VDSS sodba Psp 24/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-05-08

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perić Vlaj

začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - odobritev retrogradnega staleža - bolniški stalež za nazaj - začasna nezmožnost za delo za nazaj - imenovani zdravnik

Glede na to, da razlogi za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj ne obstajajo, je potrebno upoštevati, da lahko imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija začasno nezmožnost za delo oceni največ za 3 dni nazaj od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri osebnem zdravniku.

Časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (oziroma začasna zadržanost ni več utemeljena), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika, pa še to le v povezavi z nenadnim in nepričakovanim poslabšanjem zdravstvenega stanja.

Pritožbi se delno ugodi in se odločba tožene stranke št. ... z dne 17. 10. 2012 v prvem stavku drugega odstavka izreka spremeni tako, da se glasi: »Zavarovanec A.A. je od 28. 8. 2012 do 28. 9. 2012 začasno nezmožen za delo (bolezen).«

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v višini

, v 8 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbenega postopka v višini

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 17. 10. 2012 (I. tč. izreka) ter da je zavarovanec A.A. od 15. 8. 2012 dalje zmožen za delo za polni delovni čas (II. tč. izreka). Odločilo je, da tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka (III. tč. izreka).

Zoper navedeno sodbo se iz razloga zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava pritožuje tožeča stranka in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi in odločbo tožene stranke št. ... z dne 17. 10. 2012 odpravi, ugotovi, da je bil zavarovanec od 15. 8. 2012 naprej zmožen za delo ter toženi stranki naloži, da tožeči stranki povrne po sodišču odmerjene pravdne stroške, oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi, zadevo pa vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje ter da toženi stranki naloži, da tožeči stranki povrne po sodišču odmerjene stroške pritožbenega postopka. Sodišče prve stopnje je svojo odločitev oprlo izključno na mnenje v postopku imenovanega izvedenca, ki je zgolj enostransko in povsem nekritično povzel medicinsko dokumentacijo v spisu in zavarovančev opis zdravstvenega stanja, v celoti pa je prezrlo dokaze, ki takim ugotovitvam izvedenca nasprotujejo, ne da bi se do njih argumentirano opredelilo. Sodišče prve stopnje se do dejstev (da je zavarovanec v obdobju med 15. 8. 2012 in 25. 9. 2012 delal, da se tudi sicer nad svojim zdravstvenim stanjem v tem času ni pritoževal, da je v času ko naj ne bi bil zmožen za delo prostovoljno opravljal pridobitno delo in iz tega naslova prejel 4.342,80 EUR) opredelilo le posredno z navedbo, da omenjene okoliščine niso predmet medicinske narave in ne morejo biti predmet tega postopka. Dejstvo, da je zavarovanec ves čas, ko naj bi bil nezmožen za delo, dejansko delal pri tožniku, ob tem pa za lasten žep opravljal pridobitno delo je z vidika pravilne ugotovitve dejanskega stanja odločilnega pomena. Sodišče prve stopnje bi moralo upoštevati tudi številne posredne dokaze, ki kažejo, da je bil zavarovanec zdrav in zmožen delati, zlasti, da so se zavarovančeve zdravstvene težave pojavile nenadoma na isti dan, ko je prejel redno odpoved pogodbe o zaposlitvi (prej pa v 10 letih ni koristil niti enega dneva bolniškega staleža), da so nenadno prenehale, ko ni imel več delovno pravnega motiva, da bi jih nadalje uveljavljal, pa tudi dejstvo, da je imel zavarovanec vse možnosti osebnemu zdravniku tudi po 15. 8. 