VDSS sodba Psp 331/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-09-20

zdravljenje v tujini - porod v tujini - zasebno potovanje - načrtovan porod - splošno znana dejstva

Ker se je porod pri tožnici, ko je zaradi dopusta bivala v tujini (v Avstriji), že pričel in sta bila zdravljenje oziroma nujna medicinska pomoč pri spontano začetem porodu nujna in potrebna, pri tem pa ni šlo za načrtovan porod v tujini, ima pravico do povračila stroškov poroda.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnica krije stroške odgovora na pritožbo sama.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženke z dne 30. 3. 2009 in z dne 29. 12. 2008, ji naložilo plačilo zneska 1.756,22 EUR, v presežku zahtevek glede zakonskih zamudnih obresti zavrnilo in sklenilo, da je toženec tožnici dolžan povrniti 1.317,74 EUR stroškov, v roku 8 dni, pod izvršbo.

Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje toženka in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne in tožnici naloži plačilo njenih stroškov postopka. Meni, da v danem primeru gre za planiran in ne za nepredvidljiv dogodek, ki se nanaša na porod tožnice v bolnišnici v A. v Avstriji. Tako niso izpolnjeni pogoji, ki jih za povračilo stroškov določajo Pravila, odločitev sodišča pa je tudi v nasprotju z Uredbo Sveta (ES) št. 1408/71, ki v členu 22, pod točko (1) (a) (i) določa, da je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, in katere zdravstveno stanje zahteva storitve, ki postanejo med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice potrebne iz medicinskih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in predvidenega trajanja začasnega bivanja, upravičena do storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja države članice. V zvezi z izvajanjem citiranega člena je bil dne 23. 3. 2004 sprejet Sklep št. 195 s strani Upravne komisije, ki se nanaša na zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo in porodom, ki pod točko 1 izrecno določa, da se omenjene zdravstvene storitve zagotavljajo le v primeru, če razlogi za začasno bivanje v drugi državi članici niso medicinske narave. Navedeni sklep je bil po uveljavitvi nove Uredbe ES 883/04 o koordinaciji sistemov socialne varnosti nadomeščen s Sklepom št. S3. Sklep ureja zagotavljanje storitev v zvezi z nosečnostjo in rojstvom, pri tem pa izrecno določa, da določba člena 25 (A) (3) ne zajema primerov, v katerih je začasno bivanje v tujini namenjeno rojstvu. Iz teh razlogov ter ob upoštevanju Sklepa Upravne komisije št. S1 o evropski kartici zdravstvenega zavarovanja (točka 6 in točka 10) ter Sklepa S3 tožnica ni mogla v bolnišnici v A. uveljavljati storitev neposredno na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja. Toženka nadalje meni, da na planirano storitev kažejo tudi dejstva: da je do poroda prišlo le 3 dni pred predvidenim datumom poroda, pri porodu ne gre za nenaden in nepredvidljiv dogodek, saj gre pri predvidenem datumu poroda le za matematično izračunan termin, glede katerega ni mogoče vnaprej točno predvideti, na kateri dan se bo zgodil, tožnica, ki je pred tem že enkrat rodila je vedela, da lahko pride do poroda nekaj dni pred oziroma nekaj dni po predvidenem datumu poroda in mora riziko ravnanja prevzeti tožnica sama; tožnica je, glede na njeno izpoved na glavni obravnavi, dne 13. 4. 2011 bila pregledana pri dr. A.B., za katerega je splošno znano, da je zaposlen v bolnišnici v A. in da naroča svoje paciente, ki jih obravnava v svoji privatni ambulanti v B., na porod v A.; zavarovanka se je v zadnjem tednu pred porodom odpravila na dopust, ravno v A., kjer je kasneje tudi rodila. Potovanje in aktiven dopust pa so vsekakor dodaten napor, ki lahko vpliva na datum poroda; da se je odločila za dopustovanje v kraju C., ker se ta kraj nahaja blizu kraja, kjer dela njen partner (D.). Razdalja med C. in D. (kjer dela partner) je namreč enaka razdalja med D. in B., prav tako pa kraj C. tudi ni na relaciji med B. (kjer partner sicer prebiva) in D.; da je tožnica zadnji pregled pri svoji ginekologinji opravila v 35. tednu nosečnosti, na naslednje preglede pa se ni javila in je tako utemeljeno sklepati, da je ostale preglede do poroda opravila drugje oziroma pri drugem ginekologu. V zvezi s tem je neutemeljeno sklepanje sodišča, da bi morala tožena stranka dokazati, da je tožnica potrebne preglede opravila drugje; tožnica bi morala po 37. tednu nosečnosti vsak teden na pregled, v kolikor tega ne opravi, sama prevzame riziko za neugoden izid poroda oziroma posledično riziko za samoplačniško kritje stroškov poroda, če le ta ni opravljen pri izvajalcu v domovini; da zavarovanka ni prevzela napotnice za porod in CTG preiskave, v tujino se je odpravila 2 tedna pred predvidenim datumom poroda, ne da bi predhodno prevzela dokumentacijo, ki je potrebna, če je nameravala roditi v domovini in da je splošno znano dejstvo, da slovenske zavarovanke od leta 2008 dalje množično odhajajo v bolnišnico v A., da bi tam rodile. Pri tem  navajajo, da je šlo za nujen porod. Sodišče je v vseh dosedanjih sporih zahteve za povračilo stroškov poroda v A. zavrnilo. Z ugoditvijo tožbenemu zahtevku je sodišče tožnici omogočilo zlorabo pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Odločitev temelji le na mnenju izvedenca o tem, da je bil porod nujen, ali pa je bil navedeni porod planiran ali pa ne, sodišče ni posebej ugotavljalo oziroma je prezrlo vse dokaze, ki so govorili v prid dejstvu, da je šlo za planirano storitev.

