VDSS sodba Psp 137/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-07-08

zdravljenje v tujini - napotitev na zdravljenje - povračilo stroškov

Tožniku so odklonili operativno zdravljenje v Sloveniji zaradi prevelikega tveganja. Iz tega razloga in ker je bila operacija, izvedena v tujini (v Italiji), uspešna in smiselna kot paliativni poseg, ima tožnik pravico do povračila stroškov zdravljenja (v tujini) v višini 95 % njihove cene.

Pritožbi tožeče in tožene stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v točki 2 in 3. izreka spremeni tako, da glasi:

„Tožena stranka je dolžna tožeči stranki plačati 46.553,99 EUR v roku 30 dni z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 30. 6. 2009 dalje do plačila. Kar je tožeča stranka zahtevala več, se zavrne.“

V preostalem se pritožbi zavrneta in se v nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki plačati stroške pritožbe v višini 76,00 EUR, v 8 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 20. 2. 2008 in št. ... z dne 17. 3. 2008 in tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini (1. točka izreka). Tožencu je naložilo, da je dolžan tožniku povrniti stroške zdravljenja v tujini v znesku 49.004,20 EUR v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (2. točka izreka). Višji tožbeni zahtevek za plačilo zakonskih zamudnih obresti od zneska 1.233,11 EUR od 7. 2. 2008 dalje in od zneska 47.771,09 EUR od 15. 2. 2008 dalje do plačila, je zavrnilo (3. točka izreka). Sodišče je nadalje odločilo, da je toženec dolžan tožniku povrniti tudi stroške postopka v znesku 224,00 EUR v 8 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (4. točka izreka).

