VSRS Sodba VIII Ips 57/2020
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2021-01-19

mag. Marijan Debelak (preds.), Borut Vukovič (poroč.), Karmen Iglič Stroligo, Marjana Lubinič, Samo Puppis

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - merila za napolnitev pravnega standarda

Okoliščine, ki jih je izvedenec navedel kot razlog za smiselnost ohranjanja stika z angleško bolnišnico, ne pomenijo hkrati okoliščin, zaradi katerih je treba šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, kot sta to zmotno zaključili sodišči druge in prve stopnje, ko sta merilo smotrnosti interpretirali kot izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji. Okoliščina, da v Addensbrooke's Hospital dobro poznajo tožnika in njegovo zdravstveno problematiko, da imajo dokumentacijo, povezano z operacijami, da so bolnika pripravljeni slediti in da jim tožnik zaupa, same po sebi in tudi kot celota ne pomenijo, da je možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana in tako teh okoliščin ne interpretira niti izvedenec, temveč govori o smotrnosti ohranjanja stika v obliki občasnih pregledov in o morebitni finančni sprejemljivosti takšnega pregleda za zavarovalnico glede na navedbe (tožnika) o minimalnih stroških. Navedena kriterija smiselnosti in morebitne finančne sprejemljivosti ne moreta zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se zavrne tožnikov zahtevek, ki se glasi:

„Odpravita se odločba tožene stranke št. 1803-104/2015-D1/3 z dne 10. 8. 2015 in št. 1803-930/2011-LJ/55 z dne 29. 6. 2015.

Tožnik ima pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi v Addensbrooke's NHS Trust, Hills Road, Cambridge CB2 2QQ, Velika Britanija, na podlagi vloge z dne 21. 5. 2015 (za julij 2015), za kar mora tožena stranka izdati ustrezen obrazec E112.

Odpravita se odločbi tožene stranke, št. 1803-64/2016-DI/2 z dne 21. 7. 2015 in št. 1803-930/2011-LJ/73 z dne 23. 6. 2016.

Tožnik ima pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi Addensbrooke's NHS Trust, Hills Road, Cambridge CB2 2QQ, Velika Britanija, na podlagi vloge z dne 30. 5. 2016 (za julij 2016), za kar mora tožena stranka izdati ustrezen obrazec E112.“

