Sodba in sklep II Ips 254/2007
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2009-11-05

odgovornost zdravstvene ustanove - medicinska napaka (zdravniška napaka) - medicinski zaplet - skrbnost dobrega strokovnjaka kot pravni standard - pretrganje stene žile - dovoljenost revizije - kumulacija tožbenih zahtevkov - vrednost spornega predmeta - zavrženje revizije

Od medicinske  napake je treba razlikovati medicinski zaplet ali komplikacijo, do katerega lahko pride med zdravljenjem, ki je sicer potekalo strokovno neoporečno in torej v skladu z dolžno profesionalno skrbnostjo, vendar se pojavlja redko, naključno in ga ni mogoče preprečiti. V primeru zapleta ni odškodninske odgovornosti zdravstvene organizacije.

Revizija se glede zneska 2.921,05 EUR zavrže.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za plačilo odškodnine za nepremoženjsko in premoženjsko škodo v skupnem znesku 8.300.000 SIT (sedaj 34.635,29 EUR). Ugotovilo je, da zdravstvenemu osebju toženkinega zavarovanca ni mogoče očitati niti kršitve pravil stroke niti pojasnilne dolžnosti v zvezi s 7. 1. 1999 opravljeno preiskavo CT angiografijo. Med opravljanjem te preiskave se je pretrgala stena žile na hrbtišču tožničine desne roke in kontrastno sredstvo  je izteklo mimo žile. Zato je prišlo do utesnitvenega sindroma tožničine desne roke, sledila je nujna operacija, ki je bila uspešno opravljena.  Izlitje  kontrastnega sredstva je sodišče opredelilo kot izredno redek in netipičen zaplet, zaradi česar ne gre za medicinsko napako.

2. Sodišče druge stopnje je tožničino pritožbo zavrnilo in potrdilo prvostopenjsko sodbo.

3. Tožnica v pravočasni reviziji  proti drugostopenjski sodbi uveljavlja revizijske razloge zmotne uporabe materialnega prava in bistvenih  kršitev določb pravdnega postopka. Predlaga ugoditev reviziji s tako spremembo izpodbijane sodbe, da se tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podrejeno pa razveljavitev sodb obeh sodišč in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Tožnica vztraja pri pritožbeni trditvi, da je strokovno napako storila že prva medicinska sestra, ker je venski kanal namestila v žilo na hrbtni strani tožničine  dlani. Najboljša za preiskavo je žila v komolcu. Če bi medicinska sestra kanal vstavila v to žilo, bi izključila ali bistveno zmanjšala nevarnost poškodbe žile. Tožnica na novo dodaja, da bi morala biti sestra opozorjena na tožničino bolezen ožilja, vendar ni bila. Ponavlja tudi svojo trditev iz postopka na prvi stopnji, da jo je ob vbodu zapeklo in zabolelo, zaradi česar bi morala biti sestra bolj pozorna. V nadaljevanju tožnica vztraja pri svojem pritožbenem stališču, da nadzor zdravstvenega osebja med samo preiskavo ni bil izveden v skladu s pravili stroke. Ker je bila tožnica oseba z obolelim ožiljem, bi morali z njo ravnati še posebej skrbno zaradi možnosti zapletov in je v preiskovalni sobi med slikanjem ne bi smeli pustiti same z izgovorom,  da ni bilo nobene potrebe, da bi se izpostavljali negativnim vplivom sevanja. Drugačno mnenje izvedenca dr. J. M. je popolnoma zgrešeno. Tožnica opozarja na izpovedbo lečeče zdravnice o tožničinem zdravstvenem stanju in dejstvu, da so se bali, ali bo tožničino možgansko ožilje preiskavo sploh vzdržalo. Zato bi moral biti zagotovljen neposredni osebni nadzor zdravstvenega delavca, ki bi takoj opazil, da je prišlo do zapleta, ker bi videl oteklino na tožničini roki in izpulil iz nje kanal. Tudi izvedenec dr. G. K. je nadzor ocenil za neustrezen. Tožnica vztraja, da je zaradi nepravilne izbire žile in opustitve posebne skrbnosti pri samem izvajanju preiskave prišlo do raztrganja žile in izliva jodovega kontrastnega sredstva v mehko tkivo, kar je povzročilo utesnitveni sindrom in zaradi česar so  morali tožnico urgentno operirati. Vztraja tudi pri stališču, da je bilo ravnanje medicinskega osebja po prekinitvi preiskave nepravilno, saj so ji najprej svetovali, naj gre domov. V postopku na prvi stopnji je prišlo do bistvene kršitve pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP), ker v sodbi ni razlogov o odločilnih dejstvih. Gre za strokovno mnenje izkušene medicinske sestre, ki je vstavila venski kanal, da je žila v komolcu  najboljša za to preiskavo. Tožnica opozarja na nasprotja v mnenjih dveh izvedencev o ustreznosti  nadzora pri opravljanju preiskave, zaradi česar bi moralo sodišče postaviti novega izvedenca, saj samo ne razpolaga s potrebnimi strokovnim znanjem, da bi ocenilo, katero mnenje je bolj pravilno.

