VDSS Sodba Psp 151/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-10-22

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška storitev - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč

Zmoten je pritožbeni očitek, da je pravica do operacije, ki jo je opravil tožnik, določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi mu moral toženec že zato povrniti stroške za opravljen poseg. Čeprav je tožnik zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in uveljavlja pravico iz takšnega zavarovanja, do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. Storitev je namreč opravil samoplačniško v zasebnem zavodu, s čimer je izstopil iz sistema javnega zdravstva. Storitev ni bila opravljena v okviru javne zdravstvene službe, ki se financira iz javnih sredstev. Na to je bil tožnik opozorjen in se je za opravo posega na ta način kljub temu odločil. Poseg je opravil mimo čakalne vrste na način, da je storitev plačal sam. Zato tudi niso ključne pritožbene navedbe, da je tožnik zdravstveni poseg opravil pri zasebniku, ki sicer ima koncesijo. Kadar oseba kot samoplačnik opravi zdravstveno storitev zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšne storitve upravičena le, če gre za nujno zdravljene ali nujno medicinsko pomoč (25. člen ZZVZZ in prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ).

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 19. 9. 2022 in št. ... z dne 22. 7. 2022, da je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev v breme toženca, ki jih je kot samoplačnik uveljavljal 11. 3. 2022 pri izvajalcu A., d. o. o., in da je toženec dolžan tožniku plačati stroške storitev v višini 1.950,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 12. 3. 2022 dalje do plačila (I. točka izreka). Sklenilo je, da tožnik sam krije svoje stroške postopka (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter napačne uporabe materialnega prava. Sklicuje se na 50. in 51. člen Ustave. Težave z boleznijo so se pričele v letu 2019. Osebni zdravnik je potrdil kilo in predlagal operacijo. Stanje se je slabšalo, pojavljale so se bolečine in uhajanje črevesja. V bolnišnici B. je bil vpisan v čakalno vrsto. Ko je prišel na vrsto, je nastopila pandemija Covida 19, operacija je bila odpovedana. Po telefonu so mu povedali, da bo na novo naročen, ko se stanje izboljša. Čakalna doba je v bolnišnici B. narasla na 330 dni. Ker se je bolezensko stanje slabšalo, mu je osebna zdravnica svetovala, naj se pozanima pri drugih izvajalcih. Na portalu "e-zdravstvo" je zasledil kirurški center "A.", ki je imel najkrajše čakalne dobe. Izkazal se je s kartico zdravstvenega zavarovanja, napotnica je bila v sistemu. Kirurg je ugotovil obojestransko dimeljsko kilo in mu razložil sistem laporoskopske operacije. Omenil je, da je trenutno možna samo samoplačniška operacija, saj so letno kvoto, ki jo imajo določeno v pogodbi z ZZZS že izkoristili. Odločil se je še za pregled v bolnišnici C., kjer tudi operirajo po laparoskopski metodi. Zaradi pandemije bi na vrsto za operacijo prišel šele konec meseca maja 2022. Težave z boleznijo so mu povzročale vedno več težav, moral je jemati zdravila proti bolečinam. Zaradi tega se je odločil za operacijo pri "A." dne 11. 3 .2022. Ko je čakal na vrsto za operacijo, so bile čakalne dobe dolge povprečno 325 dni. Najdaljša čakalna doba je predpisana 90 dni. Izvedenec D. D. je izpovedal, da zdravstveni sistem v Sloveniji, zaradi preobremenjenosti ni bil sposoben opraviti operacije v roku 3 mesecev, saj je minilo 5 mesecev do samoplačniške operacije. Operacija kile spada v izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroške za operacijo si je plačal sam. Prepričan je bil, da bo ZZZS stroške zdravljenja povrnil, saj je izvajalec operacije koncesionar. Sodišče je zahtevek zavrnilo z obrazložitvijo, da je bil operiran pri izvajalcu, ki ni vključen v sistem javnega zdravstva in nima koncesije za tovrstne zdravstvene storitve, ter da ni šlo za nujno operacijo. Sklicuje se na 3. člen ZZDej. Trdi, da je bil operiran pri izvajalcu javne zdravstvene dejavnosti, ki je koncesionar, deluje v okviru javne zdravstvene službe in ima z ZZZS sklenjeno pogodbo. Sodišče zanemari del določbe 158. člena Pravil OZZ, da se uveljavljajo zdravstvene storitve pri izvajalcu ter se postavi na napačno stališče, da bi bil upravičen do povračila stroškov, če bi šlo za nujno zdravljenje, ki ga lahko izvaja tudi nekoncesionar. Izvedenec E. E. je pojasnil, da gre za organizacijske probleme zdravstvenega sistema, to so čakalne dobe. Izvedenec D. D. je navedel, da ni šlo za nujno zdravljenje in poudaril nesposobnost zdravstvenega sistema, da mu omogoči tretma v roku treh mesecev, kot je zakonsko predpisano. Obrazložitev sodišča, da pri operaciji obojestranske kile ni šlo za nujno zdravljenje je napačna, saj je operacija kile del načrtovanih prospektivnih programov predpisana v izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja. V mrežo izvajalcev javne zdravstvene službe so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, tj. tudi A. Sodišče se napačno sklicuje na sodbo VIII Ips 273/2017, saj je bila v tej zadevi storitev opravljena v zasebnem zavodu, ki nima koncesije. Vrhovno sodišče zavrača povračilo stroškov samoplačništva samo tistim osebam, ki so zdravstveno storitev opravile pri zasebniku, ki ni izvajalec zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe, ni koncesionar in nima z ZZZS sklenjene pogodbe (tako VIII Ips 59/2022). Stroške izvedbe krije ZZZS le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko (sodba Psp 153/2017). Sodišče bi moralo upoštevati, da je pravica do operacije kile določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sklicuje se na 23. in 80. člen ZZVZZ ter 22. in 24. člen Pravil OZZ. ZZZS bi mu moral povrniti stroške operacije. Kljub temu, da plačuje zavarovanje mu zavarovalnica odreka povrnitev stroškov. Pritožbenemu sodišču predlaga, da samo odloči o zadevi.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je materialnopravno pravilna.

