UPRS sodba I U 574/2012
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2013-04-09

Marjanca Faganel (preds.), Zdenka Štucin (poroč.),

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ZAVAROVALNIŠTVO

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - stroški zdravstvenih storitev - razlika v stroških zdravstvenih storitev - izravnalna shema dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja - obdobje izravnave - rok za posredovanje podatkov - likvidacija škod po poteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo - način obračunavanja stroškov

ZZVZZ zavarovalnici omogoča, da za obdobje izravnave uveljavlja tudi stroške zdravstvenih storitev, ki jih je obračunala že po poteku izravnalnega obdobja, že v novem obdobju izravnave, vendar najkasneje zadnji dan meseca po zaključku obdobja izravnave, poročilo o tem pa mora poslati v nadaljnjih 20 dneh. Navedena dejanja se opravljajo že v novem obdobju za izravnavo, zato se poročilo dejansko nanaša na že preteklo obdobje. Navedena ureditev ne dopušča možnosti kasnejšega "poračunavanja" izravnave oz. ponovnega izračunavanja za minula obdobja izravnave zaradi prepozno prejetih računov, ki imajo za posledico likvidacijo škod po preteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo.

Pooblastilo iz desetega odstavka 62.f člena ZZVZZ se nanaša le na določitev nabora podatkov, s katerimi zavarovalnice poročajo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, ne daje pa podlage za to, da bi podzakonski akt uredil tudi način obračunavanja zneskov za izravnavo, ki je sicer določen v 62.e členu ZZVZZ.

II. Vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Toženka je z izpodbijano odločbo odločila: da je bil v obdobju za izravnavo dosežen prag za izravnavo, zato sta A. d.d. in B. d.d. zavarovalnici plačnici, tožnica pa zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme (1. točka izreka); da je A. d.d. dolžna tožnici plačati 1.007.907,67 EUR in obračunane obresti za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 1. 2012 do izdaje te odločbe v višini 7.823,30 EUR, vse v roku 8 dni od dneva vročitve te odločbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (2. točka); da je B. d.d. dolžan plačati tožnici 1.638.189,85 EUR in obresti, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 1. 2012 do izdaje te odločbe v višini 12.715,49 EUR, vse v roku 8 dni od vročitve te odločbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (3. točka); da je tožnica kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do zneska 2.666.636,31 EUR (4. točka); da so obresti v višini 20.538,79 EUR obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 1. 2012 do dneva izdaje te odločbe (5. točka) in da stroški postopka niso zaznamovani (6. točka).

Iz uvoda odločbe je razvidno, da je bila izdana na podlagi 62. f člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) za obdobje izravnave od 1. 10. do 31. 12 2011. Iz obrazložitve pa sledi, da odločitev temelji na poročilih zavarovalnic o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v navedenem obdobju. Kljub drugačnemu tožničinemu mnenju tožena stranka pri izračunu izravnave za referenčno obdobje ni upoštevala podatkov za predhodna obdobja poročanja, ampak le podatke, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku. Pri tem se sklicuje na sodbo tega sodišča III U 35/2009 z dne 7. 4. 2010, v kateri je sodišče izključilo možnost, da bi se lahko razen v primeru, ki je določen v 62. h členu ZZVZZ, znesek ali del zneska za izravnavo iz preteklih obdobij prenesel v naslednje obračunsko obdobje. Zato ni mogoče upoštevati naknadno prejetih računov za stroške zdravstvenih storitev, ki se nanašajo na predhodna obdobja za izračun izravnave niti ni mogoče naknadno poračunavanje za nazaj, po tem ko je odločba o izravnavi za posamezno referenčno obdobje že izdana. Zato po mnenju sodišča iz navedene sodbe v tem delu ni mogoče upoštevati niti Navodila za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (Uradni list RS, št. 93/05 in 137/06, v nadaljevanju Navodilo).

