VDSS sodba Psp 251/2011
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2011-09-08

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov

Glede na to, da je imel tožnik možnosti enakega operativnega obravnavanja v Sloveniji, njegova odločitev za zdravljenje v tujini ni bila medicinsko utemeljena. Iz tega razloga je tožena stranka pravilno odločila, da se tožniku ne odobri zdravljenje v tujini oz. da se ne povrnejo stroški za že izvršene zdravstvene storitve v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, ki se glasi:

„1. Odločba tožene stranke št. ... z dne 1. 4. 2009 in odločba št. ... z dne 15. 6. 2009 se kot nezakoniti odpravita.

2. Tožeča stranka je upravičena do zdravljenja v tujini in do plačila zdravstvenih storitev, ki so bile izvršene v tujini.

3. Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške zdravljenja v tujini v znesku 11.451,20 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva izdaje odločbe druge stopnje, to je od 15. 6. 2009 dalje do plačila, vse v 8 dneh pod izvršbo.

4. Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške zdravljenja v tujini v znesku 1.083,43 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od zneska 883,43 EUR od 12. 10. 2010 dalje do plačila in od zneska 200,00 EUR od 24. 2. 2011 dalje do plačila, vse v 8 dneh pod izvršbo.

5. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške tega postopka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od dneva odločitve sodišča prve stopnje dalje do plačila, vse v 8 dneh pod izvršbo.“

