VDSS sodba in sklep Psp 613/2007
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2008-04-23

začasna zadržanost z dela - zdravniška komisija - osebni zdravnik

Drugače kot osebni zdravnik lahko zdravstvena komisija določi datum začasne zadržanosti z dela tudi za nazaj – od tedaj, ko je začasna zadržanost z dela nastopila.

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v 3. odstavku izreka spremeni tako, da se datum 12. 8. 2005 nadomesti z datumom 3. 8. 2005.

V sklepu se datum 11. 8. 2005 nadomesti z datumom 2. 8. 2005.

V ostalem se pritožba zavrne in se v nespremenjenem delu potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tožbenemu zahtevku, da se odpravita odločbi toženca, opr. št. 260000-2005-16515 z dne 30. 9. 2005 in iste opravilne številke z dne 6. 9. 2005 ter da se ugotovi, da tožnik v času od 1. 7. 2005 do 30. 9. 2005 ni bil sposoben za delo zaradi poškodbe izven dela, delno ugodilo. Odpravilo je odločbo zdravstvene komisije št. 260000-2005-16515 z dne 6. 9. 2005 in odločbo imenovanega zdravnika št. 260000-2005-16515 z dne 17. 8. 2005 ter odločbo zdravstvene komisije št. 260000-2005-16515 z dne 30. 9. 2005 in odločbo imenovanega zdravnika št. 260000-2005-16515 z dne 19. 9. 2005. Sodišče je razsodilo, da je bil tožnik v času od 12. 8. 2005 do 30. 9. 2005 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni. Nadalje je sodišče sklenilo, da se tožba v delu, kjer tožnik zahteva ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 7. 2005 do 11. 8. 2005 in od 1. 10. 2005 dalje, zavrže.

Zoper sodbo in sklep je pritožbo vložil tožnik po pooblaščenki zaradi zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Po mnenju tožnika bi moralo sodišče pri odločitvi upoštevati 2. odstavek 238. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljevanju: POZZ), kjer je določeno, da se mora pacient ravnati v skladu s sprejetim sklepom od dneva prejema sklepa zdravstvene komisije dalje. Če pa komisija izda ta sklep šele po treh mesecih, se mora ravnati po navodilih lečečega zdravnika. Zdravstvena komisija je kršila 243. člen POZZ, po katerem mora izdati sklep najkasneje v roku 15 dni. Sklep je izdala šele po treh mesecih. Nadalje bi moralo sodišče upoštevati tudi opustitev imenovanega zdravnika, ki je kršil 245. člen POZZ, ki mu nalaga, da mora spremljati delazmožnost zavarovanca. Zdravniška komisija in imenovani zdravnik tudi niso upoštevali 246. člen ter 2. točke 259. člena POZZ, ki nalaga napotitev zavarovanca na invalidsko komisijo. Tožnik zato predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo in sklep spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi.

V odgovoru na pritožbo toženec predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Po stališču toženca je sodišče prve stopnje pravilno uporabilo materialno pravo ter tudi popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje. Že z odločbo št. 260000-2005-13660 z dne 2. 8. 2005 je bilo odločeno, da je tožnik od 1. 7. 2005 dalje zmožen za delo, vendar pa se tožnik zoper navedeno odločbo ni pritožil, zato je le-ta postala pravnomočna. Nov predlog osebnega zdravnika za odobritev začasne nezmožnosti za delo od 1. 7. 2005 dalje pa je bil vložen šele 12. 8. 2005. V danem primeru niso bili izpolnjeni pogoji za ugotavljanje bolniškega staleža za nazaj, torej za čas od 1. 7. 2005 do 12. 8. 2005. Glede na navedeno je pravilna odločitev in tudi obrazložitev sodišča prve stopnje, da kljub temu, da tožnik v navedenem obdobju ni bil sposoben za delo, pravic iz zdravstvenega zavarovanja za to obdobje ne more pridobiti. Sodišče prve stopnje je tudi pravilno zavrglo tožbo v delu, kjer tožnik zahteva ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 10. 2005 dalje. Omenjeno je predmet drugega spora, ki se vodi pred sodiščem. V zvezi s pritožbenimi navedbami toženec še pojasnjuje, da je zdravstvena komisija prvi sklep na podlagi pritožbe tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 19. 5. 2005 izdala dne 4. 7. 2005 (zadeva je bila vrnjena imenovanemu zdravniku v nov postopek), drugo odločbo na podlagi pritožbe tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika pa v ponovljenem postopku z dne 2. 8. 2005. V kolikor se tožnik ni čutil sposobnega za delo in je po navodilih osebnega zdravnika ostal doma, bi moral vsekakor izpodbijati že navedeno odločbo zdravstvene komisije št. 260000-2005-13660 z dne 2. 8. 2005 in v sodnem postopku zahtevati priznanje bolniškega staleža tudi za čas po 1. 7 2005. Imenovani zdravnik tudi ni kršil določb POZZ, na katere opozarja tožnik v pritožbi.

