VDSS sodba Psp 1052/2006
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2007-11-22

plačilo stroškov zdravljenja v tujini - pravo evropske skupnosti

Z vstopom Slovenije v Evropsko Unijo in z implementacijo prava EU v nacionalno zakonodajo, ZZVZZ in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja niso prenehala veljati, temveč se njune določbe izvajajo tudi v luči Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71.

Ker pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja  uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca ter povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravi dokončna odločba toženca št. ... z dne 10.8.2004 in, da ji je toženec dolžan povrniti stroške zdravljenja v tujini v taki višini, kolikor znaša vrednost kardiokirurškega posega plastike mitralne zaklopke v R Sloveniji, t.j. 3.000.000,00 SIT (sedaj: 12.518,77 €) z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4.8.2004 dalje do plačila, pod izvršbo (tč. 1 izreka sodbe). Nadalje je še odločilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka (2. odst. izreka).

Zoper sodbo se pritožuje tožnica po svoji pooblaščenki, iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi in na novo odloči tudi o stroških postopka, podrejeno pa, da sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Pri tem navaja, da je toženca zaprosila za povrnitev stroškov srčne operacije, ki je bila izvedena v Londonu in ne v RS, ker je želela čim večje zagotovilo za izvedbo tako tvegane operacije. Slovenski srčni kirurgi namreč niso uspeli prepričati njenih staršev, da bo poseg zagotovo brezhibno varen. V primeru izvedbe plastike mitralne zaklopke ni nobenih posledic, v primeru zamenjave le-te pa nastopi invalidnost. To je razvidno iz kasete o prispevku o rutinskem pojasnilu vsem pacientom, predvajanim na kanalu A, vendar pa pred sodiščem prve stopnje, zaradi tehnično pomanjkljive opremljenosti sodišča, v dokaznem postopku ni bila predvajana. S predvajanjem le-te pa bi bilo razumljivo, zakaj je iskala nadaljnje informacije o operaciji. Poleg tega v RS tovrstne operacije izvaja en sam kirurg in torej ne gre za izbiro. Njen oče se je tako moral odločiti, ali bo dopustil, da se tožnici odpre prsni koš, ne vedoč, ali bo v naslednjem operativnem posegu prišlo do rezultata, za katerega mu je bilo v Londonu predočeno, da bo optimalen že pri prvem posegu in je bil za poseg določen tudi datum. Nesporno je bilo ugotovljeno, da je bila operacija potrebna, zato bi moral toženec iz sredstev obveznega zavarovanja tožnici plačati znesek, kolikor stane operacija srca v RS. Tožnica ne zahteva odškodnine po OZ, zato je sodišče odločitev napačno utemeljevalo na tej pravni podlagi. Gre namreč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo je tožnica uveljavljala s prošnjo po povrnitvi stroškov operacije. V postopku je sicer predlagala kot izvedeniški organ Medicinsko fakulteto, vendar bi za tožnico drugačen rezultat prinesel le izvedenec iz tujine. Dejansko stanje tudi ni bilo pravilno ugotovljeno. Po podatkih, ki so jih pridobili njeni starši, se namreč tovrstna operacija v RS ne izvaja tako rutinsko, kot je bilo opisano, sama pa je v Londonu videla, da srčni kirurgi tam popravljajo napake naših kirurgov. Z operacijo nastali stroški so bistveno višji od zahtevanih, pričakovala pa je eventualno zgolj zmanjšanje za 5 % v smislu 7. alinee 1. tč. 23. člena ZZVZZ. Sodišče bi moralo rešiti tudi pravno vprašanje in sicer, da lahko tožnica od vstopa RS v EU prosto izbira, v kateri državi članici se bo prepustila operaciji, podlaga za takšno stališče pa je v mnenju Ministrstva za zdravstvo ob vstopu v EU. Pri tem mnenju sicer ne vztraja striktno, vendar pa glede na to, da je sodišče prve stopnje striktno uporabilo obstoječe pravne vire in na pravnoformalen način pravno pravilno odločila ob uporabi veljavne, obstoječe zakonodaje, ki pa žal močno zaostaja za razvojem zdravstvenega napredka, meni, da bi moralo socialno sodišče k reševanju sporne problematike pristopiti življenjsko in upoštevati stiske zavarovancev.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki jih navaja pritožba, v skladu z določbo 2. odst. 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 36/2004 – uradno prečiščeno besedilo, v nadaljevanju: ZPP) pa po uradni dolžnosti tudi glede bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz 2. odst. 339. člena ZPP in glede pravilne uporabe materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava, tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, s katerimi se pritožbeno sodišče popolnoma strinja in jih ne ponavlja. V zvezi s pritožbo pa še dodaja.

