VDSS sodba Psp 327/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-08-30

zdravljenje v tujini - nebolnišnično zdravljenje

Države članice Evropske Unije ne smejo zahtevati predhodne odobritve za nebolnišnično zdravljenje v drugi državi članici, ki ga opravljajo nepogodbeni izvajalci. Taka zahteva za predhodno odobritev je lahko upravičena pod določenimi pogoji le pri bolnišničnem zdravljenju.

Terapija, kot se je izvajala v drugi državi članici, je predstavljala ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje, ki je pripomoglo k razvoju otroka. Ker je bila za tožnika koristna, mu je tožena stranka dolžna povrniti stroške v znesku računa zdravstvene ustanove za otroško terapijo in potne stroške.

Pritožbi se delno ugodi in sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

Odločbi imenovanega zdravnika št. ... z dne 11. 6. 2007 in zdravstvene komisije tožene stranke št. ... z dne 28. 6. 2007 se odpravita.

Tožena stranka je dolžna tožniku plačati stroške pregleda in zdravljenja na Dunaju dne 4. 1. 2007 v znesku 313,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1. 5. 2007 do plačila.

- se odpravijo odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

- je tožeča stranka upravičena do povrnitve stroškov diagnostičnih preiskav v ZDA in Oslu na Norveškem ter pregleda pri dr. M.S. v Srbiji v Beogradu;

- je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki stroške diagnostičnih preiskav v tujini v znesku 596,62 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od zneskov

313,00 EUR od 19. 1. 2007 do 30. 4. 2007,

496,62 EUR od 2. 2. 2007 do plačila in od

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti 378,95 EUR stroškov postopka, od tega stroške v znesku 370,09 EUR nakazati na račun Službe za brezplačno pravno pomoč Delovnega sodišča v Mariboru, 8,86 EUR pa nakazati zakoniti zastopnici tožeče stranke, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 29. 9. 2010 dalje do plačila.“

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti 167,25 EUR pritožbenih stroškov, od tega stroške v znesku 162,99 EUR nakazati na račun Službe za brezplačno pravno pomoč Delovnega sodišča v Mariboru, 4,26 EUR pa nakazati zakoniti zastopnici tožeče stranke, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 29. 9. 2010 dalje do plačila.

