VDSS Sodba Psp 188/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-11-23

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Nada Perič Vlaj

zahtevek za povrnitev stroškov - zdravila - zavrženje vloge - sprememba izpodbijane sodbe

Sodišče je v tem sporu moralo presoditi pravilnost izpodbijanih upravnih aktov. Moralo je torej ugotoviti, ali je bilo pri tožnici v vlogi izkazano izjemno zdravstveno stanje, kar posledično predstavlja spremenjeno dejansko stanje glede na predhodno vlogo. Da je bila ocena toženca, da pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje, ki bi omogočalo uporabo 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravilna, je nenazadnje potrdil tudi dokazni postopek, ki ga je izvedlo sodišče v tem socialnem sporu.

Pritožbi tožene stranke se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se tožbeni zahtevek na odpravo odločbe tožene stranke št. ... z dne 27. 6. 2022 in sklepa tožene stranke številka: ... z dne 19. 4. 2022, da se tožnici prizna pravica do povračila stroškov nakupa zdravila Tiche ter da se glede odločitve o višini povračila stroškov zdravila Tiche zadeva vrne toženi stranki v ponovno upravno odločanje, zavrne.

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku in odpravilo odločbo številka: ... z dne 27. 6. 2022 in sklep toženca številka: ... z dne 19. 4. 2022 ter zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje ter mu naložilo, da najkasneje v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe izda novo odločbo. Odločilo je, da toženec sam krije stroške postopka v celoti.

2. Zoper takšno sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi toženca ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice kot neutemeljen v celoti zavrne, podrejeno izpodbijano sodbo razveljavi in vrne zadevo naslovnemu sodišču v ponovno odločanje.

Sodišče je v izpodbijani sodbi napačno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da je bil toženec v primeru stališča, da gre za nespremenjeno dejansko stanje in pravno stanje zadeve, dolžan tožnico pozvati na izjasnitev ter ji dati možnost, da se izjavi o vseh dejstvih in okoliščinah, ki so pomembne za odločitev. ZUP v 4. odstavku 129. člena dopušča, da organ vlogo zavrže, če je bila stranka z zahtevo v vsebinsko enaki zadevi že prej neuspešna in ji je bila izdana zavrnilna odločba, pa se dejansko stanje in ustrezna pravna podlaga nista spremenila od trenutka izdaje prvostopenjske odločbe v prejšnjem postopku tako, da organ ne bi imel nobenega razloga za sprejem drugačne odločitve kot v že končanem postopku. Upravni organ je ob ponovni oddaji vloge tožnice 17. 3. 2022 za povračilo stroškov za nakup zdravila Tiche ugotovil, da je isti zahtevek tožnica podala že v letu 2021 ter predložila isti izvid, zato je na temelju 4. odstavka 129. člena ZUP vlogo zavrgel (nespremenjeno relevantno dejansko stanje in ista pravna podlaga). V pritožbi zoper odločitev imenovanega zdravnika je tožnica vložila pritožbo h kateri je ponovno priložila ambulantni karton z dne 27. 3. 2019 in dodatno še izvid tirologa z dne 27. 3. 2019. Toženec je pri ponovnem odločanju in ugotavljanju dejanskega stanja upošteval vse priložene izvide, tudi tiste, ki jih tožnica v letu 2021 ni predložila, ker jih je pridobila kasneje. Zaključil je, da se relevantno dejansko stanje in ustrezna pravna podlaga glede na leto 2021 nista spremenila. Toženec ni bil dolžan pridobiti še dodatne izjave tožnice v upravnem postopku, ker ne bi mogla podati nobenih bistvenih dejstev za drugačno odločitev.

