VSM sodba I Cp 1301/2014
Sodna praksa višjih sodišč, 2015-02-10

Nina Vidic (preds.), Branko Reisman (poroč.), mag. Igor

ODŠKODNINSKO PRAVO - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zdravniška napaka - neustrezno zdravljenje - preventivna terapija - uvrstitev v rizično skupino - dejavniki tveganja - venska tromboza - pljučna embolija - antitrombotična terapija z nizkomolekularnim heperinom - pravica do obveščenosti - pojasnilna dolžnost - postavitev novega izvedenca

I. Pritožba tožeče stranke se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

1. Z v uvodu navedeno sodbo je sodišče prve stopnje zavrnilo zahtevek tožeče stranke, s katerim je ta od tožene stranke uveljavlja plačilo odškodnine v višini 15.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 5. 2011 do plačila ter povrnitev pravdnih stroškov (I. točka izreka). Posledično je tožečo stranko zavezalo, da toženi stranki v roku 15 dni plača njene pravdne stroške v višini 20,00 EUR, v primeru zamude s pripadajočimi zakonski zamudnimi obrestmi (II. točka izreka).

2. Zoper takšno odločitev se pravočasno po pooblaščencih pritožuje tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Zatrjuje, da je dejansko stanje v zadevi ostalo nepopolno ugotovljeno, saj je sodišče prve stopnje zavrnilo dokazni predlog tožeče stranke po pritegnitvi nepristranskega izvedenca iz tujine. Tožeča stranka je z namenom, da bi podkrepila svoj dokazni predlog za postavitev novega izvedenca medicinske stroke, izven pravde pridobila mnenje sodnega izvedenca M.P., iz katerega izhaja, da preventivna terapija v konkretnem primeru glede na podane dejavnike tveganja ni bila ustrezna, saj je bila prekratka. Sodišče prve stopnje je s tem, ko tega mnenja ni upoštevalo vsaj kot del trditvene podlage, napačno uporabilo materialno pravo. Tožeča stranka, ki je izvedenca angažirala takoj po tem, ko je ugotovila, da je izvedensko mnenje, pridobljeno v predmetnem postopku, pristransko in nepravilno, z navajanjem novih dejstev namreč ni bila prekludirana. Glede na to, da je tožeča stranka podala argumentirane pripombe na izvedensko mnenje, ki ga je podkrepila z (izven pravde pridobljenim) izvedenskim mnenjem, ter da tudi po dodatnem zaslišanju izvedenca, ki ga je pritegnilo sodišče, nejasnosti v podanih strokovnih zaključkih niso bile odpravljene, bi sodišče prve stopnje za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja moralo postaviti novega izvedenca. V konkretnem primeru po stališču pritožbe namreč še vedno ni jasno, v katero skupino za nastanek venske tromboze so v bolnišnici uvrstili tožečo stranko in v katero bi jo morali, saj je v izvedenskem mnenju enkrat navedeno, da so dejavniki tveganja bolnico enkrat umestili v zmerno tveganje, v nadaljevanju pa je navedeno, da je bila ocenjena s tremi točkami, kar jo je uvršalo v kategorijo veliko tveganje. Prav tako pa ni jasno razmejeno, katere dejavnike tveganja so upoštevali v bolnišnici in kateri so bili po mnenju izvedenca dejansko prisotni, prav tako pa izvedenec ni jasno opredelil, kateri so običajni preventivni ukrepi pri bolnikih z zmerno stopnjo tveganja, pri bolnikih z veliko in zelo veliko stopnjo tveganja. Prav tako pa bi se izvedenec moral jasno opredeliti do mnenja izvedenca, ki ga je angažirala tožeča stranka sama in sicer, da glede na prisotne dejavnike tveganja (operativni poseg, starost tožeče stranke, Crohnova bolezen), izvedena preventiva s heparinom ni bila ustrezna oziroma je bila prekratka in bi se morala izvajati najmanj 4 dni ob kontroliranju protrombinskega časa. Glede na navedeno tožeča stranka sodišču druge stopnje predlaga, da njeni pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje razveljavi ter zadevo sodišču prve stopnje vrne v novo odločanje, toženi stranki pa naloži plačilo stroškov predmetne pritožbe.

