UPRS sodba I U 1004/2013
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2013-06-26

Alenka Praprotnik (preds.), Bogdana Bradač (poroč.),

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ZAVAROVALNIŠTVO

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - stroški zdravstvenih storitev - razlika v stroških zdravstvenih storitev - izravnalna shema dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja - obdobje izravnave - rok za posredovanje podatkov - likvidacija škod po poteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo - način obdavčevanja stroškov za izravnavo - izvedbeni postopek - naknadna izravnava

Ker izvedbenega postopka za ugotavljanje parametrov za izračun izravnavanja stroškov po izravnalni shemi, predpisanega v 62.f členu ZZVZZ ni dopustno razlagati v nasprotju z osnovnim namenom izravnave stroškov, je treba v izračun stroškov z namenom izravnave vključiti vse stroške, ki so nastali (tretji odstavek 62.e člena ZZVZZ), tudi tiste, ki so bili ministrstvu, ki o izravnavi odloča ob subsidiarni uporabi ZUP (drugi odstavek 62.f člena ZZVZZ), sporočeni po izteku predpisanega roka (tretji odstavek 62.f člena). Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski in ne prekluzivni rok. Zato izravnava za stroške, katerih obračun pride na ministrstvo po poteku navedenega roka ni nezakonita, temveč je treba to izravnavo opraviti naknadno.

Tožbi se ugodi. Odločba Ministrstva za zdravje, št. 0070-38/2008-109 z dne 22. 7. 2010 se odpravi in se zadeva vrne toženi stranki v ponovno odločanje.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti na 782,40 EUR odmerjene stroške upravnega spora v15 dneh od vročitve te sodbe, v primeru zamude pa z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Z izpodbijano odločbo št. 0070-38/2008-109 z dne 22. 7. 2010 je Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju Ministrstvo) v ponovljenem postopku odločilo, da je bil v obdobju za izravnavo prag za izravnavo dosežen, zato sta plačnici, zavarovalnici A. d.d. in B. d.d., prejemnica iz izravnalne sheme pa C. d.v.z. (1. točka izreka); A. d.d. je kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati skupno 1.145.666,38 EUR v roku 8 dni od dneva vročitve odločbe, v primeru zamude pa še zakonske zamudne obresti (2. točka izreka); B. d.d. je kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati skupno 764.691,15 EUR v roku 8 dni od dneva vročitve odločbe, v primeru zamude pa še zakonske zamudne obresti (3. točka izreka); C. d.v.z., kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme, je upravičena do zneska 1.910.357,53 EUR (4. točka izreka). Odločeno je še, da stroški postopka niso zaznamovani (5. točka izreka).

Kot izhaja iz obrazložitve odločbe, Republika Slovenija v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju varuje interese zavarovancev do zdravstvene varnosti tudi po načelih medgeneracijske vzajemnosti, med spoloma in med vsemi zavarovanci. Zato se morajo na podlagi 62.d člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Zavarovalnice, navedene v 1. točki izreka izpodbijane odločbe, so v roku, ki ga določa 3. odstavek 62.f člena ZZVZZ, posredovale Ministrstvu poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v obdobju za izravnavo. Ministrstvo je pri izračunu izravnave za obravnavano referenčno obdobje upoštevalo podatke, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku. Pojasni še, da je bilo v navedeni zadevi že enkrat odločeno z odločbo št. 007-38/2008-23 z dne 22. 12. 2008, po kateri je morala zavarovalnica A. d.d. (v nadaljevanju A. d.d.) plačati znesek 1.229.089,73 EUR, B. d.d. (v nadaljevanju B. d.d.) pa znesek 815.067,51 EUR. Tožnica, kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme, pa je bila upravičena do skupnega zneska v višini 2.044,157,24 EUR.

