Identifiant: JURITEXT000033430935

Métadonnées:
{"ancien_id": "", "origine": "JURI", "url": "texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/33/43/09/JURITEXT000033430935.xml", "nature": "ARRET", "titre": "Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 16 novembre 2016, 15-25.503, Inédit", "date_decision": "2016-11-16 00:00:00", "juridiction": "Cour de cassation", "numero": "11601307", "solution": "Rejet", "numero_affaire": "15-25503", "publie_bulletin": "non", "formation": "CHAMBRE_CIVILE_1", "date_decision_attaquee": "2015-07-03 00:00:00", "juridiction_attaquee": "Cour d'appel de Paris", "siege_appel": "", "juridiction_premiere_instance": "", "lieu_premiere_instance": "", "demandeur": "", "defendeur": "", "president": "Mme Batut (président)", "avocat_general": "", "avocats": "SCP Baraduc, Duhamel et Rameix, SCP Gatineau et Fattaccini, SCP Rocheteau et Uzan-Sarano", "rapporteur": "", "ecli": "ECLI:FR:CCASS:2016:C101307", "sommaire": ""}

Document juridique:
LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 3 juillet 2015), que, le 23 juillet 1999, Mme X... a été admise à la clinique Louis XIV en vue de la naissance de son troisième enfant ; qu'après avoir été examinée par M. Y... (le praticien), gynécologue obstétricien, elle a été placée sous la surveillance d'une sage-femme ; qu'à la suite de la survenue d'une bradycardie constante, il a été rappelé et a pratiqué en urgence une césarienne, après avoir tenté d'extraire l'enfant au moyen de forceps ; qu'il a alors décelé une rupture utérine ; que l'enfant M..., née en état de mort apparente, réanimée et transférée dans un service de néonatologie, présente de graves lésions cérébrales ; qu'après avoir sollicité une expertise en référé, M. et Mme X..., agissant tant en leur nom personnel qu'au nom de leurs filles alors mineures, K..., L... et M..., ont assigné en responsabilité et indemnisation le praticien et son assureur, la société AGF, aux droits de laquelle se trouve la société Allianz, en invoquant l'existence de fautes dans la prise en charge de l'accouchement, et mis en cause la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) et la Mutualité sociale agricole (MSA), qui ont demandé le remboursement de leurs débours ; que Mmes K... et L... X..., devenues majeures, ont repris l'instance ; Sur le moyen unique du pourvoi principal, ci-après annexé : Attendu que les consorts X... font grief à l'arrêt de rejeter leurs demandes ; Attendu qu'après avoir constaté que l'analyse des faits et des données médicales par les experts et leurs conclusions étaient différentes, l'arrêt confronte leurs positions respectives ainsi que les avis amiables produits par les parties ; qu'il retient que la réunion d'éléments contre-indiquant un accouchement par voie basse n'était pas caractérisée, exceptée l'existence d'un utérus cicatriciel, qui ne suffisait pas à lui seul à le contre-indiquer, et que l'ensemble des éléments invoqués ne conduisait pas à considérer que le choix d'une césarienne itérative s'imposait à l'arrivée de Mme X... à la clinique ; qu'il précise, quant aux examens effectués, que le praticien a procédé à une pelvinométrie, que selon les constatations de plusieurs experts, l'indice de Magnin était normal et que l'inutilité d'une radiopelvimétrie avait été relevée par un expert amiable ; qu'il ajoute qu'ayant examiné à son arrivée Mme X..., dont le travail s'était ensuite déroulé normalement, le praticien était intervenu, sans retard, en salle de travail dans les quelques minutes ayant suivi la bradycardie ; qu'il retient encore que, si un expert a considéré qu'il aurait dû rapporter la bradycardie à une rupture utérine et pratiquer immédiatement une césarienne à son arrivée auprès de la patiente, les autres experts ont été d'un avis contraire, au vu des seuls signes présentés par celle-ci, et ont retenu que le recours à des forceps pouvait permettre d'extraire l'enfant très rapidement et d'échapper à l'asphyxie, contrairement à une césarienne, et que, même si cette tentative avait échoué, cet échec ne pouvait être imputé à sa faute ; Attendu, d'abord, que, de ces constatations et énonciations desquelles il résulte qu'elle a procédé aux recherches prétendument omises, sans être tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation, la cour d'appel a pu déduire qu'aucune faute n'était imputable au praticien et que sa responsabilité n'était pas engagée ; Attendu, ensuite, qu'en l'absence de faute du praticien dans la décision de ne pas recourir immédiatement à une césarienne, la cour d'appel n'était pas tenue de procéder à une recherche inopérante relative à une éventuelle perte de chance ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Sur le moyen unique du pourvoi incident, ci-après annexé : Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt de rejeter ses demandes, pour les mêmes motifs que les consorts X... ; Attendu que, s'en étant rapportée à justice sur la responsabilité du praticien, la caisse n'est pas recevable à critiquer, devant la Cour de cassation, la disposition ayant rejeté les demandes formées de ce chef ; D'où il suit que le moyen est irrecevable ; PAR CES MOTIFS : REJETTE les pourvois ; Laisse à chaque partie la charge de ses dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize novembre deux mille seize. MOYENS ANNEXES au présent arrêt Moyen produit au pourvoi principal par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour les consorts X.... Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'AVOIR débouté M. et Mme X..., agissant tant en leur nom personnel qu'ès qualités de représentants légaux de leur enfant mineur M..., ainsi que Mmes L... et K... X..., de l'intégralité de leurs demandes ; AUX MOTIFS PROPRES QU'il est certain, en lecture des trois rapports d'expertise, que les médecins experts obstétriciens n'ont pas analysé les faits et les données médicales de la même manière et ont conclu de manière différente sur les différentes étapes de la prise en charge de Mme Marie-Pascale X... ; que ces divergences de vue sont à l'origine de l'essentiel des discussions opposant les parties ; que M. et Mme X..., pour discréditer les conclusions émises par le Dr Z... et solliciter subsidiairement une nouvelle expertise, mettent en doute l'impartialité de cet expert dans la mise en oeuvre de ses opérations ; que la cour note cependant, d'une part qu'ils ne sollicitent pas la nullité du rapport, ce qui devrait être la conséquence du défaut d'objectivité et du manque d'impartialité allégués, d'autre part que l'observation faite par le Dr A..., médecin-conseil des appelants, dans son compte-rendu d'expertise selon laquelle :'Il (le Dr Z...) semble d'ailleurs bien connaître les différentes parties'ne suffit pas à établir que l'expert connaissait les époux X... ou le Dr Philippe Y..., enfin qu'il ne peut être fait grief à l'expert d'avoir, lors de l'accedit, indiqué qu'il avait connaissance du dossier médical qu'il avait étudié préalablement et qu'il entendait essentiellement s'attacher, avec les parties et leurs conseils, à discuter les points de vue contradictoires exprimés par les précédents experts, la nomination du troisième collège d'experts ayant été précisément décidée par la cour au regard des divergences entre les conclusions des Dr B... et H... (2e rapport) et celles des Pr C... et I... (1er rapport) et du Pr D... (consulté par le Dr Philippe Y...) ; qu'aucun élément objectif ne permet de mettre en doute les conditions dans lesquelles le Dr Z... a mené ses opérations et a répondu aux questions qui lui étaient posées et que rien ne justifie en conséquence, ni que ses observations techniques et son avis soient