VDSS sodba Psp 10/2013
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-01-31

zdraviliško zdravljenje - bolezni gibalnega sistema

Pri tožniku zaradi stanja kolka ne gre niti za stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah in operativnih posegih na hrbtenici niti za degenerativno revmatično bolezen sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov, s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja ni utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravita odločbi tožene stranke z dne 31. 12. 2010 in 8. 12. 2010 in se tožniku prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču, na stacionarni način, v trajanju 14 dni.

Zoper zavrnilno sodbo se pravočasno pritožuje tožnik. V laični pritožbi navaja, da je iz upravnega spisa razvidno, da je njegov osebni zdravnik podal predlog za zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču s hidroterapijo, ker je specialist ortoped to navedel v svojem izvidu z dne 8. 12. 2010. Suha, navadna fizioterapija, ki jo izvaja doma na sobnem kolesu in blazini mu bolj malo pomaga. Pritožbenemu sodišču predlaga, da se napadena sodba spremeni tako, da se tožbenemu zahtevku ugodi.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s sprem.) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in nasl.) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 31. 12. 2010, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne    8. 12. 2010. S slednjo je imenovani zdravnik zavrnil zahtevo tožnika, da se mu odobri zdravljenje v naravnem zdravilišču.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednjo dejansko stanje. Predlog za zdraviliško zdravljenje je podal osebni zdravnik tožnika dne 1. 12. 2010, na podlagi izvida ortopeda z dne 8. 11. 2010, ker je ta navedel, da bi v primeru tožnika prišlo vpoštev zdravljenje v naravnem zdravilišču, predvsem hidroterapija. Iz izvida z dne 8. 11. 2010 je sodišče prve stopnje zaključilo, da je tožnik opravil kontrolni pregled po operaciji na obeh kolkih, ki jih je opravil v letu 2004 oziroma v letu 2005. Rentgenski posnetek kolkov je pokazal položaj protez brez sprememb, ni bilo znakov razmajanja, okoli leve proteze je nekoliko osifikatov. Posnetek vratne hrbtenice je pokazal spondilotične spremembe. Ortoped je menil, da bi pri tožniku bila potrebna fizioterapija za hrbtenico in kolke.

Iz tako ugotovljenega dejanskega stanja, ki mu pritožba niti ne oporeka je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da ne obstaja bolezensko stanje, ki jih določa 45. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 s sprem.). Med bolezni gibalnega sistema, ki predstavljajo indikacijo za zdraviliško zdravljenje sodijo stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah in operativnih posegih na hrbtenici. V tem primeru gre za napotitev na zdraviliško zdravljenje kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Pri tožniku ne gre za degenerativno revmatično bolezen sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena), s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, saj takšne diagnoze tožnik nima izkazane.

Sodišče prve stopnje je pravilno opredelilo pravno podlago v tem socialnem sporu. Ta je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s sprem.), ki določa, da je zdraviliško zdravljenje ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je opredeljena v 23. členu točka 4 oziroma 5. Natančnejše pogoje, standarde in normative za pravice iz 23. člena ZZVZZ določa POZZ. Pravico do zdraviliškega zdravljenja je mogoče zavarovancu priznati, če je izpolnjen vsak eden izmed pogojev iz 44. člena POZZ ob kumulativnem podanem bolezenskem stanju, opredeljenem v 45. členu POZZ. Ker pri tožniku ne obstaja eno izmed bolezenskih stanj, ki jih kot pogoj za zdraviliško zdravljenje določa 45. člen POZZ, je bil že iz tega razloga tožbeni zahtevek tožnika s strani sodišča prve stopnje pravilno zavrnjen.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.