VDSS Sodba Psp 235/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-09-21

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Edo Škrabec

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pravica do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja

Za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja je značilno, da država z zakonom ureja katalog pravic, vendar v Sloveniji tipične košarice pravic nimamo. Ker ni sistemske ureditve posamezne pravice, ki bi bile določene popolno, ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Le-te obsegajo vse znane ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in kodeksom medicinske deontologije.

Sodišče je pravilno ocenilo, da gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in izčrpanost zdravljenja v Sloveniji. V slovenskem zdravstvenem sistemu tožnici ni bila omogočena enakovredna metoda zdravljenja zanjo. Tudi sodna praksa EU je že opozorila, da je potrebno pri presoji standarda vedno presojati, kaj standard predstavlja v mednarodni medicinski stroki, ne pa samo v točno določeni državi članici.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške odgovora na pritožbo nosi tožeča stranka sama.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo dokončno odločbo toženca št.... z dne 1. 9. 2021 in odločbo št. ... z dne 1. 7. 2021 ter tožnici priznalo pravico do zdravljenja (trije posegi liposukcije, ročna in avtomatska limfna drenaža, kompresijske nogavice, kompresijske hlače, vključno s kompresijo telesa) v tujini, pri izvajalcu A. v B., Republika Avstrija. Tožencu je naložilo, da o višini stroškov zdravljenja v tujini odloči z novo odločbo v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe ter tožnici povrne stroške postopka v višini 1.578,88 EUR.

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da sodišče pritožbi ugodi in tožbeni zahtevek v celoti zavrne, podredno pa izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.

Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo materialno pravo iz ZZVZZ in Pravil. Primarno je sporno vprašanje, ali operativni poseg liposukcije, ki ga je izvedla tožnica v tujini sploh sodi med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji. Če takšen poseg ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, tudi ne more biti pravica iz istega zavarovanja v tujini.

Pravica do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 44.a člena ZZVZZ predstavlja izjemo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja RS, ki zavarovancem zagotavlja zdravstvene storitve praviloma le pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki so vključeni v sistem javnega zdravstva RS in imajo sklenjeno ustrezno pogodbo z zavodom. 1. točka 25. člena Pravil OZZ med storitvami, ki ne sodijo med pravice, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, izrecno našteva storitve estetskih posegov zaradi bolezni ali poškodb, ki niso potrebne za odpravo funkcionalne prizadetosti organa, na katerem se poseg opravlja, razen če je poseg del zdravljenja po bolezni ali poškodbi. V konkretnem primeru bi bilo potrebno najprej odgovoriti na strokovno medicinsko vprašanje, kako je po strokovni doktrini, storitev, ki so jo pri tožnici opravili v zdravstveni ustanovi v tujini, opredeljena v Sloveniji. Toženec ni zdravstvena ustanova, ki bi odločal o doktrinarnih vprašanjih, zato lahko pridobi mnenje konzilija ustreznega izvajalca na terciarni ravni, zlasti o vidikih zdravljenja zavarovane osebe glede na zdravstveno storitev, ki je predmet zahteve za odobritev zdravljenja v tujini oziroma zahteve za povračilo stroškov tega zdravljenja. Strokovni konzilij izvajalca zdravstvenih storitev na terciarni ravni je institucija pristojna za oblikovanje doktrine stopenjske diagnostike in zdravljenja na svojem področju ter jo posreduje drugim bolnišnicam, zdravnikom in zdravstvenim delavcem.

V tem primeru je toženec za strokovno mnenje glede strokovne narave zdravstvenega posega, ki ga je tožnica opravila v tujini in glede morebitnih izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji zaprosil strokovni konzilij pristojnega izvajalca na terciarni ravni (C. klinike v D). Konzilij je v mnenju 22. 6. 2020 ugotovil, da predlagano zdravljenje v tujini ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in da možnosti zdravljenja tožnice v Republiki Sloveniji niso izčrpane. Posebne dodatne obrazložitve konzilij ni podal. Gre za že uveljavljeno doktrinarno stališče, ki ga je strokovni konzilij podal že v vseh drugih predhodnih primerih zdravljenja lipedema. Glede na tako ugotovljeno dejansko stanje je toženec moral zavrniti zahtevek tožnice za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče prve stopnje brez posebne obrazložitve ni upoštevalo doktrinarnega stališča pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni, temveč se je posvetilo zgolj vprašanju, ali bi se poseg, ki ga je tožnica opravila v tujini, lahko opravil v Sloveniji. Zanemarilo je bistveno temeljno vprašanje, ali navedeni poseg sploh predstavlja pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji. Zaradi navedenega je pomanjkljivo in zmotno uporabilo materialno pravo, kot je določeno v 23. členu ZZVZZ v povezavi s 1. točko 25. člena Pravil OZZ.

