Sodba G 15/2003
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2004-11-23

zdravstveno zavarovanje - sodno varstvo po ZZavar - načelo kontradiktornosti - posamično in skupinsko dopolnilno zdravstveno zavarovanje - sprememba zavarovalnih vrst - oblikovanje rezervacij za starost - enakost obravnavanja zavarovancev - zavarovalne skupine

Glede na določbo prvega odstavka 272. člena ZZavar je tožena stranka (lahko) odločila brez naroka. Zato v postopku na prvi stopnji ni bilo mogoče kontradiktorno obravnavati vseh spornih vprašanj: za določene pomanjkljivosti v svojih vlogah oziroma za pomisleke tožene stranke - predvsem za pomisleke strokovne in pravne narave - je tožeča stranka lahko izvedela šele iz odločbe. Ker je bila ta - sicer v skladu z ZUP - izdana brez naroka, predviden pa je tudi le enostopenjski upravni postopek (drugi odstavek 273. člena ZZavar), se pred toženo stranko postavljajo strožje zahteve, kar zadeva izčrpnost obrazložitve.

Kolikor je glede posameznih nepravilnosti ostala v izpodbijani odločbi dolžna določene odgovore, ker si določenih pravnih vprašanj sama ni zastavila oziroma glede svojih strokovnih stališč ni imela pomislekov, kakršne je pozneje izrazila tožeča stranka, bi morala na takšne tožbene pomisleke oziroma vprašanja tožeče stranke odgovoriti v odgovoru na tožbo, tako da bi sodišče lahko pretehtalo argumente obeh strank na kontradiktoren način - posebej zato, ker zakon v tem postopku izrečno izključuje tudi možnost obravnave v postopku sodnega varstva (287. člen ZZavar). Sodišče, ki presoja samo zakonitost, ne pa tudi morebitne (ne)primernosti odločitve, ne more dodajati javnopravno relevantnih utemeljitev k prepričljivosti odločitve. Tako ima tožena stranka na eni strani postopkovno ugodnejši položaj, saj ima možnost, da določene pravne argumente dodaja k obrazložitvi tudi še v odgovoru na tožbo, na drugi strani pa se pred njo postavljajo strožje zahteve, saj bo potem, ko (če) te možnosti ni izkoristila, sodišče prej prišlo do sklepa, da ima izpodbijana odločitev pomanjkljivosti v obrazložitvi.

Obrazložitev izpodbijane odločbe je tako pomanjkljiva, da ni mogoče zanesljivo ugotoviti razlogov, zakaj v tem delu ni bilo ugodeno zahtevi tožeče stranke. To pa predstavlja kršitev določbe 6. točke prvega odstavka 214. člena ZUP, ki določa, da mora obrazložitev odločbe vsebovati med drugim tudi razloge, zaradi katerih ni bilo ugodeno kakšnemu zahtevku strank. To pa je moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost izpodbijane odločitve (2. točka prvega odstavka 25. člena ZUS).

Tretja alineja tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ zahteva, da mora zavarovalnica oblikovati zavarovalno tehnične rezervacije za starost, s katerimi zagotavlja zavarovancem zdravstveno in socialno varnost za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina odškodnine višja od povprečno pričakovanih. Te določbe ni mogoče razumeti tako, da bi zavarovalnica sama po lastni presoji postavila starostno mejo, od katere bo štela, da se začenja življenjsko obdobje, ko so tveganja večja od pričakovanih, ampak je treba šteti, da je treba pri zdravstvenih zavarovanjih, sklenjenih za nedoločen čas, takšne rezervacije oblikovati ves čas trajanja zavarovanja.

Zahteve po enakem obravnavanju vseh zavarovanih oseb ni mogoče razlagati mehanično, na način, da bi bili vsi subjekti zavarovanja deležni enakih pravic in bi jih bremenile enake obveznosti, ne glede na morebitne dejanske razlike v okoliščinah oziroma lastnostih, ki so lahko podlaga za določitev obsega teh pravic oziroma obveznosti.

