VSRS Sodba VIII Ips 25/2020
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-02-02

mag. Marijan Debelak (preds.), Borut Vukovič (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, Marjana Lubinič, Samo Puppis

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - dejanski stroški - humanitarna organizacija

Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da je tožena stranka dolžna zavarovancu brezpogojno povrniti stroške zdravljenja v tujini (kar v konkretnem primeru pomeni ne glede na to, da ti stroški tožnici niso nastali, saj jih je plačala Škofijska Karitas Celje), če je bila predhodno s pravnomočno odločbo zavarovancu že priznana pravica do zdravljenja v tujini. Predhodna odobritev zdravljenja v tujini ne pomeni, da je zavarovanec do povrnitve stroškov upravičen tudi v primeru, če stroškov sploh nima. Povrnitev stroškov že pojmovno lahko pomeni le povrnitev tistih stroškov, ki so upravičencu dejansko nastali oziroma mu bodo nastali.

I. Reviziji se ugodi, sodba sodišča druge stopnje v I. točki izreka in sodba sodišča prve stopnje se spremenita tako, da se zavrne tožbeni zahtevek, ki se glasi:

„Odpravita se odločbi tožene stranke št. 10000-18032-6950/2014-16 z dne 19. 2. 2016 in št. 210000-18032-6950/11 z dne 15. 12. 2015 ter se zadeva vrne toženi stranki v ponovno upravno odločanje.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe izdati nov upravni akt.“

