VDS sodba Psp 203/2006
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2006-05-05

Ker v obravnavani zadevi ni izkazano, da bi bil tožnik v času bivanja v t.i. "komuni" nezmožen za delo, je bil njegov zahtevek za priznanje bolniškega staleža za to obdobje utemeljeno zavrnjen.

Pritožba tožeče stranke se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se razveljavi odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 17.6.2002, s katero je bilo odločeno, da je tožnik zaradi bolezni začasno nezmožen za delo od 16.10.2001 do 17.12.2001 ter da se ugotovi, da je bil tožnik nezmožen za delo tudi po 17.12.2001. Odločilo je, da je izpodbijana dokončna odločba tožene stranke št. 1700-5722/3-02 z dne 17.6.2002 pravilna in zakonita.

Zoper sodbo sta se zaradi zmotne uporabe materialnega prava in zmotne ugotovitve dejanskega stanja pritožila posebej sam tožnik in v njegovem imenu pooblaščenec. Pooblaščenec predlaga, da sodišče druge stopnje izpodbijano sodbo razveljavi, podrejeno pa ugodi tožbenemu zahtevku.

Tožnik navaja, da je sodišče prve stopnje presojo zakonitosti dokončne odločbe zavoda nepravilno oprlo le na izvedensko mnenje specialistke psihiatrinje dr. M.T.. Mnenja teoretikov glede zdravljenja zasvojenosti s prepovedanimi drogami so različna. Kljub dejstvu, da je pričel abstinirati pred odhodom na zdravljenje v t.i. komuno v Španiji, to ne pomeni, da je bil za delo zmožen, ker je bistveni problem vztrajati pri abstinenci. Psihične krize, ki se v času abstiniranja pojavljajo, privedejo do recidiva, kar se je pojavilo tudi pri njem. Tudi psihosocialna rehabilitacija v terapevtskih skupnostih spada pod obvezno zdravljenje. Sklicuje se na mnenje varuha človekovih pravic, da je dolžnost družbe ustvariti pogoje za strpno obravnavanje zasvojenih oseb in vzpodbujanje delovanja terapevtskih skupnosti ter institucij za zdravljenje bolezni odvisnosti.

V pritožbi, vloženi po pooblaščencu, je navedeno, da sta zdravniški komisiji tožene stranke nezakonito ugotovili, da za čas po 17.12.2001 pri tožniku ni razlogov za bolniški stalež. Čeprav gre v primeru tožnikovega zdravljenja v Španiji za socialno rehabilitacijo, v tem času za delo ni bil zmožen. Zdravljenje odvisnosti od mamil je tako po notranjih predpisih, kot po mednarodnih pravnih aktih razlog za ugotovitev nezmožnosti za delo. Sodišče ni upoštevalo pozitivnega mnenja zaslišane priče dr. S.. Narava dela pri delodajalcu ni primerljiva z delom na zdravljenju v Španiji, stalež bi mu moral biti priznan vsaj za nekaj časa. Opravljanje fizičnega dela v Centru Reto v Španiji je sestavni del procesa rehabilitacije, t.j. zdravljenja in ne gre za dejavnost, katere namen je zagotavljanje socialne varnosti in pridobivanje dohodka.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka poudarja, da v veljavni zakonodaji ni podlage za priznanje nadomestila plače za čas socialne rehabilitacije. Takšno pravico bi zavarovanec lahko uveljavil le, če bi bila rehabilitacija verificirana kot zdravljenje odvisnosti in na podlagi dogovora z nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja za izvajanje tovrstnega zdravljenja. Odločitev sodišča, ki jo je utemeljilo z izvedenskim mnenjem ter medicinsko dokumentacijo, je zato pravilna. Ocena osebne psihiatrinje ne more biti podlaga za odločitev, ker je bila podana le na podlagi opisa staršev ter partnerke tožnika in temelji na pomislekih psihiatrinje glede možnosti tožnikovega abstiniranja v spornem obdobju.

Sodišče prve stopnje je v skladu z napotili pritožbenega sodišča in v skladu s 1. odst. 362. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 do 2/2004 - ZPP) zaslišalo osebno psihiatrinjo ter pridobilo dopolnilno mnenje izvedenke dr. M.T.. Z dopolnjeno izvedbo dokazov je odpravilo nejasnosti in dvome glede pravilnosti ugotovitve dejanskega stanja in pravilne uporabe materialnega prava.

Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo je tožena stranka izvedla po določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami - ZZVZZ), kot so veljale pred odločbo Ustavnega sodišča, s katero je ugotovilo, da sta 82. in 83. čl. ZZVZZ v neskladju z Ustavo (odločba št. Up 53/96 z dne 28.10.1998, objavljena v Uradnem listu RS, št. 77/98). Ustavno sodišče določb zakona, neskladnih z ustavo, ni razveljavilo in prav tako ni razveljavilo določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 3/98 s spremembami - Pravila), ki so podrobneje urejala postopek uveljavljanja in varstva pravic pred zdravniškimi komisijami, ker bi s tem lahko povzročilo nepotrebne pravne praznine in težave v postopkih uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Do uveljavitve sprememb z Zakonom o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 60/2002), s 1.1.2003 ter na tej podlagi sprememb in dopolnitev Pravil (Ur. l. RS, št. 18/2003), ki veljajo od 8.3.2003, sta bili v skladu s 85. čl. ZZVZZ, ki določa, da se za postopek odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če z ZZVZZ ni drugače določeno, za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo, pri toženi stranki pristojni zdravniški komisiji I. in II. stopnje ter za izdajo dokončne odločbe, v skladu s 83. čl. ZZVZZ, enota na sedežu Zavoda.

Iz dokazov, izvedenih v ponovljenem postopku, izhaja, da je tožnik v času prebivanja v terapevtski skupnosti v Španiji opravljal fizično naporno delo, pridobival si je fizične sposobnosti, učinek rehabilitacije je bil izboljšanje njegovega počutja. Glede naporov ni bilo razlik med delom, ki ga je opravljal v družbi S. d.o.o. ter delom v terapevtski skupnosti. Za odhod v t.i. komuno v Španiji se je odločil sam. Lečeča psihiatrinja dr. N.S. je sicer izrazila domnevo, da tožnik v spornem obdobju po 17.12.2001 ni bil zmožen abstinirati vsaj eno leto in se je moral zdraviti, po njenih priporočilih naj bi zdravljenje trajalo daljše obdobje, do dveh let. Opisala je njegovo neustrezno socialno vedenje, potrdila pa je tudi, da je priporočilo za podaljšanje začasne zadržanosti z dela podala le na podlagi posrednega opisa, saj tožnika nikoli ni osebno pregledala, niti ob podanem predlogu 8.1.2002.

Po presoji pritožbenega sodišča se je prvostopno sodišče pri potrditvi dokončne odločbe tožene stranke in zavrnitvi zahtevka za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo po 17.12.2001 pravilno oprlo na poglobljeno psihiatrično izvedensko mnenje dr. M.T., dopolnjeno z ustnimi pojasnili na naroku 4.10.2005. Tožnik je namreč prenehal uživati droge že pred odhodom v Španijo, za to se je odločil po svoji volji in po mnenju izvedenke ga je predvsem delo utrdilo v abstinenci. Iz primerjave del ter ob upoštevanju pogojev, v katerih je tožnik živel in delal v terapevtski skupnosti, je izvedenka zaključila, da je bilo prenehanje uživanja mamil tožnikova notranja odločitev, torej izraz proste volje, to pa je tudi imelo za posledico popolno zmožnost za njegovo delo. Med delom v Španiji je bilo tožnikovo zdravstveno stanje stabilno, ni bil bolan in telesno se je okrepil. Glede na dejansko stanje je pravilna odločitev, da nezmožnosti za delo objektivno ni mogoče ugotoviti. Vplivi okolja oz., kaj bi se hipotetično dogodilo, če bi tožnik delal pri svojem delodajalcu, po prepričanju pritožbenega sodišča ne morejo sami zase zadoščati za ugotovitev, da je bil tožnik popolnoma nezmožen za delo po obdobju, za katero je nezmožnost ugotovljena z dokončno odločbo. Dejansko gre za uganjevanje oz. nezanesljivo dejstvo, to pa ne more biti podlaga za potrditev začasne nezmožnosti za delo.

Sodišče prve stopnje je dejstva upoštevalo v skladu z določbama 8. in 213. čl. ZPP, po katerih sodišče dokazanost dejstev upošteva na podlagi uspeha dokaznega postopka. Če gre za istovrstno delo, z enakimi ali celo večjimi obremenitvami v terapevtski skupnosti, vpliv okolja po presoji pritožbenega sodišča ne more biti odločilen za ugotovitev ali je zavarovanec zmožen delo opravljati.

Kolikor se tožnik sklicuje na mnenje varuha človekovih pravic in s tem v zvezi na sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 73/2004, pritožbeno sodišče ugotavlja, da gre v omenjeni zadevi za bistveno drugačno dejansko stanje. Vrhovno sodišče je namreč v omenjeni zadevi ugotovilo, da so za priznanje bolniškega staleža zavarovancu obstajali pomembni zdravstveni razlogi. Tožnik v omenjeni zadevi zaradi sindroma odvisnosti od alkohola in anksiolitikov dejansko ni bil zmožen za delo, pojavile so se hude posledice, organske težave in čustvene motnje. Mnenja izvedenca psihiatra ter zdravniške komisije II. stopnje so bila v omenjeni zadevi očitno skladna v ugotovitvi, da zavarovanec začasno ni bil zmožen za delo, kar pa za obravnavani socialni spor ne drži.

ZZVZZ člen 81,  82,  81,  82.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 233,  234,  238,  239,  242,  233,  234,  238,  239,  242.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.