VDSS sodba, Psp 280/2010
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-11-03

Ker laserska korekcija dioptrije ni bila medicinsko indicirana, temveč se je tožnica sama odločila za tovrsten poseg, ki je bil opravljen v tujini, skladno s 7. točko 25. člena POZZ v zvezi s 26. in 23. členom ZZVZZ, ni upravičena do povračila nastalih stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (prvi, drugi in četrti odstavek izreka) spremeni tako, da glasi:

„Tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi toženca, št. ... z dne 7. 11. 2007 in št. ... z dne 11. 9. 2007 ter da je toženec dolžan tožnici plačati 5.020,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 12. 2007 dalje do plačila, se zavrne.

Tožnica sama trpi stroške pritožbenega postopka.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca z dne 7. 11. 2007 in z dne 11. 9. 2007 (prvi odstavek izreka). Tožencu je naložilo, da je dolžan plačati tožnici znesek 5.020,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 12. 2007 dalje do plačila (drugi odstavek izreka). Kar je tožnica zahtevala več, je sodišče zavrnilo (tretji odstavek izreka). Tožencu je tudi naložilo, da je dolžan tožnici povrniti stroške postopka v višini 770,57 EUR v roku 8 dni z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku paricijskega roka dalje do plačila (četrti odstavek izreka).

Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava. Iz pritožbe izhaja, da izpodbija odločitev sodišča prve stopnje v delu, ki se nanaša na ugoditev tožbenemu zahtevku (prvi, drugi in četrti odstavek izreka). Pri tem navaja, da se pravice iz sistema zdravstvenega zavarovanja upravičeni osebi – zavarovancu, priznajo le, če izpolnjuje z zakonom in drugimi predpisi določene pogoje. Pravice iz obveznega zavarovanja predstavljajo košarico pravic, ki so za vse zavarovance enake. Tudi sodna praksa sodišča ES je že v več primerih navedla, da gre za pravice, ki so omejene in sicer na podlagi dejanskega stanja omejenosti zdravstvene blagajne. Sodišče je nekritično sledilo samo navedbam tožnice, pri tem pa popolnoma prezrlo oziroma se ni niti opredelilo do dokaznih predlogov toženca (mnenje konzilija) niti se ni opredelilo do mnenja sodnega izvedenca, ki tudi pri dodatnih pojasnilih vztraja na stališču, da se vid pri tožnici ni izboljšal. Sodišče samo opisuje in povzema dokazne predloge, do njih pa se ne opredeli. Poleg tega sta tudi dva oftalmologa, na mnenji katerih se sklicuje tožnica sama, odsvetovala poseg, ker ni bilo pričakovati izboljšanja. Vsa strokovna mnenja so si enotna, razen mnenje dr. K.. Na podlagi dokazov, do katerih se sodišče ni posebej opredelilo, pa nedvomno izhaja, da gre v konkretnem primeru za samoplačniško storitev (mnenje konzilija z dne 20. 5. 2009), nadalje, da pri tožnici ni bilo zdravstvenih indikacij oziroma objektivnih izboljšav, temveč je bil rezultat operacije samo v korekcijski (lepotni) funkciji. Tožnici ni potrebno nositi korekcijskih očal oziroma leč (izvedensko mnenje z dne 20. 4. 2009 in dopolnitev izvedenskega mnenja z dne 31. 8. 2009), vendar operacija ni vplivala na spremembo v globinskem vidu v smislu izboljšanja zdravstvenega stanja. Sodišče se tako sploh ni ukvarjalo z vprašanjem, ali gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v smislu predlagane operacije in njenih učinkov na zdravstveno stanje tožnice oziroma se ni opredelilo, ali gre le za izboljšan estetski videz. Da pripada zavarovancu določena vrsta operacije – storitev, je potrebno najprej ugotoviti, ali je ta vrsta operacije dejansko pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Šele če je izpolnjen ta pogoj, je po mnenju toženca utemeljeno presojati nadaljnje kriterije (na primer ambulantno zdravljenje in prost pretok storitev), kot jih določa nacionalno pravo ter tudi take, kot jih določa Evropsko pravo z Uredbo in posledično sodna praksa sodišča ES. Po mnenju toženca tožnica ni izpolnjevala pogojev zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatve, kot to določa 1. odstavek 22. člena Uredbe, saj taka vrsta storitve ni plačljiva iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, poleg tega tudi ni pripomogla k izboljšanju zdravstvenega stanja oziroma k ozdravitvi. Tudi brez odobritve tožnica ni upravičena do plačila posega, ki ga v drugih primerih pri drugih zavarovancih toženec tudi ne plačuje. Na takšen način se skonstruira situacija, ki dovoljuje neenakopravno obravnavanje zavarovancev (22. člen Ustave). Določene storitve imajo status samoplačniških storitev. Sodišče bi se moralo najprej opredeliti do tega vprašanja. Po mnenju toženca gre za samoplačniško storitev, za katero toženec ne more kriti stroškov zdravljenja, ne glede na to, ali gre za ambulantno zdravljenje. Poleg tega ravno zdravnik (dr. K.), ki je podal strokovno mnenje in predlog za operacijo, ta poseg v tujini tudi sam izvaja. To pa pomeni, da je njegovo sicer strokovno (medicinsko) mnenje vprašljivo z vidika same neodvisnosti in nepristranskosti. Odločitev tožnice, da opravi operacijo (na podlagi edinega mnenja) ravno pri dotičnem strokovnjaku je nedvomno njena pravica, tudi z vidika prostega pretoka storitev. Pravica do prostega pretoka storitev ne more širiti nabora pravic, ki jih toženec plačuje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Operacija (laserski poseg) presega zakonsko zagotovljene pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (korekcijska operacija zaradi estetskih in praktičnih vidikov, ne pa zaradi zdravstvenih vidikov) pomeni le določeno, ne nujno izboljšavo oziroma izboljša kvaliteto življenja, ne pa samega zdravja oziroma ozdravitve kot take. Toženec nasprotuje tudi teku zamudnih obresti od 15. 12. 2007, saj je za zahtevek po plačilu izvedel šele v prvi pripravljalni vlogi, ki jo je prejel dne 4. 4. 2008. Poleg tega je (bo) pravno priznana pravica nastala šele s pravnomočnostjo sodbe, zato tudi iz tega naslova tožnici ne morejo pripadati zakonske zamudne obresti. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne, oziroma podrejeno, izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče skladno z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl.) pazi po uradni dolžnosti.

