VDSS Sodba Psp 406/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-01-24

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perič Vlaj

OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

začasna nezmožnost za delo - nadomestilo plače - rok za zastaranje

ZZVZZ v 78.a členu določa, da se med drugim tudi za zavarovance iz 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ki na območju RS opravljajo samostojno poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pa nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do poravnave obveznosti lahko ti zavarovanci na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le nujno zdravljenje.

Tožena stranka je izplačilo nadomestila za obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010 zavrnilo ob razlogovanju, da je prišlo do zastaranja terjatve. Po mnenju toženke naj bi namreč triletni zastaralni rok začel teči že prvi naslednji dan po koledarskem mesecu odobrene začasne zadržanosti od dela, torej tedaj, ko bi lahko tožnica prvič terjala nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če bi imela poravnane prispevke. Pritožbeno sodišče se je v zvezi z vprašanje, ali gre za triletni ali petletni zastaralni rok že izreklo, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku.

I. Pritožbi se delno ugodi tako, da se sodba sodišča prve stopnje spremeni, da se glasi:

"1. Odpravita se odločbi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije in sicer dokončna št. ... z dne 18. 5. 2017 in prvostopna odločba št. ... z dne 19. 12. 2016.

2. Ugotovi se, da ima tožnica pravico do izplačila nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi za obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010.

3. Zavrne se tožbeni zahtevek tožnice na ugotovitev, da ima tožnica pravico do izplačila nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za čas od 1. 4. 2010 do 4. 4. 2010 in od 15. 6. 2010 do 30. 9. 2010.

4. Toženka je dolžna tožnici povrniti stroške postopka v višini 171,35 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prejema sodbe dalje, v 15 dneh po poteku paricijskega roka.

5. Toženka je dolžna za tožnico povrniti stroške postopka v višini 514,06 EUR, v roku 15 dni po prejemu te sodbe na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, št. ... . "

II. Tožena stranka je dolžna za tožnico povrniti stroške pritožbe v višini 214,19 EUR, v roku 15 dni po prejemu sodbe na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, po tem roku z zakonitimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek po odpravi odločb toženke z dne 18. 5. 2017 in 19. 12. 2016 ter na ugotovitev, da ima tožnica pravico do izplačila nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za čas od 4. 4. 2010 do 26. 10. 2010 in da je toženka dolžna tožnici plačati stroške postopka (I. točka izreka). Stroške zastopanja tožnice, nastale od 20. 6. 2017 dalje, bremenijo proračun RS (II. točka izreka).

Štelo je, da ni prišlo do izpolnitve plačila prispevkov tožnice, saj tožnica prispevkov ni poravnala, temveč ji je bil dolg iz naslova neplačanih prispevkov dne 21. 11. 2016 izbrisan, tako da odložni pogoj naveden v 78.a členu ZZVZZ ni odpadel.

2. Pritožuje se tožnica. Meni, da je stališče sodišča prve stopnje pravno napačno. Napačna je trditev, da je tožničina obveznost plačila prispevkov prenehala, ker ji je bil dolg iz naslova neplačanih prispevkov izbrisan zaradi odpustov obveznosti v postopku osebnega stečaja, saj ji je bil dolg očitno izbrisan iz nekih drugih razlogov na strani tožene stranke. Tožnica zgolj predvideva, da iz razloga zastaranja dolga. Tožena stranka razloga, zakaj je prišlo do izbrisa dolga ni pojasnila. Dejstvo je, da je bil dolg izbrisan, kar izhaja tudi iz evidenc tožene stranke. Ker je bil dolg izbrisan več ne obstaja. Nezmožnost zahtevati prisilno izpolnitev naturalne terjatve ni možno enačiti z izbrisom dolga, ki ga izvede upnik (tožena stranka) po svoji volji. V slednjem primeru terjatev ne obstoji več, saj jo je upnik izbrisal. Pa tudi v kolikor bi bilo šteti, da je tožničin dolg prešel v naturalno obveznost, le-to nima nikakršnega vpliva na dejstvo, da razlogov za zadržanje pravice tožnice do izplačila nadomestila plače na strani tožene stranke ni več. Toženka bi lahko svojo terjatev zavarovala z vložitvijo ustreznega izvršilnega postopka zoper tožnico, s čemer njena terjatev ne bi prišla v naturalno, vendar tega ni storila. Določba 78.a člena ZZVZZ govori le o poravnanih obveznostih, kar je razumeti v smislu neobstoja obveznosti in ne pomeni, da ima zavarovanec pravico do izplačila nadomestila plače le v primeru plačila svojega dolga iz naslova prispevkov. Nesporno je, da so bili prispevki izbrisani 21. 11. 2016. Izbris dolga ima v pravnem smislu enak učinek kot plačilo, torej dolg več ne obstaja. Z navedenim datumom izbrisa dolga je nastopil pogoj, ki je bil pred tem odložen, torej od tega dne dalje je imela tožnica možnost zahtevati izpolnitev obveznosti toženke - nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela za sporno obdobje. Z izpolnitvijo pogoja, torej z odpustom dolga oziroma z izbrisom prispevkov z dne 21. 11. 2016 je ponovno začelo teči zastaranje, tako da dolg tudi ni zastaran. Priglaša pritožbene stroške.

