VDSS sodba Psp 231/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-09-01

zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice

Pri tožnici, ki ima degenerativno okvaro vratne in ledvene hrbtenice z nevrološko okvaro leve roke in desnega stopala, se z zdraviliškim zdravljenjem zdravstveno stanje za daljši čas ne bi bistveno izboljšalo, tako da je pravilna odločitev toženca, da ji takšne pravice ne prizna.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi toženke z dne 24. 12. 2009 in 19. 11. 2009 ter, da se ji prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Zoper zavrnilno sodbo se pravočasno pritožuje tožnica po svojem pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov, predlaga njeno razveljavitev ter vrnitev zadeve v ponovno sojenje. Meni, da se izpodbijana sodba ne more vsebinsko preizkusiti, saj naj bi bili razlogi v obrazložitvi izpodbijane sodbe med seboj nejasni in v očitnem nasprotju z ostalimi dejstvi in podatki v spisu, kar predstavlja bistveno kršitev pravil postopka in sicer 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Meni, da bi odobreno zdraviliško zdravljenje tožnici bistveno izboljšalo njeno zdravstveno stanje oz. zdravje, saj je tožnica invalid I. kategorije invalidnost in upokojena zaradi zdravstvenih težav. Vse to bi sodišče moralo upoštevati, prav tako motivacijo in pripravljenost tožnice, da aktivno sodeluje v zdraviliškem postopku.

Tožena stranka je podala odgovor na pritožbo v katerem predlaga, da pritožbeno sodišče potrdi sodbo sodišča prve stopnje, saj pritožba tožnice ni utemeljena. Sodišče je postavilo tudi sodnega izvedenca, ki je preučil vso listinsko dokumentacijo in tožnico osebno pregledal in iz mnenja izhaja, da pri tožnici ni podano takšno bolezensko stanje, ki bi se z zdraviliškim zdravljenjem bistveno izboljšalo za daljši čas. Tožnica bi, ker ji je priznana I. kategorija invalidnosti, ustrezno terapijo ali zdravljenje lahko opravila tudi v okviru obnovitvene rehabilitacije, za kar pa je pristojen tožničin osebni zdravnik. Tožnica tudi v pritožbi ne predloži nobenega konkretnega dokaza glede trditve, da bi se z zdraviliškim zdravljenjem njeno zdravstveno stanje bistveno izboljšalo.

Na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem pa je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila pa postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava.

Pri navedenem preizkusu je pritožbeno sodišče ugotovilo, da prvostopenjsko sodišče ni zagrešilo nobene absolutne bistvene kršitve določb pravdnega postopka, na katere mora paziti po uradni dolžnosti niti tiste, ki jo navaja pritožba, dejansko stanje je pravilno in popolnoma ugotovljeno in na takšno dejansko stanje je uporabljeno pravilno materialno pravo.

Bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, izrek sodbe je razumljiv, ne nasprotuje samemu sebi ali razlogom, sodba ima razloge, razlogi o odločilnih dejstvih so jasni in med sabo niso v nasprotju.

Sodišče prve stopnje je tudi s pomočjo sodnega izvedenca prof. dr. V.P. ugotovilo, da gre pri tožnici za degenerativno okvaro vratne in ledvene hrbtenice z nevrološko okvaro tako desne roke kot levega stopala, tako da je oslabljena moč funkcije stopala in desne roke. Po vrsti pregledov, tako pri ortopedu kot nevrokirurgu, operativno zdravljenje ne pride v poštev, tako da ni pričakovati, da bi z operativnim zdravljenjem izboljšali stanje. Preostane možnost fizikalne terapije, ki jo mora izvajati večkrat tudi sama in se s tem stanje lahko delno izboljša. Ozdravitve ali bistvenega izboljšanja za daljši čas pa tudi s fizikalno terapijo ni moč pričakovati in pri tožnici se z zdraviliškim zdravljenjem njeno zdravstveno stanje za daljši čas bistveno ne bi izboljšalo. Navedeno je v predmetni zadevi odločilnega pomena.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila; Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji) v poglavju IV/5 v členih od 43 do 49 podrobneje opisujejo pravico do zdraviliškega zdravljenja. Zavarovanec je ob upoštevanju pogojev navedenih v teh členih upravičen do zdraviliškega zdravljenja, če je pri njemu podano eno izmed bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil, ob tem da je zagotovljena izpolnitev vsaj še enega od pogojev, ki jih določa 44. člen Pravil in sicer: bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti; preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas ali zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Sodišče je tako ugotovilo, da pri tožnici ni podan nobeden izmed pogojev iz 44. člena Pravil, saj ni podan ne pogoj iz 1., 2., 3. ali 4. točke 2. odstavka 44. člena. Sodni izvedenec je izrecno podal svoj izvid in mnenje, da glede na naravo bolezni tožnice pri njej tudi z zdraviliškim zdravljenjem ni moč pričakovati bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, tudi v kolikor bi tožnici bilo odobreno zdraviliško zdravljenje. Tako so neutemeljene pritožbene navedbe, da bi odobreno zdraviliško zdravljenje lahko tožnici bistveno izboljšalo njeno zdravstveno stanje oz. zdravje, saj nimajo nobene opore v medicinski dokumentaciji.

Navedbe v pritožbi, da je tožnica invalid I. kategorije invalidnosti in zaradi tega tudi upokojena ter, da bi sodišče moralo upoštevati motivacijo in pripravljenost tožnice, da aktivno sodeluje v zdraviliškem zdravljenju niso takšni razlogi, ki bi vplivali na drugačno odločitev predmetni zadevi.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo tožnice kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.