VDSS sklep Psp 229/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-06-23

Nada Perić Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Jože Cepec

zdraviliško zdravljenje - zgodnji akutni zaplet

Sporno je, ali je pri tožniku podano stanje, določeno v 5. točki prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, in sicer, ali je šlo pri tožniku za akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti, da bi bil zaradi takšnega stanja upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Ker pojem zgodnji akutni zaplet ni definiran v 45. členu niti v drugih določbah POZZ, se je v konkretnem primeru do tega pravno - medicinskega pojma dolžno opredeliti sodišče. Za zapolnitev pravno - medicinskega standarda „zgodnji akutni zaplet“ je treba izhajati iz konkretnega primera in mu na podlagi tega konkretnega primera in vseh okoliščin določiti pravi pomen.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 21. 7. 2014 in z dne 2. 7. 2014 ter se mu prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da sodišče s to sodbo izpodbija strokovno usposobljenost internista, ki ga je zdravil in podal izvid z dne 27. 6. 2014. Ta tudi najbolje pozna njegovo zdravstveno stanje. Povzema vsebino citiranega izvida, da je glede na EKG in dinamiko encimov šlo verjetno za ponovni akutni miokardni infarkt, po že prebolelem. Kot razume, je pred tem že imel en akutni miokardni infarkt, toženec pa ugotavlja, da ni podano dejansko stanje iz 45. člena Pravil. Ne strinja se tudi z obrazložitvijo sodbe, da sodišča izpoved mag. A.A. ni prepričalo.

3. V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim razlogom. Ne strinja se, da je bil v danem primeru izkazan zgodnji akutni zaplet, kot eden izmed pogojev, ki mora biti izkazan, da je oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi nepravilne uporabe materialnega prava zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje.

6. V obravnavani zadevi sta predmet sodne presoje dokončna odločba toženca št. ... z dne 21. 7. 2014 ter prvostopna odločba št. ... z dne 2. 7. 2014, s katero je odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Sporno v tej zadevi je, ali je pri tožniku podano stanje, določeno v 5. točki prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju POZZ) in sicer, ali je šlo pri tožniku za akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti, da bi bil zaradi takšnega stanja upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

7. To vprašanje je sodišče prve stopnje razčiščevalo najprej s pridobitvijo dopolnilnega mnenja zdravstvene komisije. Nato je predsednika zdravstvena komisija še zaslišalo, zaslišalo pa je tudi pričo A.A., to je osebno odpustno zdravnico v bolnici B., ki je zanj predlagala zdraviliško zdravljenje.

8. Po tako izvedenih dokazih je sodišče prve stopnje tožnikov tožbeni zahtevek zavrnilo, ker je zaključilo, da je tožnik doživel akutni srčni infarkt, vendar brez zgodnjih akutnih zapletov in da za to ne izpolnjuje pogojev, določenih v 45. členu Pravil. Takšno odločitev je sodišče prve stopnje oprlo na izpoved priče dr. C.C., predsednika zdravstvene komisije, ki je bil mnenja, da pri tožniku ni prišlo do zgodnjih zapletov.

9. Prav v zvezi s tem vprašanjem, ali je pri tožniku šlo za stanje po akutno srčnem infarktu z zgodnjimi akutnimi zapleti, pa še ni dovolj razčiščeno. Zaslišana priča A.A., zdravnica v času tožnikove hospitalizacije, je z razliko od dr. C.C. izpovedala, da so bili pri tožniku podani tudi zgodnji akutni zapleti, ker se je srčna mišica slabše krčila in je šlo za hujši potek kot nek običajni infarkt brez zapletov. Sklicevala se je na izvid UKC z dne 18. 6. 2014 in na hujše posledice, razvidne iz izvida UZ srca z dne 17. 6. 2014 ter poudarila, da normalni infarkt ne zapusti takšnih hujših posledic ter pojasnila, da so pri takšnem stanju pogostejše motnje ritma. To je motnje, za katere je priča C.C. izpovedala, da med akutne nenadne nastale težave štejejo prav motnje ritma. Poleg tega je zaslišana dr. A.A. štela blago razprto perikardialno večjo špranjo kot akutni zgodnji zaplet in je zato predlagala zdraviliško zdravljenje. Po drugi strani pa je tudi dr. C.C. blago razprto perikardialno špranjo do 5 mm štel kot zaplet, vendar ne kot akutni zaplet, kjer je nastal po enem tednu po hospitalizaciji tožnika. Po njegovem tudi ni razvidno, kako naj bi se vse to izrazilo v kliničnem stanju tožnika in se pri tem skliceval zgolj na odpustnico, v kateri je navedeno, da gre za normalno stanje po infarktu.

10. Ker pojem zgodnji akutni zaplet ni definiran v 45. členu, niti v drugih določbah POZZ, se je v konkretnem primeru, do tega pravno - medicinskega pojma dolžno opredeliti sodišče. Za zapolnitev pravno - medicinskega standarda „zgodnji akutni zaplet“ je treba izhajati iz konkretnega primera in mu na podlagi tega konkretnega primera in vseh okoliščin, določiti pravi pomen.

11. V obravnavanem primeru je zaslišani dr. C.C. opredelil pojem zgodnjega zapleta, vendar le na abstraktni ravni in na način kot ga določa tožena stranka. Menil je, da pri tožniku glede na takšno definicijo ni prišlo do zgodnjega akutnega zapleta in da mora biti zaplet takojšen.

12. Zaradi različnih ocen zaslišanih prič, ko na eni strani dr. C.C. vztraja, da pri tožniku ni šlo za zgodnji akutni zaplet, po drugi strani pa je dr. A.A. menila, da je šlo pri tožniku za akutni miokardni infarkt in da so bili podani zgodnji akutni zapleti, bo sodišče o tem, ali je šlo pri tožniku za zgodnji akutni zaplet še dodatno zaslišalo slednjo, predvsem o poteku zdravljenja in izrecno o tem, ali glede na izkušnje in medicinsko znanost šteje blago razprto perikardialno špranjo do 5 mm in glede na čas njenega nastanka (po navedbah dr. C.C. po enem tednu hospitalizacije tožnika) za zgodnji akutni zaplet. Poleg tega pa bo razčistilo tudi vprašanje, kako se je to stanje odrazilo v kliničnem stanju tožnika, ker je ta podatek po mnenju dr. C.C. manjkal in ali je lahko prišlo tekom zdravljenja do akutnih zapletov, na odpustnici pa je zapisano, da gre za normalno stanje po infarktu. Posebej bo sodišče prve stopnje zaslišani priči predočilo še izvid z dne 27. 6. 2014, na katerega se pritožba izrecno sklicuje, tožnik pa se je na ta izvid skliceval že v pripombah na dopolnilno mnenje zdravstvene komisije, s katerim se ni strinjal.

13. Na podlagi vseh izvedenih dokazih v prvem in ponovljenem postopku in ob upoštevanju pravno - medicinskega standarda zgodnjega akutnega zapleta, bo sodišče prve stopnje ponovno presodilo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb in odločilo o tožnikovem tožbenem zahtevku.

14. Glede na vse obrazloženo, je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi ugodilo in v skladu z določbo 355. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 45, 45/1, 45/1-5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.