VSRS Sodba II Ips 30/2024
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2024-10-02

dr. Mateja Končina Peternel (preds.), Jan Zobec (poroč.), mag. Matej Čujovič, Vladimir Horvat, Tomaž Pavčnik

OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - VARSTVO POTROŠNIKOV - ZAVAROVALNO PRAVO

premoženjsko zavarovanje - zdravstveno zavarovanje - zdravljenje v tujini - zavarovalna pogodba - razlaga zavarovalne pogodbe - splošni pogoji zavarovanja - zavarovalni primer - izstavitev računa - nastanek stroškov - jezikovna razlaga - namenska razlaga - skupni namen pogodbenikov

Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov.

I. Reviziji se delno ugodi in se izpodbijana sodba delno spremeni tako, da se pritožba tožene stranke zavrne tudi v delu, ki se nanaša na plačilo zneska 62.261,11 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 8. 2016.

III. Toženka mora tožniku v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti njegove stroške pritožbenega in prvostopenjskega postopka v skupnem znesku 7.134,84 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

IV. Toženka mora tožniku v 15 dneh od vročitve te sodbe plačati stroške revizijskega postopka v skupnem znesku 3.409,96 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

Ozadje zadeve in dosedanji potek postopka:

1. Tožnik se je z ženo udeležil turističnega potovanja po ZDA in v ta namen sklenil dve zavarovalni pogodbi za zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco ... Med potovanjem je bil zdravljen in hospitaliziran od 9. 7. 2016 do 12. 7. 2016 zaradi akutnega pljučnega edema. Med strankama je sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center.

2. Sodišče prve stopnje je zaradi delnega umika tožbe ustavilo postopek glede plačila 1.710,41 EUR. Toženi stranki je naložilo plačilo zavarovalnine v višini 65.755,82 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi in stroške postopka. V presežku je zahtevek zavrnilo.

3. Pritožbeno sodišče je delno ugodilo pritožbi tožene stranke in sodbo spremenilo tako, da je dosojeno zavarovalnino znižalo na znesek 2.197,71 EUR z zamudnimi obrestmi. Posledično je spremenilo tudi stroškovni del. V preostalem delu je pritožbo zavrnilo. Pritožbeno sodišče se je postavilo na stališče, da tožnik ni bil oškodovan, ker stroškov bolnišničnega zdravljenja še ni plačal. Obravnavani zavarovalni pogodbi spadata med premoženjsko zavarovanje, zato bi za uresničitev rizika morala nastati škoda na tožnikovih premoženjskih dobrinah.

4. S sklepom št. II DoR 419/2023, izdanim dne 25. 1. 2024, je Vrhovno sodišče dopustilo revizijo glede vprašanja: "Ali je stališče sodišča druge stopnje, da tožnik ni oškodovan, ker stroškov zdravljenja po pozivu za plačilo računa ni plačal, materialno pravilno?"

Povzetek revizijskih navedb in odgovora na revizijo:

5. Revident navaja, da je odločitev pritožbenega sodišča napačna. Pritožbeno sodišče je namreč odločilo v nasprotju s splošno sprejeto razlago o nastanku škode oziroma glede odgovora na vprašanje, v katerem trenutku je tožnik pridobil pravico do povračila stroškov. Ta pravica je bila pridobljena v trenutku, ko so nastali stroški zdravljenja. Poziv ameriške bolnišnice, da mora plačati stroške zdravljenja, pomeni zmanjšanje njegovega premoženja, saj o zmanjšanju govorimo, kadar se zmanjša aktiva ali poveča pasiva. V konkretnem primeru se je zgodilo slednje. Zaključek, da tožniku škoda ni nastala, ker še ni plačal stroškov zdravljenja, je materialnopravno zmoten. Revident izpodbija tudi zavrnitev dela zahtevka, ki se nanaša na povrnitev stroškov prihoda njegovega sina v ZDA.

6. Tožena stranka je na revizijo odgovorila. Navaja, da je račun enostranska listina, ki sama po sebi ni dokaz za obstoj poslovnega razmerja za izpolnitev obveznosti ali za obstoj temelja. Terjatev ne nastane z izstavitvijo računa in prejem računa ni pogoj za nastanek obveznosti. Tožnik bi imel terjatev zoper toženko le, če bi stroške zdravljenja plačal sam. Ker tega še ni storil, njegovo premoženje ostaja nedotaknjeno. Tožnik tudi ni izkazal, da bo moral stroške kadar koli plačati. Škoda tako še ni nastala. Stroški zdravljenja so nastali bolnišnici, ki ni stranka postopka, tožnik pa s tožbo zahteva, da se denarni znesek plača njemu in ne bolnišnici.

