VSRS sklep VIII Ips 123/2014
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2014-09-22

dr. Aleksej Cvetko (preds.), Miran Blaha (poroč.), mag. Marijan Debelak, Marjana Lubinič, mag. Ivan Robnik

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - ustavna odločba

V obravnavani zadevi podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi ugotovljene neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev.

Ob tem zaključku dejstvo, ali je šlo pri tožnici za bolnišnično ali za ambulantno zdravljenje, za odločitev v tej zadevi ni več pravno pomembno.

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se

v izpodbijanem delu (prvi odstavek izreka sodbe sodišča druge stopnje v zvezi s tretjim odstavkom izreka sodbe sodišča prve stopnje in odločitev o stroških postopka) razveljavita in se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

1. V obravnavani zadevi je Vrhovno sodišče že odločalo, in sicer je s sklepom       VIII Ips 295/2011 z dne 4. 12. 2012 zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka sodbi sodišč druge in prve stopnje razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

2. Sodišče prve stopnje je v ponovljenem sojenju odpravilo odločbi tožene stranke št. 10000-18070-200/2009/2 z dne 8. 4. 2009 in št. 10000-18070-200/2009/6 z dne 6. 5. 2009 (prvi odstavek izreka) in toženi stranki naložilo, da tožnici povrne stroške zdravljenja v višini 1.418,93 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (drugi odstavek izreka), zavrnilo pa je tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 15.153,62 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (tretji odstavek izreka). Tožbo je zavrglo v delu glede povrnitve stroškov zdravljenja v tujini v višini 8.481,91 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (četrti odstavek izreka sodbe) in odločilo, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka (peti odstavek izreka sodbe).

3. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo in v izpodbijanem delu (tretji, četrti in peti odstavek izreka) potrdilo odločitev sodišča prve stopnje. Strinjalo se je z dejanskimi in pravnimi zaključki sodišča prve stopnje.

4. Zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, je tožnica vložila revizijo iz revizijskih razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Kot odločilni izpostavlja dve pravni vprašanji, in sicer 1. ali je šlo v konkretnem primeru zdravljenja tožnice v Italiji za bolnišnično ali ambulantno zdravljenje oziroma v kolikor enoznačni odgovor ni možen, v kolikšnem delu je šlo za eno in v kolikšnem delu za drugo, ter 2. v kolikor je šlo za bolnišnično zdravljenje, ali je pogojevanje povračila stroškov zdravljenja v drugi državi članici EU s predhodno odobritvijo tožene stranke, kot je določeno v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, v skladu s pravnim redom EU. V zvezi s prvim vprašanjem navaja, da je tekom celotnega postopka zatrjevala, da je šlo v njenem primeru za ambulantno zdravljenje. Opravljenih je bilo več samostojnih posegov in prof. dr. A. je kar pet izmed njih označil kot ambulantno zdravljenje. Nižjima sodiščema očita, da nista upoštevali napotkov in stališč Vrhovnega sodišča v razveljavitvenem sklepu ter da sta materialnopravno  neutemeljeno zaključili, da je šlo v obravnavanem primeru za bolnišnično zdravljenje. V zvezi s tem uveljavlja tudi več absolutnih bistvenih kršitev določb postopka (iz 8., 14. ter 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP) in relativno bistveno kršitev določbe prvega odstavka 360. člena ZPP. V zvezi z drugim vprašanjem tožnica navaja, da sta nižji sodišči svojo odločitev zmotno oprli na Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poudarja, da je glede na sodno prakso Sodišča EU povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici pravilo, izjeme pa so možne le ob izpolnjevanju določenih pogojev. Nižji sodišči presoje glede izpolnjevanja teh pogojev nista opravili. Poudarja, da je treba izjeme razlagati restriktivno in upravičenost zahteve za predhodno odobritev bolnišničnega zdravljenja glede na okoliščine primera presojati v vsakem konkretnem primeru posebej. Pri tem je dokazno breme na strani tožene stranke. Po prepričanju tožnice obstoječi sistem predhodne odobritve v domači pravni ureditvi ni skladen s pravom EU, zato bi bili morali sodišči druge in prve stopnje zavrniti uporabo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in se opreti neposredno na pravo EU. Navaja še, da je izpodbijana odločitev neustavna in v nasprotju z najnovejšo prakso Ustavnega sodišča.

5. Tožena stranka v odgovoru na revizijo prereka revizijske navedbe in predlaga zavrnitev revizije. Navaja, da sta nižji sodišči pravilno napravili razrez storitev z umestitvijo le teh med ambulantne in nekatere med bolnišnične. Pri tem tudi nista storili v reviziji zatrjevanih postopkovnih kršitev, izpodbijanje dejanskih ugotovitev pa v reviziji ni dovoljeno. Tožnici očita, da odločitve Sodišča EU interpretira subjektivno in pristransko, saj le-te ne nasprotuje sistemu predhodne odobritve, v kolikor gre za bolnišnično zdravljenje. V skladu s pravom EU namreč prost pretok zdravstvenih storitev velja le za ambulantne storitve. Navaja še, da ustavne odločbe Up-1303/11 in U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014, na katero se sklicuje tožnica v reviziji, v konkretnem primeru ni mogoče uporabiti, saj je bilo o zahtevku pravnomočno odločeno že pred odločitvijo Ustavnega sodišča.

7. Po določbi 371. člena ZPP revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi samo v delu, v katerem se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri materialnopravni presoji izpodbijane sodbe je revizijsko sodišče vezano na dejansko stanje, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje in preizkušalo sodišče druge stopnje. Po izrecni določbi tretjega odstavka 370. člena ZPP revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja.

