VSRS sodba III Ips 100/2013
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2015-09-25

dr. Mile Dolenc (preds.), Vladimir Balažic (poroč.), mag. Marijan Debelak, dr. Miodrag Đorđević, Janez Vlaj

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - POGODBENO PRAVO

dopuščena revizija - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - pogodba med izvajalcem in zavarovalnico - dolžnosti izvajalca - posredovanje podatkov zavarovalnici - provizija

Pogodba je bila med pravdnima strankama sklenjena pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-H, ki je bistveno posegla v ureditev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pred novelo ZZVZZ-H namreč zakon izvajalcem ni nalagal obveznosti upoštevanja sklenjenega dopolnilnega zavarovanja, zato je bilo to predmet pogodbenega urejanja med njimi in zavarovalnicami.

Drži stališče tožeče stranke v reviziji, da ZZVZZ ni razveljavil že sklenjenih pogodb med izvajalci in zavarovalnicami, zaradi česar te še vedno veljajo.

Tožeča stranka mora v 15 dneh od vročitve te odločbe povrniti toženi stranki stroške revizijskega postopka v višini 534,36 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti.

1. Sodišče prve stopnje je razveljavilo sklep o izvršbi, na podlagi katerega bi morala tožena stranka tožeči stranki plačati 5.095,68 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ter tožbeni zahtevek zavrnilo.

2. Sodišče druge stopnje je prvostopenjsko sodbo potrdilo.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom III DoR 43/2013-8 z dne 13. 9. 2013 dopustilo revizijo glede vprašanj:

- ali je novela H Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ-H) posegla v pogodbeno razmerje pravdnih strank, tako da so pogodbena določila v delu provizije (torej nad 0,75 %) avtomatično nična, ter

- ali je pravilno stališče, da bi glede na pravno situacijo, ki jo je prinesla novela ZZVZZ-H, morali stranki po njeni uveljavitvi skleniti nov (pisni) sporazum glede posredovanja širšega nabora podatkov.

4. Na podlagi navedenega sklepa tožeča stranka vlaga revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka ter zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga, da revizijsko sodišče reviziji ugodi ter sodbi sodišč druge in prve stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podrejeno pa, da obe sodbi razveljavi ter zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.

5. Revizija je bila vročena toženi stranki, ki v odgovoru na revizijo predlaga njeno zavrnitev.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišč prve in druge stopnje, na katere je revizijsko sodišče vezano (tretji odstavek 370. člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP), izhajajo naslednja pravno relevantna dejstva:

- 19. 7. 2002 sta pravdni stranki sklenili Pogodbo o sodelovanju pri izvajanju prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja na področju dopolnilnih zavarovanj št. 047 (v nadaljevanju Pogodba). Z njo se je tožeča stranka kot izvajalec zavezala, da bo zavarovancem tožene stranke, ki se bodo pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja izkazali z ustreznim kritjem za dopolnilna zavarovanja na kartici zdravstvenega zavarovanja, sklenjenim pri zavarovalnici, izdajala zdravila in medicinske pripomočke na recepte in naročilnice Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije brez doplačila zavarovanca, tožena stranka pa se je zavezala, da bo tožeči stranki v zameno plačala znesek doplačil v skladu z Zakonom o o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) in provizijo (drugi odstavek 1. člena Pogodbe).

- Provizijo za opravljene storitve ureja 5. člen Pogodbe, ki določa, da se ta obračuna pri vsakokratni izstavitvi zahtevka na skupni znesek zahtevka brez upoštevanja davka na dodano vrednost (v nadaljevanju DDV) in znaša 3 % od vsakokratnega zneska zahtevka ter se poveča še za DDV, ki ga plača tožena stranka.

- Višina provizije, ki jo je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki, je med strankama postala sporna z uveljavitvijo novele ZZVZZ-H. Tožeča stranka je po uveljavitvi novele ZZVZZ-H toženi stranki izdala račune, s katerimi je obračunala 3 % provizijo. Tožena stranka je za vsak posamezen račun plačala provizijo le v višini 0,75 %, v preostalem delu pa je plačilo provizije zavrnila.

- Med strankama ni bilo dogovora, da bo tožeča stranka toženi stranki posredovala širši nabor podatkov, kot je to potrebno za delovanje izravnalne sheme, oziroma v Pogodbi niso bili natančno opredeljeni podatki, ki jih bo tožeča stranka pošiljala toženi stranki. Tožena stranka širšega nabora podatkov ni uporabljala.

8. Tožeča stranka je zahtevala plačilo razlike v proviziji med 0,75 % in 3 % za čas od marca 2006 do decembra 2006. Trdila je, da je toženi stranki ves čas posredovala večji nabor podatkov, kot je nujno potreben za delovanje izravnalnih shem, zaradi česar naj bi bila upravičena do višje provizije, kot je določena v ZZVZZ. Razlika med zakonsko določeno 0,75 % provizijo in 3 % pogodbeno provizijo naj bi predstavljala provizijo za dodatno posredovan nabor podatkov oziroma za širši obseg storitev, ki naj bi jih opravila tožeča stranka.

9. Sodišči prve in druge stopnje sta presodili, da je določba prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ o omejitvi provizije navzgor na 0,75 % kogentna, zato naj bi bilo pogodbeno določilo o 3 % proviziji nično v delu, ki ta zakonski maksimum presega. Pojasnili sta, da za posredovanje širšega nabora podatkov ni bilo potrebe.

