VDSS Sodba Psp 180/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-09-23

Nada Perič Vlaj (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik, ki opravlja zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije - nujno zdravljenje

Med strankama je nesporno, da lahko zavarovanci uveljavljajo zdravstvene storitve na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le pri izvajalcih, s katerimi ima toženec sklenjene pogodbe, o čemer se je že izreklo pritožbeno kot Vrhovno sodišče RS. Slednje je med strankama nesporno. Sporno pa je, ali je mogoče operativni poseg, kot je bil izveden pri tožeči stranki, opredeliti kot izjemo od zgoraj omenjenega načela kritja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izjema so lahko le storitve nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja ter neodložljive zdravstvene storitve z drugim odstavkom 25. člena ZZVZZ in 103. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Definicijo nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 25. člena ZZVZZ, ki obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Nujno zdravljenje presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda, natančneje definicijo nujne medicinske pomoči določa prvi odstavek 103. člena Pravil. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve pa vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno za oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, med drugim tudi pri zdravljenju zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja, ki jih je povzelo sodišče prve stopnje iz drugega odstavka 103. člena Pravil.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe krije tožeča stranka sama.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 24. 4. 2017 in št. ... z dne 12. 7. 2017 ter da se tožeči stranki prizna pravica do povračila stroškov po računu št. ... v višini 2.265,00 EUR. Hkrati je odločilo, da tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo po pooblaščencu vložila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da sodišče izpodbijano sodbo spremeni, podredno pa razveljavi ter zadevo vrne v novo odločanje sodišču prve stopnje. Tožeča stranka s tožbo uveljavlja povračilo stroškov za rekonstrukcijo tetive tibialis posterior levo, opravljeno v A. pri B. d. o. o. po računu št. ... z dne 7. 12. 2016 v znesku 2.265,00 EUR. Sodišče je odgovor na vprašanje ali je uveljavljeno zdravstveno storitev mogoče opredeliti kot nujno medicinsko pomoč v smislu 103/1. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ali kot nujno zdravljenje oz. neodložljivo zdravstveno storitev v smislu 103/2. člena Pravil, ugotavljalo s pomočjo lečečega operaterja prof. dr. C.C. kot pričo in s pomočjo sodnega izvedenca medicinske stroke za področje ortopedije in splošne kirurgije prim. D.D.. Lečeči operater in sodni izvedenec sta soglašala le, da bi pri tožniku lahko prišlo do hudega poslabšanja zdravstvenega stanja ter težkih in trajnih posledic, ki bi nastale v primeru odlašanja z operacijo za čas trajanja takratnih čakalnih dob. O preostalih vprašanjih glede zdravljenja tožnikove poškodbe (načina o nujnosti izvedene operacije, vzroka rupturirane tetive tibialis posterior levega stopala) pa so se odgovori obeh strokovnjakov razlikovali, pri čemer se sodišče do teh nasprotij ni opredelilo. Sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih. Sodišče je dokaz z zaslišanjem lečečega operaterja izvedlo po uradni dolžnosti, saj njegovega zaslišanja ni predlagala nobena od strank, zato za izvedbo tega dokaza ni bila podana procesna situacija, ki omogoča uporabo preiskovalnega načela. Lečeči operater je tožniku izvedel operativni poseg v okviru družbe B. d. o. o., ki je za to storitev izdala tožniku račun. Iz pojasnila Ministrstva za zdravje z dne 12. 6. 2018, je razvidno, da je B. d. o. o. kot koncesionar specialistično ambulantne dejavnosti na področju ortopedije v pogodbenem odnosu s toženo stranko. Zato imata tako B. d. o. o., kot lečeči operater interes, da se samoplačniške storitve naknadno ne prekvalificirajo v storitve v breme zdravstvenega zavarovanja, ker bi slednje lahko imelo negativen vpliv na pogodben odnos koncesionarja s toženo stranko. Lečeči operater se je predhodno posvetoval z E.E., direktorjem družbe B. d. o. o. in prosil za navodila glede vsebine strokovnega mnenja. Tako B. d. o. o. in prof. dr. C.C. sta bila vključena v odločanje o tožnikovem uveljavljanju pravic iz naslova zdravstvenega zavarovanja v upravnem postopku, ker sta podala svoje strokovno mnenje, da tožnikova poškodba ni bila urgentno stanje in da je zahteva za refundacijo iz vidika nujnosti neutemeljena. Slednje pojasnilo je predložila tožena stranka, ko je zaprosila za strokovno pojasnilo v zvezi z navedbami tožeče stranke. Zaradi navedenega sodišče ne bi smelo slediti mnenju lečečega operaterja, kateremu ekonomski interesi družbe B. d. o. o. preprečujejo nastopanje v vlogi neodvisnega strokovnjaka. Sodni izvedenec je smiselno potrdil dvom v neodvisnost in nepristranskost lečečega operaterja, saj je strokovno mnenje označil za zmotno. Izrecno in jasno je ugotovil, da je operativni poseg pri tožeči stranki z dne 29. 11. 2016 mogoče opredeliti kot nujno zdravljenje ali neodložljivo zdravstveno storitev v smislu 103. člena Pravil OZZ. V 3. alineji 103. člena Pravil ni opredeljeno, za katere poškodbe pravilo velja in za katere poškodbe pravilo ne velja. S tem se sicer lečeči operater, ob pavšalnih obrazložitvah ni strinjal. Sodišče v 8. točki obrazložitve sodbe zmotno zapiše, da je zakonska opredelitev nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev po drugem odstavku 25. člena ZZVZZ dobesedno enaka besedilu prvega odstavka 103. člena Pravil OZZ. Niso bistvenega in odločilnega pomena izhodišča sodišča, da domet drugega odstavka 103. člena Pravil, v katerem je uporabljen izraz nujno zdravljenje, ostaja odprt, zato ga zapolni sodna praksa v vsakem konkretnem primeru posebej. Sodni izvedenec je jasno povedal, da je tožnikov primer izrecno urejen v 3. alineji drugega odstavka 103. člena Pravil, o čemer se sodišče ni izrecno opredelilo, zato sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih. Razlaga pojma „nujnost“ v medicinskem pogledu je odveč, ker določila Pravil izrecno določajo, da tožnikov primer sodi pod nujno zdravljenje in neodložljive storitve. Prav tako izvajanje sodišča, ko skuša definirati pojem nujnosti v medicinskem pogledu s pomočjo pravil o čakalnih dobah. Napačno je sledilo izpovedbi lečečega operaterja, da bi bilo strokovno korektno, da bi bil tožnikov poseg opravljen vsaj znotraj 6-mesečnega obdobja. Prav tako je napačno interpretiralo pojasnilo sodnega izvedenca o urgentnosti tožnikovega stanja, s pomočjo nenavadne razlage časovnega standarda „zelo hitro“ iz 9. člena Pravilnika in ocenilo, da tožnikova operacija ni bila urgentna. Takšno razumevanje izvedenčevega mnenja je v nasprotju z njegovim resničnim mnenjem, da bi moral biti tožnikov poseg opravljen v 24 urah. Iz mnenja jasno izhaja, da je bila operacija urgentna brez uporabe katerekoli razlagalne metode. Sodišče je napačno povzemalo dejstva, zaradi česar je prišlo do nasprotja med tem, kar je vsebina listin in med tem kar sodišče navaja oziroma povzema vsebino listin in je podana kršitev pravil postopka po 339/2. členu ZPP, 15. točka. Izvedenec mnenja glede potrebe po takojšnji medicinski oskrbi ni podal splošno za vsakega pacienta, ampak le za tožnika. Sodišče je svojo oceno o neprepričljivosti izpovedbe izvedenca, prestopilo meje svojih pristojnosti, saj se je spustilo v oceno strokovnih vprašanj, o katerih nima potrebnega strokovnega znanja. Dejstvo, da v času čakanja na poseg tožnik ni utrpel negativnih posledic ne pomeni, da tožnikovo zdravstveno stanje in operativni poseg ni bil urgenten v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ in drugega odstavka 103. člena Pravil. Odločitev in ravnanje pacienta v zvezi z medicinsko indiciranim posegom ne spreminja narave in ne zmanjšuje nujnosti tega posega. Pravilen zaključek je, da je bil tožnikov poseg nujen in neodložljiv, čeprav ga tožnik ni opravil takoj, in se je v času izpostavil tveganju poslabšanju svojega zdravstvenega stanja.

