VSRS Sodba VIII Ips 59/2021
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2022-05-17

Marjana Lubinič (preds.), mag. Marijan Debelak (poroč.), mag. Aleksandra Hočevar Vinski, Karmen Iglič Stroligo, Samo Puppis

SOCIALNO VARSTVO - SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

socialnovarstveni zavod - zdravstveno varstvo - zasebna zdravstvena dejavnost - zdravstvena nega - povračilo stroškov

Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki.

Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko.

Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji nastanitve in plačili), ne morejo zahtevati enakega obravnavanja glede plačila nege kot zavarovanci, ki so dobili nastanitev v domu, ki je del javne mreže institucionalnega varstva. Kot navedeno ni pomembno le, da je pravica do nege zagotovljena iz obveznega zavarovanja, temveč tudi, kdo jo izvaja. Položaji v zvezi s tem so različni.

I. Reviziji se ugodi in se izpodbijana sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se pritožba tožnikov zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške pritožbenega in revizijskega postopka.

1. Sodišče prve stopnje je v drugem sojenju ustavilo postopek v delu tožbe, ki se nanaša na zahtevek A. A. za odpravo odločb toženke z dne 27. 12. 2016 in 30. 3. 2017 in priznanje pravice do povrnitve stroškov za nego v socialnovarstvenem zavodu A. d. o. o. ter plačilo zneska 13.168,79 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (I. točka izreka odločbe sodišča prve stopnje). V nadaljevanju je sodišče zavrnilo zahtevke vseh ostalih tožnikov za odpravo prvo in drugostopenjskih odločb toženke, ki se nanašajo na posamezne tožnike (odločbe imajo različne datume), priznanje pravice do povračila stroškov za nego v socialnovarstvenem zavodu in plačilo konkretno določenih zneskov za posamezne tožnike z zakonskimi zamudnimi obrestmi in stroški postopka (II. točka izreka odločbe). Odločilo je tudi, da tožniki krijejo svoje stroške postopka (III. točka izreka odločbe).

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožnikov ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo v zavrnilnem delu tako, da je odpravilo odločbe toženke za vsakega od tožnikov, tem priznalo pravico do povrnitve stroškov za nego v socialnovarstvenem zavodu A. d. o. o. in toženki naložilo, da v 15 dneh vsakemu od tožnikov oziroma dedičem po njih povrne stroške nege v konkretno določenih zneskih z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter jim povrne stroške postopka pred sodiščem prve stopnje in stroške pritožbe.

3. Vrhovno sodišče RS je s sklepom VIII DoR 167/2021 z dne 14. 9. 2021 dopustilo revizijo toženke glede vprašanj:

‒ ali je v okoliščinah konkretnega primera pravilno stališče, da se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krijejo stroški nege kot del institucionalnega varstva, ki jo izvaja zasebni izvajalec brez koncesije oziroma, ki s toženko nima sklenjene pogodbe iz 65. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.);

‒ ali je materialnopravno pravilna odločitev, da je toženka kot nosilka in izvajalka obveznega zdravstvenega zavarovanja odgovorna za obveznosti države oziroma izvršilne veje oblasti, da zagotovi mrežo javne službe za institucionalno varstvo in mrežo javne zdravstvene službe oziroma ali se sme toženki zaradi domnevno neustrezne mreže javne službe za institucionalno varstvo naložiti kritje stroškov zdravstvene nege v nasprotju z zakonsko ureditvijo.