écartés, ni qu'une quatrième expertise médicale soit ordonnée ; que, sur le choix d'un accouchement par voie basse : le Dr B... considère qu'il s'agit d'une faute d'imprudence et indique que le Dr Philippe Y... aurait dû, dès l'examen de la parturiente à 8h30, décider une césarienne ; qu'il énumère ainsi les différents éléments constituant des contre-indications à un accouchement par voie basse et qui, comme il le souligne, ne contre-indiquent pas, pris individuellement, un accouchement par voie basse, mais additionnés devaient faire décider une césarienne itérative le 23 juillet au matin ; qu'il fait état ainsi des éléments suivants :- un utérus cicatriciel, l'antécédent de césarienne constituant un facteur de risque de rupture utérine,- un terme'largement'dépassé,- un bassin limité dans ses mensurations, Mme Marie-Pascale X... présentant un indice de Magnin de 22, 6 cm à la radiopelvimétrie alors que l'indice normal serait au-dessus de 23,- un enfant de croissance supérieur à la moyenne reconnue et un excès de liquide amniotique,- une présentation céphalique très haute, constatée par le Dr Philippe Y... dès le 21 juillet,- une femme dont le travail a dû être déclenché, ou à tout le moins poussé ou dirigé avec des ocytociques, connus pour être un facteur d'augmentation du risque de rupture utérine ; mais que la cour retient :- concernant le terme : le Dr B... parle dans son rapport d'un terme largement dépassé, mais il admet, en réponse aux dires, que l'adverbe'largement'est inapproprié puisque Mme Marie-Pascale X... était à 41 semaines + 5 jours ; or, ainsi que le notent le Pr D... et le Dr Z..., si le terme théorique était fixé au 19 juillet, la durée de la grossesse est de 280 jours + ou-10 jours, de sorte que l'accouchement intervenu le 23 juillet se situait dans des limites acceptables, l'intervalle de normalité se trouvant entre le 9 et le 29 juillet ;- concernant les dimensions du bassin : le Dr Philippe Y... a procédé à une pelvinométrie le 22 juin 1999 et noté un indice de Magnin de 22, 6 qui l'a amené à retenir un accouchement par voie basse ; le Pr C..., dans le 1er rapport déposé, indique de manière ferme sur la question du choix de la voie basse :'Les dimensions du détroit supérieur étaient satisfaisantes, sans être excellentes. L'indice de Magnin était de 22, 6 et un indice de 23 est préférable pour augmenter les chances de succès. Néanmoins, pour une présentation céphalique, de telles dimensions autorisaient la voie basse.'; le Pr D..., dans son avis en lecture des rapports C...et B..., retient que la radiopelvimétrie était inutile puisque le bassin de Mme Marie-Pascale X... avait fait la preuve de sa perméabilité lors de la naissance de son premier enfant par voie basse et ajoute que l'indice de Magnin est anormal lorsqu'il est inférieur à 21 mais qu'il est normal à partir de 22 ; le Dr Z... fait siennes ces observations en considérant que les dimensions du bassin de Mme X... étaient normales ;- concernant le foetus macrosome : le Dr B... reconnaît lui-même, dans ses réponses aux dires, que le Dr Philippe Y... n'avait pas à vérifier que les mensurations foetales correspondaient plus à un foetus au 90e percentile qu'au 75e ; le Pr D... note, de manière critique, que, si l'enfant avait une croissance supérieure à la normale, la prédiction de macrosomie foetale ne pouvait être faite avec sûreté en raison des moyens actuels d'échographie et de la difficulté d'appréciation clinique accrue par l'excès de liquide amniotique ; cet avis est corroboré par le Dr Z..., expert, mais également par le Dr E...- concernant la présentation céphalique haute : la présentation céphalique haute est normale chez une patiente multipare ;- concernant le travail : les experts notent tous que Mme Marie-Pascale X... a présenté des contractions à partir de 6 h du matin et que le travail n'a donc pas été déclenché par le médecin ; le Dr B... précise, dans sa réponse aux dires, que le travail a été'dirigé'ou'poussé'par le Syntocinon avant même qu'il soit constaté la régularité et l'efficacité des contractions, mais cette observation est démentie par les constatations de tous les experts, y compris le Dr B..., qui ont relevé que l'enregistrement des contractions avait été mis en place à 8h30 et notait des contractions régulières, alors que le Syntocinon n'a été posé qu'à 9 h et à faible dose, ce qui n'était pas contre-indiqué par l'existence d'une cicatrice utérine ;- concernant l'utérus cicatriciel : le Dr B... indique que l'utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de rupture utérine, mais cet élément, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, ne suffit pas à constituer, en soi, une justification du recours à une césarienne, l'appréciation devant se faire au regard des autres facteurs qu'il énumère ; le Dr Z..., comme le Pr D... avant lui, indique que l'existence d'une cicatrice utérine ne constitue pas une indication de césarienne itérative : en effet, la fréquence de rupture utérine est de 1 % sur des utérus cicatriciels, la quasi-totalité étant des ruptures sous-séreuses sans conséquence clinique et le risque de rupture gravissime comme celle qui s'est produite étant seulement de 1 pour 1000 ; en l'absence de moyen de prédire la fragilité utérine, il faudrait recourir à la césarienne dans tous les cas, ce qui comporterait des risques plus graves, la césarienne itérative étant grevée d'une morbidité et d'une mortalité maternelle (hémorragies graves, accidents thrombo-emboliques) bien supérieures à celle de l'accouchement par voie basse ; l'expert judiciaire précise que la prise en charge du Dr Philippe Y... correspond, sans aucune faille, aux recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens français en vigueur à l'époque des faits et à l'actualisation de ces recommandations en 2012 ; il ajoute que l'utérus de Mme Marie-Pascale X... était uni-cicatriciel et que l'incision antérieure était segmentaire transversale, alors que la rupture est intervenue de manière longitudinale ;- il doit être observé enfin, ainsi que le relève le Dr E..., que le pronostic d'accouchement par voie basse retenu par le Dr Philippe Y... était d'autant plus favorable que la patiente avait déjà accouché par voie basse, que le travail a été spontané, ainsi qu'il a été vu plus haut, et que la dilatation a évolué vite, ce qui a été le cas de Mme Marie-Pascale X... dont les contractions ont été régulières et efficaces entre 8 h 30 et 11 h 20, heure à laquelle la dilatation était complète ; que l'ensemble de ces éléments conduit à considérer que le choix de l'accouchement par césarienne ne s'imposait pas lors de l'arrivée de Mme Marie-Pascale X... à la clinique et au début de son travail qui s'est passé tout à fait normalement jusqu'à 10 h 46 ; que les rapports amiables rédigés par les Dr F... et J... ne formulent d'ailleurs pas de grief particulier sur le choix de l'accouchement par voie basse, tout en soulignant que ce choix impliquait une surveillance accrue de la part du médecin accoucheur ; que, sur la surveillance du travail par le Dr Philippe Y... : aucun des experts judiciaires ne met en cause la surveillance par le Dr Philippe Y... de sa patiente au cours du travail ; que le Dr B... rappelle très justement qu'il n'est pas dans la pratique d'un accoucheur d'être présent physiquement de façon continue à côté de sa patiente pendant tout l'accouchement, une sage-femme étant présente avec mission d'appeler le médecin en cas de difficulté ; que le Dr Philippe Y... a examiné à Mme Marie-Pascale X... dès son arrivée, soit à 8 h 30, que la sage-femme n'a signalé aucune difficulté dans le travail qui se déroulait normalement, ainsi