VDSS Sodba Psp 383/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-03-12

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik

Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 5. 3. 2018 in št. ... z dne 25. 5. 2018, priznanje pravice do povračila stroškov zdravljenja ter povrnitev teh stroškov v višini 2.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8. 11. 2017 dalje do plačila (I. točka izreka). Sklenilo je, da tožnica svoje stroške postopka krije sama (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku oziroma podredno razveljavitev in vrnitev v novo sojenje ter povračilo stroškov.

Sodba ne temelji na zakonodaji, temveč na sodni praksi. Noben zakon ne določa, pri katerih izvajalcih lahko zavarovanec uveljavlja pravico do storitve iz 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

imajo zavarovanci omejen obseg storitev, ki se uveljavljajo iz vplačane premije obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne glede na to, pri katerem izvajalcu pravico uveljavljajo. Bistveno je, da gre za zavarovanca in pravico iz obveznega zavarovanja. Razlogi sodbe so v nasprotju z ugotovljenimi dejstvi, ki izhajajo iz listin, zato je podana kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

. Zmoten je zaključek, da se je dogovarjala za izvedbo operacije v samoplačniški ambulanti. Čeprav je imela vse potrebne izvide, ni bila uvrščena na čakalni seznam za operativni poseg na kliniki A., temveč za ambulanti pregled, ki bi ga lahko opravila šele 27. 3. 2018. Ker ni določeno, da bi moral pacient pred uvrstitvijo na čakalni seznam za operacijo opraviti pregled pri specialistu s klinike, je bil vpis na čakalni seznam za operacijo neutemeljeno zavrnjen. Sklicuje se na 12., 13., 23 in 80. člen ZZVZZ. Je obvezno zdravstveno zavarovana in je uveljavljala storitev, ki je pravica iz obveznega zavarovanja. Ali je šlo za nujno zdravljenje ali ne, ni relevantno. Sicer je sama navajala, da zdravljenje ni bilo nujno. Ker se sodišče ni opredelilo do ustavnih pravic, sta podani kršitvi iz 8. in 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Zaradi utemeljitve sodbe z ločitvijo javnega in zasebnega zdravstva pa sta podani še kršitvi iz 14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP.

loči med zavarovanimi in nezavarovanimi osebami, ki so pacienti. Po 9. členu ZPacP ima pacient pravico do proste izbire zdravnika. Napotuje na ZZVZZ in ne omejuje zavarovanca, da bi zdravstvene storitve lahko uveljavljal le v javni mreži. 2. odstavek 9. člena ZPacP je namenjen zagotovitvi finančne vzdržnosti in nadzora toženega zavoda nad porabo sredstev. Sredstva se zagotavljajo s prispevki in so namenjena plačilu storitev. Če zavarovanec uveljavlja pravico iz 23. člena ZZVZZ, je toženi zavod dolžan storitev plačati. Zavarovanec lahko po ZZVZZ prosto izbere izvajalca zdravstvene storitve. Pravica do svobodne izbire zdravnika z zakonom ni omejena. Za razmejevanje med javnim in zasebnim zdravstvom glede uveljavljanja pravic ni podlage niti v Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)

. Med izvajalcem zdravstvene storitve in zavodom gre za obligacijsko razmerje. Irelevantno je, kateremu izvajalcu bo zavod storitve plačal.

Po stališču Evropske komisije in sodne prakse Sodišča EU je zdravstvena dejavnost gospodarska dejavnost v smislu zavarovalnega solidarnostnega sistema. Zavarovane osebe mesečno vplačujejo zneske in pridobijo pravico uveljavljati zdravstvene storitve. Po sodbah sodišča EU (npr. C-157/99, C-159/90, C-368/98) so zdravstvene storitve v bolnišnicah ali zunaj njih gospodarska dejavnost, javne bolnišnice lahko opravljajo tudi negospodarsko dejavnost. Zdravniki specialisti lahko kot samostojni gospodarski subjekti opravljajo storitve na trgu specializiranih zdravstvenih storitev in se štejejo za podjetja. Položaj izvajalcev zdravstvene dejavnosti v okviru javne zdravstvene mreže in zasebnih izvajalcev je izenačen (C-444/05).

