VSK sodba Cpg 152/2010
Sodna praksa višjih sodišč, 2011-02-03

POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - poslovno sodelovanje med zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev - omejitev provizije na opravljene storitve - obvezna vsebina pogodbe.

Da bi bil tožbeni zahtevek iz tega naslova utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej naknadno dogovoriti, saj bi sicer zakonsko določilo o omejitvi provizije iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, izgubilo svoj pomen, zaobšla pa bi se lahko tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja. Višina pogodbeno dogovorjene provizije pred sporno novelo je bila bolj kot plačilo za konkretno opravljene storitve v okviru poslovnega sodelovanja dejansko plačilo pristanka izvajalcev k temu sodelovanju z zavarovalnicami oziroma izraz pogajalske moči izvajalcev (lekarn), ki so imeli pravico odkloniti sodelovanje z zavarovalnicami na področju dopolnilnih zavarovanj, če jim takšno sodelovanje ni prinašalo ustreznih koristi. Z uvedbo sporne novele pa je obveznost sodelovanja postala zakonska dolžnost izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Tožena stranka nosi sama svoje stroške pritožbenega postopka.

Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje odločilo, da se sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Kopru z dne 8.1.2007 razveljavi v točki 1 in 3 izreka ter se tožbeni zahtevek zavrne; tožeča stranka pa mora v 15-ih dneh povrniti toženi stranki 4.041,81 EUR pravdnih stroškov.

Zoper to sodbo se je zaradi vseh pritožbenih razlogov pritožila tožeča stranka po svojem pooblaščencu in predlagala pritožbenemu sodišču, da izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da ohrani sporni sklep o izvršbi v veljavi in tako ugodi tožbenemu zahtevku, vključno s stroškovno posledico, podrejeno pa, da jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. V pritožbi navaja, da je tožeča stranka vtoževala plačilo pogodbeno dogovorjene provizije (ki presega 0,75% do 3% od vrednosti vsakokratnega zahtevka). Pravdni stranki sta namreč s pogodbo o sodelovanju z dne 29.8.2002 dogovorili 3% provizijo, ki gre izvajalcu na vse pogodbene storitve. Novela H Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H) je prinesla obvezno poslovno sodelovanje med strankama na področju zagotavljanja podatkov za izravnalne sheme. Zakonska omejitev provizije v višini 0,75% je omejena le na eno storitev, to je na zagotavljanje podatkov v ustrezni obliki za izravnalne sheme. Pravdni stranki pa sta pogodbeno določili širši okvir poslovnega sodelovanja. Zato je tožeča stranka opravljala tudi druge storitve. Te storitve je tožeča stranka natančno opredelila v svoji pripravljalni vlogi z dne 22.8.2008, vendar se do teh navedb sodišče prve stopnje ni opredelilo. Poleg tega je tožeča stranka toženi stranki zagotavljala širši nabor podatkov od tistih, ki so potrebni za izravnalne sheme (na primer šifro zdravnika). Napačno je stališče sodišča prve stopnje, da je ZZVZZ-H celovito uredil dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Ta predpis se je omejil le na provizijo za zagotavljanje določenih podatkov, ne pa tudi na provizije za ostale storitve (na primer kontrolo podatkov na kartici zavarovanja, kontrolo podatkov na pisnih potrdilih, kopiranje pisnih potrdil za arhiv, dopolnjevalno delo glede receptov in naročilnic, svetovalno delo pacientom, kontrola receptov, priprava analitičnih seznamov, prilagajanje računskih seznamov). ZZZVZZ-H ni uzakonil omejitve višine plačila izvajalcem na splošno (za vse storitve), temveč je zgolj omejil stroške tistih storitev, ki se nanašajo na izravnalne sheme, to je na zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ. Ta zakon je v javnem interesu uvedel le izravnalne sheme za izravnavanje razlik v stroških zdravstvenih storitev med posameznimi zavarovalnicami, ki izvirajo iz različne strukture zavarovancev glede na starost in spol, kar pomeni, da ostaja vse ostalo v zasebni sferi. Omejeno je torej samo zagotavljanje podatkov za izravnalne sheme. Konkretna pogodba ne opredeljuje, koliko v skupni 3% proviziji za vse storitve znaša posamezna storitev. Zakonska novela je to provizijo omejila le na v enem segmentu, zato to v skladu z določbo drugega odstavka 17. člena Obligacijskega zakonika (OZ) pomeni, da določbe ZZVZZ-H dopolnjujejo pogodbene določbe le glede provizije v višini 0,75% za zagotavljanje podatkov za izravnalne sheme. Takšno stališče je zavzelo tudi Okrožno sodišče v Mariboru v zadevi II Pg 1, pri čemer je pritožbeno sodišče v Mariboru temu stališču sledilo. Da je tožeča stranka za toženo stranko opravljala dodatne storitve, ki presegajo posredovanje podatkov za izravnalne sheme, sta potrdili tudi zaslišani priči D. Š. in A. Š..

