VDSS Sodba Psp 15/2025
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2025-02-12

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

zdravljenje v tujini - nadaljevanje zdravljenja v tujini - referenčno obdobje

Pri tožniku do referenčnega datuma ni bila diagnosticirana siva mrena oziroma ni šlo za "nadaljevanje zdravljenja", kot ga opredeljuje 18. člen Uredbe (ES) 883/2004.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca številka: ... z dne 22. 6. 2023 in številka: ... z dne 3. 4. 2023 ter da se tožniku izda obrazec S3 za načrtovano zdravljenje - operacijo sive mrene v Avstriji.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik zaradi napačno ugotovljenega dejanskega stanja in posledično zmotne uporabe materialnega prava. Vztraja, da je bil zavarovan v Avstriji do 5. 9. 2017 in je nepravilna ugotovitev, da ni bil operiran v Avstriji in da ni zahteval nobene odškodnine. Da so bile kršene njegove pravice pacienta uveljavlja v drugem socialnem sporu, zato izpodbijana sodba predstavlja le del dejanskega stanja.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje, uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialnopravnih izhodiščih. Strinja se z dejanskimi ugotovitvami in pravilnimi stališči sodišča prve stopnje. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe.

5. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca številka: ... z dne 22. 6. 2023 in številka: ... z dne 3. 4. 2023, s katero je bila zavrnjena vloga tožnika za izdajo obrazca S3 za operacijo sive mrene v Avstriji.

6. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali bi moral toženec tožniku izdati obrazec S3 za operacijo sive mrene v Avstriji.

7. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in sveta z dne 29. 4. 2014 o koordinaciji sistemov socialne varnosti

v prvem odstavku 18. člena določa, da je obmejni delavec, ki se upokoji, v primeru bolezni, upravičen do nadaljnjega prejemanja storitev v državi članici, v kateri je nazadnje opravljal dejavnost zaposlene ali samozaposlene osebe, v kolikor gre za nadaljevanje zdravljenja, ki se je začelo v tej državi članici. Sodišče je v 4. točki obrazložitve izpostavilo, da izraz "nadaljevanje zdravljenja" pomeni nadaljnje preiskave, diagnosticiranje in zdravljenje bolezni.

8. Kot je razvidno iz evidence zavarovanj,

je imel tožnik do 19. 11. 2012 status obmejnega delavca, od 1. 12. 2012 pa je bil prejemnik tuje pokojnine iz države članice EU. Sodišče je dejstvo ali je bila pri tožniku še v pravno relevantnem obdobju

diagnosticirana siva mrena (katarakta) ugotavljalo s pomočjo sodnega izvedenca oftalmologa. Od te ugotovitve je, upoštevajoč zgoraj citirani člen Uredbe (ES) št. 883/2004 odvisna tožnikova upravičenost do izdaje obrazca S3 za načrtovano zdravljenje operacije sive mrene v Avstriji. "Nadaljevanje zdravljenja" pomeni, da gre za diagnosticiranje, nadaljnje preiskave in zdravljenje bolezni. Sodni izvedenec je ugotovil, da nobena zdravstvena dokumentacija pred 19. 11. 2012 ne opisuje očesnega stanja tožnika, izvidi okulističnih pregledov pred 11. 7. 2014 izvedencu niso bili dostopni.

To potrjuje tudi navedba v izvedenskem mnenju na list. št. 28, ko je bila pregledana dokumentacija določno navedena.

Ugotovitev izvedenca, da je bila tožniku prvič ugotovljena siva mrena na pregledu 11. 7. 2014, se nanaša na ugotovitve tega pregleda, kjer so izpostavljene začetne motnje v lečah, brez indikacije za zdravljenje z operativnim posegom. Po pojasnilu izvedenca je skalitev očesne leče normalen proces staranja. Ko je skalitev očesne leče še v začetni fazi in je vidna ostrina z optično korekcijo (očali) več kot 0,7 (70 %) se za zdravljenje sive mrene še ne odloča. Ko pa siva mrena napreduje in se vidna ostrina poslabša na manj kot 0,7, se specialisti odločijo za zdravljenje in bolnikom predlagajo operativni poseg. Pri tem posegu se skaljena naravna očesna leča zamenjajo z umetno lečo, ki se vgradi v oko, kar izboljša vidno ostrino. Takšno zdravstveno stanje, je bilo po ugotovitvah izvedenca, pri tožniku ugotovljeno šele s prvim zapisom 24. 2. 2021, ko je bila pri tožniku na okulističnem pregledu ugotovljena vidna ostrina desnega očesa 0,7 in levega 0,8 parcialno z optično korekcijo. Šele takrat je bila skladno z medicinsko doktrino podana indikacija za operacijo sive mrene. Sodni izvedenec je tudi po tožnikovih pripombah, v dopolnilnem mnenju vztrajal, da pred 19. 11. 2012 siva mrena ni bila diagnosticirana.

9. Pritožbeno sodišče soglaša z dokazno oceno sodišča, sprejeto na podlagi ugotovitev sodnega izvedenca, da pri tožniku do referenčnega datuma,

tožniku ni bila diagnosticirana siva mrena oziroma ni šlo za "nadaljevanje zdravljenja", kot ga opredeljuje 18. člen Uredbe (ES) 883/2004. Sodišče je v 7. točki obrazložitve pravilno izpostavilo, da tožnik ni zmogel dokaznega bremena, da gre za nadaljevanje zdravljenja sive mrene, ki se je začelo v Avstriji še v relevantnem obdobju.

10. Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da bi bilo potrebno v tem socialnem sporu upoštevati sodbo v sporu VII Ps 529/2023, iz katere bi bile razvidne kršitve tožnikovih pravic kot pacienta.

11. Pri tožniku zatrjevano kompleksno zdravstveno stanje in nenazadnje ugotovitve specialistov iz Avstrije in laboratorijskih izvidov izkazujejo številna kronična obolenja pri tožniku,

ne potrjujejo pa diagnoze oziroma zdravstvenih težav s sivo mreno. In ravno slednje je ključno pri ugotavljanju upravičenosti do izdaje obrazca S3 za načrtovano zdravljenje operacijo sive mrene v Avstriji.

12. Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je bilo potrebno pritožbo zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo (353. člen ZPP).

UL L, št. 166 z dne 30. 4. 2004, v nadaljevanju Uredba (ES) št. 883/2004.

Ko je imel status obmejnega delavca do 19. 11. 2012.

Tožnik je na naroku za glavno obravnavo dne 21. 10. 2024 potrdil, da je izvedenec pregledal vse papirje, ki mu jih je tožnik izročil na vpogled ob osebnem pregledu.

Dodatni ambulantni izvidi ambulante A., ki jih je predložil tožnik.

Ko je imel tožnik status obmejnega delavca.

Depresija, artropatija humeroskapularna sklepa, debelost, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, holecistolitiaza, kronična borelioza, Tietze sindrom, LUTS, benigna hipertrofija prostate.

Kar je tožnik zahteval pri tožencu z vlogo dne 19. 12. 2022.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti - člen 18, 18/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.