3. Tožena stranka na pritožbo ni odgovorila.

5. Sodišče druge stopnje je izpodbijano sodbo preizkusilo v okviru pritožbenih navedb, pri tem pa v skladu z določilom drugega odstavka 350. člena ZPP pazilo tudi na obstoj morebitnih uradoma upoštevnih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka ter na pravilno uporabo materialnega prava. Po tako opravljenem preizkusu procesnih kršitev, na katere naslovno sodišče pazi po uradni dolžnosti, ne ugotavlja. Sodišče prve stopnje je, brez da bi pri tem zašlo v kršitev določb postopka relativne narave iz prvega odstavka 339. člena ZPP, na katero se v zvezi z zavrnitvijo dokaznega predloga za postavitev novega izvedenca medicinske stroške sklicuje pritožba, pravno relevantno dejansko stanje v zadevi pravilno in v celoti razjasnilo, ob tako ugotovljeni dejanski podlagi pa je sprejeta odločitev tudi materialnopravno pravilna.

6. S predmetno tožbo tožeča stranka uveljavlja plačilo nepremoženjske škode, ki naj bi jo utrpela zaradi storjene zdravniške napake oziroma zaradi neustreznega zdravljenja pri zavarovanki tožene stranke. V obravnavani zadevi ni sporno, da je bila tožeča stranka dne 5. 3. 2009 poškodovana v prometni nesreči, zaradi posledic katere je bila prepeljana v Splošno bolnišnico Slovenj Gradec (v nadaljevanju bolnišnica oziroma zavarovanka tožene stranke), kjer je bila urgentno operirana v spinalnem bloku, pri čemer ji je bila v desni gleženj vstavljena ploščica ter pet vijakov. Dne 30. 9. 2010 je bila tožeča stranka na Travmatološko - ortopedski oddelek sprejeta zaradi predvidene odstranitve osteosintetskega materiala. Operacija je bila izvedena v spinalnem bloku in je potekala brez zapletov, po posegu pa je tožeča stranka prejela preventivni odmerek nizkomolekularnega heparina. Naslednjega dne, to je 1. 10. 2010, je bila tožeča stranka odpuščena z navodili, da začne z obremenjevanjem operirane okončine, z nasvetom, da naj zaradi varnosti pri hoji še uporablja bergle, za mesec dni sta ji bila odsvetovana tek in skakanje z višine, opozorjena pa je bila tudi na možnost okužbe. Dne 5. 10. 2010 v poznih večernih urah je bila tožeča stranka sprejeta na Oddelek za interno medicino, kjer je, ker je sprejemni zdravnik posumil na pljučno embolijo, prejela polovični odmerek terapevtske doze nizkomolekularnega heparina, naslednjega dne (6. 10. 2010) pa je bilo s CT angiografijo pljuč potrjeno, da je pri tožeči stranki prišlo do pljučne embolije posterobrazalno z manjšim infarktitisom, ki je bila ustrezno zdravljena.

7. Z ozirom, da pregled zadeve pokaže, da sta bili pravdni stranki v že postopku na prvi stopnji skladni v stališčih, potrjenih tudi z izvedenskim mnenjem, da je venska tromboza, ki se je zapletla v pljučno embolijo, pri tožeči stranki nastopila v posledici kirurškega posega, to je operacije za odstranitev osteosintetskega materiala dne 30. 9. 2010, ter da je venska tromboza, ki se lahko zaplete v pljučno embolijo, pričakovan pooperativni zaplet, se je za pravilno pravno presojo v predmetni zadevi potrebno osredotočiti še zgolj na vprašanje, ali so bili pri tožeči stranki v zvezi z operativnim posegom dne 30. 9. 2010 ugotovljeni vsi pri njej prisotni dejavniki tveganja in ali je tožeča stranka glede na prisotna tveganja prejela ustrezno preventivno terapijo. Na obe navedeni vprašanji pa je sodišče prve stopnje izhajajoč iz v predmetnem postopku pridobljenega izvedenskega mnenja medicinske stroke, to je mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, v okviru katerega sta strokovna stališča podala izvedenca dr. M.V. s področja kirurgije in dr. M.K., specialist internist, slednji tudi v okviru dopolnitve tega mnenja, utemeljeno odgovorilo pritrdilno. Ker sta že imenovana izvedenca glede vseh za odločitev odločilnih okoliščin zavzela izčrpna in v strokovnem pogledu prepričljiva stališča, znotraj katerih nasprotij ter pomanjkljivosti v meri, ki bi narekovala sklepati drugače, ni moč ugotoviti, osnove za postavitev novega izvedenca medicinske stroke sodišče prve stopnje v nasprotju s prepričanjem pritožbe ni imelo. Kršitev določb postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP, ki bi se zrcalila v zmotno in nepopolno ugotovljenem dejanskem stanju, v obravnavani zadevi zato ni podana, kot podrobneje izhaja iz obrazložitve v nadaljevanju.

