Sodba VIII Ips 257/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-03-19

začasna nezmožnost za delo - nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja

244. člen POZZ omejuje osebnega zdravnika le pri ugotovitvi začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, saj lahko zaradi te bolezni ugotovi začasno zadržanost le v primeru nenadnega ali nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca (če od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma komisije o ugotovitvi, da stalež ni več utemeljen, še ni preteklo trideset dni), ne pomeni pa tega, da zavarovanec kljub še vedno nespremenjenemu zdravstvenemu stanju sploh ni več upravičen do ugotovitve začasne nezmožnosti za delo.

Tudi ni sprejemljivo, da se pri zavarovancu ne bi ugotovila začasna nezmožnost za delo, če se (naknadno) ugotovi, da le ta iz drugih medicinskih razlogov, torej ne tistih, zaradi katerih je njegov osebni zdravnik predlagal imenovanemu zdravniku podaljšanje začasne zadržanosti, ni bil zmožen za delo.

Reviziji se ugodi in se izpodbijana sodba sodišča druge stopnje v zvezi s sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da se odpravi tretji odstavek sklepa tožene stranke št. 210000-18070-3963/2009/77 z dne 19. 10. 2010 in se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo dne 7. 10. 2009.

Tožena stranka mora v petnajstih dneh, od vročitve te sodbe, povrniti tožeči stranki stroške postopka pred sodišči druge in prve stopnje v znesku 666,26 EUR in revizijske stroške v znesku 345,16 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnice, da se v odločbi tožene stranke z dne 19. 10. 2010 odpravi tretji odstavek izreka in se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo dne 7. 10. 2009. Odločilo je tudi, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

2. Med drugim je ugotovilo, da je bila tožnica v bolniškem staležu od 9. 3. 2009, in sicer zaradi raznih diagnoz – poslabšanja zdravstvenega stanja po preboleli boreliozi, operaciji karpalnega kanala, psihičnih težav, pulmoloških težav, itd. Na podlagi izvidov pulmologa z dne 31. 8. 2009 in 25. 9. 2009 ji je bil bolniški stalež podaljšan do 6. 10. 2009. Osebna zdravnica je na podlagi novih izvidov, po katerih je 6. 10. 2009 in 9. 10. 2009 predlagala podaljšanje dne 6. 10. 2009 zaključenega bolniškega staleža, izpovedala, da iz teh izvidov ni izhajalo nenadno poslabšanje pulmološkega stanja tožnice, temveč je bilo stanje enako slabo kot je bilo pred tem in je trajalo tudi kasneje. Dne 8. 10. 2009 je tožnici odprla nov stalež zaradi nove diagnoze, pri čemer je pojasnila, da bolniškega staleža ni odprla že  s 7. 10. 2009, ker je potreben en dan prekinitve bolniškega staleža za odprtje novega staleža z drugo diagnozo. Iz izvedenskega mnenja, ki ga je sodišče pridobilo, izhaja, da bolniški stalež tožnice ni bil le posledica bolezni pljuč, temveč drugih bolezni - bolezni gibal in depresije, te bolezni pa so bile enako pomembne tudi 7. 10. 2009. Tega dne bolezen pljuč ni bila razlog nezmožnosti za delo tožnice, saj se je akutni zagon okužbe takrat že umiril. Sodišče je na podlagi tega presodilo, da je tožena stranka v skladu z 244. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 – prečiščeno besedilo in nadalj.) pravilno ugotovila, da začasna nezmožnost tožnice ni bila utemeljena.

3. Sodišče druge stopnje je tožničino pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje ter odločilo, da tožnica krije sama svoje stroške pritožbe. Povzelo je ugotovitve sodišča prve stopnje, da 7. 10. 2009 ni prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi pulmoloških težav tožnice, zaradi česar tega dne ni bila utemeljena njena začasna nezmožnost. Osebna zdravnica je imenovanemu zdravniku predlagala podaljšanje zaključenega bolniškega staleža tožnice zaradi poslabšanja istega obolenja, to pa ni bilo nepričakovano in nenadno poslabšanje. Bolniški stalež z novo diagnozo bi osebna zdravnica lahko tožnici odprla že 7. 10. 2009, če bi bilo to potrebno.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo. Navaja, da je bilo v postopku ugotovljeno, da zaradi svojega zdravstvenega stanja ni bila zmožna za delo na dan 7. 10. 2009. To je ugotovil tudi  izvedenec. Res je navedel, da razlog nezmožnosti ni bil v nenadnem bronhialnem poslabšanju, toda ni potrdil, da se je to stanje izboljšalo in da bi bila tožnica zmožna za delo. Ni pravno utemeljeno niti humano zatrjevati, da je bila tožnica prav na dan 7. 10. 2009 zmožna za delo, ker se ji takrat ni nenadoma poslabšalo stanje. Tudi iz izpovedi njene osebne zdravnice izhaja, da se ji zdravstveno stanje ni izboljšalo. S formalističnim odločanjem je tožena stranka kršila njene pravice. Za delo je bila nezmožna iz medicinskih razlogov in ne na podlagi POZZ, na katera se sklicujeta sodišči druge in prve stopnje. V konkretnem primeru ni odločilno le nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja, temveč dejstvo, da je bilo njeno zdravstveno stanje vseskozi nespremenjeno in ni bila zmožna za delo. Gre za napačno uporabo materialnega prava.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena Zakona o pravdnem postopku – v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj. in prvi odstavek 384. člena ZPP, v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – v nadaljevanju ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Pri presoji glede pravilne uporabe materialnega prava je treba izhaja iz ugotovljenih dejstev v dosedanjem sodnem postopku. Pomembno je zlasti  izvedensko mnenje Univerze v Ljubljani, Medicinske fakultete, Komisije za fakultetna izvedenska mnenja (ki sta ga sodišči upoštevali), iz katerega izhaja, da so pri tožnici „tudi na dan 7. 10. 2009 obstajali enaki zdravstveni pogoji za delazmožnost, kot v prejšnjih in naslednjih mesecih, itd. in da zaradi njih dela na ta dan ni bila zmožna opravljati,“ res pa razlog za nezmožnost za delo 7. 10. 2009 ni bil „akutni zagon vnetja v bronhiektazijah.“ Iz izpovedi tožničine osebne zdravnice D. S., ki je 6. 10. 2009 na podlagi novega izvida infektologa predlagala podaljšanje bolniškega staleža tožnice zaradi bronhiektazij, pa  izhaja, da iz izvidov infektologa, ki ga je tožnica prinesla dne 6. 10. 2009, naknadno pa tudi 9. 10. 2009, ni izhajalo nenadno poslabšanje pulmološkega stanja tožnice, temveč je šlo za „enako slabo pulmološko zdravstveno stanje, kot je bilo pred tem in je trajalo tudi nadalje“. Osebna zdravnica tožnici bolniškega staleža ni odprla že s 7. 10. 2009, ker je po njenem mnenju potrebno en dan prekinitve bolniškega staleža, da bi lahko odprla nov bolniški stalež z drugo diagnozo.

