VDSS sodba in sklep Psp 74/2015
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2015-06-18

Edo Škrabec (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

zdravljenje v tujini - reševalni prevoz - smrt zavarovanca - aktivna legitimacija

Tožnici uveljavljata povrnitev stroškov zdravljenja, ki so nastali zaradi uveljavljanja nujnih zdravstvenih storitev zavarovanca na zasebnem potovanju v tujini. Tožnici sta po pravnomočnem sklepu o dedovanju  zakoniti dedinji po pokojnem zavarovancu in ne uveljavljata zase pravic iz obveznega zavarovanja, ki jih je koristil zavarovanec, temveč uveljavljata plačilo stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca. Gre torej za terjatev, ki izvira iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovanca, ki je pravico do povračila stroškov nujnega zdravljenja v tujini pridobil v trenutku, ko je koristil zdravstvene storitve, saj je pravica do povrnitve stroškov nujnega zdravljenja neločljivo povezana s pravico zavarovane osebe do zdravljenja. Gre za uveljavljanje premoženjsko pravne pravice, saj je terjatev iz naslova nujnega zdravljenja zavarovanca na tožnici prešla v trenutku smrti zavarovanca. Zato ugovor aktivne legitimacije tožečih strank s strani tožene stranke ni utemeljen.

Pri nameravanem letalskem prevozu v domovino (iz tujine) ni šlo za reševalni prevoz v smislu 1. točke 54. člena POZZ, saj ni šlo za prevoz zaradi oživljanja, ohranitve življenja ali preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, ohranitve življenjsko pomembnih funkcij, niti ni šlo za nenadno in usodno poslabšanje zdravstvenega stanja. Izvedenec je ugotovil, da je bil zavarovanec že možgansko mrtev, česar pa zdravniki v tujini še niso dokončno potrdili. Zato tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov nujnega prevoza zavarovanca v domovino ni utemeljen.

I. Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v II., III. in VIII. točki izreka razveljavi, v preostalem (glede IV. točke izreka) se pritožba zavrne.

II. Pritožbi tožene stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v V. in VI. točki izreka razveljavi, v preostalem delu (da se tožbeni zahtevek tožeče stranke zavrne) se zavrne.

III. V razveljavljenem delu (II., III., V., VI. in VII. točka izreka) se zadeva vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

