VDSS sodba Psp 292/2014
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2014-11-13

Edo Škrabec (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Jože Cepec

obvezno zdravstveno zavarovanje - povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - postopek uveljavljanja pravic

Tožnik v spornem obdobju ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Medicinsko - tehnične pripomočke je kupoval brez veljavnih naročilnic in samoplačniško. Nabava predmetnih medicinsko - tehničnih pripomočkov ni bila izvedena po postopku, ki ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato tožnikov zahtevek za povračilo stroškov za nabavo medicinsko - tehničnih pripomočkov ni utemeljen (drugi odstavek 4. člena POZZ).

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravi dokončna odločba toženca št. ... z dne 28. 12. 2012, odločba št. ... z dne 20. 3. 2012 pa odpravi v 2. tč. izreka in odloči, da je upravičen do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v skupnem znesku 4.002,22 EUR po posameznih računih plačanih v obdobju od 23. 7. 2004 do 10. 1. 2012 pri A. d.o.o. in B. d.d. ter naloži toženi stranki, da mu priznane stroške izplača v roku 8 dni, da ne bo izvršbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi nepopolne in napačne ugotovitve dejanskega stanja, nepravilne uporabe materialnega prava in bistvenih kršitev določb postopka. Navaja, da se sodišče prve stopnje ni opredelilo do bistvenih navedb in pravnih utemeljitev tožnika, ki so bistvene za odločitev v naslovni zadevi in sicer glede 22. člena in 24. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Iz navedenega izhaja, da bi morala tožena stranka po svojih zdravnikih ugotoviti, ali so bili medicinsko - tehnični pripomočki, ki so bili zaračunani s predloženimi računi, kupljeni utemeljeno in v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih in drugih splošnih aktih zavoda. Te dolžnosti ni oproščen s tem, da zatrjuje, da tožnik ni predložil veljavnih naročilnic. Tožnik tudi ne dvomi, da bi prvostopenjski organ toženca preko svojih zdravnikov ugotovil, da so bili v konkretnem primeru navedeni nakupi medicinsko - tehničnih pripomočkov utemeljeni in opravljeni v skladu s standardi. S tem, ko toženec ni preko svojih zdravnikov ugotavljal, ali so bili opravljeni nakupi medicinskih pripomočkov utemeljeni in opravljeni v skladu s standardi, je nepopolno in napačno ugotovil dejansko stanje, hkrati pa je kršil določbe Pravil in nepravilno uporabil materialno pravo. Edini razlog, da tožnik ne razpolaga z ustreznimi napotnicami in potrdili zdravnikov je dejstvo, da v spornem času ni imel urejenega zdravstvenega zavarovanja, ker ni imel poravnanih prispevkov in posledično tudi ni imel izbranega osebnega zdravnika. Če bi imel urejeno zdravstveno zavarovanje, bi pridobil vsa potrebna potrdila zdravnikov in bi razpolagal z ustreznimi napotnicami. V tem primeru tožniku tudi ne bi bilo potrebno zahtevati nazaj vračila stroškov medicinsko - tehničnih pripomočkov, ker bi mu jih že v začetku financiralo obvezno zdravstveno zavarovanje. Meni, da prav takšno situacijo, ki omogoča, da se tudi naknadno ugotovi po drugem zdravniku utemeljenost uveljavljanih pravic in njihova skladnost s standardi, rešuje 24. člen Pravil. Samo po sebi je logično, da tožnik, ki ima že od leta 2004 stomo in je že takrat potreboval za njeno oskrbo ustrezne medicinsko - tehnične pripomočke, vračilo stroškov katerih zahteva, tudi sedaj še vedno potrebuje te pripomočke, saj ima še vedno stomo in njegova potreba po teh pripomočkih še vedno traja. Do teh pripomočkov pa je upravičen tudi na podlagi 89. člena Pravil. Meni, da je tožnikova potreba po medicinsko - tehničnih pripomočkih, katerih vračilo stroškov zahteva, neodvisna od obstoja pravilno izpolnjenih napotnic ali potrdil, saj je tožena stranka imela možnost utemeljenost medicinsko - tehničnih pripomočkov preizkusiti naknadno preko svojih zdravnikov, vendar se je odločila, da tega ne bo storila, čeprav ima zato podlago v 