VDSS Sodba in sklep Psp 312/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-12-12

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izvedensko mnenje - napotitev - izčrpane možnosti zdravljenja

Zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, je urejeno v 44.a členu ZZVZZ. Po tej določbi ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Pravico do zdravljenja v tujini je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Po sodni praksi gre pri izčrpanih možnostih zdravljenja za dejansko in pravno vprašanje. Gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih.

Ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, kljub rezultatom zdravljenja, pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi napotitve na zdravljenje v tujino niso izpolnjeni. Zdravljenje, ki ni v skladu z medicinsko doktrinarnimi smernicami in ni del standardnega zdravljenja, ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in posledično plačilo ni zagotovljeno.

I. Pritožba se zavrne in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca, št. ... z dne 11. 6. 2014 in št. ... z dne 26. 3. 2014 ter priznanje A.A. pravice do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini (I. točka izreka). Tožbo v delu na plačilo zneska 83.925,00 EUR skupaj z vtoževanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi in povrnitev prevoznih stroškov z zakonskimi zamudnimi obrestmi oziroma podredno na plačilo petdeset dnevnih bolnišničnih oskrbnin v znesku 23.750,00 EUR z vtoževanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, je zavrglo (II. točka izreka). Sklenilo je, da tožnik stroške postopka krije sam (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo in sklep se pritožuje tožnik. V pritožbi, vloženi po pooblaščencu, poudarja, da bi v Sloveniji pri pokojni tožnici izvajali le paliativno zdravljenje, v tujini pa je bila popolno in celovito zdravljena z lokalno regionalno kemoterapijo. Zdravljenja z obsevanjem v Sloveniji ni zavrnila, prosila je le za preložitev. Na zdravljenju v tujini je bila petkrat, skupaj več kot leto dni. Po začetku zdravljenja se je stanje izboljšalo, da je bila povsem pokretna. Na zdravljenje se je vrnila po 8‑mesečnem premoru. Sodni izvedenec je obravnaval tudi pravna vprašanja. Predlagal je, naj se vključi tuj izvedenec in katera vprašanja, naj se mu postavijo. Izvedenec je proučeval zavarovankino onkološko kartoteko, do katere sam ni imel dostopa, zato zaradi pomanjkljivosti sodbe ni mogoče preizkusiti in je podana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Na podlagi izvedenskega mnenja je sodišče prve stopnje zaključilo, da bi ji zdravljenje lahko zagotovili v Sloveniji. Ponudili pa so ji le zdravljenje, za katerega je bilo utemeljeno pričakovati, da bo vsaj za nekaj časa izboljšalo stanje in zmanjšalo obseg bolezni, ne bo pa je ozdravilo. Po mnenju sodnega izvedenca so jo v tujino privabili z lažnimi obljubami o uspešnosti zdravljenja, niso je seznanili o eksperimentalnosti zdravljenja, ki ga je sama plačala, kar vse kaže na nepristranskost. Po mnenju sodnega izvedenca je paliativa zdravljenje, pri večini bolnikov z rakom pa je bolezen neozdravljiva že pri diagnozi ali kasneje. Čeprav je terapija v Nemčiji pripomogla k delni remisiji, je sodišče zaključilo, da ni podlage za priznanje pravice po 44.a členu ZZVZZ. S tem je kršilo Direktivo 2011/24/EU. Nezakonit je tudi sklep v II. točki izreka. Z izpodbijanima odločbama je bila zavrnjena zahteva za odobritev zdravljenja v tujini. Stroški so bili specificirani že v pritožbi. Toženec je v sodnem postopku po višini ugovarjal le znesku 2.750,00 EUR in opozoril, da 23. člen ZZVZZ te stroške omejuje na 90 %. Zaključek sodišča prve stopnje, da toženec o povračilu stroškov naj ne bi odločal, je zato zmoten. Predlaga povrnitev stroškov pritožbe.

