VDSS Sodba Psp 153/2017
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-05-25

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

povrnitev stroškov zdravljenja - izvajalec zdravstvene dejavnosti - zasebnik - samoplačniška storitev - samoplačniška ambulanta - zdravstveno varstvo

V predmetni zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga je kot samoplačnik opravila v zasebnem sektorju v Sloveniji. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da se je tožnica sama odločila, da bo nastopala kot zasebna pacientka v Republiki Sloveniji, in da se je odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve plačujejo pacienti sami. Ker je sodišče ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni elementa čezmejnega zdravljenja, ki zahteva uporabo določb o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini, slovenski pravni red pa določa povrnitev stroškov zdravljenja v okviru sistema javne mreže oziroma z izvajalci, s katerimi je zavod sklenil pogodbo ter ob dejstvu, da obstaja v zakonih zadostna podlaga, da se ne povrnejo stroški zdravljenja v zasebnem sektorju, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 5. 5. 2016 in odločba št. ... z dne 10. 2. 2016 in da se tožencu naloži izdaja nove odločbe ter tožnici povrnejo stroški postopka zdravljenja v Republiki Sloveniji.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Povzema obrazložitev sodbe in graja ureditev izvajanja ustavne pravice do zdravstvenega varstva. Meni, da je zakonodajalec ustavno pravico do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave RS nedopustno omejil. Iz določbe drugega in tretjega odstavka 15. člena Ustave RS je razvidno, da je z zakonom mogoče pripisati način uresničevanja človekovih pravic in temeljnih svoboščin, ali če je to nujno zaradi same narave posamezne pravice ali svoboščine ter da so človekove pravice in svoboščine omejene samo s pravicami drugih in v primerih, ki jih določa ustava. Sklicuje se na 44. b člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), ki med drugim ureja zdravljenje v drugi državi članici oziroma povračilo stroškov te storitve. Poudarja, da navedena določba omogoča dostop do zdravstvenih storitev na prostoru EU pod pogojem presežene čakalne dobe ali preseženega razumnega časa pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, prav tako pa je dopustno omejevanje glede višine povračila stroškov z vidika zagotavljanja vzdržnosti zdravstvene blagajne. Ustavna pravica do zdravstvenega varstva pa je nedopustno omejena s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju POZZ), ki v 254. členu določajo, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, medicinskimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. Po njenem je ustavna pravica do zdravstvenega varstva v tem primeru omejena s podzakonskim aktom, razlog za takšno omejitev pa v smislu določbe 15. člena Ustave RS ni podan. Navedena ureditev oziroma omejitev pravice je tudi v nasprotju z Direktivo 2011/24/EU, na katero se sodišče sklicuje, saj s takšno omejitvijo Republika Slovenija ne zagotavlja učinkovitega zdravstvenega varstva državljanom na svojem ozemlju. S podzakonskim aktom diskriminira paciente, zavarovane osebe, katerim preprečuje dostop do učinkovitega zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji, saj jim dostop do zdravstvenih storitev omogoča le preko sistema javne zdravstvene mreže s čakalnimi dobami ali zdravljenje v tujini, ne omogoča pa zdravljenja v sistemu zasebnega zdravstva brez čakalnih dob v Republiki Sloveniji. Navaja, da je tožnica v postopku na prvi stopnji izkazala predolgo čakalno dobo v trajanju najmanj enega leta oziroma da sploh ni bila uvrščena na čakalni seznam, zaradi česar je bila primorana poiskati drugačno učinkovito zdravstveno oskrbo, katera je bila na voljo v državi EU (Italija) in v Republiki Sloveniji pri zasebniku. Predlaga, da se pritožbi ugodi, izpodbijana sodba pa spremeni tako, da se njenemu tožbenemu zahtevku v celoti ugodi.

