VDSS Sodba Psp 33/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-06-03

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povračilo stroškov - zdravstvena nega - izbira izvajalca - izvajalec zdravstvene dejavnosti - bivanje v domu za ostarele

Zaradi predhodno obrazloženega je ob odločilni dejanski ugotovitvi, da tožniki v pravno relevantnem obdobju zaradi čakalnih vrst in sočasni nujni oskrbi niso imeli možnosti izbire med javnimi institucionalnimi zavodi ali domovi za starejše s koncesijo, so kljub temu, da so v kritičnem obdobju izbrali institucionalno varstvo v zasebnem sektorju brez koncesije ob pravilni in ustavno skladni razlagi in uporabi 13. alineje 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, upravičeni do povračila stroškov nege I. iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

1. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 24. 3. 2017 in se dedičem po pokojni A.A. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni A.A. plačati 817,14 EUR, z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

2. Odpravita se odločbi št. ... z dne 15. 2. 2017 in št. ... z dne 24. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem C.C. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem C.C. plačati 10.182,70 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

3. Odpravita se odločbi št. ... z dne 15. 2. 2017 in št. ... z dne 5. 4. 2017 in se dedičem po pokojni D.D. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni D.D. plačati znesek 2.915,41 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od l. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

4. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 23. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem E.E. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem E.E. plačati 2.915,41 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

5. Odpravita se odločbi št. ... z dne 15. 2. 2017 in št. ... z dne 4. 4. 2017 in se F.F. prizna povrnitev stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o..

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna F.F. plačati 6.447,62 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila pod izvršbo;

6. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 22. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem G.G. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem G.G. plačati 9.686,17 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

7. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 22. 3. 2017 in dedičem po pokojnem H.H. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem H.H. plačati 4.211,44 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

8. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 23. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem I.I. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem I.I., plačati 1.604,22 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

9. Odpravita se odločbi št. ... z dne 15. 2. 2017 in št. ... z dne 4.4.2017 in se dedičem po pokojni J.J. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni J.J. plačati 9.553,41 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

10. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 22. 3. 2017 in se K.K. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna K.K. plačati 4.618,61 EUR, z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

11. Odpravita se odločbi št. ... z dne 23. 12. 2016 in št. ... z dne 16. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem L.L. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem L.L. plačati 9.817,54 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

12. Odpravita se odločbi št.... z dne 28. 12. 2016 in št. ... z dne 17. 3. 2017 in se dedičem po pokojni M.M. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni M.M. plačati 3.319,51 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

13. Odpravita se odločbi št. ... z dne 23. 12. 2016 in št. ... z dne 20. 3. 2017 in se dedičem po pokojni N.N. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni N.N. plačati 1.709,52 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016, do plačila, pod izvršbo;

14. Odpravita se odločbi št. ... z dne 23. 12. 2016 in št. ... z dne 20. 3. 2017 in se dedičem po pokojni O.O. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni O.O. plačati 1.784,52 z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

15. Odpravita se odločbi št. ... z dne 27. 12. 2016 in št. ... z dne 20. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem P.P. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem P.P. plačati 5.425,35 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

16. Odpravita se odločbi št. ... z dne 23. 12. 2016 in št. ... z dne 20. 3. 2017 in se R.R. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna R.R. plačati 1.433,11 EUR, z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

17. Odpravita se odločbi št.... z dne 23. 12. 2016 in št. ... z dne 21. 3. 2017 in se dedičem po pokojni S.S. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh je dolžna dedičem po pokojni S.S. plačati 2.424,43 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

18. Odpravita se odločbi št. ... z dne 28. 12. 2016 in št. ... z dne 20. 3. 2017 in se T.T. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna T.T. plačati 5.425,35 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

19. Odpravi se odločbi št. ... z dne 27. 12. 2016 in št. ... z dne 16. 3. 2017 in dedičem po pokojnem U.U. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem U.U., plačati 1.441,75 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

20. Odpravita se odločbi št.... z dne 27. 12. 2016 in št. ... z dne 17. 3. 2017 in se dedičem po pokojnem V.V. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojnem V.V. plačati 10.196,57 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 do plačila, pod izvršbo;

21. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 3. 5. 2017 in se dedičem po pokojni Z.Z. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna dedičem po pokojni Z.Z. plačati 5.119,54 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo;

22. Odpravita se odločbi št. ... z dne 14. 2. 2017 in št. ... z dne 3. 5. 2017 in se a.a. prizna pravica do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d.o.o.

Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna a.a. plačati 5.242,55 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1. 1. 2017 do plačila, pod izvršbo.

II. Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna tožnikom povrniti 3.789,32 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

III. Tožena stranka je v 15-ih dneh dolžna tožnikom povrniti 1.119,96 EUR stroškov pritožbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodni postopek v delu, ki se je nanašal na tožnika b.b. zaradi odprave zavrnilnih odločb z dne 27. 12. 2016 in 20. 3. 2017 ter povračilo stroškov nege v socialno varstvenem zavodu B. d. o. o. v višini 13.168,79 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1. 11. 2016 dalje do plačila je s sklepom ustavljen, ker je tožnik tožbo umaknil (I. tč. izreka).

S sodbo so tožbeni zahtevki preostalih 22 tožnikov oz. dedičev po pokojnih tožnikih na odpravo izpodbijanih odločb in povračilo vtoževanih stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu B. d. o. o. z zakonskimi zamudnimi obrestmi zavrnjeni, ker je presojeno, da so zavrnilni upravni akti pravilni in zakoniti (II. tč. izreka). Odločeno je, da tožniki sami nosijo stroške postopka (III. tč. izreka).

2. Zoper sodbo in sklep (po vsebini le sodbo) je vložena pritožba iz vseh razlogov s predlogom na spremembo v smeri ugoditve zahtevkom oz. podrejeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču v ponovo sojenje. Priglašeni so stroški pritožbe.

Pritožniki se sklicujejo na materialno pravno stališče iz sklepa opr. št. Psp 473/2018 z dne 14. 3. 2019 saj so tožbeni zahtevki ponovno zavrnjeni, ker da ni šlo za nujno zdravljenje in ker naj bi v okviru stroškov nege I plačevali nadstandard. Čeprav so bile kapacitete v javnih domovih zasedene, po oceni sodišča ni mogoče objektivno zaključiti, da absolutno ni bilo mogoče dobiti prostega mesta. Sodišče neutemeljeno dvomi, da bivša direktorica B. d.o.o c.c. ni storila vse potrebno za pridobitev koncesije in zmotno meni, da bi zahtevki bili lahko le predmet odškodninske tožbe proti državi, ki ni zagotovila zadostnega števila mest v javni mreži domov za starejše. Ne razlikuje in ne razume razlike med oskrbo in nego. Ni upoštevalo predloženih dokazov ali jih je napačno ocenilo, napačno je ugotovilo dejansko stanje, zmotno uporabilo materialno pravo in storilo kršitve po 14. in 15. točki 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

Glede pravnega temelja tožbenim zahtevkom ter pasivne legitimacije toženca pritožba poudarja, da so/ali so bili tožniki oskrbovanci B. d. o. o, ki opravlja institucionalno varstvo po 16. členu Zakona o socialnem varstvu

(ZSV). Večina tožnikov je že pokojna kar kaže, da so bili v slabem zdravstvenem stanju in da so nujno potrebovali zdravstveno nego. B. d. o. o. opravlja dejavnost od leta 2012 na podlagi dovoljenja, Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti ( v nadaljevanju: Ministrstvo za delo) je koncesijsko odločbo izdalo 27. 11. 2017, koncesijska pogodba je bila sklenjena 30. 1. 2018, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) pa je zdravstveno nego pričel plačevati šele avgusta 2018. Pravna podlaga tožbenim zahtevkom je podana v 13. alineji 1. odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ), ki ne določa, da ZZZS nego krije le izvajalcem javne mreže ter koncesionarjem. Bistveno je, ali so tožniki imeli možnost dobiti oskrbo v domu starejših s koncesijo ali ne, saj pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pripadajo vsem, ki so zdravstveno nego nujno potrebovali pa je niso mogli koristiti v javni zdravstveni mreži. Sklicuje se na mnenja Ministrstva za zdravje z dne 7. 1. 2014, Varuha človekovih pravic z dne 24. 2. 2016 in Inštituta za ustavno pravo avtorjev g.g. in h.h. iz aprila 2015.

