VDSS sodba Psp 392/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-11-10

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Nada Perić Vlaj

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - čakalna doba

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je treba najprej izčrpati vse instance zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Ker je bilo enak operativni poseg, kot ga je tožnik opravil na kliniki v Nemčiji, mogoče opraviti tudi v Sloveniji, možnosti zdravljenja niso bile izčrpane. Poleg tega  čakalna doba za operacijo ni bila predolga. Toženec je zato povračilo stroškov zdravljenja utemeljeno zavrnil.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, s katerim tožnik zahteva odpravo odločbe toženca št. ... z dne 25. 8. 2014 v zvezi z odločbo št. ... z dne 15. 7. 2014 ter povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 14.000,00 EUR in stroškov tega postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in napačne uporabe materialnega prava ter tudi zaradi bistvene kršitve določb postopka. Navaja, da se izvedenec ni opredelil do nobenega tožnikovega očitka, ki jih je podal v dveh vlogah dne 15. 2. 2016 in dne 30. 3. 2016. Izvedenec je le na splošno navajal, da se v obeh kliničnih centrih nekaj ortopedov ukvarja z artroskopijo kolka, ni pa jih kljub pozivu tožnika, navedel poimensko. Prav tako se izvedenec ni opredelil do vprašanja, kako je lahko kot referenco dr. A.A. navedel predavanje, ki naj bi bilo izvedeno v mesecu aprilu 2016, ko je bila operacija že aprila 2014 opravljena. Izvedenec tudi ni odgovoril na bistveno vprašanje, kako komentira navedbe dr. B.B. v elektronski pošti z dne 11. 2. 2016. Tožnik se ne strinja z zaključki sodišča, da ni zakonske podlage za postavitev novega izvedenca, prav tako pa se ne strinja, da se sodišče v svojo korist pri odločitvi sklicuje tudi na odgovor UKC C. z dne 14. 3. 2016. Sodišče prve stopnje je nepopolno in napačno povzelo sporočilo dr. B.B., ignoriralo očitek tožnika, da vse do danes ni prejel mnenja konzilija, na podlagi katerega je upravni organ zavrnil njegovo prošnjo za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. Vztraja, da je sodišče nepopolno in nepravilno ugotovilo dejansko stanje, ker ni opravilo soočenja dr. A.A. in dr. B.B. in teh tudi ni zaslišalo kot prič ali od njih pridobilo izjav. Sodišče prve stopnje v sodbi sploh ni navedlo, zakaj je zavrnilo predlagane dokaze po zaslišanju. Zato ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, sploh pa nima razlogov oziroma v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, predvsem glede pomislekov o verodostojnosti in pravilnosti izvedenskega mnenja ob upoštevanju izjave dr. B.B.. Sodišče prve stopnje je v nadaljevanju presojalo utemeljenost tožbenega zahtevka na podlagi 44.b člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ), in sicer, ali je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega dopustno čakalno dobo. Sodišče prve stopnje je v celoti poklonilo vero izvedencu tudi glede vprašanja nujnosti posega in sicer, da pri tožniku ni šlo za nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja, ki bi terjalo takojšnje ukrepanje, saj je imel tožnik težave že od leta 2011 dalje. Izvedenec je ignoriral mnenje treh strokovnjakov in sicer dveh iz Hrvaške in enega Španca, ki so vsi trdili, da je operacija nujna in vsi so tožnika napotili na poseg v Nemčijo. Vztraja, da je bil artroskopski poseg čiščenja kolka pri tožniku nujen tako za tožnika kot športnika kot za tožnika povprečnega človeka. Sodišče prve stopnje je prav tako zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek na podlagi 44.c člena ZZVZZ, saj je zaključilo, da predvidena čakalna doba za artroskopsko operacijo kolka v februarju 2014 pri nas ni bila predolga glede na določbe Pravilnika in tudi glede na konkretno stanje tožnika. Sodišče se sploh ni opredelilo do navedb tožnika, da zaradi kritičnosti poškodbe in zdravstvenega stanja ter upoštevajoč tožnikov status vrhunskega športnika, ni mogel čakati na odobritev zdravstvene zavarovalnice, prav tako pa se ni opredelilo do primera evropske sodne prakse, ki govori v tožnikovo korist. Priglaša stroške pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe po posameznih točkah in predlaga zavrnitev pritožbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

6. Sodba sodišča prve stopnje zaradi tega, ker niso navedeni razlogi, zakaj sodišče ni zaslišalo predlaganih prič, nima takšnih pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, saj ima sodba vse razloge o odločilnih dejstvih, vključno z razlogi o verodostojnosti in pravilnosti izvedenskega mnenja v povezavi z izjavo dr. B.B..

