VDSS Sodba Psp 342/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-02-20

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

povrnitev stroškov zdravljenja - neupravičena obogatitev - zdravljenje v tujini - donatorski pravni posli

V sodni praksi pritožbenega sodišča je že bilo zavzeto stališče, da zavod ni razbremenjen plačila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zavarovanca, ki je imel priznano pravico do napotitve na zdravljenje v tujini samo zato, ker je bil strošek predhodno poravnan iz donatorskih sredstev, zbranih v humanitarni namen. Zavod je brez pogojevanja s tem, da bi stroške zdravljenja v tujini predhodno moral plačati sam zavarovanec, zavarovancu dolžan povrniti stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, namreč ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih ni v naprej plačal zavarovanec, temveč zanj kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je namreč pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

I. Pritožbi toženca se ugodi in se stroškovni sklep v II. točki spremeni tako, da se znesek "275,03 EUR" zviša na znesek "684,28 EUR".

II. Pritožba tožnika se zavrne in se v nespremenjenem delu (I. in III. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

III. Tožnik je dolžan tožencu povrniti stroške pritožbe v znesku 186,66 EUR v roku 8 dni od prejema te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

IV. Tožnik krije svoje stroške pritožbe sam.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na vrnitev 34.232,11 EUR, skupaj z vtoževanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi (I. točka izreka). Tožniku je naložilo, da v 8 dneh od vročitve sodbe povrne tožencu stroške postopka v znesku 257,03 EUR s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. točka izreka). Sklenilo je, da tožnik svoje stroške postopka krije sam (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje tožnik. Zaključek, da je na podlagi odločbe z dne 18. 6. 2014 obstajala obveznost plačila stroškov zdravljenja, je zmoten. Tožencu je bilo sicer odobreno zdravljenje v tujini, ki bi se poravnalo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne pa tudi pravni temelj, da prejme plačilo za zdravljenje v tujini. Toženec je nesporno upravičen do povračila stroškov zdravljenja, saj mu je bilo zdravljenje odobreno s pravnomočno odločbo. Tožnik bi svojo obveznost lahko izpolnil z nakazilom sredstev neposredno v bolnišnico ali posredno tožencu. Ker je zdravstvene storitve v tujini plačal Rdeči križ, ki je plačal to, kar je bil dolžan plačati zavod kot dolžnik iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je Rdeči križ izpolnil obveznost zavoda. S plačilom se je pravna podlaga iz odločbe uresničila, toženec pa ni imel več upravičenja, da na podlagi te odločbe zahteva izpolnitev. V obligacijsko razmerje so vključene tretje osebe, vendar nihče ne bi smel biti prikrajšan ali obogaten. Vendar je toženec neupravičeno obogaten, saj je prejel sredstva za plačilo zdravstvenih storitev, ki jih ni porabil za zdravljenje. Zdravstvene storitve so bile tako plačane dvakrat. Strošek je nastal Rdečemu križu, zato je napačen zaključek, da so stroški nastali tožencu. Strošek se lahko povrne le, če je nastal, in tistemu, ki mu je nastal. Rdeči križ ni toženčev, temveč tožnikov izpolnitveni pomočnik. Terjatev preide na izpolnitelja, zato je nastalo razmerje med tožnikom in Rdečim križem, ki je vstopil v položaj toženca in pridobil pravico do povračila stroškov zdravljenja. 274. člen Obligacijskega zakonika (OZ)

je zmotno uporabljen. Toženec je upravičen do povrnitve nastalih stroškov, vendar zdravljenje v ameriški bolnišnici, ki ga je plačal Rdeči križ, ni tak nastal strošek. Če bi tožnik kot dolžnik plačal Rdečemu križu, kar je bil sicer dolžan tožencu, nihče ne bi bil prikrajšan niti obogaten. Sredstva, ki jih je bil dolžan tožencu, bi moral plačati Rdečemu križu. Če tretji izpolni obveznost namesto dolžnika, izpolnitve ni več mogoče terjati od dolžnika. Po 228.a do 228.d členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

mora zavarovanec predložiti račun v izvirniku. Toženec ga ni predložil, ker z njim razpolaga Rdeči križ. Obravnavana zadeva je bila pridružena, nato pa razdružena s spisom Ps 92/2016, zato je podana procesna kršitev, lahko pa bi bilo poseženo tudi v pravico do učinkovitega sodnega varstva. Čeprav sta obe zadevi v tesni oziroma soodvisni povezavi, bi lahko prišlo do različnih odločitev. Predlaga povrnitev sodne takse.

