VDSS sodba Psp 421/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-02-02

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perić Vlaj

zdraviliško zdravljenje - kontraindikacija - duševna motnja - aktivno sodelovanje pri zdraviliškem zdravljenju

Kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje je po 1. točki 46. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja podana, kadar gre za hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovanec ni sposoben aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Sama huda duševna motnja ali motnja osebnosti še ne pomeni kontraindikacije za zdraviliško zdravljenje, temveč mora biti zavarovanec zaradi tovrstne motnje še nezmožen aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Kaj pomeni aktivno sodelovanje pri zdraviliškem zdravljenju, je potrebno razlagati glede na konkretno zdravstveno stanje in potrebe zavarovanca. Tožnik bi potreboval več časa, da bi se navadil na novo okolje in terapevte, ter bi bila verjetno potrebna prisotnost očeta. To pa niso razlogi, zaradi katerih bi šlo za nezmožnost aktivnega sodelovanja pri zdraviliškem zdravljenju. Ker so izpolnjeni vsi pogoji za zdraviliško zdravljenje, je tožbeni zahtevek na priznanje te pravice utemeljen.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se glasi:

»Odpravita se odločbi toženca št. ... z dne 29. 8. 2014 in št. ... z dne 23. 9. 2014 in se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način v trajanju 14 dni.«

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 29. 8. 2014 in št. ... z dne 23. 9. 2014 in priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču v trajanju treh tednov.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik. Izpostavlja, da ni voden pri ortopedu, ki ga je obiskal le enkrat. Voden ni niti v A., temveč tam samo plava, saj se udeležuje tekmovanj za specialno olimpijado. Zaradi tega je navajen reda in discipline. Tudi v šoli, ki jo obiskuje dvakrat tedensko po šest ur in trikrat tedensko po sedem ur, nima nobenih težav s sodelovanjem. Potrebuje le določen čas, da se navadi na neznano okolje in ljudi. Ker je na zdraviliškem zdravljenju že bil, je s tem pokazal, da je na terapijah sposoben aktivno sodelovati. Tudi terapevti so ustrezno usposobljeni, zato meni, da je sposoben aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Tudi z epilepsijo ni bilo na predhodnem zdraviliškem zdravljenju nobenih težav. Epileptične napade ima sicer le med 4. in 6. uro zjutraj, drugače pa ne. Sodni izvedenec ga je le na hitro pregledal, pri čemer tudi pristop ni bil najbolj ustrezen. Pregled bi bil, če bi bil prilagojen njegovim potrebam, izvedljiv tudi brez prisotnosti očeta. Ne strinja se s tem, da je težko izboljšati gibalne sposobnosti, saj vsak dan telovadi.

3. V odgovoru na pritožbo toženec poudarja, da je izvedensko mnenje strokovno utemeljeno, in predlaga potrditev izpodbijane sodbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje z izpodbijano zavrnilno sodbo ob pravilno in popolno ugotovljenem dejanskem stanju zmotno uporabilo materialno pravo. V postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere se pazi po uradni dolžnosti.

6. V tej zadevi se spor nanaša na pravico do zdraviliškega zdravljenja. Predmet spora je presoja pravilnosti in zakonitosti zavrnilnih odločb toženca, ker naj bi bila zaradi motnje v duševnem razvoju, zaradi katere tožnik naj ne bi bil zmožen sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju, podana kontraindikacija za tovrstno zdravljenje.

7. Sodišče prve stopnje je za razjasnitev dejanskega stanja v zvezi s pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja med drugim pridobilo izvedensko mnenje sodnega izvedenca nevrologa B.B.. V pisnem izvedenskem mnenju z dne 4. 2. 2016 je pojasnil, da pri tožniku, pri katerem je zaradi meningoencefalitisa podana okvara možganov, ne gre za novo odkrito motnjo, imel pa je nevrokirurško operacijo (zaradi hidfrocefalusa je bil večkrat operiran) in ima jasno prizadetost motorike. Menil je, da je požrtvovalni oče privedel sina s svojim trudom v stanje, kjer bo pri gibalnih sposobnostih težko kaj pomembno izboljšati, zato ni pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti, ni pa dvoma, da je pri takšnem stanju pomembno tudi vzdrževanje funkcionalnega stanja, kar ne gre brez stalnega truda. Pri tožniku gre za izdatno duševno motnjo oziroma motnjo osebnosti in vedenja, zaradi česar pod običajnimi pogoji ni sposoben aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Epilepsija sicer ni urejena, vendar to glede na napade ne bi nujno predstavljalo nepremostljive ovire pri razumevajoči rehabilitacijski ekipi. Ker tožnik ne sodeluje z neznanimi osebami, je predvidevati, da bi se moral razmeroma dolgo navajati na okolje in terapevte, predvidoma bi moral pri aktivnostih sodelovati oče.

