VDSS Sklep Psp 198/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-11-05

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdravljenje v tujini - začasna odredba - regulacijska (ureditvena) začasna odredba - izkaz verjetnosti obstoja terjatve - odobritev zdravljenja - navajanje relevantnih dejstev

Tožnik ni izkazal verjetnega obstoja terjatve. Dokaznemu standardu verjetnosti obstoja terjatve je zadoščeno, če so podane okoliščine, ki govorijo v prid zaključku, da ta terjatev obstoji, kar ni podano. Za verjeten obstoj terjatve ne zadostuje zgolj sklicevanje na mnenja oziroma priporočila specialistov in njihovo svetovanje o zdravljenju v tujini. Sodna praksa je pri ugotavljanju obstoja dejstev glede obstoja pogoja za izdajo začasne odredbe stroga, zato je že v sami zahtevi za izdajo začasne odredbe potrebno konkretno navesti vse okoliščine in dejstva in za navedeno predložiti dokaze.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijani sklep sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo predlog za izdajo začasne odredbe, ki se glasi:

"Sodišče naj do pravnomočne odločitve v tej zadevi odredi, da je ZZZS dolžan najkasneje v 8 dneh od vročitve tega sklepa tožeči stranki:

1. Izdati predhodno odobritev in jamstveno pismo/obrazec S2 za nadaljnje kontrolne in diagnostično-terapevtske postopke pri bolnišnici A. (Francija), po indikacijah prof. dr. B. B. (maksilofacialna kirurgija) in dr. C. C. (nevrokirurgija); vključno z morebitnimi posegi, ki ju bosta indicirala navedena zdravnika.

2. Kriti nujne in redne kontrole ter potrebne posege po dosedanjih operacijah in v pooperativnem vodenju, vključno z morebitnimi posegi, ki ju bosta indicirala prof. dr. B. B. ali dr. C. C., ter po potrebi odstranitve materiala.

3. Zagotoviti plačilno jamstvo izvajalcu (S2/garancijsko pismo), tako da ne pride do prekinitev zdravljenja in kontrol.

4. Kriti spremljajoče stroške, potrebne za izvedbo točke 1-3 (razumem prevoz tožnika in nujno potrebnega spremljevalca, razumna nastanitev, nujni prevodi medicinske dokumentacije ter pooperativno vodenje/rehabilitacija po programu bolnišnice A.)."

in odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka v zvezi z začasno odredbo.

