Sodba U 1354/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1994-09-01

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

povračilo potnih stroškov materi za obiskovanje hčerke v bolnišnici - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje

Dejansko stanje je nepopolno ugotovljeno, ker ni jasno, ali je tožnica v spornem obdobju obiskovala hčerko iz lastne pobude ali zato, ker jo je k tem obiskom napotil osebni zdravnik oziroma poklical zdravstveni zavod, v katerem je bila hospitalizirana njena hči.

Tožbi se ugodi in se odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 16.9.1993 odpravi.

Z izpodbijano določbo je tožena stranka zavrnila tožničino pritožbo proti odločbi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, območne enote ... z dne 1.7.1993, s katero je bil tožničin zahtevek za povračilo stroškov vsakodnevnega prevoza z avtobusom na relaciji ... delno zavrnjen. V obrazložitvi odločbe je tožena stranka ugotovila, da se je tožnica zaradi priučitve aplikacije kisika in nege v času od 18.2. do 9.3.1993 vozila v Ljubljano k svoji hčerki K.Š., ki je bila zaradi težkega pljučnega obolenja na zdravljenju v Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana. Za to obdobje je tožnica upravičena do povrnitve potnih stroškov na podlagi 40. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ni pa upravičena do povrnitve teh stroškov za vsakodnevne obiske otroka v času od 18.3. do 15.6.1993, ker v tem obdobju ni šlo za potovanje v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju stalnega prebivališča ni ustreznega zdravstvenega zavoda, zato je tožeča stranka morala pritožbo zavrniti.

Tožnica v tožbi navaja, da je bila njena vsakodnevna navzočnost pri hudo bolni hčerki, ki se je zdravila na oddelku za intenzivno terapijo, potrebna ne samo zaradi priučitve za upravljanje z aparati, temveč tudi zaradi otrokove nege in njegovega normalnega psihosocialnega razvoja. Tožena stranka nima prav, ko trdi, da je šlo v spornem obdobju zgolj za tožničine obiske, za katere ji ni dolžna povrniti potnih stroškov. Tožnica ve, da so bili staršem drugih bolničkov potni stroški povrnjeni.

Tožena stranka je v odgovoru na tožbo navedla, da je za obdobje od 18.3. do 15.6.1993 na podlagi dokumentacije prišla do sklepa, da je šlo le za obiskovanje otroka in da kljub priporočilu lečečega pediatra tožničinemu zahtevku v tem delu ni mogla ugoditi, saj 40. člen zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju povračila potnih stroškov za te primere ne predvideva.

Iz podatkov predloženih upravnih spisov izhaja, da je bila tožničina hčerka K.Š., rojena 2.7.1992, na zdravljenju v enoti za intenzivno terapijo Univerzitetnega Kliničnega centra v Ljubljani zaradi kronične familiarne pljučne fibroze. Tožnica jo je vsakodnevno obiskovala v času od 18.2.1993 do 9.3.1993 ter od 18.3.1993 do 15.6.1993. Dalje je razvidno, da je odobritev povračila potnih stroškov za čas od 18.2.do 9.3.1993 predlagala Univerzitetna pediatrična klinika Ljubljana (dr. ...). V spisih je tudi priporočilo lečečega pediatra ... iz pediatrične ambulante Bolnišnice "Dr. Franca Derganca" ... z dne 11.5.1993, v katerem zdravnica ugotavlja, da tožničino redno dnevno obiskovanje hospitalizirane hčerke vpliva nanjo zelo dobro in priporoča, da se tožnici odobri povračilo potnih stroškov za vsakodnevne obiske pri otroku. Dalje je v spisih potrdilo o zdravljenju (predložila ga je tožnica kot prilogo k pritožbi proti odločbi organa prve stopnje) z dne 16.7.1993, ki ga je izdal Pediatrični oddelek kirurških strok UKC Ljubljana (dr. ...), iz katerega izhaja, da je za normalni razvoj tožničine hospitalizirane hčerke, za njeno redno nego, fizioterapijo in za sodelovanje v zdravljenju prisotnost staršev potrebna. Ker zaenkrat ni možno zdravljenje s kronično respiracijo pri otroku doma ali v bližnji bolnišnici, prosijo za odobritev povračila stroškov prevoza. Tožničini vsakodnevni obiski pri hospitalizirani hčerki so za obdobje od 18.3.1993 do 15.6.1993 izkazani z dvema potrdiloma o potrebi potovanja za uveljavitev zdravstvenega varstva, ki ju je izstavila Bolnišnica ..., obiske pa potrdil Pediatrični oddelek kirurških strok UKC Ljubljana.

40. člena zakona o zdravstvnem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93) določa, da imajo zavarovane osebe pravico do povračila potnih stroškov, kadar uveljavljajo določene pravice do zdravstvenih storitev, če morajo potovati v zdravstveni zavod v drugi kraj, ker v kraju stalnega prebivališča ni ustreznega zdravstvenega zavoda oziroma, če jih osebni zdravnik ali zdravstveni zavod napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča. Tožena stranka v izpodbijani odločbi ni obrazložila, zakaj meni, da je šlo pri tožničinih obiskih v času od 18.3. do 15.6.1993 samo za redne (t.j. zasebne) obiske tožnice pri hospitalizirani hčerki in ne za obiske iz druge alinee 40. člena ZZVZZ. Po mnenju sodišča je ob zgoraj navedenih listinskih dokazilih dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, saj ni jasno, ali je tožnica v tem obdobju obiskovala hčerko iz lastne pobude ali zato, ker jo je k tem obiskom napotil osebni zdravnik oziroma poklical zdravstveni zavod, v katerem je bila hospitalizirana njena hči. Ta okoliščina pa je za presojo o tem, ali gre tožnici pravica od povrnitve potnih stroškov iz naslova obveznega zavarovanja, bistvena. Ker je dejansko stanje v bistvenih točkah nepopolno ugotovljeno, sodišče ne more rešiti spora. Tožbi je zato ugodilo in izpodbijano odločbo na podlagi 2. odstavka 39. člena zakona o upravnih sporih odpravilo. Zakon o upravnih sporih je pri tem smiselno uporabilo kot republiški predpis v skladu s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.