VDSS Sklep Psp 473/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-03-14

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja - socialno varstveni zavod - osnovna zdravstvena dejavnost - izvajalec zdravstvene dejavnosti - bivanje v domu za ostarele - zdravstvena nega

Če so zdravstvene storitve v domu za starejše, ki so pravica iz obveznega zavarovanja in kot take pripadajo vsem zavarovancem obveznega zdravstvenega zavarovanja, financirane iz obveznega zavarovanja, zagotovljene le oskrbovancem v javnem institucionalnem varstvu oziroma zasebnem s koncesijo, medtem ko so oskrbovanci v povsem zasebnem varstvu sami plačniki zdravstvenih storitev, ne da bi država, ki je že po ustavi zavezana k skrbi za delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavljala vsaj možnost izbire institucionalnega varstva in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev v javnih institucijah ali pri zasebnikih s koncesijo, so slednji brez razumnega in stvarnega razloga postavljeni v neenak položaj napram prvim.

Tožniki, ki so uveljavljali zdravstvene storitve v domu za starejše kot pravice iz obveznega zavarovanja pri izvajalcu, ki ni vključen v javno mrežo, niso dolžni sami kriti stroškov obiska zdravnika, če je šlo za strošek dejavnosti splošnih ambulant kot osnovne zdravstvene dejavnosti, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik iz javne mreže. Stroškov zdravstvene nege pa niso dolžni kriti, če jim v obravnavanem obdobju institucionalno varstvo oziroma oskrba starejših občanov ni bila zagotovljena.

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih zavrnilnih odločb, ki se glasijo na vsakega posameznega tožnika, priznanje pravice do povrnitve stroškov za nego v socialno varstvenem zavodu ter plačilo konkretnega zneska teh stroškov, nastalih za posameznega tožnika v določenem obdobju, skupaj z vtoževanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sklenilo je, da tožniki krijejo stroške postopka sami.

2. Zoper sodbo se pritožujejo tožniki iz vseh pritožbenih razlogov. So oskrbovanci centra A., ki opravlja storitve institucionalnega varstva po 16. členu ZSV, od leta 2012 dalje, vendar šele od leta 2018 s koncesijo oziroma na podlagi dogovora o opravljanju storitev s tožencem. Enake storitve, kot so jih pred letom 2018 plačevali, so od tedaj dalje krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zmotno je sklicevanje na VIII Ips 273/2017, ker ne gre za primerljivi zadevi. Za zasebni zavod so se odločili zaradi nemožnosti koriščenja storitev v javnem zavodu. Institucionalnega varstva v zasebnem zavodu si niso izbrali zaradi boljših uslug, temveč je šlo za edino možnost. Prostih mest v javnih domovih in domovih s koncesijo ni bilo. Čakalne dobe so znašale nekaj let. Sami niso več zmožni skrbeti zase, saj so starejše osebe, ki nujno potrebujejo vsakodnevno zdravstveno nego. Center A. ni mogel pridobiti koncesije, ker ni bila razpisana. Teoretično bi zdravnika lahko obiskovali v javnem zdravstvenem zavodu ali zasebniku s koncesijo, vendar je to glede na starost in zdravstveno stanje praktično nemogoče. Če bi bili nastanjeni doma, bi jim zdravstvene storitve nudili zdravniki z obiski na domu ali z reševalnimi prevozi v javno zdravstveno ustanovo oziroma z obiski patronažnih sester. Zagotavljanje zdravstvenih storitev pri zasebnikih ni bilo v subjektivni sferi, temveč objektivno niso imeli možnosti nastanitve v javnem domu ali domu s koncesijo. Zaradi premajhnih kapacitet v javnih zavodih so diskriminirani glede na osebe, ki bivajo doma oziroma v javnem zavodu ali zavodu s koncesijo. Ni jim zagotovljena ustavna pravica do zdravstvenega varstva. Gre za pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katerega so vključeni. Prilagajo pregled prošenj in prostih mest v domovih za starejše na dan 14. 10. 2018. Predlagajo povrnitev stroškov.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je zaradi nepravilnega materialno pravnega izhodišča in posledičnih pomanjkljivosti postopka dejansko stanje ostalo nerazčiščeno.

Predmet spora in bistvene dejanske okoliščine konkretnega primera

6. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih zavrnilnih odločb toženca o povračilu stroškov zdravstvenih storitev v domu za starejše center A., ki so posameznim tožnikom v različnih zneskih nastali v različnih obdobjih do 30. 10. 2016. Ker gre za nastanitev v zasebnem domu za starejše, ki v obravnavanem obdobju ni imel koncesije niti s tožencem sklenjene pogodbe za izvajanje storitev zdravstvene nege v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja

, naj ne bi bili upravičeni do povračila stroškov.

