VDSS Sodba Psp 278/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-11-23

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

nujno zdravljenje - povračilo stroškov - zdravila - dedovanje premoženjske pravice

Tožnica ne uveljavlja zase pravic iz zdravstvenega zavarovanja, temveč uveljavlja povrnitev stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca v tujini. Kot dedinja po pokojnem zavarovancu uveljavlja izvedeno premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojnega prešla nanjo.

Tožnica uveljavlja pravno korist, ki jo ima kot dedinja po pokojnem zavarovancu, ki je bil v času nujnega zdravljenja upravičen do določenih pravic skladno z veljavnimi predpisi. Omenjeno pa je predmet vsebinske obravnave zadeve, ki pa jo tožena stranka ni opravila.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbo tožene stranke št. ... z dne 11. 6. 2021 in sklep št. ... z dne 15. 4. 2021 odpravilo ter zadevo vrnilo toženi stranki v nov postopek in odločanje. Nadalje je odločilo, da mora tožena stranka tožeči stranki povrniti njene stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da je tožnica uveljavljala povrnitev stroškov nakupa zdravil v Bosni in Hercegovini (v nadaljevanju: BIH) za njenega pokojnega moža A. A. (v nadaljevanju: pokojni zavarovanec). Bistvo presoje je bila odločitev tožene stranke, da tožnica nima lastnosti stranke v postopku uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Tožena stranka meni, da tožnica za zahtevek ni aktivno legitimirana, saj v postopku ne uveljavlja kakšne svoje pravice ali koristi, ki ji gre po določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

. Sodišče prve stopnje odločitev opira na 42. člen Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP)

. Pri tem se tožena stranka ne strinja z razlago sodišča, da ne gre za to, da bi tožnica, kot zakonita dedinja po pokojnem uveljavljala zase pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč uveljavlja plačilo stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca v tujini. S tem v zvezi se tožena stranka sklicuje na sodno prakso pritožbenega sodišča

. Primer, ki je bil obravnavan v navedeni zadevi in pa ta primer sta si v bistvenem podobna, zato je tožena stranka prepričana, da je sodišče prve stopnje napačno ocenilo, da je tožnica v predmetnem sporu upravičeno uveljavljala terjatev do tožene stranke. Pri tem je zanemarilo dejstvo, da pravica do zdravljenja v tujini še ni bila priznana in terjatev do tožene stranke še ni nastala. Tako tudi ne more biti prenesena na dediče. Pokojni zavarovanec se je res zdravil v tujini in pri tem so mu tudi nastali stroški, vendar pa to še ne pomeni, da gre za stroške, ki se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. O tem se odloča v upravnem postopku, ki se začne na predlog zavarovanca, ki pa ga ta nikoli ni podal. V kolikor bi pokojni zavarovanec podal vlogo za priznanje pravice do zdravljenja v tujini, bi se postopek lahko nadaljeval tudi po njegovi smrti. Sodišče je tako napačno menilo, da je terjatev do tožene stranke pokojnemu zavarovancu že nastala in da se lahko deduje. Ker se postopek pri toženi stranki pred smrtjo tožničinega moža sploh še ni začel, tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatve, ki naj bi s smrtjo pokojnega zavarovanca prešla na dediče, torej na tožnico. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavi (pravilno: spremeni) ter tožbeni zahtevek zavrne.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica navaja, da so neutemeljene pritožbene navedbe, da tožnica ni izkazala obstoja stvarne legitimacije. Sodišče prve stopnje je svojo odločitev oprlo na aktualno in novejšo sodno prakso ter podrobno obrazložilo pravno podlago za svojo odločitev. Tožnica kot zakonita dedinja po pokojnem zavarovancu zase ne uveljavlja pravic iz obveznega zavarovanja, ki jih je koristil pokojni zavarovanec, temveč uveljavlja plačilo stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca v tujini. Gre za terjatev, ki izvira iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja pokojnega zavarovanca in ki je nastala v trenutku, ko je le-ta zaradi zdravljenja v tujini moral na lastne stroške kupiti zdravila. Stroški nakupa zdravil so namreč neločljivo povezani s pravico zavarovane osebe do zdravljenja. Teh pravic pa pokojni zavarovanec zaradi svojega zdravstvenega stanja (priključen na kisik, nepriseben) in zaradi prepovedi obiskov, za časa življenja niti ni mogel uveljavljati. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 11. 6. 2021 s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjski sklep št. ... z dne 15. 4. 2021. Z navedenim sklepom je prvostopenjski organ odločil, da se zahteva tožnice za povračilo stroškov nakupa zdravil v Bosni in Hercegovini za pokojnega moža A. A., zavrže.

