Sodba II Ips 854/2009
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-02-21

povrnitev škode - odgovornost zdravstvene ustanove - krivdna odgovornost - podlage odškodninske odgovornosti - samomor pacienta - preprečitev samomora - strokovna napaka - skrbnost dobrega strokovnjaka - varnostni ukrepi - odškodnina - duševne bolečine zaradi smrti bližnjega

Čeprav so zdravstveni zavodi dolžni tudi varovati svoje paciente pred samopoškodovanjem, ne jamčijo, da se pacient ne bo poškodoval. Drugačno sklepanje bi pomenilo objektivno odgovornost zdravstvenega zavoda zaradi nepreprečitve samomora.

Varnostni ukrepi imajo svoje meje, ker mora zdravnik spoštovati pacientovo osebnost in dostojanstvo. Velja načelo sorazmernosti, ki zahteva, da se odredijo le tisti varnostni ukrepi, ki so zares potrebni. Zdravnik mora oceniti, ali in koliko bodo varnostni ukrepi negativno vplivali na celotno zdravstveno stanje pacienta.

Prva tožena stranka sama krije stroške odgovora na revizijo.

1. Tožnici sta v tožbi trdili, da prva toženka pokojnemu, ki je 17. 4. 1998 v času hospitalizacije storil samomor, ni odredila sprejema na zaprti oddelek, da v času hospitalizacije ni bil zdravljen niti ga ni prva toženka skrbno nadzorovala.

2. Sodišče prve stopnje je njun zahtevek za plačilo odškodnine zavrnilo. Ocenilo je, da je bil sprejem pacienta na odprti oddelek ustrezen ukrep, da ga proti njegovi volji niso bili dolžni hospitalizirati na zaprtem oddelku. Sodišče je ugotovilo, da je bil pokojni deležen medikamentozne terapije, kot tudi psihoterapije. Presodilo je, da so bili standardi nadzora ustrezni.

3. Zoper prvostopenjsko sodbo je tožnica vložila pritožbo, ki jo je višje sodišče zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Višje sodišče je pritrdilo zaključku prvostopenjskega sodišča, da je bil nadzor ustrezen. Dopolnitev izvedenskega mnenja ni bila potrebna.

4. Tožnici sta zoper sodbo sodišča druge stopnje vložili revizijo. V njej navajata, da sodišče ni obravnavalo izpovedb niti se ni do njih opredelilo, kolikor oceno sodišča ne potrjujejo. Dr. M. je izpovedal, da bi bil bistveno ustreznejši ukrep premestitev na zaprti oddelek. Najprimernejši način zdravljenja bi bila premestitev na zaprti oddelek. Pokojni je predlog odklonil, ker je bil nekritičen. Zaradi narave bolezni ni bil sposoben oblikovati pravno relevantne izjave o svojem zdravljenju. Odklanjanja ni mogoče obravnavati kot pravno upoštevno uveljavljanje pravice do prostovoljnega zdravljenja. Za takšno premestitev govori tudi sam škodni dogodek. Sodišči sta nekritično povzeli izvedenski  mnenji. Formulacija, da način zdravljenja „ni neustrezen“, kaže na pomanjkanje nepristranosti, objektivnosti. Ne strinjata se z oceno izvedenca, da pokojni ni izražal suicidalnih teženj. Eksplicitni dokaz o pokojnikovi suicidalnosti je prav zapis: nadzor in nega depresivnega in suicidalnega pacienta. Ocena izvedenca, da je opazovanje na 20-30 minut najustreznejše, je neprepričljiva. Medicinske sestre so izpovedale, da je bilo na voljo tudi poostreno diskretno opazovanje bolnikov, kar bi moral odrediti zdravnik. Izvedenec o tem ne reče ničesar, sodbi pa nimata dokazne ocene izpovedb medicinskih sester. Z diskretnim poostrenim nadzorom na 10 minut bi storili vse, da bi preprečili samomor, česar prva toženka ni odredila. Prva toženka ni ravnala s skrbnostjo dobrega strokovnjaka, ko takšnega nadzora ni odredila. Nedokazljivo je, kakšen bi bil razvoj dogodkov. Pomoč bi nastopila prej in možnosti preživetja bi bile večje.

