VDSS Sodba Psp 282/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-23

Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), mag. Lilijana Strban

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled

Čeprav med strankama ni bilo sporno, da je bil tožnik v tujini na zahtevni operaciji oziroma zdravljenju v tujini, je sodišče prve stopnje ne glede na takšno določbo (drugi odstavek 225. člena POZZ), ker je bilo poleg prvega kontrolnega pregleda sporno še vprašanje fizioterapije, pravilno postopalo, ko je dejansko stanje o tem in drugih strokovno medicinskih vprašanjih, razčiščevalo še z izvedencem.

V mnenju sodnega izvedenca je imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, da je tožnik upravičen do prvega kontrolnega pregleda v tujini in da tedaj opravljena fizioterapija sodi v prvi kontrolni pregled ter utemeljeno tožnikovemu tožbenemu zahtevku ugodilo.

Kaj sodi v prvi kontrolni pregled v predpisih ni določeno, zaradi česar je razčiščevanje tega vprašanja stvar posamezne zadeve in okoliščin konkretnega primera.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 280,00 EUR v roku 15 dni po prejemu te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 8. 9. 2016 in št.... z dne 17. 8. 2016 in tožeči stranki priznalo pravico do prvega kontrolnega pregleda v tujini. Hkrati je toženi stranki naložilo, da je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 4.658,27 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 9. 1. 2019 dalje do plačila, vse v roku 15 dni od prejema sodbe. V preostalem delu (za plačilo za stroške nastanitve 47,44 EUR) je tožbeni zahtevek zavrnilo in toženi stranki naložilo, da je dolžna za tožečo stranko povrniti stroške postopka v višini 3.112,63 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku 15 dnevnega roka dalje do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja in napačne uporabe materialnega prava. Navaja, da je sodišče v sporu ugotavljalo, ali je tožnik upravičen do prvega kontrolnega pregleda v tujini, pri čemer je moralo ugotoviti, kaj predstavlja in obsega prvi kontrolni pregled, ali med prvi kontrolni pregled sodi tudi fizioterapija in ali so bile v Sloveniji možnosti zdravljenja izčrpane. Vztraja, da sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih in je posledično nesposobna pritožbenega preizkusa. Ne vsebuje dokazne ocene o izvedenih dokazih, kakor tudi ne razlogov, ki so sodišče vodili k odločitvi. Sodbo je v celoti utemeljilo z izvedeniškim mnenjem, ki je bilo inkonsistentno in nejasno, na podlagi tega pa je sprejelo materialnopravno napačno odločitev. Vztraja, da bi se kontrolni pregled lahko opravil v Republiki Sloveniji kot tudi proces rehabilitacije in fizioterapije. Meni, da fizioterapija ni del kontrolnega pregleda. Izvedenec se glede vprašanja o izčrpanosti zdravljenja v Sloveniji, kakor tudi vprašanja, ali sodi fizioterapija v kontrolni pregled, ni jasno izrekel. Po mnenju izvedenca sta kontrolni pregled in fizioterapija le delno povezana in možnosti zdravljenja v Sloveniji le delno izčrpane. Na zaslišanju ni ponudil jasnega odgovora na takšno oceno, temveč je svoje mnenje prilagodil, pri čemer ni navedel nobenih pravnih razlogov, zakaj sedaj ob zaslišanju smatra, da je treba opravljene fizioterapije šteti za del kontrolnega pregleda. Na konkretno vprašanje, kaj naj bi pomenilo "delno", kot ga je uporabil v pisnem izvedenskem mnenju, v zvezi z izčrpanostjo zdravljenja in povezanostjo med fizioterapijo in kontrolnim pregledom, je izvedenec povedal, da je potrebno gledati na konkreten primer, na zapletenost operacije, ki se je opravila v Ameriki. Dvom ali je vseh 8 obiskov šteti za del kontrolnega pregleda, po mnenju tožene stranke ni bil razjasnjen, kakor tudi ne vprašanje, zakaj so možnosti izčrpane le delno in zakaj oziroma v katerem delu je fizioterapija del kontrolnega pregleda. Izvedenec trdi, da sama operacija brez fizioterapije ne daje ustreznih rezultatov. Po mnenju tožene stranke to še ne pomeni, da mora biti fizioterapija opravljena v isti ustanovi. Trditev izvedenca, da je pri vseh obiskih sodeloval nevrokirurg, ni podprta z dokazi in gre kvečjemu za ugibanje izvedenca, ki se celo izkaže za zmotno. Da ne gre za celoto pa izhaja tudi iz dopisa Medicinske fakultete A. (tujina) z dne 11. 