VDSS sklep Psp 355/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-11-19

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Nada Perić Vlaj (poroč.), Edo Škrabec

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

zmotna uporaba materialnega prava - zdravljenje v tujini - povračilo potnih stroškov - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - absolutna bistvena kršitev določb postopka.

Ustavno sodišče Republike Slovenije je z ustavno odločbo opr. št. Up-1303/11-21 z dne 21. 3. 2014 ugotovilo, da je 1. odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v neskladju z Ustavo RS in da ima ugotovitev učinek razveljavitve. To pa pomeni, da ne v predsodnem niti sodnem postopku ni dopustno uporabljati protiustavnega 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnikove zahteve ni dopustno zavrniti niti zavreči le zato, ker ni bil napoten na zdravljenje v tujino po protiustavnih Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer je imela takšna ugotovitev učinek razveljavitve. Predmetno zadevo je zato mogoče zakonito in ustavno skladno reševati ob uporabi določb ZZVZZ, ki urejajo povračilo potnih stroškov. Zaradi zmotne uporabe materialnega prava in posledične pomanjkljivosti postopka je ostalo dejansko stanje nerazčiščeno. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

I. Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek na odpravo drugostopenjske odločbe št. ... z dne 26. 7. 2013, prvostopenjske odločbe št. ... z dne 29. 4. 2013 in sklepa št. ... z dne 29. 4. 2013, ker je presodilo, da so izpodbijani upravni akti pravilni in zakoniti. Posledično je zavrnilo tudi nadaljnje zahtevke, in sicer na povračilo potnih stroškov v višini 4.686,97 EUR, zakonske zamudne obresti od tega zneska, obračunane od 9. 3. 2013 dalje, povrnitev stroškov v predsodnem upravnem postopku v višini 516,00 EUR ter povračilo stroškov sodnega postopka.

2. Zoper sodbo je tožnik po pooblaščenem odvetniku vložil pravočasno pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga njeno spremembo v smeri ugoditve zahtevkom, oz. podrejeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

Izpostavlja, da se je v letih 2009, 2010, 2011 in 2012 udeležil diagnostičnih preiskav v ZDA zaradi Cushingovega sindroma. Zaradi tega ima pravico do povrnitve potnih stroškov neposredno na podlagi 1. odstavka 44. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju kljub temu, da mu predhodno ni bila priznana pravica do zdravljenja v tujini. 44. člen ZZVZZ namreč pravice do povrnitve potnih stroškov, ko so pravice uveljavljane mimo določb ZZVZZ, ne veže na druge določbe. ZZVZZ nikjer ne določa, da bi bila pravica iz 1. odstavka 44. člena omejena zgolj na uveljavljenje zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji. Pravico do povračila tovrstnih stroškov imajo zavarovane osebe, ne glede na kraj opravljenih zdravstvenih storitev. V nasprotnem primeru bi šlo za diskriminacijo in evidentne kršitve enakosti pred zakonom iz 14. člena Ustave RS. Sodišču očita zmotno pravno razsojo po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ni upoštevalo odločbe Ustavnega sodišča RS 1303/11-21 z dne 21. 3. 2014, čeprav je na podlagi 125. člena Ustave RS pri sojenju vezano na ustavo in zakon.

V zvezi s povračilom stroškov, nastalih leta 2009 in 2010 se ni opredelilo do tožbenih navedb, da je bila prvotno zahteva vložena na drugi pravni podlagi, v obravnavanem predsodnem postopku pa na podlagi 44. člena ZZVZZ.

3. Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka navedbe tožnika in predlaga zavrnitev pritožbe. Strinja se z zaključkom sodišča, da je zahteva za povračilo potnih stroškov za letalske karte v letih 2009 in 2010 zakonito zavržena, medtem ko glede sklicevanja na 44. člen ZZVZZ poudarja, da ga je potrebno uporabiti v povezavi s 40. členom istega zakona. Ker tožnik ni bil predhodno napoten k tujemu izvajalcu zdravstvenih storitev, ni upravičen do povračila potnih stroškov.

5. Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je zaradi zmotne uporabe materialnega prava in posledične pomanjkljivosti postopka ostalo dejansko stanje nerazčiščeno. Izpodbijana zavrnilna sodba je izdana preuranjeno.