V ponovljenem postopku je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravijo štiri dokončne odločbe tožene stranke, izdane 28. 6. 2007, 10. 7. 2007, 17. 7. 2007 in 23. 7. 2007, s katerimi je zavrnila pritožbe tožnika, vložene po zakoniti zastopnici mag. S.H., zoper odločbe imenovanega zdravnika, da tožnik ni upravičen do zdravljenja ali diagnostičnih preiskav v tujini in sicer na Dunaju dne 5. 1. 2007, v Združenih državah Amerike 29. 1. 2007 ter v laboratoriju v Oslu na Norveškem 16. 2. 2007. Zavrnilo je tudi zahtevo, da se tožniku prizna pravica do pregleda, preiskav in zdravljenja v tujini pri dr. M.S. v Beogradu. Prav tako je zavrnilo zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati stroške pregleda, preiskav in zdravljenja v tujini v znesku 1.057,00 EUR z obrestmi od posameznih zneskov, ki predstavljajo stroške preiskav, od zapadlosti do plačila ter da mu je dolžna povrniti stroške postopka.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 do 45/08) pritožil tožnik in predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podrejeno pa jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje, toženi stranki pa naloži plačilo stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega dne po izteku roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti, do plačila. Navedel je, da sodišče ni izvedlo vseh dokazov, kar pomeni, da tožniku v postopku ni bil zagotovljen enakopraven položaj. V obrazložitvi ni navedlo razlogov za zavrnitev dokazov. Ni se opredelilo do mnenja razširjenega strokovnega kolegija za laboratorijsko diagnostiko pri Ministrstvu za zdravje. Ponovilo je le že izvedene dokaze ter zaslišalo dr. D.N.. V omenjenem mnenju je ugotovitev, da je laboratorij G.P. primeren in da se vzorci urina pošiljajo v Oslo. Zavrnilo je predlog, da se postavi izvedenec za avtizem, s tem je bilo tožniku onemogočeno dokazovati utemeljenost zahtevka, kar je bistvena kršitev določb postopka. Sodišče ni zaslišalo predlaganih strokovnjakov. Iz izpovedi priče prof. dr. D.N. izhaja, da je bil Center za avtizem ustanovljen pri Pediatrični kliniki konec leta 2008, kar dokazuje, da tožena stranka tožnika ni obravnavala celovito in kar je v nasprotju z določbami evropskih konvencij in nacionalne zakonodaje, po kateri je otrokom dolžna država zagotoviti najboljše možno zdravstveno varstvo. Dr. D.N. je povedal, da ni strokovnjak za avtizem, strokovno usposobljena in pristojna za zdravljenje avtizma je dr. M.M.L.. Sodišče bi v skladu z napotki pritožbenega sodišča moralo postaviti izvedenca, ki bi ugotovil ali predstavlja laboratorijska diagnostika, kot jo je opravil tožnik del uradne medicine v Republiki Sloveniji ali Evropski skupnosti. Uradna medicina v RS tožnika ne obravnava več oz. le po potrebi. Ni nepomembno, da je bil v RS center za avtizem ustanovljen šele dve leti po tem, ko je bilo zdravljenje pri tožniku zaključeno. Ker mu tožena stranka ne zagotavlja vseh možnih oblik rehabilitacije, je tožnik diskriminiran. Le s pomočjo ustreznega izvedenca bi bilo mogoče ugotoviti učinke opravljenih preiskav in terapij na tožnikovo zdravje in razvoj. Mnenje dr. M.M. ne more biti edino pomembno za odločanje o uradni medicini in možnem zdravljenju tožnika. V ponovljenem postopku sodišče prve stopnje ni upoštevalo navodil višjega sodišča in očitnih razhajanj v zvezi z izpovedjo zaslišane priče dr. M.M. ni odpravilo. Ni ugotovilo napredovanja tožnika po izvedbi omenjenih terapij. Sodišče ni ugotovilo ali gre pri senzorični integraciji in preiskavah v Oslu za bolnišnično ali nebolnišnično zdravljenje. Če so pregledi ali terapije potrebni, ima zavarovanec pravico do povračila stroškov nebolnišničnega zdravljenja, kot je odločilo Evropsko sodišče. Tožnik v upravnem in sodnem postopku ni bil seznanjen z mnenji kolegija specialistov Pediatrične klinike, s tem je bila kršena njegova pravica do kontradiktornega obravnavanja. Vsebina strokovnih mnenj kolegijev, ki so bila odločilna pri presoji zahtevka, tožniku ni bila nikoli podrobno predstavljena, kar je bistvena kršitev po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.  Po 23. Členu ZZZVZZ je tožnik upravičen do zdravljenja v tujini. Udeleževal se je postopkov zdravljenja in je upošteval navodila domače medicinske stroke, vendar so se njene možnosti izčrpale, od junija 2007 tožnik ni bil dodatno napoten na nobeno preiskavo. Če so v okviru slovenske medicine še možnosti nudenja pomoči, bi stroka tožnika morala napotiti na ustrezne preiskave in terapije. Sodišče ni ugotavljalo, kakšne možnosti zdravljenja so tožniku v Sloveniji na voljo. Ni mogoče sklepati, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, dejansko so bile te možnosti izkoriščene le v Sloveniji, kar ne velja za tujino. V dokaz utemeljenosti pritožbenih navedb se sklicuje na sodbi Evropskega sodišča št. C-158/96 z dne 28. 4. 1998 in št. C-385/99 z dne   13. 5. 2003.

Sodišče prve stopnje je v ponovljenem postopku pregledalo in ocenilo zbrane listinske dokaze, ki sta jih stranki predložili ter opravilo pravdna dejanja po navodilih sodišča druge stopnje v sklepu o razveljavitvi z dne 5. 11. 2009. Kljub temu pa, po prepričanju sodišča druge stopnje, zaradi zmotne uporabe materialnega prava, ni popolno ugotovilo dejanskega stanja in je zato drugostopenjsko sodišče na podlagi 2. odstavka 347. Člena ZPP sklenilo, da ponovi zaslišanji prič specialistke pediatrinje dr. M.M. in delovne terapevtke M.L..

