Sodba U 723/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1994-07-14

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

Za začetek upravnega postopka po 83. členu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju mora biti izpolnjen zakonski pogoj, ki je v tem, da je izpeljan postopek pred obema zdravstvenima komisijama po 81. in 82. členu tega zakona.

Tožbi se ugodi in se odpravi odločba Zavoda za zdravstveno varstvo z dne 28.5.1993.

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo zavrnila pritožbo tožnika zoper odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, območna enota ... z dne 29.3.1993, ker je ugotovila, da je bila odločitev prvostopnega organa, ki je tožnikovo zahtevo za presojo mnenja zdravniške komisije I. stopnje z dne 30.9.1992 v zadevi začasne nezmožnosti za delo zavrgel kot prepozno, pravilna.

Tožnik je sprožil upravni spor in v tožbi smiselno navaja, da je tožena stranka nepopolno ugotovila dejansko stanje, saj v izpodbijani odločbi zatrjuje, da je tožnik prejel mnenje zdravniške komisije prve stopnje pred 14.12.1993, vendar mu doslej ni predočila vročilnice, iz katere bi izhajal njegov podpis. Tožena stranka bi morala preveriti, kdaj je bila vročitev mnenja in izvida komisije prve stopnje tožniku vročena ter ali je tožnik to mnenje prejel. Tožnik vztraja, da je bilo sporno mnenje tožniku vročeno šele 14.12.1993, že naslednjega dne, to je 15.12.1992 pa je bila zoper to mnenje vložena pritožba. Zato predlaga, da sodišče odločbo razveljavi.

V odgovoru na tožbo tožena stranka navaja, da trditev tožnika, da je mnenje zdravniške komisije prejel 14.12.1992, v spisu ni izkazana. Iz povratnice, ki je v spisu, je razvidno, da je bilo mnenje tožniku vročeno 21.10.1992. Tožnik ima pravico vpogleda v upravni spis pri toženi stranki in v tem spisu je tudi povratnica z dne 21.10.1992, vendar vpogleda ni zahteval. Predlaga, da sodišče tožbi ne ugodi.

Tožba je utemeljena iz naslednjih razlogov:

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) v poglavju o uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja v določbah 81. do 85. člena ureja postopek za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja in v 81. členu določa, da v tem postopku sodelujejo zdravniške komisije kot izvedenski organi, ki jih imenuje upravni odbor skupščine Zavoda. V 85. členu pa zakon določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno. Iz navedenega sledi, da postopek in naloge obeh komisij ureja zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, medtem ko se postopek, v katerem se uporablja zakon o splošnem upravnem postopku, uporablja šele od tistega trenutka naprej, ko zavarovanec ali delodajalec, če z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje nista zadovoljna zahtevata izdajo odločbe. Način dela zdravniških komisij in sorazmerno kratki roki, tako za vlaganje zahtev za presojo mnenj komisije, kot roki v katerih mora komisija o zahtevi odločati, so pogojeni z naravo nalog, ki jih komisija opravlja in s ciljem, da se ta postopek tako z vidika interesa zavarovanca kot delodajalca pripelje čimprej do konca. Ker so zdravniške komisije le strokovni izvedenski organi, je zakon zato, da bi zavarovane osebe in delodajalci, glede na to, da gre v teh pravnih razmerjih tudi za pravice, ki so neposredno povezane s pravicami in obveznostmi iz delovnega razmerja, lahko v predpisanem postopku uveljavljali svoje pravice, obveznosti in pravne koristi, ki so določene v materialnih predpisih, določil, da pristojni organ v upravnem postopku odloči o konkretni pravici iz zdravstvenega zavarovanja. Zakonski pogoj, da se upravni postopek sploh lahko začne, pa je izpeljava postopka pred obema zdravniškima komisijama na podlagi 81. in 82. člena zakona. Zato je organ, ki odloča v upravnem postopku, dolžan v tem postopku tudi ugotavljati, ali je bil ta predhodni postopek izveden v skladu z navedenima določbama zakona. V skladu s 83. členom zakona je o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, razen o pravicah iz 84. člena, pristojna odločati enota na sedežu Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zato po mnenju sodišča iz vsega že prej navedenega izhaja, da bi o zahtevi, ki jo je tožnik, sicer v obliki dopisa dne 22.12.1992, podal Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije in v njem zahteval, da se o njegovi pravici odloči, ker dopis komisije II. stopnje z dne 17.12.1992 ne vsebuje vseh elementov odločbe, moral odločati Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, direkcija in ne območna enota tega zavoda. O zadevi bi moral pristojni zavod odločati meritorno in v skladu z zakonom o splošnem upravnem postopku. Tožena stranka bo morala v ponovnem postopku ugotoviti, ali je povratnico z dne 21.10.1992 podpisal tožnik oziroma ali podpis na vročilnici ne dopušča dvoma, da jo je ta dejansko sam podpisal. V primeru, da bo tožena stranka v postopku ugotovila, da podpis na vročilnici ni tožnikov, bo morala v skladu z določbami 183. do 192. člena zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) opraviti dokaze z izvedenci - zdravstveno komisijo, ki bo s strokovnega vidika podala mnenje in izvid v zvezi z vprašanjem tožnikovega bolniškega staleža v spornem obdobju. Šele na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja bo tožena stranka lahko na podlagi materialnih določb o zadevi odločila. V tej odločbi bo torej morala tožena stranka odločbo enote v Kopru odpraviti, ker jo je izdal nepristojni organ in o zadevi, na podlagi 83. člena zakona sama meritorno odločiti.

Ker je pri presoji zakonitosti izpodbijane odločbe sodišče sicer vezano na tožbeni zahtevek, ni pa vezano na tožbene razloge (40. člen ZUS), je na podlagi 2. odstavka 39. člena ZUS odločbo odpravilo. Določbe ZUS in ZUP je sodišče uporabilo kot republiške predpise, skladno s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).

ZZVZZ člen 81, 82, 83, 84.ZUP člen 183, 184., 185., 186., 187., 188., 189., 190., 192., 192.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.