VDSS Sodba Psp 143/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-08-17

Edo Škrabec (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Nada Perič Vlaj

pravica do kritja razlike do polne razlike zdravstvenih storitev - varstveni dodatek

Priznanje pravice do varstvenega dodatka izkazuje, da ni nobenega razumnega ali logičnega razloga, da upravičenec v primeru priznanja pravice do varstvenega dodatka ne bi bil upravičen tudi do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ravno nasprotno.

Zavrne se pritožba tožene stranke in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 24. 8. 2020 in 4. točko izreka prvostopenjske odločbe tožene stranke št. ... z dne 8. 6. 2020 nadomestilo z besedilom, "da je tožeča stranka upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev za obdobje od 1. 7. 2020 do 30. 6. 2021 ter da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati stroške postopka v višini 64,35 EUR, v roku 15 dni, po poteku tega roka z zakonskimi zamudnimi obrestmi."

2. Zoper takšno sodbo se pritožuje tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga, da pritožbeno sodišče spremeni izpodbijano sodbo tako, da tožbeni zahtevek zavrne v celoti, podrejeno pa odločitev sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu razveljavi in zadevo vrne v tem obsegu sodišču v novo sojenje. Sodišče je z izpodbijano sodbo potrdilo odločitev tožene stranke v predsodnem postopku, razen v delu, v katerem je bilo odločeno o tožničini pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Po stališču sodišča prve stopnje je besedilo prvega odstavka 29. člena ZUPJS jasno in daje upravičenje do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev tudi upravičencem do varstvenega dodatka, če teh pravic nima zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova, saj do zaključka glavne obravnave ni bilo zatrjevano oziroma dokazano, da bi imela tožeča stranka navedeno pravico zagotovljeno iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Materialnopravno je zmotno, da je le slednje odločilno in pogoj za priznanje pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Določilo 29. člena ZUPJS določa izjemo od temeljnega pravila, saj določa, da do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev niso upravičeni upravičenci do denarne socialne pomoči, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka (ne glede na to ali imajo navedene pravice zagotovljene v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova). Pomen pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je zagotoviti zdravstvene storitve v celoti vsem osebam, ki nimajo zagotovljenih zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in ki zaradi materialne ogroženosti ne morejo plačevati dodatnega zdravstvenega zavarovanja. Izkazana materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči, ne pa tudi pri osebah, ki izpolnjujejo pogoje za varstveni dodatek. Za slednje se domneva nasprotno, in sicer, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi si lahko sami krijejo razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Posledično je nepravilna tudi odločitev sodišča prve stopnje o stroških postopka.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v izpodbijanem delu v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov, po uradni dolžnosti pa je pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka naštete v drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo procesnih kršitev, na katere sodišče pazi po uradni dolžnosti iz drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče prve stopnje je na podlagi pravilno ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo.

5. Predmet sodne presoje sta bili odločbi tožene stranke št. ... z dne 24. 8. 2020 in 4. točka izreka prvostopne odločbe tožene stranke št. ... z dne 8. 6. 2020, s katerima je bilo odločeno o tožničini upravičenosti do denarne socialne pomoči, varstvenega dodatka, pravici do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje in pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Tožeči stranki je bila v predsodnem postopku priznana pravica do varstvenega dodatka za obdobje od 1. 7. 2020 do 30. 6. 2021, ni pa ji bila priznana pravica do denarne socialne pomoči in do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje oziroma do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. V pritožbeni obravnavi je sporna priznana upravičenost tožeče stranke do kritja razlike do polne vrednosti do zdravstvenih storitev.

6. Pritožbeno sodišče ne more slediti zatrjevanju tožene stranke glede napačne uporabe določila prvega odstavka 29. člena ZUPJS.

O pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je VDSS že odločalo v zadevi Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019. Ugotovilo je, da izpolnjevanje pogojev za varstveni dodatek samo po sebi ne predstavlja izključitvenega razloga za priznanje pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Sodišče se je v 12. točki obrazložitve sodbe poglobljeno in s sklicevanjem na sodno prakso pravilno opredelilo do stališča, zakaj je tožeča stranka upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

7. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je razlogovanje sodišča skladno z naravo in namenom sporne pravice. Že v zgoraj citirani zadevi VDSS je pojasnjeno, da je zasledovana razlaga s priznanjem sporne pravice konsistentna tudi z novelo ZUPJS-C (Ur. l. RS, št. 99/2013), ki v 29. členu spreminja tretji odstavek 24. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ).

Priznanje pravice do varstvenega dodatka izkazuje, da ni nobenega razumnega ali logičnega razloga, da upravičenec v primeru priznanja pravice do varstvenega dodatka ne bi bil upravičen tudi do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ravno nasprotno.

8. Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, niti razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo (353. člen ZPP).

Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (Ur. l. RS, št. 99/2013). Pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev imajo zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči, oziroma izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka pod pogojem, da navedenih pravic nima zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.

Skladno s spremenjenim tretjim odstavkom 24. člena ZZVZZ se iz proračunskih sredstev zagotavlja razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev tistim, ki imajo priznano pravico po ZUPJS, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali drugega naslova.

Zakon o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (2010) - ZUPJS  - člen 29, 29/1.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (2013) - ZUPJS-C  - člen 29.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 24.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.