VDSS Sodba Psp 212/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-08-29

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jože Cepec

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - zdravljenje v tujini

Tožnik je bil spornega dne na zasebnem potovanju na Hrvaškem. Zaradi alergične reakcije (oteženega požiranja in občutka, da mu primanjkuje zraka) je bil sprejet v bolnišnico, kjer je tudi prenočil. Tožnik je tako za dva dni na Hrvaškem uveljavljal nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, kar pomeni, da ni šlo za uveljavljanje načrtovane zdravstvene storitve. Tožnik je imel veljavno kartico evropskega zdravstvenega zavarovanja. V zvezi z zdravljenjem mu je bil izstavljen račun. Plačati pa je moral strošek participacije v višini 20 %. Zaradi uporabe evropske kartice zdravstvenega zavarovanja plačilo preostalih stroškov zdravljenja ni sporno. Sporen je le strošek participacije.

Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnika.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

"Tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 11. 9. 2018 in št. ... z dne 19. 7. 2018 ter na povračilo stroškov doplačila do polne vrednosti zdravstvenih storitev v Republiki Hrvaški v znesku 660,00 HRK (89,21 EUR), se zavrne."

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke ... z dne 11. 9. 2018 in št. ... z dne 19. 7. 2018. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožniku v roku 8 dni od prejema sodbe plačati stroške doplačila do polne vrednosti zdravstvenih storitev v Republiki Hrvaški v znesku 660,00 HRK (89,21 EUR).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče odločalo o pravici do zdravljenja v tujini na podlagi 127. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)

. Navedeni člen odkazuje na uporabo Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti (v nadaljevanju: Uredba), ki v 19. in 27. členu določa, da so zavarovane osebe in njihovi družinski člani, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, upravičeni do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Navedene storitve zagotavlja pristojni nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor bi bile osebe zavarovane po njegovi zakonodaji. Glede na navedeno je edino relevantno vprašanje, kakšne pravice bi za takšno zdravljenje pripadle hrvaškemu zavarovancu iz hrvaškega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot je to pojasnil hrvaški nosilec zavarovanja (HZZO) dne 21. 8. 2018 je v 19. členu Zakona o obveznem zdravstvenom osiguranju - čistopis zakona - NN 80/13, 137/13) določeno, da so zavarovane (hrvaške) osebe dolžne sodelovati pri plačilu stroškov zdravljenja v višini 20 % polne cene zdravljenja. Kar velja za hrvaške zavarovance, velja enako tudi za slovenske zavarovance, ki v času bivanja ali poti na Hrvaškem koristijo t.i. zdravljenje. Za odločitev v sporni zadevi ni odločilna sodba pritožbenega sodišča opr. št. Psp 412/2017 z dne 23. 11. 2017, na katero se sklicuje sodišče prve stopnje. V navedeni zadevi gre za drugačen primer. Bistveno pri tem je, da je učinkovanje pravnega reda EU avtonomno, kar pomeni, da države članice s svojimi notranjimi pravili ne smejo vplivati na enoten pravni red EU. Sodišče Evropskih skupnosti je v svoji praksi že oblikovalo načelo primarnosti (supremacije), ki naj bi zagotovilo učinkovito in enotno uporabo prava EU. V praksi to pomeni, da pravna pravila, sprejeta na ravni EU, vedno prevladajo nad pravili notranjega pravnega reda držav članic. Države članice ne smejo sprejemati pravnih aktov, ki bi bili v nasprotju z vsebino Uredbe oziroma bi njeno vsebino povzemali, čeprav dobesedno. Pravni red EU na področjih, ki so urejena z Uredbami, državam članicam ne dopušča selektivnega oziroma zgolj delnega izvajanja določb Uredbe. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 (v nadaljevanju: Izvedbena Uredba) v 25. členu določa postopek uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev in obseg pravic ter postopek in način povračila stroškov, kadar je zavarovana oseba sama plačala stroške zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici. Izvedbena Uredba v 25. členu predpisuje, da za uporabo člena 19 osnovne Uredbe zavarovana oseba izvajalcu zdravstvene oskrbe v državi članici začasnega prebivališča predloži dokument, ki ga je izdal pristojni nosilec in ki potrjuje njeno upravičenje do storitev, konkretno Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. Iz tega dokumenta je razvidno, da ima zavarovana oseba pravico do storitev v skladu z merili, določenimi v členu 19 Uredbe, pod enakimi pogoji, kot veljajo za osebe, zavarovane v skladu z zakonodajo države članice začasnega prebivališča. Storitve iz člena 19(1) Uredbe obsegajo storitve, ki se zagotavljajo v državi članici začasnega prebivališča v skladu z njeno zakonodajo in so potrebne iz zdravstvenih razlogov tako, da se zavarovana oseba pred predvidenim koncem začasnega prebivanja ne bi bila prisiljena vrniti v pristojno državo članico, da bi bila deležna potrebnega zdravljenja. Stopnje povračila stroškov ureja 5. točka 25. člena Izvedbene Uredbe, ki določa, da nastale stroške zadevni osebi povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča. Nosilec v kraju začasnega prebivališča pristojnemu nosilcu na zahtevo zagotovi potrebne podatke o teh stopnjah ali zneskih. Uredba torej ne govori o nujnem zdravljenju ali nujnih zdravstvenih storitvah, temveč o storitvah, ki jih zavarovanci države članice med začasnim bivanjem v drugi državi članici potrebujejo iz zdravstvenih razlogov. Nobenega dvoma ne more biti, da gre za vse potrebne storitve, vključno z nujno medicinsko pomočjo in nujnim zdravljenjem, ki nikjer v Izvedbeni Uredbi nimata posebne obravnave, niti nista izključeni ter prepuščeni posebni ureditvi držav članic. Nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje kot sta definirana v 103. členu Pravil zagotovo spadata med potrebne zdravstvene storitve. Sodišče je zato napačno interpretiralo določila, ko je menilo, da so zavarovanci izenačeni le v primerih, ko gre za potrebne zdravstvene storitve, ki pa naj ne bi veljale enako tudi, ko gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Gre za logiko uporabe določb v slovenskih predpisih, ki so za zavarovanca ugodnejša, vendar pa taka uporaba v primeru jasnih in konkretnih določb Uredb ni dopustna, saj je pravo ES avtonomno in primarno. Sodišče je napačno interpretiralo tudi ostala določila obeh Uredb. 7. točka 25. člena Izvedbene Uredbe se nanaša na primere, ko zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu s 5. točko, za kar pa v sporni zadevi ne gre. Tožena stranka je namreč od hrvaškega zavoda prejela vse potrebne podatke za izračun višine povračila (znesek, ki bi ga plačal hrvaški državljan) in tožniku povrnila natančno tak znesek. Glede uporabe 12. alineje 1. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

