VDSS sodba Psp 422/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-01-24

zdravljenje v tujini - začasno bivanje v tuji državi - enako obravnavanje

Ker špansko obvezno zdravstveno zavarovanje za španske državljane ne krije stroškov zdravljenja posledic prometnih nesreč, tožnica, ki je bila napotena na delo v Španijo, ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja posledic prometne nesreče s strani toženca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 28. 8. 2009 in št. ... z dne 8. 4. 2010, na plačilo zneska 1.136,98 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 23. 3. 2009 dalje in na povrnitev stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo se je pritožila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Sodišče prve stopnje bi moralo ugotoviti, do kakšnega obsega zdravstvenih storitev je bila tožnica upravičena v smislu višine upravičenega povračila za nudenje nujnih zdravstvenih storitev in se opredeliti do razlike, ki je nastala pri povračilu stroškov, ki so tožnici nastali, in med tistimi, ki jih je toženec tožnici povrnil. Meni, da je sodišče prekoračilo trditveno podlago, ko je izpodbijano sodbo utemeljilo na evropskem pravu, saj niti toženec niti tožnica takšnih navedb nista podala. Navaja, da je po prometni nezgodi dne 15. 4. 2008 v Španiji zaradi telesnih poškodb, ki jih je utrpela, poiskala zdravstveno pomoč v bolnišnici, ki je sicer zasebna, vendar s koncesijo z javnim zdravstvenim sistemom. Čeprav je predložila evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, je po zaključku zdravljenja morala plačati stroške v znesku 1.136,98 EUR za urgenco, redne preglede in obvezno rehabilitacijo. Poudarja, da bi vse navedene stroške, ki so se nanašali na nujno zdravljenje in bolnišnično obravnavo, v primeru, da bi se poškodovala v RS, krilo obvezno zdravstveno zavarovanje. Tožnica ni upravičena do povračila zgolj zato, ker do povračila niso upravičeni državljani Španije. Toženec je zavrnitev povračila stroškov zdravljenja utemeljil s tem, da je bilo v obravnavanem primeru potrebno upoštevati predpise, ki veljajo v RS, ker španska zakonodaja ne določa stopenj povračila stroškov zdravstvenih storitev, poleg tega pa se je tožnica zdravila v zasebni bolnišnici in zato samoplačniško. V sodnem postopku je bilo nato ugotovljeno, da gre za zasebno bolnišnico s koncesijo, kar je enako kot javna bolnišnica. Sicer pa ni bistveno, zakaj bolnišnica ni sprejela evropske kartice zdravstvenega zavarovanja, bistveno je le to, da je šlo za urgentno zdravniško pomoč in da bi bila na podlagi sklenjenega zavarovanja v RS tožnica pomoči deležna brez dodatnega doplačila. Do navedenega se sodišče prve stopnje sploh ni opredelilo, temveč je odločitev oprlo na evropsko zakonodajo o povračilu stroškov med državami članicami EU. Zato je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno in posledično zmotno uporabljeno materialno pravo, poleg tega pa je podana tudi kršitev po 14. točki 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku, saj sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih in se je v tem delu ne da preizkusiti. Sodišče prve stopnje tudi ni odgovorilo na vprašanja v zvezi z oblikovanjem povprečnih cen v RS. Toženec je namreč tožnici priznal povračilo stroškov zdravljenja v višini 153,29 EUR, ne da bi določno specificiral izračun povračila. Toženec se namreč sklicuje na različne referenčne šifre iz Zelene knjige in na podatke s spletne strani. Meni, da je nesporno, da je tožnica upravičena do povračila, saj ji je toženec del teh stroškov povrnil, sporna je le višina povračila. Uveljavlja povračilo stroškov pritožbe.

V odgovoru na pritožbo toženec poudarja, da dejstvo, da je tožnica v tujini zdravstvene storitve uveljavljala v zasebni bolnišnici, nima vpliva, saj evropske kartice ne bi sprejeli niti v javni bolnišnici. Pri tem med strankama ni sporno, da uveljavljane zdravstvene storitve v Španiji niso pravice v breme zdravstvenega zavarovanja. Toženec pri izdaji izpodbijane odločbe ni razpolagal s podatkom, da zdravstvenih stroškov, ki nastanejo kot posledica prometnih nesreč, špansko socialno zavarovanje ne krije, zato je tožnici povrnil stroške po povprečnih cenah zdravstvenih storitev, kot veljajo v Sloveniji, v deležu iz 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Specifikacija storitev in njihova povprečna cena je razvidna iz izpodbijane odločbe.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), in na pravilno uporabo materialnega prava. Po tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo. Pri tem ni zagrešilo ne tistih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, in tudi ne tistih, ki jih uveljavlja tožnica v pritožbi.