Zoper sodbo je tožnik vložil pritožbo zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, zmotne uporabe materialnega prava ter bistvenih kršitev določb pravdnega postopka. Navaja, da sodišče prve stopnje v izvedenem postopku sploh ni razčiščevalo dejanskega stanja spornega razmerja in dejstev, ki so bistvenega pomena za vprašanje, ali je bila tožeča stranka upravičena do zdravljenja v tujini. Sodišče je tako zmotno sprejelo zaključek, da je glede navedenega vprašanja mnenje zdravniškega konzilija UKC L. dokončno in je s tem tožeči stranki odvzelo možnost dokazovanja, da obravnavano mnenje ne predstavlja zadostne pravne podlage za odločitev glede tožbenega zahtevka tožeče stranke. Sodišče prve stopnje je s tako odločitvijo tožeči stranki odvzelo možnost uporabe dovoljenih pravnih sredstev za presojo pravilnosti izdanega mnenja zdravniškega konzilija, ki je bil edina podlaga za izdajo izpodbijanih odločb. Sodišče prve stopnje sicer pravilno ugotavlja, da pravno podlago za odločanje v tem socialnem sporu predstavljajo pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 135. členu, vendar je sodišče zaradi nerazčiščenega dejanskega stanja spornega razmerja napačno interpretiralo navedena določila pravil. Tožeča stranka je v tožbi opozorila na zahtevnost operativnega posega, kot tudi na možnosti izvedbe tovrstnega posega v Sloveniji. Po njegovem mnenju namreč ne zadostuje zgolj ugotovitev konzilija in imenovane zdravnice, katera sodišče v celoti povzema, da so v Sloveniji podane možnosti tovrstnega zdravljenja in da zaradi navedene ugotovitve sploh ni potrebna presoja drugega pogoja, ki ga določa 135. člen pravil. Po njegovem mnenju 135. člen pravil ne opredeljuje dovolj natančno ustreznosti pogojev, kot na primer primerjava tehnik zdravljenja doma in v tujini in prav zaradi tega je bilo sodišče v navedenem postopku dolžno razčistiti ta vprašanja, saj bi bil sprejem zaključka o možnosti zdravljenja v Sloveniji možen šele po pridobitvi odgovorov na to vprašanje, kot tudi na vprašanje, ali bi bilo z izvedenim zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati, da bo z zdravljenjem v tujini zdravstveno stanje zavarovanca oziroma tožeče stranke izboljšano oziroma da bo preprečeno nadaljnje slabšanje. Zaradi navedenega je tožeča stranka v svojih vlogah opozorila, da je SPS Pediatrična klinika v L. v zadnjih 23 letih opravila zgolj 34 tovrstnih posegov, kar prav gotovo ne daje zagotovila o primernosti izvedbe operativnega posega v Sloveniji. Ugotoviti je namreč potrebno, da je zdravstveno stanje posameznika in tudi stanje oziroma napredek na posameznem področju medicinske znanosti strokovno vprašanje, na katerega bi bilo potrebno odgovoriti v tem socialnem sporu. Iz tega razloga je tožeča stranka predlagala, da se v postopek pritegne neodvisnega strokovnjaka – izvedenca ortopeda, ki bo lahko ocenil, ali bi bil zahtevani poseg za tožečo stranko v Sloveniji možen na način oziroma z enakimi učinki, kot je bil izveden v tujini. Iz tega razloga je tožeča stranka sodišču tudi predlagala, da opravi poizvedbe na Pediatrični kliniki UKC L. o izkušnjah pri odstranitvah osteogenega sarkoma pri mladoletnih osebah in o izvedenih operacijah v letih 2009 in 2010 ter številu napotitev pacientov z osteogenim sarkonom v tujino. Nadalje je tožeča stranka sodišču predlagala, da pridobi medicinsko dokumentacijo, ki se nahaja na Univerzitetni ortopedski kliniki na D. (Avstrija). Šele po pridobitvi vseh tako zahtevanih podatkov oziroma dokumentov, ob vpogledu v celotno medicinsko dokumentacijo tožeče stranke, bi izvedenec lahko podal odgovor na vprašanja, ki so bistvena za ta socialni spor. Sodišče prve stopnje povzema izpovedbo zaslišane imenovane zdravnice M.G., vendar pri tem ne obrazloži, zakaj ni sledilo njeni izpovedi tudi v delu, ko je le-ta izpovedala oziroma predlagala, da glede trditev tožeče stranke, da je bilo v Sloveniji opravljenih zgolj 34 tovrstnih operativnih posegov, mnenje poda neodvisni strokovnjak. Šele po tako izvedenem dokaznem postopku bi sodišče lahko odločilo o zahtevku tožeče stranke in ali so izpolnjeni pogoji, kot jih določa 135. člen pravil.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka prereka vse navedbe tožeče stranke v pritožbi. Sklicuje se na 1. odstavek 135. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravico do zdravljenja v tujini ima zavarovana oseba po tej določbi, v kolikor sta kumulativno izpolnjena oba pogoja in sicer pogoj, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, kot pogoj, da je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati ozdravitev oziroma izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Uveljavljanje pravice do napotitve na zdravljenje v tujino pa je določeno v členih od 224 do 228 pravil, po katerih mora mnenje o upravičenosti do zdravljenja v tujini podati tudi zdravstveni konzilij. Glede na slednje  je v obravnavani zadevi dne 18. 3. 2009 podal mnenje konzilij zdravnikov Univerzitetnega kliničnega centra L., Ortopedske klinike. Pri tožeči stranki je bila postavljena diagnoza osteogeni sarkom (hondroblastni tip), zaradi česar je bilo nemudoma po potrditvi diagnoze pričeto zdravljenje na hemato-onkološkem oddelku pediatrične klinike UKC L. s citostatiki po ustreznem protokolu. V nadaljevanju se je po mnenju konzilija že med zdravljenjem s citostatiki predvidevala še kirurško ortopedska operacija z namenom ohraniti prizadeti spodnji ud. Glede na to, da imajo na ortopedski kliniki UKC L. možnost enakega operativnega obravnavanja, kot je bil izveden v tujini in je torej v Sloveniji možno zagotoviti enakovrstno zdravljenje, pri čemer uporabljajo na ortopedski kliniki kvalitetne implatante, ki so mednarodni standard in s katerimi imajo primerne izkušnje, po mnenju konzilija napotitev na zdravljenje na D. (Avstrija), pri tožeči stranki ni bila utemeljena. Pri tem ne gre prezreti dejstva, da je konzilij v mnenju zapisal, da se mora operacija opraviti nujno znotraj časovnih okvirov, kar pomeni, da v tem primeru niti ni čakalnih dob. Oporeka pritožbenim očitkom, da zdravljenje v domovini ne bi bilo tehnološko enakovredno zdravljenju, ki ga je tožeča stranka prejela v tujini oziroma da obstaja vprašanje, ali bi se poseg, na način, kot je bil opravljen v tujini, sploh lahko opravil doma ob enaki tehnološki podpori. Skladno z določili 135. člena pravil za presojo upravičenosti do zdravljenja v tujini ni relevantno, v kako tehnološko dovršenih ustanovah se medicinski ukrepi oziroma zdravljenja izvajajo, temveč je relevantno zgolj dejstvo, ali določene možnosti zdravljenja sploh obstajajo ter če se z izvajanjem slednjih v domovini lahko zagotovi izboljšanje zdravstvenega stanja zavarovanca oziroma se prepreči njegovo slabšanje. Tudi sicer merilo za izbiro metode zdravljenja ne more biti le vprašanje tehnološke dovršenosti izvedenega operativnega posega, temveč je lahko merilo zgolj dejstvo, ali se z določenim izbranim operativnim posegom zdravstveno stanje pacienta izboljša oziroma se ne poslabša. Le slednje dejstvo je po prepričanju tožene stranke ob upoštevanju razlage določil pravil edino pravno relevantno pri presoji, ali je tožeča stranka imela doma še na razpolago možnosti zdravljenja. Izbira metode zdravljenja je v vsakem posameznem primeru odvisna od različnih dejavnikov. Po mnenju tožene stranke ni moč slediti navedbam tožeče stranke v pritožbi, da obstaja resen dvom, ali so bile doma sploh izkazane enakovredne tehnološke možnosti za zdravljenje, kakršnih je bila tožeča stranka deležna v tujini in da je že to dovolj močan argument za napotitev na zdravljenje v tujino. Glede na mnenje konzilija bi namreč tožeči stranki z operacijo odstranili karcerogeni del kosti in tkiva in po vstavitvi proteze ohranili spodnji del uda leve noge. S tem pa bi se njeno zdravstveno stanje iz ortopedskega vidika izboljšalo. Prav slednje dejstvo pa je po mnenju tožene stranke moč šteti kot bistveno pri odločanju o napotitvi na zdravljenje v tujino. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo tožeče stranke zavrne.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki jih navaja pritožba, v skladu z določbo 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), pa po uradni dolžnosti tudi glede bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz 2. odstavka 339. člena ZPP in glede pravilne uporabe materialnega prava. Po preizkusu zadeve v takšnem obsegu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v tem sporu ter na podlagi pravilno in popolno  ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava, tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti ni prišlo do očitanih kršitev. Sodba nima takšnih pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, saj so v njej navedena vsa dejstva, pomembna za odločitev.

