VDSS Sodba Psp 191/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-12-12

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povračilo stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - pravica do izjave - spor polne jurisdikcije - socialni spor - ugotovitve izvedenca

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je potrebno izpodbijani odločbi toženca razveljaviti že iz razloga, ker tožniku ni bila dana možnost, da se izjavi o mnenju zdravnice izvedenke B. B., dr. med., ki ga je pri svoji odločitvi upošteval toženec. Pravno podlago za pridobitev mnenja je toženec imel v določbi 258. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ), kjer je v prvem odstavku določeno, da pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic, lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda. Kot je to pravilno poudarilo že sodišče prve stopnje, je bil tožnik z navedenim izvedenskim mnenjem seznanjen v obrazložitvi prvostopenjske odločbe in se je tako glede navedenega mnenja lahko izjasnil že v pritožbi, vloženi zoper prvostopenjsko odločbo. Razen tega pa je ključno, da mu je bila pravica do izjave zagotovljena v sodnem postopku. Socialni spori so namreč spori polne jurisdikcije.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil dne 13. 3. 2023 pri tožniku v A. d. o. o., opravljen operativni poseg hrbtenice - spondilodeza in dekompresija nivoja L5/ S1. Gre za samoplačniško operacijo. Tožnik je zaradi navedenega od toženca zahteval povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačal 6.500 EUR. V zadevi je sporno, ali je upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je kot samoplačnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže. Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. ZZVZZ ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ). Izvedenec je tudi po stališču pritožbenega sodišča strokovno prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ni obstajala nujnost same operacije.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 31. 7. 2023 in št. ... z dne 14. 6. 2023 in na povrnitev stroškov zdravstvene storitve operativnega posega hrbtenice v A. d. o. o., z dne 13. 3. 2023 v znesku 6.500 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 3. 2023 dalje. Nadalje odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je odločitev sodišča prve stopnje materialnopravno zmotna, saj zakonskih določil in določil Pravil ni sprejemljivo tolmačilo. Na tak način se ustvarja neenakopravno obravnavanje pacientov, hkrati pa se negira bistvo ureditve, na podlagi katere je omogočena povrnitev stroškov zdravstvenih storitev operativnega posega. Sodišče bi moralo angažirati drugega izvedenca medicinske stroke s področja ortopedije, kajti postavljeni izvedenec izvedenskega mnenja ni ustrezno obrazložil, razen tega je tudi samo mnenje in posledično tudi zaključki sodišča sami s sabo v nasprotju. Tožnik pri tem opozarja že na kršitev temeljnih pravic v okviru upravnega postopka, ki jih ni mogoče sanirati na način, kot je to skušalo storiti sodišče. Tožnik je namreč uveljavljal kršitev pravice do izjave, do katere je prišlo že tekom odločanja pri tožencu, saj je bilo kot ključno pri odločanju toženca uporabljeno oziroma upoštevano mnenje izvedenke B. B. Tožniku v predsodnem postopku ni bila dana možnost, da bi se izjavil o navedenem izvedenskem mnenju. V tem primeru pa toženec svoje odločitve ne bi smel opreti na dejstva, glede katerih vsem strankam ni bila dana možnost, da se o njih izjavijo. Razen tega je tudi sama odločitev sodišča vsebinsko napačna. Razlaga sodnega izvedenca, da pri tožniku v času oprave operacije ni obstajala absolutna oziroma nujna indikacija za operativni poseg na hrbtenici, ni ustrezna. Tožnik opozarja na bolečino, ki je bila tako huda, da celo blokada ni imela učinka. Bolečine so se le še stopnjevale. Pri tožniku je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, kar nenazadnje izpostavlja tudi sam izvedenec. Na pregledu v SB C. 4. 11. 2022 je bila ugotovljena huda bolečina v križu in levi nogi brez nevroloških izpadov. Četudi se navaja, da ni bilo nevroloških izpadov (kar je sam po sebi presenetljiv zaključek glede na spremljajoče težave, ki jih je imel tožnik in je bila noga praktično neuporabna pri hoji) pa bi bilo potrebno obravnavati konkretne težave tožnika, pri katerem je prišlo do izrazitega poslabšanja zdravstvenega stanja in pri katerem terapija, s katero naj bi se takšno stanje obvladovalo, ni imela nobenega učinka. Izvedensko mnenje in posledično zaključki sodišča, češ da se pri tožniku zdravstveno stanje naj ne bi spreminjalo, so v tem delu sami s seboj v nasprotju. Pri tožniku konservativna terapija ni pomagala, temveč se je stanje samo slabšalo. Blokade niso prinesle nobenega olajšanja. Ob takem stanju ni mogoče trditi, da ni šlo za nujno in neodložljivo operacijo oziroma da je šlo pri tožniku za elektivni poseg. Sodišče pri tem ni upoštevalo okoliščine, da je izvedenec v dopolnitvi mnenja izrecno navedel, da pri tožniku do poslabšanja stanja ne bi prišlo (do čakanja predvidene operacije), v kolikor bi se tožnik držal navodil ortopeda po opravljenem pregledu dne 2. 3. 2023. V medicinski dokumentaciji ni najti ničesar, kar bi izkazovalo, da so bila tožniku sploh dana takšna navodila. Zdravnik je tožniku predlagal zdravljenje in to v nekem negotovem prihodnjem obdobju. Ko je iskal pomoč zaradi bolečin, pa so mu zgolj povedali, da lahko dobi blokado, ki pa mu ni pomagala. Še manj je razumljiv zaključek sodišča, češ da bi tožnik lahko v primerih izjemnosti in nujnosti zdravstvenega stanja obiskal urgentni del SB C., kjer bi bil upravičen do nujne medicinske pomoči. Izvajalec storitve A. d. o. o., ni opravil storitve zato, ker bi se mu tako "zahotelo", pač pa zato, ker je bilo tožnikovo stanje takšno, da ni več zdržal in je bil prisiljen poiskati pomoč, ki bi mu omogočila vsaj do neke mere normalno življenje. Za operacijo je namreč dobil okvirni datum mesec julij ali september, pa še ta bi se najverjetneje zamaknil. Tožnikovo stanje nedvomno sodi vsaj v kategorijo zdravljenja, ki predstavlja preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročili trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij. Sodišče je sicer navedlo, da ni šlo za izjemnost, ki jo je potrebno obravnavati skupaj z nujnostjo zdravljenja, pri čemer pa takšnega svojega zaključka sodišče ne obrazloži in tako sodba v tem delu nima razlogov o odločilnih dejstvih. Tožnik je že pred sodiščem prve stopnje opozarjal tudi na dejstvo, da se ga postavlja celo v slabši položaj, kot če bi zaradi svojih hudih težav zdravstvene storitve poiskal v tujini. Gre za diskriminatorno obravnavo tožnika, za katero ni nikakršne osnove. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi oziroma izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter tudi sprejelo pravilno materialnopravno odločitev. Sodba vsebuje bistvene razloge za odločitev in se jo tako tudi da preizkusiti. Sodba tudi ne vsebuje nasprotij in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 4. 11. 2019, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 14. 6. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev (operativnega posega spondilodeze in dekompresije), ki jih je opravil v samoplačniški ambulanti, in sicer v višini 6.500,00 EUR. Razlog za tako odločitev je bila ugotovitev toženca, da ni šlo za nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve.

6. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je potrebno izpodbijani odločbi toženca razveljaviti že iz razloga, ker tožniku ni bila dana možnost, da se izjavi o mnenju zdravnice izvedenke B. B., dr. med., ki ga je pri svoji odločitvi upošteval toženec. Pravno podlago za pridobitev mnenja je toženec imel v določbi 258. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

, kjer je v prvem odstavku določeno, da pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic, lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda. Kot je to pravilno poudarilo že sodišče prve stopnje, je bil tožnik z navedenim izvedenskim mnenjem seznanjen v obrazložitvi prvostopenjske odločbe in se je tako glede navedenega mnenja lahko izjasnil že v pritožbi, vloženi zoper prvostopenjsko odločbo. Razen tega pa je ključno, da mu je bila pravica do izjave zagotovljena v sodnem postopku. Socialni spori so namreč spori polne jurisdikcije. V navedenih sporih se ne presoja zgolj zakonitost predhodne upravne odločitve, temveč se presoja tudi njena pravilnost. V sodnem postopku je tako tožnik lahko podal navedbe v zvezi s sporno zadevo, predlagal dokaze in se do izvedenih dokazov tudi opredelil.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil dne 13. 3. 2023 pri tožniku v A. d. o. o., opravljen operativni poseg hrbtenice - spondilodeza in dekompresija nivoja L5/ S1. Gre za samoplačniško operacijo. Tožnik je zaradi navedenega od toženca zahteval povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačal 6.500 EUR. V zadevi je sporno, ali je upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je kot samoplačnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev.

8. Kot je to pritožbeno sodišče poudarilo že v drugi zadevi

Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže. Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju; v nadaljevanju: ZZVZZ)

ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ).

9. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja, nadalje iz pisne dopolnitve tega mnenja in tudi iz izpovedbe zaslišanega sodnega izvedenca izhaja, da operativni poseg spondilodeze in sprostitve spinalnega kanala na nivoju L5/S1 zaradi nestabilnosti in stenoze, pri tožniku ni bil nujen in neodložljiv, saj ni obstajala absolutna oziroma nujna indikacija za operativni poseg na hrbtenici. Tik pred posegom ni bilo simptomov in znakov akutne nevrološke okvare (akutne okvare motoričnega ali vegetativnega živčevja) ali na primer znakov akutnega septičnega vnetja ledvenih vretenc z napredovalo nevrološko okvaro, ki bi zahtevala nujen poseg (absolutna indikacija). Prisotna je bila zmerna lumboishialgična bolečina po levi nogi, ki pa se je sprožila in ojačala med gibanjem - na primer med hojo, kar pa predstavlja simptom - subjektivni dejavnik, ki pa sam po sebi ne predstavlja indikacijo za tako obsežen poseg na hrbtenici.

10. Izvedenec je tudi po stališču pritožbenega sodišča strokovno prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ni obstajala nujnost same operacije. Nedvomno so obstajale zdravstvene težave, predvsem bolečine. Kot to pojasnjuje sodni izvedenec, so se konec leta 2022 težave izrazito poslabšale, tako, da je na napotnico opravil prvi pregled pri ortopedu v C. 4. 11. 2022. Tedaj so bile ugotovljene hude bolečine v križu in levi nogi brez nevroloških izpadov zaradi že prej z MR potrjene spinalne stenoze in nestabilnosti segmenta L5/S1. Konzervativna terapija ni pomagala, zato je bila svetovana epiduralna blokada, ki jo je prejel 16. 2. 2023. Že pred tem (26. 11. 2022) pa je opravil tudi že pregled pri ortopedu v A., torej pri izvajalcu, kjer je bil 13. 3. 2023 tudi operiran. Tudi ob pregledu, 2. 3. 2023 v SB C., kjer je bila predlagana stabilizacija - spondilodeza in sprostitev korenin na nivoju L5/S1 zaradi stalnih bolečin, v kliničnem statusu ni bilo ugotovljenih nevroloških izpadov v smislu motoričnega ali nevrovegetativnega deficita, kar bi lahko kazalo na nujno stanje. Se pa je tožnik, kljub temu, da bi bila operacija v SB C. lahko opravljena v mesecu juliju ali septembru istega leta (kot je to izpovedal na naroku za glavno obravnavo), odločil za operacijo v A., torej za opravo samoplačniškega posega.

11. Glede na navedeno so neutemeljene pritožbene navedbe, da je pri tožniku prišlo do nujnega stanja, ki bi narekovalo takojšen operativni poseg. Tožnik je bil seznanjen tako z ugotovitvami specialista ortopeda v SB C., kot tudi specialista ortopeda v A. Odločil se je za operativni poseg zunaj sistema javnega zdravstva, pri čemer pa poseg ni bil nujen. Kot je to pojasnil sodni izvedenec, bolečina ni absolutna indikacija za akutni kirurški poseg. Nujna operacija je potrebna le v primeru akutnih nevroloških izpadov. Operativni poseg ni bil nujen, niti ni bil neodložljiv.

12. Sodišče je skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP utemeljeno zavrnilo tudi dokazni predlog za postavitev novega izvedenca, specialista ortopeda. Dejansko stanje je namreč že s postavljenim izvedencem ustrezno razčistilo.

13. Glede na strokovne ugotovitve sodnega izvedenca na samo odločitev ne vpliva, ali in kakšna navodila so bila dana tožniku v okviru obravnave v SB C. Sodišče prve stopnje je tudi pravilno pojasnilo, da je potrebno izjemnost obravnavati skupaj z nujnostjo zdravljenja. Že sodišče v obrazložitvi podrobno povzema pojasnilo sodnega izvedenca, v katerih primerih bi bilo podano izjemno oziroma nujno stanje za samo operacijo. Ker pri tožniku ni bilo znakov akutne nevrološke okvare (akutne okvare motoričnega ali vegetativnega živčevja) ali na primer znakov akutnega septičnega vnetja ledvenih vretenc z napredovalo nevrološko okvaro, ki bi zahtevala nujen poseg, v tem primeru ni šlo za izjemnost samega primera, ki bi narekovala potrebo po nujnem zdravljenju.

14. V zvezi s pritožbenimi navedbami, da je tožnik diskriminatorno obravnavan, saj je v slabšem položaju, kot pa če bi zdravstvene storitve poiskal v tujini, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je že sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da v tem primeru ne gre za diskriminatorno obravnavanje med zavarovanci, ki opravijo zasebno zdravljenje v tujini in ne v Republiki Sloveniji. Kot izhaja iz sodne prakse, ki jo navaja že sodišče prve stopnje

so zavarovanci v enakem položaju v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v Sloveniji, prav tako pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v tujini. Razlikovalni element pa je mednarodni (čezmejni). Gre za različne položaje, ki jih je dopustno urejati različno.

15. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

16. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške pritožbe.

Na primer VIII Ips 273/2017, Psp 199/2022.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 154, 154/1, 165, 165/1, 287, 287/2, 350, 350/2, 353

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 258

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.