Sodba VIII Ips 181/2005
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2006-03-28

zdravstveno zavarovanje - mnenje zdravniške komisije - ugotavljanje delazmožnosti

Revizijsko sodišče kljub nejasnemu pravnemu statusu mnenj zdravniških komisij pred novelo ZZVZZ v letu 2002 zaključuje, da tožena stranka spornega postopka ni vodila v nasprotju z zakonskimi določbami, s svojim postopanjem ni škodovala kateri od strank niti njeno postopanje ni bilo tako, da bi lahko ugotavljali kakšno neenakost postopka v primerjavi z drugimi. Zato je bila odločitev sodišča, ki je odločalo samo o dokončni odločbi tožene stranke z dne 6.12.2001, da je pri ugotavljanju delazmožnosti zavarovanke tožene stranke od poškodbe pa do podaje mnenja zdravniške komisije 1.10.2001 upoštevalo mnenje osebnega zdravnika zavarovanke, za čas od 2.10 2001 dalje pa mnenje zdravniške komisije z dne 1.10.2001, pravilna.

Sodišče prve stopnje je delno ugodilo tožbenemu zahtevku tožeče stranke, razveljavilo odločbo tožene stranke št. 1700-5259/2-02 z dne 6.12.2001 ter razsodilo, da je bila zavarovanka tožene stranke A. B. začasno nezmožna za svoje delo pri tožeči stranki od 22.8.2001 do 1.10.2001, od 2.10.2001 pa sposobna za delo računovodje štiri ure dnevno.

Drugostopenjsko sodišče je pritožbo tožeče stranka zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka je zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, vložila revizijo iz revizijskih razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navajala je, da je bistvo spora v okoliščini, da je sodišče prva stopnje poseglo v mnenje zdravniške komisije I. stopnje z dne 1.10.2001, za katero je samo ugotovilo, da zoper njega ni bila vložena zahteva za presojo. Zato sodišče v to mnenje ne more več posegati, četudi je mnenje morda nepravilno. Pravna pot ni bila izkoriščena, zato to mnenje tudi ne more biti predmet presoje v sodnem sporu. Sodišče je s tem prekoračilo tožbeni zahtevek in tudi zmotno uporabilo določbe 35. člena ZDSS. Zato je predlagala, da revizijsko sodišče reviziji ugodi in sodbo razveljavi ter zadevo vrne v novo sojenje.

Revizija je bila v skladu z določbo 375. člena zakona o pravdnem postopku (ZPP- Uradni list RS, št. 26/99 in nadalj.) vročena tožencu, ki nanjo ni odgovoril, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije.

Revizija je izredno, nesuspenzivno, devolutivno, dvostransko in samostojno pravno sredstvo proti pravnomočnim odločbam sodišč druge stopnje. Revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi le v delu, ki se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, po uradni dolžnosti pazi le na pravilno uporabo materialnega prava (določba 371. člena ZPP).

Očitane bistvene kršitve prekoračitve tožbenega zahtevka revizijsko sodišče ni moglo ugotoviti. Sodišče prve stopnje in nato druge stopnje je odločalo o razveljavitvi odločbe tožene stranke z dne 6.12.2001, pri čemer je bil prav čas trajanja nezmožnosti za delo zavarovanke tožene stranke del dejanskega stanja, ki ga je bilo treba ugotoviti za odločitev, bil pa je tudi del tožbenega zahtevka revidentke. Ker gre za dejansko stanje, do prekoračitve tožbenega zahtevka samo zaradi ugotovitve tega stanja sploh ne more priti, če ne upošteva, da je očitek prekoračitve vezan celo na dejansko stanje, ki je bilo ugotovljeno v drugem in ne v obravnavanem primeru.

Materialno pravo po mnenju revizijskega sodišča ni bilo zmotno uporabljeno.

