VDSS Sodba Psp 203/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-11-17

mag. Lilijana Strban (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

zdravljenje v tujini - (ne)izpolnjevanje pogojev - izčrpane možnosti zdravljenja - čakalna doba

Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženec podana v ZZVZZ-M. Po prvem odstavku 44. a člena ZZVZZ-M ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja.

Pravico do zdravljenja v tujini je v skladu s 44. b členom ZZVZZ-M nadalje mogoče priznati tudi v primeru predhodne odobritve zaradi čakalne dobe v Sloveniji, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, ali razumen čas za zdravljenje.

V obravnavani zadevi ni izpolnjen zakonski dejanski stan po nobenem od citiranih členov (ZZVZZ-M) kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama nosi svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 18. 8. 2014 in št. ... z dne 30. 12. 2014 in da tožena stranka tožeči stranki povrne stroške zdravljenja v tujini v znesku 25.315,93 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 13. 2. 2015 dalje do plačila, v 15 dneh; da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 15. 1. 2015 in št. ... z dne 27. 2. 2015 in da tožena stranka tožeči stranki povrne stroške pregleda in ostale povezane stroške glede pregleda v tujini v znesku 3.112,96 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 18. 4. 2015 dalje do plačila, v 15 dneh; da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 8. 7. 2015 in št. ... z dne 14. 5. 2015 in da tožena stranka tožeči stranki povrne stroške pregleda in ostale povezane stroške glede pregleda v tujini v znesku 30.450,45 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 18. 8. 2015 dalje do plačila, v 15 dneh (I. točka izreka). Obenem je sklenilo, da tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je utemeljeno in večkrat razlagal, da se v tem socialnem sporu odredi izvedensko delo tujih sodnih izvedencev ter da se predhodno, pred predlaganim angažiranjem tujih sodnih izvedencev, pozove v A. (tujina), da predloži kopije njegove medicinske dokumentacije. Tožnik je tudi predlagal, da je nujno pozvati kot pričo prof. dr. B.B., pri katerem je opravljal kirurško intervencijo, da predloži bolj podrobne opise oziroma podatke o poteku operacije dne 28. 8. 2014. Kot izhaja iz točke 3 izpodbijane sodbe sodišče temu ni ugodilo, ker izvedenci niso navajali, da je medicinska dokumentacija v tej zadevi pomanjkljiva. Vztraja, da je sodišče dolžno izvesti dokaze, ki so pomembni za odločitev v konkretni zadevi. Sodišče prve stopnje je dokazni predlog zavrnilo zelo pavšalno, neprepričljivo, zaradi česar je podana kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Glede izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja fakultete A. v C. se tožniku utemeljeno postavlja vprašanje, ali sploh gre za kaj več kot gole navedbe in ali gre sploh za izvedensko mnenje. Navaja, da je izvedensko mnenje dr. D.D. in dr. E.E. dokazano pristransko, sodišče pa nanj nekritično opira svojo sodbo. Že v pripravljalni vlogi je navedel, da postavljenih izvedencev ni zanimal slikovni diagnostični material, ampak samo predhodni izvidi. Doc. dr. F.F., na katerega se je tožnik obrnil v času opazovanja na travmatološkem oddelku UKC G., mu je pojasnil, da mu ne more pomagati, saj je potrebno opraviti notranjo fiksacijo, kar pa je najbolje storiti v javni ustanovi. Ko je tožnik to storil, je dobil pojasnilo, da za pregled pri nevrokirurgu potrebuje napotnico osebnega izbranega zdravnika, kateri pa napotnice ni mogel izdati, saj je za nevrokirurški oddelek v tistem času lahko izdal napotnico samo nevrolog, za katerega pregled v UKC G. pa je bila nerazumno predolga čakalna doba. Ko se je tožnik ponovno obrnil na UKC G., nevrokirurški oddelek, so mu svetovali, da naj pri uglednem nevrokirurgu prof. dr. H.H. opravi samoplačniški pregled. Na podlagi mnenja tega akademika je tožnik odšel na pregled v Švico k dr. I.I. v kliniko J., od koder so ga najprej napotili na medicinsko rehabilitacijo v A., napotili so ga k maksilofacialnem kirurgu dr. B.B., ki se je odločil za takojšnjo izdelavo okluzijske opornice in kirurško intervencijo. Zaslišanje vseh navedenih prič, tujih strokovnjakov, je sodišče prve stopnje neprepričljivo zavrnilo. Zato je podana kršitev načela kontradiktornosti iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Navedbe, da ni bilo potrebe po zaslišanju predlaganih prič ne