VDSS sklep Psp 39/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-03-24

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

mnenje zdravstvene komisije - načelo kontradiktornosti

Ker je sodišče v dokaznem postopku na predlog toženca izvedlo dokaz s pridobitvijo dopolnilnega mnenja zdravstvene komisije, kljub razhajanjem med dopolnilnim mnenjem zdravstvene komisije in zdravstveno dokumentacijo pa ni izvedlo dokaza s postavitvijo sodnega izvedenca, ki ga je predlagala tožnica, je bila tožnica prizadeta v procesni pravici do obravnavanja pred sodiščem.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 7. 4. 2008, št. ... z dne 29. 4. 2008, št. ... z dne 3. 4. 2008 in št. ... z dne 22. 4. 2008 ter ugotovitev tožničine začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni od 29. 3. 2008 do vključno 18. 5. 2008. Hkrati je odločilo, da stroški tožnice bremenijo proračun.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99, s spremembami in dopolnitvami, v nadaljnjem besedilu: ZPP). Za tožnico je bistvo spora v tem, da zaradi poškodbe ni mogla delati, da ji je to predpisal njen lečeči zdravnik, da bi delo njeno zdravstveno stanje poslabšalo in da je imela predpisane terapije. Predlagala je postavitev izvedenca, ki naj bi ocenil, ali je bila zmožna za delo. Navaja, da se je sodišče pri zavrnitvi tožbenega zahtevka sklicevalo na to, da so odločitve imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije v celoti pravilne in da za čas od 29. 3. 2008 do 18. 5. 2008 njeno zdravstveno stanje ni bilo takšno, da ne bi bila zmožna opravljati dela skladno z odločbo ZPIZ. Taka obrazložitev je nerazumljiva. Lečeči zdravnik se je oprl na izvid specialista fiziatra in kot razlog nezmožnosti za delo navedel sindezmolizo. Ugotovitev, da sodišče ni imelo nikakršnih drugih potrdil, ki bi kazale na to, da tožnica od 29. 3. 2008 ni zmožna opravljati dela skladno z odločbo ZPIZ, ne drži. Ker je tožnica imela izvid zdravnika in sicer specialista z dne 3. 4. 2008, iz katerega je razvidno, da je predpisana še dodatna fizioterapija in da je potrebno za izboljšanje stanja opravljati določene fizioterapevtske vaje v bazenu, je ugotovitev sodišča nerazumljiva. Sodišče ugotavlja, da se stanje izboljšuje, da sindrom zamrzle rame postopno izzveneva, da zdravnik svetuje še 4 tedne bolniškega staleža in da napotitev v zdravilišče ne izkazuje, da bi prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, pri tem pa spregleda, da predvsem izvidi ne dokazujejo, da je prišlo pri tožnici do takšnega izboljšanja zdravstvenega stanja, da bi bila zmožna za delo. Iz izvida jasno izhaja, da tožnica vsaj še štiri tedne ni zmožna za delo, gre za priporočilo zdravnika, ki ga je tudi pacient dolžan upoštevati, saj sicer lahko izgubi pravico iz zdravstvenega zavarovanja. V kolikor sodišče ne razpolaga z ustreznim znanjem, bi moralo postaviti izvedenca, tako kot je bilo predlagano. Tožnica predlaga, da sodišče pritožbi ugodi, sodbo razveljavi ter zadevo vrne v ponovno odločanje prvostopenjskemu sodišču, s tem, da mu naloži, izdelavo mnenja Komisije za izvedeniška mnenja Medicinske fakultete v ..., stroške pa naloži v plačilo toženi stranki. Priglaša tudi pritožbene stroške.

