Sodba VIII Ips 551/2007
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2009-09-08

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - POKOJNINSKO ZAVAROVANJE

nadomestilo plače iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja - razvrstitev zavarovanca v III. kategorijo invalidnosti - delna invalidska pokojnina

Od uveljavitve ZZVZZ-E trajanje pravice do nadomestila plače ni omejeno le do dneva dokončne odločbe o ugotovljeni invalidnosti II. ali III. kategorije. Pravica do nadomestila je odvisna in vezana na odločbo o ugotovljeni začasni nezmožnosti za delo zavarovanca (ki tudi ne opravlja dela).

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo tožene stranke z dne 31. 3. 2005 in delno odločbo z dne 10. 2. 2005. Nadalje je sklenilo, da se ustavi postopek v zvezi z zahtevkom tožnika za obračun in izplačilo razlike v plači za polni delovni čas za meseca januar in februar 2005 ter zavrglo tožbo v delu, v katerem je tožnik zahteval ugotovitev, da mu od 4. 12. 2003 do 28. 2. 2005 pripada nadomestilo plače iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za polni delovni čas. Odločilo je tudi, da je tožena stranka dolžna tožniku povrniti stroške postopka.

Ugotovilo je, da je bil tožnik vse od 20. 3. 1998 do 28. 2. 2005 začasno nezmožen za delo in da mu je za to obdobje tožena stranka izplačala nadomestilo za polni delovni čas. Kljub temu je 10. 2. 2005 po uradni dolžnosti izdala odločbo, da ima tožnik pravico do nadomestila plače od 4. 12. 2003 dalje le za polovico polnega delovnega časa, ker je bil z odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije z dne 7. 11. 2003 razvrščen v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni s priznano pravico do dela na delovnem mestu, na katero je razporejen s polovico polnega delovnega časa od 7. 7. 2003 dalje, ta odločba pa je postala dokončna 4. 12. 2003. Izpodbijana odločba z dne 10. 2. 2005, ki je bila potrjena z dokončno odločbo z dne 31. 3. 2005, temelji na ugotovitvi, da je bila od 4. 12. 2004 tožnikova delovna obveznost le štiri ure, torej mu pripada tudi nadomestilo plače le za ta čas. Sodišče je pri svoji odločitvi izhajalo iz določb 84. in 85. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.), 229. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 3/98 in nadalj.) in določb 125., 218. ter 268. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 in nadalj.). Pri tem je štelo, da nalog za izplačilo nadomestila plače v času začasne zadržanosti od dela na podlagi posebnih pisnih zahtevkov ali vlog predstavlja odločbo iz 218. člena ZUP. Ker zoper ta nalog oziroma odločbo ni bilo pritožbe, je ta postala pravnomočna in bi jo bilo mogoče obnoviti le v postopku z izrednimi pravnimi sredstvi – v tem primeru z obnovo postopka. Tožena stranka ni izvedla postopka obnove, saj je prvostopenjsko odločbo z dne 10. 2. 2005 izdala kot da bi o pravici tožnika do nadomestila odločila prvič. S tem sta prvostopenjski in drugostopenjski organ tožene stranke (ki napake ni odpravil) bistveno kršila določbe ZUP.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožene stranke zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Kot odločilno je štelo pravnomočnost odločbe tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo tožnika v spornem obdobju ter dejstvo, da v tem obdobju tožniku ni bila priznana pravica do delne invalidske pokojnine. Imenovani zdravnik je namreč v skladu s pristojnostjo po prvi alineji drugega odstavka 81. člena ZZVZZ s pravnomočnimi odločbami ugotovil tožnikovo nezmožnost za delo od 20. 3. 1998 do 28. 2. 2005. Na podlagi teh odločb je tožnikov delodajalec uveljavljal izplačilo nadomestila plače v času začasne zadržanosti od dela (230. člen Pravil), pri tem pa je tožena stranka lahko izplačilo takega nadomestila zavrnila le iz okoliščin, navedenih v četrtem odstavku 229. člena Pravil, ki pa niso bile podane. Tožniku je bila priznana pravica do delne invalidske pokojnine šele z odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije z dne 12. 