VDSS Sodba Psp 72/2024
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2024-07-03

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), mag. Biserka Kogej Dmitrovič

UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

osebni zdravnik - izbira izvajalca zdravstvene oskrbe - upravna stvar - potrebni stroški postopka

Ni utemeljen pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu ZUP. ZZVZZ določa, da ima pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (prvi odstavek 80. člena). Pri pravici do proste izbire osebnega zdravnika gre za pravico do zdravstvenih storitev, kritih iz obveznega zavarovanja (23. člen ZZVZZ). Vprašanje pravice do izbire osebnega zdravnika, je zato odločitev o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja določbe ZUP, je izrecno določeno v 85. členu ZZVZZ. To pomeni, da gre pri odločanju o pravici do izbire osebnega zdravnika za odločanje o upravni stvari iz 2. člena ZUP, saj tožnica z njo uveljavlja pravico s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, o kateri se odloča po pravilih upravnega postopka.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 279,99 EUR, v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka tega roka dalje do plačila.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 15. 5. 2023 in sklep št. ... z dne 3. 3. 2023 ter zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje (I. točka izreka). Tožencu je naložilo, da izda nov upravni akt v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe (II. točka izreka). Odločilo je, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške postopka v znesku 645,84 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec zaradi vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je sodišče napačno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da gre za upravno zadevo. Storilo je bistveno kršitev določb postopka, saj se ni opredelilo do razlogov zaradi katerih zahtevka na dodelitev osebnega zdravnika ni dopustno obravnavati kot upravno zadevo. Nepopolno in napačno je ugotovilo dejansko stanje, ko je zaključilo, da prosta izbira zdravnika tožnici v času podaje vloge ni bila dana. Zatrjuje, da ni izpolnjen ne materialni ne formalni kriterij za opredelitev obravnavanega zahtevka kot upravno zadevo (2. člen ZUP). Z namenom uresničevanja pravice zavarovane osebe do proste izbire osebnega zdravnika je v 165. členu Pravil OZZ določeno, da morajo izvajalci (zdravstveni zavodi) na vidnem mestu objaviti seznam zdravnikov, ki jih lahko zavarovane osebe izberejo za svoje osebne zdravnike. Toženec lahko prične odločati šele po tem, ko si je zavarovana oseba osebnega zdravnika izbrala, pa je slednji ne bi želel sprejeti, za zavrnitev izbire pa ne bi obstajali nobeni utemeljeni razlogi. V kolikor bi ZZVZZ in Pravila, določala pravno podlago (pa je ne določata), na podlagi katere bi toženec na zahtevo tožnice lahko izdal odločbo, s katero bi tožnici določil posamičnega (prostega) osebnega zdravnika, bi bilo to v nasprotju s pravico do proste izbire, kot jo določata ZZVZZ in 9. člen ZPacP, ter v nasprotju s pravico do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave RS. Po 167. členu Pravil OZZ je izbiro dopustno izvesti tako, da zavarovana oseba pri prvem obisku osebnemu zdravniku izroči podpisano listino o izbiri, ne pa z odločbo toženca. V kolikor bi toženec z odločbo tožnici lahko določil posameznega osebnega zdravnika, bi moral upoštevati število evidentiranih oseb pri posameznem zdravniku. Na seznamu so označeni prosti osebni zdravniki, ki so še dolžni sprejemati zavarovane osebe, kakor tudi ambulante za neopredeljene zavarovane osebe, zaradi česar se ima tožnica možnost opredeliti. Določba 83. člena ZZVZZ ne more veljati v primeru, ko si zavarovana oseba osebnega zdravnika sploh še ni izbrala. Za vzpostavitev ustrezne javno zdravstvene mreže, ki omogoča zadostno število osebnih zdravnikov na območju, kjer prebiva tožnica, je pristojna in odgovorna izključno država. V zvezi z uveljavljanjem pravice do osebnega zdravnika je v skladu z določbo 84. člena ZZVZZ in določbami Pravil OZZ podana pravna podlaga za odločanje v primeru uveljavljanja pravice do prekinitve izbire oz. zamenjave osebnega zdravnika. Tožnica ni pojasnila, ali je v seznam prostih zdravnikov (tudi za ambulante za dostopnost in ambulante za neopredeljene) vpogledala in ali je kontaktirala katerega od prostih zdravnikov v bližnji okolici (ne samo v A.). V zvezi s tem se sklicuje na sklep V Ps 478/2023 z dne 23. 11. 2023. Prereka stroškovni del sodbe in meni, da vloga tožnice z dne 17. 10. 2023 ni bila potrebna.

3. Tožnica v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Navaja, da sta izpolnjena formalni in materialni kriterij iz 2. člena ZUP in gre za upravno zadevo. Način uresničevanja pravice do proste izbire zdravnika ni mogoče predpisati s podzakonskim aktom (Pravili OZZ). Peti odstavek 80. člena ZZVZZ je zato neustaven. Ne drži, da se lahko odločanje toženca začne šele po tem, ko si je zavarovana oseba osebnega zdravnika šele izbrala (prvi odstavek 51. člena Ustave). Ali se je tožnica obrnila na ambulanto za neopredeljene na odločitev o tem ali gre za upravno zadevo in ali je pritožnik ravnal pravilno, ko je zahtevo zavrgel, ne more vplivati. Ambulante za neopredeljen ne predstavljajo uresničitve pravice do proste izbire osebnega zdravnika.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je tudi materialno pravno pravilna.

