VDSS sklep Psp 138/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-06-03

povračilo potnih stroškov - spremstvo med zdravljenjem - načelo legalitete - podzakonski predpis

Določba 1. odstavka 63. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po kateri spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem, ni le razčlenila določbe 1. odstavka 43. člena ZZVZZ, po kateri ima pravico do povračila potnih stroškov (ki po 4. odstavku 39. člena ZZVZZ obsega tudi stroške nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju) tudi spremljevalec  zavarovane osebe, če tako odloči  osebni zdravnik ali zdravniška komisija, temveč je  samostojno določila, da spremstva v navedenih primerih sploh ni mogoče odrediti in je s tem izničila določbo 1. odstavka 43. člena ZZVZZ. V takšnem primeru je sodišče dolžno upoštevati, da je sodnik vezan na ustavo in zakon, in določila podzakonskega akta, ki je v nasprotju z zakonom, ne more uporabiti.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravi 2. stavek 2. odstavka dokončne odločbe toženke z dne 28. 7. 2008 in se tožnici prizna pravica do spremstva v času zdravljenja in sklenilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

Zoper zavrnilno sodbo se pravočasno pritožuje tožnica zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku tožnice oziroma, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Meni, da je sodišče določbo 43. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami) in določbe 62. in 63. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003) uporabilo v nasprotju z 51. členom členom Ustave, ki vsakemu državljanu zagotavlja pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Meni, da je v skladu z določbo 43. člena ZZVZZ v vsakem posameznem primeru potrebno pretehtati in ugotoviti, ali je zavarovana oseba upravičena tudi do laičnega spremstva v času hospitalnega zdravljenja v tujini, kar sodišče sploh ni presojalo zaradi zmotne materialnopravnega izhodišča, da tožnica v skladu z določili Pravil v nobenem primeru ni upravičena do spremstva tudi v času zdravljenja v tujini. Ustava ne dopušča, da se pravica do zdravstvenega varstva omejuje s podzakonskimi predpisi, kot so v konkretnem primeru Pravila.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l.  RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvenih kršitev določb postopka, na katere se pazi po uradni dolžnosti, da pa je zaradi nepravilne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje.

V predmetni zadevi se spor nanaša na to, ali ima tožnica za čas zdravljenja v Parizu v mesecu januarju in marcu 2008 pravico do laičnega spremstva za čas zdravljenja. Toženka je z dopolnilno odločbo z dne 28. 7. 2008 odločila, da je zavarovana oseba J.S. upravičena do laičnega spremstva na poti na zdravljenje v Pariz (Francija), za čas zdravljenja pa nima pravice do spremstva. Tožnica je v tožbi uveljavljala, da so kljub polnoletnosti (21 let) pri njej podane okoliščine, ki izkazujejo, da potrebuje v času zdravljenja spremstvo. Tožnica je v tožbi navajala, da njeno psihofizično in zdravstveno stanje ter narava (zahtevnost) samega zdravljenja v tujini, zahtevajo spremstvo. Tožnica pred hospitalizacijo ni bila nikoli v Parizu in ne govori francoskega jezika. V primeru endovaskularnega posega in hospitalizacije v mesecu januarju 2008 je bila tožnica zbujena iz kome že isti dan, ko je bil opravljen poseg in je nujno potrebovala prisotnost enega od domačih, saj je bila po posegu povsem nebogljena in je potrebovala tako psihično podporo, kot tudi določeno oskrbo, ki jo je v času hospitalizacije nudil oče, ki jo je vsak dan obiskoval; z negovalnim zdravstvenim osebjem v bolnišnici v Parizu je bilo mogoče komunicirati le v francoskem jeziku. Posebej je bila pomembna prisotnost očeta v času hospitalizacije v mesecu marcu, ko je pri posegu prišlo do zapleta in je bila tožnica v komi dobre tri tedne. Zdravniki očetu niso vedeli povedati, kdaj bo zavarovanka zbujena iz kome in je oče nikakor ni mogel pustiti same v tujem okolju, saj je bilo glede na težo posega in komplikacije, ki so sledile, očitno, da se tožnica bori za življenje. Prisotnost očeta je bila potrebna tudi zaradi posvetovanj z zdravniki, tako glede že opravljenega posega, kot tudi glede zapletov in prognoze zdravljenja. Socialna opora bolniku v času hospitalizacije je izjemno pomembna, saj v veliki meri vpliva ublaži resnost in posledice bolezni, pomembna je opora, ki temelji na informacijah.

