VDSS Sodba Psp 250/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-03-02

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini

Za priznanje pravice do zdravljenja v tujini je med drugim bistveno, da zavarovanec izbere metodo zdravljenja, ki je priznana v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Torej le storitve v mejah z zakonom in podzakonskih predpisih določenih standardov. Nepriznano in neverificirano eksperimentalno zdravljenje ni del medicinsko priznanih metod zdravljenja, zato se ne šteje za zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ. Za izvajanje zdravstvene dejavnosti se v skladu s 1. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) štejejo le ukrepi in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in uporabi medicinske tehnologije uporabljajo zdravstveni delavci pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam krije stroške pritožbenega postopka.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek na odpravo odločb št. 18033-731/2019/4 DI z dne 18. 10. 2019 in št. 18033-504/2019/11 LJ z dne 25. 7. 2019 ter povrnitev stroškov zdravljenja v Srbiji od 6. 6. 2019 do 8. 6. 2019 v znesku 3.107,61 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (I. tč. izreka), ker je presodilo, da sta zavrnilni upravni odločbi pravilni in zakoniti. Hkrati je izreklo, da tožnik krije sam svoje stroške postopka (II. tč. izreka).

2. Sodbo izpodbija tožnik iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri ugoditve zahtevku, oz. podrejeno predlaga razveljavitev sodbe ter vrnitev zadeve v ponovno sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

Sodišče se v pretežni meri sklicuje na izvedensko mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri A. fakulteti Univerze v B. (Fakultetna komisija) z dne 14. 1. 2021, ki ni dovolj dosledno in analitično. Ker je v Fakultetni komisiji sodelovala dr. C.C., zaposlena na Inštitutu D., je izvedensko mnenje pristransko, saj je naravno, da zdravnica mnenja ni mogla podati v nasprotju z institucijo, v kateri je zaposlena. Temu je nasprotoval že med postopkom. V Inštitutu D. se je zglasil na pregledu 5. 3. 2019, ko je bila glede na hojo ter gibljivost predlagana ponovna vključitev v vadbo avtomatizirane hoje na lokomatu. Iz izvida izhaja, da so termini trenutno zasedeni in da deček dostopa predvsem na sprednji del stopala. Razlog, da se avtomatizirane hoje na lokomatu ni mogel udeležiti je na strani Inštituta D., saj je bil lokomat dalj časa okvarjen, zato je bil primoran na poseg v Srbiji, ki je bil zelo uspešen.

Ker se je lahko sodišče samo vizualno prepričalo, ko je tožnik z desno nogo stopil na celotno stopalo, bi moralo primarno upoštevati lastno videnje tožnika, ne pa se dosledno opirati na izvedensko mnenje. Razvoj fanta v nekaj mesecih glede na starost 11 oz. sedaj 13 let ne more prispevati k bistveno izboljšani hoji. Izvedenec je z veliko težavo priznal, da imajo ruski zdravniki svoje metode in svoje revije, kar naj ne bi bilo sprejemljivo v Evropski uniji in da takšne metode niso priznane. Dobesedno je izjavil, da on ne more preko tega, zagotovo pa tega ni delal nek laik in se je strinjal, da je to delal nekdo, ki se vseeno malo spozna na medicino. Izvedensko mnenje ima podlago v nepriznavanju metode po Ulzibatu v Evropski uniji, kar je najmanj začudujoče. Pomeni, da je Evropska unija v odnosu do ostalega sveta nek sam svoj svet, smiselno nek nadrejen in najpametnejši svet, Rusija pa nek podrejen svet in ruski zdravniki v podrejenem položaju. Kako drugače razumeti izvedenčevo podcenjujočo izjavo, da je to delal nekdo, ki vseeno malo zna medicine. Sodišče je zmotno uporabilo 44.a člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) in kršilo 14. točko 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku

3. Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe, meni da niso utemeljene, da je izpodbijana sodba sprejeta na pravilno in popolno ugotovljenem dejanskem stanju in predlaga zavrnitev pritožbe.

