VDSS Sodba Psp 63/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-05-18

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - neizpolnjevanje pogojev

Ker je sodišče pravilno zaključilo, da pri tožnici ni šlo za nujno zdravljenje, tudi zdravstveni razlogi pri njej niso mogli biti takšni, da predhodno ne bi mogla zaprositi za odobritev zdravljenja (zaprosila ni oddala niti kasneje). Pritožbeno sodišče soglaša tudi z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je bilo tožnici v Sloveniji zdravljenje zagotovljeno v ustreznem oziroma razumnem času. Tožnica se zato neuspešno sklicuje na sodno prakso sodišča EU. Ob nesporni ugotovitvi, da tožnica ni imela predhodne odobritve, ki je v primeru nenujnega bolnišničnega zdravljenja predpogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da do povračila stroškov ni upravičena.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama nosi stroške pritožbenega postopka.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin zahtevek, da se odpravita dokončni odločbi št. ... z dne 2. 9. 2020 in št. ... z dne 15. 2. 2021 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 11. 12. 2020, ter da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške zdravljenja v tujini v znesku 65.981,37 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 6. 2015 dalje do plačila (I. točka izreka). Hkrati je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (II. točka izreka).

2. Sodbo izpodbija tožnica iz vseh pritožbenih razlogov.

Predlaga, da se pritožbi ugodi, prvostopenjsko sodbo razveljavi in tožbenemu zahtevku ugodi, podredno pa, da se zadeva vrne prvostopenjskemu sodišču v ponovno odločanje pred spremenjenim senatom ter da se toženi stranki naloži v plačilo vse stroške postopka.

Tožnica podaja predlog, da se v primeru razveljavitve sodbe zadeva dodeli v odločanje pred spremenjenim senatom, saj iz sodbe izhaja očitna pristranskost senata, ki se je kazala že v fazi glavne obravnave. Opozarja na kršitev tožničine pravice do sodnega varstva iz 23. člena Ustave RS. Sklicuje se na peti odstavek 8. člena Direktive 2011/24/EU. Glede na to, da ni sporno, da ni zaprosila za predhodno odobritev na podlagi člena 20(1) Uredbe (ES) št. 883/2004 za zdravljenje v Italiji, ki je bilo nujno, bi moralo sodišče ugotoviti, ali ima skladno s sodno prakso iz sodbe Elchinov vseeno pravico do povračila stroškov. Sodišče o vprašanju zdravstvenih razlogov tožnice in nujnosti, da prejme zdravstveno varstvo ni izvedlo ustreznih dokazov, zlasti ne dokaza z izvedencem medicinske stroke. Če bi med čakanjem na odobritev obstajalo resnično tveganje za nepovratno poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovane osebe, potem odobritev zdravljenja v tujini ni potrebna, če so izpolnjeni pogoji iz drugega odstavka 20. člena Uredbe (ES) št. 883/2004. Sodišče ne razpolaga s strokovnim znanjem o tem, da bi lahko samostojno presojalo zdravstveno stanje tožnice.

V stik s kliniko v Italiji je stopila preko svojega sina po tem, ko so ji v UKC A. povedali, da nimajo operaterjev in da bo vabljena po prvomajskih praznikih. Dne 27. 4. 2015 je bila sprejeta na obravnavo v bolnišnico v Italiji, saj je bilo njeno zdravstveno stanje tedaj že tako poslabšano, da je obstajalo resnično tveganje za nepovratno poslabšanje zdravstvenega stanja. Sodišče je dolžno presojati, ali bi upravni organ lahko zavrnil predhodno odobritev. Sodišče ni pravilno in popolno ugotovilo dejanskega stanja in je opravilo napačne zaključke glede uporabe navedene določbe, ki so deloma tudi protispisne (14. točka drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

- ZPP). Zaradi neizvedbe predlaganega dokaza z izvedencem medicinske stroke je zagrešilo bistveno kršitev postopka po 8. členu ZPP v zvezi s prvim odstavkom 339. člena ZPP.