3. V laični pritožbi tožnik dodatno opozarja na točke 29., 42., 44., 46. in 47. preambule Direktive 2011/24/EU in prost pretok storitev. Pogoji za zdravljenje v tujini so v 44.a členu ZZVZZ določeni le pavšalno, brez v naprej določenih objektivnih in nediskriminatornih meril. Izčrpane možnosti zdravljenja niso pravni, temveč medicinski standard. Zaradi pomanjkljive določbe toženec odloča arbitrarno, zato je kršen 22. člen Ustave RS. POZZ prekoračuje ZZVZZ, kar je v nasprotju s 3. odstavkom 153. člena Ustave RS. Že v predsodnem postopku bi bilo potrebno namesto mnenja konzilija, pridobiti mnenje neodvisnega organa. Sprašuje, ali je Slovenija vzpostavila nacionalne kontaktne točke. O zahtevi za odobritev zdravljenja je najprej odločal organ inštituta B., kot izvedenec je bil postavljen nekdanji uslužbenec istega organa. Pri zavarovanki je šlo za izjemno redko bolezen, Uredba 883/2004 in Priporočilo z dne 8. 6. 2009 o ukrepanju na področju redkih bolezni podpirata zdravljenje in diagnosticiranje takšnih bolezni v tujini. Zavarovanki je bila kršena tudi pravica do drugega mnenja in zato 35. ter 51. člen Ustave RS. Ker sodišče ni izvedlo predlaganega dokaza s tujim sodnim izvedencem, je bil kršen 22. člen Ustave RS. Ni jasno, na podlagi česa izvedenec sklepa, da je šlo za eksperimentalno zdravljenje. Izvedenec je že zavzel tudi mnenje, da do povračila stroškov zdravljenja ni upravičen, čeprav je to v pristojnosti sodišča. Pokojni ženi se je po terapiji bistveno izboljšalo ne le zdravstveno stanje, temveč tudi kakovost življenja. Opozarja na Psp 504/2016. Izpovedi prič so zgolj splošne narave. Pokojno zavarovanko so nameravali obsevati brez predhodne CT preiskave. Paliativno zdravljenje ni zdravljenje. Opozarja na ZPacP in Evropsko socialno listino. Predlaga prekinitev postopka in postavitev predhodnega vprašanja Sodišču EU o skladnosti 44.a člena ZZVZZ z Direktivo.

4. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev izpodbijane sodbe.

6. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je z izpodbijano sodbo v I. točki izreka tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih posamičnih upravnih aktov toženca in priznanje pravice do zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnjen. Tožba v delu na povrnitev stroškov zdravljenja je nezakonito zavržena, saj bi moralo sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek tudi v tem delu zavrniti, vendar bi poseg pritožbenega sodišča v takšen nezakonit sklep predstavljal nedopustno odločitev v škodo pritožnika.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do drugih zatrjevanih. Iz razlogov, kot bodo obrazloženi v nadaljevanju, zatrjevane kršitve Ustave RS

, niti povsem pavšalno zatrjevane kršitve Evropske socialne listine

7. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih zavrnilnih odločb toženca o odobritvi zdravljenja v tujini. Pokojna tožnica se je po vložitvi zahteve za predhodno odobritev 13. 2. 2014 v obdobju od februarja (s pričetkom 17. 2. 2014) do junija 2014 in ponovno februarja 2015 zdravila na Kliniki C. v Nemčiji. Uveljavlja povrnitev stroškov zdravljenja v znesku 83.925,00 EUR. V predsodnem postopku je bilo ugotovljeno, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Po mnenjih konzilija D. je bilo pri zavarovanki zaradi močno razširjenega karcinoma vulve načrtovano paliativno obsevanje, odločila pa se je za zdravljenje z eksperimentalno metodo z lokoregionalno kemoterapijo, ki ni del standardnega zdravljenja tovrstne bolezni.

K pritožbi v delu zoper sodbo (I. točka izreka)

8. Zgolj zato, ker je sodni izvedenec pri izdelavi izvedenskega mnenja proučeval tudi onkološko kartoteko pokojne tožnice, do katere tožnik ni imel dostopa, zatrjevana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, ni podana. Podana bi bila, če bi imela sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, zlasti pa, če bi bil izrek nerazumljiv, če bi nasprotoval samemu sebi ali razlogom ali če sploh ne bi imela razlogov ali v njej ne bi bili navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali bi bili nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba nima takšnih pomanjkljivosti in jo je mogoče preizkusiti. Utemeljena je s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi.

