UPRS sodba I U 1364/2011
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2012-04-11

mag. Darinka Dekleva Marguč (preds.), mag. Damjan Gantar (poroč.), Agata Zavašnik

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - izravnava razlik med zavarovalnicami - odločanje o izravnavi

Zavarovalnice so se dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol.

Vse izravnave razlik v stroških zdravstvenih storitev se opravijo v posameznem obdobju izravnave. Za izračun izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami so te dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, ministrstvu, pristojnemu za zdravje, posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave.

II. Vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

1. Z izpodbijano odločbo je tožena stranka v zadevi izračuna izravnave razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dvajseto referenčno obdobje izravnave, to je od 1. 1. do 31. 3. 2011, ugotovila, da je bil prag za izravnavo dosežen in da sta zavarovalnici plačnici A.A. d.d. ter B.B. d.d. ter da je  zavarovalnica prejemnica tožeča stranka (pod točko 1 izreka); da je zavarovalnica A.A. d.d. tožeči stranki dolžna plačati 979.295,06 EUR in obresti v višini 9.121,45 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2011 do izdaje te odločbe, kar skupaj znaša 988.416,51 EUR v roku 8 dni od vročitve odločbe, v primeru zamude pa zakonske zamudne obresti za čas od devetega dne po prejemu odločbe dalje (pod točko 2 izreka); da je zavarovalnica B.B. d.d. dolžna plačati tožeči stranki 1.662.451,62 EUR in obresti v višini 15.484.58 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2011 do izdaje te odločbe, kar skupaj znaša 1.677.936,20 EUR v roku 8 dni od vročitve odločbe, v primeru zamude pa še zakonske zamudne obresti (pod točko 3 izreka); da je tožeča stranka kot zavarovalnica prejemnica upravičena do zneska 2.666.352,71 EUR (pod točko 4 izreka); da so od poteka roka za izravnavo 1. 4. 2011 do dneva izdaje odločbe obračunane obresti v višini 24.606,03 EUR (pod točko 5 izreka); ter da stroški postopka niso zaznamovani (pod tč. 6 izreka).

2. V obrazložitvi odločbe tožena stranka navaja, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, na podlagi 62. d člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Zavarovalnice so v roku, ki ga določa tretji odstavek 62. f člena ZZVZZ posredovale toženi stranki poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v obdobju za izravnavo, tožena stranka pa je v roku 8 dni vsa prejeta poročila posredovala vsaki zavarovalnici. Tožeča stranka je navedla, da v poročilih, ki se nanašajo na referenčno obdobje, ne vidi posebnosti, na katere bi želela opozoriti, ponovno pa opozarja na posledice dejstva, da tožena stranka v izračunih ne upošteva podatkov za predhodna obdobja poročanja, ki jih vse zavarovalnice pošiljajo, saj lahko pri obdelavi škod pride do zamikov, kar pomembno vpliva na zneske za izravnavo. Univerzitetni klinični center v Ljubljani (v nadaljevanju UKC) je imel težave pri izdajanju računov in zaradi poznega dospetja ter nekaterih napak zavarovalnici B.B. in A.A. velik del škod tega izvajalca nista vključili v izravnavo za tretje tromesečje 2010, iz poročil za 19. in 20. referenčno obdobje pa je razvidno, da je B.B. d.d. škode UKC za tretje tromesečje obdelala v 19. referenčnem obdobju, A.A. pa v 20. referenčnem obdobju, s skoraj polletnim zamikom. Ker škode niso bile vključene v 18. referenčno obdobje, je bil znesek za izravnavo ustrezno nižji. Tožeča stranka na podlagi podatkov za vsa tri navedena obdobja in za vse tri zavarovalnice ocenjuje, da je bila zaradi tega prikrajšana za več kot 80.000,00 EUR ter meni, da je sedanji način izračunavanja zneskov za izravnavo neustrezen. Nadalje tožena stranka navaja, da pri izračunu zneskov za izravnavo sledi sodbi Upravnega sodišča RS, Oddelka v Novi Gorici, opr. št. III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010, kjer je sodišče navedlo, da iz določbe 62. f člena ZZVZZ izhaja, da se vse izravnave razlik v stroških zdravstvenih storitev opravijo v posameznem obdobju izravnave in da je edina izjema, ko se izravnava ne opravi, določena v 62. h členu ZZVZZ. Znesek za izravnavo se takrat prenese v naslednje obračunsko obdobje. Po mnenju sodišča navedeno izključuje možnost, da bi se lahko znesek ali pa del zneska za izravnavo iz preteklih obdobij prenesel v naslednje obračunsko obdobje tudi v drugih primerih. Sodišče je v tedanji sodbi tudi navedlo, da so pomisleki tožene stranke glede takega izračuna izravnave povsem razumljivi in smiselni, vendar pa zakon ne daje podlage za dodatno obračunavanje za predhodna obdobja. Sodišče je bilo dolžno odločiti na podlagi zakona in 125. člena ustave, kjer je določeno, da so sodniki pri opravljanju sodniške funkcije vezani na ustavo in zakon in ni moglo upoštevati podzakonskega akta, to je Navodila za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (Uradni list RS št. 93/05 in 137/06, v nadaljevanju Navodilo). Znesek izravnave v obravnavanem primeru znaša 2.641.746,68 EUR, od tega znaša obveznost zavarovalnice A.A. kot zavarovalnice plačnice 979.295,06 EUR, obveznost zavarovalnice B.B. kot zavarovalnice plačnice pa 1.662.451,62 EUR. Znesek obresti je upoštevan Euribor letna obrestna mera z dne 22. 6. 2011 v višini 2,146%. Višina praga za izravnavo v obdobju za izravnavo je 1.434,784,14 EUR.

