VDSS Sodba Psp 98/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-03-08

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izločitev izvedenca

Ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane in ni šlo za nujno zdravljenje je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ niso bili izpolnjeni ter je sodišče tako utemeljeno zavrnilo primarni tožbeni zahtevek tožnika. Pri tožniku je šlo za bolnišnično zdravljenje, zato do povračila stroškov zdravljenja na podlagi 44.c člena ZZVZZ, ki ureja možnost ambulantnega zdravljenja v drugi državi, tožnik ni upravičen.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnika, da se odpravita odločbi toženke z dne 27. 3. 2015 in z dne 28. 1. 2015 in da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravljenja v evrski protivrednosti 63.200,00 USD v roku 15 dni ter tudi podredni tožbeni zahtevek po odpravi istih odločb in povrnitvi stroškov zdravljenja in operativnega posega laparoskopske rekonstrukcije mitralne zaklopke, kot bi jih plačala za takšen oziroma za drugi ustrezen poseg izvajalcu v Republiki Sloveniji (I. točka izreka) in sklenilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka (II. točka izreka).

Ugotovilo je, da bi bilo mogoče enak poseg opraviti tudi v Republiki Sloveniji in da možnosti zdravljenja niso bile izčrpane.

2. Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnik. V pritožbi po ponovitvi kronologije sojenja, meni, da toženka mnenj, kot jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v predsodnem postopku, ni pridobila, saj konziliji takšnega mnenja sploh niso podali, temveč so se opredeljevali o pravici tožnika do zdravljenja v tujini, kar ni njihova naloga. Tudi v ponovljenem postopku je sodišče prve stopnje storilo tiste absolutne bistvene postopkovne kršitve, ki so za tožnika ključne, saj se mu je preprečilo dokazovanje njegove trditvene podlage in utemeljevanja tožbenega zahtevka. Z upoštevanjem izvedenskega mnenja dr. A.A. je bilo kršeno načelo nepristranskosti in objektivnosti, saj dr. A.A. nikakor ne bi smel biti izvedenec v tej zadevi. Bil je nadrejen osebam, ki so o zdravljenju tožnika odločale in je tudi zaposlen v B., pri ustanovi, ki poda mnenje o tem, kdaj so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Ni utemeljen očitek sodišča prve stopnje v 8. točki obrazložitve, da tožnik ni pravočasno ugovarjal postavitvi izvedenca dr. A.A.. Sodišče je izvedenski organ imenovalo s sklepom zoper katerega ni pritožbe. Obvestila kdo bo izvedenec in nereagiranje nanje pa ne more biti procesno utemeljeno, saj tožnik nima nobene možnosti učinkovito vplivati na postavitev izvedenca. Edini poziv, ki ga je v zvezi z izvedenskim mnenjem od sodišča tožnik prejel je tisti z dne 11. 10. 2017. Tožniku pri odločanju za operativni poseg niso bile predstavljene vse objektivne možnosti zdravljenja, možnost, da takšne operacije izvaja dr. A.A., kot edini v Sloveniji, ni vedel. Prav tako ne, da ima še pol leta časa za operacijo. Nasprotno, operacija mu je bila predstavljena kot nekaj nujnega, že v času, ko je bila tudi dejansko izvedena. Pritožnik se ne strinja z razlogovanjem sistema zdravstvenega zavarovanja kot ga obrazloži sodišče prve stopnje v 15. točki izpodbijane sodbe, pri tem pa prezre Zakon o pacientovih pravicah. Sklicevanje na sodbo Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 173/2001 je neprimerno, saj gre za zastarel judikat, ki je krut in nečloveški. Pritožba pri tem naredi primerjavo z obveznim avtomobilskim zavarovanjem, s področjem zaposlovanja, s pravico do nakupa najvišje tehnološko izdelanih produktov in uresničevanja pravice do zdravega okolja. Meni, da citirani judikat Vrhovnega sodišča RS globoko posega v človekove pravice in krši ne le ustavne pravice do zdravstvenega varstva, temveč tudi tožnikovo pravico do zasebnosti in osebnih pravic iz 35. člena Ustave RS, saj siljenje slovenskega zdravstvenega sistema pacienta, da se mora podvreči operaciji z odpiranjem prsnega koša, pomeni zagotovo tudi poseg v njegovo pravico do osebnega dostojanstva. Prav nobene dileme ni v tem, da tožniku znotraj pravice izbire in varstva njegovega osebnega dostojanstva pripada vsaj povračilo, plačilo v tistem delu storitve, kolikor bi za podobne izvedene storitve v Sloveniji, zagotovila tožena stranka. Pritožba se pri tem sklicuje na sklep Ustavnega sodišča RS opr. št. U-I-294/96 z dne 13. 10. 1999, s katerim je sodišče pojasnilo, da ima pacient pravico do slušnega aparata brez daljinskega upravljalnika, s katerim je mogoče doseči zadovoljiv rehabilitacijski učinek, ne pa pravico do aparata z daljinskim upravljalnikom, pri tem pa poudarilo, da je pacient tudi v primeru, da kupi slušni aparat z daljinskim upravljalnikom (torej nadstandardni), upravičen do plačila višine vrednosti slušnega aparata brez daljinskega upravljalnika. Nadalje je Ustavno sodišče RS, ko je odločalo o financiranju osnovnošolskega izobraževanja v zasebnih zavodih z odločbo št. U-I-269/12 odločilo, da mora država programe, ki jih izvaja v javnem šolstvu financirati v enakem obsegu, tudi v kolikor se izvajajo v zasebnem sektorju. Priglaša stroške pritožbe.

