VDSS Sodba Psp 58/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-06-14

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - čakalna doba - najdaljša dopustna čakalna doba

Pravilen je zaključek sodišča prve stopnje, da tožnici ni uspelo dokazati, da je bila v Sloveniji presežena najdaljša dopustna čakalna doba, ki v obravnavanem obdobju glede na novelirane določbe Pravilnika o naročanju ni znašala tri temveč 12 mesecev. Ni mogoče uspešno zatrjevati niti preseganja razumnega časa. Tožnica kirurškega posega izven UKC A. s prenosom napotnice na UKC G. ali E. sploh ni poskušala pridobiti v javni zdravstveni mreži v dopustni čakalni dobi ali razumnem času.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Pritožnica krije sama svoje stroške postopka.

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 25. 1. 2022 in št. ... z dne 9. 11. 2021, povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v znesku 3.124,45 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 9. 2021 dalje do plačila (I. tč. izreka) ter sklenilo, da krije tožnica sama svoje stroške postopka (II. tč. izreka). Zaključilo je, da ni izpolnjen dejanski stan iz 44.b člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

izpodbija sodbo iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri ugoditve zahtevku oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

Ni zavzeto stališče glede dejanske čakalne dobe za napotnico "hitro". Ker je bila na čakalni seznam uvrščena pod stopnjo nujnosti hitro, je najdaljša dopustna čakalna doba po Pravilniku o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah

(Pravilnik o naročanju) 3 mesece od predložitve napotnice dne 9. 7. 2021. Sodišče prihaja samo s seboj v nasprotje, ko v 8. alineji 10. točke navaja, da je bila razumna čakalna doba po mnenju konzilija 6 mesecev, v 14. točki pa možnost, da bi lahko opravila poseg v dopustni dobi 12. mesecev. Do čakalne dobe 3 mesecev ni zavzelo stališča. Po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ) lahko uradna oseba o pravici iz 135.a do 136. člena pridobi mnenje konzilija izvajalca na terciarni ravni o razumnem času. Vendar 135.b člen POZZ ne dopušča podaljševanja najdaljših čakalni dob, temveč v 2. alineji krajšanje, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, presega pa razumen čas. Takšna razlaga izhaja tudi iz 47. tč. Direktive 2011/24/EU. Ne gre za dopustno daljšanje čakalne dobe, temveč morebitno krajšanje glede na okoliščine primera, kot izhaja iz 135.b člena POZZ. Takšno je tudi stališče VS RS v Pravosodnem biltenu 4/2014 str. 121.

Napačna je obrazložitev v 13. točki sodbe, da je bila napotena na poseg v UKC A. in želela, da ga opravi dr. B. B. Res je bila na pregledu v C. pri dr. B. B. in bila napotena v UKC A., vendar je bil dr. B. B. edini, ki je izvajal takšne posege, zato ni imela možnosti, da bi jo operiral kdo drug. To izhaja tudi iz izpovedi dr. B. B. in priče D. D. Kontaktirala je bolnišnico E. ter SB F. V prvi je bila čakalna doba presežena, v drugi pa ni uspela dobiti nobene informacije. Izkazala je skrbno ravnanje pri iskanju možne izvedbe posega v Sloveniji, vendar je bila čakalna doba pri vseh izvajalcih močno presežena. Dr. B. B. je izpovedal, da je bila predolga čakalna doba, saj je bilo potrebno poseg opraviti v 6 mesecih. D. D. je o terminu za marec 2024 izpovedala, da je šlo za okvirni termin, ki se spreminja glede na potek operativnega programa oz. odpoved posegov. Lahko prihaja do sproščanja čakalne dobe, vendar se ta večinoma podaljšuje.

