VDSS sodba Psp 60/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-05-19

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perić Vlaj

povrnitev stroškov zdravljenja - zdravljenje v tujini - exceptio illegalis

Tožnica je od tožene stranke uveljavljala povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, in sicer povračilo stroškov za dva opravljena postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo. V obravnavani zadevi podlago za odločitev predstavlja določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 90 % vrednosti zdravljenja. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa dodatne pogoje in omejitve, zaradi ugotovljene neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev.

V ZZNPOB in ZZVZZ ni pravne podlage za omejitev, po kateri imajo pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo zgolj ženske do dopolnjenega 43. leta starosti. Ustava RS v 1. odstavku 51. člena določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi 2. odstavka 51. člena Ustave RS zgolj zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. V konkretnem primeru sta to ZZNPOB in ZZVZZ. Pravila OZZ kot podzakonski predpis v skladu z ustavno ureditvijo ne morejo določati pogojev, pod katerimi imajo osebe pravico do zdravstvenega varstva. Sodišče prve stopnje je zato pravilno odločilo, da sta izpodbijani odločbi tožene stranke materialnopravno napačni in nezakoniti in da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške zdravljenja v tujini.

I. Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točke izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožnici v 15 dneh od prejema te sodbe povrniti 405,04 EUR stroškov pritožbenega postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo tožene stranke št. ... z dne 7. 3. 2014 in odločbo Območne enote A. št. ... z dne 5. 2. 2014 (I. točka izreka). Toženi stranki je naložilo, da v roku 8 dni povrne tožeči stranki stroške zdravljenja na Češkem, v višini 4.860,30 EUR z zamudnimi obrestmi od 11. 9. 2013 dalje do plačila (II. točka izreka). Tožbeni zahtevek za povrnitev višjih stroškov zdravljenja na Češkem in stroškov za nakup zdravila, je zavrnilo (III. točka izreka). Toženi stranki je še naložilo, da je dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v višini 482,14 EUR v roku 15 dni od prejema sodbe, z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila (IV. točka izreka).

2. Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe sodišča prve stopnje se pritožuje tožena stranka iz vseh razlogov po 338. členu ZPP. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijani del sodbe spremeni tako, da zavrne tožbeni zahtevek oziroma podredno predlaga razveljavitev izpodbijanega dela sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Meni, da je podana absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, ker sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih, ki se nanašajo na izpolnjevanje pogojev iz 6. člena ZZNPOB, torej ali je tožnica razsodna in v takšnem psihosocialnem stanju, da bi bila primerna za opravljanje starševskih dolžnosti v korist otroka. V obravnavani zadevi gre za vprašanje priznanja pravice do zdravljenja neplodnosti z biomedicinsko pomočjo v tujini, ki je pravno normirana v določbah ZZVZZ, ZZNPOB in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje se je glede uporabe materialnega prava opredelilo le do 23. člena ZZVZZ in 6. člena ZZNOPB. Nekritično je izključilo uporabo 37. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa, da imajo pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo zgolj ženske do dopolnjenega 43. leta starosti. Ustavno sodišče RS je res razveljavilo 135. člen Pravil, ni pa razveljavilo 37. člena Pravil.  V kolikor je sodišče prve stopnje štelo, da je 37. člen Pravil protiustaven, bi moralo sprožiti ustrezen postopek za presojo ustavnosti in zakonitosti navedenega člena pred ustavnim sodiščem. Ker postopka presoje ustavnosti in zakonitosti ni sprožilo, je dolžno upoštevati navedeni člen. Navaja, da 37. člen ne pomeni omejevanja z zakonom določene pravice, ampak vsebino 6. člena ZZNPOB  razčlenjuje v okviru s Pravili dopustnega določanja standardov. S Pravili je pravica do postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo le podrobneje definirana z opredelitvijo starostnega standarda in ni nikakor protiustavno ali kako drugače nezakonito omejena. Meni, da gre pri določanju starostne omejitve o upravičenosti do postopka zgolj za določitev standarda za navedeno zdravstveno storitev, ki temelji na strokovno-medicinskih vprašanjih, ki niso primerna za zakonsko urejanje. Sklicuje se na medicinske ugotovitve, ki temeljijo na vprašanju ugotavljanja uspešnosti in smiselnosti zdravljenja oziroma postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo v določenem starostnem obdobju. Sodišče prve stopnje nadalje ni ugotavljalo izpolnjevanja pogojev, navedenih v 1. odstavku 6. člena ZZNPOB, ki morajo biti poleg starosti izkazani kumulativno, da se zakonca štejeta upravičena do oploditve z biomedicinsko pomočjo. V tem delu sodišče prve stopnje ni izvajalo dokaznega postopka, zato je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno. Sklicuje se na Uredbo št. ..., ki je med drugim določala, da je medicinske oziroma zdravstvene storitve v drugi državi članici mogoče uveljaviti, če gre za medicinske storitev, ki jih krije nacionalno zdravstveno zavarovanje. Prav tako je v skladu z navedeno Uredbo potrebno predhodno soglasje države stalnega bivanja. Tudi Direktiva 2011/24/EU je določala, da se lahko v tujini uporabljajo enaki pogoji, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in pravne formalnosti, kot če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na območju države stalnega prebivanja. Sklicuje se na ZZNPOB, ki med drugim določa, da je za izvajanje vsakega postopka OBMP z uporabo spolnih celic darovalca ali darovalke potrebno predhodno soglasje Državne komisije za OBMP. Meni, da navedenega soglasja ne moremo šteti za pogoj v smislu Direktive, temveč gre za pogoj, ki ga je za uresničevanje pravice do OBMP v skladu z nacionalno zakonodajo potrebno pridobiti pred izvedbo tega postopka in ne izključno zaradi uresničevanja te storitve v tujini.

