VDSS Sodba Psp 181/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-04-04

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - priznana metoda zdravljenja - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji

V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Ne samo, da je tožnik v tujini prejel zdravljenje, ki ni bila verificirana metoda zdravljenja, ampak je izvedenski organ potrdil, da je bilo predlagano zdravljenje v Sloveniji (z obsevanjem in hormonsko terapijo) najboljše možno zdravljenje glede na takratna spoznanja na onkološkem področju. To verificirano metodo zdravljenja v Sloveniji pa je tožnik odklonil (izvedena je bila le hormonska terapija). Možnosti zdravljenja v Sloveniji so izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod, za kar pa v tem primeru glede na navedeno ne gre.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženke št. ... z dne 7. 9. 2020 in št. ... z dne 20. 5. 2020 ter na povrnitev stroškov zdravljenja v znesku 34.898,36 EUR. Odločilo je, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo vlaga pritožbo tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da niso razumljive navedbe sodišča, da se ni spuščalo v neupravičeno priznano delno povrnitev stroškov, saj je zahteval odpravo odločbe le v zavrnilnem delu. Kljub temu, da mu je bila pravica do povračila stroškov zdravljenja priznana s strani prvostopnega organa in je šlo v pritožbenem postopku dejansko le za vprašanje višine povrnjenih stroškov, se je sodišče postavilo na stališče, da ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja, saj za kaj takega naj ne bi obstajala ustrezna pravna podlaga. Komisija za fakultetna izvedenska mnenja je predlagala, da se tožniku priznajo stroški zdravljenja z Lu‑177 PSMA. Sodišče temu stališču ni sledilo iz razloga, da tovrstna metoda zdravljenja v času zdravljenja tožnika in do dokončnosti upravne odločbe ni bila del standardnega zdravljenja, in ni predstavljala pravice iz obveznega zavarovanja. V skladu s 23. členom ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti, tudi v primeru zdravljenja in rehabilitacije malignih bolezni. Okoliščina, da se konkretna vrsta terapije v Sloveniji še ni izvajala, ne pomeni, da ne gre za pravico, ki bi tožniku pripadala na podlagi obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravica do zdravljenja v tujini in pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ni res, da zdravljenje z lutecijem v tujini ni predstavljalo priznane metode zdravljenja. Od junija 2018 do oktobra 2019 je potekala obsežna mednarodna raziskava, ki je ocenjevala možnost zdravljenja z Lu‑177 PSMA pri napredovalnem raku prostate. Komisija je navedla, da se je to zdravljenje (do 7. 9. 2020) že izvajalo v Evropi in v svetu v visoko specializiranih centrih. Sodišče sumira svoje zaključke, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane s tem, da je bila tožniku zagotovljena verificirana metoda zdravljenja, tj. radioterapija z obsevanjem s predhodno preiskavo PET CT. To je zmotno in protispisno. V Sloveniji ni bila predvidena preiskava s PET CT. Ponujeno mu je bilo zgolj obsevanje s hormonsko terapijo, CT in MR preiskava ter v primeru neuspeha paliativno obsevanje, ki je namenjeno le lajšanju težav. S PET CT preiskavo so mu v Avstriji odkrili zasevek izven prvotno znanega obsega rakave bolezni. Izvedenec, ki ga je angažiral toženec, je podal mnenje, da je možno, da bi to žarišče ostalo izven obsevalnega volumna in opozoril, da je terapijo z Lu‑177 PSMA mogoče ponoviti, medtem ko so pri radikalnem obsevanju možnosti dodatnega obsevalnega zdravljenja zelo omejene. Ne gre za to, da je bil v Avstriji deležen vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, saj gre za zdravljenje, ki je bilo dve leti po tem, ko ga je prejel tožnik, sprejeto in izvajano povsod po svetu. Sodišče ni v zadostni meri navedlo argumentov na podlagi česa je štelo, da tožnikovo zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano. Sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih. Zgrešeni so zaključki sodišča, da ni pridobil predhodne odobritve toženca. V Avstriji je opravil preiskavo PET CT brez odobritve, vendar odobritve za to preiskavo ni potreboval, saj stroškov za to preiskavo ni terjal, čeprav bi bil do povračila, glede na dolge čakalne dobe, upravičen. Preiskava PET CT je le diagnostična metoda in ni del zdravljenja z lutecijem. Izvedenski organ je navedel, da je terapija z lutecijem samostojno zdravljenje, ocenjevanje uspešnosti zdravljenja pa se dokazuje s PET CT preiskavo z galijem. V Avstriji mu je bila omogočena drugačna tehnika zdravljenja, ki ni primerljiva s tem, kar je bilo ponujeno s strani Onkološkega inštituta. Ni sprejemljiv zaključek sodišča, da bi se s priznanjem pravice do povrnitve stroškov zdravljenja, izvotlil namen enakopravne obravnave pacientov. Z zavrnitvijo zahtevka je prišlo do kršenja tožnikove pravice do zdravstvenega varstva, ki izhaja iz 51. člena Ustave. Izvedenski organ je navedel, da bi bilo ponujeno zdravljenje, glede na sedaj znana dejstva, predvidoma manj uspešno od prejetega zdravljenja, da je pri tožniku prišlo do izboljšanja zdravljenja, in da je potrebno vlogo obravnavati individualno in stroške zdravljenja tožniku priznati. Primerno bi bilo uporabiti določilo 259. člena Pravil OZZ, ki določa, da lahko Zavod izjemoma odobri zavarovani osebi povračilo strokov, ki niso pravica. Pritožuje se tudi zoper odločitev o stroških postopka. Priglaša stroške pritožbe.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo predlaga njeno zavrnitev in potrditev sodbe sodišča prve stopnje.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je bilo glede odločilnih dejstev pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je materialno pravno pravilna.

