VDSS Sodba Psp 211/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-12-11

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

zahteva za povrnitev stroškov prevoza na zdravljenje od zzzs - izvajalec zdravstvene dejavnosti - napotitev - operativni poseg - lečeči specialist

Za odločitev v tej zadevi je ključen odgovor na vprašanje, ali je bil tožnik napoten na obravnavo v kraj zunaj njegovega stalnega prebivališča. V takem primeru ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov do najbližjega izvajalca (drugi odstavek 153. člena POZZ). Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza (prvi odstavek 41. člena ZZVZZ).

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 23. 4. 2024 in št. ... z dne 16. 2. 2024 (I. točka izreka). Tožniku je priznalo pravico do povračila potnih stroškov, povezanih z uveljavljanjem uroloških zdravstvenih storitev in operacije v Splošni bolnišnici A. za dneve 29. 5. 2023, 7. 8. 2023, 4. 9. 2023, 20. 11. 2023, 5. 12. 2023, 11. 12. 2023, 19. 12. 2023 in 8. 1. 2024, za potovanje od doma do Splošne bolnišnice A. (II. točka izreka). Tožencu je naložilo, da o odmeri in izplačilu potnih stroškov odloči v roku 30 dni (III. točka izreka). Nadalje je odločilo, da je toženec dolžan tožniku v roku 8 dni povrniti stroške postopka v višini 30,00 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, do plačila (IV. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je v konkretnem primeru šlo zgolj za nasvet oziroma priporočilo, ne pa za obvezno preusmeritev na drugega ustreznega izvajalca, ki bi temeljila na objektivni zdravstveni nujnosti ali nedosegljivosti storitve bližje zavarovancu. Da gre zgolj za nasvet oziroma priporočilo, izhaja tudi iz potrdila specialista urologa z dne 16. 8. 2024. Sodišče je izjavo napačno tolmačilo, kot da gre za obvezno napotitev. S tem je zamenjalo strokovni nasvet posameznega zdravnika z obvezno preusmeritvijo (napotitvijo) oziroma povabilom. Kljub priporočilu lečečega specialista, je imel tožnik možnost izbrati bližnjega izvajalca tovrstnih storitev, vendar pa je po lastni presoji, upoštevaje nasvet (in ne napotitev), izbral specialista v SB A.. Gre za samovoljno odločitev in ne obvezno izbiro, ki bi jo krilo obvezno zdravstveno zavarovanje. Sodišče se ni opredelilo do izkazanega dejstva, da so tovrstno zdravstveno storitev zagotavljali tudi drugi izvajalci zdravstvenih storitev, vključeni v sistem javnega zdravstva, ki so bili bližje tožniku (npr. UKC F.). Tudi statistični podatki izkazujejo, da izbira oddaljene SB A. ni bila objektivno nujna in da je bila storitev geografsko bližje dosegljiva. Ker se sodišče do tega ni opredelilo, je storilo bistveno kršitev določb postopka, posledično pa je bilo tudi dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. Ugotovitev o dostopnosti bližnjih ustreznih izvajalcev, je nujen predpogoj za ugotavljanje, ali je šlo za obvezno napotitev, ki opravičuje povračilo potnih stroškov. Zdravstveno zavarovanje krije stroške, ki so objektivno potrebni, ne pa tistih, ki so posledica subjektivne presoje posameznika ali izvajalca v primeru, ko je ustrezna storitev zagotovljena in dosegljiva pri bližnjem izvajalcu v javni mreži (kot je bilo slednje ugotovljeno in izkazano v konkretnem primeru). Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti kot neutemeljen zavrne.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 23. 4. 2024, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 16. 2. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da tožnik ni upravičen do povračila potnih stroškov za potovanja od doma do izvajalca v SB A., ki jih je opravil dne 29. 5. 2023, 7. 8. 2023, 4. 9. 2023, 20. 11. 2023, 5. 12. 2023, 11. 12. 2023, 19. 12. 2023 in 8. 1. 2024. Prvostopenjski organ je ugotovil, da SB A. ni najbližji izvajalec za storitve, ki jih je tožnik potreboval, temveč je to SB B.. To pomeni, da se tožniku ne priznajo potni stroški do SB A., temveč je upravičen do povračila potnih stroškov do SB B..

