VDSS Sodba Psp 122/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-07-13

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izpolnjevanje pogojev

V konkretnem primeru je zagotovo izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ. Pri hudi pljučni rakasti bolezni tožnik zaradi daljših čakalnih dob na zdravljenje z metodo PRRT na Kliniki E. UKC F. sploh ni bil vpisan v čakalni seznam in napotnica za terapijo niti ni bila izdana, ker je naročanje na zdravljenje potekalo v obratnem vrstnem redu kot to določa Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah. Po 4. odst. 7. člena Pravilnika se pacienta uvrsti na čakalni seznam po prejemu napotne listine. Uvrstitev se izvede v roku petih dni po predložitvi napotnice. Sodišče prve stopnje zato pravilno zaključuje, da ravnanje zdravnika oz. izvajalca zdravstvene storitve, ki ni izdal napotnice zaradi nedoločenega termina zdravljenja oz. zaradi omejitev s strani izvajalca, ni bilo pravilno.

Pritožba se zavrne in v izpodbijanem delu (I., II. in III. tč. izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo št. ... z dne 6. 5. 2020 in prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 13. 2. 2020 (I. tč. izreka), tožniku priznalo pravico do povračila stroškov zdravljenja po metodi PRRT od 2. 9. 2019 do 4. 9. 2019 v Švicarski konfederaciji zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji (II. tč. izreka) ter izreklo, da mora toženi zavod v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe izdati upravno odločbo, s katero bo določil višino povračila stroškov zdravljenja od 2. 9. 2019 do 4. 9. 2019 v Švicarski konfederaciji (III. tč. izreka). Tožbeni zahtevek v delu, ki se je nanašal na odobritev nadaljnjega zdravljenja po metodi PRRT v Švicarski konfederaciji zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji, je glede na to, da se je tožnik že določeni drugi aplikaciji PRRT odpovedal, zavrnilo (IV. tč. izreka).

2. Zoper ugoditveni del sodbe se pritožuje toženi zavod iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo sodbe tako, da se tožbeni zahtevek v celoti zavrne oz. podrejeno sodba razveljavi in vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

Navaja, da je tožnik zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini vložil 11. 9. 2019, ko je bilo od 2. 9. 2019 do 4. 9. 2019 zdravljenje v Švici že opravljeno, da je sodišče napačno ugotovilo dejansko stanje, napačno uporabilo 44.b člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) ter 228.b člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ). Vztraja, da se tožnik ni želel zdraviti v Sloveniji iz razlogov, ki jih je navajal v pisnih vlogah in potrdil na zaslišanju. Zdravljenje v Sloveniji je enostransko prekinil, dr. A. A. je izpovedal, da je bilo že leta 2017 zaradi zasedenega urnika zdravljenje tožnika težko uskladiti. Relevantna so dogajanja od leta 2017 dalje in ne le čakalne dobe v letu 2019 in 2020. Po izpovedi dr. B. B. so se v letu 2019 pogoji zdravljenja v Sloveniji spremenili, saj čakalne vrste niso dopuščale takojšnjega zdravljenja, kar pa ni dovolj za zaključek, da so bile dobe v Sloveniji presežene. Za odločitev je pomembno, zakaj ni bila izdana napotnica, odgovor na to vprašanje pa je iskati pri tožniku, ki zdravljenja v Sloveniji ni želel ponavljati. V kolikor je zavarovanec kriv, da obravnava ni bila izvedena dovolj hitro, mu pravica ne pripada. Pri odločanju v zadevi je potrebno upoštevati tožnikova ravnanja, ki so privedla do tega, da leta 2019 ni imel napotnice. Imel je malo ali popolnoma nič zaupanja v metodo, ki jo je v Sloveniji izvajal dr. C. C., saj je zdravljenje označil kot napačno, očital da ni registrirano, da poteka po neustreznem postopku in omenjal malomarnost dr. C. C. Tožnik je zdravljenje leta 2017 prekinil zaradi stranskih učinkov in neprimernega odnosa dr. C. C., ter izpovedal, da se je za zdravljenje v tujini odločil že maja 2019 tudi zaradi nekompetentnosti dr. B. B. Dne 10. 5. 2019 je pri ZZZS podal prvo vlogo za odobritev zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ, ki je bila zavrnjena. Na inštitut D. se je obrnil zato, da bi zadostil kriterijem za odobritev zdravljenja v tujini. Sodišče bi pri odločitvi moralo upoštevati izpoved tožnika. Moralo bi ugotoviti, zakaj napotnica ni bila izdana. Če je ugotovilo, da so bile čakalne dobe v letih 2019 in 2020 povečane, bi moralo upoštevati, da je bila tožniku dana možnost zdravljenja že leta 2017, pa jo je zavrnil. Stik z inštitutom D. je začasno prekinil, nato pa maja 2019 sporočil, da se gre zdraviti v tujino. Napotnica mu ni bila izdana, ker je imel dogovor zdravljenja v tujini. Sodišče se ne bi smelo ustaviti pri dejstvu, da tožniku ni bila izdana napotnica, temveč ugotoviti, zakaj ni bila izdana. Preuranjeno je zaključilo, da so podani pogoji po 44.b členu ZZVZZ.

