VDSS sodba Psp 28/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-02-02

začasna nezmožnost za delo - poslabšanje zdravstvenega stanja - dokazovanje - sodni izvedenec

Tožena stranka je utemeljeno odločila, da je začasna nezmožnost za delo pri tožniku utemeljena od dne, ko se je tožnik zglasil pri osebnem zdravniku, šlo pa je za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. Ker tožnik ni predložil nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da se je zdravstveno stanje poslabšalo že pred tem dnem, tudi ni bilo potrebe, da bi se dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 5. 4. 2011 in št. ... z dne 4. 3. 2011 ter da se ugotovi, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi v obdobju od 20. 2. 2011 do 23. 2. 2011. S sklepom pa je zavrglo tožbo v delu, v katerem je tožnik zahteval, da mu tožena stranka izplača nadomestilo plače zaradi začasne zadržanosti od dela za čas od 20. 2. 2011 do vključno 7. 4. 2011 z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 3. 2011 dalje do plačila.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da se ne strinja z obrazložitvijo sodišča prve stopnje glede njegovega zdravstvenega stanja v spornem obdobju. Tako tudi ni povedal, da naj bi se počutil v redu in da se mu je zdravstveno stanje izboljšalo. Omenjeno tudi ni razvidno iz zapisnika o glavni obravnavi z dne 10. 11. 2011. Kontradiktorna je tudi ugotovitev sodišča, da iz izvida urologa z dne 25. 2. 2011 izhaja mnenje, da gre za ponovitev prostatovezikulitisa, v nadaljevanju pa, da iz istega izvida izhaja, da je prišlo do novega primera bolezni. Recidiv je povrnitev bolezni po navideznem ozdravljenju. Ob tem, da sodišče isti izvid bere različno in ob dejstvu, da strokovno samo ne more in ne sme ugotavljati ali gre za ponovitev oziroma povrnitev bolezni, ali za nov primer bolezni, je zavrnitev dokaznega predloga za izvedenca neutemeljena in nedopustna. Po mnenju tožnika gre za recidiv in je v konkretnem primeru zaradi odločitve imenovanega zdravnika prišlo do situacije, da je tožena stranka zaključila bolniški stalež osebi, ki ni bila pozdravljena oziroma zdrava in je tožnika napotila na delo kljub temu, da zdravstveno stanje tega očitno ni dovoljevalo oziroma dopuščalo. Sodišče ni pojasnilo, kdaj oziroma v katerih primerih gre za ponovitev bolezni, da gre za nov primer bolezni in tudi ne, kdaj gre za nov akutni primer bolezni. Zaključek sodišča, da ni mogoče sklepati za nazaj, da je šlo za poslabšanje prejšnje bolezni, če se je kasneje pojavil nov akutni primer te bolezni je nelogičen in sam s seboj v nasprotju. To je vprašanje za izvedenca. Morebitna opustitev osebnega zdravnika ne sme biti na škodo tožniku, ki je vseskozi in pravočasno plačeval prispevke za zdravstveno zavarovanje. Tožnik še vedno boleha za isto boleznijo, stanje sedaj ni nič boljše. Tožnik tudi ni nikoli zatrjeval, da pred 2. 2. 2011 ni jemal antibiotikov. Glede na dejstvo, da mu je specialist urolog dne 2. 2. 2011 predpisal še nadaljnjo tritedensko terapijo, bi moral imenovani zdravnik počakati s prekinitvijo bolniškega staleža vsaj toliko, da bi bilo mogoče preizkusiti, ali je bil z medikamentozno terapijo dosežen cilj in tožnik ozdravljen. Tako pa je imenovani zdravnik bolniški stalež zaključil še pred zaključkom zdravljenja z antibiotiki. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami) so izrazito v korist sistema oziroma tožene stranke. Pravice, ki jih ima zavarovanec kot s.p., kar je tožnik, so manjše od pravic drugih zavarovancev. Tožnik ima le množico obveznosti. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi ter stroške plačila naloži toženi stranki skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Obenem priglaša tudi pritožbene stroške.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem pa je na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka ter na pravilno uporabo materialnega prava. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, na katere smiselno opozarja tožnik v pritožbi.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke, št. ... z dne 5. 4. 2011, s katero je bilo njegovi pritožbi vloženi zoper prvostopenjsko odločbo opr. št. ... z dne 4. 3. 2011 delno ugodeno in je bila odločba spremenjena tako, da se je datum „ 25. 2. 2011“ nadomestil z datumom „ 24. 2. 2011“. Tožena stranka je ugotovila, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo v času od 24. 2. 2011 do 18. 3. 2011 in sicer zaradi bolezni. V zadevi je sporno, ali je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi v obdobju od 20. 2. 2011 do vključno 23. 2. 2011.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ureja pristojnost organov za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Tako je izbrani osebni zdravnik pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. V 81. členu je urejena pristojnost imenovanega zdravnika, ki odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni in tudi o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik. Odločitev imenovanega zdravnika v primeru vložene pritožbe presoja zdravstvena komisija (82. člen ZZVZZ). Tudi POZZ vsebuje določbe, ki se nanašajo na ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. V 232. členu je tako določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od 3 dni.

