VDSS Sklep Psp 412/2017
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-11-23

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - načrtovano zdravljenje v tujini - nujna medicinska pomoč - kršitev načela konktradiktornosti - enako varstvo pravic - zavrnitev dokaznega predloga - izvedensko mnenje

Ali je tožnik na službenem potovanju v Nemčiji uveljavljal pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, v doslej izvedenem dokaznem postopku ni bilo popolnoma razčiščeno. Čeprav je tožnik za dokazovanje zatrjevanja, da je med službenim potovanjem v Nemčiji potreboval nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč ter ni šlo za načrtovane zdravstvene storitve, predlagal pridobitev sodno izvedenskega mnenja, je sodišče prve stopnje ta dokazni predlog zavrnilo kot nepotreben. Zavrnitev dokaznega predloga, da se pridobi (neodvisno in nepristransko) sodno izvedensko mnenje v okoliščinah konkretnega primera, ko je bistvo spora prav v tem, ali je šlo pri tožniku za nujno zdravljenje, za kar sodišče seveda nima potrebnega medicinskega strokovnega znanja, ob sočasnem utemeljevanju zaključka, da ni šlo za nujno zdravljenje, z mnenjem, pridobljenim že v predsodnem upravnem postopku, predstavlja nedopustno kršitev načela kontradiktornosti, ki je izraz enakega varstva pravic v postopku iz 22. člena Ustave RS.

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na ugotovitev nezakonitosti in razveljavitev

odločb št. ... z dne 25. 5. 2015 in št. ... z dne 5. 8. 2015, na plačilo zneska 29.997,26 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi in povrnitev stroškov postopka. Zavrnilo je tudi podredni tožbeni zahtevek

na ugotovitev nezakonitosti in razveljavitev citiranih odločb z dne 25. 5. 2015 in z dne 5. 8. 2015, vrnitev zadeve v ponovno upravno odločanje in povrnitev stroškov postopka. Obenem je sklenilo, da je tožnik dolžan na račun sodišča prve stopnje povrniti 156,75 EUR stroškov za prevode.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Zdravstvene težave je sicer imel že dalj časa, vendar ne tolikšne, kot pred operacijo, ko je bil na službenem potovanju v tujini. Z napotnico se je registriral na zdravljenje v A. kliniki, vendar je zaradi časovne neodzivnosti pred tem opravil le enega od predvidenih pregledov. Slovenski zdravstveni sistem mu zdravljenja sploh ni omogočil. Kot lastnik in direktor družbe je bil na službenem potovanju v Nemčiji, da bi opravil nujno službeno zadevo. Ob vožnji v B. (Nemčija) se je soočil z nenadnimi in neznosnimi bolečinami, zato se je, ker je lokacijo Klinike C. poznal, tja napotil. Zdravniški pregled je pokazal nujnost operativnega posega, saj bi sicer lahko prišlo celo do ohromelosti. Čeprav je mnenje iz predsodnega upravnega postopka drugačno, zdravniška dokumentacija potrjuje nujnost operativnega posega. Sodišče prve stopnje mu je onemogočilo, da bi nujnost zdravljenja dokazal z izvedenskim mnenjem, zato mu je bila odvzeta možnost dokazovanja in je podana kršitev iz 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Sicer pa tudi iz obvestila ... z dne 6. 3. 2017 izhaja, da imajo zavarovane osebe pravico do popolnega zdravljenja v bolnišnici, če je to potrebno, ker ciljev zdravljenja ni bilo mogoče doseči z ambulantnim zdravljenjem. Povračilo stroškov pri nedopuščenih izvajalcih je zagotovljeno tudi v izrednih primerih, če zdravstveno zavarovanje v Nemčiji pacientu ne more zagotoviti izvedbe neodložljivih storitev, pa je bila storitev predhodno zavrnjena. To je sodišče prve stopnje povsem spregledalo, čeprav je potrebno ugotoviti neodložljivost, torej nujnost operacije in zdravljenja ter časovne in tehnične dimenzije izvedbe operacije v kateri koli dopuščeni bolnici v Nemčiji ter oceno stopnje neodzivnosti slovenskega zdravstvenega sistema. Predlaga spremembo sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku, podredno razveljavitev in vrnitev v novo sojenje. Uveljavlja povrnitev stroškov. Nadaljnje tožnikove navedbe v odgovoru na toženčev odgovor na pritožbo niso pravno upoštevne.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev sodbe. Gre za načrtovano, ne pa nujno zdravljenje. Tožnik v Sloveniji sploh ni vpisan na čakalni seznam.

