VDSS Sodba Psp 199/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-09-21

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - nujno zdravljenje - samoplačniška storitev

Za pritožbeno rešitev zadeve sta dejstvi, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, kjer je moral tožnik sam nositi stroške opravljenih zdravstvenih storitev, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sam krije stroške storitev.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št.: ... z dne 4. 11. 2019 in št. ... z dne 29. 7. 2019 ter da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvene storitve, opravljene dne 17. 6 2019 v A. d. o. o., v znesku 6.500,00 EUR. Nadalje je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje bistveno kršilo pravila pravdnega postopka, in sicer 14. in 15. točko drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

. Po mnenju tožnika namreč sodba ni ustrezno obrazložena. To pa je pogoj za preizkus razumnosti sprejete odločitve. S tem v zvezi se tožnik sklicuje na sodno prakso Ustavnega sodišča RS in pa na 6. člen EKČP, pa tudi na odločitve Evropskega sodišča za človekove pravice. Sodišče tudi ni sledilo metodološkim napotkom za dokazno vrednotenje iz 8. člena ZPP in ni prepričljivo ugotovilo vseh dejstev ključnih za konkreten primer. Ocena prvostopenjskega sodišča, da v predmetni zadevi zdravljenje z operativnim posegom ni bilo nujno, je napačna in tudi neustrezno povzeta v argumentaciji izpodbijane sodbe. Sodišče se je oprlo na nepopolno izvedensko mnenje sodnega izvedenca ortopeda, ki je svoje mnenje podal zgolj na podlagi zdravstvenega stanja, kot je obstajalo konec leta 2018 in v juniju 2019, ko je bila izvedena operacija. Izvedenec pa ni opravil osebnega pregleda tožnika, na podlagi katerega bi lahko ugotovil, da je bil pregled glede na zdravstvene težave tožnika nujen. Iz obrazložitve sodbe tudi ne izhaja, zakaj je sodišče sledilo navedbam izvedenca, da pregledovanje po operaciji nima smisla. Iz obrazložitve tudi ne izhaja, zakaj sodišče, v skladu z drugim odstavkom 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

, opravljenega posega ni štelo za nujnega, čeprav iz izvida dr. B. B. z dne 4. 6. 2019 jasno izhaja, da je tožnik navajal vedno hujše bolečine in da mu je navedeni zdravnik svetoval takojšnjo operacijo. Izvedenec pa je ob zaslišanju pojasnil, da za opredelitev posega kot nujnega zadošča, da je izpolnjen samo eden izmed alarmantnih simptomov, kot je npr. bolečina, ki je ni mogoče umiriti z analgetiki. Tožnik pa je v postopku izpostavljal bolečine, ki jih ni bilo mogoče umiriti z analgetiki. Te navedbe pa iz neznanega razloga niso bile zapisane na nekaterih izvidih. Tožnikova pooblaščenka je izpostavila možnost napačnega zapisa v izvidih, vendar pa sodišče njenim navedbam ni sledilo. Svoje odločitve pa ni obrazložilo. Sodišče pooblaščenki tudi ni dovolilo vprašanja, ali je izvedenec v svoji karieri že doživel, da je pacient zahteval popravo izvida. Takemu ravnanju sodišča je tožnik tudi pravilno ugovarjal v skladu z določbo 286.b člena ZPP. Sodišče je namreč s takim ravnanjem kršilo načelo kontraditkornosti. Nadalje sodišče v obrazložitvi sploh ni navedlo, zakaj je štelo bolečine, ki jih je navajal tožnik kot takšne, da ne ustrezajo pogoju, ki bi predmetno zdravljenje opredelilo kot nujno. Prav tako tudi ni pojasnilo, zakaj je sledilo oceni izvedenca, da okoliščina, da je zdravnik poklical svojega kolega v drugo ambulanto, pomeni zgolj naklonjenost pacientu in poizkus pomoči, da bi tožnik prišel do čimprejšnjega zdravljenja. Razlogi sodbe so tako tudi v nasprotju z vsebino listin. S takim ravnanjem sodišča je tožniku kršena pravica do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS in pravica do učinkovitega pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS. V zvezi z zmotno oziroma nepopolno ugotovijo dejanskega stanja pa tožnik navaja, da se je v mesecu juniju 2019 zdravstveno stanje tako poslabšalo, da je bil s strani dr. B. B. urgentno naročen na pregled pri dr. C. C. v A. Navedeni zdravnik pa se je upoštevajoč dejstvo, da tožnik ni bil več zmožen prehoditi več kot 200 m ter da je bil močno pozitiven ELLY desno, odločil za izvedbo operacije. Če bi tožnik čakal na operacijo, na katero je bil naročen v okviru javne zdravstvene mreže, bi lahko ohromel. Urgentno stanje, ki je botrovalo operaciji, bi moral glede na vse izvide in navedbe tožnika ugotoviti tudi sodni izvedenec ortoped. Pri tožniku so se namreč težave stopnjevale vse od 19. 1. 2019 dalje. Sodišče pa je pavšalno sledilo nepopolnemu in nepravilnemu izvedenskemu mnenju, iz katerega izhaja, da je potek kroničnih sprememb v ledveni hrbtenici počasen, spremembe pa tudi v daljšem časovnem obdobju minimalne. Izvedenec takih ugotovitev ni z ničemer podkrepil. Pri tožniku je v mesecu juniju 2019 prišlo do nenadnega poslabšanja, ki je močno vplivalo na kvaliteto njegovega življenja, kar nenazadnje izhaja tudi iz izvida z dne 4. 6. 2021. Če do takega poslabšanja ne bi prišlo, se tožnik za izvedbo samoplačniške operacije ne bi odločil. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo materialno pravo in posledično kršilo pravico tožnika iz 51. člena Ustave RS ter iz 14. člena Ustave RS. Odločitev je namreč oprlo na 254. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)

