VDSS Sodba Psp 98/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-10-20

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - izvedensko mnenje

Sodni izvedenec je na podlagi celotne razpoložljive medicinske dokumentacije in po proučitvi novejše domače in tuje literature in ob upoštevanju pravil medicinske znanosti in stroke ocenil tožnikovo zdravstveno stanje in potrebo po upravičenosti do nočnih ortoz oziroma izjemnost tega primera. Zaključek, da uporaba nočnih ortoz lahko daje pozitivne učinke v procesu zdravljenja je ob dejstvu, da še ni trdnih dokazov o tem, kako uporaba nočnih ortoz učinkuje pri isti skupini pacientov s spastično parezo, ki so imeli opravljeno SDR in da je zato treba upoštevati rehabilitacijski protokol, je zato edino pravilen. Upoštevanje pooperativnega protokola, tudi po SDR, je bistvena entiteta za končni uspeh kateregakoli kirurškega zdravljenja. Poleg operacije, pa je za uspešno rehabilitacijo in kasnejšo hojo (za kar gre očitno pri tožniku), ključnega pomena večplastna in kompleksna rehabilitacija, torej tudi izvajanje fizikalne terapije in uporaba določenih ortoz, vključno nočne ortoze. Kot je izpovedala tožnikova zakonita zastopnica je pred operacijo tožnika v ZDA morala podpisati, da bodo spoštovali pooperativni protokol. Sama operacija namreč nima končnega učinka, v kolikor se zdravljenje ne nadaljuje s terapijami. Specifični pooperativni rehabilitaciji so protokoli sestavni del obravnave vsakega pacienta, ki je imel izvedeno SDR.

Pri tožniku je šlo tudi po prepričanju pritožbenega sodišča za izjemo, saj je bil eden izmed prvih v Sloveniji s tovrstno operacijo in je šlo za poseben in specifičen postopek zdravljenja, v katerem so nočne opornice predstavljale del pooperativnega protokola po izvedbi SDR v ZDA, medtem ko v tistem času v Sloveniji ni bilo eksplicitnega protokola, kako rehabilitirati paciente po SDR.

