VDSS Sodba Psp 195/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-10-28

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled

Sodišče prve stopnje je v sodno izvedenskem mnenju imelo dovolj objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da je v predmetni zadevi podan dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Pravilno ugotavlja, da sta izpolnjena oba, kumulativno predpisana pogoja iz 44. a člena ZZVZZ, ker so bile v Sloveniji izčrpane možnosti prvega kontrolnega pregleda s spremljajočimi fizioterapijami, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje stanja oz. preprečitev nadaljnjega slabšanja.

Pritožba se zavrne in potrdi ugoditveni del sodbe sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je kot nezakoniti odpravilo zavrnilni odločbi toženca št. ... z dne 2. 12. 2016 in št. ... z dne 4. 11. 2016 (I. točka izreka). Razsodilo je, da je tožnica upravičena do kontrolnega pregleda, terapij, prevoznih stroškov, letalskega prevoza, nastanitve in prehrane ter do enega spremljevalca za čas zdravljenja in za potovanja v A. (tujina), bolnica B. (tujina) in nazaj ter povračila stroškov letalskega prevoza, nastanitve in prehrane za spremljevalca za čas zdravljenja in potovanja (II. točka izreka). Toženca je zavezalo, da tožnici povrne 5.307,96 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki od zneska 4.771,47 EUR tečejo od 10. 10. 2017 dalje do plačila, od zneska 536,49 EUR pa od 23. 10. 2017 dalje do plačila (III. točka izreka). Kar je zahtevala tožnica več, t.j. dodatnih 565,11 EUR z zamudnimi obrestmi od vložitve tožbe dalje, je zavrnilo (IV. točka izreka). Toženca je zavezalo, da tožnici v 15 dneh povrne 1.895,74 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (V. točka izreka)

2. Ugoditveni del sodbe izpodbija tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga njegovo spremembo v smeri zavrnitve celotnega zahtevka, oz. podrejeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Ne strinja se z zaključkom sodišča, da v predsodnem postopku ni prišlo do širitve vloge z dne 19. 9. 2016, ker tožnica ob zahtevanem kontrolnem pregledu od začetka ni uveljavljala še terapij, niti s stališčem, da bi moralo biti postopano po 7. členu ZUP-a. Omemba terapij v vlogi ni dala slutiti, da so del zahteve za kontrolni pregled pri dr. C.C. Ker je vloga nedopustno razširjena jo je v tem delu potrebno zavreči.

Kontrolni pregled po operaciji, ki obsega oceno funkcijskega stanja in ran po posegu, bi se v procesu rehabilitacije ter fizioterapije lahko izvedel v Sloveniji. Slovenski fizioterapevti so dovolj usposobljeni, čeprav se tovrstne operacije izvajajo šele od leta 2018 dalje. Fizioterapije se opravljajo že vrsto let in specialne „vaje po dr. C.C.“ ne obstajajo. Fizioterapija ni del kontrolnega pregleda in ker ni bila vključena v zahtevo v predsodnem postopku, sodišče o njej ne bi smelo odločati. Sodišče je upoštevalo le mnenje izvedenca, spregledalo pa, da je za pregled v Sloveniji dovolj usposobljenih strokovnjakov, da ne obstajajo posebne vaje po dr. C.C. in da se pregledi pod njegovim mentorstvom v bolnišnici za rehabilitacijo D. že uspešno izvajajo. Sklicuje se na pričanje dr. E.E., dr. F.F. ter mnenje konzilija bolnišnice za rehabilitcijo D. z dne 26. 10. 2016. Ker gre za stanje po selektivni dorzalni rizotomiji, mišični tonus na spodnjih udih je primerno povišan, tetivni refleksi niso pretirano živahni, aktivne selektivne gibe lažje izvaja kot pred posegom, je po mnenju konzilija smiselno nadaljevati s programom rehabilitacije, uporabo pripomočkov ter spremljanjem funkcijskega stanja z meritvami gibljivosti sklepov spodnjih udov, ocenjevanje grobih gibalnih funkcij s testom GMFM ter s testi za oceno ravnotežja hoje. Sodišče in izvedenec se do ugotovitev konzilija nista izrekla. Drugačne izjave strokovnjakov s področja fizioterapije in rehabilitacije so ostale neupoštevne. Napačno je enačiti program rehabilitacije s programom operacije. Ne more se znebiti občutka, da so argumenti sodbe posledica odločitve sodišča in ne obratno, ko bi sodba morala izhajati iz skrbno pretehtanih dokazov. Izpoved dr. E.E., da je program v ZDA drugačen kot pri bolnišnici za rehabilitacijo D., da obravnava več otrok in je potrebno sklepati kompromise, je vzeta iz konteksta in ne potrjuje zapisov v 24. točki obrazložitve. Kontrolnih pregledov se ne sme ocenjevati z vidika operacij, saj se s tem onemogoči posebna obravnava, ki je skladno s sodno prakso ločena pravica od zdravljenja (operacije v tujini).

