VDSS sodba Psp 364/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-12-01

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ODŠKODNINSKO PRAVO

odškodnina - škoda - odškodninska odgovornost - protipravno ravnanje

Zgolj dejstvo, da je bilo ob dolgotrajnem bolniškem staležu (od leta 2006 do 2014) v predsodnem postopku izdanih nekaj odločb, s katerimi je bil stalež zaključen, v sodnem postopku pa takšni posamični upravni akti odpravljeni, ne pomeni protipravnosti v smislu pravnega standarda za civilni delikt. Za odškodninsko odgovornost tožene stranke bi moralo biti ravnanje pri njej zaposlenih delavcev takšno, da bi iz njega izhajal namen izigravanja z zakonom določene pravice na način, ki bi hkrati kazal na očitno ravnanje proti pravilom procesnega prava. Da bi bilo mogoče ravnanje tožene stranke šteti za protipravno v smislu odgovornosti za škodo, bi moralo biti arbitrarno. Torej takšno, da bi brez vsakršnih razumnih razlogov odstopalo od običajne metode dela in potrebne skrbnosti. Ker ni dokazane protipravnosti in iz tega razloga ni izpolnjen prvi element odškodninskega delikta, je vtoževano odškodninsko terjatev iz naslova gmotne in negmotne škode sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo.

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik trpi sam svoje stroške pritožbe.

1. Sodišče prve stopnje je stroškovno zavrnilo tožnikov zahtevek, da mu tožena stranka plača 230.720,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od vložitve tožbe dalje (I. in II. tč. izreka). Ugotovilo je, da zahtevek o vtoževani odškodnini iz naslova gmotne in negmotne škode že po temelju ni dokazan.

2. Zoper sodbo je tožnik po pooblaščenem odvetniku vložil pravočasno pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga njeno spremembo v smeri ugoditve zahtevku, oz. podrejeno razveljavitev ter vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

Sodišče naj bi sicer pravilno ugotovilo, da je v letih od 2008 - 2014 uspel z odpravo šestih dokončnih odločb tožene stranke, ki se tičejo podaljšanja bolniškega staleža. Morda se je pri pisanju tožbe res nespretno izrazil, da so bile vse odločbe tožene stranke nezakonite in spremenjene, vendar je to navedbo že na prvem naroku popravil. Tako ne drži obrazložitev v 11. tč. sodbe o pretiranosti tožbenih navedb. Zaveda se, da je nosilcu oblasti težko dokazati protipravno ravnanje, in da ne more pričakovati, da bodo vse naloge opravili absolutno pravilno. Vendar je bistveno, da je bil v bolniškem staležu neprekinjeno od 2007 do 2014 in izgubil zaposlitev, čeprav zdravljenje še ni bilo zaključeno. Je mlad, nogo ima popolno uničeno, čaka na operacijo z zamenjavo kolenskega sklepa, v obdobju poškodbe je bil še rekreativni igralec in učitelj tenisa.

Potrebno se je posvetiti protipravnosti ravnanja tožene stranke. Ena napaka res ne pomeni katastrofe, v takšnem primeru niti pomislil ne bi na odškodninsko tožbo. Zgodila pa se je druga, tretja in v vseh primerih je s tožbo uspel. Šlamparije in polovičarskega dela tožene stranke si ne zasluži noben zavarovanec. Ne samo, da zahteva odškodnino za povzročeno nepremoženjsko škodo temveč želi, da se take napake v bodoče ne bi ponavljale pri nobenem zavarovancu, zato naj bi imela odškodnina tudi vzgojno funkcijo oziroma naravo sankcije. Ravnanje tožene stranke je bilo nedopustno in je odstopalo od običajne metode dela, službene dolžnosti in potrebne skrbnosti. Ne razume razlogovanje sodišča, da zbiranje zdravstvene dokumentacije ni naloga organov tožene stranke. Ali lahko sodišče tožbeni zahtevek zavrne z argumentom, da zbiranje zdravstvene dokumentacije ni naloga organa tožene stranke, in da je šlo le za drugačno strokovno oceno. Ko je tožena stranka od 2008 do 2014 šestkrat prekinila bolniški stalež, je šlo za drugačno strokovno oceno, pa kljub temu protipravnosti ni uspel dokazati.

