VDSS sodba Psp 565/2013
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-04-09

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jože Cepec

zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov - smrt zavarovanke - dediči - stvarna legitimacija

Tožnica uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja njene matere v tujini. V tem primeru tožnica ni izkazala obstoj stvarne legitimacije, torej da v postopku uveljavlja kakšno svojo pravico, ki ji gre po določbah ZZVZZ. Lastnost stranke ima namreč v upravnem postopku lahko samo oseba, o kateri pravici, obveznosti ali pravni koristi se odloča v tem postopku. Pravico bi torej lahko uveljavljala zgolj tožničina mati. Za prenos te pravice na dediče ni nobene zakonske podlage. Ker se postopek pri toženi stranki pred smrtjo tožnice sploh še ni začel, v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatve, ki naj bi s smrtjo pokojne matere prešla na tožnico, torej na dediče. Tožnica tako ne uveljavlja ali ne varuje svojih pravic ali pravnih koristi, s tem pa torej tudi ne more imeti lastnost stranke v tem postopku. ZUP v 2. točki 1. odstavka 129. člena določa, da organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če vlagatelj v vlogi ne uveljavlja kakšne svoje pravice ali pravne koristi, oziroma če po tem zakonu ne more biti stranka. Ker gre v predmetni zadevi ravno za tak primer, je potrebno tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zdravljenja njene matere zavrniti.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 23. 5. 2012 in sklep št. ... z dne 12. 4. 2012 ter da je tožena stranka dolžna tožnici plačati 15.633,56 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 12. 2011 dalje do plačila, v roku 15 dni. Sodišče je tudi odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo po pooblaščencu vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo s tem, ko je odločilo, da tožnica kot dedinja po pokojni materi ne more uveljavljati pravice do povračila stroškov, ki jih je njena mati imela z zdravljenjem v tujini. Sodišče se je postavilo na stališče, da tožnica ne more biti stranka upravnega postopka, ker v njem naj ne bi varovala svojih pravnih koristi ali pravic. Tožnica je po sklepu o dedovanju št. D 608/2011 z dne 17. 4. 2012 edina dedinja po pokojni materi. Po Zakonu o dedovanju s trenutkom smrti zapustnika preidejo na dediča vse pravice in obveznosti, torej vse premoženje zapustnika. Med premoženje zapustnika oziroma v zapuščino pa spadajo tudi terjatve (2. člen Zakona o dedovanju v zvezi z 28. členom istega zakona). Pokojna mati je zaradi zdravljenja v tujini imela do tožene stranke terjatev za povračilo stroškov z zdravljenjem v tujini. S smrtjo pa je terjatev v celoti prešla na dedinjo, torej na tožnico. Tožnica je tako v upravnem postopku uveljavljala svojo pravico, saj je od tožene stranke zahtevala plačilo svoje terjatve. V primeru uveljavljanja povračila stroškov zdravljenja v tujini ne gre za osebnostno pravico. S tem, ko je pokojna mati uveljavljala zdravstvene storitve v tujini, je pravico do zdravljenja izkoristila in posledično pridobila terjatev premoženjske narave. Pravica do zdravstvenih storitev je gotovo osebnostna pravica, katera se z uveljavitvijo zdravstvenih storitev izčrpa. Zaradi zdravljenja v tujini pa so nastali stroški. S plačilom teh storitev je pokojna mati pridobila terjatev do tožene stranke, ki je premoženjske narave. Predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja pa ne določajo, da v primeru povračila stroškov zdravljenja ne bi šlo za pravico, ki ni podedljiva. Prav tako navedeni predpisi ne določajo, da je pravica do povračila stroškov vezana na začetek kakšnega upravnega postopka. Tudi sklicevanje sodišča na določbo 42. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami) je napačno. Res je, da je lahko stranka v upravnem postopku vsaka fizična in pravna oseba zasebnega ali javnega prava, na katere zahtevo je začet postopek ali zoper katero postopek teče. V konkretnem primeru je zahtevo za začetek postopka vložila tožnica zaradi varstva njene pravice, saj je terjatev do povračila stroškov s samo smrtjo zapustnice prešla nanjo. Z vložitvijo zahtevka pri toženi stranki je torej tožnica varovala svojo pravico. Ker se je sodišče prve stopnje postavilo na stališče, da tožnica v konkretnem primeru ne more biti stranka postopka, je s tem kršilo njeno pravico do sodnega varstva iz 23. člena Ustave RS. Sodišče prve stopnje je zagrešilo tudi absolutno bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ker so si razlogi sodbe med seboj v nasprotju. Iz same vsebine izpodbijane sodbe (iz točk 7, 8 in 9) po eni strani izhaja, da je sodišče tožbeni zahtevek zavrnilo, ker tožnica ne more biti stranka upravnega postopka, po drugi strani pa je mogoče iz obrazložitve pod točko 5 razumeti, da je sodišče zahtevek zavrnilo, ker naj ne bi šlo za ambulantno, temveč za bolnišnično zdravljenje. Sodišče v 5. točki obrazložitve ni navedlo, na podlagi katerih dokazov in dejstev je prišlo do zaključka, da naj ne bi šlo za ambulantni način zdravljenja. Sodba tako nima razlogov o odločilnih dejstvih. V spisu se namreč nahaja dokumentacija, ki izkazuje, da v primeru zdravljenja ni šlo za bolnišnično, temveč za ambulantno zdravljenje. Sodišče s tem v zvezi tudi ni izvajalo dokazov, posledično pa je bilo dejansko stanje zmotno in nepopolno ugotovljeno. Tožnica predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v nov postopek. Obenem priglaša pritožbene stroške.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka poudarja, da sama terjatev sploh še ni bila pravno priznana, torej še niti ni nastala. Ker ni nastala tudi ne more preiti na dediče. Pravico (osebnostno) je potrebno najprej kot tako ugotoviti in šele na podlagi navedenih ugotovitev posledično (hkrati) uveljavljati terjatev oziroma pravico premoženjske narave. V konkretnem primeru sploh ni prišlo do postopka, ko bi zavarovana oseba zaprosila za zdravljenje v tujini. Ker so pravice iz zdravstvenega zavarovanja osebne pravice, jih lahko uveljavlja le konkretni zavarovanec. V konkretnem primeru pa je pravica do zdravljenja v tujini uveljavljala druga oseba, zato tudi sam postopek kot tak ni mogel imeti ustreznega  vsebinskega epiloga. Prav tako ne držijo navedbe tožnice, da je sodišče zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Sodišče je samo dodatno pojasnjevalo ter se opredelilo tudi v smislu relevantne in obstoječe sodne prakse, to je, da ambulantno zdravljenje ne pomeni samo tega, da ni bil zavarovanec v bolnišnici, temveč da pod ambulantno zdravljenje lahko sodijo tudi storitve, ki se opravljajo v bolnišnicah, vendar pa sodijo v okvir ambulantnega (nebolnišničnega) zdravljenja. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo tožnice kot neutemeljeno zavrne in v celoti potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče, na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti niti postopkovnih določb, na katere v pritožbi opozarja tožnica.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 23. 5. 2012, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper sklep imenovanega zdravnika št. ... z dne 12. 4. 2012. Z navedenim sklepom je bilo odločeno, da se zahtevek tožnice za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je v Italiji uveljavljala pokojna zavarovana oseba A.A., zavrže. Razlog zavrženja je bila ugotovitev tožene stranke, da tožnica naj ne bi imela lastnosti stranke v postopku.

