Sodba II Ips 938/2006
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2009-07-01

ODŠKODNINSKO PRAVO - CIVILNO PROCESNO PRAVO

povrnitev škode - odgovornost bolnišnice - odgovornost zdravnika - medicinska napaka (zdravniška napaka) - ginekološki poseg - zaplet pri nujni operaciji vnetnega tumorja - pojasnilna dolžnost - soglasje za opravo posega - skrbnost dobrega strokovnjaka - podlage odškodninske odgovornosti - vzročna zveza - razlogi za revizijo - zmotna ali nepopolna ugotovitev dejanskega stanja

Standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka ne gre presojati v smeri, kaj vse bi morebiti še lahko v konkretnem primeru storili, da bi bilo zdravljenje tožnice čimbolj uspešno, temveč v smeri, ali je bilo v konkretnem primeru v danih konkretnih okoliščinah storjeno, kar določajo trenutne zmožnosti, praksa in standardi zdravljenja.

Postopek diagnostike in predoperativnega zdravljenja tožnice je bil izveden skrbno, v skladu s pravili stroke in doktrino. Enako je bilo izvedeno tudi njeno zdravljenje (operacija), in to kljub komplikaciji (prerezanju sečevoda), pri kateri po dejanskih ugotovitvah nižjih sodišč o izredni zahtevnosti operacije in statistični verjetnosti nastanka zapleta, ne gre za zdravniško napako. Sama komplikacija je bila po ugotovitvah nižjih sodišč (ob upoštevanju standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka) zaznana pravočasno in nato ustrezno zdravljena.

Kršitev pojasnilne dolžnosti ni v vzročni zvezi z vtoževano škodo. Operativni poseg namreč ni bil samo nujen (vnetni tumor je že ogrožal tožničino življenje), temveč tožnica tudi ni izkazala, da bi ob spoštovanju pojasnilne dolžnosti opravo posega pri toženki zavrnila in se odločila za drugo bolnišnico.

1. Tožnica v tej pravdi zahteva povrnitev škode, ki naj bi ji nastala zaradi malomarnega zdravljenja in opustitve pojasnilne dolžnosti pri toženki. Prvostopenjsko sodišče je tožbeni zahtevek zavrnilo v celoti. Presodilo je, da toženka pri tožničinem zdravljenju ni ravnala protipravno, saj je bilo le-to  opravljeno skrbno in v skladu s pravili stroke in doktrine, da komplikacija pri zdravljenju ne predstavlja podlage za odškodninsko odgovornost toženke in da kršitev pojasnilne dolžnosti ni v vzročni zvezi z vtoževano škodo.

2. Pritožbeno sodišče je tožničino pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo prvostopenjskega sodišča.

3. Zoper to sodbo v zvezi s prvostopenjsko sodbo je tožnica vložila pravočasno revizijo iz vseh revizijskih razlogov in razloga kršitve Ustave Republike Slovenije (URS) s predlogom, naj ji revizijsko sodišče ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da se pritožbi tožeče stranke ugodi, podredno, naj sodbi nižjih sodišč razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje. Navaja, da je ob koncu operacije obstajal sum poškodbe sečevoda, kar izhaja iz operativnega zapisnika. Operacija ni bila tako nujna, da si ne bi mogla vzeti še nekaj dni za premislek o zamenjavi bolnice. Kršitev pojasnilne dolžnosti je povzročila, da se je odločila za zdravljenje pri toženki. Nobeno od nižjih sodišč ni odgovorilo oziroma sodbi nižjih sodišč prihajata sami s sabo v nasprotje v odgovorih na naslednja vprašanja: „Kako je opustitev pojasnilne dolžnosti vplivala na pravilnost tožničine privolitve v poseg in njeno svobodo pri izbiri institucije; ali je bilo z vidika strokovnjaka storjeno vse, da bi bila operacija varna in možnosti zapletov minimalne; ali ne predstavlja štiridnevno čakanje na diagnozo prereza, ob dejstvu, da je sum obstajal že ob operaciji, nerazumno dolge dobe in kaže na to, da je bila ob ravnanju pri operaciji storjena strokovna napaka?“ Sodišči bi se morali opredeliti do pojmov strokovne napake, komplikacije in pojasnilne dolžnosti zdravnika. Šele nato bi lahko presodili o zadevi. Zdravljenje tožnice ni potekalo z največjo možno skrbnostjo, saj v ekipo ni bil vključen kirurg - urolog, ki bi poškodbo lahko takoj saniral. Ob sumu prereza sečevoda bi vbrizgal barvilo, ugotovil poškodbo in jo takoj saniral. Tožnice ni operirala ustrezna ekipa kirurgov, čeprav so bile znane možnosti komplikacije in obseg tumorja. Poslabšanje tožničinega zdravja je posledica strokovne napake. Iz operativnega zapisnika jasno izhaja, da so operaterji nekaj zaznali. Sprenevedanje sodišč o razlikovanju suma in možnosti poškodbe nima podlage v dokaznem gradivu. Toženka je že ob zaključku operacije dopuščala možnost, da je sečevod prerezan, pa pri njej ni bilo strokovnjaka, ki bi ta sum lahko verificiral in saniral brez nadaljnje škode za tožnico. Protipravno ravnanje toženke je iskati tudi v opustitvi pojasnilne dolžnosti. Poseg ni bil nujen, saj tožnica ni bila nezavestna. 51. člen URS zagotavlja pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji iz zakona. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 in nasl. - ZZVZZ) določa, da ima vsak pravico do najvišje stopnje zdravja. URS določa, da nikogar ni mogoče prisiliti k zdravljenju. Tožnici je bila z opustitvijo pojasnilne dolžnosti kršena svoboda do odločitve. Zaključek sodišča, da bi se v drugi bolnici lahko pripetil enak zaplet z enakimi posledicami, je na stopnji ugibanja. V tem delu bi morali sodišči obrniti dokazno breme. Brez kršitve pojasnilne dolžnosti tožnici škoda ne bi nastala, zato je podana vzročna zveza.

