VDSS Sodba Psp 158/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-08-31

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

povrnitev stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - izpolnjevanje pogojev

V tej zadevi je šlo tudi po stališču pritožbenega sodišča tako za nujnost kot tudi za izjemnost primera, saj je bil pokojni tožnik najprej obravnavan v okviru javne zdravstvene mreže, in sicer 7. 3. 2019, ko so bili za naprej predlagani konzervativni ukrepi zdravljenja, izdana pa mu je bila napotnica za hrbteničnega kirurga s stopnjo nujnosti: zelo hitro. Kot to izhaja iz izpovedbe sodnega izvedenca, je šlo pri tožniku za akutno poslabšanje kroničnega bolezenskega stanja ledvene hrbtenice, ki je terjala nujno ponovno MR preiskavo ledvene hrbtenice in na podlagi klinične slike, ki je pokazala poslabšanje zdravstvenega stanja ter MR izvida, tudi nujen operativni poseg. Ne glede na to, da je pokojni tožnik zdravstveno pomoč poiskal v zasebni ustanovi, je ključna ugotovitev na pregledu, da je potrebna takojšnja operacija. Pokojni tožnik je bil tako že naslednji dan tudi operiran. Glede na podano zdravstveno stanje ter nevarnost hudih nevroloških zapletov, ki bi lahko pripeljale tudi do odpovedi nog, to nedvomno pomeni izjemnost nujnega zdravljenja, saj od pokojnega tožnika v takem stanju ni bilo mogoče pričakovati, da bi ponovno uveljavljal zdravstvene storitve v javni mreži, še posebej ob dejstvu, da mu je bila 7. 3. 2019 izdana napotnica s stopnjo zelo hitro, namesto s stopnjo nujno.

I. Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,99 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti do plačila.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbi tožene stranke št. ... z dne 3. 1. 2020 in št. ... z dne 9. 10. 2019 odpravilo. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v Sloveniji v višini 3.141,00 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 23. 1. 2020 dalje do plačila. Kar je tožeča stranka zahtevala več ali drugače (plačilo zakonskih zamudnih obresti od zneska 3.141,00 EUR, ki tečejo že od 15. 3. 2019 dalje oziroma pred 23. 1. 2020), je zavrnilo. Nadalje je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v višini 1.179,93 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti do plačila.

2. Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe je pritožbo vložila tožena stranka zaradi napačne uporabe materialnega prava ter napačne ugotovitve dejanskega stanja. V pritožbi navaja, da se je sodišče prve stopnje pri odločitvi nekritično oprlo zgolj na kriterij nujnega zdravljenja po določbi 158. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

. Iz dikcije 158. člena Pravil OZ namreč izhaja, da lahko zavarovanci le izjemoma uveljavljajo sporno pravico iz javnih sredstev. Posledično ne zadostuje zgolj kriterij nujnega zdravljenja, kot je to napačno in nekritično zaključilo sodišče prve stopnje, temveč so zdravstvene storitve iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, tudi v primeru nujnega zdravljenja, krite le izjemoma. K takšni razlagi prispeva tudi določba 254. člena Pravil OZZ in tudi Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

. Zakon izjeme, ki bi dopuščala neposredno plačilo zavarovanim osebam povrnitev stroškov za opravljeno zdravstveno storitev pri zasebniku, sploh ne določa, zato je glede tega potrebno uporabiti določbe Pravil OZZ. Iz razlage sodišča prve stopnje je tako mogoče (napačno) sklepati, da se zaradi nujnosti zdravljenja zavarovane osebe lahko obrnejo na kateregakoli izvajalca zdravstvenih storitev, ne glede na to, ali je slednji del javne mreže ali ne, stroški zdravljenja pa bodo kriti iz javne zdravstvene blagajne. Takšni zaključki sodišča so napačni in tudi ne vzdržijo sistemskega okvirja, kot ga trenutno poznamo v Republiki Sloveniji. Iz 69. člena ZZVZZ izhaja, da je izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja javna služba, ki jo opravlja tožena stranka kot javni zavod, kar pomeni, da lahko izvaja (financira) samo tiste programe in tiste izvajalce, ki opravljajo zdravstveno dejavnost kot javno službo, ki je opredeljena z zakonom. Zasebnik pa lahko opravlja javno zdravstveno službo le na podlagi dovoljenja in koncesije. Tudi iz 4. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju: ZZDej)