6. Sodišče prve stopnje ni storilo smiselno zatrjevane bistvene kršitve pravil postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je izpodbijano sodbo mogoče preizkusiti, ker vsebuje dejanske in pravne razloge o odločilnih dejstvih. Neuspešno je tudi pritožbeno uveljavljanje kršitve iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP (t. i. protispisnost). Pri protispisnosti gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov, ne pa za očitek zmotne presoje izvedenih dokazov, kar s pritožbenimi navedbami, uveljavlja tožnik.

7. Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 7. 9. 2020 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 20. 5. 2020, s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v višini 34.898,36 EUR, opravljenih v Republiki Avstriji. V aprilu 2019 je bil tožnik v splošni bolnišnici A. operiran zaradi žleznega karcinoma prostate. Po opravljeni operaciji je bil predstavljen na konziliju Onkološkega inštituta v B., kjer so mu svetovali dodatno zdravljenje s hormonsko terapijo in z obsevanjem. Za obsevanje se tožnik ni odločil in je zdravljenje nadaljeval v C. (Avstrija), kjer so mu opravili preiskavo PET CT, ki je odkrila zasevek v bezgavki nad mehurjem, tj. na mestu, ki dotlej ni bilo prepoznano kot žarišče bolezni. Prejel je terapijo z lutecijem 177. Po prejeti terapiji so v C. ponovili preiskavo PET CT. Hkrati je tožnik v Sloveniji prejemal tudi hormonsko terapijo. Uveljavljal je povrnitev stroškov zdravljenja v C. v znesku 42.000,00 EUR.

8. V predsodnem postopku je toženec s prvostopenjsko odločbo z dne 20. 5. 2020 tožniku priznal povračilo stroškov zdravljenja v tujini v višini 7.101,64 EUR,

v preostalem pa je njegovo zahtevo zavrnil. Pritožbo tožnika (zoper zavrnilni del odločbe) je toženec z dokončno odločbo z dne 7. 9. 2020 zavrnil, ker je ugotovil, da tožnik ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja niti na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), niti na podlagi 44.a člena ZZVZZ.

9. Pritožbeni organ pri odločanju o pritožbi opravi presojo na podlagi določbe 247. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP), po kateri organ druge stopnje preizkusi odločbo v mejah pritožbenih navedb ter po uradni dolžnosti preizkusi, ali ni prišlo v postopku na prvi stopnji do bistvenih kršitev postopka in ali ni bil prekršen materialni zakon. Tožnik se v upravnem postopku ni strinjal z višino priznanih stroškov zdravljenja v tujini, vendar pa je pritožbeni organ pravilno ugotovil (kot bo pojasnjeno v nadaljevanju), da prvostopni organ materialnega prava ni uporabil pravilno. Pritožbeni očitek, da je šlo v pritožbenem postopku dejansko le za vprašanje višine povrnjenih stroškov, in da se je sodišče, ki je presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb (pravilno: le v zavrnilnem delu), neutemeljeno postavilo na stališče, da ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja, zato ni utemeljen.

