VSC sodba Kp 394/2004
Sodna praksa višjih sodišč, 2005-01-11

Ker je dokazano, da obtoženi kot lečeči zdravnik, odgovoren za zdravljenje pokojne oškodovanke, praktično ni storil ničesar, da bi se ugotovil vzrok za močno zvišano temperaturo, katero je napačno zdravil, je med opustitvami iz obtožbe in smrtjo pokojne oškodovanke izkazana neposredna vzročna zveza. Prepozno ugotovljeni vzrok - sepsa je kljub poskusu zdravljenja povzročil njeno smrt.

Pritožbi okrožnega državnega tožilca se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da je obtoženi Z. T. kriv, ker je iz malomarnosti povzročil smrt A. T. s tem, da kot zdravnik, ki je bil odgovoren za njo na oddelku za splošno in žilno kirurgijo S. b. C., kamor je bila dne 04.09.1998 premeščena po tistem, ko je bila dne 25.08.1998 operirana zaradi zapore črevesja in je do premestitve normalno okrevala v intenzivni negi, v času do 10. septembra ni odredil nikakršnih diagnostičnih ukrepov, ko se je dne 06.09.1998 močno zvišala njena telesne temperatura, ki nato več dni ni padla, čeprav bi glede na to, da je imela zaradi operativnega posega vstavljen venski kateter, moral in mogel predvidevati, da se je razvilo vnetje; po 10. septembru, ko je sicer odredil ultrazvočno preiskavo trebuha ter odvzem in analizo krvi, pa tudi ni storil ničesar z namenom, da bi se ugotovil vzrok za povišano telesno temperaturo, kljub temu, da ultrazvočna preiskava ni potrdila domneve o vnetju v trebušni votlini, da je izvid analize krvi kazal na vnetni proces in da je imela povišano telesno temperaturo še do vključno 13. septembra; kajti ob teh okoliščinah bi namreč moral odrediti odvzem kužnin in mikrobiološke preiskave, druge ultrazvočne preiskave in rentgensko slikanje pljuč, pritegniti specialista infektologa ter predstaviti primer skupini zdravnikov specialistov; ker tega v nasprotju s pravili zdravniške stroke ni storil vse do 17. septembra, pa je bilo vnetje prepozno odkrito, zaradi česar A. T. ni bilo več mogoče pozdraviti, tako da je dne 18.09.1998 umrla, saj je prišlo zaradi sepse do odpovedi srca in drugih življenjsko pomembnih organov.

S tem je storil kaznivo dejanje povzročitve smrti iz malomarnosti po I. odstavku 129. člena KZ.

Po I. odstavku 50. čl. KZ se obtoženemu Z. T. izreče pogojna obsodba, v kateri se po I. odstavku 129. člena KZ določi kazen 10 (deset) mesecev zapora s tem, da ta kazen ne bo izrečena, če obtoženi Z. T. v preizkusni dobi dveh let ne bo storil novega kaznivega dejanja.

Po I. odstavku 95. člena ZKP je dolžan obtoženi Z. T. povrniti stroške kazenskega postopka v znesku 445.676,40 SIT in plačati povprečnino v znesku 200.000,00 SIT.

Z uvodoma navedeno sodbo je bil obtoženi oproščen obtožbe zaradi kaznivega dejanja povzročitve smrti iz malomarnosti po 129. členu KZ na škodo pokojne A. T.. Stroški kazenskega postopka vključno s potrebnimi izdatki obtoženega in stroški zagovornice, vse v nedoločenem znesku, so obremenili proračun.

Zoper to sodbo se je pravočasno pritožil okrožni državni tožilec zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Predlagal je njeno spremembo v obsodilno sodbo, izrek pogojne obsodbe z določeno kaznijo eno leto zapora s preizkusno dobo dveh let ter naložitev obtoženemu v plačilo stroške kazenskega postopka.

Zagovornica je odgovorila na pritožbo in je predlagala njeno zavrnitev.

V. d. t. V. d. t. R. S., Z. o. v C. M. B. je v pisnem stališču do pritožbe predlagal ugoditev pritožbi ter spremembo izpodbijane sodbe tako, kakor je predlagano v pritožbi.

