VSM Sodba I Cp 568/2024
Sodna praksa višjih sodišč, 2025-01-27

CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

postopek v sporu majhne vrednosti - pogodba o izvajanju zdravstvenih storitev - pogodba sui generis - obstoj pogodbenega razmerja - privolitev bolnika v zdravljenje - informiranost pacienta - pacientovo soglasje - stroški v zvezi z zdravljenjem - plačilo za opravljeno zdravstveno storitev

Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja.

Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.

I. Pritožba se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje potrdi.

II. Tožena stranka krije sama svoje stroške pritožbenega postopka.

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje v celoti ugodilo tožbenemu zahtevku tožeče stranke (v nadaljevanju tožnica), da ji mora tožena stranka (v nadaljevanju toženec) plačati 1.104,75 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 26. 5. 2019 do plačila (I. točka izreka), ter ji povrniti pravdne stroške v znesku 164,12 EUR (II. točka izreka).

2. Toženec navedeno odločitev sodišča prve stopnje izpodbija zaradi bistvenih kršitev določb postopka ter zmotne uporabe materialnega prava po 1. in 3. točki prvega odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Navaja, da je v obravnavani zadevi bistveno zgolj, ali je prišlo do soglasja volje glede njegove hospitalizacije pri tožnici oziroma, ali je vanjo privolil. Toženec vztraja, da kljub pojasnilom lečečega zdravnika pred hospitalizacijo, vanjo ni privolil, slednje pa je jasno razvidno tudi iz obrazca "Sprejem na zdravljenje s privolitvijo na odprti oddelek", kjer je rubrika: "Zdravljenje na oddelku Psihiatrične klinike Ljubljana in načrt zdravljenja - privolim/ne privolim," ostala prazna. Mimo trditvene podlage in za obravnavano zadevo nerelevantna je ugotovitev sodišča prve stopnje, da naj bi toženec privolil v hospitalizacijo tudi zato, ker je v izjavi o posredovanju informacij navedel osebo, ki naj se obvesti o njegovem sprejemu. Navedena izjava namreč ne potrjuje njegove privolitve v hospitalizacijo, da je dejansko bil hospitaliziran, pa ni sporno. Tudi sicer ni jasno, kdaj naj bi se podpisala izjava o privolitvi v hospitalizacijo. Tožnica ni prerekala njegove izpovedbe, da je bil v zelo slabem psihičnem stanju, da se ni strinjal s hospitalizacijo in ni dal soglasja, da mu je tekom hospitalizacije bilo večkrat rečeno, da še ni čas, da gre domov in da mu niso bili predočeni nobeni stroški postopka. Izpodbijana sodba je brez jasnih razlogov tudi glede druge bistvene pogodbene sestavine, in sicer cene, oziroma ali je toženec soglašal s ceno storitve. Tožencu namreč ni bilo predočeno koliko bo storitev stala, ker pa sta za sklenitev pogodbe bistvena tako predmet kot cena, le-ta ni bila veljavno sklenjena. Šele, če bi toženca seznanili vsaj z okvirno ceno storitve, bi se lahko o nadaljnjem zdravljenju tudi izjavil. Zakon o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP) v 25. členu izrecno določa, da mora izvajalec zdravstvene dejavnosti seznaniti tistega, ki sam plača storitve s "Pisno informacijo o predvidenih stroških zdravstvenih storitev", sicer stori prekršek po 21. alineji 87. člena ZPacP. Glede na to, da tožnica tožencu ni podala navedene pisne seznanitve o ceni storitve, je storila prekršek in je zatrjevana obveznost nična. Obveznost, ki je posledica prekrška pa nasprotuje poštenju in morali ter pravnemu redu Republike Slovenije. Tudi Zakon o prekrških (v nadaljevanju ZP-1) v 28. členu jasno določa, da nihče ne more obdržati premoženjske koristi, pridobljene s prekrškom ali zaradi njega, zato je argument sodišča prve stopnje, da je neseznanitev pacienta o stroških zdravljenja lahko sankcionirana le v okviru prekrška, nima pa nobenega vpliva na pacientove obveznosti, najmanj nejasna, sodba pa posledično obremenjena z absolutno bistveno kršitvijo določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijana sodba je materialnopravno napačna tudi zato, ker kot temelj zahtevka zmotno šteje pogodbo, saj bi moralo uporabiti določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), ki ureja prisilno in prostovoljno hospitalizacijo pacienta v psihiatrični ustanovi in glede slednje, da je ta veljavna, upoštevati 37. člen navedenega zakona, ki izrecno zahteva pisno privolitev pacienta.

Toženec sodišču druge stopnje predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice zavrne oziroma izpodbijano sodbo razveljavi in vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Toženec zahteva tudi povračilo stroškov pritožbenega postopka.

3. Tožnica je odgovorila na pritožbo toženca. V njem navaja, da je materialnopravna odločitev sodišča prve stopnje pravilna in predlaga zavrnitev toženčeve pritožbe.

