Sodba VIII Ips 176/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-03-04

začasna nezmožnost za delo - osebni zdravnik - imenovani zdravnik

Osebni zdravnik o nezmožnosti zavarovanca za delo presoja na podlagi svoje strokovne ocene o tem, ali so podani zdravstveni (medicinski) razlogi za to. Do tridesetih dni tako odsotnost tudi sam odobri, za daljše odsotnosti pa je pristojen imenovani zdravnik.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke z dne 20. 7. 2011 in 8. 8. 2011 ter za ugotovitev, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 19. 7. do 22. 7. 2011. Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnica na podlagi odločbe imenovanega zdravnika z dne 6. 7. 2011 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni od 8. 7. 2011 do 15. 7. 2011, od 16. 7. 2011 pa je bila zmožna za delo. Osebna zdravnica je dne 19. 7. 2011 podala predlog imenovanemu zdravniku za ponovno presojo bolniškega staleža. Tožena stranka je z izpodbijanima odločbama predlog osebne zdravnice zavrgla na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP, ker se dejansko stanje, na katerega se je predlog opiral, ni spremenilo. Predlog osebne zdravnice je temeljil na enakem zdravstvenem stanju (isti diagnozi), ki je bilo podlaga za odločanje v postopku pred izdajo odločbe, s katero je bila zaključena začasna nezmožnost tožnice za delo. Iz predloga in izpovedi osebne zdravnice tudi ni izhajalo, da je pri tožnici prišlo do nenadnega ali nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Tudi kasnejših izvidov, ki bi kazali na kaj takega, ni bilo.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Strinjalo se je z dejanskimi ugotovitvami in pravno presojo prvostopnega sodišča. O zdravstvenem stanju tožnice, tudi glede okoliščine, ali je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja, je sodišče izvedlo obširen dokazni postopek, tako z vpogledom v vso medicinsko dokumentacijo, kakor z zaslišanjem prič, med drugim z zaslišanjem osebne zdravnice in tožnice same. Iz izvedenih dokazov je zanesljivo sklepalo o obstoju odločilnega dejstva in upravičeno ni sledilo dokaznemu predlogu za postavitev izvedenca psihiatrične stroke.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožnica revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve pravil postopka. Navaja, da bi bil izvedenec psihiatrične stroke edini dokaz, ki ne bi bil pristranski in ki bi lahko edini podal neodvisno in strokovno mnenje o tem, ali je pri tožnici prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je imenovanje izvedenca neupravičeno zavrnilo, pritožbeno sodišče pa je ravnalo nezakonito, ker te kršitve ni saniralo. Enako velja za zavrnitev dokaza z zaslišanjem priče A. H. Sodišče druge se ni opredelilo do pritožbenih navedb o tem, da se sodba sodišča prve stopnje opira samo in izključno na izpovedbo tožničine osebne zdravnice in navedb o njeni neverodostojnosti. Ker je sodišče prve stopnje izpovedi osebne zdravnice slepo sledilo in je ni primerjalo z izpovedjo tožnice in drugih prič, je sprejelo napačen zaključek in nepravilno ugotovilo dejansko stanje. Obširno opisuje, kakšno bi moralo biti pravilno ravnanje osebne zdravnice.

5. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člen ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP). Revizija izrecno ni dovoljena zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP). Revizijsko sodišče je vezano na dejansko stanje, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje in pri svoji odločitvi upoštevalo sodišče druge stopnje.

6. Revizijske navedbe, da sodišče prve stopnje ni obrazložilo zavrnitve dokaza za postavitev izvedenca in zaslišanje priče, niso utemeljene. Sodišče prve stopnje je na obravnavi dne 15. 2. 2012 dovolj jasno in zadostno navedlo, zakaj izvedba teh dveh dokazov ni potrebna. Sodišče druge stopnje pa se je v izpodbijani sodbi jasno opredelilo do pritožbenih navedb v zvezi s tem očitkom (točka 7 izpodbijane sodbe). V tem delu zatrjevana bistvena kršitev določb pravdnega postopka zato ni podana.

7. Po ZZVZZ je pravica iz obveznega (zdravstvenega) zavarovanja pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela (28. člen ZZVZZ) in gre zavarovancu od 31 dne zadržanosti od dela na podlagi mnenja osebnega zdravnika oziroma pristojne zdravniške komisije (29. člen ZZVZZ). O začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov nad 30 dni odloča imenovani zdravnik Zavoda (81. člen ZZVZZ). Zoper odločbo imenovanega zdravnika je možna pritožba, o kateri odloča zdravstvena komisija Zavoda (82. člen ZZVZZ). Na podlagi odločitve o začasni nezmožnosti za delo Zavod odloči o pravici do nadomestila (84. člen ZZVZZ). Pri odločanju o začasni zadržanosti od dela gre za povsem strokovno medicinsko presojo o bolezni (diagnozi) in vplivu ugotovljene bolezni (in terapije zdravljenja) na zmožnost zavarovane osebe (delavca) za opravljanje dela.

