VDSS Sodba in sklep Psp 235/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-08-24

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

povrnitev stroškov zdravljenja - koncesija - zasebnik

Ker je tožnica v spornem obdobju (začetek leta 2013) uveljavljala fizioterapijo pri zasebni fizioterapevtki, brez koncesije, je dolžna stroške, ki so ji s tem v zvezi nastali, nositi sama.

Pritožba se zavrne in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 2. 10. 2013 in št. ... z dne 17. 7. 2013 ter na ugotovitev, da je tožeča stranka upravičena do povračila stroškov terapij in prevoza v znesku 3.456,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 24. 5. 2013 dalje do plačila. Zavrglo pa je tožbo v delu, v katerem tožeča stranka zahteva priznanje pravice do terapevtske obravnave 4-krat na leto strnjeno po 3 tedne v nadaljnjih letih, najmanj do njene polnoletnosti, v kolikor fiziater SB A. oziroma B. v C. ne ugotovi, da terapije niso več potrebne. Odločilo je tudi, da tožeča stranka sama krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica po zakoniti zastopnici. V pritožbi navaja, da je sodna izvedenka doc. dr. D.D. izvedensko mnenje podala le na osnovi pisne dokumentacije, medtem ko tožnice ni pregledala. V izvedenskem mnenju tudi ugotavlja, da ni možno odgovoriti na vprašanje koliko terapij in katere terapije bi bile za tožnico potrebne. Zaradi navedenega tožnica zavrača izvedensko mnenje, saj izvedenka brez osebnega pregleda ne more oceniti, ali je bila obravnava v okviru javnega zdravstva pravilna in zadostna oziroma, ali je tožnica potrebovala več ali drugačne terapije. Izvedenka bi za podajo izvedenskega mnenja potrebovala praktične izkušnje pri delu z otroki, ne pa le teoretično znanje. Razen tega sodišče tudi navaja, da je izvedenka specialistka fizikalne in rehabilitacijske medicine, kasneje pa, da je specialistka nevrokirurgije. Omenjeno vzbuja dvom v točnost podatkov. Sodišče ni preverjalo, če je izvajalec ZD A. sposoben zagotoviti zadostno število terapij v javnem zdravstvu glede na število zaposlenih in število pacientov, ki obravnavo potrebujejo, ampak se je zgolj osredotočilo na odsotnost tožnice na terapijah. Pri tem tudi ni preverjalo vzrokov za odsotnost tožnice. Tožnica je zaradi pogostih respiratornih infektov, epileptičnih napadov in slabega zdravstvenega stanja v spornem obdobju upravičeno izostala od terapij v ZD A. Zaslišane priče so krivdo za manjše število terapij v celoti prevalile na tožnico, same pa niso prevzele odgovornosti za nestrokovno opravljeno delo. Sodišče bi tako moralo pridobiti tudi podatke, kdaj in koliko je bila tožnici in drugim otrokom, ki so vključeni v njihovo ambulanto sploh nudena strnjena obravnava. Iz zdravstvene dokumentacije in iz pričanja dr. E.E. izhaja, da tožnici za obdobje, na katero se tožbeni zahtevek nanaša, ni bila nudena nikakršna rehabilitacija. V zahtevku, na katerega se tožba glasi, je potrebno zajeti največ trimesečno obdobje rehabilitacije in ne obdobje enega ali več let. Zdravstvena stroka se na primarni in terciarni ravni bori za povečano kvoto koncesijskih enot za rehabilitacijo ter povečanje strokovnega kadra. Omenjeno dokazuje, da je tožnica upravičena do povrnitve zneska, kot ga zahteva s tožbo. Sodišče je nadalje v celoti spregledalo izjavo dr. F.F., specialistke pediatrije in otroške nevrologije, ki tožnico obravnava že vse od rojstva. Iz njene izjave namreč izhaja, da je tožničino zdravstveno stanje boljše kot pri drugih otrocih s primerljivo diagnozo. Njena izjava je v celoti kontradiktorna tako z mnenjem izvedenke kot tudi z izpovedbo ostalih prič v postopku. Mnenje, da strnjene obravnave niso potrebne in da ni moč pričakovati napredka ter izboljšanja stanja tožnice, je tudi v nasprotju s priporočili stroke, naj starši z otrokom intenzivno delajo, da na ta način dosežejo napredek in izboljšanje, kar so starši tožnice tudi počeli. Vložek dela in sredstev se je obrestoval, kar vidno izhaja iz zdravstvenega stanja tožnice. Pravica tožnice je, da ima kakovostno življenje in enakopravne obravnave tako v zdravstvu kot tudi na drugih področjih. Otroci z manj primanjkljaji so deležni redne in tudi večkratne letne rehabilitacije na terciarni ravni, kar pomeni, da imajo v primerjavi z otroki v slabšem stanju, več pravic in možnosti za napredek. Omenjeno pa je v nasprotju z 2. členom Konvencije o otrokovih pravicah. V tožničinem primeru je razvidno, da zaradi nasprotujočih se mnenj in interesov stroke in staršev, obravnava tožnice ni bila ustrezna. Celoten postopek temelji zgolj na