VDSS Sodba Psp 241/2017
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-09-14

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perič Vlaj (poroč.), Jože Cepec

povrnitev stroškov prevoza - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini

Ker je torej pri tožnici prišlo do poškodb stopnje NACA III, zaradi katerih niti avstrijski zavarovanec ne bi bil upravičen do povračila stroškov helikopterskega, temveč le cestnega prevoza, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da v obravnavnem primeru niso izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov helikopterskega prevoza.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 1. 4. 2016 in št. ... z dne 12. 1. 2016 ter povrnitev plačila stroškov helikopterskega prevoza v znesku 5.127,00 EUR v 8 dneh, v primeru zamude s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sklenilo je, da tožnica svoje stroške postopka krije sama.

2. Zoper sodbo se laično pritožuje tožnica s predlogom na spremembo sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku.

Sklicuje se na dopis toženca z dne 13. 8. 2015, iz katerega izhaja, da neposrednega plačila stroškov zdravljenja tujim izvajalcem ne izvaja, temveč mora zavarovanec stroške poravnati sam. Povračilo stroškov v tujini opravljenih storitev lahko zahteva pod pogojem, da je storitve tudi plačal in predložil vlogo, originalni račun in dokazila o plačilu. Prav na podlagi tega dopisa je plačala stroške zdravljenja v tujini in zahtevala njihovo povračilo, kljub temu pa je bila njena zahteva dokončno zavrnjena. Takšna odločitev je neutemeljena in nezakonita že zaradi jasnih navodil toženca v dopisu z dne 13. 8. 2015, zaradi katerih je bila zavedena. Dopis je zavajujoč in ni vseboval omejitev, kot jih je toženec kasneje navajal v izpodbijanih odločbah in sodnem postopku. Toženec mora do zavarovancev delovati transparentno in odgovorno. Iz dopisa nedvomno izhaja, da ji bodo stroški povrnjeni.

3. V odgovoru na pritožbo toženec izpostavlja, da v dopisu z dne 13. 8. 2015 ni navedeno, da ji bodo stroški povrnjeni. O povrnitvi je bilo odločeno šele z izpodbijano odločbo in skladno z materialnim pravom.

5. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe. Izdana je ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku

(ZPP), na katere se pazi po uradni dolžnosti.

Predmet sodne presoje in dejanske okoliščine konkretnega primera

6. V obravnavani zadevi gre za spor o povračilu stroškov helikopterskega reševalnega prevoza iz smučišča v bolnišnico. Tožnica se je 28. 2. 2015 na smučišču v A. v Avstriji poškodovala in bila s helikopterjem pripeljana v bolnišnico v B. Utrpela je poškodbe hrbtenice po stopnji NACA III. Z izpodbijanima posamičnima upravnima aktoma, katerih pravilnost in zakonitost je predmet presoje v tem sporu, ji je bilo priznano povračilo stroškov v višini 109,58 EUR. Gre za znesek v višini stroškov cestnega reševalnega prevoza, ki ga je za povračilo priznal nosilec avstrijskega zavarovanja. Tožničine poškodbe niso bile tako hude, da bi bilo sicer nujen in potreben reševalni prevoz, potrebno opraviti s helikopterjem.

Sporno je, ali je tožnica upravičena do povračila dejanskih stroškov helikopterskega prevoza v višini 5.127,00 EUR.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Uredbi Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (Uredba)

in Uredbi Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 (Izvedbena Uredba). Po 19. členu Uredbe so zavarovane osebe, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, torej v drugi državi članici, upravičene do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni, torej njegovi zakonodaji. Skladno s 5. točko 25. člena Izvedbene Uredbe se povračila nastalih stroškov zdravstvenih storitev zavarovani osebi izvedejo po predpisih države začasnega bivanja in po cenah, kot jih prizna pristojni tuji nosilec zavarovanja. Na navedena določila napotujejo tudi 127., 129. in 133. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)

. Pravica do potrebnih zdravstvenih storitev v državi članici se uveljavlja z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja.

