VDSS Sodba Psp 23/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-03-01

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdraviliško zdravljenje - dokazna ocena izvedenskega mnenja - mnenje osebnega zdravnika - zaslišanje izvedenca - osebni pregled pri sodnem izvedencu

Glede sklicevanja tožnika na mnenje lečečega specialista, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, je že sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da gre za enega od dokazov, ki so predmet presoje pred sodiščem. Lečeči specialist je podal svoje mnenje, predmet postopka pa je, da se ugotovi, ali je tako mnenje utemeljeno, torej ali za priznanje zdraviliškega zdravljenja obstaja tako medicinska kot tudi pravna podlaga.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški pritožbe bremenijo proračun Republike Slovenije.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 19. 10. 2021 in št. ... z dne 11. 11. 2021 in, da se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja. Nadalje je odločilo, da stroški tožnika bremenijo proračun Republike Slovenije.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja ter zaradi kršitve določb postopka. V pritožbi navaja, da bi bilo potrebno upoštevati mnenje osebnega zdravnika, ki je tožniku priporočil zdravljenje v zdravilišču. Enako priporočilo je podal tudi specialist ortopedske kirurgije, ki je ugotovil, da se tožnik ob pregledu dne 16. 3. 2022 sooča z izrazitimi bolečinami v ledveni hrbtenici in od oktobra 2021 dalje hodi s pomočjo dveh bergel. Kakršnakoli gibljivost v desnem kolku pa mu povzroča dodatno bolečino. Pri tem pa operativni poseg ni indiciran. V primeru izvedene terapije v naravnem zdravilišču bi bilo po mnenju lečečega specialista pričakovati, da se bo stanje izboljšalo. Na podlagi mnenja osebnega zdravnika in pa lečečega specialista bi bilo mogoče zaključiti, da je pri tožniku podana generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi. Sodišče je sicer pridobilo izvedensko mnenje, ki pa ga tožnik ne sprejema. Izvedenec naj bi ravnal v škodo tožnika, razen tega tožnika tudi ni osebno pregledal. Nadalje tožnik navaja, da mu je bila kršena tudi pravica do izjave, ki je vplivala na pravilnost in zakonitost sodbe. Sodišče namreč tožniku ni omogočilo neposrednega zaslišanja izvedenca. Na podlagi zaslišanja bi se lahko razjasnilo, ali ima mišične atrofije ter ali bi mu zdravljenje v naravnem zdravilišču za stanje hrbtenice koristilo. Odločitev sodišča, da zaslišanje izvedenca ne bi imelo pomena za odločitev, predstavlja vnaprejšnjo dokazno oceno, ki ni dopustna. Prav tako je bila kršena tožnikova pravica do izjave s tem, ko sodišče ni zaslišalo lečečega specialista, ki je tožniku 16. 3. 2022 zagotovil, da ima pravico do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče je sicer pridobilo pisno pojasnilo, vendar tožnik meni, da bi bilo potrebno lečečega specialista kot pričo zaslišati na naroku za glavno obravnavo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

pazi po uradni dolžnosti. Sodišče tudi ni kršilo določb postopka, ki jih v pritožbi uveljavlja tožnik.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 11. 11. 2021. Z navedeno odločbo je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 19. 10. 2021. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ tožene stranke odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

6. Pravna podlaga za rešitev zadeve je podana v 5. točki 1. odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

. Po navedeni določbi je zavarovanim osebam zagotovljena pravica do zdraviliškega zdravljenja, ki je glede na 26. člen ZZVZZ podrobneje opredeljena s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

. V 43. členu Pravil OZZ je tako določeno, da pravica do zdraviliškega zdravljenja obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih in se izvaja na stacionaren ali ambulantni način ter pomeni nadaljevanje ali nenadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. V določbi 45. člena Pravil OZZ pa so navedena zdravstvena stanja, ki morajo biti podana, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri. V 44. členu pa je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listin v spisu izhaja, da je tožnikov osebni zdravnik podal predlog imenovanemu zdravniku za odobritev zdraviliškega zdravljenja v Strunjanu. Osebni zdravnik se sklicuje na ambulantni izvid z dne 6. 10. 2021, iz katerega izhaja, da je bil tožnik sprejet v bolnišnico zaradi hudih bolečin v ledvenem delu hrbtenice, katere se širijo v desno spodnjo okončino. Iz odpustnega pisma z dne 11. 10. 2021 izhaja, da bo nadaljeval s konzervativnim zdravljenjem, v kolikor je mogoče v enem od zdravilišč.

8. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda. Za razsojo v tej zadevi je ključen odgovor na vprašanje, ali gre pri tožniku za enega od stanj, določenih v 1. odstavku 45. člena Pravil OZZ. Sodni izvedenec je po proučitvi medicinske dokumentacije v spisu ter v tožnikovem zdravstvenem kartonu pojasnil, da je v 1. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ kot bolezensko stanje, na podlagi katerega se lahko odobri zdraviliško zdravljenje, določena generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran. Sodni izvedenec ugotavlja, da je bil pri tožniku po odpustu iz ortopedske bolnišnice Valdoltra opravljen magnetno resonančni pregled, ki je bil praktično povsem normalen. Po navedbah spinalnega ortopeda je bil izvid MR popolnoma negativen, kar pomeni, da kakršenkoli operativni poseg ni bil indiciran. Tudi CT preiskava od L1 do S1, ki je bila opravljena v času hospitalizacije, je pokazala primerno širok spinalni kanal in samo blago ubočeno diskalno konturo v višini L4 – L5 po celotnem obodu. Generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo ni bilo mogoče ugotoviti po nobeni od preiskovalnih metod (RTG, CT, MR). Edini simptom, ki je bil ves čas prisoten, je bila bolečina v ledveni hrbtenici z izžarevanjem v desno spodnjo okončino ter prehodno nekoliko zmanjšana groba moč desnega stopala pri dorzifleksiji in motnja senzibilitete. Tudi te nevrološke motnje pa niso imele potrditve oziroma podlage v preiskavah ledvene hrbtenice. Ker pri tožniku generalizirana spondiloza hrbtenice ni bila podana, to posledično pomeni, da tudi ne gre za stanje, kot je opredeljeno v 1. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ, ki predstavlja indikacijo za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Na podane pripombe tožnika je sodni izvedenec izvedensko mnenje še dodatno utemeljil.

9. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za strokovno prepričljivo mnenje sodnega izvedenca. Le ta je pri podaji mnenja upošteval medicinsko dokumentacijo. Pri tem so še posebej odločilne RTG slike, CT preiskava ter MR preiskava. Na podlagi tako opravljenih preiskav sodni izvedenec ugotavlja, da pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi. Izvedenec je odgovoril na vsa ključna vprašanja, bistvena za odločitev v tej zadevi. Pri tožniku ni podano stanje po že citirani določbi Pravil OZZ, kar pomeni, da s tem tudi ni podlage za priznanje zdraviliškega zdravljenja, kot to uveljavlja tožnik. S tem v zvezi so tudi neutemeljene pritožbene navedbe, da naj bi bilo dejansko stanje zmotno oziroma nepopolno ugotovljeno. Za odločitev v zadevi ne more biti odločilno, kaj priporoča medicinska stroka, na kar se sklicuje tožnik v pritožbi, temveč je potrebno, da so za priznanje pravice tudi izpolnjeni pogoji, določeni v materialnih predpisih.

10. Glede sklicevanja tožnika na mnenje lečečega specialista (priloga A/6 sodnega spisa), in sicer, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, pa je že sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da gre v tem primeru za enega od dokazov, ki so predmet presoje pred sodiščem. Lečeči specialist je podal svoje mnenje, predmet postopka pa je, da se ugotovi, ali je tako mnenje utemeljeno, torej ali za priznanje zdraviliškega zdravljenja obstaja tako medicinska kot tudi pravna podlaga. Ravno glede omenjenega je lečeči specialist v kasneje podanem dopisu, ki se nahaja na listovni št. 58 sodnega spisa pojasnil, da mu ni znano, kakšni so splošni pogoji za odobritev zdraviliškega zdravljenja in da tudi ne ve, kakšen bi bil efekt zdraviliškega zdravljenja v primeru tožnika. Vsekakor pa zdravljenje ni bilo nujno potrebno in neodobritev ni pustila trajnih posledic pri tožniku.