V prvotnem postopku je Ministrstvo za obdobje od 1. do vključno 8. referenčnega obdobja obračunalo obresti v višini 103.372,97 EUR. Upravno sodišče RS je nato po vloženih tožbah zoper navedeno odločbo, s sodbo opr. št. III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010 odločbo delno odpravilo in zadevo vrnilo v ponovno odločanje. Ker  nekatere zavarovalnice prejemajo škode z večjim zamikom, je zato razumljivo in smiselno izvesti ponovno izračunavanje izravnave za pretekla obdobja, vendar za tak poračun za nazaj v določbah ZZVZZ ni podlage. V izpodbijani odločbi je nato  navedeno, da znesek izravnave na podlagi podatkov zavarovalnic znaša 1.894.110,79 EUR. Od tega je obveznost A. d.d. do zavarovalnice prejemnice 1.136.080,67 EUR, obveznost B. d.d. pa je 758.030,12 EUR. Ministrstvo še pojasni, da je na podlagi 7. odstavka 62.f člena ZZVZZ in 30. člena ZZVZZ odločilo o višini obresti, ki tečejo od poteka obdobja za izravnavo, do 22. 12. 2008 in so jih dolžne zavarovalnice plačnice poravnati zavarovalnici prejemnici. Znesek obresti, izračunanih ob upoštevanju Euribor letne obrestne mere v višini 3,395 %, znaša 22.957,14 EUR (obveznost A. d.d. je 13.769,61 EUR, obveznost B. d.d. pa 9.187,53 EUR). Ker je tožnica, glede na odločbo z dne 22. 12. 2008, kot prejemnica prejela znesek v višini 2.044.157,24 EUR, je, glede na prej navedeno, prejela 127.089,31 EUR preveč. Tožnica je torej prejela znesek, za prejem katerega ni več podlage. Navedeno je tudi, da je višina praga za izravnavo v obdobju za izravnavo 1.115.329,31 EUR. Prag za izravnavo, kot je opredeljen v 62.h členu ZZVZZ, je bil v obdobju za izravnavo dosežen, zato izračunane obveznosti in upravičenja v višini 1.910.357,53 EUR skladno s členom 62.f ZZVZZ zavarovalnici plačnici v roku 8 dni plačata zavarovalnici prejemnici. Ministrstvo je odločilo na podlagi predpisa o izračunu zneskov za izravnavo in postopkov, ki so opredeljeni v ZZVZZ za 10. referenčno obdobje izravnave, oziroma za obdobje od 1. julija do 30. septembra 2008.

Tožeča stranka se z odločitvijo ne strinja in odločbo izpodbija s tožbo zaradi nepravilno uporabljenega materialnega prava in napačno ugotovljenega dejanskega stanja (1. in 3. alinea prvega odstavka 27. člena Zakona o upravnem sporu, v nadaljevanju ZUS-1). Meni, da je Ministrstvo napačno uporabilo ZZVZZ, saj v postopku izdaje izpodbijane odločbe ni uporabilo podzakonskega akta - Navodila za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave in dopolnitvah le-tega (v nadaljevanju Navodilo). Zaradi napačne uporabe materialnega prava pa je tožena stranka pri izdaji izpodbijane odločbe tudi napačno ugotovila dejansko stanje. Tako so bili v izpodbijani odločbi upoštevani samo podatki iz zadnjega izravnalnega obdobja, ne pa tudi podatki za ostala izravnalna obdobja, ki v izravnavi še niso bili upoštevani, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega obdobja, niso bili zabeleženi kot škodni dogodki pri posamezni zavarovalnici. Ugotovitev, da za izvajanje poračuna izravnav za posamezna obdobja ni zakonske podlage, je materialnopravno napačna, kar pojasnjuje.