8. Izhajajoč iz teh ugotovitev za odločitev v tej zadevi ne more biti pomembna le materialna podlaga, iz katere sta izhajali sodišči druge in prve stopnje – namreč določba 244. člena POZZ. Iz te določbe med drugim izhaja, da osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni poteklo trideset dni, temveč to lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja; v tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Ta določba torej omejuje osebnega zdravnika le pri ugotovitvi začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, saj lahko zaradi te bolezni ugotovi začasno zadržanost le v primeru nenadnega ali nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca (če od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma komisije o ugotovitvi, da stalež ni več utemeljen, še ni preteklo trideset dni), ne pomeni pa tega, da zavarovanec kljub še vedno nespremenjenemu zdravstvenemu stanju sploh ni več upravičen do ugotovitve začasne nezmožnosti za delo.

9. Povsem normalno lahko pride do tega, da tudi po predhodni odločbi imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije o začasni nezmožnosti zavarovanca do določenega dne, zdravstveno stanje zavarovanca zaradi iste bolezni bolezni tudi po tem ni zadovoljivo – in  zahteva nadaljnjo ugotovitev začasne zdravstvene nezmožnosti za delo. Ne gre torej le za nepričakovane temveč normalne primere, v katerih prvotno predvideno obdobje zdravljenja, po katerem je kazalo, da bo zavarovanec zmožen za delo, traja dalj časa - zaradi počasnega zdravljenja, zapletov, napačne predhodne presoje, do kdaj bo trajalo zdravljenje oziroma začasna nezmožnost, ipd. Seveda tudi ni sprejemljivo, da se pri zavarovancu ne bi ugotovila začasna nezmožnost za delo, če se (naknadno) ugotovi, da le ta iz drugih medicinskih razlogov, torej ne tistih, zaradi katerih je njegov osebni zdravnik predlagal imenovanemu zdravniku podaljšanje začasne zadržanosti, ni bil zmožen za delo.

10. Ob dejanski ugotovitvi, da tožnica pred in po 7. 10. 2009, pa tudi na ta dan ni bila zmožna za delo, pri čemer iz izvedenskega mnenja izhaja, da je šlo tega dne za drug razlog za nezmožnost za delo tožnice kot neposredno pred tem, je bila torej presoja tožene stranke napačna.

11. Glede na navedeno in v skladu s prvim odstavkom 380. člena ZPP je revizijsko sodišče ugodilo reviziji in spremenilo izpodbijano sodbo v zvezi s sodbo sodišča prve stopnje, tako da je tožbenemu zahtevku za odpravo tretjega odstavka odločbe zdravstvene komisije tožene stranke z dne 19. 10. 2010 ugodilo ter ugotovilo začasno nezmožnost za delo tožnice na dan 7. 10. 2009.

12. V posledici te odločitve je tožnici priznalo tudi stroške postopka pred sodišči prve in druge stopnje, ter revizijske stroške, in sicer v skladu z Zakonom o odvetniški tarifi (ZOdvT, Uradni list RS, št. 67/2008, 35/2009). Pri tem je upoštevalo, da nagrada za narok po tarifni številki 3102 Tarife vključuje nagrade za vse naroke in ne za vsakega posebej (1), torej tožnici ni priznalo priglašenih stroškov za vse naroke (razen kilometrine). Glede na določbe ZOdvT ji tudi ni priznalo stroškov za pripombe na izvedensko mnenje in za vlogo z dne 26. 4. 2012. V zvez s pritožbo ji ni priznalo stroškov poštnine, saj so ti že zajeti v sicer priznane administrativne stroške.

Op. št. (1):    Glej tudi sklep VS RS II Ips 56/2011.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.