Gre za strošek "nega I", ki znaša 8,39 EUR dnevno. Po izpovedi nekdanje direktorice centra A. strošek zajema opravila medicinskih sester (opazovanje stanja pacienta, merjenje temperature, pritiska, kisika v krvi, inzulina, menjavo katetrov, ipd.) in tudi obisk zdravnika koncesionarja dvakrat tedensko. Strošek plačujejo oskrbovanci, za katere je ob sprejemu v dom ugotovljeno, da zaradi zdravstvenega stanja potrebujejo tovrstno nego. Oskrbovancem, ki nege ne potrebujejo, se stroškov obiska zdravnika, ne zaračunava.

7. Zaključek sodišča prve stopnje, da tožniki sami krijejo stroške zdravstvenih storitev, ker so pravice iz obveznega zavarovanja uveljavljali pri izvajalcu, ki ni vključen v javno mrežo, je najmanj preuranjen.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

imajo državljani pod pogoji, določenimi z zakonom, pravico do socialne varnosti. Državi je naložena med drugim tudi obveznost ureditve obveznega zdravstvenega zavarovanja ter skrbi za njegovo delovanje. Po 51. členu Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Pravici do socialne varnosti in zdravstvenega varstva sta pravici pozitivnega statusa. Država je dolžna aktivno delovati za njuno uresničevanje, omejiti pa ju dopustno le zaradi pravic drugih.

Na podlagi pooblastila iz 51. člena Ustave RS so pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev določene v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

9. Po 13. točki 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovancem zagotovljeno plačilo patronažnih obiskov in zdravljenje ter nega na domu in v socialno varstvenih zavodih. Skladno z 22. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

obvezno zavarovanje obsega pravice zavarovanih oseb med drugim tudi do zdravstvenih storitev osnovne dejavnosti in do zdravstvene nege. Pravice zavarovanih oseb do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti so opredeljene v 26. členu POZZ. Na podlagi 3. točke 1. odstavka tega člena obsegajo tudi zdravstveno nego v domovih za starejše. Pravica do storitev v domovih za starejše je posebej urejena v 36. členu POZZ, ki zagotavlja pravice do zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo ministrstvo, pristojno za zdravje, zavod in skupnost socialnih zavodov, ter fizioterapije in storitve z drugih področij, ki jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v domu za starejše. Med te pravice so vključena tudi zdravila, živila in pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.

Pravice do zdravstvenih storitev v domovih za starejše, vključno z zdravljenjem in zdravstveno nego kot del osnovne zdravstvene dejavnosti, so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Imajo jih vse osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma so obvezno zavarovane pri zavodu (3. člen POZZ).

10. Odnosi med tožencem kot nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenimi zavodi ter zasebnimi zdravstvenimi delavci so urejeni v 63. do 68. členu ZZVZZ. Zakonodajalec je dolžnost ureditve pravice do zdravstvenega varstva realiziral med drugim z mrežo izvajalcev javne službe, financirane iz sredstev obveznega zavarovanja, v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Kot tudi s sklicevanjem na sodno prakso

razloguje sodišče prve stopnje, zavarovanec, ki uveljavlja zdravstvene storitve pri zasebniku brez koncesije (v Sloveniji), praviloma ni upravičen do povračila stroškov. Vendar pritožniki pravilno opozarjajo, da dosedanja sodna praksa z obravnavano zadevo ni primerljiva niti uporabljiva. Stališče o samoplačništvu zasebnih zdravstvenih storitev je bilo namreč zavzeto za zdravstvene storitve, za katere ima zavarovanec možnost izbire njihovega izvajalca tudi v javnem zavodu ali zasebniku s koncesijo. Po 2. odstavku 9. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP)

imajo namreč pacienti v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Zavarovanci imajo možnost izbire javnega ali zasebnega izvajalca zdravstvenih storitev le v primeru, da je zagotovljena mreža izvajalcev javne zdravstvene službe.

