VDSS Sodba Psp 115/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-08-26

mag. Lilijana Strban (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - uvrstitev na čakalni seznam

V zadevi je sporno, ali ima tožnik pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini po določbi 44.b člena ZZVZZ zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji.

Odločilno je že dejstvo, da tožniku ob vpisu v čakalni seznam ni bil določen datum zdravljenja. Iz 44.b člena ZZVZZ povsem jasno izhaja, da mora biti zavarovancu pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba. Enako je določeno tudi v 135. in 228.b členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tudi iz Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov, ki je veljal v spornem obdobju izhaja, da če odgovorna oseba ob uvrščanju pacienta v čakalni seznam ugotovi, da čakalna doba za določeno zdravstveno storitev pri njem presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pacientu predlaga izvedbo zdravstvene storitve pri drugem izvajalcu z dopustno čakalno dobo.

I. Pritožbi se zavrneta in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik krije sam svoje stroške pritožbe in odgovora na pritožbo.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 7. 3. 2017 in št. ... z dne 18. 1. 2017. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožniku povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 2.672,77 EUR, v roku 8 dni. Tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, ki presega znesek 2.672,77 EUR, je zavrnilo. Nadalje je še odločilo, da je tožena stranka dolžna tožniku povrniti stroške postopka v višini 672,78 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka izpolnitvenega roka dalje, do plačila.

2. Zoper II., III. in IV. točko izreka sodbe je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da se ne strinja z višino zneska, kot ga je določilo sodišče prve stopnje. Tožena stranka niti v odgovoru na tožbo niti v svojih nadaljnjih vlogah ni obrazloženo prerekala višine tožbenega zahtevka, temveč zgolj temelj. V tem primeru bi moralo sodišče tožbenemu zahtevku v celoti ugoditi. Tožena stranka tudi ni uspela dokazati, da bi vrednost zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v Avstriji, znašala 2.672,77 EUR. Sodišče je s strani tožene stranke sporočeni znesek kljub nestrinjanju tožnika, ocenilo za verodostojnega, pa čeprav je tožnik sodišče pozval, da naj samo opravi poizvedbe glede višine cene zdravstvenih storitev. Tožena stranka podatkov o cenah zdravstvenih storitev ni pridobila od pristojnega organa v Avstriji, temveč od institucije A.. Informacije o ceni, ki so bile pridobljene od nepristojnega organa so zaradi tega neverodostojne. A. je namreč pristojen zgolj za financiranje zasebnih bolnišničnih zavodov. Za predmetni postopek ni bistveno, katera ustanova bi bila dolžna poravnati stroške izvajalcu, temveč koliko znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v Avstriji. Iz odgovora A. izhaja, da ta ni pristojen za ambulantne storitve Klinike B., na katere se doloma tudi nanaša tožnikova zahteva za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. To pa pomeni, da znesek 2.672,77 EUR ne obsega vseh stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je v tujini opravil tožnik in povrnitev katerih zahteva. Iz posredovane dokumentacije ni razvidno, na katere zdravstvene storitve se nanaša prej navedeni znesek. Le-ta bi moral biti natančno specificiran. V računih za zdravstvene storitve, na podlagi katerih je tožnik zahteval povračilo stroškov zdravljenja v tujini, so storitve natančno specificirane. Tožnik je pozval sodišče, da naj toženi stranki naloži, da posreduje specificiran obračun, iz katerega bo razvidno, koliko bi v takem primeru javni zdravstveni ustanovi priznala tožena stranka, če bi bile zdravstvene storitve izvedene v Sloveniji. Pri odločanju bi bilo potrebno upoštevati tudi to, da sta javna zdravstvena sistema Slovenije in Avstrije neprimerljiva. V Sloveniji namreč obvezno zdravstveno zavarovanje krije 90 % stroškov zdravstvenih storitev (preostalih 10 % krijejo zavarovanci sami oziroma krije dodatno zdravstveno zavarovanje), v Avstriji pa je očitno delež, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje nižji, preostanek pa je krit iz drugih sredstev. Tožnik je zaradi tega prepričan, da je na podlagi 44.b člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

