VDSS Sodba Psp 214/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-09-15

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Lilijana Strban

zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev - izvedensko mnenje

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da v tej zadevi ni podano stanje po 45. členu POZZ. Iz prepričljivo podanega izvedenskega mnenja izhaja, da je pri tožnici šlo za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Podan je torej zlom hrbtenice, prav tako tudi težja funkcionalna prizadetost, ki pa je popravljiva. Sodni izvedenec namreč ugotavlja, da bi bilo mogoče z individualno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, brez dvoma bistveno izboljšati funkcijo prsno ledvene hrbtenice. S tem bi se izboljšala gibljivost, okrepile pa bi se tudi prsno ledvene in trebušne mišice ter zmanjšale bolečine. V tem primeru je podano stanje po 3. alineji 3. točke 45. člena POZZ, prav tako pa tudi stanje po določbi 44. člena POZZ, ki govori o pričakovani povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke številka: ... z dne 1. 3. 2021 in številka: ... z dne 3. 2. 2021. Tožnici je odobrilo 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču A. Toženi stranki pa je naložilo, da tožnici izda napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču v roku 8 dni po pravnomočnosti sodbe.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje napačno uporabilo materialno pravo, saj pri tožnici ne gre za nobeno od stanj, kot so navedena v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)

. Sodišče prve stopnje tako ni pravilno subsumiralo dejanski stan pod pravno normo. Že Ustavno sodišče RS je v svojih odločbah zavzelo stališče, da so omejitve pri pravicah (zavarovanih oseb) ustavno dopustne

. Prav tako tudi Ustavno sodišče RS v odločitvah ni izključilo možnosti, da so pravice podrobneje urejene s podzakonskimi pravili

. Pravice (zavarovanih oseb) so zakonsko regulirane in primeri, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so eksplicitno opredeljeni v POZZ. Na to je opozorilo tudi Vrhovno sodišče RS

