VDSS sodba Psp 77/2013
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-02-21

zdraviliško zdravljenje - bolezni gibalnega sistema

Poškodba desnega kolena z raztrganjem notranjega miniskusa, ki je bila sanirana z artroskopsko operacijo in opravljena v lokalni anesteziji z enodnevno hospitalizacijo, ne predstavlja hujšega stanja na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, zato pri tožnik ne gre za stanje iz 1. alineje 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 30. 9. 2009 in št. ... z dne 16. 9. 2009 ter se mu prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Ne strinja se z mnenjem izvedenca. Na sodišču je povedal, da ni zdravnika in ne zdravstva, ki bi mu zaupal. V resnici potrebuje operacijo ramena in kolena. Za operacijo se bo moral naročiti v Avstriji. Privatni zdravniki dobro delajo. Njegova napaka je, da je imel do sedaj opravka s socialnim zavarovanjem. Utrpel je poškodbo pri delu in je sedaj invalid, o čemer ima odločbo. 30 let je delal kot zidar in je sedaj zaradi poškodbe na delu 6 let v bolniškem staležu. Njegovo podjetje gre v stečaj, njega pa vodijo kot brezposelno osebo.

V odgovoru na tožbo toženec prereka pritožbene navedbe in vztraja, da je sodišče prve stopnje svojo odločitev pravilno oprlo na izvedensko mnenje in sodbo tudi ustrezno argumentiralo.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

V tem postopku je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost odločb toženca in sicer dokončno odločbo z dne 30. 9. 2009 in prvostopno odločbo z dne 16. 9. 2009, spor pa je o tem, ali je tožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. S citiranima odločbama je namreč toženec zavrnil tožnikovo zahtevo, da se mu prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Pravna podlaga za odločanje v tem sporu je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Po ZZVZZ je zdraviliško zdravljenje ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je opredeljena v 23. členu, točka 4 oziroma 5. V Pravilih pa so določeni natančnejši pogoji, standardi in normativi za pravice iz 23. člena zakona.

Pravico do zdraviliškega zdravljenja, opredeljeno v 43. členu Pravil, je zavarovani osebi mogoče priznati, če je podano bolezensko stanje opredeljeno v 45. členu Pravil in vsaj eden izmed pogojev iz 44. člena Pravil, to je bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas in zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni in zdravljenja v bolnišnici.

V 45. členu Pravil so za bolezni gibalnega sistem kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje opredeljena (v 1. točki prvega odstavka 45. člena), v prvi alineji: stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije; v drugi alineji: težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici; in nadalje: vnetne revmatične bolezni; degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) z funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo; zunajsklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka ali kolena; sistemske vezivnotkivne bolezni.

Na podlagi izvedenih dokazov je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je osebna zdravnica v predlogu imenovanemu zdravniku predlagala za tožnika 14 dnevno zdraviliško zdravljenje v A.. V predlogu je osebna zdravnica navedla, da bi bilo zdraviliško zdravljenje nujno potrebno za polno rehabilitacijo po poškodbi desnega kolena v decembru 2008 in po opravljeni artoskopiji. Poleg tega je navedla, da ima tožnik še bolečine v križu, ramenih in desnem zapestju.

V predsodnem postopku je toženec s prvostopno odločbo z dne 16. 9. 2009, potrjeno z drugostopno odločbo z dne 30. 9. 2009 tožnikov predlog za priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču, zavrnil.

V sodnem postopku pa je sodišče prve stopnje pridobilo mnenje sodnega izvedenca specialista ortopeda. Ta je na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo je citiralo že sodišče prve stopnje ugotovil, da je poškodba desnega kolena z raztrganjem notranjega miniskusa lahka telesna poškodba, ki ima za posledico začasno okvarjeno zdravje in začasno delovno nezmožnost, torej v smislu bolniškega staleža. Po mnenju izvedenca artroskopska operacija z delno odstranitvijo notranjega miniskusa, ne predstavlja težje operacije. Praviloma se opravi ambulantno ali v enodnevni hospitalizaciji v bolnišnici ter v lokalni anesteziji. Po mnenju izvedenca obsklepno vnetje desnega ramena in vnetje kitnih ovojnic desnega zapestja niso opredeljena kot vnetna revmatična ali degenerativna revmatična bolezen. Prav tako bolečine ledvene hrbtenice ne predstavljajo težke bolezni hrbtenice.

S takšnim mnenjem se toženec ni strinjal, vendar ni navedel konkretnih pripomb. Predložil je le izvid z dne 6. 10. 2009, v katerem po pojasnilu izvedenca ni bilo predlagano zdraviliško zdravljenje, ampak samo predlog, naj opravi fizioterapijo vsaj ambulantno.

V tako izvedenih dokazih je sodišče prve stopnje imelo dovolj strokovne in tudi prepričljive podlage za zavrnitev tožnikovega tožbenega zahtevka. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da pri tožniku ne gre za stanje določeno v 1. točki prvega odstavka 45. člena Pravil in da zato ne izpolnjuje pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Poškodba desnega kolena z raztrganjem notranjega miniskusa, ki je bila sanirana z artroskopsko operacijo in opravljena v lokalni anesteziji z enodnevno hospitalizacijo, tudi po prepričanju pritožbenega sodišča ne predstavlja hujšega stanja na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo. Za vnetno revmatično ali degenerativno revmatično bolezen tudi ne gre pri obsklepnem vnetju desnega ramena in vnetje kitnih ovojnic desnega ramena in enako stanje hrbtenice ne predstavlja težke bolezni hrbtenice. Pri tožniku so v zvezi s hrbtenico ugotovili lumbalgijo, za jačanje hrbtne in trebušne muskulature pa so mu svetovali fizioterapijo. Sicer tožnik ni imel na hrbtenici poškodbe in tudi ni bil operiran.

Tožnik v pritožbi, razen tega, da je navedel, da se ne strinja z mnenjem izvedenca, konkretno ne navaja, s čim se ne strinja oziroma iz katerih razlogov meni, da odločitev sodišča prve stopnje ni pravilna. Tožnik na splošno izraža nezadovoljstvo s socialnim zavarovanjem in tudi s svojim stanjem, v katerem se trenutno nahaja, kar pa na pritožbeno rešitev zadeve ne more vplivati.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.