Sodba VIII Ips 36/2003
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2004-01-20

zdravstveno zavarovanje - zavarovalna osnova - višina nadomestila

Za določitev višine nadomestila je pomemben samo čas do nastopa bolniškega staleža, saj normalno ni pričakovati, da bo zavarovanec, ki zaradi bolezni dohodka ne ustvarja več, v tem času spreminjal zavarovalno osnovo. Zato je utemeljen zaključek, da zakon kot osnovo, od katere je zavarovanec zavarovan v času zadržanosti od dela, tudi v tem primeru obravnava osnovo, od katere je bil zavarovanec zavarovan tik pred pričetkom zadržanosti od dela.

Sodišče prve stopnje je na podlagi 31. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92 in nadalj.) zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se razveljavita odločbi tožene stranke št. 032-21/95-5/2 z dne 5.4.1996 in 072-1982/2-96 z dne 25.10.1996, in da ji je dolžna tožena stranka izplačati za čas bolniškega staleža višje denarno nadomestilo, kot ji je bilo priznano.

Sodišče druge stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničino pritožbo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navajala je, da je sodišče bistveno kršilo določbe pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP in da ji denarno nadomestilo za čas bolezni ni bilo priznano v skladu z določbami 31. člena ZZVZZ. Nikjer ni določeno, da si zavarovanec ne bi mogel sam izbirati zavarovalne osnove, tudi v času prejemanja denarnega nadomestila. Zato bi morala tožena stranka upoštevati, da je tožnica, še preden je pričela prejemati nadomestilo od tožene stranke, skušala zvišati zavarovalno osnovo, zato bi ji tožena stranka morala priznati večji znesek denarnega nadomestila glede na to, da je bila v zadnjem letu pred letom, v katerem je nastala začasna nezmožnost, v rednem delovnem razmerju. Zato je predlagala, da revizijsko sodišče reviziji ugodi in ustrezno spremeni izpodbijano sodbo oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne v novo sojenje.

Revizija je bila v skladu z določbo 375. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP - Uradni list RS, št. 26/99, 96/2002) vročena toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila, in Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o njej ni izjavilo.

Revizija je izredno, nesuspenzivno, devolutivno, dvostransko in samostojno sredstvo proti pravnomočnim odločbam sodišč druge stopnje. Revizijsko sodišče zato izpodbijano sodbo preizkusi le v delu, ki se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Po uradni dolžnosti pazi le na pravilno uporabo materialnega prava (določba 371. člena ZPP).

Očitana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni bila vsebinsko obrazložena, zato revizijsko sodišče izpodbijane sodbe v tej smeri ni preizkušalo.

Iz določbe četrtega odstavka 31. člena ZZVZZ izhaja, da nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal, oziroma od osnove, po kateri je bil v času zadržanosti od dela zavarovan.

Na podlagi izvedenih dokazov je bilo ugotovljeno, da je tožnica v letu 1993 bila v rednem delovnem razmerju s plačo 131.561,00 SIT. V juniju 1994 (10.6.1994) se je zavarovala kot samostojna podjetnica in bila zavarovana od najnižje pokojninske osnove (58.601,80 SIT brutto). Za to vsoto je bila zavarovana do 1.12.1994, ko je spremenila osnovo in jo zvišala na 180.000,00 SIT. Bolniški stalež je nastopila 26.10.1994.

Za odločitev je pravno pomembna razlaga četrtega odstavka 31. člena ZZVZZ, kako in v kakšni časovni povezavi je treba razumeti besedilo "po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan" v povezavi z določili, ki se nanašajo na določitev zneska nadomestila. Ta določba po mnenju revidentke pomeni tudi, da se osnova, in z njo višina nadomestila, lahko spreminja tudi v času bolniškega staleža oziroma koriščenja pravice do nadomestila. Pri tem tožnica ne razlikuje med dvema ločenima fazama, določitvijo osnove za plačilo prispevkov in pravico do koriščenja nadomestila. Za razliko od tožnice sta tožena stranka in obe nižji sodišči ta del člena tolmačili tako, da pomeni zavarovalno osnovo (oziroma plačo), po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan, tisto zavarovalno osnovo, od katere so se plačevali prispevki, preden je nastopila zadržanost z dela.

Revizijsko sodišče, ob upoštevanju načel in namena obveznega zdravstvenega zavarovanja, s tako razlago spornega dela člena v celoti soglaša. Za določitev višine nadomestila je pomemben samo čas do nastopa bolniškega staleža, saj normalno ni pričakovati, da bo zavarovanec, ki zaradi bolezni dohodka ne ustvarja več, v tem času spreminjal zavarovalno osnovo. Zato je utemeljen zaključek, da zakon kot osnovo, od katere je zavarovanec zavarovan v času zadržanosti od dela, tudi v tem primeru obravnava osnovo, od katere je bil zavarovanec zavarovan tik pred pričetkom zadržanosti od dela. Da je mišljena osnova pred začetkom zadržanosti od dela kaže tudi besedilo prvega odstavka 32. člena ZZVZZ, ki obravnava zavarovanca, ki v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala zadržanost, ni imel osnove za plačilo zavarovanja. Če bi lahko tak zavarovanec zavarovalno osnovo zviševal tekom zadržanosti od dela, tako kot to meni revidentka, taka določba v zakonu sploh ne bi bila potrebna.

Zato revizijsko sodišče ugotavlja, da je že tožena stranka revidentki pravilno obračunala nadomestilo plače, pri čemer je kot osnovo, po kateri je (bi) bila zavarovana v času zadržanosti od dela, upoštevala osnovo zavarovanja do začetka zadržanosti od dela.

Revizijo tožnice je zato Vrhovno sodišče Republike Slovenije na podlagi 378. člena zavrnilo kot neutemeljeno.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.