Ob reševanju pritožbe je pritožbeno sodišče ugotovilo, da določena dejstva pred sodiščem prve stopnje niso bila dovolj razčiščena, zato je skladno s 347. členom ZPP razpisalo obravnavo pred pritožbenim sodiščem. Na tej obravnavi je zaslišalo sodnega izvedenca Z.Z., dr. med., specialista oftalmologa, ki pred prvostopenjskim sodiščem še ni bil zaslišan. Po dodatno izvedenem dokaznem postopku, v okviru katerega je pritožbeno sodišče tudi prebralo in proučilo dokumentacijo v upravnem in sodnem spisu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje nepravilno uporabilo materialno pravo.

V sporni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo drugostopenjsko odločbo toženca opr. št. ... z dne 7. 11. 2007 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 11. 9. 2007, s katero je toženec odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v Münchnu – Nemčija. Tožnica je namreč uveljavljala odobritev zdravljenja v tujini (refraktivna operacija oči z excimer laserjem). Dne 15. 12. 2007, torej že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca je bila operacija opravljena, zato je tožnica tekom sodnega postopka tožbeni zahtevek spremenila tako, da je namesto odobritve zdravljenja v tujini uveljavljala povrnitev nastalih stroškov, ki so ji nastali v zvezi z operacijo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl.) v 2. alineji 2. točke 1. odstavka določa, da se z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. V 26. členu pa je določeno, da se natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona in iz 25. člena zakona, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Navedeni člen torej odkazuje na uporabo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl.). Sodišče prve stopnje je razčiščevalo, ali je v sporni zadevi podan dejanski stan po določbi 1. odstavka 135. člena POZZ, kjer je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Zaradi razjasnitve dejanskega stanja je sodišče prve stopnje pridobilo pojasnilo o zdravljenju tožnice, ki ga je podal zdravnik, ki je opravil operacijo dr. J.K. (list. št. 13 do 15 sodnega spisa), nadalje je pridobilo dopolnilno mnenje strokovnega kolegija O. klinike (list. št. 25 in 26 sodnega spisa) ter nato tudi izvedensko mnenje sodnega izvedenca Z.Z., dr. med., specialista oftalmologa, ki je dne 20. 4. 2009 podal pisno izvedensko mnenje ter nato dne 31. 8. 2009 še pisno dopolnitev mnenja. Vendar pa se je sodišče prve stopnje v nadaljevanju postavilo na stališče, da gre v konkretnem primeru za ambulantno zdravljenje v tujini, saj je bila tožnica odpuščena po opravljeni operaciji istega dne, naslednji dan pa je opravila le še pregled. Sodišče je odločitev oprlo na Uredbo 1408/11 (UL L 149 s spremembami). Po ugotovitvi sodišča prve stopnje gre za nebolnišnično zdravljenje, za katerega ni potreba predhodna odobritev, zato je tožbenemu zahtevku delno ugodilo. Taka odločitev bi bila sicer pravilna ob pogoju, da gre za pravico iz zdravstvenega zavarovanja po določbah ZZVZZ v zvezi z določbami POZZ. Sodišče prve stopnje se do omenjenega ni opredelilo, pa čeprav je že toženec v obrazložitvi izpodbijane odločbe med drugim opozoril, da je predlagana operacija po določbah POZZ samoplačniška, na kar je opozoril tudi v odgovoru na tožbo.

