VSRS Sodba III Ips 18/2017-3
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2018-09-25

Vladimir Balažic (preds.), dr. Miodrag Đorđević (poroč.), dr. Mile Dolenc, Franc Seljak, Jan Zobec

zdravstvene storitve - izvajanje zdravstvenih storitev - kršitev pravic zdravstveno zavarovane osebe - doplačilo za zdravljenje - domneva o pridobitništvu pri obravnavanju zavarovanih oseb - pogodbeno dogovorjena pravna domneva - kršitev pogodbene obveznosti - izpodbojnost - pogodbena kazen - dopuščena revizija

V drugem odstavku 45. člena Dogovora so navedeni 4 primeri kvalificirane oblike kršitev pogodbene obveznosti izvajalca iz 3. točke prvega odstavka 45. člena Dogovora. Kršitve so kvalificirane »s ciljem pridobitništva«. Ena od kvalificiranih oblik kršitev je pogojevanje opredeljevanja ali obravnave zavarovanih oseb s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb (1. točka drugega odstavka 45. člena Dogovora). Iz strukture drugega odstavka 45. člena Dogovora (naštevanja) in njegove ubeseditve (tudi v povezavi s prvim odstavkom 45. člena Dogovora) po presoji Vrhovnega sodišča izhaja, da gre za navedbo kvalificiranih kršitev in ne za njihovo normiranje z uporabo pravne domneve. Kvalificirane kršitve se namreč ne domnevajo, ker so že konkretizirane. Tako Dogovor v drugem odstavku 45. člena ne šteje neka dejstva za v naprej dokazana, temveč z navedbo dejanskih stanov konkretizira kvalificirane kršitve pogodbene obveznosti.

II. Tožeča stranka sama krije stroške revizije.

III. Tožeča stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti toženi stranki 1.023,64 EUR stroškov revizijskega odgovora (z morebitnimi zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16-ega dne).

1. Sodišče prve stopnje je po dovolitvi spremembe tožbe (I. točka izreka odločbe) zavrnilo tako primarni tožbeni zahtevek za plačilo 162.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od delnih zneskov (II. točka izreka odločbe) kot tudi podrednega za plačilo 54.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od delnih zneskov (III. točka izreka odločbe) ter tožeči stranki naložilo povrnitev 4.835,85 EUR pravdnih stroškov tožene stranke z morebitnimi zakonskimi zamudnimi obrestmi (IV. točka izreka odločbe).

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbe tožeče stranke ter potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, to je II., III. in IV. točko izreka prvostopenjske odločbe (I. točka izreka sodbe), pri čemer je odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje pritožbene stroške (II. točka izreka sodbe).

3. Vrhovno sodišče je s sklepom III DoR 102/2016-6 z dne 22. 11. 2016 dopustilo revizijo glede vprašanja, »ali je po drugem odstavku 45. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011 in po enaki določbi [S]plošnih dogovorov za kasnejša pogodbena leta pridobitništvo pravno dejstvo, zoper katerega je dopustna domneva, ki jo je mogoče ovreči oziroma izpodbiti tako, da izvajalec (v konkretnem primeru tožena stranka) zatrjuje in dokazuje, da njegov cilj pri obravnavi zavarovanih oseb ni bilo pridobitništvo – pridobivanje dobička oziroma da dobička ni ustvaril«, nakar je tožeča stranka zoper sodbo sodišča druge stopnje v zvezi z II. točko izreka odločbe (sodbe in sklepa) sodišča prve stopnje

vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava, konkretno 45. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011 ter 44. člena Splošnih dogovorov za pogodbena leta 2012, 2013, 2014 in 2015 v povezavi z drugim odstavkom 23 člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) ter 63. do 68. členom ZZVZZ.

Prvenstveno je predlagala ugoditev reviziji s spremembo sodb sodišč nižjih stopenj in ugoditvijo tožbenemu zahtevku, podrejeno pa ugoditev reviziji z razveljavitvijo sodb sodišč nižjih stopenj in vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Pri tem je priglasila stroške postopka v zvezi s predlogom za dopustitev revizije in revizijo.