7. Za odločanje o reviziji so pomembna naslednja dejstva:

- tožnik je s toženo stranko (zavarovalnico) sklenil dve pogodbi za zdravstveno zavarovanje v tujini, in sicer prvo za vsoto 25.000,00 EUR za čas od 20. 10. 2015 do 19. 10. 2016 in drugo za vsoto 100.000,00 EUR za čas od 2. 7. do 22. 7. 2016;

- med turističnim bivanjem v ZDA se je 9. 7. 2016 pri njem nenadoma in nepričakovano pojavil akutni pljučni edem, ki je pomenil življenja ogrožajoče stanje ter zahteval takojšnje ukrepanje in zdravljenje;

- tožnik je bil nemudoma hospitaliziran in do 12. 7. 2016 zdravljen v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center;

- po tem, ko je tožena stranka zavrnila plačilo računa za bolnišnične stroške zdravljenja v višini 72.297,60 USD (62.261,11 EUR), se je zastopnik bolnišnice Kalispell Regional Medical Center obrnil na tožnika in plačilo teh stroškov zahteval od njega.

8. Revizija je v pretežnem delu utemeljena.

9. Revizijsko sodišče se je omejilo le na presojo tistih revizijskih navedb, s katerimi tožnik izpodbija pravno stališče pritožbenega sodišča, da ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja, ker teh stroškov kljub bolnišničnemu pozivu k plačilu še ni plačal. Revizijske navedbe, s katerimi izpodbija tudi zavrnitev dela zahtevka, ki se nanaša na povrnitev stroškov prihoda njegovega sina v ZDA, se ne nanašajo na dopuščeno vprašanje. Revizijsko sodišče se zato z njimi ni ukvarjalo (371. člen Zakona o pravdnem postopku [v nadaljevanju ZPP]). Prav tako ne s številnimi navedbami v odgovoru na revizijo, s katerimi tožena stranka drugače predstavlja dejansko stanje ter oporeka dejanskim zaključkom sodišč prve in druge stopnje ali ugotovljenim dejstvom pripisuje pomen, ki z vidika dopuščenega revizijskega vprašanja ni upošteven (npr. da "elektronsko sporočilo z dne 27. 3. 2017 po svoji vsebini sploh ne predstavlja poziva na plačilo"; da tožnik "ni dokazal obstoja obveznosti plačila stroškov zdravljenja"; da "[t]ožnik ni izkazal niti zatrjeval, da ga je bolnišnica iz ZDA terjala za plačilo stroškov zdravljenja"; da "ni izkazal niti teoretične možnosti, da bo moral stroške izvajalcem zdravstvenih storitev v tujini kdajkoli plačati").

10. V jedru spora je razlaga določb zavarovalne pogodbe, ki se nanašajo na opredelitev zavarovalnega primera. Čeprav revizijsko vprašanje uporablja odškodninskopravno izrazoslovje ("ali je […] stališče, da tožnik ni oškodovan"), je usoda pretežnega dela tožbenega zahtevka odvisna od odgovora na vprašanje, ali je do zavarovalnega primera prišlo že z nastankom stroškov zaradi zdravljenja v tujini - in ne šele z njihovim plačilom s strani upravičenca (ki je v tem primeru tudi zavarovanec). Tožena stranka namreč gradi svojo obrambo, sodišče druge stopnje pa argumente za zavrnitev zahtevka za plačilo stroškov zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center v znesku 62.261,11 EUR na dejstvu, da tožnik teh stroškov še ni plačal in da mu zato tudi škoda še ni nastala, s tem pa tudi ne zavarovalni primer. Naloga revizijskega sodišča je zato opredelitev zavarovalnega primera, kot ga predvidevajo določbe sklenjenih zavarovalnih pogodb in splošnih pogojev tožene stranke za zdravstveno zavarovanje oseb v tujini z asistenco 01-...-01/13 in 01-...-01/16.

11. Zavarovalna pogodba je značilen primer tipske, adhezijske pogodbe (pogodbe po pristopu), pri kateri sklenitelj zavarovanja (zavarovanec) pristopi k splošnim, vnaprej pripravljenim zavarovalnim pogojem za posamezno zavarovalno vrsto.

Taki sta tudi konkretni pogodbi. Medtem ko so iz polic razvidne le vrsta zavarovanja, veljavnost (trajanje) zavarovanja in zavarovalna vsota, so ostali zavarovalni pogoji vsebovani v omenjenih splošnih pogojih. Ker so vnaprej pripravljeni s strani zavarovalnice, je treba v skladu s temeljnim razlagalnim pravilom njihova nejasna določila razlagati v korist druge stranke (peti odstavek 22. člena Zakona o varstvu potrošnikov [v nadaljevanju ZVPot]) in 83. člen Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ)).

