VDSS sodba Psp 218/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-06-16

Tožnik ima hude zdravstvene težave, povezane z močnimi bolečinami, ki jih je treba blažiti z intravenoznimi analgazijami, ker tožniku zaradi stranskih učinkov ni dopustno predpisati zdravljenja z antirevmatiki, ambulantno zdravljenje oz. fizioterapija pa pri njem ni pokazala zaželenih rezultatov. Zato je treba tožniku omogočiti, da si zdravstveno stanje izboljša ali da prepreči poslabšanje tudi z ustreznim zdraviliškim zdravljenjem, četudi je pri tem pričakovati le kratkotrajnejše, 6-mesečno izboljšanje.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo ugodilo tožbenemu zahtevku in odpravilo odločbi imenovanega zdravnika št. ... z dne 10. 3. 2008 ter zdravstvene komisije št. ... z dne 29. 4. 2008, s katerima je tožena stranka odločila, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Tožniku je priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v trajanju 14 dni. Toženi stranki je naložilo, da tožniku izda napotnico za ustrezno zdravljenje v 8 dneh po pravnomočnosti sodbe ter mu z nakazilom na račun Delovnega sodišča v Mariboru povrne stroške postopka v znesku 1.020,77 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo se je zaradi zmotno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava pritožila tožena stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne. Navaja, da iz izvedenskega mnenja specialista ortopeda izhaja, da tožnik izpolnjuje pogoje za zdraviliško zdravljenje po 4. alineji 1. toč. 1. odst. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni pa izvedenec ugotovil, da tožnik za priznanje pravice izpolnjuje nujne dodatne pogoje po 44. čl. Pravil. Ni jamstva, da bi bilo zdravljenje v zdravilišču tako uspešno, da bi se tožniku izboljšale funkcionalne sposobnosti in preprečilo slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas. Izvedenec je navedel, da se ne more zanesljivo opredeliti ali tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice. Izvedensko mnenje je pomanjkljivo, ker ne pojasnjuje ali gre pri tožniku za degenerativne revmatične bolezni oz. ali vztraja, da navedena določba Pravil opisuje degenerativne spremembe in ne revmatične bolezni. Po mnenju drugih izvedencev obstajajo degenerativne revmatične bolezni, ki se dokazujejo z laboratorijskimi izvidi. To izhaja iz izpovedi specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine v drugem socialnem sporu, enako pa je izvedenec S.T. v drugem sporu izpovedal, da sta degenerativna revmatična bolezen oz. degenerativna bolezen dve različni obolenji. Tožena stranka je prepričana, da gre pri tožniku za kronične težave, ki se kažejo kot funkcionalne motnje hrbtenice in sklepov, ki so posledica obrabnih sprememb. Tožnik tudi ne izpolnjuje pogoja po 2. alineji 1. toč. 1. odst. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ker pri njem ne gre za stanje po poškodbi ali operativnem posegu. Sicer pa tožnik tudi ne izpolnjuje pogojev po 44. čl. Pravil, ker iz izvedenskega mnenja ne izhaja, da bi zdraviliško zdravljenje za tožnika pomenilo izboljšanje v smislu izboljšanja funkcionalnih sposobnosti in preprečitve napredovanja težav za daljši čas. V več izvidih fiziatra je bilo navedeno, da tožniku fizikalna terapija ni izboljšala stanja. Iz sodbe Višjega sodišča v Ljubljani, opr. št. Psp 115/2011 z dne 30. 3. 2011 izhaja, da je pravni standard „za daljši čas“ vsaj dve leti. Pri krajšem obdobju izboljšanja ali slabšanja ne gre za bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja. Sodišče je na podlagi zmotno ugotovljenega dejanskega stanja nepravilno uporabilo materialno pravo in neutemeljeno priznalo pravico.

Sodišče prve stopnje je v ponovljenem postopku opravilo pravdna dejanja, kot jih je v razveljavitvenem sklepu določilo sodišče druge stopnje in popolno ugotovilo dejansko stanje. Odločilo je s pravilno uporabo materialnega prava.

Pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, kar je ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, na podlagi 26. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (uradno prečiščeno besedilo, ZZVZZ-UPB 2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila). Bolezenska stanja, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja določa 45. čl. Pravil, za priznanje pravice pa mora biti izpolnjen vsaj še eden od pogojev, določenih v 2. odst. 44. čl. Pravil.