Posledično je sodišče zagrešilo tudi bistveno kršitev določb pravdnega postopka, saj je brez posebne obrazložitve zavrnilo izvedbo ključnega dokaza, ki ga je predlagal toženec, in sicer zaslišanje predsednice strokovnega konzilija C klinike v D. Kršilo je načelo kontradiktornosti, ker brez vsebinske obrazložitve ni dopustilo izvedbe ključnega dokaza, ki ga je predlagal toženec in na katerem temeljijo izpodbijane odločbe toženca. Toženec je navedene bistvene kršitve postopka tudi pravočasno grajal na naroku 7. 7. 2022, ko je sodišče brez obrazložitve zavrnilo izvedbo drugih predlaganih dokazov. Napačno se je oprlo na mnenje sodne izvedenke izredne profesorice dr. E. E., da poseg liposukcije zaradi lipedema predstavlja pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji.

Sodna izvedenka v svojem mnenju ni nikjer oporekala, da opravljeni poseg ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Menila je le, da se konzilij do vseh vidikov ni opredelil, tako tudi ne do vidika, ali so bile možnosti zdravljenja tožnice v RS izčrpane. Ustno zaslišana je sodna izvedenka izpovedala, da ji ni poznana doktrina terciarne zdravstvene ustanove, niti se ni glede tega pozanimala. Svoje izvedensko mnenje je utemeljila le s strokovnimi prispevki. Neutemeljen je zaključek sodišča, da izvedba drugih dokazov ni potrebna. Sodišče je dejansko stanje nepravilno ugotovilo tudi glede vprašanja funkcionalne prizadetosti tožnice. Sodna izvedenka je v pisnem mnenju sicer navedla, da so bile pri tožnici zaradi lipedema prisotne tudi funkcionalne posledice. Na pripombe toženca, da je takšno mnenje presplošno in iz njega ni mogoče zaključiti, da je šlo za funkcionalno prizadetost organov, v smislu 1. točke 25. člena ZZVZZ, je sodna izvedenka pojasnila le, da pri tožnici ni šlo za funkcionalno prizadetost organa v smislu invalidnosti za najmanj 70 % okvaro. To po prepričanju toženca nedvomno dokazuje, da pri tožnici ni šlo za takšno funkcionalno prizadetost organa kot jo določa 1. točka 25. člena ZZVZZ. Sodna izvedenka je potrdila, da je bilo tožnici v Sloveniji zagotovljeno ustrezno konzervativno obravnavanje lipedema.

Sodna praksa je že večkrat zavzela stališče, da se v primeru, ko je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in načelu enakovrednih metod, na podlagi pravil šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To ne pomeni, da morajo biti v Sloveniji na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini. Pravica do zdravljenja v tujini iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja zavarovancem vedno trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. V Sloveniji so bile tožnici zagotovljene vse primerljive konzervativne obravnave, niso ji bile zagotovljene najnovejše metode, ki se tudi v tujini izvajajo šele v redkih specializiranih centrih. Tudi v primeru, da bi se v Sloveniji izvajali takšni posegi, bi bil to samoplačniški poseg, saj zdravljenje lipedema stroka še vedno uvršča med estetske posege. Poseg, ki je bil opravljen v Avstriji, za zavarovance v Avstriji ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Nelogično bi bilo, da so stroški za poseg, ki ga opravljajo v Avstriji, predmet povračila za zavarovance iz slovenskega sistema OZZ, kjer se tovrstni posegi niti ne opravljajo in so tudi izrecno izključeni iz pravic iz OZZ. Niti sodišče niti sodna izvedenka se o navedenih argumentih toženca nista izrekla.

