VDSS sodba Psp 14/2016
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2016-05-19

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Jože Cepec

ortodontsko zdravljenje - stroški zdravljenja - odrasla oseba - pravna praznina - exceptio illegalis

Tožnica je bila ob vložitvi vloge za odobritev ortodontskega zdravljenja stara več kot 30 let, zato zadeve ni mogoče presojati po 34. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po katerem imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba o zdravljenju ugotovljena vsaj dve leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti. Ustavno sodišče RS je ob ustavnosodnih presojah Pravil zdravstvenega zavarovanja že večkrat zavzelo jasno stališče, da sta določitev pogojev za uveljavljanje pravic do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravic glede na 1. odstavek 51. člena ustave izrecno pridržana zakonu. Sistem teh pravic in tudi njihove omejitve lahko ureja le zakon, ne pa podzakonski splošni akt. Veljavna zakonska ureditev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v ZZVZZ je torej podnormirana, saj bi tudi določitev pogojev in način izvrševanja pravic iz zobozdravstvene dejavnosti, vključno z ortodontskim zdravljenjem, bila lahko le predmet zakonske ureditve.

Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti. To velja tudi glede uporabe 34. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ena od temeljnih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je tudi plačilo zdravstvenih storitev. Z 2. alinejo 6. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je zagotovljeno plačilo za zobnoprotetično zdravljenje odraslih največ do 50 % vrednosti zdravstvene storitve. Določitev konkretnega odstotka vrednosti zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju, je bila s 3. odstavkom 23. člena ZZVZZ prepuščena tožencu v soglasju z Vlado RS. Čeprav ortodontsko zdravljenje v 6. točki 1. odstavka 23. člena ZZVZZ ni eksplicitno določeno, je to določbo potrebno uporabiti tudi za tovrstno zdravljenje.

Pogoje bi namreč moral urejati zakon. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno

urejeni primer. Pritožbeno sodišče je zato sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je upravni odločbi tožene stranke odpravilo in zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje.

I. Pritožbi se ugodi in sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

„Odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 1. 2014 in št. ... z dne 1. 10. 2013 se odpravita in zadeva vrne v ponovno upravno odločanje.“

II. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške pritožbe v višini  245,60 EUR v roku 15 dni od prejema sodbe.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe toženca št. ... z dne 20. 1. 2014 in prvostopenjske odločbe št. ... z dne 1. 10. 2013 ter priznanje pravice do ortodontskega zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu ZPP. Predlaga, da se sodba razveljavi, zadeva vrne v novo sojenje in povrnejo stroški pritožbe.

Dokazni sklep, da naj toženec odgovori na vprašanja, za katera meni, da so potrebna za rešitev tega spora, je v nasprotju z ZPP, saj presega materialno procesno vodstvo iz 285. člena ZPP. Sodišče je dalo tožencu možnost, da sam presodi, katera vprašanja so relevantna in katera ne. S takšnim postopanjem ji je bila odvzeta možnost do izjave, že zlasti ker se je v postopku pred sodiščem prve stopnje kot prava neuka stranka zastopala sama. Dokazne predloge, da bi se zaslišale priče, s čimer bi dokazala, da je bilo zdravljenje potrebno še pred 16. letom, je sodišče neutemeljeno zavrnilo, kar predstavlja kršitev 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Dokazni predlogi so relevantni tudi za odločanje o tem, ali tožnici pripada zdravljenje po 259. členu POZZ in o tem, da se prekine postopek in vloži zahteva za ustavno presojo POZZ in ZZVZZ. Do 259. člena ZPP se sodišče sploh ni opredelilo.

Kot najstnica je bila napačno zdravljena, saj je njen zobozdravnik ni napotil na ortodontsko zdravljenje. V nasprotju z doktrino ji je tudi izdrl zob. Opozarja na izvid z dne 2. 4. 2015. Ni ji bilo pojasnjeno, kako priti do ortodontskega zdravljenja, niti kakšni so starostni pogoji za to zdravljenje. Njene težave so posledica nestrokovnega puljenja zob, za kar je odgovoren toženec.  Ravno zaradi takšnih primerov je bil tudi sprejet ZPacP, katerega namen je omogočiti primerno, kakovostno in varno zdravstveno oskrbo.