5. 2016. Če je izvedenec v svojem pisnem mnenju ugotovil, da so možnosti zdravljenja izčrpane le delno in če je fizioterapija le delno del kontrolnega pregleda, bi sodišče moralo ugotoviti v kakšnem delu. Poleg tega je sodišče povsem spregledalo ostale dokaze izvedene v tem postopku in se do njih sploh ni opredelilo. Nasprotno od mnenja izvedenca namreč mnenje konzilija Inštituta B. z dne 27. 7. 2016 v svojem sklepnem delu zaključuje, da kontrolni pregled v ZDA ni potreben, saj je tožnik vključen v terapevtske programe, za dr. C.C. pa zadošča, da se mu pošljejo tožnikovi rezultati testiranj, ki jih tožnik opravlja na Inštitutu B.. Nepotrebnost kontrolnega pregleda in da v kontrolni pregled ne spada fizioterapija, izhaja tudi iz pričanja D.D.. Sodišče je spregledalo tudi podatek, da iz priložene pisne dokumentacije izhaja, da je tožnik opravil 14-dnevno ambulantno fizioterapijo (8 obiskov), vendar je z ortopedom E.E., zdravnikom ortopedskim kirurgom, ki je opravil PERC po SDR operacijo, tožnik opravil le 1 postoperativen pregled in ne 8.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik navaja, da se je izvedenec glede vprašanja, ali je fizioterapija del prvega kontrolnega pregleda, ob svojem zaslišanju popolnoma nedvoumno opredelil, in sicer da prvi kontrolni pregled vsebuje fizioterapijo. Nadalje navaja, da je bil izvedenec zaslišan, na zaslišanju pa je bila prisotna tožena stranka, ki je imela možnost postavljati vprašanja, ki jih je tudi postavila. Glede vprašanja samega števila fizioterapij je izvedenec prav tako nedvoumno odgovoril, da so bile vse opravljene fizioterapije pri prvem kontrolnem pregledu potrebne. Poudarja, da je izvedeniško mnenje, kakor tudi izpoved izvedenca, razumeti kot celoto in ta je jasna, razumljiva ter nedvoumna. Izvedenec je jasno obrazložil, da je dobra praksa, da operater, ki opravi tako zapleteno operacijo, izvede tudi prvi kontrolni pregled in da je po uspešno opravljeni operaciji za takega otroka ključna fizioterapija, prav tako je ključno, da operater vidi napredek po enem letu, po drugi strani pa tudi, da operater in ortoped, ki sta opravila operacijo, ob prvem kontrolnem pregledu in nevrofizioterapijah, ki so mu sledile, postavita končno mnenje in priporočilo za naprej. Iz navedb tožene stranke izhaja, da bi morala tožeča stranka opraviti prvi kontrolni pregled in fizioterapije, ki so njegov sestavni del v Sloveniji, kjer takšnih operacij takrat sploh niso izvajali, kaj šele kontrolne preglede ter postoperativne fizioterapije. Nesprejemljivo in neutemeljeno je navajanje tožene stranke, da vse fizioterapije niso bile potrebne in da bi se te lahko opravile drugje oziroma, da v Republiki Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Pritožbene navedbe v zvezi z 8. fizioterapijami pa so nove in jih v postopku s pravnimi sredstvi ni dopustno upoštevati. Izvedenec ni ugotovil, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le delno, ker v Sloveniji v tistem času te metode zdravljenja niso poznali oziroma o enakovrednih metodah v času kontrolnega pregleda v ZDA, v Sloveniji sploh ni mogoče govoriti. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. V obravnavanem primeru je predmet sodne presoje dokončna odločba toženca št. ... z dne 8. 9. 2016, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo, vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 17. 8. 2016. S slednjo je toženec zavrnil tožnikovo vlogo za odobritev kontrolnega pregleda v tujini. Sporno v tej zadevi je, ali ima tožnik pravico do prvega kontrolnega pregleda v tujini, sporno pa je tudi, ali je fizioterapija sestavni del tega kontrolnega pregleda.

