VDSS Sodba in sklep Psp 157/2023
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2023-12-06

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Nada Perič Vlaj

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izpolnjenost procesnih predpostavk za tožbo - dopolnitev vloge

Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih uvrstimo med socialne pravice, je zahtevana večja aktivnost uradne osebe. Če toženec ne bi vedel določno, na katere operativne posege se vse nanaša tožničina zahteva, bi jo moral v okviru načela zaslišanja opozoriti, kaj vse v skladu s strokovnimi kriteriji predstavlja termin "nadaljnje zdravljenje".

Toženec ne more morebitno neustrezno opredelitev termina "nadaljnjega zdravljenja", sklicujoč se na strokovne standarde in kriterije, prevaliti na tožnico, ki je laik. Slednje vprašanje je povsem strokovne narave in bi moral v primeru kakršnegakoli dvoma, kaj vse nadaljnje zdravljenje, ki ga je tožnica opredelila v vlogi, obsega, v ugotovitvenem postopku razčistiti s tožnico. Pritožbeno zatrjevanje, da toženec ni nikdar vsebinsko oporekal zahtevku za odobritev spornega posega v tujini, ni razvidno ne iz predsodnega postopka, kot tudi ne iz izvedenega dokaznega postopka.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka).

II. Stroške odgovora na pritožbo nosi tožeča stranka sama.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo 4. točko izreka odločbe toženca št. ... z dne 5. 9. 2022. Odločilo je, da je tožnica v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičena do zdravljenja pri dr. med. A. A. na B. (Avstrija) in je bila za pot na zdravljenje, ki ga je opravila dne 24. 8. 2022 in iz navedenega zdravljenja ter za čas navedenega zdravljenja upravičena do enega laičnega spremljevalca. Zavrglo je tožbo v delu na priznanje upravičenja do enega laičnega spremljevalca za pot na zdravljenje in iz zdravljenja ter za čas zdravljenja iz 3. točke izreka izpodbijane odločbe ter odločilo, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške postopka v znesku 1.206,42 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka dalje do plačila.