Pravno podlago  za odločitev v zadevi predstavljajo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 20/2004 – uradno prečiščeno besedilo spremembami – v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju: Pravila), v zvezi z Uredbo sveta EGS št. 1408/71 o uporabi programov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (v nadaljevanju: Uredba EU),  kot jih je že sodišče prve stopnje pravilno citiralo in uporabilo in kar izrecno ugotavlja tudi pritožba. V zvezi z uporabljeno pravno podlago pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je zavrnilna odločitev sodišča prve stopnje utemeljena na bistvenih predpostavkah za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev, kot so opredeljene v določbi 135. člena Pravil in 22. členu Uredbe EU.

Po določbi 3. odst. 1. člena ZZVZZ obsega zdravstveno varstvo tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti. V 1. tč. 2. odst. 13. člena ZZVZZ je kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljeno plačilo zdravstvenih storitev. Glede na določbo 23. člena cit. zakona in glede na določbi 135. in 136. člena Pravil, pa med pravice iz naslova zdravstvenih storitev sodi tudi pravica do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev. Pravice iz sistema socialne varnosti, kamor sodi tudi obravnavana pravica, pa so t.i. pravno vezane pravice. To pomeni, da se lahko upravičeni osebi priznajo le, če izpolnjuje vse z zakonom in drugimi predpisi določene pogoje. Tako toženec – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije kot tudi ostali zavodi oz. izvajalci programov socialne varnosti so osebe javnega prava in pravice in obveznosti iz tega naslova izvajajo v okviru z zakonom podanih pooblastil. Vse to pa pomeni, da v postopkih uveljavljanja pravic iz sistema socialne varnosti niti izvajalci teh sistemov niti socialno sodišče v socialnem sporu, o pravicah ne smejo odločati po prostem preudarku, temveč so pri odločanju strogo vezani na normativno ureditev posameznih področij. Torej ni mogoče pritrditi pritožbenemu stališču, da bi moralo socialno sodišče kot specializirano sodišče k reševanju zdravstvene problematike pristopiti bolj življenjsko in ne zgolj strogo formalnopravno.

Za pritožbeno rešitev sporne zadeve je odločilen odgovor na vprašanje, ali ima tožnica, ki se je sama odločila za zdravljenje v tujini, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravila doma. Glede tega vprašanja se je sodna praksa že izrekla (glej: sodba Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 76/2003 z dne 13.01.2004) in sicer odklonilno. Prav tako se je že izrekla, da pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov (tako Vrhovno sodišče RS v sodbi opr. št. VIII Ips 173/2001 z dne 21.05.2002).

