VDSS Sodba Psp 84/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-04-20

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Lilijana Strban

POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - lažja telesna poškodba - zahteva po postavitvi novega izvedenca - izvedensko mnenje

Sodišče prve stopnje se je utemeljeno naslonilo na prepričljivo izvedensko mnenje sodne izvedenke, da bolečin tožnice v spornem času ni mogoče pripisati poškodbi, ki jo je utrpela v prometni nesreči dne 27. 1. 2019. Od 16. 2. 2019 dalje tako ni bilo več zdravstvenih razlogov, ki bi utemeljevali ugotovitev, da je tožnica v celoti začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela. Posledično je sodišče prve stopnje tudi utemeljeno zavrnilo dokazovanje z novim sodnim izvedencem. Svojo odločitev je skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP tudi ustrezno obrazložilo. Presodilo je, da ni nastala procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP in je že z dopolnitvijo mnenja in z zaslišanjem izvedenke odpravilo vsakršen dvom v pravilnost izvedenskega mnenja.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 3. 4. 2019 in št. ... z dne 26. 2. 2019 ter da se tožnici prizna začasna nezmožnost za delo v času od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019 zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela. Nadalje je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je bila v času pred 16. 2. 2019 in tudi v času po 25. 2. 2019 nezmožna za delo polni delovni čas. Nelogično je, da bi ravno v času od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019, torej 9 dni v obdobju dveh mesecev, bila zmožna za delo po 4 ure na dan. Po zaslišanju sodne izvedenke dr. A. A. je predlagala angažiranje drugega izvedenca, vendar sodišče temu dokaznemu predlogu ni sledilo, s čimer je kršilo pravico tožnice do učinkovitega sojenja in tudi, da bi se pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje. Izvedenka dr. A. A., je navedla, da bolečine zaradi natega vratnih mišic izzvenijo najpozneje v enem mesecu. Glede na to, da je tožnica imela prometno nezgodo 27. 1. 2019 in je v tej nezgodi utrpela nateg vratnih mišic, bi to pomenilo, da bi bolečine izzvenele 27. 2. 2019. Izvedenka napiše, da so več kot mesec dni trajajoče bolečine lahko posledica tudi degenerativnih okvar vratne hrbtenice. Tožnica je bila namreč pred nezgodo 4 ure v bolniškem staležu zaradi bolečin v vratni in ledveni hrbtenici. Težave in bolečine pred prometno nezgodo so razlog za dlje časa trajajoče bolečine pri tožnici, vendar pa jih ne gre pripisati zgolj degenerativnim spremembam. Izvedenka poda mnenje, da je šlo za lažjo poškodbo, ker na kraj ni bilo klicano reševalno vozilo, vendar pa zgolj to dejstvo ne pomeni, da je šlo za lažjo poškodbo. Tožnici se očita, da v času od 11. 2. 2019 do 25. 2. 2019 ni obiskala osebne zdravnice in da tudi zaradi tega ni šlo za takšno stanje, da bi bil utemeljen polni stalež. Ni jasno, kaj naj bi se zgodilo 25. 2. 2019, da od takrat dalje ni bila zmožna za delo, saj je bilo stanje ves čas slabo. Dne 11. 2. 2019 je tožnica imela bolečine, o čemer je poročala osebni zdravnici. Kaj je slednja zapisala v svoj karton, tožnica ne ve.

