VDSS Sodba Psp 64/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-03-29

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Nada Perič Vlaj

povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - sprememba podzakonskega predpisa - (ne)izpolnjevanje pogojev

Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 61/2021), ki predstavljajo podlago za priznanje kompresijskih dokolenk kot pravico, so pričele veljati šele 1. 11. 2021. S citiranimi spremembami je bil namreč razširjen obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri medicinskih pripomočkih. Tožnik je lahko šele od tega dne dalje uveljavljal vtoževano pravico.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe nosi tožeča stranka sama.

1. Prvostopenjsko sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 3. 5. 2022, št. ... z dne 28. 12. 2021, št. ... z dne 12. 5. 2022 in sklepa št. ... z dne 8. 3. 2022, da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov za nabavo kompresijskih dokolenk, da mu je toženec dolžan povrniti stroške nakupa kompresijskih dokolenk podredno na vrnitev zadeve tožencu v novo odločanje.

2. Zoper takšno sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da sodišče prizna vtoževano pravico iz zdravstvenega zavarovanja. Priglaša pritožbene stroške v višini 2,50 EUR iz naslova poštnine.

Sodišče prve stopnje se ni opredelilo do bistvenih navedb in pravnih utemeljitev, ki so bistvene za odločitev v zadevi. Sporna je tožnikova upravičenost do povračila stroškov za nakup medicinsko tehničnega pripomočka za kompresijsko zdravljenje dne 21. 7. 2022 v višini 24,80 EUR, dne 11. 5. 2020 v višini 36,29 EUR in dne 24. 1. 2022 v višini 37,00 EUR. Tožnik je dobil medicinsko tehnične pripomočke z naročilnico, izdano s strani pristojne specialistke in to pri pogodbenem izvajalcu (pogodba z ZZZS). Pravice so predmet obveznega zavarovanja skladno z 24. členom Pravil. Toženec bi moral po svojih zdravnikih ugotoviti, ali so bili medicinsko tehnični pripomočki kupljeni utemeljeno in v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih in drugih splošnih aktih zavoda. S tem, ko toženec ni preko svojih zdravnikov ugotavljal, ali so bili opravljeni nakupi medicinskih pripomočkov utemeljeni in opravljeni v skladu s standardi, je nepopolno in napačno ugotovljeno dejansko stanje, hkrati pa kršene določbe pravil in nepravilno uporabljeno materialno pravo. Toženec je imel možnost utemeljenost medicinsko tehničnih pripomočkov preizkusiti. Sodišče zmotno zaključuje, da ne gre za pravico, ki jo ureja ZZVZZ in podzakonski akti. Gre za funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček, ki je po Pravilih medicinski pripomoček, ki zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje zagotavlja zdravljenje, medicinsko rehabilitacijo ali zdravstveno nego. V zadevi VDSS Psp 20/2011 je sodišče priznalo pravico do povračila stroškov za nakup medicinsko tehničnega pripomočka, ker je za zavarovanca koristen in je tako izkazana potreba po njegovi nabavi. Potreba po teh pripomočkih še vedno traja, kar je potrjeno z izvidi oziroma izjavo zdravnice, ki sedaj predpisuje tožniku enake medicinsko tehnične pripomočke kot v spornem času. Prav tako bi sodišče moralo uporabiti takrat veljavna pravila. Zaradi navedenega je potrebno razpisati pritožbeno obravnavo in v celoti ugoditi tožbenemu zahtevku.

4. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP). Sodišče prve stopnje je popolnoma in v celoti ugotovilo dejansko stanje, na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. V pritožbeni obravnavi ostaja sporna upravičenost tožnika do povračila stroškov za medicinski pripomoček kompresijskih dokolenk

(71.a člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

6. Niso podane pavšalno očitane bistvene kršitve postopka, ker se sodišče ni opredelilo do bistvenih navedb in pravnih utemeljitev. Iz celotne obrazložitve sodbe je razvidno razlogovanje sodišča, da se medicinski pripomoček lahko prizna uporabniku le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenim standardom, je pravilna izpodbijana odločitev sodišča.