Sodišče prve stopnje je izvedlo temeljit dokazni postopek, upoštevalo je medicinsko dokumentacijo, ter pridobilo dve strokovni mnenji specialistov ortopedov, to je specialistov na medicinskem področju, kjer so za tožnika tudi ostali zdravniki priporočili kompleksno rehabilitacijsko terapijo v zdravilišču. Pred sporno odločitvijo organov tožene stranke so za tožnika strnjeno fizikalno terapijo v zdravilišču predlagali specialist ortoped dne 20. 6. 2006, 2. 7. 2007 ter nazadnje 28. 2. 2008. Ugotovljena je bila polinevropatija ter spondiloza vratne in ledvene hrbtenice. Dne 20. 6. 2006 je bil ortoped mnenja, da tožnik za ambulantno fizioterapijo ni zmožen, na pregledu 28. 2. 2008 pa mu je tudi odsvetoval jemanje antirevmatičnih zdravil zaradi težav z gastritisom. Pri tožniku so torej možnosti drugačnega oz. nadomestnega zdravljenja omejene, osebni zdravnik, ki nedvomno tožnikovo zdravstveno stanje dobro pozna, je mnenja specialistov upošteval in toženi stranki predlagal odobritev zdraviliškega zdravljenja.

O nujnosti zdraviliškega zdravljenja se je na zahtevo sodišča izjasnil specialist ortoped v mnenju z dne 14. 10. 2010 (list št. 32 sodnega spisa). Ugotovil je znake polinevropatije ter predlog utemeljil, da zdravljenju v zdravilišču tožniku omogoča izboljšanje gibljivosti v sklepih, izboljšanje kondicije mišic ter zmanjšanje bolečin, s tem so izpolnjeni pogoji za priznanje pravice tako po 4. alineji 1. toč. 1. odst. 45. čl. Pravil, kot po 44. čl. Pravil.

Tožnikova upravičenost do zdravljenja v naravnem zdravilišču pa po prepričanju sodišča druge stopnje izhaja tudi iz izvedenskega mnenja specialista ortopeda. Natančno je povzel medicinsko dokumentacijo o tožnikovih zdravstvenih težavah, predvsem ortopedskih in nevroloških od leta 2002 dalje. V kasnejšem času, na primer v izvidih 1. 6. 2010 in 9. 6. 2010, je bilo ugotovljeno, da tožniku fizikalna terapija ni pomagala, kar je v skladu z ugotovitvijo ortopeda že v izvidu z dne 20. 6. 2006 (priloga A 10 v spisu), da tožnik ni sposoben za ambulantno fizioterapijo. Kar zadeva indikacijo oz. izpolnjevanje strokovno medicinskih pogojev za priznanje pravice je bil izvedenec jasen. Tožnik izpolnjuje pogoje po 4. alineji 1. toč. 45. čl. Pravil, po kateri se pravica prizna v primeru degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot je tudi generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Na pripombe tožene stranke je izvedenec ob zaslišanju pojasnil, da ortopedska stroka strokovno ne uporablja termina degenerativna revmatična bolezen, temveč loči degenerativne bolezni oz. revmatične. Potrdil je, da je tožnikove zdravstvene težave mogoče uvrstiti tudi med bolezni, določene v 2. alineji 1. toč. 1. odst. 45. čl. Pravil. Gre za težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici. Dikcija je morda nejasna, toda v tem primeru jo je potrebno razlagati v korist tožnika in je sodišče druge stopnje mnenja, da so težke bolezni na hrbtenici lahko samostojna podlaga za priznanje pravice, brez dodatnega pogoja, da gre za stanje po poškodbah ter operativnih posegih. Izvedenec je tudi pojasnil, da tožnik za fizioterapijo na ambulantni način ni primeren, ker je gibalno moten. Menil je, da bi lahko prišlo do vsaj delnega izboljšanja, čeprav stopnje izboljšanja ni mogoče predvideti. Zdravljenje je potrebno omogočiti, da se vsaj upočasni morebitno slabšanje.

Sodišče druge stopnje je v sodbi opr. št. Psp 115/2011 z dne 30. 3. 2011 res zavzelo stališče, da pravni standard „daljšega časa“ za preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja pomeni približno dve leti, kar je obdobje presledka zdraviliškega zdravljenja upravičenim osebam po 3. odst. 48. čl. Pravil. Ker ima tožnik nedvomno hude zdravstvene težave, povezane tudi z močnimi bolečinami, ki jih je po mnenju ortopeda z dne 28. 2. 2008 potrebno blažiti celo z intravenoznimi analgezijami, ker tožniku zaradi stranskih učinkov ni dopustno predpisati zdravljenja z antirevmatiki, pa je po prepričanju sodišča druge stopnje že kratkotrajnejše, 6 mesečno izboljšanje ter vsaka preprečitev nadaljnjega slabšanja zadosten razlog, da se mu prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja. Pri tožniku ambulantno zdravljenje oz. fizioterapija ni pokazala zaželjenih rezultatov, kot zavarovancu mu je zato potrebno omogočiti, da si zdravstveno stanje izboljša ali prepreči poslabšanje tudi z ustreznim zdraviliškim zdravljenjem.

Izpodbijana sodba je zakonita, neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. čl. ZPP zavrnilo.

ZZVZZ člen 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 45, 48, 48/3.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.