VDSS sklep Psp 620/2009
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-04-15

začasna nezmožnost za delo - pravni interes - bolniški stalež

Začasna nezmožnost za delo je temelj za priznanje nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela,vendar njenega ugotavljanja ni mogoče pogojevati z možnostjo uveljavljanja pravice do nadomestila za čas zadržanosti od dela, izkazan pa mora biti pravni interes. Pravni interes za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo je tožnik izkazal z delovnim sporom v zvezi z nezakonitostjo odpovedi pogodbe o zaposlitvi in z odločbo ZPIZ, s katero mu je bila lastnost zavarovanca priznana na podlagi delovnega razmerja.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 5. 2. 2008 in št. ... z dne 7. 1. 2008 in razsodilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni od 9. 11. 2005 do 14. 4. 2008. Obenem je odločilo, da je toženec dolžan tožniku povrniti njegove stroške postopka v znesku 443,38 EUR, v 15 dneh, pod izvršbo ter s sklepom tožbo v delu, s katerim je tožnik zahteval ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 15. 4. 2008 do 14. 5. 2008, zavrglo.

Toženec je vložil pritožbo zoper sodbo iz pritožbenih razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne uporabe materialnega prava  in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Navaja, da gre pri ugotavljanju začasne nezmožnosti za delo za ugotavljanje zdravstvenega stanja tožnika, kot enega izmed pravno odločilnih dejstev, pomembnih za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Iz navedenega tako izhaja, da gre pri ugotavljanju začasne nezmožnosti za delo za neke vrste predhodno vprašanje v zvezi s pravico do nadomestila plače. Institut začasne nezmožnosti za delo in pravica do denarnega nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela iz zdravstvenih razlogov sta tako akcesorno medsebojno povezana. V kolikor zavarovana oseba ne izpolnjuje zavarovalne podlage za pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo ni utemeljeno. Tožnik v času odločanja imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije tudi ni izkazoval pravnega interesa za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Glede na zavarovalno podlago, ker je bil od 23. 10. 2005 dalje tožnik v zavarovanje prijavljen preko Mestne občine ..., kot oseba brez prejemkov, do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela ne bi bil upravičen, odločbe imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije pa tudi ni potreboval kot dokaz za uveljavljanje pravice do upravičene odsotnosti od dela po določilih ZDR, saj ni bil v delovnem razmerju. Dejstva, da je tožnik pri delovnem sodišču vložil tožbo zaradi izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi, pa po mnenju toženca ne izkazuje pravnega interesa. Sodba, s katero je delovno sodišče ugodilo tožnikovemu zahtevku ter ugotovilo nezakonitost odpovedi pogodbe o zaposlitvi, pa tudi še ni bila pravnomočna in izvršljiva. Sicer pa izpodbijana sodba razlogov o tem, zakaj navedeno dejstvo izkazuje pravni interes, nima in je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 2. odstavka 14. točke 339. člena ZPP. Toženec še navaja, da je v postopku pred sodiščem prve stopnje tudi opozoril na dejstvo, da je tožnikov osebni zdravnik, po ureditvi ustrezne zavarovalne podlage tožnika vložil pri imenovanem zdravniku nov predlog, v katerem je med drugim prosil tudi za odobritev bolniškega staleža za nazaj, to je od 21. 