VDSS sodba in sklep Psp 356/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-10-18

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenje

Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, saj pri zdravljenju, kot je bilo potrebno pri tožnici, ni posebnosti, oziroma ne gre za tako zahteven postopek, da ga medicinske ustanove v Sloveniji ne bi opravljale, temveč gre za ustaljen postopek, tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v Angliji, za katerega se je odločila po svoji volji.

Pritožba se zavrne in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrglo tožbo v delu, ki se nanaša na ugotovitev upravičenosti tožnice do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja za obdobje od septembra 2007 do januarja 2008 v višini 25.673,42 EUR s pripadajočimi zamudnimi obrestmi. S sodbo je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 6. 2008 in št. ... z dne 5. 5. 2008 ter da se ugotovi, da je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja v tujini za obdobje od februarja 2008 do zaključka zdravljenja v znesku 25.218,31 EUR, enako z zamudnimi obrestmi. Sklenilo je, da tožnica sama nosi stroške postopka.

Zoper sklep in sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 73/2007 – uradno prečiščeno besedilo z nadaljnjimi spremembami) pritožila tožeča stranka in predlagala, da ju sodišče druge stopnje razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje, podrejeno pa ju spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi in tožeči stranki prizna povračilo stroškov postopka. Navaja, da so v sodbi nasprotja glede nujnega zdravljenja v septembru in oktobru 2007 ter nadaljevanja zdravljenja. Sodišče je nepravilno zavrglo tožbo, sklicujoč se na pravnomočno odločbo tožene stranke z dne 15. 7. 2008, ker je tožena stranka z navedeno odločbo odločila le o nujnih stroških zdravljenja med septembrom in oktobrom 2008. Zdravljenje v tujini je bilo v celoti nujno in tako je potrebno obravnavati stroške. Sodišče ni pravilno ovrednotilo v katerih primerih je pri tožnici šlo za urgentno stanje in nujno zdravljenje. Zaslišani specialist dr. A.A. je izpovedal, da življenje tožnice ni bilo neposredno ogroženo v smislu določbe 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ugotovil je potencialno možnost, da se pri tožnici razvije sepsa, ki bi imela za posledico življenjsko ogroženost. Z ugotovitvami se je strinjal postavljeni izvedenec. Nedvomno se je tožnici v septembru in oktobru 2007, ko je bila v Londonu, zdravstveno stanje poslabšalo. Mnenje izvedenca ter ugotovitev sodišča, da novembra 2007 ni šlo za nujno stanje in je tožnica imela možnost pridobiti dodatno mnenje v Sloveniji, ne ustreza dejstvom. Tožnici ni znano, zakaj pristojne zdravstvene službe v Republiki Sloveniji niso na napotnicah napisale, da gre za nujno zdravljenje. O slabem zdravstvenem stanju in nujnosti posegov sta ob zaslišanju izpovedala specialistka internistka A.B. ter specialist kirurg dr. A.A.. Nepravilna je ugotovitev sodišča, da v Republiki Sloveniji niso bile izrabljene možnosti zdravljenja. Tožnica je priložila zgoščenko s posnetki njenih zdravstvenih pregledov, vendar se izvedenec do diagnoze, ugotovljene s posnetki, ni opredelil, saj jih niti ne omenja. Če izvedenec omenjenih posnetkov ni pregledal in upošteval pri izdelavi izvedenskega mnenja, gre za pomanjkljivo ugotovljeno dejansko stanje. Ob že dveh pridobljenih medicinskih mnenjih, po katerih bi bil potreben poseg z redukcijo debelega črevesa z začasno ali stalno stomo ter ob stalnem slabšanju zdravja, ni bilo časa, da bi si v Sloveniji pridobila še tretje mnenje. V Angliji so ji ponudili ugodnejše zdravljenje z večjo možnostjo uspeha. Storila je vse, kar je bilo potrebno, da se kirurški poseg opravi v Republiki Sloveniji. Kirurg dr. A.A. si ni upal lotiti zdravljenja na način, kot v Londonu. Po izvedenčevem mnenju je v takšnem primeru morebiti pravilen postopek napotitev na zdravljenje v tujino. Sodišče ne more ravnati le po črki zakona temveč mora upoštevati življenjske situacije. V Londonu so izvedli uspešno operacijo in nato še celo vrsto enako uspešnih novih operativnih posegov z vstavljanjem Seton ligatur, kar je v skladu z medicinsko doktrino o nadaljevanju začetega zdravljenja. Sodišče ni v zadostni meri ocenilo pravilnost postopkov zdravljenja in ni ugotovilo, kaj bi za tožnico pomenila začasna ali stalna stoma ter kako bi to vplivalo na njeno nadaljnje življenje, vključno z možnostjo rojevanja. Ni jasno, koliko časa je tožnica imela na razpolago za zdravljenje, da bi se preprečilo poslabšanje, ki ga ne bi bilo več mogoče odpraviti. Pri tožnici je še kasneje prišlo do cele vrste nujnih operativnih posegov, normalno je tudi, da je kasnejše kontrole opravljala pri specialistih v tujini, ki so jo operirali. Opisuje bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja, ki tožnici sedaj omogoča normalno življenje in uspešno opravljanje poklicnih obveznosti.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo navaja, da pri tožnici nikakor ni šlo za nujno zdravljenje. Za obdobje do januarja 2008 je tožena stranka o povračilu stroškov odločila z dokončno odločbo z dne 15. 7. 2008, priznala je pravico do povračila stroškov med začasnim bivanjem v Veliki Britaniji v znesku 17,52 EUR. Tožnica zoper odločbo ni zahtevala sodnega varstva, postala je pravnomočna in je sodišče v tem delu tožbo pravilno zavrglo. Opisuje pravilen postopek uveljavljanja in priznanja pravice do zdravljenja v tujini, po katerem mora zavarovanec predhodno, preden se odloči za zdravljenje v tujini, dobiti dovoljenje pristojnega organa. Iz izpovedi tako specialista internista dr. A.A., kot iz izvedenskega mnenja specialista abdominalnega kirurga dr. A.C. izhaja, da pri tožnici ni šlo za urgentno stanje, ki bi zahtevalo takojšnje in nujno zdravljenje. Iz izvedenskega mnenja tudi izhaja, da so v Republiki Sloveniji obstajale možnosti enakega zdravljenja, vključno z uporabo Seton ligatur, kot je bilo opravljeno v Veliki Britaniji. Če tožnica ni soglašala z mnenjem oziroma predlogom dr. A.A. v odpustnem pismu dne 17. 11. 2007, ki je predlagal abdominoperinealno ekscizijo in terminalno kolostomo, bi lahko, kot določa 40. člen Zakona o pacientovih pravicah, zahtevala drugo mnenje v okviru javne zdravstvene mreže v Republiki Sloveniji, kar bi ji bilo tudi po mnenju izvedenca A.C. vsekakor omogočeno. Sodišče prve stopnje je po pravilno ugotovljenih dejstvih pravilno uporabilo materialno pravo, pritožbo naj sodišče druge stopnje zato zavrne.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo kršitev, ki jih očita pritožba, niti kršitev, na katere sodišče druge stopnje na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti.