que le rapporte l'enregistrement des contractions et du rythme cardiaque foetal, jusqu'à la pose de la péridurale à 10 h 30, puis jusqu'à la survenue de la chute brutale du rythme cardiaque foetal à 11 h 18 ou 19 ; que la sage-femme de permanence jusqu'à 11h, heure de changement de service, n'a pas jugé utile d'appeler le Dr Philippe Y... lors des deux bradycardies de 10 h 46 et 10 h 51, non rapportées par le Pr C... et jugées sub-normales par le Dr B... dès lors qu'elles ont été de très courte durée ; que l'heure exacte à laquelle le Dr Philippe Y... a été appelé par la nouvelle sage-femme auprès de Mme Marie-Pascale X... est sujette à discussion, ainsi qu'il a été vu plus haut ; mais que le Dr B..., comme le Dr Z..., a constaté qu'il était en salle de travail dès 11 h 25, soit dans les quelques minutes ayant suivi la bradycardie et la rupture des membranes, de sorte qu'aucun retard d'intervention au chevet de la patiente ne peut lui être reproché ; que sur le retard dans la mise en oeuvre de la césarienne en urgence : que le Pr C... a considéré que le Dr Philippe Y... aurait dû, dès 11 h 30, rapporter la bradycardie à une rupture utérine et n'aurait pas dû recourir à l'application de forceps qui avait retardé la césarienne ; que le Dr B... et le Dr Z... retiennent au contraire que la rupture utérine n'était pas la seule étiologie possible à l'origine de la bradycardie sévère et persistante constatée à 11 h 18 ou 19 et que le Dr Philippe Y... avait agi de manière'normale'; qu'il a justement vérifié que la bradycardie n'était pas due à une procidence du cordon, accident classique lors de la rupture des membranes sur une présentation foetale haute et en présence d'un liquide abondant ; qu'il a également vérifié à juste titre-et fait vérifier par une sage-femme-la présentation du foetus, présentation de la face qui n'avait pu être diagnostiquée antérieurement en raison de la présentation haute et du caractère intact des membranes ; que le Dr B... ajoute que le défaut de diagnostic, à 11 h 25 ou 11 h 30, d'une rupture utérine ne pouvait être considéré comme fautif en l'absence de deux des trois signes cliniques majeurs de celle-ci, à savoir une douleur maternelle importante et des saignements ; que ces deux experts n'apportent également aucune critique au comportement du Dr Philippe Y... dans les minutes qui ont suivi ; que le Dr B... indique en effet de manière très circonstanciée :'Le Dr Y... se trouve en présence d'une bradycardie permanente et continue dont on peut avoir très vite le sentiment qu'elle ne s'améliorera pas et qu'elle vas persister. Dans une telle situation, l'expérience des accoucheurs leur permet de dire que la probabilité d'avoir un enfant vivant sans séquelle nécessite la naissance de celui-ci dans les minutes qui suivent. On peut en effet estimer qu'une bradycardie foetale permanente dépassant 15 minutes (voire moins) ne permet pas d'espérer la naissance d'un enfant sans séquelle neurologique. (...) Ainsi, devant une telle situation, à dilatation complète chez une femme ayant antérieurement accouché d'un enfant de poids normal, la seule chance d'obtenir la naissance de cet enfant dans les minutes qui suivaient était d'obtenir sa naissance par voir naturelle aidée éventuellement par des forceps. Une tentative de forceps devant cette situation n'est pas une faute : au contraire c'était la seule chance pour l'enfant.'; que cet avis est partagé par le Dr Z... qui rappelle qu'une césarienne ne permet pas d'obtenir une naissance sans délai, alors qu'une extraction instrumentale par voie basse dans les minutes qui suivaient l'installation de la bradycardie (puisque l'intervention a eu lieu à 11 h 30 sur une bradycardie installée à 11h18 ou 19) pouvait permettre à l'enfant d'échapper à l'asphyxie et que, tant la présentation de la face, avec un menton en avant, que le fait que la patiente avait déjà accouché par voie basse d'un enfant de poids normal et était à dilatation complète étaient compatibles avec ce type d'accouchement ; que l'échec de cette tentative n'est pas imputé à faute au Dr Y... et que c'est vainement, au regard de ces constatations, que le Dr F... critique ce geste en soulignant, de manière rétrospective, que la réalisation en était incertaine alors que la césarienne était plus sûre et aurait dû être privilégiée d'emblée ; que les délais de décision de recourir ensuite à la césarienne, à 11 h 40 – 11 h 45, suite à l'échec de l'extraction aux forceps et de réalisation de celle-ci, dès obtention de l'effet anesthésiant du produit administré par le Dr G..., en salle de travail et non au bloc, avec une naissance de l'enfant à 12 h, ne sont sujets à aucune critique de la part des experts ; qu'au demeurant les trois collèges d'experts se rejoignent sur ce point-même si les conclusions du Pr C... et du Pr I... n'ont pas paru suffisamment claires à la cour, justifiant le recours à une nouvelle expertise : dès lors qu'il existe une rupture utérine avec issue de l'enfant dans la cavité abdominale, ce qui a été le cas de M..., l'état de l'enfant se détériore et chaque minute passée dans la cavité péritonéale aggrave le pronostic foetal ; or, même si la décision de césarienne avait été prise immédiatement par le Dr Philippe Y..., à 11 h 25, la naissance n'aurait pu intervenir qu'à 11 h 40, soit plus de 21 minutes après la bradycardie ; que le Dr B... indique très clairement :'On peut considérer que, quel que soit la stratégie choisie, il s'agissait d'un délai qui ne permettait pas d'envisager une naissance sans séquelles neurologiques.'; qu'il ajoute même, réduisant ainsi à néant toute discussion sur l'impact des cinq minutes de plus ou de moins retenues par le Pr C... dans la décision d'intervention, qu'un arrêt total et irréversible de la circulation foetale au niveau du cordon ombilical, comme cela s'est produit ici,'peut entraîner des séquelles neurologiques néonatales très sévères dès les premiers minutes d'arrêt circulatoire.'; et que le Dr Z... abonde en ce sens puisqu'il écrit :'Mais la gravité de l'état de l'enfant à la naissance (...) n'est pas bien corrélée avec ce délai. Elle l'est beaucoup plus avec la cause et la gravité de la souffrance foetale et l'état antérieur de l'enfant qui peuvent rendre vaine toute tentative d'obtenir rapidement sa naissance.'; qu'il y a lieu en conséquence de dire que la responsabilité du Dr Philippe Y... n'est pas engagée dans la survenue des séquelles neurologiques de l'enfant M... lors de la naissance et, confirmant en cela le jugement déféré, de débouter Mme Marie-Pascale X... et leurs filles de toutes leurs demandes ; ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QU'il importe que soit établi un préjudice en relation de causalité directe avec la faute ; que la rupture utérine qui, comme dans le cas de Madame X..., et longitudinale et complète, a pour conséquence de placer l'enfant dans la cavité péritonéale, ce qui entraîne une détérioration de l'état de celui-ci lequel n'est plus située dans son milieu naturel entre parenthèse liquide amniotique ou air libre) ; que c'est ainsi que le professeur C... a noté que « chaque minute passer dans ce vase clos qu'elle a cavité péritonéale, milieu impropre aux échanges foeto-maternels, et donc à l'activité cardiaque et respiratoire, et aux échanges acido-basique, aggrave le pronostic foetal » ; qu'en l'espèce l'expert a clairement indiqué que c'était à 11h30 que devait être prises en compte la bradycardie, et, donc, être posé l'indication de la césarienne ; que si celle-ci avait été décidée à sept heures, et non diminue plus tard comme la fée le Docteur Philippe Y... après la pause inutile les forceps, l'enfant