VDSS Sodba Psp 271/2019
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2019-12-12

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - specialistični pregledi - pravica do zdravstvenega varstva - koncesija storitev

Tožnica, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločila za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 6. 6. 2018 in št. ... z dne 6. 8. 2018, na priznanje pravice do povračila stroškov zdravljenja, na povrnitev stroškov zdravljenja v višini 80,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 24. 4. 2018 dalje do plačila ter na povrnitev stroškov postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku oziroma podredno razveljavitev in vrnitev v novo sojenje ter povračilo stroškov postopka.

Sodba ne temelji na veljavni zakonodaji, temveč je sodišče sledilo sodni praksi. Ker se ni opredelilo do pravic, ki jih ima po Ustavi RS, sodbo pa je utemeljilo z ločitvijo javnega in zasebnega zdravstva, so podane kršitve iz 8.,14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Noben zakon ne določa, pri katerih izvajalcih (javnih ali zasebnih) lahko zavarovanec uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev, ki jo ima po 23. členu ZZVZZ. Po 51. členu Ustave RS imajo zavarovanci omejen obseg storitev, ki se uveljavljajo iz vplačane premije obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne glede na to, pri katerem izvajalcu pravico uveljavljajo. Bistveno je le, da gre za zavarovanca in za pravico iz obveznega zavarovanja. Sodišče ni ugotavljalo, ali ima kot zavarovanka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pravico uveljavljati zdravstvene storitve kot pravice iz obveznega zavarovanja. Sklicuje se na 13., 23. in 80. člen ZZVZZ. Ali je šlo za nujno zdravljenje ali ne, ni relevantno. Pravica do plačila zdravstvenih storitev ni pogojena z nujnim zdravljenjem. Čeprav 78.a člen ZZVZZ vsem osebam, ne glede na to, ali so zavarovane ali ne, zagotavlja nujno zdravstveno varstvo, so po 103. členu POZZ zavarovanci upravičeni do plačila zdravstvenih storitev v primeru nujnega zdravljenja. Sicer pa je sama navajala, da ni šlo za nujno zdravljenje.

ZPacP loči med zavarovanimi in nezavarovanimi osebami, ki so lahko pacienti. Po 9. členu ZPacP ima pacient pravico do proste izbire zdravnika. Napotuje na ZZVZZ in ne omejuje zavarovanca, da bi zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zavarovanja, lahko uveljavljal le v javni zdravstveni mreži. 2. odstavek 9. člena ZPacP je namenjen zagotovitvi finančne vzdržnosti in nadzora toženega zavoda nad porabo sredstev. Sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje se zagotavljajo s prispevki. Namenjena so plačilu pravic zavarovancev. Irelevantno je, kateremu izvajalcu zavod plača storitev. Za razmejevanje med javnim in zasebnim zdravstvom glede uveljavljanja pravic ni podlage niti v ZZDej, ki opredeljuje razmerje izvajalca zdravstvene storitve do toženca. Ureja zgolj vrsto izvajalcev, ne pa obsega pravic iz obveznega zavarovanja. Pravice zavarovanca, da prosto izbere izvajalca zdravstvene dejavnosti, ne glede na to, ali gre za javno zdravstveno mrežo ali ne, ZZDej ne omejuje.

Po stališču Evropske komisije in sodne prakse Evropskega sodišča je zdravstvena dejavnost gospodarska dejavnost v smislu zavarovalnega solidarnostnega sistema. Zavarovane osebe mesečno vplačujejo zneske na račun toženega zavoda in pridobijo pravico uveljavljati zdravstvene storitve. ZZVZZ ne določa, pri katerem izvajalcu lahko zavarovanec uveljavlja zdravstvene storitve. Plačana zavarovalna premija je podlaga za uveljavljanje zavarovalnega kritja. Evropski pravni red dejavnost, ki se financira iz prispevkov iz zavarovanja, uvršča med gospodarske dejavnosti. Po sodbah Evropskega sodišča so zdravstvene storitve v bolnišnicah ali zunaj njih gospodarska dejavnost, javne bolnišnice lahko opravljajo tudi negospodarsko dejavnost. Zdravniki specialisti lahko kot samostojni gospodarski subjekti opravljajo storitve na trgu specializiranih zdravstvenih storitev in se štejejo za podjetja. Položaj izvajalcev zdravstvene dejavnosti v okviru javne zdravstvene mreže in zasebnih izvajalcev je izenačen.