Glede razlike med oskrbo in zdravstveno nego pritožba poudarja, da pod oskrbo sodi bivanje, prehrana in spremljajoča ponudba in ne zdravstvena nega I, ki je predmet tožbenih zahtevkov. Sklicuje se na Pravilnik o določanju vrste in obsega storitev oskrbe ter zaračunavanje oskrbe in storitev na področju institucionalnega varstva ter Merila za razvrščanje oskrbovancev po zahtevnosti zdravstvene nege, ki določajo, katere storitve sodijo v zdravstveno nego I. II. in III. Cena zdravstvene nege I. je v obravnavanem obdobju znašala 8,39 EUR na dan in je bila enaka za vse varovance. V spornem obdobju in tudi sedaj, ko ima B. d. o. o. koncesijo, so varovanci sami plačevali oskrbo in nadstandardne storitve, zahtevajo le povračilo stroška zdravstvene nege I. Sodišče predloženih pravilnikov, meril ter dogovora ni niti prebralo, saj v 14. točki obrazložitve napačno zaključuje, da je zasebni zavod tožnikom zaračunaval "stroške nege I (pravilno oskrbe I)".

Glede vrste zdravstvene nege in višine zahtevkov je že v tožbi pojasnjeno, da vsi računi ne glasijo na tožnike, ker ob sprejemu v dom poleg dogovora o trajanju, vrsti in načinu zagotavljanja storitev svojci podpišejo tudi izjavo o plačilu stroškov, če pokojnina ne bi zadostovala. Iz izjav tožnikov med drugim izhaja da iz pokojnine plačajo zdravstveno nego ki je storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZZS je plačeval le zdravnika dr. d.d., zdravila, nekaj obiskov patronažne sestre in prevoze z rešilnim vozilom. Zahtevki se nanašajo na zdravstveno nego, ki jo je zagotavljal B. d. o. o. z zaposlenimi višjimi in srednjimi medicinskimi sestrami in strežnicami. Gre za nege z dajanjem zdravil, prevezovanjem, nujne fizioterapevtske in druge storitve. V vlogi z dne 9. 7. 2020 je obrazloženo, kakšne stroške zdravstvene nege so plačevali tožniki in da ZZZS od avgusta 2018 odkar je sklenjena pogodba z B. d. o. o. povprečno plača 15,00 EUR na dan za oskrbovanca. Cena dnevne zdravstvene nege in skupni znesek za vse oskrbovance v višini 42.477,59 EUR je razviden iz računa z dne 31. 12. 2018. Tožniki so plačevali polovico manj, kot za nego domovom starejših s koncesijo plačuje ZZZS. Mesečni računi so specificirani po vrsti oskrbe (oskrba I do IV), nadstandardni sobi, opremi ter negi I po 8,39 EUR na dan.

Tožniki niso imeli možnosti uveljavljanja institucionalnega varstva v javni mreži, saj niso imeli možnosti izbire doma s koncesijo, ker ni bilo prostih mest, kar je splošno znano in izhaja iz podatkov o zasedenosti in številu čakajočih. Sodišče v 21. točki obrazložitve sicer zapiše, da iz odgovora Skupnosti socialnih zavodov Slovenije z dne 2. 3. 2021 izhaja, da so bile vse kapacitete v javnih zavodih in zavodih s koncesijo zasedene, da je bivša direktorica c.c. potrdila, da v javnih zavodih ni bilo prostih kapacitet in da so bile čakalne dobe dolge po več let. e.e. je izpovedal, da je za starše zaradi zdravstvenega stanja nujno potreboval namestitev, ki jo je iskal sam in socialne delavke iz bolnice po celi Sloveniji in da je bila edina možnost B. d. o. o., kjer so bile cene višje. Do tožnikov in vseh starejših, ki obupno iščejo namestitev in sprejmejo vsako rešitev je zato najmanj nekorektno razlogovanje sodišča, da je nemogoče objektivno zaključiti, da absolutno ni bilo možno dobiti prostega mesta in da bi bilo ponekod potrebno le malo počakati. Podatki ne kažejo, da bi tožniki lahko dobili prosto mesto v javnem domu in koliko časa bi morali le "malo počakati". Ocena sodišča, da so imeli možnost izbire izvajalca institucionalnega varstva v javni mreži ali v domovih s koncesijo je napačna, saj dokazi kažejo nasprotno.

