VDSS Sodba Psp 51/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-03-15

mag. Lilijana Strban (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

pravica do zdraviliškega zdravljenja - exceptio illegalis - preuranjena odločitev - sprememba izpodbijane sodbe

Čeprav je pravilno priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način, je 3-tedensko zdravljenje dosojeno preuranjeno. V skladu s 1. odst. 48. člena POZZ je priznano 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Morebitno podaljšanje na 21 dni bo po 2. odst. 48. člena POZZ mogoče uveljavljati šele med samim zdravljenjem.

I. Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijani II. tč. izreka spremeni tako, da glasi:

"Tožnici se prizna pravica do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionaren način."

II. V preostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem izpodbijanem delu (I. in III. tč. izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

III. Tožena stranka krije sama svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 15. 6. 2021 in št. ... z dne 20. 5. 2021 (I. tč. izreka). Tožnici je priznalo pravico do 3-tedenskega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionaren način (II. tč. izreka) in toženo stranko zavezalo, da napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču izda v 8 dneh po pravnomočnosti sodbe (III. tč. izreka).

2. Pritožuje se toženi zavod zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Pritožbenemu sodišču predlaga, da sodbo spremeni, tožbeni zahtevek zavrne, oz. podrejeno sodbo razveljavi in zadevo vrne v novo sojenje. Priglaša administrativne stroške pritožbe.

Po oceni zdravstvene komisije sta pri tožnici prisotni indikaciji za zdraviliško zdravljenje po 4. ter 7. alineji 3. tč. 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ). Glede na 1. odst. 197. člena POZZ mora biti predlog za zdraviliško zdravljenje podan najpozneje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. V obravnavani zadevi je bil podan 7. 5. 2021 po operativnem posegu 25. 3. 2021, ko je bila narejena odstranitev osteosintetskega materiala. Pri tožnici je bilo sočasno prisotno stanje po predhodnih operativnih posegih dne 12. 2. 2020 in 20. 8. 2020. Opravila je zdraviliško zdravljenje 21 dni na podlagi odločb imenovanega zdravnika z dne 29. 5. 2020 in 16. 7. 2020. Po 2. alineji 1. odst. 49. člena POZZ lahko oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob klinično pomembnem poslabšanju uveljavljanja šele po preteku 2 let od izdaje predhodne odločbe. Dvoletni rok za ponovno zdraviliško zdravljenje je pri tožnici izpolnjen šele 16. 7. 2022. Predlog za zdraviliško zdravljenje vložen 7. 5. 2021 je bil podan na podlagi iste bolezni in pred iztekom 2-letnega roka. V socialnem sporu se presoja pravilnost in zakonitost odločb imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije, sodišče pa je zadevo presojalo, kot da bi bil postopek sprožen z vloženo tožbo.

Tožnica zdraviliškega zdravljenja, odobrenega z odločbo 27. 10. 2020 ni izkoristila. Na podlagi 4. odst. 198. člena POZZ sama niti osebni zdravnik nista predlagala odloga začetka zdraviliškega zdravljenja, o tem nista obvestila tožene stranke niti zdravilišča. S 15. tč. obrazložitve o 2. odst. 49. člena POZZ se ne strinja. Sodba je v tem delu pomanjkljiva. Neupoštevana povezanost 4. in 6. odst. 48. člena POZZ pomeni neenakopravnost med zavarovanci, ki so podali predlog za odlog zdravljenja v primerjavi s tistimi, ki predloga niso podali.

Nepravilno je priznano 3-tedensko, oz. 21-dnevno zdraviliško zdravljenje. Prejudicirana je pravica do podaljšanja zdravljenja nad 14 dni, ko je pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti. Tega ni mogoče opredeliti predhodno, temveč le ob izvajanju zdravljenja, kot predvideva 3. odst. 198. člena POZZ. Po 1. odst. 48. člena POZZ se zdraviliško zdravljenje na stacionaren način izvaja v trajanju 14 dni oz. 2 tednov.

