VDSS Sodba Psp 114/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-08-28

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

ravnanje zavarovanca - nespoštovanje navodil zdravnika - pacientove pravice - porušeno zaupanje

Neuspešen mora ostati pritožbeni očitek, da je zavarovanca zgolj finančno pomanjkanje omejevalo pri izdelavi nove protetike pred potekom trajnostne dobe protetičnega izdelka. Tako prvotožnik kot priča sta izpovedala, da je zavarovanec v ambulanto prihajal z najavo o urgentnem bolečinskem stanju, ob sprejemu pa je prvotožnika prepričeval, da naj mu vendarle izdela protetični izdelek, čeprav mu je bilo vedno znova pojasnjeno, da z zdravljenjem ne more pričeti, preden nima urejene stalne protetike. Zavarovanec je kljub vedno istim pojasnilom prvotožnika, da mu ne more nuditi ustreznega zdravljenja pred ureditvijo stalne protetike, prvotožnika pogosto kontaktiral in zahteval termine pod pretvezo, da gre za urgentno zadevo, kar se je vedno izkazalo za neresnično. V ambulanti je vedno znova opisoval celotno situacijo in zahteval od prvotožnika določena ravnanja glede protetike. Če bi šlo zgolj za finančni vidik, zavarovanec ne bi v vmesnem času od prvotožnika vztrajno zahteval izdelavo protetike. Prvotožnik je izpostavil, da lahko pri zavarovancu, zaradi kompleksnega zdravstvenega stanja ob neupoštevanju navodil, pride do hudih zdravstvenih težav, ki lahko privedejo do sepse in smrti.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št.: ... z dne 4. 7. 2023 in št.: ... z dne 22. 5. 2023 ter odločilo, da prvotožnik v roku 15 dni od pravnomočnosti te sodbe ni več osebni zobozdravnik zavarovanca A. A. Hkrati je tožencu naložilo povračilo stroškov postopka tožnikov v višini 671,98 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo se iz razloga zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter posledično napačne uporabe materialnega prava pritožuje toženec. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnikov kot neutemeljen v celoti zavrne oziroma sodbo sodišča prve stopnje razveljavi ter vrne zadevo v novo sojenje.

Ne soglaša s stališčem sodišča, da so izpolnjeni razlogi iz 2. točke 169. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za zamenjavo osebnega zobozdravnika. Sodišče se ni opredelilo do razlogov o porušenosti odnosov med prvotožnikom in zavarovancem, ker slednji ni spoštoval prvotožnikovih navodil. Zavarovanec je izpovedal, da si je protetiko želel urediti po preteku sedmih let, ki predstavlja trajnostno dobo protetičnega izdelka in izteče v mesecu aprilu 2024. Drugotožniku zaradi predhodno nestrokovno izdelane protetike ponovnih storitev izdelave protetike ni več zaupal. Njegov namen ni bil v nespoštovanju navodil. Prvotožniku je zaupal, vendar mu protetični izdelek finančno ni bila dostopen. Prejel je odškodnino, vendar ne v višini, ki bi mu pokrila izdelavo nove protetike. Napačen je zaključek sodišča o nespoštovanju prvotožnikovih navodil, saj mu je zavarovanec v celoti zaupal, vendar je želel, da mu zaradi finančnih razlogov protetični izdelek le ustrezno vzdržujejo. Ni utemeljen zaključek sodišča, da če bi zavarovanec prvotožniku zaupal, bi sledil njegovim navodilom. Zavarovanec je prevzel posledice svojega ravnanja, saj prvotožniku ni očital slabega učinka zdravljenja. Razlogi sodišča za prekinitev izbire so napačni oziroma jih ni. Zavarovanec je ves čas zatrjeval in izpovedal, da prvotožniku zaupa in si želi ostati njegov pacient. Splošno znano je dejstvo pomanjkanja prostih osebnih zobozdravnikov, ki so dolžni sprejemati paciente v Republiki Sloveniji. Zaradi odločitve sodišča bo zavarovanec ostal brez osebnega zobozdravnika.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, ki jih uveljavlja pritožba, po uradni dolžnosti je pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka naštete v drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP). Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere mora paziti po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialnopravnih izhodiščih.

5. Predmet presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 4. 7. 2023 v zvezi z odločbo št. ... z dne 22. 5. 2023, s katero ni bilo ugodeno zahtevi osebnega zobozdravnika prvotožnika za prekinitev izbire osebnega zdravnika z zavarovancem.

6. Nosilni pritožbeni očitek, da je sodišče zmotno in nepopolno ugotovilo, da zavarovanec ni upošteval navodil prvotožnika, je po pritožbeni presoji neutemeljen. Sodišče je ugotovilo vsa odločilna dejstva, ki jih zahteva odločitev v tem sporu. Pojasnjeno je, zakaj prvotožnik ne more uspešno in odgovorno opravljati nalog osebnega zobozdravnika, ob tem, da je sodišče ugotovilo izpolnjenost razlogov, opredeljenih v 2. točki 169. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila). Dokazno oceno je sodišče oprlo na prepričljivo izpoved prvotožnika o zavarovančevem nespoštovanju navodil, ki je bila skladna z izpovedbo zaslišane priče Bračič, ki opravlja naloge asistentke prvotožnika. Obrazloženo ovrže pritožbeni očitek, da se sodišče ni opredelilo do razlogov ravnanja zavarovanca v zvezi z neupoštevanjem navodil.

