VDSS Sodba Psp 73/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-02-22

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

medicinsko tehnični pripomočki - invalidski voziček - nadstandardne potrebe

Sodišče prve stopnje je, upoštevajoč tožnikovo zdravstveno stanje ugotovilo, da je za tožnika edino funkcionalno ustrezen voziček, skupaj z vtoževanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, zato je pravilno ugodilo tožbenemu zahtevku iz tega naslova.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 175,56 EUR, v roku 15 dni po prejemu te sodbe, pod izvršbo.

1. Prvostopenjsko sodišče je odpravilo odločbi tožene stranke z dne 4. 11. 2015 in 4. 9. 2015 ter odločilo o tem, da je tožnik upravičen do izdaje medicinskega pripomočka, pri tem pa specificiralo, kakšen voziček je to ter zavezalo toženko, da tožniku povrne stroške postopka. Glede dejstva, ali so predlagani dodatki nadstandard ali pa so potrebni zaradi zdravstvenega stanja tožnika, je pridobilo mnenje sodnega izvedenca specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, ki ga je tudi zaslišalo ter sledilo njegovemu izvedenskemu mnenju. Za tožnika je ustrezen voziček opredeljen s strani pooblaščene zdravnice v svoji zahtevi 27. 7. 2015, saj le tak medicinski pripomoček tožniku zagotavlja namen ter zagotavlja, da se tožniku zdravstveno stanje ne poslabšuje.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka. Zdravstveno stanje, kot je pri tožniku, to je stalna vezanost na voziček pri popolni ohromelosti spodnjih udov, s kontrakturami v sklepih od 15 do 45 stopinj (izjemna hipotona stanja), z motnjami ravnotežja trupa ali zmerni do hudi izgubi moči mišic trupa, z deformacijami trupa, to je skoliozo več kot 15 stopinj in poudarjeno torakalno kifozo ali lumbalno lordozo, z zmerno do hujšo ohromelostjo zgornjih udov z izgubo mišične moči 15 do 50 %, s slabšo kontrolo položaja glave, sedenje v vozičku pa je še delno aktivno (nekoliko lahko aktivno popravi položaj telesa pri sedenju) - gre za v šifrantu za medicinske pripomočke, opisano zdravstveno stanje, ki zahteva predpis pod šifro 0531/voziček na ročni pogon aktivni - za težko gibalno oviranost - pomeni, da tožniku pripada voziček kot mu je bil priznan z dodatki in z njim tožnik lahko funkcionira. Tožnik je še delovno aktiven, vendar je gibalno oviran. Zavarovancev, ki so normalno, s svojimi zmožnostmi integrirani tako v družbo, kot v delovni proces, in so polno zaposleni, aktivni in integrirani, je veliko. Pri vseh pa se spoštujejo pravila in šifrant dodeljevanja MP. Toženka je dolžna zagotavljati le MP, ki so zavarovancem funkcionalno ustrezni z morebitnimi dodatki, ki so nujni v postopku medicinske rehabilitacije.

3. Tožeča stranka je podala odgovor na pritožbo. Predlaga, da se pritožba tožene stranke zavrne kot neutemeljena, toženki pa naloži v plačilo nadaljnje stroške odgovora na pritožbo. Pritožba toženke temelji predvsem na navajanju pravne podlage za odločanje o upravičenosti priznanja medicinskega pripomočka, kako se oblikuje strokovna doktrina preko razširjenega strokovnega kolegija in zdravstvenega sveta ter navajanjem splošnih opisom bolezenskih stanj, ki zahtevajo predpis medicinskega pripomočka. V ničemer se ne opredeli do konkretnega primera in zdravstvenega stanja tožnika in ugotovitev tako pooblaščene zdravnice tožnika kot mnenja sodnega izvedenca specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine. Ne pove, v čem naj bi bila ta pomanjkljiva ali v nasprotju s pravili. Gre za neutemeljeno in neargumentirano pritožbo, saj je sodišče prve stopnje v celoti sledilo napotkom višjega sodišča ter prepričljivo in dokazno podprto argumentiralo svojo odločitev, da tožniku ponovno prizna upravičenost do dodatkov, kot jih je predlagala pooblaščena zdravnica. Svojo odločitev je oprlo na prepričljivo izpoved pooblaščene zdravnice A.A., specialistke fizikalne in rehabilitacijske medicine iz Rehabilitacijskega centra B., ki je natančno pojasnila in utemeljila upravičenost do vtoževanega medicinsko tehničnega pripomočka ter poudarila, da zavrnjeni del vozička sama sploh ne ocenjuje kot dodatkov, temveč kot sestavne dele vozička. Sodišče je tudi upoštevalo šesti odstavek 113. člena Pravil. Stališča pooblaščene zdravnice je v celoti potrdil postavljeni sodni izvedenec, ki je tudi zavrnil zatrjevanje tožene stranke o enaki obravnavi vseh zavarovancev, saj že sam vpogled v administrativni zdravstveni sistem C. potrjuje, da je bilo v zadnjih petih letih s strani pooblaščenih specialistov v Rehabilitacijskem centru B. predpisanih vsaj pet vozičkov s sestavnimi deli, ki so bili cenovno v enakem razredu kot sporni voziček, da so bili ti zavarovancem s strani tožene stranke odobreni in izdani brez zadržkov. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma in v celoti ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 4. 11. 2015 s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 4. 9. 2015. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnik D.D. upravičen do izdaje medicinskega pripomočka voziček na ročni pogon aktivni - za težko gibalno oviranost, šifra 0531, model ZRTI LITE, v višini 3.045,46 EUR z vključenim DDV.