Upravičena je do povračila stroškov storitve v višini cene, določene s splošnim dogovorom, ki je celo nižja od zahtevka. Koncendenti, izvajalci zdravstvenih storitev niti zavarovanci nimajo vpliva na to, s kom bo zavod sklenil pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev. Pravica zavarovanca do plačila zdravstvenih storitev zato ne more biti vezana na izbiro izvajalca in je sklicevanje na 63. člen ZZVZZ brezpredmetno. Zmotno so uporabljeni 26. člen ZZVZZ, 158. in 254. člen POZZ. Določila POZZ, da lahko zavarovanec izbere zdravnika v javni mreži in da nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niso v skladu z zakonom in ustavo. Zavod sme s podzakonskim aktom zakonsko normo razčleniti le toliko, da bo dosežen njen cilj (ustavni odločbi, št. U-I-125/1997 in št. U-I-294/1996). Pri vprašanju povračila stroškov zdravstvenih storitev gre za način izvrševanja pravice, katere ureditev je po obsegu in načinu izvrševanja pridržana le zakonu. Vprašanje pravice do izbire zdravnika z omejitvijo zgolj na zdravnika, ki je del javne zdravstvene mreže, ne more biti predmet urejanja s POZZ. Toženi zavod omejuje zavarovanca v prostem uveljavljanju zdravstvenih storitve, kar je v nasprotju s 14., 50. in 51. členom URS.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

5. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, ki je izdana ob popolno ugotovljenem dejanskem stanju ter pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena ZPP, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih, ne do kršitev 14., 50. in 51. člena URS

6. Zatrjevana kršitev iz 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni podana, saj tožnici z ničemer ni bila odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem. Pravici stranke do izjavljanja ustreza obveznost sodišča, da se opredeli le do bistvenih navedb. Sodišče prve stopnje se je opredelilo do vseh tožničinih navedb, ki so za odločitev bistvenega pomena. Podana ni niti zatrjevana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj je izpodbijano sodbo mogoče preizkusiti.

7. Končno ne gre niti za obstoj kršitve iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Protispisnost je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Torej takrat, ko sodišče listinam oziroma zapisnikom pripiše drugačno vsebino od tiste, ki jo dejansko imajo. Česar takega pritožba ne navaja. Z zatrjevanjem, da so razlogi sodbe v nasprotju z dejstvi, izhajajočih iz listin, v bistvu uveljavlja zmotno ugotovljeno dejansko stanje.

8. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih posamičnih upravnih aktov o zavrnitvi zahteve za povračilo stroškov nenujnih zdravstvenih storitev, opravljenih pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji. Pri tožnici je bila 7. 11. 2017 v zasebnem zdravstvenem zavodu B. po predhodno opravljenem pregledu opravljena operacija zdrsa medvretenčne ploščice v višini hrbtenice L5-S1, za katero je po računu z dne 9. 11. 2017 plačala 2.000,00 EUR. Dne 26. 10. 2017 je bila tožnici za operacijo hernije disci izdana napotnica, na podlagi katere je bila v kliniki A. UKC C. naročena na ambulantni pregled 27. 3. 2018. Po pregledu na kliniki A. bi bila tožnica uvrščena na čakalni seznam za operativni poseg, za katerega je čakalna doba znašala najmanj 290 dni.

9. Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev, kot s sklicevanjem na sodbo revizijskega sodišča in ustaljeno sodno prakso, pravilno zaključuje sodišče prve stopnje.

