VDSS Sodba Psp 341/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-10

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

V 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje. Kot pravilno opozarja toženec v pritožbi, so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Pravico je torej mogoče priznati le, če je podano katero od teh taksativno določenih bolezenskih stanj.

Vendar je v okoliščinah konkretnega primera, ko je artroskopski poseg na kolku identičen posegu na rami - stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, za katerega je po 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ zdraviliško zdravljenje indicirano, mogoče pravilno zaključiti le, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 16. 3. 2018 in št. ... z dne 28. 2. 2018. Tožniku je priznalo pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. in tožencu odredilo izdajo napotnice.

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec zaradi zmotne uporabe materialnega prava in napačne ugotovitve dejanskega stanja. Po oceni sodnega izvedenca artroskopski poseg na kolku ni naveden v 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ. Primerjava stanja z drugim posegom, ki je indikacija za zdraviliško zdravljenje, ni dopustna, čeprav so principi operativnih posegov identični in četudi zahteve rehabilitacije kolka bistveno presegajo zahteve razgibavanja kolka po drugih operativnih posegih. Stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, so določena taksativno, sodišče prve stopnje pa širi njihov nabor. POZZ niso podnormirana, saj so bolezenska stanja določena na podlagi strokovnih medicinskih stališč in drugih objektivnih razlogov. Prav zaradi hitrega razvoja medicine je določanje obravnavanih stanj prepuščeno podzakonskemu aktu. Predlaga spremembo izpodbijane sodbe v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka oziroma razveljavitev in vrnitev v novo sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi pravilno ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti.

Izpodbijana sodba je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja naslednje.

6. Predmet tega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih zavrnilnih odločb o pravici do zdraviliškega zdravljenja. V predsodnem postopku je bilo ugotovljeno, da pri tožniku ni podano takšno bolezensko stanje, ki predstavlja indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sodišče prve stopnje je, drugače kot toženec iz razlogov, kot bodo obrazloženi v nadaljevanju, pravilno zaključilo, da je pri tožniku takšno stanje podano.

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v 26. členu v zvezi s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ).

Po 43. členu POZZ ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ki se izvajajo bodisi na stacionaren način, če mora glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču ali na ambulantni način, če lahko glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče. Priznanje pravice je po 44. členu POZZ pogojeno s pričakovanjem povrnitve funkcionalnih sposobnosti in sočasnim obstojem enega od bolezenskih stanj, določenega v 45. členu POZZ. V 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje. Kot pravilno opozarja toženec v pritožbi, so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Pravico je torej mogoče priznati le, če je podano katero od teh taksativno določenih bolezenskih stanj.

Vendar je v okoliščinah konkretnega primera, ko je artroskopski poseg na kolku identičen posegu na rami - stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, za katerega je po 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ zdraviliško zdravljenje indicirano, mogoče pravilno zaključiti le, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano.

8. Po mnenju sodnega izvedenca ortopedije dr. B.B. artroskopski poseg na kolku sicer v 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ ni naveden, v 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ pa je navedena stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, ko se pogosto refiksira tudi labrum s kostnimi šivi v ramenskem sklepu, ki je po obliki in funkciji zelo podoben labrumu v kolku. Principi operativnih posegov v ramenskem in kolčnem sklepu so identični oziroma je artroskopski poseg na kolku celo zahtevnejši od rekonstrukcije rotatorne manšete. Artroskopski poseg na kolku je razmeroma nov in se pogosteje izvaja šele zadnjih pet let. Ocenil je, da je pri tožniku pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti, saj bi se s kompleksno rehabilitacijo funkcionalne sposobnosti kolčnega sklepa povrnile v zadostnem obsegu. Gre za razmeroma zapleteno rehabilitacijo kolka po operaciji, ki zahteva dodatno izobražen fizioterapevtski kader v zdravilišču ali drugem rehabilitacijskem centru, saj zahteve glede rehabilitacije kolka po artroskopiji bistveno presegajo zahteve razgibavanja kolka po drugih operativnih posegih.

Sodni izvedenec je v dopolnilnem izvedenskem mnenju vztrajal pri podanem mnenju. Dodatno je utemeljil, da je operacija na kolčnem sklepu analogna operaciji na ramenu, saj se uporabljajo enake operativne tehnike, isti inštrumenti in vgradni materiali. Kolčni in ramenski sklep sta si po obliki in funkciji zelo podobna, razen da kolčni sklep nosi celotno telesno težo, ramenski pa težo zgornje okončine. Izpostavil je, da je odobritev zdraviliškega zdravljenja tudi pri artroskopiji kolka, ki je novejša operacija sicer že običajna praksa toženega zavoda.

9. V pridobljenem izvedenskem mnenju je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da tožnikovo zdravstveno stanje upravičuje priznanje zdraviliškega zdravljenja. Podano je na podlagi medicinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter tožnikovem zdravstvenem kartonu in opravljenem osebnem pregledu. Čeprav sta principa artroskopskega posega na kolku in operacije na rami identična, ramenski in kolčni sklepa pa sta si po obliki in funkciji zelo podobna, je s podzakonskim aktom kot indikacija za zdraviliško zdravljenje opredeljen le operativni poseg na rami. Ob identičnosti obeh operativnih posegov oziroma celo kompleksnejšem posegu na kolku in bistveni podobnosti obeh obravnavanih sklepov, ni razumnega in stvarno utemeljenega razloga za razlikovanje identičnih operativnih posegov rame in artroskopskega posega na kolku glede indiciranosti zdraviliškega zdravljenja in s tem za razlikovanje zavarovancev z operacijami na kolku in rami. Ker je pri stabilizacijski operaciji ramena s šivanjem rotatorne manšete zdraviliško zdravljenje indicirano, je POZZ kot podzakonski akt mogoče pravilno razlagati in uporabljati le tako, da je indikacija za zdraviliško zdravljenje podana tudi pri istovrstni operaciji na kolku.

10. Iz vseh predhodno navedenih razlogov je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano. Ker je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti so pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja izpolnjeni. Z izpodbijano sodbo sta zato izpodbijana nezakonita in nepravilna posamična upravna akta utemeljeno odpravljena in tožniku priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja.

11. Iz istih razlogov je bilo potrebno toženčevo pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 23, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen  43, 44, 45, 45/1, 45/1-3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.