VDSS sodba Psp 182/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-08-20

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perić Vlaj

lastnost zavarovanca - sprememba lastnosti zavarovanca - pravnomočnost - otrok

Do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja lahko, ob izpolnjenih pogojih, pride le za naprej, z izdajo ustrezne odločbe.

Tožnica je bila v obdobju od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012 pri toženki zavarovana iz dveh naslovov. V obdobju od 17. 12. 2009 do 25. 11. 2012 je bila vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član, od 26. 11. 2012 pa kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ni zavarovana iz drugega naslova. Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke, da ima tožnica lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebne družbe na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012, nezakonita. V pravnomočno urejeno razmerje bi lahko tožena stranka z odločbo z učinkom za nazaj posegla le v primerih in po postopku, predpisanem z zakonom, kar je bistvo določila 158. člena Ustave RS, tega pa veljavni ZZVZZ ne ureja.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnica sama trpi stroške odgovora na pritožbo.

1. Sodišče prve stopnje je tožbenemu zahtevku ugodilo in odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 27. 6. 2013 in št. ... z dne 16. 4. 2013. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožnici povrniti njene stroške postopka v znesku 248,03 EUR v roku 8 dni, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je med strankama sporno vprašanje ali se je tožnica v obdobju od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012 bila dolžna vključiti v obvezno zavarovanje kot lastnica zasebnega podjetja v RS po 6. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ali pa kljub statusu lastnika zasebnega podjetja v obdobju od 17. 12. 2009 do 25. 11. 2012 ostaja zavarovana kot družinski-član otrok po 22. členu ZZVZZ in v obdobju od 26. 11. 2012 do 30. 11. 2012 kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Sodišče obrazlaga, da se pri odločanju o spremembi lastnosti zavarovanca zaradi drugačne podlage za zavarovanje, ni mogoče sklicevati na to, da bi spremenjena podlaga zavarovanja veljala za nazaj, vse od vzpostavitve pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje, saj lahko ob izpolnjenih pogojih pride do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja le za naprej. Tožena stranka takemu stališču oporeka, pri čemer se sklicuje na 78. člen ZZVZZ, ki določa, da lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba zavoda na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v 8 dneh od dneva začetka zavarovanja. Dejstvo, da se tožnica v roku 8 dni od dneva vpisa kot družbenica zasebne družbe A. d.o.o. v sodni register ni prijavila v zavarovanje po tej zavarovalni podlagi, ne pomeni, da v času od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012 ne izpolnjuje pogojev za prijavo po navedeni 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (zavarovalna podlaga 103), pa čeprav je bila vmes prijavljena v zavarovanje po drugi neprednostni zavarovalni podlagi. Tožnica je v obdobju od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012 izpolnjevala pogoje za vključitev v zavarovanje kot zavarovanka in tako ne more biti v istem obdobju hkrati zavarovana kot družinski član, saj gre v tem primeru za izvedeno zavarovanje. ZZVZZ izključuje zavarovanje po teh določbah (kot družinski član oz. kot oseba s stalnim prebivališčem), če je možno zavarovanje po drugi podlagi. Vključitev tožnice v obvezno zdravstveno zavarovanje po 22. členu ZZVZZ v času, ko je izpolnjevala pogoje za zavarovanje po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, bi bila torej v nasprotju z navedeno zakonsko določbo. Tožena stranka poudarja, da bi bila ohranitev pravnih razmerij, ki nimajo podlage v veljavnih predpisih nedopustna in v nasprotju s pravnim redom. Glede tega se sklicuje tudi na sklep pritožbenega sodišča opr. št. Psp 904/2006 z dne 18. 10. 2007. Sodišče je v tem primeru zavzelo stališče, da se mora oseba, ki je vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje po neprednostni podlagi, obvezno zavarovati po prednostni podlagi in sicer od dneva, ko nastopijo pogoji za zavarovanje po prednostni podlagi. Tožena stranka se tudi ne strinja z navedbami tožnice, ki se nanašajo na postopek ugotavljanja lastnosti zavarovane osebe po določbah Zakona o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Navedeni zakon se namreč nanaša na urejanje zavarovanj v pokojninskem in invalidskem zavarovanju, ki je v pristojnosti ZPIZ in ne tožene stranke. Iz stališča Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 62/2006 z dne 27. 9. 2007 izhaja, da pravila za urejanje pokojninskega invalidskega zavarovanja ter pravila za urejanje obveznega zdravstvenega zavarovanja niso enaka. Tožena stranka je tako ravnala skladno z določbo 78. člena ZZVZZ in 13. