VDS sodba Psp 184/2004
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2005-11-18

zdravstveno zavarovanje - izbirna pravica - bolniški stalež

Ker zakon zagotavlja pravico do proste izbire zdravnika in gre v

odnosu med zdravnikom, ki zavarovanca zdravi in zavarovancem za

razmerje, ki temelji na zaupanju, morajo biti navodila in

napotila izbranega lečečega zdravnika glede zdravljenja, načina

oziroma režima zdravljenja kot tudi glede začetka in zaključka

bolniškega staleža, jasna in nedvoumna, saj v nasprotnem primeru

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožeče stranke na

spremembo odločbe toženca opr. št. 1700-7397/2 z dne 12.5.2003

tako, da se ugotovi, da je bil stranski intervenient, zavarovanec

S. R., začasno nezmožen za delo od 5.8.2002 (pravilno: 8.8.2002)

do 23.8.2002. Presodilo je, da je izpodbijani upravni akt toženca

o priznanem bolniškem staležu R. S. od 8.8.2002 do 28.8.2002,

Zoper sodbo je tožeča stranka vložila pravočasno pritožbo in vseh

pritožbeni razlogov, s predlogom na razveljavitev in vrnitev

zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Po njenem mnenju naj

izpodbijane sodbe sploh ne bi bilo mogoče preizkusiti. Meni, da

je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v

razlogih sodbe in med samimi listinami v spisu. Vztraja, da je

bil stranskemu intervenientu bolniški stalež naknadno tudi za čas

od 23.8.2002 do 28.8.2002 priznan le iz razloga, ker mu je

31.8.2002 prenehalo delovno razmerje zaradi zaporednih 5 dni

neupravičenih izostankov z dela. Meni, da ostaja nepojasnjena

izdaja bolniškega lista 28.8.2002. Če je bil tega dne stranski

intervenient v abmulanti in je bila dr. P. na delu, je tedaj že

vedela za diagnostične postopke na dan 26.8.2002, pa je stalež s

23.8.2002 kljub temu zaključila, saj dneva zaključka s 23.8.2002

v računalniku in v kartonu ni popravila. Ali se je stranski

intervenient 28.8.2002, ali pa 27.8.2002 oglasil pri dr.

P. ali ne in ali se je oglasil 5.9.2002, ko je bil izdan sporni

bolniški list, ali pa morda 6.9.2002, kot izhaja iz podatkov v

zdravstvenem kartonu, sodišče z vpogledom v računalniški izpis

obiskov v abmulanti ni razčistilo, temveč je ta dokazni predlog

brez vsakršne obrazložitve zavrnilo. Sicer pa prepričljivost

priče dr. P. omaja predvsem njena izpoved, da je težave s srcem

diagnosticirala kar po telefonu, in dejstvo, da naj bi napotnico

za internistični pregled dala šele 6.9.2002. Izpovedi priče dr.

P. bi bilo potrebno presoditi tudi v luči tega, da ob prvem

poizkusu zaslišanja, ni mogla izpovedati ničesar brez vpogleda v

zdravstveni karton stranskega intervenienta, nato pa naj bi se

spomnila tistega, kar v kartonu sploh ni zapisno. Nelogično

namreč naj bi bilo, da bi priča stranskemu intervenientu naročila

zglasitev 23.8.2002 v abmulanti, razen, če mu je zaključek

bolniškega staleža s 23.8.2002 napovedala že ob prvem obisku. Če

temu ne bi bilo tako, bi stranski intervenient, ki je po poklicu

diplomiran pravnik, gotovo ugovarjal bolniškemu listu z dne

28.8.2002, s katerim je bil stalež zaključek s 23.8.2002.

Stranski intervenient v pisnem odgovoru prereka navedbe tožeče

Pritožba ne navaja nobenih takšnih novih dejstev, niti ne ponuja

kakršnihkoli dokazov v smislu 1. odstavka 337. člena Zakona o

pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99, s poznejšimi

spremembami; v nadaljevanju ZPP), da bi sploh nastal dvom v

pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, izdane ob

dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem

materialnem pravu. Zatrjevana absolutna bistvena kršitev iz 14.

točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni podana, saj je izpodbijana

sodba utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi

razlogi. V postopku tudi ni prišlo do smiselno zatrjevane kršitve

1. odstavka 339. člena ZPP, ker ni bil izveden dokaz z vpogledom

v računalniško evidenco obiskov v abmulanti, niti niso bili

zaslišani člani zdravstvene komisije. Slednji o zdravstvenem

stanju stranskega intervenienta za sporno obdobje, iz lastnega

itak ne bi mogli izpovedati ničesar. Dejansko stanje je dovolj

razčiščeno že na podlagi dokazov, ki jih je izvedlo sodišče.

Torej z medicinskimi listinskimi dokazi iz upravnega spisa v

povezavi z izpovedjo lečeče zdravnice ter izpovedjo tožnika

samega. Ker preostali predlagani dokazi ne bi mogli pripeljati do

drugačne ugotovitve pravno odločilnih dejstev, očitane procesne

V predmetni zadevi je začasna nezmožnost za delo stranskega

intervenienta Razstresen Silvestra zaradi bolezni v bistvu sporna

le za za obdobje od 24.8.2002 do 28.8.2002. Lečeča zdravnica je v

okviru svojih pristojnosti in pooblastil iz 80. člena Zakona o

zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št.

