VDSS sodba Psp 351/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-11-23

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - oploditev z biomedicinsko pomočjo

Starost tožnice nad 43 let ne more biti razlog, da do izvedbe postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo ne bi bila upravičena.

Pritožbe se zavrnejo in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženke z dne 21. 6. 2007 in 11. 10. 2007 in toženko zavezalo, da je dolžna povrniti stroške nadaljevanja zdravljenja v tujini, povezanega z rojstvom sina E.Z. v znesku 840,46 EUR in pravdne stroške v višini 1.055,20 EUR.

Zoper sodbo se pritožujeta tako tožeči, kakor tožena stranka. Tožeči stranki se pritožujeta zoper 2. odstavek 1. točke izreka sodbe in predlagata pritožbenemu sodišču, da se ta spremeni tako, da je toženka dolžna tožečima strankama povrniti znesek 984,47 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 15. 11. 2007 dalje do plačila. Menita, da bi sodišče moralo priznati 100 % stroškov za embrio transfer in ne le 85 % stroškov, saj je takšno zdravljenje za zavarovance v Sloveniji brezplačno, enako velja za stroške zdravil. Pri obračunu prevoznih stroškov je sodišče napačno, za vsako potovanje odštelo 3 % vsakokrat veljavne minimalne plače, namesto mesečne kumulative in priznalo le 1318 km za pot v Prago, namesto plačanih pavšalnih 1600 km.

Toženka se pritožuje iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožečih strank v celoti zavrne kot neutemeljen, tožečima strankama pa naloži, da nosita sama svoje stroške postopka. Meni, da je bilo v konkretnem primeru, ne glede na predhodno odobreno povračilo stroškov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), opravljeno v letu 2005, potrebno novo zahtevo tožečih strank za povračilo stroškov OBMP, presojati glede na veljavne predpise, saj gre v konkretnem primeru za nov zahtevek tožečih strank, ki je bil izveden po rojstvu prvega otroka. Toženka meni, da tožeči stranki nista izpolnjevali pogojev, saj sta se za ponovni postopek OBMP v tujini s predhodno zamrznjenimi zarodki odločili na lastno željo, nista predložili predhodnega soglasja Državne komisije za OBMP, kar po 21. členu Zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih OBMP, predstavlja pogoj za izvedbo navedenega postopka, prvotožeča stranka pa je tudi presegla starostno mejo 43 let. Prav tako je pri višini stroškov potrebno upoštevati, da se zavarovani osebi lahko povrnejo le stroški zdravstvenih storitev, če je do le-teh upravičena in ne tudi potni stroški.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v predmetni zadevi pa tudi ni prišlo do kršitev postopka, ki jih pritožbeno sodišče preizkuša po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je v predmetni zadevi presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijane dokončne odločbe toženca z dne 11. 10. 2007, v zvezi z njo pa tudi zakonitost odločbe toženčeve Območne enote ... z dne 21. 6. 2007, s katero je bilo odločeno, da se zahteva zavarovanke V.H., za odobritev povračila stroškov planirane izvedbe postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo v celoti zavrne.

Sodišče prve stopnje je utemeljeno zaključilo, da sta bila glede zdravljenja v tujini izpolnjena oba v 135. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) predpisana pogoja izpolnjena in sicer so v Sloveniji bile izčrpane vse možnosti za zdravljenje, hkrati pa je bilo podano utemeljeno pričakovanje, da se bo zdravstveno stanje izboljšalo, saj je v primeru prvotožnice prišlo do nosečnosti in v posledici tega do rojstva sina E.Z.. Sodišče prve stopnje je kot materialno pravno podlago pravilno štelo Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami), Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB; Ur. l. RS, št. 70/2000 s spremembami) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). Pritožbeno sodišče je že v svojem sklepu Psp 706/2007 z dne 17. 1. 2008 zavzelo stališče, da razlog, da tožnica ni upravičena do izvedbe postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo z uporabo darovanih spolnih celic, to je starost nad 43 let, ne more biti razlog, da tožnica do takšnega postopka ni upravičena, saj takšne omejitve ZZNPOB ne določa. V 2. odstavku 6. člena ZZNPOB je določeno, da mora biti ženska v starostni dobi, ki je primerna za rojevanje, tako, da po mnenju pritožbenega sodišča določba 2. odstavka 47. člena POZZ v delu, kjer je navedeno, da se postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo izvajajo od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43. leta starosti, nima materialno pravne podlage v 6. členu ZZNPOB. Toženka pa je v bistvu njuno zahtevo zavrnila zgolj iz navedenega razloga.

Pritožbeno sodišče se v celoti strinja z razlogi, ki jih je navedlo sodišče prve stopnje glede izčrpanosti vseh možnosti za zdravljenje prvotožnice. Prav tako gre v predmetni zadevi po vsebini za nadaljevanje postopka, začetega v letu 2005, saj na to kaže sam postopek zunaj telesne oploditve s prenosom zarodkov v maternico glede na vrsto faz, ki se pri tem pojavljajo. V tem primeru je šlo za fazo, ko so zamrznjen zarodek odmrznili in ga prenesli v maternico. Na pravilnost odločitve sodišča prve stopnje kaže tudi sama pritožba toženke, ko navaja, da postopke OBMP z darovano celico v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu in je tako s strani toženke celo bil sprejet sklep, da zavarovane osebe lahko na svojo željo opravijo postopek OBMP z darovanimi celicami v tujini, zavod pa jim povrne stroške tega postopka. Že iz tega razloga je pritožba toženke sama s seboj v nasprotju.

Sodišče prve stopnje je kot pravno podlago glede povračila stroškov pravilno uporabilo 153. do 156. člen POZZ.

Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo do določenih zdravstvenih storitev. V 23. členu ZZVZZ je določen obseg te pravice. Storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti so storitve, ki so določene v 1. alineji 3. točke 23. člena ZZVZZ. Za te storitve je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvene storitve najmanj v višini 85 %. Odstotke iz 2. do 6. točke 23. člena ZZVZZ določi Zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije. Za prej navedeno je tako s Sklepom o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju bilo določeno, da se zavarovancem povrne 85 % njihove vrednosti. Tako so neutemeljene navedbe v pritožbi, da bi v danem primeru toženka morala tožnikoma povrniti 100 % vrednosti opravljenih storitev oz. 100 % vrednosti zdravil.

Sodišče prve stopnje je pravilno odmerilo tudi stroške prevoza in v skladu z 3. odstavkom 154. člena upoštevalo, da če zavarovana oseba potuje v drug kraj z osebnim avtomobilom, je opravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10 % cene litra Euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu. Navedeno zmanjšanje pomeni zmanjšanje za vsako potovanje posebej in ne kumulativno za vsa opravljena potovanja, kakor napačno meni pritožba tožečih strank. Tudi obračun kilometrine je opravljen pravilno, saj je sodišče prve stopnje razdaljo med posameznimi kraji upoštevalo s pomočjo računalniškega programa AMZS, ki se nanaša na razdalje med kraji iz katerega je natančno razvidno število kilometrov, ki je potrebno za prevoz na relaciji, kjer sta potovala tožnika.

V posledici navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbe tožečih strank in toženca kot neutemeljeno zavrnilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti.

ZZVZZ člen 23. ZZNPOB člen 6, 6/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 37, 37/2, 153, 154, 154/3, 155, 156.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.