VSRS Sodba VIII Ips 7/2025
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2025-04-11

mag. Marijan Debelak (preds.), Samo Puppis (poroč.), mag. Aleksandra Hočevar Vinski, dr. Mateja Končina Peternel, Katarina Parazajda

SOCIALNO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

dopuščena revizija - osebni zdravnik - izbira izvajalca zdravstvene oskrbe - upravna zadeva

Čeprav določba prvega odstavka 80. člena ZZVZZ govori o "pravici do proste izbire zdravnika", ta pravica že po naravi stvari predpostavlja pravico zavarovane osebe do osebnega zdravnika. Pravica do proste izbire osebnega zdravnika je nujni sestavni del pravice do osebnega zdravnika (saj je le ob zagotovitvi druge sploh mogoče uresničevanje prve pravice). Drugačno razlogovanje bi izvotlilo pravico do proste izbire osebnega zdravnika.

Ker gre pri uveljavljanju pravice do osebnega zdravnika za uveljavljanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se v skladu s 85. členom ZZVZZ za postopek odločanja o tej pravici uporablja ZUP, gre po 2. členu ZUP za upravno zadevo.

II. Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe tožeči stranki povrniti stroške odgovora na revizijo v znesku 336,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo toženca št. 1804-2/2023-DI/2 z dne 15. 5. 2023 in sklep št. 1804-4/2023-LJ/3 z dne 3. 3. 2023 ter zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Tožencu je naložilo, da je dolžan izdati nov upravni akt v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe. Prav tako mu je naložilo, da je dolžan tožnici v roku 15 dni povrniti stroške postopka v znesku 645,84 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo toženca in sodbo sodišča prve stopnje potrdilo. Odločilo je, da je toženec dolžan tožnici v roku 15 dni povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 279,99 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 209/2024-4 z dne 26. 11. 2024 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali odločanje toženca o vlogi zavarovanke za dodelitev osebnega zdravnika pomeni upravno zadevo.

4. Toženec v reviziji uveljavlja, da odločanje o vlogi tožnice za dodelitev osebnega zdravnika ne pomeni upravne zadeve po 2. členu Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 in nasl.). Poudarja, da ima zavarovana oseba po prvem odstavku 80. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl.) in prvem odstavku 9. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP, Ur. l. RS, št. 15/2008 in nasl.) pravico le do proste izbire zdravnika, in ne tudi pravice do osebnega zdravnika. Nasprotna razlaga presega namen in jezikovni okvir navedenih določb. Nadalje navaja, da bi v primeru dolžnosti dodelitve osebnega zdravnika zavarovani osebi moral upoštevati število evidentiranih oseb pri posameznih zdravnikih, ki se dnevno spreminja. Določitev zdravnika tožnici z upravno odločbo bi pomenila tudi poseg v njeno pravico do proste izbire osebnega zdravnika. Zato je vzdržna le sistemska ureditev, po kateri se oblastno odločanje toženca začne šele po tem, ko si je zavarovana oseba osebnega zdravnika že izbrala, pa je ta iz neutemeljenih razlogov ni želel sprejeti. Nasprotno stališče bi pomenilo vzpostavitev odgovornosti toženca za nezadosten obseg mreže javne zdravstvene službe, ki jo je skladno s 5. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej, Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl.) na primarni ravni dolžna zagotavljati občina oziroma mesto.

5. Tožnica v odgovoru na revizijo predlaga njeno zavrnitev. Navaja, da je že po naravi stvari pogoj za uveljavitev pravice do proste izbire zdravnika to, da zavarovana oseba osebnega zdravnika sploh dobi. Z dodelitvijo osebnega zdravnika ne bi izgubila pravice do proste izbire, saj bi si lahko izbrala drugega zdravnika, ko bi za to obstajali pogoji. Priglaša stroške odgovora na revizijo.

7. Vrhovno sodišče na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl.) izpodbijano sodbo preizkusi samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

8. Glede na okvir dopuščenega vprašanja, ki je procesne narave, vrhovno sodišče ne odgovarja na revizijske navedbe toženca o tem, da ne obstoji njegova obveznost tožnici dodeliti osebnega zdravnika ter da bi bila tudi sicer izpolnitev takšne obveznosti v obstoječi ureditvi in omejitvah mreže javne zdravstvene službe težavna.

