Sodba in sklep VIII Ips 6/2013
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-10-15

dr. Aleksej Cvetko (preds.), mag. Marijan Debelak (poroč.), Miran Blaha, Marjana Lubinič, mag. Ivan Robnik

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - prekluzija

Sodišče je svojo odločitev pravilno oprlo na prvi odstavek 135. člena Pravil. Po citiranem členu ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Zdravljenje, ki so ga tožnici nudili v tujini, bi bilo možno izvesti tudi v ustrezni terciarni ustanovi v UKC Ljubljana, na voljo pa je imela tudi enakovrstna zdravila. To pomeni, da v RS niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja in je sodišče utemeljeno štelo, da pogoj iz 135. člena Pravil za napotitev na zdravljenje v tujino ni izpolnjen.

1. Sodišče prve stopnje je v ponovljenem postopku zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 10000-18070-223/2008/6 z dne 6. 6. 2008 in št. 10000-18070-223/2007/1 z dne 5. 5. 2008 ter za ugotovitev, da je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja za obdobje od februarja 2008 do zaključka zdravljenja v višini 25.218,31 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Tožbo v zvezi z zahtevkom za ugotovitev upravičenosti tožnice do zdravljenja v tujini za obdobje od septembra 2007 do januarja 2008 in povračila stroškov v višini 25.673,42 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, je zavrglo.

2. Tožena stranka je o pravici tožnice do nujnega zdravljenja in medicinske pomoči med potovanjem oziroma bivanjem v tujini od septembra 2007 do januarja 2008 že odločila z odločbama z dne 5. 3. 2008 in 15. 7. 2008. Ker tožnica odločbe z dne 15. 7. 2008 ni izpodbijala v sodnem postopku, je ta postala dokončna in pravnomočna. Zato je sodišče (prvi odstavek 274. člena Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 in naslednji, v zvezi s 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih, v nadaljevanju ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004) tožbo v tem delu zavrglo (drugi odstavek 63. člena in 72. člen ZDSS-1). Glede preostalega zahtevka je sodišče na podlagi izvedenega dokaznega postopka presodilo, da od februarja 2008 možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane in ni bil izpolnjen osnovni pogoj za napotitev na zdravljenje v tujino.

3. Sodišče druge stopnje se je strinjalo z dejanskimi razlogi in pravno presojo prvostopenjskega sodišča, zato je zavrnilo pritožbo tožnice in potrdilo sklep in sodbo sodišča prve stopnje. Pritrdilo je presoji, da iz skladnih mnenj medicinskih strokovnjakov izhaja, da se zdravstveno stanje tožnice od februarja 2008 dalje ni poslabšalo in zato ni zahtevalo nujnega zdravljenja, kot je predvideno v drugem odstavku 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l., št.  RS 9/92 in naslednji). Tožnica se je po svoji volji odločila, da se bo zdravila v tujini. O tem ni pridobila predhodnega in ne naknadnega soglasja tožene stranke po postopku, določenem v ZZVZZ in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji). Tožnica ni pridobila drugega mnenja o nujnosti ter metodah zdravljenja v ustrezni terciarni ustanovi v Republiki Sloveniji (v nadaljevanju RS) na podlagi 40. člena Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP, Ur. l. RS, št. 15/08). Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, potrebno pa jo je uveljavljati po predpisanem postopku.