Argumentacija, da je po priznani pravici do operacije v tujini, potrebno priznati tudi kontrolni pregled, ker da v Sloveniji ni enakovreden, ne vzdrži presoje. Kontrolni pregled je ločen in ne sme biti povezan s pravico do zdravljenja v tujini. Izjava dr. E.E., da je potrebno sklepati kompromise in da bi otroci potrebovali več obravnav se ne nanaša na kontrolni pregled, temveč na pravico do nadaljnjih obravnav. Ker dejansko stanje ni pravilno ugotovljeno, je napačno uporabljeno materialno pravo. Sodbe ni mogoče preizkusiti, saj nima razlogov o odločilnih dejstvih, oz. gre za nasprotje med razlogi sodbe in vsebino listin.

4. Po preizkusu izpodbijanega ugoditvenega dela sodbe v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) je potrebno ugotoviti, da je na popolno in pravilno ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabljeno materialno pravo. V postopku ni prišlo do zatrjevanih niti drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti tudi po uradni dolžnosti. Sodba je temeljito obrazložena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, pisni odpravek nima pomanjkljivosti, da ga ne bi bilo mogoče preizkusiti, zato zatrjevana kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni podana.

5. Predmet izpodbojne tožbe sta zavrnilni upravni odločbi z dne 2. 12. 2016 in 4. 11. 2016 o kontrolnem pregledu v tujini, saj je sporno, ali ima tožnica pravico do kontrolnega pregleda v tujini, katere sestavni del je tudi fizioterapija in pravica do povračila s tem v zvezi nastalih stroškov.

6. Pritožbeno sodišče po preizkusu zadeve ugotavlja, da je izpodbijani ugoditveni del sodbe izdan na podlagi prepričljive dokazne ocene, sprejete v skladu z 8. členom ZPP. Ugotovljena dejstva so rezultat vestnega, skrbnega in analitično sintetičnega vrednotenja vsakega dokaza posebej, vseh skupaj ter uspeha celotnega dokaznega postopka. Prvostopenjsko sodišče je logično, prepričljivo, življenjsko sprejemljivo in argumentirano ovrednotilo izvedene dokaze, vključno z izpovedbami prič dr. E.E. in dr. F.F., na katere se v okoliščinah konkretnega primera neutemeljeno sklicuje pritožba. Sodba je pravilno oprta na sodno izvedensko mnenje z dne 4. 11. 2019, ki glede na razpoložljivo listinsko medicinsko dokumentacijo in izvid osebnega pregleda predstavlja prepričljivo strokovno medicinsko podlago za ugoditveni del izpodbijane sodbe.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča, skladnih s sodno medicinskim izvedenskim mnenjem prim. doc. dr. G.G. z dne 4. 11. 2019 (list. 74-82) izhaja, da je bila tožnica s cerebralno paralizo v mesecu marcu 2016 operirana v ZDA pri dr. C.C. in dr. H.H. Izvedena je bila selektivna dorzalna rizotomija (SDR), t.j. nevrokirurška tehnika, ki se uporablja za blaženje spastičnosti povečanega mišičnega tonusa na spodnjih udih in zahteva intenzivno post-operativno fizioterapijo, zlasti v času od enega meseca do enega leta po operaciji. Na prvem kontrolnem pregledu pri dr. C.C. in dr. H.H. v ZDA je bilo ugotovljeno, kako je operacija uspela in kakšne terapije so potrebne za nadaljnjo obravnavo. Po izvedenčevem mnenju že dobra medicinska praksa veleva, da lečeči kirurg opravi prvi kontrolni pregled. Pri zapletenih SDR posegih je le operater tisti, ki lahko oceni uspešnost operacije, saj edini ve za podrobnosti, opravljene med operacijo in kakšne nevrofizioterapije so potrebne za nadaljnje zdravljenje. Nenazadnje iz 25. točke obrazložitve sodbe logično prepričljivo izhaja, da kontrolni pregled v primerih, kot je obravnavani, ni namenjen le terapijam, temveč kontroli napredka po operaciji, priporočilih in novih napotkih za čimbolj uspešno rehabilitacijo. Ne gre za splošno, temveč post-operativno fizikalno terapijo.