upravičen najmanj do zneska, ki ga za dotične zdravstvene storitve krije avstrijska zdravstvena zavarovalnica (celoten znesek, kot ga ocenjuje avstrijska zdravstvena zavarovalnica, tudi če ne plača 100 % storitve). V kolikor pa takšen izračun zaradi različnega sistema plačevanja zdravstvenih storitev ni možen, pa bi morala tožena stranka povrniti vsaj tolikšen znesek, kolikor ga sama prizna in plača slovenskim izvajalcem za tovrstne zdravstvene storitve. Namen 44.b člena ZZVZZ je namreč, da zavarovanec dobi povrnjene stroške potrebnega zdravljenja v tujini, pri čemer ne sme biti obogaten, tožena stranka pa oškodovana. V kolikor sodišče ne bi sledilo stališču tožnika ter bo ocenilo za potrebno, naj v skladu s prvim odstavkom 23. člena Zakona o ustavnem sodišču prekine predmetni postopek in pri Ustavnem sodišču RS sproži postopek za oceno ustavnosti in zakonitosti 44.b člena ZZVZZ. Sodišče je tudi napačno odločilo glede povrnitve stroškov postopka. Napačno je namreč ocenilo, da je bil tožnikov uspeh zgolj 30 %. Tožnik meni, da njegov uspeh znaša najmanj 58,55 %, saj sta bila v obravnavani zadevi sporna tako temelj kot višina tožbenega zahtevka. Ne da se niti preveriti, kako je sodišče izračunalo, da tožnikov uspeh znaša zgolj 30 %. Vprašanje povrnitev pravdnih stroškov je namreč potrebno presojati celovito glede na vse okoliščine posameznega primera. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijani del sodbe v celoti razveljavi (očitno spremeni) in tožbenemu zahtevku v celoti ugodi. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. Zoper izpodbijano sodbo je pritožbo vložila tudi tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da se je spor nanašal zgolj na to, ali je bilo ravnanje tožene stranke, ko je vlogo tožnika kot nepopolno zavrgla, pravilno in zakonito. Tožena stranka v predsodnem postopku o zadevi ni odločala meritorno, kar pomeni, da je tudi presoja sodišča prve stopnje lahko zgolj v okvirih procesnega odločanja o tem, ali je bila določba drugega odstavka 67. člena ZUP v konkretnem primeru pravilno uporabljena. Tožnik je povračilo stroškov zdravljenja uveljavljal po 44.b členu ZZVZZ, torej zaradi predolgih čakalnih dob v Sloveniji. Tožena stranka je glede tega poizvedovala na UKC C., na Oddelku za ortopedijo, kjer so pojasnili, da je bil tožnik v čakalni seznam za poseg na desnem kolenu uvrščen 17. 11. 2015. Ta dan je namreč opravil pregled pri specialistu ortopedu. Predvidena je bila vstavitev kolenske endoproteze. Dne 21. 9. 2015 pa je bil vpisan na čakalni seznam za artroskopijo desnega kolena, na katero je bil vabljen za dne 4. 3. 2016. Na artroplastiko kolena pa je bil vabljen 5. 12. 2016. Navedeno je prvostopenjskemu organu zadoščalo za zavrnitev zahteve kot neutemeljene. Med odločanjem o tožnikovi pritožbi pa je prevladalo mnenje, da za meritorno odločanje ni dovolj podatkov in dokazov, saj niso podane vse priloge, kot jih določa 228.b člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)

