Sodba U 1062/93
Sodna praksa Vrhovnega sodišča, 1994-06-02

Iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja se krijejo samo tisti stroški za kozmetične operacije, ki so posledica bolezni ali poškodbe.

Vrhovno sodišče je s sodbo z dne 8.4.1993 odpravilo odločbo tožene stranke z dne 11.11.1992, s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za odobritev kozmetične operacije za presaditev las na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V obrazložitvi sodbe je navedeno, da se po 106. členu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) primerno uporablja samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Samoupravni sporazum - Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89, 18/90), dokler ne bodo sprejeti splošni akti zavoda, če ni v nasprotju z zakonom. Po 58. členu citiranega sporazuma morajo občani plačati tiste storitve kozmetičnih operacij, ki niso pogojene s poprejšnjo boleznijo ali poškodbo. Mnenji zdravniške komisije I. in II. stopnje glede zatrjevane vzročne zveze med tožnikovo poprejšnjo poškodbo in boleznijo zob ter ustne votline in izpadanjem las, sta bili po oceni sodišča tako pomanjkljivo obrazloženi, da nista mogli biti podlaga za odločitev, da se kozmetična operacija na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja ne odobri, ker ni indicirana.

Ker tožena stranka v 30 dneh po odpravi odločbe ni izdala novega akta, je tožnik 30.8.1993 vložil tožbo po 64. členu zakona o upravnih sporih (v nadaljevanju ZUS) in predlagal, naj sodišče izda tak akt. Preden je sodišče odločilo o zadevi je tožena stranka glede na dane pripombe sodišča, postopek dopolnila in si pridobila izvedeniško mnenje specialista dermatologa z dne 5.7.1993, ponovno pa sta podali obrazloženi mnenji tudi zdravniška komisija I. in II. stopnje o vzrokih tožnikove plešavosti. Na podlagi navedenih strokovnih mnenj, da tožnikova plešavost ni posledica bolezni ali poškodbe, je tožena stranka z odločbo z dne 23.11.1993 ponovno zavrnila tožnikovo zahtevo za odobritev kozmetične operacije za presaditev las na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Po vročitvi navedene odločbe tožniku, je le-ta v vlogi z dne 20.12.1993 sporočil, da z navedeno odločbo ni zadovoljen, "ter da vztraja pri zahtevi". Zato je sodišče to vlogo štelo kot tožbo zoper navedeno odločbo z dne 23.11.1993. Tožnik v tožbi podrobno opisuje svoje zdravstvene težave in poudarja, da ima po hudih poškodbah zadobljenih v prometni nesreči v letu 1974 številne zdravstvene težave, začeli pa so mu izpadati tudi lasje. Zdravnica, ki ga je temeljito pregledala, meni, da so mu lasje izpadli zaradi žarišča v ustih. Meni, da ima pravico do kozmetične operacije presaditve las, ker je izpadanje las posledica bolezni in poškodbe. Smiselno predlaga, da sodišče tožbi ugodi in odpravi izpodbijano odločbo.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da je v skladu z napotili sodbe postopek dopolnila. O zadevi je lahko odločila šele po prejemu izvedeniškega mnenja in mnenja zdravniške komisije II. stopnje. Smiselno predlaga, da sodišče neutemeljeno tožbo zavrne.

Izpodbijana odločba je izdana na podlagi sodbe tega sodišča z dne 8.4.1993, s katero je bila odpravljena prejšnja odločba tožene stranke z dne 11.11.1992. V tej sodbi so navedeni razlogi, zaradi katerih je bila prvotna odločba tožene stranke nezakonita. Po 62. členu ZUS je organ v ponovnem odločanju na podlagi sodbe, s katero je bil odpravljen akt, proti kateremu je vložena tožba v upravnem sporu, vezan na pravno mnenje in pripombe sodišča. Po presoji sodišča, je tožena stranka v ponovnem postopku pravilno odločila in je izpodbijana odločba skladna s pravnim mnenjem v navedeni sodbi.

Iz obveznega zavarovanja ima zavarovanec takšen obseg pravic, kot mu jih zagotavlja zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZVZZ - 23. člen) in glede na že navedeni 106. člen zakona 58. člen samoupravnega sporazuma. Zavarovanci so torej dolžni plačati tiste storitve kozmetičnih operacij, ki niso pogojene s poprejšnjo boleznijo ali poškodbo (58. člen cit. sporazuma). Upoštevajoč mnenje sodišča, da sta mnenji zdravniške komisije I. in II. stopnje o zatrjevani vzročni zvezi med poškodbo tožnika in boleznijo ustne votline ter izpadanjem las tako pomanjkljivo obrazloženi, da nista mogli biti podlaga za odločitev, je tožena stranka postopek dopolnila. V ponovnem postopku si je pridobila mnenje sodnega izvedenca dermatologa z dne 5.7.1993, ki je mnenje podal na podlagi osebnega pregleda tožnika in njegove zdravstvene dokumentacije v splošni ambulanti in dermatološki ambulanti. Navedeni izvedenec je tako ugotovil, da v času zdravljenja poškodb, zadobljenih v letu 1974 in nekaj let zatem v dokumentaciji lečečih zdravnikov ni nikakršnih zabeležk o bolezenskih spremembah na lasišču. Prvi zapis o kožnem izpadu las pri splošnem zdravniku je zabeležen 4.8.1987, v dermatološki amublanti pa 1.3.1989. Po mnenju izvedenca zdravstvena dokumentacija te ambulante nedvomno kaže, da je tožnik v letu 1989 imel jasno izraženo temensko plešavost. Po njegovi oceni je tožnikova plešavost lasišča posledica hormonskega delovanja, kar podrobno obrazlaga. Ponovno mnenje sta podali zdravniška komisija I. stopnje in II. stopnje. Obe komisiji ugotavljata, da tožnikova plešavost ni posledica bolezni zob in ustne votline oziroma poškodbe z dne 2.2.1974, ampak da gre pri njem za hormonsko pogojeno plešavost, ki je v moški populaciji pogosto zastopana. Mnenje sodnega izvedenca in obeh zdravniških komisij je torej enotno glede vzroka tožnikove plešavosti. Tako je tožena stranka imela zadostno in zanesljivo podlago za zavrnitev tožnikove zahteve za odobritev kozmetične operacije za presaditev las iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj izpadanje las ni posledica poškodbe oziroma bolezni.

Iz navedenih razlogov je sodišče na podlagi 42. člena ZUS v zvezi s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I) neutemeljeno tožbo zavrnilo.

ZZVZ člen 23, 106. Samoupravni sporazum člen 58.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.