Pritožba neutemeljeno uveljavlja, da sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih v zvezi s tem, da se je tožnica zdravila v zasebni bolnišnici s koncesijo, da je predložila evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, in da bi bile v RS za tožnico zdravstvene storitve brezplačne, ter v zvezi z določitvijo povprečnih cen zdravstvenih storitev v Sloveniji, zaradi česar njen preizkus naj ne bi bil mogoč. Kršitev določb postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba takšnih pomanjkljivosti ne vsebuje in jo je mogoče preizkusiti. Poleg tega se je sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi opredelilo do vseh, za odločitev bistvenih navedb tožnice.

V tem socialnem sporu, ko tožnica izpodbija pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 8. 4. 2010 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 28. 8. 2009, se spor nanaša na povračilo stroškov nujnih zdravstvenih storitev, ki so bile tožnici med napotitvijo na delo v tujino nudene v zasebni bolnišnici s koncesijo za opravljanje storitev iz obveznega zavarovanja v Španiji, zaradi zdravljenja posledic prometne nesreče z dne 15. 4. 2008, v skupnem znesku 1.136,98 EUR. Toženec je namreč z izpodbijanima odločbama odločil, da se tožnici, ob tem, da Španija nima določenih stopenj povračil, povrne stroške zdravljenja po slovenskih stopnjah povračil, in sicer v višini povprečnih cen opravljenih zdravstvenih storitev, kot veljajo v Sloveniji, v višini 153,29 EUR. Sodišče prve stopnje je ob ugotovitvi, da špansko obvezno zdravstveno zavarovanje za španske državljane ne krije stroškov zdravljenja posledic prometnih nesreč, zavzelo stališče, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja s strani toženca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Takšnemu stališču sodišča prve stopnje pritožbeno sodišče pritrjuje.

Od vstopa RS v EU, torej od 1. 5. 2004 dalje, v Sloveniji velja (primarno) tudi pravni red EU, in sicer tako primarna (ustanovitve pogodbe) kot sekundarna zakonodaja (uredbe), pomemben pravni vir pa so tudi odločitve Sodišča EU. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo, s spremembami) zato napotujejo na uporabo prava EU. Po 128. členu POZZ imajo tako delavci, ki so bili poslani na delo v tujino, pravice do zdravstvenih storitev v obsegu in standardu, ki je zagotovljen zavarovanim osebam v Sloveniji po zakonu in splošnih aktih zavoda, ter po povprečni ceni teh storitev v Sloveniji, razen če pravni red EU ali mednarodna pogodba ne določata drugače. Pravico do potrebnih zdravstvenih storitev v državi članici EU je do 1. 5. 2010 urejala koordinacijska Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (Uredba; OJ L 149/71 s spremembami) in izvedbena Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe Sveta (EGS) št. 1497/71 (Izvedbena uredba; OJ L 74/72 s spremembami). Skladno s členom 22(1)(a) Uredbe je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi ob upoštevanju določb člena 18 Uredbe, in katere zdravstveno stanje zahteva storitve, ki postanejo med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice potrebne iz medicinskih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in predvidenega trajanja začasnega bivanja, po členu 22(1)(i) Uredbe upravičena do storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države. Po določbi člena 22a Uredbe se ne glede na člen 2 Uredbe (osebna veljavnost) člen 22(1)(a) in (c) ter (1a) uporablja tudi za osebe, ki so državljani ene od držav članic in so zavarovani po zakonodaji države članice, ter za njihove družinske člane, ki stalno prebivajo z njimi. Ta določila Uredbe je sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi pravilno upoštevalo kot pravno podlago oziroma materialno pravo, ki ga mora sodišče po načelu iura novit curia poznati po uradni dolžnosti. Zato so neutemeljene pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje zaradi uporabe določb Uredbe prekoračilo trditveno podlago.

V zvezi z uporabo člena 22 Uredbe je pritožbeno sodišče že večkrat poudarilo (na primer v zadevi Psp 380/2011), da je treba pri nudenju oziroma povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU (v konkretnem primeru ni sporno, da so bile zdravstvene storitev nujne in torej tudi potrebne), ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enaki situaciji, torej za enake zdravstvene storitve v isti zdravstveni ustanovi (v konkretnem primeru ni sporno, da je bila tožnica obravnavana v zasebni bolnišnici s koncesijo, kar pomeni v zavodu, ki je del javne zdravstvene mreže), obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. To pa pomeni, da je v obravnavanem primeru tožnico potrebno obravnavati enako kot španskega državljana.

