VDSS Sklep Psp 203/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-01-15

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

začasna nezmožnost za delo - pravnomočna odločba - procesna predpostavka za sodno varstvo - neutemeljeno zavrženje tožbe

Tudi če je bila izdana pravnomočna odločba, je potrebno v postopku presoditi, ali je šlo za spremembo dejanskega stanja, ki lahko privede do drugačne odločitve, kot pa izhaja iz pravnomočnih odločb. Priznanje ali ne priznanje začasne nezmožnosti za delo pomeni le prognozo, kdaj se bo stanje zavarovancu izboljšalo.

I. Pritožbi se ugodi in se sklep sodišča prve stopnje razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v nov postopek.

II. Stroški pritožbe so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijanim sklepom tožbo zavrglo. Nadalje je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sklep je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje, s tem, ko se je postavilo na stališče, da v tej zadevi ni dopuščeno sodno varstvo, napačno uporabilo materialno pravo. Upoštevalo je odločbo toženca z dne 21. 2. 2024, s katero je bilo odločeno o nezmožnosti tožnice za delo v času od 16. 2. 2024 do 15. 6. 2024. Po stališču sodišča prve stopnje v času od 21. 2. 2024 pa vse do 15. 6. 2024 ni mogoče podati novega predloga za ugotovitev delovne nezmožnosti in posledično v sodnem postopku tudi ne izpodbijati naknadne (nove) zavrnilne odločbe z dne 14. 6. 2024. Ker je bil ponovni predlog za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo podan po osebnem zdravniku zaradi poslabšanja zdravja, in sicer skladno z veljavno zakonodajo in je bila s tem v zvezi tudi izdana zavrnilna odločba toženca, sodišče tožbe ne bi smelo zavreči. Odločba z dne 21. 2. 2024 je res učinkovala za prihodnost (za čas vse do 15. 6. 2024), vendar pa to ne pomeni, da dokončnost pretekle odločbe onemogoča vlaganje novih predlogov. Ob izdaji odločbe namreč ni bilo mogoče predvideti prihodnjega zdravstvenega stanja tožnice. Ob izdaji je bila odločba z dne 21. 2. 2024 pravilna, kar pomeni, da zoper njo tudi ni mogoče vložiti izrednih pravnih sredstev. Nova dejstva so nastala šele po izdaji odločbe. Tolmačenje, kot ga je zavzelo sodišče prve stopnje, bi tožnici vzelo vsakršno pravno varstvo. Bistveno je namreč, da se upošteva naknadno poslabšanje zdravstvenega stanja, ki je nastalo že po izdaji odločbe z dne 21. 2. 2024. Upoštevaje navedeno tudi ne gre za "res iudicata". Tako v sporih pred ZZZS kot pred ZPIZ se odloči o določeni bodoči pravici, naknadno pa se lahko o navedeni pravici odloča ponovno v novem postopku (po uradni dolžnosti ali na zahtevo stranke). S tem, ko je sodišče tožbo tožnice zavrglo, ji je odvzelo možnost presoje upravičenosti njene začasne nezmožnosti za delo, kar predstavlja ne le napačno uporabo materialnega prava, ampak tudi kršitev ustavno zagotovljene pravice do sodnega varstva. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da izpodbijani sklep razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v nov postopek. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sklep sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena v zvezi s 366. členom Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

in 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih v (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, ki jih sodišče prve stopnje ni kršilo. Je pa sodišče prve stopnje kršilo določbe materialnega prava in tudi določbo prvega odstavka 274. člena ZPP v zvezi s 75. in 63. členom ZDSS-1, kar je vplivalo na pravilnost in zakonitost sklepa, kot bo pojasnjeno v nadaljevanju.