8. 2001 dalje, kar pa zajema tudi obdobje od 9. 11. 2005 do 14. 4. 2008. Ker sta imenovani zdravnik in zdravstvena komisija navedeno zavrnila, saj niso bili izpolnjeni pogoji za retrogradno ugotavljanje bolniškega staleža, uveljavlja tožnik zoper navedeni odločbi sodno varstvo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani, zadeva pa se vodi pod opr. št. Ps 1169/2009. Razen tega pritožba navaja, da je sodišče prve stopnje tudi pri samem odločanju o začasni nezmožnosti tožnika za delo v spornem obdobju, zmotno uporabilo materialno pravo, zaradi česar je bilo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. Sodišče prve stopnje pri odločanju namreč ni uporabilo določila 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V konkretni zadevi je osebni zdravnik tožnika vložil predlog za odobritev bolniškega staleža od 8. 11. 2005 dalje, dne 11. 12. 2007 in je šlo v konkretni zadevi za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo za nazaj. Glede na določilo 232. člena Pravil bi tako moralo sodišče prve stopnje najprej ugotoviti, ali so sploh izpolnjeni pogoji za ugotavljanje začasne nezmožnosti za nazaj in šele v kolikor bi bili le-ti podani, ugotavljati delazmožnost tožnika v tem obdobju. Glede na 232. člen Pravil pa bi sodišče prve stopnje prav tako moralo ugotoviti, ali se je tožnik dne 11. 12. 2007, ko je osebni zdravnik vložil predlog osebnemu zdravniku (pravilno imenovanemu zdravniku) oglasil pri osebnem zdravniku in ali mu je ta v skladu s svojimi pristojnostmi od 8. 12. 2007 dalje odprl bolniški stalež. Po mnenju toženca je sodišče prve stopnje svojo odločitev oprlo tudi na dejstva in dokaze, ki so nastopili po izdaji izpodbijanih odločb toženca in sicer na pravnomočno sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča, opr. št. Pdp 481/2007 z dne 6. 3. 2008 in na odločbo ZPIZ št. ... z dne 18. 2. 2009, s katero je bila tožniku priznana lastnost zavarovanca in pokojninskega in invalidskega zavarovanja iz naslova delovnega razmerja za obdobje od 23. 9. 2005 do 14. 4. 2008. Sklicuje se na določbo 74. člena ZDSS-1 in na dejstva in okoliščine, ki jih je imel toženec na voljo ob izdaji prvostopne odločbe, to je ob izdaji odločbe imenovanega zdravnika.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prišlo do absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 2. odstavka 14. točke 339. člena ZPP, zmotno pa je tudi uporabljeno materialno pravo in nepopolno ter nepravilno ugotovljeno dejansko stanje.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku presojalo pravilnost in zakonitost s tožbo izpodbijanih odločb toženca, št. ... z dne 5. 2. 2008 ter št. ... z dne 7. 1. 2008 in ugotavljalo začasno nezmožnost za delo od 8. 11. 2005 dalje. V obravnavani zadevi gre za dvoje spornih vprašanj in sicer, ali sta pravilni izpodbijani odločbi, s katerima je bila zavrnjena odobritev začasne nezmožnosti za delo za čas od 8. 11. 2005 dalje in ali je bil tožnik v obdobju od 8. 11. 2005 dalje začasno nezmožen za delo. V takšnem obsegu je sodišče prve stopnje konkreten primer tudi obravnavalo. Predmet tega postopka sta odločbi toženca z dne 5. 2. 2008 in z dne 7. 1. 