2012 predlagati bolniški stalež, pa tega ni storil. Izvedensko mnenje, ki ga je v ta namen pridobilo sodišče in na katerega je v bistvenem delu oprlo svojo odločitev je dokazno neuporabno, saj ne odgovarja na ključna vprašanja povezana z zdravstvenim stanjem zavarovanca, marveč zgolj nekritično povzema predhodne ugotovitve lečečega zdravnika in psihiatra ter zavarovanca samega. Te trditve je izvedenec v mnenju nekritično sprejel in povzel kot svoje. Podana je tudi absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka, saj sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih. S tem, ko se je sodišče prve stopnje v sodbi zaneslo zgolj na nepopolno in neuporabno izvedensko mnenje, ob tem pa se je izognilo odgovoru na vprašanje zakaj meni, da je bil zavarovanec nezmožen za delo, kljub temu da je v kritičnem času dejansko delal, da zavarovanec pred redno odpovedjo o zaposlitvi ni imel zdravstvenih težav, te pa so tudi enako nenadno prenehale v trenutku, ko zavarovanec ni imel več delovno pravnega motiva, da bi jih nadalje uveljavljal. Sodišče prve stopnje je bistveno kršilo določbe pravdnega postopka s tem, ko tožniku ni dopustilo izvedbe dokaza z zaslišanjem izvedenca v smeri ugotavljanja dejanskega stanja o odločilnih dejstvih, do katerih se izvedenec v mnenju ni opredelil. Ker izvedencu na taka vprašanja ni bilo treba odgovoriti, tudi pravilnosti in verodostojnosti njegovih odgovorov ni mogoče ustrezno preveriti. Na drugi strani pa je sodišče samo postavljalo izvedencu sugestivna vprašanja, s katerimi je izvedencu predlagalo odgovore, ki bi pritrjevali tezo, da je tožnik bil nezmožen za delo. Tožeča stranka je navedene kršitve pravočasno in pravilno uveljavljala. Sodišče prve stopnje je tudi sicer zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka, s tem ko ni sledilo predlogu tožeče stranke po izločitvi izvedenca, na katerega mnenje je v bistvenem delu oprlo sodbo. Za izvedenca, ki je potrdil, da je bil v preteklosti povezan z institucijo, v kateri se je zavarovanec zdravil, je nemogoče trditi, da ni nobenega utemeljenega dvoma v njegovo nepristranskost. Četudi je izvedenec izpovedal, da na B. ni več zaposlen, pa ga nedvomno veže določena osebna vez tako do institucije kakor tudi zaposlenih, ki zbuja utemeljen dvom v njegovo objektivnost. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo tudi materialno pravo. Upoštevajoč dejstvo, da je zavarovancu 15. 8. 2012 prenehal bolniški stalež in je za podaljšanje zaprosil šele 6. 9. 2012 je treba sklepati, da je pri zavarovancu prišlo do poslabšanja zdravja v roku 30 dni od prenehanja bolniškega staleža. V teh primerih Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 244. členu določajo, da je osebni zdravnik zavarovanca dolžan še isti dan, ko je seznanjen z domnevnim poslabšanjem zdravja, napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku tožene stranke. V konkretnem primeru zato tožena stranka ne bi smela o zavarovančevi delazmožnosti odločiti zgolj na podlagi predloga osebnega zdravnika, pač pa bi bila dolžna zavarovanca sama zdravstveno obravnavati. Ker tega ni storila, je odločba, s katero je odločila o tožnikovi nezmožnosti za delo od 15. 8. 2012 naprej, nezakonita. Sodišče prve stopnje pa je s tem, ko je v sodbi prezrlo navedeno procesno kršitev toženca, ki vpliva na zakonitost izpodbijane odločbe, napačno uporabilo materialno pravo in je sodbo treba razveljaviti tudi iz tega razloga.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju ZPP), pritožbeno sodišče ugotavlja, da v postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti in na katere se sklicuje tožnik. Sodišče prve stopnje pa je v delu, ki se nanaša na dolžino bolniškega staleža zmotno uporabilo materialno pravo, enako pred njim pa tudi že tožena stranka. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja naslednje:

Sodišče prve stopnje je v obravnavani zadevi v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004; v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ...  z dne 17. 10. 2012, s katero je zdravstvena komisija tožene stranke ugodila pritožbi zavarovanca oz. stranskega intervenienta A.A. (v nadaljevanju: zavarovanec) ter razveljavila odločbo imenovanega zdravnika z dne 17. 9. 2012, s katero je imenovani zdravnik odločil, da je zavarovanec od 15. 8. 2012 dalje zmožen za delo, ter ugotovila, da je bil zavarovanec nezmožen za delo tudi od 15. 8. 2012 do 28. 9. 2012.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je prvi dan zavarovančevega staleža 22. 6. 2012, vzrok je bolezen. Z odločbo imenovanega zdravnika z dne 26. 7. 2012 je bilo odločeno, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo od 22. 7. 2012 do 14. 8. 2012.

