VSRS Sodba II Ips 104/2019
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2020-06-05

mag. Rudi Štravs (preds.), Vladimir Horvat (poroč.), mag. Nina Betetto, dr. Ana Božič Penko, dr. Mateja Končina Peternel

MEDICINSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - USTAVNO PRAVO

odškodninska odgovornost izvajalca posegov - medicinska napaka (zdravniška napaka) - privolitev bolnika v medicinski poseg - lepotna operacija - elektivni operativni poseg - pojasnilna dolžnost - kršitev pojasnilne dolžnosti - pravica do prostovoljnega zdravljenja - pravica do samoodločbe - informiranost pacienta - informirana privolitev - dopuščena revizija - zavrnitev revizije

Zaradi opustitve pojasnilne dolžnosti bi toženka lahko odgovarjala le, če bi tožnici nastala škoda, ker bi se uresničilo katero izmed tveganj, na katera bi morala biti opozorjena, vendar ni bila. Očitek, da ji zdravnik ni pojasnil, da ima inverzni astigmatizem in jo seznanil z mestom dioptrije, bi bil torej lahko pomemben le ob hkratni ugotovitvi, da je do negativnih posledic zaradi s tem povezanega zapleta tudi v resnici prišlo.

II. Tožeča stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti toženi stranki stroške revizijskega odgovora v višini 447,98 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka.

1. Tožnica zahteva plačilo odškodnine za (ne)premoženjsko škodo, ki naj bi ji nastala zaradi nepravilno opravljene pojasnilne dolžnosti pred (lepotno) lasersko operacijo oči (po kateri naj bi se ji vid poslabšal). Trdila je, da naj bi ji pri toženki zaposleni zdravnik zagotovil, da po operaciji ne bo več imela dioptrije oziroma da ji bo ostalo največ -0,50 dioptrije (vključno s cilindri), tako da očal ne bo več potrebovala, saj bo imela skoraj 100% vid. To (da očal ne bo potrebovala) je bil tudi edini razlog, da se je odločila za poseg. Zdravniku je tako očitala kršitev pojasnilne dolžnosti, ker je ni seznanil, da ji lahko ostane dioptrija nad -0,50 in bo tudi po posegu morala nositi očala. Prav tako je ni seznanil z diagnozo inverznega astigmatizma (katerega odstranitev je zahtevnejša in redko uspešna), zaradi katerega tudi po operaciji ne bo mogla izostriti slike. Poseg je bil torej v celoti protipraven, saj vanj ni informirano privolila.

2. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin zahtevek za plačilo 7.834,20 EUR odškodnine.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

4. Na podlagi sklepa II DoR 174/2019 z dne 27. 6. 2019 je tožnica zoper drugostopenjsko sodbo vložila revizijo, v kateri uveljavlja zmotno uporabo materialnega prava (20. in 22. člen Zakona o pacientovih pravicah, v nadaljevanju ZPcaP) in absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka (kršitev 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP). Predlaga spremembo sodb sodišč nižjih stopenj in ugoditev tožbenemu zahtevku. Podredno predlaga razveljavitev sodb in vrnitev zadeve v novo sojenje sodišču prve ali druge stopnje (pred drugega sodnika ali senat). Priglaša revizijske stroške.

5. Revizija je bila vročena toženki in stranski intervenientki. Prva je predlagala zavrnitev revizije kot neutemeljene in priglasila stroške revizijskega postopka, druga pa nanjo ni odgovorila.

6. Za presojo revizijskega vprašanja je pomembno dejansko stanje, ki ga je mogoče v bistvenem povzeti v naslednje, na obeh stopnjah potrjene, ugotovitve:

− tožnica je imela pred operacijo meglen vid zaradi dioptrije in inverznega astigmatizma

– tožničin astigmatizem dioptrije 3 je bil z očali znižan le za eno dioptrijo, tako da je pred posegom tudi z očali videla slabo;

− zdravnik je tožnici predstavil optimističen in pesimističen izid operacije, pri čemer ji ni obljubil 100% vida (ni ji zagotavljal, da bo po posegu brez očal imela popolni vid), temveč le, da bo po operaciji videla tako dobro brez očal kot je pred posegom z očali (tj. da bo lahko brez očal), kar je bilo tudi doseženo;

− tožnici je zdravnik pojasnil, da je rezultat 0 objektivno nemogoče doseči in da lahko pričakujeta odklon (ostanek) največ 0,5 dioptrije od načrtovane dioptrije (gre za običajen odklon, ki je posledica nepredvidljive celitvene reakcije tkiva);