4. Revidentka se je v reviziji na nekaterih mestih sklicevala na stališča sodišč prve in druge stopnje. Vendar pa se Vrhovno sodišče ni opredeljevalo do stališč sodišča prve stopnje, saj je predmet revizija sodba sodišča druge stopnje. Poleg tega je tožeča stranka na očitke glede razlogov sodišča prve stopnje (kolikor se je z njimi soočila) dobila odgovor v sodbi sodišča druge stopnje.

5. Revizija je bila vročena toženi stranki, ki je v obrazloženem odgovoru prerekala revizijske navedbe in predlagala zavrnitev revizije kot neutemeljene. Pri tem je priglasila stroške revizijskega postopka z morebitnimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

6. Respondentka se je v odgovoru na revizijo sklicevala tudi na »svoja preostala dosedanja naziranja v tem postopku«. Vendar pa Vrhovno sodišče teh (pavšalnih) naziranj ni upoštevalo, saj mora respondentka konkretno navesti razloge, ki jih želi uveljavljati v odgovoru na revizijo.

7. Vrhovno sodišče tudi ni upoštevalo sklicevanja respondentke na izpovedi zaslišanih prič in sebe kot stranke, saj dejansko stanje (glede na tretji odstavek 370. člena ZPP) ni predmet revizijskega preizkusa.

8. Končno Vrhovno sodišče ni upoštevalo sklicevanja respondentke na članka (na internetni strani Ž. in v časopisu D.), saj pri tem ne gre za formalni pravni vir.

9. Sodba, s katero se je končal postopek pred sodiščem prve stopnje, je bila izdana 10. 3. 2016, kar je pred 14. 9. 2017, ko se je začel uporabljati Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 10/2017; v nadaljevanju ZPP-E). Zato se je postopek pred Vrhovnim sodiščem (na podlagi 125. člena ZPP-E) opravil po določbah ZPP, ki so se uporabljale do začetka uporabe ZPP-E.

10. Tožena stranka je v letih 2011 in 2012 127 zavarovancem tožeče stranke (pacientom) zaračunala doplačilo za robotsko operacijo prostate zaradi raka prostate, vsakemu v višini 1.500,00 EUR. Storitev je zaračunala kot nadstandardno. Tožeča stranka je vsem 127 zavarovancem v skladu s 23. členom ZZVZZ povrnila doplačila, saj je bilo z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam krito celotno plačilo za zdravljenje in rehabilitacijo malignih bolezni. Od tožene stranke pa je zaradi nepravilnosti, ugotovljenih v okviru nadzora, s primarnim tožbenim zahtevkom zahtevala plačilo pogodbene kazni v znesku 152.400,00 EUR (1.200,00 EUR

x 127). Na podlagi spremenjene tožbe je zahtevala še plačilo pogodbene kazni za dodatnih 8 zavarovanih oseb (katerim je povrnila doplačila za robotsko operacijo) v znesku 9.600,00 EUR (1.200,00 EUR x 8), skupaj 162.000,00 EUR. S podrednim tožbenim zahtevkom pa je zahtevala plačilo znižane pogodbene kazni v znesku 50.800,00 EUR (400,00 EUR

x 127). Na podlagi spremenjene tožbe je zahtevala še plačilo pogodbene kazni za dodatnih 8 zavarovanih oseb (katerim je povrnila doplačila za robotsko operacijo) v znesku 3.200,00 EUR (400,00 EUR x 8), skupaj 54.000,00 EUR.

11. Sodišče prve stopnje je v zvezi s primarnim tožbenim zahtevkom zaključilo, da je tožena stranka zavarovancem tožeče stranke v letih 2011 in 2012 sicer neutemeljeno (brez pravne podlage) zaračunavala doplačila v višini 1.500,00 EUR za izvedeno robotsko operacijo prostate, da pa pri tem ni ravnala s ciljem pridobitništva (iz drugega odstavka 45. člena Dogovora), zaradi česar je odpadel pravni temelj za pogodbeno kazen (vtoževano na podlagi prvega odstavka 46. člena Dogovora).

12. V zvezi s podrednim tožbenim zahtevkom pa je zaključilo, da za uveljavljanje pogodbene kazni niso izpolnjeni pogoji, določeni v drugem stavku prvega odstavka 46. člena Dogovora (»Če škode ni mogoče utemeljiti z dokumentiranim finančnim izdatkom, Zavod izvajalcu izreče pogodbeno kazen v višini 400 eurov za vsak primer kršitve.«).

