VDSS sodba in sklep Psp 134/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-05-13

povračilo stroškov zdravljenja - zdravljenje v tujini - bolnišnično zdravljenje - nebolnišnično zdravljenje

Ker ob upoštevanju načela prostega opravljanja storitev znotraj držav članic Evropske unije pregled, ki pomeni nezavodsko oziroma nebolnišnično diagnostiko in zdravljenje, ne sme biti pogojen s predhodnim soglasjem nosilca zavarovanja, je tožnik (ob nesorazmerno dolgi čakalni vrsti za pregled v Sloveniji) upravičen do povračila stroškov pregleda z magnetno resonanco na  kliniki v  Nemčiji.

Tožnik pa ni upravičen do povračila stroškov operacije kot bolnišničnega zdravljenja, saj pri tožencu ni zaprosil za predhodno odobritev, pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino pa tudi niso izpolnjeni, saj bi se operacija pravočasno lahko izvedla tudi v Sloveniji.

Pritožbama se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

„Odločbe tožene stranke št. ... z dne 29. 4. 2005, št. ... z dne 25. 5. 2005, št. ... z dne 9. 11. 2006 in št. ... z dne 19. 12. 2006 se odpravijo.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v tujini v znesku 1.349,88 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8. 12. 2009 dalje do plačila, v 15 dneh.

Tožbeni zahtevek za plačilo stroškov zdravljenja v tujini v znesku 23.684,53 EUR se zavrne.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v znesku 330,07 EUR v 8 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po poteku izpolnitvenega roka, do plačila.“

Zahtevek tožeče stranke za povrnitev stroškov pritožbe se zavrže.

Tožnik sam nosi stroške odgovora na pritožbo.

Sodišče prve stopnje je v ponovljenem postopku odpravilo dokončno odločbo zdravstvene komisije tožene stranke št. ... z dne 25. 5. 2005 in prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 29. 4. 2005. Toženi stranki je naložilo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v tujini v znesku 12.682,24 EUR v 15 dneh od pravnomočnosti sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, pod izvršbo. V preostalem, kjer je tožnik zahteval odpravo odločb imenovanega zdravnika št. ... z dne 9. 11. 2006 in zdravstvene komisije tožene stranke št. ... z dne 19. 12. 2006 ter povračilo stroškov zdravljenja v tujini v znesku 12.370,67 EUR, je tožbeni zahtevek zavrnilo. Toženi stranki je naložilo, da tožniku povrne stroške postopka v znesku 524,29 EUR v 8 dneh od pravnomočnosti sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo sta se pritožili obe stranki.

