VDSS Sodba Psp 225/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-01-13

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

pravica do kritja razlike do polne razlike zdravstvenih storitev

Ker gre le za spor o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je pravna podlaga za rešitev zadeve podana v 1. odst. 29. člena ZUPJS-a, po katerem imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oz. izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški odgovora na pritožbo bremenijo proračunska sredstva Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo tožene stranke št.: ... z dne 26. 8. 2019 (I. tč. izreka), odločbo Centra za socialno delo A. št.: ... z dne 4. 7. 2019 pa v 4. odstavku izreka spremenilo tako, da je tožniku od 1. 7. 2019 do 30. 6. 2020 priznalo pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev (II. tč. izreka). Sodišče je izreklo še, da nosi tožena stranka sama stroške sodnega postopka (III. tč. izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga spremembo sodbe, tako da se tožbeni zahtevek zavrne oziroma sodba podrejeno razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Meni, da sodišče ni ugotovilo relevantnih dejstev, da je napačno uporabilo materialno pravo in kršilo procesno pravo po 14. točki 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP). Ker gre za spor zaradi kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je pravna podlaga za razsojo zadeve podana v 29. členu Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev

(ZUPJS), ki določa izjemo od pravila tako, da do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev niso upravičene osebe, ki izpolnjujejo pogoje za varstveni dodatek. Slednje predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi si lahko same plačajo prispevek. Cenzus za kritje razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je enak cenzusu za denarno socialno pomoč, vendar ga sodišče ni ugotavljalo. Do varstvenega dodatka so upravičene osebe, ki nimajo dohodkov oz. ne presegajo cenzusa do denarne socialne pomoči, ali imajo dohodek in presegajo cenzus, ne presegajo pa cenzusa za varstveni dodatek. Izključitev oseb, ki so ali bi bile upravičene do varstvenega dodatka je potrebna, da ne pride do neenake obravnave. Do varstvenega dodatka so upravičene osebe, ki: - nimajo dohodkov oz. ne presegajo cenzusa za DSP; ali: - imajo dohodek in presegajo cenzus za DSP, ne pa cenzusa za VD. V kolikor ne bi bilo pogoja iz 2. alineje, bi do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev bila upravičena oseba iz prvega primera (ki je upravičena do DSP in VD), medtem iz drugega primera (upravičenost samo do VD) ne bi bila upravičena. V 1. alineji so določene osebe, ki so upravičene do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev in pod kakšnimi pogoji, v 2. pa osebe, ki niso upravičene do te dajatve, kljub temu, da izpolnjujejo pogoje za denarno socialno pomoč. S tem se zagotavlja enaka obravnava oseb v enakem materialnem položaju. Stališče Višjega delovnega in socialnega sodišča v sodbi opr. št. Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019 ni pravilno.

3. Tožnik v pisnem odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške odgovora. Meni da je vsebinsko uveljavljana le zmotna uporaba materialnega prava. Glede na rezultat razlage 29. člena ZUPJS-a je upravičen do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči, saj sporne pravice nima zagotovljene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja niti iz drugega naslova. Ker je bil 29. člen ZUPJS-a že preizkušen v zadevi Psp 82/2019, bi drugačna razsoja istega pritožbenega sodišča med istima strankama pomenila presenečenje.

5. Tožena stranka ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do pavšalno zatrjevane kršitve po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP. Pisni odpravek izpodbijane sodbe nima pomanjkljivosti, da ga ne bi bilo mogoče preizkusiti. Izrek sodbe je razumljiv, razlogi so jasni, niso sami s seboj v nasprotju ter ob pravilni uporabi materialnega prava oprti na pravno odločilna dejstva.

6. V obravnavani zadevi gre izključno za spor zaradi pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Izpodbojna tožba je vložena le zoper zavrnilni del upravnih odločb o kritju razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev in ne zoper priznano pravico do denarne socialne pomoči v višini 392,75 EUR mesečno, varstveni dodatek v višini 184,59 EUR ter plačilo prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje, vse od 1. 7. 2019 do 30. 6. 2020.

Glede na to, da je bila denarna socialna pomoč priznana v upravnem postopku, v sodnem postopku ni bilo potrebno razčiščevanje pogoja za to denarno dajatev. Irelevanten je zato očitek sodišču, da ni ugotavljalo cenzusa za denarno socialno pomoč ter razčiščevalo vprašanja, ali je tožnik materialno ogrožen ali ne. Še več! Ker je bil cenzus za denarno socialno pomoč ugotovljen v upravnem postopku, pritožbeni očitki v navedeni smeri pravzaprav niso logični. Sicer pa tožena stranka sploh ni zatrjevala, da bi imel tožnik pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotovljeno iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.

7. Ker gre le za spor o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je pravna podlaga za rešitev zadeve podana v 1. odst. 29. člena ZUPJS-a, po katerem imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oz. izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Citirane določbe ZUPJS-a seveda ni mogoče pravilno interpretirati niti uporabljati na način, ko se zavzema tožena stranka.

V 7. točki obrazložitve izpodbijane sodbe so povzeti vsi relevantni interpretativni razlogi iz zadeve Psp 82/2019 o istovrstnem predmetu spora med istima strankama za obdobje od 1. 7. 2019 do 30. 6. 2020, zato jih pritožbeno sodišče ne ponavlja znova. Poudarja le, da ob jezikovni, teleološki in sistematični razlagi iz 1. odst. 29. člena ZUPJS-a ne izhaja, da bi bilo izpolnjevanje pogojev za varstveni dodatek samo po sebi izključitveni razlog za pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Ob pogojnem odvisniku postane izključitveni razlog, če so pravice zagotovljene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev po 1. odstavku 29. člena ZUPJS ni zagotovljena le osebam, ki sicer imajo pravico do denarne socialne pomoči, če sta pravici do varstvenega dodatka in kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotovljeni iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova (kot npr. vojni veterani).

8. Ker je toženkino stališče o nepravilni uporabi materialnega prava ter neenaki obravnavi zmotno in zato nesprejemljivo in v zadevi ne gre za nepravilno ali nepopolno ugotovljeno dejansko stanje niti za očitano kršitev procesnega prava, je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

9. Pritožbeno sodišče je na podlagi 165. v zvezi s 154. členom ZPP zaradi priznane brezplačne pravne pomoči (list. št. 42) sklenilo, da stroški odgovora na pritožbo bremenijo proračunska sredstva Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Zakon o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (2010) - ZUPJS  - člen 29, 29/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.