VSL sodba I Cp 2604/2016
Sodna praksa višjih sodišč, 2017-01-04

Tadeja Primožič (preds.), mag. Metoda Orehar Ivanc (poroč.), Tanja Kumer

pravice do zdravstvenih storitev - nujno zdravljenje - stroški zdravljenja - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - plačilo storitev - doplačilo razlike

Po drugi alineji tretje točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo najmanj 85% vrednosti za specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Če pacient nima sklenjena dopolnilnega zavarovanja, je dolžan kot samoplačnik poravnati razliko do 100 % vrednosti opravljene storitve. V 25. členu ZZVZZ je določeno, kdaj osebam brez dopolnilnega zavarovanja te razlike ni potrebno poravnati.

Pritožba se zavrne in se izpodbijana sodba sodišča prve stopnje potrdi.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo,

1.) da sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL 123441/2014 z dne 19. 9. 2014 ostane v veljavi v 1. odstavku izreka za znesek 2.104,22 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 27. 6. 2012 dalje do plačila in 3. odstavku izreka za stroške postopka v znesku 44,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 10. 2014 dalje do plačila. V preostalem delu je sklep o izvršbi razveljavilo in tožbeni zahtevek zavrnilo (1. točka izreka),

2.) da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške pravdnega postopka v višini 136,00 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka paricijskega roka do plačila (2. točka izreka).

2. Toženec se pritožuje zoper sodbo iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Meni, da tožnik ni dokazal dejstva, da je stroške zdravljenja dolžan plačati sam. Tožbeni zahtevek ni utemeljen niti po temelju niti po višini. Do zdravljenja pri tožniku je bil upravičen. Tožnik je namreč javni zavod in izvajalec javne zdravstvene službe. Poleg tega je šlo za nujno zadevo, ki je povezana z okužbo pri tožniku. Zdravstveno zavarovanje ima tožnik urejeno preko statusa upokojenca. Zaradi tega je plačnik opravljenih storitev Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Predlaga spremembo, podredno razveljavitev izpodbijane sodbe.

3. Tožnik ni odgovoril na toženčevo pritožbo.

5. V izpodbijani sodbi je ugotovljeno, 1.) da je bil toženec zaradi okužbe desne goleni od 29. 1. 2012 do 17. 2. 2012 hospitaliziran na tožnikovem oddelku za kirurške okužbe, 2.) da so bile za toženca opravljene specialistično ambulantne in bolnišnične storitve iz druge alineje tretje točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), 3.) da toženec ob sprejemu v bolnišnico ni imel sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in 4.) da ni zatrjeval dejstev o izpolnjevanju pogojev iz 25. člena ZZVZZ. Sodba zaključuje, da je tožnik upravičen zahtevati plačilo opravljene storitve v višini 15 % njene vrednosti, kolikor ni bilo kritja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

6. Stališče sodbe ima podlago v določbah ZZVZZ. Po drugi alineji tretje točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo najmanj 85% vrednosti za specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Če pacient nima sklenjena dopolnilnega zavarovanja, je dolžan kot samoplačnik poravnati razliko do 100 % vrednosti opravljene storitve. V 25. členu ZZVZZ je določeno, kdaj osebam brez dopolnilnega zavarovanja te razlike ni potrebno poravnati.

7. Pritožbeni ugovor, da zahtevek ni utemeljen, ker je tožnik izvajalec javne zdravstvene službe, nima podlage v zakonu. Enako velja za pritožbeno stališče o neutemeljenosti zahtevka zaradi toženčevega položaja upokojenca.

8. Trditev, da je šlo za okužbo pri izvajalcu zdravstvene storitve, je prvič podana v pritožbi. Ker pritožnik ni navedel opravičljivih razlogov, zaradi katerih je ni mogel podati na prvi stopnji, ni upoštevna (prvi odstavek 337. člena ZPP).

9. Po navedenem in po preizkusu sodbe z vidika po uradni dolžnosti upoštevnih kršitev procesnega in materialnega prava (drugi odstavek 350. člena ZPP) je sodišče druge stopnje pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje potrdilo (353. člen ZPP). Odločitev o zavrnitvi predloga za povrnitev stroškov pritožbenega postopka je vključena v odločitvi o zavrnitvi pritožbe (prvi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154.č lena ZPP).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.