Sodba VIII Ips 159/2013
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-11-11

dr. Aleksej Cvetko (preds.), mag. Ivan Robnik (poroč.), Miran Blaha, mag. Marijan Debelak, Marjana Lubinič

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - enakovredne metode zdravljenja

Glede na to, da je bilo pokojnemu tožniku v Sloveniji zagotovljeno ustrezno in glede učinkov zdravljenja enakovredno zdravljenje z RFA obsevalno metodo, je sodišče ugotovilo, da ob odločitvi za operacijo v Italiji tožnik ni izkoristil vseh možnosti zdravljenja v Sloveniji. Hkrati je sodišče na podlagi izvedenih dokazov ugotovilo, da operacija pokojnega tožnika ni bila urgentna oziroma da ni šlo za nujno zdravljenje v času nahajanja tožnika v tujini, temveč je šlo za dogovorjeno operacijo, ki bi bila sicer izvedljiva tudi v Sloveniji.

Ob gornjih ugotovitvah, na katere je revizijsko sodišče vezano, sodišče ni zmotno uporabilo materialnega prava, ko je presodilo, da je tožena stranka pokojnemu tožniku utemeljeno zavrnila napotitev na zdravljenje v tujino, v posledici tega pa mu je tudi utemeljeno zavrnila povračilo stroškov v zvezi z operacijo v Italiji, za katero se je pokojni tožnik sam odločil, kljub zagotovljenemu enakovrednemu zdravljenju doma.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke z dne 20. 2. 2008 in 17. 3. 2008 o zavrnitvi pravice do zdravljenja pokojnega tožnika v tujini in zahtevek za povrnitev stroškov tožnikove operacije jetrnega tumorja z dne 4. 2. 2008 na I. v Italiji v skupnem znesku 49.004,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi in stroški postopka. V ponovljenem postopku je ugotovilo, da je bilo pokojnemu tožniku glede na vse okoliščine njegovega obolenja oziroma recidiva jetrnega tumorja v Sloveniji zagotovljeno enakovredno zdravljenje z RFA obsevalno metodo in da pri njegovi operaciji v Italiji ni šlo za urgentno zdravljenje v času nahajanja pokojnega tožnika v tujini.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožeča stranka revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Graja ugotovitev, da pokojni tožnik ni izčrpal vseh možnosti zdravljenja v Sloveniji, ker mu je bila operacija jetrnega tumorja odklonjena. Glede na to, da zdravljenje z RFA obsevalno metodo že predhodno ni bilo uspešno, se je pokojni tožnik utemeljeno odločil za operacijo v Italiji. Ker je šlo za napredujoči rakasti tumor jeter, je bil operativni poseg nujen. Že zato bi morala tožena stranka glede na določbe Uredbe 1408/71 pokojnemu tožniku oziroma sedaj njegovim dedičem povrniti stroške zdravljenja v tujini vsaj v višini cene enakovrstnega zdravljenja v Sloveniji. Pri tem se sklicuje na posamezne sodbe Sodišča Evropske unije. Glede presoje utemeljenosti operacije sodišču očita bistveno kršitev določb pravdnega postopka v smislu 8. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), ker je neutemeljeno zavrnilo dokazne predloge za pribavo dodatnih izvedeniških mnenj in zaslišanje izvedencev, ki bi potrdili utemeljenost in prednost ter nujnost operativnega posega v primerjavi z zdravljenjem pokojnega tožnika z RFA obsevalno metodo.

4. V odgovoru na revizijo je tožena stranka predlagala njeno zavrnitev.

6. V skladu s 371. členom ZPP revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizija ni dovoljena (tretji odstavek 370. člena ZPP).

7. Na podlagi 287. člena ZPP sodišče odloči, katere od predlaganih dokazov bo izvedlo za potrebe ugotovitve pravno pomembnih dejstev. Hkrati sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vseh izvedenih dokazov odloči, katera dejstva štejejo za dokazana (8. člen ZPP). Pri tem si mora prizadevati, da se opravi postopek brez zavlačevanja in s čim manjšimi stroški (prvi odstavek 11. člena ZPP).

8. Ob oceni že predhodno zbranih dokazov in dodatni pridobitvi izvedeniškega mnenja doc. prim. dr. I. F., specialista internista, ter njegovega zaslišanja in zaslišanja abdominalnega kirurga dr. D. S., ki je sicer sodeloval pri konziliarni oceni utemeljenosti zdravljenja pokojnega tožnika v tujini, je sodišče utemeljeno zavrnilo izvedbo nadaljnjih dokazov, ki jih je predlagala tožeča stranka, in to zavrnitev v smislu določb drugega odstavka 287. člena ZPP tudi ustrezno obrazložilo, s tako zavrnitvijo nadaljnjih dokaznih predlogov pa je soglašalo tudi sodišče druge stopnje. Zato v reviziji očitana bistvena kršitev določb pravdnega postopka v smislu 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni podana, saj je bilo na dokazne predloge tožeče stranke ustrezno odgovorjeno.

