VDSS sodba Psp 362/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-11-10

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov

Ker se pri tožnici, ko je bila sprejeta v bolnišnico v Avstriji, porod še ni začel, tako da zdravljenje v tujini ni bilo nujno in potrebno, tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke in za povračilo stroškov zdravstvenih storitev za porod s carskim rezom ni utemeljen.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 3. 11. 2008 in št. ... z dne 23. 7. 2008 ter da je tožena stranka dolžna plačati tožnici 2.022,40 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 1. 2008 dalje do plačila in ji povrniti stroške postopka, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Zavrnilo je tudi podredni tožbeni zahtevek, da se odpravita citirani odločbi tožene stranke ter da je tožena stranka dolžna povrniti tožnici stroške zdravstvenih storitev za porod s carskim rezom v Bolnišnici M. najmanj v višini 2.022,40 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 1. 2008 dalje do plačila in ji povrniti stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je tožnica na lastno željo opravila porod v Republiki Avstriji, s tem, da za takšno ugotovitev ni izvedlo nobenih dokazov. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe izhaja, da naj bi se tožnica 15 dni pred predvidenim datumom poroda lahko zavedala, da obstaja možnost predčasnega poroda in da izvedenec ni vedel izpovedati, ali je šlo za nujno medicinsko pomoč glede na pridobljeno medicinsko dokumentacijo, temveč je o nujni medicinski pomoči lahko sklepal le glede na izjavo predstojnika klinike. Sodišče se je pri tem oprlo na izvedensko mnenje z dne 20. 10. 2010, iz katerega izhaja, da izlet v tujino ni priporočljiv, če gre za ogroženo nosečnost. Indikacija za carski rez je bila podana že a priori in je snemanje Ctg služilo zgolj za oceno trenutne situacije, ne pa za spremljanje celotne dinamike. Iz mnenja izhaja, da obstoji pomanjkljiva dokumentacija, saj je bil eden od dokazov glede začetka poroda, to je Ctg neraben iz tehničnih razlogov. Edini dokaz, ki ga je izvedenec našel, da je šlo pri tožnici za začetek poroda, je izjava predstojnika klinike iz Avstrije, da gre za začetne popadke, kar pomeni, da se je porod že pričel. Sodišče za ugotovitev, da je tožnica porod v tujini opravila na lastno željo, ne navaja nobenega dokaza. Prav tako ni zavzelo stališča o odločujočem dejstvu, zakaj ne verjame izjavi predstojnika tuje klinike. Takšno postopanje sodišča je v nasprotju s 14. in 15. odstavkom 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), saj so razlogi o  odločilnih dejstvih v sodbi in med zapisniki o izvedenih dokazih med seboj v nasprotju. Zavarovane osebe so med začasnim bivanjem v tujini upravičene do potrebnih zdravstvenih storitev v skladu z evropsko zakonodajo. Obseg in vrsto storitev opredeli zdravnik, ki sprejme takšno osebo na zdravljenje. Zdravnik v Avstriji je ob prihodu tožnice očitno zaznal popadke in ugotovil, da gre za začetek poroda. Očitno je, da je bil opravljen tudi Ctg. Ker pa je bila pri tožnici, kot je izpovedal izvedenec podana indikacija za carski rez in bi se za carski rez, glede na to, da je zdravnik ugotovil začetek poroda, tako ali tako odločili, očitno ni bilo pomembno ponavljati Ctg. Sodišče prve stopnje tudi ni dokazno ocenjevalo izpovedbe