VDSS Sodba Psp 298/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-12-05

Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška ambulanta - zasebnik - nujno zdravljenje

Za pritožbeno rešitev zadeve je slednje dejstvo, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah, namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu, ne more biti upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že jasno zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

"Tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 7. 12. 2017 in št. ... z dne 28. 2. 2018 in povrnitev stroškov operacije z dne 6. 10. 2017 in dveh specialističnih ortopedskih pregledov 13. 9. 2017 in 20. 9. 2017 ter povrnitev stroškov postopka, se zavrne."

1. Sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo odločbi tožene stranke št. ... z dne 7. 12. 2017 in št. ... z dne 28. 2. 2018 odpravilo in tožniku priznalo pravico do povračila stroškov operacije z dne 6. 10. 2017 in dveh specialističnih ortopedskih pregledov z dne 13. 9. 2017 in z dne 20. 9. 2017. Obenem je naložilo toženi stranki, da v 30 dneh od pravnomočnosti te sodbe izda upravni akt o višini povračila iz II. točke izreka te sodbe. S sklepom pa je tožbo v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov MR preiskave z dne 15. 9. 2017 zavrglo ter sklenilo, da je toženec dolžan v 15 dneh plačati tožeči stranki 549,00 EUR stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku roka za izpolnitev do prenehanja obveznosti.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Meni, da je sodišče prve stopnje zmotno in napačno ugotovilo dejansko stanje in napačno uporabilo materialno pravo in posledično sprejelo napačno odločitev. Sodišče je za razjasnitev dejanskega stanja postavilo sodnega izvedenca, specialista ortopeda in splošnega kirurga, ki naj bi odgovoril na vprašanje, ali je artroskopijo levega kolena, opravljeno pri tožniku dne 6. 10. 2017, dva predhodna specialistična pregleda in MRI sklepa, mogoče opredeliti kot nujno zdravljenje oziroma neodložljive zdravstvene storitve v smislu drugega odstavka 103. člena Pravil (Ur. l. RS, št. 30/03 - prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju: Pravila). Sodišču očita, da je le-to izvedensko mnenje nekritično sprejelo kljub temu, da je izvedenec v zaključkih pojasnil, da je bila strokovno korektno tožniku predlagana artroskopska operacija levega kolena z namenom odstranitve odtrganega dela notranjega miniskusa levega kolena, ki je predstavljal vzrok za stalne bolečine v levem kolenu tožnika. Tudi zaslišan na obravnavi je izvedenec pojasnil, da zdravstveno stanje tožnika ni bilo glede življenja ogrožujoče, vendar to ne spremeni dejstva, da je šlo v tem primeru za dokazano poškodbo levega kolena, ki jo je v smislu drugega odstavka 103. člena Pravil mogoče opredeliti kot nujno zdravljenje oziroma neodložljive zdravstvene storitve. S tem pa je pritrdil tožencu, da zdravstveno stanje tožnika ni bilo tako ogrožujoče, da ta ne bi mogel na specialistične preglede, MR in artroskopijo levega kolena počakati v okviru čakalne vrste, kot je to predvideno v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in v Pravilih. Poudarja, da ni naloga izvedenca, da se opredeljuje v zvezi s pravno podlago opredelitve nujnega zdravljenja, pač pa je to naloga sodišča, ki pa jo je tudi napačno uporabilo in interpretiralo. Toženec je na obravnavi 11. 10. 2018 izpostavil izvid z dne 20. 9. 2017, v katerem zdravnik specialist navaja priporočeno artroskopijo in izvid z dne 13. 9. 