Osebna zdravnica zavarovanca je dne 6. 9. 2012 podala predlog imenovanemu zdravniku za odobritev retrogradnega staleža in sicer na podlagi izvida psihiatra z dne 23. 8. 2012 in gastroentereloga z dne 27. 8. 2012. Imenovani zdravnik je z odločbo z dne 10. 9. 2012 odločil, da je zavarovanec od 15. 8. 2012 do 28. 9. 2012 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni. Zoper to odločitev imenovanega zdravnika se je pritožila tožeča stranka ter navajala, da je zavarovanec od 15. 8. 2012 do 31. 8. 2012 redno prihajal na delo in svoje delo tudi opravljal. Na pritožbo tožeče stranke je imenovani zdravnik odločbo z dne 10. 9. 2012 nadomestil z odločbo z dne 17. 9. 2012, s katero je odločil, da je zavarovanec od 15. 8. 2012 dalje zmožen za delo. Zoper takšno odločitev se je pritožil zavarovanec, zdravstvena komisija pa je z izpodbijano dokončno odločbo z dne 17. 10. 2012 pritožbi zavarovanca ugodila ter odločbo imenovanega zdravnika spremenila tako, da je odločila, da je zavarovanec od 15. 8. 2012 do 28. 9. 2012 začasno nezmožen za delo.

Sodišče prve stopnje je za razjasnitev dejanskega zdravstvenega stanja zavarovanca in ugotovitev njegove delazmožnosti v spornem obdobju zaslišalo predsednika zdravstvene komisije, osebno zdravnico ter imenovalo sodnega izvedenca psihiatra, ki je izvedensko mnenje podal po pregledu celotne medicinske dokumentacije v upravnem in sodnem spisu in osebnem pregledu zavarovanca. Sodišče prve stopnje je zaključilo, da je bil zavarovanec v spornem obdobju, tj. od 15. 8. 2012 do 28. 9. 2012 začasno nezmožen za delo.

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) in v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami; v nadaljevanju Pravila). Skladno z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ je izbrani osebni zdravnik pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni. Po drugem odstavku 81. člena ZZVZZ imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni, odločitev o pritožbi zoper odločbo imenovanega zdravnika pa je v pristojnosti zdravstvene komisije. Po določbi 232. člena Pravil zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe, po določbah 1. odstavka 233. člena Pravil pa osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od treh dni.

V predmetni zadevi iz dejanskega stanja izhaja da je bilo z odločbo imenovanega zdravnika z dne 26. 7. 2012 odločeno, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo od 22. 7. 2012 do 14. 8. 2012.

Zavarovanec se je dne 31. 8. 2012 oglasil pri osebni zdravnici z izvidi gastroenterologa z dne 27. 8. 2012 in z izvidi psihiatra z dne 23. 8. 2012. Osebna zdravnica zavarovanca je nato dne 6. 9. 2012 podala predlog imenovanemu zdravniku za odobritev retrogradnega staleža na podlagi izvida psihiatra z dne 23. 8. 2012 in gastroentereloga z dne 27. 8. 2012.

Pritožbeno sodišče uvodoma poudarja, da je bolniški stalež za nazaj izjema. Osebni zdravnik ga lahko v skladu s 232. členom Pravil odobri največ za 3 dni za nazaj, od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Tudi odločanje imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije glede bolniškega staleža zavarovanca retrogradno je omejeno le na primere, ko je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost.

Sodišče prve stopnje ni ugotovilo nobenega od razlogov, ki so navedeni v citirani določbi 232. člena Pravil in ki dajejo imenovanemu zdravniku oziroma zdravstveni komisiji podlago za odločanje o začasni nezmožnosti za nazaj. Sodišče prve stopnje je s sklicevanjem na 232. člen Pravil zgolj navedlo, da lahko daljši bolniški stalež za nazaj v utemeljenih primerih oceni imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija in se pri tem sklicevalo na dejstvo, da je zdravstvena komisija ocenila, da gre za utemeljen razlog za odobritev bolniškega staleža za nazaj. Zdravstvena komisija je z odločbo z dne 17. 10. 2012 ugotovila, da je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo tudi v času od 15. 8. 2012 do 28. 9. 2012, na podlagi pregleda medicinske dokumentacije, upoštevajoč zdravstveno stanje zavarovanca in terapijo, katero zavarovanec jemlje.