3. Toženka je podala odgovor na pritožbo. Navaja, da iz navedb tožnice same izhaja, da je ta na dan 12. 6. 2018 imela še neplačane prispevke za leto 2011 še za približno pol leta. Zatorej za vtoževano obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010 ni upravičena do izplačila nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Meni, da lahko tožnica uspešno uveljavlja pravico do izplačila nadomestila, skladno z 78.a členom ZZVZZ, šele ob plačilu ustreznih prispevkov, ob tem pa zastaranje začne teči že prej, saj terjatev za izplačilo nadomestila dospe v plačilo že z izdajo potrdila, ki ga izda izbrani osebni zdravnik in z njim zavarovanec uveljavlja pravico do izplačila nadomestila med začasno zadržanostjo od dela iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tudi do izplačila nadomestila. Pritožba nadalje navaja, da je v konkretnem primeru prišlo do odpisa dolga s strani FURS-a. Vendar to ni okoliščina, ki bi vplivala na tek zastaralnega roka. Po mnenju toženke zastaranje v primeru konkretne pravne situacije iz 78.a člena ZZVZZ začne teči že naslednji dan po izdaji potrdila in teče kontinuirano, razen če nastopijo okoliščine za njegovo pretrganje ali zadržanje. Teh okoliščin v obravnavanem primeru ni. Tožnica bi lahko izplačilo nadomestila plače zahtevala že naslednji mesec po preteku meseca v katerem je bila v bolniškem staležu. Ni pa podana odgovornost tožene stranke glede zadržanja teka zastaranja, saj je tožnica sama povzročila ovire, saj svojih obveznosti ni izpolnjevala. Predlaga, da se pritožba zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

5. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, UPB3, Ur. l. RS, št. 73/07 s spremembami). Po opravljenem preizkusu je pritožbeno sodišče ugotovilo, da je sodišče prve stopnje ob pravilno in popolno ugotovljenem dejanskem stanju napačno uporabilo materialno pravo, kakor bo pojasnjeno v nadaljevanju. Do kršitev postopka s strani sodišča prve stopnje ni prišlo.

6. Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 18. 5. 2017 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 19. 12. 2016. Z izpodbijanima odločbama je tožena stranka zaradi zastaranja zavrnila zahtevo tožnice za izplačilo nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za mesec april, maj in junij 2010 ter za obdobje od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010.

7. Pravna podlaga za razsojo zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami), ki jih je podrobno povzelo sodišče prve stopnje. Pritožbeno sodišče izpostavlja le 78.a člen ZZVZZ, ki eksplicitno določa, da se med drugim tudi za zavarovance iz 5. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ki na območju RS opravljajo samostojno poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pa nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do poravnave obveznosti lahko ti zavarovanci na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le nujno zdravljenje.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in kakor to izhaja iz prilog in upravnega spisa tožene stranke je bila tožnici odobrena začasna zadržanost od dela v obdobju od 1. 4. 2010 do 3. 4. 2010, od 4. 5. 2010 do 14. 7. 2010 in od 19. 8. 2010 do 27. 10. 2010. S sodbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani opr. št. V Ps 1463/2010 z dne 19. 11. 2010 pa je bila priznana nezmožnost za delo tudi v obdobju od 4. 4. 2010 do 3. 5. 2010. Tožnica je uveljavljala pravico do nadomestila dne 16. 2. 2011 in sicer za obdobje zadržanosti od dela od 1. 4. 2010 do 30. 6. 2010 in za čas zadržanosti od dela od 1. 10. 2010 do 27. 10. 2010 dne 26. 1. 2011. Tožnici pravica do nadomestila ni bila priznana, saj ji je bila dne 29. 8. 2011 izdana odločba o začasnem zadržanju pravice do nadomestila plače, skladno z 78.a členom ZZVZZ, ker je imela dolg na prispevkih za obvezno zdravstveno zavarovanje. Iz uradne evidence obveznega zdravstvenega zavarovanja za tožnico je razvidno, da je 21. 11. 2016 Finančna uprava RS toženi stranki elektronsko posredovala podatek o izbrisu dokaza za obvezno zdravstveno zavarovanje. Toženka je tožnici dne 10. 12. 2010 plačala nadomestila plače za čas do 31. 3. 2010 in za čas od 15. 6. 2010 do 30. 9. 2010, ne pa tudi za čas od 1. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in za čas od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010, kar izhaja tudi iz potrdila o izplačilu (v prilogi spisa pod B/8).

