Sodba II Ips 174/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-03-21

povrnitev škode - odgovornost zdravstvene ustanove - medicinska napaka (zdravniška napaka) - pojasnilna dolžnost - vsebina pojasnilne dolžnosti običajno tveganje - privolitev v zdravljenje - skrbnost dobrega strokovnjaka - predrtje črevesja med operativnim posegom - sepsa

Zdravnik mora pacientu pojasniti tipična tveganja, to so takšna, ki so posebej značilna za načrtovani poseg in se jim tudi ob največji možni skrbnosti in opravi posega brez napak vedno ni mogoče izogniti, ter so tako pomembna, da so sposobna vplivati na pacientovo odločitev. Čeprav tipičnost ne izhaja iz pogostosti, pojasnilo ni potrebno, če nastane škoda le v ekstremno redkih primerih in je domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg. Po mnenju revizijskega sodišča je bil tožnik ustrezno obveščen o negativnih tveganjih (krvavitvi in vnetju), izjemno redke negativne posledice posega kot je sepsa pa ni mogoče šteti med tipična tveganja, ki bi od zdravnika terjala ustrezno pojasnilo.

Tožena stranka sama krije stroške odgovora na revizijo.

1. Tožnik je v tožbi trdil, da je kirurg po laserski operaciji hemoroidov 21. 2. 2005 pomotoma naredil 5 do 6 mm veliko luknjo v debelem črevesju, kar naj bi povzročilo hudo vnetje trebušne votline, zaradi česar so ga operirali 26. in 27. 2. 2005 ter 15. 9. 2005. Menil je, da je laser nevarna stvar in je zato podana tudi objektivna odgovornost. Operacije ni opravil specialist proktokolog. Nihče ga ni seznanil z dejstvi, pomembnimi za operacijo, o možnih metodah diagnostike, zdravljenja, niti o posledicah. Če bi bil o tem poučen, se za operacijo ne bi odločil.

2. Toženka je navedla, da je bil poseg nujen, opravljen s kirurškim nožem in ne laserjem, ni prišlo do prebitja črevesne stene. Tožnik je bil opozorjen na tipične negativne posledice – krvavitev, vnetje, možnost razvoja retroperitonealne flegmone pa je 1:100 000, zato ta zaplet ne sodi v okvir pojasnilne dolžnosti.

3. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek za plačilo odškodnine. Povzelo je mnenje izvedenca, da se razvoj sepse največkrat povezuje z imunsko oslabelostjo pacienta. Takšni so med drugim tudi bolniki pri veliki izgubi teže. Sodni izvedenec na podlagi medicinske dokumentacije izključuje, da bi imel tožnik oslabljen imunski sistem (str. 15 sodbe), pitje tekočine imunskega sistema ne oslabi v tej smeri.

4. Sodišče druge stopnje je zavrnilo tožnikovo pritožbo in potrdilo izpodbijano sodbo. Pritrdilo je dejanskemu zaključku prvostopnega sodišča, da iz zdravstvene dokumentacije ni izhajalo, da bi imel tožnik oslabljen imunski sistem. Trditve v pritožbi, da toženka v predoperativnem postopku ni storila vsega, da bi ugotovila, da ima oslabljen imunski sistem, je označilo za novoto. Tožnik svojih navedb ni dopolnil niti, ko je izvedenec pojasnil, da oslabljen imunski sistem poveča možnost sepse. Ker takšne trditve predstavljajo novo trditveno podlago, ni podana kršitev 285. člena Zakona o pravdnem postopku – v nadaljevanju ZPP(1).

5. Tožnik se v reviziji ne strinja s presojo sodišča, da ga ni bilo treba opozoriti na možnost sepse. Zdravnik pojasnilne dolžnosti ni prilagodil njegovemu zdravstvenemu stanju. Ne gre za pritožbene novote (navedbe o oslabljenem imunskem sistemu). Sklicuje se na 7. stran tožbe (če bi bil seznanjen s pomembnimi dejstvi, se za poseg ne bi odločil); med ta pomembna dejstva spada tudi oslabljen imunski sistem, ki je pomembno vplival na potek operacije;  trditve glede oslabljene imunske odpornosti je podal v okviru pomanjkljive pojasnilne dolžnosti. Morda je trditve le premalo substanciral. Podana je kršitev 285. člena ZPP, ker ga sodišče ni pozvalo, da svoje navedbe dopolni. Sodišče bi moralo postaviti novega izvedenca.

