VDSS sodba Psp 408/2005
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2007-01-25

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO

socialni spor - presoja zakonitosti upravnega akta - ugotavljanje dejanskega stanja

Sodišče lahko izjemoma, kot v konkretnem primeru, ko se je bolezensko stanje, podano do izdaje dokončne odločbe, nadaljevalo še naprej, odloči z upoštevanjem dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo na podlagi glavne obravnave in ne le z upoštevanjem dejanskega stanja, podanega do dokončne odločbe.

Sodba sodišča prve stopnje se v I. tč. izreka spremeni, tako da se glasi:

„Sklepi toženca: št. 210000-2001-7256 z dne 14.5.2003; št. 210000-2003-8644 z dne 29.9.2003; št. 21000-2001-7256 z dne 12.8.2003; in št. 21000-2003-8644 z dne 17.11.2003, se odpravijo.

Tožnik je bil zaradi bolezni začasno nezmožen za delo za poln delovni čas od 13.5.2003 do 26.5.2003 in od 1.10.2003 do 14.4.2005.“

V preostalem se pritožba zavrne in se v nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je s sodbo odločilo:

„ I. Ugodi se tožbenemu zahtevku tožnika E.B. tako, da se odpravi sklep toženca Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije št. 210000-2001-7256 z dne 12.8.2003 in sklep Območne enote toženca v ... št. 210000-2001-7256 z dne 14.5.2003 ter da se ugotovi, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo od 13.5.2003 do 26.5.2003 in da se odpravi sklep toženca Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije št. 210000-2003-8644 z dne 17.11.2003 in sklep Območne enote toženca v ... št. 210000-2003-8644 z dne 29.9.2003 ter da se ugotovi, da je tožnik začasno nezmožen za delo od 1.10.2003 do 30.5.2005.

II. Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške tega postopka v višini 66.489,00 SIT, v roku 8 dni pod izvršbo.“

Zoper sodbo se toženec pritožuje iz vseh pritožbenih razlogov. Poudarja, da sodišče v izreku sodbe ni navedlo vzroka začasne nezmožnosti za delo. Zadnji dan začasne nezmožnosti za delo, t.j. 30.5.2005, je zmotno ugotovilo. Obrazložitev tega datuma je nejasna, zaradi česar je podana bistvena kršitev določb postopka po 14. tč. 2. odst. 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju ZPP). Nadalje pritožba meni, da bolniški stalež v trajanju enega leta in pol ne predstavlja začasne nezmožnosti. V podkrepitev tega navaja določbe 244. in 245. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS št. 79/94 s spremembami; v nadaljevanju: Pravila). Glede na te določbe je odločitev sodišča, da je bil zadnji dan tožnikove začasne nezmožnosti 30.5.2005, materialnopravno zmotna. Tudi s tem, ko je sodišče sámo opredelilo zaključek tožnikove začasne nezmožnosti za delo, je postopalo v nasprotju z določbo 73. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS št. 2/04; v nadaljevanju: ZDSS-1). Zmotno in nepopolno je bilo tudi ugotovljeno dejansko stanje, saj se sodba opira predvsem na izvedensko mnenje dr. G.V., ki pa je glede začasne nezmožnosti za delo po 1.10.2003 le skopo obrazloženo. Izvedenec se opira tudi na izvide in preglede iz obdobja po izdaji dokončne odločbe, zato ne morejo biti odločilni za presojo njene pravilnosti in zakonitosti. Pritožba poudarja, da bi tožnikov osebni zdravnik, če bi menil, da obstojijo zdravstveni razlogi za podaljšanje začasne nezmožnosti, moral ukrepati skladno s pristojnostmi, ki jih ima. Izpodbija tudi tek zamudnih obresti od stroškov postopka – v sodbi je navedeno le, da je toženec dolžan plačati stroške postopka v roku 8 dni, ni pa določen datum začetka teka zamudnih obresti, zato je sodba v tem delu nerazumljiva.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo bistvena dejstva. Bistvenih kršitev določb postopka, na katere se pazi po uradni dolžnosti (2. odst. 350. čl. ZPP), ni kršilo. Zmotno pa je uporabilo materialno pravo glede datuma zaključka začasne nezmožnosti za delo in o vzroku začasne nezmožnosti za delo.

Pravna podlaga je v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju: ZZVZZ) in v že navedenih Pravilih.

