VDSS sodba Psp 332/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-11-10

Jože Cepec (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

V 10. točki 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja sta pogoja obstoja stanja po radikalnih operacijah malignomov po operaciji, obsevalni terapiji oz. kemoterapiji in pričakovana odprava funkcijskih motenj predpisana kumulativno. Ker pri tožniku odstranjen del pljučnega režnja zaradi odstranitve malignega tumorja ne more na novo zrasti in se z rehabilitacijo v zdravilišču ne more izboljšati pljučna funkcija, pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek na odpravo zavrnilnih upravnih odločb št. ... z dne 24. 2. 2014 in št. ... z dne 17. 2. 2014 (pravilno 17. 3. 2014) ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni v naravnem zdravilišču A., kjer je presodilo, da sta izpodbijana upravna akta pravilna in zakonita.

2. Sodbo izpodbija tožnik iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na njeno spremembo v smeri ugoditve zahtevku, oziroma podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Kronološko povzema postopanje v zvezi z uveljavljanjem pravice do zdraviliškega zdravljenja, in sicer od predloga osebne zdravnice z dne 18. 2. 2014, odločanja v predsodnem postopku, do tožbe dne 23. 4. 2016 s katero je zahteval, da se razčisti le še izpolnjevanje pogojev iz 44. člena Pravil glede na to, da ostali niso bili prerekani. Na naroku je predlagal svoje zaslišanje, pridobitev izvedenskega mnenja specialistov pulmologa, onkologa, torakalnega kirurga in zaslišanje vodje tožene stranke, ki naj bi mu telefonično zatrdila, da so bile v postopku narejene napake. Sodišče je postavilo sodno izvedenko interne medicine, ki je izvedensko mnenje izdelala z zamudo in malomarno. Uporabila je napačno materialno osnovo, se sklicevala na medicinsko dokumentacijo nekoga drugega, pavšalno opisovala bolezni pljuč, kot so astma in KOPB in navajala izsledke izvidov in meritev, ki so nastali po 17. 3. 2014. Prav smešna je bila izpoved izvedenke o virusu v njenem računalniku, ki naj bi povzročil opisno napako kot tudi glede uporabe zakonske osnove. Ni pregledala njegove dokumentacije v zdravstvenem kartonu niti druge, čeprav je bila to njena primarna naloga. Mnenje je gradila na diagnozah in boleznih, ki jih nikoli ni imel. Stanja iz 10. točke 45. člena Pravil po radikalni operaciji malignomov in obsevalni ter kemoterapiji ni bilo potrebno dokazovati z meritvami in testiranji.

Z zavrnitvijo dokazov, ki jih je predlagal mu je onemogočeno učinkovito dokazovanje. Sodišče je odločalo o stvari, ki ni bila sporna, povzemalo stanja ugotovitve in meritve, ki so nastala po 17. 3. 2014 in zmotno zaključilo, da ne izpolnjuje pogojev za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sklicuje se na sodno prakso v zadevah Psp 160/2015 in Psp 115/2011, saj je tudi v njegovem primeru utemeljeno pričakovati izboljšanje stanja. Prilaga vabilo na CT preiskavo 16. 5. 2016 in kontrolni pregled 27. 5. 2016.

4. Pritožnik ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 350. člena v zvezi z 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku(1)  (ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. V izreku sodbe je sicer napačno naveden datum 17. 2. 2014 namesto pravilno 17. 3. 2014, vendar gre za očitno pisno napako, ki jo na temelju 328. člena ZPP lahko predsednik senata sodišča prve stopnje kadarkoli popravi.

Sicer je zavrnilna sodba utemeljena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč v zvezi s pritožnikovim izvajanjem poudarja predvsem naslednje.

5. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju(2)  (ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja(3)  (Pravila), veljavnih na dan vložitve zahteve 19. 2. 2014. Zdraviliško zdravljenje iz javnih sredstev je zavarovanim osebam po ZZVZZ zagotovljeno, če je podano katero od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in sočasno izpolnjen vsaj eden od pričakovanih rezultatov iz 44. člena Pravil. Torej, če je mogoče pričakovati: 1) bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; 2) povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnostih; 3) preprečitev napredovanja bolezni oziroma slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas in 4) zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Navedeni določbi je seveda mogoče pravilno uporabljati le v povezavi s 43. členom Pravil. Storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, se zagotavljajo kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, v primerih, ko ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja pa na stacionarni način le, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo, bivati v zdravilišču.

6. Predhodno naveden dejanski stan v obravnavani zadevi ni podan. Ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, niti ni zdravstveno stanje tožnika takšno, da bi bila indicirana zahtevnejša medicinska rehabilitacija na stacionaren način.