Tožnica se s tako odločitvijo ne strinja in v tožbi navaja, da bi toženka kot podlago za izračun morala upoštevati Navodilo in v skladu z njim v postopek za izračun zneskov za izravnavo zajeti vse škode, ki so nastale v posameznem izravnalnem obdobju, oziroma vse škode, ki so bile v posameznem izravnalnem obdobju prijavljene in likvidirane, ne glede na to, kdaj so nastale. V zadevi so bili zato nepravilno upoštevani le podatki, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku iz zadnjega izravnalnega obdobja, ne pa tudi podatki, ki še niso bili upoštevani v izravnavi, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega obdobja niso bili zabeleženi kot škodni dogodki. Tako ravnanje pa je v nasprotju s tretjim odstavkom 62. f člena in 62. členom ZZVZZ. Tožnica je bila na ta način postavljena v neenakopraven položaj v primerjavi z zavarovalnicama, ki sta prav tako vključeni v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Nadalje navaja, da je toženka vse do izdaje omenjene sodbe Upravnega sodišča RS v celoti ravnala v skladu z določbami Navodila in v skladu s tem tudi izdala ustrezne odločbe o izravnavi, kar kaže tudi dopis toženke z dne 4. 10. 2006. V njem je izraženo stališče, da se mora škoda, ki je obračunana (likvidirana) izven posameznega obdobja izravnave, upoštevati, zaradi česar mora biti takšna škoda vključena v izravnalno shemo v naslednjem referenčnem obdobju. Poudarja še, da tožnici zaradi ponavljajočega ravnanja toženke, to je ob vsaki odločbi, nastane določena škoda, ki v konkretnem primeru na račun neupoštevanih podatkov za predhodna kvartalna obdobja znaša 17.264,36 EUR. Navedeni znesek predstavlja razliko v škodah, ki bi jo bila toženka dolžna upoštevati za predhodna tri kvartalna obdobja, in sicer znaša razlika za obdobje 3/2011 16.021,77 EUR , za kvartalno obdobje 2/2011 2.212,11 EUR in kvartalno obdobje 1/2011 – 962,52 EUR. Predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi in zadevo vrne v ponovno odločanje, toženki pa naloži plačilo stroškov postopka s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Toženka v odgovoru na tožbo zavrača tožbene očitke in med drugim poudarja, da je pri izdaji izpodbijane odločbe upoštevala razlago sodišča glede člena 62. f ZZVZZ, izraženo v sodbi III U 35/2009 z dne 7. 4. 2010. Omenjeno pravno stališče je sodišče zavzelo tudi v drugih upravnih sporih z isto pravno podlago odločitve.  Iz navedenih razlogov predlaga zavrnitev tožbe  tudi v tej zadevi.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ), ki se med drugim uresničuje tako, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja (2. točka drugega odstavka istega člena). Z izravnalno shemo se med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol (prvi odstavek 62.d člena). Znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja zavarovalnice je vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz prejšnjega člena. Upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave (tretji odstavek 62.e člena). Obdobje izravnave je obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev; prvo obdobje izravnave v koledarskem letu se začne s prvim dnem koledarskega leta (deveti odstavek istega člena).

Postopek izravnave je določen v 62.f členu, ki med drugim določa, da se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave, pri čemer so zavarovalnice zaradi izračuna izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med njimi dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, pristojnemu ministrstvu posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (tretji odstavek). V 62.h členu je določena izjema, da se za obdobja izravnave ne opravi izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev, in sicer v primeru, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati zavarovalnice plačnice, manjši od 1,5 % zneskov kosmatih obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Ministrstvo, pristojno za zdravje v takem primeru z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi.

Iz navedenih določb izhaja, da se izravnava razlik opravi za vsako obdobje izravnave in to na podlagi v predpisanem roku posredovanih poročil o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave. Pri tem zakon zavarovalnici omogoča, da za obdobje izravnave uveljavlja tudi stroške zdravstvenih storitev, ki jih je sicer obračunala že po poteku izravnalnega obdobja, dejansko torej že v novem obdobju izravnave, vendar najkasneje zadnji dan meseca po zaključku obdobja izravnave, poročilo o tem pa mora poslati v nadaljnjih 20 dneh. Ker se navedena dejanja opravljajo že v novem obdobju za izravnavo, se poročilo dejansko nanaša na že preteklo obdobje. Tudi iz obrazložitve k 62.e členu ZZVZZ v Poročevalcu DZ, št. 54/2005, izhaja, da je namen zakonodajalca, da se vsi izračuni opravijo za izbrano obdobje izravnave, ki obsega 3 koledarske mesece, pri čemer se upoštevajo stroški zdravstvenih storitev, ki so bile zaključene v obdobju izravnave in jih zavarovalnica likvidira do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave.