2008 in ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo kot enega izmed pravno odločilnih dejstev za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Ker začasna nezmožnost za delo predstavlja pravno odločilno dejstvo in temelj za priznanje nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela in ne obratno, ni mogoče pogojevati ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo z možnostjo uveljavljanja pravice do nadomestila za čas zadržanosti od dela. Pogoji za uveljavljanje pravice do nadomestila se ugotavljajo v posebnem postopku šele potem, ko je zaključen postopek za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Za ugotavljanje pravno odločilnega dejstva mora biti izkazan pravni interes. Pravni interes se ne ugotavlja po pravilih, določenih za presojo pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih odločb, kot zmotno meni pritožba in očita sodišču prve stopnje, da je upoštevalo tudi dejstva, ki se nanašajo na obdobje po prvostopni odločbi oziroma odločbi imenovanega zdravnika. Interes mora tožnik navajati in ga tudi substancirati. Pomembno je, da je ugotovitveni interes podan ob vložitvi tožbe in da obstaja še na koncu obravnave, ugotoviti pa ga mora sodišče tudi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je pravilno štelo, da je tožnik s tem, ko je vložil tožbo pred delovnim sodiščem v zvezi s prenehanjem delovnega razmerja oziroma v zvezi z izredno odpovedjo pogodbe o zaposlitvi, izkazal pravni interes. Sodišče prve stopnje je pravilnost stališča potrdilo še z izidom delovnega spora, v katerem je bila ugotovljena nezakonitost izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi z dne 12. 9. 2005 ter delodajalcu naloženo, da tožnika vrne nazaj na delo in mu za obdobje od 22. 9. 2005 do vrnitve na delo vpiše delovno dobo v delovno knjižico in mu za isto obdobje obračuna bruto nadomestilo plače, ki bi jo prejel, če bi delal, ter odvede vse predpisane dajatve (sodba delovnega sodišča, opr. št. Pd 107/2005 z dne 16. 1. 2007, potrjena s sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča, opr. št. Pdp 481/2007 z dne 6. 3. 2008). Pravilno se je sodišče prve stopnje glede obstoja pravnega interesa sklicevalo tudi na odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, št. ... z dne 18. 2. 2009, s katero je bila tožniku priznana lastnost zavarovanca  pokojninskega in invalidskega zavarovanja po 13. členu ZPIZ-1 iz naslova delovnega razmerja od 23. 9. 2005 do 14. 4. 2008. Ker je bil ugotovljen in izkazan pravni interes, je posledično pravilen tudi zaključek, da bi toženec moral ugotavljati dejansko stanje in odločati o predlogu osebnega zdravnika. Ker tega toženec ni storil, je sodišče prve stopnje samo ugotavljalo tožnikovo začasno nezmožnost za delo od 8. 11. 2005 dalje oziroma od 9. 11. 2005 dalje, ker je tožniku za 8. 11. 2005 že  bila priznana začasna nezmožnost za delo s sodbo opr. št. Ps 2065/2007. Tožnik je že v postopku opr. št. Ps 1065/2007 zahteval tudi priznanje začasne nezmožnosti za delo po 8. 11. 2005, sodišče pa je tožbo v tem delu zavrglo, ker je šlo za obdobje, na katerega se izpodbijani odločbi, ki jih je v postopku pod opr. št. Ps 1065/2007, presojalo, nista nanašali, hkrati pa je navedlo, da bodo o tožnikovi nezmožnosti za delo po 8. 11. 2005 najprej odločali organi toženca. Na podlagi takšnega zapisa v sodbi je dne 11. 12. 2007 tožnikov osebni zdravnik dal predlog za oceno tožnikove delazmožnosti od 8. 11. 2005 dalje, torej za nazaj. Toženec pa, kot je že ugotovljeno, o takšnem predlogu vsebinsko ni odločal, ampak sodišče in razsodilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni od 9. 11. 2005 do 14. 4. 2008.