6. V tej zadevi je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo s sodbo opr. št. II Ps 1632/2016 z dne 10. 4. 2018 tako, da je odpravilo uvodoma navedeni odločbi toženca z dne 8. 9. 2016 in z dne 17. 8. 2016 in tožencu naložilo, da je dolžan tožniku povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 1.114,29 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 7. 6. 2016 dalje do plačila, vse v roku 15 dni od prejema sodbe. V preostalem delu (na plačilo 123,81 EUR) je tožbeni zahtevek zavrnilo in tožencu naložilo, da mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožniku njegove stroške postopka v znesku 1.193,88 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila. Takšno odločitev je pritožbeno sodišče s sklepom opr. št. Psp 217/2018 z dne 21. 6. 2018 razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje s konkretnimi napotki o dopolnitvi dokaznega postopka v zvezi z vprašanjem, ali je tožnik upravičen do prvega kontrolnega pregleda v tujini, opredelilo pa se bo še do vprašanja, kaj obsega prvi kontrolni pregled in ali v prvi kontrolni pregled sodi tudi fizioterapija.

7. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v ponovljenem postopku postopalo skladno z določbo 362. člena ZPP in na podlagi dopolnjenega dokaznega postopka skladno z napotki pritožbenega sodišča, popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev. Sodba vsebuje vse razloge o odločilnih dejstvih in jo je zato mogoče preizkusiti. Pri dokazni oceni izvedenih dokazov je upoštevalo določbo 8. člena ZPP in navedlo tudi razloge, ki so ga vodili k odločitvi.

8. Pravna podlaga za rešitev sporne zadeve je podana v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ), ki jih je pravilno citiralo že sodišče prve stopnje. Enako je določeno tudi v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju: POZZ) od 135.a člena do 136. člena, pri čemer o vprašanjih določenih v prvem odstavku 225. člena POZZ, med drugim tudi o tem, ali so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, lahko uradna oseba zavoda v postopku odločanja o pravici iz 135.a člena do 136. člena pridobi mnenje konzilija ustreznega izvajalca. Izrecno pa je v drugem odstavku 225. člena POZZ določeno, da če je izvajalec zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem je bila uveljavljena zdravstvena storitev na podlagi 135.a člena Pravil, predlaga, da se pri njem opravi prvi kontrolni pregled zavarovane osebe po tej storitvi, v postopku odločanja o odobritvi tega pregleda ni treba pridobiti mnenja konzilija, ne glede na to, ali je bilo to mnenje pridobljeno v postopku odločanja o odobritvi same zdravstvene storitve.

9. Čeprav med strankama ni bilo sporno, da je bil tožnik v tujini leta 2015 na zahtevni operaciji oziroma zdravljenju v tujini, je sodišče prve stopnje ne glede na takšno določbo (drugi odstavek 225. člena POZZ), ker je bilo poleg prvega kontrolnega pregleda sporno še vprašanje fizioterapije, pravilno postopalo, ko je dejansko stanje o tem in drugih strokovno medicinskih vprašanjih, razčiščevalo še z izvedencem.

10. Iz ugotovitev sodišča prve stopnje in iz izvedenskega mnenja izhaja, da je bil tožnik leta 2015 (10. 11. 2015) pri dr. C.C. v ZDA na zelo zahtevni operaciji selektivni dorzalni rizotomiji. Pri specialistu, ki je opravil ta operativni poseg, je tožnik v tujini opravil tudi prvi kontrolni pregled. Po mnenju izvedenca je pri tako zapletenih operacijah, kot je selektivna dorzalna rizotomija, operater tisti, ki lahko oceni uspešnost take operacije, ker samo on ve za podrobnosti, ki jih je med operacijo opravil. Poleg tega je po mnenju izvedenca pregled pri lečečem nevrokirurgu omogočil priporočilo za nadaljnje zdravljenje po operaciji. Prvi kontrolni pregled je obsegal celotni pregled z vsemi meritvami gibljivosti sklepov, mišičnega tonusa in gibljivosti, ki so bile opravljene v času fizioterapije. Po mnenju izvedenca prvi kontrolni pregled vsebuje tudi fizioterapijo, med tem ko se v nadaljevanju lahko opravi pregled ločeno. Izvedenec je dodatno poudaril, da so nevrofizioterapije, ki jih je tožnik opravil v tujini pri prvem kontrolnem pregledu, potrebne. Študije so namreč pokazale, da selektivna dorzalna rizotomija in fizioterapija skupaj pripomoreta k napredku celotne mišične funkcionalnosti. Izvedenec je dodatno posebej izpostavil, da je izvajanje fizioterapije v Inštitutu B. na evropski ravni, da pa v času kontrolnega pregleda neposrednih izkušenj v zvezi s tovrstnimi operacijami, še niso imeli, saj so jih začeli izvajati šele leta 2018. Zato po mnenju izvedenca o enakovrednih metodah ni mogoče govoriti.