5. Ob preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov iz 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je podana v pritožbi zatrjevana procesna kršitev iz 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Posledično je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno in je tožbeni zahtevek vsaj preuranjeno zavrnjen.

Predmet spora in dejanske okoliščine konkretnega primera

6. V obravnavani zadevi gre za povračilo stroškov zdravljenja v Nemčiji od 9. 2. 2015 do 19. 2. 2015, ko je bil tožnik na Kliniki C. v B. (Nemčija), ki ni pogodbeni partner z nemškim zavarovalnim zavodom, pregledan in operativno zdravljen zaradi lumbalne spinalne stenoze, v znesku 29.997,26 EUR. Sporno je, ali je tožnik na službenem potovanju v Nemčiji uveljavljal pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči ali pa je šlo za načrtovano zdravljenje v tujini.

7. Z izpodbijanima posamičnima upravnima aktoma, katerih pravilnost in zakonitost je predmet presoje v tem sporu, je bilo tožniku priznano povračilo stroškov v višini 101,18 EUR. Ker operativno bolnišnično zdravljenje ni bilo nujno, niti ni šlo za nujno medicinsko pomoč na službenem potovanju v tujini, temveč ob že nekaj let trajajočih težavah z ledveno hrbtenico, ki so se decembra 2014 še poslabševale, načrtovano zdravljenje v tujini, mu je bilo priznano povračilo v višini zneska, ki ga je za povračilo z obrazcem E 126 z dne 6. 5. 2015 priznal nemški nosilec zavarovanja. Gre za povračilo zneska, do katerega bi bil upravičen tudi nemški zavarovanec.

8. Enako, torej da je tožnik upravičen le do povračila stroškov, do katerega bi bil v enakih oziroma bistveno podobnih dejanskih okoliščinah upravičen tudi nemški zavarovanec, ker ni šlo za nujno zdravljenje, je z izpodbijano zavrnilno sodbo zaključilo tudi sodišče prve stopnje. Po pojasnilu nemškega nosilca zavarovanja z dne 6. 3. 2017, pridobljenim v sodnem postopku,

po tujem pravu pravica do zdravljenja obsega tudi bolnišnično zdravljenje, če je to potrebno, ker ciljev zdravljenja ni bilo mogoče doseči z drugimi oblikami zdravljenja. Vendar se bolnišnično zdravljenje zagotavlja samo v določenih bolnišnicah, med katerimi pa ni Klinike C.. Čeprav bi bilo povračilo stroškov izjemoma možno, če zdravstveno zavarovanje v Nemčiji ne bi moglo pravočasno opraviti neodložljivih storitev ali bi bila storitev napačno zavrnjena, je bilo hkrati pojasnjeno, da je v Nemčiji dovolj možnosti zdravljenja v dopuščenih bolnišnicah. Da bi bila storitev v Nemčiji tožniku predhodno napačno zavrnjena, ni bilo zatrjevano, niti ni izkazano. Pritožbene navedbe v tej smeri so zato neutemeljene.

9. Utemeljeno pa pritožnik poudarja, da je dejansko stanje glede nujnosti zdravljenja ostalo nepopolno ugotovljeno. Sodišče prve stopnje je namreč kljub predlaganem sodno medicinskem izvedenstvu kot jasno in popolno sprejelo mnenje z dne 10. 7. 2015, pridobljeno že v predsodnem upravnem postopku, da pri tožniku ni šlo za nudenje nujne medicinske pomoči ali nujno zdravljenje. Operativni poseg je bil sicer indiciran, vendar je bil načrtovan.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

10. Po 19. členu Uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (Uredba)

v zvezi s 5. točko 25. člena Uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 (Izvedbena uredba) so zavarovanci, upravičeni do storitev, ki jih med začasnim bivanjem v tuji državi članici potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, tako kot da bi bi bili zavarovanci te tuje države članice. Slovenski zavarovanec je torej pri uveljavljanju potrebnih zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v Nemčiji obravnavan enako, kot bi bili v enakih oziroma bistveno podobnih okoliščinah, torej za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Vendar je v primeru, ko slovenskemu zavarovancu na ta način, torej ob enakem obravnavanju s tujim zavarovancem, ni mogoče priznati povračila (celotnih) stroškov, pa gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, potrebno upoštevati slovensko nacionalno zakonodajo, po kateri pa je do povračila stroškov upravičen.