241. člen Pravil določa, da zdravstvena komisija lahko odloči v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da so podani razlogi za zadržanost od dela in da takšne ugotovitve veljajo praviloma za naprej, razen če zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila, kot je to storila v konkretnem primeru. Pritožbeno sodišče poudarja, da te določbe ni mogoče uporabiti mimo določbe 232. člena Pravil, torej mimo določbe, ki določa pogoje ob katerih lahko osebni zdravnik (ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija) oceni začasno zadržanost od dela zavarovanca za nazaj. V konkretnem primeru zdravstvena komisija (in pred tem imenovani zdravnik) ni ugotavljala ali je izpolnjen kateri od pogojev iz 232. člena Pravil, torej ni ugotavljala, ali je bil zavarovanec v bolnišnici, ali je zbolel v tujini, ali je šlo za drug utemeljen primer, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Prav tako pa takšnih razlogov tekom predsodnega in sodnega postopka ni navajal nihče, niti zavarovanec. Poleg tega je zavarovanec v obdobju od 15. 8. 2012 do 31. 8. 2012 (dan, ko se je zglasil pri osebni zdravnici) prihajal na delo, kar pomeni, da ni bil v bolnišnici ali v tujini. Sodišče prve stopnje je napačno zaključilo, da je izpolnjen pogoj iz 232. člena Pravil za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj.

Glede na to, da razlogi za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj ne obstajajo je potrebno upoštevati, da lahko imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija začasno nezmožnost za delo oceni največ za 3 dni nazaj, od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri osebnem zdravniku. V konkretnem primeru je bil zavarovanec pri izbrani zdravnici 31. 8. 2012, (ta je sicer podala predlog imenovanemu zdravniku za odobritev retrogradnega staleža šele 6. 9. 2012), kar pomeni, da lahko imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija začasno nezmožnost za delo oceni največ za 3 dni nazaj. To pa je od 28. 8. 2012. Pritožbeno sodišče je v tem delu spremenilo sodbo sodišče prve stopnje kot izhaja iz izreka.

Sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvene kršitve določb pravdnega postopka, s tem ko ni sledilo predlogu tožeče stranke po izločitvi izvedenca. Tožeča stranka je kot razlog izločitve navajala, okoliščino, ki naj bi zbujala dvom v nepristranskost izvedenca, in sicer 35 letne izkušnje s klinike in v ambulantnem delu, kar naj bi kazalo na povezanost izvedenca s institucijo UKC, v kateri se je zavarovanec zdravil (in ki je prva postavila diagnozo zavarovancu). Sodišče prve stopnje je izvedenca zaslišalo v zvezi s predlogom za izločitev. Izvedenec je pojasnil, da je bil zaposlen v UKC pred približno 10-15 leti ter da ni nikoli sodeloval v postopku  pri zdravljenju oziroma obravnavah zavarovanca, kakor tudi, da ni imel dostopa do zdravstvene dokumentacije o njegovem zdravljenju. Na podlagi navedenega je sodišče prve stopnje po mnenju pritožbenega sodišča utemeljeno zavrnilo predlog za izločitev izvedenca, saj zgolj dejstvo, da je bil izvedenec pred leti zaposlen v ustanovi, ki je zdravila zavarovanca ob upoštevanju, da izvedenec zavarovanca ni niti poznal, niti zdravil, nikakor ne more predstavljati okoliščine, ki bi vzbujala dvom v njegovo pristranskost in tako predstavljala razlog za izločitev izvedenca.