Na podlagi izrecne zakonske določbe se lahko razlike izravnavajo za vsako obdobje, in sicer po tem, ko so ugotovljene in zabeležene pri zavarovalnici. Takšno določbo je konkretiziral tudi podzakonski akt - Navodilo. Namenska razlaga te določbe zakona je, da se ugotovijo pravilni in celoviti podatki o škodah in na njihovi podlagi izvrši izravnava. Po stališču Ministrstva bi lahko zavarovalnice prijavljale manj škodnih primerov in s tem dosegle boljši položaj v izravnavi, kar je v nasprotju z namenom izravnave. Sklicuje se na 62.h člen ZZVZZ, ki določa, da v primeru, ko se izravnava ne opravi, pride do prenosa v naslednje obračunsko obdobje. Glede na to določbo je izravnalno obdobje pomembno v vsebinskem in ne v časovnem pomenu kar pomeni, da so pomembne škode, ki so v izravnalnem obdobju nastale, ne glede na to, kdaj so bile prijavljene. Opisuje zakaj del škodnih dogodkov do poteka roka za poročanje o posameznem izravnalnem obdobju sploh še ni bil zaračunan in s tem neposreden strošek še ni nastal. Sistem izravnave, kot sledi iz odločbe z dne 22. 12. 2008 (in tudi vseh prejšnjih), je bil tudi stalna praksa, ki je med vključenimi zavarovalnicami (B. d.d., A. d.d. in C. v.d.z.) potekala od konca leta 2006. Pri tem nobena od zavarovalnic na odločbe o izravnavi oz. na način obračunavanja ter obrestovanja ni imela nobenih pripomb. Meni, da se z izdano odločbo ne sledi določbi 62.f člena ZZVZZ, ki določa, da se izravnave razlik vzpostavijo za vsako obdobje izravnave. Stroški, ki nastanejo v določenem obdobju in so evidentirani kasneje, po izpodbijani odločbi ne predstavljajo predmeta izravnave, kar je v nasprotju z ZZVZZ, kar pojasnjuje.

V primeru, da bi se za posamezno obdobje izvedel izračun izravnave samo enkrat in naknadno prejeti podatki za odškodnine ne bi bili upoštevani, bi se zavarovalnice, ki prejemajo račune z večjim zamikom in posledično opravljajo likvidacijo škod že po poteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo, znašle v neenakopravnem položaju. Teh odškodnin za posamezno obdobje namreč ne bi zaznale, pri izračunu izravnav pa ne bi bili upoštevani vsi podatki, ki se nanašajo na posamezno obdobje. S tem tudi plačila zavarovalnic plačnic zavarovalnici prejemnici ne bi odražala dejanskega stanja, pa tudi izravnalne sheme ne bi opravljale svoje funkcije, za katero so ustanovljene, saj bi izračuni temeljili na nepopolnih podatkih o stanju odškodnin. ZZVZZ abstraktno določa način izvrševanja izravnave in v 10. alineji 62.f člena določa, da minister predpiše vsebino poročila, ki predstavlja podlago za izvrševanje izravnave. Navodilo, ki ga je sprejel Minister, predstavlja zgolj konkretizacijo zakonskega določila "izravnave razlik se opravijo za vsako obdobje izravnave". Sodišču predlaga, da odpravi izpodbijano odločbo in zadevo vrne Ministrstvu v ponovno odločanje ter toženi stranki naloži povrnitev stroškov tega postopka s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo vztraja pri izpodbijani odločbi in njenih razlogih. Poudarja, da je odločila na podlagi 62.f člena ZZVZZ, ki ga navaja. Ravnala pa je tudi skladno s četrtim odstavkom 64. člena ZUS-1, po katerem je organ odločanja pri izdaji novega upravnega akta vezan na pravno mnenje sodišča glede uporabe materialnega prava in na njegova stališča, ki se tičejo postopka. Ministrstvo povzema, da sodišče, če je podzakonski akt v nasprotju z zakonom, uporabi neposredno zakon in svoje odločitve ne opre na podzakonski predpis. Na podlagi takšnega navodila je Ministrstvo izdalo izpodbijano odločbo. Sodišču predlaga, da tožbo kot neutemeljeno zavrne in stroške postopka naloži tožeči stranki.

