VSM sodba I Cp 46/2017
Sodna praksa višjih sodišč, 2017-01-31

Vojko Kušar (preds.), Jasminka Pen (poroč.), Vesna Rezar

zdravniška napaka - zaplet pri zdravljenju - pravočasnost operativnega posega - način izvedbe operativnega posega - nepremoženjska škoda - odškodninska odgovornost

Zaradi navedenega ne gre za zdravniško napako pri izvedbi operacije, ampak gre za zaplet, na katerega pa je bil tožnik pred izvedbo operacije tudi ustrezno opozorjen in ga je s podpisom kot možnost sprejel.

I. Pritožba se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje potrdi.

II. Tožeča stranka sama nosi nastale ji stroške v pritožbenem postopku.

1. Okrožno sodišče v Murski Soboti (v nadaljevanju sodišče prve stopnje) je zavrnilo tožbeni zahtevek, da je toženka dolžna v 15 dneh plačati tožniku 22.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 6. 2011 dalje do plačila in mu povrniti vse nastale pravdne stroške skupaj z 22% DDV z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva razsoje na prvi stopnji do plačila. Odločilo je tudi, da je tožnik dolžan v 15 dneh od prejema sodbe toženki povrniti pravdne stroške v znesku 247,10 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti in tečejo do plačila.

2. Zoper navedeno sodbo sodišča prve stopnje se po pooblaščencu pritožuje tožnik. Ne strinja se z odločitvijo sodišča prve stopnje, ki je tožbeni zahtevek v celoti zavrnilo, ker zaključuje, da je zdravljenje tožnikovega zloma ključnice potekalo skladno s pravili medicinske znanosti in stroke ter zahtevano profesionalno skrbnostjo. Tožnik se pritožuje predvsem zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter tudi zaradi bistvene kršitve  določb Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), saj je sodišče po mnenju tožnika nepravilno povzelo v zadevi izvedene dokaze, kar ima za posledico napačno odločitev.

- Po mnenju tožnika so zdravniki stranskega intervenienta pri zdravljenju njegove poškodbe, zloma ključnice, naredili napako, ki jo je mogoče okarakterizirati kot zdravniško napako in ne zgolj kot zaplet, s tem pa je podana tudi odškodninska odgovornost, tako samega stranskega intervenienta, to je Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (v nadaljevanju UKC Ljubljana) kot tudi toženke, pri kateri ima stranski intervenient zavarovano svojo odgovornost. Tožnik meni, da samo izvedensko mnenje stalnega sodnega izvedenca medicinske stroke prof. dr. A.Č., dr. med., svetnika, specialista splošne kirurgije in travmatologije (v nadaljevanju izvedenec) ne daje tako jasnih zaključkov, da bi sodišče lahko odločilo, da je pri zdravljenju tožnikovega zloma ključnice vse potekalo v skladu s pravili medicinske znanosti in stroke. Na podano izvedensko mnenje se je sicer v predmetni zadevi potrebno najbolj orientirati, vendar pa izčrpen vir dokazov predstavljajo tudi tožnikove navedbe in njegova izpovedba ter študije, ki jih je tožnik predočil izvedencu ob njegovem zaslišanju, nenazadnje pa te iste študije v izvedenskem mnenju citira izvedenec sam. Upoštevati je potreno tudi izpovedbe vseh zaslišanih zdravnikov.