Uporaba pravila contra proferentem je odvisna od stopnje (ne)jasnosti odločilnega določila splošnih pogojev.

12. Splošni pogoji zavarovanja morajo biti takšni, da zavarovancem omogočajo realno presojo v njih podane vsebine zavarovalnega razmerja.

Obseg zavarovalnega jamstva mora biti do te mere jasen, da ga je mogoče (enopomensko) opredeliti bodisi po primarnem obveznem razlagalnem pravilu, določenem v prvem odstavku 82. člena OZ, bodisi z uporabo drugih metod razlage.

13. Na opredelitev zavarovalnega primera nanašajoče se določbe splošnih pogojev (tako 01-...-01/13 kot drugi odstavek 1. člena 01-...-01/16, ki so v definiciji zavarovalnega primera jezikovno identične)

so na prvi pogled nejasne in kličejo po aktivaciji omenjenega razlagalnega pravila. Opredelitev zavarovalnega primera kot "dogodek, ki ga krije to zavarovanje", je namreč v svojem bistvu tavtologija. Zato ne daje neposrednega semantičnega odgovora o vsebini omenjene besedne zveze. V skladu z omenjenim temeljnim razlagalnim pravilom je treba tako razlago nagniti v korist potrošnika (zavarovanca in upravičenca). Ta narekuje razlagalni sklep, da zavarovalni primer nastopi z izstavitvijo računa izvajalca zdravstvenih storitev in ne šele potem, ko bi upravičenec sam, iz svojega premoženja, kril stroške zdravljenja. Drugačna razlaga bi bila tudi v nasprotju z 922. členom OZ, po katerem mora biti zavarovalni primer bodoč, negotov in neodvisen od izključne volje pogodbenikov. Upravičenčevo plačilo računa stroškov zdravljenja to zagotovo ni.

Razlaga po skupnem namenu strank (subjektivno-objektivna metoda razlage pogodbe), cilju pogodbe in ob upoštevanju celovitosti pogodbenih pogojev:

14. Razlagalni napori bi bili s tem lahko sklenjeni. Vendar je revizijsko sodišče rezultat razlage contra proferentem preverilo še z drugimi razlagalnimi metodami, na katere usmerjata 82. člen OZ in drugi odstavek 24. člena ZVPot. Po teh določbah je treba iskati skupni namen pogodbenikov in sporno določilo razumeti v duhu načel obligacijskega prava (82. člen OZ). To je v bistvenem skladno z razlagalnimi smernicami, da je treba pogodbene pogoje razlagati v povezavi z drugimi pogoji v isti pogodbi ali v drugi pogodbi med istima strankama ter ob upoštevanju narave blaga oziroma storitev in vseh drugih okoliščin v zvezi s sklenitvijo pogodbe (drugi odstavek 24. člena ZVPot).

Tudi uporaba teh razlagalnih napotkov pritrjuje rezultatu razlage v korist zavarovanca.

15. Če bi sprejeli tezo pritožbenega sodišča in tožene stranke, da je odločilno, kdaj je zavarovancu nastala premoženjska škoda, torej kdaj se je zaradi plačila stroškov zdravljenja njegovo premoženje efektivno zmanjšalo, bi taka razlaga vključevala premiso, da je do zavarovalnega primera prišlo šele po tem, ko je zavarovanec poravnal stroške zdravljenja. Teza, da zavarovalni primer nastane šele s poravnavo stroškov zdravljenja, bi imela v številnih primerih, ko bi bil račun za stroške poravnan že po izteku zavarovanja, za posledico, da nujni stroški zdravljenja bolezni, čeprav nastali v času trajanja zavarovanja, ne bi bili več kriti z zavarovanjem. Tak je tudi konkreten primer. Računa za stroške tožnikovega zdravljenja ni še nihče poravnal, od tod tudi pričujoča pravda. In tudi če bi tožnik ta hip ameriški bolnišnici poravnal stroške, mu jih po tej razlagi zaradi izteka zavarovanja tožena stranka ne bi bila dolžna plačati. Zavarovalni primer je namreč dogodek, ki nastopi v obdobju trajanja zavarovanja. To pa se je izteklo že 23. 7. 2016 (po polici z dne 29. 6. 2015) oziroma 20. 10 2016 (po polici z dne 7. 10. 2015).