4. V pravočasni reviziji toženka prereka materialnopravna stališča in zaključke sodišča druge stopnje. Navaja, da je zdravstveno nego kot del institucionalnega varstva iz 16. člena Zakona o socialnem varstvu (ZSV, Ur. l. RS, št. 54/92 in nadalj.) opravil zasebni dom za starejše, torej izvajalec institucionalnega varstva, ki v obdobju, na katerega se nanaša povračilo stroškov zdravstvene nege, ni bil vključen v mrežo javne službe za institucionalno varstvo v skladu z ZSV in ni imel sklenjene pogodbe s toženko iz 65. člena ZZVZZ kot izvajalec v mreži javne zdravstvene službe v skladu z Zakonom o zdravstveni dejavnosti (ZZDej, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.). Sodišču druge stopnje očita odstop od dosedanje sodne prakse, saj je v nasprotju z le-to odločilo, da plačilo toženke iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ni pogojeno s sklenitvijo pogodbe med toženko in izvajalcem te nege. S tem naj bi sodišče druge stopnje prekršilo ureditev iz 13. alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ v zvezi z ureditvijo iz 63. in 68. člena istega zakona ter prvega in drugega odstavka 3. , 4. in 5. člena ZZDej. Trdi, da ne obstaja zakonska podlaga, ki za zdravstveno nego kot zdravstveno storitev v okviru institucionalnega varstva utemeljuje odstop od navedenega pravila. Tožniki so se odločili za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve zdravstvene nege ni imel koncesije in pogodbe s toženko, zasebni zdravstveni zavod se je financiral po tržnih načelih, na kar so bili tožniki pravočasno opozorjeni, zaradi česar v takem primeru sami nosijo stroške opravljenih zdravstvenih storitev zdravstvene nege. Sodišče druge stopnje je odločitev sprejelo na podlagi zaključka, da mora država vsem, ki potrebujejo nego in varstvo, zagotoviti možnost izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci institucionalnega varstva, ter posledično možnost izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci. Tega zaključka po mnenju toženke ni mogoče razumeti drugače, kot da bi morali biti javna institucionalna mreža in javna zdravstvena mreža, v kateri se opravljajo tudi nekatere zdravstvene storitve iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja, v vsakem trenutku nezamejeni oziroma se morajo storitve institucionalnega varstva in zdravstvene storitve iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja zagotavljati v obeh mrežah brez omejitve časovne dostopnosti. Navaja, da se sodišče druge stopnje neutemeljeno sklicuje na 50. in 51. člen Ustave RS (URS, Ur. l. RS, št. 33/91-I in nadalj.), saj se po teh določbah pravica do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev uredi z zakonom, pri čemer so določene tudi ustavno dopustne omejitve. Zdravstvene storitve iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja niso omejene, niti ni neomejen način njihovega uveljavljanja, saj je oboje odvisno od materialnih zmožnosti. To se kaže tudi v ureditvi pravice do zdravljenja v tujini zaradi preseženih čakalnih dob. Absolutno dostopne so le storitve nujne medicinske pomoči, za kar pa v tej zadevi ne gre. Obseg storitev je omejen tudi v institucionalnem varstvu v javni institucionalni mreži, kar se odraža v ureditvi seznama čakajočih na sprejem iz 14. in 15. člena Pravilnika o postopkih pri uveljavljanju pravic do institucionalnega varstva (Ur. l. RS, št. 38/04 in nadalj.), po katerem se pri sprejemu uporabnika upoštevajo ne le vrstni red po prispetju prošenj oziroma dolžina čakalne dobe, temveč tudi zdravstveno in socialno stanje uporabnika. V skladu s 100. členom Zakona o socialnem varstvu (ZSV, Ur. l. RS, št. 54/92 in nadalj.) so razen v zakonsko določenih primerih upravičenci in drugi zavezanci dolžni plačati vse po tem zakonu opravljene storitve, torej tudi storitev institucionalnega varstva ob socialnih korektivih, ki omogočajo delno ali celotno oprostitev pri plačilu storitev tudi izven mreže javne službe, kot to določa 4. člen Uredbe o merilih za določanje oprostitev pri plačilih socialnovarstvenih storitev (Ur. l. RS, št. 110/2004 in nadalj.). Ureditev čakalnih dob v javni institucionalni zdravstveni mreži je institut, ki ob zamejenih možnostih javnega financiranja javne službe omogoča in zagotavlja objektivizacijo za čim bolj enakopravno obravnavanje upravičencev oziroma pacientov. Glede na te pravne podlage ni zakonskih razlogov, da bi zavarovane osebe uveljavljale zdravstveno nego kot del institucionalnega varstva iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja pod drugačnimi, to je ugodnejšimi pogoji, kot to velja za uveljavljanje drugih zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tega ne utemeljuje niti sklicevanje sodišča druge stopnje na načelo enakosti pred zakonom, saj razlikovanje v dostopnosti do sicer istovrstnih storitev institucionalnega varstva in zdravstvene nege napoveduje že Ustava. Stališče sodišča druge stopnje ne upošteva, da gre za dve ločeni mreži služb, v katere izvajalci vstopajo pod zakonsko različno opredeljenimi pogoji (pod pogoji iz ZVS v javno institucionalno mrežo in pod pogoji ZZDej v javno zdravstveno mrežo), za izvajanje zdravstvene nege v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pa je določen še dodaten pogoj po ZZVZZ, da ima izvajalec v javni zdravstveni mreži sklenjeno tudi pogodbo s toženko. Prereka tudi stališče pritožbenega sodišča v zvezi s sklicevanjem na 9. člen Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP, Ur. l. RS, št. 15/2008 in nadalj.), saj se v skladu s tem členom prosta izbira zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev uresničuje v skladu s predpisi s področja zdravstvenega varstva, torej le v krogu izvajalcev javne zdravstvene mreže, ki imajo sklenjeno pogodbo s toženko. Nadalje prereka sklicevanje sodišča druge stopnje na mnenje Ministrstva za zdravje z dne 7. 1. 2014, ki se je opredelilo le do vprašanja, katere zdravstvene storitve smejo socialnovarstveni zavodi sami opravljati za svoje varovance.