Zmotna je uvrstitev lipedema v klasifikacijo bolezni NIJZ, ki jo je opravilo sodišče. V klasifikaciji WHO v novejšem času je za lipedem vzpostavljena šifra ..., katere v klasifikaciji NIJZ, še nesporno ni. Uvrščanje lipedema pod šifro... lipomatoza je napačno. Gre za drugačno bolezensko stanje, ki ima posebno šifro, ki je ni dopustno širiti na druge diagnoze. Sodišče bi moralo upoštevati stališča pristojne slovenske stroke, ki zdravljenje lipedema uvršča med estetske posege. Tudi tendence in predlogi po uvrstitvi lipedema med bolezni, za katere bi se posledično lahko zdravljenje uveljavljalo iz OZZ tega ne spremeni. Sodna izvedenka nima pristojnosti spreminjati doktrine, ki se oblikuje v terciarnih zdravstvenih ustanovah. Neobrazloženo neupoštevanje doktrinarnih stališč pristojne stroke in zavrnitev ustreznega dokaznega predloga toženca predstavlja bistveno kršitev postopka.

3. Tožnica v odgovoru na pritožbo opozarja, da dejstvo kaj je pravica in kaj ne, ne more izhajati iz nenapisanih seznamov toženca, temveč iz veljavne materialno pravne ureditve, ki jo je sodišče v celoti pravilno obrazložilo in uporabilo.

Ali predmetno zdravljenje predstavlja pravico iz OZZ v Avstriji za ta postopek ni relevantno. Upoštevni člen Pravil OZZ je jasen. Tožnica je glede na obstoječo materialno pravno podlago dokazala vsa dejstva, ki omogočajo skladno oceno, da so izpolnjeni pogoji za priznanje stroškov zdravljenja kot pravice iz OZZ. Tožnica je pojasnila, da je v Sloveniji izčrpala vse konzervativne metode zdravljenja (obiskovala je šolo hujšanja v Zdravstvenem domu F./redukcija telesne teže, nosila je kompresijske nogavice ter se samoplačniško udeležila ročne limfne drenaže v F.). Drugih možnostih zdravljenja tožnici pri nas niso ponudili. Plastični kirurg je 20. 4. 2021 ugotovil, da v Sloveniji ni ustreznih možnosti zdravljenja tožničinega zdravstvenega stanja. Konzervativni ukrepi, ki se pri nas izvajajo, pri tožnici niso bili uspešni. Potrebna je bila posebna tehnika in liposukcija v treh delih. Sodoben pogled medicine lipedem opredeli kot bolezen, ki ga lahko zdravijo le specialisti z ustreznimi izkušnjami v specializiranih centrih, ki jih v Sloveniji ni. To sta potrdila lečeča specialista in sodna izvedenka. V tujini se priporočajo nove metode liposukcije, kamor spada tudi tumescentna liposukcija, ki je bila opravljena pri tožnici. Lečeči specialist je pri tožnici ugotovil močno poslabšanje obsežnega lipedema in ji svetoval kompresijsko terapijo, ki lipedema ne zdravi, ampak zgolj blaži težave, ki jih povzroča. Dal ji je napotnico za kirurško zdravljenje, ker so bile možnosti za zdravljenje v Sloveniji izčrpane. Takšno zdravljenje, kot ga je kasneje tožnica opravila v tujini, ji je svetoval predstavnik C. klinike v D. Tudi tuji strokovnjaki pojasnjujejo, da se pogosto lipedem napačno pripiše debelosti, kar počne toženec. Gre za dejansko bolezensko stanje, ki brez ustreznega zdravljenja lahko napreduje ter sčasoma povzroči limfedem in bolezni venskega ožilja. Lipedema ni mogoče zdraviti samo s hujšanjem in uspeh limfnih drenaž ni zadovoljiv.

Cilj vsakega pacienta je ozdravitev oziroma vsaj ne poslabšanje bolezni ter normalno in funkcionalno življenje. Tožnica je kot medicinski laik po postavljeni diagnozi sledila usmeritvam zdravstvenega osebja. V primeru zdravljenja lipedema pri tožnici ne gre za estetski poseg, ki ne bi odpravil funkcionalne prizadetosti organa, četudi ima tak poseg dodatno prisotne nekatere estetske učinke. Bistvo posega je v samem zdravljenju te bolezni, ki je za tožnico imela funkcionalne posledice. Lipedem je omejeval tožničino gibljivost, povzročal bolečine, oviral jo je pri vsakodnevnih aktivnostih, dodatno pa povzročal psihološke težave. Izvedenka je ugotovila, da poseg pomeni zdravljenje tožničinih težav po bolezni, istočasno pa odpravi funkcionalno prizadetost organa in ima pozitivne funkcionalne posledice. Estetskost je zgolj in samo v temu, da ima tožnica po uspešnem zdravljenju manj kilogramov in manjši obseg nog. Tožnica bo tem posegu morala opraviti estetski poseg odstranitve odvečne kože.

