VSRS sklep II Ips 73/2015
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2016-10-20

Anton Frantar (preds.), mag. Rudi Štravs (poroč.), dr. Ana Božič Penko, dr. Mateja Končina Peternel, Tomaž Pavčnik

OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - CIVILNO PROCESNO PRAVO

povrnitev škode - odgovornost zdravstvene ustanove - porodnišnica - medicinska napaka (zdravniška napaka) - podlage odškodninske odgovornosti - razlika med medicinsko napako in komplikacijo - telesne okvare novorojenčka - porod - oprostitev odgovornosti - razbremenitev zdravstvene organizacije - materialno dokazno breme - pritožba - nova dejstva in dokazi - dovoljenost revizije zoper sklep - zavrženje revizije

Sodišče prve stopnje je sicer ugotovilo, da porodničar ni ravnal nestrokovno, ker se je tožnica rodila v 41 minutah po rojstvu dvojčka A, saj je odločitev za carski rez sprejel v pravilnem trenutku (pred 12.40 uro indikacije za carski rez še ni bilo), ni pa dogajanja v relevantnem časovnem obdobju presojalo celovito, torej ali je porod kot celota (in ne samo do odločitve za carski rez) trajal predolgo, in ob upoštevanju medsebojnega vplivanja posameznih ukrepov ali opustitev in drugih subjektivnih in objektivnih okoliščin. Tudi dejstva, da je šlo za porod dvojčkov, ki predstavlja še dodaten dejavnik tveganja, in da je po medicinski doktrini optimalen čas med njunima rojstvoma 30 minut.

II. Reviziji zoper sodbo se ugodi in se sodbi sodišča druge stopnje in sodišča prve stopnje razveljavita ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

III: Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo.

1. V obravnavani zadevi gre za odškodninski spor zaradi medicinske napake. Tožničina mati je bila dne 8. 4. 2006 sprejeta v Bolnišnico za ginekologijo in porodništvo A. zaradi spontanih popadkov in poroda. Ugotovljena je bila večplodna nosečnost. Rojstvo dvojčka B. je potekalo brez zapletov in se je rodil po vaginalni poti. Pri rojstvu dvojčka C., tožnice, pa so nastopile težave. S pregledom je bilo ugotovljeno, da je prišlo do medenične vstave. Porodničar je uspešno opravil zunanji obrat na glavico, vendar je nato prišlo do izpada ročice. Forsirali so vaginalni porod, vendar ker se plod ni spuščal, nastopila pa je tudi večkratna bradikardija (podaljšana upočasnitev plodovih srčnih utripov), se je porodničar odločil za carski rez. Ob rojstvu je bila tožnici postavljena diagnoza: huda porodna asfiksija (motnja v dihanju oziroma zastoj dihanja zaradi pomanjkanja kisika), ki se je razvila naprej v hipoksično-ishemično encefalopatijo. Po porodu tožnice se je ob zdravniški pomoči dihanje vzpostavilo šele po 20 minutah. Tožnica je trdila, da je zaradi nestrokovno vodenega poroda utrpela možganske poškodbe in kasneje cerebralno paralizo. Bistveni očitek se je nanašal na to, da je porod trajal predolgo in da je ravno predolgo zadrževanje tožnice v porodnem kanalu povzročilo hipoksijo (pomanjkanje kisika) možganov. Od toženke, pri kateri je imela porodnišnica zavarovano odškodninsko odgovornost, je zahtevala denarno odškodnino za pretrpljeno nepremoženjsko in premoženjsko škodo.

2. Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek v celoti zavrnilo z utemeljitvijo, da delavcem zavarovanke tožene stranke ni mogoče očitati, da so pri porodu tožnice ravnali v nasprotju s splošno priznanimi pravili stroke in v nasprotju z dolžno skrbnostjo. Konkretneje, porodničar ni ravnal nestrokovno, ker se je tožnica rodila v 41 minuti po rojstvu dvojčka B., saj je odločitev za carski rez sprejel v pravilnem trenutku. Ker protipravnost in krivda nista podani, toženka za škodo, ki jo je utrpela tožnica, ne odgovarja. Tožnica je tekom postopka na prvi stopnji predlagala tudi izločitev izvedenke prof. dr. E. B. S sklepom z dne 5. 4. 2011 je sodišče prve stopnje zahtevo zavrnilo. Ker zoper sklep ni posebne pritožbe, je odločitev tožnica izpodbijala s pritožbo zoper končno odločbo. Sodišče druge stopnje je z izpodbijano sodno odločbo potrdilo tako sklep o zavrnitvi zahteve za izločitev izvedenke kot zavrnilno sodbo. Strinjalo se je s stališčem sodišča prve stopnje, da tožnica ni dokazala protipravnosti ravnanja delavcev zavarovanke tožene stranke kot enega izmed elementov odškodninske odgovornosti, ki morajo biti podani kumulativno. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da je bilo ravnanje osebja v času poroda takšno, kot je bilo treba: skladno s pravili stroke in doktrino, da torej ni šlo za strokovno napako.

