VDSS sodba Psp 269/2012
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2012-09-20

bolniški stalež - poslabšanje zdravstvenega stanja

Pri tožnici po tem, ko ji je bil bolniški stalež, odprt zaradi pulmološkega stanja, zaključen dne 6. 10. 2009, dne 7. 10. 2009 ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja pulmološkega stanja, zato je tožbeni zahtevek, da se ugotovi začasna nezmožnost za delo za dne 7. 10. 2009 zaradi poslabšanja pulmološkega stanja neutemeljen. Zaradi drugih zdravstvenih težav bi tožnici lahko bolniški stalež z dnem 7. 10. 2009 odprla osebna zdravnica.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se v odločbi toženca z dne 19. 10. 2010 odpravi tretji odstavek izreka ter da se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo dne 7. 10. 2009, sklenilo je, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov ter pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi in o zadevi odloči samo ali pa jo vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje ter zahteva povračilo priglašenih stroškov. Meni, da v konkretnem primeru pri tožnici obstaja medicinski razlog za opravičeno odsotnost z dela tudi za dan 7. 10. 2009, kar izhaja iz izvedeniškega mnenja izvedenca, ki ugotavlja, da tožnica spornega dne ni bila zmožna za delo. Meni, da ni odločilno le nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja tožnice ali postopanje osebne zdravnice, odločilno je, da zdravstveno stanje tožnice spornega dne, pred in po spornem datumu ni omogočalo dela zmožnosti tožnice. Osebna zdravnica je v postopku sledila navodilom imenovane zdravnice in Pravil in je tožnici bolniško odprla 8. 10. 2009, čeprav je bila tožnica še in že bolna pred tem datumom, ker je osebna zdravnica menila, da je potreben en dan prekinitve bolniškega staleža, da lahko odpre nov bolniški stalež. Tožnica je prisiljena pogosto iti k zdravniku, ker se bolezni, ki jih ima, vedno znova nenadoma aktivirajo in zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč in oskrbo. Pri tožnici so v spornem obdobju, poleg pulmološke kot glavne bolezni, istočasno obstajali še druge bolezni. Pri odločanju bi bilo potrebno upoštevati, da tožnica zaradi svojega zdravstvenega stanja – bolezni tudi 7. 10. 2009 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, da ni zagrešilo bistvenih kršitev določb postopka, na katere se pazi po uradni dolžnosti in, da je pravilno uporabilo materialno pravo.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost 3. odstavka odločbe toženca z dne 19. 10. 2010, s katero je bilo ugotovljeno, da začasna nezmožnost za delo tožnice na dan 7. 10. 2009 ni utemeljena.

Pritožba sodišču prve stopnje le pavšalno očita bistvene kršitve določb pravdnega postopka in ne konkretizira, katere in s čim naj bi bile zagrešene, zato z vidika pritožbenega postopka izpodbijane sodbe ni bilo mogoče preizkusiti izven obsega preizkusa po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednjo dejansko stanje. S sodbo opr. št. Ps 2955/2009 z dne 11. 3. 2010 so bile odpravljene odločbe komisije tožene stranke z dne 2. 11. 2009, 5. 11. 2009, 10. 11. 2009 in 16. 11. 2009 ter zadeva vrnjena tožencu v ponovno upravno odločanje. V novem upravnem odločanju je toženec z odločbo z dne 19. 10. 2010 pritožbam tožnice zoper sklepe imenovanega zdravnika z dne 7. 10. 2009, 12. 10. 2009, 16. 10. 2009 in 21. 10. 2009 ugodil ter jih odpravil. V 3. odstavku izreka odločbe pa ugotovil, da začasna nezmožnost za delo za zavarovanka za dan 7. 10. 2009 ni utemeljena. Glede navedenega dne (7. 10. 2009 je edini sporni dan glede za upravičenosti začasne odsotnosti tožnice z dela zaradi bolezni), je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je osebna zdravnica tožnice dne 6. 10. 2009 dala predlog za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo tožnice za čas od 7. 10. 2009 dalje. Ocena delazmožnosti je bila predlagana za diagnozo J47, kar po MKB pomeni bronhiektazija. Imenovani zdravnik je s sklepom z dne 7. 10. 2009 navedeni predlog zavrgel, ker je o tožničini začasni nezmožnosti imenovani zdravnik že dne 29. 9. 2009 izdal odločbo, s katero je bilo odločeno, da je začasna nezmožnost za delo zavarovanke zaključena z dnem 6. 10. 2009. Zoper navedeno odločbo se tožnica ni pritožila in ta postala dokončna in pravnomočna. Imenovana zdravnica je pri sprejemu sklepov upoštevala izvid specialista z dne 3. 10. 2009 in z dne 30. 9. 2009 ter štela, da se stanje ni spremenilo in da ne obstajajo razlogi iz 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 74/94 s sprem.) ter, da je po prekinitvi zaradi začasne zadržanosti od dela in za novo diagnozo prvih 30 dni začasne zadržanosti od dela v pristojnosti osebne zdravnice. Sodišče prve stopnje je nadalje ugotovilo, da je osebna zdravnica dne 9. 10. 2009 podala ponoven predlog za podaljšanje bolniškega staleža tožnice in tudi v njemu navedla kot razlog za ta predlog diagnozo bronhiektazija, ker je tožnica trdila, da je prišlo dne 7. 10. 2009 do nenadnega poslabšanja te njene bolezni. Na podlagi izvedeniškega mnenja izvedenca pnevmologa je zaključilo, da bronhiektazije niso toliko obsežne, da bi trajno okrnile delovno zmožnost tožnice, je pa nagnjena k zagonom bakterijskega vnetja v bronhiektazijah in je v času zagonov infekta lahko nezmožna za delo. Iz obstojoče dokumentacije je ugotovil, da je bil zagon infekta v začetku septembra, zaradi česar je bila pri infektologu pregledana 9. 9. 2009, zdravljena z antibiotikom vsaj dva tedna, po tem zdravljenju pa iz sputuma niso več izolirali bakterij. Tudi krvni parametri vnetja so bili 8. 10. 2009 povsem umirjeni, zato je izvedenec zaključil, da dolgotrajen bolniški stalež tožnice, ki je trajal od 7. 4. 2009 dalje ni bil posledica bolezni pljuč, temveč posledica drugih bolezni, to je bolezni gibal, depresije. Te druge bolezni so bile enako pomembne tudi 7. 10. 2009, vsekakor pa 7. 10. 2009 bolezen pljuč ni bila razlog nezmožnosti za delo tožnice. Akutni zagon okužbe v pljučih, ki se je začel nekje pred 23. 9. 2010 se je do 6. 10. 2010 že umiril. Iz zdravstvene dokumentacije in izpovedi osebne zdravnice tožnice je razvidno, da je bila tožnica v bolniškem staležu od 23. 6. 2009 do 6. 10. 2009 zaradi pulmoloških težav.

