VDSS sklep Psp 298/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-10-08

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jože Cepec

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zdraviliško zdravljenje - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - izvedenec

Po stališču pritožbenega sodišča dejansko stanje, zgolj s tem, da je sodišče prve stopnje samo preučilo ter dokazno ocenilo razpoložljivo listinsko dokumentacijo v spisu in pisno izjavo osebne zdravnice, ni bilo ustrezno razčiščeno. V predsodnem postopku se je namreč drugostopenjski organ opredelil zgolj do določenih izvidov specialista nevrologa, imenovani zdravnik pa niti do te dokumentacije ne, saj je presojal vprašanje, ali tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zaradi alergijskega rinitisa. Tožnik je v postopku pred sodiščem predložil obsežno medicinsko dokumentacijo in glede na to, da sodišče ne razpolaga z medicinskim znanjem, je bilo po stališču pritožbenega sodišča potrebno, da se do omenjene dokumentacije opredeli ustrezen izvedenec medicinske stroke. Ker dejansko stanje ni bilo  razčiščeno, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 28. 11. 2014 in št. ... z dne 11. 11. 2014 in na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik. V pritožbi podrobno opisuje diagnoze ter dosedanji potek zdravljenja. Sodišče mu je z zavrnilno sodbo onemogočilo, da uveljavi pravice, zagotovljene v 15. členu Ustave RS in mu tudi onemogočilo pravico do zdravstvenega varstva, kot je opredeljena v 51. členu Ustave RS. Upoštevalo je zgolj izjavo osebne zdravnice, brez da bi se prepričalo v resničnost zapisanih dejstev. Glede tega tožnik sodbo izpodbija zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. K tožbi je priložil 54 strani dokaznega gradiva, ki  pa na obravnavi ni bilo obravnavano. Odgovarjal je le na zastavljena vprašanja sodnika, ki pa niso bila vezana na predložene dokaze. S tem je kršen prvi in drugi odstavek 284. člena ZPP. Tožniku je bilo na prvi obravnavi tudi onemogočeno, da bi predložil nove izvide v zvezi z bolezenskim stanjem. Gre za kršitev drugega odstavka 286. člena ZPP. Izvidov tožnik namreč ni mogel predložiti prej in sicer zaradi čakalnih vrst. Novi ter dodatni izvidi pa dokazujejo, da zdravljenje še poteka. Sodišče je brez, da bi se prepričalo v resničnost navedb osebne zdravnice, te navedbe uporabilo kot podlago za svojo odločitev, kljub temu, da je tožnik dne 15. 4. 2015 v zvezi z navedbami osebne zdravnice podal tudi svoje mnenje. Tožnik je tudi uveljavljal, da je drugostopenjski organ zamudil rok za podajo odločbe, kot je določen v 82. členu ZZVZZ. Sodišče pa je namesto, da bi  razsodilo, da je zadeva zaradi zamude zaključena, to dejstvo zamolčalo in s tem tožniku onemogočilo uveljaviti pravico do zdraviliškega zdravljenja. Glede zdravstvenega stanja se tožena stranka sklicuje, da je bil postoperativen potek ugoden, da so vnetni parametri padli in da se je nevrološka slika pričela izboljševati. Sklicuje se zgolj na izvid nevrologa z dne 22. 10. 2014. Tožnik se s temi navedbami strinja, vendar pa se zdravstveno stanje s tem ni zaključilo in traja še danes. Predlaga, da tožena stranka določi komisijo, ki bo tožnika pregledala in odločila o pravici do zdraviliškega zdravljenja. Sprašuje se tudi, komu se daje prednost, ali določbam Pravil ali pa bolezenskemu stanju bolnika.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da tožnik ni jasno opredelil pritožbenih razlogov. V celoti nepravilne in neutemeljene so pritožbene navedbe. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo zavrne in potrdi izpodbijano sodbo.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti. Je pa dejansko stanje ostalo nerazčiščeno in je zaradi tega odločitev o zadevi preuranjena.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 28. 11. 2014, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 11. 11. 2014. Imenovani zdravnik je odločil, da tožnik ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

7. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) v 23. členu kot pravico do zdravstvenih storitev navaja tudi pravico do zdraviliškega zdravljenja. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 in naslednji) pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja urejajo v poglavju IV/5. Skladno s 44. členom ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja v primeru bolezenskih stanj kot so določene v 45. členu, s tem da je izkazan še en od naslednjih pogojev in sicer, da gre za bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali zmanjšanja pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. O pravici do zdraviliškega zdravljenja odločata imenovani zdravnik oz. v primeru pritožbe zdravstvena komisija.