zadostijo standardu obrazložene zavrnitve dokaznega predloga. Enako velja za zaslišanje specialista ORL dr. K.K. iz UKC G. Tožnik se je leta 2011 po dodatni poškodbi pri potapljanju v Egiptu, obrnil na ameriške sodne izvedence. S strani izvedencev je spregledano dejstvo, da je bil tožnik dvakrat na zdravljenju v UKC G., v Oddelku L. in se fizično stanje ni nikoli izboljšalo, ker so ga samo protibolečinsko in psihiatrično stabilizirali. Prof. dr. H.H. v celoti podpira navedbe tožnika, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, poudaril pa je še, da v Sloveniji ni nikogar, ki bi se ukvarjal s tovrstnimi poškodbami, kot jih ima tožnik. Po končani rehabilitaciji v tujini in po prvem pregledu pri dr. B.B. je ob povratku v Slovenijo pri tožniku prišlo do kolapsa, po katerem so ga zadržali v bolnišnici M. V Sloveniji so tožnika pošiljali od enega do drugega specialista in na konzilije, nikoli pa niso storili ničesar, kar bi izboljšalo njegovo zdravstveno stanje. Že sama zdravstvena dokumentacija, ki je predložena v spis s strani tožnika, negira navedbe sodnih izvedencev, da nobena preiskava ni pokazala nobenih posebnosti. Tožnik je že v pripravljalni vlogi sodišče opozoril, ki tega ni upoštevalo, da v odpustnem pismu iz Nemčije v priporočilu piše: prosimo za izvajanje rehabilitacije in fizioterapije in za pojasnitev somatizacijskih motenj: diferencialna diagnoza: psihoza kot posledica vbrizganih drog. Iz navedenega sledi, da je mnenje nemških kolegov upošteval samo prof. dr. H.H., saj je edini upal priznati, da pri nas nimajo dovolj izkušenj s tako kompleksno problematiko in je tožnika napotil k ustrezni rešitvi, to je zdravljenje v tujini. Sodišče je neutemeljeno in neobrazloženo zavrnilo dopolnitev zdravstvene dokumentacije od leta 2007 naprej, kar bi bistveno vplivalo na presojo in pravilno strokovno utemeljeno odločitev v obravnavani zadevi, zavrnilo pa je tudi zaslišanje številnih tujih specialistov, ki so opravljali diagnostiko. V zvezi z izvedenskim mnenjem mag. N.N. navaja, da je ta izvedenec pregledal samo CT slike tožnika, katere so pregledovali tudi drugi specialisti. Navaja, da je pri tožencu podal tri različne vloge za odobritev in sicer pregled pri dr. I.I., druga je bila za rehabilitacijo v A., tretja vloga pa je bila za operacijo. Poudarja, da so po rehabilitaciji in operaciji postopoma določene težave izzvenele, saj je bil od leta 2014 do leta 2020 brez zdravstvenih težav, kar kaže na to, da je potreboval tako rehabilitacijo v A., kakor tudi kasnejši operativni poseg. Izvedenec zatrjuje, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, da so se takšne operacije rutinsko izvajale v UKC O. in G. tudi v času, ko so bile izvedene pri tožniku v tujini, ne da bi za takšno trditev predložil kakšen dokaz. Tožnik se izrecno ne strinja tudi z navedbami izvedenca, da z zdravljenjem v tujini ni bilo pričakovati ozdravitve, izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitve nadaljnjega slabšanja le-tega. Z zdravljenjem v tujini se je zdravstveno stanje tožnika dokazano izboljšalo, hkrati se je preprečilo tudi nadaljnje slabšanje, kar je razvidno iz zdravstvenega kartona tožnika. Sodišče je v izpodbijani sodbi navedlo tudi nekatera dejstva, ki so protispisna, med drugim, da je bila na zdravljenju v Nemčiji opravljena obsežna diagnostika glave, vratu in prsnega koša in da poškodbe niso bile ugotovljene. Nadalje sodišče navede, da se je tožnik 9. 5. 2014 sam odjavil od nevrološkega pregleda, kar ne drži. Zavajajoča je tudi trditev dr. P.P., da so terapije v Švici, na katerih je bil tožnik, podobne programu, ki jih izvaja rehabilitacijski center R. Nadalje se ne strinja z obrazložitvijo izpodbijane sodbe v točki 15, 17, 18 in 19. Vztraja, da je sodišče storilo kršitev po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Priglaša stroške pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim navedbam in poudarja, da je sodišče prve stopnje na podlagi številnih izvedenskih mnenj, različnih medicinskih strok skrbno raziskalo kompleksno zdravstveno stanje tožnika. Zaključki izvedencev so enotni, da tožnik zatrjevanih poškodb glave, vratu ali zgornje čeljusti ni imel in da tudi niso bile ugotovljene v tujini. Posebej izpostavlja mnenje izvedenca mag. N.N., ki je bil mnenja, da v Sloveniji v tistem času niso bile izčrpane možnosti zdravljenja in tudi, da po zdravljenju v A. ni zaslediti bistvenega izboljšanja.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

