VDSS Sodba Psp 202/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-02-12

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

upravni postopek - upravna stvar - izbira izvajalca zdravstvene oskrbe - osebni zdravnik

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 279,99 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka tega roka dalje do plačila.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 23. 5. 2023 in sklep toženca št. ... z dne 3. 3. 2023 in zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje. Hkrati je odločilo, da mora toženec tožnici povrniti stroške postopka v znesku 990,61 EUR v roku 15 dni, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka paricijskega roka dalje do plačila.

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Sodišče je napačno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da gre za upravno zadevo. Storilo je bistveno kršitev določb postopka, saj se ni opredelilo do razlogov, zaradi katerih zahtevka na dodelitev osebnega zdravnika ni dopustno obravnavati kot upravno zadevo. Nepopolno in napačno je ugotovilo dejansko stanje, ko je zaključilo, da prosta izbira zdravnika tožnici v času podaje vloge ni bila dana. Zatrjuje, da ni izpolnjen ne materialni ne formalni kriterij za opredelitev obravnavanega zahtevka kot upravno zadevo (2. člen ZUP). Z namenom uresničevanja pravice zavarovane osebe do proste izbire osebnega zdravnika je v 165. členu Pravil OZZ določeno, da morajo izvajalci (zdravstveni zavodi) na vidnem mestu objaviti seznam zdravnikov, ki jih lahko zavarovane osebe izberejo za svoje osebne zdravnike. Toženec lahko prične odločati šele potem, ko si je zavarovana oseba osebnega zdravnika izbrala, pa je slednji ne bi želel sprejeti, za zavrnitev izbire pa ne bi obstajali nobeni utemeljeni razlogi. Če bi ZZVZZ in Pravila OZZ določala pravno podlago (pa je ne določata), na podlagi katere bi toženec na zahtevo tožnice lahko izdal odločbo, s katero bi tožnici določil posamičnega (prostega osebnega zdravnika), bi bilo to v nasprotju s pravico do proste izbire, kot jo določata ZZVZZ in 9. člen ZPacP ter v nasprotju s pravico do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave RS. Po 167. členu Pravil OZZ je izbiro dopustno izvesti tako, da zavarovana oseba pri prvem obisku osebnemu zdravniku izroči podpisano listino o izbiri, ne pa z odločbo toženca. Če bi toženec z odločbo tožnici lahko določil posameznega osebnega zdravnika, bi moral upoštevati število evidentiranih oseb pri posameznem zdravniku. Na seznamu so označeni prosti osebni zdravniki, ki so še dolžni sprejemati zavarovane osebe, kakor tudi ambulante za neopredeljene zavarovane osebe, zaradi česar se ima tožnica možnost opredeliti. Določba 83. člena ZZVZZ ne more veljati v primeru, ko si zavarovana oseba osebnega zdravnika sploh še ni izbrala. Za vzpostavitev ustrezne javno zdravstvene mreže, ki omogoča zadostno število osebnih zdravnikov na območju, kjer prebiva tožnica, je pristojna in odgovorna izključno država. V zvezi z uveljavljanjem pravice do osebnega zdravnika je v skladu z določbo 84. člena ZZVZZ in določbami Pravil OZZ podana pravna podlaga za odločanje v primeru uveljavljanja pravice do prekinitve izbire oziroma zamenjave osebnega zdravnika. Tožnica je navedla, da je med drugim kontaktirala tudi zdravstveni dom A., kjer so jo zavrnili iz razloga, ker tam ne prebiva. Ker takšen razlog zavrnitve pravno ni dopusten, je imela tožnica pri tožencu možnost vložiti pritožbe, ki bi jo toženec rešil, če so razlogi za zavrnitev neutemeljeni. Toženec zaradi kršitve določb Pravil OZZ zahteva, da se zavarovano osebo nemudoma kontaktira in se ji omogoči izbiro. Drugi odstavek 190. člena Pravil OZZ ne daje pravne podlage za zavrnitev izbire, če si zavarovana oseba (prostega) osebnega zdravnika izbere izven kraja prebivališča. Gre za prosto izbiro zavarovane osebe, da si prostega osebnega zdravnika izbere kjerkoli v Republiki Sloveniji, kar velja tudi za tožnico, vendar tožnica pritožbe na zavrnitev opredelitve pri prostem osebnem zdravniku v zdravstvenem domu A. ni vložila, s čimer je sama prevzela posledice takšnega ravnanja. Z vložitvijo pritožbe in zahtevo, da se tožnici v zdravstvenem domu A. omogoči izbira prostega osebnega zdravnika, bi bila njena pravica do proste izbire osebnega zdravnika v celoti uresničena, vendar tožnica slednje ni uresničila. Pristojnost oblastnega in avtoritativnega odločanja toženca se lahko prične šele potem, ko si je zavarovana oseba osebnega zdravnika izbrala, pa je slednji ne bi želel sprejeti za zavrnitev izbire pa ne bi obstajali razlogi utemeljeni, zato so podani razlogi za zavrženje tožbe zaradi pomanjkanja pravnega interesa. Tožnica je z vložitvijo tožbe zasledovala pravno zaščiten interes, da v okviru sistema OZZ uresniči pravico do izbire osebnega zdravnika, kar bi bilo pri slednji tudi v celoti uresničeno, če bi zoper neutemeljeno odklonitev vložila pritožbo. Naslovno sodišče se do navedenih odločilnih razlogov sploh ni opredelilo, kljub dejstvu, da je dolžno na obstoj pravnega interesa paziti po uradni dolžnosti ves čas postopka, zato gre za bistveno kršitev določb postopka. Sodišče je v tem delu tudi nepopolno ugotovilo dejansko stanje in posledično napačno uporabilo materialno pravo. Napačno je ugotovilo dejansko stanje, ker je nepreverjeno sledilo tožnici, da ji v času podaje vloge ni bila omogočena izbira niti v ambulantah za neopredeljene, česar sodišče ni preverilo. Zaradi pomanjkanja prostih osebnih zdravnikov ter zaradi uresničevanja pravic zavarovanih oseb na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja je toženec sodeloval pri vzpostavitvi ambulant za neopredeljene, ki so bile vzpostavljene z namenom izboljšanja in povečanja dostopnosti do zdravstvenih storitev oziroma do zagotovitve dostopnosti do zdravstvenih storitev za vse zavarovane osebe, ki nimajo izbranega osebnega zdravnika. Lečeči zdravnik v ambulanti za neopredeljene na podlagi izbire in opredelitve na ambulanto za neopredeljene pridobi vse pravice in dolžnosti ter pristojnosti splošnega zdravnika, vključno s pridobitvijo upoštevane zdravstvene dokumentacije zavarovane osebe. Z opredelitvijo v ambulanti za neopredeljene bi bila tožnici zagotovljena pravica do izbire osebnega zdravnika, deležna bi bila popolne zdravstvene obravnave, če bi jo potrebovala, čemer bi bil zagotovljen enak položaj kot zavarovanim osebam, ki dejansko imajo izbranega osebnega zdravnika. Sodišče bi moralo navedeno dejansko vprašanje, ali je bila tožnici sploh kršena pravica do izbire osebnega zdravnika, na katerega je oprlo svojo odločitev, razčistiti.

