VDSS Sklep Psp 442/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-02-20

Jože Cepec (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da mora tožena stranka pri vodenju upravnega postopka postopati do določbi 7. člena ZUP, kjer je urejeno varstvo pravic strank in varstvo javnih koristi. Kadar uradna oseba glede na podano dejansko stanje izve ali sodi, da ima stranka v postopku podlago za uveljavitev kakšne pravice jo na to opozori. Pri odločanju o pravicah, obveznostih in pravnih koristih strank se nasproti njim uporabijo tisti s predpisi določeni ukrepi, ki so zanje ugodnejši, če se z njimi doseže namen predpisa. Bistvena je torej zahteva stranke, katero materialno določbo je potrebno v tem primeru uporabiti, pa je ob upoštevanju 7. člena ZUP stvar tožene stranke. Tudi sodišče prve stopnje ni presojalo, ali je mogoče tožniku priznati pravico do višjega zneska na podlagi 44.c člena ZZVZZ, čeprav tudi za sodišče velja, da ni vezano na pravno podlago, na katero se sklicuje tožnik (tretji odstavek 180. člena ZPP).

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v II. točki izreka razveljavi in v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo tožene stranke št. ... z dne 28. 3. 2017 (I. točka izreka). Tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati razliko med že priznanimi stroški (507,20 EUR) in zneskom plačila za opravljene zdravstvene storitve v Republiki Hrvaški (800,00 EUR), pa je zavrnilo (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik in sicer glede zavrnilnega dela (II. točka izreka). V pritožbi navaja, da v skladu s 132. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)

tožena stranka prizna zavarovani osebi stroške največ do višine povprečne cene takih zdravstvenih storitev v Sloveniji. Redna cena dialize po ceniku tožene stranke na dan koriščenja dializ v mesecu juliju 2016 je znašala 225,46 EUR. Strošek zdravljenja na Hrvaškem je bil torej manjši, kot je bil strošek dialize v istem obdobju v Sloveniji. Skladno s 132. členom POZZ, bi tožena stranka morala tožniku pokriti stroške dialize v celoti. Napačen je zaključek sodišča prve stopnje, da je v njegovem primeru potrebno upoštevati evropski pravni red, to je, da se v primerih, ko zavarovane osebe krijejo stroške vseh ali dela storitev, stroški povrnejo v skladu s predpisi, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča. Tožena stranka se v izpodbijani odločbi zgolj sklicuje na določbe, ne obrazloži pa zakaj je tako določbo v tožnikovem primeru potrebno uporabiti. Ni namreč mogoče zavarovancu odvzeti del pravic, brez pravne podlage oziroma brez ustrezne obrazložitve, kar pomeni, da gre v tem primeru tudi za zlorabo instituta evropskega pravnega reda in sicer z namenom, da bi se izognilo plačilu dejansko pripadajočih stroškov. Glede obrazložitve sodišča v točki 9 sodbe, kjer sodišče ugotavlja, da se tožnik ni skušal dogovoriti za hemodializo v bolnišnici A. (Hrvaška) in da njegova prošnja tudi ni bila zavrnjena, pa tožnik pojasnjuje, da sodišče ni upoštevalo njegove izpovedbe, da je klical v A., kjer se sicer ni predstavil, vendar pa so mu povedali, da ne dializirajo tujih pacientov. Sodišče je zavrnilo tudi bistveni dokaz in sicer, da se pridobijo podatki pri društvu B.. S tem dokazom bi tožnik dokazoval, da tožena stranka zakona ne upošteva za vse enako. Društvu B. je namreč storitve dializ tožena stranka plačevala po ceni v Republiki Sloveniji in ne po ceni v Republiki Hrvaški, kot se to zatrjuje v sodbi. Tožnik je dokazal, da je član društva B.. Kršen je tudi 4. člen Ustave RS, ki govori o enakosti pred zakonom. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje oziroma, da sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka prereka pritožbene navedbe, saj so le-te neutemeljene. Sodišče prve stopnje je dovolj jasno in razumljivo obrazložilo, da je potrebno upoštevati pravni red EU in sicer, da se povračila nastalih stroškov v tujini izvedejo po predpisih države začasnega bivanja in po cenah, kot jih prizna tuji nosilec zavarovanja. Tožena stranka je odločala na podlagi zakona in individualne pravice zavarovanca, zato so vsa njegova zatrjevanja in predlagani dokazi, ki se nanašajo na društvo B. nepomembni za konkretni postopek. Sodišče je v razlogih sodbe skladno z vsemi izvedenimi dokazi tudi pravilno zaključilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini v skladu s prvostopenjsko odločbo, ki je za tožnika (finančno) ugodnejša kot drugostopenjska, ki jo je v predmetnem postopku odpravilo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