Nasprotuje tudi stališču sodišča druge stopnje, da je toženka kot nosilka in izvajalka obveznega zdravstvenega zavarovanja odgovorna za obveznost države, saj je na ta način sodišče določilo tudi način izvršitve ustavne pravice do socialne varnosti, čeprav je ta način po 51. členu URS pridržan zakonodajalcu in ne sodišču. Na podlagi prvega odstavka 43. člena ZSV država zagotavlja mrežo javne službe tudi za institucionalno varstvo iz 16. člena tega zakona, v prvem odstavku 44. člena ZSV pa je izrecno določeno, da koncesijo za opravljanje javne službe iz prvega odstavka 43. člena tega zakona podeli ministrstvo, pristojno za socialno varstvo (na podlagi mnenja socialne zbornice). Zagotavljanje zadostnega števila mest v domovih za starejše, ki storitve izvajajo v javni mreži, pa tudi podeljevanje koncesij, zato ni v pristojnosti toženke. Če država v spornem obdobju ni podelila koncesije izvajalcu (A. d.o.o.), zaradi česar so tožniki temu izvajalcu plačevali stroške nege I, so ti zahtevki predmet odškodninske tožbe proti državi, ne pa predmet tega socialnega spora. Stroške nege je sodišče naložilo toženki iz razloga, ki ni v njeni sferi, to je domnevno nezadostnega obsega javne institucionalne mreže, s tem pa jo je postavilo v vlogo odgovornega subjekta za vzpostavitev in delovanje javne institucionalne mreže, čeprav glede na ustavno in zakonsko ureditev te vloge in položaja nima. Pritožbeno sodišče tudi ni upoštevalo, da je toženka na podlagi ZZVZZ nosilka in izvajalka osnovne zdravstvene dejavnosti ter je v tej vlogi vezana na zakon. Meni tudi, da izpodbijana sodba v temeljih spreminja veljavno ustavno in zakonsko ureditev in pomeni posledično tudi manj sredstev zdravstvene blagajne za storitve zavarovanih oseb, ki so odvisne od uveljavljanja teh storitev pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži, ki niso zmožne vnaprejšnjega plačila teh storitev pri zasebnih izvajalcih. Aplikacija izpodbijane odločitve še na druge istovrstne ali podobne primere bi predstavljala dejansko ukinitev ali vsaj zamejitev namena instituta čakalnih dob v javni zdravstveni mreži in celo njihovo podaljševanje, izpodbijana odločitev pa po drugi strani zasebne izvajalce postavlja tudi v privilegiran položaj ne le proti javnim izvajalcem, temveč tudi proti zavarovanim osebam.

5. V odgovoru na revizijo dediča po pokojni tožnici C. C. prerekata revizijske navedbe. Med drugim navajata, da je država podelila dovoljenje za opravljanje dejavnosti institucionalnega varstva A. d.o.o., vendar temu v spornem obdobju ni podelila koncesije. Sklicujeta se na 13. alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, na stališča Varuha človekovih pravic ter Inštituta za ustavno pravo. Menita tudi, da toženka z obveznostjo povračila stroškov zdravstvene nege ni postavljena v vlogo odgovornega subjekta za vzpostavitev in delovanje te mreže, temveč ji je naloženo le plačilo zavarovancem za storitve, ki jim ob pravilni razlagi zakona pripadajo. Poudarjata tudi, da ni bilo možnosti izbire zdravstvene nege v javni mreži domov za starejše.

7. Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člen ZPP).

