VDSS Sodba Psp 192/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-01-17

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov zdravljenja - potni stroški

Izkazano je, da se tožnica za priznane dneve obravnave ni odločila samovoljno oziroma pravice iz 23. člena ZZZS ni uveljavljala mimo določb zakona, kot to predstavi toženec. Tožnica je imela za te storitve izdane veljavne napotnice, zaradi česar so bile storitve krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (44. člen ZZVZZ). Medicinska dokumentacija in odločitev toženca potrjujeta, da je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 2. alineje 40. člena ZZVZZ.

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 25. 4. 2022 in št. ... z dne 7. 3. 2022 ter tožnici priznalo pravico do povračila potnih stroškov za potovanja, opravljena dne 5. 1. 2022 (potovanje od doma v Bolnišnico A. in nazaj domov), dne 20. 1. 2022 (potovanje v Bolnišnico A., kjer je bila hospitalizirana) in dne 25. 1. 2022 (potovanje iz Bolnišnice A. nazaj domov) ter zavrnilo tožbeni zahtevek na priznanje pravice do povračila potnih stroškov za potovanja z dne 21. 12. 2021 (potovanje v Bolnišnico A.) in dne 24. 12. 2021 (potovanje nazaj domov). Hkrati je odločilo, da bo o odmeri in izplačilu potnih stroškov odločil toženec v roku 30 dni.

2. Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe se zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter napačne uporabe materialnega prava pritožuje toženec. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi toženca ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice v izpodbijanem delu kot neutemeljen v celoti zavrne.

