VDSS sodba Psp 991/2006
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2007-10-03

povračilo stroškov - zdravljenje v tujini - nujno zdravljenje

Ker je šlo pri prevozu z reševalnim vozilom iz Republike Hrvaške v bolnišnico v Republiki Sloveniji za nujno zdravstveno storitev, je tožnik upravičen do povračila s prevozom nastalih stroškov v breme toženca.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da se zahtevku tožnika delno ugodi in se odločbi toženca št. ... z dne 11.11.2004 in odločba št. ... z dne 16.02.2005 odpravita (1. tč. izreka sodbe). Nadalje je razsodilo, da je toženec dolžan tožniku plačati znesek 38.633,00 SIT (sedaj: 161,21 EUR) v 15-dneh pod izvršbo (2. tč. izreka). S sklepom pa je zavrglo tožbo v delu, ko tožnik uveljavlja plačilo zneska v višini 350.000,00 SIT (sedaj: 1.460,52 EUR).

Zoper sodbo se pritožuje toženec, iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v celoti zavrne. Pri tem navaja, da predstavljajo pravno podlago za razsojo o zadevi Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) ter Sporazum o socialnem zavarovanju (Sporazum), sklenjen med Republiko Slovenijo (RS) in Republiko Hrvaško (RH). V skladu z navedenimi pravnimi akti ima zavarovanec ene države v času bivanja v drugi državi pravico do nujnih zdravstvenih storitev in tudi do prevoza do najbližje ustrezne zdravstvene ustanove v državi začasnega bivanja. V konkretnem primeru bi lahko napotna zdravnica v skladu s Sporazumom odredila le prevoz v drugo bolnišnico znotraj RH, ne pa tudi izven nje. Prevoz iz ene v drugo državo pogodbenico namreč ni pravica iz tega Sporazuma. Tudi izvajalci na območju RS lahko odredijo prevoz z reševalnim vozilom le na teritoriju RS in ne tudi izven nje v druge države. Izjema je le prevoz v primeru napotitve na zdravljenje v tujino in sicer v primeru, če so v RS izčrpane možnosti, z zdravljenjem v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečitev nadaljnjega slabšanja. O napotitvi na tovrstno zdravljenje odloča toženec na način in po postopkih, ki so za tovrstno zdravljenje določeni v ZZVZZ in POZZ. Tožnik lahko torej uveljavlja le tiste pravice iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki so opredeljene v veljavnih predpisih, ne glede na morebitne predloge in nasvete izvajalcev, sodišče pa nima zakonske podlage za odločanje po prosti presoji.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki jih navaja pritožba, v skladu z določbo 2. odst. 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur.l. RS, št. 36/2004 – uradno prečiščeno besedilo, v nadaljevanju: ZPP) pa po uradni dolžnosti tudi glede bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz 2. odst. 339. člena ZPP in glede pravilne uporabe materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava, tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Predmet spora je uveljavljanje stroškov prevoza z reševalnim vozilom iz Republike Hrvaške v Bolnišnico I. v breme toženca. Za odločitev o zadevi predstavljajo pravno podlago določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92 s spremembami – v nadaljevanju: ZZVZZ), Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 30/03 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju: POZZ) in Sporazum o socialnem zavarovanju med RS in RH (Ur.l. RS, št. 71/97– Mednarodne pogodbe št. 21/97 – v nadaljevanju: Sporazum). Odločitev o konkretnem zahtevku pa je odvisna od odgovora na vprašanje, ali prevoz tožnika z reševalnim vozilom iz Zdravstvenega doma U. (RH) v Splošno bolnišnico I. (RS) predstavlja nujno zdravstveno storitev ali ne.

Pojem nujne zdravstvene storitve je opredeljen v 17. tč. 1. člena Sporazuma. In sicer so nujne zdravstvene storitve tiste, ki jih ni mogoče odložiti, ne da bi bilo ogroženo življenje ali zdravje osebe.

Pritožbeno sodišče se je že izreklo (glej: sodba VDSS opr.št. Psp 139/2006 z dne 24.05.2007), da je potrebno dejanski stan, kot je podan tudi v tej zadevi, presojati po določbi 1. odst. 12. člena Sporazuma. Ta določa, da ima zavarovanec, ki je zdravstveno zavarovan pri nosilcu ene države pogodbenice, pravico do nujnih zdravstvenih storitev v času začasnega bivanja na območju druge države pogodbenice. Cit. določba torej daje materialnopravno podlago za priznanje pravice do nujnih zdravstvenih storitev v času bivanja zavarovanca na območju druge države pogodbenice, medtem ko 2. in 3. odst. cit. določbe urejata  notranje razmerje med obema nosilcema zdravstvenega zavarovanja. Glede na to, da je tožnik zdravstveno zavarovan pri tožencu, je torej nesporno v zavarovalnem razmerju s tožencem, ne pa s hrvaškim nosilcem zavarovanja. Zato vse pravice, tudi pravica do nujnih zdravstvenih storitev v času začasnega bivanja v tujini, vključno z vprašanjem, ali stroški prevoza predstavljajo pravico do nujnih zdravstvenih storitev, izhajajo iz zavarovalnega razmerja med tožnikom in tožencem.

Glede na vse navedeno je torej odločilnega pomena za odločitev o zadevi odgovor na vprašanje, ali bi bilo v primeru, da bi bil prevoz iz zdravstvenega doma U. v bolnišnico I. opravljen brez reševalnega vozila in brez spremstva, ogroženo življenje ali zdravje tožnika. V zvezi s tem pa pritožbeno sodišče ugotavlja, enako kot že sodišče prve stopnje in sicer, da med strankama sploh ni sporno, da je bil prevoz z reševalnim vozilom na navedeni relaciji potreben. To namreč izrecno izhaja iz razpravnega zapisnika z dne 19.09.2006, str. 3 (list. št. 27 sodnega spisa), toženec pa razlogovanja sodišča prve stopnje v tej smeri s pritožbo ne napada. Ob takšnem dejanskem zaključku in sicer, da gre pri spornem prevozu za nujno zdravstveno storitev, pa je mogoče materialno pravo pravilno uporabiti le tako, da je tožnik upravičen do povračila s tem prevozom nastalih stroškov v breme toženca.

Glede na podane razloge je pritožbeno sodišče, na podlagi 353. člena ZPP, pritožbo toženca kot neutemeljene zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 39. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 133, 133/1. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško člen 1, 1/1, 1/1-17, 12, 12/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.