Glede vprašanja, ali so izčrpane možnosti zdravljenja v RS po 44. a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) je sodišče zavrnitev tožbenega zahtevek oprlo na izpoved priče dr. B. B. Pri tem se je oprlo zgolj na tiste dele njegove izpovedi, iz katerih izhaja, da naj bi imela tožnica možnost ohranitve sečnega mehurja in izvedbe zgolj ene stome namesto dveh. Sodišče ob tem ni upoštevalo 26. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP). Sklicevanje zdravnika na to, da bi tožnici lahko opravili enako vrsto operacije, kot je bila deležna v Italiji, je kontradiktorno pogovoru z njo. Strokovno vprašanje na katero bi lahko odgovoril le izvedenec medicinske stroke je, ali je bila z zdravljenjem v tujini deležna takega zdravljenja, ki je bistveno vplivalo na kvaliteto njenega življenja v primerjavi z zdravljenjem, predlaganim v Sloveniji. Napačen je zaključek, da bi tožnici lahko tudi v Sloveniji opravili enak poseg, saj ji tega niso nikoli predlagali. Sodišče v zvezi z izvidom z dne 14. 4 .2015 povzame, da v primeru predlaganega posega ne gre za dokončno rešitev in izpelje sklep, da gre v bistvu za "delovno predpostavko". Takšen zaključek je v nasprotju z vsebino same listine, s čemer je podana absolutna bistvena kršitev postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. V UKC A. so jo odpustili zaradi prvomajskih dopustov, v SB C. pa so ji nudili zgolj čiščenje katetra. Izpovedala je, da ji ob odpustu iz UKC A. niso dodelili datuma za operacijo 4. 5., temveč je ta datum po pošti prejela, ko se je že vrnila iz Italije. Priča D. D., tožničin sin, je natančno opisal potek dogajanja v mesecu aprilu 2015. Pritožba v nadaljevanju navaja njegovo izpovedbo, da je mama potrebovala urgentno pomoč, zato niso razmišljali o predhodni vlogi za odobritev zdravljenja v tujini.

Sodišče pri presoji dokazov spregleda dejstvo, da so v UKC A. v obvestilu zdravnika, ki je datirano z dne 1. 5. 2015, ko je bila tožnica zdravljena v Italiji, zapisali, da naj bi bila afebrilna, kardiorespiratorno kompenzirana, z mehkim in nebolečim trebuhom, zaradi česar naj bi bila tedaj odpuščena v domačo oskrbo. Glede na to, da tožnice 1. 5. 2015 v UKC A. ni bilo, bi moralo sodišče kritično presoditi verodostojnost zdravstvene dokumentacije in osebja, ki je tožnico v UKC zdravilo (tudi verodostojnost prič dr. B. B. in dr. E. E.). Edini strokovnjak, ki bi tožnico lahko operiral, je dejansko dr. B. B., ki pa je bil v tistem času odsoten. Tožnica je o dejstvu njegove odsotnosti od dela predlagala izvedbo dokaza s pridobitvijo podatkov od delodajalca, vendar sodišče tega dokaza ni izvedlo. Če ustreznega strokovnjaka v Sloveniji med 17. 4. in 2. 5. 2015 ni bilo na razpolago za operativni poseg pri tožnici, ki je bila tedaj v septičnem stanju (tako poročilo italijanskega operaterja in izpovedi prič iz SB C.), pomeni, da ji ni bila nudena pravočasna in ustrezna zdravstvena oskrba v razumnem času. Zaključek sodišča, da bi bilo tožnici v Sloveniji zagotovljeno enakovredno zdravljenje, kot ga je bila deležna v tujini, je dejansko in materialnopravno napačen.

