Sodba VIII Ips 125/2008
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2010-02-09

stroški zdravljenja v tujini - odobritev pristojnega nosilca - čakalna doba

Glede na ugotovitev, da za operacijo, kakršno so tožnici opravili v Londonu, v Sloveniji bistvenih čakalnih dob ni bilo in da bi bilo enako zdravljenje pravočasno in učinkovito lahko opravljeno tudi v Sloveniji, je tožena stranka upravičeno zavrnila odobritev povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločbe tožene stranke št. 10000-2004-274 z dne 10. 8. 2004 in za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 3.000.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 8. 2004 do plačila. Ugotovilo je, da za odobritev stroškov zdravljenja niso bili izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003, 78/2003, 84/2004), saj tožnica ni izčrpala možnosti zdravljenja v Sloveniji in za operacijo, če bi se opravila v Sloveniji, bistvene čakalne dobe ni bilo.

2. Sodišče druge stopnje je potrdilo odločitev sodišča prve stopnje. V zvezi s pritožbenimi navedbami je navedlo, da z vstopom Slovenije v Evropsko Unijo določbe Pravil niso prenehale veljati, ampak se izvajajo v luči Uredbe ES št. 1408/71. Ker so bile v spornem primeru upoštevane tudi predpostavke, ki jih ta ureditev zahteva, zlasti obstoj čakalnih list in dostopnost ter strokovna ustreznost izvajanja tovrstnih operativnih posegov v Sloveniji, pogoji za odobritev povračila stroškov zdravljenja niso izpolnjeni.

3. Zoper pravnomočno sodbo je revizijo vložila tožnica iz razloga zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je bila v času, ko je bil operativni poseg v Londonu opravljen, Slovenija že država članica EU, zato bi morali sodišči prve in druge stopnje upoštevati primarno predpise, sprejete na ravni EU kot naddržavne tvorbe. Pravne norme domačega prava ne bi smeli uporabiti, če je ta v nasprotju s pravili EU. Revizija meni, da določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadaljnji) ter Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 3/98 in nadaljnji) niso skladne s pravom EU, zlasti ne z 49. členom Pogodbe o Evropski skupnosti, ki zagotavlja svobodo opravljanja storitev. Opozarja na prakso Sodišča Evropske skupnosti, zlasti na odločitev v zadevi C-372/2004, v kateri je zavzeto stališče, da se določba 49. člena Pogodbe ES uporablja neposredno. Pravila ne zadostijo zahtevam evropskega pravnega reda, zaradi česar je ves sistem odobritve v nasprotju s pravom EU. Zato predlaga spremembo izpodbijane sodbe tako, da se sodba sodišča prve stopnje spremeni in se tožbenemu zahtevku ugodi. Zahteva povrnitev stroškov revizijskega postopka.

5. Revizijsko sodišče je sodbo, ki se z revizijo izpodbija v celoti, preizkusilo v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri tem pa je tudi po uradni dolžnosti pazilo na pravilno uporabo materialnega prava (371. člen ZPP).

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje, ki jih je preizkusilo in se z njimi strinjalo sodišče druge stopnje izhaja, da so se tožnica oziroma njeni starši odločili za zdravljenje tožnice v Londonu v želji, da bi bil z operacijo (zamenjava mitralne zaklopke) dosežen optimalen rezultat. Tožničinega očeta kirurg, ki naj bi opravil operacijo v Sloveniji, „ni prepričal“, medtem ko so londonski strokovnjaki vrhunski. V Sloveniji se tovrstne operacije, ki so rutinske in enostavne, uspešno opravljajo, bistvene čakalne dobe pa ni.