24. členu Pravil in v sodni praksi. Vztraja, da je tožena stranka s takšnim ravnanjem tožniku kršila tudi ustavno pravico do zdravstvenega varstva, ki mu jo zagotavlja 51. člen Ustave RS. Sklicuje se na 89. člen, 211. člen in 216. člen Pravil ter poudarja, da je za rešitev zadeve bistven tudi 24. člen Pravil. V spornem primeru pripomočki za kolostomo, ki jo ima tožnik, niso bili nabavljeni po postopku, predpisanem v že citiranih določbah Pravil, temveč jih je tožnik sam nabavil in plačal brez veljavnih naročilnic ter nato tožencu predložil račun in zahteval povračilo stroškov. Nadalje navaja, da toženec tudi ni predložil nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da bi bila nabava medicinskih pripomočkov za kolostomo v nasprotju s standardi, ampak je zahtevo zavrnil zgolj iz razloga, ker nabava ni bila opravljena po predpisanem postopku. Meni, da nabava medicinsko - tehničnih pripomočkov brez veljavnih naročilnic, na samo utemeljenost zahtevka oziroma na pravico do medicinsko - tehničnega pripomočka nima nobenega vpliva. Nabava pripomočka brez veljavne napotnice bi lahko vplivala na primer na višino zneska ali na lastnosti, kvaliteto, kar pa v postopku pred sodiščem ni bilo sporno. Tožnik se je skliceval na judikat Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 20/2011, ki obravnava dejansko stanje, ki je primerljivo dejanskemu stanju v konkretni zadevi, v katerem je sodišče priznalo pravico do povračila stroškov za nakup medicinsko - tehničnega pripomočka, ker je za zavarovanca koristen, s čimer je bila izkazana potreba po njegovi nabavi, čeprav ni bila opravljena po predpisanem postopku. Po drugi strani pa se je sodišče pravno zmotno sklicevalo na judikat Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 75/2007, pri katerem je dejansko stanje bistveno drugačno kot v naslovni zadevi. Tožnik v času, ko je plačal spornih 69 računov za medicinske pripomočke ni bil oseba v smislu 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l .RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), saj ni imel urejenega zdravstvenega zavarovanja in ni imel poravnanih prispevkov. Zato se nanj tudi ne more nanašati sankcija iz drugega odstavka 4. člena Pravil. Poudarja, da tožnik v času, iz katerega izvirajo vtoževani računi, sploh ni imel možnosti pridobiti veljavnih naročilnic za medicinsko - tehnične pripomočke, saj ni imel urejenega zdravstvenega zavarovanja. Edini način, da je pridobil medicinsko - tehnične pripomočke, ki jih je nujno potreboval, je bil torej brez veljavnih naročilnic. Iz navedenega izhaja, da tožnik ne uveljavlja plačila stroškov za pripomočke v nasprotju s standardi, določenimi v Pravilih. Tožnik bi točno enake pripomočke prejel tudi, če bi imel v spornem času urejeno zdravstveno zavarovanje in veljavne naročilnice, pa tudi sedaj, ko ima urejeno zavarovanje, prejema enake pripomočke. Tožnik uveljavlja plačilo stroškov za pripomočke v skladu s standardi, določenimi  v Pravilih in bi moralo sodišče tožbenemu zahtevku ugoditi. Meni, da je sodišče pravno zmotno zaključilo, da naj bi vsako odstopanje od postopka določenega v Pravilih, predstavljalo tudi odstopanje od standarda. Dejstvo, da je tožnik pripomočke sam plačal, nikakor ne pomeni, da je šlo za samoplačništvo iz 254. člena Pravil, pri čemer nobena od strank ni trdila, da bi bile zdravstvene storitve za tožnika opravljene v samoplačniški ambulanti, kjer jih tožnik dejansko tudi ni opravil. Sodišče je tudi bistveno kršilo določbe postopka, ko ni postavilo sodnega izvedenca medicinske stroke, ki bi ugotovil, ali so bili stroški po računih, ki jih uveljavlja tožnik utemeljeni in opravljeni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih ter tudi ni zaslišalo osebnega zdravnika C.C., ki bi lahko izpovedal, da še sedaj predpisuje tožniku enake medicinsko - tehnične pripomočke kot v spornem času. Tožnik tudi opozarja, da je sodišče pri odločanju vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na morebitne neustavne določbe pravil.