Glede na vse navedeno je zato pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da v konkretnem primeru obstajajo vsi razlogi za uporabo tretjega odstavka 259. člena POZZ in za izjemno odobritev medicinskega pripomočka oziroma za povrnitev stroškov njegove nabave.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,99 EUR, v 15 dneh po prejemu te sodbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 27. 1. 2017 in št. ... z dne 18. 8. 2016 in ugotovilo, da je tožeča stranka upravičena do povračila stroškov za nakup medicinskega pripomočka (nočne ortoze) v tujini (Nemčiji) in je tožena stranka dolžna tožeči stranki v roku 8 dni povrniti znesek 5.839,38 EUR. Obenem je sklenilo, da tožena stranka nosi stroške tega postopka v celoti.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), zmotne ugotovitve dejanskega stanja in napačne uporabe materialnega prava. Navaja, da se spor v tej zadevi nanaša na pravico do medicinsko tehničnega pripomočka (nočnih opornic) in do povrnitve stroškov njenega nakupa v tujini. Sodišče zmotno in brez pravne podlage zaključuje, da so nočne ortoze pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in da so vsebovane na seznamu medicinskih pripomočkov in da je tožnik poseben in izreden, ker se je zdravil v ZDA in da je treba tožniku iz sredstev zdravstvenega zavarovanja kriti vse, kar je tuj zdravnik določil v protokolu postoperativnega zdravljenja. Citira določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju POZZ) in poudarja, da Zavod za zdravstveno zavarovanje zavarovani osebi povrne stroške tistih medicinskih pripomočkov kupljenih v tujini, ki so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, če je bila pred dnevom nabave izdana naročilnica s strani pooblaščenega zdravnika ali in če je bila zavarovani osebi izdana predhodna odločba zavoda. V konkretnem sporu ne gre za vprašanje, ali je tožnik opornice potreboval, ali jih je koristil oziroma ali so mu koristile, temveč zato, ali so konkretne nočne opornice plačajo iz javne zdravstvene blagajne, saj ni vsaka stvar, zdravilo, pripomoček ali obravnava, ki je koristna, potrebna in svetovana s strani zdravnika tudi plačana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Primarno bi sodišče moralo torej ugotoviti, ali so nočne opornice pravica obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju OZZ). Sodišče prve stopnje napačno ugotovi, da so nočne ortoze pravica iz OZZ. Opornice se eksplicitno ne delijo na nočne in dnevne, je pa med njimi razlika v njihovem osnovnem namenu. Tožnik je opornico za preprečitev in korekcijo deformacij že prejel. S tem je prejel takšno opornico, ki služi namenu, ki izhaja iz 68. člena POZZ in zdravstvenemu stanju. Tožnik ni zatrjeval niti dokazal, da je nočna opornica, katere strošek želi imeti povrnjen, dejansko na seznamu kot katerakoli druga opornica iz med tam navedenih pod določenimi šiframi. Ne strinja se s stališčem sodišča, da je zavarovana oseba upravičena do vseh ali več medicinskih pripomočkov za isto zdravstveno stanje. V konkretnem primeru nočne opornice na seznamu niso predvidene, niti ni njihova uporaba potrjeno učinkovita oziroma funkcionalno smiselna. Ko pripomoček ni pravica iz OZZ, se ne more predpisati z naročilnico. V konkretnem primeru med strankama ni bilo sporno, da tožniku naročilnica za sporni pripomoček nikoli ni bila izdana. Razlog je bil v tem, da tak pripomoček v Sloveniji ni predviden, se ne uporablja in zavarovanim osebam ni na voljo. Tak pripomoček ni pravica iz OZZ. Smisel naročilnice je strokovna ugotovitev potrebe po funkcionalno primernem pripomočku, pri čemer se lahko predpiše zgolj tisti pripomoček, ki se nahaja na seznamu medicinskih pripomočkov o obstoju zdravstvenega stanja, za katerega je izrecno namenjen. Tožnik že ima opornici, ki sta v priloženem seznamu navedeni pod določenima šiframa in jih je prejel na strošek OZZ. Tožnik je v tem sporu zahteval dodatne opornice, ki bi jih poleg že prejetih nosil ponoči, to je nočne ortoze. Ne strinja se tudi z odločitvijo na podlagi 259. člena POZZ, saj je zaključek podan na podlagi napačnih ugotovitev in pavšalnih sklepanj. Meni, da gre za podlago, o kateri bi sodišče moralo odločiti primarno, saj je tudi tožnik menil, da je do teh ortoz lahko upravičen zgolj po tej podlagi. Zavod lahko po 259. členu OZZ izredno odobri medicinski pripomoček, ki ni pravica. Meni, da tožnik ni poseben primer, kar je toženec poudarjal že tekom postopka. Tožnikovo stanje ni v ničemer drugačno od ostalih otrok, ki pravice do teh ortoz nimajo. Sodišče napačno meni, da je postopek zdravljenja, ki ga je tožnik prejel specifičen, drugačen ali celo izreden. Poleg tega, da tožnik ni uspel dokazati izredne potrebe, ki jo ima po tem pripomočku, razen da naj bi bila del protokola operaterja, ki za toženca ni obvezujoč, tožnik tudi ni uspel dokazati, v čem naj bi bile koristi tega pripomočka. Tudi izvedenec niti v mnenju niti v dopolnitvi ne zapiše, da nočne opornice izboljšajo zdravstveno stanje ali preprečijo poslabšanje tega.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik nasprotuje pritožbenim navedbam in predlaga zavrnitev pritožbe v celoti. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, pri čemer se na te kršitve sklicuje zgolj pavšalno in kot protispisen navede zaključek sodišča, da izpolnjevanje formalnega pogoja predhodno predpisane naročilnice med strankama ni bilo sporno. Postopek glede izdaje naročilnice je sodišče prve stopnje podrobno opisalo in jasno ugotovilo, da tožnikovi zakoniti zastopnici naročilnica ni bila izdana.

6. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 27. 1. 2017 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 18. 8. 2016, sporno pa je, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov medicinsko tehničnega pripomočka, ki je kupljen v tujini.

7. V predsodnem postopku je toženec s citirano dokončno odločbo z dne 27. 1. 2017 zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo z dne 18. 8. 2016. S slednjo odločbo je toženec zavrnil zahtevo za priznanje izjemne pravice z obrazložitvijo, da nočne ortoze niso pravica iz obveznega zavarovanja. V zvezi z utemeljenostjo nabave nočnih ortoz je toženec za mnenje zaprosil bolnišnico za rehabilitacijo A. Ta je menil, da tožnik ne potrebuje zdravljenja oziroma opreme z nočnimi ortozami, saj le-te niso vključene v splošna priporočila o obravnavi otrok s cerebralno paralizo.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil tožnik na podlagi odločbe toženca z dne 6. 12. 2013 upravičen do zdravljenja v ZDA, pridobil pa je tudi pravico do povračila stroškov zdravljenja. Na podlagi pravnomočne sodbe opr. št. VI Ps 336/2017 je bil tožnik upravičen tudi do povračila stroškov za nakup medicinskega pripomočka dnevne ortoze v tujini v znesku 2.591,40 EUR.

