VDSS Sodba Psp 27/2020
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-05-20

Nada Perič Vlaj (preds.), mag. Lilijana Strban (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - ambulantno zdravljenje - napotnica

Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, potrebno pa jo je uveljavljati po predpisanem postopku. Šele uveljavitev Direktive 2011/24/EU je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov. Zakonodajalec ostro loči med upravičenjem zasebnega in socialno zavarovanega pacienta. To se odraža v številnih določenih omejitvah za socialno zavarovanega pacienta. Neomejeno uveljavljanje pravic ima zgolj zasebni pacient, če je seveda pripravljen plačati. Bistvo je, da socialno zavarovan pacient ne more po lastni presoji uveljavljati zdravljenja na način kot si ga želi. V primerih načrtovanega zdravljenja v tujini je vedno potrebna napotitev na zdravljenje v tujino v skladu z določbami nacionalnega prava. Sodišče EU je že ugotovilo, da je dopustno, da nacionalna zakonodaja, predpisuje za zdravljenje v drugi državi članici izdajo predhodnega dovoljenja, ko je mogoče to oviro objektivno utemeljiti in s tem upravičiti. V slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se slednje odraža v vezanosti na napotnico, ki jo izda izbrani osebni zdravnik ali napotni zdravnik. Le-ta je časovno omejena, pri čemer je časovna veljavnost odvisna od vrste storitve, za katero je bila izdana.

Ob dejstvu, da je bila napotnica uporabljena 5. 10. 2016 in da je bila izdana za obdobje treh mesecev, je tožeča stranka dne 19. 4. 2018 poseg opravila v vlogi zasebnika samoplačnika, saj ni imela veljavne napotnice, da bi lahko zahtevala tudi povračilo stroškov na podlagi 44. c člena ZZVZZ.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka nosi sama svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbe tožene stranke št. ... z dne 15. 4. 2019 in št. ... z dne 8. 1. 2019 ter da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške specialistično ambulantnih storitev v višini 1.800,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 4. 2018 dalje do plačila ter potne stroške v znesku 156,56 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 18. 6. 2018 dalje do plačila. Odločilo je še, da tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo se je pritožila tožeča stranka iz razloga zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga, da sodišče spremeni sodbo, tako da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku in ji prizna vse stroške postopka.

Med strankama je dejansko stanje nesporno, vendar je prvostopno sodišče nesporno dejansko stanje napačno povzelo in zmotno uporabilo materialno pravo. Tožeča stranka predhodno izdane napotnice ni izkoristila pri žilnemu kirurgu, kot to napačno povzema sodišče. Napotnica, ki je bila prvič uporabljena pri žilnem kirurgu dne 5. 10. 2016 je bila dana za pregled in poseg pri žilnem kirurgu. Tožeča stranka je pri žilnem kirurgu v Sloveniji opravila le pregled, poseg pri žilnem kirurgu na podlagi te napotnice ni bil izveden, saj je bila tožeča stranka vpisana le v čakalno vrsto za poseg. Zaradi nesorazmernega podaljševanja čakalne dobe, je tožeča stranka specialistični ambulantni poseg opravila v Republiki Hrvaški. Pravica je bila izkoriščena le za delno opravljen pregled, predviden poseg po izdani napotnici pa ni bil opravljen. V času oprave specialistične ambulantne storitve v Republiki Hrvaški je tožeča stranka zadostila pogoju iz 44. c člena ZZVZZ. Pravila zakonske podlage ne morejo širiti, lahko jih le podrobneje urejajo, kar pomeni, da Pravila OZZ v 177. členu pogoja iz 44. c člena ZZVZZ širijo na veljavno napotnico, kar je nedopustno. Zahteva, da bi morala imeti tožeča stranka pred opravo specialistične ambulantne storitve v tujini veljavno napotnico, predstavlja nedopustno administrativno oviro in je v nasprotju s 7. členom Direktive 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnemu opravljanju storitev. Zdravnik specialist v drugi državi članici za izvedbo specialističnega ambulantnega posega ne potrebuje nove napotnice. To je zgolj vztrajanje pri golem formalizmu. Nepravilno je sklicevanje sodišča na Pravila OZZ, saj 26. člen ZZVZZ ne napotuje na uporabo Pravil OZZ v zvezi s pravico opravljanja zdravstvenih storitev v tujini, temveč le v zvezi z obsegom pravic, ki se zagotavljajo v Republiki Sloveniji in jih določata 23. in 23. c člen ZZVZZ.