7. V zadevi je sporno, ali je lahko tožnica v tej zadevi stranka upravnega postopka.

8. Kot to izhaja iz pritožbe, med strankama očitno ni sporno, da je bil pokojni A. A. obvezno zdravstveno zavarovan v Sloveniji. Med začasnim bivanjem v Bosni in Hercegovini je zaradi zdravljenja v bolnišnici koristil tam kupljena zdravila. Dne 16. 3. 2021 je umrl. Po njegovi smrti je tožnica pri toženi stranki 31. 3. 2021 vložila zahtevo za povračilo stroškov nakupa zdravil v Bosni in Hercegovini v skupni višini 5.108,36 BAM oziroma 2.624,25 EUR. Tožnica je dedinja po pokojnem zavarovancu.

9. Kot je to določeno v 127. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v tujini v skladu z zakonom in pravili oziroma pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo, med drugim tudi v času zasebnega potovanja v tujino. Skladno s 129. členom ima zavarovana oseba na zasebnem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače. Ker je bil pokojni zavarovanec na zasebnem potovanju v BIH je v tej zadevi potrebno uporabiti tudi določbe Sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in BIH (v nadaljevanju: Sporazum)

ter Administrativnega sporazuma o izvajanju Sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in BIH

. Tako je v prvem odstavku 12. člena Sporazuma določeno, da ima zavarovana oseba, ki je zdravstveno zavarovana pri pristojnem nosilcu ene države pogodbenice, pravico do nujnih zdravstvenih storitev v času zasebnega bivanja na območju druge države pogodbenice.

10. V tej zadevi je očitno šlo za nujno zdravljenje (kot to izhaja tudi iz odločbe z dne 11. 6. 2021). Pokojni zavarovanec je bil v času od 26. 2. 2021 do 16. 3. 2021 hospitaliziran v ... kliničnem centru Republike Srbske. 16. 3. 2021 je umrl. Ker je v času zdravljenja potreboval določena zdravila, ki pa (kot to izhaja iz listin v spisu – A/18 – A/21) v bolnišnici niso bila na voljo, je le-ta njegove svojce zaprosila, da za pokojnega zavarovanca kupijo določena zdravila. To so tudi storili. Po smrti zavarovanca je njegova žena kot dedinja pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov, ki jih je imela z nakupom zdravil.

11. Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, tožnica ne uveljavlja zase pravic iz zdravstvenega zavarovanja, temveč uveljavlja povrnitev stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca v tujini. Kot dedinja po pokojnem zavarovancu uveljavlja izvedeno premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojnega prešla nanjo. Glede omenjenega vprašanja je pritožbeno sodišče že zavzelo stališče v zadevi Psp 74/2015 z dne 18. 6. 2015, ki jo v opombah omenja tudi sodišče prve stopnje. Podobno kot v tej zadevi, tudi v navedeni zadevi tožeča stranka po pokojnem zavarovancu ni uveljavljala zase pravic iz obveznega zavarovanja, ki jih je koristil zavarovanec, temveč je uveljavljala plačilo stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca. Sodišče je pri tem poudarilo, da terjatev izvira iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovanca, kateri je pravico do povračila stroškov nujnega zdravljenja v tujini pridobil v trenutku, ko je koristil zdravstvene storitve, saj je pravica do povrnitve stroškov nujnega zdravljenja neločljivo povezana s pravico zavarovane osebe do zdravljenja. Tako ne gre za uveljavljanje osebnih pravic, temveč za uveljavljanje premoženjskopravne pravice, saj je terjatev iz naslova nujnega zdravljenja zavarovanca na tožečo stranko prešla v trenutku smrti zavarovanca.

12. Upoštevaje že zavzeto stališče je tožnica, skladno z določbo 42. člena ZUP, kot fizična oseba, ki varuje svoj lastni pravni položaj uveljavljala svojo pravno korist, kot to poudarja sodišče prve stopnje. To pa pomeni, da je stranka upravnega postopka.

13. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe ob sklicevanju na prvi odstavek 129. člena ZUP, in sicer, da tožnica ne uveljavlja kakšne svoje pravice ali pravne koristi in zaradi tega tudi ne more biti stranka. Tožnica uveljavlja pravno korist, ki jo ima kot dedinja po pokojnem zavarovancu, ki je bil v času nujnega zdravljenja upravičen do določenih pravic skladno z veljavnimi predpisi. Omenjeno pa je predmet vsebinske obravnave zadeve, ki pa jo tožena stranka ni opravila.

14. Glede sklicevanja tožene stranke na sodbo pritožbenega sodišča Psp 565/2013 z dne 9. 4. 2014, pa pritožbeno sodišče poudarja, da gre za drugačen primer. V navedeni zadevi je namreč šlo za povrnitev stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini. V predmetni zadevi pa gre za povrnitev stroškov v primeru nujnega zdravljenja.

15. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 127, 129.

Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino - člen 12, 12/1.

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 42, 129, 129/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.