VSL Sodba in sklep I Cpg 491/2018
Sodna praksa višjih sodišč, 2020-02-11

Andreja Strmčnik Izak (preds.), Mateja Levstek (poroč.), Irena Dovnik

OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - dogovor o plačilu zdravstvenih storitev - splošni dogovor - razlaga pogodbenih določil - izjeme od obveznosti plačila - restriktivna razlaga izjem - absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka - kršitev pravice stranke do obravnavanja pred sodiščem - neopredelitev do odločilnih dejstev - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba izpodbijane sodbe

Sodišče prve stopnje je preširoko razlagalo izjemo plačila rakave CT diagnostike v celoti, saj metodologija obračuna in pogodbena določila, do katerih se ni opredelilo, takšnega zaključka ne potrjujejo. V kolikor bi namen dogovora res bil v celoti izključiti rakavo CT diagnostiko iz pogodbenega plana, bi to moralo biti izrecno določeno. Izjeme glede obveznosti plačil tožene stranke, ki je nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni mogoče razlagati tako široko kot je to storilo sodišče prve stopnje.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje:

- v izpodbijani I. točki izreka spremeni tako, da se zavrne tožbeni zahtevek, ki se glasi: „Tožena stranka je dolžna plačati tožeči stranki iz naslova v letu 2016 opravljenih in neplačanih preiskav računalniške tomografije- CT preiskav znesek 174.910,45 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva vložitve tožbe dalje do plačila.“

- v izpodbijani II. točki izreka razveljavi.

II. Tožeča stranka je dolžna toženi stranki v 15 dneh povrniti stroške pritožbenega postopka v višini 3.013,00 EUR.

1. Sodišče prve stopnje je razsodilo, da mora tožena stranka tožeči stranki v 15 dneh plačati 174.910,45 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 22.8.2017 (I. točka izreka). Pod II. točko izreka je toženi stranki naložilo še povrnitev stroškov pravdnega postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku – ZPP. Višjemu sodišču predlaga, da sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da zavrne zahtevek tožeče stranke in ji naloži povrnitev stroškov pravdnega postopka.

3. Pritožba je bila vročena tožeči stranki, ki je nanjo odgovorila. Predlaga, da sodišče pritožbo zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje, toženi stranki pa naloži povrnitev stroškov pritožbenega postopka.

5. Spor se nanaša na plačilo izvedenih CT preiskav v letu 2016. Pravdni stranki sta v skladu z določili 65. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju – ZZVZZ, sklenili Pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2016 (v nadaljevanju: pogodba). V relevantnem delu pogodbe sta se stranki dogovorili za plan izvedbe 5.577 CT preiskav v skupni vrednosti 1.123.341,00 EUR. Tožeča stranka je dejansko opravila 6.944 CT preiskav, v skupni vrednosti 1.387.097,12 EUR. V letu 2016 so tožena stranka in pogodbeni partnerji (med drugimi tudi Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije in Zdravniška zbornica Slovenije) sklenili tudi Splošni dogovor za pogodbeno leto 2016 (v nadaljevanju: splošni dogovor), ki je v relevantnem delu (deseti odstavek 40. člena) določal, da bo tožena stranka ne glede na pogodbeno določene kvote izvajalcem plačala dejansko realizirane storitve pri programih slikovne diagnostike za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni (UZ, RTG, CT, mamografija, ki ni del Dore).

6. Med strankama navedena dejstva niso sporna, kot tudi ni sporno:

- da je tožeča stranka v lete 2016 realizirala 6.944 CT preiskav v vrednosti 1.387.097,12 EUR, od tega rakave diagnostike v vrednosti 279.775,26 EUR (20,17 % vseh CT preiskav) in preostale diagnostike v vrednosti 1.107.321,86 EUR (79,83 % vseh CT preiskav),

- da je tožena stranka tožeči plačala rakovo diagnostiko v celoti, t. j. glede na deleže obveznega zdravstvenega zavarovanja

232.410,15 EUR in ostalo diagnostiko v znesku 744.945,24 EUR, medtem ko bi glede na celotno realizacijo delež tožene stranke znašal 919.855,69 EUR.

7. Med strankama sta bili sporni le razlagi pogodbe in splošnega dogovora v delu, ki se nanaša na slikovno (CT) diagnostiko za rakave bolnike. Tožeča stranka si to razlaga tako, da je CT diagnostika za rakave bolnike izključena iz pogodbenih planov in se pogodbeni plan 5.577 CT preiskav tako nanaša le še na preostalo (nerakavo) diagnostiko. Zaradi tega bi naj bila v celoti upravičena do plačila realizirane nerakave diagnostike, ki glede na delež tožene stranke znaša 919.855,69 EUR. Razlika torej znaša 174.910,45 EUR, kolikor je višina tožbenega zahtevka.

