Sodba U 340/94
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-11-29

zdraviliško zdravljenje - spremstvo pacienta

Po 5. točki 11. člena samoupravnega sporazuma je mogoče odobriti spremljevalca pacientu med stacionarno obravnavo v zdravilišču na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja le za spremljanje slepega zavarovanca, če mu ne more njegovemu zdravstvenemu stanju primerne nege in oskrbe zagotoviti zdravilišče.

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo zavrnila tožničino zahtevo po priznanju pravice do spremstva v zdravilišču S. na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izpodbijano odločbo je tožena stranka izdala po zahtevi tožnice, ki ni bila zadovoljna z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, območne enote v ..., senata v ... zaradi trditve, da imajo pravico do spremstva v zdravilišču le slepe zavarovane osebe. Izpodbijana odločba v obrazložitvi navaja, da se samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva, v skladu s 106.členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS štev. 9/92 in 13/93) še vedno uporablja, če njegove določbe niso v nasprotju s tem zakonom. Ta samoupravni sporazum glede pravice do spremstva v zdravilišču v 5. točki 11. člena določa, da se odobrijo stroški nastanitve in prehrane v zdravilišču na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja le spremljevalcu slepega zavarovanca, če mu ne more njegovemu zdravstvenemu stanju primerne nege in oskrbe zagotoviti zdravilišče. Tožena stranka po podatkih spisov ugotavlja, da je tožnica nepokretna, ki ji kot delovnemu invalidu I. kategorije invalidnosti pripada pravica do dodatka za pomoč in postrežbo drugega pri opravljanju vseh osnovnih življenjskih potreb in do denarnega nadomestila za 1. stopnjo telesne okvare, nastale kot posledica bolezni. Tožnica je zaprosila za odobritev spremstva v Zdravilišče Strunjan za vsa leta vnaprej. Tožena stranka je po pregledu spisne dokumentacije ugotovila, da sta mnenji zdravniških komisij I. in II. stopnje skladni z določbami prej navedenega samoupravnega sporazuma, osebni zdravnik pa mora pri napotovanju upoštevati tudi zakonodajo. Dolžnost zdravstvenih zavodov in zdravilišč je, da zavarovancem nudijo vso potrebno oskrbo in nego med bivanjem, zakonodaja pa ne predvideva, da bi se pri ugotavljanju pogojev za priznanje pravice do spremstva v zdravilišču upoštevalo tudi finančno stanje zavarovanca.

Tožnica uveljavlja tožbeni razlog kršitev materialnega zakona in pravil postopka. Meni, da sta kršeni njeni ustavni pravici do socialne varnosti in do zdravstvenega varstva. Pripominja, da se tožena stranka sklicuje na določbo 5. točke 11. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva, hkrati pa povzema pravne odločitve in stališča komisij, ob tem pa izpostavlja mnenje zdravniške komisije I. stopnje, ki je v mnenje zapisala, da imajo pravico do spremstva v zdravilišču le slepe zavarovane osebe in otroci, ki so še dojeni,čeprav to slednje ni določeno v samoupravnem sporazumu. Ker tožena stranka po eni strani navaja, da je v samoupravnem sporazumu določen le en primer, ko je možno spremstvo pacienta, po drugi strani pa potrjuje mnenje zdravniške komisije, po kateri je spremstvo možno tudi glede dojenih otrok, obstoji v tem nasprotje v obrazložitvi izpodbijane odločbe, kar pomeni bistveno kršitev pravil postopka. Ni pa prezreti dejstva, da je vsa leta doslej tožnico na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja spremljal njen mož v zdravilišče Strunjan, zakonodaja pa se v zvezi s tem v letu 1993 ni spremenila. Tožnica ne more razumeti, kje je vzrok za poslabšanje njenega položaja. Poleg tega je tudi dr. D.K. zapisala v obvestilu zdravniku, da je spremstvo obvezno.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja določbo 5. točke 11. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva, ki je veljal v času izdaje izpodbijane odločbe in ga je bila tožena stranka dolžna spoštovati ne glede na to, kaj je zapisala zdravniška komisija v izvedeniškem mnenju. Očitanega nasprotja v obrazložitvi izpodbijane odločbe po mnenju tožene stranke ni. V obrazložitvi izpodbijane odločbe je le navedeno, da se po mnenju obeh zdravniških komisij tožnici ne more priznati pravice do spremstva v zdravilišče, kar je v skladu z obstoječo zakonodajo, nikakor pa ni tožena stranka izrecno omenila, da potrjuje mnenje zdravniške komisije prve stopnje, po katerem naj bi imeli pravico do spremstva tudi otroci, ki so še dojeni. Zdravilišče je zdravstveni zavod, ki mora, enako kot v bolnišnici, zagotoviti oskrbo zavarovane osebe. Tudi v bolnišnici so nepokretni pacienti, pa jim zato ni mogoče odobriti pomoči druge osebe. Zato je zdravniška komisija II. stopnje navedla, da je možna napotitev v Zdravilišče Laško, ki ima organizirano oskrbo tudi nepokretnih bolnikov. Glede tožbene navedbe, da je tožnico doslej spremljal njen mož, pa tožena stranka ugotavlja, da so do uveljavitve zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju veljali predpisi, ki so omogočali v izjemnih primerih sprejem drugačne odločitve. Pristojnost je bila dana odborom za varstvo pravic, ki so bili praviloma organizirani v občinskih zdravstvenih skupnostih, ki so iz svojih sredstev dodelile določeno ugodnost, saj so se sredstva za zdravstveno varstvo zbirala na občinskih računih in so z njimi razpolagali sami v skladu s predpisi, sprejetimi na njihovem območju. Tako je bilo zavarovanki omogočeno nekaj, kar v večini območij ni bilo mogoče oziroma ni bila pravica in kar je bil pogost očitek tudi, da so pravice neenotno urejene v Sloveniji.