Predmet spora in nosilni razlogi odločitev sodišč prve in druge stopnje

8. Predmet tega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti zavrnilnih upravnih odločb o povračilu stroškov zdravstvene nege I v zasebnem domu za starejše A. d. o. o. in plačilo (povračilo) različnih zneskov stroškov zdravstvene nege

(po posameznih tožnikih), ki jih le-ti zahtevajo od toženke. Vsi tožniki so bili nastanjeni v domu, ki v obdobju, za katerega zahtevajo povračilo stroškov

, ni imel koncesije niti pogodbe o koncesiji, imel pa je dovoljenje za opravljanje storitev institucionalnega varstva. Ena od teh storitev je bila tudi zdravstvena nega I, ki je znašala 8,39 EUR na dan in je bil določen tudi v dogovoru o zagotavljanju storitev v domu A. Ta znesek je bil enak za vse tožnike. Nego je izvajalo osebje A. d. o. o., strošek te nege pa je tožnikom (oziroma ostalim zavezancem) ta zasebni zavod zaračunal. Preračunano na obdobje nege, ki je različno, tožniki zahtevajo povrnitev tega stroška od toženke. Ostale zdravstvene storitve so tožniki uveljavljali pri dr. B. B., ki je storitve zagotavljal znotraj javne mreže, kot koncesionar, in mu jih je toženka tudi plačala ter niso predmet zahtevka. Storitve v A. d.o.o. so bile nadstandardne.

9. Zdravstvena nega I ne spada med storitve nujnega zdravljenja, zaradi česar se tudi presoja sodišča ne nanaša na plačilo storitev nujnega zdravljenja!

10. Ob takšnih dejanskih ugotovitvah je sodišče prve stopnje presodilo, da toženka ni dolžna kriti stroška nege kot storitve institucionalnega varstva starejših, ker izvajalec le-te (A. d.o.o.) ni imel ustrezne koncesije in sklenjene pogodbe, obenem pa toženka tudi ni dolžna zagotavljati ustrezne javne mreže zavodov, ki izvajajo institucionalno varstvo, saj koncesijo podeljuje ministrstvo, pristojno za socialno varstvo; zato so takšni zahtevki morebiti lahko le predmet odškodninske tožbe proti državi. Sodišče druge stopnje se s takšno razlago ni strinjalo in je obrazložilo, da ni sprejemljivo, da bi bili oskrbovanci v zasebnem institucionalnem varstvu samoplačniki stroškov zdravstvene dejavnosti, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik javne mreže (kar v konkretnem primeru niti ni sporno, saj je toženka te stroške povrnila izvajalcu v javni mreži in niso predmet spora), nesprejemljivo pa naj bi bilo tudi, da bi bili tožniki samoplačniki stroškov zdravstvene nege, če ni zagotovljene možnosti izbire javnega ali institucionalnega varstva s koncesijo in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev v okviru javne mreže. Ob tem je sodišče druge stopnje (po opravljeni obravnavi) sprejelo dokazni zaključek, da tožniki v času, ko so potrebovali sprejem v dom starejših, zaradi čakalnih vrst niso imeli možnosti izbire institucionalnega varstva v javni mreži, ker so bile kapacitete v domovih starejših občanov zasedene. Drugačna odločitev bi po stališču sodišča druge stopnje pomenila tudi kršitev pravice do enakega obravnavanja po 14. členu URS.

11. Po 50. členu URS imajo državljani pod pogoji, določenimi z zakonom, pravico do socialne varnosti, pri čemer država ureja obvezno zdravstveno, pokojninsko, invalidsko in drugo socialno zavarovanje ter skrbi za njihovo delovanje. 51. člen URS posebej določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, pri čemer zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Iz navedenih določb torej izhaja, da je pravica do socialne varnosti in do zdravstvenega varstva lahko omejena pod pogoji, ki jih določa zakon. Področje pokriva zakonodaja socialnega varstva in zdravstvenega varstva ter zdravstvenega zavarovanja.

