Sodba U 491/92
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1993-03-24

uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja

Po uveljavitvi zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju uveljavlja zavezanec pravice iz zdravstvenega zavarovanja v postopku, ki ga urejajo določbe V. poglavja. Presojo mnenja zdravniškega konzilija, ki je do 30.4.1992 opravljal naloge zdravniške komisije I. stopnje, opravi zdravniška komisija II. stopnje, ne pa zdravstveni zavod po svojem odboru za varstvo pravic.

Tožbi se ugodi in se sklep odbora za varstvo pravic zdravstvenega doma z dne 6.5.1992 odpravi.

Z izpodbijanim sklepom je tožena stranka zavrnila tožnikov zahtevek za varstvo pravic iz zdravstvenega zavarovanja.

Skladno s poukom o pravnem sredstvu je tožnik najprej vložil predlog za sodno varstvo svoje pravice pri Sodišču združenega dela, ki pa je ugotovilo, da ni stvarno pristojno za odločanje o zadevi. Sklicujoč se na Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) je zadevo odstopilo Vrhovnemu sodišču Republike Slovenije, ki je pristojno za upravne spore (sklep Sodišča združenega dela ... z dne 11.6.1992).

V predlogu, ki ga sodišče šteje za tožbo, tožnik navaja, da je bil zaradi nesreče pri delu od 19.11.1991 dalje v bolniškem staležu. Toda konec aprila je dobil sklep delavske komisije z dne 22.4.1992 o spremembi kategorije bolniškega staleža iz A v B. Zoper ta sklep se je pritožil na odbor za varstvo pravic pri zdravstvenem domu, vendar je ta njegovo pritožbo zavrnil. S tako odločitvijo, ki je krivična in brez dejanske podlage, saj je bil pred nesrečo zdrav, nezgoda pa je sprožila številne bolezni, je finančno prizadet. Meni, da bi moral biti o vzročni zvezi zaslišan ustrezen izvedenec medicinske stroke. Predlaga, da sodišče izpodbijani sklep odpravi.

V odgovoru na tožbo tožena stranka daje kratek opis bolezni in navaja, da po mnenju konzilija zdravnikov z dne 21.4.1992 ni mogoče vseh tožnikovih težav pripisati posledicam poškodbe, ker gre za starostne spremembe, ki sovpadajo s poškodbo. Enakega mnenja je bil tudi odbor za varstvo pravic dne 6.5.1992.

Tožba je utemeljena zaradi naslednjih razlogov.

Po zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92), ki velja od 1.3.1992 dalje, uveljavlja zavarovanec pravice iz zdravstvenega zavarovanje v postopku, ki ga urejajo določbe V. poglavja v členih 78 do 88. Kot izvedenski organi v postopku sodelujejo zdravniške komisije prve in druge stopnje, ki jih imenuje upravni odbor skupščine Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Če zavarovana oseba ni zadovoljna z mnenjem zdravniške komisije I. stopnje, lahko vloži v treh dneh od dne, ko ji je bilo mnenje sporočeno, zahtevo, da mnenje presodi zdravniška komisija II. stopnje, ki mora svoje mnenje pisno sporočiti zavarovani osebi najpozneje v 15. dneh. Če zavarovana oseba ni zadovoljna z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje ali, če ta ne sporoči mnenja v 15 dneh, lahko v nadaljnjih osmih dneh zahteva izdajo odločbe, ki jo izda enota na sedežu zavoda. Ta odločba je dokončna v upravnem postopku. Po prehodni določbi 2. odstavka 110. člena navedenega zakona so naloge zdravniških komisij I. stopnje opravljali do 30.4.1992 še konziliji zdravnikov v zdravstvenih zavodih po predpisih, ki so veljali do uveljavitve tega zakona. Na prejšnje predpise torej zakon napotuje le v navedenem obsegu, kar med drugim pomeni tudi to, da mora sporočeno mnenje zdravniškega konzilija vsebovati tudi pouk zavarovani osebi, da lahko zahteva presojo mnenja v roku 3 dni, samo presojo pa opravi zdravniška komisija II. stopnje in ne zdravstveni zavod po svojem odboru za varstvo pravic.

V odgovoru na tožbo se tožena stranka sklicuje na mnenje konzilija zdravnikov z dne 21.4.1992. Ker tožena stranka odgovoru na tožbo ni priložila spisov, ki se nanašajo na zadevo, ni mogoče ugotoviti kakšen pouk glede varstva pravic je bil tožniku dan. Ker pa tožnik z mnenjem zdravniškega konzilija očitno ni bil zadovoljen in je vložil pritožbo, kar izhaja iz tožbe in tožbi priložene kopije pritožbe, pa tudi iz izpodbijanega akta, bi morala tožena stranka tožnikovo vlogo nemudoma odstopiti zdravniški komisiji II. stopnje, ne pa pritožbe obravnavati po prejšnjih predpisih, saj za to ni bila več pristojna. V upravnem postopku je treba vsako vlogo obravnavati po vsebini in jo odstopiti pristojnemu organu, morebitni nepravilni pouk o varstvu pravic pa stranki ne more škodovati pri uveljavljanju pravic, ki jim po zakonu gredo (66. in 14. člen zakona o splošnem upravnem postopku).

Glede na obrazloženo je sodišče tožbi ugodilo in izpodbijani akt odpravilo na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih. V ponovnem postopku je treba zadevo najprej predložiti v presojo zdravniški komisiji II. stopnje.

Določbe zakona o splošnem upravnem postopku in zakona o upravnih sporih je sodišče uporabilo kot republiške predpise na podlagi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).

ZZVZZ člen 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 110.ZUP člen 14, 66.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.