VDSS Sodba Psp 329/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-02-15

mag. Lilijana Strban (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

pravica zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja - izvedensko mnenje - mnenje osebnega zdravnika - varstvo šibkejše stranke

Sodišče prve stopnje je v izvedenskem mnenju imelo podlago za zaključek, da pri tožniku ni podano takšno zdravstveno stanje, da bi bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v naravnem zdravilišču.

Mnenja posameznih lečečih zdravnikov, katerih naloga je zdravljenje zavarovancev v najširšem smislu, niso zavezujoča. Predlog za zdraviliško zdravljenje, ki ga poda lečeči zdravnik je zgolj predmet dokazne presoje pri toženi stranki in nato eventualno še v sodno socialnem sporu.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 12. 10. 2020 in št. ... z dne 8. 7. 2020, da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču in da mu tožena stranka povrne stroške postopka.

2. Zoper sodbo je tožnik vložil pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in mu omogoči zdraviliško zdravljenje. Sodišče se je pri odločitvi oprlo na ugotovitev, da ne izpolnjuje pogojev za zdravljenje v naravnem zdravilišču. Z argumentacijo odločitve se ne strinja. Predlog za zdraviliško zdravljenje je podal njegov osebni zdravnik na predlog nevrokirurga dr. A. A., enega najbolj znanih in cenjenih nevrokirurgov v Republiki Sloveniji, kar ustvarja dvom v odločitev sodišča. Potrebo po zdraviliškem zdravljenju je podal tudi izvedenec. Dejansko izpolnjuje pogoje za zdraviliško zdravljenje, tako po diagnozi, kot po prognozi posledic zdraviliškega zdravljenja. Sklicevanje na sodbo Vrhovnega sodišča v zadevi VIII Ips 41/2020 ni na mestu, saj je potrebno v dvomu odločiti v korist šibkejše stranke. Kljub temu, da toženec gospodari z denarjem zavarovancev, mu kot ostarelemu in izčrpanemu rudarju, ki je bil v rudniku poškodovan, ne odobri krajšega obdobja zdravljenja.

4. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku tudi ni prišlo do kršitev pravil postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

5. Predmet sodne presoje je odločba tožene stranke z dne 12. 10. 2020, s katero je zavrnjena tožnikova pritožba zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika z dne 8. 7. 2020. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču, ker medicinska dokumentacija ne utemeljuje bolezenskega stanja, ki bi na podlagi 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila OZZ) predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje.

6. Pravna podlaga za rešitev zadeve je podana v 5. točki prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ). Po navedeni določbi je zavarovanim osebam zagotovljena pravica do zdraviliškega zdravljenja, ki je glede na 26. člen ZZVZZ podrobneje opredeljena s Pravili OZZ. Ta v 43. členu določajo, da pravica do zdraviliškega zdravljenja obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih in se izvaja na stacionaren ali ambulanten način ter pomeni nadaljevanje ali nenadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. V določbi 45. člena Pravil OZZ so navedena zdravstvena stanja, v katerih se zdraviliško zdravljenje lahko odobri.

7. Sodišče prve stopnje je vprašanje upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja ugotavljalo s pomočjo sodnega izvedenca specialista nevrokirurga dr. B. B., ki je izvedensko mnenje dopolnil pisno in dodatno ustno na naroku za glavno obravnavo. Iz mnenja izhaja, da pri tožniku ne gre za težjo funkcionalno prizadetost oziroma težjo nevrološko okvaro vratne hrbtenice po 45. členu Pravil OZZ

, vendar kljub temu okvara povzroča ponavljajoče se cervikobrahialgije. To v tožnikovem primeru pomeni občasno pomembnejšo funkcionalno motnjo za obdobje ponavljajočih se bolečin, splošno funkcionalno motnjo, ki ga lahko ovira v normalnem življenju in delu, vendar brez tipičnih nevroloških izpadov motorike ali senzorike. Dodatno je pojasnil, da tožnik ni imel težje funkcionalne motnje, je pa imel okvaro subkronično več vratnih živčnih korenin, kar sicer ni težja ali težka okvara, ampak se ponavlja v hud bolečinski sindrom.

8. Sodni izvedenec je sicer ocenil, da bi zdraviliško zdravljenje tožnikovo občasno funkcionalno oviro za daljši čas odpravilo, vendar je sodišče prve stopnje pri svoji odločitvi sledilo njegovemu mnenju v delu, v katerem je pojasnil, da ne gre za težjo funkcionalno prizadetost in nevrološko okvaro. Sodišče prve stopnje je zato v tem delu izvedenskega mnenja imelo podlago za zaključek, da pri tožniku ni podano takšno zdravstveno stanje, da bi bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v naravnem zdravilišču.

9. Ni mogoče slediti pritožnikovi navedbi, da bi mu morala biti pravica do zdraviliškega zdravljenja priznana tudi zato, ker je predlog podal njegov osebni zdravnik po priporočilu nevrokirurga dr. A. A. Mnenja posameznih lečečih zdravnikov, katerih naloga je zdravljenje zavarovancev v najširšem smislu, niso zavezujoča. Predlog za zdraviliško zdravljenje, ki ga poda lečeči zdravnik je zgolj predmet dokazne presoje pri toženi stranki in nato eventualno še v sodno socialnem sporu. Gre za enega izmed dokazov, ki je predmet sodne presoje. Pritožnik tudi z navedbo, da je potrebno v dvomu odločati v korist šibkejše stranke, v pritožbenem postopku ne more biti uspešen, saj zanjo ni nikakršne pravne podlage. Drugačne odločitve ne pogojuje niti dejstvo, da je bil kot rudar v rudniku poškodovan.

10. V okoliščinah konkretnega primera, ko pri tožniku ne gre za težjo funkcionalno prizadetost in nevrološko okvaro, je pravilno razsojeno, da sta upravna akta pravilna in zakonita. Posledično je tožbeni zahtevek na njuno odpravo ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) utemeljeno zavrnjen. Iz istih dejanskih in pravnih razlogov je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 45

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-5, 26

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.