Sodba U 510/94
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-12-13

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

mnenje zdravniške komisije - presoja dokazov

Mnenje zdravniške komisije kot izvedenskega organa, ki odloča o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, ki vsebuje le izvedenski sklep brez obrazložitve, je nepopolno, zato mora pristojni organ v postopku pred izdajo odločbe to pomanjkljivost odpraviti.

Tožbi se ugodi in se odpravi odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 28.2.1994.

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka zavrnila zahtevek tožnika za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču. V obrazložitvi navaja, da sta obe zdravniški komisiji I. in II. stopnje kot izvedeniška organa podali enako mnenje, da v času, ko sta zadevo obravnavali, ni bilo medicinskih razlogov za napotitev tožnika v zdravilišče. Ker sta obe komisiji podali enako mnenje, je to mnenje v svojo odločbo prevzela tudi tožena stranka.

Tožnik v upravnem sporu izpodbija navedeno odločbo, ker meni, da je tožena stranka bistveno kršila določbe postopka, saj odločbe ni obrazložila in ni navedla razlogov, zakaj zahteva tožnika ni utemeljena. Obrazložitev odločbe je nelogična in celo sama s sabo v nasprotju, saj po eni strani tožena stranka v njej našteva pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za dovolitev zdraviliškega zdravljenja, po drugi strani pa spregleda, da te vrste pogoje tožnik izpolnjuje. Iz medicinskega spisa izhaja, da tožnik že dalj časa boleha za kronično degenerativnim obolenjem v zvezi z obolelimi sklepi in hrbtenico, poleg tega pa je bil v zadnjih treh letih tudi pogosto v bolniškem staležu. Tožena stranka je v odločbi tudi ugotovila, da sta odločitvi zdravniških komisij I. in II stopnje pravilni, čeprav nobena od njiju ni obrazložena. Ker je dejansko stanje nepopolno oziroma tudi nepravilno ugotovljeno, tožnik predlaga, da sodišče izpodbijano odločbo odpravi ter, da tožena stranka tožniku povrne stroške tega postopka.

V odgovoru na tožbo tožena stranka vztraja pri izpodbijani odločbi in še dodaja, da je napotitev na zdraviliško zdravljenje pri katerem je potrebna uporaba naravnega zdravilnega sredstva, v pristojnosti zdravniške komisije, kot izvedenskega organa Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Specialist posameznik lahko poda predlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje, kadar meni, da je takšen način zdravljenja potreben, vendar pa zdravniška komisija tega predloga ni dolžna prevzeti kot svoje mnenje, temveč ga mora oceniti skupaj z celotno dokumentacijo in nato podati svoje mnenje. Komisija tudi sama oceni, kdaj so izpolnjeni medicinski pogoji, na podlagi katerih je napotitev zavarovanca na zdraviliško zdravljenje utemeljena. Obe zdravniški komisiji sta v navedenem primeru ocenili, da ni indikacij za napotitev tožnika v zdravilišče. Zdravniška komisija mora oceniti tudi vpliv zdraviliškega zdravljenja na druge bolezni, ki jih ima zavarovanec in ki lahko predstavljajo kontraindikacijo za napotitev v naravno zdravilišče, čeprav bi z vidika ortopedske obravnave bilo takšno zdravljenje potrebno ter tudi ali bi zdraviliško zdravljenje pripomoglo k izboljšanju zdravstvenega stanja zavarovanca. Predlaga, da sodišče tožbo zavrne.

Po vpogledu v upravne spise je sodišče presodilo, da je tožbeni ugovor, ki se nanaša na nepopolno oziroma nepravilno ugotovljeno dejansko stanje ter, da tožena stranka v odločbi ni navedla razlogov, zakaj tožnik ne izpolnjuje pogojev za zdraviliško zdravljenje, utemeljen. Po določbi 85. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in 13/93 - v nadaljevanju: zakon) se za postopek, v katerem se odloča o pravicah obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP), če s tem zakonom ni drugače določeno. Ta zakon pa v 81. členu določa le, da v postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja sodelujejo zdravniške komisije kot izvedenski organi in da zdravniška komisija I. stopnje napotuje na zdraviliško zdravljenje. Tožena stranka je v postopku, ko se odloča o pravici tožnika do zdraviliškega zdravljenja, torej pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vezana na določbe ZUP, kar pomeni, da mora v postopku ugotoviti resnično stanje stvari in v ta namen ugotoviti vsa dejstva, ki so pomembna za zakonito in pravilno odločbo. V skladu s svojim prepričanjem mora na podlagi temeljnega načela o presoji dokazov (9. člen ZUP) presoditi tudi dokaze, ki so bili opravljeni z izvedenci, v tem primeru izvida in mnenja obeh zdravstvenih komisij. Za pravilno presojo teh dokazov in za ugotovitev materialne resnice pa morata biti izvid in mnenje jasna in popolna, mnenje pa tudi prepričljivo obrazloženo. Sodišče se strinja z ugovorom tožnika, da nobeno od navedenih mnenj zdravniških komisij ni obrazloženo. Tožena stranka v obrazložitvi izpodbijane odločbe navaja le, da iz mnenja zdravniške komisije I. stopnje izhaja, da zdraviliško zdravljenje ni utemeljeno, iz mnenja zdravniške komisije II. stopnje pa, da zdravljenje v zdravilišču ni nujno potrebno. Po mnenju sodišča je tako mnenje, ki vsebuje le izvedenski sklep, brez obrazložitve, nepopolno, zato bi morala tožena stranka te pomanjkljivosti v postopku odpraviti. Predloga v zvezi s stroški sodišče ni obravnavalo, saj po določbi 61. člena zakona o upravnih sporih (ZUS), trpi v upravnih sporih vsaka stranka svoje stroške.

Ker so po presoji sodišča dejanske okoliščine, ki so pomembne za odločitev, v bistvenih točkah nepopolno ugotovljene, je sodišče na podlagi 2. odstavka 39. člena v zvezi z 2. odstavkom 42. člena ZUS izpodbijano odločbo odpravilo. ZUP in ZUS je sodišče smiselno uporabilo kot republiška predpisa na podlagi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Ur. l. RS, št. 1/91-I in 45/1/94).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.