VDSS sodba Psp 302/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-09-15

pripor - povračilo stroškov - plačilo zdravstvenih storitev

Strošek kazenskega postopka so tudi stroški za zdravljenje obdolženca, dokler je v priporu. Ta strošek se v postopku zaradi kaznivih dejanj, za katera se storilec preganja po uradni dolžnosti, izplača naprej iz sredstev organa, ki vodi kazenski postopek, pozneje pa se izterja od tistih, ki so ga  dolžni poravnati. Izterjava stroška zdravstvenih storitev od tožnika ni utemeljena (vsaj ne v celoti), ker je obvezno zdravstveno zavarovan in tožena stranka ni navedla nobenega izključitvenega razloga za pravice iz obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

„Odločbi tožene stranke št. ZZZS-OE ..., št. spisa ... z dne 20. 7. 2009 in št. ... z dne 16. 10. 2009 se odpravita.

Tožena stranka je dolžna o pravicah iz obveznega zavarovanja ter o povračilu stroškov zdravljenja tožnika odločiti v 30 dneh.“

Tožena stranka je dolžna tožeči plačati 294,72 EUR stroškov pritožbe v petnajstih dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke Območne enote ... št. ... z dne 20. 7. 2009 ter da mora Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije najkasneje v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe izdati novo odločbo in z njo priznati pravico tožeče stranke do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je koristil v času pripora. Zavrnilo je tudi zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati znesek 11.622,44 EUR z zamudnimi obrestmi od 21. 3. 2007 do plačila. Sklenilo je, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08) pritožil tožnik in predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podrejeno pa jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje, toženi stranki pa naloži povračilo stroškov postopka. Navaja, da je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo, ker je kot podlago za presojo utemeljenosti zahtevka uporabilo Zakon o kazenskem postopku (ZKP), ki je veljal v času tožnikovega pripora oz. prestajanja kazni. Za presojo je potrebno uporabiti Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki v 23. členu določa, da so do zdravstvenih storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičene zavarovane osebe, kar je tudi tožnik. V spornem obdobju je bil vključen v obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ker je invalidsko upokojen. Računi, ki jih je predložil tožnik, so bili izstavljeni na njegovo ime, na podlagi sklepa Okrožnega sodišča v Ljubljani bi moral te račune sam plačati. Že sam sklep Okrožnega sodišča predstavlja podlago za zahtevek za povrnitev stroškov. Za presojo utemeljenosti je pomembno le zavarovalno razmerje med strankama socialnega spora. Določila Zakona o kazenskem postopku so pomembna za presojo obveznosti oseb, ki niso vključene v zdravstveno zavarovanje in za katere stroške zdravstvenih storitev začasno krije Republika Slovenija. V tožnikovem primeru je potrebno upoštevati, da je s 23. členom ZZVZZ v celoti zagotovljeno plačilo za zdravljenje in rehabilitacijo paraplegije, za čimer boluje tožnik. Stališče sodišča bi privedlo do neutemeljenega razlikovanja med zavarovanci tožene stranke, ki so na prostosti in zavarovanci, ki jim je odvzeta prostost na podlagi ZKP. Pravice iz zdravstvenega zavarovanja so nepodedljive, v primeru tožnikove smrti bi to lahko pomenilo, da zahtevek za povrnitev stroškov za zdravstvene storitve, ne glede na obstoj zdravstvenega zavarovanja, po njegovi smrti ne bi bil utemeljen. Tožniku je bilo s sklepom Okrožnega sodišča v Ljubljani dovoljeno obročno odplačevanje obveznosti. Tožena stranka ni prerekala navedb, da je obveznost po omenjenem sklepu delno plačal, o tem je tožnik tudi predlagal lastno zaslišanje, sodišče pa dokaza ni izvedlo in za zavrnitev ter za stališče, da tožnik računov za zdravstvene storitve še ni poravnal, tudi ni navedlo razlogov. Kar zadeva plačilo zdravstvenih storitev, kar sodišče prve stopnje šteje kot odločilno, je nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in tem, kar je med strankama nesporno, kar je bistvena kršitev določb postopka. Zahteva povračilo stroškov pritožbe.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo navaja, da je v obdobju, za katerega tožnik zahteva povračilo stroškov veljal Zakon o kazenskem postopku (ZKP, Ur. l. RS, št. 32/2007), ki je določal, da se stroški kazenskega postopka, med katere spadajo tudi stroški zdravljenja obdolženca, izplačajo najprej iz sredstev organa, ki vodi kazenski postopek, nato pa se izterjajo od tistih, ki so jih po določbah ZKP dolžni poravnati. V tedaj veljavni zakonodaji ni bilo odločeno, da bi stroški za zdravljenje obdolženca bremenili toženo stranko. S kasnejšo novelo ZKP, veljavno od 1. 11. 2008 do 14. 12. 2008, je bila omenjena določba spremenjena, kasneje sprejete zakonske ureditve ni mogoče uporabiti za nazaj. Novela Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je začela veljati 1. 1. 2009, vendar se je tudi v tem primeru ne da upoštevati, ker se tožnikova zahteva za povračilo stroškov nanaša na obdobje iz leta 2006. Okrožno sodišče na podlagi tedaj veljavnih zakonov ni imelo pravne podlage terjati sredstev zdravljenja neposredno od tožene stranke. Podredno tožena stranka ugovarja višini tožbenega zahtevka, iz dokumentacije se vidi, da je tožnik stroške kazenskega postopka plačal le delno in tudi ni razvidno, da se posamezna plačila nanašajo le na stroške zdravljenja. V primeru ugoditve zahtevku bi bil tožnik lahko neupravičeno obogaten. V skladu z veljavnimi predpisi tožena stranka stroškov zdravstvenih storitev ni zavezana povrniti v celoti temveč le v določenem odsotnem deležu. Neutemeljen je zahtevek za plačilo zakonskih zamudnih obresti, saj po določbah OZ pride dolžnik v zamudo šele, ko upnik pisno ali ustno, z izvensodnim opominom ali z začetkom kakšnega postopka zahteva, da obveznost izpolni. Tožena stranka bi prišla v zamudo z izpolnitvijo obveznosti kvečjemu z dnem, ko je tožnik vložil tožbo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, to je z 18. 11. 2009.

