VDSS sodba Psp 87/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-04-08

zdravljenje v tujini - nujno zdravljenje - povračilo stroškov

Ker pri internističnih pregledih in kirurškem posegu med zdravljenjem v zdravstvenih ustanovah v državi, ki ni članica Evropske Unije (Srbija) ni šlo za takšno nujno zdravljenje oziroma nujne posege v smislu 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (to je za ohranitev življenja in preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja), ki jih tožnik ne bi mogel uveljavljati pri zdravstvenih organizacijah v Sloveniji, oziroma pri tožencu vsaj predhodno vložiti zahteve za napotitev na zdravljenje v tujino, tožnik  nima pravice do  povračila stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek, da se odpravi dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 5. 2. 2008 ter da je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je uveljavljal v Srbiji od 23. 5. 2007 do 20. 6. 2007. Zavrnilo je tudi zahtevek, da mu tožena stranka kot nadomestilo za stroške zdravljenja v tujini plača 5.147,43 EUR oz. podrejeno s posebno odločbo v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe odloči o višini in vračilu stroškov za zdravljenje v tujini in da mu je dolžna povrniti stroške postopka.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 - 45/2008) pritožil tožnik in predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podrejeno pa jo razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje. Navaja, da je sodišče nepravilno oprlo odločitev na izpoved zdravnice, ki je podala mnenje v predsodnem postopku v zvezi s tožnikovo pritožbo zoper odločbo prve stopnje. Priča, ki sodeluje s toženo stranko, ne more objektivno izpovedati o nujnosti zdravljenja v tujini. Tožnik pred zdravljenjem v Srbiji ni vedel, da boluje za angino pektoris. Imel je težave z zadihanostjo pri hoji v hrib, enkrat letno je opravil pregled v Ljubljani, sicer se je zdravil le zaradi težav s prostato. Izvedenka tožene stranke v upravnem postopku ni preverjala tožnikove dokumentacije pri izbranem osebnem zdravniku v Republiki Sloveniji. Ob sprejemu pri zdravniku v Beogradu je povedal le, da ima že nekaj časa občasno težave z zadihanostjo. Predlagal je postavitev izvedenca, ki bi potrdil, da je šlo za nujno zdravljenje v smislu 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dokaza sodišče ni izvedlo, niti ni predloga utemeljeno zavrnilo. Pristransko ravnanje sodišča se kaže, ker je ugodilo predlogu tožene stranke za zaslišanje omenjene izvedenke, ne pa tudi enakovrednemu dokaznemu predlogu tožnika. Neutemeljeno sodišče navaja, da tožnikov pooblaščenec ni ugovarjal pojasnilom priče. Pooblaščenec nima možnosti ugovarjati priči. Sodišče bi vsekakor moralo izvesti dokaz z izvedencem medicinske stroke. V izreku sodišče nepravilno ni odločilo o stroških postopka.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V obrazložitvi izpodbijane sodbe res ni podrobneje obrazložilo sklepa, da ne bo izvedlo predlaganega dokaza s pridobitvijo izvedenskega mnenja medicinskega strokovnjaka, vendar tudi sodišče druge stopnje ugotavlja, da glede na izvedene ostale dokaze ta kršitev 2. odstavka 287. člena ZPP ni vplivala na pravilnost in zakonitost sodbe.

Po določbi 2. alineje 2. točke 1. odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami) je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravljenja v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti. Natančnejši obseg storitev in s tem tudi višino sredstev, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje, standarde in normative po 26. členu ZZVZZ določi tožena stranka s splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Definicijo nujnega zdravljenja določa 2. odstavek 25. člena ZZVZZ, po katerem to obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujnost zdravljenja presoja osebni zdravnik oz. pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda. Natančneje definicijo nujne medicinske pomoči določa 1. odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljnjem besedilu: Pravila). Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve vključujejo:

takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno,

oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij,

zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo,

storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,

zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,

zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,

medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo pravila (2 odstavek 103. člena Pravil).

Po določbah X. poglavja Pravil zavarovana oseba lahko med potovanjem in bivanjem v tujini uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev, vendar po 129. členu Pravil lahko zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini uveljavlja le pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red Evropske Unije ali meddržavna pogodba ne določata drugače, kar za zdravljenje v Republiki Srbiji ne velja. Zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, po 1. odstavku 132. Pravil ni upravičena do povračila stroškov.

