VDSS sodba Psp 66/96
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 1996-11-29

socialno varstvo - zdraviliško zdravljenje

Še pred izdajo dokončne odločbe toženca z dne 30.1.1995, z dnem 1.1.1995 so bila uveljavljena Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94), ki glede pravice do spremstva v 64. členu določajo vsebinsko enako, kot navedeni dotlej veljavni samoupravni sporazum. V pravilih so v 46. členu taksativno našteta obolenja, glede katerih se šteje, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ni pravica iz obveznega zavarovanja, kadar so le ta v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri zavarovani osebi prisotna. V točki 3 tega člena je določena slabo urejena epilepsija.

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče je zavrnilo tožničin zahtevek, da se ji odobri zdravljenje v naravnem zdravilišču. Ugotovilo je, da je pravilna odločitev toženca, ki je z dokončno odločbo, št. 072-1016/2-94, z dne 30.1.1995, zahtevek zavrnil, ker pri tožnici kljub terapiji prihaja zelo pogosto do epileptičnih napadov in je zaradi te bolezni napotitev v naravno zdravilišče kontraindicirana, poleg tega pa predpisi omogočajo odobritev spremstva med bivanjem v zdravilišču samo slepemu zavarovancu.

Zoper sodbo se pritožuje tožnica po pooblaščencu, smiselno zaradi zmotno ugotovljenega dejanskega stanja ter posledično napačne uporabe materialnega prava. V pritožbenih izvajanjih meni, da gre za diskriminacijo epileptikov, da gre za dvojna merila, ki enim zavarovancem spremstvo omogočajo, drugim, prav tako nesamostojnim, pa ne ter da tožničina bolezen v času odločanja toženca še ni bila izločilni kriterij za zdravljenje.

Toženec v odgovoru na tožbo poudarja, da Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določajo pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za napotitev v naravno zdravilišče in tudi bolezenska stanja, pri katerih je to mogoče. Hkrati določajo tudi bolezni in stanja, ki predstavljajo kontraindikacije za napotitev v naravno zdravilišče.

Indikacije in kotraindikacije so določene na podlagi meril stroke, obravnaval pa jih je tudi najvišji strokovni organ, Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravstvo RS. Kontraindikacije predstavljajo takšna zdravstvena stanja, ki zahtevajo bodisi nenehno kontrolo posameznih bolnikov, da se jim zdravstveno stanje ne poslabša tako, da bi postalo ogroženo njihovo življenje in zdravje ter stanja, na katera zdraviliško zdravljenje lahko negativno vpliva.

Kontraindikacije so v primeru z indikacijami izjemno ozke, saj je našteto le 11 bolezni oz. stanj, ki so kontraindikacije za napotitev v naravno zdravilišče. Glede epilepsije poudarja odgovor na pritožbo, da predstavlja kontraindikacijo le slabo urejena epilepsija, torej ne vsaka oblika. Ker ne gre za stacionarno zdravstveno ustanovo, niti za zdravstveni zavod, zdravilišče ni dolžno zagotoviti v primerih zdraviliškega zdravljenja, ki ne predstavlja nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, stalnega nadzora in oskrbe zavarovanca, ko se ne opravljajo zdravstvene storitve in tudi ne ponoči. Zagotoviti je dolžno le nujno medicinsko pomoč. Ne glede na ta dejstva pa odgovor poudarja, da gre za strokovni razlog, ker lahko zdraviliško zdravljenje poslabša zdravstveno stanje.

V odgovoru na odgovor na pritožbo tožnica opisuje socialno in zdravstveno stanje ter poudarja, da se strinja, da zdravilišča nimajo niti možnosti, niti osebja za stalen nadzor svojih uporabnikov. Zato je toženec v pravilih omogočil spremstvo za slepe bolnike. Tako gre za delitev bolnikov na tiste, ki jim je spremstvo omogočeno in na tiste, ki jim ni ter zato ne morejo na zdravljenje, čeprav so ga prav tako potrebni.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere je pritožbeno sodišče dolžno paziti po uradni dolžnosti. Sodbo je tudi pravilno in temeljito obrazložilo.

Pritožbeno sodišče se v celoti strinja tako z dejanskimi kot s pravnimi razlogi prvostopnega sodišča. V izogib ponavljanju jih ne navaja znova. Glede na pritožbena izvajanja pa pojasnjuje naslednje.

Nesporno gre za zavarovanko, ki ima poleg ostalih obolenj, kljub terapiji tudi pogoste epileptične napade. To sta obravnvali tudi obe zdravniški komisiji toženca, ki sta v izvidu, ugotovitvi ter mnenju z dne 29.8.1994 in z dne 23.11.1994 povdarili, da je prav zaradi opisanega stanja epilepsije zdraviliško zdravljenje kontraindicirano.

Poleg tega pa zavarovanka tudi nima pravice do spremstva, ki ga je po predpisih možno odobriti le na poti do zdravilišča in nazaj, razen v primeru, ko je v zdravilišče napoten slepi zavarovanec.

Kot je razvidno iz povzetka navedb pooblaščenca tožnice v izvidu, ugotovitvi in mnenju Zdravniške komisije II. stopnje, z dne 23.11.1994, se tožnica zaveda, da brez spremstva ob tako številnih epileptičnih napadih ne more v zdravilišče. Enako izhaja smiselno tudi iz odgovora pooblaščenca tožnice z dne 14.3.1996 na odgovor toženca na pritožbo. Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Ur. list SRS, št. 47/87 do Ur. l. RS št. 18/90) pa je glede tega v 11. členu, 2. odstavek, točka 5, alinea 4, jasno določil, da toženec pokrije stroške storitev, ki zadevajo nastanitev in prehrano, samo za spremljevalca slepega uporabnika, če mu ne more njegovemu zdravstvenemu stanju primerne nege in oskrbe zagotoviti zdravilišče. Zato že iz tega razloga ni pravne podlage za napotitev tožnice v zdravilišče na stroške toženca, saj zaradi stanja epilepsije potrebuje spremljevalca, kar pa predpis v breme toženca omogoča le slepemu uporabniku, ne pa osebi z drugimi obolenji oz. z drugimi zdravstvenimi stanji.

Poleg tega pa so bila še pred izdajo dokončne odločbe toženca z dne 30.1.1995, z dnem 1.1.1995 uveljavljena Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94), ki glede pravice do spremstva v 64. členu določajo vsebinsko enako, kot navedeni dotlej veljavni samoupravni sporazum. V pravilih so v 46. členu taksativno našteta obolenja, glede katerih se šteje, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ni pravica iz obveznega zavarovanja, kadar so le ta v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri zavarovani osebi prisotna. V točki 3 tega člena je določena slabo urejena epilepsija.

Zaradi obrazloženega tudi pritožbeno sodišče ugotavlja, da za zahtevek ni dejanske in pravne podlage in je pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo ter potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (1997) člen 11, 11/2-5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 46, 46-3, 64.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.