Toženec v postopku ni predlagal zamenjave sodne izvedenke. Strokovnosti sodne izvedenke sedaj ne more izpodbijati šele v pritožbi s pričo. Če bi toženec želel izpodbiti izvedensko mnenje, bi moral že na naroku predlagati bodisi dopolnitev izvedenskega mnenja bodisi imenovanje drugega sodnega izvedenca. Sklicevanje na mnenje članov konzilija in zdravnike, ki niso sodni izvedenci ne more biti uspešno. Funkcija sodnega izvedenca je ravno v temu, da se razčistijo dejanska sporna strokovna vprašanja. Toženec ni podal nobenega dokaznega predloga, s katerimi bi lahko ovrgel mnenje sodne izvedenke, razen zaslišanja priče. Toženec ves čas omenja nekakšno doktrino, za katero ni jasno, ali je napisana ali je stvar pogovorov na hodniku toženca. Sodna izvedenka je povsem jasno, nedvoumno in brez vrzeli odgovorila, da doktrina o lipedemu ne obstaja. Toženec preprosto noče sprejeti dejstva, da medicina napreduje in da se v tem okviru tudi loči enostavne lipedeme, ki nimajo težjih posledic od hujših. Bistvo medicinske doktrine je nuditi pacientu ustrezno pomoč, ki jo nujno potrebuje za odstranitev funkcionalnih posledic. Tožničino zdravstveno stanje v predsodnem postopku ni bilo celovito obravnavano. Konzilij je podal zgolj stališče iz drugih predhodnih primerov zdravljenja, celo brez osebnega pregleda tožnice, medtem ko je sodna izvedenka podala mnenje na podlagi osebnega pregleda tožnice in temeljite proučitve celotne medicinske dokumentacije. Sodna izvedenka je ustno odgovorila na vsa vprašanja in pripombe toženca, iz zapisnika pa ni razvidno morebitno nezadovoljstvo toženca s podanimi pojasnili ali grajanje.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do očitanih kršitev, niti do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialno pravnih izhodiščih, soglaša tudi z dejanskimi ugotovitvami in pravilnimi stališči sodišča prve stopnje. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe.

6. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 1. 9. 2021 in odločba št. ... z dne 1. 7. 2021, s katerima je bila tožničina zahteva za odobritev pregleda in zdravljenja v tujini, zavrnjena kot neutemeljena. V pritožbeni obravnavi je izpostavljeno vprašanje, ali je vtoževana pravica do zdravljenja v tujini sploh pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja Slovenije

in posledično obstoj izčrpanosti tovrstnega zdravljenja v Sloveniji.

7. Neutemeljena je pritožbena trditev o kršitvi načela kontradiktornosti, saj je bil postopek voden kontradiktorno. Sodna izvedenka je v izvidu podrobno ugotovila in opisala vsa pravno relevantna dejstva, jih pojasnila in odgovorila na zastavljena vprašanja sodišča. Z zavrnitvijo dokaznega predloga o zaslišanju izvedene priče, sodišče tožencu ni odvzelo niti pravice do obravnave niti pravice do izjave. Zaradi pripomb toženca na pisno izdelano izvedensko mnenje je sodišče skladno s 5. členom ZPP dodatno zaslišalo sodno izvedenko na naroku. Toženec je imel na naroku možnost sodni izvedenki postavljati vprašanja. Sodna izvedenka je jasno ter razumljivo odgovorila na vsa vprašanja oziroma pripombe sodišča in toženca ter razjasnila morebitne nejasnosti iz pisnega mnenja.

8. Pravilna je trditev tožnice, da bi lahko toženec predlagal imenovanje drugega sodnega izvedenca, če je dvomil v strokovnost imenovane sodne izvedenke in bi v tej smeri substanciral dokazni predlog. Tudi po oceni pritožbenega sodišča ni podana procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP, ki bi zahtevala postavitev drugega izvedenca. ZPP ne določa, da bi moral izvedenec pojasnjevati strokovno doktrino in navajati posamezne vire. Njegova naloga je, da kot strokovnjak na svojem področju pojasni dejstva, ki jih je zaznal. Sodišče ni dolžno izvesti dokazov, če za to obstajajo upravičeni razlogi, zlasti če oceni, da njihova izvedba na odločitev ne more vplivati, mora pa zavrnitev dokaznih predlogov obrazložiti. In ravno slednje je storilo sodišče v dokaznem sklepu (5. točka obrazložitve). Vlogi sodnega izvedenca in izvedene priče sta popolnoma drugačni, čeprav gre lahko za strokovnjaka iz istega področja. Sodni izvedenec je imenovan za uravnoteženje subjektivnosti drugih personalnih dokaznih sredstev.

