VDSS sodba Psp 192/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-09-08

Jože Cepec (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povračilo stroškov za potovanje - osebni zdravnik - napotitev

V konkretni zadevi je tožnikov osebni zdravnik zavarovanca napotil na dializo zunaj kraja stalnega prebivališča. Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje sta zadevo presojala z vidika, ali je bila taka odločitev osebnega zdravnika pravilna in zakonita, torej, ali je bila napotitev skladna z predpisi. Ali je bilo ravnanje osebnega zdravnika pravilno in zakonito, pa za samo odločitev o povračilu potnih stroškov ni odločilno. Bistveno je, da je bil tožnik napoten v drug kraj in da je tja zaradi dialize tudi potoval. V tem primeru ni šlo za izbiro tožnika, h kateremu izvajalcu bo potoval, temveč je bil tja napoten s strani osebnega zdravnika. Ali je bilo tako ravnanje osebnega zdravnika pravilno ali ne, je stvar presoje organov tožene stranke, ne more pa to vplivati na tožnikovo pravico do povračila potnih stroškov. Osebni zdravnik je tisti, ki je tožnika napotil na dializo in s tem v zvezi tudi izstavil potrebno listino, s katero je skladno z prvim odstavkom 247. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja tožnik izkazoval utemeljenost zahteve za povrnitev potnih stroškov. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo vse štiri prvostopenjske odločbe in vse štiri dokončne odločbe ter tožniku priznalo pravico do povračila prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča do izvajalca v spornem obdobju.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

Odpravijo se odločbe tožene stranke št. ... z dne 28. 2. 2014 in št. … z dne 20. 11. 2013, št.... z dne 28. 2. 2014 in št. ... z dne 20. 11. 2013, št. ... z dne 28. 2. 2014 in št. ... z dne 20. 11. 2013, št. ... z dne 28. 2. 2014 in št. ... z dne 20. 11. 2013.

II. Tožniku se prizna pravica do povračila prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča na naslovu A. do izvajalca B. za opravljeno dializo v obdobjih od 3. 6. 2013 do 28. 6. 2013, 1. 7. 2013 do 31. 7. 2013, 2. 8. 2013 do 30. 8. 2013 in 2. 9. 2013 do 30. 9. 2013.

III. Tožena stranka je dolžna tožniku povrniti stroške za postopek pred sodiščem prve stopnje v višini 1.125,32 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