4. Sodišče druge stopnje ugotavlja, da čeprav toženec v uvodu pritožbe navaja, da se pritožuje zoper celotno sodbo, je iz vsebine pritožbenih navedb razvidno, da pogodba o izvajanju zdravstvenih storitev v zvezi z ambulantno obravnavo tožnika, na tej podlagi izdani račun št. FH19000038 v višini 15,62 EUR ter posledično odločitev sodišča prve stopnje o utemeljenosti zahtevka v tem delu, pritožbeno ni sporna. Pritožbeno sporen je obstoj pogodbenega razmerja za opravljeno zdravstveno storitev hospitalizacije in posledično obstoj toženčeve obveznosti plačila za opravljeno zdravstveno storitev v višini 1.089,13 EUR.

6. Ker se tožbeni zahtevek tožnice nanaša na denarno terjatev, ki ne presega 2.000,00 EUR, obravnavani spor teče po določbah postopka o sporih majhne vrednosti (prvi odstavek 443. člena ZPP). Sodba, s katero je končan spor v takšnem postopku, pa se sme izpodbijati samo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP in zaradi zmotne uporabe materialnega prava (prvi odstavek 458. člena ZPP), ne pa tudi zaradi nepopolne ali nepravilne ugotovitve dejanskega stanja.

7. V skladu s 350. členom ZPP preizkusi sodišče druge stopnje sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu ter v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer po uradni dolžnosti pazi na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava (drugi odstavek 350. člena ZPP).

8. V nadaljevanju bo sodišče druge stopnje odgovorilo na pritožbene navedbe, ki so odločilnega pomena (prvi odstavek 360. člena ZPP).

9. Pritožbeni preizkus je pokazal, da sodišče prve stopnje ni storilo v pritožbi grajanih in po uradni dolžnosti upoštevnih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in je v okviru zatrjevanj strank ter zanje ponujenih dokazov, na ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo določbe materialnega prava. Izpodbijana sodba prav tako ni obremenjena s pritožbeno izpostavljeno kršitvijo 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP,

saj argument sodišča prve stopnje, da prekrškovna obveznost nima nobenega vpliva na pacientovo obveznost doplačila zdravstvenih storitev, ni nejasen.

10. Kot že obrazloženo, v postopkih v sporih majhne vrednosti pritožbeni razlog zmotne in nepravilne ugotovitve dejanskega stanja ni dopusten, zato je sodišče druge stopnje vezano na dejanske ugotovitve sodišča prve stopnje. Le-to je v obravnavani zadevi ugotovilo, da je bil toženec dne 15. 4. 2019 kot pacient z reševalnim vozilom, katerega je sam poklical, pripeljan k tožnici, ki je javni zdravstveni zavod in izvajalec zdravstvenih storitev, ter istega dne ambulantno obravnavan, od dne 16. 4. 2019 do dne 19. 4. 2019 pa je bil pri tožnici tudi hospitaliziran. V času ambulantne obravnave in hospitalizacije toženec ni imel sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, temveč samo obvezno zdravstveno zavarovanje, njegova odpustna diagnoza pa ni bila na seznamu diagnoz, ki so v celoti krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato mu je tožnica dne 30. 4. 2019 za ambulanto obravnavo in hospitalizacijo izdala računa v skupni višini 1.104,75 EUR, ki sta oba zapadla v plačilo dne 25. 5. 2019. Sodišče prve stopnje je ugotovilo še, da toženec ni bil prisilno hospitaliziran, prav tako je pred sprejemom v hospitalizacijo podpisal obrazec "Sprejem na zdravljenje s privolitvijo na odprti oddelek" (priloga A6).

11. Na tako ugotovljeno dejansko stanje, je sodišče prve stopnje materialnopravno opredelilo razmerje pravdnih strank in pravilno zaključilo, da je bila med tožnico in tožencem sklenjena pogodba o izvajanju zdravstvenih storitev, ki je pogodba "sui generis" in katere vsebina je obligacija prizadevanja.

Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja.

12. V času oprave sporne zdravstvene storitve veljaven ZZVZZ

v 23. členu določa, v kakšnem obsegu je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev z obveznim zavarovanjem. Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.

13. Pogodba je sklenjena, ko se pogodbeni stranki zedinita o njenih bistvenih sestavinah (15. člen Obligacijskega zakonika, v nadaljevanju OZ). Za nastanek pogodbe je potrebno soglasje volj o njenih bistvenih sestavinah. V teoriji in sodni praksi velja, da je ugotavljanje volje pogodbenikov dejansko vprašanje, pravna presoja pa je, ali je sodišče to voljo pravilno upoštevalo. Kaj so stranke hotele, pomeni ugotavljanje njihove volje in torej pomeni dejansko vprašanje, prav tako tudi, ali je volja sploh obstajala.

