VDSS sklep Psp 73/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-07-02

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

nezmožnost za delo - bolniški stalež - absolutna bistvena kršitev postopka - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje

Imenovani zdravnik je z izpodbijano odločbo odločil, da je zavarovanka (v tem sporu stranska intervenientka) od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni. Pred tem pa je imenovani zdravnik z odločbo že odločil, da je zavarovanka od 11. 1. 2014 zmožna za delo. Do tega, da obstajata za isto obdobje dve različni odločitvi, se sodišče prve stopnje ni opredelilo in je s tem storilo absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

Odločba, s katero je bilo odločeno, da je zavarovanka od 11. 1. 2014 zmožna za delo, lahko vpliva na  odločitev o začasni nezmožnosti za delo, potem ko bo ugotovljeno, ali in kdaj ter v kakšnem obsegu je postala pravnomočna. Pri tem je pomembno, da je bilo s to odločbo odločeno le o tem, da je stranska intervenientka zmožna za delo od 11. 1. 2014, ni pa odločeno, do kdaj oziroma za katero obdobje po 11. 1. 2014. To pomeni, da je v primeru pravnomočnosti navedene odločbe ta odločba pravnomočna le glede datuma, to je 11. 1. 2014.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 31. 3. 2014 in št. ... z dne 26. 2. 2014 ter podredni tožbeni zahtevek, da se odločbi toženca št. ... z dne 31. 3. 2014 in št. ... z dne 26. 2. 2014 odpravita, toženec pa je v roku 15 dni dolžan odločiti o predlogu zdravnika z dne 24. 2. 2014 (za obdobje od 13. 2. 2014 dalje). Obenem je odločilo, da je tožeča stranka dolžna stranski intervenientki povrniti stroške postopka v višini 206,42 EUR v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je izpodbijana sodba nepravilna in nezakonita. V izvedenem dokaznem postopku je sodišče prve stopnje napačno presojalo zgolj vprašanje, ali je bila stranska intervenientka (tudi zavarovanka) od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 za delo zmožna, pri čemer pa se do navedbe tožeče stranke, da je bila za isto obdobje (in sicer od 11. 1. 2014 dalje) že izdana odločba z dne 5. 2. 2014, iz katere izhaja, da je bila stranska intervenientka za delo sposobna ni opredelilo, ampak se je opredelilo zgolj v delu, ko je sledilo navedbam pooblaščenca stranske intervenientke, da človekovo zdravje ni konstanta in se lahko v hipu spremeni. Poudarja, da četudi bi bila zavarovanka v spornem obdobju za delo nesposobna, ne moreta obstajati za isto obdobje dve povsem nasprotni odločitvi, pri čemer prva z dne 5. 2. 2014 določa, da je zavarovanka od 11. 1. 2014 dalje sposobna za delo, druga z dne 26. 2. 2014, pa brez uporabe kakršnihkoli izrednih pravnih sredstev, ki jih predvideva Zakon o splošnem upravnem postopku, določa, da je zavarovanka od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 dalje za delo nesposobna. Sodišče prve stopnje navedenega pravno relevantnega dejstva sploh ni ugotavljalo in se do navedb tožeče stranke ni opredelilo. Poleg dejstev, da je bilo z odločbama z dne 26. 2. 2014 in 31. 3. 2014 v rednem postopku, brez uporabe izrednih pravnih sredstev, odločeno o zavarovankini nezmožnosti za delo za obdobje, za katerega je že obstajala pravnomočna in dokončna odločba z dne 5. 2. 2014, sodišče prve stopnje ni imelo nikakršne podlage za odločitev, da zavarovanka v celotnem obdobju od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 ni bila  zmožna za delo, saj medicinska dokumentacija, predložena v postopku, pa tudi izpoved zaslišane priče, takšnega zaključka, po mnenju tožeče stranke, ne omogoča. V odločbi z dne 5. 2. 2014 je imenovana zdravnica svojo odločitev oprla na popolno medicinsko dokumentacijo in ji ni mogoče očitati napačne odločitve, kot to zaključuje sodišče prve stopnje. Nasprotno pa nikakor ni mogoč zaključek, da je s popolno zdravstveno dokumentacijo za odločitev, da je zavarovanka od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 dalje nesposobna za delo, razpolagala tudi imenovana zdravnica dr. A.A., ki je izdala odločbo z dne 26. 2. 