VDSS sklep Psp 276/2001
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2003-03-07

zdravstveno zavarovanje - lastnost zavarovanca - vključitev v zavarovanje po uradni dolžnosti - prijava - pravna praznina

Ker ZZVZZ nima določb o vključevanju oseb v zavarovanje po uradni dolžnosti in za nazaj, je pravno praznino mogoče zapolniti le z analogno uporabo ustreznih določb Zakona o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki urejajo tudi vprašanje vključevanja v zavarovanje po uradni dolžnosti in za nazaj.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin zahtevek na razveljavitev odločbe toženca št. 1700-36/98 z dne 16.3.1998 o zavrnitvi pritožbe zoper prvostopenjsko odločbo z dne 29.1.1998, s katero je ugotovljeno, da izpolnjuje pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje kot oseba, ki v R Sloveniji opravlja gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic in se je zato dolžna prijaviti v obvezno zavarovanje od 19.1.1994 dalje, sicer jo bo po dokončnosti odločbe prijavil zavod po uradni dolžnosti. Zaključilo je, da je izpodbijana odločba pravilna in zakonita ter hkrati sklenilo, da trpi vsaka stranka svoje stroške postopka.

Sodbo izpodbija tožnica po pooblaščenem odvetniku iz vseh pritožbenih razlogov, s predlogom na spremembo in ugoditev zahtevku. Poudarja, da se sodišče ni izreklo o nobeni od številnih tožbenih navedb, ki so po njenem mnenju bistvene. Popoldanska obrt, niti s.p., ji ni bila edini, ne glavni poklic, saj je poglavitni vir sredstev za preživljanje pridobila iz gospodinjenja. Iz napovedi za odmero dohodnine od 1993 do 1997 izhaja, da so bili dohodki iz dejavnosti le žepnina, saj ne bi zadoščali niti za 5-mesečno plačilo prispevkov. Statusna sprememba iz popoldanske obrti v samostojnega podjetnika, avtomatično ne pomeni izpolnitve pogojev po 5. tč. 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, saj se v njeni dejavnosti ni nič spremenilo. Izvajala jo je na enak način in pod enakimi pogoji kot popoldansko obrt od 3.2.1984 in tudi poslovni rezultat ni izkazoval nobene spremembe. Ker sodišče ni razčistilo niti vprašanja edinega ali glavnega poklica, ni jasno, zakaj je štelo, da prav z 19.1.1994 izpolnjuje pogoje za prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje in ne kakšnega drugega dne, kot npr.: 31.5.1994, ali celo z datumom izdaje drugega priglasitvenega lista 8.9.1997. Meni, da priglasitveni list sam po sebi ni podlaga za prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje in da tudi prijava v zavarovanje zastara po Zakonu o obligacijskih razmerjih. Hkrati naj bi tožena stranka z navedbami, da gre le za spor zaradi lastnosti zavarovanke, ne pa spor o prispevkih, zavedla sodišče, saj je prav v zvezi z izpodbijanima odločbama čez noč pridelala cca. 8.000.000,00 SIT dolga, ki je že v davčni izvršbi.

V predmetni zadevi gre za spor zaradi ugotovitve lastnosti zavarovanke obveznega zdravstvenega zavarovanja in prijave leta 1998 po uradni dolžnosti za nazaj od 19.1.1994 na podlagi dokončne odločbe toženca. Ob presojanu zakonitosti izpodbijanih upravnih odločb pa je zaradi zmotne uporabe materialnega prava, ostalo dejansko stanje pomanjkljivo razčiščeno, zato izpodbijana zavrnilna sodba nima razlogov o vseh odločilnih dejstvih, niti razlogov do nekaterih relevantnih stališč tožnice, na katere utemeljeno opozarja v pritožbi.

Pravna podlaga je sicer podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s poznejšimi spremembami; nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila), ki pa ne urejata vseh vprašanj, ključnih za rešitev sporne zadeve. ZZVZZ v 5. tč. 1. odst. 15. člena tako določa le, da so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnosti kot edini ali glavni poklic. V 2. odst. 78. člena je dano pooblastilo Zavodu za zdravstveno zavarovanje, da ugotavlja lastnost zavarovanca na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo je zavezanec za plačilo prispevkov dolžan vložiti najpozneje v 8-ih dneh od dneva začetka zavarovanja; 4. odst. istega člena pooblašča zavod, da določi način prijave v zavarovanje; 100. člen pa da sprejme statut in druge splošne akte, potrebne za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zakon nima drugih pravnih norm, ki bi urejale pridobitev, spremembo ali prenehanje zavarovanja. Podrobneje nekatera vprašanja sicer urejajo cit. pravila. Tako po 6. členu pravil pridobi oseba lastnost zavarovanca z dnem, ko izpolnjuje pogoje za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih; pogoje za vključitev v zavarovanje pa ugotavlja zavod na podlagi vložene prijave. V 3. tč. 1. odst. 9. člena je določeno, da osebe, ki v R Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, pridobijo lastnost zavarovanca ob pogoju prijave, z dnem vpisa v register oz. z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti. Po 11. členu pravil je prijavo zase ali za drugo osebo dolžna vložiti pravna oz. fizična oseba. Po 13. členu zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo v obvezno zavarovanje, če ugotovi izpolnjevanje pogojev, pa fizična oseba prijave ni vložila sama. Po 14. členu osebe pridobijo lastnost zavarovanca na dan vstopa iz 9. člena tudi v primeru, če zavarovanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne upravne oz. pravnomočne sodne odločbe. Iz slednje pravne norme bi se sicer dalo sklepati na možnost prijave v obvezno zdravstveno zavarovanje tudi za več let nazaj. Vendar pa te določbe pravil, ki so po naravi splošni pravni akt, sodišče ne sme uporabiti, ker gre za vprašanje, ki je lahko urejeno le z zakonom.

