VDSS Sodba Psp 192/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-10-07

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Edo Škrabec

UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež

Tudi po oceni pritožbenega sodišča bi moral upravni organ upoštevajoč dostopne podatke iz upravnega spisa, predloga osebnega zdravnika in dodatnega pojasnila ter nenazadnje sodne prakse ugotoviti, da obstoji podlaga za uveljavitev izrednega pravnega sredstva. Le takšno postopanje bi tožeči stranki omogočilo učinkovito zavarovanje njenih pravic. Navedeno pojasnilo osebnega zdravnika bi moralo pri toženi stranki vzpodbuditi dvom in postopanje skladno z načelom varstva pravic strank.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je s sodbo odpravilo odločbo tožene stranke št. ... z dne 4. 10. 2019 in sklep imenovanega zdravnika št. ... z dne 11. 9. 2019 ter zadevo vrnilo toženi stranki v novo upravno odločanje. Zavrnilo je tožbeni zahtevek za ugoditev predlogu osebnega zdravnika in spremembi razloga začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 16. 4. 2018 do 30. 6. 2019 v poškodbo pri delu. Hkrati je odločilo, da je tožena stranka dolžna za tožnika povrniti stroške postopka v znesku 456,77 EUR na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

2. Zoper sodbo sodišča prve stopnje se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da sodišče pritožbi ugodi ter s sodbo odloči o zadevi. Sodišče je svojo odločitev napačno oprlo na izpovedi, saj so bile le-te podane brez trditvene podlage. Niti iz predloga osebnega zdravnika z dne 19. 8. 2019, iz pojasnila osebnega zdravnika, tožbenega zahtevka, pripravljalnih vlog ter izpovedbe tožeče stranke ni razvidno, da se tožnikova zahteva nanaša na predlog za obnovo postopka. Tožeča stranka je le zatrjevala, da je upravni organ nedopustno posegel v sodno pristojnost in da bi morala tožena stranka kot upravni organ po uradni dolžnosti v postopku nadzora odločbo odpraviti sama. Sodišče je napačno ocenilo, da bi bilo potrebno predlog osebnega zdravnika upoštevati kot izredno pravno sredstvo, saj tožeča stranka tega tekom postopka ni nikoli zatrjevala, prav tako to dejstvo ni bilo sporno. Tožbeni zahtevek tožeče stranke se je nanašal na spremembo vzroka že priznane začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju. Tožeča stranka je imela v sodnem postopku kvalificirano pravno zastopanje, zaradi česar bi morala priskrbeti ustrezno trditveno podlago in dokaze za trditev, da bi bilo potrebno predlog osebnega zdravnika šteti kot izredno pravno sredstvo. S tem, ko je sodišče samo ocenilo, da gre po vsebini za predlog za obnovo postopka in ni ugotavljalo dejanskega stanja, je podana relativna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 339. člena v povezavi s 7. členom ZPP. V predmetni zadevi tožbeni zahtevek tožeče stranke ni glasil kot predlog za vrnitev v prejšnje stanje, zato ni dovoljeno odločanje sodišča mimo ali preko postavljenega zahtevka. V socialnih sporih sodišče ne sme iskati materialne resnice v nasprotju z navedbami stranke. Ko je sodišče samo ugotavljalo dejstvo, ki bi lahko bilo pomembno za odločitev, je vplivalo na zakonitost in pravilnost izpodbijane sodbe, s čemer je bila kršena pravica do izjave in načela kontradiktornosti, kar pomeni absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče je odpravilo izpodbijana akta tožene stranke ter zadevo vrnilo toženi stranki v novo odločanje ob napotilu, da bo tožena stranka morala preučiti navedbe o predlogu in na obrazcu ter ugotoviti, ali gre morebiti za predlog za obnovo postopka. Izrek sodbe je nerazumljiv in nasprotuje razlogom sodbe, saj lahko sodišče izpodbijani akt odpravi in toženi stranki naloži izdajo novega upravnega akta, če tožbenemu zahtevku ugodi. Sodišče prve stopnje pa je v II. točki tožbeni zahtevek zavrnilo, v III. točki pa toženi stranki naložilo plačilo stroškov postopka. Zato je podana tudi bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 339. člena ZPP, ker izrek sodbe nasprotuje samemu sebi in je nerazumljiv. Sodišče je napačno uporabilo materialno pravo, ker ni upoštevalo, da skladno s prvim odstavkom 261. člena ZUP in 8. členom Pravil, osebni zdravnik ni upravičen za podajo predloga za obnovo. Slednje bi lahko storila le stranka. Ker je bil podan predlog osebnega zdravnika je tožena stranka pravilno postopala, kot da gre za redni postopek pred organom. Dnevno prejme tožena stranka okoli 200 do 300 predlogov osebnih zdravnikov in bi ugotavljanje, ali gre morebiti pri določenih predlogih za izredno pravno sredstvo, predstavljalo dodaten obseg dela za toženo stranko. Iz previdnosti tožena stranka izpodbija tudi stroškovni izrek sodbe iz razlogov nepravilno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotno uporabljenega materialnega prava. Meni, da v konkretnem primeru sodišče ni pravilno uporabilo tretjega odstavka 154. člena ZPP, saj zavrnilni del v primerjavi z ugoditvenim delom ne ustreza kriteriju sorazmerno majhnega zahtevka.

