VDSS sodba Psp 330/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-11-27

Nada Perić Vlaj (preds.), Jože Cepec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc

lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - pravica do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje

Za tiste, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po prvih devetnajstih točkah prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, imajo pa stalne prebivališče v Republiki Sloveniji, zakon predvideva zavarovanje po 20. točki, po kateri si morajo plačati prispevek za zavarovanje sami. Toženec je tožnika v skladu z določili Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja opozoril na njegovo obveznost prijave in mu tudi dal možnost, da zaprosi CSD za pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje. Tožnik se sam ni prijavil v zavarovanje in ni zaprosil CSD za plačilo le-tega. Zato ga je toženka pravilno vključila v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 20. 3. 2012 in št. ... z dne 5. 6. 2012 in sklenilo, da tožnik nosi sam svoje stroške postopka. Sodišče je menilo, da je oseba, ki izpolnjuje pogoje za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji dolžna dati prijavo v zavarovanje in da gre za obvezno zdravstveno zavarovanje v okviru katerega ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva in dolžnost, da prispeva k njegovemu uresničevanju v skladu s svojimi možnostmi. Štelo je, da je toženka tožnika pravilno vključila v zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami - v nadaljevanju ZZVZZ) ter da ni bilo pogojev, da bi toženka tožnika vključila v zavarovanje po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, saj tožnik ni razpolagal z odločbo, s katero bi mu bila priznana pravica do plačila prispevka.

Zoper sodbo se pritožuje tožnik. Meni, da ne izpolnjuje pogojev oz. kriterijev po 20. točki 15. člena ZZVZZ. Sodišče ni vestno preverjalo dokazov, okoliščin in dejstev in se v zvezi s tem niso pridobili relevantni podatki. Dokazno breme o izpolnjevanju pogojev je na strani toženke, ta v odgovoru na tožbo ni predložila listin in dokazov, da tožnik ne izpolnjuje pogojev po drugih točkah obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je nepravilno uporabilo določbo materialnega prava in sicer 21. točko 15. člena, saj je bila ta sprememba, kakor jo je sodišče uporabilo, objavljena šele 5. 11. 2013 v Uradnem listu RS, št. 91/2013, pred tem pa je veljalo besedilo, kakor jo je določal ZZVZZ - UPB3, objavljen v Uradnem listu RS, št. 72/2006, 11/2007 in 76/2008. Navedeno zakonsko besedilo je določalo, da se po 21. točki zavarujejo zavarovanci - državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova. Državljane iz te točke v obvezno zavarovanje prijavi občina stalnega prebivališča, če nimajo nobenih dohodkov oz. če, kadar živijo sami njihovi povprečni mesečni dohodki v zadnjih treh mesecih ne dosegajo 50 % minimalne plače, oz. če, kadar živijo z ožjimi ali širšimi družinskimi člani v skupnem gospodinjstvu, njihovi povprečni mesečni dohodki na družinskega člana v zadnjih treh mesecih ne dosegajo 25 % minimalne plače, razen kadar ima sam ali njegov ožji ali širši družinski član prihranke oz. premoženje, ki dosega ali presega višino 60 osnovnih zneskov minimalnega dohodka. Sam ne izpolnjuje pogojev iz 20. točke 15. člena ZZVZZ, saj je imel v celotnem letu 2011 samo 225,00 EUR dohodkov in si tudi ni sam plačeval prispevkov. Če oseba ni zavarovanec, lastnost zavarovanca ni mogoče ugotavljati niti odločati o lastnosti zavarovanca. Ne drži navedba, da v postopku ni zatrjeval in dokazal, da bi izpolnjeval pogoje za vključitev v obvezno zavarovanje na kakšni drugi podlagi, saj je to dokazal s številnimi dokazi kot so potrdila in listine Zavoda RS za zaposlovanje, Centra za socialno delo in Davčne uprave Republike Slovenije, da ne izpolnjuje dohodkov v višini 50 % minimalne plače in bi izpolnjeval kvečjemu pogoje po 21. točki 15. člena, saj si sam finančno ni zmožen plačevati zavarovalne premije.