Zoper sodbo v točki 3 izreka, ki se nanaša na plačilo zakonskih zamudnih obresti, je pritožbo vložil tožnik zaradi zmotne uporabe materialnega prava po 341. členu Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZPP). Pri tem navaja, da je v tožbenem zahtevku poleg povrnitve stroškov zdravljenja v tujini zahteval tudi plačilo zakonskih zamudnih obresti od dneva plačila zdravljenja v tujini. Sodišče je ta del zahtevka zavrnilo z obrazložitvijo, da naj bi mu bila pravica do zdravljenja v tujini priznana šele s sodbo sodišča. Po mnenju tožnika je  sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, saj mu obresti pripadajo za čas od plačila zdravljenja v tujini dalje. Dejstvo je, da je sodišče z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca, pri čemer odprava odločbe učinkuje za nazaj (ex tunc). Z odpravo akta se za posameznika vzpostavi pravno stanje, kakršno je bilo pred njegovo izdajo. S sodbo sodišča se vzpostavi javnopravno razmerje med posameznikom in toženo stranko, ki mora obsegati celotno obdobje, torej tudi obdobje od izdaje nezakonitega akta do izdaje sodbe. V nasprotnem primeru postavlja posameznika v neenak položaj, saj neodvisno od trajanja sodnega postopka odloči, da je upravičen do povrnitve stroškov šele od pravnomočnosti sodbe dalje, brez ustrezne odmene, ki mu gre zaradi samega poteka postopka. S tem, ko je bila odpravljena odločba, ki jo ex tunc nadomešča sodba, je toženec v zamudi z izpolnitvijo denarne obveznosti že od trenutka, ko je tožnik plačal zdravljenje v tujini. Dejstvo je, da toženec ni v predpisanem roku odločil o tožnikovi pravici do zdravljenja, s čimer je že tedaj prišel v zamudo. Sodišče je zmotno uporabilo 378. člen Obligacijskega zakonika (Ur. l. RS, št. 83/2001 in nasl., v nadaljnjem besedilu OZ), saj je dolžnik prišel v zamudo že dne 7. 2. 2008 in 15. 2. 2008 s tem, ko ni pravočasno odločil o tožnikovi zahtevi za priznanje pravic, poleg tega pa je kasneje o tem odločil z nezakonitima odločbama. Tožnik predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano 3. točko izreka spremeni tako, da naloži tožencu plačilo zakonskih zamudnih obresti od zneska 1.233,11 EUR od 7. 2. 2008 dalje ter od zneska 47.771,09 EUR od 15. 2. 2008 dalje, tožencu pa naloži v plačilo tudi vse stroške postopka, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka paricijskega roka dalje.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tudi toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Pri tem navaja, da ima sodba take pomanjkljivosti, da se ne more preizkusiti. V sodbi so razlogi o odločilnih dejstvih nejasni in med seboj v nasprotju, odločilna dejstva (zdravstveno stanje tožnika po operaciji, inoperabilnost, paliativnost) v obrazložitvi sodbe so v nasprotju z listinami. Podana je kršitev po 14. točki 339. člena ZPP. Sodišče je tudi zmotno uporabilo materialno pravo in sicer 135. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljnjem besedilu: POZZ). Tudi dejansko stanje je zmotno presodilo oziroma ni izvedlo vseh predlaganih dokazov. Sodišče je prišlo do ugotovitve, da so bile dejansko izčrpane možnosti zdravljenja, to pa iz razloga, ker je bilo ugotovljeno, da operacija ne pride v poštev, kar pa ne izhaja ne iz zaslišanja prič ne iz listinskih dokazov. Dejstvo, da gre za inoperabilno stanje pri  pacientu, še ne pomeni, da operacije ni mogoče izvesti, temveč, da je le-ta odsvetovana. Sodišče se tudi ni ukvarjalo z vprašanjem, ali gre v konkretnem primeru le za paliativno zdravljenje. Po mnenju toženca v zadevi ni podano stanje, kakršno je urejeno v 1.odstavku 135. člena POZZ. Tudi Uredba EGS, št. 1408/71 v 1. odstavku 22. člena točka C določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico in sicer v primeru, da oseba izpolnjuje pogoj zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna ustanova pooblasti, da odide na ozemlje države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Tako tudi evropska zakonodaja določa, da mora upravičena oseba izpolnjevati pogoje, določene z zakonodajo svoje države. Toženec se sklicuje na sodbo sodišča ES v zadevi Patricia Inizan – C-56/01. Toženec meni, da je sodišče zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje in zaradi tega zmotno uporabilo materialno pravo, saj v nobenem mnenju oziroma v nobenem listinskem dokazu konzilija UKC ni navedeno, da bi bil izpolnjen pogoj, da so izčrpane vse možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji, z zdravljenjem pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Omenjeno tudi ne izhaja iz zaslišanja prič. Sodišče navaja, da je po izvedenem dokaznem postopku prišlo do zaključka, da tega posega v Sloveniji sploh ne bi izvedli. Pri tem prihaja samo s seboj v nasprotje in v nasprotje z izpovedbami prič in z listinskimi dokazi, kajti iz izvedenih dokazov ne izhaja, da take operacije sploh ni mogoče izvesti v Republiki Sloveniji, temveč so priče potrdile, da je tako zdravstveno stanje inoperabilno, da se izvaja v Republiki Sloveniji in da gre v obeh primerih možnega zdravljenja le za paliativno zdravljenje, torej zdravljenje, ki le ublaži bolezenske znake, jih pa ne odpravi popolnoma, vendar ki je bolj varno ob predpostavki, da bistveno ne skrajša srednjega preživetja v primerjavi z operacijskim zdravljenjem. Sodišče je nekritično oprlo svojo presojo na specialista, ki je predstavnik klinike v tujini, ki je organizirana  v pravno organizacijski obliki delniške družbe in kot taka na trgu opravlja določeno dejavnost z namenom pridobivanja dobička. To izhaja tako iz višine izstavljenega računa in posledično iz rizika, ki ga je prevzel pacient – tožnik. Vsa druga mnenja strokovnjakov – slovenskih zdravnikov,  so skladna in si ne nasprotujejo ter ne temeljijo na neposrednem pridobivanju dobička svojim ustanovam. Zato so iz tega vidika bolj objektivna in nepristranska. Slovenski zdravniki so objektivno predstavili riziko pacientu, da gre za velik oziroma prevelik rizik, ki ga ne morejo prevzeti z izvedbo operacije, kar pa še ne pomeni, da take operacije ni mogoče izvesti ali da zdravljenje ni enako učinkovito. Tudi sam operater je odklonil operacijo zaradi inoperabilnosti. V RS take operacije izvajajo, vendar v konkretnem