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da naj bi sodišče prve stopnje kršilo 14. točko 2. odstavka 339. člena ZPP, ker naj bi bili razlogi med seboj v nasprotju. Sodišče prve stopnje je skladno z določbo 1. odstavka 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) presojalo pravilnost in zakonitost dokončnega upravnega akta tožene stranke. Ugotavljalo je ali je bila tožnica zaradi izdaje izpodbijanega dokončnega upravnega akta prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih. Tožnici je bilo tudi zagotovljeno sodno varstvo, kar pomeni, da ni podana kršitev iz 23. člena Ustave RS. Bistvo presoje je bila odločitev tožene stranke, da tožnica nima lastnosti stranke v postopku uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Šele v primeru, če bi se ugotovilo, da ima tožnica lastnost stranke, potem bi bilo potrebno ugotavljati, ali so izpolnjeni pogoji določeni v materialnih predpisih s področja zdravstvenega zavarovanja, za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma za povrnitev stroškov tega zdravljenja. Ne glede na to, da je sodišče prve stopnje pojasnjevalo tudi omenjene pogoje, pa to na samo odločitev ni imelo nobenega vpliva.

Iz dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje izhaja, da se je tožničina mati zdravila v tujini in so s tem v zvezi nastali tudi stroški. Dne 14. 11. 2011 je umrla. Pred smrtjo pa pri toženi stranki ni vložila zahtevka niti za odobritev zdravljenja v tujini, niti zahtevka za povrnitev stroškov tega zdravljenja. Zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja v tujini je že po materini smrti dne 2. 12. 2011 vložila tožničina hči, ki je po sklepu o dedovanju, ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa edina dedinja po pokojni materi (priloga A/5 sodnega spisa).

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) v 2. alinei 2. točke 1. odstavka 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje v tujini. Skladno s 1. odstavkom 78. člena ZZVZZ pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu lahko uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe.

V spornem primeru tožnica uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja njene matere v tujini. V tem primeru pa tudi po stališču pritožbenega sodišča tožnica ni izkazala obstoj stvarne legitimacije, torej da v postopku uveljavlja kakšno svojo pravico, ki ji gre po določbah ZZVZZ. Lastnost stranke ima namreč v upravnem postopku lahko samo oseba, o kateri pravici, obveznosti ali pravni koristi se odloča v tem postopku. Pravico bi torej lahko uveljavljala zgolj tožničina mati. Za prenos te pravice na dediče pa v citiranih predpisih ni nobene zakonske podlage. Ker se postopek pri toženi stranki pred smrtjo tožnice sploh še ni začel, v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatve, ki naj bi s smrtjo pokojne matere prešla na tožnico, torej na dediče. Tožnica tako po že citiranih predpisih ne uveljavlja ali ne varuje svojih pravic ali pravnih koristi, s tem pa torej tudi ne more imeti lastnost stranke v tem postopku. ZUP v 2. točki 1. odstavka 129. člena določa, da organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če vlagatelj v vlogi ne uveljavlja kakšne svoje pravice ali pravne koristi oziroma če po tem zakonu ne more biti stranka. Ker gre v predmetni zadevi ravno za tak primer, je sodišče prve stopnje tožničin tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 78, 78/1. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.