VDS sklep Psp 311/2001
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2003-05-16

zdravstveno zavarovanje - povrnitev stroškov

Tožnik nima pravice do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev, ki jih je uveljavil v samoplačniški stomatološki ambulanti, s katero ZZZ Slovenije nima sklenjene koncesijske pogodbe.

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je presodilo, da je izpodbijana zavrnilna odločba toženca št. 1700-767/98 z dne 13.11.1998 pravilna in zakonita, zato je posledično tudi zavrnilo tožnikov zahtevek za povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev, opravljenih v zobni ordinaciji dr. D. V. B.. Ugotovilo je, da so bile zobozdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, in da za to ni pogojev za kritje stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zoper sodbo je tožnik vložil pravočasno pritožbo. Predlaga spremembo v smeri ugoditve zahtevku. Navaja, da je v ambulanto dr. D. V. B. prišel naključno, potem, ko naj bi bil zavrnjen v javnih stomatoloških ambulantah. Sprejet je bil po normalni proceduri in dobil karton za preglede, na katerem ni bilo označeno, da gre za samoplačniško ambulanto. Sam ni vprašal za kakšno ambulanto gre in pravni red kaj takega niti ne zahteva. Poudarja, da v danem primeru ni kršil nobenih pravil, razen da predhodno ni preveril statusa navedene ambulante. Ko je prvič plačal račun za izdrtje zoba v znesku 20.000,00 SIT je to breme prenesel, drugi račun naj bi ga presenetil, toda vse naj bi bilo že prepozno in je bil v tej ambulanti prisiljen končati delo.

Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je izpodbijana zavrnilna sodba izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, zato je na pritožbene navedbe potrebno dodati le še naslednje.

V predmetni zadevi gre za spor zaradi povračila stroškov zobozdravstvenih storitev, ki jih je tožnik plačal po računih mesecev maja in aprila 1998 (od 1 do 3 v upravnem spisu) v zobni ordinaciji dr. D. V. B., ki pa s toženim zavodom, kot nosilcem in izvajalcem obveznega zdravstvenega zavarovanja že od leta 1995 več nima sklenjene pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev (listina 6 upravnega spisa). Storitve so bile torej nedvoumno opravljene v samoplačniški ambulanti, kar je edino bistveno za rešitev zadeve. V takšnih primerih namreč ni zagotovljenega povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka.

Po 51. členu Ustave R Slovenije ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Tako je v 6. tč. 1. odst. 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) določeno, da se za zobotehnično zdravljenje odraslih zavarovanih oseb zagotavlja plačilo storitev do največ 50 % vrednosti. Vendar le če je storitev opravljena v javnem ali zasebnem zdravstvenem zavodu oz. po zasebnem zdravstvenem delavcu, s katerim je sklenjena ustrezna pogodba. V pogodbi, ki jo skleneta nosilec zavarovanja in izvajalec zdravstvenih storitev na podlagi določb 65. do 68. člena cit. zakona, uredita vrsto, obseg, kakovost ter roke uresničevanja zdravstvenih storitev, kot tudi elemente za oblikovanje cen. Navedeno pa hkrati pomeni, da iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja niso kriti stroški storitev, opravljenih pri samoplačniških izvajalcih, kot je izrecno določeno v 257. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 3/98 - prečiščeno besedilo; v nadaljevanju: pravila).

V obravnavani zadevi je podano prav slednje dejansko stanje. Pritožnikovo sklicevanje na nevednost, da je zobozdravstveno storitev uveljavljal v samoplačniški ambulanti oz. navedbe, da ni kršil nobenih pravil, če se prej ni pozanimal o njenem statusu, za pritožbeno reševanje zadeve pravno sploh niso relevantne. Sicer pa niso logične, niti prepričljive, ker prihaja sam s seboj v nasprotje, ko zanika poznavanje samoplačniškega statusa zobozdravstvene ambulante dr. D.V.B., sočasno pa navaja, da je že ob prvi storitvi plačal račun 20.000,00 SIT.

Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

ZZVZZ člen 23,  23/1,  23/1-6,  65,  66,  67,  68,  23,  23/1,  23/1-6,  65,  66,  67,  68.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 257,  257,  257.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.