V pritožbi še navaja, da je osebna zdravnica 25. 2. 2019 predlagala imenovanemu zdravniku bolniški stalež od 15. 2. 2019 dalje. Osebna zdravnica je na vprašanje sodišča, da je v spornem obdobju komisija tožnici odobrila 4 urno delo, odgovorila, da v tem obdobju tožnica ni bila zmožna delati po 8 ur. Izvedenka je navedla, da če je tožnica od 19. 2. 2019 delala v polnem delovnem času, da je bilo pričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja, vendar pa se je pokazalo, da tožnica takrat ni delala in je koristila letni dopust. Izvedenka je izpovedala, da je bil eden od razlogov za mnenje, da ni šlo za hudo poškodbo, tudi dejstvo da ji ni bila dodatno predpisana protibolečinska terapija. Tožnici je bila predpisana protibolečinska terapija 9 dni pred nezgodo in tudi 25. 2. 2019. V vmesnem času je imela dovolj protibolečinskih tablet. Je pa dodatno še jemala tablete, ki se kupijo v prosti prodaji. Zaključki sodne izvedenke so nelogični in v nasprotju z njenimi navedbami in ugotovitvami glede zdravljenja poškodbe. Pritožbenemu sodišču predlaga, da se pritožbi ugodi, sodbo spremeni tako, da se tožbenemu zahtevku ugodi oziroma podredno, da se izpodbijano sodbo razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je povsem življenjsko, da bi bila tožnica 9 dni zmožna za delo po 4 ure na dan, saj je splošno znano, da se zdravstveno stanje zavarovancev spreminja in da tudi tekom trajanja bolniškega staleža prihaja do izboljšanj in poslabšanj. Sodišče je svojo odločitev oprlo na logično in prepričljivo razlago izvedenke, da je bila tožnica v spornem obdobju brez dodatnih protibolečinskih terapij in da le te ni predpisal niti kirurg po prometni nesreči. Osebna zdravnica je izpovedala, da je 25. 2. 2019 predlagala bolniški stalež za nazaj (torej od 15. 2. 2019) zato, da bi tožnici omogočila neprekinjen stalež in da v tem obdobju ni prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. Glede na to, da se tožnica na zaslišanju večine stvari ni spomnila oziroma jih je povedala napačno, se tožena stranka sprašuje o navedbah v pritožbi, ki se nanašajo na točno obdobje in idejo, da naj bi tožnica osebni zdravnici poročala o bolečinah, vendar da ne ve, kako je osebna zdravnica to zapisala v karton. Navedbe, da naj bi tožnica na trgu kupovala protibolečinske tablete ne vzdržijo resne presoje, saj ni življenjsko, da bi zavarovanci enkrat koristili pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, enkrat pa ne. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

pazi po uradni dolžnosti, niti določb postopka, na katere v pritožbi opozarja tožnica.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 3. 4. 2019 in odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 26. 2. 2019. Imenovani zdravnik je z odločbo z dne 26. 2. 2019 predlog tožničine osebne zdravnice za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo z dne 25. 2. 2019 zavrnil, tožena stranka pa je pritožbi tožnice delno ugodila in odločbo z dne 26. 2. 2019 spremenila tako, da je tožnica od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica z odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije z dne 20. 11. 2017 razvrščena v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni in ji je priznana pravica do premestitve na drugo delovno mesto z omejitvami: ročno lahko premešča bremena do 5 kg, v ugodnih mikroklimatskih razmerah, s polnim delovnim časom od 26. 7. 2017 dalje. Tožnica opravlja delo čistilke. Dne 27. 1. 2019 se je poškodovala v prometni nesreči. Zaradi navedenega je bila od 29. 1. 2019 do 15. 2. 2019 začasno nezmožna za delo (poškodba po tretji osebi izven dela; diagnoza: nateg vratnih mišic). V zadevi je sporno, ali je bila tožnica tudi od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019 začasno nezmožna za delo po 8 ur dnevno (ne pa zgolj 4 ure dnevno, kot je to odločila tožena stranka) zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela.

8. Pravna podlaga za razsojo sporne zadeve je podana v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

in v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)

. V 232. členu Pravil je določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo sta pristojna tudi imenovani zdravnik (prvostopenjski upravni organ) in zdravstvena komisija (drugostopenjski upravni organ).