7. Sodišče prve stopnje je v obravnavani zadevi presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 25. 8. 2014 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 15. 7. 2014, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnika za napotitev zdravljenja na D. kliniko v Republiki Nemčiji. Sporno v tej zadevi je priznanje pravice do zdravljenja v tujini ter povrnitev stroškov zdravljenja oziroma stroškov za opravljeni poseg v višini 14.000,00 EUR.

8. Iz ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bila vloga za odobritev zdravljenja v tujini pri tožencu podana 9. 4. 2014 in dopolnjena z zahtevano medicinsko dokumentacijo 13. 6. 2014. Toženec je vlogo zavrnil na podlagi mnenja konzilija E. klinike UKC C. z dne 27. 6. 2014, iz katerega izhaja, da je pri zavarovancu podan kombiniran tip utesnitve z retroverzijo acetabuluma ter CAM deformacijo proksimalnega dela stegnenice ter posledično verjetno lezijo labruma. Artroskopski poseg, ki bi vključeval preoblikovanje glavice stegnenice, redukcijo sprednjega roba acetabuluma z refiksacijo labruma, lahko opravijo na E. kliniki v C., zato možnosti zdravljenja v Sloveniji še niso izčrpane.

9. Pravna podlaga za rešitev sporne zadeve je podana v določbah ZZVZZ. Ta v 44.a členu določa, da ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskave ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

10. Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je torej treba najprej izčrpati vse instance zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Povračilo stroškov zdravljenja v tujini je torej pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini.

11. V izvedenih dokazih, in sicer v mnenju izvedenca specialista ortopeda, ki ga je sodišče prve stopnje pridobilo v postopku v zvezi z možnostjo izvršitve artroskopskega posega v Sloveniji, to mnenje pa je izvedenec glede na pripombe tožnika še dopolnil, je sodišče prve stopnje imelo dovolj strokovno medicinske in objektivne podlage za zaključek, da v Sloveniji možnosti zdravljenja niso bile izčrpane, saj je bilo mogoče tudi v Sloveniji opraviti takšen poseg kot ga je tožnik opravil na kliniki v Nemčiji 24. 4. 2014.

12. Pri tožniku je bila s kliničnimi preiskavami in slikovno diagnostiko ugotovljena kombinirana oblika femuroacetabularne utesnitve obeh kolkov, močneje na desni strani. Pri kombiniranem tipu femuroacetabularne utesnitve je mogoče operativni poseg opraviti po odprti ali artroskopski metodi. Slednja metoda operacijskega posega je bila predvidena tudi pri tožniku. To metodo po mnenju izvedenca že nekaj let uspešno opravljajo tudi ortopedi, ki se ukvarjajo z artroskopijo kolka na E. kliniki v C. in v F.. Tak strokovnjak na tem področju, usmerjen v artroskopsko zdravljenje velikih sklepov okončin, je dr. A.A., ki bi tudi lahko opravil tovrstni operativni poseg v konkretnem primeru v UKC C..

13. Že sodišče prve stopnje je pravilno štelo, da sporočilo dr. B.B. z dne 11. 2. 2016 ter zgolj njegova domneva, ne moreta ovreči prepričljivih ugotovitev slovenskih zdravnikov o možnosti opravljanja tovrstnih operacijskih posegov v Sloveniji. Prav tako pa za pravilno odločitev ne more biti relevantno, ali so različni specialisti na pregledih v Španiji in na Hrvaškem pravilno predstavili možnosti zdravljenja tožnikovih zdravstvenih težav v Sloveniji.

