VDSS sodba Psp 405/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-12-22

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov

Pri zavarovanki je bilo nadaljevanje zdravljenja v Nemčiji kljub neozdravljivi bolezni upravičeno in sta bila kumulativno izpolnjena oba pogoja iz 135. člena POZZ (v Sloveniji so bile izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem v drugi državi je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja), zato je tožbeni zahtevek za odpravo odločb toženca in za povračilo stroškov zdravljenja utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženke z dne 9. 8. 2010 in z dne 11. 9. 2009 ter razsodilo, da je toženka dolžna tožniku povrniti stroške zdravljenja v tujini v znesku 11.744,85 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 28. 6. 2010 dalje, do plačila, pod izvršbo in stroške postopka v znesku 635,26 EUR. V presežku je zahtevek zavrnilo.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje toženka iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da zavrne tožbeni zahtevek, podredno da sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Meni, da ima sodba take pomanjkljivosti, da se ne more preizkusiti, v sodbi so namreč razlogi o odločilnih dejstvih nejasni in med seboj v nasprotju, odločilna dejstva (zdravstveno stanje tožnice) pa so v obrazložitvi sodbe v nasprotju z izvedenimi dokazi, zaradi česar je v sodbi podana bistvena kršitev 14. točke 339. člena Zakona o pravdnem postopku. Napačno je ugotovljeno dejansko stanje, ko je sodišče prve stopnje zaključilo, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker so bile dejansko izčrpane vse možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji in ker bi zdravljenje v tujini pripomoglo k izboljšanju zdravstvenega stanja oz. preprečitvi nadaljnjega slabšanja. Sodišče se v celoti opira le na izpoved zaslišanega zdravnika R.J., kateri pa ni mogel potrditi, da se je zdravstveno stanje pokojne med drugim tretmajem v Nemčiji izboljšalo, zmanjšala se je le nekrotična masa, kar po mnenju toženke še ni dokaz, da je prišlo do regresije bolezni in s tem izboljšanja. Sodišče pa ni upoštevalo mnenje konzilija, ki je bil mnenja, da je bilo zdravljenje pokojne, v času od novembra 2008 do aprila 2009, uspešno in utemeljeno, nadaljnje zdravljenje pa zaradi pojava hudih stranskih učinkov prejete terapije ni več utemeljeno. Iz listinskih dokazov konzilija ... Ljubljana ni razvidno, da bi bil izpolnjen pogoj, da je z zdravljenjem utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje, nasprotno iz mnenja konzilija z dne 12. 8. 2009 izhaja, da gre pri pokojni za neoperabilne zasevke v pljučih, zato operacija ni možna, po metodi RAF ozdravitve ni mogoče pričakovati, slednja je bila tudi deležna vseh standardnih metod zdravljenja. Zdravstvena komisija je zahtevek zavrnila, ker se je opirala na mnenje konzilija, ki ni podal pozitivnega mnenja v zvezi s terapijo, ki jo je izvajala od 28. 5. 2009 pa do 6. 8. 2009, iz same zdravstvene dokumentacije tudi ni razvidno, da bi specialist priporočil predlagane terapije junija 2009. G. je 13. 8. 2009 podal mnenje, da je pri pokojni standardno specifično sistemsko zdravljenje izčrpano, v upoštev pa pride le še paliativno zdravljenje, eksperimentalni način zdravljenja pa ni eden od standardnih načinov zdravljenja, ki veljajo. Z opravljenim kontrolnim CT pa ni razpolagala in zato ni mogla podati mnenja, ali gre pri pokojni za izboljšanje oz. nadaljevanje slabšanja zdravstvenega stanja. Pokojna se je tudi sama odločila za zdravljenje v tujini, ki se je izvajalo na eksperimentalno – študijski način in zato tudi ni upravičena do povračila stroškov. Pritožba nadalje meni, da že primarni pogoj po 135. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za napotitev na zdravljenje v tujino ni bil izpolnjen, zato se zdravstvena komisija in izbrani zdravnik nadalje utemeljeno nista spuščala še v obravnavo vprašanja ali bi bilo z zdravljenjem v tujini pričakovati izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja tožnice. Nadalje stoji pritožba tudi na stališču, da se lahko zavarovana oseba odloči za zdravljenje v tujini le v primeru nebolnišničnega zdravljenja, v primeru bolnišničnega zdravljenja pa mora obligatorno, pred odhodom v tujino, pridobiti odobritev napotitve s strani pristojnih organov. Tožnica tako ni ravnala, v posledici tega bi moralo sodišče njen zahtevek zavrniti.

