VDSS sodba Psp 661/2008
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2009-03-17

zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji

Tožnik je po končanem konservativnem zdravljenju iskal zdravniško pomoč pri različnih strokovnjakih, pri čemer se na koncu zdravniški konzilij ortopedov ni odločil z osteotomijo poškodovanega kolena zaradi velike verjetnosti slabega rezultata, vodilni strokovnjaki iz tega področja pa so v nadaljnjih 10 letih predvideli zgolj možnosti konservativne terapije in rehabilitacije ter vstavitev plastičnega kolena. Glede na navedeno je treba šteti, da so bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, četudi so te v tehničnem smislu obstajale. Izpolnjeni so pogoji, po katerih je tožnik upravičen do zdravljenja oz. povračila stroškov za opravljene zdravstvene storitve v Avstriji.

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se glasi:

„Toženčevi odločbi ... z dne 16. 9. 2002 in št. ... z dne 1. 2. 2002 se odpravita.

Tožniku se prizna pravica do zdravljenja v tujini.

O višini povračila stroškov zdravljenja v tujini bo odločil toženec s posebno odločbo.

Toženec je dolžan tožniku povrniti stroške postopka v znesku 1.979,00 EUR v 8 dneh, v primeru zamude tudi z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku izpolnitvenega roka dalje do plačila.“

Toženec je dolžan tožniku povrniti pritožbene stroške v znesku 452,00 EUR v roku 8 dni, v primeru zamude tudi z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku izpolnitvenega roka dalje do plačila.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo zahtevek, da se odpravita toženčevi odločbi št. ... z dne 16. 9. 2002 in št. ... z dne 1. 2. 2002; zavrnilo zahtevek, da se tožniku priznajo pravice do zdravljenja v tujini v zvezi s poškodbo noge z dne 14. 3. 2000; zavrnilo zahtevek, da je toženec dolžan tožniku plačati za zdravljenje v tujini znesek 12.161,51 EUR in stroške v vrednosti 813.862,80 SIT (sedaj 3.396,00 EUR), oboje z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 9. 2002 dalje do plačila, kot zavrnilo zahtevek, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe dalje do plačila. Ugotovilo je, da zdravljenje tožnika v tujini zaradi navedene poškodbe ni bilo nujno potrebno.

Tožnik se je pritožil zoper sodbo iz vseh pritožbenih razlogov po določbi 1. odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in spremembe), ki se v skladu z določbo 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04) uporablja tudi v sporih pred socialnim sodiščem. Navaja, da temelji izpodbijana sodba na ugotovitvah obeh pisnih izvedenskih mnenj ter izpovedbah izvedencev, da možnosti zdravljenja v domovini niso bile izčrpane. Poleg tega je pri njemu predvidena ustavitev artroplastike kot enega izmed načinov zdravljenja. Kakršnokoli drugo zdravljenje poškodovane noge ni bilo niti uvedeno niti predvideno. Tako potencialna vstavitev endoproteze čez kakšnih 10 let dejansko ne predstavlja nadaljevanja zdravljenja in podlago za trditev, da glede tega zdravljenje v tujini ni bilo potrebno. Sodišče prve stopnje ni upoštevalo podatkov iz izvida ... klinike UKC ... z dne 13. 12. 2001, da je zdravljenje zaključeno. Nadalje ni upoštevalo izvida prof. dr. J.P. z dne 7. 11. 2001 ko mu je bilo nadaljnje zdravljenje zavrnjeno oz. odsvetovano. Zdravljenje takšne poškodbe bi zavrnila tudi vsaka druga zdravstvena institucija v Sloveniji. V primeru, ko lečeči specialist ortopedije ter eminentni strokovnjaki iz tega področja ugotovijo, da je zdravljenje takšne poškodbe zaključeno in v nadaljnjem obdobju 10 let ne vidijo drugih možnosti za zdravljenje kot rehabilitacijo, je popolnoma jasno, da so za vsakega bolnika možnosti za zdravljenje izčrpane, tudi če tehnično obstojijo v drugih zdravstvenih ustanovah v Sloveniji. Glede tega opozarja na Kodeks medicinske deontologije Slovenije, ki v 24. členu daje poseben poudarek spoštovanju mnenj starejših in predpostavljenih zdravnikov. Sodišče prve stopnje bi moralo pri presoji izvedenskih mnenj dr. S.T. in dr. V.Č. dati večjo težo slednjemu, ki je izdelal mnenje na podlagi vseh medicinskih izvidov ter RTG in MRI posnetkov, s katerimi dr. S.T. pri izdelavi svojega mnenja ni razpolagal. Poleg tega se je dr. V.Č. v pisnem mnenju določno in konkretno opredelil tudi do stopnje tveganja pri posegih, ki so bili opravljeni v tujini. Po opravljeni operaciji v Avstriji se mu je zdravstveno stanje občutno izboljšalo. Zato v zadevi vprašanje nujnosti kirurškega posega v tujini, ko po mnenju dr. V.Č. predstavlja tveganje za  njegov zaplet največ 15 %, navedeno ne more predstavljati negotovosti ali celo velike verjetnosti slabega rezultata operacije. Sodišče prve stopnje bi moralo slediti dokaznemu predlogu za neposredno zaslišanje izvedenca dr. V.Č., ki bi dodatno pojasnil ugotovitve iz pisnega mnenja, posebno glede navedbe, da so se kirurški posegi, ki so bili opravljeni v Avstriji, rezultirali v objektivno znatno izboljšanem stanju. Zato predlaga, da pritožbeno sodišče spremeni sodbo tako, da njegovim zahtevkom v celoti ugodi oz. podrejeno, da jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v mejah pritožbenega izpodbijanja in po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka ter na pravilno uporabo materialnega prava (2. odstavek 350. člena ZPP). Po takšnem preizkusu je ugotovilo, da v sporu glede možnosti tožnikovega zdravljenja v tujini zaradi poškodovane noge ni popolno ugotovljeno dejansko stanje. V tej zvezi sodišče prve stopnje ni neposredno zaslišalo izvedenca dr. V.Č., kot je to predlagal tožnik oz. se ni v ničemer opredelilo do pripomb na podano pisno mnenje izvedenca, kar predstavlja bistveno postopkovno kršitev.