3. Tožena stranka je v odgovoru na pritožbo opozorila na definicijo nujne medicinske pomoči, nujnega zdravljenja in neodložljive zdravstvene storitve. Pravilna je odločitev sodišča, da sporen operativni poseg ni bil nujen v smislu 103. člena Pravil, saj tudi iz pojasnil sodnega izvedenca na sodišču izhaja, da tožnikova operacija ni bila urgentna v smislu, da bi jo bilo treba izvršiti takoj oziroma najkasneje v 24 urah od predložitve napotne listine, ki naj bi bila podana le v primeru popolne akutne prečne rupture tetive. Pri tožeči stranki tega bolezenskega stanja ni bilo, zato ji ni grozila neposredna nevarnost nenadnega usodnega poslabšanja zdravstvenega stanja in ni bila nujno potrebna urgentna operacija, pa tudi življenje ni bilo ogroženo. Operativni poseg ni bil neodložljiv. Slednje potrjuje potek dogodkov v zvezi z načrtovanjem operacije in izpovedba tožeče stranke, da je bila s strani lečečega travmatologa dr. F.F. izdana napotnica za laboratorij in anesteziologa ter kontrolo šele septembra, kar izkazuje, da operacije ni bilo potrebno opraviti takoj, oziroma najkasneje v 24 urah. Bistvo je, da operativni poseg ni bil nujen v smislu 103. člena Pravil in da je bil opravljen pri zasebnem izvajalcu, ki za izvajanje teh storitev nima sklenjene pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje, zaradi česar tožnik ne more biti upravičen do povračila stroškov. Zavarovanec, ki nenujne zdravstvene storitve uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku, ki ni vključen v javno mrežo, sam krije stroške teh storitev. Tudi pravica do izbire zdravnika ni absolutna in neomejena, saj lahko zavarovane osebe pravice do zdravstvenega varstva uveljavljajo na način in v postopkih, ki jih določa zakon. Vrste so določene, ker takojšnja obravnava vsakega bolnika oziroma poškodovanca znotraj javne zdravstvene mreže ni mogoča. Okoliščina, da so bile čakalne dobe presežene, za presojo utemeljenosti povračilo stroškov v opravljenih zdravstvenih storitev pri izvajalcu, ki nima sklenjene pogodbe s tožencem, je v predmetni zadevi nerelevantna.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi, ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti oziroma kot jih v pritožbi uveljavlja tožnik.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 24. 4. 2017 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 12. 7. 2017, s katero mu ni bila priznana pravica do povračila stroškov operacije po računu št. ... v višini 2.265,00 EUR.

