VSRS sklep II Ips 140/2015
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2016-11-10

Anton Frantar (preds.), dr. Mateja Končina Peternel (poroč.), Tomaž Pavčnik, mag. Rudi Štravs, Janez Vlaj

povrnitev škode - odgovornost zdravstvene ustanove - zdravniška napaka (medicinska napaka) - pojasnilna dolžnost - diagnostična preiskava - vnetje trebušne slinavke - komplikacija

Sodišči prve in druge stopnje pri presoji o ustreznosti danega pojasnila nista ocenili pomembne okoliščine, da poseg ni bil nujen in da nesporno prinaša specifična in zelo pogosta tveganja zlasti nastanka vnetja trebušne slinavke z visokim tveganjem smrtnosti. Pri oceni tudi nista upoštevali, da je pomembno, do kakšne mere so bile res potrjene indikacije za ta poseg, saj gre za tako zahtevno preiskavo, da se po navedbah izvedenca ne opravlja v diagnostične ampak v terapevtske namene, ko so indikacije že jasne. Izvedenec namreč ni mogel z gotovostjo ugotoviti, ali je bila predhodno opravljena EUZ preiskava (endoskopski ultrazvok), saj izvida v dokumentaciji ni bilo (da naj bi bil EUZ opravljen izhaja le iz dopisa Diagnostičnega Centra A.). Pomembno je namreč, ali naj bi se poseg opravil v diagnostične ali terapevtske namene, saj bi moral zdravnik v primeru, če indikacije z izvidi niso bile jasno potrjene, tožnico še toliko bolj opozoriti na tveganje zapletov pri tej preiskavi ali morda celo na nespametnost opravljanja posega.

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno  odločbo.

1. Tožnica je s tožbo z dne 5. 4. 2011 od sodišča zahtevala, naj razsodi, da ji je tožena zavarovalnica dolžna plačati odškodnino za škodo, ki ji je nastala zaradi nestrokovnega zdravljenja in opustitve pojasnilne dolžnosti pri njeni zavarovanki. Tožnica trdi, da je zaradi napačno izvedene preiskave Endoskopsko-Retrogradno-Holangio-Pankreatikografije (v nadaljevanju ERCP) pri njej prišlo do hudega vnetja trebušne slinavke, ki je povzročilo abcese na organih, razjede kože, popolno odpoved ledvic, pljučnico, hude respiratorne motnje in okužbo z bakterijo ESBL, zaradi česar je prestala tri operativne posege in 126 dni hospitalizacije. Tožnica tudi trdi, da ji pred posegom niso bila dana zadostna pojasnila, zaradi česar njena privolitev v poseg ni bila veljavna.

2. Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek zavrnilo. Na podlagi izvedenskega mnenja je ocenilo, da je bil poseg opravljen strokovno in je vnetje trebušne slinavke pri tožnici zaplet, za katerega ni podana odškodninska odgovornost. Odločilo je tudi, da je tožnica s podpisom potrdila, da se je seznanila s pisnimi pojasnili o posegu, da pa ji je pojasnila podal tudi zdravnik pred posegom. Sodišče prve stopnje je še dodalo, da je tožnica zagotovo vsaj nekatere informacije v zvezi s posegom dobila že s strani splošne zdravnice, saj je bila predvsem na tožnici odločitev za preiskavo.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Odločilo je, da pri izvedbi dokaza z izvedencem medicinske stroke sodišče prve stopnje ni kršilo določb pravdnega postopka in potrdilo dokazno oceno, da je bil poseg opravljen strokovno pravilno. Poudarilo je, da je po 20. členu Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP) za medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo dolžan podati pojasnila tisti zdravnik, ki poseg opravi in ne splošni zdravnik, vendar je ocenilo, da je pravilen sklep sodišča prve stopnje, da je bila pojasnilna dolžnost izpolnjena.

