VDSS Sodba Psp 146/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-11-06

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - odločba Ustavnega sodišča - samoplačniška storitev

Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.1 Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami).

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik izstopil iz sistema javne mreže zgolj zaradi predolgih čakalnih dob. Slednje postane pravno relevantno v primeru uveljavitve zdravljenja v tujini, torej vključitvi mednarodnega elementa. Na podlagi obrazloženega je pravilen dokazni zaključek, da se je tožnik odločil, da bo nastopal kot zasebni pacient v Republiki Sloveniji, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 12. in 13. točki obrazložitve. Kot pravilno opozarja toženec je pri tožniku šlo za načrtovano zdravljenje. Tudi tožnik je izpovedal, da zdravnikom v Splošni bolnišnici B. zaradi predhodnih napak v zdravljenju ni zaupal. Zaupal je zgolj dr. C. C., kar sodišče povzame v 7. točki obrazložitve. Pri tožniku je šlo tako za odpravo bolečinskega stanja, ki ga ne moremo uvrstiti v obseg nujnega zdravljenja.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe nosi tožeča stranka sama.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca številka: ... z dne 20. 12. 2022 in številka: ... z dne 10. 10. 2022 ter da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v obdobju od 11. 4. 2022 do 13. 4. 2022 pri izvajalcu A. d. o. o., v višini 8.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 19. 9. 2022 dalje do plačila. Hkrati je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podrejeno izpodbijano sodbo razveljavi ter postopek prekine do odločitve Ustavnega sodišča RS o neustavnosti določil ZZVZZ in POZZ (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ oziroma prvi in drugi odstavek 103. člena POZZ) ali pa izpodbijano sodbo v celoti razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. V vsakem primeru pa odloči, da je toženec dolžan povrniti tožniku stroške pritožbe v roku 15 dni pod izvršbo, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Tožnik se ne strinja z nepravilno odločitvijo sodišča, ki je v nasprotju z EKČP in drugimi mednarodnimi akti. Sodišče je kršilo določbe pravdnega postopka, zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje ter zmotno uporabilo materialno pravo. Gre za nujno zdravljenje, zato je tožnik posledično upravičen do povračila stroškov zdravljenja. Sodišče bi moralo upoštevati mnenje izvedenca, da bi moral biti tožnik operiran v roku treh mesecev in ne v roku nekaj let. Napačen je zaključek sodišča, da tožnik ni izkazal preseženost čakalnih dob v javnem zdravstvenem sistemu. Tožnik je z zdravstveno dokumentacijo izkazal, da so bile čakalne dobe v javnem sistemu presežene, kar potrdi izvedenec. Sodišče je upoštevajoč določbe drugega odstavka 25. člena ZZVZZ oziroma prvega in drugega odstavka 103. člena POZZ, ki so neustavna kršil ustavno pravico iz 18., 34., 50. in 51. člena. Sodišče bi moralo uporabiti

. Tožnik je pred operativnim posegom 11. 4. 2022 trpel zaradi neznosnih bolečin v ledveni hrbtenici, od koder se je bolečina širila vzdolž leve spodnje okončine. Bolečine so bile tako izrazite, da je bil pogosto praktično nepokreten in ni bil sposoben za opravljanje kakršnegakoli poklica, ne športnih in fizičnih aktivnosti. Pri tožniku je šlo za stanje po operaciji hernie disci L4-L5 levo v Splošni bolnišnici B. v letu 2010. Po operaciji je prišlo do spondilodiscitisa in takrat je bil zdravljen konzervativno. Bolečine je imel že takrat. V letu 2021 je bila izvedena še dekompresija L5-S1 po levi strani. Po zadnji operaciji stanje ni bilo izboljšano. Stanje je bilo nevzdržno in kvaliteta življenja izrazito nizka. MR je pokazal izrazito osteohondrozo L4-L5 kot posledico spondilodiscitisa in osteohondrozo L5-S1 z reakcijo krovnih ploščic. Operativni poseg je bil nujno potreben. Čakalna doba za tovrstne posege v javnem sistemu je bila več kot pet let. Sodišče svoje odločitve ni obrazložilo, zato je ni mogoče preizkusiti. Na koncu naroka je izvedenec izven glavne obravnave predlagal, da se tožniku povrnejo stroški posega.

