VDSS Sodba Psp 69/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-06-03

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), mag. Lilijana Strban

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja

Pritožba pravilno izpostavlja, da je Vrhovno sodišče RS že sprejelo tudi načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Pritožba prav tako pravilno izpostavlja stališče Vrhovnega sodišča RS, da pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po prepričanju pritožbenega sodišča pa oba navedena standarda, torej izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kot tudi zagotavljanje trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, ni mogoče uporabiti v absolutnem smislu, ne glede na okoliščine konkretnega primera.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 299,63 EUR v roku 15 dni po prejemu te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 28. 7. 2014 in št. ... z dne 8. 5. 2014 in tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini zahtevano z vlogo za odobritev zdravljenja v tujini z dne 25. 4. 2014. Obenem je naložilo toženi stranki, da je dolžna o višini stroškov zdravljenja v tujini odločiti z odločbo v roku 30 dni po prejemu pravnomočne sodbe in tožeči stranki v roku 15 dni povrniti stroške postopka v znesku 454,45 EUR, v primeru zamude skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka dalje do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz pritožbenih razlogov zmotne uporabe materialnega prava ter napačno ugotovljenega dejanskega stanja. Ne strinja se, da sodišče v sodbi po eni strani navaja, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, istočasno pa v celoti sprejema in se sklicuje na ugotovitve, kot jih je podal tuji sodni izvedenec v izvedenskem mnenju. Sklicuje se na stališče Vrhovnega sodišča RS, sprejetega v sodbi opr. št. VIII Ips 259/2010, v kateri je sodišče ugodilo reviziji in razsodilo, da se v primeru, ko je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, na podlagi določb pravil šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Zavarovanec si lahko torej izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod ali državo, v kateri bo uveljavljal zdravstvene storitve, vendar se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se v zvezi z zdravljenjem določenega bolezenskega stanja opravljajo v tujini. Na podlagi Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu so zavarovancem zagotovljene potrebne storitve po enaki ali enako učinkoviti metodi, po ustaljeni doktrini in ne torej najboljše metode in tudi ne vse, ki jih v posameznih državah izvajajo. Po mnenju tožene stranke je tudi neutemeljeno zgolj splošno sklicevanje sodišča v izpodbijani sodbi na določbe Konvencije ZN o otrokovih pravicah in zagotavljanju zdravstvenega varstva otrok. Nadalje navaja, da so pred odhodom v tujino vložili vlogo za odobritev zdravljenja v tujini, vendar je tožnik le tega koristil še pred prejemom dokončne odločitve s strani drugostopenjskega organa tožene stranke, kar gre razumeti za ravnanje mimo standardov oziroma za uveljavljanje zdravstvenih storitev drugače, kot je določeno v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/2012 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za odstopanje od dogovorjenega standarda se šteje drugačen postopek, kot je določen s Pravili o postopku in načinu uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v Pravilih in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, saj so s tem povezani stroški. Iz mnenja sodnega izvedenca, podanega v sodnem postopku izhaja, da vse možnosti zdravljenja v Sloveniji v obravnavanem primeru niso bile izčrpane. Nadalje se tožena stranka v zvezi z različnimi metodami zdravljenja določenega bolezenskega stanja sklicuje na stališče Vrhovnega sodišča RS, da pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Sicer pa sodišče v izpodbijani sodbi ni sledilo niti ugotovitvam tujega sodnega izvedenca, da bi se takšna rekonstrukcijska terapija pri tožniku lahko brez težav izvedla tudi v Avstriji, centru A. v bolnišnici B., pri prof. C.C.. Zato tožena stranka izpodbija sodbo prve stopnje tudi v delu, da se sodišče v izpodbijani sodbi sploh ni opredelilo glede tožnikove možnosti izvedbe primerljive rekonstrukcijske metode zdravljenja v Avstriji kot pri najbližjem izvajalcu. Tudi v primeru uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini je namreč vedno potrebno izhajati iz stališča, da imajo zavarovane osebe zagotovljeno pravico do zdravljenja v tujini le v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev pri najbližjem ustreznem izvajalcu. Glede na dejstvo, da se tožnikovi starši za pregled v bolnišnici pri prof. C.C. predhodno niso niti odločili, vztraja pri stališču, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v tujini, ki je predmet tega sodnega postopka.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik nasprotuje pritožbenim navedbam. Meni, da tožena stranka napačno interpretira mnenje sodnega izvedenca, ki je pojasnil, da v konkretnem primeru ni možna samo amputacija, temveč tudi rekonstrukcijska metoda. Sodni izvedenec je upoštevaje klinične izvide, rentgenske slike in upoštevaje tudi željo zakonitih zastopnikov tožnika primarno priporočil rekonstrukcijsko zdravljenje. Poudarja, da je v primeru zdravljenja otrok, potrebno predhodno izkoristiti vse druge možnosti zdravljenja, pri čemer pa je amputacija v takšnih primerih lahko le skrajno sredstvo. Upoštevaje načelo skrbi za otroka in najvišje stopnje zdravljenja otroka v konkretnem primeru in dejstva, da amputacija ni bila edina možna oblika zdravljenja, je sodišče prve stopnje pravilno štelo, da je v konkretnem primeru prišlo do izčrpanosti zdravljenja v Sloveniji. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do smiselno zatrjevanih kršitev.

