VSC Sodba Cp 69/2023
Sodna praksa višjih sodišč, 2023-04-19

Petre Robič Verbovšek (preds.), Tatjane Kamenšek Krajnc (poroč.), Katarine Lenarčič

osebno zavarovanje - nezgodno zavarovanje - nejasna določila v posebnih primerih

Nezgodno osebno zavarovanje je pogodbeno zavarovanje. Njegov predmet je telesna integriteta zavarovanca. Če je posledica posega v zavarovančevo telesno integriteto invalidnost, je zavarovalnica dolžna zavarovancu plačati invalidnino. Obveznost zavarovalnice iz naslova nezgodnega zavarovanja za invalidnost je podana le v primeru, če so v tabeli za določanje trajne invalidnosti opredeljene poškodbe pustile trajne posledice oz. je zaradi njih podana trajna invalidnost.

I. Pritožba tožeče stranke se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu potrdi.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje pritožbene stroške.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke (v nadaljevanju: tožnik), s katerim je ta od tožene stranke (v nadaljevanju: toženec) zahtevala plačilo zavarovalnine v znesku 9.526,49 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od zneska 7.526,49 EUR od 7. 6. 2017 dalje do plačila in od zneska 2.000,00 EUR od 18. 7. 2017 dalje do plačila. Odločilo je tudi o pravdnih stroških in tožniku naložilo, da v 15 dneh tožencu povrne 1.013,45 EUR pravdnih stroškov, v primeru zamude s plačilom z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, dalje.

2. Tožnik je s pritožbo izpodbijal sodbo sodišča prve stopnje v odločitvi o zavrnitvi zneska 3.900,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. V pritožbi je uveljavljal vse pritožbene razloge iz prvega odstavka 338. člena ZPP in predlagal, da se njegovi pritožbi ugodi in sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu spremeni tako, da se tožencu naloži plačilo 3.900,00 EUR s pripadajočimi obrestmi in povrnitev pravdnih stroškov, podredno, da se sodba v izpodbijanem delu razveljavi in zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.

V pritožbi je zatrjeval, da pritožbeno izpodbija odločitev sodišča prve stopnje o zavrnitvi zavarovalnine, to je odškodnine v znesku 3.500,00 EUR iz naslova AO PLUS zavarovanja iz naslova telesnih bolečin in o zavrnitvi zavarovalnine iz naslova nezgodnega zavarovanja v znesku 400,00 EUR za 1 % trajno invalidnost iz naslova pretresa možganov. Glede odškodnine je sodišče prve stopnje materialnopravno zmotno zaključilo, da tožniku po 3. točki tretjega odstavka 2. člena Dodatnih pogojev za zavarovanje voznika za škodo zaradi telesnih poškodb (AO PLUS) 02-AOP-01/10 (v nadaljevanju: Dodatni pogoji 02-AOP-01/10) zato, ker ni izkazal izgube zavesti, ne gre odškodnina za nepremoženjsko škodo. Navedeno določilo je ne samo nejasno ampak tudi nepošteno do zavarovancev, ker jim nalaga preveliko breme dokazovanja. Za izgubo zavesti, ki se dogaja v prvih minutah po prometni nesreči, lahko ve le njen udeleženec. Popoškodbene posledice se tako lahko ugotavljajo le za nazaj, glede na zunanje objektivne znake poškodbe. Tožnik je pojasnil, da je izgubil zavest in se samega dogodka in kasneje vse do prihoda policije, ne spominja, vendar reševalci tega niso zapisali v izvide, ker je bil ob njihovem prihodu že pri zavesti. Izvedenec je to opisal kot amnezijo (izgubo spomina), ker iz podatkov bolnišnice ni razvidno, da je tožnik tudi izgubil zavest. Zato pa bi moralo sodišče prve stopnje po določilu 121. člena OZ navedeno določbo Dodatnih pogojev 02-AOP-01/10, ki poleg diagnosticirane poškodbe pretresa možganov zahteva še dodatne pogoje, ki jih ni mogoče za nazaj ugotavljati, šteti za nično oz. pretirano strogo oz. nepravično za zavarovanca, ki je poškodbo utrpel. Izvedenec nevrolog dr. A. A. je v izvedeniškem mnenju ugotovil, da je tožnik v škodnem dogodku utrpel tudi udarnine z odrgnino obraza in udarnino z odrgnino nosne kosti, ki so se zacelile v času zdravljenja do 13. 3. 2017. Ti poškodbi nista izključeni iz zavarovalnega jamstva po pogojih AO PLUS, torej tožniku za tovrstno škodo odškodnina pripada. Sodišče prve stopnje je ta del nepremoženjske škode v celoti spregledalo. Zato pa je sodba obremenjena tudi z absolutno bistveno kršitvijo po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj nima razlogov o tem, zakaj odškodnine za škodo v posledici udarnin tožniku ni prisodilo. Glede na namensko in teleološko razlago zapisa 10. točke I poglavja Tabele za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode 01-NEZ-01/08 (v nadaljevanju Tabele za določanje trajne invalidnosti) je sodišče prve stopnje to zmotno razlagalo tako, da se trajna invalidnost prizna le, če je postkomocijski sindrom ugotovljen v bolnišnici z nevrološkim ali psihološkim izvidom, namesto prav, da je potrebno pretres možganov ugotoviti v bolnišnici, kasnejše težave, to je postkomocijski sindrom, pa z ustreznim nevrološkim ali psihološkim izvidom. Tožnik je s tem namenom v sodnem postopku predlagal izvedenca nevrologa, ki je podal izvedeniško mnenje, ki se po Slovarju slovenskega knjižnega jezika šteje za izvid. Tudi sodna praksa enači pojem izvedeniško mnenje in izvid. Zato bi glede na to, da je izvedenec tožniku v posledici obravnavane prometne nesreče iz naslova postkomocijskega sindroma priznal 1 % trajno invalidnost, sodišče prve stopnje moralo v takšnem procentu oziroma v višini 400,00 EUR tožniku priznati tudi zavarovalnino za invalidnost. Sodišče prve stopnje je zmotno tožencu priznalo kot potrebne pravdne stroške izvedenino za izvedenca cestnoprometne stroke v znesku 484,00 EUR. S tem dokazom je toženka izpodbijala temelj tožbenega zahtevka oziroma fiktivnost prometne nesreče in neobstoj vzročne zveze med prometno nesrečo in tožnikovimi poškodbami. Takšen njen ugovor pa je sodišče zavrnilo. Zato pa do povrnitve teh stroškov ni upravičena.

