VDSS Sodba Psp 490/2017
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-02-01

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Jože Cepec

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - sporazum z bosno in hercegovino - začasno bivanje v tuji državi

Zaradi postopanja v nasprotju s Sporazumom o socialnem zavarovanju v tožnikovem primeru, ko je šlo pri njem za nujno zdravljenje in si sam ni izbiral, niti ni mogel izbirati kje se bo zdravil in tožniku tudi ni mogoče očitati, da je uveljavljal zdravstvene storitve mimo postopka, poleg tega pa iz nobenega dokaza ni razvidno, da bi bil tožnik obravnavan tako kot zavarovanec druge pogodbenice, je pritožbeno sodišče odločilo, da je tožnik za nujne zdravstvene storitve med začasnim bivanjem v BiH upravičen do povračila celotnega zneska, ki ga je za te storitve plačal in ne zgolj do zneska, ki mu ga je z izpodbijanima odločbama priznal toženec.

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 24. 7. 2015 odpravi, v odločbi tožene stranke št. ... z dne 2. 10. 2013 pa znesek 2.957,74 EUR nadomesti z zneskom 4.535,50 EUR.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki od zneska 1.577,77 EUR plačati zamudne obresti, ki tečejo od 14. 8. 2015 do plačila.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v višini 541,00 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

III. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbe v višini 210,00 EUR v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 2. 10. 2013 in št. ... z dne 24. 7. 2015 in da mu je toženec dolžan plačati celotne stroške za uveljavljane zdravstvene storitve v BiH, zmanjšane za že plačanih 2.957,74 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 30. 9. 2013 dalje do plačila. Obenem je sklenilo, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Navaja, da je šlo v njegovem primeru za nujno medicinsko pomoč in zdravljenje in so zaradi tega nastali stroški v skupnem znesku 8.729,05 KM. Od tega zneska je tožena stranka priznala tožniku vračilo v višini 5.784,75 KM, ni pa priznala in povrnila tožniku razlike do polnih stroškov zdravljenja, ki niso bili sporni. Čeprav je po predpisih obeh držav zavarovani osebi na zasebnem ali službenem potovanju v tujini zagotovljena pravica do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, pa je sodišče zavrnilo njegov tožbeni zahtevek. Meni, da bi moralo sodišče v obravnavani zadevi upoštevati, da gre za nujno medicinsko pomoč zaradi nenadnega in nepričakovanega poslabšanja njegovega zdravstvenega stanja, zaradi katerega je bil tožnik takrat v smrtni nevarnosti. Zato gre za izjemen primer, ko se je tožnik brez svoje krivde nenadoma znašel v smrtni nevarnosti in mu je bila nudena nujna medicinska pomoč v najbližji bolnišnici, ki je specializirana za bolezni srca in ožilja in je bilo potrebno brez odlašanja opraviti operacijo in nadaljnjo medicinsko oskrbo. Ne glede na predpise obeh držav bi v tako posebnem primeru moralo sodišče priznati tožniku povračilo celotnih dejanskih stroškov zdravljenja. Priglaša stroške pritožbe.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja nepravilno uporabilo materialno pravo, zmotno pa je presodilo tudi listine.

5. Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 24. 7. 2015 in prvostopno odločbo toženca št. ... z dne 2. 10. 2013. S slednjo odločbo z dne 2. 10. 2013, potrjeno z dokončno odločbo z dne 24. 7. 2015, je toženec odločil, da je tožnik upravičen do stroškov za uveljavljane zdravstvene storitve v BiH v vrednosti 2.957,74 EUR, v ostalem pa je zahtevek tožnika zavrnilo. Sporno v tej zadevi je, ali je tožnik za nujne zdravstvene storitve med začasnim bivanjem v BiH upravičen do povračila celotnega zneska, ki ga je za te storitve plačal v višini 8.561,51 KM ali zgolj do zneska, ki mu ga je z izpodbijanima odločbama priznal toženec (5.784,75 KM).

6. Med strankama ni sporno, da je tožnik pri tožencu dne 19. 7. 2013 vložil zahtevo za povračilo stroškov nujnih zdravstvenih storitev, ki jih je v času od 3. 7. 2013 do 8. 7. 2013 uveljavljal v BiH. Nadalje tudi ni sporna višina zneska, ki ga je tožnik za uveljavljane zdravstvene storitve v BiH dejansko plačal.

