VDSS sodba Psp 344/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-10-20

zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice

Pri tožniku gre za bolezen želodca in dvanajstnika, kot je kronična razjeda želodca ali dvanajstnika s pogostimi recidivi, vendar pri njemu ni podan nadaljnji pogoj, da bi zaradi tega tožnik hujšal ali imel funkcionalne motnje. Ker tega ni, ni podano bolezensko stanje, zaradi katerega bi bil tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravi odločba toženke z dne 13. 2. 2009, in da se tožniku prizna pravica do 14 dnevnega zdravljenja v zdravilišču R..

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje tožnik, smiselno zaradi napačno ugotovljenega dejanskega stanja in v posledici tega nepravilno uporabljenega materialnega prava in sodbo izpodbija v celoti. Meni, da je iz odgovora dr. A.Š. na vprašanje ali se je tožnikovo zdravstveno stanje poslabšalo, ker ni imel zdraviliškega zdravljenja ta odgovoril ne pritrdilno ne nikalno. Dr. A.Š. je poseg pri tožniku opravil leta 2004 in ne leta 2009, ko ga je opravil dr. B.P. in bi bilo primerneje njega povprašati o primernosti zdravljenja. Enaka situacija, to je melena krvavitev v dvanajstnik s posledično izgubo krvi in posegom ter hospitalizacijo ter zdravljenjem doma s predpisano medikamentozo  20 x 20 mg Ultopa dnevno je situacija, ki je enaka situacija, ki se je tožniku pripetila leta 2004 in za tisti primer mu je zdraviliško zdravljenje bilo odobreno, za situacijo sedaj pa ne. S strani medicinskih strokovnjakov mu je bilo rečeno, da je v primeru posega, kakor je bil izveden pri njemu, upravičen do zdravljenja v zdravilišču.

Toženka je podala odgovor na pritožbo tožnika, v katerem meni, da je odločitev sodišča pravilna. Predmet postopka ni bilo ugotavljanje primernosti, torej pozitivnega učinka zdraviliškega zdravljenja na tožnika, temveč izpolnjevanje pogojev za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Toženka meni, da iz odgovora dr. A.Š. izhaja, da niso izpolnjeni pogoji po 44. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravilen pa je zaključek sodišča, da samo bolezensko stanje tožnika ne predstavlja bolezenskega stanja opisanega v 2. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma in pravilno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V predmetni zadevi tudi ni prišlo do kršitev postopka, ki jih pritožbeno sodišče preizkuša po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih pritožba očita sodišču.

V predmetni zadevi je pritožbeno sodišče preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 13. 2. 2009, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 28. 1. 2009, s katero tožniku ni bilo odobreno zdravljenje v naravnem zdravilišču.

Sodišče prve stopnje je iz pojasnil lečečega specialista internista zaključilo, da je pri tožniku prišlo do obnovitve obolenja dvanajstnika v letu 2009, ko je bila izvršena skleroterapija, ki je zaustavila krvavitev in je bil to zadnji pregled, ki je bil opravljen v bolnišnici. Tožniku so tedaj priporočili zdravljenje v toplicah, zaradi na splošno ugodnega učinka balneološke terapije. Iz pojasnila lečečega specialista ne izhaja, da gre pri tožniku za obolenje želodca in dvanajstnika s pogostimi recidivi, hujšanjem in funkcionalnimi motnjami.

Navedena ugotovitev sodišča prve stopnje, ki jo pritožba ne izpodbija, je v predmetni zadevi odločilnega pomena, saj iz nje izhaja, da pri tožniku ni podano bolezensko stanje zaradi katerega bi bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja. V 3. točki 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 – prečiščeno besedilo, s spremembami) je med bolezenskimi stanji, pri katerih je zavarovanec upravičen do napotitve na zdraviliško zdravljenje ob izpolnjevanju ostalih pogojev, določena bolezen prebavnega sistema. V 2. alineji so opredeljene bolezni želodca in dvanajstnika kot kronična razjeda želodca ali dvanajstnika s pogostimi recidivi, hujšanjem in funkcionalnimi motnjami. Dejansko stanje, ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje pa je takšno, da pri tožniku sicer gre za bolezen želodca in dvanajstnika kot je kronična razjeda želodca ali dvanajstnika s pogostimi recidivi, vendar pri njemu ni podan nadaljnji pogoj, da bi zaradi tega tožnik hujšal ali imel funkcionalne motnje. Ker tega ni, tudi ni podano bolezensko stanje, zaradi katerega bi bil tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Pravna podlaga za odločitev je podana v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), ki v 23. členu med pravice do zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uvršča tudi zdraviliško zdravljenje, natančneje je pravica do zdraviliškega zdravljenja določena v POZZ. Da bi zavarovanec bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja mora biti pri njem podano eno izmed bolezenskih stanj, ki so v 45. členu POZZ taksativno našteta, razen tega pa mora izpolnjevati vsaj še enega od pogojev, navedenih v 2. odstavku 44. člena POZZ, to je: - da je z zdraviliškim zdravljenjem pričakovati bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; - povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti; preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas ali zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenje v bolnišnici. Ker tožnik ne izpolnjuje že pogoja iz 45. člena, torej pri njemu ni podano posamezno bolezensko stanje, sodišče niti ni ugotavljalo ali je izpolnjen še drugi kumulativni pogoj naveden v 2. odstavku 44. člena POZZ.

Pritožnik se v pritožbi predvsem sklicuje na to, da bi bilo zanj zdraviliško zdravljenje koristno, torej smatra, da je podan eden izmed pogojev po 44. členu POZZ in nadalje, da je ob enakem dejanskem stanju (torej, da obstoji pogoj iz 45. člena POZZ) mu bilo zdraviliško zdravljenje odobreno v oktobru leta 2004. V zvezi s slednjo navedbo pritožbeno sodišče ugotavlja, da se ocenjujejo pogoji za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja v predmetni zadevi. Predmet sodne presoje ni to ali je tožnik izpolnjeval pogoje za zdraviliško zdravljenje v letu 2004, temveč ali jih izpolnjuje v letu 2009.

Iz navedenega pritožbeno sodišče zaključuje, da pri tožniku ni bilo podano nobeno od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ in je v posledici tega sodišče prve stopnje ravnalo pravilno, ko je tožbeni zahtevek tožnika zavrnilo.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo tožnika kot neutemeljeno zavrnilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti.

ZZVZZ 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.