Sodba U 1415/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-03-15

Za napotitev na zdraviliško zdravljenje v skladu z 81. členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je pristojna zdravniška komisija, ki je izvedenski organ tožene stranke (Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Če je zdravniška komisija druge stopnje ugotovila, da pri tožniku kot zavarovancu ni podana medicinska indikacija za stacionarno zdraviliško zdravljenje, in je zaradi tega tožena stranka zavrnila zahtevo tožeče stranke za tako zdravljenje, je izpodbijana odločba pravilna in temelji na materialnih predpisih.

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka na podlagi 2. in 3. odstavka 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93) zavrnila tožnikov zahtevek za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču. V obrazložitvi izpodbijane odločbe je tožena stranka ugotovila, da je tožnik dne 19.8.1993 vložil zahtevo za izdajo odločbe v zvezi z izvidom in mnenjem zdravniške komisije II. stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - senata v Ljubljani z dne 2.8.1993. V mnenju je senat navedel, da zdraviliško zdravljenje za tožnika kot zavarovanca ni nujno potrebno, do česar je prišel na podlagi navedene zdravniške dokumentacije. Do enakega stališča je prišla tudi zdravniška komisija I. stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, območna enota, dne 21.5.1993 v izvidu in mnenju. Tožena stranka citira določbe 81. in 82. člena navedenega zakona in 5. točke 11. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (sporazum - Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90). Ugotovila je tudi, da je zdravniška komisija II. stopnje presojala na podlagi medicinske dokumentacije, ki natančno prikazuje tožnikovo sedanje zdravstveno stanje in stanje v preteklosti po operaciji na travmatološki kliniki pred 14 leti. Upoštevala je tudi tožnikovo gradivo, ki ga je predložil zahtevi - izvid in mnenje zdravniške komisije II. stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 9.2.1993. Na podlagi celotne dokumentacije je sklepala, da je komisija ravnala v skladu s predpisi kot izvedenski organ za medicinska vprašanja Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije in da je njena ocena o nujnosti zdraviliškega zdravljenja strokovno utemeljena.

Tožnik v tožbi navaja, da tožena stranka pri svoji odločitvi ni ravnala v skladu s predpisi, na katere se sklicuje. V letu 1993 je bil napoten k specialistu za medicino dela. Njegovo zdravljenje sploh še ni končano. Narava poškodb je razvidna iz upravnih spisov. Že dejstvo, da je padel z višine 15 m na tla, je samo po sebi dovolj zgovorno. Zdravljenje v zdravilišču bi bistveno izboljšalo njegovo splošno zdravstveno stanje. Tako pa je, kljub neverjetnemu uspehu, ki so ga prinesle operacije, ob strokovnosti kirurgov, njegova rehabilitacija ostala nekje na sredi poti. Predlaga, da sodišče ugodi tožbi in odpravi izpodbijano odločbo.

V odgovoru na tožbo tožena stranka navaja, da tudi po ponovni proučitvi zadeve ni našla razlogov, ki bi narekovali njeno drugačno odločitev. Zato vztraja pri izpodbijani odločbi in predlaga, da sodišče zavrne tožbo kot neutemeljeno.

Po 83. členu ZZVZZ: če zavarovana oseba ali delodajalec ni zadovoljen z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje ali, če ta ne sporoči mnenja v 15 dneh, lahko v nadaljnjih osmih dneh zahteva izdajo odločbe; odločbo na to zahtevo izda enota na sedežu zavoda; odločba je dokončna v upravnem postopku (1. do 3. odstavek).

Po določbi 1. alinee 106. člena zakona: dokler ne bodo sprejeti splošni akti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije se primerno uporablja, če ni v nasprotju s tem zakonom, tudi samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva.

Po 5. točki 2. odstavka 11. člena citiranega samoupravnega sporazuma obsegajo pravice do drugih zdravstvenih storitev tudi zdraviliške zdravstvene dejavnosti, in sicer med drugim tudi: storitve medicinske rehabilitacije, ki jih določi konzilij zdravnikov osnovne zdravstvene dejavnosti pri osebah, ki dalj časa bolehajo za kronično degenerativnimi obolenji in še zlasti, če so bile v zadnjih treh letih zaradi te bolezni večkrat bolnišnično zdravljene oziroma pogosto odsotne z dela zaradi teh bolezni kot tudi pri osebah, ki po končanem bolnišničnem zdravljenju nadaljujejo zdravljenje osnovnih dejavnosti in jim zdraviliško zdravljenje predlaga konzilij bolnišnične organizacije; in tudi storitve, ki zadevajo nastanitev in prehrano za uporabnike, pri katerih je rehabilitacija možna le na stacionaren način ter storitve nujne medicinske pomoči med zdraviliškim zdravljenjem; storitve s področja fizikalne medicine, ki jih opravljajo zdraviliške zdravstvene organizacije in bi jih lahko na podlagi delitve dela opravljale tudi organizacije osnovne oziroma bolnišnične zdravstvene dejavnosti in pri njihovem opravljanju ni nujna uporaba naravnega zdravilnega sredstva, ne štejejo med pravice s področja zdraviliške zdravstvene dejavnosti; če uporabnik izbere za uveljavljanje teh pravic eno izmed zdraviliških zdravstvenih organizacij, sam krije stroške bivanja in prehrane v zdravilišču.

Po 4. alinei 2. odstavka 81. člena ZZVZZ zdravniška komisija I. stopnje med drugim napotuje na zdraviliško zdravljenje. Po 1., 3. in 4. odstavku 82. člena citiranega zakona: imata zavarovana oseba in delodajalec pravico zahtevati presojo mnenja pooblaščenega zdravnika in zdravniške komisije I. stopnje (1. odstavek); mnenje pooblaščenega zdravnika presoja zdravniška komisija I. stopnje, ki mora svoje mnenje pisno sporočiti zavarovani osebi oziroma delodajalcu najpozneje v osmih dneh (3. odstavek); mnenje zdravniške komisije I. stopnje presoja zdravniška komisija II. stopnje, ki mora svoje mnenje pisno sporočiti zavarovani osebi oziroma delodajalcu najpozneje v 15 dneh (4. odstavek).

Po presoji sodišča je odločitev tožene stranke pravilna in temelji na citiranih predpisih in na izvidu in mnenju zdravniške komisije II. stopnje z dne 2.8.1993, po katerem ta zdravniška komisija po pregledu celotne tožnikove medicinske dokumentacije ni ugotovila nujne medicinske indikacije za tožnikovo napotitev na stacionarno zdraviliško zdravljenje in tega ni odobrila.

Glede na navedeno je pravilno sklepanje tožene stranke v obrazložitvi izpodbijane odločbe, da je navedena komisija ravnala skladno s predpisi kot izvedenski organ za medicinska vprašanja tožene stranke in da je njena ocena o tem, da medicinsko ni nujno tožnikovo zdraviliško zdravljenje, strokovno utemeljena.

Glede na navedeno je sodišče zavrnilo tožbo kot neutemeljeno na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih (ZUS). Pravila ZUS je sodišče uporabilo kot republiške predpise, skladno z določbo 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).

ZZVZZ člen 81, 82, 83, 106. Sporazum člen 11, 11/2-5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.