3. Tožnica je odgovorila na pritožbo. Prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno ter potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijanega dela sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju: ZPP). V okviru navedenega preizkusa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tiste, ki jo zatrjuje pritožba.

6. Prvostopenjsko sodišče je v skladu s prvim odstavkom 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji; v nadaljevanju: ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 7. 3. 2014, s katero je bila zavrnjena pritožba zoper odločbo št. ... z dne 5. 2. 2014. S slednjo je tožena stranka zavrnila tožničino vlogo za povračilo stroškov dveh postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo opravljenih v B. (Češka) dne 18. 5. 2013 in 23. 8. 2013, v skupni višini 5.432,32 EUR.

7. Iz dejanskega stanja, kakor ga je ugotovilo prvostopenjsko sodišče izhaja, da je tožnica 18. 5. 2013 in 23. 8. 2013 v B. (Češka) opravila dva postopka OBMP z darovano jajčno celico, v zvezi s čimer je 11. 9. 2013 pri Območni enoti tožene stranke A. vložila vlogo za povračilo stroškov glede navedenih dveh postopkov OBMP, v skupni višini 5.432,32 EUR. Tožena stranka je vlogo tožnice kot neutemeljeno zavrnila iz razloga, ker je tožnica navedena postopka OBMP v tujini opravila brez dovoljenja Državne komisije in po dopolnjenem 43. letu starosti.

8. V obravnavani zadevi podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju: ZZVZZ), po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 90 % vrednosti zdravljenja. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94  s spremembami; v nadaljevanju: Pravila OZZ(1) ), ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določba 227. člena Pravil OZZ, ki se nanaša v bistvu na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi ugotovljene neustavnosti(2)  ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev.

9. V Zakonu o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (Ur. l. RS, št. 70/2000 s spremembami; v nadaljevanju: ZZNPOB) in ZZVZZ ni pravne podlage za omejitev, po kateri imajo pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo zgolj ženske do dopolnjenega 43. leta starosti. Ustava RS v 1. odstavku 51. člena določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi 2. odstavka 51. člena Ustave RS zgolj zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. V konkretnem primeru sta to ZZNPOB in ZZVZZ. Pravila OZZ kot podzakonski predpis v skladu z ustavno ureditvijo torej ne morejo določati pogojev, pod katerimi imajo osebe pravico do zdravstvenega varstva. Pravila OZZ lahko zgolj pravice, ki so osebam zagotovljene z zakonom, podrobneje uredijo, ne smejo pa posegati v sam obseg zakonsko zagotovljenih pravic. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da 2. odstavek 37. člena Pravil OZZ, ki zdravljenje neplodnosti omejuje zgolj na ženske med 18. in 43. letom starosti nima materialnopravne podlage v ZZNPOB.(3)

10. Kadar sodnik meni, da podzakonski predpis, ki bi ga moral uporabiti pri sojenju, ni v skladu z ustavo ali zakonom, tega akta ne sme uporabiti (exceptio illegalis). Sodnik je pri sojenju namreč vezan le na ustavo in zakon (125. člen Ustave RS). To je v obravnavanem primeru pravilno storilo tudi sodišče prve stopnje in uporabilo zgolj zakonske določbe ZZNPOB in ZZVZZ. V citiranih zakonih, kot že omenjeno, ni pravne podlage za omejitev po kateri imajo pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo zgolj ženske do dopolnjenega 43. leta starosti.

11. Pritožba neutemeljeno vztraja, da bi moralo sodišče prve stopnje pred ustavnim sodiščem sprožiti ustrezen postopek za presojo ustavnosti in zakonitosti v kolikor je menilo, da je 37. člen Pravil OZZ neustaven. Nevezanost sodnika na podzakonske predpise (exceptio illegalis) pomeni, da sodišče sicer lahko sproži ustrezen postopek pred ustavnim sodiščem, če dvomi v zakonitost ali ustavnost podzakonskega predpisa, ni pa tega dolžno storiti, kadar samo ugotovi, da gre za nezakonit podzakonski predpis. Sodišče namreč ni upravni organ, ki je na podlagi 1. odstavka 6. člena Zakona o upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami; v nadaljevanju: ZUP) vezan na podzakonska pravila, tudi če so slednja nezakonita.