7. V obravnavani zadevi tožeča stranka uveljavlja povrnitev stroškov operativnega posega v višini 2.265,00 EUR, opravljenega pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji. Med strankama je nesporno, da lahko zavarovanci uveljavljajo zdravstvene storitve na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le pri izvajalcih, s katerimi ima toženec sklenjene pogodbe, o čemer se je že izreklo pritožbeno kot Vrhovno sodišče RS, na kar je sodišče pravilno izpostavilo v 5. točki obrazložitve sodbe. Slednje je med strankama nesporno. Sporno pa je, ali je mogoče operativni poseg, kot je bil izveden pri tožeči stranki, opredeliti kot izjemo od zgoraj omenjenega načela kritja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izjema so lahko le storitve nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja ter neodložljive zdravstvene storitve z drugim odstavkom 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in 103. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila).

8. Definicijo nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 25. člena ZZVZZ, ki obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Nujno zdravljenje presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda, natančneje definicijo nujne medicinske pomoči določa prvi odstavek 103. člena Pravil.

Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve pa vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno za oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, med drugim tudi pri zdravljenju zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja, ki jih je povzelo sodišče prve stopnje iz drugega odstavka 103. člena Pravil.

9. Iz procesne dokumentacije, ki tvori podlago predmetne sodbe je razvidno, da je bil tožeči stranki 7. 12. 2016 izveden operativni poseg čiščenja konstrukcije kronične rupture stendioza tetive tibialis posterior levega stopala. Gre za operativni poseg, ki sodi v okrilje ambulantne dejavnosti in se opravlja v okviru dnevnega hospitala. Zaradi preseganja čakalnih dob pri ostalih izvajalcih v okviru javne zdravstvene mreže, se je tožeča stranka odločila takšen poseg opraviti kot samoplačnik v okviru specialistične ambulante B. d. o. o. G.. Le-ta s toženo stranko nima sklenjene koncesije za to storitev, za katero je v predsodnem postopku nato od tožene stranke zahtevala povračilo stroškov operacije.

