VSL sodba II Cp 3170/2016
Sodna praksa višjih sodišč, 2017-02-09

Barbara Žužek Javornik (preds.), mag. Gordana Ristin (poroč.), Barbka Močivnik Škedelj

zavarovalna pogodba - sklenitev zavarovalne pogodbe - rizično življenjsko zavarovanje - obveznosti zavarovalca oziroma zavarovanca - prijava okoliščin, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti - dolžnost prijavljanja - namerna neresnična prijava ali zamolčanje - posledice neresnične prijave ali zamolčanja podatkov za upravičenca do zavarovalnice - odklonitev plačila zavarovalnine

Ker ima zavarovalnica na podlagi zavarovalne pogodbe pravico odkloniti plačilo zavarovalnine, če po nastanku zavarovalnega primera ugotovi, da je šlo za namerno netočno prijavljene okoliščine, da bi v primeru, če bi vedela za resnično stanje, odklonila sklenitev pogodbe, je zavrnitev zahtevka pravilna. Katera dejstva so pomembna pove vprašalnik, ki ga mora zavarovanec izpolniti. Pri tem ni pomembno, ali je smrt zavarovanke v vzročni zvezi z neresničnimi prijavljenimi okoliščinami.

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, ki je zahtevala plačilo 25.000,00 EUR s pripadki.

2. Proti tej sodbi vlaga pritožbo tožeča stranka in uveljavlja vse pritožbene razloge. Sodišče prve stopnje je prekoračilo trditveno podlago tožene stranke. Ta je namreč zatrjevala, da ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, če bi vedela, da se je zavarovanka zdravila zaradi Ebsteinove nenormalnosti, medtem ko okoliščina zaradi previsokega pritiska na specifičnih preiskavah, ni bila odločilna za njeno odločitev za sklenitev zavarovalne pogodbe. V odgovoru na tožbo je navajala samo Ebsteinovo nenormalnost in sodišče je samo razširilo trditveno podlago tožene stranke in s tem zagrešilo relativno bistveno kršitev določb ZPP. Izvedenec je ugotovil, da se je zavarovanka zdravila zaradi arterijske hipertenzije in ni jemala zdravil za Ebsteinovo anomalijo, ampak le za zdravljenje arterijske hipertenzije. Vzrok smrti je bila esencialna arterijska hipertenzija. Zavarovanka 29. 12. 2011 oziroma po tem ni bila napotena na specialistični pregled, zdravljenje ali operacijo po III/1 vprašalnika. Zato tega ni mogla namerno zamolčati. Z DA je odgovorila na vprašanje, ali je imela bolezen, iskala pomoč ali nasvet v zvezi s kardiovaskularnim sistemom, kot so povišan krvni tlak, srčni infarkt, odpoved srca, angina pectoris, revmatična vročica, težave z zaklopkami, šum na srcu, možganska kap. Tako je po resnici povedala, da se zdravi zaradi povišanega krvnega pritiska in navedla zdravila. Tako je bila določena zavarovalna premija. Ni mogoče očitati, da je zamolčala zastopnici Ebsteinovo nenormalnost blage stopnje, saj se ni za to zdravila ali bila hospitalizirana. K. P. je povedala, da se zdravi zaradi visokega krvnega pritiska in je naštela zdravila. Torej je govorila resnico. Zastopnica je ni vprašala za Ebsteinovo nenormalnost. Povedala je za vse bolezni in zdravila v kritičnem času. Toženka pa trdi, da če bi vedela za vsa zdravila, da je bila hospitalizirana, bi odredila dodatne specialistične preglede in zahtevala medicinsko dokumentacijo. Zato ji ni mogoče očitati, da je namerno zamolčala odločilen podatek po zavarovalni pogodbi. Ebsteinova nenormalnost tudi ni bila vzrok za njeno smrt, ni bila zato hospitalizirana in se ni zdravila. Zato ni bila napotena na specialistični pregled ali zdravljenje.