pa tožena stranka še pojasnjuje, da nujna medicinska pomoč ni nujno zdravljenje. 23. člen ZZVZZ pa se lahko uporablja le v primerih, ki niso urejeni z Uredbo. Za toženo stranko ni bilo sporno, da gre tako za nujno medicinsko pomoč kot tudi za nujno zdravljenje. Ni pa tožena stranka nikoli potrdila, da gre le za nujno medicinsko pomoč. Tožena stranka ni predvidela, na kakšen način bo sodišče utemeljevalo svojo odločitev in za takšno odločitev je razlika med nujnim zdravljenjem in nujno medicinsko pomočjo relevantna. Do sedaj je bilo namreč tudi iz sodne prakse povsem jasno, da se za nujno in potrebno zdravljenje v tujini uporabljajo določbe Uredbe, brez izjem. Tožena stranka nadalje opozarja tudi na bistveno kršitev postopkovnih pravil, ki je imelo vpliv na zakonitost sodne odločbe. Zakon o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

v 313. členu določa, da znaša rok za izpolnitev dajatve 15 dni, s tem da lahko sodišče za dajatve, ki niso denarne, določi daljši rok. Zakaj je sodišče v nasprotju z navedeno določbo določilo 8 dnevni rok za izpolnitev dajatve pa iz obrazložitve sodbe ni razvidno. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen v celoti zavrne oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik navaja, da iz pritožbe izhaja, da mu tožena stranka odreka pravico do reševanja življenja v času bivanja v Republiki Hrvaški, in sicer zaradi njene zakonodaje, ki je drugačna kot v Republiki Sloveniji. Trditev, da je kot zavarovanec tožene stranke, hrvaškemu nosilcu dolžan prispevati 20 % polne cene zdravljenja, da bi se na ta način izenačil z njihovim zavarovancem, v praksi ne drži. V Republiki Hrvaški so praviloma vsi zavarovanci zavarovani dodatno in se jim 20 % plača iz dodatnega zavarovanja. Razlika je le v tem, da je v Sloveniji nujno zdravljenje krito 100 %, in sicer iz fonda ZZZS. Izraža tudi dvom, da bi bila Uredba v nasprotju s pravico do reševanja življenja. Meni, da je sodišče pravilno odločilo v sporni zadevi.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo kršitev, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, niti kršitev, ki jih v pritožbi omenja tožena stranka. Je pa sodišče prve stopnje glede na ugotovljeno dejansko stanje zmotno uporabilo materialno pravo.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 11. 9. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 19. 7. 2018. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ tožene stranke odločil, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov za uveljavljanje zdravstvenih storitev v Republiki Hrvaški v višini 660,00 HRK.