Tožnica se je za operativni poseg v tujini odločila, kot navaja tudi še v pritožbi, ker slovenski srčni kirurgi niso uspeli prepričati njenih staršev, da bo poseg zagotovo brezhibno varen, poleg tega pa v RS tovrstne operacije izvaja en sam kirurg. V zvezi s tem pa je zaslišana priča doc. dr. T. P., dr. med. sicer res izpovedal, da je po operaciji v Londonu rezultat optimalen, idealen in, da so v tujini vrhunski kirurgi (list. št. 54 sodnega spisa), vendar pa je tudi izpovedal, da bi bilo takšen rezultat možno doseči tudi pri nas, saj bi tožnici tudi v primeru, da bi bila operirana v Sloveniji, naredili plastiko enako kot v Londonu, ker je to običajno pri teh okvarah, ki predstavljajo relativno enostavno napako tako, da  se pri operaciji smrtnost ne pričakuje. Problem je funkcionalni rezultat operacije, vendar pa je služba za kardiologijo zahtevala popravo in ne zamenjave mitralne zaklopke. Izrecno je še izpovedal, da se tovrstne operaciji v Sloveniji uspešno opravljajo in, da so jo slovenski kirurgi sposobni uspešno izpeljati. V primeru, da bi že sami menili, da operacije v RS ne bi mogli opraviti, bi tožnico tudi že sami napotili v tujino. Sama operacija je rutinska in enostavna in so jih v Sloveniji že veliko opravili, očitno pa je bil kirurg premalo prepričljiv.

Tožnica (oz. njeni straši) se je torej za zdravljenje v tujini odločila zaradi nezaupanja v sposobnost slovenskega kirurga, do tega nezaupanja pa je prišlo, ker naj bi kirurg njenemu očetu izjavil, da se bo o vrsti posega odločil potem, ko bo odprl tožničin prsni koš in mu torej naj ne bi dal 100 % zagotovila, da bo v operativnem posegu narejena plastika zaklopke in ne njena zamenjava. »Neprepričljivost« (kot se je večkrat izrazil zaslišani dr. P.) pa ne predstavlja takšne dejanske okoliščine, ki bi zavarovancu omogočala, da si na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovi zdravstveno storitev vrhunskega kirurga v tujini. Ni namreč dvoma, da so se tožničini starši za zdravljenje svojega otroka v tujini odločili v želji, da bi bil z operacijo dosežen optimalen rezultat. Do takšne odločitve so imeli seveda vso pravico, vendar iz lastnih sredstev, ne pa iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po 51. členu Ustave RS (Ur. l. RS, št. 33/91) ima sicer vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (1. odst.). Na podlagi pooblastila iz 2. odst. cit. člena je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Ker pa so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov pa pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je sam odločil, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja.

Do uveljavitve Pravil (s 01.01.1995), ko sta prenehala veljati Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Ur. l. SRS, št. 47/87 s spremembami) in Samoupravni sporazum o postopkih in načinih uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva (Ur. l. SRS, št. 6/81 s spremembami), je imel zavarovanec možnost uveljaviti pravico do povračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma. 19. člen samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva je namreč uporabniku izjemoma priznaval pravico do zdravljenja v tujini, če je konzilij pristojne univerzitetne klinike ali instituta ugotovil, da so bile doma izčrpane možnosti za uspešno zdravljenje, z zdravljenjem v tujini pa je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje bolezenskega stanja oz. preprečitev bistvenega poslabšanja obolenja. Člen 52 pa je urejal pravno in dejansko situacijo, do katere je prišlo, če je uporabnik na svojo zahtevo uveljavil zdravstvene storitve drugače, kot je bilo določeno v tem sporazumu oz. drugih samoupravnih splošnih aktih skupnosti. Zavarovanec je bil v takšnem primeru dolžan plačati le razliko v ceni, torej je imel pravico do povračila stroškov zdravljena v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma. ZZVZZ pravico do zdravljenja v tujini, kot je že rečeno, zagotavlja v 23. členu, sam postopek, pogoje in način njenega uresničevanja pa ureja 135. člen Pravil. Ta določba pa ne daje več pravice zavarovancu iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se sam odloči za zdravljenje v tujini (kljub temu, da možnosti za zdravljenje doma niso izčrpane), da bi dobil povrnjene stroške v višini stroškov zdravstvene storitve v RS.

