VDSS Sodba Psp 32/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-03-27

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - odobritev zdravljenja - nujno zdravljenje

Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnici glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro". Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo.

Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice treba izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe krije tožeča stranka sama.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 8. 12. 2020 in št. ... z dne 13. 4. 2021, ter da se vlogi tožnice za odobritev operativnega posega v Republiki Italiji zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji ugodi in da se ji odobri operativni poseg v Republiki Italiji. Hkrati je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi zahtevku tožnice, podredno, da pritožbi ugodi in zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje.

Sodišče je v 14. točki obrazložitve ugotovilo, da tožnica za operativni poseg v tujini ni imela napotnice, ker ji je bila 14. 9. 2020 izdana napotnica (s stopnjo nujnosti hitro) za kirurški pregled, ne pa za celotno operacijo. Pri tem sodišče spregleda, da tožnica tudi za pregled ne bi prišla na vrsto v najdaljši dopustni čakalni dobi (najmanj zaradi epidemije z virusom COVID-19, kar je splošno znano dejstvo), kar pomeni, da bi do operativnega posega prišlo bistveno kasneje, torej po izteku najdaljše dopustne čakalne dobe od izdane napotnice. Tudi če sledimo razlagi sodišča, da je toženec utemeljeno zavrnil predhodno odobritev za zdravljenje, ker je bilo mogoče zdravstveno storitev uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji (1. točka četrtega odstavka 44.c člena ZZVZZ) ostaja dejstvo, da je bil s tem presežen razumen čas glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni za zdravljenje. Tožnica je imela ob kirurškem posegu, že ob izdaji napotnice v Sloveniji, prisoten invaziven duktalni karcinom, kar je potrdil sodni izvedenec v tem sporu. Toženec v vsakem primeru ne bi smel zavrniti predhodne odobritve, če je ob njenem odločanju jasno, da se je tožnici rak ponovil. Ko je bil odkrit karcinom, se je lahko začelo ustrezno zdravljenje tožnice. Če bi bila tožnica najprej primorana čakati tri mesece na prvi kirurški pregled, nato pa še tri mesece na kirurški poseg bi bilo preživetje tožnice v tem času zgolj srečno naključje. Ob upoštevanju, da so se čakalne dobe zaradi epidemije s COVID-19 podaljšale, bi bilo njeno preživetje, če bi se zanašala na zdravljenje v Sloveniji še bolj vprašljivo. Toženec ob upoštevanju 1. točke četrtega odstavka 44. člena ZZVZZ predhodne odobritve ne bi smel zavrniti. Kljub temu, da sodišče navaja, da v trenutku izdaje napotnice ni bilo potrebe po tako hitri obravnavi, sodišče spregleda, da je bila v trenutku izdaje napotnice hitra obravnava potrebna. Nelogična je teza sodišča, da ugotavljanje stopnje nujnosti in razumnega časa za nazaj ne more biti utemeljeno. Tožnica opozarja, da se mora tudi pravni standard razumnega časa ugotavljati glede na dejansko zdravstveno stanje zavarovane osebe ob izdaji napotnice, ne glede ali ga je bilo v času izdaje napotnice moč odkriti ali ne. Kako drugače, kot z navedeno operacijo odkriti žarišče invazivnega karcinoma izvedenec ni pojasnil, zaradi česar je ostalo nepopolno ugotovljeno dejansko stanje. Če bi sledili argumentaciji sodišča, bi se razumen čas zdravljenja po določbi 1. točke četrtega odstavka 44. člena ZZVZZ vedno zagotavljal v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe in bi bila dikcija glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni povsem odveč. Potrebno je razlikovati, da ima zavarovanec pravico do zdravljenja v tujini najprej v primeru, da je v čakalnem seznamu presežena najdaljša dopustna čakalna doba, pravico do zdravljenja v tujini pa ima zavarovanec tudi, če ta ni presežena, je pa presežena čakalna doba, ki presega razumen čas.

