Sodba II Ips 539/96
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1998-03-26

denarna odškodnina - skrbnost dobrega strokovnjaka - povzročitev škode - odgovornost pravne osebe nasproti tretjim - medicinska napaka - komplikacija pri zdravljenju

Zaradi revizijskega poudarjanja o (vseh možnih) komplikacijah revizijsko sodišče pojasnjuje, da v obravnavani zadevi sploh ni šlo za komplikacijo, temveč za ugotovljeno medicinsko napako. Razlika med obema pojmoma je pomembna. Komplikacija je zaplet, ki se dogodi med zdravljenjem, ki je sicer potekalo strokovno neoporečno in z največjo možno skrbnostjo. Pojavlja se naključno in je kljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. Medicinska napaka pa je odstopanje od profesionalnih standardov strokovnega ukrepanja, skrbnosti in pazljivosti, ki ima lahko za posledico kakršnokoli poslabšanje zdravja (Vojko Flis: Medicinska napaka, Medicina in pravo, 1994). Tudi v pravni teoriji je prihajalo do poskusov opredelitve medicinske ali strokovne napake, vendar se je najbolj uveljavilo predvsem splošno pravilo, po katerem se medicinsko napako opredeljuje kot kršitev dolžnega skrbnega ravnanja (Ada Polajnar Pavčnik: Od zdravniške napake do "informed consent", Medicina in pravo, 1994) oziroma po katerem zdravnik ne sme kršiti splošnega pravila o profesionalni skrbnosti (Stojan Cigoj: Teoretične obravnave napak v zdravstvu, Pravnik 1988/11-12). Zaradi splošnosti tega pravila pa je seveda potreben dodaten kazuističen pristop in ugotavljanje, kaj je mogoče na posameznem področju medicine šteti za napako.

Sodišče prve stopnje je v tretjem sojenju toženi stranki naložilo, da mora plačati tožnici 8,775.000,00 SIT s pp odškodnine za nepremoženjsko škodo, ki jo je utrpela zaradi operacije desnega kolka dne 11.3.1987 pri toženi stranki. Štelo je za dokazano, da je kasnejša nekroza operiranega kolka posledica premalo skrbno in pazljivo opravljene operacije, pri kateri je prišlo do poškodbe žile, torej prekinitve dotoka sveže krvi po žilah, ki opravljajo funkcijo prehranjevanja kolka. Odškodninska odgovornost tožene stranke je podana, ker tožena stranka oziroma njeni delavci niso ravnali v okviru skrbnosti, ki se zahteva za opravljanje dejavnosti tožene stranke. Pritožbo tožene stranke je sodišče druge stopnje zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožena stranka v pravočasni reviziji proti sodbi sodišča druge stopnje uveljavlja vse revizijske razloge in predlaga razveljavitev sodb sodišč druge in prve stopnje ter vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje tudi v tretjem sojenju ni odpravilo vseh neskladij med izvedeniškim mnenjem dr. R. S. in Univerzitetno ortopedsko kliniko UKC Ljubljana (v nadaljevanju: UKC). Kjer se navedeni mnenji ne pokrivata, je sodišče enostavno kot verodostojnejšo povzelo izpoved dr. R. S.. V dopolnitvi mnenja UKC pa je konzilij vztrajal pri svojem mnenju z dne 10.2.1992, iz katerega pa izhaja, da je pri tožnici lahko prišlo do komplikacij operacije v obliki nekroze glavice kolka, vendar pa toženi stranki ni mogoče očitati malomarnosti. Ker se obe sodbi sklicujeta tudi na to mnenje, gre za očitno nasprotje med listinami v spisu in razlogi obeh sodb o teh listinah. Neskladje v izpovedih dr. R. S. vidi revizija v izjavi, da nekroza kolka ne more biti običajna komplikacija pri takšni operaciji, nato pa v pojasnilu, da je vendarle v manj kot enem procentu primerov možno, da do take komplikacije le pride. V vseh navedenih primerih gre za protispisnost o odločilnih dokazih v spisu (operativni zapisnik, izpovedbe dr. S., mnenje konzilija z dne 10.2.1992). Zaradi navedenih neskladij je revidentki nerazumljiv zaključek, da je z zadostno gotovostjo ugotovljeno, da je do trajne poškodbe tožničinega kolka prišlo prav zaradi operacije z dne 11.3.1987. Sodišče druge stopnje je sicer povzelo ugotovitve vseh strokovnjakov o zelo verjetni vzročni zvezi med sedanjim stanjem tožničinega kolka in operacijo, pri tem pa je popolnoma odvzelo verodostojnost operativnemu zapisniku, po podatkih katerega je operacija potekala brez zapletov. Gre za strokovno vprašanje, zato je sklepanje mimo pravil stroke nedopustno. V medicini ni mogoče iz same posledice sklepati tudi na njen vzrok. Verjetnost obstoja vzročne zveze ne zadostuje, potrebna je gotovost. Sodišče je pozabilo na najpomembnejši element o različni reakciji ljudi na zdravila, šoke in različne zdravniške posege. Vse možne komplikacije ne morejo biti predvidljive, zato je toliko bolj pomembno upoštevanje pravil medicinske stroke. Po mnenju revizije vsi dokazi potrjujejo, da je tožena stranka ravnala s potrebno skrbnostjo, zato ni podana njena odškodninska odgovornost. Revizija ob koncu še opozarja, da je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka, ker je pri sojenju na prvi stopnji sodeloval isti sodnik kot na drugi stopnji.