Ker je tožnica že imela priznano zdraviliško zdravljenje za stanje po derotacijski osteotomiji in rekonstrukciji MPFL zaradi ponavljajočih se izpahov kolena z odločbama z dne 29. 5. 2020 in 27. 10. 2020 po artroskopski adheziolizi, je potrebno poleg 44., 45. ter 46. člena upoštevati tudi 2. alinejo 1. odst. 49. člena POZZ. Operativni poseg dne 25. 5. 2021 o odstranitvi osteotomijske ploščice ni indikacija za zdraviliško zdravljenje. Sodišče navaja le 3. in 4. tč. 1. odst. 45. člena POZZ, ki ne opredeljuje odstranitve osteotomijske ploščice. Po 2. odst. 48. člena POZZ tudi ne more biti priznano 21-dnevno zdraviliško zdravljenje, saj je podaljšanje možno priznati šele med zdraviliškim zdravljenjem.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in v skladu s 350. členom Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve iz 2. odst. 339. člena zakona. Ugotavlja, da v postopku pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev, da je dejansko stanje prepričljivo in popolno ugotovljeno, vendar je delno zmotno uporabljeno materialno pravo, kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

5. Na podlagi izpodbojne tožbe gre v zadevi za presojo dokončne odločbe z dne 15. 6. 2021 in prvostopenjske odločbe z dne 20. 5. 2021 po kateri zavarovana oseba (tožnica) ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Iz nosilnih razlogov dokončne odločbe izhaja, da je bil postopek na prvi stopnji pravilno voden in da odločitev imenovanega zdravnika temelji na popolno ugotovljenem dejanskem stanju. V prvostopenjski odločbi so ugotovljeni ponavljajoči se izpahi pogačice in da je derotacijska osteotomija izvedena februarja 2020. OSM ex 2. 3. 2021, ZZ odobreno 27. 10. 2020. Obrazloženo je, da bo na podlagi 2. alineje 1. odst. 49. člena POZZ zavarovanka upravičena do zdraviliškega zdravljenja po preteku dveh let od zadnjega zdravljenja. Iz drugostopenjske odločbe izhaja, da je imela zavarovanka v zadnjem letu opravljenih več operativnih terapij na levem kolenu z obsežno operacijo, da ji je bilo 29. 5. 2020 in 16. 7. 2020 odobreno 21-dnevno zdraviliško zdravljenje in z odločbo z dne 27. 10. 2020 14-dnevno po drugi operaciji, vendar ni bilo izvedeno zaradi zavarovankine bolezni. Določba 198. člena POZZ v upravnih odločbah sploh ni omenjena.

6. V skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) se v sodno socialnih sporih presoja pravilnost in zakonitost posamičnih upravnih aktov, kot v obravnavani zadevi, ki ju je sodišče prve stopnje pravilno odpravilo. Toženčev očitek, da je zadevo presojalo kot, da bi bil postopek sprožen z vložitvijo tožbe, ni utemeljen, ni logičen in je celo protispisen.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

7. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) v 23. členu določa, da je zavarovancem z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev za zdraviliško zdravljenje. Zakonodajalec je v 4. tč. 1. odst. 23. člena ZZVZZ določil povračilo zdraviliškega zdravljenja najmanj v višini 70 % vrednosti, če gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, oz. v 5. tč. 1. odst. najmanj v višini 60 % vrednosti, če gre za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.

V ZZVZZ ni nobenih drugih pogojev ali omejitev, pod katerimi bi lahko nosilec obveznega zavarovanja zavračal pravico do zdraviliškega zdravljenja.

ZZVZZ v 26. členu sicer določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz 1. odst. 23. člena, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom za zdravje. Vendar je Ustavno sodišče RS v zvezi s podnormiranim ZZVZZ iz leta 1992 večkrat poudarilo,

da zavod za odreditev pogojev pod katerimi lahko posameznik uresničuje pravice do zdravstvenega varstva na podlagi izvršilne klavzule iz 26. člena ZZVZZ ni bil, niti mogel biti pooblaščen za določanje omejitev, ki bi bile v neskladju s

1. odst. 51. člena Ustave, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon.

