VSM Sodba I Cp 883/2020
Sodna praksa višjih sodišč, 2021-01-26

Branko Reisman (preds.), Mirjana Pintarič (poroč.), Milena Šteharnik

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

izvedba predlaganih dokazov - substanciran dokazni predlog - nedovoljene pritožbene novote - izdaja računa - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - trajanje zavarovanja (zavarovalno kritje) - sprememba statusa zavarovanca - stroški postopka - brezplačna pravna pomoč - odmera nagrade odvetniku

Toženec je imel veljavno dopolnilno zdravstveno zavarovanje od 2. 5. 2019, zato je jasno, da tožnik kot izvajalec zdravstvenih storitev ne bi smel od zavarovanca, zahtevati doplačila za opravljene storitev po tem datumu (6. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).

I. Pritožbi se zavrneta in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Pravdni stranki krijeta sami svoje stroške pritožbenega postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tožencu naložilo, da mora v roku 15 dni tožniku plačati 46,01 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 5. 2019 dalje do plačila (točka I. izreka), zavrnilo tožnikov zahtevek po plačilu zneska 2.306,70 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 5. 2019 dalje (točka II. izreka) ter sklenilo, da mora tožnik v roku 15 dni tožencu povrniti njegove pravdne stroške v višini 380,94 EUR v korist proračuna Republike Slovenije, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (točka III. izreka).

2. Zoper sodbo se pravočasno pritožujeta obe pravdni stranki z navedbo pritožbenih razlogov iz prvega odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), predlagata spremembo oz. razveljavitev ter opredeljujeta svoje pritožbene razloge s priglasitvijo pritožbenih stroškov.

Tožnik izpodbija sodbo v II. in III. točki izreka iz razloga bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter napačne uporabe materialnega prava. Bistvo njegovih pritožbenih navedb je v graji zaključka sodišča prve stopnje, da bi lahko izvajalec zdravstvenih storitev določene storitve, kot so na primer povprečna cena dnevne bolnišnične oskrbe in sam kirurški poseg vsaditve srčnega spodbujevalnika opredelil in vrednotil ločeno. V Republiki Sloveniji je namreč plačevanje zdravstvenih storitev izvajalcem zdravstvene dejavnosti odvisno od okoliščine ali gre za akutno ali neakutno bolnišnično obravnavo. Program slednje izvajalci zaračunavajo na podlagi števila dni medicinske oskrbe, medtem ko je plačevanje akutne bolnišnične obravnave po modelu skupin primerljivih primerov (v nadaljevanju sistem SPP). Namen sistema SPP onemogoča kakršnokoli deljenje in notranje vrednotenje posameznih storitev, uveden pa je bil ravno zaradi pomanjkljivosti prejšnjih modelov plačevanja. Vsakemu pacientu, ki je sprejet v bolnišnico se na podlagi glavne diagnoze, dodatnih diagnoz ter opravljenih posegov določi ustrezen sistem SPP z utežjo, ki določa plačilo za bolnišnično obravnavo, ta pa se določa po načelu povprečnih stroškov, kot izhaja iz Splošnega dogovora za tekoče pogodbeno leto (v nadaljevanju Dogovor), katerega podlaga je v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ). Pomembno je, da za vsako SPP izvajalec zdravstvene storitve sprejme enako ali podobno korigirano ceno, ne glede na dejanske stroške obravnave konkretnega pacienta. Tožnik meni, da posameznih bolnišničnih storitev v primeru akutnih bolnišničnih obravnav ni dolžan podrobneje ovrednotiti niti časovno opredeliti, saj se obravnavajo kot celota, zato je bilo zdravljenje toženca obračunano skladno s sistemom SPP. Tožnik izpodbija tudi nadaljnji zaključek sodišča prve stopnje, da je toženec s kasneje sklenjeno zavarovalno polico upravičen do kritja tožnikovih stroškov. Vztraja na stališču, da je skladno z Navodili o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov (v nadaljevanju Navodila) sprejetih s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje določeno, da se zdravstveno zavarovanje preverja prvi dan zdravljenja in velja vse do konca obravnave. Ta navodila pa tudi ne posegajo v pravice iz določb ZZVZZ, ampak so bila sprejeta ravno zaradi izboljšanja izvajanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja in te je izvajalec zdravstvenih storitev dolžan upoštevati. Tožnik dodatno navaja, da četudi bi veljavnost zdravstvenega zavarovanja preveril ob odpustu bi prišel do enakih ugotovitev, saj se v primeru akutnih bolnišničnih obravnav, storitve štejejo za celoto. Z neizvedbo dokaznih predlogov po zaslišanju iz njegove strani predlaganih prič, pa je sodišče prve stopnje bistveno kršilo določbe postopka ter tudi 22. člen Ustave Republike Slovenije.

