VDSS Sodba Psp 155/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-11-17

mag. Lilijana Strban (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev - sodni izvedenec

Sporno v tej zadevi je, ali tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Bistveno vprašanje pa je, ali gre pri tožnici za bolezensko stanje navedeno v tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ.

Iz izvedenskega mnenja jasno izhaja, da gre v tožničinem primeru za kombinacijo bolezni in dogodka, vendar hkrati izhaja, da gre pri tožnici za zlom hrbtenice s težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetostjo in da gre torej za stanje po tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ. To je po prepričanju pritožbenega sodišča odločilno za samo odločitev, ne pa dejstvo, da je v obravnavanem primeru zlom tudi posledica osteoporoze. Kot pravilno razloguje že sodišče prve stopnje, POZZ ne razlikujejo zlomov, ki so posledica poškodbe od zlomov, ki so posledica poškodbe in bolezni oziroma konkretno osteoporoze. Kar je ključno, POZZ ne določajo, da zlomi velikih kosti, ki so posledica osteoporoze, ne predstavljajo indikacije za zdraviliško zdravljenje.

Pritožbeno sodišče sprejema ugotovitev sodišča prve stopnje, da gre v tej zadevi za stanje, kakršno je urejeno v tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ in da je izpolnjen tudi pogoj določen v 44. členu POZZ. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno v skladu z določbo 81. člena ZDSS-1 izpodbijani odločbi toženca odpravilo in ugodilo tožničinemu tožbenemu zahtevku.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama trpi stroške odgovora na pritožbo.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbi tožene stranke št.: ... z dne 16. 4. 2019 in št. ... z dne 14. 1. 2019 odpravilo ter tožnici priznalo pravico do stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču (I. točka izreka). Obenem je toženi stranki naložilo, da je dolžna tožnici izdati napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču iz prejšnje točke izreka te sodbe v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe (II. točka izreka). Toženi stranki je tudi naložilo, da mora v 15 dneh povrniti tožnici njene stroške postopka v znesku 1.010,31 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi kršitve določb postopka, zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Poudarja, da po mnenju zdravstvene komisije v obravnavanem primeru ni bil izkazan težji funkcionalni deficit, nevrološki izpadi ali podobno, o čemer se je zdravstvena komisija prepričala tudi ob osebnem pregledu dne 16. 4. 2019 in je skladno s tretjo alinejo 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju POZZ) pogoj za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Nadalje v obravnavanem primeru ni šlo za sveže zlome vretenc hrbtenice, pač pa za stanje po konzervativni obravnavi starejših osteoporotičnih zlomov. Skladno s prvim odstavkom 197. člena POZZ mora biti predlog za zdraviliško zdravljenje pri zdravstvenih stanjih iz 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ, podan najpozneje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, razen če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v tem roku, kar pa pri tožnici ni izkazano. Tožnica je bila zaradi osteoporotičnih zlomov starejšega datuma obravnavana ambulantno, MRI lumbosakralne hrbtenice je že 19. 5. 2018 in 9. 8. 2018 prikazala stanje po zlomih ledvenih segmentov, predlog za zdraviliško zdravljenje pa je bil podan 10. 1. 2019. Pri osteoporozi gre za zdravstveno stanje, ki se postopoma slabša, z zdraviliškim zdravljenjem pa se pri navedenih zlomih ne more doseči izboljšanja funkcionalne sposobnosti. Zato meni, da v primeru tožnice, zdraviliško zdravljenje ne bi prineslo bistvenega izboljšanja. Sodišče je nepravilno in nezakonito odločilo, da ima tožnica pravico do zdraviliškega zdravljenja, saj je pravico priznalo pri spornem zdravstvenem stanju, ki ni določeno s POZZ, čeprav ima zavarovana oseba v skladu s 44. členom POZZ pravico do zdraviliškega zdravljenja zgolj pri zdravstvenih stanjih, taksativno določenih v 45. členu POZZ. V predmetni zadevi ni dvoma, da sporno zdravstveno stanje ni določeno v 45. členu POZZ. Pogoja določena v 44. in 45. členu POZZ za predmetno sodno zadevo sta tako jasna, da ne terjata niti nikakršne pravne razlage. Sporno zdravstveno stanje ni vključeno med taksativno predpisana zdravstvena stanja iz 45. člena POZZ. Toženec zato meni, da bi se morala predmetna sodna zadeva rešiti na temelju veljavne ureditve in sicer z zavrnitvijo tožbenega zahtevka že zato, ker sporno zdravstveno stanje ni določeno v POZZ. Nasprotno pa je sodišče ravnalo nezakonito, saj ni uporabilo pravno jasnih določb POZZ, temveč je ob jasni pravni ureditvi samostojno kreiralo pravno normo s tem, da je pravno ureditev POZZ s sodbo dopolnilo z novim, spornim zdravstvenim stanjem in s tem razširilo pogoje za priznanje pravice iz POZZ ter prav tako mimo teh določb tožbenemu zahtevku ugodilo.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica nasprotuje pritožbenim razlogom in vztraja, da se je sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi pravilno opredelilo glede zdravstvenega stanja tožnice in sledilo izvedenskemu mnenju. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, drugih očitanih kršitev pa pritožba niti ne navaja.