3. Zoper sodbo in sklep sodišča druge stopnje tožnica vlaga revizijo, kot navaja uvodoma, zaradi zmotne uporabe materialnega prava in zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz prvega in drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), po vsebini pa v njej v večjem delu polemizira z ugotovljenim dejanskim stanjem in dokazno oceno sodišča prve in druge stopnje. Zlasti se ne strinja z ugotovitvami izvedenke, ki je izvedensko mnenje podala njej v škodo in izrecno ugotovila, da v obravnavanem primeru ni šlo za strokovno napako, temveč za medicinski zaplet. Sodišču druge stopnje tudi očita, da je protispisno ugotovilo (kršitev iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP), da tožnica po natančnem in obširnem zaslišanju izvedenke ni imela več pripomb na izvedensko mnenje. Tožnica je namreč zaradi številnih nepravilnosti v izvedenskem mnenju, na katere je opozarjala v pripombah in vlogah, nasprotovala neposrednemu zaslišanju izvedenke in predlagala postavitev novega izvedenca dr. K. Ker sodišče njenemu predlogu ni ugodilo, svoje odločitve pa ni konkretno obrazložilo, je po trditvah tožnice podana kršitev 254. člena ZPP. Sodišču druge stopnje nadalje očita, da je napačno ugotovilo, da predstavlja pritožbeni očitek v smeri podaljšanja priprav na carski rez, ki bi jih moral porodničar predvideti, pritožbeno novoto, ki ni upoštevna. Pravi, da je ves čas postopka zatrjevala, da je porod trajal predolgo, da je v takšnih primerih, kot je obravnavani, ključnega pomena čas, in da bi moral porodničar predvideti čas poroda, ki vključuje tudi priprave na carski rez. Sodišče druge stopnje bi se moralo opredeliti do tega razloga – podaljšanje priprav na carski rez, ki je eno izmed odločilnih dejstev, kršitev pa je vplivala na zakonitost in pravilnost sodbe (kršitev iz prvega odstavka 339. člena ZPP). Tako sodbi sodišča druge kot prve stopnje očita, da nimata jasne presoje in razlogov o vzročni zvezi in načinom nastanka škode, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Obema sodiščema nadalje očita, da sta zmotno uporabili pravilo o obrnjenem dokaznem bremenu. Tožena stranka je tista, ki bi morala dokazati, da trajanje poroda v času 41 minut ni imelo nikakršnega vpliva na nastalo škodo. Tožnica revizijskemu sodišču predlaga, da njeni reviziji ugodi, izpodbijano sodbo in sklep spremeni tako, da z vmesno sodbo tožbenemu zahtevku ugodi glede temelja in razveljavi glede odškodnine, podredno razveljavi odločbo sodišča druge stopnje in odločbo (sodbo in sklep) sodišča prve stopnje ter vrne zadevo sodišču prve stopnje v novo sojenje, z navodilom, da se postavi nov izvedenec - porodničar. Priglaša stroške revizijskega postopka.

4. Revizija je bila v odgovor vročena toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

5. Revizija zoper sklep ni dovoljena, revizija zoper sodbo je utemeljena.

6. O reviziji zoper sklep: Po določbah 384. člena ZPP je mogoče vložiti revizijo kot izredno pravno sredstvo le proti tistim sklepom sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan. Z odločitvijo (sklepom) sodišča druge stopnje o pritožbi zoper sklep sodišča prve stopnje, s katerim je bila zahteva za izločitev izvedenke zavrnjena, se pravdni postopek ni pravnomočno končal. Zato revizija zoper sklep sodišča druge stopnje ni dovoljena in jo je revizijsko sodišče zavrglo (377. člen ZPP v zvezi s četrtim odstavkom 384. člena ZPP).

7. O reviziji zoper sodbo: Revizijsko sodišče soglaša s tožnico, da je sodišče druge stopnje napačno ugotovilo, da gre pri pritožbenem očitku v smeri podaljševanja priprav na carski rez, ki bi jih moral porodničar predvideti, za pritožbeno novoto, ki ni upoštevna (prvi odstavek 337. člena ZPP). Ravno tako tožnica utemeljeno uveljavlja, da sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava (ki je pritožbeno sodišče ni korigiralo), ni ugotavljalo vzroka nastanka škode pri tožnici in vzročne zveze.

