VDSS sklep Psp 81/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-03-15

zdravstvene storitve - povračilo stroškov - dejanski stroški

Tožnik je bil ob vložitvi zahteve za povrnitev stroškov, ki so mu nastali v postopku zdravljenja hipodontije po načrtu z ortodontskim zdravljenjem ter z implantološko - protetično oskrbo zob,  že polnoleten, vendar se je nadalje izobraževal na fakulteti, kar pomeni, da izpolnjuje pogoje za popolno plačilo zdravstvenih storitev tudi v zvezi z zobno protetičnim zdravljenjem.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (III. točka izreka) razveljavi in v tem obsegu zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 31. 7. 2006 in št. ... z dne 27. 3. 2007, s katerima je dokončno zavrnila zahtevo tožnika za povračilo stroškov implantatne protetične rehabilitacije, vstavitve implantatov in zobno protetične nadgradnje na implantatih. Tožniku je priznalo pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja do zdravljenja hipodontije po predloženem načrtu zdravljenja Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kurirgijo Kliničnega centra v Ljubljani, podpisanega s strani doc. dr. N.I.H. to je na način, da se hipodontijo tožnika zdravi najprej ortodontsko, nato vstavi 6 implantatov z dvigom sinusnega dna, in sicer 2 v predel zgornjih stranskih sekalcev, 4 pa za nadomeščanje po enega ličnika v vsakem zobnem kvadrantu, nato pa izvede implantno podprto protetiko na 6 vstavljenih implantatov, izdelano iz najcenejšega ustreznega materiala, razpoložljivega na slovenskem trgu (I. in II. točka izreka). V III. točki izreka je zavrnilo tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati stroške zdravljenja hipodontije po predloženem načrtu zdravljenja Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kurirgijo Kliničnega centra v Ljubljani, podpisanega s strani doc. dr. N.I.H., v znesku 9.781,34 EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva zapadlosti posameznih zneskov, navedenih v izreku, v plačilo do plačila, vse v 8 dneh. Toženi stranki je naložilo, da tožniku povrne stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki začnejo teči prvi dan po izteku 15 – dnevnega izpolnitvenega roka do plačila.