II. Tožnik krije sam svoje stroške postopka pred sodiščem prve stopnje ter stroške odgovora na pritožbo in odgovora na revizijo.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbe tožene stranke z dne 10. 8. 2015, 29. 6. 2015, 21. 7. 2016 in 23. 6. 2016 ter tožniku priznalo pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi v Veliki Britaniji, v juliju 2015 in juliju 2016 ter toženki stranki naložilo, da tožniku izda ustrezen obrazec E 112. Odločitev temelji na presoji, da so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, saj bi se tožniku odvzela možnost do ponovne (tretje) transplantacije jeter v bolnišnici v Veliki Britaniji, v kateri sta bili opravljeni prvi dve presaditvi, če se mu ne bi zagotovili letni kontrolni pregledi v tej bolnišnici. Ti pregledi so za tožnika nujni. Ker morajo biti opravljeni v Veliki Britaniji, so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, saj zdravljenje oziroma opravljanje kontrolnih pregledov samo v Sloveniji v tožnikovem primeru ne zadošča.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo tožene stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Soglašalo je z dejanskimi ugotovitvami in pravnimi stališči sodišča prve stopnje.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 110/2020 z dne 30. 6. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali sta sodišči druge in prve stopnje pravilno uporabili materialno pravo, ko sta pravni standard „izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji“ napolnili z vsebino, kakršna izhaja iz izpodbijanih sodb.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sta sodišči druge in prve stopnje zmotno uporabili materialno pravo, ker sta v nasprotju z enotno prakso vrhovnega sodišča razsodili, da je tožnik upravičen do kontrolnega pregleda v tujini, kljub še obstoječim možnostim kontrolnih pregledov v Sloveniji. Sodišči sta tako nedopustno širili standard izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in v nasprotju s sodno prakso združili pravico do kontrolnega pregleda in pravico do zdravljenja, o katerih se sploh še ni odločalo, saj potreba po zdravljenju tožnika še ni indicirana in nihče ne ve, ali sploh kdaj bo. Zmoten je zaključek sodišča, da so za tožnika možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če ga v Veliki Britaniji ne bi želeli operirati. Gre za ugibanje o morebitnem zapletu, ki se še ni pričel odvijati. Zavarovanec je stabilen in potrebuje le redno spremljanje, ki ga prejema že v Sloveniji. Glede na to, da niso izpolnjeni zakonski pogoji za priznanje pravice do kontrolnega pregleda v tujini, ne morejo biti odločilne želje tožnika, ki mu je zdravstvena ustanova v Veliki Britaniji domača in ji zaupa in si želi, da bi ga tam spremljali še naprej. Enako nerelevantne so želje zdravnikov, ki bi si morebiti želeli izogniti določenim odgovornostim v zvezi z zdravljenjem tožnika, nenapisana pravila tuje bolnišnice in dosedanje priznavanje pravice do pregledov ali višina nastalih stroškov. Tožnika se spremlja v Sloveniji. To spremljanje je skladno z evropskimi smernicami in celo bolj podrobno od tistega, ki ga je tožnik deležen v Veliki Britaniji. Sodišče je odločitev oprlo na „smiselnost vsakoletnega kontrolnega pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje, vendar le pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta“. Praksa je že pritrdila stališču tožene stranke, da je kontrolni pregled posebna oziroma ločena pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanje, o kateri se odloča za vsak pregled posebej. Vprašanje izčrpanosti kontrolnih pregledov tožnika ne more biti vezano na neko negotovo bodoče dejstvo in pogoj, obenem pa smiselno zdravljenje samo po sebi ne more zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja. Sodišče je pravni standard izčrpanih možnosti zdravljenja namesto z dejstvi in dokazi napolnilo s pojmom smiselnosti. Gre za pojem, ki je vsebinsko prazen in potrjuje nekaj, kar želimo doseči, kar pomeni, da ni primeren za zapolnjevanje pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja. Zdravljenje v tujini je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ko je zdravljenje v Sloveniji izčrpano. Povedano drugače, ravno takrat ko je zdravljenje v Sloveniji izčrpano, je zdravljenje v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko tudi smiselno. Šteje se, da je zdravljenje v Sloveniji izčrpano, kadar v Sloveniji ni na voljo nobena od priznanih enakovrednih metod. Za odločitev o pravici po 43.a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) je smiselno zdravljenje v tujini lahko relevantno zgolj, kadar se nanaša na neenakovrednost zdravljenja in posledično izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar pa v konkretnem primeru ni bilo ugotovljeno. Poznavanje pacienta, razpolaganje z dokumentacijo, zaupanje v zdravniško osebje so lahko razlogi, zaradi katerih je zdravljenje v tujini za bolnika morebiti smiselno, ne morejo pa biti razlogi zaradi katerih bi bilo takšno zdravljenje v tujini pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.

5. Tožnik je v odgovoru na revizijo prerekal revizijske navedbe in predlagal zavrnitev revizije kot neutemeljene.

7. V skladu s 371. členom Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

8. Prvi odstavek 44.a člena ZZVZZ določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenja v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

9. Ali so v posameznem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, je po eni strani dejansko vprašanje, po drugi strani pa gre za uporabo pravnega standarda, ki ga glede na konkreten življenjski primer vsakič zapolnjuje sodna praksa.

10. Dejanske ugotovitve sodišč druge in prve stopnje, ki so pomembna za presojo ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, na katere je revizijsko sodišče vezano so naslednje:

– tožniku so v bolnišnici Addensbrooke's Hospital v Cambridgu v letu 1993 opravili presaditev jeter in nato v letu 2002 še drugo presaditev;

– tožena stranka je do leta 2014 tožniku priznavala pravico do vsakoletnega pregleda v tej bolnišnici;

– tožnikova zahteva za priznanje pravice do zdravstvenega pregleda v tujini v letu 2014 je bila pravnomočno zavrnjena s sodbo pritožbenega sodišča Psp 16/2017 z dne 23. 3. 2017, ki je bila potrjena s sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 212/2017 z dne 20. 3. 2018.

– tožena stranka je na podlagi mnenja konzilia zdravnikov Kliničnega oddelka za gastroenterologijo Interne klinike UKC Ljubljana zavrnila tožnikovi zahtevi za odobritev pregleda v bolnišnici Addensbrooke's Hospital v juliju 2015 in juliju 2016, odločbe o tem pa so predmet tega spora;

– izvedenec dr. Andrej Bren je menil, da možnosti obravnave tožnika v Republiki Sloveniji niso izčrpane, da so potrebne redne kontrole, da je tudi ob eventualnih zapletih pri nas možnost hitrega in ustreznega ukrepanja, da pa se mu zdi smiselno ohraniti nek stik z angleško bolnišnico (ali občasne preglede ali kako drugače), kjer dobro poznajo bolnika in njegovo problematiko, imajo vso dokumentacijo (tudi od operacij), bolnika so pripravljeni slediti po njihovem protokolu, bolnik pa jim zaupa;

– v dopisu bolnišnice Addensbrooke's Hospital z dne 16. 1. 2019 je navedeno, da je tožnik njihov pacient, da bo to tudi ostal, da je in bo še naprej v njihovi stalni oskrbi, da bodo še naprej spremljali njegov napredek in koncentracijo zdravil, kot so to počeli že doslej ter da tožnik po potrebi lahko kadarkoli pride na zdravniški pregled ali na zdravljenje;

– v dopisu je še navedeno, da če bi tožnik potreboval še eno presaditev jeter, lahko operacijo opravijo tam; njihov pogoj za to, da ostane upravičen do ponovne presaditve na kliniki Addensbrooke's Hospital (če bi bila kdaj indicirana) je, da prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo.