12. Iz ZSV izhaja, da država zagotavlja in razvija delovanje socialnovarstvenih zavodov in določa mrežo javne službe, ki jo zagotavlja država (2. člen), pri čemer med storitve, namenjene odpravljanju socialnih stisk in težav (11. člen ZSV), uvršča institucionalno varstvo, ki po tem zakonu obsega vse oblike pomoči v zavodu, v drugi družini ali v drugi organizirani obliki, s katerimi se upravičencem nadomeščajo ali dopolnjujejo funkcije doma in lastne družine, zlasti pa bivanje, organizirana prehrana in varstvo ter zdravstveno varstvo (16. člen). ZSV v 41. a členu nadalje določa, da je dejavnost socialnega varstva nepridobitna in predvideva, da storitve, ki jih zakon določa kot javno službo, opravljajo v okviru mreže javne službe pod enakimi pogoji javni socialnovarstveni zavodi ter druge pravne in fizične osebe, ki pridobijo koncesijo na javnem razpisu, kar predstavlja storitve socialnega varstva v javni mreži (drugi odstavek 41.b člena). ZSV predvideva tudi storitve izven mreže javne službe, ki jo opravljajo pravne in fizične osebe, ki pridobijo dovoljenje za delo, ki ga daje in odvzame ministrstvo, pristojno za socialno varstvo (tretji odstavek 41.b člena). Po 42. členu ZSV javna služba na področju socialnega varstva obsega tudi institucionalno varstvo, pri čemer mrežo javne službe tudi za institucionalno varstvo iz 16. člena zagotavlja država, koncesijo za opravljanje javne službe iz 43. člena ZSV pa podeli (na podlagi mnenja socialne zbornice ali strokovnega sveta za socialno varstvo) ministrstvo, pristojno za socialno varstvo. Po izdani odločbi o koncesiji sledi tudi pogodba o koncesiji, s katero koncedent in koncesionar uredita medsebojno koncesijsko razmerje do uporabnikov, zlasti pa vrsto in obseg storitev, ceno in vrednotenje, sredstva, ki jih zagotavlja koncedent itd. (47.e člen ZSV). Socialnovarstveni zavod oziroma druga pravna oseba lahko začne z delom, če so poleg splošnih pogojev za ustanovitev zavoda oziroma druge pravne osebe, izpolnjeni tudi minimalni tehnični, kadrovski in drugi pogoji, ki jih predpiše minister, pristojen za socialno varstvo, ki izpolnjevanje pogojev tudi ugotavlja (60. člen ZSV), kar je treba ločiti od koncesije za opravljanje javne službe. Posebej je določena tudi možnost opravljanja socialnovarstvenih storitev s strani zasebnikov, ki pa morajo izpolnjevati posebne pogoje, izpolnjevanje katerih prav tako ugotavlja ministrstvo (65. in 66. člen ZSV). 98. člen ZSV določa obseg financiranja iz proračuna Republike Slovenije in med tem tudi institucionalnega varstva iz 16. člena tega zakona, razen stroškov storitev v zavodih za odrasle, kadar je upravičenec oziroma drug zavezanec delno ali v celoti oproščen plačila. Iz navedenega torej izhaja ureditev opravljanja dejavnosti socialnega varstva oziroma konkretno institucionalnega varstva v okviru mreže javnih zavodov oziroma drugih pravnih in fizičnih oseb, ki pridobijo koncesijo in možnost opravljanja storitev izven javne mreže, v primeru če pravne ali fizične osebe za to pridobijo dovoljenje. Pri tem je pomembno, da se šele s pogodbo o koncesiji (med drugim) dogovori tudi vrsto in obseg storitev, ceno oziroma način vrednotenja storitev, in sredstva, ki jih koncesionarju za opravljanje storitev, ki so predmet koncesije, zagotavlja koncedent, načini financiranja itd. (47.e člen ZSV). Iz ZSV pa ne izhaja, da bi država (pristojno ministrstvo) bila dolžna pokrivati ceno storitev izven mreže javne službe, torej tistim pravnim in fizičnim osebam, ki pridobijo le dovoljenje za delo, nimajo pa koncesije in sklenjene pogodbe. Natančnejše določbe o institucionalnem varstvu izhajajo tudi iz Pravilnika o postopkih pri uveljavljanju pravice do institucionalnega varstva, ki se nanašajo na javne zavode ali koncesionarje (ta med drugim določa tudi sprejem uporabnika v zavod s seznama čakajočih in pri tem kriterije, ki se upoštevajo - 15. člen), Pravilnika o standardih in normativih socialnovarstvenih storitev, pa tudi Uredbe o merilih za določanje oprostitev pri plačilu socialnovarstvenih storitev, ki omogoča tudi oprostitev pri nadomestni obliki bivanja in oskrbe izven mreže javne službe (4. člen) itd.

