VDSS sklep Psp 505/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2017-02-09

Nada Perić Vlaj (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

pravica do medicinsko tehničnega pripomočka - zmotna uporaba materialnega prava - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - funkcionalna ustreznost pripomočka

V obravnavanem primeru vprašanje, ali je pri tožniku podano takšno zdravstveno stanje, da niti odobren (nadstandardni) voziček ni funkcionalno ustrezen, oziroma da je funkcionalno ustrezen le odobren voziček skupaj z uveljavljanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, razen zaščite iz neoprena, v doslej izvedenem dokaznem postopku ni bilo pravilno niti popolno razčiščeno. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) razveljavi ter se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 4. 11. 2015 in št. ... z dne 4. 9. 2015 (I. točka izreka). Odločilo je, da je tožnik upravičen do izdaje medicinskega pripomočka, to je vozička na ročni pogon aktivni - za težko gibalno oviranost pod šifro 0531, model A. v vrednosti 2.734,02 EUR z naslednjimi elementi: artikel Z2FE2 prevoj okvirja v vrednosti 100,46 EUR; artikel Z2CBR6 karbonska osovina pogonskih koles v vrednosti 175,80 EUR; artikel Z2FW25 sprednja kolesa 4“ trda guma v vrednosti 125,57 EUR; artikel Z2FK2 vilice sprednjih koles v vrednosti 175,80 EUR; artikel Z2RW7 ... kolesa ... v vrednosti 698,19 EUR; artikel Z2RTR8 ... plašči v vrednosti 90,41 EUR; artikel Z2RIM12 pogonski obroči - ... v vrednosti 401,83 EUR; artikel Z2WLK9 zavore PVC v vrednosti 125,57 EUR; artikel Z2SDG12 odmični blatniki - ... v vrednosti 396,81 EUR in artikel Z2CLF2 ... trakovi v vrednosti 35,16 EUR (točka II. izreka). Zavrnilo je tožbeni zahtevek v delu na priznanje artikla Z2MPCT2 zaščita za okvir iz neoprena v vrednosti 125,57 EUR (III. točka izreka). Tožencu je naložilo, da tožniku povrne 415,76 EUR stroškov postopka (IV. točka izreka).

2. Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe se pritožuje toženec. Pojasnjuje, da je bila tožniku z izpodbijano odločbo priznana pravica do vozička na ročni pogon aktivni - za težko gibalno oviranost pod šifro 0531 z dodatki prevoj okvirja - V, vilice sprednjih koles in ... trakovi. Odobreni voziček je navaden v seznamu medicinsko tehničnih pripomočkov in v okviru standarda, dodatki pa še dodatno upoštevajo zdravstveno stanje zavarovanca. Odobreni pripomoček je v celoti funkcionalno ustrezen za normalno življenje in funkcioniranje tožnika, kar je potrdila tudi priča. Funkcionalno ustreza tožnikovim zdravstvenim omejitvam in vsebuje vse elemente, ki jih tožnik potrebuje v standardni izvedbi. Sklicuje se na 64., 66., 72., 111. in 113. člen POZZ. Pri vseh zavarovancih je treba upoštevati  POZZ in cenovni standard dodeljevanja medicinsko tehničnih pripomočkov. Dolžan je zagotavljati le medicinsko tehnične pripomočke, ki so funkcionalno ustrezni z morebitnimi dodatki, ki so nujni v postopku medicinske rehabilitacije. Priča, ki je bila zaslišana z namenom, da se ugotovi, katere dodatke za voziček tožnik potrebuje zaradi zdravstvenega stanja, je izpovedala, da je rehabilitacija pri tožniku končana in je tudi socialno integriran. Dodatki, ki jih je tožniku odobrilo sodišče iz razlogov, kot jih je utemeljevala priča, ne služijo ne medicinski in ne socialni rehabilitaciji. Tožnik bi zaradi obarvanosti rok lahko uporabil rokavice, voziti mora s primerno hitrostjo, poleg tega pa ni profesionalni športnik. Ocena priče, da bi uporaba drugačnega vozička od predlaganega oziroma vtoževanega povzročila poslabšanje zdravstvenega stanja, je preuranjena, nedokazljiva in ni v skladu z načinom dodeljevanja medicinsko tehničnih pripomočkov. Funkcionalnost pripomočka se presoja glede na zdravstveno stanje in v okviru cenovnih standardov. Minimalne zahteve glede materialov in funkcionalne ustreznosti določa skupščina toženca v soglasju s pristojnim ministrstvom ob sodelovanju strokovne komisije. Pripomočki so funkcionalno ustrezni omejitvam, s katerimi se soočajo zavarovanci. V tem sporu se lahko  presoja le, ali je bilo postopano v skladu z obstoječimi pravili znotraj zdravstvenega sistema in tožniku po predpisih odobren pripadajoč medicinsko tehnični pripomoček. Predlaga ugoditev pritožbi in spremembo sodbe v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka.

