VDSS sodba Psp 39/2009
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2009-05-14

zdravljenje v tujini - nujno zdravljenje - povrnitev potnih stroškov

Tožnik je bil na zasebnem potovanju v tujini, kjer se je poškodoval. V tujini je imel zagotovljeno nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, prevoz z letalom v Slovenijo pa ni bil nujen reševalni prevoz v smislu 1. alinee 54. člena POZZ. Iz tega razloga tožnik za ta prevoz ni upravičen do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 27. 11. 2003 in št. ... z dne 13. 4. 2004 in da se ugotovi, da je upravičen do povračila stroškov nujnega reševalnega prevoza od L.P. do L., podrejeno od L.P. do najbližje ustrezne zdravstvene ustanove in tožencu naloži, da je dolžan tožniku plačati 16.621,89 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 4. 11. 2003 do plačila, podrejeno stroške prevoza na relaciji B. – L.P. – B. oziroma M. – L.P. – M. z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 4. 11. 2003 do plačila. Obenem je sklenilo, da se tožba v delu, v katerem tožnik zahteva plačilo stroškov izvensodnega postopka v znesku 1.742,78 EUR z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 4. 5. 2004 dalje do plačila, zavrže in da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom, da se pritožbi ugodi in izpodbijana sodba spremeni tako, da se njegovemu tožbenemu zahtevku ugodi in naloži plačilo stroškov postopka, podrejeno pa izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje, vendar drugemu senatu. Navaja, da se je dne 22. 6. 2003 na zasebnem potovanju v Španiji težko telesno poškodoval. Takoj je bil odpeljan v Splošno otoško bolnišnico, kjer so postavili diagnozo zlom levega kolka, zdravili pa naj bi ga na konzervativen način z več tedenskim ležanjem in natezovanjem noge. Ko je njegova sestra izvedela za poškodbo, je na njeno prošnjo dr. M.T., predstojnik Kliničnega oddelka za travmatologijo, telefonsko kontaktiral tožnikovega lečečega zdravnika v Španiji in po pogovoru z njim ugotovil, da je tožnik utrpel nestabilen zlom medenice in, da je nujna operacija v izogib invalidnosti. Ker gre za zahteven in vrhunski operativni poseg, ki zahteva posebno ekipo in za katerega so na UKC Ljubljana usposobljeni, je svetoval takojšen povratek v domovino. Navedeno izhaja iz izpovedi dr. T.T., zaslišanega kot priče. Tožnikova sestra je o škodnem dogodku obvestila toženca, ta pa je nujni reševalni prevoz zavrnil, z obrazložitvijo, da ne gre za pravico iz obveznega zavarovanja. Tožnik vtožuje povračilo stroškov nujnega reševalnega prevoza iz L.P. do L., podrejeno, do najbližje ustrezne zdravstvene ustanove, to je do M. ali B.. Vztraja, da je na ugotovljeno dejansko stanje prvostopno sodišče napačno uporabilo materialno pravo. Dejstvo je, da je tožniku bilo izdano potrdilo po 183. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju pravila). Zavarovana oseba lahko zahteva povračilo stroškov od zavoda, če zdravnik, ki jo je prevzel v zdravljenje, ugotovi, da je bil prevoz nujen in o tem izda potrdilo. Potrdilo je uradna listina, ki jo je na podlagi zakonske odločbe izdala pristojna oseba, v konkretnem primeru strokovni kolegij Kliničnega oddelka za travmatologijo UKC Ljubljana, podpisal pa ga je predstojnik oddelka dne 8. 7. 2003 in potrdilo z dne 28. 6. 2003, katerega je podpisal dr. R.B., to je zdravnik, ki je tožnika takoj po prihodu na UKC Ljubljana sprejel. Določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in pravil, se v zvezi z nujnim zdravljenjem, nujno medicinsko pomočjo ter nujnim reševalnim prevozom, ne nanašajo samo na reševanje življenja v smislu preživetja, kot to zmotno meni prvostopno sodišče, temveč se nanašajo tudi na reševanje ter preprečevanje poslabšanj vseh življenjskih funkcij in preprečevanje telesnih okvar. Navaja, da je tožnik nesporno utrpel nestabilni zlom medenice, ki je terjala operativni poseg, katerega v L.P. niso mogli izvesti. Torej je tožnik utrpel zlom, ki terja specialistično obravnavo (2. lineja 1. odstavka 103. člena pravil), kar dokazujeta tudi potrdili UKC Ljubljana z dne 28. 6. 2003 in z dne 8. 7. 2003, kar pomeni, da  je šlo za nujno zdravljenje z nujno medicinsko pomočjo in za nujni reševalni prevoz. Povzema izvedeniško mnenje dr. V.S. in navaja, da iz izvedenega dokaznega postopka izhaja, da je tožnik bil potreben nujnega zdravljenja z nujno medicinsko pomočjo, ki vključuje tudi nujni reševalni prevoz. Dejstvo je, da je UKC Ljubljana takoj po prihodu oziroma sprejemu tožnika s potrdilom z dne 28. 6. 2003, tožnikovo poškodbo opredelil kot potrebo za nujno zdravljenje, vključno z nujno medicinsko pomočjo, v katerem je naveden tudi nujni prevoz z reševalnimi vozili. Pravice iz obveznega zavarovanja ureja IV. Poglavje pravil. V 4. točki 1. odstavka 22. člena je med drugim določena tudi pravica do nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili. Dokazni postopek dokazuje, da je pri tožniku bil podan dejanski stan, ko je potreboval nujno zdravljenje z nujno medicinsko pomočjo, s specialističnim obravnavanjem zloma, kar pomeni, da je bil potreben nujni reševalni prevoz, da se prepreči trajna okvara kolka in s tem življenjska funkcija, kot izhaja iz izvedeniškega mnenja dr. V.S.. Pravno naziranje toženca, da je pravica do povračila stroškov nujnega prevoza omejena samo na območje naše države ali območje države, v kateri je zavarovanec uveljavljal nujno zdravstveno storitev, nima podlage v zakonu in ne v pravilih in krši ustavno pravico do socialne varnosti.