11. Glede pritožbenih navedb, da bi moralo sodišče izvesti dokaz z zaslišanjem lečečega specialista, pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je lečeči specialist podal zgolj mnenje glede koristi zdraviliškega zdravljenja, pri čemer pa iz pisno podanega odgovora, ki ga je podal na zahtevo sodišča jasno izhaja, da lečeči specialist pri podaji mnenja ni upošteval predpisanih pogojev ob izpolnitvi katerih je možno odobriti zdraviliško zdravljenje. Nenazadnje to tudi ni njegova naloga. Ali so izpolnjeni pogoji, je namreč predmet odločanja pri toženi stranki. Sodišče prve stopnje je tako skladno z 2. odstavkom 287. člena ZPP navedeni dokazni predlog utemeljeno zavrnilo, saj le-ta ni pomemben za samo odločitev. Zavrnitev dokaznega predloga je tudi ustrezno obrazložilo. Tožniku z zavrnitvijo dokaznega predloga ni bila kršena pravica do izjave v postopku, kot to neutemeljeno uveljavlja v pritožbi.

12. Prav tako tožniku tudi ni bila kršena pravica do izjave s tem, ko sodišče sodnega izvedenca ni zaslišalo na naroku za glavno obravnavo. Sodni izvedenec je v pisno podanem izvedenskem mnenju strokovno prepričljivo odgovoril na ključna vprašanja. Izvedensko mnenje temelji na opravljenih preiskavah (RTG, CT, MR), ki pa ne izkazujejo takega zdravstvenega stanja, zaradi katerega bi bilo indicirano zdraviliško zdravljenje. Gre za objektivne preiskave, ki so poleg ostalih medicinskih izvidov sodnemu izvedencu služile za podajo izvedenskega mnenja. V tem primeru osebni pregled ni bil potreben. Nenazadnje tudi sodišče prve stopnje v sklepu o postavitvi sodnega izvedenca le-temu ni naložilo, da opravi osebni pregled, temveč da izvedenec sam presodi, ali je osebni pregled potreben. Kdaj je potreben osebni pregled je torej odvisno od konkretnega primera

prav tako izhaja, da do kršitve pravil pravdnega postopka ne pride nujno niti v primeru, ko je stranka zahtevala zaslišanje izvedenca, pa temu predlogu sodišče ni sledilo. Sodni izvedenec je namreč pisno že odgovoril na tožnikove pripombe, kasneje pa tožnik tudi ni podal takih pripomb, glede katerih bi bilo potrebno izvedenca zaslišati oziroma so bile te pripombe pavšalne, neobrazložene oziroma niso povzročile dvoma v pravilnost in popolnost mnenja. Na omenjenem temelji tudi obrazložitev sodišča prve stopnje, ki je skladno z 2. odstavkom 287. člena ZPP, dokazni predlog za zaslišanje sodnega izvedenca kot nepotreben zavrnilo. V tem primeru ne gre za nikakršno vnaprejšnjo dokazno oceno. Sodišče je namreč skladno z 8. členom ZPP presodilo, katera dejstva se štejejo za dokazana, in sicer po svojem prepričanju ter na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka.

13. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

14. Ker je bila tožniku z odločbo BPP 100/2022 priznana pravica do brezplačne pravne pomoči za vložitev pravnega sredstva, je pritožbeno sodišče odločilo, da stroški pritožbenega postopka bremenijo proračun Republike Slovenije (1. odstavek 46. člena Zakona o brezplačni pravni pomoči – ZBPP)

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-5, 26

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 8, 287, 287/2

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.