VDSS Sklep Psp 372/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-11-29

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

povrnitev stroškov zdravljenja - izvedensko mnenje - zobozdravstvene storitve

Po tretjem odstavku 259. člena Pravil obveznega zdravcstvenega zavarovanja (Pravil) lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. V primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena Pravil gre za odločanje po prostem preudarku, drugačno stališče je pravno zmotno.

Določba tretjega odstavka 259. člena Pravil nima podrobnih meril za odločitev o tem, kdaj in pod kakšnimi pogoji se odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček in ali gre za takšno izjemno situacijo, ampak govori o izjemni odobritvi, kar pomeni, da je potrebno v konkretnem primeru ugotoviti, ali gre pri tožniku za takšno izjemno zobozdravstveno stanje, za katero mu ni mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili oziroma kot je ugotovilo že sodišče prve stopnje, ali je pri tožniku podano takšno stanje, ki opravičuje drugačno zoboprotetično oskrbo, kot je določena v ZZVZZ in Pravilih, t.j. le z vstavitvijo implantatov in z nadaljnjo zoboprotetično nadgradnjo. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej in torej ugotavljati zobozdravstveno stanje zavarovane osebe.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 7. 2017 in št. ... z dne 13. 4. 2017 ter da se tožniku prizna pravica do vstavitve zobnih implantatov ter nadaljnje protetične nadgradnje na njih.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Predlaga, da pritožbeno sodišče ponovno preuči njegovo obsežno zdravstveno dokumentacijo ter dodatno zasliši njegovega lečečega zdravnika doc. dr. A.A., specialista maksilofacialne kirurgije in dr. B.B. in dr. C.C., ki sta izdelala izvedensko mnenje. Zdravstveno stanje se mu slabša, da težko je in govori, je predvsem pasirano hrano, ima tudi hude bolečine v čeljustih in bo moral ponovno na operacijo.

3. V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da je iz izvedenskega mnenja razvidno, da predlagani implantantno podprti protezi z vstavitvijo štirih zobnih vsadkov zgoraj in dveh vsadkov spodaj pri tožniku ne predstavljata edine možne zobno protetične rešitve, poleg tega pa obstaja po mnenju vseh štirih izvedencev celo kontraindikacija za vstavitev implantatov (kajenje, slaba ustna higiena). Vztraja pri stališču, da implantantno - protetična rehabilitacija v obravnavanem primeru ni funkcionalno ustrezna, zato je ni mogoče obravnavati kot izjemo na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila). Po mnenju obeh zdravnikov izvedencev iz predložene medicinske dokumentacije ne izhaja, da bi bilo pri tožniku podano takšno izjemno zdravstveno stanje, da potrebne zobno protetične oskrbe ne bi bilo mogoče izvesti na način, opredeljen v veljavnih predpisih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izpostavlja izvedensko mnenje z dne 15. 2. 2018, da implantantno - protetična rehabilitacija ni možna, dokler pacient ne vzpostavi boljše ustne higiene ter da morata biti za predlagano rešitev izpolnjena še dva predpogoja - dobro vzdrževanje ustne higiene in redno vzdrževalno zdravljenje. Predlagana implantantno - protetična rehabilitacija nikakor ni edina možna rešitev. Pri tožniku je mogoča tudi zobno protetična oskrba, do katere je upravičen v skladu s Pravili. Poudarja, da je v interesu enake obravnavne vseh zavarovanih oseb potrebno enaka ali podobna stanja obravnavati enako ali podobno in različna različno. Vztraja pri stališču, da zavod v določenih izjemnih primerih bolezenskih stanj v čeljusti zavarovanim osebam povrne stroške vstavitve implantatov in nadaljnje zobno - protetične nadgradnje na implantatih na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil. Vendar pa gre v teh primerih izključno za zavarovane osebe, pri katerih zaradi njihovega izjemnega zobozdravstvenega stanja ni mogoče zagotoviti ustrezne zobno - protetične oskrbe v skladu s Pravili.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava, nepopolno ugotovilo dejansko stanje.

6. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 20. 7. 2017, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo opr. št. ... z dne 13. 4. 2017. S slednjo odločbo je toženec zavrnil tožnikovo zahtevo za odobritev izjemne pravice - vstavitve zobnih implantatov ter nadaljnje protetične nadgradnje na njih z obrazložitvijo, da se izjemoma lahko vstavitev odobri, ko gre za redko bolezen in zelo zahtevno (izjemno) zdravstveno stanje, pri čemer predstavljajo implantati edino možnost zobno - protetične rehabilitacije in zavarovani osebi na noben način ni mogoče zagotoviti druge zobno - protetične rehabilitacije v skladu s Pravili. Pred izdajo prvostopne odločbe je toženec zahtevo obravnaval kot morebitno izjemo za odobritev storitve, ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil.

7. Sporno v tej zadevi je, ali gre tožniku pravica do kritja stroškov inplantatno-protetične rehabilitacije v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določbe tretjega odstavka 259. člena Pravil.

8. Po tretjem odstavku 259. člena Pravil lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica.

9. V primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena Pravil gre za odločanje po prostem preudarku, drugačno stališče je pravno zmotno. Glede na drugi odstavek 6. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZUP) v zvezi s 85. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) mora pristojni organ odločbo izdati v mejah pooblastila in v skladu z namenom, za katerega je pooblastilo dano. Po pravni teoriji (J. Breznik in ostali: Zakon o splošnem upravnem postopku s komentarjem, GV založba, Ljubljana 2004, stran 64 in naslednje), sodni in ustavno-sodni praksi (npr. v odločbi Up-84/94 z dne 1. 6. 1996, Psp 300/2015) odločanje po prostem preudarku ne sme biti samovoljno, temveč v mejah vsebinskih pogojev, ki morajo biti izpolnjeni, da je odločitev po prostem preudarku lahko zakonita. Pomeni, da je organ vezan na meje pooblastila in namen, za katerega je pooblastilo dano.