Vendar pritožbeno sodišče izpodbijane sodbe iz teh razlogov ni razveljavilo, temveč je v skladu z določbo 30. člena ZDSS-1 izvedlo glavno obravnavo dne 17. 3. 2009, na kateri je v prisotnosti tožnika in toženca ponovno izvedlo dokaze iz prvostopenjskega postopka ter dopolnilo dokazni postopek z neposrednim zaslišanjem izvedenca dr. V.Č., ki je dopolnil svoje pisno mnenje ter odgovoril na dodatna vprašanja tako sodišča kot obeh strank.

Pravna podlaga za presojo sporne zadeve je v določbi 1. odstavka 135. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 3/98 in spremembe), po kateri ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. V konkretnem primeru je iz izvedenih dokazov razvidno, da je tožnik dne 14. 3. 2000 utrpel večkratni zlom platoja desne golenice s fragmenti, zaradi česar je bil v Sloveniji zdravljen konservativno. V tej zvezi je lečeči travmatolog dr. A.S. na kontrolnih pregledih ugotovil, da je prišlo do preraščenja zloma in da je zdravljenje poškodbe potekalo dobro.

Vendar tožnik s stanjem poškodbe ni bil zadovoljen, saj je imel z nogo še naprej težave. Dne 12. 2. 2001 so v bolnišnici v ... z MR ugotovili, da je sklepna površina neravna in vdrta ter na medialnem platoju golenice stopnička. Zato je bila dne 27. 3. 2001 na ... kliniki UKC ... izvedena korektivna osteotomija platoja goleni, vendar se stanje ni izboljšalo. Tožnik je dne 24. 9. 2001 kot samoplačnik pridobil še mnenje specialista ortopedske stroke dr. B.S., ki je ugotovil stopničko na medialnem platoju goleni kot glavno težavo ter priporočil ortopedsko zdravljenje pri specialistu ortopedije dr. J.P.. Ta je dne 7. 11. 2001 ugotovil, da je vzrok tožnikovih težav dalj časa neaktivnost celotnega kolena in sicer tako kosti kot veziva, zaradi česar je svetoval postopno previdno večje obremenjevanje, nikakor pa ne kirurške terapije, ker bo stanje samo še bolj zavleklo. Dne 13. 12. 2001 je bil tožnik na kontroli v ... ambulanti UKC v ..., kjer je bilo ugotovljeno, da je zdravljenje poškodbe zaenkrat zaključeno.

