VDSS Sodba Psp 272/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-11-27

Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

zdravljenje v tujini - bolnišnično zdravljenje

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44. a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovance napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini po tej določbi je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, s katerim tožeča stranka zahteva odpravo odločbe tožene stranke št. ... z dne 5. 10. 2016 in odločbe št. ... z dne 5. 7. 2016, odobritev zdravljenja v tujini in povrnitev stroškov takšnega zdravljenja v višini 22.995,39 EUR, ter stroškov tega sodnega postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne uporabe materialnega prava ter zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Trdi, da v letu 2016, ko je bil pri tožniku predviden poseg - poprava mitralne zaklopke, v Sloveniji ni bilo strokovnjaka, ki bi tak poseg pri tožniku izvedel, ne na kliniki A. UKC B., ne na odraslem oddelku C. v UKC B., sicer za poseg pri tožniku naj ne bi bil predviden prihod strokovnjaka iz tujine. Sodišče prve stopnje je svojo odločitev v celoti oprlo na izvedeniško mnenje prof. dr. D.D., specialistka kirurga. Ta je v mnenju zaključil, da je bilo v Sloveniji v omenjenem obdobju možno opraviti popravo mitralne zaklopke skozi tako imenovani klasični dostop v prsni koš skozi mediano sternotomio in da so rezultati in cilji obeh operacij tako lateralne torakotomije (kar je bilo izvedeno na Dunaju) in medialne sternotomije enaki. Razlika je le v tem, da na splošno v literaturi velja mnenje, da je kozmetični rezultat pri lateralni torakotomiji sprejemljivejši in da je okrevanje po odpustu iz bolnišnice pri slednjem posegu hitrejše. K temu je izvedenec dodal še, da evropsko združenje za kardiologijo priporoča, da naj se operacije mitralne zaklopke opravljajo v centrih, kjer se letno opravi veliko posegov na mitralni zaklopki, saj so rezultati praviloma v tovrstnih centrih boljši. Tak center naj bi bil v Republiki Sloveniji po navedbah izvedenca UKC B. Nadalje je izvedenec zaključil, da je šlo pri tožniku za operacijo na mitralni zaklopki v starostnem obdobju, ko se je deček približeval koledarski polnoletnosti in se kirurški poseg na sami zaklopki načelno naj ne bi razlikoval pomembneje od istega posega na zaklopki koledarsko polnoletne osebe. Zato izvedenec ni videl nobenih težav v tem, da naj bi tožniku operirali mitralno zaklopko v UKC B., namesto na kliniki A. UKC B. Tožnik se s takimi zaključki izvedenca ne strinja. Glede na navedbe in zaključke izvedenca dr. D.D., da poprava mitralne srčne zaklopke ne predstavlja posebnega in posebej zahtevnega področja srčne kirurgije, je tožnik te navedbe in stališča postavljenega izvedenca preverjal in pridobil strokovno mnenje prof. E.E., ki je na Dunaju operiral tožnika in ki je v zvezi s ključnimi vprašanji v tem postopku podal nekoliko drugačno mnenje kot prof. dr. D.D., kar je zagotovo omajalo zaključke tega izvedenca. Zato bi sodišče moralo, glede na predloge tožnika, bodisi zaslišati lečečega zdravnika prof. E.E. ali pa postaviti novega izvedenca, predvsem pa ne v celoti pokloniti vere dr. D.D. Iz strokovnega mnenja izhaja, da posege pri pacientih, ki so mlajši od 18 let, izvajajo otroški srčni kirurgi in da poseg, ki je bil opravljen na mitralni zaklopki pri tožniku predstavlja posebno zahtevno področje srčne kirurgije. Tožnik je tudi predlagal, da sodišče opravi poizvedbe v UKC B. na oddelku F., kateri strokovnjak je bil predviden oziroma naj bi opravil operacijo pri tožniku. S tem je tožnik nameraval dokazati svoje navedbe, da v tistem času v Sloveniji ni bilo strokovnjaka, ki bi pri tožniku izvedel tak ali pa drugačen poseg na mitralni zaklopki. Ker je sodišče navedeni dokaz brez obrazložitve zavrnilo, to predstavlja absolutno bistveno kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Tožnik je ves čas postopka zatrjeval, da izvedba operacije v Sloveniji ni bila mogoča zaradi pomanjkanja ustreznih strokovnjakov s področja kardiovaskularne kirurgije. Pri tem ni mogoče niti mimo dejstva, da se je tožnik skliceval tudi na poročilo mednarodne komisije, ki je postavila smernice, opredelila standarde za izvajanje dejavnosti otroške srčne kirurgije. Meni, da bi sodišče tekom postopka moralo postaviti, upoštevajoč razlike med mnenjem izvedenca prof. dr. D.D. in strokovnega mnenja dr. prof. E.E. ter drugih evidentnih odstopanj, novega ustreznega strokovnjaka, ali pa po predlogu tožnika vsaj zaslišati dr. E.E., na podlagi česar bi se razčistilo dejansko stanje. Priglaša stroške pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim navedbam in predlaga, da sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Meni, da mnenje zdravnika operaterja ne more nadomestiti mnenja izvedenca. Njegovo mnenje je pravno kvalifikatorno neodvisno od konkretnega zdravstvenega stanja tožnika in njegovega primera, zaradi česar so grajanja tožnika po neizvedenem dokazu pravno neutemeljena. Poleg tega bi tožnik lahko pridobil že tekom sodnega postopka to mnenje operaterja in ga predložil kot dokaz. Tudi predlog za imenovanje drugega stalnega sodnega izvedenca, brez konkretnih navajanj, o čem naj bi bilo mnenje imenovanega izvedenca napačno, nestrokovno, ali kako drugače pristransko, ni utemeljeno. Samo dejstvo, da se tožnik ne strinja z mnenjem izvedenca, še ne more predstavljati okoliščine pri presoji dokazov, da sodišče imenuje drugega izvedenca. Problematika formalne polnoletnosti glede obravnave pacienta na otroškem oddelku ali na oddelku za odrasle, je bila tudi s strani sodišča popolno pojasnjena, temelječa na mnenju izvedenca, da se poseg ne razlikuje pomembneje od istega posega pri formalno polnoletni osebi. Tudi glede stališča, da imajo različni načini posega iste bistvene učinke, se pa razlikujejo pri drugih okoliščinah, niso take, da bi odstopale od sodne prakse, na katere se sodišče tudi sklicuje.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih.