Revizija je bila vročena tožnici, ki v odgovoru predlaga njeno zavrnitev in Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o njej ni izjavilo (tretji odstavek 390. člena Zakona o pravdnem postopku; v nadaljevanju: ZPP).

Ob uradnem preizkusu izpodbijane sodbe je revizijsko sodišče ugotovilo, da v postopku pred nižjima sodiščema ni prišlo do bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 10. točke drugega odstavka 354. člena ZPP, podane pa tudi niso v reviziji uveljavljane procesne kršitve. Konkretizirana kršitev iz 2. točke drugega odstavka 354. člena ZPP ni podana zato, ker izločitev sodnice, ki je sodelovala v pritožbenem sojenju, ni bila potrebna, saj ni sodelovala v tretjem sojenju na prvi stopnji, temveč le v prejšnjih sojenjih. Obe prejšnji sodbi sodišča prve stopnje sta bili razveljavljeni, predmet sedanjega pritožbenega izpodbijanja je bila tako le tretja sodba sodišča prve stopnje, v kateri pa navedena sodnica ni sodelovala. Zato niso bili podani pogoji iz 5. točke 71. člena ZPP za njeno izločitev v pritožbenem sojenju. Tudi predmet revizijskega preizkusa je le tretja sodba sodišča druge stopnje v zvezi s tretjo sodbo sodišča prve stopnje.

Ostale v začetku te revizijske odločbe povzete revizijske trditve tožene stranke, ki so (tudi sicer ne dovolj konkretizirano)

opredeljene kot neskladje med izvedeniškim mnenjem in dopolnitvami dr. R. S. ter izvedeniškim mnenjem UKC pa v pretežni meri po svoji dejanski vsebini predstavljajo izpodbijanje dokazne ocene o obstoju vzročne zveze med operacijo - osteotemijo, ki jo je opravila tožena stranka in tožničino škodo, to je sedanjim stanjem tožničinega kolka (potrebna je bila vstavitev umetnega kolka). Dokazna ocena se nanaša na ugotavljanje dejstev. Drugačno vrednotenje izvedenih dokazov (ali gre le za zelo verjetno ali pa za gotovo izkazano vzročno zvezo)

pomeni drugačno ugotovitev dejanskega stanja. Prav to pa na revizijski stopnji ni več mogoče, saj po izrečni določbi tretjega odstavka 385. člena ZPP revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja.

Kljub tej načelni uvodni ugotovitvi pa revizijsko sodišče odgovarja na nekatere od konkretnejših opredelitev uveljavljanih procesnih kršitev. Zatrjevanega neskladja v dopolnitvah izvedenca dr. R. S. ni. V prvi dopolnitvi je na obravnavi 20.3.1992 izvedenec res navedel, da je nekroza kolka kot komplikacija tovrstne operacije možna, vendar zelo redka, in sicer v manj kot 1% primerov. To mnenje pa je po razveljavitvi prve (zavrnilne) sodbe sodišča prve stopnje (zaradi dvoma, ali je pravilna opredelitev, da naj bi šlo za izjemno redko komplikacijo) izvedenec dopolnil. Na obravnavi 9.12.1992 je pojasnil, da se je z zadevo začel še intenzivneje ukvarjati in se zato obrnil na švicarsko združenje kostnih kirurgov, kakšne oblike komplikacij priznavajo pri tovrstni operaciji. Ugotovil je, da med štirimi priznanimi komplikacijami ni propada glavice kolka. Tudi po podatkih dokumentacije o tovrstnih operacijah pri UKC v Ljubljani od leta 1965 dalje take komplikacije ni zasledil. Navedenih pojasnil izvedenca ni mogoče opredeliti za neskladje, kot skuša uveljaviti revizija.

