VDSS Sklep Psp 353/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-03-05

mag. Lilijana Strban (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

V petem odstavku 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku. Obdobje odloga nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja v tem primeru ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja (šesti odstavek 48. člena Pravil).

Citirane določbe ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba v primeru, da zdraviliškega zdravljenja ne nadaljuje v roku treh mesecev od izdaje odločbe o priznani pravici do zdraviliškega zdravljenja, to pravico v vsakem primeru izgubi, ne glede na trajanje kontraindikacij ali kakršnihkoli drugih objektivnih razlogov, zaradi katerih zavarovana oseba ni mogla nadaljevati zdraviliškega zdravljenja pred potekom treh mesecev.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 26. 4. 2019 in št. ... z dne 27. 3. 2019 (I. točka izreka) in odločilo, da je tožnica upravičena do nadaljevanja prekinjenega zdraviliškega zdravljenja po odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 12. 2018, v naravnem zdravilišču A. na stacionaren način v preostanku še neizkoriščenega 14 dnevnega obdobja in da je tožena stranka dolžna tožnici izdati napotnico za nadaljevanje prekinjenega zdravljenja v naravnem zdravilišču v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe (II. in III. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne uporabe materialnega prava in posledično zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Vztraja, da je prvostopenjsko sodišče nepravilno obrazložilo šesti odstavek 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) in da gre v tem primeru za napačno uporabo materialnega prava, posledično pa je bilo tudi dejansko stanje napačno in nepopolno ugotovljeno. Citira peti in šesti odstavek 48. člena Pravil in navaja, da je bilo tožnici zdraviliško zdravljenje odobreno z odločbo imenovanega zdravnika z dne 6. 12. 2018. Tako bi do začetka odloga oziroma nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja pri tožnici preteklo več kot tri mesece, glede na dejstvo, da je o odlogu odločal imenovani zdravnik komaj 8. 3. 2019. Meni, da je potrebno določbo šestega odstavka 48. člena Pravil razlagati tako kot se glasi in da nadaljevanje odloga že začetega zdraviliškega zdravljenja ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, kar pa je v konkretnem primeru bilo. Izpostavlja ureditev zdravstvenega varstva v ustavi in da je obvezno zdravstveno zavarovanje in s tem tudi obseg pravic na področju zdravstvenega varstva iz javnih sredstev na zakonski ravni urejen v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ). Pravila pa od 43. do 49. člena podrobno določajo, kako je urejena pravica do zdraviliškega zdravljenja. Kot izhaja iz Pravil, pravica do nadaljevanja prekinjenega zdraviliškega zdravljenja ne sme biti daljša od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja. Pravila izrecno ne določajo sankcije izgube pravice do nadaljevanja prekinjenega zdraviliškega zdravljenja, kljub poteku treh mesecev, saj je ravno smisel te pravne norme, da se pravica omeji na tri mesece zaradi strokovnih in medicinskih razlogov, v kolikem času je sploh smiselno in smotrno nadaljevati prekinjeno zdraviliško zdravljenje. Smisel določitve roka za uveljavljanje nadaljevanja prekinjenega zdraviliškega zdravljenja je v tem, da se s prevelikim zamikom med prekinitvijo in nadaljevanjem izničijo pozitivni učinki zdraviliškega zdravljenja. Krajše trajanje zdraviliškega zdravljenja ali prevelik časovni razkorak med prekinitvijo in nadaljevanjem prekinjenega zdraviliškega zdravljenja pomenijo, da je zdraviliško zdravljenje neučinkovito, posledično pa to tudi pomeni nesmotrno porabo javnega denarja. Navaja konkretne rešene zadeve na pritožbenem sodišču kot na primer Psp 90/98, Psp 49/2012 in Psp 212/2012. Prvostopenjsko sodišče pa se sklicuje na sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 53/2017. Ne strinja se s stališčem o določitvi negativne sankcije o zamudi treh mesecev. Gre za trimesečni prekluzivni rok z zamudo katerega zavarovana oseba izgubi pravico samo. Ponovno lahko nato zdraviliško zdravljenje uveljavlja v skladu s prvim odstavkom 49. člena Pravil po poteku dveh let oziroma enega leta, če gre za funkcionalno poslabšanje. V kolikor se pritožbeno sodišče strinja s sodiščem prve stopnje, pa meni, da je dejansko stanje v izpodbijani zadevi nepopolno in zmotno ugotovljeno. O tem, kaj natančneje je bil razlog in kakšni so bili zdravstveni razlogi, da tožnica v roku treh mesecev ni mogla nadaljevati in pravočasno podati predloga za nadaljevanje prekinjenega zdraviliškega zdravljenja lahko po mnenju tožene stranke natančno razjasni le izvedenec ustrezne stroke, saj je samo izvid specialista z dne 12. 3. 2019 za natančno razjasnitev dejanskega stanja, premalo. Natančno bi bilo potrebno razjasniti, kakšno je bilo tožničino zdravstveno stanje, ki ji je onemogočalo, da pravočasno nadaljuje s prekinjenim zdraviliškim zdravljenjem. Iz citiranega izvida med drugim izhaja tudi, da se bolnica še vedno počuti slabo ter da navaja pogoste slabosti, tudi bruhanje, in je na splošno oslabela ter težko skrbi zase, opaža tudi povečano izpadanje las in pove, da nima volje za naprej. Priporočal je, da se bolnici sedaj, ko je že nekoliko bolj pri močeh, omogoči dodatna zdraviliška rehabilitacija v A., saj je po odpustu iz njihovega oddelka ni bila zmožna opraviti. Meni, da tak opis zdravstvenega statusa tožnice, ki jo je podal kardiovaskularni kirurg ni zadostna podlaga za sklepanje sodišča, da je tožnica bila sposobna za nadaljevanje prekinjenega zdraviliškega zdravljenja in ne daje odgovora na vprašanje, zakaj s takšnim zdravstvenim stanjem tožnica ni mogla pravočasno nadaljevati s prekinjenim zdravljenjem. Sodišče prve stopnje ni imelo dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da je bila tožnica v obdobju treh mesecev resnično nezmožna pravočasno podati predloga za nadaljevanje prekinitve. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni in tožbeni zahtevek zavrne.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da v postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Zaradi napačno uporabljenega materialnega prava pa je bilo dejansko stanje nepravilno in nepopolno ugotovljeno.

