VSRS Sodba VIII Ips 43/2020
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-02-02

mag. Marijan Debelak (preds.), Borut Vukovič (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, Marjana Lubinič, Samo Puppis

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - humanitarna organizacija - dvakratno plačilo

Res je sicer, da sta pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je toženec upravičen do povrnitve stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo v konkretnem primeru pomeni, da bi bil toženec kar dvakrat upravičen do plačila stroškov zdravljenja v tujini. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev plačal Rdeči križ, drugič pa s tem, da je od tožeče stranke prejela znesek, katerega vrnitev tožeča stranka zahteva v tem sporu. Takšna razlaga določbe 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki prav gotovo ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju s prepovedjo zlorabe pravic, ki kot splošno pravno načelo ne velja le v obligacijskih razmerjih, temveč tudi pri izvrševanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja.

I. Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se glasi:

"Pritožbi tožeče stranke se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati znesek 34.232,11 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 6. 2018, v 15 dneh. Pritožba tožene stranke se zavrne.

Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožeči stranki njene stroške postopka pred sodiščem prve stopnje in pritožbene stroške v višini 484,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila."

II. Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožeči stranki njene stroške revizijskega postopka v višini 242,10 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

III. Tožena stranka krije sama svoje stroške odgovora na revizijo.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožeče stranke za vrnitev zneska 34.232,11 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva vročitve tožbe dalje. Odločitev temelji na ugotovitvi, da znesek, katerega vračilo zahteva tožena stranka, tožniku ni bil izplačan brez pravnega temelja. Toženec je bil na podlagi pravnomočne odločbe tožeče stranke z dne 18. 6. 2014 upravičen do povračila potnih stroškov in stroškov zdravljenja v bolnišnici v ZDA. Tožencu so dejansko nastali stroški v zvezi s tem zdravljenjem. Okoliščina, da je stroške zdravljenja v tujini za toženca plačalo Območno združenje Rdečega križa Kočevje (v nadaljevanju Rdeči križ), ne pomeni, da tožencu ti stroški niso nastali. Tožeča stranka z zanikanjem dolžnosti plačila računa zdravljenja v tujini iz razloga, ker ga je plačal tretji, samostojno in mimo določb Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ; Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami) določila nove obveznosti v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini, kar pa ni dopustno.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožeče stranke zavrnilo. Soglašalo je z dejanskimi ugotovitvami in pravnimi stališči sodišča prve stopnje. Pritožbi toženca zoper stroškovni izrek je delno ugodilo in mu prisodilo višje stroške postopka.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 83/2020 z dne 12. 5. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je sodišče pravilno uporabilo materialno pravo.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da povračila stroškov zdravljenja v tujini ni mogoče vezati izključno na odobreno pravico, temveč tudi na dejansko nastali strošek. Pri tem je pomembno tudi, komu je strošek nastal, kdo ga je plačal, kdo bi ga moral plačati in kdo je upravičen do regresnega zahtevka. V zvezi z plačilom zdravstvenih storitev v tujini dolžniško – upniško razmerje iz obveznega zavarovanja nastane med tožečo stranko kot dolžnikom in tožencem, kot upnikom. Tožeča stranka svojo obveznost lahko izpolni tako, da plača neposredno izvajalcu zdravstvenih storitev ali pa tako, da zavarovani osebi povrne stroške, ki jih je ta imela zaradi zdravljenja. Prvi način plačila velja v Republiki Sloveniji, pri čemer tožeča stranka izvajalcu zdravstvenih storitev ne plača dejanskih stroškov, temveč dogovorjeno ceno zdravstvene storitve, ne glede na to, ali so dejanski stroški višji ali nižji od dogovorjene cene. Pri drugem načinu, ki se uporablja v primeru zdravljenja v tujini, gre za povračilo stroškov. To pomeni, da se povrnejo stroški zdravstvene storitve, ki so nastali kot posledica opravljenih storitev. Iz jezikovne razlage besede povračilo izhaja, da mora nekdo nekaj plačati, da bi se mu ta strošek lahko povrnil. V konkretnem primeru je zdravstvene storitve, ki so bile za toženca opravljene v tujini, plačal Rdeči križ. Toženec je bil neupravičeno obogaten, saj je prejel denar od tožeče stranke za plačilo zdravstvenih storitev, ki so bile že plačane s strani tretje osebe. Povedano drugače so bile zdravstvene storitve plačane dvakrat: enkrat v bolnišnici in drugič tožencu neposredno, čeprav bi lahko bile plačane največ enkrat. Kdor želi povrnitev nastalih stroškov, mora izkazati, da so mu stroški nastali. Tega toženec ni mogel izkazati, saj strošek nastane le tistemu, ki to storitev plača. Sodišči druge in prve stopnje sta zmotno uporabili določbi 271. in 274. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ, Ur. l. RS, št. 83/2001), ker sta šteli, da je Rdeči križ postal izpolnitveni pomočnik toženca, saj je Rdeči križ postal izpolnitveni pomočnik tožeče stranke. V skladu z 271. členom OZ poleg dolžnika obveznost lahko izpolni tudi tisti, ki ima pravni interes, tretja oseba brez pravnega interesa (kar v konkretnem primeru velja za Rdeči križ) pa le, če dolžnik s takšno izpolnitvijo soglaša. Tožeča stranka ni dala soglasja, da njeno obveznost lahko izpolni nekdo tretji. Če izpolnitev obveznosti opravi oseba, ki ni dolžnik, ta obveznost preneha le v razmerju med prvotnim upnikom in dolžnikom. V konkretnem primeru to pomeni, da je s plačilom Rdečega križa prenehalo razmerje med tožencem kot prvotnim upnikom in tožečo stranko. Upnikova pravica pa je na podlagi zakonske subrogacije prešla na izpolnitelja (275. člen OZ). Tudi ob predpostavki, je bila humanitarna organizacija izpolnitveni pomočnik tožnika, bi morali upoštevati, da gre za zakonsko subrogacijo, ki pripelje do enakih učinkov kot cesija, se pravi, da bi bila tožeča stranka dolžna plačati kvečjemu humanitarni organizaciji, ne pa tožencu.

