Identifiant: JURITEXT000044105632

Métadonnées:
{"ancien_id": "", "origine": "JURI", "url": "texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/44/10/56/JURITEXT000044105632.xml", "nature": "ARRET", "titre": "Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 8 septembre 2021, 20-13.773, Inédit", "date_decision": "2021-09-08 00:00:00", "juridiction": "Cour de cassation", "numero": "12100515", "solution": "Cassation partielle", "numero_affaire": "20-13773", "publie_bulletin": "non", "formation": "CHAMBRE_CIVILE_1", "date_decision_attaquee": "2019-11-27", "juridiction_attaquee": "Cour d'appel d'Agen", "siege_appel": "", "juridiction_premiere_instance": "", "lieu_premiere_instance": "", "demandeur": "", "defendeur": "", "president": "Mme Duval-Arnould (conseiller doyen faisant fonction de président)", "avocat_general": "", "avocats": "Me Le Prado, SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, SCP Sevaux et Mathonnet", "rapporteur": "", "ecli": "ECLI:FR:CCASS:2021:C100515", "sommaire": ""}

Document juridique:
LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : CIV. 1 MY1 COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 8 septembre 2021 Cassation partielle Mme DUVAL-ARNOULD, conseiller doyen faisant fonction de président Arrêt n° 515 F-D Pourvoi n° J 20-13.773 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, DU 8 SEPTEMBRE 2021 M. [Z] [F], domicilié [Adresse 6], a formé le pourvoi n° J 20-13.773 contre l'arrêt rendu le 27 novembre 2019 par la cour d'appel d'Agen (chambre civile), dans le litige l'opposant : 1°/ à M. [P] [N], pris tant en son nom personnel qu'en qualité de tuteur de Mme [V] [N], 2°/ à Mme [T] [X], épouse [N], 3°/ à Mme [S] [N], domiciliés tous trois [Adresse 2] 4°/ à Mme [D] [N], domiciliée [Adresse 7], 5°/ à M. [U] [H], domicilié [Adresse 5], pris tant en son nom personnel qu'en qualité de représentant légal de sa fille mineure [C] [H], 6°/ à M. [M] [B], domicilié [Adresse 4], 7°/ à la société clinique Esquirol Saint-Hilaire, dont le siège est [Adresse 1], 8°/ à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, dont le siège est [Adresse 8], 9°/ à la caisse primaire d'assurance maladie Pau-Pyrénées, venant pour le compte de la CPAM du Lot-et-Garonne, dont le siège est [Adresse 3], défendeurs à la cassation. Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, les trois moyens de cassation annexés au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de M. Mornet, conseiller, les observations de Me Le Prado, avocat de M. [F], de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie Pau-Pyrénées, de la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et l'avis de Mme Mallet-Bricout, avocat général, après débats en l'audience publique du 1er juin 2021 où étaient présents Mme Duval-Arnould, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Mornet, conseiller rapporteur, M. Girardet, conseiller, et Mme Tinchon, greffier de chambre, la première chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt. Désistement partiel 1. Il est donné acte à M. [F] du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre M. [B] et la société clinique Esquirol Saint-Hilaire. Faits et procédure 2. Selon l'arrêt attaqué (Agen, 27 novembre 2019), le 2 décembre 2009 au soir, Mme [V] [N] a été admise à la clinique Esquirol (la clinique) en vue de son accouchement, lequel a été déclenché par M. [F], gynécologue obstétricien, (le gynécologue-obstétricien) ayant suivi la grossesse. La stagnation du travail jusqu'au 3 décembre après-midi a conduit celui-ci à pratiquer, avec l'assistance de M. [B], médecin-anesthésiste (le médecin-anesthésiste), une césarienne à l'issue de laquelle Mme [V] [N] a présenté un collapsus cardio-vasculaire à l'origine de séquelles neurologiques majeures. 3. Après avoir sollicité une expertise en référé, M. [P] [N] agissant en son nom personnel et en sa qualité de tuteur de sa fille Mme [V] [N], a assigné en responsabilité et indemnisation le gynécologue-obstétricien, le médecin-anesthésiste et la clinique ainsi que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Il a mis en cause la caisse primaire d'assurance maladie du Lot-et-Garonne. Mmes [T] [X], [S] [N], [D] [N] et M. [U] [H], agissant tant en son nom personnel qu'en qualité de représentant légal de sa fille mineure [C] [H], sont intervenus volontairement à l'instance. Examen des moyens Sur le premier moyen, pris en sa cinquième branche, ci-après annexé 4. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce grief qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation. Mais sur le premier moyen, pris en sa troisième branche Enoncé du moyen 5. Le gynécologue-obstétricien fait grief à l'arrêt de le déclarer responsable des conséquences dommageables du collapsus cardio-vasculaire, alors, « que les juges du fond ne peuvent pas dénaturer les documents de la cause qui leur sont soumis ; qu'en énonçant que l'expert n'a pas cherché à évaluer le score de bishop dont il avait indiqué qu'il devait être égal ou supérieur à sept quand ce dernier indiquait sur ce point que « dans le cas de Mme [N] c'est cette dernière situation qui est à retenir » avant d'en déduire que le déclenchement de l'accouchement avait été décidé conformément aux règles de l'art, ce dont il résultait expressément que l'expert avait considéré que le col de Mme [N] était favorable à un déclenchement, la cour d'appel qui a dénaturé le rapport d'expertise, a méconnu le principe susvisé. » Réponse de la Cour Vu l'obligation pour le juge de ne pas dénaturer l'écrit qui lui est soumis : 6. Pour dire que le gynécologue-obstétricien a commis une faute en déclenchant l'accouchement de Mme [V] [N], après avoir constaté que l'expert s'était référé à des recommandations de la Haute Autorité de Santé d'avril 2008, admettant un déclenchement de l'accouchement à partir de quarante et une semaines d'aménorrhée + zéro jour à la condition notamment que le col soit favorable, et avait ajouté que le score de Bishop devait être égal ou supérieur à sept, l'arrêt retient qu'il ne peut être donné de crédit à son analyse puisqu'il n'a pas cherché à évaluer ce score, alors que les informations dont il disposait tendaient à affaiblir ce score et à mettre en lumière des conditions locales défavorables, et en déduit que ce déclenchement a été décidé sans évaluation préalable de l'état du col de la patiente qui présentait des signes défavorables 7. En statuant ainsi, alors qu'après avoir repris les recommandations de la Haute Autorité de Santé et ajouté que le score de Bishop devait être égal ou supérieur à sept, l'expert indiquait, que Mme [V] [N] était dans cette situation et qu'un déclenchement était donc possible et concluait que les soins prodigués par le gynécologue-obstétricien étaient conformes aux règles de l'art, la cour d'appel a dénaturé le rapport d'expertise. Et sur le deuxième moyen pris en sa deuxième branche Enoncé du moyen 8. Le gynécologue-obstétricien fait le même grief, alors « qu'en l'absence de causalité scientifique, les présomptions graves, précises et concordantes permettant de retenir un lien de causalité direct et certain entre l'acte médical et les dommages subis, ne peuvent pas résulter de la seule concomitance entre l'acte médical et les dommages subis ; que pour retenir un lien de causalité entre le déclenchement de l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire, la cour d'appel a considéré que le collapsus, la césarienne et le déclenchement s'étaient succédés, le collapsus ayant suivi la césarienne qui avait été décidée après le déclenchement de l'accouchement ; qu'en déduisant, après avoir constaté l'absence de certitude scientifique, un lien de causalité entre le déclenchement de l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire de la seule concomitance entre cet acte médical et le collapsus, la cour d'appel qui a statué par des motifs insuffisants à établir des présomptions graves, précises et concordantes permettant de retenir un lien de causalité direct et certain entre l'acte médical et les dommages subis, a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. » Réponse de la Cour Vu l'article L. 1142-1, I, alinéa 1, du code de la santé publique : 9. En application de ce texte, la responsabilité d'un professionnel de santé n'est engagée qu'en cas de faute en lien causal avec le dommage subi par le patient et la preuve d'un tel lien peut être apportée par tout moyen et notamment par des présomptions, sous réserve qu'elles soient graves, précises et concordantes. 10. Pour admettre un lien de causalité entre le déclenchement de l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire, après avoir constaté que l'expertise médicale n'avait pas permis d'identifier une cause médicale certaine de sa survenue et avait considéré qu'il constituait un aléa thérapeutique, l'arrêt se borne à retenir que Mme [V] [N] a été suivie par le gynécologue obstétricien et a séjourné à la clinique jusqu'au collapsus, que celui-ci s'est produit au cours de la succession des soins et que chacun des actes médicaux a eu pour cause exclusive et directe l'acte antérieur, le premier ayant été la décision fautive d'un déclenchement artificiel de l'accouchement. 