VSL sklep II Cp 1919/93
Sodna praksa višjih sodišč, 1993-05-11

zavarovalna pogodba - nezgodno zavarovanje

Če je v splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje določeno, da mora zavarovalnica izplačati dnevno odškodnino samo za čas nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode, mora sodišče ugotoviti, če ni bila predhodna delovna nesposobnost podaljšana zaradi kakih drugih zdravstvenih razlogov (izključno vzročno zvezo med nezgodo in bolniškim staležem).

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o pritožbenih stroških se pridrži za končno odločbo.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da mora tožena stranka plačati tožeči stranki dnevno odškodnino v tolarski protivrednosti 4.800 DEM z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 3.7.1992 do plačila. Ugotovilo je, da se je tožeča stranka 27.4.1992 poškodovala in bila v bolniškem staležu do 24.6.1992. Ker ji je tožena stranka izplačala odškodnino do 31.5.1992 in ne tudi za obdobje od 1.6. do 24.6.1992, je sodišče naložilo toženi stranki še plačilo za ta čas, to je za 24 dni po 200 DEM, kar znese 4.800 DEM.

Proti tej sodbi se je pritožila tožena stranka zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga razveljavitev sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. V pritožbi navaja enako kot v postopku in poudarja, da v predmetni zadevi ne gre za odškodninski spor, temveč za spor iz pogodbenega zavarovanja. Sodišču prve stopnje očita, da ni popolnoma razčistilo bistvenega vprašanja ali je bil stalež od 1.6. do 24.6.1992 potreben izključno zaradi poškodbe z dne 27.4.1992 (kot to določajo Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb v 14. členu tč. 7), ali zaradi bolezni, za katero boleha tožnica - lumbalgijo, ki kot bolezen povzroča podobne težave, kot jih je imela tožnica nekaj časa po poškodbi. Glede dokaznega postopka pa poudarja, da bi sodišče moralo najprej pribaviti dokumentacijo o obolevanju in zdravljenju tožnice v letih 1990-1992 ter dokumentacijo iz Zdravilišča Šmarješke Toplice in šele nato odločati o izvedeništvu, ki naj bi bilo nepristransko in objektivno.

Sodišče prve stopnje je sicer pravilno upoštevalo določili 900. in 902. člena Zakona o obligacijskih razmerjih, ki predvidevata, da zavarovalnica in zavarovanec lahko skleneta zavarovanje kakor hočeta oz. kakor je določeno v splošnih pogojih zavarovanja. Toda ko je presojalo, če je nastal zavarovalni primer, ki zavarovalnici nalaga dolžnost plačila dogovorjene vsote (919. člen Zakona o obligacijskih razmerjih), je nepopolno raziskalo vzročno zvezo med tožničino poškodbo dne 27.4.1992 in naknadno podaljšanim bolniškim staležem za čas od 1.6.1992 do 24.6.1992. Po določilih splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb mora zavarovalnica izplačati dnevno odškodnino samo za čas nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode. V zvezi s tem pa je sodišče prve stopnje premalo pojasnilo, če je bil naknadno odobreni bolniški stalež podaljšan izključno zaradi poškodbe, ali pa je na to vplivala tudi tožničina bolezen. Dejstvo, da je zdravniška komisija odobrila stalež za nazaj in da je kot razlog navedena poškodba, ne zadošča za ugotovitev, da je bila tožnica v bolniškem staležu izključno zaradi posledic padca.

Tudi izvedenec prim. dr. Ž. O. tega ni pojasnil. Opisal je sicer običajne bolečine, ki jih je tožnica lahko trpela po poškodbi, in navedel, da je bil stalež od 27.4.1992 do 24.6.1992 medicinsko upravičen za tako poškodbo, vendar ni ugotavljal zveze s tožničino boleznijo in ni pojasnil, če so bile tožničine težave izključna posledica poškodbe. Poleg tega je podal mnenje samo pisno in kljub temu, da se tožena stranka z mnenjem ni strinjala, ni bil ustno zaslišan. S tem pa je bilo kršeno tudi načelo neposrednega izvajanja dokazov (4. člen Zakona o pravdnem postopku).

Zaradi navedenega je sodišče po določilu 370 člena Zakona o pravdnem postopku ugodilo pritožbi in razveljavilo izpodbijano sodbo. Da bo sodišče lahko popolneje ugotovilo dejansko stanje v zvezi z zavarovalno pogodbo (in ne neposlovno odškodninsko obveznostjo), naj v ponovljenem dokaznem postopku zasliši tožnico in izvedenca, ki naj na podlagi njenih pojasnil in zdravstvene dokumentacije, pojasni če je bila tožnica v spornem obdobju v bolniškem staležu izključno zaradi poškode.

Ker je pritožbeno sodišče obenem s sodbo razveljavilo tudi odločitev o pravdnih stroških pred sodiščem prve stopnje, je po določilu 166. člena Zakona o pravdnem postopku tudi odločitev o pritožbenih stroških pridržalo. Ko bo sodišče prve stopnje odločilo o glavni stvari, naj odloči tudi o vseh stroških postopka skupaj.

Določila Zakona o pravdnem postopku (Ur.l. SFRJ št. 4/77 do 27/90 in RS št. 55/92) in Zakona o obligacijskih razmerjih (Ur.l. SFRJ št. 29/78, 39/85 in 57/89) so uporabljena na podlagi prvega odstavka 4. člena Ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Ur.l. RS št.

1/91-I), v zvezi s 1. členom Ustavnega zakona za izvedbo ustave Republike Slovenije (Ur.l. RS št. 33/91-I).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.