VDSS sodba Psp 19/2013
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-03-21

zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja

Robotske operacije prostate, kot je bila pri tožniku izvedena v Avstriji, izvajajo tudi v Sloveniji. Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, tožnik nima pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je stroškovno zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek na odpravo odločbe toženca št. ... z dne 23. 8. 2011 in odločbe toženca št. ... z dne 20. 9. 2011, priznanje pravice do zdravljenja v tujini in na povračilo stroškov v znesku 15.388,72 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8. 4. 2011 dalje.

Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Podatki v zvezi z izvajanjem robotske operacije po metodi Da Vinci v Splošni bolnišnici ..., na katerih temelji izpodbijana sodba, so netočni in jih ni mogoče upoštevati. Tožnik se je za operativni poseg v tujini moral odločiti že v mesecu maju 2010, ko se je v SB ... šele začelo z uvajanjem teh operacij, zato ni mogoče uporabiti podatkov o izvedenih operativnih posegih v oktobru 2010, ko je bil tožnik v tujini operiran. Zdravstveni poseg je osvojen in rutiniran šele, ko je opravljenih več sto operacij. S tem, da je z dnem 11. 5. 2010 SB ... pridobila robota Da Vinci in pričela z uvajanjem operacij, ni mogoče šteti, da mu je bila že ob odločitvi, da bo opravil poseg v tujini, zagotovljena enaka možnost zdravljenja kot v tujini. Tožniku je lečeči urolog svetoval, da operativni poseg opravi v tujini, ker imajo tam najboljše rezultate. Meni, da bi moralo sodišče prve stopnje zaslišati prim. mag. A.A., dr. med., ki je njegov lečeči zdravnik in je podal podatke o zdravljenju z metodo Da Vinci v SB ..., v zvezi s tem, da so podani podatki za tožnika neuporabni. Uveljavlja povrnitev stroškov pritožbe.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), in na pravilno uporabo materialnega prava. V okviru navedenega preizkusa ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo. Pri tem ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti.

V tem socialnem sporu, ko tožnik izpodbija pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne   20. 9. 2011 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 23. 8. 2011, se spor nanaša na povračilo stroškov zdravljenja v tujini v znesku 15.388,72 EUR. Toženec je namreč z izpodbijanima odločbama tožnikovo zahtevo ob ugotovitvi, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, zavrnil. Takšno odločitev toženca je sodišče prve stopnje sprejelo, pritrjuje pa ji tudi pritožbeno sodišče.

Pravno podlago za odločitev v tej zadevi predstavljajo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). Od vstopa RS v EU, torej od   1. 5. 2004 dalje, v Sloveniji velja tudi pravni red EU, in sicer tako primarna (ustanovitvene pogodbe) kot sekundarna zakonodaja (uredbe, direktive), pomemben pravni vir pa so tudi odločitve Sodišča EU oziroma ES.

Od 1. 5. 2010 dalje veljata Uredba (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti in Uredba (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004, ki nadomeščata do takrat veljavni Uredbo (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in člane njihovih družin, ki se gibljejo v okviru skupnosti, in Uredbo (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71. Novi uredbi, tako kot že prejšnji, ločujeta postopke zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici in načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici. Uredba 883/2004 tako v 1. odstavku 20. člena ureja odobritev ustreznega zdravljenja zunaj države članice in določa, da mora, če v tej uredbi ni določeno drugače, zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca. Zavarovana oseba, ki ji pristojni nosilec odobri odhod v drugo državo članico na zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, prejme storitve, ki jih v imenu pristojnega nosilca zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji. Odobri se zdravljenje, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri oseba stalno prebiva, in ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno (2. odstavek 20. člena Uredbe št. 883/2004). Tudi pravo EU tako določa, da mora za odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU, upravičena oseba najprej izpolnjevati pogoje, predvidene v nacionalni zakonodaji, in jo šele ob izpolnjevanju teh pogojev, pristojna domača ustanova napoti na zdravljenje v drugo državo članico. S tem v zvezi je Sodišče EU že večkrat zavzelo stališče, da je zahteva po dovoljenju lahko utemeljena za bolnišnične storitve, ne pa tudi za ambulantne storitve (v zadevah Smits & Peerbooms in Müller - Faure/Van Riet).