To stališče je bilo vročeno obtoženemu in zagovornici.

Zagovornica je nanj odgovorila in predlagala enako kakor v odgovoru na pritožbo.

Okrožni državni tožilec je utemeljeno grajal zmotno ugotovitev dejanskega stanja, zaradi česar sodišče prve stopnje res ni pravilno odločilo o obtožbi. Dokazi so zmotno ocenjeni, zato izrek oprostilne sodbe ni bil upravičen.

Pritožnik je pravilno opozoril na neutemeljenost dvoma v obtoženčevo odgovornost za način in potek zdravljenja pokojne oškodovanke, ker da so imeli po mnenju sodišča prve stopnje enake dolžnosti poleg njega še vsakokratni dežurni zdravnik in zdravniški team ob vizitah. Vendar sodišče druge stopnje ne dvomi, da je bil obtoženi kot sobni zdravnik, ki je ali bi moral prav zato najbolje poznati zdravstveno stanje pokojne oškodovanke, neposredno odgovoren za način in potek zdravljenja, in je zato tudi samo on lahko kazensko odgovoren za opustitve, ki mu jih je očitala obtožba. Tak zaključek je mogoč že iz zagovora, v katerem je obtoženi opisal način dela na oddelku za splošno in žilno kirurgijo celjske bolnice, kakor tudi iz mnenja Medicinske fakultete v Ljubljani (prof. dr. T. R. in doc. dr. J. T.). Sicer je bil prav obtoženi kot sobni oziroma lečeči zdravnik tisti, ki je dne 10.09.1998 odredil ultrazvočno preiskavo. Res bi po že omenjenem izvedenskem mnenju lahko tudi dežurni zdravnik ali zdravnica, ki je pokojno oškodovanko operirala, odredila morda učinkovitejše obravnavanje pacientke, vendar bi s tem storila samo to, kar je opustil obtoženi kot neposredno odgovoren zdravnik. Tako je okrožni državni tožilec pravilno obtožil samo obtoženega. Zato ni dvoma v subjektivno identiteto obtožbe.

Sodišče prve stopnje je sicer pravilno ugotovilo, da je bilo zdravljenje pokojne oškodovanke malomarno, saj so prav z izvedenskimi mnenji dokazane prav vse obtoženčeve opustitve pri njenem zdravljenju, ki so navedene v obtožbi. Zavzelo je jasno stališče, da bi bilo mogoče očitati obtožencu le kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja po I. odstavku 190. člena KZ, kar pa zaradi relativnega zastaranje kazenskega pregona še pred vložitvijo zahteve za preiskave ni bilo več mogoče (negativna procesna predpostavka).

Vendar pa zaključek, da med obtoženčevim malomarnim zdravljenjem in smrtjo pokojne oškodovanke ni vzročne zveze, ni pravilen. Ob vprašljivosti dokazne vrednosti statističnih podatkov o umrljivosti vseh stafilokoknih seps, ki je bila ugotovljena pri pokojni oškodovanki, in zaradi česar je tudi umrla (te statistične podatke sta izvedenca prof. dr. T. R. in doc. dr. J. T. različno navedla!), je odločilnega pomena za ugotovitev vzročne zveze dejstvo, da obtoženi v času od 06.09.1998 do 17.09.1998, ko je bila sepsa šele na ta dan ugotovljena, ni storil praktično ničesar, da bi okužbo pravočasno odkril in odredil ustrezno zdravljenje. Sodišče druge stopnje soglaša s stališčem okrožnega državnega tožilca, da prav zaradi te opustitve pokojna oškodovanka ni imela prav nobene možnosti za preživetje, še posebej, ker tudi dne 17.09.1998 ni bila ustrezno zdravljena in ji zato kljub naporom ni bilo več mogoče pomagati. Stališče sodišča prve stopnje bi prišlo v poštev samo v primeru, če bi bilo obolenje pravočasno odkrito in pravilno zdravljeno, pa bi bila kljub temu smrt neizbežna. Tega pa noben izvedenec ni trdil. Nasprotno; po mnenju prof. dr. T. R. bi prav zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje morda lahko rešili pokojno oškodovanko. Tudi po mnenju izvedenca doc. dr. J. T. bi bilo pri zgodnejši ustrezni zdravniški intervenciji več možnosti za ugoden izid. Pa tudi po mnenju izvedencev doc. dr. B. K. in T. J., dr. med., ki sta izdelala mnenje v imenu Inštituta za sodno medicino v Ljubljani, bi pravočasno odkritje vzroka povišane temperature pri pokojni oškodovanki in drugačno zdravljenje, kot je bilo, zanesljivo povečalo možnost uspešne preprečitve pozneje nastalega septičnega šoka in s tem možnosti preprečitve smrti.

