VDSS sodba Psp 505/2009
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2010-01-14

Ker pri tožniku ni podana funkcionalna prizadetost, še manj pa težja funkcionalna prizadetost, mu kljub izkazanima generalizirani spondilozi hrbtenice in artrozi kolkov pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe toženca št. ... z dne 14. 5. 2008 in na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Zoper sodbo se je pravočasno pritožil tožnik, ki se s sodbo ne strinja, saj je izdana na podlagi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Navaja, da je upokojenec in nima pooblaščenca, zato zaradi prava neukosti med obravnavo ni mogel predložiti celotnega dokaznega gradiva. Toženec je neverodostojen, saj je v odgovoru na tožbo s tem, ko je navedel, da je bil tožnik osebno pregledan, čeprav ni bil, zavajal sodišče. Stranke morajo pred sodiščem govoriti resnico, zato dvomi v poštenost toženca. Toženec je sicer v odločbah navedel, da so izdane na podlagi medicinske dokumentacije, vendar te dokumentacije ni upošteval, pri čemer posebej izpostavlja izvide prof. dr. V.P., dr. med. Meni, da je odločitev toženca arbitrarna, v sestavi zdravniške komisije pa ni sodeloval specialist ustrezne stroke. Zatrjuje, da že dlje časa boluje za hudo degenerativno spondilozo hrbtenice s funkcionalno prizadetostjo gibalnega sistema ter artrozo velikih sklepov, pri čemer se stanje še slabša. Sklicuje se na izvida ortopeda z dne 27. 11. 2007 in z dne 1. 4. 2008 ter opozarja, da mu specialist priporoča zdraviliško zdravljenje. Zatrjuje, da bi mu takšno zdravljenje bistveno izboljšalo stanje gibalnega sistema za daljše časovno obdobje, povrnilo funkcionalne sposobnosti prizadetih sklepov in hrbtenice in preprečilo poslabšanje zdravstvenega stanja, kar pa bi pomenilo tudi manj urgentnega bolnišničnega zdravljenja. Predlaga, da pritožbeno sodišče ugodi pritožbi ter izpodbijano sodbo spremeni tako, da njegovemu tožbenemu zahtevku ugodi. Pritožbi je priložil listine na prilogah A/3, A/4 in A/5.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena v zvezi z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), in na pravilno uporabo materialnega prava. Po takšnem preizkusu je ugotovilo, da je sodišče prve stopnje razčistilo bistvena dejstva za odločitev v tej zadevi ter na podlagi pravilno uporabljenega materialnega prava pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, in ne tistih, ki jih tožnik uveljavlja v pritožbi.

Glede na pritožbene navedbe, da je tožnik upokojenec in nima pooblaščenca, zato zaradi prava neukosti med obravnavo ni mogel predložiti celotnega dokaznega gradiva, pritožbeno sodišče pojasnjuje, da mora vsaka stranka na podlagi 212. člena ZPP navesti dejstva in predlagati dokaze, na katere opira svoj zahtevek, ali s katerimi izpodbija navedbe in dokaze nasprotnika. V okvir načela pomoči prava neuki stranki iz 12. člena ZPP sodi le dolžnost sodišča, da stranko, ki nima pooblaščenca in ki iz nevednosti ne uporablja procesnih pravic, ki jih ima po tem zakonu, opozori, katera pravdna dejanja lahko opravi, torej da stranko opozori le na procesne pravice. Dolžnost predsednika senata je sicer v skladu z 285. člena ZPP, da postavlja vprašanja in skrbi za drug primeren način, da se med obravnavo navedejo vsa odločilna dejstva, da se dopolnijo nepopolne navedbe strank o pomembnih dejstvih, da se ponudijo ali dopolnijo dokazila, ki se nanašajo na navedbe strank, in sploh, da se dajo vsa potrebna pojasnila, da se ugotovita sporno dejansko stanje in sporno pravno razmerje, ki sta pomembni za odločbo. Uporaba te določbe ZPP pa pride v poštev le v primeru, ko je to potrebno. V obravnavanem primeru je tožnik navedel vsa odločilna dejstva in ponudil potrebna dokazila za razjasnitev zadeve. Smiseln pritožbeni očitek, da je sodišče prve stopnje zagrešilo relativno bistveno kršitev določb postopka iz 1. odstavka 339. člena ZPP je tako neutemeljen.

