VDSS sklep Psp 193/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-05-26

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

vročitev - učinkovanje odločbe - zmožnost za delo

Odločba, da je tožnik zmožen za delo, ni mogla začeti učinkovati, ne da bi bila oziroma preden je bila tožniku pravilno vročena.

Pritožbi se ugodi in se razveljavita izpodbijana sodba in sklep o stroških postopka ter zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi imenovanega zdravnika št. ... (pravilno št. ...) z dne 17. 2. 2010 in št. ... z dne 24. 2. 2010 ter odločbi zdravstvene komisije št. ... z dne 30. 3. 2010 in št. ... z dne 22. 4. 2010 ter da se odloči, da je tožnikova začasna zadržanost od dela od 12. 2. 2010 do 17. 2. 2010 posledica poškodbe pri delu in da je tožnik tudi od 18. 2. 2010 dalje do zaključka bolovanja zadržan od dela zaradi poškodbe pri delu. Tožbo je v delu, v katerem je tožnik zahteval nadomestilo plače zaradi odsotnosti z dela kot posledico poškodbe pri delu za polni delovni čas od 12. 2. 2010 do 17. 2. 2010 in od 18. 2. 2010 do zaključka bolovanja, s sklepom zavrglo. Sklenilo je tudi, da tožnik sam nosi stroške postopka.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 do 45/2008) pritožil tožnik ter predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi in toženi stranki naloži povračilo stroškov postopka, podrejeno pa jo razveljavi, zadevo vrne v novo sojenje prvostopenjskemu sodišču ter stroške pritožbe šteje kot nadaljnje stroške postopka. Navaja, da je izpodbijal odločbi imenovanega zdravnika v upravnem postopku ter utemeljil njuno vsebinsko nepravilnost. V obrazložitvi se sodišče sklicuje na odločbe, ki tožniku niso znane in jih ni prejel, to pomeni bistveno kršitev določb postopka po 8., 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in relativno bistveno kršitev določb postopka po prvem odstavku 339. člena v zvezi s 5. členom ZPP. Sodišče je v obrazložitvi sodbe samo ugotovilo, da je tožena stranka kršila pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, v nasprotju z ugotovljenimi dejstvi pa je odločilo, da je tožnikova zadržanost od dela od 12. 2. do 17. 2. 2010 posledica bolezni. Tožnikov osebni zdravnik je sodišču pojasnil, da je bil tožnik od 27. 2. 2008 nezmožen za delo izključno zaradi posledic poškodbe v delovni nezgodi in ne zaradi bolezni. Tožeča stranka je predlagala pridobitev izvedenskega mnenja, sodišče je predlog zavrnilo in zavrnitve ni utemeljilo, kar pomeni kršitev postopka. Ocena, da je tožnikova odsotnost z dela od 12. 2. 2010 do 17. 2. 2010 posledica bolezni, pomeni tudi zmotno ugotovitev dejanskega stanja. Pred poškodbo na delu 27. 2. 2008 je bil tožnik zdrav, to pomeni, da je njegova nezmožnost za delo v spornem obdobju izključno posledica poškodbe pri delu in je s tem zahtevek utemeljen. Zahteva povračilo stroškov.

Sodišče prve stopnje dejanskega stanja ni popolno ugotovilo, v posledici pa je lahko zmotno uporabilo materialno pravo. Pritožba tudi pravilno navaja, da ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti in je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe po vsebini listin in med samimi temi listinami, kar je bistvena kršitev postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

Sodišče prve stopnje je preuranjeno in ne da bi bila takšna odločitev utemeljena z dokazi, ugotovilo, da je imenovani zdravnik dne 12. 2. 2010 izdal odločbo št. ..., s katero je odločil, da je tožnik od 12. 2. 2010 do 17. 2. 2010 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno, vzrok začasne in delne nezmožnosti naj bi bila bolezen, od 18. 2. 2010 dalje pa naj bi bil za delo zmožen. Zmotno je ugotovilo, da je navedena odločba postala dokončna in pravnomočna. V zvezi s tem postopkom v upravnem spisu ni dokazil, da je bila tožniku navedena odločba pravilno vročena, kot za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, na podlagi 85. člena Zakona o zdravstvenem zdravstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ – UPB2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami), določa 87. člen Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP – UPB2, Ur. l. RS, št. 24/2006 s spremembami). Šele s pravilno vročitvijo odločbe začne veljati izdana odločba in pravno učinkovati nasproti stranki1. Tožena stranka, ki se v navedbah sklicuje na listine v upravnem spisu, za navedeno odločbo ni predložila dokazila, da je bila tožniku pravilno vročena, niti ni predložila predloga osebnega zdravnika z dne 5. 2. 2010, v zvezi s katerim naj bi bila navedena prvostopenjska odločba izdana. Navedene odločbe tudi ni predložil tožnik, saj posebej izpodbija le odločbi imenovanega zdravnika z dne 17. 2. 2010 in z dne 24. 2. 2010. Sodišče prve stopnje ni utemeljilo, na podlagi katerih dejstev oziroma dokazov sklepa, da je odločba imenovanega zdravnika z dne 12. 2. 2010, za katero, kot rečeno, ni dokazov o vročitvi, postala dokončna in pravnomočna ter na tej osnovi, kot pravilno opozarja pritožba, nadalje sklepa, da bi tožena stranka morala predlog imenovanemu zdravniku z dne 15. 2. 2010 zavreči v skladu z določbo 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP. Dejstvo, da imenovani zdravnik predloga osebnega zdravnika z dne 15. 2. 2010 ni zavrgel, kar bi po ugotovitvah sodišča prve stopnje moral storiti, dodatno prepričuje, da odločba z dne 12. 2. 2010 ni bila pravilno vročena.