Navedena ureditev po mnenju sodišča ne dopušča možnosti kasnejšega „poračunavanja“ izravnave oz. ponovnega izračunavanja za minula obdobja izravnave zaradi prepozno prejetih računov, ki imajo za posledico likvidacijo škod po preteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo. Zakonodajalec je namreč kot primeren rok, ki bo zavarovalnici omogočil obračun zdravstvenih storitev iz obdobja izravnave, štel enomesečni rok po njegovem zaključku. Problematika zamikov pri pošiljanju računov za opravljene zdravstvene storitve in ustreznost zakonske ureditve glede na težave, ki s tem nastajajo zavarovalnici in zaradi katerih pri izračunu izravnav ni mogoče upoštevati vseh podatkov, na kar sicer posplošeno opozarja tožnica, pa nista predmet odločanja v tem upravnem sporu.

Glede na navedeno se tožnica v prid svojemu stališču neutemeljeno sklicuje tudi na Navodilo, pri čemer ne izpostavlja konkretnih določb. Sodišče zato v nadaljevanju navaja le nekatere, ki se nanašajo na obravnavani primer. Tako je v 5.a členu med drugim navedeno, da zavarovalnica v poročilu posreduje podatke tudi o škodah in nadomestilih za predhodna obdobja izravnave, ki so bila neposredno pred referenčnim obdobjem (to je pred zadnjim zaključenim obdobjem izravnave, za katero zavarovalnica poroča v poročilu – 2. člen, op. sodišča). V prvem odstavku 5.b člena pa je določeno, da se znesek za izravnavo za določeno referenčno obdobje izravnave, za katero je izravnava že bila izračunana in odločba o tem izdana, ponovno izračuna, če tako določi minister in če so podatki tega obdobja izravnave posredovani v okviru poročil za predhodna obdobja izravnave. Podlaga za ponovni izračun zneska izravnave za določeno obdobje izravnave je vsota podatkov, ki so bili uporabljeni v prvotnem izračunu zneska izravnave za to obdobje izravnave, in podatkov iz zadnjega posredovanega poročila za isto obdobje izravnave. V naslednjih odstavkih tega člena je podrobneje določen način tega izračuna.

Po mnenju sodišča je Navodilo v 5.b členu preseglo obseg zakonskega pooblastila za izdajo navodila iz desetega odstavka 62.f člena ZZVZZ, ki določa, da minister določi podrobnejša navodila o vsebini poročila. Pooblastilo se torej nanaša le na določitev nabora podatkov, s katerimi zavarovalnice poročajo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, ne daje pa podlage za to, da bi podzakonski akt uredil tudi način obračunavanja zneskov za izravnavo, ki je sicer določen v 62.e členu ZZVZZ. Če bi tožena stranka upoštevala Navodilo in bi poračunavala oz. ponovno izračunala zneske za izravnavo tudi za predhodna obdobja izravnave, za katera je bila odločba o tem že izdana, bi bilo to v nasprotju z ZZVZZ. Tako stališče je to sodišče zavzelo že v več sodbah, med drugim v III U 35/2009 in I U 1364/2011 in ga tudi v tej zadevi ne spreminja. Vsebina poročila, določena v 5. a členu Navodila, pa sama zase za izračun ni pravno odločilna. Sodišče zato v zvezi s stališčem tožnice, da bi morala toženka ustrezno spremeniti postopek izdajanja odločb, le dodaja, da to je to v pristojnosti normodajalca in ne organa, ki vodi postopek.

Tudi 62. člen ZZVZZ, na katerega se sklicuje tožnica, ne more biti podlaga za drugačno odločitev, saj le na splošno določa, da je dopolnilno zavarovanje javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja, ne določa pa ta člen podrobnosti glede načina izračuna izravnave.

Glede na navedeno in ker ostale tožničine navedbe ne morejo vplivati na drugačno odločitev v postopku, je sodišče tožbo kot neutemeljeno zavrnilo (prvi odstavek 63. člena ZUS-1).

Odločitev o stroških temelji na četrtem  odstavku 25. člena ZUS-1, po katerem trpi v primeru, če sodišče tožbo zavrne, vsaka stranka svoje stroške postopka.

ZZVZZ člen 62, 62/1, 62/2, 62d, 62d/1, 62e, 62e/3, 62e/9,

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.