VDSS Sklep Psp 217/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-06-21

Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled

Sodišče prve stopnje je med drugim kot pravno podlago upoštevalo določbo 227. člena Pravil obveznega zdravstvenega stanja in zaključilo, da ker se ta določba nanaša na kontrolni pregled po opravljenem zdravljenju v tujini in ker po tej določbi ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji, ni potrebna predhodna odobritev kontrolnega pregleda ter se sklicevalo na stališče, ki ga je zavzelo Vrhovno sodišče v sodbi in sklepu opr. št. VIII Ips 231/2010. Že na podlagi takšnega zaključka je ob uporabi 2. točke 23. člena ZZVZZ in v zvezi z drugim odstavkom 44. a člena istega zakona tožniku priznalo stroške zdravljenja v tujini v višini  90 % dejanskih stroškov. Pri tem je spregledalo, da je tožnik po svojem zakonitem zastopniku zahtevo za priznanje pravice do prvega kontrolnega pregleda v tujini vložil pri tožencu dne 7. 6. 2016. Tedaj pa je že veljala sprememba in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V 96. členu novele je določeno, da se določbe od 224. do 228. člena spremenijo. Določba 227. člena je spremenjena in določa, da v postopku odločanja o pravici iz 135.a do 136. člena Pravil lahko uradna oseba zavoda, če nima določenega strokovnega znanja, pridobi mnenje imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika zavoda. Določbe 227. člena novele s takšnim besedilom, pa sodišče prve stopnje ni uporabilo.

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbi tožene stranke št. ... z dne 8. 9. 2016 in št. ... z dne 17. 8. 2016 odpravilo in toženi stranki naložilo, da je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 1.114,29 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 7. 6. 2016 dalje do plačila, vse v roku 15 dni od prejema sodbe. V preostalem delu (na plačilo 123,81 EUR) je tožbeni zahtevek zavrnilo in toženi stranki naložilo, da mora v 15 dneh od vročitve te sodbe, povrniti tožeči stranki njene stroške postopka v znesku 1.193,88 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, določenega v tej točki izreka, do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da izpodbijana sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih in je posledično nesposobna pritožbenega preizkusa. Ne vsebuje dokazne ocene o izvedenih dokazih, kakor tudi ne razlogov, ki so sodišče vodili k odločitvi. Kontrolni pregled po opravljeni operaciji obsega oceno funkcijskega stanja in stanja ran po posegu. Kontrolni pregled bi se lahko izvedel v Republiki Sloveniji kot tudi proces rehabilitacije in fizioterapijo. Fizioterapija ni del kontrolnega pregleda, kar je toženec tudi prerekal z vlogo z dne 17. 1. 2018. Protispisen je zaključek sodišča, da prvi kontrolni pregled obsega tudi fizioterapijo. Na naroku za glavno obravnavo dne 7. 12. 2017 je priča A.A., dr. med. spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine jasno povedala, da fizioterapija ni del prvega pregleda. Ta priča je tudi izpovedala, da kar naredijo zdravniki v ZDA, lahko naredijo tudi v bolnišnici za rehabilitacijo B. v Republiki Sloveniji. Tudi mnenje konzilija bolnišnice za rehabilitacijo B. z dne 27. 7. 2016 v svojem sklepnem delu zaključuje, da kontrolni pregled v ZDA ni potreben, saj je tožnik vključen v terapevtske programe. Za dr. C.C. pa zadošča, da se mu pošljejo tožnikovi rezultati testiranj, ki jih tožnik opravlja v bolnišnici za rehabiitacijo B. Sodišče prve stopnje ni ugotovilo dejanskega stanja, saj ni ugotovilo, ali je bil prvi pregled v ZDA sploh potreben glede na mnenje konzilija bolnišnice za rehabilitacijo B. in hkrati ni ugotovilo, ali spada fizioterapija v prvi pregled. Ker s tako specifičnim znanjem sodišče ne razpolaga bi moralo prvostopenjsko sodišče postaviti sodnega izvedenca. Vztraja, da glede na izpoved A.A. pregled sploh ni bil potreben in da 14-dnevna ambulantna fizioterapija ne more biti del prvega kontrolnega pregleda. Predlaga razveljavitev sodbe.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik povzema obrazložitev v sodbi in prereka pritožbene navedbe. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava, nepopolno in nepravilno ugotovilo dejansko stanje. Čeprav sodba zaradi tega nima razlogov o odločilnih dejstvih, to ne pomeni kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Posledično je odločitev le preuranjena.

