VDSS  sodba Psp 459/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-02-21

Naslednji dan po zaključku bolniškega staleža s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije je tožničin osebni zdravnik zaradi iste bolezni podal predlog za podaljšanje bolniškega staleža. Takšnega predloga imenovani zdravnik ne sme zavreči, temveč mora ugotoviti, ali je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo sklep tožene stranke št. ... z dne 13. 4. 2011 in odločbo št. ... z dne 16. 5. 2011 (I. točka izreka). Ugotovilo je, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo tudi od 13. 4. 2011 do 15. 4. 2011 zaradi bolezni (II. točka izreka). Zavrnilo pa je zahtevek, da se ugotovi, da je bila tožnica zaradi bolezni začasno nezmožna za delo tudi od 16. 4. 2011 dalje in da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi (III. točka izreka).

Zoper ugoditveni del sodbe je pritožbo vložila tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje svojo odločitev oprlo predvsem na dejstvo, da pri tožnici niso bili izpolnjeni pogoji iz 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s sprem.) ter da pri tožnici v obdobju od 12. 4. 2011 ni prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja (kot to tudi izhaja iz mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja). Kljub temu pa je sodišče prve stopnje ocenilo, da je bilo postopanje imenovanega zdravnika, ko je predlog osebne zdravnice zavrgel na podlagi 4. odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s sprem.) nepravilno. Tožena stranka meni, da je prvostopenjsko sodišče na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja materialno pravo zmotno uporabilo. V konkretnem primeru gre za situacijo iz 244. člena POZZ. Tožnica je bila v obdobju od 21. 3. 2011 do 12. 4. 2011 ponovno začasno nezmožna za svoje delo in od dne 13. 4. 2011 dalje zmožna za delo. To je ugotovil imenovani zdravnik v odločbi z dne 7. 4. 2011 na podlagi predloga osebne zdravnice, kateremu je bil predložen izvid fiziatra, psihiatra in mnenje komisije I. in II. stopnje ter po posvetu z zdravnico izvedenko specialistko psihiatrinjo. Tožnica se zoper navedeno odločbo ni pritožila na zdravstveno komisijo, je pa njena osebna zdravnica dne 12. 4. 2011 pri imenovanem zdravniku vložila nov predlog za podaljšanje bolniškega staleža od 13. 4. 2011 dalje. Predlogu ni predložila nobenega novega izvida, niti v njem ni navajala novih dejstev v zvezi z zdravstvenim stanjem tožnice (konkretno je napisala, da tožnica še vedno dobiva blokade in injekcije pri fiziatru ter da čaka na hospitalizacijo na oddelku za psihiatrijo in da izvidov nima, ker jih še niso dobili). Ker je imenovani zdravnik dne 13. 4. 2011 pri obravnavi predloga ugotovil, da se zdravstveno stanje tožnice od izdaje odločbe z dne 7. 4. 2011 ni spremenilo, je predlog z dne 12. 4. 2011 na podlagi 4. točke 1. odstavka 129. člena ZUP zavrgel. Zoper takšno odločitev se je tožnica pritožila in zadevo je obravnavala zdravstvena komisija, in sicer tudi po vsebini, saj je pregledala in proučila vso predloženo medicinsko dokumentacijo ter ugotovila, da obstoječa medicinska dokumentacija ne opravičuje nezmožnosti za delo po 12. 4. 2011, poleg tega pa tudi niso izpolnjeni kriteriji za ponovno odločanje po 244. členu POZZ, saj pri tožnici ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Predlog je temeljil na enakem dejanskem in zdravstvenem stanju. Tako nikakor ne drži navedba sodišča prve stopnje, da ni bilo odločeno po vsebini. Tudi če je zdravstvena komisija tožničino pritožbo zoper izpodbijani sklep zavrnila, ne pomeni, da je samo potrdila odločitev imenovanega zdravnika, da se predlog zavrže, saj je nedvomno presojala tudi medicinsko dokumentacijo. Svojo odločitev je še dodatno podkrepila v dopolnilnem mnenju podanem v sodnem postopku. Prav tako je tudi izvedenski organ postavljen v sodnem postopku in sicer Komisija za fakultetna izvedenska mnenja podal mnenja, da je bila tožnica v obdobju od 12. 4. 2011 dalje zmožna za svoje delo, saj pri njej ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja, zaradi katerega po 12. 4. 2011 začasno ne bi bila zmožna opravljati delo. Tožnica je bila v izpodbijani odločbi imenovanega zdravnika obveščena, da pritožba ne zadrži izvršitve, zato bi morala dne 13. 4. 2012 nastopiti delo. Tožnica po mnenju tožene stranke tudi nima pravice do priznanja t.i. administrativnega staleža v obdobju od 13. 4. 2011 do 15. 4. 2011. Tudi če bi zdravstvena komisija pritožbi tožnice ugodila in odločbo imenovanega zdravnika odpravila (tako, da bi zadostila formalnim pravilnostim), to nebi spremenilo dejstvo, da je bilo mnenje zdravstvene komisije in tudi izvedenca, da je bila tožnica od 13. 4. 2011 dalje zmožna za svoje delo. Podobno je tudi mnenje večinske sodne prakse kot npr. Psp 884/2005, Psp 234/2009, VIII Ips 173/2011. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu spremeni tako, da v celoti zavrne tožbeni zahtevek.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s sprem.) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 16. 5. 2011, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjski sklep imenovanega zdravnika št. ... z dne 13. 4. 2011. Z navedenim sklepom je imenovani zdravnik predlog osebnega zdravnika št. ... z dne 12. 4. 2011 zavrgel. Osebni zdravnik je predlagal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za čas od 13. 4. 2011 dalje. V sporni zadevi je pritožbeno sodišče zadevo že obravnavalo ter s sklepom Psp 272/2012 z dne 23. 8. 2012 prvostopenjsko sodbo opr. št. VI Ps 1069/2011 z dne 14. 5. 2012 v izpodbijanem delu (drugi odstavek izreka) razveljavilo, ter v tem obsegu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče je namreč ugotovilo, da sodba ne vsebuje razlogov o odločilnih dejstvih in da se je zato ne da preizkusiti.