3. Toženi ZZZS v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe, vztraja pri dejanskih in pravnih razlogih iz izpodbijanih upravnih aktov, soglaša z zaključki in odločitvijo prvostopenjskega sodišča ter predlaga zavrnitev pritožbe.

5. Ob preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti v skladu z 2. odstavkom 350. člena ZPP se izkaže, da je sodišče prve stopnje sicer izvedlo dokaze v skladu z napotili pritožbenega sodišča iz sklepa Psp 473/2018 z dne 14. 3. 2019, vendar dejanskega stanja ni pravilno ugotovilo niti ni pravilno uporabilo materialnega prava. Ni upoštevalo metodoloških napotkov iz načelne določbe 8. člena ZPP, da sodišče o tem katera dejstva šteje za dokazana, odloči po vestni in skrbi presoji vsakega dokaza posebej, vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka. V pisnem odpravku sodbe je prišlo do kršitev iz 14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, kot pravilno poudarja pritožba.

Ker se z odločilni dokaznimi zaključni ni bilo mogoče strinjati je pritožbeno sodišče na podlagi 348. člena ZPP opravilo pritožbeno obravnavo. Ponovilo je vse pred sodiščem prve stopnje izvedene dokaze, prebralo listine upravnega in sodnega spisa s prilogami od A/1 do A/84, od B/1 do B/31 in C1 ter zaslišalo c.c. kot pričo. Po oceni dokazov v skladu z 8. členom ZPP je prišlo do drugačnega zaključka kot prvostopenjsko sodišče, in sicer iz dejanskih ter pravnih razlogov kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

6. V obravnavani zadevi gre za spor zaradi presoje pravilnosti in zakonitosti zavrnilnih upravnih odločb glede povračila stroškov zdravstvene nege v domu starejših B. d. o. o. v različnih zneskih za posamezne tožnike, nastalih do 30. 10. 2016 v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je šlo za nastanitev v zasebnem domu za starejše, ki v obravnavanem obdobju ni imel koncesije, niti pogodbe z ZZZS, je toženi ZZZS odločil, da ni plačnik storitev zdravstvene nege v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in zahteve za povračilo stroškov zdravstvene "nege I" po 8,39 EUR dnevno, zavrnil.

V ponovljenem sojenju je tudi prvostopenjsko sodišče tožbene zahtevke ponovno zavrnilo, ker je ponovno presodilo, da so izpodbijani posamični upravni akti pravilni in zakoniti.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

7. Pritožbeno sodišče je že v sklepu Psp 473/2018 povsem jasno poudarilo, da je za pravilno rešitev zadeve potrebno relevantne zakonske določbe razlagati in uporabiti ustavno skladno. Torej v skladu s 1. odstavkom 50. členu Ustave RS

(Ustava), po katerem imajo državljani pod pogoji, določenimi z zakonom, pravico do socialne varnosti, država pa obveznost ureditve zdravstvenega zavarovanja ter skrbi za njegovo delovanje (2. odstavek), ter 51. členom Ustave, ki določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev pod pogoji, ki jih določa zakon. Pravici do socialne varnosti in zdravstvenega varstva je dopustno omejiti le zaradi pravic drugih.

Pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

8. S 13. alinejo 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je zavarovancem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v celoti zagotovljeno plačilo patronažnih obiskov, zdravljenje ter nega na domu in v socialno varstvenih zavodih. Po 22. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

zavarovanje obsega tudi pravice do zdravstvene nege, ki po 3. točki 1. odstavka 26. člena POZZ obsega tudi zdravstveno nego v domovih za starejše in po 36. členu POZZ zagotavlja zdravljenje in zdravstveno nego v primeru kronične bolezni ter premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo ministrstvo za zdravje, zavod in skupnost socialnih zavodov. Zdravstvene storitve v domovih za starejše, vključno z zdravljenjem in nego so pravice zavarovancev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