Prav tako ne gre za neskladja med mnenjem izvedenca dr. R. S. in mnenjem UKC. Prvi res decidirano potrjuje obstoj vzročne zveze med dogajanjem v času operacije in nekrozo tožničinega kolka, drugi pa govori le o zelo verjetni vzročni zvezi. Sodišče prve stopnje je zato zahtevalo od UKC dopolnitev izvedeniškega mnenja in odgovore na konkretno postavljena vprašanja, vendar je tudi dopolnitev ostala premalo določna. Konzilij je potrdil, da se z večino mnenj v dopolnitvah dr. R. S. strinja, vendar pa se do vseh njegovih stališč in razlag ni mogel opredeliti zaradi zatrjevanega "nerazumevanja konteksta, ki iz razpravnih zapisnikov ni jasen". Zato je vztrajal pri prvotnem mnenju o zelo verjetni vzročni zvezi med operacijo in sedanjim tožničinim zdravstvenim stanjem in ponovno opozoril na podatke operativnega zapisnika kot temeljnega dokumenta o operaciji (v prvem mnenju je glede na te podatke zaključil, da toženi stranki ni mogoče očitati malomarnosti). Določnejši in nov odgovor v dopolnitvi mnenja UKC je zato le podatek, da nastanek spontane aseptične nekroze glavice stegnenice ni neposredno povezan s tožničino osnovno boleznijo - prirojeno displazijo kolkov.

Na sedanjemu revizijskemu očitku enak pritožbeni očitek o zatrjevanih neskladjih je obširno in pravilno odgovorilo tudi pritožbeno sodišče. Pravilni so njegovi nadaljnji razlogi o pomenu operativnega zapisnika. Dejstvo, da v njem ni naveden noben zaplet pri operaciji, še ne pomeni, da do takega zapleta ni prišlo. Če zaplet ni bil ugotovljen, do njegovega zapisa v operativni zapisnik niti ni moglo priti. Pravilna pa je tudi načelna opredelitev sodišča druge stopnje, da je vedno možen nasproten dokaz zoper domnevo o resničnosti (in popolnosti) podatkov iz operativnega zapisnika, podobno kot pri vsaki javni listini. Prav ta dokaz pa je tožnici v postopku pred sodiščem prve stopnje uspel. Zato revizijsko sodišče le dodaja, da iz literature (Stojan Cigoj: Škodni primeri v zdravstvu, Pravnik 1986/8-10) izhaja, da se zdravniške komisije prevečkrat sklicujejo samo na dejstvo, da iz vpogledane zdravstvene dokumentacije ni mogoče ugotoviti, da bi bila storjena napaka, pri čemer se kljub drugačnim trditvam bolnikov opirajo le na zdravstveno dokumentacijo. Po vsem obrazloženem je neutemeljeno revizijsko vztrajanje pri nasprotju med samimi izvedeniškimi mnenji, podatki operativnega zapisnika in razlogi sodb obeh nižjih sodišč. Poleg navedenega pa tako vztrajanje vsebinsko tudi predstavlja na revizijski stopnji nedovoljeno izpodbijanje ugotovljenega dejanskega stanja.

Revizijske trditve o drugih možnih vzrokih nekroze kolka, predvsem o različnem reagiranju posameznih ljudi na zdravila, šoke in zdravniške posege, predstavljajo le posplošeno domnevo, s katero tožena stranka spet nedovoljeno skuša izpodbiti ugotovljeno dejansko stanje. Njene enake pritožbene trditve je zavrnilo že pritožbeno sodišče z ugotovitvijo, da ni nobenih dokazov o tej domnevi, zlasti tudi zaradi dejstva, da je tožnica kasneje prestala enako operacijo na drugem kolku, pri tej operaciji pa ni prišlo do nobenih zapletov.

Zaradi revizijskega poudarjanja o (vseh možnih) komplikacijah revizijsko sodišče pojasnjuje, da v obravnavani zadevi sploh ni šlo za komplikacijo, temveč za ugotovljeno medicinsko napako. Razlika med obema pojmoma je pomembna. Komplikacija je zaplet, ki se dogodi med zdravljenjem, ki je sicer potekalo strokovno neoporečno in z največjo možno skrbnostjo. Pojavlja se naključno in je kljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. Medicinska napaka pa je odstopanje od profesionalnih standardov strokovnega ukrepanja, skrbnosti in pazljivosti, ki ima lahko za posledico kakršnokoli poslabšanje zdravja (Vojko Flis: Medicinska napaka, Medicina in pravo, 1994). Tudi v pravni teoriji je prihajalo do poskusov opredelitve medicinske ali strokovne napake, vendar se je najbolj uveljavilo predvsem splošno pravilo, po katerem se medicinsko napako opredeljuje kot kršitev dolžnega skrbnega ravnanja (Ada Polajnar Pavčnik: Od zdravniške napake do "informed consent", Medicina in pravo, 1994) oziroma po katerem zdravnik ne sme kršiti splošnega pravila o profesionalni skrbnosti (Stojan Cigoj: Teoretične obravnave napak v zdravstvu, Pravnik 1988/11-12). Zaradi splošnosti tega pravila pa je seveda potreben dodaten kazuističen pristop in ugotavljanje, kaj je mogoče na posameznem področju medicine šteti za napako.

