VSRS Sodba VIII Ips 17/2025
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2025-06-16

mag. Aleksandra Hočevar Vinski (preds.), mag. Marijan Debelak (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, Katarina Parazajda, Samo Puppis

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

dopuščena revizija - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - predhodni postopek - napotki pritožbenega sodišča

Tožnici je bilo zdravljenje v tujini omogočeno, saj ji je bila pravica priznana tako z odločbo z dne 11. 5. 2018 kot s kasnejšo dokončno in pravnomočno odločbo z dne 14. 9. 2018. Zavrnilnega dela te odločbe, s katero je bila zavrnjena njena zahteva za povračilo stroškov zdravljenja na Tajskem, tožnica ni izpodbijala.

Obe stranki je pravnomočna odločba zavezovala, zaradi česar tožnica mimo pogojev, določenih v tej odločbi, ni bila upravičena uveljavljati pravice do zdravljenja na Tajskem, posledično pa tudi ne do plačila oziroma povračila stroškov tega zdravljenja.

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se zavrne zahtevek tožnice za odpravo odločb toženke št. 18033- 242/2020-6DI z dne 19. 7. 2022 in št. 18033-177/2020/8LJ z dne 13. 5. 2022, za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 10.156,69 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 5. 2020 dalje do plačila ter za povračilo stroškov postopka.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženke z dne 19. 7. 2022 in 13. 5. 2022, tej naložilo, da tožnici povrne stroške zdravljenja v tujini v višini 10.156,69 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 5. 2020 dalje do plačila ter ji povrne stroške postopka na račun delovnega in socialnega sodišča, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo toženke zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 244/2024 z dne 3. 2. 2025 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je sodišče pravilno uporabilo materialno pravo v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini.

4. V reviziji toženka predlaga spremembo sodb sodišč druge in prve stopnje tako, da se zahtevek tožnice zavrne. Meni, da sodišči za odločitev, kot sta jo sprejeli, nista imeli pravne podlage. V ponovnem postopku toženka ni več nasprotovala stališču, da o stroških še ni bilo odločeno, meni pa, da je povračilo stroškov pogojeno s tem, da se zdravljenje opravi v skladu z njeno predhodno odločbo. Toženka je o zdravljenju tožnice v tujini nazadnje odločala v obnovljenem postopku z odločbo z dne 14. 9. 2018, ki je postala dokončna in pravnomočna. Po tej odločbi je imela tožnica pravico do zdravljenja v Beogradu, istočasno pa je bila njena vloga za zdravljenje v Chettawut Plastic Surgery Centru na Tajskem zavrnjena. Tožnici je bilo odobreno zdravljenje v tujini na podlagi prvega odstavka 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.), poleg tega pa je toženka upoštevala tudi določbe 135.a, 224. in 226. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ, Ur., l. RS, št 79/94 in nadalj.). Sodišče druge stopnje je navedlo, da je bilo tožnici odobreno zdravljenje v tujini in da zakon ne omejuje pravice do tega zdravljenja na točno določenega izvajalca, vendar je po mnenju toženke s tem poseglo v pomen pravnomočne odločitve in spremenilo njene pričakovane posledice. Toženka ni zavezana h kritju stroškov zdravljenja na Tajskem, saj tožnici to zdravljenje ni bilo odobreno; v Beogradu se ni zdravila.

6. Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člen ZPP).

7. Tožnica je 14. 3. 2018 vložila vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja v tujini v skladu s 44.a členom ZZVZZ. Toženka ji je ugodila in dne 11. 5. 2018 odločila, da je upravičena do zdravljenja na kliniki v Trstu, ki ga mora opravljati najkasneje do 28. 2. 2019. Nato je toženka s sklepom z dne 14. 9. 2018 na ponovni predlog tožnice obnovila postopek in izdala odločbo, po kateri je tožnica upravičena do zdravljenja v St Medica, Opšta bolnica, Beograd, vlogo tožnice za odobritev zdravljenja v Chettawut Plastic Surgery Center na Tajskem pa je zavrnila. Ta odločba je postala pravnomočna. Tožnica operacije kljub temu ni izvedla na kliniki v Beogradu, temveč je odšla na Tajsko, kjer je bila 1. 2. 2019 operirana. 13. 5. 2020 je pri toženki zahtevala povračilo stroškov za to zdravstveno storitev, ki jo je toženka 8. 6. 2020 zavrgla, z odločbo z dne 15. 7. 2020 pa njeno pritožbo zavrnila. V sodnem postopku je sodišče prve stopnje s sodbo V Ps 616/2020 z dne 5. 7. 2021 zahtevek tožnice za odpravo teh odločb in povrnitev stroškov zdravljenja na Tajskem zavrnilo, sodišče druge stopnje pa je s sodbo Psp 225/2021 z dne 30. 3. 2020 spremenilo sodbo sodišča prve stopnje, odpravilo odločbi toženca z dne 15. 7. 2020 in 8. 6. 2020 ter zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje.