Sodišče ni pravilno in popolno ugotovilo dejanskega stanja o izpolnjenih pogojih za uveljavitev pravice do povračila stroškov. Pravica do povračila potnih stroškov in pogoji za priznanje te pravice so določeni v členih od 39 do 44 Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Natančnejši postopek in način uveljavljanja pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa je v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje, opredeljen s splošnimi akti toženca (pravila, navodila ...). Toženec je imel z zakonom dodeljeno pooblastilo, da natančneje določi obseg, postopek, standarde in normative za uveljavljanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, med katere sodi tudi pravica do povračila potnih stroškov iz 26. člena ZZVZZ. Na podlagi izrecnega zakonskega pooblastila je toženec za navedeno kategorijo zavarovancev določil, da se pri uveljavljanju pravice do povračila potnih stroškov kot eden izmed kriterijev za izračun višine potnih stroškov upošteva razdalja do najbližjega izvajalca. V skladu s temi zakonskimi določbami toženec v 190. členu Pravil ni omejil pravice do povračila potnih stroškov opredeljene v ZZVZZ. Gre za natančnejšo opredelitev, da je zavarovana oseba tudi v primeru, da si izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu kraju prebivanja, upravičena do povračila potnih stroškov, vendar le za prihod do najbližjega specialista po najkrajši poti in ne do kraja specialista, pri katerem je storitev opravila. Kot izhaja iz 40. člena ZZVZZ imajo zavarovane osebe pravico do prevoznih stroškov, kadar uveljavljajo pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena ZZVZZ. Pravica do povračila potnih stroškov je vezana na pravice do zdravstvenih storitev iz 23. člena ZZVZZ, med katere spadajo tudi specialistične zdravstvene storitve, zato se mora obravnavati skladno z zakonsko določbo 41. člena ZZVZZ tako, da povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika specialista. Naslovno sodišče je napačno zaključilo, da Pravila določajo dodaten pogoj oziroma omejitev (9. točka obrazložitve sodbe), ki je zakon ne predpisuje, saj je kriterij najkrajše razdalje jasno določen tudi v 41. členu ZZVZZ. Ne drži, da zavarovanim osebam v primeru izbire specialista v kraju, ki ni najbližji njihovim bivališčem, toženec ne povrne potnih stroškov za potovanja na specialistične preglede oziroma zdravljenja, temveč jim povrne potne stroške za najkrajšo razdaljo. Sodišče je pravilno ugotovilo, da tožnica na pregleda 21. 12. 2021 in 24. 12. 2021 ni bila napotena ne poklicana, prav tako ni izkazala, da v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni zdravnika oziroma ustreznega zdravstvenega zavoda, vendar je glede preostalih storitev napačno ugotovilo dejansko stanje, saj je prezrlo, da so vse, tudi preostale zdravstvene storitve izvedene v bolnišnici A. 5. 1. 2022, 20. 1. 2022 in 25. 1. 2022 glede na datume zahtevanih potnih stroškov, posledica samovoljne predhodne odločitve tožnice, da bo zdravstvene storitve, ki so vezane na isto bolezensko stanje, opravila v bolnišnici A. Le-ta ji je za prvi obisk, ne glede na vprašanje povrnitve potnih stroškov, nudila celostne zdravstvene storitve, katere so terjale nadaljnja potovanja. Naslovno sodišče bi vsebinsko presojo utemeljenosti povračila potnih stroškov moralo zato izvesti celostno, ne zgolj parcialno za vsak posamezni potni strošek, ob upoštevanju vseh okoliščin, ki so prispevale, da so bile zdravstvene storitve sploh izvedene v bolnišnici A. Slednje so med seboj povezane. Tudi osebna zdravnica je tožnico ob izdaji potrdila o povračilu potnih stroškov za potovanja v mesecu januarju 2022 obvestila, da potnih stroškov ne bo dobila povrnjenih, ker se je za zdravljenje v bolnišnici A. odločila sama. Napačno je stališče, da bi uporaba 190. člena Pravil izničila pravico do povračila prevoznih stroškov zavarovanih oseb. V konkretnem primeru je bila tožnica na zdravljenje v bolnišnico A. vpoklicana in napotena izključno iz razloga, ker je po prejemu napotnice predhodno sama izbrala bolnišnico A., kot zdravstveni zavod, kjer je bila nato tudi celostno obravnavana. Po stališču toženca bi bilo ravno stališče, ki ga je zavzelo naslovno sodišče v izpodbijani sodbi v nasprotju s prvim odstavkom 41. člena ZZVZZ, ker bi zavarovanim osebam omogočalo, da se tej določbi izognejo z izbiro zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda izven kraja zaposlitve ali prebivališča, saj bi v primeru nadaljnjega zdravljenja in napotitev, ki so v večini primerov logična posledica izvedenega prvega pregleda, vse nadaljnje potne stroške v celoti kril toženec, ne glede na kriterij najkrajše razdalje.

4. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je pravilna odločitev sodišča upoštevajoč določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) v zvezi z določili Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila) glede priznane pravice do povračila potnih stroškov. Toženec vztraja, da ne glede na določilo 190. člena Pravil, že 40. in 41. člen ZZVZZ predstavljata zadostno podlago za povrnitev stroškov zavarovancu zgolj za najkrajšo razdaljo od najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika specialista za zavarovano osebo.

5. Sodišče se je v 9. do 12. točki obrazložitve podrobno opredelilo, zakaj meni, da za uporabo 190. člen Pravil ni podlage. Ne glede na razlogovanje sodišča o uporabi

je odločitev sodišča o priznanju vtoževanih potnih stroškov v okoliščinah konkretnega primera materialnopravno pravilna.

6. Tožnica je zahtevala povračilo potnih stroškov za potovanja 21. 12. 2021 (za potovanje v bolnišnico A.), 24. 12. 2021 (potovanje nazaj domov), 5. 1. 2022 (potovanje od doma v bolnišnico A. in nazaj domov), 20. 1. 2022 (potovanje v bolnišnico A., kjer je bila hospitalizirana) in 25. 1. 2022 (potovanje iz bolnišnice A. nazaj domov). Pritožbeno sodišče ne more slediti toženčevemu razlogovanju, da bi moralo sodišče tudi preostale zdravstvene storitve, ki so bile izvedene v bolnišnici A. dne 5. 1. 2022, 20. 1. 2022 in 25. 1. 2022,

šteti kot posledico samovoljne predhodne odločitve tožnice in ji za te dni ne priznati povračila potnih stroškov, kar je podrobneje pojasnjeno v 11. točki obrazložitve.

