VDSS sodba Psp 38/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-02-16

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji - nujno zdravljenje

Zgolj pavšalna navedba, da so v Sloveniji za implantacijo kolka dolge čakalne dobe, še ne pomeni, da je s tem podana upravičenost za napotitev na zdravljenje v tujino. Šele če bi tožnica predložila dokaz, da ji implantacija kolka v Sloveniji zaradi predolgega čakanja ni bila zagotovljena, bi bila s tem podana podlaga za odobritev zdravljenja oziroma za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 22. 10. 2009, št. ... z dne 12. 8. 2009, št. ... z dne 10. 12. 2009 in št. ... z dne 7. 5. 2010 ter da se ji prizna povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 3.470,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 12. 2009 dalje. Sodišče je še odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica po pooblaščenki iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče tožbeni zahtevek za odpravo odločb zavrnilo, ker naj ne bi šlo za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Tožnica je bila na daljšem zasebnem potovanju na Češkem, kjer je bila začasno prijavljena. Imela je evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. Zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja je šlo za nujno zdravljenje. Da gre za nujen poseg bi lahko potrdil tudi izvedenec medicinske stroke, kar je tožnica v postopku tudi predlagala, vendar je sodišče tak dokazni predlog kot nepotreben zavrnilo. Tožnica se sklicuje na 129. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), po katerem ima zavarovana oseba pravico do nujne medicinske pomoči. Dejansko stanje je ostalo neraziskano, ugotovitve sodišča prve stopnje pa so protispisne. Tožnica se tudi ne strinja z mnenjem imenovanega zdravnika tožene stranke z dne 23. 11. 2009 in sicer da zdravstvene storitve, ki so bile opravljene v času od 2. 3. 2009 do 11. 3. 2009 ne sodijo med nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Tega mnenja tudi ni mogoče preizkusiti, saj ga tožnica ni prejela. Zaradi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja je postala praktično nepokretna. Subjektivnega zdravstvenega stanja zavarovane osebe ni mogoče enačiti z vsemi primeri zamenjave kolkov, gotovo pa tudi imenovani zdravnik ne more trditi, da noben primer zamenjave kolkov ne more biti nujni primer. Dejansko stanje je pomanjkljivo ugotovljeno ravno iz razloga, ker se sodišče ni ukvarjalo s subjektivnim zdravstvenim stanjem zavarovanke, ampak zgolj s tipom operacije kot take. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podrejeno pa izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v nov postopek.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 22. 10. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 12. 8. 2009, s katero je tožena stranka odločila, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov tega zdravljenja, ki ga je opravila na Češkem. Nadalje je sodišče presojalo tudi odločbo št.... z dne 7. 5. 2010 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 10. 12. 2009, s katero je tožena stranka zavrnila zahtevek tožnice za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini.

Kot to izhaja iz tožbenega zahtevka, tožnica uveljavlja, da se ji povrnejo stroški zdravljenja v višini 3.470,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Gre za stroške operativnega posega (implantacija desnega kolka), ki je bil opravljen na Češkem. Tožnica je bila hospitalizirana v času od 2. 3. 2009 do 11. 3. 2009.

Pravna podlaga za presojo sporne zadeve je podana v določbi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), kjer so urejene pravice do zdravstvenih storitev. Natančnejši obseg storitev, standardi in normativi pa so določeni v POZZ. Ker gre za vprašanje odobritve zdravljenja v tujini oziroma za plačilo stroškov za storitve, ki so bile opravljene v tujini je pri presoji zadeve potrebno upoštevati tudi Uredbo sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (OJ L 129/71 s spremembami, v nadaljevanju: Uredba) ter Uredbo sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe sveta (EGS) št. 1408/71 (OJ L 74/72 s spremembami).