V skladu z določilom 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) je pritožbeno sodišče preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem pa je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena tega zakona in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu je ugotovilo, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo nobene absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, niti tiste, ki jih očita pritožba. Dejansko stanje je bil pravilno ugotovljeno, sodišče prve stopnje pa je tudi pravilno uporabilo materialno pravo.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost prvostopenjske odločbe toženke z dne 11. 9. 2009, s katero je bilo odločeno, da zavarovana oseba S.K. ni upravičena do zdravljenja v Nemčiji v … ter, da nima pravice do povračila stroškov že opravljenega zdravljenja dne 28 5. 2009, 1. 7. 2009 in 6. 8. 2009 na tej kliniki. Ker drugostopni organ toženke o pritožbi tožnika ni odločil v zakonitem roku in dokončne odločbe ni izdal niti v nadaljnjih 7 dneh od zahteve za njeno izdajo z dne 3. 6. 2010, je tožnik (mož po pokojni S.K. – B.K.) dne 28. 6. 2010 vložil tožbo zaradi molka organa. Toženka je dne 9. 8. 2010 izdala dokončno odločbo s katero je potrdila prvostopenjsko odločbo z dne 11. 9. 2009.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednje dejansko stanje. Zavarovanka S.K. je dne 28. 7. 2009, z dopolnitvijo z dne 11. 8. 2009, vložila pri toženki vlogo za napotitev na zdravljenje v Nemčijo. Pri zavarovanki je bila v mesecu aprilu 2003 postavljena diagnoza karcinom debelega črevesa, 20. 4. 2003 je sledila operacija črevesa, postoperativno je bila zdravljenja z adjuvantno kemoterapijo na ... v Ljubljani, ki jo je zaključila 30. 10. 2003. Redni UZ niso pokazali nikakršnega napredovanja bolezni, prav tako ne tumorski markerji. Zaradi povišanja tumorskih markerjev je v prvi polovici leta 2005 opravila CT abdomna in toraksa, ki je pokazal metastaze na jetrih in več drobnih zgostitev – manjših od pol centimetra – na pljučih. Odločila se je za zdravljenje s kemoterapijo po shemi folfiri v kombinaciji z Avastinom in po treh mesecih je bila dosežena kompletna remisija. Trajala je le tri mesece, ko se je zadeva ponovila in je bila nato do oktobra 2007 vključena v vse možne kemoterapije, ki se izvajajo v Sloveniji. Dne 11. 3. 2009 je G. podal mnenje, da je standardno specifično sistemsko onkološko zdravljenje pri zavarovanki izčrpano; do 6. 11. 2007 se je zavarovanka zdravila na O. zaradi metastatskega karcinoma hepatalne fleksure debelega črevesa s pljučnimi in jetrnimi metastazami. Od novembra 2008 do 5. 2. 2009 se je zavarovanka zdravila v bolnišnici ... v Parizu, kar ji je bilo po pritožbi zoper zamudno odločbo imenovanega zdravnika odobreno tudi z odločbo toženke z dne 18. 9. 2009. Po dveh ciklusih zdravljenja je prišlo do mirovanja bolezni in bistvenega izboljšanja kakovosti življenja, poleg treh ciklov 8. 10. 2008, 23. 10. 2008, 6. 11. 2008, je opravila še šest ciklov terapije v času od 26. 11. 2008 do 5. 2. 2009. Zaradi sepse, glivične pljučnice in gripe (4. 2. 2009 in 4. 4. 2009) je bila dvakrat hospitalizirana po tri tedne in kemoterapije ni več redno prejemala. Konzilij G. je v zvezi z zdravljenjem v Franciji menil, da je bilo to v času od 27. 11. 2008 do 5. 2. 2009 in kasneje še aprila 2009 retrogradno izkazano kot utemeljeno, saj je tovrstna terapija izboljšala kakovost življenja in stanje telesne zmogljivosti. Nastali pa so neželeni hudi stranski učinki zdravljenja, zaradi česar je bila potrebna hospitalizacija in zaradi tega po 5. 2. 2009 nadaljevanje zdravljenja ni utemeljeno. Tožnica se je nadalje zdravila v F. pri dr. V., kjer je prejemala lokalno reduktivno kemoterapijo za pripravo na RAF, prejela je tri kemoterapije in sicer dne 28. 5. 2009, 1. 7. 2009 in 6. 8. 2009. Naslednji predviden cikel kemoterapije je bil 4. 9. 2009, tožnica je dne 29. 8. 2009 umrla, po navedbah v tožbi, zaradi sepse.

