VDSS sodba Psp 383/2008
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2008-09-03

začasna nezmožnost za delo - poslabšanje zdravstvenega stanja

Čeprav je bilo za sporno obdobje s pravnomočno odločbo tožene stranke že odločeno, da je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo, nato pa zmožen za delo v skrajšanem delovnem času, je osebna zdravnica utemeljeno predlagala imenovani zdravnici, da odloči o bolniškem staležu, saj je prišlo pri zavarovancu do spremembe (poslabšanja) v zdravstvenem stanju. O predlogu je bila imenovana zdravnica dolžna odločiti po vsebini, pri čemer je njena odločitev veljala za naprej.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka krije stroške pritožbe sama.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da se odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 13. 6. 2005 in št. ... z dne 18. 7. 2005 ter odločbe št. ... z dne 12. 5. 2005 in št. ... z dne 13. 6. 2005. Nadalje je odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se pritožuje tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Pri tem navaja, da je sodišče prve stopnje kljub jasnim napotkom Višjega delovnega in socialnega sodišča iz sklepa opr. št. Psp 610/2007 z dne 10. 10. 2007 z izpodbijano sodbo spremenilo oziroma potrdilo spremembo dokončne, pravnomočne in neizpodbojne odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, OE ..., št. ... z dne 25. 5. 2005. Prvostopenjski  upravni organ je z odločbo z dne 13. 6. 2005, ki je bila potrjena z drugostopenjsko odločbo z dne 18. 7. 2005, spremenil svojo pravnomočno odločbo, ki jo je izdal dne 25. 5. 2005 in s tem kršil 4. odstavek 225. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 in nasl., v nadaljevanju: ZUP). Sodišče prve stopnje pa je tako odločitev potrdilo. Vsebinske obrazložitve na konkretno zatrjevane kršitve oziroma napake izpodbijana sodba ne vsebuje, zato se je v tem delu ne da preizkusiti in je s tem kršena tudi ustavna pravica pritožnika do učinkovitega pravnega sredstva. Ker že v predsodnem postopku ni bilo odgovorjeno na pritožnikove navedbe, je bila s tem kršena pravica do pravnega sredstva. Izpodbijana sodba tudi v tej smeri nima nobene obrazložitve. Tožeča stranka je s tožbo uveljavljala odpravo tistih dokončnih upravnih aktov, s katerimj je bila spremenjena odločitev v dokončnem upravnem aktu z dne 25. 5. 2005 in z dne 5. 5. 2005. S tožbo je želela doseči stanje, kot izhaja iz izreka odločbe z dne 25. 5. 2005 in odločbe z dne 5. 5. 2005. Z odločbo z dne 13. 6. 2005 pa je bilo odločeno o bolniškem staležu za isto obdobje, kot z odločbo z dne 25. 5. 2005 (in to drugače). Po mnenju tožeče stranke gre s tem za poseg v dokončno, pravnomočno in neizpodbojno odločbo tožene stranke, s katero je bilo odločeno, da je D.H. (v nadaljevanju zavarovanec) od 28. 5. 2005 do 28. 6. 2005 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po štiri ure dnevno. Sodišče prve stopnje take odločitve ni bilo pooblaščeno spreminjati, temveč bi moralo zgolj odpraviti izpodbijane odločbe tožene stranke. Poleg navedenega pa je s pravnomočno odpravo odločbe z dne 18. 7. 2005 (ki pritožbeno ni bila izpodbijana) nastala situacija, ko o pritožbi tožeče stranke zoper odločbo tožene stranke z dne 13. 6. 2005 sploh ni bilo odločeno. Zato je potrebno odpraviti tudi odločbo z dne 13. 6. 2005 (prvostopenjsko). Navedena odločba pa bi morala biti odpravljena tudi iz vsebinskih razlogov, ki jih je tožeča stranka navajala že v pritožbi z dne 13. 6. 2005, vendar pa na navedbe ni dobila odgovora. Z navedeno odločbo je bilo namreč odločeno, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo za več kot tri dni nazaj, s čimer je bil kršen 244. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl., v nadaljevanju: POZZ). Po mnenju tožeče stranke v spornem obdobju ni obstajala nobena nova medicinska dokumentacija oziroma nobeno nenadno in nepričakovano poslabšanje zavarovančevega zdravstvenega stanja, kar vse naj bi bilo razvidno tudi iz izvedenega dokaznega postopka pred sodiščem prve stopnje. Ugotovitve sodišča prve stopnje, da je prišlo 10. 5. 2005 do poslabšanja zdravstvenega stanja, tako niso podprte z nobenim izmed izvedenih dokazov. Prav tako tudi ni resnično oziroma je protispisna navedba v izpodbijani sodbi, da tožeča stranka pavšalno navaja kršitve v predsodnem postopku. Tožeča stranka je v svojih vlogah navajala konkretno kritiko dela tožene stranke oziroma njenega organa. Na vse te svoje navedbe tožeča stranka ni dobila konkretnega odgovora, s čimer so storjene absolutne bistvene kršitve določb postopka in s tem tudi kršene ustavne pravice tožeče stranke. Sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi zgolj pavšalno navaja, da tožeči stranki ni bila kršena pravica do pritožbe, da je o pritožbi odločal pristojni organ (kar pritožbeno sploh ni bilo grajano), da delo organa prve stopnje v zvezi s pritožbo ni bilo napačno (v čem ni bilo napačno, izpodbijana sodba ne pove), da je organ prve stopnje ustrezno strokovno obrazložil svojo odločitev (to je samo trditev, medtem ko vsebinska obrazložitev na konkretne pritožbene očitke manjka), da ni bil kršen rok za odločbo o pritožbi (ni bilo pritožbeno grajano), da tožeči stranki ni bila napačno vročena odločba drugostopenjskega organa (ni bilo grajano). Posledično zaradi napačne odločitve o glavni stvari je zmotna tudi odločitev o stroških postopka. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da izpodbijano sodbo v izpodbijanem delu spremeni tako, da izpodbijane odločbe tožene stranke odpravi ter ugodi tudi tožbenemu zahtevku v stroškovnem delu, podredno pa, da pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo v izpodbijanem delu razveljavi in zadevo v tem obsegu vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje pred spremenjenim senatom. Obenem priglaša pritožbene stroške.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v ponovnem sojenju razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljevanju: ZPP).