9. Pravno podlago za rešitev sporne zadeve predstavljajo določbe ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ v 1. točki 23. člena kot pravico do zdravstvenih storitev navaja med drugim zdravljenje in rehabilitacijo otrok z motnjami v telesnem in duševnem razvoju, kot tudi zdravljenje in rehabilitacijo cerebralne paralize (3. in 7. alineja 1. točke 23. člena). Skladno s 26. členom pa zakon odkazuje na podzakonski predpis, da le-ta določi natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena in 25. člena zakona, standarde in normative. Odkazuje torej na uporabo POZZ. Ta v tretjem odstavku 259. člena določa, da lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Kot pravilno poudarja sodišče prve stopnje gre v primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena za odločanje po prostem preudarku. Sicer POZZ govori o izjemni odobritvi, kar pomeni, da le v primeru, če nekdo ni upravičen do pravice, mu lahko tožena stranka, izjemoma odobri povračilo določenih izdatkov, ki jih je imel za zdravstvene storitve. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej, torej ugotavljati konkretno dejansko stanje ter nato glede na vse ugotovljeno sprejeti odločitev, ali se lahko izjemoma odobri povračilo sredstev.

10. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je pri tožniku v ZDA operacijo selektivne dorzalne rizotomije (v nadaljevanju: SDR) opravil dr. B.B., ki jih je kot je izpovedala tožnikova zakonita zastopnica, poučil tudi o potrebnosti nošenja nočnih opornic. V ZDA je tožnik nočne opornice tudi dobil, ker so sestavni del pooperativnega protokola, da ne pride do zategnjenosti v mišicah in ostanejo skočni sklepi bolj gibljivi. Kakšno leto in pol po operaciji je tožnik te opornice prerasel, zato je potreboval druge.

11. Sodišče prve stopnje je tožnikovo zdravstveno stanje in upravičenost do nakupa in uporabe medicinskega pripomočka nočnih ortoz razčiščevalo z izvedenskim organom Komisijo za izvedenska mnenja fakultete C v D. Ta je v sestavi specialista ortopeda doc. dr. E.E. po proučitvi sodnega spisa in razpoložljive medicinske dokumentacije in po pravilih stroke menil, da je tožnikovo zdravstveno stanje septembra 2015 izkazovalo medicinsko upravičenost do nakupa in uporabe medicinskega pripomočka nočnih ortoz, ki so del njegovega postoperativnega protokola v zvezi z operacijo SDR. Po njegovem mnenju so poleg operacije za uspešno rehabilitacijo in kasnejšo hojo, ključnega pomena večplastna in kompleksna rehabilitacija. Med to sodi striktno izvajanje fizikalne terapije in uporaba predpisane ortoze, ki jo je indiciral že lečeči ortoped v ZDA. Čeprav po mnenju izvedenca razlika med nočnimi in dnevnimi ortozami ni jasno začrtana, je pojasnil, kaj pacientu omogočajo dnevne ortoze in kaj je namen nočnih ortoz. Namen nočnih ortoz je v tem, da sklep ves čas zadržuje v položaju, ki je nasproten tistemu, ki ga determinira prekomerna zategnjenost mišic zaradi cerebralne paralize. V dopolnilnem izvedenskem mnenju je specialist izrecno izpostavil, da so specifični pooperativni rehabilitacijski protokoli sestavni del obravnave vsakega pacienta, ki je imel SDR in se v posameznih ustanovah, kjer opravljajo take operacije, razlikujejo. V zvezi s tožnikovo operacijo v ZDA je posebej poudaril, da v kolikor je aplikacija nočnih opornic bila del standardnega protokola po izvedbi SDR v ZDA, kjer je bil tožnik primarno operiran, je smiselno takšnemu protokolu slediti, saj je usklajena multidisciplinarna obravnava vseh angažiranih medicinskih specialnosti bistvena za končni uspeh zdravljenja. Pri tožniku cerebralna paraliza, ki se kaže kot spastična dipareza sama po sebi ni posebna na način, da bi zavarovanec potreboval nočne ortoze, ampak je specifičen postopek zdravljenja, ki je bil pri njemu v osnovi izpeljan. Na podlagi dokumentacije gre za enega prvih pacientov v Sloveniji, ki so imeli opravljeno SDR. V Sloveniji takrat ni bilo eksplicitnega protokola, kako rehabilitirati paciente po SDR, kar je potrdila tudi dr. F.F., da natančnih smernic za delo z otroki s cerebralno paralizo ni, da se te stvari šele vzpostavljajo v zadnjih letih. Za postopke glede opredeljevanja medicinsko tehničnih pripomočkov za otroke, ki so bili operirani v tujini, niso vključeni in za njihovo zdravljenje nima pristojnosti.

