VDSS sodba Psp 131/2009
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2009-05-27

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

začasna nezmožnost za delo - ugotovitev za nazaj - predlog osebnega zdravnika - zavrženje predloga - ne bis in idem - pravnomočnost

Ker je bilo o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo v spornem obdobju že pravnomočno odločeno, dejansko in pravno stanje zadeve pa se nista spremenili, je toženec (ZZZS) predlog tožnikovega osebnega zdravnika za ugotovitev retrogradnega bolniškega staleža utemeljeno zavrgel.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravita odločba toženca št. ... z dne 29. 8. 2007 in sklep toženca št. ... z dne 6. 8. 2007.

Zoper izpodbijano sodbo se je pravočasno pritožil tožnik. Meni, da so odločba toženca z dne 11. 3. 1994 in odločba toženca z dne 17. 5. 1995 ter sodba Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, opr. št.  Ps 626/95 z dne 29. 8. 1996 nezakonite. Poudarja, da je z odločbo z dne 1. 8. 2002 pridobil pravico do invalidske pokojnine, pred tem pa je bil invalid III. kategorije od leta 1997 dalje, pri čemer od leta 1992 do leta 1997 ni prejemal nobenega nadomestila. Navaja, da je bil nesposoben za delo, bolniški stalež pa mu ni bil priznan zaradi finančnega stanja. V tem postopku je zato predlagal, da sodišče pregleda vso dokumentacijo in ugotovi, da je bil nezmožen za delo od leta 1992 do leta 1997, oziroma za vse obdobje kot je predlagal osebni zdravnik, pri čemer vztraja  tudi v pritožbi.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami - v nadaljevanju: ZPP), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004 - v nadaljevanju: ZDSS-1), in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve je ugotovilo, da je sodišče prve stopnje razčistilo bistvena dejstva za odločitev v tej zadevi ter na podlagi pravilno uporabljenega materialnega prava pravilno odločilo. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Tožnik v tem socialnem sporu na podlagi določbe 58. člena ZDSS-1 izpodbija odločbo zdravstvene komisije z dne 29. 8. 2007, s katero je bila zavrnjena njegova pritožba zoper sklep imenovanega zdravnika z dne 6. 8. 2007. S tem sklepom je bil predlog tožnikovega osebnega zdravnika z dne 31. 7. 2007 za ugotovitev retrogradnega bolniškega staleža vse od leta 1992 dalje, zavržen. Toženec se je v izpodbijanih odločbah postavil na stališče, da je bilo o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo v spornem obdobju že pravnomočno odločeno. Takšno stališče toženca je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo sprejelo, pritrjuje pa mu tudi pritožbeno sodišče.

Kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženec, je bilo o tožnikovi začasni  nezmožnosti za delo že pravnomočno odločeno z odločbo toženca z dne 11. 3. 1994 in sodbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani opr. št. Ps 626/95 z dne 29. 8. 1996. Z dokončno in pravnomočno odločbo toženca z dne 11. 3. 1994 je bilo namreč odločeno, da je bil tožnik zmožen za delo od 2. 11. 1992 do 12. 10. 1993. S pravnomočno sodbo opr. št. Ps 626/95 z dne 29. 8. 1996 pa je je bil zavrnjen tožnikov tožbeni zahtevek na razveljavitev odločbe toženca z dne 17. 5. 1995, s katero je bilo odločeno, da je bil tožnik od 29. 11. 1994 dalje zmožen za delo. Prav navedeno pa je za odločitev v tej zadevi bistvenega pomena. Po določbi 4. točke 1. odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami - v nadaljevanju: ZUP), ki se na podlagi 85. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami - v nadaljevanju: ZZVZZ), če ni drugače določeno s tem zakonom, uporablja za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zavarovanja, organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če se o isti upravni zadevi že vodi upravni ali sodni postopek, ali je bilo o njej že pravnomočno odločeno, pa je stranka z odločbo pridobila kakšne pravice, ali so ji bile naložene kakšne obveznosti. Enako ravna tudi, če je bila izdana zavrnilna odločba in se dejansko stanje ali pravna podlaga, na katero se opira zahtevek, ni spremenilo.

Ker je torej o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo v spornem obdobju (od leta 1992 do leta 1997)  že bilo pravnomočno odločeno, dejansko in pravno stanje zadeve pa se nista spremenila, pri čemer tožnik ni niti zatrjeval niti dokazoval, v čem naj bi se dejansko stanje sploh spremenilo, je toženec predlog z dne 31. 7. 2007 pravilno zavrgel. To pa pomeni, da niso izpolnjeni pogoji za vsebinsko obravnavanje zadeve. Tudi sicer Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 - prečiščeno besedilo s spremembami - v nadaljevanju: Pravila) v 232. členu določajo, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Le izjemoma lahko osebni zdravnik oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici, ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika, oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni.

Ker je predmet tega postopka skladno z določbo 63. člena ZDSS-1 le presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe toženca z dne 29. 8. 2007, so pritožbene navedbe v zvezi z nezakonitostjo pravnomočnih odločb toženca z dne 11. 3. 1994 in z dne 17. 5. 1995 ter pravnomočne sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani opr. št. Ps 626/95 z dne 29. 8. 1996 brezpredmetne. Prav tako pa so brezpredmetne tudi tožnikove pritožbene navedbe glede njegovega premoženjskega stanja. Po določbi 1. odstavka 360. člena ZPP mora sodišče druge stopnje v obrazložitvi sodbe presoditi tiste navedbe pritožbe, ki so odločilnega pomena.

Pritožbeno sodišče je, ko je ugotovilo, da niso podani razlogi, iz katerih se sodba sodišča prve stopnje izpodbija, in tudi ne tisti, na obstoj katerih mora sodišče paziti po uradni dolžnosti, pritožbo v skladu s 353. členom ZPP zavrnilo, ker ni utemeljena, in potrdilo izpodbijano  sodbo.

ZZVZZ člen 85. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.