VDSS Sodba Psp 129/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-09-17

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jelka Zorman Bogunovič

povrnitev stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - COVID-19 - zdraviliško zdravljenje

Čeprav je tožnik kot samoplačnik opravil zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičen, ker gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč.

Toženec mora v ponovnem upravnem postopku ugotoviti koliko znašajo stroški nujnega zdravljenja in jih povrniti tožniku, glede ostalega zdravljenja pa šele presoditi ali so podani razlogi, ki bi na podlagi 259. člena Pravil OZZ utemeljevali izjemno priznanje pravice do povračila stroškov, ker takšne presoje toženec še ni opravil.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki v roku 15 dni povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 279,99 EUR.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 30. 8. 2022 in št. ... z dne 13. 6. 2022 ter zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje. Odločilo je, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške postopka v znesku 1.119,96 EUR, v roku 15 dni, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi napačne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb postopka. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da zahtevek tožnika zavrne oziroma sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču v novo sojenje. Navaja, da je presenečen nad odločitvijo sodišča, ki mu očita pomanjkljivosti upravnega postopka, ker ni presojal ali bi razmere zaradi epidemije covid-19 lahko predstavljale izjemno povrnitev stroškov zdravljenja po 259. členu Pravil OZZ. Sodišče, ki je izvedlo obširni dokazni postopek, je razpolagalo z vsemi relevantnimi dejstvi in bi moralo sprejeti vsebinsko odločitev o tem, ali je toženec sprejel pravilno odločitev. Namesto tega je v nasprotju z načelom ekonomičnosti ter izven trditvenih navedb tožnika, odločitev vrnilo v pristojnost toženca, z obrazložitvijo, da je zaradi izrednih razmer in izjemnih obremenitev celotnega zdravstvenega sistema zaradi epidemije covid-19 potrebno njegovo vlogo obravnavati po tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ. Tožnik ni ne v vlogi ne v pritožbi, niti v tožbi ter nadaljnjih trditvah v vlogah izpostavil epidemije kot izjemne okoliščine, na podlagi katere bi zahteval, da se mu odobri zdravljenje v zdravilišču A. kot izjemo. Pravica do ustreznega zdravljenja mu je bila dana v okviru javne zdravstvene mreže, vendar jo je zavrnil, saj so svojci želeli, da zapusti bolnišnico, zato se lahko njegova vloga za povrnitev stroškov presoja le z vidika, ali je v konkretnem primeru šlo za nujno medicinsko pomoč, nujno zdravljenje ali neodložljive zdravstvene storitve. Tožnik ni zatrjeval, niti izkazal, da mu v bolnišnici B. ne bi bila nudena ustrezna zdravstvena pomoč zaradi epidemije covid-19. Da ustrezne zdravstvene storitve niso bile dostopne ni na nobenem od narokov izpostavilo niti sodišče. Dejstvo, da je šlo za obdobje epidemije, ne pomeni avtomatično izjemnih okoliščin po 259. členu Pravil OZZ. Izkazane bi morale biti konkretne ovire za dostop do storitve. Tožnik je zdravstvene storitve samovoljno uveljavljal drugače, kot je to določeno v Pravilih OZZ in je dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja, sicer bi bil v privilegiranem položaju v primerjavi s preostalimi zavarovanci. V kolikor bi obveljala izpodbijana odločitev sodišča, bi pomenilo, da bi toženec moral ob vsakokratnem samovoljnem izstopu zavarovanih oseb iz javne zdravstvene mreže, njihove vloge za povrnitev stroškov, ki so jih utrpeli kot samoplačniki, presojati z vidika kriterijev nujnosti in tudi kot izjemo. Takšen pristop pomeni arbitrarnost, saj bi nekaterim zavarovancem omogočil "posredno priznanje izjemnih okoliščin" drugim pa ne. Zaključek sodišča, je materialnopravno napačen ter obremenjen z bistveno procesno kršitvijo, saj tožnik povračil stroškov sploh ni utemeljeval na podlagi določil tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ. Izpodbijana odločitev je obremenjena z bistveno kršitvijo postopka, ker sodišče ni upoštevalo oz. se ni izreklo o trditvah toženca glede določb Zakona o dodatnih ukrepih za omilitev posledic covid-19. Gre za pravico do podaljšane obravnave osebam, ki so prebolele okužbo z virusom SARS - COV‑2 in se po zaključenem bolnišničnem zdravljenju zaradi nepopolne samooskrbe ne morejo vrniti v domače okolje. Financira se iz sredstev proračuna RS, pridobljenih iz proračuna EU in ne iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za odločanje o stroških za storitve, opravljene na rehabilitacijsko negovalnem oddelku zdravilišča A., je pristojno Ministrstvo za zdravje. Pravno zmotna je odločitev sodišča, da bi moral toženec v ponovnem postopku odločati o stroških za opravljene urgentne kateterizacije zaradi razrešitve akutne urinske retence. Navedena storitev je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je pri odločanju prezrlo izjavo priče C. C., da je tožnik že prvi dan oz. že na dan odpusta iz UKC-ja potreboval akutno obravnavo zaradi retence urina. Kljub temu je bil na lastno željo odpuščen in premeščen v zdravilišče A., kjer je bila opravljena urgentna kateterizacija, čeprav bolnišnica ni imela pogodbe s tožencem za opravljanje tovrstnih storitev. Če bi ostal v UKC in čakal na premestitev v splošno bolnišnico B., bi bila urinska retenca ugotovljena in bi bila urgentna kateterizacija izvedena v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker pa se je samovoljno odločil za samoplačniško storitev v zdravilišču A., do povračila stroškov ni upravičen (prim. sodbo VIII Ips 75/2007).