Sodišče prve stopnje je v tem sporu v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) ugotavljalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 15. 6. 2009 ter prvostopne odločbe št. ... z dne 1. 4. 2009 in odločalo o tožnikovem tožbenem zahtevku, s katerim je uveljavljal upravičenost do zdravljenja v tujini in do plačila zdravstvenih storitev, ki so bile izvršene v tujini in sicer v znesku 11.451,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 6. 2009 dalje do plačila ter znesku 1.083,43 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 12. 10. 2010 oziroma 24. 2. 2011 dalje do plačila.

Sporno med strankama je torej, ali je tožnik upravičen do zdravljenja v tujini in do plačila zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v tujini.

Iz dejanske ugotovitve sodišča prve stopnje izhaja, da je imenovani zdravnik s prvostopno odločbo št. ... z dne 1. 4. 2009, potrjeno z odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 15. 6. 2009 odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v Avstriji.

Iz obrazložitve citiranih odločb izhaja, da takšna odločitev temelji na mnenju zdravniškega konzilija Univerzitetnega kliničnega centra L., Ortopedske klinike UKC L. z dne 18. 3. 2009.

V mnenju zdravniškega konzilija UKC L., Ortopedske klinike UKC L. z dne 18. 3. 2009 je navedeno, kakšno zdravljenje je bilo pri tožniku, glede na diagnozo in ugotovljeno stanje, potrebno. Jasno pa je tudi navedeno, da je takšno zdravljenje možno zagotoviti tudi v Sloveniji in da je na Ortopedski kliniki UKC L. možnost enakega operativnega zdravljenja kot v tujini. Po pojasnilu zdravniškega konzilija v sestavi prof. dr. V.A., dr. med., specialista ortopeda, predstojnika ortopedske klinike, prim. J.K., dr. med., specialista ortopeda, vodje tumorskega oddelka ortopedske klinike in M.Š., dr. med., specialista ortopeda in splošnega kirurga, imamo v Sloveniji visoko kvalitetne implantate mednarodnega standarda in primerne izkušnje pri tovrstni kirurgiji.

Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da so mnenje podali trije ugledni strokovnjaki s področja zdravstvene problematike tožnika, pritožbeno sodišče pa v celoti soglaša tudi z oceno, da postavitev neodvisnega izvedenca, ki bi ponovno ocenjeval problematiko in možnosti tožnikovega zdravljenja v tujini, ni potrebno. Dejanski stan iz 135. člena pravil, je dovolj in strokovno prepričljivo ugotovljen. Glede na določbo 135. člena pravil (Ur. l. RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju pravila) je bilo potrebno ugotoviti, ali so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja in ali bi bilo z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