4. Po preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpodbijana sodba izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do tistih, katere zatrjuje tožena stranka. Sodba je obrazložena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja.

5. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 4. 10. 2019 in sklep imenovanega zdravnika št. ... z dne 11. 9. 2019, s katerim je imenovani zdravnik zavrgel predlog osebnega zdravnika za spremembo razloga začasne nezmožnosti za delo od 16. 4. 2018 do 30. 6. 2019.

6. Za odločitev o pritožbi je pomembno predvsem vprašanje pravilne uporabe temeljnega načela varstva pravic in varstva javnih koristi iz 7. člena Zakona o pravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju ZUP).

7. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbeni navedbi, da je sodišče absolutno bistveno kršilo določbe pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP in relativno bistveno kršilo določbe pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP v povezavi s 7. členom ZPP. Sodišče je imelo na podlagi posebnih pooblastil, ki jih ima v skladu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih, (Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami, v nadaljevanju ZDSS) ter ob subsidiarni uporabi določil ZPP vso podlago, da izvede takšen dokazni postopek, kot ga je pravilno izvedlo prvostopno sodišče. Za zagotovitev socialnih pravic posameznika, ki v socialnih sporih uveljavlja kršitev teh pravic oziroma koristi z dokončnimi odločbami državnih organov, je ključnega pomena, tako materialnopravna varnost kot procesnopravna varnost. Da bi lahko prava neuka stranka v teh sporih realizirala svojo materialnopravno upravičenje mora zaradi različne moči med strankama, postopek uveljavitve teh pravic slediti vsebini. Določilo 61. in 62. člena ZDSS sta v socialne spore vpeljana ravno zaradi uravnoteženja interesov strank.

8. Nenazadnje je tožeča stranka v sodnem postopku ves čas zatrjevala, da je zaradi odločitve sodišča pod opr. št. Psp 107/2019 z dne 18. 4. 2019 v zvezi z opr. št. VI Ps 142/2018, želela spremembo razloga obravnave že priznane začasne nezmožnosti za delo. Ob takšni trditveni podlagi tožnika in sodni praksi,

bi tožena stranka morala ob zadostni skrbnosti predvideti pravne vidike, ki jih bo presojalo sodišče. Tožeči stranki ni bila kršena pravica do izjave, saj se je imela možnost opredeliti do vseh odločilnih dejstev in pravne argumentacije tožnika. Po oceni pritožbenega sodišča je celo neustrezno pritožbeno zatrjevanje, da tožnik ni podal predloga za izredno pravno sredstvo, zato tožena stranka ni mogla vedeti o čem naj odloča. Iz obrazložitve dokončne odločbe kot sklepa imenovanega zdravnika je razvidno, da so bili organi tožene stranke seznanjeni tako s sodbo sodišča kot s ciljem, ki si ga je tožnik prizadeval uveljaviti s predlogom, pa je povzela, da odločitev sodišča zanjo ni merodajna, ker gre za pravnomočne zadeve.

9. Ob upoštevanju temeljnih načel ZUP, zlasti 7. člena, morajo organi pri postopanju in odločanju omogočiti strankam, da čim lažje zavarujejo in uveljavijo svoje pravice, uradna oseba pa mora stranko kadar, glede na podano dejansko stanje izve ali sodi, da ima v postopku podlago za uveljavljanje kakšne pravice, na to opozoriti. Pravilna je ocena prvostopnega sodišča, da bi morala tožena stranka, glede na vlogo osebnega zdravnika z dne 19. 8. 2019 postopati kot je opisano v 5. in 6. točki obrazložitve sodbe. Pravo vsebino podanega predloga, je namreč izkazovalo dodatno pojasnilo osebnega zdravnika. Bistvena je vsebina vloge ne pa oblika, v kateri je bila uveljavljana. Iz predloga osebnega zdravnika z dne 19. 8. 2019 in dodatnega pojasnila je, tudi po oceni pritožbenega sodišča jasno razviden pravi namen vloge.

