VDS sodba Psp 442/2001
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2003-01-10

zdravstveno zavarovanje - začasna zadržanost z dela zaradi bolezni

Nepravilnost strokovno-medicinske presoje in postopanje osebnega zdravnika v nasprotju s pooblastili Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovancu ne more biti v škodo. Le ob takšnem izhodišču je mogoče pravilno zapolniti pravno praznino, ko s pravili niso posebej urejene pravne posledice postopanja osebnega zdravnika v nasprotju s pooblastili. Zato je v konkretnem primeru potrebno izključiti uporabo 246. člena pravil ter zadevo presoditi po 1. odst. 235. člena pravil ter tožnici ne glede na mnenje zdravniške komisije I. stopnje priznati bolniški stalež do dne, ko ga je zaključila osebna zdravnica.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je v ponovljenem sojenju ugodilo tožničinemu zahtevku tako, da je razveljavilo odločbo tožene stranke opr. št. 072-1870/2-96 z dne 10.9.1996 in ugotovilo, da je bila začasno nezmožna za delo v Industriji usnja Vrhnika od 10.10.1995 do 6.2.1996. Hkrati je sklenilo, da trpi vsaka stranka svoje stroške postopka. Odločitev je utemeljilo z uporabo 235. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sodbo izpodbija tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava, s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka. Obveznost zavarovanca, da se mora ravnati po mnenju osebnega zdravnika, je mogoče pravilno tolmačiti le v kontekstu celotnega besedila 235. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot tudi v povezavi z drugimi določbami, še zlasti z 246. členom, po katerem so tudi ugotovitve in mnenja zdravniških komisij I. in II. stopnje za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezna. Tožničina osebna zdravnica je samovoljno in mimo pooblastil, bolniški stalež zaključila šele 6.2.2001 (verjetno mišljeno 6.2.1996), čeprav bi glede na cit. določbo pravil bila dolžna tožnico ponovno napotiti na zdravniško komisijo, v kolikor je menila, da je še nadalje nezmožna za delo. Sicer pa naj bi tožnica glede na dolgotrajni bolniški stalež vedela oz. morala vedeti, da se je dolžna ravnati v skladu z mnenjem zdravniške komisije I. stopnje.

Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v ponovljenem postopku razčistilo odločilna dejstva in v okoliščinah konkretnega primera pravilno uporabilo materialno pravo, v postopku pa ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Izpodbijana ugoditvena sodba je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, tako da uveljavljanja kršitev materialnega prava ni podana, na pritožbene navedbe tožene stranke pa je potrebno dodati le še naslednje:

Že v sklepu opr. št. Psp 22/99 z dne 15.6.2001 je pritožbeno sodišče jasno in določno nakazalo, da morebitna zmotna strokovno-medicinska presoja ali postopanje osebnega zdravnika v nasprotju s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila) zavarovancu ne morejo biti v škodo, še zlasti, če se ta ravna po njegovih navodilih. Le ob takšnem izhodišču je mogoče tudi v konkretnem primeru pravilno uporabiti materialno pravo, torej izključiti uporabo 246. člena in zadevo presoditi po 1. odst. 235. člena cit. pravil. Po 2. odst. 80. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) je osebni zdravnik sicer res pooblaščen, da ugotavlja začasno nezmožnost za delo in druge razloge za zadržanost z dela do 30 dni, nad tem datumom pa napotuje na zdravniško komisijo, ki je bila po 2. odst. 81. člena pristojna ugotavljati začasno nezmožnost za delo nad 30 dni, zdravniška komisija II. stopnje pa presojati njeno mnenje na zahtevo zavarovanca, delodajalca ali toženega zavoda. Pristojnosti in pooblastila osebnega zdravnika in zdravniških komisij podrobneje urejajo prav cit. pravila. Tako po 1. odst. 235. člena lahko zavarovanec, delodajalec ali zavod zahteva oceno zdravniške komisije I. stopnje, če se z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede upravičenosti ali trajanja začasne zadržanosti z dela ne strinja. Osebni zdravnik je po tej določbi zahtevo zavarovanca dolžan skupaj z medicinsko dokumentacijo komisiji posredovati še isti dan, zavarovanec pa se mora ne glede na vloženo zahtevo ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Ocena zdravniške komisije v tem primeru velja praviloma za naprej. Določba 246. člena cit. pravil ureja učinkovanje mnenj zdravniške komisije I. in II. stopnje. Tako med drugim predpisuje, da so ugotovitve in mnenja zdravniških komisij I. in II. stopnje za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezna.

Pritožbeno sodišče sicer soglaša s stališčem tožene stranke, da je cit. določbi mogoče pravilno interpretirati in uporabi le v okviru njunega celotnega besedila in tudi v medsebojni povezavi, torej poleg jezikovne še ob ustrezni sistemsko logični in teleološki razlagalni metodi. Ker pa v cit. pravilih ni urejena situacija, ko osebni zdravnik ne bi postopal v skladu z mnenji zdravniških komisij, je to pravno praznino mogoče zapolniti le v skladu s splošno sprejetim načelom pravne teorije in sodne prakse, da zmotna ali nepravilna strokovno-medicinska presoja ali postopanje pooblaščenih organov v nasprotju s predpisanimi pooblastili, zavarovani osebi ne more biti v škodo.

Ker je v obravnavani zadevi do spora o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni prišlo v okoliščinah, ko osebna zdravnica kljub mnenju zdravniške komisije I. stopnje z dne 10.8.1995 o tožničini začasni nezmožnosti za delo od 24.8.1992 do izključitve po specialistu, vendar največ 2 meseca (mnenje je povsem neobrazloženo), bolniškega staleža ni zaključila, niti je ni ponovno napotila na zdravniško komisijo I. stopnje, pač pa tožnici izjavila, da je še naprej v bolniškem staležu (list. št. 16 in 17 v sodnem spisu) in ji stalež zaključila šele 6.2.1996, je tožbenemu zahtevku iz tega razloga utemeljeno ugodeno. Prav zaradi dolgotrajnega bolniškega staleža se je tožnica upravičeno ravnala po mnenju osebne zdravnice, oz. je na podlagi njene strokovno-medicinske presoje upravičeno štela, da je še nadalje v bolniškem staležu, ne glede na to, ali so zanj obstojali ustrezni strokovno-medicinski razlogi.

Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo tožene stranke kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 80,  81,  80,  81.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235,  235/1,  246,  235,  235/1,  246.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.