Ugotovitev sodišča, da bi jo v primeru življenjsko ogrožujočega stanja lahko operirali v UKC A. že pred 4. 5. 2015, nima podlage v izvedenih dokazih in sodbe v tem delu ni moč preizkusiti (14. točka drugega odstavka 339.člena ZPP). Tožnica zaradi potrebe po nujnem zdravljenju ni mogla pridobiti predhodne odobritve za zdravljenje v tujini. Zaradi neizvedbe predlaganih dokazov (poizvedb na UKC A. ter nepostavitve izvedenca ustrezne stroke) je sodišče zagrešilo bistveno kršitev postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP. Dejansko stanje ostaja nepopolno in nepravilno ugotovljeno.

3. Tožena stranka v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe. Meni da te niso utemeljene, saj je izpodbijana sodba sprejeta na popolno ugotovljeno dejansko stanje in pravilno uporabljenem materialnem pravu. Predlaga zavrnitev pritožbe.

5. V skladu s 23. členom Ustave RS ima vsakdo pravico, da o njegovih pravicah in dolžnostih ter o obtožbah proti njemu brez nepotrebnega odlašanja odloča neodvisno, nepristransko in z zakonom ustanovljeno sodišče, kot pravilno poudarja pritožba. Test vtisa nepristranskosti je objektiviziran, tako da ni dovolj, da je sum podan v očeh pritožnika, temveč morajo biti izkazane okoliščine, "ki objektivno vzbudijo resen sum v nepristranskost po kriterijih razumnega človeka".

Po presoji pritožbenega sodišča v obravnavani zadevi do tovrstne kršitve ni prišlo.

6. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

7. Pritožbeno sodišče se ne strinja s pritožbenimi očitki o neobrazloženosti sodbe po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Iz obrazložitve sodbe je jasno razvidno, kateri so ključni razlogi za zaključek sodišča prve stopnje, da pri tožnici ni šlo za nujno zdravljenje, zaradi česar ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče prve stopnje je v zvezi z navedbo, da pri predlaganem posegu (izvid z dne 14. 4. 2015) ne gre za dokončno odločitev, sledilo izpovedbi prič (dr. E. E. in dr. B. B., ki je izvid tudi pripravil), zato ni podana protispisnost po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče prve stopnje dokazne ocene po 8. členu ZPP

ni sprejelo na način, da bi bila sodba nezakonita ali napačna, zato tudi ni utemeljen pritožbeni očitek bistvene kršitve po prvem odstavku 339. člena ZPP. Ker je lahko že na podlagi izpovedi izvedenih prič razjasnilo vprašanje nujnosti in časa dostopa do operativnega posega, je dokaz s sodno medicinskim izvedencem kot nepotreben utemeljeno zavrnilo (točka 7. obrazložitve sodbe). V sodbi so navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. Sodba se da v celoti preizkusiti.

8. Tožnica v tem socialnem sporu uveljavlja, da se ji povrnejo stroški zdravljenja v višini 65.981,37 EUR EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Gre za stroške operativnega posega v Italiji, kjer je bila hospitalizirana v času od 27. 4. 2015 do 18. 5. 2015.

9. V predsodnem postopku je bilo z dokončno odločbo z dne 2. 9. 2020 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 15. 7. 2020 ugotovljeno, da tožnica pred operativnim posegom v Italiji, ni imela predhodne odobritve tožene stranke. Vlogo tožnice za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v Italiji je zato tožena stranka skladno s 44. c členom ZZVZZ zavrnila. Ker je bilo potrebno vlogo presojati tudi po 44. b členu ZZVZZ, je bila odstopljena v reševanje prvostopnemu organu.

