VDSS Sodba Psp 283/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2020-01-30

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - pravni standard

Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Poleg obstoja bolezni, za katero je potrebno zdravljenje torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Pri slednjem pogoju je posebej poudarilo, da gre za dejansko in pravno vprašanje, da tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti le ob goli jezikovni razlagi, saj je abstraktno opredeljena izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji nedoločen pravni pojem, ki se ga zakonodajalec poslužuje, ko vnaprej ne more predvideti vseh pravnih položajev. Vsebina norme se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša, zato se takšne pravne norme soustvarjajo z tiplogičnimi argumenti, vzorcev vedenja in ravnanja in na ta način izoblikuje pravni standard. Za interpretacijski argument pri razlagi pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi po dvakratni transplantaciji jeter. Potrebno je upoštevati vse okoliščine življenjskega primera, vključno s smiselnostjo vsakoletnega kontrolnega pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje, vendar le pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta. Pri tem ne gre za pretirano, niti preširoko interpretacijo izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, vezane na eventualno bodočo transplantacijo, ne za širitev pravic iz obveznega zavarovanja, da bi lahko tako zagotovilo uveljavljali tudi drugi zavarovanci.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Toženec je dolžan tožniku v 15 dneh po prejemu sodbe povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,91 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodišče prve stopnje je po združitvi zadev V Ps 1467/2016 in V Ps 1414/2015 v skupno obravnavanje odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 10. 8. 2015 in št. ... z dne 29. 6. 2015 (I. tč. izreka), tožniku priznalo pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi A., B. ulica, C., Velika Britanija na podlagi vloge z dne 21. 5. 2015 (za julij 2015) ter toženi stranki odredilo izdajo obrazca E112 (II. tč. izreka). Odpravilo je tudi odločbi št. ... z dne 21. 7. 2016 in št. ... z dne 23. 6. 2016 (III. tč. izreka) in tožniku priznalo pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi v Veliki Britaniji na podlagi vloge z dne 30. 5. 2016 (za julij 2016) ter izdajo obrazca E112 (IV. tč. izreka). Toženo stranko je zavezalo, da tožniku v 15 dneh povrne 1.999,79 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Presodilo je, da izpodbijani upravni akti niso zakoniti, saj sta utemeljeni zahtevi za priznanje pravice do kontrolnega pregleda v tujini.

2. Sodbo izpodbija tožena stranka zaradi napačne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve zahtevkov, oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Izpostavlja, da je imel tožnik v letih 1993 in 2002 v Veliki Britaniji transplantacijo jeter, da so mu bili odobreni kontrolni pregledi do leta 2014, ko je prišlo do spremembe, saj je konzilij ocenil, da kontrolni pregledi v tujini niso potrebni, ker se opravijo enakovredno v Sloveniji. V 25-ih letih so se namreč razmere v Sloveniji spremenile, kar je bilo upoštevano v zadevi V Ps 1780/2014, potrjeni s sodbo VIII Ips 212/2017. Ključno za presojo je tožnikovo zatrjevanje, da če ne opravi letnih rutinskih kontrolnih pregledov, ne bo imel pravice do tretje transplantacije v Veliki Britaniji. Vezanost na bodoče negotovo dejstvo ni pravilna, saj tožnik ne more izgubiti pravice do zdravljenja v tujini, ker je še ni pridobil. Za leti 2015 in 2016 spremenjeno stališče konzilija je razlog za zavrnilni upravni odločbi. Pri tožniku so potrebni le redni kontrolni pregledi in v Sloveniji obstaja tudi možnost hitrega ukrepanja ob zapletih. Ohranjanje stika, dobro poznavanje in zaupanje bolnika, kakovost življenja itd., omogoča kvalitetnejšo vrhunsko oskrbo.

