Sodba U 582/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1994-04-07

nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču - povračilo stroškov že plačane participacije

Ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če je bil pacient, po preteku 14 dni po odpustu iz bolnišnice, napoten v zdravilišče zaradi rehabilitacije in v napotnici zdravniške komisije ni navedeno, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Zato ni pogojev za povračilo stroškov za že plačano participacijo.

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo zavrnila pritožbo tožnice zoper odločbo območne enote tožene stranke v ..., s katero ni bilo tožnici odobreno povračilo stroškov za plačano participacijo v naravnem zdravilišču. V obrazložitvi odločbe tožena stranka ugotavlja, da tožnica ni upravičena do povrnitve teh stroškov, ker ni bila neposredno premeščena iz bolnišnice v zdravilišče. V primeru, če gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v zdravilišču, bolnišnica 5 dni pred načrtovano premestitvijo pacienta v zdravilišče ali 5 dni pred predvidenim zaključkom bolnišničnega zdravljenja posreduje zdravniški komisiji I. stopnje predlog za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, saj gre v teh primerih večinoma za direktno premestitev pacienta, ki bi sicer moral biti v bolnišnici oziroma je njegovo zdravstveno stanje takšno, da ne bi mogel biti odpuščen v domačo oskrbo. V popisu bolezni, ki jo je tožnica prejela ob odpustu iz bolnišnice, je razvidno, da so jo odpustili domov ter svetovali napotitev na zdraviliško zdravljenje v ... v smislu nadaljevanja njenega zdravljenja. Iz napotnice za zdraviliško zdravljenje zdravniške komisije I. stopnje ni razvidno, da bi šlo za neposredno premestitev, temveč le za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Pri tožnici znaša prekinitev po odpustu iz bolnišnice do nastopa zdraviliškega zdravljenja več kot 14 dni. Zato ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v smislu samoupravnega sporazuma o postopkih in načinu uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81).

Tožnica v tožbi navaja, da 5 dnevni rok po samoupravnem sporazumu o postopkih in načinu uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva, ni obvezen pogoj za zdraviliško zdravljenje. Razen tega tožnica ne more nositi negativnih posledic, ker bolnišnica, v kateri se je zdravila, ni spoštovala tega roka. Po citiranem samoupravnem sporazumu pa je možna napotitev na zdraviliško zdravljenje tudi v primeru, ko ne gre za premestitev iz bolnišnice v zdravilišče. Tako napotitev lahko predlaga vsak pooblaščen zdravnik. V konkretnem primeru je to storil ..., zdravniška komisija pa je njegov predlog rešila pozitivno. Zato je nelogičen zaključek, da je bilo tožnici zdraviliško zdravljenje zgolj svetovano ter da je zdravniška komisija I. stopnje tožnici zdravljenje zgolj odobrila. Tožnica predlaga, da se izpodbijana odločba in prvostopna odločba odpravita in da ji tožena stranka povrne stroške plačane participacije v znesku 19.032,00 SIT z zamudnimi obrestmi od 30.11.1992 dalje ter stroške tega postopka.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da je pri svoji odločitvi upoštevala določbe zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) ter določbe že citiranega samoupravnega sporazuma. Zato vztraja pri razlogih izpodbijane odločbe in predlaga zavrnitev tožbe.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno, med drugim, tudi plačilo zdraviliških storitev v določenem odstotku. Ta odstotek je višji pri zdraviliških storitvah, ki so nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja ter nižji pri zdraviliškem zdravljenju, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (3., 4. in 5. točka 1. odstavka 23. člena). O napotitvi na zdraviliško zdravljenje odloča pristojna zdravniška komisija I. stopnje (2. odstavek 81. člena). Zavarovana oseba pa ima v 3 dneh, ko ji je bilo sporočeno mnenje zdravniške komisije I. stopnje, pravico zahtevati presojo mnenja zdravniške komisije II. stopnje (82. člen). Iz tožničine zdravstvene dokumentacije (popis bolezni) izhaja, da tožnica ni bila iz bolnišnice, kjer je bila na zdravljenju, premeščena v zdravilišče, temveč je bila odpuščena domov, s priporočilom lečečega oziroma oddelčnega zdravnika, da se jo napoti "na zdraviliško zdravljenje v ... v smislu nadaljevanja našega zdravljenja". Sodišče ugotavlja, da iz napotnice, ki jo je tožnici dne 21.10.1992 dala zdravniška komisija I. stopnje, izhaja, da ji je bilo odobreno zdravljenje oziroma rehabilitacija v naravnem zdravilišču. Iz navedene napotnice torej ne izhaja, da gre za premestitev iz bolnišnice v zdravilišče in tudi ne, da gre za nadaljevalno bolnišnično zdravljenje v zdravilišču, tako da torej zdravniška komisija I. stopnje ni v celoti pozitivno rešila predlog tožničinega lečečega zdravnika. Iz upravnih spisov v tej zadevi, kot tudi iz tožbenih navedb pa ne izhaja, da bi tožnica zahtevala presojo mnenja zdravniške komisije I. stopnje.

Glede na v izpodbijani odločbi ugotovljeno dejansko stanje in ker v obravnavanem primeru tudi ni sporno, da je od tožničinega odpusta iz bolnišnice do napotitve v zdravilišče preteklo več kot 14 dni, je sodišče mnenja, da izpodbijana odločba pravilno ugotavlja, da se tožničino zdravljenje v zdravilišču ne šteje za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Če v obravnavanem primeru ni prišlo do tožničine premestitve oziroma nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja v zdravilišču po krivdi bolnišnice, kot meni tožnica, pa to ne more biti predmet tega upravnega spora.

Iz navedenih razlogov izpodbijana odločba ni nezakonita. Zato je sodišče na podlagi določbe 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih tožbo kot neutemeljeno zavrnilo. Določbe navedenega zakona je sodišče smiselno uporabilo kot republiški predpis skladno z določbo 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.