VDSS sodba Psp 418/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2013-01-03

zdraviliško zdravljenje - funkcionalne motnje

Ker so pri tožniku funkcionalne motnje trajne in nepopravljive, ni podano bolezensko stanje iz druge alineje 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (bolezni živčnega sistema v primeru stanj po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah). Zato ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 6. 5. 2010 in št. ... z dne 29. 3. 2010 ter da se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni v naravnem zdravilišču ..., zavrne.

Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženke z dne 6. 5. 2010 in z dne 29. 3. 2010 in tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni v zdravilišču ... ter toženko zavezalo, da je dolžna tožniku izdati napotnico za zdravljenje v zdravilišču ..., v roku 8 dni po pravnomočnosti te sodbe.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje toženka zaradi napačne uporabe materialnega prava in zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter pritožbenemu sodišču predlaga, da sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne kot neutemeljen. Meni, da iz izpovedi zaslišanega izvedenca I.I., specialista nevrokirurga, izhaja, da ne obstoja pogoj iz druge alineje 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da je zdraviliško zdravljenje utemeljeno, če gre za stanje po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah. Izvedenec je namreč ugotovil, da gre pri tožniku za trajno, kronično stanje prizadetih levih okončin v smislu spastične okornosti. Izvedenec je na glavni obravnavi jasno odgovoril, da je tožnikovo stanje, po dveh letih zdravljenja, dokončno in ne gre za popravljive funkcionalne motnje. To, da je bilo tožniku odobreno zdraviliško zdravljenje v letih 1998, 2001, 2003, 2005 in 2007, ne more biti razlog, da bi mu bilo zaradi tega odobreno tudi v tem primeru, saj je v vsakem sporu potrebno posebej presojati pravilnost in zakonitost predhodno izdanega posamičnega upravnega akta, ki se izpodbija in ker gre za pravico iz obveznega zdravstvenega stanja je potrebno presojati, ali tožnik izpolnjuje pogoje predpisane v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po mnenju pritožbe tožnik tudi ne izpolnjuje pogoje po 44. členu Pravil, saj pri tožniku ni moč pričakovati, da bi zdravljenje v naravnem zdravilišču preprečilo slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas. Pravni standard „daljši čas“ je za razumeti, upoštevajoč periodično zdraviliškega zdravljenja, približno 2 leti. Iz izpovedi izvedenca pa je razvidno, da pri tožniku pričakuje olajšanje težav od meseca do nekaj mesecev.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje sicer popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje, da ni zagrešilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, je pa napačno uporabilo materialno pravo. Do napačne uporabe materialnega prava je prišlo glede tega, ali je pri tožniku podano bolezensko stanje, določeno v drugi alineji 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami).

Sodišče prve stopnje je v predmetni zadevi v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami), presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 6. 5. 2010, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 29. 3. 2010, s katero je ta odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), ki v 4. in 5. točki 23. člena določa zdraviliško zdravljenje kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Natančnejše pogoje, standarde in normative pa določajo Pravila. Zavarovana oseba ima po prvem odstavku 44. člena Pravil pravico do zdraviliškega zdravljenja, opredeljenega v 43. členu Pravil, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Za priznanje te pravice mora biti izpolnjen vsaj eden od zdravstvenih dejanskih stanov iz 45. člena Pravil in hkrati vsaj eden od pričakovanih rezultatov tega zdravljenja iz drugega odstavka 44. člena Pravil.

Iz dejanskega stanja, kakor je bilo ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje izhaja, da pri tožniku ni podano bolezensko stanje iz 45. člena Pravil. V zvezi s tem je sodišče postavilo sodnega izvedenca, specialista nevrokirurga, ki je zaslišan na glavni obravnavi dne 12. 9. 2012 izrecno izpovedal, da je tožnikova poškodba takšna, da je ohromljen po levi strani telesa od leta 1983 dalje, pri tem je najbolj prizadeta leva roka, ki je praktično hroma, delno je hroma tudi leva noga. Po dveh letih zdravljenja, vključno z operacijo, intenzivno terapijo in terapijo na oddelku za nevrokirurgijo in v zavodu ... je tožnik prišel v fiksirano stanje, to je zaključeno stanje. Iz izpovedi izvedenca nadalje izhaja, da se pri tovrstnih poškodbah stanje fiksira v dveh letih in da pri poškodbah živčnega sistema je zdravljenje uspešno v prvih dveh letih, najbolj pa v prvih 6 mesecih. Iz navedenega razloga se dve leti vztraja pri zdravljenju, nato se stanje fiksira. Navedene motnje so tudi pri tožniku fiksirane, te funkcionalne motnje so trajne in niso popravljive.

Navedeno dejansko stanje tako pokaže, da pri tožniku ne gre za bolezensko stanje, kakor je navedeno v drugi alineji 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da gre za bolezni živčnega sistema v primeru stanj po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah. Pri tožniku ne gre več za popravljivo funkcionalno motnjo, zato navedeno zdravstveno stanje ni podano. Ker pri tožniku tako ne obstoja nobeden izmed pogojev po 45. členu, mu ni mogoče priznati pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču. V posledici navedenega pritožbeno sodišče pritožbenih navedb glede neobstoja enega izmed pogojev po 44. členu Pravil sploh ni preizkušalo, saj morata biti za odobritev zdraviliškega zdravljenja podana kumulativno tako eno izmed zdravstvenih stanj po 45. členu Pravil, kakor eden izmed pogojev po 44. členu Pravil.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s peto alinejo prvega odstavka 358. člena ZPP pritožbi ugodilo in tožbeni zahtevek tožnika zavrnilo.

ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 45, 45/1, 45/1-2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.