VDSS sklep Psp 104/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-05-12

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

Tožnica se je določenega dne zglasila pri osebni zdravnici zaradi drugih zdravstvenih težav kot je bil razlog že odobrenega bolniškega staleža za 4 ure, tako da ne gre za isto diagnozo in zato tudi o poslabšanju zaradi istega obolenja ni mogoče govoriti. Za za odločanje o bolniškem staležu za sporno obdobje ni podlage v 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pač pa v 232. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanje, ne glede na to, da je imela tožnica v vmesnem obdobju že odobren bolniški stalež po 4 ure dnevno. Še vedno je ostalo odprto vprašanje utemeljenosti bolniškega staleža za polni delovni čas v spornem obdobju, ko naj bi šlo pri tožnici za druge zdravstvene težave. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo delno razveljavilo in zadevo v tem obsegu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se v I. točki izreka razveljavi in zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo toženi zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 4. 4. 2014 in št. ... z dne 3. 3. 2014 ter se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo v polnem delovnem času v obdobju od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014, zavrnilo (I. točka izreka). Obenem je z II. točko izreka tožbo v delu, v katerem tožnica zahteva, da se ugotovi, da je bila začasno nezmožna za delo v polnem delovnem času dne 3. 12. 2013 in dne 4. 12. 2013, zavrglo.

2. Zoper sodbo je tožnica vložila pritožbo. Vztraja, da je bila začasno nezmožna za delo v polnem delovnem času v obdobju od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014, ko je opravljala fizioterapijo in se je po fizioterapiji zelo slabo počutila. Ker se boji, da ne bi imela urejenega bolniškega staleža dokler ne bo njena osebna zdravnica izdala bolniških listov, predlaga, da o tem odloči sodišče.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi nepravilno uporabljenega materialnega prava zmotno ugotovilo dejansko stanje.

5. Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Skladno z 2. odstavkom 80. člena zakona je izbrani osebni zdravnik pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30-ih dni. Po 2. odstavku 81. člena ZZVZZ imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni, odločitev o pritožbi zoper odločbo imenovanega zdravnika pa je v pristojnosti zdravstvene komisije.

6. Po določbi 232. člena Pravil zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe in nato opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Zavarovanec je začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovna zmožnost zavarovanca. Glede na določbo 244. člena Pravil osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku.

7. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje takšnega stanja določenega v 244. členu Pravil, osebna zdravnica v predlogu z dne 25. 2. 2014 pri tožnici ni ugotavljala, niti tekom postopka ni poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi istega obolenja, zatrjevala tožnica.

8. Iz listinske dokumentacije izhaja, da je imenovani zdravnik z odločbo št. ... z dne 29. 1. 2014 odločil, da je tožnica od 18. 1. 2014 do 24. 2. 2014 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno, zaradi poškodbe izven dela. Od 25. 2. 2014 dalje pa je tožnica zmožna za delo. Iz obrazložitve citirane odločbe izhaja, da gre pri tožnici za stanje po poškodbi leve rame septembra 2012 in levostransko cervikobrahialgijo. EMG ni pokazal prizadetosti spodnjega motoričnega nevrona ali vratnih korenin. Ponovno bo opravila FTH, to je fizioterapijo, na katero je naročena 11. 2. 2014, nato se skrajšani delovni čas zaključi.

9. Že po izdani odločbi z dne 29. 1. 2014, se je tožnica, kar je izpovedala njena osebna zdravnica, dne 13. 2. 2014 zglasila pri njej zaradi bolečin v zgornjem delu trebuha, torej zaradi drugih zdravstvenih težav. Vendar osebna zdravnica tožnici bolniškega staleža, ker je že imela odobren bolniški stalež po 4 ure, ni odobrila, pač pa je to storila 25. 2. 2014 in tedaj predlagala stalež za nazaj. Kot je izrecno izpovedala osebna zdravnica, tožnica v obdobju od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014 dejansko ni bila zmožna opravljati dela niti po 4 ure in hkrati opravljati fizioterapijo. Po njenem bi ji takrat dejansko moral biti priznan stalež po 8 ur, saj je imela tudi druge zdravstvene težave, to so težave z želodcem, bolečine v trebuhu, zaradi katerih se je oglasila v ambulanti 13. 2. 2014 in bila nato poslana na kirurgijo. Pri tožnici se je bolezen poslabšala v prihodnjih mesecih in je bilo stanje še slabše in tudi nato naprej odprt stalež po 8 ur.

10. Gre za situacijo, ko se je tožnica dne 13. 2. 2014 zglasila pri osebni zdravnici zaradi drugih zdravstvenih težav, kot je bil razlog že odobrenega bolniškega staleža za 4 ure od 18. 1. 2014 do 24. 2. 2014. Tako, da ne gre za isto diagnozo in zato tudi o poslabšanju zaradi istega obolenja, ni mogoče govoriti in za odločanje o bolniškem staležu za obdobje od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014 ni podlage v 244. členu Pravil, pač pa v 232. členu Pravil, ne glede na to, da je imela tožnica za obdobje od 18. 1. 2014 do 24. 2. 2014 že odobren bolniški stalež po 4 ure dnevno. Še vedno je ostalo odprto vprašanje utemeljenosti bolniškega staleža za poln delovni čas na dan 13. 2. 2014 oziroma za celotno obdobje od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014, ko naj bi šlo pri tožnici glede na podatke v spisu, zlasti pa na izpoved lečeče zdravnice, za druge zdravstvene težave.

11. Ker je pri tožnici zaradi poškodbe izven dela bolniški stalež za čas od 18. 1. 2014 do 24. 2. 2014 odobren le za skrajšan delovni čas, ne pa za poln delovni čas zaradi bolezni, bo sodišče prve stopnje dokazno ocenilo vse izvedene dokaze, zlasti izpoved osebne zdravnice in presodilo utemeljenost tožničinega tožbenega zahtevka o bolniškem staležu za poln delovni čas za čas od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014 oziroma bo presodilo še, kdo je pristojen za odločanje o bolniškem staležu za to obdobje za preostale 4 ure, če bo zaključilo, da je utemeljen bolniški stalež.

12. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožničini pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo v I. točki izreka na podlagi 355. člena ZPP razveljavilo ter zadevo v tem obsegu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.