VDSS sklep Psp 317/2000
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2003-04-17

zdravstveno zavarovanje - oploditev z biomedicinsko pomočjo - financiranje iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja - razlaga zakona - odločba Ustavnega sodišča - bistvena kršitev določb pravdnega postopka

Sodišče je sicer uporabilo 2. odst. 37. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa, da imajo ženske pravico do zunajtelesne oploditve in sicer do največ 4 poskusov v rodnem obdobju za vsak porod in pravilno ugotovilo, da je bila omejitev na 4 poskuse določena s spremembami pravil (objavljenimi v Ur. l. RS št. 39/96), ki so se pričele uporabljati 1.9.1996. Prav tako je pravilno ugotovilo, da je bila ta določba z odločbo Ustavnega sodišča RS, opr. št. U-I-204/98 z dne 30.9.1998, razveljavljena, kolikor velja tudi za poskuse zunajtelesne oploditve, ki so bili opravljeni pred 1.9.1996. Vendar je napačno zaključilo, da se poskusa zunajtelesne oploditve, opravljena v decembru 1997 in v maju 1998, ne vštevata v kvoto 4 poskusov, ki se financirajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj je US RS v obrazložitvi navedene odločbe posebej opozorilo, da se v kvoto štirih poskusov, ki se financirajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, vštevajo le poskusi, opravljeni po začetku uporabe 2. odst. 37. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (1.9.1996).

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Prvostopenjsko sodišče je razsodilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov za dva poskusa zunaj telesne oploditve, opravljena v decembru 1997 in v maju 1998.

Zoper sodbo se pritožuje tožnica, smiselno zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja ter zaradi zmotne uporabe materialnega prava.

Dejansko stanje je ostalo nepopolno ugotovljeno in materialno pravo zmotno uporabljeno. Poleg tega pa je prvostopenjsko sodišče samo ugotavljalo dejstvo, ki ga toženec ni ugotovil kot razlog za zavrnitev zavarovankine zahteve in ki ga stranki v postopku pred sodiščem nista navajali ter prav na tej podlagi zavrnilo tožbeni zahtevek; pri obrazložitvi sodbe pa je prišlo tudi v nasprotje pri razlogovanju o odločilnih dejstvih. Podana je torej bistvena kršitev postopkovnih določb po 14. tč., 2. odst. 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS št. 26/99-96/2002), zaradi katere je potrebno sodno odločbo vselej razveljaviti in na kar pazi pritožbeno sodišče glede na določbe 2. odst. 350. čl. ZPP po uradni dolžnosti. Prvostopenjsko sodišče je namreč ugotovilo, da tožnica ni dokazala (in da tega niti ni poskušala) strokovne utemeljenosti poskusov zunaj telesne oploditve ter je zato zavrnilo njen zahtevek. Vendar iz obrazložitve obeh toženčevih odločb ne izhaja, da bi le-ta zaradi vprašanja strokovne utemeljenosti navedenih poskusov zavrnil zavarovankino zahtevo, niti ni tega dejstva, torej vprašanja strokovne utemeljenosti obeh poskusov navajal pred prvostopenjskim sodiščem.

Prvostopenjsko sodišče je sicer uporabilo 2. odst. 37. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS št. 79/94-90/98), kot so veljala v času toženčevega postopka, ki določa, da imajo ženske pravico do zunajtelesne oploditve in sicer do največ 4 poskusov v rodnem obdobju za vsak porod in pravilno ugotovilo, da je bila omejitev na 4 poskuse določena s spremembami, objavljenimi v Uradnem listu št. 39/96, ki so se pričele uporabljati 1.9.1996 ter da je bila ta določba z odločbo Ustavnega sodišča RS, opr. št. U-I-204/98 z dne 30.9.1998 (Ur. l. RS št. 73/98) razveljavljena, kolikor velja tudi za poskuse zunaj telesne oploditve, ki so bili opravljeni pred 1.9.1996. Nadalje pa prvostopenjsko sodišče v nasprotju s tem ugotavlja, da se poskusa zunaj telesne oploditve, opravljena v decembru 1997 in v maju 1998 (iz podatkov toženčevega spisa izhaja, da je tožnica pred 1.9.1996 opravila 4 poskuse), ne vštevata v kvoto 4 poskusov, ki se financirajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Prvostopenjsko sodišče je, kot kaže, spregledalo, da je US RS v obrazložitvi navedene odločbe posebej opozorilo, da se v kvoto štirih poskusov, ki se financirajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, vštevajo le poskusi, opravljeni po začetku uporabe 2. odst. 37. čl. Pravil, torej poskusi, opravljeni po 1.9.1996, na kar utemeljeno smiselno opozarja tudi pritožba.

