VDSS sodba Psp 448/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-12-13

zdraviliško zdravljenje - bolezni gibalnega sistema

Ker pri tožnici ne gre za težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici, temveč za zelo lahek primer poškodbe hrbtenice, ni upravičena do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 21. 4. 2010, odločba št. ... z dne 10. 2. 2010 pa spremeni tako, da se tožnici prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja. Obenem je odločilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je izvedenec na vprašanje, ali je pri tožnici podano eno od stanj iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s sprem., v nadalj. Pravila) in vsaj eden izmed pogojev iz 44. člena Pravil odgovoril, da tožnici pripada zdraviliško zdravljenje. Pri tožnici je izvedenec ugotovil, da gre za lumboishialgijo, ki je bila posledica padca in da jo to očitno bolezensko stanje po poškodbi hrbtenice in da je bila prisotna slika koreninske iritacije in tudi, da obstoja možnost, da se stanje izboljša, da bo bolniški stalež krajši in se povrnejo funkcionalne in delovne sposobnosti ter zmanjša pogostost zadržanosti od dela. V dopolnitvi mnenja je izvedenec zapisal, da je tožnica utrpela udarnino hrbtenice, kar je poškodba hrbtenice. Zapisal pa je tudi, da se ambulantna fizioterapija običajno izvaja v omejenem obsegu in je povezana z vsakodnevnim transportom, kar je lahko obremenjujoče za bolnike in kar lahko zmanjša učinek fizioterapije. Ne strinja se z ugotovitvijo sodišča, da bi naj pravilna uporaba 2. alinee 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil narekovala, da se besedica „težka“ nanaša tako na bolezni kot na stanje hrbtenice po poškodbi. Meni, da ne jezikovna in tudi nobena druga razlaga, spornega določila sodišču ne daje podlage za tak zaključek. Prav tako določila 43. člena Pravil sodišču ne dajejo podlage za tako stališče. Sporno določilo je potrebno razlagati na način, kot ga je razumel izvedenec. Določilo tudi ni nejasno, če tudi bi bilo, pa to ne more iti v škodo šibkejše stranke. Sodišče je v predmetni zadevi postavilo izvedenca zaradi pridobitve odgovora na strokovno vprašanje, ali je bilo pri tožnici podano eno od stanj iz 45. člena Pravil in vsaj eden izmed pogojev iz 44. člena Pravil. Meni, da je izvedenec na zahtevano vprašanje jasno odgovoril. Sodišče njegovemu mnenju ni sledilo in je sprejelo njegovo dopolnilno mnenje z dne 5. 4. 2012. V kolikor je sodišče dvomilo v pravilnost izvedenskega mnenja, bi moralo zahtevati mnenje drugega izvedenca. Priglaša stroške pritožbe.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s sprem., v nadalj. ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost odločb toženca in sicer dokončne odločbe z dne 21. 4. 2010 in prvostopne odločbe z dne 10. 2. 2010, sporno pa je, ali je tožnica upravičena do zdraviliškega zdravljenja.

Ker je v obravnavani zadevi spor o pravici do zdraviliškega zdravljenja, so poleg tožničinega zdravstvenega stanja, za priznanje te pravice odločilnega pomena pogoji določeni v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju oziroma v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravica do zdraviliškega zdravljenja je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določena z zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s sprem., v nadalj. ZZVZZ) v točki 4 oziroma 5 23. člena. Skladno s 26. členom ZZVZZ so za to pravico natančnejši pogoji, standardi, normativi in postopek določeni v določbah od 43. do 49. člena.

Pravico do zdraviliškega zdravljenja je zavarovani osebi mogoče priznati le, če so zato izpolnjeni pogoji določeni v določbah 43., 44. in 45. člena Pravil.

Temeljna določba v zvezi z ugotavljanjem o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je določba 43. člena Pravil, v kateri je določeno, da je zdraviliško zdravljenje zagotavljanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ali kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu oziroma zdravljenje na stacionaren način, ko ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, pa mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču. Poleg bolezenskih stanj določenih v 45. členu Pravil, pa mora biti izpolnjen vsaj še eden od taksativno naštetih pričakovanih učinkov takega zdravljenja iz 44. člena Pravil.

V 45. členu Pravil so za bolezni gibalnega sistema kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje, opredeljena v 1. alinei 1. točke 1. odstavka stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. V drugi alinei pa so kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje, določene težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici in nadalje vnetne revmatične bolezni, degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, zunaj sklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka ali kolena, sistemske vezivnotkivne bolezni.

Vprašanje upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je glede na takšno pravno podlago medicinsko – pravno vprašanje in sicer v obsegu kot je to ugotavljalo in presojalo sodišče prve stopnje. Obstoj stanj, ki so opredeljena v 45. členu Pravil je potrebno ugotoviti na podlagi medicinskih dejstev oziroma objektivnih dokazih, torej izvidih in mnenjih posameznih specialistov, izdanih po opravljenih pregledih ali ustreznih preiskavah. Vprašanje o obstoju kateregakoli stanja iz 45. člena Pravil je dejansko in temeljno vprašanje o zdravstvenem stanju, ki se ugotavlja z medicinskim strokovnim znanjem (243. člen ZPP). Enako so vprašanja določena v 44. členu Pravil medicinska vprašanja, ki pa se ugotavljajo šele ob izpolnjenih pogojih iz 45. člena v povezavi s 43. členom Pravil.

