Sodba II Ips 907/2007
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2010-11-11

nezgodno zavarovanje - ugotavljanje stopnje invalidnosti - postopki zavarovalnice - cenzorji - cenzor kot izpolnitveni pomočnik zavarovalnice

Tožnik ima sicer prav, da ga zavarovalnica na podlagi notranjih postopkov kolegija zavarovalnice ni bila več upravičena vabiti na dodatne zdravniške preglede, toda po prejemu dopisa toženke v katerem mu sporoča, da je medicinski kolegij ugotovil, da po predloženi medicinski dokumentaciji ni podlage za oceno invalidnosti, bi moral sprožiti ustrezni izvedenski postopek po 15. členu Splošnih pogojev ali ustrezen pritožbeni postopek po 16. členu Splošnih pogojev. Če tega ni storil, ni ukrenil potrebnega za ugotovitev invalidnosti v predpravdnem postopku.

Sodna praksa v zvezi z dospelostjo terjatve upošteva cenzorje kot izpolnitvene pomočnike zavarovalnice, vendar to velja le za dospelost terjatve in za tek zakonskih zamudnih obresti. Ne preprečuje pa, da zavarovalnica pred odločitvijo v primeru invalidnosti ne bi smela pretehtati zapiskov cenzorjev in komisijsko ugotavljati stopnje invalidnosti njenih zavarovancev.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, s katerim je tožeča stranka (v nadaljevanju tožnik) zahteval plačilo od tožene zavarovalnice (v nadaljevanju toženke) v znesku 1.065.281 tolarjev z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 3. 11. 2000 do plačila.

2. Tožnik se je proti tej sodbi pritožil, toda sodišče druge stopnje je njegovo pritožbo zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo.

3. Proti tej pravnomočni sodbi je tožnik pravočasno vložil revizijo. Uveljavlja revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava in predlaga spremembo sodb tako, da se ugodi tožbenemu zahtevku. Navaja, da je bila med strankama sklenjena pogodba o življenjskem zavarovanju z dodatnim nezgodnim zavarovanje št. ..., katerega sestavni del so splošni pogoji NE-94. Na podlagi 13. točke pogojev je tožnika pregledal dr. R. K., ki je podal mnenje, da gre pri tožniku za 14 % invalidnost. Pri presoji pravnega pomena tega mnenja sta sodišči prve in druge stopnje zmotno uporabili materialno pravo. Tožnik trdi, da je z ugotovitvijo cenzorja nastopila plačilna zaveza toženke. V 919. členu ZOR in v 14. členu Splošnih pogojev je namreč določeno, da mora zavarovalnica izplačati odškodnino v roku 14 dni po tem, ko je prejela dokaze o obstoju in višini svoje obveznosti. Način ugotavljanja zavarovančevih pravic določa 13. člen Splošnih pogojev in tožnik je predložil zaključni zdravniški izvid za ugotovitev končne stopnje invalidnosti. Odzval se je tudi vabilu cenzorja, ki je ugotovil tožnikovo invalidnost. Zato bi morala zavarovalnica v 14 dneh izplačati zavarovalnino. Mnenje o tožnikovi invalidnosti je opravila oseba, ki jo je izbrala toženka in jo njegova dejanja pravno zavezujejo. Kaj se zgodi, če izpolnitveni pomočnik zavarovalnice naredi napako, se je sodna praksa že izrekla v zadevi Višjega sodišča v Celju Cp 1060/99. Zavarovalnica mora plačati zavarovalnino, nato pa lahko terja povračilo od svojega izpolnitvenega pomočnika. Če se toženka z oceno invalidnosti ni strinjala, bi morala ravnati po 15. členu Splošnih pogojev in zahtevati izvedenski postopek, česar pa ni storila, saj tožnik nikoli ni prejel poziva, naj imenuje „svojega” zdravnika – specialista. Tako je šteti, da je bila tožnikova pravica v zvezi z invalidnostjo dokončno ugotovljena pri cenzorju R. K. in je tožnik z njegovim mnenjem soglašal. Sodišče druge stopnje zmotno meni, da postopki uveljavljanja pravic ne onemogočajo postopka, ki bi omogočal ponovno preverjanje ocen in mnenj. Tak postopek je zapisan v 15. členu Splošnih postopkov in je edini mogoč. V zvezi s tem je zmotno tudi mnenje sodišča, da postopek po 15. členu ni predpisan kot obvezen, kar je sicer res, toda če postopek ni izpeljan, nastopi obveznost izplačila zavarovalnine. Ker je sodna praksa že zavzela stališče, da je cenzor izpolnitveni pomočnik zavarovalnice, v tem primeru pa je sodišče razsodilo drugače, gre za kršitev 22. člena Ustave RS.

