VDSS Sodba Psp 187/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-01-23

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

odškodninska odgovornost ZZZS - predpostavke krivdne odškodninske odgovornosti - protipravnost - potrebna skrbnost

Organom toženca ni mogoče očitati protipravnega ravnanja. Njihovo ravnanje ne predstavlja odstopa od običajne službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti. Ker ena izmed štirih predpostavke odškodninske odgovornosti, tj. protipravnost, ni podana, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške pritožbenega postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da je toženec dolžan tožniku plačati 6.841,47 EUR iz naslova neizplačanega nadomestila za čas nezmožnosti za delo z zakonskimi zamudnimi obrestmi, 3.792,42 EUR iz naslova odpravnine z zakonskimi zamudnimi obrestmi, 1.138,33 EUR bruto iz naslova regresa za letni dopust za leti 2018 in 2019 z zakonskimi zamudnimi obrestmi, 2.625,35 EUR bruto iz naslova neizplačanega nadomestila za brezposelnost z zakonskimi zamudnimi obrestmi, 611,98 EUR (zaradi nižje pokojninske osnove in posledično premalo izplačane pokojnine) z zakonskimi zamudnimi obrestmi in 5.000,00 EUR iz naslova nematerialne škode z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Odločilo je, da tožnik krije sam svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo vlaga pritožbo tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Trdi, da mu toženec oz. imenovana zdravnica bolniški stalež od 1. 3. 2018 dalje neupravičeno ni odobrila. Ker za delo ni bil sposoben, opravičila za svojo odsotnost pa ni imel, mu je delodajalec izredno odpovedal pogodbo o zaposlitvi. Ravnanje toženca je protipravno, saj se pri ugotavljanju delazmožnosti tožnika zavezujočih določb zakona zavestno ni držal. Sklicuje se na 22. člen Ustave RS. Imenovana zdravnica, ki je razpolagala z zdravstvenim kartonom tožnika, vanj ni vpogledala in se z zdravstvenim stanjem tožnika zavestno ni seznanila. Razpolagala je s predlogom osebne zdravnice, ki je predlagala ureditev statusa do 26. 2. 2018, kot tudi za v naprej, zaradi nove poškodbe; razpolagala je z izvidom specialistke kirurgije z dne 26. 2. 2018, ki je obravnavala tožnika na dan druge poškodbe, pri čemer ne vzdrži stališče sodišča, da specialistka ni predlagala podaljšanja bolniškega staleža tožniku, saj s statusom tožnika ni bila seznanjena; razpolagala je z UZ preiskave levega ramena z dne 21. 3. 2018, iz katerega izhaja, da je stanje tožnika primerljivo izvidu UZ leve rame z dne 15. 1. 2018, pri čemer je bil na podlagi tega izvida tožniku bolniški stalež podaljšan za mesec in pol, kar pomeni, da bi mu moral biti podaljšan tudi na podlagi izvida z dne 21. 3. 2018; razpolagala je z zdravstvenim kartonom tožnika, čeprav je imenovana zdravnica to zanikala. Ne vzdrži razlogovanje sodišča, da je osebna zdravnica tista, ki bi morala v predlogu izpostaviti morebitne dodatne zdravstvene težave, če je z zdravstvenim kartonom razpolagala imenovana zdravnica. Iz obrazložitve odločbe z dne 3. 4. 2018 izhaja, da je toženec tožnika, v zvezi z nezmožnostjo za delo še vedno vodil in obravnaval zaradi poškodbe, ki jo je utrpel 15. 11. 2017, medtem ko je bila nova poškodba z dne 26. 2. 2018 v celoti zanemarjena. Imenovana zdravnica dodatnih težav tožnika ni upoštevala, z medicinsko dokumentacijo tožnika se ni seznanila, tožnika na osebni pregled ni povabila ter svoje odločitve ni obrazložila. Njeno ravnanje je bilo samovoljno in s tem protipravno, njena odločba pa ni zmožna preizkusa. Imenovana zdravnica je že pred spornim obdobjem ravnala strokovno nepravilno. Pri odločanju o bolniškem staležu zaradi poškodbe z dne 15. 11. 