VDS sklep Psp 162/2000
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2001-12-14

Tožnik je uveljavljal sodno varstvo zoper odločbo zavoda o priznanju pravice do tehničnih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v postopku pred sodiščem pa je dodatno zahteval še pravice iz dodatnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja (nadstandard A). Sodišče bo moralo razčistiti, kdo je pristojen za odločanje o pravici iz prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in v skladu z ugotovljenim odločiti. S 1.1.1999 je namreč zavod vse postopke v zvezi s prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem prenesel na zavarovalnico.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Sodišče prve stopnje je razveljavilo odločbi toženca št. 1700-1881-2/99 z dne 6.9.1999 in št. 1504-153/98 z dne 1.6.1999 in mu zadevo vrnilo v ponovno odločanje. Zoper sodbo se pritožuje toženec smiselno iz razlogov nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava. Meni, da je sodišče netočno povzelo zahtevo tožnika, saj ta ni zahteval pripomočkov za večkratno uporabo, temveč večjo količino in višji standard za predloge in hlačne predloge za enkratno uporabo. Ni pravilna odločitev sodišča o vrnitvi zadeve v ponovno reševanje in o združitvi zahteve za uveljavljanje pravice do pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in dodatnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja "nadstandard A". Odločanje o pravicah iz dodatnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ni upravna stvar, o kateri bi toženec odločal v upravnem postopku, kot mu je naloženo z izpodbijano sodbo. Odločitev sodišča je hkrati v nasprotju z 2. odstavkom 182. člena Zakona o pravdnem postopku, saj v sporni zadevi ne gre za isto pravno osebo in ne za isto pravno osnovo. Vzajemna zdravstvena zavarovalnica je namreč prevzela vse pravice in obveznosti iz naslova prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. Pritožba je utemeljena. Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da dejansko stanje v predmetni zadevi še ni razčiščeno, hkrati je sodišče prve stopnje storilo absolutno bistveno kršitev določb postopka, na katero je pritožbeno sodišče glede na 2. odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur.l. RS, št. 26/99; nadalje ZPP) dolžno paziti po uradni dolžnosti. Podana je kršitev po 11. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, saj se je postopka udeleževala Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, ki ji v konkretni zadevi sploh ni bila priznana lastnost tožene stranke, sodišče prve stopnje pa je v izpodbijani sodbi sploh ne omenja. Nadalje se v obrazložitvi sodbe sodišče sklicuje na individualno polico št. 494573 za prostovoljno zdravstveno zavarovanje sklenjeno med tožnikom in tožencem, z dne 1.2.1998, ki naj med strankama ne bi bila sporna, ki pa se ne nahaja ne v sodnem ne v upravnem spisu in se tako sodbe v tem delu ne da preizkusiti. Prav tako sodišče prve stopnje ni obrazložilo razlogov za odločitev po 3. odstavku 35. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS - Ur.l. RS, št. 19/94). V socialnih sporih sodišče praviloma samo odloča o pravici, saj velja načelo polne jurisdikcije. Le tedaj, če oceni, da bi ugotavljanje dejanskega stanja preveč otežilo sodni postopek, lahko izpodbijano odločbo razveljavi in zadevo vrne v ponovni postopek tožencu. Za takšno postopanje po oceni pritožbenega sodišča v obravnavanem primeru razlogi niso podani, sodišče pa jih v obrazložitvi prvostopenjske sodbe tudi ne navaja. Za odpravo vseh navedenih pomanjkljivosti in za pravilno ugotovitev dejanskega stanja je potrebno opraviti novo glavno obravnavo pred sodiščem prve stopnje. Zato je bilo potrebno pritožbi ugoditi in izpodbijano sodbo v skladu s 354. členom ZPP razveljaviti. V predmetnem sporu gre za presojo pravilnosti in zakonitosti odločbe toženca z dne 6.9.1999, s katero je bila zavrnjena pritožba zoper odločbo z dne 1.6.1999 o priznanju pravice do predlog ali hlačnih predlog (plenic) ali do vpojnih nepropustnih hlačk za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci do višine cenovnega standarda, ki je določen s sklepom Upravnega odbora zavoda. Tožnik torej uveljavlja sodno varstvo zoper odločbo z dne 6.9.1999 in ta je predmet presoje pri sodišču prve stopnje, na kar smiselno opozarja tudi pritožba. V predsodnem postopku je zavod odločal le o pravicah iz obveznega zavarovanja - pravici do drugih tehničnih pripomočkov, kot to določa 89. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94 - 6/99; nadalje pravila). Prav tako pritožba pravilno poudarja, da ni mogoče združiti zahteve za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in šele v sodnem postopku uveljavljanih pravic iz dodatnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja "nadstandard A". Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je urejeno v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92 - 6/99), ki v 2. odstavku 61. člena določa, da zavarovalnice lahko uvedejo prostovoljno zavarovanje za večji obseg pravic, kot je določen s tem zakonom ali za višji standard storitev in za dodatne pravice, ki niso zajete v obveznem zavarovanju. Nadalje 62. a člen določa, da za nadaljnje izvajanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, ki jih je do sprejema tega zakona uvedel in zagotavljal zavod, ta ustanovi skladno z določili zakona o zavarovalnicah in skladno s tem zakonom družbo za vzajemno zavarovanje kot specializirano zavarovalnico za prostovoljna zdravstvena zavarovanja. Zavarovanci, ki imajo na dan 31.12.1998 sklenjene pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju pri zavodu, postanejo člani družbe za vzajemno zavarovanje, 62. č člen pa določa, da zavarovalnica iz 62. a člena začne poslovati s 1.1.1999. Z dnem začetka poslovanja zavarovalnice preneha zavod opravljati dejavnost prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. V ponovljenem postopku bo moralo sodišče razčistiti, kako so v spornem obdobju potekali postopki za uveljavljanje pravic iz dodatnega prostovoljnega zavarovanja "nadstandard A". Ugotoviti bo moralo, kaj je predmet konkretnega spora in kdo so stranke v njem ter na kakšni pravni podlagi je Vzajemno zdravstveno zavarovalnico sploh mogoče pripustiti v postopek. V skladu z zgoraj navedeno pravno podlago bo potrebno ugotoviti, kdaj je bil izvršen prenos zavarovalnih pogodb na Vzajemno zdravstveno zavarovalnico ter ali gre za pravno nasledstvo. Prav tako bo moralo sodišče pribaviti individualno polico, ki jo omenja v obrazložitvi sodbe in iz katere bo razvidno, kakšne pravice ima tožnik na podlagi te individualne police ter kje in kako jih uveljavlja. Šele ko bo sodišče prve stopnje dopolnilo dokazni postopek v nakazani smeri in glede na morebitne dodatne dokazne predloge strank izvedlo druge dokaze, pomembne za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bo lahko na podlagi uspeha celotnega dokaznega postopka, ob pravilni uporabi materialnega prava o utemeljenosti tožnikovega zahtevka pravilno in meritorno odločilo.

ZZVZZ člen 62a,  62č,  62a,  62č.  ZDSS člen 35,  35/3,  35,  35/3.  ZPP člen 182,  182/2,  182,  182/2.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 89,  89.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.