primeru pri konkretnem tožniku z njegovimi boleznimi le-ta ni bila medicinsko indicirana. Ustrezno je bilo tudi pojasnjeno, da glede načina zdravljenja v Evropi obstajata dve struji. Gre torej za strokovno odločitev, kaj je v konkretnem primeru najprimernejše pri pacientu (glede na uspeh in riziko). Sodišče prve stopnje je kot pomemben štelo tudi zapis strokovnega kolegija v dopolnilnem mnenju, da je bilo zdravljenje v tujini smiselno in njihov predlog, da se povrnejo stroški operacije v višini istega posega v RS. Toženec glede tega poudarja, da mnenje strokovnjakov presega njihovo pristojnost in sicer v delu o določanju in predlaganju povrnitve stroškov operacije. Operacijo je bilo mogoče izvesti v RS, vendar operacija ni bila indicirana, ne zaradi nepogostosti njenega opravljanja (neusposobljenosti ali pomanjkanje medicinskega kadra), ampak, ker zdravstveno stanje tožnika to ni omogočalo. Šlo je za medicinsko presojo, uporabo doktrine, ki jo zastopa slovensko zdravstvo v podobnih primerih. Tožnik se je zaradi najboljše možne izbire sam odločil za zdravljenje v tujini. Nedvomno je želel doseči najboljši možen rezultat kljub velikemu riziku, ki ga je sam prevzel nase. Nihče ne oporeka njegovi odločitvi, vendar na podlagi mnenja konzilija UKC, ki je tudi podlaga za odločanje organov toženca, bi takšen poseg bil pri tožniku preveč rizkiozen (nevaren) z negotovim izidom. Glede same višine pa toženec citira sodno prakso Sodišča ES in sicer C-372/04, C-385/99, C-368/98, po katerih v primeru, če je zaračunani strošek v državi zdravljenja višji od stroška enakovrednega zdravljenja v državi članici dejanskega bivališča, je pristojni nosilec razliko med zneskoma stroška bolnišničnega zdravljenja v obeh državah dolžan kriti le do višine zneska enakovrednega zdravljenja v državi dejanskega bivališča. Ob tem pa sodišče ES poudarja, da je stvar vsake države članice, da ugotovi višino zneska za povračilo stroškov zdravstvenih storitev. V tem primeru lahko zavarovanci zahtevajo povračilo stroškov zdravljenja le v višini zneska, ki se bi jim povrnil v okviru sistema zdravstvenega zavarovanja v državi članici, ki ji pripadajo. Glede tega je toženec podal tudi izračun in priložil cenik zdravstvenih storitev. Cene so javno dostopne in so preverljive, zato se toženec ne strinja, da se navedena cena konkretne operacije ne da preizkusiti in da ne zajema vseh stroškov, ki nastanejo pri takšnem posegu. Sistematika izračuna cene zdravstvene storitve se od države do države razlikuje. Gre za različne modele plačevanja izvajalcem bolnišnične dejavnosti. Predložena cena (15.712,92 EUR) tako vključuje vse storitve programa za zavarovano osebo v času njenega bolnišničnega zdravljenja v RS za konkretno diagnozo oziroma za vrsto storitve. Slovenski SPP (skupine primerljivih primerov) se kreira na podlagi diagnoz in posegov, ki se opravijo na določenem zavarovancu. Celotna storitev, ki je natančno detajlirana in specificirana po postavkah na dveh računih, ki jih je predložil tožnik v prevodu, pa v primeru enakovrednega posega v RS predstavlja celotni strošek, ki je izračunan na drugačen način oziroma je specificiran z zmnožkom uteži v UKC ... Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja zavarovancem trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Tudi v skladu s sodno prakso sodišča ES je mogoče zaključiti, da je država (oziroma zdravstvena blagajna) omejena tako s finančnimi sredstvi kot z objektivnimi zakonitostmi medicinske stroke, ki v prostoru veljajo za splošno priznane v določenem trenutku. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne v celoti oziroma podrejeno, izpodbijano sodbo v celoti razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V odgovoru na pritožbo toženca tožnik navaja, da je sodišče sledilo predloženim dokazom in dejstvom, ki so se izkazovala, in sicer da ustrezno operativno zdravljenje, ki bi tožniku dejansko pomagalo, ni bilo omogočeno. Poseg z ultrazvočno resekcijo jeter, ki je nenazadnje prinesla želene zdravstvene učinke, je bil za tožnika nujen. Sodišče je ustrezno vrednotilo mnenje Konzilija UKC z dne 23. 1. 2008, da je tumor inoperabilen in tako presodilo, da so bile vse možnosti ustreznega zdravljenja v RS izčrpane. Konzilij je vztrajal, da je edini mogoč poseg na tožniku radiofrekvenčna ablacija, ki pa jo je tožnik že prestal dne 24. 8. 2006, vendar ni prinesla želenih učinkov. Da je takšna metoda neučinkovita, je potrdil tudi eden izmed vodilnih jetrnih kirurgov prof. G.T., ki je tožnika kasneje tudi operiral. V postopku ni šlo za pojasnjevanje vprašanja, ali je operativni poseg, ki ga je tožnik prestal v Italiji, v Sloveniji možno opraviti. Dejstvo je, da takšnega operativnega posega na Kliničnem centru zaradi domnevne rizičnosti niso želeli opraviti, zaradi česar je tožnik iskal pomoč v tujini. Razlog za ocenitev rizičnosti tovrstnega posega s strani konzilija je moč iskati v tem, da se takšne operacije v Republiki Sloveniji ne izvajajo rutinsko, kar je na obravnavi dne 8. 1. 2010 kot priča potrdil tudi R.J., dr. med. Glede na vse navedeno je razvidno, da so bile vse možnosti ustreznega zdravljenja v RS izčrpane, kar daje tožniku skladno z Uredbo EGS, št. 1408/71 pravico do povrnitve dajatev, ki so povezane z nujnim zdravljenjem v tujini. Sklicevanje toženca, da je klinika, kjer je bil tožnik operiran, delniška družba, je povsem nesmiselno in zavajajoče. Razen tega gre tudi za nedopustno pritožbeno novoto. Možnosti za uspešno zdravljenje so za tožnika bile v tujini večje. Glede plačila stroškov za opravljeni operativni poseg pa je država, skladno z določili Uredbe 1408/71 dolžna povrniti tožniku vsaj stroške enakovrednega posega. Toženec je tekom sodnega postopka na prvi stopnji bil večkrat opozorjen na predložitev detajlirane in obrazložene tarife oziroma obračuna tovrstnih zdravstvenih storitev. Iz predloženega cenika za tovrstne storitve ni mogoče razbrati realne vrednosti za takšen poseg. Razen tega predložen cenik ne vsebuje vseh stroškov, ki so s takšnim operativnim posegom povezani. Predlagani znesek 15.712,92 EUR je zavajajoč ter nerealen in nikakor ne ustreza dejanski vrednosti vseh stroškov, povezanih s tovrstnim operativnim posegom.

