VDSS Sklep Psp 69/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-05-29

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdravljenje v tujini - pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izvedenec - izvedenski organ - pošteno sojenje - enakost orožij med strankama - enako varstvo pravic

Pritožba utemeljeno opozarja, da je sodišče prve stopnje, s tem ko je za izdelavo izvedenskega mnenja postavilo izvedenski organ katerega član je bil izvedenec, ki je že sodeloval pri izdaji izpodbijane prvostopenjske odločbe v upravnem postopku, kršilo pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave. Na podlagi te ustavne določbe mora biti vsakomur zagotovljeno enako varstvo njegovih pravic v postopku pred sodiščem in drugimi državnimi organi, organi lokalnih skupnosti in nosilci javnih pooblastil, ki odločajo o njegovih pravicah, dolžnostih ali pravnih interesih. V postopku pred sodiščem mora biti zagotovljena enakopravnost med strankami, udeleženimi v postopku, kar predstavlja enega izmed temeljnih jamstev poštenega postopka (t. i. enakost orožij). Ustavno sodišče RS je v odločbi št. Up-454/15 z dne 20. 12. 2017 poudarilo, da se mora postopek pred sodiščem voditi ob spoštovanju temeljne zahteve po enakopravnosti in procesnem ravnotežju strank. To velja tudi za vodenje dokaznega postopka. Ta mora biti voden tako, da nobena stranka nima prednosti pred drugo. Le tako je lahko zagotovljena enakopravnost strank.

Pojem izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na okoliščine konkretnega primera zapolnjuje sodna praksa. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. V tem primeru je treba odgovoriti na vprašanje, ali do operativnega posega v okviru javne zdravstvene mreže pri pokojni tožnici ni prišlo zaradi razlogov na strani pokojne tožnice ali toženca.

I. Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 7. 12. 2021 in št. ... z dne 31. 1. 2022, da je toženec dolžan tožnikoma povrniti stroške zdravljenja v tujini v skupnem znesku 103.922,41 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva vložitve tožbe do plačila oziroma podredno, da je toženec dolžan tožnikoma povrniti stroške opravljenega zdravljenja v tujini v višini zneska povprečne cene istovrstnega zdravljenja v Republiki Sloveniji, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva vložitve tožbe do plačila (I. točka izreka). Odločilo je, da tožnika sama krijeta svoje stroške postopka (II. točka izreka).