7. Iz dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje izhaja, da je bil tožnik 16. 5. 2018 na zasebnem potovanju na Hrvaškem. Zaradi alergične reakcije (oteženega požiranja in občutka, da mu primanjkuje zraka) je bil sprejet v bolnišnico, kjer je tudi prenočil. Tožnik je tako 16. 5. 2018 in 17. 5. 2018 na Hrvaškem uveljavljal nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, kar pomeni, da ni šlo za uveljavljanje načrtovane zdravstvene storitve. Tožnik je imel veljavno kartico evropskega zdravstvenega zavarovanja. V zvezi z zdravljenjem mu je bil izstavljen račun v višini 3.300,00 HRK. Plačati pa je moral strošek participacije v višini 20 % (660,00 HRK). Zaradi uporabe evropske kartice zdravstvenega zavarovanja plačilo preostalih stroškov zdravljenja ni sporno. Sporen je le strošek participacije v višini 660,00 HRK.

8. V prvem odstavku 129. člena Pravil je določeno, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače. V prvem odstavku 133. člena pa je nadalje določeno, da zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba, ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo. Navedeni člen torej odkazuje na uporabo že citiranih Uredb. Kot je to določeno v 19. členu Uredbe se zavarovane osebe, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, torej v drugi državi članici, upravičene do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega prebivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni, torej njegovi zakonodaji. V 5. točki 25. člena Izvedbene Uredbe pa je določeno, da se povračila nastalih stroškov zdravstvenih storitev zavarovani osebi izvedejo po predpisih države začasnega bivanja in po cenah, kot jih prizna pristojni tuji nosilec zavarovanja.

9. Hrvaški nosilec zavarovanja je toženi stranki posredoval dopis, ki ga je tožena stranka prejela 30. 8. 2018 (priloga B/1), iz katerega izhaja, da je tožnik 16. in 17. 5. 2018 koristil zdravstveno varstvo v "bolnišnici A.", pri čemer so skupni stroški zdravstvenega varstva znašali 3.300,00 HRK. Znesek sodelovanja pri kritju stroškov zdravstvenega varstva pa znaša 660,00 HRK. Gre za strošek participacije, ki bi ga moral v primeru, ko bi šlo za hrvaškega zavarovanca, le-ta kriti sam. Pri tem ni bistveno, ali se ta znesek pokrije iz dodatnega zavarovanja. Za povračilo je namreč bistveno, kakšen znesek krije nosilec zdravstvenega zavarovanja svojemu zavarovancu iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnika. Enako je pritožbeno sodišče že razsodilo v drugi zadevi

10. Za odločitev torej ni bistveno razlikovanje, ali gre za nujno zdravljenje ali za nujno medicinsko pomoč. Nenazadnje je tožena stranka že v pripravljalni vlogi z dne 24. 5. 2019 (listovna št. 13) izrecno navedla, da ne oporeka, da je šlo v primeru tožnika za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Nepravilno pa sodišče prve stopnje razloguje, da bi bil tožnik dolžan plačati stroške participacije enako kot hrvaški zavarovanec le v primeru, če bi uveljavljal zdravstvene storitve, ki ne predstavljajo nujnega zdravljenja. V prvem odstavku 132. člena Pravil je namreč izrecno določeno, da zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, ni upravičena do povračila stroškov. V takem primeru zavarovanec sploh ne bi bil upravičen do povračila stroškov. Upravičen je le v primeru, ko gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, kot je to določeno v prvem odstavku 129. člena Pravil in tako stanje je tudi podano v sporni zadevi. Za odločitev tudi ni bistvena sodna odločba pritožbenega sodišča Psp 412/2017 z dne 23. 11. 2017, kajti v navedeni zadevi gre za drugačen primer, v katerem se je razčiščevalo vprašanje, ali gre za uveljavljanje pravice do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči ali pa za načrtovano zdravljenje v tujini.

11. V sporni zadevi tudi ne gre za stanje po 7. točki 25. člena Izvedbene Uredbe, ki določa, da pristojni nosilec, če zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu s 5. točko, povračilo ustreznih stroškov opravi v mejah in stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, ne da bi bilo za to potrebno soglasje zavarovane osebe. V sporni zadevi pa država začasnega prebivališča (Hrvaška) predvideva povračilo ustreznih stroškov, kar pomeni, da je potrebno uporabiti 5. točko 25. člena Izvedbene Uredbe, ne pa 7. točko 25. člena, kot to v sodbi obrazlaga sodišče prve stopnje. Tudi za neposredno uporabo 23. člena ZZVZZ ni pravne podlage, kajti omenjeno vprašanje je urejeno z že citiranima Uredbama. Kot to pravilno poudarja že tožena stranka v pritožbi, je Uredba splošno veljavna ter zavezujoča in se neposredno uporablja v vseh državah članicah.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP pritožbi tožene stranke ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke z dne 11. 9. 2018 in z dne 19. 7. 2018 in na povračilo stroškov doplačila v znesku 660,00 HRK (89,21 EUR).

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 129, 129/1, 132, 132/1, 133, 133/1.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti - člen 19, 27.

Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) - člen 25, 25-5, 25-7.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.