VDSS Sodba Psp 78/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-05-18

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

ortodontsko zdravljenje - exceptio illegalis - podzakonski akt

Čeprav je toženi zavod pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče glede na 125. člen Ustave RS vezano le na ustavo in zakon. Podzakonskih predpisov ob uporabi instituta exceptio illegalis ne sme uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo in zakonom. To velja tudi za del 2. odstavka 34. člena Pravil OZZ, ki pravico do ortodontskega zdravljenja kljub izkazani težki obliki nepravilnosti zob pogojuje z ugotovitvijo pred dopolnjenim 16. letom starosti. Takšen pogoj ne more in ne sme biti predmet podzakonske, temveč kvečjemu zakonske ureditve.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 2. 12. 2020 in št. ... z dne 7. 9. 2020 (I. tč. izreka) ter tožnici priznalo pravico do ortodontskega zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (II. tč. izreka). Hkrati je sklenilo, da je tožena stranka dolžna tožnici v 15 dneh povrniti 13,64 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (III. tč. izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka zaradi napačne uporabe materialnega prava in zmotne ugotovitve dejanskega stanja, s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka.

Ne strinja se s sodiščem, da je pravico o ortodontskem zdravljenju potrebno presojati po četrti alineji 1. točke. 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ), temveč po četrti alineji 3. točke. 23. člena ZZVZZ. Na podlagi 26. člena ZZVZZ natančnejše pogoje za priznanje pravice ureja 34. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila OZZ), po katerem imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oz. tudi po tej starosti, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom starosti. Zdravljenje je potrebno, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost po Eismann-Farčnikovem indeksu, ki mora biti večji od 15 točk. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so v 23. členu ZZVZZ urejene precej splošno, kar ne pomeni, da obvezno zdravstveno zavarovanje za vsako zavarovano osebo krije vse zdravstvene storitve, saj je zakonodajalec določitev absolutne starostne meje prepustil podzakonski ureditvi. Ker je bila težka oblika nepravilnosti čeljusti ugotovljena šele po pregledu 20. 7. 2020, ko je bila tožnica stara več kot 16 let, ne izpolnjuje pogojev za odobritev ortodontskega zdravljenja. Ne gre spregledati, da je bila prva napotnica izdana že 28. 2. 2014 in bi bila tožnica lahko obravnavana pravočasno. Tožnica oz. njena zakonita zastopnica je opustila dolžno ravnanje, saj je šele po petih letih dne 11. 7. 2019 zahtevala izdajo nove napotnice za ortodonta. Ortodontskega zdravljenja ni uveljavljala na način in v postopku, kot je določeno v ZZVZZ in Pravilih OZZ. Prvostopenjsko sodišče ni upoštevalo stališča Vrhovnega sodišča RS, da ima zavod, če zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot določajo Pravila OZZ, pravico zavrniti povračilo stroškov za storitve, pripomočke in druge pravice. Sklicuje se na sodbo VIII Ips 75/2007 in sklep U I 279/2005 z dne 6. 10. 2005, s katerim je bila zavrnjena pobuda za oceno ustavnosti 4. člena Pravil OZZ, ker 23. člena ZZVZZ ni mogoče razumeti tako, da bi bila pravica zagotovljena brezpogojno.

3. Tožnica v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev prvostopenjske sodbe. Zaradi izgubljene napotnice za ortodonta je bil izdan duplikat s stopnjo "hitro" 4 mesece pred dopolnjenim 16. letom starosti, vendar zaradi dolgih čakalnih vrst ni prišla pravočasno na vrsto. Za zdravljenje, ki bi po ustavi in zakonu moralo biti brezplačno, je kot dijakinja plačala že 1.712,00 EUR. Sklicuje se na 51. člen Ustave RS

(Ustava) in soglaša s stališčem sodišča, da ZZVZZ niti Zakon o pacientovih pravicah ne predpisujeta, da mora biti potreba po ortodontskem zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom starosti.

5. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Izpodbijana ugoditvena sodba vsebuje odločilne dejanske in pravilne pravne razloge, zato je na pritožbo potrebno poudariti predvsem naslednje.

6. V zadevi gre za spor o upravičenosti do ortodontskega zdravljenja na podlagi izpodbojne tožbe zoper drugostopenjsko odločbo z dne 2. 12. 2020 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 7. 9. 2020, s katero je zavrnjena zahteva za priznanje pravice do ortodontskega zdravljenja. Ugotovljeno je bilo, da niso izpolnjeni pogoji iz 23. člena ZZVZZ v zvezi s 34. členom Pravil OZZ, saj je bila potreba po ortodontskem zdravljenju ugotovljena po 16. letu starosti.

