VDSS sodba Psp 415/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-09-17

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perić Vlaj

zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev

Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedena kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

1. Prvostopenjsko sodišče je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 11. 2013 in št.... z dne 16. 10. 2013 in da ima tožnik pravico do napotitve na stacionarno zdraviliško zdravljenje v trajanju 14 dni v ustreznem naravnem zdravilišču. Ugotovilo je, da pri tožniku ni takšnega bolezenskega stanja zaradi katerega bi bilo pri njemu mogoče ugotoviti upravičenost do zdraviliškega zdravljenja.

2. Pritožuje se tožnik. Iz pritožbe je mogoče razbrati, da tožnik šteje, da prvostopenjsko sodišče ni upoštevalo izvidov z dne 4. 5. 2012, 12. 9. 2013, 9. 8. 2012, 26. 12. 2012 in 13. 9. 2012. Upoštevati bi se morali, po mnenju pritožnika, izvidi za več kot 50 let nazaj, njegova poklicna bolezen in vsa zavajanja. Od leta 2003 živi sam v bloku in prejema nizko pokojnino v višini 480,00 EUR. Navaja, da je bil pred pretepom leta 1965 zdrav, da je po tem obdobju zbolel, navaja posamezne bolezni in zdravstvene težave, ki jih ima z želodcem, dvanajsternikom, bolečimi žilami na desni nogi, bolečinami v roki, členkih, prstih, da ga močno srbi itd.. Prilaga različne izvide od leta 1980 dalje, zapis svoje zgodbe, dokumente, izdane s strani Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, opis del v podjetju A., dokumentacijo iz disciplinskega postopka v tem podjetju.

4. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa 2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju: ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje je pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. Prvostopenjsko sodišče je v skladu s 1. odstavkom 81. člena zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in nasl.; v nadaljevanju: ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe ... komisije z dne 13. 11. 2013, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 16. 10. 2013. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

6. Pravna podlaga v predmetni zadevi je podana v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami; v nadaljevanju: Pravila). Za priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču morata biti kumulativno izpolnjena dva pozitivna in en negativen pogoj. Pozitivna pogoja sta obstoj enega izmed taksativno naštetih bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil ter eno izmed pričakovanj iz 44. člena Pravil. Negativen pogoj je neobstoj kontraindikacij iz 46. člena Pravil.

7. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbeni navedbi, da prvostopenjsko sodišče ni upoštevalo izvidov, ki jih pritožba navaja, saj je takšna pritožbena navedbe protispisna. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe izhaja, da se je tožnik skliceval pri upravičenju do zdraviliškega zdravljenja zgolj na okoliščino, da sta ortoped (4. 5. 2012, 26. 12. 2012 in 27. 9. 2014) ter specialistka psihiatrije (12. 9. 2013) priporočila stacionarno fizioterapijo (ortoped 4. 5. 2012 in 26. 12. 2012) oziroma zdraviliško zdravljenje (specialistka psihiatrije) ter, da iz izvida kirurške klinike z dne 12. 9. 2013 izhaja poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja kot posledice poškodbe pri delu.

8. Prvostopenjsko sodišče je natančno opisalo, katera bolezenska stanja bi bilo mogoče v konkretnem primeru, glede na predlog osebne zdravnice imenovanemu zdravniku in ostalo listinsko dokumentacijo v spisu, pri tožniku ugotoviti kot tista bolezenska stanja, ki bi ga upravičila do zdraviliškega zdravljenja. Osebna zdravnica je namreč 11. 10. 2013 poslala predlog imenovanemu zdravniku zaradi odobritve zdraviliškega zdravljenja s šiframi diagnoz M48 - spinalna stenoza, M542 - cervikalgija, M545 - lumbalgija in M431 - spondilolisteza. Priložila je izvid specialista ortopeda z dne 27. 9. 2013, v katerem je navedeno, da je bil tožnik obravnavan zaradi kroničnih bolečin v vratni in ledveni hrbtenici, ter da so bili na MRI izvidu ugotovljene degenerativne spremembe z nekoliko zoženim spinalnim kanalom v vratnem in ledvenem nivoju L4-L5, kjer je tudi manjša nestabilnost tipa spondilolisteze L4-L5.

9. Pravilno ugotavlja prvostopenjsko sodišče, da pri tožniku ne gre za bolezensko stanje, kakor je določeno v 1. alineji 1. odstavka 45. člena Pravil, saj pri njem ne gre za stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na giblanem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. Tožnik ni bil podvržen operativnim posegom na hrbtenici, osebna zdravnica tudi ni predlagala zdraviliškega zdravljenja kot nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja.

10. Pri tožniku tudi ne gre za indikacijo težkih bolezni in stanj hrbtenice po poškodbah in operativnih posegih. Tudi iz izvida kirurške klinike z dne 9. 8. 2012 ne izhajajo okoliščine, ki bi utemeljevale povezavo med tožnikovimi zdravstvenimi težavami s hrbtenico in zatrjevano poškodbo leta 1965.

11. Iz izpovedi B.B. izhaja, da bolezensko stanje tožnikove hrbtenice ni generalizirano, ampak sta prizadeta ledveni in vratni del hrbtenice, pri čemer gre za degenerativne spremembe. Pri tožniku poškodba ni revmatičnega izvora, kakor to izhaja iz medicinske dokumentacije v spisu in iz pojasnila priča B.B..

12. Tudi iz radiološkega izvida z dne 13. 9. 2012, ko je bila opravljena MRI glave izhaja zgolj, da gre pri tožniku za začetno cerebralno atrofijo in začetne pretočne motnje, kar ne predstavlja bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil.

13. Pritožbeno sodišče se v celoti strinja z ugotovljenim dejanskim stanjem s strani prvostopenjskega sodišča in pravno interpretacijo določb 45. člena Pravil v zvezi s posamičnimi izvidi, kakor jo je to sodišče opravilo v točkah 9 do 13 obrazložitve izpodbijane sodbe.

14. Pritožbene navedbe so nedoločne, na splošni ravni, s kopico priložene dokumentacije, ki se niti ne nanaša na sporno zadevo. Pritožba ne pove, kakšne dejanske ali pravne ugotovitve prvostopenjskega sodišča so napačne in iz katerega razloga.

15. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 46.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.