VDS sodba Psp 330/2001
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2003-03-21

zdravstveno zavarovanje - povrnitev stroškov

Pri presoji vprašanja, ali se je tožnica s podpisom vnaprej pripravljene izjave o samoplačništvu odpovedala morebitnemu kasnejšemu uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja (plačilo zdravstvenih storitev iz obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja), je potrebno ugotoviti pravo voljo tožnice, ki mora biti pravno veljavno izražena, razumljiva, svobodna in resna. S tem, ko je tožnica podpisala vnaprej pripravljen obrazec o samoplačništvu, ni izrazila svoje prave volje, saj je bila ta podana v okoliščinah, ko toženec glede na tedanje stališče ni priznaval povračila stroškov v tožničinem primeru, razen tega pa se tožnica s podpisom izjave tudi ni odpovedala morebitnemu kasnejšemu uveljavljanju pravic iz zdravstenega zavarovanja.

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da se odločbi toženca izdani pod opr.št. 1505-95/97 z dne 10.1.1998 in opr.št. 1700-48/98 z dne 2.6.1998 razveljavita. Nadalje je izreklo, da je toženec dolžan plačati tožnici 272.431,36 SIT z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 10.12.1997 dalje do plačila, vse v 8 dneh pod izvršbo. Višji tožbeni zahtevek za plačilo zakonitih zamudnih obresti je zavrnilo ter nadalje odločilo, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se pritožuje toženec in sicer zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter posledično zmotne uporabe materialnega prava. Pri tem navaja, da je prvostopno sodišče odločilo v nasprotju z 257. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj so bile storitve opravljene samoplačniško, s predhodno privolitvijo tožnice. V danem primeru ni šlo za nujne storitve, pri katerih bi bila potrebna prioritetna obravnava, tako da je navedba sodišča, da je bila tožnica zaradi časovne stiske prisiljena podpisati izjavo o samoplačništvu, neutemeljena. Toženec je tudi ves čas postopka nasprotoval utemeljenosti tožbenega zahtevka. Tudi v primeru, če bi bila tožnica upravičena do povrnitve stroškov IVF postopka, opravljenega v oktobru 1997, bi prvostopno sodišče tožencu kvečjemu lahko naložilo plačilo 85% vrednosti opravljenih zdravstvenih storitev po 3. točki 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, kar je smiselno v svoji vlogi z dne 16.3.2001 uveljavljala tudi tožnica. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne kot neutemeljen, podrejeno pa, da tožencu naloži v plačilo 85% navedenih stroškov.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odst. 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur.l. RS št. 26/99 in 96/2002 - ZPP). Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo tako z dejanskimi kot tudi s pravnimi razlogi. Glede pritožbenih navedb pa pritožbeno sodišče poudarja naslednje.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS št. 9/92, z nadaljnjimi spremembami - ZZVZZ) v 3. točki 1. odst. 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 85% vrednosti za storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti. Glede na 257. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS št. 79/94, z nadaljnjimi spremembami - POZZ) zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. Glede na pritožbene navedbe, da je tožnica dne 28.10.1997 podpisala izjavo o samoplačništvu pritožbeno sodišče poudarja, da gre za podpis v naprej pripravljenega obrazca, pri čemer iz besedila izhaja, da tožnica s podpisom potrjuje, da je v naprej seznanjena z načinom obravnave in plačevanja postopka zunaj telesne oploditve (IVF). Tudi po mnenju pritožbenega sodišča pa je v tem primeru potrebno ugotoviti, ali je omenjeni podpis izjave tudi izraz prave volje tožnice. Da bi imela volja pravne posledice mora namreč izpolnjevati določene pravne zahteve. Volja mora biti pravno veljavno izražena, torej razumljivo izjavljena, svobodna in resna. Izražena volja mora biti tudi dejanski izraz tožničine prave volje. Za presojo omenjenega pa je odločilno, v katerem času je tožnica podpisala obrazec, da bo postopek IVF opravila v samoplačniški ambulanti. Podpis obrazca je soupadal v obdobje, ko toženec glede na njegovo tedanjo razlago 2. odst. 37. člena novele Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS št. 39/96 - POZZ) ni priznaval pravice do povrnitve stroškov postopka IVF v primeru, če je zavarovanka v rodnem obdobju opravila 5 ali več poskusov, pri čemer je v skupno kvoto upošteval tako poskuse opravljene pred uveljavitvijo novele, torej pred 1.9.1996, kot tudi poskuse opravljene po omenjenem datumu. Šele Ustavno sodišče je z odločbo št. U-I-204/98 z dne 30.9.1998 razveljavilo 2. odst. 37. člena pravil, kolikor velja tudi za poskuse zunaj telesne oploditve, ki so bili opravljeni pred 1.9.1996. Pri tem je v obrazložitvi posebej opozorilo, da se v kvoto štirih poskusov, ki se financirajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja vštevajo le poskusi opravljeni po začetku uporabe 2. odst. 37. člena pravil, torej poskusi opravljeni po 1.9.1996. S tem, ko se je tožnica odločila za še peti poskus po tedanjem tolmačenju toženca, ji ni preostalo drugega, kot da se odloči za samoplačništvo, ali pa, da se odloči, da pravico uveljavlja po sodni poti, pri čemer pa je bil izhod tega postopka negotov, izpeljava postopka IVF pa bi se tudi časovno nedoločno oddaljila, kar bi pomenilo tudi manjšo verjetnost uspešnosti samega postopka, kot to pravilno ugotavlja že prvostopno sodišče. Glede na navedeno, tudi po stališču pritožbenega sodišča izražena volja tožnice, s tem, ko je podpisala vnaprej pripravljeni obrazec, ni bila izraz njene dejanske prave volje, razen tega se s podpisom izjave ni odpovedala morebitnemu kasnejšemu uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja, zato so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