IV. V preostalem delu (I., VI. točka izreka) se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

V. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

1. Prvostopenjsko sodišče je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženke št. ... z dne 6. 12. 2012 in sklep št. ... z dne 8. 10. 2012 (I. točka izreka), zavezalo toženko, da v roku 8 dni povrne prvo in drugotožeči stranki stroške zdravljenja zavarovanca A.A. za nujno zdravljenje v tujini v času od 20. 8. 2010 do 25. 8. 2010, v višini 23.881,17 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 1. 2013 dalje (II. točka izreka), višji tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov nujnega zdravljenja v tujini je zavrnilo (III. točka izreka), tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov nujnega reševalnega prevoza v višini 19.200,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 26. 8. 2010 dalje do plačila, je zavrnilo (IV. točka izreka) ter odločilo, da imata prvo in drugo tožeča stranka pravico do pogrebnine v višini 50 % zneska, veljavnega na dan smrti pokojnega zavarovanca A.A. (V. točka izreka), s tem, da o odmeri pogrebnine toženka odloči s posebno upravno odločbo v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe (VI. točka izreka), toženka je dolžna povrniti tožečima strankama stroške postopka v višini 805,29 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega naslednjega dne po poteku izpolnitvenega roka dalje do plačila (VII. točka izreka). Štelo je, da sta prvo in drugo tožnica aktivno legitimirani osebi, saj gre za terjatev, ki izvira iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovanca, kateri je pravico do povračila stroškov nujnega zdravljenja v tujini pridobil v trenutku, ko je koristil zdravstvene storitve in je na tožnici terjatev prešla v trenutku smrti zavarovanca. Glede nujnosti in obsega storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, ki so bile v tujini opravljene za zavarovanca ter katere storitve bi bile v enakem primeru opravljene v Republiki Sloveniji in kakšna bi bila v Sloveniji njihova pogodbena cena, je sodišče pridobilo izvedensko mnenje sodnega izvedenca za nevrokirurgijo. Ta je menil, da bi cena za tovrstno zdravljenje v podobnem primeru znašala 32.000,11 EUR. Po mnenju toženke, po enotnem seznamu zdravstvenih storitev v Sloveniji je avgusta 2010 višina stroškov primerljivih storitev znašala 26.534,63 EUR. Sodišče je štelo, da je potrebno pri povračilu stroškov zdravljenja pokojnega zavarovanca kot obračunsko enoto vzeti ceno akutne bolnišnične obravnave, kot je razvidno iz izvedenskega mnenja toženca z dne 12. 5. 2014. Štelo je, da je izvedenec upošteval ceno primera na kirurgiji, ki je veljala v UKC B., ne pa po povprečnih cenah v Republiki Sloveniji, ki so krite z obveznim zavarovanjem in priznalo tožnicama stroške zdravljenja v tujini v 90 % povprečne cene teh storitev. Pri nameravanem letalskem prevozu v domovino se je postavilo na stališče, da ni šlo za reševalni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj ni šlo za prevoz zaradi oživljanja, ohranitve življenja ali preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, ohranitve življenjsko pomembnih funkcij, niti ni šlo za nenadno in usodno poslabšanje zdravstvenega stanja, saj je izvedenec ugotovil, da je bil že možgansko mrtev, česar pa zdravniki v tujini še niso dokončno potrdili in v posledici navedenega tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov nujnega prevoza zavarovanca v domovino, v znesku 19.200,00 EUR, zavrnilo. Menilo je, da ob smrti zavarovane osebe pripada pogrebnina osebi, ki je poskrbela za pogreb in ima ta tudi pravico do povračila stroškov prevoza umrle osebe v domovino v višini dejanskih stroškov prevoza, če je oseba umrla med zdravljenjem v tujini, na katero je bila napotena, če pa je zavarovana oseba umrla v tujini v drugih primerih, če je pokopana v Sloveniji in ima pravico do 50 % zneska pogrebnine. Tožencu je naložilo, da o odmeri pogrebnine odloči s posebno odločbo.

3. Toženka meni, da v obravnavanem primeru sploh ni podana aktivna legitimacija prvo in drugo tožeče stranke. Tožeči stranki v obravnavanem primeru uveljavljata povračilo stroškov v zvezi z zdravljenjem njunega moža oziroma očeta v tujini, zavarovanca A.A.. Ne gre za uveljavljanje kakšne svoje pravice, ki jima gre po določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami - v nadaljevanju: ZZVZZ). Ker ne uveljavljata oziroma ne varujeta svojih pravic ali pravnih koristi, ne morata imeti lastnosti stranke v tem postopku. Pravico bi lahko uveljavljal zgolj zavarovanec A.A., kateremu so bile nudene zdravstvene storitve v tujini, za prenos te pravice na dediče v predpisih ni nobene zakonske podlage, saj niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju: Pravila) ne omogočajo, da lahko začnejo upravni postopek v zvezi s pravicami do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini. Postopek pri toženki se pred smrtjo zavarovanca A.A. sploh še ni začel, v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatve, ki naj bi s smrtjo pokojnega zavarovanca prešla na tožeči stranki, torej na dediče. Osebnostno pravico je potrebno najprej kot tako ugotoviti in šele na podlagi navedenih ugotovitev posledično hkrati uveljaviti terjatev oziroma pravico premoženjske narave. Ker so pravice iz zdravstvenega zavarovanja osebne pravice, jih lahko uveljavlja le konkretni zavarovanec. Toženka se sklicuje tudi na sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 565/2014 z dne 9. 4. 2014 ter na to, da se upravni postopek začne pri pristojnem organu po uradni dolžnosti ali na zahtevo stranke. Gre torej za vprašanje ali gre določeni osebi pravica po materialnih predpisih. V danem primeru bi lahko pravico uveljavljal le pokojni A.A., ne pa njegovi dedinji. Podredno toženka izpodbija citirano sodbo tudi v V. in VI. točki izreka, ki se nanaša na pravico tožečih strank do pogrebnine oziroma, da imata prvo in drugo tožeča stranka pravico do pogrebnine v višini 50 % zneska, veljavnega na dan smrti pokojnega zavarovanca A.A.. Takšnega zahtevka tožeči stranki nista uveljavljali v tem socialnem sporu niti v predhodnem upravnem postopku in je tako sodišče v tem delu sodbe nedopustno prekoračilo meje postavljenega tožbenega zahtevka. Pogrebnino kot tako pa je zavod v znesku 760,68 EUR že izplačal pogrebnemu podjetju C. d.o.o. dne 29. 9. 2010.

