VDSS Sodba Psp 358/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-01-10

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - ambulantno zdravljenje

Pravno podlago za odločitev v konkretni zadevi predstavlja določba 44.c člena ZZVZZ. Predhodna odobritev oziroma predhodna napotitev zavoda ni pogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za opravljeno ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje, kadar ne gre za zdravstvene stroitve, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme.

I. Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije stroške odgovora na pritožbo.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke z dne 5. 10. 2015 in z dne 13. 8. 2015 in odločilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki v roku 15 dni povrniti stroške zdravljenja v tujini v znesku 2.473,75 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 29. 5. 2015 dalje do plačila (I. in II. točka izreka). S III. točko izreka pa je tožbeni zahtevek za povrnitev višjih stroškov zdravljenja v hrvaški Polikliniki A. v B. in za zakonske zamudne obresti že od 21. 5. 2015 ter za povrnitev potnih stroškov zavrnilo ter s IV. točko izreka naložilo toženi stranki, da je dolžna tožeči stranki plačati stroške postopka v višini 877,49 EUR v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi do plačila.

2. Zoper sodbo, smiselno pa zoper ugoditveni del (I., II. in IV. točko izreka) je pritožbo vložil toženec zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne uporabe materialnega prava in zmotno ter nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Meni, da je procesna predpostavka za sodno varstvo proti upravnim aktom kot jo določa 63. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju: ZDSS-1) kršena v povezavi z materialno podlago pravnega in dejanskega stanja, kot ga ugotavlja upravni organ z upravno odločbo v upravnem postopku, upoštevajoč procesna pravila, predvsem 133. člen Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZUP). Sklicuje se na sodbo Vrhovnega sodišča Republike Slovenije št. I Up 1653/2006 in poudarja, da je presoja zakonitosti v sodnem postopku možna le v okviru pravnega in dejanskega stanja, ki je bilo ugotovljeno v upravnem postopku. Tožena stranka presoja vlogo zavarovanca glede na postavljeno zahtevo, ki jo je opredelil z vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Zavarovanec kot stranka v upravnem postopku se mora najkasneje do izdaje odločbe na prvi stopnji opredeliti in odločiti, po kateri podlagi tožena stranka odloča. Že drugostopni organ pri tožencu je v svoji obrazložitvi navedel, da pritožnik tekom postopka svojega zahtevka ni spreminjal, zato je moral vlogo obravnavati skladno s 44.a členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ). Iz pritožbe tožnika v upravnem postopku sicer izhaja, da se sklicuje na to, da ima pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini skladno s 44.c členom na podlagi izdane napotnice. Toženec navedene napotnice do izdaje odločbe na prvi stopnji ni prejel. Tožnik pa tudi do odločbe na prvi stopnji ni podal takih zatrjevanj v smeri pravne podlage po 44.c členu ZZVZZ. Toženec je tožnikovo vlogo obravnaval po 44.a členu ZZVZZ, ki vsebuje drugačne kriterije in drugačen postopek oziroma drugačno izpolnjevanje pogojev, kot po 44.c členu ZZVZZ, ki ga je naslovno sodišče upoštevalo kot pravno podlago za odločitev. S tem je sodišče meritorno odločilo na drugačni materialni podlagi, kot je to storil toženec. Tudi če pritožbeno sodišče presodi, da je prvostopno sodišče odločalo ustrezno, dodatno izpostavlja, da sodišče prve stopnje v tem postopku ni preverilo, ali je bila predložena ustrezna originalna napotnica v samem sodnem spisu. Zato vztraja, da je sodišče zagrešilo absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka, saj je svojo odločitev oprlo na dejansko stanje, ki ni ustrezno preverljivo oziroma je pomanjkljivo dokazljivo. Sodišče je svojo odločitev oprlo samo na izjavo tožnika o izdani napotnici, ni pa dejansko preverjalo, da bi le-ta bila predložena ali predhodno v upravnem spisu ali celo naknadno tekom tega sodnega postopka. Vztraja, da glede na dejstvo, da je tožnik vložil tožbo po 44.a členu ZZVZZ, toženec ni moral odločati drugače in presojati postopka drugače, kot je predvideno v 44.a členu ZZVZZ. Sklicuje se na določbe ZZVZZ in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, da mora vloga za priznanje pravice do zdravljenja v tujini vsebovati bistvene sestavine, na podlagi katerih toženec lahko meritorno odloča. Če vloga teh sestavin nima, toženec kot upravni organ sploh ne more meritorno in vsebinsko odločati. Meni, da je toženec z izpodbijanima odločbama pravilno odločil in uporabil pravilno materialno podlago.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik prereka vse pritožbene navedbe in povzema razloge, navedene v izpodbijani sodbi ter vztraja, da je bil do zdravljenja v tujini upravičen, saj je imel zanj izdano napotnico, kar je v konkretni zadevi edino pomembno. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