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), ko je v primeru tožnice ugotovila, da bi le-ta morala biti zavarovana po drugačnem statusu, kot pa je bila prijavljena v zavarovanje. Zato je tudi izdala izpodbijani odločbi in po njuni dokončnosti po uradni dolžnosti tožnico prijavila v obvezno zdravstveno zavarovanje po podlagi 103. Glede sklicevanja sodišča o nedopustni retroaktivni odločitvi, pa tožena stranka vztraja pri stališču, da je obvezno zdravstveno zavarovanje zavarovanje, ki nastane ex lege, to je ko so izpolnjeni zakonski pogoji. Ti so v primeru tožnice nastali z vpisom kot družbenica zasebne družbe v sodni register, zato v primeru izdaje izpodbijanih odločb ne gre za retroaktiven poseg v tožničine pravice, temveč za uskladitev statusa s predpisi. ZZVZZ pooblastilo za prijavo v zavarovanje daje POZZ (13. in 14. člen POZZ). S tem v zvezi se tožena stranka sklicuje tudi na pravno teorijo s področja socialne varnosti. Pravno razmerje je že obstajalo na podlagi zakona, pri čemer je tožena stranka o statusu zavarovanca v obveznem zdravstvenem zavarovanju odločila z ugotovitveno odločbo, potem ko je za navedeno dejstvo izvedela in iz razloga, ker prijave po tej zavarovalni podlagi ni vložila tožnica sama. Nadalje tožena stranka oporeka stališču sodišča, da je bilo pravno razmerje med tožnico in toženo stranko urejeno z izdano kartico zdravstvenega zavarovanja ter da je imela tožnica na tej podlagi pri toženi stranki pravnomočno urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Pravno razmerje se ne ureja z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja, temveč je izdaja kartice zdravstvenega zavarovanja le posledica prve prijave zavarovane osebe v obvezno zdravstveno zavarovanje in v tem kontekstu je potrebno razumeti tudi določbo tretjega odstavka 78. člena ZZVZZ. Pri izdaji kartice tudi ni nujno, da je bila prijava, na podlagi katere je bila izdana navedena kartica, pravilna. S kartico se zgolj dokazuje lastnost zavarovane osebe in sicer na način, da se z njo dostopa do podatkov, ki so potrebni za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. V dokaz svojemu stališču tožena stranka navaja več hipotetičnih primerov, ki izkazujejo, da odločitev sodišča ni pravilna. Če bi vzdržalo stališče sodišča o pravnomočno urejenih pravnih razmerjih, v katere je mogoče posegati le za vnaprej, tožena stranka meni, da bi takšno stališče imelo za končno posledico, da ne bo nihče več zavarovan po podlagi, po kateri po zakonu izpolnjuje pogoje. Na podlagi takšnega sprejetega stališča bo torej vsakdo raje počakal, da tožena stranka sama ugotovi če in kdaj oseba izpolnjuje pogoje za zavarovanje po drugi podlagi, pri čemer pa bo mogoče vključiti osebo v zavarovanje po drugi podlagi le za vnaprej. Nadalje se tožena stranka sklicuje še na Zakon o varstvu osebnih podatkov, ki v 18. členu v povezavi z 32. členom določa, da je popravek podatkov v evidenci zavarovanih oseb dovoljen tudi za nazaj oz. da ne gre za poseganje v pravnomočna pravna razmerja. Prav tako je tudi po določbah Pravilnika o obrazcih prijav podatkov o pokojninskem, invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelnosti (Ur. l. RS, št. 37/11 in 57/11) v skladu z 2. in 5. členom dopusten popravek napačnega podatka oz. sprememba podatkov z obrazcem M-3 ali M-2 in M-1. Rok za popravo ni predpisan, določen je le rok, v katerem je potrebno ugotovljeno spremembo podatka spremeniti - ta rok torej ni prekluziven, kar pomeni, da je mogoč popravek napačnega podatka tudi za nazaj. Tožena stranka zato predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica navaja, da v zadevi opr. št. Psp 904/2006 z dne 18. 10. 2007, na katero se sklicuje tožena stranka, ne gre za podoben primer, kot je predmetni, tako tudi  zavzetega „stališča“ ni moč uporabiti v konkretnem primeru. V predmetni zadevi je bilo pravno razmerje med tožnico in toženo stranko glede obveznega zdravstvenega zavarovanja urejeno z izdano zdravstveno kartico, kot identifikacijskim dokumentom zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Gre torej za pravnomočno urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Poseg v pravnomočno urejena pravna razmerja za nazaj pa ne urejata niti ZZVZZ niti POZZ. Tožnica se strinja s stališčem tožene stranke, da lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju nastane na podlagi zakona, vendar pa tožena stranka ne upošteva dejstva, da je v konkretnem primeru tožnica imela lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju in da zato ne gre za primer, da oseba ne bi bila obvezno zavarovana na nobeni podlagi in bi se zato lahko urejal status za nazaj. Do spremembe statusa zavarovanja zaradi spremenjene podlage zavarovanja pa lahko pride le za naprej, z izdajo ustrezne odločbe. 13. člen POZZ toženi stranki ne daje pooblastila, da posega v pravnomočno urejena razmerja za nazaj, temveč le vnaprej. Tudi v kolikor bi to dejansko določal, kot to zmotno navaja tožena stranka, pa bi to pomenilo, da so določbe v nasprotju z zakonom in jih sodišče po načelu excepcio ilegalis ne bi smelo upoštevati. Tožnica se sklicuje tudi na 158. člen Ustave RS, ki se nanaša na pravnomočnost. Vrhovno sodišče RS je že večkrat poudarilo potrebo po ozki razlagi določb o možnih spremembah lastnosti zavarovanca, ker gre za poseg v obstoječe pravno razmerje, še posebej če gre za spremembo statusa zavarovanca za nazaj. Tožnica opozarja, da za spremembo statusa zavarovanca za več let za nazaj ni zakonske podlage. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Priglaša tudi stroške odgovora na pritožbo.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 27. 6. 2013, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 16. 4. 2013. Z omenjeno odločbo je tožena stranka odločila, da se tožnica s 16. 12. 2009 odjavi iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi 22. člena ZZVZZ kot družinski član - otrok. Prijava tožnice v obvezno zdravstveno zavarovanje od 16. 11. 2012 dalje, na podlagi 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba s stalnim prebivališčem v RS, če ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka in si sama plačuje prispevek, se razveljavi in se ugotovi, da tožnica izpolnjuje pogoj za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje iz tega naslova od 1. 12. 2012 dalje. Tožena stranka je nadalje odločila, da ima tožnica v obdobju od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012 lastnost zavarovanke obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebnega podjetja na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v RS in sicer podjetja A. d.o.o..

