VDSS Sodba Psp 455/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-02-20

Jože Cepec (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj

zdravljenje v tujini - pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini

Tožnik je že pred operacijo vložil vlogo za odobritev zdravljenja v tujini in o taki vlogi tožena stranka v predsodnem postopku ni odločila ob sklicevanju, da je tožnik že pred prejemom odločbe že bil operiran v tujini. Tožnik je ravnal skladno z zakonom, saj je pravočasno (pred operativnim posegom) zahteval odobritev zdravljenja. Po opravljenem posegu pa je zahteval povrnitev stroškov zdravljenja. Tožniku ni mogoče očitati, da bi lahko vložil vlogo že nekaj časa pred predvidenim posegom, kot to izhaja iz obrazložitve izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke. Če odločba o odobritvi ni bila izdana, pa to ne pomeni, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov operativnega posega v tujini. Tožena stranka bi v tem primeru morala zadevo presojati tako po določbi 44.a, 44.b in 44.c člena ZZVZZ.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 2. 2. 2018 in št. ... z dne 14. 7. 2017 ter zadevo vrnilo toženi stranki v ponovno upravno postopanje. Nadalje je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožniku povrniti njegove stroške postopka v višini 374,08 EUR v roku 15 dni.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi bistvene kršitve določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP),

nadalje zaradi zmotne uporabe materialnega prava in zmotno ter nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje napačno uporabilo procesno pravo in sicer 63. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

v zvezi s 133. členom Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP),

ki določata prvi procesno predpostavko za nadaljevanje socialnega spora, drugi pa načelo dispozitivnosti upravnega postopka in sicer, da se le-ta začne in vodi po volji stranke v okviru njenega materialnega zahtevka. Presoja zakonitosti v sodnem postopku je možna le v okviru pravnega in dejanskega stanja, ki je bilo ugotovljeno v upravnem postopku.

Zavarovanec, kot stranka v upravnem postopku, se mora najkasneje do izdaje odločbe na prvi stopnji (133. člen ZUP) opredeliti in odločiti po kateri podlagi upravni organ - tožena stranka odloča. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je procesna predpostavka za vložitev tožbe, izdana odločba glede na zahtevan postopek presoje.

Tožena stranka presoja vlogo zavarovanca glede na podano zahtevo, ki jo je tožnik opredelil z vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini (tako po 44.a ali 44.b ali 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v nadaljevanju: ZZVZZ).