8. Ob tem, ko so v izvedenskem mnenju oziroma njegovi dopolnitvi opredeljeni tako možni dejavniki tveganja za nastanek pooperativne pljučne embolije (daleč najpomembnejši dejavnik tveganja je operativni poseg, sicer pa so dejavniki tveganja vsa stanja, pri katerih je upočasnjen tok venske krvi, kamor na primer sodi mirovanje po operaciji, ter stanja, pri katerih je povečana sposobnost strjevanja krvi, kamor sodijo poškodbe, na primer operacije, in vnetne bolezni),  kot tudi možni načini zmanjševanja verjetnosti nastopa klinično pomembne tromboze in pljučne embolije (izbira operativnega posega, čim krajši operativni poseg, izbira tipa anastezije, zgodnja mobilizacija po posegu, povijanje nog in antitrombotična zdravila), je nedvoumno pojasnjeno tudi, kateri dejavniki so bili pri tožeči stranki prisotni ob kritičnem posegu (manjši operativni poseg, ki je bil v kategoriji majhnega tveganja, starost med 41 in 60 let ter vnetna črevesna bolezen), ter da so bili vsi ti dejavniki pri oceni tveganja za nastop venske tromboze tudi ustrezno upoštevani in tožeča stranka zagotovo ni bila podcenjena. Izvedenec. dr. M.K. je v okviru dopolnitve izvedenskega mnenja, ko je bil zaslišan pred sodiščem, posebej obrazložil, da se tveganje za vensko trombozo določa po dveh osnovnih kriterijih, in sicer glede na vrsto operacije ter upoštevaje individualne lastnosti pacienta. Zgolj glede na vrsto operacije, ker je bila ta lažja, kratkotrajna (25 minut), izvedena v spinalnem bloku kot ugodnejšem tipu anastezije, potekala je brez zapletov, tožeči stranki pa je bila priporočena takojšnja mobilizacija, bi bila tožeča stranka uvrščena v kategorijo zmernega tveganja, kjer preventive terapije z nizkomolekularnim heparinom sploh ne bi dobila. Šele zaradi kronične črevesne bolezni kot individualne okoliščine, ki za 2,5 krat povečuje verjetnost trombotičnih zapletov po operacijah, je bila pri tožeči stranki ocenjena visoka stopnja tveganja, kar je narekovalo sklep, da po operativnem posegu prejeme preventivni odmerek nizkomolekuralnega heparina, ki ga je tožeča stranka v večjem odmerku, to je v odmerku za veliko tveganje, tudi prejela. Tako zagotovljena preventivna terapija pa se v izvedenskem mnenju skladno z ob času spornega posega veljavnimi mednarodnimi priporočili za izvajanje preventivnih ukrepov glede trombotičnih zapletov ocenjuje kot strokovno neoporečna. Z ozirom na takšna pojasnila pritožba pri pomislekih v zvezi z umestitvijo tožeče stranke v ustrezno kategorijo tveganja zato zmotno vztraja. To velja še toliko bolj ob tem, ko je izvedenec dr. M.K. ob že zgoraj izpostavljenem, upoštevajoč princip razvrščanja bolnikov glede na tveganje za nastanek pljučne embolije v tri kategorije, pojasnil tudi, da tožeča stranka ni izpolnjevala niti izrazitih kriterijev za majhno tveganje niti izrazitih kriterijev na veliko tveganje, temveč jo je s posegom, kot ga je imela 30. 9. 2010, enako kot velja za precejšnji delež operacij, razvrstiti v vmesno, t.i. sivo področje. Za te primere pa v letu 2010 kriteriji za uporabo antitrombotične profilakse niso bili jasno opredeljeni in so bili tudi med različnimi zdravstvenimi ustanovami pristopi pri obravnavanju takšnih bolnikov različni. Z ozirom, da takrat veljavne smernice za tromboprofilakso za posege pod kolenom, kakršnega je z odstranitvijo osteosintetskega materialna iz gležnja dne 30. 9. 2010 imela tudi tožeča stranka, rutinske uporabe tromboprofilakse niso priporočale, tudi v kolikor bi tožeča stranka ob preventivnem odmerku nizkomolekularnega heparina po operativnem posegu dobila še dodatno preventivno terapijo, pa po stališčih izvedenca ni mogoče prepričljivo zaključiti, da bi ta terapija zmanjšala tveganja zapleta in bi bila dejansko tudi potrebna, je tudi po prepričanju sodišča druge stopnje potrebno sprejeti zaključke izvedenskega mnenja, da je bila tožeči stranki s preventivnim odmerkom že zgoraj navedenega zdravila glede na ugotovljene dejavnike tveganja za nastop venske tromboze oziroma posledično možne pljučne embolije, zagotovljena v strokovnem pogledu ustrezna preventivna terapija.

