VDSS sodba in sklep Psp 422/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-01-05

Jože Cepec (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zdraviliško zdravljenje - izločitev izvedenca

Tožnikove navedbe v vlogi, da je izvedenec nekoč že sodeloval, oziroma izdelal mnenje, ni mogoče šteti za zahtevo o izločitvi izvedenca. Dejansko je izločitev izvedenca zahteval šele v pripombah na že izdelano pisno izvedensko mnenje. Takšno postopanje je v nasprotju z 2. odstavkom 247. člena ZPP, po katerem mora stranka izločitev zahtevati takoj, ko izve za izločitveni razlog, najpozneje pa do začetka dokazovanja z izvedencem. Predlog za izločitev je bil zato utemeljeno zavrnjen.

Pri tožniku gre za kronične degenerativne okvare vratne in ledvene hrbtenice ter vrsto drugih zdravstvenih

težav, vendar brez nevroloških izpadov in brez nestabilnosti lokomotornega aparata. Ne gre za akutne težave, temveč kronične, ki so lahko le podlaga za obnovitveno fizioterapijo v področni zdravstveni ustanovi, ne pa za zdraviliško zdravljenje. Tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja je zato

I. Pritožba se zavrne in potrdita sodba ter sklep sodišča prve stopnje.

II. Tožnik nosi sam svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 5. 6. 2014 in št. ... z dne 27. 6. 2014 ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja (I. tč. izreka), ker je presodilo, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita. Zavrnilo je predlog tožnika za izločitev sodnega izvedenca (II. tč. izreka) in izreklo, da stroški sodnega postopka bremenijo proračun RS (III. tč. izreka).

2. Zoper citirano sodbo in sklep, po vsebini pa le zoper I. in II. tč izreka, se pritožuje tožnik po pooblaščenki iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga razveljavitev sodne odločbe in vrnitev zadeve v novo sojenje pred drugim sodnikom.

Sodišču očita, da je pavšalno in brez ustrezne obrazložitve zaključilo, da zaradi lažje prometne nesreče leta 2014 pri njem ni prišlo do sprememb v zdravju. Že v vlogi 2. 10. 2015 je opozoril, da mnenja sodnih izvedencev iz prejšnjih sporov v tej zadevi ne morejo biti relevantna. Ker sodišče tega ni upoštevalo, dejansko stanje ni popolno ugotovljeno. Ni se opredelilo, katero dokumentacijo oz. listine je vpogledalo in kaj je na podlagi posameznega izvida ugotovilo, kar predstavlja kršitev 14. točke 2. odst. 339. člena ZPP.

Prezrlo je, da ni zahteval le izločitve izvedenca dr. A.A., ampak tudi sodnika. Kljub temu slednji predlog ni bil posredovan v odločanje predsedniku sodišča v skladu z 72. in 73. členom ZPP. Zavrnjena izločitev izvedenca ni kritična, niti ni sprejeta pred razpisom naroka 11. 3. 2016. Prav tako ni upoštevan predlog po postavitvi drugega izvedenca, oz. ortopedskega konzilija, ampak arbitrarno zaključeno, da ni novih dokaznih predlogov. Na pisne pripombe ni bilo zahtevano dopolnilno pisno mnenje, ampak je bil izvedenec le pozvan na zaslišanje. Dr. A.A. ni pojasnil, da ni strokovnjak za ocenjevanje nevrološkega statusa. Brez ustrezne obrazložitve je ocenil, da je aprila 2014 šlo za poškodbo lažje narave, čeprav iz izvida UKC z dne 16. 4. 2014 evidentno izhaja, da je utrpel več poškodb in štiri diagnoze. V izvidu 14. 5. 2014 je nevrologinja zapisala, da zaradi sprememb na hrbtenici in ponovne poškodbe aprila 2014, priporoča rehabilitacijo v naravnem zdravilišču, ker je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

3. Tožnik v laični pritožbi tudi sam prereka zavrnjeno izločitev izvedenca, izpostavlja zahtevo po izločitvi sodnika v vlogi z dne 21. 12. 2015 ter se sklicuje na 2., 14., 45., 25., 50., 51. in 125. člen Ustave RS. Sklicuje se na izvid dr. B.B. z dne 14. 5. 2014, iz katerega izhaja 17 diagnoz in priporočilo za zdraviliško zdravljenje.

5. Ob preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z 2. odst. 350. člena Zakona o pravdnem postopku(1)  (ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpodbijana sodna odločba izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem ter procesnem pravu.

V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Ni podana niti zatrjevana kršitev iz 14. tč. 2. odst. 339. člena ZZP, kaj šele povsem na splošno zatrjevane kršitve Ustave RS.  Pisni odpravek sodne odločbe nima pomanjkljivosti, da ga nebi bilo mogoče preizkusiti. Izrek sodbe je jasen in v skladu z razlogi iz obrazložitve. Sodna odločba je utemeljena z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne navaja znova. Na pritožbeno izvajanje pritožnika zato poudarja predvsem naslednje.

