VDSS sklep Psp 324/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-11-23

zdravljenje v tujini - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč

Zgolj dejstvo, da je tožnica zavarovanka s področja Maribora, ki se je v času pred porodom nahajala na dopustu v Avstriji, in da so številne zavarovanke s tega področja načrtovale porod v Avstriji, kjer so uveljavljale storitev na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja (tako da jim ni bilo treba plačati), še ne zadošča za zaključek, da je zahtevek za povračilo stroškov poroda v tujini neutemeljen. Za presojo utemeljenosti tega zahtevka bi bilo treba ugotoviti, ali je tožnica v Avstriji uveljavljala pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči ali pa se njen porod šteje kot načrtovana zdravstvena storitev v tujini.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravi odločba toženke z dne 30. 3. 2009 in 29. 12. 2008 ter, da ima tožnica pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v bolnišnici F. v Republiki Avstriji in, da je toženka toženka tožnici dolžna povrniti pravdne stroške.

Zoper zavrnilno sodbo se zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava pritožuje tožnica. Meni, da sodišče v izpodbijani sodbi okoliščin in dejstev, ki potrjujejo dejanski stan nenačrtovanega poroda tožnice v tujini ni upoštevalo, saj se je omejilo zgolj na oceno tistih dokazov, ki jih je predložila toženka medtem, ko je dokazne predloge tožnice zanemarilo. Izpodbijana sodba ne vsebuje ocene ključnih dokazov za odločitev sodišča in sicer kliničnega izvida – odpustnega pisma bolnišnice v F. z dne 31. 7. 2008, iz katerega izhaja, da je šlo pri tožnici za spontan porod, nadalje pričanja tožnice, ki je natančno opisala potek in razlog obiska bolnišnice v F., sodišče tudi ni zaslišalo soproga tožnice, kateri bi potrdil, da se je družina nameravala v Maribor vrniti že 28. 7. 2008. Sodišče je tako kršilo načelo materialne resnice v smislu 61. člena ZDSS-1, kot tudi preiskovalnega načela v smislu 8. člena ZPP in je slepo sledilo navedbam toženke in tožnico neutemeljeno identificiralo z zavarovankami, ki so do januarja 2008 tudi za dokazano načrtovane porode koristile določila Uredbe EGS 1408/71 o nujni medicinski pomoči. Pri tožnici ni šlo za načrtovan porod ampak za nujno medicinsko pomoč. Sodišče prve stopnje je tudi zmotno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da Uredba sveta (EGS) št. 1408/71 sama po sebi ne more biti pravna podlaga odločitve sodišča. Priglaša pritožbene stroške.

Tožena stranka je podala odgovor na pritožbo, v katerem predlaga, da se pritožba kot neutemeljena zavrne. Meni, da je šlo v predmetni zadevi za načrtovano storitev, saj je tudi izvajalec storitve v Avstriji tako presodil in tožnici kljub veljavni evropski kartici zdravstvenega zavarovanja izstavil račun. Ravnal je v skladu s sprejetim Sklepom št. 195 Upravne komisije, ki se nanaša na zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo in porodom, ki določa, da se te storitve opravijo le, če so razlogi za začasno bivanje v drugi državi članici niso medicinske narave.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni v celoti ugotovilo dejanskega stanja, ki je odločilnega pomena za odločitev v predmetni zadevi.

Sodišče je preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 30. 3. 2009, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice zoper odločbo Območne enote ... z dne 29. 12. 2008, s katero je toženka zavrnila zahtevek tožnice za povračilo stroškov zdravstvenih storitev opravljanih v obdobju od 28. 7. 2008 do 31. 7. 2008 v  F. – Avstrija.

Sodišče prve stopnje je na podlagi listinske dokumentacije, zaslišanja tožnice in priče R.Z.M., dr. med. specialist ginekologije zaključilo, da je bila tožnica v spornem obdobju na zasebnem potovanju v Republiki Avstriji in, da vse okoliščine kažejo na to, da je načrtovala, da porod opravi v F. v Republiki Avstriji in se je zato tudi odločila za bivanja v kraju R. blizu F. Do takšnega zaključka je sodišče prišlo na podlagi tega, da je štelo, da se je tožnica povsem nerazumljivo odločila za kraj počitnikovanja, ki je prav tako oddaljen od kraja kjer dela začasno njen mož in ni na relaciji med Mariborom (kjer prebiva tožnica) in S.. delal partner tožnice in sicer iz tega razloga, ker je razdalja med S. pri L. in krajem R. blizu F. približno enaka kot med S. in Mariborom, pri čemer je slednja povezana z avtocesto. Sodišče meni, da je nerazumljivo, da se je partner tožnice takrat vozil iz S. v R. in nazaj. Sodišče še zaključuje, da ginekologinja tožnice ni bila seznanjena s krajem letovanja tožnice in ji ta ni svetovala, da letuje blizu porodnišnice F., saj je ginekologinja o kraju, kjer je tožnica preživela dopust bila seznanjena šele, ko je prejela poziv za pričanje na sodišču. Tožnica v svoji izpovedi tudi ni bila prepričljiva, saj se določenih dejstev ni spominjala (ali je prejela napotnico za porod v R Sloveniji) drugih pa se je podrobno spomnila (da ji je ginekologinja svetovala, da letuje blizu F.).

