VDSS Sodba Psp 313/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-10

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška storitev - koncesija - specialistični pregledi

Do vprašanja povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Vrhovno sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljenega v samoplačniški ambulanti. Tudi glede predmetne zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da ni nobenih razlogov, da bi pritožbeno sodišče odstopilo od ustaljene sodne prakse.

Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 6. 2018 in št. ... z dne 14. 8. 2018 ter da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravljenja in sicer za 6. 3. 2018 opravljeni zdravstveni storitvi v znesku 80,00 EUR in 230,00 EUR nadalje za storitev opravljeno 27. 3. 2018 v znesku 3.500,00 EUR in za nabavo medicinskega pripomočka z dne 28. 3. 2018 v znesku 37,00 EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 5. 2018 dalje do plačila. Nadalje je odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da sodba temelji na že oblikovanem stališču Vrhovnega sodišča RS glede tovrstnega vprašanja - obstoj podlage za povračilo stroškov zdravljenja pri zasebniku, ki pa je glede na veljavno zakonodajo, nepravilno in temelji na splošni razlagi o obstoju javnega in zasebnega zdravstva za zavarovane osebe ter o prostovoljnem izstopu iz javnega zdravstvenega sistema v zasebni. Tožnica v uvodu opozarja, da v Sloveniji nimamo javnega in zasebnega zdravstva, temveč imamo le sistem zdravstvenega zavarovanja, ki zavarovanim osebam uokvirja obseg pravic, ki jih imajo iz naslova uveljavljanja posameznih zdravstvenih storitev. Z nobenim zakonom pa ni določeno pri kakšni vrsti izvajalcev (v javnem zdravstvu ali pri zasebnikih) lahko zavarovana oseba koristi pravice do zdravstvenih storitev, kot jih ima po določbi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

. Tudi Ustava v 51. členu določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvene storitve in zdravstvenega varstva. Ustava v ospredje postavlja in zagotavlja posameznikom pravico do zdravstvene storitve, ne pa pravice do dostopa do zdravnika v javni zdravstveni mreži. Z vidika Ustave je relevantna le storitev in varstvo, ki jo lahko na podlagi drugega odstavka 51. člena Ustave določa zakonodajalec z zakonom, kar pa je udejanjeno s tem, da imajo zavarovane osebe omejen obseg storitev, ki jih lahko koristijo iz naslova plačane premije obveznega zdravstvenega zavarovanja. S tem v zvezi je brezpredmetno, pri katerem izvajalcu se uveljavlja pravica do zdravstvene storitve. Pri vprašanju upravičenosti do povračila stroškov zdravljenja je pomembno le vprašanje, ali je posameznik zavarovana oseba in ali gre za storitev, ki je pravica zavarovane osebe po 23. členu ZZVZZ. Vsakršno drugačno tolmačenje in razsojanje pomeni grob poseg v pravico do zdravstvenega varstva. Sodišče prve stopnje je presojalo varstvo pravice tožnika do ene od temeljnih ustavno zavarovanih kategorij, to je pravice do dostopa do zdravstvene storitve in sicer z vidika varovanja interesov in pravic tožene stranke ter odločalo po izločitvenem principu. Zadevo je presojalo z vidika obveznosti tožene stranke, ne pa z vidika pravic tožnika. Tako je zanemarilo presojo vprašanja, ali ima tožnik pravico uveljavljati pravico do zdravstvene storitve, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot zavarovana oseba v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožena stranka (ZZZS) ni imetnik in plačnik pravic iz zdravstvenega zavarovanja zavarovanih oseb, ampak je po določbi 12. člena ZZVZZ le nosilec obveznega zavarovanja. Zakonske omejitve se tako lahko nanašajo le na "obseg storitev", nikakor pa ne na vrsto izbire izvajalca, glede na organizacijsko obliko ali način izvajanja dejavnosti posameznega izvajalca, ki ima dovoljenje za nudenje zdravstvenega varstva. S tem v zvezi tožnik posebej opozarja na določbo 80. člena ZZVZZ. Tako je tudi irelevantno presojanje, ali je pri tožniku šlo za nujno zdravljenje ali ne. Tudi tožnik je na naroku sam podal izjavo, da v njegovem primeru ni šlo za nujni primer v smislu določbe 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)

