Sodba U 1473/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-05-04

Na zdraviliško zdravljenje napotuje zdravniška komisija in ne zdravnik specialist. Merodajno pa je mnenje zdravniške komisije druge stopnje.

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka zavrnila tožnikovo zahtevo za zdravljenje v naravnem zdravilišču. V obrazložitvi navaja, da je zdravniška komisija druge stopnje presodila celotno medicinsko dokumentacijo, ki natančno prikazuje tožnikovo zdravstveno stanje in na tej podlagi ter v skladu s samoupravnim sporazumom o uresničevanju zdravstvenega varstva (v nadaljevanju: SS, Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90, ki se v skladu s 106. členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju primerno uporablja, Uradni list RS, št. 9/92) ugotovila, da iz odpustnice Ortopedske bolnice Valdoltra ni razvidno, da bi bilo nujno kakršnokoli zdraviliško zdravljenje.

Tožnik v tožbi navaja, da se že dolga leta zdravi zaradi degenerativnega obolenja hrbtenice, zaradi česar je bil že večkrat hospitaliziran v bolnici v Mariboru in sicer na nevrološkem in ortopedskem oddelku. Zaradi nujne pomoči je bil v letu 1992 6-krat prepeljan v bolnico in 5-krat v letu 1993. Zadnja hospitalizacija v Valdoltri je bila nujna, saj v Mariboru ni bilo prostega ležišča. Ne drži ugotovitev, da ne bi bilo predlagano zdraviliško zdravljenje, saj sta to predlagala ortoped in nevrolog iz Maribora. Iz izvida komisije prve stopnje je tudi razvidno, da pri oceni ni sodelovala komisija treh zdravnikov in v njej tudi ni sodeloval nobeden od znanih mariborskih ortopedov. Napotilo, da lečeči zdravnik lahko izda napotnico za fizioterapijo je smešno, saj se je tožnik že 23.8.1993 prijavil za fizioterapijo in je na vrsti šele 29.10.1993, pri ortopedu pa je naročen šele 21.2.1994, čeprav se je prijavil že 15.11.1993. Smiselno predlaga, da sodišče tožbi ugodi in odpravi izpodbijano odločbo.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da napotitev na zdraviliško zdravljenje ni v pristojnosti specialista - ortopeda ali nevrologa kot posameznika, ampak je to v izključni pristojnosti zdravniške komisije. Njeno sestavo določa začasni pravilnik. Vrstni red zavarovancev, ki so napoteni na fizioterapijo določi posamezna zdravstvena ustanova glede na svoje zmogljivosti in število zavarovancev, ki so napoteni na takšno terapijo. Predlaga, da sodišče neutemeljeno tožbo zavrne.

Na zdraviliško zdravljenje v skladu z že navedeno določbo 81. člena zakona napotuje zdravniška komisija prve stopnje, če so izpolnjeni pogoji iz 5. točke 11. člena cit. SS. V obravnavani zadevi ni sporno, da je tožnik uveljavljal pravico do zdraviliškega zdravljenja po odpustu iz Ortopedske bolnice Valdoltra, iz katere je bil odpuščen 26.7.1993. Zdravniška komisija prve stopnje, ki je na podlagi predložene medicinske dokumentacije podala mnenje 3.8.1993, meni, da ne obstoja nujna indikacija za zdraviliško zdravljenje, saj iz odpustnice iz bolnice ni razvidno, da bi bilo nujno potrebno kakršnokoli zdraviliško zdravljenje. Tožnik sicer izraža dvom v pravilno sestavo te komisije, vendar je to tožbena novota in že iz tega razloga ne more uspešno uveljavljati tega ugovora, saj sodišče v upravnem sporu praviloma odloči na podlagi dejanskih okoliščin, ki so bile ugotovljene v postopku (1. odstavek 39. člena zakona o upravnih sporih - ZUS). Toda ne glede na to, sodišče ugotavlja, da je za izpodbijano odločbo merodajno mnenje zdravniške komisije druge stopnje, na sestavo katere tožnik nima pripomb. Tožnik zatrjuje le, da nista bila upoštevana predloga mariborskega ortopeda in nevrologa za zdraviliško zdravljenje. Iz predloženega ortopedskega kartona z vpisom z dne 7.6.1993 je res razvidno, da ortoped predlaga zdravljenje v zdravilišču, nevrolog pa 8.6.1993 eventuelno obnovitev zdraviliškega zdravljenja. Ne glede na to, da zdravniška komisija napotuje na zdraviliško zdravljenje in ne zdravnik specialist, tožnik pozablja, da je zdravljenje v specializirani zdravstveni ustanovi v Valdoltri potekalo po navedenih pregledih, iz odpustnice te bolnice pa ni razvidno, da bi bilo nujno potrebno še kakršnokoli zdraviliško zdravljenje. Zato tožbeni ugovori sodišču ne vzbujajo dvomov v obrazloženo mnenje zdravniške komisije druge stopnje, ki je presojo mnenja zdravniške komisije prve stopnje opravila na podlagi celotne predložene medicinske dokumentacije. V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja namreč zdravniške komisije sodelujejo kot izvedeniški organi (81. člen zakona), torej kot organi, ki v skladu s pravili stroke podajo strokovno mnenje v konkretni zadevi. Ker je do zdraviliškega zdravljenja upravičen zavarovanec, če ob pogojih že navedenega SS takšno potrebo ugotovi zdravniška komisija, ki v obravnavani zadevi meni, da le-to ni nujno, je tožnikova zahteva utemeljeno zavrnjena. Na odločitev tudi ne more vplivati okoliščina, da tožniku ni bila omogočena takojšnja fizioterapija in ponovni pregled pri ortopedu. Pravice zavarovancev namreč niso absolutne, ampak so dejansko omejene z objektivnimi možnostmi zdravstvenih zmogljivosti družbe.

Iz navedenih razlogov je sodišče neutemeljeno tožbo zavrnilo na podlagi 2. odstavka 42. člena ZUS, ki ga je v skladu z določbo 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I) smiselno uporabilo kot republiški predpis.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.