6. Po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP je kršitev podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Po 15. točki drugega odstavka 339. člena pa je kršitev podana, če je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov, in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Nobena od navedenih kršitev pa v konkretnem primeru ni podana, niti pritožba takšnih kršitev ne konkretizira. Izpodbijana sodba nima takšnih pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, saj vsebuje vse razloge o odločilnih dejstvih, med odločilnimi dejstvi pa tudi ni nobenih nasprotij.

7. Sodišče prve stopnje je v skladu z 81. členom v zvezi s 63. členom ZDSS-1 presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 5. 10. 2015 v materialnem in procesnem smislu in utemeljenost tožbenega zahtevka. Pomeni, da je presojalo, ali je toženec v predsodnem postopku pravilno postopal in glede na dejansko stanje uporabil pravilno materialno pravo in skladno z načelom polne jurisdikcije, odločalo o tožbenem zahtevku. S tožbo je tožnik uveljavljal nezakonitost citirane dokončne odločbe in njeno odpravo in povračilo stroškov zdravljenja v tujini, kar je bilo sporno tudi v predsodnem postopku in predmet odločanja izpodbijanih odločb toženca.

8. Glede na navedeno pritožba neutemeljeno vztraja, da gre za kršitev določbe 63. člena ZDSS-1. Pritožba pa tudi brez podlage vztraja, da se dokončna odločba toženca presoja le glede na pravno podlago, ki je bila uporabljena v predsodnem postopku ter se pri tem zmotno sklicuje na določbo 133. člena ZUP. Citirana določba 133. člena ZUP se nanaša na spremembo zahtevka in na to, da je razširitev zahtevka možna do odločbe na prvi stopnji. Citirana določba se ne nanaša na pravno podlago oziroma materialni predpis, ki bi ga morala navesti stranka. Pravne podlage oziroma materialnega predpisa stranki v nobenem primeru ni potrebno navesti, če pa ga navede, ne upravni organ in ne sodišče nanj ni vezano.

9. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil tožnik s strani UKC C. 4. 5. 2015 napoten na zunajtelesno razbijanje konkrementa, za kar je prejel napotnico in bil naročen v D. dne 26. 5. 2015. Tožnik je nato dne 21. 5. 2015 v Hrvaški polikliniki A. v B. opravil operativni poseg odstranitve kamnov z uteroskopijo z laserjem in bil istega dne odpuščen. Dne 29. 5. 2015 je pri tožencu vložil vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini na podlagi 44.a člena ZZVZZ.

10. V 66. členu ZUP je določeno, da mora biti vloga razumljiva in mora obsegati vse, kar je treba, da se obravnava. Če je vloga nepopolna ali nerazumljiva, mora organ, ki prejme tako vlogo, v določenem roku zahtevati, da se pomanjkljivosti odpravijo in določiti vložniku rok, v katerem jo mora popraviti (67. člen ZUP).

