VDSS sodba Psp 274/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-07-03

Edo Škrabec (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež

V spornem obdobju bolniški stalež zaradi tožnikovih zdravstvenih težav ni bil več  indiciran, zato je tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo, neutemeljen.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 21. 11. 2012 in št. ... z dne 19. 12. 2012 (I. točka izreka) in posledično tudi ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 23. 11. 2012 do 27. 3. 2014 oz. podrejeno vrnitev zadeve tožencu v ponovno odločanje (II. točka izreka). Hkrati je izreklo, da trpi tožnik sam svoje stroške postopka (III. tč. izreka). Zaključilo je, da sta izpodbijana posamična upravna akta glede zaključenega bolniškega staleža pravilna in zakonita.

Zoper citirano sodbo sodbo je tožnik po pooblaščenem odvetniku zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava vložil pravočasno pritožbo s predlogom na spremembo v smeri ugoditve celotnemu tožbenemu zahtevku oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Meni, da sta izvedenec in sodišče spregledala, da je po poklicu komunalni tehnik, da je njegovo delo izpiranje kanalizacije pod visokim pritiskom, kar pomeni tresenje rok in ramenskega obroča. Pri tem mora uporabiti veliko moč, da lahko cev pod pritiskom sploh drži in uporablja orodje, ki ga mora dati v kanalizacijo. Orodje je težko 90 kilogramov. Delo opravljata včasih tudi po dva delavca, nikakor pa ne vedno. Drugo opravilo je sesanje iz kanalizacije, pri čemer uporablja cev, težko okoli 18 kg, ki jo mora najprej razložiti iz tovornjaka, nato pa pod pritiskom izpira kanalizacijo in pred tem odpre jašek oz. pokrov jaška, ki je včasih zelo težek. Ne soglaša z ugotovitvijo sodišča, da pri svojem delu nima sunkovitih ponavljajočih se gibov, prav tako ne stalnih ali pogostih dvigov desnice nad višino ramenskega sklepa. Ne strinja se niti z zaključkom, da je bilo njegovo zdravstveno stanje 23. 11. 2012 takšno, da je bil svoje delo zmožen opravljati. Izpostavlja, da je moral jemati Naklofen duo 75 mg, Zaldiar 37,S mg in 325 mg Nalgesin. Popolnoma neživljenjsko je, da mora človek za funkcioniranje jemati toliko analgetikov in tako močne, pri tem pa kljub vsemu ne more normalno delati in funkcionirati. Opozarja še na dve strokovni mnenji specialistov iz A., in sicer z dne 1. 3. 2013 B.B., spec. radiologa in z dne 5. 4. 2013 dr. C.C., spec. ortopeda v bolnišnici A.. Oba izvida izkazujeta, da gre za entezopatijo supraspinatusa in za degenerativne spremembe na glavici.

Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe. Meni, da je sodišče pravilno ugotovilo dejansko stanje. Izpostavlja, da je bolečinska intenziteta odraz subjektivnosti, saj eni bolečino prenašajo lažje, drugi težje, zato pa obstajajo možnosti za njihovo blažitev. Sicer pa pri tožeči stranki ni bila indicirana niti protibolečinska terapija, saj bi izbrani osebni zdravnik, v kolikor bi menil, da je ta potrebna, ravnal v tej smeri. Predlaga, da sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožnik ne navaja nobenih takšnih dejstev, niti ne ponuja kakršnihkoli dokazov, da bi sploh  nastal dvom v pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo  do procesnih kršitev iz drugega odstavka 350. člena v zvezi s 339. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena z bistveno pravilnimi in prepričljivimi dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč v zvezi s pritožbenimi navedbami dodaja predvsem naslednje.

Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju Pravila), ki jih je podrobno povzelo že sodišče prve stopnje. Začasna nezmožnost za delo oziroma t.i. bolniški stalež v citiranih predpisih sicer ni izrecno opredeljen. Gre za pravni standard, ki ga lahko sodišče ugotavlja le s pomočjo medicinskih strokovnjakov. Torej za vprašanje, ali je zavarovanec iz zdravstvenih razlogov zmožen za delo, za katero ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi oz. ali je iz istih razlogov indiciran bolniški stalež. Takšno dejansko stanje pa po bistveno pravilni ugotovitvi prvostopenjskega sodišča, s katero v celoti soglaša tudi pritožbeno sodišče, pri tožniku od 23. 11. 2012 dalje glede na to, da mu je bil z izpodbijanim prvostopenjskim upravnim aktom bolniški stalež, ki je trajal od 8. 5. 2012 z 22. 11. 2012 utemeljeno  zaključen, ni podano.