izhaja, da se zdravstvena dejavnost kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe. Vsi ostali zasebniki pa opravljajo pridobitno dejavnost, zato je financiranje zdravstvenih storitev pri slednjih dopustno le izjemoma, in sicer kadar zavarovana oseba nima možnosti nujnih zdravstvenih storitev uveljavljati v javni zdravstveni mreži. V konkretnem postopku pa ni bilo ugotovljeno, v čem naj bi šlo za izjemnost primera. Po mnenju tožene stranke zgolj nujno zdravljenje ne zadostuje. Tožena stranka pri tem poudarja, da izjema iz 158. člena Pravil OZZ tudi ni bila podana, saj so bile tovrstne zdravstvene storitve dostopne v okviru javne zdravstvene mreže. To izhaja tudi iz mnenja sodnega izvedenca, ki je izpovedal, da bi pokojni tožnik ob evidentnem poslabšanju zdravstvenega stanja, s strani izvajalca moral pridobiti napotnico s stopnjo nujnosti, ki bi mu omogočala takojšnjo operacijo v okviru javne zdravstvene mreže. Pokojni tožnik pa se je ob poslabšanju stanja 14. 3. 2022 zaradi hudih bolečin v obeh spodnjih okončinah, križu in popuščanju grobe moči obeh spodnjih okončin samovoljno odločil za obravnavo pri zasebniku – Sanatorij MD Medicina v Ljubljani, namesto v urgentnem centru v okviru javne službe, kjer bi bil, glede na poslabšanje zdravstvenega stanja, tudi urgentno obravnavan. Kot to ugotavlja izvedenec bi bil tožnik enakega zdravljenja kot pri zasebniku, deležen v vsaki javni zdravstveni ustanovi, usposobljeni za operativno zdravljenje hrbtenice. Tako morajo tudi zavarovanci sami (ali njihovi svojci) poznati sistem zdravstvenega varstva in zavarovanja in se temu prilagoditi ter težiti k temu, da se zdravstvene storitve, ki se financirajo iz javne blagajne, izvedejo znotraj javne zdravstvene mreže. Tožena stranka še navaja, da je izvajalec pri pokojnem tožniku ugotovil napačno diagnostično stanje, finančne posledice takšne odločitve pa je sodišče sedaj napačno naložilo v breme javne zdravstvene blagajne oziroma v breme tožene stranke. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožeča stranka navaja, da je bil pokojni tožnik spremljan v javni zdravstveni mreži s kontrolami, in sicer od meseca januarja 2019 do marca 2019. Kar petkrat je iskal zdravniško pomoč. Pri tem se je izvedenec čudil, da pokojnemu tožniku na zadnjem pregledu 7. 3. 2019 ni bila izdana urgentna napotnica. Glede pritožbenih navedb, da bi bilo tudi v primeru nujnega zdravljenja stroške za storitve, opravljene izven javne zdravstvene mreže kriti le izjemoma, tožeča stranka primarno ugovarja prekluzijo pritožbenih navedb. Trditve o domnevnem dodatnem pogoju izjemnosti nujnega zdravljenja je tožena stranka namreč prvič zatrjevala šele v zaključni besedi. Iz previdnosti pa tožeča stranka ugovarja utemeljenost pritožbenih razlogov. Skladno s Pravili OZZ je v primeru nujnega zdravljenja zavarovanec upravičen do povračila stroškov v višini pogodbene cene oziroma do zneska, ki bi ga tožena stranka plačala izvajalcu, torej javnemu zdravstvenemu zavodu in drugi fizični ali pravni osebi. To pomeni, da se zaradi izplačila zavarovancu, ki je storitev prejel pri izvajalcu zdravstvenih storitev izven javne zdravstvene mreže, strošek javne blagajne v ničemer ne poveča in ostaja enak tistemu, ki bi ga tožena stranka imela, če bi zavarovanec zdravstvene usluge prejel znotraj javne zdravstvene mreže. Nujno zdravljenje pa že samo po sebi predstavlja izjemno stanje, do katerega pride v specifičnih okoliščinah. V konkretnem primeru je bilo dodatno ugotovljeno, da je pokojni tožnik kar petkrat v roku dveh mesecev iskal zdravstveno pomoč znotraj javne mreže zdravstvenih storitev, pa mu tista pomoč oziroma zdravstvene storitve, kot jih je potreboval, znotraj javne zdravstvene mreže, ni bila nudena. Šele nato je izstopil iz javne zdravstvene mreže. Ker med strankama ni sporno dejansko stanje, torej da se zahteva vračilo stroškov nujnega zdravljenja, tožeči stranki skladno z veljavnimi predpisi, pripada plačilo stroškov zdravljenja. Naziranja tožene stranke o tem, da zakonodaja predvideva dodatne kriterije in pogoje, so materialnopravno zmotna ter v nasprotju z ustavnim načelom zakonitosti ter enoznačno sodno prakso. Tudi pritožbene navedbe v smeri, da naj bi bila tožena stranka dežurni krivec in plačnik v primerih neustreznega ravnanja zdravstvenih delavcev, predstavlja nedopustne pritožbene novote. Zlasti pa je zmotno stališče, da naj bi bila v primerih, ko je potrebno kritje stroškov nujne zdravstvene oskrbe zavarovancev, tožena stranka kakorkoli oškodovana. Tožeča stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Obenem priglaša pritožbene stroške.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