Toženec v odgovoru na pritožbo tožnika navaja, da tudi če bo priznana pravica do zdravljenja v tujini oziroma bodo odločbe toženca odpravljene za nazaj, taka pravica ne pomeni tudi istočasno pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Odločbe toženca, ki določajo pravico do zdravljenja v tujini, ne pomenijo hkrati tudi pravice (za zavarovanca) do plačila, temveč toženec plača opravljeno storitev izvajalcu v tujini po izstavljenem računu, ki ne sovpada z nastankom pravice do zdravljenja v tujini. Poleg tega toženec še navaja, da je bil s konkretnim (spremenjenim) tožbenim zahtevkom in višino zahtevanega povračila stroškov zdravljenja v tujini vključno s prevedenimi računi seznanjen šele z drugo pripravljalno vlogo, ki jo je prejel dne 25. 9. 2009. Pred tem datumom toženec ni bil seznanjen z višino stroškov zdravljenja in njenimi dokazili, zato tožnik pred tem datumom od toženca ne more zahtevati povračila, ne glede na to, kdaj je bil račun plačan. Tožnik je tako lahko v zamudi z izpolnitvijo denarne obveznosti šele od dneva, ko je bil o tem seznanjen.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena ZPP).

Pritožba toženca neutemeljeno uveljavlja, da je sodišče prve stopnje kršilo 14. točko 2. odstavka 339. člena ZPP. Bistvena kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Očitana kršitev po stališču pritožbenega sodišča ni podana. Izpodbijano sodbo je mogoče preizkusiti, saj vsebuje ustrezne razloge o vseh odločilnih dejstvih, ki so bila potrebna za sprejem odločitve. Ti razlogi niso nejasni, prav tako pa med njimi ni nasprotja o tem, kar se navaja v izreku sodbe in v razlogih sodbe. Kršitev postopka po 14. točki je podana takrat, ko sodbe, zaradi nerazumljivega ali protislovnega izreka, zaradi pomanjkanja sleherne obrazložitve, pomanjkanja obrazložitve o odločilnih dejstvih, nejasnosti in nerazumljivosti obrazložitve in protislovne obrazložitve ter nasprotja med izrekom in obrazložitvijo sodbe, objektivno zaradi navedenih napak ni mogoče preizkusiti. Sodišče je obrazložilo bistvene razloge, pri čemer o odločilnih dejstvih tudi ni nasprotja med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin in samimi temi listinami.

