VDSS sodba, Psp 402/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-10-27

zdravljenje v tujini - napotitev na zdravljenje

V Republiki Sloveniji je obstajala možnost tako operativne korekcije gležnja kot tudi zatrditve gležnja, kar pomeni, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, s tem pa ni izpolnjen en od pogojev za napotitev zavarovanke na zdravljenje v tujino.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 19. 1. 2009 in št. … z dne 17. 12. 2008 ter da se tožnici prizna pravica do napotitve na zdravljenje v tujino.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in posledično nepravilne uporabe materialnega prava. Pri tem navaja, da je z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanje (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl.) z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje v tujini. Natančnejši obseg storitev je urejen v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl.). Skladno z navedenimi predpisi je indikacija za zdravljenje v tujini podana, če so v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje. Podano mora biti tudi utemeljeno pričakovanje, da bo z zdravljenjem v tujini zdravstveno stanje izboljšano oziroma da se bo preprečilo nadaljnje slabšanje. V sporni zadevi je nepripravljenost slovenskih zdravnikov za izvedbo operativne korekcije skočnega sklepa neposredni vzrok za hitro nadaljnje slabšanje zdravstvenega stanja. S tem je podan dejanski stan po 135. členu POZZ, kar pomeni, da je sodišče prve stopnje neutemeljeno zavrnilo tožbeni zahtevek. Sodišče prve stopnje pri izvedbi dokaznega postopka ni upoštevalo izvida Ortopedske klinike z dne 25. 11. 2003, ki mnenju konzilija Ortopedske klinike UKC Ljubljana nasprotuje. Operativna korekcija skočnega sklepa v Sloveniji ni bila mogoča, saj je bila enkrat že poskušana, a neuspešno. Vse operacije na skočnem sklepu niso istovrstne, kar pomeni, da je bila v tujini planirana operacija drugačna, kot tista, ki jo je že opravil dr. P., kateri je bil z mnenjem dr. Z. takoj, ko ga je tožnica prejela, tudi seznanjen, vendar ji tovrstne operacije doma ni ponudil. Slovenski strokovnjaki se za operativno korekcijo skočnega sklepa niso mogli odločiti, kar izhaja iz medicinske dokumentacije, ki se nahaja v dveh Ortopedskih bolnišnicah v Sloveniji. Vse potrebne informacije je potrebno pridobiti pri lečečih specialistih, saj so bile dane na razpolago tožencu ob prošnji za zdravljenje v tujini in so prav tako razvidne iz medicinske dokumentacije, priložene k predmetni tožbi. Jeseni leta 2009 je bila edina možna rešitev artrodeza. K temu je prispevalo tudi odlaganje korektivne posega. Uspeh te operacije na tako prizadetem sklepu v centru, kjer te posege opravljajo vsakodnevno, je bil bolj zajamčen kot v centrih, kjer se take operacije opravlja sporadično. Tožnica zato nasprotuje pavšalnemu mnenju konzilija Ortopedske klinike UKC v Ljubljani, ki v svojem mnenju ne govori o konkretnem korektivnem posegu na gležnju, ampak na splošno ugotavlja, da je to vrsto operacije možno opraviti tudi v Sloveniji. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni ter tožbenemu zahtevku ugodi.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka meni, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejansko stanje in tudi pravilno uporabilo materialno pravo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl.) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca, opr. št. ... z dne 19. 1. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 17. 12. 2008, s katero je bilo odločeno, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v Nemčiji.

Iz vloge za napotitev na zdravljenje v tujino, ki jo je tožnica podala pri tožencu dne 14. 11. 2008 izhaja, da je bila tožnica v Sloveniji v mesecu aprilu leta 2002 operirana zaradi subluksacije desnega talusa in nestabilnega skočnega sklepa. Narejen je bil poskus anatomske repozicije omenjene kosti, ki pa ni uspel. Lečeči ortoped je menil, da ponoven rekonstrukcijski poseg, razen artrodeze v njihovi ustanovi, ne pride v poštev. Tožnica se je posvetovala tudi v tujini in sicer pri prof. H.Z. na Travmatološki in ortopedski kliniki v Dresdnu. Le-ta je menil, da bi bila korekcija sklepa še mogoča, s tem, da je bil tudi on mnenja, da če bi se intraoperativno pokazalo, da je korekcija nemogoča, bi napravil artrodezo. Tožnica je menila, da bi se z rekonstrukcijo sklepa odložilo napredovanje artroze in četudi bi v kasnejših letih potrebovala artrodezo, bi odložila degenerativne procese v sosednjih sklepih, ki nastopijo po artrodezi. Že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca se je tožnica odločila za operativni poseg v tujini, kjer je bila v mesecu septembru 2009 tudi operirana. Narejena je bila artrodeza sklepa zgornjega dela levega gležnja, kar je razvidno iz medicinskega izvida (list. št. A/4 sodnega spisa). Kljub temu, da je bil opravljen operativni poseg in da v tem primeru ni več aktualna napotitev na zdravljenje v tujino, temveč povračilo stroškov opravljenih storitev, tožnica tožbenega zahtevka ni spremenila oziroma ni zahtevala povrnitve nastalih stroškov, temveč je na glavni obravnavi 7. 4. 2010 vztrajala na zahtevku, kot ga je podala v tožbi. Sodišče prve stopnje je glede na tako postavljen zahtevek presojalo dokončno odločbo toženca ter ob ugotovitvi, da je bila le-ta pravilna in zakonita, zavrnilo zahtevek, da se ji prizna pravica do napotitve na zdravljenje v tujino.