9. Pri svoji odločitvi sta nižji sodišči utemeljeno izhajali iz določb 135. člena ter prvega odstavka 132. člena v zvezi s 103. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju POZZ) in 2. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) glede napotitve na zdravljenje v tujini in plačila stroškov zdravljenja v tujini v primeru izčrpanosti možnosti zdravljenja v Sloveniji ter utemeljenim pričakovanjem ozdravitve ali izboljšanja zdravstvenega stanja na podlagi takega zdravljenja, oziroma v primeru nujnega (urgentnega) zdravljenja v času, ko se je zavarovanec nahajal v tujini. Hkrati sta utemeljeno ugotovili, da takšne ureditev zdravljenja v tujini ne nasprotuje določbam Uredbe EGS št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti.

10. Sodišče je ugotovilo, da je bilo prvotnemu tožniku s strani zdravnikov specialistov Kliničnega centra v Ljubljani predlagano zdravljenje recidiva rakavega jetrnega tumorja z radiofrekvenčno RFA metodo, s takim zdravljenjem, kot za tožnika najprimernejšim, pa je v okviru pridobitve drugega medicinskega mnenja soglašal tudi prof. A. v Parizu, kateremu je bil tožnikov primer predstavljen na priporočilo zdravnikov Kliničnega centra v Ljubljani. Hkrati pa je prof. A. glede možnosti operacije svetoval oceno prof. T. iz Torina. Le-ta je 11. 1. 2008 tožniku svetoval radikalno operativno zdravljenje. Na podlagi tako zbranih mnenj je tožnik pri toženi stranki dne 23. 1. 2008 podal vlogo za napotitev na zdravljenje k prof. T. v Italiji. Istega dne je bil tožnik predstavljen konziliju za primarne in sekundarne tumorje, dne 7. 2. 2008 pa je v postopku odločanja o napotitvi na zdravljenje v tujini podal mnenje tudi konzilij zdravnikov kliničnega oddelka za gastroenterologijo Interne klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. (v nadaljevanju UKC Ljubljana). Oba konzilija sta se odločila za zdravljenje tožnika z RFA obsevalno metodo, kot glede na vse okoliščine v primerjavi z operacijo enakovreden, vendar za pokojnega tožnika primernejši način zdravljenja, ki je bilo lahko pokojnemu tožniku zagotovljeno tudi v Sloveniji. Ob tako zbrani dokumentaciji je pristojni imenovani zdravnik dne 20. 2. 2008 tožnikovo zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini zavrnil, pri taki odločitvi pa je na pritožbo pokojnega tožnika dne 17. 3. 2008 vztrajala tudi zdravstvena komisija tožene stranke. Še pred odločitvijo o vlogi za odobritev zdravljenja v tujini pa se je pokojni tožnik dogovoril za operacijo pri prof. T. na I. v Italiji in bil dne 4. 2. 2008 operiran.

11. Sodišče je ugotovilo, da je bila operacija pokojnega tožnika v Italiji sicer uspešna, vendar ni preprečila kasnejšega recidiva rakavega obolenja na jetrih, zaradi katerega je pokojni tožnik kasneje umrl. Hkrati je sodišče ugotovilo, da bi bil lahko podoben rezultat dosežen tudi z zdravljenjem z RFA obsevalno metodo, ki jo je pristojni konzilij UKC Ljubljana glede na umeščenost jetrnega tumorja v primerjavi z operacijo ocenil za vsekakor manj tvegano za pokojnega tožnika. Glede na to, da je bilo pokojnemu tožniku v Sloveniji zagotovljeno ustrezno in glede učinkov zdravljenja enakovredno zdravljenje z RFA obsevalno metodo, je sodišče ugotovilo, da ob odločitvi za operacijo v Italiji tožnik ni izkoristil vseh možnosti zdravljenja v Sloveniji. Hkrati je sodišče na podlagi izvedenih dokazov ugotovilo, da operacija pokojnega tožnika ni bila urgentna oziroma da ni šlo za nujno zdravljenje v času nahajanja tožnika v tujini, temveč je šlo za dogovorjeno operacijo, ki bi bila sicer izvedljiva tudi v Sloveniji.

12. Ob gornjih ugotovitvah, na katere je revizijsko sodišče vezano, sodišče ni zmotno uporabilo materialnega prava, ko je presodilo, da je tožena stranka pokojnemu tožniku utemeljeno zavrnila napotitev na zdravljenje v tujino, v posledici tega pa mu je tudi utemeljeno zavrnila povračilo stroškov v zvezi z operacijo v Italiji, za katero se je pokojni tožnik sam odločil, kljub zagotovljenemu enakovrednemu zdravljenju doma.

13. Glede na navedeno revizijski razlogi niso podani. Zato je sodišče na podlagi 378. člena ZPP revizijo kot neutemeljeno zavrnilo.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanje člen 103, 132,

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.