Sodišče se je sicer oprlo na izpovedi izvedenih prič, vendar se poraja dvom v presojo in uporabo materialnega prava. Utemeljitev sodbe z izpovedjo dr. D.D., ki soglaša z dopisom angleške bolnišnice z dne 16. 1. 2019, in meni, da gre za novo okoliščino, zaradi katere je smiselno tožnika še naprej voditi v tuji bolnišnici, pomeni širitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi takšno zagotovilo lahko zahtevali tudi drugi zavarovanci pri drugih zdravstvenih stanjih. V pravni standard izčrpanosti zdravljenja ni mogoče šteti kontrolne preglede. Sodišče je dejanski stan subsumiralo pod standard, da so kontrolni pregledi smiselni za bodoče, še ne nastalo dejansko stanje, kar prejudicira kontrolni pregled in potencialno operacijo v tujini. Presoja je posledica spreminjajočih se mnenj, da je kontrolni pregled smiseln, tožnikova želja pa je prevesila jeziček na tehtnici, kar ni pravilno. Širitev standarda o izčrpani možnosti zdravljenja v Sloveniji, ki se nanaša na bodočo pravico, pogojeno s kontrolnimi pregledi se zdi pretirana in preširoka. Smiselnost, utemeljenost in drugi pridevniki ne morejo prevladati nad medicinsko utemeljenostjo pregledov v tujini. Zadeva temelji na izhodišču, da je tretja transplantacija neizogibna kar pa ne drži.

Pritožbo vlaga zaradi potrebe po dodatnem pretresu standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji po spremembi stališča konzilija ob enakem dejanskem stanju in v zvezi z bodočo pravico, za katero ni nujno, da bo nastopila. Ker se v Sloveniji transplantacija opravlja od leta 2000 dalje in imajo operaterji vedno več izkušenj ter prakse, standarda izčrpanosti ni mogoče utemeljevati z dejstvom, da bi tožnik izgubil "domač status" v tujini za potencialno tretjo transplantacijo, ki izhaja iz predpostavke, da mu pravica že pripada. Opozarja na stališče, zavzeto v zadevi Psp 16/2017, po katerem posttransplantacijski pregledi ne predstavljajo pridobljene pravice, zato posledično ne gre niti za odvzeto pravico.

3. Tožnik se strinja z dejanskimi in pravnimi razlogi iz izpodbijane sodbe, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške odgovora. Konzilij zdravstvene institucije ne more nastopati kot neodvisen in nepristranski strokovnjak v sodnem postopku, zato njegovo stališče ne more prevladati. Prvostopenjsko sodišče je pravilno ugotovilo dejansko stanje na podlagi izpovedi dr. D.D., dr. E.E. in izvedenca dr. F.F.. Za razliko od zadeve V Ps 1780/2014, ki se nahaja pred Ustavnim sodiščem RS, se je v obravnavanem primeru pravilno osredotočilo na vprašanje pomena in vloge postoperativnega zdravljenja in izvedbe vsakoletnega kontrolnega pregleda v tuji bolnišnici. Ker ni zdrav, potrebuje postoperativno zdravljenje v obliki rednih enoletnih kontrolnih pregledov v angleški bolnišnici.

Ohranitev pravice do morebitne tretje transplantacije ni nekaj hipotetičnega, zato je sodišče pravilno upoštevalo možnost do ponovnega dostopa. Kontrolni pregledi so namenjeni spremljanju zdravstvenega stanja in pravočasni identifikaciji morebitne potrebe po izvedbi tretje transplantacije, ki ne bo v slovenskem zdravstvenem sistemu, zato je pravilen zaključek, da so možnosti postoperativnega zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Kontrolni pregledi niso sami sebi namen. Celotno postoperativno zdravljenje je nadzorovano in koordinirano s strani angleške bolnišnice, zlasti v primeru zapletov in določanja odmerka zdravil, ki ga slovenski zdravniki doslej niso odrejali. Tudi leta 2002 je bilo odločeno, da se presaditev jeter opravi v isti bolnišnici kot prva, saj se je tam nahajala vsa dokumentacija in protokoli o poteku prve transplantacije. Velja zlato pravilo, da se nadaljnje operacije opravijo v ustanovi, kjer so se opravljale predhodne. Iz mnenja prof. dr. D.D. leta 2012 izhaja, da v primeru tretje transplantacije slovenski zdravstveni sistem ne bo prevzel odgovornosti, pri kontrolnih pregledih pa gre za enkrat letni pregled v C. (Velika Britanija) zaradi ohranitve statusa za eventualno tretjo transplantacijo.

