VDSS Sodba Psp 249/2021
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2022-01-19

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

stroški zdravljenja v tujini - sprememba sodbe - zmotna uporaba materialnega prava

V takem primeru kot je predmetni, torej ni mogoče od zavarovanca zahtevati, da se takoj po operativnem posegu vrne v Slovenijo ter nadaljuje z obsevanjem in kemoterapijo, temveč je ključnega pomena, da se le-ta opravi takoj, torej po operativnem posegu. Zdravljenje v tujini je tako trajalo do 12. 1. 2016, ko tudi sodni izvedenec ugotavlja, da je bilo v Nemčiji zaključeno onkološko zdravljenje. Po navedenem datumu pa je zavarovanec zdravljenje nadaljeval v Sloveniji.

Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpolnjen dejanski stan, kot je določen v 44.a členu ZZVZZ tudi za odobritev oziroma plačilo stroškov zdravljenja v tujini in sicer tako za stroške radioterapije in pa stroške nabave zdravil (kemoterapije).

I. Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v V. točki izreka spremeni tako, da besedilo "ni bil upravičen" pravilno glasi, "je bil upravičen".

II. VI. točka izreka se spremeni tako, da glasi:

"Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 10.315,64 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva vložitve tožbe dalje do plačila."

III. Zavrne se tožbeni zahtevek na plačilo zakonskih zamudnih obresti od 6. 11. 2015 do dneva vložitve tožbe.

IV. VII. točka izreka se spremeni tako, da se delež uspeha v višini 83 % zviša na 100 %.

VI. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške pritožbe v višini 279,99 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od zamude dalje do plačila.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 7. 2016 in št. ... z dne 12. 5. 2016. Nadalje je razsodilo, da je bil zavarovanec A.A. upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino v B., Nemčija, ter da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške opravljenega zdravljenja v času od 11. 11. 2015 do 4. 12. 2015 v višini 50.127,34 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva vložitve tožbe dalje. Zavrnilo pa je zahtevek na priznanje zakonskih zamudnih obresti za čas od 6. 11. 2015 do dneva vložitve tožbe (I. - IV. točka izreka). V nadaljevanju je razsodilo, da zavarovanec ni bil upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino v C., Nemčija in do nakupa zdravil Temozolomid Ratio 100 mg, 20 mg in 5 mg Hart in Zofran 4 mg Zydis Lingual v Apotheke D., Nemčija ter posledično zavrnilo zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške opravljenega zdravljenja v navedeni ustanovi v skupni višini 10.315,64 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva vložitve vloge za povračilo stroškov zdravljenja v tujini (6. 11. 2015) do plačila. Sodišče je tudi odločilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v deležu 83 % (V., VI. in VII. točka izreka).

2. Zoper V., VI. in VII. točko izreka je pritožbo vložila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je po pokojnem zavarovancu zahtevala priznanje pravice in povračilo stroškov za zdravljenje v tujini in sicer tako operativnega kot post operativnega zdravljenja. Skladno s 1. točko prvega odstavka 38. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)