7. Pravna podlaga za odločitev v sporni zadevi je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in na podlagi pooblastila iz 26. člena tega zakona Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila), Sporazum o socialnem zavarovanju (Ur. l. RS - MP, št. 10/2008, v nadaljevanju Sporazum) ter Administrativni dogovor o izvajanju sporazuma med Republiko Slovenijo in BiH (Ur. l. RS - MP, št. 10/2008, v nadaljevanju Administrativni dogovor).

8. Poleg določb Pravil, ki jih je pravilno citiralo že sodišče prve stopnje, je med drugim v prvem odstavku 133. člena Pravil določeno, da ima zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba, pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo. Tako je v prvem odstavku 12. člena Sporazuma določeno, da ima zavarovanec, ki je zdravstveno zavarovan pri pristojnem nosilcu ene pogodbenice, pravico do nujnih zdravstvenih storitev tudi med začasnim bivanjem na ozemlju druge pogodbenice. V 15. členu Sporazuma je nadalje določeno, da stroške zdravstvenih storitev povrne pristojni nosilec v dejanskem znesku, razen upravnih stroškov (prvi odstavek). Pristojna nosilca pa se glede na drugi odstavek citirane določbe lahko dogovorita tudi za drugačen način obračunavanja stroškov. Skladno s 6. členom Administrativnega dogovora mora za uporabo 12. in 16. člena Sporazuma vlagatelj zahtevka predložiti nosilcu v kraju začasnega oziroma stalnega prebivališča potrdilo pristojnega nosilca kot dokazilo o pravici. Če ga ne predloži, lahko pristojni nosilec na zahtevo nosilca v kraju začasnega oziroma stalnega prebivališča, ki zagotavlja storitev, izda to potrdilo pozneje. V primerih iz prvega odstavka 12. člena Sporazuma (v primerih nujnih zdravstvenih storitev) lahko torej pristojni nosilec izda potrdilo naknadno. Nosilec v kraju začasnega oziroma stalnega prebivališča pa mora zagotoviti osebi, zavarovani po zakonodaji druge pogodbenice, storitve, kakor da gre za njegovega zavarovanca. Skladno s 7. členom Administrativnega dogovora mora pri odstopanju od predvidenega postopka nosilec v kraju začasnega prebivališča pristojnemu nosilcu na njegovo zahtevo poslati obvestilo o višini stroškov opravljenih storitev.

9. Glede na takšno pravno ureditev to pomeni, da lahko zavarovanec toženca uveljavlja pravico do nujnih storitev v BiH s potrdilom o pravici do nujnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v BiH (obrazec SI/BiH 3). V primeru, da takšnega potrdila ne predloži, mora pristojni nosilec takšno potrdilo izdati pozneje in v primerih pri odstopanju od predvidenega postopka, zahtevati od pristojnega nosilca v kraju začasnega prebivališča obvestilo o višini stroškov opravljenih storitev.

10. V obravnavanem primeru se je tožnik, ki je zavarovanec toženca, zdravil v Centru A. (BiH), kjer je sam moral plačati celoten znesek zdravljenja. Potrdilo o pravici do nujnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v BiH mu je bilo izdano že 3. 7. 2013, v BiH pa je bil izdan še "bolesnički list" dne 8. 7. 2013 za obdobje od 3. 7. 2013 do 31. 7. 2013.

11. Iz dopisov organa za zvezo Federacije BiH z dne 10. 2. 2014 in 2. 4. 2014 izhaja, da ima Center A. (BiH) s Federalnim zavodom zdravstvenega zavarovanja BiH sklenjen dogovor za nudenje storitev s področja kardiologije, kardiokirurgije in vaskularne kirurgije za zavarovane osebe s področja Federacije BiH, v letno dogovorjenem obsegu, še vedno pa gre za zasebno kliniko, ki ni v javnem zdravstvenem sistemu. Zavarovanci so za zdravstvene storitve, opravljene v Centru A. (BiH), v breme Federalnega fonda solidarnosti upravičeni do plačila v višini, določenih v ceniku zdravstvenih storitev Federalnega fonda solidarnosti. Hkrati je v citiranih dopisih posebej izpostavljeno, da bi Center A. (BiH) v primerih kot je tožnikov, moral sprejeti potrdilo o pravici do nujnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v BiH (obrazec SI/BiH 3).