Sodišče prve stopnje je ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju, napačno uporabilo materialno pravo, ko je odločalo o podlagi tožbenega zahtevka. Preveč na lahko zaključuje, da je šlo v štirih postopkih za drugačno strokovno oceno zdravstvenega stanja. Potrebno je ugotovi protipravnost ravnanja tožene stranke in v ponovljenem sojenju odloča o višini tožbenega zahtevka.

3. Tožena stranka prereka pritožnikove navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe. Pri bolniškem staležu je potrebno posebej obravnavati vsak predlog osebnega zdravnika. Gre za novo upravno stvar, ki se obravnava kot samostojna celota. Ni mogoče avtomatično po prvi in vsaki nadaljnji ugoditveni sodbi priznati bolniški stalež. Takšno postopanje bi pomenilo avtomatično ugoditev predlogu osebnega zdravnika ne glede, ali bi medicinska dokumentacija to utemeljevala ali ne. Za protipravnost ne zadostuje le dejstvo, da je bilo nekaj odločb odpravljenih, ampak mora biti ravnanje nosilca oblasti nedopustno in protipravno, torej takšno, da odstopa od običajne metode dela in potrebne skrbnosti.

5. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odst. 350. člena v zvezi z 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku(1)  (ZPP) na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je temeljito obrazložena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč v zvezi s pritožbenim izvajanjem poudarja predvsem naslednje.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju(2)  (ZZVZZ). Po 94. členu ZZVZZ Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije zavarovani osebi odgovarja za povzročeno škodo v skladu z določbami zakona o obligacijskih razmerjih. Navedena določba ZZVZZ odkazuje na uporabo Obligacijskega zakonika(3)  (OZ) in s tem na splošna in druga pravila, ki urejajo povračilo nepremoženjske in premoženjske škode. Za pozitivno odločitev o odškodninski terjatvi tako morajo biti izpolnjene štiri, kumulativno predpisane predpostavke, in sicer nedopustno ravnanje povzročitelja, obstoj pravno priznane škode, vzročna zveza med protipravnim ravnanjem in škodo ter odgovornost povzročitelja. Takšno dejansko stanje v obravnavani zadevi zagotovo ni dokazano, kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje.

7. Zgolj dejstvo, da je bilo ob dolgotrajnem bolniškem staležu (od leta 2006 do 2014) v predsodnem postopku izdanih nekaj odločb, s katerimi je bil stalež zaključen, v sodnem postopku pa takšni posamični upravni akti odpravljeni, ne pomeni protipravnosti v smislu pravnega standarda za civilni delikt. Pritrditi je potrebno stališču sodišča prve stopnje, da bi za odškodninsko odgovornost tožene stranke moralo biti ravnanje pri njej zaposlenih delavcev takšno, da bi iz njega izhajal namen izigravanja z zakonom določene pravice na način, ki bi hkrati kazal na očitno ravnanje proti pravilom procesnega prava. Da bi bilo mogoče ravnanje tožene stranke šteti za protipravno v smislu odgovornosti za škodo, bi moralo biti samovoljno oz. povsem arbitrarno. Torej takšno, da bi brez vsakršnih razumnih razlogov odstopalo od običajne metode dela in potrebne skrbnosti. Okoliščine primera bi morale jasno kazati, da je nosilec javnih pooblastil pri izvajanju te funkcije odstopal od potrebne skrbnosti do te mere, da je njegovo ravnanje  protipravno v smislu pravnega standarda, izoblikovanega v ustaljeni sodni praksi(4) , za odškodninsko odgovornost iz naslova civilnega delikta.

