VSK sodba I Cp 219/2005
Sodna praksa višjih sodišč, 2006-04-19

nezgodno zavarovanje - zavarovalnina - nova invalidnost - prejšnja poškodba - zamuda izplačila zavarovalnine

Izkazalo se je, da so posledice prejšnje poškodbe popolnoma izzvenele, ker je prišlo do popolne restitucije ramenskega sklepa, zato se mora obveznost zavarovalnice presojati po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, ki pa, kot pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje, za toženo stranko ni bila sporna.

Pritožba se zavrne in p o t r d i sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati 380.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 03.07.2000 dalje ter ji povrniti pravdne stroške, odmerjene na 237.360,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 22.12.2004 dalje, vse v 15 dneh pod izvršbo. Odločilo je še, da kar je tožeča stranka več zahtevala, se zavrne (to je obresti od 01.04.2000 do 03.07.2000).

Proti tej sodbi se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da toženka ni nikoli zatrjevala, kot to ugotavlja izpodbijana sodba, da gre pri zavarovalnem razmerju za isto polico pri nezgodnem zavarovanju v letu 1990 in pri nezgodnem zavarovanju v letu 2000, saj nosita polici tudi različni številki. Zato ji tudi ni bilo treba dokazovati te povezave, ki niti ni pomembna. Pritožnica je pri obravnavi nezgodnega primera spoštovala splošne pogoje NE-93 in sicer točko 8 v 13. členu teh pogojev, ki določa, da se obveznost zavarovalnice določi po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen v primeru, če si zavarovanec poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep. Pri tem pa ni pomembno, s katero zavarovalnico je bilo po prvi polici sklenjeno zavarovalno razmerje, ampak je odločujoče, da je po tej prvi polici zavarovanec že prejel za ugotovljeno invalidnost po enaki metodologiji izplačano zavarovalnino in to za isti poškodovani del telesa. To je bilo sodišču v odgovoru na tožbo predočeno, celo glede prve police, sklenjene s tožnikom ali za njegovo korist z bivšo zavarovalno skupnostjo T., katere nasledstvo je prešlo v letu 1991 na Zavarovalno družbo A.. Splošne pogoje je po mnenju pritožnice samo tako razumeti, saj so le-ti usklajeni z zakonom, ki točno opredeli, kaj je zavarovalni primer, v 898. čl. Zakona o obligacijskih razmerjih (ZOR), da mora biti dogodek, glede katerega se sklene zavarovanje, bodoč, negotov in neodvisen od izključne volje pogodbenikov. Že poškodovani ud je torej posebej obravnavan prav zaradi tega. Tako je sodišče sprejelo popolnoma napačno stališče, ko je za merodajno štelo to, da vsaka polica predstavlja samostojni pravni naslov za določeno zavarovančevo upravičenje brez izjeme. Samostojni pravni naslov ali pravilneje nov pravni naslov bi za zavarovanca bil res podan le v primeru poškodbe nekega drugega dela telesa oziroma sklepa. Vsaka nova poškodba istega sklepa, ki ne predstavlja invalidnosti po tabeli SP NE 93, katera bi bila večja od že priznane po prejšnji poškodbi istega sklepa, ne more zavarovancu nuditi nobene zavarovalnine, razen razlike ob večji invalidnosti in v višini med staro in novo invalidnostjo, izraženo v odstotkih. Enake ali manjše invalidnosti pa zavarovalnica po splošnih pogojih ne more priznati. Zato je irelevantno ocenjevanje in upoštevanje raznih izjav toženke glede priznavanja ali zanikanja obstoja invalidnosti ob novi poškodbi istega dela telesa, ki so bile dane tekom pravde. Iz izvedenskega mnenja dr. K. celo izhaja, da ni nobenih trajnih posledic ne po poškodbi iz leta 1990 ne po tisti iz leta 2000. Njegova ocena nove poškodbe kakor tudi stare poškodbe tožnika ni iz istega časa, kot je ocena cenzorske službe tožene stranke. Očitno pa to izvedensko mnenje potrjuje, da se je toženka