VDSS sodba  Psp 621/2009
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-02-10

nujno zdravljenje - samoplačniška ambulanta

Čeprav je bila preiskava v samoplačniški ambulanti  nujno zdravljenje, tožnik ni upravičen do povračila celotnega zneska, ki ga je plačal kot samoplačnik, temveč le do povračila zneska, ki bi ga toženec plačal izvajalcu, torej javnemu zdravstvenemu zavodu in drugi fizični in pravni osebi, ki ima pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti.

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo delno ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika in odpravilo dokončno odločbo toženca št. ... z dne 5. 5. 2008 in odločbo št. ... z dne 17. 3. 2008. Sodišče je odločilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov magnetne resonance v znesku 277,64 EUR, kar mu je toženec dolžan plačati v roku 8 dni. V preostalem delu (glede plačila zneska 165,36 EUR) je tožbeni zahtevek zavrnilo. Sodišče je nadalje še odločilo, da je toženec dolžan tožniku plačati stroške postopka v višini 22,40 EUR v roku 8 dni.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik. Iz pritožbe izhaja, da se ne strinja z zavrnilnim delom izpodbijane sodbe in zahteva, da se mu izplača še znesek 165,36 EUR. Pri tem navaja, da zdravniške napake ne sme trpeti pacient. V primeru, če bi najprej dobil napotnico za ultrazvok nog oziroma ožilja, ne bi bilo potrebno, da je kot samoplačnik opravil magnetno resonanco v ambulanti F. d.o.o. ... Po mnenju tožnika so torej stroški nastali zaradi zdravniške napake.

V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje pritožbenim navedbam ter navaja, da iz podanega mnenja sodnega izvedenca medicinske stroke z dne 5. 7. 2009, katerega je v celoti sprejelo tudi sodišče prve stopnje izhaja, da je bila magnetno resonančna preiskava (MRI) lumbosakralnega dela hrbtenice, opravljena dne 20. 12. 2007, nujna. V tem primeru je ob upoštevanju 158. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljnjem besedilu: POZZ) tožnik upravičen do povračila stroškov magnetne resonance le v višini pogodbene cene, ne pa samoplačniške cene. Pogodbena cena za magnetno resonanco je v mesecu decembru 2007 pri izvajalcu F. d.o.o. ... (s katerim ima toženec sklenjeno pogodbo), znašala 277,64 EUR. Takšno ceno bi toženec plačal izvajalcu v primeru, da MRI ne bi bila opravljena v samoplačniški ambulanti. V primeru uveljavljanja nujnega zdravljenja je do povračila navedene cene upravičen tožnik kot zavarovana oseba. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljnjem besedilu: ZPP).

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca, opr. št. ... z dne 5. 5. 2008, v zvezi s prvostopenjsko odločbo, opr. št. ... z dne 17. 3. 2008, s katero je toženec zavrnil tožnikov zahtevek za povračilo stroškov magnetne resonance v znesku 443,00 EUR. Kot razlog je navedel, da je bila storitev opravljena v samoplačniški ambulanti ter da ni šlo za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč.

Vprašanje, ali je šlo za nujno medicinsko pomoč, je sodišče prve stopnje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca. Na podlagi tega mnenje je ugotovilo, da je bila MRI nujno potrebna, kar očitno med strankama tudi ni več sporno. Sporno je zgolj vprašanje, ali je tožnik upravičen, da mu toženec povrne celoten znesek, ki ga je kot samoplačnik plačal  za opravljeno MRI.

POZZ v 1. odstavku 158. člena določa, da zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitev pri izvajalcih. V 15. točki 2. člena POZZ je definiran izvajalec in sicer gre za javni zdravstveni zavod in za druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvenih dejavnosti.

V sporni zadevi je tožnik opravil preiskavo v samoplačniški ambulanti. Iz obvestila ambulante F. d.o.o. (B/6) izhaja, da omenjena ambulanta samoplačnikom obračunava storitve po veljavnem samoplačniškem ceniku. Ker pa je bilo ugotovljeno, da gre za nujno zdravljenje, v takem primeru je zavarovanec skladno z že citiranim 1. odstavkom 158. člena POZZ upravičen do povračila, kot da bi storitev uveljavljal pri izvajalcu. Če ambulanta F. d.o.o. nastopa kot izvajalec, bi to storitev tožencu zaračunala v višini 277,64 EUR in do takega zneska je glede na vse obrazloženo upravičen tudi tožnik. Za povračilo v višjem znesku v določbah POZZ ni nobene pravne podlage.

Glede pritožbenih navedb, da naj bi tožniku stroški nastali zaradi zdravniške napake, pa pritožbeno sodišče poudarja, da predmet presoje pred sodiščem prve stopnje ni bila morebitna odškodninska odgovornost toženca oziroma lečečih zdravnikov temveč je bil postavljen zahtevek na odpravo odločbe toženca ter na povračilo zneska, ki ga je tožnik kot samoplačnik plačal za opravljeno MRI. Glede na navedeno so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 15, 15/2, 158, 158/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.