Sodišče se sklicuje na dokazila toženca o krajših

, ki naj bi v UKC znašala 82,7 oz. 90 dni. Podatki niso verodostojni, saj so v nasprotju z vpisom v čakalni seznam, v nasprotju z izpovedbo dr. B. B. in D. D. ter podatki NIJZ-a. V skladu s 5. tč. 5. člena Pravilnika o naročanju pacient podatke pridobi prav pri NIJZ-u. Priložila je del poročila NIJZ-a o čakalnih dobah na dan 1. 2. 2021, iz katerega je razvidno, da je bilo nad dopustno mejo za spondilodezo na čakanju kar 422 oseb. Iz poročila izhaja, da ima najdaljšo čakalno dobo za spondilodezo UKC G., pri katerem v povprečju znaša 1022 dni, kar je primerljivo s podatkom na spletni strani "čakalne dobe". To je v nasprotju od domnevno realizirane čakalne dobe UKC G., ki naj bi znašala le 82,7 dni. Glede na to, da je od UKC A. prejela izpis seznama, po katerem je bila predvidena operacija 15. 3. 2024, ni podvomila v pravilnost portala, da poseg v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe ni mogoč v UKC A. niti v drugih ustanovah. Iz spletne strani NIJZ-a izhaja, da je najdaljša čakalna doba za spondilodezo presežena v vseh ustanovah, iz poročila pa, da je bil najkrajši termin z napotnico hitro za spondilodezo 295 dni in povprečna doba 1022 dni, zato ni verjeti, da je bilo v UKC G. mogoče poseg opraviti v okviru 90 dni.

Sodišče se ni opredelilo do listin NIJZ-a. Izostala je dokazna ocena, zato gre za kršitev 8. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP). Povzelo je obvestilo o realizirani čakalni dobi v UKC G., ni pa upoštevalo listinskih dokazov niti izpovedi dr. B. B. in D. D. Sodba ne dosega standarda obrazložene sodbe. Če se je oprlo na neverodostojno sporočilo UKC G., ki ni pojasnil, od kod razlika med domnevno in realizirano čakalno dobo ter objavljenimi podatki NIJZ‑a, bi moralo to obrazložiti. Sodba je arbitrarna in je ni mogoče preizkusiti.

prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev prvostopenjske sodbe. Meni, da se v zadevi praktično pokaže vezanost na zdravnika operaterja, ki opravlja zdravstvene dejavnosti samoplačniško v Sloveniji in tujini. Zato je bila le pri konkretnem zdravniku daljša čakalna doba, drugi izvajalci pa so imeli krajše čakalne dobe. Absurdne in nevzdržne so pritožničine navedbe, da listine niso verodostojne. Tudi za ostala polemiziranja ni osnove, so brez pravne teže, napačno razumljene in enostransko interpretirane. Tožnica ni zadovoljna s presojo, ker ji ni v prid, čeprav je sodba pravilna in zakonita.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z 2. odst. 350. člena ZPP po uradni dolžnosti pazilo tudi na bistvene kršitve postopka in pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo očitanih niti drugih kršitev procesnega prava, in da je na dovolj razčiščeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

6. V zadevi ni očitane kršitve 14. tč. 2. odst. 339. člena ZPP. Sodba nima pomanjkljivosti da je ne bi bilo mogoče preizkusiti. Izrek sodbe je razumljiv, ne nasprotuje samemu sebi in razlogom sodbe, v njej navedeni razlogi o odločilnih dejstvih niso nejasni ali sami s seboj v nasprotju. Sodba ima razloge o odločilnih dejstvih in ni arbitrarna, kot zmotno meni pritožnica.

Ne gre niti za smiselno zatrjevano kršitev iz 1. odst. 339. člena v zvezi z 8. členom ZPP. Katera dejstva se štejejo za dokazana odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej, vseh skupaj ter uspeha celotnega postopka. Tako je postopano tudi v predmetni zadevi. Pri dokazni oceni niso kršeni metodološki napotki iz 8. člena ZPP, zato ni kršitve iz 1. odst. 339. člena ZPP, ki bi vplivala na pravilnost in zakonitost zavrnilne sodbe, kot neutemeljeno zatrjuje pritožnica.

