VDSS Sodba Psp 40/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-02-07

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Edo Škrabec

Ne drži navedba, da v obravnavanem primeru niso izpolnjeni pogoji iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za napotitev tožnika na zdraviliško zdravljenje glede povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Glede opredelitve navedenega pravnega pojma in napolnitve tega pojma je pritožbeno sodišče že večkrat zavzelo stališče, da navedeno določilo ne moremo uporabljati na takšen način, da bi pri zavarovancih prišlo do popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti samo z realizacijo zdraviliškega zdravljenje v naravnem zdravilišču. Tudi v tem primeru je potrebno povrnitev funkcionalnih sposobnosti pri tožniku obravnavati glede na možnosti, ki jih ima ob svojih boleznih, saj njegovo stanje ne bo nikoli takšno, kot je pri zdravih zavarovancih. Pomembno je, da zdraviliško zdravljenje bistveno pripomore k izboljšanju in vzdrževanju funkcionalne sposobnosti tožnika in se bo v posledici tega tudi izboljšala njegova motorika.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Prvostopenjsko sodišče je odpravilo odločbi toženca z dne 14. 11. 2016 in z dne 20. 10. 2016 (I. točka izreka), tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način v trajanju 14 dni (II. točka izreka) in naložilo tožencu, da tožniku izda napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču v roku 8 dni po pravnomočnosti te sodbe (III. točka izreka). V obširnem dokaznem postopku je ugotovilo, da tožnik izpolnjuje pogoje za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Pritožba navaja, da sodišče v sodbi ni obrazložilo, ali tožnik izpolnjuje pogoje v 44. členu Pravil OZZ in zakaj naj bi ta pogoj izpolnjeval ter je s tem storilo absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj sodba v zvezi s tem nima razlogov o odločilnih dejstvih in se kot taka ne more preizkusiti. Sodba se prav tako sklicuje zgolj na izvedensko mnenje. Ni navedlo kje so razvidni pogoji za uvrstitev tožnikovega primera v določbe 44. in 45. člena Pravil OZZ. To ne izhaja ne iz pisnega izvedenskega mnenja izvedenke prof. dr. A.A., niti iz njenega ustnega zaslišanja, niti iz mnenja lečeče pediatrinje z dne 23. 2. 2018. Izvedenka je odgovorila, da je pričakovati delno povrnitev funkcionalnih sposobnosti, kar ne ustreza zahtevam 44. člena Pravil. Tudi ustno je izvedenka pojasnila, da se pričakuje povrnitev funkcionalnih sposobnosti v določeni meri. Tudi iz mnenja lečeče pediatrinje B.B. ni razvidno, da bi ta pogoj obstajal. Po mnenju pritožbe navedeni pogoj ni izpolnjen. Sodišče je tudi napačno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje v zvezi s pogojem po 45. členu Pravil, saj ni podala svoje obrazložitve, iz kje je to zdravstveno stanje pri tožniku razvidno in ustrezne obrazložitve svoje ugotovitve.

4. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, UPB3, Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje je pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do tistih, ki jih navaja pritožba.

5. Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 14. 11. 2016, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločitev imenovanega zdravnika z dne 20. 10. 2016. Ta je odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču, ker pri njemu ni ugotovljeno bolezensko stanje, opredeljeno v 45. členu Pravil.

6. Materialna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji). Ta v 23. členu zagotavlja zavarovancem obveznega zavarovanja tudi pravico do zdraviliškega zdravljenja. V skladu s 26. členom ZZVZZ so za priznanje te pravice natančnejši pogoji, standardi in normativi ter postopek, določeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 in nadaljnji). Po določbah POZZ je zavarovancem zagotovljeno zdraviliško zdravljenje, kadar sta pri njih hkrati izpolnjena dva predpisana pogoja: podano mora biti bolezensko stanje, navedeno v 45. členu POZZ in skladno s 44. členom POZZ se pravica prizna, če se hkrati tudi pričakuje povrnitev funkcionalnih sposobnosti in ne gre za primere, določene v 46. členu POZZ, ki izključuje pravico do tovrstnega zdravljenja zaradi določenih kontraindikacij pri zdravljenju.

7. Toženka sodišču prve stopnje očita, da je podana kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov, ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni, ali med seboj v nasprotju. Takšnih hib izpodbijana sodba nima. Sodba ima razloge o odločilnih dejstvih, ti razlogi med seboj niso v nasprotju, neutemeljeni so očitki, da sodišče prve stopnje ni obrazložilo dejanskega stanja v zvezi z uporabo materialnega prava in sicer 44. in 45. člena POZZ.

