VDSS sodba Psp 408/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-01-05

Nada Perić Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jože Cepec

zdravljenje v tujini - zobnoprotetično zdravljenje - čakalni seznam - napotnica

Ker je tožnik zobnoprotetične storitve na Hrvaškem koristil, ne da bi se vpisal na čakalni seznam izvajalca teh storitev v Sloveniji in mu zato tudi ni bila določena čakalna doba, in pri izvajalcu storitev v Sloveniji na osnovni ravni sploh ni bil pregledan, zato mu ni bila izdana niti napotnica za eventualno specialistično zdravljenje, niso izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 4. 5. 2015 in št. ... z dne 20. 3. 2015 in povračilo stroškov zobnoprotetičnih storitev na Hrvaškem v višini 1.140,00 EUR.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik. Navaja, da izpodbijana sodba zgolj povzema odločitev toženca. Opisuje svoj pogled na delo zdravstva, sodišča in drugih institucij. V ordinaciji njegovega zobozdravnika je prišlo do menjave, zato se sprašuje, kdo bi moral prevzeti paciente in jih o tem tudi obvestiti. Ni vedel, da so čakalne dobe pri različnih zobozdravnikih različne, pa tudi do podatkov s tem v zvezi ni mogel priti.

3. V odgovoru na pritožbo toženec soglaša z izpodbijano sodbo in predlaga njeno potrditev.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju  pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni prišlo do kršitev določb ZPP, na katere se pazi po uradni dolžnosti.

6. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe z dne 4. 5. 2015 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 20. 3. 2015 o zavrnitvi povračila stroškov zobnoprotetičnih storitev na Hrvaškem. Ugotovljeno je bilo, da tožnik ni bil vpisan na čakalni seznam za zobno protetiko, niti ni prejel napotnice za tovrstno zdravljenje. Spor se torej nanaša na povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini. Gre za zobozdravstvene storitve, za katere je tožnik na podlagi računa z dne 22. 12. 2014 plačal 1.140,00 EUR.

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami), ki pravico do zdravljenja v tujini ureja v 44. a in naslednjih členih. Med drugim ureja zdravljenje v tujini oziroma pravico do povračila teh stroškov na podlagi Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L, št. 166 z dne 30. 4. 2004 - v nadaljevanju Uredba) in Direktive 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L, št. 88 z dne 4. 4. 2011 - v nadaljevanju Direktiva).

8. Po 44. b členu ZZVZZ ima zavarovanec v skladu z določbami Uredbe pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarske konfederacije, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če ji je bila v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več, kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene. Sodišče prve stopnje, in že toženec pred njim, pravilno razloguje, da je pogoj za zdravljenje v tujini oziroma povračilo teh stroškov po tej določbi z vpisom v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas. Pomeni, da se mora zavarovanec dejansko vpisati na čakalni seznam izvajalca storitev v Sloveniji, določena čakalna doba pa mora biti predolga. Če se zavarovanec v čakalni seznam ne vpiše, mu pravice, kljub sicer predolgim čakalnim dobam, ni mogoče priznati.

9. Na podlagi 1. odstavka 44. c člena ZZVZZ ima zavarovanec v skladu z določbami Direktive pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije med drugim na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. Ne glede na določbe 1. odstavka tega člena zavarovana oseba po 1. alineji 3. odstavka 44. c člena ZZVZZ ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti. Zavarovanec je po tej določbi ZZVZZ upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev le za specialistično zdravljenje, oziroma za zdravljenje, ki ni del osnove zdravstvene dejavnosti, in to le ob pogoju predhodno izdane napotnice za to zdravljenje, kar je pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje in enako toženec pred njim.

10. Ob dejanskih ugotovitvah sodišča prve stopnje, da je tožnik zobnoprotetične storitve na Hrvaškem koristil, ne da bi se vpisal na čakalni seznam izvajalca teh storitev v Sloveniji in mu zato tudi ni bila določena čakalna doba, in da pri izvajalcu storitev v Sloveniji na osnovni ravni sploh ni bil pregledan, zato mu ni bila izdana niti napotnica za eventuelno specialistično zdravljenje, ki jih pritožnik ne izpodbija, je pravilen zaključek v izpodbijani sodbi, da v konkretnem primeru niso izpolnjeni niti pogoji iz 44. b niti 44. c člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Navedeno je za pritožbeno rešitev zadeve edino relevantno.

11. Glede na vse navedeno je pritožbeno sodišče na temelju 353. člena ZPP iz istih dejanskih in pravnih razlogov pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.