3. V odgovoru na pritožbo se toženec strinja z obrazložitvijo sodišča, da tožnica ni diskriminirana napram zavarovancu, ki se zdravi v tujini, ker naj bi le-ta dobil povrnjene stroške tudi v primeru, ko se zdravljenje opravi v zasebnem sektorju. Pravo EU vstopi v veljavo le pri čezmejnih storitvah, ne glede ali na podlagi Uredbe ali Direktive. Do konkurence pravnih režimov pride samo v primeru mednarodnega elementa, ob odsotnosti le-tega pa je potrebno uporabiti le slovensko pravo in ne pravo EU. Oporeka tožničinim navedbam, da POZ nedopustno posegajo v ustavno pravico do zdravstvenega varstva ter v zakonsko zagotovljene pravice. Omejitev pravice zavarovane osebe do financiranja stroškov zdravstvenih storitev zgolj pri izvajalcih, ki so vključeni v javno zdravstveno mrežo, izhaja že iz same zakonske ureditve, v POZ pa je le podrobneje in bolj jasno v členih 2, 4, 22, 24 in 105 opredeljena zakonska določba. Predlaga zavrnitev tožničine pritožbe.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 5. 5. 2016, s katero je zavrnil tožničino pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 10. 2. 2016. S slednjo je toženec zavrnil tožničino zahtevo za povračilo stroškov vstavitve prsnih vsadkov v A. d. o. o., B.. Takšni odločbi je sodišče prve stopnje štelo za pravilni in zakoniti in zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odločbi odpravita in naloži tožencu izdajo nove odločbe in tožnici povrnejo stroški postopka zdravljenja v Republiki Sloveniji.

7. V tej zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga je kot samoplačnik opravila v zasebnem sektorju v Sloveniji.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da se je tožnica pričela zdraviti v Sloveniji leta 2013, ko je zbolela za rakom na dojki. Septembra 2013 je pričela s kemoterapijo, leta 2014 pa je bila operirana v UKC C., kjer so opravili obojestransko skin sparing mastektomijo in disekcijo leve pazduhe ter ji vstavili obojestranska tkivna razširjevalca, kar je trajalo vse do 12. 5. 2015. Zaključni pregled je imela 9. 6. 2015. Ker je bila po oceni tožnice zanjo običajna čakalna vrsta na operacijo, ko bi začasne vsadke nadomestili s stalnimi, enega leta predolga, se je odločila izvesti poseg v A.. Iz predložene korespodence med A. in tožencem je razvidno, da je bila tožnica v A. kot izvajalcu zasebnega sektorja obravnavana v ambulanti, ki izvajajo izključno samoplačniško estetsko dejavnost. Tožnici je bilo že ob prvem kontaktu pojasnjeno, da A. s tožencem nima sklenjene pogodbe o sodelovanju na tem področju.

Glede na pojasnilo specialista UKC C. je šlo v konkretnem primeru za zadnjo fazo rekonstrukcije dojke. Specialist je navedel, da s strokovnega stališča čakalna doba do enega leta, ki je razumna doba za zadnjo fazo rekonstrukcije, nima negativnih učinkov na zdravje pacienta. Tožnica pa bi tudi imela poseg v UKC C. januarja 2016, to je približno 6 mesecev po posegih raztegovanja tkiva s tkivnih razširjevalcem.

9. Na podlagi izvedenih dokazov je sodišče prve stopnje zaključilo, da se je tožnica sama odločila, da bo nastopala kot zasebna pacientka v Republiki Sloveniji in da se je odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve plačujejo pacienti sami. Ker je sodišče ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni elementa čezmejnega zdravljenja, ki zahteva uporabo določb o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini, slovenski pravni red pa določa povrnitev stroškov zdravljenja v okviru sistema javne mreže oziroma z izvajalci, s katerimi je zavod sklenil pogodbo ter ob dejstvu, da obstaja v zakonih zadostna podlaga, da se ne povrnejo stroški zdravljenja v zasebnem sektorju, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo.

10. V obravnavani zadevi je temeljno vprašanje, ali slovenski pravni red dopušča povrnitev stroškov zdravljenja, ki ga zavarovana oseba opravi kot samoplačnik pri izvajalcih v zasebnem sektorju, ki z zavodom nimajo sklenjene niti koncesijske pogodbe.