Zaradi posebne zakonske ureditve postopkov glede priznavanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja je bilo več sporov pred specializiranim sodiščem in tudi pred Ustavnim sodiščem Republike Slovenije (US RS). V njih je bilo vprašanje, kaj dejansko predstavlja mnenje takratne zdravniške komisije prve stopnje, ki je podajala mnenje na podlagi takratnega 82. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92 in nadalj.). Enotnega stališča o tem vprašanju še vedno ni. US RS je na primer s sklepom Up 53/96 z dne 24.4.1997, ko je zadržalo nastanek pravne posledice ravnanja (mnenja) zdravniške komisije, po eni strani s tem dalo mnenju status nekakšne odločitve, čeprav je istočasno zapisalo, da predstavlja tako mnenje zdravniške komisije, kot tudi sama odločitev, na podlagi tega mnenja samo dejstvo, na podlagi katerega se nato priznavajo pravice iz zdravstvenega zavarovanja in iz delovnih razmerjih. Ker se o dejstvih praviloma ne odloča niti v upravnem sporu niti pred kakšnim drugim sodiščem, ampak se na podlagi v dokaznem postopku ugotovljenih dejstev odloča o določenem zahtevku, naj mnenje zdravniške komisije ne bi imelo statusa odločitve ampak strokovnega izvedenskega mnenja.

Izvedensko mnenje (dejansko stanje) pa do odločitve o postavljenem zahtevku ni tako mnenje, da ga tisti, ki ga je podal, zaradi upoštevanja drugačnih ugotovitev ne bi mogel spremeniti. Tudi če bi upoštevali, da gre pri mnenju zdravniške komisije za odločbo, bi glede na določbo 85. člena ZZVZZ morali upoštevati, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP - Uradni list RS, št. 80/99 in nadalj.). Ta pa v 245. členu omogoča nadomestitev izpodbijane odločbe z novo. Res je, da zoper izvedensko mnenje zdravniške komisije I. stopnje z dne 1.10.2001 ni bilo vloženo pravno sredstvo s strani strank, kar sicer ugotavlja sodišče prve stopnje, je pa bila z zakonom dana možnost, da zavod sam zahteva presojo zdravniške ocene in to tako ocene osebnega zdravnika kot tudi presojo ocene mnenja zdravniške komisije I. stopnje (določbe 81. člena ZZVZZ). Kot je razvidno iz izpodbijane odločbe tožene stranke je prišlo po podaji mnenja zdravniške komisije z dne 1.10.2001 do vložitve nove vloge (in dodatne dokumentacije oziroma pojasnil) na zdravniško komisijo I. stopnje s strani osebnega zdravnika zavarovanke tožene stranke (ki sam ni imel možnosti spremeniti mnenja zdravniške komisije brez poslabšanja zdravstvenega stanja), ki bi ga bilo mogoče obravnavati ali kot osnovo za zahtevo po presoji mnenja ali kot nov predlog za podajo mnenja, glede na to, da se je iztekel čas, glede katerega je že bilo odločeno, in na podlagi katerih je zdravniška komisija I. stopnje lahko spremenila svoje prej podano mnenje. Mnenje je bilo spremenjeno tudi zato, ker je zdravniška komisija spremenila dejansko stanje tudi za čas, ki ga je zavarovanki tožene stranke že odobril njen osebni zdravnik in zato mnenje, vsaj za čas do izdaje novega mnenja, ne bi moglo v ničemer vplivati na pravice zavarovanke tožene stranke. Na podlagi tega mnenja, ki ga je potrdila tudi zdravniška komisija II. stopnje, in na podlagi katerega je bila tudi izdana izpodbijana odločba tožene stranke, so bi bile zavarovanki lahko tudi priznane pravice iz zdravstvenega zavarovanja.

Revizijsko sodišče zato kljub nejasnemu pravnemu statusu mnenj zdravniških komisij pred novelo ZZVZZ v letu 2002 zaključuje, da tožena stranka spornega postopka ni vodila v nasprotju z zakonskimi določbami, s svojim postopanjem ni škodovala kateri od strank niti njeno postopanje ni bilo tako, da bi lahko ugotavljali kakšno neenakost postopka v primerjavi z drugimi. Zato je bila odločitev sodišča, ki je odločalo samo o dokončni odločbi tožene stranke z dne 6.12.2001 (glede tega je lahko tudi drugače ugotavljalo dejansko stanje), glede na ugotovljeno dejansko stanje taka, da je pri ugotavljanju delazmožnosti zavarovanke tožene stranke od poškodbe pa do podaje mnenja zdravniške komisije 1.10.2001 upoštevalo mnenje osebnega zdravnika zavarovanke, za čas od 2.10 2001 dalje pa mnenje zdravniške komisije z dne 1.10.2001, pravilna.

Zaradi navedenih razlogov je revizijsko sodišče v skladu z določbo 378. člena ZPP revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.