Čeprav je sodnik po 125. členu URS pri sojenju vezan na ustavo in zakon, iz sistema pravnih sredstev izhaja, da je končna presoja pravilnosti razlage predpisov pridržana Vrhovnemu sodišču RS (127. člen URS), zato je pritožbeno sodišče vezano na stališča revizijskega sodišča. Ustaljena sodna praksa predstavlja pomemben neformalni pravni vir. Njeno spoštovanje v bistveno istovrstnih zadevah preprečuje kršitev enakosti pred zakonom. Sodišče ne sme samovoljno odstopiti od enotne in ustaljene sodne prakse. Ni sprejemljivo pritožničino naziranje, da prvostopenjsko sodišče ni smelo upoštevati stališča, zavzetega v sodni praksi revizijskega in posledično nižjih sodišč. Po ustaljeni sodni praksi

pa zavarovanec, ki uveljavi nenujne zdravstvene storitve v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške teh storitev.

10. Ustavne pravice iz 2. odstavka 50. člena URS, po katerem država ureja in skrbi za delovanje obveznega zdravstvenega zavarovanja in 1. odstavka 51. člena URS, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, pod pogoji, ki jih določa zakon urejajo ZZVZZ, ZPacP in ZZDej. Po 1. odstavku 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice po ZZVZZ. Ta zakon določa osebe, ki so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja, in zavezance za plačilo prispevkov, s katerimi se zagotavljajo sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovanim osebam se obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa zakon (1. odstavek 23. člena ZZVZZ). Zavarovanec ima pri uveljavljanju pravic iz tega zakona pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (80. členom ZZVZZ). Tudi po 1. odstavku 9. člena ZPacP ima pacient pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki mu bo zaupal svoje zdravljenje. V mreži izvajalcev javne zdravstvene službe ima pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja (2. odstavek 9. člena ZPacP).

Skladno s 65. členom ZZVZZ nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Na podlagi sklenjene pogodbe nosilec izvajalce storitev neposredno tudi plača. Po 3. členu ZZDej lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe. Zdravstvena dejavnost se kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe (4. člen ZZDej). Javno službo v zdravstveni dejavnosti lahko opravljajo na podlagi koncesije domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo zakonske pogoje. S pogodbo o koncesiji koncedent in koncesionar uredita razmerje v zvezi z opravljanjem javne službe in pogoje, pod katerimi mora koncesionar opravljati javno službo. Koncesija je torej pooblastilo, ki se podeli fizični ali pravni osebi za opravljanje javne zdravstvene službe.

Zakonodajalec je dolžnost ureditve pravic do zdravstvenega varstva realiziral tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V mrežo so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje in vzdržnost sistema pa je odgovorna država. Ker so finančna sredstva omejena, se določijo izhodišča za izvajanje programov in oblikovanje cen programov oziroma storitev ter podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev. Toženi zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, in zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za uresničevanje programov in storitev, ki jih izbere na podlagi razpisa.

Slovenska ureditev torej temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani zavoda, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne na primarnem povračilu stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Zavod kot nosilec zavarovanja za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci, ki jim storitve neposredno tudi plača. Uveljavljen je sistem javne mreže in omejenega kroga izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Le pri teh izvajalcih je mogoče na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobiti zdravstvene storitve. Tudi pravica do izbire zdravnika ni absolutna in neomejena. Zavarovane osebe pravice do zdravstvenega varstva lahko uveljavljajo le na način in v postopkih, ki jih določa zakon.

11. Vse predhodno navedeno pomeni, da je zmotno in zato nesprejemljivo pritožničino stališče, da naj bi bila do povračila stroškov zdravstvenih storitev upravičena že za to, ker je zavarovanka obveznega zdravstvenega zavarovanja in ker gre za pravico iz tovrstnega zavarovanja, čeprav je bila storitev opravljena v zasebnem zavodu. Ni mogoče sprejeti niti njenega stališča, da naj bi ji bil zaradi pogojevanja uvrstitve na čakalni seznam za operacijo na kliniki A. s predhodno opravljenim specialističnim pregledom pri enem od specialistov te klinike, onemogočen dostop do zdravstvene storitve v javnem zavodu. Čeprav se na podlagi veljavne napotnice zavarovanec praviloma neposredno uvrsti na čakalni seznam za operativni poseg, izvedba operacije v okoliščinah konkretnega primera, ko gre za zavarovanko, napoteno iz drugih zavodov, brez predhodnega pregleda na kliniki A. UKC C. zaradi pojasnilne dolžnosti in odločitve o izvedbi posega, ki je v domeni zdravnika, ki bo poseg opravil, ni bila mogoča brez predhodnega pregleda pri operaterju. Tožnici je bil zato dodeljen predviden datum pregleda, na podlagi, katerega bi se lahko uvrstila na čakalni seznam za operativni poseg, vendar je, kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje, iz javne zdravstvene mreže izstopila.