4. Zoper takšno odločitev tožnica vlaga revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Meni, da je napačna odločitev sodišč,  da je bila pojasnilna dolžnost pravilno izpolnjena. Opozarja, da je bil njen prijatelj, ki je bil zaslišan kot priča, z njo do samega odhoda na poseg in da je potrdil njene navedbe, da je morala obrazec podpisati na hitro in so zato napačne ugotovitve sodišča druge stopnje, da je imela dovolj časa za seznanitev z zapisom, da pa je nesprejemljiv tudi zaključek sodišča druge stopnje, da ji je dr. S. dodatna pojasnila dal tik pred posegom, ko je vsa ekipa že čakala, da s posegom začne. Vztraja, da je šlo za poseg, pri katerem obstaja velika nevarnost zapletov s celo pogostim smrtnim izidom, da je izvedenec ugotovil, da so bili pri njej podani dodatni dejavniki tveganja, zato vztraja, da bi morala biti seznanjena s tem, da je šlo pri njej za terapevtski in ne diagnostični poseg in da je ta povezan z večjim tveganjem. Meni, da bi ji morali povedati, da obstaja tveganje za nastanek vnetja trebušne slinavke povprečno v 3,5 % v rangu 1,6 % do 15,7 %, da v 20 % teh pripelje do resnih zdravstvenih težav z možnostjo odpovedi več organov in smrtjo ter da bi morala biti seznanjena z alternativnimi možnostmi in posledicami opustitve ERCP. Poudarja, da bi ji moralo biti pojasnilo dano primeren čas pred posegom z možnostjo pridobitve drugega mnenja, zlasti ko gre za tako nevarne posege. Vztraja, da podpis na pojasnilnem obrazcu ne zadostuje za sklep, da je bila pojasnilna dolžnost ustrezno opravljena, in poudarja, da bi bil zanjo – glede na okoliščine primera – zlasti pomemben podatek statistične pogostosti zapletov.

5. Tožnica tudi vztraja pri ugovoru, da ji je bilo z zavrnitvijo predloga za postavitev novega izvedenca, kršeno načelo kontradiktornosti. Navaja, da je na to kršitev opozorila že v šesti pripravljalni vlogi z dne 14. 8. 2013. Opozarja kako težko dokazno breme nosi oškodovanec v primerih medicinske napake. Meni, da izvedenec ne bi smel le povzeti, da iz dokumentacije ne izhaja, da bi med posegom prišlo do strokovne napake, ampak bi moral biti kritičen pri interpretaciji zdravstvene dokumentacije. Tožnica vztraja, da so v navedbah izvedenca nasprotja: da je navedel, da iz dokumentacije ne izhaja, da bi se pri tožnici bolečine pojavile pred 22. uro, na naroku pa je rekel, da verjame tožnici, da so bile hude bolečine prisotne že med posegom. Trdil je tudi, da pri posegu ni prišlo do hujših obremenitev, nato pa je popravil navedbo, da je zagotovo prišlo do večjih obremenitev in posledično poškodb, da pa to ni strokovna napaka izvajalca posega. Ob tem je sam izvedenec navedel, da je imel zdravnik težave pri kaniliranju – da mu je kateter večkrat zašel v pankreatični vod, poleg tega je o perforaciji med posegom govora tako v izvidu Univerzitetnega kliničnega centra (v nadaljevanju UKC) Maribor in v izvidu Diagnostičnega centra A.(v nadaljevanju DCB).

6. Tožnica tudi opozarja, da je v pripravljalni vlogi z dne 9. 5. 2012 predlagala zaslišanje urologinje prim. M. Ž., zaposlene pri A., ki je pri tožnici opravljala ultrazvok (v nadaljevanju UZ) trebušne votline. Navaja, da je med pregledom pristopil prim. S. in ji nekaj zašepetal na uho, nakar je prim. Ž. rekla, da bo to moral gospe kar sam povedati, nato pa je prim. S., ko se je vrnila v bolniško sobo pristopil in ji povedal, da je šel pri pregledu predaleč in ji je poškodoval trebušno slinavko. Meni, da je sodišče z zavrnitvijo tega dokaza kršilo njeno pravico do izjave, poleg tega zavrnitve dokaza tudi ni obrazložilo.

