VDSS sodba Psp 206/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-05-08

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perić Vlaj

zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev

Tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje, določeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zdraviliškim zdravljenjem pa se pričakuje izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice za daljši čas. Zato je tožničin tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je v izpodbijani sodbi, po odpravi odločb toženke, odobrilo tožnici 14 dnevno stacionarno zdravljenje v naravnem zdravilišču Terme A. na negovalnem oddelku in toženko zavezalo, da je dolžna tožnici izdati napotnico za takšno zdravljenje v roku 30 dni po pravnomočnosti sodbe. Menilo je, po izvedenem dokaznem postopku, ko je zaslišalo specialista ortopeda B.B., da gre pri tožnici za stanje po tretji alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, gre za stanje po operacijah na sklepih zaradi revmatizma oziroma gre tudi za stanje zunaj sklepnega revmatizma, ki je prizadel funkcijo ramen, kolka ali kolena. Prav tako je sodišče zaključilo, da je izpolnjen tudi pogoj po drugem odstavku 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj je specialist ocenil, da bi z intenzivno fizioterapijo za več telesnih sklopov lahko preprečili slabšanje stanja in eventuelno bi se stanje tudi izboljšalo.

Zoper sodbo se pritožuje toženka. Meni, da se na podlagi izpovedbe specialista ortopeda ne da zaključiti, da tožnica izpolnjuje pogoje za napotitev na zdraviliško zdravljenje, saj mnenje ni podprto z nobeno medicinsko dokumentacijo oziroma ne temelji na objektivnih podatkih. Iz medicinske dokumentacije in izpovedbe specialista ortopeda ne izhaja, da bi bila tožnica zaradi artroze kolkov kadarkoli obravnavana pri specialistu revmatologu, ki bi na osnovi preiskav, tudi krvnih, pri tožnici diagnosticiral revmatično obolenje, ki ga zdravijo revmatologi. Pri tožnici gre le za stanje po operacijah na sklepih zaradi revmatizma in za zunaj sklepni revmatizem. Kvečjemu je bila artroza kolkov pri tožnici prisotna zaradi degenerativnih sprememb in bi njeno zdravstveno stanje bilo mogoče uvrstiti le v prvo alinejo 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, saj gre pri tožnici za stanje po težji operaciji na gibalnem sistemu (kolkov), vendar pri tožnici je odsotna nadaljnja zahteva, da gre za: „popravljive funkcionalne motnje in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenje zaradi rehabilitacije.“ Pri tožnici ni mogoče zaključiti, da izpolnjuje vsaj enega izmed pozitivnih učinkov iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Izvedenec ni mogel opredeliti za koliko časa bi intenzivna fizioterapija lahko preprečila slabšanje stanja tako, da ni mogoče trditi, da bi se zdravstveno stanje izboljšalo oziroma ne poslabšalo za daljši čas. Sodišče je tako napačno presodilo in ocenilo dokaze ter posledično zmotno uporabilo materialno pravo.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 7. 2. 2012 s katero je ta zavrnil pritožbo tožnice zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 23. 1. 2012. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču, ker je menil, da ne obstaja nujna indikacija za zdravljenje v naravnem zdravilišču na podlagi predložene dokumentacije.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določena z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). Citirani zakon to določa v točki 4 oziroma 5 23. člena. Skladno s 26. členom ZZVZZ so za priznanje te pravice natančnejši pogoji, standardi, normativi in postopek, določeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) v določbah od 43. do 49. člena.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je zavarovani osebi mogoče priznati le, če so za to izpolnjeni pogoji, določeni v določbah 43., 44. in 45. člena POZZ.

Temeljna določba v zvezi z ugotavljanjem upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je določba 43. člena POZZ, v kateri je določeno, da je zdraviliško zdravljenje zagotavljanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ali kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu oziroma zdravljenje na stacionarni način, ko ni nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, pa mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora poleg bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ, biti izpolnjen vsaj še eden od taksativno naštetih, pričakovanih učinkov takega zdravljenja iz 44. člena POZZ.

Glede na 44. člen POZZ se z zdraviliškim zdravljenjem pričakuje bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, ali preprečitev napredovanja bolezni, ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni, ali zdravljenja v bolnišnici.