Tožena stranka je podala odgovor na pritožbo, v katerem prereka pritožbene navedbe tožnice in predlaga, da sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Navaja, da je sodišče prve stopnje na podlagi medicinske dokumentacije in po zaslišanju tožnice nedvomno ugotovilo, da pri tožnici ni izkazanih medicinsko utemeljenih razlogov za podaljšanje bolniškega staleža od 29. 3. 2008 do 18. 5. 2008. Sodišče je prepričljivo utemeljilo dokazno vrednost vsakega izvida posebej (izvid fiziatra z dne 21. 3. 2008 in 3. 4. 2008). Ker je bilo že na podlagi predložene medicinske dokumentacije in po zaslišanju tožnice, predvsem pa po naknadno pridobljenem dopolnilnem mnenju z dne 3. 6. 2009 ugotovljeno, da podaljšanje bolniškega staleža ob upoštevanju omejitev iz odločbe ZPIZ-a ni medicinsko utemeljeno, sodišče ni imelo razlogov za pridobitev izvedenskega mnenja. Sodišče je na ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo. Tožena stranka predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev sodbe sodišča prve stopnje.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena ZPP, ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 - ZDSS-1) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Utemeljeno pa pritožba opozarja, da je bilo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno (355. člen ZPP).

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke opr. št. ... z dne 22. 4. 2008 v zvezi s prvostopenjsko odločbo opr. št. ... z dne 3. 4. 2008, s katero je bilo odločeno, da je tožnica od 29. 3. 2008 dalje zmožna za delo in drugostopenjsko odločbo tožene stranke opr. št. ... z dne 29. 4. 2008 v zvezi s prvostopenjsko odločbo opr. št. ... z dne 7. 4. 2008 s katero je bilo prav tako odločeno, da je tožnica od 29. 3. 2008 dalje zmožna za delo.

V zadevi je sporno, ali je bila tožnica zmožna za delo v obdobju od 29.3.2008 do 18.5.2008 v skladu z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (v nadaljevanju: ZPIZ) z dne 21. 3. 2007, po kateri je bila tožnica razvrščena v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni in ji je bila priznana pravica do premestitve na drugo delovno mesto z omejitvami: zmožna je za delo, ki se opravlja pri stroju, ki je tako zaščiten, da se v primeru napada nezavesti ne more poškodovati, ali pri stroju, kjer ne utripa svetloba ali se listi hitro gibljejo na traku, brez dvigovanja in prenašanja bremen nad 8 kg, brez ponavljajočih se gibov v zapestju, za dela, ki ne zahtevajo dobrega binokularnega vida ali za dela, ki jih lahko opravlja s korekcijo vida, brez dela v nočni izmeni, brez dela na višini, s polnim delovnim časom. Nova zahteva za priznanje pravic na podlagi invalidnosti je bila z odločbo ZPIZ z dne 18. 2. 2008 zavrnjena, ker zdravljenje še ni bilo zaključeno.

