VDSS Sklep Psp 46/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-03-12

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

I. Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita dokončna odločba toženca št. ... z dne 14. 9. 2023 in odločba št. ... z dne 21. 6. 2023 ter da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 1.744,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 16. 5. 2023 dalje do plačila, v 15. dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (točka I. izreka). Sodišče je s sklepom zavrglo tožbo v delu, v katerem tožnica zahteva še 161,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (točka II izreka) ter odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (točka III izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je dne 16. 5. 2023 pri tožencu vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, in sicer za povračilo specialistično opravljenih storitev, ki jih je opravila na Hrvaškem. Na podlagi predhodno izdane napotnice sta bila tožnici opravljena posega na ožilju, in sicer dne 23. 3. 2023 in dne 19. 4. 2023. Gre za posega, ki sta enakovredna klasični operaciji krčnih žil z metodo UGFS (ultrazvočna sklerozacija s peno). Za opravljena posega sta bila tožnici izdana dva računa v skupnem znesku 1.905,00 EUR. Tožnica meni, da ima na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

in v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU (v nadaljevanju: Direktiva) pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih je uveljavila v drugi državi članice Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika oziroma napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji. Sodišče je v izpodbijani sodbi napačno zaključilo, da tožnica do povračila stroškov zdravljenja v tujini ni upravičena iz razloga, ker sama ni plačala računov za opravljene storitve v A. (Hrvaška), ampak je račune zanjo plačala družba B. d. o. o. S tem v zvezi se sodišče prve stopnje napačno sklicuje na sodbo Vrhovnega sodišča RS,

v kateri naj bi sodišče zavzelo stališče, da se zavarovani osebi lahko povrnejo le tisti stroški zdravljenja v tujini, ki so ji nastali. Predmetna zadeva ni enaka citirani zadevi, v kateri je šlo za plačilo humanitarne organizacije iz namensko zbranih sredstev. Tožnica ima dolg do družbe B. d. o. o., ki je nastal, ker je družba B. d. o. o. zanjo plačala obveznosti po izstavljenih računih. To izhaja tudi iz izpovedbe tožnice. Ker je toženec v predsodnem postopku zgolj deloma ugodil vlogi tožnice, je bila primorana vložiti tožbo. Družba B. d. o. o. je namreč prejela povračilo v nižjem znesku, kot je nastala obveznost po izstavljenih računih. S tem v zvezi je tožnica tudi predlagala zaslišanje direktorja družbe B. d. o. o., vendar je sodišče tak dokazni predlog kot nepotreben zavrnilo. Iz obrazložitve izhaja, da je bilo za odločitev v zadevi ključno, da stroški tožnici sploh naj ne bi nastali, kot tudi, da stroški do izdaje dokončne upravne odločbe niso nastali niti nikomur drugemu. Z zavrnitvijo dokaznega predloga je sodišče kršilo tožničino pravico iz 22. člena Ustave RS. saj bi predlagana priča lahko pojasnila, kakšen je bil dogovor med tožnico in navedeno družbo glede plačila, pa tudi, da je do plačila po dokončni upravni odločbi prišlo zato, ker prej nikoli ni bilo prerekano plačilo opravljenih storitev. Izpovedala bi tudi, da je imela družba B. d. o. o. pogodbo s Hrvaško kliniko, s katero je bilo dogovorjeno, da se računi za opravljene storitve plačajo, ko družba B. d. o. o. po pooblastilu tožnice od toženke prejme povračilo stroškov zdravljenja v tujini oziroma so v pogodbi določili odlog plačila storitev. Družba B. d. o. o. je opravljene storitve za tožnico tudi plačala. Nedvomno je strošek tožnici v skladu z izdanimi računi nastal z dnem izdaje računa, saj bi jo izvajalec opravljenih storitev na podlagi opravljenih posegov in izdanih računov lahko v primeru neplačila s strani družbe B. d. o. o. terjal na plačilo po splošnih pravilih obligacijskega prava. Med tožnico in izvajalcem storitev namreč ni bilo dogovorjeno, da bi se storitev opravila brezplačno. Tako kot pritožbeno sodišče v zadevi,

tudi tožnica navaja, da ZZVZZ vzpostavlja zgolj razmerje med tožnico in tožencem, ne pa med toženko in tretjo osebo. Dejansko je storitev tožnici bila opravljena, za opravljene storitve sta bila izdana računa, ki sta tudi bila dejansko plačana. Nedvomno je strošek zdravljenja v tujini tožnici nastal v trenutku, ko ji je bil izdan račun za opravljene storitve ter je nastala obveznost plačila in ne šele s plačilom teh računov. V trenutku, ko sta bila računa tožnici izdana, je namreč nastala terjatev izvajalcev opravljenih posegov do tožnice. S tem v zvezi se tožnica sklicuje tudi na sodbo Vrhovnega sodišča.