Tožnica nasprotuje razlogovanju sodišča, da je šlo pri epidemiji COVID-19 za višjo silo, zaradi katere ni mogoče izvesti zdravstvenih terminov v skladu z 11. členom Pravilnika o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (v nadaljevanju: Pravilnik), zaradi česar tožnica v vsakem primeru ne bi mogla imeti razumnega in utemeljenega pričakovanja, da bo pravočasno obravnavana. Pravilnik je podzakonski akt in kot tak z 11. členom ne določa izjeme od prvega odstavka 44.b člena ZZVZZ. Nič ne spremeni dejstva, da bi bila tožnica obravnavana izven najdaljše dopustne čakalne dobe, s tem pa tudi izven dobe, ki bi bila za tožnico kot bolnico z rakom razumna. Višja sila, kot izjema od ureditve, da ima zavarovanec v primeru preseganja najdaljše dopustne čakalne dobe pravico do zdravljenja v tujini v ZZVZZ ne obstaja. Namen 44.b člena ZZVZZ je ravno v tem, da zavarovanec ne čaka na zdravljenje v Sloveniji več kot znaša dopustna čakalna doba, če lahko takšen poseg znotraj dopustne čakalne dobe (ki so določene v Pravilniku) opravi v državi članici EU, ne glede na razlog, zaradi katerega je dejanska čakalna doba v Sloveniji daljša od najdaljše dopustne čakalne dobe. Takšna ureditev je v skladu z lojalno razlago Direktive 2011/EU in v skladu z načelom prostega pretoka storitev. Z zdravljenjem zavarovanca bi tudi v Republiki Sloveniji neizpodbitno nastali stroški. Določila 44.b člena ZZVZZ ni mogoče tolmačiti, da ima tožnica pravico do povračila stroškov zdravljenja le v primeru, da je vpisana v čakalni seznam, ampak to pravico pridobi že z izdajo napotnice. Sodišče ni ugotovilo v kolikšnem času bi bila tožnici operacija dejansko izvedena, ampak je ugotavljalo samo čakalne liste, ki za pravno presojo sploh niso pravno relevantne. Tudi čakalne vrste niso bile pravilno ugotovljene, saj se je angažirani izvedenec medicinske stroke oprl na poizvedbo toženca, kar ne more predstavljati objektivno ugotovljenega dejstva. Izvedenec medicinske stroke tega niti ni pristojen ugotavljati. To bi moralo sodišče ugotoviti na podlagi navedb oziroma lastnih poizvedb v okviru preiskovalnega načela. Ker tega ni storilo, je storilo bistveno kršitev postopka v skladu s 34. členom ZDSS-1, zaradi česar je dejansko stanje ostalo nepopolno napačno ugotovljeno. Tožnica je tekom postopka trdila, da je glede čakalne dobe za izvedeno operacijo oprla na navedbo njene dolgoletne zdravnice v UKC A. dr. B. B., da ni bilo pričakovati, da bo tožnici predviden operativni poseg opravljen v treh mesecih, kaj šele v 14 dneh. Potrebno je upoštevati, da je bila tožnici izdana v Sloveniji napotnica na pregled pri kirurgu, ne pa že za operacijo, kar pomeni, da bi do operacije glede na takratno stanje prišlo še kasneje. Najdaljša dopustna čakalna doba bi bila v vsakem primeru presežena, tudi če ne upoštevamo epidemijo z virusom COVID-19. Tožnici torej ni dopustno omejevati njene pravice do zdravljenja v tujini samo zato, ker Republika Slovenija v kritičnem času ni bila zmožna tožnici pravočasno zagotoviti zdravstvene oskrbe, ki jo je potrebovala. Sodišče je napačno tolmačilo namen predhodne odobritve. Četudi Direktiva predhodno odobritev dopušča, njena uporaba s strani države članice ne sme biti arbitrarna in ne sme omejevati prostega pretoka dobrin, zato jo je potrebno uporabljati restriktivno. Edini cilj določb v zvezi s predhodno odobritvijo in povračilom stroškov za zdravstveno varstvo v drugi državi članici, je da se zagotovi svobodo zagotavljanja zdravstvenega varstva pacientov ter odpraviti neutemeljene ovire za navedeno temeljno svoboščino v državi članici pacientovega zdravstvenega zavarovanja. Ne drži razlogovanje sodišča, da tožnica nima pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker ni bila vpisana v čakalni seznam. Ta odločitev je v direktnem nasprotju s sodno prakso sodišča EU (zadeva C-743/18). Ker je imela tožnica že v času operacije v telesu prisoten karcenogen tumor ni bila v položaju, da bi pri pristojnem nosilcu zaprosila za odobritev, ali da bi čakala na odločitev tega nosilca glede njenega zahtevka, saj bi se ji lahko rak v tem času razširil, kasnejše zdravljenje pa bi bilo manj uspešno ali pa bi v vmesnem času že umrla. Ne glede na to, ali je bil ob izdaji napotnice rak že ugotovljen ostaja neizpodbitno dejstvo, da je bila tožnica v času izdaje napotnice že bolna. Če bi bilo to ugotovljeno že v trenutku izdaje napotnice, bi morala tožnica nesporno dobiti napotnico pod nujno, ki se izdaja v primeru onkoloških bolnikov. Sodišče dejstev v zvezi s tem, kaj bi se zgodilo z zdravjem tožnice glede na prisotnost invazivnega raka v času posega, če bi bila primorana na poseg čakati tri mesece ali celo več dejanskega čakalne dobe sploh ni ugotavljalo, zaradi česar je dejansko stanje ostalo nepopolno in zmotno ugotovljeno. Datum odkritja raka je ključen. Iz tega razloga ni mogoče možnosti poslabšanja zdravja rakavega bolnika opravičevati z administrativnimi postopki v RS.