14. Zaključek sodišča prve stopnje, da je obstajala toženčeva volja skleniti pogodbo o izvajanju zdravstvenih storitev hospitalizacije, je zato dejanske narave. Volja je subjektivno dejstvo. Za ugotovitev njenega obstoja zato ni nekih neposrednih dokazov, ampak jo je mogoče ugotavljati le s pomočjo indičnega dokazovanja. Na kakšen način je bila volja izražena, je stvar dokazovanja obstoja pogodbe in njene (normativne) vsebine. Toženec zato z očitki, da soglasij volj ni bilo,

ne more uspeti, saj je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je takšno soglasje obstajalo, toženec je namreč podpisal obrazec "Sprejem na zdravljenje s privolitvijo na odprti oddelek" in je zato razumel svoje zdravstveno stanje, potek zdravljenja na odprtem oddelku in se z njim tudi strinjal, sodišče druge stopnje pa je na ugotovljeno dejansko stanje vezano in njegovo izpodbijanje v tej fazi ni več dovoljeno.

15. Glede pritožbene navedbe, da toženčeva obveznost plačila opravljene zdravstvene storitve ni nastala, saj mu tožnica predhodno ni obrazložila, da bo moral storitev delno sam plačati, kar predstavlja tudi prekršek po prvem odstavku 25. člena ZPacP pa, kot je tožencu pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje, seznanitev s stroški zdravljenja ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. Kolikor pacient ni seznanjen s stroški zdravljenja, to predstavlja prekršek, kar pa ne vpliva na civilnopravno obveznost.

16. Vsa ostala pritožbena zatrjevanja, ki se nanašajo na soglasje volj, so zato neupoštevna in sodišče druge stopnje nanje ne odgovarja.

17. Sodišče prve stopnje tudi ni zmotno uporabilo materialnega prava. Razmerje med pravdnima strankama je pravilno presojalo na podlagi določb takrat veljavnega ZZVZZ, pri tem pa ugotavljalo kdaj in v kakšnem obsegu je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev na podlagi obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je sprejelo dejanski zaključek, da toženec ni imel sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, je pa bil deležen hospitalizirane obravnave pri tožnici, na to ugotovitev pa je vezano tudi sodišče druge stopnje, je pravilen materialnopravni zaključek, da mora toženec kot samoplačnik kriti razliko med vrednostjo deleža zdravstvenih storitev, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje in deležem, ki bi bil krit iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

18. Po obrazloženem, je sodišče prve stopnje sprejelo pravilen materialnopravni zaključek, ko je tožbenemu zahtevku ugodilo in tožniku naložilo plačilo stroškov opravljenih zdravstvenih storitev.

19. Ker niso podani pritožbeni razlogi, niti razlogi na katere sodišče druge stopnje pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena ZPP), je sodišče druge stopnje pritožbo toženca zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. čl. ZPP).

20. Toženec sam krije nastale stroške pritožbenega postopka, saj s pritožbo ni uspel (analogna uporaba prvega odstavka 154. člena ZPP). Odločitev temelji na določbi prvega odstavka 165. člena ZPP.

21. V obravnavani zadevi je odločila sodnica posameznica (peti odstavek 458. člena ZPP).

Absolutna bistvena kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena ZPP v zvez s 366. členom ZPP je podana, če ima sklep pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusit, zlasti pa, če je izrek sklepa nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sklepa, ali če sklep sploh nima razlogov, ali v njem niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Skupna značilnost teh dejanskih stanov je, da sklepa zaradi teh napak objektivno ni mogoče preizkusiti. Pri tovrstnem preizkusu gre le za formalen (procesni) preizkus razumljivosti sklepa in ne njenih razlogov, kar je vsebinski kriterij.

Prim. VSRS Sodba II Ips 148/2017 z dne 25. 10. 2018.

Prim. VSRS Sodba II Ips 357/2010 z dne 19. 12. 2013, predvsem tč. 12 in 13 ter tam navedeno pravno literaturo in sodno prakso.

Tekom postopka na prvi stopnji, kakor tudi sedaj v pritožbenem postopku med pravdnima strankama nista sporni dve dejstvi, in sicer, da je toženec bil hospitaliziran, ter da ni bil prisilno hospitaliziran. Iz navedenega lahko zato sledi samo logičen zaključek, da je bil toženec prostovoljno (na podlagi svobodne volje) hospitaliziran.

Ne glede na vezanost na ugotovljeno dejansko stanje, pa sodišče druge stopnje pripominja, da tekom postopka na prvi stopnji, kakor tudi sedaj v pritožbenem postopku med pravdnima strankama nista sporni dve dejstvi, in sicer, da je toženec bil hospitaliziran, ter da ni bil prisilno hospitaliziran. Iz navedenega lahko zato sledi samo logičen zaključek, da je bil toženec prostovoljno (na podlagi svobodne volje) hospitaliziran.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 25

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-3, 37, 61, 61/2, 61/2-1

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 339, 339/2, 339/2-14, 350, 350/2, 360, 360/1,443, 443/1

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 15

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.