Sodba II Ips 1145/2008
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2010-01-28

ODŠKODNINSKO PRAVO - CIVILNO PROCESNO PRAVO

odgovornost zdravstvene ustanove (bolnišnice) - medicinska napaka (zdravniška napaka)- zaplet (komplikacija) pri operativnem posegu - operacija ušesa - lezije živčnih vlaken - skrbnost dobrega strokovnjaka - razlogi za revizijo - izpodbijanje dejanskega stanja in dokazne ocene v reviziji - povrnitev nepremoženjske škode - višina odškodnine

Zdravniški poseg je nedopusten, kadar je poslabšanje pacientovega zdravja posledica kršitve dolžne profesionalne skrbnosti (medicinska napaka). Od medicinske napake je treba razlikovati medicinski zaplet (komplikacijo), do katerega lahko pride med zdravljenjem, ki je potekalo sicer strokovno neoporečno in z največjo možno skrbnostjo. Pojavi se redko, naključno in ga kljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. V primeru zapleta je zato odškodninska odgovornost zdravstvene ustanove izključena.

Poškodba tožnikovega živca je posledica strokovne medicinske napake.

1. Sodišče prve stopnje je razsodilo, da mora prva toženka plačati tožniku odškodnino v višini 17.109,00 EUR (prej 4,100.000,00 SIT) s pripadajočimi zamudnimi obrestmi, v presežku pa je zahtevek zoper prvo toženko zavrnilo.  Presodilo je, da je podana odškodninska odgovornost prve toženke za škodo, ki jo je tožniku z neskrbnim in nestrokovnim ravnanjem med operacijo povzročil njen delavec. Sodišče je delno ugodilo tudi zahtevku proti drugi toženki za plačilo odškodnine po treh policah življenjskega zavarovanja in toženkama naložilo plačilo stroškov postopka.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožnika delno ugodilo in v zavrnilnem delu (4. točka izreka) spremenilo sodbo sodišča prve stopnje tako, da je zvišalo na prvi stopnji dosojeno odškodnino za nepremoženjsko škodo za 1.669,17 EUR (prej 400.000,00 SIT) oziroma na skupni znesek odškodnine 18.778,17 EUR (prej 4,500.000,00 SIT). Sicer je glede nepremoženjske škode pritožbe tožnika, prve toženke in stranskega intervenienta zavrnilo in v nespremenjenem delu (v 1. in 4. točki izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Glede odškodnine po zavarovalnih policah pa je pritožbam strank ugodilo, v 2., 3. in 5. točki izreka razveljavilo sodbo sodišča prve stopnje ter v tem obsegu vrnilo zadevo prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.

3. Tožnik vlaga revizijo iz razloga zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Izpodbija zavrnilni del odločitve glede nepremoženjske škode. Poudarja,  da je bila tožba vložena že leta 1996, da je bil v času škodnega dogodka star le 42 let, da je šlo za rutinski poseg, ki pa je po krivdi zdravnika pustil katastrofalne posledice. Povzema ugotovitve izvedenca dr. A. G. in meni, da sta mu sodišči prisodili prenizko odškodnino za vse oblike vtoževane škode. Premalo sta vrednotili dejstvo, da trpi bolečine vsakodnevno ter da bodo te z leti še hujše. Tudi pri odškodnini za strah nista ustrezno upoštevali njegove skrbi za izid zdravljenja, za prihodnost in zmožnost za delo. Ker je od zdravniškega posega dalje nesposoben za vsako fizično pridobitno delo in je invalid tretje kategorije, je tudi odškodnina, dosojena za duševne bolečine zaradi zmanjšanja življenjske aktivnosti, po tožnikovem mnenju bistveno prenizka. Predlaga, da mu revizijsko sodišče prizna odškodnino v celotnem vtoževanem znesku. Višjemu sodišču očita tudi bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), ker je ob prisoji višje odškodnine poseglo v zavrnilni del prvostopenjske sodbe in ne v del, s katerim mu je bila na prvi stopnji dosojena odškodnina.