V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim navedbam in vztraja, da je sodba pravilna in zakonita. Strinja se s stališčem sodišča, da se mora pravica do medicinsko - tehničnih pripomočkov uveljavljati v skladu s Pravili. Vztraja, da je tožnik medicinske - tehnične pripomočke za nego stome v obravnavanem primeru nabavil samoplačniško, saj so bile predpisane listine za izdajo navedenih pripomočkov „naročilnica za tehnični pripomoček“ izpolnjene nepopolno in pomanjkljivo ter iz njih niti ne izhaja s strani katerega zdravnika so bile izdane. Na naročilnicah je prav tako navedeno, da je zavarovana oseba oziroma tožnik samoplačnik. Zato je potrebno šteti, da so navedeni pripomočki nabavljeni samoplačniško, izdane naročilnice pa so neveljavne. V skladu z Navodilom o predpisovanju tehničnih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja št. ... z dne 1. 8. 1995, veljavnim v času izdaje naročilnic v obravnavanem primeru ter na podlagi tedaj veljavnega Pravilnika o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 101/99 in 129/04), je naročilnica za tehnični pripomoček javna listina, s katero zdravnik naroča proizvajalcu oziroma prodajalcu, da zavarovani osebi izda in izdela pripomoček. Zavarovana oseba z njo izkazuje pravico do pripomočka, prodajalec pa zavodu izkazuje pravico do plačila izdanega oziroma izdelanega pripomočka. Naročilnica se uporablja tudi za predpisovanje tehničnih pripomočkov oziroma sanitetnega materiala za nego na domu v primeru, ko nego izvaja zavarovana oseba sama ali jo izvajajo njeni svojci. Nadalje je v navodilu določeno, da je zavarovanim osebam pravica do pripomočkov zagotovljena ali v določenem odstotku od vrednosti pripomočka, ki jo določi zavod ali pa v določenem odstotku cene pripomočka, ki je funkcionalno ustrezen ter dosegljiv in najcenejši na slovenskem tržišču. Glede na navedeno je tožnik v obdobju od 23. 7. 2004 do 10. 1. 2012 kupoval medicinsko - tehnične pripomočke brez veljavnih naročilnic oziroma nabava navedenih pripomočkov ni bila izvedena po postopku, kot ga določajo Pravila in drugi podzakonski akti zavoda. Citira 211. člen, sedmi odstavek 212. člena in 216. člen Pravil ter poudarja, da je kot predpogoj določeno, da se pripomoček predhodno predpiše z naročilnico, pri čemer se domneva, da je naročilnica v celoti izpolnjena in torej veljavna. Zavod pa ne prevzema obveznosti plačila za pripomočke, ki bi bili dani v promet v nasprotju s tem členom. Nasprotuje tudi sklicevanju tožnika na sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 20/2011, saj v citiranem primeru zavarovana oseba ni imela neurejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma ji na podlagi 78.a člena ZZVZZ niso bile zadržane pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev. Strinja pa se z obrazložitvijo sodišča v delu glede sklicevanja na sodbo Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 75/2007, da v primeru, če zavarovana oseba na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v Pravilih, ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitane kršitve 51. člena Ustave RS.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 28. 12. 2012 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 20. 3. 2012, s katero je v 2. tč. izreka zavrnil povračilo stroškov po priloženih računih dobaviteljev A. d.o.o., D. in B. d.d., D., za nakup medicinsko - tehničnih pripomočkov za oskrbo stome (podlage, vrečke, komprese). Prav tako pa je zavrnil povračilo stroškov za ostale artikle, ki ne sodijo med pravice iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V obravnavani zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov v obdobju od 23. 7. 2004 do 10. 1. 2012 nabavljenih medicinsko - tehničnih pripomočkov za oskrbo stome v višini 4.002,22 EUR.