9. Tožnica je v tožbi zahtevala izplačilo nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za celotno obdobje od 4. 4. 2010 do 26. 10. 2010.

10. Glede na dosedaj navedeno ni utemeljen tožničin tožbeni zahtevek, ki se nanaša na obdobje od 15. 6. 2010 do 30. 9. 2010, tožnica pa ni v tožbi zahtevala pravico do izplačila nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za čas od 1. 4. 2010 do 4. 4. 2010. V tem delu je že sodišče prve stopnje iz navedenih razlogov tožbeni zahtevek zavrnilo, kar potrjuje s svojo sodbo tudi pritožbeno sodišče.

11. Tožena stranka je izplačilo nadomestila za obdobje od 4. 4. 2010 do 14. 6. 2010 in od 1. 10. 2010 do 26. 10. 2010 zavrnilo ob razlogovanju, da je prišlo do zastaranja terjatve. Po mnenju toženke naj bi namreč triletni zastaralni rok začel teči že prvi naslednji dan po koledarskem mesecu odobrene začasne zadržanosti od dela, torej tedaj, ko bi lahko tožnica prvič terjala nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če bi imela poravnane prispevke.

12. Pritožbeno sodišče se je v zvezi z vprašanje, ali gre za triletni ali petletni zastaralni rok že izreklo, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku (Psp 230/2014, Psp 451/2014, VIII Ips 133/2000 itd.). Ker gre za ustaljeno sodno prakso, tudi pritožbeno sodišče ugotavlja, da je v tem primeru potrebno upoštevati triletni zastaralni rok, kot je ta določen v prvem odstavku 347. člena Obligacijskega zakonika (OZ, Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami). Bistveno pri predmetni zadevi je, kdaj je zastaranje sploh začelo teči.

13. Po stališču pritožbenega sodišča 360. člen OZ pri tem ni odločilen. Pri odločanju, od kdaj dalje je tožnica sploh imela možnost zahtevati plačilo nadomestila za čas začasne nezmožnosti za delo od toženca, je potrebno upoštevati, da toženec z odločbo odloča o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, torej tudi o pravici do nadomestila. Pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela določa ZZVZZ v 28. in 29. členu. Pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela imajo zavarovanci, ki so opredeljeni v 1. in 2. alineji navedenega člena. V 29. členu je določeno od kdaj dalje gre nadomestilo zavarovancem. V 78.a členu ZZVZZ je določeno, da se določenim zavarovancem v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanje prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do takrat lahko uveljavljajo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. V 84. členu ZZVZZ pa je določeno, da med drugim tudi o pravici do nadomestila odločanja na prvi stopnji območna enota zavoda, na drugi stopnji pa direkcija zavoda. Za postopek, v katerem se odloča o pravici iz obveznega zavarovanja, se uporabljajo določbe Zakona o splošnem upravnem postopku, če z ZZVZZ ni drugače določeno.

14. Z odločbo tožene stranke z dne 29. 8. 2011 je bilo odločeno, da se tožnici, do plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, zadrži pravica do nadomestila plače. Takšna odločitev je bila sprejeta ob vloženi zahtevi tožnice za izplačilo nadomestila plače zaradi začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 1. 4. 2010 do 30. 6. 2010 in v obdobju od 1. 10. 2010 do 31. 10. 2010. Iz izreka odločbe izrecno izhaja, da se ta pravica zadrži. Te pravice tožnica glede na že citirani 78.a člen ZZVZZ, preden je poravnala prispevke niti ni mogla uveljaviti. Ker tožnica vse do plačila prispevkov ni mogla uveljavljati pravice do nadomestila niti ji ta z že omenjeno odločbo ni bila priznana, je zastaranje začelo teči šele tedaj, ko je tožnica izpolnjevala vse z zakonom določene pogoje, da je lahko uspešno pri tožencu uveljavljala pravico do plačila nadomestila.

