Identifiant: JURITEXT000028914311

Métadonnées:
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Document juridique:
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, 12 décembre 2012), que la société SOS oxygène Ile-de-France Nord (la société) a mis en oeuvre, du 12 juillet 2010 au 25 février 2011, au profit d'Anne-Marie X..., un traitement d'assistance obligatoire par oxygénothérapie dont la caisse du régime social des indépendants des professions libérales d'Ile-de-France (la caisse) a refusé la prise en charge au motif que les conditions d'attribution fixées par la nomenclature n'étaient pas remplies ; Attendu que la société fait grief au jugement de la débouter de son recours alors, selon le moyen : 1°/ qu'en refusant de faire droit à la demande de la société SOS Oxygène Ile-de-France Nord après avoir pourtant constaté que le médecin traitant de Mme X... avait attesté que « Mme X... est suivie dans notre service pour un adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébrale. Son état de santé nécessite une oxygénothérapie pour la période du 12 juillet 2010 au 11 juillet 2011, à renouveler si besoin », ce qui établissait la nécessité médicale du traitement, le tribunal n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et violé les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale ; 2°/ que les seuils réglementaires relatifs aux mesures de la PAO2 ne concernent que les insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses ou les sujets ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive ; qu'en refusant de faire droit à la demande de la société SOS Oxygène Ile-de-France Nord au motif inopérant que la PAO2 avait été mesurée à 63,3 mm Hg dès lors que Mme X... était atteinte d'un "adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébral" et que la justification médicale de son traitement était établie, le tribunal a privé sa décision de toute base légale au regard des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale ; 3°/ que, dans ses conclusions, la société SOS Oxygène Ile-de-France Nord avait fait valoir que le respect de la formalité de la demande d'entente préalable était incompatible avec la nécessité de mettre immédiatement en place les dispositifs d'oxygénothérapie, dont la prise en charge est prévue par la liste des produits et prestations remboursables en cas d'insuffisance respiratoire chronique grave ayant conduit le médecin traitant à prescrire le traitement, raison pour laquelle la Caisse nationale d'assurance maladie a demandé aux organismes de prendre en charge les traitements ; qu'en se bornant à énoncer que les conditions imposées par la nomenclature n'étaient pas remplies dans la demande préalable sans répondre au moyen des conclusions invoquant l'incompatibilité du respect de la formalité de l'entente préalable et de la nécessité d'une mise en place immédiate des traitements d'oxygénothérapie dès que le diagnostic et les indications de l'oxygénothérapie avaient été posés par le médecin traitant, lequel avait indiqué que « Mme X... est suivie dans notre service pour un adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébrale. Son état de santé nécessite une oxygénothérapie pour la période du 12 juillet 2010 au 11 juillet 2011, à renouveler si besoin », le tribunal a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ; Mais attendu que, lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ; Et attendu que le jugement retient que le médecin traitant d'Anne-Marie X... a effectué, le 12 juillet 2010, une demande d'entente préalable pour un traitement d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation, oxygène liquide, correspondant au forfait de location hebdomadaire n°2 de la liste des produits et prestations remboursables ; que le traitement a été mis en place le même jour par la société ; que, dans l'imprimé de demande d'entente préalable, il est fait état d'une affection de longue durée ; qu'un certificat, établi le 16 février 2011 par le médecin traitant indique que "Mme X... est suivie pour un adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébrale. Son état nécessite une oxygénothérapie pour la période du 12 juillet 2010 au 11 juillet 2011, à renouveler si besoin" ; que la demande d'entente préalable mentionne, au titre des insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses, une mesure des gaz du sang artériel faisant ressortir une PaO2 de 63,3 mm Hg, le seuil requis par la liste des produits et prestations remboursables étant