Nepravilna je ugotovitev izvedenca, da v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po hitri obravnavi, ker ni bila dokazana maligna bolezen niti ni bil postavljen sum nanjo. Kako drugače kot z navedeno operacijo, bi se odkrilo žarišče invazivnega karcinoma izvedenec ni pojasnil, zaradi česar je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno. Tudi ni jasno, zakaj bi na odstranjenem tkivu naredili histološko preiskavo, če sum na maligno bolezen ni bil podan, tako kot nepravilno zaključuje sodišče. Tudi dr. B. B., ki je tožnico vodila pri zdravljenju raka na dojkah je v pisni izjavi z dne 24. 1. 2023 navedla, da je izdala napotnico pod zelo hitro, zaslišana kot priča pa pojasnila, da je bila napotnica pod zelo hitro izdana, če bi bil zadaj kakšen patološki vzrok (kar je dejansko bil). Očitno je zdravnica tožnice menila, da bi bilo potrebno tožnici izdati napotnico pod zelo hitro (zaradi zgodovine tožnice z rakom), pa je prišlo do napake in je izdala napotnico pod hitro.

3. V odgovoru na pritožbo toženec soglaša z odločitvijo sodišča, da med strankama ni bilo sporno, da je tožnica v tujini opravila bolnišnično zdravljenje, za katerega potrebuje predhodno odobritev toženca, ki je urejena v 44.č členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Za odločitev je bistveno, ali je imela zavarovanka primerno napotnico za uveljavljanje storitve in ali je v Sloveniji obstajal izvajalec, ki bil lahko storitev izvedel v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe in pri tem ne bi presegel razumnega časa zdravljenja konkretnega bolnika. Toženec je v upravnem postopku preveril stanje čakalnih dob v Sloveniji in našel izvajalce, ki bi storitev nudili v okviru dopustne čakalne dobe, za katero je tudi izvedenec potrdil, da se lahko šteje za razumno čakalno dobo v primeru zdravljenja tožnice. V pritožbi tožnici zgolj ponavlja dejstva, ki jih je zatrjevala že v postopku in ki so se izkazala za zmotna in neutemeljena. Sodišče je izvedene dokaze pravilno ocenilo in dovolj jasno predstavilo v obrazložitvi sodbe. Brez utemeljenega pritožbenega razloga tožnica očitno pričakuje ponovno proučitev primera in spremembo odločitve, svoj zahtevek pa še vedno utemeljuje zgolj na pavšalnih trditvah. Očitki, da bi morala biti napotnica izdana s stopnjo "zelo hitro", ker bi se moral pri odločanju upoštevati ob kasnejši operaciji najden tumor in da so se čakalne dobe zaradi epidemije COVID-19 podaljšale, kar naj bi bilo splošno znano dejstvo, so se že tekom postopka izkazali za neutemeljene. Toženec je že v upravnem postopku pridobil podatek iz Splošne bolnišnice C., da je znašala čakalna doba za zamenjavo prsnih protez s stopnjo nujnosti hitro septembra 2020 zgolj 30 dni, kar je tudi po mnenju izvedenca znotraj razumne čakalne dobe. Najdaljšo dopustno čakalno dobo pa ni presegel niti UKC A., kjer bi bila tožnica v mesecu septembru 2020 lahko operirana v roku treh mesecev. Za konkretni primer je pomembna zgolj čakalna doba, kot je znašala septembra 2020 za konkretno operacijo, ki jo je tožnica potrebovala, kar je toženec izkazal s pisno izjavo dveh izvajalcev, tožnica pa temu ni ponudila nasprotnih dokazov razen svojih dvomov, da so se čakalne dobe zaradi epidemije COVID-19 podaljšale. Pisni odgovori UKC A. in Splošne bolnišnice C. so objektivni in jasni. Toženec se strinja s sodiščem, da čakalne dobe ni mogoče preverjati z zaslišanjem tožničinega moža ali kirurga iz tujine. Trditev, da so čakalne dobe podaljšane zaradi COVID-19 je presplošna. Epidemija COVID-19 je pustila svoje posledice tudi v zdravstveni obravnavi