VDSS Sodba Psp 57/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-05-17

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pojasnilna dolžnost zdravnika

Vprašanje izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je treba obravnavati ne samo z vidika, ali je tak poseg možno opraviti tudi v Republiki Sloveniji, temveč tudi z vidika, ali so bile tožnici predstavljane tudi druge možnosti oziroma ali ji je bilo sploh pojasnjeno zakaj je za njo najbolj primeren poseg, kot ga je predlagal lečeči kirurg. Iz izvedenega dokaznega postopka izhaja, da tožnica ni prejela ustreznih pojasnil in se je nato v stiski, kot to ugotavlja tudi sodni izvedenec, odločila za poseg v tujini.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 274,50 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od zamude dalje do plačila.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 16. 6. 2021 in št. ... z dne 12. 8. 2020. Tožnici je priznalo pravico do zdravljenja v tujini za odstranitev preostanka debelega črevesa in poseg zaprtja začasne stome v A., Republika Avstrija. Toženi stranki je naložilo, da mora v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe izdati upravno odločbo, s katero bo odločila o višini povračila stroškov zdravljenja. Nadalje je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške postopka v znesku 1.134,78 EUR v roku 15 dni, z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka dalje.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka (v nadaljevanju: toženec) zaradi napačne uporabe materialnega prava ter napačne ugotovitve dejanskega stanja. V pritožbi navaja, da je sodišče ugodilo zahtevku tožeče stranke (v nadaljevanju: tožnica). Pri tem se je na podlagi izvedenskega mnenja nekritično oprlo na kriterij izčrpanosti zdravljenja v tujini. S svojo odločitvijo je opravilo obvod slovenskemu zdravstvenemu sistemu. Če bi bil namreč namen zakona tak, da zavarovanci lahko izbirajo zdravnika oziroma vrsto operacije in način njene izvedbe, bi zakonodajalec navedeno uzakonil na drugačen način in z drugačno zakonsko dikcijo. S tako odločitvijo se prehaja v izbirni sistem, kjer se pacienti sami odločajo in izbirajo vrsto in način zdravljenja pri različnih izvajalcih izven javne mreže zdravstvenih storitev. S takim načinom široke sodne presoje pravnega standarda lahko zavarovanci uspešno dokazujejo, da jim povračilo stroškov pripada tudi, če dejansko in tehnično operacija obstaja v Republiki Sloveniji, le da se z njo ne strinjajo. Sodišče se je izključno oprlo na nezadostno informiranost in neustrezno in nezadovoljivo komunikacijo, ter zaključilo, da tožnici pripada pravica do zdravljenja v tujini. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je bila odločitev tožnice preuranjena in da obstajajo druge nesrečne okoliščine komunikacije, ki so botrovale temu primeru. Šumi v komunikaciji pa niso bili samo in izključno na strani izvajalca, temveč tudi na strani tožnice. Po mnenju toženca tako prehajamo v tihi konsenz, da le-ta plačuje storitve opravljene v tujini, ne glede na to, da je tehnična možnost operacije v Republiki Sloveniji izvedljiva in ne glede na to, da je šlo za mnenje vrhunskega kirurga in tudi ne glede na to, da se je tožnica samoiniciativno odločila za zdravljenje v tujini. Tožnica tudi ni v ničemer izkazala, da bi zdravniku predočila svoje mnenje, pomisleke ali drugačno stališče in se glede druge možnosti z njim tudi ni posvetovala. Nedvomno bi zdravnik v konkretnem primeru lahko strokovno pojasnil in obrazložil svojo odločitev. V obzir je potrebno vzeti objektivizirano presojo. Potrebno je tudi razločevati stopnjo, ko je pacientu ponujeno zdravljenje, ki je optimalno in ustrezno, vendar pa se pacient na podlagi lastnih, drugačnih okoliščin odloči za zdravljenje drugje, s tem pa posledično tudi prevzame riziko stroškov zdravstvene storitve. Sodišče je tako napačno uporabilo določbo 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