inférieur à 60 mmHg ; que, dès lors, les conditions imposées par la nomenclature n'étaient pas remplies dans la demande d'entente préalable et que, faute pour la société d'avoir ultérieurement communiqué à la caisse les éléments médicaux complémentaires réclamés, la caisse a estimé, à bon droit, que les conditions d'attribution fixées par la réglementation pour la prise en charge n'étaient pas remplies ; Qu'en l'état de ces constatations et énonciations, le tribunal, qui n'avait pas à entrer dans le détail de l'argumentation des parties et a répondu aux conclusions prétendument délaissées, a légalement justifié sa décision ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la société SOS oxygène Ile-de-France Nord aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS oxygène Ile-de-France Nord ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept mai deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour la société SOS oxygène Ile-de-France Nord. Le moyen reproche au jugement attaqué : D'AVOIR débouté la société Sos Oxygène Ile de France Nord de son recours et D'AVOIR confirmé la décision de la Commission de recours amiable du 4 mai 2011 refusant la prise en charge du traitement d'assistance obligatoire (forfait 2) au profit de Madame Anne Marie X... ; AUX MOTIFS QUE Madame Anne Marie X..., qui exerçait la profession d'avocat, est décédée le 3 juin 2011 ; qu'il ressort des pièces du dossier que son médecin traitant a effectué, le 12 juillet 2010, une demande d'entente préalable pour un traitement d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation, oxygène liquide, correspondant au forfait de location hebdomadaire n°2 de la liste des produits et prestations remboursables ; que ledit traitement a été mis en place le même jour par la société SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD ; Qu'à cette demande, la Caisse a opposé un refus, dans une lettre du 10 février 2011, au motif que l'avis technique était impossible dès lors que le médecin prescripteur n'avait pas répondu au médecin conseil, suite à un courrier du 12 septembre 2010 lui réclamant des précisions complémentaires ; que pour le même motif, la Commission de Recours Amiable a maintenu ce refus ; qu'il doit être constaté que, dans l'imprimé de demande d'entente préalable qui - selon la circulaire 29/2006 établie par la Caisse vaut prescription médicale dans les oxygénothérapies à long terme justifiant la mise en place du forfait 2 - il est fait état d'une affection de longue durée (ALD) ; que l'étiologie de l'insuffisance respiratoire mentionne des « lésions mutilantes, post-tuberculeuses et sucres et d'un adénocarcinome bronchique » ; qu'un certificat, établi le 16 février 2011 par le médecin traitant de la patiente, indique que « Madame X... est suivie dans notre service pour un adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébrale. Son état de santé nécessite une oxygénothérapie pour la période du 12 juillet 2010 au 11 juillet 2011, à renouveler si besoin » ; que, selon les conditions fixées par la Liste des Produits et Prestations Remboursables (L.P.P.R.), « la prise en charge est assurée sur la base de forfaits hebdomadaires calculés de date à date. Oxygénothérapie à long terme : la prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et une fois par an lors des renouvellements (¿) La prise en charge est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave dont l'état nécessite l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au moins quinze heures. L'oxygénothérapie à long terme est indiquée : - dans les insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses quand la Pa02 est inférieure à 60 mm Hg, - chez les sujets ayant une broncho-pneumonie obstructive, lorsqu'à distance d'un épisode aigu et sous réserve d'une prise en charge thérapeutique optimale (c'est-à-dire associant arrêt du tabac, broncho dilatateurs et kinésithérapie) la mesure des gaz du sang artériel en air ambiant, réalisée à deux reprises a montré : soit une Pa02 inférieure ou égale à 55 mm de mercure (Hg) ; soit une Pa02 comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée à un ou plusieurs éléments suivants : une polyglobulie (hématocrite supérieure à 55 %) -des signes cliniques de coeur pulmonaire chroniqueune hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 Mn Hg) -une désaturation artérielle nocturne non apnéique, quel que soit le niveau de la PaC02, - la prise en charge de l'oxygénothérapie à long terme est assurée sur la base de deux