tem, da se zaščiti način dela in postavljena doktrina, za katero pa se ve, da ni ustrezna in da je potrebna temeljite prenove. Postopek je temeljil na ohranitvi sistema in ne v dobrobit otroka, kar ni v skladu s 3. členom Konvencije o otrokovih pravicah. Tožnici je bila že pri starosti dveh let tako na terciarni kot primarni ravni odvzeta pravica, da bi sploh lahko napredovala. Pritožbenemu sodišču predlaga, da opravi dodatna zaslišanja vseh vpletenih ter da postavi izvedence iz tujine ter po tako dopolnjenjem postopku izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je sodišče prve stopnje v ponovljenem sojenju sledilo napotkom Višjega delovnega in socialnega sodišča ter ustrezno razčistilo dejansko stanje. Posledično bi bilo vsako morebitno nadaljnje izvajanje dokazov v smeri, kot predlaga tožnica nepotrebno in ne bi v ničemer pripomoglo k večji ali drugačni razjasnitvi dejanskega stanja. Pri tem bi se kvečjemu le podaljšal postopek, ki tudi po mnenju tožnice že predolgo traja. Glede očitka, da je bilo izvedensko mnenje podano brez osebnega pregleda tožnice, tožena stranka navaja, da je sodišče s sklepom opr. št. I Ps 155/2016 z dne 6. 5. 2016 sodnemu izvedencu naložilo, da mnenje poda na podlagi pisne dokumentacije, kar pomeni, da osebni pregled ni bil zahtevan. Osebnega pregleda tudi ni predlagala tožnica, niti omenjenega ni uveljavljala v pripombah na izvedensko mnenje. Za podajo izvedenskega mnenja pa je po mnenju tožene stranke zadostovala razpoložljiva dokumentacija. Tudi sodna izvedenka ni ocenila, da bi za podajo izvedenskega mnenja bil potreben še osebni pregled tožnice. Očitek, da gre za pavšalno podano izvedensko mnenje pa je po mnenju tožene stranke neutemeljen. Sodna izvedenka je bila imenovana s strani predsednika Komisije za fakultetna izvedenska mnenja. Svoje kompetence je tudi ustrezno pojasnila na glavni obravnavi. Mnenje je podala prepričljivo. Sodišče je tudi razloge, zaradi katerih je sprejelo navedeno izvedensko mnenje, zadostno obrazložilo. Glede navajanja specialnosti sodne izvedenke pa gre le za očitno pomoto, ki pa na pravilnost ugotovitev tako izvedenke kot tudi sodišča nima nobenega vpliva. Vprašanje, ali so bile tožnici v zadostnem obsegu zagotovljene terapije v javni mreži, je sodišče preverilo pri samih izvajalcih. Sodna izvedenka pa je s tem v zvezi pojasnila, da pri obravnavi primerov, kot je tožničin, ni možno reči, koliko terapij je zadostnih. Taka ocena je namreč prepuščena stroki, ki to število določi glede na zdravstveno stanje pacienta in upoštevajoč klinične smernice in klinične izkušnje. Po mnenju sodne izvedenke (in tudi zaslišanih prič iz razvojne ambulante) bi lahko bilo tožnici tudi kasneje nudeno potrebno število terapij, če se ne bi odločila, da nadaljnje terapije opravlja v samoplačniški ambulanti. Tako iz pritožbe tožnice kot iz drugih njenih vlog in izjav izhaja njeno nezaupanje v izvajalce v javni mreži in očiten namen, da pri njih ne uveljavlja terapevtskih storitev. To pa je bil glavni razlog, da tožnica teh terapij v javni mreži ni uveljavljala. Sodišče je tudi jasno pojasnilo posledice, če zavarovana oseba izbere zdravnika (izvajalca), ki nima pogodbe s toženo stranko. V tem primeru zavarovana oseba ne more po lastni presoji uveljavljati zdravljenja, ki si ga želi. To je predmet strokovne presoje zdravnika, saj se na ta način obvaruje solidarna skupnost obveznega zdravstvenega zavarovanja (kot to izhaja iz sodbe opr. št. VI Ps 904/2016, ki je bila potrjena s sodbo opr. št. Psp 153/2017). Sodišče je tudi ustrezno razčistilo vprašanje vpliva zahtevanih therasuit terapij na zdravstveno stanje pacienta. Glede navedenega ni zadostnih dokazov, da bi bila ta metoda zares učinkovita. Razčiščevalo je tudi vprašanje izvajanja teh terapij v drugih primerljivih evropskih državah. Od 13 držav, ki so poslale podatke, se ta terapija v breme javne mreže izvaja le na Slovaškem, v Avstriji pa le po predhodni odobritvi zavarovalnice. Terapije, ki so bile izvedene samoplačniško, ne bi dale boljše oziroma drugačne učinke od nevrofizioterapevtskih storitev, ki jih je bila tožnica deležna, oziroma bi jih bila lahko deležna, če bi se odločila, da jih še naprej uveljavlja pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži. Potrjeno je tudi dejstvo, da se funkcionalno stanje tožnice ni spremenilo, pri čemer pa je lahko splošno zdravstveno stanje boljše. Na to vpliva predvsem nega v domačem okolju, saj se del veščin morajo naučiti tudi starši, kar je zahteva povsod v svetu. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP)

