VDSS sodba Psp 181/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-05-26

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov

Tožnici je bila predlagana operacija v Republiki Sloveniji, a se je odločila za drugačen poseg v tujini. Njena odločitev, da si zagotovi zdravljenje, čeprav časovno in po kvaliteti na višji ravni, kot jo lahko zagotavlja zdravstveni sistem v Republiki Sloveniji, ne pomeni, da je stroške tega zdravljenja dolžna nositi tožena stranka.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 5. 2008 in št. ... z dne 31. 3. 2008, s katerima je tožena stranka odločila, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v Nemčiji. Zavrnilo je tudi zahtevek, da se tožnici prizna pravica do preiskave, pregleda in zdravljenja v tujini ter toženi stranki naloži, da odmeri in izplača stroške takšnega zdravljenja. Sklenilo je, da tožnica sama nosi stroške postopka.

Zoper sodbo se je zaradi nepopolne oz. zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava pritožila tožeča stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi oz. jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Tožnica soglaša, da morata biti za priznanje pravice do zdravljenja v tujini kumulativno izpolnjena dva pogoja in sicer mora biti izkazano, da se bo zavarovanki z zdravljenjem v tujini zdravstveno stanje izboljšalo ter da so v Sloveniji možnosti zdravljenja izčrpane. Ob upoštevanju predlaganih dokazov je dokončna odločba nezakonita. Sodišče prve stopnje je prepričljivo pojasnilo, da je pogoj izboljšanja zdravstvenega stanja izpolnjen. Izvedenec specialist ortoped je ob zaslišanju pojasnil, da je za tožničin primer v Republiki Sloveniji omogočeno zdravljenje na štiri različne načine. Tožnica se je zaradi težav s koleni zdravila dlje časa, vendar kljub temu ni mogla hoditi. Artroskopski pregled oz. poseg je bil odsvetovan, ker so bili specialisti mnenja, da ne bo prispeval k izboljšanju zdravja. Po navedbah izvedenca artroskopski poseg dejansko ne pomeni zdravljenja v smislu bistvenega izboljšanja, pač pa bolj pregled oz. posnetek stanja. Tožnici tudi ni bil predlagan poseg z osteotomijo, izvedenec je pojasnil, da se v tožničinem primeru za takšen poseg ne bi odločil, ker gre za mejni primer. Pogoj za izvedbo osteotomije je popoln izteg kolena, ki pri tožnici ni bil izkazan. Za vstavitev kolenske endoproteze tožnica tudi po mnenju izvedenca ni dopolnila zadostne starosti. Tako je bilo zdravljenje v Republiki Sloveniji po mnenju izvedenca izčrpano. Poiskala je drugo mnenje, skrajna možnost vstavitve kolenske proteze zanjo tudi ni bila primerna. Sodišče je nepravilno ugotovilo, da bi se pri tožnici lahko izvedel artroskopski poseg, saj je bilo mnenje strokovnjaka, da takšno zdravljenje ne bi bilo učinkovito. Za nazaj se na možnost takšnega pregleda ni mogoče sklicevati. Po vseh ugotovitvah se je odločila, da bo poiskala pomoč v tujini, zato bi sodišče moralo priznati pravico do preiskave in zdravljenja v tujini ter toženi stranki naložiti, da odmeri in plača stroške zdravljenja.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo predlaga zavrnitev in se pri tem sklicuje na izvedensko mnenje Ortopedske bolnišnice V., po katerem je težave s kolenom v Sloveniji mogoče zdraviti z artroskopijo ali osteotomijo, če ni izboljšanje doseženo s protibolečinskim zdravljenjem ali fizioterapijo. V skrajnem primeru se lahko vstavi totalna proteza. Izvedenec je pojasnil, da za nobeno izbrano metodo ni mogoče vnaprej trditi popolne uspešnosti, ker je rezultat odvisen od reakcije posameznika. Pojasnil je tudi, da bi se sam odločil za artroskopijo, ni izključil možnosti osteotomije, kot skrajni ukrep pa bi se pri tožnici lahko vstavila endoproteza. Pri tem starost zavarovanca ni odločilna, pomembnejši so pričakovani učinki. Metoda z vstavljanjem matičnih celic ni dokončno učinkovita, saj obraba hrustanca z operacijo ni ustavljena, kar je potrjeno z rentgenskimi posnetki. Tožeča stranka je imela v Sloveniji na razpolago vsaj še eno metodo, ne glede na to pa se je odločila za zdravljenje v tujini. To je tudi sama izpovedala na naroku 23. 2. 2010. Nezaupanje tožeče stranke v slovenski zdravstveni sistem ne more biti razlog za napotitev na zdravljenje v tujino. V postopku ni bil izpolnjen eden izmed pogojev, kot jih določa 135. čl. Pravil OZZ za priznanje zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini. Zato lahko stroške takšnega zdravljenja nosi le tožnica sama.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo kršitev, na katere sodišče druge stopnje, v mejah pritožbenih razlogov, na podlagi 2. odst. 350. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08), pazi po uradni dolžnosti.

