VDSS sodba Psp 77/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-04-08

lastnost zavarovanca - odjava iz zavarovanja

Ker je s pravnomočnostjo odločbe o ugotovljeni invalidnosti I. kategorije tožnici po zakonu prenehala pogodba o zaposlitvi in s tem tudi pogoji za obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi delovnega razmerja, jo je toženec po dokončnosti odločbe o ugotovitvi, da ne izpolnjuje pogojev za obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi delovnega razmerja, pravilno odjavil iz  tega zavarovanja po uradni dolžnosti, ker tega ni storil zavezanec za zavarovanje.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 26. 5. 2008 in št. ... z dne 16. 6. 2008 ter da se ugotovi, da je tožnica zavarovana po 1. točki 1. odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in da se je ne odjavi iz tega zavarovanja.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja, zmotne uporabe materialnega in procesnega prava s predlogom, da se pritožbi ugodi, napadeno sodbo razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje, podredno pa, da se pritožbi ugodi ter izpodbijano sodbo spremeni tako, da se ugotovi, da je zavarovana po 1. točki 1. odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Navaja, da je bila odpuščena iz Inštituta za rehabilitacijo ... dne 24. 6. 1998. Zaradi hude poškodbe glave ni bila sposobna samostojnega življenja in zaposlitve od sprejema v Zavod ..., to je od 22. 9. 1998, kar je potrjeno po defektološkem poročilu tega zavoda z dne 25. 1. 1999. Po psihiatričnem mnenju dr. E.R. z dne 2. 7. 1999 je nezaposljiva in rednega dela ni zmožna. Iz tega sledi, da je nastala invalidnost I. kategorije dne 22. 9. 1998. Po dogovoru z Zavodom Z. je zavod prevzel vodenje in varstvo po poškodbi možganov pet dni v tednu po osem ur dnevno. Starša sta tožnico vsak dan vozila z avtom v ..., prehrano pa sta plačevala mesečno. Glede na navedeno tožnica meni, da je upravičena do invalidske pokojnine in invalidnine in posledično do pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker tožnici z odločbo o invalidnosti I. kategorije ni bilo prezentirano izvedensko mnenje Komisije I. stopnje, ni mogla ustrezno reagirati na ugotovitev, da je glavni vzrok invalidnosti diagnoza shizofrenija, šele podredno pa posledica poškodbe glave. Zdravniška komisija I. stopnje tudi ni odgovorila na vprašanje, kdaj je nastopila tožničina invalidnost, zaradi česar je to vprašanje še sedaj odprto. Če bi invalidska komisija I. stopnje na odločanje o invalidnosti ugotovila, da je nastala I. kategorija invalidnosti najmanj devet mesecev preje, bi imela dovolj delovne dobe za priznanje pravice do invalidske pokojnine in invalidnine. Direktorica Zavoda Z. prof. R.I. je dne 6. 3. 2000 izjavila, da tožnica ne bo več delala in je zato pritožba, da zdravljenje ni zaključeno, neuspela.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Tožnica je s tožbo izpodbijala dokončno odločbo toženca št. ... z dne 16. 6. 2008 in prvostopno odločbo št. ... z dne 26. 5. 2008, s katero je toženec odločil, da tožnica ne izpolnjuje pogoja za obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi 1. točke 1. odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju  in da bo tožnico po dokončnosti te odločbe odjavil iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z dokončno odločbo pa je toženec zavrnil tožničino pritožbo, vloženo zoper citirano prvostopno odločbo. Takšno odločitev je sodišče prve stopnje štelo za pravilno in zakonito in tožničin tožbeni zahtevek, da se ugotovi, da je zavarovana po 1. točki 1. odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in da se je ne odjavi iz tega zavarovanja, zavrnilo. S tem pa soglaša tudi pritožbeno sodišče.

Pravna podlaga v sporni zadevi je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 7/2006 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju pravila). V 6. členu pravil je določeno, da pridobi lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev. Prijavo v zavarovanje je zase ali druge osebe dolžna vložiti pravna oziroma fizična oseba, ki je po zakonu zavezanec. Na podlagi 1. odstavka 15. člena pravil je zavezanec dolžan zavodu sporočiti spremembe podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem in odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe, ki zanj ne izpolnjujejo več pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo spremembe med njim so zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v 8 dneh po nastopu novih okoliščin. Zavarovano osebo pa lahko odjavi iz zavarovanja tudi zavod po uradni dolžnosti, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih pogojev. Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe zavod ugotovi z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec sam (2. odstavek 15. člena pravil).

Po samem zakonu preneha pogodba o zaposlitvi in s tem pogoji za obvezno zdravstveno zavarovanje, z dnem, ko je delavcu vročena odločba o ugotovljeni invalidnosti I. kategorije postala pravnomočna (1. odstavek 119. člena Zakona o delovnih razmerjih, Ur. l. RS, št. 42/02 s spremembami, v nadaljevanju ZDR).

Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje je z odločbo št. ... z dne 14. 12. 1999, potrjeno z drugostopno odločbo št. ... z dne 7. 8. 2000, zavrnil tožničino zahtevo za priznanje pravice do invalidske pokojnine na podlagi 1. kategorije invalidnosti, ki je bila pri njej ugotovljena od 9. 12. 1999 dalje, ker ni izpolnjevala pogojev potrebne pokojninske dobe. Enako je v sodnem postopku odločilo sodišče prve stopnje s sodbo opr. št. Ps 1260/2000 z dne 3. 7. 2003, takšno odločitev pa je potrdilo Višje delovno in socialno sodišče s sodbo opr. št. Psp 462/2003-3 z dne 25. 8. 2005.

Skladno z določbo 119. člena ZDR tožnica z dnem 25. 8. 2005 ne izpolnjuje več pogojev za zavarovanje na podlagi delovnega razmerja, to je na podlagi 1. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, kot je pravilno odločilo sodišče prve stopnje in pred tem toženec. Ta je tožnico pravilno odjavil iz zavarovanja po uradni dolžnosti, skladno z določbo 15. člena pravil, ker tega kljub pozivu, ki se nahaja v upravnem spisu, ni storil zavezanec za zavarovanje.

Ker je sodišče prve stopnje utemeljeno štelo, da sta odločbi toženca, ki ju tožnica izpodbija s tožbo, pravilni in zakoniti in da tožnica ne izpolnjuje pogoja za zavarovanje, pritožbeni razlogi pa so neutemeljeni oziroma se na predmet spornega predmeta ne nanašajo, je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-1. ZDR člen 119, 119/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6, 15, 15/1, 15/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.