VDSS Sodba Psp 95/2022
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-06-29

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - COVID-19 - odškodninska odgovornost zdravstvenega zavoda

Ker osebni zdravnik kot razlog za začasno nezmožnost za delo ni navedel izolacije, tožnik kot delodajalec do povračila nadomestila ne more biti upravičen že od prvega dne bolniške odsotnosti zavarovanke, kot je določeno v 1. točki prvega odstavka 137. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati 374,95 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 28. 5. 2020 dalje do plačila in 374,95 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1. 6. 2020 dalje do plačila. Obenem je sklenilo, da tožnik krije sam svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je tožnik vložil pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da se pritožbi ugodi, da se sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in zadevo vrne v ponovno odločanje. Meni, da 3. alineja petega odstavka 229. člena Pravil v tej zadevi ni uporabna, saj v primeru, če bi že osebni zdravnik kot vzrok bolniške zadržanosti zapisal »izolacijo«, ne bi o zadevi odločal imenovani zdravnik, niti zdravstvena komisija. Ta določba je v nasprotju z drugim odstavkom 229. člena Pravil. Zavod priznava pravico do nadomestila plače od prvega dne zadržanosti z dela vsem, kot to določa 1. točka prvega odstavka 137. člena Pravil. V veliki večini primerov o tem odloča osebni zdravnik, tožena stranka pa pravico do nadomestila priznava tako, kot bi jo priznala tožniku v kolikor bi lahko osebni zdravnik izpolnil bolniški list v skladu z odredbo o izolaciji, ki jo je dal pacientu. Če bi takšna sodna odločitev vzdržala, bi to pomenilo neenakopravno obravnavanje zavarovancev in bi bile s tem kršene ustavno zajamčene človekove pravice do enakega varstva pravic (22. člen Ustave RS). Določba 3. alineje petega odstavka 229. člena Pravil je tudi v nasprotju s 1. alinejo drugega odstavka 81. člena ZZVZZ, v kolikor jo je razumeti tako kot jo je interpretiralo sodišče prve stopnje. Za odločanje o začasni zadržanosti od dela je v konkretnem primeru pristojen osebni zdravnik in bi bila na podlagi njegove odločitve tožena stranka dolžna povrniti nadomestilo. Sodišče prve stopnje je zapisalo, da bi v skladu z 81. členom ZZVZZ o razlogu začasne zadržanosti z dela v primeru izolacije (da bi bil tožnik upravičen do povračila nadomestila) moral odločati osebni zdravnik in da ta predpostavka ni izpolnjena. Takšni razlogi so v nasprotju z deli sodbe, ko iz razlogov izhaja, da bi tožnik lahko zahteval refundacijo, če bi o začasni zadržanosti odločal imenovani zdravnik. V tem delu je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. V konkretnem primeru je osebni zdravnik zavarovanki odredil izolacijo, le da tega ni smel zapisati. Sodišče ni v zvezi s takšno trditvijo tožnika izvedlo nobenega dokaza. Ker je o začasni nezmožnosti za delo odločil osebni zdravnik ni bilo pogojev za pritožbo po 82. členu ZZVZZ, saj odločbe ni izdal imenovani zdravnik. Tožnik je podal zahtevek toženi stranki z dne 14. 5. 2020, na katerega je tožena odgovorila z dopisom z dne 1. 6. 2020 in tožnika napotila na vložitev tožbe, ker gre v tem primeru za obligacijski zahtevek, na podlagi česar je tožnik vložil tožbo. Ker je osebni zdravnik zavarovanki odredil izolacijo ni bilo nobene potrebe po vlaganju kakršnegakoli pravnega sredstva. Po končani začasni zadržanosti je zavarovanka prejela le potrdilo o upravičeni zadržanosti z dela. To potrdilo ni odločba, niti odredba zoper katero bi bilo mogoče uporabiti pravno sredstvo. V kolikor bi bilo to mogoče, bi iz potrdila tudi izhajal ustrezen pravni pouk. Zavarovancu pa ni moč očitati, da rednega pravnega sredstva ni izkoristil, če o njem sploh ni bil ustrezno poučen. Gre za zmotno uporabo materialnega prava v kolikor bi sodišče razumelo, da bi tožnik moral izrabiti pravno sredstvo iz tretjega odstavka 81. člena ZZVZZ in vložiti pravno sredstvo tudi v primeru, če se ne bi strinjal z vzrokom, ki je bil naveden v Potrdilu. Zakaj drugačnemu stališču tožnika glede tega ni mogoče slediti, sodba nima razlogov in je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Po drugi alineji drugega odstavka 81. člena ZZVZZ zakonodajalec ni predvidel ali zapisal nobenega razloga oz. vzroka, temveč je zapisal le oceno zdravnika za čas trajanja nezmožnosti za delo (do 30 dni). V kolikor bi iz sodnih odločb izhajalo drugače, gre za kršitev ustavno zajamčenih človekovih pravic določenih v 23., 25., 26. in 50. členu Ustave RS. Sodišče na Potrdilo ni vezano na podlagi nobene zakonske določbe. Pri Potrdilu gre zgolj za listino - za dokument glede katerega je moč dokazovati, da dejstva v njem niso zapisana verodostojno. V tej zadevi gre zgolj za denarni zahtevek, medtem ko je bil v zadevi Psp 77/2021 zahtevek ugotovitveni. Iz razlogov sodbe izhaja, da je tožbeni zahtevek neutemeljen tudi po splošnih pravilih obligacijskega prava, ker toženi stranki ni moč očitati protipravnega ravnanja, glede na to, da se ni uveljavljalo pravno varstvo v skladu z ZZVZZ, pri čemer se sklicuje na sodbo II Ips 509/2000. V zvezi s tem se tožnik v celoti sklicuje na zgornje pritožbene navedbe. Preprečeno mu je, da bi o njegovi zadevi odločalo sodišče, čeprav ni bilo pravnega pouka, poleg tega pa meni, da pravnega sredstva v tej konkretni zadevi iz razlogov, kot so navedeni zgoraj ni bilo moč vložiti. Sklicevanje na odločbo II Ips 509/2000 v tej zadevi ni primerljivo, saj ne gre za upravni postopek.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev. V konkretnem primeru ni podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti, če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba vsebuje vse bistvene pravne razloge za zavrnitev tožbenega zahtevka in takšnih pomanjkljivosti nima.