5. Ob preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je ugoditvena sodba izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, zato je na toženkina izvajanja potrebno ponovno poudariti predvsem naslednje.

6. Tudi po presoji pritožbenega sodišča je tožbenim zahtevkom na odpravo izpodbijanih upravnih odločb z dne 10. 8. 2015 in 29. 6. 2015 ter 21. 7. 2016 in 23. 6. 2016 utemeljeno ugodeno, tožniku za mesec julij 2015 in julij 2016 zakonito priznana pravica do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi A., B. ulica, C., Velika Britanija ter odrejeno, da tožena stranka v ta namen izda obrazec E112.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča, uprtih na razpoložljivo listinsko dokumentacijo v sodnem in upravnem spisu izhaja, da je imel tožnik leta 1993 in ponovno leta 2002 transplantacijo jeter v angleški bolnišnici A., da mu je toženi zavod do vključno leta 2013 priznaval redne letne kontrolne preglede, da je bila zahteva za kontrolni pregled v obravnavanem predsodnem (in pred tem prvič tudi v sodnem postopku za leto 2014

), zavrnjena z utemeljitvijo, da ima tožnik zagotovljene kontrolne preglede v Sloveniji in da niso izčrpane možnosti zdravljenja. V pravnomočno končanem sodnem postopku je sicer res bilo zavzeto stališče, da postoperacijski pregledi ne predstavljajo pridobljene pravice, da posledično ne gre za odvzeto pravico, niti kršitve 2., 50., 51. in 155. člena Ustave Republike Slovenije

(Ustava). Kljub temu se tožena stranka v okoliščinah obravnavanega primera ni mogoče uspešno sklicevati na stališče, zavzeto v sporu o kontrolnem pregledu za leto 2014, saj ugotovljena dejstva ne pogojujejo enake presoje, niti ne gre za nedopustno širitev pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji, kot zmotno zatrjuje pritožba.

Materialnopravno izhodišče za rešitev zadeve

8. Pravno podlago za rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo že sodišče prve stopnje, predstavlja 44.a člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ). Zavarovani osebi zagotavlja pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Postopek uveljavljanja pravic podrobneje urejajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila), z obrazcem S2/E112 pa se toženi zavod zaveže tujemu izvajalcu povrniti stroške zdravljenja v višini dejanskih stroškov.

9. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče,

da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Poleg obstoja bolezni, za katero je potrebno zdravljenje torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Pri slednjem pogoju je posebej poudarilo, da gre za dejansko in pravno vprašanje, da tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti le ob goli jezikovni razlagi, saj je abstraktno opredeljena izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji nedoločen pravni pojem, ki se ga zakonodajalec poslužuje, ko vnaprej ne more predvideti vseh pravnih položajev. Vsebina norme se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša, zato se takšne pravne norme soustvarjajo z tiplogičnimi argumenti,

vzorcev vedenja in ravnanja in na ta način izoblikuje pravni standard. Za interpretacijski argument pri razlagi pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi po dvakratni transplantaciji jeter. Potrebno je upoštevati vse okoliščine življenjskega primera, vključno s smiselnostjo vsakoletnega kontrolnega pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje, vendar le pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta. Pri tem ne gre za pretirano, niti preširoko interpretacijo izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, vezane na eventualno bodočo transplantacijo, ne za širitev pravic iz obveznega zavarovanja, da bi lahko tako zagotovilo uveljavljali tudi drugi zavarovanci, kot v okoliščinah konkretnega primera zmotno zatrjuje tožena stranka.

