Sodba in sklep II Ips 293/2007
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2010-02-11

nezgodno zavarovanje - splošni zavarovalni pogoji - izplačilo zavarovalnine - izguba splošne delovne sposobnosti - določitev stopnje invalidnosti - rok

Drugače kot pri neposlovni odškodninski odgovornosti, ko lahko oškodovanec zahteva plačilo za novo škodo ne glede na to, koliko časa po škodnem dogodku ali priznanju prvotne škode se je pojavila, sta pravdni stranki kot stranki pogodbenega nezgodnega zavarovanja časovno omejili rok, v katerem upravičenec še lahko uveljavlja izgubo splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode, zato se stanje, kakršno je bilo po tem časovnem mejniku, pri izračunavanju višine zavarovalne vsote ne upošteva.

Reviziji se ugodi in se sodba druge stopnje:

- v prvem odstavku izreka spremeni tako, da se pritožbi tožene stranke ugodi in sodba prve stopnje spremeni tako, da se zavrne tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki znesek 3.742.386, 50 SIT (sedaj 15.616,70 EUR) z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15.10.2002 do plačila,

- v tretjem odstavku izreka razveljavi glede odločitve o pritožbenih stroških tožene stranke in se zadeva glede odločitve o stroških postopka vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje.

Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo o stroških.

1. Sodišče prve stopnje je v drugem sojenju ugodilo tudi preostalemu delu tožbenega zahtevka in toženi stranki naložilo, da tožeči stranki plača 3.742.386,50 SIT (sedaj 15.616,70 EUR) z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 10. 2002 do plačila ter ji plačati odmerjene pravdne stroške.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožene stranke zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, ugodilo pa je pritožbi tožeče stranke in razveljavilo odločitev o stroških in glede te odločitve zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Glede pritožbenih stroškov je odločilo, da tožena stranka nosi svoje, odločitev o stroških tožeče stranke pa je pridržalo za končno odločbo.

3. Zoper sodbo, izdano na drugi stopnji, je pravočasno vložila revizijo tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Uradni list RS, št. 73/2007 – ZPP-UPB3, v nadaljevanju ZPP, ki se uporablja na podlagi drugega odstavka 130. člena Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o pravdnem postopku, ZPP-D, Uradni list RS, št. 45/2008). Meni, da sta sodišči brez osnove tožnikove trajne posledice oziroma njegovo izgubo splošne delovne sposobnosti ocenili kot invalidnost po 1. točki I. poglavja tabele invalidnosti. Tabela je v določenem delu res toga in nepopolna, vendar zaradi tega njena vsebina ni nejasna, prav tako pa ni dvoma o načinu in kriterijih uporabe posameznih določb tabele. Zato ni bilo potrebe po razlagi določil na način iz 99. in 100. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (v nadaljevanju ZOR). Višje sodišče je zmotno sklepalo na nejasnost določil tudi zato, ker je izhajalo iz napačne predpostavke glede namena nezgodnega zavarovanja, ki ni v kritju škode, ki nastane kot posledica nezgode, pač pa gre za takšno obliko zavarovanja, pri kateri zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oziroma njen del, če je nastal zavarovalni primer. Celotni pravni posel – zavarovalno razmerje – temelji zgolj na določilih zavarovalne pogodbe. Zavarovanec na sestavo tabel res nima vpliva, vendar pa jih s sklenitvijo zavarovalne pogodbe sprejme in zato veljajo tudi določila tabele, ki lahko v konkretnih okoliščinah zanj niso ugodne, ker izključujejo pravico do izplačila zavarovalne vsote tudi v primerih, ko gre za trajno izgubo splošne delovne sposobnosti kot posledico nezgode. Vse vrste izgube splošne delovne sposobnosti kot posledica nezgode niso zajete v zavarovalno kritje in takšna je situacija tudi pri tožniku. Sodišče ni utemeljilo zavrnitve uporabe določila drugega odstavka 14. člena splošnih pogojev glede obdobja, za katerega se ugotavlja invalidnost. Višje sodišče sicer pojasnjuje, da gre za specifično situacijo, vendar razlogi za specifičnost situacije, ki bi narekovali odstopanje od jasnega pogodbenega določila, niso pojasnjeni. Namen določila je onemogočiti, da bi se postopki glede zahtevkov iz sklenjenih nezgodnih zavarovanj vlekli v neskončnost in bi se zadeve ponovno odpirale in postavljali zahtevki po preteku več let od nastanka nezgode. Določilo zato postavlja določene časovne okvire glede obstoja zavarovalnega kritja oziroma glede ugotavljanja stopnje invalidnosti v primerih, ko se posledice poškodbe pri zavarovancih ne ustalijo niti po preteku treh let po nastanku poškodbe. Takšno določilo je dopustno in v ničemer ne posega v morebitna tožnikova upravičenja do izplačila dodatne odškodnine za škodo po načelih odškodninskega prava. Tožena stranka predlaga, da vrhovno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek za plačilo zneska 3.742.386,50 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi zavrne.