5. Iz sodbe sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik (kot delodajalec) od tožene stranke z dopisoma zahteval povračilo sredstev iz naslova nadomestila plače za svojo zaposleno (tj. zavarovanko) od prvega dne odobrene bolniške odsotnosti dalje, tj. za čas od 20. 3. 2020 do 10. 4. 2020. Na izdanih potrdilih o upravičeni zadržanosti od dela (prilogi A4 in A5) je osebna zdravnica zavarovanke kot razlog za bolniški stalež navedla bolezen. Tožnik v postopku zatrjuje, da je osebna zdravnica zavarovanki zaradi znakov kot so povišana temperatura, glavobol, bolečine v mišicah, splošna utrujenost in ker je bila v stiku z osebo iz A. (kjer je bilo tedaj žarišče Covid-19), odredila izolacijo. Tožena stranka je zahtevka tožnika zavrnila, ker gre v primeru, ko je kot razlog za začasno nezmožnost za delo navedena bolezen, nadomestilo plače v breme tožene stranke od 31. dne začasne nezmožnosti za delo dalje. Ob tem je tožniku sporočila, da gre za obligacijsko razmerje, ter da se izplačilo lahko uveljavlja s tožbo pri pristojnem sodišču. Povračilo izplačanega nadomestila plače v času začasne nezmožnosti za delo zavarovanke je predmet tega spora.

nadomestilo plače za čas začasne nezmožnosti za delo ureja v 137. členu. V spornem obdobju (20. 3. 2020 – 10. 4. 2020) veljaven tretji odstavek 137. člena ZDR-1 je določal, da delodajalec izplačuje nadomestilo plače iz lastnih sredstev v primerih nezmožnosti delavca za delo zaradi njegove bolezni do 30 delovnih dni za posamezno odsotnost z dela. V času daljše odsotnosti z dela izplača delodajalec nadomestilo plače v breme zdravstvenega zavarovanja.