6. Zgolj zato, ker je sodišče na predlog tožnika, da opravi poizvedbe v UKC B., kateri strokovnjak je bil predviden oziroma naj bi opravil operacijo pri tožniku, navedeni dokaz brez obrazložitve zavrnilo, zatrjevana kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ni podana. Podana bi bila, če bi imela sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, zlasti pa, če bi bil izrek nerazumljiv, če bi nasprotoval samemu sebi ali razlogom, ali če sploh ne bi imela razlogov, ali v njej ne bi bili navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali bi bili nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba nima takšnih pomankljivosti in jo je mogoče preizkusiti. Utemeljena je s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi.

7. Zaradi zavrnitve predlaganega dokaza s postavitvijo drugega sodnega izvedenca, ni prišlo do kršitve določb postopka in posledično ne do nepravilno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Čeprav iz 22. člena Ustave RS izhaja tudi pravica do izvedbe predlaganih dokazov, ta ni ne neomejena. Obravnavan dokazni predlog je utemeljeno zavrnjen, saj so zato sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstva, ki naj bi ga dokazovalo za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva. Razlogi za zavrnitev dokaznega predloga morajo biti razvidni iz obrazložitve sklepa o zavrnitvi dokaznega predloga ali iz obrazložitve končne sodne odločbe.

