VSRS sodba VIII Ips 76/2015
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2015-10-14

mag. Ivan Robnik (preds.), mag. Marijan Debelak (poroč.), Miran Blaha, Marjana Lubinič, Borut Vukovič

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - SOCIALNO ZAVAROVANJE

lastnost zavarovanca - ugotovitev lastnosti zavarovanca - vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje - podlaga za vključitev

Tožena stranka si pravilno razlaga trenutek nastanka zavarovalnega razmerja po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar v obravnavanem primeru spregleda dejstvo, da je bil tožnik ob uveljavitvi spremembe pravil že zavarovan na drugi podlagi, in sicer kot družinski član po 22. členu ZZVZZ. Bistveno je tudi, da je v obdobju, za katerega je tožena stranka naknadno ugotovila drugo zavarovalno podlago, ves čas izpolnjeval pogoje za obvezno zavarovanje na podlagi 22. člena ZZVZZ.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 1803-78/2013-DI/2 z dne 20. 6. 2013 in št. 1800-928/2013-LJ/2 z dne 4. 4. 2013, ter zahtevek, da ima tožnik od 14. 2. 2009 dalje še vedno lastnost zavarovanca kot družinski član.

2. Presodilo je, da sta izpodbijani odločbi tožene stranke pravilni in zakoniti. S spremembo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji) z dne 14. 2. 2009 je nastopila dolžnost vključitve v obvezno zavarovanje iz naslova opravljanja pridobitne dejavnosti tudi za vse samozaposlene osebe, ki se šolajo in niso zavarovane iz naslova delovnega razmerja s polnim delovnim časom. Pred tem se je za razlago pojma edini oziroma glavni poklic uporabljala opredelitev iz 17. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (v nadaljevanju: ZPIZ-1), ki določa, da samozaposleni in kmetje opravljajo samostojno dejavnost kot edini poklic, če niso v delovnem razmerju, ne opravljajo druge dejavnosti, na podlagi katere so zavarovani, ali niso na šolanju. Posledično je bil tožnik do 14. 2. 2009 lahko obvezno zdravstveno zavarovan kot družinski član, čeprav je bil od 20. 10. 2008 v poslovni register vpisan kot samostojni podjetnik posameznik. Sprememba določb Pravil pa je za tožnika pomenila spremembo statusa oziroma zavarovalne podlage. Ker je od 14. 2. 2009 izpolnjeval pogoje za zavarovanje na podlagi 5. točke prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l., št.  RS 9/92 in naslednji), ima od takrat dalje lastnost zavarovanca iz naslova opravljanja samostojne pridobitne dejavnosti kot edini poklic. Zato mu je s tem datumom prenehala lastnost zavarovanca kot družinskega člana po 22. členu ZZVZZ.

