VDS sodba in sklep Psp 465/2005
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2006-11-15

odškodninska odgovornost ZZZS - protipravnost

Iz določb 1. in 3. odst. 82. člena ZZVZZ, v zvezi s 1. odst. 236., 237., 2. odst. 240. in 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izhaja, da so zdravniške komisije dolžne odločati na podlagi razpoložljive dokumentacije. Zdravniška komisija II. stopnje, ki ni obravnavala izvida specialista ortopeda, čeprav je z njim razpolagala, je ravnala protipravno.

Ker zaradi nepriznanega bolniškega staleža tožnik z zlomom noge ni mogel počivati, kljub drugačnemu navodilu specialista, temveč je moral opravljati svoje delo, je upravičen do odškodnine za fizične bolečine, ki jih je zaradi tega trpel in za strah, da se mu bo zdravstveno stanje zaradi obremenitve bolne noge poslabšalo.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijani del (I. in II. odst. izreka) sodbe sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku in odpravilo odločbo toženca št. 1700-3537/2-00 z dne 9.10.2000 ter ugotovilo, da je bil tožnik v obdobju od 4.7.2000 do 30.8.2000 začasno nezmožen za delo. Odločilo je, da je toženec tožniku dolžan plačati odškodnino v višini 650.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 31.3.2005 dalje do plačila, v presežku pa je tožbeni zahtevek na plačilo odškodnine zavrnilo.

Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje toženec. Navaja, da je sodišče napačno presojalo dokaze in zaključilo, da je zdravniška komisija II. stopnje z izvidom dr. S. z dne 3.7.2000 razpolagala že 13.7.2000, ko je odločala o pritožbi tožnika zoper mnenje zdravniške komisije I. stopnje. Zmotna je tudi ugotovitev, da zdravniška komisija ni ravnala skladno s 7. čl. Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju : ZUP), saj zdravniške komisije kot izvedenski organi toženca niso postopale po pravilih upravnega postopka. Toženec ne more odgovarjati, da je Ustavno sodišče Republike Slovenije (v nadaljevanju : US RS) Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju : ZZVZZ) v delu, ki se nanaša na odločanje zdravniških komisij, spoznalo za neustavnega. Ugotovitev vzročne zveze med škodo in nedopustnim ravnanjem je zgolj pavšalna, prav tako pa ni izkazano krivdno ravnanje toženca. Sodišče je sicer citiralo določbe Zakona o obligacijskih razmerjih (Ur. l. SFRJ št. 29/1978 s spremembami, v nadaljevanju : ZOR), vendar se ni opredelilo, na podlagi katere določbe ZOR je ugodilo zahtevku. Sodišče je odločilo na podlagi tožbe, ki glede škode in njene višine ne vsebuje trditvene podlage, kasneje pa je nepravilno postopalo s tem, ko je upoštevalo specificiran tožbeni zahtevek o tem elementu civilnega delikta. Nepravilno je presojalo izvedensko mnenje prof. dr. V.P. o višini škode, ugotavljati pa bi bilo potrebno tudi soprispevek tožnika k nastanku škode, ker naj bi delal več kot 8 ur na dan. Nejasno je tudi, na kakšen način je sodišče ugotovilo, katero delo je tožnik opravljal. Opis del je namreč naveden le v izvedenskem mnenju, na osebni pregled tožnika pa toženec ni bil vabljen. Bolečine, ki naj bi jih tožnik trpel ponoči, niso dokazane, obstaja le možnost njihovega obstoja. Tožnik je bil kasneje razvrščen v III. kategorijo invalidnosti, zato je bil gotovo zaskrbljen za izid zdravljenja že prej, ne pa zato, ker je moral delati, enako pa velja tudi za telesne bolečine - iz izvedenskega mnenja izhaja, da so obstajale že pred spornim obdobjem, ne pa zato, ker je tožnik takrat moral delati. Odškodnino je prisodilo tudi zato, ker je tožnik popoldne moral mirovati, kar pa predstavlja zmanjšanje življenjske aktivnosti, česar pa tožnik sploh ni vtoževal. Glede na trajanje in intenzivnost telesnih in duševnih bolečin je prisojena odškodnina previsoka in odstopa od sodne prakse. Sodišče je tožniku vrnilo zdravstveno dokumentacijo že pred zaključkom glavne obravnave, zato se toženec z njo ni mogel seznaniti. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni in tožbeni zahtevek v celoti kot neutemeljen zavrne.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo bistvena dejstva in na podlagi pravilno ter dovolj popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava, pravilno odločilo. Postopkovnih določb, na katere se pazi po uradni dolžnosti, ni kršilo (2. odst. 350. čl. Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju : ZPP). Sodbo je ustrezno obrazložilo z dejanskimi in s pravnimi razlogi. Glede pritožbenih navedb pa pritožbeno sodišče dodaja naslednje.

