VDSS Sodba Psp 17/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-03-08

Nada Perič Vlaj (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Edo Škrabec

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - nujnost posega - čakalna doba - neupravičena obogatitev

Da bi tožnica poseg v tujini opravila zato, ker naj bi bile v Sloveniji prekoračene najdaljše dopustne oziroma razumne čakalne dobe, ni izkazano. Tožnici posledično ni bila odvzeta pravica do zdravstvenega varstva. Za operativni poseg na hrbtenici v tujini se je odločila sama in to ne zaradi preseženih čakalnih dob. Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni podan in ni utemeljen zahtevek na vračilo sredstev zdravstvenih storitev.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama nosi svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 11. 9. 2018 in št. ... z dne 14. 1. 2019, da se ugotovi, da je tožnica upravičena do povračila stroškov operativnega posega v Republiki Nemčiji, da je tožena stranka dolžna tožnici plačati znesek 14.457,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 9. 2018 dalje do plačila, in da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške postopka v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonitimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo je tožnica vložila pritožbo, ker je sodišče kršilo pravila postopka po prvem odstavku 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) v zvezi s prvim odstavkom 5. člena ZPP. Zaradi tega je bila kršena pravica do kontradiktornega postopka in z 22. členom Ustave RS zagotovljena pravica do enakega varstva pravic, nepravilno je bil uporabljen 8. člen ZPP, kar je vplivalo na zakonitost in pravilnost sodbe. Po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, saj izrek sodbe nasprotuje razlogom sodbe oziroma sodba glede določenih zaključkov nima razlogov. Po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP je podana kršitev, ker je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov in med samimi listinami ter zapisniki. Posledično je zmotno ugotovilo dejansko stanje ter napačno uporabilo materialno pravo. Sodišče povzema navedbe tožene stranke in sodnega izvedenca dr. A. A. ter jih nekritično uporabi kot ugotovljena dejstva in na njih opre svojo odločitev, pri tem pa ne poda obrazložitve za takšne odločitve. Sodišče bi moralo opraviti vrednostno oceno posameznega dokaza, ker so trditve strank, sodnega izvedenca in pisna izjava dr. B. B. diametralno nasprotne. Ni podane utemeljitve glede preseženih najdaljših dopustnih čakalnih dob v Republiki Sloveniji ter ni vrednostne ocene do izjave dr. B. B., ko trdi, da je bilo potrebno zaradi njenega zdravstvenega stanja poseg nujno opraviti v roku dveh do treh mesecev in da takšna operacija v začetku leta 2018 v roku ni bila izvedljiva v UKC C., niti drugje v Sloveniji zaradi čakalnih dob. Predlagala je izvedbo dokazov z opravo poizvedb glede čakalni dob za operativni poseg hrbtenice v letu 2018, pregled in izpis čakalnega seznama za paciente Oddelka za nevrokirurgijo UKC C. ter dopolnitev izvedenskega mnenja sodnega izvedenca dr. A. A., s katerim se ni strinjala. Sodišče je neizvedene dokazne predloge zavrnilo brez ustrezne obrazloženosti, zaradi česar sodbe v tem delu ni mogoče preizkusiti. S tem je kršilo načelo kontradiktornosti. Ni ugodilo predlogu na dopolnitev izvedenskega mnenja, kljub temu, da je podala pripombe in opozorila na nepravilnosti v njem. Sodni izvedenec trdi, da je v kritičnem času v UKC C. za predmetni operativni poseg znašala čakalna doba 30 dni, medtem ko dr. B. B. trdi, da je v roku dveh do treh mesecev ni bilo možno operirati. Slednje izhaja tudi iz izpisa čakalnega seznama za paciente Oddelka za nevrokirurgijo UKC C. Sodišče bi moralo dvom v pravilnost izvedenskega mnenja odstraniti z neposrednim zaslišanjem izvedenca, bodisi z novim sodnim izvedencem. Sodni izvedenec je svojo trditev utemeljil s spornim telefonskim klicem. Iz uradnega seznama čakalne liste UKC C. izhaja, da je bil njen operativni poseg predviden dne 15. 12. 2020. Sodišče ji ni omogočilo dokazovanja spornih dejstev, ni pravilno ugotovilo odločilnih dejstev in ni pravilno uporabilo materialnega prava. Da je bila njena napotnica, ki je bila izdana pod oznako "hitro" dne 31. 1. 2018 vpisana v seznam čakalne liste UKC C. kar trikrat, sodišče ni zavzelo stališča. Nekritično ji ne verjame, da ni prejela telefonskega klica. Če bi po telefonu zavrnila operativni poseg, bi bila glede na veljavni 12. člen Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov iz seznama izbrisana.

