VSRS Sodba III Ips 45/2020
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-01-19

Civilno-gospodarski oddelek, gospodarski senat

dr. Mile Dolenc (preds.), Franc Seljak (poroč.), dr. Miodrag Đorđević, Vladimir Horvat, Tomaž Pavčnik

OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST

zdravstveno zavarovanje - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - poslovno sodelovanje med zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev - plačilo za opravljeno zdravstveno storitev - CT preiskava - splošni dogovor za pogodbeno leto 2016 - obseg obveznosti - dopuščena revizija

Po presoji Vrhovnega sodišča obsega obveznosti toženke ni mogoče izpeljevati zgolj iz določbe 40. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2016, ki je umeščena že v poglavje o obračunih izvedenih zdravstvenih storitev,1 brez upoštevanja pogodbeno dogovorjenega obsega programa, ki temelji na določilih tega dogovora.

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, da mora toženka tožnici plačati 174.910,45 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 22. 8. 2017 naprej (I. točka izreka). Toženki je naložilo povrnitev 6.628,10 EUR pravdnih stroškov tožnice (II. točka izreka).

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo, odločitev o stroških prvostopenjskega sodišča pa razveljavilo (I. točka izreka). Odločilo je še, da je tožnica dolžna toženki povrniti 3.013,00 EUR stroškov pritožbenega postopka (II. točka izreka).

3. Na predlog tožnice je Vrhovno sodišče Republike Slovenije s sklepom III DoR 59/2020 z dne 11. 8. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali se v okoliščinah konkretnega primera zdravstvena storitev slikovne (CT) diagnostike za rakave bolnike lahko razlaga tako, da je slikovna (CT) diagnostika za rakave bolnike izključena iz pogodbenih planov in se pogodbeni plan 5.577 CT preiskav za leto 2016 nanaša le na preostalo (nerakavo) CT diagnostiko?

4. Tožnica je v zakonskem roku vložila revizijo, v kateri je uveljavljala revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava in bistvenih kršitev določb pravdnega postopka pred sodiščem druge stopnje glede dopuščenega revizijskega vprašanja. Vrhovnemu sodišču je predlagala, da reviziji ugodi in sodbo ter sklep sodišča druge stopnje spremeni tako, da pritožbo toženke zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

5. Toženka je v odgovoru na revizijo predlagala zavrnitev revizije.

7. Dejanske ugotovitve sodišč prve in druge stopnje, ki so za odločitev o reviziji odločilnega pomena in na katere je Vrhovno sodišče vezano (drugi odstavek 370. člena ZPP), so:

– Tožnica kot izvajalka zdravstvenih storitev (bolnišnica) in toženka (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije) sta na podlagi prvega odstavka 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) sklenili Pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2016 (v nadaljevanju: Pogodba), s katero sta se dogovorili, da toženka izvede 5.577 preiskav CT v skupni vrednosti 1.123.340,88 EUR (2. člen Pogodbe). V 8. členu Pogodbe sta določili, da bo tožena stranka plačala storitve glede na vrsto in količino, določene s to pogodbo. Ne bo pa plačala storitev, ki kvote presežejo, razen v kolikor je drugače določeno z dogovorom.

- Tožnica je dejansko realizirala 6.944 preiskav CT v vrednosti 1.387.097,12 EUR. Od tega CT diagnostike za odkrivanje rakavih bolezni v vrednosti 279.775,26 EUR (20,17 %) in preostale diagnostike v vrednosti 1.107.321,86 EUR (79,83 %).

- Toženka je plačala tožnici na račun izvedene CT diagnostike za rakava obolenja celoten znesek, ki ob upoštevanju dogovorjenega količnika 0,8307038 znaša 232.410,15 EUR. Preostalo diagnostiko je toženka tožnici plačala delno, tj. ob upoštevanju dogovorjenega količnika 0,8307038 znesek 744.945,24 EUR, medtem ko bi glede na celotno realizacijo delež toženke ob upoštevanju omenjenega količnika znašal 919.855,69 EUR. Razliko v višini 174.910,45 EUR vtožuje v tej pravdi.