Upoštevajoč dejstvo, da je sodišče že izvedlo dokaz s sodno izvedenko, ni bilo potrebe po dodatnem (naknadnem) zaslišanju specialistke dermatovenerologije. Le-ta je kot predstavnik zdravniškega konzilija že podala svoje mnenje.

Toženec bi lahko predložil pisno obrazložitev konzilija. Opredeljevanje do mnenja sodnega izvedenca je v domeni stranke. Bistveno je, da toženec ni predlagal imenovanja novega izvedenca, niti ni pridobil izjasnitve konzilija, ki bi ga nenazadnje lahko predložil kot del njene trditvene podlage. Toženec je imel objektivno možnost, da predstavi svoje stališče v enaki meri kot tožnica.

9. Pritožbeno sodišče ne more slediti zatrjevanju pritožnika o zmotni uporabi materialnega prava, ker sodišče ni ugotovilo, ali zdravstvena storitev, ki jo je tožnica izvedla v tujini, sploh sodi med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja je značilno, da država z zakonom ureja katalog pravic,

vendar v Sloveniji tipične košarice pravic nimamo. Ker ni sistemske ureditve posamezne pravice, ki bi bile določene popolno, ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Le-te obsegajo vse znane

ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in kodeksom medicinske deontologije. Obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev določa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 2/04, s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ).

Zakon določno ne predpisuje pravne podlage za zahtevek zavarovane osebe. Krog dajatev se lahko širi brez spremembe zakona.

Določeno omejitev predstavljajo določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila OZZ), ki izključujejo nekatere pravice in natančneje določajo pravice v okviru posamezne ravni zdravstvene dejavnosti. Tožnica pravilno opozarja, da ni mogoče enačiti medicinske doktrine in materialnega prava.

Pravila znanosti in stroke ter izkustvena pravila se dokazujejo z izvedencem kot strokovnjakom na svojem področju. Le-ta mora biti strokovno usposobljen, preizkušen in imenovan na seznam sodnih izvedencev. Njegova naloga je, da na podlagi strokovnega znanja sestavi izvedensko mnenje o preteklih in sedanjih dejstvih in na ta način pomaga sodniku ugotoviti in razjasniti pravno relevantna dejstva.

10. Neutemeljen mora ostati pritožbeni ugovor, da se sodišče ni opredelilo do dejstva ali je izvedeno zdravljenje sploh pravica v slovenskem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Iz dokaznega postopka in celotne obrazložitve sodbe

je razvidno, da je sodišče s pomočjo sodne izvedenke ugotovilo obstoj vseh kriterijev, ki jih določa 1. točka 25. člena Pravil OZZ, zaradi katerih zdravljenje, ki ga je tožnica izvedla v tujini, lahko opredelimo kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dikcija prve točke 25. člena Pravil OZZ določa, da med pravice ne sodijo storitve estetskih operacij, razen, če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. Citirana točka Pravil OZZ določa, da med pravice sodi tudi estetska operacija, če izpolnjuje izrecno navedene predpostavke zakonskega dejanskega stanu.

V tem sporu so izpolnjene vse predpostavke za ugotovitev, da je tožničino zdravljenje v tujini pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji.

11. Sodišče je pravilno dokazno ocenilo izvedensko mnenje, da pri tožnici ne gre za estetski poseg, četudi povzroči dodatno nekatere estetske učinke. Ti so zgolj sekundarna posledica zdravljenja in ne zasledovani cilj. Zasledovani cilj tožničinega zdravljenja v tujini, je zdravljenje bolezni. Funkcionalna omejenost zaradi zdravstvenih težav se je pri tožnici odražala v omejenem gibanju, omejenih vsakodnevnih aktivnostih, povečanemu tveganju za pojav hematomov, bolečinah, psihičnih težavah.