6. V tem sporu je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št.: ... z dne 16. 4. 2019, s katero je zavrnil tožničino pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 14. 1. 2019. S slednjo odločbo je toženec odločil, da tožnica ni upravičena do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Sporno v tej zadevi je, ali tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Bistveno vprašanje pa je, ali gre pri tožnici za bolezensko stanje navedeno v tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ.

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v 26. členu v zvezi s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in v POZZ. Po 43. členu POZZ ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ki se izvajajo bodisi na stacionaren način, če mora glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču ali na ambulantni način, če lahko glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče. Priznanje pravice je po 44. členu POZZ pogojeno s pričakovanjem povrnitve funkcionalnih sposobnosti in sočasnim obstojem enega od bolezenskih stanj, določenega v 45. členu POZZ. V 3. točki prvega odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje in sicer med drugim, če gre za zlom velikih kosti ali hrbtenice, izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je v predlogu za zdraviliško zdravljenje, ki ga je osebni zdravnik imenovanemu zdravniku podal 10. 1. 2019, navedeno, da gre pri tožnici za stanje po več osteoporoznih zlomih hrbtenice, ki ni za operativni poseg. Predlogu je bil predložen tudi izvid ortopeda z dne 13. 12. 2018, v katerem enako kot v pisni izjavi, ki jo je pridobilo sodišče prve stopnje, ortoped glede na veliko funkcionalno prizadetost hrbtenice in ker gre za prizadetost celotne hrbtenice kot ključnega dela aksialnega skeleta priporoča, da se tožnici zagotovi stacionarna balneorehabilitacija, pri čemer bi se lahko s kasnejšim vzdrževanjem pridobljene funkcionalnosti, stanje vsaj za nekoliko dlje časa bistveno izboljšalo.

9. Vprašanje utemeljenosti zdraviliškega zdravljenja je sodišče prve stopnje razčiščevalo s sodnim izvedencem. Ta je ob upoštevanju celotne dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter v zdravstvenem kartonu tožnice in po opravljenem osebnem pregledu in ovrednotenju vprašalnika Oswestry podal mnenje, da je bilo v času do 16. 4. 2019 pri tožnici podano takšno bolezensko stanje, ki je utemeljevalo zdravljenje v naravnem zdravilišču. Pri tem se je skliceval na 45. člen POZZ, ki določa upravičenost do stacionarnega zdraviliškega zdravljenja, izjemoma pri zlomih hrbtenice, kadar gre za večjo prizadetost hrbtenice in menil, da bi se z zdraviliškim zdravljenjem tožnici nedvomno izboljšalo stanje, kar se tiče bolečin in funkcionalnega stanja hrbtenice. Tožnica ima ob osteoporotičnih frakturah tudi degenerativne spremembe na hrbtenici. Poudaril je, da je glede na 44. člen POZZ pri tožnici pričakovati vsaj izboljšanje, če že ne popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Izvedensko mnenje je izvedenec utemeljeval tudi s tem, da je tožnica na Oswestry vprašalniku dosegla 62 % funkcionalno prizadetost hrbtenice in pojasnil, da se funkcionalna prizadetost nad 41 % v navedenem vprašalniku smatra kot večja funkcionalna prizadetost hrbtenice.