5. Ob preizkusu zadeve v skladu z 2. odst. 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je z izpodbijano sodbo tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih upravnih aktov ter povračilo stroškov zdravljenja v tujini v višini 3.107,61 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi utemeljeno zavrnjen. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

Pritožnik ne more uspeti niti s smiselno uveljavljano kršitvijo po 1. odst. 339. člena v zvezi z 247. členom ZPP zaradi sodelovanja dr. C.C., zaposlene na Inštitutu D. v sodno izvedenskem organu, saj je glede na 286.b člen ZPP z zatrjevanjem njene nepristranskosti prekludiran.

6. Predmet tega sodno socialnega spora je presoja zakonitosti upravnih odločb z dne 18. 10. 2019 in 25. 7. 2019. V predsodnem postopku je na podlagi mnenj Konzilija zdravnikov ortopedske klinike E. z dne 4. 7. 2019 in Konzilija zdravnikov Inštituta D. z dne 27. 5. 2019 zavrnjena zahteva za odobritev tožnikovega zdravljenja v specialni kirurški bolnici F. v Srbiji, ker je bilo ugotovljeno, da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja.

Takšno dejansko stanje, ki je odločilno za razsojo zadeve, je na podlagi sodno izvedenskega mnenja ugotovilo tudi sodišče prve stopnje.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženi zavod je podana v 44.a členu ZZVZZ, ki izrecno določa, da ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, oz. do povračila stroškov storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

Za uspešno uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, saj se šele nato zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Pravico je mogoče priznati, če sta izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja iz 1. odst. 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Glede na sodno prakso

gre pri izčrpanih možnostih zdravljenja za dejansko in pravno vprašanje. Gre za nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak pravni standard izoblikovati v okoliščinah vsakokratnih konkretnih življenjskih primerov.

se šteje, da je v primerih, če je za zdravljenje bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, možnost zdravljenja izčrpana, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Kadar je v Sloveniji zagotovljeno zdravljenje z vsaj eno od medicinsko verificiranih metod, možnost zdravljenja ni izčrpana. Pravno zmotno je pritožnikovo stališče, da je Evropska unija samo zato, ker v njej Ulzibat metoda ni verificirana, sam svoj svet, nadrejen najpametnejši svet, Rusija pa podrejen svet. Za pravilno interpretacijo in uporabo relevantnih določb ZZVZZ tovrstna izvajanja niti niso primerna.

9. Za priznanje pravice do zdravljenja v tujini je med drugim bistveno, da zavarovanec izbere metodo zdravljenja, ki je priznana v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Torej le storitve v mejah z zakonom in podzakonskih predpisih določenih standardov. Nepriznano in neverificirano eksperimentalno zdravljenje ni del medicinsko priznanih metod zdravljenja, zato se ne šteje za zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ. Za izvajanje zdravstvene dejavnosti se v skladu s 1. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti

(ZZDej) štejejo le ukrepi in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in uporabi medicinske tehnologije uporabljajo zdravstveni delavci pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. Eksperimentalno zdravljenje, kar več kot očitno velja tudi za etapno fibrotomijo po Ulzibatu, ki ni priznana metoda zdravljenja spastičnosti, ne gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja iz 23. člena ZZVZZ, na podlagi katere bi bilo zavarovancem ob eventualnem izpolnjevanju ostalih pogojev iz 44.a člena ZZVZZ zagotovljeno povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Pravno relevantna dejstva, ugotovljena pred sodiščem prve stopnje

