VDSS Sodba Psp 158/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-10-18

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - napotnica

Zavarovanec bi lahko pravico do povračila stroškov zobnoprotetičnih zdravstvenih storitev v tujini uspešno uveljavil le, če bi poskrbel za izpolnitev zakonsko predpisanih pogojev. Torej pridobil napotnico izbranega zobozdravnika ali osebnega zdravnika za izvedbo zdravstvene storitve v tujini. Ker ni postopal v skladu z zakonom, nepoznavanje prava pa ne upravičuje, njegova pritožba ne more biti uspešna.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 4. 2. 2022 in št. ... z dne 24. 11. 2021, povračilo stroškov zobnoprotetičnega zdravljenja v Republiki Hrvaški v znesku 27.230,00 HRK ter potnih stroškov za 2970 km. Presodilo je, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik. Predloga razveljavitev sodbe, naložitev povračila stroškov zdravljenja v tujini in prevoznih stroškov.

Iz priložene fotografije je razvidno, da si je 3. 1. 2020 zlomil dva prednja zoba, iskal zdravniško pomoč v Zdravstvenem domu A. in B., kjer je bil zavrnjen. Zavrnili naj bi ga tudi na urgenci. Šlo je za nujno medicinsko pomoč zaradi oteženega prehranjevanja. O upokojitvi osebnega zobozdravnika dr. C. ga Zdravstveni dom D. ni obvestil.

Navaja, da je toženec javni zavod, ki izvaja javno službo obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji v skladu z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ). Ker je sam zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja, R Slovenija in R Hrvaška pa sta članici EU, je potrebno upoštevati tudi Direktivo 2011/24 in Sveta z dne 9. 3. 2011.

Zdravljenje na Hrvaškem v primerjavi s cenami v Sloveniji je bilo trikrat cenejše. Meni, da je poštenje najkrajša pot do siromaštva, saj je majhen človek samo številka, dolžan plačevati obveznosti, svoje pravice pa iskati na sodišču.

3. Toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe.

5. Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za razsojo zadeve ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava pravilno razsodilo. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona pravdnem postopku

(ZPP) na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

6. V zadevi gre za presojo drugostopenjske odločbe z dne 4. 2. 2022 o zavrnitvi pritožbe zoper prvostopenjsko odločbo z dne 24. 11. 2021. S slednjo je toženi zavod zavrnil vlogo za povračilo stroškov zobnoprotetičnega zdravljenja v Republiki Hrvaški po 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ-M), ker zavarovancu (v sodnem sporu: tožniku) predhodno ni bila izdana napotnica izbranega osebnega zdravnika oz. zobozdravnika.

Tudi sodišče prve stopnje je ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.c člena ZZVZZ-M, in tožbeni zahtevek na odpravo odločb, povračilo 27.230,00 HRV ter stroškov za prevoženih 2970 km na temelju 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo prvostopenjsko sodišče in pred njim že toženi zavod, je podana v 44.c členu ZZVZZ-M, ki velja in se uporablja od 6. 11. 2013 dalje. V njem je implementirana Direktiva 2011/24 EU, sprejeta 9. 3. 2011. Direktiva je zagotovila dodatne možnosti uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini – t. i. vzporedni sistem. V bistvu pomeni kodifikacijo sodne prakse z EU.

ZZVZZ-M v 44.c členu zagotavlja pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji v skladu z Direktivo in jih zavarovanec uveljavi v drugi državi članici unije. Izrecno določa, da se stroški povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Sicer pa je v 1. alineji 1. odst. 44.c člena ZZVZZ-M eksplicitno določeno, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v R Sloveniji in jih uveljavi v drugi državi članici EU

izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji do bolnišničnih ali specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev.

8. Takšno dejansko stanje v obravnavani zadevi zagotovo ni podano. Na podlagi listinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter pridobljenih pisnih pojasnil Zdravstvenega doma A., Zdravstvenega doma D., Zdravstvenega doma B. in Občine A. v povezavi z izpovedjo tožnika na obravnavi 3. 6. 2022 (list. 12-15), prvostopenjsko sodišče prepričljivo ugotavlja zlasti naslednja relevantna dejstva:

- da tožnik po upokojitvi zobozdravnika dr. B. že pred več kot 20 leti ni imel izbranega osebnega zobozdravnika;

- da je bilo na območju Zdravstvenega doma A. v obravnavanem obdobju več koncesionarjev, ki so še sprejemali nove paciente;

- da se je po zlomu dveh prednjih zob 3. 1. 2020 poleg poizvedovanja v recepciji Zdravstvenega doma A. in B., kjer naj bi mu povedali, da imajo zasedene kvote, zglasil še v zasebni ambulanti, v kateri naj bi bil najnižji predračun 10.000,00 EUR;

- da je pri tožniku bilo izvedeno zobnoprotetično zdravljenje v Dentalni polikliniki E. v Republiki Hrvaški brez napotnice, izdane v skladu s 1. alinejo 1. odst. 44.c člena ZZVZZ-M in

- da zobnoprotetično zdravljenje tožnika v tujini ne spada v nujno zdravljenje ali neodložljive zdravstvene storitve po 179. členu v zvezi s 196. členom POZZ, niti v nujno medicinsko pomoč po 103. členu POZZ.

V takšnih okoliščinah obravnavanega primera je mogoče le pritrditi dokaznemu zaključku, sprejetem v skladu z 8. členom ZPP. Da torej ni izpolnjen dejanski stan iz 1. alineje 1. odst. 44.c člena ZZVZZ-M. Ne gre niti za dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ-M iz razlogov, utemeljenih v 18. tč. obrazložitve, ne iz 44.b člena ZZVZZ-M, obrazloženih v 19. tč. prvostopenjske sodbe, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja.

9. Pravilno je sicer pritožnikovo stališče, da je toženec javni zavod, ki izvaja službo obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji po določbah ZZVZZ, POZZ in pravilih mednarodnega prava oz. pravnega reda EU. Držijo tudi navedbe, da je zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katerem ima zagotovljene pravice oz. storitve, predpisane z zakonom. Vendar bi lahko pravico do povračila stroškov zobnoprotetičnih zdravstvenih storitev v tujini uspešno uveljavil le, če bi poskrbel za izpolnitev zakonsko predpisanih pogojev. Torej pridobil napotnico izbranega zobozdravnika ali osebnega zdravnika za izvedbo zdravstvene storitve v tujini. Ker ni postopal v skladu z zakonom, nepoznavanje prava pa ne upravičuje, njegova pritožba ne more biti uspešna.

10. Iz prej navedenih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Kot je podrobno utemeljeno v 16. in 17. tč. obrazložitve izpodbijane sodbe.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (2013) - ZZVZZ-M  - člen 44a, 44b, 44c, 44c/1, 44c/1-1

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 179, 196

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.