VDSS sklep Psp 524/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-02-18

Jože Cepec (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perić Vlaj

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

začasna nezmožnost za delo - absolutna bistvena kršitev določb postopka - zavrnitev dokazni predlogov - možnost dokazovanja - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu

Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Sodišče prve stopnje je to določbo ZZVZZ v obravnavanem primeru zmotno tolmačilo tako, da je pravica do nadomestila zagotovljena le zavarovancem, ki so bili že na dan prenehanja delovnega razmerja v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu. Predmet presoje v konkretnem sporu je namreč izpodbijana odločba o začasni nezmožnosti za delo in s tem tudi vprašanje vzroka začasne nezmožnosti za delo. Ker je sodišče prve stopnje brez utemeljenega razloga zavrnilo izvedbo dokaza s postavitvijo izvedenca in posledično tudi druge dokazne predloge tožnika za razjasnitev dejanskega stanja glede tega, ali je stanje leve rame posledica poškodbe ali bolezni, je s tem zagrešilo kršitev po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.

je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadev vrnilo sodišču prve

I. Pritožbi se delno ugodi, izpodbijana odločba se razveljavi v I. in III. točki izreka in se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. V preostalem se pritožba zavrne in se potrdi II. točka izreka izpodbijane odločbe.

III. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano odločbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 30. 9. 2014 in št. ... z dne 13. 11. 2014 in ugotovitev, da je bil tožnik od  1. 10. 2014 do 5. 6. 2015 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu (I. točka izreka).

Hkrati je zavrglo tožbo na ugotovitev, da je bil od 23. 12. 2013 do 30. 9. 2014 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu (II. točka izreka).

Sklenilo je še, da tožnik krije stroške postopka sam (III. točka izreka).

