VDSS sodba Psp 125/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-08-21

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perić Vlaj

medicinsko - tehnični pripomoček - trajnostna doba očesne proteze - anatomske in funkcionalne spremembe

V skladu z 2. odstavkom 123. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko zavarovana oseba dobi nov pripomoček pred iztekom trajnostne dobe, če je pri njej prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da ni mogoče usposobiti pripomočka glede na 1. odstavek tega člena, ki določa, da zavarovana oseba, pri kateri je prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je pripomoček postal neuporaben pred iztekom trajnostne dobe, upravičena do predelave pripomočka, če je strošek predelave manjši od 50 % vrednosti novega pripomočka. Pri tožnici niso bile podane takšne anatomske spremembe, ki bi zahtevale predčasno menjavo očesne leče. Zato tožničin zahtevek, da se ji prizna upravičenost do nabave luskaste proteze v tujini oziroma do povračila stroškov nabave le-te, ni utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 17. 12. 2010 in št. ... z dne 22. 10. 2010 ter da se ji prizna upravičenost do nabave luskaste proteze v A. (Nemčija) 29. 10. 2010 oz. povračilo stroškov nabave le-te.

Menilo je, da pri tožnici 29. 10. 2010 ni prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da bi bila upravičena do luskaste očesne proteze pred potekom trajnostne dobe oz. niso obstajali drugi razlogi, ki bi upravičevali to menjavo.

Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnica. Pritožnica meni, da gre v predmetni zadevi za vsebinsko enak primer, kot je bil obravnavan in v njeno korist rešen s sodbo pod opr. št. I Ps 2813/2009 z dne 24. 11. 2010. Ko je bila tožnica stara 5 let je prav tako strokovni kolegij B. klinike v C. oporekal upravičenosti nabave tožničine luske v tujini in se pri tem skliceval na strokovno mnenje prof. dr. D.D. in se je zaslišana priča D.D. nato strinjala, da je predčasna menjava leče pri tožnici potrebna. Tožnica je tudi v tej zadevi vodena s strani tujih - nemških specialistov, ki utemeljujejo potrebnost menjave očesne luske na šest mesecev. Pritožnica meni, da bi moralo sodišče pridobiti nepristransko mnenje ustreznega sodnega izvedenca, kar je tudi predlagala, pa v sodbi to ni navedeno. Strokovnjaki očesne klinike predlagajo pogostost menjave enako kot pri odraslem človeku, tj. na eno leto, čeprav je sodišče svojo odločitev v prejšnjih sodbah utemeljevalo s tem, da je predčasna zamenjava proteze odobrena zaradi dejstva, ker otroška glava v prvih treh letih raste hitreje kot kasneje. Pritožnica nadalje navaja, da stara luska v času nabave nove ni imela več funkcionalne uporabnosti in se je nekontrolirano premikala v očesu. Sodišče tudi ni upoštevalo dejstva, da proizvajalec iz strokovno - medicinskih razlogov ne izdeluje lusk za dobo trajanja več kot pol leta. V podobnem primeru (sodba Ps 224/2007), ko je bila tožnica stara še ne dve leti je izvedenec oftalmolog podal svoje mnenje v zvezi z menjavo in pojasnil, da je pri tožnici glede na starost in razvoj potrebno očesno protezo menjati vsaj dvakrat letno in da ureditev trajnostne dobe v citirani 1. točki 3. odstavka 117. člena Pravilnika o zdravstvenem zavarovanju ni ustrezna, saj ne razlikuje med potrebami odraščajočih otrok in odraslih oseb. Najpogostejši problemi pri ne dovolj pogosti oskrbi z očesnimi protezami so pomanjkljivo mežikanje, vihanje vek in trepalnic navznoter ali navzven, kakor je obrazložil nemški proizvajalec, ki ima veliko izkušenj z oskrbo otrok, ki potrebujejo očesne proteze in sodelujejo z zdravniki in klinikami v Nemčiji, Švici in ZDA. Ne strinja se s trditvijo, kjer je navedeno, da v anamnezi prihaja na kontrolo, da ni navajala nobenih težav in v terapiji je bila svetovana zamenjava očesne proteze enkrat letno. Nikjer ni razvidna trditev, da težav ni navajala. Kontrolni pregled zaradi zamenjave luskice je na B. kliniki v C. rezervirala že takrat, ko so se že začeli pojavljati prvi znaki nestabilne lege očesne luske in to je vzročno povezano z anatomskimi spremembami struktur okrog očesa. Termin za pregled pa je dobila šele 7. 10. 2010, kar pomeni, da je bila že ob pregledu presežena trajnostna doba uporabe očesne luske za 2 meseca in 12 dni. Prav tako je bila menjava luske z dr. D.D. dogovorjena in je imela že za 29. 10. 2010 rezerviran termin za zamenjavo luskaste proteze pri izdelovalci v A. (Nemčija) in je zato pozvala dr. D.D. tako, da ji je poslala po fax-u prošnjo za potrditev obljube, ki ji jo je dala na pregledu 7. 10. 2010, na to prošnjo pa navedena ni odgovorila.