11. En se déterminant ainsi, par des motifs insuffisants à établir un lien causal entre le déclenchement de l'accouchement et le dommage subi par Mme [V] [N], tirés de la seule concomitance entre cet acte et ceux qui l'on suivi et la survenue du collapsus, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision. PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs, la Cour : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il donne acte à Mmes [T] [X], [S] [N], [D] [N], et M. [U] [H], agissant tant en son nom personnel qu'en qualité de représentant légal de sa fille mineure [C] [H], de leur intervention volontaire, l'arrêt rendu le 27 novembre 2019, entre les parties, par la cour d'appel d'Agen ; Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ; Laisse à chacune des parties la charge des dépens par elle exposés ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit septembre deux mille vingt et un. MOYENS ANNEXES au présent arrêt Moyens produits par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour M. [F]. PREMIER MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à la cour d'appel D'AVOIR déclaré M. [Z] [F] responsable des conséquences dommageables dont a été victime Mme [V] [N] à la suite du collapsus cardio-vasculaire dont elle a été victime au décours de la césarienne pratiquée à la suite du déclenchement artificiel de son accouchement le 3 décembre 2009 et, de l'avoir en conséquence condamné à payer à M. [N] en qualité de tuteur de sa fille [V] [N] la somme de 1 646 617 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice corporel subi par [V] [N], à M. [U] [H] la somme de 50 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice morale, à M. [U] [H] en qualité de représentant légale de sa fille mineure [C] [H] la somme de 60 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice moral et d'accompagnement subi par elle, la somme de 1 461 721, 43 et les frais futurs à la CPAM 47, la somme de 25 000 euros à M. [P] [N] et à Mme [T] [N] et celle de 5 000 euros à Mmes [D] et [S] [N] ; AUX MOTIFS PROPRES QUE « - Sur la responsabilité de [Z] [F] C'est par une exacte analyse des obligations de [Z] [F] et des circonstances de fait que le tribunal a retenu qu'il s'était rendu auteur de deux fautes ayant causé le collapsus cardiovasculaire de [V] [N]. En effet, selon l'article 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. En l'espèce, tant l'existence de fautes, que d'un lien de causalité avec le dommage subi, ont été mis en évidence. A - la faute médicale 1 - les règles de l'art La Haute Autorité de Santé a publié au mois d'avril 2008 un document destiné aux praticiens qui a fait l'objet d'une large diffusion auprès du public intitulé "déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'aménorrhée" contenant des recommandations différenciées en grades A, B ou C selon le niveau décroissant de preuve scientifique existant. Le docteur [O], chef du service de chirurgie générale et gynécologique du centre hospitalier universitaire de Rangueuil et expert près la cour d'appel de Toulouse, s'est référé à ce document élaboré par un collège scientifique pour déterminer les règles de l'art applicables dans le cadre du présent litige. [Z] [F] conteste les préconisations contenues dans ce recueil concernant la condition relative au col utérin favorable, en se référant à une littérature spécialisée qu'il verse aux débats pour la soumettre à l'appréciation de la Cour. Il s'agit de documents scientifiques pour partie rédigés en langue anglaise présentant un niveau élevé de technicité médicale qu'il appartenait à [Z] [F] de soumettre à l'expert par voie de dire, celui-ci, spécialiste de la matière, étant en mesure d'en apprécier la pertinence. Or d'une part cela n'a pas été effectué de sorte que l'expert n'a pas été mis en mesure de discuter utilement ce point et d'éclairer les parties, d'autre part l'expert, qui dispose des qualifications de haut niveau précitées, n'a pas fait état d'avis contraires aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, et ses conclusions ne sont combattues par la production d'aucun avis expertal contraire de valeur équivalente. Les documents produits par [Z] [F] ne sont donc pas susceptibles de contredire utilement l'analyse de l'expert [O], qui a à juste titre reconnu la valeur des recommandations précitées, et desquelles il résulte qu'il existe deux catégories d'indications d'un déclenchement d'accouchement : d'une part, les indications non médicales, d'autre part, les indications médicales, parmi lesquelles figure le dépassement du terme pour lequel une recommandation de grade A indique : "Le risque de complications associées au dépassement de terme impose une surveillance précise à partir du jour du terme (grade A). On peut recommander le schéma suivant, les dates étant données à plus ou moins 1 jour : - si la femme enceinte n'a pas accouché à 41 SA + 0 jour, il est recommandé d'instaurer une surveillance foetale toutes les 48 heures ; - en l'absence d'accouchement, à 41 SA + 6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement, éventuellement précédé d'une maturation cervicale par prostaglandines ; - il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d'en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. Cette attitude peut être motivée par une impossibilité de surveillance régulière, une demande de la femme enceinte ou une nécessité d'organisation des soins." Ce dernier point est afférent à la situation à laquelle [V] [N] a été confrontée. 2 - l'avis de l'expert excluant une faute L'expert qui a ajouté dans son rapport une précision au texte de la recommandation après le mot "favorable" relatif à la nécessité de disposer d'un score de Bishop égal ou supérieur à 7, se réfère expressément à cette recommandation pour estimer en page 28 de son rapport que "dans le cas de madame [N], c'est cette dernière situation qui est à retenir. Le déclenchement était donc possible. Nous n'avons pas trouvé de trace du consentement éclairé dans le dossier, mais le Dr [F] nous a dit que la décision avait été prise en concertation avec Madame [N], sans soulever d'objection des autres parties." Il ne peut cependant être donné crédit à cette analyse compte tenu de la double difficulté relative : - à l'absence de consentement éclairé de la patiente, alors que la Haute Autorité de Santé a souligné qu'il était nécessaire et conditionnait la possibilité pour le médecin de procéder à cet acte médical, - à l'état défavorable du col de la patiente et à l'insuffisance du score de Bishop, seconde condition nécessaire à la réalisation de cet acte médical. 3 - l'omission fautive de prise en compte du col défavorable de la patiente La prise en compte par l'expert de la recommandation précitée de la Haute Autorité de Santé l'a conduit à mentionner en page 28 de son rapport que le col de la patiente devait être favorable et présenter un score de Bishop égal ou supérieur à 7 pour qu'un déclenchement artificiel d'accouchement puisse être envisagé dans la situation de [V] [N] qui ne relevait pas d'une indication médicale mais d'"une impossibilité de surveillance régulière, une demande de la femme enceinte ou une nécessité d'organisation des soins", la patiente n'étant en l'espèce pas demandeuse du déclenchement. L'expert a relaté en page 15 de son rapport le déroulement des faits et relevé que dès le 2 décembre 2009 à 22h30, le déclenchement a été initié par la pose de 1mg de PGE2, renouvelé à 4h, le col étant postérieur, mesuré à un doigt, tonique. Vers 7h du matin, [V] [N] a été installée en salle d'accouchement. À 11h, une anesthésie péridurale a été mise en place par le Dr [A], avec injection de 2cc de Naropéine et du sérum physiologique. Il n'y a pas eu de bloc moteur. Une injection de Syntocinon de 1cc/h a complété l'initiation du déclenchement Vers 15h, devant la stagnation du travail, la dilatation du col restant à 4cm sans engagement, une césarienne a été décidée par le docteur [F]. Au cours de ses investigations, l'expert n'a pas cherché à évaluer le score de Bishop dont il avait indiqué qu'il devait être égal où supérieur à 7; or les informations dont il disposait faisaient état : - d'une faible dilatation du col, persistante en l'espèce pour n'avoir pas dépassé 4 cm lorsque la césarienne a été décidée, - d'une consistance ferme du col, présente à 4h, - d'une position du col longue présente à 22h30, ou mi-longue présente à 4h, - d'une absence d'engagement, ce qui tendait à affaiblir ce score et à mettre en lumière des conditions locales défavorables. [Z] [F] a lui-même omis de calculer le score de Bishop alors qu'il se devait de l'évaluer ; loin de contester cette omission, il affirme au contraire qu'il était autorisé à s'affranchir de cette observation en se prévalant de la littérature susvisée prétendument contraire aux préconisations de la Haute Autorité de Santé selon lui excessivement exigeantes. À cet égard, il sera observé que la Haute Autorité de Santé n'exige pas de manière systématique et excessive la réalisation d'un score de Bishop, en particulier lorsqu'est atteinte la 41e semaine d'aménorrhée plus six jours, situation dans laquelle la recommandation n'évoque pas la nécessité d'avoir un col favorable. En revanche, la recommandation stipule expressément que le col doit être favorable lorsqu'avant ce stade rendant urgent un accouchement, le terme est proche, voire atteint, sans être dépassé, et que le déclenchement procède d'une nécessité d'organisation des soins à proximité du terme et non d'une impérieuse nécessité médicale. Par ailleurs, il ne peut être soutenu ainsi que le fait [Z] [F] que l'administration de PGE2 ait constitué un acte préalable au déclenchement de l'accouchement et que par conséquent c'est par erreur que le premier juge s'est fondé sur l'état du col à 22h30 puis 4h, heures d'administration de cette prostaglandine, pour évaluer le score de Bishop, dès lors que l'expert retient que cette administration a initié le déclenchement de l'acccouchement, et que la Haute Autorité de Santé expose dans le document précité que la prostaglandine E2 (PGE2) constitue l'une des méthodes de déclenchement de l'accouchement susceptible être utilisée isolément (point 4.3). Il résulte de ce qui précède que le déclenchement a été décidé sans évaluation préalable de l'état du col de [V] [N] qui présentait des signes de col défavorable. Ce fait caractérise un manquement fautif de [Z] [F] à ses devoirs. 