VSRS Sodba VIII Ips 29/2020
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-02-02

mag. Marijan Debelak (preds.), Borut Vukovič (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, Marjana Lubinič, Samo Puppis

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

povrnitev stroškov zdravljenja - dvakratno plačilo - humanitarna organizacija - stroški zdravljenja

Okoliščina, da je zasebni izvajalec zdravstvenih storitev tožniku izstavil račune za opravljene storitve, ne pomeni, da so stroški v zvezi s temi storitvami nastali tožniku, zaradi česar bi bil upravičen do povrnitve zneskov, ki so navedeni na teh računih. Sodišče druge stopnje samo ugotavlja, da v tej zadevi ni sporno, da je te račune plačala humanitarna organizacija iz zbranih donatorskih sredstev. Že jezikovno izraza „povrnitev stroškov“ ni mogoče razlagati drugače kot tako, da je tisti, ki zahteva povrnitev stroškov, dejansko imel stroške, katerih povrnitev zahteva, tako kot izraz „povrnitev škode“ pomeni, da je upravičencu škoda nastala. Če stroški ali škoda tistemu, ki zahteva njihovo povrnitev, niso nastali, potem ta že pojmovno ne more biti upravičen do povrnitve stroškov oziroma škode.

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč prve in druge stopnje se spremenita tako, da se zavrne tožnikov zahtevek za odpravo odločb tožene stranke 10000-18032-36777/2017/23 z dne 13. 6. 2018 in 250000-18032-36777/2017/17 z dne 29. 3. 2018 in za vrnitev zadeve toženi stranki v ponovno upravno odločanje.

II. Tožnik krije sam svoje stroške postopka pred sodiščem prve stopnje in stroške odgovora na pritožbo.

III. Tožnik krije sam svoje stroške odgovora na revizijo.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke z dne 29. 3. 2018 (z njo je bila zavrnjena zahteva tožnika za povračilo stroškov opravljenih nevrofizioterapij v skupnem znesku 4.900,00 EUR) in z dne 13. 6. 2018 (z njo je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo z dne 29. 3. 2018). Odločitev temelji na stališču, da zgolj zato, ker je nevrofizioterapije, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, plačal Rdeči križ Slovenije, Območno združenje Ljubljana (v nadaljevanju Rdeči križ) ni prenehala obveznost tožene stranke do tožnika. Rdeči križ je pri tem nastopal kot izpolnitveni pomočnik tožnika, kar pomeni, da je s tem plačilom prenehala obveznost v razmerju med tožnikom in zasebnim izvajalcem nevrofizioterapij, hkrati pa je nastalo obligacijsko razmerje med tožnikom in Rdečim križem. V pravni sferi teh dveh je, kako bosta oziroma kako sta uredila medsebojno pravno razmerje. To, da je Rdeči križ kot tožnikov izpolnitveni pomočnik zasebnemu izvajalcu plačal opravljene nevrofizioterapije, ne pomeni, da tožniku v zvezi s tem niso nastali stroški in da je tožena stranka zgolj zaradi tega prosta obveznosti, da mu te stroške povrne. Neutemeljeno je sklicevanje tožene stranke na neupravičeno obogatitev, saj za povračilo tožniku nastalih stroškov obstaja pravni temelj v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Zaradi materialnopravno zmotnega stališča tožena stranka ni ugotavljala, ali so podani oziroma izpolnjeni pogoji za uveljavljanje pravic pri zasebnem izvajalcu in ali je v zvezi s tem podana upravičenost do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo tožene stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Soglašalo je s pravnimi stališči sodišča prve stopnje.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 286/2019 z dne 25. 2. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je bilo materialno pravo pravilno uporabljeno v zvezi z upravičenostjo do povračila stroškov zdravljenja.