2. Zoper takšno odločitev sodišča pod I., II. in IV. točko izreka se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje toženec. Sodišče prve stopnje ni upoštevalo procesnih predpostavk za sodno varstvo in odločanje, kot jih določa 63. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih. O tožbenem zahtevku pred tem še ni bilo odločeno z izpodbijano odločbo toženca, niti ni bil izdan noben drug upravni akt niti tožnica ni bila prizadeta v njenih pravicah ali pravnih koristi zaradi izpodbijane odločbe. Tožnica je v tem sporu uveljavljala priznanje pravice do izvedbe zdravniškega posega, ki ga je opravila v tujini 24. 8. 2022 v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Navedla je, da gre za zaključek zdravljenja, ki ga je toženec odobril pod točko 3 izpodbijane odločbe pri istem izvajalcu v tujini, kar je tudi v skladu s strokovnimi kriteriji in ne predstavlja nadaljnjega zdravljenja. Zatrjevala je, da je toženec njen zahtevek za zaključni poseg že odobrenega zdravljenja v tujini zavrnil pod točko 4 izpodbijane odločbe, ker je odločil, da se nadaljnje zdravljenje pri izvajalcu v tujini zavrne. Toženec je že v odgovoru na tožbo pojasnil, da z izpodbijano odločbo še ni odločal o konkretnem zahtevku tožnice za povrnitev stroškov zdravniškega posega, ki ga je ta opravila 24. 8. 2022 in je predmet njenega zahtevka. S sporno 4. točko izreka je bilo odločeno o zavrnitvi nadaljnjega zdravljenja tožnice v tujini, skladno s postavljenim zahtevkom v upravnem postopku. Toženec je zato tudi zaprosil in pridobil mnenje strokovnega konzilija terciarne zdravstvene ustanove glede upravičenosti tožnice do njenega nadaljnjega zdravljenja v tujini. Zdravniški poseg, ki ga je tožnica opravila 24. 8. 2022 pri dr. med. A. A. ne predstavlja nadaljnjega zdravljenja tožnice v smislu sporne 4. točke izreka odločbe ZZZS, temveč gre vsebinsko za pooperativni poseg odstranitve osteosintetskega materiala v okviru že opravljenega zdravljenja, ki ji je bilo odobreno. Vsebinsko tožnica sploh ni izpodbijala 4. točke izreka sporne odločbe, temveč je zahtevala njeno dopolnitev v 3. točki izreka s pooperativnim posegom, ki je bil izveden 24. 8. 2022 pri dr. A. A. na B. Zato je toženec že v odgovoru na tožbo predlagal, da tožnica najprej poda vlogo za odobritev oziroma povrnitev stroškov navedenega posega pri tožencu, ki bo izvedel ustrezen postopek s pridobitvijo mnenja ustreznega strokovnega konzilija, kot v vseh primerih. Tako je toženec pred tem že pridobil mnenje strokovnega konzilija glede dodatnih pregledov tožnice v tujini 29. 4. 2021 in 11. 11. 2021, ki so bili tudi povezani z odobrenim zdravljenjem in je o odobritvi teh dodatnih storitev tudi izrecno odločila v 3. točki izpodbijane odločbe, s katero je bilo tožnici odobreno zdravljenje v tujini. Tožnica je kljub navedenim ugovorom in pojasnilom toženca vztrajala pri svoji tožbi in trdila, da je toženec zavrnil njeno vlogo za odobritev dodatnega posega 24. 8. 2022. Sodišče prve stopnje je v izpodbijani sodbi nekritično sprejelo neutemeljene navedbe tožnice, zavrnilo ugovore toženca in v nasprotju s podanimi navedbami in dokazi toženca ter vsebino izpodbijane odločbe zavzelo stališče, da je sporno med strankama, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja tudi za pooperativni poseg odstranitve kovinskih vsadkov v 5. točki obrazložitve sodbe. To stališče je zmotno in v nasprotju z navedbami strank in izvedenimi dokazi, ker toženec ni nikdar vsebinsko oporekal zahtevku za odobritev vtoževanega posega toženca v tujini, ni pa ga mogel priznati brez izvedbe ustreznega postopka, ki vključuje tudi pridobitev mnenja strokovnega konzilija terciarne ravni zdravstva. Tudi iz obrazložitve izpodbijane odločbe toženca, kakor tudi iz upravne odločbe prve stopnje je razvidno, da je toženec izvedel postopek in odločil o nadaljnjem zdravljenju tožnice in ne o pooperativnem posegu 24. 8. 2022. Na podlagi takšne zmotne opredelitve spornega razmerja je sodišče samo izvedlo postopek pridobitve strokovnega mnenja pristojnega zdravstvenega konzilija glede upravičenja tožnice do dodatnega posega dne 24. 8. 2022. Strokovni konzilij UKC C. je podal mnenje, da je tožnica upravičena do takšnega dodatnega posega. To mnenje je v celoti potrdilo navedbe toženca, da pri vtoževanem posegu ni šlo za nadaljnje zdravljenje, saj ga je opredelilo kot zaključek primarne kirurške oskrbe, ki je bila opravljena v letu 2022. Svojega negativnega stališča glede upravičenosti do nadaljnjega zdravljenja strokovni konzilij ni spreminjal, niti ga sodišče o tem ni povprašalo. Glede na to, da je sodišče že samo opravilo enake poizvedbe kot jih je toženec, če bi tožnica zahtevek uveljavljala najprej v upravnem postopku, toženec ni imel pripomb tudi ne zoper vsebinske zaključke strokovnega mnenja konzilija in je predlagal poravnavo, s katero bi tožnici odobril pravico do vtoževanega dodatnega posega v tujini, ob tem da vsaka stranka nosi svoje stroške, saj je bila tožba nepotrebna in nedopustna. Tožnik se s takšno poravnavo ni strinjal. Sodišče je kljub navedenim ugotovitvam izvedlo postopek in izdalo izpodbijano sodbo, čeprav očitno niso bile podane procesne predpostavke iz 63. člena ZDSS-1. Sodišče je svojo ugotovitev utemeljilo na napačnih dokaznih ocenah. V 3. točki obrazložitve sodbe navaja, da je iz listin v upravnem spisu razvidno, da je tožnica v vlogi z dne 25. 4. 2022 zahtevala tudi odobritev spornega posega in predložila predračun v tujem jeziku. Toženec jo je pozval k dopolnitvi in tožnica naj bi to storila 1. 6. 2022. Ugotovitev sodišča je netočna in v nasprotju z listinami v predloženem upravnem spisu. Zastopnik tožnice je 1. 6. 