VDSS Sodba Psp 48/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-04-09

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

zdravljenje v tujini - pogoji za odobritev - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izboljšanje zdravstvenega stanja - priznana metoda zdravljenja

Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam krije svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca številka ... z dne 18. 7. 2023 in številka ... z dne 30. 5. 2023 in da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini v višini 10.137,50 EUR, potnih stroškov v višini 170,00 EUR, stroškov nastanitve v višini 97,00 EUR, stroškov prehrane v višini 110,00 EUR in stroškov spremstva v višini 440,00 EUR, skupno 10.954,50 EUR ter da je navedeni znesek tožniku dolžan povrniti toženec skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od vložitve tožbe dalje do plačila. Nadalje je odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da iz obrazložitve izpodbijane sodbe izhaja, da gre po ustaljeni sodni praksi pri izčrpanih možnostih zdravljenja za dejansko in pravno vprašanje in da gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem. S tem v zvezi se sodišče sklicuje na sodbo vrhovnega sodišča.

Tožnik izpostavlja, da navedena sodba za odločitev v tej zadevi ni relevantna, saj gre za popolnoma drugačne okoliščine primera. Sodišče prve stopnje je nepravilno interpretiralo dejansko stanje in listinske dokaze. Prav tako je k razlagi sporne zakonske določbe pristopilo zgolj z uporabo jezikovne metode, ne pa drugih možnih metod razlage norm. Zdravljenje v Sloveniji se je začelo v mesecu oktobru 2020, ko je bila ugotovljena venska staza desne zgornje okončine ter diagnosticiran venski sindrom torakalnega izhoda. Po štirih mesecih je bil opravljen poseg centralne venografije desno. Tožnik je bil nato zdravljen v angiološki ambulanti na Kliničnem oddelku A. UKC B. Po opravljenem pregledu ni pridobil nikakršnega izvida in tudi ne pojasnil glede zdravstvenega stanja ter nadaljnjih možnosti zdravljenja. Izvedba superselektivne angiografije v oktobru 2021 ni bila uspešna. Kljub temu je bila predlagana ponovitev posega. Ponovitev posega rekanalizacije subklavijske vene je bila predvidena v mesecu novembru 2021. Poseg ni bil izveden zaradi tožnikovega slabega počutja in bolečega grla. Iz odpustnega pisma z dne 30. 11. 2021 je razvidno, da tožnik ni pridobil nikakršnih navodil glede nadaljnjega zdravljenja.Na podlagi navedenega je menil, da v Sloveniji ni primerno in uspešno zdravljen, zaradi česar je bil primoran poiskati pomoč v tujini. Po uspešno prestani operaciji v tujini je v decembru 2023 opravil pregled pri vaskularnem kirurgu, ki je ocenil, da je bil poseg opravljen sicer pozno, vendar je vseeno bistveno pripomogel k zmanjšanju tožnikovih težav in k znižanju tveganja za ponovitev globoke venske tromboze desne vene subklavije. Po mnenju vaskularnega kirurga je bila odločitev za zdravljenje v tujini pravilna, saj zdravniki v Sloveniji s tovrstno patologijo nimajo dovolj izkušenj. Mnenje vaskularnega kirurga v glavnem potrjuje tudi izvedensko mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri C. fakulteti Univerze v B. (v nadaljevanju: Komisija C.F) z dne 15. 4. 2024. Glede na podano izvedensko mnenje, bi bilo potrebno pravico do zdravljenja v tujini presojati tudi z vidika 44.b člena ZZVZZ. Neustrezna obravnava zavarovanca s strani (številnih) izvajalcev zdravstvenih storitev v domovini skozi daljše časovno obdobje, pri posamezniku prvenstveno poruši zaupanje v domač zdravstveni sistem. S tem v zvezi se tožnik sklicuje na sodno prakso pritožbenega sodišča.