Pravno podlago za presojo zadeve predstavljajo Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju : ZZVZZ), na njegovi podlagi sprejeta Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju : Pravila) in ZOR.

Po določbi 1. odst. 82. čl. v obravnavanem obdobju veljavnega ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico zahtevati presojo mnenja zdravniške komisije I. stopnje. Mnenje zdravniške komisije I. stopnje presoja zdravniška komisija II. stopnje (3. odst. 82.čl. ZZVZZ). Iz 1. odst. 236., 237. čl., 2. odst. 240. čl. in 241. čl. Pravil izhaja, da zdravniške komisije o nezmožnosti zavarovanca za delo odločajo na podlagi predložene medicinske dokumentacije. Zavarovani osebi odgovarja za povzročeno škodo Zavod za zdravstveno zavarovanje v skladu z določbami ZOR (2. odst. 94. čl. ZZVZZ). To pomeni, da je potrebno ob ugotavljanju odškodninske odgovornosti ugotoviti štiri elemente civilnega delikta : protipravno ravnanje, škodo, vzročno zvezo med slednjima ter odgovornost povzročitelja škode.

Nesporno je, da je toženec po svojem organu, t.j. zdravniški komisiji II. stopnje, šele v sodnem postopku dne 9.2.2001 podal mnenje, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi v obdobju od 4.7.2000 do 30.8.2000, za katerega je ob odločanju dne 13.7.2000 ugotovil, da je bil zmožen za delo. Nesporno je tudi, da je zdravniška komisija svoje mnenje dne 9.2.2001 podala med drugim tudi na podlagi izvida specialista ortopeda dr. S. z dne 3.7.2000, iz katerega izhaja, da zaradi tožnikovega zdravstvenega stanja svetuje, da se pri tožniku ugotovi začasna nezmožnost za delo (non potest). Že iz teh ugotovitev, ki dejansko predstavljajo priznano dejstvo s strani toženca, izhaja utemeljenost I. tč. tožbenega zahtevka, t.j., da je bil tožnik v obdobju od 4.7.2000 do 30.8.2000 začasno nezmožen za delo.

Glede spornega vprašanja, ali je bil izvid ortopeda dr. S. z dne 3.7.2004 vsebovan v medicinski dokumentaciji, na podlagi katere je podala mnenje zdravniška komisija II. stopnje dne 13.7.2000, se pritožbeno sodišče strinja z ugotovitvami sodišča prve stopnje. Iz upravnega spisa (št. 2), torej iz dokumentacije, predložene s strani toženca samega, je namreč jasno razvidno, da je bil pritožbi tožnika zoper mnenje zdravniške komisije I. stopnje z dne 29.6.2000 priložen tudi izvid dr. S. z dne 3.7.2000; izvid je namreč k pritožbi trdno pripet s kovinsko sponko, mnenje dr. S. o delanezmožnosti pa je napisano na hrbtni strani izvida. Pritožbene navedbe, da zdravniška komisija II. stopnje dne 13.7.2000 z izvidom dr. S. ni razpolagala, so že zato neutemeljene in glede na že obrazloženo tudi protispisne.

Prav tako je neutemeljena pritožbena graja glede dokazne ocene izpovedi prič dr. R. in dr. T. ter izpovedi tožnika glede tega dejstva. Relevantno dejansko stanje primarno ugotavlja sodišče prve stopnje, ki si mnenje o verodostojnosti posameznega dokaza ustvari na podlagi neposrednega vtisa vsakega dokaza posebej in v povezavi z drugimi izvedenimi dokazi. Pritožbenemu sodišču se zato ni potrebno opredeljevati o vsaki pritožbeni navedbi, ki izpodbija dokazno oceno sodišča prve stopnje in ki sama ponuja svojo oceno, kaj bi pri posameznem izvedenem dokazu sodišče prve stopnje moralo upoštevati kot odločilno. Dolžnost pritožbenega sodišča je, da odgovori na pritožbene navedbe, ki so odločilnega pomena, da torej preveri ugotovljeno relevantno stanje in s tem posredno preveri dokazno oceno sodišča prve stopnje, ne pa, da polemizira s subjektivno dokazno oceno pritožnika.

