Sodba II Ips 16/2003
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2003-07-03

pojasnilna dolžnost - odgovornost za drugega - odškodninska odgovornost zdravstvene organizacije (bolnice) - strokovna (medicinska) napaka

Opustitev rentgenskega slikanja po operaciji hrbtenice in nastopu visoke vročine predstavlja kršitev dolžne profesionalne skrbnosti operaterja, ki bi kot dober strokovnjak moral upoštevati tudi možnost redkejših, vendar znanih zapletov po operaciji hrbtenice - konkretno discitisa oziroma vnetja medvretenčnega prostora zaradi vnosa bakterije med operacijo.

Zdravnik je tožnico seznanil, da bo operacija na hrbtenici izvedena na enem, izjemoma na dveh nivojih, dejansko pa jo je izvedel na treh nivojih. Tožnica na tak obseg operacije, ki je povezan tudi z večjimi tveganji, ne bi privolila. Ugotovitev o večjem obsegu operacije od dogovorjenega zadostuje za opredelitev o kršitvi pojasnilne dolžnosti.

Tožnica sama krije stroške svojega revizijskega odgovora.

Sodišče prve stopnje je zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti pred operacijo in zaradi strokovne napake pri zdravljenju po operaciji toženkama naložilo, da morata nerazdelno plačati tožnici 4.310.000 SIT, prva toženka pa še nadaljnjih 1.590.000 SIT, skupaj torej 5.900.000 SIT odškodnine za nepremoženjsko škodo. Presežni tožbeni zahtevek je zavrnilo in še odločilo o pravdnih stroških.

Sodišče druge stopnje je o pritožbah vseh treh strank odločilo tako, da je tožničini pritožbi delno ugodilo, razveljavilo stroškovno odločitev sodišča prve stopnje in v tem obsegu zadevo vrnilo prvemu sodišču v novo odločanje. V ostalem delu je tožničino pritožbo, v celoti pa pritožbo obeh toženk zavrnilo in v še izpodbijanih, a nespremenjenih delih potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Proti sodbi sodišča druge stopnje v prisodilnem delu vlaga pravočasno revizijo le prva toženka (v nadaljevanju toženka). V njej uveljavlja revizijske razloge bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga razveljavitev sodb obeh sodišč in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje, podrejeno pa tako spremembo obeh sodb, da se tožbeni zahtevek v celoti zavrne. Materialno pravo iz 47. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS, št. 9/92 do 86/2002 - ZZDej) je zmotno uporabljeno pri ugotovitvi, da toženka ni izpolnila pojasnilne dolžnosti. Operater dr. L. je s tožnico opravil obsežen in popoln razgovor pred operacijo. Pojasnil ji je, da bo operativni poseg izveden na treh nivojih hrbtenice in tudi povedal razloge za tako odločitev. Malo verjetno je, da ga tožnica ne bi o operaciji podrobno izprašala. Gre torej za besedo tožnice proti operaterju in brez drugih materialnih dokazov. Materialnopravno je zmoten tudi zaključek, da operater tožnice ni seznanil z vsemi zapleti. Ker je tožnica sama zdravnica, ginekologinja in operaterka, je bila pojasnitev pri njej res malo drugačna kot pri drugih bolnikih, saj so ji bili znani možni standardni zapleti pri operacijah. Zato je o možnostih infekta in krvavitve ni bilo treba seznanjati. Razlogi sodišča prve stopnje, ki jih je povzelo tudi sodišče druge stopnje, da operater tožnice ni seznanil s celotnim obsegom operacije, morebitnimi zapleti in stranskimi učinki, so nejasni, med seboj v nasprotju in v nasprotju z vsebino zapisnika o izpovedi operaterja, zaradi česar je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Do enake kršitve je prišlo tudi pri zatrjevani strokovni napaki. Toženka se nikoli ni strinjala s postavitvijo predpravdnega izvedenca dr. K. zaradi eventualne pristranosti. Zato je predlagala drugega izvedenca. Avstrijski izvedenec dr. F. je nato podal mnenje, ki ga je sprejela tudi tožnica, saj kasneje ni več vztrajala pri postavitvi tretjega izvedenca. V izvedenskem mnenju avstrijskega izvedenca pa ni nikjer očitka o strokovni napaki, ki jo sodišči ugotavljata predvsem v opustitvi diagnostičnih postopkov in neadekvatnosti antibiotične terapije.

