VDSS Sodba Psp 128/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-10-29

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Jelka Zorman Bogunovič

povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška storitev - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - sodni izvedenec

V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanka, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sama krije stroške teh storitev. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da je pri presoji zadeve potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva skladno s predpisi, ki urejajo omenjeno področje.

Zaradi tožničinih pripomb je sodišče sodnega izvedenca še zaslišalo. Sodni izvedenec je vztrajal, da težave s sfinktrom in hernijo niso bile v vzročni zvezi. Sodišče je v 8. točki obrazložitve izpostavilo ugotovitve sodnega izvedenca, da je bila tožnici zaradi vztrajnih bolečin 30. 9. 2022 izvedena epiduralna blokada, ki je bolečine začasno umirila. Zaradi bolečinske simptomatike, pa ji je bila predlagana operacija, ki je bila uspešno izvedena 9. 1. 2023. Po operaciji so se tožnici bolečine bistveno zmanjšale. Ključna je ugotovitev, da je kronična motnja delovanja analnega sfinktra, glede na vso dokumentacijo, posledica poškodbe periferne inervacije mišice zapiralke anusa ob porodu v letu 2005 in ne degenerativne okvare hrbtenice. Svojo ugotovitev je oprl na opisane nevrološke statuse in izvide MR. Sama hernija na nivoju spodnje ledvene hrbtenice je povzročala v prvi vrsti bolečinski sindrom in ni pomembno zaznavno okvarila mišične funkcije spodnjih udov, zato tudi povezava s sfinktersko motnjo in hernijo ne more biti utemeljena.

Neutemeljen mora ostati nosilni pritožbeni očitek, da je morala tožnica opraviti operacijo izven sistema javne mreže, ker je ostala brez osebne zdravnice, saj so bile zaradi boljše dostopnosti do izbranega osebnega zdravnika v splošnih ambulantah in dispanzerjev za otroke in šolarje, že v letu 2022 ustanovljene ambulante, v katerih bi si lahko osebnega zdravnika izbrale zavarovane osebe, ki niso imele izbranega osebnega zdravnika. Ambulante za neopredeljene pa so začele z delovanjem s 1. 1. 2023. Glede vprašanja izstopa iz javne zdravstvene mreže je svoje stališče zavzelo tudi Vrhovno stališče RS v sodbi opr. št. VIII Ips 273/217 z dne 15. 8. 2018.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijanim sklepom zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 11. 5. 2023 in št. ... z dne 8. 3. 2023, da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v Sloveniji ter da se ji povrnejo stroški zdravstvenih storitev v znesku 8.000 EUR.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov.

V obrazložitvi sodbe je pod 1. točko prišlo do lapsusa, saj ni imela nobenih težav s premikanjem desne roke, temveč je imela težave z desno nogo. Tožnica se ne strinja z odločitvijo prvostopenjskega sodišča. Sodišče je zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje ter zmotno uporabilo materialno pravo. Prepričana je, da gre za nujno zdravljenje, zato se ji morajo povrniti stroški zdravljenja. Sodišče je odločitev oprlo na napačno in nepopolno izvedensko mnenje, saj je izvedenec ni dejansko pregledal, temveč je mnenje izdal na podlagi nepopolne medicinske dokumentacije. Tožnica ni imela izbranega osebnega zdravnika, ki bi posredoval dokumentacijo. V spornem obdobju ni bilo ambulant za neopredeljene. Sama se je želela opredeliti, vendar ni bilo osebnega zdravnika, ki bi jo sprejel. Ker je bila brez osebne zdravnice, nadomestnih zdravnic pa ni uspela priklicati, je klicala lečečega specialista za potrdilo. Ni imela napotnice, da bi lahko opravila ustrezno operacijo, v dokumentaciji ni bilo zapisov o zadnjih težavah. Izvedenec se ni opredelil do težave s prepuščanjem blata. Sodni izvedenec ni vedel, zakaj 17 let po porodu ni imela težav s predzadnjim sfinktrom. Glavna težava, ki je bila obravnavana s proktologom, je bilo prepuščanje predzadnjega sfinktra in nebolečinska problematika, zato bi morali zaslišati proktologa. Ortoped ji je pojasnil, da gre za zdrs vretenc, ne hernijo. Sodni izvedenec izpostavlja bolečino, njej pa je klecala noga, ki ni držala pokonci. Pri iskanju osebnega zdravnika se je zelo angažirala. Po daljšem času ji je uspelo dobiti osebno zdravnico, vendar so ji po telefonu povedali, da še ne bodo začeli takoj delati. Ker je bila nekaj dni pred operacijo, jih je prosila, naj ji vsaj pregledajo kri v laboratoriju. Sama ni izstopila iz mreže javne zdravstvene službe, temveč je v njo niso spustili, čeprav plačuje zavarovanje. V čakalno vrsto sploh ni prišla, zato ni imela druge možnosti. Zaradi tega je v psihiatrični obravnavi in jemlje antidepresive. Po 51. členu Ustave RS bi morala imeti pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, zato je upravičena najmanj do povračila stroškov operacije.

