VSRS Sklep II Ips 46/2019
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2019-05-30

mag. Rudi Štravs (preds.), dr. Mateja Končina Peternel (poroč.), mag. Nina Betetto, dr. Ana Božič Penko, Tomaž Pavčnik

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO

povrnitev škode - medicinska napaka (zdravniška napaka) - porod - dokazovanje - dokaz z izvedencem - postavitev novega izvedenca - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - pravica do izjave - pravica do enakega varstva pravic

Sodišče mora dokaz z izvedencem izpeljati na način, ki ne pušča nobenega dvoma glede možnosti prizadetega, da izvedensko mnenje, o katerem dvomi, učinkovito preizkusi, tako z vidika popolnosti izvida kot tudi z vidika strokovne utemeljenosti mnenja.

Sodišče druge stopnje ima sicer prav, da je sodišče prve stopnje v obrazložitvi sodbe navedlo, da so bakterije, kadar organizem ne reagira na antibiotično terapijo, povzročitelji sepse ne glede na vsebino maternice. Vendar tožnica že ves čas opozarja, da za takšno ugotovitev ni podlage v izdelanem izvedenskem mnenju. Glede na v 17. točki povzeta pojasnila izvedenke na naroku, je namreč utemeljen ugovor tožnice, da iz njih ne izhaja jasna ocena, da bi zato, ker tožničin organizem ni odreagiral na antibiotično terapijo, bakterije v vsakem primeru same zase povzročile sepso, ne glede na to, ali je bila v maternici zaostala posteljica.

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

1. Tožnica od sodišča zahteva, naj razsodi, da sta ji toženi zavarovalnica in splošna bolnišnica nerazdelno dolžni plačati odškodnino za škodo, ki naj bi ji nastala zaradi nestrokovnega ravnanja zdravstvenega osebja druge toženke. Po trditvah tožnice naj bi po porodu s carskim rezom v njeni maternici ostal del posteljice, zaradi česar naj bi prišlo do vnetja. Tožnica tudi trdi, da bi zdravstveno osebje lahko z bolj invazivnimi posegi prej odkrilo žarišče vnetja in določilo vrsto bakterije in bi lahko z usmerjeno antibiotično terapijo preprečili odstranitev maternice in desnega jajcevoda.

2. Sodišče prve stopnje je tožbena zahtevka zoper obe toženki zavrnilo. Ocenilo je, da zdravstveno osebje druge toženke ni ravnalno v nasprotju s pravili stroke. Ugotovilo je, da iz zapisnika o porodu izhaja, da je bila posteljica odstranjena, da pa iz patohistološkega izvida izhaja nasprotno, da je v maternici ostal del posteljice. Na podlagi pridobljenega izvedenskega mnenja je ugotovilo, da se bakterijsko vnetje sluznice maternične votline lahko pojavi tudi zaradi vdora bakterij iz nožnice in da je bila v kužnini najdena bakterija Enterococcus faecalis. Sodišče prve stopnje je odločilo, da je do infekta in vnetja prišlo zaradi vdora in učinka bakterij, ne pa zaradi tkiva v maternici. Navedlo je, da tudi ob zaostali posteljici ob ustrezni reakciji organizma na bakterije ne bi prišlo do sepse, da pa so bakterije, kadar organizem ne reagira na antibiotično terapijo, povzročitelji sepse ne glede na vsebino maternice. Praviloma običajna antibakterijska preventiva med carskim rezom žensko zaščiti pred razvojem sepse z najpogostejšimi povzročiteljici, organizem tožnice se pa ni odzval na nobeno antibiotično terapijo. Sodišče prve stopnje je ocenilo tudi, da je zato, ker noben pregled ni pokazal, kje je žarišče vnetja, zdravstveno osebje ravnalo pravilno, ko je pred odstranitvijo maternice ugotavljalo, ali ni morda kje drugje vzrok za sepso, saj so tako preprečili, da se ne bi po odstranitvi maternice izkazalo, da je bil vzrok kje drugje.