4. Tožnici menita, da je sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, saj je napačno uporabilo določbo 212. člena v zvezi z 214. členom ZPP, ki se na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji - v nadaljevanju: ZDSS-1) subsidiarno uporablja tudi v socialnih sporih. Določba 212. člena ZPP nalaga vsaki stranki, da mora navesti dejstva in predlagati dokaze, na katere opira svoj zahtevek ali s katerimi izpodbija navedbe in dokaze nasprotne stranke. V skladu z določbo 2. odstavka 214. člena ZPP se štejejo dejstva, ki jih stranka ne zanika, ali jih zanika brez navajanja razlogov, za priznana - neprerekana oziroma zgolj pavšalno prerekana dejstva se štejejo za priznana. Tožena stranka višine tožbenega zahtevka v odgovoru na tožbo ni substancirano in konkretizirano prerekala in je tako potrebno šteti, da je višino tožbenega zahtevka priznala. Toženka je v odgovoru na tožbo konkretizirano ugovarjala le aktivno legitimacijo. Ugovor glede višine zgolj z navedbo, da iz previdnosti ugovarja tožbenemu zahtevku tudi v delu, ki se nanaša na zahtevo po povračilu stroškov v znesku 50.451,EUR, brez konkretnih navedb in predlaganih dokazov ne zadosti pravilom ZPP glede zahteve po podaji substanciranih in konkretiziranih navedb. Toženka je le pogojno prerekala, da obseg zdravljenja ne predstavlja nujnega zdravljenja, v posledici česar tožnici nista upravičeni do povrnitve celotnih stroškov zdravljenja v tujini. Tako ni prerekala tožbenega zahtevka v zvezi s povračilom stroškov nujnega reševalnega prevoza iz tujine, niti prevoza posmrtnih ostankov pokojnega A.A.. Sodišče je zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, ker je napačno uporabilo 34. člen ZDSS-1, saj je izvajalo dokaze po uradni dolžnosti, kljub dejstvu, da za to niso obstajali zakonski pogoji, saj je pozvalo toženko, da v roku 30 dni predloži dopolnilno izvedensko mnenje ... glede obsega nujnega zdravljenja pokojnega A.A.. Ker toženka ni pravočasno prerekala višine tožbenega zahtevka, pravila o materialnem procesnem vodstvu ne morejo prebijati pravila o prekluziji. Sodišče je izvedensko mnenje ... upoštevalo kljub dejstvu, da je bilo slednje predloženo po preteku 30 dnevnega roka. Tožeča stranka je prekluzijo pravočasno ugovarjala, vendar sodišče ugovoru o prekluziji ni skledilo, do njega se niti ni opredelilo. Sodišče je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka po 14. in 15. točki 339. člena ZPP, saj v sodbi navaja, da je izvedenec D.D., specialist nevrokirurg, v izvedenskem mnenju ugotovil, da bi v Sloveniji cena za tovrstno zdravljenje v podobnem primeru znašala 32.000,11 EUR, kar je v nasprotju z ugotovitvami izvedenca, ki je v dopolnitvi izvedenskega mnenja svoje prvotno mnenje popravil oziroma dopolnil in tako zaključil, da bi v Sloveniji cena znašala 36.588,40 EUR in posebej tudi obrazložil, zakaj prvotna ugotovitev ni pravilna. Pri tem je navedel, da je v prvotnem mnenju pri izračunu upošteval vrednost ... in vrednost uteži iz leta 2014 in ne iz leta 2010, ko je potekalo zdravljenje zavarovanca v tujini. Sodišče z ničemer ni obrazložilo, zakaj ni sledilo zaključkom izvedenca D.D., niti se ni opredelilo do več kot očitno različnih parametrov, na podlagi katerih sta ... in izvedenec izračunala pogodbeno ceno opravljenih zdravstvenih storitev, ki je veljala v letu 2010 in bila dogovorjena med izvajalcem zdravstvenih storitev in ZZZS. Sodba glede različnih vrednosti ... kot sta jih pri izračunu ugotovila za leto 2010 izvedenec in ..., nima razlogov. Razlogi so med seboj v nasprotju in v nasprotju med tem, kar se navaja v sodbi o vsebini listin. Katera vrednost ... je pravilna, sodišče ni ugotavljalo, ampak je zgolj slepo sledilo mnenju .... Izvedenec ni upošteval cene, ki veljajo v UKC B. ampak je ceno zdravljenja izračunal na podlagi vrednosti ... in vrednostjo uteži, ki je veljala v spornem obdobju, kot izhaja iz samega izvedenskega mnenja. Sodišče je tudi napačno uporabilo materialno pravo, ko je tožeči stranki priznalo stroške zdravljenja v tujini le v obsegu 90 %, saj je ZUJF, ki je posegel tudi ZZVZZ začel veljati šele 31. 5. 2012 in nima nobenega vpliva na delež in višino povračila stroškov nujnega zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno avgusta 2010. Tožnici se ne strinjata, da pri nameravanem letalskem prevozu v domovino ni šlo za reševalni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil. Prevoz je bil predviden zaradi ohranitve življenja in da se prepreči poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca in je bil izključno posledica odločitve zdravnikov specialistov ter gre v tem primeru vsa odgovornost za dogovor o premestitvi v delokrog in kompetence zdravnikov. Sodišče je napačno odločilo tudi v delu, kjer tožeči stranki zahtevata zakonske zamudne obresti. Kot pravilno sodišče citira določbo 299. člena Obligacijskega zakonika (Ur. l. RS, št. 83/2001 s s spremembami - v nadaljevanju: OZ), po kateri pride dolžnik v zamudo, če ne izpolni obveznosti v roku, ki je določen za izpolnitev. Če rok za izpolnitev ni določen, pride dolžnik v zamudo, ko upnik ustno ali pisno z izvensodnim opominom ali začetkom postopka, katerega namen je doseči izpolnitev obveznosti, zahteva od njega da izpolni svoje obveznosti. Tožeča stranka je vlogo za zahtevo za povračilo stroškov opravljenih zdravstvenih storitev zavarovanca A.A. vložila na toženo stranko že dne 27. 9. 2010 in je tako tožena stranka najkasneje od dne 28. 9. 2010 v zamudi. Glede na vse navedeno je bilo napačno odločeno tudi o povračilu stroškov, saj so ti odvisni od uspeha posamezne stranke o glavni stvari. Priglaša stroške pritožbe.

