VDSS Sodba Psp 121/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-09-18

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

zdravljenje v tujini - stroški zdravljena v tujini

Ne drži pritožbeni očitek, da tožnici zdravljenje v tujini ni bilo odobreno. Pravica do zdravljenja v tujini, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je bila tožnici priznana na podlagi 44.a člena ZZVZZ2 z odločbo toženca z dne 14. 9. 2018. Zakon ne omejuje pravice do zdravljenja v tujini na točno določenega izvajalca oziroma kraj. Naloga toženca v ponovljenem upravnem postopku je bila zgolj ugotoviti kakšno zdravljenje je bilo tožnici odobreno, višino stroškov zdravljenja v Beogradu in na Tajskem ter določiti višino povračila stroškov zdravljenja za tožnico. Upravni organ ne more poseči v takšno presojo sodišča in je na to odločitev na podlagi drugega odstavka 82. člena ZDSS-1 vezan.

Na podlagi drugega odstavka 44.a člena ZZVZZ se stroški zdravstvenih storitev zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Storitve so bile uveljavljene na Tajskem in jih je sodišče prve stopnje pravilno odmerilo. Pri tem je upoštevalo navodilo pritožbenega sodišča, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, kot da bi bilo zdravljenje opravljeno v Beogradu, in da povrnjen znesek ne more znašati več, kot bi znašali stroški zdravljenja na Tajskem, ob upoštevanju omejitve določene v 2. alineji drugega odstavka 23. člena ZZVZZ. Višina stroškov, ki so tožnici nastali z zdravljenjem na Tajskem niti ne presega višine stroškov, ki bi jih imela, če bi se zdravila v Srbiji.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 19. 7. 2022 in št. ... z dne 13. 5. 2022 (I. točka izreka). Tožencu je naložilo, da tožnici v roku 15 dni povrne stroške zdravljenja v tujini v višini 10.156,69 EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 5. 2020 dalje do plačila (II. točka izreka). Odločilo je, da je toženec dolžan za tožnico v roku 15 dni povrniti stroške postopka v višini 878,40 EUR na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo vlaga pritožbo toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da se po določbi 44.a člena ZZVZZ stroški zdravstvenih storitev zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Kadar je odobrena pravica do zdravljenja v tujini, se skladno z 226. členom Pravil OZZ, z odločbo določi pri katerem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v tujini se uveljavi in v kolikšnem času. Predlog najbližjega izvajalca zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem naj se uveljavi zdravstvene storitve, poda konzilij (225. člen Pravil OZZ). Toženec je 14. 9. 2018 izdal odločbo, da se tožnici odobri zdravljenje v Beogradu, da se bo zdravljenje plačalo neposredno izvajalcu, ko tožnica predloži predračun, ter da se predlog tožnice za zdravljenje na Tajskem zavrne. Odločba je pravnomočna in s tem zavezujoča za stranki spora in sodišče. S to odločbo je postala tožnica upravičena do zdravljenja v Beogradu in se je lahko zanesla, da bo ZZZS za stroške zdravljenja, po predložitvi predračuna, izvajalcu nakazal akontacijo. Toženec se je po drugi strani lahko zanesel, da se tožnica na strošek javnih sredstev ne bo zdravila na Tajskem, če pa se bo zdravila pa bo to storila kot samoplačnica in tožencu strošek takega zdravljenja ne bo treba vračati. Ne sodba višjega sodišča ne izpodbijana prvostopenjska sodba v svojih obrazložitvah ne podata nobenega pravnega argumenta zaradi katerega bi bilo dopustno poseči v odločitev toženca, da zdravljenje na Tajskem ni utemeljeno. Dejanski stroški so lahko le stroški, ki so nastali in ne tisti, ki bi nastali, če bi se zdravila kot je predvideno z odločbo. Tožnici dejanski stroški z zdravljenjem v Beogradu niso nastali. Iz sodbe ne izhaja, da naj bi toženec tožnici odobril zdravljenje