Sodišče prve stopnje je v sporni zadevi presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke, opr. št. ... z dne 13. 6. 2005 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne  12. 5. 2005, s katero je bilo odločeno, da je zavarovanec od 11. 5. 2005 do 23. 5. 2005 začasno nezmožen za delo (bolezen).

Zaradi združitve zadev je sodišče prve stopnje istočasno presojalo tudi pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke, opr. št. ... z dne 18. 7. 2005 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 13. 6. 2005, s katero je bilo odločeno, da je zavarovanec od 24. 5. 2005 do 27. 5. 2005 začasno nezmožen za delo (bolezen), od 28. 5. 2005 do 6. 6. 2005 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno (bolezen) in od 7. 6. 2005 do 29. 7. 2005 začasno nezmožen za delo (bolezen).

Pritožbeno sodišče je preizkusilo pritožbo najprej v delu, ki se nanaša na presojo dokončne odločbe tožene stranke z dne 13. 6. 2005, s katero je bila potrjena odločitev prvostopenjskega organa z dne 12. 5. 2005. Kot to izhaja iz listinske dokumentacije v spisu in pa iz izpovedbe zaslišane osebne zdravnice, je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo od 4. 4. 2005 do 9. 5. 2005. Osebna zdravnica, zaslišana na naroku za glavno obravnavo dne 24. 5. 2006, je s tem v zvezi izpovedala, da mu je dne 4. 4. 2005 odprla bolniški stalež zaradi bolečin v križu. Med trajanjem tega staleža pa je potreboval tudi pomoč psihiatra. Osebna zdravnica je predlagala tudi nadaljevanje bolniškega staleža za čas po 10. 5. 2005, vendar pa je imenovani zdravnik z odločbo z dne 5. 5. 2005 odločil, da je zavarovanec od 10. 5. 2005 dalje zmožen za delo. Dne 10. 5. 2005 se je zavarovanec ponovno oglasil v ambulanti pri osebni zdravici, ki je ocenila,  da gre za akutno psihično reakcijo na stres, torej za nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja, zaradi česar je imenovanemu zdravniku predlagala nadaljevanje bolniškega staleža. V 244. členu POZZ je določeno, da sklepi izdani s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z  dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Tudi po stališču pritožbenega sodišča je bil v spornem primeru izpolnjen dejanski stan po prej citirani določbi. Iz prepričljive izpovedbe zaslišane osebne zdravnice namreč izhaja ugotovitev o poslabšanju zdravstvenega stanja. Pred tem je bil bolniški stalež odobren zaradi težav s hrbtenico, medtem ko je osebna zdravnica dne 10. 10. 2005 bolniški stalež predlagala zaradi akutne psihične reakcije in zavarovanca s tem v zvezi napotila k psihiatru. Da se je zdravstveno stanje zavarovancu še poslabšalo, nenazadnje izhaja tudi iz izvida, datiranega z dne 17. 5. 2005, ko specialist nevrolog ugotavlja, da je zavarovančevo zdravstveno stanje ves čas slabo, s tem, da je bil ob pregledu dne 17. 5. 