. Manjkali sta namreč obvezni sestavini vloge, in sicer dokazilo o vpisu na čakalni seznam in dokazilo o datumu. Sodišče je menilo, da je potrebno o zadevi vsebinsko odločiti, pri čemer pa je zanemarilo drugi del določbe 44.b člena ZZVZZ, ki za odhod na zdravljenje v tujino kumulativno s prvim pogojem določa pogoj, da ne sme obstajati drug izvajalec v Republiki Sloveniji, ki bi v okviru dopustne čakalne dobe storitev lahko opravil. Sodišče se je ukvarjalo le z obravnavo pacienta v UKC C., čeprav je pomemben tudi podatek o čakalnih dobah pri drugih izvajalcih v Republiki Sloveniji. Sodišče tudi napačno povzema, da je tožena stranka del vloge, ki se nanaša na kontrolni pregled, zavrnila, del, ki se nanaša na zdravljenje, pa zavrgla. Tožena stranka je vlogi zavrgla "v obeh delih", torej za čas zdravljenja od 15. 12. 2015 do 20. 12. 2015 in za pregled 11. 4. 2016. Nadalje sodišče napačno ugotavlja, da so zavarovani osebi kršene pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če datum oprave pregleda ob vpisu v čakalni seznam ni določen. Kvečjemu je mogoče govoriti o kršitvi pravic pacienta po določilih Zakona o pacientovih pravicah. Ta zakon določa tudi postopek, varstvo pacienta in morebitno sankcijo. Takšne kršitve, tudi če bi bile ugotovljene, pa ni moč sanirati z odobritvijo zdravljenja v tujini po določbah ZZVZZ. V postopku je bilo tudi dokazano, da je tožnik zavestno pristal na daljšo čakalno dobo v UKC C., ker je želel oba posega opraviti pri določenih operaterjih. Tožnik je vedel, da ima UKC C. težave z anesteziologi in da so posledično operacije redkejše, čakalne dobe pa daljše. To so mu pojasnile tudi zaslišane priče. Čeprav nezakonita, pa je morebiti humano razumna odločitev sodišča, da je "nedoločenost datumov za poseg" pripisalo v škodo izvajalcu in posledično toženi stranki. Vendar navedeno nikakor ni dovolj za ugoditev zahtevku. Tako je tudi nelogična in nepravilna ugotovitev sodišča, da brez določenega datuma operativnega posega ni mogoča primerjava čakalnih dob pri morebitnih drugih izvajalcih v Sloveniji. Če so presežene ali nedoločljive pri enem izvajalcu (torej v UKC C.), to še ne pomeni, da so tudi pri ostalih. Ker se sodišče s stanjem čakalnih dob pri drugih izvajalcih v Republiki Sloveniji ni ukvarjalo, je zaradi tega dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno. Za odločanje pri toženi stranki pa omenjeni podatek ni bil relevanten oziroma potreben, saj je svojo odločitev oprla na druge relevantne razloge. To pa je, da se je tožnik na zdravljenje v tujino odpravil še preden je sploh prejel datum za poseg v Sloveniji (23. 2. 2016 je bil vabljen na poseg za dne 4. 3. 2016). Zavarovanec ima tako možnost in pravico do zdravljenja v tujini šele, ko preveri še ostale opcije v Republiki Sloveniji in šele ko ne najde izvajalca, ki bi poseg opravil znotraj dopustne čakalne dobe oziroma v razumnem času. Tožnik bi izkazal zadostno mero skrbnosti šele, če bi čakalne dobe preveril tudi v UKC D. in v ostalih večjih zdravstvenih ustanovah v Sloveniji. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen v celoti zavrne oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

