VDSS Sodba Psp 312/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-10

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da tožnikovo oralno zdravje ni bilo takšno, da bi bilo po mnenju izvedencev implantološko podprto protetično zdravljenje za tožnika strokovno utemeljeno in utemeljeno štelo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti. Pravilno je štelo, da lahko sodišče v zadevah, glede katerih je upravnemu organu podeljeno pooblastilo odločanja po prostem preudarku, preizkusi le, ali je upravni organ prekoračil meje prostega preudarka in ali ga je uporabil na način, za katerega je pooblastilo dano. Toženec je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pri zavrnitvi tožnikove zahteve pravilno izhajal iz namena prostega preudarka, torej da se v izjemnih primerih prizna pravica, ki ni predpisana v zakonu ali Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje in pred tem toženec, je pravilno ugotovilo, da tožnikovo zdravstveno stanje ni izjemno, za katero mu ne bi bilo mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 7. 2017 in št. ... z dne 13. 4. 2017 in da se tožeči stranki prizna pravica do vstavitve zobnih implantatov ter nadaljnje protetične nadgradnje na njih.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Vztraja, da je sodišče grobo kršilo tožnikove pravice, saj ni izvedlo dokazov predlaganih z njegove strani in ni zaslišalo dr. A.A., spec. maksilofacialne kirurgije in B.B., spec. stomatološke protetike, ki sta njegova lečeča zdravnika in neposredno seznanjena z njegovim zdravstvenim stanjem. Tožnik je pri zaslišanju le-teh vztrajal tudi na zadnjem naroku, pri čemer sodišče v zvezi z zaslišanjem teh dveh prič navede, da zaslišanje priče v zvezi z dokazno temo, ki je predmet dokazovanja, ni primerno dokazno sredstvo, s čemer pa se tožnik ne strinja. Tožnik je v prvem postopku nastopal sam, ko sicer res ni eksplicitno še posebej vztrajal na zaslišanju dr. A.A. in dr. B.B., vendar pa je iz vsebine njegove tožbe in navedb na prvem naroku jasno razbrati, da je v dokaz svojih trditev predlagal tudi, da ju sodišče zasliši. Po drugi strani, če sodišče ni izvedlo tega dokaza, enostavno ne bi smelo spregledati priporočil dr. A.A. in dr. B.B.. Nadalje sodišče tudi ni postavilo novega oziroma drugega izvedenca, kar je tožnik predlagal, pa je ta dokaz sodišče zavrnilo. Z dosedaj izvedenimi dokazi sodišče ni ugotovilo dejanskega stanja popolno in resnično, kot bi ga moralo. V predmetni zadevi gre za odgovor na vprašanje, ki je za tožnika zelo pomembno in bistveno vpliva na njegovo zdravstveno stanje in takšna odločitev, kot jo je sprejelo sodišče, ima zanj dolgoročno zelo hude posledice. Glede na razhajanja lečečih zdravnikov in mnenjem sodnih izvedencev, je na mestu dokazni predlog tožnika, da se lečeča zdravnika dr. A.A. in dr. B.B. zasliši, kot je sodišče zaslišalo sodna izvedenca. Angažiranje drugega izvedenca je predvideno prav za takšne primere, ko so takšna velika razhajanja med izjavami in mnenji raznih strokovnjakov v zvezi z odgovorom na isto vprašanje, pri čemer ne more in ne sme biti odločilno mnenje sodnega izvedenca. Z neizvedbo predlaganih dokazov s strani tožnika je sodišče tožniku odtegnilo možnost obravnavanja tega dokaznega predloga in gre torej za absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka, še zlasti določb 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), saj gre tudi za kršitev načela kontradiktornosti oziroma kršitev načela pravice do izjave. Meni, da so razlogi, zaradi katerih je sodišče sledilo izvedenskemu mnenju, neprepričljivi, vsekakor pa v nasprotju z izvedenimi dokazi, saj bi sodišče pri odločanju moralo upoštevati vse izvedene dokaze. Vztraja, da glede na razpoložljive podatke klasična proteza pri tožniku ni najprimernejša oziroma ustrezna in je glede na stanje njegove čeljusti in še preostalih zob, kolikor jih ima, implantatno zdravljenje najoptimalnejše. Prepričan je, da glede na njegovo stanje, ko se je pokazalo, da ne gre zgolj za težave z zobmi, ampak predvsem za težave s čeljustnima sklepoma, ko ima popolnoma porušeno okluzijo zob, da je nastopil izjemni primer, ki omogoča uporabo 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila), saj klasična protetična obravnava za tožnika ni ustrezna in ne bi slednja pripomogla k rešitvi tožnikovih težav. Meni, da izvedenec ni upošteval celotnega zdravstvenega stanja tožnika oziroma njegovih zob, sploh čeljustnih sklepov in predhodnega operativnega posega. Vztraja, da gre pri njemu za izjemno situacijo, ko druge možnosti niso ustrezne in primerne in ne bi pripomogle k trajnejši rešitvi. Priglaša stroške pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim navedbam in predlaga, da pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Sklicuje se na izpoved posameznega izvedenca in poudarja, da sta izvedenca enotnega mnenja, da implantološko podprtega zobno-protetičnega zdravljenja ne štejeta za edino možnost zdravljenja tožnikovega stanja ter da takšno zdravljenje štejeta kot funkcionalno najbolj kvalitetno, nikakor pa ne gre za edino možnost. Toženec posebej izpostavlja, da zavod v določenih izjemnih primerih bolezenskih stanj v čeljustih zavarovanim osebam povrne stroške vstavitve implantatov in nadaljnje zobno - protetične nadgradnje na implantatih na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil. Vendar pa gre v teh primerih izključno za zavarovane osebe, pri katerih zaradi njihovega izjemnega zobozdravstvenega stanja na noben drug način ni mogoče zagotoviti ustrezne zobno - protetične oskrbe v skladu s Pravili. V obravnavanem primeru sta izvedenca ugotovila, da tožnikovo zdravstveno stanje v smislu prognoze ali njenih posledic ni tako zelo izjemno ter da bi bil običajni zavarovanec s takim stanjem, kot ga ima tožnik, v prvi fazi obravnavan klasično protetično.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje postopalo skladno s 362. členom ZPP in na podlagi dodatno izvedenih dokazov popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

