VDS sodba Psp 371/2005
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2005-08-31

nadomestilo plače - zdravstveno zavarovanje

Osebni zdravnik ali zdravniška komisija je v primeru ugotovitve

izpolnjenih pogojev dolžna predlagati začetek postopka za

uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja.

Pri odločanju o zakonitosti odločbe ZZZS o nadomestilu plače oz.

priznanju pravice do nadomestila plače, je potrebno odločiti o

začasni nezmožnosti za delo in izpolnjevanju pogojev za priznanje

pravice do denarnega nadomestila, prav tako pa tudi o času

Pritožbi se delno ugodi in se stroškovni izrek izpodbijane sodbe

(5. točka izreka) spremeni tako, da je tožena stranka tožeči

stranki dolžna povrniti stroške postopka v višini 112.605,00 SIT,

V ostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem izpodbijanem

delu (od 1. do 4. točke izreka) potrdi sodba sodišča prve

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo z

"1. Tožbenemu zahtevku tožnika B. H. se ugodi.

2. Ugotovi se, da je bil tožnik začasno nezmožen za svoje delo

od 17.11.2000 do 26.3.2002 zaradi nesreče pri delu.

3. Odpravi se odločba tožene stranke št. 1700-4436/3-01 z dne

4. Tožena stranka Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je

dolžna tožniku odmeriti s posebno odločbo v roku 30 dni po

pravnomočnosti te sodbe nadomestilo plače za čas trajanja

- od 10.2.2001 do 26.3.2002 v mesečnih zneskih skupaj s

pripadajočimi uskladitvami in mu neizplačane mesečne zneske

nadomestila plače zapadle od 10.2.2001 - 28.5.2001 izplačati

skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 29.5.2001 dalje do

- od 29.5.2001 dalje zapadle neizplačane vsakomesečne zneske

nadomestila plače izplačati skupaj z zakonitimi zamudnimi

obrestmi od pripadajočega zneska za posamezen mesec do

vsakega 15. dne v mesecu dalje do plačila, vse v nadaljnjem

Kar zahteva tožnik glede obresti več, se zavrne.

5. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške tega

postopka v višini 112.605,00 SIT skupaj z zakonitimi zamudnimi

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov iz 338. člena

Zakona o pravdnem postopku pritožila tožena stranka, pri čemer ne

izpodbija zadnjega odstavka 4. točke izreka, to je v delu, kjer

je sodišče zavrnilo višji zahtevek glede obresti. Predlaga, da

sodišče druge stopnje pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo

spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v celoti kot

V pritožbi navaja, da je sodišče pooblaščeno presoditi zakonitost

akta, izdanega v predsodnem postopku, ne pa samostojno odločiti o

pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem se je

dolžno omejiti na presojo pravilne uporabe materialnega prava ter

formalne zakonitosti akta. Izpodbijano odločbo je tožena stranka

izdala na podlagi mnenja zdravniške komisije II. stopnje z dne

6.3.2001, priznala je le pravico do nadomestila plače za čas od

17.11.2000 do 9.2.2001, zato bi sodišče v sporu o pravici do

nadomestila lahko odločilo le za to obdobje. O pravici tožeče

stranke do nadomestila plače za čas od 10.2.2001 do 26.3.2002

tožena stranka še ni odločila, ker tožeča stranka tudi ni vložila

zahteve za izdajo odločbe. Sodišče prve stopnje je, kljub

izpovedi izvedenca, da je sedanje zdravstveno stanje tožnika v 50

% deležu pripisati degenerativnim spremembam, odločilo, da je

začasna zadržanost z dela posledica poškodbe pri delu. Ni se

opredelilo do pripomb tožene stranke, podanih v mnenju zdravnika

A. M., da so rentgenske slike in ostale medicinske preiskave

pokazale, da so zdravstvene težave oziroma vnetje nastale kot

posledica trajne obremenitve zaradi premaknitve desne pogačice in

so zato posledica kronične travme, ne pa naglo nastale enkratne

akutne travme. Iz odločbe ZPIZ št. I 1040147 z dne 18.12.2002 in

iz izvedenskega mnenja invalidske komisije z dne 5.12.2002

izhaja, da je bil tožnik razvrščen v III. kategorijo invalidnosti

zaradi posledic bolezni in ne poškodbe pri delu. Nasprotja med

mnenji zdravnikov bi sodišče prve stopnje moralo razčistiti s

predlaganim zaslišanjem zdravnika A. M., nekritično je sprejelo

izvedensko mnenje dr. M. V., ki ga je ravno tožeča stranka

predlagala za izvedenca. Postavljeni izvedenec se ni opredelil do

vzroka tožnikove trajne nezmožnosti za delo, čeprav jo je

ugotovil za čas po 6.3.2001. Iz sredstev obveznega zavarovanja

ima zavarovanec pravico do nadomestila plače le za čas začasne

zadržanosti z dela in ne za čas, ko je ugotovljena trajna

nezmožnost. Zoper odločbo o pridobitvi pravic iz pokojninskega in

invalidskega zavarovanja od 26.3.2002 bi tožnik lahko uveljavljal

sodno varstvo, pridobitev pravice s tem datumom ne more biti v

škodo tožene stranke. Kršitev 14. točke 2. odstavka 339. člena

Zakona o pravdnem postopku je sodišče prve stopnje zagrešilo, ker

je v nasprotju z mnenjem izvedenca ugotovilo, da je bil tožnik

zaradi poškodbe pri delu začasno nezmožen za delo do 26.3.2002 in

ne zgolj do 6.3.2001. Po ugotovitvi Ustavnega sodišča v odločbi

št. Up 53/96 z dne 28.10.1998 že sam ZZVZZ daje mnenju

zdravniških komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev, kar

pomeni, da jih je v skladu z določbami Zakona o upravnem postopka

mogoče spremeniti v postopku z rednimi in izrednimi pravnimi

sredstvi, v kolikor so za to izpolnjeni pogoji. Mnenja

zdravniških komisij pomenijo le enega od dokazov, ki jih je

tožena stranka v postopku odločanja dolžna oceniti, enako kot

ostale dokaze. Sodišče je toženi stranki naložilo, da v roku 30

dni po pravnomočnosti sodbe odmeri višino nadomestila, to pomeni,

da višina obveznosti še ni določena, in zato tožena stranka z

izpolnitvijo ni v zamudi. Določilo je paricijski rok za

izpolnitev obveznosti, izrek sodbe o priznanju zamudnih obresti

od vsakokratnega zneska nadomestila plače je zato neutemeljen.

Tožeča stranka, v nasprotju z določbami Zakona o delovnih in

socialnih sodiščih (ZDSS-1), do konca prvega naroka ni postavila

določnega zahtevka in bi moralo sodišče že zato tožbeni zahtevek

zavrniti. Po 1. odstavku 310. člena Zakona o pravdnem postopku

sodišče odloči s sodbo o zahtevku, ki se nanaša na glavno stvar

in stranske terjatve. Ker je sodišče odločilo o začasni

zadržanosti od dela, tega zahtevka pa tožnik ni postavil, takšna

sodba pomeni prekoračitev tožbenega zahtevka. Tožeča stranka je

tudi uveljavljala nadomestilo le do dneva, ki ga bo določil

izvedenec, kar je 6.3.2001 in ne 26.3.2002, kot je odločilo

sodišče, kar pomeni dodatno kršitev 1. odstavka 310. člena Zakona

o pravdnem postopku. Priznanje stroškov postopka je v nasprotju z

določilom 155. člena Zakona o pravdnem postopku, posebej to velja

za priznane stroške za porabljeni čas in za trajanje obravnave

ter za odsotnost iz pisarne, ki so zajeti že v prvotni postavki.

Stroški niso odmerjeni v skladu z Odvetniško tarifo, glede na

vrednost točke 110,00 SIT pa je nepravilen tudi obračun,

upoštevajoč število priznanih točk in višino DDV. Sodišče ne bi

smelo priznati zakonskih zamudnih obresti od stroškov postopka,

Sodišče prve stopnje je v delu, v katerem je drugostopno sodišče

izpodbijano sodbo potrdilo, pravilno in popolno ugotovilo

dejansko stanje, pravilno uporabilo uporabilo materialno pravo in

ni kršilo določb postopka, tako ne zatrjevanih, kot določb, na

katere na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem

postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 - 2/2004 - ZPP) sodišče druge

