VDSS Sodba Psp 343/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-10-25

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perič Vlaj

Vsi specialisti, internisti oziroma kardiologi, ki so tožnika na dan srčnega infarkta in tudi po tem obravnavali, so skladno ocenili, da tožnikovega bolezenskega stanja ni bilo mogoče opredeliti kot "akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti" in da torej ni šlo za stanje določeno v 1. alineji 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot je v predsodnem postopku ocenil že imenovani zdravnik in zdravstvena komisija, na katerih temeljita izpodbijana upravna akta.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, na odpravo odločb toženca št. ... z dne 15. 6. 2017 in št. ... z dne 6. 6. 2017 ter da se tožniku prizna pravica do stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču v trajanju 14 dni.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi nepravilno ugotovljenega dejanskega stanja in posledično napačne uporabe materialnega prava. Navaja, da se z odločitvijo sodišča ne more strinjati, saj je odločilo o njegovem tožbenem zahtevku, ne da bi izvedlo predlagani dokaz z določitvijo izvedenca kardiologa ali specialista interne medicine, ki bi lahko kot nepristranski specialist podal mnenje, ali je v njegovem primeru, ko je dne 28. 5. 2017 preživel srčni infarkt, šlo za "akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti", za kar je upravičen do zdraviliškega zdravljenja po 1. alineji 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Prav tako pa bi kot specialist lahko le predlagani izvedenec podal mnenje, ali bi zdraviliško zdravljenje prispevalo k bistvenemu izboljšanju njegovega zdravstvenega stanja, kar je nadaljnji pogoj po 44. členu Pravil. Sodišče prve stopnje je o njegovem tožbenem zahtevku zaključilo, ne da bi ga zaslišalo kot stranko, kar je skladno z 257. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) njegova pravica do izjave v sodnem postopku. V tožbi je izrecno predlagal, da ga sodišče zasliši kot stranko, saj bi le na takšen način lahko tudi sam še dodatno obrazložil tožbene navedbe in sodišče seznanil z dejanskim stanjem in okoliščinami preživelega akutnega srčnega infarkta. Sodišče je v dokazne namene le opravilo poizvedbi pri A.A., dr. med., spec. interne medicine, ki je 6. 11. 2017 na poizvedbo sodišča odgovorila, da glede na pregled dokumentacije ugotavlja, da pri njem ni prišlo do zgodnjih zapletov v sklopu akutnega srčnega infarkta. Prepričan je, da je odgovor specialistke interne medicine A.A. v nasprotju z zdravstveno dokumentacijo, tj. z odpustnim pismom Splošne bolnice B. z dne 2. 6. 2017, ki ga je sama podpisala kot odpustni zdravnik, saj je v navedenem odpustnem pismu jasno zapisala, da je šlo pri njem za celotno STEMI sprednje stene in menila, da je indicirana nadaljnja rehabilitacija in je zato izdala tudi ustrezni predlog. Zato je prepričan, da je za to imela ustrezno podlago v njegovem zdravstvenem stanju in izvidih SB B., o čemer pa bi lahko podal ustrezno mnenje le nevtralni sodni izvedenec, ki ga je v sodnem postopku predlagal, pa sodišče takšnega dokaza ni izvedlo. Prav tako je prepričan, da odgovor UKC C., Klinika D., Oddelek E. (F.F., dr. med., spec. internist), ne more biti zadostna podlaga za zavrnitev njegovega tožbenega zahtevka. Specialist internist, ki je pripravil odgovor na poizvedbo sodišča, se njegovega primera osebno ne spominja in podaja odgovore in zaključke le na podlagi pregleda dokumentacije in zapisnika posega. Iz odpustnega pisma UKC C. z dne 29. 5. 2017 jasno izhaja, da je bil sprejet zaradi akutnega miokarnega infarkta z dvigom ST (STEMI) sprednje stene. Glede na navedeno je prepričan, da izpolnjuje zahtevani pogoj po 1. alineji 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil. Izpostavlja na internetni strani objavljen članek UKC C. z dne 24. 4. 2018 o tem, kako deluje rehabilitacija po srčnem infarktu. Iz navedene objave jasno izhaja, kako pomembna je obravnava kardioloških pacientov po zaključenem akutnem zdravljenju srčnega infarkta. Zdravljenje v naravnem zdravilišču pa ni namenjeno samo izboljšanju zdravstvenega stanja po zgodnjem akutnem zapletu ob AMI, ampak tudi da se bolnik nauči, kako živeti s to boleznijo. Do srčnega infarkta ni jemal nobenih zdravil, po infarktu pa jemlje po deset tablet dnevno. Slabo se počuti ob spremembi vremena in ob hišnih opravilih, je potrt, depresiven, utrujen, omotičen. Zato je prepričan, da je zanj edina utemeljena rehabilitacija v naravnem zdravilišču.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

