Sodba VIII Ips 76/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-02-18

začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja za nazaj

Potrebo po pravicah iz zdravstvenega varstva uveljavlja upravičena oseba sama. Če tega pravočasno ne stori, pravic, ne glede na dejansko zdravstveno stanje, za nazaj (razen v izjemnih primerih, ki pa v konkretnem primeru niso podani) ne more več uveljavljati.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi organov tožene stranke o zavrnitvi tožnikove zahteve za priznanje začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 17. 7. 2010 do 6. 12. 2010 in zadevo vrnilo v ponovno odločanje toženi stranki. Iz sicer dokaj nejasne obrazložitve je mogoče razbrati, da naj bi osebna zdravnica ravnala v neskladju z določbami Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji) in da bi bilo treba o tožnikovi zadržanosti z dela odločiti po vsebini, torej ugotoviti, ali so obstajali medicinski razlogi za zadržanost z dela v navedenem obdobju.

2. Sodišče druge stopnje je spremenilo sodbo sodišča prve stopnje in zahtevek zavrnilo. Ni soglašalo s presojo sodišča prve stopnje, da je osebna zdravnica ravnala v nasprotju s predpisi, zato pogoji za odločanje o tožnikovi začasni zadržanosti z dela za nazaj niso bili izpolnjeni.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je pravočasno revizijo vložil tožnik, ki poleg zmotne uporabe materialnega prava zatrjuje tudi bistvene kršitve iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji). Navaja, da je sodišče druge stopnje ravnanje izbrane zdravnice napačno utemeljilo na določbah Zakona o zdravstveni dejavnosti, iz katerih naj ne bi izhajalo, da dežurna služba vključuje tudi ugotavljanje začasne zadržanosti z dela. Ta zakon namreč s postopkom priznavanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja nima resne zveze. Tožnik je osebno zdravnico obiskal 21. 7. 2010 in zaprosil za odobritev bolniškega staleža. Ni prišel le zaradi nujne zdravniške pomoči, saj je k njej prišel z odpustnim pismom Psihiatrične bolnice. Predlagal je ureditev bolniškega staleža, zato ni verjetno, da pri predlogu ne bi vztrajal. Razen, če ni od zdravnice prejel drugačnih navodil, kar govori v prid tožnikovi trditvi, da mu stalež ni bil priznan, ker ni imel urejenega zdravstvenega zavarovanja. Zdravnica je potrdila, da bi bil sicer tožnik upravičen do staleža vse od odpusta iz bolnišnice, kasneje pa je bil bolniški stalež zavrnjen zaradi neurejenega zavarovanja. Dejstvo, da je stalež zaradi neurejenega zavarovanja zavrnil imenovani zdravnik, kaže na to, da je tudi osebna zdravnica lahko ocenila, da tožnik do staleža ni bil upravičen iz tega razloga in mu je svetovala, naj z uveljavljanjem počaka do odločitve Zavoda za zaposlovanje. Zakaj bi se sicer tožnik zglasil pri njej takoj, ko je prejel odločbo Zavoda? Razlogi o odločilnem dejstvu, ali je tožnik predlagal osebni zdravnici ugotovitev začasne zadržanosti z dela, so v nasprotju sami s sabo, zato revizija uveljavlja bistveno kršitev iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Isto kršitev uveljavlja tudi glede dejstva, ali je tožnik prišel v ambulanto 24. 7. 2010. Na obisk tega dne kaže dejstvo, da tožena stranka razpolaga s potrdilom o obisku urgentne ambulante 21. 7. 2010, ki ni vpisan v zdravstveni karton in tožena stranka z njim lahko razpolaga le, če ga je prinesel tožnik sam. Sodišče druge stopnje je listine v spisu zmotno ocenilo, pa tudi izpovedi prič drugače, kot sodišče prve stopnje, čeprav dokazov ni izvedlo neposredno. Zato se sodišču druge stopnje očita kršitev načela neposrednosti. Tožnik ni imel razloga za pritožbe zoper odločitve osebne zdravnice, saj mu je zagotovila, da bo lahko uredil bolniški stalež za nazaj in je tudi ugotovila in za celotno obdobje potrdila, da tožnik začasno ni bil z možen za delo. Revizija predlaga razveljavitev sodbe sodišča druge stopnje.

4. Tožena stranka predlaga zavrnitev revizije.

6. Revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 371. člena ZPP preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP).

7. Revizija sodišču druge stopnje neutemeljeno očita bistveni kršitvi določb pravdnega postopka iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Prva je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi in razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju; ali če je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin ali zapisnikov o izpovedbah v postopku, in med samimi temi listinami oziroma zapisniki. Druga je podana, če je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov, in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Razlogi sodišča druge stopnje niso v nasprotju sami s sabo, pa tudi med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin in izpovedi prič, ter med samimi temi listinami in izpovedmi, ni nasprotja. V točki 9 obrazložitve povzeto dejansko stanje je skladno z vsebino listin, na katere se sklicuje in izpovedjo osebne zdravnice. Niti iz listin niti iz izpovedi osebne zdravnice ne izhaja, da je tožnik zahteval odobritev začasne zadržanosti z dela in da se je 24. 7. 2010 javil na kontrolni pregled. Revident pod tem revizijskim razlogom dejansko uveljavlja nedovoljen revizijski razlog zmotne ugotovitve dejanskega stanja.