Zoper odločitev v III. točki izreka, torej zoper zavrnitev zahtevka za plačilo stroškov zdravljenja, se je iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 do 45/08) pritožil tožnik in predlagal, da sodišče druge stopnje prvostopenjsko sodbo v izpodbijanem delu spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku za plačilo stroškov zdravljenja hipodontije po predloženem načrtu zdravljenja v znesku 9.781,34 EUR s pripadajočimi zamudnimi obrestmi, podredno pa izpodbijano sodbo v navedeni točki izreka razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v tem delu v novo sojenje. Navaja, da je sodišče prve stopnje sprejelo mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja o načinu zdravljenja hude oblike ortodontske anomalije pri tožniku in so zato izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdravljenja na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 51/98 – Odl. US, 73/98 – Odl. US, 90/98, 6/99 – popr., 109/99 – Odl. US, 61/00, 64/00 – popr., 91/00 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 71/08 – Skl. US, 7/09, 88/09 in 30/11), po katerih lahko tožena stranka izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko – tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po Pravilih. Sodišče je ocenilo, da tožnik ni mogel odlašati z zdravljenjem do dokončne odločitve sodišča, ker je bilo z zdravljenjem potrebno začeti po končani adolescenci tožnika ter je tožena stranka dokončno zavrnilno odločbo sprejela šele po 11 mesecih, čeprav bi jo morala izdati najkasneje v 2 mesecih. Zavrnitev zahtevka za povračilo stroškov je nepravilno utemeljilo, da ni moglo preveriti, ali je postopek, kot je izhajal iz tožnikovih računov ali predračunov najcenejši in hkrati funkcionalno ustrezen ter zato tudi ni moglo ugotoviti, ali je zahtevek za povračilo utemeljen. Tožnik je trditve o stroških zdravstvenih storitev in materialov, nujno potrebnih za izvedbo zdravljenja, dokazoval s predloženim načrtom, računi in predračuni, v katerih so bili specificirani stroški zdravljenja in materiali. Zavrnitev zahtevka pomeni absolutno bistveno kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ker sodba v tem delu nima razlogov. Sodišče je kršilo preiskovalno načelo in načelo materialne resnice, kot ju za socialni spor določa Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04, 10/04 – popr., 61/04 – ZPMSPDSS, 45/08 – ZArbit, 45/08 – ZPP-D, 33/10 – Skl. US in 47/10 – Odl. US). Pri odločitvi o spornih dejstvih bi sodišče v skrajnem primeru moralo uporabiti pravila ZPP o dokaznem bremenu. Poleg predložitve računov je tožnik ves čas zatrjeval, da so vsi predvideni zdravstveni postopki in materiali, kot so bili navedeni v predloženih računih ter predračunih, nujno potrebni za izvedbo zdravljenja. Tožena stranka teh trditev ni prerekala in tudi ni zanikala potrebnosti uporabe predlaganih materialov ter posledično potrebnih stroškov. Po drugem odstavku 214. člena ZPP, po katerem se dejstva, ki jih stranka ne zanika, ali jih zanika brez navajanja razlogov, štejejo za priznana, razen če namen zanikanja teh dejstev izhaja iz siceršnjih navedb stranke, bi sodišče moralo upoštevati utemeljenost zahtevka, da mu tožena stranka povrne stroške zdravljenja. Sodišče je toženo stranko na naroku 8. 4. 2011 pozvalo, da pripravi specificiran izračun potrebnih stroškov zdravljenja tožnikove hipodontije, kar je tožena stranka storila in specificirala stroške materiala, ki bi ga bilo potrebno uporabiti v okviru zdravljenja po klasični metodi. Ni pa sodišče, kljub obveznosti materialnega procesnega vodstva ter preiskovalnega načela, toženke pozvalo, da predloži izračun stroškov zdravljenja po predloženem načrtu z uporabo najcenejših materialov, dostopnih v Sloveniji. Tožena stranka bi takšen izračun lahko brez težav predložila, ker plačuje stroške zdravstvenih storitev in materiala ter so ji cene znane. Sodišče bi po uradni dolžnosti ter v okviru postopkovnih načel višino potrebnih stroškov lahko samo ugotovilo tudi s pomočjo izvedencev. Tožena stranka specifikacije stroškov ni predložila, to pomeni, da je soglašala z izračunom, kot ga je predložil tožnik. Odločitev prvostopenjskega sodišča o zavrnitvi stroškov zdravljenja je v nasprotju s priznano pravico, kar pomeni bistveno kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Priznane pravice do zdravljenja ne bo mogoče uresničiti in je potrebno sodbo v izpodbijanem delu tudi zaradi tega razveljaviti. Podredno tožnik predlaga, da sodišče druge stopnje opravi obravnavo in toženo stranko pozove k predložitvi izračuna stroškov zdravljenja hipodontije po predloženem načrtu in ob upoštevanju ustreznih materialov na slovenskem trgu. Pritožbi je priložil mnenje specialista, da se v primeru fiksnoprotetične oskrbe na implantatih vedno uporablja kovinsko-porcelanska ali polnoporcelanska tehnika, kar je bilo upoštevano v računih ter predračunih, kot jih je predložil tožnik. Zahteva povračilo stroškov pritožbe.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo predlaga zavrnitev in navaja, da se, ob upoštevanju izvedenskega mnenja, strinja, da je za tožnika primerno implantatno – protetično zdravljenje in s tem v zvezi pravica do povračila stroškov zdravljenja kot izjema po tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ. Tožnik je upravičen do povračila stroškov le v višini za najcenejše in hkrati funkcionalno ustrezne materiale za izdelavo implantatov, ob upoštevanju razpoložljivih na slovenskem trgu. Tožena stranka je predložila izračun stroškov izdelave protetike in drugega potrebnega zdravljenja po klasični metodi. Že s tem je izkazano, da je ugovarjala potrebnosti uporabe predlaganih materialov in stroškov po načrtu zdravljenja, kot ga je predložil tožnik.

Sodišče prve stopnje je glede priznanja pravice do izjemnega zdravljenja pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V tem delu v postopku ni bilo kršitev, ki so ali bi lahko vplivale na pravilnost in zakonitost sodbe, niti kršitev, na katere sodišče druge stopnje, na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP, pazi po uradni dolžnosti. Ob tem, ko je priznalo pravico do zdravljenja hipodontije po načrtu z ortodontskim zdravljenjem ter z implantološko – protetično oskrbo zob, ni pravilno zavrnilo tožnikovega zahtevka za povračilo stroškov in je s tem v zvezi zmotno ter nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Tožnik se tudi utemeljeno pritožuje, da je sodišče prve stopnje z izpodbijanim III. odstavkom izreka sodbe kršilo postopek, kot je določeno v 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj izrek nasprotuje samemu sebi, razlogi za zavrnitev zahtevka za povračilo stroškov pa tudi niso jasni.

Tožena stranka je z odločbo, ki jo je prvostopenjsko sodišče odpravilo, odločila, da se zavrne zahteva za povračilo stroškov implantatne protetične rehabilitacije, vstavitve implantatov in zobnoprotetične nadgradnje na implantatih, torej že iz same odločbe izhaja, da ni šlo (le) za zahtevek za priznanje pravice, temveč predvsem  za povračilo stroškov, ki jih je imel tožnik z zdravljenjem.

Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev in sicer, kot določa 1. točka prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 71/08 – Skl. US, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11 in 40/11 – ZUPJS-A), v celoti zdravljenje ter rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo. Tožnik je bil ob vložitvi zahteve za povrnitev stroškov že polnoleten, vendar se je, kot je navedel v pritožbi zoper prvostopenjsko odločbo, nadalje izobraževal na fakulteti, kar pomeni, da po omenjeni določbi ZZVZZ izpolnjuje pogoje za popolno plačilo zdravstvenih storitev tudi v zvezi z zobno protetičnim zdravljenjem.