Tožnica je podala odgovor na pritožbo v katerem meni, da so navedbe toženke v pritožbi nesklepčne in zmotne. Navedbe, ki zadevajo že ugotovljeno dejansko stanje pa so zaradi zakonske prekluzije neupoštevne ter predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Navaja, da je razlog, da tožnica pri pregledu v deželni bolnišnici v A., Avstrija ni bila obravnavana na podlagi predložene evropske kartice zdravstvenega zavarovanja leži v dejstvu, da ta bolnišnica od leta 2008 dalje zaradi neplačanih dolgov toženke v višini več 100.000,00 EUR obravnava le še kot samoplačnike. Navedeno dejstvo tožnici pred zglasitvijo v bolnišnici ni bilo znano. Tožnica je obiskala bolnišnico zaradi pregleda oziroma konzultacije po pojavu izcedka iz nožnice, ne pa zaradi poroda. Neresnične so navedbe o „naročanju pacientov s strani dr. A.B.“. Dr. A.B. je zaposlen v deželni bolnišnici A. kot javni uslužbenec od leta 1994 dalje, njegov delodajalec je državna ustanova in v bolnišnici kot namestnik predstojnika ginekološko-porodniškega oddelka, nima „svojih“ pacientov. Tožnica ni vedela, da je dr. A.B. zaposlen v A., ko se je po nasvetu ginekologinje dr. A.A. zglasila v njegovi samoplačniški ordinaciji v B., saj po prehodu iz Ljubljane, mesec dni pred tem, ni mogla najti v B. drugega ginekologa – koncesionarja. Neresnična je navedba toženke v tretji alineji na tretji strani pritožbe, da se je tožnica odpravila na dopust v A., saj je bilo v dokaznem postopku ugotovljeno, da je tožnica želela preživeti le nekaj dni na dopustu s svojo družino pri soprogu, ki je bil takrat zaposlen v D.. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, da ni zagrešilo  bistvenih kršitev določb postopka, na katere se pazi po uradni dolžnosti in da je pravilno uporabilo materialno pravo.