Izvedeni dokazi tudi sodišče druge stopnje prepričujejo, da pri tožniku v primeru internističnih pregledov in kirurškega posega med zdravljenjem v zdravstvenih ustanovah v Beogradu ni šlo za takšno nujno zdravljenje oz. nujne posege v smislu 103. člena Pravil, ki jih tožnik ne bi mogel uveljaviti pri zdravstvenih organizacijah v Republiki Sloveniji oz. pri toženi stranki vsaj predhodno vložiti zahteve za napotitev na zdravljenje v tujino, kot določajo 224. - 226. člen Pravil. Tožnik je, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje, že v pritožbi zoper prvostopenjsko zavrnilno odločbo navedel, da se je na zdravljenje v Beogradu prijavil, ker tam večino časa živi. Težave ob naporih je čutil že dlje časa, bolečine pa so po kratkem premoru prenehale. Zdravnica izvedenka, ki jo je sodišče prve stopnje zaslišalo, je povedala, da iz odpustnice Klinike za ... v Beogradu z dne 4. 6. 2007 izhaja, da je bila pri njem že znana angina pektoris. Pri tožniku so bile opravljene laboratorijske preiskave, rentgenski pregled, EKG in ultrazvočna preiskava srca in koronografija. Izstavljena sta mu bila dva računa za vnaprejšnje plačilo medicinskih storitev v Beogradu in sicer dne 23. 5. in 4. 6. 2007. Medicinska dokumentacija, nastala ob hospitalizaciji, ne kaže, da je šlo pri tožniku za urgentno stanje. Če bi šlo za nujne medicinske posege izvajalec ne bi zahteval plačila v naprej. Tožnikovo zdravljenje je bilo po mnenju izvedenke tožene stranke potrebno, vendar ne nujno v skladu z definicijo nujnega zdravljenja v ZZVZZ in Pravilih. Za diagnostiko bi tožnik lahko prišel v Slovenijo, pri čemer za urgentno diagnostiko in za nujne posege tudi pri izvajalcih zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji ni čakalnih vrst. Pravilnost odločitve prvostopenjskega sodišča izhaja tudi iz izvida specialista, ki ga je predložil tožnik (priloga A6). Izvid je sicer v tujem jeziku, vendar je na njem datum pregleda 22. 5. 2007, medtem ko iz izvida Klinike za ... izhaja, da se je pri njih zdravil od 23. 5. 2007 dalje. Če bi se mu zdravstveno stanje v tolikšni meri poslabšalo oz. bi bila potrebna urgentna medicinska pomoč, ga zdravniki specialisti ne bi naročili v bolnišnico šele za naslednji dan. V izvidu je ugotovitev, da ima že tri tedne občasne bolečine v prsih, nič pa ni navedeno o poslabšanem urgentnem stanju, ki ga zatrjuje tožnik. Pravilna je ugotovitev zaslišane priče, da bi tožnik ob takšnem stanju lahko prišel na diagnostični pregled v Slovenijo.

Glede na takšne skladne ugotovitve, ki temeljijo na medicinski dokumentaciji, sodišče prve stopnje utemeljeno ni ugodilo zahtevi za postavitev izvedenca. V nobenem izvidu namreč ni navedb, da je zaradi ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika nujen takojšen medicinski poseg. Od sprejema v kliniko za kardiologijo do operacije je minilo 14 dni, kar tudi prepričuje sodišče druge stopnje, da kljub potrebnosti medicinskih preiskav, tolikšno obdobje opravljanja teh preiskav kaže, da operativni poseg, ki je pomenil odpravo ali vsaj delno odpravo težav in izboljšanje zdravstvenega stanja, ni bil časovno in krajevno nujen v smislu omenjenih določb ZZVZZ in pravil. Ker gre za oceno medicinske dokumentacije in utemeljitev dveh zdravnic, izvedenke tožene stranke tudi z izpovedjo pri sodišču prve stopnje, se je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da predlaganega dokaza s pridobitvijo izvedenskega mnenja ne bo izvedlo in zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja zavrnilo.

Tožnik se neutemeljeno pritožuje v zvezi s stroški postopka, saj je sodišče zahtevek za povračilo stroškov zavrnilo tudi v izreku sodbe (4. točka izreka).

Neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo.

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 129, 132, 132/1, 224, 225, 226.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.