5. Iz listinske dokumentacije in ugotovitev sodišča prve stopnje je razvidno, da je imenovani zdravnik z odločbo št. ... z dne 6. 12. 2018 na podlagi izvida specialista z dne 5. 12. 2018 odločil, da je tožnica upravičena do nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču A. v trajanju 14 dni, standard 5 in da je upravičena do namestitve na negovalnem oddelku. Tožnica, ki je bila dne 27. 9. 2018 operirana zaradi trožilne koronarne bolezni, je bila dne 13. 12. 2018 premeščena iz bolnišnice direktno na negovalni oddelek v Zdravilišče A.. Zdravljenje v naravnem zdravilišču je bilo pri njej po enem tednu prekinjeno.

6. V tej zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja, predmet sodne presoje pa je dokončna odločba toženca št. ... z dne 26. 4. 2019, s katero je zavrnil tožničino pritožbo, vloženo zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 27. 3. 2019. S slednjo je imenovani zdravnik zavrnil predlog izbranega osebnega zdravnika za nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja, ki ga je vložil dne 21. 3. 2019 na podlagi predloga kardiovaskularnega kirurga. Kardiovaskularni kirurg je podal predlog za nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja dne 20. 3. 2019 na podlagi izvidov na pregledu dne 12. 3. 2019.

7. Pravno podlago za razrešitev sporne zadeve predstavlja ZZVZZ, ki v 23. členu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v obliki zdraviliškega zdravljenja. Pravila izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v 44. členu določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Za priznanje te pravice mora torej biti izpolnjen vsaj eden od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati pogoj iz 44. člena Pravil.