in na določbe 63. do 65. člena ZZVZZ. Niti ZZVZZ niti drugi področni zakoni ne vsebujejo omejitve oziroma izrecne določbe, iz katere bi izhajalo, da je posameznik upravičen do plačila storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja le za storitve, opravljene pri izvajalcih v javni mreži. Omejitev izhaja zgolj iz 254. člena POZZ. Podzakonski akti pa pravic, ki izhajajo iz zakona, ne smejo urejati oziroma širiti zakonskih določb. Sodna praksa vrhovnega sodišča, ki jo citira sodišče prve stopnje temelji na bistveno drugačnem primeru. Iz sodbe vrhovnega sodišča tudi ne izhaja obrazložitev načina presoje sorazmernosti posega v pravico do zdravstvenega varstva. Glede na stališče sodišča prve stopnje bi tožnik stroške iste operacije v primeru, da bi bila opravljena v tujini, dobil povrnjene. Ker pa je bila operacija opravljena v Republiki Sloveniji pri zasebniku, pa le-teh ni dobil povrnjenih. S tem je bila tožniku kršena tudi pravica iz 14. člena Ustave RS. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in da izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Obenem priglaša pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je sodišče izvedlo vse potrebne dokaze za ugotovitev dejanskega stanja in tudi obrazložilo, zakaj določenih dokazov ni izvedlo. Odločitev je sprejelo ob skrbni presoji vseh dokazov, upoštevajoč tudi obstoječo sodno prakso ter enotno pravno stališče Vrhovnega sodišča RS. Ugotovilo je, da storitve, opravljene pri izvajalcu izven javne zdravstvene mreže, torej v samoplačniški ambulanti, za katere tožnik zahteva povračilo stroškov zdravljenja, niso bile nujne. Izpodbijani sodbi ni mogoče očitati nepravilnosti. Tožnik v pritožbi tudi ne navaja ničesar novega, kar ne bi mogel navajati do konca obravnave pred sodiščem prve stopnje. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev o zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti. Prav tako ni zagrešilo kršitev določb postopka, ki jih v pritožbi uveljavlja tožnik.

