Sodba in sklep VIII Ips 231/2010
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2012-03-19

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - višina stroškov - dokazno breme

Tožnik je sporni pregled opravil pred operacijo prednjih križnih vezi, za katero ni pridobil predhodne odobritve tožene stranke, niti niso bili stroški operacije tožniku priznani v tem socialnem sporu. Zato je pritrditi revizijskim navedbam, da je sodišče napačno interpretiralo določbo 227. člena Pravil in tožniku priznalo povračilo stroškov kontrolnega pregleda kot samostojne zdravstvene storitve, saj za to ni imelo pravne podlage v določbah Pravil.

Reviziji tožene stranke se deloma ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se na novo glasi:

„Pritožba tožeče stranke se zavrne, pritožbi tožene stranke pa se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje :

- v drugem odstavku izreka spremeni tako, da se glasi: „Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške zdravljenja v tujini v znesku 576,70 EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8. 12. 2009 do plačila, v 15 dneh pod izvršbo, kar tožnik zahteva več (12.105,54 EUR) pa se zavrne.“

- v četrtem odstavku izreka pa tako, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

V ostalem se pritožba tožene stranke zavrne in se v nespremenjenem izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

V ostalem (glede zneska 28,84 EUR) se revizija zavrne.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo tožene stranke št. 10000-2005-150 z dne 25. 5. 2005 in odločbo št. 1000-2005-150 z dne 29. 4. 2005. Toženi stranki je naložilo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v tujini v skupnem znesku 12.682,24 EUR, ki so mu nastali v zvezi z diagnostično obdelavo  in operacijo ob rekonstrukciji zadnje križne vezi. Zavrnilo je tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. 10000-2006-459 z dne 9. 11. 2006 in iste opr. št. z dne 19. 12. 2006 ter za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v znesku 12.370,67 EUR, ki so nastali v zvezi  kontrolnim pregledom in operacijo prednjih križnih vezi.

2. Zoper sodbo sodišča prve stopnje sta se pritožili obe stranki. Sodišče druge stopnje je pritožbama delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je odpravilo vse izpodbijane odločbe in toženi stranki naložilo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v tujini v znesku 1.349,88 EUR, ki so mu nastali ob diagnostičnem pregledu MRI z dne 26. 1. 2005 v znesku 576,70 EUR in v zvezi s prvim kontrolnim pregledom 1. 7. 2005 v višini 773,18 EUR.  Višji tožbeni zahtevek je zavrnilo. Soglašalo je s stališčem sodišča prve stopnje, da je bila tožnikova odločitev za takojšen pregled z magnetno resonanco v tujini pravilna s strokovno medicinskega vidika, glede na dolge čakalne dobe v Republiki Sloveniji. Po prepričanju sodišča je tožnik upravičen tudi do povračila stroškov kontrolnega pregleda, saj glede na 227. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 79/1994 in nadaljnji) za prvi kontrolni pregled v tujini ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji. Ugotovilo je, da tožena stranka zahtevku za povračilo teh stroškov po višini ni izrecno ugovarjala, niti ni zatrjevala, da so zneski, navedeni na računih, neustrezni.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje sta vložili revizijo obe pravdni stranki.

4. Tožnik je dne 29. 6. 2010 pri Vrhovnem sodišču vložil predlog za dopustitev revizije, ki ga je Vrhovno sodišče s sklepom VIII DoR 86/2010-8 z dne 14. 9. 2010 zavrglo. Tožnik je 6. 7. 2010 predlagal, da se predlog za dopustitev šteje kot vložena revizija.