Z ustavno pravnega vidika so zato vprašljive omejitve in pogoji, ki jih je s podzakonskim aktom določil nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja za uresničevanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

8. Sodniki so pri sojenju vezani na ustavo in zakon. Po 156. členu Ustave lahko sodišče zahteva le presojo ustavnosti zakonov ne pa tudi podzakonskih aktov. Iz 125. člena Ustave tako po nasprotnem razlogovanju izhaja, da sodnik pri opravljanju sodniške funkcije ni vezan na podzakonske predpise.

Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moral uporabiti ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti, temveč se mora po pravilu exceptio illegalis izogniti uporabi protiustavnega podzakonskega splošnega pravnega akta. Tako je potrebno postopati tudi v konkretnem primeru glede uporabe 198. člena v zvezi z 48. ter 49. členom POZZ.

9. POZZ v 1. odst. 49. člena določajo, da zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje pravico zaradi iste bolezni ali poškodbe ob klinično pomembnem poslabšanju lahko uveljavlja

od zadnje odločbe ali zaključka celostne medicinske rehabilitacije. Po 2. odst. 49. člena lahko ne glede na 1. odst. pravico, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja uveljavlja, če v skladu s predhodno odločbo ni začela zdraviliškega zdravljenja zaradi zdravstvenih razlogov iz 4. odst. 48. člena POZZ. Glede na 4. odst. 198. člena POZZ

zavarovana oseba ali osebni zdravnik v primeru iz 4. odst. 48. člena imenovanemu zdravniku predlagata odlog začetka zdraviliškega zdravljenja, o čemer pisno obvestita zdravilišče.

Vendar sodišče predhodno navedenih določb POZZ z vidika legitimnosti ne sme uporabiti, saj bi tovrstna vprašanja lahko bila le predmet zakonske ureditve. Določb ni dopustno interpretirati niti uporabiti na način, kot se zavzema pritožba. To sicer ne pomeni, da pri odločanju o tovrstnih pravicah toženi zavod v bodoče ne bi smel uporabljati POZZ, ki jih je sprejel na podlagi 26. člena ZZVZZ. Vendar pa s podzakonskim splošnim aktom določenih omejitev iz 198. člena v zvezi z 48. členom POZZ v predmetni zadevi ne sme uporabiti sodišče. Exceptio illegalis ima učinek le za rešitev konkretne zadeve.

10. Sodišče prve stopnje pravilno razloguje (7. tč. obrazložitve), da je pravna podlaga o

podana v 2. alineji 5. tč. 1. odst. 23. člena ZZVZZ. Zdraviliško zdravljenje se lahko izvaja na stacionaren ali ambulantni način (43. člen POZZ). POZZ v 45. členu določajo zdravstvena stanja, za katera se lahko odobri zdraviliško zdravljenje. Po 3. tč. 1. odst. 45. člena POZZ tudi za

poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu.

Mednje je uvrščena osteotomija velikih kosti zaradi korekcije položajev sklepov s težjo funkcionalno prizadetostjo (4. alineja) in rekonstrukcija križnih vezi kolena ter operativna stabilizacija pogačice (7. alineja). Po POZZ je pravica pogojena s pričakovano povrnitvijo funkcionalne sposobnosti (44. člen) in odsotnostjo eventualne kontraindikacije (46. člen). Našteta pravno relevantna dejstva so zanesljivo izkazana tudi v predmetni zadevi.