7. Revizija se sicer utemeljeno zavzema za to, da mora sodišče pri odločanju o pravici do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini upoštevati tudi pravo Evropske Unije, katere članica je Republika Slovenija. Vendar pa neutemeljeno očita sodišču druge stopnje, da tega ni storilo. Tako sodišče prve stopnje kot sodišče druge stopnje sta preverili pravilnost odločitve tožene stranke tudi z vidika določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti z dne 14. 7. 1971. Uredba je bila večkrat spremenjena in posodobljena in nadomeščena z Uredbo (ES) št. 883/2004 z dne 29. aprila 2004, ki pa se še ni začela uporabljati, saj je v 91. členu določeno, da se uporablja od začetka veljavnosti izvedbene uredbe, ta pa še ni bila sprejeta. Uredba (EGS) št. 1408/71 v odstavku 1(c)ii 22. člena določa, da je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi ob upoštevanju določb člena 18, in ki ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, upravičena do denarnih dajatev, ki jih zagotavlja pristojni nosilec v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja. S sporazumom med pristojnim nosilcem in nosilcem v kraju začasnega ali v stalnega prebivališča pa lahko te dajatve nudi tudi slednji nosilec v imenu prvega v skladu z določbami zakonodaje pristojne države. Odobritev, ki se zahteva po odstavku 1(c), se ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako zdravljenje običajno potreben. Ta določba se smiselno uporablja tudi za družinske člane delavcev, kar je v spornem primeru tožnica. V zvezi z navedenim je torej bistvena ugotovitev sodišča prve stopnje, ki jo je sprejelo tudi sodišče druge stopnje, da za operacijo, če bi jo opravili v Sloveniji, bistvene čakalne dobe ni bilo. Iz tega sledi zaključek, da v tožničinem primeru ni šlo za zdravljenje, ki ga v Sloveniji ne bi bilo mogoče nuditi „v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno“. V tem primeru tudi po določbi odstavka 1(c) 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 ni bilo pogoja za odobritev zdravljenja.

8. V zvezi z neposredno uporabo 49. člena Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) je sicer potrebno pritrditi reviziji, da ta določba neposredno učinkuje (odločitev o tem je Sodišče Evropske skupnosti sprejelo že leta 1974 v zadevi C-33/74), kar pa ne pomeni, da v prejšnji točki citirane Uredbe (ki je bila sprejeta vrsto let po sprejetju PES) ni mogoče uporabiti. Določbe prvega odstavka 49. člena PES tudi ni mogoče razumeti tako (čeprav gre za sorazmerno zapleten prevod), da v nobenem primeru ni mogoče omejiti svobode uporabe storitev v drugih državah članicah EU. Če bi to držalo, v prvi vrsti Uredba ne bi bila sprejeta v takšnem besedilu, kot je bila. Sicer pa celo iz sodbe, ki jo revizija sama ponuja za primerjavo (C-372/04, primer Watts) izhaja, da obstajajo izjeme. Po prvem odstavku 49. člena PES se v okviru določb, navedenih v nadaljevanju, omejitve svobode opravljanja storitev v Skupnosti prepovejo za državljane držav članic, ki imajo sedež v eni od držav Skupnosti, vendar ne v državi osebe, ki so ji storitve namenjene. Svobodo opravljanja storitev, ki jo ščiti ta določba PES, je praksa evropskega sodišča razširila na svobodo uporabe storitev, kar je razvidno tudi iz sodbe v zadevi C-372/04. Vendar pa iz te sodbe v nadaljevanju jasno izhaja, da je omejitev mogoče upravičiti, saj pristojna institucija lahko zavrne odobritev v primeru, če ugotovi, da je čakalna doba sprejemljiva na temelju objektivne ocene kliničnih potreb določene osebe glede na vse faktorje, ki vplivajo na zdravstvene potrebe te osebe v času zahteve (točka 149/1). Izrecno je tudi razsojeno, da je 49. člen PES treba razlagati tako, da ne nasprotuje temu, da je povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v ustanovi s sedežem v drugi državi članici, pogojena s predhodno odobritvijo pristojnega nosilca (točka 149/2). Tak zaključek revizija spregleda, kot spregleda tudi druge sodbe evropskega sodišča, v katerih je bilo odločeno smiselno enako. Tako je bilo npr. v zadevi C-385/99 razsojeno, da je izdaja odobritve lahko pogojena tudi s tem, da mora biti zdravljenje nujno za zdravstveno oskrbo zavarovanca. Odobritev se lahko zavrne že zato, ker je lahko pravočasno ali enako učinkovito zdravljenje za pacienta opravljeno v zdravstvenemu zavodu, s katerim je zavarovančeva zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum.

9. Iz navedenega sledi, da 135. člen Pravil, ki določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le v primeru, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje (prvi odstavek) in da zavod zavarovani osebi lahko izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu (tretji odstavek), ni v nasprotju niti z Uredbo (EGS) 1498/71, niti 49. členom PES. Glede na ugotovitev, da za operacijo, kakršno so tožnici opravili v Londonu, v Sloveniji bistvenih čakalnih dob ni bilo in da bi bilo enako zdravljenje pravočasno in učinkovito lahko opravljeno tudi v Sloveniji, je zato tožena stranka upravičeno zavrnila odobritev.

10. Ker revizijski razlogi niso podani, je sodišče na podlagi 378. člena ZPP revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

ZZVZZ člen 23, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. Uredba (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22, 22/1-c. Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) člen 49.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.