VDSS Sodba Psp 58/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-03-12

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

Abstraktno predpisana pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti ni le medicinska temveč tudi pravna kategorija. Gre za nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša. Tovrstne pravne norme se tako šele soustvarjajo z tipologičnimi razlagalnimi argumenti in na ta način oblikuje pravni standard.

Za interpretacijski argument pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti. To še zlasti, ko gre za bolezensko stanje, pri katerem preostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe. Vsakršna drugačna interpretacija pogoja iz 44. člena Pravil OZZ bi v okoliščinah konkretnega primera pomenila preprečitev edino možne oblike zdravljenja, popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem neenakopravno obravnavo brez slehernega razumnega razloga. Takšno razlago 44. člena Pravil OZZ je pritožbeno sodišče že zavzelo.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je kot nezakoniti odpravilo odločbi št. ... z dne 11. 7. 2018 in št. ... z dne 26. 6. 2018, tožniku priznalo pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način v trajanju 14 dni ter toženi stranki odredilo, da v 30 dneh izda napotnico za zdravljenje (I. točka izreka). Hkrati je izreklo, da je tožena stranka dolžna za tožnika na račun prvostopenjskega sodišča povrniti stroške v višini 280,40 EUR v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. točka izreka).

2. Sodbo izpodbija tožena stranka zaradi procesnih kršitev iz 1. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, zmotne uporabe materialnega prava ter zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja.

Sodba je oprta na mnenje izvedenca, da je za vzdrževanje obstoječega stanja, ohranjanje gibljivosti in samostojnosti v dnevnih aktivnostih ter izboljšanje mobilnosti in funkcionalnosti, potrebna vsakodnevna telovadba in ponavljajoča se medicinska rehabilitacija, kar tožniku lahko pomaga pri vzdrževanju obstoječega funkcionalnega stanja. Ker ni konkretne, jasne in popolne obrazložitve, da bo z zdraviliškim zdravljenjem na stacionarni način prišlo pri tožniku do povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila OZZ), je na nepravilno ugotovljeno dejansko stanje zmotno uporabljeno materialno pravo. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ le, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti, kar v zadevi ni izkazano. Izpolnjena morata biti oba pogoja, 44. člena Pravil OZZ pa ni mogoče razlagati, da je pogoj izpolnjen s potrebo po vzdrževanju obstoječega funkcionalnega stanja, niti se uspešno sklicevati na tovrstno stališče VDSS, zavzeto v sodbi Psp 421/2016.

Povzema obrazložitev k predlogu spremembe 44. členu Pravil OZZ iz leta 2018, s katero sta ukinjena prejšnja alternativna pogoja "bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas in preprečitve napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja". Do spremembe 44. člena Pravil OZZ je prišlo, ker navedenih dejstev v večini primerov ni bilo mogoče objektivizirati, saj je praviloma šlo za pavšalno navajanje zdravnikov zaradi želje zavarovanih oseb, da bi bilo odobreno zdravljenje. Za razsojo zadeve je zato edino odločilno, da tožnik ne izpolnjuje pogoja iz 44. člena Pravil OZZ. Opozarja, da po 6. členu Zakona o splošnem upravnem postopku

(ZUP) upravni organ ni vezan le na ustavo in zakon, temveč tudi na podzakonske predpise ( I-U 1298/2009). V sodbi VIII Ips 220/2016 je bilo zavzeto stališče, da imajo Pravila OZZ zavezujočo naravo, sodišče pa lahko izvzame podzakonski predpis in ga ne uporabi le ob ustavno skladni razlagi (exeptio illegalis). Utemeljevanje, da bi zdraviliško zdravljenje tožniku pripomoglo pri vzdrževanju obstoječega stanja, ne pa pričakovano povrnitev funkcionalnih sposobnosti pomeni bistveno kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj razlogi sodbe niso jasni.