Iz določb 2. odst. 234. čl., 236. čl., 2. odst. 237. čl., 2. odst. 239. čl. in 240. čl. Pravil izhaja, da imenovani zdravnik in zdravstvena komisija toženca na podlagi celotne razpoložljive medicinske dokumentacije, po potrebi pa tudi z osebnim pregledom zavarovanca, ugotavlja zdravstveno stanje zavarovanca – začasno nezmožnost za delo. Pritožbeno sodišče se strinja z zaključkom sodišča prve stopnje (dopis z dne 15.12. 2003, na list št. 19-20 in dopis z dne 26.3.2004, na list št. 29-30), da so obrazložitev dokončne odločbe št. 210000-2001-7265 z dne 12.8.2003, mnenje zdravniške komisije z dne 24.2.2004 in dopolnilno mnenje iste z dne 31.5.2004 v nasprotju z razpoložljivo medicinsko dokumentacijo. Ob tem pritožbeno sodišče dodatno ugotavlja, da je dopolnilno mnenje z dne 31.5.2004 v nasprotju s samim seboj, saj obenem navaja, da je bil bolniški stalež tožniku dne 27.5.2003 (ponovno) odobren zaradi druge bolezni, t.j. sladkorne bolezni ne pa sarkoidoze, obenem pa utemeljuje, da isti bolniški stalež po 30.9.2003 ni bil več utemeljen, ker naj bi šlo za tendenco k regresu sarkoidoze; ne pove pa, kaj je s sladkorno boleznijo, oz. ali je zdravstveno stanje v zvezi z le-to, torej z boleznijo, zaradi katere je bil ta stalež odobren, bistveno izboljšano. Zaradi navedenih in s strani zdravniške komisije nezadostno pojasnjenih razlik med obrazložitvijo dokončne odločbe z dne 12.8.2003, mnenja z dne 24.2.2004, dopolnitve mnenja z dne 31.5.2004 in razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo, je sodišče prve stopnje postopalo pravilno, ko je s sklepom z dne 15.9.2004 postavilo sodnega izvedenca, da odgovori na vprašanje, ali je bil tožnik od 13.5.2003 do 26.5.2003 in od 1.10.2003 dalje zmožen opravljati svoje delo, z omejitvami, določenimi kot invalidu III. kategorije invalidnosti, in da opredeli vzrok morebitne nezmožnosti za delo.

Sodni izvedenec doc. dr. G.V., specialist internist – glede na zdravstveno stanje tožnika torej izvedenec ustrezne specialnosti – je dne 23.1.2005 podal izvedensko mnenje (list št. 50-60), v katerem je izčrpno povzel potek zdravljenja in razpoložljivo medicinsko dokumentacijo (citirana medicinska dokumentacija pod tč. 1.1. - 1.38. izvedenskega mnenja) ter se do poteka zdravljenja tudi analitično opredelil (tč. 3.1.) in odgovoril na zastavljena vprašanja (tč. 3.2. in 3.2. -  pravilno: tč. 3.3.). Po njegovem mnenju tožnik v obdobju od 13.5.2003 do 26.5.2003 ni bil zmožen za delo, saj je imel v tem obdobju ponoven zagon bolezni in se je zelo slabo počutil; šele tedaj pa je bila bolezen prepoznana in potrjena, saj se je do tedaj pojavljala v neznačilni obliki. Bolezen je poslabšala tudi stanje sladkorne bolezni (zaradi zdravljenja z medrolom) in povzročila stranske učinke – osteoporozo. Poleg tega ima tožnik tudi trajno funkcionalno okvaro ramenskega sklepa. Nadalje je obrazložil, da je bil tožnik tudi po 1.10.2003 popolnoma nezmožen za delo, in sicer zaradi treh kroničnih in napredujočih bolezni: sarkoidoze, sladkorne bolezni in demielinizacijske aksonske bolezni; dodatno pa še zaradi trajne funkcijske prizadetosti leve rame.

Na táko izvedensko mnenje je toženec podal povsem pavšalne pripombe, ki pa se sploh ne nanašajo na ugotovitve sodnega izvedenca. V pripravljalni vlogi z dne 9.2.2005 je namreč navajal le, da je pristojen za ugotavljanje začasne, ne pa trajne nezmožnosti za delo, priložil pa je še pripombe zdravniške komisije, iz katerih pa izhaja le, da le-ta vztraja pri svojih prejšnjih ugotovitvah. Ker toženec ugovorov ni pravočasno konkretiziral in jih zato tudi ni ustrezno dokazal, je sodišče prve stopnje je ravnalo pravilno in na izvedensko mnenje sodnega izvedenca z dne 23.1.2005 oprlo svojo odločitev.

Iz vse medicinske dokumentacije ter iz povzetega mnenja sodnega izvedenca z dne 23.1.2005 in  tudi iz izpodbijanih upravnih odločb izhaja, da je vzrok tožnikove začasne nezmožnosti za delo bolezen ter da gre za začasno nezmožnost za pol delovni čas, česar pa izpodbijana sodba v izreku nima. Pritožbeno sodišče je zato pritožbi delno ugodilo in sodbo na podlagi 2. tč. v zv. s 4. tč. 358. čl. ZPP spremenilo, tako da je določilo vzrok začasne nezmožnosti za delo in določilo, da je podana začasna nezmožnost za delo za poln delovni čas. Zaradi jasnosti I. tč. izreka sodbe sodišča prve stopnje pa je ta del izreka na novo oblikovalo.

