VDSS Sodba Psp 103/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-06-24

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - specialistični pregledi - bolnišnično zdravljenje

Predhodna odobritev zavoda ni pogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za opravljeno ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje.

V tožnikovem primeru ni šlo za ambulantno zdravljenje, saj je tožnik po opravljenem posegu moral ostati v bolnišnici. Ni šlo torej za dnevni hospital oziroma za dnevno obravnavo oziroma preglede pri specialistih. Opravljena je bila zahtevnejša operacija, ki je zahtevala, da je tožnik prenočil v bolnišnici. Upoštevaje navedeno tudi po stališču pritožbenega sodišča niso izpolnjeni pogoji po določbi 1. alineje prvega odstavka 44. c člena ZZVZZ za povrnitev stroškov, ki so nastali tožniku zaradi zdravstvenega posega na Hrvaškem.

V primeru, ko gre za bolnišnično zdravljenje je potrebno, da je predhodno, torej pred zdravstvenim posegom izdana odločba zavoda o predhodni odobritvi. Tožnik ni dokazal, da bi pri toženi stranki vložil vlogo za predhodno odobritev. Iz spisa izhaja zgolj vloga za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini, ki pa je bila vložena šele 4. 5. 2018, torej po že opravljenem posegu.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški pritožbe bremenijo proračun sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 8. 2018 in št. ... z dne 5. 6. 2018 ter da se ugotovi, da je tožnik upravičen do povračila stroškov opravljenih specialističnih storitev (poseg na kolenu) na Hrvaškem 27. 4. 2018 v višini 3.116,53 EUR. Nadalje je odločilo, da stroški tožnika gredo v breme proračuna Republike Slovenije.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi opozarja na nepravilne in kontradiktorne odločilne razloge izpodbijane sodbe, ki niso v skladu s pisno dokumentacijo sodnega spisa. Tožnik je tekom postopka ves čas zatrjeval, da se je njegov oče pred predvidenim zdravljenjem tožnika v tujini sam neposredno zglasil na območni enoti tožene stranke v A., kjer je iskal potrebne informacije glede tožnikovega zdravljenja v tujini. Iz izpodbijane sodbe pa nepravilno in protispisno izhaja, da naj bi tožnik in njegov oče izpovedala, da se je tožnikov oče pred tožnikovim zdravljenjem v tujini zglasil pri toženi stranki v A., česar pa tožnik naj ne bi zatrjeval v trditveni podlagi. Tožnik je v svojih pripravljalnih vlogah temeljito pojasnil kdaj in zakaj se je tožnikov oče zglasil pri toženi stranki. Odločilni razlogi v zvezi s tožnikovim poizvedovanjem so zato zmotni in je dejansko stanje v tem delu nepopolno in napačno ugotovljeno. Sodišče tudi ne zavzame konkretnih in jasnih stališč glede ravnanj zaposlenih pri toženi stranki, s strani katerih tožnik ni dobil relevantnih informacij o postopku zdravljenja v tujini. Zaposleni so opustili dolžno skrb glede nudenja potrebnih informacij. V kolikor bi tožniku bilo rečeno, da mora pred odhodom na zdravljenje v tujino pridobiti kakršnokoli odobritev tožene stranke, bi tožnik storil vse, da bi takšno odobritev tudi dobil. Očitno pa je tožena stranka potrebno odobritev zdravljenja v tujini tožniku zamolčala in se na takšen način izognila plačilu stroškov zdravljenja v tujini. S tem pa ni izpolnila svojih pojasnilnih obveznosti. Sodišče je tudi brez ustrezne trditvene podlage zavrnitev tožbenega zahtevka samo dodatno utemeljevalo na pravni podlagi 44. b člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

. Sodba je tako v tem delu obremenjena z bistveno kršitvijo določb postopka in jo je potrebno tudi iz tega razloga razveljaviti. Tožnik je prepričan, da bi lahko tožena stranka tudi po opravljenem tožnikovem zdravljenju v tujini podala naknadno odobritev kritja stroškov. Sodišče se do te možnosti ni opredelilo in je izpodbijana sodba nezakonita tudi iz tega razloga. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka prereka pritožbene navedbe. Sodišče je pravilno ugotovilo, da je tožnik v tujini opravil bolnišnično zdravljenje, ne pa ambulantnega in da za opravljeno bolnišnično zdravljenje ni imel predhodne odobritve tožene stranke, kot to zahteva zakonodaja. Očitki glede pridobivanja informacij pa so nerelevantni, sodišče je tudi pravilno povzelo dejansko stanje in sicer, da iz trditvene podlage ne izhaja, da bi bila vloga za zdravljenje v tujini podana pred samim zdravljenjem. Očitki toženi stranki, da naj svojega dela ne bi opravljala vestno in pošteno, pa se izkažejo za neresnične. Sodišče je v 7. točki obrazložitve sodbe, skladno z načelom materialne resnice pravilno ugotovilo, da tožniku povrnitev stroškov za zdravljenje v tujini ne pripada niti po drugi pravni podlagi ZZVZZ. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, ki jih v pritožbi uveljavlja tožnik.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št.... z dne 20. 8. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 5. 6. 2018. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ tožnikovo zahtevo za povračilo stroškov opravljenih specialističnih storitev (poseg na kolenu) na Hrvaškem, zavrnil.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bila tožniku 24. 4. 2018 s strani lečečega zdravnika izdana napotnica za artroskopijo kolena (diagnostična in terapevtska). Tožnik je bil 26. 4. 2018 sprejet na operativni poseg na kolenu - artroskopija v bolnici B. na Hrvaškem in je po operativnem posegu ostal v bolnišnici. Iz odpustnega pisma zdravstvene nege z dne 27. 4. 2018, ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa izhaja, da je bil iz bolnice odpuščen 27. 4. 2018. Nadalje iz računa št. 1321/A/2 (priloga A/6) izhaja, da je bila opravljena rekonstrukcija ACL-a in ALL-a. Tožniku je bilo naloženo plačilo 23.000 HRK. Navedeni račun je tožnik predložil toženi stranki ter z vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini, ki je bila vložena 4. 5. 2018 zahteval povračilo navedenega zneska. Vloga je bila vložena ob sklicevanju na 44. c člen ZZVZZ.