T.K., dr. med., ki ni izpovedala, da tožnica sodi v kategorijo ogroženih, temveč v skupino tveganih nosečnic. V to skupino jo je uvrstila zaradi stanja po dveh carskih rezih in ker je bila izpostavljena na delovnem mestu. Tožnica je bila v januarju 2008 že na porodniškem dopustu, kar pomeni, da so takrat veljala drugačna pravila, kot v času bolniškega staleža. Natančno se je držala navodil svoje osebne ginekologinje, kjer je bila na zadnjem pregledu v mesecu decembru 2007. Zadnja dva do tri mesece se je povsem normalno počutila, otrok se je normalno razvijal, zato se je na osnovi takšnih optimalnih okoliščin v zvezi z nosečnostjo tudi odločila, da odide na zasebno potovanje v času pričetka porodniškega dopusta. S tem ni kršila nobenih navodil. Porod je tožnico na zasebnem potovanju dejansko presenetil. Zdravstvena storitev je bila potrebna iz medicinskih razlogov in tudi nujna, saj če bi tožnica tvegala in se ne bi odločila za obisk najbližje porodnišnice v Avstriji in bi se odpeljala nazaj v Republiko Slovenijo, bi lahko to imelo zanjo, kakor tudi za otroka, usodne posledice. Tudi tožena stranka bi imela stroške, v kolikor bi tožnica rodila v Republiki Sloveniji, s tem, da so ti stroški poroda primerljivi s stroški v Republiki Avstriji. Tožnica predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je bilo v konkretnem postopku ugotovljeno, da je bila nosečnost tožnice, predvsem glede na dejstvo, da je šlo za tretji porod, pri čemer sta bila prva dva poroda opravljena s carskim rezom, rizična. V konkretnem primeru je potrebno upoštevati, da potovanje v tujino glede na rizično nosečnost in nevarnost prezgodnjega poroda ni bilo priporočljivo, kar je ugotovil tudi sodni izvedenec. Le-ta je tudi ugotovil, da iz razpoložljive medicinske dokumentacije ne izhaja, da bi bili prisotni popadki in da se je porod že začel, saj je bilo maternično ustje popolnoma zaprto in rednih popadkov glede na dokumentacijo, sploh ni bilo. Iz izpovedbe izvedenca izhaja, da gre pri carskem rezu za dogovor. Le navedba predstojnika klinike, na katero se sklicuje tožnica, sama po sebi še ne pomeni dokaza, da je moral biti porod takoj tudi opravljen, še posebej, če se upošteva vsa ostala dokazila, ki govorijo izključno v prid dejstvu, da je šlo za storitev, ki je bila planirana. Tožnica tudi predhodno, pred uveljavljanjem zdravstvenih storitev v tujini ni zahtevala odobritve, da odide v drugo državo članico, da bi prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju (22. člen uredbe), kar se zahteva, če zavarovana oseba uveljavlja bolnišnične storitve v tujini. Glede na izjavo tožnice, da je bila na obisku pri stricu v Avstriji, ki živi blizu meje s Slovenijo, bi lahko glede na oddaljenost bolnišnice v F. od kraja bivanja tožnice v Avstriji, zdravstveno storitev (porod) opravila tudi pri najbližjem izvajalcu v Sloveniji. V letih od 2006 do 2008 je bilo zavrnjeno plačilo stroškov za več slovenskih porodnic, ki so potovale ravno k izvajalcu v F.. Tudi ta podatek poleg ostalih dokazov kaže na to, da je šlo za načrtovani porod v bolnišnici v F.. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 3. 11. 2008 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 23. 7. 2008, s katero je tožena stranka odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev v višini 2.022,40 EUR, ki jih je koristila v Republiki Avstriji.