Katere so te okoliščine oziroma lastnosti, pa lahko določi ponudnik zavarovalne storitve, če le okoliščine, ki jih izbere za temelj razlikovanja, niso določene arbitrarno, brez notranje povezave s predmetom urejanja. Tožena stranka ni izkazala, da bi bilo skupinsko zavarovanje samo po sebi v nasprotju s kakšno zakonsko zahtevo. Če je tožnica smela oblikovati zavarovalno ponudbo tudi glede na združevanje zavarovancev v skupine, je lahko kot kriterij za določitev pravic pripadnikom takšnih skupin določila tudi okoliščine, ki so vezane na skupino, ne pa nujno samo na lastnosti posameznega pripadnika takšne skupine. Zahtevi za enako obravnavanje je v takšnem primeru zadoščeno že, če veljajo enaka pravila za vse člane skupine, ni pa treba, da bi za vse zavarovance veljale enake pravice oziroma obveznosti tudi ne glede na to, ali se vključijo v zavarovanje posamič ali kot člani (prostovoljno oblikovane) skupine.

1. Tožbi se delno ugodi, izpodbijana odločba se v delu, ki se nanaša na zahtevo za posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo (5, 10 in 20 let)

odpravi in se zadeva v tem delu vrne toženi stranki v nov postopek.

2. V preostalem delu, to je glede zahteve za skupinsko dopolnilno zavarovanje, se tožba zavrne.

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo delno ugodila zahtevi tožeče stranke za spremembo zavarovalnih vrst (1. in 2. tč. izreka), delno, v tistem delu, ki se nanaša na posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo (5, 10 in 20 let) in na skupinsko dopolnilno zavarovanje, pa je zahtevo zavrnila (3. točka izreka).

Zavrnitev zahteve opira tožena stranka na 7. in 8. točko prvega odstavka 68. člena v zvezi z drugim odstavkom 72. člena Zakona o zavarovalništvu (ZZavar - Uradni list RS, št. 13/2000 s spremembami), na 2. točko tretjega odstavka 72. člena v zvezi s tretjim odstavkom 113. člena in na drugi odstavek 68. člena ZZavar v zvezi z določbami 2. alineje prvega odstavka in 1. ter 3. alineje tretjega odstavka 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92 s spremembami).

Tožeča stranka naj bi - glede na akte, priložene zahtevi za zavarovalno vrsto posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo (5, 10 in 20 let):

a) v nasprotju z določbami 3. alineje tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ ne oblikovala zavarovalno-tehničnih rezervacij za starost, saj iz zavarovalno-tehničnih osnov, ki jih je priložila zahtevi, izhaja, da jih bo pri teh zavarovanjih oblikovala tako, da bodo ob poteku zavarovanja znašale 0 (nič) SIT. Zahteva ZZVZZ za oblikovanje rezervacij za starost je po stališču tožene stranke predpisana ravno z namenom, da zagotovi zdravstveno in socialno varnost za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina odškodnin višja od povprečno pričakovanih, b) ne upoštevala določbe 1. alineje tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ, ki določa, da morajo zavarovalnice takšno zavarovanje organizirati dolgoročno, in c) ravnala v nasprotju z določbo 2. alineje prvega odstavka 62. člena ZZVZZ, ki določa, da je zavarovalnica dolžna vse zavarovane osebe obravnavati glede pravic in obveznosti enako, s tem, ko je odločila, da za zavarovance z enakimi tveganji oblikuje različne premije in rezervacije za starost. Takšna namera naj bi bila razvidna iz zavarovalno-tehničnih osnov za posamično dopolnilno zavarovanje, ki jih je tožnica priložila zahtevi.

Pri zavarovalni vrsti skupinsko dopolnilno zdravstveno zavarovanje pa naj bi tožena stranka - glede na akte, ki jih je priložila zahtevi:

a) ne upoštevala določbe 3. alineje tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ, s tem, ko naj bi v zavarovalno-tehničnih osnovah za to vrsto zavarovanja predvidela, da se zavarovalno-tehnične rezervacije oblikujejo šele za osebe, starejše od 55 let, b) v nasprotju z določbo 2. alineje prvega odstavka 62. člena ZZVZZ predvidela, da se bo premija določila tudi na podlagi vsakokratne starostne strukture skupine zavarovancev - to pa ima lahko za posledico, da imajo zavarovanci z istimi tveganji različno premijo, odvisno od njihove uvrstitve v posamezno skupino. To določbo naj bi kršila tudi določba dodatnih pogojev, po kateri posamezna zavarovana oseba ter zakonci in otroci te osebe lahko ostanejo člani skupine tudi po upokojitvi, ne pa tudi tisti člani - skupine, ki niso več zaposlen pri istem delodajalcu in njihovi zakonci in otroci ter osebe, ki jim status zakonca preneha in ne plačujejo zavarovalne premije preko istega administratorja plačil. V nasprotju z določbo 2. alineje prvega odstavka 62. člena ZZVZZ naj bi bila tudi ureditev, ki pri tej zavarovalni vrsti predvideva oblikovanje rezervacij šele osebam, starejšim od 55 let.

