VDSS sklep Psp 359/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-12-13

zdraviliško zdravljenje - pogoji za odobritev

Če ni dokazan vsaj eden izmed pogojev iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici), zavarovanec ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču I. stopnje v novo sojenje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca z dne 9. 9. 2009 in 30. 9. 2009 ter priznanju pravice do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje tožnik po svoji pooblaščenki iz vseh pritožbenih razlogov ter pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Meni, da je sodišče prve stopnje izpoved priče dr. F.F. nepravilno interpretiralo glede nujnosti zdraviliškega zdravljenja. Navedeni je kot priča izpovedal, da bi zdraviliško zdravljenje zagotovo povzročilo izboljšanje zdravstvenega stanja tožnika, ni pa se moral opredeliti koliko časa bi to izboljšanje trajalo, vsekakor pa določen čas. Samo zdraviliško zdravljenje bi prehodno izboljšalo tožnikove funkcionalne in delovne sposobnosti. Po mnenju priče bi bistveno izboljšanje pomenilo ozdravitev. Pritožba meni, da pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja nikjer ne določajo, da mora biti zdraviliško zdravljenje takšno, da prinese ozdravitev zavarovanca oziroma, da bi trajno preprečilo napredovanje bolezni oziroma slabšanje zdravstvenega stanja, ampak določa le izboljšanje zdravstvenega stanja, ki traja določen daljši čas, pri čemer v ničemer ne opredeljuje, kaj je to daljši čas in kaj je bistveno izboljšanje. Priča se v svoji izpovedi ni časovno opredelila glede trajanja izboljšanja zdravstvenega stanja in je bilo tako dejansko stanje glede tega nepopolno ugotovljeno, ter bi moralo sodišče dopustiti predlagani dokaz s postavitvijo izvedenskega organa, ortopedskega konzilija.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje preizkusilo v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7. in 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabi materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje nepopolno ugotovilo dejansko stanje in v posledici tega napačno uporabilo materialno pravo.

Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 30. 9. 2009, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika, kateri ni odobril tožniku zdravljenje v naravnem zdravilišču.

Toženec je predsodnem postopku štel, da pri tožniku ni podano takšno bolezensko stanje, ki bi na podlagi 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sodišče je na podlagi zaslišanja priče F.F. dr. medicine specialista ortopeda štelo, da je pri tožniku podana huda degenerativna okvara oziroma degenerativna bolezen hrbtenice, ki se lahko opredeli kot zdravstveno stanje po 2. alinei 1. odstavka 45. člena Pravilnika, vendar pa je smatralo, da ni kumulativno podan noben od pogojev iz 2. odstavka 44. člena Pravil.

Pravno podlago za odločanje v tem socialnem sporu predstavljata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami) in Pravila. Zdraviliško zdravljenje je določeno kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v 4. oziroma 5. točki 23. člena ZZVZZ. Natančnejše pogoje, standarde in normative pa določajo Pravila. Pravico do zdraviliškega zdravljenja je mogoče zavarovanim osebam priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz 2. odstavka 44. člena Pravil: bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti; preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas; zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Sodišče je pri svoji odločitvi glede obstoja pogojev iz 2. odstavka 44. člena Pravil štelo, da nobeno od teh stanj ni podano, pri tem pa je takšno stališče zavzelo na podlagi izpovedi priče prof. dr. F.F.. V zvezi s tem pritožba pravilna opozarja, da iz izpovedi prej navedenega izhaja, da priča ni mogla opredeliti koliko časa bi lahko trajalo izboljšanje zdravstvenega stanja po zdraviliškem zdravljenju. Pri tem pa je izpovedal, da iz izkušenj ve, da po zdraviliščem zdravljenju običajno do izboljšanja pride – zmanjšajo se bolečine in gibljivost hrbtenice in se izboljša delovna sposobnost. Priča se prav tako ni mogla izjasniti glede tega, ali bi pri tožniku šlo za bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas. Pri tem pa je termin bistveno štela kot takšen, da bi tožnik moral ob tem ozdraveti. Iz navedenega tako izhaja, da je bilo dejansko stanje glede izpolnjevanja pogojev iz 2. odstavka 44. člena Pravil nepopolno ugotovljeno. Sodišče ni odgovorilo na vprašanje ali bi prišlo pri tožniku do izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, niti ali bi se njegovo zdravstveno stanje bistveno izboljšalo.

Sodišče prve stopnje bo v ponovljenem postopku na navedeno moralo odgovoriti in v tej smeri še izvesti določene dokaze, po potrebi tudi s postavitvijo sodnih izvedencev, kakor je to predlagal tožnik. Pri tem bo predvsem potrebno odgovoriti na vprašanje ali bi v posledici zdravljenja v naravnem zdravilišču pri tožniku prišlo do preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas oziroma do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Pritožbeno sodišče v zvezi s tem šteje, da je potrebno pritegniti predvsem specialista ortopeda, saj je bilo tekom dosedanjega postopka ugotovljeno, da gre pri tožniku za zdravstveno stanje iz 45. člena Pravil zaradi bolezni gibalnega sistema.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 355. členom ZPP razveljavilo sodbo sodišča prve stopnje in mu zadevo vrnilo v novo sojenje, saj samo ne more dopolniti postopka oziroma odpraviti omenjene pomanjkljivosti, saj bi v tem primeru lahko prišlo do situacije, ko bi strankam bila odvzeta možnost do pritožbe.

ZZVZZ člen 23, 23//4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 45, 45/1, 45/1-2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.