Toženec izpodbija zgolj odločitev o pravdnih stroških (točka III. izreka), in sicer iz razloga bistvene kršitve določb pravdnega postopka ter napačne uporabe materialnega prava. Izpostavlja, da je sodišče prve stopnje svojo odločitev o stroških pravdnega postopka sprejelo brez pravne podlage in zato nezakonito. Uporabiti bi namreč moralo 154. člen ZPP, ki v prvem odstavku določa načelo uspeha v postopku ter tretji odstavek istega člena, saj je tožnik uspel le s sorazmerno majhnim delom svojega zahtevka, zaradi česar niso nastali posebni stroški. Meni, da je upravičen do vseh priglašenih stroškov, določba petega odstavka 17. člena Zakona o odvetništvu pa ne pride v poštev, saj se ta uporablja le v razmerju med odvetnikom in sodiščem, ko je odvetnik postavljen po uradni dolžnosti oziroma ko izvaja storitve brezplačne pravne pomoči, ne pa pri odločanju o pravdnih stroških. Sodišče odloča zgolj o stroških stranke, nikakor pa ne o tem, do kolikšnega plačila je odvetnik upravičen za svoje delo. Pri odločanju o stroških v pravdnem postopku je odločilen zgolj uspeh. Dodatno navaja, da so napačni razlogi sodišča prve stopnje, da so bili stroški toženca v višini 380,94 EUR izplačani iz proračuna. O teh stroških je bilo odločeno šele z izpodbijanim sklepom, o tem koliko pa je bilo izplačano iz proračuna pa odloča Okrožno sodišče v Mariboru in to šele tedaj, ko odvetnik, ki stranko zastopa, vrne napotnico in priglasi stroške. Toženec predlaga, da se mu priznajo vsi priglašeni pravdni stroški oziroma da sodišče te v celoti naloži v plačilo tožniku.

3. Tožnik je odgovor na pritožbo toženca podal po poteku roka, zato ga sodišče druge stopnje ni upoštevalo, medtem ko toženec v svojem pravočasnem odgovoru na pritožbo tožnika, le-to zavrača kot neutemeljeno in priglaša dodatne pritožbene stroške.

5. ZPP v drugem odstavku 350. člena določa, da sodišče druge stopnje preizkusi sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem pa pazi po uradni dolžnosti na absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. (razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za zastopanje pred sodiščem prve stopnje), 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava.

6. Sodišče druge stopnje uvodoma zavrača kot neutemeljena tožnikova pritožbena izvajanja o kršitvi določb postopka, ker sodišče prve stopnje ni izvedlo dokaza z zaslišanjem prič V.A. in M.B.. Tožnik ne samo, da je na naroku za glavno obravnavo 20. 8. 2020 pojasnil, da predlagani priči ne bi vedeli povedati kaj drugega razen opisanega dejanskega stanja kot izhaja iz dopolnitve tožbe in pripravljalne vloge, ampak ob predlogu tega dokaza (v pripravljalni vlogi z dne 5. 5. 2020), sploh ni konkretiziral katera dejstva z njimi dokazuje oziroma o čem bi predlagane priče vedele izpovedati. Posledično neutemeljena je zato tudi njegova pavšalna graja o kršitvi pravice do izjave oziroma ustavne pravice enakega varstva iz 22. člena ustave Republike Slovenije.