pazi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je v novem sojenju skladno z napotki razvidnimi iz sklepa Psp 409/2015 z dne 14. 1. 2016, dopolnilno dokazni postopek in razčistilo sporna vprašanja na katere je opozorilo pritožbeno sodišče.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 2. 10. 2013, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 17. 7. 2013. Z omenjeno odločbo je prvostopenjski organ tožene stranke odločil, da zakonita zastopnica za zavarovano osebo (tožnico) ni upravičena do povračila stroškov za therasuit terapijo in do povračila prevoznih stroškov za to terapijo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7. Iz dejanskih ugotovitev, ki med strankama niso sporne, izhaja, da je tožnica zaradi pomanjkanja kisika pri porodu utrpela hude poškodbe možganov. Razvrščena je bila v V. stopnjo GMFCS, spastična tetraplegija, neopredeljena epilepsija v žarišču oziroma žariščna epilepsija. Hranjena je po gastrostomi. Ima skoliozo hrbetnice, alergijo na KML in nekatera zdravila, vur sečil 2. stopnje, globalni razvojni izostanek, osteoporozo ter druge omejitve.

8. Zakonita zastopnica tožnice je pri toženi stranki na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

uveljavljala povračilo stroškov terapij ter stroškov prevoza ob sklicevanju na račun št. ... Gre za povrnitev stroškov intenzivne therasuit terapije, ki je bila opravljena pri G.G. v zasebni nevrofizioterapevtski ambulanti ter s tem povezanih potnih stroškov. V tretjem odstavku 259. člena POZZ, ki je veljal v spornem obdobju, je bilo določeno, da zavod (tožena stranka) lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko - tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih. Gre za odločanje po prostem preudarku, za presojo sporne zadeve pa je nadalje potrebno uporabiti tudi določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ)

. V I. točki 23. člena navedenega zakona je kot pravica do zdravstvenih storitev, določeno tudi zdravljenje in rehabilitacija otrok z motnjami v telesnem in duševnem razvoju kot tudi rehabilitacija cerebralne paralize. Iz obrazložitve izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke izhaja, da je za odločitev v tej zadevi odločilnega pomena ugotovitev, da pri tožnici ne gre za tako izjemno stanje in redek primer, da bi to opravičevalo izjemno odobritev povračila stroškov za terapijo therasuit, ki ni vključena v storitve, katere se plačujejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnici so bile za izboljšanje oziroma preprečitev nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja zagotovljene fizioterapevtske in druge storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih že uveljavlja pri zavodovih pogodbenih izvajalcih.

9. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo med drugim z zaslišanjem predlaganih prič. Skladno z napotki pritožbenega sodišča, pa je postavilo tudi izvedenski organ, Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti I. Univerze v I. Za komisijo je izvedensko mnenje podala doc. dr. D.D., dr. medicine, s Katedre za fizikalno in rehabilitacijsko medicino.