6. Tožena stranka v odgovoru na revizijo navaja, da tožnik dolžnost materialnega procesnega vodstva tolmači preširoko. Stališče revidenta, da pri navedbah o  oslabljenem imunskem sistemu ne gre za novote, je zmotno. Tožnikovo nestrinjanje z izvedenskim mnenjem ni razlog za imenovanje novega izvedenca.

8. Bistvene kršitve določb pravdnega postopka v postopku pred sodiščem druge stopnje niso podane. Tožnik je v pritožbi navajal, da zdravnik pri pojasnilu ni upošteval njegovega zdravstvenega stanja, da je bil imunsko oslabela oseba. Skliceval se je na izpoved operaterja R. Toženki je očital, da bi pred operacijo morali preveriti, ali je imunsko (ne)odporen. Menil je, da pojasnilna dolžnost ni bila pravilna, da naj bi bil zaplet zaradi imunske neodpornosti  pričakovan. Nadalje je navedel še, da bi sodišče moralo ugotoviti nestrokovnost v predoperativnem postopku in v skladu z 285. členom ZPP priti do vseh potrebnih ugotovitev. Po oceni revizijskega sodišča je tožnik  bistveno kršitev v zvezi z 285. členom uveljavljal nekonkretizirano, v bistvu pa se ni strinjal z materialnopravno presojo sodišča (da je bila pojasnilna dolžnost ustrezna) oziroma z dejansko ugotovitvijo glede svoje imunske oslabelosti. Sicer pa je sodišče med postopkom skrbelo tudi za to, da so se razčistila vsa vprašanja v zvezi z imunsko oslabelostjo tožnika (izvedenec je na l. št. 139 pojasnil, da če gre za bolnika, ki je sicer zdrav, normalno prehranjen in en teden pije le vodo, potem to toliko ne oslabi imunskega sistema, da bi bil imunski sistem zaradi tega porušen; da če gre za eno od bolezni, ki lahko oslabijo imunski sistem - rakasti bolniki, AIDS -, potem bolnike sprašujejo o imunski oslabelosti, sicer v vsakdanji praksi ne, niti z nekimi preiskavami tega ne dokazujejo; na l. št. 141 je na vprašanje, ali je imel tožnik zaradi pitja vode en teden in hudih bolečin nižjo odpornost, izvedenec odgovoril, da glede na njegovo konstitucijo in medicinsko dokumentacijo zaradi tega ni bil bistveno oslabljen imunski sistem). Po mnenju revizijskega sodišča kljub sicer napačni označbi določenih trditev kot novot niti v tem primeru ne gre za bistveno kršitev, ki bi lahko vplivala na zakonitost in pravilnost sodbe. Sodišče druge stopnje je namreč pritrdilo (bistvenemu) dejanskemu zaključku prvostopnega sodišča, da tožnikov imunski sistem ni bil oslabljen (sodišče je o tem spraševalo izvedenca, o tem izvajalo dokazni postopek, spraševalo, kaj bi moral zdravnik pred operacijo ugotavljati). Že zato tožnik ne more uspeti z očitkom, da  toženka pred operacijo ni storila vsega potrebnega v zvezi z ugotavljanjem po njegovem mnenju oslabljenega imunskega sistema. Z revizijo tožnik ne uveljavlja morebitne bistvene kršitve določb pravdnega postopka pred sodiščem druge stopnje, ker sodba ne vsebuje izrecnih razlogov o (drugačni) izpovedbi operaterja v zvezi njegovo imunsko oslabelostjo, revizijsko sodišče pa preizkusi izpodbijano sodbo samo v mejah razlogov, ki so v njej navedeni.