6. V predsodnem postopku je toženec s prvostopno odločbo z dne 8. 5. 2014, potrjeno z dokončno odločbo z dne 28. 7. 2014 zavrnil tožnikovo zahtevo vloženo pri tožencu 25. 4. 2014 za odobritev zdravljenja v D. (Italija) in E. (ZDA).

7. Iz citiranih odločb izhaja, da je konzilij zdravnikov klinike F. UKC G. 5. 5. 2014 pojasnil, da je bil tožnik obravnavan na kliniki F. zaradi prirojene odsotnosti desne mečnice in skrajšave desne golenice. Po njihovi doktrini rešujejo tovrstno dismelijo po splošno sprejetih principih zdravljenja, ki so osnovane na znanstveno potrjenih metodah in zajete v najnovejših učbenikih otroške kirurgije. Še vedno velja doktrinarno stališče, da se v primeru popolne odsotnosti mečnice, kar se označuje kot tip II, izvaja amputacija stopala v gležnju po Syme-u, in sicer že do prvega leta starosti in nato izdela primerna proteza oziroma ortoza. Dne 7. 5. 2014 pa je konzilij klinike F. še odgovoril, da v Sloveniji niso bili izčrpane možnosti zdravljenja.

8. V obravnavani zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do (že opravljenega) zdravljenja v tujini in posledično do povračila stroškov opravljenih storitev. V zvezi s tem je bilo v sodnem postopku sporno, ali je bila v konkretnem primeru izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji.

9. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v ZZVZZ. Po prvem odstavku 44.a člena citiranega zakona ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se v takšnem primeru povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljanje (drugi odstavek 44.a člena). Enako določa prvi odstavek 135.a člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju POZZ).

10. V obravnavanem primeru je tožnik zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini pri tožencu vložil dne 25. 4. 2014, to je še pred opravljenim zdravljenjem v tujini, do zdravljenja v tujini pa je prišlo pred dokončno odločitvijo toženca. Vendar navedeno za odločitev ni relevantno, pritožbene navedbe v tej smeri pa so neutemeljene. Glede na stališče, ki ga je zavzelo Vrhovno sodišče RS v zadevi VIII Ips 167/2018, temu pa je sledilo tudi pritožbeno sodišče, zavarovanec lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujini po že opravljenem zdravljenju v tujini. ZZVZZ ne ureja postopka za uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini, POZZ pa je podnormiran. Ni namreč določeno, ali lahko zavarovanec uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujini po že opravljenem zdravljenju. Vendar nejasna določila splošnih aktov, med katera sodi tudi POZZ, ne smejo iti v škodo zavarovanca.