2017, iz katerega je razbrati, da je tožnik začutil bolečino v kolenu že junija 2017, pa je kljub temu normalno funkcioniral, s čimer se nedvomno potrjuje trditev toženca, da v konkretnem primeru ni šlo za nujno in v naprej nepredvideno, pač pa za načrtovano zdravljenje. O teh izvidih se ni opredelil ne izvedenec in posledično tudi ne sodišče, saj je to v obrazložitvi sodbe v celoti izpustilo. Toženec ne more tudi mimo navedbe izvedenca, da so bile opravljene storitve neodložljive, ker bi čakanje na te storitve pripeljalo do tega, da ne bi bila možna rekuperacija oziroma do tega, da ne bi dobil nazaj gibalnih sposobnosti. Zaradi čakanja na operativni poseg pa bi lahko prišlo tudi do komplikacije (zaskočitev kolena, izliva v kolenu), kar bi dolgoročno privedlo do tega, da rekuperacija ne bi bila takšna, kot bi morala biti. Toženec meni, da gre za domnevo izvedenca, kar pa ne pomeni, da bi do tega dejansko tudi prišlo. Pri vsaki zavarovani osebi, ki na takšno operacijo čaka vpisana v čakalni vrsti se lahko zatrdi enako, torej, da dolgoročno lahko pride do komplikacije oziroma slabše rekuperacije. V točki 8. obrazložitve sodbe sodišče nekritično povzame tudi navedbo izvedenca, da gre pri poškodbi za klasičen primer, ko oseba preide iz stanja zdravja v stanje obolevnosti zaradi poškodbe. Zato je treba po logiki stvari čimprej ukrepati, da se povrne prejšnje stanje in se s tem izogne morebitnim komplikacijam. Po mnenju izvedenca je tako šlo za nujnost, ki pa ni bila življenjsko ogrožujoča. Poudarja, da je za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja značilno to, da država z zakonom določa vrsto in vsebino zdravstvenih pravic. Njihova izvedba pa je pretežno prepuščena specializiranim javnim ali zasebnim ponudnikom. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega zavarovanja že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Toženec se tudi ne more strinjati z navedbami in obrazložitvijo v točki 9, ko sodišče opozarja, da se določba 25. člena ZZVZZ nanaša le na določene kategorije oseb in ne na vse zavarovance in da zato sklicevanje toženca nanjo v pravnem kontekstu zapolnitve materialnopravnega standarda nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v smislu 158. člena Pravil, ni utemeljeno. Pri tem se sklicuje tudi na sodbo Vrhovnega sodišča RS v zadevi VIII Ips 6/2013 in meni, da podlage za uporabo 25. člena zakona v konkretnem primeru ni. Toženec se s tem ne more strinjati in meni, da gre v konkretnem členu za opredeljeno definicijo nujnega zdravljenja, ki pa ni izključno uporabljiva samo pri določenem krogu zavarovanih oseb, ampak gre za definicijo, ki je uporabljiva za vse zavarovane osebe. Da je temu tako, pritrjujejo tudi Pravila v 2. členu, v točki 22, ko opredeljujejo pojem nujnega zdravljenja. Nujno zdravljenje so zdravstvene storitve, določene v drugem odstavku 103. člena Pravil, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe, na podlagi 25. in 78.a člena ZZVZZ. Po mnenju toženca je bilo pri tožniku zdravljenje potrebno in bi se to lahko izvedlo kot načrtovano, vendar ne nujno v skladu z definicijo nujnega zdravljenja v ZZVZZ in Pravilih.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja zmotno uporabilo materialno pravo. V postopku pa ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. V obravnavani zadevi je predmet presoje dokončna odločba toženca št. ... z dne 28. 2. 2018, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 7. 12. 2017. S slednjo je toženec zavrnil tožnikovo zahtevo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev po računih št. ... v znesku 1.400,00 EUR, št. ... v znesku 80,00 EUR in št. ... v znesku 50,00 EUR. V obravnavani zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji. V zvezi s tem vprašanjem pa je sporno tudi, ali je šlo v tožnikovem primeru za nujno zdravljenje.