6. Zaradi zavrnitve predlaganega dokaza s postavitvijo drugega sodnega izvedenca iz tujine ni prišlo do kršitve določb postopka in posledično ne do nepravilno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Obravnavan dokazni predlog je utemeljeno zavrnjen, saj so za to sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo z razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva. Razlogi za zavrnitev dokaznega predloga morajo biti razvidni iz obrazložitve sklepa zavrnitve dokaznega predloga (drugi odstavek 287. člena ZPP), ali iz obrazložitve končne sodne odločbe.

7. Sodišče prve stopnje je zavrnitev predlagane pridobitve drugega izvedenskega mnenja iz tujine ustrezno utemeljilo v izpodbijani sodbi. Po tretjem odstavku 254. člena ZPP se mnenje drugih izvedencev zahteva, če so v že pridobljenem mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, teh pomanjkljivosti ali dvoma pa se ne da odpraviti z zaslišanjem. Izvedenca je torej potrebno najprej zaslišati, šele nato se, če niti na ta način ni mogoče odpraviti pomanjkljivosti, ali če nasprotja še vedno niso odpravljena, pridobi mnenje novega izvedenca. Potem, ko je sodišče prve stopnje pridobilo pisno izvedensko mnenje in še dve dopolnilni mnenji ter še mnenje tretjega izvedenca, je bil vsak od izvedencev oziroma specialistov še zaslišan. Tožnik je tudi imel možnost izvedencu postavljati vprašanja oziroma posredovati pripombe. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je v okoliščinah konkretnega primera dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji dovolj razčiščeno že z izvedenimi dokazi. Pogoji iz tretjega odstavka 254. člena ZPP za postavitev drugega izvedenca niso izpolnjeni.

8. V tej zadevi tudi ni prišlo do absolutne bistvene kršitve po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj pismeni odpravek sodbe, nima pomanjkljivosti, da ga ne bi bilo mogoče preizkusiti izrecno v točkah obrazložitve, na katere se sklicuje pritožba, saj obrazložitev ne nasprotuje pravilnim in odločilnim dejanskim ter pravnim razlogom.