2022 res predložil prevode dela dokumentacije v slovenski jezik, med njimi pa ni spornega predračuna in prevoda, tega tožnica ni predložila niti kasneje niti tekom sodnega postopka ali kadarkoli kasneje. Zato navedenega posega ni posebej obravnaval niti konzilij, ki je podal mnenje o upravičenosti do zdravljenja tožnice v tujini. Zastopnik je v zadnjem stavku vloge z dne 25. 4. 2022 res uveljavljal povrnitev nadaljnjih stroškov zdravljenja, vendar ni v zvezi s tem tudi po pozivu toženca predložil nobene prevedene dokumentacije. Iz vloženega predračuna v angleškem jeziku ni razvidno za kakšen poseg naj bi šlo, sploh pa ne, da je to zaključek predhodnega operativnega zdravljenja. Toženec je zato zahtevek obravnaval kot predlog za odobritev nadaljnjega zdravljenja in v zvezi s tem pridobil tudi ustrezno strokovno mnenje strokovnega konzilija. Konzilij je podal mnenje, da nadaljnje zdravljenje ni utemeljeno in toženec je nadaljnje zdravljenje pod točko 4 izpodbijane odločbe zavrnil. Nadaljnje zdravljenje je zavrnil že organ prve stopnje z odločbo z dne 15. 6. 2022. Tožnica je s pritožbo v upravnem postopku izpodbijala takšno odločitev o zavrnitvi nadaljnjega zdravljenja na splošno in ni nikjer navedla, da gre za uveljavljanje pravice do konkretnega posega opravljenega z dne 24. 8. 2022, glede katerega tudi ni predložila nobene ustrezne dokumentacije. Tožnica je izpodbijala zavrnitev nadaljnjega zdravljenja. Pritožbeni organ je v 4. točki izpodbijane odločbe lahko odločal le o pritožbi zoper odobritev nadaljnjega zdravljenja na splošno in ne o konkretnem posegu dne 24. 8. 2022, kot je razvidno iz listin v upravnem spisu. Toženec je šele v sodnem postopku prvič postavil ustrezen zahtevek za odobritev navedenega konkretnega posega v tujini in prvič podal ustrezne navedbe in predložil dokazila. Sodišče prve stopnje je brez utemeljitve in v nasprotju z izvedenimi dokazi razveljavilo 4. točko izreka izpodbijane odločbe toženca, s katero je bilo zavrnjeno nadaljnje zdravljenje tožnice v tujini. Zavrnitev nadaljnjega zdravljenja je utemeljeno na ustreznem strokovnem mnenju strokovnega konzilija. Temu ni vsebinsko nasprotovala niti tožnica niti ni sodišče v tej smeri izvedlo nobenega dodatnega dokaza. Posvetilo se je le obravnavi zaključnega posega že odobrenega zdravljenja in ni ugotovilo nobenega razloga, ki bi utemeljeval odpravo 4. točke izreka izpodbijane odločbe. Odobritev zdravljenja tožnice v tujini z vsemi potrebnimi dodatnimi pregledi in tudi z zaključnim posegom je predmet 3. in ne 4. točke izpodbijane odločbe. Tudi v primeru ugoditve bi sodišče moralo dopolniti 3. točko izreka izpodbijane odločbe in ne brez razlogov razveljaviti 4. točke izreka. Izpodbijana sodba ne prinaša nobenih dodatnih pravnih koristi tožnici. Toženec je namreč v 3. točki izreka izpodbijane odločbe že odobril zdravljenje tožnice v tujini pri dr. med. A. A. Tudi sodni postopek je pokazal, da med odobreno zdravljenje vsebinsko sodi tudi pooperativni poseg, ki ga je opravila dne 24. 8. 2022. Vsebinsko je odobritev tega posega že zajeta z odobritvijo osnovne operacije v tujini in tožnica bi pri tožencu morala vložiti zgolj zahtevek za povrnitev dodatnih stroškov v zvezi z že odobrenim zdravljenjem, vendar tožnica tega še ni storila in tudi v sodnem postopku še ni postavila zahtevka za povračilo stroškov, čeprav je bilo zdravljenje že opravljeno. Tako bo ne glede na izrek izpodbijane sodbe tožnica morala predložiti vsaj prevod računa in toženec bo moral kljub izpodbijani sodbi sodišča z novo odločbo odločiti o višini povrnitve stroškov. Tožnica pa bo spet imela možnost pritožbe in morebitne tožbe v sodnem postopku. Dodatno odločanje sodišča prve stopnje zgolj upravičenosti tožnice do zdravljenja v tujini, ki ga je toženec vsebinsko in ne po temelju že odobril, je bilo povsem nepotrebno. Če bi zahtevek uveljavljal v pravnem postopku pri tožencu, bi bilo zahtevku enako ugodeno in odločeno že tudi o višini, vendar tožnica ne bi bila upravičena do povrnitve stroškov zastopnika. Z izpodbijano sodbo je tožnica dodatno pridobila le pravico do stroškov zastopanja. Toženec v celoti izpodbija tudi odločitev o stroških, saj je bila tožba in celoten postopek povsem nepotreben in sta se vodila glede vprašanja, ki niti še ni bilo sporno. Pritožbeno sodišče naj ugodi pritožbi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da se razveljavita njena I. in IV. točka izreka in da se II. točka izreka dopolni tako, da se v uvodu doda besedilo odločba toženca z dne 24. 5. 2023, se v III. točki dopolni z besedilom vsaka stranka nosi stroške postopka.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica opozarja, da je tožnica 25. 4. 2022 na toženca naslovila vlogo za vračilo stroškov opravljenega zdravljenja in odobritev stroškov nadaljnjega zdravljenja v tujini. Tožnica je v vlogi navajala, da je bila 7. 6. 2021 operirana na kliniki na B., kjer ji je bila sočasno narejena subluksacija obeh kolkov in da bo ponovno operirana v mesecu avgustu oziroma septembru 2022, ko ji bodo odstranili vstavljene vijake in ploščice. Da pritožbene navedbe toženca ne držijo, evidentno izhaja iz poziva toženca na dopolnitev vloge toženca z dne 23. 5. 2022, ki se nahaja v sodnem spisu in potrjuje, da je toženec vlogo tožnice v upravnem postopku odobraval kot vlogo za odobritev pregleda tožnice z dne 29. 4. 2021 in 11. 11. 2021, zdravljenja tožnice, ki ga je opravila 8. 6. 2021 in nadaljnjega zdravljenja tožnice, ki je predvideno v avgustu ali septembru 2022. Tožnica je zahtevek za nadaljnje zdravljenje uveljavljala v upravnem postopku, o katerem je toženec vsebinsko odločil, zato so pritožbe evidentno neutemeljene. Dne 21. 