Sodba II Ips 65/2012
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2013-01-24

ODŠKODNINSKO PRAVO - MEDICINSKO PRAVO - CIVILNO PROCESNO PRAVO

odgovornost bolnišnice - medicinska napaka (zdravniška napaka) - pojasnilna dolžnost - kršitev pojasnilne dolžnosti - skrbnost dobrega strokovnjaka - obseg pojasnilne dolžnosti - realizacija s posegom povezanega rizika - operacija žolčnika - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - načelo proste presoje dokazov

Sodbi imata razloge, iz katerih je razvidno, po kateri poti je sodišče prišlo do svojega prepričanja o posameznem odločilnem dejstvu, in ki jih je moč preizkusiti. Takšni dokazni oceni ni mogoče očitati ne arbitrarnosti, ne pristranskosti, niti ni sodba obremenjena s kršitvijo metodološkega napotka iz 8. člena ZPP.

Revizijski očitek, da ji operater ni pojasnil, da pri operaciji lahko pride do termične poškodbe žolčevoda, bi bil lahko pomemben le ob hkratni ugotovitve, da je do takšne termične poškodbe tudi dejansko prišlo.

Prva tožena stranka sama krije stroške odgovora na revizijo.

1. Tožnica je v tožbi, vloženi 24. 3. 2003, zatrjevala, da naj bi prišlo pri posegu dne 4. 9. 1998 do strokovne napake, saj en žolčni kamen očitno ni bil odstranjen, zaradi česar je bila ponovno operirana dne 24. 3. 2000. Izkazalo se je, da se v njenem telesu nahajajo kovinske sponke, ki niso imele ustrezne funkcije. Po pridobitvi izvedenskega mnenja je trdila, da je možno, da ji žolčnik ni bil odstranjen v celoti. Trdila je, da ni bila opozorjena na brazgotine zaradi operacije in posledično izrastline ter druge s tem povezane spremembe.

2. Sodišče prve stopnje je zavrnilo njen zahtevek za nerazdelno plačilo 231.445,16 EUR odškodnine in 625,93 EUR mesečne rente s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi. Po oceni sodišča ni podana odškodninska odgovornost toženk, saj sta ti dokazali, da je zdravnik prve toženke operativni poseg odstranitve žolčnih kamnov in žolčnika 4. 9. 1998 opravil v skladu s pravili stroke, prav tako pa ni kršil t. i. pojasnilne dolžnosti.

3. Zoper prvostopenjsko sodbo je tožnica vložila pritožbo, ki jo je Višje sodišče zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Zavrnilo je tožničin zaključek, da pri sporni operaciji ni bilo prisotnega vnetja, ki bi opravičevalo morebiten netipičen potek operacije. Prvostopno sodišče je pravilno na podlagi operacijskega zapisnika ter izpovedbe operaterja dr. V. zaključilo, da se je predvidena rutinska laparoskopska operacija zapletla ravno zaradi močnega vnetja okrog žolčnika ter anatomsko spremenjenega poteka glavnega žolčevoda. Pri sami operaciji je bil tožnici odstranjen celoten žolčnik z vsebino. Operater je operacijo opravil v skladu z zdravniško doktrino, kar potrjujeta tudi izvedenca. Ocenilo je, da sta izvedenca ob soočenju izvedenski mnenji v pretežni meri uskladila, pri čemer je po presoji Višjega sodišča prvostopenjsko sodišče pravilno dalo večjo težo izvedenskemu mnenju dr. V., ker temelji na izčrpni medicinski dokumentaciji, podano pa je znatno bolj obširno in celovito kot mnenje dr. P. V zvezi z delno neodstranjenim žolčnikom je poudarilo, da je operater dr. N. V. povedal, da je odstranil celoten žolčnik, kar je potrdil izvedenec mag. B. V. Višje sodišče je ocenilo, da ravnanje operaterja ne bi bilo v nasprotju s pravili stroke tudi, če operater manjšega dela žolčnika ne bi odstranil, saj se celotni žolčnik ne odstranjuje v primeru, ko to zaradi zapletov ni mogoče in bi taka odstranitev predstavljala nevarnost za pacienta. Zavrnilo je tožničine očitke, da bi moral biti odstranjeni žolčnik poslan na histološko preiskavo. Višje sodišče je menilo, da bi histološka preiskava ugotovila že ugotovljeno, in sicer kamen v žolčniku z vnetjem žolčnika. Glede operacijskega zapisnika Višje sodišče meni, da je izdelan povsem zadostno. Pojasnilo je, da sicer tudi pomanjkljiv zapisnik o poteku operacije ne predstavlja strokovne napake, zlasti ob dejstvu, ker je bil v sodnem postopku zaslišan operater, ki je podrobno obrazložil potek operacije. Sodišče druge stopnje se je strinjalo s presojo sodišča prve stopnje, da je operater tožnici podal zadostno pojasnilo o vrsti in načinu operacije ter tipičnih in pogostih predvidljivih nevarnostih, povezanih s posegom. Operater tožnice po presoji pritožbenega sodišča ni bil dolžan opozoriti na možnost nastopa klimakterija, ker ne gre za tipično in pogosto predvidljivo nevarnost, povezano z operacijo žolčnih kamnov.

