VDSS sodba Psp 159/2013
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-09-19

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jože Cepec

Ker je izvedensko delo o tem, da metoda zdravljenja, ki jo tožnica uveljavlja, ni učinkovita,   natančno, jasno, strokovno, prepričljivo in popolno, izvedba dokaza z novim izvedencem ni potrebna.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Sodišče prve stopnje je s sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se razveljavita odločba tožene stranke št. ... z dne 28. 6. 2010 in odločba z dne 4. 8. 2010, da je tožnica upravičena do zdravljenja z imunomodulatorno terapijo z zdravilom Rebif 44 mcg v breme tožene stranke ter da je tožena stranka dolžna tožnici odobriti takšno zdravljenje v roku 8 dni in ji povrniti stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega dne zamude do plačila.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica sama in po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da sodišče prve stopnje tožnici ni dovolilo, da bi jo v sporu zastopal njen mož. Meni, da ima mož pravico nastopati kot stranka po tožbi, ki jo vloži žena, še posebej zato, ker se je sodišče prepričalo, da tožnica ni zmožna nastopati pred sodiščem. Sodišče prve stopnje ni upoštevalo izjav moža tožnice niti mu ni izročalo zapisnikov obravnav. Pri odločitvi se je sodišče oprlo na mnenje sodnega izvedenca prof. dr. A.A., tožnici pa ni znano, da bi bil ta izvedenec imenovan v tem sporu. Tudi sicer je mnenje izvedenca v celoti neverodostojno, saj tožnice ni pregledal ter se z njo pogovoril niti ni upošteval njenega zdravstvenega stanja v času pred in ob ukinitvi zdravljenja z zdravilom Rebif. Čeprav izvedenec v dopolnilnem mnenju trdi, da je tožnico pregledal, ta navedba ni resnična in ni dokumentirana. Izvedenec ni odgovoril na vprašanje, kakšno je bilo tožničino zdravstveno stanje v času do ukinitve zdravljenja z zdravilom Rebif. Po ukinitvi se je zdravstveno stanje tožnice poslabšalo. Lečeča zdravnica je ob odpustu iz klinike maja 2011 zapisala, da gre pri tožnici za potek bolezni z zagoni, izvedenec pa je to zanikal. Izvedensko mnenje se ne ujema z ugotovitvami lečeče nevrologinje dr. med. B.B. ki je povedala, da je bila ukinitev zdravljenja z zdravilom Rebif prehitra in neupravičena ter da je imela tožnica ponovne zagone bolezni. Izvedenec ne more zanikati dejstva, da komisija tožene stranke pri odločitvi ni upoštevala stanja tožnice, z navedbo, da je predsednica komisije poznala tožnico. Komisija bi morala spremljati stanje tožnice in na tej podlagi sprejeti odločitev. Ker je po ukinitvi zdravljenja z Rebifom pri tožnici prišlo do novih zagonov ob sekundarno progresivnem poteku bolezni, je jasno, da je bilo zdravljenje prehitro ukinjeno. Tožnica je zahtevala, da sodišče postavi drugega izvedenca, ki bo jasno in prepričljivo odgovoril na vprašanja, pomembna za razsojo v zadevi. Takšen dokazni predlog je sodišče zavrnilo in na pripombe tožnice ni odgovorilo. Pravno pomembnih dejstev, ki izhajajo iz obrazložitve sodbe, sodišče prve stopnje ni ustrezno dokazno preizkusilo oziroma jih je ocenilo pristransko ter v škodo tožnice.  Ker je sodišče tožnici preprečilo, da bi izražala svoja stališča in je brez vsebinske obrazložitve zavrnilo njen dokazni predlog, so bile storjene bistvene kršitve določb postopka. Izrek nasprotuje razlogom sodbe in ima zaradi tega pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne da preizkusiti, poleg tega pa niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih oziroma so ti med seboj v nasprotju. Uveljavlja povrnitev pritožbenih stroškov.

