VDSS Sklep Psp 215/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-01-29

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška storitev - samoplačniška ambulanta

Tožnica uveljavlja povračilo stroškov za pet postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), ki jih je opravila po dopolnjenem 43 letu v samoplačniški ambulanti ter štirih zdravil (Estima, Utrogestan, Menopur in Dipherelin), ki so bili potrebni za opravo zdravstvenih storitev in jih je kupila na bel recept v lekarni. Obrazložitev, ki jo je podalo sodišče prve stopnje, po oceni pritožbenega sodišča ne utemeljuje zaključka, da je v pogodbeno dogovorjeno ceno vključen tudi strošek za zdravili Menopur in Dipherelin in se odločitve ne da preizkusiti.

I. Pritožbi se ugodi, sodba sodišča prve stopnje se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

1. Sodišče prve stopnje je s sodno odločbo zavrnilo tožbeni zahtevek v delu, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 29. 3. 2022 in št. ... z dne 28. 12. 2021, in da je toženec dolžan tožnici plačati znesek v višini 3.835,84 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva vložitve tožbe dalje oz. da se tožencu naloži, da v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe izda nov upravni akt (I. točka izreka). Zavrglo je tožbo v delu, v katerem tožnica zahteva še 6.501,91 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva vložitve tožbe dalje (II. točka izreka). Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (III. točka izreka).

2. Tožnica zoper sodbo vlaga pritožbo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi oziroma, da jo razveljavi in zadevo vrne v nov postopek. Za odločitev je bistveno, da se stroški postopkov OBMP, ki so predmet zahtevka, nanašajo le na postopke OBMP, ki so bili izvedeni v času, ko je tožnica že dopolnila 43 let starosti. Ko je bila na prvem zdravljenju, in še ni bila stara 43 let, je v bolnišnici brezplačno prejela vsa potrebna zdravila. V vseh naslednjih postopkih zdravljenja (ko je dopolnila 43 let) pa je morala zdravila kot samoplačnica kupovati v lekarni, ločeno od postopkov zdravljenja. Zdravila je morala kupovati kot samoplačnica zaradi neustavne določbe Pravil OZZ, ki je bila kasneje z odločbo Ustavnega sodišča RS razveljavljena. Toženec bi moral tožnici kriti vse stroške postopka in zdravil, enako, kot jih je kril ob prvem izvedenem postopku. Ker toženec ni kril stroškov zdravljenja zaradi osebne okoliščine, je kršena ustavna pravica do enakosti, saj se skladno s 14. členom Ustave oseb ne sme diskriminirati glede na njihovo starost. Kršena je tudi pravica do socialne varnosti (50. člen Ustave) in 2. člen Ustave. Če bi tožnica vse postopke OBMP izvedla v času, ko še ni dopolnila 43 let, bi stroške postopkov (vključno s stroški zdravil) kril toženec. Nastali stroški ji nikoli niso bili v celoti povrnjeni. Navedbe sodišča, na katero listo sta uvrščeni zdravili Menopur in Diphereline, so irelevantne. Ključno je zakonsko določilo, ki je v času izvajanja postopkov določalo, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam v celoti zagotovljeno zdravstveno varstvo v zvezi z načrtovanjem družine (5. alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ). Vprašanje, ali zdravila spadajo v sestavni del postopkov predstavlja pravno in ne dejansko vprašanje. Sodišče se je kljub temu oprlo zlasti na mnenje toženca, ki ga je pozvalo, da se izjasni o tem vprašanju. Toženec se je postavil na stališče, da naj bi zdravili Menopur in Diphereline predstavljali sestavni del postopka, čemur je sodišče neutemeljeno sledilo. Sodišče je zagrešilo absolutno bistveno kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj se sodbe ne da preizkusiti. Obrazložitev je pomanjkljiva. Sodišče se ni opredelilo do obsežnih navedb glede kršitve ustavnih pravic, ki jih je tožnica zatrjevala ves čas postopka. Prav tako se sodišče ni opredelilo glede trditev tožnice, da v prvem postopku OBMP ni plačala ničesar, saj tedaj še ni dopolnila 43 let, po dopolnitvi 43 let pa je morala zdravila plačevati kot samoplačnica, pri čemer ji stroški zdravil s strani toženca niso bili nikoli povrnjeni. Priglaša stroške pritožbe.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo nasprotuje navedbam tožnice in predlaga zavrnitev pritožbe.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi, in pri tem na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1)

v povezavi z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da je sodišče prve stopnje storilo kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, kar bo pojasnjeno v nadaljevanju.