12. Ne gre za nasprotovanje medicinski doktrini o tem, kaj je pravica iz OZZ, kar je sodišče pravilno obrazložilo že v 5. točki obrazložitve sodbe, ko je pojasnilo razloge za zavrnitev dokaznega predloga o zaslišanju članice konzilija prim. dr. G. G.

Iz mnenja konzilija o upravičenosti zavarovane osebe do pregleda, preiskave, zdravljenja v tujini v obliki obrazca z dne 22. 6. 2021 je razvidno, da naj bi pri tožnici šlo za lipedem, ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot pravilno opozarja sodna izvedenka tožnice konzilij ni osebno pregledal, ni vpogledal v njen zdravstveni karton, nenazadnje iz mnenja ni zaznati presoje o lipedemu glede na specifične zdravstvene okoliščine, ki jih je zaznala pri tožnici. Pri tožnici ne gre za lipedem, ki bi ga lahko pripisali debelosti, temveč gre za več let trajajočo hormonsko pogojenost, ki se ne da odpraviti z navadnimi konzervativnimi ukrepi, ki so dostopni v Sloveniji.

13. Neutemeljen je pritožbeni ugovor o neizčrpanosti zdravljenja v Sloveniji, kar je sodišče ustrezno pojasnilo v 11. točki obrazložitve, ko je dokazno ocenilo ugotovitev izvedenke, da je bilo pri tožnici sporno zdravljenje v tujini potrebno in da so bile v Sloveniji zanjo možnosti zdravljenja izčrpane. Tudi lečeči specialisti, ki so tožnico dejansko napotili na zdravljenje v tujino, so potrdili, da v Sloveniji ustreznega zdravljenja tožničine specifične zdravstvene težave ni. Mnenje, ki ga je podal konzilij je pavšalna ocena glede na druge tipične primere predhodnih zdravljenj diagnoze lipedemov, brez upoštevane tožničine specifike. V Sloveniji so dostopne le konzervativne obravnave, ki so namenjene zdravljenju tipičnih lipedemov in so se pri tožnici izkazale kot neuspešne.

Pri tožnici je bila za odpravo zdravstvenih težav potrebna nova kirurška tehnika liposukcije, ki jo v Evropi izvajajo določene specializirane ustanove.

14. Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Zgolj dejstvo, da so v Sloveniji na voljo metode za zdravljenje določene zdravstvene težave še ne pomeni, da je zavarovancu zagotovljena pravica do zdravljenja v Sloveniji. V tem sporu ne gre za vprašanje, ali pravica do zdravljenja v tujini vključuje dolžnost toženca do zagotavljanja vrhunskih dosežkov medicinske znanosti v tujini, temveč vprašanje, ali so bile v okoliščinah konkretnega primera glede na ugotovljeno zdravstveno stanje tožnice možnosti zdravljenja na nacionalni ravni izčrpane. Izkazano je, da v tem sporu ne gre za enakovrednost posegov, ki bi jih bila deležna tožnica v Sloveniji in tistih, ki jih je bila deležna v Avstriji. Tožnica z zdravljenjem v Avstriji ni zahtevala ničesar izjemnega, zahtevala je le preprečitev napredovanja lipedema v limfedem in bolezni venskega ožilja. Odločitev sodišča je pravilna, logična in življenjska. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja v Sloveniji na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod se po uveljavljeni sodni praksi šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod, v katerem bo zdravstvene storitve uveljavljal.

Okoliščina, da se v Sloveniji izvajajo liposukcije samo po sebi ne zadošča za zaključek o neizčrpanosti zdravljenja v Sloveniji.

15. Obvezni sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji ne zagotavlja vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in stroke, vendar le v smislu samovolje zavarovanca. Pri tožnici je ravno rezultat tisti, ki je dokazal, da je v Sloveniji za tožnico zdravljenje izčrpano in je pravno odločilen. Poseg, ki je bil izveden pri tožnici v Avstriji, glede na specifične okoliščine ni enakovreden naboru posegov v Sloveniji. Razlika med posegi se ne odraža v zasledovanju nepotrebnih ciljev.

Razlika se glede na izvedovanje sodne izvedenke pokaže v odpravi življenjsko ogrožujočega stanja. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je sodišče pravilno ocenilo, da gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in izčrpanost zdravljenja v Sloveniji. Svojo oceno je sodna izvedenka podala v vlogi izkušenega medicinskega strokovnjaka, ne pa laika brez uporabe strokovnih kriterijev. V slovenskem zdravstvenem sistemu tožnici ni bila omogočena enakovredna metoda zdravljenja zanjo. Tudi sodna praksa EU je že opozorila, da je potrebno pri presoji standarda vedno presojati, kaj standard predstavlja v mednarodni medicinski stroki, ne pa samo v točno določeni državi članici.