V dokaznem postopku pred sodiščem prve stopnje, t.j. na glavni obravnavi, se ugotavlja dejansko stanje, relevantno za odločitev v sporni zadevi. Po sami naravi stvari lahko odločitev sodišča temelji le na dejanskem stanju, kot ga je ugotovilo sodišče do zaključka glavne obravnave. Predmet sodne presoje v socialnem sporu je zakonitost in pravilnost dokončnega upravnega akta (1. odst. 72. čl. ZDSS-1). Ker pa socialni spor predstavlja spor polne jurisdikcije, to pomeni, da sodišče v socialnem sporu praviloma tudi sámo odloča (2. odst. 81. čl. ZDSS-1). Iz tega logično izhaja tudi, da lahko sodišče – sicer izjemoma, kot je to v konkretnem primeru, ko se je bolezensko stanje, podano do izdaje dokončne odločbe, nadaljevalo še naprej – odloči z upoštevanjem dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sámo, t.j. na podlagi glavne obravnave, ne pa (le) z upoštevanjem dejanskega stanja, podanega do dokončne odločbe. Iz obrazloženega pa izhaja tudi, da lahko odločitev sodišča v socialnem sporu temelji le na dejanskem stanju, kot ga je ugotovilo do zaključka glavne obravnave. V konkretnem primeru to pomeni, da je sodišče lahko odločalo o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo največ do 14.4.2005, ko je zaključilo glavno obravnavo (zapisnik o glavni obravnavi dne 14.4.2005 – list št. 77-78), ne pa še za čas po tem. Zato in ker je ugotovljeno dejansko stanje, kot je že bilo obrazloženo, utemeljevalo odločitev, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo do 14.4.2005, je pritožbeno sodišče tudi v tem obsegu pritožbi ugodilo in na podlagi 4. tč. 358. čl. ZPP izrek sodbe sodišča prve stopnje spremenilo, tako da je zadnji dan tožnikove začasne nezmožnosti za delo 14.4.2005. Sodišče namreč, če odpravi upravni odločbi toženca, sámo odloči o začasni nezmožnosti za delo in tudi o trajanju le – te (1. odst. 233. čl. Pravil). Te določbe Pravil so materialnopravne narave. Napačna uporaba materialnega prava pa je podana (tudi), kadar sodišče materialnega prava ni uporabilo pravilno (341. čl. ZPP), kot je to glede na že obrazloženo v konkretnem primeru, ko je sodišče prve stopnje kot zaključek začasne nezmožnosti za delo določilo 30.5.2005, moralo pa bi določiti 14.4.2005.

Iz tožbe z dne 16.9.2003 (vložene zoper dokončno odločbo toženca z dne 12.8.2003) izhaja, da tožnik sodišču predlaga (na list št. 4), da „izda sklep oz. sodbo, s katero naloži tožencu, da mu za obdobje od 13.5.2003 do 26.5.2003 prizna bolniški stalež“, iz tožbe z dne 22.12.2003 (vložene zoper dokončno odločbo toženca z dne 17.11.2003) pa izhaja, da sodišču predlaga (na list št. 3 pridruženega spisa opr. št. Ps 2214/2003), da „izda sklep, s katerim se mu prizna bolniški stalež od 1.10.2003 dalje“. Po mnenju pritožbenega sodišča je bil s tem zahtevek dovolj določen, da je sodišče prve stopnje lahko odločalo tako o odpravi izpodbijanih odločb, kot tudi o priznanju bolniškega staleža, t.j. o začasni nezmožnosti za delo, zaradi česar ni podana zatrjevana relativno bistvena kršitev določb postopka iz 1. odst. 73. čl. v zv. z 1. odst. 339. čl. ZPP.

Sodišče je tožencu naložilo, da tožniku povrne stroške socialnega spora v višini 66.489,00 SIT in obenem določilo rok za izpolnitev 8 dni. Čeprav iz stroškovnika tožnika (na list. št. 79) izhaja, da je zahteval tudi zakonske zamudne obresti od stroškov, sodišče o tem delu zahtevka ni odločilo. Ker pa se je zoper odločitev o stroških pritožil le toženec, pritožbeno sodišče v odločitev o stroških na podlagi 359.čl. ZPP ni posegalo, saj bi v tem primeru odločilo v škodo stranke, ki se je pritožila, t.j. toženca.  Iz vsega navedenega pa posledično izhaja tudi, da so že povzete pritožbene navedbe o nerazumljivosti sodbe, ker v njej ni določen pričetek teka zakonskih zamudnih obresti, neutemeljene, saj z izpodbijano sodbo obresti sploh niso bile prisojene.

Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbi delno ugodilo in sodbo deloma spremenilo, kot izhaja iz izreka te sodbe. V preostalem pa je pritožbo zavrnilo in v nespremenjenem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.