VDSS Sklep Psp 445/2017
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2018-01-18

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Edo Škrabec

povračilo stroškov zdravljenja v tujini - zavrnitev izvedbe predlaganih dokazov

Sodišče prve stopnje torej pravilno razloguje, da je tožnik do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičen le, če mu v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od enakovrednih metod zdravljenja. V tem primeru bi bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Vendar je zavrnitev tožbenega zahtevka na povračilo stroškov zdravljenja v tujini ob zaključku sodišča prve stopnje, da se rak prostate z enakovrednimi metodami zdravljenja zdravi tudi v Sloveniji, v obravnavanem primeru vsaj preuranjena. Kljub predlaganemu sodno medicinskemu izvedenstvu in izvedbi še nekaterih drugih dokazov, ki jih je za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja predlagal tožnik, je sodišče prve stopnje na toženčev predlog in po uradni dolžnosti zaslišalo le izvedene priče, ki so mnenje o izčrpanih možnostih zdravljenja v Sloveniji podale že v predsodnem upravnem postopku oziroma v postopku tožnikovega zdravljenja v Sloveniji.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb, št. ... z dne 29. 9. 2015 in št. ... z dne 17. 6. 2015, na ugotovitev, da je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini v znesku 12.804,26 EUR in mu je toženec ta znesek dolžan plačati skupaj z vtoževanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sklenilo je, da tožnik krije svoje stroške postopka sam.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Podana je kršitev določb postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, ker sodišče prve stopnje ni upoštevalo niti se ni opredelilo do tega, da zdravljenje v Sloveniji ni bilo mogoče, ne da bi bilo pred tem opravljeno hormonsko zdravljenje s ciljem zmanjšanja prostate, kar so izpovedale zaslišane priče. Ker na hormonsko zdravljenje zaradi stranskih učinkov ni pristal, zdravljenje s HDR brahiterapijo v Sloveniji sploh ni prišlo v poštev. Posledično je napačen zaključek, da je zdravljenje v tujini enakovredno posegu, ki ga opravljajo v Sloveniji. Sicer se je odločil za operativni poseg v Celju, vendar je izvedel za zdravljenje z LDR brahiterapijo v Innsbrucku, kjer predhodno hormonsko zdravljenje ni bilo potrebno. Za ta poseg se je odločil zaradi bistveno manjših stranskih učinkov, bistveno manjše intenzitete sevanja in invazivnosti LDR terapije. Poleg tega ni bilo potrebno hormonsko zdravljenje niti zmanjšanje prostate, zato ne gre za enakovredna posega. Po ZZVZZ in sodni praksi se šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če ni omogočeno zdravljenje z enakovredno metodo zdravljenja, s katero bi bilo mogoče pričakovati enake rezultate zdravljenja. V Sloveniji mu ni bila omogočena enakovredna metoda zdravljenja, s katero bi bilo mogoče pričakovati enak rezultat, saj na prostati v dani velikosti in brez zmanjšanja ne bi opravili nobenega enakovrednega posega. Ker je sodišče prve stopnje dokazni predlog s postavitvijo sodnega izvedenca zavrnilo z obrazložitvijo, da je že na podlagi zaslišanih prič ugotovilo, da je bilo tožniku v Sloveniji omogočeno zdravljenje, je podana procesna kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Zaključki sodišča prve stopnje temeljijo na izpovedbah prič in mnenjih konzilija. Ker obstajajo okoliščine, ki vzbujajo dvom v nepristranskost in objektivnost podanih mnenj oziroma izpovedb, je predlagal postavitev tujega sodnega izvedenca, ki bi se opredelil do tega, ali mu je bila v Sloveniji omogočena enakovredna metoda zdravljenja. Sodišče prve stopnje se ni opredelilo do tega, ali bi bilo z zdravljenjem v Sloveniji mogoče pričakovati podoben rezultat, zato je podana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člen ZPP. Iz izpovedi A.A. izhaja, da ima zdravljenje, kot je bilo izvedeno v tujini, prednosti pred v Sloveniji razpoložljivim zdravljenjem. Izpolnjeni so vsi pogoji iz 44.a člena ZZVZZ za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. Pravica do zdravstvenega varstva je ustavna pravica. Toženec je, ker ne želi povrniti stroškov zdravljenja niti v višini, kot če bi se zdravil doma, neupravičeno obogaten. POZZ ne sme preseči določb zakona. Ker je toženec nekaterim konkretnim zavarovancem ob istovrstnem zdravljenju povrnil stroške zdravljenja v tujini, je obravnavan v nasprotju s 14. členom URS. V tej smeri je predlagal zaslišanje dveh zavarovancev, vendar je sodišče prve stopnje ta dokazni predlog zavrnilo. Neutemeljeno, z vnaprejšnjo dokazno oceno in kršitvijo načela kontradiktornosti je zavrnilo tudi dokazni predlog, da se pridobi podatke o tem, ali so bili nekaterim zavarovancem za istovrstno zdravljenje v tujini stroški povrnjeni.