9. Zaradi zavrnitve predlaganega dokaza s postavitvijo drugega sodnega izvedenca iz tujine ni prišlo do kršitve določb postopka in posledično ne do nepravilno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Enako varstvo pravic iz 22. člena Ustave RS ni bilo kršeno. Čeprav iz te pravice izhaja tudi pravica do izvedbe predlaganih dokazov, ni neomejena. Obravnavan dokazni predlog je utemeljeno zavrnjen, saj so za to sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva. Razlogi za zavrnitev dokaznega predloga morajo biti razvidni iz obrazložitve sklepa o zavrnitvi dokaznega predloga (2. odstavek 287. člena ZPP) ali iz obrazložitve končne sodne odločbe.

Sodišče prve stopnje je zavrnitev predlagane pridobitve drugega izvedenskega mnenja iz tujine ustrezno utemeljilo v izpodbijani sodbi.

Po 3. odstavku 254. člena ZPP se mnenje drugih izvedencev zahteva, če so v že pridobljenem mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, teh pomanjkljivosti ali dvoma pa se ne da odpraviti z zaslišanjem. Izvedenca je torej potrebno najprej zaslišati, šele na to se, če niti na ta način ni mogoče odpraviti pomanjkljivosti ali če nasprotja še vedno niso odpravljena, pridobi mnenje novega izvedenca. Po tem, ko je sodišče prve stopnje pridobilo pisno izvedensko mnenje, je bil izvedenec še zaslišan, nato pa je mnenje še dvakrat pisno dopolnil. Pri zaslišanju sta bila prisotna tožnik in njegov pooblaščenec, ki sta imela možnost izvedencu postavljati vprašanja. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je v okoliščinah konkretnega primera dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji dovolj razčiščeno že z izvedenimi dokazi. Pogoji iz 3. odstavka 254. člena ZPP za postavitev drugega izvedenca niso izpolnjeni.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

10. Zdravljenje v tujini je urejeno v 44.a, 44.b in 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

. Določbe so bile v ZZVZZ vnesene z Zakonom o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-M)

. Na zakonski ravni in z uskladitvijo zdravljenja v tujini z evropskim pravom je bila urejena pravica do zdravljenja v tujini, ki zajema zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, zdravljenje na podlagi Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. 4. 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (Uredba)

in zdravljenje na podlagi Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. 3. 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (Direktiva)

11. Uredba v 20. členu določa predhodno odobritev za načrtovano zdravljenje. Izjema je določena le za primer, če osebi ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi storitev v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. Tudi po 22. členu prej veljavne Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti

je morala zavarovana oseba, ki je potovala v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca. Revizijsko sodišče je že poudarilo, da je Sodišče EU odločitve v zvezi z razlago in uporabo teh določb obeh Uredb utemeljevalo z določbami Pogodbe o Evropski skupnosti oziroma Pogodbe o delovanju Evropske unije o prostem pretoku storitev, vendar je šlo največkrat za posledico pomanjkljive ali nejasne nacionalne zakonodaje.

Pritožbena izvajanja v smeri kršitve prostega pretoka storitev zato niso utemeljena.

12. Na podlagi leta 2011 sprejete Direktive, ki je vprašanje čezmejnega zdravstvenega varstva uredila enotno in celovito, so zavarovancem zagotovljene potrebne storitve po enaki ali enako učinkoviti metodi, po ustaljeni doktrini in ne najboljše metode in tudi ne vse, ki jih v posameznih državah izvajajo. Določa zdravstveno varstvo, ki je lahko predmet predhodne odobritve, vključno z zdravljenjem, ki zahteva prenočitev. Implementacija Direktive v nacionalno pravo je 44.c člen ZZVZZ, ki ureja možnost ambulantnega zdravljenja v drugi državi. Za bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev, je tudi po tej določbi potrebna predhodna odobritev toženega zavoda. Po 2. odstavku 44.c člena ZZVZZ je namreč predhodna odobritev pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov bolnišničnih zdravstvenih storitev, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe, in zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme. Na podlagi Direktive je bila tudi v Sloveniji ustanovljena Nacionalna kontaktna točka, ki zagotavlja zavarovancem informacije v zvezi z zdravljenjem v tujini. Direktiva v pravico do odobritve zdravljenja v drugi državi članici, kadar so izpolnjeni pogoji iz Uredbe, torej ko gre za predhodno odobritev oziroma načrtovano zdravljenje v tujini, ne posega. Odobritev zdravljenja v tujini ZZVZZ ureja v 44.a členu. Že iz tega razloga ni utemeljen pritožnikov predlog v smeri prekinitve postopka in postavitve predhodnega vprašanja o skladnosti 44.a člena ZZVZZ z Direktivo.

13. Zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, je torej urejeno v 44.a členu ZZVZZ. Po tej določbi ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Pravico do zdravljenja v tujini je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Po sodni praksi

gre pri izčrpanih možnostih zdravljenja za dejansko in pravno vprašanje. Gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih. Pritožbena izvajanja v smeri kršitve 22. člena Ustave RS zaradi nedoločenosti kriterijev izčrpanih možnost zdravljenja in neenakega obravnavanja zavarovancev zato niso utemeljena.

se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Če je torej zavarovancu v Sloveniji zagotovljeno zdravljenje vsaj z eno od medicinsko verificiranih in enakovrednih metod zdravljenja, možnosti zdravljenja v Sloveniji niso izčrpane. Pritožnik se neutemeljeno sklicuje na Psp 504/2016, ki z obravnavano zadevo ni primerljiva niti uporabljiva. Zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod oziroma državo, v kateri bo zdravstvene storitve uveljavljal, pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja pa mu zagotavlja le storitve v mejah zakonov in podzakonskih predpisov določenih standardov. Raziskovalno oziroma eksperimentalno zdravljenje ni del medicinsko priznanih metod zdravljenja, zato se ne šteje kot zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ. Za izvajanje zdravstvene dejavnosti se štejejo v skladu s 1. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)

le ukrepi in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci pri varovanja zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. Eksperimentalno zdravljenje torej sploh ni zajeto med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so kot take določene v 23. členu ZZVZZ in na podlagi katerega je zavarovancem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev.

Bistvene dejanske okoliščine konkretnega primera

15. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja razčiščevalo s pričami, nato pa pridobilo sodno izvedensko mnenje. Zaslišana dr. E.E. je izpovedala, da je bila pokojna tožnica prvič predstavljena na inštitutu B. januarja 2014, ko je bila ugotovljena lokalno napredovana rakava bolezen, primarno rak na vulvi z vraščanjem v črevo, sečni mehur in limfne bezgavke, februarja 2014 so bili ugotovljeni še zasevki v jetrih. Predlagano je bilo obsevanje, ki bi vplivalo na razraščanje raka. Napredovane bolezni ni mogoče ozdraviti, temveč zazdraviti. Izpovedala je, da za takšno zdravljenje, kot ga je imela zavarovanka v tujini, ni nobenih priporočil. Tudi zaslišana dr. F.F. je izpovedala, da paliativno zdravljenje pomeni, da se bolezni ne da pozdraviti, lahko pa se zazdravi. Prepričljivo je izpovedala, da lokoregionalno zdravljenje ni priporočeno niti konvencionalno zdravljenje.

16. Sodni izvedenec prof. dr. G.G. je podal mnenje, da bi pokojni tožnici paliativno obsevanje, ki je standarden način zdravljenja razširjenega raka zunanjega spolovila, ko ozdravitev ni mogoča, potrebno pa je paliativno zdravljenje, lahko zagotovili v Sloveniji. Utemeljil je, da ozdravitev raka pri takšni razširjenosti ni mogoča, z različnimi načini zdravljenja pa je možno začasno izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Standarden način zdravljenja je obsevanje, kar je bilo tudi predlagano. Izrecno je poudaril, da lokoregionalna kemoterapija metastaznega vulva karcinoma, kot je bila opravljena tožnici v Nemčiji, ni v skladu z medicinsko doktrinarnimi smernicami in ni del standardnega oziroma konvencionalnega zdravljenja razširjenega karcinoma zunanjega spolovila. Pojasnil je, da je zdravljenje, ki ni v skladu s strokovnimi smernicami, dopustno izvajati le v okviru klinične raziskave in s pisno privolitvijo bolnika, stroške zdravljenja pa krije sponzor raziskave. Po njegovi oceni je zdravljenje v tujini sicer privedlo do začasnega izboljšanja stanja. Pri takšnem mnenju je sodni izvedenec vztrajal tudi na zaslišanju in pisnih dopolnitvah mnenja.