Toženka se pritožuje iz vseh pritožbenih razlogov, vendar v pritožbi ne navaja, katere bistvene kršitve določb pravdnega postopka je sodišče prve stopnje zagrešilo v sodbi, ki jo toženka napada, tako da je v okviru pritožbenega preizkusa pritožbeno sodišče preizkusilo le bistvene kršitve določb pravdnega postopka, ki jih preizkuša po uradni dolžnosti.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe Direkcije toženke z dne 30. 3. 2009 s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice zoper odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije – Območne enote B. z dne 29. 12. 2008. S slednjo odločbo je organ prve stopnje toženke odločil, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je koristila v Republiki Avstriji v višini 2.022,40 EUR.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednjo dejansko stanje. Tožnica se je dne 28. 7. 2008 nahajala na dopustu v Avstriji, ko je zaradi pričetka poroda iskala nujno medicinsko pomoč v bolnišnici v A., v Avstriji. Pri tem je med strankama sporno, ali je tožnica uveljavljala v zvezi s porodom v bolnišnici v A., v Republiki Avstriji pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, ali pa je šlo za načrtovano zdravstveno storitev v tujini.

Pritožbeno sodišče je že v več zadevah potrdilo odločitev sodišča prve stopnje, ko je to zavrnilo zahtevke tožnic za povrnitev stroškov poroda opravljenega v Republiki Avstriji, v nekaterih primerih tudi v bolnišnici v A., saj je iz ugotovljenega dejanskega stanja nedvoumno izhajalo, da je šlo za načrtovani porod. Tako je v zadevi opr. št. Psp 136/2011 z dne 13. 4. 2011 štelo, da ravnanje zavarovanke, ki kljub popadkom in v nasprotju z navodili porodničarja z istega dne odpotuje isti dan v tujino in je isti dan sprejeta v bolnišnici, rodi pa po dveh dneh, kaže na načrtovan odhod v tujino, zaradi poroda. V zadevi opr. št. Psp 363/2011 z dne 10. 11. 2011 je sodišče obravnavani primer poroda s carskim rezom po predhodnih dveh carskih rezih. Ob sprejetju v bolnišnico se porod še ni začel, šlo je za ogroženo nosečnost, ker so zavarovanki bili odsvetovani izleti v tujino. Navedeno je v zadostni meri dokazovalo, da je šlo v zadevi za načrtovani porod. V zadevi opr. št.  Psp 366/2011 z dne 10. 11. 2011 je sodišče štelo, da ni šlo za nujno zdravljenje, saj tožnica ni bila hospitalizirana zaradi razpoka plodnega mehurja, ampak je bila amnitomija opravljena v bolnišnici, tožnica je rodila šele čez 2 dni po hospitalizaciji.

V pritožbeni zadevi gre za drugačno dejansko stanje, kakor v zgoraj navedenih primerih. Iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca je sodišče sprejelo zaključek, da se je pri tožnici porod v času bivanja v tujini že pričel in je bilo zdravljenje oziroma nujna medicinska pomoč pri spontano začetem porodu nujna in potrebna. Ob sprejemu v bolnišnico je bilo maternično ustje odprto že za 3 cm, popadki so bili registrirani na 3 minute. Iz podatkov o kliničnem poteku poroda, grafičnem prikazu registriranih podatkov – CTG in na grafičnem prikazu odpiranja materničnega ustja in spuščanja vodilnega plodovega dela skozi porodni kanal je izvedenec zaključil, da je pri tožnici dne 28. 7. 2008, ko je bila ob 10. uri sprejeta na zdravljenje v bolnišnici A., šlo za nujno zdravljenje oziroma za nujno medicinsko pomoč pri spontano začetem porodu. Ta se je začel zjutraj s prvim znamenjem – krvavim izcedkom in končal ob 12.53. uri z rojstvom deklice, brez komplikacij.

Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbam, da odločitev sodišča temelji le na mnenju izvedenca o tem, da je bil porod nujen in da sodišče ni posebej ugotavljalo, ali je šlo s strani tožnice za planirano storitev. Sodišče prve stopnje se je v 11. točki obrazložitve izpodbijane sodbe opredelilo tudi do tega, ali je tožnica porod v tujini načrtovala ter zaključilo, da temu ni tako. V zvezi s tem je na podlagi dokaznega postopka ocenilo, da je vsak porod treba obravnavati posamično ter da je predvideni termin poroda samo matematično izračunani termin, glede katerega ni mogoče vnaprej točno predvideti, na kateri dan se bo zgodil. Zavrnilo je očitke toženca, da je bil prvi porod tožnice prezgodnji. Nadalje je ugotovilo, da je druga nosečnost pri tožnici potekala normalno, da ni bilo znakov za prezgodnji porod, da tožnica ni imela prepovedi potovanja ter da ji tudi osebna ginekologinja tega ni odsvetovala. Dejstvo, da se tožnica po 27. 6. 2008, ko se je v 35. tednu nosečnosti zadnjič zglasila pri svoji izbrani ginekologinji, lahko kaže le na odgovornost tožnice, ki pa je sočasno tudi vedela, da je njena izbrana ginekologinja odsotna zaradi letnega dopusta. Sodišče prve stopnje je tudi pravilno zaključilo, da toženec ni dokazal navedb, da je tožnica tedenske preglede opravljala drugje.