5. Tožeča stranka je podala odgovor na pritožbo tožene stranke in v njem navaja, da je že v tožbi natančno pojasnila in utemeljila aktivno legitimacijo za vložitev predmetne tožbe, dodatno pa še v vlogah, ki jih je nato podala. Ne gre za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev, ki jih je bil deležen pokojni A.A., temveč zgolj za premoženjsko pravico zavarovane osebe, pridobljeno iz naslova plačevanja prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Tožeči stranki uveljavljata pravico do povračila stroškov zdravljenja, ki je premoženjska pravica in kot takšna predmet dedovanja in ne osebnostna pravica, kot to zmotno zatrjuje toženka. Neutemeljene so pritožbene navedbe v delu, v katerem toženka izpodbija sodbo v V. in VI. točki izreka. Navedba, toženke, da je že dne 29. 9. 2010 izplačala pogrebnino, predstavlja nedovoljeno pritožbeno novoto. Toženka do pritožbe zoper sodbo same višine tožbenega zahtevka ni prerekala. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

6. Pritožba tožeče stranke je utemeljena zoper II. in III. točko izpodbijane sodbe ter v posledici tega zoper VII. točko izpodbijane sodbe. Pritožba tožene stranke je utemeljena glede V. in VI. točke izreka izpodbijane sodbe. V ostalem (I. in IV. točka izreka sodbe) sta pritožbi neutemeljeni.

7. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe prvostopenjskega sodišča v okviru pritožbenih navedb in v obsegu, kakor ga določa 2. odstavek 350. člena ZPP. Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče nepopolno ugotovilo dejansko stanje glede obsega povrnitve stroškov zdravljenja zavarovanca A.A. za nujno zdravljenje v tujini v avgustu 2010, da je v nasprotju s tožbenim zahtevkom odločalo o pravici do pogrebnine, kar vse se odraža tudi glede odmere stroškov postopka. V preostalem, glede odprave izpodbijanih odločb ter zavrnitve tožbenega zahtevka za povrnitev stroškov nujnega reševalnega prevoza, pa je dejansko stanje pravilno in popolno ugotovilo, na tako ugotovljeno dejansko stanje je pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do tistih, ki jih očitata stranki v postopku.

8. Predmetni spor se nanaša na presojo pravilnosti in zakonitosti sklepa Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območne enote B. št. ... z dne 18. 10. 2012, s katero se je zavrgla zahteva tožečih strank za povračilo stroškov opravljenih zdravstvenih storitev v tujini za umrlega zavarovanca ... in odločbo ... Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije št. ... z dne 6. 12. 2012.

9. Pravna podlaga v predmetni zadevi je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami - v nadaljevanju: ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju: Pravila). V skladu s 23. členom ZZVZZ je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 95 % vrednosti za zdravljenje v tujini. Podrobneje to pravico urejajo Pravila, ki v 127. členu določajo, da lahko zavarovana oseba uveljalja pravico do zdravstvenih storitev v tujini tudi v času zasebnega potovanja. Po 1. odstavku 129. člena Pravil ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. V skladu z 2. odstavkom 133. člena Pravil ima zavarovana oseba, ki uveljavlja nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili. V skladu s 103. členom Pravil obsega nujno zdravljenje tudi nujne prevoze z reševalnimi vozili. Nujni prevozi so opredeljeni v 54. členu Pravil in sicer je prevoz nujen, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje in zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč po 21. točki 2. člena Pravil pomeni zdravstvene storitve, opredeljene v 4. odstavku 158. člena Pravil, ki določa, da nujno zdravljenje, vključno z nujno medicinsko pomočjo, obsega storitve, opredeljene v 1. odstavku 103. člena Pravil. Ta določa, da nujno zdravljenje vključno z nujno medicinsko pomočjo iz 101. in 102. člena obsega nujne in neodložljive zdravstvene storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapij; zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo, zdravljenje zastrupitev; storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje, zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama; nujne prevoze z reševalnimi vozili; zdravila, predpisana na recept pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz prehodnih alinej; medicinske pripomočke.

Ni mogoče slediti pritožbenim navedbam tožeče stranke glede bistvenih kršitev določb postopka v delu, ko ta navaja, da je prvostopenjsko sodišče napačno uporabilo določbo 212. člena v zvezi z 214. členom ZPP in sicer, da tožena stranka višine tožbenega zahtevka ni substancirano in konkretizirano prerekala ter, da bi v posledici tega bilo potrebno šteti (2. odstavek 214. člena ZPP), da tožena stranka višino tožbenega zahtevka priznava tako glede stroškov nujnega zdravljenja kakor tudi stroškov nujnega reševalnega prevoza iz tujine in prevoza posmrtnih ostankov pokojnega A.A.. Iz odgovora na tožbo toženke je namreč razvidno, da je ta tožbenemu zahtevku v celoti nasprotovala in vztrajala pri navedbah iz izpodbijanih odločb. Ugovarjala je tožbenemu zahtevku tudi glede višine, ki se nanaša na zahtevo po povračilu stroškov v znesku 50.451,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 29. 8. 2010 dalje. Na prvem naroku za glavno obravnavo pa je pooblaščenec toženke izrecno navedel, da je tožeča stranka upravičena do povrnitve stroškov pod pogojem, da je sploh lahko stranka v postopku in sicer do povračila stroškov nujnih zdravstvenih storitev v višini povprečne cene zdravstvenih storitev, kot je določeno v 2. odstavku 133. člena Pravil ter v zvezi s predlogom tožeče stranke, da se postavi izvedenec medicinsko finančne stroke glede zneska opravljenih zdravstvenih storitev, navedel, da lahko v roku 30 dni poda primerljive podatke ... Zavoda za zdravstveno zavarovanje. V zvezi s tem je sodišče ... toženke odredilo, da v roku 30 dni posreduje podatke o višini povračila stroškov primerljivih storitev s storitvami v Sloveniji v mesecu avgustu 2010 ter tudi postavilo izvedenca nevrokirurga, ki bo podal mnenje o nujnosti zdravljenja v tujini. Glede stroškov prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino pa je že v pripravljalni vlogi takšno zahtevo prerekala, saj stroški tovrstnega prevoza na podlagi 9. točke 25. člena Pravil ne sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja. Pritožbeno sodišče tako šteje, da je toženka dovolj konkretizirano in substancirano prerekala temelj in višino tožbenega zahtevka tožečih strank.