Ker je sodišče v izpodbijani sodbi ugotovilo, da zdravstvenih storitev, ki so potrebne za zdravljenje posledic prometnih nesreč, tudi če gre za nujne zdravstvene storitve, socialno oziroma zdravstveno zavarovanje v Španiji ne krije, kar med strankama tudi ni sporno, tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja posledic prometne nesreče, saj do tega ne bi bil upravičen niti španski zavarovanec. Kot izhaja iz sporočila Ministrstva za ..., št. ..., namreč španska zakonodaja določa, da zdravstvenih stroškov, ki nastanejo kot posledica prometnih nesreč, socialno zavarovanje ne krije, zaradi česar zasebna bolnišnica s koncesijo, kjer je bila tožnica obravnavana tudi ni sprejela evropske kartice zdravstvenega zavarovanja. Nadalje iz navedenega sporočila izhaja tudi, da se stroški zdravljenja pripišejo drugim odgovornim za plačilo, to je zavarovalnim družbam, vpletenim v nesrečo. To pomeni, da tudi španskim zavarovancem stroškov zdravljenja posledic prometnih nesreč ne krije obvezno zdravstveno zavarovanje, temveč zavarovalne družbe, vpletene v nesrečo. Ali je tožnica do povračila stroškov zdravljenja posledic prometne nesreče z dne 15. 4. 2008 upravičena s strani zavarovalnih družb, ni predmet tega spora. Predmet tega spora je, ali je tožnica upravičena do stroškov zdravljenja posledic prometne nesreče iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do tega pa tožnica, ob dejstvu, da se je nesreča zgodila v Španiji, v času, ko je bila tožnica tja napotena na delo, kljub temu da je sicer obvezno zdravstveno zavarovana v Sloveniji, ni upravičena. Kot že navedeno, je toženec sicer tožnici z izpodbijano odločbo priznal povračilo stroškov zdravljenja po povprečnih cenah zdravstvenih storitev, kot veljajo v Sloveniji.

Ker torej tožnica po Uredbi ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja, je potrebno presoditi tudi, ali je takšna odločitev skladna z določilom 56. člena Pogodbe o delovanju Evropske unije (PdEU, 2008/C 115/01) oziroma prej 49. člena Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES; 97/C340/3) o prostem pretoku storitev, kamor skladno z ustaljeno sodno prakso sodišča EU spadajo tudi zdravstvene storitve (Stamatelaki, št. C-444/05; Recueil, št. C-368/98). Uporaba člena 22 Uredbe namreč ne izključuje hkratne uporabe 49. člena PES (Watts, št. C-372/2004). Sodišče EU je v sodbi C-211/08  z dne 15. 6. 2010, v kateri je sicer zavrnilo tožbo Evropske komisije, ki je predlagala sodišču, naj ugotovi, da Kraljevina Španija s tem, da je upravičencem španskega nacionalnega zdravstvenega sistema zavrnila povračilo zdravstvenih stroškov, ki so jim nastali v drugi državi članici zaradi bolnišničnega zdravljenja v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe, v delu, v katerem je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici, ki je nudila navedeno zdravljenje, nižja od tiste, ki je določena v španski ureditvi, ni izpolnila obveznosti iz člena 49 PES, presodilo, da primeri, ko nepričakovano bolnišnično zdravljenje, ki je nudeno zavarovani osebi med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici, zaradi uporabe ureditve države članice začasnega bivanja državo članico zavarovanja izpostavi večji finančni obremenitvi, kot če bi bilo to zdravljenje opravljeno v enem od njenih zavodov, naj bi bili v glavnem uravnoteženi s primeri, ko zadevno bolnišnično zdravljenje za državo članico zavarovanja zaradi uporabe ureditve države članice začasnega bivanja nasprotno pomeni manjšo finančno obremenitev od te, ki bi nastala pri uporabi njene lastne ureditve. Če bi torej državi članici naložili obveznost, da svojim zavarovanim osebam vsakič, ko se izkaže, da je stopnja kritja, ki se za zadevno nepričakovano bolnišnično zdravljenje uporablja v državi članici začasnega bivanja, nižja od te, ki velja v skladu z njeno lastno ureditvijo, zagotovi dopolnilno povračilo stroškov s strani pristojnega nosilca, bi to škodovalo sami zasnovi sistema, določenega z Uredbo. V vseh primerih takšnega zdravljenja bi namreč bil pristojni nosilec države članice zavarovanja sistematično izpostavljen največji finančni obremenitvi, bodisi zaradi uporabe, v skladu s členom 22(1)(a) Uredbe, ureditve države članice začasnega bivanja, ki določa višjo stopnjo kritja od te, ki jo določa ureditev države članice zavarovanja, bodisi zaradi uporabe te zadnje ureditve v nasprotnem primeru (točka 78, 79 sodbe).

Glede na vse obrazloženo, ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Na podlagi 1. odstavka 360. člena ZPP se je sodišče druge stopnje dolžno opredeliti le do tistih navedb v pritožbi, ki so bistvenega pomena za odločitev.

Ker tožnica s pritožbo ni uspela, stroške pritožbe krije sama (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP).

Pogodba  o delovanju Evropske unije člen 56. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 22, 22a, 22(1)(i). Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 128.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.