3. Tožena stranka je podala odgovor na pritožbo v katerem predlaga zavrnitev pritožbe. Pojasnjuje, da je v postopku pred prvostopnim organom nastopala zgolj ena stranka, tožnik in je zato uradna oseba po prostem preudarku odločala, ali bo opravila ustno obravnavo ali ne. Meni, da ustne obravnave ni bilo potrebno razpisati, saj je imel tožnik možnosti podati svoje pisne navedbe tako v vlogi na prvi stopnji kot v pritožbi zoper njeno odločitev. Zavarovana oseba lahko samoplačniške storitve uveljavlja neomejeno, pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v breme nacionalnega zavarovanja pa je potrebno upoštevati pogoje, ki so opredeljeni s pravom Evropske Skupnosti in tudi s predpisi s področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja države nosilk obveznega zdravstvenega zavarovanja.

5. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev pravil postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do tistih, ki jih pritožba posebej navaja.

6. Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 27. 3. 2015, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območne enote C. z dne 28. 1. 2015. V citirani odločbi je tožena stranka odločila, da se vloga tožnika za odobritev povračila stroškov zdravljenja v tujini, kot neutemeljena zavrne.

7. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbi, da je sodišče prve stopnje tudi v ponovljenem sojenju preprečilo dokazovanje trditvene podlage in utemeljevanja tožbenega zahtevka. Trditve, da tožnik ni imel možnosti, da o trditvi, da operacije, kot jo je bil deležen v tujini, v Sloveniji ne izvaja nobena zdravstvena ustanova, poda strokovno mnenje neodvisna in nepristranska oseba, niso utemeljeni. Iz sodnega spisa izhaja, da je sodišče prve stopnje v okviru ponovljenega sojenja sledilo predlogu tožeče stranke za postavitev sodnega izvedenca oziroma postavitev Komisije za fakultetna izvedenska mnenja fakultete D. Univerze C..

8. Kronologija sodnega spisa pokaže, da je sodišče na glavni obravnavi 3. 7. 2017 sprejelo sklep o imenovanju izvedenskega organa in ga istega dne posredovalo obema strankama. Komisija za fakultetna izvedenska mnenja je sodišče obvestila o imenovanju komisije, in sicer, da je v komisijo imenovana doc. dr. E.E. in nato o spremembi komisije, da je imenovan prof. dr. A.A., dr. med. Obvestilo je bilo posredovano tudi pooblaščencu tožeče stranke, ki ga je prejel dne 17. 8. 2017. Tožeča stranka je šele po pridobitvi izvedenskega mnenja iz oktobra 2017, v svoji četrti pripravljalni vlogi z dne 18. 10. 2017, menila, da gre za osebo, ki je zaposlena v B., ki je bila vsaj do nedavnega predstojnik Oddelka F., torej nadrejen osebam, ki so o zdravljenju tožnika odločale, kot tudi osebam, ki kljub večkratnim pozivom tožene stranke, niso podale mnenja, ali so možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji izčrpane.