4. Revizija je bila po 375. členu ZPP vročena toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije.

6. Tožena stranka pravilno poudarja, da nezgodno zavarovanje nima odškodninske narave. Zavarovalnica se pri nezgodnem zavarovanju ne zaveže povrniti škode, ki nastane oškodovancu v škodnem dogodku, pač pa izplačati vnaprej dogovorjeno zavarovalno vsoto, če bo nastal zavarovalni primer. Čeprav je zavarovalni primer pri nezgodnem zavarovanju za zavarovanca obenem tudi škodni dogodek in čeprav zavarovalna pogodba predvideva izplačilo zavarovalne vsote v razmerju s stopnjo invalidnosti, izplačana zavarovalna vsota oziroma njen sorazmerni del ne predstavlja nadomestila za škodo (niti ne satisfakcije oškodovancu), pač pa izpolnitev obveznosti zavarovalnice po pogodbi v primeru, ko se stečejo pogoji, za katere sta se stranki dogovorili z zavarovalno pogodbo, katere sestavni del so tudi splošni pogoji za zavarovanje (v konkretnem primeru Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-91/1 s Tabelo invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode).

7. Splošni pogoji pogodbe pogodbeni stranki zavezujejo in predstavljajo pogodbeno materialno pravo. Drugi odstavek 14. člena splošnih pogojev določa: „Stopnja invalidnosti se določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo. Ako to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob poteku tega roka in po njem določi stopnja invalidnosti.“ Tožena stranka se je v postopku pred sodiščem prve stopnje na določilo sklicevala takoj po prejemu izvedenskega mnenja, v katerem je izvedenka (M. C.) podala mnenje o tožnikovi stopnji invalidnosti na dan njegovega pregleda (27. 7. 2002), kar je več kot tri leta po nezgodi (1. 7. 1994). Sodišče druge stopnje je odklonilo uporabo drugega odstavka 14. člena splošnih pogojev in svoje stališče o tem tudi obrazložilo (drugi odstavek na tretji strani obrazložitve). Zato tožena stranka neutemeljeno sodbi očita pomanjkanje razlogov.

8. Utemeljena pa je materialnopravna graja take odločitve. Določba drugega odstavka 14. člena splošnih pogojev je namreč jasna in zato ni bilo potrebe po uporabi razlagalnih pravil iz 100. člena ZOR. Določa, da se stopnja invalidnosti zavarovanca določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, vendar najkasneje po preteku treh let po nezgodi. Drugače kot pri neposlovni odškodninski odgovornosti, ko lahko oškodovanec zahteva plačilo za novo škodo ne glede na to, koliko časa po škodnem dogodku ali priznanju prvotne škode se je pojavila, pa sta pravdni stranki kot stranki pogodbenega nezgodnega zavarovanja časovno omejili rok, v katerem upravičenec še lahko uveljavlja izgubo splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode, zato se stanje, kakršno je bilo po tem časovnem mejniku, pri izračunavanju višine zavarovalne vsote ne upošteva.

9. Relevantno zdravstveno stanje tožnika za določitev njegove stopnje invalidnosti je torej tisto in tako, kakršno je bilo po preteku treh let po nezgodi. Tožnik, ki je sprva zahteval izplačilo (le) 60% zavarovalne vsote, je tožbo razširil glede na podano mnenje izvedenke M. C., ne da bi ob tem navedel, kakšno je bilo njegovo stanje po treh letih po nezgodi. Svojih trditev ni dopolnil niti na ugovor tožene stranke in njeno opozorilo na določilo drugega odstavka 14. člena splošnih pogojev. Ker svoje trditvene podlage ni dopolnil v smeri, da je bila pri njem 100% invalidnost podana že po treh letih po nezgodi, zaradi česar je upravičen do izplačila celotne zavarovalne vsote, je tožba v tem (razširjenem) delu ostala nesklepčna.

10. Vrhovno sodišče je tako ugotovilo, da sta sodišči druge in prve stopnje zmotno uporabili materialno pravo. Zato je na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP spremenilo izpodbijano sodbo tako, da je pritožbi tožene stranke ugodilo in spremenilo sodbo sodišča prve stopnje tako, da je tožbeni zahtevek v še spornem delu, s katerim tožnik zahteva izplačilo zavarovalne vsote še za nadaljnjo 40% invalidnost, zavrnilo.

11. Če sodišče spremeni odločbo, zoper katero je bilo vloženo pravno sredstvo, odloči o stroških vsega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Vendar pa za odločitev o stroških vsega postopka na podlagi navedenega zakonskega določila revizijsko sodišče ni imelo podlage. Sodišče druge stopnje je namreč odločitev sodišča prve stopnje o stroških razveljavilo, samo pa je o pritožbenih stroških odločilo le delno, in sicer le o stroških tožene stranke, medtem ko je odločitev o stroških tožeče stranke pridržalo za končno odločbo. Zato je moralo revizijsko sodišče odločitev o pritožbenih stroških tožene stranke razveljaviti, o njih pa bo – tako kot o stroških vsega postopka – moralo odločiti sodišče prve stopnje. Glede na dosedanje odločitve o stroških je namreč tudi vrhovno sodišče pridržalo odločitev o revizijskih stroških za končno odločbo.

Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-91/1 člen 14, 14/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.