V skladu z 8. členom ZPP odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka, katera dejstva se štejejo za dokazana. V predmetni zadevi se spor nanaša na to, ali je tožnica v Republiki Avstriji v bolnišnici v F. uveljavljala pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči ali pa se njen porod v navedeni ustanovi šteje kot načrtovana zdravstvena storitev v tujini.

Tožnica ves čas uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 1. odstavka 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) oz. v skladu s točko 1.a 22. člena Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71). Ta določa, da je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev in katere zdravstveno stanje zahteva storitve, ki postanejo med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice potrebe iz medicinskih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in predvidenega trajanja začasnega bivanja, upravičena do storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem. V navedenem sporu je tako potrebno ugotoviti, ali je pri tožnici bila nudena nujna zdravniška pomoč kakor jo določa 43. člen Zakona zdravniški službi (ZZdrS; Ur. l. RS, št. 36/2004-UPB2 s spremembami), kjer je določeno, da nujna zdravniška pomoč obsega nujne storitve, katerih opustitev bi v kratkem času vodila v nepopravljivo in hudo okvaro zdravja ali smrt oz. kakor je glede nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči določeno v 103. členu POZZ.

Toženka je pred izdajo odločbe z dne 29. 12. 2008 pridobila izvedensko mnenje zdravnika izvedenca mag. I.K.F., kjer je navedeno, da so bile storitve v tujini načrtovane, vendar je to izvedensko mnenje podano le v enem stavku in ga tako ni moč preizkusiti, saj ni razvidno na podlagi katerih dejstev je izvedenka prišla do takšnega zaključka. Citirana odločba pa v celoti temelji na navedenem izvedenskem mnenju in v posledici prej navedenega je tako ni mogoče preizkusiti. Iz odločbe toženke z dne 30. 3. 2009 še dodatno izhaja, da je bila pritožba zavrnjena tudi zaradi tega, ker je v zadnjih nekaj letih veliko število zavarovank iz Mariborskega okrožja uveljavljalo storitev poroda v Avstriji in to izključno v porodnišnici F. na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja in jim storitev ni bilo potrebno plačati. Od januarja 2009 dalje pa je Glavna zveza avstrijskih nosilcev zdravstvenega zavarovanja ugotovila, da gre v vseh teh primerih za načrtovane storitve poroda in, da teh storitev ni mogoče uveljaviti z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja temveč morajo biti zavarovanke za načrtovane storitve samoplačnice. Od takrat dalje so zavarovanke pri uveljavljanju povračila stroškov začele navajati, da gre za nenačrtovane in v vseh primerih slučajne porode in sicer, da so bile ravno takrat, ko se je začel porod ali na obisku pri sorodnikih ali prijateljih ali slučajno na poti ali pa na nakupih v bližnjih trgovinah v F.. Enako pa je v zahtevi za povrnitev stroškov v znesku 2.022,40 EUR zatrjevala tudi tožnica.

Po mnenju pritožbenega sodišča sodišče prve stopnje ni dokazno ocenilo porodnega zapisnika oz. odpustnega pisma bolnišnice v F. z dne 31. 7. 2008, niti ni pridobilo ustreznih podatkov s strani bolnišnice v F. ali je ob sprejemu šlo samo za krvav izcedek, ali se je tožnica začela odpirati, kakšen je bil CTG, da bi na podlagi navedenega lahko sodišče s pomočjo sodnega izvedenca ustrezne smeri odgovorilo na vprašanje, ali je šlo pri tožnici dne 28. 7. 2008 za nujno zdravljenje oz. nujno medicinsko pomoč. V zvezi s tem tudi zaslišana priča R.Z.M., ob pomanjkanju prej navedenih podatkov ni mogla podati ustreznega odgovora in je tako pritožbeni očitek v smeri, da sodišče ni popolno ugotovilo dejanskega stanja, upravičen.

Zgolj dejstvo, da je zavarovanka s področja Maribora, da se je v času pred porodom nahajala na dopustu v Avstriji, samo po sebi še ne zadošča za zaključek, da je tožničin zahtevek neutemeljen, saj tudi iz izpovedi zaslišane priče R.Z.M. izhaja, da so danes nosečnice precej gibljive in odhajajo tudi na dopuste pred porodom, če seveda ni predpisano mirovanje.

V okviru novega sojenja bo potrebno, tudi s pomočjo sodnega izvedenca odgovoriti, ali je pri tožnici šlo za zdravstvene storitve, ki so bile potrebne iz medicinskih razlogov kot nujno zdravljenje oz. nujna medicinska pomoč. Sodišče oz. izvedenec si bo v zvezi s tem moral pridobiti ustrezne podatke tudi od bolnišnice v F., kjer bodo lahko tudi pojasnili, v kolikor so šteli, da je šlo za nujno medicinsko pomoč, zakaj so storitve zaračunali tožnici, kljub veljavni evropski kartici zdravstvenega zavarovanja. Šele na podlagi tako dopolnjenega dokaznega postopka in izvedbi morebitnih drugih dokazov, pomembnih za razjasnitev vseh pravno relevantnih dejstev bo mogoče pravilno presoditi o utemeljenosti oz. neutemeljenosti tožbenega zahtevka tožnice.

V skladu s 3. točko 165. člena ZPP je odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridržana za končno odločbo.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 129, 129/1. ZZdrS člen 43. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22, 22/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.