3. Tožeča stranka v tožbi navaja, da je vložila več tožb zoper odločbe tožene stranke o izravnavi in ker gre za postopek o istem predmetu predlaga, naj sodišče združi vse zadeve v skupno obravnavo in odločanje. Tožbo vlaga zato, ker ji po izpodbijani odločbi pripada manjši del plačila kot zavarovalnici prejemnici s strani zavarovalnic plačnic. Meni, da je tožena stranka napačno uporabila ZZVZZ, ker ni upoštevala sprejetega podzakonskega akta – Navodila. V posledici tega je napačno določila zneske, ki so jih dolžne plačati zavarovalnice plačnice zavarovalnici prejemnici. Navodilo določa in konkretizira ugotovitev pravilnih in celovitih podatkov o škodah, na podlagi katerih se opravi izravnava in se izravnave razlik opravijo na podlagi vseh škod, ki jih je imela posamezna zavarovalnica in se nanašajo na določeno obdobje. Tožena stranka je ravnala napačno, ker ni upoštevala podatkov, ki še niso bili upoštevani v izravnavi, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega roka niso bili zabeleženi kot škodni dogodki pri posamezni zavarovalnici. Pravilno bi ravnala tožena stranka, če bi zajela vse škode, ki so nastale v posameznem izravnalnem obdobju ne glede na to, kdaj so bile prijavljene in likvidirane, saj se izravnava izvaja, poročilo pa pripravlja za obdobje in ne v obdobju. Dopolnilno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelu medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja. Tožena stranka je z izpodbijano odločbo ravnala v nasprotju s tem členom, ker je upoštevala le podatke, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku iz zadnjega izravnalnega obdobja, ne pa tudi podatkov, ki še niso bili upoštevani v izravnavi, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega obdobja niso bili zabeleženi kot škodni dogodki pri posamezni zavarovalnici. Pri obdelavi škod lahko pride do zamikov, kar pomembno vpliva na znesek za izravnavo. Pri zavarovalnicah B.B. d.d. in A.A. d.d. škod, ki so bile na podlagi izdanih računov plačane UKC v Ljubljani zaradi težav UKC pri izdajanju računov ter zaradi poznega dospetja in nekaterih napak nista vključili v izravnavo za tretje tromesečje 2010. Iz poročil za 19. in 20. referenčno obdobje je tako razvidno, da je B.B. d.d. škode UKC za tretje tromesečje obdelala v 19. referenčnem obdobju, A.A. d.d. pa v 20. referenčnem obdobju in ker niso bile vključene v 18. referenčno obdobje, je bil znesek za izravnavo ustrezno nižji, tožeča stranka pa oškodovana. Zakonodajalec je zaradi zagotavljanja izvajanja javnega interesa v 62. f členu ZZVZZ določil, da se zaradi načina izvajanja izravnalnih shem dopolnilnega zavarovanja upoštevajo obračunane škode, ter je za konkretizacijo opredeljenega ministrstvu, pristojnemu za zdravje, predpisal izdajo navodila, s katerim se konkretizira sam način poročanja o izvajanju dopolnilnega zavarovanja, to je o obračunanih škodah za obdobje izravnave. Navodilo v členih 5 a in 5 b določa, da zavarovalnice v svojih poročilih poleg podatkov za referenčno obdobje izravnave posredujejo tudi podatke o škodah in nadomestilih za predhodna obdobja izravnave, ki so bila neposredno pred referenčnim obdobjem izravnave, in sicer za neposredna tri predhodna obdobja izravnave. Navodilo je za toženo stranko obvezujoč akt in ga je v celoti dolžna spoštovati pri odločanju. Ravnanje v nasprotju z lastnim podzakonskim aktom predstavlja kršitev načela zakonitosti in pravne varnosti. Do izdaje sodbe Upravnega sodišča RS, Oddelka v Novi Gorici, opr. št. III U 35/2009 z dne 7. 4. 2010 je tožena stranka v celoti ravnala v skladu z določbami Navodila in v skladu s tem tudi izdala ustrezne odločbe o izravnavi, ki jih stranke niso izpodbijale. Nadalje se tožeča stranka sklicuje na dopis tožene stranke z dne 4. 10. 2006, iz katerega je razvidno, da se mora škoda, ki je bila obračunana izven posameznega obdobja izravnave, upoštevati, da zavarovalnica zaradi tega ne sme biti oškodovana ter da mora biti takšna škoda vključena v izravnalno shemo v naslednjem referenčnem obdobju. Vsi udeleženci, ki so vključeni v izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, so v celoti priznavali in šteli kot nesporno v Navodilu določen način opredeljevanja pravic in obveznosti. Tako razumevanje zakona je tožena stranka izrecno zagovarjala tudi v upravnem sporu, ki sta ga zoper odločbo o izravnavi za 10. referenčno obdobje sprožili zavarovalnici plačnici. Tedaj je tožena stranka navedla, da bi se zavarovalnice, ki prejemajo račune z večjim zamikom in posledično opravljajo likvidacijo škod že po poteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo, znašle v neenakopravnem položaju. Teh odškodnin za posamezno obdobje ne bi zaznale, kar bi pomenilo, da se pri izračunu izravnav ne bi upoštevalo vseh podatkov, ki se nanašajo na posamezno obdobje, s čimer tudi plačila zavarovalnic plačnic zavarovalnici prejemnici ne bi odražala dejanskega stanja na področju odškodnin za posamezno obdobje izravnave. Tožena stranka je sprejela izdano odločbo, ne da bi tožeči stranki ponudila možne rešitve nastalega problema, na katerega tožeča stranka ni imela nobenega vpliva, ki pa je hkrati precej posegel v končni izračun izravnave za določeno referenčno obdobje. Tožeča stranka do predpisanega roka v referenčnem obdobje zopet ni mogla zajeti računov izvajalca UKC, v naslednjem referenčnem obdobju pa jih tožena stranka zaradi nepravilnega tolmačenja določb ZZVZ in neuporabe Navodil ponovno ne bo upoštevala. Tožeči stranki zaradi navedenega ponavljajočega se ravnanja tožene stranke nastaja določena škoda. Tožeča stranka je oškodovana za 14.056,36 EUR. Tožeča stranka predlaga, naj se izpodbijana odločba odpravi in zadeva vrne toženi stranki v ponovno odločanje ter da naj ji tožena stranka povrne stroške postopka v 15 dneh, v primeru zamude pa z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

4. Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da je v postopku izdaje izpodbijane odločbe odločila na podlagi 62. f člena ZZVZZ, po katerem mora odločiti o izravnavi za vsako obdobje izravnave, pri čemer predstavlja obdobje izravnave obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev. Pri tem se tožena stranka sklicuje na zgoraj navedeno odločitev Upravnega sodišča RS, Oddelka v Novi Gorici. Edina izjema, ko se izravnava ne opravi, je določena v 62. h členu ZZVZZ in samo v tem primeru se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz tega obdobja in se upošteva pri izravnavi. Po mnenju sodišča to določilo izključuje možnost, da bi se lahko znesek ali pa del zneska za izravnavo iz preteklih obdobij prenesel v naslednje obračunsko obdobje tudi v drugih primerih. Sodišče je tedaj tudi navedlo, da so navedbe, da zavarovalnice prejemnice prejemajo račune zdravstvenih storitev tudi za 9 mesecev nazaj, povsem razumljive in smiselne, vendar pa zakon ne daje podlage za dodatno obračunavanje za predhodna obdobja. Tožena stranka je ravnala skladno s 64. členom Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1), po katerem je določeno, da je upravni organ pri izdaji novega upravnega akt vezan na pravno mnenje sodišča glede uporabe materialnega prava in na njegova stališča, ki se tičejo postopka. Glede na to, da se je sodišče že opredelilo do uporabe materialnega prava, je tožena stranka v izpodbijani odločbi odločila v skladu z določili ZZVZZ in navodili, ki jih je sodišče podalo v citirani sodbi. Glede na tako stališče pa tudi razlog, da je UKC imel težave pri izdaji računov in da zavarovalnici plačnici velikega dela kosmatih škod nista vključili v izravnavo za tretje tromesečje 2010, ne daje pravne podlage za obračunavanje teh stroškov v okviru opravljanja izravnave po izpodbijani odločbi. Tožena stranka predlaga, naj sodišče tožbo kot neutemeljeno zavrne, vse stroške postopka pa naloži tožeči stranki.