5. Tožnica je vložila tožbo zoper dokončno odločbo toženca številka ... z dne 18. 7. 2024, s katero je bila zavrnjena njena pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika številka ... z dne 14. 6. 2024. S prvostopenjsko odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnica od 16. 6. 2024 do 31. 8. 2024 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno (bolezen). Odločitev za čas od 16. 6. 2024 do 31. 8. 2024 ni sporna. Sporno pa je obdobje od 7. 5. 2024 do 15. 6. 2024. Glede navedenega obdobja se je sodišče prve stopnje postavilo na stališče, da za meritorno sojenje ni podana procesna predpostavka iz razloga, ker je bilo o obdobju od 7. 5. 2024 do 16. 6. 2024 že pravnomočno odločeno. Sodišče je pri odločitvi upoštevalo odločbo imenovanega zdravnika številka ... z dne 21. 2. 2024. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnica od 16. 2. 2024 do 15. 6. 2024 zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času od polnega 4 ure dnevno. Taka odločitev je bila potrjena z odločbo drugostopenjskega organa številka ... z dne 20. 3. 2024. Odločitev je postala pravnomočna.

6. Iz dokumentacije v upravnem spisu izhaja, da je osebni zdravnik imenovanemu zdravniku dne 7. 6. 2024 podal predlog, da se za obdobje od 8. 5. 2024 dalje ugotovi začasna zadržanost od dela za polni delovni čas. Iz obrazložitve izhaja, da je tožnica v času od 8. 5. 2024 trikrat na teden hodila na FZT in da želi osemurni bolniški stalež. FZT še traja. Imela je tudi pregled pri ortopedu, ki je ugotovil zdravstveno stanje, tožnica je prejela blokado, predlagan je bil nekajdnevni počitek, nato pa postopna aktivacija. Iz prvostopenjske odločbe imenovanega zdravnika z dne 14. 6. 2024 izhaja, da se je le-ta opredelil do predloga osebnega zdravnika, v nadaljevanju pa navaja, da za nazaj ni možna sprememba pravnomočnih odločb. Po vloženi pritožbi je drugostopenjski organ tudi povzel predlog osebnega zdravnika in medicinske izvide ter vsebinsko presodil, da ne obstajajo zdravstveni razlogi za polno nezmožnost za delo v spornem obdobju.

7. ZDSS-1 v prvem odstavku 63. člena določa, da kadar so o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku. Procesna predpostavka za sodno varstvo je torej predhodno izveden upravni postopek.

8. V tej zadevi je bil upravni postopek izveden in izdana je bila dokončna odločba. Sodišče je praviloma dolžno dokončno odločbo presoditi po vsebini, razen če so podani razlogi, določeni v 75. členu ZDSS-1 in v prvem odstavku 274. člena ZPP. V 75. členu ZDSS-1 je določeno, da po predhodnem preizkusu tožbe sodišče izda sklep, s katerim se tožba zavrže, tudi v primerih, če je bila tožba vložena prezgodaj ali je zoper upravni akt, ki se izpodbija, mogoča pritožba, pa pritožba sploh ni bila vložena ali pa je bila vložena prepozno. V prvem odstavku 274. člena ZPP pa je določeno, da po predhodnem preizkusu tožbe izda predsednik senata sklep, s katerim se tožba zavrže, če ugotovi, da odločanje o tožbenem zahtevku ne spada v sodno pristojnost, da je bila tožba vložena prepozno, če je s posebnimi predpisi določen rok za tožbo, da o tožbenem zahtevku že teče pravda, da je stvar pravnomočno razsojena, da je bila o spornem predmetu sklenjena sodna poravnava ali da ni podana pravna korist tožeče stranke za vložitev tožbe.

9. Sodišče prve stopnje se je postavilo na stališče, da je bilo o spornem obdobju že pravnomočno odločeno in je posledično tožbo, vloženo zoper dokončno odločbo toženca, zavrglo.

10. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče v že omenjenih določbah ni imelo pravne podlage za zavrženje tožbe. Iz drugostopenjske odločbe toženca z dne 18. 7. 2024 izhaja, da je le-ta po vsebini presojal tudi vprašanje, ali je bila tožnica v času od 7. 5. 2024 do 15. 6. 2024 začasno nezmožna za delo. Gre za obdobje, ki po stališču pritožbenega sodišča ni bilo del dejanskega stanja, na podlagi katerega je bila izdana pravnomočna odločba toženca z dne 21. 2. 2024 v zvezi z odločbo z dne 20. 3. 2024. Iz predloga, ki ga je podal osebni zdravnik, izhaja, da je tožnica v spornem obdobju imela fizioterapevtsko obravnavo, nadalje, da je pri pregledu pri ortopedu prejela blokado in ji je le-ta tudi svetoval nekaj dni počitka. Ker pravnomočnost odločbe zajema le dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje odločbe, v tem primeru kasneje nastalega novega dejanskega stanja ni mogoče obravnavati na način, da je bilo o tem že pravnomočno odločeno.

11. Tudi iz določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, (nadaljevanju: Pravila OZZ)

, in sicer iz 244. oziroma 245. člena izhaja, da je kljub izdani odločbi mogoče ponovno odločati o bolniškem staležu, na primer v primeru, ko gre za nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja. V prvem odstavku 245. člena je tudi določeno, da če je zavarovanec začasno nezmožen za delo dalj časa, mora imenovani zdravnik odločiti o njegovi delazmožnosti praviloma vsaka dva meseca, razen če že vnaprej oceni, da bo upravičena odsotnost z dela trajala dalj časa. Ne glede na določbo iz prvega odstavka 245. člena pa lahko imenovani zdravnik odloči o zavarovančevi začasni nezmožnosti za delo tudi prej. V tem primeru praviloma pokliče zavarovanca na pregled (drugi odstavek 245. člena Pravil OZZ).

12. Torej, tudi če je bila izdana pravnomočna odločba, je potrebno v postopku presoditi, ali je šlo za spremembo dejanskega stanja, ki lahko privede do drugačne odločitve, kot pa izhaja iz pravnomočnih odločb. Kot je to poudarilo tudi Vrhovno sodišče RS v drugi zadevi

, priznanje ali ne priznanje začasne nezmožnosti za delo pomeni le prognozo, kdaj se bo stanje zavarovancu izboljšalo. V primeru odločanja imenovanega zdravnika o priznanju začasne zadržanosti za delo več kot mesec dni vnaprej, istočasno pa (tudi vnaprejšnji) odločitvi o zmožnosti zavarovanca za delo po tem času (že taka odločitev je sama po sebi vprašljiva), lahko kasneje pride ne le do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi iste bolezni, temveč tudi do tega, da je zdravstveno stanje, ki je bilo podlaga za odločitev imenovanega zdravnika o priznanju začasne nezmožnosti za delo, po koncu tega obdobja še vedno nespremenjeno (npr. zaradi počasnega zdravljenja). To ne more preprečevati osebnemu zdravniku, da ob ustrezni oceni zdravstvenega stanja imenovanemu zdravniku predlaga odločitev o začasni nezmožnosti za delo.

13. Tudi v tej zadevi je osebni zdravnik očitno zaradi spremenjenega dejanskega stanja podal nov predlog imenovanemu zdravniku. Kot je bilo pojasnjeno, je tudi drugostopenjski organ vprašanje ali je bila tožnica v spornem obdobju zmožna za delo, obravnaval po vsebini. V tem primeru je tudi sodišče prve stopnje dolžno, da presodi pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijani sklep razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v nov postopek (3. točka prvega odstavka 365. člena ZPP v zvezi s 354. členom ZPP).

15. V zvezi s pritožbenimi stroški je pritožbeno sodišče skladno s tretjim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

Glej sklep VIII Ips 280/2011 z dne 1. 10. 2012

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 63, 63/1, 75

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 274, 274/1

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 244, 245, 245/1, 245/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.