12. Navedeno pomeni, da je tožnik v kliniki, ki je sicer v zasebni lasti, vendar ima s Federalnim zavodom zdravstvenega zavarovanja BiH sklenjen dogovor za nudenje storitev s področja kardiologije, v letno dogovorjenem obsegu in bi zato (tako tudi v citiranih dopisih) morala sprejeti potrdilo o pravici do nujnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v BiH (obrazec SI/BiH 3), sam v celoti plačal znesek 8.729,05 KM, čeprav so zavarovanci za zdravstvene storitve, opravljene v Centru A. (BiH) upravičeni do plačila v višini, določeni v ceniku zdravstvenih storitev Federalnega fonda solidarnosti. V citiranih dopisih je namreč organ za zvezo Federacije BiH izrecno izpostavil, da bi v takih primerih kot je tožnikov, Center A. (BiH) moral sprejeti potrdilo o pravici do nujnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v BiH.

13. Zaradi takšnega postopanja v nasprotju s Sporazumom v tožnikovem primeru, ko je šlo pri njem za nujno zdravljenje in si sam ni izbiral, niti ni mogel izbirati kje se bo zdravil in tožniku tudi ni mogoče očitati, da je uveljavljal zdravstvene storitve mimo postopka, poleg tega pa iz nobenega dokaza ni razvidno, da bi bil tožnik obravnavan tako kot zavarovanec druge pogodbenice, je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi ugodilo in v skladu s 5. alinejo ter 2. alinejo 358. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je dokončno odločbo toženca z dne 24. 7. 2015 odpravilo, v prvostopni odločbi z dne 2. 10. 2013 pa znesek 2.957,74 EUR nadomestilo z zneskom 4.535,50 EUR. Znesek v takšni višini predstavlja znesek 8.561,51 KM, preračunan po tečajni listi NLB za prebivalstvo (priloga A6). Ker je v sodnem postopku prvostopna odločba toženca z dne 2. 10. 2013 spremenjena in priznana še razlika neizplačanega zneska v višini 1.577,77 EUR (oziroma skupaj 4.535,50 EUR, ker je bil že izplačan znesek 2.957,74 EUR) je toženec dolžan tožniku od zneska 1.577,77 EUR plačati zamudne obresti, ki tečejo od 14. 8. 2015 do plačila. Dne 14. 8. 2015 je toženec prišel v zamudo, ker je tožnik dokončno odločbo toženca z dne 24. 7. 2015 prejel 29. 7. 2015 (podatek iz povratnice), se je 15-dnevni rok za izpolnitev dokončne odločbe z dne 24. 7. 2015, v kolikor bi bila le-ta pravilna, iztekel 13. 8. 2015.

14. Ker je tožnik v postopku uspel, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 154. člena ZPP tožniku priznalo tudi stroške postopka. Te je odmerilo v skladu z določbo 155. člena in določb Odvetniške tarife v višini 541,00 EUR. Znesek v takšni višini predstavlja 300 točk za tožbo, 300 točk za obravnavo dne 15. 9. 2016 ter drugo in tretjo obravnavo za vsako po 150 točk, skupaj 900 točk, kar pri vrednosti točke 0,459 EUR znaša 413,10 EUR ter od tega zneska 90,88 EUR DDV, to je skupaj 503,98 EUR. Tožniku pa je priznalo tudi potne stroške na relaciji Velenje - Celje 100 km po 0,37 EUR, kar znaša 37,00 EUR. Znesek v višini 541,00 EUR je toženec dolžna tožniku povrniti v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

15. Ker je tožnik s pritožbo uspel je pritožbeno sodišče tožniku skladno z določbo 165. člena ZPP priznalo 375 točk, kar znaša 172,12 EUR ter od tega zneska 37,86 EUR DDV, skupaj 210,00 EUR. Znesek v višini 210,00 EUR je dolžan tožniku povrniti toženec v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 133, 133/1

Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino - člen 12, 12/1, 15, 16

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.