v smislu presoje dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo na podlagi mnenja sodnega izvedenca. Svojo odločitev je oprlo na parcialno presojo glede pojasnilne dolžnosti izvajalca. Nekritično je zavzelo stališče in preveč široko presojalo izvedensko mnenje ter preseglo podobne primere iz sodne prakse. Sodna praksa se sicer še ni eksplicitno izrekla, kako je v primerih, ko gre za zdravniško medicinsko presojo, ki je medicinsko ustrezna, vendar se z njo pacient ne strinja in si želi drugačne vrste posega. Kot to ugotavlja tudi sodni izvedenec, se je tožnica nekoliko nestrpno odločila za odhod v tujino, kar pomeni, da niti ni poskušala doseči konsenza ali vsaj podrobnejših pojasnil, zakaj navedeni poseg ni izvedljiv na drugačen način. Še posebej glede na to, da poseg z ohranitvijo danke v Sloveniji sploh ni bil izključen. Stiska tožnice, ki naj bi prevladala pri odločitvi za odhod v tujino in neustrezno doseženo soglasje ali strinjanje – torej komunikacija in pojasnilna dolžnost, niti niso bile v celoti izčrpane. Posledično omenjeno tudi ne more napolnjevati termina izčrpanih možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji. Obrazložitev sodišča je tudi v nasprotju z listinskimi dokazi v spisu (izvedenskim mnenjem), saj vsebinsko ne ovrže del izvedenskega mnenja, iz katerega jasno in nedvoumno izhaja, kakšno je bilo ravnanje tožnice (njene hipne odločitve, neposredne želje tožnice). Če ni mogoče najti skupne rešitve, ima pacient tudi možnost izbire drugega izvajalca v javni mreži. Iz izvedenskega mnenja tudi izhaja, da bi težko s kakršnimikoli pregledi in preiskavami v tujini pričakovali drugačno stanje, ki bi imelo prednost v izboljšanju oziroma preprečitvi poslabšanja zdravstvenega stanja tožnice, kar je dodatni kriterij pri sodni presoji, ali so podani pogoji po 44.a členu ZZVZZ. Zakonske pogoje je potrebno presojati restriktivno, razumno in v kontekstu javnega zdravstvenega zavarovanja. Razlogi o pravici do obveščenosti ali do ustrezne osebne komunikacije in drugi razlogi, ki jih sodišče šteje kot ključne, ne morejo in ne smejo pretehtati, da se pravni standard nekontrolirano širi in široko tolmači. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen v celoti zavrne, oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica navaja, da je sodišče prve stopnje popolno ugotovilo dejansko stanje ter tudi pravilno uporabilo materialno pravo. Pritožbene navedbe toženca so neutemeljene in jih je potrebno zavrniti. Sodišče prve stopnje je pri presoji izhajalo iz pravilnega materialnega stališča, po katerem je potrebno vprašanje izčrpanosti možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji presojati v luči vseh okoliščin konkretnega primera. Gre namreč za pravni standard. Možnosti za zdravljenje doma namreč niso izčrpane le tedaj, ko se v tujini izvaja drugačen terapevtski poseg, ki lahko doseže drugačne rezultate pri zdravljenju (nove tehnike zdravljenja), temveč tudi takrat, ko je dostop do storitve, ki se v Sloveniji sicer izvaja, pacientu v javnem zdravstvenem sistemu preprečen. Zakaj je bilo temu tako, je v konkretnem primeru pojasnil tudi sodni izvedenec. Potrdil je namreč, da bi morala imeti tožnica možnost izbire med obema posegoma (s popolno odstranitvijo črevesja ali ohranitvijo rektuma), vendar ji je bila ta izbira onemogočena. Poseg je bil utemeljen, potreben, nujen in uspešen, zato je tudi zahtevek po poročilu stroškov utemeljen. Na UKC B. tudi ni bil opravljen test delovanja sfinktra, ki bi lahko klinično izključil ali potrdil možnost izbire med obema posegoma. V Avstriji so preverili, da slednji deluje zadovoljivo. Izveden je bil poseg, po katerem se ohrani danka, kar omogoča normalno odvajanje blata. Nasprotni poseg pa bi za tožnico pomenil obsodbo na stalno stomo. Po stališču tožnice pa je zmotno in v nasprotju z ustavnimi načeli podano pritožbeno stališče, da pacient nima pravice do izbire načina svojega zdravljenja. Zdravstvena dejavnost pomeni poseg v človeško integriteto, zato je bistven pogoj privolitev pacienta, ki mora biti informiran. Pacient nima pravice do izvedbe posega ali postopka, ki ni medicinsko indiciran glede na njegovo zdravstveno stanje. Čim pa je primernih več posegov, mora imeti pacient pravico do soodločanja (konsenza) o izbiri vrste zdravljenja. Potrebno se je torej vprašati, ali ima zdravnik pravico, da pacienta obsodi na doživljenjsko nezmožnost odvajanja blata po naravni poti, čeprav obstoji možnost ohranitve te vitalne osnovne življenjske funkcije. Tožnica se sklicuje na 35. člen Ustave RS, ki vsakomur zagotavlja nedotakljivost človekove telesne in duševne celovitosti, zasebnosti ter osebnostnih pravic. Na zakonski ravni pa je ta pravica, ki pacientu daje položaj subjekta v postopku zdravljenja, varovana v okviru določb Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju: ZZDej)