Sodišče prve stopnje je presojalo pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe toženca, opr. št. ... z dne 17. 3. 2008 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 20. 2. 2008, s katero je toženec odločil, da tožnik ni upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino (Italijo).

Toženec je odločbo izdal na podlagi zahteve tožnika za napotitev na zdravljenje v tujino, datirane z dne 23. 1. 2008, ki je bila pri tožencu vložena dne 24. 1. 2008. Še preden je toženec odločil o tožnikovi zahtevi, je bil tožnik 4. 2. 2008 operiran v institutu C.H. v Italiji, kjer je ostal na zdravljenju do 14. 2. 2008. Tekom sodnega postopka, ki je bil sprožen zoper prej citirani odločbi toženca, je tožnik v pripravljalni vlogi, ki je bila na sodišče vložena dne 29. 5. 2009, specificiral tožbeni zahtevek tako, da je uveljavljal odpravo tako prvostopenjske kot tudi drugostopenjske odločbe toženca ter povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini v višini 49.004,02 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od zneska 1.233,11 EUR od 7. 2. 2008 dalje do plačila ter od zneska 47.711,09 EUR od 15. 2. 2008 dalje do plačila v roku 30 dni.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) v 2. točki 1. odstavka 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. V 26. členu pa je določeno, da natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Natančnejše določbe glede zdravljenja v tujini ter postopek in pogoje za uveljavljanje pravic vsebuje POZZ. V 1. odstavku 135. člena je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje, je bil pri tožniku v mesecu juliju 2006 diagnosticiran hepatocelularni karcinom (HCC). Dne 23. 8. 2006 je bila opravljena intraoperativna radiofrekvenčna ablacija (RFA). Meseca oktobra 2007 pa je bil ugotovljen lokalni recidiv v jetrih. Kot je to izpovedal zaslišani  R.J., dr. med., je jetrni konzilij v mesecu decembru 2007 po vseh opravljenih preiskavah ugotovil, da je glede na polimorbidnost bolnika (bolnik se je zdravil še zaradi karcinoma prostate) indiciran RFA, ne pa operacija. Po mnenju konzilija je zaradi centralne lege tumorja in potrebe po preobsežni resekciji bila operacija preveč tvegana. Na priporočilo zdravnikov UKC, da si pridobi še drugo mnenje, je bil tožnik najprej predstavljen prof. A. v Parizu, ki ga je glede možnosti izvedbe RFA napotil na prof. dr. L. v Italiji, ta pa ga je glede možnosti ultrazvočno vodene resekcije jeter napotil na prof. T. v C.H. v .... Tožnik je bil dne 4. 2. 2008 operiran in se je v bolnišnici po operaciji zdravil do 14. 2. 2008. Ob kontrolnem pregledu krvi dne 7. 3. 2008 je bilo ugotovljeno, da je bila rakasta tvorba uspešno odstranjena. Glede na določbo 1. odstavka 135. člena POZZ je za odločitev v zadevi najprej bistvena ugotovitev, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje.