9. Sodišče prve stopnje je vprašanje ali je bila tožnica začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela za polni delovni čas tudi po 15. 2. 2019 dalje, razčiščevalo z zaslišanjem tožnice, njene osebne zdravnice dr. B. B., dr. med. in s postavitvijo sodne izvedenke specialistke medicine dela, prometa in športa dr. A. A., dr. med. Izvedenka je poleg pisnega izvedenskega mnenja podala dopolnilno mnenje, sodišče pa jo je na naroku še zaslišalo. Proučila je medicinsko dokumentacijo v spisu in v zdravstvenem kartonu tožnice, tožnico pa je tudi osebno pregledala. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je bila tožnica v času od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno zaradi bolezni. Vzrok so bile kronične bolečine v ledveni hrbtenici.

Glede zdravstvenih težav je izvedenka ugotovila, da iz izvida kirurga z dne 28. 1. 2019 izhaja, da je tožnica v prometni nesreči 27. 1. 2019 utrpela lažjo poškodbo (nateg vratnih mišic), ki ni zahtevala kirurškega zdravljenja in ponovne kontrole. Kirurg je priporočal, ne pa tudi predpisal protibolečinsko terapijo. Glede na opisan mehanizem prometne nesreče (nalet vozila na večji kamen) meni, da so bile bolečine, ki jih je tožnica opisovala pri kirurgu 28. 1. 2019, vsaj delno pogojene tudi z degenerativno okvaro vratne hrbtenice. Tožnica je namreč že pred poškodbo dne 27. 1. 2019 imela bolečine v vratni hrbtenici. Te so bile skupaj z bolečinami v ledveni hrbtenici razlog bolniške odsotnosti že pred poškodbo dne 27. 1. 2019. Iz prakse in izkušenj je znano, da bolečine zaradi natega vratnih mišic izzvenijo najpozneje v enem mesecu. Iz medicinske dokumentacije izhaja, da v obdobju od 28. 1. 2019 do 25. 2. 2019 tožnici ni bilo predpisano niti eno protibolečinsko zdravilo. Bolečine v vratni hrbtenici po prometni nesreči so kot razlog za obisk osebne zdravnice zabeležene samo enkrat (29. 1. 2019). Dne 31. 1. 2019 je v kartoteki osebne zdravnice zabeležen le popravek predloga za imenovanega zdravnika z diagnozo: nateg vratnih mišic. Izvedenka je zato zaključila, da je bila tožnica v obdobju od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času 4 ure; vzrok: kronične bolečine v ledveni hrbtenici (v kartoteki v tem obdobju ni zapisan noben obisk, le zapis o bolečinah v ledveni hrbtenici dne 11. 2. 2019).

10. Zakaj je sodišče prve stopnje sprejelo in sledilo izvedenskemu mnenju dr. A. A., dr. med., skupaj z njeno dopolnitvijo in z zaslišanjem, je sodišče prve stopnje prepričljivo pojasnilo v 15. in 16. točki obrazložitve izpodbijane sodbe. Sodišče prve stopnje se je pri svoji odločitvi pravilno sklicevalo na izvedensko mnenje sodne izvedenke, ki je odgovorila tako na zastavljena vprašanja sodišča kot tudi strank v postopku.

11. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da je nelogično, da bi bila tožnica ravno v času od 16. 2. 2019 do 24. 2. 2019 (tj. 9 dni) zmožna za delo po 4 ure na dan. Izvedenka je svojo odločitev utemeljeno oprla na medicinsko dokumentacijo in pojasnila, da so se neposredne posledice prometne nesreče pri tožnici sanirale v dveh tednih, saj je o posledicah prometne nesreče osebni zdravnici poročala samo enkrat, tj. 29. 1. 2019, na pregledu 11. 2. 2019 pa tožnica ni več poročala o zdravstvenih težavah povezanih s prometno nesrečo.