8. Kot izhaja iz listin v spisu, je tožnikova osebna zdravnica imenovanemu zdravniku dne 6. 11. 2014 podala predlog glede zdraviliškega zdravljenja. Navedena je bila diagnoza J304. Navedena diagnoza se nanaša na alergijski rinitis in imenovani zdravnik je odločil, da tožnik zaradi navedene diagnoze ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Zdravstvena komisija je sicer poleg omenjene diagnoze upoštevala tudi predložene izvide, predvsem izvid nevrologa z dne 22. 10. 2014, ki ne ugotavlja težje funkcionalne prizadetosti motorike ter odločila, da tožnik ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje pa je brez, da bi izvajalo dodatne dokaze (pridobilo je zgolj pojasnilo osebne zdravnice št. ... z dne 25. 3. 2015 ter proučilo dokumentacijo v spisu), presodilo, da niso izpolnjeni pogoji, določeni v Pravilih za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

9. Po stališču pritožbenega sodišča pa dejansko stanje, zgolj s tem, da je sodišče prve stopnje samo preučilo ter dokazno ocenilo razpoložljivo listinsko dokumentacijo v spisu in pa pisno izjavo osebne zdravnice, ni bilo ustrezno razčiščeno. V predsodnem postopku se je namreč drugostopenjski organ opredelil zgolj do določenih izvidov specialista nevrologa, imenovani zdravnik pa niti do te dokumentacije ne, saj je presojal vprašanje, ali tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zaradi alergijskega rinitisa. Tožnik je v postopku pred sodiščem predložil obsežno medicinsko dokumentacijo in glede na to, da sodišče ne razpolaga z medicinskim znanjem, je bilo po stališču pritožbenega sodišča potrebno, da se do omenjene dokumentacije opredeli ustrezen izvedenec medicinske stroke. Očitno je, in kar izhaja iz tožnikovih navedb, da so v ospredju nevrološko ortopedske težave. Tožnik je na sodišču predložil tudi novejšo dokumentacijo, za katero sicer sodišče prve stopnje pravilno ugotavlja, da v primeru, če izkazuje novejše zdravstveno stanje, torej stanje, kakršno je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke, gre za novoto, ki jo sodišče pri presoji ne sme upoštevati. Vendar pa je pri tem potrebno tudi glede na dosedanjo sodno prakso ugotoviti, ali morebiti kakšen od kasneje izdanih izvidov ne izkazuje zdravstvenega stanja, kakršno je obstajalo že v času vodenja postopka pri toženi stranki. Pritožbeno sodišče tako npr. opozarja na izvid specialista ortopeda, ki ga je podal po pregledu dne 8. 12. 2014, torej nekaj dni po izdaji dokončne odločbe tožene stranke z dne 28. 11. 2014 (priloga A/28). Navedeni specialist ugotavlja tožnikovo zdravstveno stanje ter podaja mnenje, da je potrebno opraviti tudi FT obravnavo ter da rehabilitacije v zdravilišču ali URI A. tožnik ni opravil. Ker omenjeni izvid izkazuje zdravstveno stanje tudi za čas pred izdajo sporne dokončne odločbe, ga je po mnenju pritožbenega sodišča potrebno upoštevati pri presoji sporne zadeve ter ugotoviti, ali so izpolnjeni pogoji zaradi ortopedsko nevroloških težav za napotitev tožnika na zdraviliško zdravljenje.

10. Ker dejansko stanje ni bilo ustrezno razčiščeno, je pritožbeno sodišče ugodilo tožnikovi pritožbi ter na podlagi 355. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Sodišče bo za ugotovitev dejanskega stanja postavilo ustreznega izvedenca medicinske stroke ter izvedlo druge dokaze, potrebne za odločitev v zadevi. Po tako dopolnjenem dokaznem postopku, bo o zadevi ponovno razsodilo.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.