VDSS Sklep Psp 185/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-11-12

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

začasna nezmožnost za delo - pripor - nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela - podlaga za obvezno zavarovanje

Za razsojo te zadeve je odločilen odgovor na vprašanje, ali je toženec pravilno postopal s tem, ko je odločil, da je primarni razlog odsotnosti od dela prestajanje pripora in ne bolezen. Sodišče se ni opredelilo do navedb toženca, da v primeru, ko je tožnik v priporu, ni odločilna podlaga zavarovanja temveč dejstvo, da tožnik svoje dejavnosti ne opravlja zaradi pripora.

Pritožbi se ugodi in se sodba v izpodbijanem delu (I. in II. tč. izreka) razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 12. 2. 2025 v zvezi s št. ... z dne 8. 1. 2025, razen v delu, kjer je toženec odločil, da je tožnik nezmožen za delo zaradi bolezni od 1. 1. 2025 do 10. 2. 2025. Odpravilo je tudi odločbo št. ... z dne 13. 3. 2025 v zvezi s št. ... z dne 26. 2. 2025 ter št. ... z dne 2. 4. 2025 v zvezi s št. ... z dne 17. 3. 2025 ter zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Tožencu je naložilo, da je dolžan v roku 30 dni po pravnomočnosti sodbe izdati novo upravno odločbo (I. in II. točka izreka). S sklepom pa je tožbo v delu, kjer tožnik zahteva, da se mu izplača nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela za čas od 1. 1. 2025 do 20. 6. 2025 zavrglo (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo (I. in II. točka izreka) je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je izpodbijana sodba nepravilna zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Sodišče je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka, saj v sodbi niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. Sodišče se ni opredelilo do navedb toženca, da tožnik primarno ne more opravljati dela zaradi izvrševanja pripora in ne zaradi nezmožnosti za delo, zato mu za čas pripora v nobenem primeru ne pripada pravica do nadomestila plače. Res je v predsodnem postopku napačno zaključil, da je tožnik zavarovan kot pripornik na podlagi 22. točke prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ),

ne da bi pred tem preveril podlago zavarovanja. Vendar pa omenjeno na pravilnost odločb ne vpliva. Z nastopom morebitne tožnikove začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni se namreč razlog tožnikove odsotnosti od dela ne spremeni. Tožnik je odsoten od dela, ker je v priporu in v nobenem primeru dela kmeta, za katerega je prijavljen v zavarovanje, ne bi mogel opravljati in posledično z delom ne bi mogel pridobivati osebnega dohodka. Toženec pri tem omenja tudi 44. člen Pravilnika o izvrševanju pripora, po katerem imajo priporniki pravico do plačila za delo po določbah zakona, ki ureja izvrševanje kazenskih sankcij, oziroma merilih in kriterijih o plačilu za delo obsojencev, izdanih na njihovi podlagi. Določba 55. člena Zakona o izvrševanju kazenskih sankcij določa, da obsojenec, ki začasno ni zmožen za delo, nima pravice do nadomestila med začasno nezmožnostjo za delo. Odločitev, da priporniku, ki je sicer zavarovan na podlagi 7. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ tudi v času izvrševanja pripora pripada nadomestilo plače, bi bila tudi v nasprotju z namenom ureditve obveznega zdravstvenega zavarovanja. Namen ureditve je zagotoviti socialno varnost delavca v primeru bolezni ali poškodbe. Iz vsebine ZZVZZ izhaja, da zavarovancu pripada nadomestilo plače v primeru začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ne pa za druge primere nezmožnosti za delo, katerih vzrok ni bolezen ali poškodba. Socialno varnost delavcev v drugih primerih urejajo drugi zakoni. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi in tožbeni zahtevek v celoti zavrne.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik nasprotuje pritožbenim navedbam toženca. V pritožbi navaja, da toženec ni upošteval, da v ZZVZZ obstaja pravna praznina in da nima pravne podlage, da zavrne ugotovitev začasne nezmožnosti za delo, kot tudi posledično nima pravne podlage, da zavrne izplačilo nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Ključno za rešitev zadeve je, da tožnik zaradi zdravstvenih razlogov ni bil zmožen opravljati svojega dela. Vzrok je bila bolezen. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo zavrne in potrdi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka ter na pravilno uporabo materialnega prava. Pritožba utemeljeno uveljavlja, da je podana bistvena kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj v sodbi niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, razen tega so razlogi v določenem delu med seboj v nasprotju.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 12. 2. 2025, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika z dne 8. 1. 2025. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnik od 1. 1. 2025 do 10. 2. 2025 začasno nezmožen za delo (bolezen) in od 11. 2. 2025 do 28. 2. 2025 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po štiri ure dnevno (bolezen), od 1. 3. 2025 dalje pa je zmožen za delo. Z drugostopenjsko odločbo z dne 13. 3. 2025 je toženec zavrnil tožnikovo pritožbo, vloženo zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika z dne 26. 2. 2025. Imenovani zdravniki je predlog z dne 21. 2. 2025 kot neutemeljen zavrnil. Razlog zavrnitve je bila ugotovitev, da je primarni razlog odsotnosti od dela prestajanje pripora in ne bolezen. Enaka odločitev in enaki razlogi izhajajo tudi iz drugostopenjske odločbe toženca z dne 2. 4. 2025, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika z dne 17. 3. 2025.

