VDSS Sodba Psp 303/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-30

Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - specialistične preiskave - ambulantno zdravljenje - napotnica - listine v izvirniku

Kljub temu, da mora po 1. odstavku 228.c člena POZZ zahteva za povračilo stroškov vsebovati tudi izvirnik napotnice, povračila stroškov specialističnih ambulantnih storitev v drugi državi članici EU ob izpolnjenih zakonskih pogojih iz 44.c člena ZZVZZ, zgolj zaradi hipotetičnega večkratnega uveljavljanja iste specialistične storitve še v Sloveniji, po stališču pritožbenega sodišča ni dopustno pogojevati s formalno zahtevo po predložitvi izvirnika napotnice. To še zlasti, če napotnica ob izdaji dokončnega upravnega akta zaradi poteka časa sploh ni več veljavna.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje (I., II. in IV. točka izreka).

II. Tožnik krije stroške odgovora na pritožbo sam.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi št. ... z dne 15. 5. 2017 in št. ... z dne 10. 2. 2017 (I. točka izreka). Tožencu je naložilo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v tujini v znesku 1.067,41 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 1. 2017 dalje do plačila (II. točka izreka). Tožbeni zahtevek na povračilo višjega zneska (tožnik je vtoževal plačilo zneska 2.070,75 EUR) in plačilo zakonskih zamudnih obresti od povračila stroškov za obdobje od 23. 12. 2016 do 10. 1. 2017 je zavrnilo (III. točka izreka). Tožencu je še naložilo, da tožniku povrne 1.070,28 EUR stroškov postopka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi (IV. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Gre za vprašanje, na kakšen način je tožnik pravico do ambulantnega zdravljenja v tujini uveljavljal in ali so izpolnjeni vsi pogoji za njeno priznanje. Po 176. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

lahko osebni zdravnik za isto zdravstveno stanje prenese pooblastila za isto obdobje le na enega napotnega zdravnika iste vrste specialnosti. Tožnik zdravstvenih storitev v tujini ni opravil na podlagi napotnice, ker je ni imel. Bila je v zdravstvenem kartonu v UKC, kjer je imel določen termin 23. 10. 2017 za operativni poseg. Čeprav napotnica na Hrvaškem ne velja, bi jo tožnik moral predložiti zahtevi za povrnitev stroškov zdravljenja. Namesto tega je pri osebni zdravnici pridobil njen duplikat, ki pa se sme izdati le, če je napotnica uničena ali izgubljena. Če so storitve opravljene v tujini, napotnice ni mogoče uporabiti še v Sloveniji. Napotnico se za vsakega specialista lahko koristi le enkrat. Tudi stroški storitev se povrnejo le enkrat. Po 4. členu POZZ in sodni praksi (VIII Ips 75/2007) se plačilo zdravstvene storitve, če zavarovanec ne ravna po zakonu oziroma pravilih, zavrne. Običajno se zavarovanci na zdravljenje v tujino res odpravijo, ne da bi se izpisovali iz čakalnih vrst, vendar morajo za povrnitev stroškov zdravljenja predložiti napotnico in se s tem odpovedati uveljavljanju storitev na podlagi napotnice. Gre za vprašanje večkratnega uveljavljanja storitev pri različnih specialistih. Zaključek, da je tožnik napotnico izčrpal šele po tem, ko je poseg opravil na Hrvaškem, je zmoten. Še po opravi posega v tujini, je tožnik z uvrstitvijo na čakalni seznam koristil napotnico in bi lahko poseg opravil še v Sloveniji. Ob uveljavljanju pravic pri tožencu, torej ob vložitvi zahteve za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, bi moral izkazati, da storitve ne bo uveljavljal v Sloveniji, in vrniti napotnico. Izpodbijana sodba je pomanjkljiva in nerazumljiva, sodišče se ni opredelilo od tega, da je tožnik izigral sistem niti do tega, kako se zamenja zdravnika. Napotnica je bila izčrpana, ko se je tožnik po pregledu na ORL odločil zdraviti v UKC. Čeprav lahko po pregledu zdravljenje na napotnico nadaljuje kjer koli, je tožnik zdravljenje nadaljeval v A..

3. V odgovoru na pritožbo tožnik prereka pritožbene navedbe, predlaga potrditev izpodbijanega dela sodbe in povrnitev stroškov.

5. Pritožbeno sodišče je v skladu s 1. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)1 sodbo sodišča prve stopnje preizkusilo v delu, v katerem toženec ni uspel. Torej v obsegu ugoditvene I., II. in IV. točke izreka. Po tem preizkusu in v skladu z 2. odstavkom 350. člena ZPP ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih. Izpodbijana sodba je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi. Na pritožbene navedbe je potrebno dodati naslednje.