7. Na podlagi izpodbojne tožbe je presojana pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe št. ... z dne 25. 1. 2022 o zavrnjeni pritožbi zoper prvostopenjsko odločbo z dne 9. 11. 2021. S slednjo je zavrnjena vloga za povračilo stroškov operativnega posega v R Hrvaški na podlagi 44.b člena ZZVZZ, ker je bilo ugotovljeno, da je v Sloveniji julija 2021 obstajal izvajalec, ki bi lahko zagotovil izvedbo operativnega posega v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe in da razumen čas za operativni poseg ne bi bil presežen.

Obstoj takšnega dejanskega stanja je izkazan tudi pred sodiščem prve stopnje, kot v odgovoru na pritožbo poudarja toženi zavod.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

8. Pravna podlaga, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženi zavod, je podana v 44. b členu ZZVZZ, ki določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici EU, Evropskem gospodarskem prostoru in Švicarski konfederaciji oz. do povračila stroškov storitev, če je bila v R Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa pri tem ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe oz. ne presega razumnega časa. Pravico do zdravljenja v tujini ureja tudi 135.b člen POZZ. Pravilno je sicer tožničino stališče, da lahko uradna oseba po določbah POZZ pridobi mnenje konzilija specialistov o razumnem času, kar pa v okoliščinah obravnavanega primera ni bilo uporabljivo. Tožnici je operativni poseg v tujini v enem mesecu od pregleda in pred uvedbo postopka za uveljavitev pravice do zdravljenja v tujini opravil specialist nevrokirurg, ki si ga je izbrala sama.

9. Tožničina izbira sama po sebi ni v nasprotju 1. odst. 9. člena Zakona o pacientovih pravicah

(ZPacP), ki določa, da ima pacient pravico proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih dejavnosti, ki mu bo zaupal svoje zdravljenje. Vendar lahko v skladu z 2. odst. 9. člena ZPacP prosto izbere zdravnika in izvajalca dejavnosti v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja le v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe. Torej v skladu z določbami ZZVZZ. Sodišče prve stopnje je pri razsoji zadeve pravilno upoštevalo tudi 4. odst. 14.b člena ZPacP o stopnjah nujnosti napotnih listin, razvrščenih na:

V 3. alineji 1. odst. 9. člena Pravilnika o naročanju, ki velja od 21. 2. 2018 dalje, je določena stopnja nujnosti „hitro“, kadar je zdravstveno stanje pacienta tako resno, da zahteva obravnavo prej kot v treh mesecih od predložitve napotne listine. Vendar je s spremenjenim in dopolnjenim 16. členom prehodna in končna določba Pravilnika o naročanju, (novele objavljene v Uradnih listih RS, št. 201/2020; 103/2022 in 132/2023) do

najdaljša dopustna čakalna doba pri stopnji nujnosti „hitro“ za ortopedske operacije ne glede na rok iz 9. člena (treh mesecev) podaljšana na 12

10. Podaljšana čakalna doba s treh na 12 mesecev pa je v povezavi s 3. odst. 10. člena Pravilnika o naročanju, po kateri omejitev dopustne čakalne dobe

želi, da se zdravstvena storitev opravi pri točno določenem zdravstvenem delavcu,

bistvena tudi za pritožbeno rešitev zadeve.

Bistvene dejanske okoliščine za razsojo zadeve

11. Glede na dejanske ugotovitve sodišča (11. tč. obrazložitve sodbe) so za pritožbeno rešitev zadeve med drugim odločilna zlasti naslednja dejstva, in sicer:

- da je bila tožnica v C. d. o. o. (A/3) pri nevrokirurgu dr. B. B. (zaposlenem v UKC A.) pregledana 16. 6. 2021

, ki ji je svetoval op. in sicer transpedikularno fiksacijo s spondilodezo in dekompresijo na nivoju L4-5 pod stopnjo nujnosti „hitro“,

- da je dne 9. 7. 2021 napotnico predložila UKC A., ki jo je z dopisom istega dne obvestil (A/6), da je vpisana v čakalni seznam pod stopnjo nujnosti hitro in da ima oddelek predolgo čakalno dobo. Zdravstvena storitev je bila predvidena za 15. 3. 2024. Vendar je že čez šest dni, t.j. 15. 7. 2021 dr. B. B. kirurški poseg pri tožnici uspešno opravil v zasebni zdravstveni kliniki na Hrvaškem.

