VSRS Sklep II DoR 166/2021
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-05-19

Civilno-gospodarski oddelek, civilni senat

mag. Rudi Štravs (preds.), dr. Ana Božič Penko (poroč.), mag. Matej Čujovič

CIVILNO PROCESNO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

dopuščena revizija - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - bolnišnično zdravljenje - zavarovalno kritje - zdravstvena storitev - obračun stroškov - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - splošni dogovor

- ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom ZZVZZ predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev,

- ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil.

Predlogu se ugodi in se dopusti revizija glede vprašanj:

– Ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev?

– Ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil?

1. Tožnik je tožencu izstavil račun za celotno obdobje hospitalizacije v višini 2.348,54 EUR s pojasnilom, da ob sprejemu 23. 1. 2019 ni imel urejenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je bil pri tožniku hospitaliziran od 23. 1. 2019 do 6. 5. 2019 z vmesnim odpustom od 30. 4 do 3. 5. 2019. Na dan hospitalizacije ni imel urejenega dopolnilnega zavarovanja. Uredil si ga je s sklenitvijo zavarovalne police dne 24. 1. 2019. Iz vsebine police dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja izhaja, da je začela veljati od 1. 2. 2019 do preklica in da je bila določena čakalna doba treh mesecev, in sicer od 1. 2. do 1. 5. 2019. S sklenitvijo dopolnilnega zavarovanja je bila zavarovalnica dolžna kriti storitve, ki so bile opravljene od 2. 5. 2019 dalje.

2. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tožencu naložilo, da mora v roku 15 dni tožniku plačati 46,01 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 5. 2019 dalje do plačila. Zavrnilo je zahtevek za plačilo zneska 2.306,70 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 5. 2019 dalje ter odločilo o stroških postopka. Pojasnilo je, da je bilo na tožniku breme, da dokaže katere storitve po izstavljenem računu so bile opravljene do 2. 5. 2019.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbi obeh pravdnih strank zavrnilo in odločilo o stroških postopka. Presodilo je, da se toženčeva akutna bolnišnična obravnava ne more šteti kot celota oziroma ena sama storitev, ampak bi bilo treba vsako posamezno zdravstveno storitev, ki jo je bil deležen tožnik, opredeliti in vrednotiti ločeno po zneskih in datumih.

4. Zoper sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil predlog za dopustitev revizije glede vprašanj:

– Ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev?

– Ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil?

6. Vrhovno sodišče dopusti revizijo, če je od njegove odločitve mogoče pričakovati odločitev o pravnem vprašanju, pomembnem za zagotovitev pravne varnosti, enotne uporabe prava ali za razvoj prava preko sodne prakse (prvi odstavek 367.a člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP).

Vrhovno sodišče zaključuje, da so pogoji za dopustitev revizije izpolnjeni, zato je revizijo dopustilo (tretji odstavek 367.c člena ZPP). Senat je odločitev sprejel soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

Uradni list RS, št. 26/99 s spremembami in dopolnitvami.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 367a, 367a/1, 367c, 367c/3

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 62, 62b, 62b/1-5, 63, 75

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.