3. Na vročeno pritožbo tožena stranka ni odgovorila.

5. Tožnica najprej trdi, da je sodišče prve stopnje sodilo mimo trditvene podlage tožene stranke, saj je ta v odgovoru na tožbo le navajala, da ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, če bi vedela, da je zavarovanka bolna zaradi Ebsteinove nenormalnosti in da ni zatrjevala težav s previsokim pritiskom na specifičnih preiskavah. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je tožena stranka po prejemu izvedeniškega mnenja v pripravljalni vlogi z dne 8. 9. 2016 (list. št. 55) navedla, kaj je ugotovil izvedenec kot razlog za bolezensko stanje in smrt. Navedla je, da je zavarovanka ob ocenjevanju vprašalnika zamolčala toženi stranki bolezni srčne mišice, bolezni zaklopk in motnje srčnega ritma. Zapisala je, da ko bi to vedela, bi zahtevala osebni karton zavarovanke. Ob izpolnjevanju obrazca je bila zavarovanka izrecno opozorjena, da mora dati popolne in resnične podatke ter da ima zavarovalnica možnost odkloniti izplačilo zavarovalnih vsot, brez povračila premij, če tega ne izpolni ali zamolči. Izvedenec je tudi ugotovil, da so ji predpisali še ostala zdravila, ki niso bila navedena. Tako je treba pritožbi odgovoriti, da je s tem tožena stranka po izvedeniškem mnenju dopolnila trditveno podlago in da tožeča stranka temu ni ugovarjala. Zato ne gre za očitano relativno bistveno kršitev določb ZPP iz prvega odstavka 339. člena, kot meni pritožba.

6. Pritožba nadalje zmotno meni, da je pravno odločilno dejstvo v tem sporu, da je izvedenec ugotovil, da se zavarovanka ni zdravila zaradi Ebsteinove nenormalnosti in da zato ni utemeljena odklonitev izpolnitve pogodbe. Meni, da je odločilno, da je jemala zdravila Concor in Lercapress in da je neposredni vzrok smrti po ugotovitvi izvedenca bila esencialna arterijska hipertenzija. Pritožbeno sodišče se strinja glede pravne presoje sodišča prve stopnje, ko je ocenilo pogodbo med pravdnima strankama. Zavarovalna pogodba po polici rizičnega življenjskega zavarovanja je bila po ugotovitvah sodišča prve stopnje sklenjena na podlagi ponudbe za sklenitev rizičnega življenjskega zavarovanja z vprašalnikom (priloga A7, A8) in nato je zavarovalnica izdala zavarovalno polico oziroma sprejela zavarovanko v zavarovanje. Pomembno pri tej pogodbi je, da zavarovalnica pred sklenitvijo pogodbe oceni zdravstveno stanje zavarovanke, odloči o tem, kakšna bo višina premij glede na rizik, oziroma odkloni sklenitev pogodbe. Pritožbeno sodišče opozarja, da se strinja s sodiščem prve stopnje, da je odločilno, da je bila zavarovanka seznanjena s posledicami, če bo kakšen pomemben podatek na tej ponudbi izpuščen, ali če se izkaže, da je neresničen in da lahko zavarovalnica v tem primeru odkloni izplačilo zavarovalnih vsot v skladu z zavarovalnimi pogoji brez povračila premij („točka G, deklaracija“). Zavarovanka je to točko morala posebej podpisati (priloga B6), nato pa je še podpisala na koncu vprašalnika. Katere so te pomembne okoliščine oziroma podatki, pa pove vprašalnik (priloga B7), katerega je sicer izpolnila skupaj z zavarovanko zavarovalna zastopnica, zavarovanka pa ga je podpisala. Sodišče prve stopnje je tako ugotovilo, da je zavarovanka povedala, da ni bila napotena v bližnji prihodnosti na specialistični pregled ali zdravljenje in da je od bolezni, primeroma naštetih pod II, točka 2, imela le zvišan pritisk in da jemlje od leta 2000 tablete, ki jih je označila. V tem vprašalniku oziroma točki pa je navedeno tudi, da bi morala sporočiti poleg povišanega krvnega tlaka še bolezni v zvezi s kardiovaskularnim sistemom, srčni infarkt, odpoved srca, angino pectoris, revmatično vročico, težave s srčnimi zaklopkami, šum na srcu, možgansko kap in podobno bolezen. Ni treba, da pride do smrti, kot zmotno meni pritožba, zaradi ene izmed zamolčanih bolezni, kar je med drugim v danem primeru Ebsteinova nenormalnost. Dovolj je, da zavarovalnica ugotovi, da je bila zamolčana ena izmed okoliščin, ki bi jih zavarovanka morala navesti in bi potem zavarovalnica lahko pridobila dodatne podatke in se odločila, ali bo tako zavarovanko sprejela v zavarovanje. Potek dela je tudi pojasnila priča K. P. Zavarovanka ji ni povedala teh pomembnih okoliščin in zato jih ni mogla vnesti v vprašalnik. Vnesla je tisto, kar ji je zavarovanka povedala. Sodišče prve stopnje je tudi pravilno ugotovilo na podlagi izvedeniškega mnenja, da je zavarovanka bila seznanjena s svojimi boleznimi oziroma diagnozo, kar je izvedenec ugotovil na podlagi zdravstvene dokumentacije oziroma specialističnega pregleda z dne 21. 4. 2010. Pritožbi je treba odgovoriti, da na tem specialističnem izvidu piše, katero diagnozo ima zavarovanka. Enako velja za izvid z dne 7. 4. 2010, nevrološka ambulanta, kjer je diagnoza točno napisana. Zato je pravilen sklep sodišča prve stopnje, da je zavarovanka vse to vedela in s tem ravnala v nasprotju s prvim odstavkom 6. člena Splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje, ki so sestavni del pogodbe in tudi v nasprotju z 931. členom OZ. Predvidene so posledice v 6. členu in sicer, če zavarovalnica tega ne ve, lahko odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če zavarovana oseba umre, preden je zavarovalnica izvedela za to okoliščino. Zavarovanka je umrla le leto in pol po podpisu pogodbe. Da je takšna razlaga zavarovalne pogodbe pravilna, je izreklo tudi Vrhovno sodišče v podobnem primeru: v zadevi II Ips 221/2008 in II Ips 22/2010.

