VDSS Sodba Psp 165/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-09-15

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Lilijana Strban

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje v tujini

Ob upoštevanju podanega izvedenskega mnenja je tudi po oceni pritožbenega sodišča zdravstveno stanje tožnika pogojevalo neodložljivo zdravstveno storitev, zaradi preprečitve nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ oziroma prvega in drugega odstavka 103. člena Pravil. Pritožbeno sodišče zato soglaša z odločitvijo sodišča, da je tožnik do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičen.

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I. in II. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 28. 5. 2019 in št. ... z dne 10. 4. 2019 in tožniku priznalo povračilo stroškov zdravljenja v Republiki Kosovo v višini 2.239,32 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 24. 6. 2019 do plačila. Zavrnilo je tožbeni zahtevek na plačilo obresti od zneska 2.239,32 EUR za obdobje od 5. 2. 2019 do 23. 6. 2019.

2. Zoper takšno sodbo je toženec vložil pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne.

Navaja, da je z izpodbijanima odločbama odločal o vlogi za povračilo stroškov za koriščenje zdravstvenih storitev na Kosovu. Odločbi sta bili izdani na podlagi strokovnih mnenj medicinske stroke. Iz obeh mnenj izhaja, da zdravljenje tožnika na Kosovu ni možno opredeliti kot nujno zdravljenje, niti ni šlo za nujno medicinsko pomoč. Sodba ima pomanjkljivosti zaradi katerih se ne more preizkusiti oziroma ne navaja razlogov o odločilnih dejstvih oziroma so ti razlogi nejasni ter je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov, in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Ne strinja se, da je iz mnenja izvedenca mogoče zaključiti, da je storitve, ki jih je tožnik v tujini prejel, treba opredeliti kot nujno zdravljenje ali nujna medicinska pomoč. Pojasnil je, da je „nujno“ relativen pojem, obenem pa ni dodal nobenih relevantnih razlogov, zaradi katerih bi bilo možno sklepanje, da je bilo zdravljenje tožnika neodložljivo in nujno opraviti takrat in tam. Šlo je kvečjemu za potrebno operacijo, ki pa ni bila nujna, lahko bi se jo opravilo v naslednjih 4 - 5 tednih, kolikor bi trajalo, da bi tudi v Sloveniji prišel na vrsto. Tožnik je zdravljenje opravil v državi izven Evropske unije, zaradi česar se mu ne morejo povrnili stroški potrebnih storitev, kamor bi bilo mogoče uvrstiti njegovo operacijo. Definicija nujne medicinske pomoči iz 103. člena Pravil obsega zgolj najnujnejše storitve, ki so potrebne do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja, ne pa celotno storitev zdravljenja, niti ne more biti tožnikova operacija razumljena kot nujno zdravljenje, čeprav je izvedenec res uporabil pojem »nujno«, za katerega pa je pojasnil, da je relativen in da ne pomeni nujno tudi nujne medicinske pomoči ali nujnega zdravljenja, kot ju opredeljujejo Pravila. Sodišče napačno razume definicijo nujnega zdravljenja. Po mnenju toženca je potrebno med te primere uvrstiti zgolj tiste, ki so usodni, kar pa tožnikov primer ni bil že samo zato, ker je tožnik imel dovolj časa, da odpotuje domov. Poslabšanje, ki se lahko učinkovito in primerljivo pozdravi v roku treh do štirih tednov doma, ne more biti usodno, zdravljenje pa ne more biti nujno. Definicija nujnega zdravljenja terja poslabšanje, ki je nenadno in usodno, tožnik pa ni imel usodne situacije. Tveganje za razširitev raka je sicer obstajalo, vendar po mnenju izvedenca »malo verjetno«. Usodna poslabšanja je potrebno obravnavati urgentno, takoj in z namenom preprečitve najhujših posledic. Za razjasnitev tožnikovega primera je pomembno le stanje v trenutku, ko je bila postavljena diagnoza. Zdravljenje v tujini zakon omejuje zgolj na tiste storitve, ki so nujne in neodložljive. Za odločitev je odločilno vprašanje, ali je bilo tožniku potem, ko je bila ugotovljena končna diagnoza, zagotovljeno zdravljenje v Republiki Sloveniji (v razumnem roku). Z vprašanjem nujnosti zdravljenja se je višje sodišče že ukvarjalo. Iz sodbe Psp 91/2013 je razvidno, da nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč ni zgolj usodnost poslabšanja temveč s tem povezana potreba po takojšnjem ukrepanju. Pomembno je stališče sodišča v navedeni zadevi, da nujno zdravljenje traja zgolj omejeno dolgo, nato pa ni več nujno zdravljenje. Zdravljenje v tujini je lahko nujno zgolj do takrat, ko se zavarovanec ne more vrniti domov in se s trenutkom, ko je poti zmožen, konča. V kolikor je možno, da se po postavljeni diagnozi tožnik vrne v Slovenijo in zdravljenje učinkovito izvede, ne gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč in do stroškov zdravljenja v tujini ni upravičen. Sodišče je napravilo protispisne zaključke, saj iz izpovedbe izvedenca izhaja, da je bil tožnik zmožen pripotovati v Slovenijo in tudi to, da bi se ga v Sloveniji obravnavalo v okviru razumnega časa, kar pomeni, da v tožnikovem primeru o nujnem zdravljenju ali nujni medicinski pomoči ni moč govoriti.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih kršitev.