Tožena stranka v pritožbi prihaja sama s seboj v nasprotje, ko po

eni stranki zatrjuje, da so mnenja zdravniških komisij o začasni

zadržanosti od dela le eden izmed dokazov, ki jih pri odločanju o

pravici do nadomestila plače pristojni organ tožene stranke

presoja po načelu proste presoje dokazov, po drugi strani pa

trdi, da že sam Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem

zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s spremembami - ZZVZZ) daje

mnenjem komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev. Če je

zdravniška komisija organ odločanja tožene stranke, bi lahko

svoja dokončna in pravnomočna mnenja spremenila le v primeru in

pod pogoji, kot jih Zakon o splošnem upravnem postopku (Ur. l.

RS, št. 80/99 - 73/04 - ZUP) določa v poglavju o izrednih pravnih

sredstvih. Za spremembo mnenj bi morali biti, ob dejstvu, da že

tožena stranka opozarja na stališče Ustavnega sodišča, da gre pri

mnenjih za odločanje o pravicah zavarovancev, izpolnjeni pogoji,

kot jih določa ZUP v poglavju o izrednih pravnih sredstvih.

Zdravniški komisiji I. in II. stopnje nista utemeljili spremembe

prvotnih odločitev z nobeno zakonsko podlago za spremembo

dokončne odločbe, kot jo določa 260. člen ZUP, niti nista

ugotavljali, ali so izpolnjeni ostali pogoji za obnovo postopka.

Pravilno je ugotovilo že sodišče prve stopnje, da zdravniška

komisija I. stopnje v mnenju z dne 15.2.2001 ni posegla v mnenje

z dne 6.2.2001, ki tudi ugotavlja za čas 17.11.2000 do 4.2.2001

zadržanost od dela zaradi poškodbe pri delu.

Ne drži ugotovitev zdravniške komisije, da v medicinski

dokumentaciji ni podatkov o delovni nezgodi. Priloženi so tako

medicinski izvid z dne 1.2.2000, kjer se ugotavlja poškodba

desnega kolena pri padcu po stopnicah, kot tudi prijava poškodbe

pri delu družbe L. d.o.o. z dne 28.2.2000 ter zapisnik o

opravljeni raziskavi poškodbe pri delu, sestavljen dne 29.3.2000

pri delodajalcu po pooblaščeni organizaciji K. d.o.o., družba za

organiziranje in izvajanja varstva pri delu.

Po 2. odstavku 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih

(Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 - ZDSS-1) sodišče v primeru

ugoditve tožbenemu zahtevku s sodbo izpodbijani upravni akt

odpravi delno ali v celoti in odloči o pravici, obveznosti ali

pravni koristi. Pri tem je po določbah 61. in 62. člena ZDSS-1

vezano na načelo materialne resnice in preiskovalno načelo.

Izpodbijana odločba tožene stranke je pomanjkljiva, ker ni

odločeno o pravici do nadomestila za čas po 9.2.2001, pri čemer

je tožnik že zahtevo za izdajo odločbe vložil po končnem datumu.

V skladu s 63. členom ZDSS-1 je tožnik utemeljeno uveljavljal, da

je zaradi prenehanja pravice do nadomestila plače, ob

upoštevanju, da mu je 9.1.2001 prenehalo delovno razmerje,

prizadet v svojih pravicah oziroma pravnih koristih. Tožnik je

upravičen vložiti tožbo tudi zoper odločbo, s katero, zaradi

opustitve tožene stranke, ni odločeno o njegovi pravici ali

pravni koristi. Ker z izpodbijano odločbo ni bilo zajeto celotno

sporno obdobje, je sodišče prve stopnje v smislu 1. alinee 1.

