VSRS Sodba VIII Ips 64/2020
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-01-19

mag. Marijan Debelak (preds.), Borut Vukovič (poroč.), Karmen Iglič Stroligo, Marjana Lubinič, Samo Puppis

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - pravni standard

Merilo za presojo, ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar v tožnikovem primeru pomeni, ali so izčrpane možnosti, da se letni kontrolni pregled opravi v Sloveniji, ne more biti pripravljenost angleške bolnišnice, da tožniku opravi morebitno tretjo presaditev jeter, ki trenutno sploh še ni indicirana in pogojevanje te pripravljenosti z zahtevo, da tožnik prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo. V tem sporu se lahko presoja le, ali bi tožnik pregled, ki ga je želel opraviti v tujini, lahko (enakovredno) opravil v Sloveniji. Le v primeru, če takšnega pregleda v Sloveniji ni mogoče opraviti, ker se pri nas ne izvaja, bodisi zato, ker pri nas ni usposobljenih izvajalcev ali pa ustreznih aparatur in pripomočkov ter znanja, je možen zaključek, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za takšen pregled, zaradi česar ga je treba opraviti v tujini.

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se zavrne zahtevek tožeče stranke, ki se glasi:

„Odpravi se odločba tožene stranke št. 1803-40/2018-DI/3 z dne 6. 6. 2018, v zvezi z odločbo št. 1803-930/2011-LJ/86 z dne 7. 5. 2018.

Tožnik ima pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi Addenbrooke`s NHS Trust, Hills Road, Cambridge CB2 2QQ, Velika Britanija na podlagi vloge z dne 3. 4. 2018, za kar mora tožena stranka izdati ustrezen obrazec E112“.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške postopka pred sodiščem prve stopnje ter stroške odgovora na pritožbo in odgovora na revizijo.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo tožene stranke z dne 6. 6. 2018, v zvezi z odločbo z dne 7. 5. 2018. Tožniku je priznalo pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi Addenbrooke's NHS Trust, Cambridge CB2 2QQ, Velika Britanija na podlagi vloge z dne 3. 4. 2018, za kar mora tožena stranka izdati ustrezen obrazec E 112. Postopek je ustavilo v delu, ki se je nanašal na tožnikovo zahtevo za priznanje pravice do spremstva in s tem povezanih stroškov. Odločitev temelji na presoji, da so bile pri tožniku izčrpane možnosti zdravljenja v tujini, saj bi se tožniku, v primeru, da se mu ne bi več zagotovilo kontrolnega pregleda v tuji bolnišnici, odvzela možnost do ponovne (tretje) transplantacije jeter v tej bolnišnici, kar je po mnenju zdravnikov Boruta Alojza Štabuca, Matije Tomšiča in tudi izvedenca dr. Andreja Brena smiselno. V tej zadevi je termin „smiselno“ treba tolmačiti v smislu zdravstvenih kriterijev.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo tožene stranke in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Soglašalo je z dejanskimi ugotovitvami in pravnimi stališči sodišča prve stopnje.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 154/2020 z dne 24. 9. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali sta sodišči druge in prve stopnje pravilno uporabili materialno pravo, ko sta pravni standard „izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji“ napolnili z vsebino, kakršna izhaja iz izpodbijanih sodb.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sta sodišči druge in prve stopnje nedopustno razširili standard izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in v nasprotju s sodno prakso združili pravico do kontrolnega pregleda s pravico do zdravljenja, o kateri se pravzaprav sploh še ni odločalo, saj potreba po zdravljenju tožnika v smislu tretje operacije še ni indicirana in je vprašanje ali sploh kdaj bo. Na odločitev sodišča je namreč vplival dopis bolnišnice iz Velike Britanije, da je pogoj za tretjo transplantacijo jeter na tej kliniki, prihajanje tožnika na redne kontrolne preglede v njihovo ustanovo. Odločanje o izčrpanih možnostih kontrolnih pregledov v popolni odvisnosti od morebitne (ne)dostopnosti eventualnega zdravljenja pomeni nedopustno širjenja standarda izčrpanosti kontrolnih pregledov tožnika, ki se nedvomno lahko opravljajo v Sloveniji. Napačen je zaključek sodišča, da so za tožnika izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, če ga v Veliki Britaniji ne bi želeli operirati. Sodišče je sprejelo preventivno odločitev, s katero bi prepričalo, da tožnik izgubi možnost (ne pravico) morebitnega bodočega zdravljenja v tujini, ki bi ga v prihodnje morebiti uveljavljal po 44.a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), kot pravico do zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnik pravice do tretje operacije še ni pridobil, niti še ni nastalo bolezensko stanje, ki bi to zahtevalo, zato o pravici še ne moremo govoriti. Pravica do operacije v tujini ne obsega doživljenjskega postoperativnega spremljanja, temveč se o tem odloča posebej (ravno v tem konkretnem postopku), ne glede na to, kako se ta pregled imenuje (postoperativno spremljanje, zdravljenje ali kontrolni pregled). Sodišče je odločalo o tem, ali ima tožnik pravico do kontrolnega pregleda, odločitev pa je utemeljilo s tem, da že ima pravico do doživljenjskega postoperacijskega zdravljenja, ki mu ne sme biti odvzeta. Vendar gre za nesmisel, saj ravno to postoperacijsko zdravljenje ali spremljanje poteka v obliki rednih kontrolnih pregledov, kar je bistvo tega spora, pri čemer je očitno, da se o tej pravici šele odloča. Vprašanje izčrpanosti kontrolnih pregledov tožnika ne more biti vezano na neko negotovo bodoče dejstvo ali pogoj, obenem pa tudi smiselnost zdravljenja sama po sebi ne more zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja. Strokovnjaki, ki jih je sodišče zaslišalo, niso podali konkretnih medicinskih razlogov za odhod tožnika na pregled v tujino. Nasprotno, pojasnili so, da se pregledi opravljajo tukaj, da zdravljenje ni izčrpano, da so pregledi v Sloveniji kvalitetni, obširnejši, pogostih in da konkretnih medicinskih razlogov za odhod v tujino ni, da pa je odhod še vedno smiseln. Smiselnost lahko zadostuje za zavarovanca, za njegove interese, ki bodo tako morebiti bolje zavarovani, ni pa vsaka smiselna storitev tudi del košarice storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja ali pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