4. Revizija je bila dostavljena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije in vročena toženki in stranskemu intervenientu, ki nista vložila revizijskega odgovora.

5. Revizija proti odločitvi o premoženjski škodi ni dovoljena, proti odločitvi o nepremoženjski škodi pa ni utemeljena.

6. V premoženjskih sporih je po drugem odstavku 367. člena ZPP revizija dovoljena, če vrednost revizijsko izpodbijanega dela drugostopenjske sodbe presega 1.000.000 SIT. Če tožnik v tožbi uveljavlja več zahtevkov z različno podlago, se pravica do revizije po drugem odstavku 41. člena v zvezi z 39. členom ZPP presoja po vrednosti vsakega posameznega zahtevka. Zahtevka za plačilo odškodnine za premoženjsko in nepremoženjsko škodo temeljita na različni dejanski in pravni podlagi. Ker je v tej zadevi tožnica zahtevala odškodnino za premoženjsko škodo v znesku 700.000 SIT (2.921,05 EUR), ta znesek pa ne presega revizijskega praga iz drugega odstavka 367. člena ZPP, tožničina revizija v tem delu ni dovoljena.

7. Pravna podlaga za odločanje o podlagi odškodninskega zahtevka v zvezi z dovoljenim delom revizije o nepremoženjski škodi je v določbah prvega odstavka 170. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (ZOR; v zvezi s 1060. členom Obligacijskega zakonika) drugega odstavka 18. člena ZOR ter 45. in  47. člena takrat veljavnega Zakona o zdravstveni dejavnosti. Zdravstveni delavci morajo zdravstveno dejavnost opravljati v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Za škodo, ki jo povzročijo pri svojem delu, odgovarja zdravstvena ustanova (in z njo tudi zavarovalnica, pri kateri je zavarovana njena odgovornost), razen če dokaže, da so zdravstveni delavci ravnali tako, kot je bilo treba. Ker gre za škodo v zvezi z opravljanjem poklicne dejavnosti, se zahteva skrbnost dobrega strokovnjaka. Zakon ne opredeljuje, kdaj gre za medicinsko napako. Pravni standard tega pojma se glede na različne  življenjske situacije napolnjuje v vsakem posameznem primeru. Pri tem se je v sodni praksi in tudi teoriji izoblikovalo spet samo splošno pravilo, da je medicinska napaka kršitev dolžne profesionalne skrbnosti. Od medicinske napake je treba razlikovati medicinski zaplet ali komplikacijo, do katerega lahko pride med zdravljenjem, ki je sicer potekalo strokovno neoporečno in torej v skladu z dolžno profesionalno skrbnostjo, vendar se pojavlja redko, naključno in ga ni mogoče preprečiti. V primeru zapleta ni odškodninske odgovornosti zdravstvene organizacije.

8. V obravnavani zadevi sta sodišči pretrganje stene žile med izvajanjem preiskave CT angiografije in posledični izliv jodovega kontrastnega sredstva mimo žile v mehko tkivo opredelili za zaplet. Revizijsko sodišče taki materialnopravni presoji obeh sodišč pritrjuje, saj ugotovljene odločilne dejanske okoliščine ne utemeljujejo drugačne presoje. Prvostopenjsko sodišče je v razlogih svoje sodbe (sedma in osma stran) povzelo ugotovitve izvedenca o časovnem poteku preiskave, ki je trajala 40 sekund, do pretrganja žile pa je prišlo takoj  po začetku skeniranja, torej po 20 sekundah, o količini kontrastnega sredstva, hitrosti njegovega iztekanja in ocenjeni količini, ki jih iztekla mimo žile. Upoštevaje reakcijski čas tožnice za močnejše premikanje na preiskovalni mizi oziroma njenega telesa za nastanek vidne otekline ter reakcijski čas medicinskega osebja za prekinitev preiskave, izlitja določene količine kontrasta mimo žile po presoji revizijskega sodišča ne bi bilo mogoče preprečiti niti v primeru, če bi med samim slikanjem v preiskovalni sobi ostal eden od delavcev zdravstvene organizacije. Ne glede na te razloge pa je odločilno, da po pravilih medicinske stroke prisotnost zdravstvenega osebja v preiskovalni sobi med samim slikanjem praviloma ni zahtevana. V tožničinem primeru tudi ni bilo nobene indikacije za drugačno ravnanje.