3. Tožnik v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in soglaša s stališčem sodišča prve stopnje. Priča je za vsak posamezen dodatek strokovno utemeljila, zakaj predstavlja medicinsko nujni element, oziroma gre celo za sestavni del vozička. Predlaga zavrnitev pritožbe in povrnitev stroškov.

5. Po preizkusu zadeve v izpodbijanem delu, torej I., II. in IV. točki izreka,(1)  v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti glede procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena v zvezi z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpodbijani ugoditveni del sodbe sodišča prve stopnje najmanj preuranjen. Zaradi zmotne uporabe materialnega prava in posledične pomanjkljivosti postopka, je namreč ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno.

Predmet sodne presoje in dejanske okoliščine konkretnega primera

6. Spor se v tej zadevi nanaša na pravico do medicinsko tehničnega pripomočka – vozička na ročni pogon. Predmet presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe z dne 4. 11. 2015 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 4. 9. 2015, s katero je bilo odločeno, da je tožnik upravičen do vozička na ročni pogon - aktivni, za težko gibalno oviranost, šifra 0531, model A. v višini 3.045,45 EUR. Pritrditi je potrebno pritožbenim navedbam, da se v tem sporu ugotavlja le, ali je bilo v predsodnem upravnem postopku odločeno v skladu z obstoječimi pravili zdravstvenega sistema, torej ali je bil tožniku odobren takšen voziček, do katerega je po predpisih upravičen. Presoja ustreznosti določenih standardov medicinsko tehničnih pripomočkov, konkretno vozička na ročni pogon, seveda presega meje tega socialnega spora. Določitev (ustreznih) standardov ni v pristojnosti sodišča, temveč za to pristojnih organov.

7. Tožniku je bil v predsodnem upravnem postopku kot funkcionalno ustrezen dodeljen voziček na ročni pogon - aktivni, za težko gibalno oviranost, šifra 0531, za katerega je sicer določena pogodbena cena,(2)  vendar ne za konkreten odobren model, to je model iz lažjih materialov s prevojem okvirja - V, vilicami sprednjih koles in ... trakovi. Ker je toženec štel, da je že tako odobren voziček funkcionalno ustrezen, mu drugih dodatkov oziroma delov vozička, ki jih je tožnik uveljavljal (karbonska osovina pogonskih koles, sprednja kolesa 4“ trda guma, ... kolesa ..., ... plašči, pogonski obroči - s...,  zavore PVC, odmični blatniki - ... in zaščita za okvir iz neoprena), ni odobril. Tako je sporno, ali je tožnik upravičen ne le do že odobrenega vozička, temveč tudi do uveljavljanih nadstandardnih dodatkov oziroma delov vozička.

8. Sodišče prve stopnje je z izpodbijanim ugoditvenim delom sodbe najmanj preuranjeno zaključilo, da za tožnika v predsodnem upravnem postopku odobren voziček ni funkcionalen, temveč je funkcionalen le odobren voziček skupaj z večino uveljavljanih dodatkov oziroma delov, razen zaščite za okvir iz neoprena. Na podlagi izpovedi pooblaščene zdravnice, da je karbonska osovina pogonskih koles pomembna, ker omogoča nižjo težo, večjo čvrstost in manjšo verjetnost okvare v času trajnostne dobe vozička, da so ... kolesa ... lažja, se ne kvarijo in ne pokajo, da imajo ... plašči posebno plast proti predrtju in zdržijo na zahtevnejših terenih, da so pogonski obroči v standardni izvedbi aluminijasti, mehki in puščajo barvo na rokah, da se pri standardni zavori uporabnik lahko poškoduje, da odmični blatnik služi kot zaščita in opora ter omogoča hitro razstavljanje, je zaključilo, da prav navedeni dodatki oziroma deli odobren voziček opredeljujejo kot funkcionalno ustreznega. Pri tem je upoštevalo vpliv tožnikovega aktivnega življenjskega sloga na zdravstveno stanje. To pa niso razlogi zaradi katerih bi bil tožnik upravičen do takšnega nadstandardnega vozička, kot ga uveljavlja, na kar utemeljeno opozarja pritožba.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

9. Pravica do medicinsko tehničnih pripomočkov je na podlagi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št.  72/2006 s spremembami) pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.  Podrobneje je urejena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). Zavarovana oseba ima po 1. odstavku 64. člena POZZ pravico do medicinskih pripomočkov, potrebnih za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Medicinski pripomočki in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Šifrant vrst medicinskih pripomočkov določi s splošnim aktom upravni odbor zavoda. Med medicinsko tehnične pripomočke po 1. točki 1. odstavka 65. člena POZZ sodi tudi standardni voziček na ročni pogon. Primere upravičenosti do tega vozička določa 1. in 4. odstavek  72. člena POZZ. Pravica do vozička vključuje tudi pravico do dodatkov za voziček in nastavitve vozička, če to narekuje zdravstveno stanje zavarovane osebe (6. odstavek 72. člena POZZ). Pravica do medicinsko tehničnega pripomočka po 3. točki 1. odstavka 66. člena POZZ vključuje tudi redno vzdrževanje in popravila vozičkov na ročni pogon. Zavarovana oseba pa ima tudi pravico do rokavic za poganjanje vozička (1. točka 1. odstavka 89. člena POZZ).