Tožena stranka je po svojem pooblaščencu podala odgovor na pritožbo tožeče stranke in predlagala pritožbenemu sodišču, da pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v obravnavani zadevi pravilno in popolno ugotovilo vsa pravno pomembna dejstva, na tako ugotovljeno dejansko stanje pa je tudi pravilno uporabilo materialno pravo. Pri tem tudi ni zagrešilo nobene bistvene postopkovne kršitve; niti take, na katere opozarja obravnavana pritožba, niti take, na katere mora paziti sodišče druge stopnje po uradni dolžnosti. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je javni interes Republike Slovenije, ki se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ-H). Ta javni interes pa se uresničuje na več  zakonsko opredeljenih načinov (drugi odstavek 62. člena ZZVZZ-H), med drugim tudi tako, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, pri čemer morajo tudi prihodke in odhodke tega zavarovanja voditi ločeno od drugih tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in drugih zavarovalnih vrst (izdelati morajo tudi ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja), poleg tega pa morajo sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja, polovico pozitivnega poslovnega izida pa morajo nameniti za izvajanje dopolnilnega zavarovanja. Po drugi strani pa javni interes na tem področju zagotavljajo tudi izvajalci zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe, saj so dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami (ki izvajajo takšno zavarovanje) in jim zagotavljati (praviloma v elektronski obliki) vse podatke, ki so potrebni za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah (7. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Bistvo dopolnilnega zavarovanja je torej v tem, da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb, pri čemer država (ki je področje dopolnilnega zavarovanja v celoti uredila v ZZVZZ) zaradi varovanja interesov zavarovancev zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje.

Pritožbeno sodišče se zaradi tega (in upoštevaje, da pri zadevni problematiki pravna praksa na področju Republike Slovenije še ni enotna in ustaljena) v celoti pridružuje pravnim stališčem, ki jih je sodišče prve stopnje obširno in argumentirano izrazilo v izpodbijani sodbi, zlasti v smeri, da poslovno sodelovanje na področju dopolnilnega zavarovanja med izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovalnicami po določbah Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H, Ur. l. RS, št. 76/2005, ki je začel veljati 1. septembra 2005) temelji na zakonski obveznosti, pri čemer so dolžni v tem okviru izvajalci zagotavljati zavarovalnicam tudi vse podatke za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah. Plačilo za posredovanje teh podatkov pa je zakonodajalec posebej omejil, saj je šlo za obvezno storitev v okviru siceršnjega zakonsko določenega poslovnega sodelovanja. Omejitev provizije (0,75% od zneskov kosmatih obračunanih škod) je tudi po mnenju pritožbenega sodišča ključnega pomena pri delovanju izravnalne sheme, s katero naj bi se izravnavale razlike med zavarovalnicami v stroških zdravstvenih storitev, ki vključujejo zneske obračunskih škod (doplačilo izvajalcu s strani zavarovalnice za opravljeno zdravstveno storitev, na primer izdajo zdravila ali medicinskega pripomočka) in zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje omenjenih podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme. Brez delovanja izravnalne sheme bi imele zavarovalnice z večjim deležem starejše populacije in višjimi provizijami do izvajalcev slabše pogoje poslovanja. Prav zaradi tega bi bile v takšnem primeru premije za dopolnilno zavarovanje (ki jih plačujejo zavarovalnicam zavarovanci) višje, temu pojavu pa se je ZZVZZ-H (ki je skušal na področje dopolnilnih zavarovanj pritegniti čim večji krog zavarovalnic) hotel na vsak način izogniti.