V skladu z 244. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju: POZZ) osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od zadnje izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Iz dokumentacije v dosjeju izhaja, da je tožničina osebna zdravnica podala predlog za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 29. 3. 2008 dalje zaradi sindezmolize, na podlagi predloženega izvida specialista fiziatra z dne 21. 3. 2008. Imenovani zdravnik je dne 3. 4. 2008 izdal odločbo, s katero je odločil, da je tožnica od 29. 3. 2008 dalje zmožna za delo. Tožnica je zoper navedeno odločbo vložila pritožbo, ki pa je bila z odločbo zdravstvene komisije z dne 22. 4. 2008 zavrnjena kot neutemeljena. Tožničina osebna zdravnica je ponovno podala predlog za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 29. 3. 2008 dalje, na podlagi predloženega izvida travmatologa z dne 3. 4. 2008, vendar je imenovani zdravnik z odločbo z dne 7. 4. 2008 ponovno odločil, da je tožnica od 29. 3. 2008 dalje zmožna za delo. Tudi zoper navedeno odločbo je tožnica vložila pritožbo, ki je bila s strani zdravstvene komisije z odločbo z dne 29. 4. 2008 zavrnjena kot neutemeljena. Zdravstvena komisija je v obrazložitvi navedla, da izkazana medicinska dokumentacija ne utemeljuje spremembe odločitve imenovanega zdravnika. Tožnica se z navedenimi odločitvami v predsodnem postopku ni strinjala, pri čemer se je sklicevala na izvid travmatologa z dne 3. 4. 2008. Na navedeni izvid se je sklicevala tudi v sodnem postopku in pri tem navajala, da je dne 3. 4. 2008 travmatolog ugotovil, da sindrom zamrzle rame postopno izzveneva in ji svetoval še štiri tedne bolniškega staleža in nadaljnje vaje v bazenu oziroma napotitev v zdravilišče. Opozoril jo je tudi, da morda ne bo mogla več nositi in dvigovati bremen, težjih od 5 kg in ne dvigati roke nad nivo glave. Predlagala je, da sodišče po potrebi pridobi izvedensko mnenje izvedenca ortopeda in izvedenca medicine dela. Tudi na glavni obravnavi dne 9. 9. 2008 je tožnica navedla, da vztraja pri predlaganih izvedencih. Sodišče prve stopnje je navedeni dokazni predlog kot nepotrebnega zavrnilo. V zvezi z ugotovitvijo, ali je bila tožnica v spornem obdobju nezmožna za delo, je sodišče prve stopnje v dokaznem postopku pridobilo dopolnilno mnenje tožene stranke z dne 3. 6. 2009, iz katerega izhaja, da je bila tožnica od 27. 8. 2007 do 18. 10. 2006 začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe izven dela (izpah komolca), od 19. 10. 2007 do 18. 3. 2008 zaradi cevikobrahialnega sindroma, od 19. 3. 2008 do 28. 3. 2008 zaradi epilepsije, od 19. 5. 2008 do 12. 6. 2008 pa ponovno zaradi cervikobrahialnega sindroma. Nadalje iz mnenja izhaja, da je bila tožnica glede na izkazano dokumentacijo zmožna za delo skladno z dokončno odločbo ZPIZ-a z dne 13. 9. 2007.

Zgolj na podlagi pridobljenega dopolnilnega mnenja in vpogleda v dokumentacijo v sodnem in upravnem spisu ni mogoče sprejeti zaključka, da je bila tožnica v obdobju od 29. 3. 2008 do 18. 5. 2008 zmožna za delo. Iz izvida travmatologa z dne 3. 4. 2008, na katerega se sklicuje tudi tožnica, sicer izhaja, da se stanje izboljšuje, da sindrom zamrzle rame postopno izzveneva in da zaradi še prisotnega napredka dobi napotnico za hidrogimnastiko na P. ter da je zdravljenje pri njih zaključeno. Navedeno pa je tudi, da naj splošni zdravnik ponovno poda predlog za zdravilišče, da bo tožnica tudi po poškodbi desne rame zmožna le za nošnjo in dvigovanje bremen do 5 kg brez dvigovanja nad nivo rame, pri čemer svetuje še bolniški stalež štiri tedne, glede delazmožnosti pa napotitev na invalidsko komisijo. Glede na to, da imenovani zdravnik in zdravstvena komisija ugotavljata, da pri tožnici ni podano takšno zdravstveno stanje, da bi bila v spornem obdobju nezmožna za delo, travmatolog pa v izvidu z dne 3. 4. 2008 svetuje še bolniški stalež štiri tedne, gre za očitno razhajanje, česar sodišče prve stopnje ni ustrezno razčistilo. Nadalje iz navedenega izvida travmatologa izhaja, da bo tudi po poškodbi desne rame pacientka zmožna le za nošnjo in dvigovanje bremen do 5 kg brez dvigovanja nad nivo rame. V skladu z odločbo ZPIZ-a z dne 21. 3. 2007, po kateri je bila tožnica razvrščena v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni in ji je bila priznana pravica do premestitve na drugo delovno mesto z omejitvami, pa je med navedenimi omejitvami določena omejitev brez dvigovanja in prenašanja bremen nad 8 kg. Sodišče tudi teh razhajanj ni ustrezno razčistilo, čeprav je to bistveno za odločitev v dani zadevi. Pritožbeno sodišče je nadalje ugotovilo, da se v dokumentaciji v spisu  nahaja tudi izvid fiziatra z dne 25. 4. 2008, ki v predsodnem postopku sicer ni bil upoštevan, ker je bil izdan po izdaji dokončne odločbe, vendar pa je po mnenju pritožbenega sodišča navedeni izvid v danem primeru potrebno upoštevati, saj izkazuje tožničino zdravstveno stanje v spornem obdobju. Iz izvida namreč izhaja, da je tožnica v aprilu nadaljevala s kineziterapijo v bazenu na P., na dan pregleda pa je opravila testiranje gibljivosti. Navedeno je tudi, da meritve gibljivosti, ki so bile opravljene, kažejo, da se je od zadnjega pregleda v marcu obseg gibljivosti celo nekoliko poslabšal, obseg rotacij pa ostaja približno enak. Do izvida se tožena stranka v dopolnilnem izvedenskem mnenju z dne 3. 6. 2009 ni opredelila.