8. Sodišče prve stopnje je tožeči stranki pritrdilo z razlago, da se splošni dogovor nanaša na izredno plačilo CT preiskav za rakave bolnike, in sicer se plačujejo vse izvedene preiskave. Plačilo celotne realizacije za rakave bolnike predstavlja izjemo od siceršnjega dogovora o številu izvedenih preiskav. Drugačna razlaga lahko privedla do tega, da bi se v primeru povečanja števila rakavih bolnikov proti koncu leta bolnišnica bolnike zaradi preseženih kvot morala zavrniti. To potrjuje tudi e-pošta H. U., s katero je toženi stranki posredovala gradivo splošnega dogovora – namen je bil, da izvajalci dobijo plačano realizacijo za vso diagnostiko, kjer je diagnoza rak in da se ne zmanjša plačilo narejene diagnostike za nerakave bolnike.

9. Pritožba utemeljeno uveljavlja bistveno kršitev določb postopka in zmotno uporabo materialnega prava. Sodišče prve stopnje se namreč ni opredelilo do navedb in predloženih dokazov tožene stranke, ki se nanašajo na metodologijo obračunov izvedenih preiskav. Tožena stranka je namreč Združenju zdravstvenih zavodov in Zdravniški zbornici po e-pošti poslala predlagano metodologijo, iz katere izhaja, da se glede na splošni dogovor v pogodbenem planu določi delež rakave in ostale diagnostike. Nato pa se glede na opravljene preiskave rakava diagnostika plača v celotni realizaciji, preostala diagnostika pa v pogodbeno dogovorjenem deležu do celotne pogodbene vrednosti. Tako Združenje zdravstvenih zavodov kot Zdravniška zbornica sta to metodologijo potrdili. Navedeno po zaključku pritožbenega sodišča kaže na to, da namen splošnega dogovora nikoli ni bil v tem, da bi se rakava diagnostika izključila iz pogodbenega plana, kot se za to zavzema tožeča stranka, in bi se pogodbeni plan nanašal le še na preostalo diagnostiko. Pogodbena kvota CT preiskav je zajemala tako rakavo kot preostalo diagnostiko. Končna realizacija je presegala pogodbene kvote. Znotraj dejanske realizacije je tožena stranka tožeči plačalo rakavo diagnostiko za vse opravljene preiskave, ostalo diagnostiko pa v deležu do pogodbeno dogovorjenega plana. S tem je zadostila tako splošnemu dogovoru, saj je rakavo diagnostiko plačala v celotni realizaciji, kot pogodbi, saj je plačala celotno (v resnici še preseženo) pogodbeno vrednost CT preiskav. Pogodba je v 8. členu določala, da bo tožena stranka plačala storitve glede na vrsto in količino, določenih s pogodbo. Ne bo pa plačala storitev, ki kvote presežejo, razen v kolikor je drugače določeno z dogovorom.

10. Sodišče prve stopnje je preširoko razlagalo izjemo plačila rakave CT diagnostike v celoti, saj metodologija in pogodbena določila iz prejšnjega odstavka, do katerih se ni opredelilo, takšnega zaključka ne potrjujejo. V kolikor bi namen dogovora res bil v celoti izključiti rakavo CT diagnostiko iz pogodbenega plana, bi to moralo biti izrecno določeno. Izjeme glede obveznosti plačil tožene stranke, ki je nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni mogoče razlagati tako široko, kot je to storilo sodišče prve stopnje.

11. Zaradi zmotne uporabe materialnega prava je pritožbeno sodišče zato izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo (358. člen ZPP).

12. Zaradi odločitve pritožbenega sodišča je treba na novo odločiti tudi o stroških postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Sodišče je drugo točko izreka izpodbijane sodbe zgolj razveljavilo, saj tožena stranka v postopku pred sodiščem prve stopnje ni specificirano priglasila stroškov (prvi odstavek 163. člena ZPP). Tožena stranka je priglasila stroške pritožbenega postopka v znesku 3.003,00 EUR, kolikor je znašala sodna taksa za pritožbo, in 20,00 EUR materialnih stroškov. Pritožbeno sodišče je toženi stranki priznalo stroške sodne takse 3.003,00 EUR in 10,00 EUR materialnih stroškov, saj so materialni stroški v višini 20,00 EUR po oceni pritožbenega sodišča pretirani (154. in 155. člen ZPP).

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 63, 65

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 338, 338/1, 338/1-1, 338/1-3, 339, 339/2, 339/2-8, 341, 358

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.