VDSS sodba Psp 399/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-12-22

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Edo Škrabec

Pri tožnici gre za dolgoletni potek limfedema, ki je že povzročil kronične poškodbe limfnega ožilja in posledično kože. Ker z zdravljenjem v zdravilišču ni pričakovati popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti in bistvenega izboljšanja za daljši čas, pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Prvostopenjsko sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke z dne 28. 8. 2015 in 6. 8. 2015 ter da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču v trajanju 14 dni na stacionarni način. Ugotovilo je, da niso izpolnjeni pogoji iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami, Pravila). Pri tožnici gre za dolgoletni potek limfedema, ki je že povzročil kronične poškodbe limfnega ožilja in posledično kože, z zdravljenjem v zdravilišču pa ni pričakovati popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti in bistvenega izboljšanja za daljši čas.

2. Pritožuje se tožnica. Meni, da je po zakonu upravičena do zdraviliškega zdravljenja vsaki dve leti. Prebolela je maligni melanom na desni nogi, odstranili so ji bezgavke, v posledici ima zelo debelo nogo (slonova noga). Zdravilišče ji pomaga, noga se sicer ne bo vrnila v prvotno stanje, vendar pa mora sedanje stanje vzdrževati. V zdravilišču ima limfno drenažo, to pa potrebuje dvakrat na leto, poleg drugih terapij. Boli jo tudi hrbtenica, bila je operirana na žolču, ima holesterol, visok krvni pritisk ter sladkor (petkrat na dan dobiva injekcijo), bolijo jo kolki, kolena, srce, ima probleme s ščitnico idr. Dnevno poje deset tablet, poleg tega da jemlje inzulin. Pred zdraviliškim zdravljenjem v letu 2013 je imela pogosto šene, sedaj se ji ti ne pojavljajo, torej ji zdravilišče pomaga.

4. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe prvostopenjskega sodišča v skladu s pritožbenimi navedbami in v obsegu, kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami - ZPP). V okviru navedenega preizkusa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje je pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvene kršitve določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. Iz dejanskega stanja, ugotovljenega pred prvostopenjskim sodiščem izhaja, da je osebni zdravnik dne 4. 8. 2015 podal predlog imenovanemu zdravniku za odobritev zdravljenja tožnice v naravnem zdravilišču. Iz predloga je razvidno, da ta prosi za odobritev zdravljenja v zdravilišču po predlogu dermatologa. Iz izvida UKC A. - B. klinika z dne 15. 7. 2015 izhaja, da je pri tožnici stanje stabilno, nogavice redno nosi, od zadnje kontrole ni imela šena. Veliko bolje je bilo po kombinirani terapiji v toplicah, ki jo je imela pred dvema letoma. Iz izvida je še razvidno, da glede na učinkovitost kombinirane terapije v zdravilišču, je potrebno ponovno kombinirano zdravljenje s plavanjem, ročnimi limfnimi drenažami in bandažiranjem. Iz zavrnilnih odločb tožene stranke je razvidno, da je imela tožnica operacije na desni goleni pred skoraj 50-imi leti in da gre sedaj pri njej za stanje brez zapletov. Tožnica ne izpolnjuje določila iz 44. člena Pravil, po katerih je pravica do zdraviliškega zdravljenja pogojena s tem, da je potrebno pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Iz izvedenskega mnenja sodne izvedenke izredna prof. dr. C.C. je razvidno, da gre pri tožnici za dolgoletni potek limfedema, ki je že povzročil kronične poškodbe limfnega ožilja in posledično kože, pa z zdravljenjem v naravnem zdravilišču ni pričakovati popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti in bistvenega izboljšanja za daljši čas. Stanje pri tožnici je kronično in zahteva stalno izvajanje kompresije in pogoste limfne drenaže poleg drugih priporočenih ukrepov kot je hoja, telovadba, dihalne vaje in vzdrževanje ustrezne telesne teže. Navedeno izvedensko mnenje je izvedenka potrdila tudi pri ustnem podajanju mnenja, kjer je prepričljivo pojasnila, da je njeno mnenje enako kot je razvidno iz izvida iz D. iz maja 2013, ko je tožnica imela odobreno zdravljenje v naravnem zdravilišču in v skladu z izvidom z dne 15. 7. 2015 ambulante za limfendem.

6. Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, ZZVZZ), ki določa, da je zdraviliško zdravljenje ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, natančnejše pogoje in normative za pravice iz 23. člena ZZVZZ določajo Pravila. Pravica do zdraviliškega zdravljenja je opredeljena v 43. člena Pravil, kjer je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo z vso uporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. V skladu s 44. členom Pravil ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

7. Navedeno materialnopravno podlago je upoštevalo tudi prvostopenjsko sodišče, ko je tudi s pomočjo sodne izvedenke ugotavljalo, ali je pri tožnici moč pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti, saj je potrebno za udejanjanje pravice do zdraviliškega zdravljenja izpolnjevati tako eno izmed zdravstvenih stanj določenih v 45. členu, kakor tudi navedeni pogoji iz 44. člena Pravil.

8. Prvostopenjsko sodišče je pravilno zaključilo, da tožnica pogoja iz 44. člena Pravil ne izpolnjuje.

9. Pritožbeno sodišče v celoti sprejema dejanske in pravne ugotovitve prvostopenjskega sodišča in jih v izogib ponavljanja ponovno ne navaja. Pritožnica v pritožbi ne navede ničesar takega kar s strani prvostopenjskega sodišča ni bilo upoštevano in v obrazložitvi izpodbijane sodbe tudi pravilno pojasnjeno.

10. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.