10. Čeprav je v obravnavnih letih 2015 in 2016 (in pred tem za leto 2014) res prišlo do spremembe stališča konzilija zdravnikov (glede na predhodna leta) v smeri, da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja, toženkini očitki, da ohranjanje stika s tujo bolnišnico, dobro poznavanje bolnika, zaupanje bolnika, kakovost bolnikovega življenja in drugo, predstavljajo le uveljavljanje kvalitetnejše vrhunske oskrbe, pravno niso relevantni in tudi sicer niso sprejemljivi. Enkratnih kontrolnih pregledov letno v bolnišnici, ki je pri pacientu izvedla dvakratno presaditev jeter, ni mogoče šteti za uveljavljanje vrhunske oskrbe niti kot zagotovilo za "neko bodočo potencialno pravico do zdravljenja v tujini". Po stališču pritožbenega sodišča gre primarno za strokovno medicinsko spremljanje zdravstvenega stanja, ki vključuje tudi doživljenjsko postoperativno zdravljenje z medikamentozno terapijo, kot izhaja iz razpoložljive listinske medicinske dokumentacije in tožnik prepričljivo izpostavlja v odgovoru na pritožbo.

11. V dopolnilnih izvedenskih mnenjih prof. dr. F.F. (list. št. 32 - 41 in 69 - 70), izpovedi prof. dr. G.G. na obravnavi 17. 10. 2017 (list. št. 58), izpovedi prof. dr. D.D., predstojnika Kliničnega oddelka za gastroenterologijo (list. št. 58 - 59), izpovedi dr. E.E. (priloga A/22) dne 30. 1. 2019

ter dr. D.D. (priloga A/22) je imelo sodišče prve stopnje dovolj prepričljive in objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da so v obravnavanem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Odvzeta bi bila ne samo možnost morebitne tretje transplantacije jeter v isti bolnišnici, v kolikor ne bi bili zagotovljeni enkratni letni kontrolni pregledi, temveč po oceni pritožbenega sodišča tudi kontinuirano spremljanje zdravstvenega stanja ob neobhodnem doživljenjskem postoperativnem zdravljenju z ustrezno medikamentozno terapijo. Kontrolni pregledi samo v Sloveniji v tožnikovem primeru ne zadoščajo.

12. Takšni dokazni zaključek s strokovno medicinskega vidika zagotovo narekuje vsebina pisma angleške bolnišnice A., Oddelek za jetra z dne 16. 1. 2019 (priloga A21), ki izjavlja, da je tožnik njihov pacient in bo ostal, je in bo še naprej v njihovi stalni oskrbi, saj bodo spremljali njegov napredek in koncentracijo zdravil, kot so to počeli doslej, da lahko kadarkoli pride na zdravniški pregled in na zdravljenje, da lahko opravijo še eno presaditev jeter, če bo potrebna, vendar pod pogojem, da prihaja na redne kontrolne preglede v njihovo ustanovo. Pismo tuje bolnišnice so slovenski medicinski strokovnjaki pravilno šteli za novo okoliščino in spremenili odklonilno stališče za napotitev tožnika na kontrolni pregled v tujino, ko naj v Sloveniji ne bi bile izčrpane možnosti zdravljenja, češ da se kontrolni pregledi izvajajo redno večkrat letno in v zadnjih 10 letih tudi transplantacije jeter.