Obravnavani predsodni postopek se je začel na predlog osebnega zdravnika z dne 18. 2. 2014 na priporočilo torakalnega kirurga za odobritev 14 dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču A. Zaradi karcinoma je namreč pri tožniku v septembru 2011 prišlo do odstranitve pljuč v desnem spodnjem režnju. Vendar je bilo ob kontrolah v začetku leta 2012 in koncem leta 2013 klinično, rentgensko in laboratorijsko ugotovljeno, da ni znakov ponovitve bolezni. Tudi sicer iz sodnega spisa izhaja, da je tožnik pričel z delom aprila 2012, in da ima od 7. 3. 2013 priznano pravico do premestitve na drugo delovno mesto z določenimi omejitvami v polnem delovnem času. Že navedena dejstva kažejo, da v obravnavani zadevi sploh ne gre za stanje iz druge tč. 2. odstavka 43. člena Pravil, ki bi indiciralo zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, na stacionarni način.

7. Tudi sicer je v pisnem sodno izvedenskem mnenju prof. dr. B.B. (list. št. 18 do 24) v povezavi z njeno ustno izpovedjo na glavni obravnavi (list. št. 35 in 36) strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da v obravnavani zadevi ni podano nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena, niti nobeden od alternativno pričakovanih rezultatov iz 44. člena citiranih Pravil.

Pritožnikovo stališče, da gre za dejanski stan iz 10. točke 45. člena Pravil, da to dejstvo sploh ni bilo sporno, in ga zato ni bilo potrebno niti razčiščevati, je pravno zmotno. V navedeni tč. 45. člena Pravil sta izrecno določena dva pogoja. Torej  obstoj stanja po radikalnih operacijah malignomov po operaciji, obsevalni terapiji oz. kemoterapiji in pričakovana odprava funkcijskih motenj. Pogoja sta predpisana kumulativno. Tudi v življenjskem primeru morata biti izpolnjena sočasno, da sploh lahko gre za dejanski stan iz 10. tč. 45. člena Pravil.

Ob takšnem materialnopravnem izhodišču je lahko sodišče prve stopnje le sledilo izpovedi izvedenke na obravnavi 29. 2. 2016, da se pljučna funkcija v primeru, kot je tožnikov, ne more izboljšati. Strokovno medicinsko je prepričljivo pojasnila, da odstranjen del pljučnega režnja zaradi odstranitve malignega tumorja ne more na novo zrasti, in da se zato z rehabilitacijo v zdravilišču ne more izboljšati pljučna funkcija.

8. Enako velja za njeno oceno, da v obravnavani zadevi ni izpolnjen niti eden od alternativno pričakovanih rezultatov iz 44. člena citiranih Pravil. Prepričljiva, predvsem pa z razpoložljivo medicinsko dokumentacijo skladna je izvedenkina izpoved, da je po operativnem posegu, kemoterapiji in obsevanjih bilo 7. 1. 2014 stanje stacionarno, in da ni nobene dinamike bolezni ne v slabšem, ne boljšem. Glede preprečitve nadaljevanja bolezni in slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas je pojasnila, da osnovnega bolezenskega stanja ni več, da je pozdravljeno, da ne gre za slabšanje bolezni, saj so vse funkcije od 2012 do 2015, ko je opravila osebni pregled in funkcijsko testiranje, ves čas enake.

9. Res je sicer, da je v pisnem izvedenskem mnenju prišlo do določenih pisnih napak pri citiranju datuma listinskega medicinskega izvida, in da je v njem del besedila, ki se ne nanaša na predmetno zadevo. Vendar tovrstni napaki nista takšni, da bi lahko vzbudili kakršenkoli dvom v strokovno pravilnost izvedenskega mnenja. Ni bistveno, da tožnik ne sprejema izvedenčinega opravičila za napako pri povzemanju datuma izvida, niti njenega pojasnila glede vsebine dela besedila, ki se ne nanaša na njegovo zadevo. Tudi če bi bilo mogoče slediti njegovemu očitku, da je izvedenkino sklicevanje na virus v računalniku smešno, gre zgolj za zapis o  nalogi izvedenke v neki drugi zadevi, ki sam po sebi ne vpliva na relevantne ugotovitve in strokovno medicinsko oceno pravno relevantnih dejstev. Ta temelji na objektivizirani listinski medicinski dokumentaciji, razpoložljivi v sodnem in upravnem spisu in izvidu osebnega pregleda tožnika.

10. Glede na predhodno obrazloženo, in ker ostale pritožbene navedbe, vključno s sklicevanjem na judikata pritožbenega sodišča, v okoliščinah konkretnega primera  z ničemer ne pogojujeta drugačne odločitve od izpodbijane, je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

(2) Ur. l. RS, št. 9/92 s poznejšimi spremembami.

(3) Ur. l. RS, št. 30/2003 s poznejšimi spremembami.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.