odstavka 82. člena ZDSS-1 pravilno izpodbijano odločbo odpravilo

in toženi stranki naložilo izdajo nove odločbe, s katero bo, ob

upoštevanju ostalih izpolnjenih pogojev, tožniku odmerila

nadomestilo za celotno obdobje, za katerega je na podlagi

dokaznega postopka ugotovilo, da je bil tožnik, zaradi posledic

V zvezi s pritožbenim izpodbijanjem izvedenskega mnenja in

ugotovitve časa začasne nezmožnosti za delo, pritožbeno sodišče

ugotavlja, da je dejansko stanje glede tega vprašanja sodišče

prve stopnje popolno razčistilo. Izvedenec je potrdil, da je

vzrok zdravstvenih težav in nezmožnosti za delo poškodba in ne

degenerativne spremembe. V zvezi z vsebinskim izpodbijanjem

izvedenskega mnenja je, po prepričanju sodišča druge stopnje,

prvostopno sodišče utemeljeno zavrnilo dokazni predlog za

zaslišanje zdravnika A. M., ker je že v pisnem mnenju navedel, da

je vnetje hrustanca le verjetno nastalo kot posledica trajne

obremenitve in ob tem omenja kronično travmo. Ugotovitve

izvedenca niso bile argumentirano izpodbitne in pripombe o

verjetnih vzrokih nezmožnosti za delo pri sodišču prve stopnje

pravilno niso vzbudile dvoma v verodostojnost ugotovitev

travmatologa M. V.. Začasna nezmožnost je sicer po njegovem

mnenju postala trajna ob zaključenem zdravljenju 6.3.2001. Izvid

specialista ortopeda z dne 6.3.2001, iz katerega izhaja, da

zdravljenje še ni zaključeno, in na podlagi katerega je izvedenec

ocenil, da je bila tožnikova nezmožnost za svoje delo dokončna,

je bil predložen izbranemu zdravniku in se nahaja tudi v

medicinski dokumentaciji tožene stranke, kar pomeni, da bi v

smislu 1. odstavka 34. člena ZZVZZ, 262. člena Zakona o

pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 12/92 -

54/98 - ZPIZ) in tudi na podlagi 25. člena tedaj veljavnega

Pravilnika o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij

ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje Slovenije (Ur. l. RS, št. 90/2000) osebni

zdravnik ali zdravniška komisija bila dolžna predlagati začetek

postopka za uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja.

Očitno pa sta bila mnenja, da zdravljenje in medicinska

rehabilitacija še ni končana oziroma celo, da je tožnik zmožen za

delo, kar je kasneje zanikal izvedenec v sodnem postopku.

Dokazano dejstvo je, da je bil tožnik ves čas, do ugotovitve

invalidnosti III. kategorije dne 26.3.2002, za svoje delo

tehnologa - konstruktorja pod splošnimi pogoji nezmožen.

Glede na nezmožnost za delo, ima tožnik, ob izpolnjenih ostalih

pogojih nedvomno pravico do nadomestila. V zvezi s pritožbenimi

navedbami, da se izvedenec ni izjasnil o vzroku zdravstvenih

težav po 6.3.2001, sodišče druge stopnje ugotavlja, da so v

nasprotju z izpovedjo izvedenca na glavni obravnavi, ko je

potrdil, da je vzrok sedanjih težav, torej tudi v času glavne

obravnave, poškodba in ne degenerativne spremembe.

V zvezi s trditvami o neverodostojnosti izvedenskega mnenja

strokovnjaka, ki ga je predlagala tožeča stranka, je pripomniti,

da je bil toženi stranki sklep o postavitvi izvedenca vročen in s

Prav tako tožnikova pravica, da uveljavlja sodno varstvo zoper

dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje

Slovenije še ne pomeni, da je to pravico dolžan izrabiti in tudi

ne pomeni, da zaradi opustitve sodnega varstva izgubi pravice, ki

mu gredo sicer iz zdravstvenega zavarovanja.

Zadostno opredeljenost zahtevka ugotavlja sodišče. Tudi sodišče

druge stopnje ugotavlja, da je tožnik s tem, ko je zahteval

odpravo dokončne odločbe, ugotovitev pravice do nadomestila plače

zaradi poškodbe pri delu od 17.11.2000 do dneva, ko bo

ugotovljena ponovna zmožnost za delo ter izplačilo tega

nadomestila, zahtevek v smislu 73. člena ZDSS-1 dovolj opredelil.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe tožene stranke izhaja, da je

tožniku na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ odklonila pravico

do nadomestila plače po preteku 30 dni po prenehanju delovnega

razmerja. Iz mnenja zdravniške komisije I. stopnje namreč izhaja,

da je "bolniški stalež utemeljen in zaključen z 9.2.2001 ter

začasna zadržanost od dela zaključena z istim datumom". O tem, da

je, ob pravilni uporabi materialnega prava, potrebno pri

priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja v primerih, ki

jih obravnava 34. čl. ZZVZZ, razčistiti vprašanji začasne

nezmožnosti za delo in izpolnjevanja pogojev za priznanje pravice

do denarnega nadomestila ter odločiti tako o času začasne

nezmožnosti za delo, kot o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja,

je zavzelo stališče Vrhovno sodišče RS (sklep VIII Ips 182/2000).