V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da se v celoti strinja z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je bila tožniku v Španiji nudena nujna pomoč oziroma nujno zdravljenje v smislu določbe 103. člena pravil OZZ, kar po mnenju toženca izhaja tudi iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca. Zdravljenje, ki je bilo tožniku nudeno v Španiji, je bilo nujno, kar med pravdnima strankama ni sporno, po mnenju sodnega izvedenca pa je bilo navedeno zdravljenje v tujini tudi ustrezno. Sodni izvedenec je v svojem mnenju navedel, da opravljeni operativni poseg ni bil pomemben za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, pri čemer pod življenjsko pomembno funkcijo smatra takšno funkcijo, ki bi ob njenem zmanjšanju ali prenehanju bilo ogroženo oškodovančevo življenje. Izvršena operacija prav tako ni bila pomembna za preprečitev nenadnega ali usodnega poslabšanja zdravstvenega stanja, saj je bilo tožnikovo zdravstveno stanje po oskrbi in obdelavi pri izvajalcu v Španiji, stabilno. Glede na vse navedeno toženec meni, da v konkretnem primeru ni šlo za nujni prevoz v smislu 1. alineje 54. člena in 103. člena pravil OZZ. Prevoz v smislu 56. člena in 103. člena pravil OZZ pa je bil tožniku nuden v Španiji neposredno po nesreči. Pravila v določbah od 181. člena do 184. člena določajo postopke uveljavljanja pravice prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, navedene določbe pa nedvomno veljajo le za območje Republike Slovenije, saj določajo izključno način ravnanja izvajalcev v Republiki Sloveniji. Zato je sklicevanje tožnika na določbo 183. člena pravil povsem neutemeljeno. Pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini so opredeljene v 127. členu do 134. člena pravil, postopek uveljavljanja pravic v tujini in napotitev na zdravljenje v tujino pa je določen v 219. členu do 228. člena pravil. Tako je v skladu z določbo 225. člena pravil toženec dolžan pridobiti mnenje ustrezne klinike le v primeru odločanja o napotitvi na zdravljenje v tujino po 135. členu pravil. Zato se toženec ni bil dolžan opredeliti do potrdila, ki ga je izdal prof. dr. T.T., saj slednje ni bilo izdano na podlagi določb ZZVZZ in pravil OZZ. Navedeno potrdilo je torej šteti le kot priporočilo za nadaljevanje zdravljenja v domovini. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije informira zavarovane osebe glede zdravstvenega zavarovanja pred odhodom v tujino, pri čemer izrecno poudarja, da prevoz zavarovane osebe iz tujine ni pravica iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja in zavarovanim osebam svetuje sklenitev ustreznega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja pri eni izmed zavarovalnic, ki taka zavarovanja ponujajo (3. točka 2. odstavka 61. člena ZZVZZ). Tovrstnega zavarovanja tožnik pred odhodom v tujino ni sklenil in se je za prevoz s posebnim letalom iz Španije v domovino odločil sam, kljub pridobljeni informaciji, da obvezno zdravstveno zavarovanje tega stroška ne bo krilo in kljub dejstvu, da nujnosti tega prevoza ni odredil lečeči zdravnik v Španiji. Ravnanje zavarovane osebe, ki na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v pravilih, sankcionira 2. odstavek 4. člena pravil.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do kršitve ustavne pravice do socialne varnosti.