7. Navedbe o razliki med akutno in neakutno bolnišnično obravnavo, opredelitvijo pojma akutne obravnave, načina obračunavanja storitev s podrobnejšim pojasnilom sistema primerljivih primerov (SPP) in načina izračuna stroškov povprečnega primera ter nadaljnje navedbe o pogajanjih s vsakoletno sklenitvijo Dogovora med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in ostalimi javnimi zavodi glede skupnega obsega programov zdravstvenih storitev in potrebnih sredstev za plačilo programa iz obveznega zavarovanja, je tožnik podal šele v pritožbi, brez da bi izkazal, da jih brez svoje krivde ni mogel navesti oziroma obrazložiti do konca prvega naroka za glavno obravnavo oziroma do konca glavne obravnave, zato jih sodišče druge stopnje ni upoštevalo (prvi odstavek 337. člena ZPP).

8. V ostalem, torej glede vprašanja dolžnosti podrobnejšega vrednotenja in časovne opredelitve (akutnih) bolnišničnih obravnav ter ali je toženec s kasneje sklenjeno zavarovalno polico upravičen do kritja stroškov po računu tožnika, pa se sodišče druge stopnje v izogib ponavljanju v celoti sklicuje na obrazložitev, ki jo je sodišče prve stopnje podalo v točkah 11-14 izpodbijane sodbe ter jo sprejema kot pravilno, dodaja le, da tožnik nima prav, da bi moral ZZVZZ določati oziroma vsaj omogočati razčlenjevanje in notranje vrednotenje posameznih bolnišničnih storitev. Izdaja računa za opravljene storitve je institut obligacijskega prava ter konkretneje prava varstva potrošnikov, na podlagi katerega ima potrošnik (pacient) pravico prejeti račun za opravljeno storitev prav tako mora račun biti zapisan na način, da potrošniku omogoča, da preveri, katere storitev so mu bile zaračunane, koliko ter ali je izračun pravilen. V primeru, da pa gre za opravo več storitev, kot je bilo tudi dejansko stanje obravnavanega primera, pa je toliko bolj pomembno, da iz računa izhaja tudi datum opravljene storitve, pri čemer sodišče druge stopnje verjame, da tožnik ne sme imeti težav z vodenjem točnih datumom oprave posameznih zdravstvenih storitev.

9. Toženec je imel veljavno dopolnilno zdravstveno zavarovanje od 2. 5. 2019, zato je jasno, da tožnik kot izvajalec zdravstvenih storitev ne bi smel od zavarovanca, zahtevati doplačila za opravljene storitev po tem datumu (6. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Ob tem sodišče druge stopnje dodaja, da na treh straneh predložena Navodila o beleženju in zaračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov (priloga A5), predstavljajo zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev in ne morejo določati manj pravic kot jih določa ZZVZZ, pri čemer sodišče druge stopnje ugotavlja tudi, da ta navodila (na strani 48 in 49 pod točko 13.2.1) izvajalcem zdravstvenih storitev očitno omogočajo preverjanje zavarovanja za obdobje od – do za nazaj, zato sodišče druge stopnje nikakor ne more slediti tožnikovi navedbi, da se zdravstveno zavarovanje preverja zgolj prvi dan zdravljenja in velja do konca obravnave. Edino pravilno je, da se ob izdaji računa za opravljene zdravstvene storitve, ne glede ali gre za akutno ali neakutno bolnišnično obravnavo, preverijo pravice pacienta iz naslova (osnovnega in dopolnilnega) zdravstvenega zavarovanja, in sicer za celotno obdobje hospitalizacije. V kolikor ob nastopu hospitalizacije pacient ni imel urejenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, je potrebno ob njegovem odpustu preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja morebiti pridobil in od kdaj naprej. Kot že pojasnjeno, ZZVZZ pri dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju izrecno določa kdaj nastopi kritje zavarovalnice. Namreč le tako je lahko izpolnjen javni interes Republike Slovenije po zagotovitvi socialne varnosti zavarovanih oseb.