3. V odgovoru na pritožbo toženec opozarja, da je sodišče, upoštevajoč obstoječo sodno prakso ter enotno pravno stališče Vrhovnega sodišča RS, pravilno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve v višini 8.000 EUR, opravljene med 9. 1. 2023 in 11. 1. 2023 pri izvajalcu iz javne zdravstvene mreže A. d. o. o., saj ni šlo za nujno zdravljenje oziroma neodložljivo zdravstveno storitev. Sodišče je izvedlo vse potrebne dokaze za ugotovitev dejanskega stanja in obrazložilo, zakaj določenih dokazov ni izvedlo. Ugotovilo je, da storitve, opravljene pri izvajalcu izven javne zdravstvene mreže v samoplačniški ambulanti, za katere tožnica zahteva povračilo stroškov zdravljenja, niso bile nujne. Kot je že pojasnil sodni izvedenec, je pri tožnici šlo za kronično motnjo delovanja analnega sfinktra kot posledica poškodbe periferne inervacije mišice zapiralke anusa ob porodu leta 2005 in ne zaradi degenerativne okvare hrbtenice, zaradi česar je bila 9. 1. 2023 operirana. Z operacijo hrbtenice so se le bolečine v ledvenem delu bistveno zmanjšale. Samoplačniško opravljena operacija hrbtenice ni bila nujna v smislu prvega in drugega odstavka 103. člena Pravil OZZ, zato tožnica ni upravičena do povračila stroškov. Neutemeljen je tožničin očitek, da niso obstajale ambulante za neopredeljene. Proktolog v izvidu z dne 19. 4. 2024 dopušča le možnost, da lahko težave s hrbtom in precejšnja obporodna poškodba skupaj prispevata k okvari nevromuskulatornega kompleksa male medenice, kar v konkretnem primeru ni bilo.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, ki jih uveljavlja pritožba, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka, naštete v drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami - v nadaljevanju ZPP). Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo absolutnih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi sodišče po uradni dolžnosti, da je pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodne odločbe. Sodišče je skladno s 328. členom ZPP glede s strani tožnice navajanega lapsusa popravilo očitno napako v obrazložitvi 1. točke in je besedilo "težave s premikanjem desne roke" nadomestilo "s premikanjem desne noge".

6. V pritožbeni zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povračila stroškov spornega zdravljenja, ki jih je kot samoplačnica plačala zasebnemu izvajalcu zdravstvenih dejavnosti.

7. Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.

Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami in dopolnitvami - v nadaljevanju ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju Pravila).

8. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 11. 5. 2023 in št. ... z dne 8. 3. 2023, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo. S to odločbo je prvostopenjski organ zavrnil tožničino zahtevo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v skupni višini 8.000 EUR, ki jih je plačala tožnica izvajalcu A. d. o. o., B.

9. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica 9. 1. 2022 pri A. d. o. o., B. opravila operativni poseg na hrbtenici. Od toženca je zahtevala povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačala 8.000 EUR.

10. Tožnica je skozi sodni postopek na prvi stopnji skušala dokazati, da so ji težave s hrbtenico povzročale zdravstvene težave s prepuščanjem blata. Sodišče je ključno dejstvo ugotovitve, ali operacija hrbtenice 9. 1. 2023 v A. d. o. o., predstavlja nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč ugotavljalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda.

11. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za prepričljivo izvedensko mnenje sodnega izvedenca ortopeda. Izvedenec, ki je tožnico tudi osebno pregledal, je preučil vso razpoložljivo medicinsko dokumentacijo in razumljivo pojasnil, zakaj ni mogoče slediti tožničini trditvi, da so bile njene težave s prepuščanjem blata posledica zdravstvenih težav, ki so bile sanirane pri izvedbi sporne operacije.