Glede omenjenega pritožbeno sodišče ugotavlja, da je bila pri tožniku zaradi ugotovljenega HCC že v letu 2006 opravljena RFA. Iz izvida (priloga A/5) izhaja, da je bil ugotovljen recidiv HCC jeter ter nadalje, da pri bolniku pride v poštev RFA. Tudi iz mnenja konzilija z dne 23. 1. 2008 (priloga A/11) izhaja, da gre za recidiv HCC obrobno. Podano je mnenje, da je tumor inoperabilen zaradi centralne lege in potrebe po preobsežni resekciji. Predlagana je bila ultrazvočno vodena RFA. Operativno zdravljenje je bilo zaradi preveč tveganja tožniku odklonjeno, kar je prepričljivo izpovedal tako zaslišani prof. dr. B.Š. kot tudi R.J., dr. med. V zadevi torej ni sporno, da se tovrstne operacije opravljajo v Republiki Sloveniji, vendar so bile glede na že navedeno v Sloveniji izčrpane možnosti za operativno zdravljenje, saj se jetrni kirurg tožnika ni upal operirati, ker je menil, da je operacija za bolnika preveč tvegana. V tem primeru gre očitno za strokovno oceno, s tem, da so tuji specialisti ocenili, da je taka operacija (resekcija jeter) možna in za tožnika tudi najprimernejša. Pritožbeno sodišče zato sprejema stališče sodišča prve stopnje, da so bile v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti za operativno zdravljenje. Tudi zaslišana priča R.J., dr. med., je na glavni obravnavi izpovedal, da je pomembno, kdo dela RFA, koliko ima izkušenj in kje se nahaja tumor. Pri nas s takimi posegi ni veliko izkušenj. Zadeve so enostavne, kadar gre za lego tumorja, kjer se lahko naredi ablacija. Pri tožniku pa je bil tumor na problematični legi in verjetno je zato dr. L. predlagal resekcijo kot boljšo metodo. Iz zaslišanja omenjene priče tudi izhaja prepričljiva ugotovitev, da je bil poseg nujen, kar pomeni, da od tožnika ni bilo mogoče pričakovati, da bo počakal na izhod postopka v zvezi z odobritvijo zdravljenja v tujini. Tožnikovo zdravstveno stanje je bilo v mesecu januarju 2008 takšno, da je bilo njegovo življenje ogroženo in je bila operacija urgentna.

Naslednji pogoj, ki mora biti izpolnjen po določbi 1. odstavka 135. člena pa je utemeljeno pričakovanje ozdravitve ali izboljšanja zdravstvenega stanja oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja. Glede na to, da tožnik zahteva povračilo stroškov že opravljenega posega v tujini, je pri presoji bistveno mnenje, ki ga je podal  tudi zaslišani prof. dr. B.Š., da je operacija uspela. Operacija je bila sicer smiselna kot paliativni poseg. Kot je to izpovedala zaslišana priča R.J., dr. med., je bila bolezen približno eno leto stabilna. Nenazadnje je tudi strokovni kolegij predlagal, da se tožniku povrnejo stroški operativnega zdravljenja v tujini v vrednosti istega posega v Sloveniji (list. št. 25 sodnega spisa). Glede na navedeno je bil tudi po stališču pritožbenega sodišča navedeni pogoj izpolnjen.