Sodišče pravilno ugotavlja, da je tožnik predlagal (list. št. 9), da se o njegovi začasni nezmožnosti za delo odloči na podlagi izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja z dne 24. 10. 2006 in da takšnemu predlogu toženec ni ugovarjal, niti ni tekom sodnega postopka ugovarjal, da v spornem obdobju tožnik ne bi bil začasno nezmožen za delo. Ne glede na konkreten primer in takšne ugotovitve, pa je sodišče prve stopnje preuranjeno ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo od 9. 11. 2005 do 14. 4. 2008.

Začasna nezmožnost za delo je stanje, ki nastane zaradi bolezni ali poškodbe, to stanje pa ima za posledico začasno nezmožnost za delo. Tako stanje je potrebno ugotoviti na medicinskih dejstvih oziroma objektivnih dokazih, torej izvidih in mnenjih posameznih specialistov, izdanih po opravljenih pregledih ali ustreznih preiskavah. Kateri izvidi in katera dokumentacija izkazuje, da je bil tožnik v obdobju od 9. 11. 2005 pa vse do 14. 4. 2008 začasno nezmožen za delo, sodišče ni ugotavljalo. Oprlo se je na mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja, ki ga je dne 24. 10. 2006 podala v sestavi specialistke psihiatrije, nevrologa in specialista medicine dela, prometa in športa o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo za čas od 1. 7. 2005 do 30. 9. 2005. Med dokumentacijo v upravnem spisu se nahaja skupno izvedensko mnenje vseh treh izvedencev in še psihiatrični del izvedenskega mnenja, da tožnik od 1. 7. 2005 do 30. 9. 2005 ni bil sposoben opravljati dela kontrolorja – 100 % kontrola. V skupnem mnenju je tudi navedeno, da ob starosti več kot 56 let ni pričakovati, da bi se tožnik še zmogel prilagoditi novim okoliščinam na delovnem mestu in da ni pričakovati, da bi bil uspešen katerikoli psihoterapevtski ukrep.

Ker odločitev sodišča prve stopnje temelji na tem mnenju in ker sodišče prve stopnje tudi ni ugotavljalo, katera dokumentacija izkazuje, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo v obdobju od 9. 11. 2005 pa vse do 14. 4. 2008, takšne odločitve ni mogoče preizkusiti, ali je strokovno pravilna in ali daje zadostno podlago za ugotovitev za začasno nezmožnost za delo za obdobje dveh let in pol. Mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja z dne 24. 10. 2006 je bilo pridobljeno v drugem postopku, čeprav v sporu med istima strankama, vendar v zvezi z začasno nezmožnostjo za delo za povsem drugo obdobje oziroma le za obdobje od 1. 7. 2005 do 30. 9. 2005. Že glede na načelo materialne resnice iz 61. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) mora sodišče popolno in pravilno ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka in glede na preiskovalno  načelo iz 62. člena ZDSS-1 lahko izvede dokaze tudi po uradni dolžnosti, če po izvedbi vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti dejstev, ki so pomembna za odločitev.

Razen tega pritožba utemeljeno opozarja na določbo 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) in na pogoje, določene v citirani določbi. Pogojev za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo za nazaj, daljšo od 3 dni, določenih v citirani določbi in sicer o tem, ali se je tožnik dne 11. 12. 2007 zglasil pri osebnem zdravniku in predvsem, ali je šlo za utemeljen primer, ko tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti zadržanosti od dela, sodišče prve stopnje ni ugotavljalo. Zaradi nepravilne uporabe materialnega prava, je tudi nepravilno ugotovljeno dejansko stanje.

V ponovljenem postopku bo sodišče prve stopnje odpravilo navedene pomanjkljivosti in ponovno najprej presodilo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca in nato, ali so izpolnjeni pogoji 232. člena Pravil za odločanje o začasni nezmožnosti za nazaj. Nato bo postopalo skladno z določbo 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1), v kolikor bo ugotovilo, da so za to podani pogoji, ali pa bo postopalo po 81. členu ZDSS-1 ter samo ugotavljalo utemeljenost uveljavljene začasne nezmožnosti za delo na podlagi razpoložljive dokumentacije oziroma dokumentacije, ki jo je tožnik za sporno obdobje predložil ali se nanjo skliceval ter tudi na podlagi dokumentacije, ki jo bo sodišče skladno z določbo 62. člena ZDSS-1 pridobilo za obdobje po 9. 11. 2005. Nato bo za obdobje po 9. 11. 2005 o obstoju začasne nezmožnosti za delo pri tožniku pridobilo ustrezno strokovno mnenje, torej, ali je glede na obstoječo dokumentacijo in konkretne izvide, ob upoštevanju definicije začasne nezmožnosti za delo, bil tožnik začasno nezmožen za delo in do kdaj.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče toženčevi pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

ZZVZZ člen 81. ZPIZ-1 člen 13. ZDSS-1 člen 61, 62. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.