5. Toženec je v odgovoru na revizijo prerekal revizijske navedbe in predlagal zavrnitev revizije kot neutemeljene.

7. Na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

8. Tožeča stranka na podlagi določb OZ o neupravičeni obogatitvi zahteva vračilo zneska 34.232,11 EUR, ki ga je tožencu pomotoma izplačala kot povračilo stroškov zdravljenja v tujini, saj ti stroški tožencu niso nastali. V skladu s prvim odstavkom 190. člena OZ je tisti, ki je bil brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega, dolžan prejeto vrniti, če je to mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi.

9. Zmotno je stališče sodišč druge in prve stopnje, da je za presojo obstoja pravnega temelja za sporno izplačilo pomembno zgolj to, da je bilo tožencu s pravnomočno odločbo tožeče stranke odobreno zdravljenje v tujini s pravico do povrnitve stroškov in da so stroški v zvezi s tem dejansko nastali ter da ni pomembno, da je te stroške plačal Rdeči križ.

10. Pravna podlaga za povračilo stroškov zdravljenja v tujini je določba prvega odstavka 44. a člena ZZVZZ o tem, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Drugi odstavek tega člena določa, da se stroški zdravstvenih storitev iz prejšnjega odstavka zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Že iz jezikovne razlage teh določb izhaja, da se zavarovani osebi lahko povrnejo le tisti stroški zdravljenja v tujini, ki so ji nastali, kar a contrario pomeni, da ni podlage za povrnitev stroškov zdravljenja, ki zavarovancu sploh niso nastali. Ne zadošča zgolj to, da je bilo zdravljenje v tujini odobreno, da so bile odobrene zdravstvene storitve opravljene in da so v zvezi s tem nastali stroški, temveč da morajo stroški nastati zavarovani osebi, saj je samo v takšnem primeru mogoče govoriti o njihovi povrnitvi. Sodba sodišča druge stopnje temelji na stališču, da potem, ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški niso nastali. V konkretnem primeru so stroški sicer nastali, vendar niso nastali tožencu, zato jih njemu tudi ni treba povrniti.

11. Res je sicer, da sta pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je toženec upravičen do povrnitve stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo v konkretnem primeru pomeni, da bi bil toženec kar dvakrat upravičen do plačila stroškov zdravljenja v tujini. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev plačal Rdeči križ, drugič pa s tem, da je od tožeče stranke prejela znesek, katerega vrnitev tožeča stranka zahteva v tem sporu. Takšna razlaga določbe 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki prav gotovo ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju s prepovedjo zlorabe pravic, ki kot splošno pravno načelo ne velja le v obligacijskih razmerjih, temveč tudi pri izvrševanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja.