Pritožbeno sodišče ne more sprejeti pritožbenih navedb, da naj bi bilo splošno znano, da je oseba dr. A.B. zaposlena v bolnišnici v A. in da naroča svoje paciente, ki jih obravnava v svoji privatni ambulanti v B. na porod v A.. V skladu s petim odstavkom 214. člena ZPP so splošno znana le tista dejstva, ki so znana pretežni večini vseh odraslih članov družbe, o tem mora obstajati splošen socialen konsenz. Pritožbene trditve, da je splošno znano, da je dr. A.B. zaposlen v bolnišnici v A. in da naroča svoje paciente, ki jih obravnava v svoji privatni ambulanti v B., na porod v bolnišnico v A. ni splošno znano dejstvo, ker ni mogoče trditi, da je to znano večini odraslih oseb v Sloveniji. Samo ravnanje slovenskih zavarovank, ki naj bi od leta 2008 dalje množično odhajale v to bolnišnico, da bi tam rodile, še niso zadostni razlog, da bi vsako rojstvo v bolnišnici v A. s strani zavarovank slovenskega zdravstvenega zavarovanja šteli kot predhodno planirano storitev teh zavarovank, da bi opravil porod v tej bolnišnici. Stališče toženke, da v kolikor nosečnice po 37. tednu nosečnosti ne opravijo rednih pregledov, same prevzamejo riziko za neugoden izid poroda in v posledici tega tudi riziko za samoplačniško kritje stroškov poroda, če le – ta ni opravljen pri izvajalcu v Sloveniji, nima materialnopravne podlage. Po mnenju pritožbenega sodišča zgolj dejstvo, da se je tožnica v času pred porodom nahajala na dopustu v Avstriji, samo po sebi še ne zadošča za zaključek, da je tožnica tudi planirala porod v Republiki Avstriji oziroma, da je šlo za začasno bivanje v drugi državi, namenjeno rojstvu. Vsako zadevo je potrebno obravnavati individualno.

Po prepričanju pritožbenega sodišča izpodbijana sodba v zadostni meri pojasni iz kakšnih razlogov šteje, da so trditve v tožbi dokazane in tudi pove, zakaj ne sprejema navedb toženke. Vsi uporabljeni dokazi so bili izpeljani po pravilih zakona, dokaze je sodišče prve stopnje presodilo po načelu proste presoje dokazov v smislu 8. člena ZPP. Toženka se tako v pritožbi v bistvu ne strinja s sprejeto oceno dokazov in se zavzema za drugačne dejanske ugotovitve.

Sodišče prve stopnje je pravilno uporabilo materialno pravo, ko je uporabilo Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006), ki v drugi alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena določa, da ima zavarovana oseba tudi pravico do zdravljenja v tujini, najmanj v višini 95 % vrednosti. V Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) je v prvem odstavku 129. člena določeno, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določa drugače. Pravilno je bila upoštevana Uredba Sveta (ES) št. 1408/71 in sicer člen 22, točka (1) (a) (i), oziroma Uredba (ES) 883/04 o koordinaciji sistemov socialne varnosti, skupaj s Sklepom št. 195 oziroma S3.

Tožena stranka se zoper višini dajatve, ki jo more povrniti tožnici ni pritoževala, v posledici tega pritožbeno sodišče višine dosojene dajatve ni preizkušalo.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo toženke kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti. V skladu s 154. členom ZPP v povezavi s 165. členom ZPP je zavrnilo zahtevek tožnice, da se ji priznajo stroški odgovora na pritožbo, saj z njim ni doprinesla k rešitvi zadeve.

Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 22. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. ZPP člen 214, 214/5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.