VDSS Sodba Psp 118/2017
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-06-22

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja - porod - opravljanje zdravstvene dejavnosti - dovoljenje - licenca za opravljanje dejavnosti - porod na domu - babiška dejavnost

Licence, ki jih tako kot pri zdravnikih, tudi babicam za babiško nego na domu porodnic podeljuje ustrezno združenje oziroma zbornica in je veljavna licenca pogoj za opravljanje poklica, ni mogoče enačiti z dovoljenjem, ki ga je za opravljanje zdravstvene dejavnosti tudi na področju babiške nege dolžan izdati pristojni resorni upravni organ. Pred izdajo dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti in morebitno koncesijsko pogodbo z zavarovalnico, babiške dejavnosti s. p. ni mogoče šteti za zdravstveno dejavnost, izenačeno z dejavnostjo javnih zdravstvenih zavodov. Posledično ni zavezanosti toženega zavoda k povračilu stroškov zdravljenja zavarovani osebi s tem v zvezi.

Pritožnici sicer ni mogoče odrekati pravice, da je rodila doma ob pomoči strokovno usposobljene babice. Za takšen način se je odločila, kljub izdani napotnici za porod v zdravstvenem zavodu (porodnišnici) in tveganju ob morebitnih zapletih. Vendar pa ob dejstvu, da ji je pomoč pri porodu nudila samostojna babica A.A. s. p., ki ni imela dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kaj šele koncesijske pogodbe, z zahtevkom za povračilo stroškov poroda iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne more uspeti.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnica trpi sama svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 11. 9. 2015 in št. ... z dne 2. 6. 2015 in posledično zahtevek, da je tožena stranka dolžna izdati novo odločbo, s katero naj ugodi zahtevi za povračilo stroškov storitev poroda na domu po računu št. ... v znesku 1.800,00 EUR do višine stroškov, ki bi nastali ob porodu v porodnišnici (I. tč. izreka). Hkrati je izreklo, da tožnica nosi sama svoje stroške postopka (II. tč. izreka). Presodilo je, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga njeno spremembo v smeri ugoditve zahtevku in priglaša stroške pritožbe.

Z utemeljitvijo sodbe v 12. točki obrazložitve, da je rodila 29. 7. 2014, Ministrstvo za zdravje pa je babici A.A. dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti na področju babiške nege izdalo 3. 8. 2015, kar pomeni, da je storitev s področja zdravstvene dejavnosti opravila oseba, ki za to ni imela potrebnega dovoljenja kot ga predpisuje 3. člen ZZDej, se ne strinja. Samostojna babica A.A. s. p. je pogojem iz ZZDej zadostila že ob pričetku opravljanja dejavnosti, saj 3. člen ZZDej ne opredeljuje natančne oblike dovoljenja, temveč določa, da lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja pristojnega ministrstva opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo s tem zakonom določene pogoje. Opozarja na pojasnilo Ministrstva za zdravje št. ... z dne 19. 12. 2016, da postopek podeljevanja dovoljenj za opravljanje zdravstvene dejavnosti in pogoji, pod katerimi se dovoljenje podeli, v veljavnem zakonu niso določeni oziroma obstaja pravna praznina, ki je bila zapolnjena s smiselno uporabo 35. člena ZZDej, ki ureja pogoje za pridobitev statusa zasebnega zdravstvenega delavca. Ministrstvo za zdravje je zato neupravičeno razširilo pogoje iz 35. člena ZZDej, ki jih mora izpolnjevati zasebni delavec, da lahko prične z opravljanjem zdravstvene dejavnosti na ostale statusne oblike, med drugim tudi na samostojnega podjetnika. Takšno tolmačenje je napačno, saj bi bilo potrebno sprožiti postopek za spremembo zakona. V istem mnenju je pojasnjeno še, da je pogoj za samostojno opravljanje poklica diplomirane babice ustrezna izobrazba, vpis v register in veljavna licenca za delo, čeprav ZZDej nikjer ne določa, da je potrebno imeti veljavno licenco, ampak zgolj licenco. Babica A.A. je zahtevam zadostila v vseh treh točkah.

3. Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka navedbe tožnice in predlaga zavrnitev pritožbe.

Poudarja, da ZZDej ureja javno in zasebno zdravstveno dejavnost. Po 4. členu ZZDej se zdravstvena dejavnost opravlja kot javna služba v okviru mreže javne zdravstvene službe, v primeru zasebne zdravstvene dejavnosti pa so pogoji predpisani v 35. členu ZZDej. Glede na 3. člen ZZDej lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo tudi domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo predpisane pogoje. Ker je bilo babici A.A. s. p. v skladu s 3. členom ZZDej dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti izdano 3. 8. 2015, ob porodu tožnice 29. 7. 2014 ni izpolnjevala predpisanih pogojev za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti. Tožnica zato ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev. Poudarja še, da veljavna licenca za delo na področju babiške nege predstavlja enega od pogojev za pridobitev dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti. Veljavna licenca je potrebna za opravljanje poklica za vse diplomirane babice, ne glede na to, ali so zaposlene v javnem sektorju v mreži javne zdravstvene službe ali pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti izven mreže javne zdravstvene službe.

5. Tožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi. Pritožničino nestrinjanje z utemeljitvijo v 10. in 11. točki obrazložitve ne pogojuje drugačne odločitve, saj dejanske navedbe niso relevantne, njeno materialno pravno naziranje pa je zmotno.

6. V obravnavani zadevi gre za spor na odpravo zavrnilnih upravnih aktov in povračilo stroškov storitve poroda na domu v znesku 1.800,00 EUR do višine, ki bi nastali ob porodu v porodnišnici. Vendar je tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnjen, kjer je pravilno presojeno, da sta izpodbijani zavrnilni upravni odločbi, pravilni in zakoniti.