8. V ponovnem postopku je toženka z odločbo z dne 13. 5. 2022 zavrnila tožničino zahtevo za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja na Tajskem, drugostopenjski organ pa je tožničino pritožbo zavrnil z odločbo z dne 19. 7. 2022.

9. Sodišče prve stopnje je tožničinemu zahtevku ugodilo, odpravilo izpodbijani odločbi in toženki naložilo povračilo stroškov zdravljenja v tujini, pri čemer se je sklicevalo predvsem na obrazložitev sodišča druge stopnje v prejšnji sodbo Psp 225/2021, kjer je bilo ob odločanju o pravilnosti zavrženja tožničine vloge že zavzeto tudi vsebinsko stališče, da tožnici ni mogoče odreči povračila stroškov zdravljenja za že odobreno zdravljenje.

10. Sodišče druge stopnje je v izpodbijani sodbi pritrdilo razlogom sodišča prve stopnje in obenem navedlo, da predmet postopka ne more biti več vprašanje, ali je tožnica do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini sploh upravičena

, da sta postopek odobritve zdravljenja v tujini in postopek za povrnitev stroškov dva ločena postopka, tudi sicer pa je bilo tožnici zdravljenje v tujini odobreno na podlagi 44.a člena ZZVZZ.

11. Pravica do zdravljenja v tujini je zavarovanim osebam omogočena na več podlagah (44.a do 44.c člena ZZVZZ). V konkretnem primeru je pomembna le podlaga iz 44.a člena ZZVZZ (oziroma 135. a člena Pravila OZZ), po katerem ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

12. Tožnici je bilo zdravljenje v tujini omogočeno, saj ji je bila pravica priznana tako z odločbo z dne 11. 5. 2018 kot s kasnejšo dokončno in pravnomočno odločbo z dne 14. 9. 2018. Zavrnilnega dela te odločbe tožnica ni izpodbijala. Pravica tožnici ni bila priznana nepogojno, saj je bilo izrecno opredeljeno, kje konkretno je upravičena do zdravljenja, obenem pa tudi, da se njena vloga za odobritev zdravljenja na Tajskem (na isti kliniki, na kateri je kasneje opravila operacijo) zavrne. Odločitev o izvajalcu, pri katerem tožnica to pravico uveljavi, je bila sprejeta v skladu z 226. členom Pravil OZZ, po katerem se ob odobreni pravici določi tudi, pri katerem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v tujini se uveljavi in v kolikšnem času.

13. Obe stranki je pravnomočna odločba zavezovala, zaradi česar tožnica mimo pogojev, določenih v tej odločbi, ni bila upravičena uveljavljati pravice do zdravljenja na Tajskem, posledično pa tudi ne do plačila oziroma povračila stroškov tega zdravljenja.

14. V okoliščinah konkretne zadeve postopek za odobritev zdravljenja v tujini in postopek za povrnitev stroškov tudi nista dva povsem nepovezana postopka. Tožnica je najprej uveljavljala odobritev zdravljenja v tujini, po tem pa za isto zdravljenje (operacijo) tudi stroške tega zdravljenja.

Zato bi bilo tožnici povračilo stroškov mogoče priznati le za zdravljenje, ki je bilo in kot ji je bilo predhodno odobreno s pravnomočno odločbo, ne pa za zdravljenje, ki ji je bilo izrecno zavrnjeno.

15. Glede na navedeno in v skladu s prvim odstavkom 380. člena ZPP je revizijsko sodišče spremenilo sodbi sodišč druge in prve stopnje in tožbeni zahtevek tožnice zavrnilo. Odločitev o stroških je odpadla, ker jih toženka ni priglasila.

