VDSS sodba Psp 232/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-07-07

zdraviliško zdravljenje - podaljšano zdraviliško zdravljenje - dokazovanje - sodni izvedenec

Odločbi toženke, da se tožniku ne prizna pravica do podaljšanega zdraviliškega zdravljenja za 7 dni, sta zakoniti, saj tako iz mnenja imenovane zdravnice kot iz mnenja izvedenca ortopeda izhaja, da z enotedenskim podaljšanjem zdravljenje v zdravilišču pri tožniku ne bi dosegli bistvenega izboljšanja uspeha rehabilitacije.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo primarni tožbeni zahtevek, da se spremenita odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 10. 11. 2008 in dokončna odločba zdravstvene komisije št. ... z dne 26. 11. 2008 ter da se tožniku prizna pravica do podaljšanja zdraviliškega zdravljenja v zdravilišču S. za 7 dni. Zavrnilo je tudi podredni zahtevek, da se omenjeni odločbi odpravita in se zadeva vrne toženi stranki v ponovno odločanje. Sklenilo je, da tožnik sam nosi stroške postopka.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odst. 338. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08) pritožil tožnik in predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podredno pa jo razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje ter toženi stranki naloži povračilo stroškov. Navaja, da je sodišče neutemeljeno zavrnilo predlog, da pridobi izvedensko mnenje specialista fiziatra, ker gre za razjasnitev strokovnih vprašanj, na katera ne more odgovoriti ortoped. Poleg tega izvedenec v mnenju ni odgovoril na vsa zastavljena vprašanja. Od tožnikove zahteve za podaljšanje zdraviliškega zdravljenja do izdelave izvedenskega mnenja je preteklo preveč časa, mnenje zato ni verodostojno. Specialist fiziater je ob zaslišanju povedal, da je v primerih kot je tožnikov, običajno podaljšanje zdraviliške rehabilitacije. Po končanem zdraviliškem zdravljenju se je tožnik lahko gibal le z eno berglo, podaljšanje bi zato njegovo zdravstveno stanje še občutno izboljšalo. Specialist fiziater je tudi povedal, da je podaljšanje predlagal zaradi reimplantacije, prišlo je do razmajanja kolka in je bila indicirana ponovna operacija. Občutno izboljšanje je relativno, potrebno je upoštevati vse parametre gibljivosti in aktivnosti dnevnega življenja. Izvedensko mnenje ne more biti odločilno, ker je izvedenec sam navedel, da ni mogoče natančno določiti za koliko stopinj bi se gibljivost izboljšala ob podaljšanju zdravljenja. Specialist fiziater je tožnika spremljal med zdravljenjem in je zato njegovo mnenje odločilno. Iz navedenega razloga je tožnik predlagal postavitev drugega izvedenca fiziatra, njegova vloga je pomembna v obdobju rehabilitacije. Sodišče ni navedlo prepričljivih razlogov za neupoštevanje mnenja fiziatra, ki je tožnika spremljal v zdravilišču.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo kršitev, ki bi vplivale na pravilnost in zakonitost sodbe, niti kršitev, na katere sodišče druge stopnje na podlagi 2. odst. 350. čl. ZPP pazi po uradni dolžnosti.

Tožniku je bilo v času od 27. 10. 2008 do 10. 11. 2008 zagotovljeno zdraviliško zdravljenje s souporabo naravnega zdravilnega sredstva potem, ko je bil 3. 3. 2008 v ortopedski bolnišnici operiran in mu je bilo zamenjano omajano deblo proteze levega kolka, primarno vstavljene v letu 1994. Zdraviliško zdravljenje so mu organi tožene stranke odobrili skladno s pravico, določeno v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB 2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) in s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, 30/2003 s spremembami) ter na predlog specialista ortopeda z dne 16. 9. 2008. Ortoped je tedaj v predlogu ugotovil, da tožnik pri hoji polno obremenjuje levi kolk ter da je gibljivost primerna in neboleča. Na poklep pa je boleč L/S prehod hrbtenice in sicer je bilo z rentgenskim slikanjem ugotovljeno, da ima tožnik spondilolizo L3 z izrazito spondilolistezo L3 – 4, diskartrozo in robnimi osteofiti. Poglavitne tožnikove zdravstvene težave so po ugotovitvah ortopeda torej izhajale iz obolenja hrbtenice, ne pa zaradi stanja po operaciji levega kolka.

Zdraviliško zdravljenje, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se zagotavlja zavarovanim osebam kot storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pravica se po 43. čl. Pravil prizna, če je pri zavarovancu ugotovljeno bolezensko stanje, kot ga določa 45. čl. Pravil in če je izpolnjen vsaj še eden od pogojev, določenih v drugem odstavku 44. čl. Pravil. Zdraviliško zdravljenje po 1. odst. 48. čl. Pravil traja praviloma 14 dni in takšno pravico lahko zavarovanec uveljavi zaradi iste bolezni oz. enakega stanja največ enkrat na dve leti. Izjemoma sme imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija predlagati daljše zdravljenje ali ga na predlog zdravilišča podaljšati do 28 dni, če je s tem pričakovati občutno boljši uspeh rehabilitacije.

