VDSS sodba Psp 126/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-05-22

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

zdraviliško zdravljenje - odobritev zdravljenja - Parkinsonova bolezen

Pri izkazani Parkinsovi bolezni, ki je nevrovegetativne narave in se učinkovito zdravi predvsem s tabletami, degenerativnih spremembah na hrbtenici, brez pomembnejšega nevrološkega deficita ter kardiovaskolarnih težavah, ne gre za nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da bi bilo indicirano zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Zato tožničin tožbeni zahtevek na odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnice na odpravo odločb št. ... z dne 3. 10. 2013 in št. ... z dne 6. 9. 2013 ter odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču, kjer je presodilo, da sta izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta pravilna in zakonita.

Zoper sodbo je tožnica vložila pravočasno pritožbo, smiselno zaradi nepravilno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotno uporabljenega materialnega prava. Poudarja, da njen zdravnik oz. specialist bolj pozna potrebe kot komisija, ki se odloča samo po določilih zakona. Kot človek naj bi bila popolnoma prezrta, nikomur naj ne bi bilo mar kako se počuti, sicer pa ne bi iskala pomoči, če ji ne bi koristila. Je popolnoma nemočna in ne ve kako bi izvajala fizične aktivnosti, ko pa bi ji balneoterapija določen čas omogočila boljše gibanje. Predlaga ponovno presojo zadeve.

Pritožnica ne navaja ničesar takega, da bi lahko nastal dvom v pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odstavka 350. člena v zvezi s 339. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, zato je na pritožbena izvajanja potrebno dodati le še naslednje.

Sodišče prve stopnje pravilno razloguje, da je pravna podlaga za rešitev predmetne zadeve podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem  zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s poznejšimi spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) ter  Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju Pravila). Glede na 43. člen cit. Pravil je zdraviliško zdravljenje iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja načeloma  zagotovljeno le kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključnem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu, oz. kadar ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, na stacionarni način le tedaj, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču. Za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču pa mora biti v vsakokratnem konkretnem primeru izkazano vsaj ena od bolezenskih stanj,  določenih v 45. členu cit. Pravil, ter hkrati izpolnjen vsaj eden od dodatnih pogojev ali predpostavk iz 44. člena Pravil. Torej, da je z zdraviliščnim zdravljenjem mogoče pričakovati bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja na daljši čas, ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas oz. zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela, zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

Pri izkazani Parkinsovi bolezni, ki je nevrovegetativne narave in se učinkovito zdravi predvsem s tabletami, degenerativnih spremembah na hrbtenici, brez pomembnejšega nevrološkega deficita ter kardiovaskolarnih težavah, je tudi po oceni pritožbeno sodišče strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da ne gre za nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena cit. Pravil, da bi bilo indicirano zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Neobstoj bolezenskega stanja iz navedenega določila Pravil je temeljito obrazložen že v izpodbijani sodbi in ga pritožbeno sodišče v izogib ponavljanju ne navaja znova. Že samo to dejstvo pa je zadosten razlog za zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, ne glede na to, da iz nje hkrati prepričljivo izhaja, da ni izpolnjena nobena od predpostavk iz 2. odstavka 44. člena Pravil.

Verjeti je sicer mogoče pritožničinim navedbam, da se ne skriva za boleznijo, in da zdravniškega zdravljenja ne bi zahtevala, če ne bi smatrala, da bo balneoterapija vsaj za določen čas omogočila boljše gibanje. Vendar pa tovrstne navedbe same po sebi ne pogojujejo drugačne odločitve od izpodbijane. Ni bistveno niti sklicevanje na priporočilo lečečega specialista, saj je pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način mogoče priznati le ob izpolnjevanju pogojev, navedenih v prejšnjih točkah, ki pa v konkretnem primeru niso izkazani.

Zaradi vsega obrazloženega je bilo potrebno pritožbo v skladu s 353. členom ZPP, kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.