VDSS sodba Psp 291/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-09-01

zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice

Glede na skladna mnenja medicinskih strokovnjakov, da bi se pri tožnici s strnjenim zdraviliškim zdravljenjem bistveno izboljšalo zdravstveno stanje tudi za daljši čas, s tem pa tudi funkcionalne in delovne sposobnosti, ter ob upoštevanju, da tožnici neposredno po opravljeni operaciji in bolnišničnem zdravljenju ni bilo zagotovljeno zdravljenje v zdravilišču s souporabo naravnega zdravilnega sredstva, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje o odpravi odločbe toženca in priznanju pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama nosi stroške odgovora na pritožbo.

Sodišče prve stopnje je v ponovljenem postopku odpravilo odločbi imenovanega zdravnika št. ... (v izreku sodbe je pomotoma namesto št. ... napisana št. ...) z dne 26. 8. 2008 in zdravstvene komisije št. ... (tudi tu je enaka napaka) z dne 24. 9. 2008. Tožnici je priznalo pravico do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja v T. in toženi stranki naložilo, da tožnici povrne stroške postopka v višini 1.021,10 EUR v 15-ih dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odstavku 338. člena  Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/2008) pritožila tožena stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne in tožnici naloži povrnitev stroškov postopka, podrejeno pa jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da sta člana izvedenskega organa neutemeljeno podala pravno razlago Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). V pripombah na izvedensko mnenje je opozorila, da sta izvedenca zmotno razlagala določbe Pravil, to tudi ni njuna naloga. Ob pravilni razlagi 45. člena Pravil, ki določa bolezenska stanja, ob katerih se zavarovani osebi pravica prizna, tožnica ni upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Pri njej ne gre za bolezensko stanje gibalnega sistema, ki bi bilo po 2. alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil podlaga za priznanje pravice. Zmota izvedencev se vidi v tem, da sta izvedenca menila, da gre za težak operativni poseg na hrbtenici, ne pa za težko bolezen hrbtenice. Niso izpolnjeni pogoji za priznanje pravice po 44. členu pravil. Tožnica je v letu 2006 že koristila pravico do zdraviliškega zdravljenja, po preteku dveh let zato ni mogoče ponovno upoštevati, da je bila na operativnem posegu. Predlagana fizioterapija se lahko opravi v območni enoti z napotnico oziroma delovnim nalogom osebnega zdravnika. Zaradi nezakonite prisoje pravice je nepravilna tudi odločitev o povračilu stroškov postopka.

Tožeča stranka v odgovoru na pritožbo predlaga zavrnitev in opozarja, da je sodišče prve stopnje, v skladu z navodili Višjega delovnega in socialnega sodišča pravilno pridobilo izvedensko mnenje in ga pri presoji zakonitosti dokončne odločbe utemeljeno upoštevalo. Iz obrazložitve sodbe izhaja, da je pravno razlago Pravil podalo sodišče in se s tem v zvezi ni sklicevalo na izvedensko mnenje. Pri tožnici gre za stanje po težki operacije hrbtenice, tožena stranka po pridobitvi izvedenskega mnenja na strokovno-medicinske ugotovitve ni imela pripomb. Zahteva povračilo stroškov odgovora na pritožbo.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V pritožbi ni navedeno, v čem naj bi bila kršitev postopka, ki bi vplivala na pravilnost in zakonitost sodbe. V okviru preizkusa po uradni dolžnosti sodišče druge stopnje ugotavlja, da prvostopenjsko sodišče v ponovljenem postopku ni kršilo določb, na katere se v mejah pritožbenih razlogov, na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP, pazi po uradni dolžnosti.

Pravico do zdraviliškega zdravljenja, kot zdravstveno storitev zavarovanim osebam, zagotavlja 23. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami). Podrobneje sta vsebina pravice ter način uresničevanja določena s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. O pravici po 3. alineji drugega odstavka 81. člena ZZVZZ odloči imenovani zdravnik oziroma dokončno, kot je določeno v 82. členu ZZVZZ, zdravstvena komisija. Izpodbijani odločbi tožene stranke sta v obrazložitvi pomanjkljivi, ker ne navajata razlogov za ugotovitev, da pri tožnici ne gre za nobeno izmed bolezenskih stanj, zaradi katerih se zavarovani osebi zagotavlja zdraviliško zdravljenje.