3. Zoper odločitev sodišča prve stopnje se je pritožila tožnica in je v pritožbi med drugim ugovarjala tudi, da sodišče prve stopnje ni ugotavljalo posledic, ki jih je imel ostanek posteljice na vnetje maternice. Navedla je, da ne glede na dejstvo, da se je naslovno sodišče postavilo na stališče, da ostanek posteljice ni imel vpliva na potek vnetja in posledično na odstranitev maternice pa, razen zgolj zelo pavšalnih trditev o nepovezanosti, v mnenju ni najti prepričljivega pojasnila, ki bi potrjeval navedeni zaključek.

4. Sodišče druge stopnje je s sodbo Cp 559/2015 z dne 7. 4. 2016 pritožbo tožnice zavrnilo in je sodbo sodišča prve stopnje potrdilo. Na zgoraj navedeni pritožbeni ugovor, je odgovorilo v 15. točki obrazložitve, ki se je glasila: „Tožeča stranka meni, da je vzrok za to, da je ostala brez maternice, vnetje maternice, do katerega je prišlo zaradi ostanka posteljice, kar tudi dokazuje histološki izvid, ki se nahaja v spisu, pa mu izvedenka ni dala ustrezne teže. Tožeča stranka sklepa, da je del posteljice ostal v maternici, ker posteljica ni bila pravilno in v celoti odstranjena. Tudi te pritožbene navedbe je moč označiti zgolj kot lastno dokazno oceno, ki je izvedeni dokazi ne potrjujejo. Sodišče prve stopnje je na podlagi strokovno izdelanega oziroma podanega izvedenskega mnenja ugotovilo, kot že rečeno, da je sepsa nastala zaradi vpliva bakterij in da je do infekta in vnetja prišlo zaradi vdora in učinka bakterij, ne pa zaradi tkiva v maternici. Neutemeljen je zato tudi očitek, da sodišče ni ugotavljalo posledic, ki jih ima ostanek posteljice na vnetje maternice, saj ob ugotovljenem to ni bilo potrebno ugotavljati, in je neutemeljena navedba, da razen zgolj pavšalnih trditev o nepovezanosti, v mnenju ni najti prepričljivega pojasnila, ki bi potrjeval zaključek, da vzroka vnetja ni predstavljal ravno ostanek posteljice v maternici.“

5. Zoper odločitev sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo. V njej je izpostavila, da višje sodišče ni pojasnilo, zakaj ni mogoč zaključek, da je ostanek posteljice vplival na nastanek vnetja, ob upoštevanju, da izvedenka ni pojasnila, katere posledice lahko nastanejo v primeru ostanka posteljice. Opozorila je tudi, da je sodišče prve stopnje presodilo, da je dokazano, da je delček posteljice ostal v maternici, medtem, ko je na podlagi obrazložitve višjega sodišča (15. odstavek) mogoče zaključiti celo, da se to ne strinja s presojo sodišča prve stopnje.

6. Vrhovno sodišče je s sklepom II Ips 232/2016 reviziji ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje razveljavilo ter zadevo vrnilo temu sodišču v novo sojenje. V obrazložitvi je opozorilo, da je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je v maternici bila zaostala posteljica in je torej ocenilo, da je šlo za strokovno napako. Zato je bilo tudi dokazno breme, da zaostala posteljica ni povzročila vnetja, na toženi stranki. Vrhovno sodišče je poudarilo, da je sodišče prve stopnje glede vzročne zveze navedlo le, da ta ni podana, ker tožnica glede na ugotovljen razvoj dogodkov v nobenem primeru ne bi odreagirala na antibiotično terapijo. Pri tem je spregledalo, da je tožnica zatrjevala, da do vnetja sploh ne bi prišlo, če ne bi posteljica zaostala. Sodišču druge stopnje je zadevo vrnilo z navodilom, da bolj jasno odgovori na pritožbeni ugovor tožnice glede premalo obrazložene ugotovitve o vplivu zaostale posteljice na vnetje.