5. Tožena stranka vlaga revizijo iz „vseh revizijskih razlogov“ in predlaga, da Vrhovno sodišče zahtevek tožnika v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov opravljenega kontrolnega pregleda v višini 773,18 EUR zavrne kot neutemeljen, ter da odloči, da je tožnik od priznanega zneska za zdravstvene storitve upravičen do višine 95% teh stroškov. Navaja, da je sodišče prezrlo dejstvo, da je v skladu z določili 227. člena Pravil prvi kontrolni pregled v tujini pravica iz obveznega zdravstvenega zdravljenja le v primeru, če gre za pregled po opravljenem zdravljenju v tujini, ki je bilo zavarovani osebi predhodno odobreno v skladu z določbami od 224. člena do 228. člena Pravil. Tožniku zdravljenje v tujini ni bilo odobreno niti s strani tožene stranke v predsodnem postopku niti s strani sodišča v tem socialnem sporu. Dodatno mnenje klinike - predhodna odobritev prvega kontrolnega pregleda v tujini -  torej ni potrebna le v primeru, če izvajalec v tujini po opravljenem in predhodno odobrenem zdravljenju v tujini predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi pri izvajalcu v tujini. V tem primeru gre dejansko za nadaljevanje predhodno odobrenega zdravljenja v tujini in ne za samostojno zdravstveno storitev, ki jo lahko zavarovanec opravi po svoji želji. Povračilo stroškov prvega pregleda je neločljivo vezano na predhodno odobreno zdravljenje v tujini, saj je le-to pogoj za navedeni pregled. S tem, da je sodišče tožniku priznalo povračilo stroškov prvega kontrolnega pregleda v tujini, je storilo kršitev materialnega prava oziroma je določbo 227. člena Pravil napačno interpretiralo. Sodišče je po oceni revidenta tudi nepravilno in v nasprotju z določbo 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadaljnji) tožniku priznalo povračilo priznanih stroškov v celotnem znesku in ne v odstotnem deležu, kot je to odločeno v drugi alineji druge točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ in v skladu z drugim členom Sklepa o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju. (Ur. l. RS, št. 73/95 in spremembe). Kritje stroškov zdravljenja v tujini je na podlagi navedenih predpisov zagotovljeno v višini 95% vrednosti pogodbene cene.

6. Tožena stranka je v odgovoru na revizijo predlagala njeno zavrnitev.

7. Revizija tožene stranke je delno utemeljena, revizija tožeče stranke pa ni dovoljena.

8. Revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi v delu, ki se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (določba prvega odstavka 371. člena Zakona o pravdnem postopku - v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadaljnji). Revizije zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

9. Tožena stranka ni določno opredelila bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, s katerimi naj bi bila obremenjena sodba sodišča druge stopnje. Zato sodišče izpodbijane sodbe ni preizkušalo z vidika tega revijskega razloga.

10. Pravna podlaga za odločanje o sporu je podana v 23. členu ZZVZZ, ki določa, da sodi med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi zdravljenje v tujini. ZZVZZ v drugi alineji druge točke 23. člena določa, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %. Natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona določajo Pravila.

11. Tožnik je dne 7. 11. 2004 utrpel poškodbo levega kolena. Zaradi dolge čakalne dobe na pregled z magnetno resonanco v Republiki Sloveniji, je  pregled opravil v Nemčiji, in sicer na  Kliniki A. v M. dne 26. 1. 2005. Kasneje je bila na isti kliniki tožniku opravljena rekonstrukcija zadnje križne vezi. Tožena stranka je o tožnikovi zahtevi za povrnitev stroškov, nastalih v zvezi navedenim  zdravljenjem v tujini (stroški pregleda MRI in operacije) negativno odločila z izpodbijanima odločbama z dne 29.  4. 2005 in z dne 25. 5. 2005. Tožnik je dne   1. 7. 2005 na navedeni kliniki opravil tudi kontrolni pregled v zvezi z rekonstrukcijo prednjih križnih vezi, ki je bila nato opravljena 30. 8. 2005. Tožena stranka je z izpodbijanima odločbama z dne 9. 11. 2006 in z dne 19. 12. 2006 odločila, da tožnik prav tako ni upravičen do povračila stroškov v zvezi z opravljenima storitvama.

12. Predmet revizijske presoje je vprašanje ali je tožnik upravičen do povračila stroškov za pregled MRI z dne 26. 1. 2005 v  višini 100% oziroma v znesku 576,70 EUR ali pa le v višini 95%, in ali je upravičen do povračila stroškov kontrolnega pregleda z dne 1. 7. 2005 v znesku 773,18 EUR.