Revizija je bila vročena tožnici, ki v odgovoru predlaga njeno zavrnitev, in Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o njej ni izjavilo (tretji odstavek 373. člena novega ZPP, ki ga je treba v tej pravdni zadevi uporabiti zato, ker je sodišče prve stopnje sodbo izdalo po uveljavitvi novega zakona).

Iz odločilnih dejanskih ugotovitev obeh sodišč izhaja, da je operater tožnico v razgovoru seznanil, da bo operacija na hrbtenici izvedena na enem, izjemoma na dveh nivojih, sam pa je tudi povedal, da se mu ni zdelo potrebno, da jo kot zdravnico seznani o vseh možnih zapletih. Nato je 18.2.1992 izvedel mikrofenestracijo na treh nivojih hrbtenice. Med operacijo je prišlo do vnosa bakterij v medvretenčni prostor. Tretji dan je tožnica dobila visoko vročino. Kri so poslali na preiskave in tožnico zdravili kot pri splošnem infektu. Vročina je čez čas padla. Zato so vztrajali, da tožnica izvaja fizikalno terapijo, čeprav je tožila o hudih bolečinah v hrbtenici. Pred nameravanim odpustom iz bolnice je tožnico na svoj oddelek prevzel njen mož, ki je tudi zdravnik pri toženki. Ko so naredili rentgensko sliko, so ugotovili obširne procese gnojenja na operiranem delu hrbtenice. Tožnico so sprejeli na ortopedski oddelek in na podlagi dodatnih preiskav ugotovili discitis oziroma vnetje medvretenčnih prostorov z razsežno prizadetostjo IV. ledvenega vretenca. Zdravniški konzilij, v katerem je sodeloval tudi prvi operater, je ugotovil, da je ponovna operacija nujno indicirana. Med operacijo konec marca 1992 se je potrdilo, da je šlo za vnetje medvretenčne ploščice, ki so jo izčistili, odstranili gnoj, vpeljali lavažo in dodali antibiotike. Sledilo je dolgotrajno postoperativno zdravljenje.

Sodišče prve stopnje je tak potek dogajanja ugotovilo na podlagi obširno izvedenega dokaznega postopka, vpogledane medicinske dokumentacije, izvedenskih mnenj dveh izvedencev, izpovedi številnih prič, ki so vse zaposlene pri toženki, in izpovedi same tožnice. Kot strokovno napako pri zdravljenju po prvi operaciji je opredelilo več ravnanj oziroma opustitev zdravnikov, zaposlenih pri toženki:

opustitev rentgenskega slikanja po nastopu visoke vročine tretji dan po prvi operaciji, ker bi taka slika pokazala vnetje na operiranem delu hrbtenice (dr. S., dr. D., dr. P.); nekoliko zapoznelo antibiotično zdravljenje, v začetku s prenizko dozo, ki je bilo tudi prezgodaj zaključeno (dr. K., dr. L., dr. A. M., izvedenec dr. K.); vztrajanje pri fizikalni terapiji kljub kontraindikaciji zaradi vnetnega procesa (dr. S.). Glede opustitve rentgenskega slikanja hrbtenice je poudarilo, da taka opustitev kljub dejstvu, da gre pri discitisu za redko komplikacijo, predstavlja kršitev znanih strokovnih pravil zdravljenja zaradi nezadostne previdnosti. Zdravnik svoje dolžnosti ni opravil s potrebno mero skrbnosti, ki se pričakuje od izurjenega strokovnjaka.

Ugotovitve o kršitvi pojasnilne dolžnosti sodišče ni oprlo samo na izpoved tožnice in operaterja, kot nepravilno zatrjuje revizija, pač pa tudi na izpoved tožničinega moža, zlasti pa na objektivno ugotovitev avstrijskega izvedenca, da iz preiskav pred operacijo izhajajo le pataloški izvidi na dveh, ne pa na treh nivojih. Povzelo je še izvedenčevo ugotovitev, da operacija na več nivojih pomeni tudi večje tveganje in še poudarilo, da tožnica na tak obseg operacije ne bi privolila, zaradi česar je bil tak obseg brez njenega soglasja nedopusten.

Navedeno dejansko podlago spora in materialnopravno presojo je v celoti sprejelo tudi sodišče druge stopnje, v toženkini pritožbi zatrjevano procesno kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP pa je zaradi pavšalnosti zavrnilo. Ker po tretjem odstavku 370. člena ZPP revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, so v tej fazi postopka stranke in revizijsko sodišče vezani na dejansko podlago, kot sta jo ugotovili sodišči prve in druge stopnje.