11. Pritožbeno sodišče tudi ne more slediti pritožbeni navedbi, da je sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, ker naj bi napačno uporabilo 34. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in nasl. - v nadaljevanju: ZDSS-1), ker je izvajalo dokaze po uradni dolžnosti, kljub dejstvu, da za to niso obstajali zakonski pogoji. Pritožbeno sodišče šteje, da je potrebno v skladu z načelom materialne resnice ter preiskovalnim načelom (61. in 62. člen ZDSS-1) popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka, seveda v okviru navedb strank v postopku. Pri tem sodišče skrbi tudi za hitrost in ekonomičnost postopka. Pribava podatkov s strani ... Zavoda za zdravstveno zavarovanje glede stroškov primerljivih storitev s storitvami v RS v mesecu avgustu je ravno v okviru navedenih temeljnih načel socialnega spora. Spor pred prvostopenjskim sodiščem se je glede na navedbe strank nanašal, poleg tega ali sta tožeči stranki lahko stranki v postopku, predvsem na obseg nujnega zdravljenja in na cene za tovrstna zdravljenja v podobnih primerih v Republiki Sloveniji. Direkcija Zavoda za zdravstveno zavarovanje ni stranka v tem postopku, zato njeno mnenje tudi po preteku 30 dnevnega roka ne more imeti za posledico to, da ga sodišče pri svoji odločitvi ne bi smelo upoštevati.

12. Je pa prvostopenjsko sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj obstaja nasprotje med tem, kar navaja prvostopenjsko sodišče v razlogih sodbe in med vsebino listin glede cene zdravljenja, kjer navaja, da ni sledilo izvedenskemu mnenju glede cene zdravljenja, če bi bila nujna medicinska pomoč opravljena v Sloveniji, ker je izvedenec upošteval ceno primera na kirurgiji, ki je veljala v UKC B., ne pa po povprečnih cenah v Republiki Sloveniji, ki so krite z obveznim zavarovanjem. Prvostopenjsko sodišče zavzame do reševanja tega pravnega vprašanja, ko tožeči stranki uveljavljata povrnitev stroškov nujnih zdravstvenih storitev pravilno stališče, da je potrebno 2. odstavek 133. člena Pravil tolmačiti tako, da povprečna cena storitev v Sloveniji predstavlja ceno, ki se oblikuje v skladu z izhodišči iz 63. člena ZZVZZ ter upoštevanje cen programov in storitev po pogodbah iz 65. člena ZZVZZ, saj ta predstavlja tudi ceno, ki je krita z obveznim zavarovanjem, katerega nosilec je toženec. Iz spisne dokumentacije v sodnem spisu pa je razvidno, da je sodni izvedenec D.D. v dopolnitvi izvedenskega mnenja svoje prvotno mnenje popravil oziroma dopolnil in zaključil, da bi v Sloveniji v času od 20. 8. 2010 do 25. 8. 2010 cena za tovrstno zdravljenje v podobnem primeru znašala 36.588,40 EUR. Gre torej za mnenje postavljenega sodnega izvedenca glede povprečne cene v Republiki Sloveniji in ne kakor navaja sodišče v obrazložitvi za ceno tovrstnega zdravljenja na UKC v B.. V tem delu je dejansko stanje po mnenju pritožbenega sodišča tudi nepopolno ugotovljeno, saj obstajajo bistvene razlike med podatki glede višine stroškov primerljivih storitev v Sloveniji v avgustu 2010 in med podatki, ki jih navaja izvedenec v izvedenskem mnenju ter podatki, ki jih navaja .... V ponovnem postopku bo tako potrebno ugotoviti povprečno pogodbeno ceno vseh izvajalcev v Republiki Sloveniji, ki imajo z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje tovrstnih zdravstvenih storitev. Tožeča stranka pravilno ugovarja tudi napačno uporabo materialnega prava v zvezi s tem, saj je Zakon za uravnoteženje javnih financ (Ur. l. RS, št. 40/2012 - v nadaljevanju: ZUJF) začel veljati šele dne 31. 5. 2012, sporni stroški pa se nanašajo na stroške nujnega zdravljenja iz meseca avgusta 2010.