4. V odgovoru na pritožbo tožene stranke tožnik navaja, da sodišče v socialnem sporu praviloma samo zaključi postopek in meritorno odloči o zahtevku, kar je v korist tako pravici do sojenja v razumnem roku kot tudi pravici do učinkovitega sodnega varstva. Ker je imelo sodišče vse potrebne podatke, je o zadevi lahko meritorno odločilo oziroma je bilo to celo dolžno storiti. Tožnik je 16. 9. 2015 opravil pregled pri ortopedu v UKC C. (samoplačniško). Dne 21. 10. 2015 pa je bil pregledan v ortopedski ambulanti E., kjer je ortoped navedel, da je bolj verjetna artroplastika desnega kolena kot osteotomija. 17. 11. 2015 je bil pri UKC C. vpisan za artroplastiko desnega kolena. Podatki, kot jih v pritožbi navaja tožena stranka, so tako napačni. Glede na stališče tožene stranke, da bi moral tožnik voditi postopek zoper izvajalca zdravstvenih storitev, da ga ta uvrsti na čakalno listo, je nerealen, saj postopek lahko traja več mesecev, morda celo let. Po uvrstitvi na čakalno listo pa bi nato moral preveriti, ali je ta daljša kot znaša dopustna čakalna doba, in če bi bilo temu tako, bi se moral vpisati na čakalno listo pri drugem izvajalcu v Sloveniji (kar se niti ne bi mogel, saj je edino napotnico, s katero je razpolagal, že predložil prvemu izvajalcu). Šele nato bi se lahko začel ozirati po ponudnikih zdravstvenih storitev v tujini. Takšno stališče tožene stranke je absurdno in skregano z zdravo logiko, saj bi se med čakanjem njegovo zdravstveno stanje občutno poslabšalo, morda celo nepopravljivo. Dejstvo je, da je tožnik storil vse, kar je bilo v njegovi moči, da bi nujno potrebne zdravstvene storitve opravil v Sloveniji, nato pa se je zaradi predolge čakalne dobe in hitrega slabšanja zdravstvenega stanja odločil, da jih opravi v Avstriji. Ne držijo navedbe tožene stranke, da naj bi v Sloveniji obstajal kakšen drug izvajalec, pri katerem je čakalna doba znašala manj od najdalj dopustne. Tožnik je že tekom postopka pred sodiščem prve stopnje pojasnil, da se je pozanimal tudi pri drugih izvajalcih (npr. Bolnišnica F.), kjer so bile čakalne dobe prav tako daljše od dopustnih. Tožena stranka priznava, da tožnik pisne privolitve k daljši čakalni dobi ni podal, v nadaljevanju pa protispisno in enostransko zaključuje, da je njegov pristanek viden iz tega, ker je pristal na zdravljenje v UKC C.. Tožnik je ves čas zatrjeval in tudi dokazal, da so bile čakalne dobe pri vseh izvajalcih v Sloveniji daljše od dopustnih, zato bi bilo dokazno breme, da temu ni tako, na toženi stranki. Ta tega ni dokazala (niti ni zatrjevala). Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo zavrne. Tožnik priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. V odgovoru na pritožbo tožnika tožena stranka le-tej nasprotuje in predlaga, da jo pritožbeno sodišče zavrne. Pri tem navaja, da je v postopku nasprotovala tožbenemu zahtevku ne samo po temelju, temveč tudi po višini in tudi povsem jasno dokazala, da je tožbeni zahtevek v višini 15.629,18 EUR neutemeljen vsaj do višini 12.956,41 EUR. Tožnik v pritožbi tudi sam navaja, da tožena stranka ni izkazala z njene strani zatrjevane višine stroškov zdravljenja v Avstriji. S tem tožnik sam jasno pove, da je tudi o višini tožbenega zahtevka med strankama bil spor, ter da sta stranki svoje trditve glede višine dokazovali z dokazi. Čeprav bi moralo sodišče tožbeni zahtevek po višini v celoti zavrniti, pa je v primeru, da bo sodba v zvezi s tem obstala, odločitev sodišča glede višine povrnitve stroškov zdravljenja v tujini povsem pravilna. Tožnik namreč sam ni predložil nobenega dokaza, ki bi dokazoval višjo višino od s strani tožene stranke dokazane višine stroškov zdravljenja tožnika, in sicer, če bi bilo zdravljenje opravljeno v javni zdravstveni mreži Avstrije. Tožnik je zgolj ves čas navajal, da je znesek 2.672,77 EUR prenizek. Tožnik tudi ni dokazal, zakaj naj bi bila dokumentacija, ki jo je tožena stranka prejela iz Avstrije in predložila sodišču, neverodostojna. Tožena stranka je vse poizvedbe naslavljala na Glavno združenje avstrijskih nosilcev zdravstvenega zavarovanja, torej na organ, kateremu se, po vnaprej dogovorjenemu in z evropsko zakonodajo normiranemu postopku, pošlje obrazec E-126. Tožnik kot samoplačnik, je bil hospitaliziran v zasebnem sektorju, za katerega je pristojen A.. Avstrijska ureditev pozna namreč sistem usmerjenega financiranja zdravstvenih ustanov, pri čemer je A. sklad, namenjen financiranju zasebnih bolnišničnih ustanov. Torej je v primeru, kadar pacient zdravljenje opravi v zasebnem sektorju, pristojen za izračun višine stroškov zdravljenja, ki bi ga za pacienta plačal sistem avstrijskega zavarovanja. Sodišče je zato povsem pravilno upoštevalo odgovor, prejet s strani A., kot pristojnega organa za predmetni izračun stroškov. V zvezi z navedbami tožnika, da znesek 2.672,77 EUR ne obsega vseh stroškov, ker A. ni pristojen za ambulantne storitve Klinike B., je tožena stranka tudi že obrazložila in dokazala, da je k poizvedbi na Glavno združenje avstrijskih nosilcev zdravstvenega zavarovanja predložila štiri račune, ter da je o prvem odločal in podatke o višini posredoval A., o ostalih treh pa G. iz H., pri čemer na podlagi prejetih odgovorov seštevek stroškov, ki bi jih v primeru tožnika plačal sistem avstrijskega zavarovanja, skupaj znaša 2.672,77 EUR. Odgovore so podale pristojne avstrijske ustanove in jih je sodišče tudi pravilno upoštevalo pri presoji sporne zadeve. Na podlagi odgovora s strani A. je tožena stranka tudi že pojasnila, da se stacionarna bivanja v Avstriji obračunavajo na temelju pavšalnih zneskov za posamezne primere in ne po posameznih postavkah, ki jih na računih navajajo zasebne zdravstvene ustanove, kadar račun izdajo samoplačnikom. Za konkreten postopek je tako relevanten znesek, ki bi ga plačal sistem avstrijskega zavarovanja in je bil sporočen na obrazcu E-126. Prav tako so brezpredmetne navedbe tožnika v zvezi s primerjanjem cen zdravstvenih storitev v Avstriji s cenami zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji. ZZVZZ je v drugem odstavku 44.b člena povsem jasen, saj se zavarovani osebi povrnejo stroški v višini dejanskih stroškov, vendar ne več, kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene. Določba je jasna, zato tožena stranka nasprotuje predlogu tožnika za ustavno presojo navedene določbe. Dejstvo, da je bil tožnik samoplačnik pri zasebnem izvajalcu, pomeni, da bi že zaradi tega lahko pričakoval, da bodo cene pri zasebniku bistveno višje od cen istih storitev pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži. Glede stroškov postopka pa tožena stranka navaja, da je višina povračila stroškov neločljivo povezana z uspehom glede temelja. Na podlagi tega, torej glede zahtevanega in dosojenega zneska, to pomeni, da je tožnik s svojim tožbenim zahtevkom uspel v višini 17,10 %. Sodišče pa je očitno, ne glede na dosežen uspeh tožnika, pač pa upoštevaje vse okoliščine primera, priznalo višji del pravdnih stroškov, in sicer 30 % od zneska 2.242,59 EUR.