Sodišče prve stopnje je v dokaznem postopku zaslišalo le tožnikovega osebnega zdravnika, česar stranki nista predlagali, v nasprotju z dejstvi, kot jih je osebni zdravnik izpovedal, pa je nato tožbeni zahtevek zavrnilo. Izpovedal je namreč, da je pri tožniku od 13. 1. 2010 dalje ugotovil nezmožnost za delo zaradi posledic poškodbe pri delu. Zaradi navedene poškodbe ima tožnik stalne bolečine v stopalih, ni zmožen dolgo stati in tudi ne more hoditi po neravnem terenu. Bil je mnenja, da je izključni vzrok tožnikovim zdravstvenim težavam poškodba, čeprav je soglašal, da so lahko posledice poškodbe časovno omejene. Tožnik ima le protibolečinsko terapijo, ne pa terapije v smislu odprave posledic poškodbe. Tudi po spornem obdobju, dne 12. 4. 2010, je tožnikov osebni zdravnik, v skladu s pristojnostjo po tretjem odstavku 80. člena ZZVZZ, ugotovil začasno zadržanost od dela od 12. 4. 2010 dalje zaradi posledic poškodbe.

Res je Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije z odločbo št. ... z dne 8. 4. 2009, ki je po podatkih v upravnem spisu postala dokončna 25. 4. 2009, tožnika razvrstil v III. kategorijo invalidnosti in mu priznal pravico do premestitve na drugo lažje delo ter delodajalcu U. d.d. naložil, da mu pravico do premestitve zagotovi. To pa še ne pomeni, da ni potrebno izvesti dokazov, ki jih je predlagal tožnik, da se za čas po 12. 2. 2010 do ponovne ugotovitve zadržanosti od dela 12. 4. 2010 ugotovi, ali je tožnik delo v skladu z omejitvami iz dokončne odločbe o ugotovljeni invalidnosti lahko opravljal, v kakšnem delovnem času in v primeru, da se ugotovi nezmožnost za delo tudi vzrok takšne nezmožnosti.

Sodišče prve stopnje bo v ponovljenem postopku odpravilo ugotovljene kršitve in zakonitost dokončnih odločb tožene stranke presodilo tudi z izvedbo dokaza, kot ga je predlagal tožnik, to je s pridobitvijo izvedenskega mnenja specialista ortopeda ali specialista travmatologa. Obveznost odločitve o začasni zadržanosti od dela z datumom začetka in zaključka v prvem odstavku 233. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila), velja tudi za toženo stranko, zato je potrebno preizkusiti zakonitost odločitve, da je bil tožnik od 18. 2. 2010 (v nedogled) zmožen za delo. Ker je tožnikov osebni zdravnik že 12. 4. 2010, to je v manj kot dveh mesecih od zaključka bolniškega staleža, ponovno zaradi istega razloga ugotovil zadržanost od dela in ker tudi iz izvidov, ki jih je za 3. 3. 2010, 19. 4. 2010 in 17. 6. 2010 predložil tožnik, izhaja, da ima še vedno težave in posledice zaradi poškodb, bo potrebno s pomočjo izvedenca natančno ugotoviti tožnikovo zmožnost za delo, kljub določenim omejitvam v spornem obdobju.

Sodišče druge stopnje je na podlagi prvega odstavka 354. člena in 355. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču, ki bo v ponovljenem postopku izvedlo predlagani dokaz ter, ob upoštevanju uspeha v sporu, ponovno odločilo o stroških postopka.

Po tretjem odstavku 165. člena ZPP se v primeru razveljavitve prvostopenjske sodbe odločitev o stroških postopka v zvezi s pravnim sredstvom pridrži za končno odločbo.

ZZVZZ člen 80, 80/3, 85. ZUP člen 87. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 233.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.