4. Po 375. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP)(1), ki se uporablja po 130. členu zadnje novele Zakona o pravdnem postopku(2), je bila revizija vročena toženki, ki nanjo ni odgovorila, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije.

6. Sodišči prve in druge stopnje sta pravilno uporabili materialno pravo. Pravilno sta uporabili določila Obligacijskega zakonika (OZ)(3), toda ker se je tožnik poškodoval že 23. 7. 2000, je treba po 1060. členu in 1062. členu OZ uporabiti Zakon  o obligacijskih razmerjih (ZOR)(4) in Splošne pogoje za nezgodno zavarovanje oseb NE-94. Tožnik pravilno opozarja, da je toženka sama predpisala postopek, ki po tretjem odstavku 13. člena Splošnih pogojev v primeru invalidnosti zahteva od zavarovanca, da predloži dokazila o okoliščinah nastanka nezgode in dokaze o ustaljenih posledicah za določitev končne stopnje trajne invalidnosti. Po pregledu te dokumentacije in oceni zdravnika cenzorja se mora oškodovanec odzvati vabilu za osebni zdravniški pregled s ciljem ocene trajnih posledic, pri čemer lahko cenzor upošteva strokovna medicinska mnenja z ali brez zdravniškega pregleda zavarovanca. Sodišči prve in druge stopnje sta v zvezi s tem ugotovili, da se je tožnik odzval vabilu cenzorja dr. R. K. in sodišče druge stopnje pravilno ocenjuje, da cenzor dr. K. ni izdelal izvida oziroma mnenja, ki bi ustrezalo temu pojmu v dokaznem postopku, temveč je na vabilo na roko zapisal le svoje pripombe (dokaz B 5) in tožnik v zvezi s tem ni prejel nobenega dopisa ali potrditve s strani tožene stranke. Zato ni mogoče govoriti o mnenju cenzorja dr. K. Tožnik ima sicer prav, da ga zavarovalnica na podlagi notranjih postopkov kolegija zavarovalnice ni bila več upravičena vabiti na dodatne zdravniške preglede, toda po prejemu dopisa toženke z dne 6. 6. 2001, v katerem mu sporoča, da je medicinski kolegij ugotovil, da po predloženi medicinski dokumentaciji ni podlage za oceno invalidnosti, ker ne gre za sveži zlom ter je desno koleno gibljivo in glava ni bila poškodovana, bi moral sprožiti ustrezni izvedenski postopek po 15. členu Splošnih pogojev ali ustrezen pritožbeni postopek po 16. členu Splošnih pogojev. Če tega ni storil, ni ukrenil potrebnega za ugotovitev invalidnosti v predpravdnem postopku. Tudi potem, ko je vložil tožbo, v pravdi ni niti dokazoval, niti dokazal invalidnosti zaradi nesreče v juliju 2000.

7. Njegovo sklicevanje na 919. člen ZOR o tem, da sodna praksa v zvezi z dospelostjo terjatve upošteva cenzorje kot izpolnitvene pomočnike zavarovalnice, je ustrezno in to ne le na podlagi sodbe enega od višjih sodišč, temveč na podlagi ustaljene sodne prakse Vrhovnega sodišča.(5) Toda to velja le za dolžnost zavarovalnice, da izplača delno ali popolno zavarovalnino najpozneje v 14-dnevnem roku, torej za dospelost terjatve in za tek zakonskih zamudnih obresti. Ne preprečuje pa, da zavarovalnica pred odločitvijo v primeru invalidnosti ne bi smela pretehtati zapiskov cenzorjev in komisijsko ugotavljati stopnje invalidnosti njenih zavarovancev.

8. Glede na vse navedeno je Vrhovno sodišče po 378. členu ZPP zavrnilo tožnikovo revizijo. Na podlagi drugega odstavka 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP je zavrnilo tudi tožnikov zahtevek za povrnitev stroškov revizije.

Op. št. (1): Uradni list RS, št. 26/1999-73/2000

Op. št. (3): Uradni list RS, št. 83/01-40/2007

Op. št. (4): Uradni list SFRJ, št. 29/78-57/8

Op. št. (5): Npr. odločb Vrhovnega sodišča RS, št. II Ips 525/2002 z dne 28. 8. 2003 in II Ips 325/2002 z dne 20. 3. 2003, obe objavljeni v Zbirki odločb civilnega oddelka Vrhovnega sodišča Republike Slovenije 2003, Založba GV, Ljubljana 2004, str. 287 in 296

Zakon o obligacijskih razmerjih (1978) - ZOR  - člen 919

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.