Izbrani osebni zdravnik (zdravnik, ki ga izbere zavarovana oseba) je pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni (tretji odstavek 80. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ

). O zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni odloča imenovani zdravnik (druga alineja drugega odstavka 81. člena ZZVZZ). Zavarovanec in delodajalec lahko zahtevo pri imenovanemu zdravniku vložita v treh delovnih dneh od dne, ko sta bila z oceno seznanjena (tretji odstavek 81. člena ZZVZZ). Z Odlokom o začasnih ukrepih pri izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID-19

je bilo določeno, da sta lahko zavarovanec ali delodajalec presojo mnenja izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo vložila v 30 dneh od dne, ko sta bila z mnenjem seznanjena.

Po petem odstavku 81. člena ZZVZZ postopke uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja uredi zavod s splošnim aktom. Gre za Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila)

, ki v 229. členu določajo, da se nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela izplača na podlagi zahteve za njegovo povračilo oziroma izplačilo in podatkov iz potrdila o upravičeni zadržanosti od dela (prvi odstavek). Po drugem odstavku 229. člena Pravil potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela izstavi osebni zdravnik, ki je pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, na podlagi svoje ocene o začasni zadržanosti od dela oziroma na podlagi odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. Zavarovanci imajo pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela od prvega delovnega dne zadržanosti od dela zaradi izolacije, ki jo odredi osebni zdravnik (1. točka prvega odstavka 137. člena Pravil).

7. Če zavarovanec ali delodajalec menita, da je na potrdilu o upravičeni zadržanosti od dela naveden napačen vzrok za začasno nezmožnost za delo, morata skladno z drugo alinejo drugega odstavka 81. člena ZZVZZ vložiti presojo ocene izbranega osebnega zdravnika pri imenovanemu zdravniku. V konkretnem primeru po predvideni poti ocena osebnega zdravnika ni bila predmet presoje, zato je sodišče nanjo vezano. Ne držijo pritožbene navedbe, da iz predpisov ne izhaja, da bi bilo sodišče na podatke v Potrdilu vezano. Prav predpisan postopek določen v 81. členu ZZVZZ je namreč tisti, ki veže sodišče (in tudi toženo stranko), da mora podatke v Potrdilu takšne kot so (če ni bila vložena njegova presoja) tudi upoštevati.

8. Zmotno je stališče pritožbe, da v konkretnem primeru, ko o vzroku začasne nezmožnosti za delo ni odločal imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija, ni uporabljiv peti odstavek 229. člena Pravil. Ta izrecno določa, da zavod delodajalcu ne povrne obračunanega nadomestila plače, če o začasni zadržanosti od dela ni, v skladu s svojimi pristojnostmi, ki so določene z zakonom in pravili, odločil imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija. Delodajalec bi bil do povračila izplačanega nadomestila za zavarovanko na podlagi potrdila upravičen le v primeru, da bi osebni zdravnik kot vzrok začasne nezmožnosti za delo navedel izolacijo. Ker pa osebni zdravnik kot razlog za začasno nezmožnost za delo ni navedel izolacije, tožnik kot delodajalec do povračila nadomestila ne more biti upravičen že od prvega dne bolniške odsotnosti zavarovanke, kot je določeno v 1. točki prvega odstavka 137. člena Pravil.

9. Pritožba tudi ni utemeljena v zatrjevanju, da ni dopustno sklicevanje na zadevo Psp 77/2021. Res je, da je bila v navedeni zadevi predmet presoje začasna nezmožnost za delo in ne povračilo izplačanega nadomestila plače, vendar je bilo jasno navedeno stališče o izčrpanosti pravnih sredstev v primeru odločitve izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo. Izrecno je navedeno, da bi morala stranka zoper oceno osebnega zdravnika izkoristiti pravne možnosti iz 81. in 82. člena ZZVZZ. V konkretni zadevi ni sporno, da tožnik niti zavarovanka pravnih možnosti nista izkoristila, zato velja, da je bila zavarovanka v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi bolezni.