5. Sodišče je presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijane dokončne odločbe toženca z dne 19. 9. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 22. 7. 2022, s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev opravljenih pri izvajalcu A., d. o. o.

6. Tožniku so 11. 3. 2022 v zasebnem zavodu opravili laparoskopsko operacijo bilateralne ingvinalne kile. Pri tožencu je vložil zahtevo za povračilo stroškov te operacije v višini 1.950,00 EUR. Sporno je, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov za poseg, ki ga je kot samoplačnik opravil v zasebnem zavodu v Sloveniji.

7. Pravica do zdravstvenega varstva je kot ena izmed temeljnih človekovih pravic zagotovljena z Ustavo (50. in 51. člen Ustave). Po prvem odstavku 51. člena Ustave ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Zakonodajalec je na ta način pooblaščen, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer lahko vzpostavi tudi ustavno dopustne omejitve te pravice (15. in 2. člena Ustave). Z zakonom mora opredeliti subjekte ter vrsto in obseg pravic, ki tem subjektom pripadajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zakonom so določene pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev (drugi odstavek 51. člena Ustave).

8. Pravico do zdravstvenega varstva ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). ZZVZZ v prvem odstavku 78. člena določa, da lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe. Zavarovane osebe pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih določenih z zakonom.

9. Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) v 3. členu določa, da lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe. Te javno službo v zdravstveni dejavnosti lahko opravljajo na podlagi koncesije. S pogodbo o koncesiji koncedent in koncesionar uredita razmerje v zvezi z opravljanjem javne službe in pogoje, pod katerimi mora koncesionar to službo opravljati. Koncesija je torej pooblastilo, ki se podeli fizični ali pravni osebi za opravljanje javne zdravstvene službe.

10. Zmoten je pritožbeni očitek, da je pravica do operacije, ki jo je opravil tožnik, določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi mu moral toženec že zato povrniti stroške za opravljen poseg. Čeprav je tožnik zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in uveljavlja pravico iz takšnega zavarovanja, do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. Storitev je namreč opravil samoplačniško v zasebnem zavodu, s čimer je izstopil iz sistema javnega zdravstva.

Storitev ni bila opravljena v okviru javne zdravstvene službe, ki se financira iz javnih sredstev. Na to je bil tožnik opozorjen in se je za opravo posega na ta način kljub temu odločil. Poseg je opravil mimo čakalne vrste na način, da je storitev plačal sam. Zato tudi niso ključne pritožbene navedbe, da je tožnik zdravstveni poseg opravil pri zasebniku, ki sicer ima koncesijo. Kadar oseba kot samoplačnik opravi zdravstveno storitev zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšne storitve upravičena le, če gre za nujno zdravljene ali nujno medicinsko pomoč (25. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ

in prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja - Pravila OZZ).

11. Kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje, pri tožniku zdravstvene storitve ni moč opredeliti kot nujne medicinske pomoči, nujnega zdravljenja ali neodložljive zdravstvene storitve. Po določbi 25. člena ZZVZZ nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega.

Da operacija ni bila nujna izhaja iz izvedenskega mnenja izvedenskega organa Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti F. Univerze v G., ki je mnenje podala v sestavi specialista medicine dela, prometa in športa ter specialista družinske medicine. Zdravstveno stanje pri tožniku po mnenju izvedencev namreč ni nakazovalo potrebe po ohranjanju življenjskih funkcij, preprečevanju hudega poslabšanja zdravstvenega stanja ali stabilizacije življenjskih funkcij. Zaradi podanih pripomb na izvedensko mnenje je dopolnitev mnenja opravil še specialist abdominalne kirurgije. Iz dopolnilnega mnenja jasno izhaja, da pri tožniku pred operacijo ni prišlo do akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki bi zahtevalo takojšnje kirurško zdravljenje. Za takšno stanje bi šlo le v primeru ukleščenja kile, do katere pri tožniku ni prišlo. Pritožbeno sodišče v celoti sprejema stališče sodišča, da sta izvedensko mnenje in njegova dopolnitev strokovni in prepričljivi ter njunim ugotovitvam sledi.

12. Na podlagi obrazloženega je pravilen zaključek sodišča, da se je tožnik sam odločil, da bo storitev opravil ko samoplačnik pri zasebnem izvajalcu, zato ni upravičen do povrnitve stroškov takšnega posega.

13. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo tožnika kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Tako sodba Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 273/2017.

Zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, živili, medicinskimi pripomočki, zobno-protetičnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti (254. člen Pravil OZZ). Izjema od tega pravila je določena v 158. členu Pravil OZZ. Ta določa, da zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale zdravstvene storitve pri izvajalcih.

Veljaven v času izdaje izpodbijanih odločb toženca.

Natančneje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč določa 103. člen Pravil OZZ.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 2, 15, 50, 51, 51/2

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 78

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 353

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej  - člen 3

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 158, 254

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.