Sodišče prve stopnje je ob upoštevanju določbe 1. odstavka 63. člena Pravil, ki določa, da spremstvo ni mogoče odredi med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem, štelo, da ni podane pravne podlage za priznanje pravice do povrnitve stroškov spremstva v času zdravljenja v Parizu tako v januarju kot v marcu 2008 in zahtevek zavrnilo.

Pritožba pravilno opozarja, da je pravica do zdravstvenega varstva urejena v 51. členu Ustave. Pravica do zdravstvenega varstva kot človekova pravica zahteva aktivno delovanje države. Država mora z ustreznimi ukrepi zagotoviti učinkovito uresničevanje te človekove pravice. Določba 1. odstavka 51. člena vsebuje zakonski pridržek, na zakon se sklicuje tudi 2. odstavek tega člena; Ustava torej glede določitve vsebine pravice do zdravstvenega varstva napotuje na zakon; zakon mora določiti način njenega izvrševanja. Najpomembnejši zakon, ki zagotavlja uresničevanje ustavne pravice do zdravstvenega varstva je med drugim tudi ZZVZZ. Glede pravice zavarovanca, da ima ta spremljevalca, je ta materija urejena v členih od 39 do 44. Po določilu 39. člena ZZVZZ imajo zavarovane osebe pri uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki obsega: prevozne stroške in stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju. V skladu s 43. členom ZZVZZ ima pravico do povračila potnih stroškov tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija (1. odstavek). Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali težko duševne ter telesno prizadete otroke in mladostnike se šteje, da potrebujejo spremljevalca (2. odstavek istega člena). V zvezi z navedeno pravico pa Pravila v 1. odstavku 63. člena določajo, da spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem. Po 2. odstavku citiranega člena so izjema le slepi zavarovanci v času zdraviliškega zdravljenja.

Pritožbeno sodišče meni, da 1. odstavek 63. člena Pravil krši načelo legalitete. 1. odstavek 43. člena ZZVZZ namreč določa, da osebni zdravnik ali zdravniška komisija odloči o tem, ali ima pravico do povračila potnih stroških tudi spremljevalec zavarovane osebe. 1. odstavek 63. člena Pravil pa izrecno določajo, da spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem. Pravila so s citiranim členom tako prekoračila okvir, ki je dopuščen podzakonskemu aktu, saj le-ta ne sme spremeniti ali samostojno urediti pravic in obveznosti, kakor jih določa ZZVZZ. Podzakonski akt sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Strmeti mora za tem, da zakonsko normo razčleni le toliko, da bo dosežen njen cilj. Pravila pa določila 1. odstavka 43. člena ZZVZZ niso razčlenila, temveč so samostojno določila, da spremstva sploh ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem in tako v bistvu izničila določilo 1. odstavka 43. člena, da o tej pravici zavarovanca odloča osebni zdravnik ali zdravniška komisija. V takšnem primeru je sodišče v skladu s 125. členom Ustave in 3. členom Zakona o sodiščih dolžno upoštevati, da je sodnik vezan na Ustavo in zakon, tako, da določila podzakonskega akta, ki je v nasprotju z zakonom, ne more uporabiti.

V okviru ponovnega sojenja bo sodišče prve stopnje moralo presoditi napadeni del dopolnilne odločbe toženke z dne 28. 7. 2008 ob upoštevanju zgoraj navedenega, torej, da materialnopravnih zadržkov za povračilo potnih stroškov v skladu s 1. odstavkom 43. člena ZZVZZ za spremljevalca tožnice ni, da pa o tej pravici odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija. Sodišče prve stopnje bo moralo v novem postopku izvesti dokazni postopek, v okviru katerega naj zasliši dr. G.G. z ... klinike v ..., po potrebi postavi sodnega izvedenca medicinske oziroma psihološke stroke in izvede druge dokaze, pomembne za razjasnitev vseh pravno relevantnih dejstev ter nato o zahtevku tožnice ponovno odloči.

URS člen 125. ZS člen 3. ZZVZZ člen 39, 43. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 63, 63/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.