Sklep VIII Ips 182/2000
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 2001-04-24

pravice iz zdravstvenega zavarovanja - začasna nezmožnost za delo - pravica do nadomestila

Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je zato treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe 34. člena ZZVZZ razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in 34. člena ZZVZZ. Zato bi sodišče moralo (enako pa pred njim že revidentka sama, saj tudi ta o pravici do nadomestila govori samo v obrazložitvi, ne pa tudi v izreku odločbe) odločiti tako o času, ko je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo, nato pa še o tem, ali je bil v tem času upravičen do pravic iz zdravstvenega zavarovanja ali ne.

Reviziji se ugodi in se sodbi sodišč druge in prve stopnje razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Prvostopenjsko sodišče je s sodbo ugodilo zahtevku tožnika in spremenilo dokončno odločbo tožene stranke tako, da je odločilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi od dokončnosti odločbe Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

Drugostopenjsko sodišče je pritožbi tožene stranke deloma ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je v izreku za datumom 19.10.1998 črtalo besedo dalje ter dodalo besedilo "do ponovne ocene preostale delovne zmožnosti v invalidskem postopku", v ostalem pa je pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navajala je, da sodišče ni določilo datuma, do kdaj je tožnik začasno zadržan z dela, ker je datum le določljiv, to pa predstavlja zmotno uporabo materialnega prava. Začasna nezmožnost za delo ne more trajati nedoločen čas, poleg tega pa ni bila predvidena možnost, da se tožnikova delazmožnost, tako kot to določajo predpisi, oceni vsaka dva meseca. Predlagala je, da revizijsko sodišče reviziji ugodi in izpodbijano sodbo ustrezno spremeni.

Revizija je bila v skladu z določbo 375. člena zakona o pravdnem postopku (ZPP - Uradni list RS, št. 26/99) vročena nasprotni stranki, ki na revizijo ni odgovorila, in Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o njej ni izjavilo.

Revizija je izredno, nesuspenzivno, devolutivno, dvostransko in samostojno pravno sredstvo proti pravnomočnim odločbam sodišč druge stopnje. Zato revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi le v delu, ki se z revizijo izpodbija in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, po uradni dolžnosti pazi le na pravilno uporabo materialnega prava (371. člen ZPP).

Pri odločanju sta sodišči zmotno uporabili materialno pravo.

Zaradi razjasnitve pojmov je treba ugotoviti, da je po določbi tretjega odstavka 61. člena zakona o delovnih razmerjih (ZDR - Uradni list RS, št. 14/90, 5/91 in 71/93) delavec upravičen do odsotnosti z dela s pravico do nadomestila osebnega dohodka na podlagi potrdila o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni in v drugih primerih v skladu s posebnimi predpisi. Iz vsebine zakona izhaja, da gre za pravico do nadomestila in dejstvo začasne nezmožnosti, ki pa, če gre za ugotovitveno odločitev samo o trajanju začasne nezmožnosti, lahko uživa tudi samostojno pravno varstvo.

Po določbi drugega odstavka 13. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98 in 6/99) so pravice, ki se zagotavljajo zavarovancem z obveznim zavarovanjem plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo z dela, pogrebnina in posmrtnina in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev.

Po določbi prvega odstavka 34. člena ZZVZZ zavarovanca, ki je zadržan od dela zaradi začasne nezmožnosti za delo, osebni zdravnik oziroma zdravniška komisija napoti na invalidsko komisijo, če oceni, da ni pričakovati povrnitve delovne zmožnosti, v vsakem primeru pa po enem letu nepretrgane zadržanosti od dela s krajšim delovnim časom. V drugem odstavku istega člena pa je določeno, da ima zavarovanec v primeru iz prvega odstavka pravico do nadomestila (zaradi zadržanosti od dela) do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti I. kategorije pravnomočna oziroma do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti II. ali III. kategorije dokončna.

Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je zato treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe 34. člena ZZVZZ razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in 34. člena ZZVZZ. Zato bi sodišče moralo (enako pa pred njim že revidentka sama, saj tudi ta o pravici do nadomestila govori samo v obrazložitvi, ne pa tudi v izreku odločbe) odločiti tako o času, ko je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo, nato pa še o tem, ali je bil v tem času upravičen do pravic iz zdravstvenega zavarovanja ali ne. Iz izpodbijane sodbe in iz sodbe sodišča prve stopnje pa je razvidno, da sta sodišči ob uporabi določb drugega odstavka 34. člena ZZVZZ odločali samo o začasni nezmožnosti za delo, ne pa o pravici do nadomestila, kljub temu, da sta se v obrazložitvi svojih sodb sklicevali na določbe zakona, ki izrecno določajo, kdaj ima zavarovanec pravico do nadomestila. Zaradi tega je revizijsko sodišče ugotovilo zmotno uporabo materialnega prava.

Sodišče bo pri ponovnem odločanju moralo najprej ugotavljati dejstva v zvezi z vprašanji, kaj za priznanje pravice do denarnega nadomestila, kar je v spornem primeru bistveno, pomeni dejstvo, da so bile tožniku z (dokončno?) odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 19.10.1998 od 12.10.1998 dalje zaradi bolezni že priznane pravice kot invalidu III. kategorije invalidnosti, kaj za priznanje pravice iz zdravstvenega zavarovanja to pomeni, ali je tožnik kot samostojni podjetnik že priznane pravice iz invalidskega zavarovanja uresničil in če ne, kako to vpliva na priznanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja, ali je bilo njegovo zdravstveno stanje po priznanju pravic iz invalidskega zavarovanja poslabšano in kaj je bilo ugotovljeno v novem invalidskem postopku. Šele po razčiščenju spornih vprašanj (ne gre spregledati, da je sodba sodišča prve stopnje kontradiktorna, saj tožniku ob ugotovitvah (na strani 3) zdravnikov, da je bil začasno nezmožen za delo v času od 18.12.1999 - pravilno bi bilo 18.12.1998 - do 22.1.1999 in od 3.3.1999 do 10.4.1999, priznava delanezmožnost v celotnem obdobju od 19.10.1998 dalje), bo sodišče lahko pravilno uporabilo določbe 34. člena ZZVZZ in to ne glede na to, ali bo (35. člen zakona o delovnih iz socialnih sodiščih - Uradni list RS, št. 19/94) odločbo revidentke razveljavilo in o pravici odločalo meritorno, ali pa bo odločbo revidentke razveljavilo in ji naložilo izdajo nove odločbe.

Zaradi povedanega je revizijsko sodišče v skladu z določbo drugega odstavka 380. člena ZPP razveljavilo sodbi sodišč druge in prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje sodišču prve stopnje.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.