n'aurait cependant pu être extrait avant 11 h 50 11 h 55 compte tenu du temps nécessaire aux effets du produit anesthésiant (cinq minutes), à la préparation de la césarienne et à sa réalisation, l'expert ayant en effet expliqué que selon les meilleurs statistiques, il faut tenir compte d'un temps incompressible de 20 minutes, susceptible d'être raccourci de trois à cinq minutes lorsque la césarienne est pratiquée en salle de naissance, pour le sondage vésical, le badigeonnage, la pose des champs, l'incision des différents plans, l'ouverture du péritoine, et l'hystérotomie ; qu'ainsi l'enfant serait né 30 ou 35 minutes après la rupture utérine et son issue dans la cavité abdominale et non 40 minutes comme cela c'est en réalité produit (rupture survenue à 11 h 20, extraction à 12 heures) ; que rien ne permet d'établir, compte tenu de la gravité de la rupture utérine produite, l'état dans lequel serait née M... si la césarienne avait été décidée et pratiquée 10 minutes plus tôt ; que le professeur C... a d'ailleurs, préciser qu'il est « impossible d'affirmer qu'une césarienne réalisée dans les délais plus courts aurait permis la naissance d'un enfant normal » et « il est totalement impossible de prévoir les conséquences d'un retard éventuel de cinq minutes dans la décision de césarienne sur l'état de l'enfant » ; que s'il est certain que le délai de 40 minutes écoulées en l'espèce a nécessairement eu des conséquences gravement dommageables pour l'enfant, rien ne permet d'affirmer avec certitude qu'un délai plus bref de cinq à 10 minutes aurait modifié son état, et, dans l'affirmative, dans quelle proportion ; qu'en conséquence, il doit être considéré que le rôle causal de la faute retenue ne peut être précisé sur l'état neurologique de l'enfant ou sur son aggravation, que la rupture utérine et tente en elle-même extrêmement préjudiciable pour l'enfant, rien ne permet de conclure qu'une césarienne pratiqué plutôt aurait évité les séquelles présentées ou entraîné des séquelles de moindre importance ; qu'ainsi en l'absence de lien de causalité établi entre le préjudice et la faute commise la responsabilité du Docteur Philippe Y... ne peut être retenue ; 1) ALORS QUE le médecin commet une faute en effectuant un diagnostic non conforme aux données acquises de la science, d'où il résulte un choix thérapeutique inadapté ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... faisaient valoir que le Dr Y... avait commis une faute en choisissant un accouchement par voie basse quand il existait plusieurs éléments concordants en faveur d'un accouchement par césarienne, à savoir un terme dépassé de 5 jours par rapport à la date théorique, une présentation céphalique très haute, la présence d'un utérus cicatriciel, un bassin limité dans ses mensurations et un enfant de croissance supérieure à la moyenne (concl., p. 10 dernier § et p. 11) ; qu'ils soulignaient que ces différents éléments devaient être appréciés ensemble, et critiquaient le dernier rapport d'expertise, qui avait exclu une faute de M. Y..., lui reprochant d'avoir analysé individuellement les six contre-indications à un accouchement par voie naturelle sans jamais se livrer à une analyse globale du tableau clinique et se demander si la somme de ces contre-indications interdisait ou non une tentative de voie basse (concl., p. 18 dernier §) ; qu'en se prononçant isolément sur chacun des facteurs invoqués par les époux X..., sans rechercher, comme elle y était invitée, si la conjugaison de plusieurs d'entre eux imposait le choix d'un accouchement par césarienne, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil ; 2) ALORS QUE le médecin est tenu, en fonction du tableau clinique présenté par le patient, de procéder à des investigations complémentaires afin d'établir un diagnostic pertinent ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... faisaient valoir qu'à l'arrivée de Mme X..., le Dr Y... n'avait fait réaliser qu'un diagramme d'accouchement, quand il aurait dû effectuer, au regard du tableau clinique de la parturiente, incluant un utérus cicatriciel et un risque de macrosomie foetale, des examens plus approfondis afin de confirmer la disproportion foeto pelvienne dont il avait déjà connaissance (concl., p. 20) ; qu'en se bornant à retenir que l'indice de Magnin n'était pas anormal et que le bassin de Mme X... avait fait la preuve de sa perméabilité lors de la naissance de son premier enfant, sans rechercher, comme elle y était invitée, si le tableau clinique présenté par Mme X... au moment de l'accouchement, qui intervenait après un deuxième accouchement par césarienne, et dans un contexte différent des deux premières grossesses, justifiait des examens complémentaires pour s'assurer de la possibilité d'un accouchement par voie basse sans risque, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil ; 3) ALORS QUE lorsque le tableau clinique de la patiente parturiente le requiert, notamment en cas de risque d'accouchement dystocique, l'obstétricien est tenu d'assurer une surveillance étroite et personnelle de sa patiente ; qu'en l'espèce, les époux X... soutenaient que le Dr Y... qui n'avait alors pratiqué que peu d'accouchement, manquait d'expérience en sorte qu'en raison du tableau clinique de Mme X..., qui présentait un risque d'accouchement dystocique en raison d'un cumul de six contre-indications à un accouchement par voie basse, il aurait dû être constamment présent lors de l'accouchement, ce qui lui aurait permis d'intervenir dès la première bradycardie (concl., p. 13 in fine, p. 14 et p. 20) ; que, pour écarter toute faute du Dr Y... dans la surveillance du travail, la cour d'appel a considéré qu'il n'était pas dans la pratique d'un accoucheur d'être physiquement présent de façon continue auprès de sa patiente, une sage-femme ayant pour mission de l'appeler en cas de difficulté, et relevé que le Dr Y... avait examiné Mme X... à son arrivée, la sage-femme n'ayant signalé de difficulté qu'à la troisième bradycardie ; qu'en se fondant ainsi sur l'hypothèse d'un accouchement par principe eutocique, sans rechercher, comme elle y était invitée, si le Dr Y..., au regard de son expérience limitée, et compte tenu des facteurs de risque que présentait Mme X..., n'aurait pas dû assurer une surveillance plus étroite de son travail pour intervenir à la moindre difficulté, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil ; 4) ALORS QUE le praticien commet une faute lorsqu'il prend en charge la pathologie de son patient avec retard ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... soutenaient que M. Y... aurait dû faire le lien entre la bradycardie foetale apparue à 11 h 19 et la possibilité d'une rupture utérine, laquelle nécessitait la pratique immédiate d'une césarienne (concl., p. 14 in fine et p. 15) ; qu'en se bornant à énoncer que selon le Dr B..., le défaut de diagnostic d'une rupture utérine ne pouvait être considéré comme fautif en l'absence de deux des trois signes cliniques majeurs de celle-ci, à savoir une douleur maternelle importante et des saignements, se fondant ainsi seulement sur des symptômes propres à la mère, sans rechercher, comme elle y était invitée, si en présence d'un utérus cicatriciel, et compte tenu de la bradycardie constante de l'enfant, l'hypothèse d'une rupture utérine aurait dû être envisagée par le Dr Y... et le conduire à choisir immédiatement un accouchement par césarienne, comme l'avait relevé le tribunal, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil ; 5) ALORS QUE le praticien commet une faute lorsqu'il prend en charge la pathologie de son patient avec retard ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a