. Tako izhaja tudi iz sodbe Vrhovnega sodišča RS

. Tudi iz mnenja UKC C. z dne 9. 6. 2021, pridobljenega že v fazi upravnega postopka jasno izhaja, da bi tožnica morala imeti pravico do izbire načina zdravljenja njene bolezni (polipoze). Pri zdravljenju je namreč možno več pristopov, operacija pa se planira v dogovoru s pacientom. Zato se ne sme pacientu vzeti pravice do izbire vrste zdravljenja, če v medicinski doktrini obstoji več možnosti, pa čeprav kirurg meni, da je ena izmed njih boljša od druge. Avtonomija pacienta namreč v celoti prevlada nad stališčem zdravnika, saj medicinski poseg nedvomno posega v temelj človeške integritete. V konkretnem primeru je bila tožnici odvzeta možnost zdravljenja v Republiki Sloveniji, saj ji je bil dostop do želenega posega (odstranitev debelega črevesja z ohranitvijo danke) s spremembo mnenja Konzilija na UKC B., preprečen. Izbira, ki jo je opravila tožnica ni bila v nasprotju z mnenjem zdravstvene stroke, temveč le v nasprotju z mnenjem lečečega zdravnika, ki tožnici izbire med načinom izvedbe posega ni omogočil, pa bi to moral. Krivda in razlog za izčrpanje možnosti zdravljenja v Sloveniji je torej le na strani zdravstvenega sistema (konkretnega lečečega zdravnika) in ne na strani tožnice. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Priglaša tudi stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi, ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

pazi po uradni dolžnosti. Sodišče je obrazložilo bistvene razloge za svojo odločitev, tako da je sodbo tudi mogoče preizkusiti.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 16. 6. 2021, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 12. 8. 2020. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil tožničino zahtevo za odobritev pregleda in zdravljenja (obeh operativnih posegov – odstranitev debelega črevesa in poseg zaprtja začasne stome) v bolnišnici v Republiki Avstriji.

7. V zadevi je sporno, ali so izpolnjeni z zakonom določeni pogoji po določbi 44.a člena ZZVZZ za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

8. V 44.a členu ZZVZZ je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so bile v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

9. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnica 28. 5. 2020 vložila vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja, in sicer pregleda oziroma preiskav v tujini na podlagi 44.a člena ZZVZZ. Tožnica je bila v letih med 2017 in 2019 petkrat operirana na debelem črevesju zaradi raka. Potreben je bil nov poseg, pri čemer je dosedanji kirurg tožnici predlagal odstranitev celotnega debelega črevesa in danke. Tožnica te vrste zdravljenja ni sprejela, temveč je opravila pregled in zdravljenje v Avstriji. Operirana je bila 18. 6. 2020. Narejena je bila totalna kolektomija z ileorektoanastomijo in začasna protektivna ileostoma (izvid A/18).

10. Prvi pogoj, ki mora biti glede na določbo 44.a člena ZZVZZ izpolnjen je, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Sodišče prve stopnje je omenjeno vprašanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca specialista abdominalne kirurgije D. D. dr. med. Sodni izvedenec ugotavlja, da je operativni poseg, kot je bil izveden v Avstriji, izvedljiv tudi v Sloveniji. Glede vrste posega je bila bistvena kategorična odločitev lečečega kirurga, ki je tožnici predlagal odstranitev celotnega debelega črevesa in danke. V tem primeru bi bila narejena trajna stoma. Tožnica pa je želela ohraniti odvajanje blata po naravni poti. Takšen poseg, kot je bil predlagan s strani lečečega kirurga, bi ji to možnost odvzel.

11. Že sodišče prve stopnje pravilno povzema in opozarja na sodno prakso v zvezi z vprašanjem izčrpanosti možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji. Tako se je v sodni praksi izoblikovalo stališče, da so možnosti zdravljenja izčrpane, če v Republiki Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod, kadar je za zdravljenje nekega stanja možnih več različnih metod

. V primeru vprašanja izčrpanosti možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji gre za pravni standard, katerega vsebino je potrebno zapolniti, upoštevaje konkretne življenjske primere. Potrebno je torej obravnavati vsak primer posebej in glede na ugotovljeni dejanski stan je mogoče odgovoriti na prej omenjeno vprašanje.

12. Nesporno je, da je v Sloveniji obstajala možnost zdravljenja po obeh metodah. Pri tem pritožbeno sodišče poudarja, da nikakor ne gre za enakovredno zdravljenje. Končni cilj obeh posegov je preprečitev ponovnega pojava polipoze in prehoda v rak – karcinom. Kot to izhaja iz izvedenskega mnenja, sta glede obsega reksekcije metodi primerljivi, razlika je le v ostanku centimetra do dveh danke. Če pa se primerja funkcionalni aspekt zdravljenja, pa je v predlaganem posegu v Sloveniji dokončno odvzet naravni ventilni mehanizem in možnost odvajanja blata po naravni poti, medtem ko s posegom, ki je bil opravljen v Avstriji, je ob ohranjanju spodnjih centimetrov danke in zadnjika z zaščito začasne stome ta možnost ohranjena.