9. Odnose med ZZZS, zdravstvenimi zavodi ter zasebnimi zdravstvenimi delavci ureja ZZVZZ v členih 63 do 68. Pravice do zdravstvenega varstva realizira z vzpostavitvijo mreže izvajalcev, financirane iz sredstev obveznega zavarovanja, v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Zavarovanec, ki zdravstvene storitve uveljavi pri zasebniku brez koncesije načeloma po sodni praksi

ni upravičen do povračila stroškov. Vendar takšna sodna praksa z obravnavano zadevo ni primerljiva niti uporabljiva, saj je bilo stališče o samoplačništvu zavzeto za storitve, za katere ima zavarovanec možnost izbire izvajalca v javnem zavodu ali zasebniku s koncesijo. To je tudi bistveni razlog, da se v izpodbijani sodbi ni bilo mogoče uspešno sklicevati na zadevo VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Po 2. odstavku 9. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP)

imajo namreč pacienti v javni zdravstveni mreži pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca storitev.

10. Po 50. členu v zvezi s 16. členom Zakona o socialnem varstvu (ZSV)

dom za starejše opravlja institucionalno varstvo ter pomoč posamezniku in družini na domu. Institucionalno varstvo vključuje tudi zdravstveno varstvo. Po 6. alineji 1. odstavka 6. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)

osnovna zdravstvena dejavnost obsega patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov na domu ter oskrbovancev v socialnovarstvenih in drugih zavodih. Vendar lahko po 2. odstavku 8. člena ZZDej domovi za starejše za svoje oskrbovance opravljajo le zdravstveno nego in zdravstveno rehabilitacijo, med tem ko osnovno zdravstveno dejavnost (npr. dejavnost splošnih ambulant) lahko organizirajo v sodelovanju z javnim zdravstvenim zavodom ali koncesionarjem. Zdravstveno nego tako lahko zasebni dom za starejše izvaja z zaposlenim zdravstvenim osebjem, osnovno zdravstveno dejavnost pa le organizira.

11. Že načeloma ni sprejemljivo, da bi bili oskrbovanci v zasebnem institucionalnem varstvu samoplačniki stroškov zdravstvene dejavnost, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik iz javne mreže, kar v pritožbenem postopku niti ni sporno. Sporno, vendar hkrati nesprejemljivo pa je, da bi bili samoplačniki stroškov zdravstvene nege, če ni zagotovljene možnosti izbire javnega ali institucionalnega varstva s koncesijo in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev v okviru javne mreže. Če država institucionalnega varstva starejših, ki vključuje tudi zdravstveno nego v javnih institucijah in pri zasebnikih s koncesijo, ne zagotavlja vsem, ki varstvo in nego potrebujejo, ne zagotavlja možnosti izbire institucionalnega varstva in izvajalca zdravstvenih storitev. V tem primeru ni možnosti izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci institucionalnega varstva. Ker ni možnosti izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci institucionalnega varstva ni niti možnosti izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci zdravstvenega varstva. Stališče, da je možnost izbire izvajalca zdravstvene storitve izčrpana z izbiro izvajalca institucionalnega varstva v takšnih primerih ni sprejemljivo.

12. Interpretacija citiranih predpisov, po kateri bi bili oskrbovanci v zasebnem domu za starejše samoplačniki zdravstvene nege, čeprav niso imeli možnosti izbire institucionalnega varstva v javni mreži, bi pomenila kršitev pravic do socialne varnosti in zdravstvenega varstva iz 50. in 51. člena ter enakosti pred zakonom iz 14. člena Ustave. Bistveno enake primere je potrebno obravnavati enako in bistveno različne različno. Pravica je kršena, kadar neenako obravnavanje ni razumno in stvarno upravičeno. Če so pravice iz obveznega zavarovanja zagotovljene le oskrbovancem v javnem institucionalnem varstvu in pri koncesionarjih, medtem ko so oskrbovanci v zasebnem varstvu sami plačniki zdravstvene nege, ne da bi država, ki je zavezana k skrbi za delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavljala vsaj možnost izbire institucionalnega varstva in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev so slednji brez razumnega in stvarnega razloga postavljeni v neenak položaj.