bolnišnično zdravljenje obsega storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije in uporabe zdravil, kar pomeni, da je potrebno obseg priznanega zdravljenja razlagati primerno široko. Rak glave in vratu se zdravi kirurško, z obsevanjem in s sistemskim zdravljenjem. Osnovna načina zdravljenja sta kirurgija in obsevanje. Kemoterapija pa se uporabi kot dopolnilno metodo obsevanju bodisi po obsevanju, da se zmanjša nevarnost ponovitve bolezni, bodisi pred obsevanjem, da se zagotovi večja učinkovitost radiokemoterapije. Sodišče prve stopnje je sicer presodilo, da je bil zavarovanec v tujini upravičen do operativnega posega, ne pa tudi do nadaljnjega zdravljenja v obliki obsevanja in kemoterapije. S takim stališčem pa se tožeča stranka ne strinja. Bolnike z lokalno in oziroma ali področno napredovalno boleznijo, ki je še operabilna, se zdravi s kombinacijo operacije in pooperativnega obsevanja, ki jima v določenih primerih dodajo zdravljenje s kemoterapijo, z namenom radiosenzibilizacije (povečane občutljivosti rakavih celic na obsevanje), kot to sledi tudi iz pojasnila Onkološkega inštituta, na njihovi spletni strani. Pojem zdravljenja tako predstavlja celoto, torej tako operativno kot tudi post operativno zdravljenje. Od pacienta ni mogoče pričakovati, da bi moral za neoperativno zdravljenje, ki je sledilo operativnemu, podati novo vlogo za zdravljenje v tujini, saj se zdravljenje v tem primeru šteje kot enovit proces, upoštevajoč časovni redosled dogodkov. Le v primeru, da bi moral podati novo vlogo za zdravljenje v tujini, bi lahko sodišče opravilo zaključek, kot ga je. Za zavarovanca je bilo potrebno tako operativno kot post operativno zdravljenje (z obsevanjem in kemoterapijo), saj sta le kombinaciji obeh omogočili izboljšanje in preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja. V nasprotnem primeru, bi bil sam učinek operativnega zdravljenja izničen. Sodišče tudi ni pojasnilo, kako naj bi bilo zavarovancu zagotovljeno enakovredno zdravljenje v Sloveniji niti, ali bi mu bilo tako zdravljenje tudi pravočasno nudeno. Zgolj sklicevanje na mnenje konzilija zdravnikov Onkološkega inštituta, da je smiselno začeti z zdravljenjem čimprej po operativnem zdravljenju, ne zadostuje. Sodba v tem delu nima razlogov in je tudi ni mogoče preizkusiti, s čimer je podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP).