3. Toženec je v odgovoru na pritožbo izpostavil pravilnost odločitve ter opozoril na obstoječo sodno prakso ter enotno pravno stališče Vrhovnega sodišča Republike Slovenije. Sodišče je izvedlo vse potrebne dokaze za ugotovitev dejanskega stanja in obrazložilo, zakaj določenih dokazov ni izvedlo. Odločitev je sprejelo ob skrbni presoji vseh dokazov, upoštevajoč tudi sodno prakso ter enotno pravno stališče Vrhovnega sodišča RS. Ugotovilo je, da samoplačniške storitve, opravljene pri izvajalcu izven javne zdravstvene mreže, katere tožnik zahteva povračilo stroškov zdravljenja, niso bile nujne. Izpodbijani sodbi ni mogoče očitati nepravilnosti. Dejstva so bila s predloženo medicinsko dokumentacijo in drugimi izvedenimi dokazi dovolj razjasnjena. Tožnik v pritožbi ne navaja ničesar novega. Tožnik je opravil operativni poseg zaradi osteohondroze L4-L5 kot posledice spondilodiscitisa leta 2010 ter osteohondroze L5-S1 z reakcijo krovnih plošč, ki sta povzročale bolečino, težjo pokretnost in popuščanje plantarne fleksije levega stopala, vendar ni bilo nakazanih elementov potrebe po ohranjanju življenjskih funkcij, preprečevanju hudega poslabšanja zdravstvenega stanja ali stabilizacije življenjskih funkcij, saj je šlo za kronično stanje, s postopnim poslabšanjem simptomatike. V konkretnem primeru ni šlo za nevrološke izpade. Bolečine se dajo ublažiti z ustrezno medikamentozno terapijo, ki je bila tožniku tudi predpisana. Da ni šlo za nujno zdravljenje, potrjuje tudi izvid z dne 29. 3. 2022, ko je dr. C. C. predvidel operacijo šele čez 12 dni, kar ustreza stopnji nujnosti zelo hitro. Če bi bilo nujno, bi bil operativni poseg opravljen v 24 urah. Toženec opozarja na razliko med potrebnim in nujnim, ker utegne vplivati na vzdržnost javnega zdravstvenega sistema. Tožnik je že na naroku 30. 8. 2023 jasno povedal, da je zdravstvene storitve opravil samoplačniško, ker je želel, da storitve opravi dr. C. C., ki mu je zaupal. Šlo je za načrtovano nenujno zdravljenje. Sodni izvedenci morajo podati mnenje v zaprošenih sporih le na postavljena vprašanja. Ustavno sodišče je v odločitvi U-I-294-96/ z dne 13. 10. 1996, ugotovilo, da je zakonodajalec s 26. členom ZZVZZ pooblastil toženca, da v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje, določi natančnejši obseg storitev iz 23. člena ter standarde in normative teh sredstev. Določbe Pravil so v skladu z Ustavo RS. Vprašanje skladnosti podzakonskega predpisa z ustavo in zakonom je vprašanje uporabe prava. Sicer pa ustavna presoja ni potrebna, ker se je Ustavno sodišče RS o tem že opredelilo z ustavno odločbo U-I-294-96/ z dne 13. 10. 1996.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, ki jih ugotavlja pritožba, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka, naštete v drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami - v nadaljevanju ZPP). Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo absolutno bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi sodišče po uradni dolžnosti, da je pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. Ne gre za kršitev ustavnih pravic, kot zatrjuje neutemeljeno tožnik. Sodba nima pomanjkljivosti, da je ne bi bilo mogoče preizkusiti.

