VSRS Sodba VIII Ips 167/2018
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2019-06-04

mag. Marijan Debelak (preds.), mag. Irena Žagar (poroč.), Marjana Lubinič, Samo Puppis, Borut Vukovič

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji

Pojem izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Vrhovno sodišče je že sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Ugotovitev sodišč, da se je v spornem obdobju izvajala klasična metoda na odprtem srcu, ki je po učinku enakovredna minimalno invazivni metodi, bi zato lahko pomenila, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Vendar so bile v konkretnem primeru ugotovljene tudi druge relevantne okoliščine, ki jih je potrebno upoštevati pri zapolnitvi tega pravnega standarda.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo toženke z dne 9. 11. 2015 v 3. točki izreka (I. točka) ter odločilo, da je toženka dolžna tožnici povrniti 26.154,21 EUR stroškov zdravljenja v tujini (II. točka); zavrnilo zahtevek za plačilo 172,36 EUR (III. točka) ter ustavilo postopek v delu, ki se nanaša na plačilo zneska 2.111,42 EUR (IV. točka). V delu, ki se nanaša na priznanje pravice do zdravljenja v tujini, je tožbo zavrglo (V. točka).

2. Sodišče druge stopnje je zavrglo pritožbo toženke glede sklepa o zavrženju dela tožbe v V. točki. Pritožbi tožnice je ugodilo, pritožbi toženke glede višine priznanih stroškov pa delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo v II. točki izreka tako, da je toženka dolžna tožnici povrniti 23.654,21 EUR stroškov zdravljenja v tujini

skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 4. 2017 dalje do plačila; v preostalem (na plačilo zneska 2.500,00 EUR je tožbeni zahtevek zavrnilo ter v VI. točki izreka tako, da se znesek 1.885,74 EUR zniža na 1.793,00 EUR. V preostalem je pritožbo toženke zavrnilo in v nespremenjenem izpodbijanem delu (I. točka izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Toženka je vložila predlog za dopustitev revizije, ki mu je Vrhovno sodišče s sklepom VIII DoR 53/2018 z dne 17. 5. 2018 ugodilo in revizijo dopustilo glede vprašanj, ali sta sodišči prve in druge stopnje z odločitvijo o tožbenem zahtevku odločili o že pravnomočno rešeni stvari ter ali sta sodišči prve in druge stopnje napačno uporabili materialno pravo v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je toženka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je tožnica v predhodnem upravnem postopku dne 4. 5. 2015 podala vlogo za napotitev na zdravljenje v tujino, o kateri je bilo odločeno z odločbo toženke z dne 15. 6. 2015 in odločbo z dne 14. 7. 2015, s katerima je bila vloga tožnice zavrnjena. Ker tožnica zoper ti odločbi ni uveljavljala sodnega varstva, je odločitev postala dokončna in pravnomočna. Kljub takšni odločitvi je tožnica odšla na zdravljenje v tujino in ob vrnitvi podala vlogo za povračilo stroškov zdravljenja, o kateri je bilo odločeno z odločbama toženke z dne 9. 11. 2015 in 24. 8. 2015. Sodišči sta v predmetnem sporu odločali o pravilnosti in zakonitosti teh odločb, pri čemer bi morali obstoj predhodnih zavrnilnih odločb upoštevati kot obstoj negativne predpostavke, zaradi katere povračilo stroškov ni dopustno. O pogojih za napotitev na zdravljenje v tujino je bilo že odločeno s prvima upravnima odločbama, ki sta postali dokončni. Sodišči sta tako bistveno kršili določbe pravdnega postopka, saj sta odločali o že pravnomočno rešeni zadevi. Odločali sta namreč po isti materialni podlagi (44.a člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Ur. l. RS, št. 9/1992 in naslednji, v nadaljevanju ZZVZZ), o kateri je že bilo odločeno. Nadalje navaja, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, saj je bila tožnici na voljo klasična metoda zdravljenja prirojene srčne napake. Sodišči sta zato napačno presodili, da je toženka dolžna tožnici povrniti stroške zdravljenja v tujini. Odločitev sodišč odstopa od sodne prakse, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov.