7. Ni nobenega dvoma, da je tožnica rodila 29. 7. 2014 na domu ob podpori babice A.A., ki dovoljenja Ministrstva za zdravstveno Republike Slovenije še ni imela. Dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti na področju babiške nege v prostorih na domu pacientke je bilo izdano šele 3. 8. 2015

(priloga A5). Prav slednje dejstvo je bistveno tudi za pritožbeno rešitev zadeve. Zmotno je pritožničino stališče, da navedeno dovoljenje pravno ni relevantno, da je babica A.A. pogoje za opravljanje zdravstvene dejavnosti na področju babištva glede na izobrazbo in licenco izpolnjevala že v času poroda in da za posebno dovoljenje ni podlage v 3., niti 35. členu Zakona o zdravstveni dejavnosti

8. Pravno podlago za rešitev zadeve, ki je pravilno uporabljena že v predsodnem upravnem postopku predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami; Pravila), ki ju je v okoliščinah konkretnega primera mogoče pravilno uporabiti le v povezavi z relevantnimi določbami ZZDej. Za svetovanje pri načrtovanju družine, kontracepcijo, nosečnost in porod je po 1. tč. 1. odst. 23. člena ZZVZZ zavarovanim osebam sicer zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti. Vendar je toženi zavod s 26. členom ZZVZZ pooblaščen, da v splošnih aktih v soglasju z ministrstvom, pristojnim za zdravje, določi natančnejši obseg zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative. Po 4. členu Pravil tako lahko zavod med drugim zavrne plačilo zdravstvene storitve, če zavarovana oseba ne ravna v skladu z zakonom in splošnimi akti. Pravila v 254. členu izrecno določajo, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, razen če gre za uveljavljanje nujnega zdravljenja in nujno medicinsko pomoč.

9. Po ZZDej zdravstvena dejavnost obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije, opravljajo zdravstveni delavci pri varovanju zdravja. Zakon ureja vsebino in opravljanje zdravstvene dejavnosti, javno zdravstveno službo ter povezovanje zdravstvenih organizacij in delavcev v zbornice in združenja (1. člen). Po temeljni določbi 3. člena ZZDej lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje, opravljajo tudi domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo s tem zakonom določene pogoje. Zasebna dejavnost je izenačena z javno zdravstveno dejavnostjo, saj jo lahko pod enakimi pogoji opravljajo pravne in fizične osebe na podlagi koncesije. Takšno materialnopravno izhodišče velja za vse vrste zdravstvenih storitev, vključno z opravljanjem zdravstvene dejavnosti na področju babiške nege na domu porodnic.

10. Ne glede na to, da v 3. členu ZZDej ni konkretizirana oblika dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravje za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kar je logično, saj gre za temeljno - načelno določbo zakona, to seveda ne pomeni, da soglasje resornega upravnega organa ne bi smelo biti izdano ob uporabi 35. člena ZZDej, ki ureja pogoje, pod katerimi lahko zasebni zdravstveni delavci opravljajo zasebno zdravstveno dejavnost. Že načeloma je pri izvajanju vsakega zakona potrebno morebitne pravne praznine zapolnjevati z ustreznimi razlagalnimi argumenti. Pri tem ni izključena smiselna uporaba tistih zakonskih določb, ki po svoji vsebini najbolj ustrezajo okoliščinam življenjskega primera, ki neposredno pravno ni urejen.

, tudi babicam za babiško nego na domu porodnic podeljuje ustrezno združenje oziroma zbornica in je veljavna licenca pogoj za opravljanje poklica, ni mogoče enačiti z dovoljenjem, ki ga je za opravljanje zdravstvene dejavnosti tudi na področju babiške nege dolžan izdati pristojni resorni upravni organ. Pred izdajo dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti in morebitno koncesijsko pogodbo z zavarovalnico, babiške dejavnosti s. p. ni mogoče šteti za zdravstveno dejavnost, izenačeno z dejavnostjo javnih zdravstvenih zavodov. Posledično ni zavezanosti toženega zavoda k povračilu stroškov zdravljenja zavarovani osebi s tem v zvezi. Prav takšno dejansko stanje je podano tudi v predmetni zadevi.

11. Pritožnici sicer ni mogoče odrekati pravice, da je rodila doma ob pomoči strokovno usposobljene babice. Za takšen način se je odločila kljub izdani napotnici za porod v zdravstvenem zavodu - porodnišnici in tveganju ob morebitnih zapletih, na kar opozarja celo medicinska stroka. Vendar pa ob dejstvu, da ji je pomoč pri porodu nudila Samostojna babica A.A. s. p., ki ni imela dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kaj šele morebitne koncesijske pogodbe, z zahtevkom za povračilo stroškov poroda iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne more uspeti. Nenazadnje je v postopku pred sodiščem prve stopnje prepričljivo dokazano, da je bila tožnica že pri načrtovanju poroda na domu seznanjena, da bo storitev samoplačniška in da bo morala stroške za storitev Samostojne babice A.A. s. p., kriti sama.

12. Ker je glede na predhodno navedene dejanske in materialnopravne razloge z izpodbijano sodbo tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnjen, pritožba ne more biti uspešna. Na podlagi 353. člena ZPP jo je potrebno kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

13. Zaradi neuspele pritožbe je ob uporabi 154. člena ZPP potrebno hkrati odločiti, da trpi tožnica sama svoje stroške pritožbenega postopka.

Odločba št. 0142-297/2014/8 z dne 3. 8. 2015.

Ur. l. RS, št. 23/2005 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Pravilnik o zdravniških licencah, Ur. l. RS, št. 48/2015.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 23, 23/1, 23/1-1, 26.

Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (2005) - ZZDej-UPB2  - člen 1, 3.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen  254.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.