VDSS sodba Psp 133/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-06-03

povračilo stroškov zdravljenja - nekonvencionalno zdravljenje v tujini

Ker terapija, ki jo je tožnica opravila v tujini (v Avstriji), predstavlja nekonvencionalno zdravljenje, ki ni zajeto med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi toženca z dne 3. 9. 2008 in 5. 11. 2008 ter, da ji je toženec dolžan priznati pravico do zdravljenja v tujini in ji povrniti vse potrebne stroške tega zdravljenja pri izvajalcu zdravljenja v tujini N.K. iz ..., v roku 8 dni pod izvršbo in sklenilo, da tožnica nosi svoje stroške postopka sama.

Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnica po svojem pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da se izpodbijana sodba razveljavi in zadeva vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje. Meni, da bi moralo sodišče izvesti dokaz z zaslišanjem priče N.K., ki bi lahko največ povedal o samem zdravstvenem stanju tožnice in o prognozi njenega zdravljenja, sodišče pa bi moralo tudi postaviti izvedenca medicinske stroke. Izpovedi A.I. in O.C. sta sporni, saj sta izpovedovala zgolj o posrednih informacijah. Sodišče ni izvedlo vseh predlaganih dokazov s strani tožnice in ni navedlo razlogov, zakaj predlaganih dokazov ni izvedlo in so tako zaključki in ugotovitve sodišča povsem protispini, nepreverljivi, med seboj v nasprotju, zlasti z navedbami in zaslišanjem tožnice, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev pravil postopka iz 14. točke in iz 15. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku in se v tem delu izpodbijana sodba niti ne da vsebinsko preizkusiti.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, da ni zagrešilo bistvenih kršitev določb postopka, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki se navajajo v pritožbi in, da je pravilno uporabilo materialno pravo.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 5. 11. 2008 in v zvezi s tem odločbo imenovanega zdravnika z dne 3. 9. 2008, s katero je ta odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v tujini.

Tožnica v pritožbi uveljavlja pritožbene razloge bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Trdi, da bi sodišče v predmetni zadevi moralo postaviti izvedenca medicinske stroke in prvenstveno zaslišati pričo dr. med. N.K. iz ... v Nemčiji. V kolikor bi bila ta kršitev dejansko podana, bi lahko predstavljala relativno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 1. odstavku 339. člena ZPP v zvezi z 8. členom ZPP.

O tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev, odloča sodišče (2. odstavek 213. člena ZPP) in sicer tako, da s sklepom odredi izvedbo dokazov (1. odstavek 287. člena ZPP), predlagane dokaze, za katere pa misli, da niso pomembni za odločbo, pa zavrne in v sklepu navede, zakaj jih je zavrnilo (2. odstavek 387. člena ZPP). Zavrnitev dokaznega predloga samo po sebi ne predstavlja kršitev določb postopka, če sodišče razumno oceni, da nekateri predlagani dokazi oziroma dejstva, ki naj se z njimi ugotovijo, za odločitev v sporu niso odločilni ali, da je neko dejstvo že dokazano. Po mnenju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje razumno ocenilo, zakaj ni potrebno izvajati ostalih predlaganih dokazov k razjasnitvi dejanskega stanja. Tožnica je v tožbi predlagala, da se postavi izvedenec medicinske stroke, vendar tega predloga ni substancirala. Takšen nesubstancirani dokazni predlog sodišče upravičeno ni izvedlo. Glede zaslišanja dr. N.K. iz Avstrije (Nemčije) pa je bil dokazni predlog v tem smislu, da bi navedeni opisal potek in način zdravljenja tožnice. Po mnenju pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje razumno ocenilo in v zadosti meri argumentiralo, da gre pri zdravljenju pri dr. N.K. v ... za zdravljenja na nekonvenciolani način, torej za terapijo, ki ni del doktrine uradne medicine in v posledici tega tudi ni zaslišalo dr. N.K., je pa v zvezi s tem zaslišalo prof. dr. A.I. in O.C. ter pridobilo mnenje Onkološkega inštituta ... o vrsti zdravljenja, ki jo izvaja dr. N.K. v ...

Pritožba meni, da so zaključki in ugotovitve sodišča povsem protispisni, nepreverljivi, med seboj v nasprotju, zlasti z navedbami in zaslišanjem tožnice in uveljavlja pritožbeni razlog bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP.

Bistvena kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Očitana kršitev po stališču pritožbenega sodišča ni podana. Izpodbijano sodbo je namreč mogoče preizkusiti, saj vsebuje ustrezne razloge o vseh odločilnih dejstvih, ki so bila potrebna za sprejem odločitve. Ti razlogi niso nejasni, prav tako pa med njimi ni nasprotja o tem, kar se navaja v izreku sodbe in v razlogih sodbe. Kršitev postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP je podana takrat, ko sodba zaradi nerazumljivega ali protislovnega izreka, zaradi pomanjkanja sleherne obrazložitve, pomanjkanja obrazložitve v odločilnih dejstvih, nejasnost in nerazumljivost obrazložitve in protislovne obrazložitve ter nasprotja med izrekom in obrazložitvijo sodbe, objektivno zaradi navedenih napak ni mogoče preizkusiti. Sodišče v sodbi jasno pove, da terapija oziroma zdravljenje, ki ga je opravila tožnica v ..., ni zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in da v predmetni zadevi ni podano dejansko stanje, kot ga določa 1. odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) ter tudi pove, zakaj šteje, da ne gre za takšno zdravljenje, temveč za alternativno zdravljenje.

Kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP glede protispisnosti pa je podana, če je v odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe, o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Protispisnost obstaja le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin ali zapisnikov, torej takrat, ko je sodišče listinam ali zapisnikom predpisalo drugačno vsebino od tiste, ki jo imajo v resnici. Ni pa te postopkovne kršitve, če sodišče te dokumente napačno dokazno tolmači (jim prepiše napačne dokazne pomene). V tem primeru gre za zmotno dokazno oceno, torej za zmotno ugotovitev dejanskega stanja. V čem naj bi bila navedene kršitev, pritožba niti ne pove. Pritožbeno sodišče v danem primeru ne more slediti pritožbeni navedbi, da obstajajo med izpovedjo tožnice in zaključki sodišča prve stopnje takšna nasprotja, da bi obstajala kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednje dejansko stanje.

Tožnica je dne 9. 6. 2008 na Območno enoto toženca v Kopru naslovila vlogo za povrnitev stroškov zdravljenja v Avstriji pri dr. med. N.K. v skupni višini 12.531,80 EUR.

Imenovani zdravnik toženke je 3. 9. 2008 izdal odločbo, s katero je odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v tujini, potem, ko je pridobil mnenje o upravičenosti do zdravljenja v Avstriji s strani ginekološkega konzilija Onkološkega inštituta ... z dne 22. 8. 2008. Z odločbo z dne 5. 11. 2008 je zdravstvena komisija zavrnila pritožbo tožnice kot neutemeljeno.

Tožnica se je pričela na Onkološkem inštitutu v ... zdraviti zaradi raka jajčnikov aprila 2006. Zdravljenje so pričeli s kemoterapijo, nadaljevali z TELA, apendektomijo in infrakolično omentektomijo brez makroskopskega ostanka. Pooperativno se je zdravljenje nadaljevalo s kemoterapijo, ki je bila zaključena novembra 2006. Februarja 2008 se je pojavil prvi recidiv in MRI je pokazal spremembe v jetrih, vranici, povečano so bile retroperitonealne bezgavke ter povišane vrednosti CA-125. Po štirih ciklusih je prišlo do normalizacije, vse skupaj je tožnica prejela pet ciklusov kemoterapije in dosežena je bila remisija. Tožnica je bila brez simptomatike recidivne bolezni, zdravljenje je bilo zaključeno.

Tožnica je bila po lastni iniciativi obravnavana pri dr. N.K. v Avstriji s specifično imuno terapijo in vitamini, Tationilom, Keltikarinom parenteralno (v obliki infuzije), Tavegilom. Fortekortinom. Navedeno terapijo je prejemala 11. 3. 2008, 12. 3. 2008, 13. 3. 2008, 14. 3. 2008, 18. 3. 2008, 19. 3. 2008, 20. 3. 2008, 21. 3. 2008. Prejemala je tudi flaxsiparin, Cimettidin, Ferrlecit, NaCl. Opravljala je tudi razne laboratorijske preiskave ob obravnavah 12., 13. in 19. 3. 2008, 27. in 28. 5. 2008 ter 2. 6. 2008. Pri dr. N.K. je bila tudi zaradi terapije in preiskav 10. in 11. 4. 2008 ter 26., 27., 29. in 30. 5. 2008, ko je tudi prejemala navedeno terapijo.

Sodišče prve stopnje je zahtevek tožnice za povrnitev stroškov zdravljenja zavrnilo, ker je prišlo do prepričanja, da gre v konkretnem primeru za neraziskanost metode dr. N.K. v zvezi z zdravljenjem raka, da ne gre za medicinsko doktrino in torej ne gre za zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 23. člena ZZVZZ, temveč gre dejansko za eno izmed alternativnih terapij.

Pritožbeno sodišče v zvezi s tem ne more slediti pritožbenim navedbam, da sta priči dr. A.I. in O.C. izpovedovala le to, kar sta „slišala od ljudi“. Takšne trditve so protislovne. Priča A.I. je sicer izpovedal, da pri dr. N.K. ni bil, niti se z njim ni pogovarjal, vendar je pregledoval njegovo publikacijo, o svojih metodah dr. N.K. ni pisal v receziranih revijah, temveč le v obliki promocijskih zapisov. Gre za zdravnika, ki je specialist dermatologije. Metoda zdravljenja, ki jo izvaja, ni registrirana. Prav tako tudi ne zdravila. Iz izpovedi O.C. izhaja, da dr. N.K. ni objavil nobenega relevantnega strokovnega članka in, da uradna medicina njegove metode ne priznava. Strokovni svet Onkološkega sveta Onkološkega inštituta pa je tudi podal svoje mnenje. Iz mnenja Onkološkega inštituta ... z dne 14. 3. 2008 izhaja, da dr. N.K. nima v znanstvenem tisku niti ene same objave in da gre za alternativno zdravljenje.

Pritožbeno sodišče šteje, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, saj je vestno in skrbno presodilo vsak dokaz posebej in vse dokaze skupaj ter tožbeni zahtevek pravilno zavrnilo.

Sodišče prve stopnje je pravilno uporabilo materialno pravo, ko je navedlo, da zgoraj navedeno imuno terapijo ne gre šteti kot zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 23. člena ZZVZZ, saj se za izvajanje zdravstvene dejavnosti štejejo v skladu s 1. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-UPB2, Ur. l. RS, št. 23/2005 s spremembami) le ukrepi in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci oziroma delavke in zdravstveni sodelavci oziroma sodelavke pri varovanja zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. Odločilnega pomena v predmetni zadevi torej je, da je šlo pri terapiji, ki jo je opravila tožnica v Salzburgu, za nekonvencionalno zdravljenje, ki ni zajeto med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so kot take določene v 23. členu ZZVZZ in na podlagi katerega je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP zavrnilo pritožbo tožnice kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. ZZDej člen 1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.