6. Kot je določeno v 39. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

imajo zavarovane osebe pri uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki med drugim obsega tudi prevozne stroške. Od 1. 1. 2024 dalje (novela ZZVZZ-T)

ima zavarovana oseba pravico do povračila prevoznih stroškov, če zaradi uveljavljanja pravice do zdravstvene storitve v Republiki Sloveniji potuje k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju njenega stalnega prebivališča, ali njene zaposlitve, ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda, nadalje, če jo osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija povabi na osebno obravnavo v kraj zunaj kraja njenega stalnega prebivališča, ali kraja njene zaposlitve, ali če uveljavlja pravico do zdravljenja v tujini po 44. a in 44. b členu ZZVZZ. V prvem odstavku 41. člena pa je določeno, da povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza. Zavod določi znesek, do katerega se ti stroški povrnejo. Če ni javnega prevoza, ali ko drugačen prevoz zahteva zdravstveno stanje zavarovane osebe, se odobri ustrezen prevoz ali se povrnejo stroški v višini, ki jo določi zavod. Enako izhaja tudi iz 153. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v (v nadaljevanju: POZZ).

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da tožnik uveljavlja povrnitev potnih stroškov na relaciji od stalnega prebivališča do SB A.. Za odločitev v tej zadevi je ključen odgovor na vprašanje, ali je bil tožnik napoten na obravnavo v kraj zunaj njegovega stalnega prebivališča. V takem primeru ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov do najbližjega izvajalca (drugi odstavek 153. člena POZZ). Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza (prvi odstavek 41. člena ZZVZZ).

8. Kot izhaja iz izvida urološkega oddelka SB B. z dne 6. 12. 2022 (A/1), je bil pri tožniku predviden operativni poseg. Tožnika so seznanili z dejstvom, da bo preusmerjen k dr. C. C. v SB D. (očitno gre za SB A.).

9. V tem primeru je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da je bil tožnik napoten v SB A.. To izhaja tudi iz izpovedbe zaslišane lečeče zdravnice, ki je pojasnila, da je tožniku dala napotnico za urologa, s tem, da je bil pregled opravljen v B.. Ker urolog ni bil kos nalogi, je tožnika napotil v SB A..

10. Glede na navedeno so neutemeljene pritožbene navedbe, da je šlo zgolj za nasvet oziroma priporočilo lečečega specialista urologa za operativni poseg v SB A. in da je imel tožnik možnost izbrati bližnjega izvajalca tovrstnih storitev. Iz izvedenega dokaznega postopka povsem jasno izhaja, da specialist urolog v SB B. tožnika ni obravnaval v smislu izvedbe operativnega posega, temveč ga je napotil v SB A. k dr. C. C.. Iz izvida z dne 6. 12. 2022 izhaja, da je lečeči specialist tožnika seznanil z dejstvom, da bo preusmerjen k dr. C. C.. Tožnik ni bil tisti, ki bi si sam izbral kraj, kjer bo opravljen kirurški poseg, temveč je bil napoten v SB A.. Tožnik je tako ravnal po napotilu lečečega specialista in zdravljenje opravil v SB A.. Za samo odločitev ni odločilno, ali gre za preusmeritev ali za napotitev. Ključno je, da odločitev o tem, kje bo opravljen poseg, ni bila na strani tožnika. Tudi iz pisne izjave zdravnika, ki je izdal napotnico E. E., dr. med., izhaja, da se tovrstni posegi, kot je bil opravljen pri tožniku, v omenjenem času v SB B., niso izvajali. Glede na navedeno tožniku ni mogoče očitati, zakaj si ni izbral drugega bližjega izvajalca. Ravnal je namreč skladno z izvidom z dne 6. 12. 2022 in že omenjeno napotnico.

11. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da se sodišče do vsega navedenega ni opredelilo. Smiselno toženec uveljavlja kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki pa ni podana. Sodišče je pojasnilo svojo odločitev tako, da se jo da preizkusiti. Glede na pravilno ugotovljeno dejansko stanje je sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 39, 41, 41/1, 44a, 44b

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 153, 153/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.