12. Nadalje je zmotno stališče pritožbe, da gre pri določitvi starostne omejitve v Pravilih OZZ zgolj za določitev standarda zdravstvene storitve, ki temelji na strokovnih vprašanjih, ki niso primerna za zakonsko urejanje. Tožena stranka namreč medicinske neutemeljenosti postopka z darovano jajčno celico glede na starost tožnice med postopkom prve stopnje niti ni dokazovala. Poleg tega določitev starostne omejitve v Pravilih OZZ predstavlja poseg v ustavno zagotovljeno pravico do zdravljenja, ki hkrati predstavlja tudi poseg v ustavno pravico do enakosti pred zakonom (14. člen Ustave RS), saj gre za omejitev zdravljenja na podlagi starosti. Tovrstni posegi v ustavne pravice morajo biti posebej utemeljeni in opredeljeni v zakonu, v nobenem primeru pa ni možno omejevanje ustavnih pravic s podzakonskim aktom, kot pravilno poudarja tudi tožnica v odgovoru na pritožbo.

13. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe v smeri, da je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno, ker sodišče prve stopnje ni ugotavljajo izpolnjevanja pogojev iz 6. člena ZZNPOB(4) , ki morajo biti poleg starosti izkazani kumulativno, da se zakonca štejeta za upravičena do oploditve z biomedicinsko pomočjo.  Navedbe v zvezi z neizpolnjevanjem pogojev iz 6. člena ZZNPOB predstavljajo pritožbeno novoto, saj tožena stranka glede tega vprašanja med postopkom na prvi stopnji ni navajala ničesar. V pritožbi sme pritožnik v skladu s 337. členom ZPP navajati nova dejstva in predlagati nove dokaze le, če izkaže, da jih brez svoje krivde ni mogel navesti oz. predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oz. do konca glavne obravnave, če so izpolnjeni pogoji iz 4. odstavka 286. člena ZPP. Tožena stranka v pritožbi ni izkazala, da navedenega dejstva brez svoje krivde ni mogla navesti oz. predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oz. do konca glavne obravnave, zato pritožbeno sodišče šteje, da gre za nedovoljeno pritožbeno novoto, ki jo v okviru pritožbe ni mogoče upoštevati. Tudi sicer pa izpolnjevanje pogojev iz 6. člena ZZNPOB za toženo stranko očitno ni bilo sporno, glede na to, da se v skladu z 2. odstavkom 15. člena ZZNPOB navedeni pogoji ocenjujejo pred izvedbo vsakega prvega postopka OBMP, tožnica pa je v RS že opravila štiri tovrstne postopke.

14. Zmotno je materialnopravno stališče pritožbe, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov iz razloga, ker je postopke z uporabo darovanih spolnih celic uporabila brez dovoljenja Državne Komisije za OBMP. Sodišče prve stopnje je pravilno upoštevalo načelo prostega opravljanja storitev znotraj držav članic Evropske unije, na podlagi katerega zdravstvene storitve, ki pomenijo ne-zavodsko oziroma ne-bolnišnično zdravljenje, ne smejo biti pogojene s predhodnim soglasjem oziroma s predhodno odobritvijo. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da je lahko zahteva za predhodno odobritev pod določenimi pogoji upravičena le pri bolnišničnem zdravljenju.(5)  Tožnica je bila v obravnavanem primeru deležna specialistično-ambulantne in ne bolnišnične storitve, zato predhodna odobritev zdravljenja tudi po stališču pritožbenega sodišča ni bila potrebna.

15. Navedeno pomeni, da je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da sta izpodbijani odločbi tožene stranke materialnopravno napačni in nezakoniti, ter da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške zdravljenja v tujini na podlagi 2. alineje 2. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ višini 4.860,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

16. Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo  kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

17. Pritožbeno sodišče je hkrati odločilo, da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti 405,04 EUR stroškov odgovora na pritožbo. Znesek je odmerjen v skladu s 155. členom ZPP v zvezi z Zakonom o odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št. 67/2008; v nadaljevanju: ZOdvT), in sicer 312,00 EUR po tar. št. 3210 za odgovor na pritožbo in 20,00 EUR za materialne stroške po tar. št. 6002, kar povečano za 22 % DDV skupaj znaša 405,04 EUR.

(1) Pravila OZZ so v 1. odstavku 135. člena določala, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

(2) Ustavno sodišče RS je z odločbo Up-1303/11, U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 ugotovilo, da je bil 1. odstavek Pravil OZZ v neskladju z Ustavo RS ter ga razveljavilo.

(3) Npr. v sodbi Psp 351/2011 z dne 23. 11. 2011.

(4) ZZNOPB v 6. členu določa, da sta do postopkov OBMP upravičena zakonca ali zunajzakonska partnerja, ki sta polnoletna, razsodna in v primerni starosti za opravljanje starševskih dolžnosti ter v takem psihosocialnem stanju, v skladu s katerim se lahko utemeljeno pričakuje, da bosta sposobna opravljati starševske dolžnosti v korist otroka.

(5) Sodba in sklep Psp 134/2010 z dne 13. 5. 2010.

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. Pravila obveznega zavarovanja člen 37, 37/2, 135, 227. URS člen 14, 51, 51/1, 51/2, 125. ZUP člen 6, 6/1. ZZNPOB člen 6.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.