Za operativni poseg v tujini se je morala odločiti, ker so bile čakalne dobe predolge in je bila presežena najdaljša dopustna oziroma razumna čakalna doba. Težave s hrbtenico je imela že dlje časa. Od leta 2017 se ji je zdravstveno stanje slabšalo. Ne drži, da je oklevala z operacijo. Ko se je vrnila iz Nemčije je iz UKC C. prejela pošto iz katere je izhajalo, da bo operativni poseg decembra 2020. Poseg je bil nujen, saj ga je bilo potrebno opraviti v dveh do treh mesecih, pri čemer v navedenem času ni bila klicana na operativni poseg, niti je ob prijavi na čakalni seznam UKC C. odgovorna oseba ni opozorila, da operativni poseg hrbtenice pri njih presega najdaljšo dopustno čakalno dobo in ji ni predlagala izvedbe storitve pri drugem izvajalcu. Kršena ji je bila ustavna pravica do enakega varstva pravic in pravica do zdravstvenega varstva. Za operativni poseg v tujini se je odločila po preteku več kot 3 mesecev od prijave na čakalni seznam UKC C. Tožena stranka je neupravičeno obogatena za stroške operativnega posega, ki bi ji nastali, v kolikor bi poseg pravočasno izvedli v Sloveniji. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni, tako da tožbenemu zahtevku ugodi in toženi stranki naloži plačilo vseh stroškov postopka oziroma podredno, da pritožbi ugodi, sodbo razveljavi ter zadevo vrne v novo odločanje prvostopenjskemu sodišču. Priglaša pritožbene stroške.

3. Tožena stranka v odgovoru na pritožbo predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Tako dr. A. A. kot dr. B. B. sta glede nujnosti posega konec meseca januarja 2018 navedla enako in sicer, da je operacijo potrebno opraviti v naslednjih 2 do 3 mesecih, oziroma čim prej. Ne drži, da bi naj dr. B. B. v svoji izjavi zapisal, da takšna operacija takrat v roku absolutno ni bila izvedljiva v UKC C., niti drugje v Sloveniji. Dr. B. B. je zapisal, da takšne operacije v 2 do 3 mesecih v Sloveniji skoraj niso bile izvedljive. Dopuščal je možnost, da bi bila lahko izvedena znotraj roka. Enak poseg kot v Nemčiji je bilo v Sloveniji možno izvesti v UKC C., na Ortopedski kliniki v UKC D. in v Ortopedski bolnišnici E. Sodišče je pravilno sledilo iskanju odgovora na vprašanje o čakalni dobi za predmetni operativni poseg za tožnico in ne odgovoru kakšne so bile čakalne dobe za druge paciente. Zapis o izjavi tožnice v telefonskem klicu se sklada s številnimi njenimi predhodnimi izjavami o oklevanju za izvedbo operacije v Sloveniji in z izraženo namero, da se bo operirala v Nemčiji. Da se je tožnica še vedno nahajala na seznamu čakalne liste s predvidenim datumom operativnega posega dne 15. 12. 2020 je logično, saj kljub dne 23. 1. 2018 dani obljubi, da bo o ponujeni operaciji razmislila in poklicala nazaj, tega nikoli ni storila. Datum se je zato prestavljal v vedno kasnejši čas. Tožnica se za operativni poseg ni odločila, ko je bila nanj klicana, niti kasneje ni sporočila svoje odločitve.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ugotovilo vsa dejstva bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno odločilo. V postopku ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

6. Skladno z načelom kontradiktornosti mora sodišče vsaki stranki dati možnost, da se izjavi o zahtevkih in navedbah nasprotne stranke (5. člen ZPP). V pritožbi tožnica zmotno meni, da ji je bila kršena pravica do izjave in s tem ustavna pravica do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS, ker se sodišče do njenih navedb in dokazov naj ne bi opredelilo. Sodišče prve stopnje se je prepričljivo opredelilo do izvedenih dokazov in do odločitve o (ne)utemeljenosti tožbenega zahtevka. Dokazna ocena je podana življenjsko logično ter izpeljana skladno z 8. členom ZPP. Pritožba zato neutemeljeno zatrjuje nepravilno uporabo 8. člena ZPP. Ne gre za neobrazloženost dokaznih predlogov kot zmotno meni pritožnica. Izpis čakalnega seznama UKC C. po posameznih oddelkih,

je tožnica v spis predložila sama (priloga A38) in je sodišče v ta dokaz, kot v vse ostale dokaze v sodnem in upravnem spisu, vpogledalo in ga prebralo. Glede dokaznega predloga za opravo poizvedb o čakalni dobi za operativni poseg hrbtenice v letu 2018 je sodišče izrecno navedlo, da ni pomembno koliko je v januarju 2018 znašala čakalna doba pri drugih izvajalcih v Sloveniji, saj je bila tožnica na poseg klicana znotraj dopustne čakalne dobe oziroma v primernem času (20. točka obrazložitve). Tožničine pripombe na podano dopolnitev izvedenskega mnenja pa niti ne pomenijo dokaznega predloga,

temveč gre za ugovor zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja.

