sodba I U 147/2011, enako tudi  I U 1849/2011, I U 177/2012
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2012-12-13

dopolnilno zdravstveno zavarovanje - izravnava razlik med zavarovalnicami - zakonska ureditev - ponovno izračunavanje izravnave

Izravnava razlik se opravi za vsako obdobje izravnave in to na podlagi v predpisanem roku posredovanih poročil o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave. Pri tem zakon zavarovalnici omogoča, da za obdobje izravnave uveljavlja tudi stroške zdravstvenih storitev, ki jih je sicer obračunala že po poteku izravnalnega obdobja, dejansko torej že v novem obdobju izravnave, vendar najkasneje zadnji dan meseca po zaključku obdobja izravnave, poročilo o tem pa mora poslati v nadaljnjih 20 dneh. Navedena ureditev po mnenju sodišča ne dopušča možnosti kasnejšega „poračunavanja“ izravnave oz. ponovnega izračunavanja za minula obdobja izravnave zaradi, kakor navaja tožnica, prepozno prejetih računov, ki imajo za posledico likvidacijo škod po preteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo.

II. Vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Toženka je z izpodbijano odločbo pod odločila: da je bil v obdobju za izravnavo dosežen prag za izravnavo, zato sta A. d.d. in B. d.d. zavarovalnici plačnici, tožnica pa je prejemnica iz izravnalne sheme (1. točka izreka); da je A. dolžna plačati tožnici 957.690,36 EUR in obračunane obresti za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 10. 2010 do izdaje te odločbe v višini 7.415,93 EUR, v roku 8 dni od dneva vročitve te odločbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (2. točka); da je B. d.d. dolžna plačati tožnici 1.461.538,37 EUR in obresti v višini 11.317,51 EUR, obračunane za enako časovno obdobje kot v prejšnji točki izreka, v roku 8 dni od vročitve te odločbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (3. točka); da je tožnica kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do 2.437.962,17 EUR (4. točka); da so obresti v višini 18.733,44 EUR obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 10. 2010 do dneva izdaje te odločbe (5. točka) in da stroški postopka niso zaznamovani (6. točka).

Iz uvoda odločbe je razvidno, da je bila izdana na podlagi 62.f člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) za obdobje za izravnavo od 1. 7. do 30. 9. 2010. Toženka v obrazložitvi navaja, da njena odločitev temelji na poročilih zavarovalnic o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v navedenem obdobju in da je kljub drugačnemu tožničinemu mnenju pri izračunu izravnave za referenčno obdobje upoštevala le podatke, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku.

Tožnica se s tako odločitvijo ne strinja in v tožbi navaja, da je bil v zadevi napačno uporabljen ZZVZZ, saj toženka kot podlage za izračun ni upoštevala sprejetega Navodila. To določa, da se izravnave razlik opravijo na podlagi vseh škod, ki jih je imela posamezna zavarovalnica, in ki se nanašajo na določeno obdobje. Zato bi toženka ravnala pravilno, če bi v postopek za izračun zneskov za izravnavo zajela vse škode, ki so nastale v posameznem izravnalnem obdobju, ne glede na to, kdaj so bile prijavljene in likvidirane, saj se izravnava izvaja in poročilo pripravlja za obdobje in ne v obdobju. Drugačna razlaga tretjega odstavka 62.f člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom izravnave, kot ga določa zakon.

S tem, ko je toženka v izpodbijani odločbi upoštevala le podatke iz zadnjega izravnalnega obdobja, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku, ne pa tudi podatkov, ki še niso bili upoštevani v izravnavi, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega obdobja še niso bili zabeleženi kot škodni dogodki pri posamezni zavarovalnici, je ravnala v nasprotju z 62. členom ZZVZZ. Na ta način je bila tožnica postavljena v neenakopraven položaj z zavarovalnicama, ki sta prav tako vključeni v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja.