10. V pisnem sodno izvedenskem mnenju Fakultetne Komisije z dne 14. 1. 2021 (list. 28 – 38), v kateri sta sodelovala prof. dr. G.G. in doc. dr. C.C., dopolnilnem mnenju z dne 21. 5. 2021 (list. 51 – 55) in ustni izpovedi dr. G.G. na obravnavi 8. 9. 2021 (list. 68 – 70) je imelo sodišče prve stopnje strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da v okoliščinah obravnavanega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ v zvezi s 23. členom ZZVZZ. Iz dokaznega zaključka sodišča, sprejetega v skladu z 8. členom ZPP izhaja, da je bil tožnik pred posegom v Srbiji zdravljen in voden pri Inštitutu D. v skladu z veljavno medicinsko doktrino pod dg. Cerebralna paraliza in Dyaparesis spastica, da je imel zaradi spastične diplegije prizadeta spodnja uda, desnega bolj kot levega, kar je povzročalo spremembo vzorca hoje in nestabilnost, da je hodil s pokrčenimi koleni in kolki, da je z rastjo še vedno pridobival na višini in mišični masi, zaradi česar so se biomehanika, drža in hoja spreminjali, in bi bilo potrebno, da bi bil pod stalno kontrolo ortopeda.

Na podlagi izvedenskega mnenja sodišče glede zdravljenja v Srbiji nadalje prepričljivo ugotavlja, da etapna fibrotomija po Ulzibatu na območju EU ni priznana kot metoda za učinkovito zdravljenje spastičnosti oz. odpravljanja kontraktur pri prizadetih otrocih s cerebralno paralizo spastičnega tipa. Pri flektornih kontrakturah se v Sloveniji uporabljajo različni posegi, od injekcije botulina (toksina) v prizadete mišice, ki zmanjša krčenje, do mini invazivne kirurške metode perkutane podaljšave tetiv ustreznih mišic skozi mini reze. Metoda mora biti natančno načrtovana in izvedena, ker vsak poseg pri otroku, če je pretiran ali narejen v neprimernem času razvoja, lahko spremeni vzorec hoje in povzroči škodo. Pri etapni fibrotomiji po Ulzibatu se na slepo prereže vezivne vzdolžne trakove v prizadeti mišici na spodnjem udu. Ta v Sloveniji niti na območju EU ni uradno verificirana metoda.

11. Ker je sodišče dokazni zaključek o neizčrpanem zdravljenju v Sloveniji in metodi zdravljenja v tujini, ki v Sloveniji uradno ni verificirana, sprejelo na podlagi sodno izvedenskega mnenja, ki je tudi po oceni pritožbenega sodišča podano v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj, pritožbene navedbe o nepravilno in nepopolno ugotovljenem dejanskem stanju niso utemeljene.

12. Iz predhodnih dejanskih, materialnih in procesnih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi zavrnilno sodbo. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo, da sta izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta pravilna in zakonita, tožbeni zahtevek na njuno odpravo na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) stroškovno utemeljeno zavrnilo in posledično tudi vtoževanih 3.107,61 EUR stroškov z akcesornimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

13. Do preostalih pritožbenih očitkov, od navajanja podrejenosti ruskih zdravnikov, ker v Evropski uniji Ulzibat metoda ni uradno verificirana, do tega, da bi se sodišče lahko samo vizualno prepričalo v uspeh zdravljenja v tujini, ne da se je dosledno upiralo na izvedensko mnenje, čeprav v skladu z 243. členom ZPP dokaz z medicinskim izvedencem izvaja prav zato, ker samo ne razpolaga s strokovno medicinskim znanjem in drugih, ki ne pogojujejo drugačne razsodbe od izpodbijane, se pritožbeno sodišče v skladu s 360. členom ZPP posebej ni bilo dolžno niti opredeljevati.

14. Ob takšnem pritožbenem izidu je pritožbeno sodišče na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP odločilo, da pritožnik krije sam svoje stroške pritožbe.

Ur. l. RS št. 73/2007, 45/2008 in 10/2015.

Npr. zadeva Psp 312/2018, Psp 548/2016 itd.

Npr. VIII Ps 179/2013, VIII Ips 259/2010 itd.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 243.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a, 44a/1.

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej  - člen 1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.