VDSS sodba Psp 138/99
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2001-05-11

zdravstveno zavarovanje - zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov - operacija srca - Bentallova operacija

Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (1987), je v 1. odst. 20. člena določal, da imajo uporabniki izjemoma pravico do zdravljenja v tujini, če konzilij pristojne univerzitetne klinike ali inštituta ugotovi, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za uspešno zdravljenje, z zdravljenjem v tujini pa se utemeljeno pričakuje ozdravitev ali izboljšanje bolezenskega stanja, ali preprečitev bistvenega poslabšanja obolenja. Ker je tožnik dokazal, da v času njegove operacije srca v Švici v Sloveniji še niso izvajali modificirane Bentallove operacije, ki je pomenila za pacienta manjše tveganje in manjšo možnost komplikacij, predvsem krvavitev, se mu prizna pravica do zdravljenja v tujini in pravica do povrnitve celotnih stroškov operacije srca v Švici.

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Prvostopenjsko sodišče je delno ugodilo tožnikovemu zahtevku ter razveljavilo odločbi toženca z dne 11.1.1994 in z dne 6.6.1994 ter odločilo, da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v tujini in pravica do povrnitve celotnih stroškov operacije srca v Švici, opravljene v letu 1994. Izreklo je tudi, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Iz obrazložitve pritožbe pa izhaja, da se pritožuje zaradi napačne uporabe materialnega prava.

Po preskusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče dovolj popolno in pravilno ugotovilo bistvena dejstva, od katerih je odvisna odločitev v zadevi, čemur pritožba dejansko ne oporeka ter da je ob pravilni uporabi materialnega prava pravilno odločilo. Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo z dejanskimi in s pravnimi razlogi. Pritožbeno sodišče se z njimi strinja. V izogib ponavljanju jih ne navaja znova. Glede na pritožbena izvajanja pa poudarja naslednje. Postopek pri tožencu je bil končan z drugostopenjsko, dokončno odločbo z dne 6.6.1994. V času postopka pri tožencu in vse do 1.1.1995, ko so pričela veljati Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94), se je v postopku pri tožencu glede na določbo 106. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92 s kasnejšimi spremembami) uporabljal Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Ur.l. RS, št. 47/87, 42/89 in 18/90). Ta je v 1. odst. 20. čl. določal, da imajo uporabniki izjemoma pravico do zdravljenja v tujini, če konzilij pristojne univerzitetne klinike ali inštituta ugotovi, da so v Jugoslaviji izčrpane možnosti za uspešno zdravljenje, z zdravljenjem v tujini pa se utemeljeno pričakuje ozdravitev ali izboljšanje bolezenskega stanja, ali preprečitev bistvenega poslabšanja obolenja. Prvostopenjsko sodišče v obrazložitvi izpodbijane sodbe sicer navaja določbo 19. čl. Samoupravnega sporazuma o uresničevanju pravic iz zdravstvenega varstva (Ur.l. SRS, št. 26/83), - pravilen naziv pa je: Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva, Ur.l. SRS, št. 26/83 -, ki pa je z uveljavitvijo prej navedenega sporazuma, kar ta določa v 69. čl., prenehal veljati. Vendar navedeno ni imelo vpliva na pravilnost odločitve prvostopenjskega sodišča, ker je besedilo 19. čl. sporazuma iz leta 1983 identično že citiranemu besedilu 1. odst. 20. čl. sporazuma iz leta 1987. Nesporno je, da do tožnikove operacije v Švici, v R Sloveniji še niso opravili oz. izvajali modificirane Bentallove operacije in da nedvomno gre za operacijo, ki za pacienta pomeni manjše tveganje in manjšo možnost komplikacij, predvsem krvavitev. O tem je zaslišana na obravnavi dne 26.1.1999 podrobno izpovedala dr. M. Z., specialist kardiolog in vsemu navedenemu tudi pritožba ne oporeka. Nedvomno je tudi, da gre tako pri klasični Bentallovi operaciji, kot tudi pri izpopolnjeni Bentallovi operaciji za zelo zahteven medicinski poseg. Zato in glede na nedvomno dejstvo, da je z izpopolnjeno Bentallovo operacijo zmanjšano tveganje ter zmanjšana možnost komplikacij, se pritožbeno sodišče strinja z zaključkom prvostopenjskega sodišča, da je situacija, ki jo je obravnavalo in ugotovilo prvostopenjsko sodišče, v bistvu enaka situaciji iz citirane določbe 1. odst. 20. čl. sporazuma. Zato obravnavano zadevo ni ustrezno uvrstiti pod dejanski stan iz 1. odst. 52. čl. (v zvezi s 1. in 3. alineo 2. odst. istega člena) sporazuma, kot jo je obravnaval toženec v svojem postopku in zato odločil, da se tožniku povrnejo stroški le v višini, kot bi stala operacija (t.i. klasična - neizpopolnjena Bentallova operacija) v domovini in pri čemer smiselno vztraja toženec tudi v pritožbi. Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno ter potrdilo izpodbijano sodbo.

Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva člen 2, 2-1, 2-3, 20, 20/1, 52, 52/1, 69. ZZVZZ člen 106.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.