12. Nadalje so neutemeljene pritožbene navedbe, da pri prometni nesreči 27. 1. 2019 ni šlo za lažjo poškodbo. Iz izvida kirurga z dne 28. 1. 2019, ki ga v svojem mnenju povzema izvedenka, namreč izhaja, da je tožnica v prometni nesreči utrpela nateg vratnih mišic. Ta poškodba ni zahtevala kirurškega zdravljenja, na kraj prometne nesreče ni bilo klicano reševalno vozilo, tožnica je do kirurga prišla sama, dan po nesreči, kirurg pa ji je priporočal, ne pa tudi predpisal protibolečinsko terapijo. Izvedenka je pri tem pojasnila, da se je njeno zdravljenje poškodb, ki so posledica prometne nesreče lahko zaključilo v dveh tednih. S časovno oddaljenostjo od dneva poškodbe pa je naraščal tudi delež bolečin, pripisljiv degenerativnim okvaram hrbtenice. Drži sicer pritožbena navedba, da je osebna zdravnica izpovedala, da tožnica v spornem obdobju ni bila zmožna delati po 8 ur, vendar pa je slednja ob tem dodala, da dopušča možnost, da je bila tožnica v spornem obdobju zmožna delati po 4 ure dnevno, in bolniški stalež v tem obsegu je bil tožnici tudi že priznan.

13. Tudi zaradi neskladnih izpovedb tožnice pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbam, da je tožnica 11. 2. 2019 osebni zdravnici poročala o bolečinah (vendar ne ve kako je slednja to zapisala v svoj karton) ter navedbam, da si je protibolečinske tablete kupovala sama. S slednjim tožnica utemeljuje svoje navedbe, da ji je prometna nesreča povzročila težje poškodbe in da zdravljenje še ni moglo biti zaključeno v dveh tednih. Drugače, tj. da gre za lažjo poškodbo, ki se je lahko pozdravila v dveh tednih, pa je izvedenka (kot je to obrazloženo zgoraj) prepričljivo utemeljila v izvedenskem mnenju.

14. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe da ni jasno, kaj naj bi se zgodilo 25. 2. 2019, da od takrat dalje tožnica ni bila več zmožna za delo. Po mnenju izvedenke je lahko šlo za poslabšanje zdravja zaradi dela doma ali pa je šlo za poslabšanje samo po sebi, brez zunanjih sprožitvenih dejavnikov.

15. Glede na navedeno se je sodišče prve stopnje utemeljeno naslonilo na prepričljivo izvedensko mnenje sodne izvedenke, da bolečin tožnice v spornem času ni mogoče pripisati poškodbi, ki jo je utrpela v prometni nesreči dne 27. 1. 2019. Od 16. 2. 2019 dalje tako ni bilo več zdravstvenih razlogov, ki bi utemeljevali ugotovitev, da je tožnica v celoti začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela. Posledično je sodišče prve stopnje tudi utemeljeno zavrnilo dokazovanje z novim sodnim izvedencem. Svojo odločitev je skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP tudi ustrezno obrazložilo. Presodilo je, da ni nastala procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP in je že z dopolnitvijo mnenja in z zaslišanjem izvedenke odpravilo vsakršen dvom v pravilnost izvedenskega mnenja.

16. Kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje, pripombe tožnice na izvedensko mnenje praktično pomenijo njeno nestrinjanje z ugotovitvijo izvedenke. To nestrinjanje pa ne vnaša dvoma v strokovnost in verodostojnost izvedenskega mnenja dr. A. A.

17. Nenazadnje tožnica na zadnji glavni obravnavi ni uveljavljala nobenih kršitev določb pravdnega postopka v zvezi z zavrnitvijo dokaznega predloga za postavitev novega izvedenca, zato jih tudi iz tega razloga s pritožbo ne more več uveljavljati (286.b člen ZPP). Uveljavljanje kršitev zgolj v pritožbi se upošteva le, če stranka teh kršitev brez svoje krivde predhodno ni mogla navesti. Tožnica pa teh razlogov ni navedla.

18. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

19. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da sama krije svoje stroške pritožbe.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 232.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 254, 254/3, 286b, 287, 287/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.