13. Revizijsko sodišče ugotavlja, da ni utemeljen ugovor tožene stranke glede višine povračila stroškov v zvezi z diagnostičnem pregledom v znesku 576,70 EUR. Sodišče druge stopnje je tožniku priznalo povračilo dejansko nastalih stroškov v 100% višini. Druga alineja prvega odstavka 23. člena ZZVZZ resda določa, da je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v 95% vrednosti (torej od 95% do 100%), vendar je glede na dejstvo, da tožena stranka povračilu teh stroškov po višini ni izrecno ugovarjala niti ni zatrjevala, da je znesek, naveden na računu, neustrezen, sodišče upoštevaje navedeno določbo ZZVZZ tožniku utemeljeno priznalo povrnitev  stroškov v zahtevani višini. Glede na navedeno revizijsko sodišče ugotavlja, da je sodišče druge stopnje pravilno uporabilo materialno pravo, ko je tožniku priznalo vtoževano višino nastalih stroškov z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8. 12. 2009 (datum, ki ga je postavil tožnik sam) do plačila, zato je revizija v  tem delu (ko se tožena stranka zavzema za znižanje zneska na 95% oziroma za 28,84 EUR) neutemeljena in jo je na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo.

14. Utemeljeni pa so revidentovi očitki glede upravičenosti tožnika do povračila stroškov kontrolnega pregleda z dne 1. 7. 2005 v višini 773,18 EUR.  V skladu s 227. členom Pravil v primeru, da zdravstveni zavod iz tujine, kjer je bilo opravljeno zdravljenje predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini, ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji. Za morebitne nadaljnje kontrolne preglede v tujini je potrebno izpeljati ponoven postopek, določen za napotitev na zdravljenje v tujini. Iz navedene določbe jasno izhaja, da se le-ta nanaša na kontrolni pregled po opravljenem zdravljenju v tujini. Mnenje klinike ali inštituta v Republiki Sloveniji oziroma predhodna odobritev kontrolnega pregleda v tujini v takem primeru ni potrebna, saj gre dejansko za nadaljevanje predhodno odobrenega zdravljenja v tujini. Tožnik  je sporni pregled opravil pred operacijo prednjih križnih vezi, za katero ni pridobil predhodne odobritve tožene stranke, niti niso bili stroški operacije tožniku priznani v tem socialnem sporu. Zato je pritrditi revizijskim navedbam, da je sodišče napačno interpretiralo določbo 227. člena Pravil in tožniku priznalo povračilo stroškov kontrolnega pregleda kot samostojne zdravstvene storitve, saj za to ni imelo pravne podlage v določbah Pravil. Odločbi tožene stranke z dne 9. 11. 2006 in z dne 19. 12. 2006 sta zato pravilni in zakoniti. Zato je Vrhovno sodišče  reviziji v tem delu ugodilo in na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je potrdilo sodbo sodišča prve stopnje v delu o zavrnitvi zahtevka na odpravo izpodbijanih odločb in zahtevka za povrnitev stroškov kontrolnega pregleda v tujini.

15. Vrhovno sodišče je vlogo tožeče stranke, za katero je stranka sama predlagala, da naj se šteje kot revizija, poslalo pristojnemu sodišču, to je sodišču, pri katerem bi morala biti vložena.

16. Tožeča stranka je sodbo sodišča druge stopnje prejela 31. 5. 2010. Sodišče prve stopnje je kot pristojno za vložitev revizije (373. člen ZPP)  revizijo prejelo 22. 9. 2010. Ker revizija ni bila v roku vložena na pristojnem sodišču, jo je revizijsko sodišče kot prepozno zavrglo (377. člen v zvezi s 374. členom ZPP).

17. Ker je revizijsko sodišče spremenilo odločbo, zoper katero je bilo vloženo pravno sredstvo, je odločilo o stroških vsega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Glede na spremenjeni pravdni uspeh revizijsko sodišče ocenjuje, je tožnik uspel samo s sorazmerno majhnim delom svojega zahtevka, zato glede na določbo drugega odstavka 154. člena ZPP sam nosi svoje stroške.

18. Odločitev o revizijskih stroških je odpadla, saj tožena stranka le-teh v reviziji ni priglasila.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 227.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.