5. Prva toženka v odgovoru na revizijo navaja, da hospitalizacija na zaprtem oddelku ni bila nujna, in da pokojni suicidalnih teženj ni kazal.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno drugostopenjsko sodbo z omejenim obsegom in tudi omejenimi razlogi izpodbijanja v primerjavi s pritožbo kot rednim pravnim sredstvom zoper prvostopenjsko sodbo. Zato revizije ni mogoče utemeljevati s sklicevanjem na razloge, ki presegajo dejanske ugotovitve sodišč prve in druge stopnje (da pokojni zaradi narave bolezni ni bil sposoben oblikovati pravno relevantne izjave o svojem zdravljenju). Prav tako revizije ni mogoče utemeljevati s sklicevanjem na razloge, ki pomenijo le zmotno ugotovitev dejanskega stanja.(1)

8. Ugotovitve, na katere je revizijsko sodišče vezano, so naslednje:

– pokojni je bil sprejet na Oddelek za psihiatrično hitro pomoč (PHP) pod diagnozo ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je huda;

- želel se je zdraviti na Oddelku za PHP, predlagano zdravljenje na varovanem oddelku pa je odklonil;

- sprejemna zdravnica je 6. 4. 1998 ob sprejemu ugotovila, da so pri njem prisotne suicidalne težnje; zato mu je predlagala zdravljenje na varovanem oddelku, kar je odklonil, se pa je strinjal, da bo s premestitvijo soglašal, če bi se samomorilne misli oziroma nagnjenja ojačala;

pokojni ni kazal manifestivnih znamenj suicidalnosti; v času zdravljenja se suicidalne težnje, izražene ob sprejemu, niso več kazale;

- izvajali so nadzor na 20-30 minut; stalni nadzor je praktično nemogoče zagotoviti;

- približno polovica pacientov na odprtem oddelku izraža suicidalne misli ali pa so sprejeti po poskusu samomora.

9. Eden od pogojev odgovornosti zaradi nepreprečitve samomora je opustitev dolžne skrbnosti v skladu s standardi sodobne psihiatrije. Skrbnost se nanaša na spoznanje pacientove nagnjenosti k samomoru in na oceno njene trenutne intenzivnosti, vključno z neposredno prognozo. Temelj vsakega spoznanja samomora je pogovor zdravnika s pacientom in vedenje, pri katerih pacientih je nagnjenost k samomoru največja.(2) V primeru, da je nagnjenje pacienta k samomoru spoznano in pravilno ocenjeno, vendar izbrana terapija ali varnostni ukrepi niso bili sposobni preprečiti pacientovega suicida, gre lahko za strokovno napako.(3) Vendar o malomarnosti zaposlenih v zdravstvenem zavodu ni mogoče sklepati zgolj na podlagi dejstev, da pacient ni bil stalno varovan in da izvršitve samomora niso preprečili.(4) Samomora z absolutno gotovostjo ni mogoče preprečiti. Stalen nadzor in varovanje bi bila lahko pretirana ukrepa. Razmerje zaupanja med pacientom in zdravnikom, pacientom in osebjem je potrebno tudi iz terapevtskih razlogov. Mejo med zaupanjem in nadzorom je treba določiti glede na potrebe pacientove bolezni ter za pacienta in osebje razumno.(5) Varnostni ukrepi imajo svoje meje, ker mora zdravnik spoštovati pacientovo osebnost in dostojanstvo. Velja načelo sorazmernosti, ki zahteva, da se odredijo le tisti varnostni ukrepi, ki so zares potrebni. Zdravnik mora oceniti, ali in koliko bodo varnostni ukrepi negativno vplivali na celotno zdravstveno stanje pacienta.(6)

