VDSS sklep Psp 8/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-04-09

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Edo Škrabec

dodatek za nego otroka - pravilnik - seznam hudih bolezni - dolgotrajno hudo bolni otroci

V Pravilniku o kriterijih za uveljavljanje pravic za otroke, ki potrebujejo posebno nego in varstvo, ni določen numerus clausus bolezenskih stanj, za katere se šteje, da otrok potrebuje posebno nego in varstvo, temveč je pri ugotovitvi o tem, ali določen otrok potrebuje posebno nego in varstvo in so zaradi takšne nege in varstva povečani življenjski stroški družine, potrebno upoštevati vsak konkreten primer posebej in torej tudi takega, ki ni posebej naveden v seznamu hudih bolezni.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da se odpravita odločbi št. ... z dne 20. 4. 2011 in št. ... z dne 30. 8. 2011, ter da se ugotovi, da je tožeča stranka za otroka A.A. upravičena do dodatka za nego otroka od 1. 5. 2011 do največ 11. 11. 2026, ko bo dopolnila 26 let starosti oz. dokler bo imela status učenca, dijaka, vajenca ali študenta na dodiplomskem študiju.

Zoper navedeno sodbo vlaga pritožbo tožnik in predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi. Izpodbijana sodba temelji na krivi izpovedbi priče mag. B.B., dr. med., ki je član zdravniške komisije II. stopnje. Ta priča je izpovedala, da je bilo deklici ukinjeno eno od imunosupresivnih zdravil, kar izhaja iz izvida z dne 11. 1. 2011 in da pri njej ne gre za inteznivno imunosupresivno terapijo, temveč za vzdrževalno terapijo. Sodišče je v celoti sprejelo izpovedbo te priče, čeprav iz listin izhaja, da se njena izpoved nanaša na pacienta C.C. in ne na tožečo stranko oz. deklico A.A.. Tožeča stranka v dokaz prilaga izvide pacienta C.C., ki dejansko datirajo na dan 11. 1. 2011 in iz katerih izhaja, da je slednji prejemal zdravili Prograf in CellCept ter da se priporoča ukinitev CellCepta. Tožnik teh dokazov do sedaj ni mogel predložiti, saj je sodišče po zaslišanju priče B.B. obravnavo zaključilo in zavrnilo dokaz za postavitev neodvisnega izvedenskega organa. Zmotno je tudi mnenje članov zdravniške komisije II. stopnje, da deklica ni več na intenzivni imunosupresivni terapiji, ki naj bi se uvedla vedno v času pred operacijo in se vzdrževala določeno obdobje po operaciji. Hči tožnika v času pred operacijo ni imela uvedene imunosupresivne terapije, saj se le-ta uvede vedno le po presaditvi organa ravno iz razloga, da se z zdravili znižuje imunski sistem osebe, da le ta ne napade novega organa, ki ga telo spozna kot tujek. Otrokovo stanje po presaditvi organa pa je potrebno trajno spremljati in mu terapijo prilagajati glede na medicinske parametre, da ne pride do zavrnitve organa. Sodišče z izvedeno pričo s strokovnega stališča ni razčistilo, zakaj je bila pravica do dodatka v letu 2008 priznana v 2011 pa odklonjena in to kljub temu, da se imunosupresivna terapija od leta 2008 dalje ni zmanjšala. Že v pravilniku je določeno, da se za dolgotrajno hude otroke štejejo kronično bolni otroci, pri katerih je kljub zdravljenju pričakovati trajne posledice bolezni oziroma so to otroci s takimi boleznimi, ki zahtevajo zdravljenje, nego in rehabilitacijo, ki trajajo dalj kot 6 mesecev. Hči tožnika zagotovo spada v to kategorijo. Dejstvo, ki je bilo ugotovljeno v letu 2012 in sicer, da je hči tožnika alergična na jajčni beljak, tožnik pripominja, da ta okoliščina kaže na to, da je kljub zdravljenju, po presaditvi jeter pričakovati trajne posledice. V postopku sploh ni bilo podanih jasnih in nedvoumnih kriterijev, kolikšni odmerki in katerih zdravil se štejejo za intenzivno imunosupresivno terapijo, kdaj se jo uvede, ali je kljub zdravljenju mogoče pričakovati trajne posledice bolezni, ali bolezen zahteva zdravljenje in nego, ki traja dalj kot šest mesecev, itd.. Glede na navedeno tožnik vztraja, da sodišče prve stopnje ni ugotovilo odločilnih dejstev, ter da je tudi bistveno kršilo določbe postopka, ko ni izvedlo dokaza s pritegnitvijo izvedencev medicinske stroke na področju transplantacije jeter.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja še ni mogoče presoditi o pravilni uporabi materialnega prava. Odločitev sodišča prve stopnje je najmanj preuranjena.

