VDSS sklep Psp 238/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-09-24

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

začasna nezmožnost za delo - razlogi za zadržano - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje

V primeru, da je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, je pristojnost imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, da oceni odsotnost, daljšo od treh dni. V predmetni zadevi ne gre za situacijo, ko bi bil tožnik v bolnišnici ali zbolel v tujini. Obstaja torej „drug utemeljen primer“, ko tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Razlogov, zakaj tožnik ne bi mogel do osebnega zdravnika, pa prvostopenjsko sodišče ne obrazloži, niti ne obrazloži razlogov, ki bi obstajali na strani tožnika, da osebnemu zdravniku ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Začasna nezmožnost za delo še ne pomeni sočasno tudi tega, da nekdo ne more do osebnega zdravnika, oziroma da mu ne more sporočiti razlogov za zadržanost. Ker sodišče prve stopnje ne navede razlogov, ki so obstajali na strani tožnika, da ta ni mogel svoje odsotnosti z dela iz zdravstvenih razlogov sporočiti osebni zdravnici, se sodba v tem delu ne da preizkusiti. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje razveljavi ter zadeva vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Prvostopenjsko sodišče je odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 6. 6. 2014 ter sklenilo, da je toženec dolžan plačati tožniku stroške postopka v višini 454,45 EUR. Sledilo je izpovedi zaslišane priče, tožnikove osebne zdravnice, da tožnik že v tednu pred hospitalizacijo 12. 3. 2014 za delo zagotovo ni bil zmožen in da zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, kar potrjuje tudi razpoložljiva medicinska dokumentacija in iz nje izhajajoča mesec in pol trajajoče hospitalno psihiatrično zdravljenje in razlogi zanj.

