UPRS Sodba in sklep II U 342/2018-20
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2018-11-28

Violeta Tručl (preds.), Vlasta Švagelj Gabrovec (poroč.), Nevenka Đebi

pacientove pravice - kršitev pacientovih pravic - pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju - oploditev z biomedicinsko pomočjo - mnenje zdravniške komisije - obrazložitev odločbe

ZPacP posebnih določb, ki bi se nanašale na obrazložitev sprejete odločitve nima, to pomeni, da se na podlagi 65. člena ZPacP subsidiarno uporabijo določbe 214. člena ZUP, po katerih mora obrazložitev vsebovati razloge, ki se nanašajo tako na dejansko kot tudi na pravno podlago izreka odločbe.

I. Tožbi se ugodi in se odločba Komisije za varstvo pacientovih pravic št. 021-89/2017-18 z dne 10. 10. 2018 odpravi ter zadeva vrne istemu organu v ponovni postopek.

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v znesku 15,00 EUR v roku 15 dni od vročitve te sodbe, od poteka tega roka dalje do plačila z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

III. Zahteva za izdajo začasne odredbe se zavrže.

1. Z izpodbijano odločbo je tožena stranka ugodila zahtevi vlagateljev A.A. in B.B. v celoti ter odločila, da je izvajalec zdravstvenih storitev UKC ... kršil pacientove pravice iz 5. člena Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP) in sicer pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe in pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju. Zato je tožeči stranki izrekla opomin in ji naložila skladno z drugim odstavkom 3. alinee 78. člena, da izvede morebitne dodatne preiskave in dopolni zdravstveno storitev, ki ni bila opravljena, pred tem pa obema vlagateljema druge zahteve natančno obrazloži vse posledice, do katerih pride pri opravljanju posega, ki ga želita in do katerega sta upravičena. V obrazložitvi povzema okoliščine, ki so pripeljale do obravnave zadeve pred toženo stranko in zaključuje, da je dolžnost izvajalca zdravstvenih storitev upoštevati željo vlagateljev in opraviti zdravstvena storitev oziroma poseg, čeprav le-ta ni v skladu s sodobno medicinsko doktrino in nima nobene možnosti za uspeh.

2. Tožeča stranka s tožbo izpodbija navedeno odločitev iz razlogov po prvi, drugi in tretji točki prvega odstavka 27. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1). Povzema potek dosedanjega postopka in navaja, da gre v obravnavani zadevi za pomembno pravno vprašanje, ali je zahteva pacienta po določeni metodi zdravljena močnejša od mnenja stroke, da metoda ne more biti uspešna. Dodatno težo vprašanju daje razlog za zavračanje posega, ki je v verskem prepričanju. To pomeni, da je v navedenem primeru prišlo do trka pravice do veroizpovedi oziroma svobode vesti (41. člen Ustave RS) in pravice do zdravstvenega varstva (51. člen Ustave RS). Po pravilu praktične konkordance pa so človekove pravice omejene s pravicami drugih. Omenjeni trk je treba presojati tudi po praksi Evropskega sodišča za človekove pravice (v nadaljevanju ESČP) glede uporabe 9. člena Evropske konvencije za človekove pravice. ESČP omejuje svobodo veroizpovedi tudi iz razlogov zdravstvene oziroma medicinske stroke, vendar na način, da se mora čimbolj spoštovati želje posameznika, ki izhajajo iz verskih prepričanj (Jehovas Witness of Moscow v Russia). Vendar pa ESČP pravice tehta (pravico do veroizpovedi in pravico do zasebnega življenja). V tem primeru pa je treba tehtati pravico do veroizpovedi s pravicami, ki izhajajo iz zdravstvenega varstva, kot ga organizira država. Z drugimi besedami ali lahko pravica do veroizpovedi nadvlada dolžnost zdravstvene stroke, da ne opravi posega oziroma nudi zdravstvene storitve zaradi katere na podlagi strokovnih izkušenj in dognanj ve, da ne bo dala ustreznih rezultatov. Iz zgoraj omenjenega primera izhaja, da se pacienta ne sme siliti v storitev, ki jo zavrača, če obstaja tudi druga možna zdravstvena storitev. Ne poda pa odgovora, kako odločiti oziroma katere so pravice pacienta, kadar ni enake ali ustrezne učinkovite druge metode zdravljenja.