relevé que la césarienne qui avait été pratiquée vers 11 h 40- 11h45, après l'échec de deux tentatives d'extraction au forceps, s'était achevée à 12 h, ce dont il résultait qu'une césarienne pouvait être pratiquée en 15 à 20 minutes pour permettre l'extraction de l'enfant ; que pour considérer que le Dr Y... n'avait pas commis de faute en choisissant d'abord une tentative d'extraction au forceps, la cour d'appel s'est appuyée sur les indications du Dr B... selon lesquelles « on peut en effet estimer qu'une bradycardie foetale permanente dépassant 15 minutes (voire moins) ne permet pas d'espérer la naissance d'un enfant sans séquelle neurologique » ; qu'en se prononçant ainsi, tandis qu'il résultait de ses propres constatations que le choix d'une césarienne, plus sûre que l'extraction au forceps et qui pouvait être réalisée en 15 à 20 minutes, aurait permis d'éviter, à tout le moins de limiter les séquelles, la cour d'appel qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a violé l'article 1147 du code civil ; 6) ALORS QUE la preuve du lien de causalité entre une faute médicale et la perte de chance d'éviter la survenance d'un handicap ou d'amoindrir son étendue est suffisamment rapportée en établissant que cette faute a pu, même sans certitude, contribuer à ce handicap ou à son aggravation ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... faisaient valoir que la faute du Dr Y... dans la décision de pratiquer une césarienne avait fait perdre une chance à leur enfant M... d'amoindrir ses séquelles (concl., p. 16 § 10 et 12) ; que pour écarter tout lien de causalité entre la faute du médecin pour n'avoir pas immédiatement choisi un accouchement par césarienne après la bradycardie de 11h19 et le préjudice des consorts X..., la cour d'appel a considéré que le rôle causal de cette faute ne pouvait être précisé sur l'état neurologique de l'enfant ou son aggravation, et que rien ne permettait de conclure qu'une césarienne pratiquée plus tôt aurait évité les séquelles présentées ou entraîné des séquelles de moindre importance ; qu'en se prononçant ainsi, sans rechercher, comme elle y était invitée, si la faute reprochée à M. Y... avait pu, à tout le moins, causer une perte de chance d'éviter le handicap de M... X..., tel qu'il est survenu, peu important l'incertitude sur l'impact des minutes perdues à pratiquer un accouchement au forceps sur ce handicap, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil. Moyen produit au pourvoi incident par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines. Il est fait grief à l'arrêt d'AVOIR débouté la Caisse primaire d'Assurance maladie des Yvelines de ses demandes contre le docter Y... et son assureur, la société Allianz lARD. AUX MOTIFS PROPRES QUE QU'il est certain, en lecture des trois rapports d'expertise, que les médecins experts obstétriciens n'ont pas analysé les faits et les données médicales de la même manière et ont conclu de manière différente sur les différentes étapes de la prise en charge de Mme Marie-Pascale X... ; que ces divergences de vue sont à l'origine de l'essentiel des discussions opposant les parties ; que M et Mme X..., pour discréditer les conclusions émises par le Dr Z... et solliciter subsidiairement une nouvelle expertise, mettent en doute l'impartialité de cet expert dans la mise en oeuvre de ses opérations ; que la cour note cependant, d'une part qu'ils ne sollicitent pas la nullité du rapport, ce qui devrait être la conséquence du défaut d'objectivité et du manque d'impartialité allégués, d'autre part que l'observation faite par le Dr J..., médecin-conseil des appelants, dans son compte-rendu d'expertise selon laquelle :'Il (le Dr Z...) semble d'ailleurs bien connaître les différentes parties'ne suffit pas à établir que l'expert connaissait les époux X... ou le Dr Philippe Y..., enfin qu'il ne peut être fait grief à l'expert d'avoir, lors de l'accedit, indiqué qu'il avait connaissance du dossier médical qu'il avait étudié préalablement et qu'il entendait essentiellement s'attacher, avec les parties et leurs conseils, à discuter les points de vue contradictoires exprimés par les précédents experts, la nomination du troisième collège d'experts ayant été précisément décidée par la cour au regard des divergences entre les conclusions des Dr B... et H... (2e rapport) et celles des Pr C... et I... (1er rapport) et du Pr D... (consulté par le Dr Philippe Y...) ; qu'aucun élément objectif ne permet de mettre en doute les conditions dans lesquelles le Dr Z... a mené ses opérations et a répondu aux questions qui lui étaient posées et que rien ne justifie en conséquence, ni que ses observations techniques et son avis soient écartés, ni qu'une quatrième expertise médicale soit ordonnée ; que, sur le choix d'un accouchement par voie basse : le Dr B... considère qu'il s'agit d'une faute d'imprudence et indique que le Dr Philippe Y... aurait dû, dès l'examen de la parturiente à 8h30, décider une césarienne ; qu'il énumère ainsi les différents éléments constituant des contre-indications à un accouchement par voie basse et qui, comme il le souligne, ne contre-indiquent pas, pris individuellement, un accouchement par voie basse, mais additionnés devaient faire décider une césarienne itérative le 23 juillet au matin ; qu'il fait état ainsi des éléments suivants :- un utérus cicatriciel, l'antécédent de césarienne constituant un facteur de risque de rupture utérine,- un terme'largement'dépassé,- un bassin limité dans ses mensurations, Mme Marie-Pascale X... présentant un indice de Magnin de 22, 6 cm à la radiopelvimétrie alors que l'indice normal serait au-dessus de 23,- un enfant de croissance supérieur à la moyenne reconnue et un excès de liquide amniotique,- une présentation céphalique très haute, constatée par le Dr Philippe Y... dès le 21 juillet,- une femme dont le travail a dû être déclenché, ou à tout le moins poussé ou dirigé avec des ocytociques, connus pour être un facteur d'augmentation du risque de rupture utérine ; mais que la cour retient :- concernant le terme : le Dr B... parle dans son rapport d'un terme largement dépassé, mais il admet, en réponse aux dires, que l'adverbe'largement'est inapproprié puisque Mme Marie-Pascale X... était à 41 semaines + 5 jours ; or, ainsi que le notent le Pr D... et le Dr Z..., si le terme théorique était fixé au 19 juillet, la durée de la grossesse est de 280 jours + ou-10 jours, de sorte que l'accouchement intervenu le 23 juillet se situait dans des limites acceptables, l'intervalle de normalité se trouvant entre le 9 et le 29 juillet ;- concernant les dimensions du bassin : le Dr Philippe Y... a procédé à une pelvinométrie le 22 juin 1999 et noté un indice de Magnin de 22, 6 qui l'a amené à retenir un accouchement par voie basse ; le Pr C..., dans le 1er rapport déposé, indique de manière ferme sur la question du choix de la voie basse :'Les dimensions du détroit supérieur étaient satisfaisantes, sans être excellentes. L'indice de Magnin était de 22, 6 et un indice de 23 est préférable pour augmenter les chances de succès. Néanmoins, pour une présentation céphalique, de telles dimensions autorisaient la voie basse.'; le Dr D..., dans son avis en lecture des rapports C...et B..., retient que la radiopelvimétrie était inutile puisque le bassin de Mme Marie-Pascale X... avait fait la preuve de sa perméabilité lors de la naissance de son premier enfant par voie basse et ajoute que l'indice de Magnin est anormal lorsqu'il est inférieur à 21 mais qu'il est normal à partir de 22 ; le Dr Z... fait siennes ces observations en considérant que les dimensions du bassin de Mme X... étaient normales ;- concernant