Identifiant: JURITEXT000025862569

Métadonnées:
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Document juridique:
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige, R. 725-22-1 et R. 725-22-2 du code rural et des pêches maritimes ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la société Aquitaine santé (la société) qui gère une clinique, s'est vu reprocher par l'agence régionale d'hospitalisation, après un contrôle sur place du 21 au 24 août 2006, des facturations erronées de plusieurs actes ; que le 22 mars 2007, une notification d'indus a été adressée à la société par la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) pour les assurés qu'elle avait pris en charge, suivie le 4 juin 2007 d'une mise en demeure ; que la société a saisi une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour annuler la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable notifiée le 17 décembre 2007, l'arrêt retient que si la notification et la mise en demeure sont accompagnées d'un tableau récapitulatif des indus, ce tableau ne porte pas mention de la cause et de la nature des sommes réclamées et que la simple référence dans la mise en demeure à un index " 2-2 " au titre des " faits reprochés " ne répond pas aux exigences de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dès lors qu'il n'est pas justifié qu'était annexé un tableau définissant ces index ; Qu'en statuant ainsi, alors que la société ne contestait pas avoir reçu, à l'issue du contrôle, un rapport exposant par date, acte, patient, et régime d'assurance maladie, les faits détaillés motivant chaque indu par référence à un code normalisé dont la signification " hospitalisation non médicalement justifiée " était précisée dans une lettre jointe à la mise en demeure de sorte qu'elle ne pouvait ignorer la cause et la nature de son obligation, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 17 février 2011, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ; Condamne la société Aquitaine santé aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Aquitaine santé ; la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mai deux mille douze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde En ce que l'arrêt attaqué, confirmant le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale, « constate la non-conformité de la notification du 22 mars 2007 et de la mise en demeure du 04 juin 2007 et prononce la nullité de cette dernière ainsi que de la décision de la Commission de recours amiable notifiée le 17 décembre 2007 » ; Aux motifs que la MSA verse aux débats à l'appui de son appel les seules pièces suivantes : une lettre recommandée du 2 2mai 2007 portant mise en demeure de régler la somme de 7. 370, 50 euros suite au contrôle réalisé sur site du 21 août au 24 août 2006, à laquelle est annexé le même tableau que la lettre du 4juin 2007 plus haut détaillée, la lettre du 4 juin 2007 précisant que la codification " 2-2 " est définie comme " hospitalisation non médicalement justifiée''. un document précisant : " CONCLUSION Date du bordereau : 28/ 0812008 Observations des médecins contrôleurs ; L'étude des dossiers et la concertation se sont déroulées du 21 août au 24 août 2006. Ont été rencontrés : Madame X...responsable administratif et financier, Monsieur le Docteur W..., Monsieur le Docteur B...Président de la CME, les Docteurs C...et D...Médecins Rééducateurs concernés par l'activité contrôlée et Madame Y.... La structure de médecine ambulatoire a été visitée et nous avons rencontré Madame Z...surveillante et Mme A... Infirmière, 428 dossiers ont été contrôlés avec la totalité des factures à recalculer. L'état des patients et la nature des actes réalisés ne Justifient pas l'hospitalisation à temps partiel. Le contrôle a mis en évidence que de nombreux actes n'auraient pas dû être facturés à l'Assurance Maladie, la CCAIV1 limitant la prise en charge à 6 blocs par patient Signature des médecins Observations de l'établissement ; Signature du médecin responsable d u D I M Signature du directeur de l'établissement " une lettre recommandée de la SA à la MSA précisan t : " Nous accusons réception du rapport relatif au contrôle effectué dans nos murs du 21 au 24 Août dernier dans le cadre de la T2A. La conclusion du rapport indique que les 426 séjours contrôlés étaient en anomalie car l'état des patients et la nature des actes réalisés ne justifient pas une hospitalisation à temps partiel. Nous sollicitons par la présente la remise en cause des conclusions de ce rapport, et ceci pour les raisons suivantes : L'activité réalisée répond aux critères requis pour l'hospitalisation à temps partiel telle que définie par la Lettre-Réseau de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie LR-DCCRF-2/ 2006, qui définit une activité d'hospitalisation à temps partiel par la réunion simultanée des quatre conditions suivantes : hospitalisation dans une structure autorisée et adaptée avec un personnel spécifique, Réalisation