Pravno relevantna dejstva konkretnega primera

13. Pritožbeno sodišče je že ob razveljavitvi prvotne zavrnilne sodbe in vrnitvi zadeve v novo sojenje

izrazilo povsem jasno usmeritev, da je za presojo pravilnosti in zakonitosti zavrnilnih upravnih odločb bistvena razjasnitev vprašanja, ali so imeli tožniki sploh možnost izbire izvajalca institucionalnega varstva v javni mreži, saj v nasprotnem primeru njihovih zahtev za povračilo stroškov nege I iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bo mogoče zakonito zavrniti. Enako stališče glede uporabe ZZVZZ o upravičenosti do plačila zdravstvene nege I iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v domu starejših izven javne mreže institucionalnega varstva, če ni možnosti izbire med javnim in zasebnim, izhaja celo iz mnenj Ministrstva za zdravstvo RS z dne 7. 1. 2014 (A/46), Instituta za ustavno pravo iz aprila 2015 (A/48) in Varuha človekovih pravic RS z dne 24. 2. 2016 (A/47). Prav takšno dejansko stanje je po ugotovitvah pritožbenega sodišča podano tudi v predmetni zadevi.

14. Iz listinskega gradiva izhaja, da je B. dejavnost institucionalnega varstva po 16. členu ZSV začel izvajati leta 2012. Iz Dogovora o trajanju, vrsti in načinu zagotavljanja storitev institucionalnega varstva starejših v B. z dne 31. 10. 2013 (A/76) je med drugim razvidno, da znaša cena zdravstvene Nege I. za uporabnike 8,39 EUR/dan. Po odločbi Ministrstva za delo z dne 27. 11. 2017 (A/70) je bila B. d. o. o., f. koncesija za institucionalno varstvo starejših podeljena v postopku javnega razpisa, objavljenega 30. 6. 2017 v Ur. l. RS, št. 32/2017 in pogodba o koncesiji sklenjena 30. 1. 2018 (A/71).

B. je do podelitve koncesije posloval v zasebni sferi izven javne mreže institucionalnega varstva, vendar ne iz razloga kot v povezavi z izpovedjo bivše direktorice c.c. zaključuje sodišče prve stopnje, češ da dvomi, da je storila vse potrebno za pridobitev koncesije. Kdaj lahko dobi koncesijsko pogodbo ni odvisno od doma starejših, temveč od pristojnega ministrstva, ki je s 44. členom ZSV pooblaščeno, da javno razpiše poziv za dodelitev koncesij za opravljanje institucionalnega varstva v domovih za starejše. Da bi lahko pritožbeno sodišče sploh preizkusilo oceno prvostopenjskega sodišča o neverodostojnosti izpovedi bivše direktorice c.c. je na nejavni pritožbeni obravnavi 3. 6. 2021 ponovilo dokaz z njenim zaslišanjem. Po prepričljivi izpovedi o vlogi pri pridobivanju koncesije je seveda prišlo do drugačnega zaključka kot sodišče prve stopnje, ki je povzročil izdajo zavrnilne sodne odločbe.

15. Na podlagi izpovedi c.c. pred sodiščem prve stopnje (list. 50-51 in list. 140) ter pritožbeni obravnavi (list. 187-188) in e.e. (list. 141) ter podatkov Skupnosti socialnih zavodov Slovenije (C/1) je potrebno ugotoviti, da so bile kapacitete v DSO zasedene tekom celotnega obravnavnega obdobja. To dejstvo je nenazadnje celo splošno znano. Iz Pregleda prošenj in prostih mest v domovih za starejše in posebnih socialno varstvenih zavodih (C/1) izhaja, da je bilo v letih od 2012 do 2017 registriranih nekaj čez 20.000 oskrbovancev, da je bilo za sprejem v javnih zavodih ali koncesionarjih evidentiranih nekaj čez 53.000 prošenj, oz. preko 23.000 prosilcev glede na EMŠO podatke (list. 119). Hkrati je v istem obdobju v vseh domovih starejših v vseh slovenskih regijah evidentiranih nič (0) prostih mest.

