VDSS sodba Psp 611/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-02-23

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Jože Cepec

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - povračilo stroškov zdravljenja v tujini

Ker so bile pri tožnici v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, so izpolnjeni pogoji iz 44.a člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbi toženca št. ... z dne 20. 8. 2014 in št. ... z dne 7. 7. 2014 odpravilo in tožnici priznalo pravico do zdravljenja v tujini. Obenem je odločilo, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 17.500,00 EUR.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je oseba, ko želi uveljavljati določene zdravstvene storitve v breme nacionalnega zdravstvenega zavarovanja, omejena. Potrebno je upoštevati pogoje, ki so opredeljeni s pravom Evropske skupnosti in tudi s predpisi s področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja države nosilke obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravice iz sistema zdravstvenega zavarovanja se upravičeni osebi priznajo le, če izpolnjuje z zakonom in drugimi predpisi določene pogoje. Skladno s 44.a členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) je potrebno pri odobritvi zdravljenja v tujini izpolniti oba pogoja, da so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji in da je z zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v tujini utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju POZZ) pravico do zdravljenja v tujini opredeljujejo v členih 135 in 136 ter 219 do 228. Prvi odstavek 225. člena POZZ določa, da v postopku odločanja o pravici iz 135. do 136. člena, uradna oseba zavoda pridobi mnenje konzilija ustreznega izvajalca na terciarni ravni o vidikih zdravljenja zavarovane osebe glede na zdravstveno storitev, ki je predmet zahteve za odobritev zdravljenja v tujini oziroma zahteve za povračilo stroškov tega zdravljenja. Pristojni organ tožene stranke pridobi pisno mnenje konzilija zdravnikov ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, ali so bile v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, pregleda ali preiskave bolezni oziroma stanja tožeče stranke, ali je z zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v tujini pričakovati ozdravitev, izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev nadaljnjega slabšanja. Meni, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo 44.a člen ZZVZZ in 135. člen POZZ. Navaja, da je iz mnenja konzilija inštituta A., B. (v nadaljevanju inštitut A.) z dne 3. 7. 2016 in njegove dopolnitve z dne 13. 8. 2016 izhaja, da v Sloveniji obstajajo različne metode zdravljenja in da glede na literaturo ni dokazov, da bi bila katera koli od metod zdravljenja vestibularnih schwannomov z lokalizirano radioterapijo visoke natančnosti bistveno boljša od ostalih metod zdravljenja. Znanstveno je dokazano, da vse te tehnike, ki se uporabljajo na svetu, zagotavljajo dobro varovanje kritičnih organov in pokritost obsevalnega voluma z dovolj visokim odmerkom sevanja. Odmerek znotraj tumorja je bil po znanstveni raziskavi, ki jo navajajo, celo najbolj nehomogen pri uporabi tehnike Cyber Knife, s katero se je zdravila tožnica v tujini. Nadalje navaja, da iz izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja, C. fakultete v B. z dne 7. 9. 2015 in še dopolnilnega mnenja z dne 22. 12. 2015, izvedencev prof. dr. D.D., dr. med. in prof. dr. E.E., dr. med., izhaja obširna strokovna obrazložitev glede vrste zdravljenja, ki ga je tožnica glede na svoje zdravstveno stanje potrebovala. Izvedenski organ je poudaril, da je bila pri tožnici možna mikronevrokirurška odstranitev tumorja z nizkim tveganjem za okvaro priležnih živčnih struktur ter da so različni načini stereotaktičnega obsevanja primerljivi oziroma enakovredni. Izvedenca sta poudarila, da po podatkih iz strokovne literature nobena od stereotaktičnih radiokirurških metod ni superiorna glede na ostale do te mere, da bi zagotavljala nedvomno prednost za bolnika tako glede kontrole, ozdravitve kot glede stranskih učinkov. Izvedenca sta poudarila, da v Sloveniji obstajajo ustrezne najsodobnejše operativne metode zdravljenja takih tumorjev in da možnosti zdravljenja za tožnico v Sloveniji niso bile izčrpane. Sodišče je na predlog tožnice pozvalo Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja na ponovno dopolnitev. Iz dopolnilnega mnenja z dne 20. 