6. 2022 je tožnica po svojem pooblaščencu prejela odločbo toženca z dne 15. 6. 2022, s katero je toženec vlogo tožnice za odobritev pregleda, ki ga je tožnica opravila 29. 4. 2022 pri dr. A. A. na B. in zdravljenja (korekcija subluksacije obeh kolkov), ki ga je opravila 8. 6. 2021 na B. ter v povezavi s tem povračila stroškov in potnih stroškov ter nadaljnjega zdravljenja v Avstriji, zavrnil. Tožnica je zoper odločbo toženca z dne 15. 6. 2022 vložila pravočasno pritožbo, o kateri je toženec odločil z odločbo z dne 5. 9. 2022, s katero je zahtevku tožnice v večjem delu ugodil, zavrnil pa zahtevo tožnice za odobritev nadaljnjega zdravljenja pri izvajalcu v Avstriji (4. točka izreka). V posledici tega je bila tožnica primorana sprožiti ta spor, saj drugega pravnega varstva ni imela, saj bi v nasprotnem izgubila pravno varstvo. Zato so nenavadne navedbe toženca, ko navaja da poseg, ki ga je tožnica opravila 24. 8. 2022, ne predstavlja nadaljnjega zdravljenja, temveč gre za pooperativni poseg odstranitve osteosintetskega materiala v okviru že opravljenega zdravljenja, ki ji je bilo odobreno. Takšne navedbe toženca ne vzdržijo pravne presoje glede na vsebino odločb, ki jih je toženec izdal v upravnem postopku. Tožnica je namreč vsebino nadaljnjega zdravljenja določno opredelila že v svojem zahtevku 25. 4. 2022. Poziv toženca z dne 23. 5. 2022 jasno dokazuje, da je tožnica ob vložitvi zahtevka priložila predračun z dne 25. 11. 2021 v višini 7.219,12 EUR, ki se je nanašal na nadaljnje zdravljenje oziroma operativni poseg, ki ji bil izveden 24. 8. 2022. Hkrati je iz odločbe toženca 15. 6. 2022 jasno razvidno, da je toženec sedaj imenovani pooperativni poseg obravnaval kot nadaljnje zdravljenje in v tej točki zahtevek tožnice zavrnil. Če bi toženec operativni poseg z dne 24. 8. 2022 dejansko smatral kot pooperativni poseg in ne kot nadaljnjega zdravljenja, bi lahko že v odločbi to navedel in o celotnem zdravljenju odločil v eni točki in v tem primeru sodni postopek ne bi bil potreben. Dejstvo je, da je toženec upravni postopek izpeljal nestrokovno, sedaj pa poskuša z neutemeljenimi navedbami sanirati svoje napake in krivdo naprtiti tožnici. Pri tem pa seveda nima v vidu, da je šlo v konkretnem primeru za operacijo otroka, katere strošek je znašal 30.000,00 EUR in za plačilo katere sta morala starša tožnice najeti posojilo. Navedeno je v 4. točki sodbe ustrezno obrazložilo tudi sodišče. Ne držijo navedbe toženca, da o konkretnem posegu 24. 8. 2022 ni podal mnenja pristojni konzilij terciarne zdravstvene ustanove. Kot je razvidno iz izpodbijane odločbe je konzilij nadaljnje zdravljenje zavrnil, se pa poraja vprašanje, na kak način je toženec konziliju predstavil nadaljnje zdravljenje glede na to, da je bila že z zahtevkom seznanjena z vsebino posega ter je celo razpolagala s predračunom za operativni poseg. Glede na takšne navedbe toženca ne gre spregledati navedb tožnice že v prvi pripravljalni vlogi, v kateri je tožnica tožencu predlagala, da toženec tekom sodnega postopka priloži in predloži mnenje strokovnega konzilija terciarne zdravstvene ustanove, vendar se toženec na takšne navedbe tožnice ni odzval. Je pa toženec predlagal sklenitev sodne poravnave na zadnjem naroku, ko je bil izveden že celotni dokazni postopek in je bil izid postopka poznan že vsem udeležencem, kar pa je bilo za tožnico nesprejemljivo, saj je bil toženec tisti, ki je s svojim nestrokovnim ravnanjem zakrivil predmetni sodni postopek, zato je pravilno, da sedaj plača tudi te stroške. Ne držijo navedbe toženca, da tožnica ni predložila predračuna za poseg, ki je bil izveden 24. 8. 2022. Iz poziva toženca z dne 23. 5. 2022 je jasno razvidno, da je tožnica že ob vložitvi zahteve predložila predračun 25. 11. 2021 v višini 7.219,12 EUR. Šlo je samo za predračun iz katerega vsebina posega ni razvidna, vendar je bila vsebina posega tožencu nedvomno pojasnjena že z zahtevkom in posredovano medicinsko dokumentacijo. Napačne so navedbe toženca, da je sodišče brez utemeljitve in v nasprotju z izvedenimi dokazi razveljavilo 4. točko odločbe, s katero je bilo zavrnjeno nadaljnje zdravljenje tožnice v tujini. Celoten dokazni postopek je dejansko potekal izključno zaradi 4. točke izreka odločbe, s katero je toženec v upravnem postopku poseg z dne 24. 8. 2022 obravnaval kot nadaljnje zdravljenje in ga zavrnil, čeprav je bilo v zahtevku jasno navedeno, da poseg predstavlja odstranitev vstavljenih vijakov in ploščic. Nikakor ne držijo navedbe toženca, da izpodbijana sodba tožnici ne prinaša nobenih koristi, ker naj bi bil poseg vsebinsko zajet v osnovno operacijo. Takšne navedbe nimajo podlage v odločbah, ki jih je izdal toženec. Medtem ko je mnenje zdravniškega konzilija pridobilo šele sodišče, kljub temu, da je tožnica toženca že v prvi pripravljalni vlogi pozivala, naj pridobi mnenje in pristopi k sklenitvi poravnave, vendar takrat toženca to ni zanimalo. Z navedenim ravnanjem še podaljšuje čas vračila stroškov zdravljenja. Tožnica ni imela nobene želje po sprožitvi tega spora, saj je v posledici svojega zdravljenja že ogromno pretrpela. Krivda za predmetni postopek je izključno na strani toženca. Pritožbeno sodišče naj pritožbo zavrne kot neutemeljeno in ji prizna stroške odgovora na pritožbo.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), pa je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka naštete v drugem odstavku 350. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo zatrjevanih niti drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialnopravnih izhodiščih, strinja pa se tudi z dejanskimi ugotovitvami in stališči sodišča prve stopnje.

6. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno priznanje stroškov zdravljenja v tujini, ki obsega odstranitev vstavljenih vijakov in ploščic z dne 24. 8. 2022, kot posledico predhodno izvedenih zdravljenj v tujini. Po vsebini je nesporno, da gre v tej zadevi za izpolnjen standard izčrpanosti možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji.

7. Neutemeljen mora ostati nosilni pritožbeni ugovor, da sodišče ni upoštevalo procesnih predpostavk za sodno varstvo, kot jih določa 63. člen ZDSS-1. Sodišče je v 3. točki podrobno in argumentirano pojasnilo na podlagi česa je zaključiti, da je toženec odločal z izpodbijano dokončno odločbo in s tem tako tudi posegel v pravice tožnice do zdravljenja v tujini v 3. točki obrazložitve. Da je konzilij zdravstveni poseg z dne 24. 8. 2022, ki je bil izveden pri tožnici opredelilo kot "zdravljenje" v obliki odstranitve osteosintetskega materiala, ne spremeni dejstva, da gre za poseg, ki predstavlja "zdravljenje" iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v breme toženca. V tej fazi je nesprejemljivo pritožbeno razlogovanje, da odstranitev osteosintetskega materiala skladno s strokovnimi kriteriji ne predstavlja nadaljnjega zdravljenja, čeprav v končni posledici toženec soglaša, da je stroške za tovrstno zdravljenje tožnici potrebno povrniti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