Ustava Republike Slovenije (Ur. l. RS/1, št. 33/91) o pravici do zdravstvenega varstva v 51. čl. določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, posebej pa je z zakonom določena pravica do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB 2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) v 2. toč. 1. odst. 23. člena določa, da je zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo zdravljenja v tujini v višini najmanj 95 % vrednosti, pri čemer po 26. čl. ZZVZZ natančnejši obseg storitev, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. O upravičenosti zdravljenja v tujini po 5. alineji 2. odst. 81. čl. ZZVZZ odloči imenovani zdravnik.

Sodišče prve stopnje je pravilno navedlo, da ima po 1. odst. 135. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi, pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Z namenom zagotavljanja zdravstvenega varstva in uresničevanja pravic zavarovancev je v ZZVZZ določen način urejanja odnosov med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije ter zdravstvenimi zavodi in zasebnimi zdravstvenimi delavci. Pri teh razmerjih se za vsako leto dogovorijo programi storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in določi obseg sredstev. Na ta način tožena stranka zagotavlja delovanje zdravstvenega sistema in zavarovancem omogoča enakopravno uresničevanje pravic iz obveznega zavarovanja. Sodišče prve stopnje je po temeljitem in obsežnem dokaznem postopku pravilno ugotovilo, da v Republiki Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja in s tem ni izpolnjen bistven pogoj za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oz. povračila stroškov takšnega zdravljenja. Tožnica sicer utemeljeno navaja, da je bilo z mnenjem specialista ortopeda z dne 21. 2. 2008 (priloga A 2 v spisu) ugotovljeno, da ena izmed metod, ki se uporablja pri zdravljenju artroze kolen, to je artroskopska toaleta, ni bila predlagana oz. je bila celo odsvetovana, specialist ortoped je zaradi hudih degenerativnih sprememb predlagal vstavitev totalne endoproteze. Takšen poseg je bil konkretno predlagan, zato niso resnične trditve v pritožbi, da ji operacija v Republiki Sloveniji ni bila omogočena, ker naj ne bi bila dovolj stara. Izvedenec je povedal, da je 50 let starostni minimum, ki se ga po doktrini skušajo držati, da izvedejo operacijo z vstavitvijo kolenske proteze. Tožnica je na naroku 8. 12. 2010 povedala, da so ji v bolnišnici v V. že določili datum operacije zaradi vstavitve endoproteze in jo tudi pozvali, vendar se je sama premislila in operacijo odpovedala. Medtem je že bila operirana v Nemčiji. Sodišče prve stopnje je zato pravilno ugotovilo, da v Republiki Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. To ne pomeni, da določen poseg, npr. operacija, kot so jo naredili na A. kliniki v Nemčiji s hondroplastiko, valgizacijsko osteotomijo in implantacijo mezinhilskih celic ni ustrezna ali za tožnico celo bolj ugodna. Vendar pa se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji krijejo stroški operaciji v skladu z medicinsko doktrino v Republiki Sloveniji, zavarovanim osebam je potrebno zagotoviti vsaj približno enako raven storitev, zato ni dolžnost tožene stranke in tudi ne pravica zavarovanca, da si izbere storitev v tujini, ki je morda celo bolj učinkovita in nato zahteva odobritev oz. povračilo stroškov pri toženi stranki.