4. Tožnica je zoper sodbo sodišča druge stopnje vložila revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP (14. in 15. točka drugega odstavka 339. člena) in zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena tega zakona v postopku pred sodiščem druge stopnje, saj ni uporabilo določbe 8. člena ZPP.  Uveljavlja kršitev ustavnih pravic - pravice do enakega varstva pravic in pravice do pravnega sredstva iz 22. in 25. člena Ustave RS. Sodišče druge stopnje ni obravnavalo vseh pritožbenih navedb niti se ni do vseh opredelilo (glede pomanjkanja dokazne ocene oziroma glede kršitve 8. člena ZPP, saj je navedlo le, da je prosta presoja dokazov v domeni sodišča, zaradi česar kršitev 8. člena ZPP ni podana). Sodišče se po njenem mnenju ni opredelilo do pritožbenih navedb, s katerimi so bili izkazani očitki glede kršitev iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Opozarja na mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja (da je puščen del žolčnika lahko vzrok tožničinim težavam, da je sprožil vnetno reakcijo, da je operater izprepariral cistični vod), ki naj bi ga obe sodišči spregledali, potrjevalo pa naj bi obstoj strokovne napake. Sodišče naj bi odločalo arbitrarno in pristransko. Kot neresno in pravno neutemeljeno ocenjuje stališče sodišča druge stopnje, da ima izvedensko mnenje dr. V. večjo težo, ker naj bi temeljilo na izčrpni medicinski dokumentaciji in naj bi bilo podano znatno bolj obširno in celovito kot mnenje izvedenca P. Odgovori obeh temeljijo na enaki medicinski dokumentaciji, dolžina odgovora pa ne pomeni večje ali manjše verodostojnosti določenega zaključka. Tožnica je v pritožbi opozorila, da sodišče ni upoštevalo vseh izvedenih dokazov, vendar se Višje sodišče do tega ni opredelilo. Stališče sodišča, da ni v nasprotju s pravili stroke, če se v pacientovem telesu pusti manjši del žolčnika, nasprotuje stališču v točki 21, da je operater povedal, da je odstranil celoten žolčnik, kar je bilo v skladu s tedanjo doktrino. Ko je bila tožnica operirana, pravila stroke niso dovoljevala puščanje kateregakoli dela žolčnika v telesu pacienta, kar je izrecno pojasnil sam operater. Medicinska doktrina leta 1998 je zahtevala odstranitev celotnega žolčnika. Edini del žolčnika, ki ga je dovoljeno pustiti, je cistični vod, v tožničinem primeru pa je pustil neki drugi del žolčnika, v katerem je bil tudi kamen, saj v cističnem vodu 2,2 cm velik kamen ne bi mogel biti. Povzema mnenja Komisije, da je puščen del žolčnika in kamen lahko vzrok kasnejšim tožničinim težavam, da je sprožil vnetno reakcijo, ki je postopoma povzročila zožanje žolčevoda. Ne drži navedba v 21. točki sodbe, da operater pri prvi operaciji ni pustil dela žolčnika v tožničinem telesu, ker naj bi bilo po izpovedbi izvedenca V. to nemogoče, kar naj bi smiselno potrdil tudi izvedenec P., kar ne drži. Tožnica pri prvi operaciji ni imela vnetnih sprememb. Analiza vseh dokazov pripelje do zaključka, da je tožnica imela dva velika kamna, odstranjen pa ji je bil le eden. Tožnica zatrjuje, da operacijski zapisnik ni najbolj verodostojen dokaz o tem, ali je pri operaciji prišlo do strokovne napake ali ne, še posebej ne v konkretnem primeru, ko vsebina operacijskega zapisnika onemogoča jasen in nedvoumen vpogled v to, kaj se je med operacijo dogajalo in kakšne so bile razmere pri tožnici. Sklicuje se na sklep II Ips 539/96. Glede pojasnilne dolžnosti navaja, da zaključek v točki 10 nasprotuje izvedenim dokazom. V pritožbi je izpostavila izpoved operaterja, da je možen zaplet tudi izguba menstruacije, pa kaj takega tožnici ni govoril. To opozorijo je bilo zanjo bistveno, saj se je za operacijo odločala na predlog ginekologinje v zvezi z načrtovanjem tretje nosečnosti. Ker je operater vedel, zakaj je tožnica prišla na tovrstni poseg, bi jo na to dejstvo moral opozoriti. Ni je seznanil niti z drugimi možnimi zapleti. Sodišče ni pojasnilo, zakaj je verjelo le zdravniku, ne pa tožnici. Po operaciji je ni opozoril, da je odstranil le en žolčni kamen. Operater ji ni pojasnil, da lahko pride do termične poškodbe žolčevoda, ker se uporablja električni nož. Če bi jo operater na to opozoril, se za nenujno operacijo ne bi odločila.

