VDSS Sodba Psp 136/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-07-04

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini - pravica do zdravstvenega varstva - izčrpane možnosti zdravljenja

Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi pa se, če je za zdravljenje določenega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, (načelno) šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v domovini ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od teh metod. Takšno dejansko stanje pa v obravnavanem primeru že zato, ker bi se tožnik v Sloveniji lahko zdravil operativno, ni podano.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb, št. ... z dne 29. 9. 2015 in št. ... z dne 17. 6. 2015 ter priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma povračilo stroškov tega zdravljenja v znesku 12.804,26 EUR, skupaj z vtoževanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sklenilo je, da tožnik krije svoje stroške postopka sam.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Podane so kršitve iz 8., 14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Zaključek, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, je zmoten. Izpoved priče A.A., da možnosti zdravljenja niso bile izčrpane in je imel možnost HDR brahiterapije ob pogoju, da se zaradi velikosti prostate uvede hormonsko zdravljenje, je v nasprotju z izpovedjo tožnika, da notranje obsevanje v B. zaradi velikosti prostate ni prišlo v poštev, in izpovedjo C.C., da je bila zaradi velikosti prostate vprašljiva uspešnost izvedbe HDR brahiterapije. Dodatno zaslišanje slednjega je predlagal zaradi vprašljivosti uspešnosti HDR brahiterepije in opredelitve do notranjega obsevanja v velikosti prostate, ki je večja od 50 ccm. Zaslišanje sodnega izvedenca je predlagal za oceno enakovrednosti notranjega ter zunanjega obsevanja in stranskih učinkov operativnih metod ter obsevanja. Ker dokaznim predlogom ni bilo ugodeno, poleg tega pa ni bilo upoštevano, da notranjega obsevanja HDR v Sloveniji ni bilo možno izvesti, so podane kršitve postopka. Razlogi sodbe so nejasni in v nasprotju z izpovedbami prič in izvedenskim mnenjem. Sodni izvedenec ni upošteval, da se je v izogib zapletov pri operativnih posegih in zaradi stranskih učinkov notranjega obsevanja HDR odločil za LDR obsevanje v D.. Predhodno se je sicer odločil za operativni poseg v E., vendar je izvedel za zdravljenje z LDR brahiterapijo v D. brez hormonskega zdravljenja. Hospitalizacija je trajala 2 dni, poseg je potekal brez zapletov, nima nobenih stranskih učinkov in težav. Izvedensko mnenje je bilo upoštevano le deloma. Ni bilo upoštevano v delu negativnih pogostih in pričakovanih zapletov, trajanja posega in časa okrevanja. Možnosti zdravljenja v Sloveniji ne bi bile izčrpane le, če bi imel v Sloveniji možnost HDR brahiterapije. Po ZZVZZ in sodni praksi se šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če ni omogočeno zdravljenje z enakovredno metodo zdravljenja, s katero bi bilo mogoče pričakovati enake rezultate zdravljenja. Zmotno je stališče, da so izčrpane možnosti zdravljenja, če v domovini ni na razpolago zdravljenje z nobeno od priznanih metod. V Sloveniji ni imel na razpolago notranjega obsevanja. Ostale metode, ki se izvajajo, pa niso enakovredne. Neutemeljeno je zavrnjeno tudi zaslišanje dveh konkretnih prič, ki sta bili na zdravljenju v tujini. Kršeno je načelo kontradiktornosti. Ni mu bil zagotovljen enak položaj, kar je v nasprotju z 22. členom Ustave RS. Toženec zavarovance obravnava neenako, zato je kršen še 14. člen Ustave RS. Pravica do zdravstvenega varstva je ustavna pravica. Toženec je, ker ne želi povrniti stroškov zdravljenja niti v višini, kot če bi se zdravil doma, neupravičeno obogaten.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v ponovljenem sojenju ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih. Podane niso niti zatrjevane kršitve 14. in 22. člena Ustave RS.

5. Zatrjevana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni podana. Podana bi bila, če bi imela sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, zlasti pa, če bi bil izrek nerazumljiv, če bi nasprotoval samemu sebi ali razlogom ali če sploh ne bi imela razlogov ali v njej ne bi bili navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali bi bili razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba takšnih pomanjkljivosti ne vsebuje in jo je mogoče preizkusiti.

6. Podana ni niti zatrjevana kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. T. i. protispisnost je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Torej takrat, ko sodišče listinam oziroma zapisnikom pripiše drugačno vsebino od tiste, ki jo dejansko imajo. Česa takega pritožba sploh ne navaja.