3. Tožena stranka je v odgovoru na pritožbo opozorila, da tožeča stranka na dan oprave specialističnega ambulantnega pregleda pri tujem izvajalcu ni imela veljavne napotnice za izvedbo zdravstvene storitve. Drugi odstavek 177. člena Pravil OZZ določa, da veljavnost napotnice začne teči od dneva, ko napotni zdravnik sprejme zavarovano osebo (pri tožnici 5. 10. 2016, ko je opravila pregled). Veljavnost napotnice preneha, ko napotni zdravnik opravi zdravstvene storitve, zaradi katerih je prejel pooblastilo osebnega zdravnika, vendar najpozneje s pretekom njene veljavnosti. Glede na to, da tožeča stranka posega ni opravila, je veljavnost napotnice v konkretnem primeru potekla z iztekom 3 mesečnega obdobja njene veljavnosti, to je 5. 1. 2017. Tožeča stranka bi tako poleg pregleda lahko opravila tudi poseg na podlagi predmetne napotnice. Če je potrebna nadaljnja zdravstvena obravnava za isto zdravstveno stanje pri napotnem zdravniku iste specialnosti, se nova napotnica izstavi največ 15 dni pred iztekom veljavnosti prejšnje izstavljene napotnice. Zahteva po predložitvi veljavne napotnice ne predstavlja ravnanja v nasprotju z določili Direktive 2011/24/EU. Nenazadnje 26. člen ZZVZZ določa, da se s Pravili OZZ oziroma splošnimi akti ZZZS določi tudi natančnejši postopek uveljavljanja pravic, med katere sodi tudi pravica do zdravljenja v tujini po 44. c členu ZZVZZ.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov, na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka naštete v drugem odstavku 350. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava.

6. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo procesnih kršitev, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialnopravnih izhodiščih, strinja se z dejanskimi ugotovitvami in stališči sodišča prve stopnje ter z njegovim razlogovanjem. Neutemeljen je pritožbeni očitek zmotne ugotovitve dejanskega stanja in napačne uporabe materialnega prava.

7. Kot pravno podlago je sodišče uporabilo določilo 44. c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in na podlagi 26. člena ZZVZZ tudi določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 z nadaljnjimi spremembami, v nadaljevanju Pravila).

8. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 4. 2019 in št. ... z dne 8. 1. 2019, s katero je tožena stranka zavrnila tožničino zahtevo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v Republiki Hrvaški v skladu s 44. c členom ZZVZZ.

9. Med strankama je sporno, ali bi morala imeti tožeča stranka tudi v času oprave specialističnega ambulantnega posega v Republiki Hrvaški veljavno napotnico.

10. Iz dokaznega postopka je razvidno, da je bila tožeča stranka na podlagi veljavne napotnice obravnavana pri kirurgu 5. 10. 2016, ki je veljala do 5. 1. 2017. Kot terapija je bilo predlagano operativno zdravljenje za obe spodnji okončini in zato je bila vpisana v seznam čakajočih. Slednje potrjuje dopis A. z dne 29. 5. 2018, iz katerega je razvidno, da je bil tudi orientacijski datum določen za januar 2019. Tako na tem dopisu kot tudi na izvidu z dne 5. 10. 2016 je bilo navedeno, da naj tožeča stranka pred kontrolnim pregledom preveri veljavnost napotnice, sicer bo obravnavana kot samoplačnik. Tožeča stranka je bila opozorjena, da mora imeti za poseg veljavno napotnico in tudi do kdaj napotnica velja.

11. Skladno z 51. členom Ustave RS (Ur. l. RS, št. 33/91 s spremembami) ima sicer vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. ZZVZZ v 44. c členu

določa, da ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih stroškov, razen za specialistično ambulantno zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.