2 - l'absence d'information et de consentement éclairé de la patiente L'expert estime que le consentement de la patiente a été valablement recueilli en se référant exclusivement à une déclaration de [Z] [F] qui n'a pas donné lieu à objection des parties lors de l'expertise, mais a été par la suite contestée par les consorts [N] [H] dans leurs écritures. Or [Z] [F] ne présente à la Cour aucun élément permettant de considérer son affirmation comme avérée : ni formulaire écrit, ni, l'information et le consentement ayant pu être évoqués oralement entre le médecin et sa patiente, compte rendu d'entretien, agenda de rendez-vous médicaux, attestation de membres de l'équipe soignante. L'expert dont les investigations ont permis de savoir qu'une fiche d'information avait été signée par la patiente lors de la visite pré-anesthésique du 22 octobre 2009, a vainement recherché dans le dossier une trace du consentement de [V] [N] au déclenchement de l'accouchement pour lequel aucun document similaire n'a été établi. Ainsi, aucun élément n'atteste d'une information et d'un consentement de la patiente. Or l'obligation d'information incombant au médecin est doublement renforcée en la matière, puisque : - d'une part la preuve de son exécution incombe au professionnel de santé en vertu de l'article 1111-2 du code de la santé publique qui dispose de manière générale que "en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen", - d'autre part, la Haute Autorité de Santé a déterminé des modalités spécifiques d'information en matière de déclenchement d'accouchement. Ainsi cet organisme prescrit-il en page 10 du document évoqué précédemment une recommandation n°7 mentionnant :"Informations destinées aux femmes enceintes : le groupe de travail a identifié les éléments d'information à donner aux femmes enceintes, à partir desquels pourra être défini le contenu d'une note écrite d'information. Cette note d'information complètera l'information orale. La date de la remise de la note d'information est notée dans le dossier médical de la femme enceinte." Le document présente ensuite une fiche d'information dont l'utilisation est préconisée qui constitue un modèle type mis à la disposition des praticiens, destiné à informer de manière claire mais détaillée la patiente sur de nombreux points relatifs à l'acte médical en lui-même mais également sur ses droits, notamment sur : - l'état de son col qui doit être favorable à savoir ramolli et un peu ouvert, - la marge de manoeuvre dont elle dispose, - sa liberté de refuser un accouchement s'il lui est proposé pour des raisons liées à l'organisation de la maternité (ce qui était le cas en l'espèce), - les risques liés à l'arrêt de la dilatation du col (ce qui a été le cas en l'espèce), - le risque de devoir procéder à une césarienne (ce qui a été le cas en l'espèce), - la plus grande fréquence des complications lorsque le col n'est pas favorable. Il apparaît ainsi que [Z] [F], qui est totalement défaillant dans la preuve qui lui incombe, à lourdement manqué à son devoir d'information préalable au recueil du consentement de sa patiente, et sa carence est confirmée par ses propres écritures devant la Cour qui indiquent : "le concluant a expliqué à sa patiente le principe du déclenchement ainsi que les risques en cas d'échec, de pratiquer une césarienne". Si l'on considère que les écritures de [Z] [F] sont exactes, il apparaît que [V] [N] n'a pas été informée sur les points 1, 2, 3, 6, lesquels présentent un lien direct avec le déroulement des faits. Il est donc avéré que [V] [N] a reçu une information très insuffisante, et qui n'était pas de nature à lui permettre de consentir valablement au déclenchement artificiel de son accouchement. La qualité d'agent hospitalier de [V] [N] a été invoquée par [Z] [F] au soutien de ses observations relatives à son devoir d'information. La profession du patient, fût-il médecin, n'est toutefois pas de nature à dispenser le médecin tenu de ce devoir d'information dont Il était de surcroît très aisé de s'acquitter en délivrant à sa patiente contre émargement une simple copie du modèle type mis à disposition par la Haute Autorité de Santé. B - le lien de causalité Pour avoir décidé de procéder au déclenchement artificiel de l'accouchement de [V] [N] sans effectuer de score de Bishop alors que son col présentait des signes de col défavorable, et sans l'avoir suffisamment informée sur cet acte et avoir pu recueillir son consentement éclairé, [Z] [F] s'est rendu auteur d'une faute engageant sa responsabilité. Si le manquement au devoir d'information ne présente pas un lien causal direct avec le préjudice, et peut ouvrir droit à l'indemnisation de la perte d'une chance d'éviter le dommage, la réalisation d'un acte médical contraire aux règles de l'art impose à son auteur de réparer l'entier préjudice en résultant, lorsqu'il est établi qu'il en est la cause. L'expertise n'a pas permis d'identifier une cause médicale certaine du collapsus cardiovasculaire de [V] [N] mais l'expert a observé (en réponse à la question n°8 page 55 de son rapport) qu'elle ne présentait aucun état antérieur qui ait pu favoriser l'apparition d'un collapsus cardio-vasculaire pendant la césarienne. Le tribunal a retenu que le lien de causalité était établi. Il a observé que "le fait que le collapsus cardio-vasculaire subi par madame [N] soit un aléa thérapeutique n'est pas de nature à exclure le lien de causalité direct entre la faute de Monsieur [F] et le préjudice qui en est résulté pour madame [V] [N]". Cette analyse doit être approuvée, car en effet, l'absence de certitude scientifique sur l'origine du dommage n'empêche pas la reconnaissance d'une causalité juridique, s'il est établi que le dommage est en relation causale certaine et directe avec la faute. Les éléments versés aux débats, et notamment le rapport d'expertise et les documents qui lui sont annexés dont fait partie le dossier de suivi de maternité contenant les mentions de l'équipe médicale sur l'évolution de l'état de la patiente et de son col utérin, permettent de retenir que cette causalité est suffisamment établie car : - [V] [N] a été suivie par [Z] [F] du début de sa grossesse jusqu'à son collapsus, - elle a été admise à la clinique Esquirol en vue de recevoir des soins de [Z] [F] le 2 décembre 2009, et y est demeurée jusqu'à son collapsus survenu moins de 24 heures plus tard, - le collapsus est survenu au cours d'une succession de soins réalisés par [Z] [F] comportant l'administration de PGE2 le 2 décembre 2009 à 22h30, puis le 3 décembre 2009 à 4h, puis l'administration de Syntocinon le 3 décembre à 11h, puis un transfert au bloc opératoire situé dans le même établissement à 15h, en vue d'y subir une césarienne décidée et réalisée par [Z] [F], - le collapsus est intervenu alors que [Z] [F] réalisait la césarienne qui est un geste médical invasif sur l'organisme de sa patiente, dont il venait d'extraire l'enfant après avoir rompu le cordon ayant antérieurement relié leurs organismes respectifs, - chacun des actes médicaux qui se sont succédés a eu pour cause exclusive et directe l'acte antérieur, et le premier des actes de cette chaîne a été la décision fautive de procéder à un déclenchement artificiel d'accouchement sur un col présentant des signes de col défavorable sans avoir recueilli l'accord préalable de la patiente ; cet acte a entraîné l'administration de PGE2 conduisant à l'administration de Syntocinon dont l'inefficacité a conduit à la réalisation de la césarienne dans un contexte dégradé nécessitant une intervention en urgence, - [V] [N] a présenté d'emblée de très graves signes cliniques, et dès le 3 décembre 2009 au soir les symptomes d'atteintes cérébrales et neurologiques majeures qui n'ont par la suite que très faiblement évolué puisqu'elle n'a jamais retrouvé l'usage de ses membres ni un état de conscience. [Z] [F] ne peut objecter utilement que le collapsus de sa patiente n'est pas survenu lors du déclenchement de l'accouchement mais après, au cours de la césarienne, dès lors que sa décision de procéder à la césarienne a été dictée par les conséquences de sa précédente décision, fautive, de déclencher l'accouchement dans des conditions de risque majorées. Les manquements fautifs de [Z] [F] a ses devoirs sont donc la cause certaine et directe du dommage subi par [V] [N], et il été à juste titre déclaré responsable du préjudice occasionné. Le jugement sera confirmé. II - Sur le droit à réparation des victimes et les débours de la Caisse L'expert indique que le collapsus cardio-vasculaire majeur subi par [V] [N] après l'extraction de son enfant par césarienne est à l'origine de ses lésions cérébrales qui présentent un caractère irréversible. Elle a été hospitalisée du 2 au 3 décembre 2009 à la clinique Esquirol, d'où elle a été transférée à l'hôpital d'[Localité 1] où elle a séjourné du 3 au 4 décembre 2009. Elle a ensuite été hospitalisée à l'hôpital [Localité 3]du 4 décembre 2009 au 24 mars 2010, avant d'être transférée à l'hôpital d'[Localité 1] du 25 mars 2010 au 24 août 2010. Elle a ensuite été transférée à la clinique de [Localité 4] du 24 août 2010 au 23 novembre 2011. Depuis le 23 novembre 2011, elle est hospitalisée à l'hôpital rural de [Localité 2]. La totalité des soins est imputable à son collapsus. La date de leur fin ne peut être précisée. L'expert conclut à : - un déficit fonctionnel temporaire total de 99% du 3 décembre 2009 au 6 avril 2011, - une consolidation au 6 avril 2011, - des souffrances endurées de 7/7, - un préjudice esthétique majeur consécutif à une hypertonie spastique généralisée, - un déficit fonctionnel permanent de 99 % : [V] [N] est totalement dépendante pour tous les actes de la vie courante, et son état de santé nécessitera à vie une hospitalisation dans une maison de santé médicalisée, - un préjudice sexuel total par suite de la perte de toute vie relationnelle. Son rapport constitue une base valable d'évaluation du préjudice corporel subi à déterminer au vu des diverses pièces justificatives produites, de l'âge de la victime qui était de 28 ans en 2009, de la date de consolidation, afin d'assurer sa réparation intégrale. Par ailleurs, l'évaluation du dommage doit être faite au moment où la cour statue ; et le barème de capitalisation utilisé sera celui publié par la Gazette du Palais en 2018 qui apparaît le plus approprié eu égard aux données démographiques et économiques actuelles ». ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE « Sur la responsabilité du docteur [Z] [F]. En application de l'article L. 1142-1 alinéa 1 du code de la santé publique, les professionnels de santé ainsi que tout établissement dans lesquels sont réalisés des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables de ces actes qu'en cas de faute. Il est constant que la responsabilité du médecin et de l'établissement de santé ne peut être engagée qu'en cas de faute, laquelle ne peut se déduire du seul lien entre l'intervention et le préjudice allégué. Il résulte du rapport d'expertise rédigé par le docteur [O], assisté du docteur [G], anesthésiste réanimateur, sapiteur, que : Madame [V] [N], âgée de 28 ans, a été admise à la clinique [Localité 1] le 02 décembre 2009 pour y accoucher d'un premier enfant, ? le début de la grossesse avait été estimé par échographie au 03 mars 2009, avec un terme théorique calculé au 03 décembre 2009. ? le déclenchement de l'accouchement est initié le 02 décembre 2009 à 22 heures 30, par l'administration d'une dose d'un mg de PGE2, renouvelée à 4 heures le 3 décembre 2009, ? Madame [N] est admise en salle d'accouchement à 07 heures le 3 décembre 2009, ? A 11 heures, une anesthésie péridurale est mise en place par le docteur [A], ? A 15 heures, devant la stagnation du travail, le docteur [F] décide de la réalisation d'une césarienne. ? A 15 heures 30, le docteur [B] effectue une anesthésie péridurale, ? A 15 heures 55, l'incision de la césarienne débute, la naissance du bébé se déroule à 16 heures 05, ? Entre 16 heures 05 et 16 heures 20 survient un collapsus cardio-vasculaire, ? Madame [V] [N] est admise en salle de surveillance post-interventionnelle de 17 heures 30 à 20 heures, ? A 22 heures 40, Madame [N] est transférée en service de réanimation à l'hôpital d'[Localité 1], ? Madame [N] est transférée à l'hôpital [Localité 3] du 4 décembre 2009 au 24 mars 2010, ? Madame [N] est hospitalisée à [Localité 1] du 25 mars 2010 au 24 août 2010, ? Madame [N] est ensuite hospitalisée à la clinique de [Localité 4] du 24 août 2010 au 23 novembre 2011, date depuis laquelle elle est hospitalisée à l'hôpital de [Localité 2]. L'expert indique que l'état de Madame [V] [N] est pauci-relationnel, avec perte de toutes les fonctions supérieures de relation et de toutes les fonctions de la motricité volontaire. Elle présente une hypertonie rétractive des quatre membres. L'expert conclut en synthèse que Madame [V] [N] présente une perte totale irréversible de son autonomie psychomotrice, avec une survie végétative. Il ressort en conséquence clairement du rapport d'expertise que Madame [V] [N] a présenté un collapsus cardio-vasculaire de 10 à 15 minutes au décours de la césarienne réalisée le 03 décembre 2009, suite au déclenchement artificiel de l'accouchement, entraînant une souffrance cérébrale qui a occasionné de très lourdes séquelles psychomotrices. Les demandeurs reprochent à Monsieur [Z] [F] d'avoir pris une décision de déclenchement de l'accouchement, sans en avoir informé sa patiente d'une part et sans avoir respecté les recommandations d'indication du déclenchement de l'accouchement d'autre part. L'expert rappelle en page 28 de son rapport les conditions d'indication du déclenchement de l'accouchement, conformément au rapport de 2008 de la Haute Autorité de Santé: il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 semaines et 0 jours à condition que le col soit favorable (score de Bishop supérieur ou égal à 7) et d'en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. Cette attitude peut être motivée par une impossibilité de surveillance régulière, une demande de la femme enceinte ou une nécessité d'organisation des soins. L'expert précise que « dans le cas de Madame [N], c'est cette dernière situation qui est à retenir. Le déclenchement était donc possible. Nous n'avons pas trouvé la trace du consentement éclairé dans le dossier mais le docteur [F] nous a dit que la décision avait été pris en concertation avec Madame [N], sans soulever d'objection des autres parties » (page 28 du rapport). S'agissant de l'obligation d'information de la femme enceinte, il y a heu d'observer que l'expert se contente de reprendre les dires de Monsieur [F], lequel affirme qu'il a expliqué à sa patiente le principe du déclenchement artificiel de l'accouchement ainsi que les risques en cas d'échec, de pratiquer une césarienne, sans produire aucun élément de nature à corroborer ses allégations, et notamment une notice d'information signée par madame [N]. Le fait que Monsieur [F] ait suivi Madame [N] tout au long de sa grossesse, que Madame [N] se soit présentée à la clinique ESQUIROL le 2 décembre 2009 révèlent éventuellement qu'un contrôle était prévu à cette date mais ne sauraient établir que Monsieur [F] avait rempli son obligation d'information à l'égard de Mademoiselle [N]. De même, le fait que Madame [N] ait exercé la profession d'agent hospitalier ne saurait exonérer Monsieur [F] de son obligation d'information Monsieur [F] ne rapporte donc pas la preuve d'avoir rempli son obligation d'information à l'égard de Madame [V] [N] quant au déclenchement de l'accouchement et encore moins d'avoir obtenu son accord. S'agissant de la condition du déclenchement de l'accouchement, à savoir que le col soit favorable, l'expert affirme que dans le cas de Madame [N], « le déclenchement était possible » sans cependant donner des préciser dans quelle mesure le col de l'utérus de Madame [N] état favorable à un tel déclenchement. Or, le rapport de la Haute Autorité de Santé d'avril 2008, évoqué supra repris par l'expert, produit par les demandeurs, rappelle effectivement qu'il est possible de déclencher un accouchement à partir de 41 semaines d'aménorrhée et + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et comporte en annexe 1 l'évaluation de la maturation du col selon le score de Bishop, mention étant faite d'un pronostic favorable en cas de score supérieur ou égal à 7. Il n'est pas contesté que Madame [V] [N] était entre la 41 ème semaine et la. 42 ème semaine d'aménorrhée le 2 décembre 2009. Les notes de la sage-femme figurant dans le dossier de soins de Madame [N], et produites par les demandeurs, mentionnent : ? qu'à 22 heures 30 le 2 décembre 2009, lors de la première administration d'une dose de PGE2 1 mg, soit au début du déclenchement de l'accouchement artificiels, le col de l'utérus de Madame [N] se présentait ainsi: « 22 H 30 Pose PGE2 1 mg TV col post lg fermé PC hte » Qu'à 04 heures, le 03 décembre 2009, lors de la seconde administration d'une dose de PGE2 1 mg, le col de l'utérus de Madame [N] se présentait ainsi « 4 H: TV Col post milg 1 dgt tonique, Près posée- Pose PGE2 1 mg ». Il en ressort qu'à 22 heures 3 0, au moment du déclenchement de l'accouchement artificiel, le col était fermé ou légèrement (lg) fermé (soit 0 point au score de Bishop évoqué supra), il n'est pas indiqué qu'il était effacé (soit 0 point au score de Bishop), il était nécessairement tonique puisqu'il est noté tonique à 4 heures (soit 0 point au score de Bishop), il était postérieur, « post » (soit 0 point au score de Bishop), et enfin le positionnement de la présence foetale n'était pas mentionné, ce qui manifeste qu'il était mobile (0 point au score de Bishop) et ne pouvait en tout état de cause être plus amorcé que ce qui est indiqué à 4 heures, soit « posée » (1 point au score de Bishop). Il en ressort de même qu'à 04 heures, lors de la seconde administration de PGE2, le col était postérieur « post », (soit 0 point au score de Bishop), tonique (O point au score de Bishop), à un doigt, ( soit 1-2 cm, 1 point au score de Bishop), et que la présentation était posée (1 point au score de Bishop). L'ensemble de ces éléments révèle que le 2 décembre 2009, à 22 heures 30, le score de Bishop du col de l'utérus de madame [V] [N], permettant d'évaluer les conditions de déclenchement de l'accouchement, était entre 0 et 1, soit bien inférieur aux recommandations consistant à ne déclencher l'accouchement que si le col est favorable (pour mémoire, score supérieur ou égal à 7), et de façon surabondante, il est en outre observé qu'à 4 heures le 3 décembre 2008, lors de la seconde administration de PGE2, le col n'était pas plus favorable (score de 2 au maximum au score de Bishop), Le tribunal estime en conséquence, et contrairement aux conclusions de l'expert sur ce point qui ne sont étayées par aucun élément, que Monsieur [Z] [F] a commis une faute en prenant la décision de déclenchement artificiel de l'accouchement de Madame [V] [N] le 02 décembre 2009, en ne remplissant pas son obligation d'information à l'égard de sa patiente, et surtout, en ne respectant pas les recommandations relatives au déclenchement artificiel d'un accouchement. Il est constant qu'en l'absence de déclenchement artificiel de l'accouchement le 2 décembre 2009, la césarienne au décours de laquelle Madame [V] VIDAL OU a présenté un collapsus cardio-vasculaire, n'aurait pas eu lieu, ou aurait eu lieu ultérieurement et dans un autre contexte. Le fait que le collapsus cardio-vasculaire subi par madame [N] soit un aléa thérapeutique, ainsi que le soutient Monsieur [F], n'est pas de nature à exclure le lien de causalité direct entre la faute de Monsieur [F] et le préjudice qui en est résulté pour madame [V] [N]. Monsieur [Z] [F] sera donc déclaré entièrement responsable du préjudice subi par madame [V] [N] ». 