Koncendenti, izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovanci nimajo vpliva na to, s kom bo zavod sklenil pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev. Pravica zavarovanca do plačila zdravstvenih storitev zato ne more biti vezana na izbiro izvajalca. Sodišče je napačno razlagalo 26. člen ZZVZZ in posledično 158. ter 254. člen POZZ zmotno uporabilo kot skladna z ustavo in zakonom. Zavod sme s podzakonskim aktom zakonsko normo razčleniti le toliko, da bo dosežen njen cilj (ustavni odločbi, št. U-I-125/1997 in št. U-I-294/1996). Pogojevanje POZZ, da lahko zavarovana oseba izbere zdravnika samo v javni mreži in da zavarovanec nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, je v neskladju z zakonom in ustavo. Pri vprašanju povračila stroškov zdravstvenih storitev gre za način izvrševanja pravice, katere ureditev je po obsegu in načinu izvrševanja pridržana le zakonu. Sodišče 158. in 254. člena POZZ zato ne bi smelo uporabiti. Toženi zavod z razlago določil ZZVZZ omejuje zavarovanca v prostem uveljavljanju zdravstvenih storitev, kar je v nasprotju s 14., 50. in 51. členom Ustave RS.

4. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, ki je izdana ob popolno ugotovljenem dejanskem stanju ter pravilno uporabljenem materialnem pravu.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP),

na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih. Kršitve 14., 50. in 51. člena Ustave RS

iz razlogov, kot bodo obrazloženi v nadaljevanju, niso podane.

5. Zatrjevana kršitev iz 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni podana, saj tožnici z ničemer ni bila odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem. Pravici stranke do izjavljanja ustreza obveznost sodišča, da se opredeli le do bistvenih navedb. Sodišče prve stopnje se je opredelilo do vseh tožničinih navedb, ki so za odločitev bistvenega pomena.

6. Podana ni niti zatrjevana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Podana bi bila, če bi imela sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, zlasti pa, če bi bil izrek nerazumljiv, če bi nasprotoval samemu sebi ali razlogom ali če sploh ne bi imela razlogov ali v njej ne bi bili navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali bi bili nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba takšnih pomanjkljivosti ne vsebuje in jo je mogoče preizkusiti.

7. Končno ni podana niti zatrjevana kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. T. i. protispisnost je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Torej takrat, ko sodišče listinam oziroma zapisnikom pripiše drugačno vsebino od tiste, ki jo dejansko imajo. Česa takega pritožba sploh ne navaja.

8. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih posamičnih upravnih aktov o zavrnitvi zahteve za povračilo stroškov nenujnih zdravstvenih storitev, opravljenih pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji. Tožnica je 23. 4. 2018 v zasebni ambulanti A., d. o. o. opravila redni preventivni ginekološki pregled z ultrazvokom rodil in brisom materničnega vratu, za kar je plačala 80,00 EUR.

9. Čeprav je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje in čeprav se po Pravilniku o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka

citološki pregled brisa materničnega vratu ob odsotnosti zdravstvenih indikacij, opravlja vsaka 3 leta, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da pri tožnici opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah namreč tožnica do povračila stroškov zdravstvenih storitev, kot je tudi s sklicevanjem na sodbo revizijskega sodišča in kasnejšo ustaljeno sodno prakso, pravilno zaključilo sodišče prve stopnje, ne more biti upravičena.

Čeprav je sodnik po 125. členu Ustave RS pri sojenju vezan na ustavo in zakon ter sodna praksa ni pravni vir, je končna presoja pravilnosti razlage zakonskih predpisov pridržana Vrhovnemu sodišču RS (127. člen Ustave RS). Ustaljena sodna praksa pa predstavlja pomemben neformalni pravni vir, na katerega je vezano sodišče pri sprejemu svojih odločitev. Samovoljno oziroma arbitrarno, torej brez razumne pravne obrazložitve, ne sme odstopiti od enotne in ustaljene sodne prakse. Pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje naj ne bi smelo upoštevati stališča, zavzetega v sodni praksi revizijskega

zato niso utemeljene. Po ustaljeni sodni praksi zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

10. Z 2. odstavkom 50. člena Ustave RS, po katerem država ureja in skrbi za delovanje med drugim tudi obveznega zdravstvenega zavarovanja, in s 1. odstavkom 51. člena Ustave RS, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, pod pogoji, ki jih določa zakon, je zakonodajalec pooblaščen, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve na podlagi 15. in 2. člena Ustave RS. Za izvajanje teh določb so bili sprejeti Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ),

in Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej).

11. V ZZVZZ so določeni obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Po 1. odstavku 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice po ZZVZZ. ZZVZZ določa osebe, ki so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja, in zavezance za plačilo prispevkov, s katerimi se zagotavljajo sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovanim osebam se obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa zakon (1. odstavek 23. člena ZZVZZ).

Zavarovanec ima pri uveljavljanju pravic iz tega zakona pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda (80. člen ZZVZZ). Po 1. odstavku 9. člena ZPacP ima pacient pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, ki mu bo zaupal svoje zdravljenje. V mreži izvajalcev javne zdravstvene službe ima pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja (2. odstavek 9. člena ZPacP).