Iz ureditve pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ jasno izhaja, da lahko zavarovane osebe te pravice uveljavljajo le na način in v postopkih, ki jih predvideva zakon ter natančneje Pravila.

12. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov odkazuje na posledico, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, potrebno pa jo je uveljavljati po predpisanem postopku. Šele uveljavitev Direktive 2011/24/EU

je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov. Zakonodajalec ostro loči med upravičenjem zasebnega in socialno zavarovanega pacienta. To se odraža v številnih določenih omejitvah za socialno zavarovanega pacienta. Neomejeno uveljavljanje pravic ima zgolj zasebni pacient, če je seveda pripravljen plačati.

Bistvo je, da socialno zavarovan pacient ne more po lastni presoji uveljavljati zdravljenja na način kot si ga želi.

V primerih načrtovanega zdravljenja v tujini je vedno potrebna napotitev na zdravljenje v tujino v skladu z določbami nacionalnega prava.

Sodišče EU je že ugotovilo, da je dopustno, da nacionalna zakonodaja, predpisuje za zdravljenje v drugi državi članici izdajo predhodnega dovoljenja, ko je mogoče to oviro objektivno utemeljiti in s tem upravičiti. V slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se slednje odraža v vezanosti na napotnico, ki jo izda izbrani osebni zdravnik ali napotni zdravnik. Le-ta je časovno omejena, pri čemer je časovna veljavnost odvisna od vrste storitve, za katero je bila izdana.

13. Pritožbeni ugovor, da tožničina napotnica, ki je bila izdana za pregled in poseg pri žilnem kirurgu, ni bila izkoriščena v celoti, saj je bil opravljen le pregled, predviden poseg pa še ni bil opravljen, je materialnopravno zmoten. Sodišče je pravilno ugotovilo, da je bila predhodno izdana napotnica, na katero se je sklicevala tožeča stranka, že izkoriščena. Do njene „izkoriščenosti“ je prišlo, zaradi poteka njene 3 mesečne časovne veljavnosti in ne zaradi izvedbe storitve, za katero je bila izdana. Sodišče je v 6. točki obrazložitve sodbe podrobno in razumljivo pojasnilo dejansko stanje glede izdane napotnice. Iz celotnega konteksta obrazložitve sodbe je razvidno, da se termin „izkoriščenost“ nanaša na na časovno veljavnost napotnice in ne na njeno vsebino, kot to skuša dokazati tožeča stranka.

Bistven je časovni kriterij veljavnosti napotnice, ki je bila omejena na obdobje treh mesecev. Tožnica bi za ambulantno storitev, kot jo je opravila pri tujem zdravstvenem izvajalcu, tudi v okviru javne zdravstvene mreže v Republiki Sloveniji, potrebovala v času oprave posega veljavno napotnico.

14. Sodišče in tožena stranka sta pravilno uporabila pravno podlago drugega odstavka 177. člena Pravil OZZ.

Ob dejstvu, da je bila napotnica uporabljena 5. 10. 2016 in da je bila izdana za obdobje treh mesecev,

je tožeča stranka dne 19. 4. 2018 poseg opravila v vlogi zasebnika samoplačnika, saj ni imela veljavne napotnice, da bi lahko zahtevala tudi povračilo stroškov na podlagi 44. c člena ZZVZZ. Sodišče je pravilno izpostavilo, je cilj prenesene Direktive 2011/24/EU olajšati dostop do varnega in kakovostnega čezmejnega zdravstvenega varstva, pri čemer pa morajo biti upoštevana notranja pravila držav članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Implementirana določila Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44. c člen ZZVZZ, določa le, da lahko država članica zdravstvenega zavarovanja z zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, uporabi enake pogoje in merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, bodisi na lokalni, regionalni ali nacionalni ravni, ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju.

15. Ker je za to vrsto posega, ki ga je tožeča stranka uveljavila v Republiki Hrvaški, tudi v Republiki Sloveniji potrebno imeti veljavno napotnico, ni nedopustna zahteva toženke, da bi morala imeti tožnica v času oprave posega veljavno napotnico. Opisana ureditev zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji tako ne predstavlja ovire za prost pretok pacientov in zatrjevana diskriminacija pri obravnavi pacientov, ki sporni poseg opravijo v Sloveniji ali v tujini, ni izkazana.