Pravna podlaga za odločitev v odškodninskem sporu zaradi strokovne napake med zdravljenjem in zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti je v prvem odstavku 170. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (ZOR), drugem odstavku 18. člena ZOR in v področnem zakonu. Toženka je kot javna zdravstvena organizacija odgovorna za škodo, ki jo povzroči njen delavec pri delu, razen če dokaže, da je v danih okoliščinah ravnal tako, kot je bilo treba. Ker gre za poklicno dejavnost, se za toženko in njene delavce zahteva skrbnost dobrega strokovnjaka. V času operacije in v prvi fazi postoperativnega zdravljenja je veljal Zakon o zdravstvenem varstvu (Ur. l. SRS, št. 1/80), ki je prenehal veljati 7.3.1992 z uveljavitvijo novega ZZDej. Prvi zakon je v 102. členu nalagal zdravstveni organizaciji in njenim delavcem tako izvajanje zdravstvenega varstva, ki je v skladu z načeli sodobne medicinske in drugih znanosti, s preizkušeno medicinsko doktrino in načeli kodeksa etike zdravstvenih delavcev. Tudi sedaj veljavni zakon v 45. členu vsebinsko podobno nalaga zdravstvenim delavcem tako opravljanje zdravstvene dejavnosti, ki je v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Zakon ne opredeljuje, kdaj gre za medicinsko oziroma strokovno napako. Zaradi zelo različnih življenjskih situacij se je v pravni teoriji in praksi uveljavilo splošno pravilo, da je medicinska napaka kršitev dolžnega skrbnega ravnanja, kar pomeni tudi, da zdravnik ne sme kršiti splošnega pravila o profesionalni skrbnosti. Ker gre za splošno pravilo, je treba v vsaki posamezni zadevi ugotavljati, kaj je mogoče na posameznem področju medicine šteti za napako.

V obravnavani zadevi sta sodišči ugotovili, da predstavlja opustitev rentgenskega slikanja po operaciji hrbtenice in nastopu visoke vročine kršitev dolžne profesionalne skrbnosti operaterja, ki bi kot dober strokovnjak moral upoštevati tudi možnost redkejših, vendar znanih zapletov po operaciji hrbtenice - konkretno discitisa oziroma vnetja medvretenčnega prostora zaradi vnosa bakterije med operacijo. Ker zdravnik rentgenskega slikanja (kljub opozorilu tožničinega očeta in zdravnika pri toženki na to možnost) ni odredil, je bil pravi vzrok infekcije ugotovljen ob rentgenskem slikanju več kot mesec dni kasneje, ko je slika pokazala že obsežen vnetni proces in tudi že razsežno prizadetost kosti IV. ledvenega vretenca. Zaradi neugotovljenega vzroka infekta tudi antibiotična terapija ni ustrezala, siljenje k fizikalni terapiji kljub opozarjanju na hude telesne bolečine pa je vnetni proces še pospešilo. Pravočasno odkritje pravega vzroka infekta in zato dajanje ustreznih zdravil bi prispevali h krajšemu, enostavnejšemu in uspešnejšemu zdravljenju.

Revizijsko sodišče pritrjuje povzetim materialnopravno pravilnim razlogom obeh sodišč, da je zaradi navedene opustitve v procesu postoperativnega zdravljenja prišlo do strokovne medicinske napake. Revizija enako stališče obeh nižjih sodišč izpodbija predvsem z zatrjevano procesno kršitvijo iz 14. točke drugega odstavka 339.

člena ZPP, vendar do take kršitve ni prišlo, saj okoliščina, da je dr. K. že pred pravdo podal mnenje, ne izpolnjuje dejanskega stanu navedene zakonske določbe. Če je toženka res dvomila v njegovo nepristranost (pri tem pa mu sama pred pravdo ni predložila vse potrebne dokumentacije in je to storila šele na zahtevo sodišča v tem postopku), je imela v postopku na prvi stopnji možnost predlagati njegovo izločitev. V pritožbenem postopku je imela možnost uveljavljati tudi relativno procesno kršitev v zvezi z določbami o določitvi izvedenca, vendar tega ni storila. V revizijskem postopku je mogoče uveljavljati le tiste relativne procesne kršitve pred sodiščem prve stopnje, ki jih je stranka neuspešno uveljavljala v pritožbenem postopku.