4. Ob preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov iz 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)

pritožbeno sodišče ugotavlja, da je podana v pritožbi zatrjevana procesna kršitev iz 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Posledično je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno.

5. V obravnavani zadevi gre za povračilo stroškov zdravljenja karcinoma prostate na Urološki kliniki v Innsbrucku v maju 2015 z LDR brahiterapijo v znesku 12.804,26 EUR. Predmet presoje sta zavrnilni odločbi toženca o odobritvi zdravljenja v tujini, ker v Sloveniji možnosti zdravljenja niso bile izčrpane. Po skladnih mnenjih Konzilija UKC B. in Onkološkega inštituta v C. se tožnik ni odločil za nobeno od razpoložljivih in enakovrednih metod zdravljenja v Sloveniji, to je radikalno prostatektomijo in radikalno obsevanje s HDR brahiterapijo.

6. Napotitev na zdravljenje v tujino ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)

. Po 44.a členu tega zakona ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskave ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca lahko napoti na zdravljenje v tujino. Povračilo stroškov načrtovanega bolnišničnega zdravljenja v tujini je torej pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini.

7. Zavarovanec seveda lahko izbere tako metodo zdravljenja kot zdravstveni zavod oziroma državo, v kateri bo zdravstvene storitve uveljavljal. Vendar pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po sodni praksi revizijskega sodišča

se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od teh metod.

8. Sodišče prve stopnje torej pravilno razloguje, da je tožnik do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičen le, če mu v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od enakovrednih metod zdravljenja. V tem primeru bi bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Vendar je zavrnitev tožbenega zahtevka na povračilo stroškov zdravljenja v tujini ob zaključku sodišča prve stopnje, da se rak prostate z enakovrednimi metodami zdravljenja zdravi tudi v Sloveniji, v obravnavanem primeru vsaj preuranjena. Kljub predlaganemu sodno medicinskemu izvedenstvu in izvedbi še nekaterih drugih dokazov, ki jih je za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja predlagal tožnik, je sodišče prve stopnje na toženčev predlog in po uradni dolžnosti zaslišalo le izvedene priče, ki so mnenje o izčrpanih možnostih zdravljenja v Sloveniji podale že v predsodnem upravnem postopku oziroma v postopku tožnikovega zdravljenja v Sloveniji.

9. V sodnem postopku mora vsaka stranka imeti možnost predstaviti svoja stališča in dokaze pod pogoji, ki je ne postavljajo v slabši položaj z nasprotno stranko. Gre za t. i. enakost orožij, torej za postopek, ki zagotavlja enakopraven položaj strank, in je najpomembnejši izraz pravice do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Pravica predlagati dokaze in si zagotoviti njihovo izvajanje v sodnem postopku je del pravice do izjave. Po ustavosodni

zato obstoji načelna dolžnost sodišča, da izvede predlagane dokaze. Za zavrnitev izvedbe morajo obstajati sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Sodišče ni dolžno izvajati le dokazov, ki so nepotrebni, ker je dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo, za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva. Zahteva po razumni utemeljitvi zavrnitve dokaznega predloga temelji v prepovedi sodniške samovolje.

10. Tožnik je že v tožbi predlagal, da mnenje o izbrani in drugih metodah zdravljenja ter njihovih stranskih učinkih poda neodvisna institucija, tekom postopka pa še, da se pridobi mnenje zdravnikov iz Innsbrucka ter sodno izvedensko mnenje iz tujine. Predlagal je, da se opravi poizvedbe o tem, ali je toženec na zdravljenje v tujino, kot ga uveljavlja sam, napotil druge zavarovance, in v tej smeri predlagal še zaslišanje dveh konkretnih prič. Vse tožnikove dokazne predloge je sodišče prve stopnje zavrnilo.