16. Sodišče tako ne more slediti zatrjevanju tožnice, da gre zgolj za goli formalizem, saj gre za način ureditve postopka, v katerem lahko zavarovanec uveljavlja svoje pravice. Tožena stranka je pravilno izpostavila, da določilo 177. člena Pravil ne oža pravic, ki so zavarovancem določene na podlagi zakona, saj je v 26. členu ZZVZZ določeno, da se s Pravili OZZ določi tudi natančnejši postopek uveljavljanja pravic, med katere sodi tudi pravica do zdravljenja v tujini po 44. c členu ZZVZZ.

17. Ker tudi pritožbeno sodišče ni zasledilo zatrjevane neenakosti tožeče stranke pri obravnavi s pacienti v Republiki Sloveniji in ker niso podani razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je bilo potrebno pritožbo zavrniti in izpodbijano sodbo potrditi (353. člen ZPP).

18. Ob takšnem pritožbenem izidu, stroške pritožbe krije tožnica sama.

Implementirane določbe Direktive 2011/24/EU.

Določilo četrtega odstavka 1. člena Direktive 2011/24/EU določa: "da ne glede na to, da obstaja možnost, da so pacienti deležni čezmejnega zdravstvenega varstva v skladu s to direktivo, države članice same ohranjajo odgovornost za zagotavljanje varnega visokokakovostnega učinkovitega in po obsegu ustreznega zdravstvenega varstva državljanom na svojem ozemlju. Poleg tega prenos te direktive v nacionalno zakonodajo in njena uporaba ne bi smela spodbujati pacientov, da bi se zdravili izven države članice zdravstvenega zavarovanja." Država je tako zavarovanim osebah dolžna zagotoviti vse vrste dostopa (demografski, časovni, ekonomski, informacijski in postopkovni dostop) do zdravstvenih storitev.

Evropskega parlamenta in sveta z dne 9. 3. 2011,

Pravica do proste izbire zdravnika zdravstvenega zavoda je zares pomembna le za socialno zavarovanega pacienta. Njena korelacija je namreč dolžnost izbranega zdravnika sprejeti pacienta, odkloniti ga sme zgolj v izjemnih primerih. Izbrani osebni zdravnik v slovenskem zdravstvenem sistemu deluje kot vratar v svet zdravstvenih storitev. Dr. Grega Strban, Pravo socialne varnosti, 2009, GV založba, stran 303.

To je predmet strokovne presoje zdravnika, saj se na ta način varuje solidarna skupnost obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Vsebino, krog zavarovanih oseb, vrste, pogoje za pridobitev in obseg dajatev ter postopek njihovega uveljavljanja določa vsaka država članica sama.

Da je bila napotnica le delno izkoriščena, saj je bila uporabljena le za pregled, ne pa tudi za predviden poseg.

Tožnici je bila napotnica izdana za pregled 5. 10. 2016 za obdobje treh mesecev. Tudi na samem izvidu pregleda z dne 5. 10. 2016 je navedeno, da napotnica velja do 5. 1. 2017. Pravno relevantno je tako le dejstvo, da tožeča stranka v spornem obdobju od 5. 1.2017 (do takrat je izdana napotnica veljala) pa vse do 19. 4. 2018 (takrat je opravila poseg v Republiki Hrvaški) ni imela veljavne napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji.

Ki določa, da veljavnost napotnice začne teči od dneva, ko napotni zdravnik sprejme zavarovano osebo. Veljavnost napotnice preneha, ko napotni zdravnik opravi zdravstvene storitve, zaradi katerih je prejel pooblastilo osebnega zdravnika, vendar najpozneje s pretekom njene veljavnosti. Če je potrebna nadaljnja zdravstvena obravnava za isto zdravstveno stanje pri napotnem zdravniku iste specialnosti, se nova napotnica izstavi največ 15 dni pred iztekom veljavnosti prejšnje izstavljene napotnice.

Isti pogoji se zahtevajo pri zavarovancu, ki uveljavlja ta poseg v Sloveniji.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 26, 44c.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 177, 177/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.