1°/ ALORS QUE l'aléa thérapeutique est un évènement dommageable survenu au patient sans qu'une faute puisse être imputée au praticien ; qu'en retenant que le collapsus cardio-vasculaire subi par Mme [V] [N] résultait d'une faute du docteur [F] après avoir relevé qu'il constituait un aléa thérapeutique, la cour d'appel a violé l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. 2°/ ALORS QUE les professionnels de santé ne peuvent voir leur responsabilité engagée qu'en cas de faute ; que la cour d'appel a relevé que la Haute Autorité de Santé exigeait uniquement un col favorable sans autre précision pour déclencher l'accouchement d'une femme dont la grossesse est à 41 semaines d'aménorrhées et 0 jours ; qu'en retenant une faute du docteur [F] pour la raison que l'expert avait précisé qu'un col favorable est celui qui présente un score Bishop supérieur ou égal à 7 et que le docteur [F] a décidé le déclenchement sans évaluer ce score, quand le docteur [F] n'avait pas à calculer un tel score qui n'est pas exigé par la Haute Autorité de Santé, la cour d'appel qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations a violé l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. 3/ ALORS QUE, subsidiairement, les juges du fond ne peuvent pas dénaturer les documents de la cause qui leur sont soumis ; qu'en énonçant que l'expert n'a pas cherché à évaluer le score de bishop dont il avait indiqué qu'il devait être égal ou supérieur à 7 quand ce dernier indiquait sur ce point que « dans le cas de Mme [N] c'est cette dernière situation qui est à retenir » avant d'en déduire que le déclenchement de l'accouchement avait été décidé conformément aux règles de l'art, ce dont il résultait expressément que l'expert avait considéré que le col de Mme [N] était favorable à un déclenchement, la cour d'appel qui a dénaturé le rapport d'expertise, a méconnu le principe susvisé. 4°/ ALORS QUE, subsidiairement, la responsabilité d'un professionnel de santé ne peut être engagée qu'en cas de faute ; que la cour d'appel a énoncé qu'à 41 S + 0 j de grossesse, un déclenchement artificiel de l'accouchement ne peut être initié que si la patiente présente un col favorable, ce qui suppose un score de bishop supérieur ou égal à 7 ; qu'en retenant une faute du docteur [F] dans la décision de déclencher l'accouchement de Mme [N] sans jamais préciser quel était le score de bishop de Mme [N] lors du déclenchement, et donc si celui-ci était réellement inférieur à 7, condition pourtant essentielle pour déterminer l'existence d'une faute, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ; 5°/ ALORS QUE la preuve de l'information peut être rapportée par tout moyen ; que la cour d'appel a relevé que Mme [V] [N] s'est elle-même rendue à la clinique le 2 décembre 2009 sans avoir de contraction, que l'expert concluait qu'elle avait été informée des risques du déclenchement de l'accouchement et que ce dernier avait ainsi eu lieu avec son accord et que les consorts [N] n'avaient pas émis d'objection sur ce point lors de l'expertise ce dont il résultait nécessairement que le déclenchement avait été initié avec l'accord de Mme [N] et en connaissance de cause ; qu'en estimant le contraire pour la raison qu'aucun élément n'attestait d'une information et d'un consentement de la patiente, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1111-2 du Code de la santé publique. DEUXIEME MOYEN DE CASSATION, Il est fait grief à la cour d'appel D'AVOIR déclaré M. [Z] [F] responsable des conséquences dommageables dont a été victime Mme [V] [N] à la suite du collapsus cardio-vasculaire dont elle a été victime au décours de la césarienne pratiquée à la suite du déclenchement artificiel de son accouchement le 3 décembre 2009 et, de l'avoir en conséquence condamné à payer à M. [N] en qualité de tuteur de sa fille [V] [N] la somme de 1 646 617 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice corporel subi par [V] [N], à M. [U] [H] la somme de 50 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice morale, à M. [U] [H] en qualité de représentant légale de sa fille mineure [C] [H] la somme de 60 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice moral et d'accompagnement subi par elle, la somme de 1 461 721, 43 et les frais futurs à la CPAM 47, la somme de 25 000 euros à M. [P] [N] et à Mme [T] [N] et celle de 5 000 euros à Mmes [D] et [S] [N] ; AUX MOTIFS PROPRES QUE « - Sur la responsabilité de [Z] [F] C'est par une exacte analyse des obligations de [Z] [F] et des circonstances de fait que le tribunal a retenu qu'il s'était rendu auteur de deux fautes ayant causé le collapsus cardiovasculaire de [V] [N]. En effet, selon l'article 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. En l'espèce, tant l'existence de fautes, que d'un lien de causalité avec le dommage subi, ont été mis en évidence. A - la faute médicale 1 - les règles de l'art La Haute Autorité de Santé a publié au mois d'avril 2008 un document destiné aux praticiens qui a fait l'objet d'une large diffusion auprès du public intitulé "déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'aménorrhée" contenant des recommandations différenciées en grades A, B ou C selon le niveau décroissant de preuve scientifique existant. Le docteur [O], chef du service de chirurgie générale et gynécologique du centre hospitalier universitaire de Rangueuil et expert près la cour d'appel de Toulouse, s'est référé à ce document élaboré par un collège scientifique pour déterminer les règles de l'art applicables dans le cadre du présent litige. [Z] [F] conteste les préconisations contenues dans ce recueil concernant la condition relative au col utérin favorable, en se référant à une littérature spécialisée qu'il verse aux débats pour la soumettre à l'appréciation de la Cour. Il s'agit de documents scientifiques pour partie rédigés en langue anglaise présentant un niveau élevé de technicité médicale qu'il appartenait à [Z] [F] de soumettre à l'expert par voie de dire, celui-ci, spécialiste de la matière, étant en mesure d'en apprécier la pertinence. Or d'une part cela n'a pas été effectué de sorte que l'expert n'a pas été mis en mesure de discuter utilement ce point et d'éclairer les parties, d'autre part l'expert, qui dispose des qualifications de haut niveau précitées, n'a pas fait état d'avis contraires aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, et ses conclusions ne sont combattues par la production d'aucun avis expertal contraire de valeur équivalente. Les documents produits par [Z] [F] ne sont donc pas susceptibles de contredire utilement l'analyse de l'expert [O], qui a à juste titre reconnu la valeur des recommandations précitées, et desquelles il résulte qu'il existe deux catégories d'indications d'un déclenchement d'accouchement : d'une part, les indications non médicales, d'autre part, les indications médicales, parmi lesquelles figure le dépassement du terme pour lequel une recommandation de grade A indique : "Le risque de complications associées au dépassement de terme impose une surveillance précise à partir du jour du terme (grade A). On peut recommander le schéma suivant, les dates étant données à plus ou moins 1 jour : - si la femme enceinte n'a pas accouché à 41 SA + 0 jour, il est recommandé d'instaurer une surveillance foetale toutes les 48 heures ; - en l'absence d'accouchement, à 41 SA + 6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement, éventuellement précédé d'une maturation cervicale par prostaglandines ; - il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d'en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. Cette attitude peut être motivée par une impossibilité de surveillance régulière, une demande de la femme enceinte ou une nécessité d'organisation des soins." Ce dernier point est afférent à la situation à laquelle [V] [N] a été confrontée. 4 - l'avis de l'expert excluant une faute L'expert qui a ajouté dans son rapport une précision au texte de la recommandation après le mot "favorable" relatif à la nécessité de disposer d'un score de Bishop égal ou supérieur à 7, se réfère expressément à cette recommandation pour estimer en page 28 de son rapport que "dans le cas de madame [N], c'est cette dernière situation qui est à retenir. Le déclenchement était donc possible. Nous n'avons pas trouvé de trace du consentement éclairé dans le dossier, mais le Dr [F] nous a dit que la décision avait été prise en concertation avec Madame [N], sans soulever d'objection des autres parties." Il ne peut cependant être donné crédit à cette analyse compte tenu de la double difficulté relative : - à l'absence de consentement éclairé de la patiente, alors que la Haute Autorité de Santé a souligné qu'il était nécessaire et conditionnait la possibilité pour le médecin de procéder à cet acte médical, - à l'état défavorable du col de la patiente et à l'insuffisance du score de Bishop, seconde condition nécessaire à la réalisation de cet acte médical. 