12. Gre za več kot očitno vezanost zdravstvenih storitev na specialista nevrokirurga, zaposlenega v UKC A., ki opravlja še samoplačniško dejavnost (od pregleda, diagnostike do operacije) v Sloveniji in v tujini. Že slednja okoliščina pa v 3. odst. 10. člena Pravilnika o naročanju izključuje možnost ugotavljanja preseganja najdaljše dopustne čakalne dobe, saj omejitev ne velja za pacienta, ki želi, da se zdravstvena storitev opravi pri točno določenem zdravstvenem delavcu. Takšno dejansko stanje je zagotovo podano v predmetni zadevi! Pritožničino zanikanje povezanosti je protispisno, nelogično in za rešitev zadeve pravno irelevantno.

13. Pravilen je zaključek sodišča prve stopnje (12. tč. obrazložitve), da tožnici ni uspelo dokazati, da je bila v Sloveniji presežena najdaljša dopustna čakalna doba, ki v obravnavanem obdobju glede na novelirane določbe Pravilnika o naročanju ni znašala tri temveč 12. mesecev. Ni mogoče uspešno zatrjevati niti preseganja razumnega časa. Tožnica kirurškega posega izven UKC A. s prenosom napotnice na UKC G. ali E. sploh ni poskušala pridobiti v javni zdravstveni mreži v dopustni čakalni dobi ali razumnem času.

14. Čeprav iz izpodbijanih upravnih odločb izhaja, da je najkrajša realizirana čakalna doba pod stopnjo nujnosti „hitro“ v UKC G. znašala 82 oz. 90 dni (15. tč. obrazložitve), očitek tožnice o neverodostojnosti podatka za pritožbeno rešitev zadeve ni odločilen, ker ne pogojuje drugačne sodbe od izpodbijane. Enako velja za očitano neopredelitev sodišča do podatkov spletne strani NIJZ-a (A/2), iz katerega sicer res izhaja, da je povprečna čakalna doba

1. 2. 2021 znašala 1022 dni, prvi termin z napotnico „hitro“ za operacijo spondilodeze pa 295 dni. Torej manj kot eno leto, kar je bilo v okviru s Pravilnikom o naročanju določenih 12 mesecih za tovrstno napotnico.

15. Iz prej navedenih dejanskih, materialnih in procesnih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in vključno s stroškovnim izrekom potrditi izpodbijano zavrnilno sodbo. Z njo je pravilno razsojeno, da sta zavrnilni odločbi pravilni in zakoniti in na podlagi 1. odst. 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) tožbeni zahtevek na njuno odpravo ter povrnitev stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnjen.

Do ostalih pritožbenih izvajanj, od sklicevanja na članek v Pravosodnem biltenu 4/2014, razlage Direktive 2011/24/EU in drugih, ki v okoliščinah obravnavanega primera za pritožbeno rešitev zadeve niso relevantna, se sodišče glede na 360. člen ZPP posebej ni bilo dolžno opredeljevati.

16. Ob takšnem pritožbenem izidu je ob uporabi 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP potrebno izreči, da krije pritožnica sama svoje stroške pritožbe.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

MR LS hrbtenice je pokazala močno listezo in stenozo na nivoju L4-,L5; svetovana je bila operacija s fiksacijo in dekompresijo; zapisano, da bo bolnica uvrščena na čakalno listo „hitro“; da bo operirana v UKC A. in da čakalna doba za poseg znaša 2-3 leta.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44b

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9, 9/1, 9/2, 14b, 14b/4

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135b

Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (2018) - člen 9, 9/1, 9/1-3, 10, 10/3, 16

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.