Tožnik se je pritožil iz vseh razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08) in predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da od priznanega zneska 12.682,24 EUR toženi stranki naloži plačilo zakonskih zamudnih obresti od dneva vložitve tožbe dalje, ne pa od poteka 15 dni od pravnomočnosti sodbe. Odpravi naj tudi odločbi št. ... z dne 9. 11. 2006 in z dne 19. 12. 2006 ter toženi stranki naloži, da tožniku povrne stroške zdravljenja v znesku 12.370,67 EUR v 15 dneh od pravnomočnosti sodbe, z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od vložitve tožbe dalje do plačila. Glede stroškov postopka naj izpodbijano sodbo spremeni tako, da je tožena stranka tožniku dolžna povrniti stroške postopka tudi za del zahtevka, ki ga je prvostopenjsko sodišče zavrnilo. Podrejeno naj sodišče druge stopnje sodbo v izpodbijanem delu razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje. Navaja, da je sodišče prve stopnje bistveno kršilo postopek, ker ni obrazložilo zakaj tožniku zakonskih zamudnih obresti od zahtevanih zneskov ni priznalo od dneva vložitve tožbe dalje. Zavrnitev zahtevka za povračilo stroškov v zvezi z operacijo prednjih križnih vezi je posledica zmotno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Sodišče je tožniku neutemeljeno očitalo, da za drugo operacijo prednjih križnih vezi ni vložil zahteve za napotitev na zdravljenje v tujino. Bilo mu je jasno, da je vlaganje prošnje za napotitev v tujino zaradi omenjene operacije nesmiselno. Sodišče je sicer pravilno ugotovilo, da nevložitev ustrezne prošnje sama po sebi ni odločilna glede vprašanja, ali je zdravljenje v tujini utemeljeno ali ne. V zavrnilnem delu se samo sklicuje na medicinsko doktrino, po kateri je pravilno, da obe operaciji na kolenu opravi isti operater. Enako je na glavni obravnavi dne 1. 6. 2007 izpovedal tudi specialist ortoped dr. L.Š. Razlog za to je poznavanje poškodbe tako zadnjih kot prednjih križnih vezi in splošnega stanja kolena. Zdravniki v tujini so opravili kompleksno rekonstrukcijo kolenskega sklepa, kar omogoča funkcionalno rehabilitacijo. Iz izpovedbe dr. B.A. na naroku za glavno obravnavo izhaja, da je za rekonstrukcijo vezi v naši zdravniški praksi dovoljeno uporabiti allograf, to je presadek darovalca, šele sedaj in ne v času, ko je bil tožnik operiran. Tkivo tožnika je bilo uporabljeno za operacijo zadnjih križnih vezi, rekonstrukcija sprednjih križnih vezi pa se z uporabo allografa pri nas opravlja šele v zadnjem času. Po prvi operaciji je bila opravljena kontrola, potrebno pa je bilo poiskati tudi ustreznega darovalca za pridobitev allografa oziroma za tkivo za presaditev. Tožnik je ravnal po nasvetih specialistov iz bolnišnice v Novem mestu, ki so menili, da naj tudi rekonstrukcijo prve vezi z allografom opravi isti operater v isti kliniki. Sodišče se ne more sklicevati na teoretično možnost zdravljenja v Sloveniji, s strokovno zdravstvenega vidika je bila tudi druga operacija v tujini edino pravilna.

Tudi tožena stranka se pritožuje zoper ugoditveni del sodbe iz vseh pritožbenih razlogov in predlaga, da jo sodišče druge stopnje v tem delu spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne in sklene, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka. Glede preiskave z magnetno resonanco, ki jo je tožnik opravil v tujini in je prvostopenjsko sodišče zahtevku za povračilo stroškov ugodilo, navaja, da je specialist ortoped v izvidu z dne 6. 1. 2005 navedel, da je odločitev o nadaljnjem zdravljenju odvisna od izvida te preiskave. Enaka ugotovitev je v izvidu specialista z dne 13. 1. 2005. Na napotnici osebne zdravnice ni navedeno, da gre za nujno preiskavo. Tožnik bi se o čakalnih dobah za MRI preiskavo lahko pozanimal pri različnih izvajalcih, ti podatki so dostopni na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Iz podatkov, ki jih je predložila tožena stranka, se vidi, da je bila v letu 2004 čakalna doba za pregled v Splošni bolnišnici ... v ... dva meseca, v letu 2005 pa 1,5 meseca. Tožnik ni poskusil opraviti pregleda pri drugih izvajalcih, zato ni ravnal s potrebno skrbnostjo. Za odobritev povračila stroškov operacije v tujini niso izpolnjeni pogoji po 135. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnikovo zdravljenje v Sloveniji ni bilo zaključeno, predvidena je bila dodatna kontrola po prejemu izvida MRI, kar izhaja iz izvidov z dne 6. 1. 2005 in 13. 1. 2005. V nasprotju z izvedenimi dokazi je ugotovitev sodišča, da ni dokazov, da bi v začetku leta 2005 v Sloveniji bila opravljena rekonstrukcija zadnjih križnih vezi na enako učinkovit in strokoven način kot v tujini. Predstojnik ... klinike je potrdil, da bi se po pridobljenem izvidu magnetne resonance tudi na ... kliniki v Sloveniji odločili za operacijo in jo v nekaj mesecih opravili. Takšno je bilo tudi mnenje konzilija ortopedske klinike. Izvedbo tovrstnih operacij v ... sta ob zaslišanju 1. 6. 2007 potrdila ortopeda dr. V.P. in dr. L.Š. Priča dr. B.A. je povedal, da operativno zdravljenje v Nemčiji ni bilo nujno, čeprav pomeni izboljšanje stabilnosti kolena in kvaliteto življenja. Potrdil je, da ni razlik med uspešnostjo operacij, ki so bile izvršene v krajšem ali daljšem časovnem obdobju, povprečni čas od poškodbe do operacije je bil 2 leti. V Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, kar kot pogoj za odobritev zdravljenja v tujini določa 135. člen Pravil OZZ. Iz izpovedi dr. B.A. ne izhaja, da bi tožniku nastala škoda ali poslabšanje zdravstvenega stanja, če operacija ne bi bila opravljena tako hitro. Opozarja na stališče Ustavnega sodišča o omejenosti javnih sredstev za zagotavljanje zdravstvenega varstva, zato ni mogoče vsakomur zagotoviti vedno najboljše storitve, s katero razpolagata tehnika in medicina. Sklicuje se na sodbo Vrhovnega sodišča RS po kateri zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov, če je nadstandardne storitve uveljavljala v tujini na lastno željo in mimo predpisanih postopkov. Podrejeno ugovarja višini priznanih stroškov povračila. Ugovor po temelju namreč vključuje tudi ugovor o višini. Predložila je dokaze o višini stroškov za enake storitve v Sloveniji in tudi pojasnila veljavni sistem obračunavanja zdravstvenih storitev. Pavšalne so ocene sodišča, da je predloženi izračun nerealen. Glede priznanih stroškov bi sodišče moralo upoštevati, da gre za odločanje o pravici do zdravljenja v tujini, tovrstne spore odvetniška tarifa vrednoti, kar zadeva tožbo ali odgovor na tožbo s 300 točkami, ne pa glede na vrednost zahtevka.

