VDSS Sodba Psp 129/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-09-11

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

zdraviliško zdravljenje - stacionarni način - ambulanten način - izvedensko mnenje

Vprašanje, ali je bila odločitev toženca pravilna, s tem ko je namesto predlaganega stacionarnega zdravljenja v zdravilišču C., tožniku priznal pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na ambulantni način, je sodišče razčiščevalo med drugim s pridobitvijo pisnega pojasnila lečečega ortopeda ter s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca fizikalne in rehabilitacijske medicine. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja, kot tudi iz izpovedbe izvedenca, ki ga je sodišče zaslišalo na naroku izhaja, da je bil tožnik glede na njegovo zdravstveno stanje sposoben prihajati na ambulantno zdraviliško zdravljenje v zdravilišče A. Gre za zdravilišče, ki je najbližje kraju bivanja tožnika. Razen tega izvedenec ugotavlja, da navedeno zdravilišče izpolnjuje vse pogoje za izvajanje zdraviliškega zdravljenja standard 3 za stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, tako na stacionaren kot tudi na ambulantni način.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 27. 3. 2023 in št. ... z dne 16. 2. 2023, ter da se zadeva vrne tožencu v ponovno upravno odločanje. Nadalje je odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Sodišče je zagrešilo absolutne bistvene kršitve določb postopka po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je bila tožniku kršena pravica do izjave in izvedbe dokazov ter kontradiktornega postopka, ter po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, kot tudi po 15. točki istega člena. V posledici tega je bilo protipravno in prekomerno poseženo v ustavno varovano pravico tožnika do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Zdraviliško zdravljenje na stacionarni način je edini zdravstveni ukrep, ki je za tožnika po pravilih medicinske stroke potreben in koristen, kar izhaja tudi iz mnenja tožnikovega lečečega ortopeda. Z zavračanjem zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način gre za odrekanje zdravljenja zavarovane osebe in s tem za kršitev 2. člena Ustave RS. Sodišče v konkretnem primeru niti ni presojalo pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti na podlagi vseh okoliščin konkretnega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti. Drugačna interpretacija 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)

bi pomenila izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem za neenakopravno obravnavo brez slehernega razumnega razloga. Tako stališče je bilo tudi že zavzeto v sodni praksi. Izpodbijana sodba pa se tudi napačno opira na okoliščine, ki so nastale po izdaji izpodbijanih odločb. Gre za čas, ko naj bi se tožnik javil na pregled zaradi desnega kolena, v mesecu aprilu in juliju pa naj bi opravljal fizioterapije. Sodni izvedenec ni pravilno ugotavljal okoliščin o tem, ali je tožnik, glede na njegovo zdravstveno stanje v času do izdaje dokončne odločbe z dne 27. 3. 2023, lahko dnevno (10 dni) prihajal v zdravilišče A. oziroma ali bi glede na njegovo zdravstveno stanje moral v tem času bivati v zdravilišču. Na podano izvedensko mnenje je tožnik tudi podal pripombe, ki jih povzema v pritožbi. Predlagal je soočenje med izvedencem in ortopedom dr. B. B. glede trditev o tožnikovi zmožnosti prihajanja v zdravilišče. Lečečega ortopeda bi sodišče moralo zaslišati kot izvedeno pričo. Z zavrnitvijo dokaznega predloga je sodišče tožniku kršilo pravico do izjave in izvedbe dokazov v postopku, kot tudi pravico do kontradiktornega postopka. Sodišče izvedencu tudi ni naložilo, da se opredeli do pisne izjave lečečega ortopeda, pa čeprav gre za okoliščine, ki so bistvene za odločitev o zahtevku. Tako je sodišče tožniku samovoljno onemogočilo dokazovanje utemeljenosti zahtevka. Mnenje o ustreznem načinu zdraviliškega zdravljenja lahko poda le specialist ortoped ali travmatolog. Niti v komisiji pri tožencu, ko je odločala o predlogu za zdraviliško zdravljenje, ni bil prisoten noben od teh zdravnikov. Iz odločbe toženca tudi ni razvidno, da je komisija sploh zasedala v sestavi, kot jo zahteva zakon. Razen tega odločbi nista ustrezno obrazloženi. Toženec je kršil tožnikovo pravico do proste izbire zdravilišča, predvsem ob dejstvu, da je stacionarno zdravljenje v zdravilišču C. predlagal lečeči ortoped. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje tudi ni kršilo 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, kot to neutemeljeno uveljavlja tožnik. Sodba ne vsebuje pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne bi dalo preizkusiti. V obrazložitvi so navedeni jasni razlogi o odločilnih dejstvih. Ti razlogi niso med seboj ali z izrekom v nasprotju. Tožnik tudi pavšalno zatrjuje kršitev 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki se nanaša na t. i. protispisnost. Ta je podana, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Omenjeno pa iz sodbe ne izhaja. Za protispisnost ne gre, če se očitek stranke nanaša na presojo izvedenih dokazov. Posledično tudi ni prišlo do kršitve 22. člena Ustave RS in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

6. Sodišče prve stopnje je skladno s 63. členom ZDSS-1 presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 27. 3. 2023, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 16. 2. 2023. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na ambulantni način, v trajanju 10 dni, standard 3.