Sodišče prve stopnje je z medicinskim izvedenskim mnenjem pridobilo strokovno razlago, ali gre pri tožnici za bolezen, ki je po 1. točki prvega odstavka 45. člena Pravil podlaga za priznanje pravice ter tudi pojasnila, ali bi se z zdraviliškim zdravljenjem zagotovilo izpolnitev vsaj enega pogoja, določenega v drugem odstavku 44. člena pravil. Pravilna je razlaga, da tožnica izpolnjuje pogoj za priznanje pravice po 2. alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil. V sklepu o postavitvi izvedenskega organa je bilo naloženo, da se z mnenjem ugotovi, ali je pri tožnici podano bolezensko stanje, določeno v Pravilih. Tožena stranka zmotno oporeka izvedencema pravico, da se opredelita do pravne vsebine določb pravil. Pravila so v 45. členu napisana tako kazuistično (primeroma), da se je tudi pri strokovni podaji medicinskega mnenje nemogoče izogniti opredelitvam do pravne vsebine. Sodišče druge stopnje soglaša z razlago prvostopenjskega in v celoti sprejema mnenje izvedencev, da gre pri tožnici za stanje hrbtenice po operativnem posegu. Pojma težke bolezni ni mogoče enačiti s stanjem hrbtenice in je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo, da glede stanja hrbtenice ni potreben dodatni pogoj težavnosti, zadošča ugotovitev, da je ugotovljeno stanje posledica operativnega posega.

Kar zadeva izpolnjevanje pogojev po 44. členu Pravil sta izvedenca za tožnico, ki je še vedno aktivna zavarovanka, ugotovila, da bi se ji s strnjenim zdraviliškim zdravljenjem s poudarkom na balneoterapiji oziroma hidrogimnastiki lahko bistveno izboljšalo zdravstveno stanje tudi za daljši čas, s tem pa funkcionalne in delovne sposobnosti. Pojasnila sta, da ambulantna fizikalna terapija ne more nadomestiti strnjenega stacionarnega zdraviliškega zdravljenja. V dopolnitvi mnenja sta navedla, da se tožnici z zdraviliškim zdravljenjem prepreči poslabšanje stanja in omogoči vzdrževanje sposobnosti za delo in samostojno življenje, kljub posledicam težkega operativnega posega. Mnenje izvedencev je skladno s priporočiloma specialistov nevrokirurga z dne 18. 8. 2008 in (sicer že po dokončnosti odločbe) mnenjem specialista fizikalne medicine in rehabilitacije z dne 30. 1. 2009. Zanikala sta trditve zdravstvene komisije, da se enak učinek lahko doseže s fizikalno terapijo v zdravstveni ustanovi na ambulantni način na podlagi napotnice oziroma delovnega naloga osebnega zdravnika. Zdravljenje v naravnem zdravilišču vključuje uporabo naravnega faktorja, kar je po tretjem odstavku 43. člena Pravil pogoj za priznanje pravice. Poleg tega so zdravilišča ustrezno prostorsko, kadrovsko in aparaturno opremljena. Bila sta celo mnenja, da bi bilo tožnico v primeru neuspešnosti rehabilitacije v naravnem zdravilišču potrebno zdraviti v tercialni zdravstveni ustanovi, kjer bi se izvedla kompleksna rehabilitacija, ki je poleg medicinske še psihosocialna in poklicna.

Glede na takšna prepričljiva in skladna mnenja medicinskih strokovnjakov in ob upoštevanju, da tožnici, kot izhaja iz izvedenih dokazov, tudi neposredno po bolnišničnem zdravljenju oziroma po opravljeni operaciji ni bilo zagotovljeno zdraviliško zdravljenje s souporabo naravnega zdravilnega sredstva, je odločitev prvostopnega sodišča, da odpravi nezakonito odločbo tožene stranke in tožnici pravico do zdraviliškega zdravljenja prizna v skladu z določbo 48. člena pravil, pravilna in zakonita.

Tožena stranka se, ne da bi navedla podrobnejše razloge, pritožuje zaradi priznanih stroškov postopka. Sodišče druge stopnje ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče stroške odmerilo v skladu z določbami Odvetniške tarife (OT, Ur. l. RS, št. 67/2003 s spremembami) in pri tem pravilno ugotovilo potrebne stroške ter toženi stranki naložilo plačilo, upoštevajoč uspeh v sporu, kot določata 154. in 155. člen ZPP.

Navedbe tožeče stranke v odgovoru na pritožbo niso odločilno prispevale k presoji zakonitosti prvostopenjske sodbe. Zato je, enako ob upoštevanju 155. člena ZPP, sodišče druge stopnje na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP sklenilo, da stroške odgovora na pritožbo tožnica nosi sama.

ZZVZZ člen 23, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.