VDSS sklep Psp 315/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-10-08

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Edo Škrabec

invalidnost - zaključek zdravljenja - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje

Po določbi 246. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja sta osebni zdravnik oziroma imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija dolžna napotiti zavarovanca na invalidsko komisijo, če ocenita, da ni pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, ki bi mu omogočilo tudi povrnitev njegove delovne zmožnosti, to pa morata storiti tudi, če je zavarovanec zadržan od dela zaradi bolezni ali poškodbe neprekinjeno eno leto polni delovni čas, ali delovni čas, krajši od polnega. Pri tožniku gre za trajno zdravstveno stanje, ki pa se bo lahko poslabšalo, lahko pa z ustreznim zdravljenjem tudi izboljšalo, kar bo vplivalo na morebitno kasnejšo odločitev o pravicah iz invalidskega zavarovanja. Sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava, ki se nanaša na to, da zdravljenje pri tožniku še ni zaključeno, dejanskega stanja glede stanja invalidnosti ni ugotavljalo. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi tožnika ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje razveljavi ter zadeva vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.

1. Prvostopenjsko sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 22. 11. 2013 in št. ... z dne 24. 5. 2013, da se tožnika razvrsti v I. kategorijo invalidnosti in se mu prizna invalidska pokojnina. Enako kakor toženka v predsodnem postopku je štelo, da pri tožniku zdravljenje ni zaključeno in zato ni možno podati ocene o invalidnosti.

2. Pritožuje se tožnik. Meni, da toženka zadevo zavlačuje v nedogled in se pri tem izmika, sodišče pa vseskozi toženki sledi. Kršena so bila določila o zagotavljanju poklicne rehabilitacije in če bi to upoštevali v času izgube dela tožnika v januarju 2012 ne bi prišlo do zapletov in njegove starostne upokojitve, deležen bi bil tudi prištete pokojninske dobe. Pri njemu gre za kronično bolezen osteohondroza, ki je bila s strani njegovega osebnega zdravnika in različnih ortopedov večkrat potrjena. Razen tega ima tudi bolečine v kolkih in obrabo le-teh. Zaradi krajše noge nosi v čevljih in copatih povišico. Za operacijo kolkov se ni odločil. Glede ahilove tetive so mu v A. ortopedi poseg odsvetovali. Če izgubiš službo ti invalidnost pripada.

4. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa 2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju: ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče napačno ugotovilo dejansko stanje in v posledici tega tudi napačno uporabilo materialno pravo, kakor bo pojasnjeno v nadaljevanju.

5. Prvostopenjsko sodišče je v skladu s 1. odstavkom 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji; v nadaljevanju: ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 22. 11. 2013, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo Območne enote B. z dne 25. 4. 2013. S slednjo je bila zavrnjena tožnikova zahteva za priznanje pravic iz invalidskega zavarovanja. Tako prvostopenjska kakor dokončna odločitev toženke je bila oprta na izvedensko mnenje senata invalidske komisije I. oziroma II. stopnje, po katerem so pri tožniku potrebni nadaljnje zdravljenje ali ukrepi medicinske rehabilitacije, ki lahko vplivajo na spremembe v zdravstvenem stanju, zato pri njem invalidnosti še niso ugotavljali.

6. Prvostopenjsko sodišče je svojo odločitev oprlo na listinske dokaze ter ostale dokazne predloge kot nepotrebne zavrnilo. Menilo je, da iz izvedenskega mnenja, ki je bilo podano v sporu glede ugotovitve začasne nezmožnosti s strani izvedenca ortopedske stroke, z dne 21. 2. 2013 izhaja, da zdravljenje ni zaključeno. Prav tako naj bi to izhajalo tudi iz izvedenskih mnenj invalidske komisije II. stopnje.

7. Iz obrazložitve izvedenskega mnenja invalidske komisije I. stopnje z dne 16. 4. 2013 izhaja, da izvedenca ugotavljata, da gre pri tožniku za kronične bolečine v hrbtenici ter obojestransko obrabo kolkov, bolj levo in da je predlagana totalna artroplastika. Ker lahko nadaljnje zdravljenje (operacija) izboljša zdravstveno stanje, senat IK ne more podati dokončne ocene delazmožnosti. Iz izvedenskega mnenja invalidske komisije II. stopnje z dne 18. 11. 2013 izhaja, da gre pri tožniku za obojestransko artrozo kolkov, za bolečine v križu in za stanje po poškodbi in operaciji desne ahilove tetive. Komisija meni, da pri tožniku zdravljenje še ni zaključeno, torej zdravstveno stanje še ni dokončno, saj bo operiran vsaj še glede ahilove tetive. Komisija predlaga, da naj se odloči tudi za artroplastiko kolka, in zato mnenja o delazmožnosti še ne more podati. Iz izvedenskega mnenja specialista ortopeda C.C. z dne 21. 2. 2013, ki je bilo narejeno v socialnem sporu glede bolniškega staleža tožnika, izhaja, da gre pri tožniku za skupek aktualnih diagnoz in sicer: težko obrabo kolčnih sklepov, močno prizadet levi kolčni sklep; kronično boleč, zvit križni prehod; prikrajšava leve spodnje okončine za 1,5 cm; stanje po šivanju poškodovane desne ahilove tetive in stanje po popoškodbeni amputaciji vrha palca desnice. Izvedenec je ugotovil, da tožnik dne 15. 4. 2012, kasneje in tudi sedaj ni sposoben za opravljanje svojega dela elektromonterja II, kot je opisano zaradi: težkega funkcionalnega izpada obeh kolkov zaradi razvitih obrabnih sprememb; funkcionalnega izpada križnega prehoda hrbtenice zaradi razvitih obrabnih - bio-mehaničnih in utesnitvenih sprememb ter delno prirojene in pridobljene zvitosti ledvene hrbtenice. Stanje po poškodbeni rekonstrukciji desne ahilove tetive in prikrajšava leve spodnje okončine imata zgolj komorbiden in kumulativni sodoprinos.