10. Vsak medicinski pripomoček ima svoj standard, s katerim je določena njegova cena, material, iz katerega je izdelan, in trajnostna doba. Standardi pri medicinskih pripomočkih so na podlagi 111. člena POZZ tiste zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka glede na določena zdravstvena stanja iz 1. odstavka 64. člena POZZ in glede na njegovo vrednost iz 113. člena POZZ. Standardi pri medicinskih pripomočkih so materiali, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost pripomočka; so dosegljivi in najcenejši na slovenskem tržišču; druge zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost pripomočka, in   doba, po preteku katere lahko zavarovana oseba prejme nov pripomoček iste vrste. Te zahteve za posamezne vrste medicinskih pripomočkov določi s splošnimi akti skupščina zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje v sodelovanju posebne strokovne komisije. Zavarovana oseba ima skladno s 113. členom POZZ pravico do medicinskega pripomočka v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti na podlagi cenovnega standarda,  najvišje priznane cene, pogodbene cene ali dnevne izposojnine z enkratnim pavšalnim zneskom. Cenovni standard se lahko določi za posamezne vrste medicinskih pripomočkov in vključuje v pravilih določeno obvezno kritje stroškov, ki jih plača zavarovana oseba. Pogodbena cena se dogovori za posamezne vrste medicinskih pripomočkov oziroma

11. Zavarovanec je do standardnega medicinsko tehničnega pripomočka upravičen brez doplačil. Za medicinsko tehnični pripomoček, katerega cena je višja, kot to določa cenovni standard oziroma druga cena, ki se prizna v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej za nadstandardni medicinski pripomoček pa mora razliko v ceni plačati sama. Razen če medicinsko tehnični pripomoček glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti. V tem primeru ima po 6. odstavku 113. člena POZZ na podlagi predhodne potrditve zavoda pravico do medicinskega pripomočka z enakim namenom uporabe in enakimi lastnostmi, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši. Pomeni, da je do nadstandardnega medicinsko tehničnega pripomočka zavarovanec upravičen le, kadar mu standarden medicinsko tehnični pripomoček, ki naj bi sicer že zagotavljal tudi funkcionalno ustreznost, zaradi določenega zdravstvenega stanja te funkcionalne ustreznosti ne zagotavlja. Merilo za ugotavljanje funkcionalne ustreznosti je zdravstveno stanje zavarovanca. To mora biti takšno, da standarden medicinsko tehnični pripomoček, ki je sicer že funkcionalno ustrezen, za konkretnega zavarovanca ni več funkcionalno ustrezen, oziroma postane funkcionalno neustrezen. Pri tem je seveda treba upoštevati tudi, da so medicinsko tehnični pripomočki namenjeni zdravljenju in medicinski rehabilitaciji. V obravnavanem primeru vprašanje, ali je pri tožniku podano takšno zdravstveno stanje, da niti odobren (nadstandardni) voziček ni funkcionalno ustrezen, oziroma da je funkcionalno ustrezen le odobren voziček skupaj z uveljavljanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, razen zaščite iz neoprena, v doslej izvedenem dokaznem postopku ni bilo pravilno niti popolno razčiščeno.

12. Da bodo lahko odpravljene ugotovljene pomanjkljivosti, je bilo potrebno pritožbi  ugoditi, izpodbijano sodbo na temelju 355. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje.

13. V ponovljenem sojenju bo potrebno ugotoviti, ali je pri tožniku podano takšno zdravstveno stanje, da niti odobren (nadstandardni) voziček ni funkcionalno ustrezen, oziroma da je funkcionalno ustrezen le odobren voziček skupaj z vtoževanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, razen zaščite iz neoprena. V ta namen bo moralo najprej dokazno oceniti vse listine v sodnem in upravnem spisu, nato pa vprašanje, ali je vtoževan voziček upoštevaje tožnikovo zdravstveno stanje za njega edino funkcionalno ustrezen, razčistiti z izvedencem medicinske stroke, in po potrebi izvesti še druge dokaze za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja. Šele nato bo mogoče odločati o upravičenosti do vozička, kot ga tožnik uveljavlja, in s tem v zvezi presoditi pravilnost ter zakonitost izpodbijanih odločb toženca.

14. Pritožbeno sodišče je ob razveljavitvi sodbe v izpodbijanem delu, to je I. in II. točki izreka, razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji (IV. točka izreka) in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških odgovora na pritožbo pridržalo za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).

(1) Zoper zavrnilno III. točko izreka pritožba ni bila vložena. Kot pravnomočna zato ni predmet presoje pritožbenega sodišča.

(2) Po Seznamu medicinskih pripomočkov s šifrantom, medicinskimi kriteriji, pooblastili, postopki in cenovnimi standardi

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 64, 64/1, 65, 65/1, 65/1-1, 66, 66/1, 66/1-6, 72, 72/6, 89, 89/1, 89/1-1, 111, 113, 113/2, 113/4, 113/6.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.