VDSS Sodba Psp 55/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-06-04

mag. Lilijana Strban (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

zdraviliško zdravljenje - neizpolnjevanje pogojev

Pri tožniku gre za vnetje sklepne ovojnice desne rame in kite supraspinatne mišice desnega ramena. Gre za funkcionalno prizadetost velikega sklepa, ki bi po mnenju izvedenca sicer opravičevala zdravljenje, če bi grozil nastanek mišičnih artrofij in kontraktura sklepa, vendar pa nikoli ni bilo dokazano ali potrjeno, da gre za degenerativni revmatizem iz 1. odstavka 45. člena POZZ. Torej eno od stanj, ki mora biti izpolnjeno, da je zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 3. 6. 2019 in št. ... z dne 14. 5. 2019 ter odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču, kjer je presodilo, da sta zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik smiselno iz vseh pritožbenih razlogov. Sodni postopek naj bi bil voden nekorektno v korist toženega zavoda. Sodišče ni upoštevalo 49. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ) ter ignoriralo 45. člen, čeprav so izpolnjeni vsi pogoji za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Izvedensko mnenje, na katero je oprlo odločitev je zavajajoče in kontradiktorno, češ da ni podano bolezensko stanje po 1. odstavku 45. člena POZZ, čeprav ima parezo desne zgornje okončine, kar je razvidno iz medicinske dokumentacije. Navaja, da je bil s tem v zvezi leta 2015 že na zdraviliškem zdravljenju v A., kar kaže, da enkrat veljajo členi, drugič ne. Že leta 2015 se je izkazalo, da je zdraviliško zdravljenje bistveno izboljšalo in povrnilo funkcionalno sposobnost. Povzema in komentirana izvedensko mnenje po posameznih točkah, navaja, da zapisi o zdravljenju v B. nimajo veze s tem postopkom, saj je bilo izvedeno zaradi pareze obraza. V zvezi s slednjim se v postopku mešajo jabolka in hruške, saj v obravnavanem primeru ne gre za zdravljenje pareze obraza, temveč desne zgornje okončine. Ugotovitve v sodbi so neresnične, zavajajoče, diskriminatorne in kontradiktorne. Prilaga odločbo iz leta 2015 o napotitvi za zdraviliško zdravljenje zaradi pareze desne zgornje okončine, izvid z C. in izvid fiziatra o poslabšanju in funkcije desne zgornje okončine.

3. Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe. V 9. točki obrazložitve sodbe je pravilno ugotovljeno, da ni podano bolezensko stanje po 1. odstavku 45. člena POZZ. Pri tožniku sicer gre za težjo funkcionalno prizadetost velikega sklepa, ki bi načelno opravičevala napotitev na zdravljenje po 45. členu POZZ, če bi grozil nastanek mišičnih artrofij in kontraktura sklepa, vendar ni dokazano ali potrjeno, da gre za degenerativni revmatizem, ki je osnovni pogoj za odobritev zdravljenja. Prisotna je kronična oblika vnetja sklepne ovojnice desnega ramena s kontrakturo ramenskega sklepa in posledičnim upadom moči mišic ramenskega obroča, kar je glede na dolgotrajen potek že trajno stanje. Sodišče ni zagrešilo bistvenih kršitev pravdnega postopka.

5. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu.

V postopku ni prišlo do kršitev Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Ne gre za smiselno zatrjevano kršitev iz 14. točke 2. odst. 339. člena ZPP, saj pisni odpravek sodbe nima pomanjkljivosti, da ga ne bi bilo mogoče preizkusiti. Izrek sodbe je razumljiv in ne nasprotuje razlogom o odločilnih dejstvih, ki so jasni in niso sami s seboj v nasprotju. Ni kršitve iz 15. točke 2. odst. 339. člena ZPP, saj utemeljitev ni neresnična, zavajajoča in diskriminatorna, kot neutemeljeno zatrjuje pritožba. O odločilnih dejstvih ni nasprotja med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov in izvedenih dokazih. Zavrnilna sodba je utemeljena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi materialnopravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč na pritožnikovo izvajanje poudarja predvsem naslednje.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) in POZZ, veljavnih na dan vložitve zahteve 25. 4. 2019. V sodni praksi je bilo že večkrat poudarjeno, da je zdraviliško zdravljenje iz javnih sredstev po ZZVZZ zagotovljeno, če je podano katero od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ in je sočasno izpolnjen še pogoj iz 44. člena POZZ, ker je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Navedeni določbi je mogoče pravilno razlagati in uporabiti v povezavi s 43. členom POZZ, po katerem se storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, zagotavljajo kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnici, v primerih, ko ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja pa na stacionarni način le, ko mora oseba zaradi zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču.

