VDSS Sodba Psp 243/2018
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-09-27

Edo Škrabec (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja

Po objavi odločbe Ustavnega sodišča RS dne 12. 4. 2014 je bilo še nezaključene zadeve, v katerih so bile zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini vložene pred 6. 11. 2013, potrebno reševati le ob uporabi 23. člena ZZVZZ-UPB2, ki je zagotavljal plačilo najmanj 90 % vrednosti zdravstvene storitve v tujini. Torej brez kakršnihkoli dodatnih omejitev. Vendar v konkretnem primeru ne gre za takšno dejansko procesno stanje, saj je bila zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v predsodnem postopku vložena šele marca 2016. Tako ne gre za zadevo, ki bi jo bilo po 22. členu ZZVZZ-M mogoče reševati po prej veljavnih predpisih ter zaradi protiustavnosti 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravico do zdravljenja v tujini ter stroške v vtoževani višini, priznati brez omejitev.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 26. 7. 2016 in št. ... z dne 9. 5. 2016, ugotovitev, da je tožnik upravičen do zdravljenja v tujini in do plačila že izvršenih zdravstvenih storitev v tujini v višini 34.645,72 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 10. 5. 2016 dalje (I. tč. izreka). Izreklo je, da tožnik nosi sam svoje stroške postopka (II. tč. izreka). Sodišče je zaključilo, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita.

2. Sodbo izpodbija tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga njeno spremembo ter ugoditev tožbenemu zahtevku skupaj s stroškovno posledico.

Z obrazložitvijo v 7. in 8. točki sodbe se ne strinja, saj materialno pravo ni uporabljeno ustavno skladno. Zdravljenje v Nemčiji je uspešno opravil v poletnih mesecih 2013, zato je potrebno uporabiti zakonodajo, veljavno v tistem času. Torej Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, veljavna pred uveljavitvijo novele leta 2013. Izhajati je potrebno iz 135. člena Pravil, ki je urejal pravico do zdravljenja v tujini, čeprav je ustavno sodišče z odločbo št. Up-1303/2011-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 ugotovilo, da je bila določba protiustavna. Po 2. tč. 1. odst. 23. člena ZZVZZ je tako lahko zdravstvene storitve v skladu z 51. členom Ustave RS v višini 90 % v tujini uveljavil brez omejitve. Sodišče bi moralo ugotoviti, da je pravico do zdravljenja, ki ni bila omejena s pogoji, ne predhodno odobritvijo, udejanjil v poletnih mesecih 2013 in mu brezpogojno priznati stroške zdravljenja v višini 90 %. Drugačna razlaga je v nasprotju z 155. členom Ustave RS in pomeni poseg v pravico iz 51. člena ustave. Z odrekanjem pravice do povračila stroškov zdravljenja je kršen tudi 1. člen protokola EKČP. Pod nobenim pogojem ne sme biti relevanten čas vložitve zahteve za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

Drugačno materialnopravno stališče sodišča pomeni pravo retroaktivnost, saj posega v pridobljeno pravico, v pravni položaj in pravna dejstva, ki so bila zaključena pred novelo ZZVZZ-M. Do istega rezultata privede presoja z vidika neprave retroaktivnosti, ko predpis učinkuje na konkretni dejanski stan, ki je nastal pred objavo zakona, vendar v času njegove uveljavitve še ni bil zaključen. V tem primeru je pravni položaj varovan v skladu z načelom zaupanja v pravo iz 2. člena Ustave RS, saj ga država ne sme poslabšati arbitrarno, brez legitimnega javnega interesa. Glede prevladujočega interesa, ki bi upravičeval poseg v upravičena pričakovanja, bi morala biti izkazana resna in neposredna nevarnost za javni interes, za pravice drugih ali druge hude posledice, česar v konkretnem primeru ni. Ni mogoče govoriti niti o sorazmernosti posega. Izpostavlja nesmiselnost 8. točke obrazložitve sodbe, ko je govora o uporabi 44.a člena, v nadaljevanju pa opozorilo na 44.c člen ZZVZZ-M, da je predhodna odobritev pogoj za pravico do povračila stroškov bolnišničnih zdravstvenih storitev, saj slednja določba ne pride v poštev.

3. V pisnem odgovoru tožena stranka prereka tožnikove navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev prvostopenjske sodbe. Ni mogoče uporabiti prava iz časa izvedene zdravstvene storitve, temveč v skladu s 6. členom ZUP-a, veljavnega v času odločanja. Pravni položaj pritožnika se je začel urejati z vlogo in upravnim odločanjem. Pritožba ne uveljavlja napačne uporabe 6. člen ZUP-a, kar je ključno za presojo, kateri zakon se uporablja.

5. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljanem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

Zavrnilna sodba je temeljito obrazložena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja. Očitki tožnika o nepravilni in ustavno neskladni uporabi materialnega prava so zmotni iz razlogov, kot bo utemeljeno v nadaljevanju.

6. V obravnavani zadevi gre za spor zaradi odprave upravnih odločb o zavrnitvi plačila stroškov zdravljenja v tujini, ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Iz dejanskih ugotovitev prvostopenjskega sodišča izhaja da je bil tožnik od 8. 9. 2013 do 20. 9. 2013 hospitaliziran v nemški kliniki A., da je imel 9. 9. 2013 in 11. 9. 2013 opravljena operativna posega na vratnih vretencih, pred tem pa 6. 8. 2013 in 7. 8. 2013 prva pregleda.

Na podlagi medicinskega izvedenskega mnenja sodišče nadalje zaključuje, da je zdravljenje v Sloveniji potekalo v skladu z medicinsko doktrino. Bila je predvidena možnost fizioterapije, v primeru poslabšanja kliničnih simptomov pa kontrolni pregled pri specialistu nevrokirurgu. Tožnikova odločitev za operacijo je bila pravilna, vendar glede na zdravstveno stanje ni bila nujna in bi bila opravljena tudi v Sloveniji. Strokovno medicinski razlogi za takšen dokazni zaključek so obširno utemeljeni v tč. 11. do 13. obrazložitve prvostopenjske sodbe, in jih pritožbeno sodišče ne ponavlja. Ugotavlja, da je bila zahteva za povračilo stroškov hospitalizacije in kirurška posega v tujini vložena šele 7. 3. 2016. Prav slednja okoliščina, ki je pritožnik niti ne prereka in dejstvo, da je bilo zdravljenje v tujini opravljeno brez predhodne napotitve, pa je edino odločilna za pravilno interpretacijo ter uporabo materialnega prava, in ne obratno, kot meni pritožba.

Procesno in materialnopravno izhodišče za rešitev zadeve

7. Zmotno in zato nesprejemljivo je stališče pritožnika, da bi v okoliščinah konkretnega primera moralo biti uporabljeno materialno pravo, veljavno v času hospitalizacije in medicinskega posega v tujini septembra 2013. V skladu z 85. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ-UPB3) se pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku

(ZUP). Z zakonom pooblaščeni imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pa sta pri odločanju med drugim dolžna spoštovati načelo zakonitosti iz 6. člena ZUP-a, ki ju zavezuje, da postopata po veljavnem zakonu in podzakonskih predpisih. V konkretnem primeru torej po novelirani zakonski ureditvi pravice do zdravljenja v tujini.

8. Pravna podlaga za razsojo zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka, je podana v Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ-M), objavljenim v Ur. l. RS dne 5. 11. 2013, medtem ko so določbe, relevantne za razsojo sporne zadeve v skladu z 23. členom začele veljati in se uporabljati 6. 11. 2013. Sicer pa ZZVZZ-M v 22. členu povsem jasno in eksplicitno določa, da se po dotedanjih predpisih zaključijo le postopki o upravičenosti do zdravljenja v tujini iz 5. alineje 2. odstavka 81. člena ZZVZZ, ki so se začeli pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-M. Ob uporabi argumenta a contrario se torej zadeve, ki so se na zahtevo zavarovancev začele reševati po 6. 11. 2013, presojajo po določbah ZZVZZ-M.

9. Predmetna zadeva je bila torej v predsodnem postopku pravilno reševana na temelju 1. odst. 44.a člena ZZVZZ-M, po katerem ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev le, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Po 2. odst. 44.a člena ZZVZZ-M se stroški povrnejo v višini dejanskih stroškov zdravstvenih storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Pri uveljavljanju pravice je seveda potrebna predhodna odločba nacionalnega organa. Zavarovana oseba lahko povračilo stroškov zdravljenja v tujini uveljavlja s predhodno zahtevo priznanja pravice same, o čemer po 5. alineji 2. odstavka 81. člena ZZVZZ-UPB3 odloča imenovani zdravnik, o morebitni pritožbi pa zdravstvena komisija tožene stranke.

