VDSS sodba Psp 90/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-03-13

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Jože Cepec

začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - odločba imenovanega zdravnika - invalid III. kategorije

Tožnik je v obravnavanem obdobju upravičen do bolniškega staleža, ker njegovo zdravljenje še ni zaključeno.

Socialni rizik poškodbe ali bolezni krije zdravstveno zavarovanje (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Za primer invalidnosti, definirane v 60. členu ZPIZ-1, ko gre za trajne spremembe v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, pa riziki preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pod pogojem, da so zavarovancu na podlagi invalidnosti tudi priznane ustrezne pravice iz tega naslova.

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (III. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je s sodbo tožbenemu zahtevku delno ugodilo in odpravilo sklep imenovanega zdravnika št. ... z dne 30. 10. 2012 in odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 20. 11. 2012 in ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi posledic bolezni od 17. 10. 2012 do 27. 6. 2013 (I. in II. točka). S III. točko izreka pa je tožbeni zahtevek tožnika, da se ugotovi njegova začasna nezmožnost za delo tudi od 27. 6. 2013 do 3. 12. 2013, zavrnilo ter s sklepom tožbo v delu, v katerem tožnik zahteva, da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 22. 10. 2012 zavrglo.

Zoper III. točko sodbe je tožnik vložil pritožbo smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Navaja, da je njegova osebna zdravnica sprožila postopek na invalidski komisiji zaradi odločbe zdravstvene komisije, ki je ugotovila, da je pri njem zdravljenje zaključeno. Čeprav se z osebno zdravnico z odločbo nista strinjala, mu je z uvedbo postopka in posledično pridobitve statusa III. kategorije omogočila, da je sploh lahko preživel. Zaradi prekinitve delovnega razmerja (podjetje je šlo v stečaj) in z iztekom pravic pri Zavodu RS za zaposlovanje, je ostal brez dohodkov. Glede na to, da je solastnik dela hiše, v kateri živi, ni upravičen niti do denarne socialne pomoči. Zaradi napačne odločitve zdravniške komisije je po krivici zaključil z bolniško, posledično zaradi stečaja pa je postal brezposeln in na koncu pristal na socialnem dnu. Sprašuje se, kdo je sposoben preživeti s 198,00 EUR na mesec tako, kot mora on od 27. 6. 2013 dalje. Ampak sedaj vsaj ima 198,00 EUR, prej  pa od 6. 3. do 27. 6. 2013 ni imel nič. Zaveda se možnosti birokratskega odločanja, sklicevanje na posamezne akte in na pravnomočnost, zamujen pritožbeni rok, na dejstvo, da sedaj lahko uveljavlja pravice iz invalidskega zavarovanja. Meni pa, da obstaja tudi možnost, da bi v primeru podaljšanja bolniškega staleža imel bistveno boljše možnosti zdravljenja in ozdravitve, da o kvaliteti življenja ne govori. Poudarja, da je nesporno, da je bil materialno oškodovan in prizadet v svojih pravicah in pričakuje, da je v naši državi vseeno še prostor za pravico. Predlaga, da se mu prizna bolniški stalež od 27. 6. 2013 dalje ter se hkrati zamrznejo pravice iz invalidskega zavarovanja.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) in sicer v obsegu pritožbenih navedb ter po uradni dolžnosti glede pravilne uporabe materialnega prava in absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe zdravstvene komisije št. ... z dne 20. 11. 2012 v zvezi s prvostopno odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 30. 10. 2012, s katerim je imenovani zdravnik predlog osebne zdravnice št. ... z dne 24. 10. 2012, zavrgel.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik nastopil bolniški stalež 31. 12. 2010. Z odločbo z dne 12. 10. 2012 je toženec odločil, da je bil tožnik od 11. 10. 2012 do 16. 10. 2012 zaradi bolezni začasno nezmožen za delo, od 17. 10. 2012 pa je zmožen za delo. Prvi predlog za podaljšanje bolniškega staleža je tožnikova osebna zdravnica podala dne 16. 10. 2012. Ta predlog je imenovani zdravnik z odločbo z dne 22. 10. 2012 zavrgel z utemeljitvijo, da se od izdaje zadnje odločbe, s katero je bil tožniku zaključen bolniški stalež, zdravstveno stanje ni spremenilo. Dne 23. oziroma 24. 10. 2012 pa je tožnikova osebna zdravnica na podlagi novega dejstva in sicer izvida ortopeda z dne 19. 10. 2012, podala ponovni predlog za podaljšanje bolniškega staleža. V predlogu je zapisala, da je pri tožniku potrebna operacija, ki ni bila opravljena zaradi PE in AMI in da zdravljenje še vedno poteka. Tudi ta predlog je imenovana zdravnica s sklepom z dne 30. 10. 2012 zavrgla iz enakih razlogov, kot že pred tem z odločbo z dne 22. 10. 2012, torej, da se po zaključku bolniškega staleža (ta pa je bil zaključen z dnem 16. 10. 2012), zdravstveno stanje pri tožniku ni spremenilo.