− operacija je ostrino vida izboljšala, tako da tožnica očal ne potrebuje več – po posegu brez očal vidi boljše kot je z očali videla pred posegom (čeprav je subjektivno prepričana, da je njen vid dovolj dober le z očali);

− tožničina vidna ostrina je dobra - po operaciji ji je sicer ostal (nižji) inverzni astigmatizem na obeh očesih (na desnem očesu -1,5 in na levem -1.25) in več kot -0,5 dioptrije, zato za 100% vid potrebuje očala (vendar gre za ostanek dioptrije, o katerem je bila tožnica poučena);

− med posegom ni prišlo do napak - potekal je v skladu s pravili medicinske stroke;

− tožnica je vedela, da ima astigmatizem, ne pa da ima inverzni astigmatizem, vendar to dejstvo ne zmanjšuje možnosti za uspeh operacije (zaradi njega poseg ni zahtevnejši), ker se je del dioptrije nahajal na mestu, ki ga laser ne doseže, pa je zdravnik znižal cilj operacije (iz želje, da bi bila tožnica po operaciji brez očal na cilj, da bo po operaciji vid tak kot pred operacijo z očali).

7. Sodišči nižjih stopenj sta presodili, da ni bila storjena zdravniška napaka, prav tako je bila pojasnilna dolžnost pred posegom opravljena pravilno. Toženka je tožnici pojasnila tveganja, podala pojasnilo diagnoze in terapevtsko pojasnilo na tožnici razumljiv način. Zdravnik tožnici ni obljubil popolnega vida, temveč le, da bo po operaciji videla brez očal tako dobro kot je pred posegom videla z očali. Ugotovili sta, da je bila tožnica seznanjena s stanjem oči – da ima astigmatizem, kar je zadoščalo, saj ni verjetno, da bi pacient razumel podrobna pojasnila o tem, kaj inverzni astigmatizem sploh je. Izraz je namreč akademski in se ga v praksi ne uporablja (ne piše se ga v diagnozah, temveč le razbere iz številk), to dejstvo pa tudi ni vplivalo na uspešnost operacije. Zaključili sta, da toženka ni ravnala protipravno, zato ni podana njena odškodninska odgovornost.

8. Vrhovno sodišče je s sklepom II DoR 174/2019 z dne 27. 6. 2019 dopustilo tožničino revizijo glede vprašanja, ali je bila v konkretnem primeru kršena pojasnila dolžnost.

9. Tožnica nasprotuje stališču izpodbijane sodbe, da ni prišlo do kršitve pojasnilne dolžnosti. Kot bistveno navaja, da je pred posegom zdravnik ni seznanil s tem, da ima visok inverzni astigmatizem in z njim povezanimi dodatnimi težavami (višjim tveganjem, možnimi stranskimi učinki in negativnimi posledicami) - da obstaja verjetnost, da bo še naprej morala nositi očala, ker s stiskom oči ne bo mogla izostriti vida. Poleg tega ji ni pojasnil, da se dioptrija in inverzni astigmatizem nahajata na mestih na njenih očeh, ki jih laser ne doseže. Zdravnik je torej ni seznanil z ugotovitvami s predoperativnega pregleda, ki so bistvene za njeno zdravstveno stanje oči in za odločitev o tem, ali bo v poseg privolila. Kršitev pojasnilne dolžnosti je podana tudi zato, ker zdravstveno stanje (inverzni astigmazitem) ni bil zapisan v izvidih. Poudarja, da je bila pojasnilna dolžnost širša, saj je šlo za lepotno lasersko operacijo. Opozarja, da je zdravnik ob zaslišanju pojasnil, da ji na pregledu glede inverznega astigmatizma ni pojasnil, ker ga o tem ni vprašala. Nižji sodišči sta sledili ustno podanemu mnenju sodne izvedenke, da ni verjetno, da bi pacient razumel pojasnilo, kaj je inverzni astigmatizem. Izraz je namreč akademskega značaja, v diagnozah se ga ne piše posebej, temveč to (zdravniki) razberejo iz številk. Pojasnjuje, da sam rezultat operacije kaže na to, da je bilo inverzni astigmatizem težko odstraniti, saj ji je ostal v tolikšni meri, da še vedno potrebuje očala. Ostala ji je tudi približno polovica dioptrije na vsakem očesu, na enem izmed očes se je dioptrija od blizu še povečala. Če bi bila seznanjena z dejstvom, da ima inverzni astigmatizem in da se njena dioptrija in astigmatizem nahajata na zunanji strani roženice, na notranji strani roženice in na leči, medtem ko laser deluje le na sprednjo stromo roženice in s tem, kakšne težave lahko to pomeni zanjo po operaciji (tj. da bo še naprej morala nositi očala), se za poseg ne bi odločila. Po mnenju revidentke stališče, da ni prišlo do kršitve pojasnilne dolžnosti, pomeni kršitev 20. in 22. člena ZPcaP ter poseg v njeno pravico do samoodločbe (35. člen Ustave). Sklicuje se na judikate II Ips 290/2017, II Ips 72/2009, II Ips 65/2012, II Ips 174/2012, II Ips 207/2015 in II Ips 84/2015.