4. Revizija je bila vročena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije in nasprotni stranki

6. Vsebinsko uveljavljana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz (verjetno) 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni utemeljena. Sodbi nižjih sodišč imata povsem zadostne razloge o odločilnih dejstvih, ki niso nejasni ali med seboj v nasprotju. Nižji sodišči sta obrazložili vpliv opustitve pojasnilne dolžnosti na tožničino privolitev v poseg in na njeno svobodo pri izbiri bolnice in razloge o strokovnosti njenega zdravljenja. Pri omenjeni kršitvi je treba upoštevati tudi to, da je nosilni del določbe 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP tisti, ki govori o tem, da sodbe zaradi njene pomanjkljivosti ni mogoče preizkusiti. Ker je sodbi nižjih sodišč vsekakor mogoče preizkusiti in je obrazložitev sodbe zadostna, očitana kršitev postopka ni podana.

7. Ker z revizijo ni mogoče izpodbijati pravilnosti in popolnosti ugotovljenega dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP), je revizijsko sodišče vezano na dejanske ugotovitve nižjih sodišč. Zato revizijskih trditev, ki od ugotovljenega dejanskega stanja kakorkoli odstopajo (npr. da je ob koncu operacije obstajal sum poškodbe sečevoda; da operacija ni bila nujna v smislu, da si tožnica ne bi mogla vzeti še nekaj dni za premislek o zamenjavi bolnice; da je kršitev pojasnilne dolžnosti povzročila, da se je tožnica odločila za zdravljenje pri toženki; da tožnice ni operirala ustrezna ekipa kirurgov), ni upoštevalo. Ta prepoved se nanaša tudi na oceno dokazov (npr. operacijskega zapisnika) o relevantnih dejstvih, saj zmotna dokazna ocena ne pomeni materialne ali morebiti celo procesne kršitve, kot v reviziji zmotno meni tožnica. V zvezi s tem velja še dodati, da sta nižji sodišči ustrezno in pravilno obrazložili razliko med možnostjo in sumom prereza sečevoda, pri čemer sta navedeno storili na podlagi dokazne ocene operacijskega zapisnika in ostalih dokazov (predvsem izpovedb prič, kirurgov).

8. Nižji sodišči sta tako ugotovili dejansko stanje, ki ga je v bistvenem mogoče povzeti v naslednjem:

tožnica je bila 12.6.1998 pri toženki operirana zaradi tumuroznega vnetja desnih materničnih priveskov;

poseg je bil zaradi možnosti sepse in tožničine smrti nujen;

pri izredno zahtevni ginekološki operaciji, ki je bila opravljena strokovno, v skladu s pravili medicinske stroke in doktrine, se je pripetil znan zaplet (od 0,5 do 2,5% pogostost) prereza sečevoda;

vsi trije operaterji do konca operacije niso bili prepričani, če je prišlo do prereza sečevoda, in ob skrbnem pregledu operativnega področja niso mogli najti mesta, kjer bi do njega lahko prišlo;

v konkretnem primeru se ni pojavil sum, temveč le možnost prereza sečevoda (60% takšnih zapletov je prepoznanih šele nekaj dni po operaciji, zaplet se med posegom prepozna le v 1/3 primerov);

le v primeru suma prereza bi bilo mogoče takoj ukrepati z uporabo modrila (ki prikaže potek sečevoda) in zašitjem sečevoda;

po štirih dneh je prerez sečevoda pokazala šele kontrola tekočine iz drena, ki je bil tožnici po operaciji vstavljen v trebušno votlino;

tožnica po posegu ni imela klasičnih znakov, ki bi kazali na prerez sečevoda;

do enake komplikacije bi lahko prišlo tudi pri operaciji v drugi bolnici, kjer imajo urološki oddelek in kirurga - urologa;

medicinska stroka doma in v tujini dopušča in ni v nasprotju z njo, da ginekološke operacije izvajajo ginekološki oddelki brez prisotnosti kirurgov - urologov;

tudi pri takojšnji oskrbi sečevoda bi bile posledice prereza (z izjemo dodatne operacije) pri tožnici enake;

tožnici ni bila pred operacijo seznanjena z rizikom poškodbe sečevoda in z dejstvom, da v bolnišnici ni urološkega oddelka oziroma kirurga - urologa, ki bi bil angažiran v primeru, če do zapleta pride;

tožnica ni izkazala, da bi se v dani situaciji ob spoštovanju pojasnilne dolžnosti odločila za nadaljnje zdravljenje drugje.

