Sodba VIII Ips 269/2010
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2012-01-24

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zadravljenja v tujini - povprečna cena zdravstvenih storitev

Povprečna cena nujnih zdravstvenih storitev v Sloveniji predstavlja ceno, ki se oblikuje v skladu z izhodišči iz 63. člena ZZVZZ ter z upoštevanjem cen programov in storitev po pogodbah iz 65. člena ZZVZZ, saj ta predstavlja tudi ceno, ki je krita z obveznim zavarovanjem, katerega nosilec je tožena stranka (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ). Tako povprečne cene v skladu z določbo drugega odstavka 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more predstavljati cena, ki bi jo na primer UKC v Ljubljani za iste storitve zaračunal samoplačniku (za kar se zavzema tožeča stranka), temveč gre za (povprečno) ceno, ki je krita tudi z obveznim zavarovanjem.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnice za odpravo odločb tožene stranke z dne 2. 10. 2003 in 5. 5. 2004 in povrnitev stroškov zdravljenja v ZDA v višini 22,234.074 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Zavrnilo je tudi podredni zahtevek za odpravo obeh navedenih odločb in vrnitev zadeve prvostopenjskemu organu tožene stranke v ponovno odločanje, nakar je odpravilo odločbo tožene stranke z dne 2. 10. 2003, odločbo z dne 5. 5. 2004 pa delno odpravilo in ugotovilo, da je tožeča stranka upravičena do povračila stroškov zdravljenja v višini 1,033.721,30 SIT.

2. Med drugim je ugotovilo, da je bil pokojni I. P. v času službene poti v ZDA dvakrat hospitaliziran in v tem času tudi dvakrat operiran, te zdravstvene storitve pa se štejejo med storitve nujnega zdravljenja oziroma nujne medicinske pomoči. Ker Republika Slovenija z ZDA nima sklenjene meddržavne pogodbe, je za pravico zavarovane osebe do povračila stroškov treba uporabiti določbo drugega odstavka 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 - prečiščeno besedilo in nadalj.), po kateri ima zavarovana oseba „pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili.“ Na podlagi izvedenskih mnenj je sodišče presodilo, da zdravstvene storitve, ki so predmet povračila, spadajo v dejavnost kirurgije in ne dejavnost internistike (kar je upoštevala tožena stranka), v takšnem primeru pa v skladu s sklenjenim področnim dogovorom za bolnišnice za pogodbeno leto 2003 cena ene storitve znaša 503.919,69 SIT. Temu znesku, upoštevanemu dvakrat, je sodišče prištelo še povračilo stroškov nabave zdravila. Cena primera, ki jo je sodišče upoštevalo, pomeni v tem primeru povprečno vrednost zdravljenja za določeno dejavnost oziroma predstavlja pavšalno ceno za eno zdravljenje v bolnišnici določenega tipa in ne seštevek cen posameznih storitev. Pri tem je nepomembno, katere storitve nujne pomoči so bile v konkretnem primeru opravljene, saj račun povprečne cene storitev ne predstavlja seštevka zdravstvenih storitev, ki jih ta cena vsebuje. Glede na to tudi primerjava cene storitve v ZDA in storitve v Sloveniji v identičnih primerih ni mogoča.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožeče stranke zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Presodilo je, da je sodišče prve stopnje pravilno izhajalo iz določb 23. in 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.) ter drugega odstavka 133. člena Pravil, na podlagi katerega ni mogoče upoštevati samoplačniške cene, temveč le povprečno ceno teh storitev.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo. V njej uveljavlja revizijski razlog bistvenih kršitev določb postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Povzema dosedanje odločitve sodišč prve in druge stopnje in nato izhaja iz istega, da sta izvedenca ugotovila, da bi pokojnega I. P. v Sloveniji zdravili na identičen način kot v ZDA in da so bili vsi zdravstveni posegi nujni in potrebni. Kljub temu se ne strinjanje s tem, da naj bi cena primera pomenila povprečno vrednost zdravljenja za določeno dejavnost oziroma pavšalno ceno za eno zdravljenje v bolnišnici določenega tipa in ne seštevek cen posameznih storitev, opravljenih v okviru tega zdravljenja. Vrednotenje stroškov nujnega zdravljenja po cenah v naši državi bi bilo mogoče opraviti le z natančno primerjavo storitev v ZDA in storitev, ki se opravijo v identičnih primerih v naši državi. V računu storitev v ZDA je bila posebej ovrednotena storitev zdravnikov. Zastopa stališče, da je povprečna cena storitev v Republiki Sloveniji lahko kvečjemu 22.240 EUR in ne znesek, ki ga je upoštevalo sodišče za posamezen kirurški primer. Glede tega sodba nima razlogov in je ni mogoče preizkusiti. Sodišče je tudi zmotno uporabilo materialno pravo. Predlaga dodatne poizvedbe v Kirurškem sanatoriju Rožna dolina, saj cena storitve na oddelku kirurgije v višini, kot jo je upoštevalo sodišče, ne predstavlja cene identičnega primera v zdravstvenem zavodu, temveč kvečjemu nek pavšal, ki je daleč od identičnega primera. Po izvedenem dokaznem postopku ni bilo ugotovljeno, da bi identično zdravljenje stalo 503.919,69 SIT za eno hospitalizacijo, temveč da bi navedeni znesek tožena stranka plačala UKC.