Glede na navedeno je sodišče napačno in neutemeljeno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenih storitev. S tem v zvezi je bilo dejansko stanje zmotno ugotovljeno, sodišče pa je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP),

saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Ker je sodišče neutemeljeno zavrnilo izvedbo dokaza z zaslišanjem predlagane priče, je kršilo tudi 8. točko drugega odstavka 339. člena ZPP, kršena pa je bila tudi njena pravica do enakega varstva iz 22. člena Ustave RS. Glede trenutka plačila opravljenih storitev sodišče ugotavlja, da sta bila računa, ki sta predmet tega postopka, plačana 22. 12. 2023, kar je šele po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Posledično stroški zdravljenja v času, ko je upravni organ odločal o njihovi povrnitvi, po stališču sodišča prve stopnje naj ne bi nikomur nastali. S tem v zvezi tožnica navaja, da je bila v upravnem postopku sporna zgolj višina priznanih stroškov za opravljene storitve. Toženec je namreč tožnici priznal zgolj povračilo v višini sklerozacije varic in ne operacije krčnih žil. V kolikor toženec ne bi kršil pravic tožnice kot zavarovanke v upravnem postopku, in sicer 3. točke drugega odstavka 237. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP)

ter 22. člena Ustave RS in bi bila tožnici kot zavarovanki dana možnost, da se v postopku pred izdajo odločbe izjavi o dejstvih, pomembnih za odločitev v zadevi, bi bila tožnica že pred izdajo izpodbijanih odločb seznanjena s tem, da bi računi morali biti plačani pred izdajo odločbe in bi lahko pravočasno uredila plačilo spornih računov. Ker jo toženec na navedeno ni opozoril, tožnica ni mogla navajati dejstev v svojo korist in opravljati dejanj v svojo korist.

Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je namreč zahtevana večja aktivnost uradne osebe.

Tožnica meni, da je v skladu s 44.c členom ZZVZZ upravičena do povračila stroškov zdravstvenega posega na Hrvaškem, ki je bil opravljen že pred vložitvijo vloge za povračilo stroškov zdravljenja in je torej tudi že nastal strošek opravljenih posegov. Dejansko stanje, ki je podlaga za priznanje pravic oziroma naložitev obveznosti, tako predstavljajo dejstva, ki so nastala do izdaje drugostopenjske upravne odločbe. Razen tega tožnica še navaja, da je toženec predhodno družbi B. d. o. o. kot pooblaščencu drugih zavarovancev najprej v celoti povračal stroške enakega zdravljenja v A., brez da bi storitve bile predhodno plačane. Kot je v izjavi, ki jo je posredoval sodišču prve stopnje zapisal direktor družbe B. d. o. o., je navedena družba drugim pacientom plačala račune 22. 12. 2023, to pa zato, ker jim toženec kasneje ni več odobril povračila stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče je zaradi tega zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena ZPP. S postavitvijo na stališče, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov, katerih storitve niso bile plačane do dokončne odločbe toženca, je kršilo njeno pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi v celoti ugodi in izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Obenem priglaša pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo (zoper sklep tožnica ni vložila pritožbe) v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena ZPP v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja tožnica. Sodba vsebuje bistvene razloge za odločitev in se jo tako tudi da preizkusiti. Sodišče tudi ni zagrešilo kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Je pa sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava, dejansko stanje nepopolno ugotovilo.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 14. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 21. 6. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da je tožnica, ki jo je v postopku zastopala pooblaščena družba B. d. o. o., upravičena do povračila stroškov specialistično-ambulantnih storitev, ki jih je opravila v Republiki Hrvaški dne 23. 3. 2023 in 19. 4. 2023 v višini 161,00 EUR iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