Že tu Vrhovno sodišče pripominja, da je tožena stranka sicer opisala vse navedene pomanjkljivosti, vendar je mestoma nepregledno, premalo konkretno, mestoma pa tudi nepopolno pravno kvalificirala posamezne pomanjkljivosti, ki jih je ugotovila v dokumentaciji, ki jo je svoji zahtevi za izdajo dovoljenja predložila tožeča stranka. To zlasti velja za sklepni del odločbe (zadnji odstavek na 7. in nadaljevanje na 8. strani), kjer tožena stranka - skupaj za obe sporni zavarovalni vrsti - povzema pravne razloge za zavrnilno odločbo, ne da bi jih substancirala z navedbo dejanskih okoliščin, ki so podlaga za posamezne pravne sklepe. Sodišče je v gornjem povzetku vsebine izpodbijane odločbe samo napravilo določene pravne konkluzije, za nekatere izrečne očitke glede pravnih pomanjkljivosti pa v izpodbijani odločbi ni moglo najti zanesljive opore v dejstvih, ki jih je ugotovila tožena stranka. Več o tem v nadaljevanju.

B. Nekatere posebnosti v postopku sodnega varstva po ZZavar, ki jih je treba upoštevati pri smiselni uporabi ZUS

Glede na določbo prvega odstavka 272. člena ZZavar je tožena stranka (lahko) odločila brez naroka. Zato v postopku na prvi stopnji ni bilo mogoče kontradiktorno obravnavati vseh spornih vprašanj: za določene pomanjkljivosti v svojih vlogah oziroma za pomisleke tožene stranke - predvsem za pomisleke strokovne in pravne narave - je tožeča stranka lahko izvedela šele iz odločbe. Ker je bila ta - sicer v skladu z ZUP - izdana brez naroka, predviden pa je tudi le enostopenjski upravni postopek (drugi odstavek 273. člena ZZavar), se pred toženo stranko postavljajo strožje zahteve, kar zadeva izčrpnost obrazložitve.

Kolikor je glede posameznih nepravilnosti ostala v izpodbijani odločbi dolžna določene odgovore, ker si določenih pravnih vprašanj sama ni zastavila oziroma glede svojih strokovnih stališč ni imela pomislekov, kakršne je pozneje izrazila tožeča stranka, bi morala na takšne tožbene pomisleke oziroma vprašanja tožeče stranke odgovoriti v odgovoru na tožbo, tako da bi sodišče lahko pretehtalo argumente obeh strank na kontradiktoren način - posebej zato, ker zakon v tem postopku izrečno izključuje tudi možnost obravnave v postopku sodnega varstva (287. člen ZZavar). Sodišče, ki presoja samo zakonitost, ne pa tudi morebitne (ne)primernosti odločitve, ne more dodajati javnopravno relevantnih utemeljitev k prepričljivosti odločitve. Tako ima tožena stranka na eni strani postopkovno ugodnejši položaj, saj ima možnost, da določene pravne argumente dodaja k obrazložitvi tudi še v odgovoru na tožbo, na drugi strani pa se pred njo postavljajo strožje zahteve, saj bo potem, ko (če) te možnosti ni izkoristila, sodišče prej prišlo do sklepa, da ima izpodbijana odločitev pomanjkljivosti v obrazložitvi.

Zoper izpodbijano odločbo v njenem zavrnilnem delu vlaga tožeča stranka tožbo v postopku sodnega varstva po določbi 282. in 283.

člena ZZavar. Uveljavlja zmotno uporabo materialnega prava, bistveno kršitev določb postopka in zmotno ter nepopolno ugotovitev dejanskega stanja. Predlaga, naj Vrhovno sodišče izpodbijano odločbo odpravi in samo ugodi zahtevku, podrejeno pa, naj izpodbijano odločbo odpravi in vrne zadevo toženi stranki v ponoven postopek.