Tožnik v tem socialnem sporu na podlagi določbe 58. člena ZDSS-1 izpodbija dokončno odločbo toženca z dne 14. 5. 2008, s katero je bila zavrnjena njegova pritožba zoper prvostopenjsko odločbo toženca z dne 30. 4. 2008. S to odločbo je bilo odločeno, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Toženec je v izpodbijanih odločbah ugotovil, da pri tožniku ni podano takšno bolezensko stanje, ki bi predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sporno torej je, ali je pri tožniku podano takšno bolezensko stanje, pri katerem je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) zagotavlja plačilo storitev zdraviliškega zdravljenja v 5. točki 23. člena, podrobneje pa je pravica do zdraviliškega zdravljenja na podlagi 26. člena ZZVZZ urejena v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 - prečiščeno besedilo s spremembami). Po 1. odstavku 43. člena POZZ so zavarovani osebi zagotovljene storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Zdraviliško zdravljenje je opredeljeno v 2. odstavku 43. člena POZZ, pogoji za priznanje te pravice pa so določeni v 44. in 45. členu POZZ. Za priznanje pravice mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena POZZ izpolnjen vsaj en pogoj pričakovanega učinka zdraviliškega zdravljenja iz 44. člena POZZ. V 45. členu POZZ so torej določena bolezenska stanja, pri katerih je zavarovanec ob izpolnjenem pogoju iz 44. člena POZZ upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Pomeni, da če pri zavarovancu ni podano nobeno izmed bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ, ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja ne glede na pogoje iz 44. člena POZZ, in obratno.

Pritožbeno sodišče pritrjuje presoji sodišča prve stopnje, da pri tožniku ni podano nobeno izmed bolezenskih stanj, opredeljenih v 45. členu POZZ, konkretno v 1. točki 1. odstavka 45. člen POZZ, ki določa bolezni gibalnega sistema, med katerimi so po 4. alineji tudi degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Iz izvida ortopeda z dne 27. 11. 2007 sicer izhaja, da je pri tožniku podana spondiloza hrbtenice, in sicer lažja spondiloza cervikalne hrbtenice, hujša na torakalni in lažja na lumbalni, iz izvida z dne 1. 4. 2008 (priloga A5, ki se nahaja tudi v upravnem spisu) pa izhajajo že tudi hujše degenerativne spremembe cervikalne hrbtenice, poleg tega pa je pri tožniku diagnosticirana tudi artroza kolkov (izvid ortopeda z dne 21. 2. 2008). Vendar pa pri tožniku ni podane funkcionalne prizadetosti, še manj pa težje funkcionalne prizadetosti, kot enega izmed pogojev za takšno bolezensko stanje, kot ga opredeljuje 4. alineja 1. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. Iz izvida z dne 27. 11. 2007 je razvidno, da je vratna hrbtenica dobro gibljiva, na zgornjih udih je gibljivost prosta, prosta pa je tudi gibljivost kolkov, iz izvida z dne 1. 4. 2008 pa je razvidno, da je sicer gibljivost vratne hrbtenice nekoliko zavrta, na gornjih udih je gibljivost prosta, ledvena hrbtenica je primerno gibljiva, prav tako pa je prosta tudi gibljivost kolkov. Prav izvidi, katere tožnik izpostavlja tudi v pritožbi in ki sta jih imenovani zdravnik in zdravstvena komisija toženca (v sestavi dveh zdravnikov in enega univerzitetnega diplomiranega pravnika, kakršno določa 82. člen ZZVZZ) upoštevala pri izdaji izpodbijanih odločb, torej ne opisujejo takšnega bolezenskega stanja v zvezi z boleznimi gibal, kot je po 1. točki 45. člena POZZ pogoj za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Ne glede na to, da so specialisti tožniku v predloženih izvidih priporočali zdraviliško zdravljenje, je v konkretnem primeru bistvena ugotovitev, da pri tožniku nedvomno ni podano nobeno izmed bolezenskih stanj, ki bi utemeljevalo zdraviliško zdravljenje. Ob takšnem stanju pa izpolnjevanja pogojev iz 44. člena POZZ niti ni potrebno ugotavljati. To pa pomeni, da je toženec predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja utemeljeno zavrnil, posledično pa je pravilna tudi odločitev sodišča v zavrnilni sodbi.

Tožnik je v pritožbi predložil nove dokaze na prilogah A3 in A4, ki jih pritožbeno sodišče ne sme upoštevati. Predstavljajo namreč pritožbeno novoto, ki po določbi 337. člena ZPP ni dovoljena. Pritožnik sme v pritožbi navajati nova dejstva in predlagati nove dokaze le, če izkaže, da jih brez svoje krivde ni mogel navesti oziroma predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oziroma do konca glavne obravnave, če so izpolnjeni pogoji iz 2. odstavka 286. člena ZPP. Tožnik tega v pritožbi ni izkazal.

Pritožbeno sodišče je, ko je ugotovilo, da niso podani razlogi, iz katerih se sodba sodišča prve stopnje izpodbija, in tudi ne tisti, na obstoj katerih mora sodišče paziti po uradni dolžnosti, pritožbo v skladu s 353. členom ZPP zavrnilo, ker ni utemeljena, in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23, 23/5, 23/5-2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1, 45/1-1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.