8. Dejansko toženec nasprotuje povrnitvi stroškov postopka. Poravnava je sicer smiselna v vseh fazah postopka, pa vendar se v okoliščinah konkretnega primera poraja vprašanje o smiselnosti poravnave, s katero bi se tožnica odrekla povrnitvi stroškov postopka s stališča tožnice. Poravnava je sporazum, pri katerem vsaka od nasprotujočih si strank delno popusti pri svojih zahtevah, pogojih. Smisel ima poravnava takrat, kadar ni povsem jasno, v korist katere stranke se bo sodni postopek zaključil. Takrat imata obe stranki v izogib nadaljnjim stroškom, povečan interes spor čimprej zaključiti in zmanjšati stroške. Tožnica je v odgovoru na pritožbo utemeljeno izpostavila, da je toženec predlagal sklenitev sodne poravnave komaj na zadnjem naroku, ko je bil izid postopka poznan že vsem udeležencem.

9. Neutemeljeno mora ostati razlogovanje toženca, ki skuša skozi pritožbeni postopek dokazati neizpolnjenost procesne predpostavke, ker odstranitev osteosintetskega materiala ne spada pod nadaljnje zdravljenje, temveč pod zaključek primarne kirurške oskrbe, ki je bila opravljena v letu 2022. Kot pravilno ugotavlja sodišče, ki je v 4. točki povzelo celoten postopek od podaje vloge tožnice z dne 25. 4. 2022 pri tožencu do izdane izpodbijane dokončne odločbe, je ključno, da je tožnica v svoji zahtevi z dne 25. 4. 2022 izrecno zapisala, da gre pri nadaljnjem zdravljenju za odstranitev vstavljenih vijakov in ploščic predvidoma v mesecu avgustu oziroma septembru 2022. O tej vlogi pa je toženec z izpodbijano dokončno odločbo odločal.

