VDSS sodba Psp 142/2013
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-09-12

Jože Cepec (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

povrnitev stroškov poroda v tujini - načrtovan porod - bolnišnično zdravljenje

Tožnica ni upravičena do povračila stroškov fiziološkega poroda, opravljenega v porodnem centru v Avstriji. Do poroda ni prišlo nepričakovano in nenačrtovano med potovanjem oziroma začasnim bivanjem tožnice v tujini, temveč je tožnica v Avstrijo odšla prav z namenom, da tam rodi. V Sloveniji ji je na voljo enakovredna zdravstvena storitev, ki je enako učinkovita kot zdravstvena storitev v tujini in je na voljo tudi v ustreznem čakalnem razdobju.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije stroške pritožbe.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 6. 2010 in da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške poroda, opravljenega v Avstriji, v višini 1.150,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 24. 8. 2009 dalje do plačila ter ji povrniti stroške postopka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe do plačila.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da sodišče ne bi smelo uporabiti določb Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila), ker so v neskladju z Ustavo RS. Vztraja, da so določbe ZZVZZ in pravil protiustavne, zato pritožbenemu sodišču predlaga prekinitev postopka odločanja in predložitev zadeve v ustavnosodno presojo pred Ustavnim sodiščem RS. Po mnenju tožnice določbe ZZVZZ in Pravil kršijo njene ustavne pravice in pravico iz 8. člena Konvencije o varstvu človekovih pravic. Pri tem se sklicuje na odločitev Evropskega sodišča za človekove pravice v zadevi Ternovszky proti Madžarski z dne 14. 12. 2010, ki bi jo sodišče moralo upoštevati pri presoji obravnavane zadeve. Ker slovenski zdravstveni sistem ne omogoča dostopa do storitve poroda na domu oziroma v porodnem centru, je bila tožnica primorana to storitev poiskati v drugi državi članici EU. Poudarja, da je nesprejemljiva ureditev, po kateri ženske rojevajo v bolnišnici, ni pa jim na voljo možnost zunajbolnišničnega poroda oziroma fiziološkega poroda v bolnišnici. Tožnica opozarja na neskladnost ZZVZZ in pravil s pravnim redom EU. Meni, da sodba ne upošteva stališč sodne prakse Sodišča EU (SEU) v zvezi z obravnavano problematiko. Zunajbolnišnični porod v Sloveniji tožnici v letu 2009 ni bil zagotovljen, zato je nesprejemljivo, da ji sodišče prve stopnje odreka pravico do kritja stroškov storitve opravljene v drugi državi članici EU. Ker gre po mnenju tožnice pri porodu na domu oziroma v porodnem centru za nebolnišnično zdravljenje, ni potrebna vnaprejšnja odobritev tožene stranke. Sodišče je pri odločitvi prezrlo trditve tožnice, ki se nanašajo na odločitev pritožbenega sodišča v zadevi opr. št. Psp 425/2009 z dne 17. 12. 2009. Predlaga, da pritožbeno sodišče nacionalne predpise razlaga v smislu pravil in prakse SEU ali pa mu postavi predhodno vprašanje (pravilno sproži postopek predhodnega odločanja) glede razlage prava EU o dostopu do zdravstvenih storitev. Tožnica očita sodišču prve stopnje kršitev načela kontradiktornosti (pravic iz 22. in 23. člena Ustave RS), ker je zavrnilo njene dokazne predloge (npr. zaslišanje predstavnice Združenja A.), ne da bi navedlo razloge za njihovo zavrnitev. Poleg tega je bil postopek na prvi stopnji voden v korist tožene stranke, sodišče prve stopnje pa ne bi smelo pri odločitvi upoštevati izpovedi prič B.B. in C.C.. Njuni izpovedi za obravnavani primer nista relevantni, pa tudi sicer sta pristranski, netočni in zavajajoči. Nedopustno je postopanje sodišča, ki je zaslišalo dve priči, ki zastopata uradno medicinsko stroko, ni pa želelo slišati druge plati zgodbe in tožničinih argumentov. Priča C.C. je ocenila, da je v Republiki Sloveniji opravljenih 35 % fizioloških porodov, kar pa po podatkih tožnice ne drži. Sodišče je nekritično sledilo izpovedi navedene priče, da je fiziološki porod v Sloveniji mogoč. Možnost dogovora s konkretno babico za sodelovanje pri porodu, o kateri je izpovedala priča C.C., tožnici ni znana. Neverodostojno in nepotrebno je sklicevanje navedene priče na primere neetičnega delovanja babic. Za tožnico je bistveno vprašanje, v kakšnem obsegu je bilo v Sloveniji leta 2009 dejansko mogoče zagotoviti fiziološki porod. Tožnica ni imela na voljo brezplačne izbire babice, v sodbi pa so zapisane tudi netočnosti glede okoliščin poroda. Odločitev v zadevi temelji na predsodku sodišča, da zunajbolnišnični porod ni varen, in na zmotnem izhodišču, da je porod bolnišnična storitev. Ugotovitev sodišča, da je porod po definiciji bolnišnična storitev in da je v primeru, če jo želi zavarovanec izvesti v tujini, potrebna predhodna odobritev tožene stranke, ne vzdrži logične presoje. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje. Uveljavlja povrnitev pritožbenih stroškov.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo tožene stranke št. ... z dne 15. 6. 2010 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 5. 1. 2010, s katero je tožena stranka odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev v višini 1.150,00 EUR, ki jih je koristila v Republiki Avstriji.