7. V obravnavani zadevi seveda ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, niti ni zdravstveno stanje tožnika takšno, da bi bila indicirana zahtevnejša medicinska rehabilitacija na stacionarni način. Dejstvo, da je bila tožniku zaradi pareze desne rame leta 2015 že priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja (priloga A/6) v naravnem zdravilišču D. oz. leta 2018 zaradi pareze obrazne mišice v B., za rešitev obravnavane zadeve pravno sploh ni relevantno.

Za pritožbeno rešitev predmetne zadeve je bistveno, da ni izpolnjeno nobeno od abstraktnih dejanskih stanj iz 1. odstavka 45. člena POZZ. Po citirani določbi POZZ se zdraviliško zdravljenje na stacionaren način lahko odobri za vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni kot so: 1.) revmatoidni artritis v umirjeni fazi, z zmanjšano gibljivostjo, najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili; 2.) spondiloartritis z aksialno prizadetostjo, s slabšanjem gibljivosti, ki je dokumentiran z meritvami; 3.) spondiloartritis s periferno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj enega velikega ali vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili; 4.) sistemsko vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in nastajanjem kontraktur sklepov ter 5.) polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem mišične moči in atrofijo mišic udov. Ni izpolnjen niti dejanski stan iz 44. člena POZZ, ki določa, da je zavarovancu mogoče priznati pravico do zdraviliškega zdravljenja ob zdravstvenih stanjih iz 45. člena, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

8. Kumulativno predpisana pogoja v obravnavanem primeru nista izpolnjena, kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je v izvedenskem mnenju dr. E.E. (list. št. 19-24; list. št. 37-39 in list. št. 50-55) dovolj prepričljive in objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da pri tožniku ni podano bolezensko stanje iz 1. odst. 45. člena POZZ in ni izpolnjena pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Po predhodno odobrenem zdraviliškem zdravljenju leta 2015 ni dokazano niti klinično pomembno funkcionalno poslabšanje desne rame (49. člen POZZ).

9. Pri tožniku gre za vnetje sklepne ovojnice desne rame in kite supraspinatne mišice desnega ramena. Gre za funkcionalno prizadetost velikega sklepa, ki bi po mnenju izvedenca sicer opravičevala zdravljenje, če bi grozil nastanek mišičnih artrofij in kontraktura sklepa, vendar pa nikoli ni bilo dokazano ali potrjeno, da gre za degenerativni revmatizem iz 1. odstavka 45. člena POZZ. Torej eno od stanj, ki mora biti izpolnjeno, da je zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati. Izvedenec na podlagi medicinske dokumentacije sicer ugotavlja, da je bilo zdravstveno stanje desne rame od leta 2015 dalje klinično in funkcionalno slabo, vendar hkrati ocenjuje, da zdraviliško zdravljenje ne bi imelo pričakovanih rezultatov v smislu izboljšanja funkcije desne rame. Od zdraviliškega zdravljenja leta 2015 do izdaje dokončne odločbe 3. 6. 2019 zaradi intenzivnega kapsulitisa desne rame ni pričakovati klinično in funkcionalno pomembnega izboljšanja, saj po daljšem času pride do brazgotinskih kontraktur (skrčenja) sklepne ovojnice in mehkih tkiv (vezivno tkivo in mišice) v predelu rame. Nasilno razgibavanje z vztrajanjem k polni razgibanosti lahko povzroči celo nasprotni učinek od željenega in v kasni posledici poslabšanje gibljivosti ter še obsežnejših kontraktur. Po izvedenčevi strokovni oceni tožnik potrebuje kompleksnejšo obravnavo v terciarnem rehabilitacijskem centru kot je F. v G. in ne zdravilišče.

10. Ob takšnem sodno izvedenskem mnenju, ki je podano v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj, je lahko sodišče prve stopnje ob pravilni uporabi materialnega prava tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih odločb ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) le kot neutemeljen zavrnilo. Pravilno je presodilo da sta izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta zakonita.

11. Iz istih dejanskih in pravnih razlogov pritožba ne more biti uspešna. Pritožbeno sodišče jo je na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43, 44, 45, 45/1, 49.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.