7. Upoštevajoč obrazložitev izpodbijanih odločb toženca je sodišče pravilno povzelo dejansko stanje ter v 13. točki. Na podlagi tožničine izpovedbe, ki jo potrjuje izvid Ortopedske bolnišnice A. z dne 24. 12. 2021, obvestilo Ortopedske bolnišnice A. z dne 12. 1. 2022 in 24. 1. 2022 je ugotovilo, da je bila tožnica pozvana na operacijo 20. 1. 2022 in pregled pri anesteziologu 5. 1. 2022

s strani Ortopedske bolnišnice A. Tožnici sta bila pregled in operacija dejansko izvedena, kar potrdi obravnavo v Ortopedski bolnišnici A.

8. Kot potrjuje elektronsko sporočilo toženca 23. 1. 2023 in potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov za 5. 1. 2022 je izkazano, da se tožnica za priznane dneve obravnave

ni odločila samovoljno oziroma pravice iz 23. člena ZZZS ni uveljavljala mimo določb zakona, kot to predstavi toženec. Tožnica je imela za te storitve izdane veljavne napotnice, posledično zaradi česar so bile storitve krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (44. člen ZZVZZ). Medicinska dokumentacija in odločitev toženca potrjujeta, da je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 2. alineje 40. člena ZZVZZ.

9. Pravica do povrnitve potnih stroškov je ob glavni pravici do zdravstvenih storitev pomembna akcesorna pravica, s katero se zagotavlja dostopnost

do zdravstvenih storitev. Geografski vidik dostopa do zdravstvenih storitev in medicinskih stvari zahteva, da so te v razumnem telesnem dosegu za vse obvezno zdravstveno zavarovane osebe. Ko razlike v kraju in razporeditvi zdravstvenih ustanov pomenijo, da del populacije ne more uresničiti pravic do zdravstvenih storitev in medicinskih stvari, sta lahko prizadeti ustavna pravica do socialne varnosti in do zdravstvenega varstva. Četudi je izvajalec zdravstvene dejavnosti geografsko blizu, še ne pomeni, da bo takoj na voljo, zato je pomemben tudi časovni dostop do zdravstvenih storitev in medicinskih stvari. Slednje pomeni, da morajo biti zdravstvene storitve in medicinske stvari upravičencem zagotovljene v razumnem roku in ne šele po prekomerno dolgi čakalni dobi.

10. Tudi pravilno tolmačenje zakonskih določil 40. in 41. člena v zvezi s 1., 2. in 3. točko prvega odstavka 23. člena ZZVZZ,

privede do pravne posledice, ki jo je s svojo odločitvijo zasledovalo sodišče - upravičenostjo tožnice do povrnitve potnih stroškov za priznane termine. Določila 40. člena v zvezi z 41. členom ZZVZZ ni mogoče pravilno uporabiti le ob goli jezikovni razlagi, za kar se zavzema toženec, predvsem zaradi vprašanja predhodno izpostavljenega geografskega dostopa do zdravstvenih storitev. Slednje je namreč neločljivo povezano s sklicevanjem na okoliščino "biti poklican ali napoten k izvajalcu v drug kraj" in "da ni na voljo izvajalca bliže". Šele teleološka razlaga privede do cilja, ki ga zasleduje sporno določilo, in sicer, da je potrebno povrniti stroške do najbližje razpoložljivega izvajalca. Sicer izvajalec iz vidika zavarovane osebe ni na voljo. Razumno je sicer pričakovati, da toženec krije stroške le do najbližjega izvajalca, ki bi lahko storitev opravil, če pa zavarovana oseba izbere izvajalca dlje, mora dodatne stroške nositi sama. Vendar lahko zavarovana oseba izbira le med izvajalci, ki so dejansko na voljo.