- Tožnik že od vsega začetka zatrjuje, da je v procesu njegovega zdravljenja prišlo dvakrat do kritične situacije, vendar ne do dveh zapletov, kot to imenuje izvedenec, ampak do dveh medicinskih napak, do katerih ob standardu, ki velja danes v slovenski medicini, ne bi smelo priti. Prva takšna napaka je bila odločitev o konzervativnem zdravljenju, ki je bila po tožnikovem prepričanju popolna napaka. V kolikor bi bile pri tožniku upoštevane standardne smernice zdravljenja poškodbe in bi bil narejen rentgenski posnetek v dveh projekcijah, bi bil potek zdravljenj pri tožniku povsem drugačen, enostavno bistveno krajši in bi bilo takoj jasno, da konzervativno zdravljenje ne bo prineslo uspeha, saj odlomek v položaju kot je bil, zarasti ne more. Tožnik se je poškodoval 4. 6. 2011, njegov lečeči zdravnik dr. B.S. pa se je odločil za konzervativno zdravljenje, čeprav je šlo za hud zlom ključnice, tako imenovani metuljčasti zlom, odločitev o konzervativnem zdravljenju pa je bila popolnoma napačna. Tožnik se je tako konzervativno zdravil vse do 15. 11. 2011, ko je bil prvič operiran. Vmes je bil sicer na pregledu 5. 7. 2011 pri drugem zdravniku, dr. J.Z., ki mu je prvi nakazal, da bi bilo morebiti potrebno njegovo poškodbo operativno zdraviti.  Tožnik takrat operacije ni odklonil, saj bi takoj sprejel operativno zdravljenje, v kolikor bi mu bilo to prikazano kot bolj učinkovito in nujno potrebno. Tožnik je bil naslednjič pregledan 2. 8. 2011 pri dr. A.F., ta pa ga je napotil na pregled 16. 8. 2011 ponovno k njegovemu lečečemu zdravniku dr. B.S.. Ta je ob ponovno opravljenem rentgenskem posnetku, spet v eni in isti projekciji, ugotovil nakazovanje začetnega kostnega kalusa in tožniku povedal, da operacija ni potrebna. Lečeči zdravnik je nato vztrajal pri konzervativnem zdravljenju vse do novembra 2011, ko je tožnik prestal prvo operacijo, vendar povsem neuspešno. V kolikor bi že pred tem tožnikov lečeči zdravnik opravil rentgensko slikanje zloma najmanj v dveh projekcijah, kar tudi v postopku postavljeni izvedenec navaja kot priporočljivo, bi bilo že najkasneje po enem ali dveh mesecih neuspešnega konzervativnega zdravljenja očitno, da zlom ne celi in da je potrebna operacija.

- Druga napaka, ki je bila v procesu tožnikovega zdravljenja storjena, je po oceni tožnika sam način izvedbe operacije, ki ni pravilen. Operacijo je opravil dr. B.S., šlo pa je za postopek absolutne stabilnosti, ko je na zlomljene kosti namestil ploščico, ki jo je pritrdil s petimi vijaki in dodatno stabiliziral še z dvema vijakoma. Glede na tožnikovo poškodbo je edino primerna operacija z vzpostavljeno relativno stabilnostjo, kar se je kasneje izkazalo za točno, saj je takšno operacijo izvedel kasneje dr. R.T. v Ortopedski bolnišnici V. Ne samo, da je bila sama izvedba operacije povsem zgrešena, eden izmed vijakov je bil nameščen v frakturo in na tak način kost ni imela nobene možnosti, da zaraste. Kljub napaki, ki se je pripetila ob sami operaciji, pri stranskem intervenientu niso preprečili tožnikove agonije, ampak so zdravljenje nadaljevali vse do spomladi leta 2012, ko je končno predstojnik odredil CT preiskavo, ki bi sicer morala biti odrejena že julija, najkasneje pa avgusta 2011. CT preiskava je takoj pokazala, da tožnikova ključnica ne zarašča in da mora tožnik ukrepati sam, v kolikor želi sanirati poškodbo, z dne 4. 6. 2011. Najprej je zdravljenje potekalo v Ortopedski bolnišnici V., kjer je bila operacija uspešna in sedaj tožnik k sreči nekih hujših posledic nima.

- V postopku postavljeni izvedenec nekako iz solidarne kolegialnosti noče natančno s prstom pokazati na krivca in na vprašanje, kakšna je doktrina zdravljenja zlomov, ki ga je utrpel tožnik, odgovori, da takšne zlome praviloma zdravimo konzervativno. Praviloma ne pomeni pravilnega načina zdravljenja in pove, da je možno tudi operativno zdravljenje. Pri operativnem načinu zdravljenja je po študiji, ki jo v izvedenskem mnenju citira tudi izvedenec, zdravljenje bistveno bolj uspešno, kot pri konzervativnem, kjer gre za 40 in več odstotno možnost psevdoartroze. Zlom, kot  ga je utrpel tožnik, po „Edinburški klasifikaciji“ spada med tip zlomov, kjer je uspešnost operativnega zdravljenja bistveno večja od konzervativnega. Po mnenju pritožnika izvedenec nekatere študije in literaturo ter članke nepravilno povzema, saj jih je tožnik pregledal in iz navedenih člankov izhaja, da je pri zdravljenju zlomov, kot ga je utrpel tožnik, pri konzervativnem zdravljenju skoraj ni možno pričakovati uspešne rehabilitacije. Meni tudi, da bi dr. B.S., ki se je odločil za način absolutne stabilnosti pri izvedbi operacije, tožnikovo roko moral imobilizirati na način, da bi bilo gibanje med odlomki čim manjše oziroma nično.