7. Sodišče je revizijo vročilo toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

Glede očitanih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka

9. Tožeča stranka je res v pripravljalni vlogi z dne 10. 5. 2012 pravočasno pred prvim narokom opisala dogodek, kateremu naj bi bila priča prim. M. Ž., ki bi po njenem mnenju zato lahko potrdila, da je pri ERCP prišlo do poškodovanja trebušne slinavke. Res sodišče prve stopnje tega dokaza ni izvedlo, vendar tožnica na zadnjem naroku za glavno obravnavo, ko je sodišče zaključilo dokazni postopek, ni navedla, da pri tem dokazu vztraja niti, da je sodišče z zavrnitvijo tega dokaza poseglo v njeno pravico do izjave, kar bi po 286.b členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) morala storiti. Poleg tega  te kršitve tudi ni uveljavljala v pritožbi (točka II pritožbe oziroma list. št. 206), zato sodišče druge stopnje tega vprašanja utemeljeno ni obravnavalo in ni storilo bistvene kršitve določb pravdnega postopka.

10. Tožnica pa je v pritožbi uveljavljala bistveno kršitev določb postopka, ker sodišče ni postavilo novega izvedenca medicinske stroke. Tako kot v reviziji je navajala, da je novega izvedenca predlagala že v šesti pripravljalni vlogi. Iz podatkov v spisu je razvidno, da to ne drži. V šesti pripravljalni vlogi, ki jo je tožnica vložila še pred zaslišanjem izvedenca na naroku za glavno obravnavo, je predlagala novega izvedenca izključno zaradi ugotovitve obsega nepremoženjske škode, glede česar je bilo izdelano mnenje po njeni oceni preskromno, saj se je izvedenec ukvarjal v glavnem z vprašanjem strokovnosti posega (XXV. točka pripravljalne vloge oziroma list. št. 157). Ta njen predlog bi tako postal aktualen le, če bi sodišče odločilo, da je odškodninski zahtevek po podlagi utemeljen. Sicer pa je sodišče druge stopnje pravilno ugotovilo, da je tožnica v šesti pripravljalni vlogi glede ugotovitev izvedenca v zvezi z očitano strokovno napako, predlagala le njegovo zaslišanje (zadnji stavek pod točko XXIII pripravljalne vloge oziroma list. št. 155). Potem ko je bil izvedenec zaslišan na naroku, tožnica ni več predlagala postavitve novega izvedenca. Sodišče pa mora brez predloga stranke samo postaviti novega izvedenca, le če oceni, da ima izvedensko mnenje, kljub dopolnitvam tako hude pomanjkljivosti, da ga ni mogoče uporabiti. Izvedensko mnenje v obravnavani zadevi takšnih pomanjkljivosti nima.

11, Ob ugotovitvi, da sodišči prve in druge stopnje v dokaznem postopku nista zagrešili bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, so za odločanje v revizijskem postopku pomembne naslednje dejanske ugotovitve:

- tožnica je bila napotena na ERCP zaradi utemeljenega suma, da ima v glavi trebušne slinavke tumor, zaradi zožitve glavnega žolčevoda in zaradi ponavljajočih se napadov mikroholedoholitiaze (manjši žolčni kamenčki v žolčevodih);

- gre za preiskavo, pri kateri zdravnik gastroenterolog uvede endoskop (upogljivo tanko cev) in ko doseže dvanajsternik skozi papilo Vateri (majhno, ponavadi skupno izvodilo žolčevoda in trebušne slinavke) vbrizga kontrastno sredstvo, ki omogoča rentgenski prikaz žolčevodnega sistema in vodov trebušne slinavke;

- poseg je bil opravljen v Diagnostičnem centru A.;

- dne 31. 5. 2010 je bil tožnici izročen formular „Diagnostična preiskava ERCP, endoskopsko operativni poseg EST“ z opisanim posegom in možnimi zapleti in istega dne ga je tožnica podpisala, poleg tega je prim. S. tožnici dal še dodatna pojasnila pred samim posegom;

