Sklep II Ips 615/2007
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2009-05-07

odgovornost zdravstvene organizacije (bolnišnice) - podlage odškodninske odgovornosti - medicinska napaka (zdravniška napaka) - razlikovanje med medicinsko napako in komplikacijo - telesne okvare novorojenčka - porod - razbremenitev zdravstvene organizacije

Odločilno je, ali je katero od strokovno napačnih ravnanj ali opustitev zdravstvenega osebja tožene stranke v »procesu«, trajajočem v času od sprejema J. Š. do zaključka poroda, samo zase ali v povezavi z nekaterimi drugimi ali v povezavi s subjektivnimi in objektivnimi okoliščinami na strani porodnice povzročilo hipoksijo, kar bi narekovalo presojo, da ta ni predstavljala (le) zapleta oziroma komplikacije med porodom (ki bi izključevala civilni delikt), kot sta jo, opiraje se na mnenje izvedenca ovrednotili sodišči; v primeru nikalnega odgovora pa je odločilno, ali je bilo, upoštevaje vse objektivne in subjektivne okoliščine konkretnega primera, ob zadostni profesionalni skrbnosti mogoče nevarnost (nezakrivljenega) nastanka hipoksije predvideti in jo, preprečiti ali jo, ter na kakšen način, prekiniti prej, preden so nastale škodne posledice.

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. J. Š. je M. V. rodila 12.3.1997 v Splošni bolnišnici ... Deklica, ki je umsko normalno razvita, je težko telesno prizadeta: zaradi hujše oblike cerebralne paralize ima tetraparezo z atetoničnimi in distoničnimi gibi z afazijo (je hroma in ni sposobna stati ali hoditi, brez dodatne opore zmore sedeti le krajši čas, ni sposobna samostojnega kontroliranega gibanja) ter motnjo (nezmožnost) govora. Takšno stanje, zaradi katerega hudo dušeno trpita tako deklica kot njena mati, je po tožbenih trditvah posledica nepravilno vodenega poroda. Od bolnice, katere osebje je porod vodilo, sta vsaka za svoje trpljenje zahtevali denarno satisfakcijo.

2. Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek obeh zavrnilo, češ da temelj odškodninske odgovornosti tožene stranke ni podan. Pritožbeno sodišče je zavrnilno sodbo potrdilo.

3. Sodbo sodišča druge stopnje tožnici izpodbijata z revizijo iz revizijskih razlogov bistvene kršitve procesnih pravil in zmotne uporabe materialnega prava. Prvega uveljavljata neobrazloženo, drugi pa je po njunih trditvah podan, ker je zmotna presoja o tem, da je porodničar ravnal tako, kot je bilo treba (kar je razlog za razbremenitev tožene stranke). Opozarjata, da ne more biti v skladu s pravili stroke, da je porodnica večkrat izmenično prejemala sredstvo za pospešitev poroda, in izredno močna pomirjevala, kot tudi ne, da ji je bilo najprej dano sredstvo za pospešitev popadkov in šele za tem sredstvo za mehčanje materničnega ustja; vrsta porodničarjevih napačnih odločitev oziroma strokovno oporečnih ravnanj, ki jih je kot take ocenil izvedenec ginekologije in porodništva doc. dr. V., je privedla do več kot 15 minut trajajoče hipoksije otroka, ki bi se ji bilo mogoče izogniti oziroma jo preprečiti s pravočasno odločitvijo za carski rez, hipoksija pa je rizični razlog za cerebralno paralizo. Presoje, da je porodničar ravnal tako, kot je treba, ne dopuščajo niti ugotovitve o pomanjkljivo vodenem in (verjetno) naknadno popravljenem porodnem zapisniku: če bi bil porod voden korektno, potrebe po dopolnjevanju in zapisnika ne bi bilo.

4. Revizija je bila vročena toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije (375. člen Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP).

6. Tožnici uveljavljata, da njuna (pretežno nepremoženjska) škoda izvira iz medicinske napake, zagrešene med porodom druge tožnice v toženi bolnici. Odgovornost za škodo je lahko poslovna (ko gre za strokovno napako) ali neposlovna, t.j. deliktna (ko je škoda posledica nedopustnega posega v telesno integriteto). Ne glede na to, ali je odgovornost poslovna ali neposlovna, povzročitelj za škodo odgovarja le, če so izpolnjene predpostavke njegove odškodninske odgovornosti. Te so: (1) protipravno ravnanje ali opustitev povzročitelja škode, (2) nastanek pravno priznane škode, (3) vzročna zveza med protipravnim ravnanjem ali opustitvijo povzročitelja škode in škodo(1) in (4) krivda povzročitelja. Prve tri mora dokazati oškodovanec, četrta pa se domneva, a se povzročitelj v primeru, ko gre za neposlovno odgovornost, razbremeni, če dokaže, da je škoda nastala brez njegove krivde(2) (prvi odstavek 131. člena Obligacijskega zakonika – v nadaljevanju OZ, oziroma prvi odstavek 154. člena prej veljavnega Zakona o obligacijskih razmerjih – v nadaljevanju ZOR), v primeru, ko gre za poslovno odgovornost pa, če dokaže, da svojih pogodbenih obveznosti ni mogel (pravočasno) izpolniti zaradi okoliščin, ki so nastale po sklenitvi pogodbe, pa jih ni mogel preprečiti, jih odpraviti ali se jim izogniti (240. člen OZ oziroma 263. člen ZOR).

