UPRS sodba III U 90/2013
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2013-12-06

Igor Lučovnik (preds.), Nevenka Zajc (poroč.), Andrej Orel

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - izravnava razlik med zavarovalnicami - pravnomočna odločba

Tožena stranka je z odločbo o izravnavi z dne 18. 6. 2009 že pravnomočno odločila o izravnavi razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za 12. referenčno obdobje izravnave. Pravnomočno odločbo pa je mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom (četrti odstavek 225. člena ZUP). Ker iz izpodbijane odločbe ne izhaja, da jo je tožena stranka izdala na podlagi določb, predpisanih za izredna pravna sredstva in niti, da je z njo odpravila ali razveljavila že dne 18. 6. 2009 izdano odločbo, je bila izdana nezakonito.

Tožbi se ugodi in se odločba Ministrstva za zdravje številka 0070-38/2008-225 z dne 26. 2. 2013 odpravi.

Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške tega postopka v višini 350 EUR s pripadajočim DDV, v roku 15 dni po prejemu sodbe, po izteku roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju Ministrstvo) je v zadevi izračuna izravnave razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za 12. referenčno obdobje izravnave, to je za prvo trimesečje leta 2009 (od 1. januarja do 31. marca 2009, v nadaljevanju obdobje za izravnavo) z izpodbijano odločbo o izravnavi odločilo: v 1. točki izreka, da je bil v obdobju za izravnavo prag za izravnavo dosežen in da sta zato zavarovalnici plačnici A. d.d. (v nadaljevanju A. d.d.) in B. zavarovalnica d.d. (v nadaljevanju B. d.d.), zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme po C. zavarovalnica d.v.z. (v nadaljevanju C. d.v.z.); v 2. točki izreka, da je zavarovalnica A. d.d. dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1.059.674,24 EUR in obresti v višini 8.195,26 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2009 do izdaje odločbe št. 0070-38/2008-52 z dne 18. 6. 2009, kar znaša skupaj 1.067.869,50 EUR; v 3. točki izreka, da je zavarovalnica B. d.d. kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1.014.342,12 EUR in obresti v višini 10.155,60 EUR obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2009 do izdaje odločbe št. 0070-38/2008-52 z dne 18. 6. 2009, kar znaša skupaj 1.022.486,79 EUR; v 4. točki izreka, da je zavarovalnica C. d.v.z. kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do zneska 2.090.056,29 EUR; v 5. točki, da so od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2009 do izdaje odločbe št. 0070-38/2008-52 z dne 18. 6. 2009 obračunane obresti v višini 16.039,93 EUR ter v 6. točki izreka, da stroški postopka niso zaznamovani.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe izhaja, da se na podlagi 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju varujejo interesi zavarovancev do zdravstvene varnosti tudi po načelih medgeneracijske vzajemnosti med spoloma in med vsemi zavarovanci. Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje so se na podlagi 62.d člena ZZVZZ dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Na podlagi 62.e člena ZZVZZ vključujejo stroški zdravstvenih storitev zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov izvajalcev zdravstvenih storitev za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Ministrstvo je v navedeni zadevi že odločalo z odločbo št. 0070-38/2008-52 z dne 18. 6. 2009 in s sklepom št. 0070-38/2008-54 z dne 17. 7. 2009 izdanem na podlagi 223. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju ZUP). Navedeni sklep pa je bil s sodbo Upravnega sodišča RS, Oddelek v Novi Gorici III U 430-2009-8 z dne 4. 6. 2010 odpravljen, ker je sodišče ugotovilo, da 223. člen ZUP ne omogoča popravo napak storjenih zaradi očitnih kršitev materialnega prava.

V ponovljenem postopku je zato Ministrstvo ponovno opravilo izračun izravnave za obravnavano referenčno obdobje, v katerem je pravilno uporabilo materialno pravo. Iz obrazložitve izhaja, da je tožena stranka na podlagi podatkov zavarovalnic o obračunskih škodah in obračunanih nadomestilih za obdobje za izravnavo ugotovila, da znaša znesek za izravnavo 2.090.056,29 EUR. Od tega znaša obveznost A. d.d. skupaj z obrestmi 1.067.869,50 EUR, Zavarovalnice B. d.d. pa 1.022.186,79 EUR. Obresti v višini 16.039,93 EUR, pa je tožena stranka izračunala na podlagi sedmega odstavka 62.f člena in 30. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