11. V zvezi s pravico do zdravljenja v tujini se je izoblikovala sodna praksa, po kateri se šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod (kadar je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih v načelu enakovrednih metod)

. Aplicirano na pravico do pregleda v tujini to stališče pomeni, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če tega pregleda ni mogoče zagotoviti v Sloveniji. Bistveno je torej, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti rednega kontrolnega pregleda, vezanega na predhodno transplantacijo jeter in ali je od pregleda v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

12. Sodišči druge in prve stopnje sta pravni standard izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji v zvezi z vlogama tožnika za odobritev zdravstvenega pregleda v Addensbrooke' Hospital zmotno napolnili, ko sta šteli, da so te možnosti izčrpane, ker bi bila tožniku odvzeta možnost do ponovne (tretje) transplantacije jeter v isti bolnišnici, kjer sta bili opravljeni prvi dve transplantaciji, če se tožniku ne bi več zagotavljalo letnih kontrolnih pregledov v angleški bolnišnici. Merilo za presojo, ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar v tožnikovem primeru pomeni, ali so izčrpane možnosti, da se letni kontrolni pregled opravi v Sloveniji, ne more biti pripravljenost angleške bolnišnice, da tožniku opravi morebitno tretjo presaditev jeter, ki trenutno sploh še ni indicirana in pogojevanje te pripravljenosti s tem, da tožnik prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo. V tem sporu se lahko presoja le, ali bi tožnik pregled, ki ga je želel opraviti v tujini, lahko (enakovredno) opravil v Sloveniji. Le v primeru, če takšnega pregleda v Sloveniji ni mogoče opraviti, ker se pri nas ne izvaja, bodisi zato, ker pri nas ni usposobljenih izvajalcev ali pa ustreznih aparatur in pripomočkov ter znanja, je utemeljen zaključek, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za takšen pregled, zaradi česar ga je treba opraviti v tujini.

13. Navedeno pomeni, da bi bila možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana, če rednega zdravstvenega pregleda tožnika v Sloveniji ne bi bilo mogoče opraviti, kar pa v tem sporu ni bilo ugotovljeno. Nasprotno, sodišče prve stopnje samo povzema dopolnitev mnenja izvedenca dr. Andreja Brena, da v obdobju stabilnega stanja (v spisu ni prav ničesar, kar bi kazalo na to, da stanje tožnika ni stabilno, temveč se v obeh mnenjih konzilija kliničnega oddelka za gastroenterologijo navaja, da je stanje tožnika stabilno) in trenutnih razmer ne gre oporekati mnenju konzilija z dne 21. 6. 2016, ki je ocenil, da možnosti pregleda v Sloveniji niso izčrpane. Izvedenec dr. Andrej Bren je menil, da možnosti obravnave preiskovanca v Sloveniji niso izčrpane, da so potrebne redne kontrole (ki se v Sloveniji tudi izvajajo), da je pri nas možnost hitrega in ustreznega ukrepanja tudi ob eventualnih zapletih, kljub temu pa je zaključil, da se mu zdi smiselno ohranjati nek stik z angleško bolnišnico (ali z občasnimi pregledi ali kako drugače), ker dobro poznajo bolnika in njegovo problematiko, imajo vso dokumentacijo, bolnika so pripravljeni slediti, bolnik jim zaupa, s čemer se lahko povečuje kakovost bolnikovega življenja, ki je odvisna tudi od medicinskega centra („Center Dependent Health Related Quality of Life“).

14. Vendar pa okoliščine, ki jih je izvedenec navedel kot razlog za smiselnost ohranjanja stika z angleško bolnišnico, ne pomenijo hkrati okoliščin, zaradi katerih je treba šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, kot sta to zmotno zaključili sodišči druge in prve stopnje, ko sta merilo smotrnosti interpretirali kot izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji. Okoliščina, da v Addensbrooke's Hospital dobro poznajo tožnika in njegovo zdravstveno problematiko, da imajo dokumentacijo, povezano z operacijami, da so bolnika pripravljeni slediti in da jim tožnik zaupa, same po sebi in tudi kot celota ne pomenijo, da je možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana in tako teh okoliščin ne interpretira niti izvedenec, temveč govori o smotrnosti ohranjanja stika v obliki občasnih pregledov in o morebitni finančni sprejemljivosti takšnega pregleda za zavarovalnico glede na navedbe (tožnika) o minimalnih stroških. Navedena kriterija smiselnosti in morebitne finančne sprejemljivosti ne moreta zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.

