VDSS sodba Psp 584/2009
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-01-07

začasna zadržanost z dela - osebni zdravnik - imenovani zdravnik - specialistične preiskave

Odločitev o začasni zadržanosti od dela v času opravljanja specialističnih preiskav do 30 dni je v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika. V primeru, ko imenovani zdravnik presoja odločitev osebnega zdravnika, njegova odločitev velja le za naprej, za nazaj pa v primerih iz 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 13. 10. 2008 in da ostane v veljavi odločba opr. št. ... z dne 19. 9. 2008. Sodišče je še odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka po pooblaščenki zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava. Pri tem navaja, da je s strani imenovanega zdravnika prejela odločbo o začasni nezmožnosti za delo njene delavke (v nadaljevanju: zavarovanka) za čas od 5. 7. 2008 do 10. 7. 2008. Kot razlog nezmožnosti za delo je bila navedena poškodba izven dela. Tožeča stranka ni vedela, da je osebni zdravnik dne 10. 7. 2008 predlagal podaljšanje staleža za en mesec. Prav tako tožeči stranki ni bilo znano, da je bil 14. 7. 2008 izdan sklep o zavrženju predloga za podaljšanje staleža. Kasneje, to je 28. 7. 2009 je osebni zdravnik izdal potrdilo o zadržanosti od dela za čas od 21. 7. 2008 do 31. 7. 2008. Kot razlog je bila navedena bolezen. Kljub sklepu o zavrženju predloga osebnega zdravnika z dne 14. 7. 2008, pa je osebni zdravnik zavarovanki dne 1. 9. 2008 izdal potrdila o začasni zadržanosti od dela za 11., 16., 17. in 18. 7. 2008. Stalež je bil torej odobren za nazaj. Iz dokumentacije je razvidno, da je bila zavarovanka tudi 28. 7. 2008 pri osebnem zdravniku, vendar pa ji tedaj ni bilo izdano potrdilo o začasni zadržanosti od dela. Ker je zavarovanka zahtevala varstvo zakonitosti pred sodiščem in ker je predložila ustrezno dokumentacijo, torej potrdila o zadržanosti od dela za nazaj, je bil delodajalec, torej tožeča stranka, postavljen pred dejstvo, da je tožbeni zahtevek zavarovanke pripoznal. Na tak način mu je nastala škoda, posebej še zato, ker od svoje delavke v času odpovedi pogodbe ni imel nobenega podatka, da je v staležu. V postopku tudi ni nihče ugotavljal, ali bi lahko zavarovanka opravila preglede v popoldanskem času. V primeru, da bi tožeča stranka imela vse podatke o zadržanosti zavarovanke že dne 10. 7. 2008, potem zoper njo ne bi uvedla nobenega postopka v zvezi s kršitvijo pogodbe o zaposlitvi in ji ne bi v zvezi s tem nastali nobeni stroški. Tako pa je tožeča stranka tista, ki je utrpela največjo škodo, medtem ko tožena stranka ne trpi nobenih posledic. Tožeča stranka predlaga, da pritožbeno sodišče zahtevku tožeče stranke ugodi oziroma podrejeno, izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZPP).

Iz dokumentacije v spisi je razvidno, da je osebni zdravnik dne 1. 9. 2008 za zavarovanko izdal potrdila o upravičeni zadržanosti od dela za dneve 11. 7. 2008, 16. 7. 2008, 17. 7. 2008 in 18. 7. 2008. Tožeča stranka je glede navedenih potrdil od tožene stranke zahtevala pojasnilo. Vloga je bila obravnavana kot zahteva za presojo ocene osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo. Imenovani zdravnik je z odločbo št. ... z dne 19. 9. 2008 odločil da zavarovanka ni bila upravičena do začasne zadržanosti od dela dne 11. 7. 2008, 16. 7. 2008, 17. 7. 2008 in 18. 7. 2008. Zoper odločbo imenovanega zdravnika je pritožbo vložila zavarovanka. Drugostopenjski organ je pritožbi delno ugodil ter odločil, da je bila zavarovanka upravičena do začasne zadržanosti od dela dne 11. 7. 2008, 17. 7. 2008 in 18. 7. 2008.

Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje, izhaja pa tudi iz dokumentacije v spisu, je bila zavarovanka dne 11. 7. 2008 na pregledu pri specialistu plastični in rekonstruktivne kirurgije v SB ..., enako tudi dne 18. 7. 2008. Dne 17. 7. 2008 pa je v isti bolnišnici opravila elektromiografijo. Na navedene preglede je zavarovanko napotil njen osebni zdravnik, kot to izhaja tudi iz njegove izpovedbe na naroku za glavno obravnavo dne 2. 9. 2009. Zavarovanka je bila v času od 26. 5. 2008 do 10. 7. 2008 v staležu zaradi poškodbe rame ter torakalne hrbtenice in vratne hrbtenice. V juniju 2008 pa so se začele pojavljati še bolečine v desni roki, za kar ji je osebni zdravnik dne 5. 6. 2008 izdal napotnico za EMG in 20. 6. 2008 tudi napotnico za ortopeda. Šele dne 9. 7. 2008 je prejel izvid ortopeda, iz katerega je izhajalo, da je pri zavarovanki podana utesnitev karpalnega živca na desni roki in izolirana poškodba živca prav tako na desni roki. Še istega dne je zavarovanki podal napotnico za kirurga.

Potrebno je razlikovati med začasno nezmožnostjo za delo zaradi določenih zdravstvenih težav od odsotnosti, ki jih imajo zavarovanci v primeru, ko so napoteni na preiskave. Sklep, ki ga navaja tožeča stranka z dne 14. 7. 2008, se očitno nanaša na vprašanje, ali je bila zavarovanka glede na njene zdravstvene težave, razvidne iz predloga, ki ga je podal osebni zdravnik v obdobju po 10. 7. 2008 začasno nezmožna za delo. Imenovani zdravnik je tak predlog zavrgel ob sklicevanju, da gre za isto dejansko stanje, o katerem je že bilo odločeno z odločbo z dne 7. 7. 2008, torej da je začasna nezmožnost za delo zaključena z dnem 10. 7. 2008. Odločitev o odsotnosti v času, ko je zavarovanka opravljala preiskave v SB ..., pa je bila nedvomno v pristojnosti osebnega zdravnika. Skladno s 1. točko 37. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljnjem besedilu POZZ), imajo zavarovane osebe pravico med drugim tudi do specialističnih pregledov. V sporni zadevi je bila torej zavarovanka začasno zadržana od dela zaradi opravljanja specialističnih preiskav, na katere jo je napotil njen osebni zdravnik, pri čemer izdaja potrdil o začasni zadržanosti od dela za nazaj glede vprašanja, ali je bila začasna zadržanost utemeljena, ni odločilno.

V pristojnosti osebnega zdravnika je skladno s 3. odstavkom 80. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) med drugim tudi ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni.

V 1. odstavku 234. člena POZZ je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku treh delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo, se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa le v primerih iz 232. člena. V spornem primeru je bil torej stalež tudi po stališču pritožbenega sodišča za dneve, ko je zavarovanka opravila preglede, utemeljen, razne tega pa je imenovani zdravnik s tem, ko je z odločbo z dne 19. 9. 2008 odločil, da tožnica za sporne dni ni bila upravičena do začasne zadržanosti od dela, odločil v nasprotju z že citiranim 1. odstavkom 234. člena POZZ, saj njegova odločitev velja za nazaj le v primerih iz 232. člena, torej le za primer, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, vendar pa v sporni zadevi ne gre za tak primer. Ker je bila odločitev imenovanega zdravnika nezakonita, jo je tudi po stališču pritožbenega sodišča drugostopenjski organ tožene stranke utemeljeno spremenil. V zadevi se je presojala odločitev tožene stranke, razvidna iz izpodbijane dokončne odločbe. Predmet spora torej ni bila morebitna odškodninska odgovornost tožene stranke, oziroma kdo je odgovoren za škodo, ki naj bi nastala tožeči stranki, kot to navaja tožeča stranka v pritožbi. Glede pritožbenih navedb, ki se nanašajo na ugotavljanje, ali bi zavarovanka preiskave v SB ... lahko opravila v popoldanskem času, pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da tožeča stranka pred sodiščem prve stopnje omenjenega ni niti zatrjevala, niti ni s tem v zvezi predlagala nobenih dokazov. Skladno s 337. členom ZPP pa je stranka glede navajanja novih dejstev oziroma predlaganja novih dokazov prekludirana (eventualna maksima).

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 37, 37/1, 37/1-1, 232, 234, 234/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.