pacientov, vendar je bilo konkretno operacijo, ki jo je septembra 2020 potrebovala tožnica nedvomno možno izvesti v Sloveniji znotraj dopustne in razumne čakalne dobe za stopnjo hitro (torej v roku največ treh mesecev). Sodišče ni imelo nobenih razlogov, da ta podatek ponovno preverja in je pravilno zaključilo, da je zahtevek tožnice neutemeljen. Domnevno podaljševanje čakalnih dob zaradi COVID-19 ali razpravljanje o višji sili, zaradi katerih bi se lahko spremenilo pričakovanje tožnice je nepotrebno, saj je bilo storitev v C. možno izvesti v roku 30 dni. Sodišče je povsem na mestu izpostavilo tudi ravnanja tožnice, ki kažejo na njeno dejansko nepripravljenost, da bi zdravljenje opravila v Sloveniji. Zaradi tega se v slovenske čakalne vrste ni vpisovala niti jih pred odhodom v tujino ni preverjala, kar pomeni zgolj to, da niso bile čakalne vrste dejansko razlog, da se je odločila za zdravljenje pri svojem kirurgu v tujini. Enako kot nepreverjene čakalne dobe na njeno odločitev za odhod v tujino ni imel vplivala kasneje najden tumor, saj nanj ni pomislil niti kirurg, ki je opravil operacijo. Najden je bil po naključju in ji ne daje večjih pravic kot jih imajo zavarovanke, ki gredo na kapsulektomijo zaradi premaknjenega vsadka. Tožnica sedaj zatrjuje, da bi morala biti napotnica izdana pod zelo hitro, ki zahteva obravnavo v 14 dneh. Vendar se tekom pravdnega postopka ni ugotovilo, da bi bila napotnica izdana napačno s stopnjo nujnosti. Tožnica je imela možnost dokazovati nasprotno, pa tega ni izkazala. Ni sporno, da se tožnica v čakalne vrste v Sloveniji ni vpisala, da po lastni izpovedi obravnave v Sloveniji ni iskala in da je laično menila, da mora operacijo opraviti znotraj enega do dveh tednov, ker je trpela bolečine, kar v Sloveniji po njenem prepričanju ne bi bilo možno. Želela je, da jo operira kirurg, ki jo pozna in ki jo je operiral že toliko let prej, zato se je z njim za operacijo dogovorila, še preden je pri svoji ginekologinji dobila napotnico zanj. O tem je jasno izpovedala tudi dr. B. B., ki tožnice ni pregledala. Napotnico je izdala po dogovoru na hodniku in je bila kasneje zaradi pritiskov tožnice in njenega moža k spremembi stopnje nujnosti primorana celo izključiti telefon. Navedeno zagotovo ni sprejemljiv način ravnanja in ne more biti pravica iz OZZ. Ni pacient tisti, ki osebnemu zdravniku naroči izdajo napotnice za določen pregled, temveč je zdravnik tisti, ki ob pregledu pacienta ugotovi, da ga je potrebno napotiti na nadaljnje preglede ali posege. Tudi izvedenec je potrdil, da je bila odločitev dr. B. B. povsem strokovno pravilna, da ni bilo nobenega razloga, da se napotnica izda s hitrejšo stopnjo nujnosti, kljub temu, da se kasneje ob operaciji po naključju našlo rakasto obolenje, zaradi katerega je tožnica nadaljevala zdravljenje na onkologiji. Kakšne so bile čakalne dobe pod stopnjo nujnosti zelo hitro, se ni preverjalo, ker glede na napotnico tožnice in izvedensko mnenje to ni bilo potrebno. Zato pritožnica napačno trdi, da so bile čakalne dobe ali razumen čas v njenem primeru presežene. Četudi bi se izkazalo, da je bila stopnja nujno zavedena napačno, slednje ne pomeni avtomatično, da so čakalne dobe presežene. Čakalna doba za stopnjo zelo hitro se vodi ločeno ter je krajša od stopnje hitro. V sodnem postopku ni bila ugotovljena, saj tožnica takšne napotnice ni imela in je tudi ni potrebovala. Trditev o napačni stopnji nujnosti je v nasprotju z ugotovitvami izvedenca, temveč tožnica tudi dokazno breme v zvezi s stanjem čakalnih dob neutemeljeno prevaljuje na sodišče, ki mu očita, da