VDSS sodba Psp 504/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-02-02

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji

Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenskega mnenja utemeljeno zaključilo, da so bile za A.A. možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane in da se je zaradi zdravljenja v tujini njegovo zdravstveno stanje izboljšalo, saj je A.A. po opravljenem operativnem posegu v Italiji, živel še 18 mesecev. Pri tem za odločitev, za kakšno življenje je šlo in ali je šlo za kvalitetno življenje, ni odločilnega pomena. Zato je sodišče prve stopnje pravilno odpravilo izpodbijani upravni odločbi in ugotovilo, da je imel A.A. v spornem obdobju pravico do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijani del sodbe (I., II., III. in V. točka izreka) sodišča prve stopnje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo tožene stranke št. ... z dne 16. 7. 2014 in št. ... z dne 28. 8. 2014 in ugotovilo, da je imel A.A. pravico do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja v tujini v času od 5. 11. 2013 do 6. 12. 2013. Obenem je naložilo toženi stranki, da je dolžna plačati tožeči stranki v 8 dneh od prejema te sodbe 18.710,41 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 12. 3. 2014 (I., II. in III. točka izreka). V preostalem, to je za ugotovitev, da je imel A.A. pravico do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja v tujini dne 17., 24. in 31. decembra 2013 ter za plačilo 3.752,93 EUR pa je zavrnilo (IV. točka izreka) ter naložilo toženi stranki, da je dolžna plačati tožeči stranki v 8 dneh od prejema te sodbe stroške postopka v višini 1.223,95 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku izpolnitvenega roka do prenehanja obveznosti.

