Sodba VIII Ips 256/2013
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2014-06-03

Miran Blaha (preds.), dr. Aleksej Cvetko (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, Marjana Lubinič, mag. Ivan Robnik

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - ustavna odločba

V obravnavani zadevi tako podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, po katerem je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 95% vrednosti zdravljenja. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev. Zato tudi dejstvo, ali je šlo pri tožnici za bolnišnično ali za ambulantno zdravljenje, in pa, ali ji je bilo pri nas zagotovljeno enakovredno zdravljenje, ni več relevantno.

Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje v zvezi s sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da se glasi:

„Dokončna odločba tožene stranke, št. 10000-18032-75539/2009/16 z dne 15. 6. 2010, se odpravi. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške poroda, opravljenega v Republiki Avstriji v višini 1.150,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, od 24. 8. 2009 dalje do plačila.

Tožena stranka mora tožnici povrniti stroške postopka v višini

EUR v 15. dneh, sicer tečejo zakonske zamudne obresti.“

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke, št. 10000-18032-75539/2009/16 z dne 15. 6. 2010, in da je dolžna tožena stranka tožnici povrniti stroške poroda, opravljenega v Republiki Avstriji, v višini 1.150,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 24. 8. 2009 dalje do plačila ter ji povrniti stroške postopka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe do plačila.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Zoper pravnomočno odločbo sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. N

asprotuje stališču nižjih sodišč, da je šlo v konkretnem primeru za storitev bolnišnične oskrbe oziroma bolnišničnega zdravljenja in da bi morala tožnica za to, da bi bila upravičena do povrnitve stroškov poroda v Republiki Avstriji, pridobiti predhodno odobritev tožene stranke. Tožnica naj bi želela roditi zunaj bolnišničnega okolja, ob prisotnosti ustrezno usposobljene babice ter brez ustaljenih medicinskih metod in rutinskih postopkov. Odločila naj bi se za porod zunaj institucionalnega okolja. Ker ji nacionalni zdravstveni sistem takšne oblike poroda ni omogočal, naj bi bila prisiljena to storitev poiskati v Republiki Avstriji. V Republiki Sloveniji naj ne bi bilo mogoče opraviti poroda zunaj bolnišnice, kar naj bi bilo v nasprotju s pravico do družinskega življenja, kot jo je Evropsko sodišče za človekove pravice (ESČP) opredelilo v sodbi Ternovszky proti Madžarski z dne 14. 12. 2010. Razlogi navedene sodbe naj bi jasno kazali na nesprejemljivost slovenske zakonske in podzakonske ureditve. Iz navedene sodbe naj bi izhajalo stališče, da država ne sme niti neposredno niti posredno postavljati pravil, ki bi posameznice odvračale od možnosti izbire načina poroda, pri čemer naj bi bila izključitev stroškov v primeru zunajbolnišničnega poroda takšna ovira, ki ni sprejemljiva niti z vidika Ustave RS nisi z vidika Evropske konvencije o človekovih pravicah (v nadaljevanju EKČP). Ureditev v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadaljnji) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ, Ur. l. RS, št. 79/1994 in nadaljnji), na katero sta nižji sodišči oprli svojo odločitev, naj bi bila v nasprotju s 53. in 54. členom Ustave RS in z 8. členom EKČP. Odločitev nižjih sodišč naj bi bila tudi v neskladju s pravnim redom Evropske unije. V skladu s prakso Sodišča EU naj bi bila nedopustna takšna uporaba nacionalnih predpisov, ki pomeni nesorazmerno in neupravičeno oteževanje pravice posameznika do proste izbire opravljanja storitev v drugi državi članici EU. Sklicuje se na sodbe Sodišča EU C-157/99, C-444/05, C-385/99 in na sodbo Vrhovnega Sodišča RS VIII Ips 295/2011 z dne 4. 12. 2012. Glede postopkovnih kršitev tožnica v reviziji zatrjuje kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadaljnji). Sodišče prve stopnje naj ne bi pojasnilo, zakaj ni izvedlo tožničinih dokazov, sodišče druge stopnje pa naj bi pritožbeni ugovor tožnice v zvezi s tem zgolj pavšalno zavrnilo. Sodišče naj bi samo po uradni dolžnosti izvedlo dokaz z zaslišanjem priče dr. P. Sodišče naj bi s tem zagrešilo relativno bistveno kršitev določb pravdnega postopka.