9. V kolikor je tožnik menil, da obstajajo druge okoliščine, ki vzbujajo dvom o nepristranskosti izvedenca bi lahko predlagal njegovo izločite, saj lahko izvedenec v skladu z 247. členom ZPP lahko izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik, torej iz razlogov navedenih v 70. členu ZPP. Tožnik izločitve izvedenca ni zahteval ne takrat, ko je bil seznanjen s tem, kdo bo izvedenec, niti takrat ne, ko je izvedenec že opravil izvedensko delo. Upoštevajoč navedeno in upoštevajoč prvi odstavek 251. člena ZPP (izvedenec je dolžna podati svoje mnenje vestno in v skladu s pravili znanosti in stroke, opozorjen je tudi na posledice krive izpovedbe), pritožbeno sodišče šteje, da z imenovanjem dr. A.A. za tistega specialista kardiologa, ki je v imenu Komisije za fakultetna izvedenska mnenja fakultete D. Univerze C. podal izvedensko mnenje, ni bilo kršeno načelo nepristranskosti in objektivnosti glede podaje strokovnega mnenja s strani neodvisne in nepristranske osebe. To, da je bil nadrejen osebam, ki pa niso odločale o zdravljenju tožnika v predsodnem postopku, ne pomeni, da gre za takšno medsebojno povezavo, ki bi vzbujala dvom o objektivnosti in nepristranskosti izvedenskega mnenja. Enako velja za njegovo zaposlitev v B.. Iz podatkov v sodnem spisu tudi ne izhaja, da bi bil predpostavljen osebam, ki so s strani B. podale mnenje v predsodnem postopku toženi stranki. V danem primeru se je namreč ugotavljajo zgolj dejstvo, ali se v Republiki Sloveniji opravljajo operacije kakršno je opravil tožnik v tujini. Izvedenec prof. dr. A.A. nima nobene zveze s strankama v postopku, od njega se ni zahtevala presoja pravilnosti ravnanja njegovih kolegov pri zdravljenju tožnika tako, da ne gre za okoliščine, ki bi objektivno navzven upravičevale dvom v nepristransko delo izvedenca. Sodišče tudi ne more slediti očitku, da je izvedenec objektivno zainteresiran, da tožnik to pravdo izgubi in se bo v posledici denar zavarovalnice namesto v tujino prelil v B. in tako v njegov neposredni prihodek. Ob takšni predpostavki noben izvedenec, ki je v delovnem razmerju v ustanovi, ki nudi storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerih plačnik je tožena stranka, ne bi mogel biti izvedenec v sporih, kjer je ena od strank v postopku tožena stranka.

10. Pritožbeno sodišče se strinja s tem, da je nepristranost izvedenca vrednota, ki sodišču že z vidika enakopravne obravnave strank nalaga skrb, da z določitvijo sodnega izvedenca ne omogoči eni izmed strank boljšega položaja v razmerju do druge stranke. Pomanjkanje nepristranosti pri sodno postavljenem izvedencu lahko pomeni kršitev načela enakosti orožij, kot enega izmed vidikov poštenega postopka. Vendar morajo biti očitki pristranskosti utemeljeni, kar pa v danem primeru niso.

11. V zvezi z zgoraj navedenim je tudi neutemeljena pritožbena navedba, da bi moralo sodišče postaviti drugega izvedenca. Navedeno je sodišče dolžno storiti v primeru, če so v mnenju izvedenca nasprotja ali pomanjkljivosti, ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, te pomanjkljivosti ali dvom pa se ne dajo odpraviti z zaslišanjem izvedenca. Iz pisnega izvedenskega mnenja in iz zaslišanja izvedenca na glavni obravnavi takega stanja sodišče prve stopnje ni ugotovilo. Nasprotno, sodišče prve stopnje v 10. točki obrazložitve izpodbijane sodbe obrazloži, zakaj je v celoti sledilo izvedenskemu mnenju (ker je strokovno, prepričljivo in razumljivo obrazloženo ter podano na podlagi temeljite proučitve medicinske dokumentacije v sodnem, upravnem spisu in druge medicinske dokumentacije in ker je član izvedenskega organa v celoti odgovoril na navedbe tožnika v pripombah na izvedensko mnenje). Takšnemu stališču pritrjuje tudi pritožbeno sodišče.

12. Pravno podlago za odločitev v predmetni zadevi ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). Ta v 44.a členu določa, da ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

13. Tožnik je bil operiran 29. 10. 2014 v kliniki G. v ZDA, kjer je bila opravljena laparoskopska rekonstrukcija mitralne zaklopke. Po pooblaščencu je 24. 10. 2014 vložil vlogo za načrtovano zdravljenje pregleda ali preiskavo v tujini, ki jo je toženec prejel 4. 11. 2014. Vlogo je toženec zavrnil na podlagi mnenja B., klinike H., oddelek F. z dne 5. 12. 2014. Po pritožbi je toženec pridobil tudi mnenje I. in z dokončno odločbo z dne 27. 3. 2015 pritožbo tožnika zavrnil.