8. Po določbi 371. člena ZPP revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena. Zato revizijsko sodišče ni obravnavalo z revizijo zatrjevanih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, ampak se je ukvarjalo samo z dopuščenim vprašanjem pravilnosti uporabe materialnega prava.

9. Sodišče prve stopnje je presodilo, da se plačilo izvedenih CT preiskav za rakave bolezni ne všteva v dogovorjeni obseg programa (5.577 preiskav) in je tožbenemu zahtevku, katerega višina ni bila sporna, ugodilo, medtem kot je sodišče druge stopnje presodilo obratno. Njuna presoja v bistvenem temelji na drugačni razlagi relevantnih členov Pogodbe (2. in 8. člen, cit. zgoraj), sklenjene med strankama, in prvega ter desetega odstavka 40. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2016 (v nadaljevanju: Dogovor), ki zavezuje pravdni stranki. V prvem in desetem odstavku 40. člena Dogovora je določeno:

„(1) Obračun opravljenih zdravstvenih storitev se izvede na podlagi meril sprejetih v tem Dogovoru ter na podlagi poročila o realizaciji dogovorjenega programa. Obračun obveznosti med izvajalci in Zavodom se izvaja za prvi kvartal, prvo polletje in za koledarsko leto (končni letni obračun). V obračun za posamezno obdobje se, razen v primerih, kjer je z Dogovorom določeno drugače, vključijo poleg prenosov nedoseženega plana in neplačane realizacije iz preteklega obdobja vse opravljene storitve v tekočem obdobju, vendar največ do plana storitev za to obdobje. Pri tem se upoštevata obdobni plan in realizacija storitev tako, da se preseganje ali nedoseganje realizacije storitev glede na plan v obravnavanem obdobju prenaša v naslednje obračunsko obdobje. Prenosi niso možni iz enega koledarskega leta v drugo.

(10) Zavod bo izvajalcem plačal vse realizirane storitve v skladu z določbami tega Dogovora pri naslednjih programih:

– slikovna diagnostika za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni (UZ, RTG, CT, mamografija, ki ni del Dore)...“

10. Odločilno je, ali se storitve CT slikovne diagnostike za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni zaradi izjeme, zapisane v desetem odstavku 40. člena Dogovora, sploh vštevajo v pogodbeno dogovorjen obseg preiskav, ki naj jih opravi tožnica in zanje plača toženka (2. člen Pogodbe).

11. Po presoji Vrhovnega sodišča obsega obveznosti toženke ni mogoče izpeljevati zgolj iz določbe 40. člena Dogovora, ki je umeščena že v poglavje o obračunih izvedenih zdravstvenih storitev,

brez upoštevanja pogodbeno dogovorjenega obsega programa, ki temelji na določilih Dogovora.

12. Pogodbeni dogovor pravdnih strank o CT preiskavah, ki jih izvede toženka za pogodbeno leto 2016 (2. člen Pogodbe), ima svoje izhodišče že v določbah Dogovora. Obseg programov zdravstvenih storitev se namreč načrtuje na ravni pogodb preteklega leta, razen za programe storitev iz desetega odstavka 40. člena tega Dogovora, ki se načrtujejo na podlagi priznane realizacije preteklega leta (relevantni del uvodnega odstavka ter točke 7.1. prvega odstavka 3. člena Dogovora, ki opredeljujeta programe specialistične bolnišnične dejavnosti, kamor spada za obravnavani primer relevantna CT diagnostika).

13. Pravkar citirane določbe so še nekoliko podrobneje razdelane v modelu načrtovanja in plačevanja CT preiskav v Prilogi BOL II/b-1, na katero napotuje 5. točka prvega odstavka 23. člena Dogovora.