5. Tožnik je v odgovoru na revizijo prerekal revizijske navedbe in predlagal zavrnitev revizije kot neutemeljene.

7. Na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

8. Pravno pravilo, katerega pravilnost uporabe s presojo v tem sporu, je določba 44.a člena ZZVZZ o tem, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenja v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški teh storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

9. Ali so v konkretnem primeru izčrpane možnost zdravljenja v Sloveniji, je po eni strani dejansko vprašanje, po drugi pa gre za uporabo pravnega standarda, ki ga glede na konkretni življenjski primer vsakič zapolnjuje sodna praksa.

Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je namreč nedoločen pravni pojem, ki ga je treba napolniti po kriterijih in merilih sodne prakse.

Pravnega standarda sicer ni mogoče napolniti zgolj z jezikovno interpretacijo nedoločenega pravnega pojma, vendar pa ta napolnitev tudi ne sme biti v nasprotju z jezikovno razlago, saj bi to lahko pomenilo arbitrarnost in zanikanje načela pravne varnosti. Za zmotno uporabo pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji bi zato šlo v primeru takšne razlage tega pojma, ki bi pomenila, da sodišče šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja neke konkretne bolezni z vsemi njenimi značilnostmi, čeprav je za takšno bolezen z vsemi konkretnimi posebnostmi v Sloveniji na voljo zdravljenje, ki je povsem enakovredno zdravljenju v tujini.

10. Glede pravice do zdravljenja v tujini se je izoblikovala obsežna sodna praksa,

po kateri se šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod (kadar je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih enakovrednih metod). Aplicirano na konkretni primer pravice do pregleda v tujini, to stališče pomeni, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če tega pregleda ni mogoče zagotoviti v Sloveniji. Bistveno je torej, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti rednega kontrolnega pregleda, vezanega na predhodno opravljane transplantacije jeter, in v primeru pozitivnega odgovora na to vprašanje tudi, ali je od pregleda v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

11. Za presojo izčrpanosti in možnosti zdravljenja v Sloveniji so bistvene naslednje dejanske ugotovitve sodišč druge in prve stopnje, na katere je revizijsko sodišče vezano:

- tožena stranka je tožnika zaradi presaditve jeter napotila na zdravljenje v tujino; na tej podlagi so mu v bolnišnici Addenbrooke's Hospital v Cambridgu v letu 1993 opravili presaditev jeter in nato v letu 2002 še drugo presaditev jeter;

- tožena stranka je do leta 2014 tožniku priznavala pravico do vsakoletnega pregleda v bolnišnici Addenbrooke's Hospital v Cambridgu;

- tožnikova zahteva za priznanje pravice do zdravstvenega pregleda v tujini v letu 2014 je bila pravnomočno zavrnjena s sodbo pritožbenega sodišča Psp 16/2017 z dne 23. 3. 2017, ki je bila potrjena s sodbo vrhovnega sodišča VIII Ips 212/2017 z dne 20. 3. 2018;