V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povračila stroškov, ki jih je imela v zvezi s t. i. fiziološkim porodom, opravljenem v porodnem centru v Republiki Avstriji. Pravno podlago za razrešitev sporne zadeve predstavljajo določbe ZZVZZ in Pravil. Pravila, izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v X. poglavju urejajo pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, v XI. poglavju pa pravico do zdravljenja v tujini. Upoštevati pa je treba tudi pravo EU in prost pretok oziroma svobodo opravljanja storitev znotraj EU, med katere po presoji SEU sodijo tudi zdravstvene storitve. Tožnica je na lastno željo v letu 2009 koristila zdravstvene storitve (fiziološki porod ob spremstvu in negi babice) na domu – centru v E.. Do obravnavanega poroda v Avstrijo tako ni prišlo nepričakovano in nenačrtovano med potovanjem oziroma začasnim bivanjem tožnice v tej državi iz nezdravstvenih razlogov, pač pa je tožnica v Avstrijo odšla prav z namenom, da tam rodi.

Glede vprašanja, ali je šlo v konkretnem primeru za bolnišnično ali ambulantno (nebolnišnično) nudenje zdravstvenih storitev, je potrebno izhajati iz Pravil in stališč, ki izhajajo iz sodne prakse SEU. Po drugem odstavku 38. člena Pravil med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom. Pri tem velja, da merilo za razmejitev bolnišnične od nebolnišnične oskrbe ni, da mora biti zdravljenje izvedeno znotraj bolnišnice, temveč da ne more biti izvajano zunaj tega okolja. Iz stališča razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo z dne 30. 7. 2012 izhaja, da gre za porod, ki se opravlja v bolnišničnem okolju, iz tožničine izpovedi in njenega zahtevka za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini pa izhaja, da je bila tožnica v domu, ki je registriran za prenočevanje in se nahaja v bližini porodnišnice, še en teden po porodu zaradi vsakodnevnih obhodov in pregledov babice (vizit). Glede na ugotovljene okoliščine primera (večdnevno prejemanje zdravstvenih storitev s prenočevanjem) in citirano določbo Pravil pritožbeno sodišče soglaša s presojo sodišča prve stopnje, da je šlo v danem primeru za storitev bolnišnične oskrbe in so pritožbene navedbe v zvezi s tem neutemeljene. V tej zvezi je neutemeljeno pritožbeno sklicevanje na odločitev Višjega delovnega in socialnega sodišča, opr. št. Psp 425/2009 z dne 17. 12. 2009, v kateri je šlo za nebolnišnično oskrbo, ki je bila opravljena v drugi državi članici EU, in ki ni zahtevala nastanitve čez noč oziroma uporabe visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, za katero je lahko zavarovanec zahteval povrnitev stroškov brez predhodne odobritve. V tej zadevi je bila tožnica upravičena do povrnitve stroškov operacije palca, ki je bila izvedena v Avstriji, v obravnavani zadevi pa gre za storitve bolnišnične oskrbe, zato zgoraj omenjeno stališče za odločitev v predmetni zadevi ni bistvenega pomena.

