VSRS Sklep VIII R 18/2016
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2016-11-22

mag. Ivan Robnik (preds.), mag. Marijan Debelak (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel

spor o pristojnosti - stvarna pristojnost - plačilo odškodnine - stroški spremljevalca na obnovitveni rehabilitaciji

V tem primeru ne gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je tudi, da se v skladu z drugim odstavkom 58. člena ZDSS-1 v socialnem sporu zagotavlja pravno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnega organa ali nosilca javnih pooblastil. Za socialni spor gre torej lahko le takrat, kadar je ena od strank državni organ ali nosilec javnih pooblastil. Toženka ni nosilec javnih pooblastil, pač pa pravni subjekt, ki je bil organizator obnovitvene rehabilitacije in zoper katerega tožnica uveljavlja premoženjskopravni zahtevek.

Za socialni spor gre lahko tudi v primeru zahtevka za povračilo škode, vendar le tiste škode, ki jo državni organ ali nosilec javnih pooblastil povzroči zavarovancu (2. alineja drugega odstavka 7. člena ZDSS-1), in sicer le na področjih iz prejšnjega odstavka. Tudi za povračilo takšne škode v tem primeru ne gre.

Za odločanje v tej zadevi je pristojno Okrajno sodišče v Ljubljani.

1. Tožnica je pri Okrajnem sodišču v Ljubljani vložila tožbo, s katero od toženke zahteva plačilo odškodnine za premoženjsko škodo v višini 555,24 EUR, kolikor je znašal strošek spremljevalca tožnice na obnovitveni rehabilitaciji, ki jo je organizirala toženka. Toženka naj bi pri izboru upravičencev do obnovitvene rehabilitacije in pri presoji upravičenosti do kritja stroškov spremljevalca ravnala protipravno, ker tožnici ni priznala stroškov spremljevalca.

2. Okrajno sodišče se je s sklepom z dne 24. 8. 2016 izreklo za stvarno nepristojno. Obrazložilo je, da tožnica zahteva plačilo na podlagi pravice do obnovitvene rehabilitacije, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, do katere so zavarovanci upravičeni ob izpolnjevanju določenih pogojev (22. in 50. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja – v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 in nadalj). V skladu z določbo 2a. točke prvega odstavka 7. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2014) je na področju zdravstvenega zavarovanja za odločanje o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pristojno socialno sodišče.

3. Delovno in socialno sodišče v Ljubljani pristojnosti ni sprejelo in je v skladu z drugim odstavkom 25. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) Vrhovnemu sodišču predlagalo, da odloči v sporu o pristojnosti. Meni, da ne gre za pravico do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po 2.a točki prvega odstavka 7. člena ZDSS-1, ki je individualne narave. Obnovitveno rehabilitacijo, ki jo ureja 50. člen Pravil, posameznik koristi v skupini in o tem Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod) predhodno ne izda nobene odločbe. Ker v konkretnem sporu ne gre za individualno pravico do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, posledično ne gre niti za odškodnino po drugem odstavku 7. člena ZDSS-1. Poleg tega toženka ni nosilka javnih pooblastil, ampak je zgolj organizator obnovitvene rehabilitacije, ki je pridobila sredstva Zavoda, v delu pa je obnovitveno rehabilitacijo financirala iz svojih sredstev. Prav iz tega dela so se krili tudi tožničini stroški.

4. Za odločanje v tej zadevi je stvarno pristojno Okrajno sodišče v Ljubljani.

5. Socialne spore, za reševanje katerih je pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, opredeljuje 7. člen ZDSS-1. Po 2.a točki prvega odstavka 7. člena ZDSS-1 je socialno sodišče pristojno za reševanje sporov s področja zdravstvenega zavarovanja, in sicer če gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanju prispevkov za to zavarovanje.

6. V 13. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 in nadalj.) je določeno, da obvezno zavarovanje obsega med drugim tudi povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Med pravicami iz obveznega zavarovanja  sta v 23. členu med drugim določena tudi zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo in otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju ter otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov, zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze ter zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in poškodb pri delu. Povračilo potnih stroškov je urejeno v 39. in nadaljnjih členih ZZVZZ. Pri tem je pravica do stroškov spremljevalca predvidena le v primeru zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija. Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali težko duševno ter telesno prizadete otroke in mladostnike se šteje, da potrebujejo spremljevalca (43. člen ZZVZZ). Podrobnejše določbe vsebujejo Pravila, in sicer da pravica do „obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih“ (kot v tem primeru) predstavlja pravico zavarovanih oseb iz obveznega zavarovanja (22. člen). Pravica do obnovitvene rehabilitacije je nato podrobneje urejena v 50. do 53. člena, pravica do spremstva pa v 61. do 63. členu. Iz Pravil ne izhaja, da ima oseba tudi v tem primeru pravico do spremstva. Iz kompetenčnega dejanskega stanja tudi ne izhaja, da bi Zavod tožnici priznal pravico do spremljevalca ali da bi to pravico uveljavljala proti Zavodu.

7. V obravnavanem primeru torej ne gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je tudi, da se v skladu z drugim odstavkom 58. člena ZDSS-1 v socialnem sporu zagotavlja pravno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnega organa ali nosilca javnih pooblastil. Za socialni spor gre torej lahko le takrat, kadar je ena od strank državni organ ali nosilec javnih pooblastil. Toženka ni nosilec javnih pooblastil, pač pa pravni subjekt, ki je bil organizator obnovitvene rehabilitacije in zoper katerega tožnica uveljavlja premoženjskopravni zahtevek.

8. Za socialni spor gre lahko tudi v primeru zahtevka za povračilo škode, vendar le tiste škode, ki jo državni organ ali nosilec javnih pooblastil povzroči zavarovancu (druga alineja drugega odstavka 7. člena ZDSS-1), in sicer le na področjih iz prejšnjega odstavka. Tudi za povračilo takšne škode v tem primeru ne gre. Pristojnost socialnega sodišča za ta spor tudi ni določena v nekem (drugem) zakonu (tretji odstavek 7. člena ZDSS-1).

9. Za sojenje o premoženjskopravnih zahtevkih, če vrednost spornega predmeta ne presega 20.000 EUR, so na podlagi prvega odstavka 30. člena ZPP pristojna okrajna sodišča. Po prvem odstavku 46. člena ZPP je za sojenje v posameznem sporu pristojno sodišče, ki je splošno krajevno pristojno za toženo stranko. Tožena stranka ima sedež v Ljubljani, zato je za odločanje v obravnavanem sporu pristojno Okrajno sodišče v Ljubljani.

10. Vrhovno sodišče je zato v skladu z drugim odstavkom 25. člena ZPP odločilo kot izhaja iz izreka tega sklepa.

ZDSS-1 člen 7, 58. ZZVZZ člen 13, 23, 39, 43. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 50, 51, 52, 53, 61, 62, 63.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.