Sodba VIII Ips 299/2009
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2011-09-05

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - pogoji - uspešnost zdravljenja

Iz določbe 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izhaja, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, nadaljnji pogoj (utemeljeno pričakovanje ozdravitve, izboljšanja ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja) pa je podrejen prvemu, kar pomeni, da se drugi pogoj ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zavarovanec je tako upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločba imenovanega zdravnika tožene stranke, št. 10000-2006-440 z dne 6. 11. 2006 ter odločba zdravstvene komisije tožene stranke z isto številko z dne 23. 11. 2006, da ima tožnik pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini ter da je tožena stranka dolžna tožniku v 30 dneh od izdaje sodbe izdati odločbo o višini povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče je zavrglo tožbo v delu, v katerem je tožnik zahteval, da mu tožena stranka plača znesek 19.810,45 EUR kot povračilo stroškov zdravljenja v tujini skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva vložitve tožbe dalje do plačila.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnika zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. V obrazložitvi je navedlo, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, zaradi česar tožnik ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v Nemčiji.

3. Zoper pravnomočno odločbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil revizijo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zlasti po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadaljnji) in zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sodišče ni ugotavljalo vseh dejstev in okoliščin, odločilnih za zakonito odločitev, saj v postopku niso bile ugotovljene možnosti ozdravitve oziroma uspešnega zdravljenja v Sloveniji, da je sodišče postopalo v nasprotju s postopkom glede sprejemanja in ocenjevanja dokazov ter ni upoštevalo pomembnih dejstev in okoliščin zadeve, in sicer predhodnega neuspešnega zdravljenja tožnika v Sloveniji in diskriminatornega obravnavanja zavarovancev. Tožena stranka je namreč plačala zdravljenje v tujini pri istem zdravniku, drugi zavarovanki. Po 135. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 79/1994 z nadaljnjimi spremembami) ima zavarovana oseba pravico do zdravstvenih storitev v tujini, če so v Sloveniji izčrpane vse možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Tožnik v reviziji ne zanika, da v Sloveniji obstajajo (vsaj hipotetične možnosti) zdravljenja, navaja pa, da je sodišče nepravilno tolmačilo drugi pogoj, in sicer utemeljeno pričakovanje ozdravitve oziroma izboljšanje zdravstvenega stanja. Ta pogoj bi moralo sodišče ugotavljati v razmerju med domačim in tujim postopkom zdravljenja. Sodišče bi moralo brezpogojno ugotoviti, kolikšne so te možnosti doma, in če bi ugotovilo, da teh možnosti ni oziroma so manjše, zavarovancu odobriti zdravljenje v tujini. V Sloveniji je gotovo hipotetično možno izvesti vse postopke zdravljenja poškodb, kot ji je imel tožnik, ni pa gotovosti glede uspešnosti teh postopkov.

5. Na podlagi 371. člena ZPP (Ur. l. RS, št. 73/2007) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri čemer pazi po uradni dolžnosti na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

6. Revizijsko sodišče ni ugotovilo zatrjevane absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih je ne bi bilo mogoče preizkusiti.

7. Tožnik v reviziji smiselno zatrjuje relativno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP, ki naj bi jo sodišče zagrešilo s tem, ko ni pribavilo novega izvedeniškega mnenja in zaslišalo priče, dr. C.. Ta kršitev ni podana, saj je sodišče, tudi po mnenju revizijskega sodišča utemeljeno odločilo, da zaslišanje teh prič ni potrebno, kar je tudi podrobno in ustrezno obrazložilo.

8. Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

9. Zakon o zdravstvenem zavarovanju in zdravstvenem varstvu (ZZVZZ – Ur. l. RS, št. 9/92) v drugi alineji druge točke 23. člena določa, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %. Natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona, določajo Pravila. V zvezi z vprašanjem, ali ima tožnik pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini, je bilo glede na 135. člen Pravil, v tem sporu treba odgovoriti na dve vprašanji. Prvič, ali so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja in drugič, ali je z zdravljenem v drugi državi utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca. Iz besedila določbe 135. člena Pravil izhaja, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, nadaljnji pogoj (utemeljeno pričakovanje ozdravitve, izboljšanja ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja) pa je podrejen prvemu, kar pomeni, da se drugi pogoj ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zavarovanec je tako upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Sodišče je na podlagi izvedenih dokazov (med drugim tudi na podlagi izvedenskega mnenja neodvisnega izvedenca) ugotovilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, saj se tudi pri nas izvajajo podobni posegi, kakršnega je bil deležen tožnik v Nemčiji, s katerimi se doseže enak končen rezultat. Nestrinjanje z izvedeniškim mnenjem, izraženo v reviziji, pomeni izpodbijanje dejanskega stanja, kar pa ni dovoljen revizijski razlog (tretji odstavek 370. člena ZPP).

10. Medicinski postopki zdravljenja so že po naravi stvari taki, da nikomur ni možno z gotovostjo jamčiti končnega uspeha (niti pri nas niti v tujini), zato sodišče ni moglo ugotavljati, ali bi bilo zdravljenje, izvedeno v Sloveniji za tožnika uspešno ali ne, saj uspeh zdravljenja za posameznika (kakor je izpovedal izvedenec) velja po statističnih zakonitostih "ali se dogodek zgodi ali pa ne". Za odločitev je bistveno, da je bilo v konkretnem primeru ugotovljeno, da se v Sloveniji opravljajo posegi, s katerimi bi se lahko dosegel enak rezultat. Tudi, če bi obstajali statistični podatki, iz katerih bi izhajalo, da je uspeh tovrstnih posegov izvedenih pri nas manjši, kakor v tujini, bi bilo nemogoče ugotoviti, kakšen bi bil uspeh posega v tožnikovem primeru. Pravica do zdravljenja v tujini, v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku najkvalitetnejših obstoječih zdravstvenih storitev, temveč le storitve v okviru standardov, določenih z zakonom in podzakonskimi predpisi (1).

11. Tožnik se tudi ne more sklicevati na diskriminacijo, zaradi drugačne odločitve tožene stranke v primeru zavarovanke, ki jo navaja v reviziji. Gre za posamičen akt, ki ima učinke samo za to osebo in pa za odločitev, ki je bila sprejeta (kakor je ugotovilo sodišče) na podlagi drugačnih okoliščin.

12. Ker sta obe sodišči na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabili materialno pravo, je revizijsko sodišče revizijo kot neutemeljeno zavrnilo (378. člen ZPP).

Op. št. (1):    Primerjaj Sodbo VS RS VIII Ips 173/2001.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.