Sodba U 518/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-02-01

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - pogoji

Zavarovanec iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se odloči za zdravljenje v tujini kljub temu, da možnosti za zdravljenje doma niso izčrpane, ima pravico do vračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma.

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka zavrnila zahtevek tožnika za povrnitev stroškov zdravljenja v Švici v znesku 461.963,00 SIT. V obrazložitvi navaja, da je tožnik vložil prošnjo za povrnitev stroškov ponovnega operativnega posega na srcu na kliniki ... V prošnji je navedel, da prosi le za povračilo stroškov v višini, kot bi znašali za to operacijo na Kliničnem centru v Ljubljani, razliko stroškov pa bo kril sam. Tožnik je bil operiran v Švici. Kdaj se napotuje na zdravljenje v tujino na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, določa 20. člen samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva, ki se v skladu s 106. členom zakona še vedno šteje za veljavni predpis. V navedeni zadevi je podal konzilij zdravnikov UKC - Kirurške službe, Ljubljana - Univerzitetne klinike za kirurgijo srca in ožilja, Ljubljana, mnenje z dne 13.10.1992, da je pri tožniku reoperacija potrebna, tovrstne posege opravljajo v njihovi ustanovi rutinsko, tak poseg pa bi v njihovi ustanovi stal 903.137,00 SIT. Ker je na podlagi novega zdravstvenega zakona (81. člen) presoja o upravičenosti zdravljenja v tujini v pristojnosti zdravniške komisije, ki je izvedenski organ Zavoda za zdravstveno zavarovanje, sta podali mnenji tudi zdravniški komisiji I. in II. stopnje. Zdravniška komisija I. stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - Območna enota ... je podala mnenje z dne 26.10.1992, da je povračilo stroškov zdravljenja v znesku 903.137,00 SIT utemeljeno, to mnenje pa je dne 8.12.1992 z mnenjem potrdila zdravniška komisija II. stopnje iz Maribora. Tožena stranka ugotavlja, da se tovrstni operativni posegi izvajajo v Univerzitetnem kliničnem centru rutinsko, iz česar izhaja, da možnosti za zadevno zdravljenje v domovini niso izčrpane. Pogoj iz 20. člena omenjenega samoupravnega sporazuma, da bi se lahko povrnilo tožniku stroške zdravljenja v celoti, s tem ni izpolnjen. Na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, se mu zato stroške povrne le v tisti višini, kot bi stala operacija v domovini, v Univerzitetnem kliničnem centru, to je v višini 903.137.00 SIT. Za povrnitev stroškov v višini še najmanj 461.963,00 SIT, ki jih tožnik zahteva v svoji vlogi z dne 26.1.1993, pa ni pravne podlage. Tožnik je v svoji prošnji za povrnitev stroškov z dne 25.9.1992 tudi izrecno zaprosil le za povrnitev tistih stroškov, kot bi znašali, če bi bil operiran v Univerzitetnem kliničnem centru, te stroške pa mu je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije povrnil. V obravnavani zadevi je iz dopisa Univerzitetnega kliničnega centra z dne 27.11.1992 razvidno, da ocena stroškov v višini 903.137,00 SIT temelji na fakturi za podoben operativni poseg, ki je bil opravljen v Univerzitetnem kliničnem centru julija 1992, tudi v tistem primeru je šlo za reoperacijo oziroma ponovno operacijo na srcu. Tožnik sicer prigovarja, da se paciente enako obravnava, ne glede na to, da je šlo pri njih za enake operativne posege, se jim priznava različno povračilo stroškov. V zvezi s tem tožena stranka pripominja, da oceno o tem, za kakšno operacijo je šlo pri operiranem pacientu, lahko podajo le izvedenci medicinske stroke. Pri vsakem pacientu je potreben poseben tretman, posebne zdravstvene storitve, operacija, ki morda navzven laiku izgleda enostavna, pa je z medicinskega vidika zahtevnejša. Višina stroškov je namreč odvisna od vrste, količine zdravstvenih storitev (npr. začetna bolniška oskrba, intenzivna nega II, III, intenzivna terapija II, III, aktivne vaje - skupinske, aktivne vaje - individualne, dihalne vaje, kardiovaskularni trening, pritisk v požiralniku ...), dalje od vrste in količine uporabljenih zdravil, od storitev drugih enot (npr. laboratorijske storitve, slikanje prsnih organov ...) ter od stroškov bivanja.