3. Tožnik v odgovoru na pritožbo obrazloženo prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo kršitev pravil postopka, ki jih uveljavlja pritožba, niti tistih, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti ter je sprejeta odločitev, glede na ugotovljeno dejansko stanje, materialnopravno pravilna.

6. Sodišče je preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 30. 8. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 13. 6. 2022, s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v skupnem znesku 21.749,60 EUR. Toženec je v predsodnem postopku ugotovil, da so bile pri tožniku v obdobju od 15. 10. 2021 do 23. 1. 2022 v zdravilišču A. opravljene samoplačniške zdravstvene storitve, ki niso predstavljale nujnega zdravljenja oziroma nujne medicinske pomoči.

7. Sodišče prve stopnje je izpodbijani odločbi odpravilo in zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje. Ugotovilo je, da je bila tožnikova zahteva za povrnitev dela stroškov, ki so nujno zdravljenje, neutemeljeno zavrnjena, v preostalem pa preuranjeno zavrnjena, ker toženec zahteve ni presojal po tretjem odstavku 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ). Pritožbeno sodišče soglaša s takšnim zaključkom sodišča prve stopnje.

8. Tožnik se je zaradi respiratorne akutne odpovedi ob covid pljučnici zdravil na Infekcijski kliniki UKC D. UKC D. je tožnika po zdravljenju usmeril na nadaljnje zdravljenje v bolnišnico B. Iz odpustnega pisma izhaja, da je bil tožnik, po dogovoru s svojci, premeščen v zdravilišče A. za nadaljevanje rehabilitacije. Tožnik se je v zdravilišču A. zdravil od 15. 10. 2021 do 23. 1. 2022.

Zdravilišče A. v obdobju od 5. 10. 2021 do 23. 1. 2022 niso bile del javne zdravstvene mreže za izvajanje bolnišnično negovalnih storitev. Za opravljene storitve so mu bili izdani računi v višini 21.749,60 EUR.

9. V Sloveniji imamo uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Oseba, ki uveljavlja pravice pri zasebniku ne pa pri izvajalcih, ki so vključeni v javno mrežo (javni zavodi oziroma koncesionarji) sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev. Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže, je do povrnitve stroškov zdravljenja upravičena le, če gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč. V tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ, veljavnem v spornem obdobju, je določeno, da lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica.