13. Na drugi strani sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, nosilce družbene skrbi za zdravje itd., ureja ZZVZZ, ki določa, da Republika Slovenija ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva (pri tem tudi omejeno vlogo občine in drugih - 3. člen), uresničuje pa tudi svoje naloge na področju zdravstvenega varstva z različnimi ukrepi (4. člen ZZVZZ) in iz proračuna zagotavlja sredstva za posamezna opravila oziroma oblike varstva (7. člen ZSV). ZZVZZ v 12. členu med drugim določa, da je nosilec obveznega zavarovanja po tem zakonu Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (toženka), prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa izvajajo zavarovalnice. Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, plačilo zdravstvenih storitev (13. člen), pri čemer je v 13. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena tega zakona določeno, da se z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev - med drugim v celoti patronažnih obiskov, zdravljenja in nege na domu ter v socialnovarstvenih zavodih. Nega v socialnovarstvenih zavodih je torej postavka, ki se v celoti krije z obveznim zavarovanjem. Te določbe pa ne moremo razumeti izolirano, brez upoštevanja ostale ureditve obveznega zavarovanja, saj zavarovanim osebam v našem sistemu (v nasprotju z jezikovno opredelitvijo v navedenem členu) ni zagotovljeno (neposredno) plačilo zdravstvenih storitev, ker toženka teh storitev ne plača zavarovanim osebam (razen izjemoma), temveč neposredno izvajalcem zdravstvene dejavnosti. To izhaja iz določbe 63. in naslednjih členov ZZVZZ, v katerih je opredeljen program storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, upoštevajoč zmogljivosti, potrebe in izvajanje, določitev oblikovanja cen programov oziroma storitev ter drugih podlag za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, pri čemer se te pogodbe sklepajo le z zdravstvenimi in drugimi zavodi, zasebnimi zdravstvenimi delavci in drugimi pravnimi in fizičnimi osebami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije (glej tudi 64. člen ZZVZZ). To (še bolj jasno) izhaja tudi iz ZZDej, ki določa možnosti opravljanja zdravstvene dejavnosti, posebej pa še zdravstvene dejavnosti kot javne službe, ki jo pod enakimi pogoji opravljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije (3. člen). Pri tem se zdravstvena dejavnost kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene dejavnosti, ta služba pa mora biti organizirana tako, da vsem prebivalcem RS zagotavlja dostopno nujno medicinsko pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi in preskrbo z nujnimi zdravili (6. člen ZZDej). Osnovna zdravstvena dejavnost po tem zakonu obsega med drugim tudi patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolniku na domu ter oskrbovancu v socialnovarstvenih zavodih (7. člen), osnovno zdravstveno dejavnost pa v skladu z 8. členom istega zakona opravljajo zdravstveni domovi, zdravstvene postaje in zasebni zdravstveni delavci; v okviru osnovne zdravstvene dejavnosti tudi socialnovarstveni zavodi opravljajo zdravstveno nego in zdravstveno rehabilitacijo, sicer pa lahko za svoje varovance organizirajo (torej je ne opravljajo sami) tudi drugo osnovno zdravstveno dejavnost in specialistično konziliarno dejavnost v skladu z naravo dejavnosti zavoda in z mrežo javne zdravstvene službe. To pomeni, da je zakonodajalec socialnovarstvenim zavodom omogočil tudi opravljanje nege in zdravstvene rehabilitacije v svoji režiji, ostale zdravstvene dejavnosti pa ne in se ta opravlja z mrežo javne zdravstvene službe. V zvezi s problematiko v tej zadevi je pomembno tudi, da se na podlagi 63. člena ZZVZZ vsako leto sklene tudi dogovor, s katerim se določi program zdravstvenih storitev in izhodišča za njegovo izvajanje ter se oblikujejo tudi cene storitev v Republiki Sloveniji. Dogovor poleg Ministrstva za zdravje, Zdravniške zbornice Slovenije, Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije itd. sklepa tudi Skupnost socialnih zavodov Slovenije. V tem dogovoru se določijo tudi druge podlage za sklepanje pogodb med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije in javnimi zdravstvenimi zavodi ter drugimi pravnimi in fizičnimi osebami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije, ne pa z izvajalci izven te mreže.