7. V tej zadevi je sporno, ali je tožnik namesto priznanega ambulantnega zdraviliškega zdravljenja, upravičen do stacionarnega zdravljenja v zdravilišču C. v trajanju 14 dni.

8. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

v 4. točki prvega odstavka 23. člena določa, da se iz obveznega zavarovanja zavarovani osebi zagotavlja plačilo medicinske rehabilitacije, vključno z zdraviliškim zdravljenjem. V 26. členu pa je določeno, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena tega zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Navedeni predpis odkazuje na uporabo Pravil OZZ. V prvem odstavku 43. člena Pravil OZZ je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. V drugem odstavku istega člena pa je nadalje določeno, da se zdraviliško zdravljenje izvaja na enega od naslednjih načinov:

- na stacionarni način, če mora zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču;

- na ambulantni način, če lahko zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče.

9. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil OZZ, izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ.

10. Toženec je že v predsodnem postopku ugotovil, da tožnik izpolnjuje pogoje tako po 44. kot tudi 45. členu Pravil OZZ.

11. V zvezi z uveljavljanjem pravice do zdraviliškega zdravljenja pa je v 2. točki prvega odstavka 197. člena Pravil OZZ določeno, da o pravici do zdraviliškega zdravljenja odloča imenovani zdravnik na predlog osebnega ali napotnega zdravnika, če gre za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Skladno z drugim odstavkom istega člena mora zdravnik imenovanemu zdravniku predložiti podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, ki utemeljujejo zdraviliško zdravljenje. Na predlogu je lahko navedena tudi izjava zavarovane osebe glede zdravilišča, v katero želi biti napotena. Ne glede na predlog zdravnika se lahko v odločbi o odobritvi zdraviliškega zdravljenja določi drugo vrsto zdraviliškega zdravljenja ali drug način izvajanja zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (četrti odstavek).

12. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je predlog imenovanemu zdravniku podal nadomestni zdravnik, pri čemer je priložil tudi medicinsko dokumentacijo, med drugim izvid lečečega ortopeda z dne 21. 12. 2022. Iz izvida izhaja, da je lečeči ortoped po šestih tednih po artroskopski rekonstrukciji RM leve rame predlagal rehabilitacijo v zdravilišču C.

13. Vprašanje, ali je bila odločitev toženca pravilna, s tem ko je namesto predlaganega stacionarnega zdravljenja v zdravilišču C., tožniku priznal pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na ambulantni način, je sodišče razčiščevalo med drugim s pridobitvijo pisnega pojasnila lečečega ortopeda z dne 12. 7. 2023 ter s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca fizikalne in rehabilitacijske medicine. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja z dne 27. 12. 2023, kot tudi iz izpovedbe izvedenca, ki ga je sodišče zaslišalo na naroku izhaja, da je bil tožnik glede na njegovo zdravstveno stanje sposoben prihajati na ambulantno zdraviliško zdravljenje v zdravilišče A. Gre za zdravilišče, ki je najbližje kraju bivanja tožnika. Razen tega izvedenec ugotavlja, da navedeno zdravilišče izpolnjuje vse pogoje za izvajanje zdraviliškega zdravljenja standard 3 za stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, tako na stacionaren kot tudi na ambulantni način.

14. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za prepričljivo izvedensko mnenje. Izvedenec je odgovoril na zastavljena vprašanja, ki so bistvena za razsojo v tej zadevi. Ključno je namreč, ali je bil tožnik glede na ugotovljeno zdravstveno stanje sposoben se udeleževati ambulantnega zdravljenja v zdravilišču A., kar je izvedenec tudi jasno potrdil. Kot to pravilno poudarja sodišče prve stopnje, je pri tem vprašanju ključno zgolj zdravstveno stanje, ki vpliva na zmožnost dnevno prihajati v zdravilišče. Iz izvedenega dokaznega postopka ne izhaja, da tožnik ne bi bil zmožen dnevno prihajati v zdravilišče. Omenjeno ne izhaja niti iz izpovedbe tožnika. Iz pisnega pojasnila lečečega ortopeda pa izhaja, da je bila tedaj vprašljiva sposobnost samostojne vožnje vsak dan, oziroma da bi si moral sam preskrbeti prevoz. Že sodišče prve stopnje pravilno pojasnjuje, da sposobnost samostojne vožnje do zdravilišča ni ključnega pomena, saj obstajajo tudi druge možnosti prevoza do zdravilišča. Glede ustreznosti tega zdravilišča ter potrebe po stacionarnem zdravljenju pa je izvedenec pojasnil, da je v Sloveniji veliko zdravilišč ter da obstajajo standardi za rehabilitacijo različnih poškodb in obolenj. Rehabilitacija po poškodbah in operacijah sodi v standard 3, za katere pa ima toženec dogovor kar z nekaj zdravilišči za izvajanje tega standarda. Zdravilišče A. izpolnjuje vse pogoje za zdraviliško zdravljenje tožnika, glede na njegove zdravstvene težave.

15. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenih dokazov razčistilo dejansko stanje in sprejelo pravilno materialnopravno odločitev. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da bi moralo izvesti še druge dokaze, kot na primer soočiti sodnega izvedenca in lečečega ortopeda oziroma le-tega zaslišati kot izvedeno pričo. Sodišče prve stopnje je podrobno obrazložilo, zakaj je zavrnilo predlagane dokaze. S tem v zvezi ni prišlo do kršitve 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki bi bila podana, če stranki z nezakonitim postopanjem, zlasti pa z opustitvijo vročitve ne bi bila dana možnost obravnavanja pred sodiščem. O tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev po drugem odstavku 213. člena ZPP, odloči sodišče. Strankina pravica do izvedbe predlaganih dokazov ni absolutna. Po drugem odstavku 287. člena ZPP lahko sodišče predlagane dokaze zavrne, če misli, da niso pomembni za odločitev. Sodišče lahko zavrne dokaze, ki niso potrebni (ker je dejstvo že dokazano), so irelevantni (ker dejstvo, ki naj bi ga dokazovali, ni odločilno), ali ker so dokazi popolnoma neprimerni za ugotovitev določenega dejstva. Sodišče je zavrnitev dokaznih predlogov v sodbi ustrezno obrazložilo, zato ni utemeljen niti pritožbeni očitek o neobrazloženosti. Dokazne predloge je zavrnilo iz razloga, ker je že z izvedbo ostalih dokazov razčistilo dejansko stanje.

16. Soočenje med sodnim izvedencem in pričo pa je zavrnilo iz razloga, ker ima dokazovanje z izvedenci drugačno dokazno težo kot pa dokazovanje s pričami, kar je tudi ustrezno obrazložilo. Sodišče prve stopnje ni ugodilo dokaznemu predlogu po zaslišanju izvedene priče iz razloga, ker je od lečečega ortopeda pridobilo pisno pojasnilo. Tožnik na zadnjem naroku za glavno obravnavo navedenega niti ni grajal (286.b člen ZPP). Grajal je le ravnanje sodišča, ki ni izvedlo dokaznega predloga tožnika v smeri dopolnitve izvedenskega mnenja in da ni dopustilo, da bi se izvedenec opredeli do vprašanj s strani tožnika. Pritožbeno sodišče s tem v zvezi ugotavlja, da dopolnitev izvedenskega mnenja ni bila potrebna, saj je izvedenec pisno odgovoril na ključna vprašanja, ki jih je postavilo sodišče, dodatno pa je svoje izvedensko mnenje (glede na pripombe tožnika) tudi pojasnil zaslišan na naroku za glavno obravnavo. Izvedenec se je opredelil do ključnih vprašanj, ki jih je postavil tožnik in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

17. Lečeči specialist glede na zdravstvene težave lahko predlaga kje in na kakšen način naj se opravi zdraviliško zdravljenje, vendar pa je sama odločitev o tem v pristojnosti toženca. Le-ta je izdal odločbo v ustrezni sestavi, kot je to tudi pojasnilo sodišče prve stopnje in svojo odločitev tudi ustrezno obrazložil. Glede na vloženo tožbo je sodišče presojalo tako pravilnost kot zakonitost odločbe in presodilo, da je tožbeni zahtevek na odpravo omenjenih odločb neutemeljen. Pritožbeno sodišče s tako odločitvijo sodišča prve stopnje soglaša. V tem primeru ni prišlo do odrekanja zdravljenja zavarovane osebe in s tem za kršitev 2. člena Ustave RS, kot to neutemeljeno v pritožbi uveljavlja tožnik.

18. Nadalje so tudi neutemeljene pritožbene navedbe, da je izvedensko mnenje neprepričljivo iz razloga, ker bi moral sodni izvedenec tožnika tudi osebno pregledati. Sodišče sodnemu izvedencu ni naložilo, da opravi osebni pregled, temveč je odločitev prepustilo strokovni presoji sodnega izvedenca. Izvedenec je s tem v zvezi pojasnil, da gre za ugotavljanje stanja za nazaj in da v tem primeru osebni pregled za izdelavo izvedenskega mnenja ni bil potreben. Prav tako so neutemeljene pritožbene navedbe, da bi mnenje o ustreznem načinu zdraviliškega zdravljenja lahko podal le specialist ortoped ali travmatolog. Sodišče je za podajo izvedenskega mnenja postavilo specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, ki je glede na svoje strokovno znanje v tej zadevi lahko podal izvedensko mnenje.

19. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

20. Tožnik s pritožbo ni uspel, zato krije sam svoje stroške pritožbe (prvi odstavek 154. in prvi odstavek 165. člena ZPP).

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 2, 22

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-4, 23c, 26

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 213, 213/2, 287, 287/2, 286b, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14, 339/2-15, 353

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 63

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 43/1, 44, 45, 197, 197/1, 197/2

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.