VDSS sodba Psp 219/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-06-03

bolniški stalež - odločitev imenovanega zdravnika

Odločitev imenovanega zdravnika skladno s 1. odstavkom 234. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, razen v primerih iz 232. člena pravil (bolnišnično zdravljenje, bolezen v tujini in drugi utemeljeni razlog), lahko velja le za naprej. Iz tega razloga je nezakonita odločitev imenovanega zdravnika, sprejeta na predlog zavarovančevega delodajalca, da za nazaj odpravi s strani osebnega zdravnika že odobren bolniški stalež.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama trpi stroške pritožbe.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 14. 5. 2009 ter da se potrdi odločba št. ... z dne 10. 4. 2009 in da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti njene stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Pri tem navaja, da sodišče prve stopnje utemeljuje sodbo na podlagi prepričljive izpovedi lečeče zdravnice, ki pa po mnenju tožeče stranke ni ne prepričljiva in ne predstavlja podlage za odločitev. Lečeča zdravnica je izpovedala, da je najprej odobrila bolniški stalež na podlagi telefonskega klica Z.K. (v nadalj.: zavarovanec), nato pa je na posebno vprašanje pooblaščenca tožeče stranke izpovedala, da tega dne sploh ni govorila z zavarovancem ter da mu je stalež odobrila medicinska sestra, ki med drugim telefonskega klica ni niti zavedla v zdravstveni karton. Sporno je tudi stališče zaslišane priče, da ni pregledala pacienta niti ob zaključku bolniškega staleža, to je po treh dneh, niti ni z njim govorila po telefonu, temveč je šele po sedmih dneh odobrila stalež. V konkretnem primeru ni šlo za primer, ko bi zaslišana priča odobravala stalež po telefonu, prav tako odločitve ni mogoče opreti na dejstvo, da naj bi obstajala v mesecu marcu 2009 v ... pandemija. Tožeči stranki tudi ni znana praksa, da bi se bolniški stalež odobraval po telefonu. Po mnenju tožeče stranke je bil kršen 232. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljnjem besedilu: POZZ), po katerem je možno odobriti stalež le na podlagi osebnega pregleda. Odobritev bolniškega staleža na podlagi telefonskega klica ni dovoljena, prav tako ne odobravanje stalež po medicinski sestri oziroma odobravanja staleža po sedmih dneh. Tožeča stranka je dvomila v kakršenkoli klic za odobritev staleža, vendar pa sodišče ni sledilo predlogu tožeče stranke, da se pri telefonskem operaterju preverijo klici iz mobilnega telefona zavarovanca za zatrjevani dan. Tožeča stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavi (očitno: spremeni) ter ugodi tožbenemu zahtevku. Tožeča stranka priglaša tudi pritožbene stroške.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZPP).

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 14. 5. 2009, s katero je bilo pritožbi zavarovanca, vloženi zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 10. 4. 2009 ugodeno in je bila navedena odločba odpravljena. V nadaljevanju je bilo odločeno, da se zahteva delodajalca (tožeče stranke) za presojo ocene osebne zdravnice o delazmožnosti zavarovanca za čas od 9. 3. 2009 do 11. 3. 2009 zavrne. Ugotovljeno je bilo, da je bil zavarovanec v času od 9. 3. 2009 do 11. 3. 2009 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni na podlagi ugotovitve osebne zdravnice.

V zadevi je torej sporna odobritev bolniškega staleža za čas od 9. 3. 2009 do 11. 3. 2009.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) v 3. odstavku 80. člena med drugim določa, da je izbrani osebni zdravnik pooblaščen tudi za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. Skladno z 2. alinejo 81. člena ZZVZZ imenovani zdravnik odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni. V primeru, da je zoper odločitev imenovanega zdravnika vložena pritožba, pa o tej pritožbi na podlagi 82. člena ZZVZZ odloča zdravstvena komisija. Podrobneje je sam postopek urejen v določbah POZZ. Tako je v 232. členu določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od treh dni.

Zavarovancu je bil za sporne dni odobren bolniški stalež. Pri tem ni bistveno, ali se je zavarovanec o staležu pogovarjal z medicinsko sestro ali z izbrano osebno zdravnico, kajti odločilno je, da je osebna zdravnica dne 16. 3. 2009 stalež odobrila (gre za čas od 9. 3. 2009 do 11. 3. 2009). Stalež je tudi vpisan v zdravstveni kartoteki (fotokopija dela zdravstvenega kartona se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa). Na glavni obravnavi zaslišana izbrana osebna zdravnica je tudi prepričljivo izpovedala, da so obstajali zdravstveni razlogi, zaradi katerih zavarovanec v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo. V pritožbi tožeča stranka niti ne izpostavlja, da bi bilo odprto vprašanje glede obstoja zdravstvenih razlogov, zaradi katerih je bil zavarovancu za sporno obdobje odobren bolniški stalež, temveč je sporno vprašanje, ali je izbrana osebna zdravnica ravnala skladno z določbami že citiranih predpisov, ki urejajo postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo.

Pritožbeno sodišče je že v več svojih zadevah kot npr.: Psp 442/2001 z dne 10. 1. 2003, Psp 49/98 z dne 13. 10. 1999 zavzelo stališče, da je pri presoji, ali je bil bolniški stalež utemeljen, odločilno zdravstveno stanje, torej ali zavarovanec začasno zaradi zdravstvenega stanja ni bil sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Glede samega postopka pa pritožbeno sodišče poudarja, da morebitne nepravilnosti v postopku, torej kršitev postopkovnih določb s strani zdravstvenega organa ne morejo iti na škodo zavarovanca. Nenazadnje tudi sam POZZ v 1. odstavku 234. člena določa, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku treh delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa le v primerih iz 232. člena POZZ. Glede na navedeno je torej potrebno pri vprašanju presoje odločitev osebnega zdravnika upoštevati tudi omenjeno določbo, kar pomeni, da tudi, če bi imenovani zdravnik ugotovil, da niso obstajali razlogi za začasno zadržanost od dela, bi njegova odločitev veljala le za naprej. Enako velja tudi za zdravstveno komisijo, saj je v 2. odstavku 241. člena POZZ določeno, da če zdravstvena komisija odloči v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela. S tem, ko je imenovani zdravnik za nazaj odpravil že odobren bolniški stalež, je kršil že citirano določbo 1. odstavka 234. člena POZZ, zato je zdravstvena komisija z izpodbijano odločbo utemeljeno njegovo odločbo z dne 10. 4. 2009 odpravila in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Glede na navedeno tudi ni bilo potrebno izvesti dokaz s pridobitvijo izpiska telefonskih klicev, saj omenjeno za vprašanje, ali je bil bolniški stalež utemeljeno odobren ali ne, ni bistveno.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožeča stranka sama trpi stroške pritožbe.

ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 81/2-2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 231, 232, 234, 234/1, 241, 241/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.