V obravnavani zadevi, ko je spor o tem, ali je prevoz iz tujine v Slovenijo, konkretno iz Kraljevine Španije, s katero Republika Slovenija ni sklenila mednarodnega sporazuma s področja socialne varnosti, pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo s sodbo opr. št. Ps 1159/2004 z dne 22. 9. 2006, s katero je tožnikov tožbeni zahtevek zavrnilo. Takšno odločitev je pritožbeno sodišče s sklepom opr. št. Psp 79/2007 z dne 20. 3. 2008 razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Po stališču pritožbenega sodišča je v tej zadevi bistveno, ali prevoz tožnika iz L.P. v L. predstavlja nujni reševalni prevoz, kot ga urejajo določbe ZZVZZ in pravila, te določbe pa je tudi citiralo. Obenem je ugotovilo, da na podlagi doslej izvedenih dokazov ni bilo ugotovljeno, ali je bil prevoz tožnika, ki je bil dne 28. 6. 2003 z letalom pripeljan iz L.P. v L., nujen reševalni prevoz kot del nujnega zdravljenja. Na to, da je dejansko stanje glede nujnosti operativnega posega in nujnosti reševalnega prevoza ostalo nepopolno ugotovljeno, pa je opozarjala tudi pritožba. Z namenom, da bi sodišče prve stopnje razčistilo dejansko stanje v tej smeri in ugotovilo, ali omenjeni prevoz iz L.P. v L., predstavlja nujen reševalni prevoz kot del nujnega zdravljenja, je pritožbeno sodišče naložilo sodišču prve stopnje, da vprašanje nujnega reševalnega prevoza v takšnem smislu, ker gre za strokovno medicinsko vprašanje, razčisti z izvedencem.

V ponovljenem postopku je sodišče prve stopnje upoštevalo določbo 362. člena ZPP in izvedlo dokaze skladno z napotki pritožbenega sodišča in pridobilo še mnenje sodnega izvedenca dr. V.S.. V izvedenskem mnenju je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča imelo dovolj strokovne in prepričljive podlage za zaključek, da pri opravljenem čarterskem letalskem prevozu iz L.P., kjer je bil tožnik na zdravljenju zloma, ni šlo za nujni reševalni prevoz v smislu 1. alineje 54. člena pravil, saj ni šlo za prevoz zaradi storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika (2. člen ZZVZZ), za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, za ustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, niti ni šlo za nenadno in usodno poslabšanje zdravstvenega stanja (1. alineja 1. odstavka 103. člena pravil), saj je bilo po ugotovitvah izvedenca, tožnikovo stanje v bolnišnici v L.P. stabilno. Sodni izvedenec je v izvedenskem mnenju menil, da dne 1. 7. 2003 izvršena operacija ni bila pomembna za ohranitev tožnikovih življenjsko pomembnih funkcij, to je funkcij, ki bi ob njenem zmanjšanju ali prenehanju bilo ogroženo oškodovančevo življenje in da tudi v takšnem smislu prevoz ni bil nujen. Obenem je ugotovil, da izvršena operacija tudi ni bila pomembna za preprečitev nenadnega ali usodnega poslabšanja zdravstvenega stanja. Nestabilni zlom medenice, ki jo je utrpel tožnik, je nedvomno terjal operativni poseg. Izvedena operacija je bila načrtovana in programska, brez nje bi imel tožnik trajno okvaro levega kolka, saj bi zlom, kakršnega je izkazoval, zarasel z deformacijo sklepne površine, kar bi imelo za posledico degeneracijo sklepnega hrustanca, artrozo, zmanjšano in bolečo gibljivost kolka. Ni šlo torej za operacijo, ki bi bila pomembna za ohranitev tožnikovih življenjsko pomembnih funkcij v smislu ogrožanja njegovega življenja, ampak za ohranitev mobilnosti oziroma funkcije hoje. V takšnem smislu se je izvedenec opredelil tudi do prevoza, torej da prevoz ni bil nujen, ker ni šlo za ohranjanje življenjsko pomembnih funkcij.