Očitek tožnic o povzročitvi škode je uperjen proti zdravstvenemu osebju, v prvi vrsti proti porodničarju (oziroma porodničarjema), zaposlenemu pri toženi stranki. Za škodo, ki jo povzroči delavec pri delu ali v zvezi z delom, odgovarja pravna ali fizična oseba, pri kateri je delavec delal takrat, ko je bila škoda povzročena, razen če dokaže, da je v danih razmerah ravnal tako, kot je bilo treba (prvi odstavek 147. člena OZ oziroma prvi odstavek 170. člena ZOR).

7. Sodišči prve in druge stopnje sta, opiraje se na v prejšnji točki povzeto zakonsko podlago, tožbeni zahtevek obeh tožnic zavrnili zaradi presoje (1) o neobstoju vzročne zveze med posameznimi ravnanji zdravnika (zdravnikov) tožene stranke, ki so bila sicer strokovno oporečna, in med škodo tožnic, izvirajočo iz cerebralne paralize druge tožnice ter (2) o tem, da je bilo ravnanje osebja tožene stranke v danih okoliščinah takšno, kot je bilo treba: skladno s pravili stroke in doktrino.(3) Vzrok trajnih posledic pri ml. M. V. je po njunem mnenju zaplet (v smislu komplikacije) med porodom(4), ki ga predstavlja hipoksija in ne medicinska napaka.

8. Razlikovanje med komplikacijo in medicinsko napako je pravno odločilno: če gre za komplikacijo, nasprotno kot takrat, ko je zagrešena medicinska napaka, odgovornosti za škodo ni. Komplikacija je zaplet, do katerega pride med sicer strokovno neoporečnim in z največjo mogočo mero profesionalne skrbnosti vodenim zdravljenjem; pojavi se naključno in ga navkljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. Medicinska napaka pa je na matičnem področju opredeljena kot odstopanje od profesionalnih standardov strokovnega ukrepanja, skrbnosti in pazljivosti, ki ima lahko za posledico kakršnokoli poslabšanje zdravja,(5) medtem ko na pravnem področju velja splošno pravilo, da je zagrešena, ko zdravnik krši pravila o dolžni profesionalni skrbnosti(6) (vzročna zveza med medicinsko napako in poslabšanjem zdravja je samostojna predpostavka odškodninske odgovornosti). Zdravstveni delavci ne odgovarjajo za izid zdravljenja, temveč (le) za to, da je zdravljenje opravljeno po profesionalnih standardih in s profesionalno skrbnostjo.

9. V konkretnem primeru je bila sicer ugotovljena strokovna oporečnost posameznih ravnanj zdravnika (zdravnikov) tožene stranke, a je bil na podlagi mnenja izvedencev s področja ginekologije in porodništva ter pediatrije sprejet pravni zaključek o neobstoju vzročne zveze med temi (strokovno oporečnimi) ravnanji in cerebralno paralizo ml. M. V.. Presoja o odsotnosti vzročne zveze med tistimi ukrepi, za katere je bilo ugotovljeno, da so bili strokovno neustrezni, in cerebralno paralizo pa za sodbo o neobstoju civilnega delikta in s tem odškodninske odgovornosti tožene stranke ne zadošča.