Spor se v tej zadevi nanaša na povrnitev stroškov nastalih v zvezi z zdravljenjem v Nemčiji v času od 28. 5. 2009 do 6. 8. 2009 v višini 12.000,00 EUR za opravljene storitve na kliniki in 363,00 EUR za bivanje v hotelu v obdobjih, ko je zavarovanka prejemala kemoterapijo.

Na podlagi izvedenske priče dr. .J., ki je zavarovanko zdravil v Sloveniji, je sodišče prve stopnje štelo, da je bilo podano tudi utemeljeno pričakovanje ozdravitve ali izboljšanja zdravstvenega stanja oz. preprečitve nadaljnjega slabšanja. S takšnim stališčem sodišča prve stopnje se strinja tudi pritožbeno sodišče. Sodišče prve stopnje se je pravilno oprlo na izpoved zaslišane priče R.J., saj je ta zdravil zavarovanko v Sloveniji, je strokovnjak s področja zavarovankine bolezni, njeno zgodovino bolezni in njeno zdravstveno stanje je najbolje poznal. Iz izpovedi izhaja, da pred drugim tretmajem zdravljenja v Nemčiji ni bilo zdravstveno stanje zavarovanke slabše kot pred prvim zdravljenjem, ki ga je toženka odobrila, zato je tudi on sam priporočil nadaljnje zdravljenje. Priča je primerjala zdravstveno stanje zavarovanke pred zdravljenjem v Franciji, ki je bilo zavarovanki naknadno odobreno z odločbo toženke z dne 18. 9. 2009. Za zdravljenje v Franciji, v bolnišnici ..., se je štelo, da je bilo utemeljeno od novembra 2008 do 5. 2. 2009. Priča R.J. je izpovedal, da je bilo zdravstveno stanje zavarovanke po vrnitvi iz Nemčije stabilno. Prišlo je do zmanjšanje nekrotične mase. Zavarovanki je priporočil nadaljevanje zdravljenja v Nemčiji, ravno zaradi uspešnega zdravljenja v Franciji. Takšno dejansko stanje, kot izhaja iz pričevanja, potrjuje tudi dokončna odločba z dne 9. 8. 2010, s katero je toženka potrdila zavrnilno prvostopenjsko odločbo in kjer je povzeta zdravstvena kartoteka zavarovanke. Iz nje izhaja, da je osebni zdravnik dne 3. 8. 2009, po dveh opravljenih tretmajih v Nemčiji z dne 28. 4. 2009 in dne 1. 7. 2009, po telefonskem pogovoru s specialistom zabeležil podatek, da naj bi prišlo do 10 % zmanjšanja metastaz v pljučih in v jetrih.