Bistveno vprašanje je, ali je zdravstveno stanje tožnice izjemno in je zdravljenje z zdravilom Tiche za tožnico edina možna terapija (tretji odstavek 259. člena Pravil OZZ) ali pa je le najbolj optimalno ter se enako stanje lahko doseže tudi z drugimi zdravili, ki so pravica obveznega zdravstvenega zavarovanja. To mora jasno izhajati iz predložene zdravstvene dokumentacije. V konkretnem primeru pa temu ni bilo tako ne v letu 2021 ne v letu 2022. Zaslišanje tožnice ne bi v nobenem primeru spremenilo odločitve toženca oziroma bistvenega dejanskega stanja v konkretni zadevi, kot je bilo ugotovljeno leta 2021, zato toženec tožnice tudi ni zaslišal. Iz dodatno predloženega receptnega obrazca in izvida tirologa v upravnem postopku ni niti razvidno, da bi bila za tožnico edina možna terapija zdravilo Tiche. To avtomatično ne pomeni, da bi bil toženec dolžan tožnico tudi zaslišati kot je napačno zaključilo naslovno sodišče, ki konkretnih razlogov za to odločitev ni navedlo. Toženec je presenečen nad odločitvijo naslovnega sodišča, ki očita, da bi tožnici moral že v upravnem postopku posredovati videnje dejanskih in pravnih okoliščin med drugim uspeh dokazovanja in predvideno vsebino odločitev, saj je samo ravnalo povsem nasprotno. V konkretni zadevi bi naslovno sodišče izpodbijano odločitev lahko sprejelo že brez razpisa glavne obravnave, ne pa po spustitvi v vsebinsko presojo in izvedbe dokazov, ki glede na odločitev naslovnega sodišča terjajo tudi stroškovno posledico. Dne 21. 12. 2022 je razpisalo pripravljalni narok in prvi narok za glavno obravnavo, na katerem je zaslišalo tožnico, pridobilo pisno izjavo priče lečečega specialista, potem pa glede na izpodbijano dokončno odločitev povsem v nasprotju z načelom ekonomičnosti angažiralo še izvedenko medicinske stroke farmakologinjo. Ta je potrdila, da pri tožnici ni šlo za izjemno zdravstveno stanje, ki bi utemeljevalo izjemno priznanje pravice do povračila stroškov za nakup zdravila Tiche, kar je ugotovil toženec v letu 2021 kot 2022. Sodišče, ki je predhodno izvedlo dokazni postopek, je razpolagalo z vsemi relevantnimi dejstvi, zato bi moralo sprejeti vsebinsko odločitev o tem, ali je toženec sprejel pravilno odločitev, ko je v upravnem postopku zaključil, da se relevantno dejansko stanje in ustrezna pravna podlaga glede na leto 2021 nista spremenili. Namesto slednjega je v nasprotju z načelom ekonomičnosti in na temelju napačne uporabe materialnega prava odločitev prepustilo tožencu, ki je to že sprejel in pri kateri v celoti vztraja. Ker zaslišanje tožnice v upravnem postopku ne bi v nobenem primeru pripomoglo k drugačni razjasnitvi bistvenega dejanskega stanja, isto ugotovljeno relevantno dejansko stanje pa je bilo ugotovljeno tudi v izvedenem sodnem postopku (kar izhaja tudi iz mnenja sodne izvedenke), toženec ne najde razumnega argumenta za zaključek naslovnega sodišča, da bi moral toženec v ponovnem postopku tožnici dati možnost, da se izjavi. Tožnica slednjega tožencu tudi ni očitala. Tožnica tudi ne očita tožencu, da je ni seznanil s postopkom in načinom uveljavljanja pravice do povračila stroškov za nakup zdravila, temveč da ne razume odločitve toženca, ker ji je znano, da so bili drugim zavarovancem - njenemu možu, ki imajo podobne težave, stroški za nakup zdravila Tiche povrnjeni. Očitki naslovnega sodišča v tej smeri nimajo pravne podlage v trditvah tožnice. Vsaka vloga se obravnava posebej glede na zdravstveno stanje posameznika, kar pomeni, da morebitna odobritev povrnitev stroškov zdravila Tiche tožničinemu možu avtomatično ne pomeni, da bo te stroške dobila povrnjene tudi tožnica sama. V konkretnem primeru je šlo za enako zahtevo tožnice kot jo je podala v letu 2021, o kateri je bilo pravnomočno odločeno, zato je bila vloga z dne 16. 3. 2022 s sklepom pravilno zavržena. Ponovno odločanje pri tožencu ne bo spremenilo dejanskega stanja in tudi ne bo pripeljalo do drugačne odločitve.

4. Po preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da v postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti niti do tistih, katere zatrjuje toženec. Sodba je obrazložena z odločilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, vendar je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo.

5. V pritožbeni obravnavi je sporno vprašanje ali je toženec skladno z določilom 4. točke 1. odstavka 129. člena ZUP pravilno zavrgel tožničino vlogo z dne 17. 3. 2022. Utemeljen je pritožbeni očitek, da pri obravnavi vloge tožnice z dne 17. 3. 2022 dejansko stanje, ki je obstajalo v času predhodne vloge tožnice v letu 2021 ni bilo spremenjeno, niti ni bila spremenjena pravna podlaga.

6. Iz izpodbijanih odločb toženca je razvidno, da ker se pri vlogi tožnice z dne 17. 3. 2022 relevantno dejansko stanje in ustrezna pravna podlaga glede na leto 2021 nista spremenili, je toženec tožničino vlogo z dne 17. 3. 2022 zavrgel.

Tožnica je že v letu 2021 ob podani zahtevi za povračilo stroškov za nakup zdravila Tiche predložila izvid tirologa z dne 27. 3. 2019 in ambulantni karton z dne 27. 3. 2019. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče zmotno ocenilo izvid Zdravstvenega doma A. z dne 1. 3. 2022 (A4), ki predstavlja po oceni prvostopnega sodišča s priloženim belim receptom osebne zdravnice dr. B. B. z dne 9. 3. 2022 ključni dokaz, ki ga toženec ni presojal in upošteval pri izpodbijani odločitvi.