10. Toženka v odgovoru opozarja, da pretežni del revizije nasprotuje dejanskim ugotovitvam nižjih sodišč. Pojasnjuje, da je tožnico seznanila s stanjem oči na pregledu in z možnimi izidi operacije, vključno z možnimi zapleti, stranskimi pojavi ter pričakovanim izidom (kakor tudi s potekom operacije ter z njo povezanimi bolečinami in nevšečnostmi). Poudarja, da ji ni zagotavljala, da ne bo več potrebovala očal (saj je bilo pričakovati večji ostanek dioptrije kot 0,50), temveč da bo brez očal videla tako dobro kot pred operacijo z očali. V konkretnem primeru se ni uresničilo nobeno tveganje, na katerega tožnica ne bi bila opozorjena.

12. V primeru dopuščene revizije Vrhovno sodišče izpodbijano sodbo preizkusi samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člen ZPP). Revizijski očitki, s katerimi tožnica uveljavlja procesne kršitve, presegajo okvir v obravnavanem primeru dopuščenega materialnopravnega vprašanja. Ker revizija izven tega okvira ni dovoljena (tretji odstavek 374. člena ZPP), Vrhovno sodišče na te navedbe ni odgovarjalo.

13. Vrhovno sodišče uvodoma opozarja, da z revizijo ni mogoče izpodbijati pravilnosti in popolnosti ugotovljenega dejanskega stanja (drugi odstavek 370. člena ZPP), zato je revizijsko sodišče vezano na dejanske ugotovitve nižjih sodišč. Revizijske trditve, ki od ugotovljenega dejanskega stanja odstopajo (trditev, da naj bi tožnici zdravnik pred posegom obljubil skoraj 100% vid oziroma ostanek največ 0,5 dioptrije, tako da očal ne bo več potrebovala; da (za normalno delovanje) še vedno potrebuje očala; da se ji je dioptrija od blizu povečala in da naj bi bila z inverznim astigmatizmom povezana dodatna tveganja), zato niso upoštevne. Enako velja za pritožbene (prvi odstavek 337. člena ZPP) in revizijske novote (372. člen ZPP) – npr. da zdravnik tožnice ni seznanil, da obstaja možnost, da bo pri njej potrebna več kot ena operacija.

14. V reviziji tožnica vztraja, da pojasnilo zdravnika ni bilo ustrezno, ker je pred operacijo ni seznanil z dodatnimi težavami in tveganji, ki so posledica inverznega astigmatizma (tj. da s stiskom oči vida ne more izostriti) in z dejstvom, da se del dioptrije nahaja na mestu, ki ga z laserjem ni mogoče doseči. Poudarja, da se za poseg ne bi odločila, če bi se zavedala, da bo tudi po njem morala nositi očala. Po mnenju tožnice zato stališče nižjih sodišč, da ni prišlo do opustitve pojasnilne dolžnosti, pomeni kršitev 20. in 22. člena ZPcaP.

15. Med temeljne pogodbene obveznosti zdravnika spada tudi izpolnitev pojasnilne dolžnosti, ki je namenjena varstvu pravice do osebnega dostojanstva (34. člen Ustave), telesne nedotakljivosti in varstva osebnostnih pravic (35. člen Ustave) ter spoštovanju načela prostovoljnosti zdravljenja (tretji odstavek 51. člena Ustave). Šele pravilno opravljeno pojasnilo zdravnika pacientu zagotavlja ustrezno obveščenost, da lahko učinkovito uresničuje svojo pravico do samoodločbe, tj. da aktivno sodeluje pri odločanju glede svojega zdravljenja – da se ga obravnava kot subjekt in ne le objekt zdravljenja.

V zakonodaji je pojasnilna dolžnost urejena v 20. členu Zakona o pacientovih pravicah.