10. Ni relevanten očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki se nanaša na pomanjkljivo obrazložitev prvostopnega sodišča glede razlogov o odločilnih dejstvih glede zatrjevanih nasprotjih v mnenjih lečečega specialista in sodnega izvedenca. Sodišče prve stopnje se je v 5., 7., 8., 9. in 10. točki obrazložitve sodbe opredelilo do vseh ključnih in odločilnih dejstev in do nosilne sodne prakse ter pravnih naziranj stranke, ki so dovolj argumentirana in ki niso očitno neutemeljena in nerelevantna. Celotna obrazložitev v sodbi je usmerjenja v argumentacijo, zakaj spornega operativnega posega „očiščene konstrukcije kronične rupture stendiozo tetive tibialis posterior levega stopala“ ne moremo opredeliti za nujno zdravljenje oziroma neodložljivo zdravstveno storitev v okviru drugega odstavka 103. člena Pravil. Sodišče se tako ni bilo dolžno še posebej izrecno opredeljevati do vseh medicinskih razlag, ki ne vplivajo na odločitev v predmetni zadevi.

Pritožbeno sodišče tudi ni zaznalo očitane kršitve pravil postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

11. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožnikovemu zatrjevanju, da sodišče ni imelo podlage za izvedbo dokaza z zaslišanjem lečečega operaterja. Tožena stranka je že v predsodnem postopku ob predložitvi zahteve tožeče stranke po povrnitvi stroškov spornega zdravljenja pozvala lečečega operaterja, da se opredeli do narave izvedenega posega in podano pojasnilo upoštevala pri odločitvi. Upoštevajoč predložitev dopisa

k odgovoru na tožbo, je sodišče na podlagi posebnih pooblastil, ki jih ima v skladu z 62. členom ZDSS ter ob subsidiarni uporabi določil ZPP, imelo vso podlago, da predhodno zasliši lečečega operaterja. Le-ta je izpovedal o poškodbi pri tožeči stranki in s katerim operativnim posegom je bila ta poškodba sanirana. Sodišče je torej na podlagi trditvene podlage tožene stranke ugotovilo, da gre za dokaz, ki je za odločitev pomemben.

12. Tudi nadaljnja pritožbena navedba, ki se nanaša na ekonomski interes, ki naj bi vodil lečečega operaterja pri podaji pojasnila v dopisu z dne 3. 7. 2016 ni utemeljena. Samo dejstvo ali gre za zdravljenje v javnem ali zasebnem zdravstvu ne sme vplivati na samo odločitev o zdravljenju glede vprašanja nujnosti. Odločilno vlogo za zdravljenje mora imeti zdravstveno stanje pacienta, ne pa tržna naravnanost operaterjev. Pri postopanju zdravljenja sta medicinska stroka in doktrina tisti, ki narekujeta odgovor na to vprašanje, ne pa oblika zdravstvenega sistema, v katerem se pacient zdravi. Lečeči operater je bil pozvan, da se opredeli do določenih dejstev, kar je storil v dopisu z dne 3. 7. 2017. Iz predložene korespondence z dne 3. 7. 2017 je namreč razvidno le strokovno mnenje lečečega kirurga glede izvedenega posega. Direktorja družbe je le zaprošal za pojasnilo ali bo njegov strokovni odgovor na poslano poizvedbo zadoščal.

Ker ni vedel ali bo slednje zadoščalo je v tem kontekstu pozval na opredelitev tudi direktorja družbe, za morebitne drugačne vidike (pravne) odgovora. Predložena korespondenca tako ne potrjuje, da je bilo podano mnenje strokovno in ekonomsko odvisnega operaterja podano v luči zasledovanja interesa, ki bi povečalo prihodek družbe B. d. o. o. Sodišče je nenazadnje v 7. točki obrazložitve sodbe pravilno povzelo, da je bila tožeča stranka seznanjena, da bo za opravo spornega posega nastopala kot samoplačnik in je s tem nenazadnje soglašala. Pravilna je tudi obrazložitev sodišča v 10. točki obrazložitve sodbe, da so okoliščine, ki jih je ves čas v postopek skušala vpeljati tožeča stranka glede preseganja predpisanih čakalnih dob znotraj javne mreže, pri presoji utemeljenosti konkretnega zahtevka povračila stroškov, nerelevantna zaradi že prej omenjene sodne prakse. Relevantna bi bila le v primeru povračila stroškov zdravljenja v tujini.