ni opravilo svoje preiskovalne dolžnosti. Sodišču ni mogoče očitati opustitve, ki bi lahko pomenila kršitev postopka, kot to skuša prikazati tožnica. Tožnica s trditvijo o napačno določeni stopnji nujnosti napotnice ni prepričala niti izvedenca, zato ni bilo nobene potrebe ugotavljati, v kolikšnem času bi v Sloveniji prišla na vrsto, če bi imela drugačno napotnico. Toženec odločno nasprotuje poskusom tožnice, da se nesrečna situacija tožnice izrabi zato, da se ji strošek zdravljenja premaknjenega vsadka (rutinska kapsulektomija) povrne, kljub temu da je poseg tožnica očitno opravila na lastno pest in v nasprotju z zakonskimi sprejemljivi razlogi za odhod v tujino. Po naključju kasneje najden tumor ni imel nobenega vpliva na njeno odločitev za odhod v tujino, niti ne more biti utež na tehtnici, zaradi katere bi se tožnici povrnilo stroške opravljanja operacije v tujini. Kapsulektomija na samo zdravljenje tumorja ni imela nobenega vpliva (razen da je vodila do njenega odkritja). Napotnica je bila izdana pravilno. Kasnejše odkritje ni bilo predvidljivo in tudi standard razumnega časa se mora presojati v luči takrat znanih dejstev, ne glede na kasnejša naključna odkritja. Če bi sledili razlogovanju tožnice, da ji povrnitev stroškov pripada, ker so med operacijo naleteli na raka, bi bila obravnavana drugače kot druge pacientke, ki jim tumorja med kapsulektomijo ne odkrijejo, kar ne bi imelo smisla. Izvedenec ne potrdi trditev tožnice, da bi se ji moralo izdati drugačno napotnico, če bi se na rakovo obolenje posumilo že prej. Tožnica ga tega niti ne vpraša, svoje trditve podpira zgolj z lastnim prepričanjem, da bi morala biti obravnavana drugače. Toženec je tožničin zahtevek zavrnil, ker je ugotovil, da tožnica ne izpolnjuje pogojev po 44.c členu ZZVZZ, ker je v Sloveniji obstajal izvajalec, ki bi tožnici storitev lahko opravil v 30 dneh, kar je po pričanju izvedenca, ki ga je imenovalo sodišče, znotraj razumnega roka upoštevajoč zdravstveno stanje tožnice. Razlogi, ki jih tožnica navaja v zvezi z interpretacijo 44.c člena ZZVZZ v zvezi z Direktivo 2011/2004/EU ter sodno prakso Evropskega sodišča v tem konkretnem sporu vsebinsko niso pomembni. Tožnici ni bilo očitano, da ni pravočasno vložila vloge za predhodno odobritev, vendar ker se v čakalno vrsto ni vpisala, ji ni bila določena čakalna doba, ki je daljša od dopustne ali razumne, zato se zahtevek presoja po določilu 44.c člena ZZVZZ. Na podlagi teh toženec zahtevo za povračilo stroškov zavrača, ker pogoji za predhodno odobritev in s tem pogoji za kritje stroškov niso izpolnjeni, ne pa zaradi tega, ker ni bila vpisana v čakalni seznam ali zaradi odsotnosti same predhodne odobritve. Sodišče je povsem pravilno odločilo, saj se je v postopku potrdilo, da je tožnica šla v tujino po kapsulektomijo in jo tam tudi opravila pri kirurgu, ki si ga je izbrala zaradi osebnih preferenc. Kapsulektomijo bi lahko opravila v razumnem času tudi v Sloveniji, saj gre za rutinski poseg, ki se opravlja pri mnogih izvajalcih, vendar si tega očitno ni želela. Kasneje najden tumor ni imel nobenega vpliva na njeno odločitev za odhod v tujino, niti na strošek njene kapsulektomije v tujini, zato naj bo ta tumor zgolj po sreči najdeno naključje, ki ga je tožnica lahko posledično ustrezno zdravila naprej.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ugotovilo vsa dejstva bistvena za odločitev v tem sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, o pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno odločilo. V postopku ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