7. Sodišče druge stopnje je ob ponovnem sojenju odločilo enako, je pa obrazložitev dopolnilo. Upoštevalo je ugotovitev sodišča prve stopnje, da je pri tožnici v maternici zaostala posteljica. Vendar je ocenilo, da je sodišče prve stopnje dovolj prepričljivo obrazložilo, zakaj ni izkazana vzročna zveza med zaostalo posteljico in odstranitvijo maternice in desnega jajcevoda. Kot bistveno je povzelo ugotovitev sodišča prve stopnje, da je bilo s prisotnostjo bakterije enterococcus faecalis izkazano, da je prišlo do vdora bakterij ne glede na zaostalo posteljico. Druga pomembna ugotovitev po oceni sodišča druge stopnje pa je, da tudi ob zaostali posteljici ob ustrezni reakciji organizma na bakterije ne bi prišlo do sepse, bakterije pa so, kadar organizem ne reagira na antibiotično terapijo, povzročitelji sepse ne glede na vsebino maternice.

8. Zoper odločitev sodišča druge stopnje tožnica ponovno vlaga revizijo iz vseh revizijskih razlogov. Meni, da sodišče druge stopnje tudi ob ponovnem sojenju ni odgovorilo na vprašanje ali in v kolikšni meri je ostanek posteljice vplival na nastanek in obseg vnetja. Tega pa pred tem ni storilo niti prvostopenjsko sodišče. Gre za vprašanja: ali bi brez ostanka posteljice vdor bakterij v predel maternice sploh pripeljal do vnetja, ali bi bil potek vnetja isti, ali bi bili simptomi vnetja drugačni, ali bi se vnetje zdravilo drugače? Opozarja, da iz spisne dokumentacije ni mogoče razbrati, da bi že sam vdor bakterij v predel maternice neizogibno povzročil infekcijo. Poudarja, da je ves čas zatrjevala, da je ostanek posteljice povzročil nastanek in razvoj vnetja, ki je v nadaljevanju pripeljal do sepse, izvedenka pa glede tega vprašanja ni podala mnenja. Poudarja, da nima strokovnega znanja, zato lahko le opozarja na neprepričljivost ali nelogičnost izvedenskega mnenja. Navaja, da je zato zelo pomembna vloga sodišča, ki mora tudi samo presoditi, ali v izvedenskem mnenju obstajajo nejasnosti in protislovja in jih mora odpraviti tudi, če stranka tega ne zahteva. Opozarja na velik pomen izvedenskih mnenj v odškodninskih pravdah zaradi zdravniških napak in na odločbo Ustavnega sodišča Up-680/14, v kateri je natančno opredeljeno, na kakšen način morajo sodišča presojati izvedenska mnenja v primerih, ko ima izvedba dokaza z izvedencem odločilen pomen za izid pravde. Poudarja, da bi moralo pritožbeno sodišče v skladu s kriteriji, opredeljenimi v odločbi Ustavnega sodišča, presojati utemeljenost razlogov za izločitev izvedenke kot tudi utemeljenost njenih očitkov, da logična presoja simptomov in ravnanj, ki izhajajo iz zdravstvene dokumentacije, ne potrjuje zaključkov, ki jih je podala izvedenka v mnenju in jih je nato sprejelo sodišče.