Ob objektiviziranih številčnih podatkih se izkaže za popolnoma nepravilen in kot poudarja pritožba celo neprimeren zaključek sodišča prve stopnje, da naj objektivno ne bi bilo mogoče zaključiti, da absolutno ni bilo možno dobiti prostega mesta, ker da so bili interesi za mesto v "domu starejših" v javnih zavodih ali koncesionarjih posameznih prosilcev zabeleženi večkrat in da bi bilo potrebno ponekod le malo počakati. Tudi sicer slednja okoliščina za razsojo zadeve pravno ni relevantna. Bistveno je le, da tožniki v času, ko so potrebovali sprejem v dom starejših več kot očitno niso imeli možnosti izbire med javnim in zasebnim sektorjem. To je prepričljivo potrdil e.e., ko je kot priča izpovedal, da za starše v Sloveniji ni mogel najti prostega mesta niti ob pomoči socialnih delavk in da je celo razmišljal o nastanitvi v Hrvaško, kar mu je bilo zaradi njunega težkega zdravstvenega stanja iz medicinskih razlogov odsvetovano.

16. Prav dejstvi, da so bili domovi za starejše v javnih zavodih ali pri koncesionarjih popolnoma zasedeni in da so čakalne dobe znašale celo več let pa sta po stališču pritožbenega sodišča odločilni za zaključek, da tožniki dejansko niso imeli možnosti izbire med javnim in zasebnim institucionalnim varstvom in s tem možnosti zagotovitve zdravstvene nege I iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izpodbijana zavrnilna sodba zato že po temelju ni zakonita saj ohranja v veljavi nepravilne in nezakonite zavrnilne upravne odločbe.

17. Pritožbeno sodišče namreč nadalje ugotavlja, da je predmet predsodnih upravnih postopkov in tožbenih zahtevkov povračilo stroškov za "nego I" iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in ne oskrba kot protispisno zaključuje sodišče prve stopnje. Iz listinskega gradiva, in sicer Merilih za razvrščanje oskrbovancev po zahtevnosti zdravstvene nege (A/73), Dogovora o trajanju, vrsti in načinu zagotavljanja storitev institucionalnega varstva starejših (A/76), predloženih računih, obračunih in izpovedi c.c. izhaja, da so bili tožniki razvrščani v tipe zdravstvene nege glede na zdravstveno stanje in da je zdravstvena nega I pomenila zagotavljanje prevez, aplikacij obkladkov, priprave, razdeljevanje in aplikacijo zdravil, aplikacijo svečk in injekcij, vlažilnih inhalacij, menjavo in vzdrževanje urinskih vreč in merjenje vitalnih funkcij. Zdravstvene nege I, ki je predmet sodno socialnega spora ni mogoče enačiti z oskrbo I kot protispisno ugotavlja sodišče prve stopnje. Glede na listinsko dokazno gradivo vključno z računi za posamezne oskrbovance ni dvoma, da vtoževani zneski predstavljajo povračilo tožnikom ali dedičem po pokojnih oskrbovancih nastalih stroškov za zdravstveno nego I za različna časovna obdobja, ki je znašala 8,39 EUR na dan (A/76) ali npr. 260,09 EUR na mesec (npr. priloga A/56; 31 dni x 8,39 EUR = 260,09 EUR).

18. Zaradi predhodno obrazloženega je ob odločilni dejanski ugotovitvi, da tožniki v pravno relevantnem obdobju zaradi čakalnih vrst in sočasni nujni oskrbi niso imeli možnosti izbire med javnimi institucionalnimi zavodi ali domovi za starejše s koncesijo, so kljub temu, da so v kritičnem obdobju izbrali institucionalno varstvo v zasebnem sektorju brez koncesije ob pravilni in ustavno skladni razlagi in uporabi 13. alineje 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, upravičeni do povračila stroškov nege I. iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V okoliščinah konkretnega primera bi pritožbena razsoja na način, kot v predsodnem upravnem postopku in z izpodbijano sodbo pomenila kršitev načela enakosti pred zakonom iz 14. člena Ustave in kršitev z ustavo zagotovljenih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kljub temu da država v obstoječih demografskih razmerah ne zagotavlja zadostnega števila oskrbovalnih mest v javnih zavodih ali pri koncesionarjih, to ne pomeni, da ZZZS zavarovancem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bi bil dolžan kriti stroškov nege I iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Le zaradi pomanjkanja prostih mest v javni institucionalni in zdravstveni mreži razmerja med zavarovanci in ZZZS ni mogoče prekvalificirati v odškodninsko razmerje med tožniki in državo, kot v 22. tč. obrazložitve zmotno zaključuje sodišče prve stopnje.