Iz listin v upravnem spisu izhaja, da je imenovani zdravnik z odločbo z dne 30. 9. 2008 tožniku odobril zdravljenje v naravnem zdravilišču in se pri tem skliceval na predlog ortopeda z dne 16. 9. 2008. Iz listin tudi izhaja, da je zdraviliški specialist fiziater dne 6. 11. 2008 predlagal podaljšanje zdravljenja v zdravilišču za en teden in predlog utemeljil, da tožnik še vedno hodi z berglami, ker je omejena popolna obremenitev levega kolka. Izmerjena gibljivost je bila fleksija do 90 stopinj, ekstenzija 0 stopinj, abdukcija 10 stopinj, addukcija 10 stopinj, notranja rotacija 10 stopinj in zunanja rotacija 40 stopinj. Fiziater je navedel, da gre pri tožniku rehabilitacija upočasnjeno, ob zaslišanju pa je tudi potrdil, da je podaljšanje rehabilitacije za teden dni pri težjih primerih operacij, kot je bil tožnikov, običajno. Fiziater ni nedvomno potrdil, da bi se tožnikovo zdravstveno stanje s teden dni daljšo rehabilitacijo občutno izboljšalo, to je le pričakoval.

Narava bolezni ter možnost občutno boljšega uspeha rehabilitacije sta strokovno medicinski vprašanji, sodišče prve stopnje je zato, v skladu s tožnikovim predlogom v tožbi in na podlagi 244. čl. ZPP, imenovalo izvedenca ortopeda, ki je po pregledu medicinske dokumentacije ter osebnem pregledu tožnika navedel, da natančna določitev, za koliko stopinj bi se gibljivost obolelega sklepa izboljšala, če bi se zdravljenje podaljšalo za en teden, ni mogoča. Bil je mnenja, da v času dodatnih 7 dni zdravljenja tožnik ne bi dosegel tolikšnega izboljšanja gibljivosti v levem kolku, da bi to tudi pomembno izboljšalo njegovo delovno in splošno življenjsko sposobnost. Pri takšnem mnenju je vztrajal po predočenju pripomb tožnika. Mnenje izvedenca se ujema z izpovedjo imenovane zdravnice, da se pri prvi operaciji kolkov praviloma ne odobri zdraviliškega zdravljenja, razen, če gre za večjo funkcionalno prizadetost. Imenovana zdravnica je pojasnila, da iz primerjave podatkov o gibljivosti operiranega kolka ob prihodu v zdravilišče, ob podaji predloga specialista fiziatra za podaljšanje zdraviliškega zdravljenja in po končanem zdravljenju ugotavlja, da dodatni teden rehabilitacije ne bi pomenil občutno boljšega uspeha. Tožnik je bil dolžan krepiti mišičje z izvajanjem vaj, oslabelih mišic ni mogoče okrepiti le v dve ali tritedenskem zdraviliškem zdravljenju.

Sodišče lahko da strankam možnost, da se izjavijo o tem, koga bo določilo za izvedenca, vendar na predloge strank ni vezano. Dokazovanje se lahko ponovi z drugim izvedencem, če je izvid imenovanega nejasen, nepopoln, ali pa sam s seboj ali z raziskanimi okoliščinami v nasprotju, te pomanjkljivosti pa se ne dajo odpraviti z zaslišanjem izvedenca (2. odst. 254. čl. ZPP). Le v primeru nasprotij ali pomanjkljivosti oz. utemeljenega dvoma o pravilnosti podanega mnenja, te pomanjkljivosti ali dvom pa se ne dajo odpraviti z zaslišanjem, se zahteva mnenje drugih izvedencev, kot določa 3. odst. 254. čl. ZPP. Po prepričanju sodišča druge stopnje sta mnenji imenovane zdravnice ter izvedenca ortopeda skladni, ne vzbujata dvoma in sta glede na upoštevanje medicinske dokumentacije ter tožnikovega zdravstvenega stanja tudi prepričljivi. Nedvomno zdraviliško zdravljenje koristi in je takšna korist odvisna tudi od trajanja ter pogojev zdravljenja, vendar strokovna mnenja sodišče prepričujejo, da z enotedenskim podaljšanjem ne bi dosegli bistvenega izboljšanja uspeha rehabilitacije. Pridobitev izvedenskega mnenja fiziatra je tožnik predlagal šele potem, ko je ortoped, ki ga je sprva predlagal in ki je že po izvedenskem mnenju ustrezen strokovnjak, navedel, da podaljšanje zdravljenja v naravnem zdravilišču ne bi občutno izboljšalo tožnikove gibljivosti kolka ter zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je utemeljeno zavrnilo primarni in podredni tožbeni zahtevek, neutemeljeno pritožbo je zato sodišče druge stopnje na podlagi 353. čl. ZPP zavrnilo.

Ker tožnik s pritožbo ni uspel je sodišče druge stopnje na podlagi prvega odstavka 165. čl. ZPP sklenilo, da stroške pritožbe, kot določa 154. čl. ZPP, nosi sam.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 48, 48/1. ZPP člen 244, 254, 254/2, 254/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.