Prav tako pa so neutemeljene tudi pritožbene navedbe o tem, da bi sodišče tožencu kvečjemu lahko naložilo v plačilo 85% vrednosti opravljenih zdravstvenih storitev. Tožnica je namreč že v predsodnem postopku postavila zahtevek, da se ji povrnejo stroški zdravljenja v višini 85% vrednosti opravljene storitve po 3. točki 1. odst. 23. člena ZZVZZ, istočasno pa je za preostali del do 100% uveljavljala izplačilo zavarovalnine na podlagi sklenjene police o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju. Kot to izhaja iz prvostopne, kot tudi drugostopne odločbe toženca, je le-ta celoten zahtevek zavrnil, torej je bilo z izpodbijano dokončno odločbo odločeno tako o uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot tudi o zahtevku za plačilo zavarovalnine. S tem, ko je prvostopno sodišče presojalo dokončno odločbo toženca je torej pravilno presojalo tudi vprašanje glede plačila zavarovalnine po polici prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Ker toženec s tem v zvezi ni podal nobenega ugovora, temveč je ugovarjal le po temelju, je prvostopno sodišče po tem, ko je ugotovilo, da je bila odločitev toženca nepravilna in ko je v zvezi s tem razveljavilo dokončno odločbo toženca, pravilno ugodilo tudi tožbenemu zahtevku, kot to sledi iz izreka izpodbijane sodbe. Glede pritožbenih navedb in sicer, da je tožnica v svoji vlogi z dne 16.3.2001 smiselno uveljavljala le plačilo 85% vrednosti opravljenih zdravstveih storitev, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je tožnica z omenjenim pripravljalnim spisom modificirala tožbeni zahtevek tako, da je poleg toženca za plačilo zavarovalnine tožila tudi Vzajemno zdravstveno zavarovalnico, vendar pa je na zadnji glavni obravnavi izrecno izjavila, da ne vztraja pri modifikaciji tožbenega zahtevka, kot je bila razvidna iz vloge z dne 16.3.2001 in glede na navedeno prvostopno sodišče omenjene vloge pri presoji ni upoštevalo, temveč je presojalo tožbeni zahtevek, kot ga je tožnica postavila v tožbi.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23,  23/1,  23/1-3,  23,  23/1,  23/1-3.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235,  235.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.