5 - l'omission fautive de prise en compte du col défavorable de la patiente La prise en compte par l'expert de la recommandation précitée de la Haute Autorité de Santé l'a conduit à mentionner en page 28 de son rapport que le col de la patiente devait être favorable et présenter un score de Bishop égal ou supérieur à 7 pour qu'un déclenchement artificiel d'accouchement puisse être envisagé dans la situation de [V] [N] qui ne relevait pas d'une indication médicale mais d'"une impossibilité de surveillance régulière, une demande de la femme enceinte ou une nécessité d'organisation des soins", la patiente n'étant en l'espèce pas demandeuse du déclenchement. L'expert a relaté en page 15 de son rapport le déroulement des faits et relevé que dès le 2 décembre 2009 à 22h30, le déclenchement a été initié par la pose de 1mg de PGE2, renouvelé à 4h, le col étant postérieur, mesuré à un doigt, tonique. Vers 7h du matin, [V] [N] a été installée en salle d'accouchement. À 11h, une anesthésie péridurale a été mise en place par le Dr [A], avec injection de 2cc de Naropéine et du sérum physiologique. Il n'y a pas eu de bloc moteur. Une injection de Syntocinon de 1cc/h a complété l'initiation du déclenchement Vers 15h, devant la stagnation du travail, la dilatation du col restant à 4cm sans engagement, une césarienne a été décidée par le docteur [F]. Au cours de ses investigations, l'expert n'a pas cherché à évaluer le score de Bishop dont il avait indiqué qu'il devait être égal où supérieur à 7; or les informations dont il disposait faisaient état : - d'une faible dilatation du col, persistante en l'espèce pour n'avoir pas dépassé 4 cm lorsque la césarienne a été décidée, - d'une consistance ferme du col, présente à 4h, - d'une position du col longue présente à 22h30, ou mi-longue présente à 4h, - d'une absence d'engagement, ce qui tendait à affaiblir ce score et à mettre en lumière des conditions locales défavorables. [Z] [F] a lui-même omis de calculer le score de Bishop alors qu'il se devait de l'évaluer ; loin de contester cette omission, il affirme au contraire qu'il était autorisé à s'affranchir de cette observation en se prévalant de la littérature susvisée prétendument contraire aux préconisations de la Haute Autorité de Santé selon lui excessivement exigeantes. À cet égard, il sera observé que la Haute Autorité de Santé n'exige pas de manière systématique et excessive la réalisation d'un score de Bishop, en particulier lorsqu'est atteinte la 41e semaine d'aménorrhée plus six jours, situation dans laquelle la recommandation n'évoque pas la nécessité d'avoir un col favorable. En revanche, la recommandation stipule expressément que le col doit être favorable lorsqu'avant ce stade rendant urgent un accouchement, le terme est proche, voire atteint, sans être dépassé, et que le déclenchement procède d'une nécessité d'organisation des soins à proximité du terme et non d'une impérieuse nécessité médicale. Par ailleurs, il ne peut être soutenu ainsi que le fait [Z] [F] que l'administration de PGE2 ait constitué un acte préalable au déclenchement de l'accouchement et que par conséquent c'est par erreur que le premier juge s'est fondé sur l'état du col à 22h30 puis 4h, heures d'administration de cette prostaglandine, pour évaluer le score de Bishop, dès lors que l'expert retient que cette administration a initié le déclenchement de l'acccouchement, et que la Haute Autorité de Santé expose dans le document précité que la prostaglandine E2 (PGE2) constitue l'une des méthodes de déclenchement de l'accouchement susceptible être utilisée isolément (point 4.3). Il résulte de ce qui précède que le déclenchement a été décidé sans évaluation préalable de l'état du col de [V] [N] qui présentait des signes de col défavorable. Ce fait caractérise un manquement fautif de [Z] [F] à ses devoirs. 2 - l'absence d'information et de consentement éclairé de la patiente L'expert estime que le consentement de la patiente a été valablement recueilli en se référant exclusivement à une déclaration de [Z] [F] qui n'a pas donné lieu à objection des parties lors de l'expertise, mais a été par la suite contestée par les consorts [N] [H] dans leurs écritures. Or [Z] [F] ne présente à la Cour aucun élément permettant de considérer son affirmation comme avérée : ni formulaire écrit, ni, l'information et le consentement ayant pu être évoqués oralement entre le médecin et sa patiente, compte rendu d'entretien, agenda de rendez-vous médicaux, attestation de membres de l'équipe soignante. L'expert dont les investigations ont permis de savoir qu'une fiche d'information avait été signée par la patiente lors de la visite pré-anesthésique du 22 octobre 2009, a vainement recherché dans le dossier une trace du consentement de [V] [N] au déclenchement de l'accouchement pour lequel aucun document similaire n'a été établi. Ainsi, aucun élément n'atteste d'une information et d'un consentement de la patiente. Or l'obligation d'information incombant au médecin est doublement renforcée en la matière, puisque : - d'une part la preuve de son exécution incombe au professionnel de santé en vertu de l'article 1111-2 du code de la santé publique qui dispose de manière générale que "en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen", - d'autre part, la Haute Autorité de Santé a déterminé des modalités spécifiques d'information en matière de déclenchement d'accouchement. Ainsi cet organisme prescrit-il en page 10 du document évoqué précédemment une recommandation n°7 mentionnant :"Informations destinées aux femmes enceintes : le groupe de travail a identifié les éléments d'information à donner aux femmes enceintes, à partir desquels pourra être défini le contenu d'une note écrite d'information. Cette note d'information complètera l'information orale. La date de la remise de la note d'information est notée dans le dossier médical de la femme enceinte." Le document présente ensuite une fiche d'information dont l'utilisation est préconisée qui constitue un modèle type mis à la disposition des praticiens, destiné à informer de manière claire mais détaillée la patiente sur de nombreux points relatifs à l'acte médical en lui-même mais également sur ses droits, notamment sur : - l'état de son col qui doit être favorable à savoir ramolli et un peu ouvert, - la marge de manoeuvre dont elle dispose, - sa liberté de refuser un accouchement s'il lui est proposé pour des raisons liées à l'organisation de la maternité (ce qui était le cas en l'espèce), - les risques liés à l'arrêt de la dilatation du col (ce qui a été le cas en l'espèce), - le risque de devoir procéder à une césarienne (ce qui a été le cas en l'espèce), - la plus grande fréquence des complications lorsque le col n'est pas favorable. Il apparaît ainsi que [Z] [F], qui est totalement défaillant dans la preuve qui lui incombe, à lourdement manqué à son devoir d'information préalable au recueil du consentement de sa patiente, et sa carence est confirmée par ses propres écritures devant la Cour qui indiquent : "le concluant a expliqué à sa patiente le principe du déclenchement ainsi que les risques en cas d'échec, de pratiquer une césarienne". Si l'on considère que les écritures de [Z] [F] sont exactes, il apparaît que [V] [N] n'a pas été informée sur les points 1, 2, 3, 6, lesquels présentent un lien direct avec le déroulement des faits. Il est donc avéré que [V] [N] a reçu une information très insuffisante, et qui n'était pas de nature à lui permettre de consentir valablement au déclenchement artificiel de son accouchement. La qualité d'agent hospitalier de [V] [N] a été invoquée par [Z] [F] au soutien de ses observations relatives à son devoir d'information. La profession du patient, fût-il médecin, n'est toutefois pas de nature à dispenser le médecin tenu de ce devoir d'information dont Il était de surcroît très aisé de s'acquitter en délivrant à sa patiente contre émargement une simple copie du modèle type mis à disposition par la Haute Autorité de Santé. B - le lien de causalité Pour avoir décidé de procéder au déclenchement artificiel de l'accouchement de [V] [N] sans effectuer de score de Bishop alors que son col présentait des signes de col défavorable, et sans l'avoir suffisamment informée sur cet acte et avoir pu recueillir son consentement éclairé, [Z] [F] s'est rendu auteur d'une faute engageant sa responsabilité. Si le manquement au devoir d'information ne présente pas un lien causal direct avec le préjudice, et peut ouvrir droit à l'indemnisation de la perte d'une chance d'éviter le dommage, la réalisation d'un acte médical contraire aux règles de l'art impose à son auteur de réparer l'entier préjudice en résultant, lorsqu'il est établi qu'il en est la cause. L'expertise n'a pas permis d'identifier une cause médicale certaine du collapsus cardiovasculaire de [V] [N] mais l'expert a observé (en réponse à la question n°8 page 55 de son rapport) qu'elle ne présentait aucun état antérieur qui ait pu favoriser l'apparition d'un collapsus cardio-vasculaire pendant la césarienne. Le tribunal a retenu que le lien de causalité était établi. Il a observé que "le fait que le collapsus cardio-vasculaire subi par madame [N] soit un aléa thérapeutique n'est pas de nature à exclure le lien de causalité direct entre la faute de Monsieur [F] et le préjudice qui en est résulté pour madame [V] [N]". Cette analyse doit être approuvée, car en effet, l'absence de certitude scientifique sur l'origine du dommage n'empêche pas la reconnaissance d'une causalité juridique, s'il est établi que le dommage est en relation causale certaine et directe avec la faute. Les éléments versés aux débats, et notamment le rapport d'expertise et les documents qui lui sont annexés dont fait partie le dossier de suivi de maternité contenant les mentions de l'équipe médicale sur l'évolution de l'état de la patiente et de son col utérin, permettent de retenir que cette causalité est suffisamment établie car : - [V] [N] a été suivie par [Z] [F] du début de sa grossesse jusqu'à son collapsus, - elle a été admise à la clinique Esquirol en vue de recevoir des soins de [Z] [F] le 2 décembre 2009, et y est demeurée jusqu'à son collapsus survenu moins de 24 heures plus tard, - le collapsus est survenu au cours d'une succession de soins réalisés par [Z] [F] comportant l'administration de PGE2 le 2 décembre 2009 à 22h30, puis le 3 décembre 2009 à 4h, puis l'administration de Syntocinon le 3 décembre à 11h, puis un transfert au bloc opératoire situé dans le même établissement à 15h, en vue d'y subir une césarienne décidée et réalisée par [Z] [F], - le collapsus est intervenu alors que [Z] [F] réalisait la césarienne qui est un geste médical invasif sur l'organisme de sa patiente, dont il venait d'extraire l'enfant après avoir rompu le cordon ayant antérieurement relié leurs organismes respectifs, - chacun des actes médicaux qui se sont succédés a eu pour cause exclusive et directe l'acte antérieur, et le premier des actes de cette chaîne a été la décision fautive de procéder à un déclenchement artificiel d'accouchement sur