V izpovedi lečega zdravnika specialista R.J. in v prej navedeni listinski dokumentaciji je imelo sodišče prve stopnje tako zadostno podlago za svoje zaključke, da je nadaljevanje zdravljenja v Nemčiji, kljub neozdravljivi bolezni bilo upravičeno in da sta bila tako kumulativno izpolnjena oba pogoja iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003), to je prvič, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in drugič, da je z zdravljenjem v drugi državi utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja. Da je bil prvi pogoj iz 135. člena POZZ izpolnjen, to je, da so bile v Sloveniji metode zdravljenja zavarovankine bolezni izčrpane, izhaja iz mnenj konzilija, pa tudi iz odločitve toženke, da tožnico ravno iz tega razloga napoti na zdravljenje v tujino v Francijo. Pritožbeno sodišče soglaša z zaključki sodišča prve stopnje, da se je pri zavarovanki tako v okviru zdravljenja v Nemčiji utemeljeno pričakovalo, da se bo zdravstveno stanje stabiliziralo in s tem preprečilo nadaljnje slabšanje, na podlagi enakih izhodišč kot v primeru, ko je bila napotena na zdravljenje v Francijo. Ni pa mogoče slediti pritožbeni navedbi, da je G. podal glede tega zdravljenja negativno mnenje. Iz mnenja konzilija z dne 12. 8. 2009 namreč izhaja, da pride pri bolnici, glede na njeno zdravstveno stanje, v poštev ali  paliativno zdravljenje ali eventualna vključitev v eksperimentalno študijsko zdravljenje. Zdravljenje kot ga je imela bolnica v Nemčiji v Sloveniji ni bilo na voljo. Ker konzilij ni imel na razpolago kontrolni CT z dne 28. 5. 2009 ni podal mnenja ali je pri bolnici prišlo do izboljšanja oz. preprečitve nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Na isto terapijo kot jo je bila deležna zavarovanka toženka napotuje tudi druge zavarovance, v isto bolnišnico v Nemčijo, k istemu prof. V..

Sodišče prve stopnje je pravilno opredelilo materialno pravno podlago v tej zadevi in sicer Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), kjer je skladno z 2. alinejo 2. točke 23. člena z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev, med katere sodi tudi zdravljenje v tujini, v višini najmanj 95 % vrednosti. Sodišče prve stopnje je tudi pravilno uporabilo Uredbo št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti z dne 14. 7. 1971. Uredba je bila večkrat spremenjena in posodobljena in nadomeščena z Uredbo (ES) št. 883/2004 z dne 29. aprila 2004 . Pravilno je sodišče upoštevalo sodno prakso Sodišča evropske skupnosti.

Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbam, da se lahko zavarovana oseba odloči za zdravljenje v tujini le v primeru nebolnišničnega zdravljenja, v primeru bolnišničnega zdravljenja pa mora obligatorno, pred odhodom v tujino, pridobiti odobritev napotitve s strani pristojnih organov. Evropsko sodišče je namreč jasno določilo, da se določbe Pogodbe (ES) o prostem gibanju uporabljajo za zdravstvene storitve, ne glede na to, kako so urejene in financirane na nacionalni ravni. Okoliščina, da je povrnitev stroškov zdravljenja naknadno zahtevana pri toženki, ne izključuje uporabe pravil svobode opravljanja storitev, ki jo zagotavlja Pogodba ES. Sodišče evropske skupnosti je že presodilo, da opravljanje zdravstvene storitve ne izgubi značaja opravljanja storitev v smislu člena 49 PES (sedaj 56. člen PDEV) zato, ker bi pacient, po plačilu prejetega zdravljenja tujemu ponudniku – naknadno zahteval, da to zdravljenje krije nacionalna zdravstvena služba (zadeva Müller – Faure in Van Reit – C 385/99 – točka 103; prav tako zadeva Watts – C-372/04 – točka 90).

Nazadnje pritožbeno sodišče ugotavlja, da izpodbijana sodba nima pomanjkljivosti zaradi katerih se nebi mogla preizkusiti. Izrek sodbe je razumljiv, samemu sebi ne nasprotuje, ne nasprotuje tudi razlogom sodbe, v sodbi so navedeni jasni razlogi o odločilnih dejstvih in med seboj si niso v nasprotju, tako da zatrjevane absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, pritožbeno sodišče ne ugotavlja.

Upoštevajoč vse navedeno je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v skladu s 353. členom ZPP potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.