7. Pravilen je dokazni zaključek sodišča, da je ravnanje zavarovanca mogoče opredeliti kot nespoštovanje navodil in posledično izkazanega nezaupanja, saj je sodišče v 9. točki obrazložitve pojasnilo, da je prvotožnik dal zavarovancu že v letu 2021 izrecna navodila za ureditev stalne protetike pri specialistu. Zavarovancu je bilo jasno predočeno, da ima obrušen zob in da mu je začasni protetični izdelek izdelan samo za kratko obdobje največ treh mesecev. Prvotožnik je izpostavil, da gre pri zavarovancu za posebno zahteven primer, ki zahteva pritegnitev specialista zobne protetike v sodelovanju s specialistom parodontologije. Prvotožnik se ni čutil usposobljenega zdraviti zavarovančevega kompleksnega zdravstvenega stanja, kar mu je tudi večkrat pojasnil.

8. Neuspešen mora ostati pritožbeni očitek, da je zavarovanca zgolj finančno pomanjkanje omejevalo pri izdelavi nove protetike pred potekom trajnostne dobe protetičnega izdelka.

Tako prvotožnik kot priča sta izpovedala, da je zavarovanec v ambulanto prihajal z najavo o urgentnem bolečinskem stanju, ob sprejemu pa je prvotožnika prepričeval, da naj mu vendarle izdela protetični izdelek, čeprav mu je bilo vedno znova pojasnjeno, da z zdravljenjem ne more pričeti, preden nima urejene stalne protetike. Zavarovanec je kljub vedno istim pojasnilom prvotožnika, da mu ne more nuditi ustreznega zdravljenja pred ureditvijo stalne protetike, prvotožnika pogosto kontaktiral in zahteval termine pod pretvezo, da gre za urgentno zadevo, kar se je vedno izkazalo za neresnično. V ambulanti je vedno znova opisoval celotno situacijo in zahteval od prvotožnika določena ravnanja glede protetike. Če bi šlo zgolj za finančni vidik, zavarovanec ne bi v vmesnem času od prvotožnika vztrajno zahteval izdelavo protetike. Prvotožnik je izpostavil, da lahko pri zavarovancu, zaradi kompleksnega zdravstvenega stanja ob neupoštevanju navodil, pride do hudih zdravstvenih težav, ki lahko privedejo do sepse in smrti.

9. V 12. točki obrazložitve je sodišče pravilno izpostavilo, da zavarovančevo ravnanje potrjuje nasprotno od izpovedanega, da zobozdravniku zaupa. Nenazadnje je zavarovanec v Zahtevi za drugo obravnavo domnevne kršitve pacientovih pravic z 13.1.2022

ob prijavi na Komisiji RS za varstvo pacientovih pravic, izrecno navedel, da mu provizorij, ki ga je naredil pri prvotožniku pada dol. Povsem sprejemljiv je dokazni zaključek sodišča, da prvotožnik ni zaupal zavarovancu, da bo dejavno sodeloval pri varovanju, krepitvi in povrnitvi lastnega zdravja ter ravnal skladno s prejetimi strokovnimi navodili in načrti zdravljenja, saj se tega ni držal. Opisano je namreč pogoj za uspešno in odgovorno opravljanje nalog osebnega zobozdravnika. Prvotožnik zaradi postopanja zavarovanca

ni mogel ravnati skladno z načeli etike ter skrbeti za kakovostno in varno zdravstveno obravnavo opredeljeno v 54. členu Zakona o pacientovih pravicah, kjer so predpisane pacientove dolžnosti.

10. Neutemeljeno je pritožbeno razlogovanje, da bi moral prvotožnik razumeti finančni vidik, ki je vodil zavarovanca k opisanemu ravnanju, saj slednje prvotožnika ne ekskulpira od odgovornosti strokovnega in odgovornega opravljanja nalog osebnega zobozdravnika.

11. Neupošteven mora ostati pavšalni pritožbeni ugovor o pomanjkanju prostih osebnih zobozdravnikov, zaradi česar bi morali zvišati prag pri določanju meje med porušenostjo medsebojnih odnosov, ki bistveno vplivajo na strokovno delo zobozdravnika. Tak ugovor oziroma kriterij ne vpliva na zavezo prvotožnika, da kot zobozdravnik opravlja strokovno in odgovorno postopke zdravljenja.

12. Upoštevajoč obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Zavarovanec je prejel zaradi napačne izvedbe protetike pri predhodni zavarovančevi zobozdravnici s strani zavarovalnice odškodnino v višini 10.100,00 EUR.

Ki je kljub vedno istim pojasnilom, da mu ne more nuditi ustreznega zdravljenja pred ureditvijo stalne protetike, prvotožnika pogosto kontaktiral in zahteval termine pod pretvezo, da gre za urgentno zadevo, kar se je vedno izkazalo za neresnično.

Finančni vzgib, ki vodi zavarovanca ne predstavlja ekskulpacije odgovornosti prvotožnika v primeru morebitne škode pri zavarovancu v postopku zdravljenja.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 54

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 353

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 169, 169-2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.