4. 2005, in sicer za čas od 1. 3. 2005 dalje. Delna invalidska pokojnina po določbi prvega odstavka 159. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-1, Ur. l. RS, št. 106/99 in nadalj.) se izplačuje od dneva pričetka dela s krajšim delovnim časom od polnega, torej v primeru tožnika šele od 1. 3. 2005, saj je takrat pričel delati s krajšim delovnim časom.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo, v kateri uveljavlja revizijska razloga bistvenih kršitev določb postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sodišče ne loči med začasno nezmožnostjo za delo, ki jo ugotavlja imenovani zdravnik in pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela, o kateri odloča območna enota tožene stranke. Zavarovanec, ki je v določenem obdobju začasno nezmožen za delo, ni avtomatično upravičen tudi do nadomestila plače za ta čas, saj je ta pravica pogojena s tem, da dejansko ne dela in je vezana na delavčevo delovno obveznost, ki je po dokončni in izvršljivi odločbi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije znašala za tožnika le štiri ure. Nadalje navaja, da 229. člen Pravil ureja situacije začasne zadržanosti od dela zavarovanca in ne primera tožnika, ki je bil trajno nezmožen za delo za štiri ure. Ne soglaša niti s stališčem sodišča, da odločba Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije o razvrstitvi tožnika v III. kategorijo invalidnosti ne vpliva na njegovo pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Odločba je namreč postala dokončna in pravnomočna; od dneva njene dokončnosti je bil tožnik trajno nezmožen za delo za polovico delovnega časa. Ni pomembno, ali je delo v štiriurnem delovnem času dejansko nastopil ali ne. Nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela predstavlja nadomestilo  plače in ne nadomestilo za nadomestilo, ki tožniku pripada iz naslova delne upokojitve. Uveljavlja tudi nasprotje v sodbi, saj sodišče naprej ugotavlja, da odločba tožnika o razvrstitvi v III. kategorijo invalidnosti ne more vplivati na pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela, nato pa ugotavlja, da bi tožnik pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti izgubil, če bi mu Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije na podlagi pravnomočne odločbe priznal pravico do delne invalidske pokojnine. Tudi določb ZPIZ-1 ni mogoče razlagati ozko, temveč je potrebno upoštevati tudi načelo enakosti pred zakonom in namen delodajalca. V 9. členu Zakona o delovnih razmerjih (ZDR, Ur. l. RS, št. 42/2002) je določeno, da se pravice in obveznosti na podlagi opravljanja dela, itd. uresničujejo z datumom nastopa dela tudi v primerih, če delavec tega dne iz opravičenih razlogov ne začne delati. Tožnik si je z dokončno in izvršljivo odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje pridobil pravico do dela v štiriurnem delovnem času na svojem delovnem mestu. Začasna nezmožnost za delo v tem času ne more in ne sme biti razlog za njegovo diskriminacijo v primerjavi z zavarovanci, ki so že po dokončnosti odločbe Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pričeli delati v skrajšanem delovnem času. V nasprotnem primeru bi bili invalidi brez lastne krivde prikrajšani za pravice iz naslova invalidnosti. Tožena stranka ne more nositi posledic, če tožnikov delodajalec svojih obveznosti ni izpolnil in Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje tožniku ni izplačal invalidske pokojnine.

4. Izpodbijana sodba je bila v skladu z določbo 375. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj.) vročena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije in tožniku, ki nanjo nista odgovorila.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena ZPP in prvi odstavek 384. člena ZPP, v povezavi z 19. in 31. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri čemer pazi po uradni dolžnosti na pravilno uporabo materialnega prava (371. člen ZPP).