Kot že zgoraj obrazloženo, v skladu z ustaljeno sodno prakso SEU zdravstvene storitve, opravljene za plačilo, spadajo na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev. Vendar pa ta sistem v načelu velja le za ambulantne (nebolnišnične) zdravstvene storitve. SEU je pravo EU, natančneje 49. člen PES, razlagalo tako, da le-to ne nasprotju temu, da je pravica pacienta, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici EU prejme bolnišnično oskrbo pogojena s predhodno odobritvijo. V primeru načrtovanega poroda oziroma večdnevnega prejemanja zdravstvenih storitev, ko je tožnica odšla v Avstrijo prav z namenom, da tam rodi, je njena pravica do povrnitve stroškov zdravljenja omejena, in sicer je vezana na odobritev nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja v domači državi članici EU. Skladno z določbami četrte alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ in 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ter upoštevaje tudi določbe 22. člena koordinacijske uredbe - Uredbe 1408/71/EGS o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj skupnosti (UL L 149) bi morala tožnica od tožene stranke pridobiti predhodno odobritev povračila stroškov zdravljenja (prim. sodbo Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII 182/2011 z dne 19. 11. 2012), za katero tožnica ni zaprosila. Primerjava z zadevo Evropska Komisija proti Portugalski  (C-255/09) ni ustrezna. V tej zadevi je šlo za presojo portugalskih predpisov, ki so določali drugačen (tristopenjski) postopek predhodne odobritve zdravljenja  oziroma niso določali možnosti povračila stroškov zunajbolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, pri katerem se ne uporablja zahtevna in draga oprema, in je torej šlo za drugačno dejansko in pravno situacijo od obravnavane.

Brez podlage so pritožbene navedbe o protiustavnosti navedenih določb ZVZZZ in Pravil. Z Ustavo RS je določeno, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, in da zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Ustava RS torej glede določitve vsebine pravice do zdravstvenega varstva tako kot pri pravici do socialne varnosti napotuje na zakon, ki mora določiti način njenega izvrševanja. Ta zakon je ZZVZZ, njegove določbe oziroma način njihovega izvrševanja pa še podrobneje razčlenjujejo Pravila. Navedeni ustavni pravici v obravnavani zadevi nista kršeni, ker tožnica v tem sporu ne uveljavlja pravice do zdravstvenega varstva v smislu zagotavljanja socialnega varstva v primeru poroda, ampak povračilo stroškov za opravljene zdravstvene storitve v tujini, kot je pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje. Zato je tudi brezpredmetno sklicevanje na sodbo sodišča Evropskega sodišča za človekove pravice (zadeva Ternovszky proti Madžarski).

