Sodba U 1650/93-4
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-07-05

Niso kršena pravila postopka - načelo zaslišanja stranke, ker se tožnik ni mogel pred zdravniško komisijo izjasniti o dejstvih in okoliščinah, pomembnih za izdajo odločbe. Zdravniški komisiji zavoda za zdravstveno zavarovanje nista upravna organa, ki bi vodila postopek in izdajala odločbe. Sta izvedenska organa in zato nista vezana na pravila postopka (ZUP).

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo zavrnila tožnikovo zahtevo za odobritev zdravljenja v zdravilišču; izpodbijano odločbo je tožena stranka izdala po zahtevi tožnika, ki ni zadovoljen z mnenjem zdravniške komisije druge stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 19.10.1993. Tožena stranka iz spisov zdravniških komisij povzema, da je zdravniška komisija I. stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območna enota ..., dne 28.7.1993 podala mnenje, da trenutno ni nujnih indikacij za zdraviliško zdravljenje tožnika ter da mu je bilo odobreno zdraviliško zdravljenje 20.5.1992. Na zahtevo tožnika je mnenje zdravniške komisije ocenila zdravniška komisija II. stopnje, ki je mnenje prve komisije potrdila, zaradi česar je tožnik zahteval izdajo odločbe tožene stranke. Tožena stranka pa z izpodbijano odločbo ugotavlja, da je bil v postopku upoštevan 81. člen zakona. Tožena stranka ni našla razlogov, ki bi zahtevali dopolnitev mnenj obeh zdravniških komisij, zaradi česar je prevzela mnenji zdravniške komisije prve oziroma druge stopnje, da za napotitev zavarovanca v zdravilišče niso podani pogoji.

Pogoje za napotitev v zdraviliško zdravljenje določa samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva, obe zdravniški komisiji pa sta v obravnavani zadevi preučili medicinsko dokumentacijo zavarovanca z vidika v samoupravnem sporazumu navedenih pogojev in ugotovili, da zdraviliško zdravljenje v tem postopku v obravnavani zadevi ni indicirano.

Tožnik v tožbi uveljavlja kršitev pravil postopka in sicer 7., 8. in 218. člen zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljnjem besedilu:

ZUP). Navaja, da niti zdravniška komisija prve stopnje niti zdravniška komisija druge stopnje nista pregledali tožnikove zdravstvene dokumentacije, tako kot to nalaga 7. člen ZUP. Domneva, da bi v primeru, če bi komisiji dokumentacijo pregledali in preučili tako, kot se navaja v napadeni odločbi, bi komisiji ugotovili, da je bil tožnik zaradi posledic bolezni srca in ožilja že operiran na srcu, da pa ni več možnosti operacije na žilah, ker bi zaradi sladkorne bolezni organizem verjetno zavrnil umetne žile. Zato so se zdravniki odločili za konzervativno zdravljenje in sicer za zdravljenje v naravnih zdraviliščih in z drugimi nujnimi medicinskimi ukrepi, rehabilitacijo. Tožnika čudi dejstvo, da so do napadene odločbe obstajale potrebe (mnenje tožnikovega ambulantnega zdravnika), naenkrat pa teh potreb ni več, kar sta soglasno ugotovila izvedeniška organa. Tožnik je svojemu zdravniku zato predlagal rehabilitacijo oziroma ponovno zaposlitev, vendar je zdravnik mnenja, da ni zdrav. Izvedeniški organ tožniku ni dal možnosti v smislu 8. člena ZUP, da se izjasni o dejstvih in okoliščinah, ki so pomembne za izdajo odločbe, oziroma ni imel možnosti, da bi svoje pravice branil pred izvedeniškim organom, kar pomeni bistveno kršitev pravil postopka. Tako obe zdravniški komisiji kot tudi tožena stranka pa so z izdajo svojih odločb zelo zamujali, kar ne pomeni korektnega odnosa do zavarovancev.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da zdravniški komisiji, kadar ocenita za potrebno, po preučitvi dokumentacije povabita tudi zavarovanca, da se z njim pogovorita in ga po potrebi pregledata. V konkretnem primeru sta pozorno pregledali tožnikovo zdravstveno dokumentacijo. Glede na tožnikovo sklicevanje na mnenje njegovega ambulantnega zdravnika pa tožena stranka pripominja, da je napotitev v zdravilišče, ko je potrebna uporaba naravnega zdravilnega sredstva, v izključni pristojnosti zdravniške komisije, ki ni dolžna prevzeti posameznih mnenj specialistov za svoje mnenje, pač pa preuči vsak izvid posebej in nato na podlagi celotne medicinske dokumentacije, in ne le posameznega izvida, oceni, ali obstajajo potrebe za napotitev v zdravilišče. V sporni zadevi sta obe zdravniški komisiji na podlagi medicinske dokumentacije, ki je obstajala v času, ko sta zadevo obravnavali, ocenili, da takih potreb ni. Zdravniška komisija mora pri svoji oceni upoštevati vpliv zdraviliškega zdravljenja in morebitne bolezni, ki jih ima zavarovanec in ki lahko pomenijo kontraindikacijo za zdravljenje v zdravilišču. To pa ne pomeni, da tožnik ne bi imel pravice, da ponovno zaprosi za napotitev in, če meni, da se mu je zdravstveno stanje poslabšalo, lahko po posvetu z zdravnikom, ta ponovno predlaga obravnavo pred zdravniško komisijo. Glede tožnikovih navedb o kršitvi določbe 8. člena ZUP tožena stranka pripominja, da je zdravniška komisija izvedeniški organ, ne pa organ odločanja in se zato ni dolžna ravnati po 8. členu ZUP. Zakonodaja ne določa, da bi morala zdravniška komisija pred podajo mnenja zavarovanca povabiti na razgovor; v 137. členu samoupravnega sporazuma je določeno, kdaj komisija pregleda zavarovanca. Kar zadeva tožnikove pripombe na zamudo pri izdaji izpodbijane odločbe, tožena stranka pojasnjuje, da odločbo v upravnem postopku izda posebna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ne pa zdravniška komisija. Postopek za izdajo odločbe se začne pri toženi stranki po prejemu zahteve. Izdaja odločbe je možna šele na podlagi popolne medicinske dokumentacije, po potrebi tudi dodatnih mnenj in pojasnil, ki se po potrebi zaprosi pri zdravstvenih ustanovah, med drugim tudi pri zavarovančevem zdravniku, kar vse povzroči, da odločbe ni mogoče vedno izdati v predpisanem roku. Tožena stranka vztraja pri izpodbijani odločbi.