držala splošnih pogojev nezgodnega zavarovanja in svoje ugotovitve dejanskega stanja glede posledic druge poškodbe pravno aplicirala na zgoraj omenjeno določilo splošnih pogojev. Dodati je še, da tudi izvedensko mnenje dr. K. ob ugotovitvah, da ni trajnih posledic in da je prišlo do popolne restitucije ter da ni vzročno posledičnih povezav med prvo in drugo poškodbo, zelo kritično in nedvomno strokovno ocenjuje dejansko stanje poškodb in ugotavlja neobstojnost trajnih posledic na istem sklepu. Dodati pa je pri tem, da je različna razvrstitev obeh poškodb po izvedencu irelevantna za presojo, saj je šlo v vsakem primeru za poškodbo istega ramenskega sklepa, kar pa je edino merodajno. Nova invalidnost, ki po izvedencu štiri leta po nezgodi niti ni več podana, kot tudi ni podana več prva invalidnost, čeprav sta v času po nezgodi dejansko bili obe invalidnosti po zavarovalnici ugotovljeni, ne bi prišla v poštev za priznanje zavarovalnine tudi, če bi bila podana. Sodba tudi dejanskega stanja, ki kot novo nastopi pri ugotovitvah izvedenca v pravdi, ne upošteva in tožbenemu zahtevku ugodi, čeprav to novo stanje samo po sebi govori v prid toženke tudi v primeru, da bi stališče sodišča glede samostojne pravne podlage za vsak nezgodni primer bilo pravilno, saj izvedenec ne ugotavlja trajnih posledic za primer druge poškodbe. Sodba torej povsem napačno ocenjuje dejansko stanje, po katerem ni invalidnosti in torej ni zavarovalnine. Ob upoštevanju dejstva, da je že toženka sama po končanem zdravljenju ugotovila pri tožniku v dolžnem času 4 %-no invalidnost, a je glede na splošne pogoje ni mogla niti smela upoštevati za izplačilo zavarovalnine ter je to odklonila, je bila pritegnitev izvedenca, ki je bil predlagan šele med pravdo, odveč, saj bi sodišče moralo slediti predvsem predlogu toženke in preveriti njene navedbe glede poškodbe leta 1990 z vpogledom v dokumentacijo Zavarovalne družbe A., kar bi v dokaznem postopku moralo zadostovati. O vzročni zvezi med prvo in drugo poškodbo ni bilo v pravdi treba mnogo navajati, ker ta ni relevantna za pravno presojo, kot tudi ni merodajna morebitna razlika v načinu poškodbe istega dela telesa. Po mnenju pritožnice ima sodba pomanjkljivosti in je sama s seboj v nasprotju oziroma je izrek sodbe nerazumljiv, prav tako ni jasno sklicevanje sodišča na člen 214 Zakona o pravdnem postopku (ZPP) in na namere toženke glede razpolaganja z zahtevkom v pravdi. Na koncu pritožnica še navaja, da ni pravilno stališče, da naj bi toženka neupravičeno zavrnila izplačila zavarovalnine in naj bi bila dolžna od glavnice plačati zakonite zamudne obresti od 03.07.2000, saj zdravljenje takrat niti še ni bilo končano in se invalidnost še ni mogla ugotavljati. Tožena stranka je po cenzorju dr. A.T. šele 19.12.2000 ugotovila stanje invalidnosti v višini 4 % in če bi bila dolžna plačati zavarovalnino, bi šele takrat nastopila tudi zamuda za izplačilo njene obveznosti. Obstoj njene obveznosti je sicer napačno ugotovilo šele sodišče, zato tudi v smislu 919. člena tedaj veljavnega ZOR gredo njene obveznosti šele od eventualne ugotovitve obstoja in višine obveznosti, ne pa za nazaj oziroma 14 dni po vložitvi zahtevka zavarovanca za zavarovalnino. Sodba, ki naj s pravilno presojo usmerja zavarovalništvo k pravilnemu ravnanju, kadar je bilo tako ravnanje zmotno, naj bi temeljila ne le na izčrpno ugotovljenem dejanskem stanju, ampak tudi in predvsem na pravilni uporabi zavarovalno pravne zakonodaje in nič manj na pravilni uporabi pogodbenega prava, ki je v obliki splošnih pogojev sestavni del zavarovalnih pogodb, ki urejajo zavarovalna razmerja. Pritožbenemu sodišču pritožnica predlaga spremembo oziroma razveljavitev sodbe sodišča prve stopnje ter vrnitev zadeve v ponovno odločanje.