12. Potrebno je sicer pritrditi pritožnici, da ob ustavno skladni razlagi materialnega prava podzakonski splošni pravni akt pri sojenju ne sme biti uporabljen, če so z njim določeni pogoji za pridobitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so lahko le predmet zakonske ureditve. Vendar v zadevi ni podano takšno pravno stanje. Toženi zavod je namreč s 26. členom ZZVZZ pooblaščen, da v splošnih aktih v soglasju z ministrstvom, pristojnim za zdravje, določi natančnejši obseg zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative. Po 1. odst. 158. člena POZZ zavarovane osebe zdravstvene storitve uveljavljajo pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži. V 254. členu POZZ je izrecno določeno, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, razen če gre za uveljavljanje nujnega zdravljenja in nujno medicinsko pomoč. POZZ tako pravice do uveljavljanja zdravstvenih storitev in način uveljavljanja le podrobneje opredeljujejo in določbi 158. in 254. člena POZZ ne pomenita zožitve pravic iz ZZVZZ, kot pravilno razloguje že sodišče prve stopnje (7 tč. obrazložitve). Bistvene so zakonske določbe, iz katerih jasno izhaja ločitev javnega od zasebnega zdravstva.

Nadalje pritožnica pravilno izpostavlja, da je Ustavno sodišče RS

že presojalo 257. člen (sedaj 254. člen) POZZ, po katerem zavarovana oseba ni imela pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. Vendar je Ustavno sodišče razveljavilo le besedilo v delu, po katerem oseba ni bila upravičena "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti". Torej po napotnici, izdani v zasebni ambulanti v javni zdravstveni mreži ne pa v delu, ki se je nanašal na opravljene storitve v samoplačniški ambulanti. Ustavno sodišče torej ni poseglo v ureditev, da zavarovanec krije sam stroške zdravstvenih storitev opravljenih v samoplačniški ambulanti.

13. Vse predhodno navedeno pomeni, da tožnica, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločila za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljene storitve nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičena do povračila vtoževanih stroškov. Ker je takšna ureditev sprejeta na podlagi 50. in 51. člena Ustave RS, pritožbene navedbe o neustavnosti zakonske ureditve, niso utemeljene. V čem naj bi prišlo do pavšalno zatrjevane kršitve 14. člena Ustave RS pritožnica konkretizirano ne pojasni. Izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta sta zato pravilna in zakonita, tožbeni zahtevek na njuno odpravo in povrnitev vtoževanih stroškov pa utemeljeno zavrnjen.

14. Iz istih dejanskih in pravnih razlogov je bilo potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje. Ker vse ostale pritožbene navedbe, od sklicevanja na nekatere sodbe Evropskega sodišča, domnevnega omejevanja pravice do izbire zdravnika po 80. členu ZZVZZ in številne druge, za rešitev zadeve niso odločilne,

se pritožbenemu sodišču do njih posebej ni potrebno opredeljevati.

15. Ob takšnem izidu pritožbenega postopka, ko tožnica s pritožbo ni uspela, je bilo potrebno na temelju 165. v zvezi s 154. členom ZPP skleniti, da krije svoje stroške pritožbe sama.

Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 73/2007 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 23/2005 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Npr. VIII Ips 273/2017, Psp 153/2017, Psp 287/2017.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 50, 50/2, 51, 51/1.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 26, 65, 78, 78/1, 80.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen  9, 9/1, 9/2.

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej  - člen 3, 4.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 158, 158/1, 254.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.