8. V obravnavanem primeru je za prvih 30 dni (8. 6. do 7. 7. 2011) ugotovila začasno zadržanost z dela tožničina osebna zdravnica, nato pa je na njen predlog imenovani zdravnik z odločbo z dne 6. 7. 2011 ugotovil začasno nezmožnost za delo od 8. 7. do 15. 7. 2011. Po navedeni odločbi je bila tožnica od 16. 7. 2011 dalje zmožna za delo. Tožnica se je sicer 18. 7. 2011 vrnila na delo, vendar je še istega dne odšla domov in se naslednji dan zglasila pri osebni zdravnici. Tožničina osebna zdravnica je 19. 7. 2011 predlagala imenovanemu zdravniku „ponovno presojo bolniškega staleža“. Imenovani zdravnik je z odločbo z dne 20. 7. 2011 predlog zavrgel na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP.

9. O začasni nezmožnosti za delo nad 30 dni samostojno odloča imenovani zdravnik, ki ni dolžan slediti predlogu osebnega zdravnika. Po določbah 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) osebni zdravnik tudi ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. Imenovani zdravnik je tožnici z odločbo z dne 6. 7. 2011 priznal začasno nezmožnost za delo in odločil tudi, od kdaj dalje je tožnica zmožna za delo.

10. V socialnem sporu se zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam (dokončnim odločbam) ZZZS oziroma njegovih organov (drugi odstavek 58. člena in                      prvi odstavek 63. člena ZDSS-1). V obravnavani zadevi je predmet presoje dokončna odločba zdravstvene komisije zavoda o potrditvi sklepa imenovanega zdravnika, ki je predlog osebne zdravnice zavrgel na podlagi določbe 4. točke                            prvega odstavka 129. člena ZUP. V reviziji tožnica ne izpodbija odločitve imenovanega zdravnika o zavrženju predloga osebne zdravnice na tej podlagi, zaradi česar revizijsko sodišče ni moglo presojati tega, ali se je imenovani zdravnik sploh lahko oprl na to zakonsko določbo.

11. Dejanske ugotovitve sodišča prve stopnje, ki jih je upoštevalo tudi sodišče druge stopnje pa so jasne. Predlog osebne zdravnice je temeljil na enakem zdravstvenem stanju (diagnozi), ki je bilo podlaga za odločanje v postopku pred izdajo odločbe, s katero je bila zaključena začasna nezmožnost tožnice za delo. Osebna zdravnica je izpovedala, da pri tožnici ni ugotovila nenadnega ali nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Tudi kasnejših izvidov, ki bi kazali na kaj takega, ni bilo. Osebna zdravnica je zato predlogu priložila le izvid psihiatra, ki ga je imenovani zdravnik že upošteval pri odločitvi o trajanju oziroma zaključku bolniškega staleža. Na podlagi takih dejanskih ugotovitev pa sta nižji sodišči pravilno presodili, da je bila odločitev tožene stranke o zavrženju predloga osebne zdravnice utemeljena.

12. Na tako odločitev ne morejo vplivati obsežne revizijske navedbe tožnice o tem, da je osebna zdravnica ravnala napačno in v nasprotju s Pravili ter da je v posledici tega imenovanemu zdravniku poslala formalno in strokovno pomanjkljiv predlog. Osebni zdravnik o nezmožnosti zavarovanca za delo presoja na podlagi svoje strokovne ocene o tem, ali so podani zdravstveni (medicinski) razlogi za to. Do tridesetih dni tako odsotnost tudi sam odobri, za daljše odsotnosti pa je pristojen imenovani zdravnik. Zato osebna zdravnica v obravnavani zadevi ni ravnala napak, ko je imenovanemu zdravniku poslala predlog za „ponovno presojo bolniškega staleža“ oziroma kot je izpovedala, „za presojo glede zaključitve“. Osebna zdravnica, tudi ni sprejemala nikakršnih odločitev. Predlog imenovanemu zdravniku temelji na njeni strokovni oceni (torej dejanski presoji), da ni šlo za tako zdravstveno stanje tožnice, da bi ravnala po 244. členu Pravil. Revizija ne uveljavlja, da bi ob ugotovljenem dejanskem stanju, sodišče zmotno uporabilo določbo 244. člena Pravil. Zatrjevanje, da je osebna zdravnica ravnala v nasprotju s Pravili, pa izhaja iz nestrinjanja z njeno strokovno oceno in pomeni nestrinjanje z ugotovljenim dejanskim stanjem, kar pa ni dovoljen revizijski razlog.

13. Ker je glede na navedeno sodišče druge stopnje ob ugotovljenem dejanskem stanju materialno pravo pravilno uporabilo, tudi ta revizijski razlog ni podan in je zato revizijsko sodišče revizijo zavrnilo (378. člen ZPP).

ZZVZZ člen 28, 29, 81, 82, 84. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.