Po preizkusu sodne odločbe v izpodbijanem delu pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljevanju: ZPP). Je pa v delu, ki se nanaša na odločitev o začasni nezmožnosti za delo za obdobje od vključno 3. 8. 2005 do 12. 8. 2005, nepravilno uporabilo materialno pravo.

Sodišče prve stopnje je vprašanje, ali je bil tožnik v času po 1. 7. 2005 dalje začasno nezmožen za delo, ugotavljalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani. Iz izvedenskega mnenja, datiranega z dne 24. 10. 2006 izhaja, da tožnik v času od 1. 7. 2005 do 30. 9. 2005 ni bil sposoben opravljati delo „kontrolor – 100 % kontrola“. Sodišče prve stopnje je upoštevaje tako ugotovljeno dejansko stanje razsodilo, da je bil tožnik v času od 12. 8. 2005 do 30. 9. 2005 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni. Zahtevek za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 7. 2005 do 11. 8. 2005 pa je zavrglo. Postavilo se je namreč na stališče, da je tožnikov osebni zdravnik predlog imenovanemu zdravniku za ugotovitev začasne delanezmožnosti vložil dne 12. 8. 2005. Iz obrazložitve izhaja, da za obdobje pred 12. 8. 2005 sodišče ni moglo odločati in sicer glede na 232. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljevanju: POZZ), kjer je določeno, da zadržanost zavarovanca z dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena POZZ. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od treh dni. Osebni zdravnik je sicer imenovanemu zdravniku v predlogu dne 12. 8. 2005 predlagal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo vse od 1. 7. 2005 dalje, vendar pa po stališču sodišča prve stopnje za tako ravnanje ni imel pravne podlage v 232. členu POZZ.

Pritožbeno sodišče ugotavlja, da omenjeno za odločitev zadevi ni odločilno. POZZ namreč v 1. odstavku 241. člena določa, da če zdravstvena komisija v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika odloči, da so podani razlogi za zadržanost od dela, velja takšna ugotovitev praviloma za naprej, za nazaj pa največ od dneva, ki je določen v sklepu imenovanega zdravnika, razen če zdravstvena komisija odloči, kdaj je zadržanost od dela nastopila. Glede na omenjeno določbo lahko torej zdravstvena komisija, katere odločitev je bila predmet presoje pred prvostopenjskim sodiščem, lahko določi datum tudi za nazaj, torej kdaj je zadržanost od dela nastopila. V spornem primeru pa je glede na ugotovljeno dejansko stanje začasna zadržanost od dela nastopila že pred 12. 8. 2005. Pri določitvi datuma pa je potrebno upoštevati tudi pravnomočno odločitev toženca, na katero le-ta opozarja tudi v odgovoru na pritožbo. Gre za odločbo zdravstvene komisije, opr. št. 260000-2005-13660 z dne 2. 8. 2005 (priloga A/8 sodnega spisa). Z navedeno odločbo je bilo odločeno, da je tožnik od 1. 7. 2005 dalje zmožen za delo. Ker je odločba postala pravnomočna, sodišče v pravnomočno odločitev ni smelo poseči.

Glede na tako pravno in dejansko  stanje je pritožbeno sodišče delno ugodilo pritožbi in skladno s 4. točko 358. člena ZPP izrek izpodbijane sodbe spremenilo tako, da je tožnik začasno nezmožen za delo s prvim dnem od pravnomočne odločbe toženca dalje, torej od 3. 8. 2005, ne pa šele od 12. 8. 2005, kot je to razsodilo sodišče prve stopnje. Glede na omenjeno odločitev je bilo potrebno spremeniti tudi datum v sklepu in sicer je pritožbeno sodišče datum 11. 8. 2005 nadomestilo z datumom 2. 8. 2005. Pred 2. 8. 2005 je bilo namreč o začasni nezmožnosti za delo že pravnomočno odločeno, kar pomeni, da je bilo potrebno za omenjeno obdobje tožbo v tem delu zavreči.

V preostalem delu je pritožbeno sodišče pritožbo na podlagi 353. člena ZPP in pa 2. točke 365. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo in sklep sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je namreč tudi pravilno zavrglo tožbo v delu, ki se nanaša na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 10. 2005 dalje. Glede omenjenega že teče spor, voden pod opr. št. Ps 3064/2005. Sodišče je zato skladno s 1. odstavkom 274. člena ZPP tožbo v delu, ki se nanaša na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za čas po 1. 10. 2005 utemeljeno zavrglo.

Ostale pritožbene navedbe, ki se nanašajo na ravnanje osebnega zdravnika oziroma ravnanje toženca v  zvezi z izdajo prejšnjih odločb, pa so za rešitev sporne zadeve pravno irelevantne. Sodišče je bilo namreč dolžno presojati izpodbijano dokončno odločbo toženca in s tem v zvezi je moralo ugotoviti, ali je bil tožnik glede na ugotovljeno zdravstveno stanje v spornem obdobju zmožen za svoje delo. Pri odločitvi pa je bilo potrebno upoštevati tudi pravnomočno odločbo toženca z dne 2. 8. 2005.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 231, 232, 241, 241/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.