6. Tožena stranka je še odgovorila na odgovor tožnika na pritožbo tožene stranke. Pri tem navaja, da ne držijo navedbe tožnika, da je storil vse, kar je bilo v njegovi moči, da bi nujno potrebne zdravstvene storitve opravil v Sloveniji.

8. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev o zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

9. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 7. 3. 2017, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 18. 1. 2017

. Drugostopenjski organ je navedeno odločbo odpravil ter vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v Avstriji v obdobju od 15. 12. 2015 do 20. 12. 2015 in pregleda z dne 11. 4. 2016, zavrgel.

10. V zadevi je sporno, ali ima tožnik pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini po določbi 44.b člena ZZVZZ zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji.

11. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listinske dokumentacije v spisu je razvidno, da je bila tožniku 25. 8. 2015 izdana napotnica za pregled in zdravljenje artroze kolena z oznako "hitro". 21. 9. 2015 je bil vpisan v čakalni seznam za artroskopijo desnega kolena, 17. 11. 2015 pa je bil uvrščen v čakalni seznam za artroplastiko kolena (vstavitev kolenske endoproteze). Iz pojasnila UKC C. z dne 16. 12. 2016 je nadalje razvidno, da je bil tožnik 23. 2. 2016 vabljen, da se 4. 3. 2016 zglasi zaradi artroskopije kolena, 5. 12. 2016 pa je bil klican za artroplastiko desnega kolena. Tožnik se je že pred tem odločil za zdravljenje v Republiki Avstriji. Zdravljenje (artroplastika kolena) je bilo opravljeno v času od 15. 12. 2015 do 20. 12. 2015. Dne 11. 4. 2016 pa je bil opravljen še pregled stanja kolena. Dne 13. 9. 2016 je tožnik vložil vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v znesku 15.629,18 EUR.

