Sodba VIII Ips 191/2002
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2003-06-10

pravica do zdravniškega varstva - zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - posledice odstopanja od dogovorjenih standardov

Za odstopanja od dogovorjenega standarda je šteti drugačen postopek kot je določen s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov in o drugačnih normativih in pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani višji stroški.

Sodišče prve stopnje je kot neutemeljen zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbe tožene stranke št. 072-4221/97 z dne 27.2.1998, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnice na povračilo stroškov zdravljenja v tujini in na priznanje pravice do vrnitve stroškov zdravljenja v Nemčiji v znesku 28.462,70 DEM v tolarski protivrednosti oziroma podredno povračila stroškov operativne odstranitve tumorja v znesku 16.416,19 DEM, v tolarski protivrednosti z zakonitimi zamudnimi obrestmi. Sodišče je presodilo, da za ugoditev zahtevku niso izpolnjeni pogoji iz 134. oziroma 125. in 131. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Uradni list RS, št. 3/98 do 90/98 - pravila).

Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo tožeče stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Proti pravnomočni sodbi sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo, s katero uveljavlja revizijski razlog iz 3. točke 1. odstavka 370. člena ZPP, zmotno uporabo materialnega prava. V obrazložitvi navaja, da je med zasebnim obiskom pri svoji hčerki v Nemčiji nenadoma hudo zbolela, ker ji je 27.2.1997 sveže zakrvavel nenadoma nastali in hitro rastoči tumor v možganih. Zato je bila operacija nujna in neodložljiva, saj se v takem stanju ni mogla vrniti v Ljubljano. Ker ima po 1. odstavku 127. člena pravil zavarovana oseba, ki je na zasebnem potovanju v tujini, pravico do nujnega zdravljenja, je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, saj bi bil njen prevoz v Ljubljano ob izkazani diagnozi tvegan. Zato predlaga, da revizijsko sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da podrejenemu tožbenemu zahtevku v celotnem obsegu ugodi oziroma podredno, da sodbi nižjih sodišč razveljavi in zadevo vrne v novo odločanje prvostopenjskemu sodišču.

V postopku po 375. členu ZPP je bila revizija vročena Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o njej ni izjavilo, in toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

Pravno podlago za odločitev v sporu vsebuje 134. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki daje zavarovani osebi pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini pod pogojem, da so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. V tem primeru je zavarovani osebi po 2. alinei 2. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 - 99/2001 - ZZVZZ) zagotovljeno plačilo zdravstvene storitve v višini najmanj 95 % njene vrednosti. Natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona, standarde in normative pa na podlagi 26. člena istega zakona, določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Tako določajo pravila pravico do nujnega zdravljenja zavarovani osebi, ki je na zasebnem ali službenem potovanju v tujini (1. odstavek 127. člena). Zavod pa ima po 2. odstavku 4. člena pravil pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih.

Za odstopanje od dogovorjenega standarda je nedvomno šteti drugačen postopek kot je določen s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov in po drugačnih normativih in pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani višji stroški. Tako je za pravico do zdravljenja v tujini iz 134. člena pravil določen v 225., 226. in 227. členu postopek za njeno uveljavljanje. Na predlog zavarovane osebe, njenih svojcev ali osebnega ali pooblaščenega zdravnika mora direkcija zavoda o upravičenosti napotitve zavarovanca na zdravljenje v tujino pridobiti pisno mnenje ustrezne klinike oziroma inštituta, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je za zdravljenje v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. Tožnica takšnega predloga ni vložila, vendar je bilo v predsodnem postopku na podlagi mnenj zdravniških komisij I. in II. stopnje ugotovljeno, da je bil pri njej operativni poseg sicer potreben, vendar niso bile izčrpane možnosti za njeno zdravljenje v Ljubljani, ki bi ga lahko opravili na Kliniki za torakalno kirurgijo KC v Ljubljani, na Onkološkem inštitutu v Ljubljani in na Kliniki za nevrokirurgijo v Ljubljani.

Čeprav se je tožnica, kot izhaja iz njenih navedb, zlasti pa dopisa toženi stranki z dne 20.10.1997, odločila za nadaljevanje zdravljenja v Nemčiji - zato je tudi prekinila hospitalizacijo v Splošni bolnišnici Izola - tudi ni sprožila postopka, predpisanega v XIII/10 poglavja pravil. Tako si ni pridobila listine, s katero bi lahko uveljavljala pravice do zdravstvenih storitev med bivanjem v tujini kot je določeno v členih 220 do 224 pravil. Zato nima, po izrečnem določilu 1. odstavka 131. člena omenjenih pravil, pravice do povračila stroškov. Upravičena bi bila le v primeru, če bi šlo za nujno zdravljenje.

Da zdravljenje tožnice v tujini ni bilo nujno - saj ni obsegalo neodložljivih zdravstvenih storitev oživljanja ali ohranitve življenja - čeprav je bilo potrebno, pa izhaja iz izvedenskega mnenja komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani (list. št. 21) in doc. dr. B. P., zaslišanega na obravnavi dne 14.1.2000. Zato nestrinjanje z izvedeniškim mnenjem, izraženo v reviziji, pomeni izpodbijanje ugotovljenega dejanskega stanja. Dokazovanje z izvedencem, ki ga sodišče izvede, če je za ugotovitev ali razjasnitev kakšnega dejstva potrebna strokovna znanja, ki ga sodišče nima (243. člen ZPP), sodi v dejansko podlago spora. Po 3. odstavku 370. člena ZPP pa izpodbijanje dejanskega stanja na revizijski stopnji ni več dopustno. Zato se revizijsko sodišče z dokazno oceno na prvi in drugi stopnji ni smelo več ukvarjati.

Ker sta obe sodišči na tako ugotovljeno dejansko stanje materialno pravo pravilno uporabili, je revizijsko sodišče revizijo zavrnilo kot neutemeljeno (378. člen ZPP).

ZZVZZ člen 12, 23, 106.URS člen 51.ZPP člen 243, 370/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.