le foetus macrosome : le Dr B... reconnaît lui-même, dans ses réponses aux dires, que le Dr Philippe Y... n'avait pas à vérifier que les mensurations foetales correspondaient plus à un foetus au 90e percentile qu'au 75e ; le Fr Nisand note, de manière critique, que, si l'enfant avait une croissance supérieure à la normale, la prédiction de macrosomie foetale ne pouvait être faite avec sûreté en raison des moyens actuels d'échographie et de la difficulté d'appréciation clinique accrue par l'excès de liquide amniotique ; cet avis est corroboré par le Dr Z..., expert, mais également par le Dr E... concernant la présentation céphalique haute : la présentation céphalique haute est normale chez une patiente multipare ;- concernant le travail : les experts notent tous que Mme Marie-Pascale X... a présenté des contractions à partir de 6 h du matin et que le travail n'a donc pas été déclenché par le médecin ; le Dr B... précise, dans sa réponse aux dires, que le travail a été'dirigé'ou'poussé'par le Syntocinon avant même qu'il soit constaté la régularité et l'efficacité des contractions, mais cette observation est démentie par les constatations de tous les experts, y compris le Dr B..., qui ont relevé que l'enregistrement des contractions avait été mis en place à 8h30 et notait des contractions régulières, alors que le Syntocinon n'a été posé qu'à 9 h et à faible dose, ce qui n'était pas contre-indiqué par l'existence d'une cicatrice utérine ;- concernant l'utérus cicatriciel : le Dr B... indique que l'utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de rupture utérine, mais cet élément, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, ne suffit pas à constituer, en soi, une justification du recours à une césarienne, l'appréciation devant se faire au regard des autres facteurs qu'il énumère ; le Dr Z..., comme le Dr D... avant lui, indique que l'existence d'une cicatrice utérine ne constitue pas une indication de césarienne itérative : en effet, la fréquence de rupture utérine est de 1 % sur des utérus cicatriciels, la quasi-totalité étant des ruptures sous-séreuses sans conséquence clinique et le risque de rupture gravissime comme celle qui s'est produite étant seulement de 1 pour 1000 ; en l'absence de moyen de prédire la fragilité utérine, il faudrait recourir à la césarienne dans tous les cas, ce qui comporterait des risques plus graves, la césarienne itérative étant grevée d'une morbidité et d'une mortalité maternelle (hémorragies graves, accidents thrombo-emboliques) bien supérieures à celle de l'accouchement par voie basse ; l'expert judiciaire précise que la prise en charge du Dr Philippe Y... correspond, sans aucune faille, aux recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens français en vigueur à l'époque des faits et à l'actualisation de ces recommandations en 2012 ; il ajoute que l'utérus de Mme Marie-Pascale X... était uni-cicatriciel et que l'incision antérieure était segmentaire transversale, alors que la rupture est intervenue de manière longitudinale ;- il doit être observé enfin, ainsi que le relève le Dr E..., que le pronostic d'accouchement par voie basse retenu par le Dr Philippe Y... était d'autant plus favorable que la patiente avait déjà accouché par voie basse, que le travail a été spontané, ainsi qu'il a été vu plus haut, et que la dilatation a évolué vite, ce qui a été le cas de Mme Marie-Pascale X... dont les contractions ont été régulières et efficaces entre 8 h 30 et 11 h 20, heure à laquelle la dilatation était complète ; que l'ensemble de ces éléments conduit à considérer que le choix de l'accouchement par césarienne ne s'imposait pas lors de l'arrivée de Mme Marie-Pascale X... à la clinique et au début de son travail qui s'est passé tout à fait normalement jusqu'à 10 h 46 ; que les rapports amiables rédigés par les Dr F... et J... ne formulent d'ailleurs pas de grief particulier sur le choix de l'accouchement par voie basse, tout en soulignant que ce choix impliquait une surveillance accrue de la part du'médecin accoucheur ; que, sur la surveillance du travail par le Dr Philippe Y... : aucun des experts judiciaires ne met en cause la surveillance par le Dr Philippe Y... de sa patiente au cours du travail ; que le Dr B... rappelle très justement qu'il n'est pas dans la pratique d'un accoucheur d'être présent physiquement de façon continue à côté de sa patiente pendant tout l'accouchement, une sage-femme étant présente avec mission d'appeler le médecin en cas de difficulté ; que le Dr Philippe Y... a examiné à Mme Marie-Pascale X... dès son arrivée, soit à 8 h 30, que la sage-femme n'a signalé aucune difficulté dans le travail qui se déroulait normalement, ainsi que le rapporte l'enregistrement des contractions et du rythme cardiaque foetal, jusqu'à la pose de la péridurale à 10 h 30, puis jusqu'à la survenue de la chute brutale du rythme cardiaque foetal à 11 h 18 ou 19 ; que la sage-femme de permanence jusqu'à 11h, heure de changement de service, n'a pas jugé utile d'appeler le Dr Philippe Y... lors des deux bradycardies de 10 h 46 et 10 h 51, non rapportées par le Dr C... et jugées sub-normales par le Dr B... dès lors qu'elles ont été de très courte durée ; que l'heure exacte à laquelle le Dr Philippe Y... a été appelé par la nouvelle sage-femme auprès de Mme Marie-Pascale X... est sujette à discussion, ainsi qu'il a été vu plus haut ; mais que le Dr B..., comme le Dr Z..., a constaté qu'il était en salle de travail dès 11 h 25, soit dans les quelques minutes ayant suivi la bradycardie et la rupture des membranes, de sorte qu'aucun retard d'intervention au chevet de la patiente ne peut lui être reproché ; que sur le retard dans la mise en oeuvre de la césarienne en urgence : que le Fr C...a considéré que le Dr Philippe Y... aurait dû, dès 11 h 30, rapporter la bradycardie à une rupture utérine et n'aurait pas dû recourir à l'application de forceps qui avait retardé la césarienne ; que le Dr B... et le Dr Z... retiennent au contraire que la rupture utérine n'était pas la seule étiologie possible à l'origine de la bradycardie sévère et persistante constatée à 11 h 18 ou 19 et que le Dr Philippe Y... avait agi de manière'normale'; qu'il a justement vérifié que la bradycardie n'était pas due à une procidence du cordon, accident classique lors de la rupture des membranes sur une présentation foetale haute et en présence d'un liquide abondant ; qu'il a également vérifié à juste titre-et fait vérifier par une sage-femme-la présentation du foetus, présentation de la face qui n'avait pu être diagnostiquée antérieurement en raison de la présentation haute et du caractère intact des membranes ; que le Dr B... ajoute que le défaut de diagnostic, à 11 h 25 ou 11 h 30, d'une rupture utérine ne pouvait être considéré comme fautif en l'absence de deux des trois signes cliniques majeurs de celle-ci, à savoir une douleur maternelle importante et des saignements ; que ces deux experts n'apportent également aucune critique au comportement du Dr Philippe Y... dans les minutes qui ont suivi ; que le Dr B... indique en effet de manière très circonstanciée :'Le Dr Y... se trouve en présence d'une bradycardie permanente et continue dont on peut avoir très vite le sentiment qu'elle ne s'améliorera pas et qu'elle va persister. Dans une telle situation, l'expérience des accoucheurs leur permet de dire que la probabilité d'avoir un enfant vivant sans séquelle nécessite la naissance de celui-ci dans les minutes qui suivent. On peut en effet estimer qu'une bradycardie foetale permanente dépassant 15 minutes (voire moins) ne permet pas d'espérer la naissance d'un enfant sans séquelle neurologique. (..) Ainsi, devant