10. Tožena stranka je z dokončno odločbo z dne 15. 2. 2021 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 11. 12. 2020, zavrnila zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v Italiji tudi po 44. b členu ZZVZZ. Iz obrazložitve izhaja, da je odločitev sprejela na podlagi mnenja UKC F., po katerem razumen čas glede na stanje tožnice ni bil presežen, tožnica pa bi, v primeru, da bi potrebovala urgentno obravnavo, slednjo prejela tudi v Sloveniji, zato pogoji po 44. b členu ZZVZZ niso izpolnjeni. Nadalje je v dokončni odločbi pojasnjeno še, da tožnica ne izpolnjuje pogojev za povračilo stroškov zdravljenja v tujini niti po 44. a členu ZZVZZ, ker je bilo mogoče poseg, ki ga je bila deležna v Italiji, opraviti tudi v Sloveniji, zato možnosti v Sloveniji niso bile izčrpane.

11. Obe predhodno navedeni dokončni odločbi sta predmet tega socialnega spora.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

12. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka je podana v določbah ZZVZZ. Po prvem odstavku 44. a člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Za uspešno uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini po 44. a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, saj se šele nato zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino.

13. Pravico do zdravljenja v tujini je v skladu s 44. b členom ZZVZZ nadalje zavarovani osebi mogoče priznati tudi, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas.

14. V 44. c členu ZZVZZ je implementirana Direktiva 2011/24EU do zagotavljanja čezmejnega zdravstvenega varstva v drugi državi, članici EU s pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v višini povprečne cene teh storitev, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Po citiranem 44. c členu ZZVZZ gre za storitve, ki se uveljavljajo: 1.) na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika za bolnišnično in specialistično ambulantno zdravstveno storitev; 2.) predhodnega recepta ali naročilnice; 3.) predhodno izdane odločbe za zdraviliško zdravljenje ali medicinski pripomoček pred iztekom trajnostne dobe in zahtevnejši medicinski pripomoček ter 4.) predhodno izdane odločbe o odobritvi bolnišničnega zdravljenja, ki vključuje prenočitev ali uporabo zdravstvene storitve, ki zahteva visoko specializirano in drago medicinsko infrastrukturo ali opremo.

15. Kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje v obravnavani zadevi ni izpolnjen noben od zakonskih dejanskih stanov po citiranih členih ZZVZZ.

Pravno relevantna dejstva, ugotovljena pred sodiščem prve stopnje

16. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bila tožnica:

- dne 6. 4. 2015 sprejeta v SB C. zaradi odvajanja tekoče vsebine skozi črevo in 9. 4. 2015 premeščena v UKC A. Iz izvida konziliarnega pregleda UKC A. z dne 14. 4. 2015 izhaja, da se mora tožnica seznaniti s potrebo po oblikovanju dveh stom, in sicer sigmoidostome in urostome;

- dne 17. 4. 2015 odpuščena iz UKC A. zaradi čakanja na operativni poseg;

- dne 18. 4. 2015 do 19. 4. 2015, 23. 4. 2015 in 25. 4. 2015, sprejeta oziroma hospitalizirana v SB C. zaradi zapore urinskega katetra (zamenjali so ji urinski kateter in izprali sečni mehur do bistrega);

- dne 27. 4. 2015 sprejeta v bolnišnici G., v Italiji;

- dne 2. 5. 2015 operirana in 18. 5. 2015 odpuščena iz italijanske klinike.

17. V izjavah izvedenih prič, zlasti doc. dr. E. E., specialista abdominalne in splošne kirurgije, takrat zaposlenega v UKC A. in mag. B. B., dr. med., specialista urologije, zaposlenega v UKC A., je imelo sodišče prve stopnje dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da v okoliščinah obravnavanega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44. a člena ZZVZZ in 44. b člena ZZVZZ.

18. Pri vprašanju ali so v posameznem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji (44. a člena ZZVZZ), gre po eni strani za dejansko vprašanje, po drugi strani pa za uporabo pravnega standarda, ki ga glede na konkreten življenjski primer vsakič zapolnjuje sodna praksa. Do operacije v tujini in s tem do povračila stroškov tega zdravljenja bi bila tožnica upravičena le v primeru, če operacije v Sloveniji ni mogoče opraviti, ker se ne izvaja, bodisi zato, ker ni usposobljenih izvajalcev ali pa ustreznih aparatur in pripomočkov ter znanja.