Hkrati ima pisni odpravek sodbe procesne pomanjkljivosti iz 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju ZPP), saj nima razlogov o odločilnih dejstvih.

6. V obravnavani zadevi gre za spor zaradi povračila potnih stroškov v zvezi z zdravljenjem tožnika v tujini, saj je bila njegova zahteva z dne 8. 3. 2013 v predsodnem postopku delno zavrnjena in delno zavržena.

Razčlenitev spornega procesnega in dejanskega stanja

7. Iz listin upravnega spisa je razvidno, da se zahteva vložnika (v sodnem postopku: tožnika) upira na Izjavo strokovnega kolegija KO za endokrinologijo UKC A. z dne 20. 5. 2010 (priloga A2 sodnega spisa). V njej je zapisano, da tožnik od leta 2003 boleha za močno izraženim Cushingovim sindrom, vendar tumor, ki izloča ACTH po številnih preiskavah v Sloveniji in na vrhunskih endokrinoloških ustanovah v Evropi, ni bil najden. Preostala je le še možnost obravnave na Nacionalnem inštitutu za zdravje v ZDA kot vodilni ustanovi za obravnavo tega sindroma v svetu. Tožnik je bil leta 2009 vključen v klinične raziskave, ki so povsem brezplačne. Vključujejo namestitev, prehrano na kliniki, stroške pregledov, zdravila in zdravniško oskrbo. Glede na to, da gre za izrazito redko bolezen, ki terja superspecialistično obravnavo, in ker tožniku ni bilo mogoče učinkovito pomagati v Sloveniji, ne nikjer drugje v Evropi, strokovni kolegij endokrinologije UKC A. toženi stranki predlaga, da tožniku povrne potne stroške za vse obravnave v ZDA.

8. Vendar tožena stranka ob reševanju tožnikovih zahtev kljub predhodno navedenemu predlogu vrhunskih medicinskih strokovnjakov v prejšnjem niti obravnavanem predsodnem postopku, ni sledila.

Z izpodbijano prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 29. 4. 2013 je zahtevo za povračilo potnih stroškov v skupni višini 4.545,91 EUR, v delu, ki se nanaša na stroške v višini 2.016,28 EUR kot neutemeljeno zavrnila. S sklepom št. ... z dne 29. 4. 2013 je zahtevo za povračilo potnih stroškov v skupni višini 4.545,91 EUR, v delu ki se nanaša na stroške v višini 2.529,63 EUR, zavrgla. Z drugostopenjsko odločbo z dne 26. 7. 2013 je zavrnila pritožbo zoper delno zavrnitev zahteve. Iz razpoložljive listinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ne izhaja, da bi bilo o pritožbi zoper sklep o delnem zavrženju zahteve, v predsodnem postopku sploh odločeno.

9. Kljub temu je sodišče prve stopnje o vseh zahtevkih odločalo meritorno. Ni razčistilo, ali je izpolnjena procesna predpostavka za vsebinsko sojenje o tožbi v delu, ki se nanaša na delno zavrženje zahteve. Ali je torej podan dejanski procesni stan iz 72. v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004; v nadaljevanju ZDSS-1). Sicer pa četudi bi obstajal drugostopenjski upravni akt o pritožbi zoper sklep o zavrženju zahteve za povračilo potnih stroškov v višini 2.529,63 EUR, ni niti opredelitve do narave odločbe št. ... z dne 8. 10. 2010. Pravnomočen namreč postane le izrek posamičnega upravnega akta, v njem pa ni odločitve o višini zavrnjene zahteve.

Sodišče prve stopnje se nadalje ni opredelilo do načina odločitve v obeh izpodbijanih prvostopenjskih posamičnih upravnih aktih. Ni zavzelo stališča, kako razumeti vsebino izreka, po kateri se zavrača zahteva za povračilo potnih stroškov v skupni višini 4.545,91 EUR, vendar le v delu, ki se nanaša na stroške v višini 2.016,28 EUR; oziroma do procesnega sklepa, s katerim se zahtevano povračilo potnih stroškov v skupni višini 4.545,91 EUR, zavrže le v delu, ki se nanaša na stroške v višini 2.529,63 EUR. Izreka obeh posamičnih upravnih aktov ne le da nista jasna, temveč sta po mnenju pritožbenega sodišča celo sama s seboj v nasprotju.

