VDSS sklep Psp 172/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-04-16

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

stvarna pristojnost - nadomestilo plače - začasna zadržanost z dela

Pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo z dela je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri uveljavljanju katere so udeležene tri stranke: zavarovanec oziroma delavec, nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja in delodajalec. Toženec (zavod) je zahtevo tožnika (delodajalca) za povračilo nadomestila za polni delovni čas zavrnil z dokončno odločbo, tako da je spor o povračilu nadomestila socialni spor, ki je v pristojnosti socialnega sodišča.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijani sklep razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v nadaljnji postopek.

Z izpodbijanim sklepom je sodišče prve stopnje odločilo, da ni pristojno za odločanje v tem sporu in bo po pravnomočnosti sklepa zadevo odstopilo v reševanje stvarno pristojnemu Okrožnemu sodišču v Celju. Odločitev je utemeljilo, da ne gre za socialni spor v smislu 1. ali 2. odstavka 7. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04 in 10/04) pač pa, glede na določbo 1. točke 481. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 - 45/08) za gospodarski spor, za katerega je po določbi 2. odstavka 32. člena ZPP pristojno okrožno sodišče, ne glede na vrednost spornega predmeta.

Zoper sklep se je zaradi zmotne oz. nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava pritožila tožeča stranka in smiselno predlagala, da ga sodišče druge stopnje razveljavi, ker je za odločanje o pravici do nadomestila pristojno socialno sodišče. Navaja, da je temelj zahtevka pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot jo ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). Tožeča stranka je svojemu delavcu na podlagi potrdil o upravičeni zadržanosti od dela izplačevala nadomestilo, nato pa je tožena stranka izdala odločbi, s katerima je pravico do povračila nadomestila plače za zavarovanca v obdobju od 1. 1. 2008 do 3. 3. 2008 priznala za polovični delovni čas 4 ure dnevno, v preostalem pa je zahtevo tožeče stranke z dokončno odločbo št. ... z dne 7. 7. 2008 zavrnila. Tožeča stranka zahteva, da socialno sodišče odpravi izpodbijani odločbi (dejansko v meritornem delu le drugostopenjsko odločbo, ker je bila s to prvostopenjska že spremenjena) ter odloči o pravici, obveznosti in pravni koristi oz. zadevo vrne toženi stranki v ponovno odločanje. V obravnavam sporu ne gre za premoženjski spor iz civilno pravnega razmerja, zato za presojo ni pristojno okrožno sodišče. V socialnem sporu se zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnih organov in nosilcev javnih pooblastil v zadevah socialne varnosti. V obravnavanem primeru dejansko stanje ni enako, kot je bilo podlaga sklepu Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII 49/2009 z dne 15. 12. 2009.

Tožeča stranka se pritožuje in trdi, da je sodišče prve stopnje nepravilno uporabilo določbo 1. odstavka 19. člena ZPP, torej ji predvsem očita bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 1. odstavku 339. člena ZPP ne pa le, kot nepravilno navaja v pritožbi, zmotno oz. nepopolno ugotovitev dejanskega stanja ali zmotno uporabo materialnega prava.

Pravila o postopku v gospodarskih sporih po 1. točki 1. odstavka 481. člena ZPP, ki se po 19. členu ZDSS-1 uporablja v postopku v delovnih in socialnih sporih, če ni z ZDSS drugače določeno, med ostalim veljajo tudi v sporih, v katerih je vsaka od strank gospodarska družba ali zavod, vključno javni zavod. Stranki v sporu subjektivni pogoj definicije gospodarskega spora izpolnjujeta, vendar je po prepričanju sodišča druge stopnje potrebno upoštevati tako materialno pravno ureditev pravic iz zdravstvenega zavarovanja kot tudi določbe ZDSS o definiciji in vsebini socialnega spora in o osebah, ki so lahko stranke socialnega spora. Obveznost delodajalca, da delavcu tudi v breme zdravstvenega zavarovanja izplača nadomestilo plače v primeru nezmožnosti delavca za delo zaradi bolezni oz. poškodbe, je določena v 3. in 4. odstavku 137. člena Zakona o delovnih razmerjih (ZDR, Ur. l. RS, št. 42/2002 s spremembami). Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo z dela je po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 z nadaljnjimi spremembami, v nadaljevanju Pravila) določena kot pravica zavarovancev, ki so zavarovani na podlagi delovnega razmerja in jo v primeru začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, uresničujejo pri toženi stranki na podlagi 1. odstavka 137. člena Pravil od 31. delovnega dne začasne nezmožnosti za delo, v določenih primerih pa po 2. in 3. točki 1. odstavka omenjenega člena tudi od prvega delovnega dne ali če gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot deset delovnih dni, od prekinitve dalje.