V modelu načrtovanja in plačevanja CT preiskav v Prilogi BOL II/b-1 je načrtovani obseg programa izvajalca opredeljen v številu preiskav. Načrtovani obseg programa na kumulativni ravni in tudi po posameznih skupinah radioloških diagnostičnih postopkov (v nadaljevanju: SRDP) je za CT preiskave enak načrtovanemu obsegu programa za preteklo pogodbeno leto, to je za leto 2015 (drugi odstavek Priloge BOL II/b-1 Dogovora). Pogodbena vrednost programa za CT preiskave za tekoče pogodbeno leto, to je za leto 2016, temelji na načrtovanem obsegu programa, strukturi po posameznih SRDP in veljavnih cenah preiskav (tretji odstavek Priloge BOL II/b-1 Dogovora).

14. Na tej podlagi sta se pogodbeni stranki v letu 2016 dogovorili za obseg programa, ki ga izvede tožnica in temelji na obsegu iz leta 2015, ter njegovo pogodbeno vrednost za tekoče leto, to je za leto 2016. Dogovorili sta se za izvedbo 5.577 preiskav CT v skupni vrednosti 1.123.340,88 EUR (2. člen Pogodbe).

15. Od tako dogovorjene („planirane“) vrednosti programa CT preiskav pa je treba ločiti priznano vrednost realiziranega programa in posledično plačilno obveznost toženke iz tega naslova. Priznana vrednost realiziranega programa CT je opredeljena v petem odstavku Priloge BOL II/b-1 Dogovora tako, da v končnem letnem obračunu, ki se izvaja za obdobje koledarskega leta, za realizirano vrednost tega programa velja, da če izvajalec realizira oziroma preseže skupno načrtovano število preiskav, se izvajalcu prizna realizirana vrednost programa, vendar največ do pogodbene vrednosti, opredeljene na podlagi tretjega odstavka te priloge (prva alineja 3. točke petega odstavka Priloge BOL II/b-1 Dogovora). Praktično enako določilo vsebuje tudi prvi odstavek 8. člena Pogodbe, po katerem toženka tožnici ne bo plačala opravljenih storitev, ki bodo presegle pogodbeno dogovorjeno vrsto in količino storitev. Izjema, ki jo predvideva tudi ta odstavek Pogodbe, je, da to ne velja za programe, za katere je v Dogovoru opredeljeno plačilo po dejanski realizaciji programa.

16. Nadaljnje določbe o obračunu in plačilu obravnavanih zdravstvenih storitev, s čimer je posledično določen obseg toženkine obveznosti do tožnice, vsebujeta prvi in deseti odstavek 40. člena Dogovora, ki so bile v celoti citirane že v zgornjem delu te obrazložitve. Prvi odstavek 40. člena Dogovora vsebuje splošno pravilo o plačilu opravljenih storitev, ki je limitirana s planom storitev (tretji stavek tega odstavka), torej obveznost toženke veže na pogodbeno dogovorjeni obseg. Izjemo pa vsebuje deseti odstavek istega člena, po katerem pa obveznost toženke ni vezana na dogovorjeni obseg (kot po prvem odstavku), pač pa je toženka zavezana plačati vse realizirane storitve, navedene v tem odstavku, med drugim tudi specialistično ambulantno dejavnost CT slikovne diagnostike za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni.

17. Iz teh določb po presoji Vrhovnega sodišča izhaja razlikovanje med obveznostjo toženke, omejene tako s planom storitev (tj. Pogodbo) kot tudi dejansko realizacijo, in obveznostjo toženke, ki je pogojena (zgolj) z realizacijo programa.

18. Vendar si tožnica navedena določila zmotno razlaga tako, da zaradi pravila iz desetega odstavka 40. člena Dogovora o obveznosti toženkinega plačila vseh realiziranih storitev slikovne CT diagnostike za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni celotna pogodbeno dogovorjena vrednost preiskav „ostane na razpolago“ za izvajanje ostale slikovne CT diagnostike.

