VDSS sodba Psp 317/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-06-23

zdraviliško zdravljenje - obseg sodne presoje - ponovna odobritev

Ker se dejansko in pravno stanje zadeve v socialnem sporu presoja po stanju, kot je obstajalo v času do izdaje dokončne odločbe toženca, in ker je bilo od zadnjega zdraviliškega zdravljenja pred dokončnostjo izpodbijane odločbe preteklo več kot dve leti, je tožnica upravičena do zdraviliškega zdravljenja, predlaganega s predlogom osebne zdravnice.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Prvostopenjsko sodišče je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 30. 1. 2008 in št. ... z dne 4. 3. 2008 in tožnici priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni v zdravilišču R. Toženi stranki je naložilo, da tožnici v roku 8 dni po pravnomočnosti sodbe izda napotnico za zdravljenje v omenjenem zdravilišču.

Zoper sodbo v delu, kjer je sodišče odpravilo odločbi tožene stranke in tožnici priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja se je zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter bistvenih kršitev določb postopka pritožila tožena stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek, vključno z zahtevkom za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, zavrne. Navaja, da je osebna zdravnica 23. 1. 2008 podala predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Po izdaji dokončne odločbe zdravstvene komisije 4. 3. 2008 je bilo tožnici z odločbo imenovanega zdravnika z dne 6. 4. 2009 odobreno zdravljenje v naravnem zdravilišču v trajanju 21 dni po predlogu osebne zdravnice z dne 24. 3. 2009. Ker med prvim in drugim predlogom nista pretekli dve leti in ker tretji odstavek 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja določa, da zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti, je sodišče pravico do zdraviliškega zdravljenja neutemeljeno priznalo. Izvršitev sodbe bi pomenila, da se tožnici pravica do zdraviliškega zdravljenja v nasprotju z omenjenim materialnim predpisom prizna več kot enkrat na dve leti. Sklicuje se na sodbi Višjega delovnega in socialnega sodišča ter prvostopenjskega sodišča, s katerima naj bi bilo potrjeno pritožbeno stališče.

Sodišče prve stopnje je dejansko stanje ugotovilo pravilno in popolno ter pravilno uporabilo materialno pravo. V pritožbi ni navedeno, v čem naj bi bile kršitve postopka, v okviru preizkusa po uradni dolžnosti po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 - 45/2008) pa sodišče druge stopnje ugotavlja, da v postopku ni bilo bistvenih kršitev, na katere je dolžno paziti po uradni dolžnosti.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) v 2. alineji 5. točke prvega odstavka 23. člena osebam, ki so vključene v obvezno zavarovanje pri toženi stranki, zagotavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se po 85. členu ZZVZZ uveljavljajo po postopku, določenem z Zakonom o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami), če z ZZVZZ ni drugače določeno. Natančnejši obseg storitev, standarde in normative uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po 26. členu ZZVZZ določi Zavod za zdravstveno zavarovanje s svojim splošnim aktom v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Pravice zavarovanih oseb so podrobneje urejene s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami), kjer je v tretjem odstavku 48. člena določeno, da zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti, otroci pa največ enkrat letno.

V socialnem sporu se zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnih organov in nosilcev javnih pooblastil v zadevah iz sistema socialne varnosti, kot določa drugi odstavek 58. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004). Socialni spor je dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in vročen v zakonitem roku, kot določa prvi odstavek 63. člena ZDSS-1. Enako kot v upravnem sporu sodišče tudi v socialnem sporu zakonitost dokončnega upravnega akta presoja po ugotovljenem dejanskem stanju in veljavni materialnopravni ureditvi ob njegovi izdaji.

Iz mnenja specialista, ki ga je pridobilo sodišče prve stopnje izhaja, da tožnica boluje za težjo obliko Crohnove bolezni, ki je zahtevala večkratno operativno zdravljenje. Kot indikacijo za zdraviliško zdravljenje Crohnovo bolezen navaja 3. alineja 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, specialist pa je bil tudi mnenja, da tožnica izpolnjuje pogoje po 44. členu Pravil, saj se ji zaradi zdravljenja v zdravilišču zmanjša pogostost zadržanosti od dela zaradi bolezni.

Med strankama ni sporno, da je tožnica pred izdajo izpodbijane odločbe zdravstvene komisije zdraviliško zdravljenje v zdravilišču R. zaradi hude oblike Crohnove bolezni nazadnje imela spomladi leta 2005. V upravnem spisu je navedeno, da je bilo 14-dnevno zdravljenje odobreno 5. 4. 2005. Že do podaje predloga osebne zdravnice, ki temelji na mnenju specialista internista – gastroenterologa, da je pri tožnici „absolutno indicirano zdraviliško zdravljenje v R. v trajanju štirinajstih dni“, predlog za zdraviliško zdravljenje je podala kot pristojna zdravnica po 2. točki 1. odstavka 197. člena Pravil, je od zadnjega zdraviliškega zdravljenja preteklo več kot dve leti. Toliko bolj je obdobje, v katerem zavarovana oseba ni upravičena do ponovnega zdraviliškega zdravljenja, preteklo do izdaje izpodbijanega dokončnega akta zdravstvene komisije. Kasnejše dogajanje in morebitna odobritev ter uveljavitev pravice do zdraviliškega zdravljenja, čeprav od izdaje sporne dokončne odločbe še ni preteklo dve leti, na presojo pravilnosti in zakonitosti dokončnega akta ne vpliva.

Med strankama tudi ni sporno, da tožnica izpolnjuje medicinske razloge za odobritev zdraviliškega zdravljenja, trditev tožene stranke, da ni izpolnjen pogoj časovnega razmika med posameznimi zdravljenji pa glede na presojo dokončnega akta zdravstvene komisije ni pravilna.

Sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 378/2007 z dne 23. 7. 2007, na katero se v potrditev pritožbenih navedb sklicuje tožena stranka, je bila izdana ob drugačnem dejanskem stanju. V navedenem socialnem sporu je bil zavrnjen zahtevek za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja po ugotovitvi, da od zadnjega zdravljenja do ponovnega predloga še ni minilo dve leti, kar je drugačno dejansko stanje kot v primeru, ko tožena stranka po nezakoniti zavrnitvi zahteve za priznanje pravice v določenem času, ki je sicer lahko krajši kot ga določajo pravila, takšno pravico prizna. Zaradi naknadnega priznanja pravice po preteku dodatnega leta nezakonita dokončna odločba ne postane zakonita.

Neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo.

ZDSS-1 člen 58, 58/2, 63, 63/1. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1, 45/1-3, 48, 48/3, 197, 197/1, 197/1-2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.