Toženka se ni opredelila do tožničine pritožbene navedbe, da je imel največji izvajalec zdravstvenih storitev težave pri izdajanju računov, in ni tožnici ponudila nobene možnosti rešitve problema, na katerega ni imela tožnica nobenega vpliva, vendar je bistveno vplival na izračun izravnave. Tožnica navaja še, da tožnici zaradi ponavljajočega ravnanja toženke (ob vsaki odločbi) nastane določena škoda, v konkretnem primeru na račun neupoštevanih podatkov za predhodna kvartalna obdobja v višini 8.905,80 EUR. Navedeni znesek predstavlja razliko v škodah, ki bi jo bila toženka dolžna upoštevati za predhodna tri kvartalna obdobja, in sicer znaša razlika za obdobje 2/2010 8.081,42 EUR, za kvartalno obdobje 1/2010 775,15 EUR in za kvartalno obdobje 4/2009 49,22 EUR. Predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi in zadevo vrne v ponovno odločanje, toženki pa naloži plačilo stroškov postopka s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Toženka v odgovoru na tožbo zavrača tožbene očitke in poudarja, da je pri izdaji izpodbijane odločbe upoštevala razlago sodišča glede 62.f člena ZZVZZ, izraženo v sodbi III U 35/2009 z dne 7. 4. 2010. Predlaga, naj sodišče tožbo kot neutemeljeno zavrne.

V zadevi je izpodbijana odločba sporna v delu, kolikor z njo ni bilo odločeno, da je tožnica kot prejemnica iz zavarovalne sheme upravičena še do 8.905,80 EUR za kvartalna obdobja 2/2010, 1/2010 in 4/2009. Pri tem se v tožbi zavzema za izračun navedenih zneskov izravnave za minula kvartalna obdobja (odločba se nanaša na obdobje izravnave 3/2010) na način, določen v Navodilu.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ), ki se med drugim uresničuje tako, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja (2. točka drugega odstavka istega člena). Z izravnalno shemo se med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol (prvi odstavek 62.d člena). Znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja zavarovalnice je vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz prejšnjega člena. Upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave (tretji odstavek 62.e člena). Obdobje izravnave je obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev; prvo obdobje izravnave v koledarskem letu se začne s prvim dnem koledarskega leta (deveti odstavek istega člena). Postopek izravnave je določen v 62.f členu, ki med drugim določa, da se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave, pri čemer so zavarovalnice zaradi izračuna izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med njimi dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, pristojnemu ministrstvu posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (tretji odstavek). V 62.h členu je določena izjema, da se za obdobja izravnave ne opravi izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev, in sicer v primeru, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati zavarovalnice plačnice, manjši od 1,5 % zneskov kosmatih obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Ministrstvo, pristojno za zdravje, v takem primeru z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi.

Iz navedenih določb izhaja, da se izravnava razlik opravi za vsako obdobje izravnave in to na podlagi v predpisanem roku posredovanih poročil o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave. Pri tem zakon zavarovalnici omogoča, da za obdobje izravnave uveljavlja tudi stroške zdravstvenih storitev, ki jih je sicer obračunala že po poteku izravnalnega obdobja, dejansko torej že v novem obdobju izravnave, vendar najkasneje zadnji dan meseca po zaključku obdobja izravnave, poročilo o tem pa mora poslati v nadaljnjih 20 dneh. Ker se navedena dejanja opravljajo že v novem obdobju za izravnavo, se poročilo dejansko nanaša na že preteklo obdobje. Tudi iz obrazložitve k 62.e členu ZZVZZ v Poročevalcu DZ, št. 54/2005, izhaja, da je namen zakonodajalca, da se vsi izračuni opravijo za izbrano obdobje izravnave, ki obsega 3 koledarske mesece, pri čemer se upoštevajo stroški zdravstvenih storitev, ki so bile zaključene v obdobju izravnave in jih zavarovalnica likvidira do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave.