3. Tožnica v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Navaja, da sta izpolnjena formalni in materialni kriterij iz 2. člena ZUP in da gre za upravno zadevo.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je tudi materialnopravno pravilna.

6. Toženec je sodišče obvestil o sklepu VSRS VIII DoR 209/2024 z dne 26. 11. 2024

in predlagal, da pritožbeno sodišče odločanje o pritožbi zoper konkretno sodbo odloži do odločitve VSRS o vloženi reviziji. Upoštevajoč določilo 369. člena ZPP vložena revizija ne zadrži izvršitve pravnomočne sodbe, zoper katero je vložena, zaradi česar po pritožbeni oceni ni podlage za odložitev odločanja o pritožbi zoper konkretno sodbo.

7. Neutemeljen je pritožbeni očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih je ni mogoče preizkusiti, ker takšnih pomanjkljivosti izpodbijana sodba nima in iz obrazložitve sodbe izhajajo razlogi za zaključek, da se zahteva tožnice šteje za upravno zadevo, je pritožbeno sodišče sodbo lahko preizkusilo.

8. Predmet presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 23. 5. 2023 in sklep toženca št. ... z dne 3. 3. 2023, s katerim je bila tožničina vloga za dodelitev osebnega zdravnika zavržena.

9. Tudi v pritožbeni obravnavi ostaja tako sporno, ali je tožničina zahteva za dodelitev osebnega zdravnika upravna zadeva.

10. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je glede vprašanja, ali gre v postopku dodelitve osebnega zdravnika za upravno stvar, zavzelo stališče v zadevi V Ps 477/2023 z dne 2. 9. 2024.

11. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP). Ta določa, da je upravna zadeva odločanje o pravici, obveznosti ali pravni koristi fizične ali pravne osebe oziroma druge stranke na področju upravnega prava (prvi odstavek), pri čemer se šteje, da gre za upravno zadevo, če je s predpisom določeno, da organ v neki stvari vodi upravni postopek, odloča v upravnem postopku ali izda upravno odločbo oziroma če to zaradi varstva javnega interesa izhaja iz narave stvari (drugi odstavek istega člena).

12. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa, da ima zavarovana oseba pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (prvi odstavek 80. člena). Pri pravici do proste izbire osebnega zdravnika gre za pravico do zdravstvenih storitev, kritih iz obveznega zavarovanja (23. člen ZZVZZ). Vprašanje pravice do izbire osebnega zdravnika je zato odločitev o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporabljajo določbe ZUP, je izrecno določeno v 85. členu ZZVZZ.

Slednje tudi potrjuje, da gre pri odločanju o pravici do izbire osebnega zdravnika za odločanje o pravni stvari iz 2. člena ZUP, saj tožnica z njo uveljavlja pravico s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, o katerih se odloča po pravilih upravnega postopka.

13. Pritožba se zmotno sklicuje na Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ),

v katerih je po stališču toženca podana le pravna podlaga za odločanje v primeru uveljavljanja pravice do prekinitve izbire oziroma zamenjave osebnega zdravnika, ne pa tudi za odločanje o pravici do izbire osebnega zdravnika. Tožnica mora imeti pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljeno varstvo, v tem primeru sprva v predsodnem in nato v sodnem postopku. V nasprotnem primeru bi ji onemogočili učinkovito pravno varstvo te pravice, ki je kot pravica do zdravstvenega varstva zagotovljena že z Ustavo (51. člen Ustave RS). Tudi sicer je Ustavno sodišče RS že večkrat poudarilo, da lahko sistem pravic iz zdravstvenega varstva in v tem okviru tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način uresničevanja teh pravic. Zakonodajalec je tisti, ki določi pravice do zdravstvenega zavarovanja, ki se zagotavljajo v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja in le zakonodajalec lahko določi njihov obseg, ki se v tem okviru zagotavlja.

14. Sodišče prve stopnje je zato pravilno zaključilo, da toženec ni ravnal po pravilih upravnega postopka, ko je vlogo tožnice na podlagi 1. točke prvega odstavka 129. člena ZUP zavrgel, zato je izpodbijani odločbi utemeljeno odpravilo in zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Opredelitve na vsa ostala, s strani toženca izpostavljena vprašanja, ki jih toženec izpostavlja ponovno v pritožbi, pa so stvar meritorne presoje, zato v tej fazi odločanja še niso relevantni. Na slednje je sodišče tudi opozorilo v 12. točki obrazložitve.

15. Posledično je na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP sodišče tudi pravilno odločilo o stroških postopka in pravilno uporabilo kriterij potrebnosti stroškov, kot ga določa prvi odstavek 155. člena ZPP.

16. Tudi pritožbeno sodišče še ne vidi osnove za prekinitev postopka in zahteve za oceno ustavnosti in zakonitosti pred Ustavnim sodiščem RS. Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi niti razlogi, na katere pazi po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

17. Toženec s pritožbo ni uspel, zato je tožnici dolžan povrniti njene stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s 155. členom ZPP in Odvetniško tarifo - OT). Tožnica je upravičena do povrnitve 375 točk za sestavo odgovora na pritožbo (tar. št. 16/4 OT), 7 točk za materialne stroške (11. člen OT), kar glede na vrednost točke 0,60 EUR (13. člen OT) in 22 % DDV, skupaj znaša 279,99 EUR.

S katerim je Vrhovno sodišče RS dopustilo revizijo zoper sodbo VDSS Psp 72/2024 z dne 3. 7. 2024 v zvezi s sodbo V Ps 446/2023 z dne 9. 1. 2024 glede vprašanja, ali odločanje toženca o vlogi zavarovanke za dodelitev osebnega zdravnika pomeni upravno zadevo.

Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno.

Odločba Ustavnega sodišča RS, št. U-I-23/20 z dne 20. oktober 2022.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 189, 170, 171

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 2, 2/1, 2/2, 129, 129/1, 129/1-1

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 369

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 80, 80/1, 85

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.