VDS sodba Psp 305/2004
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2005-12-01

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ZAVAROVALNIŠTVO

odškodnina - prenehanje pogodbe - zdravstveno zavarovanje

Po zavarovalni pogodbi o prostovoljnem zdravsvenem zavarovanju,

sklenjeni s pravnim prednikom tožeče stranke, je bila tožena

stranka upravičena do popusta zaradi sklenitve pogodbe za

petletno obdobje ter do popusta po krovni pogodbi. Tako po 2.

alinei 2. odst. 62. b čl. ZZVZZ, kot po 3. odst. 19. čl. Zakona o

zavarovalnicah, je bila obveznost novoustanovljene družbe za

vzajemno zavarovanje, da zavarovance o prenosu njihovih

zavarovalnih pogodb obvesti ter jim omogoči, da prekinejo

pogodbo, če se s prenosom ne strinjajo. Zavarovanec, ki je v

skladu s 4. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah ob koncu

zavarovalnega leta zavarovalno pogodbo odpovedal, ne more trpeti

nobenih posledic, niti v obliki plačila odškodnine v višini

odobrenih popustov na podlagi splošnih pogojev za sklenitev

zavarovalnih pogodb, čeprav še ni poteklo obdobje, za katerega je

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razveljavilo v

celoti, tudi 1. in 3. tč. sklepa o izvršbi Okrajnega sodišča v

K., opr. št. I-2001/16 z dne 12.1.2001 ter zavrnilo tožbeni

zahtevek tožeče stranke, da ji je tožena stranka dolžna plačati

45.912,50 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5.1.2001 do

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 338. čl. ZPP

pritožila tožeča stranka in predlagala, da sodišče druge stopnje

izpodbijano sodbo spremeni tako, da omenjeni sklep o izvršbi

Okrajnega sodišča v K. vzdrži v celoti v veljavi ter toženi

stranki naloži plačilo glavnice s pripadajočimi obrestmi,

podrejeno pa pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo razveljavi in

zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da je

odločitev sodišča prve stopnje, kolikor temelji na ugotovitvi, da

je tožena stranka pogodbo odpovedala s koncem zavarovalnega leta,

posledica zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Tožena stranka

namreč ni zatrjevala odpovedi v skladu z 19. čl. Zakona o

zavarovalnicah, niti ni predložila dokazov o tem. Iz listin, ki

jih je predložila tožeča stranka izhaja, da je tožena stranka

zavarovalno pogodbo odpovedala avgusta leta 2000. Trditev

utemeljuje z listinami, ki jih je sama izročila sodišču in sicer

z dopisoma z dne 3.8.2000 in z dne 9.11.2000 ter z obračunom

škode. Tožeča stranka se je v pripravljalni vlogi sklicevala na

26. čl. Splošnih pogojev za prostovoljna zdravstvena zavarovanja

za doplačila do polne vrednosti storitev - SPO-97, ki določa, da

pogodbe za prostovoljno zavarovanje, sklenjene za določen čas, ni

mogoče prekiniti, v primeru enostranske prekinitve pa je

zavarovanec dolžan plačati odškodnino v višini neupravičeno

obračunanega popusta, odobrenega iz naslova trajanja zavarovanja.

Namen odobrenega popusta se zaradi odpovedi zavarovalne pogodbe

ni uresničil, zato bi sodišče moralo toženo stranko obsoditi na

plačilo razlike do polne premije. Sodišče prve stopnje je zmotno

uporabilo 4. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah in 62.b čl.

ZZVZZ-C, ki urejata drugačno razmerje in enako kot SPO-97 toženi

stranki ne omogočata prekinitve prostovoljnega zdravstvenega

zavarovanja med zavarovalnim letom brez posledic. Tožeča stranka

zahtevka ni utemeljila z odškodninsko odgovornostjo, pač pa z

obvezo izpolnitve pogodbene obveznosti na podlagi 26. čl.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko

stanje, pravilno uporabilo materialno pravo ter ob tem ni kršilo

določb postopka, niti zatrjevanih niti določb, na katere na

podlagi 2. odst. 350. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS

št. 26/99 - 2/2004 - ZPP) sodišče druge stopnje pazi po uradni

Iz listin, ki jih je predložila tožeča stranka izhaja, da je

tožena stranka z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije

1.9.1997 sklenila zavarovalno pogodbo, dokaz pogodbe je

individualna polica za prostovoljno zdravstveno zavarovanje,

sklenjeno za obdobje 5 let (priloga A/2). Po polici je tožena

stranka upravičena do popusta zaradi sklenitve pogodbe za

petletno obdobje ter do popusta po krovni pogodbi. Med strankama

ni sporno, da je bila tožeča stranka ustanovljena na podlagi 62.a

čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(Ur.l. RS št. 9/92 - 76/2005 - ZZVZZ) ter skladno z določili

Zakona o zavarovalnicah (Ur.l. RS št. 64/94) za nadaljnje

izvajanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj.

Nesporno so zavarovanci, ki so imeli na dan 31.12.1998 sklenjene

pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju pri

ustanovitelju vzajemne zdravstvene zavarovalnice Zavodu za

zdravstveno zavarovanmje Slovenije, postali člani družbe za

vzajemno zavarovanje. Tako po 2. alinei 2. odst. 62.b čl. ZZVZZ,

kot po 3. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah, je bila

novoustanovljena družba za vzajemno zavarovanje dolžna

zavarovance o prenosu njihovih zavarovalnih pogodb obvestiti ter

jim omogočiti, da prekinejo pogodbo, če se s prenosom ne

strinjajo. Po 4. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah

zavarovalec lahko ob koncu zavarovalnega leta zavarovalno pogodbo

odpove, ko izve za prenos ter se zavarovalnica ne more sklicevati

na morebitni dogovor, ki bi takšno pravico negiral. Višje delovno

in socialno sodišče je že odločilo, da zavarovanec lahko, ne da

bi trpel škodljive posledice, zaradi prenosa zavarovalnih pogodb,

uporabi zakonsko možnost predčasne odpovedi pogodbe o

zavarovanju, čeprav so, za siceršnje primere odpovedi, takšne

posledice dogovorjene v 26. čl. Splošnih pogojev za prostovoljna

zdravstvena zavarovanja za doplačila do polne vrednosti storitev

SPO-97 (priloga A/6) (sodba Psp 108/2003 z dne 12.3.2003).

Iz dopisov tožeče stranke toženi, priloženih v sodnem spisu

(prilogi A/3 in A/4) izhaja, da je tožena stranka pravočasno,

pred koncem zavarovalnega leta, ki se je po pogodbi oz. v skladu

s polico izteklo 30.9., odpovedala zavarovalno pogodbo in je

tožeča stranka odpoved s 30.9.2000 sprejela. Neutemeljene so zato

pritožbene navedbe, da je tožena stranka v nasprotju z določbami

ZZVZZ in med zavarovalnim letom odpovedala pogodbo.

Sodišče prve stopnje je z zavrnilno sodbo pravilno presodilo, da

v obravnavanem primeru ne gre za odpoved pogodbe, ki bi jo

zakrivila ena stranka oz., katere vzrok bi bil v okoliščinah, ki

so izključno v pravni sferi ene stranke. Zakonska ureditev, ki

zavarovancem zaradi prenosa vseh zavarovalnih pogodb, skladno z

določili Zakona o zavarovalnicah omogoča prekinitev pogodbe, je

ukrep državnega organa, na katerega tožena stranka ni imela

nobenega vpliva, v skladu z upravičenjem je zakonsko možnost

izrabila in zato ne more trpeti nobenih posledic, niti v obliki

plačila odškodnine v višini odobrenih popustov na podlagi 26. čl.

Splošnih pogojev. Ureditev z možnostjo odstopa je pričela veljati

po sklenitvi zavarovalne pogodbe s spremembo Zakona o

zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju dne 25.4.1998.

Stranka, ki je pošteno ravnala in imajo njene odločitve zakonito

podlago, ne more trpeti škodljivih posledic.

Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek zakonito zavrnilo,

pritožbeno sodišče pa izpodbijano sodbo v skladu s 353. čl. ZPP

potrdilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko

izpodbija, in ne razlogi, na katere sodišče pazi po uradni

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.