Skladno s 65. členom ZZVZZ nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Na podlagi sklenjene pogodbe nosilec izvajalce storitev neposredno tudi plača. Po 3. členu ZZDej lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe. Zdravstvena dejavnost se kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe (4. člen ZZDej). Javno službo v zdravstveni dejavnosti lahko opravljajo na podlagi koncesije domače in tuje pravne ter fizične osebe, če izpolnjujejo zakonske pogoje. S pogodbo o koncesiji koncedent in koncesionar uredita razmerje v zvezi z opravljanjem javne službe in pogoje, pod katerimi mora koncesionar opravljati javno službo. Koncesija je torej pooblastilo, ki se podeli fizični ali pravni osebi za opravljanje javne zdravstvene službe.

12. Kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje, je zakonodajalec dolžnost ureditve pravic do zdravstvenega varstva realiziral tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V mrežo so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje in za vzdržnost sistema pa je odgovorna država. Ker so finančna sredstva omejena, se določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev. Toženi zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, in zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za uresničevanje programov in storitev, ki jih izbere na podlagi razpisa.

Slovenska ureditev torej temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani zavoda, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve – zavod kot nosilec za izvajanje dajatev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci, ki jim storitve neposredno tudi plača. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže in omejenega kroga izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Le pri teh izvajalcih je mogoče na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobiti zdravstvene storitve. Tudi pravica do izbire zdravnika ni absolutna in neomejena. Zavarovane osebe pravice do zdravstvenega varstva lahko uveljavljajo le na način in v postopkih, ki jih določa zakon. Vse predhodno navedeno pomeni, da je pritožničino stališče, da je do povračila stroškov zdravstvenih storitev upravičena že za to, ker je zavarovanka obveznega zdravstvenega zavarovanja in če gre za pravico iz tovrstnega zavarovanja, čeprav je bila storitev opravljena v zasebni ambulanti, zmotno in zato nesprejemljivo.

13. Ob ustavno skladni razlagi materialnega prava podzakonski splošni pravni akt pri sojenju ne sme biti uporabljen, če so z njim določeni pogoji za pridobitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so lahko le predmet zakonskega urejanja. Vendar je toženi zavod s 26. členom ZZVZZ pooblaščen, da v splošnih aktih v soglasju z ministrstvom, pristojnim za zdravje, določi natančnejši obseg zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative. Po 1. odstavku 158. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ),

zavarovane osebe zdravstvene storitve uveljavljajo pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih. V 254. členu POZZ je izrecno določeno, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, razen če gre za uveljavljanje nujnega zdravljenja in nujno medicinsko pomoč. POZZ pravice do uveljavljanja zdravstvenih storitev in način njihovega uveljavljanja le podrobneje opredeljujejo, zato v obravnavanem primeru ni nobene podlage niti potrebe za uporabo instituta exceptio illegalis. Sicer pa določbi 158. in 254. člena POZZ za obravnavano zadevo niti nista odločilnega pomena. Bistvena je namreč uporaba zakonskih določb, iz katerih jasno izhaja ločitev javnega od zasebnega zdravstva.

je že presojalo 257. člen (sedaj 254. člen) POZZ, po katerem zavarovana oseba ni imela pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti. Vendar je določbo razveljavilo le v besedilu "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti", ne pa tudi v delu, ki se nanaša na opravljene storitve v samoplačniški ambulanti. Ustavna odločba torej ni posegla v obveznost zavarovanca, da krije stroške zdravstvenih storitev, če so bile opravljene v samoplačniški ambulanti.

14. Vse predhodno navedeno pomeni, da tožnica, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločila za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve. Ker je bila takšna zakonska ureditev sprejeta prav na podlagi 50. in 51. člena Ustave RS, pritožbene navedbe v smeri neustavnosti zakonske ureditve, niso utemeljene. V čem naj bi prišlo do pavšalno zatrjevane kršitve 14. člena Ustave RS oziroma do diskriminatorne obravnave pritožnica konkretizirano ne pojasni. Izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta sta zato pravilna in zakonita, tožbeni zahtevek na njuno odpravo in povrnitev stroškov zdravljenja pa utemeljeno zavrnjen.

15. Iz istih dejanskih in pravnih razlogov je bilo potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje. Vse ostale pritožbene navedbe, na primer sklicevanje na nekatere sodbe Evropskega sodišča in številne druge, za pritožbeno rešitev zadeve niso odločilne.

16. Ob takšnem izidu pritožbenega postopka, ko tožnica s pritožbo ni uspela, je bilo potrebno na temelju 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP skleniti še, da krije svoje stroške pritožbe sama.

Ur. l. RS, št. 73/2007 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 23/2005 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 50, 50/2, 51, 51/1.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2005) - ZZVZZ-UPB2  - člen 23, 23/1, 26, 65, 78, 78/1, 80.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9, 9/2.

Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (2005) - ZZDej-UPB2  - člen 3, 4.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (1998) - člen 254.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.