- tožena stranka je z odločbo z dne 7. 5. 2018 na podlagi mnenja konzilija zdravnikov Kliničnega oddelka za gastroenterologijo Interne klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, da možnosti pregleda v Republiki Sloveniji niso izčrpane, zavrnila tožnikovo vlogo za odobritev pregleda in preiskav v Addenbrooke's Hospital v Cambridgu v letu 2018; z odločbo z dne 6. 6. 2018 pa je bila zavrnjena tožnikova pritožba zoper prvostopenjsko odločbo z dne 7. 5. 2018;

- bolnišnica Addenbrooke's Hospital v dopisu z dne 16. 1. 2019 potrjuje, da je tožnik njihov pacient in da bo to tudi ostal, da je v njihovi stalni oskrbi, da bo v bodoče še naprej spremlja njegov napredek in koncentracijo zdravil, kot so to počeli že doslej, da po potrebi lahko kadarkoli pride na zdravniški pregled ali zdravljenje, da pri njih lahko opravijo operacijo, če bo rabil še eno presaditev jeter, njihov pogoj za to, da ostane upravičen do ponovne presaditve na kliniki Addenbrooke's, (če bi bila kdaj indicirana) pa je, da prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo.

12. Sodišči druge in prve stopnje sta pravni standard izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji v zvezi z vlogo tožnika za odobritev zdravstvenega pregleda v Addensbrooke's Hospital v letu 2018 zmotno napolnili, ko sta šteli, da so te možnosti izčrpane, ker bi bila tožniku odvzeta možnost do ponovne (tretje) transplantacije jeter v isti bolnišnici, kjer sta bili opravljeni prvi dve transplantaciji, če se tožniku ne bi več zagotavljalo letnih kontrolnih pregledov v angleški bolnišnici. Merilo za presojo, ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar v tožnikovem primeru pomeni, ali so izčrpane možnosti, da se letni kontrolni pregled opravi v Sloveniji, ne more biti pripravljenost angleške bolnišnice, da tožniku opravi morebitno tretjo presaditev jeter, ki trenutno sploh še ni indicirana in pogojevanje te pripravljenosti z zahtevo, da tožnik prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo. V tem sporu se lahko presoja le, ali bi tožnik pregled, ki ga je želel opraviti v tujini, lahko (enakovredno) opravil v Sloveniji. Le v primeru, če takšnega pregleda v Sloveniji ni mogoče opraviti, ker se pri nas ne izvaja, bodisi zato, ker pri nas ni usposobljenih izvajalcev ali pa ustreznih aparatur in pripomočkov ter znanja, je možen zaključek, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za takšen pregled, zaradi česar ga je treba opraviti v tujini.

13. Navedeno pomeni, da bi bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če rednega zdravstvenega pregleda tožnika v Sloveniji ne bi bilo mogoče opraviti, kar pa v tem sporu ni bilo ugotovljeno. Nasprotno, sodišče prve stopnje samo povzema dopolnitev mnenja izvedenca dr. Andreja Brena, ki je bilo dano v socialnem sporu, ki se sicer nanaša na izdajo obrazca za zdravljenje v tujini v letih 2015 in 2016, da v obdobju stabilnega stanja (v spisu ni prav ničesar, kar bi kazalo na to, da stanje tožnika ni stabilno, temveč se obratno v mnenju konzilija kliničnega oddelka za gastroenterologijo navaja, da je stanje tožnika stabilno) in trenutnih razmer ne gre oporekati mnenju konzilija z dne 21. 6. 2016, ki je ocenil, da možnosti pregleda v Sloveniji niso izčrpane. Izvedenec dr. Andrej Bren je menil, da možnosti obravnave preiskovanca v Sloveniji niso izčrpane, da so potrebne redne kontrole, da je pri nas možnost hitrega in ustreznega ukrepanja tudi ob eventualnih zapletih, kljub temu pa je zaključil, da se mu zdi smiselno ohranjati nek stik z angleško bolnišnico (ali z občasnimi pregledi ali kako drugače), ker dobro poznajo bolnika in njegovo problematiko, imajo vso dokumentacijo, bolnika so pripravljeni slediti, bolnik jim zaupa, s čemer se lahko povečuje tudi kakovost bolnikovega življenja, ki je odvisna tudi od medicinskega centra („Center Dependent Health Related Quality of Life“).

14. Vendar pa okoliščine, ki jih je izvedenec navedel kot razlog za smiselnost ohranjanja stika z angleško bolnišnico, ne pomenijo hkrati okoliščin, zaradi katerih je treba šteti da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, kot sta to zmotno zaključili sodišči druge in prve stopnje, ko sta merilo smotrnosti interpretirali kot izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji. Okoliščine, da v Addensbrooke's Hospital dobro poznajo tožnika in njegovo zdravstveno problematiko, da imajo dokumentacijo, povezano z operacijami, da so bolnika pripravljeni slediti in da jim tožnik zaupa, same po sebi in tudi kot celota ne pomenijo, da je možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana. Tako teh okoliščin ne interpretira niti izvedenec, saj govori o smotrnosti ohranjanja stika v obliki občasnih pregledov in o morebitni finančni sprejemljivosti takšnega pregleda za zavarovalnico glede na navedbe (tožnika) o minimalnih stroških. Navedena kriterija smiselnosti in morebitne finančne sprejemljivosti ne moreta zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.

