VDSS sodba Psp 42/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-05-15

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

plačilo stroškov zobozdravstvenih storitev - samoplačniška ambulanta - pravnomočna odločitev - zavrženje zahteve

Toženka je z dokončno in pravnomočno odločbo odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe s toženko. Tožnica je na toženko naslovila novo vlogo z enakim zahtevkom. V času od izdaje dokončne in pravnomočne odločbe do vložitve ponovne vloge tožnice pri toženki se pravno in dejansko stanje ni spremenilo. Zato je toženka zakonito (na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP) tožničino novo vlogo zavrgla.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi toženke št. ... z dne 12. 7. 2012 in sklep št. ... z dne 23. 5. 2012 in da se tožnici prizna odobritev plačila stroškov zobozdravstvenih storitev, ki naj bi jih uveljavljala v samoplačniški ambulanti. Sodišče prve stopnje je menilo, da je potrebno v navedenem sporu odgovoriti najprej na vprašanje ali je bilo o pravici tožnice do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe s toženko, že pravnomočno odločeno. Ugotovilo je, da je toženka z dokončno in pravnomočno odločbo z dne 17. 2. 2011 odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe s toženko ter menilo, da je vloga tožnice z dne 14. 3. 2012 enaka, kakor jo je tožnica podala dne 12. 10. 2010, o njej pa je bilo že pravnomočno odločeno, pa se pravno in dejansko stanje ni v ničemer spremenilo v času od izdaje dokončne in pravnomočne odločbe do vložitve ponovne vloge tožnice pri toženki.

Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnica. V obširnih pritožbenih navedbah meni, da ni bila upoštevana odločba Ustavnega sodišča RS opr. št. U-I-125/97, iz katere je jasno razvidno, da pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja prekoračujejo okvir podzakonskega akta, ki je podzakonskemu aktu dopuščen in sama spreminjajo ali samostojno urejajo pravice in obveznosti. Meni, da ne drži, da vloga z dne 14. 3. 2012 ne predstavlja spremembe dejanskega stanja, ki je obstajalo ob izdaji odločbe št. ... z dne 2. 12. 2010. Po izdaji nazadnje citirane odločbe je bilo podano mnenje Zdravniške zbornice Slovenije, mnenje je podal zagovornik načela enakosti pri Službi A., s strani dr. B.B. je bila pridobljena ocena poškodb zobovja in stroški te sanacije. Pritožnica nadalje meni, da so ji bile kršene pravice invalida po Splošni deklaraciji o človekovih pravicah, po Evropski konvenciji o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin, skupaj s Protokoli št. 4, 6, 7, 11, 12 in 13. Nadalje meni, da je bilo pri dodelitvi brezplačne pravne pomoči storjenih kar nekaj „nenamernih zmotnih ukrepov“. Pritožba podrobneje opisuje postopek glede dodelitve brezplačne pravne pomoči od dodeljenega odvetnika C.C. do D.D., E.E., F.F. do tega, da ji je bila pravica do brezplačne pravne pomoči odvzeta. Pritožnica nadalje meni, da niso bili upoštevani relevantni dokazi, saj sodišče o teh dokazih ni odločalo in je bilo tudi pristrano s tem, da o zadevi ni vsebinsko presojalo.

Toženka je podala odgovor na pritožbo, v katerem navaja, da je v sporni zadevi odločila s sklepom, saj je bila pred tem v že pravnomočnem končanem upravnem postopku enaka zahteva tožnice zavrnjena. Dejansko stanje in ustrezna pravna podlaga pa se nista spremenila.

Na odgovor tožene stranke je tožnica še podala obširno vlogo z dne 14. 12. 2013, po poteku pritožbenega roka (ta je potekel glede na to, da je bila sodba tožnici vročena dne 30. 10. 2013 in ne 14. 11. 2013) in ga zaradi tega pritožbeno sodišče ne more upoštevati.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti.

V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 12. 7. 2012, s katero je toženka zavrnila pritožbo tožnice zoper sklep Območne enote G. št. ... z dne 23. 5. 2012. S slednjim sklepom je toženka zahtevo tožnice za odobritev plačila stroškov zobozdravstvenih storitev zavrgla.

Glede navedb pritožnice, da ji v okviru postopka pred sodiščem prve stopnje ni bilo dopuščeno podati izjave, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je bila tožnica na glavno obravnavo za dne 11. 10. 2013 pravilno vabljena, vendar na glavno obravnavo ni pristopila, na obravnavo je pristopil H.H., ki je pojasnil, da je izvenzakonski partner tožnice, da nima pravne izobrazbe in ne opravljenega pravniškega državnega izpita. Sodišče mu je dopustilo, da je prisoten na glavni obravnavi. Ob takšnem dejanskem stanju pritožbeno sodišče šteje, da ni bila podana očitana kršitev s strani sodišča prve stopnje, ki bi pomenila kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

Obširne pritožbene navedbe se nanašajo tudi na postopek glede dodelitve brezplačne pravne pomoči. Iz sodnega spisa je razvidno, da je bilo tožnici dodeljeno več odvetnikov oziroma odvetnic za nudenje brezplačne pravne pomoči, ki so bili vsi razrešeni, nazadnje odvetnica F.F. iz G.. Z odločbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani opr. št. BPP … z dne 15. 4. 2013 je bilo odločeno, da tožnica ni upravičenka do BPP v tem socialnem sporu. Iz sodnega spisa ni razvidno, da bi tožnica zoper takšno odločbo sprožila upravni spor.

Predmet spora se nanaša na zahtevek tožnice, da se ji odobri plačilo stroškov zobozdravstvenih storitev, ki bi jih uveljavljala v samoplačniški ambulanti.