2005 še v slabšem stanju kot ob prejšnjih pregledih. Zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja ter novega predloga osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku, pritožbeno sodišče ugotavlja, da gre za novo dejansko stanje, o katerem je bil imenovani zdravnik dolžan odločiti po vsebini. Glede na prepričljivo izpovedbo osebne zdravnice o poslabšanju zdravstvenega stanja, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je bila odločitev tožene stranke o začasni nezmožnosti zavarovanca v spornem obdobju pravilna in zakonita. Nenazadnje pa pritožbeno sodišče še ugotavlja, da je očitno med strankama nesporno, da je bil zavarovanec s pravnomočno sodbo opr. št. Psp 645/2006 z dne 11. 1. 2007 razvrščen v I. kategorijo invalidnosti zaradi posledic poškodbe pri delu in sicer že vse od 22. 4. 2002 dalje. Glede na tako ugotovitev je bil torej nedvomno tudi v spornem obdobju nezmožen za delo in to ne le začasno, temveč trajno. Kasneje ugotovljena trajna nezmožnost za delo, ki je nastala že dne 22. 4. 2002 pa pomeni, da je v sporni zadevi glede na tožbene navedbe bistvena zgolj ugotovitev, ali je tožena stranka pri izdaji odločb ravnala zakonito. Po mnenju pritožbenega sodišča je tožena stranka oziroma organa, ki sta odločala v predsodnem postopku, ravnala skladno z določbo 244. člena POZZ in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. S tako odločitvijo tožene stranke tudi ni bilo poseženo v pravnomočno odločbo z dne 5. 5. 2005. Pravnomočnost se namreč razteza na čas pred izdajo omenjene odločbe, torej za čas pred 5. 5. 2005. Po izdaji navedene odločbe pa je prišlo do spremembe v zdravstvenem stanju zavarovanca in s tem povezano tudi novega predloga osebne zdravnice imenovani zdravnici za odobritev novega bolniškega staleža, torej za stanje, kakršno je opredeljeno v že citiranem 244. členu POZZ.

V bistvu enake ugotovitve veljajo tudi glede dokončne odločbe tožene stranke z dne 18. 7. 2005 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 13. 6. 2005. Tudi v tem primeru je osebna zdravnica, zaslišana na glavni obravnavi prepričljivo izpovedala, da je ocenila, da je prišlo pri zavarovancu ponovno do poslabšanja zdravstvenega stanja in je torej predlagala, da se v obdobju, ko naj bi zavarovanec delal le po štiri ure dnevno, ugotovi poln bolniški stalež, torej za 8 ur dnevno. Zavarovanec se je namreč 3. 6. 2005 oglasil pri osebni zdravnici v ambulanti, ki je ugotovila, da je bil zavarovanec močno depresiven ter da je razmišljal o samomoru, kar vse je osebna zdravnica tudi zabeležila v njegov zdravstveni karton. Napotila ga je k psihiatru, ki je dne 7. 6. 2005 prav tako ugotovil, da zavarovanec ni zmožen za delo. Specialistka psihiatrinja ugotavlja, da gre pri zavarovancu med drugim za organsko osebnostno motnjo z občasnimi afektivnimi nihanji (depresija) in posttravmatsko kognitivno motnjo (posttravmatska kortikalna atrofija). Torej tudi v tem primeru gre za stanje, kakršno je opredeljeno v 244. členu POZZ, torej za novo dejansko stanje, kar pomeni, da je tožena stranka utemeljeno odločila, da je bil zavarovanec v obdobju od 7. 6. 2005 do 29. 7. 2005 začasno nezmožen za delo.