Vendar je tožnik ugotovil, da se stanje poškodbe poslabšuje. Zato se je odločil, da opravi kirurški poseg in zdravljenje v Avstriji ter v tej zvezi podal prošnjo, da mu toženec takšno pravico odobri. Konzilij ortopedov UKC v ... je dne 19. 1. 2002 pregledal celotno dokumentacijo o zdravljenju tožnikove poškodbe in ugotovil, da glede zdravljenja niso izčrpane vse možnosti. V Avstrijo so sicer tožniku predlagali ponovno osteotomijo s poskusom korekcije intraartikularne stopnice, vendar že sama dikcija poskusa korekcije nakazuje na negotov rezultat predlagane operacije. Takšen poseg bi po mnenju konzilija lahko napravili tudi na ... kliniki UKC v ..., ki pa se zaradi velike verjetnosti slabega rezultata za njega ne odločijo. V upoštev priče artroplastika kolena, vendar ob spremljanju bolnikovega stanja verjetno šele čez več let. Tudi takšen poseg je pri njih izvedljiv.

Toženec je z izpodbijanima odločbama z dne 1. 2. 2002 in 16. 9. 2002 zavrnil tožnikov predlog za priznanje pravice oz. do odobritve kirurškega posega ter do povračila stroškov zdravljenja v Avstriji.

Tožnik je kljub temu opravil v času od 16. do 21. 1. 2002 kirurški poseg na poškodovanem desnem kolenu pri dr. S. v Avstriji, nato je bil v mesecu aprilu 2002 na dvotedenski  terapiji v ... toplicah, dne 12. 9. 2002 pa so mu v Avstriji opravili še atroskopijo in odstranili vijake. Tožniku se je stanje po navedenih posegih v Avstriji izboljšalo do takšne mere, da dejansko hodi brez problemov in uporabe palic, tudi v hribe, pri čemer kot projektant brez težav opravlja delo na terenu. Pred tem vsega tega ni bil sposoben izvajati. O tem, da tožnik sedaj normalno hodi, se je pritožbeno sodišče neposredno prepričalo tudi na naroku pritožbene obravnave.

Pritožbeno sodišče je opravilo glavno obravnavo, na kateri je ponovno izvedlo in preizkusilo dokaze iz prvostopenjskega postopka ter dopolnilo dokazni postopek z neposrednim zaslišanjem izvedenca dr. V.Č., vse z namenom, da bi ugotovilo odločilna dejstva, ki bi v konkretnem primeru utemeljevala okoliščine, ali so bile glede tožnikove poškodbe izčrpane možnosti zdravljenja v domovini, oz. če je kirurški poseg in zdravljenje v Avstriji izboljšalo zdravstveno stanje oz. preprečilo nadaljevanje slabšanja poškodovane noge, kot je to določeno v 1. odstavku 135. člena Pravil. Pritožbeno sodišče je pri presoji odločilnih dejstev dalo večji pomen mnenju izvedenca dr. V.Č., ki je bilo izdelano na podlagi vseh razpoložljivih izvidov, RTG in MRI posnetkov, s katerimi predhodno dr. S.T. pri izdelavi svojega mnenja ni v celoti razpolagal.

Dr. V.Č. je ocenil, da je bilo z zdravljenjem v Avstriji doseženo izboljšanje poravnave sklepnih površin ter v tej smeri boljše stanje v poškodovanem tožnikovem kolenu. Izvedenec je odgovoril tudi na mnenje konzilija ortopedov z dne 19. 1. 2002 o veliki verjetnosti slabega rezultata za operacijo pri tožniku in nasprotno takšnemu mnenju poudaril, da je po njegovem tveganje za tovrstno operacijo po izsledkih iz literature najmanj med 10 do 15 %. Izvedenec je nadalje obrazložil naravo dela konzilija, da gre pri njemu za konsenzualno odločitev več strokovnjakov, upoštevajoč številne tako objektivne kot tudi subjektivne dejavnike. Vendar ne gre zgolj za ugotavljanja zapleta operacije, temveč za izid zdravljenja, pri čemer je možnost operativnega posega v takšnih primerih odvisna tako od izbranega terapevta kot ustanove in je v idealnih pogojih verjetnost uspeha nedvomno večja od 50 %.

Izvedenec je potrdil stanje tožnikovega kolena danes, če operacije v Avstriji ne bi opravil v tem, da boljšega stanja ne bi bilo mogoče pričakovati, lahko pa bi bilo približno podobno, najverjetneje pa slabše, če se govori o stanju tožnikovega kolena brez medicinskega posega, kajti sedaj je stanje po operativnem posegu v Avstriji, ki se je končal z zelo ugodnim izidom za tožnika, nedvomno boljše tako objektivno kot subjektivno. Pritožbeno sodišče ni našlo nobenih razlogov, da tako podanim dejstvom, ki so za presojo v sporu odločilnega pomena, glede katerih je izvedenec izhajal tudi iz strokovne literature, ne bi poklonilo verodostojnosti.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo tudi dejstvo o izčrpanih možnosti v domovini glede takšnega načina zdravljenja poškodbe, ki ga je tožnik opravil v Avstriji. Glede na ugotovitve, da je tožnik po končanem konservativnem zdravljenju in nezadovoljen z zdravstvenim stanjem ter učinkom terapij iskal zdravniško pomoč tako v bolnišnici v ..., pri dr. B.S. v ..., pri dr. J.P., ki mu je odsvetoval takšen poseg, nadalje tudi pri dr. A.S., iz katerega izvida izhaja, da je zdravljenje poškodbe zaključeno, pri čemer se na koncu konzilij ortopedov zaradi velike verjetnosti slabega rezultata ne odloči za osteotomijo poškodovanega kolena, ko tako vodilni strokovnjaki iz tega področja v nadaljnjem obdobju 10 let niso predvideli drugih možnosti zdravljenja kot konservativno terapijo in rehabilitacijo ter na koncu vstavitev plastičnega kolena, so bile po oceni pritožbenega sodišča v vsebinskem smislu v tožnikovem primeru glede tega izčrpane možnosti zdravljenja v domovini, četudi so v tehničnem smislu obstajale. V skladu z navedenimi razlogi je tožnik upravičen do zdravljenja in povračila stroškov za opravljene zdravstvene storitve v Avstriji, saj so za to v bistvenem obsegu izkazani pogoji iz določbe 1. odstavka 135. člena Pravil.

Zato je pritožbeno sodišče ugodilo tožnikovi pritožbi tako, da je odpravilo izpodbijani toženčevi odločbi z dne 1. 2. 2002 in 16. 9. 2002 ter tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini.

Pritožbeno sodišče je glede zahtevka za povrnitev stroškov v zvezi z opravljenimi kirurškimi posegi in zdravljenjem v Avstriji ter nadalje glede zahtevka za povrnitev materialnih stroškov odločilo, da bo o tem odločil toženec s posebno odločbo. Pritožbeno sodišče je imelo podlago za takšno odločitev v določbi 2. alineje 1. odstavka 82. člena ZDSS-1, saj bo iz razloga smotrnosti ugotavljanje višine takšnih stroškov lažje izvedel toženec.

Ker je tožnik s svojimi zahtevki uspel, je upravičen do povrnitve potrebnih stroškov zastopanja po pooblaščencu in v tej zvezi do povrnitve materialnih stroškov v skladu z veljavno Odvetniško tarifo (OT, Ur. l. RS, št. 67/03 in 70/03)in dejansko potrebnimi stroški. Po ugotovitvi pritožbenega sodišča  je tožnik upravičen samo do stroškov postopka pred sodiščem (151. člen ZPP), to je od vložitve tožbe dalje, vendar v skladu z vrednostjo spora 300 točk, saj je šlo v zadevi za odločitev o pravici iz zdravstvenega varstva (tarifna št. 15/1b OT). Tako je pritožbeno sodišče priznalo tožniku stroške za zastopanje v prvostopenjskem postopku, za sestavo tožbe in pripravljalnih vlog ter nadalje za udeležbo na narokih glavnih obravnav in administrativne stroške, skupaj 3429 točk, kar ob vrednosti odvetniške točke 0,459 EUR ter 20 % DDV znaša 1.889,00 EUR. K temu mu je priznalo še prevozne stroške v višini 90,00 EUR, to je skupaj 1.979,00 EUR stroškov postopka na prvi stopnji, ki jih je naložilo v plačilo tožencu, kot je to razvidno iz izreka te sodbe.

Pritožbeno sodišče je priznalo tožniku v skladu s pritožbenim uspehom tudi pritožbene stroške, to je stroške za vloženo pritožbo in udeležbo pooblaščenca na naroku na naroku pritožbene obravnave ter nadalje administrativne stroške in stroške prevoza, kar skupaj znaša 452,00 EUR, ki jih je naložilo v plačilo tožencu, kot je tudi to razvidno iz izreka te sodbe.

Odločitev o stroških ima podlago v določbi 2. odstavka 165. člena ZPP.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.