Ne strinja se z utemeljitvijo v 20. točki sodbe, da gre pri tožniku za nujno zdravljenje iz 103. člena Pravil OZZ. Določba je napačno interpretirana, ker ni upoštevan 1. odstavek, po katerem nujna medicinska pomoč iz 12. alineje 1. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Gre za zagotavljanje stabilizacije življenjskih funkcij.

4. Sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov ter po uradni dolžnosti pazilo na absolutne bistvene kršitve iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) ter pravilno uporabo materialnega prava. Ugotavlja, da je izpodbijana sodba izdana ob popolno ugotovljenem dejanskem stanju ter pravilno uporabljenem materialnem pravu, zato pritožbeni razlogi v tej smeri, kot bo obrazloženo v nadaljevanju, niso podani.

5. V postopku ni prišlo do povsem pavšalno zatrjevane relativne bistvene kršitve iz 1. odstavka 339. člena ZPP. Ta bi bila podana le, če sodišče ne bi uporabilo kakšne določbe ZPP, ali bi jo uporabilo nepravilno, pa bi to vplivalo na zakonitost in pravilnost izpodbijane sodbe.

6. Ne gre niti za zatrjevano bistveno kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih je ne bi bilo mogoče preizkusiti. Izrek sodbe ni nerazumljiv, ne nasprotuje sam sebi ali razlogom sodbe, sodba ima razloge o odločilnih dejstvih in ti niso nejasni ali med seboj v nasprotju. Kumulativno predpisana pogoja za pravico do zdraviliškega zdravljenja sta v dejanskem in pravnem pogledu temeljito in pravno prepričljivo obrazložena. Razlogi sodbe niso nejasni, kot zatrjuje pritožba. Ravno nasprotno. Ob pravilni uporabi materialnega prava sta zavrnilna upravna akta utemeljeno odpravljena in tožniku zakonito priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionaren način v trajanju 14 dni.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

7. Pravna podlaga za presojo zadeve o sporni pravici do zdraviliškega zdravljenja je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) in v Pravilih OZZ. S 23. členom ZZVZZ je zavarovanim osebam zagotovljena pravica do zdraviliškega zdravljenja, ki je glede na 26. člen ZZVZZ podrobneje opredeljena s Pravili OZZ.

Pravila OZZ tako določajo, da pravica do zdraviliškega zdravljenja obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih (1. odst. 43. člena) in da se izvaja na stacionaren ali ambulanten način (2. odst. 43. člena), bodisi kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja ali kot ne nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (3. odst. 43. člena). Pravico do zdraviliškega zdravljenja je mogoče priznati, če je podano vsaj eno bolezensko stanje, določenih v 45. členu Pravil OZZ in če je hkrati izpolnjen pogoj iz 44. člena Pravil OZZ, da je z zdravljenjem pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

Pri pogoju iz 44. člena Pravil OZZ gre za dejansko in pravno vprašanje. Te določbe ni mogoče pravilno uporabiti le ob goli jezikovni razlagi, kot zmotno meni toženi zavod. Z medicinskega niti pravnega vidika se ne more uspešno sklicevati na razloge za spremembo prej veljavne alternative ureditve pogojev, ker da jih ni bilo mogoče objektivizirati zaradi pavšalnih predlogov lečečih zdravnikov, ki naj bi jih vodila želja zavarovanih oseb za odobritev tovrstnega zdravljenja. Tudi če bi bili navedeni razlogi za spremembo prejšnje ureditve res edino relevantni, že načeloma s podzakonskim pravnim aktom ni dopustno izključevanje legitimne pravice zavarovancev, da na predlog lečečih zdravnikov uveljavljajo z zakonom zagotovljeno pravico do zdraviliškega zdravljenja. Tudi sicer so strokovno medicinske pogoje v predsodnem postopku pristojni ugotavljati izvedenski organi zavoda, v sodnem postopku pa sodni izvedenci medicinske stroke.