IV. Tožena stranka je dolžna tožniku povrniti stroške pritožbe v višini 276,20 EUR v roku 15 dni od prejema te sodbe, s tem da se sredstva nakažejo na TRR Delovnega sodišča v Mariboru.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 28. 2. 2014, št. ... z dne 28. 2. 2014, št. ... z dne 28. 2. 2014 in št. ... z dne 28. 2. 2014 ter da se ugotovi, da je tožnik upravičen do prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča na naslovu A. do izvajalca B., ki so bila opravljena v obdobju od 3. 6. 2013 do 28. 6. 2013, od 1. 7. 2013 do 31. 7. 2013, od 2. 8. 2013 do 30. 8. 2013 in v obdobju od 2. 9. 2013 do 30. 9. 2013. Sodišče je nadalje zavrglo tožbo za ugotovitev upravičenosti tožnika do prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča na naslovu A., do izvajalca C. v prej navedenih obdobjih. Sodišče je tudi odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo in sklep je pritožbo vložil tožnik po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je star 67 let ter da se na dializo v D. vozi že 5 let in to 3 krat tedensko. Tožnik je upravičen do plačila stroškov za prevoz z vlakom iz E. v D. in nazaj. Kot izredno težak bolnik je zelo zadovoljen s pogoji zdravljenja v D.. Na dializo gre ob 9.45 uri z vlakom, vrne pa se ob 19.30 uri, kar pomeni, da je praktično cel dan 3 krat na teden na dializi oziroma bo v prihodnje polovico svojega življenja preživel na dializi. Glede stopnje zahtevnosti bolezni in njenih vzporednih učinkih na možna psihološka stanja pacientov z dializo pa se je v svoji izjavi opredelil že tožnikov osebni zdravnik. Sodišče je s svojo odločitvijo poseglo v pravico odločanja osebnega zdravnika, ki je v skladu z 41. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (nadaljevanje: ZZVZZ)(1)  odločil, da je za tožnika primernejši Center za dializo v D.. V navedenem členu je jasno določeno, da je zdravnik tisti, ki odloči, v katerem dializnem centru se bo zavarovanec zdravil. Osebni zdravnik je ocenil, da se mora tožnik zdraviti v D. in je tudi izdal napotnico, s katero je odredil zdravstveno ustanovo. V strokovno odločitev zdravnika, zavod in tudi prvostopenjsko sodišče ne more in ne sme poseči. V 2. členu ZZVZZ je določeno, da ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje ter da nihče ne sme ogrožati zdravja drugih. Tožniku je njegov osebni zdravnik s tem, ko ga je napotil na dializo v D., zagotovil najvišjo možno stopnjo zdravljenja kot jo zagotavlja 2. člen ZZVZZ. V 13. členu navedenega zakona je določeno, da je potrebno povrniti pacientu potne stroške v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Zakon o pacientovih pravicah v 5. členu določa, da ima zavarovanec pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvene storitve, kar pa je bilo z odločbami tožene stranke in pa z izpodbijano sodbo kršeno. Nadalje opozarja tudi na 9. člen Zakona o pacientovih pravicah. V kolikor bi zdravnik napotil tožnika v C., bi s tem dal prednost ekonomskemu interesu države in ne pacientovemu zdravju oziroma njegovim pravicam, kar pa je nezdružljivo s samim opravljanjem poklica zdravnika in tudi z Ustavo RS. V vsakem konkretnem primeru je potrebno pretehtati in ugotoviti ali je zavarovana oseba upravičena do povračila potnih stroškov za zdravljenje izven kraja svojega prebivališča, kar pa sodišče prve stopnje ni storilo zaradi zmotnega materialnopravnega izhodišča. Se pa je opredelilo glede „strokovne usposobljenosti“ C., za kar pa sodišče nima niti znanja niti kompetenc.  O tem bi lahko odločil le osebni zdravnik, ki pa je odločil tako, da je tožnika napotil na dializo v D.. Glede zagotavljanja pravic tožnik opozarja tudi na določbe Ustave RS in pa določbe ZZVZZ. V skladu s 43. členom ZZVZZ ima tožnik pravico do povračila potnih stroškov, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija, kar pa je podano v predmetni zadevi. Tožnik zato predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodno odločbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku oziroma da izpodbijano sodno odločbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Sklicuje se na določbo 40. člena ZZVZZ, kjer je določeno, v katerih primerih imajo zavarovane osebe pravico do povračila prevoznih stroškov. Zavarovana oseba ima pravico do povračila prevoznih stroškov le, kadar se najbližji ustrezni izvajalec zdravstvenih storitev iz 1., 2. ali 3. točke 23. člena ZZVZZ ne nahaja v kraju njenega stalnega prebivališča ali zaposlitve in mora zaradi tega potovati v drug kraj do najbližjega ustreznega izvajalca. Ker je glede na tožnikovo stalno prebivališče najbližji dializni center v E., tožena stranka oporeka tudi podrednemu tožbenemu zahtevku, da je tožnik upravičen vsaj do povračila potnih stroškov za potovanje od svojega prebivališča do izvajalca C.. Kot določa 44. člen ZZVZZ je zavarovana oseba, ki na svojo zahtevo uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev mimo določb tega zakona in splošnih aktov zavoda, upravičena do povračila potnih stroškov le v obsegu, do katerega bi bila upravičena, če bi uveljavljala pravice v skladu s tem zakonom. Tožena stranka nadalje opozarja na dopis osebnega zdravnika z dne 16. 11. 2015, iz katerega izhaja, da je tožnik sam želel opravljati dializo v dializnem centru v D., tožnikov osebni zdravnik pa se je s tožnikovo željo strinjal, ni pa je priporočal. Niti osebni zdravnik niti tožnik nista navajala nobenih objektivnih zdravstvenih razlogov, zaradi katerih tožnik dialize ne bi mogel opravljati v C., torej v kraju svojega stalnega prebivališča. V dokaznem postopku je bilo tudi ugotovljeno, da odkar tožniku prevozni stroški za potovanje k izvajalcu v D. niso bili več povrnjeni, tožnik dializo opravlja v C.. Glede pritožbenih navedb, da imajo zavarovane osebe pravico do proste izbire izvajalca zdravstvenih storitev, pa tožena stranka poudarja, da zavod te pravice tožniku ne omejuje, vendar pa je potrebno pri uveljavljanju povrnitve potnih stroškov upoštevati veljavne predpise. Če si zavarovanec izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njegovemu bivališču, mu zavod ne povrne potnih stroškov za potovanje na specialistične preglede oziroma zdravljenje (drugi odstavek 190. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, v nadaljevanju: Pravila)(2). Nadalje tožena stranka še navaja, da lahko zdravnik zavarovani osebi le priporoča izvajalca, pri katerem naj se zdravi, ne more pa namesto nje odločiti, v katerem dializnem centru se bo zdravila, kot to zmotno navaja tožnik, saj ima zavarovana oseba pravico do proste izbire izvajalca.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)(3)  pazi po uradni dolžnosti. Je pa sodišče ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju zmotno uporabilo materialno pravo.