. Eno od vodilnih načel sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja je načelo solidarnosti, ki sloni na načelu enake obravnave zavarovanih oseb oziroma njihove enakopravnosti pri uveljavljanju zdravstvenih storitev. Z odločitvijo sodišča prve stopnje pa je bilo omenjeno načelo kršeno. Z določitvijo pogojev, pod katerimi se lahko uveljavlja zdraviliško zdravljenje in ki naj bi za vse zavarovane osebe veljali enako ter so določeni v sodelovanju z najvišjimi predstavniki medicinske stroke, se želi zagotoviti enaka obravnava vseh zavarovanih oseb in jim tako dati enake možnosti v okviru razpoložljivih finančnih sredstev. Odobritev zdraviliškega zdravljenja v primeru, ko niso izpolnjeni predpisani pogoji (kot izhaja iz izpodbijane sodbe), pomeni tudi znaten vpliv na višino porabe in razporeditev sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je tudi napačno ugotovilo dejansko stanje glede povrnitve tožničinih funkcionalnih sposobnosti (44. člen POZZ). Sodišče ni podalo konkretne, jasne in popolne obrazložitve glede povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Po mnenju tožene stranke povrnitev funkcionalnega stanja ob odsotnosti funkcionalnih in nevrocirkulatornih izpadov, ni mogoča. Prav tako brez operativnega posega ni mogoča izravnava torakalne kifoze, to je ukrivljenosti hrbtenice zaradi stanja po zlomu. Sodni izvedenec se tako ni opredelil do navedb v izvidu, na katere se sklicuje tožena stranka, in sicer, da je bila ob pregledu sicer prisotna torakalna kifoza, ki pa je brez funkcionalnih in nevrocirkulatornih izpadov v spodnjih udih, zaradi česar ni mogoča povrnitev funkcionalnega stanja. Sodišče je tudi zmotno razlagalo uporabo pravne norme „pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti“ in odločilo izven pravnega okvirja. Zmotno je tudi uporabilo 197. člen POZZ v delu, ki določa, da mora biti pri zdravstvenih stanjih iz 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ, predlog za zdraviliško zdravljenje podan najpozneje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, razen če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v tem roku. Pri tem je popolnoma zaobšlo jasno navedbo, da je lahko predlog podan le v primeru, da se je zavarovanec zdravil v bolnišnici, kar pa v danem primeru ni bilo podano. Tožnica se namreč nikoli ni zdravila v bolnišnici, ampak je bil osteoporotični zlom TH 7 in TH 8 ugotovljen šest tednov kasneje in zato operacijsko zdravljenje ni bilo več indicirano, prav tako tudi ne hospitalizacija. Nadalje je sodišče tudi zmotno oziroma nepopolno ugotovilo dejansko stanje, s tem ko je določilo zdravilišče A. kot izvedbeno zdravilišče za opravo medicinske rehabilitacije. To je storilo brez ugotavljanja oziroma presoje, ali je dotično zdravilišče usposobljeno za izvajanje medicinske rehabilitacije glede na tožničino zdravstveno stanje. To bi moralo storiti že v okviru ugotavljanja materialne resnice. Nadalje je tudi napačno uporabilo materialno pravo (določbe III. poglavja ZZVZZ, ki urejajo odnos med toženo stranko in izvajalci zdravstvene dejavnosti ter 10. točko drugega člena, drugi in tretji odstavek 24. člena, prvi odstavek 47. člena, peti odstavek 197. člena in prvi odstavek 200. člena POZZ), s tem, ko je odredilo toženi stranki, da izda tožnici v 8 dneh po pravnomočnosti sodbe napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču A. Tožena stranka namreč ne s tem ne z drugim zdraviliščem ali drugim izvajalcem zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe nima sklenjene pogodbe o financiranju vrst in obsega zdravstvenih storitev, ki naj bi se opravljale v okviru zdraviliškega zdravljenja pri spornem zdravstvenem stanju, saj to zdravstveno stanje po 45. členu POZZ ni indikacija za zdraviliško zdravljenje in zato zanj ni določen tip standarda, ki bi se lahko sploh dogovoril s pogodbo. V skladu z omenjeno zakonsko ureditvijo tožena stranka namreč z izvajalci zdravstvene dejavnosti ne sme skleniti pogodb o financiranju zdravstvenih storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, če te storitve niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev o zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 1. 3. 2021, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 3. 2. 2021.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je ortoped v izvidu z dne 28. 1. 2021 ugotovil, da je pri tožnici vidno stanje po osteoporotičnih frakturah TH 7 in TH 8 in da kirurško zdravljenje (v smislu vertebroplastike) ni indicirano. Ortoped je svetoval, da tožnica opravi kompleksnejšo FTH, tako protibolečinsko kot funkcionalno, s ciljem predvsem bistvenega funkcionalnega izboljšanja. Svetoval je tudi, da takšno terapijo opravi v okviru zdraviliškega zdravljenja v A. Tožničin osebni zdravnik je nato 29. 1. 2021 podal predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja.

7. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca specialista ortopeda in splošnega kirurga prim. B. B., dr. med. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja izhaja, da je šlo pri tožnici za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Ker je bil zlom ugotovljen šele po šestih tednih, operacijsko zdravljenje ni bilo več indicirano. Z intenzivno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, je brez dvoma pričakovati povrnitev ali bistveno izboljšanje funkcije prsno ledvene hrbtenice. Po mnenju sodnega izvedenca gre za stanje po zlomu hrbtenice in so izpolnjeni pogoji tako po 3. točki 3. alineje 45. člena POZZ, kot tudi pogoji določeni v 44. členu POZZ, za odobritev zdraviliškega zdravljenja.

8. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

v 5. točki 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj do 60 % vrednosti za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. V 26. členu pa določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena tega zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Navedena določba torej odkazuje na uporabo POZZ, ki v prvem odstavku 43. člena določa, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Za odobritev pa morata biti izpolnjena dva kumulativno določena pogoja. Prvi pogoj je določen v 44. členu, kjer je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Zdravstvena stanja, ki morajo biti izkazana za odobritev zdraviliškega zdravljenja pa so določena v 45. členu.

9. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da v tej zadevi ni podano stanje po 45. členu POZZ. Iz prepričljivo podanega izvedenskega mnenja, ki ga podrobno citira že sodišče prve stopnje, zato ga pritožbeno sodišče v izogib ponavljanju ne navaja znova, izhaja, da je pri tožnici šlo za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Podan je torej zlom hrbtenice, prav tako tudi težja funkcionalna prizadetost, ki pa je popravljiva. Sodni izvedenec namreč ugotavlja, da bi bilo mogoče z individualno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, brez dvoma bistveno izboljšati funkcijo prsno ledvene hrbtenice. S tem bi se izboljšala gibljivost, okrepile pa bi se tudi prsno ledvene in trebušne mišice ter zmanjšale bolečine. V tem primeru je podano stanje po 3. alineji 3. točke 45. člena POZZ, prav tako pa tudi stanje po določbi 44. člena POZZ, ki govori o pričakovani povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.

10. Glede sklicevanja tožene stranke na že citirane ustavne odločbe in pa sodne odločbe Vrhovnega sodišča pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da je potrebno vsak primer posebej obravnavati. Ker gre za medicinsko vprašanje, je za presojo zadeve odločilno tudi izvedensko mnenje specialista medicinske stroke. Zakon je natančnejšo določitev pogojev prepustil podzakonskemu predpisu, vendar ne v smeri, da bi s tem onemogočal priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje s svojo odločitvijo ni širilo oziroma določalo novih bolezenskih stanj. Pravilno pa je ugotovljeno dejansko stanje subsumiralo v že citirano materialno podlago. Svojo odločitev je tudi natančno obrazložilo. Kdaj je podana povrnitev funkcionalnega stanja je stvar presoje in je odvisna od vsakega primera posebej. Sodišče prve stopnje je sledilo izvedenskemu mnenju ter presodilo, da je v tej zadevi mogoča povrnitev funkcionalnega stanja. Pritožbeno sodišče s tako ugotovitvijo soglaša.

11. Glede pritožbenih navedb, da naj bi tožnica zamudila rok treh mesecev za podajo predloga za zdraviliško zdravljenje, pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je v prvem odstavku 197. člena določen trimesečni rok za podajo predloga za zdraviliško zdravljenje po končanem bolnišničnem zdravljenju, razen če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v tem roku. V tej zadevi pa ne gre za tako stanje, saj tožnica ni bila na bolnišničnem zdravljenju. Predlog je bil tako podan v roku in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Enako tudi glede odločitve, da se tožnici odobri 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču A. Tožnica je tak zahtevek postavila ob sklicevanju na mnenje ortopeda, ki je predlagal zdraviliško zdravljenje. Tožena stranka pa določitvi A. izrecno ni nasprotovala. V tem primeru sodišče ni kršilo preiskovalnega načela ter načela materialne resnice. Na strani tožene stranke je bilo, da v primeru, če je menila, da A. niso ustrezne, da na to opozori sodišče. Glede poslovnega odnosa med toženo stranko in izvajalci zdravstvenih storitev v povezavi s 45. členom POZZ, pa pritožbeno sodišče poudarja, da poslovni odnos za odločitev o sporni zadevi ni odločilen. Glede izpolnjevanja pogojev po 45. členu POZZ pa je pritožbeno sodišče že pojasnilo, zakaj meni, da je sodišče prve stopnje pri odločitvi pravilno uporabilo materialno pravo.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Glej odločba U-I-204/98 z dne 30. 9. 1998.

Glej odločbe Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014, U-I-292/95 z dne 27. 2. 1997, Up-220/04, U-I-279/05 z dne 6. 10. 2005, U-I-294/96 z dne 13. 10. 1999 in U-I-89/98 z dne 5. 10. 2000.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 43/1, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 197, 197/1.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-5, 23c, 26.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.