6. Predmet presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 13. 4. 2021 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 8. 12. 2020, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za odobritev operativnega posega v Republiki Italiji skladno s 44.c členom ZZVZZ zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji.

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje je podana v 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in na podlagi 26. člena ZZVZZ tudi določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) ter v Pravilniku o naročanju in opravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Pravilnik).

ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. ZZVZZ v 44.c členu

določa, da ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v RS in ki jih uveljavi v drugi državi članici EU na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih stroškov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.

je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer Direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov. Država je zavarovanim osebam dolžna zagotoviti vse vrste dostopa

do zdravstvenih storitev. Iz ureditve pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ jasno izhaja, da lahko zavarovane osebe te pravice uveljavljajo le na način v postopkih, ki jih predvideva zakon ter natančneje Pravila. Socialno zavarovani pacient ne more po lastni volji uveljavljati zdravljenja na način, kot si ga želi. To je predmet strokovne presoje zdravnika. Pacient, ki se je sam odločil za način zdravljenja, je dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Že večkrat je bilo izpostavljeno, da ima uveljavljanje pravic brez omejitev zgolj zasebni pacient, ki sam plača storitev.

9. V primerih načrtovanega zdravljenja v tujini je vedno potrebna napotitev na zdravljenje v tujini v skladu z določbami nacionalnega prava.

Sodišče EU je že ugotovilo, da je dopustno, da nacionalna zakonodaja določa za zdravljenje v drugi državi članici izdajo predhodnega dovoljenja, ko je mogoče to oviro objektivno utemeljiti in s tem upravičiti. V slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se slednje odraža v vezanosti na napotnico, ki jo izda izbrani osebni zdravnik ali napotni zdravnik. Le-ta je časovno omejena, pri čemer je časovna veljavnost odvisna od vrste storitve, za katero je bila izdana.

10. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da sodišče upoštevajoč načelo materialne resnice in preiskovalno načelo, ki velja v socialnem sporu ni opravilo svoje preiskovalne dolžnosti pri ugotavljanju pravilnosti opredeljene stopnje nujnosti izdane napotnice. Sodišču ni mogoče očitati opustitve, ki bi lahko predstavljala kršitev postopka, saj sodišče upoštevajoč določbo 62. člena ZDSS-1 dokaze pridobiva samo, če po izpovedbi dokazov, ki so jih predlagale stranke, še vedno ne more ugotoviti pravno pomembnih dejstev. Stranka ne more zahtevati od sodišča, da namesto nje išče (njeno) materialno resnico.

11. Da je pri tožnici šlo za izvedbo zdravstvene storitve, za katero po Direktivi 2011/2004/EU potrebuje predhodno odobritev, se je sodišče opredelilo v 9. točki obrazložitve. Kapsulektomija in zamenjava vsadkov je nesporno bolnišnični poseg, za kar tožnica potrebuje predhodno odobritev. Za odločitev je bistveno, ali je imela zavarovanka primerno napotnico za uveljavljanje storitve in ali je v Sloveniji obstajal izvajalec, ki bi lahko to storitev izvedel v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe in pri tem ne bi presegel razumnega časa zdravljenja tožnice. Pri tožnici gre za ugotavljanje, ali je bil presežen razumen čas

12. Iz dokaznega postopka je razvidno, da se je tožnica pred posegom v Italiji dne 21. 9. 2020

zdravila zaradi karcinoma leve dojke od novembra 2006. Tožnica je bila nazadnje obravnavana v UKC A. 20. 1. 2009. Ponovno se je oglasila v UKC A. 14. 9. 2020 zaradi premika prsne proteze leve dojke. Želela je napotnico za plastičnega kirurga. V vmesnem času ni navajala nobenih težav. Zaradi premika vsadka na levi strani je tožnica potrebovala kapsulektomijo ter zamenjavo vsadka vsaj na levi strani. Lečeča ginekologinja ji je izdala napotnico za plastičnega kirurga pod obravnavo "hitro". Dne 21. 9. 2020 ji je bila v R. Italiji izvedena bilateralna kapsulektomija in bilateralna zamenjava vsadkov, saj je s tem dosežen boljši kozmetski učinek. Glede na poseg je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje in preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, tj. premika prsnega vsadka. Ob posegu je bilo naključno najdenih več žarišč invazivnega duktalnega karcinoma v odstranjenem brazgotinskem tkivu leve dojke, ki bi ga bilo primarno potrebno zdraviti s sistemskim zdravljenjem.

Na zdravljenje, šele med operativnim posegom, ugotovljene in kasneje dokazane razsejane maligne bolezni, sam kirurški poseg ni imel vpliva. S kirurškim posegom ni mogoče pričakovati ozdravitve ali zazdravitve tako napredovale bolezni. Kirurški poseg je omogočil ugotovitev ponovitve lokalne bolezni, ki je vodila k nadaljnjemu zdravljenju ter preprečitvi nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja tožnice. Od 14. 10. 2020 naprej se tožnica zdravi na Onkološkem inštitutu v Ljubljani s sistemskim zdravljenjem.

13. Neutemeljen je pritožbeni ugovor, da je sodišče spregledalo, da je bila tožnici 14. 9. 2020 izdana napotnica in da tudi za pregled ne bi prišla na vrsto v najdaljši dopustni čakalni dobi, saj je sodišče v 13. točki ustrezno pojasnilo, da je bila 14. 9. 2020 tožnici izdana napotnica s stopnjo nujnosti "hitro" zgolj za zdravstveno storitev "1038 K, plastično kirurški pregled, kontrolni". To dejstvo potrjuje izdana napotnica

in izpoved lečeče specialistke dr. B. B. Dokazano je, da tožnici ni bila izdana napotnica za operacijo, temveč zgolj za kirurški pregled. Lečeči specialist sicer lahko ob pregledu, za katerega je bila napotnica izdana po pregledu odloči, kakšno nadaljnjo postopanje je potrebno. V Republiki Sloveniji zavarovanec za nadaljnjo obravnavo ne potrebuje ponovno izdane napotnice s strani osebnega zdravnika, saj ima lečeči specialist pooblastilo, da sam določa nadaljnje zdravljenje. V primeru obravnave v tujini, v konkretnem primeru v Republiki Italiji pa bi tožnica potrebovala za nadaljnji operativni poseg napotnico, ki bi jo lahko pridobila znotraj sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji.