13. Po oceni pritožbenega sodišča je sodišče pravilno dokazno ocenilo tako izpoved lečečega operaterja, kot imenovanega sodnega izvedenca. Sodišče je z lečečim operaterjem primarno ugotovilo, da je imel tožnik kronično poškodbo na stopalu, zaradi katere je bilo opravljeno čiščenje konstrukcije poškodovane tetive. Ocena operaterja, da bi bilo po strokovnih kriterijih za tožnika optimalno izvesti operacijo znotraj 6 mesecev, je bila potrjena tudi z ugotovitvijo specialista ortopedske kirurgije H.H. v izvidu z dne 4. 7. 2016,

kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 7. točki obrazložitve sodbe. Sodišče je na predlog tožeče stranke v postopek vpeljalo še sodnega izvedenca za področje ortopedije in splošne kirurgije dr. D.D., ki je sicer soglašal z ugotovitvijo o indicirani prednostni obravnavi tožeče stranke, vendar je sam termin „prednostne obravnave“ že v osnovi opredeljeval drugače kot lečeči operater.

Bistven razlikovalni element v mnenju obeh, pa se odraža v opredelitvi nujnosti spornega posega. Medtem, ko je lečeči operater vztrajal, da pri tožniku ni šlo za življenjsko ogrožujoče stanje, ki bi lahko zapadlo pod določila 103. člena Pravil, je bil sodni izvedenec jasen, da tožnikovo bolezensko stanje zapade pod zakonski dejanski stan drugega odstavka 103. člena Pravil.

14. Glede v pritožbi navajanih razlik pri pojasnilu s strani lečečega operaterja in sodnega izvedenca, se je sodišče v 5., 7., 8., 9. in 10. točki obrazložitve sodbe dovolj argumentirano in poglobljeno obrazložilo zakaj se je odločilo slediti ugotovitvam lečečega operaterja in ne mnenju sodnega izvedenca. Sodni izvedenec je namreč pri podaji izvedenskega mnenja primarno pojasnil kakšno je njegovo stališče in izhodišče glede časovnih standardov zagotovitve zdravstvenih storitev in glede časovne potrebe nudenja zdravniške oskrbe pacientom. Sodišče je zato izvedensko mnenje pravilno ovrednotilo glede na zgoraj izpostavljeno obrazložitev izvedenca. Ni nepomembno, kot je pravilno opozorilo sodišče, kakšni so temelji, iz katerih je grajena ocena izvedenca, še posebej, če je osnova napačna. Ker lahko sodni izvedenec prevzame vlogo sodnika in v svojih izvedenskih mnenjih podaja odgovore tudi na pravna vprašanja, se je potrebno izogniti pretiranemu in nekritičnemu zatekanju k izvedencem. Bistvena značilnost dokaza z izvedencem je, da sodniku posreduje abstraktna pravila znanosti ali stroke, ki so znana določenemu krogu strokovnjakov.

Dokaz z izvedencem je tako le eden izmed dokazov, ki ga sodišče skladno z 8. členom ZPP oceni.

15. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je sodni izvedenec v izvedenskem mnenju presegel kompetenco ugotavljanja dejstev ter v svoje izvedensko mnenje vpeljal pravno sklepanje,

kar je nedopustno. Sodišče je v 7. točki obrazložitve sodbe pravilno opozorilo, da so čakalne vrste določene ravno zato, ker takojšnja obravnava vsakega bolnika oziroma poškodovanca znotraj javne zdravstvene mreže, ki je financirana iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, realno ni mogoča. Nenazadnje za urgentno diagnostiko in za nujne posege tudi pri izvajalcih zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji ni čakalnih vrst, kar je razvidno iz določil v Zakonu o pacientovih pravicah, kot tudi določil ZZVZZ in Pravil.

16. Pritožbeno sodišče soglaša z razlogovanjem prvostopnega sodišča, da pri tožniku ne gre za življenjsko ogrožujoče stanje, ki bi zahtevalo takojšnjo operacijo oziroma neodložljivo zdravstveno storitev skladno z drugim odstavkom 103. člena Pravil. Že razlaga termina „nujno“ v Slovarju slovenskega knjižnega jezika kot primarni pomen besede izkazuje urgentnost, takojšnost. Nujnemu zdravljenju oz. neodložljivi zdravstveni storitvi je imanenten ravno ta časovni vidik neodložljivosti postopanja, kar po pravilni oceni sodišča, v predmetni zadevi ni bilo podano. Brez spornega operativnega posega, bi bilo sicer pri tožniku pričakovati poslabšanje zdravstvenega stanja, vendar ne v smislu življenjske ogroženosti, temveč v preprečevanju neugodnih učinkov, kar ne izkazuje nujnosti po drugem odstavku 103. člena Pravil.