. Sodišče prve stopnje se do tožnikovih pravic, ki jih ima na temelju 51. člena Ustave RS in določb ZZVZZ sploh ni opredelilo. V tem delu je podan pritožbeni razlog iz 8. in 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

. Sodba namreč nima razlogov o tožnikovih navedbah in materialni podlagi. Prav tako je evidentna zmotna uporaba materialnega predpisa in sicer določb 12., 13., 23., 78. a in 80. člena ZZVZZ. Sodišče je svojo odločitev oprlo na dejstvo (končna dokazna ocena sodišča), da je tožnik prostovoljno izstopil iz javnega sistema in se odločil za samoplačniško storitev. Tudi če bi se tako tudi zgodilo, sodišče v nobenem materialnem predpisu nima podlage, da bi razmejilo pravico do plačila zdravstvene storitve, ki je pravica iz 23. člena ZZVZZ, glede na vrsto izbranega izvajalca. Predmetna sodna odločitev temelji na razlagi o obstoju javnega in zasebnega zdravstva, za razlago pa ni podlage v zakonu, niti je sodišče ne navaja, zato je podana bistvena kršitev določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. S tem v zvezi se ni mogoče sklicevati na primerljivo sodno prakso. Le-ta pa je tudi v neskladju z ZZVZZ in Ustavo RS. Sodišče je tudi 9. člen Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZPacP)

nepravilno tolmačilo. Navedeni člen napotuje na ZZVZZ in ne omejuje zavarovanca, da bi zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zavarovanja, lahko uveljavljal le v javni zdravstveni mreži. Sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanja se zagotavljajo s prispevki. Namenjena so plačilu pravic zavarovancev. Irelevantno je, kateremu izvajalcu zavod plača storitev. Za razmejevanje med javnim in zasebnim zdravstvom glede uveljavljanja pravic ni podlage niti v Zakonu o zdravstvenih dejavnosti (v nadaljevanju: ZZDej)