Sodišče druge stopnje soglaša s stališčem višjega državnega tožilca, da medicinskega pojma preživetja ni mogoče enačiti s pojmom neizbežne smrti kot škodne posledice storjenega kaznivega dejanja. Že dejstvo, da sta dva izvedenca navedla različne statistične podatke glede možnosti preživetja, opozarja, da v kazenskem pravu ni mogoče argumentirati nastale smrtne posledice s sklicevanjem na statistiko. V tem kazenskem postopku so pomembne samo opustitve, ki jih je državni tožilec v obtožbi očital obtoženemu, in neposredno vzročna zveza med njimi ter smrtjo pokojne oškodovanke. Ta ni bila prekinjana, ne z ravnanjem obtoženega, ne z ravnanjem katerega drugega zdravnika in ne po višji sili.

Iz poteka zdravljenja pokojne oškodovanke je mogoče povzeti, da je postoperativni potek zdravljenja vse do 06.09.1998 potekal normalno, saj se je šele tega dne pojavila močno povišana telesna temperatura, ki je trajala do vključno 13.09.1998. Na takšno zdravstveno stanje je obtoženi reagiral šele dne 10.09.1998 z ultrazvočno preiskavo operiranega mesta v trebuhu in z bakteriološko preiskavo krvi, katere pa pri nadaljnjem zdravljenju sploh ni upošteval. Kljub temu, da je bila ultrazvočna preiskava negativna, ni storil ničesar, da bi ugotovil vzrok povišane temperature, pač pa je dne 12.09.1998 odredil samo zdravljenje s Ketonalom. Tak način zdravljenja je bil po mnenju izvedencev prof. dr. T. R., doc. dr. J. T., doc. dr. B. K. in T. J., dr. med., v celoti neustrezen, saj je le blažil posledico vnetja, vzrok za vnetje pa je bil tako odkrit šele ob obdukciji dne 18.09.1998. Iz mnenj slednjih izvedencev izstopata ugotovitvi, da je bilo zdravljenje v času do 17.09.1998 celo škodljivo in da je v času od 14.09.1998 do 17.09.1998 prišlo do kritičnega poslabšanja zdravstvenega stanja pokojne oškodovanke, pa obtoženi vse do 17.09.1998 sploh ni ukrepal!

O poslabšanju zdravstvenega stanja v času od 13.09.1998 do 17.09.1998 sta izpovedala oškodovankina sinova D. in J. T.. Zlasti D. T., ki je mater vsakodnevno obiskoval v bolnici, tudi večkrat na dan, je opisal njeno poslabšano zdravstveno stanje v tem času in intervencijo pri dežurnem zdravniku dr. B. F. dne 13.09.1998 prav zaradi neprekinjeno povišane telesne temperature, ter pri dr. O., ki je pokojno oškodovanko operirala in jo je zaradi te intervencije tudi obiskala. Sodišče druge stopnje poudarja iz te izpovedbe, da sta dne 15.09.1998 s pokojno materjo srečala na bolnišničnem hodniku obtoženega in da mu je predočil materine hude bolečine v kolkih, prsih in križu, zaradi katerih ni bila več sposobna samostojne hoje. Več kot očitno je, da nihče izmed navedenih zdravnikov, zlasti ne obtoženi, tudi na ta opozorila ni reagiral, vsaj ne v tem smislu, da bi ugotavljal vzrok za poslabšano zdravstveno stanje. Slednje je obtoženi vendar poznal, saj je bil oškodovankin sobni zdravnik. Iz mnenj vseh štirih izvedencev izhaja, da je bila pri pokojni oškodovanki zaradi zdravstvenih težav pred operacijo dne 25.08.1998, zaradi same operacije ter zaradi ležanja po operaciji obrambna sposobnost organizma pomembno zmanjšana (mnenje doc. dr. B. K. in T. J., dr. med. se sklicuje na "imunokompromitiranega" bolnika). Tudi ta osebna lastnost oškodovanke je bila obtoženemu znana. Sicer pa bi prišla v poštev samo v primeru, če bi obtoženi pravočasno odkril vzrok vnetja in ga začel tudi pravočasno ter učinkovito zdraviti. Vsega tega pa ni storil.