15. Podobno velja za sklicevanje sodišča na izpoved priče dr. Boruta Alojza Štabuca v drugem tožnikovem sporu, ki se je pred sodiščem prve stopnje vodil pod opr. št. V Ps 868/2018. Izpoved te priče, da se mu zdijo letni kontrolni pregledi tožnika (v tujini) smiselni zaradi zagotovila angleške bolnišnice, da bo v primeru potrebe opravila tretjo transplantacijo jeter, ne izkazuje, da je v Sloveniji izčrpana možnost kontrolnega pregleda. V tem sporu se (še) ne odloča o tem, ali je pri tožniku treba opraviti tretjo presaditev jeter in ali je to operacijo možno izvesti v Sloveniji,

temveč se odloča o tem, ali je v Sloveniji možno opraviti letni zdravstveni pregled. Iz istih razlogov je neutemeljeno tudi sklicevanje sodišča prve stopnje na izpovedbo priče dr. Matije Tomšiča v zadevi V Ps 868/2018, saj je tudi ta presojo o izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji povezoval s tretjo presaditvijo jeter, kar pa ni relevantno za presojo, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti za letni zdravstveni pregled.

16. V tem sporu ni bilo zatrjevano in kaj takšnega tudi ne izhaja iz izpovedb prič ter ugotovitev izvedenca, da bi se v bolnišnici v Angliji izvajale preiskave in pregledi, ki jih v Sloveniji ne bi bilo mogoče izvršiti, kar bi edino lahko utemeljevalo zaključek, da so možnosti za tak pregled v Sloveniji izčrpane. Iz v sodbi sodišča prve stopnje povzete izpovedbe dr. Boruta Alojza Štabuca, da so v Angliji zelo racionalni in naredijo manj preiskav, kot jih naredijo pri nas, nikakor ne izhaja zaključek, da so možnosti glede pregleda tožnika v Sloveniji izčrpane, temveč ravno obratno, da so te možnosti povsem ustrezne.

17. Razumljiva je želja tožnika, da glede na pogoje, ki jih postavlja bolnišnica Addensbrooke's Hospital, ohrani možnost, da tudi tretjo presaditev jeter, če bo ta v prihodnosti kdaj potrebna, opravi ta bolnišnica, vendar niti ta želja niti takšno pogojevanje angleške bolnišnice ne pomeni, da je v Sloveniji izčrpana možnost izvršitve zdravstvenega pregleda, ki je predmet tega spora.

18. Ker sta sodišči druge in prve stopnje zmotno uporabili materialno pravo, je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi sodišč druge in prve stopnje spremenilo tako, da je zavrnilo tožnikov zahtevek za odpravo odločb tožene stranke z dne 10. 8. 2015, 29. 6. 2015, 21. 7. 2016 in 23. 6. 2016 ter za priznanje pravice do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi Addensbrooke's Hospital v Cambridgu na podlagi vlog tožnika z dne 21. 5. 2015 (za julij 2015) in 30. 5. 2016 (za julij 2016) ter za izstavitev ustreznega obrazca E 112, pri čemer tožnik sam krije svoje stroške postopka pred sodiščem prve in druge stopnje.

19. Tožena stranka je z revizijo uspela, zato tožnik v skladu z načelom odgovornosti za uspeh, kot ga določa 154. člen ZPP, krije sam svoje stroške postopka.

Primerjaj sodbo VIII Ips 167/2018 z dne 4. 6. 2019.

Primerjaj sodbe VIII Ips 75/2017 z dne 25. 10. 2017, VIII Ips 253/2017 z dne 30. 5. 2018, VIII Ips 167/2018 z dne 4. 6. 2019.

Iz v sodbi sodišča prve stopnje povzete izpovedbe priče dr. Boruta Alojza Štabuca ne izhaja, da tretje presaditve jeter pri tožniku ne bi bilo mogoče zagotoviti v Sloveniji, temveč nasprotno, da so pri nas zmožni opraviti vsako nadaljnjo transplantacijo, da pa je zaradi okoliščin in predhodnih zdravljenj in morebitnih zapletov smiselno, da se taka transplantacija opravi tam, kjer sta se opravili prvi dve.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44a/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.