2. Zoper sklep je tožnik vložil pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijani sklep spremeni tako, da izda začasno odredbo oziroma odredi izdajo S2/plačilnega jamstva za kontrolni pregled 11. 12. 2025 v bolnišnici A. za izvedbo kliničnega pregleda, low-dose CBCT, okluzalne prilagoditve/splinta, po potrebi odstranitve materiala in manjšega korektivnega posega v dnevni obravnavi, skupaj s spremljajočimi stroški, v 8 dneh od vročitve pritožbenega sklepa, brez varščine oziroma razveljavi izpodbijani sklep in vrne zadevo sodišču prve stopnje v novo odločanje z napotili, da ugotovi in ovrednoti časovno nujnost in kontinuiteto oskrbe po novem zdravniškem poročilu ter tožniku povrne stroške pritožbe z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Gre za varstvo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kontrola 11. 12. 2025 je časovno kritična šest do osem tednov; odlog pomeni relaps okluzije, destabilizacijo osteosinteze, poslabšanje nosnega dihanja/TMJ ter nevropatsko bolečino. V RS ni realne alternative v medicinsko upravičenem roku. Toženec je z odločitvijo zavlačeval. Kot pritožbeni razlog navaja verjetnost utemeljenosti. Tožba utemeljeno izpodbija dokončni upravni odločbi toženca, ki ne upoštevata aktualne tuje dokumentacije iz leta 2024 in 2025 (operativne izvide, mnenja/načrta bolnišnice A. in pooperativnega programa). Bolnišnica A. je v letih 2024/2025 izvedel celovito obravnavo z dobrim kliničnim izidom in opredeljenimi kontrolami/korekcijami. Kontinuiteta pri istem timu je medicinsko utemeljena in gre za izčrpanost možnosti v RS. UKC D./E. sta obravnavo večkrat odklonila oziroma ne zagotavljata pravočasne obravnave, zato ni realne alternative. Gre za težko nadomestljivo škodo, ki je naknadno ni mogoče v celoti sanirati z odškodnino. Zavlačevanje toženca je že povzročilo zamude in ogroža izvedbo kontrol v priporočenem oknu. Predlagana začasna odredba za toženca ne pomeni nesorazmerne obremenitve. Začasno plačilno jamstvo je v okviru Pravil OZZ, medtem ko neizdaja začasne odredbe povzroči tožniku nepovratno zdravstveno škodo in višje stroške (dodatna diagnostika, samoplačniška rehabilitacija, zapleti). Predloži uradni prevod medicinskega poročila z dne 21. 10. 2025, ki izrecno določa časovno kritičen kontrolni pregled v šest do osmih tednih, rezerviranost termina za 11. 12. 2025 in natančno opredeljuje vsebino obiska. Uveljavi pritožbeno novoto glede predloženega individualiziranega kirurškega načrta, da je kontinuiteta pri istem timu bolnišnice A. medicinsko nujna. Poročilo opozarja na tveganje odloga relaps okluzije/motnje žvečenja, destabilizacija/odpoved osteosinteze, poslabšanje nosnega dihanja in TMJ disfunkcija ter nevropatska obrazna bolečina. Medicinsko poročilo ni bilo na voljo brez tožnikove krivde in neposredno potrjuje nevarnost nastanka težko nadomestljive škode. Medicinsko poročilo ni bilo na voljo brez tožnikove krivde in potrjuje nevarnost težko nadomestljive škode. Potrebno je uporabiti 272. člen ZIZ, 44.a člen ZZVZZ in Pravila OZZ, 10. člen Zakona o pacientovih pravicah in ZDSS-1/ZPP. Smiselna je podaja predloga za predhodna vprašanja SEU, upoštevajoč 267. člen PDEU. Odločitev v tem socialnem sporu je odvisna od razlage prava EU o predhodni odobritvi načrtovanega zdravljenja v tujini (S2) po 20. členu Uredbe (ES) številka 883/2004 in člena 26 Uredbe (ES) številka 987/2009 v povezavi s členom 56 PDEU (svoboda opravljanja storitev) in sodno prakso.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do absolutno bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sklep nima takšnih pomanjkljivosti, da se ne bi mogel preizkusiti, saj vsebuje vse razloge o odločilnih dejstvih.

5. Iz spisovnih podatkov izhaja, da je tožnik v tem socialnem sporu predlagal izdajo začasne odredbe za zavarovanje nedenarne terjatve. Pogoje za takšne začasne odredbe določata 272. člen Zakona o izvršbi in zavarovanju (Ur. l. RS, št. 51/98 s spremembami - v nadaljevanju ZIZ). Upnik mora verjetno izkazati, da njegova terjatev obstoji ali da mu bo terjatev zoper dolžnika nastala, poleg tega pa mora verjetno izkazati tudi eno od predpostavk, navedenih v drugem odstavku 272. člena ZIZ, to so nevarnost, da bo uveljavitev terjatve onemogočena ali precej otežena, da je odredba potrebna, da se prepreči uporaba sile ali nastanek težko nadomestljive škode; da dolžnik z izdajo začasne odredbe, če bi se tekom postopka izkazala za neutemeljeno, ne bi utrpel hujših posledic od tistih, ki bi brez izdaje začasne odredbe nastale upniku. Pravna podlaga za odločanje o predlogu za izdajo začasne odredbe je podana tudi v 70. členu ZDSS-1.