Tako tudi niso utemeljene pritožbene navedbe, da Pravila oz. ZZVZZ ne predvidevajo možnosti presoje vzroka za bolniško odsotnost navedeno v Potrdilu. Tožnik zmotno meni, da je presoja ocene osebnega zdravnika omejena zgolj na presojo trajanja začasne nezmožnosti za delo ne pa tudi na vzrok. V primeru nestrinjanja z vzrokom za začasno nezmožnost za delo je prav tako potrebno izčrpati opisane pravne možnosti. Od vzroka začasne nezmožnosti za delo je odvisna višina odmerjenega nadomestila. V konkretnem primeru pa tudi od tega, ali je tožnik upravičen do povračila izplačanega nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela za zavarovanko zgolj na podlagi potrdila osebnega zdravnika.

10. Drži sicer pritožbena navedba, da v tem primeru ni pogojev za pritožbo po 82. členu ZZVZZ. Ta ureja postopek pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika. V konkretnem primeru bi pritožba po 82. členu ZZVZZ prišla v poštev, če se tožnik po podani zahtevi za oceno presoje osebnega zdravnika, tudi z odločitvijo imenovanega zdravnika ne bi strinjal.

11. Nadalje zatrjevanje tožnika, da o možnosti vložitve presoje ocene osebnega zdravnika glede vzroka začasne nezmožnosti za delo ni bil poučen, ne more predstavljati opravičljivega razloga, da takšne presoje ni podal. Zlasti ob dejstvu da je tožnik odvetnik in prava uka stranka, ki mora pri izpolnjevanju obveznosti iz svoje poklicne dejavnosti ravnati še z večjo skrbnostjo.

12. Sklicevanje sodišča prve stopnje na zadevo II Ips 509/2000, ki se nanaša na objektivno odgovornost države v primeru ravnanja delavca v organih tožene stranke, je povsem na mestu. Tako kot v tem primeru, gre tudi v citirani zadevi za primer, ko stranka ni izkoristila vseh pravnih sredstev, ki jih je imela na voljo. Izrecno je bilo poudarjeno da napake v postopku, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja. Tudi v tem primeru ravnanje tožene stranke ni in ne more biti protipravno. Za obstoj odškodninske odgovornosti tožene stranke bi morale biti hkrati izpolnjene štiri predpostavke.

Ob tem, ko ena izmed štirih predpostavk za odškodninsko odgovornost tožene stranke, tj. protipravnost, ni podana, je sodišče prve stopnje tudi na tej podlagi utemeljeno tožbeni zahtevek zavrnilo.

13. Iz vseh navedenih razlogov, ko sta tako tožena stranka, kot tudi sodišče prve stopnje ravnala in odločila v skladu z veljavnimi predpisi, tožniku niso bile kršene ustavne pravice, na katere se sklicuje v pritožbi.

14. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno zavrnilo zahtevek za refundacijo nadomestila plače, ker je bila zavarovanka začasno nezmožna za delo zaradi bolezni in hkrati tudi odškodninski zahtevek, ker ni bilo dokazane protipravnosti. Glede na obrazloženo je pritožbeno sodišče iz enakih razlogov tožnikovo pritožbo v skladu s 353. členom ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

15. V skladu s 154. členom ZPP v zvezi s 165. členom ZPP stroške pritožbe tožnik nosi sam.

Pri sporu o refundaciji nadomestila plače gre za gospodarski spor, vendar pa je v tem primeru prišlo do ustalitve stvarne pristojnosti.

1. škoda, 2. ravnanje povzročitelja mora biti protipravno, 3. vzročna zveza med protipravnim ravnanjem in škodo in 4. odgovornost (131. člen Obligacijskega zakonika).

Zakon o delovnih razmerjih (2013) - ZDR-1  - člen 137, 137/3.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 80, 80/3, 81, 81/2, 81/2-2, 81/3, 81/5, 82.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 137, 137/1, 137/1-1, 229, 229/1, 229/2, 229/5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.