6. Tožnica uveljavlja povračilo stroškov za pet postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), ki jih je opravila po dopolnjenem 43 letu v samoplačniški ambulanti ter štirih zdravil (Estima, Utrogestan, Menopur in Dipherelin), ki so bili potrebni za opravo zdravstvenih storitev in jih je kupila na bel recept v lekarni.

7. Z dokončno odločbo toženca z dne 29. 3. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 28. 12. 2021 je tožnici priznano povračilo stroškov za pet postopkov OBMP v skupni višini 6.501,91 EUR, kar obsega 80 % pogodbene cene storitev, ki je veljala na dan koriščenja zdravstvene storitve ter stroški nakupa zdravil Estima in Utrogestan v višini odstotnega deleža pogodbene cene, 44,90 EUR. Tožnici v predsodnem postopku ni bilo priznano povračilo stroškov za nakup zdravil Menopur in Dipherelin, ker naj bi bila cena za ti dve zdravili že zajeta v pogodbeno dogovorjeni ceni. Sporno je, ali sta ti dve zdravili res že vključeni v enotni pogodbeno dogovorjeni ceni za postopek OBMP.

8. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb, in povračilo stroškov za nakup zdravil Menopur in Dipherelin, v višini 3.835,84 EUR

ter zavrglo tožbo za povračilo 6.501,91 EUR, ker je z izpodbijanima odločbama tožnici v tem znesku že priznano povračilo stroškov za pet postopkov OBMP. Zaključilo je, da je toženec ravnal pravilno in skladno z odločbo Ustavnega sodišča RS z dne 21. 1. 2021, prvo alinejo 3. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

ter petim odstavkom 252. člena v zvezi s 158. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ).

9. Prvi odstavek 51. člena Ustave določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar le pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi citirane ustavne določbe je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Prvi odstavek 23. člena ZZVZZ določa, da se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim se jim zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev.

10. V skladu s prvo alinejo 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki je veljal v spornem obdobju, je bilo z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 80 % vrednosti za storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti.

Za tovrstne zdravstvene storitve določba pete alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki se navezuje na načrtovanje družine in na katero se sklicuje tožnica, ni relevantna.

11. V konkretni zadevi ni šlo za nujno zdravljenje in se tožnica ni sama odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, temveč posega v okviru javnega zdravstva ni opravila, zato ker ji to ni bilo omogočeno upoštevaje drugi odstavek 37. člena Pravil OZZ, ki je bil z odločbo Ustavnega sodišča RS razveljavljen. Ustavno sodišče RS je namreč z odločbo št. U-I-307/19-10 z dne 21. 1. 2021 razveljavilo drugi dostavek 37. člena Pravil OZZ v delu, kolikor ta določa, da ima v okviru specialistično ambulantne dejavnosti ženska pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo do dopolnjenega 43. leta starosti. Tožnici, ki je v samoplačniški ambulanti opravila pet postopkov OBMP, potem ko je že dopolnila 43 let starosti, ni bila omogočena izbira med posegom pri javnem nosilcu zdravstvenega zavarovanja ali pri zasebniku.

12. Dejansko stanje je sodišče razčiščevalo z zaslišanjem tožničine osebne ginekologinje A. A., priče B. B., zaposlene pri tožencu in s pridobitvijo odgovora generalne direktorice toženca, danega na poziv sodišča Komisiji za razvrščanje zdravil na listo. Iz izpodbijane sodbe izhaja, da se je sodišče pri presoji, ali je tožbeni zahtevek utemeljen, oprlo na odgovor generalne direktorice toženca, da sta zdravili Menopur in Dipherelin razvrščeni na seznam ampuliranih zdravil in drugih zdravil za ambulantno zdravljenje (tj. seznam A, ki ni ne pozitivna ne vmesna lista), ta pa se lahko aplicirajo le pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti in je način financiranja drugačen.

Iz odgovora izhaja, da se naj bi financirale neposredno izvajalcem kot ločeno zaračunljiva zdravila.

Lečeča ginekologinja je izpovedala, da so ta zdravila sestavni del postopkov OBMP in se redno predpisujejo v postopkih OBMP. Da za posamezne dele storitev ni posameznih cen in ni deležev ter se cena vsako leto potrjuje v splošnem dogovoru, je izpovedala priča B. B., vodja oddelka C. pri tožencu.

