VDSS sodba Psp 138/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-05-14

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev

Pri tožnici ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedena kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Prvostopenjsko sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 30. 7. 2013 in št. ... z dne 8. 7. 2013, ter da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču in, da je tožena stranka dolžna povrniti tožnici stroške postopka. Tudi s pomočjo sodnega izvedenca specialista nevrologa je ugotovilo, da pri tožnici ne gre za paralizo s hujšo motnjo pri dnevnih aktivnostih, kot je opredeljena v 1. alineji 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami - v nadaljevanju: Pravila).

2. Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnica. V pritožbi navaja, da meni, da je upravičena do zdraviliškega zdravljenja, saj tako zdravljenje preprečuje napredovanje njene bolezni in slabšanja njenega zdravstvenega stanja za daljši čas in bi tudi pripomoglo k njenemu sedanjemu zdravstvenemu stanju. Tožnica si je sama financirala zdraviliško zdravljenje v Zdravilišču A. v času od 11. 8. do 16. 8. 2013, kar je pripomoglo, da je njeno zdravstveno stanje zadovoljivo, torej takšno, da lahko samostojno opravlja vsa dela v zvezi z lastnim vzdrževanjem oziroma prebivanjem. Tega izvedenec ni upošteval oz. v zvezi z gornjo trditvijo sodba nima ustrezne obrazložitve. Tudi specialist nevrolog B.B. je pri kontrolnem nevrološkem pregledu ugotovil izraženo tetraparezo s poudarjeno parezo desne okončine, pri čemer je tudi hoja z desno nogo paretična. Sodišče bi moralo zaslišati dr. B.B. in ga tudi soočiti z zaslišanim izvedencem dr. C.C. kar bi omogočilo pravilno in zakonito odločitev o tožničini pravici.

4. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu, kakor ga določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami - v nadaljevanju: ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti.

5. Predmetni spor se nanaša predvsem na to, ali je pri tožnici podano katero izmed stanj, določenih  v 45. členu Pravil.

6. Pravna podlaga za odločitev v predmetnem sporu je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 20/04 - v nadaljevanju ZZVZZ-UPB1), ki v 81. členu določa, da v postopkih za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu odloča imenovani zdravnik in zdravstvena komisija, ki presoja mnenje imenovanega zdravnika. Pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja pa podrobneje urejajo Pravila. V skladu z določbo 44. člena Pravil ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, če zdravstvena komisija zavoda ugotovi, da je le-to utemeljeno, ter da je ta pravica zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določena s Pravili, če zdraviliško zdravljenje sočasno zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev in sicer: bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

7. Pri tožnici je sporno ali tožnica izpolnjuje pogoj, določen po 1. alineji 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil. Gre za organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih, praviloma neposredno po bolnišničnem zdravljenju in po 2. alineji 2. točke istega člena Pravil, gre za stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri opravljanju funkcionalnih motenj.

8. Prvostopenjsko sodišče je za ugotavljanje navedenih zdravstvenih stanj iz 45. člena Pravil pritegnilo sodnega izvedenca specialista nevrologa C.C., kateri je tožnico tudi pregledal ter ob tem ugotovil, da se klinično nevrološka simptomatika ni bistveno poslabšala v zadnjih letih, zlasti pa v zadnjem letu od zadnjega kontrolnega pregleda v nevrološki ambulanti junija 2013. Pri tožnici gre za diskretne znake desnostranske pareze okončin, izrazite desne spodnje okončine, ki so prisotne že vrsto let. Tožničina klinična nevrološka slika odkriva diskretno parezo desnih okončin, zlasti desne spodnje okončine z rahlo motnjo hoje. Navedeno je v predmetni zadevi odločilnega pomena, saj pri tožnici tako ne obstaja eno izmed bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil. Pri tožnici tako ne gre za organsko parezo in paralizo s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih, niti ne za stanje po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah.

9. Šele v primeru, da bi pri tožnico obstajalo katero od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil, bi sodišče  v nadaljevanju moralo ugotavljati ali je izpolnjen še kateri od pogojev določenih v drugem odstavku 44. člena, kar predvsem očita pritožba, da ni bilo pravilno ugotovljeno oz. da ni bilo upoštevano, da je tožnica potom lastnega financiranja in zdraviliškega zdravljenja v avgustu leta 2013 pripomogla k zadovoljivem zdravstvenem stanju oz. kakšen vpliv bi v prihodnje imelo zdraviliško zdravljenje na tožnico. Navedeno bi sodišče moralo ugotavljati le ob pogoju, da bi bilo pri tožnici ugotovljeno bolezensko stanje, določeno v 45. členu Pravil.

10. Za ugotovitev bolezenskega stanja tožnice je bil postavljen sodni izvedenec, katerega je sodišče tudi zaslišalo na glavni obravnavi in ki je izrecno ugotovil, da gre pri tožnici za lažjo in ne za hujšo parezo.

11. V kolikor bi tožeča stranka štela, da bi sodišče moralo zaslišati še specialista nevrologa B.B. in da neizvedba tega dokaza pomeni kršitev določb pravdnega postopka, bi morala takšen dokazni predlog na zadnji glavni obravnavi tudi postaviti in v skladu s prvim odstavkom 286.b člena eventualno kršitev določb pravdnega postopka v zvezi s tem tudi uveljaviti, saj kršitve, v tej smeri, vključno v pritožbi, se upoštevajo le, če stranka teh kršitev brez svoje krivde predhodno ni mogla navesti. To pa v pritožbi tožnica ne navaja.

12. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče pritožbo tožnice kot neutemeljeno, v skladu s 353. členom ZPP, zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.