Sodba U 1056/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-04-13

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije mora ob izdaji odločbe o bolniškem staležu upoštevati tudi druge izvide (izdane po odločitvi zdravniške komisije druge stopnje), ne samo tiste, katerim zavarovanec ugovarja.

Tožbi se ugodi in se odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 19.7.1993 odpravi.

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo ugotovila, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo do 30.9.1992, ker da je zdravniška komisija prve stopnje 2.9.1992 podala izvid in mnenje, da je bolniški stalež utemeljen od enega do dva tedna, zdravniška komisija druge stopnje pa je 15.9.1992 podala mnenje, da se bolniški stalež zaključi 30.9.1992. V razlogih izpodbijane odločbe tožena stranka še navaja, da je zdravstvena dokumentacija izkazovala, da je tožnik od 30.9.1992 dalje za delo zmožen, in da naročilo za pregled v zavodu za rehabilitacijo invalidov še ne predstavlja zadostnega razloga, da bi tožnik moral biti do tega pregleda v bolniškem staležu.

Tožnik v tožbi navaja, da je zaključek tožene stranke netočen in preuranjen. Tožnik meni, da bi zdravniška komisija morala s svojo odločitvijo počakati do izvida iz zavoda za rehabilitacijo invalidov. To se je tudi izkazalo, saj je zdravniška komisija že 7.10.1992 ugotovila, da je upravičen do staleža do končanega postopka delazmožnosti v zavodu za rehabilitacijo invalidov. Pozneje je bil ponovno hospitaliziran in na zdravljenju v Laškem, kar kaže na to, da ni bil zmožen za delo. Tožena stranka torej dejanskega stanja ni ugotovila pravilno in popolno. Predlaga, da sodišče tožbi ugodi in izpodbijano odločbo spremeni tako, da ugotovi, da je tožnik stalno nezmožen za delo, podrejeno pa, da odločbo odpravi.

V odgovoru na tožbo tožena stranka vztraja pri izpodbijani odločbi in predlaga, da sodišče tožbo kot neutemeljeno zavrne. Meni, da se bodo izvidi, podani po 30.9.1992, presojali v novem postopku.

Po zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju tožena stranka odloča o začasni nezmožnosti za delo v upravnem postopku. To pa jo zavezuje, da pred odločitvijo popolno in pravilno ugotovi dejansko stanje. V obravnavanem primeru pa je tožena stranka v svojo odločbo povzela le ugotovitve zdravniških komisij, čeprav je tožnik te ugotovitve osporaval, ker se ni čutil zmožnega za svoje delo. Zaradi ugovorov tožnika bi tožena stranka morala te ugovore preveriti tudi z drugimi dokazi, ne pa jih zavrniti samo s tistimi, katerim je tožnik ugovarjal - mnenje zdravniške komisije druge stopnje z dne 15.9.1992. Ob odločanju je tožena stranka že imela na razpolago tudi poznejše izvide, iz katerih bi vsekakor lahko bolj utemeljeno zaključila ali so bili tožnikovi ugovori utemeljeni ali ne. To bi tožena stranka še zlasti morala storiti, ker tožnik zatrjuje, da je bil od 7.10.1992 dalje zopet v bolniškem staležu in celo tudi v bolnici in zdravilišču. Če je to res, se utemeljeno zastavlja vprašanje ali je tožnik res bil v dneh od 1.10. do 7.10.1992 za delo zmožen.

Iz obrazloženega izhaja, da je tožena stranka dejansko stanje pomanjkljivo ugotovila, zato sodišče ni moglo odločiti v sporu in je na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih tožbi ugodilo in izpodbijano odločbo odpravilo. V ponovljenem postopku naj tožena stranka vpogleda celotno medicinsko dokumentacijo, po potrebi pa si pridobi tudi dodatno pojasnilo zdravniške komisije in eventuelno zasliši tudi tožnika. Določbe zakona o splošnem upravnem postopku in zakona o upravnih sporih je sodišče smiselno uporabilo kot določbe predpisov Republike Slovenije, skladno s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.