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške postopka pred sodiščem prve stopnje ter stroške odgovora na revizijo.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke 10000-18032-6950/2014/16 z dne 19. 2. 2016 in 210000-18032-6950/2015/11 z dne 15. 12. 2015 ter zadevo vrnilo toženi stranki v ponovno upravno odločanje (I. točka izreka). Toženi stranki je naložilo, da tožnici izda nov upravni akt v tridesetih dneh po pravnomočnosti sodbe (II. točka izreka) in ji povrne stroške postopka v znesku 1.168,05 EUR (III. točka izreka). Z navedenima odločbama je tožena stranka zavrnila zahtevek tožnice za povračilo stroškov zdravljenja, potnih stroškov in stroškov nastanitve v zvezi z operacijo podaljšanja tetiv goleni, ki je bila opravljena v ZDA. Zahtevek je zavrnila na podlagi ugotovitve, da uveljavljani stroški niso nastali tožnici oziroma njeni spremljevalki, saj je račune poravnala Škofijska Karitas Celje iz namensko zbranih sredstev. Odločitev sodišča temelji na stališču, da dejstvo, da je Škofijska Karitas Celje kot izpolnitveni pomočnik tožnice plačala stroške zdravljenja v tujini, ne pomeni, da tožnici v zvezi s tem niso nastali stroški in da je tožena stranka prosta obveznosti, da ji povrne nastale stroške v zvezi z zdravljenjem v tujini.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo tožene stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Presodilo je, da za upravičenost tožnice do povračila stroškov ni pomembno, ali je račune plačala sama, ali pa je to storila tretja oseba. S tem, ko je humanitarna organizacija vnaprej plačala stroške zdravljenja v tujini, ni odpadla podlaga, po kateri je tožnica upravičena zahtevati povračilo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti obveznost tožene stranke, da povrne stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Pritrdilo je stališču sodišča prve stopnje, da v tem sporu niso uporabna pravila o neupravičeni obogatitvi, saj je pravni temelj za vtoževane stroške določen izključno v ZZVZZ in Pravilih OZZ.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 320/2019 z dne 25. 2. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je bilo materialno pravo v okoliščinah obravnavanega primera glede upravičenosti tožnice do povračila stroškov zdravljenja pravilno uporabljeno.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da v slovenskem zdravstvenem sistemu tožena stranka sklepa pogodbe z izvajalci zdravstvenih storitev. Na podlagi teh pogodb je izvajalec zdravstvenih storitev upnik, tožena stranka pa dolžnik. V primeru zdravljenja v tujini pa upnik v razmerju do tožene stranke postane zavarovana osebe, ne pa izvajalec zdravstvenih storitev. Celo v primeru, če to stališče ne drži in je upnik izvajalec zdravstvenih storitev v tujini, je dolžnik še vedno tožena stranka, ki stroške poravna tistemu, ki jih je dejansko plačal. Če jih je plačala zavarovana oseba, jih povrne zavarovani osebi, če jih tretja oseba pa njej. Dolžniško upniško razmerje med izvajalcem v tujini in zavarovano osebo se vzpostavi kot odnos, ki velja za samoplačnike. V tem primeru je samoplačnik dolžnik, izvajalec zdravstvenih storitev pa upnik. Vendar pa to razmerje ne vpliva na dolžniško upniško razmerje, ki velja med tožečo in toženo stranko. V tem primeru je izvajalec zdravstvenih storitev le končni upravičenec do sredstev za opravljene storitve, ki bi jih sicer plačala tožena stranka kot dolžnik neposredno izvajalcu ali zavarovani osebi kot povračilo stroškov za dejansko izvršeno plačilo. Izpolnitev s strani Škofijske Karitas Celje zato ne pomeni izpolnitve obveznosti iz dolžniško upniškega razmerja med tožnico in izvajalcem zdravstvenih storitev v tujini, temveč izpolnitev iz dolžniško upniškega razmerja med toženo stranko kot dolžnikom in zavarovano osebo kot upnikom. Sodišči druge in prve stopnje sta zmotno uporabili določbi 271. in 274. člena Obligacijskega zakonika (OZ, Ur. l. RS, št. 84/01), ko sta šteli, da je Karitas postal izpolnitveni pomočnik tožnice, saj je Škofijska Karitas Celje postala izpolnitveni pomočnik tožene stranke (plačal je to, kar je po materialnem pravu zavezan dolžnik). Na podlagi 271. člena OZ poleg dolžnika obveznost lahko izpolni tisti, ki ima pravni interes (porok, zastavitelj), tretja oseba brez pravnega interesa pa le, če dolžnik s takšno izpolnitvijo soglaša. Tožena stranka ni podala soglasja, da lahko njeno obveznost izpolni nekdo tretji. Če izpolnitev obveznosti opravi oseba, ki ni dolžnik, ta obveznost preneha le v razmerju med prvotnim upnikom in dolžnikom. V konkretnem primeru to pomeni, da je s plačilom, ki ga je izvršila Škofijska Karitas Celje, prenehalo razmerje med tožnico kot prvotnim upnikom in toženo stranko in da je upnikova pravica prešla na izpolnitelja na podlagi zakonske subrogacije po 275. členu OZ. Ob pravilni uporabi materialnega prava bi bilo treba zaključiti, da je terjatev prešla na dejanskega plačnika, zato bi tudi ob uporabi 274. člena OZ in ob predpostavki, da je Karitas bil izpolnitveni pomočnik tožene stranke, morali upoštevati, da gre za zakonsko subrogacijo, ki pripelje do enakih učinkov kot cesija. Prenos terjatve kaže na odstop terjatve Škofijski Karitas Celje, zato je obveznost med pravdnima strankama prenehala.

5. Tožnica je v odgovoru na revizijo prerekala revizijske navedbe in predlagala zavrnitev revizije kot neutemeljene.

7. Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člen ZPP).

8. Za presojo, ali je bilo glede upravičenosti tožnice do povračila stroškov zdravljenja v tujini materialno pravo pravilno uporabljeno, so bistvene naslednje dejanske ugotovitve sodišč druge in prve stopnje, na katere je revizijsko sodišče vezano:

- tožena stranka je z odločbo z dne 17. 4. 2014 tožnici priznala pravico do zdravljenja v ZDA (selektivna dorzalna rizotomija), s tem, da se zdravljenje opravi najkasneje do 30. 9. 2014, ta rok pa je bil z odločbo z dne 17. 4. 2014 podaljšan do 31. 12. 2014,

- tožena stranka je 29. 7. 2015 izdala sklep in odločbo, da se postopek napotitve tožnice v ZDA obnovi, tako da se ji glede na nova dejstva odobri še pravica do dodatnih zdravstvenih storitev (podaljšanje tetiv goleni),

- zdravljenje v tujini (podaljšanje tetiv goleni) je tožnica opravila v času od 14. 10. 2014 do 15. 10. 2014,

- tožnica je 31. 1. 2015 vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini in povračilo potnih stroškov,