11. Po oceni pritožbenega sodišča je imelo sodišče prve stopnje v pisnem izvedenskem mnenju prof. dr. A. A. z dne 5. 9. 2022 (list. 19 - 29) in ustni izpovedi na obravnavi 7. 12. 2022 (list. 43 - 44) strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da je v obravnavani zadevi izpolnjen dejanski stan iz 4. in 7. alineje 3. tč. 1. odst. POZZ. Ni dvoma, da je bil predlog za sporno zdraviliško zdravljenje v predsodnem postopku podan 11. 5. 2021 po tretjem operativnem posegu, opravljenem 3. 3. 2021, ko je zaradi prekomernega brazgotinjenja po prvi operaciji prišlo do odstranitve osteotomijske ploščice in vijakov. Na operaciji dne 3. 3. 2021 je bila odstranjena osteotomijska ploščica iz distalnega dela leve stegnenice ter ponovno artroskopska odstranitev brazgotin, kar je bil glavni razlog za slabo gibljivost in do takrat nezadostne rehabilitacije.

Pritožba ne prereka izvedenčevih ugotovitev, da je šlo za kompliciran operativni poseg zaradi večih vzrokov nestabilnosti pogačice, kar je vključevalo tudi rotacijsko deformacijo stegnenice, zato izvedeni posegi na večih kosteh in ligamentih, sami po sebi pogojujejo nastanek zapletov. Nadalje ne prereka ocene, da zdraviliško zdravljenje po prvi operaciji ni bilo uspešno, kaj šele po drugi, ko iz zdravstvenih razlogov niti ni bilo izvedeno. Izvedenec prepričljivo ocenjuje, da je po tretjem operativnem posegu zaradi odstranitve osteotomijske ploščice z vijaki in ponovne artroskopske odstranitve brazgotin levega kolena tožnica nujno upravičena do zdraviliškega zdravljenja iz medicinskih razlogov.

Pritožbeno sodišče sprejema zaključke iz 13. tč. obrazložitve izpodbijane sodbe o izpolnjenem dejanskem stanju iz 44. člena POZZ glede povrnitve funkcionalne sposobnosti in da zdraviliško zdravljenje ni kontraindicirano (46.člen).

12. Glede na dejanske okoliščine konkretnega primera sta izpodbijana upravna akta na podlagi 81. člena ZDSS-1 kot nezakonita utemeljeno odpravljena. Pritožba zoper I. ter III. tč. izreka sodbe ne more biti uspešna. Na podlagi 353. člena ZPP jo je bilo potrebno zavrniti in v tem obsegu potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Čeprav je z II. tč. izreka sodbe pravilno priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način, je 3-tedensko zdravljenje dosojeno preuranjeno. Pritožbi v tem obsegu je potrebno ugoditi in na podlagi 358. člena ZPP spremeniti II. tč. izreka sodbe. V skladu s 1. odst. 48. člena POZZ je priznano 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Morebitno podaljšanje na 21 dni bo po 2. odst. 48. člena POZZ mogoče uveljavljati šele med samim zdravljenjem.

13. Po 68. členu ZDSS-1 v sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj zavod vedno krije svoje stroške ne glede na izid postopka. Pritožbeno sodišče je zato v III. tč. izreka te sodne odločbe lahko sklenilo le, da toženec krije sam svoje priglašene materialne stroške.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Npr. v odločbi Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 in drugih.

Komentar Ustave RS; Fakulteta za državne in evropske študije 2010; Franc Testen, str. 1050.

Zaradi izrazito nestabilne leve pogačice je bila pri tožnici prva operacija opravljena 12. 2. 2020, zdraviliško zdravljenje v B. zaradi pandemije Covid-19 izvedeno šele od 26. 6. do 17. 7. 2020 in zaradi izrazito slabe gibljivosti levega kolena dne 20. 8. 2020 opravljena druga artroskopska operacija z odstranitvijo zarastlin. Z odločbo z dne 27. 10. 2020 po drugi artroskopski adheziolizi je bilo tožnici sicer priznano ponovno zdraviliško zdravljenje, ki pa iz zdravstvenih razlogov zaradi akutnega gnojnega obolenja zob ni bilo izvedeno.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-4, 23/1-5, 26

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51, 51/1, 125, 156

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 46, 48, 48/1, 48/4, 49, 49/1, 49/2, 198, 198/4

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.