6. Ni namreč mogoče slediti pritožbenim navedbam, da je prvostopenjsko sodišče zagrešilo absolutno bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta kršitev je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Odločitev sodišča prve stopnje je namreč jasna in tudi ne nasprotuje samemu sebi. Sodba ima razloge o odločilnih dejstvih, ti razlogi pa niso nejasni niti med seboj v nasprotju. Sodbo se tako da preizkusiti. Razlogi sodbe tudi zadoščajo standardu zadostne obrazložitve.

7. Prav tako ni podana kršitev po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Ne gre namreč za očitano protispisnost. Za to bi šlo, če bi sodišče napravilo napako pri tehničnem prenosu vsebine listin ali zapisnikov o izvedbi dokazov v razloge sodbe. To pa sodišče prve stopnje ni storilo. Pri presoji zadeve je sodišče prve stopnje upoštevalo tudi metodološke napotke določene v 8. členu ZPP. V okviru proste presoje dokazov je sodišče po svojem prepričanju, na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka presodilo, katera dejstva se štejejo za dokazana. To svojo odločitev je tudi ustrezno obrazložilo. Sodišče prve stopnje tudi ni kršilo določb postopka oziroma načelo kontradiktornosti s tem, ko pooblaščenki tožnika ni dovolilo postavitve vprašanja, ali je izvedenec kadarkoli v svoji karieri doživel, da je pacient zahteval popravo izvida. Sodišče je postopalo skladno z tretjim odstavkom 289. člena ZPP in tega vprašanja ni dovolilo, saj se namreč ne tiče predmetne zadeve. Odločilno je torej ravnanje tožnika v tej zadevi, ne pa kako ravnajo drugi pacienti ob obisku zdravnika oziroma ob prejemu izvida.

8. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št.: ... z dne 4. 11. 2019, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 29. 7. 2019. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil tožnikovo zahtevo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v skupni višini 6.500,00 EUR, ki jih je plačal izvajalcu A. d. o. o.

9. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik 17. 6. 2019 v A. d. o. o. opravil operativni poseg na hrbtenici, in sicer spondilolistezo L4‑L5. Nato je od tožene stranke zahteval povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačal 6.500,00 EUR. V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je kot samoplačnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev.

10. POZZ v 158. členu določa, da zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V tem primeru so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih. V katerih primerih gre za nujno zdravljenje pa je definirano v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve med drugim vključujejo tudi preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij (2. alineja drugega odstavka 103. člena POZZ).

11. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja in pa iz izpovedbe izvedenca izhaja, da je bil operativni poseg potreben, nikakor pa ni šlo za alarmantno oziroma nujno stanje, ki bi zahtevalo takojšnji oziroma čimprejšnji operativni poseg, ker bi sicer lahko nastale nepopravljive posledice. Tožnik je bil obravnavan v javni zdravstveni mreži, in sicer 22. 11. 2018 ter 19. 1. 2019. Tedaj ni bila predlagana operacija, temveč dodatne preiskave, na podlagi katerih bi bila sprejeta odločitev glede operativne terapije. Tudi MR preiskava ni pokazala alarmantne slike, ki bi zahtevala takojšen operativni poseg, temveč samo relativno foraminalno stenozo, brez prepričljive utesnitve izstopajočih živčnih korenin v nivoju operativnega polja L4-L5. Tožnik je nedvomno imel vse znake t.i. spinalne stenoze (zožitve živčnega kanala). V medicinski dokumentaciji ob pregledih pri nevrokirurgu in ortopedu ni bilo opisano stanje, zaradi katerega bi lahko pri tožniku nastale nepopravljive posledice, v kolikor bi bil operativni poseg opravljen ob upoštevanju čakalne dobe. Iz izvida z dne 4. 6. 2019 izhaja, da je ortoped od celotnega statusa navedel, da ima tožnik vedno hujše bolečine in da mu svetuje čimprejšnjo operacijo. Ni pa ortoped navedel kakršnekoli izjemne nujnosti. Opisal je, da je tožnik na čakalni listi za predvideno operacijo ter navedel, da si tožnik želi čimprejšnjo operacijo. Po mnenju izvedenca bi ortoped, v kolikor bi ugotavljal nujno stanje, v izvidu nedvomno navedel, da je potrebna takojšnja operacija. Ortoped tudi ni navajal stanja neznosnih bolečin.

12. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za prepričljivo izvedensko mnenje sodnega izvedenca specialista ortopeda. Izvedenec tožnika ni osebno pregledal, je pa preučil razpoložljivo medicinsko dokumentacijo. Izvedenec je tudi prepričljivo pojasnil, da zaradi poteka časa od operacije, pregled ni smiseln oziroma potreben. Tožnik je bil obravnavan pri ortopedu in nevrokirurgu v letu 2018 in 2019. Nato pa pri ortopedu še dne 4. 6. 2019. Operacija pa je bila izvedena 17. 6. 2019. Kot izhaja iz izvedenskega mnenja, gre pri tožniku za zožitve živčnega kanala. Operacija je bila potrebna, nikakor pa ne nujna, kot to prepričljivo pojasnjuje že sodišče prve stopnje. Pri tožniku tako ni prišlo do hudega poslabšanja zdravstvenega stanja v smislu 103. člena POZZ. Tudi ortoped v izvidu z dne 4. 6. 2019 ne navaja kakršnekoli izjemne nujnosti. Mnenje sodnega izvedenca je tako skladno z izvidi, iz katerih prav tako ne izhaja nujnost posega zaradi preprečitve dramatičnega poslabšanja stanja. V nobenem od izvidov ni zabeleženo, da je zaradi ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja nujen takojšen medicinski poseg. Tudi sam tek dogodkov kaže, da poseg ni bil nujen. Tožnik je bil namreč pri ortopedu pregledan 5. 6. 2019, operacija pa je bila izvedena šele 17. 6. 2019.

13. Za pritožbeno rešitev zadeve sta dejstvi, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, kjer je moral tožnik sam nositi stroške opravljenih zdravstvenih storitev, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sam krije stroške storitev

14. Pritožbeno sodišče je v omenjenih zadevah zavzelo jasno stališče, da je pri presoji zadeve potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva skladno s predpisi, ki urejajo omenjeno področje. Oseba, ki pravice uveljavlja pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji), nosi sama stroške zdravstvenih storitev. Določba 254. člena POZZ za razsojo zadeve niti ni odločilna. Zadevo je namreč mogoče pravilno presoditi na podlagi zakonske ureditve, iz katere jasno izhaja ločitev javnega in zasebnega sektorja in je od nje odvisno tudi povračilo stroškov za opravljene zdravstvene storitve. Tožnik se je odločil za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebni ustanovi v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom. Ker storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve. Storitve so bile opravljene v zasebni zdravstveni dejavnosti, ki se financira po tržnih načelih. V primeru urgentne diagnostike in nujnih posegov, tudi pri izvajalcih zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji ni čakalnih vrst. Glede vprašanja izstopa iz javne zdravstvene mreže je svoje stališče zavzelo tudi že Vrhovno sodišče RS

, ki ga v obrazložitvi navaja tudi sodišče prve stopnje. V navedeni sodbi je vrhovno sodišče tudi poudarilo, da je treba v primeru zdravljenja v državah članicah Evropske unije poleg slovenskih predpisov uporabiti tudi pravo EU. Zavarovanci so v enakem položaju v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v Sloveniji, prav tako pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v tujini, razlikovalni element pa je mednarodni, čezmejni. Ker gre za različne položaje, jih je dopustno urejati različno. V tem primeru torej ne gre za diskriminatorno obravnavo tožnika.

15. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

16. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam nosi stroške pritožbe.

Glej sodba Psp 298/2019, sodba Psp 153/2017, sodba Psp 359/2018, sodba Psp 1/2021.

Glej sodba VS RS št. VIII Ips 273/2017 z dne 15. 8. 2018.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 289, 289/3.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/2, 103/2-2, 158, 254.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.