Pravna podlaga za odločanje v sporni zadevi je Zakon o starševskem varstvu in družinskih prejemkih (Ur. l. RS, št. 110/2003, uradno prečiščeno besedilo, v nadaljevanju ZSDP-UPB1) in Pravilnik o kriterijih za uveljavljanje pravic za otroke, ki potrebujejo posebno nego in varstvo (Ur. l. RS, št. 105/2002, v nadaljevanju pravilnik). Denarni dodatek za nego otroka je denarni dodatek za otroka, ki potrebuje posebno nego in varstvo in je namenjen kritju povečanih življenjskih stroškov, ki jih ima družina zaradi nege in varstva takega otroka (80. člen ZSDP-UPB1). Natančnejše pogoje in kriterije za opredelitev otrok, ki potrebujejo posebno nego in varstvo, pa je na podlagi 3. odstavka 91. člena zakona predpisal minister v pravilniku.

Denarni dodatek za nego otroka se torej „de lega lata“ prizna za otroka, za katerega je ugotovljeno, da potrebuje posebno nego in varstvo, pri čemer je namen tega dodatka kritje povečanih življenjskih stroškov, ki jih ima družina zaradi nege in varstva takega otroka. Pravilnik med drugim določa kriterije, po katerih se opredelijo otroci, ki potrebujejo posebno nego in varstvo. Med takšne otroke po Pravilniku med drugim tako spadajo tudi dolgotrajno hudo bolni otroci, to so kronično bolni otroci, pri katerih je kljub zdravljenju pričakovati trajne posledice bolezni oz. otroci s takimi boleznimi, ki zahtevajo zdravljenje, nego in rehabilitacijo, ki traja dalj kot šest mesecev. Nadalje pravilnik določa seznam hudih bolezni, med katere so v času vložitve zahteve in odločanja organa prve stopnje spadali tudi otroci po transplantaciji organov, še eno leto po končani intenzivni imunosupresivni terapiji (22. tč. seznama). V tem delu je bil Pravilnik oz. seznam hudih bolezni kasneje spremenjen (Ur. l. RS; št. 85/2012) in tako so od 13. 11. 2012 v 22. tč. seznama med težka kronična obolenja razvrščena tudi stanja po transplantaciji jeter pri otrocih in sicer za dobo zdravljenja in še eno leto  po ukinitvi imunosupresivne terapije. Takšna sprememba pravilnika očitno kaže na to, da je medicinska stroka spoznala, da je otrok, ki potrebuje posebno nego in varstvo tudi tisti otrok, ki prejema imunosupresivno terapijo in ne zgolj otrok, ki prejema intenzivno imunosupresivno terapijo, kot je veljalo do spremembe pravilnika.

Iz razpoložljivega listinskega medicinskega dokaznega gradiva v upravnem spisu nedvomno izhaja, da gre pri otroku A.A., roj. 11. 11. 2000 za stanje po transplantaciji jeter v letu 2002, in da je od tedaj dalje na imunosupresivni terapiji, ki preprečuje zavrnitev presajenega organa. Iz medicinskih izvidov nadalje izhaja, da v ta namen kontinuirano prejema zdravili Prograf ter Ursofalk, pri čemer se doza zvišuje ali znižuje, odvisno od odstopanja supresiva od normalnih meja v krvi. Medicinska dokumentacija torej potrjuje ugotovitev sodišča prve stopnje, da je otrok kontinuirano na imunosupresivni terapiji, iz medicinske dokumentacije pa je razvidno tudi, da je otrok zaradi nihanja večkrat na kontrolah, ki so ob porušenju normalnih vrednosti lahko tudi tedenske.

Ob razlagi materialnega prava pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v Pravilniku ni določen numerus clausus bolezenskih stanj, za katere se šteje, da otrok potrebuje posebno nego in varstvo, temveč je pri ugotovitvi o tem, ali določen otrok potrebuje posebno nego in varstvo in so zaradi takšne nege in varstva povečani življenjski stroški družine, potrebno upoštevati vsak konkreten primer posebej in torej tudi tak, ki ni posebej naveden v seznamu hudih bolezni. V seznamu hudih bolezni, ki je priloga pravilnika, so namreč naštete bolezni in stanja, za katere se že samodejno šteje, da so takšne intenzitete, da predpostavljajo posebno nego in varstvo in torej povečane življenjske stroške družine. To pa ne pomeni, da posebna nega in varstvo otroka ni potrebna tudi v primerih bolezenskih stanj, ki v seznamu niso našteta. Prav iz navedenega razloga je v 2. odst. 81. čl. ZSDP določeno, da se pravica do tega dodatka uveljavlja na podlagi mnenja zdravniške komisije, ki razpolaga s strokovnim medicinskim znanjem, in ki v vsakem primeru posebej poda stališče o tem, ali otrok glede na stanje bolezni potrebuje posebno nego in varstvo in koliko časa. Naloga komisije torej ni v tem, da preveri ali je otrokovo zdravstveno stanje najti v seznamu hudih bolezni, ki je priloga pravilnika, temveč v tem, da skladno s splošnimi spoznanji medicinske stroke oceni, ali otrok, glede na zdravstveno stanje, potrebuje posebno nego in varstvo, kot to določa ZSDP.  Glede na namen navedene določbe, je nadalje oceniti, da takšen dodatek ne pripada otrokom s kratkotrajnimi boleznimi, temveč dejansko dolgotrajno hudo bolnim otrokom, kot to določa 6. čl. pravilnika.