6. V obravnavani zadevi, ko sta predmet sodne presoje dokončna odločba toženca št. ... z dne 20. 7. 2017 in prvostopna odločba št. ... z dne 13. 4. 2017, sporno pa je, ali gre tožniku pravica do kritja stroškov implatantno protetične rehabilitacije v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določbe tretjega odstavka 259. člena Pravil, je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo s sodbo opr. št. IV Ps 1543/2017 z dne 4. 6. 2018 z dne 29. 11. 2018. S slednjo je zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca z dne 20. 7. 2017 in z dne 13. 4. 2017 ter da se tožniku prizna pravica do vstavitve zobnih implantatov ter nadaljnje protetične nadgradnje na njih. Citirano sodbo je pritožbeno sodišče s sklepom opr. št. Psp 372/2018 z dne 29. 11. 2018 razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje s konkretnimi napotki. Pritožbeno sodišče je v citiranem sklepu poleg ostalega poudarilo, da je glede na določbo 259. člena Pravil, ki govori o izjemni odobritvi, bodisi medicinskega pripomočka, zdravila ali živila za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica, v konkretnem primeru potrebno ugotoviti, ali gre pri tožniku za takšno izjemno zobozdravstveno stanje, za katero mu ni mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili oziroma ali je pri tožniku podano takšno stanje, ki opravičujejo drugačno zoboprotetično oskrbo, kot je določena v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih, to je le z vstavitvijo implantatov in z nadaljnjo zoboprotetično nadgradnjo. Torej ali gre pri tožniku za izjemno situacijo tako glede obolenja, nadaljnje prognoze in možnosti zagotovitve ustrezne protetične rehabilitacije skladno s Pravili. V ta namen je sodišču prve stopnje naložilo, da glede na pripombe toženca najprej izvedenca ali vsaj enega od njiju zasliši, da bo odpravilo v pripombah izpostavljene nejasnosti in razčistilo morebitne dvome o tem, katera zoboprotetična oskrba je za tožnika ne samo možna, ampak tudi edino primerna glede na ugotovljeno zdravstveno stanje.

7. Skladno z določbo 212. člena ZPP mora vsaka stranka navesti in predlagati dokaze, na katere opira svoj zahtevek, ali s katerimi izpodbija navedbe in dokaze nasprotne stranke. Stranka mora vsa dejstva, ki so potrebna za utemeljitev njenih predlogov, ponuditi dokaze, ki so potrebni za ugotovitev njenih navedb in se izjaviti o navedbah in ponujenih dokazih nasprotne stranke najkasneje na prvem naroku za glavno obravnavo. Tožnik se je v tožbi sicer skliceval na mnenje lečečih specialistov, vendar najkasneje na prvem naroku za glavno obravnavo, niti kasneje ni predlagal zaslišanje lečečih specialistov. Nasprotna se je celo sam na prvem naroku za glavno obravnavo strinjal, da zaslišanje lečečih kirurgov ni potrebno in vztrajal pri izvedbi dokaza z izvedencem, kar je sodišče tudi storilo. Iz dokumentacije je razvidno, da je sodišče tožniku posredovalo izvedensko mnenje in ga v dopisu z dne 22. 2. 2018 (list. št. 29) pozvalo, da lahko v roku 15 dni nanj poda pripombe. Hkrati ga je opozorilo, da bo pripombe podane po tem roku, upoštevalo le, če jih brez svoje krivde ne bi mogel posredovati in če njihova dopustitev ne bi zavlekla reševanja spora. Vendar tožnik tudi na izvedensko mnenje kljub takšnemu opozorilu, ni posredoval nobenih pripomb.