11. Pritožba pravilno izpostavlja, da je Vrhovno sodišče RS že sprejelo tudi načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Pritožba prav tako pravilno izpostavlja stališče Vrhovnega sodišča RS, da pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po prepričanju pritožbenega sodišča pa oba navedena standarda, torej izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kot tudi zagotavljanje trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, ni mogoče uporabiti v absolutnem smislu, ne glede na okoliščine konkretnega primera.

12. Sodišče prve stopnje je ob upoštevanju že zavzetega stališča pritožbenega sodišča pravilno poudarilo, da je določbo prvega odstavka 44.a člena ZZVZZ o pravici do zdravljenja v tujini, v okoliščinah konkretnega primera potrebno uporabiti v skladu s Konvencijo o otrokovih pravicah (generalna skupščina OZN - resolucija z dne 20. 11. 1998, ki jo v skladu z Zakonom o ratifikaciji konvencije Ur. l. SFRJ - MP, št. 15/90 začela veljati 29. 12. 1999, v nadaljevanju Konvencija), ki države pogodbenice, torej tudi Slovenijo, v 24. členu zavezuje, da priznavajo otrokovo pravico do najvišje dosegljive ravni zdravja in do storitev ustanov za zdravljenje bolezni in zdravstveno rehabilitacijo.

13. Pojem izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. To pomeni, da je poleg metod zdravljenja potrebno upoštevati še druge elemente, ki dajejo temu pogoju pravo vsebino.

14. Iz ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je mednarodno uveljavljen tipičen, preizkušen in tudi najpogostejši način zdravljenja anomalije goleni in stopala, kot jo ima tožnik (fibularna hemimelija II), amputacija v predelu gležnja. Druga možnost je ohranitvena metoda stopala (tipično številne težje operacije do konca rasti in še kasneje), ki pa jo v Sloveniji ne izvajajo. Vendar dejstvo, da je v Sloveniji kot doktrinarno bila priznana za zdravljenje anomalije goleni in stopala, amputacija v predelu gležnja, še ne daje podlage za zaključek, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja.

15. V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje za ugotovitev pravno relevantnih dejstev pridobilo izvedensko mnenje tujega sodnega izvedenca. Na podlagi izvedenskega mnenja je ugotovilo, da je tožnik trpel za fibularno hemimelijo tip II desno. Pri fibularni hemimeliji ne gre za enovito bolezensko sliko, temveč za kombinacijo različnih stopenj longitudinalnih defektov v področju spodnjih okončin z deformacijami, deficiti in funkcionalnimi izgubami v področju stopal in kolen z različnimi skrajšanji nog. Po mnenju izvedenca je cilj zdravljenja fibularne hemimelije, da se do konca rasti doseže noge v dobri funkciji in brez bolečin s stabilnim plantigradnim in fleksibilnim stopalom s skoraj izenačeno dolžino nog. Odločitev za rekonstrukcijsko terapijo ali amputacijo je odvisna od pričakovanja razlike v dolžini nog, možnosti za rekonstrukcijo stopala, da bo to funkcionalno in od želje pacienta oziroma družine po izognitvi amputacije. Izvedenec bi glede na klinične izvide, rentgenske slike tožnika, upoštevaje tudi željo staršev, primarno priporočal rekonstrukcijsko zdravljenje oziroma ohranitveno metodo. Po mnenju izvedenca se v zadnjih 10 letih ni spremenil samo način zdravljenja z uvajanjem novih rekonstruktivnih kirurških tehnik, ampak se je spremenila tudi funkcionalna klasifikacija in razvrstitev v smislu možnih načinov zdravljenja. Menil je, da doktrinarno priporočeno zdravljenje ali splošno sprejeta metoda zdravljenja zgolj na podlagi klasifikacije ali razvrstitve glede na tip ne obstaja, ker mora biti zdravljenje multifaktorsko in individualno prilagojeno bolniku. Od leta 2015 dalje gre trend vse bolj v smeri rekonstrukcije in preprečevanjem amputacij, čeprav so dolgoročni rezultati amputacije dokumentirani z zelo dobrim uspehom, pri rekonstrukcijah pa tega še ni. Amputacija je po mnenju izvedenca dolgo časa veljala za uspešno zdravljenje fibularne hemimelije tip II z nestabilnim gležnjem in če operativno ni bilo mogoče doseči funkcionalno plantigradnega stopala. Vendar je izvedenec hkrati menil, da je v primeru tožnika rekonstruktivna kirurška tehnika dr. H.H. s pomočjo super ankle tehnike zagotovo zelo dobra izbira, lahko bi pa tudi bila možna alternativna tehnika z rekonstrukcijo zunanje fibule.