14. Pritožba neutemeljeno vztraja, da izvedenec ni odgovoril na vsa vprašanja in brez utemeljene podlage kot bistven šteje odgovor na navedbe dr. B.B.. Izvedenec je odgovoril na vsa pravno relevantna dejstva, na druga vprašanja, ki niso relevantna, pa izvedencu in enako sodišču, ni potrebno odgovarjati. Izvedenec ni ignoriral mnenj lečečih zdravnikov, iz katerih ne izhaja, da gre pri tožniku za nujno zdravljenje v smislu takojšnjega potrebnega ukrepanja zaradi njegove življenjske ogroženosti. Takšna definicija nujnega zdravljenja velja za vse zavarovance, ne glede na njihovo starost, položaj ali status.

15. Neutemeljen je tudi očitek, da je sodišče prve stopnje nepopolno in nepravilno ugotovilo dejansko stanje, ker ni soočilo dr. A.A. in dr. B.B. in zaslišalo predlaganih prič. Pri tem pa pritožba niti ne navede, kaj bi sodišče doseglo s soočenjem. Povsem neutemeljen je tudi očitek pritožbe, da bi sodišče moralo zaradi ugotovitev dr. B.B. v elektronskem sporočilu z dne 11. 2. 2016 postaviti drugega izvedenca. Sodišče ni dolžno izvesti vseh predlaganih dokazov, če na drug način pride do pravno upoštevnih ugotovitev, kot v konkretnem primeru z izvedbo dokaza z izvedencem. Predavanje dr. A.A. pa dokazuje, da gre za strokovnjaka na tem področju in ni pomembno, ali je predavanje imel pred ali po opravljenem operativnem tožnikovem posegu v Nemčiji.

16. Ker bi bilo mogoče tudi po prepričanju pritožbenega sodišča enak poseg opraviti v Republiki Sloveniji, možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji niso bile izčrpane, s tem pa ni podlage za ugoditev tožnikovemu tožbenemu zahtevku po določbi 44.a člena ZZVZZ, kot je pravilno odločilo sodišče prve stopnje.

17. Sodišče prve stopnje pa je tudi pravilno zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek na podlagi 44.b člena ZZVZZ in na podlagi izvedenih dokazov zaključilo, da februarja 2014 pri nas ni bila predolga čakalna doba za artroskopsko operacijo kolka. Sodišče je opravilo poizvedbe na E. kliniki G. in E. kliniki UKC C. glede predvidenih čakalnih dob v relevantnem obdobju. Po sporočenih podatkih je bila za artroskopski poseg kolka na E. kliniki G. predvidena čakalna doba  3 mesece z oznako nujnosti „hitro“ oziroma 7 mesecev z oznako nujnosti „redno“ in v E. kliniki UKC C. 180 dni oziroma 350 - 365 dni. Kot je ugotovil izvedenec pri tožniku ni šlo za nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja, ki bi terjalo takojšnje ukrepanje. Tožnik je imel težave že od leta 2011, ki so se postopoma stopnjevale, tudi zaradi športne obremenitve.

18. Nadalje sodišče prve stopnje utemeljeno tožnikovemu tožbenemu zahtevku ni ugodilo niti na podlagi določbe 44.c člena ZZVZZ. Po tej določbi ima zavarovanec v skladu z določbami Direktive 2011/24/U pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Sloveniji in ki jih uveljavi v drugih državi članici Evropske unije, na podlagi predhodno izdane napotnice zdravnika v Sloveniji (1. alineja prvega odstavka) ali na podlagi predhodno izdane odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije ob predhodni odobritvi (4. alineja prvega odstavka), pri čemer je predhodna odobritev zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov pri bolnišničnih zdravstvenih storitvah, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe ter zdravstvenih storitvah, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (drugi odstavek). Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije odobritev zavrne, če je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Sloveniji, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni, pa za zdravljenje ne bo presežen razumen čas (3. odstavek).

19. Ker bi takšna odobritev v obravnavanem primeru glede na vrsto opravljenega posega bila potrebna, zgolj napotnica specialista ortopeda, ki jo je izdala tožnikova osebna zdravnica, ne bi zadoščala.

20. Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, na nerelevantne pritožbene navedbe pa sodišče niti ni dolžno odgovarjati, kot npr., da še ni prejel mnenja konzilija in drugo, je pritožbeno sodišče na podlagi določbe 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je na podlagi prvega odstavka 154. člena in prvega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi stroške pritožbe, ker z njo ni uspel.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.