19. Ob takšnem svojem stališču namreč spregleda, da povečan obseg toženkinega plačila preiskav slikovne diagnostike CT za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni ni dodatno (oziroma prvič) določen šele v desetem odstavku 40. člena Dogovora, ki je umeščen v poglavje o obračunu zdravstvenih storitev, kar bi pomenilo razširjen obseg kritja tovrstnih preiskav v fazi obračuna, kar bi obenem (a contrario) pomenilo, da se pogodbeno dogovorjeni (planirani) obseg preiskav nanaša zgolj na nerakavo diagnostiko.

20. Pač pa iz že citiranih določil Dogovora izhaja, da je že pogodbeno enotni oziroma nerazdeljeni program sestavljen iz dveh delov, to je tistega, ki je opredeljen z ravnjo (oziroma obsegom) pogodb preteklega leta (tj. nerakava diagnostika), in tistim, ki je načrtovan na podlagi priznane realizacije preteklega leta (rakava CT diagnostika), kot je bilo obrazloženo v 12. točki te obrazložitve.

21. Obveznost toženke iz naslova ostale (tj. nerakove) CT diagnostike znotraj pogodbeno dogovorjenega deleža znaša 79,83 %, kar je toženka tožnici po ugotovitvah sodišč nižjih stopenj v celoti plačala in niti ni bilo predmet tega spora. Preostali delež pogodbeno dogovorjene obveznosti (20,17 %) pa predstavlja toženkino obveznost, da tožnici krije opravljene preiskave CT diagnostike za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni s tem, da ob upoštevanju izjeme iz desetega odstavka 40. člena Dogovora plača vse realizirane tovrstne preiskave, kar je toženka tožnici prav tako plačala. Pravkar navedeno pomeni, da v primeru večjega obsega CT diagnostike za odkrivanje ali zdravljenje rakove bolezni od pogodbeno dogovorjene toženkina obveznost ne obsega zgolj pogodbeno dogovorjenega dela, temveč se njena obveznost razširi na vso realizirano tovrstno diagnostiko. Iz obrazloženega potemtakem izhaja, da pa toženka tožnici ni dolžna plačati preostale diagnostike v celoti, pač pa le v okviru pogodbeno dogovorjenega deleža, kar je, kot rečeno v uvodnem delu te točke obrazložitve, tudi storila. Presežka, ki ga tožnica vtožuje v tej pravdi, pa toženka ni dolžna plačati.

22. Ker je nikalen odgovor na dopuščeno revizijsko vprašanje izhajal že iz določil Dogovora in Pogodbe, se Vrhovno sodišče do drugih argumentov sodišč nižjih stopenj, s katerimi sta podkrepili svoji materialnopravni razlagi spornih določil (razlage, ki sta si jih pravdni stranki izmenjevali po e-pošti), ni opredeljevalo. S tem je revizijsko sodišče odgovorilo na vprašanje, glede katerega je bila revizija dopuščena. Ker je ugotovilo, da ni podan z revizijo uveljavljan revizijski razlog, jo je na podlagi 378. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo.

23. Odločitev o revizijskih stroških temelji na prvem odstavku 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. in 155. členom ZPP. Z zavrnitvijo revizije je odločeno o neutemeljenosti stroškov revidentke (tožnice). Odločitev o stroških revizijskega postopka toženke pa je odpadla, ker v odgovoru na revizijo stroškov ni priglasila. Stroški, priglašeni v vlogi z dne 29. 10. 2020, pa so bili priglašeni šele po poteku 30-dnevnega roka za vložitev odgovora na revizijo (drugi odstavek 375. člena ZPP), ki je iztekel dne 22. 10. 2020.

24. Vrhovno sodišče je odločitev sprejelo soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

40. člen je umeščen v XI. poglavje Dogovora z naslovom Obračunavanje zdravstvenih storitev.

V 5. točki prvega odstavka Dogovora je zapisano, da se v pogodbah med izvajalci in Zavodom med drugim določijo cene za CT preiskave, pri čemer je klasifikacija storitev, cene in način obračunavanja razviden iz Prilog BOL II/b-1 in II/b-1a tega dogovora.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 63

Splošni dogovor za pogodbeno leto 2016 (2016) - člen 23, 40, 40/1, 40/10

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.