Pritožbeno sodišče se v celoti strinja z razlogi, ki jih je podalo sodišče prve stopnje v zvezi z ugotovitvijo, da v sporni zadevi ni podano takšno dejansko stanje, kot ga določa 1. odst. 135. člena Pravil, na podlagi katerega ima zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini, če so bile v RS izčrpane možnosti, z zdravljenjem v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Odločitev je namreč ustrezno obrazložilo tako na določbi 135. člena Pravil kot tudi na 22. členu Uredbe EU št. 1408/71, zato pritožbeno sodišče teh razlogov ne ponavlja. Kot bistveno okoliščino poudarja le, da z vstopom Slovenije v Evropsko Unijo in z implementacijo prava EU v nacionalno zakonodajo, ZZVZZ in Pravila niso prenehala veljati, temveč se njune določbe izvajajo tudi v luči cit. Uredbe št. 1408/71. V zvezi s tem pa je sodišče prve stopnje izčrpno raziskalo in nato tudi ustrezno obrazložilo vse predpostavke, ki jih takšna pravna podlaga zahteva za presojo spornega vprašanja. Zavrnilno mnenje iz postopka predhodne odobritve je namreč soočilo tudi z ustreznim strokovnjakom s tega področja, t.j. dr. P., pri tem pa ni raziskovalo le, ali so obstajale čakalne liste kot razlog za odobritev oz. zavrnitev tožbenega zahtevka, temveč je s takšnim postopanjem še zlasti zagotovilo medicinsko strokovno presojo tako zdravstvenega stanja tožnice pred operativnim posegom kot tudi dostopnost in strokovno ustreznost izvajanja tovrstnih operativnih posegov v RS, torej tudi vprašanja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja.

Ker torej pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja uporabniku le storitve v mejah veljavne normativne ureditve, je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek. Dokončna odločba toženca iz predsodnega postopka z dne 10.8.2004 v zvezi z odločbo  prvostopenjskega organa z dne 27.7.2004 sta namreč pravilni in zakoniti.

Poleg vsega navedenega tudi ni mogoče sprejeti pritožbenega očitka, da je sodišče prve stopnje tožničin zahtevek neutemeljeno presojalo po določbah Obligacijskega zakonika (Ur. l. RS, št. 83/01 – v nadaljevanju: OZ), saj tožnica naj ne bi zahtevala odškodnine. Kot namreč izhaja iz tč. VI. pripravljalne vloge tožnice z dne 29.3.2005 na list. št. 12 sodnega spisa, je tožnica izrecno navedla, da ji je z dnem plačila stroškov operativnega posega nastala škoda, katere povračilo uveljavlja v tem postopku, na splošno se pri tem sklicujoč na določbe OZ. Ker se je sodišče do upoštevnih navedb strank (med katere vsekakor sodi zatrjevanje nastale škode in uveljavljanje njene povrnitve), dolžno opredeliti, sicer krši pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS (glej: odločba Ustavnega sodišča RS opr.št. Up-127/05-14 z dne 15.2.2007), je sodišče prve stopnje postopalo pravilno in zakonito, ko je tožbeni zahtevek presojalo tudi po določbah OZ o odškodninski odgovornosti. Tudi v zvezi s tem se pritožbeno sodišče pridružuje razlogom sodišča prve stopnje, ko zaključuje, da tožnica ni izkazala obveznih elementov odškodninske odgovornosti, od le-teh izrecno ne, da ji je nastala škoda in v kakšni višini ter, da ni izkazano protipravno oz. nedopustno ravnanje toženca, in jih zato ne ponavlja.

Ker torej niso podani razlogi, iz katerih se sodba izpodbija in ne razlogi, na katere se pazi po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče, na podlagi 353. člena ZPP, pritožbo tožnice kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, glede na določbo 1. odst. 165. člena v zvezi s 1. odst. 154. člena ZPP, krije svoje stroške pritožbe sama.

URS člen 51, Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 22. ZZVZZ člen 1, 1/3, 13, 13/2, 13/2-1, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1 136.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.