Tožeča stranka je tudi predlagala zaslišanje prič, vendar je sodišče tak dokazni predlog zavrnilo, same zavrnitve pa ni ustrezno obrazložilo. S tem je bila kršena pravica do izjave v postopku oziroma načelo kontradiktornosti, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev določb postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Tožeča stranka opozarja na mnenje Onkološkega inštituta z dne 15. 3. 2016 in 11. 4. 2016, iz katerega izhaja, da možnosti zdravljenja v Sloveniji sicer niso bile izčrpane, saj je bilo obsevanje s sočasno terapijo s Temozolamidom možno tudi v Sloveniji, je pa smiselno začeti zdravljenje čimprej po operativnem zdravljenju tako, da je zavarovanec prejel ustrezno terapijo. V postopku ni bilo z gotovostjo ugotovljeno, da bi Onkološki inštitut lahko zavarovancu pravočasno zagotovil ustrezno terapijo z obsevanjem in kemoterapijo, saj so s tem v zvezi potrebni ustrezni postopki, tako s pridobivanjem medicinske dokumentacije kot z naročanjem ustreznih zdravil. Obstaja tudi velika verjetnost, da zavarovanec po vrnitvi iz Nemčije, ne bi bil pravočasno deležen ustreznega post operativnega zdravljenja z obsevanjem in kemoterapijo. S prihodom v Slovenijo bi se tako pričetek post operativnega zdravljenja zavlekel, s čimer bi se zmanjšal učinek zdravljenja in bi zavarovancu nastala nepopravljiva škoda za njegovo zdravje in kvaliteten preostanek življenja. Ker tožeča stranka izpodbija odločitev o glavni stvari, posledično izpodbija tudi odločitev o stroških postopka, saj je ta odločitev odvisna od uspeha v pravdi. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in prvostopenjsko sodbo v izpodbijanem delu razveljavi (pravilno spremeni) in v celoti ugodi tožbenemu zahtevku, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je izpodbijana sodba pravilna tako glede ugotovljenega dejanskega stanja kot tudi zakonita glede uporabe materialnega prava. Sodišče ni zagrešilo postopkovnih kršitev. Pritožba vsebuje številne pritožbene novote, ki jih instančno sodišče ne bi smelo upoštevati ter navaja špekulativne zaključke, za katere ne ponuja nobenih dokazov. Tožena stranka se strinja s pravilnim zaključkom sodišča, da ne gre za eno neločljivo povezano zdravljenje, ki se mora nujno opravljati v isti tuji državi. Da je temu tako priča že dejstvo, da se radioterapijo opravi štiri do šest tednov po operaciji in da je bila tudi v Nemčiji opravljena v drugi ustanovi brez nadaljnjega sodelovanja kirurga. Glede dokaznega predloga po zaslišanju prič pa tožeča stranka ne navaja, katere trditve, ki naj bi jih sodišče štelo za nedokazane, bi te priče lahko potrdile in bi to vplivalo na spremembo odločitve sodišča. Tožeča stranka konkretno in vsebinsko ni nasprotovala mnenju konzilija Onkološkega inštituta UKC v Ljubljani. Sedaj pa v pritožbi špekulira o tem, kaj bi bilo treba storiti pred določitvijo radioterapije oziroma da bi bilo potrebno tudi zdravila pravočasno naročiti oziroma izdelati. Vsega tega tožeča stranka ne podpre z dokazi, temveč govori zgolj o verjetnosti. Tudi dr. E.E. je v mnenju zapisal, da je za podaljšanje preživetja bolnikov ključna maksimalna resekcija, nato pa hkratna radioterapija in kemoterapija s Temozolamidom, kar pa se nesporno izvaja tudi v Sloveniji. To pomeni, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja in s tem ni podlage za priznanje tožbenega zahtevka za povračilo sredstev za zdravljenje z radioterapijo in kemoterapijo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti. Izpodbijani del sodbe vsebuje tudi razloge bistvene za odločitev v zadevi, kar pomeni, da se sodba v izpodbijanem delu tudi lahko preizkusi. V tem primeru torej ni podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 350. člena ZPP, kot to v pritožbi uveljavlja tožeča stranka. Prav tako tudi ni podana kršitev po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče je namreč ustrezno obrazložilo, zakaj je zavrnilo dokazne predloge po zaslišanju prič (3. točka obrazložitve izpodbijane sodbe) in so torej tudi s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Je pa sodišče prve stopnje zmotno presodilo listinske dokaze v upravnem spisu (mnenje Onkološkega inštituta z dne 5. 4. 2016 in z dne 16. 3. 2016) ter posledično zmotno uporabilo materialno pravo.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo odločbi tožene stranke št.... z dne 6. 7. 2016 in št. ... z dne 12. 5. 2016. Z navedenima odločbama je bila zavrnjena zahteva za odobritev opravljenega zdravljenja v tujini ter za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je po obširno izvedenem dokaznem postopku presodilo, da pokojnemu zavarovancu v Sloveniji ni bil ponujen poseg, kakršen je bil opravljen v Nemčiji, saj takega posega ni bilo mogoče izvesti. V Nemčiji je bila opravljena subtotalna odstranitev tumorja pod kontrolo nevronavigacije in IMR, ob hkratni uporabi FMR. Odstranjenega je bilo 65 % tumorskega tkiva. Ker je šlo za tumor ležeč blizu govorne možganske skorje, je bila uporaba FMR in IMR ključnega pomena. V nasprotju s prognozo v Sloveniji je bilo z zdravljenjem v Nemčiji (v B.) utemeljeno pričakovati izboljšanje oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca. Sodišče je tako ugotovilo, da je podan dejanski stan iz določbe 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

ter razsodilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške opravljenega zdravljenja zavarovanca v tej ustanovi v času od 11. 11. 2015 do 4. 12. 2015 v višini 50.127,34 EUR z zamudnimi obrestmi od dneva vložitve tožbe dalje do plačila. Omenjena odločitev med strankama ni sporna. Sporna pa je zavrnitev tožbenega zahtevka do napotitve oziroma povrnitve stroškov opravljenega zdravljenja v Nemčiji v višini 7.000,00 EUR in nakup zdravil v višini 3.315,64 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sodišče prve stopnje se je namreč postavilo na stališče, da je potrebno zahtevek, ki se je nanašal na povrnitev stroškov operativnega posega in pa zahtevek, ki se je nanašal na povrnitev stroškov obsevanja in kemoterapije obravnavati ločeno, torej za vsak primer posebej ugotavljati, ali so izpolnjeni pogoji za napotitev zavarovanca na zdravljenje v tujino in posledično za povračilo nastalih stroškov. Glede obsevanja in kemoterapije je sodišče presodilo, da bi omenjeno lahko zavarovanec opravil v Sloveniji in da torej s tem v zvezi možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, s tem pa ni podana pravna podlaga za povračilo zahtevanega zneska oziroma stroškov nastalih v zvezi z obsevanjem in nabavo zdravil v okviru kemoterapije. Svojo odločitev je oprlo na dopolnilno mnenje Onkološkega inštituta z dne 11. 4. 2016 iz katerega med drugim izhaja, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane.