15. Podobno velja za sklicevanje sodišča na izpoved priče dr. Boruta Alojza Štabuca, da se mu zdijo letni kontrolni pregledi tožnika (v tujini) smiselni zaradi zagotovila angleške bolnišnice, da bo v primeru potrebe opravila tretjo transplantacijo jeter, saj to ne pomeni, da je v Sloveniji izčrpana možnost kontrolnega pregleda. V tem sporu se (še) ne odloča o tem, ali je pri tožniku treba opraviti tretjo presaditev jeter in ali je to operacijo možno izvesti v Sloveniji,

temveč se odloča zgolj o tem, ali je v Sloveniji možno opraviti letni zdravstveni pregled. Iz istih razlogov je neutemeljeno tudi sklicevanje sodišča prve stopnje na izpovedbo priče dr. Matije Tomšiča, saj je tudi ta presojo o izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji povezoval s tretjo presaditvijo jeter, kar pa ni predmet tega spora.

16. V tem sporu ni bilo zatrjevano in kaj takšnega tudi ne izhaja iz izpovedb prič ter ugotovitev izvedenca, da bi se v bolnišnici v Angliji izvajale preiskave in pregledi, ki jih v Sloveniji ne bi bilo mogoče izvršiti, kar bi edino lahko utemeljevalo zaključek, da so možnosti za tak pregled v Sloveniji izčrpane. Iz v sodbi sodišča prve stopnje povzete izpovedbe dr. Boruta Alojza Štabuca, da so v Angliji zelo racionalni in naredijo manj preiskav, kot jih naredijo pri nas, nikakor ne izhaja zaključek, da so možnosti glede pregleda tožnika v Sloveniji izčrpane, temveč ravno obratno, da so te možnosti povsem ustrezne.

17. Razumljiva je želja tožnika, da glede na pogoje, ki jih postavlja bolnišnica Addensbrooke's Hospital ohrani možnost, da tudi tretjo presaditev jeter, če bo ta v prihodnosti kdaj potrebna, opravi ta bolnišnica, vendar niti ta želja niti takšno pogojevanje angleške bolnišnice ne pomeni, da je v Sloveniji izčrpana možnost izvršitve zdravstvenega pregleda, ki je predmet tega spora.

18. Ker sta sodišči druge in prve stopnje zmotno uporabili materialno pravo, ko sta tožnikovemu zahtevku ugodili na podlagi stališča, da so bile glede kontrolnega pregleda tožnika v bolnišnici Addenbrooke's Hospital v Angliji v letu 2018 izčrpane možnosti zdravljenja v tujini, je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi sodišč druge in prve stopnje

spremenilo tako, da se zavrne tožnikov zahtevek za razveljavitev odločb tožene stranke z dne 7. 5. 2018 in 6. 6. 2018 ter za ugotovitev, da je tožnik upravičen do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi Addenbrooke's NHS Trust, Cambridge, Velika Britanija na podlagi vloge z dne 3. 4. 2018, za kar mora tožena stranka tožniku izdati ustrezen obrazec E 112, v odločitvi o stroških postopka pa tako tožnik sam krije svoje stroške postopka pred sodišči prve in druge stopnje.

19. Tožena stranka je z revizijo uspela, zato tožnik v skladu z načelom odgovornosti za uspeh, kot ga določa 154. člen ZPP, sam krije tudi svoje stroške odgovora na revizijo.

20. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, ki je naveden v uvodu te sodbe. Odločitev je sprejelo soglasno.

Tako tudi Vrhovno sodišče RS v sodbi VIII Ips 167/2018 z dne 4. 6. 2019.

Primerjaj sklep II Ips 185/2013 z dne 8. 5. 2013, ki se sicer nanaša na pravni standard rednega šolanja.

Sodbe VIII Ips 75/2017 z dne 25. 10. 2017, VIII Ips 253/2017 z dne 30. 5. 2018 in VIII Ips 167/2018 z dne 4. 6. 2019.

Sicer pa se je sodišče prve stopnje tudi samo sklicevalo na izpovedbo priče Boruta Štabuca, da so v Sloveniji sedaj sami sposobni izvesti transplantacije.

Pod pritožbo ni bil sklep, vsebovan v III. točki izreka prvostopenjske odločbe, da se ustavi postopek glede zahtevka za priznanje pravice do spremstva in s tem povezanih stroškov.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44a/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.