Z ozirom na navedeno se v konkretnem sporu izkažejo za nerelavantne ugotovitve sodišča prve stopnje, ali je hči tožnika,  v spornem obdobju prejemala intenzivno ali vzdrževalno imunosupresivno terapijo. Bistveno za presojo v tem sporu je namreč vprašanje, ali je hči tožnika dolgotrajno hudo bolan otrok, torej otrok, pri katerem je kljub zdravljenju pričakovati trajne posledice bolezni oz. ali je otrok s takšno boleznijo, ki zahteva zdravljenje, nego in rehabilitacijo, ki traja dalj kot šest mesecev. To pa v postopku pred sodiščem prve stopnje ni bilo ugotovljeno, saj niti pristojna komisija niti izvedena priča B.B., dr. med., ki je bil tudi sicer član komisije, nista odgovorila na vprašanje, ali je tožnikova hči kronično bolan otrok, pri katerem je kljub zdravljenju pričakovati trajne posledice bolezni oz. tak otrok, katerega bolezen zahteva zdravljenje, nego in rehabilitacijo, ki traja dalj kot šest mesecev (kar bi bilo sicer iz medicinske dokumentacije morda lahko zaključiti). Iz listin v spisu namreč izhaja, da je bila komisija mnenja, da otrok ne potrebuje posebne nege in varstva zgolj zato, ker pravilnik določa, da imajo takšno pravico do dodatka le tisti otroci, ki prejemajo intenzivno imunosupresivno terapijo (oz. še eno leto po njej), kar pa je neustrezno podano mnenje. Kot rečeno je bila naloga komisije, da strokovno oceni, ali je otrok tako hudo bolan, da potrebuje posebno nego in varstvo in pri tem upošteva tudi kriterije, ki so zapisani v 6. členu Pravilnika in ne da preverja, kaj je zapisano v seznamu tega pravilnika. Pri tem pritožbeno sodišče tudi ne more spregledati, da se niti komisija niti izvedena priča nista želela decidirano opredeliti do tega, kaj sploh pomeni intenzivna imunosupresivna terapija, kakšna je razlika med intenzivno in vzdrževalno imunosupresivno terapijo (torej kakšna zdravila je otrok jemal pri eni oz. drugi terapiji, ali je torej protokol zdravljenja drugačen ali pa gre zgolj za razliko v višini odmerkov zdravil) in kdaj je bila otroku intenzivna imunosupresivna terapija ukinjena. Glede na navedeno, dejansko stanje, ki je odločilno za rešitev tega socialnega spora ni bilo razčiščeno, zaradi česar ni mogoče zaključiti o pravilni uporabil materialnega prava.

Glede na  obrazloženo je pritožbeno sodišče ugodilo pritožbi tožnika in v skladu z določbo 355. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. V ponovljenem postopku bo sodišče razčistilo dejansko stanje tako, da bo odgovore na ta sporna vprašanja pridobilo s strani neodvisnega izvedenskega organa, kot je to pravočasno predlagal tožnik, alternativno bo potrebne podatke skladno z 61. in 62. čl. ZDSS-1 pridobilo od otrokove lečeče zdravnice prim. D.D., dr. med., skladno z materialnim procesnim vodstvom, kot ga določa 285. čl. ZPP, pa bo tudi poskrbelo, da se navedejo vsa odločilna dejstva in dopolnijo nepopolne navedbe strank o odločilnih dejstvih oz. da se ponudijo ali dopolnijo dokazila, ki se nanašajo na navedbe strank, zato da se ugotovi sporno stanje pomembno za odločbo. V tem smislu pritožbeno sodišče izpostavlja, da iz izvedenega dokaznega postopka izhaja, da ima tožeča stranka povečane življenjske stroške z nakupom posebnih mazil, potnimi stroški in parkirninami zaradi obravnavanja otroka na kliniki v E., kar vse predstavlja stroške, ki so povečani zaradi posebne nege in varstva in za katere se nato dodatek prizna v pavšalnem znesku, ne glede na njihovo dejansko višino za obdobje, kot je določeno v 83. čl. ZSDP. Dejstvo, da tožeča stranka v zvezi s tem ni predložila nobenih listinskih dokazil še ne pomeni, da teh stroškov ni imela, saj je o teh stroških izpovedovala otrokova mati, zaslišana na obravnavi in je tudi to dokaz o tem, da so določeni stroški v zvezi z nego in varstvom otroka obstajali.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče odločilo tako, kot je razvidno iz izreka te odločbe.

ZSDP člen 81, 81/2, 91, 91/3. Pravilnik o kriterijih za uveljavljanje pravic za otroke, ki potrebujejo posebno nego in varstvo člen 6.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.