K zavrnjeni zahtevi o izločitvi izvedenca in k pritožbi zaradi izločitve predsednika senata

6. Z zavrnitvijo zahteve za izločitev sodnega izvedenca ni prišlo do smiselno  uveljavljane relativne bistvene kršitve iz 1. odst. 339. člena ZPP, ki bi lahko kakorkoli vplivala na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe. Ob uporabi 247. člena ZPP je predlog utemeljeno zavrnjen, saj v okoliščinah konkretnega primera ne gre za dejanski procesni stan iz 5. točke 70. člena ZPP. Prav to dejstvo pa je edino odločilno za rešitev pritožbe v tem obsegu.

Tožnikove gole navedbe v vlogi z dne 4. 12. 2015 (list. št. 30), da je ortoped A.A. nekoč že sodeloval, oz. izdelal mnenje, ni mogoče šteti za zahtevo o  izločitvi izvedenca. Dejansko je izločitev izvedenca zahteval šele 21. 12. 2015 (list. 37). Torej v pripombah na že izdelano pisno izvedensko mnenje. Takšno postopanje je v nasprotju z 2. odst. 247. člena ZPP, po katerem mora stranka izločitev zahtevati takoj, ko izve za izločitveni razlog, najpozneje pa do začetka dokazovanja z izvedencem. Sicer pa tožnik sploh ni  navajal relevantnih okoliščin za izločitev. Četudi je izvedenec pred leti sodeloval v kateri od tožnikovih številnih zadev pred socialnim sodiščem, to samo po sebi ne pomeni izključitvenega razloga v smislu 5. točke 70. člena ZPP. Ta bi bil kvečjemu podan, če bi sodeloval v isti, torej predmetni zadevi npr. v predsodnem upravnem postopku.

Pritrditi je sicer potrebno pritožbi, da bi sodišče o zahtevani izločitvi izvedenca  lahko odločalo pred razpisom glavne obravnave za dne 11. 3. 2016. Vendar bi imela odločitev enak učinek, kot ob izdaji izpodbijanega sklepa skupaj s sodno odločbo o glavni stvari. Glede na 5. odst. 247. člena ZPP namreč zoper zavrnilni sklep ni posebne pritožbe. Morebitno procesno kršitev je mogoče uveljavljati le zoper sodno odločbo o glavni stvari, kot v obravnavani zadevi.

Zgolj zato, ker se tožnik s pisnim izvedenskim mnenjem ni strinjal, sodišče glede na 2. odstavek 213. člena ZPP ni bilo dolžno slediti predlogu o izvedenstvu s konzilijem ortopedske klinike. Potem, ko je na obravnavi dne 11. 3. 2016 izvedlo dokaz  s pisnim izvedenskim mnenjem in ustno izpovedjo izvedenca, na kateri  ni bilo tožnika niti njegove pooblaščenke, je hkrati logično sklepno ugotovilo, da ni drugih dokaznih predlogov in glavno obravnavo zaključilo (list. št. 54).

7. Neutemeljen oz. celo zavajajoč je končno tudi pritožbeni očitek o prezrtosti zahteve o izločitvi predsednika senata. V pripombah na pisno izvedensko mnenje  z dne 21. 12. 2015 je tožnik zapisal, cit: „Gospod sodnik primera III Ps 1419/2014, v kolikor boste vztrajali na tem izvedenskem mnenju, bi svetoval tudi vašo izločitev“. Takšnega zapisa v formalnem niti vsebinskem smislu ni mogoče šteti za zahtevo iz 72. člena ZPP, ki mora biti jasna, določna in utemeljena. Ne sme biti ultimativna, kot v konkretnem primeru, ko je zagrožena v zvezi z že izvedenim dokazom. Sicer pa morajo stranke, vključno z njihovimi pooblaščenci  glede na 9. člen ZPP pred sodiščem pošteno uporabljati pravice, ki jim gredo po tem zakonu. Navedbe tožnika in njegove pooblaščenke, da naj bi v obravnavani zadevi bila zahtevana izločitev predsednika senata, je v nasprotju s citirano določbo ZPP in pomeni nepošteno uporabo procesnih pravic.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

8. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka, je podana v 26. členu v zvezi s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju(2)  (ZZVZZ) ter v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja(3)  (Pravila). Po 1. odst. 43. člena novele Pravil ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ki se izvaja bodisi:

- na stacionaren način, če glede na zdravstveno stanje mora zavarovana oseba bivati v zdravilišču, ali

- na ambulantni način, če lahko glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče.

Vendar je pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način v skladu s 44. členom Pravil mogoče priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil. Takšno dejansko stanje pa v obravnavani zadevi zagotovo ni podano, kot je prepričljivo ugotovilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka.