10. Formalnopravno je predlog, ravno zaradi zatrjevanega dejstva, ki ga izpostavlja tožena stranka,

vložil osebni zdravnik. Ker osebni zdravnik ni mogel podati predloga za izredno pravno sredstvo, je podal predlog v obliki, ki mu jo dopušča zakon,

dodatno pa podal še posebno pojasnilo, iz katerega je jasno razviden namen predloga. Tako imenovani zdravnik kot zdravstvena komisija, bi morala kot strokovna organa tožene stranke skladno z določili ZUP, postopati na način, kot je v izpodbijani sodbi ugotovilo sodišče.

je mogoče poseči le pod pogoji in na način, določen v XXVI. poglavju Zakona o upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju ZUP), kjer so opredeljena izredna pravna sredstva. Sodišče je pravilno izpostavilo, da je obnova eno izmed izrednih pravnih sredstev, s katerim je na način in pod pogoji, ki jih določa zakon mogoče poseči v pravnomočno urejena pravna razmerja (ob izpolnitvi predpisanih predpostavk). ZUP nikjer ne določa, da je to izredno pravno sredstvo dovoljeno uporabiti zgolj v primeru, če je zavarovanec prej izčrpal vsa druga možna pravna sredstva.

12. Pritožbeno sodišče ne more slediti zatrjevanju pritožnika, da je sodišče samo ocenilo, da gre za predlog za obnovo postopka, pa kljub temu, da gre za spor polne jurisdikcije, o zahtevku ni odločalo samo. Iz napotila upravnemu organu v 6. točki obrazložitve sodbe je jasno razvidno, da bo tožena stranka morala sama preučiti in izvesti ugotovitveni postopek ter ugotoviti, ali gre morebiti za predlog za obnovo že pravnomočno končanih postopkov ali za katero drugo izredno pravno sredstvo ter izvesti ustrezni postopek.

13. Po oceni pritožbenega sodišča ni podana niti kršitev 14. točke 339. člena ZPP glede nerazumljivosti izreka sodbe, ki naj bi nasprotoval razlogom sodbe. Sodišče je odpravilo izpodbijani odločbi in zadevo toženi stranki vrnilo v novo odločanje, ni pa samo presojalo zahtevka po vsebini, kot je zahteval tožnik.

Pravilna je obrazložitev sodišča v 7. točki obrazložitve sodbe, da ker upravni organ ni odločal o pravi vsebini podanega predloga, je potrebno vrniti zadevo v novo upravno odločanje, saj bi sicer sodišče prevzelo pristojnosti upravnega organa.

14. Ne gre niti za zmotno uporabo materialnega prava, zaradi kršitve 8. člena Pravil OZZ.

Sodišče je v 5. in 6. točki obrazložitve sodbe pojasnilo, da gre za poseben postopek, ki se vodi pred imenovanim zdravnikom tožene stranke in to vedno na predlog osebnega zdravnika, ki je torej predlagatelj. Vendar je glede na dodatno pojasnilo osebnega zdravnika ugotoviti, da ni šlo za običajno podaljšanje bolniškega staleža, saj je osebni zdravnik izrecno predlagal spremembo vzroka že priznanega bolniškega staleža in to obširno pojasnil.

15. Nenazadnje pritožbeno sodišče ne more slediti zatrjevanju pritožnika, da tožena stranka v predsodnem upravnem postopku ne more za vsak podan predlog osebnega zdravnika, ugotavljati kaj pomeni ta predlog,

saj dnevno prejme okoli 200 do 300 predlogov osebnih zdravnikov. Navaja praktičen razlog za takšno postopanje je po oceni pritožbenega sodišča nesprejemljiv. Resolucija sveta Evrope (77/31)

o minimalnih standardih postopkovnega varstva zajema tudi pravico do zastopanja in pomoči. Gre za temeljno procesno pravico stranke, ki jo poleg resolucije določneje opredeljuje tudi ZUP. Načelo varstva pravic in varstva javnih koristi, ki ga ta člen ureja odraža medsebojno povezanost poglavitnih ciljev upravnega postopka, ki naj po eni strani omogoči uveljavitev strankine pravice oziroma pravne koristi, po drugi strani pa optimalno zavaruje javni interes.

V upravnem postopku pomoč neuki stranki ni omejena samo dolžnost poučevanja o procesnih pravicah, temveč je uradna oseba dolžna opozoriti stranko na možnost uveljavitev pravice po materialnih predpisih.

Če tega ne stori krši temeljni načeli upravnega postopka varstva pravic in načelo pomoči neuki stranki. Organ, ki vodi postopek in odloča mora ves čas postopka varovati zakonite strankine pravice, ki ji gredo ali pripadajo v postopku.