8. Glede na takšno postopanje tožnika, je pritožbeni očitek, da sodišče ni zaslišalo lečečih specialistov brez podlage in neutemeljen. Pritožba prav tako neutemeljeno vztraja pri postavitvi drugega izvedenca. Skladno z drugim odstavkom 254. člena ZPP se dokazovanje ponovi z istimi ali z drugimi izvedenci le, če se podatki izvedencev v njihovem izvidu bistveno razlikujejo ali če je izvid enega ali več izvedencev nejasen, nepopoln ali pa sam s seboj ali z raziskanimi okoliščinami v nasprotju, te pomanjkljivosti pa se ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem izvedencev. V konkretnem primeru je sodišče prve stopnje oba izvedenca kljub temu, da tožnik na izvedensko mnenje pripomb ni podal, še zaslišalo ter na način še dodatno temeljito razčistilo sporna vprašanja relevantna za samo odločitev. Dejanskega stanja za postavitev novega oziroma drugega izvedenca sodišče prve stopnje pravilno ni ugotovilo, saj ne gre za izvedensko mnenje, ki bi bilo nejasno, nepopolno ali pa samo s seboj ali z raziskanimi okoliščinami v nasprotju, obenem pa so bile vse morebitne dileme ali pomanjkljivosti na zaslišanju z izvedencema odpravljene.

9. Po prepričanju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje v izvedenih dokazih, zlasti v izvedenskem mnenju in dodatnem zaslišanju obeh izvedencev, imelo dovolj strokovno medicinske podlage za odločitev. Izvedenca sta na zaslišanju obširno in strokovno, skladno in prepričljivo pojasnila, da pri tožniku za implantatno - protetično oskrbo, stanje ustnega zdravja, ni ustrezno. Vendar pa po mnenju izvedencev tožnikovo zdravstveno stanje v smislu diagnoze ali njenih posledic, ni tako izjemno, niti ni v tako slabem stanju, da ne bi bilo mogoče izdelati klasično protetične oskrbe. Tožnik ima določene zobe, ki bi lahko še služili v podporo neke paradontalno podprte proteze. Postavitev obstoječih zob v ustni votlini je pri tožniku sicer posebnost, zaradi katere je primer nekoliko drugačen od večine in zaradi česar je razmišljanje o implantološko podprti protezi vmesno. Po mnenju izvedencev pa takšno zdravljenje ni edino možno, saj bi bilo z dvigom ugriza in rehabilitacijo možno zagotoviti tudi klasično protetično oskrbo. Hkrati sta bila izvedenca jasna, da bi se tožnik pred kakršnimkoli zdravljenjem, zlasti pa pred vstavitvijo vsadkov, moral podvreči ustreznemu zdravljenju pri specialistu za zdravljenje dlesni.

10. To okoliščino in dejstvo, da je tožnikovo zdravljenje možno tudi na način, ki predstavlja pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča, štelo za bistveno pri sami odločitvi. Ker je sodišče prve stopnje v tem postopku v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 20. 7. 2017, je pravilno zaključilo, da do tega datuma tožnikovo oralno zdravje ni bilo takšno, da bi bilo po mnenju izvedencev implantološko podprto protetično zdravljenje za tožnika strokovno utemeljeno in utemeljeno štelo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti. Pravilno je štelo, da lahko sodišče v zadevah, glede katerih je upravnemu organu podeljeno pooblastilo odločanja po prostem preudarku, preizkusi le, ali je upravni organ prekoračil meje prostega preudarka in ali ga je uporabil na način, za katerega je pooblastilo dano. Toženec je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pri zavrnitvi tožnikove zahteve pravilno izhajal iz namena prostega preudarka, torej da se v izjemnih primerih prizna pravica, ki ni predpisana v zakonu ali Pravilih. Sodišče prve stopnje in pred tem toženec, je pravilno ugotovilo, da tožnikovo zdravstveno stanje ni izjemno, za katero mu ne bi bilo mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili.

11. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je v skladu z določbo 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP sklenilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe, saj z njo ni uspel.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 259, 259/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.