VDSS sodba Psp 76/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-05-17

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

Drugostopenjski organ sme z namenom, da bi se zadeva pravilno rešila, ob reševanju pritožbe v obsegu, ki presega meje preizkusa pritožbe, torej ko preizkuša odločbo v delu, ki je pritožnik ne izpodbija, oziroma jo preizkuša iz razlogov, ki jih pritožnik v pritožbi ne uveljavlja, spremeniti prvostopenjsko odločbo v škodo pritožnika le iz razlogov, ki so določeni v 274. členu ZUP, če gre za odpravo ali razveljavitev odločbe po nadzorstveni pravici, v 278. členu ZUP, če gre za izredno razveljavitev, ali v 279. členu ZUP, če gre za ničnost odločbe. Če ni podan nobeden od teh razlogov, organ ne more odločiti v škodo pritožnika.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je s 1. točko izpodbijane sodbe odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 28. 3. 2008, glede odločbe Območne enota ..., opr. št. ... z dne 6. 2. 2008 pa je odločilo, da ostane v celoti v veljavi tudi v delu, ki se nanaša na upravičenost tožnika do petih komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec. Z 2. točko izpodbijane sodbe je odločilo, da je toženec dolžan tožniku plačati znesek 141,33 EUR v roku 8 dni pod izvršbo, višji tožbeni zahtevek na plačilo zneska 68,70 EUR pa je zavrnilo (3. točka).

Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov in sicer glede na pritožbene navedbe s pritožbo izpodbija 1. in 2. točko izreka. Navaja, da je v konkretnem primeru sporno vprašanje, ali je tožnik upravičen do večjega števila trakov za fiksacijo kanile za traheostomo, kot so predpisana v 5. točki 4. odstavka 114. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju pravila). Meni, da sodišče prve stopnje zmotno ugotavlja, da je potrebno v obravnavanem primeru postopati v skladu s 3. odstavkom 259. člena pravil. Trakovi za fiksacijo kanile kot medicinsko tehnični pripomoček, so opredeljeni kot pravica po pravilih v 114. členu, po katerem ima zavarovana oseba traheostomo pravico do enega traku na vsakih 21 dni. Zato tožniku ni mogoče na podlagi citiranega 259. člena pravil izjemoma odobriti večjega števila trakov od predpisanega. Pooblastilo iz 259. člena pravil se nanaša na morebitno odobritev medicinsko tehničnega pripomočka, ki niso pravica po pravilih in jih primeroma navaja. 259. člen pravil ne predstavlja bližnjice do najboljših možnih rešitev oziroma do nadstandardnih rešitev. Glede navedb sodišča, da je toženec v predsodnem postopku tožniku priznal pravico do funkcionalno ustreznih filtrov kot izjemo, pa toženec navaja, da so bili le-ti tožniku priznani v skladu z določbo 3. odstavka 113. člena pravil. To pomeni, da toženec svoje odločitve ni oprl na zdravstvene in socialne razloge konkretnega primera in posledično ni uporabil določbe 259. člena pravil, temveč je tožniku v skladu s citirano določbo 113. člena pravil zagotovil funkcionalno ustrezen pripomoček, saj mu standardni pripomoček glede na njegovo zdravstveno stanje, ni zagotavljal funkcionalne ustreznosti. Toženec v pritožbi dodatno navaja, da ima v primeru, ko zavarovana oseba uveljavlja pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja drugače, kot je določeno v pravilih, v skladu z 2. odstavkom 4. člena pravil pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih. Sklicuje se na sodno prakso, po kateri se šteje za odstopanje od dogovorjenega standarda drugačen postopek, kot je določen s pravili o postopku in načinu uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno odločilo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

V predsodnem postopku je tožnik po zakoniti zastopnici pri tožencu uveljavljal odobritev funkcionalnih filtrov za kanilo pri traheostomi in 5 komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je z odločbo št. ... z dne 6. 2. 2008 odločil, da je G.G., sedaj tožnik, upravičen do funkcionalno ustreznih filtrov za kanilo pri traheostomi, ki so najcenejši na ... in 5 komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Citirano prvostopno odločbo je toženec nato z drugostopno odločbo št. ... z dne 28. 3. 2008 v delu, ki se nanaša na odobritev večjega števila trakov za fiksacijo kanile odpravil in odločil, da tožnik ni upravičen do večjega števila trakov za fiksacijo kanile v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in pritožbo zakonite zastopnice kot neutemeljeno zavrnil.

Nezadovoljen s tako odločitvijo je tožnik po zakoniti zastopnici vložil tožbo in uveljavljal večje število oziroma najmanj 5 trakov za fiksacijo kanile ter povračilo stroškov za doplačilo funkcionalno ustreznih filtrov. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost citiranih odločb in odločalo o tožbenem zahtevku, torej, ali je tožnik upravičen do večjega števila trakov za fiksacijo kanile za traheostomo ter do povračila stroškov za nabavo ustreznih filtrov za kanilo.

