VDSS Sodba Psp 239/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-11-23

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

SOCIALNO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

plačilo zdravstvenih storitev v višini do polne vrednosti storitev - pravica do denarne socialne pomoči - pravica do varstvenega dodatka - sprememba sodbe

Zaradi ustavno skladne razlage posameznih predpisov in enakopravnega obravnavanja upravičencev in enakih ali podobnih pravnih situacij, se za osebo, ki je poleg pravice do denarne socialne pomoči upravičena še do varstvenega dodatka, predpostavlja, da razpolaga s sredstvi, s katerimi si lahko sama plača dodatno zdravstveno zavarovanje.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se zavrne tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 27. 1. 2022 in 5. odstavka prvostopne odločbe Centra za socialno delo št. ... z dne 29. 9. 2021 ter povračilo stroškov postopka.

II. Stroške odgovora na pritožbo bremenijo proračun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 27. 1. 2022 odpravilo v 1. točki izreka in jo spremenilo tako, da se glasi:

"Pritožbi se ugodi. Prvostopenjska odločba tožene stranke št. ... z dne 29. 9. 2021 se spremeni v 5. odstavku izreka tako, da se tožeči stranki prizna pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev za čas od 1. 10. 2021 do 30. 9. 2022, 6. odstavek izreka se odpravi." (I. točka izreka). Z II. točko izreka pa je naložilo toženi stranki, da je dolžna za tožečo stranko plačati stroške postopka v višini 264,54 EUR, v roku 8 dni, na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava.

Tožena stranka v pritožbi navaja, da je relevantna pravna podlaga v tem sporu 29. člen Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (Ur. l. RS, št. 62/2010 s spremembami, v nadaljevanju ZUPJS). Po prepričanju tožene stranke je odločitev sodišča prve stopnje v izpodbijani sodbi materialnopravno zmotna, saj je citirano določbo 29. člena ZUPJS razlagalo narobe in pri tem zavzelo napačno stališče, da je tožnica upravičena tudi do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ne glede na to, da tožnica v spornem obdobju izpolnjuje pogoje za varstveni dodatek in ga tudi prejema, kar je razvidno iz izpodbijane odločbe, kar pomeni, da bi stroške dodatnega zavarovanja lahko pokrila iz prejetega varstvenega dodatka. Sodišče ni ugotavljalo, ali je pri tožnici podana materialna ogroženost. Sodišče prve stopnje je v svoji sodbi obrazložilo, da iz razloga, ker je tožnica upravičena do denarne socialne pomoči, je na podlagi 29. člena ZUPJS upravičena tudi do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ne glede na to, da izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka in da slednjega tudi prejema. Tožena stranka pojasnjuje, da ZUPJS v 29. členu določa, da imajo pravico do dodatnega zavarovanja zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma ob izpolnjevanju pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova (prvi odstavek). Upravičenci do dodatnega zavarovanja so v skladu z 29. členom ZUPJS zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani, če so upravičeni do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjujejo pogoj za pridobitev denarne socialne pomoči, pod pogojem da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Pri tem 29. člen ZUPJS določa izjemo od zgoraj navedenega temeljnega pravila in sicer določa, da do dodatnega zavarovanja niso upravičeni upravičenci do denarne socialne pomoči, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka (ne glede na to, ali imajo navedene pravice zagotovljene v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova). Pomen dodatnega zavarovanja je namreč zagotoviti zdravstvene storitve v celoti vsem osebam, ki nimajo zagotovljenih zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in ki zaradi materialne ogroženosti ne morejo plačevati dodatnega zdravstvenega zavarovanja. Izkazana materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči, ne pa tudi pri osebah, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka. Za upravičence do varstvenega dodatka se namreč predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi si lahko sami plačajo dodatno zavarovanje. Zato interpretacija oziroma obrazložitev sodišča prve stopnje privede do neenakega obravnavanja upravičencev do socialnih transferjev. Za lažje razumevanje predmetne zadeve tožena stranka v nadaljevanju podaja nekaj konkretnih primerov, ki pokažejo, da interpretacija 29. člena ZUPJS, kot jo je v svoji sodbi zavzelo sodišče, povzroča neenako obravnavanje vlagateljev. Primeri pokažejo, da gre za neenakovredno obravnavanje enakih primerov oziroma za dva različna cenzusa za dodelitev pravice do varstvenega dodatka, enkrat je pravica vezana na denarno socialno pomoč in njen cenzus in enkrat na varstveni dodatek in njen cenzus. Interpretacija, kot jo je zavzelo sodišče prve stopnje je v nasprotju z ustavnim načelom enakosti. V zvezi z okoliščino, da v predsodnem in sodnem postopku ni bilo zatrjevano ali dokazano, da bi imela tožnica pravico do dodatnega zavarovanja zagotovljeno iz obveznega zavarovanja ali iz drugega naslova, pojasnjuje, da gre za dejanske okoliščine, ki so za razrešitev predmetne zadeve povsem irelevantne. Dodatno navaja, da tudi sklicevanje sodišča prve stopnje na stališče pritožbenega sodišča v sodbi opr. št. Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019 in na ostali dve sodbi ni pravilno, saj bi bila do dodatnega zavarovanja upravičena oseba, ki je upravičena do denarne socialne pomoči in varstvenega dodatka, medtem ko oseba, ki bi bila upravičena samo do varstvenega dodatka, do dodatnega zavarovanja ne bi bila upravičena, čeprav obe zaradi upravičenosti do varstvenega dodatka razpolagata s sredstvi, s katerimi si lahko sami plačata dodatno zavarovanje. Gre za eno sodbo oziroma nekaj sodb, ki ne pomenijo ustaljene sodne prakse.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica nasprotuje pritožbenim navedbam in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba tožene stranke je utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja zmotno uporabilo materialno pravo. V postopku pa ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

6. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 27. 1. 2022, s katero je zavrnila tožničino pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 29. 9. 2021. S slednjo odločbo je Center za socialno delo odločil, da se odločba Centra za socialno delo A. št. ... z dne 12. 11. 2020 razveljavi z dnem 1. 10. 2021 in da ima tožnica pravico do denarne socialne pomoči v višini 402,18 EUR mesečno za čas od 1. 10. 2021 do 30. 9. 2022, do varstvenega dodatka v višini 189,02 EUR mesečno za čas od 1. 10. 2021 do 30. 9. 2022 in pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje za čas od 1. 10. 2021 do 30. 9. 2022 (od 1. do 4. odstavka). S 5. odstavkom citirane odločbe pa je Center za socialno delo odločil, da tožnica ni upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

7. V tej zadevi je sporno le vprašanje priznanja pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

8. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v prvem odstavku 29. člena ZUPJS. Po tej določbi imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma ob izpolnjevanju pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Dalje je v tretjem odstavku citirane določbe še določeno, da so osebe upravičene do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev največ za obdobje, za katero se jim lahko dodeli denarna socialna pomoč. Pritožbeno sodišče je v zvezi s priznanjem pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev in uporabe ter razlage 29. člena ZUPJS že zavzelo stališče, da je pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotovljena tudi upravičencem do varstvenega dodatka in da izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do varstvenega dodatka samo po sebi ne predstavlja izključitvenega razloga za priznanje pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

9. Takšnemu stališču je sledilo tudi sodišče prve stopnje v obravnavani zadevi.

10. Drugačno stališče je glede razlage 29. člena ZUPJS v zvezi s priznanjem pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavzelo Vrhovno sodišče RS v sodbi opr. št. VIII Ips 6/2022 z dne 13. 9. 2022. Po stališču Vrhovnega sodišča RS prvega odstavka 29. člena ZUPJS ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev pravice do varstvenega dodatka. Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči. Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje.

11. Drugačna interpretacija določbe 29. člena ZUPJS bi bila tudi po prepričanju pritožbenega sodišča ne samo v nasprotju z namenom zagotavljanja pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ampak predvsem neenakopravno obravnavanje upravičencev, ki prejemajo samo varstveni dodatek in tistih, ki poleg varstvenega dodatka prejemajo še denarno socialno pomoč.

12. Namen te pravice je zagotoviti zdravstvene storitve v celoti vsem osebam, ki nimajo zagotovljenih zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sami pa dodatnega zdravstvenega zavarovanja ne morejo plačevati zaradi materialne ogroženosti. Materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči. Pri upravičencih do varstvenega dodatka pa se predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi lahko sami plačujejo dodatno zdravstveno zavarovanje.

13. Zaradi ustavno skladne razlage posameznih predpisov in enakopravnega obravnavanja upravičencev in enakih ali podobnih pravnih situacij, se za osebo, ki je poleg pravice do denarne socialne pomoči upravičena še do varstvenega dodatka, enako predpostavlja, da razpolaga s sredstvi, s katerimi si lahko sama plača dodatno zdravstveno zavarovanje.

14. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi tožene stranke ugodilo in ob upoštevanju stališča Vrhovnega sodišča RS skladno s peto alinejo 358. člena ZPP sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, kot je razvidno iz izreka, vključno glede povračila stroškov postopka skladno s 154. členom ZPP, saj tožnica v postopku ni uspela.

15. Ker tožnica z odgovorom na pritožbo z ničemer ni prispevala k razjasnitvi sporne zadeve, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 155. člena ZPP ter odločbo o Bpp 297/2022 z dne 29. 8. 2022 sklenilo, da stroški odgovora na pritožbo bremenijo proračun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

Zakon o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (2010) - ZUPJS  - člen 29, 29/1, 29/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.