VDSS Sodba Psp 327/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-02-06

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali pa po že opravljenem zdravljenju v tujini zahteva povračilo stroškov. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pogoja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in pričakovanih rezulatatov zdravljenja sta predpisana kumulativno, torej morata biti za

Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod, v katerem bo zdravstvene storitve uveljavljal, pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja pa mu zagotavlja le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po sodni praksi je sicer 135. člen POZZ, torej tudi sedaj veljavni 44.a člen ZZVZZ, treba razlagati v mejah priznanih pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen ZZVZZ in 22. člen POZZ).

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb, št. ... z dne 10. 6. 2015, št. ... z dne 14. 5. 2015, št. ... z dne 26. 5. 2015 in št. ... z dne 24. 4. 2015, priznanje pravice do zdravljenja v tujini ter povrnitev stroškov pregleda in zdravljenja v tujini v skupnem znesku 5.004,53 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sklenilo je, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik zaradi zmotne uporabe materialnega prava in kršitev Ustave RS (URS)

in 1. člena Protokola št. 1 k Evropski konvenciji o človekovih pravicah in temeljnih svoboščinah (EKČP)

. Po mnenju sodne izvedenke se skleroplastika v Sloveniji ne izvaja, ker ni priznana metoda zdravljenja, uporabljajo pa se le mednarodno priznani standardi in smernice za zdravljenje in spremljanje slabovidnih otrok. V ZDA in večini Evrope skleroplastika ni popularna in ne obstajajo resne študije, uporablja pa se v nekaterih državah bivše Sovjetske zveze, ponekod na Japonskem in očitno tudi v Srbiji. Čeprav po mnenju sodne izvedenke skleroplastika vpliva na dolžino zrkla, je izpovedala, da mu je operacija pomagala na obeh očesih in da dolžina zrkel ni napredovala. Zaradi okvare rumene pege bi lahko prišlo do izgube vida. Imel je zelo visoko dioptrijo, kar so mu v bolnici A. poskušali zmanjšati z Excimer laserjem. Po mnenju sodne izvedenke se s to operacijo stanjša roženica in se izvaja pri pacientih, starejših od 20 let, ki imajo 1 leto stabilno dioptrijo. Tudi laserska operacija je bila pri tožniku uspešna, zlasti na enem očesu. Po mnenju izvedenke bi operacijo strabizma lahko opravili tudi v Sloveniji. V oftalmologiji je sprejet način zdravljenja PEDIG, ki zajema mednarodne smernice, in ne gre povsem za zdravljenje. Tiflopedagoška obravnava ni zdravljenje. Tožbeni zahtevek je med drugim zavrnjen, ker so se starši za zdravljenje v tujini odločili sami in niso podali ustrezne zahteve. Tudi če bi zaprosili za predhodno odobritev, bi bila zahteva zavrnjena. V Sloveniji zdravljenja, kot je bilo opravljeno v tujini, ni mogoče izvesti. Predlagano zdravljenje bi bilo mukotrpno in dolgotrajno. Po sodni praksi pritožbenega sodišča (Psp 245/2018) je, če je porušeno zaupanje med starši in zdravstvenim osebjem in če zavarovanec ni bil deležen ustrezne pojasnilne dolžnosti, izpolnjen dejanski stan iz 1. odstavka 44. člena ZZVZZ. Pojasnilna dolžnost ni bila izpolnjena, nekatere metode zdravljenja, ki se izvajajo v Sloveniji, mu niso bile pojasnjene, pojasnjeno pa mu ni bilo niti, katere metode se izvajajo v tujini. Sodišče je zaključilo, da je med tožnikovimi starši in lečečo zdravnico prišlo do komunikacijskega šuma. Z zavrnitvijo tožbenega zahtevka sta kršena 51. člen URS in 1. člen Protokola št. 1 k EKČP. Predlaga povrnitev stroškov.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na popolno in pravilno ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti. Iz razlogov, kot bodo obrazloženi v nadaljevanju, niso podane niti zatrjevane kršitve 51. člena URS niti 1. člena Protokola št. 1 k EKČP.