Revizija nepravilno ocenjuje, da se je tožnica strinjala z izvedenskim mnenjem avstrijskega izvedenca. To mnenje je bilo kratko in pomanjkljivo, saj je imela tožnica nanj številne utemeljene pripombe. Zakaj ni vztrajala pri določitvi tretjega izvedenca, je tožnica ustrezno pojasnila. Umik tega dokaznega predloga torej ne pomeni, da tožnica sprejema drugo izvedensko mnenje. Zato je sodišče prve stopnje v nadaljevanju dokaznega postopka ugotavljalo dogajanje in zdravljenje po prvi operaciji z zaslišanjem številnih prič, ki pa so vse (ali so bile) zdravniki pri toženki. Ne samo na podlagi izvedenskega mnenja dr. K. in delno mnenja avstrijskega izvedenca, ampak tudi na podlagi ocene izpovedi vseh zaslišanih zdravnikov (med katerimi je drugi operater dr. S. tudi stalni sodni izvedenec) je ugotovilo, kako je potekalo zdravljenje po prvi operaciji in materialnopravno pravilno opredelilo ugotovljene napake kot medicinske napake.

Revizijsko sodišče je v začetku te odločbe obširneje povzelo tudi razloge revizije v zvezi s pojasnilno dolžnostjo. Iz njih izhaja, da revizija nedovoljeno posega v dejansko ugotovitev obeh sodišč, o kakšnem obsegu operacije je operater govoril s tožnico. Zato ni mogoče upoštevati revizijskih trditev o verodostojni izpovedi operaterja, ki mu sodišči iz več že omenjenih razlogov nista verjeli. Ker sta sodišči ugotovili, da tožnica na operacijo na treh nivojih ne bi pristala, je že iz tega razloga pravilen njun zaključek, da je bila operacija v večjem obsegu od dogovorjenega nedopustna.

Zatrjevanje o procesni kršitvi iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP zaradi neskladja z zapisnikom o izpovedi operaterja ni utemeljeno, saj gre za oceno njegove izpovedi, torej za ugotovitev dejanskega stanja in ne procesno kršitev. Ugotovitev o večjem obsegu operacije od dogovorjenega (in s tem povečani večji tveganosti operacije) torej zadostuje za opredelitev o kršitvi pojasnilne dolžnosti. Kljub temu revizijsko sodišče še dodaja, da je zmotno nadaljnje stališče revizije, da tožnice, ker je bila zdravnica, ni bilo treba obvestiti tudi o vseh možnih zapletih, saj tožnica kljub svojemu poklicu nima manj pravic od drugih pacientov. To jasno izhaja iz 104. člena v času opravljenega razgovora veljavnega Zakona o zdravstvenem varstvu, kot tudi iz 47. člena sedaj veljavnega ZZDej, na katerega se sklicuje revidentka, ki pa še bolj kot prejšnji zakon poudarja enake pravice vsakega bolnika do privolitve v kirurški poseg ob predhodni obveščenosti tudi o posledicah in učinkih predvidenega posega.

Revizija se ukvarja le z vprašanjem odškodninske odgovornosti toženke. Ostali elementi odškodninske terjatve, ki sta jih sodišči tudi ugotovili, revizijsko niso sporni, sporna pa tudi ni višina prisojene odškodnine za ugotovljeni obseg škode. V tem delu je zato revizijsko sodišče opravilo le uradni preizkus in ugotovilo, da sta sodišči tako glede vprašanja, za katero škodo je toženka odgovorna, kot glede vprašanja prisoje pravične odškodnine za to škodo, pravilno uporabili materialnopravne določbe prvega odstavka 170. člena ZOR in 200. ter 203. člena ZOR.

Ker po vsem obrazloženem uveljavljani revizijski razlogi niso utemeljeni, je revizijsko sodišče na podlagi 378. člena ZPP toženkino revizijo zavrnilo in z njo tudi njene priglašene revizijske stroške. Ker tožnica z odgovorom na revizijo vsebinsko ni pripomogla k razjasnitvi zadeve, je še odločilo, da mora te stroške kriti sama.

ZOR člen 18, 18/2, 170, 170/1. Zakon o zdravstvenem varstvu (1980) člen 102, 104.ZZDej člen 45, 47.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.