5. Sodišče je v postopek kot stranki z interesom pritegnilo tudi obe zavarovalnici, ki sta bili plačnici v postopku izravnave, pri čemer je B.B. d.d. odgovorila na tožbo, A.A. d.d. pa na tožbo ni odgovorila. Stranka z interesom B.B. d.d. v odgovoru na tožbo navaja, da je stališče Upravnega sodišča RS, Oddelka v Novi Gorici, na katerega se sklicuje tudi izpodbijana odločba, pravilno in povsem v skladu z določbami ZZVZZ, sicer pa je svoje stališče zvezi s tem vprašanjem podala že v odgovoru na tožbo v zadevi opr. št. I U 1467/2010, zato sodišču predlaga vpogled v ta spis in v navedeni odgovor na tožbo. Predlaga, naj sodišče tožbo zavrne.

6. Tožeča stranka v pripravljalni vlogi navaja, da se ne strinja z načinom, ki ga je tožena stranka pri izdaji izpodbijane odločbe uporabila za reševanje pravnega vprašanja. Ponovno se sklicuje na 62. člen ZZVZZ, ki določa dopolnilno zavarovanje kot javni interes Republike Slovenije, ki se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in se med drugim uresničuje tudi tako, da država z ZZVZZ zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje ter da so se zavarovalnice dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Tožeča stranka je zaradi nepravilnega ravnanja tožene stranke v neenakopravnem položaju v primerjavi z ostalima zavarovalnicama, s tem pa tudi vsi zavarovanci tožeče stranke. Navajanje tožene stranke, da je vezana na pravno mnenje sodišča glede uporabe materialnega prava in na njegova stališča, ki se tičejo postopka, velja le za postopek, v katerem je bila izdana sodba Upravnega sodišča RS, Oddelka v Novi Gorici, opr. št. III U 35/2009, ne pa tudi za vse nadaljnje odločbe o izravnavi. Tožena stranka bi morala pred izdajo nove odločbe postopek izdajanja odločb za posamezno obdobje izravnave ustrezno spremeniti tako, da ne bi nobena od zavarovalnic bila postavljena v neenakopraven položaj.