Pritožba se neutemeljeno sklicuje na določbo 183. člena pravil in na potrdilo UKC Ljubljana z dne 28. 6. 2003. Potrdili, izdani dne 28. 6. 2003 in 8. 7. 2003 ne izkazujeta pravno relevantnih dejstev za odločitev v sporni zadevi. Zato se sodišču prve stopnje do njih ni bilo potrebno opredeliti. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje je bil tožnik dne 28. 6. 2003 sprejet v Klinični center, Urgentni kirurški blok. Dne 8. 7. 2003 je strokovni kolegij Kliničnega oddelka za travmatologijo izdal potrdilo, ki ga je podpisal dr. T.T., v katerem je potrdil, da je bil tožnik 28. 6. 2003 premeščen iz bolnišnice L.P.. Iz potrdila prof. dr. T.T. z dne 8. 7. 2003 (priloga A/12) sicer res izhaja, da je bil prevoz tožnika z letalom iz L.P. v L. nujen. Prav to vprašanje, ali je bil prevoz nujen, je sodišče prve stopnje razčiščevalo že v prvem postopku, ko je o tem zaslišalo dr. T.T. v ponovljenem postopku pa je to vprašanje, ali je šlo za nujen prevoz, razčiščevalo z izvedencem, tako da to vprašanje ni ostalo nerazčiščeno. Ali je bil nujen prevoz z letalom v Slovenijo ter ali takšen prevoz lahko šteje kot nujen reševalni prevoz in je kot tak pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, da bi tožnik v skladu z 2. odstavkom 133. člena pravil lahko uveljavljal pravico do povračila stroškov, pa je predmet tega spora. Glede na to, da je bil tožnik nesporno na zasebnem potovanju v tujini, ima po 129. členu pravil pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Kot je razvidno iz medicinske dokumentacije, je bilo v skladu s citirano določbo 129. člena v zvezi s 133. členom pravil za nujno zdravljenje, torej zdravljenje zloma, poskrbljeno v Španiji s tem, ko je bil iz hotela prepeljan v ambulanto in potem v bolnišnico v L.P., kjer so mu zlom oskrbeli in je bil v obdelavi do 28. 6. 2003. V zvezi z določbo 2. odstavka 183. člena pravil, na katero se sklicuje pritožba, pritožbeno sodišče dodatno poudarja, da je v tej določbi sicer predvidena tudi možnost, da nujnost prevoza lahko potrdi tudi zdravnik, ki zavarovanca sprejme v bolnišnico, vendar to ni mišljeno v takih primerih, za kakršnega je šlo v obravnavanem primeru.

Ker je pritožbeno sodišče enako kot sodišče prve stopnje ugotovilo, da prevoz z letalom v Slovenijo ni bil nujen prevoz v smislu 54. člena pravil in torej tudi ne nujen reševalni prevoz, in kot tak pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, da bi tožnik lahko v skladu z 2. odstavkom 133. člena uveljavljal povračilo stroškov prevoza, je tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Obenem je v skladu z določbo 1. odstavka 154. člena v zvezi s 1. odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe, ker z njo ni uspel.

ZZVZZ člen 2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 54, 54/1, 103, 103/1, 103/1-1, 129, 133, 133/2, 183, 183/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.