4. Tožena stranka je zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da dolžniško-upniško razmerje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane med tožnikom in toženo stranko na način, da je v zvezi s plačilom zdravstvene storitve tožnik upnik, tožena stranka pa dolžnik. Svojo obveznost tožena stranka lahko izpolni tako, da plača neposredno izvajalcu zdravstvenih storitev ali pa tako, da zavarovani osebi povrne stroške, ki jih je ta imela zaradi zdravljenja. V drugem primeru gre za povračilo stroškov, se pravi, da se povrnejo stroški zdravstvene storitve, ki so nastali kot posledica opravljenih storitev. Ob jezikovni razlagi besede „povračilo“ (in ne plačilo) je mogoče zaključiti, da mora najprej nekdo nekaj plačati, da bi se mu te stroške lahko povrnilo. V konkretnem primeru je zasebni izvajalec zdravstvenih storitev zavarovani osebi izvedel storitve fizioterapije, ki jih je plačal Rdeči križ, kot humanitarna organizacija. Tožnik je bil s tem, da je dvakrat prejel sredstva (enkrat v obliki storitev, ki mu jih ni bilo treba plačati, in drugič neposredno od tožene stranke za stroške, ki mu niso nastali ali pa so mu nastali, pa jih ni občutil, ker jih ni plačal), neupravičeno obogaten. Sodišče je zmotno uporabilo določbi 271. in 274. člena OZ, ko je štelo, da je Rdeči križ postal izpolnitveni pomočnik tožnika, saj je Rdeči križ postal izpolnitveni pomočnik tožene stranke (plačal je to, kar je po materialnem pravu dolžna tožena stranka). Opozarja, da tožena stranka ni dala nobenega soglasja, da lahko njeno obveznost izpolni nekdo tretji. Ob pravilni uporabi materialnega prava bi bil kvečjemu pravilen zaključek, da je terjatev prešla na dejanskega plačnika, zaradi česar bi bila tožena stranka zavezana plačati humanitarni organizaciji (ta je plačala namesto tožnika), ne pa tožniku. Prenos terjatve kaže na odstop terjatve, zato je obveznost med pravdnima strankama prenehala.

5. Tožnik je v odgovoru v revizijo prerekal revizijske navedbe in predlagal zavrnitev revizije.

7. V skladu s 341. členom Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

8. Za presojo, ali je bilo glede upravičenosti tožnika do povračila stroškov zdravljenja materialno pravo pravilno uporabljeno, so bistvene naslednje dejanske ugotovitve sodišč druge in prve stopnje, na katere je revizijsko sodišče vezano:

- tožnik je pri zasebnem izvajalcu G. d.o.o. opravil nevrofizioterapije, za kar je ta izdal račune, ki jih je plačala humanitarna organizacija Rdeči križ s posebnega računa, na katerega so se stekala donatorska sredstva za plačilo tožnikovih terapij;

- tožena stranka je z odločbo z dne 29. 3. 2018 zavrnila zahtevo tožnika za povračilo stroškov opravljenih nevrofizioterapij po računih, ki jih je izstavila družba G. d.o.o., z utemeljitvijo, da je osnovni pogoj, da bi lahko prišlo do morebitnega povračila stroškov ta, da so ti zavarovani osebi sploh nastali; če zavarovana oseba sama ni imela nobenih stroškov (tožnik ni imel stroškov v zvezi z opravljenimi storitvami nevrofizioterapije, saj jih je plačal Rdeči križ), tudi nima pravice do povračila le-teh iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja;

- tožena stranka je z odločbo z dne 13. 6. 2018 zavrnila pritožbo tožnika zoper prvostopenjsko odločbo tožene stranke z dne 29. 3. 2018.

9. Sodišče je zmotno uporabilo materialno pravo, ko je s sklicevanjem na določbe ZZVZZ in Pravila OZZ odločilo, da je tožnik upravičen do povrnitve stroškov opravljenih fizioterapij ne glede na to, ali so mu ti stroški sploh nastali. Pri tem je treba pojasniti, da ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani tožene stranke, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve.

V 10. točki tretjega odstavka 256. člena Pravil OZ pa je predvideno tudi odločanje o zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovana oseba, ki meni, da gre za pravico, plačala izvajalcu ali dobavitelju. V tej zadevi tožnik uveljavlja sodno varstvo zoper upravne odločbe, ki so bile izdane na podlagi navedene določbe.