Vse zavarovalnice so namreč vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol (prvi odstavek 62.d člena ZZVZZ). Izhodiščni znesek za izravnavo pa se za zavarovalnico izračuna kot razlika med zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice in standardiziranim zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice (vsota standardiziranih zneskov stroškov po starostnih razredih v zavarovalnici – podrobno četrti do osmi odstavek 62.e člena ZZVZZ). Če je prvi znesek stroškov (vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil – provizij v višini 0,75% od zneskov obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja) manjši od drugega, je zavarovalnica plačnica v izravnavi, sicer pa je prejemnica v izravnavi (prvi odstavek 62.e člena ZZVZZ).

Že iz teh razlogov je lahko vsako plačilo (kot strošek), ki ga zavarovalnica za storitve iz naslova dopolnilnega zavarovanja plača izvajalcu zdravstvenih storitev, relevantno, saj po naravi stvari vpliva na delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. Če se plačilo (višje od 0,75% od zneska kosmatih obračunskih škod) provizije za storitev izvajalcu, ki ne sodi v krog posredovanja podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, ne odrazi neposredno v okviru zneskov (stroškov) nadomestil za zagotavljanje teh podatkov, pa se lahko odrazi v znesku stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, upoštevaje pri tem, da morajo zavarovalnice voditi vse prihodke in odhodke dopolnilnega zavarovanja ločeno od ostalih prostovoljnih zavarovanj ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih zavarovanj izdelati tudi ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja (3. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Poleg tega pa morajo zavarovalnice vsa sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja (4. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).

Na tem mestu je treba izpostaviti tudi nekatere pravno pomembne specifične okoliščine konkretnega primera, na katere je v razlogih izpodbijane sodne odločbe opozorilo tudi sodišče prve stopnje. Pravdni stranki v pogodbi o sodelovanju iz leta 2002 nista natančno opredelili oziroma specificirali poslov (storitev), ki se jih je za toženo stranko zavezala opraviti tožeča stranka v okviru zagotavljanja oskrbe zavarovancev z zdravili in medicinskimi pripomočki. Zlasti med pravdnima strankama ni bil dogovorjen konkreten in natančen nabor podatkov, ki jih je tožeča stranka ob sestavi zahtevka (računa) za znesek doplačila iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja (ki ga je lekarni za izdajo zdravil in medicinskih pripomočkov namesto zavarovancev plačala zavarovalnica) posredovala toženi stranki, pri čemer je bila tožeča stranka upravičena iz tega naslova do pogodbene provizije v višini 3% od vsakokratnega zneska doplačila (pogodba – priloga B2 spisa). Ti posli, ki jih je po pogodbi namesto tožene stranke opravljala tožeča stranka in ki so se nanašali predvsem na posredovanje podatkov o zavarovancih in opravljenih storitvah (oskrbi z zdravili in medicinskimi pripomočki), seveda niso bili vsebinsko opredeljeni niti v računih (priloge A8 do A37), na podlagi katerih tožeča stranka uveljavlja svoj tožbeni zahtevek, to je plačilo provizije na opravljene storitve v pogodbeni višini 3%, ne pa zgolj v zakonsko omejeni višini 0,75% na enako osnovo (ki ga je tožena stranka tožeči stranki sicer plačala). Poleg tega so terjatve po teh računih nastale in zapadle v plačilo v času odsotnosti (natančnejših) zakonskih in podzakonskih določb glede specifikacije nabora podatkov, ki so jih bili dolžni zavarovalnicam posredovati izvajalci zdravstvenih storitev zaradi delovanja izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. To pravno vrzel je odpravil šele Pravilnik o vrsti podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev (Ur. l. RS, št. 7/2007), ki pa je začel veljati šele 27.1.2007. Glede na takšno stanje stvari – in upoštevaje dejstvo, ki ga je v obravnavani zadevi na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo sodišče prve stopnje (ki ga tudi pritožbe ne izpodbija), da je po uveljavitvi ZZVZZ-H tožeča stranka za toženo stranko opravljala po vsebini praktično enake posle kot pred tem – pritožbeno sodišče ocenjuje, da tožeča stranka ni upravičena do provizije nad zakonsko določenim zneskom 0,75% od zneskov kosmatih obračunanih škod. Tako po pogodbi iz leta 2002 kot po zakonskih določbah ZZVZZ-H (ki je začel veljati 1. septembra 2005) je bil bistven del opravila, ki ga je tožeča stranka izvajala za toženo stranko (za kar je bila upravičena tudi do provizije) prav v tem, da ji je ob sestavi zahtevka za doplačilo posredovala tudi določene podatke o zavarovancih (do katerih je prišla na podlagi uporabe kartice zdravstvenega zavarovanja) in opravljenih storitvah glede oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki. Šele na podlagi preverke teh podatkov je lahko zavarovalnica sprejela odločitev o plačilu terjanih zneskov doplačil v okviru izvajanja sistema dopolnilnega zavarovanja.