10. Po povedanem se zato toženčeva akutna bolnišnična obravnava, upoštevajoč dejansko stanje, ko se je tožnikov status zavarovanca tekom hospitalizacije spremenil, ne more šteti kot celota oziroma ena sama storitev, ampak bi bilo treba vsako posamezno zdravstveno storitev, ki jo je tožnik bil deležen, opredeliti in vrednotiti ločeno po zneskih in datumih.

11. Toženec neutemeljeno graja odločitev sodišča prve stopnje o stroških postopka. Sodišče prve stopnje je v točki 16 in 17 obrazložitve navedlo pravilno pravno podlago za odločitev, torej 154. člen ZPP, prav tako je to določilo pravilno uporabilo, saj je tožniku, glede na njegov sorazmerno majhni uspeh v postopku, naložilo, da mora tožencu povrniti stroške v celoti.

12. Ker pa je tožencu v postopku na prvi stopnji bila dodeljena brezplačna pravna pomoč, se skladno s 46. členom Zakona o brezplačni pravni pomoči (ZBPP) stroški, ki jih je za upravičenca do brezplačne pravne pomoči iz naslova oprostitve plačila stroškov sodnega postopka po petem odstavku 26. člena istega zakona med sodnim postopkom iz proračuna založila Republika Slovenija ter nagrada in stroški dodeljenega pooblaščenca po šestem odstavku 30 člena ZBPP, štejejo za stroške sodnega postopka. Obseg teh sicer ugotovi sodišče, ki je izdalo odločbo o dodelitvi brezplačne pravne pomoči, v konkretnem primeru Okrožno sodišče v Mariboru, vendar o višini in obsegu stroškov iz prvega odstavka tega člena, ki pa jih mora nasprotna stranka namesto stranki, ki je upravičena do brezplačne pravne pomoči, povrniti v korist proračuna Republike Slovenije, pa odloči sodišče, ki je pristojno za odločanje v zadevi, in sicer po določbah o povrnitvi stroškov (pravdnega) postopka.

13. Toženec višino priznanih pravdnih stroškov konkretneje ne izpodbija, njihova polovična odmera pa je, glede na določbo petega odstavka 17. člena Zakona o odvetništvu,

pravilna. Navedeno določilo se namreč mora uporabiti vedno, ko stranko zastopa odvetnik na podlagi odločbe o brezplačni pravni pomoči.

14. Ker sodišče druge stopnje ni našlo pritožbeno izpostavljenih niti uradoma upoštevnih kršitev, je pritožbi kot neutemeljeni zavrnilo in v skladu z določbo 353. člena ZPP potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

15. Pravdni stranki s pritožbo nista uspeli, zato krijeta sami svoje pritožbene stroške (prvi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP). Toženec z odgovorom na pritožbo z ničemer ni prispeval k rešitvi zadeve na drugi stopnji, zato krije sam stroške odgovora na pritožbo (155. člen ZPP).

Odvetnik postavljen po uradni dolžnosti, in odvetnik, ki izvaja storitve brezplačne pravne pomoči, je upravičen do plačila za svoje delo v višini polovice zneska, ki bi mu pripadal po odvetniški tarifi. V primeru zastopanja stranke po uradni dolžnosti ali v primeru nudenja brezplačne pravne pomoči so morebitni dogovori po drugem odstavku tega člena nični.

Zakon o brezplačni pravni pomoči (2001) - ZBPP  - člen 26, 26/5, 30, 30/6, 46.

Zakon o odvetništvu (1993) - ZOdv  - člen 17, 17/5.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 5, 154, 337, 337/1.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 62, 62/2, 62/2-6.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.