6. V konkretnem primeru sta predmet sodne presoje dokončna odločba toženca št. ... z dne 8. 9. 2016, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo, vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 17. 8. 2016. S slednjo je toženec tožnikovo vlogo za odobritev kontrolnega pregleda v tujini kot neutemeljeno zavrnil. Sporno v tej zadevi je, ali ima tožnik pravico do prvega kontrolnega pregleda v tujini.

7. Pravna podlaga za odločitev je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). ZZVZZ v 23. členu določa, da sodi med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi zdravljenje v tujini, pri čemer je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 90 %. V drugem odstavku 44. a člena tega zakona pa je določeno, da se stroški zdravstvenih storitev iz prejšnjega odstavka, to je pravica do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Na podlagi 26. člena ZZVZZ pa natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative določajo Pravila. Navedeno pravno podlago je sodišče prve stopnje pravilno navedlo in povzelo in kot relevantne določbe štelo od 224. člena do 228. člena Pravil.

8. Med drugim je kot pravno podlago upoštevalo določbo 227. člena Pravil in zaključilo, da ker se ta določba nanaša na kontrolni pregled po opravljenem zdravljenju v tujini in ker po tej določbi ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji, ni potrebna predhodna odobritev kontrolnega pregleda ter se sklicevalo na stališče, ki ga je zavzelo Vrhovno sodišče v sodbi in sklepu opr. št. VIII Ips 231/2010. Že na podlagi takšnega zaključka je ob uporabi 2. točke 23. člena ZZVZZ in v zvezi z drugim odstavkom 44. a člena istega zakona tožniku priznalo stroške zdravljenja v tujini v višini 1.114,29 EUR, kar je 90 % dejanskih stroškov. Pri tem pa je sodišče prve stopnje spregledalo, da je tožnik po svojem zakonitem zastopniku zahtevo za priznanje pravice do prvega kontrolnega pregleda v tujini vložil pri tožencu dne 7. 6. 2016. Tedaj pa je že veljala sprememba in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 25/2014, v nadaljevanju novela).

9. V 96. členu novele je določeno, da se določbe od 224. do 228. člena spremenijo. Določba 227. člena je spremenjena in določa, da v postopku odločanja o pravici iz 135.a do 136. člena Pravil lahko uradna oseba zavoda, če nima določenega strokovnega znanja, pridobi mnenje imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika zavoda.

10. Določbe 227. člena novele s takšnim besedilom, pa sodišče prve stopnje ni uporabilo. To pomeni, da sodišče prve stopnje ni uporabilo določb materialnega prava, ki bi jih moralo uporabiti. Posledično, ker je uporabilo 227. člen veljaven pred novelo, je ostalo dejansko stanje nepopolno in nepravilno ugotovljeno, odločitev pa je najmanj preuranjena.

11. Ker pritožbeno sodišče na pravilno uporabo materialnega prava pazi po uradni dolžnosti, je pritožbi v skladu z določbo 355. člena ZPP ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V ponovljenem postopku bo sodišče prve stopnje dokazno ocenilo vse že izvedene dokaze in kolikor za ugotovitev popolnega in pravilnega dejanskega stanja to ne bo zadostovalo, bo postopalo skladno z določbami 61. in 62. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) ter izvedlo še dodatne dokaze, najprej tiste, ki so jih predlagale stranke in nato po potrebi še druge, vse v zvezi z vprašanjem, ali je tožnik upravičen do prvega kontrolnega pregleda v tujini. Pri tem se bo opredelilo še do vprašanja, kaj predstavlja in obsega prvi kontrolni pregled in ali med prvi kontrolni pregled sodi tudi fizioterapija. Po tako dopolnjenem dokaznem postopku bo sodišče prve stopnje ponovno v skladu z 81. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presodilo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca in odločilo o tožbenem zahtevku.

12. Na podlagi vsega navedenega je pritožbeno sodišče sklenilo, kot je razvidno iz izreka in hkrati v skladu s 165. členom v zvezi s 155. členom ZPP sklenilo, da so stroški odgovora na pritožbo nadaljnji stroški postopka.

Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357.a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena. Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 26, 44a, 44a/2.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135a, 136, 227.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.