6. Po naravi stvari je začasna odredba sredstvo za zavarovanje denarne ali nedenarne terjatve do pravnomočne rešitve spora o glavni stvari. Njen namen je v preprečitvi poznejše otežene ali celo nezmožne izpolnitve. V predlogu za izdajo začasne odredbe je potrebno izkazati verjetnost terjatve na podlagi zatrjevanih dejstev in dokazov enaki tistim, ki se obravnavajo pri vsebinskem odločanju zadeve.

7. Tožnik v tem socialnem sporu vtožuje odpravo dokončnih odločb toženca številka: ... in številka: ..., obe z dne 19. 8. 2025, s katerima mu je bilo zavrnjeno nadaljevanje zdravljenja v Franciji ter povračilo stroškov zdravljenja v Indiji, na Tajskem in v Franciji.

8. V predmetnem sporu gre za odločitev ugotovitvene narave, saj gre za dejansko vprašanje o obstoju ali neobstoju bolezenskih razlogov za odobritev zdravljenja v tujini, zato je pravilna ugotovitev sodišča v 5. točki obrazložitve, da tožnik predlaga izdajo tako imenovane regulacijske ali ureditvene začasne odredbe. Iz razpoložljive listinske dokumentacije, narave in teže tožnikovih zdravstvenih težav ter predloga za izdajo začasne odredbe

je razvidno, da tožnik ne predlaga zavarovanja terjatve, temveč smiselno predlaga izvršitev tožbenega zahtevka.

Ureditvene začasne odredbe pa so dopustne, kadar je treba zaradi preprečitve težko nadomestljive škode začasno urediti sporno razmerje, sicer bi se namen sodnega varstva izjalovil. Začasne odredbe kot sredstva zavarovanja, ne smejo po svoji vsebini predstavljati same odločitve o glavni stvari,

saj namen izdaje začasnih odredb ne sme biti v reševanju spora, ampak v zavarovanju določenega dejanskega stanja oziroma terjatve, da bi se na tak način odstranila ali vsaj zmanjšala grožnja bodoče izvršbe. Presoja utemeljenosti izdaje takšnih začasnih odredb je skladno s sodno prakso restriktivna, saj (začasno) v celoti konzumira predmet odločanja o zadevi, na kar pravilno opozarja sodišče v 7. točki obrazložitve.

9. Tudi po oceni pritožbenega sodišča tožnik v zvezi s citiranim upravnim aktom ni izkazal verjetnega obstoja terjatve. Dokaznemu standardu verjetnosti obstoja terjatve je zadoščeno, če so podane okoliščine, ki govorijo v prid zaključku, da ta terjatev obstoji, kar ni podano. Za verjeten obstoj terjatve ne zadostuje zgolj sklicevanje na mnenja oziroma priporočila specialistov in njihovo svetovanje o zdravljenju v tujini.

Kot je že bilo predhodno pojasnjeno, je sodna praksa pri ugotavljanju obstoja dejstev glede obstoja pogoja za izdajo začasne odredbe stroga, zato je že v sami zahtevi za izdajo začasne odredbe potrebno konkretno navesti vse okoliščine in dejstva in za navedeno predložiti dokaze. Nenazadnje je iz izpodbijanih odločb razvidno, da so po mnenju dveh terciarnih ustanov in 4 mnenj konzilijev sporna vprašanja varnosti in kakovosti opravljenih posegov, saj gre za očitno slabo premišljene posege in neizčrpanost zdravljenja v RS. Izpostavljen je bil celo neobstoj indikacij za kakršnokoli zdravljenje ORL, saj gre za neznano obliko zdravljenja, s katero ni pričakovati ozdravitve ali izboljšanja ter preprečitve nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja zavarovane osebe.

Sam tožnik je pojasnil, da želi poseg opraviti v tujini, ker je po mnenju specialistov v RS nepotreben in ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. O verjetnem obstoju terjatve, ni mogoče zaključiti niti na podlagi pritožbenih trditev in predloženega medicinskega poročila z dne 21. 10. 2025.