4. Prva toženka in stranski intervenient vlagata revizijo iz razloga zmotne uporabe materialnega prava. Menita, da bi moralo sodišče ob pravilni uporabi prvega odstavka 170. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (Ur. l. SFRJ, št. 29/78 in nasl., v nadaljevanju ZOR) zahtevek zavrniti, saj jima je uspelo dokazati, da je bil operativni poseg opravljen v skladu s pravili stroke. Ker ne gre za nedopustno ravnanje, tudi niso izpolnjeni vsi pogoji za odškodninsko odgovornost prve toženke. Opozarjata, da bi moralo sodišče pri presoji skrbnosti zdravnikovega ravnanja upoštevati stanje medicinske znanosti v letu 1993, ko je bil opravljen poseg. Po njunem mnenju iz izpovedi prič dr. B. B. in dr. J. P. jasno izhaja, da v letu 1993 v bolnišnici ... še niso izvajali citoloških punkcij ter da je takratna zdravstvena doktrina zahtevala odstranitev cele bezgavke. Prva toženka in stranski intervenient sta prepričana, da je zdravnik dr. J. P. ravnal z vso potrebno skrbnostjo, ko je zatrdlino v celoti odstranil. To je pojasnila priča dr. B. B., nenazadnje pa tudi iz izvedenskega mnenja dr. L. Š. izhaja, da lahko tudi benigne tvorbe živec objamejo, spodbudijo brazgotinjenje in posledično pripeljejo do poškodbe živca. Izbrani način zdravljenja naj bi bil po mnenju izvedenca torej pravilen. Tudi, če bi zdravnik odvzel najprej le delček tkiva, je še vedno obstajala možnost, da bi moral kasneje odstraniti celotno tvorbo. Izvedenec dr. L. Š. naj bi tudi opozoril na možnost zapleta pri tovrstnih operativnih posegih in pojasnil statistično pojavnost (60 %) oslabitve funkcije akcesornega živca pri obsežnejših operacijah na vratu in pri ekstripaciji benigne tvorbe na vratu. V konkretnem primeru je po prepričanju prve toženke in stranskega intervenienta tako kljub pazljivosti in natančni preparaciji tvorbe ob živcu prišlo do lezije posameznih živčnih vlaken. Ker je tovrstna komplikacija vedno možna, se ne more pripisati malomarnosti operaterja. Podrejeno izpodbijata tudi odmero prisojene odškodnine po vseh postavkah. Menita, da bi ob pravilni interpretaciji 200. člena ZOR tožniku pripadala  odškodnina v višini 700.000,00 SIT (2.921,05 EUR) za telesne bolečine, 250.000,00 SIT (1.043,23 EUR) za strah ter 1,700.000,00 SIT (7.093,97 EUR) za duševne bolečine zaradi zmanjšanja življenjske aktivnosti.

5. Reviziji sta bili po 375. členu ZPP vročeni nasprotnima strankama, ki na njiju nista odgovorili, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije.

7. Revizijsko sodišče ugotavlja, da je višje sodišče ravnalo pravilno, ko je ob ugoditvi tožnikove pritožbe in zvišanju odškodnine spremenilo le zavrnilni del prvostopenjske sodbe (4. točka izreka). Za poseg v ugodilni del sodbe tožnik namreč nima pravnega interesa. Odločitev drugostopenjskega sodišča je mogoče preizkusiti, saj je v izreku dovolj določno opredeljena plačilna obveznost prve toženke. Tožnikov očitek o morebitni nerazumljivosti oziroma nejasnosti izreka tako ni utemeljen.

8. Iz dejanskih ugotovitev nižjih sodišč izhaja, da je bil tožnik 6. 9. 1993 operiran na ušesnem oddelku prve toženke – odstranili so mu bezgavke zaradi suma, da gre za maligno tvorbo. Po operaciji se je na operiranem mestu pojavila za oreh velika, trda, premakljiva in neboleča tvorba. 21. 9. 1993 je bilo ugotovljeno, da tkivo, ki je bilo odstranjeno pri prvi operaciji, ni bilo maligno, 22. 9. 1993 pa je zdravnik  dr. J. P. tožniku v celoti odstranil novo tvorbo, ki se je pojavila na operiranem mestu. Tudi glede te tvorbe je bilo kasneje ugotovljeno, da ni bila maligna, ampak je šlo za fibrozirano vezivno maščevno tkivo, nespecifično granulacijsko tkivo in številna živčna vlakna. Po tej operaciji so se pri tožniku pojavile težave z levo ramo in roko, po številnih pregledih in terapijah pa je bilo ugotovljeno, da je bil pri drugi operaciji poškodovan levi n. accessorius, ki oživčuje levo sternokleidomastoidno in levo trapezoidno mišico. Sodišči sta ugotovili, da je zdravnik vedel, da leži živec v predelu, kjer je opravljal drugo operacijo, da živca pri drugi operaciji ni videl, vedel pa je, da se zaradi prve operacije lahko spremeni lega živca – pogled na živec lahko zakriva tudi kri in sokrvica. Glede na to, da je bil poseg opravljen le 16 dni po prvem posegu, pri katerem je bilo ugotovljeno, da ne gre za maligno tvorbo, zdravnik ni bil prepričan, da gre za rakasto tvorbo. Sodišči sta se oprli tudi na izpoved zdravnika dr. J. P., ki je pojasnil, da bi se zagotovo izognil živcu, če bi ga videl, če pa živca ne bi videl, bi tvorbo, kot jo je imel tožnik, v celoti odstranil le v primeru, če bi bil prepričan, da gre za rakasto tvorbo. Sodišči sta nadalje ugotovili, da hitro rastoča benigna tvorba, ki v prvi fazi ne more poškodovati živca, ni ležala na živcu, saj leži na tem mestu živec globlje, in da bi bil za preiskavo tkiva dovolj že delček tkiva v velikosti grahovega zrna. Tovrstna poškodba je sicer znana komplikacija po obsežnejših funkcionalnih operacijah na vratu, narejenih zaradi zasevkov raka v vratne bezgavke. Pri takih posegih pride v približno 60 % primerov do poškodbe živca, saj se poškodba naredi namenoma, ker je zaradi rakavega obolenja treba odstraniti tudi del zdravega tkiva.