7. Tožena stranka uvodoma uveljavlja revizijski razlog bistvenih kršitev določb postopka, ki ga v nadaljevanju opredeli s tem, da naj bi bili razlogi izpodbijane sodbe sami s seboj v nasprotju, to pa naj bi smiselno predstavljalo bistveno kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Uveljavljanega nasprotja revizijsko sodišče ne ugotavlja, saj si zaključek sodišča druge stopnje o tem, da odločba Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije o razvrstitvi tožnika v III. kategorijo invalidnosti sama po sebi ne vpliva na pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela in zaključek, da bi tožnik takšno pravico lahko izgubil, če bi mu Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje priznal pravico do delne invalidske pokojnine, ne nasprotujeta.

8. Neutemeljeno in neustrezno je revizijsko zatrjevanje, da sodišče druge stopnje ne loči med začasno nezmožnostjo za delo in pravico do nadomestila plače. Sodišči druge in prve stopnje namreč svoje odločitve nista nikjer utemeljili s tem, da naj bi izpodbijane odločbe izdala nepristojna organa tožene stranke (pristojnost za odločanje jasno izhaja iz 81. in 84. člena ZZVZZ ter 256. člena Pravil), temveč je sodišče druge stopnje tudi pri odločanju o pravici zavarovanca – tožnika do izplačila nadomestila plače iz sredstev obveznega zavarovanja, štelo kot pomembno dejstvo pravnomočne odločbe tožene stranke o začasni nezmožnosti tožnika za delo v spornem obdobju.

9. Tožena stranka opozarja, da ZZVZZ in Pravila med drugim urejajo nadomestilo med začasno in ne trajno zadržanostjo od dela. S tem v zvezi iz drugega odstavka 29. člena ZZVZZ izhaja, da zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dneve oziroma delovne ure, ko je zadržan od dela, kot tudi praznične in druge dela proste dni, določene z zakonom, iz četrtega odstavka 31. člena istega zakona pa, da nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal oziroma od osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan. To bi v primeru trajne nezmožnosti za delo lahko pomenilo, da zavarovancu po ugotovitvi takšne nezmožnosti z (dokončno) odločbo nadomestilo ne pripada več, oziroma da bi zavarovancu pripadalo nadomestilo po ZZVZZ le v primeru začasne zadržanosti od dela za delovne dneve ali ure, za katere bi bil sicer sposoben za delo.

10. ZZVZZ in ZPIZ-1 tega vprašanja ne urejata izrecno. ZPIZ-1 v prvem odstavku 159. člena določa, da se delna invalidska pokojnina izplačuje (šele) od dneva pričetka dela s skrajšanim delovnim časom od polnega, vse dokler zavarovanec opravlja delo z delovnim časom, ki ustreza njegovi delovni zmožnosti. ZZVZZ je v prvotnem besedilu 34. člena sicer urejal tudi podobno situacijo, saj je v drugem odstavku 34. člena določal, da ima v primerih ugotovljene invalidnosti zavarovanca, ki je zadržan od dela zaradi začasne nezmožnosti za delo, zavarovanec pravico do nadomestila do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti I. kategorije pravnomočna, ali do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti II. ali III. kategorije dokončna. Določba tega odstavka je bila kasneje črtana – 2. člen ZZVZZ-E (Ur. l. RS, št. 99/2001). V razlogih za takšno zakonsko spremembo (glej amandma Vlade Republike Slovenije, ki je bil vložen 16. 11. 2001) je med drugim navedeno, da so bile po takratni zakonski ureditvi osebe, pri katerih je bila ugotovljena invalidnost, upravičene do prejemanja nadomestila iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja ves čas do pravnomočnosti ali dokončnosti odločbe o invalidnosti, tudi če bi zdravniška komisija ugotovila, da so sposobne za delo. Ker so ti postopki lahko zelo dolgi, so bile ves čas v „bolniškem staležu“ in so prejemale nadomestilo, kar pa ni bilo ustrezno. Zato naj bi črtanje tega odstavka takšne osebe glede pravic izenačilo z drugimi zavarovanci in jim omogočilo uveljavljanje pravic do nadomestila le v primeru, ko niso sposobne za delo iz bolezenskih in ne iz administrativnih razlogov. To pomeni, da so „na bolniški“ lahko le v primeru zdravstvene nesposobnosti. Tako bi bili zavarovanci, ki so bili po dosedanji določbi v tako imenovanem administrativnem staležu zgolj zaradi čakanja na dokončnost oziroma pravnomočnost odločbe o ugotovitvi njihove invalidnosti, lahko spoznani kot zmožni za delo, če bi to izhajalo iz njihovega trenutnega zdravstvenega stanja. O tem, ali je trenutno zdravstveno stanje zavarovanca takšno, da ni zmožen za opravljanje dela tudi v času trajanja invalidskega postopka, odločajo pristojni organi po ZZVZZ.