Druga alineja 2. točke 23. člena ZZVZZ določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti. Po 1. odstavku 135. člena POZZ v zvezi s 224. členom POZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je torej treba najprej izčrpati vse instance zdravljenja v Sloveniji, šele nato se lahko zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Povračilo stroškov zdravljenja v tujini je tako pogojeno z izpolnitvijo pogojev za predhodno odobritev zdravljenja v tujini.

Iz izpodbijane sodbe izhaja, da se je tožnik, ki pred zdravljenjem ni uveljavljal pravice do zdravljenja v tujini, temveč je povračilo stroškov zdravljenja uveljavljal naknadno, od 4. 10. 2010 do 13. 10. 2010 zdravil zaradi karcinoma prostate v Evropskem centru za prostato v E, pri čemer je bil dne  5. 10. 2010 robotsko operiran po metodi Da Vinci. Nadalje je sodišče prve stopnje ugotovilo, da so v času, ko je bil tožnik operiran, torej dne 5. 10. 2010, v Splošni bolnišnici ... že izvajali enake robotske operacije. Iz izpodbijane sodbe izhaja še, da je tožnik podal zgolj pavšale in nasprotujoče si navedbe o čakalnih dobah. Na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja, ki ni niti sporno in ga pritožba tudi ne izpodbija, temveč je bistvo pritožbe v tem, da se je moral tožnik za operacijo odločiti že pred posegom, je sodišče prve stopnje po stališču pritožbenega sodišča pravilno presodilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Pri tem je imelo za takšno presojo zadostno podlago v pisnih pojasnilih prim. mag. A.A., dr. med., predstojnika Urološkega oddelka Splošne bolnišnice ..., ki je tudi tožnikov lečeči urolog, ne da bi ga posebej zaslišalo. Iz teh pojasnil, pridobljenih na podlagi opravljenih poizvedb, namreč izhaja, da so do dne 5. 10. 2010 v Splošni bolnišnici ... izvedli sedemindvajset robotskih operacij po metodi Da Vinci, z izvajanjem katerih so pričeli dne 11. 5. 2010, njihova uspešnost pa je bila dobra. Na takšna pojasnila tožnik, razen tega, da je opozoril, da se je moral za operativni poseg odločiti že v avgustu 2010, ni imel pripomb in tudi ni vztrajal pri njegovem zaslišanju. Pritožbene navedbe, da bi sodišče prve stopnje moralo zaslišati tožnikovega lečečega urologa, so zato neutemeljene.

Ob dejstvu, da so robotske operacije prostate po metodi Da Vinci v Splošni bolnišnici … začeli izvajati že 11. 5. 2010, karcinom prostate pa je bil tožniku diagnosticiran v juniju 2010, torej po tem, ko so tovrstne operacije prostate že izvajali v Sloveniji, so neutemeljene tudi pritožbene navedbe, da se je moral tožnik za operacijo odločiti, še preden je bil dejansko operiran. Pri tem pa za odločitev tudi ni bistvenega pomena to, da so takšne operacije v ... šele pričeli izvajati, temveč to, da so jih že izvajali, in bi se tožnik zato celo na enak način, torej z robotsko operacijo po metodi Da Vinci, lahko zdravil tudi v Sloveniji. Vrhovno sodišče RS je sicer v podobni zadevi, opr. št. VIII Ips 490/2012 z dne 18. 2. 2013, ko je bil tožnik v Avstriji operiran z robotskim aparatom v času, ko takšne operacije v Sloveniji sploh še niso izvajali, izvajali pa so glede ozdravitve enakovredne klasične kirurške ali laparoskopske metode zdravljenja, zavzelo stališče, da zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano.

Ker torej pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, niso izpolnjeni pogoji za odobritev zdravljenja v tujini, zato ni upravičen do povračila stroškov tega zdravljenja.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče je v skladu s 353. členom ZPP zavrnilo pritožbo tožnika kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Upoštevajoč prvi odstavek 154. člena ZPP v povezavi s 165. členom ZPP je pritožbeno sodišče sklenilo, da tožnik krije stroške pritožbe sam.

Uredba Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20, 20/1, 20/2. ZZVZZ člen 23, 23/2, 23/2-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1, 224.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.