14. Sodišče je v 14. točki na podlagi izvedovanja izvedenskega organa, v katerem je sodeloval ustrezen specialist kirurg in izpovedi dr. B. B. ugotovilo, da je bila tožnici, glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine,

14. 9. 2020 pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro".

Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo. Zaradi bolečin v dojkah in spremenjeni obliki dojke, je bil pri tožnici podan zgolj na sum do premika proteze. Napotnica za kirurški pregled je bila izdana, da bi lahko kirurg ugotovil potrebnost nadaljnje obravnave.

15. Pravilen je tako dokazni zaključek sodišča, da bi bilo glede na izdano napotnico za poseg kapsulektomije in menjave vsadka potreben standarden rutinski postopek, ki se izvaja v Sloveniji v številnih javnih in zasebnih ustanovah

mogoče v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob mogoče opraviti vsaj v dveh ustanovah.

Sodišče je v 8. točki obrazložitve sprejelo ugotovitev sodnega izvedenca, da ob izdaji napotnice s stopnjo nujnosti "hitro", ki jo je izdala dr. B. B. ni obstajal sum, ki bi zahteval hitrejšo obravnavo, zato je neutemeljen pritožbeni očitek v tej smeri.

16. V 16. točki obrazložitve je sodišče argumentirano pojasnilo, da ne more biti utemeljeno tožničino sklicevanje na podaljševanje čakalnih dob, zaradi epidemije koronavirusa, ob tem, da se na čakalni seznam v R. Sloveniji sploh ni vpisala niti ni imela tega namena, ker je bila že dogovorjena za konkretno operacijo v tujini s kirurgom, s katerim je že sodelovala leta 2006.

17. Kot nerelevantna se je izkazala trditev tožnice, da ji je lečeča ginekologinja pojasnila, da v Republiki Sloveniji ne bo prišla na vrsto v roku dveh tednov. Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice potrebno izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj kot je pojasnjeno v 14. točki obrazložitve, pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.

Tožnica ne more opravičevati njene odločitve o izvedbi spornega posega pri prof. dr. D. D., z zdravstvenim stanjem, ki je bilo ob izvedbi kapsulektomije in zamenjave vsadka naključno odkrito.

18. Neutemeljen mora ostati pritožbeni očitek, da pri tožnici ni bilo ugotovljeno, v kolikšnem času bi bila tožnici izvedena operacija. Tožnica bi bila do zatrjevanega posega kapsulektomije in menjave vsadka deležna v Splošni bolnišnici C. v roku treh mesecev. Nesporno tožnica ni bila napotena k plastičnemu kirurgu zaradi suma ponovitve raka, temveč zaradi premika prsne proteze.

19. To ugotovitev je potrebno umestiti v pravilen kontekst, saj tožnica skuša dokazati, da bi bil tožnici glede na zdravstveno stanje in verjetni razvoj bolezni presežen razumen čas, pri čemer kot bolezen zmotno opredeljuje naključno ugotovljeno maligno bolezen. Glede tega je bilo s strani izvedenca pojasnjeno, da pred samim operativnim posegom ni bilo izkazanega suma na maligno bolezen, saj je bilo šele po histološki preiskavi odstranjenega tkiva naključno najden karcinom.

20. Sodišče ni napačno tolmačilo namena predhodne odobritve, ker predhodna odobritev operativnega posega kapsulektomije in zamenjave vsadkov v tem primeru ni bila arbitrarna in ni omejevala prostega pretoka dobrin. Skozi celotni dokazni postopek je bilo dokazano, da je bila tožnici storitev zagotovljena v individualno razumnem času v R. Sloveniji. Ključna je presoja operativnega posega kapsulektomije in zamenjave vsadkov glede na takrat znano zdravstveno stanje tožnice, ko ni bilo podanega suma na maligno bolezen. Nenazadnje na invazivni karcinom ni pomislil niti kirurg, ki je operativni poseg opravil v Italiji. V primeru odstranitve tkiva se vedno opravi histološka preiskava, zato ostane neutemeljen pritožbeni dvom, ki ga poda tožnica. Pritožbeni očitek, da je že ob izdaji napotnice dr. B. B. menila, da obstoji patološki vzrok, ki zahteva izdajo napotnice pod stopnjo "zelo hitro", je izpodbila zaslišana ginekologinja, ki je tudi v pisni izjavi menila, da ni bilo potrebe po izdaji napotnice pod "zelo hitro".