Sodišče prve stopnje je potem, ko je zaslišalo tožnikovo osebno zdravnico, pridobilo še mnenje komisije za fakultetna izvedenska mnenja, ki je v sestavi specialistke psihiatrije doc. dr. A.A. ter doc. dr. B.B., specialista ortopeda menila, da je tožnik v obravnavanem obdobju upravičen do bolniškega staleža, ker zdravljenje še ni zaključeno, ne s psihiatrične in ne ortopedske plati.

Na takšno mnenje, ki ga je prejel 3. 9. 2013, tožnik ni dal nobenih pripomb. Toženec pa je v pripravljalni vlogi z dne 11. 9. 2013 že navajal, da je tožnik od  27. 6. 2013 evidentiran kot uživalec nadomestila za invalidnost in predlagal, da tožnik predloži odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije in mnenje invalidske komisije ter, da sodišče zaprosi komisijo za eventuelno dopolnitev mnenja. Pri takšnem predlogu tožnik na glavni obravnavi dne 3. 12. 2013 ni vztrajal. Pojasnil je, da je pri ZPIZ-u vložil zahtevo za nadomestilo za invalidnost in da je že prejel odločbo o akontaciji.

Pravno podlago za odločitev predstavljajo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Skladno z drugim odstavkom 80. člena ZZVZZ je izbrani osebni zdravnik pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni. Po drugem odstavku 81. člena tega zakona imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni, odločitev o pritožbi zoper odločbo imenovanega zdravnika pa je v pristojnosti zdravstvene komisije (82. člen ZZVZZ).

Navedena predpisa ne določata skrajnega roka, do katerega toženec pri zavarovancu lahko ugotovi začasno nezmožnost za delo zaradi poškodbe ali bolezni. V 246. členu Pravil je določena le obveznost osebnega zdravnika oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, da v primeru, ko ocenita, da ni pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, najkasneje pa po enoletni neprekinjeni zadržanosti od dela, zavarovanca napotita na invalidsko komisijo.

Bolniški stalež pomeni začasno nezmožnost za delo zaradi poškodbe ali bolezni in je pogojena z medicinskimi razlogi. Začasna nezmožnost za delo je dejstvo pravno relevantno za priznanje pravice do nadomestila za čas začasne nezmožnosti za delo po ZZVZZ. ZZVZZ nima izrecnih določb, ki bi pravico do nadomestila ali uživanje te pravice določil v odvisnosti od obveznosti, ki jih ima Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje na podlagi izvedeniškega mnenja komisije za fakultetna izvedenska mnenja ugotovilo, da je bil tožnik zaradi bolezni v obdobju od 17. 10. 2012 do 27. 6. 2013 začasno nezmožen za delo in upravičen do tako imenovanega bolniškega staleža. V tem delu sodba ni sporna in ni predmet pritožbenega obravnavanja. Od 27. 6. 2013 dalje pa je sodišče tožnikov tožbeni zahtevek zavrnilo, ker je ugotovilo, da je pri tožniku v smislu 60. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 106/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPIZ-1) podana III. kategorija invalidnosti, ker je pri njem prišlo do takšnih trajnih sprememb v zdravstvenem stanju, zaradi katerih je popolnoma nezmožen za delo, na katero je bil razporejen in ga je opravljal in da torej ne gre le za začasno nezmožnost za delo.

