VDS sodba Psp 27/2001
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2002-11-18

zdravstveno zavarovanje - začasna nezmožnost za opravljanje dela

Sodišče prve stopnje je tožnici utemeljeno priznalo bolniški stalež le do dneva, ko je prejela mnenje zdravniške komisije I. stopnje, po katerem se je bila dolžna ravnati, saj daljši bolniški stalež medicinsko ni bil indiciran.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je tožničinemu zahtevku na ugotovitev, da je bila začasno nezmožna za delo zaradi bolezni do obravnave na ZK II 2.9.1997 in še nadalje do dneva, ko ji je 8.9.1997 prenehalo delovno razmerje delno ugodilo tako, da je odločbo toženca št. 072-4130/3-97 z dne 19.5.1998 dopolnilo in ji priznalo začasno nezmožnost za delo do 29.8.1997 (ko je prejela mnenje zdravniške komisije I stopnje z dne 27.8.1997). Drugače kot tožena stranka v predsodnem postopku je sicer zaključilo, da je bila začasno nezmožna za delo zaradi bolezni do 4.8.1997 in ne le do 31.7.1997, zahtevku pa delno ugodilo ob uporabi 239. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sodbo izpodbija tožnica po pooblaščenem odvetniku, s predlogom na razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje pred spremenjenim senatom. Poudarja, da so se pri njej resne zdravstvene težave začele koncem leta 1996, da je že tedaj obiskala dr. M. R. in kasneje dr. B. K. K., ki sta zaznali pljučno bolezen - astmo in alergijo, njen osebni zdravnik pa nestrokovno ocenil kot virozo in pošiljal na komisije, ne da bi posredoval vseh medicinskih izidov. To je bil tudi razlog, da je osebnega zdravnika zamenjala 3.7.1997, med tem pa se zdravila pri zdravnikih in v ambulantah, o čemer prilaga medicinske izvide (priloga A 4 - A 20). Sprašuje, kako je mogoče, da so jo stigmatizirali za simulantko, kako, da je sodni izvedenec podal mnenje, da gre pri njej le za degenerativne spremembe, ki naj bi bile starosti primerne, ko pa je stara le 42 let, očitno pa naj bi mu bila celo njena kilaža preveč. Vedno je bila na razpolago za vse zdravniške preglede, samo da bi ozdravela. Opozarja na ugotovljeno osteoporozo - bolezen moderne dobe in pričakuje, da bo sodišče v ponovljenem sojenju za sodnega izvedenca postavilo Klinični center v Ljubljani.

Bolniški stalež pomeni začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni. Pogojen je z medicinskimi razlogi, s pravnimi pa le v obsegu, kot ga je v obravnavanem primeru uporabilo sodišče prve stopnje. Začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni je dejstvo, pravnorelevantno za pravico do nadomestila po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) s posledicami tudi na delovnopravnem področju. Delavcem zagotavlja upravičeno odsotnost z dela zaradi bolezni, kar pa ni predmet konkretne zadeve. Zdravstveno stanje in s tem začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni, so z medicinskega vidika pristojni presojati zdravniki - izbrani do 30 dni oz. zdravniški komisiji I. in II. stopnje v skladu z 81. in 82. členom ZZVZZ v zvezi s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila). Cit. pravila določajo obveznost zavarovancev, da se ravnajo v skladu z mnenjem osebnega zdravnika oz. zdravniških komisij, ter njihovo učinkovanje, če so bila podana v odsotnosti. Zavarovanci so se v tem primeru po njih dolžni ravnati od dneva prejema. Prav s tega vidika je sodišče prve stopnje ob presojanju zakonitosti dokončne odločbe toženca (o začasni nezmožnosti za delo do 31.7.1997) pravilno uporabilo 2. odst. 239. člena pravil ter poseglo v izpodbijani upravni akt tako, da je začasno zadržanost z dela zaradi bolezni tožnici priznalo do vročitve mnenja zdravniške komisije I. stopnje 29.8.1997 in hkrati prepričljivo zaključilo, da po tem datumu oz. že od 4.8.1997 ni medicinskih indikacij za bolniški stalež.

Pritožnica ne navaja novih dejstev, niti ne ponuja dokazov v smislu 337. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99; v nadaljevanju ZPP), da bi nastal dvom v zakonitost izpodbijane delno ugoditvene sodbe. Z vsemi medicinskimi in drugimi listinami (priloga A 4 - A 20), ki jih je priložila pritožbi, je razpolagalo že sodišče prve stopnje. Ker je na glavni obravnavi 10.10.2000 izrecno izjavila, da nima pripomb na pisno mnenje izvedenca ortopeda z dne 31.7.2000 (list. št. 30 - 32 v sodnem spisu), že zaradi prekluzije v smislu 1. odst. 337. člena ZPP dokazni predlog o izvedenstvu Kliničnega centra v Ljubljani ni upošteven. V pritožbi sme namreč pritožnik predlagati nove dokaze le, če izkaže, da jih brez svoje krivde ni mogel predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oz. najpozneje do konca glavne obravnave pred sodiščem prve stopnje.

Sicer pa je tudi po oceni pritožbenega sodišča v dopolnilnem mnenju zdravniške komisije II. stopnje z dne 20.7.1999 (list. št. 15 v sodnem spisu) v povezavi z izvedenskim mnenjem prof. dr. S. H., dovolj objektivizirane strokovnomedicinske podlage za zaključek o obstoju medicinskih razlogov za začasno zadržanost z dela največ do 4.8.1997. Nobenega dvoma ni, da je bila tožnica diagnostično obravnavana in zdravljenja pri alergologu dr. B. K. K.. Iz anemnestičnih podatkov ob sprejemu 4.3.1997 izhaja, da je bila že leto in pol prehlajena, da je imela več mesecev dražeč kaželj in občutek dušenja. Ugotovljena je bila bronhialna astma in preobčutljivost na pršico. Zaradi povišane temperature, kašlja in gnojnega izmečka, ji je bil 19.6.1997 svetovan nadaljnji bolniški stalež. Ker je ob konktrolnem pregledu 30.6.1997 še vedno kašljala in je bil kljub antibiotski terapiji izpljunek še vedno gnojen, ji je bila svetovana nadaljnja antibiotska terapija približno en teden in bolniški stalež do 4.8.1997, ko naj bi bila s strani navedenega specialista delazmožna. V razpoložljivi medicinski dokumentaciji, niti fotokopiji zdravstvenega kartona po tem datumom ni podatka, da bi bila tožnica glede tega obolenja še terapevtsko obravnavana. Sodišče je zato utemeljeno opustilo dokaz s specialistom pulmologom, čemur tožnica ni nasprotovala in bolezensko stanje razčiščevalo le še z izvedencem ortopedske stroke. Ta pa je prepričljivo ocenil, da z ortopedskega vidika ni razlogov za bolniški stalež po 4.8.1997, saj identična izvida z dne 20.8.1997 in 21.8.1997 klinično ne izkazujeta takšnega zdravstvenega stanja. Rentgenološki izvidi in scintigrafija skeleta ne kažeta na hujše patološke spremembe, pač pa le degenerativne spremembe skeleta, ki v povezavi z povečano telesno težo tožnici povzročajo težave, za kar ji je bil svetovan nižji vzglavnik, primerna prehrana, postopna aktivacija in zdraviliško zdravljenje. Mnenje izvedenca je v skladu z objektivizirano medicinsko dokumentacijo, zato pritožbene navedbe glede degenerativnih sprememb, telesne teže, zatrjevani stigmatizaciji s simulantko in nekatere druge, niso utemeljene.

Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 81,  82,  81,  82.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 239,  239.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.