Tožena stranka je odgovorila na tožbo. Predlaga, naj jo Vrhovno sodišče zavrne.

O sporu je bil obveščen Državni pravobranilec (tretji odstavek 36. člena Zakona o upravnem sporu - ZUS - Uradni list RS, št. 50/97 in 70/2000), ki je prijavil svojo udeležbo.

C.1. Tožbene navedbe, odgovor tožene stranke in presoja v delu, ki se nanaša na zavarovalno vrsto posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo

a) V delu, s katerim je bila zavrnjena njena zahteva za zavarovalno vrsto posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo (5, 10 in 20 let), naj bi po stališču tožeče stranke tožena stranka zmotno uporabila materialno pravo, ko šteje, da bi morala tožeča stranka tudi pri posamičnem dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju za dogovorjeno zavarovalno dobo oblikovati rezervacije za starost in jih izkazovati kot matematično rezervacijo. Po stališču tožeče stranke takšna obveznost ne izhaja iz nobenega predpisa pa tudi po splošnih strokovnih načelih naj bi bila tožeča stranka tudi brez oblikovanja takšnih rezervacij sposobna kriti vse obveznosti iz zavarovalnih pogodb. Na zmotno razlago obstoječih predpisov naj bi kazal tudi (še ne uveljavljeni) predlog Sklepa o spremembah sklepa o podrobnejših pravilih in minimalnih standardih za izračun zavarovalno-tehničnih rezervacij (Sklep o spremembi), ki v 4. točki vsebuje tudi določbo o rezervaciji za starost. Predlagana sprememba, ki naj bi je strokovni svet tožene stranke ne bil sprejel, ker ni razpolagal z analizo finančnih posledic morebitnega njenega sprejema, po mnenju tožeče stranke ravno kaže, da obstoječi predpisi (med drugim Sklep o podrobnejših merilih in minimalnih standardih za izračun zavarovalno-tehničnih rezervacij - Sklep - Uradni list RS, št. 3/2001 s spremembami) takšne obveznosti (še) ne vsebujejo. Tožeča stranka nadalje nasprotuje temu, kako tožena stranka razlaga pojem zavarovalno-tehnične rezervacije za starost. Poskus tožene stranke, da v Sklepu o spremembi definira pojem rezervacij za starost, naj bi že sam po sebi dokazoval, da pojem v predpisih ni definiran.

Nasprotuje domnevni jezikovni razlagi in navaja, da gre za tipičen strokoven aktuarski pojem. Ker v zakonu ni natančneje opredeljen, ga je po stališču tožeče stranke treba razlagati v terminološki praksi aktuarske stroke: gre za instrument, ki naj zagotovi, da bodo stroški zavarovanca enakomerno razporejeni vso zavarovalno dobo, četudi se z njenim potekom zavarovalni rizik povečuje. Ob poteku zavarovanja naj bi bila višina zavarovalno-tehnične rezervacije za starost že po definiciji enaka nič, saj v tistem trenutku zavarovalnica nima več obveznosti do zavarovanca. Zato pa takšno (ne)oblikovanje rezervacij za čas po poteku zavarovanja tudi ne more biti v nasprotju z določbo 113. člena ZZavar. Pojem je torej splošnejši in širši kot doživljenjske rezervacije - v tem smislu naj bi ga narobe razlagala tožena stranka.

Tožena stranka utemeljuje svoje stališče, da mora zavarovalnica rezervacije oblikovati tako, da jih ima tudi ob poteku zavarovanja, s tem, da zakon govori o rezervacijah za starost, ne pa morda za staranje, in pa s tem, da tudi ob poteku življenjskega zavarovanja za smrt ali doživetje rezervacije ne morejo biti nič, ampak ravno tedaj dosežejo najvišjo vrednost.