9. Tožnica navaja, da je višje sodišče več njenih pritožbenih navedb, s katerimi je opozorila na nelogične zaključke, zavrnilo s pavšalno trditvijo, da gre za njeno lastno dokazno oceno, pritožbeno nepodprto z drugim dokazom. Meni, da je sodišče prve stopnje odločitev o obstoju strokovne napake preneslo na izvedenko. Tako je izvedenka v pisnih mnenjih odgovarjala le, da je bilo ravnanje zdravnikov v skladu s pravili stroke in je šele v ustni dopolnitvi podala odgovore, na katere je potem sodišče oprlo svojo odločitev. Tožnica vztraja pri stališču, da bi se zdravniško osebje moralo prej usmeriti v zdravljenje infekcije maternice in uporabiti bolj invazivne ukrepe. Meni tudi, da bi ji zaradi zahtevnosti izvajanja dokaza z izvedencem sodišče prve stopnje moralo po zaključku obravnave dati dovolj časa, da bi se lahko izjasnila do ustnih dopolnitev izvedenca. To še posebej velja v tem primeru, ko je izvedenka odgovore na zastavljena vprašanja dejansko podala šele ob zaslišanju na naroku za glavno obravnavo. Ker ji tega ni omogočilo, je lahko svoje ugovore uveljavljala le še v pritožbenem postopku, to pa pomeni, da bi moralo pritožbeno sodišče toliko bolj skrbno odgovoriti na njene pritožbene navedbe. Meni, da sodišče druge stopnje tega ni storilo in je ravnalo v nasprotju z 8. členom ZPP, zagrešilo relativno bistveno kršitev določb pravdnega postopka, poseglo pa tudi v njene ustavne pravice iz 22., 23. in 25. člena Ustave ter pravice ki jih varuje Evropska konvencija za varstvo človekovih pravic (v nadaljevanju EKČP).

10. Sodišče je revizijo vročilo toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

12. Ustavno sodišče je v zadevi Up-680/14, na katero se sklicuje tožnica v reviziji, izpostavilo, da je v pravdnem postopku, v katerem sodišče presoja obstoj morebitne zdravniške strokovne napake, mnenje izvedenca tisto, ki odločilno vpliva na presojo sodišča. Zato mora sodišče dokaz z izvedencem izpeljati na način, ki ne pušča nobenega dvoma glede možnosti prizadetega, da izvedensko mnenje, o katerem dvomi, učinkovito preizkusi, tako z vidika popolnosti izvida kot tudi z vidika strokovne utemeljenosti mnenja. Pojasnilo je, da je tudi z vidika prvega odstavka 6. člena EKČP pomembno, da sodišče stranko obravnava na način, ki je ne postavlja v neenakopraven položaj v razmerju do nasprotne stranke, in da ji s spoštovanjem načela kontradiktornosti zagotovi pošten dokazni postopek. Ustavno sodišče je posebej izpostavilo pomen ustne razprave o izvedenskem mnenju, ker omogoča neposreden dialog med sodiščem, izvedenci in strankami in je namenjena tako soočenju morebitnih nasprotovanj glede metod in podatkov, ki so jih izvedenci upoštevali pri izdelavi mnenj, kot tudi pretresanju same vsebine mnenj, kar vse je neizogibno, če se mnenja razhajajo.

13. Vrhovno sodišče ocenjuje, da sodišči prve in druge stopnje postopka dokazovanja z izvedenko medicinske stroke nista izpeljali v skladu s smernicami, ki izhajajo iz zgoraj povzete odločbe Ustavnega sodišča.

14. Sodišče prve stopnje je s sklepom z dne 18. 3. 2014 za ugotovitev pravno pomembnih okoliščin v zvezi s potekom zdravljenja tožnice kot izvedenko postavilo prof. dr. A. A., izvedenko na področju ginekologije. V sklepu je izvedenki postavilo tudi vprašanje „kaj je pri tožnici povzročilo poporodno sepso“.

15. Izvedenka je 30. 6. 2014 podala pisno mnenje, v katerem je povzela le ugotovitev iz operativnega zapisnika, da je bila posteljica v celoti odstranjena iz maternice tožnice. Navedla je, da je poporodno sepso povzročilo vnetje maternice, ki ni bilo odzivno na antibiotično terapijo in da je bila iz brisov dokazana prisotnost bakterije Enterococcus faecalis. Ocenila je, da je bil celoten potek zdravljenja tožnice v skladu s pravili stroke.