21. Sodni izvedenec je ugotovil, da je bila stopnja nujnosti izdane napotnice glede na takrat izkazane okoliščine pravilno opredeljena in je bil čas treh mesecev razumen čas in ga je bilo v Sloveniji možno zagotoviti. Nenazadnje se tožnica v čakalne vrste v Sloveniji ni vpisala in obravnave v Sloveniji niti ni iskala. Ni nepomembno, da je specialistka dr. B. B. tožnici na podlagi prepričevanja napotnico izdala samo na podlagi njunega pogovora na hodniku, brez kliničnega pregleda in vpogleda v dokumentacijo, zgolj na podlagi tožničinega pojasnila, da potrebuje napotnico za plastičnega kirurga.

22. Nenazadnje se je sodišče opredelilo tudi do izpolnjevanja pogojev po morebitnem 44.b členu ZZVZZ in ugotovilo, da tožnica tudi po tej pravni podlagi nima pravice do povračila stroškov operativnega posega, ki ga je opravila v R. Italiji, saj tožnica ni bila vpisana v čakalni seznam in nenazadnje niti po 44.a členu ZZVZZ, saj je iz izvedenskega mnenja jasno razvidno, da v R. Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, saj je kapsulektomija in menjava vsadka standarden rutinski postopek, ki se izvaja v R. Sloveniji v številnih javnih in zasebnih ustanovah.

23. Tudi pritožbeno sodišče ni zasledilo s strani tožnice zatrjevane neenakosti tožnice z ostalimi pacienti v R. Sloveniji.

24. Upoštevajoč obrazloženo je bilo potrebno pritožbo zavrniti in izpodbijano sodbo potrditi (353. člen ZPP).

25. Ob takšnem pritožbenem izidu stroški pritožbenega postopka bremenijo tožnico (drugi odstavek 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP).

Implementirane določbe Direktive 2011/2004/EU.

Določilo četrtega odstavka 1. člena Direktive 2011/2004/EU določa: "Da ne glede na to, da obstaja možnost, da so pacienti deležni čezmejnega zdravstvenega varstva v skladu s to Direktivo, države članice same ohranjajo odgovornost za zagotavljanje varnega visoko kakovostnega učinkovitega in po obsegu ustreznega zdravstvenega varstva državljanom na svojem ozemlju. Poleg tega prenos te Direktive v nacionalno zakonodajo in njena uporaba ne bi smela spodbujati pacientov, da bi se zdravili izven države članice zdravstvenega zavarovanja."

Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. 3. 2011.

Demografski, časovni, ekonomski, informacijski in postopkovni dostop.

Proste izbire zdravnika zdravstvenega zavoda je zares pomembna le za socialno zavarovanega pacienta. Njena korelacija je namreč dolžnost izbranega zdravnika sprejeti pacienta, odkloniti ga sme zgolj v izjemnih primerih, dr. Grega Strban, Pravo socialne varnosti, 2009, GV Založba, str. 303.

Vsebino, krog zavarovanih oseb, vrste, pogoje za pridobitev in obseg dajatev ter postopek njihovega uveljavljanja določa vsaka država članica sama.

To načelo ni samo sebi namen, temveč je možnost za nudenje pravnega varstva obema strankama.

Obojestranska kapsulektomija in zamenjava protez.

Šele kasneje pa morebiti s kirurško korekcijo vsadka ali pa z njegovo odstranitvijo.

Tožničino dotedanje zdravljenje in okoliščine z izdajo napotnice s strani dr. B. B.

V 9. členu Pravilnika je za stopnjo nujnosti "hitro" zaradi zdravstvenega stanja pacienta potrebna obravnava pacienta prej kot v treh mesecih od predložitve napotne listine.

Pri tožnici je bil postavljen sum na premik prsne proteze, ki bi zahtevala kapsulektomijo in zamenjavo vsadkov.

Kjer delujejo tako plastični kot rekunstruktivni kirurgi.

Ko je tožnica opravila poseg v Republiki Italiji.

Toženec je dokazal, da sta v Sloveniji takrat obstajala dva izvajalca, ki bi lahko storitev izvedla v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe in pri tem ne bi presegla razumnega zdravljenja. Splošna bolnišnica C. s čakalno dobo 30 dni, UKC A. s čakalno dobo 3 mesecev.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 26, 44a, 44b, 44c

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 62

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu - člen 1, 1/4

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.