3. Toženec na pritožbene trditve tožnika ni odgovoril.

5. Sodišče prve stopnje je v točki 24 obrazložitve sodbe (stran 16 sodbe) obrazložilo, da je glede na to, da je sodišče ugotovilo, da je bil tožnik v času prometne nesreče privezan z varnostnim pasom in glede na izvedeniško mnenje izvedenca dr. A. A. v zgolj kakšnih pogojih bi v primeru privezanosti z varnostnim pasom tožnik lahko utrpel udarnine in odrgnine nosne kosti in obraza, ki se nahajajo spredaj na obrazu tožnika, ki pa po presoji sodišča glede na ugotovljeno dogajanje niso mogli biti izpolnjeni, zaključilo, da tožnik udarnin in odrgnin nosne kosti in obraza (pa tudi ostalih zatrjevanih poškodb razen pretresa možganov) ni mogel utrpeti v obravnavani prometni nesreči. Pritožbeni očitki, da je sodišče prve stopnje te poškodbe spregledalo in da sodba o njih nima razlogov, ter s tem utemeljevani očitek o podani absolutni bistveni kršitvi po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, so tako neutemeljeni. Iz povzetih ugotovitev in zaključka sodišča prve stopnje pa izhaja tudi pravilnost odločitve sodišča prve stopnje, ko tožnikovemu odškodninskemu zahtevku za zatrjevano tovrstno nepremoženjsko škodo ni ugodilo.

6. Določba 3. točke tretjega odstavka 2. člena Dodatnih pogojev 02-AOP-01/10 določa, da pravno priznana škoda iz tovrstnega zavarovanja ne obsega ″nepremoženjske škode, ki nastane zaradi pretresa možganov, razen v primeru, če je le-ta diagnosticiran v 24 urah po nastanku prometne nesreče z motornim vozilom in če je ob tem zavarovanec utrpel izgubo zavesti in amnezijo.″ Sodišče prve stopnje je tožnikov zahtevek v zvezi z nepremoženjsko škodo zaradi utrpelega pretresa možganov zavrnilo zato, ker je na podlagi izvedeniškega mnenja izvedenca nevrološke stroke dr. A. A. ugotovilo, da je tožnik v obravnavani prometni nezgodi utrpel pretres možganov, ki je bil diagnosticiran v 24 urah po nastanku prometne nezgode in amnezijo, ni pa utrpel izgube zavesti. Izvedenec dr. A. A. je takšno strokovno mnenje podal na podlagi tožnikovega opisa okoliščin izgube spomina in na podlagi iz zdravniških izvidov izhajajočih podatkov. Na podlagi vseh teh je ugotovil, da je tožnik v prometni nezgodi utrpel II. stopnjo pretresa možganov oz. zmeren potres možganov z anterogradno amnezijo, za katerega so značilne zmedenost in trajanje simptomov več kot 15 in manj kot 30 minut, vendar brez izgube zavesti.

