VDSS sodba Psp 391/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-11-06

Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Jože Cepec

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - ustavna odločba

V 1. odstavku 135. člena POZZ je bilo določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. To določbo je kot podlago k svoji odločitvi uporabila tožena stranka v upravnem postopku pri odločanju o tožnikovi pravici do zdravljenja v tujini. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve in določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev (2. točka 23. člena ZZVZZ). Zato je tožnik na podlagi zakona imel pravico do zdravljenja v tujini.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da glasi:

"1.	Odpravijo se odločbe tožene stranke št. ... z dne 28. 8. 2012 ter št. ... z dne 2. 10. 2012 in št. ... z dne 3. 7. 2013 ter št. ... z dne 3. 6. 2013.

2.	Tožniku se prizna pravica do zdravljenja v tujini.

3.	Tožena stranka je dolžna določiti ustanovo, ki je za izvedbo zdravljenja tožnika najbolj primerna.

4.	Tožena stranka je dolžna tožniku povrniti stroške postopka v višini 471,60 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku paricijskega roka dalje do plačila."

Tožena stranka je dolžna tožniku povrniti pritožbene stroške v višini 299,63 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku paricijskega roka dalje do plačila.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 2. 10. 2012 in št. ... z dne 28. 8. 2012 ter št. ... z dne 3. 7. 2013 in št. ... z dne 3. 6. 2013 ter da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v tujini in da je tožena stranka dolžna določiti najbolj primerno ustanovo za izvedbo zdravljenja v roku 8 dni od izdaje sodbe. Sodišče je še odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je v izvedenskem mnenju navedeno, da pri tožniku še niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, tudi do 3. 7. 2013 še ne, saj je bilo še vedno možno operirati še ne operirane in obsevane lezije v predelu 4. ventrikla in TH6. Hkrati pa je izvedenec pojasnil, da je bila pri tožniku uvedena radioterapija in glede na časovno usklajenost je bila slednja uvedena šele, ko so bile izčrpane kirurške možnosti, te pa so bile izčrpane zaradi tehnične neodstranljivosti tumorja. Na podlagi navedenega izhaja, da je izvedensko mnenje v odločilnih dejstvih samo s seboj v nasprotju, saj se najprej sklicuje na dejstvo, da pri tožniku še niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, hkrati pa pojasnjuje, da te možnosti ni več, saj se je ravno iz tega razloga pri tožniku pričelo z radioterapijo. Sodišče je samo ugotovilo, prav tako pa je tožnik zatrjeval, da so mu zdravniki v Sloveniji večkrat pojasnili, da ne vedo več, kaj naj bi naredili, ter da bodo čakali. Izvedenski organ je nadalje pojasnil, da ni utemeljeno pričakovati ozdravitve ali izboljšanje zdravstvenega stanja. Tak zaključek je sprejel brez kakršnegakoli ustreznega pojasnila. Navedeno pa jasno pomeni, da so možnosti zdravljenja tožnika v Sloveniji izčrpane, saj zdravniki ne vidijo nobene možnosti zdravljenja. Izvedenski organ tudi ni upošteval dejstva, da se tožnikova bolezen konstantno poslabšuje. Izvedenski organ tudi ni pojasnil zakaj ocenjuje, da morebitni pregled oz. zdravljenje v tujini ne bo uspešno in da ni moč pričakovati ozdravitve ali izboljšanje zdravstvenega stanja, če pa že sedaj zdravniki ravnajo po napotkih zdravnikov iz tujine. Ker ni dobil ustreznih odgovorov je tožnik predlagal postavitev novega izvedenskega organa, kjer bi sodeloval tudi specialist nevrolog, vendar pa je sodišče dokazni predlog zavrnilo s pojasnilom, da so tožnikove navedbe o tem pavšalne, nepravilnosti v mnenju, pa naj bi bile z dopolnitvijo mnenja odpravljene (pa niso bile). Dejstvo je, da so maja 2013 tožnika večkrat operirali iz razloga, ker so zdravniki ugotovili, da obsevanje oz. radioterapija zanj nikakor ne pride v poštev. Po posvetovanju s strokovnjaki v tujini pa so se odločili za obsevanje tožnika. V kolikor bi bila ta terapija uspešna je jasno, da bi jo lahko opravil že pred 3 leti, v kolikor bi tožnika zgolj poslali na pregled v tujino. Tako bi bile nepotrebne vse operacije, pri čemer so zgolj odstranjevali dele tumorjev, saj kot to izhaja iz izvedenskega mnenja, popolna odstranitev s kirurškim posegom ni ustrezna. Operacije so bile na hrbtenici in na možganih. Glede na to, da se tudi zdravniki v Sloveniji obračajo na zdravnike v tujini, ni jasno, zakaj tožnik ne more na pregled ali zdravljenje v tujino, saj očitno v Sloveniji zdravljenje ni več možno. S tem pa je izpolnjen tudi dejanski stan po določbi 1. odstavka 135. člena POZZ. Iz sodne prakse, kot npr. št. Psp 405/2011 izhaja, da tudi če gre za neozdravljivo bolezen, to ni razlog za zavrnitev pregleda ali zdravljenja v tujini. Nadalje tožnik izpostavlja dejstvo, da iz obrazložitve nikjer ne izhaja, da bi sodišče ocenjevalo in upoštevalo dokaz z zaslišanjem priče - tožnikovega očeta. Glede zaslišanja tožnika sodba tudi nima razlogov, kar predstavlja po eni strani absolutno bistveno kršitev določb postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP ter bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 8. člena (načelo proste presoje dokazov) v povezavi s 1. odstavkom 339. člena ZPP, po drugi strani pa je zaradi tega dejansko stanje ostali nepopolno in nepravilno ugotovljeno. Sodišče je naredilo očitno napačno oceno verodostojnosti izvedenih dokazov, kar predstavlja kršitev 8. člena ZPP kot tudi 212. člena ZPP, vse to pa vpliva na pravilnost in zakonitost sodbe. Tožnik predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi. Obenem priglaša pritožbene stroške.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je odločitev sodišča pravilna in zakonita. Iz pritožbe v pretežni meri izhaja nasprotovanje vsebini izvedenskega mnenja. Sodišče pa je jasno zapisalo, da je mnenje utemeljeno s povzetkom poteka diagnostike in zdravljenja in hkrati tudi na pripombe tožnika pridobilo dodatno izvedensko mnenje oz. njegovo dopolnitev.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb na katere v pritožbi opozarja tožnik. Je pa sodišče ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju, zmotno uporabilo materialno pravo.