Ker so priče dr. H. H. (specialist splošne in žilne kirurgije, zaposlen v SB C.), dr. B. B. in dr. E. E. skladno in prepričljivo izpovedale, da je v Sloveniji usposobljen izvajalec za opravo posega, tj. dr. B. B., ki je bil predviden za izvedbo operacije, ni moč trditi, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja tožnice. Tudi ni bistveno sklicevanje, da je bil dr. B. B. v spornem obdobju odsoten. Kot izhaja iz prepričljive ugotovitve sodišča prve stopnje, bi se stanje pri tožnici lahko vzdrževalo do posega (v SB C., UKC A. ali v drugi bolnišnici v Sloveniji bi ji odstranili urinski kateter, sprali sečni mehur in vstavili novega), ob morebitnih zapletih pa bi jo v UKC A. operirali že pred načrtovano operacijo. Zato sodišče prve stopnje utemeljeno ni izvajalo dokaza z poizvedbo na UKC A. glede odsotnosti dr. B. B. v času, ko je tožnica odšla na poseg v Italijo.

se šteje, da je v primerih, če je za zdravljenje bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, možnost zdravljenja izčrpana, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Kadar je v Sloveniji zagotovljeno zdravljenje z vsaj eno od medicinsko verificiranih metod, možnost zdravljenja ni izčrpana. Izvedba dokaza s postavitvijo izvedenca medicinske stroke ni bila potrebna za odgovor na vprašanje ali bi tožnica v Sloveniji lahko prejela ustrezno zdravljenje, saj iz izpovedi izvedenih prič dr. B. B., dr. E. E. in dr. H. H., izhaja pritrdilen odgovor na navedeno vprašanje (točka 12 obrazložitve sodbe).

20. Nujnost zdravstvenega posega na katerega se sklicuje tožnica je definirana v 103. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila).

Gre za neodložljive zdravstvene storitve, in sicer takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, če je to potrebno, oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja. Okoliščine, da je tožničin sin pred operacijo opravil posvet na italijanski kliniki, da je organiziral prevoz na kliniko, da je tožnica opravila 5 ur trajajočo vožnjo na kliniko v Italiji, da je bila operirana šele peti dan po sprejemu, same po sebi zagotovo ne pogojujejo drugačne odločitve kot jo je sprejelo sodišče prve stopnje. Da ni šlo za nujno zdravljenje izhaja zlasti iz izpovedb prič dr. B. B., dr. E. E. ter dr. I. I. Slednja je spremljala tožnico na operativni poseg v Italijo in izpovedala, da med vožnjo ni bilo potrebno nobeno posredovanje. Da pri tožnici ni šlo za nujno stanje potrjuje tudi odpustno pismo italijanske klinike z dne 18. 5. 2015, ki ne omenja septičnega oziroma življenjsko ogrožujočega stanja tožnice ob sprejemu. V primeru potrebe po nujnem zdravljenju, bi bila bolj smiselna izbira bolnišnice bližje prebivališča tožnice, npr. UKC A., ki je za razliko od bolnišnice v Italiji (5 ur vožnje), oddaljen približno uro vožnje od prebivališča tožnice. Pritožbeno sodišče zato soglaša z ugotovitvijo, da pri tožnici ni šlo za neodložljivo zdravstveno storitev (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ). Navedene okoliščine pa so tudi utemeljen razlog, da je sodišče prve stopnje zavrnilo dokaz s postavitvijo izvedenca medicinske stroke. Zato je pravilna ugotovitev, da pogoji, določeni v 44. a členu ZZVZZ niso izpolnjeni.

