Sodba VIII Ips 100/2013
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-10-14

dr. Aleksej Cvetko (preds.), Miran Blaha (poroč.), mag. Marijan Debelak, Marjana Lubinič, mag. Ivan Robnik

začasna nezmožnost za delo - podaljšanje bolniške odsotnosti - osebni zdravnik - imenovani zdravnik

Določbo 244. člen POZZ je treba upoštevati v celoti, tako kot se glasi in kakršen je njen namen. Tudi za osebnega zdravnika so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja.

Reviziji tožene stranke se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se zavrne pritožba tožnice in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke z dne 13. 6. 2011 in 1. 7. 2011, ter za ugotovitev, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 2. do 17. 6. 2011. Ugotovilo je, da je bil tožnici z dokončno in pravnomočno odločbo tožene stranke z dne 30. 5. 2011 z dnem 2. 6. 2011 zaključen bolniški stalež, v katerem je bila od 10. 2. 2011 zaradi operacije deformiranega palca levega stopala. Določba 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) omogoča podaljšanje že zaključenega bolniškega staleža za določeno bolezen izključno zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja te iste bolezni, ne pa zaradi nespremenjenega zdravstvenega stanja. V takem primeru bi osebna zdravnica tožnico lahko napotila na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Osebna zdravnica pa je ugotovila enako zdravstveno stanje in brez dodatne zdravstvene dokumentacije kljub temu predlagala podaljšanje bolniškega staleža. Tak predlog je tožena stranka utemeljeno zavrnila kot neutemeljenega, pri čemer so pravno irelevantne navedbe o prejemu izpodbijane odločitve.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožnice delno ugodilo in dokončno odločbo tožene stranke spremenilo tako, da je dodalo izrek o učinkovanju odločbe imenovanega zdravnika z dne 13. 6. 2011 od 14. 6. 2011 dalje, ter ugotovilo, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo zaradi bolezni od 3. 6. do 14. 6. 2011. Zavrnilo pa je pritožbo v delu, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo 2. 6. 2011 in od 15. do 17. 6. 2011. Tožnica je bila od 1. 1. 2011 do konca julija brezposelna oseba. Iz izpovedi osebne zdravnice izhaja, da je ob pregledih 18. 5. 2011, 24. 5. 2011 in 1. 6. 2011 ugotavljala enako zdravstveno stanje tožnice, ki jo je oviralo pri hoji. Pri odsotnosti z dela zaradi bolniškega staleža je potrebno ugotovljeno zdravstveno stanje (bolečine, ki so tožnico ovirale pri hoji), aplicirati na delo, ki ga zavarovanka opravlja (delo računovodkinje). Ker gre v danem primeru za dela, ki se v pretežni meri opravljajo sede, hoje je le minimalno, je bil zaključek osebne zdravnice glede potrebnosti nadaljnjega bolniškega staleža napačen. Pravnomočna odločba tožene stranke z dne 30. 5. 2011 je pravnomočna le glede datuma 2. 6. 2011, ne pa tudi za kasnejše obdobje. Imenovani zdravnik ni zavrgel predloga osebne zdravnice temveč je – enako kot zdravstvena komisija – odločal po vsebini. Oba organa sta štela, da je zdravstveno stanje tožnice takšno, da je za svoje delo sposobna. Osebna zdravnica je ob pregledu 1. 6. 2011, to je v času, ko je bil tožnici priznan bolniški stalež, ugotovila nespremenjeno zdravstveno stanje, kar opravičuje njeno ravnanje, da je imenovanemu zdravniku predlagala podaljšanje staleža ob uporabi določbe 244. člena POZZ. Obstaja možnost, da osebni zdravnik znotraj 30 dnevnega roka od izdaje odločbe imenovanega zdravnika ugotovi pri zavarovancu začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni. Ni relevantna le situacija, ko gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja, temveč tudi ko gre za enako zdravstveno stanje, kakršno je do takrat utemeljevalo stalež, pri tem pa se osebni pregled zdravnika šteje kot dokumentacija, iz katere je razvidno zdravstveno stanje zavarovanca. Pritožbeno sodišče se je strinjalo z ugotovljenim dejanskim stanjem, da je tožnica zaradi bolečin v nogi bila sposobna opravljati delo računovodkinje. Upoštevalo pa je določbo zadnjega stavka 244. člena POZZ, da ugotovitev imenovanega zdravnika, da ni razlogov za zadržanost z dela, velja za naprej. Tožnica je bila 2. 6. 2011 zmožna za delo, v posledici učinkovanja odločbe imenovanega zdravnika pa je bila zmožna za delo od 15. 6. 2011 dalje, od 3. do 14. 6. 2011 pa nezmožna za delo.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlagata revizijo obe pravdni stranki.

4. Tožnica vlaga revizijo v delu, ki se nanaša na odločitev, da je bila zmožna za delo 2. 6. 2011 in sicer „zaradi nepravilne in zmotne uporabe materialnega prava in kršitve določb postopka“. Navaja, da se določba 244. člena POZZ, o tem, da ugotovitev imenovanega zdravnika, da ni razlogov za zadržanost od dela, velja za naprej, lahko nanaša le na obdobje po izdaji odločbe (po 14. 6. 2011). Od 1. 6. 2011 pa vse do prejema odločbe imenovanega zdravnika, se je bila tožnica dolžna ravnati po oceni osebne zdravnice o njeni delazmožnosti.