Institut obvezne vsebine pogodbe iz drugega odstavka 17. člena OZ sanira posamezne kršitve kogentnih predpisov na takšen način, da pogodba zaradi tega ni neveljavna. Namesto pogodbenih določil, ki so v nasprotju z predpisano vsebino, velja predpisana vsebina pogodbe. V konkretni zadevi je važno, da je ZZVZZ-H na področju dopolnilnih zavarovanj prinesel izvirno novost v okviru uvedbe izravnalnih shem, spričo česar so bili po uveljavitvi te novele zneski nadomestil (provizij) za zagotavljanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, zakonsko omejeni na največ 0,75% od zneskov kosmatih obračunanih škod. Glede na predhodno opisane relevantne razloge oziroma posebnosti konkretnega primera pa pritožbeno sodišče meni, da četudi bi tožeča stranka po uveljavitvi  novega sistema dopolnilnega zavarovanja toženi stranki posredovala širši nabor podatkov od predpisanega, ji to samo po sebi še ne bi dajalo pravne podlage, da toženi stranki zaračuna višjo (3% pogodbeno) provizijo. Da bi bil tožbeni zahtevek iz tega naslova utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej naknadno dogovoriti (primerjaj določbe 3. člena omenjenega pravilnika), saj bi sicer zakonsko določilo o omejitvi provizije iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, izgubilo svoj (predhodno opisani) pomen, zaobšla pa bi se lahko tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja. Višina pogodbeno dogovorjene provizije pred sporno novelo je bila bolj kot plačilo za konkretno opravljene storitve v okviru poslovnega sodelovanja dejansko plačilo pristanka izvajalcev k temu sodelovanju z zavarovalnicami oziroma izraz pogajalske moči izvajalcev (lekarn), ki so imeli pravico odkloniti sodelovanje z zavarovalnicami na področju dopolnilnih zavarovanj, če jim takšno sodelovanje ni prinašalo ustreznih koristi. Z uvedbo sporne novele pa je obveznost sodelovanja postala zakonska dolžnost izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe. Tudi zaradi tega se pritožbeno sodišče ne more pridružiti pritožbeni kritiki v smeri, da je ZZVZZ-H provizijo omejil le v enem segmentu tako, da je treba (ob uporabi določbe drugega odstavka 17. člena OZ) relevantne določbe ZZVZZ-H razlagati le tako, da dopolnjujejo (nadomeščajo) pogodbene določbe (kjer je določena pavšalna provizija brez podrobne specifikacije poslov, ki jih za zavarovalnico opravlja lekarna) le glede višine provizije za zagotavljanje podatkov za izravnalne sheme.

