VSL sodba II Cp 1861/2016
Sodna praksa višjih sodišč, 2017-01-11

nezgodno zavarovanje - zavarovalni primer - zavarovalna vsota - zunanji dogodek - nejasna pogodbena določila - splošni pogoji

Tožnik je viličarja zaradi popravila nagnil v stran in ga držal z levo roko, ob tem pa je iznenada začutil močno bolečino vzdolž hrbtenice do mednožja. Okoliščine, v katerih se je tožnik poškodoval, dogodku ne jemljejo narave zavarovalnega primera, saj nezgoda ni bila namerno povzročena (975. člen OZ), niti ni bil tak dogodek po splošnih pogojih izključen iz zavarovanja. Tožnikova nezgoda ima vse bistvene značilnosti škodnih dogodkov po prvem odstavku 5. člena splošnih pogojev: bila je dogodek, ki je v posledici neodvisen od zavarovančeve volje, na njegovo telo pa je deloval od zunaj.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Vsaka stranka nosi svoje stroške pritožbenega postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo ugodilo tožbenemu zahtevku tožeče stranke in toženi stranki naložilo plačilo zavarovalnine v višini 1.239,70 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 26. 11. 2014 dalje. Višji tožbeni zahtevek (glede zakonskih zamudnih obresti od 10. 11. 2014 do 25. 11. 2014) je zavrnilo ter toženi stranki naložilo plačilo pravdnih stroškov tožeče stranke.

2. Zoper sodbo se iz razloga bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava pritožuje tožena stranka. Ne strinja se s stališčem sodišča prve stopnje, ki je vpliv predmeta na tožnikovo telo ocenilo kot zunanji dogodek, za katerega je podano zavarovalno kritje po prvem oziroma drugem odstavku 5. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljevanju: splošni pogoji). Navedeni člen povsem jasno opredeljuje pojem nezgode, ki je odvisen od zunanjega dogodka, ki deluje na telo zavarovanca. Takšni dogodki so primeroma navedeni v drugem odstavku 5. člena, medtem ko je za primere, ko takega zunanjega dogodka ni, podano pogojno kritje v 7. točki tretjega odstavka 5. člena s točno določenimi posledicami, kakršnih pa v konkretnem primeru ni bilo. Pritožnica nasprotuje razlagi sodišča, da je šlo za vpliv predmeta na zavarovančevo telo, ker mirujoč predmet, težak 20 kg, na telo nima nobenega vpliva. Takšno širjenje definicije zunanjega dogodka je nedopustno. Verjetnost, da je do poškodbe prišlo hote oziroma v odvisnosti od volje zavarovanca, ki se je, zavedajoč možnosti poškodbe, lotil popravila, je v konkretnem primeru večja. Sodišče v obrazložitvi sodbe niti ni pojasnilo, kakšen zunanji dogodek je deloval na tožnikovo telo in ali je izviral iz tožnikove sfere ali iz sfere viličarja. Poleg tega tožnik v zvezi s tem ni podal ustrezne trditvene podlage, saj zunanjega dogodka v tem smislu sploh ni navajal.

3. Tožnik je odgovoril na pritožbo in predlagal njeno zavrnitev.

5. Pritožba (smiselno) uveljavlja le razlog zmotne uporabe materialnega prava, ko pa povzema dejanske ugotovitve sodišča prve stopnje, le-te širi(1), kar ni dopustno v tem postopku v sporu majhne vrednosti, saj se s pritožbo sodbe ne sme izpodbijati zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (prvi odstavek 458. člena ZPP).

6. Gre za spor iz zavarovalnega razmerja – nezgodnega zavarovanja. Predmet zahtevka je zavarovalnina, ki jo mora zavarovalnica ob nastopu zavarovalnega primera (po realizaciji zavarovalnega rizika) izplačati zavarovancu. Z nastopom zavarovalnega primera upravičenec pridobi pravico do dogovorjene zavarovalne vsote oziroma zavarovalnine. Materialna podlaga za odločitev je 5. člen splošnih pogojev.