. Navedeni predpis namreč ne omejuje zavarovanca, da prosto izbere izvajalca zdravstvene storitve. Sodišče v 9. točki obrazložitve sodbe sicer pravilno povzema ustavno določbo, ki je za odločanje v predmetnem postopku relevantna oziroma ključna, vendar pa ustavno določbo zmotno uporabi v praksi. Dolžnost ureditve ustavne pravice do zdravstvenega varstva se ne kaže skozi obveznost vzpostavitve javne zdravstvene mreže, ampak skozi vrsto in obseg zagotavljanja pravice do zdravstvenega varstva. Sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja nimajo statusa javnih sredstev, saj gre za princip plačevanja mesečne premije in gre za čisto pogodbeno zavarovalno razmerje po principu zavarovalec zavarovanec, s to razliko, da je sistem zasnovan po načelu solidarnosti. Zgolj izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja je z zakonom definirano kot javna služba (69. člen ZZVZZ). Temeljni princip na ravni evropske ureditve je, da je zdravstvena dejavnost gospodarska dejavnost, pri čemer mora vplačana zavarovalna premija slediti pacienta oziroma zavarovano osebo. Zato je nedvomno potrebno omogočiti zavarovani osebi, da dejansko izvaja pravico do proste in svobodne izbire zdravnika. Če zavarovana oseba sama plačuje premijo za dostop do zdravstvene storitve (obvezno zdravstveno zavarovanje), potem ima tudi sama pravico izbirati izvajalca, pri katerem bo pravico do zdravstvene storitve uveljavljala. Tožnik se sklicuje tudi na stališče Evropske Komisije in enotno sodno prakso Evropskega sodišča, da je zdravstvena dejavnost tretirana kot gospodarska dejavnost v smislu zavarovalnega solidarnostnega sistema in zasnovana po principu, da "naj denar sledi pacientu". Tako izpostavlja številne primere odločitve komisije in Evropskega sodišča, ki so kot gospodarsko dejavnost označile zdravstvene storitve v bolnišnicah, ali zunaj njih, pri čemer lahko javne bolnišnice opravljajo tudi negospodarsko dejavnost. Zdravniki specialisti lahko kot samostojni gospodarski subjekti opravljajo storitve na trgu specializiranih zdravstvenih storitev in se štejejo za podjetja. Položaj izvajalcev zdravstvene dejavnosti v okviru javne zdravstvene mreže in zasebnih izvajalcev je izenačen. Sodišče je napačno razlagalo 26. člen ZZVZZ in posledično 158. ter 254. člen Pravil. Obrazložitev sodišča je nejasna. Na katere zakone je sodišče oprlo odločitev, ni mogoče ugotoviti. Upoštevati je namreč potrebno, da nobena določba ZZVZZ ne omejuje zavarovane osebe da storitve uveljavljajo izključno pri zdravniku v javni mreži. Tega tudi ne določa ZZDej, niti ZPacP. Določba 26. člena ZZVZZ ne daje pooblastila toženi stranki, da posega in omejuje obseg pravic, ki jih za tožnika določa ZZVZZ. S tem v zvezi tožnik opozarja na ustavno odločbo št. U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998, ki jasno opredeljuje problematiko določbe današnjega 158. in 254. člena Pravil. Ustavno sodišče je za navedeni določbi že odločilo, da sta v neskladju z zakonom in Ustavo. Pogojevanje Pravil, da lahko zavarovana oseba izbere zdravnika samo v javni mreži in da zavarovanec nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, je v neskladju z zakonom in ustavo. Sodišče 158. in 254. člen Pravil ne bi smelo uporabiti. Omejevanje pravice do izbire zdravnika ni pogojeno niti obrazloženo, ali utemeljeno z nobenimi potrebnimi dodatnimi strokovnimi, medicinskimi ali tehničnimi znanji, ampak gre za splošno pravico, ki jo dovolj določno in jasno urejata tako Ustava v 51. členu, kakor tudi ZZVZZ v 23. členu. Tožena stranka ne more spreminjati ali samostojno urejati zakonsko materijo. Pri Ustavnem sodišču je tudi že v obravnavi presoja ustavnosti zavrnitve zahtevka zavarovane osebe za povračilo stroškov zdravljenja in se zadeva vodi pod opr. št. Up 1023/2018 in opr. št. Up-797/19. Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek že po temelju zavrnilo, zato dokaznega postopka glede višine zahtevka sploh ni izvajalo. Tožnik pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da zavarovana oseba koristi pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja po določbi 23. člena ZZVZZ. Tožnik v svoji obširni pritožbi ne ponudi utemeljenih razlogov, da bi bilo potrebno spreminjati (pravilno) stališče Vrhovnega sodišča RS, ki ga je zavzelo v podobnem primeru (VIII Ips 273/2017), temveč kaže kvečjemu na njegovo nestrinjanje z veljavnim sistemom. Tožnik se je odločil za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom. Ker storitve ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe. Skladno z 69. členom ZZVZZ je izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja javna služba, ki jo opravlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije kot javni zavod. Tožena stranka kot javni zavod opravlja javno službo (med drugim tudi financira izvajalce, ki opravljajo javno službo kot javni zavodi ali kot koncesionarji). Zavarovanim osebam se zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev le v primeru, ko te uveljavljajo pri izvajalcih, s katerimi ima tožena stranka sklenjene ustrezne pogodbe. Omenjeno izhaja tudi iz določb ZZDej, ki se nanašajo na financiranje, saj je to urejeno le za izvajalce, ki opravljajo zdravstveno dejavnost kot javno službo. Glede na 9. člen ZPacP ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. To pa pomeni, da pravica do izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev ni absolutna in ni neomejena. Tožnik se je sam odločil izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve pacienti plačujejo sami. Vse ostale pritožbene navedbe so neosnovane in brez posebne pravno veljavne teže, zato jih tožena stranka v celoti prereka. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti oziroma kot jih v pritožbi uveljavlja tožnik.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 14. 8. 2018, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 13. 6. 2018. Z omenjeno odločbo je prvostopenjski organ tožene stranke odločil, da tožnik v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev (specialističnega pregleda ter MRI preiskave sklepa) v skupnem znesku 3.810,00 EUR, ki jih je opravil pri izvajalcu A. d. o. o., ter do nabave opornice v znesku 37,00 EUR, ki jo je prejel pri istem izvajalcu. Razlog za zavrnitev je bila ugotovitev prvostopenjskega organa, da pri tožniku ni šlo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč ter da so bile storitve opravljene v samoplačniški ambulanti.