V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povračila stroškov, ki jih je imela v zvezi s porodom v bolnišnici v F. v Republiki Avstriji. Pravna podlaga za odločitev v sporni zadevi je podana v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), kjer je v X. poglavju urejeno uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini. Tožnica je bila na zasebnem potovanju v tujini in je v tem času koristila storitve tuje klinike v F. (porod s carskim rezom). Za odločitev je torej bistvena ugotovitev, ali je bil porod v Avstriji nenačrtovan in s tem, ali je šlo za nujno in s tem potrebno medicinsko pomoč. Pri presoji sporne zadeve pa je potrebno izhajati tudi iz 22. člena Uredbe 1408/71/EGS o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj skupnosti (UL L 149) ter v spornem obdobju veljavne izvedbene Uredbe 574/72/EGS (UL L 74).

Iz ugotovljenega dejanskega stanja izhaja, da je tožnica 16. 1. 2008 odpotovala na zasebni obisk v Avstrijo. Predvideni datum poroda je bil 29. 1. 2008. Iz izpovedbe zaslišane lečeče ginekologinje izhaja, da je šlo v primeru tožnice za ogroženo nosečnost, to pa iz razloga, ker je šlo za stanje po predhodnih dveh carskih rezih. Tožnica je bila tudi izpostavljena na delovnem mestu, zato je bila v bolniškem staležu in ustrezno spremljana. Iz tožbenih navedb nadalje izhaja, da so v času, ko je bila na obisku v Republiki Avstriji, nastopile zdravstvene težave (pričela je bruhati), zato je bila odpeljana v bolnišnico v F., kjer so istega dne 16. 1. 2008 ob 9.38. uri izvršili primarni carski rez. Iz podanega izvedenskega mnenja  sodnega izvedenca prim. prof. dr. B.G., dr. med., višjega svetnika izhaja, da je bila indikacija za operativno dokončanje nosečnosti s carskim rezom, stanje po predhodnih dveh carskih rezih. Drugih indikacij porodni zapisnik ne navaja, prav tako ni navedeno, ali je tožnica ob sprejemu v bolnišnico imela popadke ali ne. Iz podatkov izhaja zgolj, da je bilo maternično ustje zaprto, zato sodni izvedenec na podlagi tega sklepa, da se porod še ni začel in da popadkov, vsaj rednih popadkov ni imela. Tožnica ni predložila nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da se je porod že začel, torej da je bila zdravstvena storitev nujna in potrebna. Sodni izvedenec je upošteval predloženo medicinsko dokumentacijo, s tem, da je Ctg, ki je bil sicer opravljen ob 8.43. uri (priloga C/1), zaradi tehničnih težav neuporaben in torej na podlagi njega ni mogoče potrditi, ali so bili pri tožnici tedaj že redni popadki. Sodni izvedenec, ki ga je zaslišalo sodišče prve stopnje, je na obravnavi izpovedal, da je bila dokumentacija zelo pomanjkljiva. Na podlagi predloženih dokazov pa ugotavlja (pisno izvedensko mnenje na list. št. 115 sodnega spisa), da iz medicinsko-porodniške teorije izhaja, da pričetek poroda označujejo redni popadki (na 5 minut), odprtje materničnega ustja za 1-2 cm in včasih (ne vedno) razpok plodnih ovojev. Sodni izvedenec v zaključku ugotavlja, da ni dokazov, da se je porod že pričel, saj je bilo maternično ustje zaprto in rednih popadkov ni bilo. Da ni bilo rednih popadkov, izhaja tudi iz dopisa Deželne bolnišnice F. z dne 21. 4. 2011, ki je na zaprosilo sodišča posredovalo razpoložljivo dokumentacijo s spremnim dopisom, da je bila tožnica dne 16. 1. 2008 sprejeta na oddelek z začetno aktivnostjo podatkov, da pa zaradi tehničnih razlogov aktivnost popadkov ne more biti  dokazana s Ctg napravo.

Glede na navedeno tudi po stališču pritožbenega sodišča, tožnici ni uspelo dokazati, da se je porod v času obiska v tujini že pričel in da je bilo zdravljenje (porod s carskim rezom) nujno in potrebno. Iz prepričljivega mnenja sodnega izvedenca namreč izhaja, da iz predložene pisne dokumentacije (porodni zapisnik) izhaja, da se porod še ni pričel. Drugih dokazov tožnica ni predložila, Ctg, ki bi izkazoval začetek popadkov, pa je tehnično neuporaben. Ker v zadevi ni izkazan dejanski stan po 1. odstavku 129. člena POZZ, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 129/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.