2. Zoper navedeno sodbo sta se iz vseh pritožbenih razlogov pritožila tožnika. Navajata, da je sodišče storilo kršitve iz 8., 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ter kršilo določbe Ustave. Zahtevala sta, da sodišče določi sodnega izvedenca iz tujine, ki ni v nobeni poslovni ali drugi zvezi s tožencem, UKC Maribor, UKC Ljubljana in Onkološkim inštitutom Ljubljana. Pokojna tožnica se je pri njih zdravila, uveljavljala svoje pravice, ali pa so se do te zadeve predhodno že opredeljevali v postopku pri tožencu. Sodišče temu dokaznemu predlogu ni sledilo in je postavilo izvedenski organ, fakulteto A. Univerze v B. Sklicujeta se na odločbo Ustavnega sodišča RS, št. Up-454/15-16. Izvedenski organ je za člana komisije določil osebo, ki je že sodelovala pri odločanju o zadevi pri tožencu, tj. dr. C. C. Sodišče je kršilo 8. točko drugega odstavka 339. člena ZPP in ustavno pravico do enakega varstva pravic v postopku (22. člen Ustave) ter pravico do sodnega varstva (pravica do nepristranskega sojenja; 23. člen Ustave), ko je mimo dokaznih predlogov strank in v nasprotju z njimi postavilo izvedenski organ ter neobrazloženo zavrnilo dokazni predlog za določitev sodnega izvedenca iz tujine. Z mnenji konzilijev zdravnikov UKC Ljubljana z dne 5. 10. 2021 in 19. 5. 2021 pokojna tožnica ni bila seznanjena, kar ni dopustno, predvsem glede na vsebino mnenja z dne 19. 5. 2021, da naj prvotna tožnica pridobi drugo mnenje klinike v D. (Nemčija), nato pa bi se odločili o nadaljnjem zdravljenju bodisi v RS bodisi v Nemčiji. Dr. E. E. je pokojni tožnici in njenemu možu povedala, da je njena bolezen takšna, da je v Sloveniji ne operirajo, in pokojni tožnici rekla, da so tovrstne operacije v tujini zelo drage, o čemer je prvotožnik pozabil izpovedati, zato je predlagal dodatno zaslišanje, čemur sodišče ni sledilo. Sodišče je kršilo načelo materialne resnice. Pavšalno in neargumentirano je zavrnilo neizvedene dokazne predloge kot nepotrebne, z utemeljitvijo, da je bilo mogoče vsa pravno relevantna dejstva pravilno in popolno ugotoviti na podlagi izvedenih dokazov, pri čemer se je sklicevalo le na pridobljeno izvedensko mnenje, ki pa je pristransko. Med dokazi, ki jih je izvedlo, sodišče navaja pisno izjavo priče dr. F. F. pri čemer ne gre za pisno izjavo, kot jo določa 236.a člen ZPP. Bistveno je kakšne informacije je pokojna tožnica prejela od slovenskih zdravnikov tedaj, ko so jo zdravili in ne kasneje. Sodišče se ni opredelilo do izpovedi priče dr. G. G., da se je klinično stanje prvotne tožnice po operaciji izboljšalo. Izpovedal je tudi, da je pri tožnici šlo za razsejano bolezen, da so bile možnosti njenega radikalnega zdravljenja v Sloveniji izčrpane, preostale so le paliativne možnosti s sistemsko terapijo, in da se mu je zdel poseg, o kateri mu je prvotna tožnica povedala po telefonu, smotrn, če so tako predlagali v velikem evropskem kirurškem centru, kjer imajo ogromno tovrstnih operacij. Strokovne smernice v tujini vključujejo tudi operacijo primarnega tumorja, ki ga v Sloveniji ni možno izvesti. V Nemčiji so operacijo označili za nujno in so jo bili pripravljeni izvesti. Toženca je zato prosila za kritje stroškov zdravljenja. Kljub nujnosti zadeve je bilo o vlogi z dne 4. 5. 2021 odločeno šele z odločbo z dne 4. 6. 2021, ko je že bila pregledana in je bil 21. 5. 2021 opravljen kirurški poseg. Toženec je z odločbo z dne 4. 6. 2021 odločil, da je upravičena do pregleda, in da bo o zdravljenju odločila naknadno po opravljenem pregledu. V obdobju od oddaje vloge pri tožencu dne 4. 5. 2021 do izvedbe operacije dne 21. 5. 2021, pokojna tožnica ni imela izbire in se ni samovoljno odločila za operacijo v tujini. Operacija je bila nujna, prehod iz požiralnika v želodec je imela zaprt. Tožnica je iskala možnost optimalnega zdravljenja v tujini, kot ji je to jasno svetoval in zapisal dr. F. F. dne 16. 4. 2021 v odpustnem pismu. Prvotne tožnice ni napotil na zdravljenje v UKC Ljubljana ali drugo zdravstveno institucijo v Sloveniji, ampak jo je napotil, da izkoristi možnost konzultacij in izbiro optimalnega zdravljenja v tujini. Tožnica ničesar ni zavračala, celo sama je iskala možnosti operativnega posega v Sloveniji, vendar brezuspešno. Prvotni tožnici nobeno zdravljenje, razen paliative, kot je to izpovedal tudi zaslišan dr. G. G., v Sloveniji ni preostalo. Dr. F. F. se je pri svoji izpovedi skliceval na mnenje, ki je bilo izdelano šele kasneje in s katerim prvotna tožnica ni bila seznanjena, kar kaže, da se je o zadevi, pred svojim zaslišanjem predhodno seznanil, kar ni dopustno. Sodišče zmotno zaključi, da možnosti zdravljenja prvotne tožnice v Sloveniji niso bile izčrpane z utemeljitvijo, da je imela možnost paliative. Sodišče se ni ukvarjalo z vprašanjem, na kakšno zdravljenje bi toženec napotil prvotno tožnico po pregledu v Nemčiji. Ni dokazno ocenilo mnenja konzilija iz odločbe z dne 7. 12. 2021, da naj toženec povrne stroške zdravljenja v tujini v višini stroškov enakega zdravljenja v Sloveniji, kar je podredni zahtevek tožnikov. Identično je predlagal tudi konzilij z dne 17. 1. 2022. Brez izvedbe operativnega posega bi ji preostal kakšen mesec dni življenja in bi ji bilo onemogočeno nadaljnje zdravljenje s kemoterapijo, ki je brez prehranjevanja ni možno prestati. Operativni poseg, ki je bil nujen, ji je bil v Sloveniji zavrnjen (dr. F. F. in dr. E. E.), nadaljnje sistemsko zdravljenje zaradi zaprte prehranjevalne poti pa ni bilo mogoče. Prvotna tožnica predhodno ni želela operacije in zdravljenja v tujini. Strokovne odločitve o zavrnitvi izvedbe operacije, ki jo je nujno potrebovala, so ji odvzele možnost ustreznega zdravljenja v okviru slovenske javne zdravstvene mreže. Za zdravljenje v tujini se je odločila zaradi dejstva, ker ji v slovenskem sistemu ni bila ponujena enakovredna možnost za njene zdravstvene težave. Tožnika sta sodišče prosila za preklic naroka za glavno obravnavo, razpisanega za dne 13. 12. 2023, ker sta zaprosila za strokovno mnenje iz tujine, ki ga še nista prejela. Sodišče njuni prošnji ni sledilo in v sodbi tega dokaza ter razlogov za njegovo zavrnitev ni navedlo, s čimer je kršilo določbe postopka. Vztrajata pri predlaganem dokazu in ga prilagata. Iz strokovnega mnenja izhaja, da se je življenje prvotne tožnice lahko tedaj ohranilo le s predhodno interdisciplinarno pripravljalno terapijo, kompleksno operacijo in z bolezni hitro prilagojenimi strategijami terapij. Predsednici senata očitata pristranski način vodenja obravnav (sama si je izbirala porotnike, izvedbe dokazov ni snemala in o tem predlogu ni sprejela odločitve, ni dovolila postavljati nekaterih vprašanj izvedencu, ni zapisala vsebine postavljenega vprašanja, na zapisnik je zapisala v času, ko strank ni bilo v razpravni dvorani, ni dovolila oz. ni želela zapisati v zapisnik podanih ugovorov zoper vsebino zapisnika). Predlagata, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku oziroma podrednemu tožbenemu zahtevku. Podredno predlagata, da sodišče izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje pred drugim predsednikom senata. Priglašata pritožbene stroške.