2. Zoper ugoditveni del sodbe (točka I, II, III in V) je toženec vložil pritožbo zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava, konkretno Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju: POZZ). Sklicuje se na 44.a člen ZZVZZ in na 135., 136., 219. in 228. člen POZZ in navaja, da uradna oseba zavoda pridobi mnenje konzilija ustreznega izvajalca na tercialni ravni o vidikih zdravljenja zavarovane osebe glede na zdravstveno storitev, ki je predmet zahteve za odobritev zdravljenja  v tujini oziroma zahteve za povračilo stroškov tega zdravljenja in o tem, ali so bile v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in ali je z zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v tujini pričakovati ozdravitev, izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev nadaljnjega slabšanja. Meni, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo določbo 135. člena POZZ, saj je dejansko stanje v konkretnem primeru zmotno presodilo in napačno zaključilo, da je bila tožeča stranka upravičena do zdravljenja v tujini in posledično do povrnitve stroškov zdravljenja, ker so bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, ker naj bi bilo po mnenju sodišča ugotovljeno, da so zdravniki v Sloveniji ocenili, da operacija pri tožniku ne pride v poštev in so se odločili za drugo vrsto zdravljenja. Na podlagi dokazov, in sicer mnenj konzilijev UKC B. in UKC C. ter izvedenca nedvomno izhaja, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Iz mnenja konzilijev UKC B. izhaja, da tožnik ni sprejel predlaganega zdravljenja z zunanjo drenažo žolčnih vodov, saj je želel kirurško resekcijo. V UKC B. so ponovnemu operativnemu posegu (resekciji) nasprotovali zaradi tega, ker je bila pri predhodnem operativnem posegu potrjena metastaza na diafragmi, maligna infiltracija obeh žolčnih vodov in dodatne strukture žolčnih vodov. Pred odločitvijo se je UKC B. posvetoval s hepatobilarnim kirurgom iz UKC C.. Konzilij UKC C. je podal mnenje, da bi tožnik zdravljenje lahko nadaljeval na Onkološkem inštitutu v C. Na ... kliniki s kemoterapijo. Zato tudi po njegovem mnenju zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano. Oba pristojna organa tožene stranke sta svojo odločitev oprla na mnenje konzilija. Sodišče je svojo presojo oprlo predvsem na izvedensko mnenje z dne 2. 3. 2016, iz katerega naj bi po mnenju sodišča izhajalo, da so bile v Sloveniji za tožnika izčrpane možnosti zdravljenja, saj naj bi bila možnost operacije pri tožniku izrecno izključena. Izvedenec je v mnenju navedel, da so bile za tožnika izčrpane možnosti operativnega zdravljenja, vendar pa iz mnenja izhaja, da so bile možne tudi druge vrste zdravljenja (obsevanje, kemoterapija). Prav tako je bila po mnenju izvedenca operativna revizija in resekcija zoženih žolčnih vodov možna tudi v UKC B. in UKC C.. Pritožba poudarja, da je bila operacija nedvomno izvedljiva v Sloveniji, vendar so se zdravniki v Sloveniji zaradi navedenih razlogov odločili za drug, manj rizičen način zdravljenja. V Sloveniji take operacije nedvomno izvajajo, vendar so zdravniki v konkretnem primeru ocenili, da operacijski poseg pri tožniku ni ustrezen način zdravljenja. Iz navedenega sledi, da dejstvo, da se zdravniki v Sloveniji niso odločili za operativni poseg, ne pomeni, da so bile možnosti zdravljenja za tožnika v Sloveniji izčrpane. Strokovna odločitev za eno vrsto zdravljenja ne more predstavljati pravne podlage za odločitev sodišča, da so bile pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Gre za strokovno odločitev, kaj je v konkretnem primeru najprimernejše za pacienta. Operativna terapija je bila možna tudi v Sloveniji, vendar v konkretnem primeru zaradi drugih indikacij, pri tožniku ni bila predlagana. Pravica do zdravljenja je izčrpana, če v Sloveniji ni mogoče izvesti določenega zdravljenja iz objektivnih razlogov. V konkretnem primeru pa iz vseh mnenj izhaja, da je tako operacijo mogoče izvesti v Sloveniji, da pa operacija ni bila indicirana, ker zdravstveno stanje tožnika tega ni omogočalo. Tožnik se je sam odločil za zdravljenje v tujini, ker je želel operativni poseg in je tako prevzel nase velik riziko z negotovim izidom. Navedbe sodišča, da je tožnik po uspešni operaciji kvalitetno živel še 2 leti so neutemeljene. Iz medicinske dokumentacije niso razvidni vzroki za smrt tožnika in njegovo postoperativno zdravljenje ter kvaliteta njegovega življenja po operaciji.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica prereka pritožbene navedbe in vztraja, da je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da so bile v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja za A.A., zdravljenje v tujini pa je preprečilo nadaljnje slabšanje njegovega zdravstvenega stanja oziroma se je to za obdobje do njegove smrti izboljšalo. Iz zaključkov izvedenca jasno izhaja, da je bilo A.A. v UKC predstavljeno, da operacija ne pride v poštev, da je bila operacija v Italiji uspešna in da so bile možnosti operativnega zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Tožena stranka v določenem 15 dnevnem roku ni posredovala nobenih pripomb na izvedensko mnenje. Sodišče prve stopnje zato utemeljeno ni upoštevalo njenih sicer pavšalnih navedb, podanih na naroku dne 30. 6. 2016, saj so bile le-te podane prepozno. Pritožbene navedbe tožene stranke, da izvajajo take operacije tudi v Sloveniji in dejstvo, da se zdravniki v Sloveniji niso odločili za operativni poseg, ne pomeni, da so bile možnosti zdravljenja za tožnika v Sloveniji izčrpane ter nadaljnje pritožbene navedbe tožene stranke v zvezi s tem so prepozne in v skladu s prvim odstavkom 337. člena ZPP predstavljajo nedovoljene pritožbene novote. Opisuje potek zdravljenja A.A. v UKC B. in potek sodnega postopka ter predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo tožene stranke zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je v tem postopku presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 28. 8. 2014, s katero je zavrnil pritožbo A.A. vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 16. 7. 2014. S slednjo je toženec vlogo za odobritev povračila stroškov zdravljenja v D., Italija, zavrnil.

7. Takšna odločitev v citiranih odločbah temelji na mnenju konzilija zdravnikov UKC B., Klinike za kirurgijo z dne 6. 5. 2014 in na mnenju konzilija UKC C. z dne 25. 8. 2014. Iz prvega mnenja izhaja, da pritožnik predlaganega zdravljenja z zunanjo drenažo žolčnih vodov ni sprejel, saj je želel operativno kirurško resekcijo, iz drugega mnenja pa, da bi lahko pritožnik kemoterapijo nadaljeval na Onkološkem inštitutu v C. ter, da v Republiki Sloveniji za pritožnika niso izčrpane možnosti zdravljenja.

8. V obravnavanem primeru je sporno prav slednje, in sicer, ali so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, od tega vprašanje pa je odvisno, ali je imel A.A. pravico do zdravljenja v tujini in posledično do povračila stroškov tega zdravljenja.

9. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v ZZVZZ. Ta v 44.a členu določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja. V skladu z drugim odstavkom istega člena se stroški zdravstvenih storitev iz prejšnjega odstavka povrnejo zavarovani osebi v višini dejanskih stroškov zdravstvenih storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. V 2. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ v zvezi z 2. členom Zakona o uravnoteženju javnih financ (Ur. l. RS, št. 40/2012 s spremembami, v nadaljevanju: ZUJF) je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 90 % vrednosti zdravljenja v tujini.