16. Sodišče prve stopnje je v izvedenskem mnenju, ob upoštevanju 1. točke 24. člena Konvencije, ki določa, da države pogodbenice priznavajo otrokovo pravico do najvišje dosegljive ravni zdravja in do storitev ustanov za zdravljenje bolezni in zdravstveno rehabilitacijo, imelo dovolj podlage za zaključek, da je v Sloveniji prišlo do izčrpanosti zdravljenja. V konkretnem primeru je najboljšo možno varianto zdravljenja predstavljala rekonstruktivna metoda. Tudi sodni izvedenec bi glede na klinične izvide, rentgenske slike tožnika, upoštevaje tudi željo staršev, primarno priporočal rekonstrukcijsko zdravljenje oziroma ohranitveno metodo. Sodišče je pravilno ob upoštevanju izvedenskega mnenja in tudi poročila dr. H.H., zlasti pa določbe 24. člena Konvencije štelo, da je amputacija le skrajno sredstvo, glede na tožnikovo zdravstveno stanje in starost pa je bilo potrebno predhodno izkoristiti še druge možnosti. Glede na poročilo dr. H.H. se nobenega pacienta ne bi smelo siliti v amputacijo, saj stanja ni mogoče kasneje spremeniti. Sicer pa je izvedenec predstavil pozitivne in negativne plati obeh metod zdravljenja. Sodišče prve stopnje je ob upoštevanju načela skrbi za otroka in najvišje stopnje zdravljenja otroka ob tehtanju predstavljenih dejstev ocenilo, da amputacija ne more biti edina možna oblika zdravljenja. Zato je v okoliščinah konkretnega primera tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pravilno zaključilo, da je v Sloveniji prišlo do izčrpanosti zdravljenja, saj ohranitvene oziroma rekonstrukcijske metode v Sloveniji ne izvajajo. Ob dejstvu, da se priporoča zdravljenje v starosti od 18 do 24 mesecev, tožnik pa je bil star 20 mesecev, je hkrati ocenilo, da je bila operacija nujna. Glede na navedbe zakonite zastopnice in poročila dr. H.H. je izvedena operacija pripomogla k izboljšanju zdravstvenega stanja tožnika.

17. To pa so razlogi, zaradi katerih je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča podan dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ in pravilno izpodbijani odločbi odpravljeni ter tožniku priznana pravica do zdravljenja v tujini, odločitev o višini stroškov zdravljenja v tujini pa naložena toženi stranki.

18. Za pritožbeno rešitev zadeve ni relevantna ugotovitev izvedenca, da bi se rekonstrukcijska terapija lahko izvedla tudi v Avstriji. Zato se sodišču prve stopnje do tega ni bilo potrebno posebej opredeljevati. Vprašanje zdravljenja v Avstriji namreč ni bilo predmet predsodnega postopka niti ni bilo to vprašanje sporno v sodnem postopku.

19. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP toženčevo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

20. Obenem je v skladu z določbo 155. člena ZPP ob upoštevanju Zakona o odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št. 67/2008 s spremembami) tožniku priznalo stroške odgovora na pritožbo in jih naložilo v plačilo tožencu in sicer v skupni višini 299,63 EUR. Znesek v takšni višini predstavlja 245,60 EUR nagrado za postopek po tar. št. 3210, 20,00 EUR materialnih stroškov po tar. št. 6002 ter 54,03 EUR, 22 % DDV.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44a/2.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135a, 135a/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.