un col présentant des signes de col défavorable sans avoir recueilli l'accord préalable de la patiente ; cet acte a entraîné l'administration de PGE2 conduisant à l'administration de Syntocinon dont l'inefficacité a conduit à la réalisation de la césarienne dans un contexte dégradé nécessitant une intervention en urgence, - [V] [N] a présenté d'emblée de très graves signes cliniques, et dès le 3 décembre 2009 au soir les symptomes d'atteintes cérébrales et neurologiques majeures qui n'ont par la suite que très faiblement évolué puisqu'elle n'a jamais retrouvé l'usage de ses membres ni un état de conscience. [Z] [F] ne peut objecter utilement que le collapsus de sa patiente n'est pas survenu lors du déclenchement de l'accouchement mais après, au cours de la césarienne, dès lors que sa décision de procéder à la césarienne a été dictée par les conséquences de sa précédente décision, fautive, de déclencher l'accouchement dans des conditions de risque majorées. Les manquements fautifs de [Z] [F] a ses devoirs sont donc la cause certaine et directe du dommage subi par [V] [N], et il été à juste titre déclaré responsable du préjudice occasionné. Le jugement sera confirmé. II - Sur le droit à réparation des victimes et les débours de la Caisse L'expert indique que le collapsus cardio-vasculaire majeur subi par [V] [N] après l'extraction de son enfant par césarienne est à l'origine de ses lésions cérébrales qui présentent un caractère irréversible. Elle a été hospitalisée du 2 au 3 décembre 2009 à la clinique Esquirol, d'où elle a été transférée à l'hôpital d'[Localité 1] où elle a séjourné du 3 au 4 décembre 2009. Elle a ensuite été hospitalisée à l'hôpital [Localité 3] du 4 décembre 2009 au 24 mars 2010, avant d'être transférée à l'hôpital d'[Localité 1] du 25 mars 2010 au 24 août 2010. Elle a ensuite été transférée à la clinique de [Localité 4] du 24 août 2010 au 23 novembre 2011. Depuis le 23 novembre 2011, elle est hospitalisée à l'hôpital rural de [Localité 2]. La totalité des soins est imputable à son collapsus. La date de leur fin ne peut être précisée. L'expert conclut à : - un déficit fonctionnel temporaire total de 99% du 3 décembre 2009 au 6 avril 2011, - une consolidation au 6 avril 2011, - des souffrances endurées de 7/7, - un préjudice esthétique majeur consécutif à une hypertonie spastique généralisée, - un déficit fonctionnel permanent de 99 % : [V] [N] est totalement dépendante pour tous les actes de la vie courante, et son état de santé nécessitera à vie une hospitalisation dans une maison de santé médicalisée, - un préjudice sexuel total par suite de la perte de toute vie relationnelle. Son rapport constitue une base valable d'évaluation du préjudice corporel subi à déterminer au vu des diverses pièces justificatives produites, de l'âge de la victime qui était de 28 ans en 2009, de la date de consolidation, afin d'assurer sa réparation intégrale. Par ailleurs, l'évaluation du dommage doit être faite au moment où la cour statue ; et le barème de capitalisation utilisé sera celui publié par la Gazette du Palais en 2018 qui apparaît le plus approprié eu égard aux données démographiques et économiques actuelles ». ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE « Sur la responsabilité du docteur [Z] [F]. En application de l'article L. 1142-1 alinéa 1 du code de la santé publique, les professionnels de santé ainsi que tout établissement dans lesquels sont réalisés des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables de ces actes qu'en cas de faute. Il est constant que la responsabilité du médecin et de l'établissement de santé ne peut être engagée qu'en cas de faute, laquelle ne peut se déduire du seul lien entre l'intervention et le préjudice allégué. Il résulte du rapport d'expertise rédigé par le docteur [O], assisté du docteur [G], anesthésiste réanimateur, sapiteur, que : Madame [V] [N], âgée de 28 ans, a été admise à la clinique [Localité 1] le 02 décembre 2009 pour y accoucher d'un premier enfant, ? le début de la grossesse avait été estimé par échographie au 03 mars 2009, avec un terme théorique calculé au 03 décembre 2009. ? le déclenchement de l'accouchement est initié le 02 décembre 2009 à 22 heures 30, par l'administration d'une dose d'un mg de PGE2, renouvelée à 4 heures le 3 décembre 2009, ? Madame [N] est admise en salle d'accouchement à 07 heures le 3 décembre 2009, ? A 11 heures, une anesthésie péridurale est mise en place par le docteur [A], ? A 15 heures, devant la stagnation du travail, le docteur [F] décide de la réalisation d'une césarienne. ? A 15 heures 30, le docteur [B] effectue une anesthésie péridurale, ? A 15 heures 55, l'incision de la césarienne débute, la naissance du bébé se déroule à 16 heures 05, ? Entre 16 heures 05 et 16 heures 20 survient un collapsus cardio-vasculaire, ? Madame [V] [N] est admise en salle de surveillance post-interventionnelle de 17 heures 30 à 20 heures, ? A 22 heures 40, Madame [N] est transférée en service de réanimation à l'hôpital d'[Localité 1], ? Madame [N] est transférée à l'hôpital [Localité 3] du 4 décembre 2009 au 24 mars 2010, ? Madame [N] est hospitalisée à [Localité 1] du 25 mars 2010 au 24 août 2010, ? Madame [N] est ensuite hospitalisée à la clinique de [Localité 4] du 24 août 2010 au 23 novembre 2011, date depuis laquelle elle est hospitalisée à l'hôpital de [Localité 2]. L'expert indique que l'état de Madame [V] [N] est pauci-relationnel, avec perte de toutes les fonctions supérieures de relation et de toutes les fonctions de la motricité volontaire. Elle présente une hypertonie rétractive des quatre membres. L'expert conclut en synthèse que Madame [V] [N] présente une perte totale irréversible de son autonomie psychomotrice, avec une survie végétative. Il ressort en conséquence clairement du rapport d'expertise que Madame [V] [N] a présenté un collapsus cardio-vasculaire de 10 à 15 minutes au décours de la césarienne réalisée le 03 décembre 2009, suite au déclenchement artificiel de l'accouchement, entraînant une souffrance cérébrale qui a occasionné de très lourdes séquelles psychomotrices. Les demandeurs reprochent à Monsieur [Z] [F] d'avoir pris une décision de déclenchement de l'accouchement, sans en avoir informé sa patiente d'une part et sans avoir respecté les recommandations d'indication du déclenchement de l'accouchement d'autre part. L'expert rappelle en page 28 de son rapport les conditions d'indication du déclenchement de l'accouchement, conformément au rapport de 2008 de la Haute Autorité de Santé: il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 semaines et 0 jours à condition que le col soit favorable (score de Bishop supérieur ou égal à 7) et d'en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. Cette attitude peut être motivée par une impossibilité de surveillance régulière, une demande de la femme enceinte ou une nécessité d'organisation des soins. L'expert précise que « dans le cas de Madame [N], c'est cette dernière situation qui est à retenir. Le déclenchement était donc possible. Nous n'avons pas trouvé la trace du consentement éclairé dans le dossier mais le docteur [F] nous a dit que la décision avait été pris en concertation avec Madame [N], sans soulever d'objection des autres parties » (page 28 du rapport). S'agissant de l'obligation d'information de la femme enceinte, il y a heu d'observer que l'expert se contente de reprendre les dires de Monsieur [F], lequel affirme qu'il a expliqué à sa patiente le principe du déclenchement artificiel de l'accouchement ainsi que les risques en cas d'échec, de pratiquer une césarienne, sans produire aucun élément de nature à corroborer ses allégations, et notamment une notice d'information signée par madame [N]. Le fait que Monsieur [F] ait suivi Madame [N] tout au long de sa grossesse, que Madame [N] se soit présentée à la clinique ESQUIROL le 2 décembre 2009 révèlent éventuellement qu'un contrôle était prévu à cette date mais ne sauraient établir que Monsieur [F] avait rempli son obligation d'information à l'égard de Mademoiselle [N]. De même, le fait que Madame [N] ait exercé la profession d'agent hospitalier ne saurait exonérer Monsieur [F] de son obligation d'information Monsieur [F] ne rapporte donc pas la preuve d'avoir rempli son obligation d'information à l'égard de Madame [V] [N] quant au déclenchement de l'accouchement et encore moins d'avoir obtenu son accord. S'agissant de la condition du déclenchement de l'accouchement, à savoir que le col soit favorable, l'expert affirme que dans le cas de Madame [N], « le déclenchement était possible » sans cependant donner des préciser dans quelle mesure le col de l'utérus de Madame [N] état favorable à un tel déclenchement. Or, le rapport de la Haute Autorité de Santé d'avril 2008, évoqué supra repris par l'expert, produit par les demandeurs, rappelle effectivement qu'il est possible de déclencher un accouchement à partir de 41 semaines d'aménorrhée et + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et comporte en annexe 1 l'évaluation de la maturation du col selon le score de Bishop, mention étant faite d'un pronostic favorable en cas de score supérieur ou égal à 7. Il n'est pas contesté que Madame [V] [N] était entre la 41 ème semaine et la. 42 ème semaine d'aménorrhée le 2 décembre 2009. Les notes de la sage-femme figurant dans le dossier de soins de Madame [N], et produites par les demandeurs, mentionnent : ? qu'à 22 heures 30 le 2 décembre 2009, lors de la première administration d'une dose de PGE2 1 mg, soit au début du déclenchement de l'accouchement artificiels, le col de l'utérus de Madame [N] se présentait ainsi: « 22 H 30 Pose PGE2 1 mg TV col post lg fermé PC hte » Qu'à 04 heures, le 03 décembre 2009, lors de la seconde administration d'une dose de PGE2 1 mg, le col de l'utérus de Madame [N] se présentait ainsi « 4 H: TV Col post milg 1 dgt tonique, Près posée- Pose PGE2 1 mg ». Il en ressort qu'à 22 