Sodba VIII Ips 40/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-02-18

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE UNIJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - bolnišnično zdravljenje - čakalna doba - enakovredne metode zdravljenja

V Republiki Sloveniji je bilo na voljo zdravljenje, ki je enako učinkovito kot zdravljenje v tujini in brez večje čakalne dobe, zato je bila zavarovančeva zahteva za zdravljenje v drugi državi članici utemeljeno zavrnjena.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločbe tožene stranke z dne 9. 12. 2009 in za povrnitev tožnikovih stroškov zdravljenja in pregleda v tujini. Ugotovilo je, da se je tožnik zdravil v tujini od 8. 7. 2009 do 17. 7. 2009, ko je imel operacijo na Univerzitetni kliniki v Innsbrucku, in da je zdravljenje raka na prostati možno z več medicinskimi metodami, ki so enakovredne, čakalna doba pa je 3 mesece. Metoda, ki jo je izbral tožnik v tujini, sicer v času posega v Sloveniji ni bila na voljo. Ker niso bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, je tudi zdravstvena komisija z odločbo z dne 29. 1. 2010 zavrnila tožnikovo pritožbo. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji) namreč v prvem odstavku 135. člena določajo, da ima zavarovanec pravico do zdravljenja v tujini, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je v drugi državi utemeljeno pričakovati ozdravitev.

2. Sodišče druge stopnje se je strinjalo z dejanskimi razlogi in pravno presojo prvostopenjskega sodišča, zato je zavrnilo tožnikovo pritožbo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obrazložilo je, da Direktiva 2011/24/EU še ne zavezuje Republike Slovenije, saj je še ni prenesla v svoj pravni red, kar mora sicer storiti do 25. 10. 2013. Uredba 1408/71 v 22.c členu določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico, ko izpolnjuje pogoje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko ji pristojna oseba dovoli, da odide na zdravljenje v drugo državo članico. V skladu z 224. členom Pravil mora zavarovanec najprej pridobiti s strani imenovanega zdravnika pravico do zdravljenja v tujini, šele nato nastopi obveznost tožene stranke za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. Tožnik pa je vložil zahtevo za povračilo stroškov, potem ko je zdravljenje že opravil.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da Pravila ne bi smela ožiti nabora pravic, ki ga določa 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l., št.  RS 9/92 in naslednji). Omejevanje pravic v 135. členu Pravil je nezakonito, neustavno in v nasprotju z namenom  Direktive 2011/24/EU. Pacientovo pravico do zdravljenja bi se moralo razumeti predvsem kot pravico do izbire metode zdravljenja. Z zdravljenjem v tujini niso bile RS povzročene finančne nevšečnosti, niti ni bil ogrožen sistem zdravstvene oskrbe.

4. Revizija je bila v skladu z 375. členom Zakona o pravdnem postopku – v nadaljevanju ZPP (Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) vročena toženi stranki, ki predlaga njeno zavrnitev.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Revident se neutemeljeno sklicuje na Direktivo 2011/24/EU, saj ta še ni bila prenesena v pravni red Republike Slovenije, država pa ima možnost in dolžnost njene implementacije do 25. 10. 2013 (21. člen  Direktive 2011/24/EU).

8. V obravnavani zadevi je bila revidentu zavrnjena zahteva za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini z robotsko operacijo prostate. V času odločanja o revidentovi zahtevi je bilo možno radikalno prostatektomijo izvesti s klasično kirurško metodo oziroma laparaskopsko metodo, ni bila pa na voljo robotska metoda. Vendar je sodišče na podlagi izvedenih dokazov ugotovilo, da so vse tri metode po učinkih zdravljenja in ozdravitve enakovredne, čakalna doba za storitvi v naši državi pa je v okviru razumnega roka. Revident se je zdravil v tujini od 8. 7. 2009 do 17. 7 2009 z robotsko operacijo prostate. Na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja možnosti za zdravljenje v Sloveniji niso bile izčrpane, zato revident ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini (135. člen Pravil).

9. Revizija neutemeljeno zatrjuje, da so določila Pravil v nasprotju z ZZVZZ, Ustavo RS in mednarodnimi akti. Sodišče Evropske unije (v nadaljevanju SEU) je v zadevi Elčinov C-173/09 z dne 5. 10. 2010 razsodilo, da ni mogoče zavrniti zahteve za povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici, če alternativnega zdravljenja, ki je enako učinkovito, v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, ni možno zagotoviti v ustreznem času. Po stališču SEU ni nasprotja med pravom EU in nacionalnim pravom, če ta omejuje bolnišnično zdravljenje z odobritvijo pristojnega organa države članice, v kateri se zahteva povrnitev stroškov zdravljenja v drugi državni članici, če je v domicilni državi na voljo zdravljenje, ki je enako učinkovito kot zdravljenje v tujini in je zavarovancu na voljo v ustreznem čakalnem razdobju. V obravnavani zadevi sta podana oba dejanska elementa (enakovredno zdravljenje v Republiki Sloveniji in razumna čakalna doba) v skladu s prakso SEU za zavrnitev zdravljenja v tujini, zato je bilo pravo EU pravilno uporabljeno (Uredba 1408/71).

10. Ker z revizijo uveljavljani razlogi niso utemeljeni, jo je Vrhovno sodišče na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.