VDSS sodba Psp 49/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-02-02

zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice

Tožnik bi bil lahko napoten na zdraviliško zdravljenje neposredno po bolnišničnem zdravljenju oz. po odpadu kontaindikacije za zdraviliško zdravljenje, ne pa izven teh časovnih okvirov.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odločba toženca št. ... z dne 18. 8. 2009 spremeni tako, da se ugodi pritožbi tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 5. 8. 2009 in ugotovi, da je bil upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Obenem je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je tožnik vložil pritožbo zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sta oba zaslišana zdravnika potrdila, da je bolezensko stanje po hujši poškodbi tudi zlom po hujši poškodbi v tožnikovem primeru. Obrazložitev sodišča je enaka kot obrazložitev toženca v odločbi z dne 30. 3. 2009, zoper katero se ni pritožil. Verjel je imenovanemu zdravniku, da njegovo zdravstveno stanje ni tako hudo. Ker se njegovo zdravstveno stanje ni izboljšalo v skladu z njegovimi pričakovanji, je zdravnik specialist znova predlagal zdraviliško zdravljenje. Meni, da sodišče ni pravilno ugotovilo dejanskega stanja in posledično ni pravilno uporabilo materialnega prava, da ni šlo za nadaljevanje zdravljenja neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Na podlagi izvida specialista kirurga z dne 24. 7. 2009, je osebni zdravnik podal predlog za ponovno odločanje o napotitvi tožnika na zdraviliško zdravljenje. Iz izvida z dne 24. 7. 2009 izhaja, da se je tožnik tega dne še vedno zdravil v Splošni bolnišnici C.. Tudi imenovana zdravnica je na obravnavi, ko je komentirala izvid z dne 24. 7. 2009 izpovedala, da se je tožnik zdravil v bolnišnici C.. Meni, da je glede na dejstvo, da je ponovni predlog za zdraviliško zdravljenje podal specialist, ki je tožnika zdravil v bolnišnici C., zadoščeno pogojem Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, to je, da se je zdravljenje nadaljevalo neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici. Priglaša stroške pritožbe.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, drugih kršitev pa pritožba ne očita.

V tem postopku je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju: ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 18. 8. 2009 ter prvostopne odločbe oz. odločbe imenovanega zdravnika št. ... z dne 5. 8. 2009, s katero je odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da se je tožnik dne 29. 1. 2009 poškodoval pri smučanju in utrpel multipragmentarni zlom proksimalnega dela leve nadlahti. Dne 2. 2. 2009 je bil operiran, napravljena je bila osteosinteza s ploščo in vijaki. V bolnici mu je bil izdan delovni nalog za fizikalno terapijo v bolnici. Iz izvida z dne 2. 3. 2009 Splošne bolnišnice C. je razvidno, da je tožnik tedaj redno hodil na fizioterapijo in bil naročen na kontrolo dne 20. 3. 2009. Na kontrolnem pregledu je specialist kirurg ugotavljal, da je potrebna intenzivnejša rehabilitacija zaradi močno zavrte gibljivosti in prosil lečečega zdravnika, da tožnika napoti v zdravljenje v zdravilišče. Predlagal je, da tožnik do tedaj nadaljuje z bolnišnično rehabilitacijo. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da tedaj tožniku zdraviliško zdravljenje ni bilo odobreno, zaradi česar je specialist kirurg na kontrolnem pregledu 8. 5. 2009 priporočal še nadalje predpisane vaje, dne 15. 5. 2009 pa svetoval še nadaljnjo fizioterapijo. Dne 24. 7. 2009 je specialist kirurg na kontrolnem pregledu ugotavljal, da sta zavrti obe rotaciji, predvsem notranja in ocenil, da bi balneo rehabilitacija bistveno izboljšala in pospešila zdravljenje ter ponovno prosil lečečega zdravnika, da ga napoti na ustrezno terapijo. Dne 28. 8. 2009 je specialist kirurg ponovno prosil osebnega zdravnika, da poskusi urediti balneo terapijo, saj je bila gibljivost pri tožniku še vedno omejena. Dne 25. 9. 2009 je specialist kirurg ugotavljal, da gre pri tožniku za občutno poslabšanje gibljivosti levega ramenskega obroča in da je pri tožniku potrebna nadaljnja intenzivna rehabilitacije in predlagal, da zdravstvena komisija ponovno preuči predlog za zdraviliško zdravljenje. Predlog za zdraviliško zdravljenje je tožnikov izbrani osebni zdravnik podal dne 24. 7. 2009. Kot je že uvodoma navedeno je na podlagi tega predloga imenovani zdravnik z odločbo z dne 5. 8. 2009 odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču, zdravstvena komisija pa je z odločbo z dne 18. 8. 2009 takšno odločitev potrdila.