8. Bistvo in smisel tožničinih trditev sta bila, da je tožnici škoda nastala zato, ker je njen porod trajal predolgo. Tožnica je (med drugim) trdila, da v skladu z medicinsko doktrino čas od rojstva dvojčka B. do rojstva dvojčka C. ne bi smel trajati več kot 30 minut, idealno manj kot 15 minut, in da je zato čas 41 minut, kolikor je trajal porod v tožničinem primeru, sporen in ravno predolgo zadrževanje ploda B v porodnem kanalu je povzročilo hipoksijo možganov, ta pa je kasneje povzročila cerebralno paralizo. Tožnica je torej (že) v tožbi in nadaljnjih vlogah postavila dovolj trditev, na podlagi katerih se domneva obstoj nedopustnega ravnanja delavcev zavarovanke tožene stranke, kršitev njenega dolžnega skrbnega ravnanja. Res da tožnica ni podala izrecnega očitka o tem, da je medicinsko osebje v času od 12.40, ko se je porodničar po ugotovitvah sodišča odločil za carski rez, do 13.00, ko se je rodila tožnica, pri posameznem dejanju izvedbe carskega reza storilo kakšno strokovno napako (npr. da je porodnico predlogo pripravljalo na carski rez), vendar po presoji revizijskega sodišča že sam očitek predolgega trajanja poroda, kar logično vključuje tudi samo izvedbo carskega reza, pomeni konkreten očitek nestrokovnega ravnanja(1). Dogajanje v relevantnem časovnem obdobju je potrebno presojati celovito, torej kot vsebinsko enovit proces, trajajoč od sprejema tožničine matere v porodnišnico do zaključka poroda tožnice, in ne kot zaporedje posameznih samostojnih in med seboj nepovezanih fragmentov brez medsebojnega vpliva. Za tožnico je nestrokovno ravnanje (med drugim) predstavljalo že predolgo trajanje poroda kot celota. Pritrditi gre tožnici, da je v tem vsebovan tudi očitek, da bi moral porodničar kot izkušen strokovnjak v okviru presoje časovnega elementa trajanja poroda predvideti tudi čas, ki je potreben za opravo carskega reza. Glede na to, da je šlo za porod dvojčkov, bi moral porodničar pri odločitvi za carski rez v obzir, poleg ostalih ugotovljenih okoliščin, ki so kazale na nujnost čimprejšnjega dokončanja poroda, vzeti tudi dejstvo, da je po medicinski doktrini optimalen čas med rojstvom dvojčka B. in dvojčka C. 30 minut ter da zato porod (tudi) s tega vidika ne sme trajati predolgo. K temu gre še dodati, da je potrebno pri presoji pravil o trditvenem in dokaznem bremenu pacienta izhajati iz razumnih in ne prestrogih zahtev. Dejstva o poteku konkretnega posega namreč izhajajo iz zaznavnega področja zdravstvene ustanove. Pacient, laik, lastnosti in potek zdravniškega posega običajno ne pozna, kaj šele da bi mu bile znane vse podrobnosti in pravila stroke. Poleg tega je nemalokrat v položaju, ko ne more zbrati (zavarovati, shraniti v dokazne namene) vseh potrebnih dokumentov o svojem zdravstvenem stanju in izvedenih posegih. Zato zadošča, če poda v tožbi trditve, na podlagi katerih lahko sodišče domneva o obstoju nedopustnega ravnanja. Zdravstvena ustanova, ki razpolaga z vso dokumentacijo, nato poda substancirane trditve glede dejstev, ki obstoju tim. strokovne napake nasprotujejo. Zaradi obrnjenega dokaznega bremena po prvem odstavku 131. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) je na zdravstveni ustanovi dokazno breme vsebine pravnega standarda vestnega in medicinsko korektnega zdravljenja - če tega ne dokaže, ne bo zmogla ekskulpacijskega dokaznega bremena.

