VDS sodba Psp 43/2002
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2003-05-16

Povračilo stroškov zdravljenja v tujini je mogoče le, če je zdravljenje v tujini indicirano, torej če so v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje, z zdravljanjem v tujini pa je mogoče pričakovati izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Glede na to, da se da korekcija dioptrije doseči tudi z nošenjem ustreznih očal, indikacija za lasersko korekturo dioptrije v tujini v predmetni zadevi ni podana.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo zahtevek tožnice, da se razveljavi odločba toženca opr. št. 072-3687/2-97 z dne 3.7.1997 in da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sodbo izpodbija tožnica, smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in posledično nepravilne uporabe materialnega prava. Pri tem navaja, da je šlo v njenem primeru za nujno potrebni poseg, ne pa za operacijo "lepotne napake". Kljub dolgotrajnim razpravam preko sodišča in kljub izvidom okulistov ji tudi ni bila pravočasno izrečena kategorija invalidnosti. Vse potrebne informacije v zvezi s tem je možno pridobiti na Očesni kliniki v Ljubljani in pri lečečih specialistih.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odst. 350. čl. Zakona o pravdnem postopku - Ur. l. RS, št. 26/99, v nadaljevanju ZPP). Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo tako z dejanskimi kot tudi s pravnimi razlogi. Glede pritožbenih navedb pa pritožbeno sodišče poudarja naslednje.

V predmetni zadevi tožnica uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja v tujini in sicer stroškov, ki jih je imela zaradi laserske korekcije vida. Laserski poseg je bil opravljen v ordinaciji v Grazu (Avstrija) dne 23.4.1996.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 z nadaljnjimi spremembami - ZZVZZ) v 2. alinei 2. tč. 1. odst. 23. čl. določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti tudi za zdravljenje v tujini. Skladno s 26. čl. navedenega zakona natančnejši obseg storitev iz prej citiranega člena, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (toženec) s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Tako je potrebno pri presoji predmetne zadeve kot pravno podlago uporabiti tudi pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94 z nadaljnjimi spremembami - POZZ), kjer je v 1. odst. 134. čl. določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Sam postopek pa je urejen v 1. odst. 226. čl. POZZ, kjer je določeno, da mora direkcija zavoda o upravičenosti napotitve na zdravljenje v tujino pridobiti pisno mnenje ustrezne klinike oz. inštituta, da so pri nas izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja. Za mnenje lahko zaprosi več klinik ali institutov.

Skladno s prej citiranimi členi je indikacija za zdravljenje v tujini podana, če so v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje podano pa mora biti tudi utemeljeno pričakovanje, da bo z zdravljenjem v tujini zdravstveno stanje izboljšano oz. da se bo preprečilo nadaljnje slabšanje. S tem v zvezi pa tudi pritožbeno sodišče poudarja, da v predmetni zadevi indikacija za zdravljenje v tujini (laserska korektura dioptrije) ni bila podana, kar je razvidno tako iz mnenja strokovnega kolegija Očesne klinike v Ljubljani z dne 18.4.1996, ki ga je v predsodnem postopku pridobila tožena stranka, kakor tudi iz mnenja strokovnega kolegija omenjene klinike, pridobljenega tekom sodnega postopka (priloga sodnega spisa B/1). Mnenje strokovnega kolegija je dodatno obrazložila članica strokovnega kolegija prim. mag. A. K., dr. med., ki jo je prvostopno sodišče zaslišalo kot izvedeno pričo. Iz izpovedbe prepričljivo izhaja, da se laserski poseg opravi samo zato, da se zniža dioptrija ali da se pacient znebi očal oz. da dobi pacient očala z manjšo dioptrijo. Z laserskim posegom se dioptrija začasno zmanjša. To, kar se je pri tožnici doseglo z lasersko korekcijo vida, se da doseči tudi z nošenjem očal. Odločitev o laserski korekciji zaradi zmanjšanja dioptrije je prostovoljna izbira bolnika. Lasersko zdravljenje je indicirano le v primeru zdravljenja roženice, torej v primeru, ko nastanejo motnjave v roženici ali zastajanje tekočine. Omenjeno zdravstveno stanje pa pri tožnici ni bilo podano. Tudi izvid specialista, ki je opravil lasersko korekcijo vida in ki je brez ustrezne obrazložitve podal mnenje, da korektura očal ni mogoča, je bil namreč predočen strokovnemu kolegiju Očesne klinike v Ljubljani in je s tem v zvezi izvedena priča na glavni obravnavi prepričljivo izpovedala, da se da stanje, kakršno se je pri tožnici doseglo z lasersko korekcijo vida, doseči tudi z nošenjem očal. V tem primeru pa torej tudi po stališču pritožbenega sodišča ni mogoče šteti, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in da je bil laserski poseg, ki je bil opravljen v tujini medicinsko indiciran. Ker torej v predmetni zadevi ni bilo podano dejansko stanje, kot ga opredeljuje že citirani 1. odst. 134. čl. POZZ, je prvostopno sodišče povsem utemeljeno zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek. Glede pritožbenih navedb v zvezi z ugotavljanjem invalidnosti, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je bil predmet presoje v predmetni zadevi le tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, ne pa vprašanje, ali pri tožnici obstaja invalidnost.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 16,  23,  23/1,  23/1-2,  23/1-2-2,  16,  23,  23/1,  23/1-2,  23/1-2-2.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 134,  134/1,  226,  226/1,  134,  134/1,  226,  226/1.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.