Gre za dejanske ugotovitve in predhodno vprašanje, ki je podlaga

pravici do nadomestila plače. ZDSS-1 v 21. členu nalaga sodišču,

da samo odloči o predhodnem vprašanju o obstoju določene pravice

ali pravnega razmerja. Sodišče prve stopnje zato z ugotovitvijo

tožnikove nezmožnosti za delo ni prekoračilo tožbenega zahtevka.

Neutemeljena je pritožba glede obveznosti plačila zakonskih

zamudnih obresti od vložitve tožbe oziroma od dospelosti

posameznih zneskov nadomestila, kot ga bo tožena stranka odmerila

z odločbo. Denarno nadomestilo plače je občasna denarna dajatev.

V času izdaje sporne odločbe je veljal Zakon o obligacijskih

razmerjih (Ur. l. SFRJ, št. 29/78, 39/85 in 57/89 - ZOR), ki je v

3. odstavku 279. člena določal tek zamudnih obresti od občasnih

zapadlih denarnih dajatev od dneva, ko je pri sodišču vložen

zahtevek za njihovo plačilo. Nadomestilo plače je potrebno

presojati v skladu s tem členom, sodišče prve stopnje je zato

toženo stranko pravilno obvezalo k plačilu zakonskih zamudnih

obresti od posameznih zneskov nadomestila od vložitve tožbe

29.5.2001 dalje, oziroma v primeru kasneje zapadlih zneskov, od

zapadlosti vsakomesečnega zneska do plačila.

Glede obveznosti povračila stroškov postopka je pritožba le

deloma utemeljena. Nagrado za trajanje obravnave ter za odsotnost

iz pisarne je sodišče pravilno priznalo, ker odvetniška tarifa

(Ur. l. RS, št. 67/2003 in 70/2003 - OT) v 1. odstavku 7. člena

določa urnino za porabljeni čas med zastopanjem na narokih,

ogledih in drugih sorodnih storitvah v višini 50 točk za vsake

začete druge in nadaljnje pol ure. Iz zapisnika glavne obravnave

z dne 1.01.2004 izhaja, da je trajala celo več kot nadaljnje pol

ure in je priznanje 50 točk za trajanje naroka, pravilno. Po 4.

odstavku omenjenega člena je odvetnik upravičen do nagrade 20

točk za vsake začete pol ure odsotnosti iz pisarne v času

potovanja za stranko. Ta nagrada ni zajeta v nobeni drugi

postavki in je pritožba v tej smeri neutemljena. Glede višine

priznane nagrade za odsotnost iz pisarne (čas trajanja potovanja)

se tožena stranka ne pritožuje. Z ničemer tudi ni utemeljila

trditve, ki je po ugotovitvi sodišča druge stopnje nepravilna, da

je nagrade za odsotnost iz pisarne že zajeta v drugi postavki.

Neutemeljena je tudi pritožba, da stroški niso ovrednoteni v

skladu z OT. Po upoštevanju vseh sestavnih delov nagrade in

stroškov, sodišče druge stopnje ugotavlja, da je izračun morda

nepravilen, vendar v korist tožene stranke, ker bi pravilen

obračun stroškov znašal 114.270,00 SIT. Utemeljena pa je

pritožba, da je sodišče prve stopnje tožeči stranki brez podlage

v zahtevku priznalo zakonske zamudne obresti od nagrade in

stroškov postopka, to pomeni prekoračitev tožbenega zahtevka in

je sodišče druge stopnje, ker je dejansko stanje s tem v zvezi

razčiščeno, izrek izpodbijane prvostopne sodbe v stroškovnem delu

ustrezno spremenilo in tožeči stranki ni priznalo zamudnih

obresti od poteka roka za povračilo stroškov.

ZZVZZ člen 34, 84, 85, 34, 84, 85. ZUP člen 260, 261, 260, 261. ZDSS-1 člen 21, 81/2, 21, 81/2.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.