POZZ so podzakonski akt, izdan na podlagi ZZVZZ. Zato lahko le podrobneje  določijo način izvrševanja posameznih pravic. POZZ pa v 34. členu določa pogoje za ortodontsko zdravljenje in je diskriminatoren  glede na starost. Niti ZZVZZ niti POZZ ne določata pogojev, pod katerimi se lahko predlaga ortodontsko zdravljenje, temveč se zahteva aktivno ravnanje zobozdravnika o obveščanju pacienta glede njegovih možnosti, zato je pacient popolnoma odvisen od zobozdravnika. Poleg tega POZZ niti ZZVZZ ne določata, na kakšen način se določata stopnja nepravilnosti zob in čeljusti. Sklicuje se na sklep Ustavnega sodišča RS, št. U-I-294/96. 34. člen POZZ tudi ne zagotavlja pravne varnosti. Pri njej se je sprva lahek primer tik pred ali pa po dopolnjenem 16. letu razvil v srednjega in potreba po zdravljenju ni bila ugotovljena, ali pa gre za primer, ko se zaradi nestrokovnega posega pojavi srednji ali težji primer deformacije, ravno tako po 18. letu, in ni ugotovljena  potreba po zdravljenju v zdravstvenem kartonu. Postopek ugotavljanja EF faktorja ni predpisan in je pacient popolnoma odvisen od osebnega zdravnika.

Ugotovitev sodišča, da je ortodontsko zdravljenje najbolj učinkovito pred 18. letom, nima podlage v spisu. Strokovnih podlag za omejevanje zdravljenja glede na starost ni. Iz zloženke namreč izhaja, da je ortodontsko zdravljenje mogoče tudi pri odraslih. Sicer pa ni v skladu s POZZ, ZZVZZ in URS, da bi pravice dodeljevali na podlagi učinkovitosti zdravljenja. Takšno razlikovanje je tudi v nasprotju z načelom enakosti. Če je potreba po zdravljenju ugotovljena do 16. leta, se lahko pacient za zdravljenje odloči kadarkoli, pri tem je strošek zdravljenja enak zdravljenju do dopolnjenega 18. leta starosti.

3. V odgovoru na pritožbo toženec predlaga njeno zavrnitev. Pravica do ortodontskega zdravljenja je opredeljena v 34. in 34. a členu POZZ, njeno uveljavljanje pa v 187. členu POZZ. Ker tožnica ni bila pravočasno napotena k ortodontu, do zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ni upravičena. Za odobritev te pravice mora ortodont z meritvami ugotoviti srednjo, težko ali zelo težko obliko nepravilnosti zob in čeljusti in potreba po zdravljenju mora biti ugotovljena vsaj do 16. leta starosti. Ta pravica je v skladu z določbami ZZVZZ in POZZ omejena tako vsebinsko kot tudi časovno. Pogoj starosti ni izpolnjen. Sklicuje se na sodbo pritožbenega sodišča opr. št. Psp 683/2005. Pacientove pravice, ki jih določa ZPacP so vezane na sistem zdravstvenega zavarovanja, zato se uresničujejo v okviru predpisov s področja zdravstvenega zavarovanja. Opozarja na 2. odstavek 4. člena POZZ in sodbo Vrhovnega sodišča RS, op. št. VIII Ips 75/2007. Če zavarovanec na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v POZZ, ima pravico zavrniti plačilo teh stroškov. Sicer pa ni pristojen za strokovni nadzor nad delom izvajalcev zdravstvenih storitev, saj je to v pristojnosti zbornice oziroma strokovnega združenja.  Zadeve pa ni mogoče obravnavati niti po 259. členu POZZ.

5. Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti pazilo na kršitve iz 2. odstavka 339. člena v zvezi z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 73/07 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami). Ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvenih kršitev postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, niti očitane kršitve po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, saj tožnici z ničemer ni bila odvzeta možnost sodelovanja v postopku. Vendar izpodbijana zavrnilna sodba temelji na napačnih materialnopravnih razlogih, kar je razlog za spremembo sodbe že v okviru preizkusa pritožbe po uradni dolžnosti.

6. V tej zadevi, ko se presoja dokončna odločba z dne 20. 1. 2014 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 1. 10. 2013, gre za spor o ortodontskem zdravljenju odraslih v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je namreč zahtevo za odobritev zdravljenja zavrnil z obrazložitvijo, da je bila tožnica, ki je rojena 9. 10. 1980, ob vložitvi vloge za odobritev zdravljenja 9. 9. 2013 stara skoraj 33 let, osebni zobozdravnik pa do 16. leta ni ugotovil potrebe po ortodontskem zdravljenju.

Sodišče prve stopnje je soglašalo, da pri tožnici glede na 34. člen POZZ ni izpolnjen pogoj do 16. leta starosti ugotovljene potrebe po ortodontskem zdravljenju.

7. Po 34. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 33/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami) ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.