6. 2016, izvedenke doc. dr. F.F., dr. med. izhaja, da imamo v Sloveniji radiokirurgijo s tehniko obsevanja z linearnim pospeševalnikom, z uporabo modificiranega linearnega pospeševalnika in namenskim linearnim pospeševalnikom Novalis TX, nimamo pa zdravljenja s Cyber in Gama Knife metodo. Sodišče je zaključilo, da je bilo za zdravljenje tožnice na razpolago več različnih metod zdravljenja, vendar ni šlo za enakovredne metode. Po mnenju sodišča je tožnica potrebovala zdravljenje, ki ustavi ali odstrani patološko spremembo s čim manj škode na še delujoče okolne strukture, kar naj bi bilo doseženo z obsevanjem z metodo Cyber Knife. Ker te metode v Sloveniji ni na razpolago, je bila po mnenju sodišča tožnica upravičena do zdravljenja v tujini. Meni, da je sodišče očitno popolnoma prezrlo dve mnenji konzilija inštituta A., B. in tudi dve izvedenski mnenji Komisije za fakultetna izvedenska mnenja, C. fakultete v B.. Sodišče prve stopnje je svojo presojo oprlo zgolj na zadnje dopolnilno izvedensko mnenje z dne 20. 6. 2016, v katerem je izvedenka doc. dr. F.F., dr. med. med drugim izpostavila, da v Sloveniji nimamo metode zdravljenja s Cyber in Gama Knife, imamo pa radiokurirgijo s tehniko obsevanja z linearnim pospeševalnikom, z uporabo modificiranega linearnega pospeševalnika in namenskim linearnim pospeševalnikom Novalis TX. Sodišču se je zdelo odločilno mnenje izvedenke, da se različne tehnike zdravljenja med seboj razlikujejo glede ohranitve nevitalnih funkcij (sluh, ravnotežje, mimika obraza) in na podlagi tega mnenja zaključilo, da je bila za tožnico najprimernejša metoda zdravljenja s Cyber Knife. Ker te metode v Sloveniji ne izvajajo, je odločilo, da so bile možnosti zdravljenja za tožnico v Sloveniji izčrpane in je bila zato upravičena do zdravljenja v Nemčiji. Ob tem še navaja, da v tej zadnji dopolnitvi izvedenskega mnenja z dne 20. 6. 2016, izvedenka ni konkretno odgovorila na jasno zastavljeno vprašanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Izvedenka je tako kot ostali izvedenci ugotovila, da obstajajo druge metode zdravljenja v Sloveniji, le da je za razliko od ostalih izvedencev izpostavila metodo Cyber Knife kot tisto, ki naj bi pri obsevanju „v največji meri občuvala neposredno priležeče živčne strukture“. Vsi ostali izvedenci pa so glede vprašanja izčrpanih možnosti jasno opredelili in poudarili, da možnosti zdravljenja za tožnico v Sloveniji niso bile izčrpane in da so vse metode, ki so uporabljene po svetu, enakovredne oziroma primerljive. Meni tudi, da so očitki sodišča, da je toženec neenako obravnaval dve zavarovanki v podobnih primerljivih primerih, neutemeljeni. Zbiranje različnih metod zdravljenja v dveh primerljivih primerih še ne pomeni, da je toženec neenako obravnaval dve zavarovanki. Toženec pred odločitvijo upravičenosti do zdravljenja v tujini vedno pridobi pisno mnenje zdravnikov ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, ali so bile v konkretnem primeru za zavarovanca izčrpane možnosti zdravljenja, pregleda ali preiskave bolezni oziroma stanja zavarovanca in ali je z zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v tujini pričakovati ozdravitev, izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev nadaljnjega slabšanja (225. člen POZZ). Gre za strokovno presojo vsakega primera posebej s strani strokovno usposobljenega organa, kar je podlaga za odločitev toženca o upravičenosti zavarovanca za zdravljenje v tujini. V zvezi s konkretnimi primeri je izvedenka ugotovila, da je šlo pri zavarovankah za različna tumorja, na enakem mestu. Ocena izvedenke, da je bilo dejansko stanje obeh zavarovank primerljivo, ne more biti podlaga zato, da je sodišče zaključilo, da je toženec neenako obravnaval zavarovance v podobnih primerih. Vztraja, da je bilo na podlagi vseh dokazov zdravljenje tožnice nedvomno možno in izvedljivo v Sloveniji z ustreznimi, svetovno priznanimi metodami. Zato možnosti zdravljenja v Sloveniji za tožnico niso bile izčrpane. Dejstvo, da v Sloveniji ne izvajajo ene izmed svetovno znanih metod zdravljenja - Cyber Knife, za katero se je odločila tožnica, ne pomeni, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, drugih kršitev pa pritožba ne očita. Sodišče prve stopnje je sodbo ustrezno obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja naslednje.

5. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 20. 8. 2014, s katero je toženec zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 7. 7. 2014. S slednjo odločbo je toženec zavrnil tožničino zahtevo za odobritev napotitve zdravljenja v tujino z obrazložitvijo, da možnosti zdravljenja v tujini niso izčrpane, saj so na inštitutu A. opremljeni za izvajanje stereotaktične radiokirurgije. Sporno v tej zadevi je, ali so izpolnjeni pogoji za napotitev tožnice na zdravljenje v tujino ter v zvezi s tem, ali je utemeljen tožničin tožbeni zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

6. Iz listinske dokumentacije izhaja, da je tožnica 22. 5. 2014 pri tožencu vložila vlogo za odobritev zdravljenja z metodo Cyber Knife v tujini in sicer v Evropskem centru za robotske operacije G. (Nemčija). Tožnica je k vlogi priložila tudi medicinsko dokumentacijo, vključno z izvidom specialista nevrokirurgije prof. dr. H.H., dr. med., predstojnika Kliničnega oddelka I. UKC B. z dne 20. 5. 2014.

7. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v ZZVZZ. Ta v 44.a členu določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja.

8. V izvedenih dokazih, zlasti v dopolnilnem mnenju Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri C. fakulteti v B. sodne izvedenke doc. dr. F.F., je sodišče prve stopnje imelo dovolj strokovno prepričljive medicinsko pravne podlage za ugoditev tožničinemu tožbenemu zahtevku. Sodišče prve stopnje je popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno dokazno ocenilo vse izvedene dokaze skladno z določbo 8. člena ZPP.

9. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da je bilo za zdravljenje tožnice, pri kateri je MR preiskava glave pokazala manjši meningiom v predelu likvorskega prostora med možganskim deblom in malimi možgani v višini notranjega slušnega kanala, na razpolago več različnih metod. To je ugotovila Komisija za fakultetna izvedenska mnenja v sestavi prof. dr. D.D. in prof. dr. E.E. in nato enako v dopolnilnem mnenju tudi doc. dr. F.F., specialistka za otorinolaringologijo. Hkrati so vsi ugotovili, da v Sloveniji nimamo zdravljenja s Cyber in Gama metodo. Ne glede na to je komisija v sestavi prof. dr. D.D. in prof. dr. E.E. ocenila, da je šlo pri metodi zdravljenja, ki je bila pri tožnici opravljena in pri metodi, ki sta jo v tistem času izvajali v Sloveniji, za enakovredne metode zdravljenja. Drugačnega mnenja je bila specialistka otorinolaringologinja in sicer, da se različne tehnike zdravljenja med seboj razlikujejo prav glede ohranitve nevitalnih funkcij (sluh, ravnotežje, obrazna mimika) in metodo Cyber Knife izpostavila kot tisto metodo, ki bi pri obsevanju v največji meri občuvala neposredno priležeče živčne strukture. Smiselno enako izhaja tudi iz izvida prof. dr. H.H. z dne 20. 5. 2014, ki ga je tožnica priložila k vlogi za odobritev zdravljenja v tujini (da se je zapletom kot je pareza facialisa in kompletne izgube sluha, do ostanka in recediva, mogoče izogniti s stereotaktičnim obsevanjem po metodi Cyber Knife). Prav tako pa iz mnenja konzilija inštituta A. z dne 2. 7. 2014 izhaja, da bi bilo z zdravljenjem (s stereotaktično radiokurirgijo z linearnim pospeševalnikom) možno zadržati napredovanje tumorja, doseči zmanjšanje tumorja, kot tudi popolno ozdravitev, z izjemo izgube sluha.

10. Kot izhaja iz dokumentacije je eden izmed razlogov, da se je tožnica odločila za zdravljenje po Cyber Knife metodi in za možnost stereotaktičnega obsevanja, prisotnost tveganja okvare sluha in obrazne mimike.