Po mnenju sodišča niso utemeljene tožnikove pripombe v delu, kjer uveljavlja kršitev 7. in 8. člena zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, prečiščeno besedilo, Uradni list SFRJ, štev. 47/86) zato, ker zdravniški komisiji ne bi pregledali tožnikove zdravstvene dokumentacije (7. člen), ali zato, ker se tožnik ne bi mogel pred zdravniško komisijo izjasniti o dejstvih in okoliščinah, pomembnih za izdajo odločbe. Tožena stranka v odgovoru na tožbo pravilno pojasnjuje, da zdravniški komisiji nista upravna organa, ki bi vodila postopek in izdajala odločbe. Sta izvedenska organa in zato nista vezani na pravila postopka. Zlasti pa trditev o kršitvi načela materialne resnice (7. člen ZUP), nima opore v zgolj pavšalni navedbi, da tožnik domneva, da komisiji nista pregledali tožnikove zdravstvene dokumentacije.

Tožnik ima sicer prav, ko zatrjuje, da morajo pristojni organi izdajati odločbe, če gre za posebni ugotovitveni postopek, v dveh mesecih, kot to določa 218. člen ZUP. Vendar pa je v navedenem členu določeni rok za izdajo odločbe instrukcijski, ki sili organe k aktivnosti in ki daje pristojnim organom možnosti nadzora in ukrepanja v primeru neutemeljenih zastojev pri delu upravnega organa, kar omogoča med drugim tudi določba 246. člena ZUP. Prekoračenje roka za izdajo odločbe, zlasti v primeru opravičenih razlogov, zato ne pomeni bistvene kršitve pravil postopka. Tožena stranka je zamudo pri izdaji izpodbijane odločbe ustrezno pojasnila, razen tega pa sodišče ugotavlja, da navedena zamuda ni vplivala na zakonitost odločitve v izpodbijani odločbi.

Glede na navedeno tožba ni utemeljena in jo je zato sodišče zavrnilo na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih (Uradni list SFRJ, štev 4/77, 60/77 in Uradni list RS, štev. 55/92), ki se enako kot zakon o splošnem upravnem postopku, po določbi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, štev. 1/91-I), smiselno uporablja kot predpis Republike Slovenije.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.