7. ZZVZZ v 44.a členu določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev iz prejšnjega odstavka se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

8. Sodišče prve stopnje je zmotno presodilo listini Onkološkega inštituta z dne 15. 3. 2016 in z dne 5. 4. 2016. Sodišče omenja dopolnilno mnenje z dne 11. 4. 2016, iz katerega naj bi izhajalo, da bi se moralo enakovredno zdravljenje v Sloveniji začeti v nekaj tednih po opravljeni operaciji, kar naj bi pomenilo, da je imel zavarovanec dovolj časa, da bi lahko pripotoval v Slovenijo na nadaljnje zdravljenje. Tako stališče pa ni bilo podano v dopolnilnem mnenju z dne 11. 4. 2016, temveč v mnenju z dne 15. 3. 2016, ki ga je tožena stranka prejela 21. 3. 2016. Iz njega izhaja, da je bil zavarovanec operiran zaradi glioblastoma. Opravljena je bila operativna redukcija, radioterapija ter kemoterapija s sočasnim Temozolamidom, s čimer je zaključil 12. 1. 2016. Operiran ter zdravljen z obsevanjem ter sočasno s kemoterapijo je bil po mnenju Onkološkega inštituta v skladu s smernicami za zdravljenje glioblastoma. Natančnega mnenja sicer ne morejo podati, je pa po njihovem mnenju potrebno zdravljenje z radioterapijo ter kemoterapijo po operaciji pričeti najkasneje v štirih do šestih tednih. Nato je sledilo dopolnilno mnenje, kjer je bil Onkološki inštitut izrecno povprašan, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Iz mnenja konzilija Onkološkega inštituta, ki je bilo podano 5. 4. 2016 in ga je tožena stranka prejela 11. 4. 2016 pa izhaja, da možnosti zdravljenja v Sloveniji sicer niso bile izčrpane, saj je bilo obsevanje s sočasno terapijo s Temozolamidom možno tudi v Sloveniji, je pa bilo smiselno začeti zdravljenje čimprej po operativnem zdravljenju tako, da je bolnik prejel ustrezno terapijo. Ravno navedeni zaključek pa je bistven za razsojo v sporni zadevi. Iz dokumentacije v spisu namreč izhaja, da se je zdravljenje z obsevanjem in kemoterapijo začelo takoj po opravljenem operativnem posegu in sicer že dne 30. 11. 2015, ko je bil zavarovanec še v bolnišnici. Omenjeno izhaja iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca doc. dr. E.E., ki se nahaja v dokumentaciji sodnega spisa. 3. 12. 2015 je bil odpuščen iz bolnišnice, je pa nadaljeval z zdravljenjem z radioterapijo in kemoterapijo v Nemčiji. Dne 12. 1. 2016 je bilo zaključeno onkološko zdravljenje v Nemčiji. Nadalje kar izvedenec posebej poudarja je, da je za čim daljše preživetje bolnika z glioblastomom bistvena maksimalna kirurška resekcija tumorskega tkiva, nato pa hkratna radioterapija in kemoterapija s Temozolamidom (s tem v zvezi se izvedenec sklicuje na znanstveni članek objavljen v Brain Science, 2018). Pri zavarovancu glede na navedeno ni mogoče ločiti operativnega zdravljenja od obsevanja in kemoterapije, saj je bilo potrebno oboje začeti takoj, ne pa, kot je to presodilo sodišče, da bi se tak bolnik lahko vrnil v Slovenijo in šele z določenim zamikom začel z obsevanjem in kemoterapijo. Tudi zavarovanec sam je sodišču v drugi pripravljalni vlogi z dne 14. 2. 2017 pojasnil, zakaj po operaciji v Nemčiji ni prišel na radioterapijo v Republiko Slovenijo. Pojasnjeno mu je bilo namreč, da je za zagotovitev najboljših rezultatov njegovega zdravljenja pomembno, da se z onkološkim zdravljenjem (radioterapija in kemoterapija), s katerimi bi uničili preostali del tumorja, ki ga pri operaciji ni bilo mogoče odstraniti, prične takoj po operaciji. Zaradi tega razloga je zavarovanec z onkološkim zdravljenjem pričel takoj po operaciji. Da je bilo tako ravnanje pravilno in s tem medicinsko utemeljeno potrjuje tudi konzilij za možganske tumorje na Onkološkem inštitutu, ki poudarja, da je bilo smiselno začeti zdravljenje čimprej po operativnem zdravljenju in da je zavarovanec prejel ustrezno terapijo.