6. Definicijo nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 25. člena ZZVZZ, v katerem to obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujno zdravljenje presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda. Natančneje definicijo nujne medicinske pomoči določa prvi odstavek 103. člena Pravil. Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno, oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, med drugim tudi pri zdravljenju zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja, ki jih je povzelo sodišče prve stopnje iz drugega odstavka 103. člena Pravil.

7. Iz dejstev, ki jih je ugotovilo sodišče prve stopnje izhaja, da je tožnik dne 6. 10. 2017 opravil samoplačniško ortopedsko kirurško zdravljenje raztrganega miniskusa levega kolena, v zvezi s katerim je v predsodnem postopku od toženca dne 3. 11. 2017 zahteval povračilo stroškov operacije, dveh pregledov pri specialistu ortopedu ter magnetne resonance.

Sodišče prve stopnje je sporno vprašanje razčiščevalo s sodnim izvedencem. Ta je ugotovil, da je tožnik teden dni po poškodovanju levega kolena 1. 8. 2017 najprej obiskal osebno izbrano zdravnico, nato pa dne 13. 9. 2017 še specialista ortopeda. Dne 15. 9. 2017 opravljena MR preiskava je pokazala pretrganje notranjega polmesečastega hrustanca (miniskus) levega kolena, enako je bilo ugotovljeno na ortopedskem pregledu dne 20. 9. 2017. Predlagana artroskopska operacija je bila opravljena dne 6. 10. 2017 z namenom odstranitve odtrganega dela notranjega miniskusa levega kolena. V zaključkih je izvedenec to tudi pojasnil in sicer, da je bila tožniku strokovno korektno predlagana artroskopska operacija levega kolena z namenom odstranitve odtrganega dela notranjega miniskusa levega kolena, ki je predstavljal vzrok za stalne bolečine v levem kolenu tožnika. Sicer pa je zaslišani izvedenec pojasnil, da zdravstveno stanje tožnika ni bilo glede življenja ogrožujoče. Opravljene storitve so bile po njegovem neodložljive, ker bi čakanje na te storitve pripeljalo do tega, da tožnik ne bi dobil nazaj gibalnih sposobnosti.

8. Torej zdravstveno stanje tožnika ni bilo glede življenja ogrožujoče in tudi ni šlo za nudenje nujne medicinske pomoči, kakor tudi ne za neodložljive storitve in za potrebno takojšnje zdravljenje poškodbe po nudenju nujne medicinske pomoči, ampak so bile opravljene storitve neodložljive, ker bi čakanje na te storitve, po mnenju izvedenca pripeljalo do tega, da tožnik ne bi dobil nazaj gibalnih sposobnosti. Pri tem je izvedenec takšno stanje tudi zgolj domneval. V nobenem od navedenih izvidov ni zabeleženo, da je zaradi ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika nujen takojšen medicinski poseg. Tudi sam tek teh dogodkov kaže, da poseg ni bil nujen v smislu omenjenih določb ZZVZZ in Pravil.

9. Za pritožbeno rešitev zadeve je slednje dejstvo, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah, namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu, ne more biti upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že jasno zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

10. Z drugim odstavkom 50. člena Ustave RS, po katerem država ureja in skrbi za delovanje, med drugim tudi obveznega zdravstvenega zavarovanja in s prvim odstavkom 51. člena Ustave RS, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, pod pogoji, ki jih določa zakon, je zakonodajalec pooblaščen, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja, ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve, na podlagi 15. in 2. člena Ustave RS. Za izvajanje teh določb so bili sprejeti ZZVZZ, Zakon o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami, v nadaljevanju: ZPacP) in Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS, št. 23/2005, uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju: ZZDej).

11. V ZZVZZ so določeni obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Po prvem odstavku 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice po ZZVZZ. Ta zakon določa osebe, ki so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja, in zavezance za plačilo prispevkov, s katerimi se zagotavljajo sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovanim osebam se obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa zakon (prvi odstavek 23. člena ZZVZZ).

12. Sicer slovenska ureditev temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcev s strani zavoda, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljanje zdravstvene storitve - zavod kot nosilec za izvajanje dajatev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci, ki jim storitve neposredno tudi plača. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže in omejenega kroga izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Le pri teh izvajalcih je mogoče na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobiti zdravstvene storitve. Tudi pravica do izbire zdravnika ni absolutna in ne neomejena. Zavarovane osebe pravice do zdravstvenega varstva lahko uveljavljajo le na način in v postopkih, ki jih določa zakon.

13. Tožnik se je odločil za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom. Ker storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe. Storitve so bile opravljene v zasebni zdravstveni dejavnosti, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih storitev, ali preko njihovih zavarovalnic, na kar je bil tožnik pravočasno opozorjen in je s svojim podpisom to tudi potrdil.

14. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja, da za urgentno diagnostiko in za nujne posege tudi pri izvajalcih zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji ni čakalnih vrst. Sicer pa tožnik ni izkazal, da bi pridobil napotnico za operativno zdravljenje in da bi bil v seznam za operacijo sploh vpisan. Zgolj informativno pridobivanje podatkov o čakalnih vrstah v posameznih zavodih še ne pomeni, da je bil dejansko v čakalno vrsto tudi vpisan oziroma tega niti ni zatrjeval in tudi ni dokazal, da mu zdravljenje ne bi bilo zagotovljeno.

15. Glede na vse obrazloženo in ob upoštevanju že zavzetega stališča, da oseba, ki uveljavlja pravice pri zasebniku, ne pa pri izvajalcih, ki so vključeni v javno mrežo (javni zavodi oziroma koncesionarji), sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev, je pritožbeno sodišče ugodilo pritožbi toženca ter na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP sodbo spremenilo tako, da je v celoti zavrnilo tožbeni zahtevek.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 25, 25/2, 78.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 103, 103/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.