Zdraviliško zdravljenje, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se zagotavlja zavarovanim osebam, kot storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, bodisi kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključku zdravljenja v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu ali kot zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanju bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionaren način oz. ambulantni način (43. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila).

Po 45. členu Pravil je pod pogoji iz citirane določbe zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja med drugim zaradi bolezni gibalnega sistema in sicer glede na 1. alinejo 1. točke 1. odstavka 45. člena, zaradi stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. Pri tem se glede na 1. točko 2. odstavka 43. člena Pravil šteje za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje 5 dni po odpustu. Izjemoma je ta doba lahko daljša, ko iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovani osebi. V teh primerih se mora rehabilitacija začeti z datumom prenehanja kontraindikacij za zdraviliško zdravljenje.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da gre pri tožniku nedvomno za stanje po 1. alineji 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil tako, da je s takšnim zaključkom sledilo ne le medicinski dokumentaciji, ampak tudi izpovedi tako imenovane zdravnice kot specialistu kirurgu. Nadalje pa je sledilo izpovedi lečečega kirurga tudi v tem, da bi bilo v tožnikovem primeru zdraviliško zdravljenje neposredno po odpustu iz bolnice prenaporno oz. da bi bilo glede na to, da je šlo za zdrobljen zlom nadlahtnice, za tožnika škodljivo in da ga v takem primeru (torej kasneje) na zdraviliško zdravljenje napoti lečeči zdravnik. Lečeči zdravnik je dne 20. 3. 2009 za tožnika tudi podal predlog za zdraviliško zdravljenje. Vendar pa je imenovani zdravnik z odločbo št. ... z dne 30. 3. 2009 (priloga A/12) takšen predlog zavrnil in odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Tožnik pa zoper takšno odločitev ni vložil pritožbe tako, da je odločitev, da ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja, ostala v veljavi. To pa pomeni, da tudi če je šlo pri tožniku takoj po odpustu iz bolnice za kontraindikacijo za zdraviliško zdravljenje, do zdraviliškega zdravljenja v smislu nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja na podlagi odločbe z dne 30. 3. 2009, ni bil upravičen.

Predlog za zdraviliško zdravljenje, ki je bil ponovno podan 24. 7. 2009, torej 5 mesecev po operativnem posegu, sodišče prve stopnje utemeljeno ni štelo za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. V izvidu z dne 24. 7. 2009, na podlagi katerega je izbrani zdravnik podal predlog za zdraviliško zdravljenje, je kirurg ugotavljal, da bi balneo rehabilitacija tožniku bistveno izboljšala in pospešila zdravljenje, ne pa da je tedaj odpadla kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje v smislu 1. točke 2. odstavka 43. člena Pravil.

Pritožba se neutemeljeno sklicuje na to, da se je tožnik še 24. 7. 2009 zdravil v bolnici. Iz dokumentacije je namreč razvidno, da je bil iz bolnice odpuščen 6. 2. 2009 in tedaj se je zdravljenje v bolnišnici v smislu 1. točke 2. odstavka 43. člena pravil za tožnika končalo. Zmotno je stališče pritožbe, da je glede na dejstvo, da je predlog za zdraviliško zdravljenje podal specialist, ki je tožnika zdravil v bolnici C., zadoščeno pogojem Pravil in to s tem, da se je zdravljenje nadaljevalo neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici. Kot je že uvodoma poudarjeno, je do zdraviliškega zdravljenja zavarovana oseba opravičena pod pogoji iz 43. člena Pravil v primeru zdravstvenega stanja iz 1. alineje 1. točke 1. odstavka 45. člena in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. To pomeni, da bi bil tožnik na zdraviliško zdravljenje napoten neposredno po bolnišničnem zdravljenju oz. odpadu kontraindikacije za zdraviliško zdravljenje.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je v skladu z določbo 1. odstavka 165. člena v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.