6. Neutemeljen je pritožbeni očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih je ni mogoče preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali pa so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Ker takih pomanjkljivosti izpodbijana sodba nima in iz obrazložitve sodbe izhajajo razlogi za zaključek, da se zahteva tožnice šteje za upravno zadevo, je pritožbeno sodišče sodbo lahko preizkusilo.

7. Predmet presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 15. 5. 2023 v zvezi s prvostopenjskim sklepom z dne 3. 3. 2023, s katerim je bila tožničina vloga za dodelitev osebnega zdravnika zavržena.

8. Ni utemeljen pritožbeni očitek, da v postopku dodelitve osebnega zdravnika ne gre za upravno stvar po 2. členu Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP). Ta določa, da je upravna zadeva odločanje o pravici, obveznosti ali pravni koristi fizične ali pravne osebe oziroma druge stranke na področju upravnega prava (prvi odstavek), pri čemer se šteje, da gre za upravno zadevo, če je s predpisom določeno, da organ v neki stvari vodi upravni postopek, odloča v upravnem postopku ali izda upravno odločbo, oziroma če to zaradi varstva javnega interesa izhaja iz narave stvari (drugi odstavek istega člena).

9. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa, da ima pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (prvi odstavek 80. člena). Pri pravici do proste izbire osebnega zdravnika gre za pravico do zdravstvenih storitev, kritih iz obveznega zavarovanja (23. člen ZZVZZ). Vprašanje pravice do izbire osebnega zdravnika, je zato odločitev o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja določbe ZUP, je izrecno določeno v 85. členu ZZVZZ.

To pomeni, da gre pri odločanju o pravici do izbire osebnega zdravnika za odločanje o upravni stvari iz 2. člena ZUP, saj tožnica z njo uveljavlja pravico s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, o kateri se odloča po pravilih upravnega postopka.

10. Pritožba se v zvezi s tem zmotno sklicuje na Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ)

v katerih je po stališču toženca podana le pravna podlaga za odločanje v primeru uveljavljanja pravice do prekinitve izbire oziroma zamenjave osebnega zdravnika, ne pa tudi za odločanje o pravici do izbire osebnega zdravnika. Tožnica mora imeti pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljeno varstvo, v tem primeru sprva v presodnem in nato v sodnem postopku. V nasprotnem primeru bi ji onemogočili učinkovito pravno varstvo te pravice, ki je kot pravica do zdravstvenega varstva, zagotovljena že z Ustavo (51. člen Ustave RS). Tudi sicer je Ustavno sodišče RS že večkrat poudarilo, da lahko sistem pravic iz zdravstvenega varstva in v tem okviru tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način uresničevanja teh pravic. Zakonodajalec je tisti, ki določi pravice do zdravstvenega zavarovanja, ki se zagotavljajo v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja in le zakonodajalec lahko določi njihov obseg, ki se v tem okviru zagotavlja.

11. Sodišče prve stopnje je zato pravilno zaključilo, da toženec ni ravnal po pravilih upravnega postopka, ko je vlogo tožnice na podlagi 1. točke prvega odstavka 129. člena ZUP zavrgel, zato je izpodbijani odločbi utemeljeno odpravilo in zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Odgovori na ostala vprašanja, ki jih toženec izpostavlja v pritožbi so stvar meritorne presoje, zato v tej fazi odločanja še niso relevantni.

12. Posledično je na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP pravilno odločilo o stroških postopka. Toženec tudi neutemeljeno uveljavlja, da obrazložena vloga tožnice z dne 17. 10. 2023 po odgovoru na tožbo ni bila potrebna in da ni prispevala k rešitvi spora. Tožnica je vsebinsko nasprotovala razlogom toženca v odgovoru na tožbo in s tem pripomogla k odločitvi in oblikovanju razlogov v odločbi sodišča. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno uporabilo kriterij potrebnosti stroškov, kot ga določa prvi odstavek 155. člena ZPP.

13. Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi niti razlogi, na katere pazi po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

14. Toženec s pritožbo ni uspel, zato je tožnici dolžan povrniti njene stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s 155. členom ZPP in Odvetniško tarifo - OT). Tožnica je upravičena do povrnitve 375 točk za sestavo odgovora na pritožbo (tar. št. 16/4 OT), 7 točk za materialne stroške (11. člen OT), kar glede na vrednost točke 0,60 EUR (13. člen OT) in 22 % DDV, skupaj znaša 279,99 EUR.

Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno.

Npr. odločba Ustavnega sodišča RS, št. U-I-23/20 z dne 20. oktobra 2022.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 80, 80/1. 85

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 2, 2/1, 2/2, 129, 129/1, 129/1-1

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 155, 155/1, 339, 339/2, 339/2-14

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.