2. Pritožuje se stranski intervenient, Agencija A. kot tožnikov delodajalec. Navaja, da se brez lastne krivde ni mogla udeleževati predmetnega postopka, saj z njim sploh ni bila seznanjena. Z njim se je seznanila, ko ji je bilo dne 17. 3. 2015, v okviru individualnega delovnega spora z opr. št. I Pd 506/2014, ki se vodi pred Delovnih in socialnim sodiščem v Ljubljani med B.B. kot tožnikom in stransko intervenientko kot toženo stranko, vročeno izvedensko mnenje sodne izvedenke prof. dr. C.C. z dne 12. 3. 2015. Delovni spor je bil sprožen zaradi izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi tožniku s strani stranskega intervenientke, ker je tožnik kršil pogodbeno in drugo obveznost iz delovnega razmerja in je imela kršitev vse znake kaznivega dejanja in ker je tožnik v obdobju od 3. 2014 do 7. 3. 2014 namenoma izostal z dela, čeprav mu stranska intervenientka ni odobrila dopusta. V nadaljevanju pritožbe opisuje dogodke z dne 25. 2. 2014 in 28. 2. 2014, kako je potekala odobritev oziroma neodobritev dopusta tožnika. Pritožba nadalje navaja, da je tožnik dne 10. 3. 2014 ponovno prišel na delo, prav tako dne 11. in 12. 3. 2014, ko mu je bilo vročeno vabilo na zagovor zaradi izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi. Šele tega dne se je tožnik nato zglasil pri svoji osebni zdravnici oziroma njeni namestnici, ki ga je napotila k specialistu psihiatrične stroke in je bil tožnik dne 13. 3. 2014 sprejet na zdravljenje na Psihiatrično kliniko D., kjer je ostal do 30. 4. 2014. Prvostopenjskemu sodišču pritožba očita absolutno bistveno kršitev postopka s tem, da je to kršilo pravico do informacije stranske intervenientke, ker je ni v skladu z 69. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in nasl.; v nadaljevanju: ZDSS-1) obvestilo o začetku socialnega spora. Določba 69. člena ZDSS-1 sodišču nalaga dolžnost aktivnega ravnanja, da o začetku postopka po uradni dolžnosti obvesti tretje osebe, če bi ureditev spornega razmerja lahko posegla v njihove pravice ali na zakon oprte neposredne koristi. Neupravičena odsotnost z dela v času od 3. 3. 2014 do 7. 3. 2014, to je obdobje, na katerega se nanaša ugotavljanje tožnikove sposobnosti za delo v tem socialnem sporu, je eden od razlogov zaradi katerih je tožniku bila izredno odpovedana pogodba o zaposlitvi in bi tako odločitev v tem socialnem sporu nedvomno lahko posegla v pravice ter na zakon oprte neposredne koristi stranske intervenientke. Ker je bil torej podan njen pravni interes, da toženka v sporu uspe, bi bilo potrebno zagotoviti pravico, da bi v postopku aktivno sodelovala, torej do njenega neposrednega izjavljanja. V posledici tega je bilo kršeno načelo kontradiktornosti iz 8. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju: ZPP) in pritožnica tako ni imela svojega dne na sodišču. Sodišče je tudi nepopolno ugotovilo dejansko stanje, saj ni dokazno ocenilo, da je bil tožnik na delu 10., 11. in 12. marca in delo normalno opravljal, kakor je sam izpovedal tudi v delovnem sporu. O nezmožnosti za delo v spornem obdobju v spisu ni nobene zdravstvene dokumentacije glede zdravstvenega stanja tožnika. Ugotovitev sodišča temelji zgolj na izpovedi osebne zdravnice, ki pa tožnika v kritičnem času sploh ni pregledala in tako z njegovim zdravstvenim stanjem na dan 12. 3. 2014, iz katerega bi lahko eventualno sklepala na njegovo zdravstveno stanje pred tem časom, ni bila neposredno seznanjena. Tožnik tudi pri delodajalcu ni omenjal zdravstvenih težav v tem obdobju, na to se je začel sklicevati šele v tožbi v individualnem delovnem sporu z dne 10. 4. 2014. Sodba tudi nima obrazložitve glede tega, da se tožnik ni mogel pravočasno zaradi zdravstvenih razlogov zglasiti oziroma sporočiti razloge osebni zdravnici, zaradi katerih ni bil sposoben za delo. Iz medicinske dokumentacije v spisu (kopija tožnikovega zdravstvenega kartona) namreč povsem jasno izhaja, da je bil tožnik dne 12. 3. 2014 pri svoji osebni (oziroma zaradi njene odsotnosti - nadomestni) zdravnici. Ugotovitev prvostopenjskega sodišča, da tožnik „zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo“ je tako v nasprotju z omenjeno listino, ki povsem jasno kaže, da bi tožnik razloge odsotnosti lahko pravočasno sporočil osebni oziroma nadomestni zdravnici, saj se je pri njej oglasil le nekaj dni po sporni odsotnosti. Dejstvo je, da tožnik dne 12. 3. 2014 svoji zdravnici sedaj zatrjevanih zdravstvenih težav v času od 3. 3. do 7. 3. 2014 ni omenjal temveč je povedal, da je neupravičeno izostal iz službe in da je grozil. Da se je tožnik v tem času zavedal, da si mora svoj bolniški status urediti, in da ni bil tako nebogljen, kot je to zmotno ugotovilo sodišče v izpodbijani sodbi, pa nenazadnje izhaja tudi iz dejstva, da je dne 13. 3. 2014 (to je namreč datum na pooblastilu) za zastopanje v postopku izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi pooblastil odvetnika E.E.. Obisk odvetnika in podpis pooblastila jasno kaže na to, da se je tožnik zavedal svojih obveznosti v zvezi z zaposlitvijo pri toženki. V posledici navedenega bi moralo sodišče izpoved osebne zdravnice presoditi bolj kritično, ob upoštevanju tudi ostalih listinskih dokazov in ji ne zgolj slepo slediti. Sodišče bi moralo zaslišati tožnikovo nadomestno zdravnico, ki je dne 12. 3. 2014 dejansko opravila pregled tožnika ne pa njegovo osebno zdravnico, ki z zdravstvenim stanjem tožnika v kritičnem času sploh ni bila seznanjena in tako o zdravstvenem stanju tožnika ni izpovedovala na podlagi svojih neposrednih zaznavanj in opažanj temveč le na podlagi medicinske dokumentacije ter svojih sklepanj o tem, kaj je po njenem mnenju najverjetneje storila nadomestna zdravnica. V posledici navedenega je prvostopenjsko sodišče zmotno uporabilo tudi materialno pravo in sicer določbo 232. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami; v nadaljevanju: Pravila).