10. Po stališču pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje svojo odločitev utemeljeno oprlo na podano izvedensko mnenje. Sodna izvedenka je namreč mnenje prepričljivo strokovno obrazložila. Podano je bilo na podlagi proučitve medicinske dokumentacije, ki je bila sodni izvedenki na razpolago. Res je, kot to v pritožbi navaja tožnica, da izvedenka ni opravila osebnega pregleda tožnice, vendar pa glede na to, da se v zadevi presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v letu 2013, osebni pregled ni bil potreben in tudi ne bi ničesar prispeval k razrešitvi sporne zadeve. Tudi sodišče prve stopnje sodni izvedenki ni naložilo, da mora tožnico osebno pregledati, niti sodna izvedenka sama ni ocenila, da bi bil tak osebni pregled potreben. Nenazadnje tudi tožnica tekom postopka pred sodiščem prve stopnje ni zahtevala oprave osebnega pregleda. Glede na navedeno so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Na rešitev zadeve tudi ne vpliva nedoslednost sodišča glede zapisa strokovne kvalifikacije sodne izvedenke. Iz zapisnika o naroku za glavno obravnavo z dne 10. 5. 2017 izhaja, da je sodna izvedenka specialistka fizikalne in rehabilitacijske medicine in da prihaja s Katedre za fizikalno in rehabilitacijsko medicino pri fakulteti H. Univerze I. V tem primeru pa je sodna izvedenka nedvomno ustrezno strokovno kvalificirana za podajo izvedenskega mnenja. Mnenje je bilo podano, upoštevaje njeno teoretično znanje, kot tudi njene večletne izkušnje. Tako v pisno podanem izvedenskem mnenju kot tudi zaslišana na naroku za glavno obravnavo je odgovorila na zastavljena vprašanja tako sodišča kot tudi strank. Opredelila se je do relevantne medicinske dokumentacije kot tudi do izpovedi zaslišanih prič.

11. Kot to izhaja iz izvedenskega mnenja so za tožnico ob pregledu v razvojni ambulanti SB A. od 8. 10. 2012 dalje načrtovali vključevanje v nevrofizioterapijo enkrat tedensko do kontrolnega pregleda čez leto dni. Nevrofizioterapije se je tožnica v ZD A. v prvi polovici leta 2013 udeležila samo 4-krat. Tudi iz izpovedbe zaslišane J.J., višje nevrofizioterapevtke v ZD A. izhaja, da je tožnica v letu 2012 imela več terapij in sicer v septembru mesecu 4 terapije, v mesecu oktobru 2012 dve terapiji, v novembru dve terapiji. V letu 2013 ji je bil za mesec januar določen datum, vendar se tožnica terapije ni udeležila, udeležila pa se je je marca, tudi na naslednji termin je ni bilo, v mesecu aprilu sta bila dva termina, v maju enkrat, enkrat tožnice ni bilo.