Iz že citiranih določb ZZVZZ in Pravil izhaja, da so zdravniške komisije dolžne odločati na podlagi razpoložljive dokumentacije. Iz mnenja zdravniške komisije II. stopnje z dne 13.7.2005 pa ne izhaja, da bi obravnavala izvid specialista ortopeda z dne 3.7.2005, čeprav je z njim razpolagala, zaradi česar je ravnala protipravno. Ravnanje zdravniške komisije v neskladju z določbo 7. čl. ZUP zato za presojo te zadeve niti ni relevantno.

Tožnik je zaradi protipravnega ravnanja utrpel tudi škodo. To izhaja tako iz njegove izpovedi, kot tudi iz ugotovitev sodnega izvedenca. Na naroku dne 5.12.2000 je tožnik izpovedal, da je bilo njegovo zdravstveno stanje po 3.7.2000 slabo, katastrofalno. Moral je jemati zdravila proti bolečinam, tudi po 5 na dan, tako da ga je od tablet že bolel želodec, bil pa je tudi pod psihičnim stresom in je jemal helex. Noga ga je bolela, obuti ni mogel niti čevlja, zato si jo je hladil s kopeljo. Na naroku dne 27.3.2001 je še izpovedal, da ponoči ni mogel spati, saj je ortoped napisal, da gre za kompliciran zlom in da takega primera še ni imel. Bal se je, da se mu bo stanje noge poslabšalo, saj so mu vsi dopovedovali, da mora počivati, ne pa da nogo obremenjuje. Sodni izvedenec ugotavlja, da so bile v času od 3.7.2000 do 30.8.2000 tožnikove bolečine zjutraj lažje, nato pa so se tekom delovnega dneva v obdobju, ko je delal, stopnjevale in so bile ob koncu delovnega dneva hude, ko pa je prišel domov in si gleženj hladil s kopeljo, so se umirile do srednje, občasno tudi do lažje stopnje. Tožnik je bil v tem času tudi razdražljiv in nerazpoložen. Da so se bolečine povečevale tekom delovnega dneva tožnika kaže prav na to, da je tožnik telesne bolečine trpel zato, ker je moral navkljub svojemu zdravstvenem stanju opravljati svoje delo. Zato ne držijo pritožbene navedbe, da bi tožnik enake bolečine trpel tudi, če na delo ne bi hodil. Iz izpovedi tožnika tudi izhaja, da strah ni bil zgolj strah pred napovedano operacijo, ampak je izhajal predvsem iz dejstva, da je moral kljub opisanemu zdravstvenemu stanju delati, čeprav so mu vsi svetovali počitek.

Opisana intenzivnost in trajanje bolečin ter strahu po prepričanju pritožbenega sodišča zato utemeljujeta prisojeno višino odškodnine, ki je v skladu z odškodnino za nepremoženjsko škodo, ki jo v podobnih primerih dosojajo sodišča splošne pristojnosti v odškodninskih sporih.

Sodišče prve stopnje je tudi pravilno navedlo pravno podlago za odločanje v tem sporu. Navedlo je tako 2. odst. 94. čl. ZZVZZ, kot tudi 2. odst. 18. čl., 154. čl. ter 1. odst. 172. čl. ZOR, ki predstavljajo pravno podlago za odločanje.

Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da je nejasno, kako je sodišče prve stopnje ugotovilo, kakšno delo je tožnik opravljal. Tožnik je na naroku dne 5.12.2000 jasno izpovedal, da je po poklicu mlekar sirar, kar je izključno stoječe delo, z mnogo hoje. Delal je po 12 ur na dan, veliko je hodil, v službi pa so tudi stopnice. Kadar se je pripogibal, kar je sestavni del njegovega dela, ga je noga še bolj bolela. Toženec na tako izpoved ni podal pripomb. Tožnik je svoje delo podrobno opisal tudi sodnemu izvedencu. Dnevno je 6 do 10 krat prehodil po 40 stopnic, dvigal je vedro vode, težko približno 10 kg približno petkrat dnevno, dvigal pa je tudi kose sira, težke do 35 kg. Kose sira je s sodelavcem vozil tudi v stiskalnico, petkrat po tri vozičke dnevno. Delal je vedno dopoldan, do 15. ali 16. ure. Mnenje sodnega izvedenca je bilo poslano tožencu, da v roku 8 dni od prejema nanj poda pripombe, vendar iz pripravljalne vloge z dne 10.10.2001 ne izhaja, da bi mnenju nasprotoval. Zaradi navedenega ne držijo pritožbene navedbe v smislu kršenega načela neposrednosti. Tožencu je bila tekom postopka dana tudi možnost, da bi morebitne nejasnosti v izpovedi tožnika o njegovem delu razčistil, dopolnil in razjasnil, lahko tudi ovrgel, in sicer s postavljanjem dodatnih vprašanj, pa se naroka dne 5.12.2000 ni udeležil, na ugotovitve izvedenca pa je prav tako imel možnost podati pripombe, kot je že bilo pojasnjeno.

Tudi pritožbene navedbe, da tožnik za vtoževano odškodnino ni podal trditvene podlage, ne vzdržijo. Iz tožbe z dne 19.10.2000 namreč izhaja, da je tožnik skoraj dva meseca trpel neznosne duševne in telesne bolečine, iz česar je razvidno, da tožnik uveljavlja odškodnino za nepremoženjsko škodo. Kasneje, na naroku dne 31.3.2005, pa je te navedbe dopolnil in uskladil z ugotovitvami sodnega izvedenca in podrobneje specificiral tožbeni zahtevek. Tožba ni spremenjena, če tožnik spremeni, dopolni ali popravi posamezne navedbe (3. odst. 184. čl. ZPP) in prav to je napravil tožnik. Zato tudi ne gre za nedopustno spremembo tožbe, na kar se sklicuje toženec v pritožbi.

Toženec tudi ne more uspeti s pritožbenimi navedbami, da sodišče prve stopnje ni upoštevalo soprispevka tožnika, ki naj bi bil v tem, da je delal več kot 8 ur na dan. Ugovora v tej smeri do konca glavne obravnave tožnik sploh ni podal, zato je očitek sodišču prve stopnje, da dejanskega stanja glede te okoliščine ni ugotavljalo, neutemeljen. Gre namreč za navajanje novih dejstev šele v pritožbi, kar pa je po določbi 1. odst. 337. čl. ZPP nedopustno.

Sodišče prve stopnje je zdravstveni karton tožnika pridobilo zato, da je toženec po zdravniški komisiji II. stopnje lahko podal dopolnilno mnenje dne 9.2.2001. Pritožbene navedbe, da tožencu ni bila dana možnost vpogleda v zdravstveni karton, zato nimajo podlage in so celo protispisne.

Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje.

Po 1. tč. 31. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS št. 2/04 s spremembami, v nadaljevanju : ZDSS-1) v zvezi z določbo 2. odst. 367. čl. ZPP, revizija v premoženjskih sporih ni dovoljena, če vrednost izpodbijanega dela sodbe ne presega 1.000.000,00 SIT. To pomeni, da je pritožbeno sodišče na podlagi 5. tč. 31. čl. ZDSS-1 in v skladu z 32. čl. ZDSS-1 dolžno odločiti o dopustnosti revizije. Navedeno pa je odvisno od ugotovitve, ali gre za odločitev o pomembnem pravnem vprašanju ter od ugotovitve, ali sodba sodišča druge stopnje odstopa od sodne prakse vrhovnega sodišča glede pravnega vprašanja, ki je bistveno za odločitev; ali če v sodni praksi sodišč druge stopnje o tem pravnem vprašanju ni enotnosti, vrhovno sodišče pa o tem še ni odločilo. Po stališču pritožbenega sodišča v obravnavanem primeru omenjeni pogoji niso izpolnjeni. Sodišče prve stopnje je namreč na podlagi jasne zakonske ureditve tudi pravilno razsodilo. Odločitev o navedeni zadevi tudi ne odstopa od ustaljene sodne prakse. Zato je pritožbeno sodišče sklenilo, da revizije ne dopusti.

ZOR člen 154,  154/1,  154,  154/1.  ZZVZZ člen 82,  82/1,  82/3,  94,  94/2,  82,  82/1,  82/3,  94,  94/2.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 236,  236/1,  237,  240,  240/2,  241,  236,  236/1,  237,  240,  240/2,  241.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.