Pritožbeno sodišče je že v drugi zadevi pod opr. št. Psp 661/2008 z dne 17. 3. 2009 zavzelo stališče, da so izkazani pogoji iz določbe 1. odstavka 135. člena POZZ tudi v primeru, če so bile v vsebinskem smislu izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, ne glede na to, da so te možnosti sicer v tehničnem smislu obstajale. Glede sklicevanja toženca na predpise EU ter na sodno prakso sodišča ES pa pritožbeno sodišče poudarja, da je načela in pravila koordinacije v sistemu socialne varnosti v spornem obdobju vsebovala Uredba 1408/71, ki jo je sedaj nadomestila Uredba 883/2004. Kot to poudarja tudi dr. Grega Strban v prispevku „Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU“, Pravna praksa, 19. 3. 2009, se na podlagi Uredbe 1408/71 zagotavljajo zdravstvene storitve v naravi v drugi državi članici EU na podlagi predhodnega dovoljenja domačega nosilca, ki bo storitve plačal v skladu s pravili države, kjer so bile opravljene. Na podlagi določb Pogodbe o ustanovitvi evropske skupnosti (PES) pa lahko zavarovana oseba zahteva povrnitev stroškov storitev, opravljenih v drugi državi članici v skladu s pravili domače države. Iz sodbe C-368/98 izhaja, da je treba za plačilo stroškov uporabiti način, določen z zakonodajo države članice, v kateri je bilo zdravljenje opravljeno, medtem ko pristojni nosilec naknadno povrne stroške nosilcu kraja začasnega bivanja pod pogoji, določenimi v členu 36 Uredbe št. 1408/71. Med drugim polni učinek in tudi namen teh določb zahtevata, da ima zavarovana oseba, če je vložila zaprosilo za odobritev na podlagi člena 22 (1 C) Uredbe št. 1408/71, ki ga je pristojni nosilec zavrnil in je bilo pozneje ugotovljeno,bodisi je to ugotovil pristojni nosilec, ali pa je bilo s sodno odločbo ugotovljeno, da je zavrnitev neutemeljena, pravico, da se ji na stroške pristojnega nosilca povrne enak znesek, kot bi ji bil izplačan, če bi bila odobritev dana že na začetku. V spornem primeru je tožnik zahteval povrnitev stroškov zdravljenja v višini 49.004,20 EUR, torej na podlagi izstavljenega računa tuje zdravstvene ustanove. Tožnik je navedeni znesek plačal, kar očitno med strankama tudi ni sporno. Toženec pa je v pripravljalni vlogi, vloženi na sodišču dne 27. 11. 2009 (list. št. 38 sodnega spisa) uveljavljal, da bi bil tožnik v primeru, da so izpolnjeni pogoji po že citiranem 135. členu POZZ upravičen le do povrnitve stroškov za enakovreden poseg v Republiki Sloveniji in sicer naj bi tak poseg stal 15.712,92 EUR, kar naj bi izhajalo tudi iz internega cenika storitev pri tožencu (priloga B/1 – B/2). Tudi po stališču pritožbenega sodišča interni cenik toženca nikakor ni osnova, na podlagi katere bi lahko toženec tožniku povrnil zgolj znesek, kolikor bi opravljeni poseg stal v Republiki Sloveniji. V 1. odstavku 135. člena POZZ namreč ni postavljena taka omejitev. Je pa sodišče prve stopnje nepravilno uporabilo materialno pravo glede določitve višine zneska. ZZVZZ namreč v 2. točki 1. odstavka 23. člena določa, da se z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam za zdravljenje v tujini zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti. Iz 2. točke Sklepa o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 73/95 in nasl., v nadaljnjem besedilu: sklep) izhaja, da so storitve zdravljenja v tujini zavarovanim osebam zagotovljene v višini 95 % njihove cene. Pritožbeno sodišče je zaradi pravilne uporabe materialnega prava v tem delu ugodilo pritožbi toženca tako, da je na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP poseglo v 2. točko izreka izpodbijane sodbe in znesek 49.004,20 EUR znižalo na znesek 46.553,99 EUR, to je na 95 % zneska, kolikor je stalo zdravljenje v tujini. V preostalem je pritožbo toženca kot neutemeljeno zavrnilo in v nespremenjenem izpodbijanem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Za rešitev zadeve tudi ni odločilno, da je tuja zdravstvena ustanova organizirana kot delniška družba. Kot izhaja iz sodbe C-444/05, se stroške zdravljenja v tujini povrne tudi, če gre za zdravljenje v zasebni ustanovi.

