VDSS Sodba in sklep Psp 178/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-10-22

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Jelka Zorman Bogunovič

ODŠKODNINSKO PRAVO - UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

odškodninska odgovornost ZZZS - protipravno dejanje - samovoljno ravnanje - vodenje upravnega postopka - napake v postopku - delni umik tožbe - elementi odškodninske odgovornosti

Vsaka nepravilna ali pomanjkljiva odločitev organov toženca, ki zavarovancu povzroči nevšečnosti zaradi vloženih pravnih sredstev, ki so na razpolago za odpravo nepravilnosti, ne more imeti posledice pravno priznane škode.

Toženčevo vodenje upravnega postopka je skladno z določili relevantnih določb ZZVZZ. Protipravnost ravnanj toženca bi bila izkazana le v primeru, če bi bila dokazana samovoljna, arbitrarna odstopanja od običajnih metod dela. Sistem pravnih sredstev je namenjen prav odpravi napak v upravnih in drugih postopkih. Napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, pa same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja, še toliko bolj, če so v postopku s pravnimi sredstvi odpravljene. Nepravilna in spremenjena odločitev glede začasne nezmožnosti tožnice sama po sebi še ne pomeni protipravnega ravnanja po kriterijih civilnega delikta.

Ker sodišče ni ugotovilo protipravnega ravnanja toženca, ni bilo zavezano ugotavljati obstoja drugih predpostavk odškodninske odgovornosti, ki morajo biti podane kumulativno, posledično, zaradi česar ni potrebno decidirano opredeljevanje sodišča do obširnih tožničinih trditev v tej smeri.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodna odločba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je ustavilo postopek v delu tožbe, da se odpravi dokončna odločba toženca št. ... z dne 22. 1. 2025 in zavrnilo tožbeni zahtevek na plačilo odškodnine v višini 100.000,00 EUR.

2. Zoper sodno odločbo se v celoti pritožuje tožnica. Vztraja, da je sodišče nepopolno in zmotno ugotovilo dejansko stanje ter napačno uporabilo materialno pravo. Ni upoštevalo dokazov in strokovnih ugotovitev, ki potrjujejo, da je bila odločba toženca z dne 22. 1. 2025 izdana brez ustreznega upoštevanja dejanskega zdravstvenega stanja tožnice. Zmotno je ugotovljeno, da je zmožna za štiriurni delovnik. Imenovana zdravnica ni opravila osebnega pregleda, odločbo je izdala brez analize priložene dokumentacije. Gre za kršitev pravice do nepristranske in poštene obravnave. 31. 12. 2024 je prejela dopis toženca, v katerem ji je odredil, da se mora 1. 1. 2025 zglasiti na delovnem mestu, čeprav še vedno ni bila sposobna samostojnega gibanja. Gre za trajajoče zdravstveno stanje, ki omejuje njeno mobilnost in funkcionalno samostojnost. Zahteva je bila ponižujoča in psihično izčrpavajoča. Ker je doživela občutek hudega duševnega stresa, je bila primorana poiskati nujno psihiatrično pomoč. Dne 6. 5. 2025 in ponovno 24. 6. 2025 je bila ortopedsko pregledana v bolnišnici A., kjer je bilo ugotovljeno napredovanje bolezni in poslabšanje zdravstvenega stanja. Izdana ji je bila napotnica za kontrolni pregled pred operacijo po stopnji nujnosti zelo hitro, zaradi čakalnih dob je termin prejela šele 30. 10. 2026. Operacija stopala ni bila izvedljiva, dokler ni razrešeno stanje s hrbtenico. Nadaljnji kontrolni pregled je bil določen šele v letu 2024, kar dokazuje, da tožničino zdravstveno stanje ni bilo zaključeno in ji je bila neutemeljeno pripisana odgovornost za zamudo pri operaciji. Sodišče je zgolj povzelo formalno obrazložitev toženca, ne da bi preverilo zakonitost postopka, strokovno podlago odločbe. Napačno je zaključilo, da ravnanje toženca ni bilo protipravno. Opustitev dolžnega ravnanja toženca, ji je povzročilo škodo na fizičnem, duševnem in socialnem področju. Odločitev sodišča, s katero je bil zavrnjen njen odškodninski zahtevek v višini 100.000,00 EUR, je bila pravno napačna in nevzdržna, zato so izpolnjeni vsi elementi odškodninske odgovornosti toženca. Pritožbeno sodišče naj sodbo in sklep spremeni tako, da v celoti ugodi tožničinemu tožbenemu zahtevku oziroma zadevo razveljavi in vrne v ponovno sojenje sodišču prve stopnje.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in pritožbenemu sodišču predlaga zavrnitev pritožbe. Opozarja, da je iz pritožbenih navedb mogoče razumeti, da tožnica ponovno izpodbija pravilnost in zakonitost odločb toženca z dne 27. 12. 2024 in z dne 22. 1. 2025, kljub temu, da je na naroku 4. 6. 2025 navedla, da ne vztraja pri zahtevku na odpravo odločb toženca in je v tem delu umaknila tožbeni zahtevek, s čimer je toženec soglašal. Že v odgovoru na tožbo je bilo pojasnjeno, da je bila z dokončno odločbo odpravljena prvostopenjska odločba in v celoti ugodeno pritožbi tožnice, ko ji je bila priznana polna začasna nezmožnost za delo v obdobju od 1. 1. 2025 do 14. 2. 2025, zaradi česar tožnica za izpodbojni del tožbenega zahtevka ni izkazala pravnega interesa. Prvostopenjsko sodišče je pravilno razsodilo, da se tožbeni zahtevek tožnice, da ji je toženec dolžan plačati odškodnino v višini 100.000,00 EUR, zavrne, saj ni ugotovilo protipravnosti ravnanja toženca kot enega izmed kumulativno določenih pogojev odškodninske odgovornosti.

5. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe in sklepa, ki sta izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu.

6. V postopku pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do zatrjevane procesne kršitve, ki meri na absolutno bistveno kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Tožnica neutemeljeno smiselno opozarja na kršitev pravice do izjave, ki je element kontradiktornega postopka, saj je sodišče izvedlo vse predlagane dokaze, vendar je sprejelo drugačno dokazno oceno, kot jo zatrjuje tožnica. Iz obrazložitve sodišča je razvidna argumentirana dokazna ocena, ki je objektivno preverljiva. Sodišče je ustrezno izvedlo dokazni postopek, v katerem je prebralo vse predložene listine, zbrane dokaze pa ocenilo skladno z metodološkim napotkom iz 8. člena ZPP.

7. Predmet tega spora je ugotavljanje morebitne protipravnosti ravnanj toženca, ki naj bi jih zagrešile pooblaščene uradne osebe pri vodenju in odločanju v upravnem postopku o priznanju tožničinih pravic iz naslova zdravstvenega zavarovanja, na kar se nanaša tudi velik del pritožbenih očitkov. V 8. točki obrazložitve je sodišče ugotovilo, da tožnica zahteva od toženca plačilo škode zaradi napačne odločitve imenovanega zdravnika, škoda pa naj bi se odrazila v žalitvi, razvrednotenju, ponižanju, ker ni bila upoštevana celotna medicinska dokumentacija in ni bila povabljena na osebni pregled.

8. Upoštevajoč pravno podlago, povzeto v 9. točki obrazložitve, vsaka nepravilna ali pomanjkljiva odločitev organov toženca, ki zavarovancu povzroči nevšečnosti zaradi vloženih pravnih sredstev, ki so na razpolago za odpravo nepravilnosti, ne more imeti posledice pravno priznane škode, kar je sodišče pravilno izpostavilo v 10. točki obrazložitve.

9. Sodišče se je v 8. do 11. točke obrazložitve opredelilo do vseh naziranj tožnice, s katerimi je pavšalno zatrjevala odgovornost toženca. Pravilno je ugotovilo, da upoštevajoč uveljavljeno sodno prakso v tem sporu protipravno ravnanje toženca ni izkazano.

10. Dopis toženca, ki naj bi tožnici povzročil ponižanje in razvrednotenje, je odločba toženca z dne 27. 12. 2024, ki je bila tožnici vročena 30. 12. 2024. S to odločbo je toženec na podlagi novega predloga izbranega osebnega zdravnika za podaljšanje bolniškega staleža utemeljeno odločil o začasni nezmožnosti za delo tožnice za obdobje od 1. 1. 2025. Zato so neutemeljene pritožbene navedbe v tej smeri, saj je z izdajo odločbe in njeno vročitvijo toženec ravnal skladno z zakonskimi pooblastili in pristojnostmi v upravnem postopkom.

11. Tudi po pritožbeni oceni je toženčevo vodenje upravnega postopka skladno z določili relevantnih določb ZZVZZ. Protipravnost ravnanj toženca bi bila izkazana le v primeru, če bi bila dokazana samovoljna, arbitrarna odstopanja od običajnih metod dela. Sistem pravnih sredstev je namenjen prav odpravi napak v upravnih in drugih postopkih. Napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, pa same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja, še toliko bolj, če so v postopku s pravnimi sredstvi odpravljene

(prim. sodba in sklep VS RS VIII Ips 180/2017 z dne 15. 12. 2018). Nepravilna in spremenjena odločitev glede začasne nezmožnosti tožnice sama po sebi še ne pomeni protipravnega ravnanja po kriterijih civilnega delikta.

12. Ker sodišče ni ugotovilo protipravnega ravnanja toženca, ni bilo zavezano ugotavljati obstoja drugih predpostavk odškodninske odgovornosti, ki morajo biti podane kumulativno, posledično, zaradi česar ni potrebno decidirano opredeljevanje sodišča do obširnih tožničinih trditev v tej smeri.

13. V 7. točki obrazložitve je sodišče razumljivo pojasnilo, zakaj je ustavilo postopek v delu tožbe, s katerim zahteva odpravo dokončne odločbe toženca z dne 22. 1. 2025. Upoštevajoč tretji odstavek 83. člena ZPP je tožnica na naroku 4. 6. 2025 umaknila tožbo, s čimer se je toženec strinjal. Na podlagi privolitve toženca je sodišče izdalo sklep o ustavitvi postopka, utemeljeno.

14. Ker so pritožbeni očitki utemeljeni in ker niti preostala pritožbena izvajanja za pritožbeno rešitev zadeve niso relevantne, je potrebno pritožbo na podlagi 353. in 365. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodno odločbo sodišča prve stopnje.

Z dokončno odločbo toženca je bila odpravljena prvostopenjska odločba in v celoti ugodeno pritožbi tožnice. Priznana ji je bila polna začasna nezmožnost za delo v obdobju od 1. 1. 2025 do 14. 2. 2025.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 83, 83/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.