VSRS sodba II Ips 207/2015
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2016-01-14

Anton Frantar (preds.), dr. Mateja Končina Peternel (poroč.), mag. Nina Betetto, dr. Ana Božič Penko, Janez Vlaj

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - MEDICINSKO PRAVO

vmesna sodba - povrnitev škode - odgovornost bolnišnice - zdravniška napaka (medicinska napaka) - pojasnilna dolžnost - obseg pojasnilne dolžnosti - poslovna odškodninska odgovornost - zdravnik - skrbnost dobrega strokovnjaka - dokazno breme - izvedenec - pomanjkljivosti izvedenskega mnenja - podlage odškodninske odgovornosti - vzročna zveza - protipravnost - odškodnina

Če zdravnik ne ravna v skladu s standardi, ki jih nalaga strokovna doktrina, in bolniku nastane škoda, gre za kršitev pogodbenega razmerja. Odločilno je vprašanje kršitve dolžne skrbnosti, to je ravnanje contra legem artis. V skladu z določili 239. in 240. člena O) se dolžnik svoje odgovornosti razbremeni z dokazom o ustrezni skrbnosti, dokazati pa mora tudi, da so obstajale okoliščine, zaradi katerih pogodbe ni mogel (pravilno) izpolniti, ki so bile  nepremagljive oziroma neodvrnljive.

Pojasnilna dolžnost vključuje pojasnilo tveganja, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo diagnoze. Pravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je pomembna zaradi zaščite pravice do ozaveščene privolitve v posamezen medicinski poseg v okviru izpolnjevanja pogodbenih obveznosti zdravstvene ustanove. Neizpolnitev oziroma nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninskopravno pomembna takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen, pa bi moral biti, in če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda.

Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

1. Sodišče prve stopnje je dovolilo objektivno spremembo tožbe in razsodilo, da je tožbeni zahtevek tožnice za plačilo v višini 124.940,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 5. 2010 dalje in mesečne rente od 26. 2. 2010 dalje v višini 507,17 EUR mesečno po podlagi utemeljen.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo zavrnilo in vmesno sodbo sodišča prve stopnje potrdilo. Obrazložilo je, da samo dejstvo, da se je operater pri odstranitvi tumorja v bazi lobanje odločil za uporabo metode totalne resekcije ne daje dovolj podlage za zaključek, da je bila storjena zdravniška napaka. Ključen zaplet (ne že zdravniška napaka) je pri posegu nastopil s tem, ko se je pri luščenju tumorja okrog srednje možganske arterije ta zatrgala in začela krvaveti, kar se lahko zgodi kljub previdnosti. Ugotovilo je, da je bistveno, kako se rešuje poškodovano žilo, da ne pride do predolgega brezkrvja možganov. Menilo je, da v obravnavanem primeru zdravnik operater reševanju zatrgane žile ni bil kos, saj ni uspel dovolj hitro nanjo namestiti sponke. S tem je storil zdravniško napako, za katero odškodninsko odgovarja toženka. Glede izpolnitve pojasnilne dolžnosti je sodišče druge stopnje poudarilo, da iz obrazca (A71) ne izhaja, da bi tožnica dobila kakršne koli informacije o svojem stanju, predlaganem zdravljenju, alternativnih postopkih in o tveganju, povezanem z zdravljenjem, da obrazca tudi ni podpisala ter da operacija v trenutku izvedbe še ni bila nujna. Ocenilo je, da je pravilna odločitev, da bi toženka pojasnilno dolžnost morala izpolniti.