Sodišče prve stopnje je zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Tožnik je po navedbah, ki jim tožena stranka ne ugovarja, obvezno zavarovan kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejema pokojnino po predpisih Republike Slovenije po 10. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami). Po navedbah je bil od 3. 4. 2006 dalje v priporu, najprej v Zavodu za prestajanje kazni zapora L., nato pa je bil premeščen v ustrezen zavod v K.. V času pripora ter po navedbah tudi kasneje v času prestajanja zaporne kazni od 3. 4. 2006 do 16. 6. 2008, je koristil različne zdravstvene storitve v obliki neposrednih storitev, zdravil, prevozov ter medicinsko tehničnih pripomočkov.

Z obveznim zavarovanjem je po 23. členu ZZVZZ zavarovanim osebam med ostalim zagotovljeno v celoti plačilo zdravstvenih storitev v primeru, ko gre za zdravljenje in rehabilitacijo zaradi tetraplegije, za čemer, kot navaja, boluje tožnik. Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami), če z ZZVZZ ni drugače določeno (85. člen ZZVZZ). Tožena stranka je odločbo, s katero je zavrnila tožnikovo zahtevo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, izdala preuranjeno in neutemeljeno in ne da bi popolno ugotovila dejansko stanje, kot nalagata 1. odstavek 8. člena in 1. odstavek 138. člena ZUP. V postopku niti ni bilo natančno ugotovljeno, kateri stroški in v kolikšni višini so tožniku dejansko nastali in katere stroške je morebiti tožena stranka že plačala na podlagi zahtev izvajalcev zdravstvenih storitev. Iz dopisovanja med Območno enoto ... tožene stranke in Univerzitetnim kliničnim centrom v času od 19. 5. 2009 do 16. 7. 2009 je mogoče sklepati, da je tožena stranka UKC nekatere storitve plačala ali si jih je Univerzitetni klinični center poravnal „iz akontacij“, kot je navedeno na prilogah 1 in 2.