Pritožbeno sodišče ne najde nobenega razloga za dvom v strokovno pravilnost izvedenskega mnenja prof. dr. Vinka Pavlovčiča, da je bil tožnik od 23. 11. 2012 zmožen za svoje delo. Izvedensko mnenje sicer sledi priporočilu lečečih specialistov, da tožnik ne opravlja dela, kjer so prisotni stalni sunkoviti ponavljajoči se gibi in stalno dvigovanje desne roke nad višino ramenskega sklepa. Vendar pa je sodišče prve stopnje na podlagi tožnikove izpovedi prepričljivo zaključilo, da v okviru delovnega mesta „komunalni tehnik“ ni takšnih opravil, pri katerih bi bili potrebni stalni sunkoviti ponavljajoči se gibi ali bi bilo potrebno stalno dvigovanje desne roke nad višino ramenskega sklepa. Navedene ugotovitve so zato bistvene za dokazni zaključek, da je bil tožnik zmožen za delo od 23. 11. 2012 dalje, in da bolniški stalež zaradi bolečin v desni rami, zaradi katerih je sicer užival analgetike, iz zdravstvenih razlogov več ni bil indiciran.

Izvedenec je namreč na podlagi razpoložljive listinske medicinske dokumentacije prepričljivo ugotovil, da je bila pri večih pregledih po 23. 11. 2012 gibljivost desne rame praktično normalna, z bolečino le v skrajnih legah ter na določen pritisk, in s CT artografijo rame izkazan normalen izvid ramenskih struktur. V  izvidu z dne 1. 3. 2013 opisane drobne kalcinacije oz. entezopatija v področju insercije kite m. infraspinatusa na glavico, ki je lahko boleča, namreč po mnenju izvedenca ne pomeni popolnega niti delnega pretrganja kite. Za tako izkazano stanje ob praktično normalni gibljivosti desne rame pa niti pritožbeno sodišče nima razloga za dvom v strokovno medicinsko pravilnost izvedenskega mnenja, ki je prepričljivo utemeljeno s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj vrhunskega specialista ortopeda. Dejstvo je, da CT artrografija ni izkazala pretrganja nobene ramenske vezi, niti hujše degenerativne okvare. Res je CT izvid z dne 1. 3. 2013 povzel tudi dr. C.C. v ambulantnem kartonu z dne 5. 4. 2013 in zapisal, da bi lahko šlo za poškodbo tetive dolge glavice bicepsa, vendar je pri tem hkrati zapisal, da je za kakršenkoli artroskopski poseg na rami potreben kontrolni pregled. Iz priloge A7 zatem izhaja, da je omenjeni ortoped tožnika na pregled povabil 9. 9. 2013, vendar tega izvida tožnik sodišču sploh ni predložil. Do suma poškodbe bicepsove kite pa se je sodni izvedenec izrecno opredelil, ko je prepričljivo obrazložil, da morebitna poškodba, če bi jo potrdila artroskopija, nebi pomenila takšne motnje ramenskega sklepa, da tožnik za delo nebi bil zmožen. Pritožnikovo sklicevanje na izvida z dne 1. 3. 2013 in 5. 4. 2013 tako ne more vplivati na bistveno pravilen dokazni zaključek prvostopenjskega sodišča.

Enako velja za pritožbene navedbe o tresenju rok in ramenskega obroča pri izpiranju kanalizacije, ter težo orodja 90 kg, saj zanje niso bili ponujeni verodostojni dokazi. Istovrstne pripombe so bile sicer res podane tudi na izvedensko mnenje, vendar so celo v nasprotju z izpovedjo tožnika na glavni obravnavi 27. 3. 2014, ko je natančno opisal delovni proces, s tem da dnevno  obišče dve do tri stranke s posebnim vozilom in klasično cisterno, ter da ima pri izvajanju del roke v višini komolca ali do višine ramen. Drugačno odločitev ne pogojuje niti zatrjevano jemanje analgetikov, saj se je do tega logično povsem sprejemljivo opredelilo že sodišče prve stopnje. Iz izpovedi tožnika na glavni obravnavi 27. 3. 2014 pa celo izhaja, da naj še vedno ne bi delal, ker naj bi čakal na operacijo, in da obiskuje osebno zdravnico, ki mu bolniškega staleža ni odprla. Prav dejstvo, da bi tožnikova izbrana osebna zdravnica že po 30 dneh od spornega zaključka bolniškega staleža v mesecu novembru 2012, glede na klinični status ob vsakokratnem obisku lahko ponovno ugotovila začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni, le še dodatno dokazuje, da ta zaradi zdravstvenih razlogov za vtoževano obdobje ni bil indiciran. Tudi sicer že glede na pravno naravo bolniškega staleža,  v sodno socialnem sporu praviloma ni mogoče uspešno uveljaviti tega pravno relevantnega dejstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za tako dolga obdobja, kot v obravnavani zadevi, ne da bi bilo pred tem ponovno postopano po   81. ali 80. členu ZZVZZ. Torej da bi indiciranost bolniškega staleža iz zdravstvenih razlogov ponovno ugotavljal imenovani ali izbrani osebni zdravnik, ki zavarovanca zdravi, in je hkrati zakonsko pooblaščen in strokovno usposobljen za odločanje o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni.

Glede na vse obrazloženo, ko je tudi po oceni pritožbenega sodišča izpodbijana zavrnilna sodba pravilna in zakonita, uveljavljana pritožbena razloga pa nista podana, je bilo potrebno pritožbo v skladu s 353. členom ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

Ob takšnem izidu pritožbenega postopka je bilo potrebno ob uporabi 154. člena ZPP hkrati odločiti, da trpi tožnik sam priglašene stroške za pooblaščenega odvetnika.

ZZVZZ člen 80, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.