12. Pravni temelj za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini tako ni le po ustreznem postopku odobrena pravica do takšnega zdravljenja ter izvršeno zdravljenje, pri katerem so nastali stroški, temveč tudi to, da je zavarovancu strošek, ki naj se mu povrne, dejansko nastal. Zmotno je stališče, da bi v zakonu moralo biti izrecno zapisano, da je zavarovanec do povrnitev stroškov zdravljenja v tujini upravičen le, če jih je sam plačal, saj že iz določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ izhaja, da gre za povračilo v višini dejanskih stroškov zavarovanca. Oba uporabljena pojma, tako "povračilo" kot "dejanski stroški" pa pomenita, da je te stroške predhodno plačal zavarovanec, saj sicer ne bi šlo za povrnitev in tudi ne za (njegove) dejanske stroške.

13. Sodišče druge stopnje ima sicer prav, ko v zvezi s pritožbenim sklicevanjem na določbe OZ zaključi, da v tej zadevi ne gre za pravice in obveznosti iz obligacijskega razmerja, temveč iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Navedeno pomeni, da so materialnopravna podlaga odločitve o pravici toženca do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini predvsem določbe ZZVZZ. Vendar pa ravno iz določbe 44.a člena ZZVZZ izhaja, kakor je to razloženo zgoraj, da toženec ni upravičen do povrnitve stroškov za zdravljenje v tujini, ki mu dejansko niso nastali, temveč jih je zanj poravnal Rdeči križ.

14. Sicer pa tudi iz določb OZ o izpolnitvi obveznosti s strani tretjega, na katere se sklicujeta sodišči druge in prve stopnje, ne izhaja zaključek, da je toženec upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ki mu sploh niso nastali. Sodišče pri tem Rdeči križ obravnava kot izpolnitvenega pomočnika toženca oziroma tretjega, ki je izpolnil tujo obveznost.

15. Najprej je treba ugotoviti, da sodišče izraz izpolnitveni pomočnik uporablja izven konteksta, ki ga ta izraz ima v pravu. V pravni praksi o izpolnitvenem pomočniku govorimo v zvezi s podjemno pogodbo, kadar podjemnik izvršitev posla zaupa drugemu (629. člen OZ) oziroma v zvezi z odgovornostjo podjemnika za osebe, ki so po njegovem naročilu delale pri privzetem poslu (630. člen OZ). Za takšne izpolnitvene pomočnike praksa uporablja bolj ustrezen izraz podizvajalec. Tudi če podjemnik posla ne opravi sam, temveč ga prepusti podizvajalcu, je zanj še naprej odgovoren naročniku. O izpolnitvenem pomočniku govori tudi 3. člen Zakona o prevoznih pogodbah v cestnem prometu (ZPPCP-1, Ur. l. RS, št. 126/2003), ki izpolnitvenega pomočnika opredeljuje kot osebo, ki za izvršitev prevoza dela po naročilu prevoznika ali za njegov račun. Prav tako o izpolnitvenem pomočniku, kot osebi, ki za izvršitev prevoza dela po naročilu prevoznika ali za njegov račun govori 4. člen Zakona o obligacijskih in stvarnopravnih razmerjih v letalstvu (ZOSRL, Ur. l. RS, št. 12/2000). Dejansko je sodišče prve stopnje izraz izpolnitveni upnik uporabilo kot poimenovanje za tretjega, ki izpolni obveznost dolžnika v smislu določbe 271. člena OZ.

16. V skladu s prvim odstavkom 271. člena OZ obveznost lahko izpolni ne le dolžnik, temveč tudi kdo tretji. S takšno izpolnitvijo preneha obveznost med prvotnim upnikom (v konkretnem primeru bolnišnica v ZDA) in dolžnikom (v konkretnem primeru tožencem). Obveznost dolžnika, da plača operacijo je bila izpolnjena s plačilom tretjega, to je Rdečega križa, upnik pa je to izpolnitev sprejel in na tej podlagi izvršil svojo obveznost, da toženca operira. Posledica izpolnitve obveznosti s strani tretjega je v civilnem pravu personalna subrugacija, po kateri tretji, ki izpolni tujo obveznost, vstopi v pravni položaj upnika bodisi na podlagi pogodbe (274. člen OZ), ali po samem zakonu (275. člen OZ). Očitno je, da Rdeči križ s plačilom predračuna ni mogel vstopiti v položaj upnika v dolžniško-upniško razmerje med tožencem kot dolžnikom in bolnišnico v St Louisu kot upnikom. Obenem pa tudi ni mogoče šteti, da je ob sklicevanju na navedene določbe OZ o izpolnitvi tretjega na toženca prešla pravica, da od tožeče stranke zahteva vrnitev stroškov, ki jih je plačal Rdeči križ.