Zavrnitev pridobitve sodno izvedenskega mnenja z utemeljitvijo, da naj bi sodišče prve stopnje že na podlagi zaslišanja izvedenih prič lahko ugotovilo, da je bilo tožniku zdravljenje omogočeno v Sloveniji. Poizvedbe o tem, ali je toženec na zdravljenje v tujino, kot ga uveljavlja sam, napotil druge zavarovance, in s tem v zvezi zaslišanje dveh konkretnih prič, pa je zavrnilo, ker naj bi šlo za neprimerna dokaza.

Zavrnitev postavitve sodnega izvedenca v okoliščinah konkretnega primera, ko je sodišče prve stopnje ugodilo toženčevim dokaznim predlogom z zaslišanjem izvedenih prič, ki pa so mnenje o izčrpanih možnostih zdravljenja v Sloveniji podale že v predhodnih postopkih in so v sodnem postopku v bistvu le potrdile mnenja iz teh postopkov, ob sočasni neizvedbi predlaganega dokaza s poizvedbami na kliniki v Innsbrucku, po stališču pritožbenega sodišča pomeni kršitev načela kontradiktornosti in nedopusten poseg v enako obravnavanje strank sodnega postopka. Enako velja tudi za zavrnitev dokaznega predloga, da se opravijo poizvedbe o tem, ali je toženec na zdravljenje v tujino, kot ga uveljavlja tožnik, napotil druge zavarovance. Takšen dokazni predlog namreč ne more biti neprimeren za dokazovanje zatrjevane kršitve načela enakosti iz 14. člena Ustave RS.

11. Da bodo odpravljene ugotovljene pomanjkljivosti, je bilo potrebno pritožbi že zaradi navedenih razlogov ugoditi, izpodbijano sodbo na temelju 354. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje. Glede na navedeno so ostale pritožbene navedbe za pritožbeno rešitev zadeve pravno irelevantne.

12. Zaradi odprave kršitve načela kontradiktornosti in pravilne ter popolne ugotovitve vseh pravno odločilnih dejstev, bo potrebno dopolniti dokazni postopek v nakazani smeri in ugotoviti, ali so bile možnosti zdravljenja pri tožniku v Sloveniji izčrpane. Torej, kakšne možnosti zdravljenja v Sloveniji so mu bile na razpolago, tudi upoštevaje velikost prostate, in ali so te metode enakovredne z metodo LDR brahiterapije, ki je bila izvedena v tujini, oziroma ali so izpolnjeni vsi pogoji iz 44.a člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Ugotoviti bo potrebno tudi, ali je bil tožnik obravnavan enako kot drugi zavarovanci pri tovrstnem zdravljenju v enakih oziroma bistveno podobnih okoliščinah. V ta namen bo potrebno dokazno oceniti vse listine v sodnem in upravnem spisu, opraviti poizvedbe na Urološki kliniki v Innsbrucku, oziroma postaviti sodnega izvedenca, po potrebi iz tujine, da odgovori na navedeno bistveno medicinsko vprašanje v tej zadevi, in opraviti poizvedbe pri tožencu o tem, ali je na zdravljenje v tujino, kot ga uveljavlja tožnik, morebiti napotil druge zavarovance oziroma jim povrnil stroške zdravljenja, in če, koliko. Šele po dopolnitvi postopka v nakazani smeri in izvedbi morebitnih drugih dokazov, relevantnih za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bo mogoče ponovno presojati pravilnost in zakonitost izpodbijanih upravnih odločb ter odločati o utemeljenosti ali neutemeljenosti povračila stroškov zdravljenja v tujini.

13. Pritožbeno sodišče je ob razveljavitvi sodbe razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji in odločitev o njih pridržalo za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).

Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.

Pogoje za napotitev na zdravljenje v tujino je na zakonski ravni uredil Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-M; Ur. l. RS, št. 91/2013).

Na primer VIII Ips 259/2010, VIII Ips 179/2013.

Na primer odločbe Ustavnega sodišča Up-121/00, Up-420/00, Up-332/02, Up-233/15-17.

Na primer II Ips 1231/2008, VSK I Cp 800/2014, Psp 39/2016.

Zakaj ni izvedlo dokaza s poizvedbami na Urološki kliniki v Innsbrucku, sodišče prve stopnje ni obrazložilo.

Po 1. odstavku 360. člena ZPP mora sodišče druge stopnje v svoji odločbi odgovoriti le na tiste pritožbene navedbe, ki so odločilnega pomena.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo) (2006) - ZZVZZ-UPB3  - člen 44a.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.