- Po mnenju tožnika so zato zaključki sodišča prve stopnje, kot jih povzema v točki 11 obrazložitve izpodbijane sodbe, nepravilni ali vsaj preuranjeni. Trditev, da je bila tožniku možnost za operativni poseg predstavljena že mesec dni po poškodbi, vendar se zanjo ni odločil, ni pravilna, sam operativni poseg pri tožniku dne 15. 11. 2011 pa ni bil izveden pravilno, saj se je eden izmed vijakov nahajal v frakturi, kar dejansko pomeni, da kost ni imela nobene možnosti za celitev oziroma zaraščanje. Zaradi opisanih pomanjkljivosti v postopku zdravljenja in dejstva, da je zdravljenje potekalo predolgo, tožnik meni, da je njegov tožbeni zahtevek utemeljen. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni v smislu pritožbenih zadev ter zadevo odstopi sodišču prve stopnje v nadaljnje postopanje in odločanje. Priglaša tudi stroške nastale v pritožbenem postopku.

3. Toženka in stranski intervenient na pritožbo nista odgovorila.

5. Preizkus zadeve pokaže, da sodišče prve stopnje pri svojem odločanju ni zagrešilo postopkovnih kršitev, na katere pazi sodišče druge stopnje po uradni dolžnosti v smislu drugega odstavka 350. člena ZPP v povezavi z drugim odstavkom 339. člena  istega zakona. V pritožbi smiselno uveljavljane absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki jo tožnik uveljavlja z navedbo, da je sodišče po mnenju tožnika nepravilno povzelo v zadevi izvedene dokaze, kar ima za posledico napačno odločitev, ni mogoče preizkusiti. Uveljavljana procesna kršitev je namreč podana zgolj v primeru, če je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi, česar pa pritožba ne konkretizira. Pritožbeno sodišče prav tako ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje in na tej podlagi pravilno uporabilo materialno pravo, zato sodišče druge stopnje kot pravilne povzema vse ugotovitve sodišča prve stopnje in v utemeljitev sodbe še navaja kot sledi.

6. Tožnik s tožbo vtožuje plačilo odškodnine za nematerialno škodo, ki jo je utrpel v posledici nevestnega oziroma nestrokovnega zdravljenja njegove poškodbe, z dne 4. 6. 2011, in sicer zloma desne ključnice, pri čemer je nastalo več odlomkov, ki so bili nekoliko premaknjeni. Zaradi zdravniških strokovnih napak, ki so jih storili zdravniki stranskega intervenienta oziroma zavarovanca toženke, tožnik vtožuje odškodnino za utrpelo nepremoženjsko škodo v skupni višini 22.000,00 EUR. Sodišče prve stopnje je po izvedenem postopku tožbeni zahtevek po temelju zavrnilo, saj je ugotovilo, da tožnik ni z ničemer izkazal, da bi kateri od zdravnikov stranskega intervenienta, ki je sodeloval v procesu obravnavanega zdravljenja, storil kakšno od očitanih strokovnih napak.

7. Pritožba najprej poudarja, da bi zdravljenje tožnikove poškodbe, to je zloma desne ključnice z odlomki, ki so bili nekoliko premaknjeni(1), moralo potekati operativno in ne konzervativno ter da se je konzervativni način zdravljenja s potrebno operacijo, ki je bila opravljena šele dne 15. 11. 2011, izkazal za zdravniško napako in ne za zaplet pri zdravljenju. Po mnenju pritožbenega sodišča sodišče prve stopnje po izvedenem postopku utemeljeno v tem delu tožniku ne sledi. Vsi v postopku zaslišani zdravniki, ki so sodelovali v procesu tožnikovega zdravljenja do prve operacije, so izpovedali, da se poškodba, kakršno je utrpel tožnik, najprej zdravi konzervativno in da pri tožniku ni bilo takojšnje indikacije za operativno zdravljenje. V postopku postavljeni izvedenec je obrazložil, da je bilo glede na tožnikovo splošno stanje s konzervativnim načinom zdravljenja pričakovati večjo verjetnost uspešnega zdravljenja, kot neuspešen izid zdravljenja. Med absolutne indikacije za operativno zdravljenje sodijo odprti zlomi in zlomi s spremljajočimi žilno-živčnimi poškodbami, med relativne pa zlomi, ki ogrožajo mehko tkivni pokrov zaradi ujetosti ali premaknitve oziroma je zaradi premaknitve položaj povsem neustrezen in obstoji veliko tveganje za nezaraščanje oziroma povsem neustrezno zaraščanje. Oboje pri tožniku tako po navedbi zaslišanih prič zdravnikov kot po navedbi izvedenca, ni bilo prisotno. Izvedenec tudi izrecno navaja, da šele šest do devet mesecev po poškodbi oziroma poteku konzervativnega zdravljenja nastopi obdobje, ko se verjetnost za zaceljanje zmanjšuje oziroma postane tako majhna, da ni več verjetno pričakovati, da bi se zlom brez dodatnega ukrepanja zacelil.