Predmet spora in bistvene dejanske okoliščine konkretnega primera

6. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti zavrnilnih odločb toženca o povrnitvi stroškov zdravljenja specialističnih ambulantnih storitev na Hrvaškem v znesku 2.070,75 EUR. Čeprav je imel tožnik veljavno napotnico za operativni poseg, ki ga je opravil v tujini, je bilo povračilo stroškov zdravljenja zavrnjeno, ker ni predložil izvirnika napotnice. Ker se je nahajal pri slovenskem izvajalcu zdravstvenih storitev, kjer je bil tožnik uvrščen na čakalni seznam, je toženec štel, da bi tožnik na podlagi izdane napotnice še v Sloveniji lahko nadaljeval zdravljenje in opravil istovrstno operacijo.

7. Tožnika je osebna zdravnica 26. 9. 2016 napotila na pregled in mnenje, zdravljenje osnovne bolezni/poškodbe in njenih posledic ter na zdravljenje k drugim specialistom in v bolnišnico, s stopnjo nujnosti hitro in časovno veljavnostjo treh mesecev. 28. 9. 2016 je bil specialistično pregledan v ambulanti ORL v UKC A. in napoten na nadaljnje preiskave. Po pregledu 9. 11. 2016 je bil uvrščen na čakalni seznam za operativni poseg nosu in sinusov, ki mu je bil določen za 23. 10. 2017. Kljub temu je, ne da bi se izpisal iz čakalnega seznama, operativni poseg opravil 9. 12. 2016 v B. d. o. o., v C. (Hrvaška). Izvirnik napotnice z dne 26. 9. 2016 se je nahajal v UKC A., tožnik pa je predložil izvirnik napotnice z dne 26. 9. 2016 z označbo duplikat.

Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve

8. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

. Po 1. alineji 1. odstavka 44.c člena tega zakona ima zavarovanec v skladu z Direktivo 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. 3. 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (Direktiva)

pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. Stroški zdravstvene storitve se povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški (6. odstavek 44.c člena ZZVZZ). Enako je določeno v 135.c členu POZZ.

Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je torej po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

9. Po 189. členu POZZ se pravice do storitev specialistične ambulantne in bolnišnične dejavnosti uveljavljajo pri specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. Na podlagi 1. odstavka 176. člena POZZ osebni zdravnik prenaša pooblastila na napotnega zdravnika z napotnico, na kateri označi, katera pooblastila prenaša in za kakšno dobo. Vrsto pooblastila določi s tem, da napotnemu zdravniku naroči pregled in podajo mnenja z izvedbo preiskav, ki so potrebne za oblikovanje mnenja in za predlog zdravljenja; dovoli, da prevzame zavarovanca v zdravljenje in mu zagotovi diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve ter predpisuje zdravila na recept; in dovoli, da zavarovanca po svoji presoji napoti na nadaljnje specialistične preglede oziroma preiskave ali na zdravljenje (2. odstavek 176. člena POZZ). Pooblastila osebnega zdravnika so bila v obravnavanem obdobju časovno omejena na dobo treh mesecev. Za kronične bolezni je lahko napotni zdravnik predlagal podaljšanje pooblastila, ki je lahko trajalo največ eno leto. Trajanje pooblastila označi osebni zdravnik na napotnici in velja od dneva, ko napotni zdravnik sprejme zavarovano osebo. Osebni zdravnik za isto obolenje za isti čas lahko prenese pooblastila le na enega napotnega zdravnika iste specialnosti (3. odstavek 176. člena POZZ).

Kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje, so po napotnici zdravstvene storitve lahko opravljene le v roku, za katerega je izdana, in znotraj pooblastil, za katera je izdana. Napotnica namreč preneha veljati s potekom časa, za katerega je izdana, če storitve niso opravljene, ali pa z izčrpanostjo vseh storitev, za katere je izdana. Te storitve je mogoče uveljavljati v Sloveniji ali glede na 44.c člen ZZVZZ, če gre za specialistične ambulantne storitve, v katerikoli drugi državi članici EU. Dokler zavarovanec ne uveljavi vseh storitev v okviru danih pooblastil, še pred potekom časa, za katerega je bila dana, napotnica ne more prenehati veljati. Četudi zavarovanec na podlagi napotnice opravi specialistični pregled in je uvrščen na čakalni seznam za operativno zdravljenje, torej časovno veljavna napotnica ne more biti izčrpana, vse dokler operativno zdravljenje ni izvedeno. Čeprav mora zavarovanec, ki se odloči, da na načrtovano izvedbo zdravstvene storitve ne bo prišel, o tem obvestiti izvajalca, ki ga izbriše iz čakalnega seznama, ni mogoče šteti, da je napotnica izčrpana že s samo uvrstitvijo na čakalni seznam. Po 1. odstavku 190. člena POZZ lahko zavarovanec prosto izbira zdravstveni zavod, zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste - zasebnike, ki izvajajo te storitve. Le specialista, ki si ga je izbral in je dobil pooblastilo za zdravljenje za daljši čas, praviloma ni mogel zamenjati pred enim letom (191. člen POZZ).