9/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) ter 230.

člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št.

79/94, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila) dne

28.8.2002 izdala prvo potrdilo o upravičeni zadržanosti z dela,

tkz. bolniški list za čas od 8.8.2002 do 23.8.2002 (priloga A 4

sadnega spisa) in zatem 5.9.2002 še drugo, s katerim je začasna

nezmožnost ponovno priznana od 8.8.2002 dalje, vendar tokrat ne

le do 23.8.2002, temveč 28.8.2002. Na zahtevo tožeče stranke, ki

je v vmesnem času stranskemu intervenientu (tedaj še svojemu

delavcu) odpovedala delovno razmerje zaradi neupravičenih

izostankov, sta odločitev lečeče zdravnice na podlagi 2. alinee

2. odstavka 81. člena ZZVZZ presojali zdravniški komisiji in ju

tudi potrdili, in sicer ZK I z mnenjem z dne 22.11.2002 in ZK II

z mnenjem z dne 10.12.2002. Obe komisiji sta skladno ocenili, da

je bila odobritev začasne nezmožnosti za delo od 8.8.2002 do

28.8.2002 utemeljena, saj so bili šele naknadno predloženi

medicinski izvidi, ki so potrjevali in dokazovali, da je bil

diagnostični in terapevtski postopek zaključen 28.8.2002. Na

strokovno-medicinskih presojah lečečega zdravnika, ZK I in ZK II,

temelji tudi izpodbijani posamičnih upravni akt, ki stranskemu

intervenientu priznava začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni

od 8.8.2002 do 28.8.2002 iz zdravstvenih razlogov. Ker tudi

pritožbeno sodišče ne najde razloga za dvom v indiciranost

bolniškega staleža iz zdravstvenih razlogov, je s sodbo tožbeni

zahtevek na razveljavitev dokončne odločbe toženca in priznanje

bolniškega staleža S. R. od 8.8.2002 (in ne od 5.8.2002, kot je

očitno pomotoma zapisano v izreku izpodbijane sodbe) le do

Tožeča stranka v pritožbi sicer pravilno poudarja, da je ostala

vrsta vprašanj v zvezi z administrativnim zapletom pri izdaji

dveh bolniških listov, ki se v pretežnem obsegu, razen za čas od

24.8.2002 do 28.8.2002, celo prekrivata, nepojasnjena tudi zaradi

neprepričljive izpovedi lečeče zdravnice dr. N. P. na glavni

obravnavi 10.2.2004 glede datumov in načina komuniciranja s

stranskim interevenientom. Vendar pa te okoliščine zavarovancu ne

morejo biti v škodo, zato tudi obširna pritožbena izvajanja v tej

smeri pravno niso relevantna. Za pritožbeno rešitev zadeve je

odločilna le bistveno pravilna dejanska ugotovitev

prvostopenjskega sodišča, da diagnostnična obdelava in

terapevtska obravnava stranskega intervenienta 23.8.2002 še ni

bila zaključena. Ni namreč najti razloga za dvom v del izpovedi

dr. N. P., da je drugi bolniški list z zaključkom bolniškega

staleža z 28.8.2002 izdan zato, ker je bilo ugotovljeno, da je

bil 23.8.2002 na dveh in 26.8.2002 še na eni medicinski

diagnostični preiskavi v zvezi s sumom na srčno-žilno patologijo,

kar potrjuje tudi razpoložljiva medicinska dokumentacija

(medicinski izvid z dne 26.8.2002 - v prilogi C 4 sodnega spisa

in vpis v zdravstveni karton - list. št. 32 sodnega spisa).

Sicer pa gre med zavarovancem obveznega zdravstvenega zavarovanja

(v obravnavani zadevi stranskim intervenientom) in izbranim

osebnim zdravnikom, ki zavarovanca zdravi, za medsebojno

razmerje, ki temelji na zaupanju. Zakonsko zagotovljena pravica

do proste izbire zdravnika (1. in 2. odstavek 80. člena ZZVZZ)

izhaja iz predpostavke, da izbrani osebni zdravnik, kot

medicinski strokovnjak, ki zavarovanca zdravi, daje jasna in

določna napotila tako glede zdravljenja; ravnanja v času

zadržanosti z dela, ki se nanaša na režim življenja, kot tudi

glede začetka in konca bolniškega staleža, ter sočasne

zavezanosti zavarovanca (253. člen cit. pravil), da se ravna po

mnenju in napotilih osebnega zdravnika. Seveda lahko zavarovanec

svojo dolžnost pravilno izpolnjuje le, če so mnenja, navodila in

napotila osebnega zdravnika jasna, nedvoumna in dovolj določna.

Takšen dejanski stan pa v obravnavani zadevi ni dokazan, kot

pravilno poudarja tožeča stranka sama. Tudi zato in ker dne

28.8.2002 izdan bolniški list z vpisanim staležem le do

23.8.2002, ne more učinkovati za nazaj, če ni prepričljivih

dokazov, da je bil stranski intervenient s tem na nedvoumen način

seznanjen že pred navedenim datumom, je morala pritožba tožeče

Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno

zavrniti in na podlagi 353. člena ZPP, potrditi sodbo sodišča

ZZVZZ člen 80,  80/1,  80/2,  81,  82,  80,  80/1,  80/2,  81,  82.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.