6. Kot izhaja iz sodbe sodišča prve stopnje, je tožnik, ki ga v sporu zastopa pooblaščeni odvetnik, tekom sodnega postopka umrl. Sodišče je zato nadaljevalo postopek z dediči po pokojnem tožniku.

7. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 3. 1. 2020, s katero je bila zavrnjena pritožba pokojnega tožnika vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 9. 10. 2019. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil zahtevek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v višini 3.221,00 EUR.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil pokojni tožnik obravnavan v javni zdravstveni mreži, in sicer dne 7. 3. 2019, ko mu je bila svetovana operacija, ni pa mu bila izdana napotnica s stopnjo nujnosti, temveč s stopnjo zelo hitro. Pokojni tožnik je v času od 14. 3. 2019 do 15. 3. 2019 opravil samoplačniški pregled in samoplačniško ortopedsko kirurško zdravljenje hrbtenice. V zadevi je sporno, ali je tožeča stranka upravičena do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je pokojni tožnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev.

9. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda, ki je pojasnil, da v predmetni zadevi operacija hrbtenice predstavlja nujno zdravljenje v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ oziroma 1. in 2. odstavka 103. člena POZZ. Pokojni tožnik sicer ni bil življenjsko ogrožen, vendar pa bi lahko prišlo do nevrološke okvare tako, da bi lahko ostal hrom. Po internih navodilih klinike, kjer izvedenec dela, se pacienta s tako veliko hernijo oziroma nevrološkimi okvarami hospitalizira in operira v treh dneh.

10. Pravila OZZ v 158. členu določajo, da zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V tem primeru so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih. V katerih primerih gre za nujno zdravljenje pa je definirano v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve med drugim vključujejo tudi preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij (2. alineja drugega odstavka 103. člena Pravil OZZ). Glede na podano izvedensko mnenje je sodišče presodilo, da je bilo pri tožniku potrebno nujno zdravljenje v smislu že omenjene določbe POZZ. Glede na pritožbene navedbe, ugotovitev da je šlo za nujno zdravljenje niti ni sporna. Po mnenju tožene stranke pa bi moralo sodišče prve stopnje dodatno razčistiti tudi izjemnost uveljavljanja take storitve pri zasebnem izvajalcu, namesto v javni zdravstveni mreži.

11. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje že v okviru ugotavljanja, ali gre za nujno zdravljenje, presojalo tudi vprašanje izjemnosti, na katero opozarja tožena stranka v pritožbi. Izjemnost je namreč potrebno obravnavati skupaj z nujnostjo zdravljenja. V tej zadevi je šlo tudi po stališču pritožbenega sodišča tako za nujnost kot tudi za izjemnost primera, saj je bil pokojni tožnik najprej obravnavan v okviru javne zdravstvene mreže, in sicer 7. 3. 2019, ko so bili za naprej predlagani konzervativni ukrepi zdravljenja, izdana pa mu je bila napotnica za hrbteničnega kirurga s stopnjo nujnosti: zelo hitro. Kot to izhaja iz izpovedbe sodnega izvedenca, je šlo pri tožniku za akutno poslabšanje kroničnega bolezenskega stanja ledvene hrbtenice, ki je terjala nujno ponovno MR preiskavo ledvene hrbtenice in na podlagi klinične slike, ki je pokazala poslabšanje zdravstvenega stanja ter MR izvida, tudi nujen operativni poseg. Ne glede na to, da je pokojni tožnik zdravstveno pomoč poiskal v zasebni ustanovi (A. v B.) je ključna ugotovitev na pregledu, da je potrebna takojšnja operacija. Pokojni tožnik je bil tako že naslednji dan tudi operiran. Glede na podano zdravstveno stanje ter nevarnost hudih nevroloških zapletov, ki bi lahko pripeljale tudi do odpovedi nog, to nedvomno pomeni izjemnost nujnega zdravljenja, saj od pokojnega tožnika v takem stanju ni bilo mogoče pričakovati, da bi ponovno uveljavljal zdravstvene storitve v javni mreži, še posebej ob dejstvu, da mu je bila 7. 3. 2019 izdana napotnica s stopnjo zelo hitro, namesto s stopnjo nujno, kot je to pojasnil sodni izvedenec, zaslišan na naroku. Do vprašanja izjemnosti se je opredelilo tudi sodišče prve stopnje, saj je v točki 16 obrazložitve izrecno zapisalo, da je bilo nujno takojšnje zdravljenje, kar pomeni, da gre za izjemo, ko je predvidena povrnitev stroškov, mimo sicer predpisanih postopkov in čakalnih vrst. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da sodišče ni razčiščevalo izjemnosti v smislu 158. člena Pravil OZZ.

12. Glede pritožbenih navedb, da tožena stranka ne more odgovarjati za napake izvajalcev v javni zdravstveni mreži in da je s tem na nek način dežurni krivec, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da omenjeno ni odločilno za rešitev sporne zadeve. V tej zadevi se namreč odloča o pravicah zavarovancev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Medsebojna razmerja oziroma obveznosti ter odgovornosti med toženo stranko in izvajalci v okviru javne zdravstvene mreže, so lahko predmet drugih postopkov.

13. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

14. Pritožbeno sodišče je na podlagi 1. odstavka 155. člena ZPP ter ob upoštevanju Odvetniške tarife (v nadaljevanju: OT)

priznalo stroške odgovora na pritožbo v višini 375 točk (tar. št. 15/4 OT), nadalje skladno z 12. členom OT 2 % materialnih stroškov, kar znaša 7,50 točke in 22 % DDV. Upoštevaje vrednost točke 0,60 EUR je pritožbeno sodišče toženi stranki naložilo, da v roku 15 dni tožeči stranki plača 279,99 EUR, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 103/2, 103/2-2, 158.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.