V prvem odstavku 135. člena POZZ je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje ugotavljata, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje tožnice. Pri tožnici je bila zaradi obrabnostne spremembe kolka napravljena implantacija (vgradnja umetnega kolka – endoproteza). Navedene operacije se izvajajo tudi v Republiki Sloveniji, kar pomeni, da v Sloveniji možnosti za tako operacijo niso bile izčrpane, kar nenazadnje med strankama niti ni sporno. Res je, kot to poudarja tudi sodišče prve stopnje, da v skladu z določbo 135. člena POZZ dolga čakalna doba v določenih primerih lahko pomeni za zavarovanca enako stanje, kot da so v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje. Tožnica ni predložila nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, koliko časa bi morala čakata na tovrsten poseg v Republiki Sloveniji. Zgolj pavšalna navedba, da so dolge čakalne dobe, nikakor še ne pomeni, da je s tem že tudi podana upravičenost za napotitev na zdravljenje v tujino. Vsak primer je potrebno posebej obravnavati in le v primeru, da bi tožnica predložila dokaz, da ji implantacija kolka v Sloveniji zaradi predolgega čakanja ni bila zagotovljena, bi bila s tem podana podlaga za odobritev zdravljenja oziroma za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. Tako pa tožnica s tem v zvezi ni predložila nobenih dokazov, tožena stranka pa je svojo odločitev utemeljeno oprla na mnenje konzilija ortopedov z dne 24. 7. 2009, ki ugotavlja obrabnostne spremembe kolkov ter potrebo po vgradnji umetnih kolkov (endoprotezo), kar vse bi bilo tožnici zagotovljeno tudi v Sloveniji. Pritožbeno sodišče soglaša z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, pred njim pa tudi že tožene stranke, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje tožnice in da torej ni izkazan dejanski stan po 1. odstavku 135. člena POZZ za povračilo stroškov zdravljenja, ki jih je imela tožnica v Republiki Češki. Nenazadnje pritožbeno sodišče še ugotavlja, da se tožnica v pritožbi niti ne sklicuje na navedeno določbo, torej na določbo, ki ureja povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, temveč se sklicuje na določbo 129. člena POZZ, ki se nanaša na nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč.

V 1. odstavku 129. člena POZZ je določeno, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. V katerih primeri gre za nujno zdravljenje je določeno v 2. odstavku 25. člena ZZVZZ. Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujnost zdravljenja presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda. V 103. členu POZZ je določeno, da nujno zdravljenje vključno z nujno medicinsko pomočjo iz 101. in 102. člena obsega nujne in neodložljive zdravstvene storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapij, zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo, zdravljenje zastrupitev, storitev za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnila povzročiti septično stanje, zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama. Kot je to izpovedala tudi tožnica zaslišana na glavni obravnavi so se težave s kolkom začele že pred dvemi do tremi leti pred operacijo. Za operativni poseg na Češkem se je odločila zaradi tega, ker ji je bilo rečeno, da so v Sloveniji dolge čakalne dobe ter zato, ker se ji je stanje rapidno slabšalo, saj je morala uporabljati bergle, imela pa je tudi hude bolečine. Glede predložitve evropske kartice zdravstvenega zavarovanja je tožnica izpovedala, da ji je operater povedal, da le-ta pride v poštev le v primeru, če je zadeva tako nujna, da gre za življenje. Tožnica je tudi izpovedala, da ji je specialist ortoped na Češkem povedal, da je situacija slaba in da bi bila potrebna operacija.

Vse navedeno pa nedvomno izkazuje, da ni šlo za nujen primer, torej da bi šlo v spornem primeru za nujno zdravljenje skladno s 129. členom v zvezi s 103. členom POZZ. Tožnica je že daljši čas imela težave s kolki. Tudi, če se ji je zdravstveno stanje slabšalo oziroma je bila izkazana potreba po operaciji, to še ne pomeni, da je šlo za nujno zdravljenje. To potrjuje tudi njena izpovedba, da se je za operativni poseg na Češkem odločila zaradi tega, ker ji je bilo rečeno, da so v Sloveniji dolge čakalne dobe.

POZZ v 1. odstavku 132. člena določa, da zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, ni upravičena do povračila stroškov.

Ker v spornem primeru ni šlo za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč, je tudi po stališču pritožbenega sodišča, tožena stranka zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnila. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje tudi ustrezno razčistilo, zato ni bilo nobene potrebe, da bi  dejansko stanje dodatno razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Že iz same izpovedbe tožnice, zakaj se je odločila za operativni poseg na Češkem povsem jasno izhaja, da ni šlo za nujno zdravljenje, temveč za njeno odločitev, da bo operacijo kolka opravila v tujini. V takem primeru pa v že citiranih določbah POZZ ni podana podlaga za povrnitev stroškov, kot jih je s tožbo uveljavljala tožnica.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 101, 102, 129, 129/1, 135, 135/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.