VDSS sklep Psp 158/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-05-06

dodatek za pomoč in postrežbo - stalno nadzorstvo

V primeru, ko psihiatrični bolnik potrebuje stalno nadzorstvo pri opravljanju večine ali vseh osnovnih življenjskih opravil, ima pravico do dodatka za pomoč in postrežbo na podlagi 2. odstavka 139. člena ZPIZ-1 v višini polovice 70 % zneska osnove za odmero dodatnih pravic iz 57. člena ZPIZ-1 (nižji znesek dodatka za pomoč in postrežbo). V primeru, ko psihiatrični bolnik kljub  stalnemu nadzorstvu ni zmožen samostojno opravljati vseh življenjskih potreb, pa ima pravico do dodatka za pomoč in postrežbo na podlagi 1. odstavka 139. člena ZPIZ-1 v višini 70 % zneska osnove za odmero dodatnih pravic iz 57. člena ZPIZ-1  (znesek dodatka za pomoč in postrežbo).

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke opr. št. ... z dne 26. 9. 2008 in odločba opr. št. ... z dne 17. 12. 2009 ter se tožnici prizna pravica do dodatka za pomoč in postrežbo v višjem znesku. Hkrati je odločilo, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Tožnica je po pooblaščencu zoper sodbo vložila pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov ter predlaga, da se pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da se njenemu tožbenemu zahtevku ugodi oziroma podrejeno, da se sodba razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje. Navaja, da je bila že pri izdaji dokončne odločbe v takšnem zdravstvenem stanju, da ni mogla zadovoljevati vseh osnovnih življenjskih potreb, kar bi sodišče lahko ugotovilo zgolj in izključno s postavitvijo neodvisnega izvedenskega organa, kar je bilo s strani tožnice tudi predlagano, vendar sodišče prve stopnje tega dokaza ni izvedlo niti ni obrazložilo, zakaj ga ni izvedlo. Zgolj zaslišanje osebne zdravnice tudi ne more nadomestiti izvedenskega mnenja. Glede na zdravstveno stanje tožnice, ko dejansko ni zmožna skrbeti niti za svoje najosnovnejše potrebe in potrebuje celodnevni stalni nadzor, ko niti funcionirati ne more več normalno, tudi komunikacija z njo je praktično nemogoča, ne zadržuje več vode, je upočasnjena, ne najde poti iz sobe, se ne more več oblačiti, slačiti in umivati sama, je jasno, da je dokončna odločitev tožene stranke nepravilna in bi se tožnici morala priznati pravica do dodatka za pomoč in postrežbo v višjem znesku. Tudi iz zdravniškega potrdila z dne 30. 6. 2008 izhaja, da je pri tožnici potrebna popolna asistenca. Tožnica je namreč takšnega zdravstvenega stanja, da nujno potrebuje stalno pomoč in postrežbo pri opravljanju vseh osnovnih življenjskih opravil, potrebuje stalni nadzor zaradi demence pri Alzheimerjevi bolezni in je zaradi inkontinence prisiljena nositi plenice. Priglaša še stroške pritožbe.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena ZPP, ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 - ZDSS-1) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Utemeljeno pa pritožba opozarja, da je bilo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno (355. člen ZPP) in da je odločitev preuranjena.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke opr. št. ... z dne 17. 12. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo opr. št. ... z dne 26. 9. 2008, s katero je tožena stranka odločila, da se zahteva za priznanje pravice do dodatka za pomoč in postrežbo v višjem znesku zavrne.