4. Zoper pravnomočno sodbo in sklep sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvenih kršitev pravdnega postopka. Navaja, da bi bilo treba uporabiti določbe ZZVZZ in Pravil, ki so veljale v času, ko se je tožnica zdravila v tujini in ne v času odločanja v sodnem postopku. Sodišče je nepravilno uporabilo materialno pravo, ko je na podlagi izvedenih dokazov presodilo, da tožničino zdravstveno stanje po februarju 2008 ni zahtevalo nujne obravnave. Ob doslednem upoštevanju 25. člena ZZVZZ in 103. člena Pravil ni mogoče zaključiti, da pri zdravljenju v tujini ni šlo za preprečitev poslabšanja njenega zdravstvenega stanja, pač pa ravno nasprotno, da je šlo na nujno zdravljenje z namenom preprečitve širjenja infekcij, ki bi pri tožnici utegnile povzročiti septično stanje. Navedeno je potrdil dr. M. v svoji izpovedi. Razlog, da se je tožnica napotila na zdravljenje v tujino, je bil v pomanjkanju časa, ki bi bil potreben za iskanje novih zdravniških mnenj. Sodišče je sprejelo presojo, da tožnica ni izčrpala vseh možnosti zdravljenja v tujini, ne da bi upoštevalo vse relevantne okoliščine primera. Poseg, ki so ji ga predlagali v RS ni enakovreden tistemu, ki ga je prestala v tujini, saj je prvi bistveno bolj invaziven, pa tudi kakovost življenja po posegu je slabša. Kot prava neuki stranki ji ni mogoče očitati, da ni postopala v skladu z predpisanimi postopki za predhodno odobritev pri toženi stranki. Zato ne more nositi odgovornosti v obliki bremena za stroške zdravljena, če se je glede na resnost zdravstvenega stanja odločila za takojšnje zdravljenje v tujini, kjer imajo večje izkušnje s tovrstnim  zdravljenjem in tudi večje uspehe. V času zdravljenja v tujini ZPacP še ni veljal in zato ni mogla postopati po določbah tega zakona in pridobiti drugega mnenja. Sodišče je prekoračilo načelo materialne resnice v škodo tožnice in jo postavilo v neenakopraven položaj, saj je upoštevalo odločbi tožene stranke, s katerima je le-ta odločila o nujnih stroških zdravljenja od septembra 2007 do januarja 2008 in tožbo v tem delu zavrglo, čeprav tožena stranka o tem ni ponudila nobenih dokazov. Na drugi strani pa izvida na zgoščenki o MRI preiskavi medenice ni upoštevalo zaradi prekluzije. Ob tem se ni prepričalo, ali je ta zahtevek identičen zahtevku v tožbi. Poleg tega je bila odločba tožene stranke tožnici vročena potem, ko je že sprožila predmetni sodni postopek, v katerem je zahtevala vračilo stroškov zdravljenja tudi za čas od septembra 2007 do januarja 2008. Zato ni bilo potrebe po ponovnem izpodbijanju dokončne odločbe v sodnem postopku, saj bi sodišče upoštevalo ugovor litispendence tožene stranke in tožbo zavrglo. V konkretnem primeru so bili vsi nadaljnji pregledi opravljeni kot običajni pooperativni pregledi, ki jih je treba opraviti pri istem zdravniku oziroma v isti zdravstveni ustanovi kot operativno zdravljenje. Posledično ni mogoče presoditi, da gre za nadaljnje zdravljenje in nadaljnje preglede, ki bi jih bilo mogoče obravnavati neodvisno od operativnega zdravljenja.

5. Revizija je bila v skladu s 375. členom ZPP vročena toženi stranki, ki predlaga njeno zavrnitev.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

8. Revizija neutemeljeno očita sodišču druge stopnje, da se ni v zadostni meri in vsebinsko opredelilo do pritožbenih navedb (14. točka drugega odstavka 339. člena ZPP), pri čemer tega revizijskega razloga ne konkretizira. Sodišče druge stopnje je obrazložilo, zakaj soglaša s presojo sodišča prve stopnje, iz izpodbijane sodbe pa je tudi jasno razvidno, da se je s pritožbenimi navedbami tožnice seznanilo in jih v okviru preizkusa sodbe sodišča prve stopnje v celoti obravnavalo.

9. Tožnica v reviziji ne more uspeti z ugovorom, da sodišče izvida na zgoščenki o MRI preiskavi medenice ni upoštevalo zaradi prekluzije (286. člen ZPP), medtem ko je upoštevalo odločbi tožene stranke, s katerima je ta odločila o nujnih stroških zdravljenja od septembra 2007 do januarja 2008 in glede katerih je sodišče  toženo stranko pozvalo na predložitev na prvem naroku za glavno obravnavo v ponovljenem sojenju. Ker je tožnica zgoščenko predložila 29. 5. 2012, prvi narok za glavno obravnavo v ponovljenem sojenju pa je bil dne 10. 6. 2011, sodišče pravilno ni upoštevalo tega dokaza (286. člen ZPP). Če je tožnica menila, da jo je sodišče obravnavalo neenakopravno, in da teh odločb ne bi smelo upoštevati, bi morala to kot kršitev določb postopka uveljavljati že pred sodiščem prve stopnje (prvi odstavek 286b. člena ZPP).

10. V zvezi z očitkom tožnice, da bi sodišče moralo uporabiti določbe ZZVZZ in Pravil, ki so veljale v času, ko se je tožnica zdravila v tujini in ne v času odločanja v sodnem postopku, je pomembno, da se besedilo relevantnih določb ZZVZZ in Pravil v času sodnega postopka ni glasilo drugače kot v času tožničinega zdravljena v tujini oziroma se ni spremenilo, zato na odločitev ni imelo vpliva.