Vprašanje ali so izpolnjeni pogoji iz 45. člena in 44. člena Pravil za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja pa je izključno pravno vprašanje in stvar sodne presoje in ne gre za medicinsko vprašanje, do katerega bi se izvedenec moral opredeliti oziroma, če se opredeli, sodišče nanj ni vezano.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica dne 18. 10. 2009 padla na neravnem terenu. Dne 21. 10. 2009 je bila pregledana v urgentni kirurški ambulanti Splošne bolnišnice ..., opravljen je bil RTG, kjer je bilo ugotovljeno, da ni znakov za svežo poškodbo skeleta. Vidna je bila deviacija. Postavljena je bila diagnoza: nateg obhrbteničnih mišic prsne, ledvene in križne hrbtenice. Na pregledu 4. 11. 2009 je opisano stanje z obojestransko LS, ki se levo kaže s parastezijo do Lat. dveh prstov, desno pa s pekočo bolečino po zadnji strani ekstremitete. Na kontroli je specialist ortoped ugotovil, da iz MRI ledvene hrbtenice izhaja, da gre pri tožnici za deseciran medvretenčni disk LIV-V manjšo levo stransko paracentralno protruzijo tega diska z minimalno utesnitvijo sicer sorazmerno široke terminalne vreče.

Tožničina osebna zdravnica A.A. dr. med. je v predlogu opisala, da je tožnica padla, da se je po padcu razvila slika lumboishalgije ter kot vodilno diagnozo navedla M54.4, ki spada v skupino bolezni kostno – mišičnih tkiv. Specialist ortoped pa je sodišču pojasnil, da je pri tožnici po ustrezni diagnostiki ugotovljena levostranska kila medvretenčne ploščice L4 do 5, v kliničnem pogledu pa levo stranska lumboishialgija z blažjo nevrološko simptomatiko.

V sodnem postopku je sodišče za razjasnitev dejanskega stanja pridobilo izvedensko mnenje sodnega izvedenca prof. dr. B.B., dr. med., specialista ortopeda, ki je ugotovil, da je šlo pri tožnici za lumboishialgijo, ki je bila posledica padca, nadalje pa je ugotovil, da je šlo pri tožnici za udarnino hrbtenice, kar je ocenil, da je šlo za zelo lahek primer poškodbe hrbtenice in sicer, če bi upošteval Fisherjevo klasifikacijo, bi to označil s stopnjo 1 – zelo lahek primer.

V takšnem obsegu je sodišče prve stopnje tudi sprejelo strokovno oceno izvedenca, ki je upošteval Fisherjevo klasifikacijo in ocenil stopnjo poškodbe tožnice z 1 in da je šlo pri tožnici za zelo lahek primer poškodbe. Sodišče je tudi pravilno v povezavi z določbo 1. odstavka 43. člena uporabilo 2. alineo 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil ter zaključilo, da dejanski stan iz citirane določbe pri tožnici ni bil podan in da pogoji iz 45. člena Pravil, ker je šlo za zelo lahek primer poškodbe, za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, niso izpolnjeni. Da pri tožnici ni šlo za stanje iz 45. člena Pravil kažejo tudi RTG posnetki dne 21. 10. 2009, ko ni bilo ugotovljeno, da bi šlo pri tožnici za svežo poškodbo skeleta, pač pa za nateg obhrbteničnih mišic. Kot je navedel izvedenec, enako pa že pred tem dne 18. 1. 2010 A.A. dr. med., je šlo pri tožnici za lumboishialgijo, ki se je razvila po padcu, ne pa da je šlo za stanje po poškodbi.

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je določbo 2. alinee 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil potrebno razlagati tako kot jo je razumel izvedenec, sicer specialist ortoped. V konkretnem primeru tudi ni nobene podlage za pridobitev mnenja drugega izvedenca, saj je mnenje glede tožničinega zdravstvenega stanja in teže poškodbe razčiščeno in tudi skladno z že predhodnimi mnenji oziroma zapisi dr. A.A. in dr. C.C.. Sodišče je tudi pravilno postopalo, ko je pridobilo s strani izvedenca še dopolnilno mnenje, ne pa mnenje drugega izvedenca. Mnenje drugega izvedenca se pridobi kvečjemu v primeru, če je mnenje nejasno, nepopolno ali samo s seboj ali z raziskanimi okoliščinami v nasprotju, te pomanjkljivosti pa se ne dajo odpraviti z dopolnilnim mnenjem oziroma z zaslišanjem.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je v skladu z določbo 1. odstavka 165. člena v zvezi s 154. členom odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.

ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43,  44, 45, 45, 45/1, 45/1-1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.