Zavarovanec, kot stranka v upravnem postopku, se mora najkasneje do izdaje odločbe na prvi stopnji (133. člen ZUP) opredeliti in odločiti po kateri podlagi tožena stranka odloča. Tožnik tekom upravnega postopka svojega zahtevka ni spreminjal, zato je tožena stranka morala vlogo obravnavati skladno s 44.c členom ZZVZZ, kot je bilo to navedeno v vlogi z dne 1. 6. 2017 in v njeni dopolnitvi z dne 25. 6. 2017, kjer je tožnik ponovil navedbe, da vlaga predlog oziroma vlogo v skladu s 44.c členom ZZVZZ. Sodišče se v obrazložitvi sklicuje na to, da je tožnik v pritožbi ter v navedbah tekom sodnega postopka izrazil svoje stališče in zahtevo glede materialnih predpisov, vendar tožena stranka meni, da glede na 133. člen ZUP so ta navajanja in zatrjevanja tožnika prepozna. Sodišče prve stopnje je prezrlo določbo 133. člena ZUP ter svojo obrazložitev gradilo samo in izključno na 7. členu ZUP. Tožnik je predmetni postopek dejansko do vložitve pritožbe oziroma tožbe gradil na trditveni podlagi, ki se nanaša na 44.c člen ZZVZZ. Šele kasneje pa je spremenil trditveno podlago, torej da ima pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini skladno s 44.a členom ZZVZZ. Tožnik ni postopal ustrezno in pravočasno, da bi svojo zahtevo (vlogo) v upravnem postopku pravočasno in ustrezno spremenil oziroma modificiral. Tožena stranka tako sploh ni mogla odločati po 44.a členu ZZVZZ, ker niti zahtevek zavarovanca ni bil postavljen v tem smislu. Materialna podlaga po 44.a členu ZZVZZ terja od upravnega organa drugačno vodenje postopka v smislu preverjanja in pridobivanja ustreznih listin. Upravni organ tako v predhodnih stopnjah ni v ničemer kršil ne materialnih ne postopkovnih pravil. Sodišče je zagrešilo tudi absolutno bistveno kršitev določb postopka, saj je svojo odločitev oprlo na napačno dejansko stanje, ki ni utemeljeno v postopkovnih določbah. Stališče sodišča prve stopnje je zaradi 133. člena ZUP napačno in zgrešeno. Pri tem se sicer ni posebej opredeljevalo do listine za dopolnitev vloge tožnika z dne 25. 6. 2017 in jo je ovrednotilo kot "res deloma nejasna" in vloge tožnika z dne 1. 6. 2017, ki je popolnoma jasna in nedvoumna. Kršilo je tudi določbe postopka s tem, ko je zapisalo, da ni relevanten poziv tožene stranke v smislu dopolnitve vloge in izjasnitve glede 133. člena ZUP. Grobo je spregledalo samo strukturo postopka pri odločanju o pravici do zdravljenja v tujini glede na različne postopkovne in vsebinske podlage. Sodišče lahko presoja le upravni akt in posledično vsebino upravnega akta, ne pa da presojo nekritično razširja glede na (spremenjeno) trditveno podlago tožnika. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik v celoti nasprotuje navedbam tožene stranke v pritožbi. Nesporno je bilo tekom dokaznega postopka ugotovljeno, da je tožnik 3. 6. 2017 podal vlogo za zdravljenje v tujini, v kateri ni obkrožil na podlagi katerega člena ZZVZZ podaja vlogo. Potrebno je namreč upoštevati, da gre za laika, ki je bil zelo v težkem življenjskem obdobju, saj je zbolel za tumorjem v možganih. Njegove psihofizične in mentalne sposobnosti so bile v tistem trenutku zelo slabe in v pretežni meri okrnjene. Izpolnil je tipsko vlogo, ki jo je dobil pri toženi stranki, pri čemer pa ni bil podučen, kako naj jo izpolni. Tekom postopka je zatrjeval, da je pred operacijo oddal vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja in zahteval od tožene stranke, da o slednjem odloči. Le-ta pa o tem ni odločila, sploh pa tudi ni odločila o povračilu stroškov zdravljenja z utemeljitvijo, da tožniku predhodno ni bila izdana odločba o odobritvi načrtovanega bolnišničnega zdravljenja v tujini. Sodišče se je s tem v zvezi utemeljeno sklicevalo na 7. člen ZUP, saj morajo organi pri postopanju in odločanju omogočiti strankam, da čim lažje zavarujejo svoje pravice. Dejstvo je, da bi tožena stranka morala poskrbeti za nevedno in neuko stranko, ki je bila v izjemno težki življenjski situaciji tako, da v postopku ne bi utrpela škode glede pravic, ki ji gredo po zakonu. Tožnik je zgolj želel odobritev zdravljenja in posledično povrnitev stroškov slednjega. Ves čas je prepričljivo in utemeljeno navajal, kar je potrdil tudi z dokazi, da je šlo v primeru njegovega zdravljenja v tujini za popolnoma drugačen poseg, kot bi se v Republiki Sloveniji sploh lahko izvajal. Poseg je bil opravljen brez večjih stranskih učinkov oziroma poškodb. Tak poseg pa se v Republiki Sloveniji sploh ne izvaja. Tožnik se z obrazložitvijo sodišča prve stopnje v celoti strinja in sicer tudi glede zaključkov sodišča, da bi morala tožena stranka zadevo obravnavati tudi po določbi 44.a člena ZZVZZ in ne le po 44.c členu ZZVZZ ob hkratnem upoštevanju 7. člena ZUP. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 2. 2. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 14. 7. 2017. Z omenjeno odločbo je tožena stranka tožnikovo vlogo v zadevi povračila stroškov načrtovanega zdravljenja v Belgiji zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji, na podlagi 44.c člena ZZVZZ, kot neutemeljeno zavrnila.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik vlogo za načrtovano zdravljenje v tujini, ki je datirana s 1. 6. 2017, pri toženi stranki vložil 3. 6. 2017. V obrazložitvi vloge je navedel, da na podlagi 44.c člena ZZVZZ vlaga vlogo za povračilo sorazmernega dela stroškov zdravljenja v tujini za operativni poseg na UKC A. v B. (Belgija). Pri tožniku je bil namreč odkrit tumor (ekspanzivni proces v desnem pontocerebralnem kotu). V tujini je bil operiran 7. 6. 2017. Z operacijo je bilo odstranjeno 99,7 % tumorja in pri tem niso bile prizadete ali okrnjene temeljne življenjske funkcije. Tožena stranka je z dopisom z dne 9. 6. 2017 tožnika pozvala, da svojo vlogo dopolni, kar je ta tudi 28. 6. 2017 storil. Iz vloge povsem jasno izhaja, da tožnik uveljavlja povrnitev stroškov operativnega posega v Belgiji, s tem, da je najprej vložil vlogo za odobritev operativnega posega (pred operacijo), po opravljeni operaciji pa uveljavlja povrnitev stroškov tega posega.