Vrhovno sodišče ugotavlja, da tožena stranka ni prepričljivo odgovorila na tožničin pomislek, čemu naj služijo rezervacije ob poteku zavarovanja za določen čas. Prvi toženkin argument bi bilo mogoče razumeti le kot stališče, da dodatna zdravstvena zavarovanja za določen čas sploh niso v skladu z zakonom (o čemer pa se toženka ni dovolj določno izjasnila oziroma je šele v odgovoru na tožbo povedala svoje stališče, ki pa je nasprotno stališču, ki izhaja iz izpodbijane odločbe - glej v nadaljevanju); drugi argument pa tudi ni prepričljiv, saj iz narave zavarovanja, ki ga ponuja kot oporo za svoje stališče (zavarovanje za smrt ali doživetje), izhaja, da pri takšnem zavarovanju obveznost zavarovalnice nastane (dospe) ravno ob izteku zavarovalnega primera, kar pa za dopolnilno zdravstveno zavarovanje za določen čas ne velja. Tožena stranka tudi ni

odgovorila na logično tožničino tezo, da po prenehanju zavarovalnega kritja ni potrebna nobena rezervacija več. Tožena stranka smiselno sama pritrjuje temu stališču na dnu 8. strani odgovora, ko pove, da ... je razumljivo, da traja zavarovanje in oblikovanje rezervacij le za čas ... Iz tega dela utemeljitve bi izhajalo, da sta čas trajanja zavarovanja in čas obveznosti oblikovanja rezervacij med seboj povezana. V tem delu je torej obrazložitev izpodbijane odločbe tako pomanjkljiva, da ni mogoče zanesljivo ugotoviti razlogov, zakaj v tem delu ni bilo ugodeno zahtevi tožeče stranke. To pa predstavlja kršitev določbe 6. točke prvega odstavka 214. člena ZUP, ki določa, da mora obrazložitev odločbe vsebovati med drugim tudi razloge, zaradi katerih ni bilo ugodeno kakšnemu zahtevku strank. To pa je moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost izpodbijane odločitve (2. točka prvega odstavka 25. člena ZUS).

b) Tožeča stranka nadalje utemeljuje, da posamično dopolnilno zavarovanje za omejeno dobo ne nasprotuje določbi 1. alineje tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ, ki zahteva, naj se prostovoljna zavarovanja za doplačila organizirajo kot dolgoročna zavarovanja. Takšna so po tožničinem stališču vsa zavarovanja s trajanjem, daljšim od enega leta. Če bi kot dolgoročna zavarovanja šteli le doživljenjska zavarovanja - kar naj bi smiselno izhajalo iz izpodbijane odločbe, bi bila nesmiselna določba drugega odstavka 62. člena ZZVZZ, ki kot element za določitev višine premije določa tudi trajanje sklenjenih pogodb. O takšnem trajanju pa pri sklepanju doživljenjskih zavarovanj vnaprej ni mogoče govoriti.

Tožena stranka je na te tožbene navedbe odgovorila, da ni zavrnila dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj za dogovorjeno zavarovalno dobo zato, ker so sklenjena za obdobje 5, 10 ali 20 let, temveč zato, ker tožnik ni predložil zavarovalno-tehničnih osnov rezervacij za starost, kot to določa zakon.

Po takšnem pojasnilu tožene stranke pa obvisi v zraku očitek, naj bi tožeča stranka ne ravnala v skladu z določbo 1. alineje tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ (gl. na dnu 5. strani obrazložitve izpodbijane odločbe). Sodišče tako ni moglo priti do zanesljivega odgovora glede vprašanja, kakšno je sploh stališče tožene stranke do

dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj za določen čas in tudi v tem delu izpodbijane odločbe ni mogoče zanesljivo ugotoviti razlogov, zakaj ni bilo ugodeno zahtevi tožeče stranke. Tudi v tem delu je tožena stranka kršila določbo 6. točke prvega odstavka 214. člena ZUP, kar je moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost odločitve (2. točka prvega odstavka 25. člena ZUS).

c) Sodišče v izpodbijani odločbi in v toženkinem odgovoru na tožbo tudi ni našlo utemeljitve glede očitka, da je tožeča stranka tudi pri posamičnem dopolnilnem zavarovanju za določeno dobo kršila določbo 2. alineje prvega odstavka 62. člena ZZVZZ, ki določa, da je zavarovalnica dolžna vse zavarovane osebe obravnavati glede pravic in obveznosti enako. Ta očitek obvisi v zraku in sodišče zakonitosti

izpodbijane odločbe v tem delu ni moglo preizkusiti. Tudi v tem delu je tožena stranka kršila določbo 6. točke prvega odstavka 214. člena ZUP, kar je moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost odločitve (2. točka prvega odstavka 25. člena ZUS).