9. Zgoraj navedeno je še toliko bolj podkrepljeno glede na v izvedenskem mnenju opravljeno primerjavo dejavnikov ter stopnje tveganja za nastop pljučne embolije pri tožeči stranki ob urgentnem operativnem posegu dne 5. 3. 2009 ter ob kritičnem posegu za odstranitev osteosintetskega materiala ter posledično tehtanje primernosti predpisane preventivne terapije, upoštevaje pri tem, da je šlo za podkolensko operacijo ter individualne okoliščine na strani tožeče stranke (starost 54 let ter kronično vnetno obolenje). Po prvem operativnem posegu dne 5. 3. 2009 je tožeča stranka nesporno prejemala preventivno terapijo v obdobju 30 dni, vendar pa izvedenec pojasnjuje, da je takšno popolno preventivno terapijo prejela, ker je bila stopnja tveganja pri prvi operaciji zanjo za en razred višja kot po drugem operativnem posegu, kar utemeljuje z dejstvom, da je bila pri tožeči stranki narejena zunanja imobilizacija noge z longeto in svetovano štiritedensko mirovanje, tako dolga nepokretnost pa predstavlja enega najpomembnejših dejavnikov tveganj za vensko trombozo in razvoj pljučne embolije. Hkrati pa so bile v posledici prometne nezgode pri tožeči stranki prisotne tudi poškodbe mehkih tkiv, ki pa močno zvečajo verjetnost, da se bo kri strjevala. Nasprotno pa izvedenec v zvezi z operativnim posegom za odstranitev osteosintetskega materiala ugotavlja, da je tožeča stranka po tem posegu dobila navodila, da takoj uporablja nogo, pri tem posegu pa je šlo tudi samo za kirurško minimalno poškodbo, pri kateri dejavnik, ki spodbujajo strjevanje krvi, ni bil velik.