heures 3 0, au moment du déclenchement de l'accouchement artificiel, le col était fermé ou légèrement (lg) fermé (soit 0 point au score de Bishop évoqué supra), il n'est pas indiqué qu'il était effacé (soit 0 point au score de Bishop), il était nécessairement tonique puisqu'il est noté tonique à 4 heures (soit 0 point au score de Bishop), il était postérieur, « post » (soit 0 point au score de Bishop), et enfin le positionnement de la présence foetale n'était pas mentionné, ce qui manifeste qu'il était mobile (0 point au score de Bishop) et ne pouvait en tout état de cause être plus amorcé que ce qui est indiqué à 4 heures, soit « posée » (1 point au score de Bishop). Il en ressort de même qu'à 04 heures, lors de la seconde administration de PGE2, le col était postérieur « post », (soit 0 point au score de Bishop), tonique (O point au score de Bishop), à un doigt, ( soit 1-2 cm, 1 point au score de Bishop), et que la présentation était posée (1 point au score de Bishop). L'ensemble de ces éléments révèle que le 2 décembre 2009, à 22 heures 30, le score de Bishop du col de l'utérus de madame [V] [N], permettant d'évaluer les conditions de déclenchement de l'accouchement, était entre 0 et 1, soit bien inférieur aux recommandations consistant à ne déclencher l'accouchement que si le col est favorable (pour mémoire, score supérieur ou égal à 7), et de façon surabondante, il est en outre observé qu'à 4 heures le 3 décembre 2008, lors de la seconde administration de PGE2, le col n'était pas plus favorable (score de 2 au maximum au score de Bishop), Le tribunal estime en conséquence, et contrairement aux conclusions de l'expert sur ce point qui ne sont étayées par aucun élément, que Monsieur [Z] [F] a commis une faute en prenant la décision de déclenchement artificiel de l'accouchement de Madame [V] [N] le 02 décembre 2009, en ne remplissant pas son obligation d'information à l'égard de sa patiente, et surtout, en ne respectant pas les recommandations relatives au déclenchement artificiel d'un accouchement. Il est constant qu'en l'absence de déclenchement artificiel de l'accouchement le 2 décembre 2009, la césarienne au décours de laquelle Madame [V] VIDAL OU a présenté un collapsus cardio-vasculaire, n'aurait pas eu lieu, ou aurait eu lieu ultérieurement et dans un autre contexte. Le fait que le collapsus cardio-vasculaire subi par madame [N] soit un aléa thérapeutique, ainsi que le soutient Monsieur [F], n'est pas de nature à exclure le lien de causalité direct entre la faute de Monsieur [F] et le préjudice qui en est résulté pour madame [V] [N]. Monsieur [Z] [F] sera donc déclaré entièrement responsable du préjudice subi par madame [V] [N] ». 1°/ ET ALORS QUE pour retenir un lien de causalité entre le déclenchement de l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire, la cour d'appel a considéré que ce collapsus était survenu au cours de la césarienne qui avait été réalisée à la suite du déclenchement de l'accouchement ; que le docteur [F] faisait valoir qu'aucun lien de causalité n'existait entre la décision de déclencher l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire survenu au cours de la césarienne, dans la mesure où il résultait de la littérature médicale que le déclenchement d'un accouchement était de nature à réduire les risques grâce à une diminution significative du taux de césarienne ; qu'en retenant un lien de causalité entre l'accident thérapeutique et l'acte médical réalisé par le docteur [F] pour la raison que le déclenchement l'a conduit à pratiquer la césarienne à l'origine de la survenance du collapsus, sans répondre à ce moyen péremptoire, la cour d'appel a méconnu les exigences de l'article 455 du code de procédure civile. 2°/ ALORS QUE, encore, en l'absence de causalité scientifique, les présomptions graves précises et concordantes permettant de retenir un lien de causalité direct et certain entre l'acte médical et les dommages subis, ne peuvent pas résulter de la seule concomitance entre l'acte médical et les dommages subis ; que pour retenir un lien de causalité entre le déclenchement de l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire, la cour d'appel a considéré que le collapsus, la césarienne et le déclenchement s'étaient succédés, le collapsus ayant suivi la césarienne qui elle avait été décidée après le déclenchement de l'accouchement ; qu'en déduisant, après avoir constaté l'absence de certitude scientifique, un lien de causalité entre le déclenchement de l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire de la seule concomitance entre cet acte médical et le collapsus, la cour d'appel qui a statué par des motifs insuffisants à établir des présomptions graves précises et concordantes permettant de retenir un lien de causalité direct et certain entre l'acte médical et les dommages subis, a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. 3°/ ET ALORS QUE, enfin, le docteur [F] faisait valoir que la cour d'appel ne pouvait pas retenir un lien de causalité entre la décision de déclencher l'accouchement et le collapsus cardio-vasculaire survenu au cours de la césarienne, dans la mesure où la césarienne ayant été décidée en raison de la stagnation du travail et d'une absence de descente de la tête foetale d'une longue durée, même en présence d'un travail spontané, une césarienne aurait été nécessaire; qu'en retenant un lien de causalité entre l'accident thérapeutique et l'acte médical réalisé par le docteur [F] pour la raison que le déclenchement l'a conduit à pratiquer la césarienne à l'origine de la survenance du collapsus, sans répondre à ce moyen péremptoire, tiré de ce qu'une césarienne aurait été nécessaire même en l'absence de déclenchement, la cour d'appel a méconnu les exigences de l'article 455 du code de procédure civile. TROISIEME MOYEN DE CASSATION, Il est fait grief à la cour d'appel D'AVOIR condamné le docteur [F] à payer à M. [N] en qualité de tuteur de sa fille [V] [N] la somme de 1 646 617 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice corporel subi par [V] [N] et à la CPAM 47 somme de 1 461 721, 43 ainsi que les frais futurs ; AUX MOTIFS QUE « sur la perte de gains professionnels futurs et incidence professionnelle Ce poste est destiné à indemniser la victime de la perte ou de la diminution directe de ses revenus à compter de la date de consolidation, consécutive à l'invalidité permanente à laquelle elle est désormais confrontée dans la sphère professionnelle à la suite du fait dommageable. Le tribunal a écarté la demande présentée par [P] [N] en qualité de tuteur de sa fille [V] [N] en raison de l'absence de production de justificatifs permettant d'établir la réalité de ce poste de préjudice. [Z] [F] sollicite la confirmation de la décision. [P] [N], qui renouvelle la demande en cause d'appel, fait valoir que [V] [N] n'est plus en mesure d'exercer une activité génératrice de gains, que son préjudice professionnel doit être réparé en tenant compte de son revenu de référence ainsi que de son potentiel de progression professionnelle par validation d'acquis d'expérience ou concours internes. Il estime justifié de prendre en considération le salaire moyen d'un agent hospitalier de 1 800 € net par mois, et de retenir au titre des arrérages entre le 3 décembre 2009 et la date de l'arrêt à intervenir soit pour une date arrêtée au 6 avril 2018, 84 mois soit une somme de 1 800 € X 84 = 151 200€, somme à parfaire par référence à la date de l'arrêt à intervenir. Au titre de la capitalisation pour la période ultérieure, il sollicite la fixation du revenu à 21 600 € par an, l'application du barème de la Gazette du Palais soit pour une femme de 36 ans à la date de la décision un point de 37,516 soit l'allocation d'un capital de 810 345,60 €. Le préjudice est ainsi évalué à la somme totale de 961 945,60 € avant imputation des créances au titre des pertes de gains professionnels futurs et de l'incidence professionnelle. Comme indiqué plus haut, l'activité professionnelle de [V] [N] est avérée au regard des prestations servies par la CPAM et des déclarations des parties. L'expertise médicale démontre en outre qu'à la suite de son collapsus [V] [N] a définitivement perdu toute possibilité d'exercer une activité professionnelle future. Elle est donc fondée à obtenir l'indemnisation de sa perte de gains professionnels futurs. Le salaire mensuel à retenir doit être fixé, compte tenu de sa qualification et de sa perspective de progression de carrière, à la somme de 1 500 € mensuels soit 18 000€ annuels qui est représentative du salaire moyen d'un agent hospitalier. Pour la période écoulée entre la date de la consolidation intervenue le 6 avril 2011 et la présente décision, soit 103 mois, le préjudice s'établit à hauteur de : 1 500 € X 103 = 154 500 €. En second lieu, pour la période ultérieure, par application du barème de la Gazette du Palais publié en 2018, [V] [N] actuellement âgée de 37 ans doit se voir appliquer un coefficient de 42,359. Le préjudice s'établit pour la période à venir à hauteur de : 18 000 € (salaire annuel) X 42,359 = 762 462 € Il doit en être déduit le montant des arrérages et du capital versés par la CPAM soit respectivement 39 405,68 € et 98 636,01 €. La somme devant être allouée à [V] [N] au titre de cet élément de préjudice est donc de 778 920,31 €. Le jugement sera infirmé sur ce point » ; ALORS QUE que la perte de gains professionnels futurs est évaluée sur la base des gains que la victime pouvait espérer de son ancienne activité ; que pour évaluer l'indemnité due de ce chef à Mme [N], la cour d'appel a pris en considération un salaire mensuel de 1 500 euros, correspondant à une hausse de plus de 50 % du salaire que Mme [N] percevait au moment de l'accident; qu'en statuant ainsi, sans préciser sur quels éléments elle se fondait pour retenir une telle augmentation, la cour d'appel a méconnu les exigence de l'article 455 du code de procédure civile.