VDSS Sodba Psp 29/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-04-10

Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

Pridobljeno izvedensko mnenje tudi po stališču pritožbenega sodišča predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pri tožnici zaradi poškodbe rame stanje iz 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ ni bilo podano. Pomeni, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 23. 3. 2017 in št. ... z dne 26. 4. 2017 ter priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču na podlagi predloga z dne 15. 3. 2017 (I. točka), na odpravo odločb toženca št. ... z dne 16. 1. 2018 in št. ... z dne 15. 2. 2018 ter priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču na podlagi predloga z dne 9. 1. 2018 (II. točka) in na povrnitev stroškov postopka (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Zaradi nezakonite zavrnitve predlaganega zaslišanja osebne zdravnice in lečečega specialista, ki sta ji predlagala zdraviliško zdravljenje, je podana bistvena kršitev določb postopka, posledično je tudi dejansko stanje nepravilno in nepopolno ugotovljeno. Je profesionalna maserka in nujno potrebuje rehabilitacijo desne rame. Ne strinja se z mnenjem sodnega izvedenca, da je vseeno, kje se izvaja rehabilitacija. Predlagala je drugega sodnega izvedenca, vendar je sodišče dokazni predlog zavrnilo. Čeprav je po 45. členu POZZ pogoj za odobritev zdraviliškega zdravljenja operacija oziroma zlom, je imela hujše bolečine kot pri operaciji ali zlomu. Kirurg ji je zdraviliško zdravljenje predlagal, da bi se kasneje operacija lažje opravila. Ker je v praksi zdraviliško zdravljenje odobreno tudi zavarovancem brez operacije in zloma, je kršeno načelo enakega obravnavanja. Čeprav plačuje prispevke, pravice do zdraviliškega zdravljenja niti bolniškega staleža ni koristila. Tekom sodnega postopka se ji je razvila multipla skleroza. Na pregled pri specialistu je čakala štiri leta. Sprašuje se, zakaj sploh so socialna sodišča. Vztrajala bo vse do evropskega sodišča.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih. Iz razlogov, kot bodo obrazloženi v nadaljevanju, zatrjevana kršitev Ustave RS

6. Zaradi zavrnitve zaslišanja osebne zdravnice in lečečega specialista ter postavitve drugega sodnega izvedenca v obravnavanem primeru ni prišlo do kršitve določb postopka in posledično ne do nepravilno ter nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Pravica strank do izvedbe predlaganih dokazov ni neomejena. Obravnavani dokazni predlogi so utemeljeno zavrnjeni, saj so za to sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva. Razlogi za zavrnitev dokaznega predloga morajo biti razvidni iz obrazložitve sklepa o zavrnitvi dokaznega predloga (2. odstavek 287. člena ZPP) ali iz obrazložitve končne sodne odločbe.

Sodišče prve stopnje je zavrnitev predlaganih dokazov ustrezno utemeljilo v izpodbijani sodbi.

Po pridobitvi pisnega izvedenskega mnenja z več pisnimi dopolnitvami je bil sodni izvedenec tudi zaslišan. Pri podaji izvedenskega mnenja se je izrecno opredelil do izvidov lečečega specialista in upošteval tožničin zdravstveni karton, zato zaslišanje osebne zdravnice in lečečega specialista ni bilo potrebno. V obravnavnem primeru niso izpolnjeni niti pogoji iz 3. odstavka 254. člena ZPP za postavitev drugega izvedenca. Pri zaslišanju sodnega izvedenca je bila prisotna tožničina pooblaščenka, ki mu je imela možnost postavljati vprašanja. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je v okoliščinah konkretnega primera dejansko stanje dovolj razčiščeno že z izvedenimi dokazi.

7. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih zavrnilnih odločb o pravici do zdraviliškega zdravljenja. Ugotovljeno je bilo, da tožničino stanje leve rame zaradi poškodbe ni stanje, ki bi predstavljalo indikacijo za zdraviliško zdravljenje. Enako je pravilno zaključilo tudi sodišče prve stopnje.

8. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je na podlagi 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

, ki v 23. členu med pravicami iz obveznega zavarovanja opredeljuje tudi zdraviliško zdravljenje, podana v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ).

Po 43. členu POZZ ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pogoji, pod katerimi so zavarovanci upravičeni do zdraviliškega zdravljenja, so predpisani v 44. in nadaljnjih členih POZZ. Za vse zavarovance so enaki, vendar se ugotavljajo v okoliščinah vsakega konkretnega primera.

Po 44. členu POZZ je pravico do zdraviliškega zdravljenja mogoče priznati, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ, in če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. V 45. členu POZZ so določena zdravstvena stanja, pri katerih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje. Pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu iz 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ gre po 8. alineji te določbe za stabilizacijske operacije rame in šivanje rotatorne manšete. Pogoja, torej vsaj eno od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ in pričakovanje povrnitve funkcionalnih sposobnosti, sta določna kumulativno in morata biti izpolnjena sočasno. Priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja je torej med drugim pogojeno tudi z obstojem enega od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ. Če pri zavarovancu ni podano nobeno od stanj iz 45. člena POZZ, do zdraviliškega zdravljenja ni upravičen.

9. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s sodno izvedenskim mnenjem ortopeda, ki pa je le potrdilo, da pri tožnici pogoji za zdraviliško zdravljenje niso izpolnjeni. Jasno in eksplicitno je namreč ocenil, da zdravstveno stanje pri tožnici, ki je bilo vzrok za obisk pri kirurgu, ni navedeno v 45. členu POZZ. Utemeljil je, da gre za stanje po travmatski raztegnitvi sklepne ovojnice in tetiv levega ramena in posledičnega vnetja. Pri takšni poškodbi je v akutni fazi indiciran počitek in sredstva proti bolečinam, nato pa fizikalna terapija z protibolečinsko terapijo in kontroliranim razgibavanjem. V pisnih dopolnitvah izvedenskega mnenja je sodni izvedenec vztrajal pri podani oceni. Niti do 15. 2. 2018, torej do dokončnosti kasnejše izpodbijane zavrnilne odločbe toženca, ni ugotovil stanja iz 45. člena POZZ. Izrecno se je opredelil do izvida lečečega specialista z dne 6. 12. 2017, da gre za stanje, primerljivo s poškodbo, ki bi zahtevala operativno zdravljenje, in utemeljil, da niti takšno stanje ni zadosten razlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Pri takšni oceni je sodni izvedenec vztrajal tudi na zaslišanju, ko je dodatno pojasnil, da je ocenjeval le stanje rame, in poudaril, da je bilo pri tožnici konzervativno zdravljenje uspešno.

10. Pridobljeno izvedensko mnenje tudi po stališču pritožbenega sodišča predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pri tožnici zaradi poškodbe rame do 26. 6. 2017 niti do 15. 2. 2018 stanje iz 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ ni bilo podano. Pomeni, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni, zato morajo pritožbena izvajanja v smeri kršitve načela enakosti ostati brezuspešna. Posledično je tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb in priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja utemeljeno zavrnjen. Pritožbeno sodišče le še pojasnjuje, da se v obravnavanem primeru lahko upošteva dejansko stanje, kot je obstajalo v času do izdaje izpodbijanih dokončnih odločb. Morebitno kasnejše poslabšanje zdravstvenega stanja je lahko le predmet novega predsodnega postopka pri tožencu.

11. Glede na vse predhodno navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

28. in 29. točka obrazložitve izpodbijane sodbe.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 30/2003 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.