Glede na vse navedeno je Vrhovno sodišče izpodbijano odločbo v delu, ki se nanaša na zahtevo za posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo, odpravilo in vrnilo zadevo toženi stranki v ponoven postopek (3. točka prvega odstavka in drugi odstavek 60. člena ZUS).

d) Poleg opisanega ravnanja naj bi tožena stranka ob zavrnitvi tega dela zahteve tožeče stranke ravnala tudi diskriminatorno, saj naj bi bila ob istih pravnih podlagah drugim zavarovalnicam dovolila izvajanje dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj z omejeno zavarovalno dobo z enakim načinom oblikovanja rezervacij za starost (ničelnim za starost po poteku zavarovanja). To naj bi takšno zavarovanje pri

tožeči stranki podražilo do 50% v primerjavi z zavarovalnicami, ki lahko izvajajo takšno zavarovanje brez oblikovanja rezervacij. Kot primer navaja Adriatic in Vzajemno zdravstveno zavarovalnico. Takšno različno obravnavanje strank naj bi poleg zmotne uporabe materialnega prava predstavljalo tudi bistveno kršitev določb postopka in kršitev ustavne pravice do enakega varstva pravic po 22. členu Ustave.

Glede tega očitka Vrhovno sodišče pritrjuje stališču tožene stranke, da morebitno takšno njeno ravnanje ne more vplivati na pravilnost in zakonitost izpodbijane odločbe. Enakosti pred zakonom ni mogoče pojmovati tako, da bi ravnanje oziroma odločanje nosilcev javnih pooblastil lahko za njih pomenilo ustvarjanje obvezne prakse oziroma pravno zavezujoč način razlage predpisov. V postopku presoje

zakonitosti izpodbijanega akta Vrhovno sodišče nima na razpolago sredstev za poenotenje upravnega odločanja.

C.2. Tožbene navedbe, odgovor tožene stranke in presoja v delu, ki se nanaša na zavarovalno vrsto skupinsko dopolnilno zavarovanje

a) Tožeča stranka zatrjuje, da je pravno nepravilno toženkino stališče, da je način oblikovanja rezervacij za skupinsko zavarovanje v nasprotju z določbo 2. alineje prvega odstavka 62. člena ZZVZZ, po kateri je zavarovalnica dolžna vse zavarovane osebe glede pravic in obveznosti obravnavati enako. Tožnica utemeljuje, da zavarovalno-tehnične rezervacije na pravice in obveznosti zavarovancev sploh ne vplivajo. Vrhovno sodišče se ne opredeljuje glede vprašanja, ali je odločitev tožeče stranke, da bo pri takšnem zavarovanju oblikovala rezervacije šele za osebe, starejše od 55 let, res v nasprotju z zahtevo po enakem obravnavanju vseh zavarovancev. Ugotavlja namreč, da takšna rešitev nasprotuje določbi 3. alineje

tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ, ki zahteva, da mora zavarovalnica oblikovati zavarovalno-tehnične rezervacije za starost, s katerimi zagotavlja zavarovancem zdravstveno in socialno varnost za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina odškodnine višja od povprečno pričakovanih. Te določbe ni mogoče razumeti tako, da bi zavarovalnica sama po lastni presoji postavila starostno mejo, od katere bo štela, da se začenja življenjsko obdobje, ko so tveganja večja od pričakovanih, ampak je treba šteti, da je treba pri zdravstvenih zavarovanjih, sklenjenih za nedoločen čas, takšne rezervacije oblikovati ves čas trajanja zavarovanja. Ob upoštevanju devetega odstavka 14. člena ZZavar, ki določa, da dopolnilna

zdravstvena zavarovanja predstavljajo javni interes, je z zakonom skladno le takšno zavarovanje, ki ob pričakovanem povečevanju rizika zaradi starosti ne pomeni tudi hkratnega povečevanja premij. Ob takšnem razumevanju se izkaže, da brez oblikovanja rezervacij za starost zavarovalnica res ne izpolnjuje pogoja, da njene (ves čas trajanja zavarovanja enake, torej v začetku s stališča potrebnega

kritja previsoke, pozneje pa prenizke) premije in rezervacije zadoščajo za trajno in polno kritje njenih obveznosti iz zavarovalnih pogodb, kot to zahteva določba 7. točke prvega odstavka 68. člena ZZavar.

