VDSS Sodba Psp 6/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-02-01

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Lilijana Strban

plačilo zdravstvenih storitev v višini do polne vrednosti storitev - varstveni dodatek

Namen pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je zagotoviti zdravstvene storitve vsem osebam, ki nimajo v celoti zagotovljenih zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sami pa dodatnega zdravstvenega zavarovanja ne morejo plačevati zaradi materialne ogroženosti. Materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči, pri upravičencih do varstvenega dodatka pa se predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi lahko sami plačujejo dodatno zdravstveno zavarovanje.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 10. 2. 2022 in drugi odstavek izreka odločbe tožene stranke št. ... z dne 19. 11. 2021 tako, da se tožniku prizna pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev za čas od 1. 12. 2021 do 31. 5. 2022.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje zmotno sledilo navedbi državnega odvetnika, ki se je skliceval na sodbo Vrhovnega sodišča RS z dne 13. 9. 2022, po kateri naj se 29. člen Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (v nadaljevanju ZUPJS)

razlaga na način, da se osebe, upravičene do varstvenega dodatka, izrecno izključi do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. V nadaljevanju navaja, da je invalid I. kategorije invalidnosti ter da prejema minimalno invalidsko pokojnino. Ob upoštevanju njegovega materialnega položaja, je upravičen do varstvenega dodatka. Varstveni dodatek je kot "dodatna" denarna pomoč namenjen izključno osebam iz 7. in 54. člena Zakona o socialno varstvenih prejemkih (v nadaljevanju: ZSVARPre)

. Z varstvenim dodatkom se upravičencu do njega za čas prebivanja v Republiki Sloveniji zagotavljajo sredstva za kritje življenjskih stroškov, ki nastanejo v daljšem časovnem obdobju (stroški za vzdrževanje stanovanja, nadomeščanje trajnih potrošnih dobrin ipd.), in niso stroški za zadovoljevanje minimalnih življenjskih potreb. Pri presoji je potrebno upoštevati tudi 1. in 2. odstavek 4. člena ZSVARPre, katerega je mogoče razumeti na način, da v primeru lastnega plačila prispevka za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, upravičencem do denarne socialne pomoči ne bi ostalo dovolj sredstev v višini, določeni za minimalne potrebe preživetja. Tožena stranka tako popolnoma napačno predstavlja stališče, da bi upravičenci varstvenega dodatka, ki istočasno prejemajo denarno socialno pomoč, bili v neenakopravnem položaju z upravičenci, ki prejemajo samo varstveni dodatek in imajo po 29. členu ZUPJS prav tako pravico do kritja zdravstvenih storitev v celoti. Tožena stranka v nasprotju z zagotavljanjem socialne varnosti pozablja na primarni status upravičencev do varstvenega dodatka. Največkrat gre za slab materialni položaj invalidov. Na drugi strani pa so medicinski pripomočki dragi in povrhu tega, kljub dopolnilnemu zdravstvenemu zavarovanju, delno doplačljivi. Tožniku se zdi nedopustno navajanje tožene stranke, da se izkazana materialna ogroženost predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči, ne pa tudi pri osebah, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka. Osebe, upravičene do denarne socialne pomoči in osebe upravičene do varstvenega dodatka so izenačene v smislu uvrščanja pod prag revščine. Odrekanje pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev invalidnim osebam, pa pomeni, postavljanje teh ranljivih oseb v še slabši položaj. Tožena stranka in tudi sodišče prve stopnje sta tako zmotno ugotovili materialno pravo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 10. 2. 2022, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo CSD A. št. ... z dne 19. 11. 2021. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da je tožnik upravičen do varstvenega dodatka v višini 185,40 EUR mesečno, za obdobje od 1. 12. 2021 do 31. 5. 2022. Zavrnil pa je njegovo zahtevo v delu, ki se nanaša na pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listin v spisu izhaja, da je tožnik 10. 11. 2021 pri pristojnem CSD uveljavljal priznanje pravice do varstvenega dodatka in pa pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Tožena stranka je upoštevala, da tožnik prejema pokojnino ter invalidnino. Z dohodki presega cenzus za pridobitev pravice do denarne socialne pomoči. Upravičen pa je do varstvenega dodatka, ki mu je bil za obdobje od 1. 12. 2021 do 31. 5. 2022 priznan v višini 185,40 EUR.

7. V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen tudi do priznanja pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

8. ZUPJS v 29. členu določa, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma ob izpolnjevanju pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova (1. odstavek navedenega člena). V 2. odstavku pa je nadalje določeno, da so osebe iz 1. odstavka 29. člena ZUPJS upravičene do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitve največ za obdobje, za katero se jim lahko dodeli denarna socialna pomoč.

9. Pritožbeno sodišče je sicer v zadevi Psp 143/2021 z dne 17. 8. 2021, ki jo omenja tudi tožnik, že zavzelo stališče, da je pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotovljena tudi upravičencem do varstvenega dodatka. Vrhovno sodišče RS pa je odločitev pritožbenega sodišča spremenilo

. V sodbi Vrhovno sodišče poudarja, da 1. odstavka 29. člena ZUPJS ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev pravice do varstvenega dodatka. Iz 1. odstavka 29. člena ZUPJS izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči. Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje.

10. Kot je pritožbeno sodišče poudarilo v kasneje sprejeti zadevi

, ko je sledilo stališču Vrhovnega sodišča RS, je namen pravice, kot jo uveljavlja tožnik, zagotoviti zdravstvene storitve vsem osebam, ki nimajo v celoti zagotovljenih zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sami pa dodatnega zdravstvenega zavarovanja ne morejo plačevati zaradi materialne ogroženosti. Materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči. Pri upravičencih do varstvenega dodatka pa se predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi lahko sami plačujejo dodatno zdravstveno zavarovanje.

11. V tej zadevi tožnik glede na ugotovljeno premoženjsko stanje, ne izpolnjuje z zakonom določenih pogojev za priznanje pravice do denarne socialne pomoči. Posledično pa tudi ni upravičen do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Zakon o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (2010) - ZUPJS  - člen 29, 29/1, 29/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.