VDSS sodba Psp 207/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-05-08

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Jože Cepec (poroč.), Nada Perić Vlaj

Pri tožniku je poleg indiciranega bolezenskega stanja podan tudi pogoj iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (zdravljenje v naravnem zdravilišču bi preprečilo slabšanje zdravstvenega stanja tožnika za daljši čas), zato je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Tožnik krije sam stroške odgovora na pritožbo.

Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca z dne 4. 10. 2010 in 1. 9. 2010, tožniku priznalo pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A., na stacionarni način, v trajanju 14 dni in toženca zavezalo, da je dolžan tožniku povrniti stroške postopka v višini 660,32 EUR. Ugotovilo je, da gre pri tožniku za bolezensko stanje v skladu z 2. alinejo 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah ter da je poleg tako indiciranega bolezenskega stanja podan tudi pogoj iz 3. točke drugega odstavka 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) in sicer da bi se z zdravljenjem v zdravilišču ohranilo že doseženo zdravstveno stanje tožnika po prvotni rehabilitaciji za daljši čas.

Zoper ugoditveno sodbo se pritožuje toženka. V pritožbi navaja, da je izvedenec izrecno ugotovil, da pogoj po 44. členu POZZ ni izpolnjen in je sodišče tako storilo procesno kršitev po 15. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku, saj iz izvedenskega mnenja in ustno podanega mnenja izvedenca ne izhaja, da bi pri tožniku bil izpolnjen pogoj po 3. točki drugega odstavka 44. člena POZZ kot je to navedlo sodišče v sodbi. Ker ta pogoj ni izpolnjen, je sodišče tudi napačno uporabilo materialno pravo, ko je ugodilo zahtevku tožnika, saj morata biti izpolnjena tako eden od pogojev po 44. členu POZZ, kot tudi eden od bolezenskih stanj po 45. členu POZZ, kumulativno.

Tožnik je podal odgovor na pritožbo, v katerem v celoti prereka navedbe toženke kot neutemeljene, meni, da je sodišče pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. Sodni izvedenec spec. ortoped in fiziater je ugotovil, da gre pri tožniku za bolezensko stanje v skladu z 2. alinejo 2. točke prvega odstavka 45. člena POZZ in pojasnil, da je rehabilitacija tožnika po dveh letih v kronični fazi, v kateri je funkcionalni napredek viden samo ob ustrezni adaptaciji bolnikovega okolja in da tožnik v tej fazi potrebuje stalno oporo pri vzdrževanju doseženega funkcionalnega stanja, sicer pride do nazadovanja. Na obravnavi je izvedenec pojasnil, da so možgani tožnika zelo okvarjeni, da je šlo za zelo hudo poškodbo možganov, zato hiter napredek pri rehabilitaciji ni bil možen, dolgoročno pa bo lahko prišlo do izboljšanja zdravstvenega stanja. Z zdravljenjem v zdravilišču se bi že doseženo zdravstveno stanje tožnika ohranilo za daljši čas. V kolikor pa bi z zdravljenjem prenehali pri tožniku ne bi bilo nobenega napredka, lahko bi prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. Sodišče je pravilno zaključilo, da bi se z zdravljenjem v naravnem zdravilišču nedvomno preprečilo slabšanje zdravstvenega stanje tožnika, kar potrjuje tudi izpovedba lečeče zdravnice dr. B.B., ki je spremljala zdravstveno stanje tožnika in ki je ugotovila, da se je zdravstveno stanje tožnika po poškodbi zelo funkcionalno izboljšalo, kar pa je bil rezultat številnih terapij, prizadevanj strokovnjakov in mame tožnika. Priglaša pritožbene stroške.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti niti do v pritožbi zatrjevane kršitve 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

Navedena kršitev je podana, če je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe v vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov, in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Pritožba meni, da obstaja nasprotje med podanim izvedenskim mnenjem sodnega izvedenca in zaključki sodišča. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da ta kršitev ni podana, niti ni sodišče prve stopnje napačno dokazno zaključilo, da je izvedenec v ustnem dopolnilnem izvedenskem mnenju ugotovil, da je v danem primeru izpolnjen pogoj iz 44. člena POZZ.