8. Pritožbeno sodišče se v celoti strinja z ugotovljenim dejanskim stanjem in pravnimi stališči sodišča prve stopnje in jih v izogib ponavljanju ponovno ne navaja. Glede na pritožbene navedbe še dodaja. Specialistka pediatrije B.B. iz razvojne ambulante Zdravstvenega doma v C. je določno navedla, da je pri tožniku prisotna abnormna nevrološka simptomatika, tudi osnovni mišični tonus je znižan, deček s strani vida in mišičnega tonusa, zaradi njihove okvare, potrebuje širšo bazo dostopanja, pri čemer ostaja pokrčen v področju kolkov in kolen z obeh strani. Večino časa je v vozičku, pri hoji uporablja palico. Ustrezno uporablja korekcijske ortoze za gleženj in stopala. Njegovo diagnozo lahko uvrstimo v točko 4 45. člena POZZ in sicer gre za nevrološko in živčno-mišične bolezni in sicer "okvare centralnega ali perifernega živčevja s popravljeno težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni možno". Pri tožniku gre za abnormno nevrološko simptomatiko, v osnovi znižan mišični tonus oziroma hipotonijo ter fleksijski vzorec gibanja in pri takšnih je dolgoročno prisotna nevarnost flektornih kontraktur, kar pa je pri tožniku v spodnjih udih tudi prišlo. Deček redno izvaja doma raztezanje, terapevtski program, vertikalizacijo v stojki, in kljub temu, da je prišlo do poslabšanja, je predlagala zdraviliško zdravljenje z namenom izboljšanja motoričnih funkcij ter preprečevanja dodatnega poslabšanja. Specialistka pediatrije natančno navede v čem bi bilo izboljšanje kot posledica zdraviliškega zdravljenja. Izboljšala bi se, ne samo pasivna gibljivost sklepov zgornjih in spodnjih udov, ker so trenutno zmanjšane, tudi aktivne gibljivosti, da bi se deček več osamosvojil pri hoji na kratke in tudi malo daljše razdalje, brez dodatne opore oziroma da ne gre v voziček.

9. Že takšno mnenje specialistke pediatrije, ki tožnika najbolje pozna z njegove medicinske plati in je z njim velikokrat v kontaktu, bi po mnenju pritožbenega sodišča zadostovalo za izpolnitev pogojev, ki jih določa POZZ v 44. in 45. členu.

10. Sodišče prve stopnje se je določno opredelilo do tega, zakaj ne more slediti pripombam tožene stranke, posebej še v točki 14 in 15 obrazložitve izpodbijane sodbe. Takšni oceni prvostopenjskega sodišča se v celoti pridružuje pritožbeno sodišče.

11. V svojem mnenju je sodna izvedenka prof. A.A., ki je znana specialistka pediatrične stroke, tako v pisnem kot v ustnem mnenju jasno opredelila, da glede na diagnoze tožnika je njegovo bolezensko stanje mogoče uvrstiti pod 2. alinejo 4. točke prvega odstavka 45. člena POZZ. Sodišče prve stopnje je takšno izvedensko mnenje glede bolezenskega stanja sprejelo in tudi ustrezno obrazložilo, zakaj sprejema takšno medicinsko oceno sodne izvedenke (točka 14 in 15 obrazložitve).

12. Pritožbeno sodišče tudi ne more slediti pritožbenim navedbam, da niso izpolnjeni pogoji iz 44. člena POZZ za napotitev tožnika na zdraviliško zdravljenje glede povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Glede opredelitve navedenega pravnega pojma in napolnitve tega pojma je pritožbeno sodišče že večkrat zavzelo stališče, da navedeno določilo nikakor ne moremo uporabljati na takšen način, da bi pri zavarovancih prišlo do popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti samo z realizacijo zdraviliškega zdravljenje v naravnem zdravilišču. Tudi v tem primeru je potrebno povrnitev funkcionalnih sposobnosti pri tožniku obravnavati glede na možnosti, ki jih ima ob svojih boleznih, saj njegovo stanje ne bo nikoli takšno, kot je pri zdravih zavarovancih, zato tudi ni mogoče upoštevati povrnitev funkcionalnih sposobnosti v tem smislu kot to izhaja iz pritožbenih navedb tožene stranke. Pomembno je, da zdraviliško zdravljenje bistveno pripomore k izboljšanju in vzdrževanju funkcionalne sposobnosti tožnika in se bo v posledici tega tudi izboljšala njegova motorika.

13. Navedeno je v predmetni zadevi odločilnega pomena.

14. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 355. členom ZPP pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, na podlagi katerih se sodba lahko izpodbija, ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 44, 45, 46.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.