5. Prva toženka v odgovoru na revizijo navaja, da revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotna ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, da so tožničini očitki neutemeljeni, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita. Revizijskemu sodišču predlaga, da revizijo zavrne, tožnici pa naloži v plačilo stroške revizijskega postopka.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo proti pravnomočni drugostopenjski sodbi z omejenim obsegom in tudi omejenimi razlogi izpodbijanja v primerjavi s pritožbo kot rednim pravnim sredstvom proti prvostopenjski sodbi. Zato revizije ni mogoče utemeljevati s sklicevanjem na razloge, ki presegajo strankine očitke iz pritožbe in glede katerih zato sodba sodišča druge stopnje nima razlogov, presegajo pa tudi dejanske ugotovitve sodišč prve in druge stopnje (da je operater vedel, zakaj je tožnica prišla na poseg in bi jo zato moral opozoriti na možnost, da zapade v klimakterij; da ji operater ni pojasnil, da lahko pride do termične poškodbe žolčevoda zaradi uporabe električnega noža; da je bilo po sedanji doktrini dovoljeno pustiti cistični vod, v tožničinem primeru pa je bil puščen nek drug del žolčnika). Prav tako revizije ni mogoče utemeljevati s sklicevanjem na razloge, ki sicer v preobleki procesnih kršitev in kršitev ustavnih jamstev, pomenijo le zmotno ugotovitev dejanskega stanja.(1)

8. V skladu s 371. členom ZPP-D revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Revizijsko sodišče ne pazi po uradni dolžnosti niti na pravilnost uporabe materialnega prava. Revident mora izkazati zatrjevane kršitve določb pravdnega postopka in jih skrbno obrazložiti. Zgolj navedba posameznih kršitev na začetku revizije ne zadošča niti ne prevali bremena iskanja posameznih kršitev določb pravdnega postopka na Vrhovno sodišče. Kršitev  iz  14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni mogoče utemeljiti z navedbami o pristranskem sojenju, dokazni oceni posameznih dokazov, neopredelitvi do določenih navedb. Z omenjenimi trditvami prav tako ni mogoče utemeljiti očitka očitne napačnosti niti arbitrarnosti(2). Kriterijev obrazloženosti ne izpolnjujejo niti tožničini očitki glede kršitev ustavnih pravic iz 22. in 25. člena Ustave RS.