3. Pritožba je bila vročena tožencu, ki nanjo odgovarja, predlaga njeno zavrnitev in potrditev sodbe sodišča prve stopnje.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov, pri čemer je v skladu z določbo drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka, navedene v citirani določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava.

6. Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 31. 1. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 7. 12. 2021, s katero je bila zavrnjena vloga prvotne tožnice z dne 1. 9. 2021 za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 44.a člena Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Ta določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Gre za spor o povrnitvi stroškov operacije primarnega tumorja, opravljenega 21. 5. 2021 v Nemčiji. Sodišče prve stopnje je presodilo, da pri prvotni tožnici niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, zato ji pravice do zdravljenja v tujini in povrnitev stroškov tega zdravljenja, ni priznalo.

7. Pokojni tožnici so diagnosticirali rak distalnega dela požiralnika. Pri tožencu je 4. 5. 2021 zaprosila za odobritev zdravljenja v tujini. Toženec je z odločbo z dne 4. 6. 2021 odločil, da je upravičena do pregleda na Univerzitetni kliniki D. (Nemčija) in da bo o zdravljenju odločil naknadno, po opravljenem pregledu. Pokojna tožnica je 1. 9. 2021 vložila novo vlogo za odobritev povračila stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini v skladu s 44.a členom ZZVZZ, ki je bila z odločbo z dne 7. 12. 2021 kot neutemeljena zavrnjena. Pri izdaji izpodbijane prvostopenjske odločbe se je toženec oprl na mnenji konzilija zdravnikov Kliničnega oddelka za torakalno kirurgijo Kirurške klinike UKC Ljubljana z dne 5. 10. 2021 in 22. 10. 2021.