15. Tožnici je bil dne 21. 11. 2016 dolg iz naslova neplačanih prispevkov izbrisan in šele od takrat dalje dolg tožnice do tožene stranke ni več obstajal in je zastaranje lahko začelo teči šele z omenjenim dnem. S tem datumom, ko je bil dolg izbrisan, je nastopil pogoj, ki je bil pred tem odložen, torej od tega dne dalje je imela tožnica možnost zahtevati izpolnitev obveznosti tožene stranke. Pritožbeno sodišče je podobno stališče zavzelo že v svoji sodbi opr. št. Psp 403/2017 z dne 22. 2. 2018.

16. Ob ugotovitvi, da dolg tožene stranke do tožnice ni zastaral je potrebno odgovoriti še na vprašanje, ali je tožnica izpolnila svoje obveznosti glede plačila prispevkov, upoštevajoč 78.a člen ZZVZZ. Sodišče prve stopnje je v zvezi s tem štelo, da tožnica svoje obveznosti glede plačila prispevkov ni izpolnila, ker prispevkov ni poravnala, temveč ji je bil dne 21. 11. 2016 dolg izbrisan.

17. Pritožbeno sodišče pritrjuje stališču tožeče stranke v pritožbi, da je tožnici dolg iz naslova neplačanih prispevkov izbrisan in torej več ne obstaja. In ker več ne obstaja odpade tudi zakonski zadržek iz 78.a člena ZZVZZ za zadržanje denarnega nadomestila za začasno nezmožnost za delo. Pritožbeno sodišče pri tem ne more slediti tolmačenju tožene stranke in v zvezi s tem tudi ne sodišču prve stopnje, da se 78.a člen ZZVZZ tolmači tako, da dokler prispevki niso plačani se nekaterim zavarovancem zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

18. Po mnenju pritožbenega sodišča tako omejevalno in restrektivno določbo, katere namen je res da zaostriti odgovornost zavezancev za plačevanje prispevkov pri samozaposlenih zavezancih in drugih, ki sami plačujejo prispevke, torej da redno plačujejo prispevke, vendarle ni mogoče tolmačiti široko. Gre za restrektivno določbo in izjemo od splošnega pravila, izjeme od splošnih pravil pa je vedno potrebno tolmačiti ozko. Pri tem ni nepomembno, da je pravica do socialne varnosti iz 50. člena Ustave RS in pravica do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave RS ena od temeljnih socialnih pravic in gre tudi za človekovo pravico, ki po drugi strani zahteva tudi aktivno delovanje države. Če določen ukrep, določena normativna ureditev predstavlja poseg in omejitev pravice do zdravstvenega varstva, je treba dopustnost takšnega posega oziroma dopustnost omejitve te človekove pravice presojati z uporabo strožjega testa sorazmernosti. Pritožba se tako utemeljeno sklicuje na to, da določba 78.a člena ZZVZZ govori le o poravnanih obveznostih, kar pa je potrebno razumeti tudi v smislu neobstoja obveznosti in ne v smislu, da ima zavarovanec pravico do izplačila nadomestila plače le v primeru plačila svojega dolga iz naslova prispevkov.

19. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče v skladu s 5. alinejo 358. člena ZPP spremenilo sodbo sodišča prve stopnje, kakor izhaja iz izreka pritožbene sodbe.

20. Stroški postopka so odmerjeni v skladu z Odvetniško tarifo in sodno prakso. Pritožbeno sodišče je pri tem upoštevalo, da je tožnica od 20. 6. 2017 dalje imela pravico do brezplačne pravne pomoči. Tako je tožena stranka stroške tožbe v skupnem znesku 171,35 EUR dolžna plačati tožnici, ostale stroške tako na prvi stopnji (pripravljalni spis z dne 25. 5. 2018 in 5. 7. 2018 po dvakrat po 225 točk, narok 12. 6. 2018 300 točk in narok dne 5. 9. 2018 150 točk, vse po tar. št. 15, ob upoštevanju 2 % materialne stroške in 22 % DDV) v znesku 514,06 EUR in pritožbene stroške v znesku 214,19 EUR pa tožena stranka plača na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani. Pritožbeno sodišče v skladu z določilom tretjega odstavka 154. člena ZPP šteje, da je tožnica v pravdi uspela v celoti, saj zaradi zavrnilnega dela zahtevka niso nastali posebni stroški, tožnica pa tudi ni uspela samo s sorazmerno majhnim delom svojega zahtevka.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 15, 15/1, 15/1-5, 28, 29, 78a.

Obligacijski zakonik (2001) - OZ  - člen 347, 347/1, 360.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.