9. Ugotovljeno dejansko stanje, na katero je revizijsko sodišče vezano, je naslednje:

- operater tožniku ni omenil možnosti nastanka sepse, gre za redek zaplet pri 1:100.000 operiranih;

- tožnik ni imel oslabljenega imunskega sistema;

- operater pred operacijo ni imel podlage, da bi podvomil v to, da bi tožnik lahko imel oslabljen imunski sistem;

- operacija ni bila opravljena z laserjem, pač pa s klasičnim nožem;

- šlo je za operacijo v okolju, kjer ni možno doseči popolne sterilnosti;

- prišlo je do nekroze (odmrtja) in predrtja manjšega področja rektuma s komunikacijo v okolno maščevje;

- gotovega dokaza, zakaj je prišlo do predrtja, ni; verjetne je, da je prišlo do odmrtja dela črevesja in s tem do luknje, do tega je lahko prišlo pri prešitju žile ter je posledica žilne anomalije in prekrvavitve samih organov, po prešitju je prišlo do ishemije manjšega predela stene rektuma; manj verjetno je, da je bilo vnetje prisotno že pred operacijo;

- do predrtja ni prišlo zaradi prerezanja dela stene rektuma;

- rektoskopija oziroma anoskopija ob pomanjkanju znakov, ki bi kazali na razvoj sepse (povišana telesna temperatura, hude bolečine), takoj po operaciji ni predvidena.

10. Tožnik zmotno uporabo materialnega prava utemeljuje med drugim tudi z zavrnitvijo dokaznega predloga za postavitev novega izvedenca. Tožnikovega nestrinjanja z dokazno oceno izvedenskega mnenja ni mogoče razumeti drugače kot uveljavljanja (na revizijski stopnji nedovoljenega) razloga zmotne ugotovitve dejanskega stanja.

11. V tožnikovem primeru je sporno vprašanje, ali je njegova privolitev v medicinski poseg neveljavna, ker ni bil obveščen o sepsi kot možnem tveganju, negativni posledici, izvedenega medicinskega posega, oziroma v kakšnem obsegu bi ga moral zdravnik obvestiti ter presoja o tem, ali gre pri sepsi za tipično tveganje. Revizijsko sodišče se strinja s presojo sodišč prve in druge stopnje, da je bil obseg pojasnila ustrezen, kljub temu, da tožnik o sepsi ni bil obveščen. Zdravnik mora pacientu pojasniti tipična tveganja, to so takšna, ki so posebej značilna za načrtovani poseg in se jim tudi ob največji možni skrbnosti in opravi posega brez napak vedno ni mogoče izogniti, ter so tako pomembna, da so sposobna vplivati na pacientovo odločitev(2). Čeprav tipičnost ne izhaja iz pogostosti, pojasnilo ni potrebno, če nastane škoda le v ekstremno redkih primerih in je domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg. Po mnenju revizijskega sodišča je bil tožnik ustrezno obveščen o negativnih tveganjih (krvavitvi in vnetju), izjemno redke negativne posledice posega kot je sepsa (zgolj 0,001 % pogostnost) pa ni mogoče šteti med tipična tveganja, ki bi od zdravnika terjala ustrezno pojasnilo. Zahteva po pojasnilu, ki bi vključevalo tudi tako izjemna tveganja, bi bila do zdravnikov prestroga.

12. Ker uveljavljani revizijski razlogi niso podani, je revizijsko sodišče neutemeljeno revizijo zavrnilo (378. člen ZPP). Ker tožena stranka z odgovorom na revizijo ni bistveno prispevala k rešitvi zadeve, glede na določbe prvega odstavka 155. člena ZPP sama krije svoje stroške v zvezi z odgovorom na revizijo.

Op. št. (1):   Uradni list RS št. 26/1999 s spremembami.

Op. št. (2):    Takšno je tudi stališče avstrijskega Vrhovnega sodišča, SZ 67/9. Primerjaj Tades v: Dittrich, Tades, ABGB, Wien : Manz, 2011, parag. 1299, E 248, s. 2031. Glej tudi Harrer v Schwimann: Praxiskommentar zum ABGB: samt Nebengesetzen, Wien: Orac, 1997, Bd. 7: par. 1300, rob 36, s. 121.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.