VDSS sodba Psp 6/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-05-15

Jože Cepec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec

začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika - nov predlog

V tožnikovem primeru je zdravstvena komisija v dokončni in pravnomočni odločbi, ki je tožnik ni izpodbijal, ugotovila, da je tožnik začasno nezmožen za delo določeno obdobje, od določenega dne dalje pa, da je za delo zmožen. Tožnikova osebna zdravnica je toženi stranki predlagala, da tožniku iz istega zdravstvenega razloga, zaradi katerega mu je bil bolniški stalež odobren s pravnomočno odločbo, odobri bolniški stalež tudi po spornem datumu. Predlogu ni predložila novih izvidov, ki bi izkazovali nenadno poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja po pravnomočno zaključenem bolniškem staležu. Mnenje posameznih lečečih zdravnikov glede začasne nezmožnosti za delo za izvedenski organ ZZZS ni obvezujoče. Slednji pa je ugotovil, da tožnikovo zdravstveno stanje ne utemeljuje bolniškega staleža tudi po spornem datumu, oz. da pri tožniku tudi ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Zato je bil predlog osebne zdravnice neutemeljen, izpodbijani odločbi tožene stranke, da bolniški stalež po spornem datumu ni medicinsko utemeljen, pa sta zakoniti.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi št. ... z dne 8. 4. 2013 in št. ... dne 19. 3. 2013, in da se ugotovi, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi od 16. 3. 2013 do 21. 3. 2013 zaradi poškodbe izven dela.

Zoper sodbo se pritožuje tožnik, smiselno zaradi zmotne oz. nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Navaja, da je bil od 27. 2. 2013 do 15. 3. 2013 začasno nezmožen za delo in sicer v posledici prometne nezgode, ko je naletel na stoječe vozilo in sta ga bolela glava in vrat. V tem času je opravljal fizioterapijo FTH, ki pa ni pomagala. Zaradi navedenega je dne 13. 3. 2013 ponovno obiskal osebnega zdravnika, ki je po pregledu izdal nalog za drugo vrsto fizioterapije in sicer fizioterapijo TENS (10x). Osebna zdravnica je imenovanemu zdravniku podala predlog za podaljšanje bolniškega staleža za 14 dni. Predlogu ni bilo ugodeno. Terapija TENS je bila bolj uspešna kot prva, saj so se šele po tej terapiji začeli kazati rezultati, tega dejstva pa sodišče neutemeljeno ni upoštevalo. Glede na to, da prva terapija ni bila uspešna, je bilo tožnikovo zdravstveno stanje enako kot pred začetkom prve terapije in se je izboljšalo šele z drugo terapijo, zato je neutemeljen zaključek, da je bil tožnik po 15. 3. 2013 že zmožen za delo. Drži sicer, da ni prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, vendar pa takratna terapija ni dosegla rezultatov, zato se je tožnikov osebni zdravnik po pregledu odločil za nadaljevanje zdravljenja z drugačno terapijo. Navedbe tožene stranke, da bi tožnik to terapijo lahko opravil ob delu, ne izkazujejo realnega stanja. Sodišče bi moralo njegovemu zahtevku v celoti ugoditi.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti in na katere se sklicuje pritožba.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 8. 4. 2013. Z navedeno odločbo je tožena stranka zavrnila tožnikovo pritožbo zoper prvostopenjsko odločbo z dne 19. 3. 2013, s katero je tožena stranka odločila, da bolniški stalež po 15. 3. 2013 ni medicinsko utemeljen.

Začasna nezmožnost za delo je urejena v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami) ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami), ki podrobneje urejajo postopek za uveljavljanje pravic.