Konzilij specialistov je v mnenju strokovno pojasnil način zdravljenja tovrstnega obolenja v Sloveniji in ni mogoče slediti pritožbenim navedbam, da pri presoji upravičenosti do napotitve na zdravljenje v tujini ne zadostuje le podatek o predvidenih možnostih zdravljenja v domovini, temveč je potrebno presojati tudi ustreznost pogojev ter tehnik zdravljenja doma, v primerjavi s tehnikami zdravljenja v tujini. Prav tako ne more vplivati na pravilnost odločitve in mnenje konzilija zgolj podatek, da je bilo v zadnjih 23 letih na pediatrični kliniki opravljenih takšnih posegov le 34. Konzilij je v mnenju obširno pojasnil, da gre v tožnikovem primeru za kombinirano ortopedsko hemato-onkološko zdravljenje, specializirana ustanova, ki se ukvarja z ortopedijo pa je Ortopedska klinika UKC L., ki vsakodnevno opravlja ortopedske posege različnih vrst. Poleg tega je na glavni obravnavi tudi zaslišana dr. M.G. izrecno poudarila, da na kliniki opravljajo te operacije rutinsko in da dvomi, da domači zdravniki ortopedi, ne bi imeli dovolj izkušenj za operacijo.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da zdravljenje v domovini ne bi bilo tehnološko enakovredno zdravljenju, ki ga je tožnik prejel v tujini in da obstaja vprašanje, ali bi se poseg, na način kot je bil opravljen v tujini, sploh lahko opravil doma, ob enaki tehnološki podpori. Glede na določbo 135. člena pravil navedeno ni relevantno, pač pa zgolj dejstvo, ali so izkoriščene možnosti zdravljenja v Sloveniji in ali določene možnosti zdravljenja sploh obstajajo in ali se z določenim zdravljenjem lahko v domovini zagotovi izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma se prepreči njegovo poslabšanje. Glede na to, da imajo na ortopedski kliniki UKC L. možnost enakega operativnega obravnavanja, kot je bil izveden v tujini, pomeni, da je v Sloveniji mogoče zagotoviti enakovrstno zdravljenje. Kot izhaja iz mnenja zdravniškega konzilija na ortopedski kliniki uporabljajo kvalitetne implatante, ki so mednarodni standard in s katerimi imajo primerne izkušnje. Zato so neutemeljene pritožbene navedbe, da obstaja resen dvom, ali so bile doma sploh izkazane enakovredne tehnološke možnosti za zdravljenje, kakršnih je bila tožeča stranka deležna v tujini. Po mnenju konzilija bi tožniku z operacijo odstranili karcerogeni del kosti in tkiva in po vstavitvi proteze ohranili spodnji del uda leve noge. S tem pa bi se  njegovo zdravstveno stanje iz ortopedskega vidika izboljšalo oziroma bi se preprečilo nadaljnje slabšanje.

Tudi po prepričanju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje v mnenju zdravniškega konzilija imelo dovolj podlage za zaključek, da je imel tožnik doma na razpolago vse možnosti zdravljenja, tako iz ortopedskega kot hemato-onkološkega vidika in da odločitev tožnika za zdravljenje v tujini ni bila medicinsko utemeljena in da tožnik vseh možnosti zdravljenja v domovini, ki bi bile po učinku primerljive zdravljenju v tujini, še ni izkoristil. S tem pa ni izpolnjen že primarni pogoj za napotitev na zdravljenje v tujini, določen v 135. členu pravil.

Ker je dejansko stanje iz določbe 135. člena pravil dovolj in popolno razčiščeno, je brez podlage tožnikov predlog, da bi sodišče pridobilo medicinsko dokumentacijo iz D. (Avstrija) in vso dokumentacijo, ki se nahaja v Zdravstvenem domu L. ter na pediatrični kliniki UKC L., da bi izvedenec lahko podal odgovor na vprašanja, ki so bistvena za ta socialni spor. Neutemeljen pa je tudi očitek, da sodišče prve stopnje ni obrazložilo, zakaj ni sledilo izpovedi imenovane zdravnice M.G. v delu, ko je le-ta menila, da v zvezi s trditvijo tožeče stranke, da je bilo v Sloveniji opravljenih zgolj 34 tovrstnih operativnih posegov, poda mnenje neodvisni strokovnjak. Sodišče v skladu z 213. členom ZPP samo odloči, katere dokaze bo izvajalo za ugotovitev pravno relevantnih dejstev za samo odločitev in ni vezano na predloge strank, še manj pa na druge udeležence v postopku.

Ker je izpodbijana sodba sodišča prve stopnje pravilna in zakonita, pritožbeni razlogi pa neutemeljeni, je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.