10. Nosilni pritožbeni očitek, da tožniku brez takojšnje odobritve in financiranja grozi poslabšanje funkcij ugriza, žvečenja, nosnega dihanja, nevralgičnih bolečin in dekompenzacija po posegih, ki ga naknadno ni mogoče v celoti nadomestiti, je neutemeljen. Tožnik je sicer v pritožbi z medicinskim poročilom z dne 21. 10. 2025 dokazoval težko nadomestljivo škodo, ki bi jo utrpel, če bi prišlo do prekinitve pooperativnega spremljanja. Pri tem je kasno predložitev poročila utemeljil z izdajo poročila po odločanju sodišča prve stopnje. Sodišče se je o obstoju predpostavke težko nadomestljive škode opredelilo v 8. točki obrazložitve, kjer je prepričljivo pojasnilo, da tožnik te predpostavke ni izkazal, saj ni bilo predloženih ustreznih dokazil. Tudi ob upoštevanju medicinskega poročila, na katerega se sklicuje tožnik v pritožbi, ni izkazano, da bi bila zatrjevana škoda za tožnika težko popravljiva oziroma nenadomestljiva. Predloženo medicinsko poročilo zgolj povzema zgodovino pri tožniku izvedenih operacij, pripravljenost specialista nadaljevati z zdravljenjem, medicinski načrt pooperativnega zdravljenja ter opredelitev tveganj

v primeru kršitve terminskega plana pooperativnega spremljanja. Po vsebini gre za ponovitev trditev pred sodiščem prve stopnje, dodatna je navedba, da specialist priporoča predhodno odobritev, saj bi morebitni odlog bistveno povečal nastanek tveganj. Konkretizirati in pojasniti bi bilo potrebno, zakaj je zdravljenje v tujini nujno potrebno in zakaj je zatrjevana škoda za tožnika težko popravljiva oziroma nenadomestljiva. Brez konkretiziranih navedb v tej smeri, sodišče v tej fazi postopka ne more preizkušati resničnost trditev tako o verjetnem obstoju terjatve kot tudi o obstoju katerekoli izmed zahtevanih predpostavk.

11. Neutemeljeno mora ostati tudi obširno pritožbeno zatrjevanje, da je potrebno Sodišču Evropske unije postaviti predhodna vprašanja, saj slednje ne more biti predmet začasnih odredb, katerih namen je zgolj začasna ureditev spornega razmerja.

12. Upoštevajoč obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbo na podlagi 2. točke 365. člena ZPP zavrnilo in potrdilo sklep sodišča prve stopnje.

V delu glede odločanja o odobritvi zdravljenja v tujini.

Izdaja predhodne odobritve in jamstvenega pisma/obrazca S2 za nadaljnje kontrole in diagnostično terapevtske postopke pri bolnišnici A., po indikacijah prof. dr. B. B. in dr. C. C., vključno z morebitnimi posegi, ki ju bosta indicirala navedena zdravnika, kriti nujne in redne kontrole ter potrebne posege po dosedanjih operacijah in v pooperativnem vodenju, vključno z morebitnimi posegi, ki jih bosta indicirala navedena zdravnika ter po potrebi odstranitev materiala, zagotovitev plačilnega jamstva izvajalcu (S2/garancijsko pismo), tako da ne pride do prekinitev zdravljenja in kontrol, kritje spremljajočih potrebnih stroškov (razumen prevoz tožnika in nujno potrebnega spremljevalca, razumna nastanitev, nujni prevodi, medicinska dokumentacija ter pooperativno vodenje/rehabilitacija po programu bolnišnice A.

Ustavna odločba Up 275/97 z dne 16. 7. 1998.

Opravljena prekomerna resekcija/redukcija nosnih školjk povzroča iatrogeni atrofični rinitis oziroma aferentno obstrukcijo nosu in je zato v nasprotju s pravili stroke.

Ponovitev okluzije in motnje pri žvečenju, destabilizacija ali odpoved osteosinteze, poslabšanje nosne prehodnosti in disfunkcija temporomandibularnega sklepa, nevropatske bolečine v obrazu.

Zakon o izvršbi in zavarovanju (1998) - ZIZ  - člen 272, 272/2

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 70

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.