- najpogostejši zaplet pri ERCP je pankreatitis (vnetje trebušne slinavke), takojšnje ali odložene krvavitve, predrtje, infekcije, srčno-žilni zapleti, okoli 75 % bolnikov ima po ERCP zvišana pankreatična encima amilazo in lipazo;

- povprečno 3,5 % bolnikov v rangu od 1,6 do 15,7  % izpolnjuje klinični kriterij za pankreatitis;

- pri posegu je visoko tveganje za krvavitev – verjetnost hujših krvavitev, ki potrebujejo 5 enot krvi ali pooperativno zdravljenje se pojavi na 1 od 1000 posegov;

- predrtje se pojavi v 0,1 do 0,6 %, pri 1 % pride do infekcije zaradi vbrizgavanja kontrastnega sredstva, srčno-žilni zapleti se lahko pojavijo pri 1 % bolnikov;

- gre za enega najzahtevnejših diagnostičnih posegov v območju trebušne slinavke, zato so zgoraj navedeni zapleti pogosti in se lahko končajo tudi s smrtjo (0,4 do 0,5 %);

- pri tožnici je bila papila na običajnem mestu, ampak zožena, zato je imel zdravnik težave pri uvajanju enodoskopa. Tako je to mesto s prerezom razširil in vstavil stent (opornico) in tudi odvzel vzorec iz zatrdelega dela papile Vateri;

- preiskava je potekala običajno, pri tožnici so se težave pokazale šele zvečer, postavljena je bila diagnoza iatrogen pankreatitis (vnetje trebušne slinavke) in nekroza, zaradi česar je bilo potrebno večkratno kirurško zdravljenje.

12. Izvedenec je ugotovil, da je do težav pri kaniliranju prišlo zaradi anatomskih značilnosti tožničine papile in ozkih vodov in je bilo tudi pravilno, da je zdravnik papilo prerezal in vanjo vstavil stent, saj je s tem želel zmanjšati možnost vnetja. Izvedenec je navedel, da je zaradi težav pri kaniliranju gotovo prišlo do večjih pritiskov na tkivo in posledično do vnetja, vendar to ni bila posledica nestrokovnega ravnanja zdravnika, ampak anatomskih značilnosti pri tožnici. Pojasnil je, da je na večjo verjetnost vnetja in okužbe vplivalo tudi prejšnje zdravstveno stanje tožnice, ki je imela težave z imunskim sistemom in je jemala zdravilo Medrol. Izvedenec je ocenil, da je bila preiskava opravljena v celoti v skladu s strokovnimi standardi in so bile hude zdravstvene težave, ki jih je pretrpela in jih še vedno trpi tožnica žal posledica komplikacije, ki so pri tej preiskavi dokaj pogoste.

13. Revizijsko sodišče se strinja s sodiščem druge stopnje, da je ob takšnih ugotovitvah izvedenca pravilna odločitev sodišč prve in druge stopnje, da je bila preiskava opravljena strokovno pravilno.

14. Pojasnilno dolžnost ureja ZPacP v 20. členu. Določa, da  ima pacient pravico, da je zaradi uresničevanja pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju in pravice do sodelovanja v procesu zdravljenja obveščen o svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni ali poškodbe, cilju, vrsti, načinu izvedbe, verjetnosti uspeha ter pričakovanih koristih in izidu predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, možnih tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, vključno s posledicami njegove opustitve, morebitnih drugih možnostih zdravljenja, postopkih in načinih zdravljenja, ki v Republiki Sloveniji niso dosegljivi ali niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V drugem odstavku je navedeno, da  mora ta pojasnila zdravnik, odgovoren za zdravljenje, pojasniti pacientu v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način oziroma skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celoti in pravočasno. Za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, pacientu da razumljiva ustna in pisna pojasnila zdravnik, ki bo opravil medicinski poseg, če to ni možno, pa drug zdravnik, ki je usposobljen za tak medicinski poseg. Pacient ima pravico do sprotnega in podrobnega obveščanja o poteku zdravljenja ter po koncu medicinskega posega oziroma zdravljenja pravico do obveščenosti o rezultatu zdravljenja oziroma morebitnih zapletih. Pacient ima pravico, da po pridobitvi pojasnil iz prejšnjega člena dejavno sodeluje pri izbiri načina zdravljenja.