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je bila tožniku kršena pravica do izjave in mu ni bila dana možnost obravnavanja pred sodiščem, ker v upravnem in sodnem postopku ni bil seznanjen z mnenji nevrološkega strokovnega kolegija. Mnenje konzilija je tožena stranka navedla v vseh dokončnih odločbah, ki jih tožnik izpodbija. Priloženo je v upravnih spisih, ki jih je tožena stranka poslala sodišču z odgovorom na tožbo in se nanj v odgovoru tudi obrazloženo sklicuje. Zakonita zastopnica tožnika in pooblaščenec sta imela v predsodnem postopku na podlagi 82. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami) že na ustno zahtevo pravico pregledovati vse listine v upravnem spisu, torej tudi mnenji nevrološkega strokovnega kolegija z dne 2. 2. 2007 in z dne 16. 5. 2007. Enako na podlagi 150. čl. ZPP velja za pregledovanje in prepis spisov v sodnem postopku. Tožnik ni navedel opravičljivih razlogov, da se z omenjenimi strokovnimi mnenji ni mogel  seznaniti in nanje pravočasno podati pripomb.

Po določbi prvega odstavka 2. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Med pravicami do zdravstvenih storitev je z obveznim zavarovanjem po 4. alineji 1. točke 23. Člena ZZVZZ  zavarovanim osebam v celoti zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev pri zdravljenju in rehabilitaciji otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo in otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju. Po tretjem odstavku 80. člena ZZVZZ osebni zdravnik, ki ga mora imeti tudi mladoletna oseba, skrbi za zdravje zavarovane osebe in je pooblaščen, da jo napoti na zdravniško komisijo, k specialistu in v bolnišnico. Ob tem ni jasna pravna narava napotnice osebnega zdravnika oz. ali gre za upravni akt, katerega izdajo zavarovanec, ob izpolnjenih pogojih, lahko zahteva. Zakon in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne določajo postopka varstva pravic v primeru, ko osebni zdravnik napotnice ne izda.

Po Zakonu o zdravstveni dejavnosti (ZZDej – Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) osebni zdravnik lahko napoti bolnika tudi k drugim zdravnikom in usklajuje njihove nasvete (46. člen). Napotnica osebnega zdravnika je torej akt, ki se izda le v okviru zdravstvene dejavnosti v Sloveniji, postopek odobritve zdravljenja v tujini pa je tako v ZZVZZ, kot v Pravilih posebej določen. V tem oziru se sodišču prve stopnje ni bilo potrebno ukvarjati z vprašanji pristojnosti osebnega zdravnika in uveljavljanjem pravic v specialistični, ambulantni in bolnišnični dejavnosti.

Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem je zavarovanim osebam po 2. alinei 2. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini. Zakon in na njegovi podlagi sprejeta Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) določata organe in postopek uveljavljanja pravic, ki se plačujejo iz sredstev, ki jih zavarovanci združujejo pri toženi stranki. O upravičenosti zdravljenja v tujini na zahtevo zavarovanca oziroma po napotilu osebnega zdravnika, v skladu z določbo 5. alineje 2. odstavka 81. člena ZZVZZ, odloči imenovani zdravnik. Pravice zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini ter postopek uresničevanja podrobneje določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v poglavjih XI (členi 135 – 136) ter XIII/10 (členi 224 do 228). Temeljno načelo uveljavljanja pravic je, da pristojni organ odloči o napotitvi na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino na predhodno zahtevo za napotitev, kot določa 224. člen Pravil. Tožena stranka zavarovani osebi lahko odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu (3. odstavek 135. člena Pravil). V večini primerov je pravilen način uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini pridobitev predhodne odločbe imenovanega zdravnika, ki jo ta izda na podlagi pisnega mnenja ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja (225. člen Pravil). Tožnik je, z izjemo zahteve za vnaprejšnjo odobritev pregleda in morebiti zdravljenja pri dr. M.S. v Beogradu, zahteval povračilo stroškov za opravljene preglede, laboratorijske analize in terapije naknadno, po izvršenih analizah, pregledih in terapijah. Po 228. členu Pravil mora zavarovana oseba zahteve za preiskavo tkiv v tujini uveljavljati po enakem postopku, kot je določen za napotitev na zdravljenje v tujino.