forfaits hebdomadaires non cumulables : forfait pour oxygénothérapie en poste fixe (forfait 1) et forfait pour oxygénothérapie intensive ou de déambulation (forfait 2) » ; qu'en l'espèce, la demande d'entente préalable permet de constater les données suivantes qui ne sont pas contestées par la société SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD : - au titre des insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses : une mesure des gaz du sang artériel a été réalisée faisant ressortir une Pa02 égale à 63,3 mm Hg (seuil requis 60 mmHg) ; - au titre de la broncho pneumopathie chronique obstructive : - la distance entre mesure Pa02 et épisode aigu n'est pas renseignée, avec au surplus une seule mesure des gaz du sang artériel alors que la L.P.P.R. impose deux mesures, la Pa02 est à 63,3 mm Hg (seuil requis 55 mm Hg), la Pa02 est à 63,3 mm Hg (seuil requis entre 56 et 59 mm Hg), Hématocrite : non renseigné, Pression artérielle pulmonaire (non renseigné), Désaturation artérielle nocturne (non renseigné), il n'existe pas de signes cliniques de coeur pulmonaire ; que, dès lors, les conditions imposées par la nomenclature n'étaient pas remplies dans la demande d'entente préalable et que faute pour la société SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD d'avoir ultérieurement communiqué à la Caisse les éléments médicaux complémentaires réclamés, c'est à bon droit que la Caisse a estimé que les conditions d'attribution fixées par la réglementation pour la prise en charge n'étaient pas remplies ; qu'à ce jour, le Tribunal ne peut que constater que le dossier est toujours aussi incomplet ; Qu'il y a lieu, par voie de conséquence, de débouter la requérante de son recours et de confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable ; ALORS D'UNE PART QU'en refusant de faire droit à la demande de la société SOS Oxygène Ile de France Nord après avoir pourtant constaté que le médecin traitant de Madame X... avait attesté que « Madame X... est suivie dans notre service pour un adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébrale. Son état de santé nécessite une oxygénothérapie pour la période du 12 juillet 2010 au 11 juillet 2011, à renouveler si besoin », ce qui établissait la nécessité médicale du traitement, le tribunal n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et violé les articles L. 165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale ; ALORS D'AUTRE PART QUE les seuils règlementaires relatifs aux mesures de la PAO2 ne concernent que les insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses ou les sujets ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive ; qu'en refusant de faire droit à la demande de la société SOS Oxygène Ile de France Nord au motif inopérant que la PAO2 avait été mesurée à 63,3 mm Hg dès lors que Madame X... était atteinte d'un "adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébral" et que la justification médicale de son traitement était établie, le tribunal a privé sa décision de toute base légale au regard des articles L. 165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale ; ALORS ENFIN QUE dans ses conclusions, la société exposante avait fait valoir que le respect de la formalité de la demande d'entente préalable était incompatible avec la nécessité de mettre immédiatement en place les dispositifs d'oxygénothérapie, dont la prise en charge est prévue par la liste des produits et prestations remboursables en cas d'insuffisance respiratoire chronique grave ayant conduit le médecin traitant à prescrire le traitement, raison pour laquelle la caisse nationale d'assurance maladie a demandé aux organismes de prendre en charge les traitements ; qu'en se bornant à énoncer que les conditions imposées par la nomenclature n'étaient pas remplies dans la demande préalable sans répondre au moyen des conclusions invoquant l'incompatibilité du respect de la formalité de l'entente préalable et de la nécessité d'une mise en place immédiate des traitements d'oxygénothérapie dès que le diagnostic et les indications de l'oxygénothérapie avaient été posés par le médecin traitant, lequel avait indiqué que « Madame X... est suivie dans notre service pour un adénocarcinome bronchique hilaire droit avec métastases pulmonaires, ganglionnaires, osseuses et cérébrale. Son état de santé nécessite une oxygénothérapie pour la période du 12 juillet 2010 au 11 juillet 2011, à renouveler si besoin », le tribunal a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile.