VDSS sodba Psp 754/2008
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2009-02-26

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - oploditev z biomedicinsko pomočjo

Tožeči stranki sta upravičeni do povrnitve stroškov zdravljenja oz. postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo v tujini in sicer sta upravičeni do plačila zdravstvene storitve v višini 85 %, poleg tega pa še do potnih stroškov v obliki kilometrine in stroškov prenočevanja.

Pritožbi se delno ugodi in se v točki 3 izreka sodbe znesek 5.631,50 EUR nadomesti z zneskom 6.585,18 EUR, v točki 4 izreka sodbe se znesek 3.308,80 EUR nadomesti z zneskom 2.355,12 EUR in v točki 5 izreka sodbe se znesek 3.544,43 EUR nadomesti z zneskom 3.776,26 EUR.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbe v višini 80,96 EUR, v roku 8 dni.

Odpravi se odločba tožene stranke št. ... z dne 30. 9. 2005 in odločba imenovanega zdravnika tožene stranke št. ... z dne 3. 8. 2005.

Tožečima strankama  se prizna pravica do zdravljenja - postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo v P. - Češka.

Tožena stranka je dolžna tožečima strankama povrniti stroške zdravljenja neplodnosti (storitve) v tujini v zvezi z rojstvom sina A.A. v višini 5.631,50 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 12. 2006 dalje do plačila, vse v 8 dneh, da ne bo izvršbe.

V presežku se tožbeni zahtevek tožečih strank za 3.308,80 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 12. 2006 dalje

Tožena stranka je dolžna tožečima strankama povrniti stroške postopka v znesku 3.544,43 EUR v 8 dneh pod izvršbo, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po preteku tega roka dalje do plačila.“

Zoper zavrnilni del sodbe se pravočasno pritožujeta tožeči stranki zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve pravil postopka in pritožbenemu sodišču predlagata, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi v celoti ter toženki naloži v plačilo stroške dosedanjega pritožbenega postopka, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo v delu, v katerem prvostopenjsko sodišče tožbenemu zahtevku ni ugodilo, razveljavi in vrne v ponovno sojenje. Pritožnika menita, da je sodišče prve stopnje napačno uporabilo pravo, ko je 3. odstavek 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami - nadaljevanju: ZZVZZ) napačno razlagalo v smislu, da se iz obveznega zavarovanja krije vedno le 85 % in ne kot to določa zakon, da se iz obveznega zavarovanja krije med 85 % in 100 % vendar, najmanj 85 %. Ker je bil tožnici postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo v Republiki Sloveniji neopravičeno onemogočen in je bila prisiljena poseg opraviti v tujini, njen položaj ne sme biti slabši kot položaj zavarovancev, ki jim je ta poseg omogočeno opraviti v Republiki Sloveniji in glede na to je toženka tožnikoma dolžna povrniti 100 % vrednosti opravljenih storitev in vse s tem povezane stroške, ki so bili potrebni.

Sodišče tožnikoma nepravilno ni priznalo priglašenih potnih stroškov, to je kilometrine, stroškov vinjet in stroškov prenočišča. V konkretnem primeru gre za specifično zadevo in je tožeča stranka upravičena do povračila vseh nastalih stroškov, potrebnih za opravo zdravstvene storitve in ker je bil tožbeni zahtevek v celoti utemeljen, bi moralo sodišče tožečima strankama v celoti priznati tudi pravdne stroške. Ne strinja se pritožba z razlogovanjem sodišča, da 50 točk za obrazloženo poročilo stranki po vsakem naroku že zajeto v sestavi pripravljalnih vlog, saj gre za obrazloženo poročilo, ki ga je pooblaščenec tožeči stranki pripravil po vsakem opravljenem naroku za glavno obravnavo o njenem poteku. Priglašata stroške pritožbenega postopka.

Tožena stranka je podala odgovor na pritožbo, v katerem navaja, da 3. točke 23. člena ZZVZZ določa, da je z obveznim zavarovanjem v danem primeru zagotovljeno kritje stroškov v višini najmanj 85 % vrednosti. Isti člen zakona pa v svojem 2. odstavku določa, da odstotke iz 2. - 6. točke 1. odstavka določi zavod - tožena stranka v soglasju z Vlado RS. Organ toženke je sprejel sklep o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju, s katerim je za povračilo iz 3. točke 1. odstavka 23. člena določila višino 85 %. Navedeni sklep je bil objavljen tudi v Uradnem listu RS, št. 73/1995 in velja od 19. 1. 1996.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v celoti razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja deloma napačno uporabilo materialno pravo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami - v nadaljevanju: ZPP).

Sodišče prve stopnje je v predmetni zadevi presojalo pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe toženke z dne 30. 9. 2005 v zvezi s prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika tožene stranke z dne 3. 8. 2005, s katero je toženec odločil, da niso izpolnjeni pogoji za financiranje oploditve z biomedicinsko pomočjo v tujini. Sodišče prve stopnje je citirani odločbi odpravilo in tožečima strankama priznalo pravico do zdravljenja - postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo v P. (Češka) v zvezi z rojstvom sina A.A., sporna je ostala višina stroškov zdravljenja in višina stroškov postopka, ki jih je toženka dolžna povrniti tožečima strankama.

Pravna podlaga za razsojo sporne zadeve je podana v ZZVZZ in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami - v nadaljevanju: POZZ).

Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo do določenih zdravstvenih storitev. V 23. členu je določen obseg te pravice. Storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti so storitve, ki so določene v 1. alineji 3. točke 23. člena ZZVZZ. Za te storitve je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvene storitve najmanj v višini 85 %. Kakor pravilno navaja tožena stranka v odgovoru na pritožbo, odstotke iz 2. - 6. točke 23. člena ZZVZZ določi Zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije. Za prej navedeno storitev je tako s Sklepom o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju bilo določeno, da se zavarovancem povrne 85 % njihove vrednosti. Tako so neutemeljene navedbe v pritožbi, da bi v danem primeru toženke morala tožnikoma povrniti 100 %vrednosti opravljenih storitev.

POZZ v poglavju XII/3 določa pravice do povračila potnih stroškov v členih od 153 do 156. V skladu s 153. členom ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov, kadar uveljavlja pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena ZZVZZ, ki obsegajo prevozne stroške, stroške prehrane ter nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju. Tožečima stranka po stališču pritožbenega sodišča pripada povračilo prevoznih stroškov v skladu z 2. odstavkom 154. člena POZZ, ki določa, da če zavarovana oseba potuje v drug kraj z osebnim avtomobilom, je opravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10 % cene litra euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu. Po 3. odstavku istega člena pripada povračilo potnih stroškov tudi osebi, ki je določena za spremljevalca. Če zavarovana oseba in spremljevalec potujeta k izvajalcu z osebnim avtomobilom, zavod povrne prevozne stroške v višini, določeni v 2. odstavku tega člena (4. odstavek 154. člena). Sodišče prve stopnje je, v zvezi s pravico tožečih strank do zdravljenja v tujini, kot pravno podlago upoštevalo 1. odstavek 135. člena Pravil in je v posledici navedenega napačno uporabilo materialno pravo, ko je štelo, da tožeči stranki nista upravičeni do prevoznih stroškov ter stroškov prehrane, iz razloga, ker tožnika nista bila napotena na zdravljenje v tujino. Takšna odločitev je sama s seboj v nasprotju. Sodišče prve stopnje je glede temelja torej odločilo, da imata zavarovani osebi pravico do pregleda, preiskave oz. zdravljenja v tujini, v posledici navedenega bi moralo šteti, da ima zavarovana oseba v takšnem primeru, ko uveljavlja pravico iz 1., 2. in 3. točke 23. člena ZZVZZ in je torej bila napotena na zdravljenje v tujino, pravico do povračila prevoznih stroškov v skladu s 153. in 154. členom Pravil.

V skladu s 2. in 3. odstavkom 156. člena POZZ ima zavarovana oseba, napotena na zdravljenje v tujino, pravico do povračila stroškov hrane in bivanja v višini 120 % devizne dnevnice, ki se izplačuje delavcem državne uprave za potovanje v posamezno državo. V primeru, da ni potrebno prenočevanje v tujini, odsotnost pa je bila daljša od 12 ur ima zavarovana oseba pravico do 60 % navedene dnevnice. Pri obračunu povračil se upošteva vrednost dnevnice na dan, ko je bilo opravljano potovanje. Po 3. odstavku 156. člena POZZ pripada povračilo stroškov prehrane in bivanja v drugem kraju tudi osebi, ki je določena zavarovani osebi za spremstvo.