Tožnik v tožbi navaja, da je po priporočilu zdravnikov Kliničnega centra v Ljubljani prestal operativni poseg v ..., stroške zdravljenja v višini 35.000 frankov je plačal iz lastnih sredstev. Tožniku je tožena stranka povrnila le del stroškov v višini 903.137,00 SIT, čeprav je tožniku znano, da je tožena stranka izplačala v istem času drugim zavarovancem večje zneske in sicer znesek 1,365.000,00. Tožena stranka je z odločbo z dne 29.3.1993 dokončno zavrnila zahteve za delno kritje stroškov operacije srca v Švici. Predlaga, da sodišče s sodbo ugodi zahtevi tožnika za izplačilo stroškov zdravljenja v znesku 461.963,00 tolarjev.

V odgovoru na tožbo tožena stranka vztraja pri navedbah v izpodbijani odločbi in predlaga, da sodišče tožbo kot neutemeljeno zavrne.

Po vpogledu spisov je sodišče presodilo, da so tožbene navedbe neutemeljene. Tožena stranka je po oceni sodišča na podlagi zbranih podatkov in ugotovljenih okoliščin pravilno ugotovila dejansko stanje in tudi pravilno uporabila materialne predpise. Tožnik je tako, kot to ugotavlja tožena stranka v izpodbijani odločbi, v svoji prošnji za povrnitev stroškov z dne 25.9.1992 zaprosil za povrnitev stroškov v višini, kot bi ti znašali, če bi bil operiran v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani. V 52. členu samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90 - sporazum) je določeno, da so uporabniki dolžni plačati razliko v ceni, do katere je prišlo, ker so na svojo zahtevo uveljavljali zdravniške storitve drugače, kot je to določeno v sporazumu. Ker iz obrazložitve izpodbijane odločbe izhaja, da se tovrstne operacije v Univerzitetnem kliničnem centru opravljajo rutinsko in ker tudi ni sporno, da se je tožnik sam odločil za operacijo v Švici, je tožena stranka pravilno ugotovila, da možnosti za zdravljenje v tem primeru v domovini niso izčrpane in s tem tudi ni pogojev, da bi se v skladu z 20. členom sporazuma, po katerem imajo uporabniki izjemoma pravico do zdravljenja v tujini, če konzilij pristojne univerzitetne klinike ali inštituta ugotovi, da so v domovini izčrpane možnosti za uspešno zdravljenje, z zdravljenjem v tujini pa se utemeljeno pričakuje ozdravitev ali izboljšanje bolezenskega stanja, ali če se tako prepreči bistveno poslabšanje obolenja, tožniku povrnili stroški zdravljenja v celoti. Tožnikova navedba, da so pacienti iz Slovenije, ki so se istočasno zdravili v Švici in so imeli manj zahtevne operacije, dobili povrnjene večje zneske stroškov zdravljenja, je po mnenju sodišča stvar stroke, ki mora v vsakem posameznem primeru, glede na značaj bolezni in stanje bolnika oceniti zahtevnost zdravniškega posega in s tem povezane stroške zdravljenja. Glede na to sodišče ne more presojati zahtevnosti posameznih zdravniških posegov, ki jih navaja tožnik in s tem povezane višine stroškov zdravljenja, ampak se je v tem primeru lahko oprlo le na mnenje konzilija zdravnikov Kliničnega centra v Ljubljani, ki opravlja take operativne posege in uradne podatke o ceni istovetnega posega v že navedenem kliničnem centru.

Glede na navedeno je sodišče tožbo zavrnilo kot neutemeljeno na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih, ki ga je smiselno uporabilo kot republiški predpis po določbi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I in 45/1/94).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.