8. Abstraktno predpisana pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti ni le medicinska temveč tudi pravna kategorija. Gre za nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša. Tovrstne pravne norme se tako šele soustvarjajo z tipologičnimi razlagalnimi argumenti

Za interpretacijski argument pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti. To še zlasti, ko gre za bolezensko stanje, pri katerem preostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe. Vsakršna drugačna interpretacija pogoja iz 44. člena Pravil OZZ bi v okoliščinah konkretnega primera pomenila preprečitev edino možne oblike zdravljenja, popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem neenakopravno obravnavo brez slehernega razumnega razloga. Takšno razlago 44. člena Pravil OZZ je pritožbeno sodišče že zavzelo v bistveno enakih okoliščinah, kot so podane v predmetni zadevi.

9. V pisnem sodno izvedenskem mnenju in ustni izpovedi mag. A.A., dr. med. je imelo sodišče prve stopnje dovolj prepričljive in objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da sta v obravnavanem primeru izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja za vtoževano pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način. Dokaznega zaključka, da gre za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil in s tem za dejansko stanje iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ, pritožba niti ne prereka. Z ugotovljenim zdravstvenim stanjem je torej izpolnjen prvi od dveh kumulativno predpisanih pogojev za pravico do zdraviliškega zdravljenja, kot je podrobno utemeljeno v 16., 17. in 18. točki obrazložitve sodbe.

10. Hkrati pritožbeno sodišče soglaša z dokazno oceno prvostopenjskega sodišča, da je v obravnavanem primeru podan tudi pogoj iz 44. člena Pravil OZZ. Ker je septična parapareza pri tožniku povzročila atrofijo mišic, ki ima za posledico generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, stanje je dokončno in bistvenega izboljšanja ni pričakovati, je potrebno vzdrževanje obstoječega funkcionalnega stanja, ki ga z drugimi medicinskimi ukrepi ni mogoče doseči, šteti za izpolnitev pogoja iz 44. člena Pravil OZZ. V skladu z že zavzetim materialno pravnim stališčem je v okoliščinah konkretnega primera potrebno 44. člen Pravil OZZ uporabiti tako, da je pogoj izpolnjen že s potrebo po vzdrževanju obstoječega funkcionalnega stanja. To toliko bolj, ko ostaja zdraviliško zdravljenje glede na intenzivnost gibalnih motenj in trdovratne kronične nevropatske bolečine praktično edina učinkovita oblika zdravljenja, ki bi ob daljšem izpadu lahko povzročila trajno okvaro funkcije tožnikovih organov. Takšen dokazni zaključek ima vso podlago v prepričljivem sodno izvedenskem mnenju medicinskega strokovnjaka ustrezne specializacije.

11. Ob predhodno navedenih dejanskih in materialnopravnih razlogih sta s prvostopenjsko sodbo izpodbijana zavrnilna upravna akta na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) utemeljeno odpravljena in tožniku zakonito priznano zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način v trajanju 14 dni. Ker ostala pritožbena izvajanja, od očitane zmotne uporabe 103. člena Pravil OZZ, sklicevanja na judikat revizijskega sodišča, čeprav ne gre za enako zadevo kot je obravnavan

in nekatera druga, za pritožbeno rešitev zadeve pravno niso odločilna, se pritožbeno sodišče do njih posebej ne opredeljuje.

12. Na podlagi 353. člena ZPP je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi ugoditveno sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Ur. l. RS, št. 79/94 s poznejšimi spremembami.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Ur. l. RS, št. 9/92 s poznejšimi spremembami.

M. Pavčnik, Argumentacija v pravu, Cankarjeva založba, Ljubljana 1991, stran 142.

Sodba opr. št. Psp 421/2016 z dne 2. 2. 2017.

V zadevi opr. št. VIII Ips 220/2016 z dne 4. 4. 2017 je šlo za spor o pravici do zdravljenja v tujini z biomedicinsko pomočjo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen  43, 43/1, 43/2, 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.