15. V 22. členu ZPacP pa je določeno, da se pacientu sme le izjemoma zamolčati podatke o njegovem zdravstvenem stanju, če zdravnik glede na okoliščine oceni, da bi mu takšno obvestilo povzročilo resno zdravstveno škodo, razen kadar pacient, ki je sposoben odločanja v svojo najboljšo zdravstveno korist, izrecno zahteva, da je o svojem zdravstvenem stanju popolnoma obveščen. Razloge za zamolčanje podatkov se ločeno dokumentira v zdravstveni dokumentaciji.

16. Sodišče druge stopnje je pojasnilo, da sta zaslišana prim. M. S. in medicinska sestra M. K. povedala, da se tožnice sicer ne spominjata, da pa preiskava poteka tako, da se zdravnik vselej pogovori s pacientom o posegu. Prim. S. je poudaril, da pove, da gre za težjo preiskavo, da obstaja večja verjetnost za zaplete, da pa ne predstavi odstotka verjetnosti težav in ne pove, da lahko pacient zaradi zapleta tudi umre. Sodišče druge stopnje je pri materialnopravni presoji o tem, ali je bila pojasnilna dolžnost izpolnjena, izhajalo iz ugotovitve, da je bil tožnici uro pred posegom dan v podpis formular, kjer je pod navedbo možni zapleti zapisano, da so ERCP, EST in ostali posegi  enostavnejši in varnejši od standardnega kirurškega posega. Navedeno je, da je potrebno vedeti, da preiskava ni vedno uspešna in lahko pride do zapletov, nato je navedenih nekaj primerov, kot prvi pankreatitis (vnetje trebušne slinavke). Obrazloženo je, da je takšno vnetje navadno blago in v nekaj dneh hospitalizacije mine, da veliko redkeje predstavlja resen in tudi življenjsko ogrožujoč zaplet. V nadaljevanju so našteti še nekateri drugi zapleti, na koncu obrazca pa je  navedeno: „Ne bodite zaskrbljeni! Komplikacije so redke, vendar morate biti seznanjeni. Sledi izjava, da je pacient iz zapisa in pogovora z zdravnikom izvedel vse o predvideni preiskavi, posegih in možnih zapletih med in po posegu, ki so po pravilih medicinske stroke možni in verjetni in da s podpisom daje soglasje za preiskavo in morebitne dodatne posege, kar je tožnica podpisala.

17. Pravilno je izhodišče sodišča prve stopnje, da mora biti pojasnilna dolžnost podana na takšen način, da se pacient na eni strani seznani z možnimi zapleti, vendar tako obzirno, da se ne prestraši preveč. Vendar pa mora biti pojasnilo takšno, da pacient razume bistvo, pomen in posledice posega ter da razume razloge za in proti posegu do te mere, da jih lahko razumno pretehta in se odloči, ali se bo spustil v zdravniško obravnavo. Omogočena mu mora biti presoja, ali je pripravljen nase prevzeti tudi tista tveganja, ki lahko povzročijo neuspeh posega ali poslabšanje njegovega zdravja. Pri tem zadostuje, da se pacientu tveganja pojasni v grobem, v osnovnih značilnostih in brez strokovnega izrazja, vendar dovolj razumljivo, da pacient razume naravo posega, njegov namen in rizičnost.(1)