13. Kot je to določeno v 20. členu Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZPacP)

ima pacient pravico, da je zaradi uresničevanja pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju in pravice do sodelovanja v procesu zdravljenja obveščen o svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni ali poškodbe, cilju, vrsti, načinu izvedbe, verjetnosti uspeha ter pričakovanih koristi in izidu predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, možnih tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, vključno s posledicami njegove opustitve, morebitnih drugih možnostih zdravljenja in postopkih ter načinih zdravljenja, ki v Republiki Sloveniji niso dosegljivi ali niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pojasnila mora zdravnik, odgovoren za zdravljenje, pojasniti pacientu v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način oziroma skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celoti in pravočasno. Za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, pacientu da razumljiva ustna in pisna pojasnila zdravnik, ki bo opravil medicinski poseg, če to ni možno pa drugi zdravnik, ki je usposobljen za tak medicinski poseg. V 21. členu pa je nadalje določeno, da ima pacient pravico, da po pridobitvi pojasnil iz prejšnjega člena dejavno sodeluje pri izbiri načina zdravljenja.

14. Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje, ki je svojo odločitev oprlo na podano izvedensko mnenje, je lečeči kirurg tožnici v maju leta 2020 posredoval elektronsko pošto in ji nato po telefonu povedal, da je indicirana čimprejšnja operacija, odstranitev debelega črevesa v celoti in namestitev stalne stome. Po mnenju sodnega izvedenca bi tožnica morala imeti možnost izbire med obema vrstama posega, ta možnost pa ji ni bila zagotovljena. S tem je bil porušen partnerski odnos med terapevtom in pacientom, tako da je bila tožnica v stiski, in se je nato nekoliko nestrpno odločila za zdravljenje v tujini. Tam ji je bila namreč dana možnost drugačnega zdravljenja s tem, da bo ohranjeno odvajanje blata po naravni poti.

15. Vprašanje izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je torej potrebno obravnavati ne samo z vidika, ali je tak poseg možno opraviti tudi v Republiki Sloveniji, temveč tudi z vidika, ali so bile tožnici predstavljane tudi druge možnosti oziroma ali ji je bilo sploh pojasnjeno zakaj je za njo najbolj primeren poseg, kot ga je predlagal lečeči kirurg. Iz izvedenega dokaznega postopka izhaja, da tožnica ni prejela ustreznih pojasnil in se je nato v stiski, kot to ugotavlja tudi sodni izvedenec, odločila za poseg v tujini. Odločila se je za druge vrste poseg, ki prav tako zagotavlja končni cilj, to je odstranitev polipoz in prehod v rak, vendar v tem primeru ob ohranitvi nadaljnjega odvajanja blata po naravni poti. Tak poseg pa ji v Republiki Slovenji ni bil omogočen. Glede na navedeno so neutemeljene pritožbene navedbe, da gre za obvod slovenskemu zdravstvu ter da gre za širitev pravnega standarda v zvezi z izčrpanostjo zdravljenja v Republiki Sloveniji. Kot že omenjeno je potrebno vsak primer obravnavati posebej, upoštevaje konkretno ugotovljeno dejansko stanje. Pritožbeno sodišče zato soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da so bile v tej zadevi izčrpane možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji in da je s tem izpolnjen prvi pogoj določen v 44.a členu ZZVZZ za odobritev zdravljenja v tujini oziroma za povrnitev nastalih stroškov.

16. Glede izpolnitve drugega pogoja, in sicer da je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, pa je sodni izvedenec prepričljivo pojasnil, da je bilo to s posegom v Republiki Avstriji, glede terapevtskega vidika in glede ponovnega pojava polipoze in prehoda v rak – karcinom, utemeljeno pričakovati.

17. Ob izpolnitvi obeh pogojev, določenih v 44.a členu ZZVZZ je tako sodišče prve stopnje utemeljeno odpravilo odločbi toženca in tožnici priznalo pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

18. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

19. Na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP ter ob upoštevanju Odvetniške tarife (v nadaljevanju: OT)

je pritožbeno sodišče priznalo stroške odgovora na pritožbo v višini 375 točk (tar. št. 16 OT) in 22 % DDV. Toženec je tako dolžan tožnici povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 274,50 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Ur. l. RS, št. 23/05 – Uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Glej sodbe VS RS št. VIII Ips 57/2020 z dne 19. 1. 2021, VIII Ips 167/2018 z dne 4. 6. 2019.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 20, 21

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.