Pravna podlaga za sodbo so določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo, 114/06 - ZUTPG, 91/07, 71/08 - Skl. US, 76/08, 62/10 - ZUPJS, 87/11, 40/11 - ZUPJS-A in 40/12 - ZUJF) o pravici do zdravljenja v tujini, za kar se po drugi alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena in po 2. točki Sklepa o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 73/95) zagotavlja plačilo v višini 95 % njihove cene. Pravica do zdravljenja v tujini je ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po temeljnih načelih ZZVZZ ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja ter pravico do zdravstvenega varstva. Natančnejši obseg pravic, standarde in normative, tudi za zdravljenje v tujini, na podlagi 26. člena ZZVZZ določi Zavod za zdravstveno zavarovanje s splošnim aktom v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Na tej podlagi je tožena stranka sprejela Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS št. 30/03, 35/03 - popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 - popr., 64/07, 33/08, 71/08 - Skl. US, 7/09, 88/09, 30/11 in 49/12), s katerimi je v poglavju X. določila pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, v poglavju XI. pravice zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini ter v poglavju XIII/10 postopek uveljavljanja pravic v tujini in napotitve na zdravljenje. V obravnavanem primeru gre za dvoje vrst postopkov, prvič do upravičenosti zdravljenja v tujini in drugič za zahtevo o povračilu stroškov, ki jih je zavarovana oseba plačala izvajalcu, in meni, da gre za pravico iz obveznega zavarovanja. O pravici do zdravljenja v tujini po peti alineji drugega odstavka 81. člena ZZVZZ odloči imenovani zdravnik. O povračilu stroškov pa v smislu 84. člena ZZVZZ ter tretjega odstavka 256. člena Pravil odloči Območna enota zavoda na prvi stopnji in na drugi stopnji direkcija zavoda.

Očitek v pritožbi, da sodišče neutemeljeno ni upoštevalo izvida na zgoščenki o MRI preiskavi medenice in s tem bistveno kršilo postopek, ni utemeljen. Kljub določbi 286. člena ZPP, da mora stranka najkasneje na prvem naroku za glavno obravnavo navesti vsa dejstva, ki so potrebna za utemeljitev njenih predlogov, ponuditi dokaze, ki so potrebni za ugotovitev njenih navedb, in se izjaviti o navedbah in ponujenih dokazih nasprotne stranke, je tožnica dokaz z zgoščenko o MRI preiskavi predlagala, ko je prvi narok tudi v ponovljenem postopku že minil, ne da bi navedla razloge, da tega brez svoje krivde ni mogla prej storiti. Sodišče je s pisnimi ugotovitvami zdravnika, ki je MRI opravil, seznanilo oba specialista, ki ju je nato na naroku dne 15. 6. 2012 zaslišalo in bi jima tožnica ter pooblaščenec v zvezi z omenjeno preiskavo lahko postavila poljubno vprašanje oz. zahtevala pojasnila. Navedba o bistveni kršitvi postopka je torej neutemeljena.