3. Tožeča stranka je podala odgovor na pritožbo v katerem predlaga, da se pritožba zavrže, saj je od dneva, ko je stranski intervenient zvedel za spor, to je od 12. 3. do 9. 4. 2015 poteklo več kot 15 dni in je tako rok za pritožbo zamujen. Stranski intervenient je v repliki na odgovor na pritožbo navedel, da je pravočasno priglasil stransko intervencijo in sicer dne 1. 4. 2015, 15 dni po prejemu izvedenskega mnenja. Glede na določbo 1. odstavka 201. člena ZPP je tudi sprejel pravdo v tistem stanju, v katerem je, ko je vanjo vstopil ter ima tako v nadaljnjem teku pravde pravico dajati predloge in opravljati vsa druga pravdna dejanja v rokih, v katerih bi lahko to storila stranka, ki se ji je pridružil. Tožena stranka je sodbo prejela 24. 3. 2015 in se je 15 dnevni pritožbeni rok iztekel dne 8. 4. 2015 tako, da je pritožba vložena pravočasno.

5. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v okviru pritožbenih navedb in v skladu z določbo 2. odstavka 350. člena ZPP. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče nepopolno ugotovilo dejansko stanje glede tožnikovega zdravstvenega stanja v spornem obdobju,  predvsem glede okoliščine ali tožnik v tem obdobju dejansko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost in je v posledici tega sodišče napačno uporabilo materialno pravo.

6. Prvostopenjsko sodišče je v skladu s 1. odstavkom 81. člena ZDSS-1 presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 6. 6. 2014, s katero je zdravstvena komisija ugodila pritožbi stranskega intervenienta zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 24. 4. 2014 in to odločbo spremenila tako, da je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo tožnika od 3. 3. 2014 do 7. 3. 2014 neutemljeno. Imenovani zdravnik je s svojo odločitvijo z dne 24. 4. 2014 odločil, da je začasna nezmožnost za delo B.B. od 3. 3. 2014 do 7. 3. 2014 utemeljena zaradi bolezni.

7. Pritožbeno sodišče ne more slediti navedbam tožnika v odgovoru na pritožbo, da je pritožnik zamudil rok za pritožbo. Toženka je sodbo prejela 24. 3. 2015, stranski intervenient na strani tožene stranke, ki je v pravdo vstopil 1. 4. 2015, je v 15 dnevnem roku (8. 4. 2015) vložil pravočasno pritožbo saj tudi zanj, upoštevajoč 1. odstavek 201. člena ZPP, teče rok od dneva, ko je tožbo prejela toženka.

8. Prvostopenjsko sodišče pravilno navaja pravno podlago za razsojo v tem sporu, ki je podana v ZZVZZ in v Pravilih. Zadržanost od dela zavarovanca nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da zavarovanec začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena Pravil. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od treh dni (232. člen Pravil).

9. Zadržanost zavarovanca od dela se torej ugotavlja za naprej, izjemoma se njegova začasne zadržanost od dela lahko oceni za nazaj. Pristojnosti so deljene tako, da lahko največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri osebnem zdravniku ugotovi to osebni zdravnik, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. V primeru, da je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, pa je pristojnost imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, da oceni odsotnost, daljšo od treh dni. V predmetni zadevi ne gre za situacijo, ko bi tožnik bil v bolnišnici ali zbolel v tujini. Obstaja torej „drug utemeljen primer“, ko tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Prvostopenjsko sodišče v 9. točki obrazložitve v zvezi s tem navaja, da tožnik zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo. Sodišče nadalje pojasni, da to izhaja iz razpoložljive medicinske dokumentacije ter iz nje izhajajoča mesec in pol trajajoče hospitalno psihiatrično zdravljenje in razlogi zanjo, kot tudi prepričljiva izpoved osebne zdravnice.