Razčlenitev spornega materialno pravnega vprašanja

10. Sicer pa glede materialno pravnega temelja za razsojo predmetne zadeve tožnik  utemeljeno opozarja na odločbo Ustavnega sodišča opr. št. Up-1303/11-21 z dne 21. 3. 2014. Z njo je ugotovljeno, da je bil 1. odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: Pravila OZZ) v neskladju z Ustavo RS in hkrati izrečeno, da ima ugotovitev učinek razveljavitve. Ustavno sodišče RS je pri ustavno sodni presoji Pravil OZZ izhajalo iz 1. odstavka 51. člena in 2. odstavka 50. člena v zvezi z 2. in 3. odstavkom 15. člena Ustave RS. Ugotovilo je, da lahko po navedenih določbah Ustave RS sistem pravic in tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način njihovega izvrševanja.

To pa pomeni, da v predsodnem niti sodnem postopku ni dopustno uporabljati protiustavnega 135. člena Pravil OZZ. Tožnikove zahteve preprosto ni dopustno zavrniti, niti zavreči le zato, ker ni bil napoten na zdravljenje v tujino po protiustavnih Pravilih OZZ, pri čemer je imela takšna ugotovitev celo učinek razveljavitve.

11. Predmetno zadevo je zato mogoče zakonito in ustavno skladno reševati izključno ob uporabi relevantnih določb Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/2006 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ), ki urejajo povračilo potnih stroškov (členi 39 do 44) v zvezi z 2. točko 1. odstavka 23. člena istega zakona. Torej brez vsakršnih dodatnih omejitev iz podzakonskega pravnega akta. Pravnega temelja ne morejo predstavljati niti določbe 224. do 227. člena Pravil OZZ, čeprav Ustavno sodišče RS vanje ni poseglo. Te določbe so namreč zaradi ugotovljene protiustavnosti 1. odstavka 135. člena Pravil OZZ z učinkom razveljavitve, pravno povsem izvotlene in pri sojenju neupoštevne.

12. Da bodo lahko odpravljene ugotovljene procesne pomanjkljivosti, pravilno presojena zakonitost izpodbijanih upravnih aktov ter zakonito razsojeno o vtoževanih potnih stroških za zdravljenje v tujini, vključno s stroški predsodnega postopka, (glede česar sodba sploh nima razlogov), je potrebno izpodbijano zavrnilno sodbo na temelju 355. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V ponovljenem sojenju bo potrebno najprej razčistiti in se opredeliti do procesnih vprašanj v predhodno nakazani smeri. Ugotoviti bo torej potrebno obstoj procesne predpostavke za vsebinsko sojenje glede zavrženega dela povračila potnih stroškov. Posebej bo potrebno oceniti vsebinski pomen izrekov prvostopenjske odločbe in prvostopenjskega sklepa (če bo izkazana procesna predpostavka!) ter pri slednjem pomen pravnomočnega posamičnega upravnega akta z dne 8. 10. 2010, ki nima odločitve o višini zavrnjenega denarnega zneska. V skladu z materialnopravnim stališčem pritožbenega sodišča bo potrebno razčistiti vsa pravno relevantna dejstva o vtoževanih potnih stroških za zdravljenje v tujini ter morebitna druga vprašanja, odločilna za zakonito razsojo predmetne zadeve.

Šele po dopolnjenem postopku v nakazani smeri, in izvedbi morebitnih drugih dokazov, bo mogoče presoditi pravilnost in zakonitost izpodbijanih upravnih aktov. Torej utemeljenost tožbenega zahtevka na njihovo odpravo ter  utemeljenost ostalih tožbenih zahtevkov, vključno s povračilom stroškov predsodnega postopka.

13. Tedaj bo potrebno odločati tudi o stroških, nastalih tožniku pred prvostopenjskim sodiščem in o priglašenih stroških za vloženo pritožbo, ki so v skladu s 3. odstavkom 165. člena ZPP pridržani za končno odločitev.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. URS člen 15, 15/2, 15/3, 50, 50/2, 51, 51/1. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.