3. Toženka zoper sodbo sodišča druge stopnje vlaga revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Nasprotuje stališču sodišča druge stopnje, da je bila storjena zdravniška napaka. Sodišču očita, da ni pojasnilo, s katerim ravnanjem oziroma opustitvijo dolžnega ravnanja je operater odstopil od pravil stroke oziroma profesionalnih standardov in skrbnosti po 45. členu Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju ZZDej). Izvedenec po eni strani meni, da operater ni bil kos nalogi, po drugi strani pa, da je ravnal kot povprečno skrben operater, ker mu je navsezadnje uspelo ustaviti krvavitev iz poškodovane žile. Izvedenec vidi napako tudi v tem, da se zadeva ni iztekla po načrtu in ker zdravstveno stanje bolnika po operaciji ne sme biti slabše. Izvedenec torej zmotno meni, da je zdravnik odgovoren za rezultat. Sodišče je tudi presplošno obrazložilo in napačno zaključilo, da sanacija žile ni potekala tako, kot bi morala, saj se sploh ni opredelilo do izvedenega načina sanacije s postavitvijo običajne McFadnove fenestirane sponke na deblo M1. Priča dr. P. je izpovedal, da je ob nadzoru ugotovil, da je sponka dobro nameščena, da je bila krvavitev ustavljena ter je žila utripala. Tudi izvedenec ni ugotovil, da sanacija žile ne bi bila ustrezna ali da je bila predolga. Niti sodišče niti izvedenec nista obrazložila svojega stališča, da zdravnik operater nalogi ni bil kos. Prav tako ne drži, da pojasnila dolžnost ni bila izpolnjena. Tožnica je v poseg konkludentno privolila, kljub nepodpisanemu privolitvenemu obrazcu, ki ga je sama vložila v spis in se tako domneva, da ga je tudi prebrala. Obrazec je vseboval tudi opozorilo na možna tveganja. Ne strinja se s stališčem sodišča druge stopnje, da operacija ni bila nujna. Mnenje izvedenca v zvezi s tem se nanaša zgolj na biološko naravo tumorja, ne pa na velikost tumorja, ki je že resno ogrožal tožničino zdravje. Operacija je bila nujna, saj bi po ugotovitvah izvedenca, če tožnica ne bi bila operirana, utrpela motnje govora in ohromelost udov. Če operacija ne bi bila izvedena, bi tožnica utrpela povsem enake posledice, kot jih trpi sedaj, zato tudi vzročna zveza ni podana.

4. Tožnica je vložila odgovor na revizijo, v katerem nasprotuje revizijskim razlogom in predlaga njeno zavrnitev.

6. Razmerje med zdravnikom oz. zdravstveno ustanovo in bolnikom je praviloma pogodbene narave (izjema npr. velja, ko zdravnik ravna v nuji). Obveznost bolnika je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja, obveznost zdravnika pa je izpolnitev dogovorjene zdravstvene storitve, ki ima običajno značilnosti obligacije prizadevanja. V pravni teoriji se zdravniška pogodba opredeljuje kot podjemna pogodba. Če zdravnik ne ravna v skladu s standardi, ki jih nalaga strokovna doktrina, in bolniku nastane škoda, gre za kršitev pogodbenega razmerja. Odločilno je vprašanje kršitve dolžne skrbnosti, to je ravnanje contra legem artis. V skladu z določili 239. in 240. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) se dolžnik svoje odgovornosti razbremeni z dokazom o ustrezni skrbnosti, dokazati pa mora tudi, da so obstajale okoliščine, zaradi katerih pogodbe ni mogel (pravilno) izpolniti, ki so bile  nepremagljive oziroma neodvrnljive.(1)

7. Neutemeljeni so revizijski očitki, da nižji sodišči nista obrazložili, v čem je bilo ravnanje toženke oziroma njenega zdravnika protipravno. Tako sta pojasnili, da zdravnik operater ni bil kos nalogi - sanaciji pretrgane žile, ki je očitno trajala predolgo, zato je prišlo do infarkta možganskega tkiva v povirju srednje možganske arterije. Dodatno utemeljevanje odstopa od pravil stroke oziroma profesionalnih standardov in skrbnosti ni bilo potrebno. Še posebej ker toženka ni niti zatrjevala niti predlagala izvedbe dokazov, iz katerih bi izhajalo, da je zdravnik operater v danih okoliščinah pri sanaciji žile ravnal tako, kot bi moral, oziroma skladno s profesionalnimi standardi oziroma, da so obstajale neodvrnljive okoliščine, zaradi katerih mu to ni uspelo. Nižji sodišči sta tudi pravilno pojasnili, da se ne moreta opreti na izpovedbo dr. P., ki ga v kritičnem času v operacijski sobi ni bilo, pač pa je prišel šele po tem, ko je bila krvavitev že ustavljena. Revizijski očitek, da se sodišče ni opredelilo do izvedenega načina sanacije s postavitvijo običajne McFadnove fenestirane sponke na deblo M1, ni utemeljen, ker kljub temu, da je operaterju sicer uspelo zapreti krvavečo žilo, mu to ni uspelo v dovolj kratkem času. Sodišči sta ugotovili, da je bil v obravnavanem primeru čas sanacije predolg, toženki pa nasprotnega ni uspelo dokazati. Ne drži, da je bila toženkina odškodninska odgovornost ugotovljena, ker operacija ni uspela, kar bi pomenilo, da toženka odgovarja za rezultat. Iz izpodbijanih sodb povsem jasno izhaja, da je bila med operacijo storjena zdravniška napaka.