3. Tožeča stranka meni, da ni prav, da bi prevladala želja pacientov (tudi iz verskih razlogov) nad strokovnimi dognanji, ki zavezujejo zdravnike, na način, da bi morali izvajati postopke, za katere je vnaprej nesporno ugotovljeno, da ustreznih rezultatov ne bodo dosegli. Razen tega tožena stranka v obrazložitvi ni navedla pravne podlage, na podlagi katere je sprejela izpodbijano odločitev. Navaja zgolj, da je ugotovila, da je potrebno v konkretnem primeru upoštevati izrecno željo zakoncev ter ju ponovno poučiti in jima razložiti vsa možna tveganja, nato pa opraviti medicinski poseg, do katerega imata pravico v skladu z zakonom po najboljši vesti in znanju, ki ga premore medicinsko osebje izvajalca zdravstvenih storitev. Tožeča stranka se s tako odločitvijo ne strinja. Citira določbe Zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (v nadaljevanju ZZNPOB), v katerih so opredeljene naloge Državne komisije za OBMP in med katerimi je tudi strokovno etično nadzorovanje dela centrov in svetovanje centrov. Državna komisija za OBMP je telo, ki s svojimi mnenji usmerja delo centrov za OBMP, v katerih se v okviru javne zdravstvene službe opravljajo postopki OBMP in na katero se v primeru nejasnosti oziroma dvomov obrnejo po pomoč.

4. V nadaljevanju pojasnjuje, da je zahtevo vlagateljev (zakoncev A.A. in B.B.), da se jima opravi postopek inseminacije, zavrnila, ker postopek, ki ga želita ni strokovno upravičen in bi se s takšnim posegom samo porabil zamrznjen biološki material. Edini način zdravljenja, s katerim se lahko doseže zanositev, je postopek oploditve z IVF metodo, ki pa zanju zaradi verskih razlogov ni sprejemljiv.

5. Tožeča stranka po vsem navedenem zaključuje, da temelji izpodbijana odločitev na nepopolno in napačno ugotovljenem dejanskem stanju in zmotno uporabljanem materialnem pravu in da jo je potrebno odpraviti. Predlaga, da sodišče tožbi ugodi, izpodbijano odločbo odpravi in pošlje toženi stranki v ponovno odločanje. Zahteva tudi povračilo stroškov postopka.

6. S tožbo je tožeča stranka predlagala, da sodišče odloči tudi o predlogu za izdajo začasne odredbe in odloži izvršitev izpodbijanega akta. Če bi tožeča stranka zakoncema A.A. in B.B. omogočila ravnanje z biološkim materialom, tako kot želita, bo ta trajno uničen in bosta za vedno izgubila možnost biološkega očetovstva, po katerikoli drugi metodi. IVF tako ostaja edina možnost. Pri situaciji, ko je možnost zgolj ena sama in hkrati tudi ni drugega biološkega materiala, je tako nujno, primerno in tudi sorazmerno, da se v skladu s 30. členom ZZNPOB zahteva zgolj takšne postopke, ki lahko strokovno utemeljeno omogočijo rezultat zanositve. Tožeča stranka tako izkazuje pravni interes za zadržanje odločitve, zaradi navedenih razlogov, kakor tudi zaradi bodočih primerov.

7. Tožena stranka na tožbo ni odgovorila, je pa poslala upravne spise.

8. B.B. in A.A., ki imata v tem sporu položaj prizadete stranke v smislu 19. člena ZUS-1, v odgovoru na tožbo povzemata potek postopka in okoliščine v katerih je stekel postopek po ZPacP. Menita tudi, da Državna komisija za OBMP ni bila pristojna izdati mnenja v zvezi z predmetno zadevo. V skladu z 12. členom ZZNPOB se postopek OBMP lahko opravi na podlagi dovoljenja Državne komisije za OBMP, kadar gre za postopek s spolnimi celicami darovalke ali darovalca. V obravnavani zadevi pa za tak postopek ne gre. V zvezi z načinom izvedbe posega pa imata pomisleke, ki se nanašajo na višino cene, tovrstnih postopkov, saj je za metodo klasičnega IVF postopka določena cena 1.447,49 EUR, za postopek inseminacije, ki sta ga izbrala, pa je cena 140,73 EUR, po ceniku UKC ..., ki je javno dostopen. Sicer pa sta pristala na podpis izjave, da se v primeru neuspešne inseminacije ne bosta pritožila. Pomembno pa je tudi dejstvo, da je v primeru neuspele inseminacije še vedno možen IVF postopek, saj je na zalogi še zamrznjeno tkivo, ki se lahko za ta postopek uporabi.