7. V Sloveniji je uveljavljeno načelo zagotavljanja zdravstvenih dajatev v naravi, kar pomeni, da nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja zdravstvene dajatve

zavarovanim osebam zagotovi sam in ne povrača nastalih stroškov. Gre za neposredno zagotovitev zdravstvenih dajatev v zadostnem in gospodarnem obsegu. Zavarovana oseba si zdravstvenih dajatev ni dolžna priskrbeti sama. Zaradi tega je potrebno upoštevati tudi postopek, ki ga za uveljavitev teh dajatev določajo Pravila.

8. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitve z določitvijo standardov in normativov. Že Vrhovno sodišče RS je v sodbi VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008 pojasnilo, da ima po 51. členu Ustave RS vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi pooblastila iz drugega odstavka tega ustavnega določila, je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov brez utemeljenih razlogov pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja.

9. Neutemeljen je pritožbeni očitek o zmotni uporabi materialnega prava. Kompresijske dokolenke so kot medicinsko tehnični pripomoček skladno z 71.a členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) res opredeljene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vendar kot je pravilno izpostavilo sodišče v 7. točki obrazložitve sodbe so pričele spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 61/2021), ki predstavljajo podlago za priznanje kompresijskih dokolenk kot pravico, veljati šele 1. 11. 2021. S citiranimi spremembami je bil namreč razširjen obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri medicinskih pripomočkih. Tožnik je lahko šele od tega dne dalje uveljavljal vtoževano pravico.

10. Sodišče je v 7. točki obrazložitve sodbe pravilno ugotovilo, da mora kompresijske dokolenke predpisati zdravnik specialist, ki kot pooblaščeni zdravnik izda naročilnico. Ker se tožnik ni držal predpisanega postopka

, je toženec pravilno postopal, ko je nadalje ugotavljal, ali tožnik izpolnjuje pogoje po 259. členu Pravil.

Izjemnost odobritve se nanaša za zavarovance, ki upoštevaje materialne predpise ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je glede na izjemnost primera potrebno določeno pravico priznati

11. Prepričljiva dokazna ocena, da pri tožniku ne gre za takšno stanje je razvidna iz 7. točke obrazložitve, ko se je sodišče opredelilo do ugotovitev lečeče specialistke v pojasnilu z dne 7.11.2022. Ključno je, da so spremenjena Pravila

začela veljati šele s 1.11.2021, zato je bilo ustrezno presojati odobritev medicinskega pripomočka po 259. členu Pravil in ker pri tožniku ni bilo podano izjemno zdravstveno stanje ter pravica ni bila uveljavljena po predpisanem protokolu v Pravilih, je pravilna izpodbijana odločitev sodišča.

12. Ker niso podani razlogi, ki jih je navedel tožnik niti tisti, na katere mora paziti sodišče po uradni dolžnosti, je potrebno pritožbo v skladu s 353. členom ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

13. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče v skladu s 154. členom v zvezi s 165. členom ZPP sklenilo, da tožnik sam nosi svoje stroške pritožbe.

Nakup kompresijskih nogavic, ki jih je opravil dne 21. 7. 2022, 11. 5. 2020 in 24. 1. 2022.

Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami, v nadaljevanju Pravila.

Toženec je ugotavljal, ali gre pri tožniku za izjemen primer, saj se lahko skladno z določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil zavarovani osebi izjemoma odobri medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki so pravica.

Razlog za priznanje so lahko izjemno zdravstveno stanje ali pa izjemnost glede načina terapije

Ki so razširila obseg pravic z obveznega zdravstvenega zavarovanja pri medicinskih pripomočkih in kompresijske dokolenke opredelila kot pravico po 71.a členu.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 71a, 259, 259/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.