Toženka je podala odgovor na pritožbo v katerem meni, da nosi dokazno breme v postopku tisti, ki nekaj zatrjuje, torej tožnik oz. tisti, ki mu je dejstvo, ki ga je treba dokazati v korist in ne tisti, ki nekaj zanika. Tožnik si kljub predhodnim pisnim pozivom toženke obveznega zdravstvenega zavarovanja ni uredil niti ni predložil nobenega dokaza iz katerega bi bilo razvidno, da izpolnjuje pogoje za vključitev v zavarovanje po katerikoli drugi pravni podlagi iz 15. člena ZZVZZ. Šele zatem je toženka po uradni dolžnosti sprožila postopek za ureditev zavarovanja po 20. točki 15. člena ZZVZZ. Tožnik bi izpolnjeval pogoj iz 21. točke 15. člena ZZVZZ šele v primeru, ko bi predložil odločbo pristojnega organa, t.j. Centra za socialno delo, s katero bi mu bila v spornem obdobju priznana pravica do plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Toženka tožnika ni vključila v obvezno zdravstveno zavarovanje za nazaj, vse od 1. 3. 2008 dalje, t.j. od takrat, ko tožnik ni imel več urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč ga je vključila v obvezno zdravstveno zavarovanje šele od dneva dokončnosti odločbe, torej od 14. 6. 2012 dalje in sicer do 15. 8. 2012.

Tožnik je podal še odgovor na odgovor toženke na pritožbo v katerem vztraja pri podanih pritožbenih navedbah in meni, da toženka nepravilno tolmači materialno pravo, ki se nanaša na izpolnjevanje pogojev za zavarovanje in glede samega postopka ugotavljanje lastnosti zavarovanca ter navaja, da so mu tudi na Centru za socialno delo potrdili, da bi bil upravičen do plačila prispevka za obvezno zavarovanje.

Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu, kakor ga določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami - v nadaljevanju: ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je v skladu s prvim odstavkom 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji - v nadaljevanju: ZDSS-1) preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 5. 6. 2012, s katero je ta zavrnila pritožbo tožnika zoper odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območne enote A., št. ... z dne 20. 3. 2012. S slednjo je toženka odločila, da se tožnik z dnem dokončnosti te odločbe vključi v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk tega odstavka in si same plačujejo prispevek.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednjo dejansko stanje. Tožnik je bil prijavljen v obvezno zdravstveno zavarovanje do 29. 2. 2008, od 1. 3. 2008 dalje pa ni imel več urejenega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je tožnika dne 11. 3. 2012 pisno pozval, da si uredi zdravstveno zavarovanje po eni izmed točk prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, za katero izpolnjuje pogoje, če pa ima zdravstveno zavarovanje urejeno v tujini, naj predloži ustrezna dokazila. Toženec je tožniku določil rok 8 dni, s pojasnilom, da bo v nasprotnem primeru o lastnosti zavarovanca odločil sam. Tožnik se je na obvestilo toženca odzval in 15. 3. 2012 po elektronski pošti poslal odgovor, da se ne želi vključiti v obvezno zdravstveno zavarovanje. V posledici navedenega je toženka izdala izpodbijani odločbi.

Ob tako ugotovljenem dejanskem stanju je sodišče prve stopnje tudi pravilno uporabilo materialno pravo. ZZVZZ v 12. členu določa, da je zavarovanje obvezno in prostovoljno in da obseg obveznega zavarovanja določa ta zakon. Podlage za obvezno zavarovanje so določene v 15. členu. Za tiste, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po prvih devetnajstih točkah prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, imajo pa stalne prebivališče v Republiki Sloveniji, zakon predvideva zavarovanje po 20. točki, po kateri si morajo plačati prispevek za zavarovanje sami.