9. Materialnopravno podlago za odločitev o odškodninski odgovornosti prve toženke predstavlja določilo prvega odstavka 170. člena ZOR. Za škodo, ki jo povzroči zdravstveni delavec pri svojem delu, odgovarja zdravstvena ustanova, razen če dokaže, da je delavec ravnal tako, kot je bilo treba. Ker gre za škodo v zvezi z opravljanjem poklicne dejavnosti, je merilo skrbnosti strožje. Zahteva se skrbnost dobrega strokovnjaka (drugi odstavek 18. člena ZOR). V pravni teoriji in praksi splošno velja(1), da zdravnik ne ravna, kot je treba, oziroma je zdravniški poseg nedopusten, kadar je poslabšanje pacientovega zdravja posledica kršitve dolžne profesionalne skrbnosti (medicinska napaka). Od medicinske napake je treba razlikovati medicinski zaplet (komplikacijo), do katerega lahko pride med zdravljenjem, ki je potekalo sicer strokovno neoporečno in z največjo možno skrbnostjo. Pojavi se redko, naključno in ga kljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. V primeru zapleta je zato odškodninska odgovornost zdravstvene ustanove izključena.

10. Na področju profesionalnega udejstvovanja so pomembno merilo za določanje standarda dolžne skrbnosti pravila stroke, sprejeta zdravstvena doktrina, kodeks medicinske deontologije oziroma drugi strokovni in etični kodeksi (prim. 45. člen takrat veljavnega Zakona o zdravstveni dejavnosti). Prva toženka in stranski intervenient pravilno opozarjata, da je potrebno pri presoji skrbnosti zdravnikovega ravnanja upoštevati zmožnosti medicinske znanosti in prakse v trenutku posega.(2) Zmotno pa je njuno stališče, da je prvostopenjsko sodišče to prezrlo in opravilo presojo po sedanjih medicinskih standardih. Iz obrazložitve sodbe namreč ni razvidno, da se presoja skrbnosti zdravnikovega ravnanja opira na sodobne zmožnosti medicine in sedanje standarde zdravljenja, ki med drugim, kot poudarjata v reviziji, zahtevajo izvedbo citološke punkcije pred tovrstnim operativnim posegom.

11. Glede metode zdravljenja, ki bi morala biti uporabljena v trenutku posega, izvedenec dr. L. Š., na katerega se je oprlo prvostopenjsko sodišče, ni zastopal stališča, da bi moral zdravnik v danih okoliščinah v letu 1993 izrezati tvorbo v celoti, ampak je nasprotno trdil, da bi bilo pravilneje, če bi bil odvzet le delček tkiva. Sklicevanje toženke in stranskega intervenienta na drugačno izpoved prič dr. B. B. in dr. J. P. tako predstavlja nedovoljen poseg v dejanske ugotovitve in dokazno oceno nižjih sodišč (tretji odstavek 370. člena ZPP). Zato revizijskemu sodišču na te očitke ni treba odgovarjati. Tudi revizijsko povzemanje izvedenskega mnenja, da je bil izbrani način zdravljenja pravilen in da obstajajo statistični podatki o možnosti oslabitve funkcije akcesornega živca pri obsežnejših operacijah na vratu, je nedosledno in nepopolno, zato pomeni nedopusten poseg v dejansko stanje, ugotovljeno na nižjih stopnjah. Statistično pojavnost poškodbe živca je izvedenec opredelil le za primere obsežnejših funkcionalnih operacij na vratu, narejenih zaradi zasevkov raka v vratne bezgavke, ne pa tudi za primere odstranitve benignih hitro rastočih tvorb. Da so primeri poškodbe akcesornega živca pri ekstripaciji bezgavke v strokovni literaturi opisani in dokumentirani, je izvedenec  sicer navedel, vendar se prvostopenjsko sodišče na mnenje v tem delu ni oprlo. Ta podatek tudi ni relevanten, saj pri tožnikovi drugi operaciji ni šlo za odstranitev bezgavke, temveč za odstranitev tvorbe, ki se je pojavila na mestu odstranjene bezgavke, torej za ravnanje zdravnika v popolnoma drugačnih dejanskih okoliščinah.