Pravilno zaključuje sodišče prve stopnje, da dne 7. 10. 2009, ni prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi pulmoloških težav tožnice in je tako toženec pravilno ugotovil, da tega dne pri tožnici ni utemeljena začasna nezmožnost za delo zaradi pulmoloških težav.

Pravila v 244. členu določajo, da so sklepi, izdani s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katere je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej. Iz predloga osebne zdravnice z dne 6. 10. 2009 in 9. 10. 2009 izhaja, da je osebna zdravnica predlagala podaljšanje dne 6. 10. 2009 zaključenega bolniškega staleža, ki je bil odprt zaradi pulmološkega stanja tožnice, zaradi poslabšanja tega istega obolenja. To stanje tožnice pa se ni nenadno in nepričakovano poslabšalo, zato za dne 7. 10. 2009 pri tožnici ni utemeljena začasna nezmožnost za delo zaradi pulmoloških težav. V kolikor bi šlo za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja tožnice zaradi iste bolezni, bi v skladu s citiranim 244. členom POZZ o tem odločal imenovani zdravnik toženca. V kolikor pa bi se bolezen nanašala na druge zdravstvene težave, torej ne na isto diagnozo, pa je o zadevi pristojen odločati osebni zdravnik zavarovanca, torej tožnice. Osebna zdravnica pa je tožnici odprla nov bolniški stalež z novo diagnozo dne 8. 10. 2009 in sicer zaradi varic oziroma ožilja. Zoper takšno odločitev osebne zdravnice tožnica ni ugovarjala, saj v kolikor se z njo ne bi strinjala, bi lahko v skladu s 1. odstavkom 234. člena Pravil zahtevala presojo s strani imenovanega zdravnika.

Na podlagi navedenega pritožbeno sodišče zaključuje, da je odločitev sodišča prve stopnje pravilna in zakonita, saj pri tožnici niso obstajali razlogi, iz katerih bi izhajalo nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja tožnice, zaradi pulmoloških težav. Glede bolniškega staleža z novo diagnozo pa bi lahko ta stalež odprla tudi osebna zdravnica že 7. 10. 2009, v kolikor bi bil ta potreben. Sodišče prve stopnje je tako pravilno presojalo pravilnost in zakonitost ugotovitve toženke z dne 19. 10. 2010, da začasna nezmožnost za delo za tožnico za dan 7. 10. 2010 ni utemeljena, saj je bilo to potrebno presojati v okviru pristojnosti organov tožene stranke, glede na zaključeni stalež po odločbi z dne 29. 9. 2009 in takrat ugotovljeno bolezen, ki pa se je nanašala na pulmološke težave.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 153. členom ZPP zavrnilo pritožbo tožnice kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija, in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti. V skladu s 154. členom ZPP v povezavi s 1. odstavkom 165. člena ZPP je sklenilo, da tožnica, ki v pritožbi ni uspela krije stroške pritožbe sama.

ZZVZZ člen 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.