VDSS sodba Psp 183/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-06-02

Ker pri tožnici ni bilo ugotovljeno težko stanje hrbtenice po operativnem posegu, niso bili izpolnjeni pogoji, da bi se ji odobrilo zdraviliško zdravljenje.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 24. 10. 2008 in iste opravilne številke z dne 6. 10. 2008 ter da se tožnici prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja za čas 14 dni.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica. V pritožbi navaja, da se vedno presodi v prid močnejšemu torej v prid toženi stranki. Prosi, da se zadeva čimprej zaključi.

Ker tožnica v pritožbi niti ne navaja pritožbenih razlogov, temveč izraža zgolj svoje nestrinjanje z zavrnilno sodno odločbo,  je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah, kot so določeni v 2. odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Po preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Glede na ugotovljeno dejansko stanje je tudi pravilno uporabilo materialno pravo.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 24. 10. 2008 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ...  z dne 6. 10. 2008,  s katero je tožena stranka odločila, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je urejena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). V 44. členu je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, če imenovani zdravnik ali  zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Pravica je zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določena s pravili, če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev:

1. bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas,

2. povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti,

3. preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas,

4. zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

V 45. členu pa so določena bolezenska stanja. Le v primeru, da je izpolnjen eden od pogojev, določenih v že citiranem 44. členu in pa, da gre za bolezensko stanje, kot je izrecno opredeljeno v 45. členu POZZ, ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja.

Pri tožnici gre za stanje po operativnem posegu na hrbtenici, ki je bilo opravljeno v letu  2004. Lečeči ortoped je ob pregledu dne 5. 9. 2008 ugotavljal, da se je tožničino zdravstveno stanje izboljšalo, so pa ostale kronične bolečine, vendar ni bilo indikacije za ponovno operacijo, temveč za konzervativno zdravljenje, torej za terapijo z zdravili in pa zdraviliško zdravljenje. Iz njegove izpovedbe izhaja, da bi se z zdraviliškim zdravljenjem tožničino zdravstveno stanje za nekaj časa izboljšalo, kar bi vplivalo tudi na njeno delazmožnost. Gre za prvi pogoj, ki mora biti izpolnjen za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, kot je določen v že citiranem 44. členu POZZ. Nadaljnji pogoj, ki mora biti prav tako izpolnjen, pa je bolezensko stanje, kot je opredeljeno v 45. členu POZZ. V 2. alineji 1. točke 1. odstavka 45. člena je določeno, da je zdraviliško zdravljenje indicirano v primeru, ko gre za težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici. Že iz izpovedbe lečečega specialista izhaja, da pri tožnici ne gre za težko stanje, kajti če bi šlo za težko stanje, bi bila potrebna operacija. Tudi sodni izvedenec je v pisno podanem izvedenskem mnenju podrobno obrazložil stanje v zvezi s hrbtenico. Tožnica je bila namreč 30. 6. 2004 operirana zaradi zdrsa 5. ledvenega vretenca za 15 mm. Izvedena je bila spondilodeza, to je zatrditev med 5. ledvenim in 1. sakralnim vretencem. Na kontrolnem pregledu 5. 9. 2008 je bila hrbtenica na poklep boleča, vsi segmenti hrbtenice so bili primerno gibljivi, lasegue je bil negativen. Izvedenec ugotavlja, da ni prišlo do stiskanja živcev ali živčnih korenin v ledvenem delu hrbtenice. Nevrološki status je bil b.p., kar pomeni, da sta bila moč in občutek v spodnjih okončinah ohranjena in refleksi izzivni. Kolčna sklepa sta bila normalno gibljiva. Izvedenec ocenjuje, da gre za normalno zdravstveno stanje ledvenega dela hrbtenice in ne gre za težko obolenje ledvene hrbtenice in tudi ne za težko stanje ledvenega dela hrbtenice po operativnem posegu na hrbtenici.

Glede na ugotovljeno dejansko stanje pritožbeno sodišče ugotavlja, da pri tožnici niti lečeči ortoped niti sodni izvedenec ne ugotavljata težkega stanja hrbtenice po operativnem posegu. Ker v zadevi ni bil izpolnjen pogoj, določen v 45. členu POZZ, torej ni šlo za bolezensko stanje, kot je izrecno opredeljeno v omenjenem členu, je tudi po stališču pritožbenega sodišča, sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Glede na vse navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.