3. Toženec se pritožuje zoper stroškovni izrek sodbe sodišča prve stopnje v II. točki izreka. Stroški so zmotno odmerjeni po 1.b in 3.b točki tar. št. 15 Odvetniške tarife (OT)

namesto po točki 1.č iste tar. št. Gre namreč za postopek v ocenljivi zadevi. Predlaga povrnitev stroškov pritožbe.

4. Odgovor toženca na pritožbo tožnika je prepozen, zato ni upošteven.

5. Pritožba tožnika ni utemeljena, pritožba toženca pa je utemeljena.

6. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je, razen glede dosojenih stroškov postopka, izpodbijana sodba izdana ob pravilno in popolno ugotovljenem dejanskem stanju ter pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevane.

7. Izpodbijana zavrnila sodba je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in prepričljivimi pravnimi razlogi, zato je na pritožbene navedbe potrebno poudariti le še naslednje.

8. Zatrjevana kršitev 300. člena v zvezi s 1. odstavkom 339. člena ZPP ni podana, čeprav je bila obravnavana zadeva, v kateri je bila vložena samostojna tožba, najprej pridružena, nato pa razdružena iz zadeve, ki se pred sodiščem prve stopnje vodi pod opr. št. Ps 92/2016.

Kadar teče pred istim sodiščem več pravd med istimi osebami ali več pravd, v katerih je ista oseba nasprotnik raznih tožnikov ali raznih tožencev, se lahko vse te pravde s sklepom senata združijo za skupno obravnavanje, če se s tem pospeši obravnavanje ali zmanjšajo stroški (1. odstavek 300. člena ZPP). Senat lahko odloči, da se ločeno obravnavajo posamezni zahtevki iz iste tožbe, in lahko izda po končanem ločenem obravnavanju posebne odločbe o teh zahtevkih (2. odstavek 300. člena ZPP). Sklepi o združitvi in ločitvi postopkov imajo značaj procesnega vodstva, zato sodišče v nadaljnjem teku postopka nanje ni vezano.

V obravnavani zadevi je tožnik nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja in od toženega zavarovanca z neposredno tožbo v premoženjskem sporu terja plačilo določenega denarnega zneska, med tem ko gre v zadevi Ps 92/2016 za izpodbojno tožbo zavarovanca zoper posamične upravne akte Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Čeprav se po vsebini oba spora nanašata na plačilo oziroma povračilo stroškov zdravljenja zavarovanca v tujini, je imelo sodišče prve stopnje v 300. členu ZPP podlago za razdružitev obeh postopkov, ki sta se tudi začela ločeno.

9. Po 1. odstavku 190. člena OZ je, kdor je bil brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega, prejeto dolžan vrniti, če je mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi. Obveznost vrnitve oziroma nadomestitev nastane tudi, če nekdo nekaj prejme glede na podlago, ki se ni uresničila ali je pozneje odpadla (3. odstavek 190. člena OZ). Kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje, v obravnavani zadevi dejanski stan iz 190. člena OZ ni podan.

10. Z dokončno in pravnomočno odločbo z dne 18. 6. 2014 je bilo na toženčevo zahtevo za napotitev na selektivno dorzalno rizotomijo v tujino med drugim odločeno, da je toženec upravičen do pregleda in zdravljenja v bolnici A. v B.. Izrečeno je bilo, da ima pravico do enega spremljevalca, da se za potovanje odobri prevoz z letalom economy class in z javnim prevoznim sredstvom od letališča do zdravstvene ustanove, da imata toženec in spremljevalec pravico do povračila potnih stroškov, da bo nakazana akontacija po predloženem predračunu in da se stroški zdravljenja poravnajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

11. Čeprav je stroške zdravljenja v tujini s selektivno dorzalno rizotomijo za toženca 8. 9. 2014 na račun izvajalca (bolnišnice v ZDA) plačalo Območno združenje Rdečega križa C. po predhodni organizaciji akcije zbiranja sredstev za plačilo zdravljenja, podlaga za povračilo iz sredstev obveznega zavarovanja, kot pravilno zaključuje že sodišče prve stopnje, ni odpadla. Nasprotno, dokončna in pravnomočna odločba z dne 18. 6. 2014 predstavlja podlago za to, da je tožnik tožencu 11. 3. 2015 za zdravljenje v tujini tudi plačal 34.232,11 EUR kot povračilo stroškov odobrenega zdravljenja v tujini.

