Sodba U 931/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1995-03-22

Zavarovanec je oproščen na podlagi sklenjenega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja doplačil do polne cene zdravstvenih storitev, če jih uveljavlja po obsegu, standardih in postopkih v skladu s splošnimi akti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki urejajo področje obveznega zdravstvenega zavarovanja (26., 100. in 106. člen ZZVZZ in 11. člen splošnih pogojev za prostovoljno zdravstveno zavarovanje - 8.12.1992), kar pomeni v okviru pravic glede nabave zobnoprotetičnih pripomočkov v breme navedenega zavoda, ki jih v 19. in 20. členu določa začasni pravilnik o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (tehničnih pripomočkov), ki je začel veljati 27.3.1993, ko se je prenehal uporabljati samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (22. in 23. točka priloge).

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka na podlagi 84. in 85. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93) zavrnila tožnikovo pritožbo proti odločbi območne enote Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 13.4.1993, s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za povračilo stroškov računa zoboprotetičnih del. V obrazložitvi izpodbijane odločbe se tožena stranka sklicuje na določbe 19. in 20. člena začasnega pravilnika o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (Uradni list RS, št. 14/93 - pravilnik). Tožena stranka meni, da se zakonitost upravnega akta presoja po predpisih, ki so veljavni v času njegove izdaje. Tožena stranka tudi ugotavlja, da je v času izdaje prvostopne odločbe glede presoje tožnikove pravice do zobnoprotetičnih storitev veljal navedeni začasni pravilnik, v zvezi s katerim pa tožnik ni upravičen do povračila stroškov za zobnoprotetične storitve.

Tožnik v tožbi meni, da prvostopna in izpodbijana odločba temeljita na napačni uporabi materialnih predpisov in da zato nimata zakonite podlage. Z območno enoto Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, je sklenil pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, s katero se je zavaroval za paket PZZ. Novo kritje zavarovanja po polici je od 1.1.1993 do 31.12.1997. Navedena območna enota je dne 8.12.1992 izdala splošne pogoje za prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Po 4. točki 5. člena teh pogojev obsega zavarovalni paket popolno zdravstveno zavarovanje PZZ - zavarovanje za razliko do polne vrednosti storitev pri zdravljenju bolezni in poškodb izven dela za zobnoprotetične pripomočke. Njemu je bil izdelan zobnoprotetični pripomoček v zdravstvenem domu februarja 1993. Po opravljeni storitvi je predložil potrjeno zdravstveno izkaznico in izkaznico o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, vendar je kljub temu prejel potrdilo o plačilu 100 % vrednosti opravljenih storitev. Plačilo je nato uveljavljal naslednji dan po opravljeni storitvi pri navedeni območni enoti, ki je dne 16.4.1993 (pravilno 13.4.1993) izdala negativno odločbo, ki je temeljila na predpisu, ki je bil objavljen v Uradnem listu RS en mesec in pol po nastanku spornega razmerja. Tožena stranka se v izpodbijani odločbi prav tako opira na predpis, ki je veljal v času izdaje prvostopne odločbe, v času, ko je sporno razmerje nastalo, pa ga še ni bilo. Tožena stranka se v izpodbijani odločbi sklicuje tudi na določbo 106. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in na njeni podlagi veljavnem samoupravnem sporazumu o uresničevanju zdravstvenega varstva. Oba predpisa urejata pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sporno razmerje pa je nastalo ob uveljavitvi pravic iz dodatnega zdravstvenega zavarovanja. Pravna podlaga za uveljavitev teh pravic je po njegovem mnenju pogodba o sklenitvi prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ki temelji na splošnih pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Sklenil je pogodbo za dodatno zavarovanje, plačal je premijo, tožena stranka pa mu storitve, ki jo je bila dolžna plačati po pogodbi, ni hotela plačati. Predlaga, da sodišče odpravi izpodbijano odločbo.

V odgovoru na tožbo tožena stranka vztraja pri navedbah v izpodbijani odločbi. Predlaga, da sodišče zavrne tožbo kot neutemeljeno.

Po določbi 1. odstavka 4. člena (načelo zakonitosti) zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP), ki se uporablja kot republiški predpis v skladu s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I): odločajo organi, organizacije in skupnosti, ki postopajo v upravnih stvareh, po zakonu, po drugih predpisih državnih organov in po splošnih aktih organizacij in skupnosti, ki jih te izdajajo na podlagi javnih pooblastil.

Po 6. točki 1. odstavka 23. člena citiranega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev največ do 50 % vrednosti za: med drugim tudi zoboprotetično zdravljenje odraslih. Po določbi 26. člena navedenega zakona natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo.