10. Določba tretjega odstavka 259. člena Pravil nima podrobnih meril za odločitev o tem, kdaj in pod kakšnimi pogoji se odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček in ali gre za takšno izjemno situacijo, ampak govori o izjemni odobritvi, kar pomeni, da je potrebno v konkretnem primeru ugotoviti, ali gre pri tožniku za takšno izjemno zobozdravstveno stanje, za katero mu ni mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili oziroma kot je ugotovilo že sodišče prve stopnje, ali je pri tožniku podano takšno stanje, ki opravičuje drugačno zoboprotetično oskrbo, kot je določena v ZZVZZ in Pravilih, t.j. le z vstavitvijo implantatov in z nadaljnjo zoboprotetično nadgradnjo. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej in torej ugotavljati zobozdravstveno stanje zavarovane osebe.

11. V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje v zvezi s spornimi vprašanji pridobilo izvedensko mnenje izvedenskega organa Univerzitetnega kliničnega centra, Stomatološke klinike D. v sestavi dveh specialistov, ki sta odgovorila na vprašanja, postavljena v sklepu opr. št. IV Ps 1543/2017 z dne 11. 12. 2017. Z mnenjem se je tožnik strinjal, toženec pa je podal določene pripombe.

12. Vendar pa sodišče prve stopnje izvedenskega mnenja dokazno sploh ni ocenilo in tudi dejanskega stanja v smeri pripomb toženca ni dodatno ugotavljalo ali razčiščevalo. To pomeni, da tudi ni ugotovilo, ali gre pri tožniku za izjemno situacijo in ali gre za izjemo v okviru enakega varstva in enakega obsega pravic v smislu 51. člena Ustave ter ali so izpolnjeni pogoji iz tretjega odstavka 259. člena Pravil.

13. V konkretnem primeru bo sodišče prve stopnje glede na pripombe toženca najprej izvedenca ali vsaj enega od njiju zaslišalo, da bo odpravilo v pripombah izpostavljene nejasnosti in razčistilo morebitne dvome o tem, katera zoboprotetična oskrba je za tožnika ne samo možna, ampak tudi edino primerna glede na ugotovljeno zobozdravstveno stanje. Predvsem pa bo razčistilo bistveno vprašanje, ali gre pri tožniku za izjemno situacijo tako glede obolenja, nadaljnje prognoze in možnosti zagotovitve ustrezne protetične rehabilitacije skladno s Pravili.

14. Nato bo sodišče postopalo skladno z 8. členom ZPP in dokazno ocenilo pisno in ustno izvedensko mnenje ter vsak odgovor posebej in vse odgovore skupaj in sicer posebej, za kakšno zobozdravstveno stanje gre pri tožniku (zadnja dva odstavka na listovni št. 22), napoved izida zdravljenja zgornje in spodnje čeljusti, kaj pomenijo preostali zobje v zgornjem loku le na desni strani, v spodnji čeljusti pa le na levi strani za namestitev in uporabo delnih protez, glede resorbcije čeljustnih kosti brezzobih predelov in vpliv na protetično oskrbo ob kasnejši izgubi vseh zob in možnost dobre rehabilitacije z zgornjo totalno protezo. Sodišče prve stopnje bo predvsem ugotovilo, kakšne so pri tožniku možnosti protetične rehabilitacije ob hkrati jasno izraženih zadržkih glede uspešnosti protetične oskrbe v smislu neugodne, tvegane, nepredvidljive zagotovitve dobre rehabilitacije in vprašanja trajnosti take oskrbe tako v zvezi z nadaljnjo resorbcijo čeljustne kosti brezzobih predelov in vpliv tega na kasnejšo protetično oskrbo (v cenovnem in težavnostnem smislu).

15. Potem, ko bo sodišče prve stopnje dokazno ocenilo vse izvedene dokaze, bo presodilo, ali gre pri tožniku za dejanski stan iz tretjega odstavka 259. člena Pravil in ali za takšno izjemno zobozdravstveno situacijo, ki opravičuje utemeljenost tožbenega zahtevka ali ne. Odvisna od tega bo tudi odločitev, ali sta izpodbijani odločbi toženca pravilni in zakoniti. Pri tem pritožbeno sodišče, na kar je pravilno opozoril že toženec, dodatno poudarja, da bi se tožniku lahko odobrilo predlagano zdravljenje le v primeru, če bi bilo pri njem podano takšno izjemno zdravstveno stanje, da potrebne zobno-protetične oskrbe ne bi bilo mogoče izvesti na način, opredeljen v veljavnih predpisih in ne zato, ker bi vstavitev implantatov in nadaljnja zoboprotetična rehabilitacija na implatatih za tožnika pomenila boljše zdravstvene storitve oziroma bi bil na ta način deležen višjega standarda storitev. Namen določbe tretjega odstavka 259. člena Pravil je ravno v reševanju takšnih izjemnih zdravstvenih situacij, ne pa kakršnihkoli.

16. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo v skladu s določbo 355. člena ZPP razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357. a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena. Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se sklep izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259, 259/3.

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 7.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 85.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.