- Izvedenec pojasnjuje, da tožniku tekom konzervativnega zdravljenja zlom ključnice ni celil, vendar ne zaradi nepravilnega načina zdravljenja, ampak zaradi nastanka psevdoartroze, ki predstavlja zaplet pri zdravljenju, oziroma zaplet celjenja zloma. Ta mora najprej nastati(2) in šele tedaj je podana podlaga za operacijo, ki je bila pri tožniku opravljena 15. 11. 2011, ko je bila narejena osteosinteza z rekonstrukcijsko ploščico, ki je bila pritrjena s sedmimi vijaki in dodatnima dvema priteznima vijakoma.

- Pritožba zato neutemeljeno uveljavlja, da bi, v kolikor bi opravili rentgensko slikanje v dveh standardnih pozicijah ali CT preiskavo že pred prvo operacijo, že prej ugotovili, da zlom ne zarašča dobro, saj glede na smisel navedb v izvedenskem mnenju, da psevdoartroza nastaja šest do devet mesecev po poškodbi in glede na izpovedbo priče lečečega zdravnika B.S., da so že na navadnih rentgenskih slikah videli, da večjega kalusa ni in da so brez dodatnih preiskav vedeli, da če bo šlo tako naprej, zlom ne bo zaraščal in bo potrebna operacija, operacija, opravljena dne 15. 11. 2011, ni bila izvedena „prepozno“. Iz tega stališča tudi po oceni pritožbenega sodišča ni mogoče govoriti o strokovni napaki, ampak o zapletu pri zdravljenju.

8. Pritožnik v pritožbi izpostavlja „Edinburško klasifikacijo“, katero v navedbi literature navaja tudi izvedenec, po kateri je po navedbi tožnika pri zlomu, kot je tožnikov, uspešnost operativnega zdravljenja bistveno večja od konzervativnega, kar torej izhaja tudi iz literature, ki jo navaja izvedenec. V zvezi s tem pritožbeno sodišče odgovarja, da sledi strokovni razlagi izvedenca podani v izvedenskem mnenju, saj je ta kot strokovnjak na svojem področju strokovno usposobljen strokovno literaturo ustrezno interpretirati. Glede uporabe tujih priporočil in smernic, ki izhajajo iz strokovne literature, ki jo v izvedenskem mnenju navaja izvedenec, pa se pritožbeno sodišče strinja z zaključkom izvedenca, ki ga je podal na naroku za glavno obravnavo pred sodiščem prve stopnje 31. 8. 2016 in ga je smiselno mogoče strniti v zaključek, da se uporaba različnih priporočil ali pa smernic glede na različne danosti v posamičnih družbah temu prilagaja(3).

9. Druga napaka v procesu tožnikovega zdravljenja je bila po oceni tožnika storjena s samim načinom izvedbe operacije, ki po mnenju tožnika ni bila pravilna. Tudi v tem delu pritožbeno sodišče enako kot sodišče prve stopnje v celoti sledi navedbi izvedenca v izvedenskem mnenju, da je bila operacija pri tožniku, izvedena dne 15. 11. 2011, pravilen način zdravljenja zapleta, ki je nastal po poškodbi 4. 6. 2011. Narejena je bila osteosinteza z rekonstrukcijsko ploščico, ki je bila pritrjena s sedmimi vijaki in dodatnima dvema priteznima vijakoma. Metoda, za katero se je odločil operater(4), je ena izmed priporočenih metod za zdravljenje tovrstnih zlomov ključnice po literaturi, ki jo navaja izvedenec (pod točko 2, 4, 6, 8). Po navedbi izvedenca je obstojala tudi možnost fiksacije z metodo relativne stabilnosti in intramedularna metoda s posebnim žebljem, vendar pri vsaki izmed naštetih metod obstoji tveganje za nastanek nezaraščanja zloma (psevdoartroze) oziroma zlom vsadka, obstoji pa tudi tveganje za nastanek drugih zapletov.