Po 100. členu navedenega zakona skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije najpozneje v treh mesecih od dneva, določenega za začetek dela tega zavoda, sprejme začasni statut in druge splošne akte, potrebne za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu. Po 1. alinei 106. člena navedenega zakona se med drugim primerno uporablja, če ni v nasprotju s tem zakonom, dokler ne bodo sprejeti splošni akti navedenega zavoda iz 100. člena, tudi samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90).

Navedeni samoupravni sporazum se je prenehal uporabljati dne 27.3.1993, ko je začel veljati citirani začasni pravilnik o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (tehničnih pripomočkov), ki ga je na podlagi 100. člena navedenega zakona sprejela na svoji seji dne 25.2.1993 začasna skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ta pravilnik v 2. odstavku 19. člena določa, da imajo zavarovane osebe pravico do mostička (fiksne proteze), če manjkata najmanj dva zoba v fronti ali najmanj trije zobje v stranskem sektorju ali v istem kvadrantu in če to dovoljujejo statični, biološki, funkcionalni in drugi vidiki (2. odstavek 22. točke priloge citiranega samoupravnega sporazuma). Po prvih treh alineah 3. odstavka 20. člena navedenega pravilnika so uporabniki do delne (parcialne) snemne proteze upravičeni: če manjkajo trije ali več zob zapored in ni utemeljen mostiček; če manjkajo trije ali več zob na koncu zobne vrste (najmanj kočniki) enostransko ali ob tem še kak zob v istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti; če je več vrzeli in bi vsaka zase pomenila pravico do mostička (prve tri alinee 1. odstavka 23. točke priloge citiranega samoupravnega sporazuma).

Glede na citirano načelo zakonitosti sta tako prvostopni organ kot tudi tožena stranka uporabila predpis - navedeni pravilnik, ki je veljal v času izdaje prvostopne odločbe. Po presoji sodišča pa bi morala uporabiti, kar je sicer izjema od navedenega načela, predpis, ki je veljal v času, ko je nastalo pravno razmerje med tožnikom in toženo stranko (18.2.1993) oziroma, ko je tožnik zahteval plačilo računa za zobozdravstvene storitve v breme tožene stranke oziroma njene enote, to je citirani samoupravni sporazum (2. odstavek 22. točke priloge, ki ga citira tožena stranka v obrazložitvi izpodbijane odločbe).

Navedeni samoupravni sporazum, kot tudi navedeni pravilnik, pa ne opredeljujeta pravice oziroma povračila stroškov za zobnoprotetične storitve, ki jih uveljavlja tožnik kot zavarovanec, zato tožnik tudi ni upravičen do povračila stroškov za te zobnoprotetične storitve. V konkretnem primeru ni mogoče upoštevati tožnikove tožbene navedbe, da je sklenil pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju za paket popolnega zdravstvenega zavarovanja s 1.1.1993 in da je glede na določbe v splošnih pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oproščen doplačil do polne vrednosti storitev tudi za zobnoprotetične pripomočke. Tožnik je namreč na podlagi sklenjenega prostovoljnega zavarovanja oproščen doplačil do polne cene zdravstvenih storitev, če jih uveljavlja po obsegu, standardih in postopkih skladno s splošnimi akti tožene stranke, ki urejajo področje obveznega zdravstvenega zavarovanja (26., 100. in 106. člen navedenega zakona in 11. člen navedenih splošnih pogojev). To pomeni, da je bil tožnik kot zavarovanec oproščen doplačil do polne cene zdravstvenih storitev v okviru pravic, ki jih je določal citirani samoupravni sporazum (kasneje citirani začasni pravilnik). Samoupravni sporazum (22. in 23. točka priloge), začasni pravilnik pa v citiranih določbah 19. in 20. člena, določata pravice zavarovancev do nabave zobnoprotetičnih pripomočkov v breme tožene stranke. Tožnik pa, kot je že navedeno, glede na te določbe ni upravičen do nabave zobnoprotetičnih pripomočkov v breme tožene stranke, saj je iz podatkov in listin v upravnih spisih razvidno, da sta tožniku kot zavarovancu manjkala dva zoba v transkaninem (stranskem sektorju) in da mostiček za dva manjkajoča zoba ni bil opredeljen v citiranem samoupravnem sporazumu in tudi ni opredeljen v kasnejšem citiranem začasnem pravilniku kot pravica iz zdravstvenega zavarovanja. Zato tožnik ne more uveljavljati te pravice oziroma povračila v breme tožene stranke.

Glede na navedeno so neupoštevne tožnikove tožbene navedbe.

Ker je torej izpodbijana odločba zakonita, je sodišče zavrnilo tožbo kot neutemeljeno na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih (ZUS). Pravila ZUS je sodišče uporabilo kot republiške predpise, skladno z določbo 1. odstavka 4. člena navedenega ustavnega zakona.

ZZVZZ člen 23, 26, 100, 106. Splošni pogoji člen 11. Pravilnik člen 19, 20.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.