Pravico do dodatka za pomoč in postrežbo ureja Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 106/99, s spremembami, v nadaljevanju ZPIZ-1), in sicer v členih od 137. do 142. Višina dodatka za pomoč in postrežbo (141. člen ZPIZ-1) je odvisna od tega ali je upravičencu stalna pomoč in postrežba neogibno potrebna za opravljanje vseh osnovnih življenjskih potreb, določenih v 1. odstavku 139. člena ZPIZ-1 oziroma le za večino življenjskih potreb ali kadar mu je kot težjemu psihiatričnemu bolniku v domači negi potrebno stalno nadzorstvo. V skladu z 1. odstavkom 139. člena ZPIZ-1 je uživalcu pokojnine neogibno potrebna pomoč in postrežba za opravljanje vseh osnovnih življenjskih potreb, kadar zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju ne more zadovoljevati osnovnih življenjskih potreb, ker se niti ob osebnih prizadevanjih in ob pomoči ortopedskih pripomočkov ne more samostojno gibati v stanovanju in izven njega, samostojno hraniti, oblačiti in slačiti, se obuvati in sezuvati, skrbeti za osebno higieno, kakor tudi ne opravljati drugih življenjskih opravil, neogibno potrebnih za ohranjanje življenja.

Po 2. odstavku istega člena pa je uživalcu pokojnine neogibno potrebna pomoč in postrežba za opravljanje večine osnovnih življenjskih potreb, kadar zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju ne more zadovoljevati večine osnovnih življenjskih potreb iz prejšnjega odstavka ali kadar kot težji psihiatrični bolnik v domači negi potrebuje stalno nadzorstvo.

Iz dokumentacije v spisu izhaja, da je bila tožnici z odločbo tožene stranke z dne 8. 4. 2005 že priznana pravica do dodatka za pomoč in postrežbo od 2. 3. 2005 dalje. Odločitev je temeljila na izvedenskem mnenju invalidske komisije, ki je menila, da je tožnici od 2. 3. 2005 dalje potrebna pomoč in postrežba pri opravljanju večine osnovnih življenjskih potreb zaradi stalnega nadzora. Dne 17. 7. 2008 pa je tožničina osebna zdravnica ponovno podala predlog za uvedbo postopka za uveljavitev pravice do dodatka za pomoč in postrežbo v višjem znesku. K predlogu je predložila še izvid psihiatra z dne 30. 6. 2008, v katerem je navedeno, da je tožnica upravičena do dodatka za pomoč in postrežbo zaradi potrebe po popolni asistenci. Skladno s 1. odstavkom 261. člena ZPIZ-1 je tožničino potrebo po pomoči in postrežbi ugotavljal najprej izvedenec zdravnik posameznik pri Invalidski komisiji I. stopnje, ki je dne 16. 9. 2008 na podlagi osebnega pregleda podal izvedensko mnenje, da je tožnici še nadalje potrebna pomoč in postrežba drugega zaradi stalnega nadzora. Izvedenec zdravnik posameznik je v obrazložitvi izvedenskega mnenja navedel, da iz poročila osebnega zdravnika, izvida psihiatra in osebnega pregleda izhaja, da tožnica ne more skrbeti povsem sama zase, da potrebuje tujo pomoč pri opravljanju večine osnovnih življenjskih potreb in da še nadalje potrebuje stalni nadzor, se pa zdravstveno stanje slabša. Pri tožnici je namreč podana diagnoza demenca pri Alzheimerjevi bolezni z zgodnjim začetkom. Nadalje je tožničino potrebo po stalni pomoči in postrežbi ugotavljala tudi Invalidska komisija II. stopnje, katera je dne 26. 11. 2008 na podlagi preučitve medicinske dokumentacije, podala enako izvedensko mnenje kot izvedenec zdravnik posameznik pri Invalidski komisiji I. stopnje, in sicer, da je tožnici od 2. 3. 2005 in še nadalje potrebna pomoč in postrežba zaradi stalnega nadzora. Iz obrazložitve navedenega izvedenskega mnenja izhaja, da pri tožnici ni mogoče ugotoviti potrebe po stalni pomoči in postrežbi drugega v višjem obsegu, saj je tožnica še samostojno pokretna, glede na navedbo osebne zdravnice v predlogu z dne 17. 7. 2008 še samostojno opravlja večino osnovnih življenjskih opravil, zaradi psihične prizadetosti pa potrebuje stalni nadzor. Sodišče je v postopku zaradi razjasnitve dejanskega stanja sprva pridobilo pisno izjavo tožničine osebne zdravnice v skladu s 4. odstavkom 236 a. člena ZPP, kasneje pa jo je v postopku tudi zaslišalo ter zaslišalo patronažno sestro. Osebna zdravnica je na zaslišanju v zvezi z označbo v predlogu z dne 17. 7. 2008, da tožnica potrebuje 24 urno laični nadzor ter tudi stalno strokovno nego pojasnila, da tožnica potrebuje 24 urni laični nadzor, ne potrebuje pa strokovnega nadzora. Nadalje je izpovedala, da je tožnica doma, včasih tudi v bolnici in da psihično ni sposobna skrbeti zase ter da potrebuje stalni nadzor kot vsi bolniki z Alzheimerjevo boleznijo. Pojasnila je še, da se stanje pri tožnici ne izboljšuje in da so svojci, ki skrbijo za tožnico, v stalnem stiku z ambulantno in patronažno službo ter lečečim psihiatrom. Patronažna sestra pa je na zaslišanju potrdila pravilnost njenega poročila v predlogu z dne 17. 7. 2008, kjer je navedla, da tožnica potrebuje stalno pomoč in nego, saj ni zmožna skrbeti zase in za svoje interese ter je v celoti odvisna od pomoči drugih.