8. ZZVZZ v 62. f členu določa, da o izravnavi odloča ministrstvo, pristojno za zdravje. Ta člen v tretjem odstavku določa, da se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave. Za izračun izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami so te dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, ministrstvu, pristojnemu za zdravje, posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave. Iz tega zakonskega določila izhaja, da se izravnava razlik opravi za vsako obdobje izravnave ter da so zavarovalnice dolžne posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave. ZZVZZ v 62. h členu določa edino izjemo, ko se izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev za obdobje izravnave ne opravi, ampak se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje. Ta člen določa, da se izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev ne opravi za obdobje izravnave, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati zavarovalnice plačnice, manjši od enega in pol odstotka zneskov kosmatih obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Ministrstvo, pristojno za zdravje, z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v naslednje proračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi. Iz besedila tega člena izhaja, da se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje le v primeru, če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, kar pa izključuje možnost, da bi se lahko znesek ali pa del zneska za izravnavo iz preteklih obdobij prenesel v naslednje obračunsko obdobje tudi v primerih, ko se v posameznem obračunskem obdobju izravnava opravi.

9. Glede očitka, da tožena stranka ni upoštevala lastnih Navodil, ki jih je sprejela, je sodišče že v sodbi opr. št. III U 35/2010-33 navedlo, da deseti odstavek 62. f člena ZZVZZ določa, da minister za zdravje določi podrobnejša navodila le o vsebini poročila, medtem ko način obračunavanja zneskov za izravnavo po mnenju sodišča ne more biti predmet podzakonskega predpisa. Kot je sodišče navedlo tudi v sodbi opr. št. I U 1467/2010 so lahko podlaga za izračun izravnave zakonske odločbe, te pa poračunavanja za nazaj oziroma za predhodna kvartalna obdobja, za katera je bila že izdana odločba, ne omogočajo. Če bi tožena stranka upoštevala Navodilo in bi upoštevala poračunavanja tudi za predhodna obdobja, bi bilo to v nasprotju z ZZVZZ. Tudi 62. člen ZZVZZ, na katerega se sklicuje tožeča stranka, ne more biti podlaga za drugačen izračun, saj to določilo le na splošno določa, da je dopolnilno zavarovanje javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja, ne določa pa ta člen podrobnosti glede načina izračuna izravnave.

10. Tožbene navedbe, da lahko pri obdelavi škod pride do zamikov, kar vpliva na znesek za izravnavo s konkretno navedbo, kako je prišlo do zamika pri računih UKC ter navedba, da če se ne upošteva naknadno prejetih podatkov za odškodnine, to ne odraža dejanskega stanja, so razumljive in smiselne, vendar pa sodišče ni moglo odločiti drugače, kot da je upoštevalo določila ZZVZZ. Kot je sodišče navedlo že v sodbi opr. št.  I U 1467/2010 z dne 3. 11. 2011, je ureditev, kakršno vsebuje Navodilo v 5. b členu lahko smiselna, vendar pa vsebinski razlogi ne morejo biti podlaga za odločitev, kolikor jim ne sledi tudi zakonska ureditev. Sodišče je v citirani sodbi tudi navedlo, da je na mestu sprememba zakona (ZZVZZ) in s tem vzpostavitev ustrezne pravne podlage za drugačen način odločanja o izravnavi, to je takšen, ki bo zajel vse škode, nastale v izravnalnem obdobju in s tem v celoti sledil namenu, ki ga zasledujejo izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvena zavarovanja.

11. Ker je iz zgoraj navedenih razlogov izpodbijana odločba pravilna, je sodišče tožbo na podlagi 63. člena ZUS-1 zavrnilo. Sodišče te zadeve ni združevalo z drugimi podobnimi zadevami, kot je predlagala tožeča stranka, ker se izpodbijajo različne odločbe,  razen tega je bilo v nekaterih zadevah že odločeno.

12. O stroških upravnega spora je sodišče odločilo na podlagi četrtega odstavka 25. člena ZUS-1, po katerem v primeru, če sodišče tožbo zavrne, trpi vsaka stranka svoje stroške postopka.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.