Pogoje in obstoj okoliščin, ki pogojujejo priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je po prepričanju pritožbenega sodišča sodišče prve stopnje popolno ugotovilo in izvedene dokaze pravilno dokazno ocenilo, in pravilno zaključilo, da tožnica izpolnjuje pogoje, določene v citiranih določbah. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje gre pri tožnici za stanje po tretji oziroma peti alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena POZZ. Navedeno jasno izhaja iz izpovedi B.B., specialista ortopeda, ki je zaslišan izpovedal, da je bila tožnica operirana leta 2006 in 2007, ko je bila opravljena obojestranska artoplastika kolkov. Pred prvo operacijo je bila v zelo hudem stanju s hudimi kontrakturami v predelu kolčnih sklepov, vzrok je bila huda artroza obrabljenih kolkov. Najprej je bila zdravljena na desnem kolku 15. 12. 2006, pooperativno je prišlo do zapletov oziroma težav, zaradi česar ni bila možna operacija na drugem kolku v zelo kratkem času. Glede reševanja kontraktur je bila prva operacija uspešna, po ponovni hospitalizaciji maja 2007 je bil operiran kolk ponovno v kontrakturi. Po operaciji levega kolka so začasno rešili oziroma deloma rešili kontrakturo levega kolka, vendar je po literaturi znano, da je rehabilitacija in rezultat operacij pri takšnih kontrakturah relativno slab. Tožnica je bila kasneje večkrat na pregledu, stanje se je slabšalo v smislu kontraktur in kalcinacij, ki so posledica pooperativnih hematomov, zaradi česar se je gibljivost še dodatno slabšala. RTG slikanje je bilo oteženo glede na kontrakture. S slikovno dokumentacijo je bila prestavljena na ortopedskem kozilju Ortopedskega oddelka UKC C., kjer so sklenili, da operativno zdravljenje ne bi preneslo dodatnega želenega učinka, bila pa bi smiselna fizikalna terapija za več telesnih sklopov in v posledici tega je bilo tudi predlagano zdraviliško zdravljenje. Izrecno je izpovedal, da bi lahko tožnico glede bolezenskih stanj razporedili v tretjo alinejo 1. točke prvega odstavka 45. člena POZZ, saj gre za stanje po operacijah na sklepih zaradi revmatizma, napravljena je bila artroplastika, pri tožnici pa je podano tudi stanje po peti alineji iste točke istega odstavka 45. člena POZZ. Gre za zunajsklepni revmatizem, ki je posledica zunajsklepnega revmatizma artroze. Pritožbeno sodišče meni, da je pri tožnici podano stanje po peti alineji 1. točke 45. člena POZZ, ki določa kot bolezensko stanje „zunajsklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka ali kolena.“

Glede izpolnjevanja pogojev po 44. členu POZZ je izvedenec decidirano izpovedal, da bi se z intenzivno fizioterapijo za več sklopov lahko preprečilo slabšanje stanje oziroma eventualno izboljšalo zdravstveno stanje. Ni sicer mogel izpovedati za koliko časa, vendar je bil izrecno mnenja, da tožnica izpolnjuje pogoj, torej pogoj, da gre za daljši čas.

Takšne ugotovitve in zaključki sodišča prve stopnje so skladni tudi z listinsko dokumentacijo, priloženo v upravnem spisu tožene stranke (Oddelka za ortopedijo UKC C. z dne 10. 1. 2012, 20. 9. 2011 in 6. 9. 2011).

Tako ni mogoče slediti navedbam toženke, da pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, določeno v 45. členu Pravil. Toženka na glavni obravnavi ni imela za pričo več nobenih vprašanj in njenim ugotovitvam, kot izvedeni priči, tudi ni nasprotovala, niti ni predlagala kakšnega drugega dokaza. Pritožbeno sodišče šteje, da je izvedena priča zdravnik specialist ortoped tisti, ki tožnico kot njen zdravnik specialist in njeno zdravstveno stanje tudi najbolje pozna in lahko glede na medicinsko znanje tudi določno pove, za kakšno zdravstveno stanje gre pri tožnici (45. člen POZZ) in tudi pove, ali zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev, določenih v 44. členu POZZ.

Po mnenju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje pravilno pričino izpoved v celoti sprejelo, saj je bila prepričljiva, podana na objektivnih podatkih, stranki pa na takšno izpoved priče tudi nista imeli nobenih pripomb.

Ker so pritožbene navedbe, da niso izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, neutemeljeni, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče toženkino pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 49.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.