21. Pritožbeno sodišče soglaša tudi z zaključki sodišča prve stopnje, da pri tožnici ni bil presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji. Tožnica je bila na čakalno listo uvrščena 22. 4. 2015, s stopnjo nujnosti "redno". Po veljavnem Pravilniku o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov

bi se zdravstvena storitev, ki je označena s stopnjo nujnosti "redno", izvedla najpozneje v šestih mesecih. Ker je bila storitev predvidena za 4. 5. 2015 (torej bi se izvedla prej kot v dveh tednih od uvrstitve na seznam), s tem ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44. b člena ZZVZZ.

22. V obravnavanem primeru nenazadnje ni sporno, da tožnica tožene stranke predhodno ni zaprosila za odobritev zdravljenja v tujini po 44. c členu ZZVZZ. Tako Uredba 883/04

določata, da je v primerih načrtovanega bolnišničnega zdravljenja potrebna predhodna odobritev nosilca zavarovanja. Pri tem veljajo določene izjeme. Če zavarovana oseba ni zaprosila za odobritev pred zdravljenjem, se ugotavlja ali ima v skladu s sodbo Elchinov (sodba EU C-173/09) vseeno pravico do povračila stroškov od pristojnega nosilca. Presoja se, ali glede na posebne okoliščine v zvezi z zdravstvenim stanjem ali nujnostjo po urgentnem zdravljenju v bolnišnici ni mogla zaprositi za odobritev za kritje tega zdravljenja, ali če je za odobritev zaprosila pred začetkom zdravljenja, pa ni mogla čakati na odločitev pristojnega nosilca o tem zahtevku. Poleg tega se preveri: (1) ali zadevno zdravljenje spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, na katerem ozemlju zavarovana oseba dejansko prebiva in (2) če načrtovanega zdravljenja, ki ga zavarovana oseba namerava prejeti v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, z medicinskega stališča ni mogoče ponuditi v razumnem roku glede na njeno sedanje zdravstveno stanje in na verjeten potek njene bolezni v državi članici stalnega prebivališča.

Ker je sodišče pravilno zaključilo, da pri tožnici ni šlo za nujno zdravljenje, tudi zdravstveni razlogi pri njej niso mogli biti takšni, da predhodno ne bi mogla zaprositi za odobritev zdravljenja (zaprosila ni oddala niti kasneje). Pritožbeno sodišče soglaša tudi z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je bilo tožnici v Sloveniji zdravljenje zagotovljeno v ustreznem oziroma razumnem času. Tožnica se zato neuspešno sklicuje na sodno prakso sodišča EU.

23. Ob nesporni ugotovitvi, da tožnica ni imela predhodne odobritve, ki je v primeru nenujnega bolnišničnega zdravljenja, predpogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da do povračila stroškov ni upravičena.

24. Iz vseh predhodnih dejanskih, materialnih in procesnih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi zavrnilno sodbo. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo, da sta izpodbijani zavrnilni dokončni odločbi pravilni in zakoniti. Tožbeni zahtevek na njuno odpravo je zato na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) utemeljeno zavrnjen. Posledično je pravilno zavrnjen tudi vtoževani strošek zdravljenja v tujini.

Do preostalih pritožbenih očitkov, ki ne pogojujejo drugačne razsodbe od izpodbijane, se pritožbeno sodišče skladno s 360. členom ZPP posebej ni opredeljevalo.

25. Ob takšnem pritožbenem izidu je pritožbeno sodišče na podlagi 165. člena ZPP v zvezi s 154. členom ZPP odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Galič, A. (2011). Pravica do sodnega varstva v civilnih zadevah. Šturm, L. (ur.). Komentar Ustave Republike Slovenije, dopolnitve – A, Ljubljana: Fakulteta za državne in evropske študije, str. 372.

Katera dejstva se štejejo za dokazana, odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka.

Glej sodbo VIII Ips 57/2020 z dne 19. 1. 2021.

Npr. sklep VIII Ips 259/2010 z dne 23. 1. 2012.

Glej sodba Sodišča EU C-777/18 (točka 49 do 51).

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 23

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25, 25/2, 44a, 44a/1, 44b, 44c.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.