11. V določbi prvega odstavka 51. člena Ustave RS, na katero se sklicuje pritožba, je določeno, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. S takšno določbo zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve. Na podlagi citirane ustavne določbe je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Med drugim je ZZVZZ v določbi 65. člena tudi določil, da nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Na podlagi sklenjene pogodbe nosilec izvajalce storitev neposredno tudi plača.

12. ZZVZZ v 15. členu določa, da so vsi državljani Republike Slovenije in druge, v tem členu navedene osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja. V Sloveniji je sistem obveznega zavarovanja tisti, ki neposredno zagotavlja zdravstvene storitve. Zavarovanci, delodajalci in drugi v zakonu določeni zavezanci, plačujejo prispevke, s katerimi se zagotavljajo sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje. Glede na prvi odstavek 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je po tem zakonu priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice po tem zakonu. Glede na prvi odstavek 23. člena ZZVZZ se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim tudi plačilo zdravstvenih storitev. Skladno z 80. členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pri uveljavljanju pravic iz tega zakona pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. Glede na 9. člen Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 15/08, v nadaljevanju ZPaC) ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. To pa pomeni, da pravica do izbire zdravnika ni absolutna in ni neomejena. Glede na takšno pravno ureditev zavarovane osebe pravice do zdravstvenega varstva lahko uveljavljajo le na način in v postopkih, ki jih določa zakon.

13. Takšna ureditev pomeni, da imamo v Sloveniji uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki bi zdravstvene storitve izvajali v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in da je sistem javnega zdravstva ločen od zasebnega zdravstva. Pravilno je stališče sodišča prve stopnje, da je za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja značilno, da država z zakonom določa vrsto in vsebino zdravstvenih pravic. Njihova izvedba pa je pretežno prepuščena specializiranim javnim ali zasebnim ponudnikom. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega zavarovanja že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. POZ na podlagi pooblastila določenega v 26. členu ZZVZZ, vsebujejo strokovna, medicinska in tehnična vprašanja, ki niso primerna, da bi bila urejena z zakonom. V kolikor dogovorjena ureditev ni spoštovana in se ravna mimo standardov, ima takšno ravnanje za posledico, da je uporabnik takšne storitve, kot je v tožničinem primeru dolžan storitev sam plačati. Pritožbene navedbe, da je ustavna pravica do zdravstvenega varstva nedopustno omejena s POZ, konkretno z določbo 254. člena, so neutemeljene.

14. Prav tako je neutemeljena pritožbena navedba, da je navedena ureditev oziroma omejitev pravice, tudi v nasprotju z direktivo 2011/14/EU. V zvezi s citirano Direktivo je sodišče prve stopnje pravilno opozorilo na četrti odstavek 1. člena. Ker v Sloveniji veljajo le nacionalni predpisi in opisana pravna ureditev, je neutemeljen pritožbeni očitek, da je tožnica diskriminirana napram zavarovancu, ki se zdravi v tujini. Direktiva 2011/24/EU izrecno določa, da ne vpliva na predpise držav članic o organizaciji in financiranju zdravstvenega varstva v primerih, ki niso povezani s čezmejnim zdravstvenim varstvom. Do konkurence pravnih režimov pride samo v primeru mednarodnega elementa, v primeru, da pa ta ni podan, je potrebno uporabiti le slovensko pravo in ne prava EU. Šele uveljavitev Direktive 2011/24/EU je omogočila slovenskemu zavarovancu iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, ne posega pa Direktiva v organizacijo javnih sistemov.

15. Pritožba se tudi neutemeljeno sklicuje na predolgo čakalno dobo in da sploh ni bila uvrščena na čakalni seznam in da je bila zato primorana poiskati drugačno učinkovito zdravstveno oskrbo. Bistveno v tej zadevi je, da v domači državi za paciente veljajo le nacionalni predpisi in da na podlagi teh nima možnosti do brezplačne obravnave pri zasebnih izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

16. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče, ker je izpodbijana sodba sodišča prve stopnje pravilna in zakonita, tožničino pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 55, 78, 78/1, 80. 12.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 9.

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS  - člen 51, 51/1.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu - člen 1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.