Neresnost tožnika izkazuje tudi dejstvo, da terapij v tujini ne izvede do konca. 2. 9. 2019 je v Švici prejel le prvi odmerek PRRT, naslednji je bil predviden novembra 2019, vendar je zdravljenje prekinil. Zahtevo je tožnik vložil 11. 9. 2019, čeprav bi jo moral pred odhodom na zdravljenje v tujino, zato bi jo bilo mogoče obravnavati le v zvezi z nadaljevanjem zdravljenja po metodi PRRT, ki pa ga ni opravil. Sodišče bi moralo tožbeni zahtevek zavreči.

4. Ob preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in v skladu s 350. členom Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) tudi po uradni dolžnosti glede absolutnih bistvenih kršitev postopka in pravilne uporabe materialnega prava sodišče ugotavlja, da pritožba zoper izpodbijani ugoditveni del sodbe v I., II. in III. tč. izreka ni utemeljena.

5. V zadevi gre za izpodbojno tožbo zoper odločbo z dne 6. 5. 2020 o zavrnjeni pritožbi zoper odločbo z dne 13. 2. 2020, s katero je bila zavrnjena tožnikova vloga za povračilo stroškov zdravljena po metodi PRRT od 2. 9. 2019 do 4. 9. 2019 v Švicarski konfederaciji zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji po 44.b členu ZZVZZ (I. tč. izreka) in tudi vloga za odobritev nadaljnjega zdravljenja po isti metodi v Švicarski konfederaciji (II. tč. izreka).

Vendar sta tudi po presoji pritožbenega sodišča odločbi na podlagi 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) kot nezakoniti utemeljeno odpravljeni, priznana pravica do povračila stroškov zdravljenja od 2. 9. 2019 do 4. 9. 2019 v Švicarski konfederaciji in tožencu odrejeno, da v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe odloči o višini povračila stroškov zdravljenja, vse iz razlogov, kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje je podana v 44.b členu ZZVZZ. Ta med drugim določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Uredbe ES št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. 4. 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti itd. pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarski konfederaciji oz. do povračila stroškov teh storitev, če je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oz. če ta ni presežena, če je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas (1. odst.). Stroški zdravstvenih storitev se v primerih iz 1. odst. zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene (2. odst.).

Prav takšno dejansko stanje je podano v obravnavani zadevi, kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje. Že toženi zavod sam pravilno poudarja, da je pri uveljavljanju pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini po 44.b členu ZZVZZ bistveno, da je zavarovanec vpisan na čakalni seznam, da je datum kdaj se bo opravila zdravstvena storitev določen, da ne presega najdaljšo dopustno čakalno dobo in da v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi storitev opravil v okviru dopustne čakalne dobe. Prav vse predpostavke abstraktnega dejanskega stanu iz 44.b člena ZZVZZ so podane tudi v predmetni zadevi.

7. Po oceni listinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu, izpovedi tožnika, dr. A. A., zaposlenega na inštitutu D. do februarja 2018 in lečeče onkologinje dr. B. B. je sodišče prve stopnje prepričljivo ugotovilo dejstva, ki so bistvena tudi za pritožbeno rešitev zadeve, in sicer:

- da tožnik boleha za redko obliko pljučnega raka, da je imel že leta 2017 napotnico za zdravljenje s PRRT metodo, da je po prvi aplikaciji PRRT zaradi hude reakcije zdravljenje prekinil, napotnica za štiri nadaljnje aplikacije pa je zapadla;

- da je 10. 5. 2019 podal vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja po metodi PRRT v Švicarski konfederaciji po 44. a členu ZZVZZ, ki je bila zavrnjena;

- da je dne 13. 9. 2019 vložil zahtevo za izvedeno zdravljenje v tujini od 2. 9. 2019 do 4. 9. 2019 in odobritev nadaljnjega zdravljenja na podlagi 44.b člena ZZVZZ ( 9. tč. obrazložitve sodbe);

- da v Sloveniji zdravljenje z metodo PRRT izvaja Klinika E. UKC F. (dopis z dne 9. 6. 2020-A/4), ki je pisno pojasnila, da pred koncem poletja zdravljenja po metodi PRRT organizacijsko ni bilo mogoče izvesti, temveč realno šele jeseni 2019 (14. tč. obrazložitve sodbe);