17. Ne glede na to, da je pravica do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in ne iz obligacijsko-pravnega razmerja v smislu določb OZ, to ne pomeni, da tožeča stranka kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more na podlagi določb OZ o neupravičeni obogatitvi zahtevati vrnitve sredstev, ki jih je brez pravne podlage zavezancu pomotoma izplačala, kot povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. Pravna podlaga za izplačilo spornega zneska tožencu ni le v dokončni odločbi tožeče stranke priznana pravica do zdravljenja v tujini s pravico do povračila stroškov tega zdravljenja, temveč tudi dejanski nastanek teh stroškov tožencu. Če mu stroški niso nastali, tudi ni podlage za njihovo povrnitev. V skladu s prvim odstavkom 190. člena OZ je dolžan tisti, ki je bil brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega, prejeto vrniti, če je to mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi. Zgoraj je že obrazloženo, da pravni temelj za povrnitev zavarovančevih stroškov zdravljenja v tujini ni že pravnomočna odločba pristojnega organa nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja o napotitvi zavarovanca na zdravljenje v tujino in o pravici do povrnitve stroškov tega zdravljenja, temveč tudi dejstvo, da so ti stroški zavarovancu dejansko nastali. Iz dejanskih ugotovitev sodišča, na katere je revizijsko sodišče vezano, izhaja, da je predračun za toženčevo operacijo v bolnišnici v St. Louisu v ZDA plačal Rdeči križ iz sredstev, ki so bila namensko zbrana za toženčevo operacijo. Teh stroškov torej ni trpel toženec, zato tudi ni pravne podlage, da mu jih tožeča stranka povrne. Tožeča stranka je to kljub temu storila, ker je, kot sama navaja v tožbi, pristojna delavka tožeče stranke v postopku povračila stroškov zdravljenja v tujini spregledala, da je te stroške plačal Rdeči križ in je v zmoti sporni znesek plačala tožencu. Pri tem je tožeča stranka poudarila, da ni mogoče šteti, da je vedoma plačala nekaj, kar ni bila dolžna, ker je to storila pomotoma. Navedbam o zmoti toženec ni ugovarjal niti ni uveljavljal neskrbnega ravnanja tožeče stranke.

18. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da je pritožbi tožeče stranke ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožencu naložilo, da tožeči stranki plača znesek 34.232,11 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 6. 2018 (datum vročitve tožbe tožencu) ter ji povrne stroške postopka pred sodišči druge in prve stopnje v znesku 484,20 EUR (sodna taksa za tožbo 242,10 EUR in sodna taksa za pritožbo 242,10 EUR). V posledici takšne odločitve je tudi zavrnilo pritožbo toženca zoper odločitev o stroških postopka pred sodiščem prve stopnje.

19. V skladu z načelom odgovornosti za uspeh je toženec tožeči stranki dolžan povrniti utemeljeno priglašene stroške revizijskega postopka, ki znašajo 242,10 EUR (taksa za revizijo).

Načelo povrnitve dejanskih stroškov, ki jih je zavarovana oseba dejansko imela, izhaja tudi iz osmega odstavka 25. člena Uredbe (ES) 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. 9. 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (v nadaljevanju Uredba, Ur. l. Evropske unije L 284/1), ki sicer ni merodajna za ta spor, saj se navedena uredba nanaša na uresničevanje zdravstvenega zavarovanja v primeru začasnega prebivanja v državi članici, ki ni pristojna država članica. Vendar pa oba pravna vira (Uredba in ZZVZZ) naslavljata isti pravni problem, to je povrnitev stroškov zdravstvene storitve v tujini. Uredba izrecno določa, da povračilo, ki ga prejme zavarovana oseba, v nobenem primeru ne sme presegati zneska stroškov, ki jih je ta oseba dejansko imela. Po vsebini tudi 44.a člen ZZVZZ določa isto: zavarovancu se povrnejo stroški, ki jih je dejansko imel.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44a/2

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 190, 271, 274, 275, 629

Zakon o obligacijskih in stvarnopravnih razmerjih v letalstvu (2000) - ZOSRL  - člen 4

Zakon o prevoznih pogodbah v cestnem prometu (2003) - ZPPCP-1  - člen 3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.