2014. Tožeča stranka je že v tožbi poudarila, da je imenovana zdravnica navedeno odločbo izdala na podlagi zdravstvene dokumentacije, ki jo je posredoval zavarovankin osebni zdravnik in se hrani pri osebnem zdravniku, predloga imenovanemu zdravniku, prejetega dne 26. 2. 2014 in dela, ki ga zavarovanka opravlja, to je ekonomist, odpustnice od 12. 12. do 31. 12. 2013 ter potrdila o hospitalizaciji od 13. 2. 2014 dalje, pri čemer pa iz odločbe organa druge stopnje z dne 31. 3. 2014 izhaja, da je osebni zdravnik dne 24. 2. 2014 podal predlog imenovanemu zdravniku zaradi stanja po zavarovankini ponovni hospitalizaciji od 13. 2. 2014. Zdravstvena komisija ob pregledu medicinske dokumentacije in opisanega zdravstvenega stanja ni ugotovila takšnega zdravstvenega stanja, ki bi utemeljevalo spremembo odločitve imenovanega zdravnika, je pa navedla, da gre pri zavarovanki za bolezensko stanje, ki zahteva intenzivno specialistično zdravljenje in v sedanjem zdravstvenem stanju za svoje delo ni zmožna. Odločitev tudi ne more biti pravilna, da je zavarovanka za delo nezmožna že od 11. 1. 2014, torej za nazaj, ko pa je ugotovitev v izpodbijanih odločbah temeljila na predlogu osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku z dne 24. 2. 2014 zaradi stanja po zavarovankini ponovni hospitalizaciji šele od 13. 2. 2014 dalje. Navedenega, po prepričanju pritožbe, ne more spremeniti niti izpoved zaslišane priče, zavarovankine zdravnice dr. B.B., pri čemer je tudi napačno sklicevanje sodišča prve stopnje na uporabo določbe 244. člena Pravil. Odločba imenovane zdravnice z dne 26. 2. 2014 temelji le na določbi drugega odstavka 235. člena Pravil, ne pa na določilih 232. in 244. člena Pravil, razen tega je stranska intervenientka v spornem obdobju večkrat izrazila željo po vrnitvi nazaj na delo ter se celo 10. 2. 2014 vrnila na svoje delovno mesto. Meni, da je z odločbo z dne 26. 2. 2014 na podlagi predloga zdravnice z dne 24. 2. 2014 mogoča le odločitev, da zavarovanka ni zmožna za delo od 13. 2. 2014, ko je bila ponovno hospitalizirana v psihiatrični bolnišnici. Vendar pa je sodišče prve stopnje tudi podredni tožbeni zahtevek tožeče stranke zavrnilo, pri tem pa za takšno odločitev ni navedlo nikakršnih razlogov. Glede na vse navedeno je sodišče prve stopnje tudi zmotno uporabilo materialno pravo in sicer določbo 244. člena Pravil. Nadalje navaja, da je sodišče prve stopnje z napačno dokazno oceno nepopolno in nepravilno ugotovilo dejansko stanje. To se toliko bolj izkaže ob izpovedi zaslišane priče, ki je sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi sploh ni povzelo in se nanjo tudi ni oprlo in sicer, da priča, ki je kot zdravnica stranske intervenientke dne 26. 2. 2014 predlagala bolniški stalež stranski intervenientki za nazaj, od 13. 1. 2014 do 10. 2. 2014, sploh ni bila v neposrednem kontaktu s stransko intervenientko. Tako se izkaže, da je njena izpoved, da kljub temu lahko z gotovostjo trdi, da je bila zavarovanka v tem času za delo nesposobna, povsem subjektivna. Očita tudi kršitev 286. b člena ZPP, saj je pravočasno uveljavljala na naroku, da je sodišče prve stopnje zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, ko je zavrnilo dokazni predlog z zaslišanjem imenovane zdravnice dr. A.A., dr. C.C. in dr. D.D.. Medicinska dokumentacija, s katero so razpolagali njeni zdravniki, nikakor ni mogla zadostovati za odločitev, da je stranska intervenientka za nazaj od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 nesposobna za delo. Zato bi predlagane priče lahko povedale, na kakšni osnovi so bile odločbe za nazaj sploh izdane, prav tako tudi, katera dokumentacija je takšno odločitev opravičevala, ko pa je bil predlog podan zaradi stanja po ponovni hospitalizaciji. Meni, da toženec za izdajo izpodbijanih odločb v rednem postopku ni imel ne zakonske podlage, ne medicinske dokumentacije za celotno obdobje za nazaj.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi nepravilne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje, podana pa je tudi  absolutna bistvena kršitev določb ZPP, saj sodba ne vsebuje pravno relevantnih dejstev, zaradi česar se ne da preizkusiti (14. točka drugega odstavka 339. člena ZPP), kar ima vedno za posledico razveljavitev sodbe.