Tožnica v pripravljalni vlogi vztraja pri opredelitvi, da ZZVZZ, glede na tretji odstavek 62.f člena določa, da se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave. S tem je določeno, da se izravnave razlik opravijo za obdobje in ne v obdobju, kot to razlaga tožena stranka. Meni, da je razlaga Ministrstva v nasprotju z namenom določbe tretjega odstavka 62.f člena ZZVZZ, kar tudi obrazlaga.

Tožba je bila poslana tudi B. d.d. in A. d.d., kot strankama z interesom, ki pa nanjo nista podali odgovora.

Sodišče je v zadevi odločalo brez glavne obravnave, ker je glede na sklep Vrhovnega sodišča RS št. X Ips 29/2012 z dne 15. 5. 2013 tožbi moralo ugoditi (prvi odstavek 59. člena ZUS-1).

Predmet tega upravnega spora je odločba o izravnavi, izdana v ponovljenem postopku na podlagi stališča tega sodišča, izraženega v sodbi opr. št. III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010, po katerem je tožena stranka izdala v tem upravnem sporu izpodbijano (novo) odločbo o izravnavi. Ker je tožeča stranka na podlagi uporabljene razlage relevantnih določb ZZVZZ glede izravnalne sheme v prej navedeni sodbi prejela premalo sredstev, je zoper to odločbo vložila tožbo in nato revizijo.

V obravnavnem primeru so za odločitev relevantne določbe II. poglavja ZZVZZ, veljavnega v času odločanja tožene stranke, ki urejajo prostovoljno zavarovanje, in sicer členi od 62 do 62 i, v katerih je urejeno dopolnilno zavarovanje. Po določbi 62. člena ZZVZZ je dopolnilno zdravstveno zavarovanje v javnem interesu in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja. Skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu. Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja se uresničuje tako, da zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje in da so se vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Tako je v ZZZVZ v členih od 62.d do 62.i določena izravnalna shema dopolnilnega zavarovanja. Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, so namreč vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Stroški zdravstvenih storitev vključujejo zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ.

Osnovni namen obravnavanih določb o izravnavanju stroškov po izravnalni shemi, določen v 62. členu ZZVZZ je v tem, da se dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je v javnem interesu, izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb. Ta namen pa se uresničuje tako, da zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje in da so se vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Posledično je v določbah 62.e člena predpisan način izračuna izravnave, v 62.f členu ZZVZZ pa izvedbeni postopek za ugotavljanje parametrov za izračun izravnavanja stroškov po izravnalni shemi. Ker tega ni dopustno razlagati v nasprotju z osnovnim namenom izravnave stroškov, je treba v izračun stroškov z namenom izravnave vključiti vse stroške, ki so nastali (tretji odstavek 62.e člena ZZVZZ), tudi tiste, ki so bili ministrstvu, ki o izravnavi odloča ob subsidiarni uporabi Zakona o splošnem upravnem postopku (drugi odstavek 62.f člena ZZVZZ), sporočeni po izteku predpisanega roka (tretji odstavek 62.f člena). Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski in ne prekluzivni rok. Zato izravnava za stroške, katerih obračun pride na ministrstvo po preteku navedenega roka ni nezakonita, temveč je treba to izravnavo opraviti naknadno. ZZVZZ namreč nikjer ne določa, da naknadna izravnava za obračun stroškov, ki prispejo po izteku roka za posamezno obračunsko obdobje, ne bi bila dopustna. Tehnika naknadne izravnave pa je prepuščena ministrstvu in možnostim, ki jih daje ZUP, s tem, da je treba tak naknadni obračun ustrezno utemeljiti.