Tožnik v odgovoru na pritožbo tožene stranke predlaga zavrnitev. Kar zadeva čakalne dobe za preiskave MRI je konzilij ... klinike v mnenju dne 25. 5. 2006 ugotovil, da so čakalne dobe za tovrstne preiskave izredno dolge. Z napotnico ni bil opozorjen o nujnosti preiskave in mu zato ni mogoče očitati, da ni skrbno ravnal. Podatki o realiziranih čakalnih dobah, ki jih je predložila tožena stranka niso verodostojni, saj bi v nasprotju s sporočenim podatkom o čakalni dobi v Kliničnem centru v letu 2005 moral sam čakati 23 mesecev po poškodbi. Sodišče je pravilno ugotovilo, da so bile možnosti tožnikovega zdravljenja v Sloveniji, kar zadeva prvo operacijo izčrpane. Iz izpovedi dr. B.A. izhaja, da pred skoraj 5 leti zdravljenje križne vezi v Sloveniji ni bilo primerljivo s postopki v tujini. Specialistu dr. B.A. tudi ni bilo znano, ali so se v Sloveniji v letu 2005 opravljale rekonstrukcije zadnjih križnih vezi. Izpoved dr. V.P., da je že v 80-ih letih opravljal tovrstne operacije, ni prepričljiva, ker ni navedel, koliko je teh operacij izvedel. Tožena stranka ni, kljub predlogu tožnika, predložila podatkov, koliko tovrstnih operativnih posegov je bilo pri nas opravljenih. Ne držijo navedbe, da operacija ni bila nujna. Iz izpovedi specialistov izhaja, da je pri aktivnih rekreativnih športnikih, kar je tudi tožnik, takšno operacijo potrebno izvesti čim prej, smiselno v roku 6 do 9 mesecev. Dr. L.Š. je potrdil, da je operacija 4 mesece po poškodbi opravljena v ustreznem času, v nasprotnem lahko pride do okvar v drugih strukturah kolena. Od tožnika ni mogoče pričakovati, da bi pristal na operacijo zadnje križne vezi po zastareli tehniki. V nasprotju z zbranimi dokazi je trditev tožene stranke, da je podala ugovor glede višine zahtevka. V odgovoru na pritožbo tožnik zahteva povračilo stroškov za pritožbo in ostalih stroškov v zvezi s pritožbenim postopkom.

