VDSS Sklep Psp 299/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-11-16

Nada Perič Vlaj (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Edo Škrabec

IZVRŠILNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

regulacijska začasna odredba - verjetno izkazana terjatev - nevarnost težko nadomestljive škode - neizpolnjevanje pogojev

Iz upravne dokumentacije je razvidno, da se je med tožnikom in osebno zdravnico intenzivnost konfliktnih situacij stopnjevala in ni šlo zgolj za nesporazume v komunikaciji, kar je botrovalo pri odločitvi osebne zdravnice o prekinitvi sodelovanja s tožnikom.

Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožnikovemu razlogovanju, da bi mu ob izdanih odločbah toženca zaradi slabega zdravstvenega stanja nastala težko nadomestljiva škoda. Sodišče je pravilno izpostavilo, da bodo tožniku zdravstvene dajatve, nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje zagotovljene tudi brez izbire osebnega zdravnika.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sklep sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe krije proračun Republike Slovenije.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo predlagano začasno odredbo za odpravo odločbe toženca št. ... z dne 7. 9. 2022 in št. ... z dne 22. 6. 2022, da ugovor ne zadrži izvršitve začasne odredbe, da začasna odredba velja do pravnomočne rešitve tega spora ter da toženec povrne tožniku stroške postopka. Odločilo je, da stroške postopka v zvezi s predlogom za izdajo začasne odredbe bremenijo proračun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

2. Sklep izpodbija tožnik po pooblaščenki iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da se izpodbijani sklep spremeni in se predlaganemu ukrepu ugodi, podrejeno, pa se sklep razveljavi in vrne zadeva sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Priglaša stroške pritožbe.

Vztraja, da je v predlogu za izdajo začasne odredbe izkazal nastanek nepopravljive škode, ki se odraža v tem, da tožnik ne bo mogel uveljavljati svojih pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Tožnik je v tožbi in predlogu za začasno odredbo podal trditvene navedbe in predložil dokaze, da zaradi zdravstvenega stanja potrebuje napotnice pod oznako nujno in da je njegov odnos do osebne zdravnice vsa leta korekten. Tako ne obstoji podlaga ali potreba za sprožitev postopka za prekinitev izbire osebne zdravnice. Vztraja, da bi sodišče zaradi občutljive tematike moralo zaslišati tožnika pred odločitvijo o začasni odredbi, ki bi lahko izpovedal o svojem zdravstvenem stanju in o odnosu med tožnikom in osebno zdravnico. Tožniku že s tem, ko nima več osebnega zdravnika od 1. 11. 2022 dalje nastaja težko nadomestljiva in nepopravljiva škoda, napram tožencu, ki mu z začasno odredbo ne bi nastala večja nepopravljiva škoda. Potrebno je izdati regulacijsko začasno odredbo, ker gre za nujen primer. Prvostopno sodišče ni navedlo pravne podlage, da so nujna stanja obravnavana brez izbranega osebnega zdravnika. V tem delu sodišče sploh ni ugotovilo dejanskega stanja, zato je potrebno izpodbijani sklep razveljaviti. Prvostopenjsko sodišče je napačno ugotovilo, da tožnik ni uspel dokazati, da terjatev obstoji oziroma da je njegova terjatev verjetno izkazana. Zgolj na podlagi navedb osebne zdravnice je sodišče zaključilo, da je zaupanje med tožnikom in zdravnico porušeno do te mere, da zdravnica ne more več odgovorno opravljati nalog osebnega zdravnika. Napačno je ugotovljeno, da se je tožnik neprimerno obnašal do osebne zdravnice, da je prihajalo do hujših konfliktnih situacij, zmerjanja, žalitev, izsiljevanja, nespoštovanja danih navodil, zaradi česar osebna zdravnica ne more več kvalitetno opravljati svojega dela. Ker tožnik vztraja pri izbiri svoje osebne zdravnice, je potrebno odločbi odpraviti in tožniku omogočiti pravico do osebnega zdravnika. Izkazal in dokazal je obstoj težko nadomestljive škode, saj ima pravico do zdravstvenih storitev, ker plačuje vse ustrezne dajatve za te storitve, do česar se sodišče ni opredelilo. Vsekakor niso izpolnjeni pogoji 169. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj lahko zdravnica napram tožniku še vedno uspešno in odgovorno opravlja svoje naloge zdravnika.

4. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na zakonitost izpodbijanega zavrnilnega sklepa izdanega ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju ter pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do kršitev iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Ne gre niti za smiselno zatrjevano kršitev po prvem odstavku 339. člena ZPP. Izvedba dokazov z zaslišanjem tožnika ne more vplivati na zakonito zavrnitev začasne odredbe. Upoštevajoč naravo začasnih odredb bo izvedba teh dokazov lahko predmet dokazovanja in ugotavljanja v sporu o glavni stvari.