7. Pritožbeno sodišče pritrjuje stališču prvostopenjskega sodišča, da je dogodek, ki se je pripetil tožniku, šteti za nezgodo. Sodišče je z nasprotno razlago 7. točke tretjega odstavka 5. člena splošnih pogojev(2) pravilno štelo, da je do poškodbe tožnika prišlo ob prisotnosti zunanjega dogodka ter jo s tem obravnavalo v okviru prvega odstavka 5. člena, ki opredeljuje nezgode v smislu zunanjega dogodka. Pravilno je razlogovanje sodišča prve stopnje, da ravno teža viličarja (15 do 20 kg), upoštevajoč položaj tožnika, ko se je nagnil pod viličarja ter ga držal, za tožnika predstavlja nenaden, nepredviden in od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči prehodno nesposobnost za delo, kar se v skladu s prvim odstavkom 5. člena splošnih pogojev šteje za nezgodo. Pritožnica nima prav, ko (smiselno) trdi, da je v primeru, ko gre za hoten gib oziroma ravnanje, mogoče zaključiti, da je dogodek nastal po volji tožnika. Pravilno je sklicevanje sodišča prve stopnje na sodbo II Cp 1059/2014, v kateri je višje sodišče zavzelo stališče, da k uresničitvi nevarnosti skoraj vedno do določene mere prispeva (tudi) zavarovanec in je nastop zavarovalnega primera oziroma uresničitev nevarnosti le redko posledica golega naključja. Pri presoji, ali je bil dogodek izven (izključne) volje zavarovanca, je treba izhajati iz dogodka kot celote, zato je neutemeljena pritožbena trditev, da ni šlo za nezgodo, ker se je tožnik, vedoč, da se lahko poškoduje, lotil popravila viličarja.

8. Materialnopravno zmotno je pritožbeno naziranje, da življenjskega dogodka – tožnik je viličar zaradi popravila nagnil v stran in ga držal z levo roko, ob tem pa je iznenada začutil močno bolečino vzdolž hrbtenice do mednožja – ni mogoče subsumirati pod pojem nezgode. Okoliščine, v katerih se je tožnik poškodoval, dogodku ne jemljejo narave zavarovalnega primera, saj nezgoda ni bila namerno povzročena (975. člen Obligacijskega zakonika, v nadaljevanju: OZ), niti ni bil tak dogodek po splošnih pogojih izključen iz zavarovanja. Tožnikova nezgoda ima vse bistvene značilnosti škodnih dogodkov po prvem odstavku 5. člena splošnih pogojev: bila je dogodek, ki je v posledici neodvisen od zavarovančeve volje, na njegovo telo pa je deloval od zunaj. Kot je pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje, je šlo v konkretnem primeru za vpliv predmeta na oškodovančevo telo (kot npr. udarec s predmetom, ki je v drugem odstavku 5. člena splošnih pogojev izrecno opredeljen kot nezgoda), kar tudi pritožbeno sodišče ocenjuje za zunanji dogodek, krit z zavarovalno pogodbo.

9. Pravilen je tudi nadaljnji razlog, s katerim je sodišče prve stopnje utemeljilo svojo odločitev, in sicer, da bi morala tožena stranka, če bi želela, da so primeri, kot je obravnavan, izključeni iz zavarovanja, takšne nezgode izrecno izključiti iz zavarovanja. Če naj bi bili primeri, kot je tožnikov (dvig bremena, držanje bremena in nagib oškodovanca), že na podlagi obstoječih določil 5. člena splošnih pogojev izključeni iz zavarovanja, pa pritožbeno sodišče pritrjuje stališču sodišča prve stopnje, da gre za nejasna določila, ki dopuščajo več različnih interpretacij, in jih je zato treba razlagati v korist tožnika (83. člen OZ).

10. Po oceni pritožbenega sodišča je tožnik tudi v celoti zadostil trditvenemu bremenu, s tem, ko je dogodek v tožbi natančno opisal ter v zvezi s tem navedel odločilna dejstva in zanje ponudil dokaze. Ker materialno pravo, ki ga v obravnavanem primeru predstavljajo splošni pogoji tožene stranke, sodišče pozna po uradni dolžnosti, za pravno kvalifikacijo opisanega dogodka ne potrebuje strankinih (izrecnih) trditev, da je šlo pri nagibu viličarja za zunanji dogodek. Nasprotne pritožbene navedbe so neutemeljene.

11. Pritožba tožene stranke je torej neutemeljena. Pritožbeno sodišče je glede na navedeno in ker ni našlo razlogov, na katere mora v skladu z določbo drugega odstavka 350. člena ZPP paziti po uradni dolžnosti, pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

12. Izrek o pritožbenih stroških tožene stranke temelji na prvem odstavku 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP. Ker tožena stranka s pritožbo ni uspela, nosi svoje pritožbene stroške. Izrek o stroških pritožbenega postopka tožnika temelji na prvem odstavku 155. člena ZPP. Pri odločanju o tem, kateri stroški naj se stranki povrnejo, sodišče upošteva samo tiste stroške, ki so bili za pravdo potrebni. Stranki se torej povrnejo le potrebni, ne pa vsi stroški, pri čemer so potrebni stroški tisti, ki so pripomogli k odločitvi sodišča. Ker v primeru stroškov odgovora na pritožbo ne gre za takšne stroške, je le-te dolžan tožnik nositi sam.

Op. št. (1): Ko navaja, da je na telo tožnika deloval mirujoč predmet.

Op. št. (2): Ki določa, da se za nezgodo štejejo prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride brez zunanjega dogodka, vendar le, če povzročijo najmanj pretrganje mišic, izpah sklepa, pretrganje sklepnih vezi, ugotovljenih z UZ preiskavo, […].

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.