V 229. členu Pravila določajo, da se nadomestila plač v času začasne zadržanosti od dela izplačujejo brez posebnih pisnih zahtevkov ali vlog. Upravičenci jih uresničujejo z listinami, na podlagi katerih je možno obračunati in izplačati denarne prejemke. Po 2. odstavku omenjenega člena nadomestila plač izplačujejo delavcem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja njihovi delodajalci, po predložitvi zahtevka pa Zavod za zdravstveno zavarovanje delodajalcem izplačana nadomestila povrne, razen v primerih, določenih v 4. odstavku 229. člena Pravil. Navedeno pomeni, da gre za pravico delavca oz. zavarovanca, ki jo uresničuje na podlagi odločitve imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, da je zadržanost od dela utemeljena, s posredovanjem delodajalca. Pravica do nadomestila je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri uveljavljanju katere so v smislu omenjenih predpisov udeležene tri stranke, vključno z delodajalcem, zato je po prepričanju sodišča druge stopnje spor v zvezi z uveljavljanjem te pravice socialni spor, za katerega je po 2. točki 1. odstavka 7. člena ZDSS-1 pristojno socialno sodišče. Ker gre za pravico, je tožena stranka zahtevo za povračilo za polni delovni čas zavrnila z odločbo, kot določa 84. člen ZZVZZ.

Socialni spori so po definiciji iz 1. odstavka 58. člena ZDSS-1 spori o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih, pravnih in drugih oseb, če so lahko nosilci pravic in obveznosti iz sistema socialne varnosti in za katere so v skladu z zakonom pristojna socialna sodišča. V navedenih zadevah se po 2. odstavku omenjenega člena v socialnem sporu zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnih organov in nosilcev javnih pooblastil. Da se dokončna odločba o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, kar pravica do nadomestila nedvomno je, presoja v socialnem sporu, izhaja tudi iz določbe 1. odstavka 63. člena in 1. odstavka 73. člena ZDSS-1 po katerih se tožba vloži zoper dokončni upravni akt, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi navedenega akta, ki je bil izdan o pravicah, obveznostih ali pravnih koristih iz sistema socialne varnosti. Odločbe o teh pravicah tožeča stranka ne more izpodbijati v gospodarskem sporu, postavila je zahtevek, da se dokončna odločba odpravi, tudi iz navedenega razloga je za presojo zahtevka stvarno pristojno socialno sodišče.

Upoštevati je potrebno tudi načelo o udeležbi drugih oseb v postopku iz 69. člena ZDSS-1. Socialno sodišče mora celo po uradni dolžnosti obvestiti tretje osebe, če bi ureditev spornega razmerja lahko posegla v njihove pravice ali na zakon oprte neposredne koristi in tudi v primeru, če je v spornem pravnem razmerju tretji soudeležen tako, da se odločitev lahko sprejme samo na enak način tudi zanj. Od odločitve v sporu je odvisna uresničitev pravice zavarovanca do nadomestila, zato bi sodišče, ob upoštevanju navedene določbe, moralo zavarovanca obvestiti o sporu in mu omogočiti udeležbo v postopku. Redno sodišče v gospodarskem sporu ne odloča o pravicah zavarovancev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kljub sklicevanju na sklep Vrhovnega sodišča opr. št. VIII R 49/2009 z dne 15. 12. 2009 odločitev sodišča prve stopnje ni zakonita, saj gre v obravnavanem primeru za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, o katerih je bilo odločeno z dokončno odločbo, zakonitost odločbe in s tem izpolnjenost materialno pravnih pogojev za priznanje pravice, pa se presoja v socialnem in ne gospodarskem sporu. Stališče, kot ga je zavzelo Vrhovno sodišče bi bilo morda utemeljeno v primeru, ko o pravici iz zdravstvenega zavarovanja ni dokončne odločbe, pač pa le medsebojna terjatev dveh pravnih oseb.

Sodišče druge stopnje je zato pritožbi ugodilo in na podlagi 3. točke 365. člena v zvezi s 1. odstavkom 354. člena ZPP izpodbijani sklep razveljavilo in zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču, da bo o zahtevku razsodilo, kot pristojno sodišče po pravilih o socialnem sporu.

ZDR člen 137, 137/3, 137/4. ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2, 58, 63, 63/1, 69, 73, 73/1. ZZVZZ člen 84.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 137, 137/1, 229, 229/1, 229/2, 229/4.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.