7. Sodišče prve stopnje je tudi sledilo toženi stranki, da je dokazala, da v primeru, da bi zavarovanka navedla, da ima Ebstainovo nenormalnost, ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, ne glede na druge težave. Zavarovalnici je to naročila pozavarovalnica in to dejstvo je tožena stranka dokazala.

8. Pritožba še trdi, da bi zavarovalna zastopnica morala vprašati zavarovanko, ali ima Ebstainovo nenormalnost. Izvedenec je pojasnil za kakšno bolezen gre, in da gre za prirojeno malformacijo trikuspidalne zaklopke. Na vprašanje sodišča, ali je to moč šteti kot bolezen kardiovaskularnega sistema pod točko II/3 vprašalnika, je odgovoril, da je to moč šteti kot težavo s srčnimi zaklopkami oziroma bolezen kardivaskularnega sistema. V vprašalniku ne morejo biti naštete prav vse bolezni kardiovaskularnega sistema, vendar so naštete tako, da mora zavarovanec to napisati. Vprašalnik je tudi sestavljen tako, da sprašuje „ali ste imeli kakršnokoli bolezen, ste iskali pomoč, ali nasvet zdravnika v povezavi s ...“ (2. točka II. vprašalnika). Če bi zavarovanka označila, da je bila napotena na specialistični pregled, kar je bila, bi zavarovalnica zahtevala dodatna pojasnila in pridobila potrebne informacije za odločitev o tem, ali jo bo zavarovala. Zavarovalnica pa je dokazala, da strank s takšnimi težavami, ne bi smela zavarovati, če bi ji to bilo znano.

9. Tako je treba pritožbi odgovoriti, da je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo, da je zavarovanka vedela pomembna dejstva za sklenitev zavarovalne pogodbe, pa jih ni povedala zastopnici. Dejstva pa so takšne narave, da je zavarovalnica dokazala, da ne bi sklenila pogodbe, če bi poznala te pravno pomembne okoliščine, ki so opisane v vprašalniku.

10. Ker je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo dejansko stanje, pri tem ni zagrešilo očitanih kršitev in ne tistih, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, je bilo treba pritožbo zavrniti kot neutemeljeno in potrditi sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.