10. Prav tako je sodišče pravilno ugotovilo, da če bi toženec menil, da je vloga tožnice nejasna, bi jo moral v skladu s 7. členom ZUP pozvati na dopolnitev oziroma razjasnitev. Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih uvrstimo med socialne pravice, je zahtevana večja aktivnost uradne osebe.

Če toženec ne bi vedel določno, na katere operativne posege se vse nanaša tožničina zahteva, bi jo moral v okviru načela zaslišanja

opozoriti, kaj vse v skladu s strokovnimi kriteriji predstavlja termin "nadaljnje zdravljenje". Sodišče je pravilno štelo, da nadaljnje zdravljenje zajema tudi odstranitev osteosintetskega materiala z dne 24. 8. 2022.

11. Toženec ne more morebitno neustrezno opredelitev termina "nadaljnjega zdravljenja" sklicujoč se na strokovne standarde in kriterije, prevaliti na tožnico, ki je laik. Slednje vprašanje je povsem strokovne narave in bi moral v primeru kakršnegakoli dvoma, kaj vse nadaljnje zdravljenje, ki ga je tožnica opredelila v vlogi obsega, v ugotovitvenem postopku razčistiti s tožnico. Pritožbeno zatrjevanje, da toženec ni nikdar vsebinsko oporekal zahtevku za odobritev spornega posega v tujini ni razvidno ne iz predsodnega postopka, kot tudi ne iz izvedenega dokaznega postopka. Da toženec po vsebini ni soglašal z vtoževanim posegom je, kot ugotavlja sodišče razvidno tudi iz prvostopne odločbe, v kateri je bila v celoti zavrnjena zahteva tožnice opredeljena v vlogi 25. 4. 2022.

12. Nenazadnje tudi iz mnenja konzilija zdravnikov z dne 3. 8. 2022 izhaja, da je bilo glede posega

zdravljenje tožnice v Sloveniji izčrpano.