V izvedenih dokazih pri sodišču prve stopnje in na pritožbeni obravnavi pri sodišču druge stopnje ni podlage za ugotovitev nujnosti in koristnosti laboratorijskih preiskav v Oslu na Norveškem ter v laboratoriju .... v ZDA. V obravnavanem primeru tudi ni šlo za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč, ki bi zahtevala takojšnje ukrepanje in bi bilo zato nemogoče pridobiti vnaprejšnjo odobritev. Specialist nevrolog prof. dr. D.N. je pojasnil, da diagnostične preiskave oziroma pregled na podlagi odvzete krvi ter ostalega tkiva in vzorcev, ki naj bi jo opravili v laboratoriju v ZDA, diagnostična analiza prvega jutranjega urina, ki naj bi jo opravili v laboratoriju v Oslu na Norveškem ter pregled pri dr. M.S. v Beogradu, ne pomenijo preiskav oziroma analiz, ki bi jih upoštevala slovenska medicinska doktrina. Ustrezno je pojasnil v čem je razlika med njegovim mnenjem oziroma predlogom, danim Območni enoti ... tožene stranke dne 7. 7. 2007 (priloga A40 v spisu) in mnenjem nevrološkega strokovnega kolegija pediatrične klinike, da navedene terapije, pregledi in preiskave niso strokovno utemeljene. Ustrezne zdravstvene preglede otrok ter diagnostiko, priporočeno s strani uradne medicine, opravljajo v okviru Kliničnega oddelka za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani. Pojasnil je tudi razloge in način sodelovanja Kliničnega centra Ljubljana pri odvzemu urina pacientu in pošiljanju v laboratorij v Oslu na Norveškem. Šlo je le za pomoč bolnišnice, ker je zaradi tega pri pošiljanju in pregledovanju biološkega materiala manj zapletov, zavarovanci pa so bili seznanjeni, da sami nosijo stroške preiskave.

Enakega mnenja je bila specialistka pediatrinja dr. M.M., ki je tudi po izpovedi dr. D.N. vodilni strokovnjak za diagnosticiranje in zdravljenje avtizma. Potrdila je, da laboratorijske preiskave v Oslu niso strokovno verificirane, glede preiskav tkiva v laboratoriju ... v ZDA se do posameznih preiskav ni opredelila, mnenja pa je bila, da se v tožnikovem primeru vse potrebne laboratorijske preiskave lahko opravijo v Sloveniji in so doslej tudi se. Pojasnila je, da je za strokovno medicinsko obravnavo otrok odgovoren razširjeni strokovni kolegij za pediatrijo. Kljub stikom z mednarodno medicinsko stroko, priča ni bila seznanjena s primeri normalizacije avtističnih stanj pri otrocih po uvedbi diete po DAN protokolu, ki se oblikuje na podlagi analiz v laboratoriju .... Zaradi motenj hranjenja je bil tožnik v gastroenterološki obravnavi. V teh postopkih gre za alternativne metode zdravljenja, vključno z diagnostičnimi in terapevtskimi postopki, ki jih izvaja dr. D.P. iz Avstralije.

Glede na takšno skladno mnenje dveh specialistov pediatrov oziroma nevrologov, je pravilna ugotovitev, da niso podani razlogi za izjemno odobritev povračila stroškov preiskav in laboratorijskih analiz, opravljenih v tujini.

Tožena stranka je prav tako utemeljeno zavrnila zahtevo za odobritev pregleda oziroma zdravljenja pri dr. M.S. v Beogradu. Iz njenega dopisa tožnikovi zakoniti zastopnici z dne 21. 12. 2006 (priloga A 38) izhaja, da je predlagala preglede, ki jih je tožnik opravil v ZDA ter na Norveškem in za katera zahteva povračilo stroškov, sicer je le predlagala pregled v njeni ambulanti v Beogradu, v ničemer pa ni pojasnjeno, v kakšni obliki bi takšen pregled prispeval k izboljšanju zdravstvenega stanja tožnika.