14. Tudi ZPacP govori o mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, v katero so vključeni vsi javni in zasebni izvajalci zdravstvenih storitev, ki na podlagi akta o ustanovitvi ali koncesije in pogodbe s toženko opravljajo zdravstvene programe v breme javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (11. točka 2. člena ), pri čemer ni nepomembno, da imajo pacienti pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev s skladu s predpisi iz področja zdravstvenega zavarovanja le v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe (9. člen ZPacP). ZPacP v opredelitvah sicer ne razlikuje med pacienti, vendar se pri urejanju vsebine posameznih pravic sklicuje na ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma mrežo javne zdravstvene službe, ki se financira iz takšnega zavarovanja. Podrobnejšo ureditev vrste in obsega pravic, obveznosti zavarovancev ter pogojev in postopkov za uresničevanje pravic itd. urejajo tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/03 in nadalj.), ki jih sprejema toženka kot nosilka obveznega zavarovanja, torej se nanašajo le na to zavarovanje. Med pravicami do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti tudi iz 26. člena POZZ izhaja pravica do zdravstvene nege v domovih za starejše.

15. Navedena ureditev torej na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki. Ločitev med javnim in zasebnim pravnim režimom nenazadnje na načelni ravni izhaja tudi iz URS. Na podlagi navedenih stališč je Vrhovno sodišče v sodbi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018 (na katero se je sklicevalo tudi v svetovalnem mnenju v tej zadevi VIII SM 1/2019) zavrnilo zahtevek tožnika za povrnitev stroškov zdravljenja v Republiki Sloveniji pri zasebnem izvajalcu brez koncesije.

16. Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege

tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko.

17. Izpodbijana sodba temelji na ugotovitvi, da tožniki v času, ko so potrebovali sprejem v dom starejših, niso imeli možnosti izbire institucionalnega varstva v javni mreži, ker naj bi bile kapacitete v domovih starejših občanov zasedene, čakalne dobe pa predloge, pri čemer se že sodišče druge stopnje s tem v zvezi sklicuje na obveznost države, ki naj ne bi zagotovila možnosti izbire. Izpodbijana sodba temelji na presoji, da je zaradi nemožnosti izbire tožnikov med institucionalnim varstvom v javni mreži (v času potrebe po sprejemu v dom) in zasebnikom brez koncesije prišlo do kršitve načela enakosti pred zakonom iz 14. člena URS, in sicer drugega odstavka te določbe, po katerih so pred zakonom vsi enaki.

18. Ta določba uveljavlja načelo pravne enakosti, po katerem mora zakonodajalec enaka in podobna razmerja urejati enako in različna različno, državni organi pa morajo enake primere obravnavati in reševati enako, pod enakimi pogoji, kar izhaja tudi iz 22. člena URS. Na ta način URS zagotavlja prepoved arbitrarnih posegov, ki se med drugim raztezajo tudi na področje normativnega urejanja (ob izhodiščih in ugotovitvi sodišča druge stopnje, da tožniki niso imeli možnosti izbire - kar je dejanska ugotovitev, ki ne more biti predmet revizijskega postopka).

19. Ob tem je treba poudariti, da so kapacitete nastanitve v javni mreži institucionalnega varstva omejene, saj so omejena tudi sredstva za financiranje storitev v tej mreži. Tožniki so bili ob nameravanem vstopu v zavod v javni mreži (kot so zatrjevali) načeloma v enakem položaju kot vsi drugi prosilci za institucionalno varstvo v javni mreži, pri čemer so nekateri nastanitev dobili, tožniki in verjetno še večje število drugih oseb pa (prav takrat) ne. Pri tem že Pravilnik o postopkih pri urejanju pravice do institucionalnega varstva predvideva seznam čakajočih za sprejem in tudi kriterije za prednost pri zagotovitvi institucionalnega varstva. Tožniki ne zatrjujejo, da zavodi teh kriterijev niso upoštevali. Obenem tudi institucionalno varstvo ni edina možna oblika pomoči, saj na primer poznamo tudi osebno pomoč in pomoč družini.

20. Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji nastanitve in plačili), ne morejo zahtevati enakega obravnavanja glede plačila nege kot zavarovanci, ki so dobili nastanitev v domu, ki je del javne mreže institucionalnega varstva. Kot navedeno ni pomembno le, da je pravica do nege zagotovljena iz obveznega zavarovanja, temveč tudi, kdo jo izvaja. Položaji v zvezi s tem so različni. Neutemeljeno je tolmačenje, da že zato, ker pravica do nege zaradi omejenih možnosti sistema, torej kapacitet v javni mreži, ni zagotovljena v javni mreži takrat, ko jo oseba potrebuje, tožnikom pripada tudi plačilo storitev, ki so bile opravljene izven javne mreže in jih je opravil prav zavod brez koncesije. Kot navedeno so možnosti javnega sistema omejene, ta sistem pa prav zato tudi ureja standarde in normative storitev ter že predvideva čakanje na sprejem in vrstni red ter kriterije, ki določajo prednost pri sprejemu v zavod (15. člen Pravilnika o postopkih pri uveljavljanju pravice do institucionalnega varstva).

21. Načelo enakega obravnavanja torej v tem sporu ne pride v poštev, saj ga ni mogoče upoštevati v neprimerljivih situacijah – v sistemu, ki že v osnovi ni tako urejen in (razen izjemoma) ne omogoča plačevanja toženke za storitve, ki niso opravljene v javni mreži. Stališče sodišča druge stopnje dejansko predstavlja spreminjanje in vzpostavitev drugačnega sistema, ob tem da bi takšno stališče veljalo tudi v številnih drugih podobnih situacijah.

22. Obenem odgovornosti za to ni mogoče naprtiti toženki. Osnovni problem, ki se kaže v delovanju sistema in vzpostavitvi tolikšnih kapacitet, ki bi omogočale izbiro oseb, ki želijo uveljavljati institucionalno varstvo, je v ureditvi sistema in financiranja, kar je stvar države. Ta z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne politike ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva po 3. členu ZZVZZ in delovanja socialnovarstvenih zavodov ob določitvi mreže javne službe (2. člen ZSV). Ta odgovornost ni na toženki, ki skrbi in izvaja le obvezno zdravstveno zavarovanje v okviru zdravstvene dejavnosti kot javne službe, ne more pa biti odgovorna za delovanje celotnega sistema in tudi plačila storitev izven javnega sistema. Tudi če se je mogoče strinjati z oceno, da sistem deluje vse slabše, to samo po sebi ne more biti podlaga za odgovornost toženke.

23. Odgovor na revizijski vprašanji je torej, da se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne krijejo stroški nege I kot del institucionalnega varstva, ki ga izvaja zasebni izvajalec brez koncesije. Toženka, kot nosilka in izvajalka obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi ni odgovorna za obveznosti, za katere mora skrbeti država; v primeru, če država ne zagotovi ustrezne mreže javne službe za institucionalno varstvo oziroma tolikšnih kapacitet institucionalnega varstva v javni mreži, ki bi vsem upravičencem v času potrebe omogočala izbiro med javnimi zavodi oziroma zavodi s koncesijo in zavodi brez koncesije, plačila stroškov nege ni mogoče naložiti toženki.

24. Glede na navedeno in v skladu s prvim odstavkom 380. člena ZPP je revizijsko sodišče ugodilo reviziji in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je pritožbo tožnikov zoper sodbo sodišča prve stopnje zavrnilo in to sodbo potrdilo, kar pomeni tudi potrditev odločitve o stroških postopka pred sodiščem prve stopnje. Posledica te odločitve je tudi, da tožniki krijejo sami svoje stroške pritožbenega in revizijskega postopka.

V skladu z merili za razvrščanje oskrbovancev po zahtevnosti zdravstvene nege (priloga B 30) se storitve zdravstvene nege I praviloma nanašajo na pokretne zavarovance itd. in so po obsegu in zahtevnosti najmanj zahtevne oziroma trajajoče (manjše preveze, aplikacija zdravil, opazovanje zdravstvenega stanja itd. )

To obdobje je za tožnike različno, nanaša pa se na čas med 1. 1. 2013 in 31. 12. 2016.

Pri presoji v tej zadevi je revizijsko sodišče upoštevalo zakonodajo in podzakonske akte, ki so veljali v obdobju, na katerega se nanašajo tožbeni zahtevki.

Ki jo takšen zavod organizira in opravlja sam (drugi odstavek 8. člena ZZDej).

Zakon o socialnem varstvu (1992) - ZSV  - člen 11, 12, 41.a, 41.b, 42, 43, 47.e

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 3, 4, 7, 12, 13, 23, 63

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej  - člen 6, 7, 8

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 2, 2-11, 9

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.