Pritožbeno sodišče meni, da je sodišče prve stopnje v skladu z 8. členom ZPP skrbno in vestno presodilo vsak dokaz posebej in vse dokaze skupaj in na podlagi celotnega dokaznega postopka upravičeno ugotovilo, da je bil zavarovanec  začasno nezmožen za delo (vendar le od 28. 8. 2012 do 28. 9. 2012). Sodišče prve stopnje je v skladu s s 243. členom ZPP izvedlo dokaz z izvedencem, saj je bilo za ugotovitev ali je bila pri zavarovancu podana začasna nezmožnost za delo potrebno strokovno znanje, s katerim sodišče prve stopnje ni razpolagalo. Sodišče prve stopnje je v celoti sprejelo mnenje sodnega izvedenca psihiatra glede ocene začasne nezmožnosti za delo. Mnenje izvedenca je skladno z mnenjem zdravstvene komisije in ugotovitvami lečečih specialistov. Izvedenskemu mnenju izvedenca, ki ga pritožbeno sodišče tako kot sodišče prve stopnje sprejema kot prepričljivo, ni mogoče očitati pomanjkljivosti, katere v pritožbi, izpostavlja tožeča stranka. Pritožbeni očitek, da je izvedenec zgolj nekritično povzemal medicinsko dokumentacijo ne zdrži. Izvedenec je razpolagal s celotno medicinsko dokumentacijo v upravnem in v sodnem spisu, ki se nanaša na sporno obdobje, prav tako pa je dne 26. 6. 2013 opravil klinični psihiatrični pregled zavarovanca. Izvedenec je tako na podlagi vsega navedenega zaključil, da zavarovanec v spornem obdobju ni bil zmožen za delo. Izvedenec se je po mnenju pritožbenega sodišča do navedenih izvidov ustrezno opredelil, na postavljena vprašanja je odgovoril izčrpno in jasno, pri čemer je izvid in mnenje tudi prepričljivo pojasnil in obrazložil. Dejstvo, da je izvedenec izjavil, da je medicinska dokumentacija nedvoumna, še ne pomeni, da izvedenec medicinske dokumentacije ni kritično ovrednotil po pravilih stroke, kot navaja tožeča stranka. Nenazadnje je izvedenec strokovnjak, ki razpolaga s strokovnim znanjem, s katerim ne razpolagajo niti sodišče, niti pravdni stranki. V mnenju izvedenca ni nikakršnih nasprotij ali pomanjkljivosti, prav tako pa ni nastal utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja. Sodišče prve stopnje pa je izvedenca zaradi pripomb tožeče stranke tudi dodatno zaslišalo. Pritožbeno sodišče še poudarja, da namen dokaza z izvedencem ni doseči strinjanje strank glede njegovih ugotovitev. To je samostojni dokaz, ki je ravno tako kot ostali izvedeni dokazi v postopku podvržen dokazni oceni sodišča v skladu z 8. členom ZPP. Pisno mnenje, kot tudi ustno podani odgovori izvedenca so jasni in izčrpni.

Sodišče prve stopnje ni kršilo določb pravdnega postopka, s tem, ko izvedencu ni dovolilo odgovoriti na določena vprašanja tožeče stranke. To, da sodišče prepove določeno vprašanje, ki ni stvar izvedenskega dela, ne pomeni, da je bilo stranki preprečeno dokazovanje. Izvedenec je bil v skladu s 243. členom ZPP postavljen, da na podlagi svojega strokovnega medicinskega znanja poda mnenje o zavarovančevi začasni nezmožnosti za delo. Pritožbeno sodišče poudarja, da je zdravstvena zmožnost za delo strokovno medicinsko vprašanje. Začasna nezmožnost za delo je podana takrat, ko oseba zaradi zdravstvenega stanja ni zmožna za delo, ki ga opravlja. Vprašanje, ki ga zastavlja tožeča stranka, kako je mogoče, da je do izbruha zdravstvenih težav prišlo ravno v trenutku prejema odpovedi pogodbe o zaposlitvi in zakaj so iste zdravstvene težave prenehale takoj, ko zavarovanec ni imel več delovnopravnega motiva ter vprašanje kako si izvedenec razlaga, da je zavarovanec v času, ko je bil domnevno nezmožen za delo pridobitno delal, po mnenju pritožbenega sodišča ni stvar izvedenca. Pritožbeno sodišče nadalje ugotavlja, da tožeči stranki na naroku ni bilo onemogočeno postavljati vprašanj izvedencu v zvezi z zdravstvenim stanjem zavarovanca v spornem obdobju. Prav tako pa je izvedenec odgovoril na ključna vprašanja povezana z zdravstvenim stanjem zavarovanca.

