VDSS Sodba in sklep Psp 143/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-10-22

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jelka Zorman Bogunovič

PRAVO EVROPSKE UNIJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - napotnica - delno zavrženje tožbe - odobritev zdravljenja

Pri tožniku je bila v Republiki Avstriji opravljena preiskava, in sicer MR glave s kontrastom. Gre za uporabo naprave za slikanje z nuklearno magnetno resonanco za klinično uporabo in za uporabo take naprave je potrebna predhodna odobritev. Ker tožnik ni dobil predhodne odobritve, to pomeni, da tudi ni upravičen do povračila stroškov za pregled. Predhodna odobritev je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (2. alineja drugega odstavka 44.c člena ZZVZZ). Seznam zdravstvenih storitev iz navedene alineje določi minister, pristojen za zdravje. S tem v zvezi je bila izdana Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev.

Glede pritožbenih navedb, da višina zneskov ni realna,  je bistveno, da gre tukaj za vrednotenje storitev, ki se opravljajo v okviru javne zdravstvene mreže. Tožnik je povračilo uveljavljal na podlagi 44.c člena ZZVZZ in toženec je izpodbijano odločbo izdal upoštevaje že citirano določbo, po kateri se povrne znesek v višini povprečne cene teh storitev, opravljenih v Republiki Sloveniji v okviru javne zdravstvene mreže.

Glede priznanja prevoznih stroškov, vinjet, parkiranja in nakupa zdravil v Avstriji pa je sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da toženec o teh stroških z izpodbijano odločbo ni odločil. V tem primeru sodišče ni imelo pravne podlage, da bi samo odločilo o stroških, ki jih tožnik uveljavlja šele pred sodiščem. V nasprotnem primeru bi namreč prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec.

Pritožba se zavrne in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodno odločbo odpravilo 2. in 3. točko izreka odločbe toženca številka: ... z dne 20. 3. 2024 ter 1. točko izreka odločbe številka: ... z dne 15. 1. 2024. V ostalem ostaneta odločbi nespremenjeni. Nadalje je razsodilo, da je tožnik iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih 19. 6. 2023 in 25. 9. 2023 v Republiki Avstriji v skupni višini 29,04 EUR, kar je (oziroma v primeru že izplačanega zneska 21,30 EUR, razliko do zneska, priznanega s to sodbo) toženec dolžan tožniku izplačati v roku 8 dni po pravnomočnosti sodbe. Tožbo v delu na povračilo prevoznih stroškov, vinjet, parkiranja in nakup zdravil v Avstriji, pa je zavrglo.

2. Zoper sodno odločbo je pritožbo vložil tožnik. V pritožbi pojasnjuje razloge, zakaj se je odločil, da gre na specialistični pregled v Avstrijo. Na osnovi napotnice z dne 28. 2. 2024 se je prijavil na pregled v splošni bolnišnici A., kjer je dobil termin za 12. 8. 2024. Nato je opravil MR glave ter na ponovni pregled prišel na vrsto šele 3. 4. 2025. Tedaj je bila izdana napotnica za nevromišično elektrodiagnostiko. Določen je bil okvirni termin v drugem delu septembra 2025. Tožnik je zato na pregled odšel v tujino. Ne strinja se s priznanim zneskom povračila 21,30 EUR za dva specialistična pregleda. Meni, da toženec prenizko vrednoti opravljen nevrološki pregled, kar nenazadnje ugotavlja tudi sodni izvedenec. Presenečen je nad odločitvijo sodišča, da se tožba v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov prevoza, prevodov, spremstva, prevajalca, vinjet, nakupa zdravil in parkiranja, zavrže.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo in sklep sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi s 366. členom ZPP in 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 20. 3. 2024, s katero je bilo delno ugodeno tožnikovi pritožbi, vloženi zoper prvostopenjsko odločbo z dne 15. 1. 2024. Spremenjena je bila 1. točka izreka navedene odločbe tako, da je tožnik iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih dne 19. 6. 2023 in 25. 9. 2023 v Republiki Avstriji v skupni višini 21,30 EUR.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik uveljavljal povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v Avstriji v skupni višini 2.301,10 EUR. K vlogi je priložil potrdilo o izdani e‑napotnici z dne 30. 5. 2023 za nevrološki pregled - prvi, s stopnjo nujnosti hitro. Priloženi so bili tudi računi za opravljene storitve v obdobju od 19. 6. 2023 do 25. 9. 2023.

7. V zadevi je sporna višina priznanega povračila za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene v Republiki Avstriji.

8. Pravna podlaga za razsojo zadeve je podana v 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ),

s katerim je bila implementirana Direktiva 2011/24/EU.

Določeno je, da ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji, do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. Predhodna odobritev je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (2. alineja drugega odstavka 44.c člena). Seznam zdravstvenih storitev iz navedene alineje določi minister, pristojen za zdravje. S tem v zvezi je bila izdana Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev (v nadaljevanju: Odredba).

9. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca specialista nevrologa. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja z dne 20. 11. 2024 izhaja, da je bila pri tožniku 22. 6. 2023 v Republiki Avstriji opravljena preiskava, in sicer MR glave s kontrastom. Gre za uporabo naprave za slikanje z nuklearno magnetno resonanco za klinično uporabo in za uporabo take naprave je potrebna predhodna odobritev.

