VDSS Sodba Psp 407/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-02-14

Jože Cepec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

zdravljenje v tujini - zaključek zdravljenja

VSloveniji zdravljenje še ni zaključeno, zato ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ-M.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik krije sam svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 4. 9. 2017 in odločbe št. ... z dne 24. 7. 2017 ter priznanje pravice do zdravljenja v tujini, ker je presodilo, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita.

2. Tožnik izpodbija prvostopenjsko sodbo iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri ugoditve zahtevku oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

Zatrjuje, da je bil od vsega začetka napačno zdravljen. Ni mu bila omogočena kompleksna in stacionarna rehabilitacija. Ni zadovoljen z načinom zdravljenja v Sloveniji, saj bi mu bilo v v tujini lahko ponujeno bistveno več. Mogoče je, da ni izkoristil v celoti zdravljenja v Sloveniji in ni izčrpal vseh možnih pregledov, vendar domačim specialistom več ne zaupa, zato je začel iskati možnost zdravljenja v tujini. Vzrok je tudi v tem, da enak postopek zdravljenja v Sloveniji traja bistveno dalj kot v tujini, konkretno v medicinskem centru A. v B. v Nemčiji. Konzilija zdravnikov v predsodnem postopku nista upoštevala, da so čakalne dobe v Sloveniji po 1 leto, v tujini pa bi prišel na vrsto takoj. Predlagal je pritegnitev novega izvedenca, oz. komisije, vendar je sodišče dokazni predlog zavrnilo z obrazložitvijo, da je stanje dovolj razčiščeno, in da predlog ni substanciran. Je prava neuka oseba, zato bi ga moralo na pomanjkljivost opozoriti, oz. mu predlagati, da si poišče strokovno pomoč, morda preko BPP. Ker sodišče ni izvedlo predlaganega dokaza, je kršilo pravico do enakega varstva, dejanskega stanja ni pravilno ugotovilo kar pomeni bistveno kršitev postopka. Zmotno je uporabilo 44.a člen ZZVZZ-M, saj se v sodbi nanj le slepo sklicuje.

3. Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe, poudarja, da je bil tožnik tekom celotnega postopka zelo aktiven, da je vlagal ne samo vsebinsko obširne, temveč podrobno popisane vloge glede dejanskega stanja in pravne podlage. Predlaga zavrnitev pritožbe.

4. V odgovoru na odgovor tožnik prereka navedbe tožene stranke in priglaša stroške odgovora na odgovor na pritožbo. Vztraja, da mu je kratena pravica predlaganja dokazov, ker ni pritegnjen drugi sodni izvedenec. Vloga, poimenovana "Pisni povzetek najbolj bistvenih podatkov v listinah s pripravljalne vloge z dne 1. 8. 2018," (list. 113 do 121), ki je na sodišče po e-pošti prispela 10. 10. 2018, je kot prepozna zavržena s sklepom z dne 10. 10. 2018. V vlogi z dne 15. 12. 2018 (list. 131) pa tožnik med drugim sodišče naproša, da razen zakonskih norm upošteva človečnost.

6. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti zatrjevanih s pritožbo, kot bo obrazloženo v nadaljevanju. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč na pritožnikovo izvajanje dodaja predvsem naslednje.

7. Zavrnitev dokaza z novim sodno medicinskim izvedenskim mnenjem samo zato, ker se tožnik s pridobljenim ne strinja, ne pomeni kršitve iz 1. odst. 339. člena ZPP, ki bi lahko vplivala na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe. Po 213. členu ZPP namreč dokazovanje obsega dejstva, pomembna za odločbo, o tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev, pa odloča sodišče. Dokaze za katere meni, da niso pomembni ali potrebni za odločbo, v skladu z 2. odst. 287. člena ZPP zavrne, kar je v 4. točki obrazložitve ustrezno utemeljilo tudi sodišče prve stopnje. Pravilno razloguje, da je stanje zadeve dovolj razčiščeno z mnenjem Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri C. fakulteti Univerze v D. (Fakultetna komisija), zato angažiranje novega izvedenca, oz. nove komisije ni potrebno.

V postopku ni prišlo niti do smiselno zatrjevane kršitve 12. člena ZPP, ki sodišču sicer nalaga, da stranko, ki nima pooblaščenca in iz nevednosti ne uporablja procesnih pravic, opozori na to, katera pravdna dejanja lahko opravi. Tudi, če bi bil dokazni predlog za postavitev novega medicinskega izvedenca substanciran, bi ga bilo potrebno zavrniti, saj novo sodno izvedensko mnenje zaradi strokovne prepričljivosti že pridobljenega, ni bilo potrebno. Dejansko stanje glede izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je bilo dovolj razčiščeno in sodba ne bi mogla izpasti drugače, saj ne bi mogla biti izdana pozitivna odločitev o zahtevku.

8. Pravno podlago za rešitev zadeve predstavljata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila) v členih 135., od 135.a do 135.f, 136. členu in od 219. do 228.g člena, ki v mejah zakonskih pooblastil podrobneje urejajo uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini. Po 44.a členu Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ-M) ima namreč zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja (1. odst.). V kolikor sta izpolnjena kumulativno predpisana pogoja, se povrnejo stroški zdravstvenih storitev v višini dejanskih stroškov v državi, v kateri so bile storitve uveljavljene (2. odst.).

Takšno dejansko stanje pa v predmetni zadevi zagotovo ni izpolnjeno, kot prepričljivo ugotavlja sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka.