7. Za odločitev v tej zadevi je bistven odgovor na vprašanje, ali je v primeru, ko je bil tožnik v priporu, potrebno ugotavljati začasno nezmožnost za delo iz zdravstvenih razlogov. Navedena ugotovitev namreč vpliva na odločitev o priznanju pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. ZZVZZ v 28. členu določa, da imajo pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela zavarovanci iz 1., 2., 3., 4., 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona, zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona pa, če plačujejo prispevek od osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

8. V prvem odstavku 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

je med drugim določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. V tretjem odstavku istega člena pa je določeno, da se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na delo, ki ga zavarovanec opravlja po pogodbi o zaposlitvi, na podlagi katere je zavarovan, oziroma iz naslova opravljanja dejavnosti, na podlagi katere je zavarovan za pravico do denarnega nadomestila in ob upoštevanju preostale delovne zmožnosti v skladu z izvršljivo odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

9. Iz izpodbijanih odločb izhaja, da je toženec upošteval, da je tožnik zavarovan kot pripornik po 22. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Toženec, razen za obdobje, obseženo z odločbo z dne 12. 2. 2025 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 8. 1. 2025 (obdobje od 1. 1. 2025 do 1. 3. 2025), ni ugotavljal, ali je tožnik nezmožen za delo zaradi zdravstvenih razlogov, temveč je upošteval, da je bil v spornem obdobju v priporu in ker je v tej zadevi ključno vprašanje, ali je upravičen do nadomestila za čas začasne nezmožnosti za delo, upošteval tudi določbo šestega odstavka 23. člena ZZVZZ, kjer je določeno, da zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona nimajo pravice do nadomestila za začasno zadržanost od dela.

10. Sodišče prve stopnje ugotavlja, da toženec v spornem obdobju ni bil zavarovan po 22. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ kot pripornik, temveč je bil v spornem obdobju vključen v zavarovanje po 7. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, po kateri so zavarovani kmetje ter člani njihovega gospodarstva in druge osebe, ki v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic. Na podlagi te ugotovitve je odpravilo izpodbijane odločbe toženca ter zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje.

11. Za razsojo te zadeve je odločilen odgovor na vprašanje, ali je toženec pravilno postopal s tem, ko je odločil, da je primarni razlog odsotnosti od dela prestajanje pripora in ne bolezen. Sodišče se ni opredelilo do navedb toženca, da v primeru, ko je tožnik v priporu, ni odločilna podlaga zavarovanja temveč dejstvo, da tožnik svoje dejavnosti ne opravlja zaradi pripora. Sodba s tem v zvezi nima razlogov in se jo ne da preizkusiti.

12. Razen tega je sodišče odpravilo vse izpodbijane odločbe toženca, pa čeprav je toženec z odločbo z dne 12. 2. 2025 v zvezi z odločbo z dne 8. 1. 2025 ugotavljal začasno nezmožnost za delo tožnika, upoštevaje delo oziroma dejavnost na podlagi katere je tožnik vključen v zavarovanje, tj. agronom (prvi odstavek na drugi strani dokončne odločbe z dne 12. 2. 2025). Sodišče s sodbo sicer ni poseglo v ugotovljeno začasno nezmožnost za delo za čas od 1. 1. 2025 do 10. 2. 2025, vendar pa je očitno s tem, ko je vrnilo zadevo v ponovno upravno odločanje, tožencu naložilo, da ponovno odloči o začasni nezmožnosti za delo za čas po 10. 2. 2025, upoštevaje tožnikovo delo, ki ga opravlja (dejavnost, na podlagi katere je zavarovan), pa čeprav je toženec o tem že odločal. Razlogi za odločitev so v tem delu med seboj v nasprotju.

13. Pritožbeno sodišče je zato ugodilo pritožbi toženca ter izpodbijano sodbo na podlagi prvega odstavka 354. člena ZPP razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Sodišče se bo v novem sojenju opredelilo do ključnih vprašanj, pomembnih za odločitev v tej zadevi, kot je bilo to že pojasnjeno. Poleg tega bo moralo presoditi pravilnost in zakonitost odločb toženca z dne 12. 2. 2025 in z dne 8. 1. 2025, saj za njihovo odpravo in vrnitev tožencu ni obstajal utemeljen razlog, glede na to, da je toženec pri odločanju upošteval dejavnost, na podlagi katere je tožnik zavarovan, in vpliv zdravstvenih težav na opravljanje te dejavnosti.

14. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da pomanjkljivosti ne more samo odpraviti oziroma da jih bo hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Razen tega pa namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve, pri čemer z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje glede na dosedanji potek postopka, ne bo kršena pravica strank do sojenja v razumnem roku.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 15, 15/1, 15/1-1, 15/1-2, 15/1-3, 15/1-4, 15/1-5, 15/1-6, 15/1-7, 15/1-8, 15/1-22, 23, 23/6, 28

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 354, 354/1

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 232, 232/1, 232/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.