7. Do kršitve določb postopka in posledično ne do nepravilno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja v obravnavanem primeru ni prišlo niti zaradi zavrnitve zaslišanja sodnega izvedenca, dr. F.F. in dr. G.G. ter dodatnega zaslišanja C.C.. Enako varstvo pravic iz 22. člena Ustave RS ni bilo kršeno. Čeprav iz te pravice izhaja tudi pravica do izvedbe predlaganih dokazov, ni neomejena. Navedene dokazne predloge je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo, saj je imelo za to sprejemljive in tudi ustavno dopustne razloge. Po sodni praksi namreč sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva.

Sodišče prve stopnje je tožnikove dokazne predloge utemeljeno zavrnilo, kar je v izpodbijani sodbi tudi ustrezno obrazložilo

. V okoliščinah konkretnega primera, ko je bilo z izvedenskim mnenjem eksplicitno in jasno odgovorjeno, da možnosti zdravljenja v Sloveniji pri tožniku niso bile izčrpane, dopolnitev oziroma zaslišanje sodnega izvedenca ni bilo potrebno. Tožnik je na sodno izvedensko mnenje podal predvsem pripombe v smeri stranskih učinkov notranjega in zunanjega obsevanja. Po oceni sodnega izvedenca je operativna metoda primerljiva tako z notranjim kot zunanjim obsevanjem, kar lahko pomeni le, da so vse metode zdravljenja, torej operativne metode in notranje ter zunanje obsevanje primerljive, torej enakovredne. Stranski učinki obeh vrst obsevanja v okoliščinah konkretnega primera niso relevantni že zato, ker je imel tožnik na razpolago operativno zdravljenje v Sloveniji. Naknadno predlaganega zaslišanja sodnega izvedenca sicer tožnik ni posebej substanciral. Tudi predlagano dodatno zaslišanje priče C.C. je tožnik substanciral šele v pritožbi, kar je prepozno in zato ne more biti upoštevno. Uspešnosti zdravljenja s HDR brahioterapijo sicer za odločitev v zadevi ni relevantna. Zaslišanje dveh drugih zavarovancev, ki naj bi se po tožnikovem zatrjevanju zdravila v tujini, v obravnavanem primeru, ko se ugotavlja, ali so izpolnjeni pogoji za napotitev tožnika na zdravljenje v tujino, ne more biti relevantno. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je bilo dejansko stanje dovolj razčiščeno z izvedenimi dokazi. Sicer pa zavrnitve dokaznega predloga, ki ni bila grajana pravočasno, v pritožbi sploh ni mogoče uspešno uveljavljati (286.b člen ZPP).

8. Pritožbeno sodišče je v obravnavnem primeru enkrat že odločalo.

Ugodilo je tožnikovi pritožbi in zavrnilno sodbo sodišča prve stopnje razveljavilo ter zadevo vrnilo v novo sojenje. Zaradi zagotovitve enakopravnosti strank v postopku in odprave procesnih kršitev je prvostopenjskemu sodišču naložilo, da za ugotovitev, ali so bile možnosti zdravljenja pri tožniku v Sloveniji izčrpane, opravi poizvedbe na H. kliniki v D. oziroma pridobi predlagano sodno izvedensko mnenje, za ugotovitev zatrjevanega neenakopravnega obravnavanja tožnika napram drugim zavarovancem pa opravi poizvedbe pri tožencu, ali je na tovrstno zdravljenje v tujino morebiti napotil druge zavarovance.

Vendar je tudi po izvedbi teh dokazov pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini niso izpolnjeni.

9. Po 51. členu Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi tega pooblastila so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in pogoji za njihovo uveljavitev določene v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini oziroma povračilo stroškov bolnišničnega zdravljnja v tujini je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji.

Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi

pa se, če je za zdravljenje določenega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, (načelno) šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v domovini ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od teh metod. Takšno dejansko stanje pa v obravnavanem primeru že zato, ker bi se tožnik v Sloveniji lahko zdravil operativno, ni podano.

10. V ponovljenem sojenju je bilo vprašanje izčrpanja možnosti zdravljenja dodatno razčiščevano s sodno medicinskim izvedenstvom, ki pa je le potrdilo, da možnosti zdravljenja karcinoma prostate v Sloveniji niso bile izčrpane. Po mnenju sodnega izvedenca bi se tožnik lahko zdravil tudi v Sloveniji, kjer so na razpolago operativne metode zdravljenja, zunanje in notranje obsevanje z metodo HDR, kombinacija obeh obsevanj ter hormonalno zdravljenje. Kljub temu se je odločil za zdravljenje z notranjim obsevanjem z metodo LDR, ki se v Sloveniji ne izvaja.