Sodišče prve stopnje je zavrnitev predlagane pridobitve drugega izvedenskega mnenja ustrezno utemeljilo v izpodbijani sodbi. Po tretjem odstavku 254. člena ZPP se mnenje drugih izvedencev zahteva, če so v že pridobljenem mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti, ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, teh pomanjkljivosti ali dvoma pa se ne da odpraviti z zaslišanjem. Izvedenca je torej potrebno najprej zaslišati, šele nato se, če niti na ta način ni mogoče odpraviti pomanjkljivosti, ali če nasprotja še vedno niso odpravljena, pridobi mnenje novega izvedenca. Po tem, ko je sodišče prve stopnje pridobilo pisno izvedensko mnenje, je bil izvedenec še zaslišan, oziroma je mnenje še dopolnil. Pri zaslišanju sta bila prisotna tožnik in njegov pooblaščenec, ki sta imela možnost izvedencu postavljati vprašanja. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je v okoliščinah konkretnega primera dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji dovolj razčiščeno že z izvedenimi dokazi. Pogoji iz tretjega odstavka 254. člena ZPP za postavitev drugega izvedenca niso izpolnjeni. Tožnik je predlagal mnenje drugega izvedenca zaradi različnega strokovnega mnenja njegovega lečečega specialista oziroma operaterja v primerjavi s sodnim izvedencem, ki je mnenje podal v konkretni zadevi. Gre za mnenji specialista, ki je tožnika zdravil oziroma operiral in sodnega izvedenca, ki že glede na različni vlogi nista primerljivi.

8. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 5. 10. 2016, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo, vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 5. 7. 2016. S slednjo je toženec zavrnil tožnikovo zahtevo za odobritev načrtovanega zdravljenja v tujini in povračilo stroškov takšnega zdravljenja na podlagi mnenja konzilija UKC B, klinika F. z dne 4. 7. 2016, v katerem je pojasnjeno, da je bil tožnik hospitaliziran na G. oddelku klinike A. v B. zaradi pridobljene srčne bolezni - revmatična mitralna stenoza in insufienca in revmatična aortna insufienca. Na oddelku G. je bil obravnavan 1. 6. 2016, kjer je bilo dogovorjeno, da bo na operacijo vabljen s strani F. UKC B. Ker je predlagana operacija v UKC B, je konzilij zaključil, da možnosti zdravljenja v RS niso izčrpane. Pri takem mnenju je vztrajal tudi v dopisu z dne 4. 10. 2016.

9. Po 44. a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini, pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljane.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44. a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovance napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini po tej določbi je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.

10. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji razčiščevalo s sodnim izvedencem. Ta je ugotovil, da je bila pri tožniku dne 7. 7. 2016 opravljena rekonstrukcija mitralne zaklopke s Carpentierjevim obročkom skozi desno lateralno torakotomijo s pomočjo videoasistence. Pojasnil je, da v navedenem obdobju nobena ustanova v Sloveniji ni opravljala poprave mitralne zaklopke skozi lateralni dostop s pomočjo videoasistence, temveč skozi klasičen dostop v prsni koš skozi mediano sternotomijo. Izvedenec je na zaslišanju poudaril, da je sama poprava mitralne zaklopke pri obeh vrstah posega enaka, le dostop do mitralne zaklopke je različen. Tudi končni izid operacije je pri obeh operacijah funkcionalno enak in privede do poprave mitralne zaklopke. Posebej je pojasnil, da pri tožniku ni bilo podano takšno zdravstveno stanje, da bi prišla v poštev le operacija z minimalno invazivno metodo, pač pa bi bili možni obe metodi. Med obema metodama tudi ni razlik z vidika možnosti nadaljnjega ukvarjanja s športom, izrecno pa je izvedenec poudaril, da tožnik ni majhen otrok s prirojeno srčno napako, zaradi katere bi sodil v skupino bolnikov, s katerimi se ukvarjajo izključno otroški kardiokirurgi, temveč gre za pridobljeno okvaro mitralne zaklopke in zato lahko poseg opravi nekdo, ki ima izkušnje z operacijo mitralne zaklopke. Pojasnil pa je tudi, da glede priporočila Evropskega združenja, da se operacije mitralne zaklopke opravijo v centrih, kjer se letno opravi veliko število posegov na mitralni zaklopki, da te kriterije, vključno glede izkušenih strokovnjakov UKC B. izpolnjuje.

