VDSS sodba Psp 129/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-05-13

zdravstvene storitve v tujini - zasebno potovanje - država članica Evropske unije

Osebe, ki so obvezno zdravstveno zavarovane v Sloveniji, so v primeru uveljavljanja potrebnih zdravstvenih storitev na zasebnem potovanju v državi članici Evropske unije v primeru, ko zdravstvenih storitev ne uveljavljajo na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja v ustanovi, ki je del javne zdravstvene mreže, temveč kot samoplačniki, upravičeni do povračila takšnih stroškov zdravljenja, kot bi bili ob enakem dejanskem stanju do povračila upravičeni zavarovanci nosilca zdravstvenega zavarovanja v drugi državi članici. Ker je avstrijski nosilec zdravstvenega zavarovanja tožencu (na za to predpisanem obrazcu E-126) sporočil, da bi znesek, ki bi ga v primeru uveljavljanja enakih zdravstvenih storitev v isti zasebni zdravstveni ustanovi povrnil avstrijskemu zavarovancu znašal 671,83 EUR, je tožničin tožbeni zahtevek na povračilo višjih (dejanskih) stroškov zdravljenja neutemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 25. 10. 2007 in prvostopenjska odločba št. ... z dne 2. 7. 2007 ter da je toženec dolžan tožnici priznati ustrezne pravice iz zdravstvenega zavarovanja, zlasti pa razliko do celotnih stroškov zdravljenja 7.228,88 EUR, sedaj v znesku 6.557,05 EUR, vse z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 2. 2007 do plačila ter nadalje, da je toženec dolžan tožnici plačati zakonske zamudne obresti od plačanega zneska 671,83 EUR za čas od 1. 3. 2007 do 3. 7. 2007. Sodišče je nadalje odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Pri tem navaja, da je bilo tekom postopka kot nesporno ugotovljeno, da je avstrijski izvajalec zdravstvenih storitev za tožnico v januarju 2007 opravil nujne zdravstvene storitve. Upravičenost tožnice do zdravstvene pomoči torej izhaja že iz 51. člena ustave RS. Tožnica se ne strinja z obrazložitvijo napadene sodbe, da je upravičena zgolj do povračila potrebnih zdravstvenih storitev, torej do višine, kot so v tej državi (v Republiki Avstriji) upravičene osebe, ki so zavarovane pri nosilcu zavarovanja te države. Tožnica opozarja na uporabo Uredbe EU št. 1408/71 in št. 574/72, kjer so urejene splošne zadeve s področja socialnega in zdravstvenega zavarovanja. Vse države članice EU imajo pravico in dolžnost, da v nacionalni zakonodaji podrobno opredelijo in formulirajo pravice in dolžnosti njenih državljanov. Uredbi ne standardizirata različnih nacionalnih sistemov oziroma jih ne nadomeščata s „samo enim evropskih programom“. Edina zahteva pa je, da se morajo posamezni sistemi držati osnovnega načela enakega obravnavanja ne glede na državljanstvo. Glede na dejstvo, da bi bila tako tožnica (kot zavarovanka v RS), kakor državljan druge države (v konkretnem primeru Republike Avstrije), v primeru, ki se je pripetil tožnici, upravičen do brezplačnega zdravstvenega varstva v RS, mora to po analogiji veljati tudi za tožnico. V nasprotnem primeru bi bilo kršeno načelo enakosti in zakonitosti, kar nasprotuje evropskemu pravnemu redu. Tudi, če bi se postavili na stališče, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zgolj v omejenem obsegu, pa gre vendarle ugotoviti, da toženec ni izkazal, kolikšni bi bili ti stroški. Odločitev napadene sodbe o višini povrnjenih sredstev temelji le na dopisu P. z dne 3. 4. 2007, za katerega tožnica meni, da je parcialen in v celoti neutemeljen oziroma ne dokazuje točnosti pridobljenih podatkov. Toženec tudi ni izkazal, ali je opravil poizvedbe pri javni zdravstveni mreži Avstrije o dejanski višini sredstev, potrebnih za nujno zdravljenje tožnice. Po mnenju tožnice bi bilo potrebno opraviti vse poizvedbe glede dejanske cene tovrstnih storitev v javni zdravstveni mreži, kakršnim je bila podvržena tožnica in ne le o znesku povračila, ki bi ga v takem primeru prejel avstrijski državljan. Tožnica upravičeno dvomi v višino povračila, ki ga je sporočila blagajna zasebnega zavoda (P.) oziroma ali sploh gre za pristojnega nosilca, glede na to, da sta na vprašanje o povračilu odgovarjali bolniški blagajni iz zasebne zdravstvene sfere. Tožnica bi pričakovala, da bi o povrnitvi tovrstnih stroškov odločal javni zavod oziroma blagajna javne zdravstvene mreže, ki v Avstriji dejansko izvaja povračila takšnih zdravstvenih storitev in izplačuje povračila avstrijskim državljanom, ne pa privatna bolniška blagajna. Neverjetno je, da bi bil avstrijski državljan upravičen do nižjega zneska (delnega) povračila zdravstvenih storitev, kot na primer te storitve znašajo v javnem zavodu zdravstvene mreže v Republiki Sloveniji (na primer v SB ...). Če drugega ne, bi bil avstrijski državljan upravičen vsaj do refundacije višine stroškov zdravljenja, kot bi ti znašali v javni ustanovi. Tožnica predlaga, da sodišče izpodbijano sodbo razveljavi ter v celoti ugodi tožbenemu zahtevku, toženca pa obveže k plačilu nastalih stroškov postopka. Tožnica priglaša tudi pritožbene stroške.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZPP).