11. Po 7. točki 25. člena Izvedbene uredbe, pristojni nosilec, če zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu 5. točko, povračilo ustreznih stroškov opravi v mejah in stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, ne da bi bilo za to potrebno soglasje zavarovane osebe. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

v 1. odstavku 129. člena določajo, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. V primeru nujnega zdravljenja je zavarovanec na podlagi 1. odstavka 133. člena POZZ upravičen do povračila teh stroškov. Skladno z 2. odstavkom 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

gre za neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje natančneje opredeljuje 103. člen POZZ.

12. Pomeni, da je do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini zavarovana oseba upravičena, če gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Nasprotno pa zavarovanec, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, ni upravičen do povračila (132. členu POZZ). Za načrtovano bolnišnično zdravljenje v tujini je potreben predhoden postopek odobritve oziroma napotitve na zdravljenje iz 44.a v zvezi s 44.c členom ZZVZZ. Po 44.b členu ZZVZZ je za zdravljenje v tujini oziroma povračilo stroškov potreben dejanski vpis na čakalni seznam izvajalca storitev v Sloveniji. Če se zavarovanec v čakalni seznam ne vpiše, mu pravice, četudi so čakalne dobe predolge, ni mogoče priznati.

13. Ali je tožnik na službenem potovanju v Nemčiji uveljavljal pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, v doslej izvedenem dokaznem postopku ni bilo popolnoma razčiščeno. Čeprav je tožnik za dokazovanje zatrjevanja, da je med službenim potovanjem v Nemčiji potreboval nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč ter ni šlo za načrtovane zdravstvene storitve, predlagal pridobitev sodno izvedenskega mnenja, je sodišče prve stopnje ta dokazni predlog zavrnilo kot nepotreben. V izpodbijani sodbi je utemeljilo, da je dejansko stanje že v celoti razjasnjeno in izvedba predlaganih dokazov ne bi v ničemer prispevala k dodatni razjasnitvi zadeve.

14. Zavrnitev dokaznega predloga, da se pridobi (neodvisno in nepristransko) sodno izvedensko mnenje v okoliščinah konkretnega primera, ko je bistvo spora prav v tem, ali je šlo pri tožniku za nujno zdravljenje, za kar sodišče seveda nima potrebnega medicinskega strokovnega znanja, ob sočasnem utemeljevanju zaključka, da ni šlo za nujno zdravljenje, z mnenjem, pridobljenim že v predsodnem upravnem postopku, predstavlja nedopustno kršitev načela kontradiktornosti, ki je izraz enakega varstva pravic v postopku iz 22. člena Ustave RS.

15. Iz predhodno navedenega razloga, kar ima za posledico tudi nepravilno uporabo materialnega prava in nepopolno ugotovljeno dejansko stanje, je bilo potrebno pritožbi ugoditi, izpodbijano sodbo na temelju 354. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje.

16. V ponovljenem sojenju bo potrebno odpraviti ugotovljene pomanjkljivosti in dopolniti dokazni postopek v nakazani smeri. Torej ugotoviti, ali je bilo tožniku med službenim potovanjem v Nemčiji nudeno nujno zdravljenje ali nujna medicinska pomoč v smislu 2. odstavka 25. člena ZZVZZ, ali pa je šlo za načrtovan operativni poseg v tujini. V ta namen bo potrebno dokazno oceniti vse listine v sodnem in upravnem spisu, posebej še potne naloge, zaslišati tožnika in postaviti sodnega izvedenca, da odgovori na navedeno bistveno medicinsko vprašanje v tej zadevi. Šele po dopolnitvi postopka v nakazani smeri in izvedbi morebitnih drugih dokazov, relevantnih za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bo mogoče ponovno presojati pravilnost in zakonitost izpodbijanih upravnih odločb ter odločati o utemeljenosti ali neutemeljenosti postavljenega tožbenega zahtevka.

17. Pritožbeno sodišče je ob razveljavitvi sodbe razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških pritožbe pridržalo za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).

Pravilno bi se tožbeni zahtevek in s tem izrek sodbe v tem delu glasil na odpravo izpodbijanih odločb.

Gre zgolj za navidezno kumulacijo zahtevkov.

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ut. l. RS, št. 70 /2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) - člen 19.

Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) - člen 25.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 129, 129/1, 103, 132, 133, 133/1.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 25, 25/2, 44a, 44b, 44c.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 22.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.