10. Okoliščina, da je zasebni izvajalec zdravstvenih storitev G. d.o.o. tožniku izstavil račune za opravljene storitve, ne pomeni, da so stroški v zvezi s temi storitvami nastali tožniku, zaradi česar bi bil upravičen do povrnitve zneskov, ki so navedeni na teh računih. Sodišče druge stopnje samo ugotavlja, da v tej zadevi ni sporno, da je te račune plačala humanitarna organizacija iz zbranih donatorskih sredstev. Že jezikovno izraza „povrnitev stroškov“ ni mogoče razlagati drugače kot tako, da je tisti, ki zahteva povrnitev stroškov, dejansko imel stroške, katerih povrnitev zahteva, tako kot izraz „povrnitev škode“ pomeni, da je upravičencu škoda nastala. Če stroški ali škoda tistemu, ki zahteva njihovo povrnitev, niso nastali, potem ta že pojmovno ne more biti upravičen do povrnitve stroškov oziroma škode. Dejstvo, da je šlo za namensko zbrana sredstva, ki so se na posebnem računu, ki je bil za tožnika pri navedeni humanitarni organizaciji odprt že v letu 2013, ne pomeni, da je šlo za tožnikov denar v tem smislu, da je plačilo s tega računa treba šteti za tožnikov strošek, katerega povrnitev zato lahko zahteva od tožene stranke. Premoženje tožnika se zaradi plačila s tekočega računa humanitarne organizacije ni zmanjšalo.

11. Pravna podlaga za odločanje tožene stranke o tožnikovi zahtevi za povrnitev stroškov opravljenih nevrofizioterapij pri družbi G. d.o.o. je določba 10. točke tretjega odstavka 256. člena Pravil OZZ. Ta določa, da v postopkih iz 84. člena ZZVZZ o zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovana oseba plačala izvajalcu ali dobavitelju (če pri tem tudi meni, da gre za pravico), odloča na prvi stopnji območna enota zavoda, na drugi stopnji pa direkcija zavoda. Navedena določba Pravil OZZ tako ne pomeni, da se mimo zakona s podzakonskim aktom uvajajo neke nove pravice ali obveznosti zavarovanca, kot zmotno meni sodišče, temveč gre zgolj za določitev pristojnosti organov, ki so pristojni za odločanje o pravici iz zakona. Tožnik uveljavlja plačilo zdravstvenih storitev rehabilitacije cerebralne paralize, ki je v skladu z prvim odstavkom 23. člena ZZVZZ zavarovanim osebam v celoti zagotovljena z obveznim zdravstvenim zavarovanjem. Vendar te določbe ni mogoče tolmačiti tako, da je zavarovanec upravičen do plačila v obliki povrnitve stroškov tega zdravljenja tudi v primeru, če mu ti stroški sploh niso nastali. Pretirana je zahteva, da bi v predpisu moralo biti izrecno zapisano, da zavarovanec ni upravičen do povrnitve stroškov, če mu ti niso nastali, saj je to razumljivo samo po sebi. Da zavarovanec ni upravičen do povrnitve stroškov, ki jih ni imel, je zgolj zrcalna slika določbe, da je zavarovanec upravičen do povrnitve stroškov, ki je jih plačal izvajalcu oz. dobavitelju (seveda pod pogojem, da ima pravico do storitve, ki je pokrita z obveznim zavarovanjem).

12. V tej zadevi je sicer sporno tudi to, ali je tožnikov zahtevek neutemeljen tudi zaradi tega, ker se je tožnik odločil za uveljavljanje zdravstvene storitve pri izvajalcu, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe

, vendar za zavrnitev tožnikovega zahtevka zadošča že ugotovitev, da tožniku stroški, katerih povrnitev uveljavlja, niso nastali.

13. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi sodišč druge in prve stopnje spremenilo tako, da je tožnikov zahtevek zavrnilo, tožnik pa krije sam stroške postopka pred sodišči prve in druge stopnje.

14. Tožena stranka je z revizijo uspela, zato tožnik v skladu z načelom odgovornosti za uspeh, kot ga določa 154. člena ZPP, sam krije svoje stroške odgovora na revizijo.

15. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, ki je naveden v uvodu te sodbe. Odločitev je sprejelo soglasno.

Sodba Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018.

Sodišči prve in druge stopnje sta toženi stranki naložili, da razčisti, zakaj tožniku nevrofizioterapije v spornem obdobju niso bile zagotovljene v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 84

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.