5. Sodišče je v 4. točki obrazložitve ustrezno povzelo relevantno pravno podlago, kar pritožbeno sodišče povzema v celoti. Določilo 70. člena Zakona o delovnih in socialnih sodišči (Ur. l. RS, št. 2/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) določa, da se z začasno odredbo lahko odloži izvršitev izpodbijanega posamičnega upravnega akta, če bi z izvršbo nastala težko nadomestljiva škoda, pa ni nevarnosti, da bi nasprotni stranki nastala večja nepopravljiva škoda ali naloži začasno plačilo dajatev. Težko nadomestljiva škoda je pravni standard, ki se ugotavlja glede na okoliščine vsakokratnega primera, kot je pravilno razlogovalo v 9. točki obrazložitve sklepa.

6. Tudi po presoji pritožbenega sodišča kumulativno predpisani predpostavki verjetno izkazana terjatev ter nevarnost težko nadomestljive škode nista izpolnjeni.

7. V 4. točki obrazložitve sklepa sodišče pravilno ugotavlja, gre za regulacijsko začasno odredbo, katere namen je začasna ureditev spornega razmerja med tožnikom in osebno zdravnico. Gre za spor v katerem je toženec izdal izpodbijano odločbo, s katero je odločil, da osebna zdravnica preneha biti izbrana osebna zdravnica tožniku z dnem 1. 11. 2022. Gre za zaupen odnos med tožnikom kot zavarovancem in izbranim osebnim zdravnikom. To med njima zahteva obstoj medsebojnega zaupanja in spoštovanja, saj v nasprotnem primeru osebni zdravnik ne more uspešno in odgovorno opravljati svojih nalog. Po slovenski ureditvi izbrani osebni zdravnik opravlja vlogo vratarja do zdravstvenih storitev. Iz zdravnikovega zornega kota mora skrbeti za zavarovano osebo, ki jo obravnava in za ostale zavarovane osebe. Tako tehta med koristjo posamezne zavarovane osebe in celotne solidarne skupnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Tudi sam pritožnik opozarja, da gre za občutljivo tematiko, zaradi česar morajo biti pretehtane vse okoliščine primera.

8. Sodišče je v 8. točki obrazložitve ustrezno izpostavilo, da v tej fazi socialnega spora,

glede na tožnikovo trditveno in dokazno podlago, ni mogoče oceniti, da je tožnikova terjatev vsaj verjetno izkazana. V 7. točki obrazložitve sklepa je sodišče konkretizirano pojasnilo, da v tej fazi postopka ni mogoče ugotoviti, da bi do prekinitve izbire osebnega zdravnika prišlo neutemeljeno. Iz upravne dokumentacije je razvidno, da se je med tožnikom in osebno zdravnico intenzivnost konfliktnih situacij stopnjevala in ni šlo zgolj za nesporazume v komunikaciji, kar je botrovalo pri odločitvi osebne zdravnice o prekinitvi sodelovanje s tožnikom. Nenazadnje sam tožnik v 3. točki tožbe dejansko opisuje situacije, ki potrjuje dejstvo o njunih nesporazumih. Potrebno je izpostaviti, da razumevanje odnosa zavarovanca in izvajalca (osebne zdravnice) ni potrebno razumeti samo v smeri dojemanja tožnika, temveč tudi v nasprotni smeri.

9. Pritožbeno sodišče ne more slediti niti pritožnikovemu razlogovanju, da bi mu, ob izdanih odločbah toženca, zaradi slabega zdravstvenega stanja nastala težko nadomestljiva škoda. Sodišče je zelo argumentirano odgovorilo na ta očitek

v 9. točki obrazložitve sklepa. Pravilno je izpostavilo, da bodo tožniku zdravstvene dajatve in nujna medicinska pomoč, nujno zdravljenje zagotovljena tudi brez izbire osebnega zdravnika.

Če nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotovi zadostnega števila izvajalcev, ki bi ga lahko zavarovana oseba izbrala, lahko takšni zavarovanci izjemoma uveljavljajo zdravstvene dajatve tudi pri neizbranem osebnem zdravniku, celo pri zdravniku ali zdravstvenem zavodu, ki ni vključen v oskrbo zavarovanih oseb.

V izjemnih primerih, ko na voljo ni izbranega zdravnika lahko zavarovana oseba zahteva nujno zdravljenje, pri kateremkoli zdravniku, vključno z nujno medicinsko pomočjo.

Slednje ureja 6. poglavje Pravic zavarovanih oseb do nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami, v nadaljevanju POZZ).

10. Upoštevajoč obrazloženo pritožbeno sodišče ugotavlja, da je predlagani ukrep zavarovanja pravilno zavrnjen, iz istih dejanskih in pravnih razlogov pa tudi pritožba ne more biti uspešna. Pritožbo je po 365. členu ZPP potrebno kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sklep sodišča prve stopnje.

11. Stroške pritožbe glede na izdano odločbo o Bpp 355/2022 z dne 21. 10. 2022 nosi proračun RS.

Tako lahko pride do spornih situacij, ko zdravnik sporoči pacientu odločitve, ki zanj niso najbolj nujno ugodne.

Vložitev tožbe in neizveden dokazni postopek.

Nenazadnje je toženec tožniku v izpodbijanih odločbah omogočil rok (1. 11. 2022), do katerega bi si tožnik lahko izbral novega osebnega zdravnika, česar tožnik ni storil.

Strban Grega, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Ljubljana 2005, str. 262.

Nujna medicinska pomoč je ožja od nujnega zdravljenja, 103. člen Pravil.

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 70.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.