2017 je po pritožbi tožnika zdravstvena komisija ocenila, da je bila odločitev imenovane zdravnice napačna. Tožnik je dvakrat podal predlog za izločitev imenovane zdravnice, toženec pa je, namesto da bi o predlogu tožnika odločil, odločitev prepustil isti imenovani zdravnici, za katero je tožnik predlagal, da se jo iz postopka izloči. Tožnik se ne strinja z zaključkom sodišča, da sta se izvedenca v sodnem postopku IX Ps 808/2018 delno strinjala z razlogi toženca, in da odločitev toženca ni bila samovoljna in arbitrarna. Izvedenca sta izpostavila, da je bil tožnik samozaposlen, in da zagotovo ni zmogel opravljati vseh del v delokrogu svojega poklica, zaradi česar sta ocenila, da ni bil zmožen za svoje delo. Toženca je seznanil, da je edini zaposleni v družbi, da opravlja terensko delo, da je serviser računalniške opreme, in da njegovo delo obsega tudi prenašanje težkih bremen. Ne strinja se s stališčem sodišča, da nekaj dnevna zamuda pri sprejemanju odločitev ni v vzročni povezavi z vtoževano škodo. Zaradi pomanjkljive obrazložitve, ne tožnik, ne delodajalec nista mogla sklepati, da bo tožniku za čas do odločitve priznan "administrativni stalež", zaradi česar je prišlo do izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi. Delodajalec mu je pogodbo o zaposlitvi odpovedal iz razloga, ker odsotnosti z dela ni opravičil od 1. 3. 2018 do 30. 4. 2018. Tožnikovo stanje se je zaradi padca dne 26. 2. 2018 poslabšalo, zaradi česar so mu bila predpisana močnejša protibolečinska sredstva. V kolikor bi imenovana zdravnica menila, da bi moral tožnik prejemati drugo medikamentozno terapijo, potem bi morala na to opozoriti osebno zdravnico, ne pa da je tožniku očitala, naj za lajšanje bolečin uživa druge analgetike. Da je toženec opustil potrebno skrbnost pri strokovni oceni tožnikovega zdravstvenega stanja izhaja iz sodbe IX Ps 808/2018, s katero je sodišče ugotovilo, da tožnik ni bil zmožen za delo. Toženec je ravnal v neskladju s predpisi ZZVZZ in Pravili o obveznem zdravstvenem zavarovanju. Opustil je dolžno skrbnost in kršil dolžnost, da pravilno in popolno ugotovi dejansko stanje, posledično je napačno uporabil materialno pravo in postopkovne predpise ter sprejel napačno odločitev, ki je imela posledice v premoženjski sferi tožnika. Toženec je ravnal najmanj s hudo malomarnostjo. Škodna posledica je bila predvidljiva. Pri izdaji odločb je odstopal od običajne prakse in metode dela, službene dolžnosti in potrebne skrbnosti, to ravnanje pa je bilo samovoljno, arbitrarno in hudo škodljivo, da je postalo protipravno. Priglaša stroške pritožbe.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi odločitev sodišča prve stopnje. Navaja, da ni ravnal protipravno in tožniku ni odškodninsko odgovoren.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev, ki jih uveljavlja pritožba. Na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje je sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil tožnik, zaradi poškodbe leve rame dne 15. 11. 2018, po odločbi imenovane zdravnice z dne 29. 1. 2018, od 27. 1. 2018 do 29. 1. 2018 začasno nezmožen za delo in od 30. 1. 2018 dalje zmožen za delo. Zdravstvena komisija je pritožbi tožnika ugodila in mu z odločbo z dne 5. 3. 2018 priznala začasno nezmožnost za delo tudi od 30. 1. 2018 do 28. 2. 2018 ter odločila, da je tožnik od 1. 3. 2018 zmožen za delo. Ta odločba je postala pravnomočna. Imenovana zdravnica z novo odločbo z dne 3. 4. 2018 ni našla razloga za spremembo odločbe z dne 5. 3. 2018 in odločila, da je tožnik od 1. 3. 2018 dalje zmožen za delo (zapisala je, da je prvi dan tožnikove zadržanosti od dela 16. 11. 2017). Ta odločitev je bila potrjena z odločbo zdravstvene komisije z dne 18. 5. 2018. Iz obrazložitve odločbe izhaja, da je osebna zdravnica podala predlog imenovani zdravnici zaradi začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe dne 26. 2. 2018, ko si je tožnik pri padcu ponovno poškodoval levo ramo. V socialnem sporu je sodišče s sodbo IX Ps 808/2018 odpravilo odločbi toženca z dne 3. 4. 2018 in 18. 5. 2018, ker je na podlagi izvedenskega mnenja drugače kot toženec ocenilo zmožnost za delo tožnika. Ugotovilo je, da je tožnik začasno nezmožen za delo od 1. 3. 2018 do vključno 24. 6. 2018. V tem sporu tožnik uveljavlja plačilo odškodnine za škodo, ki naj bi jo utrpel, ko mu toženec od 1. 3. 2018 dalje ni odobril bolniškega staleža in je neopravičen ostal njegov izostanek z dela, čeprav za delo ni bil zmožen, zaradi česar mu je delodajalec dne 17. 5. 2018 izredno odpovedal pogodbo o zaposlitvi.