9. V tej zadevi prav tako ni podana kršitev po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP v zvezi z zavrnitvijo dokaznega predloga, da sodišče kot pričo pozove prof. dr. B.B., da predloži podrobne opise oziroma podatke o poteku operacije z dne 28. 8. 2014. Glede na določbo 213. člena ZPP je sodišče dolžno izvesti tiste dokaze, ki so pomembni za odločitev, ne pa torej vseh predlaganih dokazov. Sodišče namreč samo odloči, kateri so tisti odločilni dokazi in katere dokaze bo izvedlo. Sodišče prve stopnje je zavrnitev dokaznega predloga ustrezno obrazložilo. Sicer se pa sodišče ni dolžno opredeliti do vseh strankinih navedb, temveč le do tistih, ki so za odločitev bistvenega pomena. V okoliščinah konkretnega primera je bilo dejansko stanje tudi strokovno prepričljivo, razčiščeno z vsemi izvedenimi dokazi.

Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek v zvezi z izvedenskim mnenjem dr. D.D. in dr. E.E., saj sodišče na to mnenje, sodbe sploh ni oprlo.

10. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe toženca z dne 27. 2. 2015 v zvezi s prvostopno odločbo z dne 15. 1. 2o15, s katero je vlogo tožnika za povračilo stroškov opravljenega pregleda in preiskav Švicarski konfederaciji, zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji, kot neutemeljeno zavrnil. Tožena stranka je v postopku dne 18. 9. 2014 pridobila mnenje nevrološke ambulante UKC G., iz katerega izhaja, da je bil tožnik 9. 12. 2013 uvrščen na čakalni seznam, da je na pregled čakal 168 dni, kar je v skladu z nadaljšimi dopustnimi čakalnimi dobami z izdano napotnico in da ob naročitvi vsakega posameznika seznani z ustanovami, kjer je možno pregled opraviti prej ter da se je tožnik 9. 5. 2014 na lastno željo odjavil od nevrološkega pregleda, na katerega je bil naročen 26. 5. 2014.

11. Nadalje je predmet tega socialnega spora dokončna odločba toženca z dne 30. 12. 2014 v zvezi s prvostopno odločbo z dne 18. 8. 2014, katero je vlogo tožnika z dne 6. 5. 2014 za odobritev zdravljenja v A., kot neutemeljeno zavrnil. Iz obrazložitve izhaja, da je 14. 7. 2014 pridobil mnenje Konzilija Univerzitetnega kliničnega centra G., ki je ugotovil, da so bile s strani tožnika opravljene konzultacije s tujino, ter da je bil na pregledu v Švici, S., pri dr. I.I., kjer mu je bila predlagana intenzivna 4-tedenska rehabilitacija. Poleg tega je konzilij ugotovil, da je bila pri tožniku opravljena obširna diagnostika, s katero ni bil ugotovljen natančen razlog težav in predlagal, da se ga napoti na pregled v rehabilitacijski center R., kjer naj se ugotovi potreba po zdravljenju. Na tej podlagi je toženec 17. 12. 2014 pridobil še mnenje rehabilitacijskega centra R., iz katerega izhaja, da možnosti rehabilitacije v Sloveniji niso bile izčrpane.

12. Predmet tega postopka pa je še dokončna odločba tožene stranke z dne 8. 7. 2015 v zvezi s prvostopno odločbo z dne 14. 5. 2015, s katero je toženec odločil, da se vloga tožnika za odobritev pregleda in zdravljenja pri dr. Š.Š. in pri dr. B.B. v Švici ter v zvezi s tem povračil potnih stroškov kot neutemeljeno zavrne. Toženec je v zvezi s tožnikovo zahtevo z dne 28. 8. 2014 dne 24. 9. 2014 pridobil mnenje UKC O., Kirurške klinike, kliničnega oddelka T. Konzilij je poleg ostalega med drugim ugotovil, da je bil tožnik pri njih obravnavan kot pacient. Vse preiskave, ki so bile narejene pa so pokazale odsotnost kakršnekoli patologije, tako na obraznem sklepu kot tudi v čeljustnem sklepu. Konzilij je ugotovil, da je bila v Švici tožniku narejena razbremenilna opornica, ki pa bi lahko bila brez težav narejena tudi v Sloveniji.