8. Izhajajoč iz takšnega materialno pravnega izhodišča pa je seveda sodišče prve stopnje popolnoma pravilno zaključilo, da v predmetni zadevi ni dokazane protipravnosti, in da iz tega razloga ni izpolnjen prvi element odškodninskega delikta. Že zato je vtoževano odškodninsko terjatev iz naslova gmotne in negmotne škode utemeljeno zavrnilo, ne da bi bilo dolžno izvajati dokaze o obstoju ali neobstoju preostalih elementov civilnega delikta.

9. Za pritožbeno rešitev zadeve seveda ni odločilno, da je bilo v postopku sodnega varstva zaradi zaključenega bolniškega staleža, nekaj posamičnih upravnih aktov odpravljenih in ugotovljen nadaljnji obstoj začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe izven dela. V skladu z ustavno zagotovljeno pravico do sodnega varstva (157. člen v zvezi s 23. členom Ustave RS), so posamični upravni akti podvrženi sodni kontroli. V sodno socialnem sporu je mogoče nepravilne in nezakonite upravne odločitve odpraviti in v zadevi odločiti drugače. To velja tudi za upravne akte o t.i. bolniškem staležu, s katerimi se glede na naravo tega dejstva, odloča za zelo kratka časovna obdobja.

Začasna nezmožnost za delo je pravno dejstvo. O začetnih 30 dneh začasne nezmožnosti za delo odloča izbrani osebni zdravnik, po 30-ih dneh pa imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija (80. in 81. člen ZZVZZ). Takšna postopkovna ureditev odločanja s posamičnimi upravnimi akti je skladna z ustavno sodno presojo Ustavnega sodišča RS in logična posledica predmeta odločanja, saj zdravstveno stanje oz. stanje bolezni ni konstantno, se spreminja in s tem tudi zmožnost ali nezmožnost za delo. Tekom zdravljenja se lahko izboljša do te mere, da več ni indikacij za zadržanost z dela. Začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni (ali kakšnega drugega vzroka) ni mogoče priznavati neomejeno ali celo nerazumno dolgo dobo. Izbrani osebni zdravnik, ki zavarovanca zdravi, je pooblaščen in zato dolžan sprožati ustrezne druge postopke, v kolikor dolgotrajno zdravljenje, (večletno, kot zatrjuje pritožba) ne privede do takega izboljšanja, da bi bil zavarovanec spet zmožen za delo na delovnem mestu pod splošnimi pogoji. V kolikor gre za trajnejšo spremembo v zdravstvenem stanju in zavarovanec za svoje delo več ni zmožen, izbrani osebni zdravnik mora sprožiti ustrezni postopek oz. vložiti predlog za oceno invalidnosti iz naslova obveznega invalidskega zavarovanja.

10. Zgolj posplošene navedbe pritožnika, da naj bi zaradi nekaj prekinitev bolniškega staleža izgubil zaposlitev, da zaradi poškodbe kolenskega sklepa več ne more igrati, niti trenirati tenisa in nekatere druge, za pritožbeno rešitev predmetne zadeve pravno niso relevantne, saj same po sebi ne pogojujejo drugačne odločitve od izpodbijane. Enako velja za pritožnikovo nestrinjanje z bistveno pravilnim stališčem sodišča glede zbiranja dokaznega medicinskega gradiva. To zagotovo ni naloga organov tožene stranke v postopku predsodnega upravnega odločanja, temveč izključno izbranega osebnega zdravnika, ki je svoje predloge za podaljšanje bolniškega staleža dolžan ustrezno strokovno medicinsko utemeljiti in jih podkrepiti s predložitvijo prav vse relevantne listinske medicinske dokumentacije.

11. Zaradi predhodno obrazloženega je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

12. Ob takšnem pritožbenem izidu je na temelju 154. člena ZPP potrebno hkrati odločiti, da trpi tožnik sam svoje stroške pritožbenega postopka.

(2) Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami.

(3) Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami.

(4) Npr. zadeve opr. št. VIII Ips 140/2013, Psp 443/2013, Psp 259/2016 in številne druge.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.