UPRS sodba III U 359/2013
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2014-03-20

Andrej Kmecl (preds.), mag. Tatjana Steinman (poroč.), Nataša Smrekar

ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - izravnava razlik med zavarovalnicami - ponovno izračunavanje izravnave

Sodišče pritrjuje stališču toženke, da je naknadna izravnava zakonita, saj temelji na določbah 62.f člena ZZVZZ in izravnalni shemi, določeni v 62. členu tega zakona. Namen omenjenih določb (tako tudi Vrhovno sodišče v sklepu X Ips 29/2012 z dne 15. 5. 2013) je, da se dopolnilno zdravstveno zavarovanje izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu.

Tožbi se ugodi, 3. točka odločbe Ministrstva za zdravje št. 0070-38/2008-254 z dne 11. 10. 2013 se odpravi in se zadeva v tem delu vrne istemu organu v ponovni postopek.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške tega postopka v znesku 10 EUR v roku 15 dni od vročitve te sodbe.

Toženka je z izpodbijano odločbo odločila o izravnavi v drugem trimesečju leta 2013 in tožnici kot zavarovalnici plačnici s 3. točko izreka naložila plačilo 1.989.513,07 EUR, od tega za obveznost izravnave v znesku 1.975.490,87 EUR in obresti v višini 14.022,20 EUR.

Iz uvoda odločbe je razvidno, da je bila izdana na podlagi 62. f člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) za obdobje  izravnave od 1. 4. do 30. 6. 2013, iz obrazložitve pa je razvidno, da znaša tožničina obveznost za to obdobje 1.916.954,79 EUR. V skladu s stališčem sodišča (sodba I U 1004/2013 z dne 26. 6. 2013) je upravni organ na podlagi naknadno posredovanih podatkov ponovno izračunal izravnavo tudi za tri predhodna obdobja. Tako je ugotovil, da znaša tožničina obveznost za obdobje od 1. 1. 2013 do 31. 3. 2013 še 43.955,09 EUR, za obdobje od 1. 10. 2012 do 31. 12. 2012 še 12.183,10 EUR, za obdobje od 1. 7. 2012 do 30. 9. 2012 pa 2.397,89 EUR.

Tožnica se z navedeno odločitvijo ne strinja in v tožbi navaja, da je njena obveznost za obdobje od 1. 10. 2012 do 31. 12. 2012 določena napačno. Meni, da glede na Poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za 27. referenčno obdobje, njena obveznost za to obdobje znaša 1.921.121 EUR in ne 1.924.459 EUR, kot bi znašala ob upoštevanju dodatnih 12.183,10 EUR. Zato meni, da je njena obveznost iz tega naslova nižja za 3.338 EUR od obveznosti, ugotovljene z izpodbijano odločitvijo. Ker naj bi toženka z izpodbijano odločitvijo o tožničini obveznosti ponovno odločila, čeprav je bilo o njeni obveznosti že odločeno, naj bi kršila tudi načelo ne bis in idem. Sodišču predlaga, naj odpravi 3. točko izreka izpodbijane določbe in zadevo vrne toženki v ponovno odločanje. Zahteva tudi povrnitev stroškov upravnega spora. Glede na odgovor toženke enako predlaga tudi v pripravljalni vlogi z dne 14. 1. 2014.

Toženka v odgovoru na tožbo in v odgovoru na tožničino pripravljalno vlogo nasprotuje ugovoru o kršitvi načela ne bis in idem in se pri tem sklicuje na stališče sodišča, po katerem je treba izravnavo za stroške, katerih obračun pride na ministrstvo po preteku tega obdobja, opraviti naknadno (sodba I U 1004/2013). Delno pa pritrjuje tožbenim navedbam glede izračuna višine obveznosti, ki jo mora tožnica plačati zavarovalnici prejemnici. Toženka naj bi pri odločanju o drugem in tretjem preteklem obdobju zaradi napačnih vhodnih podatkov napačno izračunala višino obveznosti za zavarovalnico A., tako da je treba tožničino obveznost za drugo preteklo obdobje zmanjšati za 2.905,45 EUR, za tretje pa povečati za 972,61 EUR. Zato toženka sodišču predlaga, naj tožbi delno ugodi v navedenih zneskih.