Toženka je podala odgovor na pritožbo v katerem navaja, da je potrebno drugačna dejanska stanja vedno obravnavati drugače, kar je razlog za drugačno razsodbo sodišča v konkretnem primeru, v primerjavi s predhodnima socialnima sporoma med istima pravdnima strankama, kakor je bilo v zadevah pod opr. št. Ps 224/2007 in Pd 2813/2009. V prvih dveh sporih je bilo tekom postopka ugotovljeno, da je imela tožnica pogosta očesna vnetja oz. da je imela spremljajoče težave, ki so narekovale poleg starosti otroka predčasno menjavo proteze, česar pa za obravnavani spor ni bilo mogoče ugotoviti. Tako, da v tem sporu ni bilo mogoče odločiti v korist tožnice. Tožnica tudi, razen svojih navedb o obstoju vnetij, sodišču ni predložila nobenega dokaza, ki bi potrjeval, da je tožnica tudi v spornem obdobju trpela za vnetji oz. drugimi nevšečnostmi, ki bi utemeljevali predčasno menjavo proteze. Tožnica niti v tožbi niti na glavnih obravnavah ni podala dokaznega predloga po postavitvi izvedenca oftalmologa. Če bi takšen predlog podala na glavni obravnavi bi to sodišče v zapisnik sigurno protokoliralo. Zaključki sodišča o ugotovljenem dejanskem stanju v obrazložitvi sodbe so pravilni in dokazno podprti. Sodišče je tudi pravilno uporabilo materialno pravo ter je v posledici navedenega potrebno pritožbo tožnice zavrniti.

Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe sodišča prve stopnje v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s sprem.). Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 17. 12. 2010, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 22. 10. 2010. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da zavarovana oseba E.E. ni upravičena do nabave nove steklene očesne proteze v Nemčiji. Sledil je mnenju konzilija zdravnikov B. klinike F. z dne 18. 10. 2010, ki je bil mnenja, da predčasna nabava očesne proteze v tujini ni upravičena in da zavarovanki ni potrebna nova očesna proteza pred iztekom trajnostne dobe. Iz medicinske dokumentacije je razvidno, da ni prišlo do takšnih anatomskih sprememb, da bi bila potrebna predčasna zamenjava luskaste očesne proteze. Svetovana je zamenjava luskaste proteze enkrat letno. Zavarovana oseba je bila z odločbo imenovanega zdravnika z dne 23. 12. 2009 upravičena do nabave steklene očesne proteze, ki jo je dobila dne 25. 1. 2010.

Spor v predmetni zadevi se nanaša na to, ali je tožnica upravičena do nabave zdravstvenega pripomočka pred potekom enega leta, tj. pred iztekom trajnostne dobe očesne proteze oz. da se ji povrne strošek nabave zdravstvenega pripomočka v tujini (nabave luskaste proteze v A. (Nemčija) 29. 10. 2010).

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 s sprem.). Po 107. členu Pravil ima zavarovana oseba pravico do medicinsko - tehničnega pripomočka. Trajnostna doba očesne proteze po 3. točki 1. odstavka 117. člena Pravil znaša eno leto za očesne proteze iz stekla in pet let za očesne proteze in akrilata. Po 1. odstavku 120. člena Pravil začne teči rok od dneva, ko zavarovana oseba medicinsko - tehnični pripomoček prejme. V skladu z 2. odstavkom 123. člena Pravil lahko zavarovana oseba dobi nov pripomoček pred iztekom trajnostne dobe, če je pri njej prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da ni mogoče usposobiti pripomočka glede na 1. odstavek tega člena, ki določa, da zavarovana oseba, pri kateri je prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je pripomoček postal neuporaben pred iztekom trajnostne dobe, upravičena do predelave pripomočka, če je strošek predelave manjši od 50 % vrednosti novega pripomočka. Sporno vprašanje v predmetni zadevi se torej nanaša na to, ali je pri tožnici prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da bi bila upravičena do očesne proteze pred potekom enega leta. Zavarovanka je bila upravičena do nabave steklene očesne proteze, ki jo je dobila dne 25. 1. 2010.

Pritožnica meni, da je sodišče prve stopnje napačno ugotovilo dejansko stanje, saj stara luska v času nabave ni imela več funkcionalne uporabnosti in se je nekontrolirano premikala v očesu.