12. Revizijsko sodišče pritrjuje materialnopravnim razlogom nižjih sodišč, da je poškodba tožnikovega živca posledica strokovne medicinske napake. Ob ugotovitvi, da je zdravnik vedel, da leži živec v predelu, kjer je opravljal drugo operacijo, da zdravnik živca pri drugi operaciji ni videl, vedel pa je, da se zaradi prve operacije lahko spremeni njegova lega, pogled na živec pa lahko zakrivata tudi kri in sokrvica, se nedvomno ne bi smel odločiti za tako tvegan in obsežen operativni poseg, kot ga je opravil. Glede na to, da ni bil prepričan, da gre za rakasto tvorbo, odstranitev celotne tvorbe tudi ni bila potrebna, saj bi za histološko preiskavo, kot je pojasnil izvedenec dr. L. Š., zadostoval le delček tkiva v velikosti grahovega zrna. Ugotovljeno dejansko stanje tako tudi po presoji revizijskega sodišča omogoča zaključek, da je zdravnik odstopil od profesionalnih standardov strokovnega ukrepanja. Nestrokovno in neskrbno ravnanje delavca prve toženke, nesporni obstoj škode in vzročna povezanost zdravnikovega ravnanja z nastalo škodo pa dajejo podlago za odškodninsko odgovornost prve toženke (prvi odstavek 170. člena ZOR).

13. Reviziji neutemeljeno izpodbijata tudi višino prisojene odškodnine za nepremoženjsko škodo. Temeljni načeli za odmero odškodnine za nepremoženjsko škodo sta načelo individualizacije in načelo objektivne pogojenosti višine odškodnine. Prvo načelo zahteva upoštevanje stopnje in trajanja bolečin in strahu glede na vse konkretne okoliščine, ki se odražajo pri posameznem oškodovancu. Drugo načelo zahteva, da se pri odmeri odškodnine gleda na pomen prizadete dobrine in namen odškodnine, pa tudi na to, da ne bi šla na roke težnjam, ki niso združljive z njeno naravo in družbenim namenom. Sodišči sta ugotovili, da je tožnik utrpel poškodbo levega n. accessoriusa, podroben obseg vseh oblik nepremoženjske škode pa je razviden iz razlogov odločb prvostopenjskega in višjega sodišča. Kot je bilo že pojasnjeno, je revizijsko sodišče pri odločanju o reviziji vezano na dejansko stanje, kot ga je ugotovilo prvostopenjsko sodišče in glede katerega je bil uspešno opravljen preizkus pritožbenega sodišča (tretji odstavek 370. člena ZPP). Zato tudi pri odmeri odškodnine ni mogoče upoštevati tožnikovih revizijskih navedb, ki v tako ugotovljeno dejansko stanje posegajo oziroma ga dopolnjujejo.

14. Za telesne bolečine in nevšečnosti med zdravljenjem je bila tožniku prisojena odškodnina v znesku 6.259,39 EUR, za strah 1.669,17 EUR, za duševne bolečine zaradi zmanjšanja življenjske aktivnosti pa odškodnina v višini 10.223,67 EUR. Skupno prisojena odškodnina v znesku 18.152,23 EUR pomeni, upoštevaje razmere v času izdaje prvostopenjske sodbe, 30,2 takratne povprečne neto plače.  Po mnenju revizijskega sodišča sta sodišči pravilno upoštevali merila iz 200. člena  ZOR, tožnikovo škodo pa sta ustrezno uvrstili v širši okvir s primerjavo odškodnin za podobne vrste škode in z upoštevanjem razmerij med manjšimi in večjimi škodami. Takšna odškodnina tudi po oceni revizijskega sodišča predstavlja pravično zadoščenje za tožniku nastalo nepremoženjsko škodo, zato se reviziji neutemeljeno zavzemata za njeno zvišanje oziroma znižanje.

15. Ker je bilo materialno pravo pravilno uporabljeno in ker ni podana očitana postopkovna kršitev, je revizijsko sodišče reviziji kot neutemeljeni zavrnilo in s tem tudi zahtevka za povrnitev stroškov revizije (378. člena ZPP ).

Op. št. (1):    Prim. npr. odločbe Vrhovnega sodišča RS: II Ips 254/2007 z dne 5. 11. 2009, II Ips 385/2006 z dne 21. 11. 2008, II Ips 615/2007 z dne 7. 5. 2009, II Ips 539/96 z dne 26. 3. 1998. Prim. tudi A. Polajnar Pavčnik, Obligacijski vidiki razmerja med bolnikom in pacientom, v: Pravo in medicina, Cankarjeva založba, 1998, str. 89-118.

Op. št. (2):    Prim. M. Končina Peternel, Temeljno o odškodninski odgovornosti zdravnika, v: Pravosodni bilten, letn. 21, št. 3, 2000, str. 73-81.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.