Sodba VIII Ips 51/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-02-18

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE UNIJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nadaljevanje zdravljenja v tujini

Sodišče je ugotovilo, da v domačem zdravstvenem sistemu obstaja enakovredna storitev zdravljenja storitvi, opravljeni v drugi državi članici, zato je domači nosilec zavarovanja utemeljeno zavrnil zahtevo za zdravljenje v tujini.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke z dne 6. 8. 2008 in 3. 12. 2008 in ugotovitev, da je tožnik upravičen do zdravljenja v tujini. Ugotovilo je, da je tožnik dne 10. 7. 2008 pri toženi stranki vložil vlogo za nadaljevanje zdravljenja v tujini. Tožnik je imel 30. 7. 2008 pregled zaradi odstranitve vijakov iz stegnenic in artroskopije kolena. V pravnomočno zaključenem socialnem sporu (sodba Ps 3715/2006 z dne 5. 9. 2008 v zvezi s sodbo Psp 720/2008 z dne 21. 1. 2009) je bila že zavrnjena zahteva za povračilo stroškov predhodnega zdravljenja pri dr. S. v B. v Nemčiji. Po dopolnilnem mnenju konzilija ortopedske klinike z dne 22. 11. 2010 je predlagano zdravljenje logična posledica predhodnega, glede katerega je konzilij že podal negativno mnenje 24. 7. 2008, zato je ponovno podal negativno mnenje.

2. Sodišče druge stopnje se je strinjalo z dejanskimi razlogi in pravno presojo prvostopenjskega sodišča, zato je zavrnilo tožnikovo pritožbo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obrazložilo je, da so očitki o sodničini pristranskosti protispisni. Poleg tega jih ni pravočasno uveljavljal pred sodiščem prve stopnje, zato jih ne more uveljavljati v pritožbi (286.b člen Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 in naslednji). Razvidno je, katere dokaze je sodišče izvedlo in katere zavrnilo. V Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, saj bi se poseg lahko opravil na ortopedski kliniki, zato je bila njegova zahteva pravilno zavrnjena na podlagi 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji). Zdravstveni poseg je bil opravljen v enem dnevu 30. 1. 2009, pri tem so mu odstranili vijake, opravili artroskopijo in brusili hrustanec, potem pa je bil hospitaliziran še en teden.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Navaja, da je prvostopenjsko sodišče postopalo pristransko. Tožnik ni mogel predložiti vseh dokazov, pravočasno pa je grajal postopanje sodnice po 286.b členu ZPP. Sodišče ni moglo na podlagi izvedenega dokaznega postopka niti na podlagi najmanjše verjetnosti sklepati o verjetnosti (uspešnosti) enakega posega v Sloveniji. Zmotno je sklicevanje na 135. člen Pravil, če ni znana uspešnost posegov. Za tujega operaterja se je odločil, ker je bila predhodna operacija v Sloveniji neuspešna. V Sloveniji ne pozna uspešnega primera operativnega posega, za nemškega zdravnika pa je z visoko verjetnostjo sklepal, da bo poseg uspešno opravil. Kršena mu je bila pravica iz 51. člena Ustave RS. Sodišče ni upoštevalo odločilnega dejstva, da se je tožnik že zdravil v Sloveniji s hujšimi zapleti. Tožena stranka je že plačala zdravljenje v tujini pri istem zdravniku, kar je sodišče spregledalo.

4. Revizija je bila v skladu z 375. členom ZPP  vročena toženi stranki, ki predlaga njeno zavrnitev.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Revizija zadostno ne konkretizira procesne kršitve, ki naj bi jo sodišče prve stopnje zagrešilo z domnevno pristranskim postopanjem. Revizijske navedbe so nejasne glede „pristranskosti“ v prepovedi predložitve dokazov (vijakov in drugih medicinskih atributov). Na glavni obravnavi je bil izveden dokaz z vpogledom v mnenje konzilija (narok z dne 20. 5. 2010) in njegovo dopolnilno mnenje (narok z dne 18. 2. 2011). Sodišče je ugotovilo bistvene dejanske okoliščine za svojo odločitev, ki jo je tako možnost preizkusiti, površnost izvedenega dokaznega postopka je zatrjevana le pavšalno.

8. Na podlagi izvedenega dokaznega postopka  (mnenje konzilija z dne 24. 7. 2008 in sodno pridobljene dopolnitve mnenja z dne 22. 11. 2010) je bilo ugotovljeno, da sta zdravstvena posega z odstranitvijo vijakov in artroskopija kolena logična posledica predhodnega zdravljenja, ki sta ga obravnavala tako konzilij kot sodišče v pravnomočno zaključenem postopku (revidentova zahteva je bila zavrnjena). Že pri prvotni operacijo je bilo ugotovljeno, da so v Republiki Sloveniji obstajale možnosti zdravljenja, enako mnenje pa je podal konzilij tudi za post operativno zdravljenje. Revidentovo nepoznavanje uspešnih primerov zdravljenja enakih zdravstvenih težav v Republiki Sloveniji in navajanje o superiorni uspešnosti nemškega operaterja ne more vplivati na dejstvo, da je sodišče na podlagi mnenj konzilija zaključilo, da so v Republiki Sloveniji obstajala možnosti zdravljenja, ki jih revident ni izkoristil. Revidentovo nestrinjanje s takšno ugotovitvijo pa pomeni nedovoljeno izpodbijanje dejanskega stanja na revizijski stopnji (tretji odstavek 370. člena ZPP).

9. Po presoji revizijskega sodišča, ki jo je opravilo v okviru revizijskih navedb, odločitev pritožbenega sodišča ni v nasprotju s pravnim redom EU (Uredba 1408/71). Sodišče je ugotovilo, da v domačem zdravstvenem sistemu obstaja enakovredna storitev zdravljenja storitvi, opravljeni v drugi državi članici, zato je domači nosilec zavarovanja utemeljeno zavrnil zahtevo za zdravljenje v tujini (1).

10. Ker z revizijo uveljavljani razlogi niso utemeljeni, jo je Vrhovno sodišče na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo.

Op. št. (1):    Zadeva Elčinov C‑173/09 z dne 5. 10. 2010 Sodišča Evropske unije.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.