7. V zadevi je sporno, ali je tožena stranka imela zakonsko podlago za spremembo  zavarovanja za nazaj, torej za obdobje od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012.

8. Med strankama je nesporno, da je bila tožnica v času od 17. 12. 2009 do 30. 11. 2012 soustanoviteljica podjetja A. d.o.o.. ZZVZZ v 6. točki 15. člena določa, da se zavarovanci po tem zakonu osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij v RS, če niso zavarovani iz drugega naslova. Tožnica je bila v obdobju od 17. 12. 2009 najprej zavarovana po 22. členu ZZVZZ. Gre za zdravstveno zavarovanje otroka kot družinskega člana do dopolnjenega 15 leta starosti oz. do dopolnjenega 18. leta starosti, če ni sam zavarovanec, po tej starosti pa, če se šola in sicer do konca rednega šolanja. Tako je bila zavarovana v času do 25. 11. 2012. Od 26. 11. 2012 pa je bila zavarovana na podlagi 20. točke prvega odstavka 15. člena, po kateri se zavarujejo osebe s stalnim prebivališčem v RS, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena in si same plačujejo prispevek.

9. Na podlagi drugega odstavka 78. člena ZZVZZ lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba zavoda na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov, najpozneje v 8 dneh od dneva začetka zavarovanja. Lastnost zavarovane osebe se dokazuje z listino, ki jo predpiše zavod. Zavod tudi določi način prijave v zavarovanje in listine, potrebne pri uresničevanju zdravstvenega zavarovanja. Zakon je način prijave v zavarovanje prepustil ureditvi s podzakonskim aktom, kar pomeni, da je pri presoji potrebno uporabiti tudi II. poglavje POZZ, ki se nanaša na pridobitev, spremembo oz. izgubo lastnosti zavarovane osebe. Pri tem je bistveno, da se v skladu z 85. členom ZZVZZ za postopek, s katerim se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s sprem.). V prvem odstavku 5. člena POZZ je določeno, da so zavarovane osebe zavarovanci iz 15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen zakona in 9. člen POZZ. Lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev (prvi odstavek 6. člena POZZ). Zavod ugotavlja, če oseba izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo. Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje. Zavod prizna lastnost zavarovane osebe z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja. Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno zavarovanje osebam, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in pravili. Zavrnitev prijave zavod ugotovi z odločbo (6., 7., in 8. člen POZZ). Pritožbeno sodišče opozarja tudi na določbo 13. člena POZZ, kjer je določeno, da za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena v zavarovanje,  izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo v obvezno zavarovanje oz. uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama.