12. Ker se zahteva za povrnitev stroškov nanaša na začetek leta 2013, torej na čas, ko je tožnica obiskovala fth. v zasebni ambulanti, pritožbeno sodišče glede na podano izvedensko mnenje in glede na izpovedbo zaslišane priče Zdravstvenega doma A. ugotavlja, da so bile tožnici v spornem obdobju, torej v začetku leta 2013 pa vse do podaje zahteve za povračilo stroškov pri toženi stranki (13. 5. 2013) nudene obravnave v nevrofizioterapiji v razvojni ambulanti ZD A., vendar pa se je tožnica udeležila le nekaterih. Se pa je v istem obdobju odločila, da bo fizioterapijo opravljala v zasebni ambulanti, ki jo vodi G.G. V pritožbi se sicer tožnica sklicuje, da se obravnav v ZD A. ni udeležila zaradi objektivnih razlogov (poslabšanje zdravstvenega stanja) in ker naj bi šlo za nestrokovno opravljeno delo. Iz izvedenega dokaznega postopka ne izhaja, da bi tožnica izostanke opravičila, temveč da se je sama odločila, da bo fth. opravljala v zasebni ambulanti. Kot to ugotavlja sodna izvedenka zaradi redke udeležbe tožnice v nevrofizioterapiji v ZD A. ni mogoče reči, ali je bila ta obravnava zadostna ali ne, saj se učinek teh obravnav sploh ni mogel pokazati. Če bi šlo za redne obiske fizioterapij in eventuelno poslabšanje stanja, bi bile lahko določene tudi pogostejše obravnave. Tožnici je bila torej nevrofizioterapija v okviru javnega zdravstva omogočena. Ugotavljanje, ali so bile kapacitete in zmožnosti izvajalca terapij ustrezne, pa na rešitev sporne zadeve nima vpliva. Le če bi se v postopku ugotovilo, da tožnici nevrofizioterapija ni bila omogočena, potem bi se odprlo vprašanje razlogov, zakaj ji ni bila omogočena pravica, ki ji gre na podlagi zakona. Tudi iz izpovedbe priče dr. E.E., na katero se sklicuje tožnica, ne izhaja, da tožnici za obdobje, na katero se tožbeni zahtevek nanaša, ni bila nudena nikakršna rehabilitacija. Rehabilitacija ji je bila nudena, kar je podrobno pojasnila sodna izvedenka v pisno podanem izvedenskem mnenju kot tudi zaslišana na naroku za glavno obravnavo. Omenjeno so potrdile tudi zaslišane priče F.F., K.K., J.J., L.L. in E.E. Iz pisnega pojasnila K.K. z dne 16. 11. 2017 tudi izhaja, da je razvojna ambulanta ZD A. sposobna zagotoviti nevrofizioterapevtske obravnave tožnici enkrat ali dvakrat tedensko, če je to potrebno.

13. Ker je tožnica v spornem obdobju (začetek leta 2013) uveljavljala fizioterapijo pri zasebni fizioterapevtki G.G. s. p., brez koncesije, je v takem primeru dolžna stroške, ki so ji s tem v zvezi nastali, nositi sama. S tem v zvezi pritožbeno sodišče opozarja na zavzeto stališče Vrhovnega sodišča RS v drugi zadevi

. Poudarilo je, da slovenska ureditev temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcev s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Tožeča stranka se je odločila za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebni ambulanti v Sloveniji. Ker storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe. Za samo odločitev v zadevi tudi ni odločilno, da je bila tožnica v zasebni ambulanti deležna terapije po metodi therasuit, saj iz izpovedbe zaslišane G.G., zasebne fizioterapevtke izhaja, da ni uporabila zgolj navedene terapije, temveč je pri svojem delu kombinirala različne terapije, osnova pa je bila Bobath terapija. To terapijo pa se uporablja tudi v okviru javnega zdravstva.

14. Glede ostalih pritožbenih navedb, ki se nanašajo na nezadostno obravnavo otrok s tovrstnimi težavami, nadalje, da postavljena doktrina ni ustrezna in da je potrebna temeljite prenove, pa pritožbeno sodišče poudarja, da se vse navedene pritožbene navedbe nanašajo na sistemsko ureditev zagotavljanja fizioterapije otrok, ki imajo enake ali podobne težave, kot jih ima tožnica. Nedvomno so tudi na tem področju potrebne izboljšave, kar nenazadnje izhaja tudi iz izpovedbe zaslišanih prič, vendar pa omenjeno za rešitev sporne zadeve ni odločilnega pomena. Bistveno je namreč, ali je bila tožnici zagotovljena obravnava v okviru javnega sistema, po sprejeti strokovni doktrini, vendar pa vseh možnosti v okviru javnega zdravstva v spornem obdobju niti ni izkoristila, temveč se je odločila, da dodatne storitve uveljavlja pri zasebnici. V takem primeru pa mora storitve plačati sama, saj za njihovo povrnitev v določbah POZZ in ZZZS ni pravne podlage, kot je pravilno obrazložilo sodišče prve stopnje.

15. Ker je bilo dejansko stanje ustrezno razčiščeno, v tem primeru torej ni nobene potrebe, da bi se dejansko stanje še dodatno razčiščevalo na drugi stopnji, kot to predlaga tožnica v pritožbi.

16. Sodišče prve stopnje je zaradi pomanjkanja procesne predpostavke in sicer dokončne odločbe tožene stranke s katero bi bilo odločeno o bodočih pravicah tožnice, utemeljeno, skladno s 63. členom ZDSS-1, tožbo v delu, ki se nanaša na pravico do terapevtskih obravnav v nadaljnjih letih, zavrglo.

17. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo in sklep sodišča prve stopnje.

Glej sodba VS RS, št. VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259, 259/3.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.