3. Sodišče druge stopnje je ugodilo pritožbi tožnika in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je odpravilo odločbi tožene stranke. Presodilo je, da se tudi v primeru, ko lastnost zavarovanca ne temelji na izdaji odločbe, predpostavlja obstoj razmerja med zavarovancem in zavodom, ki ga je mogoče enačiti s pravnim razmerjem, urejenim s pravnomočno odločbo državnega organa. To pomeni, da je za pravnomočno urejeno pravno razmerje mogoče šteti tudi obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi 22. člena ZZVZZ. Ker torej status zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja pomeni pravno urejen status osebe, je vanj mogoče poseči le ob izpolnitvi zakonskih pogojev in uživa varstvo v smislu določbe 158. člena Ustave RS. Zaradi spremembe pravne podlage tožena stranka ne more poseči v pravnomočno urejeno razmerje obveznega zavarovanja za nazaj. Odločitev je nezakonita tudi zato, ker ni izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zavarovan za nazaj.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sklicevanje pritožbenega sodišča na sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 195/2013 z dne 24. 2. 2014 ni pravno relevantno, saj se ta nanaša na vprašanje odmere invalidske pravice in ne ugotavljanja lastnosti zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Ker gre za različen obseg pravic in interesov pri priznanju pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja in bistveno različno zakonsko ureditev, primerjava ni mogoča. Obvezno zdravstveno zavarovanje ne predstavlja pravnomočnega razmerja. Izdaja kartice zdravstvenega zavarovanja je posledica prijave zavarovane osebe v zdravstveno zavarovanje in ni nujno, da je prijava, na podlagi katere je bila izdana kartica, pravilna, saj je stranka lahko ob prijavi zavestno ali nevede zamolčala kakšno pravno relevantno dejstvo, ki bi predstavljalo obstoj nekega drugega prednostnega zavarovanja. S kartico se zgolj dokazuje lastnost zavarovane osebe in je izdana predvsem za namen uveljavljanja zdravstvenih storitev pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti. Poleg tega zavarovanec razpolaga s kartico zdravstvenega zavarovanja tudi potem, ko je zaradi kasnejše spremembe lastnosti zavarovanca vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po drugi zavarovalni podlagi. Obvezno zdravstveno zavarovanje je zakonsko zavarovanje, torej nastane in preneha na podlagi zakona. Prvi odstavek 6. člena Pravil veže pridobitev in izgubo lastnosti zavarovane osebe v obveznem zavarovanju na izpolnjevanje pogojev oziroma na izpolnjevanje dejanskega stanja. To pomeni, da je tožnik drug status zavarovane osebe pridobil s trenutkom vpisa v poslovni register po samem zakonu in tožena stranka z izpodbijanima odločbama, ki sta le ugotovitvene narave, ni posegla v priznanje samih pravic. Zato je bilo tudi tožnikovo prvotno zavarovanje kot družinskega člana za ta čas neobstoječe. Poleg tega se mora oseba, ki je vključena v obvezno zavarovanje po neprednostni podlagi, obvezno zavarovati po prednostni podlagi, od dneva, ko za to nastopijo pogoji. Določba 22. člena ZZVZZ izrecno določa, da je otrok zdravstveno zavarovan kot družinski član le v primeru, če ni sam zavarovanec. Zato je bila vključitev tožnika v obvezno zdravstveno zavarovanje po 22. členu ZZVZZ, čeprav je tožnik izpolnjeval pogoje za zavarovanje po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, v nasprotju z zakonom in nedopustna. Podobno stališče je zavzelo tudi Vrhovno sodišče v zadevi VIII Ips 62/2006 z dne 27. 9. 2007. Odločitev pritožbenega sodišča nasprotuje oziroma celo izniči načelo solidarnosti. Na podlagi takšne obrazložitve bi bila tožena stranka primorana odločati o spremembah statusa zavarovanca z upravno odločbo, sprememba pa bi veljala od izdaje dalje in ne od spremembe pogojev. To bi pomenilo razkroj socialne države in sistema zdravstvenega varstva.

5. Revizija je bila v skladu s 375. členom Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) vročena tožniku, ki nanjo ni odgovoril.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

8. Iz dejanskih ugotovitev izhaja, da je bil tožnik od 2. 7. 1990 vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član po 22. členu ZZVZZ. Ko je tožena stranka ugotovila, da je bil od 20. 10. 2008 v Poslovni register Slovenije vpisan kot samostojni podjetnik posameznik, je po uradni dolžnosti uvedla postopek ugotavljanja lastnosti zavarovane osebe po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Z izpodbijanima odločbama je odločila, da ima tožnik lastnost zavarovanca iz naslova opravljanja samostojne pridobitne dejavnosti kot edini poklic od 14. 2. 2009 do 21. 3. 2013 in da mu preneha lastnost zavarovanca kot družinskega člana.

9. Predmet revizijske presoje je vprašanje, ali tožena stranka lahko spreminja podlago za zavarovanje za nazaj.

10. Na podlagi 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic. Način prijave v zavarovanje je na podlagi pooblastila iz četrtega odstavka 78. člena ZZVZZ določila tožena stranka s Pravili. Pri tem imajo od spremembe in dopolnitve Pravil (Ur. l. RS, št. 7/2009) po 3. točki 9. člena lastnost zavarovanca v obveznem zavarovanju tudi osebe, ki opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, itd. Oseba, ki opravlja gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pridobi lastnost zavarovanca z dnem vpisa v predpisan register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti, vendar ob pogoju, da v tem času ni bila zavarovana na drugi podlagi (1) nasprotju s prejšnjo ureditvijo v Pravilih, ki so veljala do 13. 2. 2009, so Pravila določala tudi, da edini poklic pomeni poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju (25. točka drugega člena Pravil).