11. V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da se je v Sloveniji v navedenem obdobju opravljala oprava mitralne zaklopke skozi klasičen dostop v prsni koš skozi mediano sternotomijo in da sta obe metodi, to je lateralna torakotomija, kakršne je bil tožnik deležen na Dunaju, ter mediana sternotomija z odpiranjem prsnega koša, kot je bila zanj predvidena v Sloveniji, po učinkih enaki, saj obe pripeljeta do poprave mitralne zaklopke oziroma v konkretnem primeru do poprave pridobljene okvare mitralne zaklopke. Navedeno, kot je ugotovilo sodišče prve stopnje, je za samo razsojo zadeve, bistvenega pomena. Če ne bi bilo zagotovljenega zdravljenja z nobeno od priznanih metod, bi bilo zdravljenje v Sloveniji izčrpano. Nasprotno pa zdravljenje v Sloveniji ni izčrpano, če je zagotovljeno zdravljenje z eno od priznanih metod, kot v tožnikovem primeru. Iz mnenja izvedenca, kakor tudi iz mnenja zdravnika z dne 1. 6. 2016 izhaja, da so se v Sloveniji opravljale operacije s popravo mitralne zaklopke in da bi bil tožnik na operacijo vabljen iz oddelka F. UKC B. Razen tega je izvedenec potrdil, da B. izpolnjuje kriterije, ki jih priporoča Evropsko združenje za kardiologijo. Razen tega se po ugotovitvah izvedenca sam poseg pri tožniku ne bi razlikoval, če bi bil opravljen na otroškem oddelku ali pa na odraslem oddelku v UKC B., zaradi česar bi popravo mitralne zaklopke v Sloveniji lahko opravil kirurg, ki izvaja tovrstne operacije pri odraslih osebah. Ker med strankama ni bilo sporno, da na oddelku A. tedaj ni bilo na voljo kirurga, je bila za to tudi pri tožniku operacija predvidena na oddelku za odrasle.

12. Glede na to, da so se v relevantnem obdobju v Sloveniji opravljale operacije poprave mitralne zaklopke in je bila takšna operacija tožniku dejansko tudi na voljo oziroma, ko je bil na kardiokirurškem oddelku obravnavan 1. 6. 2016, je bilo tudi dogovorjeno, da bo na operacijo vabljen s strani F. UKC B., je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji pa te niso bile izčrpane in da zato pogoji za priznanje pravice iz 44. a člena ZZVZZ niso izpolnjeni.

13. Po tem, ko je sodišče ugotovilo, da je bila pri tožniku na voljo operacija v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob, ki pa jo je sam odklonil, je tudi pravilno zaključilo, da tožnikov odhod v tujino ni posledica predolgih čakalnih vrst v Sloveniji in da ne izpolnjuje pogojev iz 44. b člena ZZVZZ za ugoditev tožbenemu zahtevku na tej pravni podlagi.

14. V konkretnem primeru pa tudi ni mogoče uporabiti določbe 44. c člena ZZVZZ. Pri tožniku je šlo za bolnišnično zdravljenje, saj je bil hospitaliziran od 6. 7. do 15. 7. 2016 tako, da določba, ki ureja možnost ambulantnega zdravljenja v tujini, ne daje podlage za povrnitev stroškov zdravljenja v konkretnem primeru.

15. Na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja, je sodišče prve stopnje na podlagi prvega odstavka 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) izpodbijani odločbi štelo za pravilni in zakoniti in utemeljeno tožnikov tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrnilo. Iz vseh predhodno navedenih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje. Pritožbeno sodišče je ob uporabi 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP hkrati odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe, saj z njo ni uspel.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 44a, 44b, 44c.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.