d'un geste techniquement complexe, présentant des risques sévères justifiant une surveillance prolongée, impliquant des interventions multidisciplinaires avec la constitution ou la mise à jour d'un dossier médical, une prise en charge effectuée dans un espace temps condensé et coordonné. Les gestes consistent soit en une injection intra-articulaire, ou intra-Veineuse sous garrot ischémique ou garrot veineux de Xyloccaïne ou de Fonzylane (selon l'indication) et présentent des risques spécifiques. Les conditions de réalisations de ces gestes sont d'ailleurs précisées par la nomenclature CCAM V4 : Bloc sympathique médicamenteux périphérique, par injection intraveineuse transcutanée sous garrot ischémique Indication : syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie), syndrome de Reynaud. Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale Environnement ; spécifique ; la pratique de cet acte nécessite le respect de certaines conditions de bonne pratique, notamment des conditions de sécurité anesthésique, avec limitation du nombre de blocs (maximum 6) et la mobilisation éventuelle pendant le geste par une personne formée Les dossiers contrôlés relavaient donc bien d'une activité réunissant ces quatre critères. Espérant la prise en compte de nos remarques ». A l'appui d e son appel la MSA fait valoir :- qu'aucune disposition légale ne sanctionne par la nullité la mise en demeure ne comportant pas la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; que la SA a eu parfaitement connaissance dans le cadre du contrôle des dossiers contrôlés, de ceux présentant des anomalies. que l'index 2-2 au titre des " faits reprochés " est défini par " hospitalisation non médicalement justifiée ", que le contrôle a établi que l'hospitalisation à temps partiel qui fait l'objet de l'indu n'était pas just ifié par l'état du patient ou sa maladie. Toutefois ainsi que le soutient la SA : la simple référence par la mise en demeure à un index " 2-2 " au titre des " faits reprochés " ne répond pas aux exigences de l'article R 133-9-3 d u code de la sécurité sociale dès lors qu'il n'est pas justifié qu'était annexé à la mise en demeure le tableau des définitions des index, dans ces conditions et par d'adoption de ses motifs, le jugement doit être confirmé ; et aux motifs adoptés qu'il résulte des pièces produites que si la notification du 22 mars 2007 et la mise en demeure subséquente du 04 juin 2077 sont toutes deux accompagnées du même tableau récapitulatif des indus réclamés, il reste que ce même tableau ne porte pas mention de la cause et de la nature des sommes réclamées, conformément au texte précité, dès lors que le cadre « Faits reprochés » n'est complété que par un chiffre « 2. 2 » sans renvoi à l'énoncé détaillé de ces faits de sorte qu'il convient de constater l'irrégularité de la notification et de la mise en demeure ; Alors, d'une part, qu'il résulte des constatations précitées de l'arrêt attaqué que la MSA a versé aux débats une lettre recommandée portant mise en demeure « à laquelle est annexé le même tableau que la lettre du 4 juin 2007 plus haut détaillée » et que ladite lettre précise que la codification « 2-2 » est définie comme « hospitalisation non médicalement justifiée » ; que, par suite, en énonçant qu'il n'est pas justifié qu'était annexé à la mise en demeure le tableau de définition des index, la Cour d'appel a méconnu ses propres constatations et a ainsi violé l'article R. 313-9-1 du code de la sécurité sociale ; Alors, d'autre part, qu'il résulte également des constatations précitées de l'arrêt attaqué que l'établissement de santé a reçu à l'issue du contrôle un rapport dont la conclusion indique que les 426 séjours contrôlés étaient en anomalie car l'état des patients et la nature des actes réalisés ne justifient pas une hospitalisation à temps partiel et que la clinique a sollicité « la remise en cause des conclusions de ce rapport » ; qu'il était ainsi établi que la clinique avait reçu à l'issue du contrôle un rapport exposant l'état des patients, la nature des actes réalisés et les anomalies constatées, cependant qu'était annexée à la mise en demeure une lettre précisant que la codification « 2-2 » se définissait comme « hospitalisation non médicalement justifiée », justifiant donc le refus de prise en charge et la demande en restitution de l'indu ; que, par suite, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4, R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige, R. 725-22-1 et R. 725-22-2 du code rural et des pêches maritimes ; Alors, enfin, que l'établissement de santé ne contestant pas avoir reçu à l'issue du contrôle un rapport exposant par date, acte, patient et régime d'assurance maladie, les faits détaillés motivant chaque indu par référence à un code normalisé, dont la signification « hospitalisation non médicalement justifiée » était d'ailleurs précisée dans une lettre jointe à la mise en demeure, la cour d'appel a violé les textes susvisés.