Vendar je hkrati ugotovil, da bo zdravljenje v tujini trajalo šest mesecev od operativnega posega (saj so potrebne pooperativne kontrole s strani lečečega ortopeda), po šestih mesecih pa je ugotovil zmožnost nadaljnje obravnave tudi na UKC D., kjer se rutinsko obravnavajo pacienti s cerebralno paralizo. Glede na to ugotovitev in na časovni potek po izvedenih posegih z dne 7. 6. 2021, je življenjsko sprejemljiv zaključek tožnice, da toženec nasprotuje povrnitvi stroškov za poseg 24. 8. 2022, ki je bil izveden po preteku šestih mesecih od posega 7. 6. 2021.

13. Neutemeljen mora ostati tudi pritožbeni očitek glede predloženega predračuna, ki naj ne bi izkazoval stroškov spornega posega odstranitve osteosintetskega materiala. Iz poziva toženca z dne 23. 5. 2022 je razvidno, da je tožnica ob vložitvi zahtevka priložila predračun z dne 25. 11. 2021 v višini 7.219,12 EUR. Iz predloženega predračuna res ni bila razvidna specificirana vsebina posega, vendar je bila vsebina posega tožencu pojasnjena z zahtevkom in posredovano medicinsko dokumentacijo. Upoštevajoč, da gre za kompleksno operativno zdravljenje, ki se sestoji iz več posegov, je bila predložena strokovna dokumentacija, na podlagi katere bi toženec lahko ugotovil, kateri posegi so vse zaobjeti v priznanem zdravljenju za tožnico. Če pa mu to ne bi bilo jasno, bi jo moral kot je bilo predhodno obrazloženo k temu pozvati.

14. Na podlagi obrazloženega ni mogoče zaključiti, da je toženec z izpodbijano dokončno odločbo odločil in priznal pravico do izvedbe posega z dne 24. 8. 2022, ki naj bi jo zaobsegala 3. točko izpodbijane dokončne odločbe. Pravilna je tako izpodbijana odločitev sodišča o upravičenost tožnice do zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. O višini povračila vtoževanih stroškov bo naknadno odločil toženec v posebnem upravnem postopku.

15. Na podlagi 353. člena ZPP je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

16. Odgovor na pritožbo tožnice ni prispeval k odločitvi o pritožbi in je bil v tem smislu nepotreben (prim. 1. odstavek 155. člena ZPP), zato je pritožbeno sodišče odločilo, da tožnica sama nosi svoje stroške odgovora na pritožbo (1. odstavek 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP).

S sprejetim dokaznim zaključkom na podlagi izvedenega dokaznega postopka, da je bila tožnica upravičena do spornega posega z dne 24. 8. 2022, toženec na podlagi mnenja konzilija specialistov kliničnega oddelka za ortopedijo UKC C., soglaša.

Že Vrhovno sodišče RS je v zadevi VIII Ips 254/2015 izpostavilo, da je pravica do socialne varnosti (kamor nenazadnje spada tudi pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja) z ustavo izrecno priznana kot človekova pravica. Po svoji naravi je pozitivna pravica, zato se za njeno uresničevanje zahteva proaktivno delovanje države. To nedvomno vključuje tudi postopek pred upravnimi organi, ki predstavljajo prvi neposredni stik stranke z državo.

Načelo zaslišanja stranke ima v upravnem postopku poseben pomen, saj se posamezniku kot stranki zagotavlja položaj subjekta, zato pravica do zaslišanja, ki temelji na načelu enakega varstva pravic iz 22. člena URS mora uradna oseba stranki posredovati svoje videnje dejanskih in pravnih okoliščin zadeve, med njimi tudi uspeh dokazovanja in predvideno vsebino odločitve, kar je še posebej pomembno v primeru, če je rezultat postopka za stranko neugoden (9. člen ZUP).

Rotacijska valizacijska osteotomija obojestransko ostetomija medenice in odprta repozicija desno.

Saj pri tožnici v edinem centru v Sloveniji, kjer se kirurško zdravi bolnike s cerebralno paralizo, ni bil planiran poseg na obeh kolkih hkrati, kar bi zmanjšalo čas rehabilitacije in izboljšalo pooperativni funkcionalni rezultat.

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 63

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 7

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.