- tožena stranka je z dokončno pravnomočno odločbo z dne 26. 8. 2015 odločila, da je tožnica upravičena do povračila stroškov v zvezi s potovanjem na zdravljenje v ZDA v višini 1.327,05 EUR,

- tožena stranka je z odločbama z dne 15. 12. 2015 in 19. 2. 2016 odločila, da se zavrne zahteva tožnice za povračilo stroškov operacije podaljšanja tetiv goleni v znesku 11.900,00 USD, stroškov letalskega prevoza za tožnico in spremljevalko v skupni višini 1.497,51 EUR in stroškov nastanitve v VIP Corporate Housing v višini 4.528,00 EUR,

- iz sredstev, zbranih v dobrodelni akciji, je Škofijska Karitas Celje 12. 8. 2014 plačala na račun izvajalca v ZDA, pri katerem je tožnica opravila poseg podaljšanja tetiv goleni, znesek 8.921,88 EUR oziroma 11.900,00 USD; na račun stanodajalca v ZDA je za najem stanovanja plačala znesek 3.394,81 EUR (4.528,00 USD); prav tako je plačala nakup letalskih vozovnic za tožnico in spremljevalko v znesku 3.610,59 EUR.

9. Sodišče je zmotno uporabilo materialno pravo, ko je s sklicevanjem na določbe ZZVZZ in Pravila OZZ odločilo, da je tožnica upravičena do povrnitve tistih stroškov zdravljenja v tujini, ki ji dejansko sploh niso nastali, saj je te stroške v celoti pokrila Škofijska Karitas Celje iz sredstev, ki so bila zbrana v dobrodelni akciji, namenjeni tožnici.

10. V skladu z 8. alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam v celoti zagotovljeno plačilo zdravljenja in rehabilitacije cerebralne paralize, kar pokriva tudi tožničino diagnozo spastične diplegije. Za odločitev v tem sporu sta nadalje pomembni določbi prvega in drugega odstavka 44.a člena ZZVZZ. Prvi odstavek 44.a člena ZZVZZ določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Na podlagi te določbe je tožnici tudi bilo odobreno zdravljenje v tujini, katerega stroški so predmet tega socialnega spora. V skladu z drugim odstavkom 44.a člena ZZVZZ se stroški zdravstvenih storitev iz prvega odstavka istega člena zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljane. Določbe 44. a člena ZZVZZ ni mogoče tolmačiti drugače kot, da se povrnejo stroški, ki so zavarovani osebi nastali, in sicer v dejanski višini. Iz zakonske določbe izhaja, da morajo stroški zdravljenja nastati zavarovani osebi, saj je samo v takšnem primeru mogoče govoriti o njihovi povrnitvi tej osebi in o povrnitvi v dejanski višini teh stroškov. Stroški operacije tožnice, stroški bivanja tožnice in njene spremljevalke ter njuni letalski stroški so sicer nastali, vendar jih je poravnala Škofijska Karitas Celje iz sredstev, ki so bila zbrana v okviru dobrodelne akcije. Zato ni mogoče šteti, da gre za dejanske stroške tožnice, ki jih je tožena stranka dolžna povrniti tožnici.

11. Sodišče druge stopnje se neutemeljeno sklicuje na sodno prakso, razvidno iz sodbe Vrhovnega sodišča VIII Ips 167/2018 z dne 4. 6. 2019. Ne gre za primerljivi zadevi. V tem sporu je bistveno, ali so stroški tožnici sploh nastali in ali ji je posledično tožena stranka te stroške dolžna povrniti, v zadevi VIII Ips 167/2018 pa je šlo za vprašanje, ali gre pri napotitvi na zdravljenje v tujino in odločanju o povrnitvi stroškov tega zdravljenja za dva ločena postopka in ali so bile v konkretnem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar pa ni predmet tega spora. Predvsem pa v navedeni zadevi ni bilo ugotovljeno, da tožnici stroški zdravljenja, katerih povrnitev je zahtevala, sploh niso nastali, ker jih je poravnal nekdo drug.

12. Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da je tožena stranka dolžna zavarovancu brezpogojno povrniti stroške zdravljenja v tujini (kar v konkretnem primeru pomeni ne glede na to, da ti stroški tožnici niso nastali, saj jih je plačala Škofijska Karitas Celje), če je bila predhodno s pravnomočno odločbo zavarovancu že priznana pravica do zdravljenja v tujini. Načeloma sicer drži, da je tožena stranka zavarovancu dolžna povrniti stroške zdravljenja v tujini, če mu je bila predhodno s pravnomočno odločbo priznana pravica do takšnega zdravljenja. V takšnem primeru dejansko ni mogoče zavrniti zahteve za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini z argumentom, da zdravljenje ni potrebno in podobno, saj bi bilo to v nasprotju s pravnomočno priznano pravico. Vendar predhodna odobritev zdravljenja v tujini ne pomeni, da je zavarovanec do povrnitve stroškov upravičen tudi v primeru, če stroškov sploh nima. Povrnitev stroškov že pojmovno lahko pomeni le povrnitev tistih stroškov, ki so upravičencu dejansko nastali oziroma mu bodo nastali.

13. Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da bi za odločitev, kakršno je tožena stranka sprejela v izpodbijanih odločbah, ZZVZZ moral izrecno določati, da se stroški zdravljenja v tujini povrnejo zgolj pod pogojem, če jih je plačal zavarovanec sam. Gre za pretirano zahtevo po kazuističnem oblikovanju zakonskega predpisa, kar je v nasprotju z njegovo splošno in abstraktno naravo. Za razlago, da se lahko povrnejo samo tisti stroški zdravljenja v tujini, ki so zavarovancu dejansko nastali, zadošča zakonska opredelitev o povrnitvi stroškov zdravstvenih storitev v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljane.

14. Glede pravice do zdravljenja v tujini in s tem povezane pravice do povrnitve stroškov tega zdravljenja je sicer pravilno izhodišče sodišča druge stopnje, da gre za pravice in obveznosti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi česar so primarno merodajne določbe ZZVZZ in Pravil OZZ in ne določbe OZ. Vendar dejansko plačilo stroškov zdravljenja tožnice v tujini, vključno s potnimi stroški in stroški bivanja, ki ga je izvršila dobrodelna in humanitarna organizacija Škofijska Karitas Celje, ne temelji na določbah predpisov s področja zdravstvenega zavarovanja, temveč na civilnopravnem odnosu med navedeno dobrodelno organizacijo in tožnico, zato je sodišče prve stopnje ta odnos pravilno presojalo na podlagi določbe 271. člena OZ o izpolnitvi tuje obveznosti. Vendar pa navedena določba in z njo povezani določbi o pogodbeni (274. člen OZ) oziroma zakonski subrogaciji (275. člen OZ) ne morejo biti podlaga za zaključek, da je tožena stranka tožnici dolžna povrniti stroške, ki jih ta ni imela. S tem plačilom je Škofijska Karitas Celje kot tretji izpolnil obveznost tožnice napram bolnišnici, letalskemu prevozniku in stanodajalcu, s čemer je prenehala tožničina obveznost do navedenih upnikov. To plačilo pa na obveznost tožene stranke za povračilo stroškov tožnici vpliva v tem smislu, da tožena stranka tožnici teh stroškov ne more povrniti, saj ji niso nastali. Drugače bi lahko bilo, če bi humanitarna in dobrodelna organizacija to plačilo izvršila kot posojilo tožnici, saj bi v takšnem primeru še vedno šlo za strošek tožnice, ki ga je le začasno kril nekdo drug. V tem postopku kaj takšnega niti ni bilo zatrjevano in tudi sicer ne izhaja iz sodnega spisa. Ker tožnici stroški v zvezi z zdravljenjem v tujini sploh niso nastali, saj jih je plačal nekdo drug, pri čemer tožnica tudi nima obveznosti, da temu plačniku povrne plačane stroške, tožena stranka teh stroškov tožnici ni dolžna povrniti.

15. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in izpodbijani del sodbe sodišča druge stopnje (pod revizijo ni odločitev, da tožnica sama krije stroške odgovora na pritožbo) ter sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek v celoti zavrnilo, pri čemer tožnica sama krije svoje stroške postopka pred sodiščem prve stopnje.

16. Tožena stranka je z revizijo uspela, zato tožnica, v skladu z načelom odgovornosti za uspeh, kot ga določa 154. člen ZPP, krije sama svoje stroške odgovora na revizijo.

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 271, 274

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 44, 44/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.