6. Predmet presoje pred sodiščem prve stopnje so bile štiri dokončne odločbe tožene stranke, ki so bile izdane 28. 2. 2014 v zvezi s štirimi prvostopenjskimi odločbami, ki so bile izdane 20. 11. 2013. V predsodnem postopku je bilo odločeno, da tožnik nima pravice do prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča na naslovu A., do izvajalca B..

7. Iz dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje in iz dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik zaradi dialize potoval iz kraja svojega stalnega prebivališča na naslovu A. do izvajalca B.. Dializa je bila opravljena v obdobju od 3. 6. 2013 do 28. 6. 2013, 1. 7. 2013 do 31. 7. 2013, 2. 8. 2013 do 30. 8. 2013 in v času 2. 9. 2013 do 30. 9. 2013. Tožnikov osebni zdravnik je v zvezi s potnimi stroški izdal potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov - spremstva za potovanje na relaciji E. - D., in sicer za mesece junij, julij, avgust in september. Potrdilo je datirano z 17. 10. 2013. Na potrdilo so tudi zapisani datumi opravljene dialize za posamezni mesec in podpis izvajalca dialize.

8. V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov za potovanje na dializo. ZZVZZ v 40. členu določa, da imajo zavarovane osebe pravico do povračila prevoznih stroškov, kadar uveljavljajo pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena tega zakona, če:

- morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda,

- jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija napoti ali poklice v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve.

Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza. Zavod določi znesek, do katerega se ti stroški ne povrnejo. Če ni javnega prevoza ali ko drugačen prevoz zahteva zdravstveno stanje zavarovane osebe, se odobri ustrezen prevoz ali se povrnejo stroški v višini, ki jo določi zavod (41. člen ZZVZZ). Glede uveljavljanja pravic do povračila potnih stroškov je potrebno uporabiti tudi prvi odstavek 247. člena Pravil, kjer je določeno, da zavarovana oseba uveljavlja povračilo potnih stroškov pri zavodu ali delodajalcu. Utemeljenost zahteve izkaže s predpisano listino, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik. Na listini mora biti naveden dan oziroma čas, ko je bila zavarovana oseba na pregledu oziroma preiskavi v drugem kraju, kar potrdi izvajalec, ki jo je sprejel na pregled ali zdravljenje. Pravila v drugem odstavku 153. člena nadalje določajo, da ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov, kadar mora zaradi diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije zaradi bolezni oz. poškodbe pri delu k izvajalcu v drug kraj. To pravico ima za potovanje do najbližjega izvajalca, ki je usposobljen za storitve, zaradi katerih je napotena ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije. To pravico ima tudi zavarovana oseba, če jo zavod napoti ali pokliče v drug kraj zaradi postopkov uveljavljanja pravic iz obveznega zavarovanja. V prvem odstavku 174. člena so določena pooblastila in dolžnosti osebnega zdravnika, ki med drugim napoti zavarovano osebo k zdravniku specialistu na ambulantno ali bolnišnično obravnavo na ustrezni ravni, je pa tudi pooblaščen in dolžan izstavljati zavarovani osebi obrazce za povračilo potnih stroškov in drugih potrdil v skladu s pravili.