4. Tožeča stranka je vložila odgovor na revizijo, v katerem je predlagala zavrnitev revizije.

6. Na podlagi prvega odstavka 371. člena ZPP revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

7. Sodišče je v obravnavani zadevi odločitev oprlo na določbe ZZVZZ in Pravil OZZ. ZZVZZ je v času izpodbijane dokončne odločbe v 2. točki prvega odstavka 23. člena določal, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 95% vrednosti zdravljenja. 26. člen ZZVZZ je določal, da natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) s splošnimi akti s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. ZZZS je to storil s sprejemom Pravil OZZ. Na podlagi prvega odstavka 135. člena v spornem času veljavnih Pravil OZZ je imela zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so bile v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je bilo utemeljeno pričakovati

ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Ta pravica je bila na podlagi 225. člena Pravil OZZ vezana na predhodno odobritev ZZZS. Sodišče EU je 49. člen Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) razlagalo tako, da le-to ne nasprotuje temu, da je pravica pacienta, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici EU prejme bolnišnično oskrbo, pogojena s predhodno odobritvijo. To pomeni, da nacionalna ureditev načeloma lahko pogojuje povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja s predhodno odobritvijo ustreznega nacionalnega organa. V primeru bolnišničnega zdravljenja ureditev v Pravilih OZZ, ki za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini zahteva predhodno odobritev ZZZS, ni v neskladju s pravnim redom EU. Glede na to sta nižji sodišči primarno ugotavljali, ali je šlo pri tožničinem porodu v tujini za obliko bolnišničnega ali ambulantnega zdravljenja. Ker sta nižji sodišči ugotovili, da je šlo pri tožničinem porodu za bolnišnično obliko zdravstvene storitve, sta zaključili, da bi tožnica glede na določbe Pravil OZZ potrebovala vnaprejšnjo odobritev tožene stranke, ki pa je ni zahtevala. Ugotovili sta tudi, da tožnica poleg tega ni izpolnila pogoja po prvem odstavku 135. člena Pravil OZZ, saj je bilo tožnici mogoče fiziološki porod z babico in z enakim porodnim načrtom (z izjemo hrane in hotelske nastavitve) zagotoviti v eni izmed 14 bolnišnic pri nas.

8. Ureditev iz 135. člena Pravil OZZ je veljala do uveljavitve Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ-M, Ur. l. RS, št. 91/13), s katerim je zakonodajalec implementiral Direktivo 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L 88, 4. 4. 2011), ki pa je stopil v veljavo šele 6. 11. 2013, torej v spornem obdobju še ni veljal.

9. Tožnica v reviziji utemeljeno opozarja na neustavnost Pravil OZZ. Ustavno sodišče Republike Slovenije je z odločbama Up-1303/11 in U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 z učinkom razveljavitve ugotovilo, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ (dokler ni bil nadomeščen z ZZVZZ-M) v neskladju z Ustavo RS. Na podlagi 44. člena Zakona o ustavnem sodišču (v nadaljevanju ZUstS, Ur. l. RS, št. 15/94 in nadaljnji) se zakon ali del zakona, ki ga je Ustavno sodišče razveljavilo, ne uporablja za razmerja, nastala pred dnem, ko je razveljavitev začela učinkovati, če do tega dne o njih ni bilo pravnomočno odločeno. Smiselno enako velja po tretjem odstavku 45. člena ZUstS tudi glede učinkov razveljavitve podzakonskih predpisov. V konkretni zadevi je bilo s sodbo sodišča druge stopnje sicer že pravnomočno odločeno, vendar pa je glede razlage 44. člena ZUstS Ustavno sodišče zavzelo stališče, da učinkuje razveljavitev tudi na tiste že pravnomočne posamične akte, zoper katere je bila pravočasno vložena ustavna pritožba in o njej do začetka učinkovanja razveljavitve še ni bilo odločeno (1). Na podlagi 158. člena Ustave RS je namreč mogoče razmerja, urejena s pravnomočno odločbo državnega organa, odpraviti, razveljaviti ali spremeniti v primerih in po postopku, določenih z zakonom. Ustavno sodišče je ugotovilo, da je eno takih sredstev tudi ustavna pritožba, revizijsko sodišče pa ugotavlja, da po enaki logiki med ta sredstva šteje tudi revizija.

10. V obravnavani zadevi tako podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, po katerem je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 95% vrednosti zdravljenja. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev. Zato tudi dejstvo, ali je šlo pri tožnici za bolnišnično ali za ambulantno zdravljenje, in pa, ali ji je bilo pri nas zagotovljeno enakovredno zdravljenje, ni več relevantno.

11. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in izpodbijano sodbo, v zvezi s sodbo sodišča prve stopnje, spremenilo tako, da je tožbenemu zahtevku ugodilo, vključno z zahtevkom za povrnitev tožničinih stroškov postopka. Pri odmeri stroškov je sodišče

upoštevalo stroške za postopek na prvi stopnji v višini 505,93 EUR, za postopek na drugi stopnji v višini 107,52 EUR in pa za revizijski postopek v višini 161,04 EUR, skupaj torej v višini 774,49 EUR.

Op. št. (1):    Odločba Ustavnega sodišča RS Up-252/96.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.