13. V presoji so torej pred sodiščem trije predsodni postopki ter v teh postopkih izdane dokončne in prvostopne odločbe.

14. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženec podana v Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 91, 2013, v nadaljevanju ZZVZZ-M). Po prvem odstavku 44. a člena ZZVZZ-M ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene (drugi odstavek). Postopek uveljavljanja podrobneje urejajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju POZZ). Pravico je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji. Poleg obstoja bolezni, torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Po sodni praksi gre pri izčrpanih možnostih zdravljenja za dejansko in pravno vprašanje. Gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih.

15. Pravico do zdravljenja v tujini je v skladu s 44. b členom ZZVZZ-M nadalje mogoče priznati tudi v primeru predhodne odobritve zaradi čakalne dobe v Sloveniji, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, ali razumen čas za zdravljenje. Po petem odstavku 3. člena Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in načinu vodenja čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 63/2010, v nadaljevanju Pravilnik) se zdravstvena storitev, ki je označena s stopnjo nujnosti "redno" izvede najpozneje v 6 mesecih.

16. Vendar v obravnavani zadevi ni izpolnjen zakonski dejanski stan po nobenem od citiranih členov (ZZVZZ-M) kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje.

17. Tudi po oceni pritožbenega sodišča v pisnem izvedenskem mnenju Komisije za fakultetna izvedenska mnenja v sestavi specialista travmatologa, nevrokirurga in specialistke fizikalne in rehabilitacijske medicine, v njenih dveh dopolnilnih mnenjih, v zaslišanjih vseh treh specialistov ter še v izvedenskem mnenju specialista maksilofacialne kirurgije in otorinolaringologije in v njegovem zaslišanju, imelo dovolj strokovno medicinske prepričljive podlage za zaključek, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Enako velja glede povračila stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ-M.

18. Po proučitvi sodnega in upravnega spisa, zdravstvenega kartona tožnika in njegovega osebnega pregleda ter po pravilih travmatološke, nevrokirurške, fizikalne in rehabilitacijske stroke je bila Komisija za fakultetna izvedenska mnenja v pisnem izvedenskem mnenju in dveh dopolnitvah mnenja, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, ki bi lahko stabiliziralo in izboljšalo tožnikovo zdravstveno stanje.

19. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je zdravstveno stanje tožnika sestavljala klinična slika difuznega bolečinskega sindroma v hrbtenici, prsnem košu, medenici in spodnjih udih, tudi psihosomatsko podkrepljene, vendar brez objektivnih nevroloških izpadov in brez ustreznih morfoloških substratov na različni slikovnih diagnostičnih preiskavah skeleta hrbtenice in glave. V mnenju nevrokirurg, član izvedenskega organa ugotavlja, da med dokumenti neposredno po prometni nesreči v Nemčiji sredi septembra 2012 poročajo o bolečinah v območju medenice in v ledvenem delu hrbtenice, medtem ko poškodba glave ni diagnosticirana. Naredili so tudi CT celotnega telesa, vendar niso našli nobene poškodbe skeleta, niti drugi specialisti niso našli travmatskih sprememb. Nikakršnih jasnih poškodb skeleta niso našli niti v Sloveniji na sodobnih preiskavah. Zato je bilo pri tožniku potrebno simptomatsko zdravljenje, sestavljeno iz fizikalne terapije in še dopolnilno zdravljenje z zdravili. Po navedbah specialistke za fizikalno in rehabilitacijsko terapijo so v Švici tožnika opredelili kot bolnika s kroničnimi bolečinami (cervikovertebralni sindrom), ki povzročajo hudo motnjo in močno omejitev, tendinopatijo mišic žvekalk, bruksizem in alodinijo. Po mnenju izvedenke kronični bolečinski sindrom zahteva konzervativno, interdisciplinarno obravnavo, pri čemer zdravljenje v Sloveniji takrat ni bilo izčrpano.