Ker tožnik ni dobil predhodne odobritve, to pomeni, da tudi ni upravičen do povračila stroškov za pregled, opravljen 22. 6. 2023, kot je to pravilno obrazložilo sodišče prve stopnje.

10. Tudi glede preiskave (nuklearne medicinske preiskave 123I - Ioflupan DAT‑SPECT), ki je bila opravljena 13. 7. 2023 in za katero sodni izvedenec ugotavlja, da ni bila indicirana, je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da v primeru, če preiskava ni indicirana, v tem primeru ni mogoče priznati stroškov za opravljeno preiskavo.

11. Glede opravljenega nevrološkega pregleda v Republiki Avstriji pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je bil pregled opravljen skladno z napotnico (nevrološki pregled - prvi), ki je bila izdana 30. 5. 2023. Sodni izvedenec je glede obsega pregleda prepričljivo pojasnil, da je bil dne 19. 6. 2023 opravljen celotni nevrološki pregled, dne 25. 9. 2023 pa delni nevrološki pregled. Izvedensko mnenje je utemeljil s podanimi izvidi. Sodišče je zaradi strokovne prepričljivosti v celoti sledilo podanemu izvedenskemu mnenju in delno ugodilo tožbenemu zahtevku tako, da je namesto 21,30 EUR tožniku priznalo znesek 29,04 EUR.

12. Glede na pritožbene navedbe je sporna višina priznanega zneska. S tem v zvezi je ključna že omenjena določba četrtega odstavka 44.c člena ZZVZZ, iz katere izhaja, da se zavarovancu, ki v tujini uveljavlja zdravstvene storitve po navedeni določbi, povrne znesek v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.

13. Za odločitev je bila torej bistvena ugotovitev, koliko v Republiki Sloveniji znašajo stroški za celotni nevrološki pregled opravljen 19. 6. 2023 in za delni nevrološki pregled opravljen 25. 9. 2023. Izračun toženca kot del trditvene podlage izhaja iz njegove vloge z dne 13. 12. 2024. Toženec je pojasnil, da celotni pregled v specialistični dejavnosti pod šifro storitve 04003, ki je bil opravljen 19. 6. 2023 in je ovrednoten s 4,5 točke, upoštevaje tedanjo vrednost točke 3,50 EUR, znaša 15,75 EUR. Začetna, celostna oskrba, šifra storitve 11004 opravljena dne 19. 6. 2023, ovrednotena z 2,42 točke, ob vrednosti točke 3,50 EUR, znaša 8,47 EUR, skupaj torej 24,22 EUR. Delni pregled v specialistični dejavnosti šifra storitve 01003 opravljen 25. 9. 2023, ovrednoten z 2,08 točke, s tem, da vrednost točke znaša 3,49 EUR, znaša 7,26 EUR in nadaljnja delna oskrba šifra storitve 11303, opravljena dne 25. 9. 2023, ovrednotena z 1,38 točke, ob vrednosti točke 3,49 EUR, znaša 4,82 EUR, skupaj pa 12,08 EUR. Upoštevaje oba pregleda skupen znesek znaša 36,30 EUR. Upoštevaje 23. člen ZZVZZ, ki je veljal v času, ko je bila opravljena storitev, znaša povračilo 80 % navedenega zneska.

14. Glede pritožbenih navedb, da višina zneskov ni realna, pa je bistveno, da gre tukaj za vrednotenje storitev, ki se opravljajo v okviru javne zdravstvene mreže. Tožnik je povračilo uveljavljal na podlagi 44.c člena ZZVZZ in toženec je izpodbijano odločbo izdal upoštevaje že citirano določbo, po kateri se povrne znesek v višini povprečne cene teh storitev, opravljenih v Republiki Sloveniji v okviru javne zdravstvene mreže. Sodišče ni imelo nobene podlage, da bi dvomilo v pravilnost sporočenih podatkov.

15. Glede pritožbenih navedb o dolgih čakalnih dobah pa pritožbeno sodišče po vpogledu v dokumentacijo upravnega spisa ugotavlja, da tožnik vloge za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja ni vložil zaradi preseganja najdaljše dopustne čakalne dobe v Republiki Sloveniji, temveč na podlagi predhodno izdane napotnice specialistično ambulantnega zdravljenja.

16. Glede priznanja prevoznih stroškov, vinjet, parkiranja in nakupa zdravil v Avstriji pa je sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da toženec o teh stroških z izpodbijano odločbo ni odločil. V tem primeru sodišče ni imelo pravne podlage, da bi samo odločilo o stroških, ki jih tožnik uveljavlja šele pred sodiščem. V nasprotnem primeru bi namreč prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Pravilno je tožbo v tem delu, upoštevaje 75. člen ZDSS-1, zavrglo.

17. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP in 2. točke 365. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodno odločbo sodišča prve stopnje.

Šele uveljavitev Direktive je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 44c, 44c/2, 44c/2-2

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 75

Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev (2014) - člen 2, 2-6

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.