10. Glede na vse obrazloženo je sodišče prve stopnje torej pravilno povzelo zaključke izvedenskega mnenja, da so bili pri tožeči stranki po operativnem posegu dne 30. 9. 2010 z zagotovljeno antitrombotično terapijo, to je preventivnim odmerkom nizkomolekularnega heparina v odmerku za veliko tveganje, glede na svetovano takojšnjo mobilizacijo izvajani vsi ustrezni preventivni ukrepi glede na dejavnike oziroma stopnjo tveganja potrebni za preprečitev venske tromboze oziroma pljučne embolije. V posledici navedenega o zdravniški napaki oziroma o zdravljenju v nasprotju s standardi zahtevane profesionalne skrbnosti (45. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti - ZZDej v zvezi s 147. ter 6. členom Obligacijskega zakonika - OZ) v obravnavani zadevi ni mogoče govoriti(1). Zgolj dejstvo, da takšni zaključki za tožečo stranko glede na razporeditev dokaznega bremena niso ugodni in jih zato ne povzema, pa ob tem, ko so bile z v predmetnem pravdnem postopku pridobljenim izvedenskim mnenjem in njegovo dopolnitvijo s strokovnega vidika jasno, razumljivo in prepričljivo obravnavane vse okoliščine, relevantne za odločitev v zadevi, dokaznega predloga za postavitev novega izvedenca (iz tujine) in s tem postopanja sodišča skladno z drugim oziroma tretjim odstavkom 254. člena ZPP(2) ne utemeljuje(3). Na navedeno pa v ničemer ne vpliva, da je tožeča stranka v spornem izvedenskem mnenju zavzeta stališča prerekala s sklicevanjem na izven okvirov predmetne pravde pridobljena strokovna stališča. Sicer drži, da z navajanjem novih dejstev v okviru argumentiranega prerekanja v izvedenskem mnenju izraženih zaključkov, tožeča stranka na tretjem naroku za glavno obravnavo dne 15. 5. 2014 ne bi bila prekludirana, vendar pa iz razloga, ker so trditve, na katere se pritožba v tej povezavi sklicuje (preventivna terapija v konkretnem primeru glede na podane dejavnike tveganja ni bila ustrezna, saj je bila prekratka, morala bi se izvajati najmanj 4 dni ob kontroliranju protrombinskega časa), že del predhodno pravočasno podane trditvene podlage tožeče stranke (v domačo oskrbo je bila odpuščena brez prejema preventivnih zdravil), pravilnost in zakonitost odločitve sodišča prve stopnje, ki izvedenskega mnenja dr. M.P. z dne 11. 4. 2014, ki ga je izven pravde angažirala tožeča stranka, ni povzelo v trditveno podlago te stranke, ne more biti vprašljiva. Procesna kršitev iz prvega odstavka 339. člena ZPP (in ne zmotna uporaba materialnega prava kot zmotno navaja pritožba) zato tudi iz tega razloga ne more biti podana.

11. Glede na navedeno in z ozirom, da je bil operativni poseg za odstranitev osteosintetskega materiala dne 30. 9. 2010 izhajajoč iz izvedenskega mnenja opravljen po informiranem pristanku tožeče stranke, slednja pa pravice do obveščenosti ter pojasnile dolžnosti zavarovanca tožene stranke (20. člen Zakona o pacientovih pravicah - ZPacP) s pritožbo več ne izpostavlja, je sodišče druge stopnje pritožbo tožeče stranke skladno s 353. členom ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

12. Ker tožeča stranka ne beleži pritožbenega uspeha, skladno s prvim odstavkom 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Op. št. (1)		: Zdravniški poseg je nedopusten, kadar je poslabšanje pacientovega zdravja posledica kršitve dolžne profesionalne skrbnosti (medicinska napaka). Od medicinske napake je treba razlikovati medicinski zaplet (komplikacijo), do katerega lahko pride med zdravljenjem, ki je potekalo sicer strokovno neoporečno in z največjo možno skrbnostjo. Pojavi se redko, naključno in ga kljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. V primeru zapleta je zato odškodninska odgovornost zdravstvene ustanove izključena (VS RS sodba II Ips 1145/2008 z dne 28. 1. 2010).

Op. št. (2)		: Drugi in tretji odstavek 254. člena ZPP: »(2) Če se podatki izvedencev v njihovem izvidu bistveno razlikujejo ali če je izvid enega ali več izvedencev nejasen, nepopoln ali pa sam s seboj ali z raziskanimi okoliščinami v nasprotju, te pomanjkljivosti pa se ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem izvedencev, se dokazovanje ponovi z istimi ali z drugimi izvedenci. (3) Če so v mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, te pomanjkljivosti ali dvom pa se ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem, se zahteva mnenje drugih izvedencev.«

Op. št. (3)		: Tako tudi VS RS v sodbi II Ips 357/2009 z dne 14. 3. 2013.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.