Z dokončno odločbo z dne 31. 1. 2022 je toženec takšno odločitev potrdil in pritožbo pokojne tožnice zavrnil.

8. Sodišče prve stopnje je pri presoji izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji upoštevalo mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti A. Univerze v B. v sestavi izvedencev dr. C. C. in dr. H. H. Na podlagi podanega mnenja je zaključilo, da pogoji za povrnitev stroškov opravljenega zdravljenja v Nemčiji skladno s 44.a členom ZZVZZ niso bili izpolnjeni.

9. Pritožba utemeljeno opozarja, da je sodišče prve stopnje, s tem ko je za izdelavo izvedenskega mnenja postavilo izvedenski organ katerega član je bil izvedenec, ki je že sodeloval pri izdaji izpodbijane prvostopenjske odločbe v upravnem postopku, kršilo pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave. Na podlagi te ustavne določbe mora biti vsakomur zagotovljeno enako varstvo njegovih pravic v postopku pred sodiščem in drugimi državnimi organi, organi lokalnih skupnosti in nosilci javnih pooblastil, ki odločajo o njegovih pravicah, dolžnostih ali pravnih interesih. V postopku pred sodiščem mora biti zagotovljena enakopravnost med strankami, udeleženimi v postopku, kar predstavlja enega izmed temeljnih jamstev poštenega postopka (t. i. enakost orožij). Ustavno sodišče RS je v odločbi št. Up-454/15 z dne 20. 12. 2017 poudarilo, da se mora postopek pred sodiščem voditi ob spoštovanju temeljne zahteve po enakopravnosti in procesnem ravnotežju strank. To velja tudi za vodenje dokaznega postopka. Ta mora biti voden tako, da nobena stranka nima prednosti pred drugo. Le tako je lahko zagotovljena enakopravnost strank. Ko gre za dokaz s sodnim izvedencem, je z vidika zahteve po enakopravnosti strank pomembno, da se za izvedenca ne določi oseba, ki ji ne bi bilo mogoče zaupati, da bo mnenje zaradi morebitnih povezav z eno izmed strank ali s predmetom spora, izdelala neobremenjeno, nepristransko. Stranka mora biti pred izdelavo izvedenskega mnenja seznanjena kdo bo izdeloval izvedensko mnenje, zlasti zaradi pravice predlagati izločitev izvedenca po 247. členu ZPP. Sodišče pa mora tudi samo paziti, ali glede na razpoložljive podatke v spisu pri izbranem izvedencu oziroma strokovni instituciji, ki ji zaupa izvedensko delo, obstajajo okoliščine, ki v bistvenem ogrožajo ustavno procesno jamstvo (enakopravnosti strank) v dokaznem postopku.

Ker je izpodbijana odločitev oprta na izvedensko mnenje, ki ga je kot član izvedenskega organa izdelal izvedenec dr. C. C. in je isti izvedenec v tej zadevi že sodeloval v predsodnem postopku kot član konzilija pri izdaji prvostopenjske upravne odločbe, je sodišče s tem kršilo ustavno procesna jamstva v dokaznem postopku (22. člen Ustave) in storilo bistveno kršitev določb postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

10. Na podlagi drugega odstavka 287. člena ZPP mora sodišče v dokaznem sklepu, s katerim zavrne izvedbo predlaganega dokaza, navesti, zakaj je predlagani dokaz zavrnilo. Sodišče prve stopnje lahko izvedbo predlaganega dokaza zavrne le tedaj, ko so za to podani sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Če tega ne stori v sklepu, mora to obrazložiti v končni odločbi. V kolikor razlogov za zavrnitev izvedbe predlaganih dokazov sploh ne navede, to predstavlja kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Tožnika sta zaprosila za strokovno mnenje iz tujine, ki ga v postopku pred sodiščem prve stopnje še nista prejela, zato sta predlagala preložitev naroka. Kot utemeljeno opozarja pritožba se sodišče do dokaznega predloga za pridobitev mnenja ni opredelilo in nikjer ni navedlo razlogov za njegovo zavrnitev. S takšnim postopanjem je kršilo 8. točko drugega odstavka 339. člena ZPP.