17. Zgolj jezikovna razlaga določila drugega odstavka 103. člena Pravil, za kar se zavzema tožeča stranka, v predmetni zadevi ne more biti uspešno.

Pravila so podzakonski akt, ki podrobneje urejajo pravico iz 25. člena ZZVZZ. Pri opredelitvi in razlagi posameznih terminov je zato potrebno opredelitev nujnosti in urgentnosti upoštevati v povezavi z drugimi zakoni, ki dopolnjujejo oziroma opredeljujejo ta termin podrobneje. Gre namreč za ureditev zdravstvenega sistema kot homogene celote. V prvem odstavku 14.b člena Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami) je določeno, da izvajalec zdravstvene dejavnosti v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pacienta uvrsti na čakalni seznam za zdravstveno storitev, pri čemer upošteva stopnjo nujnosti le v primerih kadar ne gre za nujno medicinsko pomoč, nujno zobozdravstveno pomoč ali nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene in zobozdravstvene storitve in zdravstvene storitve ni mogoče opraviti takoj. Torej tudi iz te opredelitve je razvidno, da se opredelitev glede stopnje nujnosti lahko razvršča le pri tistih zdravstvenih storitvah, kadar ne gre za nujno medicinsko pomoč, nujno zdravstveno pomoč ali nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene in zobozdravstvene storitve.

Urgenten operativni poseg v smislu 103. člena Pravil bi bil v tožnikovem primeru potreben le v primeru popolne akutne prečne rupture, ki pri tožniku ni bila podana, kar je potrdil tudi sodni izvedenec.

Seveda tožeča stranka v vmesnem obdobju do operativnega posega ne bi zmogla večjih (telesnih) obremenitev, vendar slednje avtomatično ne predstavlja izpolnjenosti kriterija nujnosti postopanja po 103. členu Pravil. Tožeča stranka bi morala biti zaradi vsebine svojih delovnih nalog

do operacije v bolniškem staležu. Po mnenju lečečega operaterja nekateri ljudje s takšno poškodbo, vendar pa ne s tako intenzivnim načinom življenja, kot ga ima tožeča stranka, živijo brez operacije. Tako je opredelitev 3. alineje drugega odstavka 103. člena Pravil mogoče uporabiti le v skladu z zakonom oziroma z namenom, ki ga nujno zdravljenje in neodložljive storitve zasledujejo.

18. Glede na zgoraj obrazloženo, tudi po oceni pritožbenega sodišča, zdravstveno stanje tožnika ni bilo življenjsko ogrožujoče, ni šlo za nudenje nujne medicinske pomoči kakor tudi ne za neodložljive zdravstvene storitve oziroma in za potrebno takojšnje zdravljenje poškodbe po nudenju medicinski pomoči. Res je bil po oceni sodnega izvedenca opravljeni operativni poseg neodložljiv, vendar z obrazložitvijo, da bi čakanje na ta poseg pri tožniku lahko poslabšalo njegovo zdravstveno stanje oziroma povzročilo večje težave z levim stopalom ter nenazadnje težave pri običajni hoji. Vsekakor pa ne bi mogel teči oziroma izvajati fizične dejavnosti z daljšim stanjem in hojo, kar velja za ves čas čakanja na operativni poseg. Že iz te obrazložitve sodnega izvedenca je razvidno, da apriori ne gre za takšen nujen medicinski poseg, ki bi zahteval takojšno postopanje. Tudi sam tek teh dogodkov kaže, da operativni poseg ni bil nujen v smislu omenjenih določb ZZVZZ in Pravil.

19. Pritožbena izvajanja usmerjena v presojo preseženosti čakalnih dob pa za predmetno zadevo, kot je argumentirano in razumljivo pravilno pojasnilo sodišče v 8. točki obrazložitve sodbe, ni pomembno.