6. Predmet sodne presoje sta izpodbijani odločbi toženca številka: ... z dne 20. 12. 2022 in številka: ... z dne 10. 10. 2022, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnika o povračilu stroškov zdravstvenih storitev iz obdobja od 11. 4. 2022 do 13. 4. 2022 pri izvajalcu A. d. o. o., v višini 8.000,00 EUR.

7. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je šlo pri izvedenem operativnem posegu za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč, zaradi česar bi bil tožnik upravičen do povrnitve stroškov za sporne zdravstvene storitve.

8. Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.

Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami in dopolnitvami - v nadaljevanju ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju Pravila).

9. Med strankama je nesporno, da je tožnik v obdobju od 11. 4. 2022 do 13. 4. 2022 pri izvajalcu A. d. o. o., opravil operativni poseg hrbtenice,

ki nima sklenjene pogodbe za opravljanje zdravstvene dejavnosti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

10. Sodišče se je opredelilo do nosilnih pravnih naziranj tožnika. Z gotovostjo je ugotovilo vsa odločilna dejstva in sprejelo pravilno odločitev. Dokazna ocena, razvidna v 12. točki, je prepričljiva in logična. Izpodbijana sodba v zadostni meri pojasni zakaj tožnik ni upravičen do povrnitve spornih stroškov zdravstvenih storitev.

11. Sodišče je dokazno oceno gradilo na izvedenskem mnenju sodnega izvedenca ortopeda, da je pri tožniku v začetku leta 2022 prišlo do poslabšanja klinične slike kroničnih bolečin v ledvenem delu hrbtenice in po levi spodnji okončini, vendar MR ledvenokrižne hrbtenice z dne 12. 1. 2022 ni pokazal akutnega poslabšanja stanja. Po zapisih lečečega ortopeda tožnik ni imel akutnih nevroloških izpadov na spodnjih okončinah ali motenj uriniranja ali odvajanja blata. Takšno stanje v prvi fazi zahteva konzervativno zdravljenje,

po zmanjšanju bolečin pa je priporočljiva še fizikalna terapija. Slednje v večini primerov zmanjša bolečine. Če se stanje po zdravljenju z zdravili in fizikalno terapijo ne izboljša, je indicirana tudi skrbno planirana operacija. Pri tožniku je bila ob pregledu v ortopedski ambulanti dne 29. 3. 2022 podana indikacija za ponovno operacijo, ki bi morala biti opravljena v razumnem časovnem obdobju od nekaj tednov do nekaj mesecev. Bistveno je, da po ugotovitvah sodnega izvedenca, konkretna operacija pri tožniku dne 11. 4. 2022 ni bila nujna. Operacija bi bila nujna v primeru, da bi se pri tožniku pojavili akutni nevrološki izpadi, in sicer pareza posameznih mišic na spodnjih okončinah, hude motnje odvajanja urina in/ali blata s parastezijami po spodnjih okončinah in mednožju.

12. Pravilen je dokazni zaključek sodišča iz 12. in 13. točke, da pri tožniku ni šlo za takšno zdravstveno stanje, ki bi zahtevalo nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Na področju hrbtenične patologije je samo eno stanje, ki zahteva nujno operacijo, to je sindrom

. Ta nastane takrat, kadar pride v spodnjem delu hrbteničnega kanala do akutne utesnitve živčnih struktur, ki povzročijo mravljinčenje ali pareze mišic na spodnjih okončinah.