8. Za pravilno razlago in uporabo citiranih predpisov je po sodni praksi pritožbenega sodišča

potrebno pri povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enakih okoliščinah, torej za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice, kar je v izpodbijani sodbi pojasnilo že sodišče prve stopnje. Slovenske zavarovane osebe so v primeru uveljavljanja potrebnih zdravstvenih storitev (tako glede obsega kot standarda storitev) v Avstriji torej izenačene z avstrijskimi zavarovanci in lahko uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev v Avstriji, vendar le v obsegu in po postopku, kot veljajo za avstrijske zavarovance. Pomeni, da je v obravnavanem primeru tožnico potrebno obravnavati enako, kot bi bil v enakih okoliščinah obravnavan avstrijski državljan oziroma zavarovanec avstrijskega nosilca zavarovanja.

9. Vendar niti avstrijski zavarovanec v okoliščinah, kot so podane v konkretnem primeru, ne bi bil upravičen do povračila stroškov helikopterskega prevoza, temveč le do zneska 109,68 EUR, kot bi znašali stroški cestnega reševalnega prevoza. Prav to pa je za pritožbeno rešitev zadeve edino bistveno. Po pojasnilu avstrijskega nosilca zavarovanja, pridobljenim že v predsodnem upravnem postopku,

stroški reševanja in stroški prevoza ter stroški v zvezi z nesrečami, do katerih pride v okviru prostočasnih dejavnosti (nesreča pri opravljanju športnih in turističnih aktivnostih v gorah), izvzeti iz obveznosti kritja iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Obvezno zdravstveno zavarovanje sicer v primerih, ko je nesreča tako huda, da je potreben letalski reševalni prevoz tudi v dolino, pokriva del stroškov, vendar le pri nesrečah, pri katerih pride do poškodb stopnje NACA IV do NACA VI, preostale stroške pa mora pokriti zavarovanec sam.

Avstrijsko zavarovanje torej niti svojim zavarovancem ne krije stroškov reševanja in prevoza do doline v primeru športnih poškodb in poškodb, nastalih v prostem času, razen delno v primeru, da gre za hudo nesrečo, pri kateri bi bila tudi v dolini potrebna letalska reševalna intervencija.

10. Ker je torej pri tožnici prišlo do poškodb stopnje NACA III, zaradi katerih niti avstrijski zavarovanec ne bi bil upravičen do povračila stroškov helikopterskega, temveč le cestnega prevoza, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da v obravnavnem primeru niso izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov helikopterskega prevoza. Tožnica v postopku pred sodiščem prve stopnje niti v pritožbi ni zatrjevala, še manj dokazovala, da bi pri njej prišlo do hujših poškodb oziroma poškodb višje stopnje. Z izpodbijano sodbo je tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb in povračilo celotnih dejanskih stroškov obravnavanega helikopterskega prevoza utemeljeno zavrnjen.

11. Pritožbeno sodišče sicer soglaša s pritožnico, da mora toženec kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja delovati transparentno in odgovorno, vendar dopis z dne 13. 8. 2015 za odločitev v tej zadevi ne more biti pravno relevanten.

Gre namreč le za pojasnilo toženca, pod kakšnimi pogoji, torej le v primeru plačanih storitev in na podlagi predložene vloge z računom in dokazilom o plačilu, lahko zavarovanec zahteva povračilo stroškov v tujini opravljenih zdravstvenih storitev. To pojasnilo nikakor ni pomenilo, da bodo tožnici stroški dejansko in v celoti tudi povrnjeni. O tem je bilo na podlagi njene vloge odločeno šele z izpodbijanima posamičnima upravnima aktoma.

12. Na podlagi vsega predhodno obrazloženega je bilo potrebno tožničino pritožbo s to dodatno utemeljitvijo na temelju 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Na primer Psp 120/2010, Psp 422/2012, Psp 522/2015.

4. odstavek 131. člena Allgemeines Sozialversiherungsgesetz.

1. točka 6. odstavka 44. člena Statuta koroške področne zdravstvene blagajne.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) - člen 19.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 127, 129, 133.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.