10. V takšnem izvedenskem mnenju, potem ko ga je izvedenec v zvezi s pripombami toženca še dopolnil in prepričljivo pojasnil, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje iz tretje alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ, to je za zlom hrbtenice s težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetostjo, kar dokazujejo tudi rezultati, je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča, imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za ugoditev tožbenemu zahtevku. Tožnica je na Oswestry vprašalniku presegla mejo 41 % oziroma je dosegla 62 %, na podlagi meritev pa je tudi izvedenec ugotovil, da gre pri njej za zmanjšanje gibljivosti za več kot polovico fiziološkega obsega giba. Ta težja funkcionalna prizadetost je po mnenju izvedenca popravljiva, saj bi se tožnici zdravstveno stanje izboljšalo, kar se tiče bolečin in funkcionalnega stanja hrbtenice.

11. Iz izvedenskega mnenja jasno izhaja, da gre v tožničinem primeru za kombinacijo bolezni in dogodka, vendar hkrati izhaja, da gre pri tožnici za zlom hrbtenice s težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetostjo in da gre torej za stanje po tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ. To je po prepričanju pritožbenega sodišča odločilno za samo odločitev, ne pa dejstvo, da je v obravnavanem primeru zlom tudi posledica osteoporoze. Kot pravilno razloguje že sodišče prve stopnje, POZZ ne razlikujejo zlomov, ki so posledica poškodbe od zlomov, ki so posledica poškodbe in bolezni oziroma konkretno osteoporoze. Kar je ključno, POZZ ne določajo, da zlomi velikih kosti, ki so posledica osteoporoze, ne predstavljajo indikacije za zdraviliško zdravljenje.

12. Ustavno skladna je razlaga POZZ tudi glede na posledice, ki nastanejo zaradi določenega zdravstvenega stanja. Ni namreč nobene razlike med zavarovanci, pri katerih je prišlo do zlomov iz različnih vzrokov, ali zloma zgolj zaradi dogodka. Pomembna je posledica, do katere je prišlo zaradi poškodbe in zaradi katere je indicirano zdraviliško zdravljenje.

13. Pritožba ima sicer prav, da je bila tožnica zaradi osteoporotičnih zlomov starejšega datuma obravnavana ambulantno in da je MRI lumbosakralne hrbtenice že 19. 5. 2018 in 9. 8. 2018 prikazala stanje po zlomih ledvenih segmentov in da je bil predlog za zdraviliško zdravljenje podan 10. 1. 2019. Ne glede na to, da mora biti predlog za zdraviliško zdravljenje pri zdravstvenih stanjih iz 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ skladno s prvim odstavkom 197. člena POZZ podan najpozneje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, razen če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v tem roku, pa to ne more iti v njeno škodo. Tožnica sama ni vložila predloga za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Kot je že uvodoma povzeto, je predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja podal imenovanemu zdravniku osebni zdravnik.

14. Pritožbeno sodišče sprejema ugotovitev sodišča prve stopnje, da gre v tej zadevi za stanje, kakršno je urejeno v tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ in da je izpolnjen tudi pogoj določen v 44. členu POZZ. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno v skladu z določbo 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) izpodbijani odločbi toženca odpravilo in ugodilo tožničinemu tožbenemu zahtevku.

15. Iz enakih razlogov je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP toženčevo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je v skladu z določbo 155. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške odgovora na pritožbo, saj z njo ni v ničemer pripomogla k razjasnitvi sporne zadeve.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 197, 197/1.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.