9. Tudi glede uveljavljane bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP v postopku pred sodiščem druge stopnje, saj naj ne bi uporabilo določbe 8. člena ZPP, oziroma naj ne bi odgovorilo na njene pritožbene očitke, velja, da Vrhovno sodišče upošteva le tiste navedbe, ki jih stranka izrecno navede v reviziji in ne zadošča, če se zgolj sklicuje na navedbe, dane v postopku s pritožbo. Iz obrazložitve drugostopenjske sodbe izhaja, da se je strinjalo z dokazno oceno sodišča prve stopnje, tako da odgovor na ta očitek smiselno izhaja tudi iz drugih delov obrazložitve, ne le iz omenjene 25. točke, stranka pa v reviziji določneje ne opredeli svojih s pritožbo uveljavljenih očitkov v zvezi s kršitvijo proste presoje dokazov. V nasprotju s tožničinim prepričanjem po presoji revizijskega sodišča sodišči prve niti druge nista odločali po svojih subjektivnih občutkih niti simpatijah do strank. Sodbi imata razloge, iz katerih je razvidno, po kateri poti je sodišče prišlo do svojega prepričanja o posameznem odločilnem dejstvu, in ki jih je moč preizkusiti. Takšni dokazni oceni ni mogoče očitati ne arbitrarnosti, ne pristranskosti, niti ni sodba obremenjena s kršitvijo metodološkega napotka iz 8. člena ZPP.

10. Zmotno je tožničino prepričanje, da je neresno in neutemeljeno stališče sodišča druge stopnje glede dokazne ocene izvedenskega mnenja izvedenca V. Sodbi sodišč na več mestih povzemata mnenji obeh izvedencev in z racionalnimi argumenti pojasnjujeta, na kakšen način so bila odpravljena bistvena razhajanja. Dokazni oceni sodišč ni mogoče očitati nerazumnosti niti logične nesprejemljivosti, še manj pa arbitrarnosti, pristranosti.

11. Ugotovitve, na katere je revizijsko sodišče vezano, so naslednje: - izvid ultrazvočnega pregleda januarja 1998 (7 mesecev pred operacijo) je pokazal, da ima tožnica v žolčniku dva žolčna kamna;

ultrazvočne preiskave pred operacijo 4. 9. 1998 ni bilo treba ponoviti;

operater je pri posegu 4. 9. 1998 naletel na izrazite vnetne spremembe okrog žolčnika in anatomsko spremenjen potek skupnega žolčnega voda;

predvidena rutinska laparoskopska operacija se je zapletla in tožnici so odstranili cel žolčnik z vsebino;

med posegom je bil najden en večji kamen, ki je bil odstranjen;

neskladje v številu žolčnih kamnov je možno ali zaradi iztisnjenja mehkejših / manjših žolčnih kamnov skozi izvodilo žolčnika v žolčevod (ob operaciji ali zaradi vnetij) ali zaradi zamenjave gostejšega žolča oziroma mulja za žolčni kamen, kar je pogosto pri UZ izvidih; lahko, da je nato v dveh letih nastal nov kamen;

znakov, da bi bil kakšen kamen v žolčevodih, ni bilo (razširjeni žolčevodi);

pri posegu z dne 4. 9. 1998 en kamen ni bil pozabljen;