V danem primeru gre za očitna razhajanja, ki bi jih moralo sodišče prve stopnje ustrezno razčistiti. V 1. odstavku 213. člena ZPP je določeno, da dokazovanje obsega vsa dejstva, ki so pomembna za izdajo odločbe. V drugem odstavku istega člena je nadalje navedeno, da sodišče odloča o tem, kateri dokazi, naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev. V kolikor pa sodišče po izvedbi vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti dejstev, ki so pomembna za odločitev, lahko v skladu s 1. odstavkom 62. člena ZDSS-1 izvede tudi dokaze po uradni dolžnosti. Po mnenju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje s tem, ko je tožničin predlog za postavitev izvedenca zavrnilo, kršilo določbo 213. člena ZPP, saj na podlagi izvedenega dokaznega postopka ni ugotovilo vseh dejstev, ki so pomembna za odločitev v zadevi. Sodišče je v postopku na predlog tožene stranke izvedlo zgolj dokaz s pridobitvijo dopolnilnega mnenja, ni pa izvedlo dokaza s postavitvijo izvedenca, ki ga je predlagala tožnica. S takšnim postopanjem je bila tožnica prizadeta tudi v procesni pravici do obravnavanja pred sodiščem, kot je to poudarilo že Vrhovno sodišče RS v drugi zadevi pod opr. št. VIII Ips 3/2006 z dne 7. 11. 2006. Zavrnitev navedenega dokaznega predloga bi bila utemeljena le v primeru, če bi bilo dejansko stanje ustrezno razčiščeno z izvedbo drugih dokazov. Kot pa je bilo že obrazloženo, sodišče ni ustrezno razčistilo razhajanj med ugotovitvami lečečih specialistov in dopolnilnim mnenjem zdravnika izvedenca (mnenje je na podlagi 258. člena POZZ kot zdravnik izvedenec podala članica senata zdravstvene komisije, ki je izdala izpodbijano dokončno odločbo), ki pa v bistvu zgolj dodatno obrazlaga odločitev tožene stranke, zoper katero je tožnica uveljavljala sodno varstvo.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 355. člena ZPP pritožbi tožnice ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Vprašanje, ali je pri tožnici podana nezmožnost za delo v obdobju od 29. 3. 2008 do 18. 5. 2008 bo sodišče razčiščevalo bodisi s postavitvijo izvedenca ustrezne stroke bodisi z izvedbo drugih dokazov, pomembnih za razjasnitev vseh odločilnih dejstev. Šele po dopolnitvi dokaznega postopka bo sodišče ponovno razsodilo o zadevi.

V skladu s 3. točko 165. člena ZPP je odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridržana za končno odločbo.

ZPP člen 213. ZDSS-1 člen 62, 62/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244, 258.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.