2. Zoper odločbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Sodišče je zmotno uporabilo 34. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Neutemeljeno se je sklicevalo na sodno prakso, v kateri je šlo za drugačno dejansko stanje. Ker je bilo z izpodbijano odločbo odločeno o vzroku bolniškega staleža, ne gre za poseg v prejšnje dokončne in pravnomočne odločbe. Zato je tudi neutemeljeno zavrglo tožbo na ugotovitev, da je bil od 23. 12. 2013 do 30. 9. 2014 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu, s čimer je zagrešilo kršitev določb postopka iz 1. odstavka 339. člena ZPP v zvezi s 319. členom ZPP. Sodišče zmotno ugotavlja, da osebna zdravnica vzrok začasne nezmožnosti za delo opredeljuje kot bolezen. Opozarja na delovni nalog, iz katerega izhaja, da je šlo za poškodbo, pri tem pa bi se moralo stanje obravnavati kot poškodba pri delu. Vztraja, da se je poškodoval pri delu, kar želi dokazati z dopolnilnim mnenjem zdravstvene komisije, zaslišanjem več prič, med drugim tudi specialista, ki je izdal izvid z dne 14. 5. 2014, pridobitvijo izvedenskih mnenj medicinskega izvedenca in izvedenca varstva pri delu. Sodišče prve stopnje je vse dokazne predloge ignoriralo in samo brez strokovnega znanja na podlagi zapisa „degenerativno“ v izvidu z dne 14. 5. 2014 ugotavljalo njegovo zdravstveno stanje. Ta zapis ne predstavlja diagnoze, temveč le uvodne ugotovitve pri preiskavi MRI. Sodišče ni upoštevalo celotnega izvida, zato je podana tudi kršitev po 1. odstavku 339. člena ZPP v zvezi z 8. členom ZPP. Iz izvida je jasno razvidno, da gre za parcialno in popolno rupturo tetive supraspinatusa ter popolno in parcialno rupturo tetive infraspinatusa, kar je fizična poškodba, o čemer bi se sodišče lahko prepričalo s postavitvijo sodnega izvedenca. S tem je kršilo 243. člen ZPP, saj je brez potrebnega strokovnega znanja interpretiralo izvid z dne 14. 5. 2014, kar predstavlja kršitev po 1. odstavku 339. člena ZPP. Neutemeljeno je zavrnilo dokazni predlog s postavitvijo izvedenca medicinske stroke, iz razloga, da naj ne bi iz nobenega izvida izhajalo, da je vzrok poškodba pri delu. Že izvid z dne 14. 5. 2014 predstavlja prepričljiv razlog za njegovo postavitev. Potrdil bi, da ne gre za bolezen, temveč poškodbo pri delu. S tem je podana kršitev po 1. odstavku 339. člena ZPP v zvezi z 213.  členom ZPP. Sodišče prve stopnje pa je vse dokazne predloge zavrnilo zato, ker se je že prepričalo o nasprotnem, kar je zmotno in v nasprotju z obstoječo sodno prakso, na primer v zadevi VIII Ips 293/2011. Ker ni izvedlo nobenega dokaza, mu je bila odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem, kar predstavlja kršitev določb postopka po 8. točki 339. člen ZPP ter kršitev 14., 22. in 23. člena Ustave RS. Pojasnjuje, da vse do prenehanja delovnega razmerja dne 8. 9. 2014 ni imel interesa za spremembo vzroka začasne nezmožnosti za delo. Ves čas je bil tudi napačno zdravljen zaradi kalcinacije in šele na podlagi MRI dne 14. 5. 2014 je bila postavljena pravilna diagnoza, da je šlo za poškodbo, zaradi katere se še vedno zdravi, kar je želel dokazati z zaslišanjem osebne zdravnice, zdravstvenim kartonom in poizvedbami v zdravilišču. Sodišče bi moralo ugotavljati in ugotoviti, da se je poškodoval v oktobru 2013 med delom, ko je pripravljal ležišče za opremo za kanalizacijo, pri čemer je delal na stroju ..., ki je težak 30 kg. Pri tem je ob vibracijah in preložitvi stroja utrpel poškodbo leve rame oziroma rupturo rotatorne manšete. O načinu poškodovanja bi izpovedale predlagane priče, katerih pisne izjave je že predložil. Uveljavlja povrnitev stroškov pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec izpostavlja, da je bila pri tožniku na dan prenehanja delovnega razmerja z dokončno in pravnomočno odločbo ugotovljena začasna zadržanost od dela zaradi bolezni, zato je sodišče pravilno uporabilo 34. člen ZZVZZ. Na pravnomočne odločbe je vezano tudi sodišče. Zato je povsem neutemeljen očitek o kršitvi načela kontradiktornosti. Neutemeljeno pa je tudi sklicevanje na odločitev Vrhovnega sodišča RS v zadevi, opr. št. VIII Ips 293/2011, ki z obravnavano zadevo ni primerljiva.

5. Pritožbeno sodišče je izpodbijano odločbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena v zvezi z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 73/07 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), in na pravilno uporabo materialnega prava.

K pritožbi zoper sodbo, to je zoper I. in III. točko izreka odločbe

6. Ugotavlja, da je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, saj je bila tožniku z nezakonitim postopanjem, ker je sodišče neutemeljeno zavrnilo več dokaznih predlogov, odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem.

7. V tej zadevi, ko tožnik izpodbija dokončno odločbo z dne 13. 11. 2014 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 30. 9. 2014, s katero je bilo odločeno, da je od 1. 10. 2014 do 8. 10. 2014 nezmožen za delo zaradi bolezni, od 9. 10. 2014 dalje pa zadržanost ni več podana, gre za spor o vzroku in hkrati o datumu zaključka začasne nezmožnosti za delo.

8. Tožniku, ki je bil v bolniškem staležu od 23. 12. 2013 dalje zaradi bolezni, je dne 8. 9. 2014 prenehalo delovno razmerje, zato je toženec z izpodbijano odločbo na podlagi 34. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami) odločil, da mu stalež preneha z dnem 8. 10. 2014, to je po poteku 30 dni od prenehanja delovnega razmerja. Skladno z 2. odstavkom 34. člena ZZVZZ namreč zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo delovno razmerje, pripada nadomestilo še za največ 30 dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega razmerja.