10. Katera medicinska dokumentacija je tista, na podlagi katere sprejme prvostopenjsko sodišče zgoraj navedeni zaključek iz obrazložitve ni razvidna. V dokaznem postopku vpogledane listine (A1-A3 in B1 - B2) se nanašajo na odločbi toženke in na pregled poteka začasne zadržanosti z dela. Iz obvestila zdravniku Psihiatrične klinike D. o odpustu tožnika (A3) pa je navedeno stanje tožnika ob sprejemu dne 13. 3. 2014 ne pa pred tem. Iz odločbe zdravstvene komisije tožene stranke z dne 6. 6. 2014, kjer sta sodelovala tudi dva zdravnika in je bil opravljen pregled predložene medicinske dokumentacije ter upoštevan zapis v zdravstvenem kartonu z dne 12. 3. 2014 ta ni ugotavljala take zadržanosti, zaradi katere tožnik ne bi mogel do osebnega zdravnika ali mu sporočiti razloge za zadržanost in bi bilo tako nemogoče sproti in za naprej odločati o začasni nezmožnosti od dela.

11. Prvostopenjsko sodišče je sicer izvedlo dokaz z zaslišanjem priče F.F., ki je tožnikova osebna zdravnica, vendar ta sodišču ni mogla izpovedati o zdravstvenem stanju tožnika na dan 12. 3., ko se je ta zglasil v ambulanti, saj jo je takrat nadomeščala druga zdravnica, ki je tožniku napisala napotnico za psihiatra. Pritožbeno sodišče tako ne more sprejeti dokazno oceno prvostopenjskega sodišča glede zdravstvenega stanja tožnika na dan 12. 3. 2014, ko se je zglasil v ambulanti, saj priča, na katere pričevanju temelji dokazni zaključek sodišča, takrat sploh ni bila v ambulanti. Navedbe pritožnika, da je tožnik bil tega dne že na delu, da je prišel na delo tudi dne 10. in 11. 3. ne kažejo na to, da tožnik zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo. Razlogov, zakaj tožnik ne bi mogel do osebnega zdravnika prvostopenjsko sodišče ne obrazloži, niti ne obrazloži razlogov, ki bi obstajali na strani tožnika, da osebnemu zdravniku ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. V zvezi s tem pritožbeno sodišče še dodaja, da začasna nezmožnost za delo še ne pomeni sočasno tudi tega, da nekdo ne more do osebnega zdravnika oziroma da mu ne more sporočiti razlogov za zadržanost. Prvostopenjsko sodišče v 9. točki obrazložitve izpodbijane sodbe ne navede razlogov, ki so obstajali na strani tožnika, da ta ni mogel svoje odsotnosti z dela iz zdravstvenih razlogov sporočiti osebni zdravnici in se tako ta del odločitve prvostopenjskega sodišča niti ne da preizkusiti.

12. Ugotovitev o zdravstvenem stanju tožnika na dan 12. 3. 2014 in v tednu pred tem je seveda bistvenega pomena za sprejem pravilne in zakonite odločitve v predmetnem sporu. Šele ob razlogih, navedenih v 232. členu Pravil se lahko oceni zavarovančeva začasna zadržanost od dela za nazaj. Prvostopenjsko sodišče bo v ponovljenem postopku moralo najprej ugotoviti obstoj teh razlogov in šele v kolikor ti razlogi obstojijo bo sodišče lahko v nadaljevanju ugotavljalo, ali je bil tožnik v spornem obdobju sposoben opravljati svoje delo ali ne. Ker gre za vprašanja medicinske stroke torej za vprašanje s področja, glede katerega sodišče nima zadostnega znanja, bo glede navedenega potrebno postaviti izvedenca oziroma izvedence ustrezne smeri in po potrebi izvesti še druge dokaze (zaslišati nadomestno zdravnico, ki je tožniku dne 12. 3. 2014 izdala napotnico za psihiatra, itd....). Šele po izvedbi zgoraj navedenih dokazov bo prvostopenjsko sodišče lahko popolnoma ugotovilo dejansko stanje in v posledici tega razsodilo ali je tožnikov tožbeni zahtevek utemeljen ali ne.

13. Pritožbeno sodišče je svojo odločitev sprejelo na podlagi 355. člena ZPP, ob tem je v skladu s 3. odstavkom 165. člena sklenilo, da se pritožbeni stroški pridržijo za končno odločbo.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.