7. Glavni argument, ki je sodišče vodilo pri sprejemu izpodbijane odločitve je, da sta bila tožničini zahtevi v letu 2022 predložena izvid in beli recept iz leta 2022, ki v letu 2021 nista niti mogla biti predložena, saj še nista obstajala. In ravno zaradi tega je toženec po stališču sodišča prekršil temeljne postulate upravnega postopka. Pritožbeno sodišče razlogovanju sodišča, da predloženi beli recept in izvid iz leta 2022 potrjujeta, da toženec ni opravil svoje naloge in vsebinsko presojal tožničine vloge z dne 17. 3. 2022 o upravičenosti za povračilo stroškov nakupa zdravila Tiche,

8. Toženec se v izpodbijanih aktih sicer ni izrecno opredelil do posamezne predložene listine, vendar je razvidno, da gre za presojo predloženih listin. Pravilno je toženec izpostavil, da mora biti iz medicinske dokumentacije razvidno, da gre pri zavarovanki za izjemno stanje po 259. členu Pravil. Izvid iz leta 2022, do katerega bi se po stališču sodišča moral opredeliti toženec, je izvid o vrednostih biokemijske in imunološke preiskave. Tožničin laboratorijski izvid krvi izkazuje, da so pri tožnici izmerjene vrednosti v okviru orientacijskih referenčnih vrednosti za STSH, SFT3, SFT4. Vendar je isto stanje

izkazoval tudi izvid iz 27. 3. 2019, ki je bil predložen v predhodnem postopku. Torej tako izvid iz leta 2019 in 2022 izkazujeta le tožničine normalne izvide laboratorijskih rezultatov krvi. Tako ne gre za izvid, kot pravilno opozarja toženec, iz katerega bi izhajalo, da je za tožnico edina možna terapija zdravilo Tiche.

9. Sodišče je v tem sporu moralo presoditi pravilnost izpodbijanih upravnih aktov. Moralo je torej ugotoviti, ali je bilo pri tožnici v vlogi z dne 17.3.2022 izkazano izjemno zdravstveno stanje, kar posledično predstavlja spremenjeno dejansko stanje glede na predhodno vlogo. Da je bila ocena toženca, da pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje, ki bi omogočalo uporabo 259. člena Pravil

, pravilna je nenazadnje potrdil tudi dokazni postopek, ki ga je izvedlo sodišče v tem socialnem sporu. Na prvem naroku za glavno obravnavo je sodišče v programu vodenja dokaznega postopka dne 21. 12. 2022 sprejelo sklep, da bo zaslišalo tožnico, izvedlo dokaz z izvedencem medicinske stroke ter po potrebi izvedlo še druge dokaze. Imenovana sodna izvedenka farmakologinje je ugotovila, da pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje. Tudi iz pisne izjave, ki jo je sodišče pridobilo od lečečega specialista C. C., ni razvidno, da bi tožničino zdravstveno stanje zahtevalo zgolj eksplicitno uporabo zdravila Tiche.

10. Iz trditvene podlage tožnice in njene izpovedbe je razvidno, da tožnica nasprotuje predvsem dejstvu, da je toženec njenemu možu povrnil stroške za nakup zdravila Tiche, njej pa ne. Vztraja, da si prizadeva za enako obravnavo zavarovancev. Kot pravilno opozarja toženec za povrnitev stroškov za nakup zdravil Tiche tožnici, ni ključno, da je toženec povrnil stroške za nakup zdravil Tiche njenemu možu, saj to ne pogojuje avtomatičnega povračila stroškov tudi tožnici. Od zdravstvenega stanja zavarovanca je odvisno ali mu bo priznana povrnitev stroškov zdravil. Tako ne gre za neenakopravno obravnavo, ker je pri presoji vprašanja povrnitve stroškov za nakup zdravil ključno zdravstveno stanje zavarovancev.

11. Nenazadnje ni mogoče slediti stališču sodišča, da toženec ni deloval proaktivno in tožnice ni seznanil s postopkom in načinom uveljavljanja pravice do povračila stroškov za nakup zdravila. Iz celotne trditvene podlage tožnice izhaja, da kot zavarovanka, ki je vključena v društvo D. ni bila ustrezno seznanjena z vsemi možnostmi, ki jih ima na razpolago, saj bi v nasprotnem že prej podala vlogo za povračilo stroškov za nakup zdravil. Obveznosti toženca pa ne moremo tolmačiti tako široko, da bi moral vse paciente z določeno boleznijo seznanjati o možnostih vseh zdravil, ki so na trgu in ki so za zdravljenje določene zdravstvene težave na razpolago.

12. Sodišče je s prvostopno sodbo odločilo, da toženec nosi sam svoje stroške postopka, a jih ta ni priglasil, zato obrazložitev v tem delu odpade.

13. Pritožbeno sodišče je ugotovilo, da so bili izpodbijani upravni akti pravilni, zato je pritožbi ugodilo in sodbo spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo (5. alineja 358. člena ZPP).

Ponovno odločanje pri tožencu ne pripeljalo do drugačne odločitve .

Na podlagi četrte točke 1. odstavka 129. člena ZUP.

Torej, ali tožnica dejansko izpolnjuje izjemno zdravstveno stanje, ki bi na podlagi 259. člena Pravil OZZ utemeljevalo izjemno priznanje pravice do povračila stroškov za nakup zdravila Tiche.

Tožničine vrednosti znotraj orientacijskih referenčnih vrednosti.

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 129, 129/1, 129/1-4

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.