Sodišče je dvom v pravilno podano mnenje in ugotovljena odstopanja enkrat že odpravilo na način, da je izvedenec mnenje dodatno pisno dopolnil. V izvedenskem mnenju izvedenca specialista ortopedije in njegovi dopolnitvi je dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za pravilno razsojo. Sodni izvedenec je s pisno dopolnitvijo mnenja izčrpno in tudi prepričljivo odgovoril na vse pripombe k izvedenskem mnenju

in ga tudi po presoji pritožbenega sodišča ni bilo potrebno ponovno dopolnjevati. Posledično ni nastopila procesna situacija, ki jo predvideva tretji odstavek 254. člena ZPP in ki bi zasledovala potrebo po zaslišanju izvedenca ali postavitvi drugega izvedenca. Ker je sodišče prve stopnje dokazno oceno podalo kritično in je ni izvedlo na način, da bi bila sodba zaradi tega nezakonita ali napačna ter ni kršilo načela kontradiktornosti (5. člen ZPP), ni utemeljen pritožbeni očitek bistvene kršitve določb postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP.

Sodišče prve stopnje ni zagrešilo niti očitane kršitve iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta je podana, kadar ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. Izrek sodbe je v celoti razumljiv

in ne nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe. Sodba vsebuje ustrezno obrazložene dokazne predloge in razloge o odločilnih dejstvih, ki med seboj niso v nasprotju ter se jo da v celoti preizkusiti.

Ni utemeljena tudi pavšalno zatrjevana kršitev postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Za to kršitev gre le takrat, ko sodišče napačno povzame vsebino listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov, torej je napaka povsem tehnično prenosne narave. V obravnavani zadevi pa ne gre za takšen primer.

7. Predmet presoje je drugostopenjska odločba tožene stranke z dne 14. 1. 2019 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 11. 9. 2018, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov operativnega posega opravljenega med 8. 5. 2018 in 14. 5. 2018 v Republiki Nemčiji zaradi predolgih čakalnih dob.

8. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje, je podana v 44.b členu ZZVZZ. Ta določa, da je zavarovani osebi pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev mogoče priznati, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas.

9. Sodišče je s pridobitvijo pisne izjave priče dr. B. B., tj. tožničinega lečečega specialista nevrokirurgije

in izvedenskega mnenja dr. A. A., specialista ortopeda, skupaj z dopolnitvijo imelo argumentirano strokovno podlago za sprejeto odločitev. Sodni izvedenec je ocenil, da je bilo glede na tožničino zdravstveno stanje konec januarja 2018 ter glede na potek bolezni, stopnjevanja težav,

poseg dekompresije in stabilizacije utesnjenega ledvenega segmenta hrbtenice opraviti čim prej oziroma vsaj v dveh do treh mesecih. Glede nujnosti oprave posega je skladno z izvedenskim mnenjem podal izjavo tudi dr. B. B.

10. Za operativni poseg je bila tožnici po pregledu pri dr. B. B. v UKC C. dne 31. 1. 2018 izdana druga napotnica pod stopnjo nujnosti hitro.

Na podlagi te je bila umeščena v čakalno knjigo 1. 2. 2018. Že dne 23. 2. 2018 je bila tožnica klicana na poseg, a se zanj ni odločila. Iz preglednice obvestil za paciente UKC C. (priloga C3) izhaja, da je ob klicu povedala, da bo še razmislila in poklicala nazaj, ker je našla eno alternativo.

11. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbam, da klica dne 23. 2. 2018 ni bilo, saj je zapisana izjava UKC C. o telefonskem klicu skladna z zapisi o navedbah tožnice v predloženih izvidih. Tožnica je bila sprva skeptična ali bi poseg sploh opravila, zanj pa se je odločila po priporočilu znanca, ki je bil operiran v Nemčiji in po pridobitvi mnenj nemških specialistov, ki so (drugače kot specialisti v Sloveniji) trdili, da bodo po posegu bolečine dosti manjše. Tožnica se dne 21. 11. 2017 še ni odločila za operacijo (izvid bolnice F.), dne 7. 12. 2017 pa se je po svetovanem operativnem posegu zanj odločila (izvid dr. G. G.). Kljub temu iz izvida UKC D., Oddelka za terapijo bolečine z dne 21. 2. 2018 izhaja, da ji je dr. B. B. svetoval operacijo, na katero še čaka in še ni povsem odločena, ali bi sploh šla na operacijo. Že nekaj dni po sprejemu (spornega) telefonskega klica UKC C. na poseg, je v izvidu ambulantnega pregleda pri inštitutu H. z dne 6. 3. 2018 zapisano, da se je po vzoru prijatelja trdno odločila za operacijo v Nemčiji. Vse navedene zapise je kot pravilne potrdila tudi tožnica. Po presoji pritožbenega sodišča njene izjave ne izkazujejo resne namere, da bi poseg dejansko opravila v Republiki Sloveniji. Irelevantne tudi zato ostanejo navedbe pritožnice, da naj bi bila na čakalni seznam vpisana trikrat.