Tožena stranka v odgovoru na tožnikovo pritožbo in na njegov odgovor še navaja, da je dr. L.Š. izpovedal, da ni proti strokovnim pravilom, če tožnika v nadaljevanju zdravljenja operira drug operater. Zavarovanim osebam je namreč mogoče zagotoviti le storitve v okviru sprejetih standardov, ne pa strokovno medicinsko in tehnično trenutno najboljših rešitev v svetu. Sodišče ni ugotovilo, da izpoved specialistov ortopedov V.P. in L.Š., da so se enake operacije kot v tujini, opravljale tudi v Sloveniji, ne drži. Tožena stranka je izvajalcem plačevala storitve po obračunskem sistemu, ki temelji na skupini primerljivih primerov in ne plačila posameznih opravljenih posegov, zato tožena stranka tudi nima natančnih podatkov o številu izvedenih rekonstrukcij zadnje križne vezi.

Sodišče prve stopnje je pravno pomembna dejstva ugotovilo pravilno in popolno, v postopku ni bilo kršitev, ki bi vplivale na pravilnost in zakonitost sodbe niti kršitev, na katere sodišče druge stopnje na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti. Zmotno pa je sodišče uporabilo materialno pravo.

Odločilna dejstva za presojo utemeljenosti zahtevka, kot jih je ugotovilo sodišče prve stopnje, so naslednja:

Tožnik si je 7. 11. 2004 poškodoval levo koleno. Z rentgensko preiskavo v ... istega dne je bila postavljena diagnoza manjša abrupcija na femoralnem kondilu, verjetno lateralnem. Oskrbeli so ga s tutor longeto in mu izdali naročilnico za bergle. Dne 8. 11. 2004 so mu naredili definitivni tutor mavec in ugotovili, da je z uporabo bergel mobilen. V nadaljevanju je tožniku koleno oteklo, čutil je bolečine, pojavil se je izliv krvi. Očitno nezadovoljen z diagnostičnimi in terapevtskimi postopki v ... kliniki ..., je tožnik 6. 1. 2005 obiskal ... ambulanto, kjer je specialist ortoped L.Š. ugotovil, da znaki govorijo za „verjetno lezijo zadnjega križnega ligamenta, nekaj ohlapnejši je tudi kolateralni ligament, čeprav brez izrazite ohlapnosti“. Priporočil je intenzivne vaje za krepitev kolenskega mišičja, glede na sum prizadetosti vezi v kolenu je predlagal pregled z magnetno resonanco oziroma artroskopijo levega kolena. Iz napotnice osebne zdravnice ter obvestila Kliničnega inštituta za ... (priloga A6 in A7 v spisu) izhaja, da bi tožnik pregled z magnetno resonanco lahko opravil šele po več kot 20 mesecih, dne 27. 9. 2006. Zaradi tako dolge čakalne dobe se je odločil za pregled in kasneje tudi operacijo v tujini na Kliniki ... v ... Dne 26. 1. 2005 je odšel na pregled v kliniko, specializirano za operacije kolena, po opravljenem pregledu MRI in rentgenskem slikanju, so mu najprej opravili rekonstrukcijo zadnje križne vezi v času od   7. do 10. 2. 2005. Dne 1. 7. 2005 so na isti kliniki opravili kontrolni pregled za drugi del rekonstrukcije križnih vezi, nato pa je bil 30. 8. 2005 operiran in so mu s pomočjo allografa rekonstruirali še prednjo križno vez. Pri toženi stranki je z zahtevkom z dne 8. 3. 2005 (priloga A5) zahteval povračilo stroškov prvega pregleda in operacije v času do 10. 2. 2005, v znesku 12.682,24 EUR ter 16.000,00 SIT kot povračilo stroškov za pregled v Zasebni ambulanti dr. L.Š. dne 6. 1. 2005. Z drugim zahtevkom z dne 23. 3. 2006 (priloga A16) pa je za kontrolni pregled 1. 7. 2005 ter operativni poseg, ki ga je tudi opravil v tujini v času 29. 8. 2005 do 1. 9. 2005 zahteval še povračilo 12.166,26 EUR, oziroma v tožbenem zahtevku 12.370,67 EUR.