10. Kljub temu, da mora po 1. odstavku 228.c člena POZZ zahteva za povračilo stroškov vsebovati tudi izvirnik napotnice, povračila stroškov specialističnih ambulantnih storitev v drugi državi članici EU ob izpolnjenih zakonskih pogojih iz 44.c člena ZZVZZ, zgolj zaradi hipotetičnega večkratnega uveljavljanja iste specialistične storitve še v Sloveniji, po stališču pritožbenega sodišča ni dopustno pogojevati s formalno zahtevo po predložitvi izvirnika napotnice. To še zlasti, če napotnica ob izdaji dokončnega upravnega akta zaradi poteka časa sploh ni več veljavna. Drugačno stališče pritožnika je zmotno in zato nesprejemljivo. O neutemeljenosti toženčevega vztrajanja pri predložitvi izvirnika napotnice se je pritožbeno sodišče že izreklo.

Napotnica se sicer za posamezno zdravstveno storitev lahko koristi le enkrat.

Presoja pritožbenega sodišča in stroški pritožbenega postopka

11. Glede na predhodno navedeno pravno podlago je zaključek sodišča prve stopnje, da je tožnik na Hrvaškem uveljavljal specialistične ambulantne zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, na podlagi predhodno izdane in veljavne napotnice osebnega zdravnika, pravilen. Storitev je bila namreč opravljena v okviru časovne veljavnosti izdane napotnice in v okviru danih pooblastil osebne zdravnice. Navedeno je za pritožbeno rešitev zadeve tudi edino bistveno.

Čeprav je tožnik v UKC A. opravil pregled pri specialistu ORL in bil uvrščen na čakalni seznam za operativni poseg, pa tega posega v javni zdravstveni mreži v Sloveniji ni opravil in torej napotnice v Sloveniji ni izčrpal. Izčrpal jo je šele, ko je operativni poseg opravil, četudi ga je opravil na Hrvaškem. Ker je še pred dokončnostjo izpodbijane odločbe napotnica prenehala veljati, tožnik pa je bil tudi izbrisan iz čakalnega seznama, je tudi izkazano, da tožnik te storitve v Sloveniji na podlagi napotnice ne bo mogel več uveljavljati. Vztrajanje pritožnika po pridobitvi originalne napotnice po operativnem posegu zaradi odpovedi nadaljevanja zdravljenja na podlagi napotnice oziroma večkratnemu uveljavljanju iste storitve še v Sloveniji, je zato neutemeljeno. Postopanje osebne zdravnice, ki je tožniku izdala izvirnik napotnice z označbo duplikat, pa tožniku ne more biti v škodo, zato pritožbene navedbe v tej smeri niso utemeljene.

12. Ker so torej izpolnjeni vsi pogoji iz 44.c člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, je tožnik upravičen do povračila stroškov specialistično ambulantne zdravstvene storitve, opravljene na Hrvaškem, kot je pravilno presodilo sodišče prve stopnje. Z izpodbijanim delom sodbe sta bila zato izpodbijana zavrnila posamična upravna akta pravilno in zakonito odpravljena in tožencu naložena povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v znesku 1.067,41 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 11. 1. 2017 dalje do plačila.

13. Iz istih dejanskih in pravnih razlogov je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in na temelju 353. člena ZPP potrditi izpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje (I., II. in IV. točka izreka).

14. Čeprav toženec s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče sklenilo, da tožnik stroške odgovora na pritožbo krije sam. K pritožbeni rešitvi zadeve ni pripomogel (165. člen v zvezi s 1. odstavkom 155. člena ZPP).

Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 44c, 44c/1, 44c/1-1, 44c/6.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu - člen 1.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 135c, 176, 176/1, 176/2, 176/3, 189, 190, 190/1, 191, 228c, 228c/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.