6. Na podlagi drugega odstavka 371. člena ZPP sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

7. Tožnica je 4. 5. 2015 pri toženki vložila vlogo za odobritev zdravljenja v tujini. Še pred izdajo prvostopenjske odločbe je 14. 6. 2015 odšla na zdravljenje v tujino, kjer je bil 15. 6. 2015 opravljen operativni poseg. Toženka je njeno vlogo za odobritev zdravljenja v tujini zavrnila z odločbo z dne 15. 6. 2015, zoper katero je tožnica 7. 7. 2015 vložila pritožbo. V njej je med drugim navedla, da je bilo 15. 6. 2015 izvedeno zdravljenje v tujini in naj toženka njen zahtevek obravnava kot vlogo za povračilo stroškov tega zdravljenja. Drugostopenjski organ toženke je tožničino pritožbo z odločbo z dne 14. 7. 2015 zavrnil in obrazložil, da se tožničina vloga (za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino) ne more obravnavati kot vloga za povračilo že opravljenega posega v tujini, ker je vlogo mogoče spremeniti le do izdaje odločbe na prvi stopnji, ne pa v pritožbenem postopku. Drugostopenjski organ zato ni odločal o tožničinem zahtevku za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Tožnica zoper odločitev toženke z dne 14. 7. 2015 ni vložila tožbe, temveč je 18. 8. 2015 je vložila novo vlogo za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja v tujini.

8. To vlogo je prvostopenjski organ toženke z odločbo z dne 24. 8. 2015 zavrnil, v obrazložitvi pa navedel, da je vlogo potrebno zavreči, ker se je o isti zadevi že vodil postopek. Tožnica je tudi zoper to odločbo vložila pritožbo, ki ji je direkcija toženke z odločbo z dne 9. 11. 2015 delno ugodila, sklep prvostopenjskega organa odpravila in zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja kot neutemeljeno zavrnila. V obrazložitvi je navedla, da je organ prve stopnje napačno uporabil procesni predpis, saj pogoji za zavrženje niso bili izpolnjeni. Drugostopenjski organ je zato pridobil mnenje konzilija UKC z dne 4. 11. 2015 (ta je podal mnenje, da možnosti zdravljenja v Sloveniji za tožnico niso bile izčrpane) in na podlagi pridobljenega mnenja tožničino vlogo zavrnil kot neutemeljeno. Zoper odločbo z dne 9. 11. 2015 je tožnica vložila tožbo, ki je predmet tega spora.

9. Pravno podlago glede pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini v konkretnem primeru predstavlja prvi odstavek 44.a člena ZZVZZ, ki določa, da ima zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov te storitve, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Enako določa prvi odstavek 135.a člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 in naslednji, v nadaljevanju Pravila OZZ).

10. Glede postopka za uveljavljanje pravic do zdravljenja v tujini ZZVZZ ne določa ničesar, medtem ko so Pravila OZZ v zvezi s tem skopa oziroma podnormirana

. Pravila OZZ ne določajo konkretno, na kakšen način mora postopati zavarovanec, če želi na zdravljenje v tujino, vendar je iz Pravil OZZ mogoče razbrati, da sta postopek za odobritev zdravljenja v tujini ter postopek za povračilo stroškov (že opravljenega) zdravljenja v tujini ločena oziroma ne nujno povezana postopka. Prav tako je nejasen tudi odnos med tema dvema postopkoma. Kot izhaja iz prvega odstavka 44.a člena ZZVZZ in prvega odstavka 135.a člena Pravil OZZ ima zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini oziroma pravico do povračila stroškov te storitve, kar kaže na to, da lahko zavarovana oseba pri zavodu sproži oba postopka. Poleg tega Pravila OZZ izrecno ločujejo med zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini (prvi odstavek 228.a člena) in zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini (drugi odstavek 228.a člena Pravil OZZ), kar prav tako kaže, da ima zavarovanec prosto izbiro glede izbire postopka. Pravila OZZ ne določajo, da bi zavarovanec moral zahtevati predhodno odobritev zdravljenja v tujini, prav tako ne določajo, da v primeru vložene zahteve za predhodno odobritev zdravljenja zavarovanec ne bi smel naknadno vložiti tudi zahteve za povračila stroškov že opravljenega zdravljenja oziroma da v tem primeru toženka o zahtevi za povračilo stroškov zdravljenja ne bi smela vsebinsko odločati.