iztisnjenje žolčnega kamna v žolčevod je neobvladljiv zaplet, morebitni v trebušno votlino izpadli kamen pa se v tistem času ni odstranjeval;

operater sponk ni postavil tako nepravilno, da bi zapirale žolčevod; število je bilo ustrezno;

tožnica razen bolečinskih stanj pooperativnih zapletov ni imela;

dobro leto in pol po sporni operaciji je bila tožnica ponovno operirana zaradi zelo močne zožitve glavnega žolčevoda, ugotovljene so bile vnetne spremembe in najdena dva mehka žolčna kamna;

sprejemljivejši je zaključek, da predstavljata dva kamna novo tvorbo;

pri drugi operaciji ugotovljena zožitev žolčevoda ni posledica prve operacije; do pooperativne zožitve je prišlo zaradi brazgotinjenja v posledici zahtevnega operativnega posega kot tudi zaradi že obstoječega vnetja.

12. Tožnica izpodbija zaključek Višjega sodišča, da je operater opravil operacijo v skladu z veljavno zdravniško doktrino. Trdi, da je veljavna doktrina zahtevala odstranitev celotnega žolčnika. Nekaterih očitkov iz pritožbe z revizijo ne uveljavlja (da je izvedenec P. na splošno pojasnil potek operacije, ni pa na podlagi tega mogoče zaključiti, kaj se je dogajalo v tožničinem primeru), drugi očitki pa pomenijo širjenje razlogov, ki jih je uveljavljala s pritožbo (očitki, ki se nanašajo na posamezne izseke izpovedb obeh izvedencev v zvezi z delom žolčnika, ki se lahko pusti v pacientovem telesu, stran 10 revizije), zato revizijsko sodišče pravilnosti zaključkov v zvezi s temi vprašanji ni presojalo.

13. Pravilo o tem, ali je potrebno odstraniti celoten žolčnik ali ne, je pravilo stroke. O tem, kaj zahtevajo pravila stroke v konkretnem primeru, kako bi operater moral ravnati, kakšen del žolčnika bi moral odstraniti, je sodišče pridobilo mnenja izvedencev. Komisija za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani je v izvedenskem mnenju res navedla, da je bilo treba v letu 1998 odstraniti celoten žolčnik (v sodbi napačno žolč), vendar je v določenih primerih mogoče tudi, da se celoten žolčnik ne odstrani (ali zaradi zapletov ali zaradi nevarnosti za pacienta). Iz  ugotovitev sodišč ni mogoče sklepati, da bi ravnanje zdravnika operaterja odstopalo od tega pravila zdravniške stroke oziroma od standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka.

14. Pravilna je tudi odločitev o zavrnitvi tožničinega odškodninskega zahtevka, ki ga je utemeljevala s trditvami o kršitvi pojasnilne dolžnosti. V primerih poslabšanja pacientovega zdravstvenega stanja ob posegu, ki je sicer izveden v skladu s pravili stroke, je lahko odškodninska odgovornost zdravstvene ustanove kljub temu podana zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti. Podlaga zdravnikove odgovornosti je v tem primeru v prvi vrsti pravica do samoodločbe pacienta, v čigar telesno integriteto je bilo poseženo. Pacient mora privoliti v konkreten ukrep zdravljenja. Predpostavka za njegovo odločitev je ustrezno pojasnilo zdravnika. Če le-to manjka, je poseg na splošno protipraven, četudi je medicinsko indiciran in izveden lege artis. Zdravnik je dolžan pacienta poučiti o vrsti in teži posega, kot tudi o možnih tveganjih in škodljivih posledicah zdravljenja oziroma opustitve le-tega. Glede obsega zdravniškega pojasnila pa je odločilno, da se pacienta pouči o bistvenih vprašanjih, ki mu omogočijo, da spozna pomen svoje privolitve, da ima dovolj podlage za odločitev za ali proti zdravljenju, da ga  morebitne škodljive posledice ne bi presenetile, ker z njimi ni računal. Vendar odgovarja tudi v primeru kršitve pojasnilne dolžnosti zdravstvena ustanova le za uresničitev tistih tveganj, na katera bi pacienta morala opozoriti.