ZZZVZ v 2. alineji 2. točke 1. odstavka 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. V 26. členu je določeno, da natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona in iz 25. člena, standarde in normative določi zavod za zdravstveno zavarovanje s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Pri presoji je torej potrebno uporabiti tudi določbe POZZ. V 135. členu je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Glede na to, da je odprto vprašanje napotitve na zdravljenje v tujino in s tem v zvezi prostega pretoka zdravstvenih storitev v EU, pritožbeno sodišče poudarja, da je bila v zvezi s koordinacijo sistemov socialne varnosti sprejeta Uredba sveta (EGS), št. 1408/71 z dne 14. 6. 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (UL L 149). Postopek uveljavitve določa Uredba sveta (EGS), št. 574/72 (UL L 79). Pri presoji je torej potrebno izhajati iz 22. člena točka 1 c iz katere izhaja, da je potrebna odobritev (avtorizacija) za zdravljenje v tujini. Kot to izhaja tudi iz sodne prakse (sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 125/2008 z dne 9. 2. 2010) odobritev, ki se zahteva po odstavku 1 (c) se ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega  razvoja bolezni ni možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako zdravljenje običajno potrebna.

Za rešitev zadeve je torej odločilen odgovor na vprašanje, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje. Tudi po stališču pritožbenega sodišča te možnosti niso bile izčrpane.

Tožnica ni predložila nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da ji je bil v Sloveniji zavrnjena operativna korekcija zgornjega skočnega sklepa. Tudi v primeru, če je bil prvi poskus neuspešen, to ne pomeni, da je zgolj zaradi tega upravičena do napotitve na zdravljenje v tujino. Iz izvida, na katerega se sklicuje tožnica z dne 20. 11. 2004 (priloga A/2) izhaja, da ji lečeči ortoped ponovne rekonstrukcije oziroma odstranjevanje osteofitov, ni svetoval, temveč bi po njegovem mnenju prišla v poštev endoproteza ali pa artrodeza gležnja in sicer pri hujših težavah. Omenjeni izvid je bil izdan  že v letu 2004, medtem ko je tožnica vlogo za napotitev na zdravljenje v tujino pri tožencu vložila šele v letu 2008. Prav tako za svoje navedbe, da se je pri različnih zdravnikih pozanimala glede možnosti oprave rekonstrukcije sklepa, ter da so ji zdravniki zatrdili, da ta operacija ni možna oziroma bi bila neuspešna, tožnica ni predložila nobenega dokaza. Iz mnenja konzilija Ortopedske klinike z dne 5. 12. 2008 (priloge sodnega spisa) pa povsem jasno izhaja, da je obstajala tudi možnost operativne korekcije zgornjega skočnega sklepa. V kolikor bi se intraoperativno pokazalo, da korekcija ne bo možna, pa ortopedski konzilij priporoča zatrditev zgornjega skočnega sklepa. Enako stališče je zavzel tudi prof. Z., kar je razvidno iz njegovega dopisa z dne 25. 1. 2006 (priloga A/5). Tudi po njegovem mnenju morda obstaja možnost, da artrodeza gležnja ne bi bila potrebna, kar vse pa je odvisno od ugotovitve med operativnim posegom. Če bi bil sklep preveč artritičen v medialnem delu, omenjeni specialist priporoča artrodezo gležnja, ki bi bila trajna rešitev in tak poseg (artrodeza sklepa) je bila tudi izvedena v času zdravljenja tožnice v tujini.

Glede na navedeno je v Sloveniji obstajala možnost tako operativne korekcije gležnja kot tudi artrodeze gležnja. V tožničinem primeru torej ne gre za zdravljenje, ki ga v Sloveniji ne bi bilo mogoče nuditi. Tožnica tudi ni predložila nobenega dokaza, da ji je bil tak poseg izrecno zavrnjen. Iz dokaznega postopka tudi ne izhaja, da bi bila za tovrsten poseg dolga čakalna doba. Tudi tožnica sama ne navaja, da se je za operativni poseg v tujini odločila zaradi morebitnih dolgih čakalnih dob, temveč zato, ker je menila, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje. Glede na že citirane predpise za rešitev zadeve tudi niso odločilne navedbe tožnice, da je bil uspeh operacije v tujini bolj zajamčen, kot v Sloveniji.

Ker v sporni zadevi ni izkazan dejanski stan po že citiranem 1. odstavku 135. člena POZZ, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.