10. Glede na citirano pravno podlago je za odločitev bistvena ugotovitev, ali so bile v Sloveniji vse možnosti zdravljenja izčrpane.

11. Iz ugotovitev dejanskega stanja, ki ga je sodišče prve stopnje razčiščevalo izhaja, da je bil pokojni A.A. prvič operiran v UKC B. leta 2007, ko je bila zaradi karcinoma na papeli vateri odstranjena glava trebušne slinavke. Zaradi ugotovljene maligne strukture na mestu biliodigestivne anastamoze, je bila nato v letu 2012 narejena resekcija stenoze in ponovna anastomoza. Histološki pregled je pokazal maligno infiltracijo robov in metastazo na diafragmi, ki je bila histološko potrjena. Na kontrolnem ultrazvoku 13. 6. 2013 so bili žolčni vodi še ozki in neprimerni za PTBD (perkutana transherpatalna biliarna drenaža). Na kontrolnem pregledu pri kirurgu 11. 9. 2013 tudi ni bilo znakov za poslabšanje osnovne bolezni. Zaradi poslabšanja stanja z občasno visoko vročino, mrzlicami in slabšim počutjem, je bil nato A.A. 18. 10. 2013 ponovno sprejet v UKC B.. Na ultrazvoku 22. 10. in 29. 10. 2013 so bili vidni razširjeni žolčni vodi tako, da bi lahko napravili PTBD z zunanjo ali notranjo drenažo, kar je bilo A.A. tudi predlagano. Sam se je dogovoril za nadaljevanje zdravljenja v D. in je bil 4. 11. 2013 odpuščen iz UKC B.. Iz mnenja konzilija UKC B. z dne 6. 5. 2014 in odpustnice UKC B. z dne 4. 11. 2013 je razvidno, da je bila pri A.A. predvidena in predlagana samo drenaža (zunanja ali notranja). Ponovni resekciji pa so iz navedenih razlogov, in sicer zaradi pri prejšnji operaciji potrjene metastaze na diafragmi, maligne infiltracije obeh žolčnih vodov in dodatne strukture žolčnih vodov, nasprotovali. Pred odločitvijo je bila opravljena konzultacija s hepatofiliarnim kirurgom iz UKC C.. V D., Italija, je bil 5. 11. 2013 sprejet. Narejena je bila najprej vodena punkcija in drenaža obeh žolčnih vodov, 19. 11. 2013 pa je bil operiran. Pri operaciji so našli zoženje na mestu anastomoze. Narejena je resekcija zoženih žolčevodov, odstranili so stent in naredili ponovno anastomozo. Histološki pregled je pokazal infiltracijo robov z malignim tkivom. Predlagana mu je bila dodatna onkološka terapija. Na podlagi takšnega stanja je izvedenec zaključil, da je bila pri pokojnem A.A. PTBD možna in da je bila njemu tudi predlagana v UKC B.. Nadalje je ugotovil, da bi bila operativna revizija in če bi bilo tehnično izvedljivo, resekcija zoženih vodov možna tudi v UKC B. ali v UKC C.. Posebej je pojasnil, da je pred takšno operacijo nemogoče vnaprej zagotoviti, da bo operacija sploh izvedljiva. O tem se odloči med samo operacijo. Nadalje je izvedenec ugotovil, da je bilo A.A. predstavljeno, da operacija ne pride v poštev in da so bili argumenti za tako odločitev jasni in strokovni. Glede na to, da je bila operacija, čeprav neradikalna, uspešna, pa je zaključil, da so bile možnosti operativnega zdravljenja v Sloveniji izčrpane, da pa je bilo onkološko zdravljenje možno tudi v Sloveniji.

12. Navedenemu mnenju nobena od strank v 15 dnevnem roku, ki ga je določilo sodišče, ni ugovarjala, niti ni posredovala kakršnihkoli pripomb. Toženec je mnenju ugovarjal šele na glavni obravnavi 30. 6. 2016 (listovna št. 45), to pa je že po preteku, ki ga je sodišče določilo za posredovanje pripomb. Kot izhaja iz predložene povratnice je toženec izvedensko mnenje prejel 10. 3. 2016. Sodišče prve stopnje toženčeve graje izvedenskega mnenja na naroku za glavno obravnavo po preteku roka, ki mu ga je določilo sodišče prve stopnje, utemeljeno ni upoštevalo, ker je bila prepozna, pri čemer toženec niti ni navajal razlogov, zaradi katerih predhodno brez svoje krivde ne bi mogel predložiti pripomb na mnenje (286.a člen ZPP).