Neutemeljen je pritožben očitek, da je podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti, če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba takšnih pomanjkljivosti nima. Iz sodbe so jasno razvidni ključni razlogi za zaključek sodišča, da je tožnikov poseg predstavljal nujno zdravljenje, zaradi česar je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Pritožbeno sodišče se tudi ne more strinjati s pritožbeno navedbo o protispisnosti in s tem kršitvijo 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. O protispisnosti lahko govorimo le ko gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Ni pa utemeljen ta očitek kadar se nanaša na vrednostno opredelitev sodišča do vsebine dokazov, kar s pritožbenimi navedbami uveljavlja toženec.

5. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca z dne 28. 5. 2019 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 10. 4. 2019, s katero je bilo odločeno, da se zahtevek tožnika, glede povračila stroškov za uveljavljene zdravstvene storitve v Republiki Kosovo, zavrne.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča izhaja, da je pri tožniku v času njegovega bivanja na Kosovu, kamor je odšel k svoji družini v času božično novoletnih praznikov, prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. Odločil se je za pregled pri gastroenterologu, ki je tožniku napravil gastroskopijo. Pregled je potrdil raka na želodcu, zato je bil tožnik napoten h kirurgu. Slednji je 31. 12. 2018 opravil operativni poseg pri katerem so tožniku odstranili ¾ želodca z okolišnjimi bezgavkami. Sporno je, ali je operativni poseg na Kosovu, kot je bil izveden pri tožniku, mogoče opredeliti kot nujno zdravljenje in je zato tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini.

7. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila) v 129. členu določajo, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače. Nujno zdravljenje je opredeljeno v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ in obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega.

Podrobneje je definicija nujnosti in neodložljivih zdravstvenih storitev zapisana v drugem odstavku 103. člena Pravil. Gre za storitve, ki vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči

, če je to potrebno, oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročile trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja.

8. Sodišče je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca specialista internista – gastroenterologa. Sodni izvedenec je ocenil, da tožnikov operativni poseg zanesljivo ni bil načrtovan, ampak je bil posledica najdbe na gastroskopiji, ker pred gastroskopijo nihče ni mogel vedeti za bolnikovo diagnozo. Pojasnil je, da so zdravniki v ... bolnišnici v A. (Kosovo) tožniku svetovali takojšnjo operacijo, bolniki pa načeloma zdravnikom specialistom zaupajo in poslušajo nasvete. V tem primeru je šlo za relativno nujen poseg za preprečitev nadaljnjih poslabšanj bolezni (krvavitve iz želodčne sluznice, katera je bila ob operaciji čez nekaj dni tudi ugotovljena ali pa preluknjanje – perforacija razjede), ni pa šlo za absolutno nujen poseg, ki bi moral biti opravljen v roku nekaj minut ali ur.

9. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožnikovemu zatrjevanju, da pri tožniku ni šlo za nujno zdravljenje. Sodišče je svojo odločitev utemeljeno oprlo na mnenje sodnega izvedenca, ki je poseg opredelil kot nujen, zaradi preprečitve nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika. Res je izvedenec poseg opredelil kot relativno nujnega, vendar to po oceni pritožbenega sodišča ne zmanjšuje potrebe po nujnosti. Tak poseg mu je bil, kot je pojasnil tožnik sam, nenazadnje tudi svetovan pod nujno.

10. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je operater pri tožniku ob odprtju želodca v njem našel kri iz krvaveče sluznice želodca. Ob operativnem posegu odkrita krvaveča sluznica po oceni pritožbenega sodišča nedvomno kaže na resnost zdravstvenega stanja in s tem na nujnost zdravstvenega posega pri tožniku. Izvedenec je na zaslišanju pojasnil, da bi v primeru čakanja in odhoda v Slovenijo, obstajala verjetnost, da bi rana zakrvavela (krvavitev je bila ugotovljena že ob sami operaciji) ali morda celo počila, kar bi oboje zahtevalo urgentno ukrepanje.

11. Izvedenec je ocenil, da bi se pri tožniku takšen poseg v Sloveniji lahko opravil v roku treh do štirih tednov. Pot bi v takšnem primeru svetoval zgolj, če bi vedel, da se bo poseg opravil v roku enega tedna. Ker do posega v tem času ne bi prišlo, izvedenec ni potrdil, da bi se tožnik brez poslabšanja zdravstvenega stanja lahko vrnil domov, kot zmotno navaja pritožnik. V izvedenskem mnenju je izvedenec dodatno pojasnil, da štiriletne težave v predelu želodca, pozitiven izvid krvi v blatu in hujšanje pri 65 let starem bolniku vsekakor nakazujejo potrebo po gastroskopiji, ki pa v Sloveniji ni bila opravljena. Med zaslišanjem je poudaril dejstvo, da je bil tožnik v našem sistemu nekoliko spregledan in je vprašanje kdaj bi prišel dejansko do operacije.

12. Pritožbeno sodišče kot relevantno ne more sprejeti sklicevanje pritožnika na zadevo Psp 91/2013, ki naj bi izkazovala pravilnost njegovih navedb v pritožbi. V vsakem primer posebej je potrebno ugotavljati, ali so izpolnjeni pogoji za opredelitev določenega zdravljenja kot nujnega. Zdravstveno stanje tožnika je ocenil izvedenec ustrezne stroke, tako podano izvedensko mnenje pa je bilo podlaga za sprejeto odločitev sodišča prve stopnje.

13. Ob upoštevanju podanega izvedenskega mnenja je tudi po oceni pritožbenega sodišča zdravstveno stanje tožnika pogojevalo neodložljivo zdravstveno storitev, zaradi preprečitve nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ oziroma prvega in drugega odstavka 103. člena Pravil. Pritožbeno sodišče zato soglaša z odločitvijo sodišča, da je tožnik do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičen.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu (I. in II. točka izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih (prvi odstavek 103. člena Pravil).

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 103/2, 129.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.