Tožnik se pritožuje zoper odločitev sodišča prve stopnje, ki se nanaša na plačilo zakonskih zamudnih obresti. Sodišče je razsodilo, da toženec s plačilom še ni prišel v zamudo, to pa iz razloga, ker je sodišče pravico do zdravljenja v tujini priznalo šele s sodbo sodišča. S plačilom bo toženec prišel v zamudo šele tedaj, če v izpolnitvenem roku dosojenega zneska ne bo plačal.

Po stališču pritožbenega sodišča, je sodišče prve stopnje v tem delu zmotno uporabilo materialno pravo. Za presojo zadeve, kdaj je toženec prišel v zamudo, je namreč potrebno uporabiti določbo 2. odstavka 299. člena OZ, kjer je določeno, da če rok za izpolnitev ni določen, pride dolžnik v zamudo, ko upnik ustno ali pisno z izvensodnim opominom ali z začetkom kakšnega postopka, katerega namen je doseči izpolnitev obveznosti, zahteva od njega, naj izpolni svojo obveznost. Iz dokumentacije v sodnem spisu je razvidno, da je tožnik šele v pripravljalni vlogi, ki je bila na sodišču vložena dne 29. 5. 2009 (na glavni obravnavi) postavil zahtevek, da mu je toženec od zneska 49.004,02 EUR dolžan plačati tudi zakonske zamudne obresti v roku 30 dni. Ker toženec omenjenega zneska ni plačal, je torej po izteku 30-dnevnega roka po podaji zahteve toženec prišel v zamudo in od tedaj dalje od dosojenega zneska tečejo tudi zakonske zamudne obresti. Za priznanje zakonskih zamudnih obresti pred postavljenim zahtevkom za njihovo plačilo, ni nobene pravne podlage in so glede tega pritožbene navedbe neutemeljene. Utemeljene pa so za čas po vložitvi že citirane vloge, torej od poteka izpolnitvenega roka dalje, zato je pritožbeno sodišče v tem delu pritožbi ugodilo in na podlagi 5. alieneje 358. člena ZPP poseglo v izrek izpodbijane sodbe tako, da je toženec dolžan tožniku plačati znesek 46.553,99 EUR v roku 30 dni z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 30. 6. 2009 dalje do plačila. Kar je tožnik zahteval več, pa je zavrnilo.

V preostalem je sodišče pritožbo tožnika kot neutemeljeno zavrnilo.

Ker je tožnik s pritožbo delno uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP ter ob upoštevanju Odvetniške tarife (Ur. l. RS, št. 67/2003 in nasl., v nadaljnjem besedilu OT) upoštevalo 375 točk za vložitev pritožbe, 2 % za materialne stroške ter 20 % DDV, kar ob vrednosti točke 0,459 EUR znaša 210,67 EUR. Ker pa je tožnik s pritožbo uspel le v višini 36 %, je pritožbeno sodišče odmerilo stroške na 76,00 EUR. Navedeni znesek je dolžan tožniku plačati toženec v roku 8 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 22, 22/1, 36. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1. Sklep o določitvi odstotkov  vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zavarovanju člen 2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.