7. Spor v tej zadevi se nanaša na pravico do medicinsko tehničnega pripomočka - vozička na ročni pogon. Tožniku je bil v predsodnem upravnem postopku kot funkcionalno ustrezen, dodeljen voziček na ročni pogon - aktivni, za težko gibalno oviranost, šifra 0531, za katerega je sicer določena pogodbena cena, vendar ne za konkretno odobren model, to je model iz lažjih materialov s prevojem okvirja - V, vilicami sprednjih koles in Velcro trakovi. Toženec je štel, da je že tako odobren voziček funkcionalno ustrezen ter mu tako drugih dodatkov oziroma delov vozička, ki jih je tožnik uveljavljal, ni odobril. Tako je sporno, ali je tožnik upravičen, ne le do že odobrenega vozička, temveč tudi do uveljavljenih nadstandardnih dodatkov oziroma delov vozička.

8. Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami). Pravica do medicinskih pripomočkov je na podlagi 23. člena ZZVZZ pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Podrobneje je urejena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). Zavarovana oseba ima po prvem odstavku 64. člena POZZ pravico do medicinskih pripomočkov, potrebnih za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Medicinski pripomočki in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Šifrant vrst medicinskih pripomočkov določi s splošnim aktom upravni odbor zavoda. Med medicinsko tehnične pripomočke po 1. točki prvega odstavka 65. člena POZZ sodi tudi standardni voziček na ročni pogon. Primere upravičenosti do tega vozička določa prvi in četrti odstavek 72. člena POZZ. Pravica do vozička vključuje tudi pravico do dodatkov za voziček in nastavitve vozička, če to narekuje zdravstveno stanje zavarovane osebe (šesti odstavek 72. člena POZZ). Pravica do medicinsko tehničnega pripomočka po 3. točki prvega odstavka 66. člena POZZ vključuje tudi redno vzdrževanje in popravila vozičkov na ročni pogon. Zavarovana oseba pa ima tudi pravico do rokavic za poganjanje vozička (1. točka prvega odstavka 89. člena POZZ).

9. Kakor je pritožbeno sodišče navedlo že v svojem sklepu opr. št. Psp 505/2016 z dne 9. 2. 2017, s katerim je ugodilo pritožbi tožene stranke in sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (opr. št. V Ps 1909/2015 z dne 13. 7. 2016) razveljavilo in v navedenem obsegu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje z napotilom, da se ugotovi, ali je pri tožniku podano takšno zdravstveno stanje, da niti odobren (nadstandardni) voziček ni funkcionalno ustrezen, oziroma da je funkcionalno ustrezen le odobren voziček skupaj z vtoževanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli. V ta namen mora sodišče dokazno oceniti vse listine v sodnem in upravnem spisu, nato pa vprašanje, ali je vtoževan voziček, upoštevaje tožnikovo zdravstveno stanje za njega edino funkcionalno ustrezen, razčistiti z izvedencem medicinske stroke in po potrebi izvesti še druge dokaze za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja.

10. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v ponovljenem postopku v celoti upoštevalo zgoraj navedenega navodila pritožbenega sodišča. Glede izpolnjevanja kriterija, opredeljenega v šestem odstavku 113. člena POZZ je zaslišalo pooblaščeno zdravnico, ki je podala zahtevo za izdajo spornega vozička, kot edino funkcionalno ustreznega. Ta je izpovedala, da vozička niso določili glede na ceno, ker le-te niso poznali, temveč je bil izbran glede na ustreznost. Sama zavrnjenih elementov s strani toženca ne ocenjuje kot dodatkov, temveč kot sestavne dele za tožnika ustreznega vozička. Kasnejše dodajanje določenih sestavnih delov ni mogoče, saj pride voziček v Slovenijo s strani proizvajalca že izdelan, skladno z izpolnjenim merilnim in testnim listom. Po izpovedbi priče sestavljajo vsi sporni sestavni deli, razen okvirja iz neoprena, medicinsko nujne elemente, funkcionalno ustreznega medicinsko tehničnega pripomočka za tožnika, katerega uporaba ne poslabšuje njegovega zdravstvenega stanja. Sodišče je pridobilo še mnenja sodnega izvedenca specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine ter ga tudi zaslišalo. V pisnem izvedenskem mnenju je izrecno navedel, da je voziček z artikli, ki je predmet tega socialnega spora tisti pripomoček, do katerega je tožnik z gotovostjo upravičen ter pri tem tudi natančno obrazložil razloge za to. Zaslišan je vztrajal pri podanem mnenju in je opozoril, da zdravstveno stanje tožnika ne predstavlja samo diagnoza poškodbe hrbtenjače s posledično paraplegijo oziroma nezmožnost gibanja spodnjih udov, ampak tudi poškodba hrbtenjačnega mozga. Tožnik ima nedvomno poškodbo hrbtenjače, iz česa izvira njegova nezmožnost uporabe spodnjih udov za premikanje in potrebo po uporabi pripomočka za gibanje, v tem primeru vozička. Upoštevati je potrebno stanja, ki so nastopila kot sekundarna posledica osnovne poškodbe. Iz poškodbe hrbtenjače izvira spastičnost mišice spodnjih udov, kar pomeni občasne nehotene in nenadzorovane, tudi boleče krče, ki njegove spodnje ude premikajo v različnih smereh, najpogosteje pa pod voziček. Poleg tega ima zaradi narave življenja tožnik, z uporabo hrbtnega naslona predfazo razjede zaradi pritiska. Njegova koža je pordela in predstavlja ogroženost razpok kožnega pokrova. Zaradi dolgotrajne uporabe, poganjanja in prestavljanja dosedanjih vozičkov ima resno organsko okvaro tetivno mišičnega sistema levega in desnega ramenskega obroča in desnega komolca, kar je verificirano z ultrazvočno preiskavo.

11. Zgoraj navedeni razlogi so tisti, zaradi katerih je sodišče prve stopnje ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika. Takšnim dejanskim in pravnim zaključkom sodišča prve stopnje pritrjuje tudi pritožbeno sodišče.

12. Pritožba takšnega zdravstvenega stanja tožnika ne zanika in v ničemer ne izpodbija izpolnjevanje kriterija, opredeljenega v šestem odstavku 113. člena POZZ, kar je edino relevantno v predmetnem postopku. Zgolj naštevanje samega postopka upravnih podlag ter navedb, kar je napisano v šifrantu zdravstvenega stanja, ki zahteva predpis MP - 0531, določen s strani zdravstvenih strokovnjakov in navedbe, da je toženka dolžna zagotavljati nemedicinske pripomočke, ki so zavarovancem funkcionalni ustrezni z morebitnimi dodatki, ki so nujni v postopku medicinske rehabilitacije, ni v nasprotju z ugotovitvami sodišča prve stopnje.

13. Ker je sodišče prve stopnje, upoštevajoč tožnikovo zdravstveno stanje ugotovilo, da je za njega edino funkcionalno ustrezen voziček skupaj z vtoževanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, je bilo potrebno pritožbo v skladu s 353. členom ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora sodišče paziti po uradni dolžnosti. Tožena stranka je dolžna povrniti toženi stranki stroške odgovora na pritožbo, ki so odmerjeni v skladu z Odvetniško tarifo in sodno prakso. Za odgovor na pritožbo je pritožbeno sodišče tožeči stranki priznalo 375 točk za pritožbo in 2 % za materialne stroške, kar ob vrednosti točke 0,459 znaša 175,56 EUR.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 64, 64/1, 65, 65/1, 65/1-1, 66, 66/1, 66/1-3, 72, 72/1, 72/4, 72/6, 89, 89/1, 89/1-1, 113, 113/6.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.