13. Glede na odsotnost nasprotnih trditev toženca v primerjavi z ugotovitvami izvedenca v izvedenskem mnenju in ker tudi samo sodišče prve stopnje po preizkusu izvedenskega mnenja ni ugotovilo pomanjkljivosti, je mnenje sprejelo. Z izvedenskim mnenjem je sodišče prve stopnje razčistilo bistveno sporno vprašanje, ali so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Izvedenec je korektno povzel potek zdravljenja A.A., ugotovitve specialistov, kakšno je bilo njegovo zdravstveno stanje v relevantnem obdobju in ocenil, kakšne so bile možnosti posameznih posegov, tako za PTBD kot za operativno revizijo oziroma za resekcijo zoženih žolčnih vodov in navedel, da je bilo A.A. predstavljeno, da operacija ne pride v poštev iz v mnenju povzetih medicinskih razlogov. V zvezi z operativnim posegom pa je izvedenec posebej izpostavil, da je pred takšno operacijo nemogoče vnaprej zagotoviti, da bo sploh izvedljiva in glede na to, da je bila operacija, čeprav neradikalna, opravljena, menil, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.

14. Glede na takšne ugotovitve izvedenca samo dejstvo, da se zdravniki v Sloveniji niso odločili za operativni poseg, v Italiji pa je A.A. ta poseg opravil, še ne pomeni, da so bile v Sloveniji vse možnosti zdravljenja izčrpane. V konkretnem primeru je za takšen zaključek, da v Sloveniji niso bile vse možnosti zdravljenja izčrpane, bistveno prav dejstvo, da je bila operacija uspešno opravljena. Izvedenec je namreč izrecno menil, da je pred takšno operacijo nemogoče vnaprej zagotoviti, da bo sploh izvedljiva, ampak da se o tem odloči med samo operacijo. Glede na to, da je bila operacija pri A.A., pa čeprav neradikalna, uspešna, je tudi menil, da so bile možnosti operativnega zdravljenja v Sloveniji izčrpane.

15. Na podlagi takšnih ugotovitev in izvedenskega mnenja je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da so bile za A.A. možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Utemeljeno pa je zaključilo tudi, da se je zaradi zdravljenja v tujini njegovo zdravstveno stanje izboljšalo, saj je A.A. po opravljenem operativnem posegu v Italiji, živel še 18 mesecev. Pri tem za odločitev, za kakšno življenje je šlo in ali je šlo za kvalitetno življenje, ni odločilnega pomena. Zato so pritožbene navedbe v tej smeri, ker je sodišče na podlagi neprerekane trditve štelo, da je šlo za kvalitetno življenje, irelevantnega pomena in neutemeljene.

16. Ker je na podlagi ugotovitve, da so bile s Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in da se je zaradi zdravljenja v tujini zdravstveno stanje A.A. izboljšalo, podan dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, je sodišče prve stopnje pravilno odpravilo izpodbijani v izreku navedeni odločbi in na tej pravni podlagi ugotovilo, da je imel A.A. pravico do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja v času od 5. 11. 2013 do 6. 12. 2013. Hkrati je sodišče prve stopnje utemeljeno tožnici na podlagi 2. alineje 2. točke 23. člena ZZVZZ v zvezi z 2. členom ZUJF priznalo 18.710,41 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 12. 3. 2014 dalje do plačila. Znesek 18.710,41 EUR predstavlja 90 % od neprerekanega zneska 22.463,34 EUR, v katerem so vključeni stroški zdravljenja v tujini (brez dveh kemoterapij) in še trije prevozi dne 21. 1. 2014, 24. 12. 2013 in 31. 12. 2013 na relaciji E. - D., Italija, vsakokrat po 213,00 EUR. Glede na uspeh v pravdi je sodišče prve stopnje skladno z določbo 154. člena ZPP tožnici tudi pravilno priznalo stroške postopka v višini 1.523,95 EUR.

17. Neutemeljen in brez pravne podlage je nadalje tudi pritožbeni očitek, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo 135. člen POZZ. Sodišče prve stopnje je pravilno kot pravno podlago upoštevalo novelo ZZVZZ-M, s katero je bil v zakonsko besedilo vnesen člen 44.a. Ustavno sodišče je namreč ugotovilo neustavnost določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ. Zaradi neustavnosti takšne podzakonske določbe je ni bilo mogoče uporabiti tako, da je do uveljavitve ustreznih zakonskih določb veljala zgolj določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev, ki so bile določene v 135. členu Pravil OZZ.

18. Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana odločitev sodišča prve stopnje pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu, to je v I., II., III. in V. točki izreka, potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške odgovora na pritožbo, saj z njo ni v ničemer pripomogla k razjasnitvi dovolj razčiščene sporne zadeve.

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a, 44a/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.