16. Nenazadnje je neutemeljen ugovor pritožnika, ki se nanaša na nepravilno odločitev glede povrnitve vseh stroškov, saj meni, da v predmetni zadevi nista podana kumulativno kriterija za uporabo določila tretjega odstavka 154. člena ZPP. Ocena prvostopnega sodišča o uspehu tožeče stranke je pravilna, saj bo morala tožeča stranka ponovno presojati sporen predlog v povezavi z zahtevo tožeče stranke o spremembi vzroka že pravnomočno priznanih bolniških staležev.

17. Tudi po oceni pritožbenega sodišča bi moral upravni organ upoštevajoč dostopne podatke iz upravnega spisa, predloga osebnega zdravnika z dne 11. 9. 2019 in dodatnega pojasnila ter nenazadnje sodne prakse ugotoviti, da obstoji podlaga za uveljavitev izrednega pravnega sredstva.

Le takšno postopanje bi tožeči stranki omogočilo učinkovito zavarovanje njenih pravic. Navedeno pojasnilo osebnega zdravnika bi moralo pri toženi stranki vzpodbuditi dvom in postopanje skladno s prej citiranim načelom varstva pravic strank.

18. Glede na zgoraj obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Že Vrhovno sodišče RS se je večkrat opredelilo, da se večja aktivnost od uradne osebe zahteva pri uveljavljanju socialnih pravic, v katero spada tudi pravica do zdravstvenega zavarovanja. Sodba VSRS VIII Ips 254/2015 z dne 5. 4. 2016 ugotavlja, da je po svoji naravi ta pravica izrecno priznana kot človekova pravica pozitivnega statusa, kar pomeni, da je za njeno uresničevanje potrebno aktivno delovanje države, ki mora zagotoviti učinkovito uveljavljanje pravic na zakonodajnem, izvršilnem in sodnem nivoju. Slednje vključuje tudi postopek pred upravnim organi, ki predstavljajo prvi neposredni. Od uradne osebe se zahteva, da stranki zagotovi pridobitev socialnih pravic tudi z aktivnim postopanjem tako, da v okviru načela zaslišanja opozori kdaj in kako lahko pridobi določeno pravico. S tem je zadoščeno tako varstvu pravic strank kot tudi varstvu javne koristi. Načelo zaslišanja stranke pa ima v upravnem postopku poseben pomen, saj se posamezniku kot stranki zagotavlja položaj subjekta in ne zgolj objekta odločanja v upravnem postopku.

Za zadnji priznani stalež tožniku v obdobju od 16. 4. 2018 do 30. 6. 2019 naj se popravi razlog obravnave iz poškodbe po tretji osebi izven dela v poškodbo pri delu (pojasnjeno je bilo, da je tožnik 11. 9. 2015 v prometni nesreči utrpel poškodbo desnega kolka, zaradi česar je bil v staležu od 11. 9. 2015 do 4. 1. 2016. Za to obdobje je sodišče ugotovilo, da gre za poškodbo pri delu. Ker ob priznanju bolniškega staleža za sporno obdobje sodišče še ni odločilo, je osebni zdravnik odprl bolniški stalež z istim razlogom, kot je bil voden že predhodni bolniški stalež - zaradi poškodbe izven dela po tretji osebi. Glede na odločitev o drugačnem vzroku je potrebno spremeniti tudi razlog obravnave za sporno obdobje.

Da osebni zdravnik nima pooblastila za vlaganje izrednih pravnih sredstev, kot je obnova postopka.

Predlog za podaljšanje začasne nezmožnosti za delo.

Za obdobje od 16. 4. 2018 do 30. 6. 2019.

Da se spremeni razlog že priznane začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 16. 4. 2018 do 30. 6. 2019 iz poškodbe po tretji osebi izven dela v poškodbo pri delu.

Ker ne more biti postopek začet na podlagi predloga osebnega zdravnika, ki ni stranka postopka.

Oziroma ali morebiti ne pomeni razveljavitve kakšnega izrednega pravnega sredstva.

Svet Evrope resolucija Sveta Evrope št. 77/31, http: //www.dhv-spejer.de//stelkens//materialien//resolution (77).

Organ varstvo pravic strank spoštuje tudi posredno tako, da na predpisan način poskrbi za ravnanje z vlogo (65. člen) za njeno dopolnitev (67. člen), predvsem pa tudi s pravilnim materialnim procesnim vodenjem postopka (138. in 146. člen). Uradna oseba, ki vodi postopek mora skrbeti, da nevednost in neukost stranke nista v škodo pravic, ki jim gredo po zakonu (14. člen ZUP).

Čeprav se je v obrazložitvi dokončne odločbe, tožena stranka opredeljevala tudi do 225. člena ZUP, ki govori o možnostih, kdaj se lahko pravnomočne odločbe bodisi odpravijo, razveljavijo, ni pa te določbe uporabila.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 8.

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 7.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.