9. Tožnik uveljavlja, da vzrok bolniškega staleža ni bila bolezen, temveč poškodba pri delu in da je iz tega vzroka nezmožen za delo tudi od 9. 10. 2014 dalje (do zaključka glavne obravnave). Poškodba pri delu je glede na 19. člen ZZVZZ opredeljena v 66. členu Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-2, Ur. l. RS, št. 96/2012 s spremembami).

10. Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Sodišče prve stopnje je to določbo ZZVZZ v obravnavanem primeru zmotno tolmačilo tako, da je pravica do nadomestila zagotovljena le zavarovancem, ki so bili že na dan prenehanja delovnega razmerja v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu, pri čemer se je zmotno sklicevalo na že sprejeto stališče pritožbenega sodišča, ki v tem primeru sploh ni uporabljivo, saj ne gre za identično dejansko stanje.(1)  Poleg tega pa tožnik prav v tem socialnem sporu izpodbija pravilnost in zakonitost dokončne odločbe z dne 13. 11. 2014 tudi glede vzroka bolniškega staleža. Stališče sodišča prve stopnje pomeni, da tožnik ob izpodbijanju dokončne odločbe z dne 13. 11. 2014 vzroka začasne nezmožnosti za delo od 1. 10. 2014 dalje sploh ne bi mogel več izpodbijati, zato v obravnavanem primeru ni sprejemljivo. Predmet presoje je izpodbijana odločba in s tem tudi vprašanje vzroka začasne nezmožnosti za delo.

11. Tožnik zatrjuje, da je v oktobru 2013 med delom na stroju ..., ko je pripravljal ležišče za opremo za kanalizacijo, ob vibracijah in preložitvi stroja utrpel poškodbo leve rame oziroma rupturo rotatorne manšete, kar je bilo ugotovljeno šele s pregledom MRI v maju 2014. V dokaz teh navedb je tožnik predlagal izvedbo številnih dokazov, med drugim tudi zaslišanje prič,(2)  zaslišanje osebne zdravnice in specialista, ki je izdal izvid MRI z dne 14. 5. 2014, postavitev sodnih izvedencev varstva pri delu in medicinske stroke. Dokazne predloge je po stališču pritožbenega sodišča tudi ustrezno substanciral. Sodišče prve stopnje je le vpogledalo listine v sodnem in upravnem spisu, izvedbo ostalih dokaznih predlogov pa je zavrnilo z obrazložitvijo, da iz nobenega izvida ne izhaja, da je šlo za poškodbo pri delu. Pri tem je na podlagi izvida z dne 14. 5. 2014 celo samo ugotavljalo tožnikovo zdravstveno stanje oziroma vzrok za takšno stanje. Sodišče za takšne ugotovitve nima strokovnega znanja. Tožnik svoj tožbeni zahtevek gradi zlasti na izvidu z dne 14. 5. 2014, iz katerega pa so poleg začetnih degenerativnih sprememb AC sklepa, razvidne tudi parcialna in popolna ruptura tetive supraspinatusa ter popolna in kompletna ruptura tetive infraspinatusa, na kar utemeljeno opozarja v pritožbi. Če je za ugotovitev ali za razjasnitev kakšnega dejstva potrebno strokovno znanje, s katerim sodišče ne razpolaga, po 243. členu ZPP izvede dokaz z izvedencem. Sodišče prve stopnje je brez utemeljenega razloga zavrnilo izvedbo tega dokaza in posledično tudi druge dokazne predloge tožnika za razjasnitev dejanskega stanja glede tega, ali je stanje leve rame posledica poškodbe ali bolezni. S tem pa je zagrešilo kršitev po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP. Načelo kontradiktornosti je izraz pravice do enakega varstva pravic v postopku iz 22. člena Ustave RS.

12. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče razveljavilo izpodbijano sodbo, ki se na podlagi določbe 354. člena ZPP vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje. Pritožbeno sodišče glede na naravo stvari in okoliščine primera ocenjuje, da vseh navedenih pomanjkljivosti ne more samo odpraviti, saj je potrebno v dopolnjenem dokaznem postopku ugotoviti dejansko stanje in hkrati tožniku zagotoviti  možnost sodelovanja v postopku.

13. Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovljenem sojenju najprej razčistiti, ali gre glede na izvid z dne 14. 5. 2014 pri tožniku v zvezi s stanjem leve rame za bolezen ali poškodbo in, v kolikor bo ugotovljeno, da gre za poškodbo, ugotoviti tudi vzrok. V ta namen bo moralo zaslišati specialista, ki je izdal izvid z dne 14. 5. 2014 in pridobiti izvedensko mnenje sodnih izvedencev. Če bo ugotovljeno, da gre za poškodbo, bo moralo z zaslišanjem tožnika in predlaganih prič ugotoviti, ali gre za poškodbo pri delu. Po potrebi bo izvedlo še druge dokaze za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja. V kolikor bo ugotovljeno, da je bil tožnik od 1. 10. 2014 do 8. 10. 2014 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu iz 66. člena ZPIZ-2, bo potrebno glede na tožbeni zahtevek ugotoviti še, do kdaj je bil iz tega razloga začasno nezmožen za delo. Šele glede na v navedeni smeri ugotovljeno dejansko stanje bo mogoča presoja, ali je vzrok tožnikove začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 1. 10. 2014 do 8. 10. 2014 bolezen ali poškodba pri delu, ter presoja, ali je bil tožnik tudi v času od 8. 10. 2014 dalje začasno nezmožen za delo. Šele nato bo mogoče presoditi pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca.

14. Pritožbeno sodišče je ob razveljavitvi sodbe razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji (III. točka izreka izpodbijane odločbe) in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških pritožbe pridržalo za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).

K pritožbi zoper sklep, to je zoper II. točko izreka odločbe

15. V postopku s pritožbo zoper sklep se uporabljajo smiselno določbe, ki veljajo za pritožbo zoper sodbo, razen določb o obravnavi pred sodiščem druge stopnje (366. člen ZPP).

16. Po preizkusu sklepa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje tožbo na ugotovitev, da je bil tožnik od 23. 12. 2013 do 30. 9. 2014 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu, utemeljeno zavrglo.

17. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor po 63. členu ZDSS-1 dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku.

18. Sodišče v socialnem sporu presoja pravilnost in zakonitost s tožbo izpodbijanega upravnega akta v obsegu, kot je bilo odločeno v upravnem postopku, in v tem obsegu tudi odloča o postavljenem tožbenem zahtevku.(3)  Pomeni, da je predmet presoje v tem sporu, ko tožnik izpodbija dokončno odločbo z dne 13. 11. 2014 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 30. 9. 2014, s katero je bilo odločeno, da je od 1. 10. 2014 do 8. 10. 2014 nezmožen za delo zaradi bolezni, od 9. 10. 2014 dalje pa zadržanost ni več podana, predmet presoje lahko le vzrok nezmožnosti od 1. 10. 2014 dalje. Za odločanje o vzroku bolniškega staleža pred 1. 10. 2014 niso izpolnjene procesne predpostavke. Odločbe, s katerimi je toženec odločil o začasni zadržanosti z dela in njenem vzroku pred 1. 10. 2014, so sicer že postale pravnomočne.

19. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče na temelju 1. odstavka 365. člena ZPP pritožbo zoper sklep zavrnilo in potrdilo II. točko izreka izpodbijane odločbe.

(1) V zadevi Psp 566/2013 je bil tožnik ob prenehanju delovnega razmerja v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu in v staležu še ves čas trajanja začasne nezmožnosti za delo. Iz istega razloga je  stalež uveljavljal za kasnejše obdobje, pri čemer pa v vmesnem obdobju sploh ni bil (kontinuirano) v bolniškem staležu.

(2) Ena izmed njih je že podala pisno izjavo.

ZZVZZ člen 19, 34, 34/2, 34/3. ZPIZ-2 člen 66. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.