Iz teh razlogov se pritožbeno sodišče pridružuje tudi prepričljivim zaključkom sodišča prve stopnje, da je v konkretnem primeru tudi posredovanje podatkov, potrebnih za vodenje računovodskih evidenc o stroških zdravstvenih storitev za vsakega zavarovanca, vključeno v okvir zakonsko omejene provizije, upoštevaje ob tem odsotnost podzakonskih določb na tem področju v času nastanka iztoževanih terjatev, pri čemer je šele omenjeni pravilnik (ki je začel veljati 27.1.2007) določil, da se izvajalci z zavarovalnicami lahko dogovorijo za dodatno plačilo za posredovanje širšega nabora podatkov od tistih, ki so opredeljeni v 2. členu omenjenega pravilnika. Sicer pa tožeča stranka v zvezi s temi podatki ni navedla, kateri so konkretno ti podatki, oziroma zakaj bi njihovo posredovanje imelo drugačen status v primerjavi s statusom posredovanja podatkov o stroških zdravstvenih storitev. V konkretnem primeru v spornem obdobju posebnega statusa niso mogli imeti niti posredovani podatki o šifri zdravnika, kot je to pravilno zaključilo sodišče prve stopnje. Enako velja tudi glede drugih storitev (evidentiranje obračunanih doplačil in izstavljanje zahtevkov, omogočanje izvajanja kontrol, storitve v zvezi z reklamacijami), pri čemer se pritožbeno sodišče na tem mestu zaradi nepotrebnega ponavljanja sklicuje na prepričljive argumente sodišča prve stopnje. Tudi širši okvir poslovnega sodelovanja med pravdnima strankama je po uveljavitvi ZZVZZ-H postal del obveznega sodelovanja na področju dodatnega zavarovanja, zato tožeča stranka tudi po oceni pritožbenega sodišča na podlagi pogodbenih določil iz leta 2002 ni upravičena (dokler se pogodbeni stranki ne dogovorita drugače) do dodatnega plačila poleg plačila za posredovanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ (kot središčne obveznosti izvajalcev v okviru delovanja izravnalne sheme), ki ne sme presegati 0,75% od kosmatih obračunanih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja.

Kar pa se tiče pritožbenega očitka, da sodišče prve stopnje ni upoštevalo (vseh) navedb tožeče stranke (se do njih ni opredelilo) iz pripravljalne vloge te stranke z dne 22.8.2008, pritožbeno sodišče na podlagi spisovnih podatkov ugotavlja tudi, da gre v tem delu za prepozne in zato pravno neupoštevne navedbe. Prvi narok za glavno obravnavo se je v predmetni zadevi zaključil 21.4.2008, sodišče prve stopnje pa je strankama dopustilo, da v nadaljnjih dvajsetih dneh podata dodatne navedbe in predložita dokaze. Tožeča stranka je omenjeni sodni rok zamudila, saj je svojo omenjeno pripravljalno vlogo vložila v sodni spis šele 22.8.2008, pri čemer tudi ni opravičila (posplošeno se je sklicevala le na okoliščino, da je 9.5.2008 prejela pripravljalno vlogo nasprotne stranke) svoje zamude v smeri, zakaj konkretnih dejstev ni mogla navesti pravočasno (četrti odstavek 286. člena Zakona o pravdnem postopku – ZPP).

Iz teh razlogov je pritožbeno sodišče pritožbo tožeče stranke zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Pač pa pritožbeno sodišče toženi stranki ni priznalo stroškov za odgovor na pritožbo, saj ta stranka v tej vlogi ni navedla nič takega, kar bi posebej vplivalo pri odločitvi v obravnavani zadevi.

Pravilnik o vrsti podatkov za izvajanje dopolnilnega 				    zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati 			    izvajalci zdravstvenih storitev člen 2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.