12. Ker je upoštevanje pooperativnega protokola bistvena entiteta za končni uspeh kateregakoli kirurškega zdravljenja, je sodni izvedenec tudi v konkretnem primeru zagovarjal sledenju ustaljenega protokola operaterja. Hkrati pa ni mogel zagovarjati teze, da z nočnimi opornicami ni mogoče izboljšati zdravstvenega stanja ali preprečiti poslabšanja le-tega. Izvedenski organ je korektno izpostavil, da v strokovni literaturi ni na voljo podatkov o tem, kako uporaba nočnih ortoz učinkuje pri isti skupini pacientov s spastično diparezo, ki so imeli opravljeno SDR, ampak da so analize opravljene zgolj za splošno populacijo pacientov s cerebralno paralizo.

13. V takšnem izvedenskem mnenju je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za ugoditev tožbenemu zahtevku. Sodni izvedenec je na podlagi celotne razpoložljive medicinske dokumentacije in po proučitvi novejše domače in tuje literature in ob upoštevanju pravil medicinske znanosti in stroke ocenil tožnikovo zdravstveno stanje in potrebo po upravičenosti do nočnih ortoz oziroma izjemnost tega primera. Zaključek, da uporaba nočnih ortoz lahko daje pozitivne učinke v procesu zdravljenja je ob dejstvu, da še ni trdnih dokazov o tem, kako uporaba nočnih ortoz učinkuje pri isti skupini pacientov s spastično parezo, ki so imeli opravljeno SDR in da je zato treba upoštevati rehabilitacijski protokol, je zato edino pravilen. Upoštevanje pooperativnega protokola, tudi po SDR, je bistvena entiteta za končni uspeh kateregakoli kirurškega zdravljenja. Poleg operacije, pa je za uspešno rehabilitacijo in kasnejšo hojo (za kar gre očitno pri tožniku), ključnega pomena večplastna in kompleksna rehabilitacija, torej tudi izvajanje fizikalne terapije in uporaba določenih ortoz, vključno nočne ortoze. Kot je izpovedala tožnikova zakonita zastopnica je pred operacijo tožnika v ZDA morala podpisati, da bodo spoštovali pooperativni protokol. Sama operacija namreč nima končnega učinka, v kolikor se zdravljenje ne nadaljuje s terapijami. Specifični pooperativni rehabilitaciji so protokoli sestavni del obravnave vsakega pacienta, ki je imel izvedeno SDR.

14. Pri tožniku je šlo tudi po prepričanju pritožbenega sodišča za izjemo, saj je bil eden izmed prvih v Sloveniji s tovrstno operacijo in je šlo za poseben in specifičen postopek zdravljenja, v katerem so nočne opornice predstavljale del pooperativnega protokola po izvedbi SDR v ZDA, medtem ko v tistem času v Sloveniji ni bilo eksplicitnega protokola, kako rehabilitirati paciente po SDR.

15. Glede na vse navedeno je zato pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da v konkretnem primeru obstajajo vsi razlogi za uporabo tretjega odstavka 259. člena POZZ in za izjemno odobritev medicinskega pripomočka oziroma za povrnitev stroškov njegove nabave.

16. Ker je toženec navedena odločilna dejstva zmotno ugotovil oziroma jih ni ugotavljal, je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) utemeljeno odpravilo izpodbijani odločbi toženca z dne 27. 1. 2017 in z dne 18. 8. 2016 in tožniku priznalo povračilo stroškov za nakup medicinskega pripomočka (nočne ortoze) v tujini v znesku 5.839,38 EUR, ki mu jih je dolžan povrniti toženec v roku 8 dni skladno z določbo 29. člena ZDSS-1.

17. Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je v skladu z določbo 155. člena ZPP v zvezi z določbami Odvetniške tarife tožniku priznalo stroške odgovora na pritožbo v znesku 279,99 EUR in jih naložilo v plačilo toženi stranki, v roku 15 dni po prejemu te sodbe. Stroški v takšnem znesku predstavljajo 375 točk odgovora na pritožbo, 2 % materialnih stroškov v višini 7,50 točke, kar pri vrednosti točke 0,60 EUR znaša 229,50 EUR in 22 % DDV v višini 50,49 EUR.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23-1, 25, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259, 259/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.