10. ZZVZZ v 44.a členu določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pri izčrpanih možnostih zdravljenja gre za pravni standard, ki ga glede na okoliščine konkretnega primera zapolnjuje sodna praksa. V primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Kadar je torej v RS zagotovljeno zdravljenje z vsaj eno od medicinsko verificiranih in enakovrednih metod, možnost zdravljenja v Sloveniji ni izčrpana.

11. Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku, v katerem je zaslišalo izvedenca, ki je podal mnenje v upravnem postopku na prvi stopnji in pridobilo izvedensko mnenje izvedenskega organa (Komisije za fakultetna izvedenska mnenja Univerze v E.),

lahko utemeljeno zaključilo, da poseg, ki ga je tožnik opravil v C. v času do izdaje dokončne odločbe ni bila verificirana metoda zdravljenja. Dr. D. D. in konzilij Onkološkega inštituta v B. (priloga B4) sta že v upravnem postopku potrdila, da zdravljenje, ki ga je tožnik prejel v Avstriji ni bilo del standardnega zdravljenja, kot so ga priporočale mednarodne smernice. Prav tako je izvedenski organ v socialnem sporu podal mnenje, da zdravljenje z lutecijem ni bila priznana metoda zdravljenja v času zdravljenja tožnika. Evropska agencija za zdravila (EMA) je takšno zdravljenja odobrila šele jeseni 2022, torej dve leti po izdaji dokončne odločbe z dne 7. 9. 2020.

12. Za priznanje pravice do zdravljenja v tujini je ključno, da zavarovanec izbere metodo zdravljenja, ki je priznana v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. V zvezi s tem je potrebno upoštevati, da sodišče dejansko in pravno stanje ugotavlja na dan izdaje dokončne odločbe (prim. Psp 14/2022). Ker na ta dan (tj. 7. 9. 2020) terapija z lutecijem ni bila del standardnega zdravljenja raka prostate, ni mogla predstavljati pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen ZZVZZ),

kar skuša uveljaviti tožnik. Zdravljenje v tujini je bilo takrat le del klinične študije, ki je ocenjevala možnost zdravljenja z Lu-177 pri napredovalnem raku prostate.

13. V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje, tudi po stališču pritožbenega sodišča, dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Ne samo, da je tožnik v tujini prejel zdravljenje, ki ni bila verificirana metoda zdravljenja, ampak je izvedenski organ potrdil, da je bilo predlagano zdravljenje v Sloveniji (z obsevanjem in hormonsko terapijo) najboljše možno zdravljenje glede na takratna spoznanja na onkološkem področju. To verificirano metodo zdravljenja v Sloveniji pa je tožnik odklonil (izvedena je bila le hormonska terapija). Možnosti zdravljenja v Sloveniji so izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod, za kar pa v tem primeru glede na navedeno, ne gre. Drži sicer, da tožniku v Sloveniji ni bila ponujena PET CT preiskava v Sloveniji, vendar to ne pomeni, da bi tožnik zato izčrpal možnosti zdravljenja.

14. Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato ima zavarovanec možnost opraviti zdravljenje v tujini. Ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, kljub rezultatom zdravljenja, pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini na tej podlagi, kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje, niso izpolnjeni.

15. Ne drži pritožbeni očitek, da tožnik za poseg v tujini ni potreboval predhodne odobritve toženca, ker naj bi zahteval le povrnitev stroškov za terapijo z lutecijem, ne pa tudi stroškov za PET CT preiskave. Na podlagi 44.c člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, med drugim na podlagi predhodno izdane odločbe Zavoda o predhodni odobritvi. Predhodna odobritev je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov bolnišničnih zdravstvenih storitev, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe in zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme.

16. Dr. D. D. je izpovedal, da je obvezni sestavni del zdravljenja z Lu-177 PSMA diagnostična radioizotopska preiskava PET CT z galijem, s katero se prikažejo mesta aktivne bolezni in potrdijo, da bo aplicirana terapevtska doza radioizotopa ta mesta dosegla. Da je predpogoj za uspešnost zdravljenja z Lu-177 PSMA preiskav PET CT, saj je le tako možno pričakovati dobrobit zdravljena, je potrdil tudi izvedenski organ, ki ga je postavilo sodišče prve stopnje. Izostanek predhodne preiskave bi po mnenju izvedenskega organa namreč vodilo v manj uspešno in zanesljivo zdravljenje. Zdravljenje z Lutecijem 177 tako nujno vključuje uporabo preiskave PET CT. Na podlagi Odredbe o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev

je uporaba pozitronske emisijske tomografije (PET CT preiskava). Dokazno podprt je zato zaključek sodišča prve stopnje, da je tožnik za opravo zdravstvenih storitev v tujini potreboval predhodno odobritev toženca.

