VDSS Sodba Psp 138/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2021-10-20

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), mag. Lilijana Strban

povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - pravica do zdravstvenega varstva

Po ustaljeni sodni praksi pritožbenega in Vrhovnega sodišča RS, pravica do zdravstvenega varstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja predstavlja eno od temeljnih pravic iz 50. in 51. člena Ustave. Zakonodajalec je pravice iz zdravstvenega varstva realiziral z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej iz javnih sredstev. V mrežo so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Zavarovanec, ki se odloči uveljaviti zdravstvene storitve v zasebnih zavodih, ki z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije nimajo sklenjene koncesijske pogodbe in ne v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev.

Ker je v obravnavnem primeru dokazana uveljavitev nenujnih zdravstvenih storitev pri zasebnih izvajalcih, je tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih upravnih odločb in povračilo vtoževanih stroškov storitev izven javne zdravstvene mreže, utemeljeno zavrnjen.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbe št. ... z dne 5. 7. 2019 v zvezi z odločbo št. ... z dne 24. 4. 2019; odločbe št.: ... z dne 9. 9. 2019 v zvezi z odločbo št.: ... z dne 20. 6. 2019; odločbe št. ... z dne 3. 12. 2019 v zvezi z odločbo št. ... z dne 21. 10. 2019 ter odreditev, da je toženec v 8-ih dneh dolžan povrniti stroške zdravljenja v višini 251,00 EUR za alergološki pregled 7. 3. 2019, 60,00 EUR za urološki pregled 20. 3. 2019 in 40,00 EUR za kontrolni pregled dne 17. 4. 2019 ter 60,00 EUR za ultrazvočni pregled 17. 9. 2019 (I. tč. izreka). Presodilo je, da so zavrnilne odločbe pravilne in zakonite. Izreklo je, da stroške tožnikovega zastopanja krije proračun (II. tč. izreka).

2. Pritožuje se tožnik. Smiselno predlaga spremembo sodbe ter ugoditev zahtevku na povračilo stroškov zdravljenja.

Sodišču očita kršitev človekove pravice, saj ga na obravnavi v Murski Soboti, niti v Mariboru ni zaslišalo, da bi pojasnil zadevo. Navaja težave s hudo bolečino, zato je obiskal osebnega zdravnika in dobil protibolečinske tablete. Ker ni bilo boljše, se je odločil za pregled pri urologu, ki ni ugotovil nič, a ga je poslal na ultrazvok na A. Izvid ultrazvoka je nesel na kontrolni pregled. Ker bolečine niso odnehale je ponovno obiskal osebnega zdravnika, dobil napotnico za kirurga, ki je bil mnenja, da je kila, ampak ker ni bil prepričan, je opravil ultrazvok in zanj plačal 60,00 EUR. Sledila je operacija, ki jo je plačal ZZZS in Zavarovalnica B.. Žalostno je, da ga sodišče ni zaslišalo. Sprašuje se, ali je sam kriv, da je moral plačati ultrazvok in urologa. Sodišče je razčiščevalo, ali je bila nujna operacija, čeprav to ni bistveno, saj jo je plačala zavarovalnica. Razčiščevati bi moralo, ali je bil nujen ultrazvok in pregled pri urologu. Prilaga napotnico za kirurga, ultrazvok na A., plačilo računa pri urologu in ultrazvoka v C..

3. Toženi zavod v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev prvostopenjske sodbe.

5. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost zavrnilne sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do povsem pavšalno zatrjevane kršitve ustavne pravice, kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

6. Ni podana smiselno zatrjevana kršitev iz 1. odstavka 339. člena ZPP, saj nezaslišanje tožnika ne vpliva na pravilnost in zakonitost zavrnilne sodbe. Po 212. členu ZPP so stranke sicer dolžne navajati dejstva in predlagati dokaze, na katere opirajo zahtevek, vendar v skladu z 2. odstavkom 213. člena ZPP o tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev, odloča sodišče. Navedene določbe mora uporabljati v skladu z 22. členom Ustave Republike Slovenije

(Ustava) o enakem varstvu pravic pred sodiščem. Obveznost sodišča je, da dokazne predloge pretehta in predlagane dokaze, če se nanašajo na pravno relevantna dejstva, tudi izvede. Vendar glede na 2. odstavek 287. člena ZPP ni dolžno slediti dokaznim predlogom, za katere oceni, da njihova izvedba na odločitev ne more vplivati. Da torej za odločbo sploh niso pomembni. Razlog zavrnitve dokaznega predloga mora obrazložiti, kar je storjeno v 7. tč. obrazložitve sodbe. Pritožbeno sodišče soglaša z utemeljitvijo prvostopenjskega sodišča, da dokaz z zaslišanjem tožnika ni bil potreben, ker je sporno vprašanje mogoče razčistiti le s sodno izvedenskim mnenjem in da je imel tožnik možnost izjave, ki jo je s pripombami na izvedensko mnenje ter vprašanji tudi izkoristil.