13. Toženec in sodišče sta odločitev utemeljila tudi z opiranjem na Šifrant zdravstvenih storitev, iz katerega izhaja, da so v ceno postopka OBMP zajeti vsi opravljeni ambulantni obiski, terapija, UZ, pregledi, aspiracija foliklov, laboratorijski del, prenos zarodka ter zamrzovanje in hranjenje zarodkov. Ni jasno zakaj sta na podlagi šifranta v ceno storitev, tj. pod besedo "terapija" vključeni le sporni zdravili in ne tudi zdravili, povračilo stroškov katerih je toženec tožnici priznal ločeno od pogodbeno dogovorjene cene (to sta zdravili Estima in Utrogestan). Obrazložitev, ki jo je podalo sodišče prve stopnje, po oceni pritožbenega sodišča ne utemeljuje zaključka, da je v pogodbeno dogovorjeno ceno vključen tudi strošek za zdravili Menopur in Dipherelin in se odločitve ne da preizkusiti.

14. Pritožnica dodatno utemeljeno opozarja, da je sodišče obrazložitev sodbe oziroma dokazno oceno gradilo izključno na odgovoru toženca, da so stroški za zdravili Menopur in Dipherelin že vključeni v pogodbeno dogovorjeni ceni. Sodišče je takšen zaključek napravilo, kljub temu, da iz odgovora generalne direktorice toženca izhaja, da naj bi se sporni zdravili (iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) financirali neposredno izvajalcem kot ločeno zaračunljivi zdravili. Iz sodbe nadalje ne izhaja, zakaj naj bi bili zdravili Menopur in Dipherelin že vključeni v pogodbeno dogovorjeno ceno, medtem ko zdravili Estima in Utrogestan nista sestavni del dogovorjene cene in je tožnica do povračila stroškov za njiju upravičena neodvisno od priznanega zneska storitev. S tem v zvezi drži pritožbeni očitek, da je razvrstitev zdravila na določeno listo za presojo zahtevka nerelevanten. Priča B. B. je izpovedala le, da za posamezne dele storitev ni posameznih cen in ni deležev, torej ne tudi, da sta zdravili že del zneska, ki je bil tožnici priznan. Dejstvo, da sta zdravili sestavni del postopka OBMP, kar je potrdila lečeča ginekologinja, ne pomeni, da sta zdravili že vključeni v izdatek za poseg, zato je bistvena obrazložitev, ali in zakaj tožnica do povrnitve stroškov za njiju je oz. ni upravičena. Za razsojo je torej ključna ugotovitev, ali že priznani znesek, razviden iz izpodbijane odločitve, vključuje tudi znesek, ki ga je tožnica plačala za omenjeno zdravljenje. Navedena presoja je v obrazložitvi sodbe izostala in odsotnost razlogov o odločilnih dejstvih onemogoča njen pritožbeni preizkus, kar predstavlja bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

15. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi prvega odstavka 354. člena ZPP ugodilo pritožbi, razveljavilo sodbo in zadevo

vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje, da odpravi absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka in ponovno razsodi o utemeljenosti zahtevka. Pritožbeno sodišče ugotovljene absolutne bistvene kršitve določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ne more samo odpraviti, saj preizkus odločitve, za katero sodišče prve stopnje ni navedlo razlogov, ni mogoč. Z razveljavitvijo izpodbijane sodbe ter vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje ne bo povzročila kršitve strankine pravice do sojenja brez nepotrebnega odlašanja.

16. Odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na določilu tretjega odstavka 165. člena ZPP.

Ker zdravili naj ne bi bili uvrščeni na pozitivno ali vmesno listo, temveč na listo A.

Zakon, ki ureja področje zdravljenja neplodnosti in postopke OBMP, je Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB).

Tožnica je izpovedala, da je po dopolnjenem 43 letu starosti zdravila kupila sama v lekarni in jih je morala isti dan dozirati. Pred dopolnjenim 43 letom starosti je vsa zdravila prejela v bolnišnici brezplačno.

V odgovoru z dne 29. 4. 2024 je še navedeno, da se obe zdravili financirata iz obveznega zdravstvenega zavarovanja preko seznama A (list. št. 71).

Razen v delu, v katerem je sodišče tožbo zavrglo, ker ta del ni predmet pritožbe.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 37, 158, 252, 252/5

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-3, 23/1-3-1

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51, 51/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.