une telle situation, à dilatation complète chez une femme ayant antérieurement accouché d'un enfant de poids normal, la seule chance d'obtenir la naissance de cet enfant dans les minutes qui suivaient était d'obtenir sa naissance par voir naturelle aidée éventuellement par des forceps. Une tentative de forceps devant cette situation n'est pas une faute : au contraire c'était la seule chance pour l'enfant.'; que cet avis est partagé par le Dr Z... qui rappelle qu'une césarienne ne permet pas d'obtenir une naissance sans délai, alors qu'une extraction instrumentale par voie basse dans les minutes qui suivaient l'installation de la bradycardie (puisque l'intervention a eu lieu à 11 h 30 sur une bradycardie installée à 11 hl 8 ou 19) pouvait permettre à l'enfant d'échapper à l'asphyxie et que, tant la présentation de la face, avec un menton en avant, que le fait que la patiente avait déjà accouché par voie basse d'un enfant de poids normal et était à dilatation complète étaient compatibles avec ce type d'accouchement ; que l'échec de cette tentative n'est pas imputé à faute au Dr Y... et que c'est vainement, au regard de ces constatations, que le Dr F... critique ce geste en soulignant, de manière rétrospective, que la réalisation en était incertaine alors que la césarienne était plus sûre et aurait dû être privilégiée d'emblée ; que les délais de décision de recourir ensuite à la césarienne, à 11 h 40-11 h 45, suite à l'échec de l'extraction aux forceps et de réalisation de celle-ci, dès obtention de l'effet anesthésiant du produit administré par le Dr G..., en salle de travail et non au bloc, avec une naissance de l'enfant à 12 h, ne sont sujets à aucune critique de la part des experts ; qu'au demeurant les trois collèges d'experts se rejoignent sur ce point-même si les conclusions du Pr C... et du Pr I... n'ont pas paru suffisamment claires à la cour, justifiant le recours à une nouvelle expertise : dès lors qu'il existe une rupture utérine avec issue de l'enfant dans la cavité abdominale, ce qui a été le cas de M..., l'état de l'enfant se détériore et chaque minute passée dans la cavité péritonéale aggrave le pronostic foetal ; or, même si la décision de césarienne avait été prise immédiatement par le Dr Philippe Y..., à 11 h 25, la naissance n'aurait pu intervenir qu'à 11 h 40, soit plus de 21 minutes après la bradycardie ; que le Dr B... indique très clairement :'On peut considérer que, quel que soit la stratégie choisie, il s'agissait d'un délai qui ne permettait pas d'envisager une naissance sans séquelles neurologiques.'; qu'il ajoute même, réduisant ainsi à néant toute discussion sur l'impact des cinq minutes de plus ou de moins retenues par le Pr C... dans la décision d'intervention, qu'un arrêt total et irréversible de la circulation foetale au niveau du cordon ombilical, comme cela s'est produit ici,'peut entraîner des séquelles neurologiques néonatales très sévères dès les premiers minutes d'arrêt circulatoire.'; et que le Dr Z... abonde en ce sens puisqu'il écrit :'Mais la gravité de l'état de l'enfant à la naissance (..) n'est pas bien corrélée avec ce délai. Elle l'est beaucoup plus avec la cause et la gravité de la souffrance foetale et l'état antérieur de l'enfant qui peuvent rendre vaine toute tentative d'obtenir rapidement sa naissance.'; qu'il y a lieu en conséquence de dire que la responsabilité du Dr Philippe Y... n'est pas engagée dans la survenue des séquelles neurologiques de l'enfant M... lors de la naissance et, confirmant en cela le jugement déféré, de débouter Mme Marie-Pascale X... et leurs filles de toutes leurs demandes ; que les demandes de la CPAM des Yvelines seront également rejetées. ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTÉS QU'il importe que soit établi un préjudice en relation de causalité directe avec la faute ; que la rupture utérine qui, comme dans le cas de Madame X..., et longitudinale et complète, a pour conséquence de placer l'enfant dans la cavité péritonéale, ce qui entraîne une détérioration de l'état de celui-ci lequel n'est plus située dans son milieu naturel entre parenthèse liquide amniotique ou air libre) ; que c'est ainsi que le professeur C... a noté que « chaque minute passer dans ce vase clos qu'elle a cavité péritonéale, milieu impropre aux échanges foeto-maternels, et donc à l'activité cardiaque et respiratoire, et aux échanges acido-basique, aggrave le pronostic foetal » ; qu'en l'espèce l'expert a clairement indiqué que c'était à 11h30 que devait être prises en compte la bradycardie, et, donc, être posé l'indication de la césarienne ; que si celle-ci avait été décidée à sept heures, et non dix minute plus tard comme la fait le Docteur Philippe Y... après la pose inutile les forceps, l'enfant n'aurait cependant pu être extrait avant 11 h 50 11 h 55 compte tenu du temps nécessaire aux effets du produit anesthésiant (cinq minutes), à la préparation de la césarienne et à sa réalisation, l'expert ayant en effet expliqué que selon les meilleures statistiques, il faut tenir compte d'un temps incompressible de 20 minutes, susceptible d'être raccourci de trois à cinq minutes lorsque la césarienne est pratiquée en salle de naissance, pour le sondage vésical, le badigeonnage, la pose des champs, l'incision des différents plans, l'ouverture du péritoine, et l'hystérotomie, · qu'ainsi l'enfant serait né 30 ou 35 minutes après la rupture utérine et son issue dans la cavité abdominale et non 40 minutes comme cela s'est en réalité produit (rupture survenue à 11 h 20, extraction à 12 heures) ; que rien ne permet d'établir, compte tenu de la gravité de la rupture utérine produite, l'état dans lequel serait née M... si la césarienne avait été décidée et pratiquée 10 minutes plus tôt ; que le professeur C... a d'ailleurs, préciser qu'il est « impossible d'affirmer qu'une césarienne réalisée dans les délais plus courts aurait permis la naissance d'un enfant normal » et « il est totalement impossible de prévoir les conséquences d'un retard éventuel de cinq minutes dans la décision de césarienne sur l'état de l'enfant » ; que s'il est certain que le délai de 40 minutes écoulées en l'espèce a nécessairement eu des conséquences gravement dommageables pour l'enfant, rien ne permet d'affirmer avec certitude qu'un délai plus bref de cinq à 10 minutes aurait modifié son état, et, dans l'affirmative, dans quelle proportion ; qu'en conséquence, il doit être considéré que le rôle causal de la faute retenue ne peut être précisé sur l'état neurologique de l'enfant ou sur son aggravation, que la rupture utérine étant en elle-même extrêmement préjudiciable pour l'enfant, rien ne permet de conclure qu'une césarienne pratiqué plutôt aurait évité les séquelles présentées ou entraîné des séquelles de moindre importance ; qu'ainsi en l'absence de lien de causalité établi entre le préjudice et la faute commise la responsabilité du Docteur Philippe Y... ne peut être retenue ; 1. ALORS QUE le médecin commet une faute en effectuant un diagnostic non conforme aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la Cour d'appel a relevé que, selon l'expertise du docteur B..., il existait plusieurs éléments concordants en faveur d'un accouchement par césarienne, à savoir un terme dépassé de 5 jours par rapport à la date théorique, une présentation céphalique très haute, la présence d'un utérus cicatriciel, un bassin limité dans ses mensurations et un enfant de croissance supérieure à la moyenne ; que les consorts X... soulignaient que ces différents éléments devaient être appréciés ensemble, et critiquaient le dernier rapport d'expertise, qui avait exclu une faute de M. Y..., lui reprochant