VDSS Sodba Psp 381/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-23

Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), mag. Lilijana Strban

začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež

Zavarovanec je upravičen do odsotnosti z dela zaradi bolezni in upravičen do bolniškega staleža, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, kar v skladu s citiranimi predpisi ugotavlja osebni zdravnik oziroma izvedenski organ toženca, to je imenovani zdravnik in v primeru pritožbe, zdravstvena komisija. Zadržanost zavarovanca od dela po 232. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da zavarovanec začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Zavarovanec je torej začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se nezmožnost za delo na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.

V prvem odstavku 234. člena Pravil je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku 3 delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Torej je delodajalec v postopku aktivno legitimiran in ne potrebuje soglasja zavarovanca. Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa v izjemnih primerih, določenih v 232. členu Pravil. Pomeni torej, da tudi, če bi imenovani zdravnik ugotovil, da niso obstajali razlogi za začasno zadržanost od dela, bi njegova odločitev veljala le za naprej. Enako velja tudi za zdravstveno komisijo, saj je v drugem odstavku 241. člena Pravil določeno, da če zdravstvena komisija odloči v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 28. 5. 2019, št. ... z dne 8. 5. 2019, št. ... z dne 6. 6. 2019, št. ... z dne 21. 5. 2019, št. ... z dne 20. 6. 2019 in št. ... z dne 4. 6. 2019 in se ugotovi, da tožnica ni bila začasno nezmožna za delo od 3. 5. 2019 do 14. 6. 2019. Obenem je sklenilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi zmotne uporabe materialnega prava in posledično do kršitev ustavne pravice do pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS in do varstva dela iz 66. člena Ustave RS ter absolutnih bistvenih kršitev določb Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Meni, da je kljub določbi 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) že uveljavljene zadržanosti od dela mogoče odpraviti, če zavarovanec tako zahteva in je to njemu v korist. Razlago določbo 241. člena Pravil in poudarja, da je njena situacija specifična, ker je predlog za ugotovitev delazmožnosti podal delodajalec brez njenega soglasja oziroma celo kljub njenemu nasprotovanju. V takem primeru pa mora biti možna odprava že uveljavljene začasne nezmožnosti za delo tudi za nazaj. Takšna odprava položaja zavarovanca ne more poslabšati, ker je krivda na strani delodajalca, ki je postopek sprožil. Zato tudi morebitno ugotavljanje začasne nezmožnosti za nazaj ne more biti vprašljivo. V postopku se je izkazalo, da iz nobene medicinske dokumentacije ne izhaja tožničina nezmožnost za delo. V takšnem primeru je upravičena do celotne plače in ne do nadomestila plače v višini 80 %. Položaj tožnice se ne bi poslabšal, zaradi česar ni razloga za uporabo drugega odstavka 241. člena Pravil. Tudi sicer ima tožnica pravni interes, da se ugotovi njena sposobnost za delo, ker ima dolgotrajni stalež vpliv na ugotavljanje njene invalidnosti. V primeru, da ugotavljanje neobstoja delazmožnosti v konkretni zadevi ne bi bilo mogoče, bi bila kršena pravica do dela. Sodišče je vezano na ustavo in zakon, podzakonskih aktov pa ni dolžno uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo. Meni, da je zato mogoče odpraviti izpodbijane odločbe in ugotoviti, da tožnica v obdobju od 3. 5. 2019 do 14. 6. 2019 ni bila začasno nezmožna za delo. Meni, da je določbo drugega odstavka 241. člena Pravil potrebno razlagati glede na njen namen. Z odločitvijo, ki jo je sprejelo sodišče prve stopnje, je bila tožnici kršena tudi pravica do pravnega sredstva po določilih 25. člena Ustave RS. Nadalje je sodišče spregledalo, da gre za dve vrsti tožbenega zahtevka. Prvi zahtevek je ugotovitveni in oblikovalni, ker ima za posledico, da se preoblikuje pravno razmerje iz naslova zdravstvenega zavarovanja in odpravijo odločbe toženca. Drugi zahtevek je zgolj ugotovitveni, da tožnica ni bila začasno nezmožna za delo od 3. 5. 2019 do 14. 6. 2019. Tudi če bi obstajali razlogi za zavrnitev tožbenega zahtevka pod točko 1, pa bi sodišče še vedno moralo ugoditi zahtevku pod točko 2 tožbenega zahtevka. Dejstvo je, da ima tožnica pravni interes, da se ugotovi, da za delo ni bila nezmožna. Ker je o nezmožnosti za delo, to je o temelju tožbenega zahtevka odločilo naslovno sodišče, bo vsako nadaljnje sodišče lahko odločalo o morebitnih denarnih zahtevkih, vezano na odločitev v tem socialnem sporu kot o predhodnem vprašanju. Priglaša stroške pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim navedbam in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP v obsegu pritožbenih navedb in po uradni dolžnosti glede pravilne uporabe materialnega prava in absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno uporabilo materialno pravo in da v postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, niti do očitanih kršitev Ustave RS.

6. Predmet sodne presoje so tri dokončne odločbe toženca, to je odločba št. ... z dne 28. 5. 2019, odločba št. ... z dne 6. 6. 2019 in odločba št. ... z dne 20. 6. 2019. S citiranimi odločbami je zdravstvena komisija pri tožencu zavrnila tožničine pritožbe, vložene zoper odločbe imenovanega zdravnika št. ... z dne 8. 5. 2019, št. ... z dne 21. 5. 2019 in št. ...z dne 4. 6. 2019, s katerimi je odločil, da je tožnica zaradi bolezni začasno nezmožna za delo od 3. 5. 2019 do 17. 5. 2019, od 18. 5. 2019 do 31. 5. 2019 in od 1. 6. 2019 do 14. 6. 2019.