Tožnica v dopolnitvi pritožbe še navaja, da je postopek ukinitve zdravljenja nezakonit ter da v postopku pred sodiščem prve stopnje niso bile upoštevane njene prošnje in izjave. Predlaga ponovno odobritev zdravljenja z zdravilom Rebif.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih zatrjuje tožnica v pritožbi.

V pritožbi očitana absolutna bistvena kršitev določb postopka iz 14. točke odstavka 339. člena ZPP ni utemeljena. Izpodbijano sodbo je mogoče preizkusiti, saj vsebuje ustrezne razloge o vseh odločilnih dejstvih, ki so bila potrebna za sprejem odločitve, ti razlogi niso nejasni in med seboj v nasprotju, prav tako pa med njimi ni nasprotja o tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin in zapisnikov o izpovedbah v postopku in med samimi temi listinami in zapisniki. Prvostopenjska sodba torej ni formalno pomanjkljiva, pa tudi sicer z očitkom protispisnosti iz 15. točke drugega ostavka 339. člena ZPP oziroma zatrjevanim neskladjem med mnenjem sodnega izvedenca in izpovedjo lečeče nevrologinje tožnica v bistvu graja sprejeto dokazno oceno sodišča prve stopnje.

Zmoten je očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka (8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP), ki naj bi jo po zatrjevanju tožnice sodišče prve stopnje storilo s tem, da naj bi ji preprečilo izražati stališča oziroma ji ni dovolilo, da bi jo v socialnem sporu zastopal njen mož. Sodelovanje drugih oseb v postopku na prvi stopnji je možno le pod pogoji, ki jih določa zakon. Tožničin mož ni stranka socialnega spora o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja niti njen zakoniti zastopnik oziroma pooblaščenec. Zato tožničin mož ne more namesto nje opravljati procesnih dejanj niti ni sodišče dolžno upoštevati njegovih pripomb. Skladno z drugim odstavkom 60. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami) pa sodišče brez predloga zavarovanke ne more dovoliti, da so na obravnavi razen sodnega osebja in strank prisotne druge osebe. Prisostvovanja moža tožnice na glavni obravnavi tako tudi ni mogoče dovoliti v primeru, ko je izostanek pravilno vabljene tožnice oziroma njenega pooblaščenca neopravičen. Tožnica je za opravljanje procesnih dejanj v postopku na prvi stopnji pooblastila odvetnika, pri čemer pa iz vsebine zapisnikov ni razvidno, da bi sodišče prve stopnje tožnici preprečilo dajanje izjav poleg svojega pooblaščenca. Glede na te ugotovitve in potek dokaznega postopka, v katerem je bil tožničin mož zaslišan kot priča v zvezi z zdravstvenim stanjem po ukinitvi zdravljenja z zdravilom Rebif, pritožbeno sodišče ugotavlja, da očitane procesne kršitve ni bilo.