Iz mnenj vseh izvedencev nadalje izhaja, da je bila vzrok za vnetje okužba s centralnim venskim katetrom, saj nihče izmed njih drugega vzroka ni odkril kljub pomanjkljivim podatkom o tem, kdaj je bil kateter vstavljen in kdaj odstranjen. Šlo je za bolnišnično okužbo, ki ni nekaj normalnega. Ker je bila operacija normalno opravljena in ker je postoperativno okrevanje vse do 06.09.1998 potekalo normalno, je mogoč zaključek, da bi oškodovanka ozdravela, če do te okužbe ne bi prišlo. Vsekakor obtoženemu ni mogoče očitati odgovornosti za nastalo okužbo. Tega mu tudi obtožba ni očitala. Temelj njegove kazenske odgovornosti je v opustitvah, ki so navedena v izreku izpodbijane sodbe (te so tako povzete iz vseh mnenj izvedencev), in za katere je že sodišče prve stopnje ugotovilo, da so dokazane ter pomenijo malomarno zdravljenje. Ker je po mnenju sodišča druge stopnje dokazana tudi vzročna zveza med malomarnim zdravljenjem in smrtjo pokojne oškodovanke, je sodišče druge stopnje pritožbi okrožnega državnega tožilca ugodilo in v skladu s V. odstavkom 392. člena ZKP spremenilo izpodbijano oprostilno sodbo v obsodilno.

Obtoženi se ni zavedal, da je dne 06.09.1998 povišana telesna temperatura pri pokojni oškodovanki posledica bolnišničnega infekta. Njegovo trditev iz zagovora, da se bolnika na postoperativnem ukrepanje 10 dni zgolj opazuje in se šele za tem začne z odkrivanjem vzroka povišane temperature, je zavrnil izvedenec prof. dr. T. R. v mnenju na glavni obravnavi z dne 24.09.2004. Po mnenju izvedenca doc. dr. J. T., specialist-kirurg nima ustreznega znanja o hospitalnih okužbah in o pristopu k okužbam nasploh. Prav to je dokazano z obtoženčevim ravnanjem, ko je dne 12.09.1998 uvedel zdravljenje s Ketonalom, namesto da bi glede na nekajdnevno visoko temperaturo in glede na laboratorijske izvide pritegnil k odkrivanjem vzroka za povišano telesno temperaturo infektologa ter primer predstavil skupini zdravnikov specialistov. Slednje bi moral storiti tudi po mnenju izvedenca prof. dr. T. R.. Vse to je opustil, enako tudi ostale diagnostične postopke, s katerimi bi se lahko ugotovil vzrok povišane telesne temperature. Po mnenju prof. dr. T. R. je bil podatek v laboratorijskem izvidu z dne 10.09.1998 glede zvišanja vrednosti CPR alarmanten, pa obtoženi razen že omenjenega zdravljenja s Ketonalom vse do 17.09.1998 ni storil ničesar, da bi odkril vzrok za temperaturo, ki se je znižala šele 14.09.1998 prav zaradi napačnega zdravljenja s Ketonalom. Tako je bilo zdravljenje pokojne oškodovanke v času od 06.09.1998 do 17.09.1998 v očitnem nasprotju s pravili zdravniške stroke, kar izhaja iz vseh treh mnenj izvedencev. Obtoženi se ni zavedal, da je zaradi njegovega malomarnega zdravljenja prišlo do občutnega poslabšanja zdravstvenega stanja pokojne oškodovanke, pa čeprav je bil na to opozorjen s strani njenega sina D. T.. Prav tako se ni zavedal, da lahko pokojna oškodovanka zaradi vnetnega procesa v telesu, ki se je samo še širil, umre. Glede na to, kar je opustil, pa čeprav je imel na razpolago vse ukrepe za pravočasno in učinkovito zdravljenje, bi se te možnosti moral zavedati. Zaradi že omenjene neizkušenosti pri zdravljenju bolnišničnih infektov, opustitve odkrivanja vzroka za vnetje in zlasti zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja, ko je očitno ta primer zdravljenja podcenil, pa bi se možnosti nastanka smrti tudi mogel zavedati. Zato je po mnenju sodišča druge stopnje v ugotovljenih opustitvah podana krivdna oblika nezavestne malomarnosti.