16. Sodišče je v pojasnilu v 11. točki obrazložitve pravilno ugotovilo, da gre pri tožnici za specifično zdravstveno stanje, ki predstavlja resno grožnjo njenemu zdravju in življenju, s čimer je ovrglo pritožbeni ugovor glede uvrstitve lipedema v klasifikacijo bolezni. Nenazadnje mora ostati neuspešen tudi pritožbeni ugovor glede vprašanja ureditve pravic v Avstriji, saj to dejstvo ni pravno relevantno za ta postopek.

17. Neuspešen je tudi pritožbeni ugovor o neizkazanosti funkcionalne prizadetosti organov, v smislu 1. točke 25. člena ZZVZZ. Ugotovitev sodne izvedenke, da pri tožnici ni šlo za funkcionalno prizadetost organa v smislu invalidnosti za najmanj 70 % okvaro, ni relevantna, saj 1. točka 25. člena Pravil ne določa takšnega pogoja, kot to skuša zmotno prikazati toženec.

18. Upoštevajoč obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

19. Ob upoštevanju, da tožnica v odgovoru na pritožbo ni pretresala novih vidikov, ki ne bi bili obravnavani že pred sodiščem prve stopnje, stroške odgovora na pritožbo nosi sama (prvi odstavek 155. člena ZPP).

Obstoj predpostavk opredeljenih v 1. točki prvega odstavka 25. člena Pravil.

Strokovnost in z določbami o izločitvi izvedenca zagotovljena nepristranskost sta glavna razloga, ki dajeta v praksi temu dokaznemu sredstvu poseben pomen. Dokazna vrednost izvedenskega mnenja je višja kot dokazna vrednost izpovedbe izvedene priče.

Ki je bilo v upravnem spisu toženca in s katerim se je sodišče seznanilo.

Pravice do zdravstvenih storitev so opredeljene v 23. členu ZZVZZ, kjer je določeno v kakšnem deležu je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo navedenih storitev. Zakonodajalec je v 26. členu ZZVZZ pooblastil zavod, da v določenih splošnih aktih v soglasju z ministrom pristojnim za zdravje določi natančnejši obseg storitev iz 27. člena ZZVZZ, ki se zagotavljajo iz obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic standardov in normativov teh storitev. Slednje je urejeno v Pravilih OZZ. Kot standard je opredeljena vrsta in količina storitev, ki sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje, normativi zdravstvenih storitev, njihova vrednost, postopki in pogoji.

Tako dr. Strban Grega, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, (2005), st. 192 in naslednje.

Pravna pravila kot taka niso predmet dokazovanja. Sodišče mora pravo poznati.

V 253. členu ZPP je določeno, da sodni izvedenec izdela izvid, v katerem navede dejstva, ki jih je ugotovil pri pregledu predmeta ali osebe ali iz podatkov in spisa in mnenje, v katerem oceni ugotovljena dejstva s stališči stroke in odgovori na vprašanja.

1.) Izvedene zaradi posledic bolezni, poškodb, okvar ali bolezni, 2.) in so povezane tudi z odpravo funkcionalne prizadetosti.

Ki naj bi podala doktrinarno stališče pristojne terciarne ustanove, da navedena storitev ni pravica iz OZZ.

Redukcija telesne teže, kompresija in limfna drenaža (stroške katere si je tožnica krila sama).

Ki izvajajo tumescentno liposukcijo, ki je bila izvedena pri tožnici in z vbrizgavanjem tekočine olajša odstranjevanje maščobnih celic ter ne poškoduje limfnega žilja.

Pravica do zdravljenja v okviru OZZ zavarovancu zagotavlja le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov, kot pravilno zatrjuje toženec.

Poleg kadrovskih in organizacijsko tehničnih je potrebno upoštevati še druge okoliščine, ki dajejo temu pogoj in vsebino.

C-157/99/Smits in Peerbooms, EU:C:2001:404.

Nenazadnje gre za drugačno ureditev sistema zdravstvenega zavarovanja kot v Sloveniji.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 5, 253, 254, 254/3.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26, 27.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 25, 25-1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.