7. Sodišče prve stopnje je odločitev o odškodninski odgovornosti toženca pravilno oprlo na drugi odstavek 94. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) in 131. člen Obligacijskega zakonika (OZ). Presodilo je, da tožencu ni mogoče očitati protipravnega ravnanja, ker ni bilo ugotovljeno, da je pri odločanju o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo ravnal pristransko ter ni hudo odstopal od običajne prakse in metod dela.

8. Za odškodninsko odgovornost morajo biti hkrati podani vsi elementi odškodninskega delikta (predpostavke odškodninske odgovornosti): obstoj nedopustnega oziroma protipravnega ravnanja, nastanek škode, vzročna zveza med nedopustnim ravnanjem in nastalo škodo ter odgovornost povzročitelja škode. Povzročitelj se lahko odgovornosti razbremeni, če dokaže, da je škoda nastala brez njegove krivde (prvi odstavek 131. člena OZ). Vse elemente odškodninskega delikta, razen krivde, ki se predpostavlja, mora dokazati tisti, ki uveljavlja odškodnino. Kadar ni podan le eden izmed elementov odškodninskega delikta, sodišče ni dolžno ugotavljati obstoja ostalih elementov, ampak tožbeni zahtevek za povrnitev škode zavrne.

9. Imenovani zdravnik in zdravstvena komisija sta v okviru predsodnega postopka pristojna, da odločata o začasni nezmožnosti za delo zavarovancev (81. in 82. člen ZZVZZ). Pri sprejemanju odločitve morata upoštevati določbe ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru, da se zavarovanec z odločitvijo ne strinja ima možnost sprožiti socialni spor. Socialni spor je spor polne jurisdikcije, značilnost katerega je polno pooblastilo sodišču, da presodi pravilnost in zakonitost v predsodnem postopku izdanega akta. Ugotovitev, da je tako izdana odločba nezakonita in nepravilna, ne more pomeniti nujno tudi odškodninske odgovornosti organa, ki jo je izdal.

10. Pritožbeno sodišče soglaša s zaključki sodišča prve stopnje, da odločitev imenovane zdravnice ne predstavlja odločitve v nasprotju s procesnimi pravili, temveč gre za strokovno presojo pristojnega organa, v tem primeru imenovane zdravnice (81. člen ZZVZZ). Potrebna skrbnost pri odločanju ni bila kršena, kljub skopi obrazložitvi odločbe z dne 3. 4. 2018. Sodišče prve stopnje je utemeljeno sledilo imenovani zdravnici, čeprav je izpovedala, da pri odločitvi ni dostopala do zdravstvenega kartona tožnika, kar se je izkazalo, da ne drži. Potrdila je, da bi enako odločitev sprejela tudi, če bi razpolagala z dokumentacijo v zdravstvenem kartonu tožnika. Imenovana zdravnica je odločitev sprejela na podlagi izvida z dne 26. 2. 2018 in predloga osebne zdravnice, ki je predlaga podaljšanje bolniškega staleža zaradi nove poškodbe leve rame, ki je nastal pri padcu dne 26. 2. 2018. Odločitev imenovane zdravnice je bila potrjena z odločbo zdravstvene komisije z dne 18. 5. 2018 iz katere izrecno izhaja, da je bila v presoji nova poškodba tožnika z dne 26. 2. 2018 in ne drži pritožbeni očitek, da je bila ta pri odločanju spregledana. Neutemeljeno je tudi vztrajanje, da je odgovornost podana, ker v predsodnem postopku ni bil opravljen pregled tožnika, saj ta niti ni obvezen (236. člen Pravil OZZ).

11. Pravilno je stališče sodišča prve stopnje, da organom toženca ni mogoče očitati protipravnega ravnanja. Da njihovo ravnanje ne predstavlja odstopa od običajne službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti izhaja iz izvedenskega mnenja sodnih izvedencev v sodnem postopku IX Ps 808/2018. Izvedenca sta se namreč z zaključki komisije in imenovanega zdravnika sicer strinjala, vendar sta menila, da tožnik, kot edini zaposleni v družbi, ni zmogel opravljati vseh del in nalog, zato v spornem obdobju ni bil zmožen za delo.

12. Protipravnosti pri postopanju upravnih ali sodnih organov zahteva hujše odstopanje od pričakovanih standardov postopanja. Potrebno je upoštevati naravo dela državnega organa ali nosilca javnih pooblastil ter konkretne okoliščine primera. Protipravnost bi bila podana, če bi državni organ ali pa nosilec javnih pooblastil pri izvajanju javne funkcije odstopil od potrebne skrbnosti do te mere, da je njegovo ravnanje postalo protipravno. Moralo bi obstajati odstopanje od običajne metode dela in službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti.

13. Čeprav je bila v socialnem sporu s sodbo IX Ps 808/2018 napaka odpravljena, to ne pomeni, da je toženec ravnal protipravno. Sodna praksa je že večkrat zavzela stališče, da napake v postopku, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja toženca.

Toženec je odgovoren za škodo le, če je nepravilna odločitev posledica samovoljnega in arbitrarnega ravnanja ter se z njo namerno krši pravice zavarovancev, tako da se zaobidejo z zakonom določene pravice in ravna proti pravilom procesnega prava, kar dokazni postopek ni potrdil.

14. Za obstoj odškodninske odgovornosti toženca bi morale biti hkrati izpolnjene štiri predpostavke odškodninske odgovornosti. Ker ena izmed njih, tj. protipravnost, ni podana, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo. Iz vseh navedenih razlogov tožniku tudi ni bila kršena pravica iz 22. člena Ustave RS (enako varstvo pravic), na katere se sklicuje v pritožbi.

15. Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče pritožbo tožnika kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

16. Tožnik s pritožbo ni uspel, zato sam krije svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).

Prim. VIII Ips 140/2013, VIII Ips 434/2008, Psp 147/2022, idr.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 81, 82, 94, 94/2

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 131, 131/1

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 22

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 236

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.