20. Nadalje iz izvedenskega mnenja izhaja, da izvedenci pri tožniku niso našli nobene najdbe, ki bi bila v skladu s tožnikovimi navedbami niti po pregledu slik opravljenih preiskav ali s pazljivim branjem vseh izvidov, kar 55 specialistov. Zlom vratne hrbtenice ali druge poškodbe glave in vratu v obravnavanem primeru niso bile ugotovljene. Sum na skeletno poškodbo, ki ga je podal v izvidu (priloga A/6) akademik prof. dr. H.H., je bil kasneje s slikami ovržen. Zdravljenje poškodb zoba drugega vratnega vretenca je bilo v Sloveniji v letu 2012 primerljivo z načini zdravljenja v zahodnih, nam primerljivih državah. Po mnenju izvedencev se interdisciplinarni program v Švici ne razlikuje od programov, ki so na voljo v Sloveniji.

21. Specialist kirurg, ki se ukvarja s poškodbami obraza, ni našel pri tožniku nobenih znakov zloma, enako je bila ugotovljena pravilna okluzija (ugriz, zgornja in spodnja čeljustnica ustrezata ena drugi, ni razmikov). Prav tako ni ničesar pokazalo rentgensko slikanje, CT pregled glave ni pokazal poškodbenih ali drugih sprememb, nevrolog ni ugotovil zanesljivih nevroloških izpadov. Z ustrezno slikovno diagnostiko ni bil potrjen zlom obraznih kosti.

22. Dne 14. 4. 2014 je tožnika pregledal dr. I.I. nevrokirurg v S. Ponovljen je bil MR glave in vratne hrbtenice. V izvidu dr. I.I. navaja, da ne ugotavlja razloga za perzistentno bolečino na nivoju C2 in da tudi ni indikacije za maksilofacialno zdravljenje. Prav tako v Švici ni bilo posega. Po izpovedi izvedenke doc. dr. P.P. tudi možnosti zdravljenja na področju fizikalne in rehabilitacijske medicine niso bile izčrpane. Program, ki je bil v Švici je podoben programu, ki se je izvajal v rehabilitacijskem centru R. Gre za običajno terapijo pri kroničnih razširjenih bolečinskih sindromih.

23. Pri podanem mnenju je vztrajal tudi prof. dr. U.U., da vsi pregledi in preiskave niso potrdile poškodb skeleta. V Švici tudi ni bilo zaznati nobenega operativnega pristopa in ni bil zdravljen déns, to je navpični odrastek drugega vratnega vretenca.

24. V zvezi z odpravljeno deviacijo nosnega pretina, ki sodi v ORL in maksilofacialno področje, je sodišče postavilo še izvedenca specialista maksilofacialne kirurgije, ki je bil enakega mnenja, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Rehabilitacijska obravnava na terciarnem nivoju (rehabilitacijski center R.) ni bila narejena. Pri pregledu CT slik obraznih kosti ni videl znakov za poškodbo skeleta. Operativni poseg na nosu je bil ob številnih obravnavah v otorinolaringološki ambulanti indiciran le leta 2007 v Splošni bolnici V., ko je bil tožnik pregledan zaradi težjega dihanja.

25. Po ugotovitvah omenjenega izvedenca zdravljenje tožnika v tujini sestoji iz interdisciplinarnega zdravljenja v A. in ločenega posega na nosu. Po pregledu dokumentacije zdravljenja v A. po mnenju izvedenca ni zaslediti bistvenega izboljšanja. Po zaključku zdravljenja je bila še vedno prisotna bolečina. Z izjemo protibolečinske terapije, naj bi bile vse terapije neučinkovite, nekatere so celo izzvale stranske učinke. Dne 28. 8. 2014 je tožnik opravil drugi del zdravljenja v tujini. Narejena je bila nazoseptoplastika oziroma operativna korekcija oblike nosu in nosnega pretina, ki je izboljšala prehodnost nosu. Tožnik je bil s strani slovenskih zdravnikov seznanjen, da je ta poseg možno izpeljati. Gre za rutinsko operacijo, delajo jo vsi otorinolaringologi.