Sodišče pripominja, da je v 62.h členu ZZVZZ urejen poseben primer, ko ministrstvo, čeprav prejme poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v zakonskem roku, odločbe o izravnavi ne izda, temveč izda le odločbo, s katero ugotovi, da se izravnava ne opravi. Izračun izravnave in izravnava sama pa se bo opravila v naslednjem obdobju, ko bodo za to izpolnjeni v tem členu predpisani pogoji. V obravnavani zadevi pa ni šlo za okoliščine iz 62.h člena in te določbe tudi ni mogoče uporabiti, saj ne ureja položaja, kot je ta. Ta pa je tak, da v poročilu za posamezno obračunsko obdobje, dano v roku iz 62.e člena ZZVZZ, niso bili zajeti vsi stroški dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja zavarovancev določene zavarovalnice (ker na primer škode še niso bile likvidirane oziroma evidentirane, ker še ni podatkov o samih škodah) in posledično v že izdani odločbi pri obračunu ni bila upoštevana izravnava v celoti, ker so bili določeni stroški sporočeni naknadno. Z izjemo, ki ureja en položaj, pa ni mogoče utemeljevati izključitve naknadnega obračuna in izravnave za stroške, ki jih zavarovalnice sporočijo ministrstvu po preteku (instrukcijskega) roka za posamezno obdobje.

Ker je bilo po navedenem v obravnavani zadevi materialno pravo zmotno uporabljeno, zaradi zmotne uporabe materialnega prava pa je ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je sodišče tožbi ugodilo in izpodbijano odločbo odpravilo na podlagi 4. točke prvega odstavka 64. člena ZUS-1 ter zadevo v smislu določb drugega in tretjega odstavka istega člena vrnilo toženi stranki v ponovni postopek in odločanje. V ponovnem postopku bo tožena stranka glede na stališča te sodbe v roku 60 dni o zadevi ponovno odločila.

Tožeča stranka je s tožbo v celoti uspela, Vrhovno sodišče pa je v sklepu št. X Ips 29/2012 z dne 15. 5. 2013 odločitev o stroških pridržalo, zato je sodišče odločilo tudi o vseh sodnih stroških postopka. Tožena stranka je dolžna na podlagi drugega odstavka 165. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) v zvezi s prvim odstavkom 25. člena ZUS-1 in z drugim odstavkom 3. člena Pravilnika o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu (v nadaljevanju Pravilnik) ter 25. členom Zakona o odvetniški tarifi (v nadaljevanju ZOdvT) povrniti stroške postopka v višini 782,40 EUR v 15 dneh z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po izteku izpolnitvenega roka do plačila.

Sodišče je tožnici priznalo naslednje stroške: - sestava tožbe po Pravilniku v znesku 350,00 EUR (skupaj z DDV 420,00 EUR), - sestava revizije v znesku 362,40 EUR (ODvT tar. št. 3300 ob upoštevanju vrednosti spornega predmeta 3.500,00 EUR in 20 EUR po ODvT tar. št. 6002, skupaj z 20 % DDV). Ker tožnica v tožbi vrednosti spornega predmeta ni navedla se za upravni spor priznajo stroški skladno s Pravilnikom. Sodišče je tožnici za revizijo priznalo nagrado za neocenljivo zadevo. Tožnica je sicer kot vrednost spora v reviziji navedla 1.910.357,53 EUR, vendar ob tem ni pojasnila na kakšen način je to višino določila. Iz izreka izpodbijane odločbe sicer izhaja, da je tožnica upravičena do zneska 1.910.357,53 EUR po izravnalni shemi, a gre pri tem za vsoto, ki tožnici nesporno pripada in je ne izpodbija. Ni pa tožnica niti v tožbi niti v reviziji navedla zneskov, za katere je uveljavljala, da bi jih preko izravnalne sheme morala (še) prejeti. Zaradi navedenega je sodišče štelo, da gre za neocenljivo zadevo in ji prisodilo stroške glede na drugi odstavek 25. člena ZOdvT, po katerem gredo revidentom stroški za postopek z izrednim pravnim sredstvom po tarifni št. 3300 v znesku 282,00 EUR in po tarifni št. 6002 v znesku 20 EUR, kar z 20 % davkom na dodano vrednost skupaj znaša 362,40 EUR. Tožena stranka je tako dolžna tožeči stranki povrniti stroške v skupni višini 782,40 EUR, v primeru zamude pa z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.