Po mnenju sodnega izvedenca bi bilo pri tožniku mogoče operativno zdravljenje s tremi metodami. Odprta klasična radikalna prostatektomija je klasična operacija, pri kateri ima pacient po posegu vsaj sedem dni vstavljen urinski kateter. Gre za precejšnjo izgubo krvi in relativno velik operativni rez, ki zahteva več protibolečinske terapije. Okrevanje pacienta je daljše, možni so zapleti. Laparoskopska ekstraperitonealna radikalna prostatektomija je bistveno bolj ugoden poseg, ki se opravlja skozi več manjših ranic, zato je izguba krvi bistveno manjša. Po operaciji imajo pacienti vstavljen stalni urinski kateter. Zapleti so možni, vendar v manjši meri. Okrevanje pacienta je bistveno hitrejše. Tretja operativna metoda z robotsko asistirano radikalno prostatektomijo je enaka kot laparoskopska operacija. Zapleti in okrevanje so enaki.

Po oceni sodnega izvedenca je operativnemu zdravljenju zelo primerljiva metoda radioterapija oziroma obsevalna terapija. Pri zunanji radioterapiji je vir ionizirajočega sevanja v bližini pacienta, pri notranji pa se v prostato vstavi več majhnih virov ionizirajočega sevanja. Pri HDR brahiterapiji gre za vstavitev več iglic v prostato, ki imajo večjo dozo sevanja in se po določenem času (10 - 15 minut) odstranijo iz prostate. Pri LDR brahiterapiji se v prostato vnesejo drobna zrnca radioaktivnega izotopa, ki dlje časa deluje v prostati in uničuje tkivo. HDR brahiterapijo v Sloveniji izvaja I. inštitut, medtem ko se LDR brahiterapija v Sloveniji ne izvaja. Glede stranskih učinkov je sodni izvedenec izrecno pojasnil, da LDR brahiterapija sicer manj vpliva na sosednje organe in manj okvari erektilno funkcijo, vendar sta obe metodi povsem primerljivi in nobena nima značilnih prednosti. Tudi po smernicah Evropskega združenja za urologijo sta obe metodi enakovredni. Po smernicah naj se LDR brahiterapija ne bi izvajala pri prostatah večjih od 50 ccm. Lahko pa se opravi, pri čemer je možna tudi predhodna hormonalna terapija.

11. V izvedenih dokazih, zlasti pridobljenem sodno izvedenskem mnenju, je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Sodno izvedensko mnenje je prepričljivo in strokovno argumentirano ter skladno z izpovedbami izvedenih prič. Kot izpostavlja sam pritožnik, je tudi priča A.A. izpovedala, da možnosti zdravljenja niso bile izčrpane in je imel tožnik možnost HDR brahiterapije ob pogoju, da se zaradi velikosti prostate uvede hormonsko zdravljenje. V okoliščinah konkretnega primera za zapolnitev pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji ni relevantna le primerljivost LDR in HDR brahiterapije niti le primerljivost notranjega in zunanjega obsevanja, temveč primerljivost opravljene metode zdravljenja z vsemi metodami, ki bi se pri tožniku lahko izvedle v Sloveniji. Čeprav imajo različne metode zdravljenja lahko različne stranske učinke oziroma različne prednosti in slabosti, je za pritožbeno rešitev zadeve odločilno že dejstvo, da bi se tožnik v Sloveniji lahko zdravil vsaj z eno od razpoložljivih in metodi z notranjim obsevanjem LDR enakovrednih metod. Ne glede na morebitno vprašljivost uspešnosti HDR brahiterapije ob hormonskem zdravljenju, na katero je opozorila priča C.C., ki se v Sloveniji sicer izvaja, bi se tožnik v Sloveniji lahko zdravil vsaj z eno izmed operativnih metod, ki je medicinsko priznana in enakovredna notranjemu obsevanju z metodo LDR. Tožnik je imel za takšno operativno zdravljenje v Sloveniji celo že predviden termin.

12. Ker torej možnosti zdravljenja v Sloveniji pri tožniku niso bile izčrpane, ne glede na rezultat zdravljenja v tujini, pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi napotitve na zdravljenje v tujino, niso izpolnjeni. Posledično je tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih zavrnilnih odločb in priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnjen. Iz tega razloga zatrjevana kršitev 14. člena Ustave RS zaradi neenake obravnave tožnika napram nekaterim drugim zavarovancem ni podana. Izpolnitev pogojev iz 44.a člena ZZVZZ se ugotavlja glede na okoliščine vsakokratnega primera posebej. Glede na pravno podlago oziroma zakonsko določene pogoje za zdravljenje v tujini, ki torej niso izpolnjeni, določbe civilnega prava o neupravičeni pridobitvi ne morejo biti podlaga za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

13. Glede na vse predhodno navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Vse ostale pritožbene navedbe za pritožbeno rešitev zadeve niso odločilnega pomena.

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

13. točka obrazložitve izpodbijane sodbe.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Na primer VIII Ips 259/2010, VIII Ips 179/2013, VIII Ips 253/2017.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 44a.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.