11. Tožena stranka si pravilno razlaga trenutek nastanka zavarovalnega razmerja po 3. točki 9. člena Pravil, vendar v obravnavanem primeru spregleda dejstvo, da je bil tožnik ob uveljavitvi spremembe Pravil že zavarovan na drugi podlagi, in sicer kot družinski član po 22. členu ZZVZZ. Bistveno je tudi, da je v obdobju od 14. 2. 2009 do 21. 3. 2013, za katerega je tožena stranka naknadno ugotovila drugo zavarovalno podlago, ves čas izpolnjeval pogoje za obvezno zavarovanje na podlagi 22. člena ZZVZZ (kar med strankama ni sporno). Status šolajoče osebe je imel do 31. 8. 2013 in je bil mlajši od 26. let.

12. Stališču tožene stranke, da je obvezno zdravstveno zavarovanje zakonsko zavarovanje, ni mogoče oporekati, saj po prvem odstavku 6. člena Pravil posameznik lastnost zavarovane osebe pridobi z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje, torej ko nastopi zakonsko predvideno dejansko stanje. Vendar se tudi v primeru, ko lastnost zavarovanca ne temelji na izdaji odločbe, predpostavlja obstoj takšnega razmerja med zavarovancem in zavodom, ki ga je mogoče enačiti s pravnim razmerjem, urejenim s pravnomočno odločbo državnega organa. To pomeni, da tudi obvezno zdravstveno zavarovanje predstavlja takšno pravno razmerje, pri čemer izdaja kartice zdravstvenega zavarovanja ni odločilna. Bistveno tudi ni, da tožnik toženi strani neposredno ni plačeval prispevka za zdravstveno zavarovanje. Tožnik je bil namreč toženi stranki vsako leto dolžan izkazati, da se redno šola, tožena stranka pa mu je bila dolžna zagotoviti zakonsko določene pravice iz zdravstvenega zavarovanja. To nakazuje, da sta obe stranki priznavali obstoj medsebojno pravno učinkujočega razmerja zavarovanja in ga tudi izvrševali.

13. Vsebinsko podobno stališče je Vrhovno sodišče že zavzelo v zadevah, ki so se sicer res nanašale na priznanje lastnosti zavarovanca iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja (VIII Ips 66/2008 z dne 12. 1. 2010, VIII Ips 283/2008 z dne 9. 2. 2010, VIII Ips 209/2009 z dne 22. 2. 2011). Ker pa gre za primerljivo pravno področje in sistem obveznega zavarovanja s podobnimi izhodišči in pravili, je stališče uporabljivo tudi v tej zadevi. Zadeva VIII Ips 62/2006 z dne 27. 9. 2007 ni primerljiva, ker sta nižji sodišči v tej zadevi o statusu zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja odločali na podlagi predpisov s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Poleg tega tožnica v tej zadevi ni bila  vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje na neki drugi podlagi.

14. Tožena stranka v reviziji navaja, da se mora oseba, ki je vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje po neprednostni podlagi kot družinski član, zavarovati po eni izmed prednostnih podlag iz 15. člena ZZVZZ. Določba prvega odstavka 22. člena ZZVZZ res določa pridobitev zavarovanja otroka kot družinskega člana samo, če ni druge zavarovalne podlage. Vendar to velja le za naprej. ZZVZZ  toženi stranki tudi sicer ne daje pooblastil, da lahko, ko zavarovanec izpolni pogoje za zavarovanje še na kakšni drugi podlagi, za nazaj poseže v obstoječe zavarovanje.

15. Sklicevanje tožene stranke na prvi odstavek 6. člena Pravil ni utemeljeno. Po tej določbi posameznik lastnost zavarovanca v obveznem zavarovanju izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje več pogojev, vendar je tožnik, kot že zgoraj navedeno, tudi po spremembi določb Pravil še naprej izpolnjeval pogoje za zavarovanje na podlagi 22. člena ZZVZZ.

16. Preostale revizijske navedbe, ki se nanašajo na načelo solidarnosti in poslovanje tožene stranke, za odločitev niso pomembne in zato revizijsko sodišče nanje ne odgovarja.

17. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

Op. št. (1): Primerjaj sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 43/2014 z dne 22. 4. 2014.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 2, 2/25, 9, 9/9. ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 22, 78.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.