9. Sodno izvedensko mnenje Fakultetne komisije v kateri so sodelovali vrhunski medicinski strokovnjaki prof. dr. E.E., prof. dr. F.F. ter dr. G.G. le še dodatno potrjuje mnenji Konzilija zdravnikov nevrološke klinike v D. in Konzilija zdravnikov nevrokirurgije v H., da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja tožnika. Ni nikakršnega razloga, da sodišče prve stopnje ne bi sledilo mnenju z dne 2. 7. 2018 (list. 62 do 70), ki so ga ob upoštevanju relevantne medicinske dokumentacije podali in prepričljivo obrazložili zdravniki ustrezne specializacije glede na tožnikove prevladujoče zdravstvene težave. Izvedenstvo v sestavi specialistov ortopedske, nevrološke ter fizikalne in rehabilitacijske stroke je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča opravljeno v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj.

Iz obsežne listinske medicinske dokumentacije je povzeto, da je bil tožnik 14. 6. 2014 sprejet na kliniko I. v D. zaradi bolečin v hrbtenici in spodnjih okončinah ob povišanih vnetnih kazalcih, bil zatem zaradi parestezij premeščen na nevrokirurgijo, ker je imel operativni poseg sprostitve hrbteničnega kanala v evakuacijo empiema, bil 20. 6. 2014 premeščen nazaj na kliniko I., imel od operativnega posega dalje vstavljen urinski kateter, 18. 7. 2014 pa odpuščen v domačo oskrbo. Na podlagi relevantnih podatkov s področja ortopedije, nevrologije ter fizikalne in rehabilitacijske medicine izvedenski organ ugotavlja, da gre pri tožniku za degenerativno bolezen hrbtenice, oz. stanje po operativni terapiji in sprostitvi z nevrološkimi izpadi. Glavna težava je trdovratna nevropatska bolečina kot posledica empiema v prsnem delu hrbtenjače. Tožnik se pomika s pomočjo pohodnih palic in je samostojen pri izvajanju dnevnih aktivnosti. Je primerno rehabilitiran, vendar ga bolečine ovirajo pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti. Vključen je bil v vse nivoje rehabilitacijske obravnave v Sloveniji od primarne, sekundarne in terciarne, saj je bil naprej deležen ambulantne obravnave v terciarni ustanovi, nato v sekundarnih ustanovah zaradi nevropatske bolečine ter parapareze, leta 2016 pa v individualni in interdisciplinarni program za paciente s kronično bolečino. Po oceni izvedenskega organa se stanje bistveno ni izboljšalo niti z uporabo nefarmakoloških ukrepov. Vse možne obravnave zaradi kronične bolečine niso prinesle bistvenega olajšanja, saj se je razvila trdovratna oblika bolečine. Še naprej je predlagano redno vključevanje v programe balneorehabilitacije za vzdrževanje obstoječega stanja. Trenutno sicer ni konsenza, ali bi operativna terapija lahko bistveno izboljšala stanje, vendar se to lahko spremeni in v tem primeru je zagotovljena operacija v Sloveniji. Fakultetna komisija zaključuje, da po sedanjem vedenju zdravljenje v tujini s področja fizikalne in rehabilitacijske medicine ne bi prineslo izboljšanja. Klinika v Nemčiji uporablja podobne metode, v katere je bil tožnik že vključen v Sloveniji. Ker težave z nevrogenim mehurjem niso bile v celoti obravnavane, tudi na tem področju zdravljenje v Sloveniji še ni izčrpano.

10. Čeprav pritožnik sicer pravilno opozarja, da je v sporu o zdraviliškem zdravljenju

Komisija za fakultetna izvedenska mnenja (dne 26. 11. 2015 in 21. 4. 2016) med drugim ugotovila, da je šlo za kompleksno motnjo nevroloških funkcij po okvari hrbtenjače, ki se rehabilitira stacionarno v okviru bolnišnice za rehabilitacijo J. (A/153), to mnenje za rešitev sporne zadeve ni odločilno. Samo po sebi ne more vplivati na pravilni dokazni zaključek, da v Sloveniji zdravljenje še ni zaključeno in zato ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ-M.

11. Ker je bil tožnik glede na razpoložljivo listinsko medicinsko dokazno gradivo v času od junija 2014 do 26. 6. 2017, ko je v predsodnem postopku vložil zahtevo za zdravljenje v tujini, deležen številnih diagnostičnih obdelav in terapevtskih obravnav na primarni, sekundarni ter terciarni ravni (priloga A/67 in ostale), ne more uspešno zatrjevati predolge čakalne vrste za obravnavo akutnega bolezenskega, niti post operativnega stanja, povezanega z nevrološkimi izpadi in trdovratno obliko kronične nevropatske bolečine. V okoliščinah konkretnega primera tako ni izkazan niti zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ-M.

12. Iz predhodno navedenih razlogov je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta zakonita, tožbeni zahtevek na njuno odpravo na podlagi 1. odst. 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(ZDSS-1) zakonito zavrnilo in posledično tudi vtoževano pravico do napotitve na zdravljenje v tujino. Torej 21-dnevno rehabilitacijo v Nemčiji na kliniki A. po ponudbi z dne 20. 7. 2017 (A/64).

13. Zaradi obrazloženega je na podlagi 353. člena ZPP potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti, potrditi sodbo sodišča prve stopnje ter razsoditi, kot izhaja iz I. točke izreka te sodne odločbe.

14. Ob takšnem pritožbenem izidu je na podlagi 165. člena v zvezi 154. členom ZPP potrebno hkrati odločiti, da trpi tožnik sam svoje stroške pritožbenega postopka, priglašene za zastopanje po pooblaščenem odvetniku.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Ur. l. RS, št. 79/94 s poznejšimi spremembami.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1, 44a/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.