Pojasnilna dolžnost tako zdravnika zavezuje, da pacientu odkrito, obzirno in na njemu razumljiv način pojasni diagnozo bolezni ali poškodbe, različne možnosti zdravljenja, morebitna tveganja in nevarnosti ter predvidljivost uspeha. Obseg pojasnila zdravnika je odvisen od okoliščin posameznega primera, zato ga ni mogoče natančno opredeliti vnaprej za nedoločeno število primerov. Kljub temu sta pravna teorija in sodna praksa že vzpostavili splošne kriterije, ki omogočajo presojo pravilnosti izpolnitve pojasnilne dolžnosti v vsakem posamičnem primeru. Pri tem je odločilno izhodišče, da se pacienta pouči o bistvenih vprašanjih z namenom, da ga morebitne škodljive posledice ne bi presenetile, ker z njimi ni računal.

Ob odsotnosti ustreznega pojasnila, pacientova privolitev ni veljavna, tako da zdravnik z izvedbo posega nedopustno poseže v pacientove osebnostne dobrine, zlasti v njegovo telo in svobodno voljo.

16. Neizpolnitev oziroma nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninsko pravno pomembna takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen (pa bi moral biti) in nanj ni pristal, če je iz tako realiziranega tveganja nastala pravno priznana škoda.

Če pri zdravljenju nastane zaplet (nezaželene posledice), na katerega je bil pacient opozorjen (in je v poseg kljub temu privolil), odgovornost zdravnika ne bo podana. Nasprotno pa bo zdravnik odgovarjal za škodo, ki je posledica realiziranega tveganja, h kateremu zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti pacient ni dal (veljavnega) soglasja (čeprav je zdravljenje potekalo lege artis).

Pri uveljavljanju zdravniške odgovornosti mora torej oškodovanec zatrjevati in dokazati, da pojasnilna dolžnost ni bila (pravilno) izpolnjena, da mu je zato nastala škoda, ki se kaže kot uresničenje tveganja, na katero ni pristal, ter da je med kršitvijo pogodbe in nastalo škodo podana vzročna zveza.

17. Nižji sodišči sta odločitev o zavrnitvi odškodninskega zahtevka oprli na dejansko ugotovitev, da zdravnik tožnici ni obljubljal popolnega vida (povedal ji je, da je to objektivno nemogoče doseči), temveč ji je zagotovil le, da bo po operaciji videla brez očal tako dobro kot je pred posegom z očali (s katerimi je že pred posegom videla slabo). To je bilo tudi doseženo, tako da tožnica po posegu brez očal vidi celo boljše kot je pred posegom videla z očali (in očal ne potrebuje več). Ob takšnih dejanskih ugotovitvah je pravilen materialnopravni zaključek nižjih sodišč, da odškodninski zahtevek zaradi zatrjevane opustitve pojasnilne dolžnosti ni utemeljen.

18. Za odločitev v sporu je bistveno, da se v konkretnem primeru ni uresničilo nikakršno s posegom povezano tveganje in da je bil dosežen toženki vnaprej obljubljen izid zdravljenja. Očitek kršitve pojasnilne dolžnosti tožnica izpeljuje iz izhodišča, da naj bi ji zdravnik obljubil, da bo po operaciji imela (skoraj) 100% vid oziroma največ 0,5 ostanka dioptrije (in da naj bi po posegu očala še vedno potrebovala). Tega ni dokazala. Ni dokazala, da je prišlo do kakršnegakoli zapleta (škodljive posledice med ali po posegu sploh niso nastopile), temveč je izid operacije celo presegel želeni, tožnici obljubljeni cilj. Že zato o kršitvi pojasnilne dolžnosti in odškodninski odgovornosti toženke ni mogoče govoriti. Sodna praksa, na katero se sklicuje revidentka, pa ni primerljiva.

Zaradi opustitve pojasnilne dolžnosti bi toženka lahko odgovarjala le, če bi tožnici nastala škoda, ker bi se uresničilo katero izmed tveganj, na katero bi morala biti opozorjena, vendar ni bila. Dejstvo, da pacient nekega pojasnila ni dobil, je lahko pomembno le takrat, ko se uresniči s tem povezano tveganje. Revizijski očitek, da ji zdravnik ni pojasnil, da ima inverzni astigmatizem in je seznanil z mestom dioptrije, bi bil torej lahko pomemben le ob hkratni ugotovitvi, da je do negativnih posledic zaradi s tem povezanega zapleta tudi dejansko prišlo.