5. V odgovoru na revizijo tožena stranka predlaga zavrnitev revizije. Pri tem poudarja, da so v slovenskem zdravstvenem sistemu v nasprotju s sistemom v ZDA honorarji za zdravnike ne obračunavajo posebej, temveč so zajeti v storitvah oziroma so stroški poslovanja bolnišnice. V spornem obdobju so izvajalci bolnišničnih dejavnosti te obračunavali toženi stranki na podlagi cene primera, ločeno po dejavnostih, in sicer ne glede na to, koliko časa je bil bolnik hospitaliziran, kakšne preiskave so bile opravljene in koliko dni je ležal v bolnišnici.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena Zakona o pravdnem postopku – v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj. in prvi odstavek 384. člena ZPP, v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

8. Neutemeljen je revizijski očitek, da izpodbijana sodba nima razlogov o povprečni ceni primerljivih storitev v naši državi, saj sodba sodišča druge stopnje, kot tudi sodba sodišča prve stopnje vsebujeta razloge prav o povprečni ceni storitev v Sloveniji, pri čemer so ti razlogi jasni in tudi omogočajo ustrezen materialni preizkus.

9. V zvezi s pravilno uporabo materialnega prava sta sodišči druge in prve stopnje pravilno izhajali iz 23. člena ZZVZZ, ki določa plačilo zdravstvenih storitev zavarovanim osebam v okviru obveznega zavarovanja (in pri tem pokritje najmanj 95 % vrednosti za zdravljenje v tujini) in v zvezi s tem iz 63. člena istega zakona, po katerem se zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo, vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in določijo obseg sredstev, na tej osnovi pa določijo tudi izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev. Na podlagi teh izhodišč tožena stranka objavi razpis programov in storitev za sklepanje pogodb z zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, oziroma zasebnimi zdravstvenimi delavci ter nato sklepa pogodbe, v katerih se določajo tudi cene programov oziroma storitev, nadzor ter druge medsebojne pravice (64. in 65. člen ZZVZZ). V skladu s temi izhodišči je tudi določbo drugega odstavka 133. člena Pravil (iz katere izhaja, da ima zavarovana oseba, ki uveljavlja nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili) treba tolmačiti tako, da povprečna cena storitev v Sloveniji predstavlja ceno, ki se oblikuje v skladu z izhodišči iz 63. člena ZZVZZ ter z upoštevanjem cen programov in storitev po pogodbah iz 65. člena ZZVZZ, saj ta predstavlja tudi ceno, ki je krita z obveznim zavarovanjem, katerega nosilec je tožena stranka (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ).

10. Tako povprečne cene v skladu z določbo drugega odstavka 133. člena Pravil ne more predstavljati cena, ki bi jo na primer UKC v Ljubljani za iste storitve zaračunal samoplačniku (za kar se zavzema tožeča stranka), temveč gre za (povprečno) ceno, ki je krita tudi z obveznim zavarovanjem. Zato sta sodišči nižje stopnje pravilno izhajali iz Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2003 (ki je bil sklenjen na podlagi 63. člena ZZVZZ) in Področnega dogovora za bolnišnice za pogodbeno leto 2003 ter glede zdravstvenih storitev, ki jih je bil deležen pokojni I. P. (ki predstavljajo kirurške storitve) na podlagi podatkov o cenah posameznih programov in storitev po posameznih zdravstvenih zavodih v Sloveniji upoštevali povprečno ceno teh storitve v Sloveniji iz cenika bolnišnične dejavnosti (torej ne le cene UKC v Ljubljani ali neke druge bolnišnice oziroma zdravstvenega zavoda). Neutemeljen je revizijski ugovor, da ta znesek ne predstavlja povprečne cene konkretnih tožnikovih storitev nujnega zdravljenja v bolnišnici v ZDA, saj navedena cena, ki jo je upoštevalo sodišče, predstavlja ceno primera za primerljivo dejavnost kirurgije. Pri tem (v obravnavanem primeru in glede na predložen cenik) niso pomembne konkretne storitve in cena za posamezne storitve, saj gre (upoštevajoč vrsto in naravo zdravljenja) za ceno bolnišničnega zdravljenja, ki je oblikovana ne glede na čas hospitalizacije, preiskave, dni ležanja v bolnišnici, itd. Pomembno je tudi, da iz 30. člena Področnega dogovora za bolnišnice za pogodbeno leto 2003 izhaja, da bodo storitve bolnišnične dejavnosti izvajalci obračunali toženi stranki na podlagi cene primera, ločeno po dejavnostih, primer pa je opredeljen kot stacionarna bolnišnična obdelava zavarovane osebe zaradi aktualnega zdravstvenega problema. Šteje se, da je primer zaključen, ko je doseženo takšno izboljšanje zdravstvenega stanja, da nadaljnja hospitalizacija ni več potrebna oz. je potrebna premestitev, ker so izčrpane možnosti hospitalne obravnave v določeni dejavnosti in /ali določeni ravni.

11. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.

ZZVZZ člen 12, 23, 63, 64, 65. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 133, 133/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.