11. Pojem izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na okoliščine konkretnega primera zapolnjuje sodna praksa. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. V tem primeru je treba odgovoriti na vprašanje, ali do operativnega posega v okviru javne zdravstvene mreže pri pokojni tožnici ni prišlo zaradi razlogov na strani pokojne tožnice ali toženca.

Za pravilno materialno presojo je bistveno kakšne informacije so bile pokojni tožnici dane v fazi zdravljenja (tj. pred opravljeno operacijo dne 21. 5. 2021) in ali je glede na odpustno pismo dr. F. F. z dne 16. 4. 2021

dejansko prišlo do okoliščin oziroma razmer, ki bi jih lahko opredelili kot izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, ali pa se je tožnica pred tem oziroma takoj po tem sama odločila za poseg v Nemčiji. Opredeliti se je treba še do navedbe v ambulantnem kartonu dr. G. G. z dne 20. 9. 2021, da je bolnica ob izčrpanih možnosti radikalnega zdravljenja v Sloveniji poiskala drugo mnenje na Univerzitetni kliniki D. v Nemčiji, da pooperativno nadalje večjih težav ni bilo prisotnih, in da navaja trenutno zelo dobro počutje. Vprašanje, ali je bila odločitev tožnice, da ne opravi posega v okviru javne zdravstvene mreže upravičena, ni v presoji izvedenca, temveč sodišča.

12. Ker je zaradi ugotovljenih absolutnih bistvenih kršitev določb postopka in zmotne uporabe materialnega prava, ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in v skladu z določbo 354. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovljenem sojenju odpraviti ugotovljene procesne kršitve, odgovoriti na vprašanje zakaj do operativnega posega ni prišlo v okviru javne zdravstvene mreže in po potrebi izvesti druge predlagane dokaze ter nato o tožbenem zahtevku ponovno odločiti (81. člen ZDSS-1).

13. Pritožbeno sodišče sme v primeru ugotovitve, da je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka (339. člen ZPP), pa kršitve postopka glede na njeno naravo ne more samo odpraviti, sodbo prve stopnje s sklepom razveljaviti in zadevo vrniti istemu sodišču prve stopnje v novo sojenje (prvi odstavek 354. člena ZPP). Ker je sodišče prve stopnje kršilo pravico do enakega varstva pravic strank iz 22. člena Ustave, te kršitve pritožbeno sodišče ne more sanirati v pritožbenem postopku. Če bi pritožbeno sodišče samo saniralo ugotovljene kršitve bi strankam odvzelo tudi ustavno pravico do pritožbe zoper ugotovljeno dejansko stanje. Dopolnitev postopka pred sodiščem prve stopnje bo hitrejša in bolj ekonomična za stranki. S tem se ne bo bistveno podaljšalo trajanje sodnega postopka in ne bo kršena pravica strank do sojenja brez nepotrebnega odlašanja. V posledici razveljavitve odločitve o glavni stvari je bilo potrebno razveljaviti tudi odločitev o stroških postopka.

14. Odločitev o priglašenih stroških pritožbe se v skladu s tretjim odstavkom 165. člena ZPP pridrži za končno odločbo.

15. Predlog tožnikov, da se zadeva vrne v novo sojenju pred drug senat, ni utemeljen

in mu pritožbeno sodišče ni sledilo (356. člen ZPP).

Člani konzilija so bili dr. C. C., I. I., dr. med. in J. J., dr. med.

Pri tem se je oprl na mnenje konzilija UKC Maribor.

V četrtem odstavku 244. člena ZPP je določeno, da lahko sodišče namesto določenega izvedenca vselej določi drugega izvedenca.

Prim. sklep Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 3/2023 z dne 21. 2. 2023.

V splošnih navodilih ob odpustu je navedeno: "… Gospa bo tudi izkoristila možnost konzultacij in izbiro optimalnega zdravljenja v tujini."

Ta bi bil po izoblikovani sodni praksi utemeljen v primeru večkratnih razveljavitev odločitve, kot posledica vztrajanja sodnika na po mnenju pritožbenega sodišča napačnih materialnopravnih stališčih in neupoštevanju napotil pritožbenega sodišča.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 22

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 244, 244/4, 247, 287, 287/2, 339, 339/2, 339/2-8, 354, 354/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.