6. Ker se tožnica z višino priznanega zneska ni strinjala, je vložila tožbo, s katero uveljavlja, da se ji v celoti prizna znesek, kot ga je uveljavljala že v predsodnem postopku.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnica 15. 5. 2023 vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, in sicer v skladu s 44.c členom ZZVZZ v zvezi z Direktivo 211/24/EU. Priložila je potrdilo o izdani e-napotnici št. ... z dne 27. 1. 2023, iz katerega izhaja, da gre za zdravstveno storitev, in sicer angiološki pregled - prvi. Predložila je tudi zdravstveno dokumentacijo in dva računa št. ... z dne 23. 3. 2023 za plačilo 900,00 EUR in št. računa ... z dne 19. 4. 2023 za plačilo 1.005,00 EUR. Za zastopanje v predsodnem postopku je pooblastila družbo B. d. o. o. Iz pooblastila med drugim izhaja, da družba kot tožničina pooblaščenka namesto nje ureja oziroma opravi naslednje: izpolni vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja, priloži vso potrebno dokumentacijo k vlogi, odloča, kam se nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev ter uredi vse potrebne zadeve, ki so del povračila stroškov zdravstvenih storitev. Pooblaščenka je navedeno pooblastilo sprejela.

8. ZZVZZ v 1. alineji 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. V šestem odstavku istega člena je nadalje določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega člena zavod (toženec) zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. V bistvu enako je določeno tudi v 1. alineji prvega odstavka in sedmega odstavka 135.c člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (nadaljevanju: Pravila OZZ)

9. Pritožba utemeljeno opozarja, da je bilo tožnici v predsodnem postopku že priznano povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Ker pa je bilo priznano v nižjem znesku, kot ga je uveljavljala tožnica, je vložila tožbo. V predsodnem postopku ni bilo sporno plačilo za opravljene zdravstvene storitve, niti pravno razmerje med tožnico in družbo B. d. o. o., ki je na podlagi pooblastila zastopala tožnico v predsodnem postopku. Sporna je bila zgolj višina priznanega zneska. Omenjeno pa je sporno tudi v postopku pred sodiščem.

10. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. V tej zadevi tožnica uveljavlja, da je prizadeta, ker ji toženec ni priznal povračila stroškov zdravljenja v višini, kot ga je uveljavljala v predsodnem postopku. Glede na okoliščine primera sodišče ni imelo pravne podlage, da je samo ponovno ugotavljalo dejstva, ki med strankama niti niso bila sporna in jih tožnica s tožbo tudi ne izpodbija.

11. Razen tega je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Kot je to pritožbeno sodišče poudarilo že v drugi zadevi

je povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

12. Pritožba utemeljeno opozarja, da sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja, in sicer vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, glede vsebine napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je namreč mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Omenjeno pa je potrebno razčistiti z izvedbo ustreznih dokazov. V tem primeru tudi ne gre za stanje, kot je bilo podano v zadevi, ki jo je obravnavalo Vrhovno sodišče RS in na katero se sklicuje sodišče prve stopnje.

Ne gre za to, da tožnici stroški zdravljenja niso nastali, ker naj bi jih namesto nje plačala humanitarna organizacija. V predsodnem postopku ni bilo sporno, da tožnica uveljavlja povrnitev stroškov, torej pravico, ki gre njej, s tem, da bo pooblaščenec sam odločil, kam se naj nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev. Tožnici so bili izdani računi, kar pomeni, da je obstajala dolžnost plačila za opravljene storitve. S tem v zvezi že pritožba utemeljeno opozarja tudi na sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024, iz katere izhaja, da pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V 16. točki obrazložitve je pojasnjeno, da je položaj, kot je bil podan v navedeni zadevi, primerljiv s tistimi, ki jih ima zavarovanec pri domačem zdravstvenem zavarovanju, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja.

13. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi prvega odstavka 355. člena ZPP sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo izvedlo dokazni postopek tako, da bo dejansko stanje razčistilo s postavitvijo ustreznega izvedenca s področja medicine. Po potrebi bo izvedlo še druge dokaze. Ali je potrebno zaslišanje tudi direktorja družbe B. d. o. o. pritožbeno sodišče odločitev prepušča sodišču prve stopnje, ki bo ocenilo, ali je za razjasnitev dejanskega stanja potrebno tudi zaslišanje direktorja. Nato bo ponovno odločilo o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

14. Pritožbeno sodišče ne more samo odpraviti ugotovljenih pomanjkljivosti oziroma bo te pomanjkljivosti hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Sodišče prve stopnje namreč do sedaj dejansko stanje ni razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve. Z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje, glede na dosedanji potek postopka, tudi ne bo kršena pravica stranke do sojenja v razumnem roku.

15. Pritožbeno sodišče je na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

Glej sodba VSRS, št. II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024.

Primerjaj sodbo UPRS, št. II U 284/2018-17.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44c, 44c-1, 44c/6

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 63

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135c, 135c/1, 135c/1-1, 135c/7

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.