Sklep VIII Ips 259/2010
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2012-01-23

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zadravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - bistvena kršitev določb pravdnega postopka

V primeru, ko je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se na podlagi določb Pravil šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v  novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku in odpravilo odločbi tožene stranke z dne 20. 2. 2008 in z dne 17. 3. 2008, s katerima je bila zavrnjena zahteva tožnika B. P. za odobritev zdravljenja v tujini na stroške tožene stranke. Hkrati je ugodilo zahtevku za plačilo 49.004,20 EUR iz naslova povrnitve stroškov tožnikovega zdravljenja na zasebnem kliničnem inštitutu H. pri profesorju T. v Italiji, razen zahtevka za plačilo zakonskih zamudnih obresti do pravnomočnosti sodbe in toženi stranki naložilo, da tožeči stranki povrne stroške postopka. Presodilo je, da so bili podani pogoji za zdravljenje tožnika v tujini v smislu določb 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), ker so zdravniki v Sloveniji odklonili možnost operativnega posega, ki je bil v navedeni ustanovi uspešno izveden in je privedel do evidentnega izboljšanja tožnikovega zdravstvenega stanja.

2. Sodišče druge stopnje je delno ugodilo pritožbama obeh strank in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je prisojeni znesek povračila stroškov znižalo na 46.553,99 EUR in od tega zneska od 30. 6. 2009 dalje tožeči stranki priznalo tudi zakonske zamudne obrestmi, v preostalem pa obe pritožbi zavrnilo in ob siceršnjem soglasju s presojo potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožena stranka revizijo in v njej uveljavlja bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotno uporabo materialnega prava ter predlaga, da sodišče izpodbijano sodbo spremeni in zahtevek v celoti zavrne, podredno pa predlaga razveljavitev sodb nižjih sodišč in vrnitev zadeve v novo sojenje. Navaja, da je sodišče izvedene dokaze ocenilo le enostransko, oziroma se do nekaterih bistvenih dejstev in dokazov sploh ni opredelilo. S tem v zvezi sodišču očita bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Navaja, da je bila možnost operacije le ena od dveh možnosti ustreznega zdravljenja tožnikovega jetrnega tumorja, za katero pa se zdravniki v Sloveniji niso odločili zaradi zdravstvenega stanja pacienta in neugodne lege tumorja ter s tem povezano veliko rizičnostjo operacije. Bila pa je tudi enakovredna možnost konservativnega zdravljenja z RAF obsevalno metodo, za katero pa se tožnik ni odločil. Zato je sodišče zmotno presodilo, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Izpostavlja tudi vprašanje trajnosti izboljšanja zdravstvenega stanja, saj je že v času sodnega postopka na prvi stopnji prišlo do recidiva tumorja. Hkrati z revizijo sodišče obvešča, da je tožnik umrl (po poizvedbah sodišče prve stopnje  12. 3. 2010) in naknadno posreduje sodišču tudi podatke o tožnikovih dedičih.

4. Zastopnik prvotnega tožnika je na revizijo odgovoril in predlagal njeno zavrnitev.

6. Ker je prvotni tožnik umrl že pred izdajo sodbe sodišča druge stopnje in sta bila ob vložitvi revizije že znana njegova dediča (sklep o dedovanju Okrajnega sodišča v Piranu D 122/2010 z dne 14. 6. 2010 je postal pravnomočen 10. 7. 2010), tožnikov pooblaščenec pa je dne 30. 9. 2010 vložil odgovor na revizijo brez ustreznega pooblastila za zastopanje v revizijskem postopku (člen 95/2 ZPP), sodišče odgovora na revizijo ni moglo upoštevati.

7. Na podlagi prvega odstavka 135. člena Pravil ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

8. V primeru, ko je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se na podlagi navedenih določb Pravil šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.

9. Že iz izpodbijane odločbe tožene stranke z dne 20. 2. 2008, s katero je bila tožniku odklonjena napotitev na operativno zdravljenje v tujini, izhaja, da je bilo tožniku svetovano kot ustreznejše zdravljenje z RFA obsevalno metodo (radiofrekvenčna ablacija) in sistemsko zdravljenje s sorafeninom, ki naj bi bilo zagotovljeno tudi v Sloveniji.

10. Sodišče je po izvedenem dokaznem postopku ugotovilo, da operativna odstranitev jetrnega tumorja tožniku v Sloveniji ni bila zagotovljena. Zgolj na tej podlagi je presodilo, da  so bile v Sloveniji izčrpane možnosti tožnikovega zdravljenja, ne da bi se opredelilo do možnosti zdravljenja z RFA obsevalno metodo in do ustreznosti te metode zdravljenja. Glede na to tožena stranka v reviziji sodišču utemeljeno očita bistveno kršitev določb pravdnega postopka v smislu 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj sodbi obeh nižjih sodišč nimata razlogov o za odločitev pomembnih dejstvih v zvezi s tem. Kolikor je bilo tožniku zdravljenje z RFA obsevalno metodo v Sloveniji zagotovljeno in kolikor je šlo za medicinsko verificirano in primerjalno učinkovito metodo zdravljenja, vse možnosti zdravljenja tožnika doma v začetku leta 2008 niso bile izčrpane.

11. Glede na navedeno je sodišče na podlagi prvega odstavka 379. člena in drugega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi nižjih sodišč razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. V ponovljenem postopku bo sodišče v nakazanih smereh preverilo ustreznost in izčrpanost tožnikovega zdravljenja tudi z RFA obsevalno metodo in po dopolnitvi postopka v tej smeri  njegovem zahtevku za odpravo zavrnilnih odločb tožene stranke in povračilo stroškov zdravljenja v tujini ponovno odločilo (kolikor bosta dediča pokojnega tožnika na podlagi člena 208/1 ZPP vztrajala pri tožbi in tožbenem zahtevku).

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 379, 379/1, 380, 380/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.