Tožena stranka je z dokončnima odločbama zdravstvenih komisij št. z dne 25. 5. 2005 in št. z dne 19. 12. 2006 tožnikove zahteve za povračilo stroškov zdravljenja v tujini zavrnila.

Sistem obveznega zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji v primeru izpolnjenih pogojev ne izključuje diagnostičnih preiskav in zdravljenja v tujini. Po 1. odstavku 2. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Z obveznim zavarovanjem je, ob izpolnjenih pogojih, zavarovanim osebam po 23. členu ZZVZZ zagotovljeno plačilo najmanj 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. Imenovani zdravnik, ki ga imenuje upravni odbor Zavoda, po 81. členu ZZVZZ odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini. Natančnejši obseg zdravstvenih storitev in postopek njihovega uveljavljanja ter standarde in normative je, na podlagi pooblastila iz 26. člena ZZVZZ, tožena stranka določila s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljnjem besedilu: Pravila). V 135. členu Pravil je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje. Zavod po 3. odstavku omenjenega člena lahko zavarovani osebi izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. V poglavju o postopkih in pogojih za uveljavljanje pravic je določeno, da Zavod povrne zavarovani osebi stroške zdravljenja, zdravil, pripomočkov in stacionarne obravnave v tujini v skladu s Pravili, razen če ni s pravnim redom Evropske unije ali meddržavno pogodbo drugače določeno. Zavarovana oseba po 224. členu Pravil vloži zahtevo za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino, skladno s 135. členom Pravil, na Zavod. O zahtevi Zavod odloči na podlagi mnenja ustrezne klinike oziroma strokovne institucije o tem, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. Po 227. členu Pravil v primeru, da zdravstveni zavod iz tujine, kjer je bilo opravljeno zdravljenje predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini, ni potrebno mnenje Klinike oziroma Inštituta v Republiki Sloveniji. Za morebitne nadaljnje kontrolne preglede v tujini je potrebno izpeljati ponoven postopek, določen za napotitev na zdravljenje v tujini.

Iz izvedenih dokazov izhaja, da tožnik ni ravnal po določbah ZZVZZ in Pravil, ki urejajo pogoje in postopek za odobritev zdravljenja v tujini ter za povračilo stroškov takšnega zdravljenja. Iz Pravil jasno izhaja, da je, razen v primerih nujnega zdravljenja ali nujne medicinske pomoči, za zdravljenje v tujini ali povračilo stroškov potrebna predhodna odobritev. Kljub drugačnih trditvam tožnika iz izvedenih dokazov ne izhaja, da je takšno odobritev zahteval. V zahtevkih za povračilo stroškov (prilogi A5 in A16) je navedeno, da se je sam odločil, da bo opravil pregled v samoplačniški specialistični ustanovi, kjer mu bo omogočen pregled ter ustrezno zdravljenje. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da se delavki, ki sta bili pri toženi stranki zadolženi za sprejem vlog za odobritev zdravljenja v tujini, tožnika ne spomnita, o morebitnem zaprosilu za odobritev tudi ni nobenih drugih dokazov. Dokazi kažejo, da se je tožnik za diagnostične preglede in operativno zdravljenje v tujini odločil po svoji volji.

