VDSS Sodba Psp 129/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-05-23

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

Pravna podlaga za presojo sporne zadeve je podana v določbi 23. člena ZZVZZ, kjer je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo največ do 60 % vrednosti za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Skladno s 26. členom istega zakona natančnejši obseg zdravstvenih storitev ter natančnejši postopek uveljavljanja pravic urejajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. V 43. členu je določeno, da ima zavarovana osebo pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 18. 4. 2017 in št. ... z dne 31. 3. 2017 ter da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik. V njej navaja, da je bil udeležen v številnih prometnih nesrečah, ki so se zgodile brez njegove krivde. V teh nesrečah je utrpel številne poškodbe. Zaradi tega je od leta 1994 dalje tudi nesposoben za pridobitno delo. Do zdraviliškega zdravljenja je bil upravičen štirikrat, nazadnje v letu 1994/1995. Meni, da je zdraviliško zdravljenje nujno potrebno, na kar opozarjajo tudi lečeči specialisti. Meni, da so izpolnjeni vsi predpisani pogoji, da se mu navedena pravica tudi prizna.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

5. Sodišče prve stopnje je presojalo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 18. 4. 2017, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper sklep imenovanega zdravnika št. ... z dne 31. 3. 2017. Z omenjenim sklepom je bil zavržen tožnikov predlog za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču. Prvostopenjski organ je odločbo izdal na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP).

Iz obrazložitve izhaja, da se dejansko stanje, na katerega se opira zahtevek, od izdaje odločbe, s katero je bil zavrnjen zahtevek za zdravljenje v naravnem zdravilišču, ni spremenilo.

6. V zadevi je sporno, ali so izpolnjeni z zakonom določeni pogoji, da se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja.

7. Pravna podlaga za presojo sporne zadeve je podana v določbi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ),

kjer je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo največ do 60 % vrednosti za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Skladno s 26. členom istega zakona natančnejši obseg zdravstvenih storitev ter natančnejši postopek uveljavljanja pravic urejajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila).

V 43. členu je določeno, da ima zavarovana osebo pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

8. Dejansko stanje je sodišče prve stopnje razčiščevalo s pridobitvijo pojasnil lečečih specialistov in sicer specialista ortopeda in specialistke nevrologinje ter s pridobitvijo pisnega izvedenskega mnenja sodnega izvedenca prim. A.A., dr. med., specialista ortopeda. Lečeči ortoped v dopisu z dne 17. 2. 2018 ugotavlja, da je na podlagi RTG posnetka vratne hrbtenice in kliničnega pregleda ugotovil, da gre pri tožniku za degenerativni revmatizem vratne hrbtenice zmerne stopnje z zmerno funkcionalno prizadetostjo in brez nevroloških izpadov. Degenerativne spremembe so na rentgenogramu vratne hrbtenice prisotne predvsem na enem nivoju C6-C7. Prisotna je tudi zmerno omejena gibljivost vratne hrbtenice v eni smeri. Lečeči ortoped je zaradi omenjenih zdravstvenih težav predlagal antirevmatik ob bolečinah in fizikalno terapijo, ki jo lahko opravi tudi v zdravstvenem domu. Specialistka nevrologinja pa pojasnjuje, da se tožnik že dlje časa zdravi v nevrološki ambulanti zaradi generaliziranega bolečinskega sindroma po več poškodbah hrbtenice in glave ter generaliziranih degenerativno spondilotičnih spremembah celotne hrbtenice. Na kronični bolečinski sindrom se je zaradi navedenih vzrokov superponirala še anksiozno depresivna klinična slika, kar bolečine samo še potencira. Zaradi navedenega in z namenom izboljšanja ali vsaj vzdrževanja funkcionalnega stanja je svetovala zdraviliško zdravljenje. Sodni izvedenec pa v pisno podanem izvedenskem mnenju, ki ga je podal na podlagi proučitve medicinske dokumentacije v spisu in tudi na podlagi osebnega pregleda tožnika ugotavlja, da iz ortopedskih in nevroloških izvidov, ki jih podrobno navaja že sodišče prve stopnje ne izhaja, da je pri tožniku vidna generalizirana spondiloza celotne hrbtenice. Tudi sam je enakega mnenja. Tako tudi iz pojasnila lečečega ortopeda z dne 7. 2. 2018 izhaja, da gre pri tožniku za degenerativni revmatizem vratne hrbtenice zmerne stopnje z zmerno funkcionalno prizadetostjo in brez nevroloških izpadov. Lečeča nevrologinja je sicer menila, da gre pri tožniku za generalizirano spondilozo hrbtenice, vendar pa ne omenja, da bi šlo za težjo funkcionalno prizadetost oziroma, da bi bili izkazani nevrološki izpadi. Sodni izvedenec zaključuje, da v danem primeru niso izpolnjeni pogoji, kot so določeni v prvem odstavku 45. člena Pravil, točka 2 (1. in 2. alineja), torej da ne gre pri tožniku za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran. Prav tako tudi ne gre za težjo funkcionalno prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov.

9. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je sodni izvedenec prepričljivo odgovoril na zastavljeno vprašanje sodišča. Natančno je pojasnil izvid v zvezi s tožnikovim zdravstvenim stanjem in se tudi opredelil do izvidov lečečih specialistov. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču morajo biti izpolnjeni pogoji določeni v Pravilih, kot je bilo to že pojasnjeno. V spornem primeru ti pogoji zaenkrat še niso izpolnjeni. Rehabilitacija v termalnem zdravilišču bi bila po mnenju sodnega izvedenca za tožnika sicer prijetnejša, kot pa fizioterapija, ki se opravlja ambulantno, vendar pa bi bil rezultat enak. Gre namreč bolj za začasno izboljšanje brez ozdravitve.

10. Tudi tožnik v pritožbi ne navaja v čem bi bilo navedeno izvedensko mnenje pomanjkljivo. Opozarja le na predhodne poškodbe, ki jih je utrpel in pa na dosedanje postopke v zvezi s priznanjem pravice do zdraviliškega zdravljenja. Za odločitev v sporni zadevi pa je bilo odločilno dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke. Pri tožniku tudi ni ugotovljenega poslabšanja zdravstvenega stanja glede na predhodne postopke, na katere opozarja tudi že tožena stranka v izpodbijanih odločbah. Iz dokumentacije v spisu med drugim izhaja, da je bilo s sodbo in sklepom opr. št. III Ps 1419/2014 z dne 11. 3. 2016, ki je bila potrjena s sodbo in sklepom pritožbenega sodišča opr. št. Psp 422/2016 z dne 1. 1. 2017 že zavrnjena tožnikova zahteva za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja (priloga B/3 in B/4 sodnega spisa). Tudi iz navedenih odločitev izhaja, da gre pri tožniku za kronične degenerativne okvare vratne in ledvene hrbtenice ter za vrsto drugih zdravstvenih težav, vendar brez nevroloških izpadov in brez nestabilnosti lokomotornega aparata in da upoštevaje navedeno pri tožniku ni podano nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 43.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.