Iz navedenih razlogov je potrebno pritožbi tožnikov ugoditi in sodbo sodišča prve stopnje na temelju 358. člena ZPP spremeniti tako, kot je razvidno iz izreka te sodne odločbe. Torej tožbenim zahtevkom ugoditi, izpodbijane posamične upravne akte na temelju 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS) kot nezakonite odpraviti in dosoditi vtoževane zneske stroškov nege I iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

19. Ob spremenjeni prvostopenjski sodbi je bilo potrebno odločiti o stroških postopka pred sodiščem prve stopnje. Tožniki so s tožbenim zahtevkom uspeli, zato jim je tožena stranka v skladu s 1. odstavkom 154. člena ZPP dolžna povrniti stroške postopka na prvi stopnji v znesku 3.789,32 EUR, odmerjenih v skladu z Odvetniško tarifo

. In sicer 300 točk za sestavo tožbe (tar. št. 15/1b OT), 5 x po 225 točk oziroma 1125 točk za pripravljalne vloge (tar. št. 15/2 OT), 300 točk za zastopanje na prvem naroku za glavno obravnavo (tar. št. 15/3a OT), 3 x po 150 točk za zastopanje na nadaljnjih obravnavah (tar. št. 15/3b OT), 375 točk za sestavo pritožbe (tar. št. 15/4 OT), skupaj 2550 točk oziroma z zvišanjem skupne storitve za 100 % zaradi zastopanja več strank v skladu s 3. odstavkom 7. člena OT skupno 5100 točk, kar ob upoštevanju vrednosti točke 0,60 EUR znaša 3.060,00 EUR. Skupaj s priznanimi potnimi stroški pooblaščenke za prihod na naroke za relacijo Domžale – Ljubljana – Domžale v višini 46 EUR (11,50 EUR x 4) in 22 % DDV priznani stroški postopka znašajo 3.789,32 EUR. Višje priglašeni stroški nimajo podlage v OT, zato tožnikom niso bili priznani.

20. Pritožbeno sodišče je na podlagi 2. odstavka 165. člena ZPP odločilo tudi o pritožbenih stroških. Tožniki so v pritožbenem postopku uspeli, zato jim je tožena stranka na podlagi 1. odstavka 154. člena ZPP dolžna povrniti tudi stroške pritožbe. Pritožbeno sodišče je tožnikom na podlagi 155. člena ZPP in po OT priznalo: 375 točk za sestavo pritožbe (tar. št. 15/4 OT), 375 točk za zastopanje na obravnavi pred sodiščem druge stopnje (tar. št. 15/5 OT) in 15 točk za materialne stroške (11. člen OT), skupaj 765 točk oziroma z zvišanjem skupne storitve za 100 % zaradi zastopanja več strank v skladu s 3. odstavkom 7. člena OT skupno 1530 točk, kar ob upoštevanju vrednosti točke 0,60 EUR znaša 918,00 EUR. Skupaj z 22 % DDV znašajo stroški, ki jih mora tožnikom povrniti tožena stranka, 1.119,96 EUR. Višje priglašeni stroški in strošek sodne takse za pritožbo, ki v obravnavanem primeru ni odmerjena

, saj v zadevi sploh ni taksne zavezanosti, niso utemeljeni.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Ur. l. RS, št. 3/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 3/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 23/2005 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Sklep opr. št. Psp 473/2018 z dne 14. 3. 2019.

Po 71. členu ZDSS-1 v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva ni taksne zavezanosti.

Zakon o socialnem varstvu (1992) - ZSV  - člen 16, 44, 50.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-13.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 8, 348.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 14, 50, 50/1, 50/2, 51.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9, 9/2.

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej  - člen 6, 6/1, 6/1-6, 8, 8/2.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 22, 26, 26/1, 26/1-3, 36.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.