Pri tem se je sklicevalo na napačno napotilo sodišča druge stopnje iz sodbe Psp 225/2021, da naj toženka v nadaljnjem postopku odloči le še po višini. Predmet takratnega spora je bilo namreč le vprašanje, ali je toženka pravilno zavrgla vlogo za povračilo stroškov za zdravljenje v tujini na podlagi 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 in nadalj.), ne pa vprašanje vsebinske pravilnosti odločitve o povračilu stroškov zdravljenja. Zato je tudi predhodno že zavzeto stališče sodišča druge stopnje o tem, kako naj toženka odloči po vsebini, preseglo predmet spora in neutemeljeno prejudiciralo odločanje toženke po vsebini. Takšno stališče je pomenilo preskakovanje odločanja o podlagi zadeve, ki še ni bila predmet predsodnega postopka. Določbe drugega odstavka 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2024 in nadalj.) o vezanosti na pravno mnenje in stališča sodišča, v povezavi s prvim odstavkom te določbe o možnih odločitvah sodišča, ni mogoče tolmačiti tako, kot sta v sedanjem postopku navedli sodišči druge in prve stopnje - namreč, da je bila toženka vezana na napotek sodišča druge stopnje v predhodnem sodnem postopku. Napotki s strani sodišča druge stopnje torej toženke niso mogli zavezovati pri vsebinskem odločanju o podlagi povračila stroškov zdravljenja, kar je predmet presoje šele v tej zadevi.

Upoštevana je bila tudi določba prvega odstavka 225. člena Pravil OZZ, iz katere izhaja, da lahko v postopku odločanja o pravici uradna oseba zavoda pridobi mnenje konzilija ustreznega izvajalca na terciarni ravni zlasti o naslednjih vidikih zdravljenja v tujini, ki je predmet zahteve za odobritev zdravljenja v tujini oziroma zahteve za povračilo stroškov tega zdravljenja:katero zdravstveno stanje je podano pri zavarovani osebi ter opis dosedanjega zdravljenja;kakšno zdravljenje potrebuje zavarovana oseba;ali so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja;ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja;kolikšen je razumen čas pri zavarovani osebi za zdravstveno storitev;ali bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izpostavljena tveganju za varnost, ki se ne more razumeti kot sprejemljiva, pri čemer se upoštevajo tudi morebitne prednosti, ki bi jih zdravstvena storitev, uveljavljena v tujini, imela za zavarovano osebo;koliko časa naj bi trajala zdravstvena storitev v tujini;ali zdravstveno stanje zavarovane osebe utemeljuje odhod v tujino dan pred začetkom zdravljenja v tujini;ali zavarovana oseba potrebuje spremstvo za čas poti na zdravljenje in nazaj ali tudi za čas zdravljenja v tujini ter kakšno spremstvo;kakšno prevozno sredstvo je potrebno glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in če je potreben reševalni prevoz, ali rabi prevoz z nujnim reševalnim vozilom, nenujnim reševalnim vozilom ali sanitetnim vozilom;naziv najbližjega izvajalca zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem se predlaga uveljavitev zdravstvene storitve.Toženka je mnenje konzilija pridobila v prvotnem in v obnovljenem postopku.

Pravila OZZ sicer ločujejo med zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini (prvi odstavek 228.a člena) in zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini (drugi odstavek 228.a člena Pravil OZZ). To pomeni, da mora zavarovanec posebej (skupaj z zahtevano dokumentacijo) uveljavljati tudi povračilo stroškov.

Pozitiven odgovor bi tožnici in zavarovancem v podobnem položaju omogočal, da mimo pravnomočne odločbe sami izbirajo posege v raznih tujih državah in morda tudi vprašljivih institucijah, v katerim morajo ostali dolgo (tožničino zdravljenje je bilo predvideno v trajanju šest mesecev), po lastni izbiri, kar je že strokovno zelo vprašljivo. Tožnici ni bila priznana pravica do zdravljenja v tujini nasploh (kot menita sodišči prve in druge stopnje), temveč le v izrecno izbrani instituciji, zavrnjena pa v na Tajskem, ki jo je izbrala sama.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 82

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135a, 225, 226

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.