Izjemnost odobritve se nanaša na zavarovance, ki sicer ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je glede na izjemnost primera potrebno določeno pravico priznati. Toženec je, glede na dano pooblastilo v tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ, sam omogočil, da se lahko v izjemnih primerih zavarovanim osebam prizna povračilo stroškov.

10. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da tožnik tekom postopka ni izpostavil izjemnih okoliščin. Tožnik je tako v predsodnem kot v sodnem postopku opozarjal, da je prebolel težko obliko covid-19. Da je šlo za čas izrednih razmer, in da je bila v spornem obdobju v Sloveniji razglašena pandemija, je splošno znano dejstvo. Splošno znanih dejstev pa ni treba dokazovati (peti odstavek 214. člena ZPP). Zato tudi ni podana smiselno zatrjevana kršitev pravil postopka (212. člen ZPP) kot to zmotno očita pritožba. Dodatno sta dejstvo, da se je tožnik zdravil med epidemijo covid-19 izpostavila sodna izvedenca in tudi obe zaslišani priči. Izvedenka infektologinja je pojasnila, da je bil oktobra 2021 v Sloveniji obsežen val covid-19, izvedenec fiziatrije pa je ocenil, da gre pri tožniku za izjemen primer zaradi razmer v svetu.

11. Sodna izvedenca sta potrdila, da je tožnik ob odpustu iz akutne bolnišnice potreboval neakutno negovalno bolnišnico. Takšne storitve je v zdravilišču A. tudi prejel. Sodna izvedenka je bila mnenja, da je bilo akutno bolnišnično zdravljenje v UKC D. s 15. 10. 2021 zaključeno, kar sta potrdili tudi zaslišani priči, lečeči specialist v UKC D. in lečeči zdravnik v zdravilišču A. Dodatno je pojasnila, da so tožniku v zdravilišču A., ko je potreboval negovalno bolnišnico in rehabilitacijo, te storitve nudili na rehabilitacijsko negovalnem oddelku. Storitve, ki jih je prejel v zdravilišču A., so bile, primerljive z zdravstvenimi storitvami, ki bi jih prejel v bolnišnici. Skladno mnenje je podal tudi sodni izvedenec fiziater. Na tako podani mnenji toženec ni imel vsebinskih pripomb.

12. Ker je tožnik pri zasebnem izvajalcu v zdravilišču A. v času epidemije covid-19 prejel primerljivo zdravstveno obravnavo, ki bi jo sicer prejel v bolnišnici, pri čemer ne gre zanemariti, da je bila tožniku z odločbo toženca z dne 10. 12. 2021 priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču A. v trajanju 14 dni, ki jo je koristil v času bolnišničnega zdravljenja, je sodišče prve stopnje tožencu utemeljeno naložilo presojo zahtevka še po, v času zdravljenja veljavnem, tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ.

13. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da tožnik do povračila stroškov za urgentno kateterizacijo ni upravičen, ker se je samovoljno odločil za samoplačniško storitev v zdravilišču A. Čeprav je tožnik kot samoplačnik opravil zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičen, ker gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč. Definicija nujnega zdravljenja je zapisana v drugem odstavku 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Dodatno je nujno zdravljenje opredeljeno v drugem odstavku 103. člena Pravil OZZ. Določeno je, da gre pri nujnem zdravljenju in neodložljivih zdravstvenih storitvah za takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči,

če je to potrebno, oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročile trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja. Da je bil poseg pri tožniku kot nujno zdravljenje utemeljen, je potrdila sodna izvedenka infektologinja. Sodišče je zato kot logično prepričljivo sprejelo izvedenkin zaključek, da je pri urgentni kateterizaciji na dan sprejema 15. 10. 2021 v zdravilišču A. šlo za poseg zaradi nujnosti ali slabšanja zdravstvenega stanja. Tudi priča C. C., tožnikov lečeči zdravnik v zdravilišču A., je potrdil, da je bilo zdravljenje v zvezi z urinsko retenco nujno zdravljenje, medtem ko druge storitve niso bile nujne.