7. Kot izhaja iz dokumentacije in sicer iz mnenj zdravstvene komisije in iz izpodbijanih dokončnih odločb toženca, zdravstvena komisija ni razbrala razlogov, ki bi utemeljevali v postopku pred imenovanim zdravnikom ugotovljeno začasno nezmožnost za delo v obdobju od 3. 5. 2019 do 14. 6. 2019. Ne glede na takšno oceno, ko zdravstvena komisija v spornem obdobju ni našla utemeljenih razlogov za začasno nezmožnost tožnice pa po prepričanju pritožbenega sodišča za drugačno odločitev, kot izhaja iz izpodbijanih dokončnih odločb toženca, ni nobene podlage. Sodišče prve stopnje je pravilno štelo izpodbijane odločbe za pravilne in zakonite.

8. Pravno podlago za odločanje predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 26. členu napotuje na uporabo Pravil. Ta med drugim določajo vrste in obseg pravic, obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih storitev in medicinsko - tehničnih pripomočkov, varstva zavarovanih oseb in nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.

Odločanje o začasni zadržanosti z dela do 30 dni je v skladu z 80. členom ZZVZZ v pristojnosti osebnega zdravnika. O začasni zadržanosti od dela nad 30 dni je v skladu z 81. členom v pristojnosti imenovanega zdravnika oziroma glede na 82. člen istega zakona, v pritožbenem postopku zoper odločbo imenovanega zdravnika, v pristojnosti zdravstvene komisije.

9. Zavarovanec je upravičen do odsotnosti z dela zaradi bolezni in upravičen do bolniškega staleža, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, kar v skladu s citiranimi predpisi ugotavlja osebni zdravnik oziroma izvedenski organ toženca, to je imenovani zdravnik in v primeru pritožbe, zdravstvena komisija. Zadržanost zavarovanca od dela po 232. členu Pravil nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da zavarovanec začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Zavarovanec je torej začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se nezmožnost za delo na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.

10. V prvem odstavku 234. člena Pravil je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku 3 delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Torej je delodajalec v postopku aktivno legitimiran in ne potrebuje soglasja zavarovanca. Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa v izjemnih primerih, določenih v 232. členu Pravil. Pomeni torej, da tudi, če bi imenovani zdravnik ugotovil, da niso obstajali razlogi za začasno zadržanost od dela, bi njegova odločitev veljala le za naprej. Enako velja tudi za zdravstveno komisijo, saj je v drugem odstavku 241. člena Pravil določeno, da če zdravstvena komisija odloči v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela.

11. Glede na vse navedeno pomeni, da je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo pogojeno z zdravstvenim stanjem zavarovanca, s pravnega vidika pa v obsegu, kot je odločilo sodišče prve stopnje. Za odločanje o začasni nezmožnosti za delo kakršnokoli soglasje zavarovanca ali delodajalca ni odločilno. Tako zavarovanec kot delodajalec pa imata pri uveljavljanju posameznih pravic, vključno z varstvom pravic, določene pravice in tudi dolžnosti.

12. V socialnem sporu je način odločanja določen v 81. in 82. členu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1). Po 81. členu ZDSS-1 sodišče s sodbo tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne, če ugotovi, da je bil postopek pred izdajo izpodbijanega upravnega akta zakonit in da je izpodbijani upravni akt pravilen ter zakonit. Če tožbenemu zahtevku ugodi, s sodbo izpodbijani upravni akt odpravi delno ali pa v celoti in odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi. Pod pogoji iz 82. člena ZDSS-1 lahko sodišče, če tožbenemu zahtevku ugodi, ob odpravi izpodbijanega upravnega akta tožencu naloži izdajo novega upravnega akta, oziroma odpravi izpodbijani upravni akt in odloči o podlagi tožbenega zahtevka, tožencu pa naloži izdajo novega upravnega akta o višini tožbenega zahtevka. Primarno je torej uzakonjeno meritorno sojenje. Ker gre za spore polne jurisdikcije, se v sodnem postopku presodi pravilnost in zakonitost izpodbijanih upravnih odločb in odloči o materialnopravni pravici, o kateri je bilo odločeno v predsodnem upravnem postopku in zahtevani s tožbenim zahtevkom. Čeprav socialni spor ni pravda, je tudi socialno sodišče vezano na postavljen tožbeni zahtevek. Pri tem pa je pomembno, da je predmet obravnavanja in odločanja v socialnem sporu določen že z izpodbijanim posamičnim upravnim aktom. Če o pravici zavarovanca s posamičnim dokončnim upravnim aktom ni bilo odločeno, procesne predpostavke za sodno varstvo, prav tako pa za vsebinsko odločanje, niso izpolnjene.

13. Zmotno je pritožbeno stališče, da gre v obravnavanem primeru za tožbeni zahtevek pod točko 1 in pod točko 2 in da je sodišče spregledalo, da gre za dve vrsti tožbenega zahtevka. Ne glede na tožničin pravni interes za ločeno odločitev z ugotovitveno tožbo, ni nobene podlage.

14. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je v skladu z določbo 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP sklenilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe, saj z njo ni uspela.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 26, 80, 81.

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1  - člen 81, 82.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen  232, 234, 234/1, 241, 241/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.