VDSS sodba Psp 210/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-09-08

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega - Crohnova bolezen

Pri tožniku, ki se zdravi zaradi Crohnovi bolezni, gre zaradi narave obolenja za mejno stanje, ki lahko vsak čas privede do komplikacij, ki zahtevajo hospitalizacijo ali celo operativni poseg. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo tožene stranke št. ... z dne 14. 8. 2014 in tožniku odobrilo 14 dnevno zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču A. Obenem je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožniku izdati napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču v roku 30 dni od pravnomočnosti te sodbe.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Navaja, da se sodišče prve stopnje v razlogih sodbe opira na dejstvo, da se 2. alineja 8. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epizode poslabšanja razlaga tako, da se težja epizoda poslabšanja nanaša le na ulcerozni kolitis, ne pa tudi na Crohnovo bolezen. V obrazložitvi se sklicuje na dejstvo, da iz besedila Pravil ne izhaja, da bi se težja epizoda poslabšanja nanašala tudi na Crohnovo bolezen in da na to kaže primerjava Pravil, ki so pričela veljati 26. 4. 2014 in med starimi predhodno veljavnimi Pravili. V prej veljavnih Pravilih so bile kot bolezni prebavnega sistema, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, opredeljene tudi bolezni ozkega in širokega črevesja, kot so maldigestija in malabsorbcija z znatno izgubo telesne teže, po odstranitvi vzroka, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis s težkimi funkcionalnimi motnjami. Crohnova bolezen torej ni zahtevala dodatnih funkcionalnih motenj, nasprotno pa je bila pri ulceroznem kolitisu podana zahteva za težjo funkcionalno motnjo, kar je primerljivo s sedanjo težjo epizodo poslabšanja. Tožena stranka je pri svoji odločitvi izhajala iz stališča, da besedilo 45. člena Pravil „Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis, zaradi težje epizode poslabšanja“ pomeni, da mora biti za upravičenost do zdraviliškega zdravljenja tudi v primeru Crohnove bolezni podana težja epizoda poslabšanja. Tožena stranka je tudi v postopku zatrjevala, da je namen nove ureditve Pravil, ki so pričeli veljati 26. 4. 2014 in so veljala v času odločanja, jasnejša, v določenih primerih ožja opredelitev bolezenskih stanj in da je zato potrebno navedeno besedilo interpretirati tako, da težja epizoda poslabšanja velja tudi za Crohnovo bolezen. Meni, da sodišče določbe materialnega prava, to je 2. alineje 8. točke 45. člena Pravil ni uporabilo pravilno oziroma je sploh ni uporabilo in je zato podana kršitev 341. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Vztraja, da je potrebno navedeno besedilo 2. alineje 8. točke 45. člena Pravil interpretirati v smislu, da se težja epizoda poslabšanja nanaša tudi na Crohnovo bolezen. V ta namen je tožena stranka pridobila pri oddelkovodji zdravstvene komisije in vodji oddelka za izvajanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pojasnilo za interpretacijo navedenega člena in obe sta mnenja, da tako ulcerozni kolitis kot Crohnova bolezen sodita med tako imenovane kronične vnetne bolezni in le poslabšanje obeh je indikacija za zdraviliško zdravljenje. Prav tako pa navedeni bolezni nista zapisani v ločenih alinejah, kar bi morale biti, če bi želele biti ločene. Ker je za rešitev tega spora pomembna interpretacija Pravil oziroma 2. alineje 8. točke 45. člena Pravil, je po mnenju tožene stranke pomembno predvsem, kakšen namen in stališče je imela skupina, ki je pripravljala Pravila. Da je interpretacija tožene stranke pravilna, kaže tudi besedilo 49. člena Pravil, ki določa, kdaj lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe in sicer morata biti izpolnjena dva pogoja hkrati, klinično pomembno funkcionalno poslabšanje bolezni ali poškodbe, od izdaje predhodne odločbe, s katero je bilo odobreno zdraviliško zdravljenje pa mora preteči 2 leti oziroma 1 leto pri otrocih. Glede na to, da je bilo tožniku zdravljenje v zdravilišču utemeljeno v letu 2012 zaradi diagnoze Crohnova bolezen, bi moralo biti pri tožniku tudi na podlagi 49. člena Pravil podano klinično funkcionalno poslabšanje. Navedeno pomeni, da tožnik tudi glede na 49. člen Pravil ne izpolnjuje pogojev za zdraviliško zdravljenje, ker je tudi po tej določbi zahtevano klinično pomembno funkcionalno poslabšanje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik nasprotuje pritožbenim razlogom. Navaja, da je zavajajoče zatrjevanje, da je bil namen nove ureditve Pravil, ki so pričela veljati 26. 4. 2014 jasnejša, v določenih primerih ožja opredelitev bolezenskih stanj in da je zato navedeno besedilo potrebno interpretirati tako, da težja epizoda poslabšanja velja tudi za Crohnovo bolezen. Nadalje poudarja, da se tožena stranka sklicuje na 49. člen Pravil, istočasno pa zamolči 46. člen Pravil, ki v 5. točki opredeljuje, da zavarovana oseba nima pravice do zdraviliškega zdravljenja v primeru kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja. Navedeno kaže na to, da je obravnavo 49. člena in izpolnjevanje določil 44. člena Pravil potrebno obravnavati glede na indikacijo poslabšanj z medicinskega vidika, kar je prvostopenjsko sodišče tudi storilo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, konkretno določbo 2. alineje 8. točke prvega odstavka 45. člena in 49. člena Pravil. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

