VDSS Sodba Psp 225/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-11-03

mag. Lilijana Strban (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

povračilo stroškov zdravljenja - nujnost posega - neupravičena obogatitev

Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 14. 9. 2020 in št. ... z dne 21. 7. 2020 ter da se tožniku povrnejo stroški zdravstvenih storitev in zdravil po računih št. ... v znesku 1.100,00 EUR, št. ... v znesku 1.100,00 EUR, št. ... v znesku 29,27 EUR in št. ... v znesku 21,96 EUR.

2. Zoper sodbo je tožnik vložil pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Iz sodbe izhaja, da je pravica do zdravstvenega varstva temeljna ustavna pravica, in da je na podlagi samoplačniške ureditve iz tega sistema izstopil, zato pravice nima. Pravno in dejansko ni izstopil iz sistema zdravstvenega varstva, saj ima status zavarovanca. Uveljavlja pravico do plačila operacije šele, ko bi obveznost nastala tožencu. Sodba je pomanjkljiva, ker ni obrazložen spregled ustavne pravice. Zdravstveni problemi zavarovancev bi bili enostavno rešljivi, če bi sodišča presojala samoplačništvo za odobrene storitve v čakalnih vrstah takrat, ko bi plačilna obveznost tožencu nastala. Predlaga, da pritožbeno sodišče zaprosi Ustavno sodišče za razlago ustavnosti zakonov na katere se sklicuje toženec. Uveljavlja obogatitveni zahtevek. Sodba v tem delu krši pravico stranke do obrazložitve. Toženec se je na njegov račun neupravičeno obogatil, saj bi za opravljeno storitev v čakalni vrsti tako ali tako moral plačati račun izvajalcu storitve s koncesijo. Predlaga, da se sodbo spremeni, tako da se tožbenemu zahtevku ugodi ali razveljvi sodbo in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe. Predlog tožnika, da pritožbeno sodišče pred odločitvijo zaprosi Ustavno sodišče za razlago predpisov, razume kot predlog za prekinitev postopka in predlog za oceno ustavnosti. Predlogu nasprotuje oz. se s prekinitvijo ne strinja. Meni, da je predlog potrebno razlagati smiselno enako kot vložitev ustavne pritožbe, ki ni razlog za prekinitev postopka po Zakonu o pravdnem postopku

(ZPP). Tudi v Zakonu o sodiščih (ZS) ni predvideno, da bi imela vložena ustavna pritožba za posledico prekinitev postopka. Glede na splošno znano dolgotrajnost postopkov pred Ustavnim sodiščem prekinitev postopka ne bi bila skladna z načelom ekonomičnosti, smotrnosti in pospešitve postopka ter ustavno in konvencijsko pravico do sojenja brez nepotrebnega odlašanja.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi popolno in pravilno ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti oziroma kot jih v pritožbi uveljavlja tožnik. Tako sodišče ni kršilo 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki jo v pritožbi smiselno uveljavlja pritožnik. Izpodbijana sodba vsebuje bistvene razloge in je ustrezno obrazložena, zato se jo da v celoti preizkusiti.

6. Predmet spora je presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe toženca z dne 14. 9. 2020, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko upravno odločbo z dne 21. 7. 2020. S slednjo je upravni organ zavrnil tožnikovo zahtevo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev in zdravil v skupni višini 2.251,23 EUR. Razlog, da upravni organ tožniku zahtevanega zneska ni povrnil je ugotovitev, da sta bili operaciji opravljeni samoplačniško in zdravila predpisana na bel recept, zato za vračilo ni podlage.

7. Sporno je ali je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je opravil pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji ter stroškov za nakup zdravil predpisanih po opravljenih operacijah.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in listin v spisu izhaja, da je tožnik 25. 9. 2019 opravil pregled pri zasebnem izvajalcu A. d. o. o., v B. Uvrščen je bil v redno čakalno vrsto za operacijo sive mrene na obeh očesih. Čakalna doba za operacijo je bila 14 mesecev, kar pomeni, da bi bil poseg opravljen približno konec leta 2020. Tožnik je potreboval operacijo do 24. 4. 2020 zaradi podaljšanja vozniškega dovoljenja. Zato se je odločil za samoplačniški poseg. Pri tožencu je nato vložil zahtevo za povračilo stroškov operacij in zdravil predpisanih zaradi opravljenih posegov, kar je predmet tega socialnega spora.

ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi citirane ustavne določbe Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) določa obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev.

10. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega zavarovanja že po naravi omejena, je potrebna ureditev natančnega obsega storitev. V 63. členu ZZVZZ je določeno, da se Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), pristojne zbornice, združenja zdravstvenih in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, vsako leto dogovorijo o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje, in določijo obseg sredstev. V dogovoru določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter zasebnimi zdravstvenimi delavci. ZZZS k predlogu dogovora pridobi soglasje ministra, pristojnega za zdravje. ZZZS nato sklene pogodbo s posameznimi izvajalci zdravstvenih storitev (65. člen ZZVZZ). Tako je vzpostavljena mreža izvajalcev javne zdravstvene službe in se financira iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

ZZVZZ v prvem odstavku 78. člena določa, da lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe. Zavarovanim osebam se obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ZZVZZ (prvi odstavek 23. člena). Tako se zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev. Glede na 9. člen Zakona o pacientovih pravicah

(ZPacP) ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da lahko zavarovane osebe pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam.

Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.

11. Kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje, pri tožniku zdravstvene storitve ni ni mogoče opredeliti kot nujne medicinske pomoči ali neodložljive zdravstvene storitve. Pri tem se je pravilno oprl na določbo 25. člena ZZVZZ, po katerem nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega.

Da operacija sive mrene ni bila nujna, izhaja tako iz izjave specialistke oftalmologije z dne 19. 5. 2021, pri kateri je tožnik 24. 8. 2018 opravil pregled in kot iz dopisa zasebnega izvajalca z dne 3. 10. 2021, pri katerem je tožnik opravil operacijo. Tožnik je bil namreč na podlagi opravljenega pregleda 25. 9. 2019 uvrščen v redno čakalno vrsto. S podpisom izjav z dne 16. 10. 2019 in dne 6. 11. 2019 je soglašal, da je operacijo opravil na samoplačniški način, mimo čakalne vrste, brez ustrezne napotnice, oziroma kljub veljavni napotnici in se odrekel povračilu stroškov v breme toženca. Nenazadnje tudi navedbe tožnika, da je bila operacija potrebna zaradi podaljšanja vozniškega dovoljenja ob upoštevanju citiranih predpisov ni razlog, da se poseg opredeli kot nujen.

12. Kljub temu, da je tožnik zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in uveljavlja pravico iz tovrstnega zavarovanja, do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen, saj je storitev opravil samoplačniško v zasebni ambulanti, mimo čakalne vrste, s čimer je izstopil iz sistema javnega zdravstva.

Utemeljen je zato zaključek sodišča, da ni zakonske podlage za povračilo stroškov. V konkretnem primeru dodatno ni šlo za storitve v okviru nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev. Tožnik je operaciji opravil prostovoljno v samoplačniški ambulanti in je zato stroške storitve dolžan nositi sam.

Ključno v tej zadevi je, da se je tožnik odločil za poseg izven javne mreže zdravstvenih storitev,

kjer je storitev plačal sam, za zdravljenje, ki ni bilo nujno. To pa so razlogi zaradi katerih ni upravičen do povračila stroškov operacij in tudi ne stroškov za nakup zdravil predpisanih zaradi opravljenih posegov.

13. Sodišče prve stopnje je utemeljeno zavrnilo tudi zahtevek na temelju neupravičene obogatitve. Po Obligacijskem zakoniku

(OZ) gre za neupravičeno obogatitev takrat, kadar je kdo brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega. Takrat je prejeto dolžan vrniti, če je to mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi. Obveznost vrnitve oziroma nadomestitve vrednosti nastane tudi, če kdo nekaj prejme glede na podlago, ki se ni uresničila ali je pozneje odpadla (190. člen). Takšen dejanski stan v predmetni zadevi ni podan, saj gre v konkretnem primeru za denarni zahtevek z upoštevanjem pravil ZZVZZ. Neupravičene obogatitve toženca pri pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ni moč uspešno uveljavljati.

14. Pritožnik se neutemeljeno sklicuje tudi na ustavni spregled pravice. Zakonodajalec je na podlagi 51. člena Ustave namreč pooblaščen, da uredi pravice do zdravstvenega varstva in določi njihov način izvrševanja. Neutemeljen je prav tako pritožnikov pavšalen predlog za ustavno skladno razlago zakonov, na katere se sklicuje toženec.

15. Sodišče prve stopnje je v skladu z 81. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) izpodbijani odločbi utemeljeno štelo za pravilni in zakoniti ter tožbeni zahtevek zavrnilo.

Glede na obrazloženo je pritožbeno sodišče iz enakih razlogov tožnikovo pritožbo v skladu s 353. členom ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Ureditev zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve (glej sodbo Vrhovnega sodišča VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018).

Glej 158. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila).

Natančneje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč določa 103. člen Pravil.

Zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, živili, medicinskimi pripomočki, zobno-protetičnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti (254. člen Pravil).

Čeprav je zdravstveni poseg opravil pri zasebniku s koncesijo, je tožnik opravil poseg mimo čakalne vrste na način, da ga je plačal sam.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 25, 63, 65, 78, 78/1.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9.

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 190.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.