Sodišče prve stopnje je v obravnavani zadevi na podlagi 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe št. ... z dne 2. 10. 2012 ter prvostopenjske odločbe št. ... z dne 28. 8. 2012 in dokončne odločbe št. ... z dne 3. 7. 2013 ter prvostopenjske odločbe št. ... z dne 3. 6. 2013. Zoper  dokončni odločbi sta bili namreč vloženi dve tožbi. Sodišče je s sklepom oba socialna spora združilo zaradi skupne obravnave. Tožena stranka je s prej omenjenimi odločbami zavrnila tožnikovo zahtevo za zdravljenje v tujini. Sodišče prve stopnje je štelo, da so citirane odločbe tožene stranke pravilne in zakonite in je tožniku tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrnilo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ki je veljal v spornem obdobju v 2. alinei 2. točke 23. člena določa, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % oz. 90 %, kot je to določil Zakon za uravnoteženje javnih financ (ZUJF, Ur. l. RS, št. 40/2012 s spremembami). Natančnejši obsega teh storitev standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona določijo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). V 1. odstavku 135. člena POZZ je bilo določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Navedeno materialnopravno podlago je kot podlago k svoji odločitvi uporabila tako tožena stranka v upravnem postopku kot tudi sodišče prve stopnje. Oba sta se namreč ukvarjala z vprašanjem, ali so bile glede na takrat veljavni prvi odstavek 135. člena POZZ v Sloveniji izčrpanje vse možnosti zdravljenja.

Ustavno sodišče RS je z odločbo št. Up-1303/11-21 U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 odločilo, da je bil 1. odstavek 135. člena POZZ v neskladju z ustavo in da ima ta ugotovitev učinek razveljavitve.