Tožnica v tem sporu ob razveljavitvi (pravilno: odpravi) odločb uveljavlja pravico do zdravljenja z imunomodulatorno terapijo z zdravilom Rebif 44 mcg v breme obveznega zavarovanja tožene stranke in odobritev takšnega zdravljenja. V tej zvezi je sicer lahko vprašljiva dopustnost uveljavljanja sodnega varstva s takšno vsebino tožbenega zahtevka, saj z njim tožnica ne uveljavlja pravice do zdravljenja multiple skleroze (7. alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), temveč ohranitev točno določenega načina oziroma vrste zdravljenja, kar se presoja z medicinsko prakso in standardi. Ker pa je tožena stranka o tem vprašanju odločila kot o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter v pravnem pouku določila tudi možnost sodnega varstva, je sodišče prve stopnje v tem sporu presojalo pravilnost odločbe tožene stranke št. ... z dne 4. 8. 2010 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 28. 6. 2010, s katero je tožena stranka odločila, da se ukine zdravljenje tožnice z imunomodulatorno terapijo z zdravilom Rebif 44 mikrogramov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V zadevi je tako sporno, ali je tožnica upravičena do nadaljevanja zdravljenja z imunomodulatorno terapijo z omenjenim zdravilom. Pravno podlago za razrešitev sporne zadeve predstavljajo določbe ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Pravila, izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v prvem odstavku 258. člena določajo, da lahko pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda. V skladu s petim odstavkom 202. člena Pravil lahko zavod za ampulirana zdravila, ki si jih lahko zavarovana oseba daje sama in za nekatera druga zdravila, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje, zahteva za vsak posamični primer zdravljenja predhodno mnenje posebne strokovne komisije zavoda ali izvedenca. Strokovna komisija za ocenjevanje primernosti uporabe določenih zdravil pri zavarovanih osebah z multiplo sklerozo (v nadaljevanju: komisija) je na podlagi medicinske dokumentacije in osebne predstavitve zavarovanke dne 17. 6. 2010 podala mnenje, da se zavarovanki glede na klinični potek ukine zdravljenje z zdravilom Rebif ter priporočila redno klinično spremljanje.

Ocenjevanje utemeljenosti nadaljnjega zdravljenja tožnice z imunomodulatorno terapijo (Rebif) predstavlja strokovno vprašanje. Zato je za razjasnitev dejanskega stanja oziroma pravilnosti ocene komisije tožene stranke sodišče postavilo sodnega izvedenca nevrološke stroke. Brez podlage so pritožbene navedbe, da tožnici ni bilo znano imenovanje sodnega izvedenca prof. dr. A.A. v tem socialnem sporu. Sodišče prve stopnje je s sklepom z dne 16. 3. 2012 namesto nevrologa prof. dr. C.C., ki iz upravičenih razlogov ni mogel izdelati mnenja v sodno odrejenem roku, za izvedenca določilo dr. A.A. v skladu z določbo četrtega odstavka 244. člena ZPP. Izvedencu je naložilo, da po proučitvi medicinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter zdravstvenem (nevrološkem) kartonu tožnice preveri pravilnost ocene komisije tožene stranke o tem, ali pri tožnici obstajajo indikacije za prekinitev zdravljenja z zdravilom Rebif 44 mcg. Citirani sklep o postavitvi izvedenca je bil vročen pooblaščencu dne 10. 4. 2012, zato se skladno z določbami ZPP šteje, da je bilo sodno pisanje vročeno tudi tožnici in da je bila z njim seznanjena.

Po pridobitvi mnenja je tožnica, očitno v upanju, da bi bilo drugo mnenje zanjo ugodnejše, predlagala postavitev drugega izvedenca. Takšen dokazni predlog  je sodišče po dodatnem zaslišanju izvedenca dr. A.A. na naslednjem naroku dne    14. 9. 2012 kot nepotreben zavrnilo, tožnica pa ne na tem naroku niti kasneje do konca glavne obravnave (zadnji narok je bil opravljen v odsotnosti pravilno vabljene tožnice) ni uveljavljala procesne kršitve v zvezi z zavrnitvijo dokaznega predloga po postavitvi drugega izvedenca, kot ji to nalaga prvi odstavek 286. b člena ZPP. Tudi sicer nestrinjanje z izvedenskim mnenjem ni razlog, ki bi od sodišča terjal izvedbo dokaza z novim izvedencem. Ponovitev dokazovanja s postavitvijo drugega izvedenca bi namreč prišlo v poštev šele, če bi sodišče (in ne morda stranka) ocenilo, da je podani izvid nejasen, nepopoln ali v nasprotju sam s seboj ali z raziskanimi okoliščinami (in ne z okoliščinami, kot jih vidi stranka sama), in se te pomanjkljivosti ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem izvedencev (drugi odstavek 254. člena ZPP), ali da so v mnenju nasprotja ali pomanjkljivosti, ali če bi nastal utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, pa se te pomanjkljivosti ali dvom ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem (tretji odstavek 254. člena ZPP).