Pravica po tretjem odstavku 259. člena Pravil načeloma ni omejena, ker zavod lahko izjemoma odobri v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po Pravilih. Iz pravnomočne sodbe sodišča prve stopnje v I. in II. točki izreka izhaja, da se tožniku prizna pravica do zdravljenja hipodontije z uporabo pripomočkov oziroma materialov, ki niso določeni kot standardni material v zobozdravstveni dejavnosti po 112. členu Pravil oziroma zanje ni določena najvišja vrednost pripomočka. V primeru, ko je tožnik že opravil določene posege in so mu medicinske strokovne institucije v skladu z načrtom ter priporočilom Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kirurgijo že opravile posege z ortodontskim zdravljenjem ter implantaloško – protetično oskrbo zob je, da bi lahko uresničil pravico zavarovane osebe, upravičen do povračila stroškov.

Potrebni znesek za povračilo stroškov je tožnik med sodnim postopkom spreminjal ter ga dokazoval z različnimi listinami. Tako je že 30. 4. 2007, ob vložitvi tožbe, predložil račun Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kirurgijo z dne 12. 4. 2006, z zapadlostjo istega dne (prilogi A6 in A7), za znesek 868.000,00 tedanjih SIT, kar po tečaju 239,64 SIT za 1 EUR pomeni 3.622,10 EUR, predračun A.D. d.o.o. z dne 11. 5. 2006 za zobozdravstvene materiale v znesku 523.024,00 tedanjih SIT oziroma 2.182,54 EUR (priloga A8) ter skoraj nečitljiv predračun storitev za pacienta (priloga A9), skupaj pa je znesek potrebnih stroškov z vlogo z dne 5. 6. 2009 ovrednotil na 10.687,08 EUR, kar naj bi predstavljalo znesek po že prej omenjenem računu (prilogi A6 in A16), znesek po predračunu družbe A.D. d.o.o. z dne 28. 5. 2009 v višini 2.467,27 EUR (priloga A17) in predračun stomatoloških storitev št. 317/2009 z dne 28. 5. 2009 v znesku 4.597,72 EUR (priloga A18). Račune in predračune je stalno spreminjal, nazadnje je v vlogi z dne 28. 4. 2011 zahtevek postavil na znesek 9.781,34 EUR, pri čemer ni jasno, katere izmed storitev so bile že opravljene, zaračunane in plačane ter na katere izmed storitev se nanašajo predračuni. V pritožbi tožnik sicer pravilno opozarja na določbo drugega odstavka 214. člena ZPP, da se dejstva, ki jih stranka ne zanika, ali jih zanika brez navajanja razlogov, štejejo za priznana, razen če namen zanikanja teh dejstev izhaja iz siceršnjih navedb stranke. Tožena stranka navedbam tožnika o stroških zdravljenja ter stroških materialov ni izrecno ugovarjala, v vlogi z dne 16. 5. 2011 (list. št. 121 sodnega spisa), ki ji je priložila izračun stroškov klasičnega protetičnega zdravljenja, le navaja, da bi ti stroški znašali skupaj 1.171,29 EUR, vendar gre očitno za predračun, ki za zadevo ni pomemben, ker se tožnikovih zdravstvenih težav po medicinski doktrini ne zdravi s klasičnim protetičnim zdravljenjem. V socialnem sporu je prednostno načelo materialne resnice, da se popolnoma in po resnici ugotovijo dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka.

Ob strokovno pravilno ugotovitvi, da je za tožnika primeren način zdravljenja po načrtu Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kirurgijo Kliničnega centra Ljubljana in ob upoštevanju, da je bila zobozdravstvena storitev pretežno ali v celoti opravljena, bo sodišče prve stopnje v ponovljenem oziroma dopolnjenem postopku natančneje ugotovilo, katere storitve in z uporabo kakšnih materialov so bile dejansko opravljene oziroma je v zvezi s tem tožniku strošek že nastal, po potrebi bo s pomočjo izvedenskega mnenja preverilo, ali so bile storitve pravilno opravljene v skladu z medicinsko doktrino in so bili uporabljeni primerni, pa vendar najcenejši materiali, ki jih je moč dobiti na slovenskem trgu in bo nato o tožnikovem zahtevku za povračilo dejansko že nastalih stroškov ponovno odločilo. Ob tem bo sodišče prve stopnje tudi pridobilo odgovor na vprašanje, ki ga je z elektronsko pošto postavilo članici izvedenskega organa dr. M.O. (list. št. 147 v spisu) in na katerega, vsaj tako izhaja iz listin sodnega spisa, ni dobilo odgovora. Na ta način bo pojasnilo, ali so morda utemeljeni ugovori tožene stranke, da porcelanske prevleke na implantatih niso standardni material, ki se zagotavlja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter se da sprejemljiv uspeh zdravljenja doseči ceneje.

Po razčiščenju navedenih nejasnosti bo sodišče prve stopnje o zahtevku tožnika za povračilo dejansko nastalih in upravičenih stroškov implantatne protetične rehabilitacije, vstavitve implantatov in zobnoprotetične nadgradnje na implantatih ponovno odločilo.

Na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP je pritožbeno sodišče sklenilo, da se odločitev o stroških postopka v zvezi s pritožbo pridrži za končno odločbo.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 112.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.