VDSS sodba Psp 345/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-08-19

začasna nezmožnost za delo - zaključek bolniškega staleža - poslabšanje zdravstvenega stanja

Ker pri tožniku, po tem ko mu je bil bolniški stalež dokončno in pravnomočno zaključen z odločbo imenovanega zdravnika, ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja in tudi ni bil napoten na obravnavo k imenovanemu zdravniku, je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od tedaj dalje neutemeljen. Osebni zdravnik, razen izjemoma, ne more ugotoviti začasne zadržanosti za delo zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek, da se odpravita odločba in sklep zdravstvene komisije tožene stranke št. ... z dne 12. 10. 2009 ter da se ugotovi, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe izven dela tudi od 6. 8. 2009 do 20. 9. 2009.

Zoper sodbo se je, smiselno zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava pritožil tožnik ter predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da ugotovi začasno nezmožnost za delo za celotno obdobje. Ves čas od 5. 5. 2009 do 11. 9. 2009 je bil na zdravljenju, pregledih, prevezovanjih in terapijah in niti en dan ni bil zmožen za delo. Pristojni v zdravstvenem domu so se v času dopustov menjavali, nekorektno so opravili delo ter njegov bolniški stalež predčasno zaključili. Že naslednjega dne je bil napoten na nadaljnje zdravljenje, sklepal je, da je zato še vedno v staležu in za delo nezmožen.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo zatrjevanih kršitev, niti kršitev, na katere na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08) sodišče druge stopnje pazi po uradni dolžnosti.

Začasna zadržanost od dela zaradi bolezni ali poškodbe je pravno dejstvo, od katerega je odvisna uveljavitev pravic po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - UPB2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami). Po 3. odstavku 80. člena ZZVZZ je izbrani osebni zdravnik pooblaščen ugotavljati nezmožnost za delo do 30 dni, nadaljnji postopek ugotovitve začasne nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov pa je po 1. alineji 2. odstavka 81. člena ZZVZZ v pristojnosti imenovanega zdravnika. Po 85. členu ZZVZZ se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, enako velja za postopek ugotavljanja začasne zadržanosti od dela, uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami), če z ZZVZZ ni drugače določeno. Odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 3. 8. 2009, s katero je bilo odločeno, da je tožnik od 6. 8 .2009 zmožen za delo, je dokončen in izvršljiv upravni akt, saj se tožnik, kljub pravilnemu pravnemu pouku, zoper odločbo, ki mu je bila vročena 5. avgusta 2009, ni pritožil. Pravnomočno je bilo ugotovljeno, da je tožnik od omenjenega dne dalje zmožen opravljati svoje delo.

V upravnem spisu tožene stranke je priložen izvid UKC Maribor, Fiziatrične ambulante, v katerem je navedeno, da je bil tožnik 6. 8. 2009 na zdravniškem pregledu, predpisali so mu 10-kratno galv. kopel in kineziotaping ter ga po opravljeni terapiji naročili na kontrolo. Priložena je tudi izkaznica medicinske rehabilitacije, iz katere se vidi, da je bil tožnik od 17. 8. 2009 do 2. 9. 2009 dejansko na terapijah.

Podrobneje način in postopke v zvezi z uveljavljanjem pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi 26. člena ZZVZZ določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). Po določbi 244. člena Pravil so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika, za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. Izjemoma lahko osebni zdravnik ugotovi začasno zadržanost, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku, za katerega velja, da v primeru, da razlogi za zadržanost od dela niso izkazani, ta ugotovitev velja za naprej.

Tožnik oziroma njegov osebni zdravnik nista ravnala po navedeni določbi, kljub tožnikovi izpovedi in izpovedi osebne zdravnice, da se je tožnik 6. 8. 2009 oglasil v Splošni ambulanti, kjer je tožnikovo osebno zdravnico tedaj nadomeščal drug zdravnik. Tožnik ni zatrjeval nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja, tega očitno ni ugotovil tudi nadomestni zdravnik in takšno stanje tudi ne izhaja iz izvida fiziatrične ambulante z dne 6. 8. 2009. Dejstvo, da so mu v specialistični ambulanti predpisali kopeli in kineziotaping ne zadošča za ugotovitev nadaljnje začasne zadržanosti od dela ob podatku, da je odločba imenovanega zdravnika, da je za delo zmožen, postala izvršljiva. Nenadnega in nepričakovanega poslabšanja ni ugotovil nadomestni zdravnik in zato ni ravnal po 244. členu Pravil ter imenovanemu zdravniku predlagal ugotovitve nadaljnje zadržanosti od dela. Po izpovedi osebne zdravnice, je takšen predlog lahko podala šele 4. 9. 2009, ko se je tožnik ponovno zglasil pri njej. Predlog je imenovani zdravnik zavrnil oziroma z odločbo z dne 9. 9. 2009 ponovno odločil, da je tožnik od 6. 8. 2009 zmožen za delo. Ker poprejšnjega predloga osebne zdravnice ni bilo, je odločitev imenovanega zdravnika pravilna, saj pogoji za odločitev o začasni zadržanosti od dela za nazaj, kot jih določa 232. člen Pravil niso bili izpolnjeni. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, kot je v točki 2. odločbe in sklepa z dne 12. 10. 2009, priloženih v upravnem spisu pravilno odločila zdravstvena komisija. Glede na pooblastila osebne zdravnice, je njena pristojnost ugotavljanje tožnikove nezmožnosti za delo za tri dni nazaj od dne, ko se je tožnik 4. 9. 2009 zglasil pri njej. Izpolnjen tudi ni pogoj za ugotovitev imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije za začasno zadržanost od dela za nazaj, daljšo od treh dni. Takšna zadržanost se lahko ugotovi le v primeru, ko je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Iz ugotovljenih dejstev ne izhaja, da tožnik od 6. 8. 2009 do 4. 9. 2009 ni mogel na pregled k osebni zdravnici, ki bi nato lahko, v skladu s pristojnostjo po 244. členu Pravil, tožnika takoj (še isti dan) napotila na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Ker je od izdaje odločbe, s katero je imenovani zdravnik 3. 8. 2009  določil datum zaključka začasne zadržanosti od dela, do ponovnega obiska in predloga pri osebni zdravnici dne 4. 9. 2009 preteklo več kot 30 dni, osebna zdravnica ni imela podlage za ponovi predlog imenovanemu zdravniku, čeprav je šlo za isto bolezen ali poškodbo in bi, v skladu s pristojnostjo po 3. odstavku 80. člena ZZVZZ oziroma 232. členu Pravil morala sama odločati o zadržanosti od dela in še to kvečjemu za tri dni nazaj, od 1. 9. 2009 dalje, kot je pravilno odločila zdravstvena komisija z dokončno odločbo in sklepom z dne 12. 10. 2009.

Sodba sodišča prve stopnje, da se zavrne tožbeni zahtevek za odpravo omenjene dokončne odločbe je pravilna, neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo.

ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.