Pojem "najbližjega razpoložljivega izvajalca" pa ne more biti vezan samo z geografskim dostopom, temveč je neločljivo vezan tudi na časovni dostop,

saj je v nasprotnem lahko ustavna pravica do zdravstvenega varstva v smislu zdravstvenih storitev izvotlena.

11. Ni mogoče slediti pritožbenemu očitku o potrebnosti celostnega obravnavanja opravljenih storitev v smislu predhodne samovoljne odločitve tožnice zdraviti se v Ortopedski bolnišnici A. Presoja nujnosti obravnave in v zvezi s tem izkazana aktivnost tožnice iskanja ustreznih izvajalcev zdravstvenih storitev, kjer bi ji lahko nudili ustrezno pomoč, pokaže, da so šele v Ortopedski bolnišnici A. ugotovili, da ima tožnica obrabljen kolk in ognojek, ki je zahteval poglobljeno obravnavo in nenazadnje operacijo. Geografsko najbližja ustrezna ustanova

je tožnico 19. 12. 2021, obravnavala zgolj protibolečinsko, zaradi česar so se ji po popustitvi protibolečinske terapije bolečine ponovno pojavile. Vzrok teh bolečin

, zaradi pomanjkljive diagnoze na UKC B.,

ni bil odstranjen. Vztrajanje, da bi vsebinsko presojo utemeljenosti povračila potnih stroškov moralo sodišče izvesti celostno, ne zgolj parcialno za vsak posamezen potni strošek ter pri tem upoštevati zakonsko določbo prvega odstavka 41. člena ZZVZZ, je zmotno.

12. Že zgolj zaradi navedenega je pravilna odločitev sodišča, ki je tožnici za opravljene poti na, v II. točki izreka sodbe, opredeljene dneve priznalo upravičenost do prevoznih stroškov.

13. Upoštevajoč obrazloženo je bilo potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in v izpodbijanem delu potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Na dneve, za katere je prvostopenjsko sodišče priznalo potne stroške.

Predvsem geografska, ekonomska in časovna. Univerzalen dostop vsakogar do zdravstvenega varstva je omenjen v številnih pravnih in političnih dokumentih na mednarodni in nacionalni ustavni ravni. Pravična dostopnost do visoko kakovostnega zdravstvenega varstva je poudarjena tudi v mednarodnem pravu (3. člen Konvencije o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine, Ur. l. RS-MP, št. 17/98), ki jo je bolj konkretno mogoče razčleniti na geografsko, časovno, ekonomsko, postopkovno in informacijsko dostopnost do visoko kakovostnih zdravstvenih storitev in medicinskih stvari. Tako ne zadošča le, da imamo veliko izvajalcev zdravstvene dejavnosti, temveč, da so ti kakovostni in varni, na voljo v individualno presojanem razumnem času, da si jih lahko privoščimo in da vemo pri kom in v katerem postopku lahko uveljavimo in zavarujemo svoje pravice do zdravstvenih storitev in medicinskih stvari. Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Cankarjeva založba 2005, stran 263.

Več določb Zakona o pacientovih pravicah določa pravico do spoštovanja pacientovega časa kot pozitivno pravico, kar je namenjeno skrajševanju čakalnih dob, če so te predolge.

Sicer gre lahko tudi za motnjo v preskrbi in bi lahko uporabili institut sekundarne povrnitve stroškov. Glej Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Cankarjeva založba 2005, stran 263.

Kot še opozarja Strban tudi ekonomski, procesni in informacijski, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Cankarjeva založba 2005, stran 263.

Ognojek in obrabljen kolk, ki je zahteval operativni poseg.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-2, 23/1-3, 40, 41, 44, 44-2

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 190

Konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Konvencija o človekovih pravicah v zvezi z biomedicino) - člen 3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.