8. Revizija sodišču druge stopnje tudi neutemeljeno očita, da je kršilo načelo neposrednosti, ker naj bi na pritožbeni seji bistveno drugače ocenilo izpoved tožnika in prič, kot sodišče prve stopnje. Sodišče druge stopnje ni ugotovilo dejanskega stanja drugače, kot sodišče prve stopnje, temveč je le ugotovilo, da ravnanje osebne zdravnice ni bilo v nasprotju s predpisi. To pomeni, da je na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja ugotovilo zmotno uporabo materialnega prava in je lahko sodbo sodišča prve stopnje spremenilo na podlagi pete alineje 358. člena ZPP.

9. Materialno pravo ni zmotno uporabljeno.

10. Po 232. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zadržanost zavarovanca z dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe, itd., pri tem pa osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. V primeru, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od tri dni.

11. Že v zadevi VIII Ips 256/2011 z dne 5. 6. 2012 je Vrhovno sodišče sprejelo stališče: „Ustavna pravica do zdravstvenega varstva iz 51. člena URS ima več aspektov; ena od najpomembnejših je zahteva po zagotovitvi dostopnosti zdravstvenih služb in ustrezno kvalitetnih zdravstvenih storitev - vendar takrat, ko jih posameznik dejansko potrebuje. Tudi začasna zadržanost z dela oziroma nadomestilo plače med takšno začasno zadržanostjo, ter plačilo zdravstvenih storitev, kot pravice iz obveznega zavarovanja, se povezujejo s potrebo po zdravstveni oskrbi in storitvah ter zadržanostjo zaradi bolezni, nesreč in drugih primerov. ZZVZZ v skladu z 51. členom URS določa postopek uveljavljanja pravic, oziroma predpostavlja, da jih upravičenec uveljavlja ob dokazani dejanski potrebi po zdravstveni oskrbi in zaradi zdravstveno indiciranih razlogov tudi potrebi po zadržanosti z dela. Za ugotavljanje zadržanosti do trideset dni je pristojen osebni zdravnik, v nadaljevanju pa imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija. Postopek je hiter (80., 81. in 82. člen ZZVZZ).

12. Očitno je tudi, da potrebo po zdravstvenem varstvu oziroma pravicah uveljavlja upravičena oseba – samo od nje (razen izjemoma) je odvisno, ali bo ob nastopu potrebe po varstvu to tudi dejansko uveljavljala v postopku, ki je predviden v ZZVZZ. Tudi z upoštevanjem strokovnih izhodišč in pravil pri delu zdravnikov je logična predpostavka, da upravičenec ustrezno varstvo in pravice zahteva takoj, ko je to mogoče oziroma predpostavka, da že po prenehanju okoliščin, na katere se nekdo sklicuje v zvezi s potrebo po priznanju začasne zadržanosti z dela in pravic iz zdravstvenega varstva, te okoliščine niso bile takšne, da bi to opravičevale. Tudi na podlagi splošnih ustavnih izhodišč je (razen izjemoma) neustrezno za nazaj priznavati nekatere pravice in s tem posegati v že obstoječa razmerja in priznane pravice.“

13. Iz navedenega izhaja, da tožniku ni mogla biti priznana začasna nezmožnost za delo, če te pravice ni uveljavljal. Dne 21. 7. 2010 se je zglasil v ambulanti nujne medicinske pomoči. Sodišče druge stopnje pravilno ugotavlja, da dejavnost nujne medicinske pomoči ne vključuje ugotavljanja začasne zadržanosti z dela, saj se ta zagotavlja v okviru osnovne zdravstvene dejavnosti po izbranem osebnem zdravniku (80. člen ZZVZZ). Tudi po prvem odstavku 161. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba uveljavlja pravice do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti pri svojem osebnem zdravniku. Dejstvo, da je bila prav tožnikova izbrana osebna zdravnica dežurna v službi nujne medicinske pomoči 21. 7. 2010, ko se je tam zglasil tožnik, na sam potek ugotavljanja in odobravanja začasne zadržanosti z dela ne vpliva. Tožnik je bil napoten na kontrolni pregled k izbrani osebni zdravnici čez dva dni, ko bi si začasno zadržanost z dela lahko uredil, vendar se pri njej ni zglasil. Drugačno revizijsko zatrjevanje pomeni nedovoljeno izpodbijanje dejanskega stanja. Zato osebna zdravnica začasne zadržanosti z dela ni mogla ugotoviti, ne glede na to, da bi bil tožnik do nje sicer upravičen. Kot že navedeno, potrebo po pravicah iz zdravstvenega varstva uveljavlja upravičena oseba sama. Če tega pravočasno ne stori, pravic, ne glede na dejansko zdravstveno stanje, za nazaj (razen v izjemnih primerih, ki pa v konkretnem primeru niso podani) ne more več uveljavljati.

14. Ker niso podani z revizijo uveljavljeni razlogi, jo je Vrhovno sodišče na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo.

ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 161, 161/1, 232. URS člen 51.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.