Odločitev tožene stranke ter prvostopenjskega sodišča je v skladu s pravnim redom Evropske unije, ki Republiko Slovenijo, njene organe in državljane obvezuje od 1. 5. 2004 dalje. To sodišče je v več zadevah (na primer sodba opr. št. Psp 134/2010 z dne 13. 5. 2010) navedlo, da se po 2. odst. 2. toč. 22. čl. Uredbe sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. 6. 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (konsolidirano besedilo – Uradni list Evropske unije, št. L 28 z dne 30. 1. 1997 s kasnejšimi spremembami) ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni, ni možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako zdravljenje običajno potrebno. O vsebini Uredbe se je v več sodbah s svojo razlago izreklo sodišče Evropske unije. Bistvo sodnih odločitev je, da nosilec zavarovanja v posamezni državi članici, zdravljenje v tujini, pri izvajalcu, ki z omenjenim nosilcem nima sklenjene pogodbe, lahko pogojuje s soglasjem, če je to potrebno za vzdrževanje zadostne, uravnovešene in stalne ponudbe kakovostne zdravstvene oskrbe na državnem ozemlju ter zagotavljanje finančne stabilnosti sistema zdravstvenega zavarovanja. Evropska komisija na spletni strani http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569&langId=sl objavlja stališče v zvezi s pravico zdravljenja v tujini oz. povračilom stroškov, po katerem je potrebno, če nacionalna zakonodaja tako predpisuje, pri bolnišničnem zdravljenju, Zavod za zdravstveno zavarovanje zaprositi za predhodno odobritev.

Navedene določbe je mogoče razumeti, da tožena stranka odloča o odobritvi zdravljenja v tujini oz. takšno zdravljenje lahko odobri le v primeru, ko gre za storitve, ki jih opravljajo tudi domači izvajalci zdravstvenega zavarovanja. V nasprotnem primeru, ko gre za storitve, ki so zaradi zahtevnosti ali drugih posebnih pogojev v okviru sistema domačega izvajanja zdravstvenih storitev ne opravljajo, od tožene stranke ni mogoče zahtevati, da odloči o odobritvi zdravljenja v tujini, izjemoma bi bilo takšno pravico dopustno uveljaviti po določbi 3. odst. 259. čl. Pravil, po kateri lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih. V tem primeru gre za odločanje po prostem preudarku in zavrnitev zahteve tožnice po prepričanju sodišča druge stopnje ne pomeni, da so bile prekoračene meje prostega preudarka ali je bil prosti preudarek uporabljen na način, ki ne ustreza namenu, za katerega je bilo pooblastilo dano in bi bil s tem izpolnjen pogoj za ugoditev tožbenemu zahtevku v skladu z določbo 3. alineje 1. odst. 82. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04 in 10/04). Po izvedenih dokazih je bila, upoštevajoč medicinske izvide, tožnici utemeljeno predlagana operacija z vstavitvijo kolenske endoproteze, za drugačno odločitev, ki je lahko strokovno boljša, o čemer pa ni dokazov, tožena stranka ni dolžna nositi stroškov opravljenega posega v tujini, tožničino zahtevo je zato utemeljeno zavrnila.

Zahtevo za povrnitev stroškov operacije v tujini pa je tožena stranka utemeljeno zavrnila še iz drugega razloga. Tožnica bi po prvem pregledu in pridobitvi mnenja v Centru za ... v Nemčiji dne 28. 2. 2008, o čemer so podatki v poročilu o izvidu z dne 24. 9. 2009, morala takšno mnenje predočiti specialistom v Sloveniji, opraviti ustrezni pregled in ugotoviti, ali je predlagano operacijo ali drug enako učinkovit poseg mogoče opraviti pri izvajalcih, s katerimi ima tožena stranka sklenjeno pogodbo o financiranju zdravstvene dejavnosti. Odločitev, da odide v tujino in si na ta način zagotovi zdravljenje, čeprav časovno in po kvaliteti na višji ravni, kot jo lahko zagotavlja zdravstveni sistem v Republiki Sloveniji, ne pomeni, da je stroške takšnega zdravljenja, v skladu z ureditvijo obveznega zdravstvenega zavarovanja, dolžna nositi tožena stranka.

Neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. čl. ZPP zavrnilo.

Posledica zavrnitve pritožbe je sklep, sprejet na podlagi 1. odst. 165. čl. v zvezi s 154. čl. ZPP, da tožnica stroške pritožbe nosi sama.

URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26, 81, 81/2, 81/2-5.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.