12. Pritožnica neutemeljeno zatrjuje, da si izjavi dr. B. B. in sodnega izvedenca dr. A. A. nasprotujeta. Sodni izvedenec dr. A. A. je v dopolnitvi izvedenskega mnenja jasno zapisal, da je bila glede na zapis UKC C. tožnica telefonsko pozvana na poseg v roku 30 dni, kar pomeni, da je bila klicana nanj v predvidenem roku dveh do treh mesecev. Tudi dr. B. B. je v svoji pisni izjavi podani na zahtevo sodišča zapisal, da je tožnica potrebovala čimprejšnje kirurško zdravljenje in bi bila potrebna operacija v dveh do treh mesecih, kar glede na čakalne dobe skoraj ni izvedljivo. Tako dr. B. B. ni ovrgel možnosti, da poseg ne bi bil izveden znotraj roka.

13. Držijo sicer pritožbene navedbe, da se zavarovanca, ki se za opravo storitev ne odloči, po Pravilniku o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov

iz čakalnega seznama izbriše. Vendar tožnica ni izjavila, da se za poseg ne bo odločila, temveč da bo o njem razmislila in svojo odločitev sporočila. Ker tega ni storila je prejela datum za izvedbo posega dne 15. 12. 2020.

14. Da bi tožnica poseg v tujini opravila zato, ker naj bi bile v Sloveniji prekoračene najdaljše dopustne oziroma razumne čakalne dobe, glede na vse navedeno ni izkazano. Tožnici posledično ni bila odvzeta pravica do zdravstvenega varstva. Za operativni poseg na hrbtenici v tujini se je odločila sama in to ne zaradi preseženih čakalnih dob. Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni podan in ni utemeljen zahtevek na vračilo sredstev zdravstvenih storitev v višini 14.457,30 EUR.

15. Neutemeljen je tudi pritožben očitek o neupravičeni obogatitvi tožene stranke, ker je tožnica poseg opravila v tujini. Obligacijski zakonik

(OZ) določa, da je neupravičena obogatitev podana, kadar je kdo brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega. Takrat je prejeto dolžan vrniti, če je to mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi. Obveznost vrnitve oziroma nadomestitve vrednosti nastane tudi, če kdo nekaj prejme glede na podlago, ki se ni uresničila ali je pozneje odpadla (190. člen). Takšen dejanski stan v predmetni zadevi ni podan, saj gre pri zdravljenju v tujini za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ in ne za pravico iz obligacijskega razmerja.

16. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti. Posledično je tožbeni zahtevek na njihovo odpravo in povrnitev stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 81. člena ZDSS-1 utemeljeno zavrnilo.

17. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da sama nosi svoje stroške pritožbe.

J. Zobec: Pravdni postopek, Zakon s komentarjem, 2. knjiga, str. 253.

Glede čakalne dobe 30 dni, izjave tožničinega lečečega specialista nevrokirurgije in spornega telefonskega klica.

Pri katerem je tožnica 23. 1. 2018 opravila pregled.

Predvsem zaradi bolečin v hrbtenici in nogah.

Iz listin v spisu izhaja, da je bila tožnica na podlagi prve napotnice z dnem 22. 8. 2017 uvrščena na čakalni seznam za operativni poseg na hrbtenici na Ortopedski kliniki UKC D. pod stopnjo nujnosti redno. Tožnica je bila 7. 5. 2018 obveščena, da okvirna čakalna doba za poseg znaša 850 dni. Gre za čakalno dobo, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo 12 mesecev. Ker je v mesecu avgustu 2017 v Sloveniji obstajalo vsaj pet izvajalcev, ki bi lahko zagotovili operacijo v krajšem roku kot 12 mesecev, je tožena stranka zahtevo za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini zavrnila.

Ur. l. RS, št. 63/10, 55/17 – ZPacP-A in 3/18.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44b

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 190

Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (2010) - člen 12

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.