Predmet spora in bistvene dejanske okoliščine konkretnega primera

6. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti zavrnilnih odločb toženca o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini. Pri mladoletnem tožniku z visoko kratkovidnostjo, slabovidnostjo in škiljenjem zaradi nedonošenosti je bila v starosti 4,5 let v B. (Srbija) 17. 2. 2015 opravljena skleroplastika obojestransko v splošni anesteziji, 17. 3. 2015 pa Excimer laserska korekcija dioptrije obojestransko v splošni anesteziji. V predsodnem postopku je bilo ugotovljeno, da možnosti zdravljenja v Sloveniji pri tožniku niso izčrpane. Po skladnih mnenjih Konzilijev UKC C. in UKC D. so bila tožniku predpisana korekcijska očala in svetovano redno oftalmološko spremljanje ter tiflopedagoška obravnava. Sicer pa skleroplastika ni široko sprejeta, laserska korekcija dioptrije pa se pri otrocih sploh ne izvaja. Nobena od teh operacij tudi ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7. Vprašanje izčrpanja možnosti zdravljenja v domovini je sodišče prve stopnje razčiščevalo z izvedeno pričo in sodno medicinskim izvedenstvom. Po izpovedi tožnikove lečeče oftalmologinje slovenska oftalmološka stroka skleroplastike niti laserske korekcije pri petletnem otroku ne priporoča in ne izvaja. V Evropi in Ameriki se skleroplastika ne izvaja, Excimer laser pa se izvaja pri odraslih, ki imajo eno leto stabilno stanje refrakcije. Pri otrocih z obravnavanimi težavami se predpišejo očala, spremlja stanje in otroka vključi v tiflopedagoško obravnavo. Tudi tožnik je bil obravnavan na ta način. V Sloveniji je sicer na voljo še operacija strabizma, v odrasli dobi pa refraktivna operacija. Po njeni izpovedi v Sloveniji zato niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja.

8. Enako je menila tudi sodna izvedenka oftalmologije. Utemeljila je, da so bili pri tožniku, ki se je rodil v 26. gestacijskem tednu, ugotovljeni visoka kratkovidnost, slabovidnost in alterirajoče škiljenje navzven in navzgor. V Sloveniji se v oftalmologiji uporabljajo le priznani mednarodni standardi in smernice za zdravljenje in spremljanje slabovidnih otrok. Pri refrakcijskih motnjah in nerazvitem vidu je potrebna korekcija z očali ali kontaktnimi lečami, ki omogočajo nadaljnji razvoj vida, ki poteka do šestega oziroma sedmega leta starosti. Za korekcijo slabovidnosti je potrebno redno nošenje očal, pokrivanje boljšega očesa in izvajanje vaj za krepitev vida, kar je potrebno tudi pri škiljenju, kjer je v nekaterih primerih potrebna še operacija za poravnavo zrkel. V oftalmologiji sicer obstaja doktrinarno sprejet način zdravljenja PEDIG, ki zajema mednarodne smernice za zdravljenje škiljenja, ambliopije in drugih razvojnih očesnih napak pri otrocih. Tožniku bi svetovala korekcijska očala in/ali kontaktnih leč ter redno spremljanje razvoja vidne funkcije, obravnavo strabizma in tiflopedagoško obravnavo. Pojasnila je, da skleroplastika v Evropi in Ameriki ni priznana metoda zdravljenja, uporablja pa se v nekaterih državah bivše Sovjetske zveze in ponekod na Japonskem. Excimer laser se za zdravljenje refrakcijskih motenj pri otrocih ne uporablja. V času rasti se predpisujejo očala in/ali kontaktne leče ter izvajajo vaje za stimulacijo vidne funkcije in po potrebi posegi za operacijo strabizma. Refraktivne operacije sicer niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V dopolnitvi izvedenskega mnenja je sodna izvedenka dodatno pojasnila, da je bil pri tožniku poseg v tujini na levem očesu uspešen, na desnem sta ostala dioptrija in tudi slabovidnost. Operativni posegi škiljenja so bili uspešni, vendar tovrstne operacije opravljajo tudi na kliniki E.. Razvoj vida na levem očesu in izboljšanje na desnem bi bil po mnenju sodne izvedenke dosežen tudi s predlagano korekcijo in ortopično obravnavo, vendar bi bilo to dolgotrajno in bi zahtevalo veliko sodelovanja staršev in otroka, nošenje očal in kontaktnih leč, vaj za stimulacijo vidne funkcije. Vztrajala je, da se operativni posegi, ki so bili opravljeni pri tožniku, pri otrocih po naši doktrini in po "evidence based" medicini ne izvajajo, ker ne obstajajo dolgoročne multicentrične študije. Tudi na zaslišanju je sodna izvedenka vztrajala pri podanem mnenju.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