Za kaznivo dejanje povzročitve smrti iz malomarnosti po 129. členu KZ je zagrožena kazen zapora od šestih mesecev do petih let.

Pri izbiri kazenske sankcije in odmeri kazni v okviru pogojne obsodbe je sodišče druge stopnje poleg splošne olajševalne okoliščine, da obtoženi še ni bil kaznovan pred sodiščem, zlasti upoštevalo veliko časovno odmaknjenost kaznivega dejanja, saj je preteklo več kot osem let. Meni, da gre v tem primeru za enkratni strokovni spodrsljaj, sicer z usodno posledico, zaradi česar zadostuje kazenska sankcija opominjevalne narave in v njej določena kazen deset mesecev zapora z nekoliko daljšo preizkusno dobo. Čeprav je okrožni državni tožilec predlagal kazen eno leto zapora v okviru pogojen obsodbe, meni sodišče druge stopnje, da zadostuje za dva meseca krajša kazen.

Zagovornica je v odgovoru na pritožbo izpodbijala pritožbeno stališče okrožnega državnega tožilca glede dokazanosti vzročne zveze, pri čemer je ob sklicevanju na III. odstavek 8. člena KZ navedla, da v primeru nepravih opustitvenih dejanj kriterij presoje temeljnih elementov kaznivega dejanja, med katere spada tudi vzročna zveza, ne more biti milejši kot pri ostalih dejanjih.

Sodišče druge stopnje predvsem ne sprejema zagovorničinega stališča o neobstoju vzročne zveze, čeprav soglaša s stališčem, da obtoženemu ni mogoče očitati odgovornosti za bolnišnično okužbo. Tega tudi obtožba ni očitala in je za odločitev o obtožbi tudi nepomembno. Nobenega dvoma pa ni, da je bil obtoženi v času po 04.09.1998, ko je postal lečeči zdravnik pokojne oškodovanke, dolžan skrbeti za njeno postoperativno okrevanje, kakor tudi za učinkovito reševanje vseh zapletov, ki so to preprečevali. Visoka temperatura oškodovanke, ki se je pojavila dne 06.09.1998, tretji dan po tem, ko je obtoženi postal njen lečeči zdravnik, je pomenila tak zaplet, na katerega pa vse do 10.09.1998, ko je odredil ultrazvočno preiskavo operiranega mesta in laboratorijsko preiskavo hemokultur, sploh ni reagiral. Po mnenju vseh izvedencev je prav povišana temperatura opozarjala na vnetni proces, ki ga obtoženi kljub negativni ultrazvočni preiskavi in alarmantnemu podatku o preiskavi hemokultur (CTPR) sploh ni več ugotavljal vse do 17.09.1998, pa čeprav se je zdravstveno stanje oškodovanke še naprej slabšalo, zlasti od 14.09.1998 dalje.

