Sodba U 934/92
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1994-03-17

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

bolniški stalež - vezanost drugostopnega organa na mnenje zdravniške komisije - načelo proste presoje dokazov

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije pri izdaji odločbe na podlagi 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) ni vezan na mnenje zdravniške komisije druge stopnje. Pri ugotavljanju dejanskega stanja velja zanj načelo proste presoje dokazov (9. člen zakona o splošnem upravnem postopku).

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka odločila, da je tožničina zadržanost od dela zaradi začasne nezmožnosti za delo utemeljena za čas do 14.7.1992. V obrazložitvi odločbe tožena stranka ugotavlja, da se je tožnica zdravila zaradi posledic vpika klopa, močno jo bolijo sklepi, zaradi česar je bila v bolniškem staležu, ki je predmet obravnave v tem upravnem postopku. Zdravniška komisija I. stopnje, senat 5 iz območne enote ..., je dne 14.7.1992 podal mnenje, da je tožnica sposobna za delo, kot je bila ocenjena po invalidski komisiji, razširitev pravic pa naj uveljavlja preko ponovne ocene s strani invalidske komisije. Tožnica se s tem mnenjem ni strinjala in je zahtevala njegovo presojo po zdravniški komisiji II. stopnje. Zdravniška komisija II. stopnje je z izvidom in mnenjem z dne 21.7.1992 potrdila mnenje zdravniške komisije I. stopnje in s tem podala oceno, da je tožnica v spornih dneh sposobna opravljati delo, na katerega je razporejena. Zdravniški komisiji I. in II. stopnje sta izvedenska organa, ki sta po zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pristojna ugotavljati začasno nezmožnost za delo nad 30 dni. V postopku so bila torej upoštevana določila 81. člena tega zakona, ki urejajo način ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo. Dejstvo, da je morala tožnica 6.8.1992 na operacijo, pa po mnenju tožene stranke ne more biti razlog za sklepanje, da je komisija zaključila bolniški stalež s 14.7.1992 nezakonito. Bolniški stalež po operaciji dne 6.8.1992 je novi stalež, ki ni predmet obravnave v tem postopku, zato je tožena stranka odločila na podlagi mnenja zdravniške komisije II. stopnje, da tožnici sporni bolniški stalež preneha 14.7.1992.