10. V konkretnem primeru je sodišče ugotovilo, da so ob sprejemu ugotovili, da je pri pacientu zelo verjetno podano oziroma prisotno samomorilno vedenje in je torej zaključiti, da njegove ogroženosti niso spregledali. Kljub temu toženkini varnostni ukrepi samomora niso preprečili. Vendar je sodišče predvsem s pomočjo izvedencev zaključilo, da bi se lahko nevarnost samomora povečala, če bi bil pokojni proti svoji volji sprejet na varovani oddelek; nasilen postopek razosebi človekovo že tako omajano dostojanstvo; pacient je prostovoljni sprejem doživljal kot pomoč; njegovo zdravstveno stanje je vseskozi nihalo, izboljšanjem so sledila poslabšanja, pacient pa ni kazal manifestnih znamenj suicidalnosti niti psihotičnih depresivnih blodenj; z lečečim zdravnikom sta sklenila antisuicidalni pakt. Stanju in potrebam pacienta je bila prilagojena vsa medikamentozna terapija. Nadalje je sodišče zaključilo še, da ni utemeljen očitek, da naj bi bil pacient premalo varovan, nadzorovan. Standard nadzora in varovanja pacientov na odprtem oddelku je na  20 do 30 minut, kar se je izvajalo tudi v njegovem primeru. Ni bilo potrebe po strožjem nadzoru, suicidalne težnje izražene ob sprejemu se niso več kazale. Če bi bilo s strani zdravnika ugotovljeno, da pacient potrebuje pogostejše nadzorstvo, bi prišlo do premestitve na zaprti oddelek. Glede na te ugotovitve je tudi po presoji revizijskega sodišča zaključek sodišč, da je toženka ravnala z dolžno skrbnostjo v skladu s standardi, kljub temu, da samomora ni preprečila, pravilen. Čeprav so zdravstveni zavodi dolžni med drugim tudi varovati svoje paciente pred samopoškodovanjem, ne jamčijo, da se pacient ne bo poškodoval. Drugačno sklepanje bi pomenilo objektivno odgovornost zdravstvenega zavoda zaradi nepreprečitve samomora.

11. Ker uveljavljani revizijski razlog ni podan, je revizijsko sodišče neutemeljeno revizijo zavrnilo (378. člen Zakona o pravdnem postopku - ZPP(7)). Ker prva tožena stranka z odgovorom na revizijo ni bistveno prispevala k rešitvi zadeve, glede na določbe prvega odstavka 155. člena ZPP sama krije svoje stroške v zvezi z odgovorom na revizijo.

Op. št. (1):    To so predvsem revizijski očitki, ki naj bi pomenili kršitev: -  ker je sodišče drugače (zmotno, slabo, nepravilno, neprepričljivo) dokazno ocenilo izvedensko mnenje, oceno izvedenca;

- ker sodišče ni dokazno ocenilo vseh izvedenih dokazov: ni se opredelilo do izpovedbe dr. M., medicinskih sester;

- ker je sodišče kakšno odločilno dejstvo napačno ugotovilo: zaključki sodišča, da ni kazal suicidalnih teženj, so v nasprotju z medicinsko dokumentacijo.

Op. št. (2):   Primerjaj Hanfried Helmchen, Haftung bei Suizidgefahr aus ärztlicher Sicht, Zeitschrift für ärztliche Fortbildungt. 6/1995, s. 656, v: Radišić Jakov, Medicinsko pravo, Beograd, Pravni fakultet Univerziteta Union, 2008, s. 239.

Op. št. (3):    Primerjaj Bohle Thomas, Haftung für Suizid während stationärer Krankenhausbehandlung. Medizinrecht, št. 6/1990, s. 299 in 300,  v: Radišić Jakov, Medicinsko pravo, Beograd, Pravni fakultet Univerziteta Union, 2008, s. 239.

Op. št. (4):    Deutsch, Spickhoff, Medizinrecht: Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht, rob. št. 827.

Op. št. (6):    Primerjaj Bohle Thomas, Haftung für Suizid während stationärer Krankenhausbehandlung. Medizinrecht, št. 6/1990, s. 299 in 300, v: Radišić Jakov, Medicinsko pravo, Beograd, Pravni fakultet Univerziteta Union, 2008, s. 239.

Op. št. (7):    Uradni list RS št. 26/1999 s spremembami.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.