5. Tožnikove navedbe, da bi sodišče prve stopnje moralo postaviti izvedenca, ki bi podal mnenje, ali je v njegovem primeru šlo za akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti in ali bi zdraviliško zdravljenje prispevalo k bistvenemu izboljšanju njegovega zdravstvenega stanja, so neutemeljen. Sodišče po 243. členu ZPP postavi izvedenca, če za ugotovitev ali za razjasnitev kakšnega dejstva potrebno strokovno znanje, s katerim sodišče ne razpolaga. Dejstvo, ki naj ga sodišče ugotavlja, mora biti nejasno oziroma že izvedeni dokazi ter predložene listine ne zadoščajo za prepričljivo ugotovitev o obstoju določenega dejstva. V konkretnem primeru je sodišče prve stopnje zahtevo za postavitev izvedenca pravilno zavrnilo in zavrnitev predloga tudi pravilno in popolno obrazložilo. Katera dejstva se štejejo za dokazana, sodišče odloči po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj.

6. Pritožba prav tako neutemeljeno očita kršitev načela izjave. Samo dejstvo, da je tožnik v tožbi predlagal svoje zaslišanje, pa sodišče tega dokaza ni izvedlo, še ne pomeni kršitve načela izjave. Stranka pravico do izjave uresničuje z navedbami, ki jih mora podati najkasneje do prvega naroka za glavno obravnavo (286. člen ZPP). Izpovedba stranke je dokazno sredstvo, s katerim stranka dokazuje svoje navedbe. Zaslišanje, ki ga tožnik uveljavlja v pritožbi, je le ena izmed oblik dokazovanja. Kateri dokazi se izvajajo je odvisno od vsebine oziroma narave spora. Tako določenih dejstev ni mogoče dokazovati z zaslišanjem. Za takšno situacijo gre v konkretnem primeru, ko gre za vprašanje, ali je podan dejanski stan iz 1. alineje 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil in posledično, ali je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Sicer pa tožnik v pritožbi ne zatrjuje, da bi z njegovim zaslišanjem sodišče lahko ugotovilo, da je šlo pri njem za akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti, pač pa, da bi sodišče seznanil z dejanskim stanjem in okoliščinami preživelega akutnega srčnega infarkta. Tudi sicer sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva.

7. Predmet spora je presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 15. 6. 2017, s katero je zavrnila tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 6. 6. 2017. S slednjo je tožena stranka odločila, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Takšno odločitev je sodišče prve stopnje štelo za pravilno in zakonito, s tem pa soglaša tudi pritožbeno sodišče. Zavrnilna sodba je utemeljena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi.

8. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravila, veljavna na dan vložitve zahteve 1. 6. 2017. Po prvem odstavku 43. člena novele Pravil ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ki se izvajajo bodisi na stacionaren način, če glede na zdravstveno stanje mora zavarovana oseba bivati v zdravilišču ali na ambulantni način, če lahko glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče. Pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način pa je glede na določbo 44. člena Pravil mogoče priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Vsaj eno od bolezenskih stanj, določeno v 45. členu Pravil in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno, sicer pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati.

9. V 5. točki prvega odstavka 45. člena Pravil so določena bolezenska stanja, ki v primeru bolezni srca in ožilja opravičujejo napotitev na zdraviliško zdravljenje in sicer je v 1. alineji določen akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti in v drugi alineji operacija na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, ki zajema tudi transplantacijo srca.

10. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnikova lečeča specialistka v SB B. A.A. dr. med. 1. 6. 2017 kot odpustna zdravnica imenovanemu zdravniku podala predlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje z diagnozo STEMI sprednje stene. Predlogu je predložila odpustno pismo SB B., oddelka G. z dne 1. 6. 2017, ki ga je izdala sama in v katerem je med drugim navedla potek zdravljenja ter diagnozo in sicer, da je pri tožniku šlo za STEMI sprednje stene, za kar je (po njenem) indicirana nadaljnja rehabilitacija v zdravilišču. Ker je tožnik utrpel akutni srčni infarkt, kar je zatrjeval v tožbi in kar je razvidno iz medicinske dokumentacije, je sodišče prve stopnje glede na 1. alinejo 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil moralo ugotoviti, ali je šlo pri tožniku za akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti.

11. Sodišče prve stopnje je po pridobitvi pojasnila odpustne zdravnice A.A., dr. med., specialistke interne medicine iz oddelka G. SB B. z dne 6. 11. 2017, pisnega pojasnila prof. dr. H.H., dr. med., specialistke kardiologije in vaskularne medicine ter intenzivne in interne medicine iz UKC C., Oddelka I. z dne 7. 12. 2017 in pisnega pojasnila F.F., dr. med., specialista internista iz UKC C., Klinike D., Oddelka E. z dne 26. 2. 2018, imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da pri tožniku 28. 5. 2017 in naslednje dni ni bilo podano bolezensko stanje "akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti". Vsi specialisti so pojasnili enako, da je šlo pri tožniku za miokardni infarkt sprednje stene levega prekata in da ni šlo za akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti. V pojasnilu z dne 6. 11. 2017 je specialistka internistka A.A., dr. med. zapisala, da pri tožniku ni prišlo do zgodnjih zapletov v sklopu akutnega srčnega infarkta. Smiselno enako je pojasnila prof. dr. H.H., da je bil tožnik sprejet na Oddelek I. UKC C. po opravljeni primarni perkutani intervenciji (PPCI) v Laboratoriju J. zaradi akutnega miokardnega infarkta z dvigom veznice ST prednje stene. Ves čas zdravljenja je bilo njegovo zdravstveno stanje stabilno in brez zapletov, ves čas je bil v sinusnem (normalnem) ritmu srca brez ponovne prsne bolečine in brez znakov srčnega popuščanja. Enako je v pojasnilu z dne 26. 2. 2018 zapisal tudi F.F., dr. med., specialist internist, ki je zapisal, da je šlo pri tožniku za miokardni infarkt sprednje stene levega prekata in da je poseg (interventni poseg na srčnih žilah) potekal brez zapletov. Po njegovem pojasnilu je šlo pri tožniku za povsem običajen potek primarne koronarne intervencije, tekom njihove obravnave niso beležili bistvenih motenj srčnega ritma, ni bilo znakov za akutno srčno popuščanje. Tožnikovo obravnavo v Laboratoriju J. je ocenil kot brez akutnih zapletov srčnega infarkta.

12. Vsi specialisti, internisti oziroma kardiologi, ki so tožnika na dan srčnega infarkta in tudi po tem obravnavali, so tudi po prepričanju pritožbenega sodišča med seboj skladno ocenili, da tožnikovega bolezenskega stanja ni bilo mogoče opredeliti kot "akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti" in da torej ni šlo za stanje določeno v 1. alineji 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, kot je v predsodnem postopku ocenil že imenovani zdravnik in zdravstvena komisija, na katerih temeljita izpodbijana upravna akta.

13. Na drugačno odločitev sodišča prve stopnje ne more vplivati dejstvo, da je F.F., dr. med., specialist internist, ki je pri tožniku opravil poseg, pojasnilo posredoval le na podlagi pregleda dokumentacije in zapisnika posega. To je na podlagi medicinske dokumentacije, ki je za ugotovitev dejanskega stanja bistvena. Nenazadnje bi tudi izvedenec, če bi bil postavljen, mnenje lahko podal le na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije.

14. Ker je na podlagi izvedenih dokazov, dokazna ocena sodišča prve stopnje pravilna, pritožbeno stališče, da gre pri tožniku za stanje iz 1. alineje 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil pa zmotno, je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in kot pravilno in zakonito potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 44, 45, 45/1, 45/1-5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.