11. Po 50. členu Zakona o socialnem varstvu (ZSV)

dom za starejše opravlja institucionalno varstvo starejših po 1. odstavku 16. člena tega zakona ter pomoč posamezniku in družini na domu. Institucionalno varstvo na podlagi 16. člena ZSV obsega med drugim tudi zdravstveno varstvo. Osnovna zdravstvena dejavnost po 6. alineji 1. odstavka 6. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)

obsega patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov na domu ter oskrbovancev v socialnovarstvenih in drugih zavodih. Vendar lahko po 2. odstavku 8. člena ZZDej domovi za starejše za svoje oskrbovance kot del osnovne zdravstvene dejavnosti opravljajo le zdravstveno nego in zdravstveno rehabilitacijo. Zaradi narave dejavnosti, ki jo izvajajo, lahko torej opravljajo zdravstveno nego in zdravstveno rehabilitacijo kot del osnovne zdravstvene dejavnosti, med tem ko drugo osnovno zdravstveno dejavnost (npr. dejavnost splošnih ambulant) lahko organizirajo v sodelovanju z javnim zdravstvenim zavodom ali koncesionarjem. Ločiti je torej potrebno zdravstveno nego, ki jo v zasebnem domu za starejše lahko izvaja zaposleno zdravstveno osebje, in drugo osnovno zdravstveno dejavnost, ki jo dom za starejše le organizira. Po stališču pritožbenega sodišča ne more biti sprejemljivo, da bi bili oskrbovanci v zasebnem institucionalnem varstvu, konkretno domu za starejše, samoplačniki stroškov druge osnovne zdravstvene dejavnost, tudi dejavnosti splošnih ambulant, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik iz javne mreže. Ni sprejemljivo niti, da bi bili samoplačniki stroškov zdravstvene nege, če jim ni zagotovljena možnost izbire javnega ali koncesioniranega institucionalnega varstva in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev v okviru javne mreže.

Če država institucionalnega varstva oziroma oskrbe starejših, ki vključuje tudi zdravstveno varstvo oziroma zdravljenje in nego, ki jo lahko tovrsten dom celo sam izvaja, v javnih institucijah in pri zasebnikih s koncesijo, torej v javni mreži, ne zagotavlja vsem ali vsaj večini, ki takšno varstvo oziroma oskrbo potrebujejo, možnost izbire izvajalca institucionalnega varstva in posledično niti izvajalca obravnavanih zdravstvenih storitev ne more biti zagotovljena. Pritrditi je potrebno pritožnikom, da v tem primeru sploh ni možnosti izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci institucionalnega varstva, temveč je storitev mogoče opraviti le pri zasebnem izvajalcu. Ker ni možnosti izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci institucionalnega varstva, seveda ni niti možnosti izbire med javnimi in zasebnimi izvajalci zdravstvenega varstva, ki storitve opravljajo znotraj institucionalnega varstva. Drugačno stališče sodišča prve stopnje, torej da je možnost izbire izvajalca zdravstvene storitve izčrpana že z izbiro izvajalca institucionalnega varstva, je zmotno in zato ni sprejemljivo.

12. Drugačna razlaga in uporaba citiranih predpisov, torej da so oskrbovanci v zasebnem domu za starejše samoplačniki zdravstvenih storitev, čeprav jim sploh ni zagotovljena možnost izbire institucionalnega varstva, ki bi bil del javne mreže, bi po stališču pritožbenega sodišča pomenila ne le kršitev pravic do socialne varnosti in zdravstvenega varstva iz 50. in 51. člena Ustave RS, temveč tudi kršitev načela enakosti iz 14. člena Ustave RS. To načelo zagotavlja enakopravnost pravnih subjektov, tako da se bistveno enake primere obravnava enako in bistveno različne različno. Kršeno je, kadar enako ali neenako pravno obravnavanje ni razumno in stvarno upravičeno.

Če so zdravstvene storitve v domu za starejše, ki so pravica iz obveznega zavarovanja in kot take pripadajo vsem zavarovancem obveznega zdravstvenega zavarovanja, financirane iz obveznega zavarovanja, zagotovljene le oskrbovancem v javnem institucionalnem varstvu oziroma zasebnem s koncesijo, medtem ko so oskrbovanci v povsem zasebnem varstvu sami plačniki zdravstvenih storitev, ne da bi država, ki je že po ustavi zavezana k skrbi za delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavljala vsaj možnost izbire institucionalnega varstva in s tem brezplačnih zdravstvenih storitev v javnih institucijah ali pri zasebnikih s koncesijo, so slednji brez razumnega in stvarnega razloga postavljeni v neenak položaj napram prvim.

