VDSS Sodba Psp 34/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-03-05

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

obvezno zavarovanje - obvezno zdravstveno zavarovanje - plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje

Glede na to, da je bila tožnica do 31. 3. 2023 vključena v obvezno zavarovanje po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in da tožnica tudi za april 2023 uveljavlja zavarovanje po isti zavarovalni podlagi, je za odločitev v tej zadevi ključen odgovor na vprašanje, ali je bila tožnici po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, tudi za april 2023 priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zavarovanje.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo primarni tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 20. 5. 2024 in št. ... z dne 25. 3. 2024, ter da se za tožnico ugotovi lastnost zavarovanke za mesec april 2023 po zavarovalni podlagi 99. Zavrnilo je tudi podredni tožbeni zahtevek, da se odpravita navedeni odločbi, ter da se zadeva vrne tožencu v ponovno odločanje.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je prejemnica denarne socialne pomoči in da je bila od meseca maja 2019 dalje, razen v mesecu aprilu 2023, vključena v zavarovanje po zavarovalni podlagi 99. V mesecu aprilu 2023, ko je imela status nezavarovane osebe, so ji nastale posledice zaradi nedostopa do konkretnih zdravstvenih storitev. Tožnica opozarja, da je že z ustavo določena obveznost vključitve v zdravstveno zavarovanje. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 20. 5. 2024, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 25. 3. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ toženca odločil, da ima tožnica od 1. 4. 2023 do 30. 4. 2023 lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju in v obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in si sama plačuje prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica 16. 2. 2024 podala zahtevo za ugotovitev lastnosti zavarovanca za obdobje od 1. 4. 2023 do 30. 4. 2023. Toženec je iz izpisa zavarovanj ugotovil, da je bila tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje po podlagi 099 od 1. 2. 2020 do 31. 3. 2023 ter od 1. 5. 2023 dalje.

7. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) v prvem odstavku 15. člena določa, kdo so zavarovanci po navedenem zakonu. Po zavarovalni podlagi 099 so skladno z 21. točko 15. člena ZZVZZ med drugim zavarovani državljani Republike Slovenije, ki jim je po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zavarovanje.

8. Za čas od 1. 4. 2023 do 30. 4. 2023 tožnica ni bila vključena v obvezno zavarovanje. Toženec je v predsodnem postopku tožnico v obvezno zavarovanje vključil na podlagi 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Skladno z navedeno točko se v obvezno zavarovanje vključijo osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in si same plačujejo prispevek.

9. Glede na to, da je bila tožnica do 31. 3. 2023 vključena v obvezno zavarovanje po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in da tožnica tudi za april 2023 uveljavlja zavarovanje po isti zavarovalni podlagi, je za odločitev v tej zadevi ključen odgovor na vprašanje, ali je bila tožnici po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, tudi za april 2023 priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zavarovanje.

10. Iz pravnomočne sodbe, opr. št. VII Ps 558/2023 z dne 7. 11. 2023, na katero se sklicuje tudi sodišče prve stopnje, izhaja, da je bila tožnica upravičena do denarne socialne pomoči v znesku 465,34 EUR mesečno za čas od 1. 5. 2023 do 31. 10. 2023. Navedena pravica ji je bila priznana z odločbo CSD, št. ... z dne 14. 4. 2023 v zvezi z drugostopenjsko odločbo št. ... z dne 4. 7. 2023. Za čas od 1. 5. 2023 do 31. 10. 2023 ji je bila priznana tudi pravica do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje in tudi pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, če obveznega zdravstvenega zavarovanja nima urejenega iz drugega naslova oziroma če zdravstvenih storitev nima kritih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je z navedeno pravnomočno sodbo kot pravilni in zakoniti potrdilo omenjeni odločbi. Upoštevaje navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da tožnica pogojev za vključitev v zavarovanje po zavarovalni podlagi 099 ne izpolnjuje, saj ji za obdobje od 1. 4. 2023 do 30. 4. 2023 ni bila priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zavarovanje. V tem primeru je toženec utemeljeno odločil, da ima tožnica lastnost zavarovanke v obveznem zavarovanju po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

12. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da sama nosi stroške pritožbe.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 15, 15/1, 15/1-20, 15/1-21

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.