18. Pojasniti je treba predvsem specifična tveganja, torej tveganja, ki so s posegom tipično povezana in je nanje po medicinskih izkušnjah treba računati. Gre predvsem za tveganja, ki bi v primeru uresničitve močno obremenila pacientovo življenje. Splošna tveganja mora zdravnik pacientu pojasniti zlasti takrat, kadar ima pacient predvideni poseg zmotno za povsem nenevarnega. Zadostuje splošno pojasnilo v smeri vpliva posega oziroma tveganj, to je posredovanje splošne slike resnosti in usmerjenosti spektra tveganj, tako da pacient nima iluzij o tem, kaj ga lahko doleti v primeru neuspeha posega. V primeru, ko obstaja več tveganj, katerih posledice pacienta prizadenejo na enak način, načeloma zadošča že opozorilo na tisto tveganje, ki pacienta prizadene najhuje. Pacient se mora zavedati posledic, ki jih zaplet s seboj prinaša. Utemeljen je očitek tožnice, da iz pisnega pojasnila ni bilo mogoče razbrati resnosti tveganj pri preiskavi ERCP (tožnica trdi, da ji ustno pojasnilo ni bilo dano) in je bila zato povsem zmotno prepričana, da gre na nenevarno diagnostično preiskavo.

19. Vrhovno sodišče opozarja tudi, da je zelo pomembna nujnost posega: če je poseg zelo nujen, potem morajo biti tveganja bolj pomirjevalno predstavljena, saj se domneva, da je razumen pacient v tem primeru pripravljen nase prevzeti večja tveganja in ima v takšnem primeru prednost obzirnost. Pojasnilo tveganj pa mora biti posebej poudarjeno, kadar se zdi odločitev pacienta za določen medicinski poseg nespametna. Tudi pri diagnostičnih posegih, ki niso neposredno povezani z zdravljenjem oziroma nimajo terapevtske vrednosti, mora biti pojasnilo tveganj obširnejše. Kadar je poseg primarno namenjen zdravljenju ali lajšanju bolečin, obenem pa služi tudi diagnostičnim namenom, se zahteve po pojasnilu ravnajo po terapevtskih značilnostih posega.(2)

20. Vseh teh izhodišč sodišči prve in druge stopnje nista upoštevali pri presoji o ustreznosti danega pojasnila v obravnavani zadevi. Nista namreč ocenili pomembne okoliščine, da poseg ni bil nujen in da nesporno prinaša specifična in zelo pogosta tveganja zlasti nastanka vnetja trebušne slinavke z visokim tveganjem smrtnosti. Pri oceni tudi nista upoštevali, da je pomembno, do kakšne mere so bile res potrjene indikacije za ta poseg, saj gre za tako zahtevno preiskavo, da se po navedbah izvedenca ne opravlja v diagnostične ampak v terapevtske namene, ko so indikacije že jasne. Izvedenec namreč ni mogel z gotovostjo ugotoviti, ali je bila predhodno opravljena EUZ preiskava (endoskopski ultrazvok), saj izvida v dokumentaciji ni bilo (da naj bi bil EUZ opravljen izhaja le iz dopisa Diagnostičnega Centra A. – priloga A11). Pomembno je namreč, ali naj bi se poseg opravil v diagnostične ali terapevtske namene, saj bi moral zdravnik v primeru, če indikacije z izvidi niso bile jasno potrjene, tožnico še toliko bolj opozoriti na tveganje zapletov pri tej preiskavi ali morda celo na nespametnost opravljanja posega.

21. Ker zaradi napačnega materialnopravnega izhodišča zgoraj izpostavljenih pravno pomembnih dejstev sodišči nista ugotovili, je Vrhovno sodišče na podlagi drugega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in je sodbi sodišč druge in prve stopnje razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

22. Če sodišče razveljavi odločbo, zoper katero je bilo vloženo pravno sredstvo, in zadevo vrne v novo sojenje, pridrži odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).

(1) Klemen Pohar, Pojasnilna dolžnost zdravnika: obseg pojasnila o tveganjih, Podjetje in delo, št. 1/2013/XXXIX, str. od 150 do 152.

ZPacP člen 20, 22.  ZPP člen 286b, 380, 380/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.