VSL Sodba I Cp 1038/2020
Sodna praksa višjih sodišč, 2020-10-29

CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

pacientove pravice - zdravstvene storitve - stroški zdravljenja - zdravstveni zavod - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - pojasnilna dolžnost zdravnika - plačilo stroškov zdravljenja iz zdravstvenega zavarovanja - specialistični pregledi - samoplačniška storitev - nastanek denarne obveznosti - prejem računa - prekršek - spor majhne vrednosti - razlogi za pritožbo

Pritožbeno sodišče soglaša z materialnopravnim stališčem sodišča prve stopnje, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja (in v tem obsegu seznanitev, da vsi stroški ne bodo kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. S trenutkom, ko je bila zdravstvena storitev opravljena, je nastala obveznost plačila stroškov zdravljenja. Tudi prejem računa je relevanten zgolj z vidika zapadlosti terjatve in posledičnega teka zakonskih zamudnih obresti.

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je razsodilo, da je toženec dolžan tožniku plačati glavnico v višini 228,66 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 6. 1. 2015 dalje ter stroške izvršilnega postopka v višini 44 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 9. 2019 dalje do plačila (točka I izreka). V presežku je tožbeni zahtevek zavrnilo (točka II izreka) ter tožencu naložilo, da tožniku povrne pravdne stroške v višini 10 EUR (točka III izreka).

2. V laični pritožbi toženec trdi, da je izpodbijana odločitev v nasprotju s 25. členom Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP).

Do spora je prišlo prav zaradi ravnanja izvajalca zdravstvenih storitev, ki ga ni seznanil s predvidenimi stroški zdravljenja. Če so določila ZPacP zavajujoča in jih izvajalec zdravstvenih storitev ni dolžan upoštevati, jih je bolje ukiniti, ali pa zapisati, da pacient v Republiki Sloveniji nima nobenih pravic, le dolžnost plačevanja. Nerazumljivo je tudi, da račun ni bil izdan takoj po odpustu in da je izvajalec čakal skoraj 5 let, preden je zahteval izvršbo. Toženec s predvidenimi stroški ni bil ne pisno ne ustno seznanjen. Če bi bil, bi storitev gotovo zavrnil, oziroma bi stroške znižal tako, da ne bi prenočil v UKC. Bil je v dobri veri, da je storitev krita iz zdravstvenega zavarovanja.

5. Obravnavani spor je spor majhne vrednosti, saj se tožbeni zahtevek nanaša na denarno terjatev, ki ne presega 2.000,00 EUR (prvi odstavek 443. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)).

V takšnem sporu je mogoče izpodbijati sodbo le zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP in zaradi zmotne uporabe materialnega prava (prvi odstavek 458. člena ZPP), ne pa tudi zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. V prvostopenjskem postopku ugotovljeno dejansko stanje je zato podlaga tudi odločitve pritožbenega sodišča.

6. V tem sporu je tožnik, ki je kot javni zdravstveni zavod izvajalec zdravstvenih storitev, od toženca zahteval plačilo opravljenih zdravstvenih storitev, ki niso bile krite iz njegovega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot relevantno dejansko stanje, na katerega je, kot je bilo navedeno, pritožbeno sodišče vezano, je sodišče prve stopnje ugotovilo: - da je bil toženec 18. 10. 2014 sprejet na zdravljenje v bolnišnico, odpuščen pa je bil dan kasneje, - da je imel toženec urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, ne pa tudi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, - da je tožnik v času zdravljenja opravil storitve, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje krije le v 80 % deležu, - da je cena opravljenih zdravstvenih storitev znašala 1.143,30 EUR, pri čemer je toženec dolžan kriti 20 % tega zneska (228,66 EUR), - da je tožnik za znesek 228,66 EUR 3. 11. 2014 izdal samoplačniški račun in tožencu 16. 12. 2014, 11. 2. 2015 in 13. 4. 2015 poslal opomine s pozivom k plačilu, na katere se toženec ni odzval (ni jih dvignil), in - da je bil toženec z obveznostjo plačila stroškov zdravljenja seznanjen najkasneje 5. 1. 2015, ko je bil tožniku vrnjen prvi poslan opomin, v zamudi s plačilom pa je bil od naslednjega dne dalje.