14. V nasprotju s pritožbenimi navedbami iz upravnega spisa tožene stranke izhaja, da je tožena stranka, pred izdajo odločbe tožniku, zaprosila B. za podajo mnenja konzilija. B., klinika H., oddelek F. je 2. 12. 2014 podal mnenje, da na oddelku F. tovrstne posege opravljajo (podpisan predstojnik oddelka F., prof. dr. J.J., mag. K.K. in doc. dr. L.L., ter prof. dr. M.M., strokovni direktor klinike H.). Navedeno mnenje je bilo posredovano še na posebnem obrazcu. V okviru pritožbenega postopka v predsodnem postopku je tožena stranka pridobila še mnenje konzilija I.. Iz mnenja podpisanega s strani predstojnika Oddelka N. I. prim. O.O., strokovnega vodje Klinike P. I. prof. dr. R.R. in prim. S.S., specialista kirurga in organizacijskega vodje Klinike P. I. izhaja, da se endoskopska poprava mitralne zaklopke opravlja v obeh kardiokirurških središčih v Sloveniji, s klasičnim ali mini dostopom. V B. opravljajo tovrstno operacijo tudi na endoskopski način.

15. Iz izpovedi tožnika na glavni obravnavi dne 10. 5. 2016 izhaja, da mu je iz medijev bilo znano, da se v Sloveniji opravlja laparoskopska rekonstrukcija mitralne zaklopke (l. št. 25). Iz izpovedi prof. dr. J.J. z dne 18. 8. 2016 izhaja, da je tožnik k njemu prišel dobro informiran, nadalje da ne drži, da bi tožniku predlagal absolutno mehansko zaklopko, saj se vsakodnevno vršijo operacije poprave mitralne zaklopke ter tudi, da operacija pri tožniku ni bila nujna. Na takšno izpoved priče tožeča stranka ni imela nobenih pripomb ali navedb.

16. Glede ugotovitve, ali so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, je podala svoje mnenje tudi Komisija za fakultetna izvedenska mnenja fakultete D. Univerze C.. Iz njega izhaja, da možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji niso bile izčrpane in da se v Sloveniji endoskopska poprava mitralne in trikuspidalne zaklopke izvajajo od leta 2002. Navedeno je podrobno pojasnil prof. dr. A.A., zaslišan pred sodiščem prve stopnje dne 22. 12. 2017. Njegovo zaslišanje povzema sodišče prve stopnje v 9. točki obrazložitve izpodbijane sodbe.

17. Ob tako ugotovljenem dejanskem stanju (ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane in ni šlo za nujno zdravljenje) je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ niso bili izpolnjeni ter je sodišče tako utemeljeno zavrnilo primarni tožbeni zahtevek tožnika. Pri tožniku je šlo za bolnišnično zdravljenje, zato do povračila stroškov zdravljenja na podlagi 44.c člena ZZVZZ, ki ureja možnost ambulantnega zdravljenja v drugi državi, tožnik ni upravičen.

18. Pritožbeno sodišče še dodaja, da je z Ustavo RS določeno, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, in da zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. URS glede določitve vsebine pravice do zdravstvenega varstva tako kot pri pravici do socialne varnosti napotuje na zakon, ki mora določiti način njenega izvrševanja. V primeru načrtovanega zdravljenja, kakor je ta primer, ko zavarovanec potuje v drugo državo z namenom pridobiti določene zdravstvene storitve, je pravica zavarovanca do povrnitve stroškov zdravljenja omejena in sicer je vezana na odobritev nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja v domači državi oziroma zavarovanec mora izpolnjevati pogoje določene v ZZVZZ.

19. Sodišče prve stopnje je v 15. točki obrazložitve izpodbijane sodbe tožniku že odgovorilo, da ZZVZZ ne daje pravice zavarovancu - tožniku iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se sam odloči za zdravljenje v tujini (kljub temu, da možnosti za zdravljenje doma niso izčrpane), da bi dobil povrnjene stroške kot jih tožnik zahteva s podrednim zahtevkom. Pri tem opravljeno storitev po 23. členu ZZVZZ ni mogoče enačiti s pravico zavarovanec do materialno tehničnih pripomočkov. Še manj pa primerjati sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja s sistemom avtomobilskega zavarovanja.

20. Ker so pritožbene navedbe neutemeljene je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

21. Obenem je na podlagi prvega odstavka 154. člena in prvega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi stroške pritožbe, ker z njo ni uspel.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 70, 247, 251.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44c.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.