9. Tožnica sicer skuša to stališče izpodbiti s trditvijo, da je posebna profesionalna skrbnost v njenem primeru terjala prisotnost enega od delavcev, saj naj bi bila tožnica oseba z obolelim ožiljem,  vendar s tako  trditvijo posega na v tej fazi postopka (prepoved iz tretjega odstavka 370. člena ZPP) nedovoljeno področje. To skuša doseči s povzemanjem le dela izpovedi svoje lečeče zdravnice. Tožnica je imela pri 14 letih možgansko krvavitev, njen vzrok so iskali s številnimi preiskavami, nazadnje in strokovno utemeljeno po skoraj štirih letih tudi s CTA preiskavo. Sumili so na obolelost možganskega ožilja v določenem področju, ne pa na obolelost ožilja v celotnem tožničinem telesu. Še več, zdravnica je povedala, da je tožnica imela  že več podobnih preiskav, vendar problemov v zvezi z morebitno krhkostjo njenih žil ni bilo. Tudi zato je izvedenec radiološke stroke poudaril, da ni bilo podatka, da naj bi imela tožnica probleme na perifernih žilah. Ti podatki zato ne utemeljujejo tožničine zahteve za prisotnost medicinske osebe v preiskovalni sobi med samim slikanjem.

10. Sodišče prve stopnje je razloge svoje sodbe razdelilo v štiri sklope vprašanj po posameznih časovnih fazah dogajanja. Doslej navedeni razlogi se nanašajo na drugi sklop, na fazo same izvedbe preiskave. Revizijsko sodišče pritrjuje presoji, da zdravstvenemu osebju v tej fazi ni mogoče očitati, da ni ravnalo tako, kot od njih zahtevajo pravila medicinske stroke, poudarja pa tudi pravilnost razlogov, da v tožničinem primeru pomeni  pretrganje žilne stene le zaplet, za katerega zdravstvena organizacija ne odgovarja. Do takega dogodka pride izredno redko, po literaturi v manj kot enem odstotku preiskav, in tudi zdravnik, ki je sodeloval pri konkretni preiskavi, je tak zaplet doživel prvič.

11. Tožnica ne izpodbija več presoje, da ni prišlo do kršitve pojasnilne dolžnosti (četrtki sklop razlogov prvostopenjske sodbe), njeno izpodbijanje presoje o ravnanju zdravstvenega osebja po prekinitvi preiskave do operacije (tretji sklop) pa je le pavšalno. Zato zadostujejo odgovor, ki sta ga dali že obe sodišči, da morebitne zatrjevane nepravilnosti niso v vzročni zvezi s škodo, saj je bila operacija izvedena pravočasno.

12. Prvi sklop razlogov se nanaša na vprašanje o ustreznosti namestitve venskega kanala v veno na hrbtni strani dlani. Tožničina reakcija ob vbodu v to veno je v razlogih sodbe tudi s pomočjo izvedenca primerno pojasnjena, zakaj je medicinska sestra izbrala to veno in ne vene v komolcu, pa tudi. Zato je revizijski očitek o premajhni pozornosti sestre in napačni izbiri žile neutemeljen, povsem zgrešena pa nadaljnja trditev, da bi morala biti medicinska sestra obveščena o zatrjevanem obolenju tožničinega ožilja (primerjaj razloge iz 9. točke te odločbe).

13. V postopku pred sodiščema druge in prve stopnje ni prišlo do zatrjevanih procesnih kršitev. Mnenje medicinske sestre o večji primernosti žile v komolcu ni manjkajoče odločilno dejstvo v pomenu 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. O ustreznosti izbrane žile sta podala v tem delu skladni mnenji izvedenec kardiovaskularne in izvedenec radiološke stroke. Oba sta pojasnila, da pri mladostnikih ni pomembnih razlik v odpornosti žil v komolcu in na hrbtišču roke. Revizijske trditve o nepravilnem ravnanju prvostopenjskega sodišča, ker kljub nasprotujočima mnenjema obeh izvedencev glede primernosti nadzora med samo preiskavo ni postavilo novega izvedenca, nakazujejo na relativno procesno kršitev 254. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 339. člena ZPP, ki pa je tožnica v pritožbi ni uveljavljala, prvič v reviziji pa je ne more uveljavljati (primerjaj prvi odstavek 370. člena ZPP). Zato revizijsko sodišče le na kratko dodaja, da tožnica tretjega izvedenca ni predlagala in da je prvostopenjsko sodišče ustrezno obrazložilo, zakaj glede tega vprašanja pritrjuje drugemu in ne prvemu izvedencu.

14. Revizijsko sodišče je na podlagi 377. in 378. člena ZPP odločilo kot v obeh izrekih te odločbe, ki zajemata tudi odločitev o priglašenih revizijskih stroških.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.

Sklep III Ips 137/2007, enako tudi III Ips 95/2008