Glede takšne zahteve tožnice je toženka menila, da je bilo o takšni zadevi že odločeno in je na podlagi 4. točke 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP; Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami) zahtevo tožnice zavrgla, saj je menila, da se dejansko stanje ali pravna podlaga, na katero se zahtevek opira, ni spremenilo.

V zvezi s spornim predmetom je sodišče ugotovilo naslednje dejansko stanje. Toženka je z dokončno in pravnomočno odločbo št. ... z dne 17. 2. 2011 odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe s toženo stranko. Tožnica je z vlogo z dne 14. 3. 2012 pri toženki ponovno vložila zahtevek za plačilo upravičenih stroškov zdravljenja invalida I. stopnje. Toženka je s sklepom št. ... z dne 23. 5. 2012 zahtevo tožnice za odobritev stroškov zobozdravstvenih storitev zavrgla. Iz obrazložitve navedenega sklepa je razvidno, da je bilo na zahtevo tožnice v isti upravni zadevi že pravnomočno odločeno z odločbo toženke z dne 17. 2. 2011, ki je postala pravnomočna dne 24. 3. 2011. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je tožnica dne 14. 3. 2012 podala enako vlogo, kot jo je podala dne 12. 10. 2010. Iz same nove vloge z dne 14. 3. 2012 je razvidno, da tožnica podaja ponovno zahtevo po povračilu stroškov zobozdravstvene oskrbe kot invalidu I. stopnje s psihiatrično diagnozo. Po mnenju sodišča prve stopnje se pravno in dejansko stanje ni v ničemer spremenilo v času od izdaje dokončne in pravnomočne odločbe toženke z dne 17. 2. 2011 do vložitve ponovne vloge tožnice pri toženki, to je dne 19. 3. 2012.

Takšno stališče sodišča prve stopnje sprejema tudi pritožbeno sodišče. Tožnica je v obeh vlogah postavila enako zahtevo in sicer, da ji toženka odobri stroške za zobozdravstvene storitve, ki naj bi jih opravila v samoplačniški ambulanti. Tožnica je enako kot v predhodnem postopku zahtevala dejansko vnaprejšnjo odobritev teh stroškov. Tudi dokumentacija, ki je bila predložena z novo vlogo ni dokazovala nič takega, kar bi vplivalo na že sprejeto odločitev v že končanem postopku. Vlogi je tožnica priložila Sklep Zdravniške zbornice Slovenije (Odbora za zobozdravstvo z dne 29. 9. 2011), oceno stanja zobovja invalidne pacientke z dne 8. 6. 2011 in 10. 1. 2012 (B.B., dr. stomatologije), oceno stanja in izračun stroškov potrebne sanacije, veljaven cenik in odločbo Ustavnega sodišča RS opr. št. U-I-125/97 ter mnenje zagovornika načela enakosti. Lečeči zobozdravnik je podal oceno stanja zobovja.

Pravna podlaga za odločitev v predmetnem socialnem sporu je podana v določilih Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). Ta v 85. členu določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno. ZUP v 125. členu določa, da se upravni postopek začne pred pristojnim organom po uradni dolžnosti ali na zahtevo stranke. V skladu s 129. členom ZUP organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže med drugim tudi (točka 4 prvega odstavka), če o isti upravni stvari že teče postopek, ali je bilo o njej že pravnomočno odločeno, pa je stranka z odločbo pridobila kakšne pravice, ali so ji bile naložene kakšne obveznosti. Enako ravna tudi, če je bila izdana zavrnilna odločba in se dejansko ali pravno stanje, na katero se opira zahtevek, ni spremenilo.

Ravno 4. točka prvega odstavka 129. člena ZUP je bila tista pravna podlaga, na podlagi katere je toženka izdala izpodbijani prvostopenjski sklep, s katerim je bila zahteva tožnice v upravnem postopku zavržena, ker je toženka štela, da se dejansko ali pravno stanje, na katero se opira zahtevek, ni spremenilo.

Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbam, da ne drži, da vloga tožnice z dne 14. 3. 2012 ne predstavlja spremembe dejanskega stanja, ki je obstajalo ob izdaji odločbe z dne 2. 12. 2010. Podano mnenje Zdravniške zbornice Slovenije zagovornika načela enakosti, ocena poškodb zobovja s strani stomatologa dr. B.B., niso takšna sprememba dejanskega ali pravnega stanja, kot ga ima v mislih 4. točka prvega odstavka 129. člena ZUP.

Pravno stanje je, od februarja 2011, ko je toženka z dokončno odločbo zavrnila pritožbo tožnice zoper odločbo z dne 2. 12. 2010 (da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe z ZZZS), do izdaje dokončne odločbe toženke v tem socialnem sporu, ostalo nespremenjeno. Tako z ZZVZZ, kakor s POZZ ni bila spremenjena pravna podlaga, odločitev Ustavnega sodišča RS v odločbi št. U-I-125/97 je bila objavljena že dne 17. 7. 1998.

Pritožbeno sodišče še nadalje ugotavlja, da je tožnica tako v prvem primeru v letu 2010, kakor v tem socialnem sporu z vlogo dejansko zahtevala, da se ji odobri povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe z nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja, v obeh primerih je torej zahtevala vnaprejšnjo odobritev povračila stroškov zobozdravstvenih storitev, ki bi jih opravila v samoplačniški ambulanti, torej ni zahtevala povračilo stroškov za konkretne storitve, ki bi jih že bila opravila in plačala.

Ob tako ugotovljenem dejanskem stanju je sodišče prve stopnje pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice in se ni spuščalo v vsebinsko presojo.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.