9. Toženec je 5. 1. 2023 prejel vlogo tožnice za dodelitev osebnega zdravnika, v kateri je ta navedla, da trenutno nima izbranega osebnega zdravnika in da je glede na določbo 80. člena ZZVZZ na Zdravstveni dom Ljubljana, enota Center 6. 10. 2022 posredovala prošnjo za dodelitev osebnega zdravnika, ki je bila zavrnjena. Prvostopenjski organ toženca je tožničino vlogo s sklepom z dne 3. 3. 2023 zavrgel na podlagi 1. točke prvega odstavka 129. člena ZUP z obrazložitvijo, da je ni mogoče šteti za upravno zadevo. Zavarovana oseba ima namreč po 80. členu ZZVZZ in določbah od 161. do 171. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 in nasl.; v nadaljevanju: Pravila OZZ) pravico do proste izbire osebnega zdravnika, ki jo uveljavlja pri konkretnem zdravniku, ki opravlja naloge osebnega zdravnika. Za upravno zadevo in s tem upravno odločanje bi šlo le v primeru, če bi si zavarovana oseba želela izbrati točno določenega zdravnika, pa je ta iz neutemeljenih razlogov ne bi želel sprejeti. Ni pa z veljavnimi predpisi določena obveznost toženca, da tožnici poišče in dodeli osebnega zdravnika. Zoper navedeni sklep je tožnica vložila pritožbo, ki jo je toženec z istimi razlogi zavrnil z dokončno odločbo z dne 15. 5. 2023.

10. Tožnica je navedeni odločbi izpodbijala v tem socialnem sporu, sodišče prve stopnje pa je njenemu zahtevku ugodilo. Pri tem je upoštevalo ureditev iz prvega in petega odstavka 80. člena ter 84. in 85. člena ZZVZZ. Presodilo je, da toženec ni ravnal skladno s pravili upravnega postopka, ko je vlogo tožnice za dodelitev osebnega zdravnika zavrgel po 1. točki prvega odstavka 129. člena ZUP, ne da bi navedel, zakaj ne gre za upravno zadevo po določbi 2. člena ZUP, po kateri gre za upravno zadevo vedno, ko nastopi kolizija interesov med zasebno in javno koristjo.

11. Sodišče druge stopnje je odločitev sodišča prve stopnje potrdilo, vendar z nekoliko drugačnimi razlogi. Navedlo je, ima zavarovana oseba po določbah ZZVZZ pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (prvi odstavek 80. člena), pri pravici do proste izbire osebnega zdravnika pa gre za pravico do zdravstvenih storitev, kritih iz obveznega zavarovanja (23. člen ZZVZZ). Vprašanje pravice do izbire osebnega zdravnika, je zato odločitev o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za postopek, v katerem se odloča o teh pravicah, se po določbi 85. člena ZZVZZ uporabljajo določbe ZUP. Na tej podlagi je štelo, da gre pri odločanju o pravici do izbire osebnega zdravnika za odločanje o upravni stvari iz 2. člena ZUP, saj tožnica z njo uveljavlja pravico s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, o kateri se odloča po pravilih upravnega postopka. Ob tem je še poudarilo, da mora imeti tožnica pri uveljavljanju pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljeno varstvo v predsodnem in nato sodnem postopku, saj bi ji bilo v nasprotnem primeru onemogočeno učinkovito pravno varstvo te pravice, ki je kot pravica do zdravstvenega varstva zagotovljena že v 51. členu Ustave Republike Slovenije (URS, Ur. l. RS, št. 33/91 in nasl.).