8. Takšno sodno izvedensko mnenje je sodišče prve stopnje sprejelo in zaključilo, da bi bilo tožnikovo stanje sicer mogoče opredeliti kot enega izmed stanj, pri katerih je mogoče odobriti zdraviliško zdravljenje, da pa naj ne bi bilo mogoče pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Poleg tega je zaključilo, da tožniku sodelovanja v zdraviliškem zdravljenju sicer ne preprečuje epilepsija, da pa zaradi izdatne duševne motnje oziroma motnje osebnosti in vedenja, pod običajnimi pogoji ni sposoben aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Po presoji pritožbenega sodišča mnenje sodnega izvedenca, ki mu je sodišče v izpodbijani sodbi sledilo, ob pravilno uporabljenem materialnem pravu predstavlja podlago za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Sodni izvedenec namreč zgolj razjasnjuje (medicinsko) dejansko stanje v zvezi s pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, ali so ti pogoji izpolnjeni pa je v presoji sodišča. Sodišče prve stopnje je pri tej presoji zmotno tolmačilo tako pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti, kot pogoj zmožnosti aktivnega sodelovanja pri zdraviliškem zdravljenju.

9. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je na podlagi 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami), ki v 23. členu med pravicami iz obveznega zavarovanja opredeljuje tudi zdraviliško zdravljenje, podana v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami).

10. Po 43. členu POZZ ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. To pravico ima po 44. členu POZZ pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena POZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. V 45. členu POZZ so tako določena zdravstvena stanja, pri katerih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje. Pri nevroloških in živčno-mišičnih boleznih iz 4. točke 1. odstavka 45. člena POZZ gre po 3. alineji te določbe za nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike. Po 46. členu POZZ pa zavarovanec ne  glede na 44. člen POZZ nima pravice do zdraviliškega zdravljenja v primerih oziroma pri določenih stanjih, ko zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno.

11. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti torej ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena POZZ izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta določena kumulativno in morata biti izpolnjena oba hkrati. Vendar je potrebno pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ v okoliščinah konkretnega primera, ko gre za stanje, ki je v medicinskem smislu dokončno in bistvenega izboljšanja ni več pričakovati, hkrati pa je pomembno stalno vzdrževanje obstoječega funkcionalnega stanja, uporabiti in razlagati tako, da je izpolnjen že s potrebo po vzdrževanju obstoječega funkcionalnega stanja. Takšna potreba je pri tožniku glede na intenzivnost oziroma izdatnost gibalnih in psihičnih motenj nedvomna, kar je pojasnil sodni izvedenec. Drugačno tolmačenje 44. člena POZZ bi pomenilo za tožnika izvotljenje pravice do zdraviliškega zdravljenja, s tem pa bi bil brez razumnega in utemeljenega razloga neenako obravnavan napram drugim zavarovancem.

12. V 46. členu POZZ pa so določene t. i. kontraindikacije, ko zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno. Pomeni, da čeprav sta izpolnjena oba pogoja iz 44. in 45. člena POZZ, zavarovancu zaradi obstoja stanja iz 46. člena POZZ, pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati. Kontraindikacija je med drugim podana, če gre za slabo urejeno epilepsijo (3. točka 46. člena POZZ). Že sodišče prve stopnje je ugotovilo, da ima tožnik le blažje napade epilepsije. Kontraindikacija pa je po 1. točki 46. člena POZZ podana tudi, kadar gre za hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Sama huda duševna motnja ali motnja osebnosti še ne pomeni kontraindikacije za zdraviliško zdravljenje, temveč mora biti zavarovanec zaradi  tovrstne motnje še nezmožen aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Kaj pomeni aktivno sodelovanje pri zdraviliškem zdravljenju, je potrebno razlagati glede na konkretno zdravstveno stanje in glede na konkretne potrebe zavarovanca. Pogoj aktivnega sodelovanja pri zdraviliškem zdravljenju pod običajnimi pogoji v 1. točki 46. člena POZZ ni določen, kot to zmotno tolmači sodišče prve stopnje. Zavarovanca je potrebno obravnavati individualno in mu upoštevaje individualne potrebe zagotoviti prilagojene terapije z usposobljenimi terapevti. Sodni izvedenec je menil le, da bi tožnik potreboval več časa, da bi se navadil na novo okolje in terapevte, ter bi bila verjetno potrebna prisotnost očeta. To pa niso razlogi, zaradi katerih bi bil izpolnjen pogoj nezmožnosti aktivnega sodelovanja pri zdraviliškem zdravljenju iz 1. točke 46. člena POZZ. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje, je bila tožniku pravica do zdraviliškega zdravljenja predhodno že priznana in jo je tudi realiziral. V zvezi z zmožnostjo aktivnega sodelovanja pri zdravljenju pa v pritožbi tožnik utemeljeno opozarja na to, da se udeležuje tekmovanj za specialno olimpijado in tudi hodi v šolo s prilagojenim programom.

13. Po presoji pritožbenega sodišča je torej glede na ugotovitve sodnega izvedenca, ki jih je sodišče prve stopnje sprejelo, ob podanem stanju iz 3. alineje 4. odstavka 45. člena POZZ izpolnjen tudi pogoj iz 44. člena POZZ,  kontraindikacija iz 1. točke 46. člena POZZ pa ni podana. Zato je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v trajanju dveh tednov, kot je določeno v 1. alineji 1. odstavka 48. člena POZZ.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče ob pravilni uporabi materialnega prava, na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo na temelju 2. odstavka 81. člena ZDSS-1 spremenilo tako, kot je razvidno iz izreka te sodbe. Torej je izpodbijani odločbi odpravilo in tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način v trajanju 14 dni.

ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-4, 46, 46/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.