V tej zadevi ni sporno, da tožnica kot bolnica z Alzheimerjevo boleznijo z demenco kot težji psihiatrični bolnik v domači negi potrebuje stalno nadzorstvo, kar skladno izhaja iz izvedenskih mnenj invalidskih komisij pri toženi stranki ter ostale dokumentacije v spisu, zaradi česar ji je bila tudi že priznana pravica do dodatka za pomoč in postrežbo. Iz Sklepa o kriterijih in merilih, kdaj je psihiatričnim bolnikom potrebno stalno nadzorstvo (Ur. l. RS, št. 50/2000), ki ga je tožena stranka sprejela na podlagi pooblastila iz 2. odstavka 140. člena ZPIZ-1, izhaja, da je psihiatričnemu bolniku v domači negi potrebno stalno nadzorstvo v primeru, ko gre za kroničnega bolnika, ki je izgubil realititeno kontrolo in če zaradi duševnih, telesnih ali socialnih posledic bolezni ne more zadovoljevati večine ali vseh neogibnih življenjskih potreb. Navedeni sklep sicer res predvideva, da lahko upravičenec tudi v primeru, ko je nezmožnost opravljanja tudi vseh osnovnih življenjskih potreb posledica izgube realitetne kontrole, uveljavi le pravico do dodatka, namenjenega osebam, ki jim je pomoč in postrežba potrebna za opravljanje večine osnovnih življenjskih potreb, vendar pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da bi moralo sodišče prve stopnje ugotavljati tudi, ali je tožnica popolnoma nezmožna opravljati osnovna življenjska opravila kot so navedena v citiranem 1. odstavku 139. člena ZPIZ-1 ter ji je zaradi tega potrebna pomoč in postrežba pri opravljanju vseh osnovnih življenjskih opravil. Po stališču Vrhovnega sodišča (sodba VIII Ips 9/2000) je osnovni namen dodatka za pomoč in postrežbo, da upravičencu zagotavlja, da ni podhranjen in higiensko in zdravstveno zanemarjen, vendar ga ni mogoče priznati samo zaradi starosti ali bolezni. Ugotovljene morajo biti trajne spremembe v zdravstvenem stanju, ki vplivajo tako na fizično kot psihično zmožnost opravljanja primarnih potreb, pomembnih za fiziološko eksistenco upravičenca. Za priznanje dodatka v „nižjem znesku“ je skladno z že citiranim sklepom odločilen odgovor na vprašanje, ali psihiatrični bolnik potrebuje stalno nadzorstvo pri opravljanju večine ali vseh osnovnih življenjskih opravil. Za priznanje „višjega“ dodatka pa je odločilen odgovor na vprašanje, ali je psihiatrični bolnik kljub stalnemu nadzoru sploh sposoben, da osnovne življenjske potrebe opravlja samostojno, ali pa potrebuje pomoč drugega.

Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je sodišče prve stopnje zaključilo, da sta odločbi tožene stranke pravilni in zakoniti, s čimer pa se pritožbeno sodišče ne strinja in ocenjuje, da je takšna odločitev sodišča prve stopnje preuranjena. Po mnenju pritožbenega sodišča, sodišče prve stopnje ni ustrezno razčistilo dejanskega stanja, ki je bistveno za odločitev v sporni zadevi. Tožnici je bila pravica do dodatka za pomoč in postrežbo priznana že od 2. 3. 2005 dalje, saj je bilo ugotovljeno, da tožnica potrebuje pomoč in postrežbo pri opravljanju večine osnovnih življenjskih potreb zaradi stalnega nadzora. Za priznanje pravice do dodatka za pomoč in postrežbo v višjem znesku kot to zahteva tožnica, torej zaradi popolne nezmožnosti samostojnega opravljanja življenjskih opravil, bi bilo potrebno v tem sporu objektivno ugotoviti, da ni zmožna zadovoljevati osnovnih življenjskih potreb, ker si niti ob osebnih prizadevanjih in ob pomoči ortopedskih pripomočkov, ne more samostojno gibati v stanovanju in izven njega, samostojno hraniti, oblačiti in slačiti, se obuvati in sezuvati, skrbeti za osebno higieno, kakor tudi ne opravljati drugih življenjskih opravil, neogibno potrebnih za ohranjanje življenja, kot to določa 1. odstavek 139. člena ZPIZ-1. Navedenega pa sodišče prve stopnje v izvedenem dokaznem postopku ni ugotavljalo, ne glede ne očitna razhajanja kot izhajajo iz listin. V predlogu za priznanje pravice do dodatka za pomoč in postrežbo z dne 17. 7. 2008 je namreč osebna zdravnica označila, da se tožnica sama hrani, oblači in slači, obuva in sezuva, v stanovanju se giba samostojno ali s pomočjo medicinsko-tehničnih pripomočkov, zunaj pa ne, da samostojno ne more skrbeti za osebno higieno niti ne more samostojno opravljati fiziološke potrebe. Nadalje je označeno, da je tožnica slabovidna, da ni popolnoma nepokretna, da pa zaradi psihične prizadetosti potrebuje stalni nadzor ter 24-urno pomoč svojcev oziroma laični nadzor in stalno strokovno nego. V pisni izjavi osebne zdravnice z dne 19. 8. 2009, ki jo je sodišče prve stopnje prejelo dne 20. 8. 2009, pa le-ta navaja, da tožnica zaradi bolezni ni sposobna sama opravljati kakršnakoli opravila in da nujno potrebuje tujo nego in pomoč pri opravljanju osnovnih življenjskih potreb. Sodišče prve stopnje je sicer izvedlo tudi dokaz z zaslišanjem osebne zdravnice, vendar pa navedenih razhajanj ni razčistilo. Na podlagi zaslišanja je ugotovilo zgolj, da tožnica zaradi Alzheimerjeve bolezni potrebuje stalni 24 urni laični nadzor, da pa trenutno ne potrebuje strokovnega nadzora, in je tako vprašanje, katere osnovne življenjske potrebe je tožnica še zmožna opravljati glede na to, da je osebna zdravnica dvakrat podala različno mnenje, ostalo nerazčiščeno. Da tožnica potrebuje stalno pomoč in nego, saj ni zmožna skrbeti zase in za svoje interese ter je v celoti odvisna od pomoči drugih, nadalje izhaja tudi iz poročila patronažne službe v predlogu z dne 17. 7. 2008, katerega pravilnost je sicer patronažna sestra potrdila na zaslišanju, vendar pa sodišče prve stopnje tudi v zvezi s temi navedbami ni dodatno razčiščevalo, v kolikšni meri je tožnica odvisna od pomoči drugih oziroma katerih opravil ne zmore več opravljati sama. Pritožbeno sodišče pa nadalje ugotavlja, da nasprotujoča si mnenja osebne zdravnice v predlogu ter v pisni izjavi nenezadnje vplivajo tudi na prepričljivost izvedenskih mnenj invalidskih komisij pri toženi stranki, saj iz obrazložitve obeh mnenj izhaja, da je bilo mnenje, da pri tožnici ni mogoče ugotoviti potrebe po stalni pomoči in postrežbi drugega v višjem obsegu, podano tudi na podlagi navedb osebne zdravnice v predlogu z dne 17. 7. 2007 (da lahko tožnica še samostojno opravlja večino osnovnih življenjskih opravil), kar je še dodaten razlog, da bi moralo sodišče prve stopnje navedena razhajanja ustrezno razčistiti.