Na podlagi prej navedenih pravnih podlag sta tako tožeči stranki upravičeni do povračila stroškov za prevoz za dne 5. 1. 2005, 20. 5. 2005, 10. 8. 2005 in dne 29. 11. 2005, vsakič v višini 1600 km. Ob tem je potrebno upoštevati vrednost cene super bencina na posamezni dan in sicer je vrednost 10 % cene super bencina na dan 5. 1. 2005 znašala 19,67 SIT, na dan 20. 5. 2005 21,44 SIT, na dan 10. 8. 2005 22,68 SIT in na dan 29. 11. 2005 22,00 SIT. Minimalna plača je v času od januarja do avgusta 2005 znašala 117.500,00 SIT in od avgusta do konca novembra istega leta 122.600,00 SIT. Tožečima stranka tako pripadajo stroški prevoza na dan 5. 1. 2005 v višini 116,62 EUR, na dan 20. 5. 2005 v višini 128,44 EUR, na dan 10. 8. 2005 v višini 136,08 EUR in na dan 29. 11. 2005 v višini 131,54 EUR. V vseh navedenih štirih primerih je bilo potrebno opraviti tudi prenočevanje v tujini, v mestu P., za kar tožečima stranka pripada povračilo stroškov v skladu z 2. odstavkom 156. člena POZZ. Devizna dnevnica, ki se jo izplačuje delavcem državne uprave za potovanje v posamezno državo znaša za mesto P. 45 EUR, tako da bi tožečima strankama upoštevajoč prej navedeno za prenočišče za 5. 1. 2005 pripadalo 108,00 EUR, za 20. 5. 2005 vsakemu po dve dnevnici, to je 216,00 EUR, enako za prenočevanje 10. 8. 2005 in za 29. 11. 2005. Tožeči stranki sta zahtevali manj. Za 5. 1. 2005, za 20. 5. 2005 in 10. 8. 2005 po 120,00 EUR in za dne 29. 11. 2005 znesek 141 EUR. Pritožbeno sodišče je tako priznalo le toliko, kot sta zahtevala iz tega naslova. Skupno, iz stroškov prevoza in prenočišča, tožečima strankama pripada 953,68 EUR. Sodišče prve stopnje je v točki 3. izreka tožečima strankama že dosodilo v zvezi s stroški zdravljenja v tujini znesek 5.631,50 EUR, upoštevajoč še znesek 953,68 EUR, tožečima strankama pripada 6.585,18 EUR in se tako zavrne zahtevek tožeče stranke v presežku, to je v višini 2.355,12 EUR in ne v višini 3.308,80 EUR.

Posledično je večji tudi uspeh v pravdi. Tožeči stranki sta zahtevali 8.940,30 EUR, priznano  je bilo 6.585,18 EUR ter je tako uspeh v pravdi 86,82 % in ne 81,49 %, kot je to dosodilo sodišče prve stopnje (100 % po temelju in 73,65 % po višini), zato je dolžna tožena stranka povrniti tožnikoma nastale stroške postopka v znesku 3.776,26 EUR. Pritožbeno sodišče šteje, da so stroški postopka s strani sodišča odmerjeni v skladu z odvetniško tarifo in sodno prakso. Stališče sodišča prve stopnje, da je 50 točk za obrazloženo poročilo stranki že zajeto v sestavi pripravljalnih vlog, je tudi po mnenju pritožbenega sodišča pravilno.

Tožena stranka je dolžna tožečima strankama povrniti stroške pritožbe in sicer v višini 80,96 EUR. Kot potrebne stroške pritožbenega postopka je pritožbeno sodišče štelo 500 točk za sestavo pritožbe, 2 % administrativnih stroškov in 20 % DDV, kar ob vrednosti točke 0,459 EUR znaša 280,91 EUR in glede na uspeh v pritožbenem postopku, ki je 28,82 % je toženka dolžna tožečima strankama povrniti 80,96 EUR (pritožba je zahtevala 3.308,80 EUR, dosojeno je bilo 953,68 EUR, tako da je uspeh pritožbenega postopka 28,82 %). Kot je pritožbeno sodišče že navedlo je končno poročilo stranki že zajeto v sestavi pritožbe enako velja za poizvedbo o pravnomočnosti.

Pritožbeno sodišče je spremenilo sodbo sodišča prve stopnje na podlagi 4. točke 358. člena ZPP in dosodilo stroške pritožbenega postopka v skladu s 154. členom v povezavi s 165. členom ZPP.

ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 153, 154, 156.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.