Tožeča stranka s tožbo izpodbija navedeno odločbo iz vseh razlogov določenih v prvem in tretjem odstavku 27. člena Zakona o upravnem sporu (ZUS-1). Sodišču predlaga naj tožbi ugodi, izpodbijano odločbo odpravi, zadevo vrne Ministrstvu v ponoven postopek in toženi stranki naloži povračilo stroškov postopka. Zatrjuje, da se izpodbijana odločba o izravnavi nanaša na isto referenčno obdobje (12. referenčno obdobje to je prvo trimesečje 2009 od 1. 1. 2009 do 31. 3. 2009), za katero pa je bila izravnava že določena z odločbo istega organa s št. 0070-38/2008-52 z dne 18. 6. 2009. Sklep št. 0070-38/2008-54 z dne 17. 7. 2009, s katerim je tožena stranka popravila posamezne zneske v odločbi z dne 18. 6. 2009 pa je bil s sodbo III U 430/2009-8 z dne 4. 6. 2010 odpravljen. Po zatrjevanju tožeče stranke je postala odločba z dne 18. 6. 2009 dokončna in pravnomočna. Ker niti iz obrazložitve izpodbijane odločbe ni razvidno, na kateri pravni podlagi je bilo o že odločeni zadevi ponovno odločeno, tožeča stranka meni, da je že zaradi kršitve četrtega odstavka 225. člena ZUP, potrebno izpodbijano odločbo odpraviti. V nadaljevanju toženi strani ne glede na vse navedeno, očita zmotno uporabo materialnega prava.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo povzema obrazložitev sodbe Upravnega sodišča, Oddelka v Novi Gorici III U 430/2009-8 z dne 4. 6. 2010, s katero je sodišče odpravilo sklep o popravi napake z dne 18. 6. 2009 in ji naložilo, da izda nov upravni akt. Zato je tožena stranka izdala izpodbijano odločbo in z njo po izvedenem ugotovitvenem postopku v celoti nadomestila odločbo z dne 18. 6. 2009. Sodišču zato predlaga naj tožbo kot neutemeljeno zavrne.

Tožeča stranka, v zvezi z navedbami tožene stranke v odgovoru na tožbo navaja, da se je sodišče v sodbi, na katero se sklicuje tožena stranka, sklicevalo na poseben postopek določen v ZUP, po katerem bi lahko bila odpravljena ugotovljena napaka. Z izpodbijano odločbo pa tožena stranka tega ni storila in z njo tudi ni nadomestila odločbe.

V konkretni zadevi ni sporno, da je tožena stranka že z odločbo o izravnavi št. 0070-38/2008-52 z dne 18. 6. 2009 odločila o izravnavi razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje za 12. referenčno obdobje izravnave, to je 1. trimesečje leta 2009, od 1. januarja do 31. marca 2009. Sklep s št. 0070-38/2008-54 z dne 17. 7. 2009, s katerim je tožena stranka popravila napačno izračunano višino zneskov izravnave je bil s sodbo tega sodišča odpravljen. Tožena stranka je bila v obrazložitvi sodbe opozorjena, da pri izračunu obveznosti določene z odločbo z dne 18. 6. 2009 očitno ni pravilno uporabila materialnega zakona in da je zaradi očitnih kršitev materialnega prava v ZUP predpisan poseben postopek, po katerem bi lahko tako napako odpravila.

Po določbi četrtega odstavka 225. čelna ZUP je pravnomočno odločbo mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom. V XVI. poglavju ZUP so predpisana izredna pravna sredstva, med katerimi je v drugem odstavku 274. člena ZUP določeno, da lahko pristojni organ že izdano odločbo razveljavi po nadzorstveni pravici, če je bil z njo očitno prekršen zakon.

Iz izpodbijane odločbe ne izhaja, da jo je tožena stranka izdala na podlagi določb predpisanih za izredna pravna sredstva in niti, da je z njo odpravila ali razveljavila že dne 18. 6. 2009 izdano odločbo. Po podatkih v predloženih spisih in navedbah strank pa nesporno izhaja, da zoper odločbo z dne 18. 6. 2009 pritožba ni bila vložena in zoper njo ni bil sprožen upravni spor.

Po vsem navedenem sodišče ugotavlja, da je tožena stranka z izpodbijano odločbo posegla v pravnomočno odločbo, v nasprotju z že navedeno določbo 225. člena ZUP. Zato je izpodbijana odločitev, ki je bila sprejeta brez pravne podlage, nezakonita.

Sodišče je zato zaradi bistvenih kršitev pravil postopka tožbi ugodilo in je izpodbijano odločbo na podlagi 3. točke prvega odstavka 64. člena Zakona o upravnem sporu (ZUS-1) odpravilo.

Izrek o stroških temelji na določbi tretjega odstavka 25. člena ZUS-1, po kateri je tožnik upravičen do povračila pavšalnega zneska stroškov skladno s Pravilnikom o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu (Pravilnik). Ker je tožečo stranko zastopal odvetnik je sodišče višino stroškov določeno na podlagi drugega odstavka 3. člena Pravilnika in je tožeči stranki priznalo stroške v višini 350 EUR in DDV,  ki je predpisan za storitev odvetnika.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.