13. Vse predhodno navedeno pomeni, da tožniki, ki so uveljavljali zdravstvene storitve v domu za starejše kot pravice iz obveznega zavarovanja pri izvajalcu, ki ni vključen v javno mrežo, niso dolžni sami kriti stroškov obiska zdravnika, če je šlo za strošek dejavnosti splošnih ambulant kot osnovne zdravstvene dejavnosti, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik iz javne mreže. Stroškov zdravstvene nege pa niso dolžni kriti, če jim v obravnavanem obdobju institucionalno varstvo oziroma oskrba starejših občanov ni bila zagotovljena. Navedeni vprašanji sta v doslej izvedenem dokaznem postopku ostali povsem nerazčiščeni.

14. Na podlagi vsega predhodno navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 1. odstavkom 355. člena ZPP ugodilo pritožbi in razveljavilo sodbo sodišča prve stopnje ter mu zadevo vrnilo v novo sojenje. Zadevo je potrebno vrniti v ponovno sojenje sodišču prve stopnje, saj glede na naravo stvari in okoliščine konkretnega primera pritožbeno sodišče ne more odpravljati osnovnih pomanjkljivosti dokaznega postopka pred sodiščem prve stopnje. V nasprotnem primeru bi v celoti prevzelo sojenje, ki bi ga moralo izvesti sodišče prve stopnje, in posledično nesorazmerno poseglo v pravico do učinkovitega pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS. Tudi z vidika ekonomičnosti in hitrosti postopka je smotrnejše, da se sporna dejstva razčisti v postopku pred sodiščem prve stopnje.

15. V ponovljenem postopku bo potrebno izhajati iz materialno pravnega izhodišča pritožbenega sodišča in dopolniti dokazni postopek v nakazani smeri. Ugotoviti bo potrebno, ali je obisk zdravnika dvakrat tedensko dejavnost splošnih ambulant, ki jo dom za starejše le organizira, izvaja pa jo zdravnik iz javne mreže, in če, koliko znaša strošek teh obiskov v postavki "nega I". V ta namen bo potrebno dodatno zaslišati direktorico centra A. Ugotoviti bo potrebno tudi, ali je bila v obravnavanem obdobju tožnikom sploh zagotovljena možnost izbire izvajalca institucionalnega varstva, ki bi bil del javne mreže, in posledično izvajalca zdravstvenih storitev v javni mreži. V ta namen bo potrebno po uradni dolžnosti (62. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih - ZDSS-1

) in skladno z načelom materialne resnice (61. člen ZDSS-1) pri pristojnem ministrstvu opraviti poizvedbe o prošnjah in prostih mestih v domovih za starejše v obravnavanem obdobju. Torej ugotoviti, koliko je bilo izvajalcev, kapacitet, prošenj, prostih mest in kakšne so bile čakalne dobe ter ali so (bili) posamezni tožniki prosilci pri drugih izvajalcih oziroma vpisani na čakalno listo. Če bo ugotovljeno, da možnost izbire obravnavanih socialno varstvenih storitev pri izvajalcih, ki so del javne mreže, tožnikom sploh ni bila zagotovljena, ne bo mogoče šteti, da je bila izbira izvajalca zdravstvenih storitev opravljena že z izbiro izvajalca socialno varstvene storitve.

Če bo ugotovljeno, da je bila možnost izbire javnega izvajalca institucionalnega varstva in posledično izvajalca zdravstvenih zagotovljena, bo nadalje potrebno ugotoviti, ali ni šlo pri posameznih tožnikih za nujno zdravljenje. Po eksplicitni določbi 158. člena POZZ zavarovanci zdravstvene storitve uveljavljajo pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih. Nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč opredeljuje 103. člen POZZ. V tem primeru po potrebno z izvedbo ustreznih dokazov ugotoviti, ali in katere zdravstvene storitve so bile za posamezne tožnike nujne. Po potrebi bo sodišče prve stopnje postopek lahko tudi razdružilo. Po potrebi bo izvedlo tudi druge dokaze za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja. Šele na to bo lahko ponovno presodilo, ali so izpodbijane odločbe toženca pravilne in zakonite, ter odločilo o utemeljenosti ali neutemeljenosti tožbenega zahtevka.

16. Ob razveljavitvi sodbe je bilo potrebno razveljaviti tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji, in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških pritožbe, pridržati za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).

Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357.a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena. Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit.

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Na podlagi podeljene koncesije z odločbo Ministrstva za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti z dne 27. 11. 2017 in v januarju 2018 sklenjene pogodbe o koncesiji, je bila pogodba s tožencem sklenjena avgusta 2018.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 3/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 23/2005 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-13.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9, 9/2.

Zakon o socialnem varstvu (1992) - ZSV  - člen 50.

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej  - člen 6, 6/1.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 3, 22, 26, 26/1, 26/1-3, 36, 63, 68.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.