pazi po uradni dolžnosti. Je pa sodišče prve stopnje deloma zmotno uporabilo materialno pravo in posledično nepopolno ugotovilo dejansko stanje.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 28. 3. 2017, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 7. 10. 2016. V nadaljevanju pa je navedeno odločbo odpravilo ter odločilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov opravljenih dializ med začasnim bivanjem v Republiki Hrvaški v višini 484,61 EUR in da bo navedeni znesek tožniku po dokončnosti odločbe izplačala pristojna območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ker je bil tožnik po prvostopenjski odločbi upravičen do povračila v višini 507,20 EUR je sodišče prve stopnje drugostopenjsko odločbo odpravilo ob sklicevanju na prepoved reformacije in peius. Omenjena odločitev sodišča (I. točka izreka izpodbijane sodbe) glede na vloženo pritožbo ni sporna.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik v času od 13. 7. 2016 do 20. 7. 2016 izvedel 4 hemodijafiltracije v Polikliniki C., D. (Hrvaška). Tožnik je dializo opravil pri izvajalcu, ki na Hrvaškem ni del javne zdravstvene mreže, zato je bil obravnavan kot samoplačnik. Tožnik je nato od tožene stranke zahteval, da mu povrne znesek 800,00 EUR za štiri dialize. Tožena stranka pa je od hrvaškega zavoda prejela pojasnilo (obrazec E 126), da bi bilo hrvaškemu državljanu na Hrvaškem povrnjen znesek 507,20 EUR oziroma 484,61 EUR. V zadevi je sporno, ali je tožena stranka dolžna tožniku povrniti celoten znesek, ki ga je plačal na Hrvaškem, saj je po njegovih navedbah ta znesek nižji, kot bi bil znesek opravljenih dializ v Republiki Sloveniji.

8. Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje sta zadevo presojala upoštevaje določbe Uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (v nadaljevanju: Uredba)

in Uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 (v nadaljevanju: Izvedbena Uredba). Po 19. členu Uredbe so zavarovane osebe, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, torej v drugi državi članici, upravičene do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni, torej njegovi zakonodaji. V teh primerih se skladno s 5. točko 25. člena Izvedbene Uredbe povračila nastalih stroškov zdravstvenih storitev zavarovani osebi izvedejo po predpisih države začasnega bivanja in po cenah, kot jih prizna pristojni tuji nosilec zavarovanja. Upoštevaje samo navedene določbe je sodišče pravilno odločilo, da tožnik ni upravičen do višjega zneska povračila.

9. Niti tožena stranka niti sodišče pa nista presoja vprašanje, ali je tožnik upravičen do spornega povračila po določbi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ).

Navedena določba je bila v zakon vnesena, upoštevaje Direktivo 211/24/EU. Po tej določbi ima zavarovana oseba v skladu z določbami navedene Direktive pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije.

10. Pritožbeno sodišče je že v drugi zadevi

zavzelo stališče, da mora tožena stranka pri vodenju upravnega postopka postopati do določbi 7. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP),

kjer je urejeno varstvo pravic strank in varstvo javnih koristi. Kadar uradna oseba glede na podano dejansko stanje izve ali sodi, da ima stranka v postopku podlago za uveljavitev kakšne pravice jo na to opozori. Pri odločanju o pravicah, obveznostih in pravnih koristih strank se nasproti njim uporabijo tisti s predpisi določeni ukrepi, ki so zanje ugodnejši, če se z njimi doseže namen predpisa. Bistvena je torej zahteva stranke, katero materialno določbo je potrebno v tem primeru uporabiti, pa je ob upoštevanju 7. člena ZUP stvar tožene stranke. Tudi sodišče prve stopnje ni presojalo, ali je mogoče tožniku priznati pravico do višjega zneska na podlagi 44.c člena ZZVZZ, čeprav tudi za sodišče velja, da ni vezano na pravno podlago, na katero se sklicuje tožnik (tretji odstavek 180. člena ZPP). To še toliko bolj velja za sporni primer, ko se je tožnik že v vlogi za povračilo stroškov, ki jo je tožena stranka prejela 27. 7. 2016 in ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa, posebej skliceval na to, da je bil namen bivanja v tujini "dializa 4x". Tožnik je torej očitno odšel na Hrvaško z namenom, da tam koristi zdravstvene storitve - dializo.

11. Ker sodišče prve stopnje, pred njim pa niti tožena stranka nista razčiščevala, ali so izpolnjeni pogoji za priznanje višjega zneska povračila po določbi 44.c člena ZZVZZ, je pritožbeno sodišče v skladu s prvim odstavkom 355. člena ZPP ugodilo pritožbi in razveljavilo sodbo sodišča prve stopnje ter mu zadevo vrača v novo sojenje. Zadevo je potrebno vrniti v ponovno sojenje sodišču prve stopnje, saj glede na naravo stvari in okoliščine konkretnega primera pritožbeno sodišče ne more odpraviti osnovnih pomanjkljivosti dokaznega postopka pred sodiščem prve stopnje. Niti pri toženi stranki niti pred sodiščem prve stopnje namreč ni bilo razčiščevano vprašanje, ali so izpolnjeni pogoji po določbi 44.c člena ZZVZZ. Z vidika ekonomičnosti in hitrosti postopka je zato smotrneje, da se zadeva razčisti v postopku pred sodiščem prve stopnje.

12. V ponovljenem postopku bo potrebno izhajati iz materialnopravnega izhodišča pritožbenega sodišča in dopolniti dokazni postopek z izvedbo potrebnih dokazov. Šele nato bo lahko sodišče ponovno presodilo, ali je tožnikov tožbeni zahtevek utemeljen.

Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357.a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena. Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se sklep izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44c.

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 7.

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP  - člen 180, 180/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.