Z odločitvijo torej ni bilo poseženo v pravnomočno odločitev tožene stranke, kot je razvidna iz odločbe, datirane z dne 25. 5. 2005. Z omenjeno odločbo je bilo sicer res odločeno, da je bil zavarovanec v času od 24. 5. 2005 do 27. 5. 2005 začasno nezmožen za delo (bolezen) in od 25. 5. 2005 do 28. 6. 2005 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno (bolezen), vendar kot je bilo to že obrazloženo, je tudi v tem primeru v obdobju po izdaji omenjene odločbe, torej dne 7. 6. 2005 prišlo do spremembe v zdravstvenem stanju, torej do novega dejanskega stanja in s tem v zvezi do novega predloga osebne zdravnice imenovani zdravnici, ki je bila dolžna o tem predlogu odločiti. Imenovana zdravnica je sicer res ponovno odločala tudi o obdobju od 24. 5. 2005 do 7. 6. 2005, za kar ni imela ustrezne podlage v predlogu osebne zdravnice, vendar pa taka odločitev ni v ničemer vplivala na samo odločitev v zadevi, saj je imenovana zdravnica za omenjeno obdobje do 7. 6. 2005 v bistvu povzela odločitev, kot je razvidna iz odločbe, datirane z dne 25. 5. 2005. Pritožbeno sodišče tudi ni zasledilo kršitve, ki jo uveljavlja tožeča stranka v pritožbi, torej da naj bi imenovana zdravnica brez pravne podlage odločila za več kot tri dni nazaj. Iz določbe 244. člena POZZ namreč izhaja, da v primeru, ko osebni zdravnik ugotovi, da gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja, izjemoma ugotovi začasno nezmožnost za delo. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za začasno zadržanost od dela, njegova odločitev velja v naprej. V sporni zadevi je torej stalež od 7. 6. 2005 do izdaje odločbe imenovane zdravnice dne 13. 6. 2005 odobrila osebna zdravnica, imenovana zdravnica pa je to obdobje zgolj povzela v izrek odločbe. Imenovana zdravnica je z ugotovitvijo osebne zdravnice soglašala, vendar tudi če ne bi soglašala, bi skladno z 244. členom POZZ, njena odločitev lahko veljala le za naprej.

Glede ostalih pritožbenih navedb in sicer, da naj bi odločitev sodišča prve stopnje o odpravi odločbe z dne 18. 7. 2005 postala pravnomočna, pa pritožbeno sodišče po vpogledu v dokumentacijo sodnega spisa ugotavlja, da je pritožbeno sodišče s sklepom opr. št. Psp 690/2006 z dne 15. 2. 2007, kakor tudi s sklepom, opr. št. Psp 610/2007 z dne 10. 10. 2007 v celoti razveljavilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Iz izreka ne izhaja, da bi del prvostopenjske sodbe postal pravnomočen. Sodba je bila v celoti razveljavljena, razloge za tako odločitev pa je pritožbeno sodišče obrazložilo v citiranih sklepih.

Glede pritožbenih navedb, ki se nanašajo na postopanje tožene stranke v predsodnem postopku, kar vse naj bi pomenilo kršitev ustavne pravice tožeče stranke do pravnega sredstva, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je tožena stranka izpodbijane odločbe izdala na podlagi že citiranih določb POZZ v zvezi z določbami Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl., v nadaljevanju: ZZVZZ). Res je, da so omenjene odločbe pomanjkljivo obrazložene, vendar pa je sodišče prve stopnje z izvedbo dokaznega postopka, v okviru katerega je presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb tožene stranke, razčistilo dejansko stanje. Tožeča stranka je torej imela vse možnosti, da svoje pravice uveljavi oziroma zavaruje v sodnem postopku. Socialni spori so namreč spori polne jurisdikcije in ne zagotavljajo sodnega nadzora samo nad zakonitostjo predhodne odločitve, ampak tudi nad pravilnostjo take odločitve. Sodišče torej v sporu polne jurisdikcije praviloma tudi meritorno odloči o zadevi, pri čemer mora popolno in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka (61. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih, Ur. l. RS, št. 2/2004, v nadaljevanju: ZDSS-1). Sodišče prve stopnje je po stališču pritožbenega sodišča ustrezno razčistilo dejansko stanje ter glede na materialnopravno podlago sprejelo pravilno in zakonito odločitev in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

Sodišče prve stopnje je glede na dejstvo, da tožeča stranka v postopku ni uspela, tudi pravilno odločilo, da sama trpi svoje stroške postopka.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče skladno s 1. odstavkom 154. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.