Sicer mora stranka v skladu z 286.b členom ZPP eventualne postopkovne kršitve pred prvostopenjskim sodiščem uveljavljati takoj, ko je mogoče, saj je v nasprotnem z uveljavljanjem v pritožbenem postopku, prekludirana. To velja tudi v obravnavnem primeru.

Pravno relevantne okoliščine predsodnega in sodnega postopka

7. V obravnavani zadevi gre za presojo v 1. točki obrazložitve te sodbe citiranih upravnih odločb, s katerimi so v predsodnem postopku zavrnjena povračila 251,00 EUR za alergološki pregled 7. 3. 2019; 60,00 in 40,00 EUR za urološki pregled 20. 3. 2019 ter kontrolni pregled 17. 4. 2019 in 60,00 EUR za ultrazvočni pregled dne 17. 9. 2019 z utemeljitvijo, da ni zakonske podlage za povračilo stroškov za samoplačniške zdravstvene storitve, niti ni šlo za storitve v okviru nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev.

8. Na podlagi listinske medicinske in druge dokumentacije v sodnem in upravnem spisu, pisnega izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri D. fakulteti Univerze v E. (list. 56-58 in dopolnilno mnenje list. 70-72) ter izpovedi lečečega kirurga dr. F.F. v svojstvu izvedene priče (list. 82) je prvostopenjsko sodišče ugotovilo enako dejansko stanje, kot toženi zavod v predsodnem upravnem postopku. Prepričljivo zaključuje (7., 9. in 10. tč. obrazložitve), da pri specialističnem pregledu v centru G. d. o. o. dne 7. 3. 2019 ni šlo za nujno medicinsko pomoč ali neodložljivo zdravstveno storitev, saj iz pulmološkega izvida izhaja, da tožnik že dve leti ni imel težav z astmo in več kot dve leti ni prejemal zdravil za astmo. Za nujno medicinsko pomoč nadalje ni šlo pri urološkem pregledu dne 20. 3. 2019, ne pri kontrolnem pregledu dne 17. 4. 2019. Enako ugotavlja za ultrazvok trebušne stene 17. 9. 2019, ko je bila izkazana reponibilna ingvinalna kila. V zvezi s to zdravstveno težavo bi za nujno medicinsko pomoč šlo kvečjemu v primeru vkleščene ingvinalne kile. Tožnik sicer pravilno navaja, da je bila dne 23. 9. 2019 (A/16) v H. d. o. o. v lokalni anesteziji opravljena operacija levostranske indirektne dimeljske kile, ki je bila predhodno dogovorjena. Prav slednje le še dodatno potrjuje, da ni šlo za nujen kirurški poseg, kot je prepričljivo izpovedal dr. F.F. niti iz istega razloga za nujno ni mogoče šteti ultrazvočno preiskavo. Pritožnikovo laično stališče, da je dne 17. 9. 2019 opravljen ultrazvok trebušne stene potrebno šteti za nujen, ne pogojuje drugačnega dokaznega zaključka, kot ga je na podlagi strokovno medicinsko prepričljivega izvedenskega mnenja in izpovedi izvedene priče sprejelo sodišče prve stopnje in pred njim že toženi zavod.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

9. Ker je v obravnavanem primeru sporno, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v samoplačniških ambulantah in ali je šlo za nujno zdravljenje in nujne zdravstvene storitve, je pravna podlaga za razsojo zadeve podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja

(POZZ). Sodišče prve stopnje pravilno izhaja iz 25. člena ZZVZZ, po katerem nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Natančneje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč določa 1. odstavek 103. člena POZZ, ki ga je v 5. točki obrazložitve izpodbijane sodbe v celoti povzelo sodišče prve stopnje, in ga pritožbeno sodišče ne ponavlja znova. Poudarja le, da nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, ohranjanja življenjskih funkcij, preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja, nenadnih obolenj obolelih, poškodovanih in kronično bolnih.

10. Po ustaljeni sodni praksi pritožbenega in Vrhovnega sodišča RS

, pravica do zdravstvenega varstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja predstavlja eno od temeljnih pravic iz 50. in 51. člena Ustave. Zakonodajalec je pravice iz zdravstvenega varstva realiziral z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej iz javnih sredstev. V mrežo so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Zavarovanec, ki se odloči uveljaviti zdravstvene storitve v zasebnih zavodih, ki z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije nimajo sklenjene koncesijske pogodbe in ne v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev.

11. Ker je v obravnavnem primeru dokazana uveljavitev nenujnih zdravstvenih storitev pri zasebnih izvajalcih, je tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih upravnih odločb in povračilo vtoževanih stroškov storitev izven javne zdravstvene mreže, utemeljeno zavrnjen. Ob pravilno uporabljenem materialnem pravu je pravilno presojeno, da so zavrnilni posamični upravni akti pravilni in zakoniti ter na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS‑1) tožbeni zahtevek v celoti utemeljeno zavrnjen.

12. Zaradi obrazloženega je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Ur. l. RS, št. 30/2003- uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 213, 213/2, 286b, 287, 287/2.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 25.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 50, 51.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 103, 103/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.