11. Izvedenka specialista otorinolaringologinja se je dodatno opredelila do predhodnega mnenja glede ohranitve obraznega živca (98,5 - 100 %) in poudarila, da niti pri usmerjenih kvartarnih kirurških centrih, nimajo sprejemljive ohranitve funkcije obraznega živca nad 75 %. V zvezi s samim zdravljenjem tožnice pa je menila, da je potrebovala tako zdravljenje, ki bi patološko spremembo odstranilo ali ustavilo njeno rast, bodisi z obsevanjem ali mikrokirurško odstranitvijo. Pri tem bi bila po njenem mnenju popolna kirurška odstranitev (le) izjemoma mogoča, ker leži patološka sprememba ob obraznem, ravnotežnem in slušnem živcu ter izhaja iz možganskih ovojnic. Posebej je poudarila, da se glede obsevalnega zdravljenja v novejši literaturi omenja predvsem zdravljenje z radiokirurgijo, kamor se prišteva le obsevanje z Cyber Knife in Gama metodo. Ti dve vrsti obsevanja sta se razvili ravno z namenom izboljšanja predhodno razvitega in predvsem pri maligni patologiji uporabljenega obsevanja z linearnim pospeševalnikom. Izvedenka je podrobno pojasnila obseg obsevanja z linearnim pospeševalnikom in glede na veliko občutljivost notranjega ušesa na obsevanje, večjo možnost upada sluha. Pri obsevanju z metodo Cyber Knife pa je tega najmanj, saj je obsevanje omejeno samo na lezijo, brez varnostnega roba.

12. Na podlagi takšnega dejanskega stanja je sodišče prve stopnje, kljub le implicitnemu odgovoru izvedenke glede možnosti zdravljenja tožnice v Sloveniji, zaključilo, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Pri takšni odločitvi je sodišče prve stopnje tudi ustrezno upoštevalo drug primer zavarovanke, ki jo je toženec ob primerljivem dejanskem stanju na podlagi mnenja konzilija zdravnikov Klinike J. UKC B., da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, napotil na zdravljenje z metodo Cyber Knife v Nemčijo. V zvezi s tem primerom je izvedenka prepričljivo pojasnila, da je šlo pri drugi zavarovanki za manjši, najverjetneje za tumor ovojnice živcev z že prisotno blago parezo obraznega živca, v tožničinem primeru pa je šlo po obliki tumorja verjetno za meningeom - tumor možganske ovojnice, kjer je mikrokirurška resekcija še zahtevnejša, saj je njegova odstranitev ventralno od poteka živcev skoraj nemogoča, medtem ko je pri tumorjih ovojnice živcev možna nekoliko lažja mikrokirurška odstranitev. Gre za dejansko stanje, ki je v obeh zadevah primerljivo kljub različnemu tumorju oziroma je pri tožnici šlo glede na lego tumorja, še za zahtevnejšo mikrokirurško resekcijo oziroma je bila ta zaradi poteka živcev skoraj nemogoča.

13. Sodišče prve stopnje je mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja C. fakultete v B. v sestavi specialistke otorinolaringologinje utemeljeno sprejelo, in nanjo oprlo svojo odločitev. Pri tem ni prezrlo mnenja omenjene komisije v sestavi preostalih dveh specialistov, kot zmotno meni pritožba. Upoštevalo je mnenje specialistke, ki sodi v krog tistih specialistov, ki sledijo kliničnemu in funkcionalnemu stanju bolnikov, vključno po obsevanju z različnimi metodami tako, da lahko poda mnenje ne samo na podlagi literature, pač pa tudi o dolgotrajnejših funkcionalnih uspehih različnih zdravljenj, kot so tudi ohranitev sluha, ravnotežja, obraznih živcev in splošnega zdravstvenega počutja ter podrobnosti po zaključku zdravljenja. Glede na vse obrazloženo je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da so izpolnjeni vsi pogoji iz 44.a člena ZZVZZ in sicer, da so bile v tožničinem primeru v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in da je, kar tudi ni bilo sporno, utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je izpodbijani odločbi toženca z dne 20. 8. 2014 in z dne 7. 7. 2014 na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) odpravilo, ker nista pravilni in zakoniti in odločilo tako, kot je razvidno iz izreka izpodbijane sodbe.

14. Pritožbeno sodišče je iz enakih razlogov na podlagi 353. člena ZPP toženčevo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.