13. V povezavi s pismom angleške bolnišnice je tako izvedenec dr. F.F. v dopolnilnih mnenjih dne 14. 6. 2017 in 29. 12. 2018 izrecno zapisal, da je smiselno ohranjati stik z bolnišnico, v kateri dobro poznajo bolnika in njegovo problematiko, imajo vso dokumentacijo od operacij, so bolnika pripravljeni slediti po njihovem protokolu in jim bolnik zaupa, s čimer se povečuje kakovost življenja kar predstavlja pomemben dejavnik uspešnega zdravljenja. Vsebinsko enaka je izpoved dr. D.D., po kateri zagotovilo bolnišnice za izvedbo morebitne tretje transplantacije predstavlja pomembno novo okoliščino, zaradi katere je smiselno, da tožnika še naprej vodi enkrat letno. Čeprav je v Sloveniji mogoče opraviti nadaljnjo transplantacijo, je zaradi predhodnih zdravljenj in morebitnih zapletov smiselno, da se opravi tam, kjer sta bili opravljeni prvi dve, saj ima vsaka nadaljnja transplantacija več neželenih učinkov, večje tveganje in dosti večjo možnost komplikacij. Po prepričljivi izpovedi izvedene priče tožnik po protokolih hodi na redne letne kontrole v tujino, kjer se vršijo krvne preiskave in določajo nivoji imunosuprastivnih zdravil, vzporedno kontroliranje v Sloveniji pa ne pomeni, da bi šlo za dvakratno vodenje, temveč gre za izmenično obravnavo.

Tudi dr. E.E., specialist internist, ki je tožnika zdravil po drugi transplantaciji in obravnaval zaradi hude slabokrvnosti, je poudaril, da so tožniku v tujini dvakrat rešili življenje. Prvič, ko se v H. transplantacije jeter še niso izvajale in drugič, ko se je konzilij odločil, da se ponovna transplantacija opravi v istem centru, kjer je bila opravljena prvič. Takšen pristop je smiseln tudi v bodoče, saj gre pri tretji transplantaciji za popolnoma drugačna anatomska stanja, ki se jih ne da primerjati s prvim posegom.

14. Ne glede na to, da iz listin sodnega spisa sicer izhaja, da ima Slovenija uspešen program transplantacije jeter, ki se izvaja od leta 2000 dalje, da je tožnik po dvakratni transplantaciji bil na kliniki v tujini redno kontroliran do vključno leta 2013, saj je slovenska medicinska stroka do takrat izdajala pozitivna mnenja za enkratno letno kontrolo, leta 2014 pa mnenje spremenila, češ da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja, je za obravnavani leti 2015 in 2016 potrebno zaključiti drugače. V povezavi s pismom tuje bolnišnice je potrebno mnenja izvedenca F.F. in izpovedi dr. D.D. in dr. E.E. o smiselnosti enkratnega kontrolnega pregleda letno v bolnišnici, ki je opravila transplantacijo, razumeti kok kontinuirano posttransplantacijsko medicinsko kontrolo za ohranitev statusa bolnika te ustanove ter sočasno doživljensko postoperativno zdravljenje z ustrezno medikamentozno terapijo. V okoliščinah konkretnega primera je zato potrebno šteti, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja iz 44.a člena ZZVZZ, kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje.

15. Zaradi vsega predhodno obrazloženega, ko torej uveljavljana pritožbena razloga nepravilne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava nista podana, je na podlagi 353. člena ZPP potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi ugoditveno sodbo sodišča prve stopnje.

16. Pritožbeno sodišče je ob uporabi 165. člena v zvezi z 155. členom ZPP ter Odvetniško tarifo

(OT) hkrati odločilo, da je tožena stranka v 15 dneh od prejema te sodbe dolžna tožniku povrniti 279,91 EUR stroškov odgovora na pritožbo. Priznanih je 375 točk za odgovor na pritožbo in 7,4 točk za materialne stroške, torej 382,40 točk po 0,60 EUR, kar znese 229,44 EUR povečanih za 22 % DDV pa 279,91 EUR.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Sodne odločbe opr. št. V Ps 1780/2014 z dne 5. 10. 2016 potrjena s sodbo Psp 16/2017 z dne 23. 3. 2017 ter sodbo VIII Ips 212/2017 z dne 20. 3. 2018.

M. Pavčnik, Argumentacija v pravu, Cankarjeva založba, Ljubljana 1991, stran 142.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44a/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.