Navedena ureditev po mnenju sodišča ne dopušča možnosti kasnejšega „poračunavanja“ izravnave oz. ponovnega izračunavanja za minula obdobja izravnave zaradi, kakor navaja tožnica, prepozno prejetih računov, ki imajo za posledico likvidacijo škod po preteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo. Zakonodajalec je namreč za primeren rok, ki bo zavarovalnici omogočil obračun zdravstvenih storitev iz obdobja izravnave, štel enomesečni rok po zaključku tega obdobja.

Glede na povedano problematika pravočasnega pošiljanja računov za opravljene zdravstvene storitve ne more vplivati na pravilnost in zakonitost izračuna izravnav. Toženka torej s tem, ko ni odgovorila na tožničine pritožbene navedbe v tej smeri, ni zagrešila kršitve upravnega postopka, ki bi lahko vplivala na pravilnost njene odločitve. Tudi ustreznost zakonske ureditve glede na težave, ki jih povzročajo zamiki pri pošiljanju računov in zaradi katerih pri izračunu izravnav ni mogoče upoštevati vseh podatkov, ne more biti ne predmet postopka za izračun izravnav, ne predmet upravnega spora.

V 5. a členu Navodila je med drugim določeno, da zavarovalnica v poročilu posreduje podatke tudi o škodah in nadomestilih za predhodna obdobja izravnave, ki so bila neposredno pred referenčnim obdobjem (to je pred zadnjim zaključenim obdobjem izravnave, za katero zavarovalnica poroča v poročilu – 2. člen, op. sodišča). V prvem odstavku 5.b člena pa je določeno, da se znesek za izravnavo za določeno referenčno obdobje izravnave, za katero je izravnava že bila izračunana in odločba o tem izdana, ponovno izračuna, če tako določi minister in če so podatki tega obdobja izravnave posredovani v okviru poročil za predhodna obdobja izravnave. Podlaga za ponovni izračun zneska izravnave za določeno obdobje izravnave je vsota podatkov, ki so bili uporabljeni v prvotnem izračunu zneska izravnave za to obdobje izravnave, in podatkov iz zadnjega posredovanega poročila za isto obdobje izravnave. V naslednjih odstavkih tega člena je podrobneje določen način tega izračuna.

Vendar pa je po mnenju sodišča je Navodilo v 5.b členu preseglo obseg zakonskega pooblastila za izdajo navodila iz desetega odstavka 62.f člena ZZVZZ, ki določa, da minister določi podrobnejša navodila o vsebini poročila. Glede na zakonsko besedilo se to pooblastilo nanaša zgolj na določitev nabora podatkov, s katerimi zavarovalnice poročajo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, ne daje pa podlage za to, da bi podzakonski akt uredil tudi način obračunavanja zneskov za izravnavo, ki je sicer določen v 62.e členu ZZVZZ. Če bi tožena stranka upoštevala Navodilo in bi poračunavala oz. ponovno izračunala zneske za izravnavo tudi za predhodna obdobja izravnave, za katera je bila odločba o tem že izdana, bi torej ravnala v nasprotju z ZZVZZ. Tako stališče je to sodišče zavzelo že v več sodbah, med drugim v III U 35/2009 in I U 1364/2011.

Tudi 62. člen ZZVZZ, na katerega se sklicuje tožnica, ne more biti podlaga za drugačno odločitev, saj le na splošno določa, da je dopolnilno zavarovanje javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja, ne določa pa ta člen podrobnosti glede načina izračuna izravnave.

Ker je sodišče ugotovilo, da tožba ni utemeljena, jo je v skladu s prvim odstavkom 63. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) zavrnilo.

Kadar sodišče tožbo zavrne, vsaka stranka trpi svoje stroške postopka (četrti odstavek 25. člena ZUS-1).

ZZVZZ člen 62, 62/1, 62/2, 62/2-2, 62d, 62d/1, 62e, 62e/3

Opr. št: I U 1849/2011, ECLI:SI:UPRS:2011:I.U.1849.2011

Opr. št: I U 177/2012, ECLI:SI:UPRS:2012:I.U.177.2012

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.