Tožnica uveljavlja kršitev njenih ustavnih pravic - pravice do socialne varnosti in do zdravstvenega varstva ter kršitev pravil postopka (da je obrazložitev sama s seboj v nasprotju) in kršitev materialnega zakona zaradi napačne uporabe materialnega predpisa - 5. točke 11. člena samoupravne sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS štev. 47/87, 42/89 in 18/90).

Ne drži trditev tožeče stranke, češ da tožena stranka na eni strani potrjuje mnenje zdravniške komisije, po kateri je spremstvo možno tudi glede dojenih otrok, po drugi strani pa se opira na določbo samoupravnega sporazuma, ki spremstvo priznava pogojno le slepemu zavarovancu. V obrazložitvi izpodbijane odločbe je navedeno:

"... Po pregledu dokumentacije v spisu Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Direkcija zaključuje naslednje: po mnenju zdravniških komisij I. in II. stopnje se zavarovanki ne more priznati pravice do spremstva v zdravilišču. Direkcija ob tem ugotavlja, da je to v skladu z obstoječo zakonodajo. Zgoraj omenjeni samoupravni sporazum (v 5. točki 11. člena) določa le en primer, ko je možno odobriti spremljevalca med stacionarno obravnavo v zdravilišču, to je v primeru spremljevalca slepega zavarovanca, ki je napoten v zdravilišče in še to le v primeru, če mu ne more njegovemu zdravstvenemu stanju primerne nege in oskrbe zagotoviti zdravilišče. ..." V navedeni obrazložitvi izpodbijane odločbe tožena stranka ne potrjuje mnenja zdravniške komisije, pač pa povzema le sklep, da se tožnici po mnenju obeh komisij ne more priznati spremstva v zdravilišču. Tožbena trditev, da je obrazložitev izpodbijane odločbe sama s seboj v nasprotju, torej ne drži in sodišče v stvari ni zasledilo bistvenih kršitev določb zakona o splošnem upravnem postopku (prečiščeno besedilo, Uradni list SFRJ štev. 47/86). Zdravniški komisiji I. in II. stopnje sta izvedenska organa tožene stranke za strokovna vprašanja s področja medicinske znanosti, stvar pristojnih organov in pooblaščenih uradnih oseb pa je pravilna uporaba predpisov, ki sta jim dolžni slediti tudi obe zdravniški komisiji.

Tudi zdravniška komisija II. stopnje spremstva tožnici ni mogla priznati, s čimer pa ji pravice do socialne varnosti in zdravstvenega varstva ni odrekla. Nasprotno, že ta komisija je navedla, da naj v bodoče tožničin osebni zdravnik poskrbi, da bolnico napoti v zdravilišče, v katerem je poskrbljeno za nego nepokretnih bolnikov. Neutemeljen je zato tožbeni očitek, da je s takšno odločitvijo kršena tožničina ustavna pravica do socialne varnosti in zdravstvenega varstva. Te pravice se zavarovancem uresničujejo in zagotavljajo v skladu z določili sklenjenih pogodb o opravljanju zdravstvenih storitev med zdravilišči in toženo stranko. Tožena stranka je iz priporočila Zdravilišča S. pravilno povzela, da je napotitev možna v eno od zdravilišč, torej tudi v takšno, v katerem je poskrbljeno za nego nepokretnih bolnikov, kakor je to navedla tudi zdravniška komisija II. stopnje.

Tožena stranka je v obrazložitvi izpodbijane odločbe pravilno pojasnila vsebino določb 5. točke 11. člena samoupravne sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva, ki se je v času izdaje izpodbijane odločbe uporabljal v skladu s 106.členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. V navedeni določbi je glede pravice do spremstva v zdravilišču bilo določeno, da se stroški nastanitve in prehrane v zdravilišču na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja odobrijo le spremljevalcu slepega zavarovanca, če mu ne more njegovemu zdravstvenemu stanju primerne nege in oskrbe zagotoviti zdravilišče.

Po povedanem v tožbi zatrjevanih kršitev pravil postopka, materialnega zakona ter tožničinih ustavnih pravic pri izdaji izpodbijane odločbe sodišče ni zasledilo. Tožba ni utemeljena in jo je zato sodišče zavrnilo na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih (Uradni list SFRJ štev. 4/77, 60/77 in Uradni list RS, št. 55/92), ki se enako kot zakon o splošnem upravnem postopku, po določbi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije, Uradni list RS štev. 1/91-I, smiselno uporablja kot predpis Republike Slovenije.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.