Pritožba ima prav, da so trakovi za fiksacijo kanile kot medicinsko tehnični pripomoček opredeljeni kot pravica po pravilih v 114. členu, ki določa, da ima zavarovana oseba s traheostomo pravico do enega traku na vsakih 21 dni. Pravilno pritožba opozarja tudi na to, da Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, sedaj toženec, v skladu z 259. členom pravil izjemoma odobri zavarovani osebi storitve, medicinsko-tehnični pripomoček ali zdravila, ki niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predmet izjemne odobritve so po 259. členu pravil torej le tiste storitve, medicinsko tehnični pripomočki in zdravila, ki niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Vendar pa je zmotno stališče pritožbe, da odločitev sodišča prve stopnje ni pravilna. Pritožbeno sodišče je ugotovilo, da je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da odločba toženca št. ... z dne 6. 2. 2008 ostane v veljavi tudi v delu, ki se nanaša na upravičenost tožnika do petih komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec in se z vprašanjem, ali je sodišče določbo 259. člena pravil v tej konkretni zadevi pravilno uporabilo, ni ukvarjalo, ker je odločitev sodišča prve stopnje pravilna že iz drugih razlogov.

Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje s tem, ko je odločilo, da odločba z dne 6. 2. 2008 ostane v veljavi tudi v delu, ki se nanaša na upravičenost tožnika do 5 komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec, odločilo povsem enako, kot je odločil že toženec s citirano prvostopno odločbo z dnem 6. 2. 2008. To odločbo je nato drugostopni organ v tem delu odpravil, pri čemer je tožnik po zakoniti zastopnici izpodbijal prvostopno odločbo v zvezi s priznanjem trakov le glede datuma, ne pa samo priznanje trakov. Takšna odločitev drugostopnega organa toženca je v nasprotju z določbo 253. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju ZUP). Ta v 2. odstavku v zvezi s 1. odstavkom določa, da lahko organ druge stopnje z namenom, da bi se stvar rešila pravilno, ob reševanju pritožbe v mejah zahtevka, ki je bil postavljen v postopku na prvi stopnji, s svojo odločbo spremeni odločbo v škodo pritožnika, vendar samo iz razlogov, ki so določeni v 274., 278. in 279. členu tega zakona.

V citirani določbi je urejena takoimenovana dopustna prekoračitev prepovedi reformacije in peius, kadar organ odloča v škodo pritožnika v tistem delu, ki presega meje preizkusa iz 247. člena ZUP in preizkuša odločbo tudi v delu, v katerem je pritožnik ne izpodbija, oziroma ko jo preizkuša iz razlogov, ki jih pritožnik v pritožbi ne uveljavlja. Poleg tega pogoja pa mora biti izpolnjen še nadaljnji pogoj, da je za spremembo odločbe v škodo pritožnika podan kateri izmer razlogov, ki so določeni v 274. členu, če gre za odpravo oziroma razveljavitev odločbe po nadzorstveni pravici ali v 278. členu, če gre za izredno razveljavitev ali v 279. členu ZUP, če gre za ničnost odločbe. Če ni podan nobeden od teh razlogov, organ ne more odločiti v škodo pritožnika.

Ker je pritožbeno sodišče ugotovilo, da je drugostopni organ z dokončno odločbo z dne 28. 3. 2008 glede upravičenosti tožnika do 5 komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec, odločil v škodo pritožnika v nasprotju z določbo 253. člena ZUP, saj ni podan nobeden iz razlogov, določen v 274. členu, 278. členu ali 279. členu ZUP, je sodišče prve stopnje utemeljeno štelo dokončno odločbo toženca z dne 28. 3. 2008 za nezakonito in jo odpravilo ter odločilo, da prvostopna odločba z dne 6. 2. 2008 ostane v celoti v veljavi, torej tudi v delu, ki se nanaša na upravičenost tožnika do 5 komadov trakov za fiksacijo kanile na mesec. Pravilno pa je sodišče prve stopnje delno ugodilo tudi tožbenemu zahtevku v delu glede povračila stroškov zaradi doplačila za funkcionalno ustrezne filtre in sodbo v tem delu tudi ustrezno obrazložilo in sicer, da so že ob vložitvi vloge pri tožencu dne 13. 1. 2008 pri tožniku obstajali razlogi,  zaradi katerih je bil upravičen do zahtevnejših, funkcionalnih pripomočkov in da so bili predloženi dokazi o tem, da je bila dne 16. 1. 2008 in 31. 1. 2008 doplačana razlika med funkcionalno ustreznimi filtri in filtri v okviru cenovnega standarda, ki so bili tožniku priznani, ne sicer na podlagi 3. odstavka 259. člena pravil, ampak na podlagi 113. člena pravil, kar pa na samo odločitev v ničemer ne vpliva.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo zavrnilo in v skladu z določbo 354. člena ZPP potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZUP člen 253, 274, 278, 279. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 113,  114, 259.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.