Pritožbeni očitek, da je sodišče prve stopnje prezrlo dokaze, ki ugotovitvam izvedenca nasprotujejo, ne da bi se do njih argumentirano opredelilo je neutemeljen. Sodišče prve stopnje se je opredelilo, do dejstva, da je zavarovanec v spornem obdobju delal pri tožeči stranki. Sodišče prve stopnje je po mnenju pritožbenega sodišča pravilno ugotovilo, da na pravilnost odločbe ne vplivajo navedbe tožeče stranke, da je zavarovanec v spornem obdobju opravljal delo. Kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje, zavarovanec v tem obdobju namreč še ni imel odobrenega bolniškega staleža in se je moral ravnati po zadnji odločbi imenovanega zdravnika z dne 26. 7. 2012.  S tem ni v ničemer kršil bolniškega staleža, ki mu je bil odobren šele kasneje, dne 10. 9. 2012. Zavarovanec je torej moral opravljati delo in zgolj dejstvo, da je delo opravljal, še ne pomeni, da je bil v tem času zmožen za delo. Pritožbeno sodišče poudarja, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja. Začasna nezmožnost za delo pa se ugotavlja na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca. Takšen način razlage je pritožbeno sodišče že uporabilo v istovrstnih zadevah.(1) Kot je pojasnil izvedenec, samo dejstvo, da je zavarovanec delal ne pomeni, da je bil za delo sposoben. Tudi sicer je po mnenju izvedenca ocena delazmožnosti vedno relativna, saj lahko nekdo, ki je nezmožen za delo, vloži vse svoje napore in delo opravlja, kar pa je rizično. Opravljanje pridobitnega dela med začasno zadržanostjo od dela pa na podlagi 1. odstavka 35. člena ZZVZZ predstavlja razlog, ki zavarovancu odreka pravico do nadomestila.

Pritožbeni očitek, da je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo, ker ni upoštevalo 244. člena Pravil je neutemeljen. 244. člen Pravil določa, da so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Pritožbeno sodišče  poudarja, da v skladu s sodno prakso Vrhovnega sodišča RS(2) časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (kot to zmotno navaja tožeča stranka), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika. V konkretnem primeru to pomeni, da bi osebni zdravnik lahko pri zavarovancu ugotovil začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, ker je od izdaje zadnje odločbe, tj. od dne 26. 7. 2012 (in ne od datuma ugotovitve, da začasna zadržanost ni več utemeljena, tj. od dne 15. 8. 2012) že preteklo 30 dni.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi tožeče stranke delno ugodilo ter na podlagi 351. člena ZPP in 5. alineje 358. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, kot je razvidno iz izreka te sodne odločbe.

Pritožbeno sodišče je glede na to, da je spremenilo sodbo sodišča prve stopnje, v skladu z določbo 2. odst. 165. čl. ZPP odločalo tudi o stroških postopka. Pritožbeno sodišče je na podlagi 2. odstavka 154. člena ZPP, upoštevaje, da je tožeča stranka deloma zmagala v pravdi, naložilo toženi stranki, naj povrne tožeči stranki ustrezen del stroškov, tj. 1/3 stroškov.

Pritožbeno sodišče je tožeči stranki na podlagi določb Zakona o odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št 67/08; v nadaljevanju ZOdvT) priznalo nagrado za postopek v višini 183,30 EUR (tar. št. 3100),  nagrado za narok v višini 169,20 EUR (tar. št. 3102), pavšalni znesek za plačilo poštnih in telekomunikacijskih storitev v višini 20,00 EUR (tar. št. 6002) ter 22 % DDV v višini 81,95 EUR, skupaj torej 454,45 EUR. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti 1/3 navedenega zneska, tj. 141,48 EUR.

Te stroške mora tožena stranka povrniti tožeči stranki tako, kot izhaja iz izreka te sodbe.

Ker je tožeča stranka s pritožbo delno uspela, ji je tožena stranka dolžna povrniti ustrezen del pritožbenih stroškov, tj. 1/3 pritožbenih stroškov. Pritožbeno sodišče je tožeči stranki na podlagi določb ZOdvT priznalo nagrado za postopek v višini 225,60 EUR (tar. št. 3210) ter 22 % DDV v višini 49,63 EUR, skupaj torej 275,23 EUR. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti 1/3 navedenega zneska, tj. 91,74 EUR. Te stroške mora tožena stranka povrniti tožeči stranki tako, kot izhaja iz izreka te sodbe.

Op. št. (1): Sodba VDSS opr. št. Psp 74/2013, sodba VDSS opr. št. Psp 321/2013, sklep VDSS opr. št. Psp 152/2013, sklep VDSS opr. št. Psp 211/2013

Op. št. (2): Sklep VSRS opr. št. VIII Ips 280/2011

ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1, 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.