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca, opr. št. ... z dne 25. 10. 2007 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 2. 7. 2007, s katero je toženec odločil, da je tožnica upravičena do povračila stroškov za uveljavljene zdravstvene storitve v Avstriji v znesku 671,83 EUR. V ostalem je toženec zahtevek tožnice zavrnil.

Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje, izhaja pa tudi iz dokumentacije v spisu, se je tožnica dne 21. 1. 2007 poškodovala pri smučanju v Avstriji. Prišlo je do poškodbe zapestja leve roke. Potrebna je bila takojšnja operacija, torej nujno zdravljenje v Republiki Avstriji. Tožnica je opravljeno storitev plačala sama, kajti evropska kartica zdravstvenega zavarovanja oziroma certifikat ji je bil zavrnjen, to pa iz razloga, ker so bile zdravstvene storitve opravljene v zdravstveni ustanovi (bolnišnica v ...), ki nima sklenjene pogodbe z avstrijskim nosilcem zdravstvenega zavarovanja. V zadevi je torej sporno, v kakšni višini je torej toženec dolžan tožnici povrniti že plačane stroške zdravljenja v tujini.

Pravna podlaga za razsojo sporne zadeve je podana v 2. alineji 2. točke 1. odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ), kjer je določeno, da ima zavarovana oseba tudi pravico do zdravljenja v tujini. V 26. členu navedenega zakona pa je določeno, da natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena zakona in iz 25. člena zakona, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. V Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljnjem besedilu: POZZ), je v 1. odstavku 129. člena določeno, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini, pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Z novelo 133. člena POZZ (Ur. l. RS, št. 86/2006) je bil spremenjen 1. odstavek 133. člena POZZ tako, da je sedaj določeno, da zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba, ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo. Navedeni predpis torej odkazuje na uporabo predpisov EU in sicer Uredbe sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (OJ L št. 149/71 s spremembami, v nadaljevanju: uredba) in določb uredbe sveta (EGS) št. 574/72 (OJ L št. 74/72 s spremembami, v nadaljevanju: izvedbena uredba). Uredba v 22. členu ureja začasno bivanje zunaj pristojne države, vrnitev ali prenos prebivališča v drugo državo članico med boleznijo ali materinstvom ter potrebo po odhodu v drugo državo članico zaradi ustreznega zdravljenja. Izvedbena uredba pa vprašanje povračila stroškov, nastalih med začasnim bivanjem v drugi državi članici s strani pristojne ustanove ureja v 34. členu. Tako je v 1. točki določeno, da če med začasnim bivanjem zaposlene ali samozaposlene osebe v državi članici, ki ni pristojna država, ni mogoče dokončati formalnosti, ki jih določajo 20. člen (1) in (4) 21., 23. in 31. členi izvedbene uredbe, stroške teh ugodnosti povrne pristojna ustanova v skladu s povračilno lestvico, ki jo uporablja ustanova v kraju začasnega bivanja.

Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, so glede na že citirane predpise slovenski zavarovanci v drugi državi članici Evropske unije upravičeni do potrebnih zdravstvenih storitev tako, kot so v tej drugi državi članici do potrebnih zdravstvenih storitev upravičene osebe, ki so zavarovane pri nosilcu zavarovanja te države. Ker v sporni zadevi ni šlo za dejansko stanje, ko bi lahko tožnica v Avstriji uveljavljala potrebne zdravstvene storitve na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma certifikata in je bila tožnica posledično samoplačnik opravljenih storitev, je za rešitev zadeve torej odločilen odgovor na vprašanje, kakšen znesek bi avstrijski nosilec zavarovanja povrnil avstrijskemu zavarovancu v primeru uveljavljanja enakih zdravstvenih storitev v isti zdravstveni ustanovi. Kot sledi iz obrazca E 126 (gre za obrazec, potreben za uporabo uredbe sveta EGS, ki je bil predpisan s sklepom upravne komisije evropskih skupnosti za socialno varnost delavcev migrantov št. 202 z dne 17. 3. 2005), je bil tožencu sporočen podatek, da znaša znesek za povračilo 671,83 EUR (priloga B/1 sodnega spisa). Obrazec je ustrezno izpolnjen in tudi podpisan s strani P., ... iz Dunaja. Navedeni podatek v obrazcu E 126 v bistvu potrjuje že sporočeni podatek o višini povračila, ki ga je tožencu posredoval isti organ dne 10. 4. 2007, kot je to razvidno iz dokumentacije v upravnem spisu. Tožnica s tem v zvezi ni predložila nobenih drugih dokazov, ki bi izkazovali, da sporočeni podatek ni pravilen. Glede na navedeno torej ni mogoče sprejeti pritožbenih navedb, da sporočeni podatki niso točni in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. V sporni zadevi torej ob povrnitvi stroškov, za katere bi bil v podobnem primeru upravičen avstrijski državljan, ni odločal niti javni zavod niti blagajna javne zdravstvene mreže, temveč je bil tožencu zgolj sporočen podatek o višini povračila v skladu s povračilno lestvico, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča. Glede na sporočeni podatek je torej toženec pravilno uporabil materialno pravo, pri čemer pritožbeno sodišče poudarja, da za uporabo analogije, za katero se zavzema tožnica v pritožbi, torej da bi bil državljan druge države (v konkretnem primeru Republike Avstrije) v primeru, ki se je pripetil tožnici, upravičen do brezplačnega zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji in da to mora po analogiji veljati tudi za tožnico, ni pravne podlage. To pa pomeni, da je v konkretnem primeru potrebno pri presoji uporabiti že citirane mednarodne pravne akte, na katere odkazuje tudi 1. odstavek 133. člena POZZ. V bistvu enako stališče je pritožbeno sodišče zavzelo že v drugi zadevi opr. št. Psp 719/2008 z dne 14. 5. 2009.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi stroške pritožbe.

Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti člen 22, 22/1, 22/1-a, 22/1-c. Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 21, 34. ZZVZZ člen 23, 23/2, 23/2-1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 129/1, 133.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.