20. Za pritožbeno rešitev je tako odločilnega pomena le dejstvo, da pri tožniku operativni poseg ni bil nujen, da je bil opravljen pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev ni imel sklenjene koncesijske pogodbe. Tožeča stranka do povračila uveljavljanih stroškov v dejanski višini, niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu, tako ni upravičena. V kolikor bi tožnik želel uveljavljati povrnitev stroškov takšnega posega, bi morala poseg opraviti v tujini, da bi poleg slovenskih predpisov lahko uporabil tudi pravo EU, na kar je pravilno opozorilo že sodišče v 10. točki obrazložitve sodbe. Storitve so bile opravljene v zasebni zdravstveni dejavnosti, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih storitev ali preko njihovih zavarovalnic, na kar je bil tožnik pravočasno opozorjen in je to s svojim podpisom potrdil.

21. Glede na vse obrazloženo in ob upoštevanju že zavzeta stališča,

je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

22. Ker tožnik s pritožbo ni uspel je pritožbeno sodišče na podlagi 165. člena v zvezi z 154. členom ZPP sklenilo, da stroške pritožbe krije tožeča stranka sama.

Višje delovno in socialno sodišče se je konkretno že v zadevi Psp 298/2019 z dne 5. 12. 2019 opredelilo, kaj lahko vse predstavlja izjemo pri povrnitve stroškov zdravstvene storitve v okviru zasebne zdravstvene mreže v Sloveniji.

Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanja življenjskih funkcij za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu.

Ali je ruptura tetive tibialis posterior levega stopala povzročila stresni zlom druge in tretje stopalnice levo, ali je bila za preprečitev nadaljnjih zlomov stopalnic potrebna nujna operacija poškodovane tetive, ali bi bilo možno tožnikovo poškodbo tetive zdraviti tudi konzervativno oziroma v nasprotji med zaslišanim lečečim specialistom oziroma operaterjem ter sodnim izvedencem.

Pošiljatelja B. d. o. o., v katerem je prof. dr. C.C., lečeči operater pojasnil kakšna je narava spornega operativnega posega.

Poziv je mogoče razumeti le tako, da drugačne aspekte poda za to upravičena oseba.

Pri tožniku gre za zdravljenje poškodbe in s tem povezano preprečevanje neugodnih učinkov, zaradi česar je bila indicirana prednostna obravnava.

Oba sta soglašala le, da tožnik v tem časovnem okvirju ne bi bil deležen operacije v javni zdravstveni mreži.

Dejansko stanje se nanaša le na tista dejstva, ki so pravno pomembna za odločitev o utemeljenosti tožbenega zahtevka. Sodišče označi izvedencu objekt izvedovanja, mu postavlja vprašanja in po potrebi zahteva pojasnila glede danega izvida in mnenja.

Iz napačne osnove, da bi moral biti vsak bolnik ali poškodovanec deležen takojšnje zdravniške oskrbe, ki bi se mu morala nuditi ne glede na težo bolezni ali težo poškodbe in da tožnik pri tem ne bi smel biti izjema, ter da ne bi smeli obstajati nobeni časovni standardi zagotovitve zdravstvenih storitev za nobenega človeka, ki potrebuje zdravniško pomoč in pri tem tožnik ni izjema.

Ugotovitev sodnega izvedenca, da glede na zapis 3. alineje drugega odstavka 103. člena Pravil pač spada tudi stanje tožeče stranke, ne glede na to, da je že prešlo v kronično fazo, ker 3. alineja ne loči akutne oziroma kronične poškodbe.

Tako tudi opredelitev stopnje nujnosti na tožnikovi napotnici (hitro), potrjuje ugotovitev lečečega operaterja, da ne gre za takšno življenjsko stanje, ki bi zahtevalo takojšno operativno obravnavo.

Pri tožeči stranki je bila delno vzdolžno raztrgana tetiva tibialis posterior levo, kar je lažja telesna poškodba.

Ki so pri tožniku povezane z dolgotrajnimi obremenitvami nog pri teku.

Stanje je v citirani 3. alineji opredeljeno res nedoločno, brez razlikovalnih kriterijev glede nujnosti oziroma kroničnih in akutnih zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo. Vendar pa ureditev celotnega homogenega zdravstvenega sistema izkazuje, da gre pri citirani alineji za podnormiranost podzakonskega akta, zato je pravilna ocena prvostopnega sodišča glede narave operativnega posega.

Da oseba, ki uveljavlja pravice pri zasebniku ne pa pri izvajalcih, ki so vključeni v javno mrežo (javni zavod oziroma koncesionar) sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1, 103/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.