16. Tožnica je nato v pripravljalnem spisu z dne 28. 8. 2014 predlagala izločitev izvedenke in imenovanje novega izvedenca. Opozorila je, da je navedba izvedenke, da je bila posteljica odstranjena, v nasprotju s predloženimi izvidi, iz katerih izhaja, da je po carskem rezu v maternici ostal del posteljice (list. št. 100). Sodišče prve stopnje je njen predlog za izločitev izvedenke zavrnilo. Pripombe tožnice je posredovalo izvedenki, ki je 20. 12. 2014 podala pisno dopolnitev. Izvedenka je dodatno pojasnila, da v mikroskopskem opisu preparata obilnega rjavega tkiva v histološkem izvidu ni natančnejšega opisa, da bi bilo mogoče z gotovostjo reči, da je zaostala posteljica v maternici. Tožnica je nato v pripravljalnem spisu z dne 19. 2. 2015 opozorila, da izvedenka ni dovolj prepričljivo pojasnila, zakaj dvomi v izvid specialista patologa, ki je v njem navedel, da gre za ostanek posteljice.

17. Sodišče je zato izvedenko še dodatno zaslišalo na naroku za glavno obravnavo dne 22. 6. 2015. Izvedenka je pojasnila, da je posteljico vselej treba popolnoma odstraniti in da je glavni klinični znak zaostale posteljice krvavitev v poporodnem obdobju in povečana ter bolj ohlapna maternica, če pa pride tudi do vnetja maternice, pa se pojavi smrdeč izcedek, spremenjene barve in količine in nepravilna čišča. Pojasnila je, da ob zaostali posteljici vselej pride do vnetnega procesa, ni pa nujno da so prisotne tudi bakterije (list. št. 136). Do bakterijskega vnetja pa lahko pride tudi zaradi vdora bakterij, ki so običajno prisotne v nožnici, v maternico. Med temi bakterijami je tudi Enterococcus faecalis. Pojasnila je, da je ta bakterija vselej prisotna v telesu, da pa ne sme vstopiti v sterilno okolje maternične votline. Pri carskem rezu vdora bakterij v telo ni mogoče preprečiti, zato je eden glavnih ukrepov preventivno dajanje antibiotika porodnici. Izvedenka je poudarila, da običajna antibakterijska preventiva, ki jo v Sloveniji izvajajo ob carskem rezu v vseh bolnišnicah, pokriva tudi bakterijo Enterococcus faecalis.

18. Po zaslišanju izvedenke na naroku je tožnica vztrajala pri postavitvi drugega izvedenca in poudarila, da že dvom, ki ga je izvedenka izkazala do izvida patologa, kaže na njeno pristranskost. Nato je navedla, da se nihče ne vpraša, kaj je vzrok, ki je privedel da je pri tožnici prišlo do takšnega vnetja, čeprav iz patohistološkega izvida izhaja, da je bil v tožničini maternici del posteljice. Potem, ko je sodnica zavrnila predlog za postavitev drugega izvedenca je tožnica uveljavljala bistveno kršitev postopka.

19. Sodišče prve stopnje je nato v obrazložitvi sodbe navedlo, da iz zapisnika o porodu izhaja, da je bila posteljica odstranjena, iz patohistološkega izvida z dne 6. 9. 2010, v katerem je patolog zapisal „Residua placente“, pa izhaja nasprotno, da je v maternici ostal del posteljice. Povzelo je, da je izvedenka povedala, da je izvid pomanjkljiv, ker bi moral obsegati makroskopski in mikroskopski opis, obsega pa le makroskopskega. V izvidu je namreč navedeno, da gre za obilno rjavo tkivo, brez obrazložitve, ali je bil v histološkem preparatu posebej viden materin del placentarnega tkiva ali plodov del placentarnega tkiva. Sodišče prve stopnje je povzelo, da bi tožena stranka morala dokazati, da je bil poseg opravljen pravilno in da v maternici ni bilo ostankov posteljice. Ocenilo je, da je zato, ker iz zdravstvene dokumentacije ne izhaja, da bi bil zapis patologa nepravilen, s tem zapisom izpodbita resničnost vsebine operacijskega zapisnika. To pa pomeni, da je pravilna ugotovitev, da je bila v maternici zaostala posteljica in je bila torej storjena strokovna napaka.