14. Ob upoštevanju mnenja sodne izvedenke infektologinje je tožnik zdravljenje v akutni bolnišnici z dnem 15. 10. 2021 zaključil, saj ni več potreboval akutne bolnišnične oskrbe, zato so neutemeljene pritožbene navedbe, da je bila odločitev za odhod tožnika iz UKC D. samovoljna in mora zato sam kriti stroške takšnega zdravljenja. Do povrnitve stroškov nujnega zdravljenja je tožnik upravičen ne glede na to, ali je storitev opravljena v javni zdravstveni mreži ali pri zasebnem izvajalcu. Kjerkoli bi tožnik nujno zdravljenje potreboval bi bilo zdravljenje krito iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To je izrecno predvideno v 158. členu Pravil OZZ. Zavarovane osebe lahko uveljavljajo zdravstvene storitve pri izvajalcih (javni zavodi oziroma koncesionarji), pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa izjemoma le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih.

15. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da se sodišče ni opredelilo do določb Zakona o dodatnih ukrepih za omilitev posledic covid-19 (ZDUOP)

. S tem zakonom se zagotavlja izvajanje zdravstvene nege, fizioterapije in delovne terapije osebam, ki so prebolele okužbo z virusom SARS - COV-2 in se po zaključenem bolnišničnem zdravljenju zaradi nepopolne samooskrbe ne morejo vrniti v domače okolje (54. člen). V 11. točki obrazložitve sodbe se je sodišče prve stopnje oprlo na izpoved priče C. C., da so bile zdravilišče A. šele kasneje izbrane za t. i. podaljšano obravnavo pacientov, in se opredelilo do navedene pravne podlage (opomba št. 14). Iz obvestila Ministrstva za zdravje z dne 23. 11. 2021 (ki se nahaja v upravnem spisu) izhaja, da so bile zdravilišče A. na podlagi ZDUOP za t. i. podaljšano obravnavo pacientov izbrane kasneje. Kar tudi sicer dodatno potrjuje, da so opravljale primerljivo zdravstveno obravnavo kot bolnišnice.

16. Pravilen je zato zaključek sodišča prve stopnje, da storitev urgentne kateterizacije predstavlja nujno zdravljenje in se zato stroški zdravljenja krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ter da ostalo bolnišnico zdravljenje toženec ni presojal v okvirih 259. člena Pravil OZZ. To pomeni, da mora toženec v ponovnem upravnem postopku ugotoviti koliko znašajo stroški nujnega zdravljenja in jih povrniti tožniku, glede ostalega zdravljenja pa šele presoditi ali so podani razlogi, ki bi na podlagi 259. člena Pravil OZZ utemeljevali izjemno priznanje pravice do povračila stroškov, ker takšne presoje toženec še ni opravil.

17. Glede na navedeno niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, zato je pritožbeno sodišče pritožbo toženca kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

18. Toženec s pritožbo ni uspel, zato je tožniku dolžan povrniti stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s 155. členom ZPP in Odvetniško tarifo - OT). Tožnik je upravičen do povrnitve 375 točk za sestavo odgovora na pritožbo (tar. št. 16/4 OT) in 7,5 točk za materialne stroške (11. člen OT), kar glede na vrednost točke 0,60 EUR (13. člen OT) in 22 % DDV, skupaj znaša 279,99 EUR. Ni pa upravičen do povrnitve 500 točk za sestavo odgovora na pritožbo, saj za kaj takega v OT ni podlage (tar. št. 16/4 OT).

Razen od 19. 12. 2022 do 30. 12. 2022, ko je bil hospitaliziran v SB E.

Za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja je značilno, da država z zakonom ureja katalog pravic, vendar v Sloveniji tipične košarice pravic nimamo (prim. Psp 235/2022).

Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih (prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ).

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2

Zakon o dodatnih ukrepih za omilitev posledic COVID-19  (2021) - ZDUOP  - člen 54

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 212, 214, 214/5

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 103/2, 158, 259, 259/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.