13. Sodišče druge stopnje je v zvezi s primarnim tožbenim zahtevkom zaključilo, da izvajalec lahko izpodbija domnevo o pridobitništvu, in sicer tako, da zatrjuje (in dokazuje), da njegov cilj pri obravnavi zavarovanih oseb ni bil pridobivanje dobička oziroma da dobička ni ustvaril, kar mu je v obravnavani zadevi tudi uspelo, saj je dokazal, »da je bil strošek robotskih operacij v spornem obdobju višji kot s strani tožeče stranke priznana cena storitve in prejeti znesek s strani tožene stranke zahtevanega doplačila od zavarovancev«. Da tožena stranka z doplačilom zavarovancev za robotsko operacijo prostate ni pokrila niti dejanskega stroška operacije, kaj šele, da bi si povečala premoženje oziroma ravnala s ciljem pridobitništva, pa naj bi bilo dokazano tudi s tem, da »so bila kasneje, to je za pogodbeno leto 2013[,] z aneksom št. 2 k Dogovoru za robotsko operacijo priznana toženi stranki dodatna sredstva v višjem znesku od zaračunanih doplačil zavarovancem v višini 1.500,00 EUR«.

14. V zvezi s podrednim tožbenim zahtevkom pa je zaključilo, da je tožena stranka tožeči stranki povrnila škodo, ki jo je povzročila z neutemeljenim zaračunavanjem doplačil v višini 1.500,00 EUR zavarovancem tožeče stranke, ter da so bili finančni izdatki tožeče stranke dokumentirani in toženi stranki obračunani s končnim obračunom, zaradi česar ni podana podlaga za uveljavitev znižane pogodbene kazni.

15. Revidentka je navedla, da je pogodbena kazen, kot je urejena v Dogovoru, posebna, sui generis pogodbena kazen, ki jo je kršiteljica dolžna plačati ne glede na to, ali je škoda nastala ali ne; da je bila kršitev tožene stranke iz 3. točke prvega odstavka 45. člena Dogovora že s samim Dogovorom opredeljena kot pridobitna; da je pravni standard pridobitništva zapolnjen že z določbo drugega odstavka 45. člena Dogovora; da so kršitve iz drugega odstavka 45. člena Dogovora posebej opredeljene kot hujše, zaradi česar je zanje določena višja pogodbena kazen - s čimer je utemeljevala, da sta sodišči prve in druge stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava neutemeljeno in brez podlage zožili odgovornost izvajalcev zdravstvenih storitev v njihovo korist.

16. Respondentka je odgovorila, da gre pri določbah Dogovora o pogodbeni kazni za določbe, ki so glede na okoliščine zadeve v nasprotju z načelom vestnosti in poštenja ter dobrimi poslovnimi običaji, zaradi česar je treba njihovo uporabo zavrniti kot nepravično in pretirano strogo; da gre pri domnevi pridobitništva za domnevo, ki je dopustna in ki jo je mogoče ovreči; da cilj uvedbe doplačil za vsak posamezni poseg ni bilo pridobitništvo, temveč zmanjšanje stroškov izgube; ter da je kumuliranje pogodbene kazni in odškodnine (kakor naj bi svoj zahtevek opredelila tožeča stranka sama) v nasprotju s temeljnimi načeli prava, prisilnimi predpisi (konkretno drugim odstavkom 253. člena Obligacijskega zakonika

17. Za kršitev pogodbene obveznosti šteje, če izvajalec zavarovani osebi omejuje uveljavljanje pravic, ki ji po predpisih pripadajo (3. točka prvega odstavka 45. člena Dogovora).

18. Za kršenje pravic zavarovanih oseb pod 3. točko prejšnjega odstavka [to je prvega odstavka 45. člena] s ciljem pridobitništva se šteje, če izvajalec opredeljevanje ali obravnavo zavarovanih oseb pogojuje s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb (1. točka drugega odstavka 45. člena Dogovora).