10. Čeprav za razsojo zadeve niti ni bistveno, pritožbeno sodišče v zvezi s tožnikovimi očitki o nesmiselnosti izpostavljanja 44.c člena ZZVZZ-M zgolj pojasnjuje, da gre za dodatno, vzporedno možnost uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini. Predstavlja implementacijo Direktive 2011/24/EU

o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L št. 88 z dne 4. 4. 2011, str. 45) in je tudi na tem pravnem temelju potrebna predhodna odobritev za bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe. Drugače, kot po 44.a členu, se stroški po 44.c. členu ZZVZZ-M povrnejo v višini povprečne cene zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški storitve v tujini.

11. V okoliščinah konkretnega primera se pritožnik seveda ne more uspešno sklicevati na 135. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

(Pravila), čeprav je po vsebini enako kot 44.a člen ZZVZZ-M urejal pogoje za napotitev na zdravljenje v tujino. Kot že sam pravilno izpostavlja, je Ustavno sodišče RS

z učinkom razveljavitve ugotovilo, da 1. odst. 135. člena Pravil ni bil v skladu z Ustavo Republike Slovenije

(Ustava RS), ker ima po 50. in 51. členu Ustave RS le zakonodajalec možnost, da določi ustavno dopustne omejitve pravic iz zdravstvenega zavarovanja, ker je bila s splošnim aktom brez zakonske podlage omejena, oz. odvzeta pravica in ker je vrsta ter način uresničevanja pravice izrecno pridržana zakonodajalcu.

Po objavi odločbe Ustavnega sodišča RS dne 12. 4. 2014 je bilo še nezaključene zadeve, v katerih so bile zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini vložene pred 6. 11. 2013, dejansko potrebno reševati le ob uporabi 23. člena ZZVZZ-UPB2, ki je zagotavljal plačilo najmanj 90 % vrednosti zdravstvene storitve v tujini. Torej brez kakršnihkoli dodatnih omejitev. Vendar v konkretnem primeru ne gre za takšno dejansko procesno stanje, saj je bila zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v predsodnem postopku vložena šele marca 2016. Tako ne gre za zadevo, ki bi jo bilo po 22. členu ZZVZZ-M mogoče reševati po prej veljavnih predpisih ter zaradi protiustavnosti 135. člena Pravil, pravico do zdravljenja v tujini ter stroške v vtoževani višini, priznati brez omejitev.

12. V predsodnem, niti v postopku pred sodiščem prve stopnje iz razlogov, ki jih zatrjuje tožnik ni prišlo do kršitve 155. člena Ustave RS o prepovedi povratne veljave predpisov. Sodišče prve stopnje se je v 7. točki obrazložitve pravilno opredelilo tudi do sklicevanja na nekatere odločbe ustavnega sodišča, zato pritožbeno sodišče tega ne ponavlja znova. Poudarja le, da so povsem neutemeljeni obširni pritožbeni očitki, da naj bi v predmetni zadevi šlo za razlago in uporabo materialnega prava, ki pomeni pravo oz. celo nepravo retroaktivnost, ker da je prišlo do posega v pridobljeno pravico. Pravica do zdravljenja v tujini pred hospitalizacijo in kirurškimi posegi meseca septembra 2013, kar je pred uveljavitvijo ZZVZZ-M, ni bila uveljavljana in zato ni bila pridobljena. Posledično ni prišlo, niti ni moglo priti do kakršnegakoli retroaktivnega posega vanjo.

Iz vseh predhodno navedenih dejanskih in materialnopravnih razlogov je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da sta izpodbijani upravni odločbi pravilni in zakoniti, ker v konkretnem primeru ni izpolnjen dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ-M. Posledično je tožnikov zahtevek na njuno odpravo in da mu tožena stranka povrne stroške zdravljenja v tujini v višini 34.645,72 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

Ker niti preostala pritožbena izvajanja, vključno z očitano kršitvijo 1. člena Protokola k Evropski konvenciji o varstvu človekovih pravicah in temeljnih svoboščinah, glede na okoliščine konkretnega primera niso utemeljena in za rešitev zadeve pravno niso relevantna, je morala pritožba ostati brezuspešna. Na temelju 353. člena ZPP jo je bilo potrebno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

13. Izrek o stroških je odpadel, saj v predmetnem socialnem sporu sploh ni taksne zavezanosti.

Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017.

Ur. l. RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo s poznejšimi spremembami.

Direktiva Evropskega parlamenta in sveta z dne 9. 3. 2011.

Odločba Up 1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 81, 81/2, 81/2-5, 85.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (2013) - ZZVZZ-M  - člen  22, 44a, 44a/1, 44a/2.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2005) - ZZVZZ-UPB2  - člen 23.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135, 135/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.