8. V petem odstavku 48. člena Pravil pa je določeno, da če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku. Obdobje odloga nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja v tem primeru ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja (šesti odstavek 48. člena Pravil).

Citirane določbe ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba v primeru, da zdraviliškega zdravljenja ne nadaljuje v roku treh mesecev od izdaje odločbe o priznani pravici do zdraviliškega zdravljenja, to pravico v vsakem primeru izgubi, ne glede na trajanje kontraindikacij ali kakršnihkoli drugih objektivnih razlogov, zaradi katerih zavarovana oseba ni mogla nadaljevati zdraviliškega zdravljenja pred potekom treh mesecev.

9. Prav to vprašanje, ali so pri tožnici obstajale kontraindikacije in morebitni drugi objektivni razlogi, zaradi katerih ni mogla nadaljevati zdraviliškega zdravljenja pred potekom treh mesecev, je v obravnavanem primeru ostalo nerazčiščeno.

Ker dejansko stanje v tej smeri, kakšno je bilo tožničino zdravstveno stanje v obdobju od prekinitve pa do podanega predloga za nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja in kakšni ter kateri so bili razlogi, zaradi katerih je specialist predlagal nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja šele 20. 3. 2019, ni bilo ugotovljeno, bo sodišče prve stopnje dejansko stanje v tej smeri razčistilo v ponovljenem postopku.

10. Med dokumentacijo se sicer nahaja izvid z dne 20. 3. 2019, ki povzema tožničin status na dan pregleda 12. 3. 2019 in predlog kardiovaskularnega kirurga za nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja. Iz izvida z dne 20. 3. 2019, na kar utemeljeno opozarja pritožba, pa ni razvidno, kakšno je bilo tožničino zdravstveno stanje pred 12. 3. 2019 oziroma pred 21. 3. 2019, ko je bil podan predlog za nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja, predvsem pa ni razvidno, kakšno je bilo tožničino zdravstveno stanje v obdobju od prekinitve zdraviliškega zdravljenja do podanega predloga za njegovo nadaljevanje. Zato zgolj ta izvid za samo odločitev, ali so izpolnjeni pogoji za nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja, ne zadostuje.

11. Ker gre za medicinska vprašanja in področje, za katero sodišče nima potrebnega ustreznega znanja, bo dejansko stanje v nakazani smeri, razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja ustreznega specialista. Glede na to, da v obravnavanem primeru, kot izhaja iz izpodbijanih odločb, ni sporno, da je pri tožnici podano stanje iz 45. člena Pravil, bo sodišče prve stopnje, poleg izpostavljenih spornih vprašanj, s pomočjo izvedenca ugotovilo še, ali je pri tožnici podano takšno stanje, da lahko nadaljuje z zdraviliškim zdravljenjem in bo kljub prekinitvi dosežen namen zdraviliškega zdravljenja določen v 44. členu Pravil.

12. Po pridobitvi izvedenskega mnenja bo sodišče prve stopnje postopalo skladno z določbami ZPP in kolikor bo to potrebno, izvedenca še zaslišalo. Šele potem, ko bo dejansko stanje popolno in pravilno ugotovljeno o vseh navedenih vprašanjih, zlasti pa o tem, zaradi katerih razlogov zdraviliško zdravljenje ni bilo pri tožnici predlagano že prej ter glede ostalih vprašanj o izpolnjevanju pogojev za nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja, bo sodišče prve stopnje lahko ponovno presodilo izpodbijani odločbi in odločilo o tožbenem zahtevku.

13. Glede na vse obrazloženo in ker dejanskega stanja o vprašanjih, ki so za samo odločitev odločilnega pomena, sodišče ni ugotavljalo in ni izvajalo nobenih dokazov, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 355. člena ZPP pritožbi toženca ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357.a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena. Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen  44, 45, 48, 48/5, 48/6.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.