11. Toženec je tožnika z dopisom 8. 6. 2015 pozval na dopolnitev vloge z dokumentacijo o zdravljenju (operaciji) na Hrvaškem in s fotokopijo računa opravljene operacije, ker je iz vloge razvidno, da je operacijo že opravil in bodo zato vlogo obravnavali kot vlogo za odobritev povračila stroškov načrtovanega zdravljenja in potnih stroškov v tujini.

12. Toženec je pravilno postopal skladno z določbo 66. člena oziroma 67. člena ZUP ter vlogo vložnika po dopolnitvi vsebinsko obravnaval. Vendar pa bi ne glede na vlogo izpolnjeno na obrazcu in njeno poimenovanje, moral obravnavati glede na njeno vsebino, temelj in obseg uveljavljanja pravice.

13. Pravno podlago za odločitev v konkretni zadevi predstavlja določba 44.c člena ZZVZZ, ki jo je v celoti citiralo sodišče in pravilno poudarilo, da glede na navedeno predhodna odobritev oziroma predhodna napotitev zavoda ni pogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za opravljeno ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje, kadar ne gre za zdravstvene stroitve, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme. Po prepričljivi ugotovitvi sodišča prve stopnje in tega pritožba ne izpodbija, je šlo v tožnikovem primeru za ambulantno zdravljenje, saj je 21. 5. 2015 v hrvaški Polikliniki A. v B. opravil poseg odstranitve kamnov z uteroskopijo z laserjem, ambulantno in bil istega dne odpuščen. Sodišče prve stopnje je prav tako utemeljeno zaključilo, da je bil tožnik do posega upravičen, saj je imel zanj izdano napotnico. To pa je v konkretni zadevi tudi po prepričanju pritožbenega sodišča edino pomembno. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje je bil tožnik s strani UKC C. 4. 5. 2015 napoten na zunajtelesno razbijanje konkramenta, za kar je prejel napotnico. Dogovor za nadaljevanje zdravljenja z metodo izventelesnega drobljenja kamna za 26. 5. 2015 in napotitev, je tudi izvedenec ocenil kot ustrezno in strokovno utemeljeno. Vztrajanje pritožbe po pridobitvi originalne napotnice po opravljenem posegu, je zato neutemeljeno, vprašanje napotitve in izdane napotnice pa dovolj razčiščeno.

14. Sodišče prve stopnje je po prepričanju pritožbenega sodišča utemeljeno v skladu z določbo 81. člena ZDSS-1 izpodbijani odločbi toženca z dne 5. 10. 2015 in z dne 13. 8. 2015 odpravilo in tožencu naložilo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v tujini v znesku 2.473,75 EUR v 15 dneh, skupaj z zakonskimi zamudnimi obestmi, ki v skladu z drugim odstavkom 299. člena Obligacijskega zakonika (Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami, v nadaljevanju: OZ) tečejo od 29. 5. 2015 dalje, to je od dneva, ko je tožnik pri tožencu vložil vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja oziroma zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, do plačila. Znesek 2.473,75 EUR predstavlja stroške zdravljenja v tujini v višini 90 % cene storitve v Republiki Sloveniji, kar je skladno z drugo alinejo 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ.

15. Glede na uspeh v postopku pa je sodišče prve stopnje tudi pravilno v skladu z določbo 154. in 155. člena ZPP na podlagi Odvetniške tarife (Ur. l. RS, št. 2/2005, v nadaljevanju: OT) tožniku priznalo stroške postopka v višini 877,49 EUR in jih naložilo v plačilo tožencu v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi do plačila.

16. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem, ugodilnem delu (I., II. in IV. točka izreka) zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik z odgovorom na pritožbo z ničemer ni prispeval k razjasnitvi sporne zadeve, pa je v skladu z določbo 155. člena v zvezi s 165. členom ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške odgovora na pritožbo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44c.

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 66, 67.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.