Za socialno ogrožene je v 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ predvidena možnost, da se jim z odločbo prizna pravica do plačila tega prispevka iz občinskih sredstev. Tožnik odločbe CSD o priznanju pravice do plačila prispevka s strani občine nima, zato ga CSD tudi ni vključil v zdravstveno zavarovanje. Tožnik je bil seznanjen z možnostjo vključitve v zdravstveno zavarovanje po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in tudi z dejstvom, da bo, v primeru, da se sam ne bo vključil v zavarovanje, to zanj storil toženec. Sodišče prve stopnje v 9. in 10. točki obrazložitve izpodbijane sodbe pravilno ugotavlja, da je oseba, ki izpolnjuje pogoje za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje dolžna dati prijavo v zavarovanje in če tega ne stori, to zanjo stori zavod, kakor to določa 13. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju: Pravila).

Neutemeljene so pritožnikove pripombe, da je sodišče prve stopnje napačno uporabilo materialno pravo in da ni pravilno citiralo 21. točko prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Z uveljavitvijo Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (Ur. l. RS, št. 62/2010 s spremembami - v nadaljevanju: ZUPJS) se je prenehala uporabljati pravica do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje in sicer 21. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ razen prvega stavka (64. člen prvi odstavek, točka 7 ZUPJS). Pravica do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje je tako urejena v 30. členu ZUPJS, ki določa, da so državljani Republike Slovenije upravičeni do kritja prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje, če so upravičeni do denarne socialne pomoči ali izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči, pri čemer se krivdni razlogi za uveljavljanje denarne socialne pomoči ne upoštevajo, in imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji ter niso zavarovanci iz drugega naslova, določenega z zakonom, ki ureja zdravstveno zavarovanje. Osebo v obvezno zdravstveno zavarovanje prijavi oz. odjavi pristojni Center za socialno delo, na podlagi odločbe iz drugega in tretjega odstavka 29. člena ZUPJS, prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje pa krije občina stalnega prebivališča.

Sodišče prve stopnje je tožniku pravilno pojasnilo, da bi moral imeti odločbo Centra za socialno delo o priznanju pravice do plačila prispevka. Center za socialno delo odloča o pravicah iz javnih sredstev po Zakonu o splošnem upravnem postopku, če posamezna vprašanja v tem zakonu niso drugače urejena. Pri tem pa vlagatelji uveljavljajo pravico iz javnih sredstev z vlogo, ki mora pač vsebovati določene podatke, kakor je to določeno v 34. oz. 35. členu ZUPJS.

Navedeno spredaj torej pomeni, da ni obveznost toženca, da za tožnika uredi priznanje pravice do plačila prispevka pri CSD, temveč je to dolžnost tožnika samega. Toženec je tožnika v skladu z določili Pravil opozoril na njegovo obveznost prijave in mu tudi dal možnost, da zaprosi CSD za pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje in šele, ko tožnik se sam ni prijavil v zavarovanje in ni zaprosil CSD za plačilo le-tega, odločil kakor izhaja iz izpodbijanih odločb.

To, da tožnik nima zadostnih dohodkov ne pomeni, da že izpolnjuje pogoje iz 21. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Pravilno je stališče sodišča prve stopnje, da mora tožnik sam prevzeti posledice, ki izhajajo iz tega, da tožnik pri CSD ni uveljavljal pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje, kakor je to določena v 30. členu ZUPJS in je tako toženka ga pravilno vključila v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ.

Sodišče prve stopnje je tožniku tudi pravilno pojasnilo, da dikcija zakona „in si same plačujejo prispevek“ ne predstavlja tretjega pogoja, kakor to razlaga tožnik, ampak samo določa zavezanca za plačilo prispevka.

Navedeno do sedaj je v predmetni zadevi relevantno za razrešitev predmetnega spora. Ker je sodišče prve stopnje ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče, v skladu s 353. členom ZPP, pritožbo tožnika kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20, 15/1-21. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 13. ZUPJS člen 29, 30, 64.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.