Kot izhaja iz odločbe št. ... z dne 11. 2. 2011 je bil tožnik zaradi bolezni začasno nezmožen za delo od 6. 2. 2011 do 19. 2. 2011. Od 20. 2. 2011 dalje pa je bil zmožen za delo. Z navedeno odločbo je bila nadomeščena odločba št. ... z dne 1. 2. 2011. Iz obrazložitve še izhaja, da je prvi dan začasne zadržanosti od dela 16. 11. 2010 (priloga sodnega spisa A/6). Med strankama je nesporno, da tožnik navedene odločbe ni izpodbijal, kar pomeni, da je odločba postala dokončna in pravnomočna. Če je bil tožnik mnenja, da še ni bil do konca pozdravljen, ker je bil še vedno na terapiji z antibiotiki, potem bi moral izpodbijati navedeno odločbo, torej datum zaključka bolniškega staleža. Vse kar se je dogajalo po izdaji navedene dokončne in pravnomočne odločbe pomeni novo dejansko stanje.

V 244. členu je določeno, da so odločbe izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Kot izhaja iz tožnikovih tožbenih navedb je „natančno 23. 2. 2011 prišlo do recidiva bolezni.“ Tožnik se je naslednje jutro zglasil pri svojem zdravniku, ta pa ga je (zopet) napotil v urološko ambulanto. Da se je tožnik 24. 2. 2011 zglasil pri osebnem zdravniku izhaja tudi iz fotokopije zdravstvenega kartona. Tožnik je bil torej s strani osebnega zdravnika napoten v urološko ambulanto, kjer se je zglasil 25. 2. 2011. Iz izvida in mnenja specialista urologa z dne 25. 2. 2011 izhaja, da gre pri tožniku za ponovitev  prostatovezikulitisa. Svetovano je bilo, da naj se glede na naravo tožnikovega poklica in njegovih težav z osebnim zdravnikom posvetujeta tudi o bolniškem staležu.

Tudi iz navedenega izvida torej povsem jasno izhaja, da gre za ponovitev bolezni in kot izhaja iz tožbenih navedb je do ponovitve (tožnik uporablja izraz: recidiv) bolezni prišlo zvečer 23. 2. 2011. Enako je tudi zaslišan kot stranka v postopku izpovedal, da se je težava ponovila šele 23. 2. 2011 v večernih urah in se je že naslednji dan oglasil pri osebnem zdravniku.

Glede na ugotovljeno dejansko stanje je tudi po stališču pritožbenega sodišča  tožena stranka utemeljeno odločila, da je začasna nezmožnost za delo utemeljena od 24. 2. 2011 dalje, kajti tega dne se je tožnik zglasil pri osebnem zdravniku, šlo pa je za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja, kar  nenazadnje izhaja tudi iz že citiranega izvida specialista urologa (priloga sodnega spisa A/12) in tudi iz tožnikovih navedb oziroma njegove izpovedbe. Ker tožnik ni predložil nobenega dokaza iz katerega bi izhajalo, da se je zdravstveno stanje poslabšalo pred 24. 2. 2011 tudi ni bilo nobene potrebe, da bi sodišče prve stopnje dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo dejansko stanje in tudi pravilno uporabilo materialno pravo, zato so pritožbene navedbe, da gre za kontradiktorne ugotovitve sodišča neutemeljene.

Glede na to, da pritožba uveljavlja relativno bistveno kršitev določb postopka, ki naj bi nastala s tem, ker sodišče ni izvedlo dokaza s postavitvijo sodnega izvedenca specialista urologa, pa pritožbeno sodišče opozarja na določbo 287. člena ZPP, kjer je določeno, da izvedbo dokazov odredi sodišče s sklepom, v katerem se navedeta sporno dejstvo, o katerem naj se izvede dokaz in dokazilo. Predlagane dokaze, za katere misli, da niso pomembni za odločbo, senat zavrne in navede v sklepu, zakaj jih je zavrnil. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe jasno izhaja, da je sodišče štelo, da je zadeva ustrezno razjasnjena in da ni potrebno izvajati dokaza s postavitvijo sodnega izvedenca.

Glede pritožbenih navedb, da iz zapisnika ne izhaja, da bi tožnik povedal, da se mu je zdravstveno stanje izboljšalo, pa pritožbeno sodišče poudarja, da omenjeno sicer res ne izhaja iz zapisnika, izhaja pa iz tožbenih navedb. Tožnik je namreč v tožbi navajal, da je 5 dnevni rok za pritožbo potekel dne 22. 2. 2011 in je verjel, da se je zdravstveno stanje izboljšalo in da ni imel nobenega razumnega razloga, da bi do dne 22. 2. 2011 vlagal pritožbo zoper odločbo.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi z 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi stroške pritožbe.

ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.