17. V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri pokojni tožnici možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Po skladnih in prepričljivih izpovedih prič bi pokojno tožnico v Sloveniji v smislu zazdravitve lahko zdravili z obsevanjem. Skladno mnenje, torej da bi obsevanje kot standarden način zdravljenja razširjenega raka zunanjega spolovila, lahko zagotovili v Sloveniji, je podal tudi sodni izvedenec. Pridobljeno izvedensko mnenje je podano na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije in tudi po stališču pritožbenega sodišča kot strokovno prepričljivo predstavlja dovolj popolno in objektivizirano podlago za zaključek, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Okoliščine, ki bi vzbujale dvom o nepristranskosti sodnega izvedenca, torej okoliščine, iz katerih bi izhajalo njegovo vnaprejšnje prepričanje o zadevi ali če bi njegovo ravnanje kazalo na pristranski odnos do stranke, v obravnavnem primeru niso podane. Sodnemu izvedencu zaradi nekdanje zaposlitve na inštitutu B., opozorila na možnost, da mnenje poda še tuj izvedenec niti podanega mnenja o eksperimentalnosti metode, po kateri je bila zavarovanka zdravljena v tujini, pristranskosti v konkretnem primeru ni mogoče uspešno očitati.

18. Ker torej možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, kljub rezultatom zdravljenja, pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi napotitve na zdravljenje v tujino niso izpolnjeni, kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje in že toženec pred njim. Zdravljenje, ki ni v skladu z medicinsko doktrinarnimi smernicami in ni del standardnega zdravljenja, sploh ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in posledično plačilo ni zagotovljeno.

19. Vse predhodno navedeno pomeni, da pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini niso izpolnjeni. Iz tega razloga zatrjevane kršitve Ustave RS niti Evropske socialne listine niso podane. Prav tako ne gre za kršitev 40. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP)

. Pravica do drugega mnenja zavarovanki ni bila odvzeta. Z izpodbijanima posamičnima upravnima aktoma je bila zahteva za predhodno odobritev zdravljenja v tujini pravilno in zakonito zavrnjena, tožbeni zahtevek na njuno odpravo ter priznanje pravice do zdravljenja v tujini pa utemeljeno zavrnjen.

K pritožbi v delu zoper sklep (II. točka izreka)

20. Tožba v delu na povrnitev stroškov zdravljenja je nezakonito zavržena, saj so izpolnjene tudi procesne predpostavke za odločanje o tem delu tožbenega zahtevka.

21. Po 1. odstavku 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1)

je, kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku. V sodno socialnih sporih se torej presoja pravilnost in zakonitost dokončnih posamičnih upravnih aktov in meritorno odloča o materialno pravni pravici, obravnavani v predsodnem upravnem postopku in vtoževani s tožbenim zahtevkom.

22. V predsodnem postopku je bilo res odločeno o odobritvi zdravljenja v tujini. Vendar se je zavarovanka po vložitvi zahteve za predhodno odobritev že zdravila v tujini in zato uveljavljala tudi povračilo stroškov zdravljenja. Po 44.a členu ZZVZZ lahko zavarovanec uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali pa po že opravljenem zdravljenju v tujini zahteva povračilo stroškov. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Če je zdravljenje predhodno odobreno, stroške krije toženi zavod. Ni torej mogoče šteti, da za povračilu stroškov zdravljenja v tujini naj ne bi bile izpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo.

23. Vendar pa bi moralo sodišče prve stopnje, ker niso izpolnjeni pogoji za predhodno odobritev zdravljenja v tujini in je torej tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb in priznanje te pravice zavrnjen, zavrniti tudi tožbeni zahtevek v delu na plačilo stroškov zdravljenja v tujini. Odločitev pritožbenega sodišča v navedeni smeri pa bi predstavljala odločitev v škodo pritožnika, ki po 359. členu ZPP ni dopustna.

Odločitev pritožbenega sodišča in stroški pritožbenega postopka

24. Iz vseh predhodno navedenih dejanskih, procesnih in materialnopravnih razlogov je bilo potrebno pritožbo zavrniti kot neutemeljeno in na podlagi 353. člena ter 2. odstavka 365. člena ZPP potrditi sodbo in sklep sodišča prve stopnje. Vse ostale pritožbene navedbe za pritožbeno rešitev zadeve niso pravno relevantne.

25. Ob takšnem pritožbenem izidu, ko torej tožnik s pritožbo ni uspel, je bilo potrebno na temelju 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP skleniti še, da stroške pritožbe krije sam.

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

24. točka obrazložitve izpodbijane sodne odločbe.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Na primer VIII Ips 179/2013, VIII Ips 259/2010.

Ur. l. RS, št. 23/2005 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 254.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 44a, 44b, 44c.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) - člen 20.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.