- da so se leta 2019 za zdravljenje z metodo PRRT napotnice izdajale šele po predhodnem ustnem dogovoru o datumu zdravljenja z metodo PRRT, kar je specifičen način naročanja zdravstvene storitve, ki odstopa od običajnega postopka naročanja (15. tč. obrazložitve sodbe);

- da je v obravnavanem primeru naročanje zdravljenja potekalo v obratnem vrstnem redu, saj so se napotnice za zdravljenje po metodi PRRT zaradi posebnih okoliščin zdravljenja in daljših čakalnih dob, zaradi česar so bili termini vnaprej težko predvidljivi, izdajale šele po predhodno dogovorjenem terminu zdravljenja. Takšen način je bil v nasprotju s Pravilnikom o naročanju in opravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših čakalnih dobah

(Pravilnik) (15. in 16. tč. obrazložitve sodbe);

- da tožniku leta 2019 ni bila izdana napotnica za zdravljenje po metodi PRRT iz razlogov na strani izvajalca zdravstvenih storitev, ki je izven tožnikove sfere (16. tč. obrazložitve sodbe).

8. Predhodno izpostavljene dejanske ugotovitve prvostopenjskega sodišča kažejo, da je v konkretnem primeru zagotovo izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ. Pri hudi pljučni rakasti bolezni tožnik zaradi daljših čakalnih dob na zdravljenje z metodo PRRT na Kliniki E. UKC F. sploh ni bil vpisan v čakalni seznam in napotnica za terapijo niti ni bila izdana, ker je naročanje na zdravljenje potekalo v obratnem vrstnem redu, kot to določa Pravilnik. Po 4. odst. 7. člena Pravilnika se pacienta uvrsti na čakalni seznam po prejemu napotne listine. Uvrstitev se izvede v roku petih dni po predložitvi napotnice. Sodišče prve stopnje zato pravilno zaključuje, da ravnanje zdravnika oz. izvajalca zdravstvene storitve, ki ni izdal napotnice zaradi nedoločenega termina zdravljenja oz. zaradi omejitev s strani izvajalca, ni bilo pravilno.

9. Pritožbeno stališče toženca, da je za rešitev spora pomemben odgovor na vprašanje, zakaj ni bila izdana napotnica in da je razlog potrebno iskati pri tožniku, ki zdravljenja v Sloveniji ni želel ponavljati, za pritožbeno rešitev zadeve ne more biti odločilno. Iz dejanskih ugotovitev v 16. tč. obrazložitve sodbe namreč povsem jasno izhaja, da je tožnik že oktobra 2017 in leta 2018 izrazil pripravljenost za nadaljnje zdravljenje po PRRT metodi v Sloveniji, zato mu ni mogoče očitati, da ni imel namena zdraviti se v Sloveniji. Sodišče nadalje pravilno zaključuje, da se je zaradi soočenja z dolgo čakalno dobo zdravljenja po metodi PRRT leta 2019 življenjsko logično odločil za zdravljenje v tujini. Nenazadnje prvostopenjsko sodišče pravilno izpostavlja, da ima pacient glede na 21. člen Zakona o pacientovih pravicah

(ZPacP) pravico dejavno sodelovati pri izbiri načina zdravljenja. Tožnikovo opozorilo, da je v procesu zdravljenja z metodo PRRT leta 2017 prišlo do napak, mu ni mogoče šteti v škodo. Končno za pritožbeno rešitev zadeve ni relevantna prekinitev zdravljenja leta 2017. Prekinitev zdravljenja zaradi težjih stranskih učinkov ne pomeni, da več ne bi bil upravičen do izdaje napotnice za istovrstno zdravstveno storitev. Prav slednje je bistveno tudi za razsojo predmetne zadeve. Sodišče prve stopnje pravilno zaključuje, da sprememba čakalne dobe za izvedbo zdravljenja po metodi PRRT ni razlog na strani pacienta, torej tožnika, temveč izključno izvajalca zdravstvene storitve.

10. Iz predhodno navedenih dejanskih in pravnih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in v izpodbijanem ugoditvenem delu I., II. in III. tč. izreka, potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Preostala pritožbena izvajanja, od procesno pravno povsem zmotnega stališča, da bi sodišče moralo tožbo zavreči; očitane neresnosti tožnika, ker terapij niti v tujini ne izvede do konca (tožbeni zahtevek za odobritev nadaljnjega zdravljenja je glede na vlogo z dne 28. 10. 2021, da je zaradi zavrnjene zahteve za 1. aplikacijo PRRT odpovedal 2. aplikacijo pravnomočno zavrnjen-IV. tč. izreka) ter nekatera druga ne pogojujejo drugačne razsodbe od izpodbijanega ugoditvenega dela. Pritožbeno sodišče se glede na 360. člen ZPP zato do njih posebej ni bilo dolžno niti opredeljevati.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44b, 44b/1, 44b/2.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 21.

Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (2018) - člen 7, 7/4.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.