VDSS Sodba Psp 181/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-11-27

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov - medicinski pripomočki

Kot je to pritožbeno sodišče pojasnilo že v zadevi Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023, so kompresijske dokolenke kot medicinsko tehnični pripomoček skladno z 71.a členom Pravil OZZ od 1. 11. 2021 dalje opredeljene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Določeno je, da ima zavarovana oseba pravico do medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov: kompresijskih dokolenk, kompresijskih nogavic, kompresijskih hlačnih nogavic ali kompresijskih hlač. Kako se uveljavlja navedena pravica, pa je določeno v XIII/9. poglavju Pravil OZZ. Kompresijske dokolenke mora predpisati zdravnik specialist, ki kot pooblaščeni zdravnik izda naročilnico. Torej v primeru, če ni naročilnice, tudi ni podlage, za povračilo stroškov nakupa kompresijskih nogavic.

Kot to pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje, v tej zadevi niso izpolnjeni pogoji po materialnem predpisu za izjemno odobritev nakupa kompresijskih nogavic. Skladno s sedmim odstavkom 23. člena ZZVZZ in 4. členom Pravilnika, mora biti za izjemno odobritev medicinskega pripomočka izpolnjen pogoj in sicer, da zavarovanec za medicinski pripomoček nima pravice iz obveznega zavarovanja. V tej zadevi pa navedeni pogoj ni izpolnjen, saj ima tožnik že po 71.a členom Pravil OZZ pravico do medicinskega pripomočka in sicer kompresijskih dokolenk. Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje tožnik tudi ni dokazal, da gre v njegovem primeru za izjemno zdravstveno stanje.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam nosi svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 27. 3. 2024 in št. ... z dne 27. 2. 2024 ter da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov nakupa kompresijskih dokolenk po petih predloženih računih oziroma podredno, da se odpravita navedeni odločbi toženca ter da se zadeva vrne v ponovno upravno odločanje.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je zdravnica že v letu 2020 izdala naročilnico, ki je v spisu in ki je ponovno priložena k tej pritožbi. Če le-ta ni na ustreznem obrazcu, bolnik ne more nositi posledic. Nadalje navaja, da ni ugotovljeno niti dokazano, da ni upošteval postopkov za uveljavitev medicinskih pripomočkov. Napoten je bil k zdravnici in ta je predpisala ustrezno terapijo s kompresijskimi nogavicami. Bolniki k zdravniku ne hodijo, da bi uveljavljali svoje pravice, kot je to v primeru komercialnih zavarovanj, temveč uveljavljajo zdravljenje. Sodišče tudi napačno navaja, da naj bi toženec že dne 16. 12. 2024 prejel tožnikovo vlogo za povračilo stroškov. Vlogo je oddal preko elektronskega sistema ZZZS dne 1. 1. 2024. Tožnik meni, da izpolnjuje pogoje za izjemno odobritev kot so določeni v Pravilniku o natančnejših pogojih in natančnejšem postopku o izjemni odobritvi zdravila, živila za posebne zdravstvene namene, prehranskega dopolnila, dermatološkega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdravstvene storitve (v nadaljevanju: Pravilnik).

Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter tudi sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 27. 3. 2024, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 27. 2. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil tožnikovo zahtevo za izjemno odobritev povračila stroškov nakupa kompresijskih dokolenk po predloženih računih z dne 21. 7. 2020 v višini 24,80 EUR, z dne 11. 5. 2021 v višini 36,39 EUR, z dne 24. 1. 2022 v višini 37,00 EUR, z dne 21. 3. 2023 v višini 41,90 EUR in z dne 5. 12. 2023 v višini 46,90 EUR.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik že v prejšnjem postopku uveljavljal povračilo stroškov za nakup medicinskih tehničnih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje s tem, da je predložil račune z dne 21. 7. 2022, z dne 11. 5. 2020 in z dne 24. 1. 2022. Zahtevo je toženec zavrnil in taka odločitev je bila potrjena tudi s sodbo sodišča prve stopnje opr. št. VII Ps 519/2022 z dne 5. 12. 2022 in sodbo pritožbenega sodišča Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023. Tožnik je nato ponovno uveljavljal povračilo nakupa kompresijskih dokolenk. Iz dokumentacije v spisu je razvidno, da je vlogo oddal 1. 1. 2024, kot to navaja tudi v pritožbi, na vlogi pa je žig toženca o prejemu vloge, ki je datiran 16. 2. 2024 (sodišče prve stopnje očitno pomotoma navaja 16. 12. 2024), kar pa na rešitev te zadeve nima nobenega vpliva.

