Sodba VIII Ips 76/2003
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2004-01-13

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini

Zavarovanec iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se sam odloči za zdravljenje v tujini, nima pravice do povračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma.

Sodišče prve stopnje je kot neutemeljen zavrnilo tožbeni zahtevek na razveljavitev dokončne odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije št. 072-3542/2-97 z dne 13.5.1997, s katero je bila zavrnjena zahteva tožeče stranke na povračilo stroškov zdravljenja v tujini in na priznanje pravice do vrnitve stroškov operacije in 14 dnevnega postoperativnega zdravljenja v Švici v znesku 4,500.000,00 SIT. Sodišče je presodilo, da za ugoditev zahtevku niso izpolnjeni pogoji iz 134. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Uradni list RS, št. 3/98-9/98 - pravila).

Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo tožeče stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Proti pravnomočni sodbi sodišča druge stopnje je tožnik vložil revizijo, s katero uveljavlja revizijski razlog iz 3. točke 1.

odstavka 370. člena ZPP, to je zmotno uporabo materialnega prava. V obrazložitvi očita sodišču prve stopnje, da ne razlikuje oziroma razmejuje med plačilom zdravstvenih storitev po 1. alinei 2. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 do 99/2001 - ZZVZZ), to je storitev v zvezi s presaditvijo organov in drugimi najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog in plačilom storitev po 2. alinei 2. točke 23. člena istega zakona, to je zdravljenja v tujini, ki so po ZZVZZ zagotovljene zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem. Upravičenost do plačila zdravstvenih storitev se po mnenju tožnika v konkretnem primeru presoja po upravičeni osebi, to je po tem, ali je stranka zavarovanec po določbah ZZVZZ ali ne, ne pa s teritorialnem načelu. Vsakdo, ki mu je po določbah ZZVZZ priznana lastnost zavarovane osebe, torej zavarovanci in njihovi družinski člani, imajo pravico uveljavljati pravice po tem zakonu (1. odstavek 78. člena) in z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam v določenem obsegu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev. Sodišče prve stopnje se pri svoji odločitvi ni oprlo na določbe citiranega zakona ali pravil, v katerih bi bila določena pravna podlaga za sprejeto odločitev, da uveljavljeno povračilo dela stroškov operacije in postoperativnega zdravljenja v tujini (in sicer v višini, kot bi stala taka operacija in postoperativno zdravljenje na kliniki za kirurgijo srca in ožilja v Kliničnem centru v Ljubljani), ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnik namreč nikoli ni zahteval povračila celotnih stroškov. Sistem pravic in v tem okviru tudi njihove omejitve lahko ureja le zakon. S pravili pa je bila omejena oziroma odvzeta tudi pravica iz zdravstvenega zavarovanja, ki zavarovancu pripada iz naslova tega zavarovanja po zakonu. Zato so pravila prekoračila okvir, ki je dopuščen podzakonskemu aktu, saj le-ta ne sme spremeniti ali samostojno urediti pravic in obveznosti, ker te lahko v skladu z načeli delitve oblasti (3. člen Ustave RS) ureja le zakon. Finančni položaj tožene stranke bi bil popolnoma enak, če bi namesto Kliniki za kirurgijo srca in ožilja v Ljubljani zgoraj navedene stroške zdravstvenih storitev plačala tožniku. Zato predlaga, da revizijsko sodišče reviziji ugodi in spremeni sodbo sodišča druge stopnje tako, da razveljavi sodbo sodišča prve stopnje in odločbo tožene stranke z dne 13.5.1997 in ugodi tožbenemu zahtevku tožeče stranke oziroma podrejeno, da se sodbi sodišča druge stopnje in prve stopnje razveljavita ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V postopku po 375. členu ZPP je bila revizija vročena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije in toženi stranki, ki je nanjo odgovorila. V svojem odgovoru predlaga, da se revizija kot neutemeljena zavrne.

Pravno podlago za odločitev v sporu vsebuje 134. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki daje zavarovani osebi pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini pod pogojem, da so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. V tem primeru je zavarovani osebi po 2. alinei 2. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju zagotovljeno plačilo zdravstvene storitve v višini najmanj 95 % njene vrednosti. Natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona, standarde in normative pa na podlagi 26. člena istega zakona, določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Tako je za pravico do zdravljenja v tujini iz 134. člena pravil določen v 225., 226. in 227. členu postopek za njeno uveljavljanje. Na predlog zavarovane osebe, njenih svojcev ali osebnega ali pooblaščenega zdravnika mora direkcija zavoda o upravičenosti napotitve zavarovanca na zdravljenje v tujino pridobiti pisno mnenje ustrezne klinike oziroma inštituta, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je za zdravljenje v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. Tožnik takšnega predloga ni vložil, saj se je sam odločil za operacijo srca v Kliniki C. v L. v Švici, ki je bila v času od 2.10.1996 do 16.10.1996 tudi opravljena. Ob ugotovitvi, da bi bila ista operacija izvršena dne 9.7.1996 na Kliniki za kirurgijo srca in ožilja izhaja, da je bil pri tožniku operativni poseg sicer potreben, vendar niso bile izčrpane možnosti za njegovo zdravljenje v Ljubljani, ki bi ga lahko opravili na Kliniki za kirurgijo srca in ožilja dne 9.7.1996.