Iz pritožbenih navedb izhaja, da se tožena stranka prvenstveno sklicuje na 8. točko 13. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljevanju Splošni pogoji). Slednja določa, da če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen v primeru, če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep. V takem primeru izplača zavarovalnica le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, vendar največ razliko do invalidnosti, ki je po tabeli predvidena za popolno izgubo uda ali organa oziroma negibnost sklepa.

Iz obrazložitve dejanskega stanja v sodbi sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik leta 1990 utrpel poškodbo desne rame in da mu je tedaj zavarovalnica A. za tedaj ugotovljeno 5% invalidnost plačala zavarovalnino. Dne 22.02.2000 si je tožnik pri padcu ponovno poškodoval desno ramo, v času škodnega dogodka pa je bil nezgodno zavarovan pri toženi stranki. Iz izvedenskega mnenja dr. N.K. izhaja, da tožnikova poškodba iz leta 1990 (pa čeprav je bila zanjo ugotovljena in izplačana 5% invalidnost) ni pustila trajnih posledic v obliki invalidnosti. Izkazalo se je, da so posledice prejšnje poškodbe popolnoma izzvenele, ker je prišlo do popolne restitucije ramenskega sklepa, zato se mora obveznost zavarovalnice presojati po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, ki pa, kot pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje, za toženo stranko ni bila sporna. Toženka sama je, kot navaja že v odgovoru na tožbo in tudi v pritožbi, po končanem zdravljenju pri tožniku, za nezgodo z dne 22.02.2000, s pomočjo zdravnika - cenzorja ugotovila 4% invalidnost, tega pa niti v postopku na prvi stopnji niti sedaj v pritožbi ni izpodbijala. Pritožbeno sodišče se zato strinja z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je tožnik upravičen do zavarovalnine, ker je nastopil zavarovalni primer. Na ostale pritožbene trditve, da je bila pritegnitev izvedenca odveč, pritožbeno sodišče pritožnici odgovarja, da je izvedenca sama predlagala ter njegovo mnenje v celoti sprejela.

Pritožnica opozarja še, da bi ob utemeljenosti plačila zavarovalnine bila lahko v zamudi z njenim izplačilom šele 14 dni po dnevu, ko je bilo s strani njenega cenzorja ugotovljeno stanje invalidnosti, kar pa je bilo 19.12.2000. Tudi ta pritožbena trditev ni utemeljena, kajti tožena stranka je po podatkih v spisu dne 19.06.2000 prejela prijavo nezgode, v skladu s 1. točko 14. člena Splošnih pogojev, ki je v skladu s 1. odst. 919. člena ZOR, pa zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto v 14 dneh potem, ko je prejela dokaze o obstoju in višini svoje obveznosti, sicer ima upravičenec pravico do zamudnih obresti. Tožena stranka, na kateri je po citiranih materialnopravnih določbah dokazno breme zatrjevanja in dokazovanja tega, da ni mogla izplačati zavarovalne vsote v zakonsko določenem roku, ni ne trdila ne dokazala, da ni mogla izplačati zavarovalnine v 14 dneh po prejemu zahtevka, oziroma, ni obrazložila, zakaj je bilo zdravniško spričevalo zdravnika - cenzorja, na katerega izdelavo veže svojo trditev o začetku morebitne zamude plačila, izdelano šele šest mesecev po prejemu prijave nezgode, zato pritožbeno sodišče zaključuje, da je odločitev sodišča prve stopnje o začetku teka zamudnih obresti pravilna.

Ker je pritožba tožene stranke neutemeljena, pritožbeno sodišče pa ob njenem preizkusu ni našlo nobenih kršitev, na katere pazi po uradni dolžnosti (2. odst. 350. člena ZPP), je pritožbeno sodišče odločilo, da se pritožba zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

ZOR člen 142,  919,  919/1,  142,  919,  919/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.