Sodišče prve stopnje je v novem sojenju upoštevalo napotke pritožbenega sodišča. V zadevi je bilo odprto vprašanje, ali je v sporni zadevi podano dejansko stanje, kot je urejeno v 244. členu POZZ. Navedeni člen določa, da odločbe izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljen in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej. V sporni zadevi je bil tožnici bolniški stalež zaključen z 12. 4. 2011. Istega dne pa je osebni zdravnik imenovanemu zdravniku predlagal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo tudi za čas od 13. 4. 2011 dalje. Tudi po stališču pritožbenega sodišča bi moral v tem primeru imenovani zdravnik o zadevi odločiti po vsebini, ne pa da je predlog na podlagi 4. točke 1. odstavka 129. člena ZUP zavrgel. Na pravilno postopanje oziroma ugotavljanje, ali gre za stanje po 244. členu POZZ opozarja tudi že Vrhovno sodišče RS v sklepu opr. št. VIII Ips 280/2011 z dne 1. 10. 2012. Pritožbeno sodišče soglaša z obrazložitvijo sodišča prve stopnje, da gre v sporni zadevi za stanje po 244. členu POZZ. Po mnenju osebnega zdravnika je bil tudi po 13. 4. 2012 stalež potreben, zato je tudi podal predlog imenovanemu zdravniku, ta pa je bil dolžan o zadevi odločiti po vsebini. S tem, ko je zdravstvena komisija potrdila izpodbijani sklep to pomeni, da je tudi komisija soglašala z imenovanim zdravnikom, da gre za stanje po 4. točki 1. odstavka 129. člena ZUP in so s tem v zvezi pritožbene navedbe, da je zdravstvena komisija zadevo obravnavala po vsebini neutemeljene. Že zaradi navedenega je bilo po stališču pritožbenega sodišča potrebno obe odločbi tožene stranke odpraviti. Je pa sodišče v nadaljevanju samo presodilo, ali obstajajo medicinsko utemeljeni razlogi za priznanje bolniškega staleža. Sodišče prve stopnje je izvedlo obširen dokazni postopek, v katerem je med drugim pridobilo tudi izvedensko mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri ... fakulteti v ... Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je sodišče ugotovilo, da je bila tožnica upoštevaje njeno zdravstveno stanje po 13. 4. 2011 dalje zmožna za delo. To pomeni, da je bil predlog osebnega zdravnika za podaljšanje bolniškega staleža neutemeljen. Če je predlog neutemeljen, pa že POZZ v 244. členu določa, da če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej. Torej imenovani zdravnik ne more odpraviti že priznanega bolniškega staleža. Razen tega pa je potrebno upoštevati kdaj je bil z odločitvijo imenovanega zdravnika seznanjen zavarovanec. POZZ namreč v 2. odstavku 238. člena določa, da mora zavarovanec ravnati v skladu s prejeto odločbo od dneva prejema odločbe dalje. Kot ugotavlja sodišče prve stopnje in kar očitno med strankama tudi ni sporno, je tožnica sklep imenovanega zdravnika prejela 15. 4. 2011. Upoštevaje že citirani 2. odstavek 238. člena POZZ je bila tožnica v obdobju od 13. 4. 2011 do 15. 4. 2011 v tako imenovanem administrativnem staležu, kot je to pravilno razsodilo sodišče prve stopnje.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo tožene stranke kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 80, 81, 81/2, 82. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.