d'avoir analysé individuellement les six contre-indications à un accouchement par voie naturelle, sans jamais se livrer à une analyse globale du tableau clinique et se demander si la somme de ces contre-indications interdisait ou non une tentative de voie basse ; que pour écarter néanmoins toute faute du docteur Y..., la Cour d'appel a énoncé qu'un dépassement du terme de l'accouchement de 5 jours n'était pas « anormal », que la présentation céphalique très haute était « normale chez une patiente multipare », que « l'utérus de Mme Marie-Pascale X... était uni-cicatriciel et que l'incision antérieure était segmentaire transversale », que « les dimensions du détroit supérieur étaient satisfaisantes, sans être excellentes et que « la prédiction de macrosomie foetale ne pouvait être faite avec sûreté en raison des moyens actuels d'échographie » ; qu'en se prononçant ainsi, par des motifs impropres à caractériser une absence de contre-indication à un accouchement par voie basse, sans rechercher, comme elle y était invitée, si la conjugaison de ces facteurs de risque, fussent-ils en partie « normaux », n'imposait le choix d'un accouchement par césarienne, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil. 2. ALORS QUE le médecin est tenu, en fonction du tableau clinique présenté par le patient, de procéder à des investigations complémentaires afin d'établir un diagnostic pertinent ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... faisaient valoir qu'à l'arrivée de Mme X..., le Dr Y... n'avait fait réaliser qu'un diagramme d'accouchement, quand il aurait dû effectuer, au regard du tableau clinique de la parturiente, incluant un utérus cicatriciel et un risque de macrosomie foetale, des examens plus approfondis afin de confirmer la disproportion foeto pelvienne dont il avait déjà connaissance (concl., p. 20) ; qu'en se bornant à retenir que l'indice de Magnin n'était pas anormal et que le bassin de Mme X... avait fait la preuve de sa perméabilité lors de la naissance de son premier enfant, sans rechercher, comme elle y était invitée, si le tableau clinique présenté par Mme X... au moment de l'accouchement, qui intervenait après un deuxième accouchement par césarienne, et dans un contexte différent des deux premières grossesses, justifiait des examens complémentaires pour s'assurer de la possibilité d'un accouchement par voie basse sans risque, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil. 3. ALORS QUE lorsque le tableau clinique de la patiente parturiente le requiert, notamment en cas de risque d'accouchement dystocique, l'obstétricien est tenu d'assurer une surveillance étroite et personnelle de sa patiente ; qu'en l'espèce, les époux X... soutenaient que le Dr Y... qui n'avait alors pratiqué que peu d'accouchements, manquait d'expérience en sorte qu'en raison du tableau clinique de Mme X..., qui présentait un risque d'accouchement dystocique en raison d'un cumul de six contre-indications à un accouchement par voie basse, il aurait dû être constamment présent lors de l'accouchement, ce qui lui aurait permis d'intervenir dès la première bradycardie (concl., p. 13 in fine, p. 14 et p. 20) ; que, pour écarter toute faute du Dr Y... dans la surveillance du travail, la cour d'appel a considéré qu'il n'était pas dans la pratique d'un accoucheur d'être physiquement présent de façon continue auprès de sa patiente, une sage-femme ayant pour mission de l'appeler en cas de difficulté, et relevé que le Dr Y... avait examiné Mme X... à son arrivée, la sage-femme n'ayant signalé de difficulté qu'à la troisième bradycardie ; qu'en se fondant ainsi sur l'hypothèse d'un accouchement par principe eutocique, sans rechercher, comme elle y était invitée, si le Dr Y..., au regard de son expérience limitée, et compte tenu des facteurs de risque que présentait Mme X..., n'aurait pas dû assurer une surveillance plus étroite de son travail pour intervenir à la moindre difficulté, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article1147 du code civil. 4. ALORS QUE le praticien commet une faute lorsqu'il prend en charge la pathologie de son patient avec retard ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... soutenaient que M. Y... aurait dû faire le lien entre la bradycardie foetale apparue à 11 h 19 et la possibilité d'une rupture utérine, laquelle nécessitait la pratique immédiate d'une césarienne (concl., p. 14 in fine et p. 15) ; qu'en se bornant à énoncer que selon le Dr B..., le défaut de diagnostic d'une rupture utérine ne pouvait être considéré comme fautif en l'absence de deux des trois signes cliniques majeurs de celle-ci, à savoir une douleur maternelle importante et des saignements, se fondant ainsi seulement sur des symptômes propres à la mère, sans rechercher, comme elle y était invitée, si en présence d'un utérus cicatriciel, et compte tenu de la bradycardie constante de l'enfant, l'hypothèse d'une rupture utérine aurait dû être envisagée par le Dr Y... et le conduire à choisir immédiatement un accouchement par césarienne, comme l'avait relevé le tribunal, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil. 5. ALORS QUE le praticien commet une faute lorsqu'il prend en charge la pathologie de son patient avec retard ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a relevé que la césarienne qui avait été pratiquée vers 11 h 40- 11h45, après l'échec de deux tentatives d'extraction au forceps, s'était achevée à 12 h, ce dont il résultait qu'une césarienne pouvait être pratiquée en 15 à 20 minutes pour permettre l'extraction de l'enfant ; que pour considérer que le Dr Y... n'avait pas commis de faute en choisissant d'abord une tentative d'extraction au forceps, la cour d'appel s'est appuyée sur les indications du Dr B... selon lesquelles « on peut en effet estimer qu'une bradycardie foetale permanente dépassant 15 minutes (voire moins) ne permet pas d'espérer la naissance d'un enfant sans séquelle neurologique » ; qu'en se prononçant ainsi, sans rechercher si choix d'une césarienne, plus sûre que l'extraction au forceps et qui pouvait être réalisée en 15 à 20 minutes, n'eût permis d'éviter, à tout le moins de limiter les séquelles, la cour d'appel privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil ; 6. ALORS QUE la preuve du lien de causalité entre une faute médicale et la perte de chance d'éviter la survenance d'un handicap ou d'amoindrir son étendue est suffisamment rapportée en établissant que cette faute a pu, même sans certitude, contribuer à ce handicap ou à son aggravation ; qu'en l'espèce, M. et Mme X... faisaient valoir que la faute du Dr Y... dans la décision de pratiquer une césarienne avait fait perdre une chance à leur enfant M... d'amoindrir ses séquelles (concl., p. 16 § 10 et 12) ; que pour écarter tout lien de causalité entre la faute du médecin pour n'avoir pas immédiatement choisi un accouchement par césarienne après la bradycardie de 11h19 et le préjudice des consorts X..., la cour d'appel a considéré que le rôle causal de cette faute ne pouvait être précisé sur l'état neurologique de l'enfant ou son aggravation, et que rien ne permettait de conclure qu'une césarienne pratiquée plus tôt aurait évité les séquelles présentées ou entraîné des séquelles de moindre importance ; qu'en se prononçant ainsi, sans rechercher, comme elle y était invitée, si la faute reprochée à M. Y... avait pu, à tout le moins, causer une perte de chance d'éviter le handicap de M... X..., tel qu'il est survenu, peu important l'incertitude sur l'impact des minutes perdues à pratiquer un accouchement au forceps sur ce handicap, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1147 du code civil.