Republiko Slovenijo, kot je že bilo ugotovljeno v sklepu Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 848/2007 z dne 15. 5. 2008, od 1. 5. 2004 obvezuje pravni red Evropske unije. Prečiščeno besedilo Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe št. 7/2004, priloženo številki Uradnega lista 27/2004) v poglavju o storitvah oziroma v 49. členu določa, da je prepovedana omejitev svobode opravljanja storitev v skupnosti za državljane držav članic, ki imajo sedež v enih od držav skupnosti, vendar ne v državi osebe, ki so ji storitve namenjene. Storitve se praviloma opravljajo za plačilo in mednje po točki d) 2. odstavka 50. člena Pogodbe spadajo tudi dejavnosti samostojnih poklicev. Uredba sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. 6. 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (konsolidirano besedilo – Ur. l. Evropske unije št. L28 z dne 30. 1. 1997) v 22. členu določa, da je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, ki ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, upravičena, med ostalim, do storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca (tožene stranke) nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila zavarovana pri njem. Odobritev zdravljenja v drugi državi članici se po 2. odstavku 2. točke 22. člena Uredbe ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji, ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni, ni možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako zdravljenje običajno potrebno. Podrobneje je vsebino navedenih določb, ob sprejemu predhodnih odločb o razlagi členov 59. Pogodbe ES (po spremembi člen 49 ES) in 60 Pogodbe ES (po spremembi člen 50 ES) sprejelo sodišče Evropske unije v več odločbah. Pomembna je zlasti sodba sodišča z dne 13. 5. 2003 št. C-385/99 v zadevi V. G. Müller - Fauré in E.E.M. van Riet. Bistvo odločitve sodišča je, da nosilec zavarovanja v posamezni državi članici, zdravljenje v tujini, pri izvajalcu, ki z omenjenim nosilcem nima sklenjene pogodbe, lahko pogojuje s soglasjem, če je to potrebno za vzdrževanje zadostne, uravnovešene in stalne ponudbe kakovostne zdravstvene oskrbe na državnem ozemlju ter zagotavljanje finančne stabilnosti sistema zdravstvenega zavarovanja. Če bi se večje število zavarovancev odločilo za zdravljenje v drugih državah članicah, čeprav zdravstveni zavodi, ki so sklenili sporazum z nosilcem zdravstvenega zavarovanja, nudijo primerno, enako ali ustrezno zdravljenje, bi tako gibanje pacientov ogrozilo princip sporazumov ter tudi vse poskuse načrtovanja in racionalizacije v tem izredno pomembnem sektorju zaradi izogibanja čezmernih zavodskih kapacitet, neravnovesji pri ponudbah zavodskih zdravljenj ter logističnih in finančnih izgub. Člena 59 pogodbe ES (po spremembi člen 49 ES) in 60 pogodbe ES (po spremembi člen 50 ES) je treba razlagati tako, da ne nasprotujeta zakonodaji države članice, ki pogojuje prevzem nadomestila stroškov zavodskega zdravljenja v drugi državi članici, ki ni tista, v kateri ima sedež zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja, ki ga je opravil ponudnik storitev, s katerim nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s prejemom predhodne odobritve zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, izdajo te odobritve pa pogojuje s tem, da mora biti zdravljenje nujno za zdravstveno oskrbo zavarovanca. Odobritev se lahko zavrne že zato, ker je lahko pravočasno opravljeno enako zdravljenje ali enako učinkovito zdravljenje za pacienta v zdravstvenem zavodu, s katerim je zavarovančeva zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum. Nasprotno pa omenjena člena pogodbe nasprotujeta zakonodaji, ki pogojuje prevzem stroškov in nadomestil stroškov zdravljenja zunaj zavodov v drugi državi članici, ki ga je opravila oseba ali zdravstveni zavod, s katerim zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s prejemom predhodne odobritve, čeprav zadevna nacionalna zakonodaja uvaja ureditev storitev v naravi, na podlagi katere zavarovanci nimajo pravice do povračila stroškov zdravljenja, ampak le do zdravljenja, ki ga prejmejo brezplačno. Enako je sodišče Evropske unije razsodilo v predhodni odločbi v zadevi C – 157/99 z dne 12. 7. 2001 v zadevi B. S. M. Smits, omoženo Geraets in Stiching Ziekenfonds VGZ ter med H. T: M. Peerbooms in Stiching CZ Groep Zorgverzekeringen, kar je sodišče druge stopnje že povzelo v razveljavitvenem sklepu dne 15. 5. 2008. Evropska komisija na spletni strani

http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569&langId=sl objavlja stališče v zvezi s pravico zdravljenja v tujini oz. povračilom stroškov, po katerem je potrebno, če nacionalna zakonodaja tako predpisuje, pri bolnišničnem zdravljenju, zavod za zdravstveno zavarovanje zaprositi za predhodno odobritev. To pa ne velja za nebolnišnično zdravljenje, ko lahko zavarovana oseba brez odobritve odpotuje  v državo, v kateri se bo zdravila in se stroški povrnejo po pravilih nosilca zavarovanja v državi, kjer je oseba zavarovana.