11. Da je podzakonska ureditev v tem delu podnormirana oziroma tudi za samo toženko nejasna, izhaja iz ravnanj slednje v konkretnem primeru. V prvem postopku (glede odobritve napotitve na zdravljenje v tujino) je tožničin predlog v pritožbi z dne 7. 7. 2015 (naj njeno vlogo za odobritev napotitve na zdravljenje v tujini zaradi že izvedenega zdravljenja obravnava kot vlogo za povračilo stroškov zdravljenja) zavrnila z obrazložitvijo, da je vlogo mogoče spremeniti le do izdaje odločbe na prvi stopnji, ne pa v pritožbenem postopku. Toženka je torej sama že v prvem postopku štela, da gre za dve različni zadevi, ki ju ne more obravnavati skupaj in s tem tožnici sporočila, da mora za uveljavljanje povračila stroškov zdravljenja sprožiti drug postopek, kar je tožnica tudi storila. Nadalje je v drugem postopku (glede povračila stroškov že opravljenega zdravljenja v tujini) prvostopenjski organ menil, da so podani pogoji za zavrženje, medtem ko je drugostopenjski organ izrecno navedel, da pogoji za zavrženje niso izpolnjeni in je zadevo treba obravnavati vsebinsko. V sodnem postopku toženka zopet (v nasprotju s svojo dokončno odločitvijo) zatrjuje, da so podani pogoji za zavrženje.

12. Glede na vse izpostavljene okoliščine konkretnega primera, predvsem dejstva, da so Pravila OZZ (ki so splošni akt toženke) glede postopkov za uveljavitev pravice do zdravljenja v tujini podnormirana in očitno tudi za toženko nejasna; da je toženka v prvem postopku tožnici sama nakazala, da mora glede povračila stroškov zdravljenja v tujini sprožiti nov postopek ter da je drugostopenjski organ toženke v drugem postopku vlogo tožnice za povračilo stroškov zdravljenja v tujini obravnaval vsebinsko (sodišče pa presoja pravilnost in zakonitost dokončnih aktov toženke), je sodišče ravnalo pravilno, ko je o zadevi odločalo meritorno. Nejasna določila splošnih aktov toženke oziroma nepravilna navodila organov toženke ne morejo iti v škodo tožnici. Posledično je neutemeljeno stališče toženke v reviziji, da bi sodišče moralo tožbo zavreči na podlagi 319. člena ZPP

in 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP

, ker gre za stvar, o kateri je bilo že pravnomočno odločeno z odločbama toženke z dne 15. 6. 2015 in z dne 14. 7. 2015 o zavrnitvi vloge za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino (odgovor na prvo vprašanje).

13. Iz dejanskih ugotovitev sodišč druge in prve stopnje izhaja, da:

- je imela mladoletna tožnica (roj. 2011) prirojeno srčno napako, zaradi katere je potrebovala operacijo na srcu,

- je bila 15. 6. 2015 operirana v medicinskem centru v A. s t. i. minimalno invazivno metodo ter od toženke zahtevala povračilo stroškov zdravljenja v tujini. V tujini je bila operirana po tem, ko do operacije v Sloveniji, kljub že opravljenim predoperativnim pripravam, ni prišlo. Odločba toženke je bila izdana in ji vročena po odhodu v tujino.

- se prirojena srčna napaka, kot jo je imela tožnica, lahko zdravi na več načinov. V Sloveniji se je v obravnavanem obdobju izvajala le klasična kirurška metoda na odprtem srcu. Operativno zdravljenje z minimalno invazivno metodo v spornem obdobju ni bilo mogoče. Učinek obeh metod je odprava srčne napake, obe metodi pa imata določene prednosti in slabosti.

- je Komisija za presojo dejavnosti otroške srčne kirurgije v UKC v Ljubljani v poročilu z dne 9. 7. 2015 ugotovila, da v tem trenutku ni zadostne varnosti in varnega okolja, v katerem bi lahko nadaljevali z operacijami srčnih napak pri otrocih v Ljubljani ter da je za otroke, ki potrebujejo operativno popravo prirojenih srčnih napak, v sedanjem trenutku bolje poskrbljeno pri zunanji ustanovi, ki ima organiziran program z izvedbo velikega števila operacij otroške srčne kirurgije in je pokazal dobre rezultate.

14. V skladu s prvim odstavkom 44.a člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov te storitve, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. V zvezi s tem je na revizijski stopnji sporno le vprašanje, ali je bila v konkretnem primeru izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji.

15. Pojem izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Kot pravilno izpostavlja toženka, je Vrhovno sodišče že sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.

Ugotovitev sodišč, da se je v spornem obdobju izvajala klasična metoda na odprtem srcu, ki je po učinku enakovredna minimalno invazivni metodi, bi zato lahko pomenila, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Vendar so bile v konkretnem primeru ugotovljene tudi druge relevantne okoliščine, ki jih je potrebno upoštevati pri zapolnitvi tega pravnega standarda.