8. Sodišče prve stopnje je v sodno izvedenskem mnenju imelo dovolj objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da je v predmetni zadevi podan dejanski stan iz 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ). Pravilno ugotavlja, da sta izpolnjena oba, kumulativno predpisana pogoja iz 44. a člena ZZVZZ, ker so bile v Sloveniji izčrpane možnosti prvega kontrolnega pregleda s spremljajočimi fizioterapijami, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje stanja oz. preprečitev nadaljnjega slabšanja.

9. Takšno stališče glede prvega kontrolnega pregleda in fizioterapij po operativnem posegu SDR je pritožbeno sodišče že zavzelo v bistveno istovrstni zadevi

, upoštevajoč pri tem tudi določila od 135.a člena do 136. člena v zvezi z 225. členom POZZ. Če izvajalec zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem je bila uveljavljena storitev na podlagi 153.a člena POZZ predlaga, da se pri njem opravi kontrolni pregled po opravljeni storitvi, v postopku odločanja o odobritvi kontrolnega pregleda glede na drugi odstavek 225. člena POZZ ni potrebna pridobitev mnenja konzilija, ne glede na to, ali je mnenje bilo ali ni bilo pridobljeno pri odločanju o odobritvi same zdravstvene storitve. Kljub takšni vsebini drugega odstavka 225. člena POZZ, ki v predsodnem postopku omogoča odločanje in s tem implicitno priznavanje kontrolnega pregleda brez pridobivanja konziliarnega mnenja, je v okoliščinah konkretnega primera prvostopenjsko sodišče sporno upravičenost do prvega kontrolnega pregleda in spremljajočo fizioterapijo pravilno razčistilo s sodno medicinskim izvedenstvom.

10. Ker je bila tožnica leta 2016 v ZDA na zahtevni SDR operaciji, je upravičena do prvega kontrolnega pregleda vključno s potrebnimi fizioterapijami pri operaterjih v tujini zaradi ocene uspešnosti posega in nadaljnje rehabilitacije. Prvi kontrolni pregled je obsegal meritve gibljivosti sklepov, mišičnega tonusa in gibljivosti v času fizioterapij. Študije so pokazale, da SDR in fizioterapija pripomoreta k napredku celotne mišične funkcionalnosti, da je sicer izvajanje fizioterapij v bolnišnici za rehabilitacijo D. na evropski ravni, vendar v času kontrolnega pregleda leta 2016 neposrednih izkušenj v zvezi s tovrstnimi operacijami v Sloveniji ni bilo, saj so se prve SDR operacije pričele izvajati šele leta 2018.

11. Glede na to, da je v predmetni zadevi prepričljivo zaključeno, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, da je bila tožnica upravičena do prvega kontrolnega pregleda in fizioterapij, ki sodijo v prvi kontrolni pregled, sta zavrnilni upravni odločbi na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) utemeljeno odpravljeni. Posledično je prvostopenjsko sodišče tožnici zakonito priznalo pravico do kontrolnega pregleda, terapij, prevoznih stroškov, letalskega prevoza, nastanitve in prehrane ter stroškov letalskega prevoza, nastanitve in prehrane za spremljevalca v skupni višini 5.307,96 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sicer pa dosojenega denarnega povračila z akcesornimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, pritožba niti ne prereka.

12. Zaradi predhodno obrazloženega pritožba ne more biti uspešna. Ker niti preostala pritožbena izvajanja, od protispisnega zatrjevanja, da v predsodnem postopku ni bilo uveljavljano povračilo stroškov za fizioterapije ob kontrolnem pregledu; da izpovedi dr. E.E., F.F. ter mnenje konzilija bolnišnice za rehabilitacijo D. z dne 26. 10. 2016 niso dokazno ocenjene; da so argumenti sodbe posledica odločitve sodišča in ne obratno ter nekatera druga, ne pogojujejo drugačne razsoje od izpodbijane, je na podlagi 353. člena ZPP potrebno pritožbo zavrniti in potrditi ugoditveni del sodbe sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Sodba opr. št. Psp 282/2019 z dne 23. 1. 2020 o pravici do kontrolnega pregleda in fizioterapije po opravljeni SDR v ZDA.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135a, 136, 225, 225/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.