11. Po prepričanju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje v izvedenih dokazih, zlasti v mnenju sodnega izvedenca, imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, da je tožnik upravičen do prvega kontrolnega pregleda v tujini in da tedaj opravljena fizioterapija sodi v prvi kontrolni pregled ter utemeljeno tožnikovemu tožbenemu zahtevku ugodilo.

12. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenskega mnenja, ki je bilo dovolj jasno in nedvoumno, ugotovilo, da v Sloveniji selektivne dorzalne rizotomije, to je operacije, kakršna je bila opravljena pri tožniku v ZDA, v Sloveniji do leta 2018 niso opravljali oziroma so jo začeli izvajati šele leta 2018. Logičen je zato zaključek, da v času zdravljenja v tujini (leta 2015) in enako v času kontrolnega pregleda (leta 2016) neposrednih izkušenj v zvezi s tovrstnimi operacijami v Sloveniji še niso imeli in zato tudi o enakovrednih metodah pri obravnavanju tožnika, ni mogoče govoriti.

13. Kaj sodi v prvi kontrolni pregled v predpisih ni določeno, zaradi česar je razčiščevanje tega vprašanja stvar posamezne zadeve in okoliščin konkretnega primera. V konkretnem primeru je celotni pregled vseboval meritve gibljivosti sklepov, mišičnega tonusa in gibljivosti, ki so bile opravljene v času fizioterapije. V takšnem obsegu opravljen pregled je predstavljal tudi podlago za usmeritve in priporočila za nadaljnje zdravljenje. Zato prvega kontrolnega pregleda in opravljene fizioterapije ni mogoče med seboj ločiti. To je možno šele v nadaljevanju zdravljenja, ko se opravi pregled ločeno od terapije, kot je določno pojasnil izvedenec na zaslišanju pred sodiščem prve stopnje.

14. Neutemeljeni so zato pritožbeni očitki, da dejansko stanje o izčrpanih možnostih zdravljenja v Sloveniji in v zvezi z vprašanjem, ali je fizioterapija del prvega kontrolnega pregleda, ni dovolj razčiščeno. Toženec, ki je bil na obravnavi prisoten, je imel možnost postavljati dodatna vprašanja, če z odgovori izvedenca ni bil zadovoljen. Torej tudi ali je vseh 8 obiskov štetih za del prvega kontrolnega pregleda, kakor tudi glede vprašanja delno izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Le v delu glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in glede vključenosti fizioterapije v prvi kontrolni pregled, je toženec tudi skladno s pozivom sodišča prve stopnje (listovna št. 89) posredoval pripombe. Pritožbene navedbe, ki presegajo okvir pripomb, ni mogoče upoštevati, ker toženec ni izkazal za verjetno, da pripombe predhodno brez svoje krivde ni mogel predložiti v roku 15 dni po prejemu poziva in gre za pritožbeno novoto. To se nanaša predvsem na to, da je mnenje izvedenca drugačno od mnenja konzilija Inštituta B. in drugačno od pričanja D.D..

15. Glede na vse obrazložene dejanske in pravne razloge in ker po višini priznani stroški zdravljenja v tujini in stroški postopka niso bili sporni oziroma izpodbijani v pritožbi, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP toženčevo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je v skladu z določbo 155. člena ZPP in Odvetniško tarifo (Ur. l. RS, št. 2/15 s spremembami, v nadaljevanju: OT) priznalo stroške odgovora na pritožbo po tarifni št. 15/4 v zvezi s 15/1/3 v višini 375 točk in skladno z 11. členom OT od tega zneska še 2 % materialnih stroškov, to je 7,50 točke oziroma skupaj 382,50 točke, kar ob vrednosti točke 0,60 EUR (prvi odstavek 13. člena OT) znaša 229,50 EUR. Poleg tega je pritožbeno sodišče od tega zneska priznalo še 22 % DDV, to je 50,50 EUR, kar skupaj znaša 280,00 EUR. Znesek v takšni višini je naložilo v plačilo tožencu, in sicer, da ga je dolžan tožniku plačati v roku 15 dni po prejemu te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135a, 136, 225, 225/1, 225/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.