je že bilo zavzeto stališče, da zavod ni razbremenjen plačila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zavarovanca, ki je imel priznano pravico do napotitve na zdravljenje v tujini samo zato, ker je bil strošek predhodno poravnan iz donatorskih sredstev, zbranih v humanitarni namen. Zavod je brez pogojevanja s tem, da bi stroške zdravljenja v tujini predhodno moral plačati sam zavarovanec, zavarovancu dolžan povrniti stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, namreč ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih ni v naprej plačal zavarovanec, temveč zanj kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je namreč pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

13. Na tej pravni podlagi je bilo tožencu z odločbo z dne 18. 6. 2014 zdravljenje v tujini tudi pravnomočno odobreno in naknadno stroški zdravljenja tudi povrnjeni. Ker za upravičenost toženca do povračila stroškov ni pomembno, ali je račun zdravljenja plačal sam ali tretja oseba, s tem, ko je humanitarna organizacija vnaprej plačala stroške zdravljenja v tujini, ni odpadla podlaga, po kateri je toženec upravičen do povračila iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 271. členu OZ obveznost sicer namesto dolžnika lahko poravna tretji, s čimer preneha dolžniško razmerje med prvotnim upnikom in dolžnikom, terjatev pa preide na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače (274. člen). Vendar v obravnavani zadevi ne gre za pravice niti obveznosti iz obligacijskega razmerja, temveč iz obveznega zdravstvenega zavarovanja med nosilcem zavarovanja in zavarovancem. Sicer pa s predhodnim plačilom stroškov zdravljenja v tujini Rdeči križ ni postal izpolnitveni pomočnik zavoda, niti ni prenehala obveznost zavoda, da tožencu plača stroške zdravljenja v tujini.

14. Vse predhodno navedeno pomeni, da je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek na vrnitev 34.232,11 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi utemeljeno zavrnilo. Posledično je na podlagi 154. člena ZPP tožniku utemeljeno naložilo še povrnitev toženčevih stroškov postopka.

K pritožbi toženca zoper stroškovni izrek sodbe (II. točka izreka)

15. Toženec v pritožbi utemeljeno opozarja, da gre v obravnavani zadevi za ocenljivo vrednost predmeta. Tožnik namreč od toženca zahteva vrnitev 34.232,11 EUR. Gre torej za premoženjski spor z ocenljivo vrednostjo predmeta. V ocenljivih zadevah se po 1.č točki tar. št. 15 OT stroški odmerijo po točki 1 tar. št. 18, zato je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo 1.b točko OT.

Glede na vrednost spora je potrebno tožencu priznati 800 točk za odgovor na tožbo in 400 točk za drugi oz. naslednji narok za glavno obravnavo, torej 1200 točk in 22 točk za materialne stroške (11. člen OT), kar znaša 1222 točk oz. 560,89 EUR. Skupaj z 22 % DDV priznani stroški postopka znašajo 684,28 EUR.

Odločitev pritožbenega sodišča in stroški pritožbenega postopka

16. Na podlagi vsega predhodno navedenega je pritožbeno sodišče pritožbi toženca ugodilo in na temelju 365. člena v zvezi s 358. členom ZPP stroškovni sklep v II. točki izreka spremenilo tako, da je znesek 275,03 EUR zvišalo na znesek 684,28 EUR. Pritožbo tožnika je na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo kot neutemeljeno in v nespremenjenem delu (I. in III. točka izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

17. Ob takšnem izidu pritožbenega postopka, ko tožnik s pritožbo ni uspel, je bilo na temelju 165. v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP potrebno odločiti, da svoje stroške pritožbe oziroma priglašene sodne takse krije sam.

18. Ker je toženec s pritožbo uspel, mu je tožnik dolžan povrniti stroške pritožbe v znesku 186,66 EUR v roku 8 dni od prejema te sodbe, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Stroški so odmerjeni na podlagi OT in zajemajo 250 točk za pritožbo, vloženo zoper stroškovno odločitev, in 5 točk za materialne stroške, skupaj torej 255 točk oziroma 153,00 EUR. Skupaj z 22 % DDV priznani stroški znašajo 186,66 EUR. Višje priglašeni stroški glede na vrednost izpodbijanega dela niso utemeljeni.

Ur. l. RS, št. 97/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 73/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen  44a.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 300, 300/1, 300/2.

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 190, 190/3, 271.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.