Iz listin v upravnem spisu se vidi, da je tožnica pri toženi stranki dne 22. 10. 2007 vložila zahtevo za povračilo stroškov nujnega zdravljenja med bivanjem v Londonu v Veliki Britaniji. Zahtevi je priložila račune zdravstvenih storitev ter račune za zdravila, glede na trajanje zdravljenja je končni zahtevek za povračilo stroškov postavila 8. 2. 2008, ko je predložila dodatne račune za zdravljenje med septembrom 2008 in januarjem 2008. O tej zahtevi, ne glede ali gre za pravico za povračilo stroškov zaradi nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, je tožena stranka odločila z dokončno odločbo z dne 15. 7. 2008, s katero je zavrnila pritožbo zoper odločitev Območne enote A., da se tožeči stranki povrnjeno stroški zdravstvenih storitev v znesku 17,52 EUR. Dokončna odločba je bila tožnici vročena, kot izhaja iz vročilnice, priložene v upravnem spisu, 1. 8. 2008 in je tožnica v roku 30-ih dni, kot ga določa prvi odstavek 72. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04, 10/04 - popr., 61/04 - ZPMSPDSS, 45/08 - ZArbit, 45/08 - ZPP-D, 33/10 - Skl. US, 47/10 - Odl. US in 43/12 - Odl. US) ni izpodbijala. Ker se po 19. členu ZDSS-1 v postopku v delovnih in socialnih sporih uporabljajo določbe ZPP, je sodišče prve stopnje pravilno uporabilo določbo prvega odstavka 274. člena ZPP in tožbo v delu zahtevka za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za obdobje od septembra 2007 do januarja 2008 zaradi pravnomočne zavrnitve zahteve za povračilo stroškov, kolikor presegajo priznani z znesek 17,52 EUR, zavrglo. Ker niso izpolnjene procesne predpostavke za obravnavo tega zahtevka, je nepomembno ali tožnica zahteva povračilo stroškov za nujno zdravljenje, ki je bilo potrebno med njenim bivanjem v tujini oziroma za zdravljenje, ki je bilo opravljeno v tujih zdravstvenih ustanovah po njeni odločitvi.

Prav tako je sodišče prve stopnje pravilno zavrnilo zahtevek, da se odpravita odločbi imenovanega zdravnika z dne 5. 5. 2008 ter zdravstvene komisije z dne 6. 6. 2008, s katerima je bila zavrnjena zahteva za priznanje pravice do zdravljenja v Londonu. Zavarovana oseba ima po prvem odstavku 135. člena Pravil pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev (torej gre za pravici, ki sta medsebojno nadomestljivi), če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Skladne so ugotovitve strokovnega konzilija kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo, kot jih je pridobila tožena stranka v predsodnem postopku dne 7. 4. 2008, z mnenjem izvedenca, postavljenega v sodnem postopku. Res je dr. A.A. tožnici ob pregledu in operaciji 16. 11. 2007 omenil, da bo potrebno zaradi obsežnosti fistulacij in narave osnovnega obolenja opraviti abdominoperinealno ekscizijo in terminalno kolostomo oziroma kot alternativo začasno stomo in uvedbo infliximaba, kar je bilo po njegovem mnenju le začasna rešitev, ter predlagal pridobitev še drugega kirurškega mnenja. To ne pomeni, da je bila tožnica na podlagi teh ugotovitev, brez predpisanega predhodnega postopka odobritve, upravičena, da se je sama, na račun tožene stranke, odločila za zdravljenje v tujini. Iz skladnih mnenj medicinskih strokovnjakov izhaja, da njeno zdravstveno stanje v nadaljevanju, od 1. 2. 2008 dalje, ni bilo slabše kot prej in ni zahtevalo nujnega zdravljenja, kot je opredeljeno v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ. Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Za takšno stanje pri tožnici nikakor ni šlo, to sta na naroku 15. 6. 2012 skladno izpovedala izvedenec A.C. in tudi tožničin terapevt A.A.. Ilustrativna je izjava A.A., da bi v primeru ugotovitve urgentnega stanja tožnico nemudoma poslal v Klinični center.