15. Okoliščine in dejstva o tem, da pacient nekega pojasnila ni dobil, so lahko pomembne le takrat, ko se uresniči s tem posegom povezan riziko. Kadar se skozi zdravljenje realizira riziko, ki z zdravljenjem ni povezan, lahko pacient s svojim zahtevkom uspe le, če dokaže dejstva, ki utemeljujejo sklep o tem, da je šlo za strokovno napako. Slednje tožnici ni uspelo. Pri njej naj bi se pojavile določene škodljive negativne posledice (izguba menstruacije). Po presoji sodišča pri tem ne gre za tipično in pogosto predvidljivo nevarnost, povezano z operacijo žolčnih kamnov (tako npr. izvedenec navaja, da so težave najverjetneje posledica obolenj, ki jih je imela tožnica diagnosticirane pred ali po obeh operacijah, ter so le v malem odstotku posledica obeh operativnih posegov). Ker namen pojasnilne dolžnosti zdravnika ni v opozarjanju na vse možne posledice, ki z izvedenim posegom niso v povezavi oziroma za predviden poseg niso posebej značilne (to bi bilo prestrogo tudi do zdravnika in nerealno za pričakovati), jih v tem primeru v zdravnikovo pojasnilo niti ni bilo treba vključiti. Revizijski očitek, da ji operater ni pojasnil, da pri operaciji lahko pride do termične poškodbe žolčevoda, bi bil lahko pomemben le ob hkratni ugotovitve, da je do takšne termične poškodbe tudi dejansko prišlo. Takšne ugotovitve v sodbah sodišč prve niti druge stopnje ni najti.

16. Ker uveljavljeni revizijski razlogi niso podani, je revizijsko sodišče neutemeljeno revizijo zavrnilo (378. člen ZPP). Ker prva tožena stranka z odgovorom na revizijo ni bistveno prispevala k rešitvi zadeve, glede na določbe 1. odstavka 155. člena ZPP sama krije svoje stroške v zvezi z odgovorom na revizijo.

Op. št. (1):    To so predvsem revizijski očitki, ki naj bi pomenili kršitev -  ker je sodišče drugače (zmotno, slabo, nepravilno, neprepričljivo) dokazno ocenilo dokazna sredstva, stranka dvomi v dokazno oceno izvedenih in ocenjenih dokazov: izpovedbe tožnice, zdravnikov, operaterja, operacijskega zapisnika in medicinske dokumentacije pred prvo operacijo, izvedenskega mnenja Komisije in izvedenca dr. V.;

ker sodišče ni dokazno ocenilo vseh izvedenih dokazov: ignoriralo/spregledalo je izvedensko mnenje Komisije, spregledalo je dokaze oziroma ni upoštevalo dokazov, ki so tožnici v prid; ni se opredelilo do navedb niti pojasnil tožnice, spregledalo je izvedene dokaze (izvid ultrazvoka, izpoved dr. P.);

ker je sodišče kakšno odločilno dejstvo napačno ugotovilo: zaključki sodišča so v nasprotju z izvedenimi dokazi, napačno je povzelo dokaze o doktrini v zvezi z operacijo, v nasprotju z izvedenimi dokazi je zaključek, da je bila tožnica seznanjena z morebitnimi komplikacijami, tožnica pred prvo operacijo ni imela vnetja; operater ni odstranil celotnega žolčnika; tožnica je imela pred operacijo dva velika kamna, odstranjen je bil le eden; v tako kratkem času dva kamna nista mogla nastati;

Op. št. (2):    Glede očitne napačnosti oziroma sodniške samovolje primerjaj Galič Aleš, Ustavno civilno procesno pravo: ustavna procesna jamstva, ustavna pritožba - meje preizkusa in postopek, Ljubljana: GV založba, 2004, s. 427 in 474 do 485.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.