VDS sodba in sklep Psp 180/2000
Sodna praksa Višjega delovnega in socialnega sodišča, 2001-12-14

zdravstveno zavarovanje - povrnitev stroškov

Glede dela zahtevka, ki se nanaša na povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja in rentgena, je zavarovanec upravičen le do povrnitve stroškov v višini enega oskrbnega dne v skladu s 132. in 133. členom pravil obeznega zdravstvenega zavarovanja. Glede povračila stroškov prevoza z reševalnim vozilom pa v skladu z določbo 9. tč. 100. člena pravil le v primeru, če je šlo za nujni prevoz.

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v delu, ki se nanaša na povrnitev stroškov prevoza z rešilnim vozilom razveljavi in v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. V preostalem se pritožba zavrne kot neutemeljena in v nerazveljavljenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se ji prizna ustrezno povračilo stroškov prevoza z rešilnim vozilom v tujini ter ustrezno povračilo stroškov za dvodnevno hospitalizacijo v bolnišnici v tujini in da se izračun povračila stroškov opravi skladno z veljavnimi pravili. Zoper sodbo se pritožuje tožnica po pooblaščencu iz razlogov nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava. Meni, da je dovolj natančno izpovedala, koliko časa je bila na zdravljenju v bolnišnici v tujini, ne more pa tega dokazati z listinskimi dokazi. Vztraja, da je od nastanka nesreče pa vse do povratka domov oziroma na letališče bila v bolnišnični oskrbi. Navaja, da je šlo za težjo poškodbo, ki je bila v bolnišnici oskrbljena le toliko, da je preprečevala nadaljnje poškodbe in omogočila prevoz v domovino, kjer je bil izvršen operativni poseg. S tako poškodbo tožnica ni mogla biti nastanjena v hotelu. Glede prevoza vztraja, da je šlo za nujno medicinsko storitev, saj je bila noga le začasno imobilizirana, ne pa zdravljena in tako prevoz z rednimi prevoznimi sredstvi ni prišel v poštev. Stanje poškodbe je bilo tako, da je zahtevalo pri prevozu medicinsko usposobljene ljudi. Poudarja, da prevoza z reševalnim vozilom v bolnišnici v tujini ne bi odredili, če bi obstajala kakšna druga možnost za prevoz brez nevarnosti za njeno zdravje. Pritožba je delno utemeljena. Pravna podlaga za razsojo sporne zadeve je podana v drugi alinei 2. odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS št. 9/92 - 6/99; v nadaljevanju ZZVZZ), po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno med drugim tudi povračilo najmanj 95% vrednosti zdravstvenih storitev v tujini, ter v 132. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94 - v nadaljevanju pravila). Pravila podrobneje urejajo vrste in obseg pravic ter pogoje in postopke za uresničevanje teh pravic. Navedeni člen pravil v 2. odstavku določa, da ima zavarovana oseba, ki uveljavlja nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili. 2. člen pravil, ki določa pomen izrazov, v 19. točki določa nujno zdravljenje kot zdravstvene storitve, opredeljene v 100. členu pravil. Nujno zdravljenje v skladu s 100. členom obsega med drugim tudi zdravljenje zlomov kosti oziroma zvinov ter drugih poškodb, pri katerih je nujno posredovanje zdravnika ter nujne prevoze z reševalnimi in drugimi vozili v teh primerih. Bistvenega pomena za presojo sporne zadeve je odgovor na vprašanje, ali je tožnica izpolnila pogoje za odobritev zdravljenja v tujini v skladu z ZZVZZ in pravili, torej ali je šlo za nujno zdravljenje ter ali so bili za opravljene zdravstvene storitve izstavljeni računi. Glede tistega dela zahtevka, ki se nanaša na povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja in rentgena je odločitev sodišča prve stopnje in pred njim toženca pravilna in zakonita. Iz računa, ki ga je predložila tožnica, je razvidno, da je bila v bolnišnici hospitalizirana le en dan in za ta dan je upravičena do povrnitve stroškov bolnišničnega zdravljenja v višini enega oskrbnega dne v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji ter stroškov rentgenskega filma. 133. člen pravil v povezavi s 132. členom namreč določa, da se računi za zdravstvene storitve v tujini, izstavljeni v tuji valuti, preračunajo v tolarje, ker pa Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe z Izraelom, ima tožnica pravico do povračila ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji. V zvezi s tem pritožbeno sodišče le še dodaja, da bi bilo sicer možno, da je bila tožnica v bolnišnici tri dni, vendar bi potem morala zahtevati tudi račun za ves čas hospitalizacije, ker se povrnitev stroškov lahko uveljavlja le na podlagi računa, kot to smiselno izhaja iz določbe 133. člena pravil. Pritožba je v tem delu tako ostala neuspešna. Glede zahtevka po povračilu stroškov prevoza od bolnišnice do letališča pa je stališče sodišča prve stopnje, da za tak zahtevek ni pravne podlage, sprejeto preuranjeno. 127. člen pravil med drugim določa, da ima zavarovana oseba na zasebnem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja. Pojem "nujno zdravljenje" je opredeljen v 100. členu pravil in med drugim obsega zdravljenje zlomov kosti oziroma zvinov ter drugih poškodb, pri katerih je nujno posredovanje zdravnika ter nujne prevoze z reševalnimi vozili in drugimi vozili v teh primerih. Pri razlagi nujnega zdravljenja ter v zvezi s tem nujnega prevoza z reševalnim vozilom gre torej za vprašanje ustrezne interpretacije 9. točke 100. člena pravil. V ponovljenem postopku bo sodišče v skladu z 2. odstavkom 226. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP - Ur.l. RS, št. 26/99) stranke seznanilo, da je potrebno listini, ki je v tujem jeziku, priložiti overjen prevod, tožnica je namreč predložila račun za prevoz v tujem jeziku. V zvezi s tem bo moralo razčistiti, kaj ta listina sploh pomeni ter o tem zaslišati tožnico. Prav tako bo moralo z zaslišanjem tožnice razčistiti od kje do kam jo je rešilni avto točno peljal, kako je prišla od letališča na letalo ter kdo jo je spremljal na tej poti. Pravilno je stališče v pritožbi, da je šlo v konkretnem primeru za nujno medicinsko storitev ter da je bila noga le začasno imobilizirana, saj to izhaja tudi iz zapisa KC z dne 26.3.1995, ko je bila tožnica sprejeta po prihodu iz tujine na Travmatološko kliniko in ki se nahaja v upravnem spisu. Nujen je bil nedvomno prevoz tožnice do bolnišnice takoj po poškodbi, čeprav iz spisa ni razvidno, kako je do bolnišnice prišla, o nujnosti prevoza iz bolnice do letališča pa bo moralo sodišče prve stopnje v novem sojenju ponovno odločati. Šele ko bo dopolnilo dokazni postopek v nakazani smeri in glede na morebitne dodatne dokazne predloge strank izvedlo druge dokaze, pomembne za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bo lahko na podlagi uspeha celotnega dokaznega postopka, pravilno ocenilo nujnost prevoza z reševalnim vozilom in o utemeljenosti tožničinega zahtevka pravilno odločilo.

ZZVZZ člen 23,  23-2,  23,  23-2.  Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 100,  100-9,  132,  133,  100,  100-9,  132,  133.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.