7. Med strankama je očitno nesporno, da v zadevi ni šlo za nujno zdravljenje, kar izhaja tudi iz pritožbenih navedb, saj tožnik v pritožbi izrecno navaja, da je za ta postopek povsem irelevantno presojanje, ali je pri storitvi tožnika šlo za nujno zdravljenje ali ne. Da ni šlo za nujno zdravljenje, je tožnik podal izjavo že pred sodiščem prve stopnje. Odprto je torej zgolj vprašanje, ali je tožnik upravičen do povračila sredstev, ki jih je tožnik plačal v samoplačniški ambulanti A. d. o. o. Med strankama je nesporno, da je navedene storitve in nakup opornice tožnik uveljavljal pri A. d. o. o. brez predhodno izdane napotnice (samoplačniško) ter da je šlo za vnaprej načrtovan operativni poseg.

8. V zvezi s pritožbenimi navedbami, da naj bi sodišče zagrešilo kršitev po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, pritožbeno sodišče ugotavlja, da so omenjene pritožbene navedbe neutemeljene. Sodišče prve stopnje se je opredelilo do razlogov, bistvenih za odločitev v zadevi in sodbo tudi ustrezno obrazložilo. Kot to izhaja iz komentarja k 339. členu

je skupna bistvena in nosilna značilnost kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, da sodbe zaradi napak, naštetih v 14. točki objektivno ni mogoče preizkusiti. S sankcioniranjem teh kršitev je varovana pravica do pritožbe. Če ima namreč sodba tako hude pomanjkljivosti, da je niti preizkusiti ni mogoče, se zoper njo ni mogoče pritožiti. S tistim, kar je nerazumljivo, protislovno, nesmiselno ali brez razlogov (torej s tistim česar ni) dialog in polemika nista mogoča, in zato tudi ni mogoče uresničevati pravice do pritožbe. V predmetni zadevi pa kot je bilo že rečeno sodba vsebuje bistvene razloge in je tudi ustrezno obrazložena, kar pomeni, da ni podana zatrjevana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Prav tako tudi ni podana kršitev po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, kjer je urejena t. i. protispisnost. Pritožba niti ne navaja, da bi sodišče listinam pripisalo drugačno vsebino od tiste, ki jo dejansko imajo. Nadalje tudi ni podana zatrjevana kršitev po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj tožniku z ničemer ni bila odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem.

9. Do vprašanja povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče.

Vrhovno sodišče pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Vrhovno sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljenega v samoplačniški ambulanti. Tudi glede predmetne zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da ni nobenih razlogov, da bi pritožbeno sodišče odstopilo od ustaljene sodne prakse, ki je bila potrjena pred Vrhovnim sodiščem RS, ki skladno s 109. členom Zakona o sodiščih (v nadaljevanju: ZS)