Sodišče pritrjuje stališču toženke, da je naknadna izravnava zakonita, saj temelji na določbah 62.f člena ZZVZZ in izravnalni shemi, določeni v 62. členu tega zakona. Namen omenjenih določb (tako tudi Vrhovno sodišče v sklepu X Ips 29/2012 z dne 15. 5. 2013) je, da se dopolnilno zdravstveno zavarovanje izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu. Ta namen pa se uresničuje tako, da država z omenjenim zakonom zaradi varovanja interesov zavarovancev zagotavlja njihovo enako obravnavo ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje, in s tem, da so se vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja tako, da se v izračun stroškov z namenom izravnave vključi vse nastale stroške, tudi tiste, ki so bili ministrstvu sporočeni po izteku predpisanega roka. Ta je namreč le instrukcijski in ne prekluzivni rok, zato tudi izravnava za stroške, katerih obračun dobi ministrstvo po preteku tega roka, ni nezakonita (tako tudi Upravno sodišče v sodbah I U 1004/2013 z dne 26. 6. 2013 in I U 1222/2013 z dne 17. 10. 2013). Zato je neutemeljen tožbeni očitek o kršitvi materialnega prava.

Utemeljen pa je očitek, da je izpodbijana odločitev izdana na podlagi napačno ugotovljenega dejanskega stanja. Tožnica namreč ugovarja izračunu njene obveznosti, o kateri je bilo odločeno s 3. točko izreka izpodbijane odločbe, toženka pa v odgovoru na tožbo napako v izračunu priznava in pojasnjuje, da je posledica napačnih vhodnih podatkov, ne strinja se le glede višine zneska, za katerega bi bilo zaradi te napake treba zmanjšati tožničino obveznost (po navedbah tožnice za 3.338 EUR, po navedbah toženke za 1.932,84 EUR).

Med strankama torej ni sporno, da izpodbijana odločitev o tožničini obveznosti temelji na napačnih podatkih, kar pomeni, da dejansko stanje, ki je bilo podlaga za izpodbijano odločitev, ni bilo pravilno ugotovljeno. Zato je sodišče glede na tožbeni predlog izpodbijano 3. točko izreka izpodbijane določbe odpravilo na podlagi 2. točke prvega odstavka 64. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) in zadevo v tem obsegu vrnilo Ministrstvu za zdravje v ponovni postopek (tretji odstavek istega člena), v katerem bo o tožničini obveznosti za obravnavana obdobja ponovno odločilo.

Glede na predlog toženke, naj sodišče tožbi delno ugodi v zneskih, kot jih navaja, pa sodišče pojasnjuje, da za tako odločanje sodišča niso izpolnjeni pogoji iz prvega odstavka 65. člena ZUS-1. Podatki postopka namreč tega ne omogočajo, toženka pa težko popravljive škode niti ne zatrjuje.

Če sodišče tožbi ugodi in odpravi izpodbijani upravni akt, je tožnik v skladu s tretjim odstavkom 25. člena ZUS-1 glede na opravljena procesna dejanja in način obravnavanja zadeve upravičen do povračila stroškov postopka v pavšalnem znesku v skladu s Pravilnikom o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu (v nadaljevanju Pravilnik).

Po prvem odstavku 3. člena Pravilnika, ki ureja višino povračila stroškov postopka v primeru, kadar je zadeva rešena na seji in stranko v postopku ni zastopal odvetnik, bi bila tožnica v obravnavnem primeru upravičena do povračila stroškov v višini 15 EUR. Ker pa je v postopku priglasila le stroške v višini 10 EUR, ji je sodišče priznalo stroške v navedenem znesku, saj bi v nasprotnem odločilo preko zahtevka. Plačana sodna taksa za postopek v višini 148 EUR bo vrnjena po uradni dolžnosti (opomba 6.1/c taksne tarife Zakona o sodnih taksah, ZST-1).

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.