10. Predmet spora v obravnavani zadevi je odločitev tožene stranke, da je tožeča stranka kršila pacientove pravice ( zakoncev A.A. in B.B.) kot prizadete stranke v tem sporu) iz 5. člena ZPacP (konkretno pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe in pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju), ker je odrekla pravico do opravljanja postopka OBMP po ZZNPOB, ki ga je prizadeta stranka želela, tožeča stranka pa zavrnila z utemeljitvijo, da ni strokovno upravičen.

11. ZPacP omenjeni pravici podrobneje opredeljuje v 11. in 26. členu. V skladu z 11. členom se šteje, da je primerna zdravstvena obravnava tista, ki je skladna s pacientovimi potrebami ter z možnostmi zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji in temelji na enostavnih, preglednih in prijaznih administrativnih postopkih, ter vzpostavlja s pacientom dosti sodelovanja in zaupanja. Kakovostna zdravstvena obravnava je tista, ki dosledno dosega izide zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljšimi praksami, ob upoštevanju temeljnih načel kakovosti, kot so uspešnost, varnost, pravočasnost, kontinuiteta, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta. Varna zdravstvena obravnava je tista, ki preprečuje škodo za pacienta v zvezi s samim zdravljenem in v zvezi z okoliščinami fizične varnosti bivanja ali zadrževanja pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti. Pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju je urejena v 26. in 27. členu tega zakona v smislu opravljanja medicinskih posegov oziroma zdravstvene obravnave s privolitvijo pacienta oziroma v 28. in 29. členu v smislu urejanja zdravstvene obravnave brez privolitve (v primeru nujne medicinske pomoči oziroma drugih medicinskih posegov in obravnav brez privolitve pacienta). V okviru ustavno varovanega negativnega vidika pravice do zdravljenja (iz 3. odstavka 15. člena Ustave RS) in le, če je zagotovljena tudi ustrezna obveščenost posameznika o njegovem zdravstvenem stanju, primernih zdravstvenih ukrepih in možnih posledicah ter učinkih zdravljenja, je v 30. členu opredeljena tudi pravica do zavrnitve zdravstvene obravnave v skladu s katero ima pacient, ki je sposoben odločanja o sebi pravico zavrniti predlagani medicinski poseg oziroma zdravstveno obravnavo (razen kadar bi to ogrozilo življenje ali huje ogrozilo zdravje drugih). Gre za pravico, ki je tesno povezana s pravico do osebnega dostojanstva in pravico do duševne in telesne integritete.

12. ZZNPOB v 4. členu določa, da so postopki OBMP med drugim tudi znotraj telesna in zunaj telesna oploditev. V skladu s 5. členom citiranega zakona se postopki OBMP smejo opravljati le za namenom, da pride do rojstva otroka. V skladu s 15. členom se postopki OBMP opravljajo v okviru javne zdravstvene službe v centrih za OBMP, ki imajo za to dejavnost posebno dovoljenje.

13. Iz dejanskega stanja ugotovljenega na podlagi podatkov predloženega upravnega spisa, ki pa med strankami ni sporno, izhaja, da so B.B. leta 2010 odstranili levi testis, leta 2014 še desnega in da je bilo njegovo seme pred odstranitvijo testisov zamrznjeno in shranjeno v semenski banki, prav tako je bilo na podlagi opravljene biopsije zamrznjeno tudi tkivo testisa in da imata zamrznjen semenski vzorec in tkivo testisa premalo gibljivih semenčic, na podlagi katerih bi bilo mogoče pričakovati, da bo pri zakoncih prišlo do nosečnosti. Nesporno je tudi, da sta zaradi navedenih okoliščin zakonca A.A. in B.B. upravičena do postopkov OBMP, ki jih določa ZZNPOB in da sta v okviru zdravstvene obravnave pri tožeči stranki vztrajala pri postopku znotraj telesne oploditve (čeprav sta bila seznanjena, da po strokovni presoji tožeče stranke ta postopek z gotovostjo ne bo uspešen) in izrecno zavrnila postopek zunaj telesne oploditve, ki je po njunem prepričanju postopek, ki je proti zakonom narave (je pa po presoji tožeče stranke edini način zdravljenja, s katerim se lahko doseže zanositev).

