VDSS Sodba Psp 161/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-10-11

mag. Lilijana Strban (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

izdatki za zdravila, ki jih ne krije zdravstveno zavarovanje

Ni potrdila o medicinskem razlogu, ki bi argumentirano dokazal alergijo ali preobčutljivost na glavno ali pomožno snov v farmacevtski obliki, ki bi spremljalo delovanje Euthyrox-a in posledično opravičevalo povrnitev stroškov za zdravilo, predpisovano na beli recept. Izostanek farmakološke analize je povzročila tožnica sama, saj iz popolnoma nepojasnjenih razlogov izvedenki ni dovolila vpogleda v zdravstveni karton.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 30. 6. 2022 in št. ... z dne 19. 4. 2022, ter povračilo 70 % stroškov za nakup zdravila Tirosint v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Presodilo je, da sta zavrnilna posamična upravna akta pravilna in zakonita.

2. Sodbo izpodbija tožnica. Navaja le, da ji je toženec 6. 6. 2023 na podlagi vloge z dne 17. 5. 2023 povrnil 70 % stroškov za nakup zdravila Tirosint. Povračilo je bilo odobreno po 3. odst. 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ), sodišče pa ugotavlja, da po navedenem členu ni upravičena do izjemnega povračila stroškov. Sodbo je oprlo na nestrokovno mnenje izvedenke dr. A. A., ki nima znanja s področja ščitničnih bolezni, izpovedi dr. B. B. pa ni upoštevalo. Na površnost sodbe kaže dejstvo, da niti njena EMŠO številka ni napisana pravilno.

4. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, zato je na neutemeljeno pavšalno pritožbo potrebno poudariti le še naslednje.

5. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo drugostopenjsko odločbo z dne 30. 6. 2022 o zavrnjeni pritožbi zoper prvostopenjsko odločitev z dne 19. 4. 2022 s katero je zavrnjena

za povračilo stroškov nakupa zdravila Tirosint zaradi neizpolnjenih pogojev iz 259. člena POZZ. Navedeni odločbi sta tudi po oceni pritožbenega sodišča pravilni in zakoniti, zato je tožbeni zahtevek na njuno odpravo na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) utemeljeno zavrnjen in posledično tudi vtoževano povračilo stroškov nabave zdravila.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženi zavod je podana v POZZ. Po 3. odst. 259. člena POZZ lahko zavod izjemoma odobri plačilo zdravila, ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje je ugotavljalo, ali gre v tožničinem primeru za takšno izjemno zdravstveno stanje za katero ji ni mogoče zagotoviti ustrezne oskrbe zdravil.

7. Sodišče prve stopnje je zaslišalo dr. B. B. na obravnavi 11. 1. 2023 (list. 15), ki je sicer izpovedal, da tožnico obravnava od leta 2007, da je po odstranitvi ščitnice prejemala preparat Levaxin, da naj bi se po spremembi zdravila začele težave s krvnim tlakom in aritmijo, da je nato sama uspela dobiti drugo zdravilo in da od tedaj nima težav. Izvedlo je tudi dokaz s pisnim izvedenskim mnenjem prof. dr. A. A. z dne 6. 4. 2023 (list. 20-25) in ustno izpovedjo na obravnavi 12. 6. 2023 (list. 35). Zaključilo je, da glede na pisno izvedensko mnenje in ustna pojasnila, ni izkazano izjemno zdravstveno stanje iz 259. člena POZZ, ki bi utemeljevalo izjemno odobritev zdravila Tirosint, ki ga je tožnica nabavlja v tujini na podlagi belega recepta.

8. Ni sporno, da je leta 2006 prišlo do odstranitve ščitnice zaradi malignega tumorja, in da je pri tožnici od tedaj dalje zaradi hipotiroze nujno jemanje ščitničnih hormonov. Tudi ni sporno, da je času zdravljenja na inštitutu C. prejemala Levaxin, potem Euthyrox, nato pa Tirosint kapsule nabavljene v tujini, za katera ji je bilo povrnjenih 70 % cene za leto 2019 in 2020.

9. Iz pisnega izvedenskega mnenja izhaja, da so v Sloveniji nadomestni ščitnični hormoni na voljo v zdravilih Euthyrox, Eltroxin ter Novothyral, da se zdravila odmerjajo individualno, da je zdravljenje s ščitničnimi hormoni po odstranitvi ščitnice doživljenjsko in da imajo zdravila poleg želenih lahko tudi stranske učinke. Značilni so znaki srčne aritmije, tahikardija, palpitacije, angine pectoris, glavobol, mišična oslabelost in krči, rdečica, povišana temperatura, bruhanje itd.

tožnica ni dovolila vpogleda v zdravstveni karton,

izvedenka ni mogla narediti farmakološke analize. Zatrjevanih težav ni mogla povezati le z jemanjem zdravila. Logično je, da se s staranjem zadebelijo žile, da je lahko del srca premalo prekrvavljen, kar izzove motnje srčnega ritma itd. Prepričljivo je tudi pojasnilo, da ima vsako zdravilo lahko stranske učinke. To velja tudi za zdravilo, ki ga je tožnica nabavila v tujini. Izvedenka pa ni potrdila tožničinih navedb, da gre pri zdravilih Euthyrox in Eltroxin za "strup", niti trditve, da zdravili v Evropski uniji ne bi bili uporabljani.

10. Pritožbeno sodišče soglaša z razlogovanjem v 7. tč. obrazložitve prvostopenjske sodbe, da ni potrdila o medicinskem razlogu, ki bi argumentirano dokazal alergijo ali preobčutljivost na glavno ali pomožno snov v farmacevtski obliki, ki bi spremljalo delovanje Euthyrox-a in posledično opravičevalo povrnitev stroškov za zdravilo Tirosint, predpisovano na beli recept. Izostanek farmakološke analize je povzročila tožnica sama, saj iz popolnoma nepojasnjenih razlogov izvedenki ni dovolila vpogleda v zdravstveni karton.

11. Za pritožbeno rešitev zadeve pravno niso irelevantne pritožničine navedbe, da ji je toženec na podlagi vloge z dne 17. 5. 2023 dne 6. 6. 2023 povrnil 70 % stroškov za nakup zdravila Tirosint. Obravnavana zadeva se nanaša na zahtevo, vloženo 28. 2. 2022 in ne 17. 5. 2023, ki ni predmet tega sodno socialnega spora. V zvezi z pritožbenim očitkom, da v prvostopenjski sodbi ni pravilno zapisana niti EMŠO številka pa je potrebno pojasniti, da lahko v skladu s 328. členom ZPP sodišče prve stopnje kadarkoli popravi vsako pisno napako. Torej tudi EMŠO številko, v kolikor bi bila res napačno zapisana. V pritožbi razen pavšalnega očitka o nepravilnem zapisu ni navedeno, kakšna naj bi bila pravilna EMŠO številka.

12. Iz predhodnih dejanskih in pravnih razlogov je na podlagi 353. člena ZPP potrebno pritožbo zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 30/2003 s poznejšimi spremembami.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259, 259/3

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.