VDSS Sodba Psp 227/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-02-15

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - gibalno ovirana oseba - invalidski voziček - dokazna ocena izvedenskega mnenja - postavitev drugega izvedenca - odločanje po prostem preudarku

Ključno za razsojo je dejansko stanje v času odločanja o novi tožnikovi vlogi za priznanje pravice do medicinskega pripomočka, ne pa razlogi, na podlagi katerih je bil odobren voziček v letu 2015. Glede na prevladujoče kriterije, kot so določeni v Pravilih OZZ po mnenju sodne izvedenke pri tožniku zagotovo ni podane težke telesne okvare. Pri tožniku gre za srednjo telesno prizadetost, kateri pa ustreza predpis vozička na ročni pogon s šifro 0530.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe nosi tožeča stranka sama.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 10. 5. 2021 in št. ... z dne 1. 10. 2021 ter da se tožniku prizna pravica do medicinskega pripomočka z nazivom: voziček na ročni pogon aktivni - za težko gibalno oviranost pod šifro 0531 z dodatkom pogon za voziček - z vlečenjem šifra 0563 od 10. 5. 2021 dalje oziroma, da se zadeva vrne tožencu v ponovno upravno odločanje. Nadalje je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje v celoti sledilo izvedenskemu mnenju sodne izvedenke, pri čemer pa se ni opredelilo do tožnikovih pripomb glede upoštevnosti podanega mnenja. Gre za vprašanje povezanosti sodne izvedenke z izvajalci toženca oziroma zdravniki inštituta A. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