Pravna podlaga za odločitev v sporni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju POZZ).

Sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja ter uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja določa ZZVZZ. Po tem zakonu ima vsak pravico do zdravstvenega varstva in hkrati dolžnost, da prispeva k njegovemu uresničevanju v skladu s svojimi zmožnostmi skladno z določbo 13. člena v zvezi s 23. členom ZZVZZ. Obvezno zdravstveno zavarovanje obsega med drugim zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela, z obveznim zdravstvenim zavarovanjem pa se v obsegu kot ga določa zakon, zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev.

Če zavarovana oseba, ki na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v Pravilih, ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih (drugi odstavek 4. člena POZZ). Glede na to, da med standarde, ki so določeni v Pravilih, štejejo tako postopek kot način uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva, ima zavod glede na drugi odstavek 4. člena POZZ pravico zavrniti plačilo stroškov za pripomočke nabavljene po drugačnem postopku in na drugačen način, kot je določeno v Pravilih.

V 22. členu POZZ je določeno, da obvezno zavarovanje med drugim obsega pravico zavarovane osebe do medicinsko - tehničnih pripomočkov. Nadalje je v 24. členu POZZ določeno, da so pravice iz 22. člena Pravil predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih in drugih splošnih aktih zavoda. Skladno s petim ter šestim odstavkom 212. člena POZZ se medicinsko tehnične pripomočke predpisuje z naročilnico na obrazcu, ki ga predpiše zavod. Zavarovana oseba mora naročilnico predložiti lekarni ali pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko - tehničnimi pripomočki na drobno v specializiranih prodajalnah v 30 dneh od izdaje. Kot je določeno v 213. členu POZZ mora pooblaščeni zdravnik na naročilnici označiti šifro in naziv medicinsko - tehničnega pripomočka ter količino pripomočkov in obdobje za katero te pripomočke predpisuje. V 216. členu POZZ je urejena povrnitev stroškov nabave. Določeno je, da si zavarovana oseba predpisani pripomoček nabavi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko - tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ima z zavodom sklenjeno pogodbo. Zavod lahko v svojih aktih določi, v katerih primerih zavarovana oseba neposredno sama poravna stroške medicinsko - tehničnega pripomočka v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko - tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in uveljavlja povračilo pri zavodu.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik, ki v obdobju od leta 2004 do 2012 ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja, nabavljal medicinsko - tehnične pripomočke brez veljavnih naročilnic. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje gre za naročilnici št. ... in št. ..., za katere je štelo, da sta neveljavni, saj sta pomanjkljivo izpolnjeni in sicer manjkajo podatki o šifri in nazivu izvajalca, številka in ime pooblaščenega zdravnika, ki je naročilnico izdal, o razlogu obravnave in načinu doplačila, o kraju in datumu izdaje in podpis pooblaščenega zdravnika. Pomanjkljivo izpolnjena naročilnica je neveljavna, na podlagi neveljavne naročilnice pa ni možno nabaviti medicinsko - tehničnih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Kot izhaja iz listinske dokumentacije je tožnik v obdobju od 23. 7. 2004 do 10. 1. 2012 kupoval medicinsko - tehnične pripomočke brez veljavnih naročilnic in samoplačniško. Zaključek sodišča prve stopnje, da nabava predmetnih medicinsko - tehničnih pripomočkov ni bila izvedena po postopku, ki ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, je zato pravilen. S tem pa je podan tudi dejanski stan po drugem odstavku 4. člena POZZ glede vračila stroškov v spornem obdobju nabavljenih pripomočkov za nego stome.

Na podlagi takšne ugotovitve, da je tožnik v spornem obdobju nabavljal medicinsko - tehnične pripomočke za nego stome samoplačniško, čemur tudi tožnik ni ugovarjal, na podlagi neveljavnih naročilnic oziroma brez naročilnic, se pritožba neutemeljeno sklicuje na določbe 22. člena, 24. člena in 211. člena Pravil ter na odločitev Višjega delovnega in socialnega sodišča v zadevi opr. št. Psp 20/2011.

Pritožba se nadalje neutemeljeno sklicuje na to, da je tožena stranka kršila ustavno pravico do zdravstvenega varstva. Po 51. členu Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Gre za ZZVZZ, ki je na podlagi pooblastila iz drugega odstavka citirane določbe Ustave RS določil obseg in pravice do zdravstvenega zavarovanja. V obravnavanem primeru vprašanje pravice do zdravstvenega varstva ni sporna, pač pa povračilo stroškov za nabavo medicinsko - tehničnih pripomočkov za nego stome in vprašanje, ali so bili nabavljeni po postopku določenem za uveljavljanje teh storitev.

Na podlagi dejanske ugotovitve sodišča prve stopnje, da je tožnik nabavljal medicinsko - tehnične pripomočke samoplačniško in brez veljavnih naročilnic, torej z vsemi zahtevanimi podatki izpolnjenih s strani pristojnega zdravnika. Ker kot navaja sam tožnik, zaradi neurejenega zdravstvenega zavarovanja, izbranega osebnega zdravnika v spornem obdobju ni imel, gre tudi po prepričanju pritožbenega sodišča za uveljavljanje medicinsko - tehničnih pripomočkov v nasprotju s standardi določenimi v 13. členu in 23. členu ZZVZZ in 212. členu, 213. členu in 216. členu POZZ ter za podlago za zavrnitev tožbenega zahtevka za povračilo stroškov za nabavo medicinsko - tehničnih pripomočkov.

V obravnavani zadevi sodišče prve stopnje utemeljeno ni izvedlo dokaza z izvedencem, ker se spor ne nanaša na vprašanje medicinske znanosti in stroke. Iz enakih razlogov sodišče prve stopnje ni zaslišalo osebnega zdravnika C.C., ki naj bi izpovedal, da še sedaj prepisuje tožniku enake medicinsko - tehnične pripomočke, kot v spornem času.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče na podlagi določbe 353. člena ZPP tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 13, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 4, 4/2, 22, 24, 212, 21/5, 212/6, 213, 216.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.