10. Izvedenka pediatrinja je pojasnila, da cerebralno paralizo, ki lahko nastane pred ali med porodom ali po njem, povzročijo različni dejavniki. Vse ostale dejavnike (alkohol, drogo, visok krvni tlak matere in anomalije v telesni zgradbi, prenizko porodno težo in možganske krvavitve pri otroku ter nastop cerebralne paralize zaradi komplikacij pri neuspešnem poskusu vakuumskega poroda, pri katerem je prišlo do obsežne raztrganine skalpa) je izključila, hkrati pa je pojasnila, da je bila pri drugi tožnici ugotovljena hipoksija (neoskrbljenost možgan s kisikom), ki je, če je kronična, eden od rizičnih faktorjev nastanka cerebralne paralize. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je hipoksija trajala približno 15 minut in je bila zato kronična (in ne več akutna) ter da je nastopila po začetku poroda, ko otrokovih funkcij ni bilo več mogoče spremljati z aparaturami, na katere je bila do tedaj »priključena« mati in ki so kazale, da je s plodom vse v redu. Iz razlogov njegove sodbe je mogoče izluščiti zaključek, da je hipoksija povzročila cerebralno paralizo.(7) Ko je tako, za odločitev o temelju odškodninske odgovornosti tožene stranke ni odločilno, ali imajo lahko posamezna strokovno napačna ravnanja njenih zdravnikov, kakršna so bila ugotovljena v konkretnem primeru, za (neposredno) posledico cerebralno paralizo. Odločilno je, ali je katero od strokovno napačnih ravnanj ali opustitev zdravstvenega osebja tožene stranke v »procesu« (ki ga je treba obravnavati kot vsebinsko enovitega in ne kot zaporedje posameznih samostojnih in med seboj nepovezanih fragmentov brez medsebojnega vpliva), trajajočem v času od sprejema J. Š. 10.3.1994 do zaključka poroda 12.3.1994, samo zase ali v povezavi z nekaterimi (ali morebiti vsemi) drugimi ali v povezavi s subjektivnimi in objektivnimi okoliščinami na strani porodnice (rigidnost materničnega ustja, dolgotrajno trpljenje telesnih bolečin, ki jih je doživljala kot zelo hude, praktično neznosne, izčrpanost in posledična nezmožnost adekvatnega sodelovanja pri porodu, vsaj uro trajajoč zastoj glavice ploda na medeničnem dnu matere…) povzročilo hipoksijo, kar bi narekovalo presojo, da ta ni predstavljala (le) zapleta oziroma komplikacije med porodom (ki bi izključevala civilni delikt), kot sta jo, opiraje se na mnenje izvedenca ginekologije in porodništva, ovrednotili sodišči prve in druge stopnje; v primeru nikalnega odgovora pa je odločilno, ali je bilo, upoštevaje vse objektivne in subjektivne okoliščine konkretnega primera, ob zadostni profesionalni skrbnosti mogoče nevarnost (nezakrivljenega) nastanka hipoksije predvideti in jo, preprečiti ali jo, ter na kakšen način, prekiniti prej, preden so nastale škodne posledice (tožnici laično v zvezi s tem izrecno opozarjata le na prepozno izkoriščeno možnost dokončanja poroda s carskim rezom).

Tega sodišče prve stopnje doslej zaradi zmotnega materialnopravnega izhodišča, ki ga pritožbeno sodišče ni korigiralo, ni ugotavljalo. Ugotovilo je sicer posamična strokovno oporečna ravnanja zdravnika (zdravnikov) tožene stranke, na primer (in ne izključno) izmenično dajanje sredstev za pospešitev poroda (t.i. umetnih popadkov) in pomirjevalnih sredstev, ki so popadke umirjala, aplikacijo sredstev za pospešitev popadkov pred aplikacijo sredstva za mehčanje materničnega ustja, nedosledno in pomanjkljivo vodenje porodnega zapisnika; opozorilo je tudi na nepotrebnost silnega trpljenja porodnice (iz spisa je razvidno, da je dva dni, 11. in 12. 3.1994, ker je manifestirala hudo bolečnost, prejemala protibolečinska sredstva in sicer 11.3. zvečer Dopamin, ki je po izpovedbi porodničarja dr. Č. zelo močan opioidni analgetik, nato pa čez dve uri še Valium, 12.3. dopoldan pa je prejela Prepar, da bi se popadki, ki jih je prva tožnica doživljala kot izredno travmatične, praktično nevzdržne, nekoliko umirili in bi ji bil na ta način omogočen krajši predah, hkrati pa ji je bil dan tudi kisik). Dejanske ugotovitve bo zato treba v zgoraj okvirno nakazani smeri dopolniti (tudi z doslej izostalimi ugotovitvami o »oskrbi« prve tožnice v prvih dveh dneh hospitalizacije(8); kot je že bilo poudarjeno, je treba dogajanje v relevantnem časovnem obdobju presojati celovito in ob upoštevanju medsebojnega vplivanja posameznih ukrepov ali opustitev in drugih subjektivnih in objektivnih okoliščin. Res je, da je imel izvedenec doc. dr. V., na mnenje katerega sta se nižji sodišči oprli pri ugotavljanju dogajanja v bolnici, omejene možnosti preverjanja dogodkov v prvih dveh dneh hospitalizacije prve tožnice, a o tem so bili na voljo in izvedeni tudi drugi dokazi, na primer izpoved prve tožnice, pri čemer jim verodostojnosti ne bo mogoče odreči samo zato, ker z njimi pridobljena spoznanja ne bodo podprta z medicinsko dokumentacijo, ki je tožena stranka ni korektno vodila. Šele nato bo mogoča presoja o tem, ali je bilo ravnanje zdravnika (zdravnikov) tožene stranke takšno, kot je bilo treba in če ne, ali je podana pravno relevantna vzročna zveza med tem ravnanjem (opustitvami) in škodo.(9)