7. Kot je to pritožbeno sodišče pojasnilo že v zadevi Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023, so kompresijske dokolenke kot medicinsko tehnični pripomoček skladno z 71.a členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

od 1. 11. 2021 dalje opredeljene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Določeno je, da ima zavarovana oseba pravico do medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov: kompresijskih dokolenk, kompresijskih nogavic, kompresijskih hlačnih nogavic ali kompresijskih hlač. Kako se uveljavlja navedena pravica, pa je določeno v XIII/9. poglavju Pravil OZZ. Kompresijske dokolenke mora predpisati zdravnik specialist, ki kot pooblaščeni zdravnik izda naročilnico. Torej v primeru, če ni naročilnice, tudi ni podlage, za povračilo stroškov nakupa kompresijskih nogavic.

8. Po pregledu dokumentacije sodišče ugotavlja, da je tožnik naročilnico za medicinski pripomoček priložil šele k pritožbi. Naročilnica je bila izdana 25. 7. 2024, torej že po izdaji izpodbijane sodbe. Zaradi tega omenjena naročilnica skladno s 337. členom ZPP na samo rešitev pritožbene zadeve ne vpliva. Naročilnica mora biti izdana skladno s predpisanim postopkom. Glede na navedeno napotnico z dne 7. 9. 2020 ni mogoče šteti za naročilnico in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

9. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, ki se nanašajo na pravico do izjemne odobritve povračila stroškov. Z novelo Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ-T)

je določeno, da zavod lahko zavarovani osebi izjemoma delno ali v celoti odobri plačilo ali povračilo stroškov zdravila, živila za posebne zdravstvene namene, prehranskega dopolnila, dermatološkega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdravstvene storitve, do katere zavarovana oseba nima pravice iz obveznega zavarovanja, če ima zavarovana oseba bolezni ali poškodbe, ki so privedle do izjemnega zdravstvenega stanja, z izjemoma odobreno zdravstveno storitvijo pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja, preprečitev ali bistveno upočasnitev nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja, vključno z zagotavljanjem zdravstvene nege pri zavarovani osebi, in tega učinka ni mogoče zadovoljivo doseči z zdravstvenimi storitvami do katerih ima pravico iz obveznega zavarovanja.

10. Natančnejši pogoji in natančnejši postopek je na podlagi zakonske določbe urejen s Pravilnikom.

11. Kot to pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje, v tej zadevi niso izpolnjeni pogoji po materialnem predpisu za izjemno odobritev nakupa kompresijskih nogavic. Skladno s sedmim odstavkom 23. člena ZZVZZ in 4. členom Pravilnika, mora biti za izjemno odobritev medicinskega pripomočka izpolnjen pogoj in sicer, da zavarovanec za medicinski pripomoček nima pravice iz obveznega zavarovanja. V tej zadevi pa navedeni pogoj ni izpolnjen, saj ima tožnik že po 71.a členom Pravil OZZ pravico do medicinskega pripomočka in sicer kompresijskih dokolenk. Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje tožnik tudi ni dokazal, da gre v njegovem primeru za izjemno zdravstveno stanje.

12. V tem primeru torej niso izpolnjeni z ZZVZZ in Pravilnikom določeni pogoji, za povračilo stroškov, ki jih je imel tožnik z nakupom kompresijskih dokolenk.

13. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

14. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP sklenilo, da tožnik sam nosi svoje stroške pritožbe.

Spremembe in dopolnitve Pravil OZZ, Ur. l. RS, št. 61/2021.

Ur. l. RS, št. 78/2023, ki velja od 1. 1. 2024 dalje.

Pravilnik o natančnejših pogojih in natančnejšem postopku o izjemni odobritvi zdravila, živila za posebne zdravstvene namene, prehranskega dopolnila, dermatološkega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdravstvene storitve (2023) - člen 4

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 71a

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/7

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 154, 165, 337, 337/1, 350, 350/2, 353

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.