16. Kot je pravilno izpostavilo sodišče druge stopnje, je odločilnega pomena tudi poročilo Komisije za presojo dejavnosti otroške srčne kirurgije v UKC Ljubljana

, ki je ravno za obdobje, ko bi morala biti operirana tožnica, zaključilo, da ni zadostne varnosti in varnega okolja, v katerem bi lahko nadaljevali z operacijami srčnih napak pri otrocih v Ljubljani, ter da je za otroke, ki potrebujejo popravo prirojenih srčnih napak, bolje poskrbljeno pri zunanji ustanovi. To pomeni, da nacionalna zdravstvena ustanova

, čeprav je formalno zagotavljala klasično metodo zdravljenja prirojene srčne napake na odprtem srcu, pri izvedbi operacij dejansko ni zagotavljala varne oskrbe otrok, zato je navedena Komisija priporočala, da se ti napotijo na zdravljenje v tujino. Ob upoštevanju navedenega je sodišče pravilno zaključilo, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Formalna možnost zagotovitve operativnega posega brez zagotavljanja njegove varne izvedbe ob dejstvu, da je komisija, ki je preverjala dejavnost otroške srčne kirurgije v UKC Ljubljana glede na razmere sama priporočila zdravljenje otrok v tujini, lahko pomeni le, da so bile možnosti zdravljenja na nacionalni ravni dejansko izčrpane.

17. Zgolj dejstvo, da je bila tožnici na voljo klasična metoda za odpravo srčne napake, ki je bila po učinku enakovredna minimalno invazivni, tako sama po sebi še ne pomeni, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, temveč je treba v vsakem primeru posebej kritično pretresti vse relevantne okoliščine in na njihovi podlagi ugotoviti, ali je izpolnjen naveden pravni standard. Toženka zato neutemeljeno ugovarja, da odločitev sodišč odstopa od sodne prakse, saj so relevantne dejanske ugotovitve v konkretnem primeru bistveno drugačne od podobnih primerov, ki jih je revizijsko sodišče že obravnavalo. Neutemeljeno je tudi sklicevanje toženke na stališče revizijskega sodišča, da pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov. To sicer drži, vendar v konkretnem primeru niti ne gre za vprašanje, ali pravica do zdravljenja v tujini vključuje dolžnost toženke do zagotavljanja vrhunskih dosežkov medicinske znanosti v tujini, temveč za vprašanje, ali so bile v okoliščinah konkretnega primera glede na ugotovljeno nezagotavljanje varne izvedbe operativnega posega (tudi tistega, ki se je sicer izvajal) v okviru nacionalne zdravstvene ustanove možnosti zdravljenja na nacionalni ravni izčrpane.

18. Odgovor na drugo vprašanje se zato glasi, da sta sodišči druge in prve stopnje pravilno uporabili materialno pravo, ko sta odločili, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja na podlagi prvega odstavka 44.a člena ZZVZZ, ker so bile v RS izčrpane možnosti zdravljenja.

19. Ker z revizijo uveljavljeni razlogi niso podani, je v skladu s 378. členom ZPP revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

Na podlagi 1. točke 23. člena ZZVZZ je otroku zagotovljeno plačilo v celoti, to je 100 % stroškov zdravljenja.

Določajo, kje se vloži zahteva za uveljavljanje pravice (prvi odstavek 224. člena), kaj mora vsebovati zahteva za odobritev zdravljenja v tujini (prvi odstavek 228.a člena) ter kaj zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v tujini (drugi odstavek 228.a člena Pravil OZZ), kakšno dokumentacijo lahko v postopku pridobi uradna oseba (225, 227. in 228. člen Pravil OZZ) ter kako postopa zavod v primeru odobritve pravice do zdravljenja v tujini (226. člen Pravil OZZ).

Ta določa, da mora sodišče med postopkom ves čas po uradni dolžnosti paziti, ali je stvar že pravnomočno razsojena. Če ugotovi, da je bila pravda začeta o zahtevku, o katerem je bilo že pravnomočno odločeno, tožbo zavrže.

Ta določa, da organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če se o isti upravni zadevi že vodi upravni ali sodni postopek, ali je bilo o njej že pravnomočno odločeno, pa je stranka z odločbo pridobila kakšne pravice, ali so ji bile naložene kakšne obveznosti. Enako ravna tudi, če je bila izdana zavrnilna odločba in se dejansko stanje ali pravna podlaga, na katero se opira zahtevek, ni spremenilo.

Primerjaj Sklep VS RS VIII Ips 259/2010 z dne 23. 1. 2012, VIII Ips 253/2017 z dne 16.6.2017.

Toženka ugotovitvam Komisije v reviziji ne nasprotuje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.