7. Navedeno določilo Dodatnih pogojev 02-AOP-01/10 je jasno, tako da za njegovo razumevanje ni nobene potrebe po uporabi razlagalnih pravil po 83. členu OZ. Iz samega zapisa navedene odločbe pa tudi ne izhaja njegova nepoštenost v smislu zavarovančeve nezmožnosti dokazovanja utrpele izgube zavesti. Iz vsebine navedene določbe ne izhaja, da se mora izguba zavesti zavarovanca ob utrpelem pretresu možganov izkazati oz. dokazati na določen način. Zato pa samo dejstvo, da se izguba zavesti, kot simptom utrpelega pretresa možganov, ugotavlja z izvedencem medicinske stroke, ki tega ugotavlja v skladu z medicinsko doktrino na podlagi okoliščin, ki jih v zvezi s tem opiše zavarovanec in podatkov, ki izhajajo iz zdravniške dokumentacije, torej na podlagi objektivnih strokovnih kriterijev in ne na podlagi subjektivne izpovedbe zavarovanca (kot je bilo tudi v konkretnem primeru), ni nepošteno za zavarovanca v razmerju do zavarovalnice. Zato pa so neutemeljene pritožbene trditve o nepoštenosti navedene določbe. Zato je sodišče prve stopnje, ko je navedeno določilo uporabilo tako, da se glasi in na podlagi ugotovitve, da tožnik ob utrpelem pretresu možganov in amneziji ni utrpel tudi izgube zavesti, pravilno tožnikov zahtevek za zahtevano nepremoženjsko škodo v zvezi s pretresom možganov zavrnilo. Pritožbene drugačne trditve so tako neutemeljene.

8. Sodišče prve stopnje je svojo odločitev o zavrnitvi tožnikovega zahtevka za plačilo zavarovalnine, to je invalidnine po 10. točki I poglavja Tabele za določanje trajne invalidnosti, naslonilo na ugotovitve izvedenca nevrološke stroke dr. A. A. Na podlagi navedenih je namreč zaključilo, da tožnik okoliščin, ki jih navedena točka tabele določa kot pogoj za priznanje zavarovalnine, ni izkazal. Izvedenec dr. A. A. je v izvedeniškem mnenju ugotovil, da je tožnik utrpel pretres možganov in blag prehoden postkomocijski sindrom, ki se je kazal z občasnim glavobolom in občasnimi omoticami in ki je izzvenel v treh mesecih ter pri tožniku ni zapustil trajnih posledic. Niti v bolnici niti v ambulanti pa s strani nevrologa ali psihologa ni bilo ugotovljene diagnoze postkomocijski sindrom.

9. Nezgodno osebno zavarovanje je pogodbeno zavarovanje. Njegov predmet je telesna integriteta zavarovanca. Če je posledica posega v zavarovančevo telesno integriteto invalidnost, je zavarovalnica dolžna zavarovancu plačati invalidnino (zavarovalno vsoto ali njen sorazmeren del). Invalidnost je v relevantnih Splošnih pogojih 01-NEZ-01/08 (3. točka drugega odstavka 1. člena) definirana kot trajna invalidnost zaradi nezgode, zaradi ugotavljanja trajne invalidnosti zaradi nezgode pa je v 5. točki tretjega odstavka 15. člena teh istih splošnih pogojev opredeljeno tudi kdaj oz. kako se v primeru dalj časa trajajočega zdravljenja določa invalidnost. Skladno s takšno definicijo pa tudi sama tabela, kot sestavni del splošnih pogojev, nosi naslov Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode. Iz navedenega tako izhaja, da je obveznost zavarovalnice iz naslova nezgodnega zavarovanja za invalidnost podana le v primeru, če so v tabeli za določanje trajne invalidnosti opredeljene poškodbe pustile trajne posledice oz. je zaradi njih podana trajna invalidnost.

10. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedeniškega mnenja izvedenca dr. A. A. ugotovilo, da je postkomocijski sindrom po pretresu možganov pri tožniku povzročil le simptome, ki so izzveneli v treh mesecih in niso pustili nobenih trajnih posledic. Na podlagi takšnih ugotovitev pa je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da tožnik ni izkazal pogojev 10. točke I poglavja Tabele za določanje trajne invalidnosti, zaradi česar je njegov tožbeni zahtevek iz tega naslova neutemeljen. Pritožbene trditve o materialnopravni zmotnosti takšne odločitve se tako izkažejo kot neutemeljene.

11. Stroški v zvezi z izvedbo dokaza z izvedencem so potrebni, kadar sodišče odredi njegovo izvedbo z dokaznim sklepom.

Sodišče prve stopnje je izvedbo dokaza z izvedencem cestnoprometne stroke odredilo z dokaznim sklepom zaradi ugotavljanja tudi v pritožbi izpostavljenih spornih pravno pomembnih dejstev. Zato pa je pravilno, v skladu s 155. členom ZPP, sodišče prve stopnje upoštevalo kot potrebne pravdne stroške toženca tudi izvedenino za izvedenca cestnoprometne stroke. Pritožbeni drugačni očitki pritožnika se tako izkažejo kot neutemeljeni.

12. Zaradi neutemeljenosti pritožbenih razlogov in dejstva, da se sodišču prve stopnje niso pripetile nobene od kršitev, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP), je pritožbeno sodišče pritožbo tožnika zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje v pritožbeno izpodbijanem delu potrdilo (353. člen ZPP).

13. Pritožnik s pritožbo ni uspel, zato sam nosi svoje pritožbene stroške (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP).

Tako N. Betetto, ZPP s komentarjem, 2. knjiga, stran 35 in 38.

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 83, 966

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.