Upoštevajoč navedeno pravno ureditev ter izvedene dokaze pri sodišču prve stopnje, je pravilen sklep, da je bila čakalna doba za pregled z magnetno resonanco pri izvajalcih zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji v času tožnikovega zdravljenja nesorazmerno dolga (dokaz o tem je navodilo preiskovancu – priloga A7, mnenje konzilija zdravnikov ... klinike z dne 25. 5. 2006, ki ga je predložila tožena stranka, navedba dr. L.Š. na naroku 1. 6. 2007, da je rok, kot je bil tožniku določen za datum preiskave z MRI, z medicinskega vidika nesprejemljiv ter izpoved dr. V.P. na naroku 26. 9. 2007, da so čakalne dobe za magnetno resonanco predloge). Tožnik pravilno opozarja na neskladje med sporočilom tožene stranke o realiziranih čakalnih dobah za pregled z magnetno resonanco in dejansko čakalno dobo, ki je bila zanj določena z omenjenim navodilom. Po podatkih tožene stranke (priloga B1) naj bi bila realizirana čakalna doba v letu 2005, to je v letu v katerem je bila tožniku izdana napotnica, 7,6 meseca, pri čemer se tožena stranka ni potrudila pojasniti od kod tolikšna razlika. Tožnik se je v skladu z možnostmi, ki jih zagotavlja pravna ureditev Evropske unije, glede na potek diagnosticiranja v Republiki Sloveniji, pravilno odločil za takojšen pregled v tujini, kar je bila pravilna odločitev s strokovno medicinskega vidika, kot je potrdil dr. L.Š. Tožnik je zato upravičen do povračila stroškov po računu ... klinike št. ... z dne 26. 1. 2005 za diagnostični pregled v znesku 576,70 EUR. Ker, ob upoštevanju načela prostega opravljanja storitev, pregled, ki pomeni nezavodsko oziroma nebolnišnično diagnostiko in zdravljenje, ne sme biti pogojen s predhodnim soglasjem nosilca zavarovanja in ker 227. člen Pravil določa, da za prvi kontrolni pregled v tujini, ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji, je, po prepričanju sodišča druge stopnje, tožnik upravičen tudi do povračila stroškov za kontrolni pregled po računu dr. J.T. št. ... z dne 1. 7. 2005 v višini 773,18 EUR (priloga A17 v spisu). Tožena stranka zahtevku za povračilo teh stroškov po višini ni izrecno ugovarjala, niti ni zatrjevala, da so zneski, navedeni v računih, neustrezni.

Do povračila ostalih stroškov operativnih posegov v času od 7. 2. do 10. 2. 2005 in v času od 29. 8. do 1. 9. 2005 tožnik ni upravičen. Ne le, da za takšno bolnišnično zdravljenje pri toženi stranki ni pridobil predhodne odobritve, iz izvedenih dokazov, zlasti zaslišanja specialistov ortopedov dr. V.P. in dr. L.Š.  izhaja, da so se operacije za rekonstrukcijo tako zadnjih kot prednjih križnih vezi v Republiki Sloveniji opravljale. Glede nujnosti operacije so specialisti izrazili mnenje, da je koristno operacijo opraviti čimprej, zlati pri telesno aktivnih osebah. V.P. je na naroku 26. 9. 2007 povedal, da je rekonstrukcijo zadnje križne vezi opravil že leta 1986 ter bi tudi na podlagi tožnikovega MRI izvida v nekaj mesecih rekonstrukcijo zadnje križne vezi opravili v Republiki Sloveniji, čeprav ne tako hitro, kot je bilo to izvršeno na kliniki v Nemčiji. Primerjava z izpovedjo dr. B.A. na naroku 29. 9. 2009 pokaže, da bi bila takšna operacija še vedno pravočasna in v skladu s finančnimi zmožnostmi zdravstvenega sistema. Na naroku 1. 6. 2007 je dr. V.P. potrdil, da bi bil tožnik na ... kliniki v ... operiran v pol leta, ker imajo težki poškodovanci prednost. O uspešnosti operacij tudi v daljšem obdobju sta izpovedala dr. L.Š. in dr. B.A., ki je kot primer navedel, da se operacija izvede tudi po več letih po poškodbi in je sam rekonstruiral zadnjo križno vez celo po sedmih letih. Zamenjava sprednjih križnih vezi je tudi po mnenju dr. B.A. rutinski poseg, ki ga večina bolnišnic v Sloveniji opravi na primerljiv način.