19. Izvajalec, ki prekrši pogodbeno obveznost iz prejšnjega člena [to je 45. člena], z izjemo 5. točke, je dolžan Zavodu povrniti škodo, ki je s kršitvijo nastala in je Zavod dokumentiral finančni izdatek, s katerim je bil zaradi tega obremenjen. Če škode ni mogoče utemeljiti z dokumentiranim finančnim izdatkom, Zavod izvajalcu izreče pogodbeno kazen v višini 400 eurov za vsak primer kršitve. Za vsak primer kršitve iz drugega odstavka prejšnjega člena [to je 45. člena] Zavod zaračuna izvajalcu pogodbeno kazen v višini 1.200 eurov (prvi odstavek 46. člena Dogovora).

20. Vrhovno sodišče v primeru dopuščene revizije preizkusi sodbo sodišča druge stopnje samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (drugi odstavek 371. člena ZPP). Zato se je Vrhovno sodišče v obrazložitvi opredelilo le do tistih razlogov revidentke in respondentke, ki zadevajo domnevno kršenje pravic zavarovanih oseb (iz 3. točke prvega odstavka 45. člena Dogovora) »s ciljem pridobitništva«, medtem ko na njune ostale razloge ni odgovarjalo.

21. V prvem odstavku 45. člena Dogovora je navedenih 19 primerov kršitev pogodbene obveznosti izvajalca. Ena od kršitev je omejevanje uveljavljanja pravic zavarovane osebe, ki ji po predpisih pripadajo (3. točka prvega odstavka 45. člena Dogovora). Iz strukture prvega odstavka 45. člena Dogovora (naštevanja) in njegove ubeseditve (navedbe konkretnih dejanskih stanov kršitev) po presoji Vrhovnega sodišča izhaja, da gre za navedbo konkretiziranih kršitev, ne pa predpostavk domneve o kršitvi pogodbene obveznosti.

22. V drugem odstavku 45. člena Dogovora so navedeni 4 primeri kvalificirane oblike kršitev pogodbene obveznosti izvajalca iz 3. točke prvega odstavka 45. člena Dogovora. Kršitve so kvalificirane »s ciljem pridobitništva«. Ena od kvalificiranih oblik kršitev je pogojevanje opredeljevanja ali obravnave zavarovanih oseb s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb (1. točka drugega odstavka 45. člena Dogovora). Iz strukture drugega odstavka 45. člena Dogovora (naštevanja) in njegove ubeseditve (tudi v povezavi s prvim odstavkom 45. člena Dogovora) po presoji Vrhovnega sodišča izhaja, da gre za navedbo kvalificiranih kršitev in ne za njihovo normiranje z uporabo pravne domneve. Kvalificirane kršitve se namreč ne domnevajo, ker so že konkretizirane. Tako Dogovor v drugem odstavku 45. člena ne šteje neka dejstva za v naprej dokazana,

temveč z navedbo dejanskih stanov konkretizira kvalificirane kršitve pogodbene obveznosti.

23. S tem je revizijsko sodišče odgovorilo na dopuščeno revizijsko vprašanje. Iz poprej obrazloženega namreč izhaja, da drugi odstavek 45. člena Dogovora ne vsebuje pravne domneve, kar pomeni, da tožena stranka ni izpodbijala predmeta domneve niti predpostavk domneve, temveč očitano kvalificirano kršitev pogodbene obveznosti.

24. V tem oziru pa je bila tožena stranka uspešna, saj ji ni mogoče očitati kršitve iz drugega odstavka 45. člena Dogovora, za katero je bila dogovorjena pogodbena kazen, saj ni pogojevala robotskih operacij raka prostate s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb, temveč so se zavarovane osebe zanjo odločile prostovoljno. Iz ugotovitev sodišč nižjih stopenj, na katere je revizijsko sodišče (glede na določbo tretjega odstavka 370. člena ZPP) vezano, namreč izhaja, da je zavarovance tožeče stranke seznanila s ceno robotske operacije raka prostate in pridobila njihova pisna soglasja. Tožena stranka v spornem obdobju sicer še ni imela pravne podlage, da bi izvajanje takšnih operacij lahko ponujala v breme tožeče stranke, zaradi česar je sodobnejšo robotsko operacijo raka prostate zavarovancem tožeče stranke ponujala proti (do)plačilu, pri čemer pa (iz zatrjevane dejanske podlage) ni razbrati, da bi v spornem obdobju odklanjala ali omejevala izvedbo klasičnega načina operacije.