8. ZZVZZ v 44.a členu določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev iz prvega odstavka tega člena se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. V 44.b členu ZZVZZ pa je nadalje določeno, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Uredbe ES št. 883/2004 in nadaljnjih predpisov pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarske konfederacije, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če ji je bila v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več, kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene. Nadaljnji člen, ki ureja povrnitev stroškov pa je 44.c člen, ki ga je v predsodnem postopku uporabila tudi tožena stranka in ki se nanaša na Direktivo 2011/24/EU.

9. Sodišče prve stopnje pravilno ugotavlja, da je tožnik že pred operacijo vložil vlogo za odobritev zdravljenja v tujini in o taki vlogi tožena stranka v predsodnem postopku ni odločila ob sklicevanju, da je tožnik že pred prejemom odločbe že bil operiran v tujini. Tožnik je ravnal skladno z zakonom, saj je pravočasno (pred operativnim posegom) zahteval odobritev zdravljenja. Po opravljenem posegu pa je zahteval povrnitev stroškov zdravljenja. Tožniku ni mogoče očitati, da bi lahko vložil vlogo že nekaj časa pred predvidenim posegom, kot to izhaja iz obrazložitve izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke. Če odločba o odobritvi ni bila izdana, pa to ne pomeni, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov operativnega posega v tujini. Tožena stranka bi v tem primeru morala zadevo presojati tako po določbi 44.a, 44.b in 44.c člena ZZVZZ. Neutemeljene so namreč pritožbene navedbe, da vlogo zavarovanca presoja le glede na podano zahtevo. Bistveno je, kar poudarja že sodišče prve stopnje, da mora tožena stranka pri vodenju upravnega postopka postopati po določbi 7. člena ZUP, kjer je urejeno varstvo pravic strank in varstvo javnih koristi. Kadar uradna oseba glede na podano dejansko stanje izve ali sodi, da ima stranka v postopku podlago za uveljavitev kakšne pravice, jo na to opozori. Pri odločanju o pravicah, obveznostih in pravnih koristih strank se nasproti njim uporabijo tisti s predpisi določeni ukrepi, ki so zanje ugodnejši, če se z njimi doseže namen predpisa. Organ mora skrbeti, da nevednost in neukost stranke in drugih udeležencev v postopku nista v škodo pravic, ki jim gredo po zakonu. Tožena stranka ni postopala po navedenem členu. Zgolj izpolnitev tipskega obrazca nikakor še ne pomeni, da je tožena stranka odvezana dolžnosti, ki ji jo nalaga 7. člen ZUP-a. Kot izhaja iz pravne teorije

sklicevanje na pravne predpise ni nujno, ker je pravna presoja postavljenega zahtevka oziroma predloga stvar organa. Bistvena je torej zahteva stranke. Katero materialno določbo je potrebno v tem primeru uporabiti, pa je ob upoštevanju 7. člena ZUP, stvar tožene stranke. V sporni zadevi tudi ni prišlo do spremembe zahtevka po izdaji izpodbijane odločbe tožene stranke, temveč je tožnik že pred izdajo odločbe uveljavljal tako odobritev zdravljenja v tujini, kot tudi povrnitev stroškov tega zdravljenja.

10. Prav tako pa so neutemeljene pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje zagrešilo absolutno bistveno kršitev določb postopka, ker naj bi svojo odločitev oprlo na napačno presojano dejansko stanje. Kot je bilo že pojasnjeno sklicevanje tožnika na pravno podlago za rešitev zadeve ni odločilno. Odločilno je zgolj, kakšen zahtevek je tožnik postavil in o tem zahtevku bi morala tožena stranka v predsodnem postopku glede na ustrezno pravno podlago, ki se nanaša na konkreten primer, tudi odločiti. Ker toženec ni postopal skladno s citiranimi določbami, je sodišče prve stopnje obe izpodbijani odločbi tožene stranke utemeljeno odpravilo in zadevo vrnilo toženi stranki v ponovno upravno odločanje.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Glej sodba VSRS I Up-1653/2006, sodba RS I-U-862/2012 in 971/2013.

Glej dr. Vilko Androjna, Upravni postopek in upravni spor, Ljubljana, 1985, str. 93.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44b, 44c.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.