VDSS Sodba Psp 445/2005
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2006-11-15

Nada Perič Vlaj (preds.), Jože Cepec (poroč.), Maja Zakonjšek

sladkorna bolezen - inzulinska črpalka - zdravljenje

Ob pomanjkanju jasnih določil v izvedbenem aktu POZZ glede uresničevanja zdravstvene storitve glede razvite oblike sladkorne bolezni v celotnem obsegu, kakor jo določa 7. alineja 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, je bilo pravilno ravnanje sodišča prve stopnje, ko je upoštevajoč konkretno zadevo, tožbenemu zahtevku ugodilo. Poleg do sedaj navedenega je imelo sodišče prve stopnje zadostno podlago za takšen zaključek tudi v zdravstvenem stanju tožnice, kakor je ugotovljeno v popisu bolezni z dne 7. 5. 2002, izdano s strani Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni interne klinike Kliničnega centra A. in v mnenju strokovnega kolegija istega organa z dne 25. 9. 2002. Iz obeh dokumentov je razvidno, da tožnica potrebuje zdravljenje z inzulinsko črpalko, tako zaradi pogoste hipoglikemije, predvsem ponoči in tudi zaradi načrtovane nosečnosti, med katero mora biti KS optimalno urejen. V kolikor bi pritožbeno sodišče sledilo navedbam toženke, da tožnica do konkretnega medicinsko tehničnega pripomočka ni upravičena, ker to ni natančneje določeno v POZZ, bi določene pravice iz naslova zdravstvenih storitev, za katere je z obveznim zavarovanjem zavarovancem zagotovljeno celo plačilo v celoti, ostale le na deklaratorni ravni, kar pa ni v skladu s sprejetimi načeli ZZVZZ.

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka trpi sama stroške odgovora na pritožbo.

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tožnici dosodilo, da je upravičena do zdravljenja z inzulinsko črpalko in ji je toženka dolžna v celoti kriti stroške nabave te črpalke s pripadajočim potrošnim materialom ter stroške zdravstvenih storitev, vezanih na zdravljenje s tem pripomočkom in tudi povrniti stroške postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice v celoti zavrne. Po mnenju tožene stranke je napačno stališče sodišča, da je tožeča stranka na podlagi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju upravičena do zdravljenja z inzulinsko črpalko. Tožnica bi bila do tovrstnega zdravljenja v celoti upravičena, v kolikor bi bilo tovrstno zdravljenje opredeljeno v pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. V skladu s 26. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je določeno, da natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena citiranega zakona, standarde in normative določi zavod s svojim splošnim aktom v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. V pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja se podrobneje opredeli obseg posameznih storitev. V času, ko je tožnica vložila svojo zahtevo za odobritev pravice do inzulinske črpalke, ta pravica v pravilih ni bila opredeljena. V kolikor bi bil namen toženke omogočiti zdravljenje osebam z inzulinsko črpalko, bi to bilo v pravilih tudi določeno. Toženka tudi nasprotuje stališču sodišča, da je podlaga za priznanje pravice do zdravljenja z inzulinsko črpalko mnenje Kliničnega centra A., KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni. Pozitivno mnenje navedenega organa še ni zadosten razlog za uveljavljanje spornega medicinsko tehničnega pripomočka v breme toženke, saj so javna sredstva za zagotavljanja zdravstvenega varstva po svoji naravi omejena.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi in po 2. odstavku 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 36/2004, v nadaljevanju ZPP-UPB2), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Pritožnica v pritožbi ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost sodbe, ki jo je sodišče prve stopnje izdalo ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju ter pravilno uporabljenem materialnem pravu. Sodbo je utemeljilo s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, zato je na pritožbene navedbe potrebno dodati le še naslednje.

5. Pravna podlaga za odločitev o tožbenem zahtevku je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 3/98 – prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju POZZ).

6. Držijo navedbe tožene stranke v pritožbi, da so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva po svoji naravi omejena in da zato ni mogoče zahtevati in pričakovati, da bo iz njih vsakomur zagotovljena najboljša storitev, s katero trenutno razpolagata medicina in tehnika in da je zato nujna ureditev natančnejšega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Prav tako drži trditev tožene stranke, da so v ZZVZZ določene le okvirne pravice do zdravstvenih storitev in da 26. člen ZZVZZ pooblašča toženko, da s svojim splošnim aktom v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo, določi natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena ZZVZZ. Ob navedenem pa ne gre prezreti, da ob dejanskem stanju, kakor ga je ugotovilo sodišče prve stopnje in takšnemu dejanskemu stanju v pritožbi tožena stranka ne ugovarja in iz katerega izhaja, da je tožnica dne 17. 7. 2002 vložila prošnjo za odobritev inzulinske črpalke in da v tem obdobju POZZ ni podrobneje določal obseg storitev za zdravljenje sladkorne bolezni, določene v 7. alineji 1. odstavka 23. člena ZZVZZ. V takšnem primeru je potrebno zadevo obravnavati po določilu 263. člena POZZ, ki določa, da lahko toženka v posameznih primerih izjemoma odobri zdravilo, pripomoček ali storitev, če to ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ob pomanjkanju jasnih določil v izvedbenem aktu POZZ glede uresničevanja zdravstvene storitve glede razvite oblike sladkorne bolezni v celotnem obsegu, kakor jo določa 7. alineja 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, je bilo pravilno ravnanje sodišča prve stopnje, ko je upoštevajoč konkretno zadevo, tožbenemu zahtevku ugodilo. Poleg do sedaj navedenega je imelo sodišče prve stopnje zadostno podlago za takšen zaključek tudi v zdravstvenem stanju tožnice, kakor je ugotovljeno v popisu bolezni z dne 7. 5. 2002, izdano s strani Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni interne klinike Kliničnega centra A. in v mnenju strokovnega kolegija istega organa z dne 25. 9. 2002. Iz obeh dokumentov je razvidno, da tožnica potrebuje zdravljenje z inzulinsko črpalko, tako zaradi pogoste hipoglikemije, predvsem ponoči in tudi zaradi načrtovane nosečnosti, med katero mora biti KS optimalno urejen. V kolikor bi pritožbeno sodišče sledilo navedbam toženke, da tožnica do konkretnega medicinsko tehničnega pripomočka ni upravičena, ker to ni natančneje določeno v POZZ, bi določene pravice iz naslova zdravstvenih storitev, za katere je z obveznim zavarovanjem zavarovancem zagotovljeno celo plačilo v celoti, ostale le na deklaratorni ravni, kar pa ni v skladu s sprejetimi načeli ZZVZZ.

7. Glede na navedeno je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in na podlagi 353. člena ZPP-UPB2 potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

8. Pritožbeno sodišče je ob uporabi 68. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) v zvezi s 154. in 165. členom ZPP-UPB2 hkrati odločilo, da trpi tožnica sama svoje stroške odgovora na pritožbo, saj z njim ni bistveno pripomoglo k pritožbeni rešitvi zadeve.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ  - člen 23, 23/1, 23/1-7, 26.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 263.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.