- Vnovično nezaraščanje in zlom osteosintetskega materiala po prvem operativnem posegu po navedbi izvedenca ni posledica nepravilno izbrane operativne metode, kot poskuša prikazati pritožba, ampak gre za zaplet pri zdravljenju. Kot pogost razlog za to po opravljeni osteosintezi je nezadostna prekrvavljenost odlomkov, prevelik nemir med odlomki oziroma delovanje prevelikih strižnih sil na posamezne celice(5). Izvedenec navaja, da so očitno bili odlomki preslabo prekrvavljeni, hkrati so sicer bili učvrščeni, vendar ne prav glede na sile, ki so delovale na prekrvavitev in to troje ni bilo v optimalnem balansu. Vpliv na dejavnike, ki so ta optimalni balans porušili, ni bil v sferi operaterja in posledica uporabljene operativne metode, ampak gre glede na smisel izpovedbe izvedenca(6) za zaplet, ki je preprečil normalen potek celjenja. Po navedbi izvedenca so se odlomki kosti topili, zaradi še dodatnega nemira se je razmik vedno večal in potem je vijak dejansko prišel v območje, kjer je bil nezaceljeni zlom. Slednje tudi v celoti izključuje trditev tožnika, da je bil eden izmed vijakov nameščen v frakturo in da na ta način kost ni imela nobene možnosti, da zaraste.

10. Zaradi navedenega ne gre za zdravniško napako pri izvedbi operacije, ampak gre za zaplet, na katerega pa je bil tožnik pred izvedbo operacije tudi ustrezno opozorjen in ga je s podpisom kot možnost sprejel(7). Izvedenec tudi ne govori o prevelikem nemiru med odlomki zaradi nepravilno imobilizirane tožnikove roke po operaciji, zato je tovrstna pritožbena graja neutemeljena. Po navedbi izvedenca tudi terminski okvir izvedbe CT preiskave 5. 6. 2012 ustreza ugotavljanju pojava psevdoartroze po opravljeni osteosintezi dne 15. 11. 2011(8), zato očitek o odgovornosti za nepreprečitev tožnikove agonije po neuspešni operaciji ne vzdrži.

11. Zaradi vsega navedenega se pritožbeno sodišče pridružuje razlogom sodišča prve stopnje, ki jih navaja v točki 11 obrazložitve izpodbijane sodbe, ki v celoti podpirajo zaključek, da je zdravljenje tožnikovega zloma ključnice s strani zdravstvenega osebja stranskega intervenienta potekalo skladno s pravili medicinske znanosti in stroke ter z zahtevano profesionalno skrbnostjo, kar nudi podlago za zaključek, da tožbeni zahtevek za plačilo odškodnine po temelju ni utemeljen.

12. Pritožba zaradi navedenega ni utemeljena. Sodišče druge stopnje jo je zato v celoti zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje potrdilo (353. člen ZPP).

13. Tožnik s pritožbo ni uspel, zato je dolžan sam kriti svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 154. člena in prvi odstavek 165. člena ZPP).

Op. št. (1)		:	Po navedbi tožnika „zlom ključnice z metuljčastim fragmentom in dislokacijo“.

Op. št. (2)		:	Časovni okvir šest do devet mesecev po poškodbi.

Op. št. (3)		:	List. št. 135 spisovnega gradiva.

Op. št. (4)		:	Gre za zdravljenje po načelu direktnega celjenja, za katerega je potrebna absolutna stabilnost odlomkov oziroma kompresija; stran 21 izvedenskega mnenja.

Op. št. (5)		:	Glej str. 14 izvedenskega mnenja in str. 8 do 9 izpovedbe izvedenca na naroku za glavno obravnavo pred sodiščem prve stopnje dne 31. 8. 2016.

Op. št. (6)		:	Glej str. 9 izpovedbe izvedenca na naroku za glavno obravnavo dne 31. 8. 2016, ko ta navaja „zaradi tega, onega, tretjega“, smiselno torej zaradi različnih dejavnikov.

Op. št. (7)		:	Priloga B11 spisovnega gradiva: izjava pacienta o privolitvi v medicinski poseg, pojasnilni del.

Op. št. (8)		:	Šest do devet mesecev po operaciji.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.