Ravnanje zavarovane osebe, ki na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v omenjenih pravilih, sankcionira 2. odstavek 4. člena,po katerem ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih. Za odstopanje od dogovorjenega standarda se šteje drugačen postopek kot je določen s pravili o postopku in načinu uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v pravilih in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani stroški.

Po dejanskih ugotovitvah obeh sodišč tožnika na operacijo v Švico ni napotil - niti izdelal mnenja - konzilij Univerzitetne klinike v Ljubljani, pač pa se je za tak način zdravljenja odločil sam. Takšno ravnanje pa pomeni po presoji revizijskega sodišča, odstopanje od dogovorjenega standarda, kot ga opredeljuje 23. in 13. člen ZZVZZ ter 4. člen pravil - v 134. členu. V 4. členu omenjenih pravil je izrecno določeno, da ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih (2. odstavek).

Revizijska trditev, da je tožnik upravičen do vračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma, nima pravne podlage. Takšna možnost je res obstajala do uveljavitve pravil, to je 1.1.1995 (2. odstavek 284. člena), ko so prenehali veljati - med drugim - samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/87 in 18/90) in samoupravni sporazum o postopkih in načinih uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81) - (1. in 2. točka 281. člena). Tako je 19. člen samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva uporabniku izjemoma priznaval pravico do zdravljenja v tujini, če je konzilij pristojne univerzitetne klinike ali instituta ugotovil, da so bile doma izčrpane možnosti za uspešno zdravljenje, z zdravljenjem v tujini pa je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje bolezenskega stanja oziroma preprečitev bistvenega poslabšanja obolenja. Člen 52 pa je urejal pravno in dejansko situacijo, do katere je prišlo, če je uporabnik (zavarovanec) na svojo zahtevo uveljavil zdravstvene storitve drugače, kot je bilo določeno v tem sporazumu oziroma drugih samoupravnih splošnih aktih skupnosti. Zavarovanec je bil v takšnem primeru dolžan plačati le razliko v ceni, kar pomeni, da je imel pravico do vračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma. Pravico do zdravljenja v tujini je urejal tudi samoupravni sporazum o postopkih in načinih uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva v 107. členu, in sicer pod enakimi pogoji, kot jih je določal 19. člen samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pravico do zdravljenja v tujini v 23. členu sicer zagotavlja, sam postopek, pogoje in način njenega uresničevanja pa ureja - kot že povedano - 135. člen pravil. Ta določba pa ne daje več pravice zavarovancu iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se sam odloči za zdravljenje v tujini, - kljub temu, da možnosti za zdravljenje doma niso izčrpane, - da bi dobil povrnjene stroške v višini stroškov zdravstvene storitve v Republiki Sloveniji (prej 52. člen samoupravnega sporazuma).

Po 51. členu Ustave Republike Slovenije ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (1. odstavek). Na podlagi pooblastila iz 2. odstavka tega ustavnega določila je zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanja mimo standardov pa pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Upoštevati je potrebno, da v postopku izvajanja posamezne pravice iz obveznega zavarovanja, v obravnavanem primeru - zdravljenja v tujini - sodeluje konzilij univerzitetne klinike oziroma inštituta, ki svojo odločitev o izčrpanih možnostih za uspešno zdravljenje doma in uspešnem zdravljenju v tujini, sprejema v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi.

Ker torej pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja uporabniku le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, je pravilna presoja obeh sodišč v obravnavani zadevi, ki sta zavrnili tožnikov tožbeni zahtevek.

Sklicevanje revizije, da je upravičenost do plačila zdravstvenih storitev presojati po personalnem načelu in ne po teritorialnem, torej ne glede na to ali je zdravstvena storitev zavarovanca opravljena doma ali v tujini, nima zakonske podlage. ZZZVZ v 23.

členu zagotavlja plačilo stroškov zdravljenja v tujini (2. alinea 2. točke 1. odstavka), pod pogoji in na način določen s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (26. člen). V 134. členu pravil so določene, kot že povedano, pravice zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini samo v primeru, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja. Pravico do zdravstvenih storitev v tujini pa ima po X. poglavju pravil tudi zavarovana oseba v času, ko dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino, če je na strokovnem izobraževanju v tujini ali tam študira, če se začasno ali stalno naseli v tujini (125. člen). Nobenega od predpisanih pogojev iz 134. člena oziroma 125. člena tožnik ni izpolnjeval. Zato sta sodišči prve in druge stopnje materialno pravo pravilno uporabili. Ob tej ugotovitvi je revizijsko sodišče revizijo kot neutemeljeno zavrnilo (378. člen ZPP).

URS člen 3, 51.ZZVZZ člen 13, 23, 26, 78.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.