5. Tožena stranka vlaga revizijo zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje (smiselno le zoper odločitev, s katero je bilo ugodeno pritožni tožnice) zaradi „zmotne uporabe materialnega in procesnega prava“. Navaja, da je pravilno sklicevanje sodišča prve stopnje na 244. člen POZZ. Bolniški stalež je bil tožnici zaključen z odločbo, ki je tožnica ni izpodbijala s pritožbo in se je bila po njej dolžna ravnati. Medicinska dokumentacija ni izkazovala nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki bi zahtevalo nadaljnji stalež. Nova dokumentacija predlogu z dne 1. 6. 2011 ni bila priložena in ni obstajala. Sodišče druge stopnje je tožnici priznalo tako imenovani administrativni stalež, pri tem pa ni upoštevalo dejanskega objektivnega zdravstvenega stanja tožnice. Določbo 244. člena POZZ je treba obravnavati v celoti in slediti smislu tega člena, zato je bilo vsebinsko oziroma meritorno odločanje o predlogu osebne zdravnice utemeljeno.

6. Revizija tožnice ni utemeljena, revizija tožene stranke pa je utemeljena.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člen ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

8. Obe stranki kot revizijski razlog navajata  kršitve določb postopka oziroma zmotno uporabo procesnega prava. Vendar nobena revizija nima več kot sklicevanja na domnevne kršitve določb pravdnega postopka: ne izrecno ne smiselno. Zato izpodbijane sodbe v tem delu revizijsko sodišče niti ni moglo preizkusiti. To velja tudi za sklicevanje tožene stranke na „namen 61. člena ZDSS-1“, po katerem mora sodišče popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka. Dejansko stanje v obravnavani zadevi sploh ni sporno.

9. Tako po pravnomočni odločbi tožene stranke z dne 30. 5. 2011, kot po izpodbijanih odločbah je bila tožnica od 2. 6. 2011 zmožna za delo. Ob takem dejanskem stanju je zato odločitev pristojnih organov tožene stranke (imenovanega zdravnika z dne 13. 6. 2011 in zdravstvene komisije z dne 1. 7. 2011) po vsebini edino pravilna.

10. Izpodbijana sodba tožnici kljub ugotovitvi, da ni bilo zdravstvenih razlogov, zaradi katerih tožnica za svoje delo ne bi bila zmožna, tožnici prizna bolniški stalež s sklicevanjem na zadnji stavek 244. člena POZZ, ki se glasi: „Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.“ Pri tem navaja, da zgolj to, da osebna zdravnica ni ravnala dobesedno tako, kot ji veleva 244. člen POZZ, ne more iti v škodo tožnice. To je sicer res, vendar enako velja tudi, da zaradi (formalnih) napak osebnega zdravnika zavarovanec tudi ne more pridobiti pravic, za katere ni nobene dejanske podlage.

11. Tožena stranka pravilno opozarja, da je treba določbo 244. člen POZZ upoštevati v celoti, tako kot se glasi in kakršen je njen namen. Tudi za osebnega zdravnika so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. V obravnavani zadevi osebna zdravnica ni ugotovila pri tožnici začasne zadržanosti od dela zaradi nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Za kaj takega tudi ni imela (in imenovanemu zdravniku ni predložila) nobene dokumentacije, iz katere bi kaj takega izhajalo. Neutemeljeno je sklicevanje sodišča druge stopnje, da naj bi tako dokumentacijo nadomeščal osebni pregled zdravnika. V obravnavanem primeru tak pregled tudi izrecno (predlog z dne 1. 6. 2011 in izpoved osebne zdravnice) ni vseboval ugotovitve o poslabšanju zdravstvenega stanja tožnice.

12. Določba zadnjega stavka 244. člena POZZ pride v poštev v tistih primerih, ko osebni zdravnik, zaradi nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katerega je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, ugotovi začasno zadržanost od dela, imenovani zdravnik pa se s tako ugotovitvijo ne strinja. V takem primeru gre za izjemo, ko v primeru, ko je za odločanje o začasni zadržanosti od dela pristojen imenovani zdravnik, lahko to ugotavlja tudi osebni zdravnik, ki pa mora zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Imenovani zdravnik lahko potrdi ugotovitev osebnega zdravnika, če pa imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

13. Zato je neutemeljena tudi revizija tožnice, kolikor se sklicuje na to, da se je bila tudi 2. 6. 2011 „dolžna ravnati po oceni svoje osebne zdravnice“. Osebna zdravnica ni odločila in tudi ni bila pristojna za odločanje o začasni zadržanosti tožnice od dela zaradi iste bolezni oziroma zdravstvenega stanja po 1. 6. 2011  in tudi ni ugotovila, da bi šlo za stanje, zaradi katerega bi izjemoma imela podlago za tako ugotovitev po določbi 244. člena POZZ.

14. Glede na navedeno je po presoji revizijskega sodišča materialno pravno pravilna odločitev sodišča prve stopnje. Zato je revizijo tožnice kot neutemeljeno zavrnilo (378. člen ZPP), reviziji tožene stranke pa ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zavrnilo pritožba tožnice in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.