Socialni rizik poškodbe ali bolezni krije zdravstveno zavarovanje (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Za primer invalidnosti definirano v 60. členu ZPIZ-1, ko gre za trajne spremembe v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, pa riziki preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pod pogojem, da so zavarovancu na podlagi invalidnosti tudi priznane ustrezne pravice iz tega naslova.

Takšno stališče je zavzelo tudi že Vrhovno sodišče Republike Slovenije v identični zadevi opr. št. VIII Ips 104/2011. Konkretno je v tej zadevi navedlo, da brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizike trajne okvare zdravja oziroma dokler te pravice niso priznane iz naslova invalidskega zavarovanja v breme Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanja, socialni rizik okvare zdravja v okviru obveznega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil, nosi Zavod za zdravstveno zavarovanje.

V obravnavanem primeru je bil tožnik z odločbo št. ... z dne 18. 7. 2013 zaradi bolezni od 27. 6. 2013 razvrščen v III. kategorijo invalidnosti. Obenem mu je bila priznana pravica do premestitve na drugo delovno mesto, na katerem bo opravljal fizično lažje delo, brez dvigovanja in prenašanja bremen nad 15 kg, brez vsiljenega ritma in tempa dela, izmenoma stoje, sede, s hojo, samo v dnevni izmeni, s polnim delovnim časom in mu je ZPIZ Slovenije tudi že priznal nadomestilo za invalidnost oziroma, kot je navedel sam tožnik na glavni obravnavi 3. 12. 2013, mu je na račun tega nadomestila določil akontacijo.

Pomeni, da je od 27. 6. 2013 rizik okvare zdravja, ki sodi v njegovo pristojnost, že prevzel ZPIZ Slovenije, ker je pri tožniku ugotovljena popolna nezmožnost za delo, na katero je bil razporejen in ga je opravljal in gre torej za trajne okvare zdravja v smislu invalidnosti definirane v 60. členu ZPIZ-1.

Od dneva dokončne odločbe o razvrstitvi v III. kategorijo invalidnosti, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja za preostalo delovno zmožnost, ugotovljeno v okviru III. kategorije invalidnosti, torej v konkretnem primeru, ali je tožnik začasno nezmožen za drugo fizično lažje delo, brez dvigovanja in prenašanja bremen nad 15 kg, brez vsiljenega ritma in tempa dela, izmenoma stoje, sede, s hojo, samo v dnevni izmeni s polnim delovnim časom, to je za tisto delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je zmožen opravljati. Tega, da tožnik začasno ni zmožen opravljati dela na drugem delovnem mestu v okviru III. kategorije invalidnosti ni navajal, niti ni predlagal, da se začasna nezmožnost za delo oceni v okviru ugotovljene III. kategorije invalidnosti. Tudi v pritožbi česa takega ne navaja, pač pa predlaga, da se (iz finančnih razlogov) zamrznejo pravice iz invalidskega zavarovanja. Takšen predlog podan šele v pritožbi, glede na določbo 337. člena ZPP, ne more biti upošteven. Po določbi 337. člena ZPP sme pritožnik navajati nova dejstva in predlagati nove dokaze le, če izkaže, da jih brez svoje krivde ni mogel navesti oziroma predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oziroma do konca glavne obravnave, če so izpolnjeni pogoji iz četrtega odstavka 286. člena tega zakona. Teh razlogov pa tožnik ne navaja.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu (III. točka izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 1, 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.