Tožnica se neutemeljeno zavzema tudi za predložitev ustreznega pravnega vprašanja glede skladnosti slovenskega sistema (ureditve v ZVZZZ in Pravilih) s pravom EU v predhodno odločanje SEU. Ta postopek je omejen izključno na pravo EU ter se ne razteza na nacionalno pravo držav članic EU. Iz delitve pristojnosti med SEU ter nacionalnimi sodišči držav članic EU izhaja, da se SEU v postopku predhodnega odločanja ne more ukvarjati z vprašanji nacionalnega prava, ampak je njegova pristojnost omejena izključno na reševanje pravnih vprašanj glede razlage oziroma veljavnosti prava EU. SEU ne more odločati ne o skladnosti nacionalnih predpisov s pravom EU ne o veljavnosti nacionalnih pravil, kajti za to je izključno pristojno nacionalno sodišče. Sodišče prve stopnje je po presoji pritožbenega sodišča določbe nacionalnega prava (Pravil in ZZVZZ) tolmačilo v skladu s pravom EU (prost pretok oziroma svoboda opravljanja storitev znotraj EU, kot ga razlaga SEU) in ni bilo dolžno vložiti zahtevo za predhodno odločanje. Pritožba pri tem neutemeljeno ponuja primerjavo z zadevo  Geraets-Smits in Peerbooms (C-157/99), v kateri je šlo za vrnitev stroškov storitev zdravljenja parkinsonove bolezni in posledic poškodbe v prometni nesreči (ne pa storitev poroda). SEU je navedlo, da se pogoj za odobritev zdravljenja tolmači zgolj na medicinski podlagi in nikakor ne finančni, zato so pravno irelevantne in za pritožbeno rešitev zadeve neutemeljene navedbe o cenejšem porodu v Avstriji.

Po stališču SEU v zadevi Elchinov (C-173/09) ni nasprotja med pravom EU in nacionalnim pravom, če ta omejuje bolnišnično zdravljenje z odobritvijo pristojnega organa države članice, v kateri se zahteva povrnitev stroškov zdravljenja v drugi državni članici, če je v domicilni državi na voljo enakovredna storitev, ki je enako učinkovito kot storitev v tujini in je zavarovancu na voljo v ustreznem čakalnem razdobju. V obravnavanem primeru je bilo na podlagi izpovedi priče dr. C.C. (specialistke ginekologije in porodništva) ugotovljeno, da je bil tožnici v Sloveniji na voljo porod z enakim porodnim načrtom. Po oceni priče bi bilo za tožnico vse enako, z izjemo hrane in hotelske sobe, ker rojevanje v Sloveniji izven javnih zdravstvenih zavodov ni mogoče in ker je izbira hrane zaradi nemožnosti uporabe anestezije v primeru morebitnih zdravstvenih komplikacij nosečnic nedopustna. Obstajajo pa tudi možnosti protibolečinskih terapij (od medikamentoznih, področnih analgezij do poroda v vodi). Pri tem za razsojo v zadevi ni pomembno, da mora v domovini obstajati povsem enako porodno okolje, kot npr. v domovih - centrih v Avstriji. Zadošča, če so zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom, ki se izvajajo v Sloveniji, po učinkih vsaj enakovredne načrtovanemu porodu ob spremstvu in kontroli izbrane babice, kot se opravlja v Avstriji. Ta pogoj pa je po strokovnih pojasnilih dr. C.C. izpolnjen, zato tožnica ni upravičena do povrnitve stroškov poroda v tujini (135. člen Pravil).

Ker je za razsojo v zadevi odločilnega pomena ugotovitev, ali je v Republiki Sloveniji na voljo enakovredna zdravstvena storitev, ki je enako učinkovita kot zdravstvena storitev v tujini in je zavarovancu na voljo v ustreznem čakalnem razdobju, za odločitev v obravnavani zadevi niso relevantne navedbe o nepotrebnih posegih pri porodu v slovenskih porodnišnicah ter o prednostih oziroma koristnosti t.i. naravnega poroda. V zvezi s tem predlagani dokaz z zaslišanjem priče D.D. je sodišče prve stopnje pravilno kot nepotreben zavrnilo, saj je za razsojo o zahtevku za povrnitev stroškov zdravstvenih storitev irelevanten. Iz tega razloga očitana kršitev procesnega načela kontradiktornosti postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP in pravice do enakega varstva pravic ni podana.

Pritožbeno sodišče se do ostalih pritožbenih navedb, ki niso bistvenega pomena za odločitev v zadevi, ni opredeljevalo, saj ne morejo vplivati na drugačno odločitev sodišča (360. člen ZPP).

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožnica s pritožbo ni uspela, zato stroške pritožbe krije sama (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP).

Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) člen 49. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti  člen 22. URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 38, 38/2, 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.