8. Toženka se svoje odgovornosti tudi ne more razbremeniti z navedbo, da bi tožnica tudi brez operacije utrpela povsem enake posledice. Ugotovljena dejstva omogočajo zaključek, da bi bilo brez storjene zdravniške napake zdravljenje uspešno oziroma da tožnica posledic ne bi utrpela, zato je vzročna zveza med storjeno zdravniško napako in nastalo škodo podana.

9. Nižji sodišči sta tudi pravilno zaključili, da toženka pojasnilne dolžnosti ni izpolnila. Pojasnilna dolžnost vključuje pojasnilo tveganja, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo diagnoze.(2) Pravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je pomembna zaradi zaščite pravice do ozaveščene privolitve v posamezen medicinski poseg v okviru izpolnjevanja pogodbenih obveznosti zdravstvene ustanove. Izpolnitev pojasnilne dolžnosti spada v krog pogodbenih obveznosti zdravnika. Neizpolnitev oziroma nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninskopravno pomembna takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen, pa bi moral biti, in če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda.

10. Obseg pojasnilne dolžnosti je odvisen od okoliščin posameznega primera, zato ga ni mogoče natančno opredeliti vnaprej za nedoločeno število primerov. Ne glede na to sta pravna teorija in sodna praksa že izdelali splošne kriterije, ki omogočajo presojo pravilnosti izpolnitve pojasnilne dolžnosti v vsakem posamičnem primeru. Pri tem je odločilno izhodišče, da se pacienta pouči o bistvenih vprašanjih, ki mu omogočajo, da spozna pomen svoje privolitve ter da ima dovolj podlage za odločitev z namenom, da ga morebitne škodljive posledice ne bi presenetile, ker z njimi ni računal. Načeloma velja, da 1.) mora biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, 2.) se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posameznega medicinskega posega, kamor spadajo tipična in statistično pogostejša tveganja, 3.) mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja predvidenega posega, če ta lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientovo privolitev.(3)

11. Ob povedanem so tako neutemeljeni revizijski očitki, da je tožnica konkludentno privolila v poseg. V obravnavanem primeru niti ni odločilna obličnost privolitve, pač pa to, da le-ta ni temeljila na ustrezni informiranosti, kajti šele na tej podlagi lahko pacient poda pravno veljavno privolitev v medicinski poseg. Tudi če revizijsko sodišče sledi revizijskim navedbam, da je tožnica očitno pred operacijo prejela oziroma prebrala obrazec o privolitvi v zdravljenje (A71), glede na to, da ga je sama vložila v spis, iz njega ne izhaja, da bi tožnica dobila kakršne koli konkretne informacije o svojem stanju, predlaganem zdravljenju, alternativnih postopkih in o tveganju, povezanem z zdravljenjem. Iz dokumenta izhajajo zgolj splošna tveganja, ki so možna pri vsaki operaciji. Pacientu mora biti pred operacijo glede na njegovo zdravstveno stanje in predviden poseg pojasnjeno, katera so možna tveganja, kar toženki ni uspelo dokazati. Ugotovljene okoliščine  omogočajo zaključek, da je šlo za zaplet, ki je bil pri tovrstni operaciji tipičen, posledice zapleta pa so tako hude kot naraven potek bolezni, zato bi tožnica nanj morala biti opozorjena. Ugotovljeno je tudi bilo, da operacija ni bila nujna, zato bi toženka pojasnilno dolžnost morala izpolniti. Toženkino nasprotovanje tej ugotovitvi pa je dejanske narave, kar z revizijo ni več dovoljeno uveljavljati (tretji odstavek 370. člena ZPP).

12. Glede na to, da je bila predmet revizijskega izpodbijanja pravnomočna vmesna sodba in pravdni uspeh strank še ni dokončen, je Vrhovno sodišče odločitev o stroških revizijskega postopka pridržalo za končno odločbo (164. člen ZPP).

Op. št. (1): Primerjaj sodno odločbo VS RS II Ips 342/2014.

Op. št. (2): Primerjaj sodne odločbe VS RS II Ips 99/2006 in II Ips 94/2015.

Op. št. (3): Primerjaj sodne odločbe VS RS II Ips 94/2015, II Ips 342/2014, II Ips 99/2006, II Ips 72/2009, II Ips 174/2012.

ZPP člen 254, 370, 370/3. OZ člen 239, 240. ZZZDej člen 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.