Tožniku je Okrožno sodišče v Ljubljani s sklepom opr. št. III K 71/2006 z dne 21. 3. 2007, priloženem v upravnem spisu, ne da bi preverjalo njegov status zavarovanca in s tem povezane pravice, naložilo, da plača stroške zdravljenja v času pripora v znesku 11.622,44 EUR. Ne glede na spreminjanje kazenske zakonodaje in predpisov s področja zdravstvenega zavarovanja, na katere se tožena stranka neutemeljeno sklicuje, je pravica osebe, vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje, da tožena stranka odloči o njeni zahtevi oz. pravici, da se ji plačajo stroški zdravljenja, zdravil in medicinsko tehničnih pripomočkov. Po 92. členu Zakona o kazenskem postopku so strošek kazenskega postopka tudi stroški za zdravljenje obdolženca, dokler je v priporu. Ti stroški se po četrtem odstavku 92. člena ZKP v postopku zaradi kaznivih dejanj, za katera se storilec preganja po uradni dolžnosti, izplačajo naprej iz sredstev organa, ki vodi kazenski postopek, pozneje pa izterjajo od tistih, ki so jih po določbah tega zakona dolžni poravnati. Izterjava stroškov zdravstvenih storitev od tožnika ne velja (vsaj ne v celoti), ker je obvezno zdravstveno zavarovan in tožena stranka ni navedla nobenega izključitvenega razloga za pravice iz obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Po 256. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) odloča  Območna enota zavoda na I. stopnji in na II. stopnji Direkcija zavoda ne le o  zahtevi po povračilu stroškov zdravljenja, ki jih je zavarovana oseba plačala izvajalcu, in meni, da gre za pravico iz obveznega zavarovanja, temveč tudi o drugih zahtevah iz obveznega zavarovanja (8. točka tretjega odstavka).

Tožena stranka ne navaja in iz izvedenih dokazov ne izhaja, da bi bilo tožnikovo zdravljenje nepotrebno oz. da bi šlo za storitve, zdravila in pripomočke, katerih plačilo ni zagotovljeno iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Okrožno sodišče v Ljubljani je kot upnik za izterjavo zneskov, določenih z omenjenim sklepom, že predlagalo izvršbo, kar izhaja iz sklepa opr. št. I-12453/2007 z dne 10. 3. 2009, priloženega v upravnem spisu. Iz navedenga sklepa se tudi vidi, da je tožnik del stroškov že plačal. Tožena stranka ni ugotavljala katere terjatve in v kolikšnem znesku je tožnik poravnal, že iz sklepa pa izhaja, da se izvršba ustavi za znesek 450,00 EUR, ki jih je tožnik na račun stroškov kazenskega postopka plačal v obdobju od 10. 10. 2007 do 9. 6. 2008. Tožena stranka bo, v skladu z njenimi obveznostmi, ki jih ima do zavarovancev po ZZVZZ in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ter v skladu z načeli upravnega postopka, ponovno odločila o tožnikovih pravicah, ob tem upoštevala morebitne zneske, ki jih je sama že poravnala na podlagi izstavljenih računov za zdravstvene storitve, v preostalem pa odločila o tožnikovi pravici in pri tem upoštevala njegov status zavarovanca, kot prejemnika pokojnine po predpisih Republike Slovenije.

Iz navedenih razlogov je sodišče druge stopnje pritožbi tožnika ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je nezakoniti odločbi tožene stranke odpravilo in ji na podlagi 1. alineje prvega odstavka 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04 in 10/04) naložilo, da po pravilno in popolno ugotovljenem dejanskem stanju ponovno odloči o tožnikovi zahtevi. V postopku bo potrebno pridobiti podatke o plačanih računih, podatke o tem, katero obveznost po sklepu Okrožnega sodišča v Ljubljani je tožnik poravnal in pri tem upoštevati določbe 287. in 288. člena Obligacijskega zakonika (OZ, Ur. l. RS, št. 83/2001 in 40/2007) o vrstnem redu vračunavanja izpolnitev, ko je med istima osebama več istovrstnih obveznosti. Tožena stranka v izpodbijanih odločbah ni jasno pojasnila, katere obveznosti za tožnikovo zdravljenje je na podlagi obveznega zavarovanja morebiti že poravnala oz. katere obveznosti in v kolikšnem znesku so njena obveznost na podlagi določb ZZVZZ ter Pravil, o navedenih dejstvih razpolaga z vsemi podatki in bo zato v ponovljenem postopku odločila o pravicah tožnika. Odločila bo o plačilu stroškov izvajalcem zdravstvenih storitev, Okrožnemu sodišču v Ljubljani, Okrožnemu sodišču v Kopru, Zavodom za prestajanje kazni  ter tožniku, odvisno od tega, komu so bili računi in zahtevki za plačilo stroškov izstavljeni in kdo jih je dejansko plačal. Pri tem ni ovire, da po odločitvi o pravici odloči tudi, da bo stroške zdravljenj, ki jih je že dejansko plačal tožnik, povrnila po predložitvi dokazil o plačilu.

ZZVZZ člen 15, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 256. ZKP člen 92.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.