natančno ne zajemajo tožnikovega telesnega stanja. Naloga sodne izvedenke je bila, da sama preuči konkretni primer in poda svoje mnenje o ustreznosti predlaganega vozička oziroma primernega pripomočka glede na tožnikovo zdravstveno stanje. S tem v zvezi je nesprejemljivo, da se je kot del mnenja oziroma eden od glavnih argumentov v mnenju (celo v njegovem zaključku) navajalo predhodno stališče "konzilija zdravnikov". Neodvisno izvedeništvo je predvideno ravno iz razloga, da se mnenja podajo "neodvisno" od raznih konzilijev, predstojnikov in drugih "pomembnih imen" na določenem področju oziroma, da ni povezanosti z institucijo, ki je predhodno mnenje podala. V nasprotnem primeru bi bilo izvedeništvo povsem brezpredmetno. Po mnenju tožnika je v tej zadevi kršen videz nepristranskosti podanega mnenja tako v objektivnem kot subjektivnem smislu. Tožnik je zato upravičeno izražal pomisleke in opozarjal na izkazan dvom v neodvisnost sodne izvedenke, pri čemer je sodna izvedenka celo sama opozorila na to, da imajo vsi specialisti FRM večji del svoje specializacije opravljen na inštitutu A., ki je njihova krovna ustanova, sama pa ima še dodatno znanje iz preteklega dela na ZZZS in ZPIZ-u. Objektivnost in nepristranskost pa je vsekakor ključna tudi za dosledno izvajanje pravice do poštenega in neodvisnega sojenja. Da je postavitev drugega izvedenca oziroma pridobitev dopolnilnega mnenja potrebna in smiselna izhaja tudi iz sklepov sodišča prve stopnje, ki je v zadevi postavilo tudi druge sodne izvedence, ki pa izvedenskega dela niso sprejeli. Sodišče je nato zadevo zaključilo ob razlogovanju, da je sprejelo že podano prvotno izvedensko mnenje. Sledilo je torej izvedenskemu mnenju, da je pri tožniku podana le srednja gibalna oviranost iz prvega odstavka 72. člena Pravil OZZ ter da tožnik do vozička na elektromotorni pogon ni upravičen. Iz tega je mogoče sklepati, da je sodišče odločalo o prvotno postavljenem zahtevku, ne pa glede kasneje postavljenih zahtevkov. Tožnik je namreč ob zaslišanju pojasnil, da pričakuje voziček na ročni pogon in sicer za težko gibalno oviranost, ki mu je bil priznan že s predhodno odločbo toženca z dne 4. 5. 2015. Tožniku se po letu 2015 stanje v smislu gibalne oviranosti ni izboljšalo, pač pa ravno obratno, stanje se je še poslabšalo. Zaradi tega je nesprejemljivo, da se mu ob poslabšanju zdravstvenega stanja oziroma mobilnosti, določa nižja stopnja gibalne oviranosti, ki očitno pogojuje vrsto medicinskega pripomočka. Za tožnika tudi ni sprejemljivo stališče sodišča, da je sodna izvedenka logično in v skladu z medicinsko stroko obrazložila, zakaj je bila tožniku v letu 2015 priznana pravica do pripomočka za težko gibalno oviranost. Sodna izvedenka je zgolj sklepala, da je bila verjetno ta pravica priznana zaradi rednega treniranja in tekmovanj in s tem zaradi "formalne zadostitve kriterijem toženca". Dejstvo je, da za takšno "mnenje" sodna izvedenka ni predstavila nobenega dokazila. Povsem nelogično je, da bi bil tožniku, ker se je ukvarjal s športom (strelstvom), predpisan voziček, s katerim bi se lažje gibal, sedaj ko pa je zaradi bolečin ukvarjanje s strelstvom moral opustiti, bi se mu predpisal voziček, s katerim se težje giblje in s katerim zunaj niti v klanec ne zmore. Že zaradi takega stališča sodne izvedenke bi moralo sodišče angažirati drugega izvedenca. Tudi zaključek sodne izvedenke, da "prikazani deficit mišične moči rok in slabe gibljivosti" ni skladen z obstoječo medicinsko dokumentacijo, za tožnika ni sprejemljiv že glede na izvid delovnega terapevta, ki je upad jasno zaznal. Pri tožniku se glede na leto 2018 ugotavlja upad telesne teže in sicer na račun upada mišične mase ter upad telesne kondicije ter počasnejšo artikulacijo. Spremembe so očitno tudi "objektivno izkazane" in niso "le" subjektivne narave. Da se je stanje poslabšalo je tožnik izpovedal zaslišan na naroku in sicer potem, ko je sodišče od sodne izvedenke že zahtevalo izdelavo izvedenskega mnenja. S strani sodišča tudi ni bilo pojasnjeno, kateri so tisti kriteriji, ki jih je upoštevalo pri odločanju, da gre pri tožniku za srednjo in ne težko gibalno oviranost. Tudi zaradi odločanja po 259. členu Pravil OZZ bi moralo sodišče postaviti nepristranskega sodnega izvedenca. Glede izjemnosti zadeve bi moralo sodišče zadevo gledati širše predvsem iz razloga, da je bila tožniku že v letu 2015 priznana pravica do vozička za težko gibalno oviranost, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja upoštevaje medicinsko dokumentacijo, nadalje da je pretečen čas od odobritve zadnjega vozička, pa tudi, da je od izdaje dokončne odločbe (1. 10. 2021) pa do uporabe drugega odstavka 6. člena sklepa (1. 11. 2021), ko naj bi bil zahtevani pogoj za voziček z vlečenjem upoštevan kot pravica iz obveznega zavarovanja, preteklo zgolj mesec dni. Vse navedeno kaže na to, da je priznanje pravice kot jo uveljavlja tožnik utemeljeno tudi na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ. Tožnik se tudi ne strinja z navedbo sodišča, da ne gre za poseg v že pridobljene pravice. Tožniku je bila v preteklosti priznana pravica za težko gibalno oviranost, z novo odločitvijo pa mu je bila omenjena pravica dejansko odvzeta. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 1. 10. 2021, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 10. 5. 2021. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ toženca v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja tožniku odobril voziček na ročni pogon - aktivni - za srednjo gibalno oviranost, šifra 530, model EOS, z dodatki in prilagoditvami: lahek voziček z anatomsko oblikovanim hrbtnim naslonom in gumiranimi pogonskimi obroči, v skupni višini 4.418,32 EUR. Kar je bilo zahtevano več, je prvostopenjski organ zavrnil.

6. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

v 26. členu določa, da zdravstvene storitve iz 1. do 6. točke prvega odstavka med drugim vključujejo tudi medicinske pripomočke, ki se predpisujejo na listino zavoda ali jih zagotavlja izvajalec zdravstvene dejavnosti v okviru zdravstvene storitve. Glede natančnejšega obsega zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena tega zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative pa določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje (26. člen ZZVZZ). Pravila OZZ v prvem odstavku 64. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do pripomočkov, potrebnih za zdravljenje, medicinsko rehabilitacijo, zdravstveno nego in paliativno oskrbo. Skupine medicinskih pripomočkov z morebitnimi podskupinami medicinskih pripomočkov, vrste medicinskih pripomočkov in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj in drugih pogojev, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka ali do medicinskih pripomočkov iz posamezne skupine medicinskih pripomočkov, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Šifre skupin, podskupin in vrst medicinskih pripomočkov se objavijo na spletni strani zavoda (drugi in tretji odstavek 64. člena). V 72. členu pa so natančneje določeni pogoji, ki morajo biti izpolnjeni, da se zavarovancu prizna pravica do medicinskega pripomočka za podporo gibalnih zmožnosti. Pravno podlago podrobno povzema že sodišče prve stopnje v obrazložitvi izpodbijane sodbe, zato pritožbeno sodišče navedenega v izogib ponavljanju ne navaja znova.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik 9. 4. 2021 podal vlogo za odobritev funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka. Tožniku je bil predhodno že dodeljen voziček na ročni pogon za težko gibalno oviranost in sicer po odločbi št. ... z dne 4. 5. 2015.

8. V zadevi je sporno, ali je bil tožniku glede na njegovo zdravstveno stanje priznan ustrezen medicinski pripomoček.

9. Sodišče prve stopnje je omenjeno vprašanje razčiščevalo tudi s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodne izvedenke mag. B. B., dr. med., spec. fizikalne in medicinske rehabilitacije. Sodna izvedenka je dne 11. 4. 2022 podala pisno izvedensko mnenje, ki ga je tudi dopolnila 12. 5. 2022 in 12. 12. 2022 ter posredovala še dodatni odgovor 25. 1. 2023. Sodna izvedenka je proučila dokumentacijo v sodnem in upravnem spisu ter v tožnikovem zdravstvenem kartonu ter tožnika tudi osebno pregledala. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je tožnik po poškodbi hrbtenjače stalno vezan na invalidski voziček ob klinični popolni ohromelosti spodnjih udov, ki onemogoča hojo. Sedenje na vozičku je aktivno. Tožnik lahko pri sedenju popravlja položaj telesa. Mišična moč trupa in zgornjih udov je občasno zmanjšana zaradi bolečin, ki so posledica degenerativnih sprememb hrbtenice. Položaj glave zadovoljivo kontrolira. Zgornje ude dvigne do višine ramen, obseg gibov v ramenih pa omogoča vožnjo invalidskega vozička. Po mnenju sodne izvedenke je glede na zdravstveno stanje in glede predpisanih pogojev v Pravilih OZZ, tožnik upravičen do vozička s šifro 0530, kot je to odločil toženec.

10. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za jasno, popolno, strokovno ter tudi nepristransko izvedensko mnenje sodne izvedenke. Sodna izvedenka je podala izvid tožnikovega zdravstvenega stanja ter tudi pojasnila, kateri voziček ustreza ugotovljenemu zdravstvenemu stanju, glede na predpisane pogoje v določbah Pravil OZZ. Sodna izvedenka je tudi prepričljivo pojasnila, da gre pri tožniku za srednjo telesno prizadetost, ne pa za težko telesno prizadetost. Na odločitev namreč ne vpliva ugotovitev toženca v prejšnjem postopku, torej v letu 2015, ko je bilo ugotovljeno, da je pri tožniku podana težka gibalna oviranost. Ključno za razsojo je dejansko stanje v času odločanja o novi tožnikovi vlogi za priznanje pravice do medicinskega pripomočka, ne pa razlogi, na podlagi katerih je bil odobren voziček v letu 2015. Glede na prevladujoče kriterije, kot so določeni v Pravilih OZZ po mnenju sodne izvedenke pri tožniku zagotovo ni podane težke telesne okvare. Pri tožniku gre za srednjo telesno prizadetost, kateri pa ustreza predpis vozička na ročni pogon s šifro 0530. Izvedenka je jasno pojasnila kriterije za opredelitev srednje oziroma težko gibalne oviranosti, upoštevaje materialne predpise in pa tožnikovo zdravstveno stanje. Sodišče prve stopnje je navedene ugotovitve povzelo v obrazložitev sodne odločbe, kar pomeni, da so neutemeljene pritožbene navedbe, da s strani sodišča ni bilo pojasnjeno, kateri so tisti kriteriji, ki jih je sodišče upoštevalo pri odločanju.