9. Po stališču pritožbenega sodišča gre v sporni zadevi za stanje, kot je urejeno v 2. alineji 40. člena ZZVZZ, torej da je tožnikov osebni zdravnik zavarovanca napotil na dializo zunaj kraja stalnega prebivališča. Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje sta zadevo presojala z vidika, ali je bila taka odločitev osebnega zdravnika pravilna in zakonita, torej ali je bila napotitev skladna z že omenjenimi predpisi. Ali je bilo ravnanje osebnega zdravnika pravilno in zakonito, pa na samo odločitev o povračilu potnih stroškov ni odločilno. Bistveno je, da je bil tožnik napoten v drug kraj, torej v D. in da je tja zaradi dialize tudi potoval. V tem primeru ni šlo za izbiro tožnika, h kateremu izvajalcu bo potoval, temveč je bil tja napoten s strani osebnega zdravnika. Kot izhaja iz pojasnila osebnega zdravnika, ki ga je pridobilo sodišče prve stopnje (listovna št. 27 sodnega spisa) je tožnik zdravniku izrazil željo, da bi opravljal dializo v D. in osebni zdravnik se je s tem strinjal. Pri tem ni odločilno, ali mu jo je priporočal ali ne. Če se je strinjal, to pomeni, da je očitno glede na okoliščine, ki so mu bile predstavljene sam presodil, da je opravljanje dialize v dializnem centru v D. za tožnika primernejše. Upošteval je torej tako željo zavarovanca kot tudi strokovni vidik. V dopisu tudi poudarja, da pri obravnavi hudega kroničnega bolnika s težko obliko zdravljenja - dializo, bližina dializnega centra ni nujno tudi najpomembnejši kriterij, saj v primeru opravljanja dialize v C. ni bilo možno izključiti možnosti zapletov. Ali je bilo tako ravnanje osebnega zdravnika pravilno ali ne je stvar presoje organov tožene stranke, ne more pa to vplivati na tožnikovo pravico do povračila potnih stroškov. Osebni zdravnik je tisti, ki je tožnika napotil na dializo in s tem v zvezi tudi izstavil potrebno listino, s katero je skladno z prvim odstavkom 247. člena Pravil tožnik izkazoval utemeljenost zahteve za povrnitev potnih stroškov.

10. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP tožnikovi pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo vse štiri prvostopenjske odločbe z dne 20. 11. 2013 in vse štiri dokončne odločbe z dne 28. 2. 2014 ter tožniku priznalo pravico do povračila prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča na naslovu A. do izvajalca B. v obdobju od 3. 6. 2013 do 28. 6. 2013, 1. 7. 2013, do 31. 7. 2013, 2. 8. 2013 do 30. 8. 2013 ter 2. 9. 2013 do 30. 9. 2013. Katere dni je tožnik potoval izhaja iz potrdil, ki jih je izstavil tožnikov osebni zdravnik.

11. S tem, ko je ugodeno primarnemu tožbenemu zahtevku, je odpadlo odločanje o podrednem tožbenem zahtevku, kot ga je uveljavljal tožnik s tožbo.

12. Ker je tožnik v postopku uspel, je pritožbeno sodišče odločilo, da je tožena stranka dolžna tožniku za postopek pred sodiščem prve stopnje na podlagi drugega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP povrniti tudi stroške postopka v višini 1.125,32 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Stroške je odmerilo upoštevaje Zakon o odvetniški tarifi (v nadaljevanju: ZOdvT)(4). Po tarifni številki 3100 je za vložitev štirih tožb priznalo 733,20 EUR, po tarifni številki 3102 za narok 169,20 EUR ter 20,00 EUR za materialne stroške, vse povečano za 22 % DDV.

13. Ker je tožnik uspel v pritožbenem postopku, je pritožbeno sodišče upoštevaje, da je bila tožniku z odločbo Delovnega sodišča v Mariboru št. 67/16 dodeljena Bpp odločilo, da je tožena stranka za tožnika na TRR Delovnega sodišča v Mariboru dolžna povrniti pritožbene stroške, in sicer za postopek po tar. št. 3210 v višini 206,40 EUR in po tar. št. 6002 20,00 EUR za materialne stroške. Skupaj z DDV-jem znesek pritožbenih stroškov znaša 276,20 EUR.

(4) Ur. l. RS, št. 67/2008 s spremembami.

ZZVZZ člen 40, 40-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 153, 153/2, 174, 174/1, 247, 247/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.