sklep in sodba III U 315/2013
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2013-12-20

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ZAVAROVALNIŠTVO - OBLIGACIJSKO PRAVO

prostovoljno zdravstveno zavarovanje - zavarovanje tveganja raka - sprememba višine premije po sklenitvi zavarovalne pogodbe - spremenjene okoliščine - nezakonitost splošnih pogojev

Iz določbe četrtega odstavka 938. člena OZ izhaja, da lahko zavarovalnica predlaga povišanje premije zgolj v primeru, če pride do sprememb okoliščin, ki so povezane z zavarovalno osebo. Zato v primeru neugodnega škodnega dogajanja nima podlage za spremembo premije pri vseh veljavnih zavarovanjih.

Tožba zoper odredbo predsednika senata Agencije za zavarovalni nadzor, o odpravi kršitev, št. 40108-0880/2013-16,24 z dne 23. 5. 2013 se zavrže.

Tožba zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor, št. 40108-1683/2013-16,24 z dne 18. 9. 2013 se zavrne.

Vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Predsednik senata Agencije za zavarovalni nadzor je tožeči stranki izdal odredbo v kateri ugotavlja, da tožeča stranka krši peti odstavek 83. člena Zakona o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar) s tem, ko je določba 11. člena splošnih pogojev za zavarovanje tveganja raka A. z oznako ..., v nasprotju s prisilnim določilom četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ), saj 11. člen določba, da si tožeča stranka pridržuje pravico do sprememb višine premije v primeru neugodnega škodnega dogajanja za veljavna zavarovanja, za katera se ugotavljajo ti pogoji.

Senat Agencije za zavarovalni nadzor je z odločbo št. 40108-1683/2012-16,24 z dne 18. 9. 2013 zavrnil ugovor tožeče stranke zoper v tč. 1. te obrazložitve navedeno odredbo.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe izhaja, da je določba 11. člena Pogojev zavarovanja A. v nasprotju s prisilnimi določbami četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) saj določa, da si zavarovalnica (tožeča stranka) pridržuje pravico do spremembe višine premije v primeru neugodnega škodnega dogajanja za veljavna zavarovanja, za katera se uporabljajo ti pogoji. Pri osebnih zavarovanjih, tudi pri zavarovanju A., sme namreč priti do povišanja premije le v primeru povečanja nevarnosti, ki je posledica dejstva, da je zavarovana oseba spremenila delo (prvi odstavek 938. člena OZ). Ob tem je treba še dodati, da do spremembe višine premije ne pride enostransko, pač pa mora zavarovalnica predlagati zavarovalcu povečanje premije (četrti odstavek 938. člena OZ). Neugodno škodno dogajanje iz 11. člena Pogojev zavarovanja A. pa ne predstavlja povečanja nevarnosti, na podlagi katerega sme zavarovalnica, v skladu s kogentnim določilom četrtega odstavka 938. člena OZ, zavarovalcu predlagati novo višino premije. V nadaljevanju navaja, da 938. člen OZ ureja posebna pravila glede spremenjenih okoliščin, zaradi katerih se splošna pravila OZ o spremenjenih okoliščinah ne uporabljajo, saj določbe navedenega člena predstavljajo posebna pravila o odstopu ali spremembi zavarovalne pogodbe zaradi spremenjenih okoliščin, zato se v povezavi s povečanjem nevarnosti zaradi spremenjenih okoliščin ne morejo uporabiti določbe o klavzuli rebus sic stantibus. Iz povedanega torej sledi, da zavarovalnica pri sklenjenih zavarovanjih A. zaradi dejstva neugodnega škodnega dogajanja, ki je spremenjena okoliščina, ne sme predlagati višje premije obstoječim zavarovancem, saj v skladu s četrtim odstavkom 938. člena OZ lahko predlaga povišanje premije zgolj zaradi povečanja nevarnosti, ki je posledica spremembe dela zavarovane osebe.