11. Sodišče je po izvedenem dokaznem postopku ugotovilo, da se tožničino zdravstveno stanje po 1. 2. 2008 ni poslabšalo in posledično ni šlo za nujno oziroma urgentno zdravljenje v tujini. Ob takšni ugotovitvi oziroma dokazni oceni pravne podlage za odločanje v sporu ne moreta predstavljati določbi 25. člena ZZVZZ (v zvezi s 23. členom in 26. členom ZZVZZ) in 103. člena Pravil. Poleg tega se določba 25. člena ZZVZZ nanaša le na določene kategorije oseb in ne na vse zavarovance. Očitek nepravilne uporabe materialnega prava ni utemeljen. Revizijske navedbe v smeri, da je šlo pri tožnici za nujno zdravljenje z namenom preprečitve širjenja infekcij, ki bi utegnile povzročiti septično stanje, napadajo tudi dejanske zaključke sodišča in jih ni mogoče upoštevati, saj revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP).

12. Sodišče je svojo odločitev pravilno oprlo na prvi odstavek 135. člena Pravil. Po citiranem členu ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Zdravljenje, ki so ga tožnici nudili v tujini, bi bilo možno izvesti tudi v ustrezni terciarni ustanovi v UKC Ljubljana, na voljo pa je imela tudi enakovrstna zdravila. To pomeni, da v RS niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja in je sodišče utemeljeno štelo, da pogoj iz 135. člena Pravil za napotitev na zdravljenje v tujino ni izpolnjen. Tožnica v reviziji zatrjuje, da poseg, ki so ga ji predlagali v RS ni enakovreden tistemu, ki ga je prestala v tujini, vendar tovrstne navedbe pomenijo nestrinjanje z dokazno oceno sodišča (tretji odstavek 370. člena ZPP).

13. Tožnica se v reviziji zmotno sklicuje na uporabo tretjega odstavka 259. člena Pravil. Citirani člen določa, da lahko Zavod  izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih. Besedilo je jasno in ne more predstavljati pravne podlage za priznanje pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

14. Tožnica z argumentom, da se kot prava neuka oseba na tovrstne postopke ni spoznala zavrača očitek, da ni postopala v skladu z predpisanimi postopki za predhodno odobritev pri toženi stranki. To pa je ne razbremeni, saj ji je že lečeči proktolog predlagal pridobitev drugega kirurškega mnenja, poleg tega pa to ne more biti opravičljiv razlog za ravnanje izven predpisanega postopka. Res je ZPacP pričel veljati 26. 8. 2008, po tem, ko je bila tožnica operirana v tujini (21. 11. 2007) in je torej sklicevanje sodišča druge stopnje na ta zakon neutemeljeno, vendar pa so relevantne določbe ZZZVZ in Pravil določno predpisovale postopek predhodne odobritve.

15. Ravnanje zavarovane osebe, ki na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je predpisano, sankcionira drugi odstavek 4. člena Pravil, po katerem ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih. Za odstopanje od dogovorjenega standarda se šteje tudi drugačen postopek, kot je določen s Pravili ali drugačen način uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v Pravilih in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani stroški. Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja uporabniku le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih postopkovnih standardov, zato je pravilna presoja obeh sodišč, ki sta zavrnili tožbeni zahtevek (1).

16. Sodišče v socialnem sporu v skladu z določbo 63. člena ZDSS-1 presoja pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke, ki predstavljata okvir odločanja v sodnem postopku. Tožnica oporeka zavrženju tožbe v delu, ki se nanaša na povrnitev stroškov nujnega zdravljenja in medicinske pomoči med potovanjem oziroma bivanjem v tujini od septembra 2007 do januarja 2008. Sodišče je tožbo v tem delu zavrglo (prvi odstavek 274. člena ZPP v zvezi s 19 členom ZDSS-1)  zaradi pomanjkanja procesnih predpostavk, ker tožnica odločb tožene stranke ni izpodbijala v sodnem postopku in je odločitev postala dokončna in pravnomočna (drugi odstavek 63. člena ZDSS-1). Zato se tudi ni bilo dolžno prepričati o istovrstnosti zahtevka. Iz istega razloga za odločitev tudi ni pomembno, da je bila drugostopna odločba tožene stranke tožnici vročena potem, ko je že sprožila sodni postopek. Kako bi sodišče postopalo v primeru izpodbijanja odločbe, ni mogoče predvideti in zato ugovor tožnice v tej smeri ni upošteven.

17. Ker tožnica z revizijo ni uspela, revizijsko sodišče ni presojalo revizijskih navedb v smeri, ali bi morala tožnica za povrnitev stroškov nadaljnjega zdravljenja v tujini sprožiti nov postopek pri toženi stranki, ali pa ti stroški sodijo med stroške prvotnega  oziroma osnovnega kirurškega zdravljenja v tujini.

18. Ker z revizijo uveljavljani razlogi niso utemeljeni, jo je Vrhovno sodišče na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo.

Op. št. (1):    Primerjaj zadevo VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008

ZPP člen 274, 274/1, 286, 286b. ZDSS-1 člen 19, 63. ZZVZZ člen 23, 25, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 135, 259.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.