VDSS sodba Psp 115/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-03-30

zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice

Čeprav se je tožnikovo počutje po terapijah, vajah v bazenu ter masažah (v zdravilišču) izboljšalo, to še ne pomeni, da je zanj zdraviliško zdravljenje nujno, kar je pogoj za priznanje pravice kot pravice iz obveznega zavarovanja. Če upoštevamo še, da se je po zdravljenju v zdravilišču stanje izboljšalo za 6 mesecev, ker ne dosega standarda daljšega časa, ki je, upoštevajoč periodičnost zdraviliškega zdravljenja, približno 2 leti, je treba šteti, da tožnik ne izpolnjuje pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Prvostopenjsko sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita dokončna odločba zdravstvene komisije tožene stranke št. ... z dne 8. 1. 2009 in odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 9. 12. 2008, s katerima je tožena stranka zavrnila zahtevo za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Zavrnilo je tudi zahtevek, da se tožniku prizna omenjena pravica ter, da mu je tožena stranka dolžna plačati odškodnino v znesku 10.000,00 EUR.

Zoper sodbo se je, smiselno zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava, pritožil tožnik. Navaja, da ga specialistka fiziatrinja ni zdravila ambulantno. Iz izvidov ambulante v zdravilišču T.Z. je mogoče ugotoviti, da se mu je po zdravljenju v zdravilišču stanje bistveno izboljšalo. Postopki zdravljenja pri lečeči fiziatrinji po tožnikovem mnenju niso bili pravilni, saj se okvar hrbtenice ne zdravi z masažo. Trditev predsedujočega zdravstveni komisiji, da je njegova mišična struktura hrbtenice dobro ohranjena ni pravilna, saj ima zaradi ukrivljenosti hrbtenice težave, njegovega zdravstvenega stanja ni mogoče ugotavljati le na podlagi starih rentgenskih posnetkov.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo kršitev, na katere, v mejah pritožbenih razlogov, na podlagi 2. odst. 350. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08) sodišče druge stopnje pazi po uradni dolžnosti.

Zoper zavrnitev zahtevka za plačilo odškodnine se tožnik ni pritožil. V okviru preizkusa po uradni dolžnosti sodišče druge stopnje pri tej zavrnilni odločitvi ni ugotovilo bistvenih kršitev postopka ali zmotne uporabe materialnega prava.

Osebam, vključenim v obvezno zdravstveno zavarovanje je na podlagi 2. alineje 3. toč., 1. alineje 4. toč. ter 2. alineje 5. toč. 1. odst. 23. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo, ZZVZ-UPB 3, Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami) zagotovljeno zdravljenje v naravnem zdravilišču ob izpolnjenih pogojih, ki jih določa ZZVZZ ter podrobneje Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami), ki jih je tožena stranka sprejela na podlagi 26. čl. ZZVZZ. O napotitvi na zdraviliško zdravljenje, kar predpostavlja ugotovitev izpolnjenih pogojev za priznanje te pravice, na podlagi 3. alineje 2. odst. 81. čl. ZZVZZ odloči imenovani zdravnik, o pritožbi zoper odločitev imenovanega zdravnika pa zdravstvena komisija. Iz listin v upravnem spisu izhaja, da je tožena stranka na predlog tožnikove osebne zdravnice izvedla postopek ugotavljanja izpolnjenih pogojev ter na podlagi pravilno ugotovljenih dejstev zahtevo za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zavrnila.

Tožnik ima zaradi degenerativnih sprememb zdravstvene težave z aksialnim skeletom, predvsem bolečinami v torakolumbalnem predelu in kolkih, ki so bile potrjene z rentgenskimi posnetki ter s pregledom in izvidom specialistke fiziatrinje dne 24. 11. 2008. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora zavarovana oseba izpolnjevati pogoj določenega bolezenskega stanja, kot je opredeljeno v 45. čl. Pravil, dodatno pa mora izpolnjevati vsaj še enega od pogojev, določenih v 2. odst. 44. čl. Pravil. Iz predloženih izvidov ter pojasnil predsedujočega zdravstvene komisije, pa tudi pojasnil osebne zdravnice (list št. 26 v sodnem spisu) izhaja, da nihče izmed medicinskih strokovnjakov, ki so tožnika obravnavali ter ocenjevali objektivne medicinske izvide, pri njem ni izrecno ugotovil stanja, ki je pogoj za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je posebej ugotavljalo in zahtevalo pojasnila, ali gre pri tožniku za katerokoli bolezensko stanje oz. okvaro, določeno v 45. čl. Pravil. Ker se tožnikove težave še najbolj približujejo boleznim, opisanim v 4. alineji 1. toč. 1. odst. 45. čl. Pravil, je sodišče tako od osebne zdravnice kot od predsedujočega zdravstvene komisije zahtevalo pojasnila v tej smeri. Nihče ni potrdil, da gre pri tožniku za degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Z rentgenskimi preiskavami je bila ugotovljena osteohondroza in spondiloza hrbtenice vendar ni ugotovitve o generalizirani spondilozi s težjimi funkcionalnimi motnjami. Specialistka fiziatrinja v izvidu dne 24. 11. 2008 ugotavlja da so rotacije torakalno ledvenega predela hrbtenice boleče, vendar očitno še možne. Predklon, zaklon in odkloni so le zmerno reducirani, enako gibljivost vratnega segmenta in ramenski obroč. Kljub nesporno ugotovljenim bolečinam pri tožniku ni mogoče potrditi težje funkcionalne prizadetosti, kot je izrecno potrdil predsedujoči zdravstvene komisije.

Iz odpustnih pisem zdravilišča v T.Z. z dne 18. 11. 2005 in 6. 2. 2008 izhaja, da se je tožnikovo počutje po terapijah, vajah v bazenu ter masažah izboljšalo, kar pomeni, da je zdraviliško zdravljenje zanj koristno, vendar to še ne pomeni, da gre za nujno zdravljenje kot pravico iz obveznega zavarovanja. Tožnik je ob zaslišanju izpovedal, da se mu je po zdravljenju v zdravilišču stanje izboljšalo vsaj za dobo 6 mesecev. Če se upošteva določba 3. odst. 48. čl. Pravil, po kateri lahko zavarovana oseba uveljavi pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oz. enakega stanja največ enkrat na dve leti, je s tem obdobjem razumeti tudi pravni standard „daljši čas“ iz 1. in 3. toč. 2. odst. 44. čl. Pravil. Po teh določbah je pravica do zdraviliškega zdravljenja, ob izpolnjenih pogojih glede vrste bolezni, zagotovljena, če se s tem lahko doseže pri zavarovancu bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Tožnikova navedba o izboljšanju za dobo 6 mesecev torej ne dosega standarda daljšega časa, ki je, upoštevajoč periodičnost zdraviliškega zdravljenja, približno 2 leti.

Tožena stranka in sodišče prve stopnje sta pravilno ugotovila, da tožnik ne izpolnjuje pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, dokončna zavrnilna odločba ter sodba sodišča prve stopnje sta zato zakoniti.

Neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. čl. ZPP zavrnilo.

ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 81, 81/2, 81/2-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 44/2-1, 44/2-3, 45, 45/1, 45/1-4.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.