VDS sodba Psp 187/99
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2001-05-18

Ker v obravnavanem primeru postopek za zdraviliško zdravljenje ni bil izveden na predpisani način, ker očitno lečeča zdravnica ni štela, da bo zahtevnejša rehabilitacija na stacioniran način za stanje po poškodbi zapestja zgornje okončine iz zdravniških razlogov sploh indicirana, tudi ni pogojev za povračilo stroškov hotelskih storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin zahtevek na povračilo 98.280,00 SIT stroškov zdraviliškega zdravljenja in 30.000,00 SIT za fizikalno terapijo, ker je ugotovilo, da zdraviliško zdravljenje obveznega zdravstvenega zavarovanja ni bilo uveljavljano po predpisanem postopku. Zoper sodbo se pritožuje tožnica smiselno zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotno uporabljenega materialnega prava, s predlogom na razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Vztraja pri navedbah, da je bila fizikalna terapija v zdravstvenem domu po odstranitvi mavca zaradi zloma zapestja leve roke premalo uspešna, zato je po dogovoru z lečečo zdravnico nadaljevala razgibavanje in masiranje v privatnem ... d.o.o. in bila kasneje s strani lečeče zdravnice napotena še na zdraviliško zdravljenje v Strunjan. Kljub temu, da je bila takšna rehabilitacija zaradi deformacije levega zapestja potrebna, naj bi si zavarovalnica (torej tožena stranka) ob zahtevi za povračilo stroškov, izmišljala vedno nekaj novega. Naletela je na gluha ušesa in nepravičnost, tako kot pred sodiščem prve stopnje, čeprav za deformacijo roke po poškodbi, nosijo odgovornost zdravstveni delavci. Pritožba ni utemeljena. Tožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, ki jo je sodišče prve stopnje izdalo ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju, pravilno uporabljenem materialnem pravu, v postopku pa tudi ni prišlo do kršitev iz 2. odst. 354. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. SFRJ, št. 4/77 - 27/90; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je obrazložena z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, pač pa v zvezi s pritožbenimi navedbami povdarja predvsem naslednje. V obravnavani zadevi gre za spor o povračilu stroškov hotelskih storitev, nastalih ob zdraviliškem zdravljenju ter fizikalni terapiji po poškodbi zapestja leve roke iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar je bilo pravilno in zakonito zavrnjeno že z izpodbijanim konkretnim upravnim aktom toženca, ker pravica ni bila uveljavljana po predpisanem postopku. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94; v nadaljevanju: pravila) namreč podrobneje urejajo postopek in organe, pristojne za presojanje utemeljenosti zdraviliških zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. O zdraviliškem zdravljenju je na predlog zavarovančevega osebnega zdravnika, tako pooblaščena presojati zdravniška komisija prve stopnje. Če ugotovi strokovno-medicinske razloge oz. indikacije za takšno obliko zdravljenja, na podlagi 1. odst. 198. člena izstavi napotnico, v kateri opredeli vrsto, obliko oz. standard in trajanje zdraviliškega zdravljenja. Na takšno zdravljenje pa lahko napoti le, če je podano katero od bolezenskih stanj iz 45. člena cit. pravil. Pri boleznih gibalnega sistema, torej le za stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah, s funkcionalno prizadetostjo in funkcionalnimi motnjami, neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je namreč glede na 1. odst. 43. člena pravil, zagotovljeno le za storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, pa še to ob pogoju, da zagotavlja vsaj enega od pričakovanih učinkov iz 2. odst. 44. člena, ki so podrobno citirani že v izpodbijani sodbi. Glede na navedeno pravno ureditev v obravnavanem primeru tudi po presoji pritožbenega sodišča niso izpolnjeni formalni, niti vsebinski pogoji za povračilo vtoževane denarne dajatve iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za stanje po zlomu zapestja leve roke dne 18.2.1995, ko je bila poškodba oskrbljena z repozicijo in mavcem, po odvzemu mavca 23.3.1995 pa ugotovljeno, da je fraktura klinično zaraščena brez deformacij in zaradi zavrte gibljivosti, svetovane kopeli ter razgibavanje doma in v zdravstvenem domu (izvid Travmatološke klinike Kliničnega centra v Ljubljani z dne 23.3.1995), ni medicinskih indikacij za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Ni bilo namreč izkazane potrebe po storitvah zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih na stacioniran način tako, da bi tožnica morala zaradi zdravstvenega stanja in drugih pogojev rehabilitacije, bivati v zdravilišču. Že lečeča zdravnica, ki je glede na opisano dejansko zdravstveno stanje sama izdala napotnico za ročno masažo in razgibavanje zapestja ter dlani v naravnem zdravilišču Strunjan, ni postopala po določbi 179. členu cit. pravil, ker je očitno štela, da pogoji za zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo na stacioniran način niso izpolnjeni. Enako velja za fizikalno terapijo v ... d.o.o., za katero po prepričljivih ugotovitvah prvostopenjskega sodišča napotnice niti ni izdala, ampak je tožnica zdravljenje opravila po lastni odločitvi, ker s fizioterapevtskimi storitvami v Zdravstvenem domu ... ni bila zadovoljna. Ko tako zdravstvene storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja dejansko niso bile uveljavljane v skladu z 81. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 12/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) ter s cit. pravili, ni pogojev iz 1. tč. 2. odst. 13. člena ZZVZZ za povračilo vtoževanih stroškov, nastalih s prenočitvami v naravnem zdravilišču, niti za fizikalno terapijo v ... d.o.o., zato je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 12/2-1,  13,  13/2,  81,  12/2-1,  13,  13/2,  81.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 8,  10,  43,  44,  45,  8,  10,  43,  44,  45.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.