8. Pritožbeno sodišče je v istovrstni zadevi o pravici do ortodontskega zdravljenja stališče o neustavnosti oziroma nezakonitosti 34. člena POZZ že sprejelo.(1)  Ustavno sodišče RS je ob ustavnosodnih presojah POZZ že večkrat zavzelo jasno stališče(2) , da sta določitev pogojev za uveljavljanje pravic do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravic glede na 1. odstavek 51. člena ustave izrecno pridržana zakonu. Sistem teh pravic in tudi njihove omejitve lahko ureja le zakon, ne pa podzakonski splošni akt. Veljavna zakonska ureditev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno  besedilo s spremembami) je torej podnormirana, saj bi tudi določitev pogojev in način izvrševanja pravic iz zobozdravstvene dejavnosti, vključno z ortodontskim zdravljenjem, bila lahko le predmet zakonske ureditve.

Ob ustavno skladni razlagi materialnega prava, podzakonski splošni pravni akt pri sojenju ne sme biti uporabljen, če so z njim določeni pogoji za pridobitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so lahko le predmet zakonskega urejanja. Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je namreč sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti. Gre za t. i. exceptio illegalis. To seveda velja tudi glede uporabe 34. člena POZZ. Pomeni, da je pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve podana izključno v  ZZVZZ.

9. Ena od temeljnih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je tudi plačilo zdravstvenih storitev. ZZVZZ v 2. odstavku 13. člena izrecno določa, da se zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev. Z 2. alinejo 6. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je zagotovljeno plačilo za zobnoprotetično zdravljenje odraslih največ do 50 % vrednosti zdravstvene storitve. Določitev konkretnega odstotka vrednosti zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju je bila s 3. odstavkom 23. člena ZZVZZ prepuščena tožencu  v soglasju z Vlado RS.

Čeprav ortodontsko zdravljenje(3)  v 6. točki 1. odstavka 23. člena ZZVZZ ni eksplicitno določeno, je prav to določbo potrebno uporabiti tudi za tovrstno zdravljenje.  Pogoje bi namreč moral urejati zakon. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno urejeni primer(4) .

10. Pritožba je torej utemeljena iz navedenih materialnopravnih razlogov, na katere v bistvu opozarja tudi pritožnica. Vse ostale pritožbene navedbe, od sklicevanja na nekatere starejše judikate Ustavnega sodišča RS in nekatere druge, za rešitev zadeve pravno niso relevantne, zato se pritožbeno sodišče do njih ni posebej opredeljevalo.(5)  Na temelju 351. člena ZPP je bilo potrebno ob pravilni uporabi materialnega prava prvostopenjsko sodbo spremeniti in razsoditi, kot je razvidno iz I. točke izreka te sodbe. Torej izpodbijani odločbi odpraviti in zadevo vrniti tožencu v ponovno upravno odločanje. Toženec bo v skladu z materialnopravnim stališčem pritožbenega sodišča odločil o obsegu kritja stroškov ortodontskega zdravljenja ob uporabi 6. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ. Pri tem bo moral upoštevati zakonsko ureditev, ki ureja zobnoprotetično zdravljenje odraslih oseb, ter relevantni podzakonski pravni akt, izdan na podlagi 3. odstavka 23. člena ZZVZZ.

11. Ob takšnem pritožbenem izidu, je pritožbeno sodišče tožencu naložilo plačilo stroškov pritožbe, kot izhaja iz II. točke izreka te sodbe. Torej nagrado za postopek po tarifni št. 3210 Zakona o odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št. 67/2008 s spremembo, v nadaljevanju: ZOdvT) 225,60 EUR, in 20,00 EUR za poštne in telekomunikacijske storitve po tarifni št. 6002, skupaj torej 245,60 EUR. Do povračila višje priglašenih stroškov tožnica ni upravičena.

(1) Sodba opr. št. 618/2015 z dne 14. 4. 2016.

(2) Odločba Ustavnega sodišča RS št. Up-1303/11-21; U-I- 25/14-8 z dne 21. 3. 2014.

(3) Gre za zdravljenje zobnih in čeljustnih anomalij, ki nastajajo v času rasti in razvoja zob, čeljusti in obraza.

(4) Marjan Pavčnik, Argumentacija v pravu; Cankarjeva založba, Ljubljana 1991, str. 145.

(5) V obrazložitvi sodbe  mora sodišče druge stopnje po 360. členu ZPP presoditi le tiste navedbe pritožbe, ki so odločilnega pomena.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 34. URS člen 51, 51/1, 125. ZZZVZZ člen 13, 13/2, 23, 23/1, 23/1-6, 23/3-l.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.