7. Vendar pa predhodno navedena okoliščina tudi po presoji pritožbenega sodišča ne more biti pravno relevantna za razsojo zadeve. Iz razpoložljive listinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu sicer izhaja, da je bila tožnici, rojeni 19. 11. 2003, prva napotnica za ortodonta izstavljena 28. 2. 2014, da je bila napotnica izgubljena in neizkoriščena, ponovna napotnica pod oznako "hitro" pa izdana 11. 7. 2019, ko tožnica še ni dopolnila 16 let starosti. Iz dejanskih ugotovitev sodišča nadalje izhaja, da je bila tožnica v ortodontski ambulanti pregledana 20. 7. 2020. Po kliničnem pregledu in dentalnem rentgenskem slikanju so po numeričnem vrednotenju bile ugotovljene

, kar ustreza stanju iz 1. odst. 34. člena Pravil OZZ. Stanje je bilo ocenjeno z indeksom EF, ki se uporablja intraoralno za merjenje in ocenitev. Iz 5. tč. obrazložitve sodbe izhaja še, da je imela tožnica v šolskem letu 2020/2021 in 2021/2022 status dijakinje na srednji šoli A.

V okoliščinah konkretnega primera je za razsojo zadeve bistven odgovor na vprašanje, ali na pravico do zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko vpliva dejstvo, da so bile zobno čeljustne nepravilnosti pri tožnici ugotovljene po dopolnjenem 16. letu starosti. Torej potem, ko je presegla starostno mejo, določeno v 34. členu Pravil OZZ.

8. Toženkino stališče, da je za razsojo zadeve bistveno le, da ni izpolnjen pogoj iz 34. člena Pravil OZZ, ker je bila potreba po ortodontskem zdravljenju ugotovljena po dopolnjenem 16. letu starosti, je pravno zmotno in z vidika zakonitosti ter ustavne skladnosti nesprejemljivo. V 11. tč. obrazložitve izpodbijane sodbe je pravilno razlogovano, da je Ustavno sodišče RS že večkrat zavzelo povsem jasno stališče, da sta določitev pogojev za uveljavljanje pravic do zdravstvenega varstva in način izvrševanja glede na 51. člen Ustave izrecno pridržana zakonski ureditvi. Sistem pravic, vključno z omejitvami, lahko ustavno skladno ureja le zakon in ne podzakonski splošni akt. Torej ZZVZZ iz leta 1992, ki je močno podnormiran. Navedeno velja tudi za pogoje in način izvrševanja zobozdravstvenih storitev vključno z ortodontskim zdravljenjem. Za pritožbeno presojo pravilnosti izpodbijane sodbe, s katero je razsojeno le o upravičenosti do ortodontskega zdravljenja in ne o višini plačila storitve namreč ni bistveno, ali je potrebno šteti, da gre za pravico iz četrte alineje 1. točke 23. člena ZZVZZ, ki zagotavlja povračilo zdravstvenih storitev v celoti ali iz četrte alineje 3. točke 23. člena ZZVZZ, ki zagotavlja povračilo najmanj 80 % vrednosti storitve. Odločanje o višini povračila bo po pravnomočno razsojenem temelju lahko predmet predsodnega upravnega odločanja, če bo vložena tovrstna zahteva.

9. Čeprav je toženi zavod pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče glede na 125. člen Ustave RS vezano le na ustavo in zakon. Podzakonskih predpisov ob uporabi instituta exceptio illegalis ne sme uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo in zakonom. To velja tudi za del 2. odstavka 34. člena Pravil OZZ, ki pravico do ortodontskega zdravljenja kljub izkazani težki obliki nepravilnosti zob pogojuje z ugotovitvijo pred dopolnjenim 16. letom starosti. Takšen pogoj ne more in ne sme biti predmet podzakonske, temveč kvečjemu zakonske ureditve, kot je razlogovano v 12. tč. obrazložitve prvostopenjske sodbe.

10. Pravno irelevantno je pritožbeno sklicevanje na sodbo VIII Ips 75/2007 v kateri je bilo sicer res utemeljevano, da ima toženi zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi iz Pravil OZZ. Ne samo zato, ker je v navedeni zadevi šlo za pravico do zdravljenja v tujini in ne za pravico do ortodontskega zdravljenja, temveč predvsem zato, ker je bil 135. člen

Pravil OZZ z odločbo Ustavnega sodišča RS št. Up-1303/11-21, U -I -25/14-8 z dne 21. 3. 2014 ugotovljen za protiustavnega, saj je bila njegova vsebina lahko le predmet zakonske ureditve. Iz istovrstnih ustavno pravnih razlogov se toženec ne more uspešno sklicevati niti na zavrnjeno pobudo za ustavno sodno presojo 4. člena Pravil OZZ št. U-I-279/2005 z dne 6. 10. 2005.

11. Zaradi predhodno obrazloženega in ker preostala izvajanja za pritožbeno rešitev zadeve pravno niso odločilna in se sodišče do njih glede na 360. člen ZPP ni dolžno posebej niti opredeljevati, je potrebno pritožbo ob uporabi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Pred spremembo podzakonskega splošnega akta identičen 134. člen Pravil OZZ.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-3, 26.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 34, 34/1, 34/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.