Glede na to, da sodišče prve stopnje navedenih razhajanj ni razčistilo, je ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. O tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev odloča sodišče (2. odstavek 213. člena ZPP) in sicer tako, da s sklepom odredi izvedbo dokazov (1. odstavek 287. člena ZPP), predlagane dokaze, za katere pa misli, da niso pomembni za odločbo pa zavrne in v sklepu navede, zakaj jih je zavrnilo (2. odstavek 287. člena ZPP). Pritožba utemeljeno opozarja, da se sodišče prve stopnje ni opredelilo do njenih dokaznih predlogov oziroma ni navedlo razlogov, zakaj je dokazne predloge zavrnilo. Res je, da lahko sodišče v skladu s 1. odstavkom 62. člena ZDSS-1 izvede tudi dokaze po uradni dolžnosti, vendar šele takrat, v kolikor po izvedbi vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti dejstev, ki so pomembna za odločitev. Neizvedba dokaznih predlogov bi bila tako utemeljena le v primeru, če bi bilo dejansko stanje ustrezno razčiščeno z izvedbo drugih dokazov, pri čemer bi moralo sodišče prve stopnje zavrnitev dokaznih predlogov, ki jih je predlagala tožnica, tudi ustrezno obrazložiti. Ker pa sodišče prve stopnje v dokaznem postopku ni ustrezno razčistilo razhajanj med različnimi mnenji osebne zdravnice ter mnenjem patronažne sestre, je s tem, ko ni izvedlo tožničinih predlogov za razčiščevanje dejanskega stanja, kršilo 213. člen ZPP, saj na podlagi izvedenega dokaznega postopka ni ugotovilo vseh dejstev, ki so pomembna za odločitev v zadevi.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 355. člena ZPP pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovljenem postopku z ustreznimi dokazi razčistiti zgoraj navedena razhajanja ter v zvezi s tem ugotoviti, ali tožnica brez pomoči drugega ni zmožna zadovoljevati osnovnih življenjskih potreb, kot so navedena v 1. odstavku 139. člena ZPIZ-1. Šele po dopolnitvi dokaznega postopka bo sodišče ponovno razsodilo o zadevi.

V skladu s 3. točko 165. člena ZPP je odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridržana za končno odločbo.

ZPIZ-1 člen 57, 137, 139, 140, 141, 141/1, 141/2, 261, 261/1. ZPP člen 213, 213/2, 236a, 236a/4, 287. ZDSS-1 člen 62, 62/1. Sklep o kriterijih in merilih, kdaj je psihiatričnim bolnikom potrebno stalno nadzorstvo člen I.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.