17. Upoštevaje navedeno, tudi po stališču pritožbenega sodišča, niso izpolnjeni pogoji iz 2. alineje drugega odstavka 44.c člena ZZVZZ za povrnitev stroškov, ki so nastali tožniku zaradi zdravstvene storitve v C. V primeru, ko gre za opravo zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, je potrebno, da je predhodno izdana odločba zavoda o predhodni odobritvi. Tožnik je odločitev, da opravi zdravstveno storitev v tujini sprejel sam. Ker tožnik za opravo PET CT preiskave, ki je pogoj za nadaljnje zdravljenje z lutecijem, ni imel predhodne odobritve toženca, do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini po določbi 44.c člena ZZVZZ, ni upravičen.

18. Neutemeljeno se pritožnik sklicuje na določilo tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ),

ki določa, da lahko Zavod izjemoma odobri zavarovani osebi povračilo stroškov, ki niso pravica. V primerih, ko je upravnemu organu dano pooblastilo za odločanje po prostem preudarku, kot je to v navedeni določbi, posameznik nima pravice zahtevati odločitev z določeno vsebino. Ima pa pravico zahtevati, da o njegovi pravici, dolžnosti ali pravnem interesu pristojni organ odloči pravilno in zakonito. Zato ima tudi pravico vedeti za razloge, zaradi katerih je pristojni organ odločil na določen način. Upravni organi morajo pri odločanju po prostem preudarku spoštovati načelo enakosti in načelo vezanosti na lastne odločitve.

Toženec je v dokončni odločbi pojasnil, da iz sodne prakse izhaja, da določba 259. člena Pravil OZZ ne more predstavljati pravne podlage za priznanje pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Ker je prosti preudarek zasnovan na ravnanju upravnega organa, tožnik na podlagi 259. člena Pravil OZZ, ne more zahtevati odločitve za katero se zavzema.

19. Po 51. členu Ustave ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi tega pooblastila so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in pogoji za njihovo uveljavitev določeni v ZZVZZ. Nespoštovanje pogojev določenih v 44.a in 44.c členu ZZVZZ pomeni, da ni podana kršitev ustavne pravice, kot skuša uveljaviti pritožba. Kljub temu, da je izvedenski organ predlagal odobritev zdravljenja, pa vprašanje ali je tožnik upravičen do odobritve in povračila stroškov zdravljenja v tujini ni v presoji izvedenskega organa, temveč sodišča.

20. Sodišče prve stopnje je zato pravilno zaključilo, da sta izpodbijani upravni odločbi pravilni in zakoniti ter tožnikov zahtevek na njihovo odpravo (pravilno: v zavrnilnem delu) in zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1), utemeljeno zavrnilo. Posledično je pravilna odločitev sodišča prve stopnje o stroških postopka.

21. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP, sam krije svoje stroške pritožbe.

Prvostopni upravni organ se je pri tem oprl na mnenje dr. D. D., ki je predlagal, da se tožniku povrne znesek v višini stroška zdravljenja s teleradioterapijo, tj. zdravljenja, ki je bilo tožniku predlagano v Sloveniji in ga tožnik ni opravil, ker terapija z Lu-177 ni bila priznana metoda zdravljenja.

Pri tem ni posegel v priznano odobritev povračila stroškov zdravljenja v višini 7.101,64 EUR.

Npr. VSRS sklep VIII Ips 3/2023 z dne 21. 2. 2023.

V sestavi specialistke internistične onkologije.

Raziskovalno oziroma eksperimentalno zdravljenje ni zajeto med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, določenih v 23. členu ZZVZZ (prim. Psp 250/2021).

Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike (sodba VSRS VIII Ips 173/2001).

Seznam teh zdravstvenih storitev določi minister, pristojen za zdravje (šesti odstavek 44.c člena ZZVZZ).

Ki je bilo veljavno v času odločanja upravnega organa.

Tako v: https://e-kurs.si/komentar/prosti-preudarek/.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 44a, 44c, 44c/2, 44c/2-2, 44c/6

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259, 259/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.