9. Pritrditi je sicer potrebno pritožbi, da izvedenska mnenja, izdelana v prejšnjih socialnih sporih, v predmetni zadevi niso dokaz v smislu 253. člena ZPP. Vendar zgolj zato, ker so nekatera od teh mnenj v izpodbijani sodbi povsem po nepotrebnem citirana, dejansko stanje v konkretni zadevi ni pomanjkljivo razčiščeno.

10. V pisnem izvedenskem mnenju prof. dr. A.A. (list. št. 31 - 33) in njegovo ustno izpovedjo na glavni obravnavi (list. št. 53 - 54) je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da pri tožniku ni podano nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil. Z navedenim mnenjem sta le še dodatno potrjeni enaki oceni iz obravnavanega predsodnega postopka. Prepričljiva je namreč ugotovitev izvedenca, da zaradi lažje prometne nesreče leta 2014 pri tožniku ni prišlo do nobenih bistvenih sprememb v funkcijskem statusu. Pri njem gre za kronične degenerativne okvare vratne in ledvene hrbtenice ter vrsto drugih zdravstvenih težav, vendar brez nevroloških izpadov in brez nestabilnosti lokomotornega aparata. Sodišče prve stopnje je na tej podlagi povsem pravilno dokazno zaključilo, da pri tožniku ne gre za akutne težave, temveč kronične, ki so lahko le podlaga za obnovitveno fizioterapijo v področni zdravstveni ustanovi, nikakor pa ne za zdraviliško zdravljenje na stacionaren način, kot neutemeljeno vztraja pritožba.

Pritispisne so pritožbene navedbe, da poškodba, ki jo je tožnik utrpel v prometni nezgodi aprila 2014, ni bila lažje narave. Že iz anamnestičnih podatkov urgentnega kirurškega bloka z dne 4. 4. 2014 (priloga A/10) izhaja, da je utrpel lažjo prometno nesrečo, da se v glavo ni udaril, da ga boli v predelu vratne hrbtenice, zgornji del prsne in zgornji del ledvene hrbtenice, da je bil orientiran in neprizadet. V statusu je bilo med drugim ugotovljeno, da stopi na prste in pete, da je predklon izveden do višine kolen, da ni bilo nevroloških izpadov možganskih živcev in da je Spurlingov test negativen. Na RTG posnetku ni bilo znakov svežih poškodb skeleta. Terapevtsko je bilo svetovano hlajenje bolečih predelov z ledom prek tkanine, počitek in analgetiki. Poškodbe aprila 2014 oz. v izvidu zapisane diagnoze (izvin in nateg vratne ter ledvene hrbtenice; udarnina drugih delov zapestja in roke), stanje po starejših poškodbah in degenerativne spremembe, ne izkazujejo nobenega od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil. To pa pomeni, da ni dejanskih niti materialno pravnih razlogov za drugačno odločitev od izpodbijane.

11. Ker je glede na predhodno obrazloženo z izpodbijano sodbo tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih posamičnih upravnih aktov in priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču, utemeljeno zavrnjen, je morala tudi pritožba ostati neuspešna. Na podlagi 353. člena ZPP jo je potrebno kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožbeno izpostavljanje velikega št. diagnoz, sklicevanje na izvid lečeče nevrologije dr. B.B. z dne 14. 5. 2014 (A/42), ki sicer res priporoča rehabilitacijo v naravnem zdravilišču, ki naj bi izboljšala kvaliteto tožnikovega življenja in to kljub sočasni ugotovitvi, da je nevrološki status identičen, kot leta 2013 (izvid dr. C.C.), ter nekatere druge navedbe, za pritožbeno rešitev zadeve niso odločilne. Pritožbeno sodišče se do njih posebej ni opredeljevalo, saj ne pogojujejo drugačne odločitve od izpodbijane. Poudarja le, da vloga lečečih specialistov ni identična vlogi sodno medicinskih izvedencev. Slednji pomagajo sodišču ugotoviti ali razjasniti strokovna dejstva, za katera samo nima potrebnega znanja. Glede na 251. člen ZPP so medicinska izvedenska mnenja dolžni podajati vestno in v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke ter izkušenj. Za razliko od medicinskih strokovnjakov, ki zavarovance zdravijo, so izvedenci dolžni podati izvid in mnenje, torej odgovoriti na zastavljena vprašanja sodišča v okviru normativnega abstraktnega dejanskega stanu ter strokovno medicinskih standardov o posameznih pravno relevantnih dejstvih. Na priporočila lečečih zdravnikov izvedenci niso vezani in jih tudi ne smejo upoštevati, če za njih ni objektivizirane podlage v  medicinski dokumentaciji.

12. Ker iz sodnega spisa ne izhaja, da bi bila odobrena brezplačna pravna pomoč za pritožbo, je potrebno odločiti, da trpi tožnik sam priglašene stroške zastopanja po pooblaščenki.

ZPP člen 70, 70/5, 72, 213, 213/2, 247, 339, 339/1. ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 45, 45/1, 45/1-4.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.