12. ZZVZZ v 44.b členu določa, da ima zavarovana oseba v skladu z evropskimi predpisi, ki so podrobno navedeni v omenjenem členu, pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarske konfederacije, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če ji je bila v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več, kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene. Enako izhaja tudi iz 135.b člena Pravil .

13. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje ni imelo pravne podlage, da bi vsebinsko presojalo sporno zadevo. Skladno z določbami Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

sodišče v socialnem sporu presodi izpodbijane odločbe tožene stranke. V socialnem sporu tako ne gre zgolj za presojo zakonitosti upravnega akta, temveč sodišče tudi presoja pravilnost odločitve. V tem primeru gre namreč za spor polne jurisdikcije, kar pomeni, da sodišče o zadevi praviloma meritorno odloči. V sporni zadevi je že prvostopenjski organ tožene stranke o zadevi odločal po vsebini, med tem ko je drugostopenjski organ prvostopenjsko odločbo odpravil ter zahtevo kot nepopolno zavrgel. Tudi po stališču pritožbenega sodišča taka odločitev ni bila zakonita, saj je bila vloga popolna, torej je obsegala vse, kar je potrebno, da se lahko obravnava. Nesporno med strankama je, da tožniku datum predvidenega operativnega posega na kolenu (artroplastike) ni bil določen in s tem torej toženi stranki podatka, kdaj je bila predvidena operacija, tudi ni mogel posredovati, kot je to pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje. Sodišče prve stopnje je za odločitev o sporni zadevi imelo ustrezno pravno podlago v drugem odstavku 81. člena ZDSS-1, kjer je določeno, da če sodišče tožbenemu zahtevku ugodi, s sodbo izpodbijani upravni akt odpravi delno ali v celoti in odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi.

14. Pritožbeno sodišče tudi v celoti soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da je odločilno že dejstvo, da tožniku ob vpisu v čakalni seznam ni bil določen datum zdravljenja. Iz 44.b člena ZZVZZ povsem jasno izhaja, da mora biti zavarovancu pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba. Enako je določeno tudi v 135. in 228.b členu Pravil. Tudi iz Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (v nadaljevanju: Pravilnik)

, ki je veljal v spornem obdobju izhaja, da če odgovorna oseba ob uvrščanju pacienta v čakalni seznam ugotovi, da čakalna doba za določeno zdravstveno storitev pri njem presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pacientu predlaga izvedbo zdravstvene storitve pri drugem izvajalcu z dopustno čakalno dobo.

15. Kot so to izpovedale zaslišane priče, izpovedbe katerih podrobno povzema že sodišče prve stopnje, tožniku ob uvrstitvi v čakalni seznam ni bil določen datum zdravljenja. V tem primeru pa tudi primerjava z drugimi izvajalci ni mogoča in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Očitno pa je, da so bile v UKC C. čakalne dobe daljše od dopustnih (skladno s 3. členom Pravilnika je v spornem obdobju pri ortopedskih operativnih posegih najdaljša dopustna čakalna doba znašala 12 mesecev). Tožnik je bil za operacijo kolena (artroplastiko) v UKC C. vpisan 17. 11. 2015. Na navedeni poseg pa je bil vabljen šele 15. 12. 2016, torej že po poteku najdaljše dopustne čakalne dobe. Opustitev dolžnega ravnanja odgovornih oseb, kot je le-to predpisano v Pravilniku, ne more iti na škodo tožnika. Glede na navedeno tožniku tudi ni mogoče očitati, da svojih pravic in dolžnosti ni izvrševal ali da jih ni izvrševal pravilno oziroma, da je svoje obveznosti povsem opustil. Prav tako mu ni mogoče očitati, da je vedel za težave z anesteziologi v UKC C. in da je privolil v daljšo čakalno dobo. Glede poizvedb pri dr. I.I. pa iz izpovedbe tožnika izhaja, da naj bi mu bilo pojasnjeno, da čakalna doba v Splošni bolnišnici F. znaša več kot 9 mesecev, kar pomeni, da je lahko tudi tam bila presežena. Šele v primeru, če bi tožniku bila določena čakalna doba, ki bi presegala dopustno oziroma če bi mu odgovorna oseba pojasnila, da bo ta presežena in mu predlagala izvedbo zdravstvene storitve pri drugem izvajalcu, bi bili očitki tožene stranke lahko utemeljeni. Če bi bilo zdravljenje zagotovljeno v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe, v tem primeru glede na 44.b člen ZZVZZ namreč ne bi bili izpolnjeni pogoji za napotitev zavarovanca na zdravljenje v tujino oziroma povračilo stroškov tega zdravljenja. Tožena stranka tudi ni predložila nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da so bile pri drugih izvajalcih čakalne dobe za tovrstni poseg v okviru dopustnih.

16. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da tožena stranka ni obrazloženo prerekala višine tožbenega zahtevka. Tako iz odgovora na tožbo kot tudi iz nadaljnjih vlog tožene stranke povsem jasno izhaja, da je le-ta obrazloženo ugovarjala tako temelju kot tudi višini tožbenega zahtevka. V primeru, da je podan temelj, je namreč višina stroškov zdravstvenih storitev določena že v drugem odstavku 44.b člena ZZVZZ, saj se le-ti povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene. Podatek o višini stroškov pa je sodišče preko tožene stranke pridobilo od avstrijskega nosilca zdravstvenega zavarovanja, in sicer po vnaprej dogovorjenem postopku. Podatke je tožena stranka pridobila s predložitvijo obrazca E-126 z dne 2. 1. 2019 in 6. 2. 2019. Navedeni avstrijski organ je podatke nato pridobil od A., saj je šlo za storitev, ki jo je tožnik plačal kot samoplačnik v zasebnem sektorju, za katerega je pristojen A.. Razen tega je tožena stranka pridobila tudi podatke pri G. iz H.. A. je toženi stranki 26. 6. 2019 posredoval tudi dodatno obrazložitev, ki se nahaja v dokumentaciji sodnega spisa pod B/10, iz katere povsem jasno izhaja pristojnost A. za sporočanje podatkov s pomočjo obrazca E-126 in tudi, da se obračunavanje opravi na temelju pavšalnih zneskov za posamezne primere in ne po posameznih postavkah, kot so navedene v računih, ki jih je predložil tožnik. Gre za nedvomno verodostojne podatke, zato jih je sodišče prve stopnje utemeljeno upoštevalo pri določitvi višine zneska. Glede pritožbenih navedb, da bi moralo sodišče pridobiti podatke o ceni zdravstvenih storitev v Sloveniji, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je iz določbe drugega odstavka 44.b člena ZZVZZ povsem jasno, da se povrnejo dejanski stroški, vendar ne več, kot bi jih tuja javna zdravstvena zavarovalnica povrnila svojemu zavarovancu. Določba je jasna in po stališču pritožbenega sodišča skladna z določbo člena 20 (2) Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L št. 284 z dne 30. 10. 2009). V tem primeru so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da naj pritožbeno sodišče sproži presojo 44.b člena ZZVZZ pred US RS. Sodišče je tudi pravilno odločilo, da znaša tožnikov uspeh v postopku 30 %. Pri tem je upoštevalo tako priznani znesek kot tudi vse okoliščine primera. Pritožbeno sodišče ocenjuje, da je 30 % uspeh primeren in so torej pritožbene navedbe, da bi moralo sodišče priznati, da je tožnik uspel v višini 58,55 %, neutemeljene.

17. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbi tožeče in tožene stranke kot neutemeljeni zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe in upoštevaje določbo 155. člena ZPP tudi stroške odgovora na pritožbo, saj le-ta ni vplivala na rešitev v sporni zadevi.

Z navedeno odločbo je bila zavrnjena tožnikova zahteva, da se mu zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji povrnejo stroški pregleda in zdravljenja v Republiki Avstriji v skupni višini 15.629,18 EUR.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44b.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135, 135b, 228b.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.