Podnormiranosti oz. pravne praznine matičnega ZZVZZ je po stališču pritožbenega sodišča mogoče zapolniti le z analogno uporabo določb Zakona o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 45/95; v nadaljevanju ZME). Ta predpis med drugim ureja tudi vključevanje v zavarovanje po uradni dolžnosti in za nazaj, kolikor fizična oseba, ki bi prijavo morala vložiti sama, tega ne stori v predpisanem roku. Uporaba tega predpisa je ob predpostavki, da je pravni red notranje povezana in usklajena celota, nujna tudi zaradi posledic naknadne vključitve v zavarovanje, ki se kažejo v obveznostih oz. nastanku dolga, tako za obvezno zdravstveno, kot pokojninsko in invalidsko zavarovanje (priloga A 7 v sodnem spisu), čeprav obračun, odmera in plačilo prispevkov ni predmet tega spora. Po 2. členu ZME namreč toženec po pooblastilu Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, opravlja prijavno - odjavno službo tudi za obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Prijava in odjava v zavarovanje se vlaga na skupno predpisanem obrazcu M 1 in M 2 in pomeni sočasno prijavo v obe zavarovanji, če so izpolnjeni predpisani pogoji. Pri reševanju predmetnega zadeve je zato potrebno izhajati iz 43. člena ZME, ki določa, da osebe pridobijo lastnost zavarovanca z dnem, ko so izpolnjeni predpisani pogoji tudi tedaj, če iz objektivnih vzrokov prijave niso vložile v predpisanem roku, vložile pa so jo vsaj v roku enega leta od dneva izpolnitve pogojev za vstop v zavarovanje. Po preteku enega leta od dneva izpolnitve pogojev za vstop v zavarovanje pa lastnost zavarovanca pridobijo šele z dnem vložitve prijave. Načeloma se torej lastnost zavarovanca ugotavlja za sprotno zavarovanje, saj jo pristojni nosilec glede na 2. odst. 45. člena ZME lahko le na zahtevo stranke ugotovi največ za eno leto pred vložitvijo zahteve, za več kot eno leto pa sodišče, če zavarovanec za ves čas plača vse obveznosti. Neopredeljen pogoj samostojne gospodarske ali poklicne dejavnosti kot edinega ali glavnega poklica iz 5. tč. 1. odst. 15. člena ZZVZZ pa je potrebno razlagati v smislu 14. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 12/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZPIZ-92). Po cit. določbi ZPIZ se namreč šteje, da nosilci samostojne obrtne dejavnosti ali lastniki zasebnih podjetij, opravljajo samostojno dejavnost kot edini poklic, če niso v delovnem razmerju, ne opravljajo druge dejavnosti, na podlagi katere so zavarovani ali niso na rednem šolanju oz., da opravljajo samostojno dejavnost kot glavni poklic, če so hkrati v delovnem razmerju s polovico ali manj kot polovico delovnega časa in niso na rednem šolanju.

Da bo lahko sodišče prve stopnje pravilno presodilo zakonitost izpodbijanih odločb iz predsodnega upravnega postopka, je bilo potrebno pritožbi tožnice ugoditi in izpodbijano zavrnilno sodbo kot preuranjeno razveljaviti. V ponovljenem postopku bo potrebno razčistiti pravno-odločilna dejstva v nakazani smeri, predvsem torej ugotoviti, ali in kdaj so bili izpolnjeni pogoji iz 5. tč. 1. odst. 15. člena ZZVZZ za vključitev tožnice v obvezno zdravstveno zavarovanje, presoditi pomen dejstva, da v roku 8-ih dni od domnevne izpolnitve pogojev, niti kasneje sama ni vložila prijave, dejstva da je pooblaščeni in pristojni nosilec zavarovanja postopek po uradni dolžnosti uvedel šele leta 1997 ter vpliv te okoliščine na datum vključitve v obvezno zdravstveno zavarovanje za nazaj. V ta namen bo sodišče dokazno ocenilo vse razpoložljive listine v sodnem in upravnem spisu in ob načelu materialno-procesnega vodstva vpogledalo tudi v odmerne odločbe davčnega organa za čas od 1.1.1994 dalje, zaradi preizkusa navedb tožnice, da so dohodki iz dejavnosti predstavljali le žepnino, ker naj ne bi zadoščali niti za nekaj mesečno plačilo prispevkov. Šele po dopolnjenem postopku v nakazani smeri in izvedbi morebitnih drugih, pomembnih za razjasnitev vseh pravno-relevantnih dejstev, bo lahko v zadevi pravno odločilo.

ZZVZZ člen 5, 5/1, 5/1-15. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6, 9, 11, 13, 14. Zakon o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja člen 43, 45, 45/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.