11. Ker je bilo zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je Vrhovno sodišče reviziji tožnic ugodilo in sodbi nižjih sodišč razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje (drugi odstavek 380. člena ZPP).

12. Tožnici sta v reviziji sicer uveljavljali tudi revizijski razlog bistvene kršitve procesnih pravil, vendar neobrazloženo (nekonkretizirano) in zato neutemeljeno: na procesne kršitve revizijsko sodišče ne pazi po uradni dolžnosti (371. člen ZPP), pač pa le na zahtevo stranke. Ta mora zato pojasniti, katero ravnanje ali opustitev katerega od nižjih sodišč je bilo v nasprotju s procesnim zakonom, revidentki pa tej zahtevi nista zadostili.

Posamezne revizijske trditve so bile namenjene graji dejanskih ugotovitev prvostopenjskega sodišča. Ker revizije zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP), Vrhovnemu sodišču nanje ni bilo treba odgovarjati.

Op. št. (1): Ko gre za poslovno odgovornost, mora biti podana vzročna zveza med kršitvijo pogodbe (neizpolnitvijo, zamudo pri izpolnitvi) in škodo.

Op. št. (2): Drugače je pri objektivni odgovornosti (drugi odstavek 131. člena OZ oziroma drugi odstavek 154. člena ZOR).

Op. št. (3): Tako sodišče prve stopnje na 11. in 12. strani, drugostopenjsko pa na 3. strani svojih sodb.

Op. št. (4): Tretji odstavek na 11. strani sodbe sodišča prve stopnje in četrti odstavek na 3. strani sodbe pritožbenega sodišča.

Op. št. (5): Vojko Flis, v: Medicinska napaka, Medicina in pravo, 1994.

Op. št. (6): Ada Polajnar Pavčnik, v: Od zdravniške napake do “informed consent”, Medicina in pravo, 1994 ter Stojan Cigoj, Teoretične obravnave napak v zdravstvu, Pravnik 1988/11-12.

Op. št. (7): V tretjem odstavku na 10. strani je zapisalo:« Rizični faktor, dalj časa trajajoča hipoksija, se je pojavil med porodom, prvotožnica je obstoj vzročne zveze med cerebralno paralizo drugotožnice in dogajanjem v zvezi s porodom, izkazala.«

Op. št. (8): Ni na primer jasno, kdaj je prišlo do razpoka mehurja, čeprav je po mnenju izvedenca to razlog za sproženje oziroma pospešitev poroda; v konkretnem primeru je iz izvedeniškega mnenja razvidno, da naj bi bila prva tožnica v bolnico sprejeta prav zaradi predhodnega razpoka plodovih ovojev in da je ob sprejemu odtekala čista plodovnica, prva tožnica je nato trdila, da je prišlo do razpoka mehurja v prvi noči hospitalizacije 11.3.1994 ob 1 uri zjutraj, ko je bila ravno iz tega razloga premeščena v porodno sobo, v porodnem zapisniku pa je zapisano, da je 12.3.1994 ob 7 uri zjutraj mehur še »stal«; če je temu tako, ni jasno, zakaj so bili prvi tožnici, ki je bila v 38. tednu normalne nosečnosti in otrok ni bil »prenošen«, že pred tem (po njeni izpovedi že dan prej, po zapisu v porodnem zapisniku pa 12.3.1994 ob 6 uri zjutraj), dani umetni popadki, če je indikacija za sproženje ali pospešitev poroda razpok mehurja.

Op. št. (9): Hrvaško Vrhovno sodišče je npr. ob presoji vzročne zveze med medicinsko napako in škodo v zadevi Rev 876/2006 zavzelo stališče, da »v primeru, ko obstoji določen dvom o kauzalnosti, ki jo je včasih zelo težko oziroma praktično nemogoče ugotoviti, je odločitev o vzročni zvezi mogoče utemeljiti le z dovolj visoko stopnjo verjetnosti njenega obstoja.«

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 147, 147/1

Zakon o obligacijskih razmerjih (1978) - ZOR  - člen 170, 170/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.