Glede na takšne skladne izpovedi medicinskih strokovnjakov, je sodišče druge stopnje prepričano, da bi tožnik, po pridobitvi magnetno resonančnega izvida moral v Sloveniji opraviti ustrezni pregled in pri toženi stranki pričeti postopek, v katerem bi se tudi s pomočjo strokovno medicinskega mnenja ugotovilo, ali so izpolnjeni pogoji za zdravljenje v tujini. Odločitev, da odide v tujino in si na ta način zagotovi zdravljenje, čeprav časovno in po kvaliteti na višji ravni, kot jo lahko zagotavlja zdravstveni sistem v Republiki Sloveniji, ne pomeni, da je stroške takšnega zdravljenja, v skladu z ureditvijo obveznega zdravstvenega zavarovanja, dolžna nositi tožena stranka.

Sodišče druge stopnje je zato, s pravilno uporabo materialnega prava, ugodilo tožnikovemu zahtevku za povračilo stroškov obeh zunaj bolnišničnih pregledov in v tem obsegu delno ugodilo tožnikovi pritožbi, ugodilo pa je tudi pritožbi tožene stranke ter izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zahtevo za povračilo stroškov operacije zadnje križne vezi zavrnilo.

Glede tožnikovih pritožbenih navedb o zamudnih obrestih od zahtevanega povračila stroškov sodišče druge stopnje ugotavlja, da so neutemeljen. Tožnik je na naroku 14. 5. 2007 postavil spremenjeni tožbeni zahtevek, v katerem je zahteval povrnitev stroškov zdravljenja z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od izdaje prvostopenjske sodbe dalje do plačila (list. št. 28 v spisu). Takšnemu zahtevku je sodišče druge stopnje s spremembo izpodbijane sodbe ugodilo in zakonske zamudne obresti priznalo od 8. 12. 2009, to je od dne izdaje sodbe sodišča prve stopnje.

Delno je utemeljena pritožba tožene stranke v zvezi s stroški postopka. Tožnik je uspel z zahtevkom, da se odpravijo nezakonite odločbe tožene stranke. Na podlagi 3. alineje točke 1 b) tarifne številke 15 Odvetniške tarife (OT, Ur. l. RS, št. 67/2003), je zato sodišče druge stopnje priznalo stroške odgovora na pritožbo dne 26. 11. 2007, stroške narokov 29. 9. 2009 in 8. 12. 2009, materialne stroške v višini 2 % od skupne vrednosti storitev ter 20 % DDV, kar skupaj znese 1438,20 točke oziroma 660,13 EUR. Odprava izpodbijanih odločb in delna ugoditev zahtevku za povračilo stroškov pomeni, da je tožnik uspel s približno polovico zahtevka, tožena stranka mu je zato dolžna v zakonitem roku povrniti 330,07 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Rok za vložitev pritožbe zoper prvostopenjsko sodbo je za tožnika potekel 26. 1. 2010. Zahtevek tožnika za povračilo pritožbenih stroškov z dne 3. 2. 2010 je prepozen, zato ga je sodišče druge stopnje zavrglo. Priznalo tudi ni tožnikovih stroškov odgovora na pritožbo tožene stranke, saj navedbe v odgovoru niso v ničemer prispevale k odločitvi sodišča druge stopnje.

PES člen 49, 50. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. 6. 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti člen 22, 22/2. ZZVZZ člen 2, 2/1, 23, 23/2, 23/2-1, 26, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1, 135/3, 224, 227.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.