20. Vrhovno sodišče je že ob prvem sojenju poudarilo, da je takšna ocena sodišča prve stopnje pravilna, to pa je potrdilo tudi sodišče druge stopnje ob drugem sojenju. Zato bi sodišče prve stopnje, potem, ko je oblikovalo takšno oceno, v nadaljevanju moralo z izvedenko razčistiti, kakšen je bil samostojen oziroma medsebojen vpliv bakterij in zaostale posteljice na vnetje maternice. Sodišče druge stopnje ima sicer prav, da je sodišče prve stopnje v obrazložitvi sodbe navedlo, da so bakterije, kadar organizem ne reagira na antibiotično terapijo, povzročitelji sepse ne glede na vsebino maternice. Vendar tožnica že ves čas opozarja, da za takšno ugotovitev ni podlage v izdelanem izvedenskem mnenju. Glede na v 17. točki povzeta pojasnila izvedenke na naroku, je namreč utemeljen ugovor tožnice, da iz njih ne izhaja jasna ocena, da bi zato, ker tožničin organizem ni odreagiral na antibiotično terapijo, bakterije v vsakem primeru same zase povzročile sepso, ne glede na to, ali je bila v maternici zaostala posteljica.

21. Za presojo pravilnosti izvedenega dokaznega postopka je pomembno, da je izvedenka kar dvakrat dopolnjevala svoje mnenje in je tudi ob zadnji dopolnitvi odločno vztrajala, da ni zanesljivo ugotovljeno, da je res del posteljice ostal v maternici, zato do razčiščevanja vpliva bakterije in zaostale posteljice na nastanek vnetja tudi ni prišlo. Glede na ugotovljeni potek postopka z izvedenko, ki je najprej v pisnem izvedenskem mnenju zanemarila izvid patologa in nato odločno vztrajala pri oceni, da je izvid specialista pomanjkljiv in zato ne izkazuje zaostale posteljice, je po oceni Vrhovnega sodišča utemeljen predlog tožnice za postavitev novega izvedenca. Ta bo moral uvodoma pojasniti, ali prisotnost bakterije Enterococcus faecalis v brisu izkazuje, da je do vdora bakterij v maternico prišlo ne glede na zaostalo posteljico v maternici. Če bo dogovor pritrdilen pa bo moral pojasniti tudi, ali bi ta bakterija same zase, ne glede na zaostalo posteljico, povzročila takšno vnetje maternice, kakršno je bilo ugotovljeno pri tožnici. Če se bo namreč izkazalo, da ni mogoče ugotoviti, ali je vnetje povzročila bakterija ali zaostala posteljica, bo treba šteti, da toženki nista uspeli izkazati, da medicinska napaka (zaostala posteljica) ni povzročila vnetja.

22. Vrhovno sodišče tako soglaša s tožnico, da je napačna ocena sodišča druge stopnje, da je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo predlog tožnice za postavitev drugega izvedenca. S takšno odločitvijo sta obe sodišči prikrajšali tožnico za vsebinsko polno kontrolo nad izvedbo odločilnega dokaza. Tako sta posegli v tožničino pravico do izjave in zagrešili bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP)

ter pravico do enakega varstva pravic v postopku (22. člen Ustave). Zato je Vrhovno sodišče na podlagi prvega odstavka 379. člena ZPP reviziji ugodilo in obe sodbi razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

23. Če sodišče razveljavi odločbo, zoper katero je bilo vloženo pravno sredstvo, in zadevo vrne v novo sojenje, pridrži odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).

Po prehodni določbi tretjega odstavka 125. člena novele ZPP-E se postopek, ki se je začel pred začetkom uporabe novele, pred sodiščem druge stopnje in pred vrhovnim sodiščem nadaljuje po določbah noveliranega zakona, če je odločba, s katero se postopek pred sodiščem prve stopnje konča, izdana po začetku uporabe tega zakona. Sodišče prve stopnje je sodbo izdalo pred uveljavitvijo novele dne 14. 9. 2017, zato je Vrhovno sodišče uporabilo določbe ZPP, kakršne so veljale pred novelo ZPP-E.

Konvencija o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (EKČP)  - člen 6, 6/1

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 243, 339, 339/2-8

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 22

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.