V predmetni zadevi je pritožbeno sodišče že odločalo in s sklepom opr. št. Psp 401/2013 z dne 23. 1. 2013 ugodilo pritožbi toženke, izpodbijano sodbo (opr. št. I Ps 2645/2000 z dne 23. 5. 2013) razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo odločanje, saj je menilo, da obstaja o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in med samim izvedeniškim mnenjem. Prav tako je imela izpodbijana sodba tudi pomanjkljivosti, zaradi katerih se ta ni mogla preizkusiti, saj sodišče, ki je sicer obširno povzelo izvedene dokaze, nobenega od teh dokazov ni dokazno ocenilo.

V okviru ponovnega sojenja je sodišče, ob ponovitvi že izvedenih dokazov, izvedlo tudi dokaz z zaslišanjem sodnega izvedenca v tej zadevi spec. ortopeda in fiziatra C.C., ki je na glavni obravnavi dne 20. 3. 2014 glede bistva spora, ki se nanaša na to, ali je pri tožniku podan kateri od pogojev določenih v drugem odstavku 44. člena POZZ izrecno izpovedal, da bi se z zdraviliškim zdravljenjem v zdravilišču ohranilo že doseženo zdravstveno stanje tožnika po prvotni rehabilitaciji za daljši čas in da v kolikor bi z zdravljenjem, kot so ga izvajali prenehali, ne bi bilo nobenega napredka več, lahko bi prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, tako gibalnih kot kognitivnih funkcij. Navedena izpoved sodnega izvedenca pomeni, da je pri tožniku podan pogoj iz 3. točke drugega odstavka 44. člena POZZ, ki določa, da je pravica do zdraviliškega zdravljenja zagotovljena pri bolezenskih stanjih, če zdraviliško zdravljenje zagotavlja med drugim tudi preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas.

Sodišče prve stopnje je tako glede bistva spora v predmetni zadevi ali je pri tožniku podan tudi kateri izmed pogojev iz 44. člena POZZ, na naveden način, z zaslišanjem izvedenca, ugotovilo, da je podan pogoj iz citirane 3. točke drugega odstavka 44. člena POZZ in da je tako tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni.

Sodišče je tudi pravilno uporabilo materialno pravo.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, določena z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), v točki 4 oz. 5 23. člena skladno s 26. členom ZZVZZ so za priznanje te pravice natančnejši pogoji, standardi, normativi in postopek določeni v POZZ.

Pravico do zdraviliškega zdravljenja je zavarovani osebi mogoče priznati le, če so za to izpolnjeni pogoji, določeni v določbah 43., 44. in 45. člena POZZ.

Temeljna določba v zvezi z ugotavljanjem upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je določba 43. člena POZZ, v kateri je določeno, da je zdraviliško zdravljenje zagotavljanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ali kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu oziroma zdravljenje na stacionarni način, ko ni nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, pa mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora poleg bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ, biti izpolnjen vsaj še eden od taksativno naštetih pričakovanih učinkov tega zdravljenja iz 44. člena POZZ.

Glede na 44. člen POZZ se z zdraviliškim zdravljenjem pričakuje bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti ali preprečitev napredovanja bolezni, ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

Pogoje in obstoj okoliščin, ki pogojujejo priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je po prepričanju pritožbenega sodišča sodišče prve stopnje popolno ugotovilo in izvedene dokaze v okviru ponovnega sojenja tudi pravilno dokazno ocenilo, tako da gre pri tožniku za bolezensko stanje v skladu z 2. alinejo 2. točke prvega odstavka 45. člena POZZ ob sočasnem izpolnjevanju pogoja iz 3. točke drugega odstavka 44. člena POZZ.

Tako ni mogoče slediti pritožbenim navedbam toženke, da je izvedenec ugotovil, da pogoj iz 44. člena POZZ ni izpolnjen, saj je takšna pritožbena navedba v neskladju z izvedenimi dokazi, izvedenec na glavni obravnavi je izpovedal, kakor je pritožbeno sodišče navedlo, da bi se z zdraviliškim zdravljenjem v zdravilišču pri tožniku ohranilo že doseženo zdravstveno stanje za daljši čas.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti. Glede pritožbenih stroškov je v skladu s prvim odstavkom 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP sklenilo, da tožnik sam krije stroške pritožbe, saj z odgovorom na pritožbo ni doprinesel k rešitvi pritožbene zadeve.

ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/2, 44/2-3, 45, 49.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.