16. Smisel zdravstvenega zavarovanja v tujini, ki je podvrsta premoženjskega zavarovanja, je v zagotovitvi potrošnikove (upravičenčeve) premoženjske varnosti na potovanju. Upravičencu zagotavlja, da mu ni treba skrbeti za premoženjska tveganja, ki bi se lahko uresničila, če bi ga v tujini doletela bolezen, katere nujno zdravljenje bi bilo povezano z visokimi stroški medicinskih storitev.

Potrošnikova pričakovanja so primerljiva s tistimi, ki jih ima zavarovanec pri domačem zdravstvenem zavarovanju, pri katerem stroške zdravljenja krije nosilec obveznega zavarovanja (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Ko gre za zdravstveno zavarovanje oseb v tujini, pri katerem stroški zdravljenja lahko dosežejo zneske, ki daleč presegajo plačilne sposobnosti upravičenca, bi razlaga pritožbenega sodišča v skrajnih primerih privedla do absurdnega položaja, ko bi moral upravičenec kljub zdravstvenemu zavarovanju najeti kredit ali celo odsvojiti dele svojega premoženja, da bi plačal stroške svojega zdravljenja in s tem ustvaril zavarovalni primer. Pričujoči primer ni daleč od tega.

17. Splošni pogoji tožene stranke so zasnovani v skladu s pravkar povedanim. Ko govorijo o obveznosti zavarovalnice do zavarovanca, je v njih dosledno uporabljen izraz "kritje stroškov" in ne "povrnitev stroškov". Zavarovalnica povrne stroške le, kadar jih je zavarovanec (izjemoma) plačal sam. To je kot izjema predvideno v sedmem odstavku 8. člena Splošnih pogojev 01-...-01/13, v katerem je določeno, da če je zavarovanec nujne stroške plačal sam, mu jih zavarovalnica povrne skladno s 6. členom pogojev po predložitvi zahtevane dokumentacije.

18. Rezultat razlage pritožbenega sodišča je torej v očitnem nasprotju s subjektivnim in tudi z objektivnim namenom zdravstvenega zavarovanja oseb v tujini.

Razlaga, po kateri bi zavarovalni primer nastal šele z upravičenčevim plačilom stroškov zdravljenja, bi v primerih, kakršen je obravnavni, ko ti stroški presegajo razpoložljiva denarna sredstva, ne samo izjalovil namen zavarovanja in potrošnikova upravičena pričakovanja, temveč bi zavarovancem (upravičencem) v velikem številu primerov tudi odvzel pravico do zavarovalnega kritja. Ta pravica bi bila izničena vselej, ko bi zavarovanec (upravičenec) stroške zdravljenja plačal šele po izteku veljavnosti zavarovanja.

19. Pomožne in kontrolne razlagalne metode še dodatno utrjujejo razlago, po kateri zavarovalni primer nastane že z nastankom stroškov zdravljenja v tujini - in ne šele takrat, ko zavarovanec (upravičenec) poravna (v ekonomskem smislu založi iz svojega premoženja) stroške svojega zdravljenja v tujini.

Odgovor na revizijsko vprašanje in odločitev o reviziji:

20. Odgovor na revizijsko vprašanje je tako negativen. Stališče pritožbenega sodišča, "da tožnik ni oškodovan, ker stroškov zdravljenja po pozivu za plačilo računa ni plačal", ni materialnopravno pravilno. Natančno povedano, pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z zavarovančevim (upravičenčevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. Revizijsko sodišče je zato reviziji delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da mora tožena stranka tožniku plačati poleg 2.197,71 EUR še znesek 62.261,11 EUR, ki pomeni stroške zdravljenja v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center (prvi odstavek 380. čl. ZPP). Glede zneska 1.297,00 EUR, o katerem revizija ni bila dopuščena, a jo je revident kljub temu vložil, pa je revizijo zavrnilo (378. čl. ZPP).

21. Ker je bila revizija v bistvenem uspešna in zavrnjen del v zvezi s stroškom prihoda tožnikovega sina ni bistveno vplival na revizijske stroške (tretji odstavek 154. čl. ZPP), se je to odrazilo tudi na odločitvi o pravdnih stroških, ki so odmerjeni na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP v zvezi z drugim odstavkom 165. člena ZPP. Ob spremenjeni odločitvi je tožnik v pravdi uspel,

zato mu mora toženka povrniti njegove pravdne stroške, nastale pred sodiščem prve in druge stopnje, kot tudi stroške, nastale pred revizijskim sodiščem. Za postopek pred sodiščem prve stopnje je revizijsko sodišče tožniku odmerilo stroške v višini 6.201,54 EUR, za postopek pred sodiščem druge stopnje pa stroške v višini 933,30 EUR, skupaj torej znašajo odmerjeni stroški tožnika pred sodiščem prve in druge stopnje 7.134,84. EUR. V IV. točki izreka sodbe navedeni znesek 3.409,96 EUR, ki ga mora toženka prav tako povrniti tožniku, pa je navedena vsota tožniku priznanih stroškov revizijskega postopka, vključujoč pri tem tudi stroške v zvezi s predlogom za dopustitev revizije.

22. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, navedenem v uvodu odločbe. Odločitev je sprejelo soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

M. Pavliha et al., Zavarovalno pravo, Lexpera, GV Založba, Ljubljana 2021, str. 169.

Glej sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 17/2024 z dne 19. 6. 2024, tč. 13; ZVPot - čeprav ne vsebuje posebnih določb za zavarovalna razmerja, se uporablja tudi v korist zavarovancev kot posebne kategorije potrošnikov (M. Pavliha et al, str. 160).

Glej sklep Vrhovnega sodišča št. II Ips 178/2018 z dne 8. 8. 2019, tč. 17; sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 44/2018 z dne 28. 3. 2019, tč. 21; sodbo Vrhovnega sodišča II Ips 140/2019 z dne 12. 6. 2020, tč. 25; sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 17/2024 z dne 19. 6. 2024, tč. 15.

Glej sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 17/2024, tč. 15; glej tudi N. Plavšak v M. Juhart, N. Plavšak, Obligacijski zakonik s komentarjem (splošni del), 1. knjiga, GV Založba, Ljubljana 2003, str. 499.

Zavarovalni primer opredeljujejo kot dogodek, ki ga krije to zavarovanje in nastopi v obdobju trajanja tega zavarovanja.

Kot izhodiščno vodilo celostnega pristopa pri razlagi pogodb lahko vzamemo naslednjo pasažo mnenja predsednika izraelskega vrhovnega sodišča A. Baraka v zadevi C.A. 554/83 "Ata" Textile Co. v. Estate of Zolotov, 41(1) P.D. 282, 305: "Pogodba je integrativni okvir. Nje različni deli so medsebojno povezani in prepleteni ter navzkrižno vplivajo drug na drugega. Pri razlagi pogodbenih določb mora zato sodnik na eni strani na pogodbo gledati holistično, kot celoto, po drugi strani pa mora ocenjevati povezave med njenimi različnimi določbami kot del poskusa oblikovanja skupnega namena strank." A. Barak, Purposive Interpretation in Law, Princeton University Press, Princeton, Oxford 2007, str. 329.

Umestitev zavarovalne pogodbe med tvegane (aleatorne) pogodbe je zastarelo, saj je glede na ekonomski pomen zavarovanja in njegovo kavzo nepremostljiva razlika med igrami na srečo, pri katerih dominira špekulacija, zabava, obogatitev in, če hočete, sebičnost, in zavarovanjem, katerega smisel in namen je zagotovitev gospodarske in premoženjske varnosti. Zato je storitev, ki jo nudi in "prodaja" zavarovalnica, prav to: varnost in premoženjska stabilnost, ki traja ves čas zavarovanja in ki se le izjemoma, če nastane zavarovalni primer, realizira v obliki plačila zavarovalnine. Tudi če se to zgodi, s tem ni uresničen namen "igre", kot je to pri dobitku na loteriji. Zavarovalni primer ni srečen dobitek na loteriji, kot tudi zavarovalnina ni cilj in smisel zavarovanja. Je le sredstvo blažitve posledic nesrečnega dogodka, torej sredstvo uresničitve glavnega namena zavarovalne pogodbe, ki je, kot rečeno, varnost. V tem smislu tudi M. Pavliha et al., str. 169.

Povsem enaka je določba sedmega odstavka 9. člena Splošnih pogojev 01-...-01/16.

Po mnenju doktrine se zavarovalno razmerje razlaga po subjektivno-objektivni metodi, kar pomeni, da se ugotavlja resnična subjektivna volja zavarovanca (kakšno zavarovalno razmerje je želel oblikovati) in objektivna volja zavarovalnice (po tem merilu se šteje, da je vsebina zavarovalnega razmerja taka, kot ustreza temeljnemu namenu zavarovalne pogodbe). Glej M. Pavliha et. al., str. 170.

Tožnik ni uspel samo s sorazmerno majhnim delom svojega zahtevka; zaradi tega dela pa niso nastali posebni stroški.

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 82, 82/1, 83, 922

Zakon o varstvu potrošnikov (1998) - ZVPot  - člen 22, 22/5, 24, 24/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.