Tožnika v Sloveniji ni obravnaval zgolj en zdravnik, da bi morebiti zahteval drugo mnenje, temveč so o njegovem zdravstvenem stanju mnenja podajali številni zdravniki in celo veččlanski konzilij. Prav tako ne držijo navedbe sodišča o prostovoljnosti izstopa tožnika iz sistema zdravljenja v Sloveniji. Tožnik po neizvedenem posegu v novembru 2021 od zdravniškega osebja UKC B., pa tudi Splošne bolnišnice D. ni dobil nikakršnih nadaljnjih napotkov, mnenj oziroma informacij oziroma vabil na poseg. Glede odklonitve predvidenega posega pa tožnik opozarja, da tudi če sam ne bi odklonil posega zaradi slabega počutja, tovrsten poseg glede na laboratorijski izvid, po medicinski doktrini ne bi smel biti izveden. Predvideni zdravstveni poseg je onemogočilo tožnikovo zdravstveno stanje in ne njegova odklonitev. Nenazadnje pa predviden poseg niti ni bil ustrezen oziroma primeren za zdravljenje tožnika, kar je sodišče prve stopnje v celoti prezrlo. Tožnik s tem v zvezi opozarja tudi na 18. člen ZPacP. Sodišče je tako vsebino pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji neustrezno zapolnilo. Pri razlagi 44.a člena ZZVZZ bi moralo sodišče poleg jezikovne metode uporabiti tudi teleološko, logično in sistemsko metodo razlage določb. Sodišče prve stopnje povzema ugotovitve Komisije C.F, pri čemer pa spregleda časovni okvir, v katerem bi se tovrsten poseg moral izvesti in čakalno dobo za izvedbo posega v Sloveniji. Sodišče iz omenjenega mnenja vzame zgolj pojasnilo, da se v Sloveniji letno opravi nekaj posegov sprostitve vratno prsnega prehoda in to dejstvo opredeli kot edino bistveno za razsojo zadeve. Sodišče je odločitev oprlo zgolj na teoretični obstoj operativnega posega v Sloveniji, pri čemer ni upoštevalo številnih drugih okoliščin predmetnega primera, ki so pripeljale do tega, da do operativnega posega v Sloveniji (brez krivde tožnika) dejansko ni prišlo. Pri tožniku sindrom torakalnega izhoda niso ugotavljali in takšna diagnoza v času zdravljenja tudi ni bila postavljena. Konzilij UKC E. pa je celo izrecno odsvetoval tovrsten operativni poseg, prav tako nihče od preostalih lečečih zdravnikov operacije - resekcije prvega rebra ni indiciral. Glede pravice do zdravljenja v tujini tožnik izpostavlja tudi sodno prakso,

iz katere izhaja, kdaj gre za izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Za odločitev v tej zadevi je ključno nepravilno diagnosticiranje tožnika v Sloveniji in tudi neustrezno zdravljenje s strani slovenskih izvajalcev zdravstvenih storitev. Operacija v tujini je bila zato indicirana. Ker je bila le-ta v Sloveniji nedostopna, je tako mogoče zaključiti, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Obenem priglaša pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP) v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 18. 7. 2023, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 30. 5. 2023. Z navedeno odločbo je bila zavrnjena tožnikova zahteva za odobritev zdravljenja v tujini (Italiji).

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik 26. 4. 2023 podal vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja v tujini za predvideno zdravljenje v maju 2023 z odstranitvijo prvega rebra v bolnišnici v Italiji. 12. 5. 2023 je bil operiran s trans aksilarnim postopkom desno oziroma z odstranitvijo prvega desnega rebra.

7. Pravna podlaga za rešitev zadeve je podana v 44.a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ).

V prvem odstavku navedenega člena je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Glede na navedeno določbo morata biti kumulativno izpolnjena dva pogoja, in sicer, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje in da je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja.

8. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje ni ustrezno razlagalo pravni standard "izčrpane možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji". Ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji, je potrebno ugotavljati v vsakem primeru posebej, tako izhaja iz številnih sodb pritožbenega, pa tudi Vrhovnega sodišča RS. Vrhovno sodišče je na primer že v sodbi

poudarilo, da si zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod ali državo, v kateri bo uveljavljal zdravstvene storitve. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini. V tem primeru gre za zapolnjevanje nedoločenega pravnega pojma, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih. Za zapolnitev tega pa je pomembna tudi sodna praksa, na katero se sklicuje sodišče prve stopnje, pa tudi tožnik v pritožbi. Za odločitev v zadevi so pomembne okoliščine konkretnega primera, pri čemer je glede na ugotovljeno dejansko stanje, sodišče prve stopnje ob pravilni razlagi prava, sprejelo pravilno odločitev, kot bo pojasnjeno v nadaljevanju.

9. Vprašanje, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, je sodišče prve stopnje razčiščevalo med drugim z zaslišanjem lečečega specialista prof. dr. F. F., kot tudi s pridobitvijo pisnega izvedenskega mnenja Komisije C.F z dne 15. 4. 2024. Iz podanega izvedenskega mnenja izhaja, da so tožnika 9. 10. 2020 pregledali v SB D. Posumili so, da gre za venski sindrom torakalnega izhoda in ga napotili na CT, ki ga je opravil 16. 10. 2020 in ki je potrdil zaporo desne vene subklavije pri položaju roke nad glavo. Enako je pokazala tudi venografija 22. 2. 2021. Na Kliničnem oddelku G. v UKC B. je bil 21.10.2021 opravljen poskus rekanalizacije vene, ki pa ni uspel. Predviden je bil ponoven poskus čez mesec dni, pri čemer iz izvida z dne 30. 11. 2021 (priloga A/24) izhaja, da tožnik ne želi ponovnega posega, zato je zavrnil hospitalizacijo. Na začetku leta 2023 se je tožnik obrnil na žilnega kirurga v Italiji, ki mu je priporočil sprostitev vratno prsnega prehoda ter podal mnenje, da ostali načini zdravljenja s širjenjem vene ali vstavitvijo opornice ne bi bili učinkoviti. 12. 5. 2023 je bil tožnik v Italiji uspešno operiran s trans aksilarnim pristopom desno. Komisija C.F meni, da je tožnik očitno trpel posledice sindroma Paget - Schroetter: tromboze vene subklavije, povezane z naporom in zožitvijo vratno prsnega prehoda. Najbolj pomemben element zdravljenja navedenega sindroma je sprostitev vratno prsnega prehoda z odstranitvijo prvega rebra in sprostitvijo okoliških struktur. Lahko pa je kombiniran s katetersko trombolizo. V obeh primerih pa je pomembno, da je poseg opravljen čim prej. Po mnenju Komisije C.F je bila pri tožniku nedvomno indicirana resekcija prvega rebra, kot je bila opravljena v tujini. Na Kliničnem oddelku H. UKC B. letno opravijo nekaj posegov sprostitve vratno prsnega prehoda. Povsem mogoče je, da tovrstne posege občasno opravljajo tudi drugje v Sloveniji. Poseg je sicer dokaj preprost. V UKC B. traja približno eno uro, bolniki pa lahko bolnišnico zapustijo že dan ali dva po posegu. Čakalna doba na takšen poseg je vsaj 6 do 12 mesecev.

10. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da so bile možnosti zdravljenja tožnika v Sloveniji izčrpane. Kot to pravilno poudarja sodišče prve stopnje, iz izvedenega dokaznega postopka izhaja, da je bil tožnik obravnavan tako v SB D. kot tudi UKC B. Že 16. 10. 2020 je bila postavljena diagnoza zapore subcl. dex. Priporočene so bile nadaljnje preiskave. Iz izvida (A/6) izhaja, da gre za sindrom torakalnega izhoda (venski). 21. 10. 2021 je bila opravljena rekanalizacija vene, ki pa ni uspela. Tožnik je bil naročen na nov poseg čez mesec dni, pri čemer je tožnik ob predvidenem novem posegu izjavil, da ga ne želi. Zavrnil je hospitalizacijo ob sklicevanju, da se nekoliko slabše počuti, ter da ima bolečine v žrelu. Kot to izhaja iz izpovedbe priče prof. dr. F. F., je tožnik odšel domov, ker se je slabo počutil. Pričakovali so, da v kolikor bi bil za poseg zainteresiran, bi se sam javil. Poseg ni bil opravljen zaradi tožnikove odklonitve posega, ne pa zaradi zdravstvenih razlogov, kar izhaja tudi iz že omenjenega izvida. Glede na navedeno so s tem v zvezi pritožbene navedbe, da poseg ne bi smeli opraviti iz zdravstvenih razlogov, neutemeljene. Tožniku tako ni bil določen nov datum, tožnik pa tudi sam ni več iskal pomoči v okviru zdravstvenega sistema v Sloveniji, temveč se je v začetku leta 2023 obrnil na bolnišnico v tujini (v I., Italija). V tem primeru sodišče prve stopnje utemeljeno zaključuje, da je tožnik izstopil iz sistema zdravljenja v Sloveniji.

11. Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, za presojo sporne zadeve ni odločilno vprašanje ustreznost diagnosticiranja, kot tudi ustreznost zdravljenja s strani izvajalcev zdravstvenih storitev v Sloveniji, prav tako tudi ne vprašanje izgube zaupanja v domači zdravstveni sistem. Nedvomno je zdravljenje v Sloveniji še potekalo, tožnik pa se za ponovni poseg in s tem za nadaljevanje zdravljenja v Sloveniji ni odločil temveč je pomoč iskal v tujini.

12. Glede možnosti enakega zdravljenja v Sloveniji, pa pritožbeno sodišče sprejema ugotovitev sodišča prve stopnje, da je ta možnost nedvomno obstajala. Iz podanega izvedenskega mnenja namreč izhaja, da se tovrstna operacija (resekcija prvega rebra) opravlja tudi v Sloveniji. Na UKC v B. letno opravijo nekaj posegov sprostitve vratno prsnega prehoda. V tem primeru ni izpolnjen z zakonom določen pogoj, torej, da so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji.

13. Nadalje so neutemeljene pritožbene navedbe, da je pri presoji te zadeve potrebno uporabiti tudi določbo 44.b člena ZZVZZ, ki se nanaša na preseganje najdaljših dopustnih čakalnih dob. V tem primeru namreč ni prišlo niti do odločitve, da se tovrsten poseg opravi v Sloveniji in posledično niti do uvrstitve na čakalno listo.

14. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da sta izpodbijani zavrnilni upravni odločbi zakoniti in je zahtevek na njuno odpravo na podlagi 81. člena ZDSS-1 utemeljeno zavrnilo in s tem tudi zahtevek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

15. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške pritožbe.

Glej sodba VS RS VIII Ips 64/2020 z dne 19. 1. 2021.

Glej VIII Ips 75/2017 z dne 25. 10. 2017.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44b

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.