8. Invalidnost po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 96/2012 s spremembami; v nadaljevanju: ZPIZ-2) je v skladu s 1. odstavkom 63. člena podana, če se zaradi sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in so ugotovljene v skladu s tem zakonom, zavarovancu zmanjša zmožnost za zagotovitev oziroma ohranitev delovnega mesta oziroma za poklicno napredovanja.

9. Pojem trajnosti oziroma zaključek zdravljenja prvostopenjsko sodišče razlaga preozko. V primeru bolezni praviloma obstaja možnost ali vsaj upanje, da jo bo z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije mogoče odpraviti do te mere, da ne bo več vplivala na delovno zmožnost zavarovanca. Pravice iz naslova začasne nezmožnosti za delo urejajo predpisi o zdravstvenem zavarovanju, ki smiselno definirajo tudi pojem začasnosti. Po določbi 246. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami; v nadaljevanju: Pravila) sta osebni zdravnik oziroma imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija dolžna napotiti zavarovanca na invalidsko komisijo, če ocenita, da ni pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, ki bi mu omogočilo tudi povrnitev njegove delovne zmožnosti, to pa morata storiti tudi, če je zavarovanec zadržan od dela zaradi bolezni ali poškodbe neprekinjeno eno leto poln delovni čas, ali delovni čas, krajši od polnega. Pri tožniku gre za tak primer. Iz izvedenskega mnenja izvedenca C.C. nedvoumno izhaja, da je tožnik v staležu bolnih od septembra 2011 in da tožnik tudi na dan izdelave izvedenskega mnenja (21. 2. 2013) ni sposoben za opravljanje svojega dela elektromonterja II zaradi težke funkcionalne izpadlosti obeh kolkov zaradi razvitih obrabnih sprememb in zaradi funkcionalnega izpada križnega prehoda hrbtenice zaradi razvitih obrabnih, bio-mehaničnih in utesnitvenih sprememb, ter delno prirojene in pridobljene zvitosti ledvene hrbtenice. Bistvena pri tem je ugotovitev, da gre za stanje, ki traja že več kot eno leto in ne gre zgolj za začasna ali občasna bolezenska stanja, katerih posledica je le začasna ali občasna nezmožnost za delo. V tem smislu gre pri tožniku za trajno stanje, ki pa se bo lahko poslabšalo, lahko pa z ustreznim zdravljenjem tudi izboljšalo, kar bo vplivalo na morebitno kasnejšo odločitev o pravicah iz invalidskega zavarovanja. Iz mnenja invalidske komisije II. stopnje tožene stranke izhaja, da je ta štela, da zdravljenje še ni zaključeno, saj bo operiran vsaj še na ahilovi tetivi. Iz izvedenskega mnenja specialista ortopeda C.C. pa določno izhaja, da stanje po popoškodbeni rekonstrukciji desne ahilove tetive in prikrajšava leve spodnje okončine imata zgolj morbiden in kumulativni sodoprinos.

10. Na podlagi zgoraj navedenega je pritožbeno sodišče pritožbi tožnika ugodilo, saj prvostopenjsko sodišče zaradi zmotne uporabe materialnega prava, ki se nanaša na to, da zdravljenje pri tožniku še ni zaključeno, dejanskega stanja glede stanja invalidnosti ni ugotavljalo. V takšnih primerih v skladu s 355. členom ZPP pritožbeno sodišče ne more samo dopolniti postopka oziroma odpraviti navedene pomanjkljivosti in zaradi tega zadevo vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje.

11. V okviru novega sojenja bo moralo prvostopenjsko sodišče ob izvedbi že dosedaj izvedenih dokazov postaviti še izvedenca ustrezne stroke, ki bo ugotovil, kako ugotovljene bolezni vplivajo na delovno zmožnost tožnika in ali so zahteve tožnika po priznanju prve kategorije invalidnosti in v posledici tega invalidske pokojnine upravičene ali ne.

ZPIZ-2 člen 63, 63/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 246.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.