Tožnica v tožbi navaja, da je bila zaradi zdravstvenih težav v bolniškem staležu od 11.5.1992. Dne 14.7.1992 je o nadaljnjem bolniškem staležu odločala zdravniška komisija I. stopnje, ki je ugotovila, da je tožnica od tega dne dalje sposobna za delo z dosedanjo oceno invalidske komisije. Odločitev te komisije je potrdila zdravniška komisija II. stopnje kljub temu, da je tožničin zdravnik tožnici predpisal bolniški stalež tudi od 15.7.1992 do 5.8.1992. Zoper to odločitev je tožnica zahtevala izdajo odločbe tožene stranke, ki je z odločbo, ki jo tožnica izpodbija v tem upravnem sporu, odločila, da je zadržanost tožnice zaradi začasne nezmožnosti za delo utemeljena za čas do 14.7.1992. Tožnica se s to odločbo ne strinja, ker je bilo njeno zdravstveno stanje tudi po 14.7.1992 tako slabo, da ni bila sposobna za delo. Prav zaradi tega ji je njen zdravnik predpisal bolniški stalež tudi po 14.7.1992. V bolniškem staležu je bila nato od 5.8. do 4.9.1992, potem je do 9.10. koristila letni dopust, od 12.10.1992 dalje pa je zopet v bolniškem staležu. Utemeljitev odločbe tožene stranke, ki se sklicuje le na to, da sta zdravniški komisiji I. in II. stopnje izvedenska organa, ni sprejemljiva, saj iz zdravstvene dokumentacije, ki jo tožnica prilaga k tožbi, vsekakor izhaja, da tudi po 14.7.1992 ni bila sposobna za delo. Tožnica zaradi slabega zdravstvenega stanja že itak dela samo s polovičnim delovnim časom in ker je stara že 54 let, je razumljivo, da s svojimi zdravstvenimi težavami ne pretirava. O njeni delazmožnosti bi moral podati mnenje ustrezni izvedenec medicinske stroke, zato tožnica predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi ali pa o zadevi odloči samo in izpodbijano odločbo spremeni tako, da tožnici prizna zadržanost zaradi začasne nezmožnosti za delo tudi od 14.7. do 5.8.1992.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da je v izpodbijani odločbi obravnavan bolniški stalež nad 30 dni, za ugotavljanje njegove upravičenosti pa je po zakonu pristojna zdravniška komisija. V sporni zadevi je mnenje podala zdravniška komisija v senatu 3 zdravnikov: internista, doktorja splošne medicine in nevropsihiatra, torej izvedencev medicinske stroke, ki so pregledali celotno medicinsko dokumentacijo. Na podlagi le-te sta obe zdravniški komisiji podali enako mnenje. Tožničino začasno nezmožnost za delo sta ugotavljali za nazaj, to je za čas do 14.7.1992, in obe menita, da je po 14.7.1992 zavarovanka bila za delo zopet sposobna. Enako je tožena stranka presojala upravičenost bolniškega staleža do 14.7.1992. Če je bilo tožničino zdravstveno stanje po tem datumu spremenjeno in sicer tako, da je tožničin zdravnik menil, da je bolniški stalež upravičen, potem gre za novi bolniški stalež, ki ni predmet izpodbijanega postopka. Tožena stranka zato predlaga, naj sodišče tožbo zavrne.

Postopek in pooblastila za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo kot podlage za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določa zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Uradni list RS, št. 9/92) v členih 80 do 85. Tožena stranka je postopek in pooblastila za ugotavljanje tožničine začasne nezmožnosti za delo do izdaje svoje odločbe na podlagi 83. člena navedenega zakona podrobno navedla v obrazložitvi izpodbijane odločbe. Ker iz podatkov upravnih spisov izhaja, da je ta postopek potekal v skladu z določbami ZZVZZ, je tožena stranka po presoji sodišča ravnala prav, ko je svojo odločbo oprla na izvid in mnenje zdravniške komisije II. stopnje. Kot je razvidno iz izvida in mnenja z dne 21.7.1992, so zadravniško komisijo II. stopnje sestavljali trije zdravniki, torej izvedenci medicinske stroke, izvid in mnenje pa so podali na podlagi predložene medicinske dokumentacije. Tožena stranka je bila pri izdaji odločbe vezana na določbe zakona o splošnem upravnem postopku, kolikor ZZVZZ glede postopka za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja ne vsebuje posebnih določb (85. člen ZZVZZ). Ta zakon pa za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo preko 30 dni pooblašča zdravniško komisijo II. stopnje. Iz ZZVZZ ne izhaja, da je tožena stranka pri izdaji odločbe na podlagi 83. člena tega zakona na mnenje zdravniške komisije II. stopnje vezana. Pri ugotavljanju dejanskega stanja velja zanjo načelo proste presoje dokazov (9. člen zakona o splošnem upravnem postopku - ZUP). To presojo pa je tožena stranka v izpodbijani odločbi opravila in sodišče v podatkih spisov ni našlo razloga za oceno, da so ugotovljene dejanske okoliščine v nasprotju s spisi ali da je bil iz ugotovljenih dejanskih okoliščin napravljen napačen sklep glede dejanskega stanja. Izpodbijana odločba je zato po presoji sodišča pravilna in zakonita, tožba pa neutemeljena, zato jo je moralo sodišče zavrniti.

Sodišče je svojo odločitev oprlo na 2. odstavek 42. člena zakona o upravnih sporih, ki ga je v skladu s 4. členom ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I) smiselno uporabilo kot republiški predpis.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.