Takšne ugotovitve v sodbah sodišč prve niti druge stopnje ni najti. Iz dejanskih ugotovitev nižjih sodišč izhaja namreč ravno nasprotno, in sicer, da dejstvo inverznega astigmatizma ni zmanjšalo možnosti za uspeh operacije (zaradi njega poseg ni bil zahtevnejši), medtem ko je zaradi nahajanja dioptrije na mestu, ki ga laser ne doseže, zdravnik znižal cilj operacije (iz želje, da bi bila tožnica po operaciji brez očal na cilj, da bo po operaciji vid tak kot pred operacijo z očali). Zmotno je torej stališče revidentke, da bi ji moral zdravnik pred posegom pojasniti razliko med direktnim in inverznim astigmatizmom, saj navedeno ni vplivalo na uspešnost operacije, pojem inverznega astigmatizma pa je težko razumljiv, saj je izraz zgolj akademski in se v praksi ne uporablja. Preveč natančno pojasnilo načeloma prav tako ni primerno, saj pacient prevelike količine informacij ne zmore razumeti.

19. Vrhovno sodišče je tako ugotovilo, da uveljavljeni revizijski razlogi niso podani, zato je neutemeljeno revizijo zavrnilo (378. člen ZPP).

20. Odločitev, da tožnica sama krije svoje stroške revizijskega postopka, temelji na prvem odstavku 165. člena ZPP in prvem odstavku 154. člena ZPP ter je zajeta z zavrnitvijo njene revizije. Na podlagi navedenih določb pa mora tožnica stroške odgovora na revizijo povrniti toženki. Višina teh je odmerjena v skladu z Odvetniško tarifo in priglašenim stroškovnikom. Vrhovno sodišče je toženki priznalo nagrado za odgovor na revizijo v višini 360,00 EUR (tj. 600 točk po tar. št. 21/3) in 7,20 EUR izdatkov (po tretjem odstavku 11. člena odvetniške tarife), kar povečano za 22% DDV (80,78 EUR) znaša 447,98 EUR. Tožnica je tako dolžna toženki povrniti 447,98 EUR stroškov za revizijski postopek v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti do plačila.

21. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, navedenem v uvodu odločbe. Odločitev je sprejelo soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

Pri inverznem astigmatizmu se s stiskanjem oči vid ne izostri tako kot pri direktnem.

Tožnici se je zaradi posega izboljšala ostrina vida (brez očal) na desnem očesu za 50-60%, na levem pa za 60-70%, z očali se je ostrina izboljšala na desnem očesu za 10%, pred posegom pa je že bila 100%.

Primerjaj judikate II Ips 148/2017, II Ips 203/2018 in II Ips 290/2017.

Ur. l. RS, št. 15/08, s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju ZPacP. 22. člen ZPcaP pa določa izjeme od pravice do obveščenosti pacienta.

Načeloma velja, da 1.) morata biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, 2.) se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posega (kamor sodijo tipična, statistično pogostejša tveganja), 3.) mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja, če lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z ali celo presegajo naravni potek zdravljene bolezni in bi lahko vplivala na pacientovo privolitev. Glej judikate II Ips 94/2015, II Ips 207/2015 in II Ips 203/2018 ter tam citirano literaturo. Glej tudi Ovčak Kos, M. in Božič Penko, A: Dileme v primerih odškodninskega prava v zvezi z odgovornostjo za medicinsko napako, 3. del v: Odvetnik 3(86), 2018, str. 4 in 5.

Primerjaj judikate II Ips 148/2017 in II Ips 203/2018 ter Ovčak Kos, M. in Božič Penko, A: Dileme v primerih odškodninskega prava v zvezi z odgovornostjo za medicinsko napako, 3. del v: Odvetnik 3(86), 2018, str. 3.

Glej op. 7 ter judikata II Ips 207/2015 in II Ips 94/2015.

Glej Žnidaršič Skubic, V., Kršitev pojasnilne dolžnosti zdravnika, Pravni letopis, Inštitut za primerjalno pravo, Ljubljana, 2017, str. 62.

V zadevah II Ips 290/2017 in II Ips 207/2015 je namreč prišlo do uresničitve zapleta, na katerega pacient ni bil opozorjen oziroma do poslabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Sklicevanje na zadeve II Ips 174/2012, II Ips 65/2012 in II Ips 72/2009 pa tožnici ni v korist, saj je bil odškodninski zahtevek zavrnjen.

Primerjaj judikata II Ips 65/2012 in II Ips 72/2009.

Glej Žnidaršič Skubic, V., Kršitev pojasnilne dolžnosti zdravnika, Pravni letopis, Inštitut za primerjalno pravo, Ljubljana, 2017, str. 61.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 34, 35, 51, 51/3

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 20, 22

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 131

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.