8. Sodišči druge in prve stopnje sta v obravnavani zadevi odločitev oprli na določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ je v času izpodbijane dokončne odločbe v 2. točki prvega odstavka 23. člena določal, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 95% vrednosti zdravljenja. Člen 26 ZZVZZ je določal, da natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) s splošnimi akti s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. ZZZS je to storil s sprejemom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Na podlagi prvega odstavka 135. člena v spornem času veljavnih Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je imela zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so bile v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Ta pravica je bila na podlagi 225. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja vezana na predhodno odobritev ZZZS.

9. Ureditev iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je veljala do uveljavitve Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 91/13, v nadaljevanju ZZVZZ-M), s katerim je zakonodajalec implementiral Direktivo 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Citirana novela ZZVZZ je stopila v veljavo      6. 11. 2013, torej v spornem obdobju še ni veljala.

10. Tožnica v reviziji utemeljeno opozarja na neustavnost Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ustavno sodišče je namreč z odločbo Up-1303/11 in U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 z učinkom razveljavitve ugotovilo, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (dokler ni bil nadomeščen z ZZVZZ-M) v neskladju z Ustavo. Na podlagi 44. člena Zakona o ustavnem sodišču (v nadaljevanju ZUstS) se zakon ali del zakona, ki ga je Ustavno sodišče razveljavilo, ne uporablja za razmerja, nastala pred dnem, ko je razveljavitev začela učinkovati, če do tega dne o njih ni bilo pravnomočno odločeno. Smiselno enako velja po tretjem odstavku 45. člena ZUstS tudi glede učinkov razveljavitve podzakonskih predpisov. V konkretni zadevi je bilo s sodbo sodišča druge stopnje sicer že pravnomočno odločeno, vendar pa je glede razlage 44. člena ZUstS Ustavno sodišče zavzelo stališče, da učinkuje razveljavitev tudi na tiste že pravnomočne posamične akte, zoper katere je bila pravočasno vložena ustavna pritožba in o njej do začetka učinkovanja razveljavitve še ni bilo odločeno (1). Na podlagi 158. člena Ustave je namreč mogoče razmerja, urejena s pravnomočno odločbo državnega organa, odpraviti, razveljaviti ali spremeniti v primerih in po postopku, določenih z zakonom. Ustavno sodišče je ugotovilo, da je eno takih sredstev tudi ustavna pritožba, revizijsko sodišče pa ugotavlja, da po enaki logiki med ta sredstva spada tudi revizija.

11. V obravnavani zadevi tako podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 95% vrednosti zdravljenja. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi ugotovljene neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev (2).

12. Gornji zaključek je pomemben tudi z vidika uporabe prava EU, natančneje         49. člena Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (3). Velja sicer pritrditi navedbam tožene stranke v odgovoru na revizijo, da je Sodišče EU to določbo razlagalo tako, da le-ta ne nasprotju temu, da je pravica pacienta, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici EU prejme bolnišnično zdravljenje, pogojena s predhodno odobritvijo (4), vendar pa je pri tem treba upoštevati tudi omejitve, ki jih Sodišče EU s tem v zvezi postavilo državam članicam. Ena izmed njih je tudi ta, da mora sistem predhodne odobritve temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, zato da omeji polje prostega preudarka nacionalnih organov, tako da se ta ne izvaja arbitrarno (5). Ker, kot je bilo že pojasnjeno, določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določajo dodatne pogoje in omejitve v zvezi z zagotavljanjem plačila zdravstvenih storitev v tujini, zaradi ugotovljene neustavnosti ni mogoče uporabiti in tako velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev, je zaključiti, da Republika Slovenija v spornem obdobju možnosti za omejitev svobodnega opravljanja storitev na področju bolnišničnih zdravstvenih storitev v EU ni izkoristila. To pomeni, da je v spornem obdobju svoboda opravljanja storitev v EU za zavarovance slovenskega nosilca zdravstvenega zavarovanja brez omejitev veljala tako glede ambulantnih kot tudi bolnišničnih storitev. Ob tem zaključku dejstvo, ali je šlo pri tožnici za bolnišnično ali za ambulantno zdravljenje, za odločitev v tej zadevi ni več pravno pomembno, zato revizijsko sodišče na navedbe s tem v zvezi ne odgovarja.

13. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi drugega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi sodišč druge in prve stopnje v izpodbijanem delu razveljavilo, zadevo pa v vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje, da bo upoštevaje gornje zaključke preverilo in razčistilo tudi pravno pomembna  dejstva v zvezi z višino tožbenega zahtevka. Ker sodišči druge in prve stopnje v zavrnilnem delu zaradi zmotne uporabe materialnega prava utemeljenosti tožbenega zahtevka po višini nista presojali, ni pogojev za spremembo izpodbijane sodbe.

14. Odločitev o revizijskih stroških temelji na določbi tretjega odstavka 165. člena ZPP.

Op. št. (1):   Odločba Ustavnega sodišča Up-252/96.

Op. št. (2):   Enako stališče je Vrhovno sodišče zavzelo že v sodbi VIII Ips 256/2013 z dne 3. 6. 2014.

Op. št. (3):    Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti se od  1. 12. 2009, ko je začela veljati Lizbonska pogodba, imenuje Pogodba o delovanju Evropske unije, člen 49 pa je preštevilčen v člen 56.

Op. št. (4):    Tako sodba Sodišča EU v zadevi C-372/04 z dne 16. 5. 2006.

Op. št. (5):    Glej sodbe Sodišča EU v zadevah C-157/99 z dne 12. 7. 2001, C-385/99 z dne 13. 5. 2003 in C-372/04 z dne 16. 5. 2006.

Pravila obveznega zdravstvene zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.