12. Zaradi tožničinih pripomb je sodišče sodnega izvedenca še zaslišalo. Sodni izvedenec je vztrajal, da težave s sfinktrom in hernijo niso bile v vzročni zvezi. Sodišče je v 8. točki obrazložitve izpostavilo ugotovitve sodnega izvedenca, da je bila tožnici zaradi vztrajnih bolečin 30. 9. 2022 izvedena epiduralna blokada, ki je bolečine začasno umirila. Zaradi bolečinske simptomatike, pa ji je bila predlagana operacija, ki je bila uspešno izvedena 9. 1. 2023. Po operaciji so se tožnici bolečine bistveno zmanjšale. Ključna je ugotovitev, da je kronična motnja delovanja analnega sfinktra, glede na vso dokumentacijo, posledica poškodbe periferne inervacije mišice zapiralke anusa ob porodu v letu 2005 in ne degenerativne okvare hrbtenice. Svojo ugotovitev je oprl na opisane nevrološke statuse in izvide MR. Sama hernija na nivoju spodnje ledvene hrbtenice je povzročala v prvi vrsti bolečinski sindrom in ni pomembno zaznavno okvarila mišične funkcije spodnjih udov, zato tudi povezava s sfinktersko motnjo in hernijo ne more biti utemeljena. Pri tem se je skliceval tudi na ugotovitev dr. C. C., da gre za kronično mehanično bolečino ledvenokrižne hrbtenice. Izpostavil je dejstvo, da so pri tožnici bolečine vztrajale tri leta, da ji je bila 30. 9. 2022 izvedena blokada, ki ji je bolečine omilila, šele 9. 1. 2023, pa je bila izvedena sporna operacija hrbtenice. Tudi časovno sosledje tako potrjuje, da pri tožnici ni šlo za stanje, ki bi zahtevalo takojšnje in neodložljivo kirurško zdravljenje. Prepričljivo je bilo pojasnjeno, da stanje, ki zahteva neodložljivo operacijo, predstavlja bolezen medvretenčne ploščice v primeru tako imenovane

, ko nenadni prolaps diskusa centralno stisne živčna vlakna medule in prekine oživčevje spodnjih ledveno in križnih korenin, kar ima lahko za posledico parezo oziroma paralizo spodnjih udov ter okvaro delovanja sfinktrov. Operativni poseg je bil pri tožnici potreben, ni pa šlo za nujno stanje, ki bi zahtevalo takojšnji oziroma čimprejšnji operativni poseg, ker bi sicer lahko nastale nepopravljive posledice.

13. Neutemeljen mora ostati pritožbeni očitek, da ni bila upoštevana pomembna dokumentacija, saj je sodni izvedenec, ki je tožnico tudi osebno pregledal, v izvedenskem mnenju določno opredelil, da podaja izvedensko mnenje na podlagi pregleda celotne dokumentacije v sodnem spisu, spisu priložene medicinske dokumentacije, zdravstvenem kartonu tožnice. Pri tem je citiral izvide proktologov, ortopedov ter slikovne diagnostike v obdobju od 15. 5. 2008 do 24. 5. 2023. Izkazano je, da je bila upoštevana vsa relevantna medicinska dokumentacija, iz katere je lahko izvedenec ugotovil vsa klinično pomembna dejstva za odgovor na vprašanje glede nujnosti izvedene sporne operacije. Medicinska dokumentacija izkazuje, da je bila izvedba operacije, za katero se je tožnica tudi dogovorila, 9. 1. 2023 pri A. d. o. o. priporočena zaradi bolečinske simptomatike pri tožnici.

14. Neutemeljen mora ostati nosilni pritožbeni očitek, da je morala tožnica opraviti operacijo izven sistema javne mreže, ker je ostala brez osebne zdravnice, saj so bile zaradi boljše dostopnosti do izbranega osebnega zdravnika v splošnih ambulantah in dispanzerjev za otroke in šolarje, že v letu 2022 ustanovljene ambulante, v katerih bi si lahko osebnega zdravnika izbrale zavarovane osebe, ki niso imele izbranega osebnega zdravnika. Ambulante za neopredeljene pa so začele z delovanjem s 1. 1. 2023.

Glede vprašanja izstopa iz javne zdravstvene mreže je svoje stališče zavzelo tudi Vrhovno stališče RS v sodbi opr. št. VIII Ips 273/217 z dne 15. 8. 2018.

15. V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanka, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sama krije stroške teh storitev. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče,

da je pri presoji zadeve potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva skladno s predpisi, ki urejajo omenjeno področje.

16. Upoštevajoč navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Omejen krog izvajalcev zdravstvenih storitev, pri katerih je mogoče na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobiti zdravstvene storitve (65. člen ZZVZZ).

Pravni temelj za vzpostavitev ambulant za neopredeljene zavarovane osebe je v 18. členu ZNUBZ. Te ambulante so bile vzpostavljene z namenom izboljšanja in povečanja dostopnosti do zdravstvenih storitev oziroma zagotovitvi dostopnosti do zdravstvenih storitev za vse zavarovane osebe, ki nimajo izbranega osebnega zdravnika.

Vrhovno sodišče je poudarilo, da je treba v primeru zdravljenja v državah članicah Evropske unije poleg slovenskih predpisov uporabiti tudi pravo EU. Zavarovanci so v enakem položaju v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v Sloveniji, prav tako pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v tujini, razlikovalni element pa je mednarodni element. Ker gre za različne položaje, jih je dopustno urejati različno.

Glej sodbe Psp 153/2017, Psp 359/2018, Psp 1/2021.

Zakon o nujnih ukrepih za zajezitev širjenja  in blaženja posledic nalezljive bolezni  COVID-19 na področju zdravstva (2022) - ZNUNBZ  - člen 18

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2, 65

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 328, 353

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.