Iz izvedenega dokaznega postopka pred sodiščem prve stopnje in razpoložljivega listinskega medicinskega dokaznega gradiva v upravnem spisu izhaja, da se je tožnik zdravil zaradi stanja po nategu vratnih mišic januarja 2013 in je bil v bolniškem staležu od 28. 1. 2013 dalje zaradi poškodbe, ki jo je utrpel v prometni nesreči dne 25. 1. 2013. Tožnik se je v času odobrenega bolniškega staleža zdravil s FTH fizioterapijo. Z dokončno in pravnomočno odločbo tožene stranke z dne    5. 3. 2013 (ki ni predmet tega spora), mu je bil z dnem 15. 3. 2013 zaključen bolniški stalež. Dne 13. 3. 2013 je ponovno obiskal zdravnico, ter predlagal dodatno fizioterapijo. Slednja mu je predpisala drugo fizioterapijo in toženi stranki predlagala, da se mu odobri bolniški stalež tudi po 15. 3. 2013. Predlog je utemeljila z nadaljevanjem fizioterapije tudi po 14. 3. 2013.

Pravila v 244. členu določajo, da osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej. Navedena določba pa sicer ne pomeni, da zavarovanec kljub še vedno nespremenjenemu zdravstvenemu stanju sploh ne bi bil več upravičen do ugotovitve začasne nezmožnosti za delo, vendar pa slednje v takšnem primeru ugotavlja imenovani in ne osebni zdravnik.

V tožnikovem primeru je zdravstvena komisija v dokončni in pravnomočni odločbi z dne 5. 3. 2013, ki je tožnik ni izpodbijal, ugotovila, da je tožnik začasno nezmožen za delo od 27. 2. 2013 do 15. 3. 2013, od dne 16. 3. 2013 dalje pa je za delo zmožen. Tožnikova osebna zdravnica je dne 13. 3. 2013 toženi stranki predlagala, da tožniku iz istega zdravstvenega razloga, zaradi katerega mu je bil bolniški stalež odobren s pravnomočno odločbo zgolj do dne 15. 3. 2013, odobri tudi po 15. 3. 2013. Predlogu ni predložila novih izvidov, ki bi izkazovali nenadno poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja po pravnomočno zaključenem bolniškem staležu.

Kot je že pravilno pojasnilo sodišče prve stopnje, mnenje posameznih lečečih zdravnikov glede začasne nezmožnosti za delo, za izvedenski organ ZZZS ni obvezujoče. Slednji pa je ugotovil, da tožnikovo zdravstveno stanje ne utemeljuje bolniškega staleža tudi po 15. 3. 2013, oz. da pri tožniku tudi ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Dejstvo, da pri tožniku ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja ostaja neprerekano tudi v pritožbenem postopku, saj tožnik izpostavlja le, da je bilo njegovo zdravstveno stanje tudi po 15. 3. 2013 nespremenjeno, torej enako, kot v času, za katerega mu je bil bolniški stalež priznan. Izpostaviti gre, da okoliščina, da je bil tožnik tudi po 14. 3. 2013 naročen na fizikalno terapijo sama po sebi še ne izključuje zmožnosti za delo. Tožnik tudi ni zatrjeval, da se je ta terapija izvajala zgolj v času, ko je bil v službi in se je torej ne bi mogel udeleževati. Iz postopka je namreč razvidno, da je tožnik terapije opravil, slednje pa so bile uspešne. Nadalje iz odločbe tožene stranke z dne 19. 3. 2013 izhaja, da je imenovani zdravnik upošteval zadnji izvid specialista z dne 14. 2. 2013, s katerim je razpolagala tožena stranka tudi v postopku, ki se je končal s pravnomočno odločbo z dne 5. 3. 2013, na podlagi tega izvida pa je imenovani zdravnik presodil, da bolniški stalež po 15. 3. 2013 ni utemeljen. Tožnik ni predložil drugih dokazov (npr. izvidov), iz katerih bi bilo razvidno, da je bilo njegovo zdravstveno stanje slabše, kot v času, ki je bil zajet s pravnomočno odločbo z dne 5. 3. 2013, niti da bi bilo takšno, da bi opravičevalo začasno nezmožnost za delo in torej utemeljevalo drugačno odločitev tožene stranke.

Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno ocenilo, da je bil predlog osebne zdravnice z dne 13. 3. 2013 neutemeljen, posledično pa je pravilno ocenilo tudi, da sta izpodbijani odločbi tožene stranke pravilni in zakoniti.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, je pritožbeno sodišče pritožbo tožnika kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244. ZZVZZ člen 80, 81.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.