VDSS sodba Psp 91/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-03-22

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - spremstvo med zdravljenjem - izjemni primer

Tožnik ima, čeprav je že dopolnil 18 let, za čas napotenega zdravljenja v Nemčijo pravico do povračila stroškov spremstva matere, ker gre za izjemno situacijo, ko je bila prisotnost enega izmed staršev zaželena, da se olajša testiranje oziroma da so rezultati testiranja bolj kakovostni. Tožnikov primer je izjemen tudi zaradi tega, ker so pri njem poleg medicinskih težav podani nevropsihološki zapleti, tožnik ima težave s spominom in komunikacijo.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnik krije stroške odgovora na pritožbo sam.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženke z dne 15. 2. 2011 in z dne 8. 7. 2011 (I. izreka) in dosodilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov spremstva matere med bolnišničnim zdravljenjem v Nemčiji, v času od 10. 1. 2011 do 24. 1. 2011 (II. izreka izpodbijane sodbe).

Zoper sodbo se je iz razloga zmotne uporabe materialnega prava pritožuje toženka ter pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožeče stranke kot neutemeljen zavrne in naloži tožeči stranki plačilo njenih stroškov postopka. Ne strinja se s stališčem sodišča prve stopnje v izpodbijani sodbi, da prvi odstavek 63. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/03 in naslednji) krši načelo legalitete prvega odstavka 43. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) oziroma, da je toženka prekoračila okvir, ki je dopuščen po zakonskemu aktu v zvezi z urejanjem pravic in obveznosti, kakor jih določa ZZVZZ. Po 63. členu POZZ spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim in zdraviliškim zdravljenjem, razen če gre za spremstvo slepe zavarovane osebe med zdraviliškim zdravljenjem. Ustavno sodišče je v svoji odločitvi U-I-89/98, ko je presojalo oceno ustavnosti in zakonitosti citirane določbe 63. člena POZZ, menilo, da spremstvo ni mogoče med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem, razen v primeru zdraviliškega zdravljenja slepe zavarovane osebe in v primeru spremstva otroka napotenega na zdravljenje v tujino do njegovega 18. leta starosti. V primeru napotitve na zdravljenje v tujino v skladu z drugim odstavkom 135. člena POZZ je otrok do 18. leta starosti upravičen do spremstva na potovanju in tudi med zdravljenjem, kar pomeni, da je zavarovanim osebam v teh primerih zagotovljena pravica do povračila stroškov zaradi spremstva kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru, ko zavarovana oseba uveljavlja pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja drugače kot je določeno v POZZ, ima toženka v skladu z drugim odstavkom 4. člena POZZ pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v POZZ. Na podlagi tega toženka meni, da tudi ni možno uporabiti tretji odstavek 259. člena POZZ, ki jo pooblašča, da zavarovani osebi izjemoma odobri medicinsko – tehnični pripomoček, zdravilo ali živilo za poseben zdravstveni namen oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po POZZ. Razen tega so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva po svoji naravi omejena.

Tožnik je podal odgovor na pritožbo toženke v katerem meni, da je sodišče pravilno odločilo, da se lahko v konkretnem primeru upošteva pravilo 259. člena POZZ, na podlagi katerega se zavarovani osebi izjemoma prizna pravica, ki ji sicer ne gre po POZZ. Nadalje meni, da POZZ določila prvega odstavka 43. člena ZZVZZ niso razčlenila, temveč so samostojno določila, da spremstvo ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem in tako v bistvu določilu prvega odstavka 43. člena ZZVZZ, da o tej pravici zavarovanca odloča osebni zdravnik ali zdravniška komisija, izničila. Priglaša pritožbene stroške.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke drugega odstavka 350. člena Zakona pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po navedenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Predmetni socialni spor se nanaša na presojo pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe toženke z dne 8. 7. 2011 s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo Območne enote ... toženca, s katero je bilo odločeno, da se zavrne zahteva tožnika za povračilo stroškov spremstva med bolnišničnim zdravljenjem v Nemčiji. Bistvo spora je v tem, ali ima tožnik, ki je že dopolnil 18 let, v času napotenega zdravljenja v Nemčiji, pravico do povračila stroškov spremstva matere med tem bolnišničnim zdravljenjem.

Pravice zavarovanca do povračila potnih stroškov je zakonsko urejeno v členih od 39 do 44 ZZVZZ. Po določilu 39. člena ZZVZZ imajo zavarovane osebe pri uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki obsega: prevozne stroške, stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju. V skladu s 43. členu ZZVZZ ima pravico do povračila potnih stroškov tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija (prvi odstavek); za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali težko duševne ter telesno prizadete otroke in mladostnike se šteje, da potrebujejo spremljevalca (drugi odstavek iz tega člena). V zvezi z navedeno pravico POZZ v prvem odstavku 63. člena določajo, da spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem. Po drugem odstavku citiranega člena so izjema le slepi zavarovanci v času zdraviliškega zdravljenja.

Sodišče prve stopnje je pravilno uporabilo tretji odstavek 259. člena POZZ po katerih lahko toženka izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko – tehnični pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po POZZ. Izjemnost posamičnega primera je potrebno ocenjevati glede na samo specifičnost primera v okviru katerega je potrebno upoštevati nujno potrebno spremstvo enega od staršev, da se je lahko sam namen napotitve na zdravljenje v tujino tudi uresničil, torej, da je bilo mogoče sploh doseči objektivne rezultate testiranja. V okviru navedenega je bila naloga sodišča prve stopnje, da v dokaznem postopku ugotovi ali je šlo v primeru tožnika za izjemen primer, za katerega je možno uporabiti določilo tretjega odstavka 259. člena POZZ.

Sodišče prve stopnje je z obširnim dokaznim postopkom ugotavljalo dejansko stanje in v okviru tako ugotovljenega dejanskega stanja ugotovilo, da je šlo za izjemno situacijo, ko je bila prisotnost starša, po mnenju konzilija, zaželena zato, da se oblike napadov, ki jih nekdo drug ne more prepoznati, v tem postopku jasneje opredelijo. V ta namen je konzilij Pediatrične klinike UKC Ljubljana dne 5. 1. 2011 podal priporočilo, da je potrebna ves čas prisotnost enega od staršev, predvidoma matere. Rezultati testiranja, kakor izhaja iz izpovedi zaslišanega primarija I.M.R., ki bi se opravljali v tujini, brez prisotnosti matere, bi bili manj kakovostni, diagnostika pa je bila nujno potrebna v fazi ocenjevanja ali nekoga operirati ali ne. Primer kot je tožnikov, je izjemni primer, saj so v primeru tožnika obstajali poleg medicinskih težav tudi nevropsihološki, tožnik je imel resne težave s spominom in komunikacijo ter tveganja za depresijo. Tako intenziven stres, kot se pojavi ob diagnostiki, ki se je izvajala pri tožniku, pa včasih poslabša psihiatrično težavnost. Prisotnost mame tožnika med bolnišničnim zdravljenjem je bila nujno potrebna. Ravno za takšne izjemne primere, kakor je bilo ugotovljeno v tem primeru pa je namen 259. člena POZZ pri uveljavljanju pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti. V skladu s prvim odstavkom 165. člena ZPP je pritožbeno sodišče odločilo, da tožnik krije stroške odgovora na pritožbo sam, saj z odgovorom na pritožbo ni doprinesel k rešitvi pritožbene zadeve.

ZZVZZ člen 39, 43. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 63, 259, 259/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.