8. ZZVZZ v 44. c členu določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije in sicer na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev do predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. Predhodna odobritev zavoda ni pogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za opravljeno ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje.

9. V tožnikovem primeru ni šlo za ambulantno zdravljenje, saj je tožnik po opravljenem posegu moral ostati v bolnišnici. Ni šlo torej za dnevni hospital oziroma za dnevno obravnavo oziroma preglede pri specialistih, kot to pravilno poudarja tudi sodišče prve stopnje. Opravljena je bila zahtevnejša operacija, ki je zahtevala, da je tožnik prenočil v bolnišnici. Upoštevaje navedeno tudi po stališču pritožbenega sodišča niso izpolnjeni pogoji po določbi 1. alineje prvega odstavka 44. c člena ZZVZZ za povrnitev stroškov, ki so nastali tožniku zaradi zdravstvenega posega na Hrvaškem.

10. V primeru, ko gre za bolnišnično zdravljenje je potrebno, da je predhodno, torej pred zdravstvenim posegom izdana odločba zavoda o predhodni odobritvi. Tožnik ni dokazal, da bi pri toženi stranki vložil vlogo za predhodno odobritev. Iz spisa izhaja zgolj vloga za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini, ki pa je bila vložena šele 4. 5. 2018, torej po že opravljenem posegu.

11. V zvezi s pritožbenimi navedbami glede iskanja informacij o tožnikovem zdravljenju v tujini pred opravljenim posegom, nadalje glede ravnanja zaposlenih pri toženi stranki, ki naj ne bi bilo dovolj skrbno in da tožena stranka naj tudi ne bi izpolnila svojih pojasnilnih obveznosti, pa pritožbeno sodišče poudarja, da omenjene navedbe za rešitev sporne zadeve, niso odločilne. Nanašajo se na ravnanje zaposlenih delavcev pri toženi stranki. Vse omenjene navedbe gredo v smeri morebitnega ugotavljanja odškodninske odgovornosti tožene stranke za ravnanje pri njej zaposlenih delavcev, kar pa ni bilo predmet obravnavanja pred sodiščem prve stopnje. Sodišče je namreč skladno z določbami Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

presojalo pravilnost in zakonitost izdanih odločb tožene stranke in s tem v zvezi, ali so izpolnjeni z zakonom določeni pogoji za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini.

12. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da je sodišče brez ustrezne trditvene podlage v 7. točki izpodbijane sodbe zavrnitev tožbenega zahtevka samo dodatno utemeljevalo na pravni podlagi 44. b člena ZZVZZ in da naj bi bila izpodbijana sodba v tem delu obremenjena z bistveno kršitvijo določb pravdnega postopka. Tožnik je namreč že v tožbi zatrjeval, da je izpolnjeval vse pogoje za operativni poseg v tujini, saj bi moral v domači državi na zdravljenje čakati predolgo. Očitno so bile s tem mišljene predolge čakalne dobe. V tem primeru pa je sodišče ob presoji izpodbijanih odločb, upoštevaje tudi načelo materialne resnice (61. člen ZDSS-1), pravilno presojalo ali so za povračilo stroškov izpolnjeni morebitni pogoji določeni v 44. b členu ZZVZZ.

13. Glede pritožbenih navedb, da sodišče prve stopnje ni obrazložilo, ali bi bila možna naknadna odobritev, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da iz 44. c člena ZZVZZ povsem jasno izhaja, da je potrebna predhodna odobritev.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

15. Ker tožnik, ki ga zastopa odvetnik, dodeljen z odločbo o BPP

s tožbenim zahtevkom ni uspel, je bilo posledično potrebno skleniti še, da stroški postopka na pritožbeni stopnji bremenijo proračunska sredstva prvostopenjskega sodišča (drugi odstavek 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP in 44. členom Zakona o brezplačni pravni pomoči; ZBPP)

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44b, 44c, 44c/1, 44c/1-1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.