Iz prvostopenjske odločbe toženca z dne 20.1.1999 (v njegovem spisu brez številke) je razvidno, da ni upošteval navedene odločbe US RS. Tožničino zahtevo je zavrnil zato, ker je glede na njegovo tedanjo razlago 2. odst. 37. čl. novele Pravil v skupno kvoto poskusov upošteval tako poskuse (v konkretnem primeru 4), opravljene pred uveljavitvijo novele, torej pred 1.9.1996, kot tudi oba poskusa, opravljena po tem datumu. Takšno napačno stališče je toženec v drugostopenjski, dokončni odločbi z dne 22.3.1999 sicer korigiral ter jasno zapisal, da se poskusi pred 1.9.1996 ne štejejo v kvoto poskusov, katere lahko zavarovanke uveljavijo v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ter da bi zavarovanka po 1.9.1996 v skladu z odločbo US RS lahko uveljavila v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja še 4 poskuse v skladu s kriteriji, ki jih določi Ginekološka klinika. Vendar pa je njeno pritožbo zavrnil zato, ker je ugotovil, da je dva poskusa (torej poskus v decembru 1997 in poskus v maju 1998) opravila samoplačniško.

Po določbi 257. čl. Pravil zavarovana oseba res nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. Glede na opisano dejansko in pravno situacijo pa je za presojo zadeve bistveno, da sodišče ugotovi razloge, zaradi katerih se je tožnica odločila za opravljanje obeh poskusov samoplačniško; tega pa v zadevi sploh še ni ugotavljalo. Ker sta bila oba poskusa opravljena še pred izdajo navedene odločbe Ustavnega sodišča z dne 30.9.1998 in glede na že navedeno obrazložitev iz prvostopenjske toženčeve odločbe, logično sledi, da se je tožnica za oba poskusa v svojstvu samoplačnice odločila v obdobju, ko toženec glede na njegovo tedanjo napačno razlago 2. odst. 37. čl. novele Pravil ni priznaval pravice do povrnitve stroškov poskusa v primeru, če je zavarovanka že opravila že 4 poskuse, pri čemer je v skupno kvoto upošteval tako poskuse, opravljene pred uveljavitvijo novele, torej pred 1.9.1996, kot tudi poskuse, opravljene po tem datumu.

Zaradi vsega obrazloženega bo moralo prvostopenjsko sodišče v novem sojenju ugotoviti, ali je bila odločitev za samoplačniško opravljanje obeh poskusov izraz prave tožničine volje, kar je v zadevi glede na opisano pravno in dejansko stanje bistveno, kot je pritožbeno sodišče že zavzelo stališče v drugi zadevi s podobnim pravnim in dejanskim stanjem (sodba VDSS št. Psp 330/2001, v zvezi s sodbo prvostopenjskega sodišča, št. Ps 357/98). To bo lahko ugotovilo z zaslišanjem tožnice ter s pribavo obeh izjav o samoplačništvu, ki ju v toženčevem spisu ni. Pri odločitvi pa bo moralo tudi pravilno upoštevati že navedeno odločbo US RS.

V novem sojenju bo moralo zahtevati tudi, da toženec za svoje pooblaščene delavce, ki ga bodo zastopali, predloži pooblastila, saj iz spisa prvostopenjskega sodišča ne izhaja, da bi jih predložil, kar prav tako predstavlja bistveno kršitev določb postopka (11. tč., 2. odst. 339. čl. ZPP).

Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo, da bo prvostopenjsko sodišče v novem sojenju vse navedene kršitve odpravilo ter po dopolnitvi dokaznega postopka v nakazani smeri, po potrebi pa tudi po izvedbi drugih dokazov, če jih bosta stranki predlagali, ob pravilni uporabi materialnega prava v zadevi znova odločilo.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 37, 37/2, 257. ZPP člen 339, 339/2-14.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.