Že gornja ugotovitev zadošča za to, da je tožena stranka v tem delu zavrnila tožničino zahtevo za opravljanje te zavarovalne vrste (drugi odstavek 68. člena ZZavar v zvezi s 3. alinejo tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ), zaradi česar je Vrhovno sodišče tožbo v tem delu zavrnilo (prvi odstavek 59. člena ZUS). Ne glede na to pa je sodišče štelo, da mora odgovoriti še na druge tožbene očitke v zvezi z

zavrnitvijo zahteve za skupinsko dopolnilno zavarovanje. To je storilo za primer, da bo tožeča stranka vztrajala pri svoji nameri, da razširi svojo ponudbo s takšno zavarovalno vrsto in bo pripravljena prilagoditi pogoje zakonskim zahtevam.

b) Tožena stranka naj bi zmotno razlagala pravo s tem, ko smiselno zahteva, naj tožeča stranka tudi pri skupinskem zavarovanju upošteva dejavnike, ki po 62. členu ZZVZZ vplivajo na višino premije, samo individualno, glede na lastnosti posameznih zavarovancev, ne pa tudi skupinsko oziroma glede na lastnosti - v tem primeru starost - zavarovane skupine. Stališče, da upoštevanje dejavnikov na ravni

skupine pomeni neenako obravnavanje posameznikov z enakimi tveganji, ki so vključeni v skupine, kjer so ta tveganja različna, naj bi bilo v nasprotju z bistveno značilnostjo zavarovanja, to pa je izravnava tveganj, kar pomeni, da je premija vedno vsaj posredno odvisna od relevantnih lastnosti vseh objektov zavarovanja v posameznem zavarovalnem portfelju. Materialnopravno zmoten naj bi bil tudi

očitek o kršitvi zahteve po enakem obravnavanju zavarovancev, ki naj bi izhajala iz določbe dodatnih in splošnih pogojev, po kateri tisti člani skupine, ki niso več zaposleni pri istem delodajalcu, in njihovi otroci ter osebe, ki jim status zakonca preneha in ne plačujejo premije preko istega administratorja, nimajo možnosti

ostati člani skupine, medtem ko takšna posledica ne velja za tiste člane skupine, ki se upokojijo oziroma za njihove družinske člane. Tožeča stranka meni, da se prepoved razlikovanja nanaša le na pravice in obveznosti, te pa so taksativno določene v 23. členu ZZVZZ. Določitev pogojev za oblikovanje oziroma prenehanje ali spremembo zavarovalne skupine pa naj se ne bi nanašala na te pravice.

Vrhovno sodišče soglaša s tožničinim stališčem, da navedene določbe zavarovalnih pogojev ne kršijo določbe, da je treba vse zavarovane osebe obravnavati glede pravic in obveznosti enako. Zahteve po enakem obravnavanju ni mogoče razlagati mehanično, na način, da bi bili vsi subjekti zavarovanja deležni enakih pravic in bi jih bremenile enake obveznosti, ne glede na morebitne dejanske razlike v okoliščinah

oziroma lastnostih, ki so lahko podlaga za določitev obsega teh pravic oziroma obveznosti. Katere so te okoliščine oziroma lastnosti, pa lahko določi ponudnik zavarovalne storitve, če le okoliščine, ki jih izbere za temelj razlikovanja, niso določene arbitrarno, brez notranje povezave s predmetom urejanja. Tožena stranka ni izkazala, da bi bilo skupinsko zavarovanje samo po sebi v nasprotju s kakšno

zakonsko zahtevo. Če je tožnica smela oblikovati zavarovalno ponudbo tudi glede na združevanje zavarovancev v skupine, je lahko kot kriterij za določitev pravic pripadnikom takšnih skupin določila tudi okoliščine, ki so vezane na skupino, ne pa nujno samo na lastnosti posameznega pripadnika takšne skupine. Zahtevi za enako obravnavanje je v takšnem primeru zadoščeno že, če veljajo enaka pravila za vse

člane skupine, ni pa treba, da bi za vse zavarovance veljale enake pravice oziroma obveznosti tudi ne glede na to, ali se vključijo v zavarovanje posamič ali kot člani (prostovoljno oblikovane) skupine.

ZZavar člen 68, 72, 113, 272, 272/1, 272/2, 273, 282, 283, 287.ZZVZZ člen 23, 62, 62/1-2, 62/3-3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.