14. Izpodbijana odločba temelji na 210. členu Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju ZUP) in 78. členu ZPacP. V postopku pred toženo stranko se namreč v skladu s 65. členom ZPacP določbe zakona, ki ureja splošni upravni postopek, uporabljajo subsidiarno, če s tem zakonom ni določeno drugače. Navedeno pomeni, da se določbe ZUP uporabljajo le v obsegu, kolikor z ZPacP postopek ni drugače urejen. V ZPacP je podrobno urejen postopek obravnave druge zahteve pred Komisijo Republike Slovenije za varstvo pacientovih pravic (za kar gre v obravnavanem primeru) v členih 73 do 79. Med drugim 78. člen določa način odločitve (drugi zahtevi se v celoti ali delno ugodi ali jo zavrne) in v primeru, da se zahtevi ugodi, da mora biti z izrekom, upoštevajoč naravo kršitve, določen tudi način in rok odprave kršitve (drugi oziroma peti odstavek 78. člena). Posebnih določb, ki bi se nanašale na obrazložitev tako sprejete odločitve ZPacP nima, kar v obravnavanem primeru pomeni, da bi obrazložitev izpodbijane odločbe morala imeti vsebino določeno v 214. členu ZUP, torej razloge, ki se nanašajo tako na dejansko (1., 2. in 3. točka prvega odstavka 214. člena) kot tudi pravno podlago izreka odločbe (4., 5. in 6. točka prvega odstavka 214. člena). Ob upoštevanju vsebine, ki jo ZPacP daje pravici do primerne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave in do samostojnega odločanja o zdravljenju, in ki je opisana v 11. točki obrazložitve te odločbe, tožena stranka zgolj z navedbo, da ima prizadeta stranka pravico zahtevati, da se spoštuje njena želja in opravi določen poseg (ki pa z zdravstvenega vidika ni utemeljen) in da ji to pravico daje zakon, ne pomeni obrazložitve v smislu citirane zakonske določbe. Povedano drugače, po presoji sodišča iz obrazložitve izpodbijane odločbe ne izhajajo razlogi odločilni za ugoditev zahtevku oziroma zakaj vztrajanje tožeče stranke na postopku OBMP, ki je skladno z dosežki in razvojem biomedicinske znanosti, predstavlja kršitev pacientovih pravic.

15. Sodišče tako glede na povedano zaključuje, da izpodbijane odločitve zaradi pomanjkljive obrazložitve ni mogoče preizkusiti, kar predstavlja bistveno kršitev določb upravnega postopka (7. točka 237. člena ZUP). Zato je tožbi ugodilo in izpodbijano odločbo na podlagi 3. točke prvega odstavka 64. člena Zakona o upravnem sporu (ZUS-1) odpravilo in zadevo vrnilo toženi stranki, da v ponovljenem postopku svojo odločitev utemelji tako, da jo bo možno preizkusiti in v kolikor bo potrebno v ta namen tudi dopolni dejansko stanje. Predvsem je potrebno obrazložitev dopolniti z vidika pravic pacienta, ko ni na razpolago enake oziroma ustrezno učinkovite druge metode zdravljenja.

16. Odločitev o stroških temelji na določbi tretjega odstavka 25. člena ZUS-1. V skladu s citirano določbo se tožeči stranki v primeru, ko je bila zadeva rešena na seji in tožnik v postopku ni imel pooblaščenca, ki je odvetnik, priznajo stroški v pavšalnem znesku skladno s prvim odstavkom 3. člena Pravilnika o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu.

17. V skladu z 32. členom ZUS-1 lahko tožnik zahteva odložitev izvršitve izpodbijanega akta do izdaje pravnomočne odločbe, če bi se z izvršitvijo akta prizadela tožniku težko popravljiva škoda. Pri odločanju mora sodišče skladno z načelom sorazmernosti upoštevati tudi prizadetost javne koristi ter koristi nasprotnih strank. Po povedanem je torej z začasno odredbo mogoče odložiti izvršitev izpodbijanega akta do izdaje pravnomočne odločbe. Glede na to, da je v obravnavani zadevi sodišče o tožbi že odločilo in da je ta odločitev že pravnomočna, saj zoper odločitev sodišča pritožba ni dovoljena, je sodišče zahtevo za izdajo začasne odredbe ob smiselni uporabi 32. člena ZUS-1 zavrglo.

Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP  - člen 65

Zakon o splošnem upravnem postopku (1999) - ZUP  - člen 214, 214/1

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.