13. Pravilno prvostopenjsko sodišče zaključuje, da pri nameravanem letalskem prevozu v domovino ni šlo za reševalni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil, saj ni šlo za prevoz zaradi oživljanja, ohranitve življenja ali preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, ohranitve življenjsko pomembnih funkcij, niti ni šlo za nenadno in usodno poslabšanje zdravstvenega stanja, saj je izvedenec ugotovil, da je bil zavarovanec že možgansko mrtev, česar pa zdravniki v tujini še niso dokončno potrdili. Skladno z navedenim je prvostopenjsko sodišče ta del tožbenega zahtev zaradi povrnitve stroškov nujnega prevoza zavarovanca v domovino v znesku 19.200,00 EUR na podlagi 1. odstavka 81. člena ZDSS-1, pravilno zavrnilo.

Prvostopenjsko sodišče je pravilno odločilo, ko je ugovor aktivne legitimacije tožečih strank s strani tožene stranke zavrnilo. Tožnici uveljavljata povrnitev stroškov zdravljenja, ki so nastali zaradi uveljavljanja nujnih zdravstvenih storitev zavarovanca na zasebnem potovanju v tujini. Tožnici sta po pravnomočnem sklepu o dedovanju Okrajnega sodišča v Mariboru opr. št. I D 1439/2010 z dne 28. 9. 2010 zakoniti dedinji po pokojnem zavarovancu in ne uveljavljata zase pravic iz obveznega zavarovanja, ki jih je koristil zavarovanec, temveč uveljavljata plačilo stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca. Gre torej za terjatev, ki izvira iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovanca, kateri je pravico do povračila stroškov nujnega zdravljenja v tujini pridobil v trenutku, ko je koristil zdravstvene storitve, saj je pravica do povrnitve stroškov nujnega zdravljenja neločljivo povezana s pravico zavarovane osebe do zdravljenja. Ne gre za uveljavljanja osebnih pravic, kakor to napačno navaja v pritožbi tožena stranka, temveč za uveljavljanja premoženjsko pravne pravice, saj je terjatev iz naslova nujnega zdravljenja zavarovanca na tožnici prešla v trenutku smrti zavarovanca.

15. Upravičeno pa tožena stranka izpodbija citirano sodbo v V. in VI. točki izreka, ki se nanaša na pravico tožečih strank do pogrebnine oziroma, da imata prvo in drugo tožeči stranki pravico do pogrebnine v višini 50 % zneska, veljavnega na dan smrti pokojnega zavarovanca, A.A.. Tožeči stranki v tem socialnem sporu pravico do pogrebnine nista uveljavljali in je tako sodišče odločilo preko tožbenega zahtevka. V tem delu se navedeni točki izreka sodbe (V. in VI.) tudi ne moreta preizkusiti, saj je izrek v nasprotju z obrazložitvijo. Sodišče je v V. točki izpodbijane sodbe odločilo o tem, da imata tožeči stranki pravico do pogrebnine, o kateri odmeri je dolžna odločiti toženka (VI. točka izreka). V obrazložitvi pa sodišče (15. točka) ugotavlja, da je toženec zmotno uporabil materialno pravo, ko je zavrnil zahtevo za povračilo stroškov tožnic za prevoz pokojnega zavarovanca v domovino. Obrazložitev se tako nanaša na pravico do povračila stroškov prevoza umrle osebe v domovino, izrek pa na pravico tožečih strank do pogrebnine.

16. Na podlagi navedenega, ob uporabi 354., 355. in 356. člena ZPP je pritožbeno sodišče delno ugodilo pritožbam obeh strank in razveljavilo sodbo sodišča prve stopnje v II., III., V., VI. in VII. točki izreka, v preostalem pa pritožbi zavrnilo in v nespremenjenem izpodbijanem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (točka I in IV izreka sodbe). V skladu s 3. odstavkom 165. člena je pridržalo odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom za končno odločbo.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 2, 2-21, 25, 25-9, 54, 103, 103/1, 127, 129, 129/1, 133, 133/2, 158, 158/4.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.