Drugačno dejansko stanje je sodišče druge stopnje ugotovilo v zvezi s postopki senzorne integracije, ki jo je tožnik opravil 4. 1. 2007 v Centru na Dunaju. Pritožbeno sodišče ne dvomi v skladno izpoved prič, da se postopki, kot se izvajajo v Avstriji, delno izvajajo tudi pri nas v sklopu delovno terapevtske obravnave. Dr. M.M. je navedla, da terapija s senzorno integracijo otroku lahko le koristi, ni pa vedela, kdaj se je ta terapija v Sloveniji pričela izvajati. Navodil o postopkih senzorne integracije v okviru navodil za delovno terapijo ni podala in je prepuščeno delovnim terapevtkam, da določijo ustrezno metodo. O zdravstvenih indikacijah za to terapijo pa je prepričljivo pričanje delovne terapevtke za razvojno – nevrološke obravnave M.L.. Terapija, kot se izvaja na Dunaju, vsekakor pripomore k razvoju otroka glede na način, kako se izvaja in glede na prostorske možnosti. V kasnejši terapiji je uvedla postopke, s katerimi se je seznanila na Dunaju. Strokovno znanje na področju te terapije je na Dunaju večje. Ocenila je da je bila terapija s senzorno integracijo za tožnika koristna.

Sodišče druge stopnje je v razveljavitvenem sklepu opr. št. 519/2009 z dne 5. 11. 2009 opozorilo na evropsko pravno ureditev in s tem v zvezi navedlo določbe Pogodbe o delovanju Evropske unije – prečiščeno besedilo, Ur. l. EU, serija C, št. 115 in sodbi Evropskega sodišča iz katerih izhaja, da je temeljno načelo prava EU svoboda opravljanja storitev. Podrobnosti ne navajamo ponovno, bistveno je, da države članice ne smejo zahtevati predhodne odobritve za nebolnišnično zdravljenje v drugi državi članici, ki ga opravijo nepogodbeni izvajalci. Terapija na Dunaju, ki se je opravila v državi članici EU, po izpovedi M.L. in nesporni ugotovitvi strank pomeni ambulantno oz. nebolnišnično obravnavo, ker je bila za tožnika koristna, mu je tožena stranka stroške v znesku računa S.S., ustanove za otroško terapijo ter potne stroške, ki jim ni posebej ugovarjala, dolžna povrniti.

Zahtevo za povrnitev stroškov tožnik v pritožbi utemeljuje z listinama, priloženima pritožbi zoper sodbo v prvem postopku, mnenjem razširjenega strokovnega kolegija za laboratorijsko diagnostiko št. RSK – 20/2008 z dne 23. 4. 2008. Ob predložitvi pritožnik ni izkazal, da mnenja brez svoje krivde ni mogel navesti ali predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo dne 21. 1. 2009 oziroma vsaj do konca glavne obravnave dne 3. 6. 2009. Zaradi prepovedi navajanja novih dejstev ali predlaganja novih dokazov šele v pritožbi po določbi 337. člena ZPP, sodišče druge stopnje navedenih dokazov ne sme upoštevati, prav tako pa ne more upoštevati Zaključnega poročila o rezultatih raziskovalnega projekta o biokemičnih dejavnikih pri nastanku avtizma z datumom 19. 4. 2010, ki sta ga zakonita zastopnica in pooblaščenec tožnika sodišču predložila na pritožbeni obravnavi.

Sodišče druge stopnje je pritožbi delno ugodilo in izpodbijano sodbo v obsegu, kot se vidi iz izreka, na podlagi 358. člena ZPP, spremenilo. Posledica delne ugoditve zahtevku je odločitev o stroških postopka. Sodišče je toženi stranki naložilo, da tožniku povrne sorazmerni del potrebnih stroškov, ob oceni, da je tožnik uspel s približno 25 % zahtevka (drugi odstavek 154. člena v zvezi s 155. členom ZPP). Ker je bila tožniku dodeljena brezplačna pravna pomoč na prvi in drugi stopnji, je sodišče nakazilo zneska za povrnitev stroškov, ki pomenijo nagrado in povrnitev stroškov pooblaščenca, naložilo na račun službe za BPP Delovnega sodišča v Mariboru.

ZZVZZ člen 23, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 223, 225, 226.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.