9. ZZVZZ v prvem odstavku 2. člena sicer določa, da ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje, vendar te pravice ne gre razumeti v smislu, da mora (država) toženka za zdravje pacientov storiti vse, kar razvoj znanosti (že) omogoča. Zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje namreč nista vseobsegajoča, temveč prilagojena vsakokratnim konkretnim družbenim razmeram (tudi finančnim). Za vsakega bolnika mora tako biti poskrbljeno v skladu z zmožnostmi, prakso in standardi, ki veljajo v času njegovega zdravljenja. Standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka zato ne gre presojati v smeri, kaj vse bi morebiti še lahko v konkretnem primeru storili, da bi bilo zdravljenje (bolnika) tožnice čimbolj uspešno, za kar se neutemeljeno zavzema tožnica, temveč v smeri, ali je bilo v konkretnem primeru v danih konkretnih okoliščinah storjeno, kar trenutne zmožnosti, praksa in standardi zdravljenja narekujejo, določajo. V zvezi s tem velja že na tem mestu poudariti, da skrbnost dobrega strokovnjaka, ob možnosti (ne pa sumu) prereza sečevoda, ne terja morebitnega ugotavljanja prerezanega sečevoda drugače (z metilenskim modrilom) kot s skrbnim pregledom operiranega področja.

10. Nestrokovno zdravljenje oziroma nestrokovno zdravnikovo ravnanje je podano, ko zdravnik ravna neskrbno in krši znana pravila zdravljenja. V konkretni zadevi je bil postopek diagnostike in predoperativnega zdravljenja tožnice izveden skrbno, v skladu s pravili stroke in doktrino. Enako je bilo izvedeno tudi njeno zdravljenje (operacija), in to kljub komplikaciji (prerezanju sečevoda), pri kateri po dejanskih ugotovitvah nižjih sodišč o izredni zahtevnosti operacije in statistični verjetnosti nastanka zapleta, ne gre za zdravniško napako. Sama komplikacija je bila po ugotovitvah nižjih sodišč (ob upoštevanju standarda skrbnosti dobrega strokovnjaka) zaznana pravočasno in nato ustrezno zdravljena. Zaključek sodišč, da bi se v drugi bolnici lahko pripetil enak zaplet z enakimi posledicami, ni na ravni ugibanja. Izhaja že iz samega pojma komplikacije, pri kateri gre za znan dogodek, ki ni popolnoma nepričakovan ali nepredvidljiv, na kar kaže njegova statistična verjetnost, ki sta jo nižji sodišči povzeli na podlagi ugotovitev izvedenca medicinske stroke.

11. Kršena je bila sicer pojasnilna dolžnost, ker tožnica ni bila seznanjena z rizikom poškodbe sečevoda in z dejstvom, da v bolnišnici ni urologa - kirurga, ki bi bil angažiran v primeru, če do zapleta pride. Gre za statistično pomemben riziko in za okoliščine na strani toženke v zvezi z njim, kar bi lahko vplivalo na tožničino  soglasje za opravo posega pri toženki, vendar sta nižji sodišči glede na konkretne okoliščine primera po oceni revizijskega sodišča pravilno presodili, da kršitev pojasnilne dolžnosti ni v vzročni zvezi z vtoževano škodo. Operativni poseg namreč ni bil samo nujen (vnetni tumor je že ogrožal tožničino življenje), temveč tožnica tudi ni izkazala, da bi ob spoštovanju pojasnilne dolžnosti opravo posega pri toženki zavrnila in se odločila za drugo bolnico (navedeno je sicer trdila, vendar je ob svojem zaslišanju poudarila, da ne ve, kako bi se takrat odločila, če bi ji bila dejstva predstavljena). Revizijsko sodišče ob tem soglaša tudi z dodatnim razlogom pritožbenega sodišča, in sicer z oceno, da glede na nujnost posega riziko od 0,5 do 2,5% za prerez sečevoda pri povprečnem pacientu ne predstavlja zadostnega razloga za zamenjavo bolnice. Kršitev pojasnilne dolžnosti torej ni vplivala na tožničino soglasje za opravo posega pri toženki.

12. Ker niso podani v reviziji uveljavljani razlogi ne razlogi, na katere pazi po uradni dolžnosti (371. člen ZPP), je revizijsko sodišče revizijo na podlagi 378. člena ZPP zavrnilo.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.