10. Iz navedenih določb izhaja, da mora tožena stranka (zavod) že ob prijavi ugotoviti dejansko stanje, torej ali oseba izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje in s tem torej ali gre za prijavo na podlagi pravilnega statusa. V primeru, da šele kasneje ugotovi, da bi morala biti oseba zavarovana po drugačnem statusu, kot je prijavljena v zavarovanje, zavod osebo v zavarovanje prijavi po pravilnem statusu oz. uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama. Navedena določba pa po stališču pritožbenega sodišča ne daje podlage, da bi tožena stranka status zavarovane osebe mimo omenjenih določb in postopkov kot jih je tožena stranka dolžna voditi po določbah ZUP, spreminjala status zavarovanca za nazaj. Pritožbeno sodišče se je do tega vprašanja tudi že opredelilo(1). Poudarilo je, da poseg  v pravnomočno urejena pravna razmerja za nazaj ne urejata ne ZZVZZ niti POZZ. Določba 13. člena POZZ toženi stranki ne daje pooblastila, da posega v pravnomočno urejena razmerja za nazaj, temveč le za vnaprej. Pri tem je potrebno opozoriti tudi na naravo kartice zdravstvenega zavarovanja. Kot izhaja iz 7. člena zavod z izdajo te kartice prizna lastnost zavarovane osebe. Zavarovane osebe pa se pri uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja. Gre za javno listino in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Torej kljub temu, da tožena stranka (zavod) o statusu zavarovane osebe ne izda posebne odločbe, status zavarovane osebe prizna že z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja, kar pomeni, da gre med zavarovancem in zavodom za pravnomočno urejeno pravno razmerje. Za poseg v pravnomočno urejeno pravno razmerje, pa mora obstajati ustrezna pravna podlaga. Pritožbeno sodišče s tem v zvezi opozarja tudi na sodbo Vrhovnega sodišča RS(2). Vrhovno sodišče RS je v navedeni zadevi presojalo drugostopenjsko sodbo opr. št. Psp 186/2014 z dne 25. 9. 2014. Tudi Vrhovno sodišče RS poudarja, da je zavarovanec s prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje (najprej kot otrok osebe, ki je vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, nato pa na podlagi 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ) pridobil pravno varovan status zavarovanca, kar je izkazoval z izdano zdravstveno kartico. Tudi revizijsko sodišče soglaša, da gre za pravno varovan status, v katerega je praviloma mogoče posegati le za naprej, za nazaj pa le na podlagi izrecnih zakonskih določb, ki so v skladu z določbami 158. člena Ustave RS. Pravnomočno urejena pravna razmerja je namreč mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti le v primerih in po postopku, določenim z zakonom. Vrhovno sodišče RS tudi opozarja na bistveno razliko med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca in pa spremembo podlage že obstoječega zavarovanja oziroma spremembo pravno varovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je po stališču revizijskega sodišča potrebno upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje (ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj, vse od nastopa zakonite podlage. Gre namreč šele za vzpostavitev pravno varovanega statusa zavarovanca, do katerega pride ex lege. V drugem primeru, ko gre le za spremembo podlage istega zavarovanja, pa dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko tožena stranka kot nosilec obveznega zavarovanja, po uradni dolžnosti posega le za naprej.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

12. Glede stroškov odgovora na pritožbo, pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da navedeni odgovor, ni vplival na rešitev zadeve v pritožbenem postopku, zato je na podlagi prvega odstavka 155. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi stroške odgovora na pritožbo.

(1) Glej sodbo opr. št. Psp 186/2014 z dne 25. 9. 2014.

(2) Glej sodbo opr. št. VIII Ips 10/2015 z dne 21. 4. 2015.

ZZVZ člen 15, 15-6, 15-20, 22, 78, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 5, 5/1, 6, 6/1, 7, 8, 13.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.