V skladu s 1. odstavkom 44. člena in 3. odstavkom 45. člena Zakona o Ustavnem sodišču (ZUstS, Ur. l. RS, št. 15/94 s spremembami) se splošni akt, izdan za izvrševanje javnih pooblastila ali del splošnega akta, izdanega za izvrševanja javnih pooblastil, ki ga je ustavno sodišče razveljavilo, ne uporablja za razmerja, nastala pred njim, ko je razveljavitev začela učinkovati, če do tega dne o njih ni bilo pravnomočno odločeno. V skladu s 3. odstavkom 45. člena ZUstS začne razveljavitev učinkovati za naprej od naslednjega dne po objavi odločbe ustavnega sodišča o razveljavitvi oz. po poteku roka, ki ga določi ustavno sodišče. V konkretnem primeru je razveljavitev začela učinkovati od naslednjega dne po objavi odločbe, to je od 20. 3. 2014 dalje. V predmetni zadevi do tega dne ni bilo pravnomočno odločeno, kar pomeni, da se del splošnega akta, izdanega za izvrševanje javnih pooblastil, ki ga je ustavno sodišče razveljavilo, torej 1. odstavek 135. člena POZZ, ne uporablja za konkretni socialni spor.

Glede na navedeno določba 1. odstavka 135. člena POZZ ne more biti materialna podlaga za odločitev o utemeljenosti zahtevka za priznanje pravice do zdravljenja v tujini, to pa pomeni, da so izpodbijane odločbe tožene stranke nezakonite. V tem primeru predstavlja podlago za odločitev zgolj določba 2. alinee 2. točke 23. člena ZZVZZ, po kateri tožena stranka zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini v določenem odstotku. Tudi Vrhovno sodišče je v sodbi VIII Ips 256/2013 z dne 3. 6. 2014 poudarilo, da ker določbe 1. odstavka 135. člena POZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena POZZ, ki se nanaša na izvedbo 1. odstavka 135. člena POZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonska določba do povračila stroškov zdravljenja v tujini, brez dodatnih pogojev in omejitev.

Glede na navedeno v zadevi torej ni odločilno, kakšno je bilo dejansko stanje v spornem obdobju tožnika in so zato s tem v zvezi pritožbene navedbe za rešitev zadeve pravno irelevantne. Tožnik je že na podlagi zakona imel pravico do zdravljenja v tujini, zato je pritožbeno sodišče ugodilo tožbenemu zahtevku ter na podlagi 5. alinee 358. člena ZPP v zvezi z 2. odstavkom 81. člena ZDSS-1, sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je odpravilo izpodbijane odločbe tožene stranke in tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini. Ker pa tožnik niti v postopku pri toženi stranki niti v postopku pred sodiščem ni uveljavljal, kje naj bi tako zdravljenje potekalo, temveč je že pri toženi stranki, enako pa tudi pred sodiščem odločitev o tem prepustil toženi stranki, je tudi pritožbeno sodišče v tem delu ugodilo tožbenemu zahtevku tako, da bo tožena stranka sama odločila, katera ustanova v tujini bi bila za izvedbo zdravljenja najbolj primerna.

Ker je tožnik v sporu uspel, je pritožbeno sodišče odločilo, da je tožena stranka na podlagi 1. odstavka 154. člena ZPP dolžna tožniku povrniti tudi stroške postopka v višini 471,60 EUR. Pritožbeno sodišče je stroške odmerilo na podlagi določb Zakona o odvetniški tarifi (ZOdvT, Ur. l. RS, št. 67/08). Po tar. št. 3100 je priznalo nagrado za postopek v višini 183,30 EUR, po tar. št. 3102 nagrado za narok v višini 169,20 EUR, po tar. št. 6002 materialne stroške v višini 20,00 EUR in pa kilometrino v višini 14,06 EUR, vse povečano za 22 % DDV. Ker je tožnik uspel s pritožbo, je pritožbeno sodišče priznalo tudi pritožbene stroške in sicer nagrado za postopek s pravnim sredstvom po tar. št. 3210 v višini 225,60 EUR in pa 20,00 EUR za materialne stroške, vse povečano za 22 % DDV, tako da znesek pritožbenih stroškov znaša 299,63 EUR. Stroške postopka in pritožbene stroške je dolžna tožniku plačati tožena stranka v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 135, 135/1. ZUst člen 44, 45, 45/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.