6. V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje v skladu z 81. členom v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijane dokončne odločbe toženca z dne 14. 8. 2014, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba zoper odločbo toženca št. ... z dne 22. 7. 2014. S slednjo je bilo odločeno, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. V tej zadevi je sporno, ali tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

7. Zdraviliško zdravljenje je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 89/92, v nadaljevanju ZZVZZ) določa v 5. točki 23. člena. V skladu s 26. členom ZZVZZ so za priznanje te pravice natančnejši pogoji, standardi, normativi in postopek, določeni v Pravilih in sicer od 43. do 49. člena. V 2. alineji 8. točke prvega odstavka 45. člena Pravil je med boleznimi prebavil določena tudi Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epizode poslabšanja. V prvem odstavku 49. člena Pravil pa je določeno, da lahko zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju po preteku 2 let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celotne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni.

8. Določba 2. alineje 8. točke prvega odstavka 45. člena Pravil sicer ni povsem jasna, jo je pa glede spornega vprašanja težje epizode poslabšanja mogoče razlagati oziroma interpretirati na način, kot je to storilo sodišče prve stopnje z dodatnim upoštevanjem izpovedi gastroenterologa, kakšna je Crohnova bolezen oziroma primerjalno ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen. Za pravilno razlago citirane določbe in enako določbe 49. člena, pa je potrebno izhajati iz celotne ureditve zdraviliškega zdravljenja in upoštevati še druge določbe Pravil, v konkretnem primeru zlasti določbo 46. člena.

Po izpovedi gastroenterologa ti dve bolezni med seboj glede na obseg in posledice nista primerljivi. Crohnova bolezen je kronična, doživljenjska, sistemska bolezen, ki zajema celoten prebavni trak, prizadeti pa so tudi drugi organi, medtem ko je ulcerozni kolitis omejen na debelo črevo, sistemski pojavi pa so zelo redki. Že iz navedenih razlogov, ko ti dve bolezni nista primerljivi glede na obseg in posledice in samo besedilo 2. alineje 8. točke prvega odstavka 45. člena Pravil je sodišče prve stopnje pravilno interpretiralo citirano določbo, da se težja epizoda poslabšanja nanaša le na ulcerozni kolitis, ne pa tudi na Crohnovo bolezen.

9. Pri Crohnovi bolezni je skoraj pravilo, da so v poteku bolezni potrebne operacije in zaradi komplikacij hospitalizacije, tako kot pri tožniku. Tožnik je bil v preteklosti že dvakrat operiran in večkrat zaradi komplikacij hospitaliziran. Epizode poslabšanj so pri tožniku zelo resne in zahtevajo operativne posege. To nakazuje k temu, da tudi v bodoče obstaja večja možnost zapletov, ki bi ravno tako zahtevali operativno zdravljenje oziroma obstaja večja nevarnost za nastanek komplikacije v smislu težje epizode poslabšanja in posledično potrebe po hospitalizaciji. Zdraviliško zdravljenje za tožnika predstavlja dodatno podporo pri zdravljenju in preprečevanje zagonov bolezni. Kot je izpovedal sam tožnik, je bil pri zadnjem zagonu bolezni intervencijsko operiran, za normalno delo pa je bil sposoben šele čez 8 mesecev. Sicer ima v telesu ves čas zvišane krvne parametre, kar kaže na stalno prisotnost vnetja.

10. Pri tožniku gre torej zaradi narave obolenja za mejno stanje, ki lahko privede vsak čas do komplikacij, ki zahtevajo hospitalizacijo ali celo operativni poseg.

11. Ob upoštevanju takšnega stališča in interpretacije 2. alineje 8. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja. Glede na naravo Crohnove bolezni, ko gre za kronično organsko bolezen, pri kateri obstaja večja možnost zapletov in epizod poslabšanj in do teh prihaja in lahko pride tudi pri tožniku, v konkretnem primeru določba 49. člena v povezavi s 5. točko 46. člena Pravil, ki predstavlja izključitveni razlog, ni uporabljiva. To pa ne pomeni, da določba 49. člena Pravil, še posebej, če ne gre za katero od stanj, določenih v 46. členu Pravil, ni uporabljiva v drugih primerih ali drugih ter drugačnih boleznih.

12. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 45, 45/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.