VDSS sodba Psp 40/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-06-12

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Jože Cepec

zdraviliško zdravljenje - način zdravljenja - ambulanten način - stacionarni način

Izvedenec je na osebnem pregledu tožnika ugotovil, da je tožnik glede na trenutno klinično in funkcijsko stanje sposoben voziti osebno vozilo in je torej sposoben za prevoz v lastni organizaciji od svojega doma do najbližjega naravnega zdravilišča in nazaj. Zato je tožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču na ambulantni in ne na stacionarni način.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravi dokončna odločba toženca št. ... z dne 3. 9. 2012, v prvostopenjski odločbi št. ... z dne 18. 7. 2012 pa da se v prvem odstavku izreka namesto "na ambulanti način" navede "na stacionarni način".

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik, smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Navaja, da se je zaradi padca z višine 7 metrov leta 2003 zdravil v bolnišnici A.. Vsako leto se je bil dolžan zglasiti na pregledih. Zdravnik iz bolnišnice je po končanem pregledu vedno napisal predlog za napotitev na zdravljenje v zdravilišče, pri tožencu pa so mu vedno poslali odločbo, da ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Meseca januarja 2011 je vložil tožbo zoper zdravstveno komisijo na Delovno in socialno sodišče v Ljubljani. Opisuje kako je potekal postopek, da je bil v sodnem postopku postavljen izvedenec. Pri branju njegove tožbe je soglašal z vsemi dokazi, istočasno pa so bili soglasni, da se zdravljenje lahko opravi na stacionarni ali ambulantni način, v kolikor je sposoben voziti avtomobil. Glede na to, da je v bolnici A. opravil magnetno resonanco za desno ramo je ugotovljeno, da so nekatere vezi v desni rami pretrgane, nekatere prenategnjene zaradi nepošiljanja na zdravljenje v zdravilišče. Na vprašanje, če lahko pride z avtomobilom do zdravilišča v B., so mu odsvetovali vožnjo avtomobila po avtocestah in glavnih cestah, kar pomeni, da ni imel možnosti za vsakodnevni odhod na zdravljenje.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je sodbo ustrezno obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja naslednje.

V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 3. 9. 2012 v zvezi s prvostopno odločbo z dne 18. 7. 2012, sporno pa je, ali je toženec pravilno odločil o načinu zdraviliškega zdravljenja, ki ga je tožniku s sodbo opr. št. II Ps 122/2011 z dne 22. 6. 2012 potem, ko je odpravilo izpodbijani odločbi toženca, priznalo Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, odločitev o načinu zdraviliškega zdravljenja pa je naložilo tožencu.

Ta je s prvostopno odločbo z dne 18. 7. 2012, potrjeno z drugostopno odločbo z dne 3. 9. 2012, ki sta predmet tega postopka, odločil, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču C. d.o.o. v kraju B. na ambulantni način v trajanju 10 dni, standard 3. S tem se tožnik ne strinja in uveljavlja, da se namesto zdraviliškega zdravljenja na ambulantni način določi zdraviliško zdravljenje na stacionarni način.

Zdraviliško zdravljenje, ki je ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, določena v 23. členu točka 4 oz. 5 Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), se glede na 2. točko 2. odstavka 43. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) v zvezi s 26. členom ZZVZZ v primeru, ko ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja izvaja na stacionarni način, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču, ali na ambulantni način, ko zavarovana oseba glede na svoje zdravstveno stanje in druge pogoje dnevno prihaja v zdravilišče.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je toženec glede na izvid ortopeda z dne 5. 12. 2011, iz katerega izhaja, da je tožnik opravil MR desne rame, kjer so vidni znaki manšetne artropatije z atrofijo supraspinatusa in je po mnenju ortopeda prišlo do končnega pretrganja rotatorne manšete, prisotne pa so tudi degenerativne spremembe in da bo dolgoročno najverjetneje smiselna le artroplastika ramena, odločil, da je tožnik zmožen obiskovati ambulantno zdraviliško zdravljenje, saj je zmožen uporabe javnega transportnega sredstva.

Že po teh ugotovitvah specialista ortopeda v izvidu z dne 5. 12. 2011, je kasneje v sodnem postopku, vodenem pod opr. št. II Ps 122/2011, sodni izvedenec dne 14. 4. 2012 pri tožniku opravil osebni pregled, na katerega se je tožnik pripeljal sam z osebnim avtom in tudi izvedenec je na podlagi trenutnega kliničnega in funkcijskega stanja menil, da je tožnik sposoben voziti osebno vozilo tako, da je zmožen prevoza v lastni organizaciji od svojega doma do najbližjega naravnega zdravilišča in nazaj. Sodišče prve stopnje je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča izpodbijane odločbe toženca štelo za pravilne že na podlagi izvida ortopeda z dne 5. 12. 2011, še zlasti pa na podlagi ugotovitev izvedenca v sodnem postopku, v katerem mu je sodišče prve stopnje s sodbo z dne 22. 6. 2012 priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja. Izvedenec je na osebnem pregledu tožnika dne 14. 4. 2012 prepričljivo ugotovil, da je tožnik glede na trenutno klinično in funkcijsko stanje sposoben voziti osebno vozilo in je torej sposoben za prevoz v lastni organizaciji od svojega doma do najbližjega naravnega zdravilišča in nazaj, na razdalji 55 km oziroma 40 minut vožnje v eno smer. Takšno stanje je ugotovil specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, to je specialist ustrezne stroke. Sodišče prve stopnje utemeljeno ni našlo nobenih dvomov v objektivno podano mnenje o relevantnih dejstvih za odločitev v tem sporu.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/2, 43/2-2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.