26. Na podlagi vsega navedenega so člani izvedenskega organa in izvedenec mag. N.N. odgovorili na vsa vprašanja in pripombe in prepričljivo in strokovno utemeljili, da v Sloveniji možnosti zdravljenja niso bile izčrpane. Po mnenju izvedencev so v Švici, kjer se je tožnik zdravil ugotovili, da gre za bolnika s kroničnimi bolečinami (cervikovertebralni sindrom) in ga vključili v multimodalni – interdisciplinarni program terapij, ki je vseboval fizioterapijo, obravnavan je bil pri logopedu in kliničnem psihologu. Kot sta prepričljivo izpovedala dr. P.P. in dr. N.N. je bila tožniku še pred odhodom v tujino 19. 11. 2013 v protibolečinski ambulanti s strani anesteziologa svetovana obsežnejša fizikalna terapija. Vendar je tožnik opravil le fizioterapijo vratne hrbtenice, psihično zdravljenje pa je odklonil. Kronični bolečinski sindrom, ki ga je tožnik imel, je zahteval konzervativno, interdisciplinarno obravnavo. Na takšno zdravljenje bi bil tožnik lahko preko fiziatrinje napoten v rehabilitacijski center R., ki izvaja podobne programe, kot jih je bil deležen v Švici. Zato zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano. Prav tako bi lahko tožnik operacije nosnega pretina s sočasno korekcijo nosne piramide lahko opravil v Sloveniji, saj kot izhaja iz mnenja dr. N.N., gre za rutinsko operacijo, ki jo izvajajo vsi otorinolaringologi že 25 let.

27. Glede na predhodno navedeno je mogoče zaključiti le, da v okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen dejanski stan določen v 44.a členu ZZVZZ-M. Še manj je izpolnjen dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ-M. V zvezi s čakalnimi vrstami za nevrološki pregled je sodišče prve stopnje prepričljivo ugotovilo, da se je tožnik sam izpisal iz čakalne vrste, datum za pregled pa mu je bil postavljen znotraj najdaljše dopustne čakalne dobe in v okviru razumnega časa. Kot izhaja iz mnenja nevrološke ambulante, je bil tožnik, ki je imel napotnico izdano pod "redno", na pregled naročen čez 168 dni od uvrstitve v čakalno vrsto, kar je znotraj šestih mesecev, ki so določeni kot najdaljša dopustna doba ter tudi v okviru razumnega časa za zdravstvene storitve, ki je označena s stopnjo nujnosti "redno". Pomembno za odločitev pa je tudi, da tožnik v zvezi z uveljavljeno predolgo čakalno vrsto, v tujini ni opravil nevrološkega pregleda, temveč rehabilitacijo v obliki celostne obravnave ter operacijo nosnega pretina s sočasno korekcijo oblike nosne piramide, za kar pa se v Sloveniji sploh ni vpisal v čakalni seznam in mu posledično tudi ni bila določena (predolga) čakalna doba. Vse navedeno pa pomeni, da tožnik ni upravičen do zdravljenja oziroma povračila stroškov zdravljenja v tujini skladno s prvim odstavkom 44.b člena ZZVZZ-M.

28. Glede na vse obrazloženo je sodišče prve stopnje utemeljeno v skladu z določbo 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) štelo izpodbijane odločbe tožene stranke za pravilne in zakonite in utemeljeno tožbeni zahtevek zavrnilo. Iz enakih razlogov je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP zavrnilo tožnikovo pritožbo. Ker tožnik s pritožbo ni uspel je v skladu z določbo 154. člena ZPP v zvezi s 165. členom ZPP sklenilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 213, 254, 254/3, 287, 287/2.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (2013) - ZZVZZ-M  - člen 44a, 44a/1, 44b, 44b/1.

Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (2010) - člen 3, 3/5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.