9. V takem primeru kot je predmetni, torej ni mogoče od zavarovanca zahtevati, da se takoj po operativnem posegu vrne v Slovenijo ter nadaljuje z obsevanjem in kemoterapijo, temveč je ključnega pomena, da se le-ta opravi takoj, torej po operativnem posegu. Zdravljenje v tujini je tako trajalo do 12. 1. 2016, ko tudi sodni izvedenec ugotavlja, da je bilo v Nemčiji zaključeno onkološko zdravljenje. Po navedenem datumu pa je zavarovanec zdravljenje nadaljeval v Sloveniji.

10. Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpolnjen dejanski stan, kot je določen v 44.a členu ZZVZZ tudi za odobritev oziroma plačilo stroškov zdravljenja v tujini in sicer tako za stroške radioterapije in pa stroške nabave zdravil (kemoterapije). Posledično je spremenilo V. in VI. točko izreka sodbe ter razsodilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške opravljenega zdravljenja v tujini (stroške obsevanja) v višini 7.000,00 EUR in stroške nakupa zdravil (kemoterapija) v višini 3.315,64 EUR. Navedene zneske je dolžna tožeči stranki povrniti tožena stranka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva vložitve tožbe do plačila.

11. Kar je tožnik zahteval več, plačilo zakonskih zamudnih obresti od dneva vložitve vloge za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, torej od 6. 11. 2015 dalje pa do vložitve tožbe, pa je pritožbeno sodišče zavrnilo, upoštevaje določbe Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju: OZ).

Kot to poudarja že sodišče prve stopnje v 47. točki obrazložitve, pri pravici do odobritve zdravljenja v tujini rok za izpolnitev obveznosti iz naslova povračila stroškov ni določen. Za začetek teka zamudnih obresti je zato potrebno upoštevati datum zahteve za izpolnitev, to je datum vložene tožbe, kar izhaja tudi iz sodne prakse.

Posledično je bilo potrebno v tem delu pritožbo kot neutemeljeno zavrniti.

12. Glede na odločitev je pritožba utemeljena tudi v delu, ki se nanaša na odločitev o povračilu stroškov postopka. Sodišče prve stopnje teh stroškov sicer ni še odmerilo, temveč je presodilo, da naj bi tožeča stranka uspela v deležu 83 %. S tem ko je pritožbeno sodišče skoraj v celoti ugodilo tožbenemu zahtevku (razen glede zakonskih zamudnih obresti) to pomeni, da je tožeča stranka uspela v višini 100 % (glede zavrnilnega dela namreč niso nastali posebni stroški), zato je tudi v tem delu ugodilo pritožbi in odločilo, kot je to razvidno iz izreka te sodbe.

13. Ker je tožeča stranka uspela s pritožbo, je pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 165. člena ZPP, upoštevaje Odvetniško tarifo (v nadaljevanju: OT)

odločilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbe v znesku 279,99 EUR in sicer v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Stroški zajemajo 375 točk za pritožbo in 7 točk za materialne stroške ter 22 % DDV.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.