Takšne pritožbene navedbe niso skladne z dejanskim stanjem, ugotovljenim na podlagi dokumentacije iz B. klinike v C., na podlagi katerega je strokovni kolegij očesne klinike podal mnenje dne 18. 10. 2010, ki je temeljilo na predhodnem očesnem pregledu z dne 7. 10. 2010. V izvidu je bilo navedeno, da luskasta proteza lepo leži in, da sta očesni reži simetrični. V anamnezi je bilo navedeno, da prihaja na kontrolo. Ni navajala nobenih težav. Svetovana je bila zamenjava proteze enkrat letno. Iz medicinske dokumentacije tako podatki o neprimernosti proteze in vnetju nista razvidni, kakor tudi ni razvidno, kje in kako je zavarovanka zdravila to vnetje, ki bi ga bilo pred izdelavo proteze vsekakor potrebno pozdraviti in se običajno v takih primerih poišče pomoč pri očesnem zdravniku. Tudi iz zaslišanja priče prof. dr. D.D. na glavni obravnavi pred sodišče prve stopnje izhaja, da pri pregledu tožnice niso bile podane takšne anatomske spremembe, ki bi zahtevale predčasno menjavo očesne leče in da v dokumentih ni bilo nikjer zavedeno, da bi se deklica zdravila zaradi vnetja oči, ter da bi tožnica lahko počakala do zamenjave proteze do katere je bilo samo še dva meseca. Pritožbeno sodišče tako sledi dokazni oceni sodišča prve stopnje navedeni v 12. točki obrazložitve izpodbijane sodbe, ki temelji na podlagi izpovedi izvedene priče in njenega pisnega pojasnila z dne 25. 9. 2013, ki potrjuje odločitev konzilija zdravnikov B. klinike F. z dne 18. 10. 2010, na katerega se je pri odločitvi oprl toženec in zaključuje, da pri tožnici torej niso bile podane takšne anatomske spremembe, ki bi zahtevale predčasno menjavo očesne leče ter tako ni bil podan dejanski stan, kakor je podan v 123. členu Pravil, ko ima zavarovana oseba pravico do medicinsko - tehničnega pripomočka pred potekom trajnostne dobe.

Pritožbeno sodišče tudi ne more slediti pritožbenim navedbam, da je v sporih, ki jih je tožnica vodila pred sodiščem pred tem (opr. št. I Ps 2813/2009 in opr. št. Ps 224/2007) šlo za enako dejansko stanje. Pritožbeno sodišče glede na prej ugotovljeno dejansko stanje ugotavlja, da je moč zaključiti, da so si vsi trije spori enotni glede temeljnega vprašanja, ali je bila menjava očesne proteze pred iztekom trajnostne dobe medicinsko upravičena. V prvih dveh primerih je sodišče na podlagi izvedenega dokaznega postopka odgovorilo na to vprašanje pritrdilno, v zadnjem pa negativno. Eden izmed relevantnih argumentov za podajo mnenja v vseh primerih je starost tožeče stranke v času predčasne menjave proteze. V prvih dveh sporih je bilo tekom postopka ugotovljeno, da je imela tožnica pogosta očesna vnetja oz. da je imela spremljajoče težave, ki so narekovale poleg starosti otroka predčasno menjavo proteze, tega pa za obravnavani spor ni bilo mogoče ugotoviti. Ni bilo mogoče ugotoviti, da bi bile zabeležene težave oz. vnetja očesa, kar bi lahko vplivalo na predčasno menjavo niti ni bilo nikjer razvidno, da bi imela tožnica druge težave, ki bi terjale predčasno menjavo proteze.

Iz sodnega spisa ni razvidno, da bi tožnica tekom postopka pred sodišče prve stopnje podala dokazni predlog, da se postavi sodni izvedenec oftalmolog. Tožnica je predlagala le, da sodišče izvede dokaz z vpogledom v listine in dokaz z zaslišanjem prof. dr. D.D., ki je lečeča specialistka njene hčerke in bo najbolje znala pojasniti, zakaj je predlagala predčasno menjavo očesne proteze.

Sklicevanje pritožnice na to, da izdelovalec očesne proteze v tujini, kjer tožnica naroča očesno protezo - lusko, ne izdeluje očesnih protez za otroke s trajnostno dobo enega leta, pač pa pol leta in sicer do starosti osmih let, na odločitev v predmetni zadevi ne vpliva. Iz dosedaj vodenih postopkov je razvidno, da se priporoča nova proteza na krajšo obdobje od enega leta, glede na rast otroka. Razlog zato je, da se vsaka naslednja luska naredi nekoliko večja, da s tem orbito spodbudi k rasti, da se lahko obe orbiti simetrično razvijata. V danem primeru pa ni prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, ki bi pogojevale menjavo luskaste očesne proteze pred potekom trajnostne dobe. Pregled pri oftalmologinji dne 7. 10. 2010 je bil opravljen izključno zaradi potrebe po zamenjavi očesne proteze. Pri tem je bilo ugotovljeno, da je stara luska bila še funkcionalno ustrezna in tako ni bila izkazana potreba po novem medicinsko - tehničnem pripomočku, ne glede na navedbo proizvajalca, da imajo luskaste proteze, ki jih je uporabljala tožnica uporabno dobo šestih mesecev in ne enega leta.

Na podlagi navedenega pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP zaključuje, da je pritožba tožnice neutemeljena in je v posledici tega potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 107, 117, 117/1, 117/1-3, 120, 120/1, 123, 123/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.