12. Po 1. točki prvega odstavka 129. člena ZUP organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če stvar, na katero se vloga nanaša, ni upravna zadeva. Pojem upravne zadeve opredeljuje 2. člen ZUP, ki v prvem odstavku določa, da je upravna zadeva odločanje o pravici, obveznosti ali pravni koristi fizične ali pravne osebe oziroma druge stranke na področju upravnega prava. Drugi odstavek istega člena pa vsebuje domnevo, da gre za upravno zadevo, če je s predpisom določeno, da organ v neki zadevi vodi upravni postopek, odloča v upravnem postopku ali izda upravno odločbo oziroma, če to zaradi varstva javnega interesa izhaja iz narave zadeve.

13. Glede na vsebino tožničine zahteve v vlogi za dodelitev osebnega zdravnika, je za odločitev relevantna tudi ureditev v ZZVZZ. Po prvem odstavku 80. člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda, v drugem odstavku istega člena pa je (med drugim) določeno, da je zdravnik, ki ga zavarovana oseba izbere, njen izbrani osebni zdravnik. Prvi odstavek 84. člena ZZVZZ nadalje določa, da o pravici do nadomestila, pogrebnine, posmrtnine, povračila potnih stroškov, pridobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti zavarovane osebe, pravici proste izbire zdravnika in drugih pravic iz tega zakona ter drugih zahtevah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja odloča na I. stopnji območna enota zavoda, na II. stopnji pa Direkcija zavoda. V skladu s 85. členom istega zakona se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno.

14. Glede na predstavljeno ureditev je odgovor na dopuščeno vprašanje, ali odločanje o vlogi zavarovanke za dodelitev osebnega zdravnika pomeni upravno zadevo, povezan z odgovorom na vprašanje, ali gre po vsebini za uveljavljanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Odgovor na to vprašanje je pritrdilen. Čeprav določba prvega odstavka 80. člena ZZVZZ govori o "pravici do proste izbire zdravnika",1 ta pravica že po naravi stvari predpostavlja pravico zavarovane osebe do osebnega zdravnika. Pravica do proste izbire osebnega zdravnika je nujni sestavni del pravice do osebnega zdravnika (saj je le ob zagotovitvi druge sploh mogoče uresničevanje prve pravice). Drugačno razlogovanje bi izvotlilo pravico do proste izbire osebnega zdravnika. Toženec zato v reviziji napačno navaja, da je zavarovani osebi po prvem odstavku 80. člena ZZVZZ zagotovljena le pravica do proste izbire zdravnika, ta pa ne vključuje pravice do zdravnika oziroma dodelitve zdravnika. Kot navedeno, ta določba predpostavlja tudi pravico do osebnega zdravnika, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

15. Ker gre torej pri uveljavljanju pravice do osebnega zdravnika za uveljavljanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se v skladu s 85. členom ZZVZZ za postopek odločanja o tej pravici uporablja ZUP, gre po 2. členu ZUP za upravno zadevo (odgovor na dopuščeno vprašanje). O tej odločata organa toženca, sodno varstvo pa je zagotovljeno v socialnem sporu (2. točka prvega odstavka 7. člena ZDSS-1).

16. Odločitev toženca v izpodbijanih odločbah, da ne gre za upravno zadevo, je napačna, sodišči druge in prve stopnje pa sta ju utemeljeno odpravili. Zato je vrhovno sodišče v skladu s 378. členom ZPP revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

17. Zaradi neuspeha z revizijo mora toženec tožnici povrniti stroške odgovora na revizijo, odmerjene po Odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št. 2/2015 in nasl.), in sicer nagrado v višini 450 točk, kar z materialnimi stroški v višini 2 % od vrednosti storitve in 22 % DDV znaša 336,00 EUR. V primeru zamude bo toženec moral tožnici plačati tudi zakonske zamudne obresti.

18. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, ki je razviden iz uvoda te sodbe. Odločitev je sprejelo soglasno.

1 Ta pravica sicer zajema tako pravico zavarovane osebe do svobodne izbire splošnega osebnega zdravnika, kot tudi pravico do svobodne izbire osebnega ginekologa, specialista ginekologije s porodništvom in osebnega zobozdravnika (glej drugi v zvezi s prvim odstavkom 80. člena ZZVZZ).

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 2, 129, 129/1, 129/1-1

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 80, 80/1, 84, 84/1, 85

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.