11. Od uveljavitve ZZVZZ-E trajanje pravice do nadomestila torej ni omejeno le do dneva dokončne odločbe o ugotovljeni invalidnosti II. ali III. kategorije, pravica do nadomestila pa je odvisna in vezana na odločbo o ugotovljeni začasni nezmožnosti za delo zavarovanca (ki tudi ne opravlja dela), ki jo v primerih odsotnosti nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovan (razen izjem), izda imenovani zdravnik (drugi odstavek 81. člena ZZVZZ). Ker iz pravnomočne odločbe imenovanega zdravnika z dne 12. 1. 2005 izhaja, da je bil tožnik od 1. 1. 2005 do 28. 2. 2005 začasno nezmožen za delo brez omejitve ur začasne nezmožnosti, pri čemer je bil prvi dan njegove začasne zadržanosti že 20. 3. 1998 - torej je bila tožniku že pred tem priznana začasna nezmožnost za delo z odločbami imenovanih zdravnikov (iz odločbe pa izhaja tudi, da je imenovani zdravnik že razpolagal s podatkom o tem, da je invalidska komisija tožnika razvrstila v III. kategorijo invalidnosti s pravico do dela s polovičnim delovnim časom od 7. 7. 2003 dalje), ni bilo nobene pravne podlage za to, da je tožena stranka z naknadnima odločbama z dne 10. 2. 2005 in 31. 3. 2005 tožniku za obdobje ugotovljene začasne nezmožnosti za delo za polni delovni čas, priznala pravico do izplačila nadomestila plače le za polovico polnega delovnega časa.

12. Nasprotno tolmačenje tožene stranke torej ne upošteva dokončnih in pravnomočnih odločb imenovanega zdravnika o začasni nezmožnosti tožnika za delo v spornem obdobju brez omejitev. Prav zaradi nadaljnje nezmožnosti za delo do 1. 3. 2005 tožnik pri delodajalcu tudi ni nastopil dela in mu je bila iz teh razlogov in v skladu s 159. členom ZPIZ-1 priznana pravica do delne invalidske pokojnine šele od takrat dalje. Drugačno tolmačenje tožene stranke bi pomenilo, da bi bil tožnik od dokončne odločbe Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije o ugotovljeni invalidnosti in pravici do dela s polovico polnega delovnega časa upravičen le do nadomestila plače iz sredstev obveznega zavarovanja za tak delovni čas, obenem pa v tem obdobju (glede na določbo 159. člena ZPIZ-1) še ne bi bil upravičen do delne invalidske pokojnine – kot pravice iz naslova obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Takšna razlaga ni sprejemljiva, saj bi (prav nasprotno kot zatrjuje tožena stranka) takšnega delavca-zavarovanca postavila v slabši položaj v primerjavi z delavcem, ki v času dokončne odločbe zavoda o ugotovljeni invalidnosti opravlja delo pri delodajalcu. V zvezi z odločitvijo v tej zadevi revizijsko sodišče opozarja tudi na sodbi VIII Ips 251/2006 z dne 4. 12. 2007 in VIII Ips 444/2007 z dne 25. 5. 2009.

13. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.

ZZVZZ člen 29, 31, 34, 81, 84. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229. ZPIZ-1 člen 159.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.