25. Poleg tega v ravnanju tožene stranke ni zaslediti elementa pridobitništva, saj »je dokazala, da je bil strošek robotskih operacij v spornem obdobju višji kot s strani tožeče stranke priznana cena storitve in prejeti znesek s strani tožene stranke zahtevanega doplačila od zavarovancev« ter da »z doplačilom zavarovancev za robotsko operacijo prostate ni pokrila niti dejanskega stroška operacije[,] kaj šele, da bi si povečala premoženje«. Tudi na te ugotovitve je revizijsko sodišče (glede na določbo tretjega odstavka 370. člena ZPP) namreč vezano.

26. Vrhovno sodišče je s tem odgovorilo na revizijske navedbe, ki so bile po njegovi materialnopravni presoji bistvene za odločitev.

27. Ker revidentka z revizijo tudi ni izpodbijala zaključkov sodišča druge stopnje glede podrednega tožbenega zahtevka, je Vrhovno sodišče v skladu s 378. členom ZPP revizijo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrnilo (I. točka izreka).

Odločitev o stroških revizijskega postopka

28. Ker revidentka z revizijo ni uspela, v skladu s prvim odstavkom 165. člena ZPP in v povezavi s prvim odstavkom 154. člena ZPP sama krije z njo povezane stroške (II. točka izreka).

29. Ker revidentka z revizijo ni uspela, mora v skladu s 155. členom ZPP respondentki povrniti 1.023,64 EUR stroškov revizijskega odgovora (III. točka izreka), ki jih sestavlja 826,20 EUR nagrade za postopek z revizijo, 12,85 EUR materialnih stroškov in 184,59 EUR 22 % davka na dodano vrednost, z morebitnimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Vrhovno sodišče je dopustilo revizijo zoper sodbo sodišča druge stopnje le v zvezi z II. točko izreka sodbe in sklepa sodišča prve stopnje. Ker pa gre pri (zavrnjenem) zahtevku, o katerem je bilo odločeno v II. točki izreka odločbe sodišča prve stopnje, za primarni tožbeni zahtevek, se revizija (ob upoštevanju tretjega odstavka 182. člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP) v primeru, da revizijski preizkus pokaže, da je bil primarni tožbeni zahtevek materialnopravno pravilno pravnomočno zavrnjen, razteza tudi na podredni zahtevek.

Kaj se šteje za kršenje pravic zavarovanih oseb (za omejitev uveljavljanja pravic, ki zavarovani osebi pripadajo po predpisih), in sicer s ciljem pridobitništva (na kar se nanaša dopuščeno revizijsko vprašanje), je v zadevnih Splošnih dogovorih (za pogodbena leta 2011 do 2015) urejeno vsebinsko enako, vendar v različnih členih. Zato se Vrhovno sodišče (zaradi lažje razumljivosti obrazložitve svoje odločbe) enotno sklicuje na drugi odstavek 45. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011 (v nadaljevanju Dogovora) v zvezi s 3. točko njegovega prvega odstavka.

Primerjaj (na primer) sodbi Vrhovnega sodišča III Ips 128/98 z dne 8. 12. 1999 in III Ips 19/2001 z dne 20. 12. 2001.

Za vsak primer kršitve pravic zavarovanih oseb (za omejitev uveljavljanja pravic, ki zavarovani osebi pripadajo po predpisih), in sicer s ciljem pridobitništva, Zavod zaračuna izvajalcu pogodbeno kazen v višini 1.200, 00 EUR (tretji stavek prvega odstavka 46. člena Dogovora).

Za vsak primer kršitve pogodbene obveznosti, ko škode ni mogoče utemeljiti z dokumentiranim finančnim izdatkom, Zavod izvajalcu izreče pogodbeno kazen v višini 400,00 EUR (drugi stavek prvega odstavka 46. člena Dogovora).

»Če je škoda, ki je upniku nastala, večja od pogodbene kazni, ima pravico zahtevati razliko do popolne odškodnine.«

Primerjaj sodbo VSC Cpg 144/2016 z dne 31. 8. 2016 (13. točko obrazložitve).

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 23, 23/2, 63

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.