9. V obravnavanem primeru je ugotavljanje protipravnosti, glede na trditve tožnice o protipravnem ravnanju in povzročeni škodi, neogibno povezano z ugotavljanjem vzročne zveze. Odločilno vprašanje je, ali je katero od strokovno napačnih ravnanj ali opustitev zdravstvenega osebja zavarovanke tožene stranke pri porodu tožnice samo zase ali v povezavi z drugimi povzročilo s strani tožeče stranke zatrjevano hipoksijo možganov, ki je imela po trditvah tožnice za posledico okvaro možganov (obporodno asfiksijo, hipoksično-ishemično encefalopatijo) in kasneje cerebralno paralizo, kar bi narekovalo presojo, da ta ni predstavljala (le) zapleta oziroma komplikacije med porodom (ki bi izključevala civilni delikt), kot sta jo, opiraje na mnenje izvedenke ginekologije in porodništva, ovrednotili sodišči prve in druge stopnje. V primeru nikalnega odgovora pa je odločilno, ali je bilo, upoštevaje vse objektivne in subjektivne okoliščine konkretnega primera, ob zadostni profesionalni skrbnosti mogoče nevarnost (nezakrivljenega) nastanka hipoksije predvideti in jo preprečiti ali jo vsaj prekiniti prej, preden so nastale škodne posledice. Tožnica je med drugim laično v zvezi s tem izrecno trdila, da je hipoksijo možganov in posledično hipoksično-ishemično encefalopatijo povzročilo predolgo zadrževanje tožnice v porodnem kanalu (to je predolgo trajanje poroda kot protipravno ravnanje) in da bi se ju dalo preprečiti, če bi se porod končal hitreje kot v 41 minutah oziroma v skladu z doktrino znotraj 30 minut, štetih od rojstva dvojčka B.

10. Sodišče prve stopnje je sicer ugotovilo, da porodničar ni ravnal nestrokovno, ker se je tožnica rodila v 41 minutah po rojstvu dvojčka B., saj je odločitev za carski rez sprejel v pravilnem trenutku (pred 12.40 uro indikacije za carski rez še ni bilo), ni pa dogajanja v relevantnem časovnem obdobju presojalo celovito, torej ali je porod kot celota (in ne samo do odločitve za carski rez) trajal predolgo, in ob upoštevanju medsebojnega vplivanja posameznih ukrepov ali opustitev in drugih subjektivnih in objektivnih okoliščin. Tudi dejstva, da je šlo za porod dvojčkov, ki predstavlja še dodaten dejavnik tveganja, in da je po medicinski doktrini optimalen čas med njunima rojstvoma 30 minut. V zvezi s tem očitkom je torej ključnega pomena ugotovitev, ali bi do hipoksije možganov prišlo tudi v primeru, če bi bil porod v konkretnih okoliščinah dokončan prej kot v 41 minutah oziroma znotraj 30 minut, kot po medicinski doktrini znaša optimalen čas med rojstvom dvojčkov. Tega sodišče prve stopnje doslej zaradi zmotnega materialnopravnega izhodišča, ki ga pritožbeno sodišče (tudi zaradi napačne ugotovitve, da gre za pritožbeno novoto) ni korigiralo, ni ugotavljalo. Šele nato bo mogoča presoja o tem, ali je bilo ravnanje zdravstvenega osebja zavarovanke tožene stranke v danih okoliščinah takšno, kot je bilo treba, in če ne, ali je podana pravno relevantna vzročna zveza med tem ravnanjem in škodo.

11. Ker je bilo zaradi zmotne uporabe materialnega prava (prvega odstavka 147. člena OZ) dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je Vrhovno sodišče reviziji tožnice ugodilo in sodbi nižjih sodišč razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje (drugi odstavek 380. člena ZPP). V novem sojenju naj sodišče prve stopnje odpravi zgoraj ugotovljeno kršitev. Poleg tega naj ponovno presodi, ali v obravnavanem primeru vendarle ne gre za tako zapleteno izvedensko delo, da bi bila na mestu postavitev več izvedencev porodniške stroke, kot to možnost ponuja prvi odstavek 245. člena ZPP. Do ostalih kršitev, ki jih tožnica še uveljavlja v reviziji, se revizijskemu sodišču, glede na sprejeto odločitev, ni bilo treba opredeljevati.

12. Odločitev o revizijskih stroških temelji na določbi tretjega odstavka 165. člena ZPP.

(1) Tožnica je med postopkom na prvi stopnji opozarjala, da zelo dobro usklajeni ekipi uspe poroditi plod najprej v 10-12 minutah, vendar je v konkretnem primeru to trajalo 20 minut, kar pomeni, da se je porod še dodatno zavlekel, saj bi se porodničar moral prej odločiti za carski rez. Iz teh trditev ni mogoče zaključiti, da tožnica ni trdila, da je tudi carski rez trajal predolgo.

OZ člen 131, 131/1, 147, 147/1. ZPP člen 337, 337/1, 380, 380/2, 384, 384/4.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.