Po presoji pritožbenega sodišča so bila neskladja med zaključki strokovne priče lečeče nevrologinje, ki je v izvidu zapisala, da je potrebno nadaljevati z zdravljenjem tožnice z zdravilom Rebif, in je na zaslišanju ocenila, da je komisija tožene stranke prehitro ukinila zdravilo zaradi kasnejših zagonov, ter zaključki postavljenega izvedenca, razjasnjena z dopolnilnim mnenjem izvedenca v pisni obliki. Izvedenec je pojasnil, da je imela tožnica zadnji zabeleženi zagon bolezni dne 19. 6. 2008, upoštevajoč pri tem tudi izvid lečeče nevrologinje z dne 4. 2. 2010, v katerem je bilo ugotovljeno, da tožnica ni imela poslabšanje bolezni v smislu akutnega zagona. Zdravilo Rebif je po sprejetih strokovnih merilih doma in v tujini namenjeno zdravljenju sekundarno – progresivne multiple skleroze z zagoni, kar je opredeljeno z dvema ali več zagoni bolezni v obdobju zadnjih dveh let. To obdobje, ki izhaja iz kriterijev razširjenega kolegija nevroloških strok, je tudi bistveno daljše od priporočil proizvajalca, ki neučinkovanje zdravila veže na osemmesečno obdobje brez zagonov, zato ne drži, da bi bilo zdravljenje prehitro ukinjeno. Zdravilo Rebif pri tožnici ni preprečilo poslabšanja bolezni oziroma je ta napredovala na lestvici stopnje prizadetosti od 5,5 do 6,5, razen tega pa v zadnjih dveh letih pred ukinitvijo zdravljenja s tem zdravilom ni bilo zagonov bolezni. Zato je izvedenec zaključil, da dne 17. 6. 2010 ni bilo več indikacije za nadaljnje zdravljenje, s čimer je potrdil oceno komisije tožene stranke. Pri tem se je opredelil tudi do navedb lečeče nevrologinje, da pri izvedenskem delu ni upošteval dokumentacije in pregledov v času hospitalizacije leta 2011. Pojasnil je, da je pri podaji mnenja razpolagal z vso medicinsko dokumentacijo, torej tudi z izvidi oziroma odpustnico v času bolnišničnega zdravljenja od 6. 5. 2011 do 20. 5. 2011, kot tudi, da v priloženi dokumentaciji ni navedeno, da bi šlo pri tožnici za nov zagon. To ugotovitev je sodni izvedenec dodatno utemeljil s tem, da bi bile ob akutnih zagonih bolezni še vidne aktivne lezije, kar pa ob slikanju leto dni kasneje v izvidu MRT ni bilo potrjeno. Po oceni izvedenca zdravljenje z imunomodulatorno terapijo v nevrodegenerativni fazi, v kateri je bila tožnica ob ukinitvi zdravljenja, ni učinkovito in je potencialno celo nevarno, saj zmanjšuje imunski odgovor ter bolnika izpostavlja nevarnostim. Rezultat opravljenega izvedenskega dela je sodišče prve stopnje ovrednotilo kot natančno, jasno, strokovno, prepričljivo in popolno ter takšno oceno, s katero v celoti soglaša tudi pritožbeno sodišče, v svoji sodbi tudi obrazložilo. S tem je sodišče izpolnilo dolžnost, ki mu jo nalaga zakon, zato je predlog za postavitev novega izvedenca pravilno zavrnilo.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba, s katero je potrjena odločitev tožene stranke o ukinitvi zdravljenja z zdravilom Rebif, pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožnica s pritožbo ni uspela, zato stroške pritožbe krije sama (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP).

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-7. ZPP člen 244, 244/4, 254, 254/2, 254/3, 286b. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 202, 202/5, 258.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.