5. V tem postopku sta predmet presoje, dokončna odločba toženca št. ... z dne 31. 3. 2014 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 26. 2. 2014, s katero je imenovani zdravnik odločil, da je zavarovanka E.E., sedaj stranska intervenientka, od 11. 1. 2014 do 11. 4. 2014 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni. Sporno pa je, ali je takšna odločitev pravilna, zlasti je sporen datum 11. 1. 2014.

Pred tem je namreč toženec oziroma imenovani zdravnik z odločbo št. ... z dne 5. 2. 2014 (priloga A3) že odločil, da je zavarovanka od 11. 1. 2014 zmožna za delo.

6. Do tega relevantnega dejstva, kakor tudi do tega, da obstajata za isto obdobje različni odločitvi, na kar pravilno opozarja pritožba, se sodišče prve stopnje ni opredelilo.

7. Preuranjena pa je trditev pritožbe, da je dne 24. 2. 2014 oziroma 26. 2. 2014, ko je o sporni začasni zadržanosti od dela odločal imenovani zdravnik, že obstajala pravnomočna odločba z dne 5. 2. 2014, saj v postopku ni bilo ugotovljeno, kdaj je stranska intervenientka E.E. odločbo z dne 5. 2. 2014 prejela, oziroma, s katerim datumom se šteje za vročeno in da je bila z njo seznanjena.

8. Le v tem formalnem obsegu sodišče prve stopnje lahko presoja odločbo imenovanega zdravnika z dne 5. 2. 2014, ne pa iz vsebinskega razloga in o tem, ali je imenovani zdravnik s to odločbo odločil pravilno in na podlagi popolne dokumentacije, saj odločba z dne 5. 2. 2014 ni predmet tega postopka.

9. Lahko pa odločba z dne 5. 2. 2014 vpliva na odločitev o začasni nezmožnosti za delo potem, ko bo ugotovljeno ali in kdaj ter v kakšnem obsegu, je postala pravnomočna. Pri tem je pomembno, da je bilo z odločbo z dne 5. 2. 2014 odločeno le o tem, da je stranska intervenientka zmožna za delo od 11. 1. 2014, ni pa odločeno, do kdaj oziroma za katero obdobje po 11. 1. 2014. To pomeni, da je v primeru, da je odločba z dne 5. 2. 2014 pravnomočna, da je pravnomočna lahko le glede datuma 11. 1. 2014. Pomembno pri tem pa je tudi to, ali se v spornem obdobju začasna nezmožnost za delo nanaša ves čas na isti razlog in diagnozo.

10. V ponovljenem postopku bo sodišče navedena dejstva ugotovilo, se do njih opredelilo ter jih upoštevalo pri odločitvi.

Kot izhaja iz dokumentacije, navaja pa tudi pritožba, je bila tožnica ponovno hospitalizirana 13. 2. 2014. Navedena situacija je nedvomno takšna, da je potrebno uporabiti določilo 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju POZZ) v delu, ki določa, da lahko osebni zdravnik izjemoma ugotovi pri zavarovancu začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni znotraj 30 dnevnega roka od izdaje zadnje odločbe imenovanega zdravnika (5. 2. 2014) oziroma zdravstvene komisije in sicer, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku.

Ker gre hkrati za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj za obdobje daljše od 3 dni, bo sodišče ugotavljalo še izpolnjevanje pogojev iz 232. člena POZZ ter kaj pomeni za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj glede na podan predlog osebne zdravnice 24. 2. 2014, hospitalizacija stranske intervenientke.

11. Po prepričanju pritožbenega sodišča hospitalizacija 13. 2. 2014 ne more predstavljati podlage za drugačno odločitev v primerjavi z odločbo imenovanega zdravnika z dne 5. 2. 2014 za nazaj vse od 11. 1. 2014. Zato bo sodišče prve stopnje za ostalo obdobje ob upoštevanju stališča, da je odločba z dne 5. 2. 2014, pravnomočna lahko le glede datuma 11. 1. 2014, ugotovilo, kdaj se je stranska intervenientka zglasila pri zdravniku, bodisi v dežurni službi, osebnem zdravniku ali drugi zdravstveni ustanovi in v kakšnem stanju se je nahajala in ali je že tedaj šlo za takšno stanje, da tožnica ni bila začasno zmožna za delo. V zvezi z vprašanjem, kakšno je bilo zdravstveno stanje stranske intervenientke v obdobju od 12. 1. 2014, bo sodišče ponovno presodilo že izvedene dokaze, torej izpoved že zaslišane priče dr. B.B., po potrebi pa bo zaslišalo še katero od predlaganih prič (dr. A.A., dr. C.C., dr. D.D.), katera medicinska dokumentacija in katere okoliščine (diagnoza obolenja) so obstajale in predstavljale podlago za odločitev, da stranska intervenientka ni bila zmožna za delo že januarja 2014. V zvezi z vprašanjem začasne nezmožnosti za delo ni nepomembno, da je zdravstvena komisija ugotovila, da gre pri zavarovanki oziroma stranski intervenientki za bolezensko stanje, ki zahteva intenzivno specialistično zdravljenje in kot je ugotovilo sodišče prve stopnje, je bila iz bolnišnice odpuščena šele 20. 6. 2014. Za stransko intervenientko pa je pomembno, kdaj je prejela odločbo z dne 5. 2. 2014. Skladno z zadnjim stavkom drugega odstavka 238. člena POZZ se mora namreč zavarovanec ravnati v skladu s prejetim sklepom od dneva prejema dalje.

12. Po tako dopolnjenem dokaznem postopku bo sodišče prve stopnje ponovno presodilo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca z dne 26. 2. 2014 in 31. 3. 2014 ter utemeljenost tožbenega zahtevka, v primeru zavrnilnega tožbenega zahtevka pa bo odločilo tudi o podrednem tožbenem zahtevku in navedlo za to razloge.

13. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi tožeče stranke ugodilo in v skladu z določbo 354. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 238, 238/2, 244. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.