skrbi za enotno sodno prakso. Pritožbeno sodišče je že v drugi zadevi (Psp 359/2018 z dne 29. 11. 2018) zavzelo stališče, pri katerem vztraja tudi v sporni zadevi in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve plača sam. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Že v zadevi Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017 je bilo posebej poudarjeno, da ima skladno z določbo prvega odstavka 51. člena Ustave vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. S takšno določbo je zakonodajalcu prepuščeno, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve. Na podlagi citirane ustavne določbe je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Med drugim je v 65. členu določil, da nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Nosilec na podlagi sklenjene pogodbe izvajalca storitev neposredno tudi plača. Glede na prvi odstavek 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je po tem zakonu priznana lastnost zavarovane osebe pravico, da pravice, ki mu jih daje zakon tudi uveljavlja po tem zakonu. Upoštevaje prvi odstavek 23. člena ZZVZZ se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim se mu zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev. Glede na 9. člen ZPacP ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Zavarovanci lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. V Sloveniji imamo uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, s tem, da je sistem javnega zdravstva ločen od zasebnega zdravstva. Tudi Vrhovno sodišče v že citirani sodbi izrecno poudarja, da je zakonodajalec dolžnost ureditve pravic do zdravstvenega varstva realiziral med drugim z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej javnih sredstev. V mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje in za vzdržnost sistema pa je odgovorna država. V tem primeru tudi ne gre za pravno praznino. Pri presoji sporne zadeve je potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva, ki je urejen v že citiranih predpisih. Oseba, ki uveljavlja pravice pri zasebniku, ne pa pri izvajalcih, ki so vključeni v javno mrežo (javni zavodi oziroma koncesionarji) v takem primeru sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev. Za presojo sporne zadeve tudi ni odločilna uporaba 254. člena POZZ, na kar opozarja tudi Vrhovno sodišče RS v že citirani sodbi. Bistvena je namreč uporaba zakonskih določb, iz katerih povsem jasno izhaja ločitev javnega in zasebnega zdravstva. Od te odločitve pa je odvisna tudi odločitev o povračilu sredstev, ki so bili plačani za opravljene zdravstvene storitve. Slovenska ureditev temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcev s strani zavoda, to je zagotavljanje zdravstvenih storitev v naravi in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Gre za sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stališče tožnika, da je do povračila stroškov zdravstvenih storitev upravičen že za to, ker je zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in da gre za pravico iz tovrstnega zavarovanja, je s tem, ko je izstopil iz sistema javnega zdravstva ter je bila storitev opravljena v zasebni ambulantni, zmotno in nesprejemljivo.

10. V zvezi s sklicevanjem na odločbo Ustavnega sodišča RS

, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je bil v presoji 257. (sedaj 254. člen) člen Pravil, po katerem zavarovana oseba ni imela pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti. Vendar je določbo razveljavilo le v besedilu "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti", ne pa tudi v delu, ki se nanaša na opravljene storitve v samoplačniški ambulanti. Ustavna odločba tako ni posegla v obveznost zavarovanca, da krije stroške zdravstvenih storitev, če so bile opravljene v samoplačniški ambulanti.

11. Že omenjena zakonska ureditev je bila sprejeta na podlagi 50. in 51. člena Ustave. Enako kot sodišče prve stopnje tudi pritožbeno sodišče v tem primeru ugotavlja, da glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve. Vse ostale pritožbene navedbe, na primer sklicevanje na sodbe Evropskega sodišča in številne druge, za pritožbeno rešitev zadeve niso odločilne.

Ker je sodišče že po temelju zavrnilo tožbeni zahtevek, v tem primeru ni bilo potrebno zadevo razčiščevati še z izvedbo predlaganih dokazov.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

13. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP sklenilo, da sam krije svoje stroške pritožbe.

Dr. Lojze Ude in drugi, Pravdni postopek, Zakon s komentarjem, 3. knjiga, GV Založba, 2009.

na primer Psp 621/2009 z dne 10. 2. 2010, Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017, Psp 57/2018 z dne 7. 6. 2018, Psp 359/2018 z dne 29. 11. 2018, Psp 232/2019 z dne 25. 10. 2019, Psp 271/2019 z dne 12. 12. 2019, itd.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51, 51/1.

Zakon o sodiščih (1994) - ZS  - člen 109.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen  23, 23/1, 65, 78, 78/1.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 254.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.