Sodišče druge stopnje poudarja mnenje izvedencev doc. dr. B. K. in T. J., dr. med., da v celjski bolnišnici praktično niso storili ničesar, da bi se odkril temeljni vzrok septičnega stanja, pač pa so oškodovanko neprimerno, celo škodljivo zdravili. Ob vseh možnostih, ki so jih navedli vsi izvedenci, obtoženec deset dni ni uporabil niti ene, še zlasti ne po 10.09.1998, ko ultrazvočna preiskava operiranega mesta ni bila pozitivna, temperatura pa je bila še vedno visoka. Prav te opustitve so pripeljale do usodnega zdravstvenega stanja oškodovanke dne 17.09.1998, ko ji kljub poskusom ni bilo več mogoče pomagati. Vzročna zveza med obtoženčevimi opustitvami in smrtjo pokojne oškodovanke je tako v celoti dokazana. Ta ugotovitev nikakor ni hipotetična, pač pa temelji na podlagi ocene obtoženčevih opustitev, ki so jih ugotovili vsi izvedenci. Sodišče druge stopnje soglaša s pritožbenim stališčem okrožnega državnega tožilstva in s stališčem višjega državnega tožilca, da pokojni oškodovanki z opisanim načinom zdravljenja (pravzaprav nezdravljenja) ni bila dana nikakršna možnost za preživetje. Zato hipotetično in na statističnih podatkih temelječe razvrščanje pokojne oškodovanke v takšno ali drugačno skupino za sojenje v tem kazenskem postopku ni sprejemljivo in bi pomenilo le opravičevanje obtoženčeve poklicne napake, do katere je dokazano prišlo. Ocena izvedencev, da je obtoženi kršil medicinsko doktrino in opustil dolžno ravnanje, zaradi česar je po mnenju sodišča druge stopnje nujno prišlo do usodne in nepopravljive škodne posledice, se tako pokaže kot temeljni vzrok, da je sploh prišlo do nje. Ugibanje, ali bi pokojna oškodovanka ob pravočasnem odkritju vzroka za povišano temperaturo ter pravočasnem in ustreznem zdravljenju preživela ali ne, ne more imeti nobenega vpliva na že večkrat omenjeno dokazano vzročno zvezo.

Pri odločanju o pritožbi niso bile ugotovljene kršitve, ki se upoštevajo po uradni dolžnosti.

Odločba o stroških kazenskega postopka, ki so nastali na prvi stopnji, je posledica spremembe oprostilne sodbe v obsodilno. V izreku te sodbe navedeni znesek pomeni stroške za izdelavo izvedenskega mnenja po plačanem računu Medicinske fakultete v Ljubljani z dne 05.09.2001, št. 7197/2001, strošek za izvedensko delo T. J., dr. med., v znesku 94.064,00 SIT in doc. dr. B. K. v znesku 89.585,00 SIT, ki sta izdelala skupno mnenje v imenu Inštituta za sodni medicino v Ljubljani, in kar je bilo odmerjeno ter izplačano po pravnomočnem sklepu preiskovalnega sodnika sodišča prve stopnje z dne 11.09.2000. Z udeležbo prič D. T. in J. T. na glavni obravnavni z dne 24.09.2004 so nastali potni stroški v znesku 9.000,00 SIT (2.320,00 SIT + 6.680,00 SIT), kakor tudi potni stroški izvedenca prof. dr. T. R. v znesku 3.340,00 SIT, ki je bil zaslišan na tej glavni obravnavi. Povprečnina je odmerjena glede na zapletenost zadeve (potreba po več izvedenskih mnenjih) in trajanjem zadeve (opravljena preiskava) in glede na obtoženčeve premoženjske razmere (obtoženčeva mesečna plača znaša 400.000,00 SIT, ima dodaten zaslužek od dežurstva). Sodišče druge stopnje ne dvomi, da obtoženi Z. T. vseh teh stroškov ne bi zmogel plačati.

Pouk o pritožbi: Zoper to sodbo je dovoljena pritožba v roku 15 dni po prejemu pisnega odpravka sodbe. Pritožbo je potrebno vložiti pisno v dveh izvodih pri Okrožnem sodišču v Celju, o njej pa bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije v Ljubljani. Če se pritožba pošlje priporočeno po pošti, se šteje dan oddaje pošiljke na pošto kot dan izročitve sodišču.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.