V obravnavani zadevi je bilo v postopku pred nižjima sodiščema ugotovljeno, da je med operacijo kolka prišlo do poškodovanja žile, s pomočjo katere se kolk prehranjuje. Operacija bi morala potekati tako, da žile ne bi bile poškodovane. Prav iz tega razloga spada v potek tovrstnih operacij tudi odmaknitev žil (dopolnitev izvedeniškega mnenja dr. R. S. na list. št. 122 spisa). Do poškodbe žile med obravnavano operacijo je lahko prišlo zaradi njene zamašitve ob mehanskem pritisku nanjo, zaradi nategnitve, natrganja ali prerezanja žile. Tega zapleta po ugotovitvah nižjih sodišč zdravnik - operater ni opazil zaradi premajhne skrbnosti in nepazljivosti. Vse navedeno pa pomeni ravnanje izven zahtevane profesionalne skrbnosti, ki se zahteva za ortopedsko operatersko dejavnost, ki jo opravlja tožena stranka. Ker gre za poklicno dejavnost tožene stranke, se zanjo in njene delavce zahteva takoimenovana skrbnost dobrega strokovnjaka (določba drugega odstavka 18. člena Zakona o obligacijskih razmerjih; v nadaljevanju: ZOR). Gre torej za strokovno napako kirurga, ki je opravil operacijo.

Tožena stranka se neutemeljeno sklicuje na prvo izvedeniško mnenje UKC, v katerem je konzilij zdravnikov zavzel stališče, da toženi stranki glede na podatke operativnega zapisnika ni mogoče očitati malomarnosti. O pomenu podatkov navedenega zapisnika v tej pravdni zadevi je bilo že govora. S kakšno obliko krivde je opredeliti določeno ugotovljeno ravnanje, pa je pravno vprašanje, ki je v pristojnosti sodišča in ne izvedenca. Izvedenec s pomočjo pravil svoje stroke sodišču pomaga le razjasniti odločilna dejstva, na podlagi katerih potem sodišče napravi ustrezen pravni zaključek. V obravnavani zadevi pa niti ne gre za vprašanje naklepa ali malomarnosti v smislu prvega odstavka 154. člena ZOR. Pravna podlaga za odškodninsko odgovornost tožene stranke je namreč v prvem odstavku 170. člena ZOR, po katerem pravna oseba odškodninsko odgovarja za škodo, ki jo povzroči njen delavec pri delu, razen če dokaže, da je delavec v danih okoliščinah ravnal tako, kot je bilo treba. Tak dokaz toženi stranki ni uspel. Nasprotno, v postopku pred nižjima sodiščema je bilo ugotovljeno, da kirurg, ki je zaposlen pri toženi stranki, ni ravnal s potrebno profesionalno skrbnostjo, ki se za tovrstno dejavnost zahteva. Ob ugotovljenem obstoju škode (nekrozi kolka in posledični operaciji zaradi vstavitve umetnega kolka pri takrat 27 let stari tožnici), ugotovljenem nepravilnem ravnanju delavca tožene stranke, izkazani vzročni zvezi med škodo in takim ravnanjem je podana tudi odškodninska odgovornost tožene stranke, ker ji ni uspelo dokazati, da je njen delavec v danih okoliščinah ravnal tako, kot je bilo treba.

Tožena stranka ni grajala uporabe materialnega prava pri odmeri višine odškodnine za posamezne ugotovljene oblike nepremoženjske škode. Revizijsko sodišče je v okviru uradnega preizkusa ugotovilo, da sta obe nižji sodišči pri prisoji višine odškodnine pravilno uporabili materialnopravne določbe 200. in 203. člena ZOR.

Ker uradno upoštevni in v reviziji uveljavljani revizijski razlogi niso podani, je bilo potrebno na podlagi določbe 393. člena ZPP revizijo tožene stranke zavrniti kot neutemeljeno. Odločitev o njenih priglašenih revizijskih stroških je zajeta v zavrnilnem izreku te revizijske odločbe, tožnica sama pa stroškov revizijskega odgovora ni priglasila.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.