10. Pogodba je bila med pravdnima strankama sklenjena pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-H, ki je bistveno posegla v ureditev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pred novelo ZZVZZ-H namreč zakon izvajalcem ni nalagal obveznosti upoštevanja sklenjenega dopolnilnega zavarovanja, zato je bilo to predmet pogodbenega urejanja med njimi in zavarovalnicami. Novela ZZVZZ-H, ki je začela veljati 1. 9. 2005, pa je v ZZVZZ (med drugim) vnesla 62.d člen, ki določa, da so zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Stroški zdravstvenih storitev vključujejo zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 6. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Višino teh nadomestil dogovorijo zavarovalnice z izvajalci zdravstvenih storitev v obliki odstotka od zneskov kosmatih obračunanih škod, znaša pa lahko največ 0,75 odstotka. V 6. točki drugega odstavka 62. člena ZZVZZ je določeno, da so zdravstveni in drugi zavodi, organizacije, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter zasebni zdravstveni delavci, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe, dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami, ki izvajajo takšno zavarovanje, in jim v elektronskem zapisu zagotavljati podatke, potrebne za delovanje dopolnilnega zavarovanja iz šestega in sedmega odstavka 79.b člena ZZVZZ.

11. Drži stališče tožeče stranke v reviziji, da ZZVZZ ni razveljavil že sklenjenih pogodb med izvajalci in zavarovalnicami, zaradi česar te še vedno veljajo. Vrhovno sodišče je v zadevi III Ips 14/2012 z dne 23. 5. 2014, ki se nanaša na primerljivo zadevo, kot je obravnavana, že zavzelo stališče, da tudi v primeru, da pogodbeno določena provizija pokriva vse storitve, za katere je predpisana provizija z ZZVZZ, to še ne izključuje možnosti, da je bila pogodbena provizija mišljena kot plačilo za širši obseg storitev oziroma da zakonska provizija ne pokriva vseh storitev, ki so bile dogovorjene s pogodbo.(1)  Materialnopravna presoja sodišč prve in druge stopnje, ki sta zavzeli stališče, da je Pogodba v delu, ki se nanaša na provizijo med 0,75 % in 3 % avtomatično nična, torej ni pravilna. Kljub določbam, ki jih je v ZZVZZ vnesla novela ZZVZZ-H, so razmerja med izvajalci in zavarovalnicami ter storitve, ki jih opravljajo izvajalci, še vedno lahko tudi predmet avtonomnega urejanja pogodbenih strank. Za odločitev v tem primeru je tako odločilno, ali sta se pravdni stranki pogodbeno dogovorili za opravo storitev, ki presegajo storitve, predvidene z ZZVZZ.

12. V Pogodbi so obveznosti izvajalke (tožeče stranke) določene v 3. členu. V njem pa ni določeno, da naj bi toženi stranki pošiljala podatke, ki bi po vsebini ali številu presegali podatke, ki jih je dolžna posredovati toženi stranki na podlagi 6. točke 62. člena ZZVZZ v zvezi s 79.b členom ZZVZZ. ZZVZZ je izvajalcem naložil le dolžnost posredovati zavarovalnici podatke, ki so nujno potrebni za delovanje izravnalne sheme; zato bi se morali stranki za posredovanje drugih podatkov (ki niso zajeti s podatki, ki jih predvideva ZZVZZ) izrecno dogovoriti. Iz Pogodbe ne izhaja jasno, katere podatke (ki naj bi presegali tiste, določene z ZZVZZ) naj bi tožeča stranka posredovala toženi stranki; sodišči prve in druge stopnje pa sta ugotovili, da tudi v računih, ki jih je tožeča stranka izstavljala toženi stranki, ti podatki niso jasno specificirani. Ker iz ugotovitev sodišč prve in druge stopnje tako izhaja, da se pravdni stranki o posredovanju podatkov, ki naj ne bi bili zajeti s tistimi, ki jih predvideva ZZVZZ, nista posebej dogovorili, je odločitev o zavrnitvi tožbenega zahtevka pravilna. Če je tožeča stranka za toženo stranko samoiniciativno opravljala storitve, ki med strankama niso bile dogovorjene (in ji je, kot navaja, posredovala širši nabor podatkov), pa to samo po sebi, ob odsotnosti pogodbenega dogovora, ne pomeni, da ji mora tožena stranka za opravo teh storitev tudi plačati.

13. Odgovor na dopuščeni vprašanji je tako negativen, vendar kljub zmotni materialnopravni presoji s strani sodišč prve in druge stopnje to na odločitev v konkretnem primeru ni vplivalo. Tožbeni zahtevek je bil pravilno zavrnjen kot neutemeljen.

14. Ker razlogi, zaradi katerih je bila revizija vložena, niso podani (371. člen ZPP), je Vrhovno sodišče sodišče revizijo na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo kot neutemeljeno.

15. Na podlagi prvega odstavka 154. člena v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP je Vrhovno sodišče odločilo, da tožeča stranka sama krije svoje stroške revizijskega postopka. Toženi stranki je dolžna povrniti 438,00 EUR stroškov odgovora na revizijo in 22 % DDV v višini 96,36 EUR, skupaj torej 534,36 EUR.

Op. št. (1): Glej 12. točko obrazložitve sodbe Vrhovnega sodišča III Ips 14/2012 z dne 23. 5. 2014.

ZZVZZ člen 62, 62/2, 62/2-6, 62d, 62d/1, 79b, 79b/7.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.