POZZ v 24. členu določa, da so pravice iz 22. člena predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drug zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda. Med pravice obveznega zavarovanja ne sodijo med drugim storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti (1. točka 25. člena) ter tudi storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega ali napotnega zdravnika glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne (7. točka 25. člena).

Na obravnavi pred pritožbenim sodiščem je zaslišani sodni izvedenec izpovedal, da v  konkretnem primeru ne gre za estetsko operacijo, temveč je  v zadevi bistveno, da tožnica po operaciji ne potrebuje več očal ali kontaktnih leč. Po mnenju sodnega izvedenca operacija iz zdravstvenih razlogov ni bila indicirana. To je zgolj odločitev samega pacienta in sicer, da z operacijo doseže, da ne bo potreboval korekcije z očali ali lečami. Sodni izvedenec je tudi pojasnil, da so vse operacije, opravljene z laserjem, samoplačniške. To izhaja tudi iz mnenja strokovnega kolegija O. klinike z dne 5. 9. 2007, ki je bilo podano v predsodnem postopku in pa tudi iz dopolnilnega mnenja z dne 6. 7. 2009, ki je bilo podano tekom sodnega postopka. Iz prepričljive izpovedbe zaslišanega sodnega izvedenca izhaja, da operacija ni bila medicinsko indicirana, temveč se je tožnica sama odločila za tovrstno operacijo. Dejstvo je, da tožnica po operaciji ne potrebuje več korekcije z očali ali lečami, kot je to izpovedal sodni izvedenec. Laserska operacija je torej prispevala k temu, da tožnica ne potrebuje več korekcije z očali oziroma lečami, kar enako velja tudi za ostale zavarovance, ki za razliko od tožnice niso operirani v tujini, temveč je opravljena laserska operacija v Sloveniji. V tem primeru pa tudi toženec pravilno opozarja, da bi prišlo do neenakopravnega obravnavanja zavarovancev, saj v primeru, če bi se odločili za operacijo v tujini (nebolnišnično zdravljenje), bi bili upravičeni do povračila stroškov zdravljenja, v primeru, če bi se za lasersko operacijo odločili v Sloveniji, pa bi morali to storitev plačati.

Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da operacija ni bila medicinsko indicirana, temveč se je tožnica sama odločila za lasersko korekcijo dioptrije. Kot je to prepričljivo izpovedal sodni izvedenec, če se tožnica ne bi odločila za tovrstno operacijo, bi bilo stanje enako, le da bi morala nositi očala oziroma leče. V tem primeru torej po stališču pritožbenega sodišča glede na 7. točko 25. člena POZZ v zvezi s 26. in 23. členom ZZVZZ ne gre za pravico iz zdravstvenega zavarovanja in v tem primeru tožnica tudi ni upravičena do povračila stroškov za opravljen laserski poseg na očeh. Ker je bilo dejansko stanje razčiščeno že z izvedenimi dokazi, je pritožbeno sodišče zavrnilo dokazne predloge, ki jih je podala pooblaščenka tožnice na pritožbeni obravnavi.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 1. alineje 358. člena ZPP pritožbi toženca ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca z dne 7. 11. 2007 in z dne 11. 9. 2007 ter da je toženec dolžan tožnici plačati 5.020,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 12. 2007 dalje do plačila. V presežku nad 5.020,00 EUR je zahtevek zavrnilo že sodišče prve stopnje v 3. odstavku izreka prvostopenjske sodbe, ki pa ni bil predmet presoje pred pritožbenim sodiščem, saj ga nobena od strank ni izpodbijala.

Ker tožnica z zahtevkom ni uspela, je pritožbeno sodišče spremenilo tudi izrek o stroških postopka tako, da tožnica sama trpi stroške postopka (2. odstavek 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP). Iz istega razloga je zavrnilo tudi zahtevek za povrnitev stroškov pritožbenega postopka.

ZZVZZ  člen 23, 26, POZZ člen 24, 22, 25, 135.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.