Povzroči tudi senzibilne motnje in v kolikor so podane vse te tri motnje oziroma simptomi, gre za hudo okvaro. Če je ta okvara nastala akutno, je potrebno bolnika čim prej operirati, vsaj v 12 urah. Do čimprejšnje operacije je bolnik upravičen tudi, kadar pride do obsežne krvavitve v hrbteničnem kanalu, ali ko bi hematom povzročil podobne simptome. Vsa druga stanja, kronične bolečine, utesnitve živcev, pa se v prvi vrsti poskušajo zdraviti konservativno. Da pri tožniku 11. 4. 2022 ni bila podana indikacija za nujno zdravljenje, je bilo nenazadnje potrjeno z dejstvom, da pri tožniku tedaj ni bila opravljena niti EMG preiskava, ki ni rutinska preiskava. Pomembna je ob prisotnosti kliničnih znakov okvare živca. Ker ni bilo simptomov, se ortoped ni odločil za preiskavo EMG.

13. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik izstopil iz sistema javne mreže zgolj zaradi predolgih čakalnih dob. Slednje postane pravno relevantno v primeru uveljavitve zdravljenja v tujini, torej vključitvi mednarodnega elementa.

Na podlagi obrazloženega je pravilen dokazni zaključek, da se je tožnik odločil, da bo nastopal kot zasebni pacient v Republiki Sloveniji, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 12. in 13. točki obrazložitve. Kot pravilno opozarja toženec je pri tožniku šlo za načrtovano zdravljenje. Tudi tožnik je izpovedal, da zdravnikom v Splošni bolnišnici B. zaradi predhodnih napak v zdravljenju ni zaupal. Zaupal je zgolj dr. C. C., kar sodišče povzame v 7. točki obrazložitve. Pri tožniku je šlo tako za odpravo bolečinskega stanja, ki ga ne moremo uvrstiti v obseg nujnega zdravljenja.

14. Tudi pritožbeni očitek, da je sodni izvedenec izven naroka za glavno obravnavo sodišče pozval, da se povrne stroške tožniku, ne izpodbije pravilnosti izpodbijane odločitve. Sodni izvedenci morajo mnenje v sporu podati upoštevajoč postavljena vprašanja in odgovoriti v skladu s strokovnimi smernicami, zaradi česar kakršenkoli drug način vplivanja ni dopusten.

15. Neutemeljene so trditve toženca, da je bila sprejeta odločitev v nasprotju z ustavnimi pravicami in bi moralo sodišče za drugi in tretji odstavek 103. člena Pravil uporabiti

. Že Ustavno sodišče RS je v ustavni odločbi U-I-294/96 z dne 13. 10. 1996 ugotovilo, da je zakonodajalec v 26. členu ZZVZZ pooblastil toženca, da v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo, določi natančnejši obseg storitev iz 23. člena ZZVZZ, ki določa pravice do zdravstvenih storitev ter standarde in normative teh sredstev, kar je toženec storil s sprejemom Pravil.

16. Upoštevajoč navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

17. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, v skladu s prvim odstavkom 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP, sam krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Omejen krog izvajalcev zdravstvenih storitev, pri katerih je mogoče na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobiti zdravstvene storitve (65. člen ZZVZZ).

Transpedikularna fiksacija L4-S1 in interkorporalna deza L5-S1, posterolateralna deza L4-L5, hemilaminektomija L4, L5 dex, foraminotomija L4, L5 desnostransko.

Mirovanje, analgetično, antiedematozno in protivnetno zdravilo, ki se dajejo v hudih bolečinah tudi v obliki infuzij.

Mišice niso dovolj močne, pride do nezmožnosti uporabe mišic, da bolnik ne more stati, utesnitev pa povzroči tudi motnje odvajanja blata in vode.

V domači državi za pacienta veljajo le nacionalni (slovenski) predpisi, ki določajo, da pacient nima možnosti do obravnave pri povsem zasebnih izvajalcih zdravstvenih dejavnosti. Zasebni pacient lahko po lastni presoji izbere tudi zdravnika specialista na sekundarni ali terciarni ravni, v javni ali zasebni zdravstveni organizaciji, če ga je pripravljen plačati. To lahko stori mimo izbranega osebnega zdravnika oziroma brez napotnice. Ni krajevne ali časovne omejitve.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 25, 25/2, 26, 65

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 154, 154/1, 165, 165/1, 353

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 103/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.