7. Pravdni stranki sta sklenili pogodbo o izvajanju zdravstvenih storitev, ki je pogodba sui generis, katere vsebina je obligacija prizadevanja.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

v 23. členu določa, v kakšnem obsegu je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev z obveznim zavarovanjem. Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.

8. Pritožnik zavrača plačilo za opravljene zdravstvene storitve sklicujoč se na prvi odstavek 25. člena ZPacP, ki določa, da mora izvajalec zdravstvene storitve pacientu, ki zdravstveno storitev delno ali v celoti plača sam, predhodno predložiti pisno informacijo o predvidenih stroških zdravstvenih storitev, in da po opravljeni zdravstveni storitvi pacient prejme račun za opravljene zdravstvene storitve ter uporabljena zdravila in medicinske pripomočke.

9. Pritožbeno sodišče soglaša z materialnopravnim stališčem sodišča prve stopnje, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja (in v tem obsegu seznanitev, da vsi stroški ne bodo kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. S trenutkom, ko je bila zdravstvena storitev opravljena, je nastala obveznost plačila stroškov zdravljenja. Tudi prejem računa je relevanten zgolj z vidika zapadlosti terjatve in posledičnega teka zakonskih zamudnih obresti. Zakonodajalec je v 20. alineji prvega odstavka 87. člena ZPacP določil, da ravnanje pravne osebe, ki opravlja zdravstveno dejavnost, in ni v skladu s 25. členom ZPacP, predstavlja prekršek, za katerega se lahko kaznuje z globo. Ravnanje, ki odstopa od predpisanega, je torej lahko sankcionirano v okviru prekrškovnega postopka, nima pa nobenega vpliva na pacientovo obveznost (do)plačila opravljenih zdravstvenih storitev.

10. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik skoraj 5 let čakal z izvršbo, namesto, da bi toženca prej seznanil z njegovo obveznostjo, tako, da bi se ji ta lahko uprl. Kot je bilo že navedeno je tožnik za znesek 228,66 EUR 3. 11. 2014 izdal račun in tožencu 16. 12. 2014, 11. 2. 2015 in 13. 4. 2015 poslal opomine s pozivom k plačilu, na katere se toženec ni odzval (ni jih dvignil).

11. V zvezi s pritožbeno navedbo, da toženec ne bi prenočil v bolnišnici, če bi bil vnaprej seznanjen s predvidenimi stroški zdravljenja, pritožbeno sodišče izpostavlja s strani tožnika zatrjevano, s strani toženca pa neprerekano dejstvo (ki prav tako sodi v dejansko podlago izpodbijane sodbe),

da „v vnaprej določenem sistemu obračunavanja bolnišničnih zdravstvenih storitev čas ležanja v bolnišnici ni bistveno merilo, ki bi vplivalo na višino obračunanih stroškov zdravljenja.“

12. Pritožbeni očitki torej niso utemeljeni. Ker pritožbeno sodišče tudi ni ugotovilo procesnih in materialnih kršitev, na katere pazi po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP), je pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

Ur. l. RS, št. 15/2008, s spremembami in dopolnitvami.

Ur. l. RS, št. 26/1999, s spremembami in dopolnitvami.

Ur. l. RS, št. 9/1992, s spremembami in dopolnitvami.

Po procesnem pravilu iz drugega odstavka 214. člena ZPP so neprerekana dejstva izenačena s priznanimi, in kot taka niso predmet dokazovanja.

Tožnik je v pripravljalni vlogi z dne 21. 1. 2019 pojasnil, da je merilo za obračun bolnišničnih zdravstvenih storitev razvrstitev bolnišničnega zdravljenja v eno izmed vnaprej določenih skupin (SPP =skupine primerljivih primerov), ki preko opredelitve uteži, skupaj s ceno akutne bolnišnične obravnave s strani ZZS določijo končno, pavšalno ceno zdravljenja.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 25, 87, 87/1-20

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1-3, 61, 61/2-1

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 443, 443/1, 458, 458/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.