9. Po 51. členu URS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi tega pooblastila so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in pogoji za njihovo uveljavitev določene v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskave ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali pa po že opravljenem zdravljenju v tujini zahteva povračilo stroškov. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pogoja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in pričakovanih rezulatatov zdravljenja sta predpisana kumulativno, torej morata biti za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini oba izpolnjena sočasno. Eventuelna kršitev pojasnilne dolžnosti iz 19. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP)

sama po sebi ne more predstavljati podlage za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, kot zmotno meni pritožnik. Kaj takega iz sodbe Psp 245/2018, ki sicer z obravnavano zadevo ni primerljiva, niti ne izhaja.

Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi

se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod, v katerem bo zdravstvene storitve uveljavljal, pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja pa mu zagotavlja le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po sodni praksi

je sicer 135. člen POZZ, torej tudi sedaj veljavni 44.a člen ZZVZZ, treba razlagati v mejah priznanih pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen ZZVZZ in 22. člen POZZ).

Presoja pritožbenega sodišča in stroški pritožbenega postopka

10. V izvedenih dokazih, zlasti pridobljenem sodno izvedenskem mnenju, je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Sodno izvedensko mnenje je prepričljivo in strokovno argumentirano, skladno z izpovedbo izvedene priče ter potrjuje mnenji konzilija UKC C. in UKC D., pridobljena v predsodnem upravnem postopku. Izdelano je na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije in tožnikovega osebnega pregleda.

Čeprav tožniku zdravljenje s skleroplastiko, ki v Evropi niti Ameriki sicer sploh ni priznana metoda zdravljenja, zato se v Sloveniji, kjer se uporabljajo le priznani mednarodni standardi in smernice za zdravljenje in spremljanje slabovidnih otrok, ne izvaja, niti zdravljenje z Excimer laserjem, ki se v Sloveniji izvaja le pri odraslih z vsaj eno leto stabilnim stanjem refrakcije, v Sloveniji ni bilo na razpolago, so mu bile na razpolago druge metode zdravljenja. Refrakcijska motnja, nerazviti vid, slabovidnost in škiljenje bi pri tožniku v Sloveniji lahko korigirali z očali in/ali kontaktnimi lečami, pokrivanjem boljšega očesa in vajami za krepitev vida, škiljenje pa dodatno še z operacijo za poravnavo zrkel. Četudi gre za dolgotrajno zdravljenje in intenzivno delo, bi bil pri tožniku razvoj vida na levem očesu in izboljšanje na desnem dosežen tudi s predlagano korekcijo in ortopično obravnavo. To pa je za pritožbeno rešitev zadeve tudi edino bistveno. Pomeni namreč, da so bile tožniku v Sloveniji na razpolago enakovredne metode zdravljenja, ki so tudi medicinsko priznane. V oftalmologiji sicer obstaja doktrinarno sprejet način obravnave slabovidnih otrok PEDIG, ki zajema mednarodne smernice za zdravljenje škiljenja, ambliopije in drugih razvojnih očesnih napak pri otrocih. V odrasli dobi bi bil tožnik lahko tudi v Sloveniji lasersko operiran.

11. Ker torej možnosti zdravljenja v Sloveniji pri tožniku niso bile izčrpane, ne glede na rezultat zdravljenja v tujini, ko se pri tožniku po skleroplastiki vidna ostrina desnega očesa ni popravila, vidna ostrina levega očesa pa je brez korekcije 80–100 % in je dolžina zrkel po operaciji enaka, poleg tega je refrakcija na obeh očesih sicer znižana, vendar je desno še ostanek dioptrije in je vidna ostrina na levem očesu dobra, na desnem pa se ni izboljšala, pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi napotitve na zdravljenje v tujino, niso izpolnjeni. Posledično je tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih zavrnilnih odločb in priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnjen. Iz že navedenih razlogov zatrjevani kršitvi 51. člena URS niti 1. člena Protokola št. 1 k EKČP nista podani.

12. Glede na vse predhodno navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

13. Ob takšnem pritožbenem izidu je bilo potrebno skleniti še, da tožnik, ki s pritožbo ni uspel, sam krije svoje stroške pritožbe (165. člen v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP).

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Na primer VIII Ips 179/2013, VIII Ips 259/2010.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 23, 44a.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 19.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 22, 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.