11. Prav tako so neutemeljene pritožbene navedbe, ki se nanašajo na nepristranskost in neobjektivnost izvedenskega mnenja. Sodna izvedenka je zgolj pojasnila, kaj je konzilij v predsodnem postopku upošteval pri presoji te zadeve. Ker je sama tudi ob izdelavi izvedenskega mnenja prišla do enakih ugotovitev, v tem primeru ne moremo govoriti o njeni pristranskosti. Njena naloga je bila, da kot sodna izvedenka, torej kot pomočnik sodišča, poda izvid in mnenje, pri čemer se je bila dolžna opredeliti tudi do že podane medicinske dokumentacije in pa podanih ugotovitev medicinskih specialistov, ki so sodelovali v predsodnem postopku. Prav tako tudi ne gre za pristranskost s tem, ko je pojasnila svojo usposobljenost za podajo predmetnega izvedenskega mnenja. Potrebno znanje in izkušnje je namreč pridobila tudi z opravljeno specializacijo na inštitutu A., pa tudi s preteklim delom na ZZZS in ZPIZ. Sodna izvedenka sedaj z navedenimi zavodi oziroma z inštitutom A. ni povezana, to se ji tudi ne očita. Prav tako tudi tožnik ni predlagal njene izločitve. Pridobljeno znanje in izkušnje le še prispevajo k strokovnosti sodne izvedenke. Omenjeno tako nikakor ni razlog, da bi moralo sodišče pridobiti mnenje od drugega sodnega izvedenca.

12. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčistilo že s pridobitvijo navedenega izvedenskega mnenja s številnimi dopolnitvami. Nestrinjanje in nezadovoljstvo z izvedenskim mnenjem, ki ni skladno s pričakovanji tožnika, le-temu avtomatično ne odvzame veljave ter ne vzpostavi vsebinskega razloga za imenovanje drugega izvedenca.

Sodišče ni dolžno izvesti vseh predlaganih dokazov. Skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP lahko predlagane dokaze, za katere misli, da niso pomembni za odločbo, senat zavrne in navede v sklepu, zakaj jih je zavrnil. Sodišče prve stopnje je v obrazložitvi izpodbijane sodbe pojasnilo razloge za zavrnitev dokazov, s katerimi pritožbeno sodišče soglaša in jih ne ponavlja znova. Skladno s četrtim odstavkom 287. člena ZPP sodišče v nadaljnjem teku pravde tudi ni vezano na svoj prejšnji dokazni sklep.

13. Sodišče prve stopnje je tudi pravilno pojasnilo, da toženec pri odločanju ni kršil določbe tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ. Skladno z navedeno določbo lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica.

Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, gre v tem primeru za odločanje po prostem preudarku. Pristojni organ je dolžan odločbo izdati v mejah pooblastila in v skladu z namenom, za katerega je pooblastilo dano. Toženec je pojasnil, da v tem primeru ni izkazano izjemno stanje, ki bi narekovalo potrebo, da se mimo že omenjenih materialnih določb tožniku prizna pravica, kot jo je uveljavljal v predsodnem postopku. Odločitev je tudi ustrezno obrazložilo. Enako kot sodišče prve stopnje se tudi pritožbeno sodišče strinja z razlogi, ki jih navaja toženec. Le-ta je pri odločanju pravilno uporabil določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ in so glede navedenega pritožbene navedbe neutemeljene. V zvezi s sklicevanjem tožnika, da je s 1. 11. 2021 tudi zahtevani pogoj za voziček, kot ga uveljavlja tožnik postal pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa pritožbeno sodišče poudarja, da gre v tem primeru za novoto, ki na samo odločitev v tej zadevi nima vpliva. Do spremembe materialnega predpisa je namreč prišlo že po izdaji dokončne odločbe. Lahko pa tožnik v novem upravnem postopku zaprosi za priznanje nove pravice, kot je to tožniku pravilno pojasnilo sodišče prve stopnje.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

15. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške pritožbe.

Z novelo Pravil OZZ, Ur. l. RS, št. 124/2023 je v 109. členu določeno, da se tretji odstavek 259. člena črta. Ta sprememba velja od 1. 1. 2024 dalje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 26

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 64, 64/1, 64/2, 64/3, 72, 259, 259/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.