Tožnica se je po svoji volji odločila, da se bo zdravila v tujini, o tem ni pridobila niti predhodnega in tudi ne naknadnega soglasja po postopku določenem po ZZVZZ in Pravilih, od tožene stranke pa v predsodnem in tudi v sodnem postopku zahteva povračilo ves čas na novo nastajajočih stroškov zdravljenja. Mnenje konzilija kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo je bilo, da v Republiki Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, pregledov in preiskav. Tožena stranka pravilno opozarja, da je tožnica upravičena do drugega mnenja, vendar bi ga, kot določa 40. člen Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP, Ur. l. RS, št. 15/08), morala poiskati v ustrezni terciarni ustanovi v Republiki Sloveniji. Primeroma sta tako konzilij kot izvedenec navedla Univerzitetni klinični center v B. in Univerzitetni klinični center v C.. Iz izvedenskega mnenja ter zlasti iz izpovedi izvedenca na naroku 15. 6. 2012 izhaja, da tudi zdravljenje z vstavitvijo Seton ligatur ni posebnost oziroma tako zahteven postopek, da ga medicinske ustanove v Republiki Sloveniji ne bi opravljale ter da je to pri zdravljenju težav, kot jih ima tožnica, ustaljen postopek.

V praksi slovenskih sodišč in Ustavnega sodišča so bila večkrat zavzeta stališča o uveljavljanju pravice do zdravljenja v tujini. Ustavno sodišče Republike Slovenije je s sklepom št. U-I-279/2005 z dne 6. 10. 2005, s katerim je zavrnilo pobudo za začetek postopka za oceno ustavnosti in zakonitosti drugega odstavka 4. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ugotovilo, da določbe 23. člena ZZVZZ, ki zavarovanim osebam zagotavlja pravico do zdravljenja v tujini in plačilo stroškov tega zdravljenja v določeni višini, ni mogoče razumeti tako, da je s tem pravica zavarovanim osebam že brezpogojno zagotovljena. Iz ureditve pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ jasno izhaja, da lahko zavarovane osebe te pravice uveljavljajo le na način v postopkih, ki jih predvideva zakon ter natančneje urejajo Pravila. Tožnica ni trdila in dokazovala, da se je za zdravljenje v tujini odločila zaradi nesorazmerno dolgih čakalnih dob, oziroma ker ji ni bilo omogočeno zdravljenje v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. Upoštevati je potrebno, da si ni pridobila drugega mnenja o nujnosti ter metodah zdravljenja pri ustreznih internistničnih oziroma abdominalno-kirurških specialistih ter ustanovah. V sodbi opr. št. VIII Ips 76/2003 z dne 13. 1. 2004 je Vrhovno sodišče RS odločilo, da zavarovanec iz obveznega zavarovanja, ki se sam odloči za zdravljenje v tujini, nima pravice do povračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma. Ugotavlja, da ima po 51. členu Ustave Republike Slovenije vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi pooblastila iz drugega odstavka ustavne določbe je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Ker so javna sredstva za zagotavljanja zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov, kar je primer, če se zavarovanec sam odloči za zdravljenje v tujini, pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Upoštevati je potrebno, da v postopku priznavanja posamezne pravice iz obveznega zavarovanja sodeluje strokovni konzilij univerzitetne klinike oziroma inštituta, ki odločitev o izčrpanih možnostih za uspešno zdravljenje doma in o uspešnem zdravljenju v tujini, sprejema v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, potrebno jo je uveljavljati po predpisanem postopku.

V zvezi z zahtevki tožnice je tožena stranka lahko odločala le o povračilu stroškov, ki jih je uveljavljala do izdaje dokončne odločbe zdravstvene komisije dne 6. 6. 2008, saj za kasnejše stroške ni bilo postopka pri toženi stranki, ki je procesna predpostavka. Vrhovno sodišče RS je v sodbi in sklepu opr. št. VIII Ips 231/2010 z dne 19. 3. 2012 navedlo, da je v skladu z 227. členom Pravil za morebitne nadaljnje kontrolne preglede, in seveda tudi nadaljnje zdravljenje v tujini, potrebno izpeljati ponoven postopek, določen za napotitev na zdravljenje v tujini.

Glede na takšne ugotovitve je sodišče prve stopnje pravilno uporabilo materialno pravo ter zahtevek, da se dokončna odločba o zavrnitvi pravice do zdravljenja v tujini odpravi ter da se tožnici v breme tožene stranke prizna pravica do povračila stroškov zdravljenja za obdobje od februarja 2008 dalje do zaključka zdravljenja v višini, ki so po navedbah tožnice zaenkrat nastali v znesku 25.218,31 EUR, zavrnilo.

Zaradi zavrnitve neutemeljene pritožbe, je sodišče druge stopnje na podlagi prvega odstavka 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP sklenilo, da pritožbene stroške tožnica nosi sama.

URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 25, 25/2, 81, 81/2, 81/2-5, 84. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1. ZPacP člen 40.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.