v tujini. Odobril je zdravljenje v Beogradu. Toženec je odločil, da zdravljenje tožnice na Tajskem ni utemeljeno, kar pomeni, da čeprav je zdravljenje v Sloveniji izčrpano, ga lahko opravi zgolj v Beogradu. Tožnica zdravljenja v tujini, ki ji je bilo odobreno s pravnomočno odločbo, ni opravila, temveč je opravila zdravljenje, ki je bilo zavrnjeno in do katerega ni upravičena. Če sodišče vztraja, da je treba odločiti le o odmeri, toženec ugotavlja, da stroški zdravljenja v Beogradu tožnici niso nastali, zato do povrnitve ni upravičena. Koliko so znašali stroški zdravljenja tožnice na Tajskem, ki ga je toženec že zavrnil kot neutemeljenega, je nerelevantno. Drugačna razlaga bi pomenila, da zavrnitev vloge za zdravljenje v tujini nima nikakršnih pravnih posledic, prav tako ne bi imela nobenih posledic določitev izvajalca. Stroka je priporočila najbližja izvajalca, ki sta v Trstu ali v Beogradu, in toženec je na podlagi tega izdal odločbo, v kateri je konkretiziral pravico tožnice do zdravljenja v tujini. Sodišče napačno ugotavlja, kakšno zdravljenje je bilo tožnici s pravnomočno odločbo dejansko odobreno. Čeprav gre za istovrstno zdravljenje, je konkretizacija izvajalca z odločbo postala del pravice tožnice do zdravljenja v tujini. Vprašanje, ali je omejitev pravice na zdravljenje v Beogradu zakonita, ni več dopustno. Kakršnakoli povrnitev stroška, bi posegla v pravnomočno odločitev toženca, da je vloga za zdravljenje na Tajskem zavrnjena. Stroški zdravljenja v tujini so sestavni del pravice do zdravljenja v tujini. Toženec ne nasprotuje pravnomočni odločitvi višjega sodišča, da je treba o zahtevku za povrnitev stroškov zdravljenja na Tajskem odločiti vsebinsko, zato je vlogo vsebinsko obravnaval, vendar je pri tem upošteval pravnomočno odločbo, s katero je o pravici tožnice do zdravljenja na Tajskem že odločil. Ker je pravnomočno odločeno, da zdravljenje na Tajskem ni pravica tožnice, ne more pričakovati povrnitve stroška tega zdravljenja. Ker je predhodna odobritev zdravljenja v tujini temelj za odmero nastalih stroškov in je bil ta temelj pravnomočno zavrnjen (zavrnjena je bila zahteva za zdravljenje na Tajskem), je edini možen zaključek, da se odmera nastalih stroškov ne more opraviti. V pravnomočnost odločbe in njeno vsebino ne more poseči niti dvom sodišča. Tožnici, ki se je rodila gluha, v upravnem postopku niso bile kršene pravice do uporabe slovenskega znakovnega jezika. Sodišče tožencu neutemeljeno očita, da bi moral zaznati težave, ki jih stranka niti ne navaja ali jih ne navaja dovolj konkretno. Tožnica je že uspela z obnovo postopka, ki jo je predlagala prav zato, ker je želela spremembo kraja zdravljenja. Njena takratna vloga je lahko le posledica tega, da je razumela in vedela, da se mora zdraviti v Trstu ali predlagati spremembo odločbe, če se želi zdraviti drugje. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je materialno pravno pravilna.

5. Toženec je z odločbo z dne 11. 5. 2018 odločil, da je tožnica na podlagi 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) upravičena do zdravljenja (kirurške spremembe genitalij iz moškega v žensko) v Trstu, v Italiji. Z odločbo z dne 14. 9. 2018 je toženec obnovil postopek in odločil, da je tožnica upravičena do zdravljenja v Beogradu, v Srbiji ter zavrnil vlogo za odobritev zdravljenja na Tajskem. Tožnica je 1. 2. 2019 opravila poseg na Tajskem in od toženca uveljavlja povrnitev stroškov zdravstvenih storitev v tujini. Toženec je njeno vlogo s sklepom z dne 8. 6. 2020 zavrgel

in pritožbo zoper sklep z odločbo z dne 15. 7. 2020 zavrnil. Takšno odločitev toženca je s sodbo V Ps 616/2020 potrdilo sodišče prve stopnje. Pritožbeno sodišče je sodbo sodišča prve stopnje spremenilo, odpravilo odločbo in sklep toženca ter zadevo vrnilo v novo upravno odločanje (sodba Psp 225/2021).

6. Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost v ponovljenem upravnem postopku izdane dokončne odločbe toženca z dne 19. 7. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 13. 5. 2022, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnice za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja na Tajskem.

7. Pravilno je razlagovanje sodišča prve stopnje, da je toženec, kljub jasnemu stališču v sodbi Psp 225/2021, neutemeljeno zaključil, da tožnica do povračila stroškov ni upravičena. Na podlagi drugega odstavka 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1) je toženec v primeru, ko sodišče izpodbijano odločbo odpravi in naloži tožencu izdajo novega upravnega akta, na pravno mnenje sodišča in na njegova stališča, vezan. Pri tem ne sme odločiti v škodo stranke, ki je uveljavljala sodno varstvo. V sodbi Psp 225/2021 je nedvoumno zapisano, da tožnici, kljub opravljenemu zdravljenju na Tajskem (in ne v Beogradu), ni mogoče odreči povračila stroškov odobrenega zdravljenja v tujini. Predmet postopka zato ne more biti več vprašanje, ali je tožnica do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini sploh upravičena. Postopek za odobritev zdravljenja v tujini in postopek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini sta dva ločena postopka, je pa pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini vezana na odobreno zdravljenje v tujini.

8. Ne drži pritožbeni očitek, da tožnici zdravljenje v tujini ni bilo odobreno. Pravica do zdravljenja v tujini, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je bila tožnici priznana na podlagi 44.a člena ZZVZZ

z odločbo toženca z dne 14. 9. 2018. Zakon ne omejuje pravice do zdravljenja v tujini na točno določenega izvajalca oziroma kraj. Naloga toženca v ponovljenem upravnem postopku je bila zgolj ugotoviti kakšno zdravljenje je bilo tožnici odobreno, višino stroškov zdravljenja v Beogradu in na Tajskem ter določiti višino povračila stroškov zdravljenja za tožnico. Upravni organ ne more poseči v takšno presojo sodišča in je na to odločitev na podlagi drugega odstavka 82. člena ZDSS-1 vezan.

9. Na podlagi drugega odstavka 44.a člena ZZVZZ se stroški zdravstvenih storitev zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Storitve so bile uveljavljene na Tajskem in jih je sodišče prve stopnje pravilno odmerilo. Pri tem je upoštevalo navodilo pritožbenega sodišča

, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, kot da bi bilo zdravljenje opravljeno v Beogradu, in da povrnjen znesek ne more znašati več, kot bi znašali stroški zdravljenja na Tajskem, ob upoštevanju omejitve določene v 2. alineji drugega odstavka 23. člena ZZVZZ.

Višina stroškov, ki so tožnici nastali z zdravljenjem na Tajskem niti ne presega višine stroškov, ki bi jih imela, če bi se zdravila v Srbiji.

10. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo toženca kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Ker je z odločbo z dne 14. 9. 2018 že zavrnil pravico tožnice do zdravljenja na Tajskem.

Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja (prvi odstavek 44.a člena ZZVZZ).

Ki se nanaša na omejitev višine priznanega zneska.

Določeno je bilo, da je zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 90 % vrednosti zdravljenja v tujini.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da višina stroškov zdravljenja na Tajskem znaša 11.285,21 EUR in je zato tožnica, ob upoštevanju 2. alineje drugega odstavka 23. člena ZZVZZ, upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v višini 10.156,69 EUR. Strošek zdravljenja v Beogradu bi znašal 20.500,00 EUR (podatek, ki ga je pridobila tožnica) oziroma 15.539,50 EUR (podatek, ki ga je pridobil toženec).

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44a/2

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 82, 82/2

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 353

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.