Sodba U 917/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1994-10-12

povračilo stroškov - stroški zdravstvenega varstva, nastali z nudenjem nujne zdravniške pomoči v tujini - pogoji

Pojem "nujne zdravniške pomoči", ko upravičenec na podlagi potrdila uveljavlja zdravniško pomoč v Avstriji in zahteva povrnitev stroškov v Sloveniji, je treba presojati z vidika stroke v vsakem primeru posebej glede na sam značaj bolezni oz. poškodbe in stanje bolnika ter glede na to oceniti, kakšna nujna pomoč je v konkretnem primeru potrebna, da se odvrne nevarnost za življenje oz. poslabšanje stanja.

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka zavrnila pritožbo tožnika zoper odločbo območne enote Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, s katero je ta delno ugodil zahtevku tožnika s tem, da se mu delno povrnejo stroški zdravstvenega varstva, ki ga je le-ta uveljavljal v Avstriji v znesku 1281,10 ATS v tolarski protivrednosti po uradnem tečaju na dan izplačila. Tožena stranka v izpodbijani odločbi navaja, da je tožnik, ki je v času poškodbe v Avstriji imel pri sebi ustrezen obrazec oziroma potrdilo iz 5. člena sporazuma o izvajanju konvencije o socialnem zavarovanju med SFRJ in Republiko Avstrijo, zdravstveno varstvo uveljavljal pri zasebnem zdravniku in je moral zato storitve plačati. Po konvenciji o socialni varnosti med SFRJ in Republiko Avstrijo zavarovana oseba, ki ima med začasnim bivanjem v Avstriji pravico do nujne pomoči, le-to lahko uveljavlja po predpisih Republike Avstrije, kar pomeni, da nujno pomoč lahko uveljavlja v državnih zdravstvenih ustanovah in v tem primeru bo s predloženim obrazcem oziroma potrdilom uveljavljala zdravstveno varstvo brez plačila. Če pa zavarovana oseba išče nujno pomoč pri privatnih zdravnikih oziroma institucijah, ki z bolniškimi blagajnami avstrijskega zdravstvenega zavarovanja nimajo pogodbe, pa te storitve plača in nato po povratku domov refundira stroške pri pristojni območni enoti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ker je tožnik uveljavljal povračilo plačanega zneska v Avstriji, mu je pristojna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v skladu z 18. členom samoupravnega sporazuma odobrila povračilo stroškov v višini, ki bi jo prevzela avstrijska bolniška blagajna v primeru, da bi zdravstveno varstvo zavarovanec uveljavljal skladno z določili konvencije. Avstrijska bolniška blagajna je sporočila, da bi v tem primeru prevzela stroške zdravstvenega varstva v znesku 1281,10 ATS, zato je bilo odobreno povračilo stroškov v tej višini.

Tožnik v tožbi navaja, da je tožena stranka nepravilno ugotovila dejansko stanje in nepravilno uporabila materialne predpise. Meni, da v njegovem primeru obseg potrebnega zdravljenja ni bil prekoračen. Tožena stranka je z izdanim potrdilom, v katerem je navedeno, da bo povrnjeno plačilo nujno potrebnih stroškov, tožnika zavedla. Toženec si je s težjo poškodbo moral poiskati nujno pomoč pri zasebni kliniki, ta pa je skladno s pravili stroke poskrbela za potrebne storitve. Tožena stranka bi morala spremeniti svoje "potrdilo" in nedvoumno opozoriti vsakega zavarovanca na omejeno kritje stroškov storitev. Pritožbeni razlog zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja je v celoti podan, saj je bil tožnik zaveden in v zmoti glede obsega stvari in pravic in to izključno po odgovornosti tožene stranke. Zato predlaga, da sodišče izpodbijano odločbo odpravi.

V odgovoru na tožbo tožena stranka predlaga, da sodišče tožbeni zahtevek zavrne iz razlogov, razvidnih iz izpodbijane odločbe.

Sodišče je v okviru tožbenega zahtevka presodilo, da je tožena stranka na podlagi v upravnem postopku zbranih podatkov in ugotovljenih okoliščin pravilno ugotovila dejansko stanje in tudi pravilno uporabila materialne predpise. Tožbena navedba, da je tožena stranka s potrdilom, v katerem se navaja, da bo povrnjeno plačilo nujnih potrebnih storitev, zavedla tožnika, ni utemeljena. Po presoji sodišča je tožena stranka ravnala v skladu z 18. členom samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87 - samoupravni sporazum), ko je tožniku povrnila stroške zdravstvenega varstva v Avstriji v višini, ki bi jo prevzela avstrijska bolniška blagajna v primeru, da bi zdravstveno varstvo tožnik - zavarovanec uveljavljal skladno z določili konvencije. Določba 12. člena konvencije o socialni varnosti med SFRJ in Republiko Avstrijo (Konvencija), katero Republika Slovenija v skladu z ustavnim zakonom za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I) še naprej uporablja, določa, da če je zaposleni ali z njim izenačena oseba zavarovana v eni državi podpisnici ali stanuje na njenem območju, ima med začasnim bivanjem na območju druge države podpisnice pravico do nujne pomoči, če njeno stanje to zahteva, vključujoč bolniško zdravljenje. Iz navedene določbe jasno izhaja, da imajo zavarovanci pravico le do nujne pomoči. Pojma "nujne pomoči" konvencija ne opredeljuje. Po mnenju sodišča je to stvar stroke, ki mora v vsakem posameznem primeru posebej, glede na sam značaj bolezni oziroma poškodbe in stanje bolnika, oceniti, kakšna nujna pomoč je v konkretnem primeru potrebna, da se odvrne nevarnost za življenje oziroma poslabšanje stanja. Obrazec (JA-3), na katerega se tožnik sklicuje in celo sam v tožbi navaja, da je v njem navedeno, da bo povrnjeno plačilo nujno potrebnih storitev, po presoji sodišča dovolj jasno pojasnjuje, da ima zavarovanec v Avstriji pravico le do nujne zdravniške pomoči. To pomeni, da je bil tožnik v naprej seznanjen z dejstvom, da bo v primeru iskanja zdravniške pomoči v Avstriji dobil povrnjeno le plačilo potrebnih storitev za nujno pomoč. Glede na to, da je tožnik v Avstriji poiskal zdravniško pomoč v zasebni zdravstveni ustanovi, je prvostopni organ ravnal v skladu z 18. členom navedenega sporazuma, ko je avstrijsko bolniško blagajno zaprosil za sporočilo, v kakšni višini bi prevzela stroške, če bi zavarovanec uveljavljal zdravstveno varstvo skladno z določili konvencije.

Glede na navedeno je sodišče presodilo, da je tožena stranka pravilno ugotovila dejansko stanje in odločila v skladu z veljavnimi predpisi. Zato je tožbo zavrnilo kot neutemeljeno na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih, ki jo je smiselno uporabilo kot republiški predpis po določbi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije.

Konvencija o socialni varnosti med SFRJ in Republiko Avstrijo člen 12. Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva člen 18.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.