Tožeča stranka v tožbi navaja, da določba 11. člena pogojev A. ni v nasprotju s prisilnimi določbami OZ, saj slednja izvira iz področja dispozitivnega urejanja pogodbenega razmerja pri zavarovalni pogodbi in ne področja, ki je predmet prisilne ureditve zavarovalne pogodbe z OZ. Temeljna obveznost zavarovanca oziroma zavarovalca po OZ je poleg dolžnosti "prijave okoliščin, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti" (931. do 935. člen) in "plačevanja premije" (936. in 937. člen) tudi "obveščanje zavarovalnice o spremembah nevarnosti" (938. do 942. člen). Določbe veljajo za vsa zavarovanja, razen v primeru, če je v posamezni določbi eksplicitno določeno drugače. V nadaljevanju navaja, da se določbe 938. člena OZ nanašajo le na tiste spremembe glede nevarnostnih okoliščin, ki so v sferi zavarovanca oziroma zavarovalca in za katere je ta vedel oziroma bi moral vedeti. Iz navedene določbe je torej jasno razvidno, da se nanaša izključno na urejanje obveznosti zavarovalca oziroma zavarovanca do zavarovalnice, nikakor pa ne na urejanje obveznosti zavarovalnice. Zavarovalnici daje zgolj možnosti, da lahko spremeni premijo ali odstopi od pogodbe zaradi s strani zavarovalca sproženih sprememb glede nevarnosti. Iz vsega povedanega sledi, da je stališče tožene stranke glede uporabe določb 938. člena OZ v povezavi z določbo 11. člena A. napačno in v nasprotju s sicer povsem enotnim stališčem domače in tuje zavarovalno pravne stroke, saj določba 938. člena OZ ureja druge situacije in sicer, ko gre za spremembo nevarnostnih okoliščin pri posamični/individualni zavarovalni pogodbi. Praviloma gre za tiste nevarnosti, ki jih zavarovalec zavarovalnici prijavi ob sklepanju zavarovalne pogodbe skladno z 931. členom OZ. Tožena stranka tudi povsem napačno izvaja pravilnost svojega stališča, ko se sklicuje na določbo 938. člena OZ in hkrati izključuje ureditev instituta rebus sic stantibus pri zavarovalni pogodbi.

Skladno z izvajanjem tožene stranke naj bi bil institut rebus sic stantibus iz členov 112. do 115. člena OZ pri zavarovalni pogodbi v celoti nadomeščen s specialno ureditvijo spremenjenih okoliščin v določbah 938. in 939. člen OZ, kar pa je povsem napačno. Prav tako je nedosledno stališče tožene stranke, ki v svojem izvajanju izenačuje spremembo nevarnostnih okoliščin iz posamične/individualne zavarovalne pogodbe (npr. sprememba dela zavarovane osebe) s spremenjenimi okoliščinami iz izvajanja celotne vrste (portfelja) posameznih zavarovanj v povezavi z neugodnim škodnim dogajanjem (11. člen pogojev A.). Z institutom rebus sic stantibus je v obligacijskem razmerju dopuščeno pogodbeni stranki, ki ji je izpolnitev obveznosti otežena oziroma stranki, ki zaradi spremenjenih okoliščin ne more uresničiti namena pogodbe, ob določenih pogojih, s tožbo zahtevati od sodišča, da sklenjeno pogodbo razveže ali spremeni. Na podlagi 938. člena OZ, pa mora zavarovalec oziroma zavarovanec obvestiti zavarovalnico o spremenjenih nevarnostnih okoliščinah pri posamezni zavarovalni pogodbi - na podlagi tega obvestila pa ima zavarovalnica pravico do spremembe ali odstopa od zavarovalne pogodbe. Določba se torej nanaša le na dolžnost zavarovanca oziroma zavarovalca glede obvestitve zavarovalnice zaradi spremenjenih nevarnostnih okoliščin - to je tistih, ki so pomembne z vidika ocene nevarnosti in posledične določitve riziku ustrezne ocene in okvirov za zavarovalno zaščito pri individualni zavarovalni pogodbi, kar nikakor ni možno izenačiti s celim spektrom spremenjenih okoliščin glede na določbe 112. do 115. člena OZ. Specialna ureditev po 938. členu tako prinaša specialno ureditev le za področje "spremenjenih nevarnostnih okoliščin pri individualni pogodbi" (tistih, ki so bile zavarovalnici prijavljene ob sklepanju zavarovalne pogodbe). Navedeno nenazadnje izhaja tudi iz sodne odločbe, na katero se tožena stranka sklicuje v svoji odločbi in ki nasprotno potrjuje stališče tožeče stranke. V zadevi II Cp 3651/2006 je bila v sklopu obravnavane zadeve omenjena tudi določba 938. člena OZ prav zaradi dejstva, ker je šlo v konkretni zadevi za spremembo nevarnostne okoliščine pri individualni (konkretni) zavarovalni pogodbi, ki bi jo bil zavarovalec oziroma zavarovanec moral skladno s tem zakonskim določilom javiti zavarovalnici. Za vse druge spremembe okoliščin, ki lahko vplivajo na zavarovalno pogodbo in se ne nanašajo na nevarnostne okoliščine pri individualni pogodbi, pa ostaja pogodbenim strankam še vedno na voljo drugačna možnost za spremembo sklenjen zavarovalne pogodbe, to je preko splošnega inštituta rebus sic stantibus, z zahtevo preko sodišča ali preko uveljavitve posebnega pogodbenega določila, ki sta ga pogodbeni stranki s sklenitvijo pogodbe za takšen primer že v naprej predvideli. Prav takšno določilo pa predstavlja 11. člen pogojev A.

V zvezi z 11. členom pogojev A. pa navaja, da se pri večletnih zavarovalnih pogodbah, lahko v času trajanja zavarovanja okoliščine, v katerih je bilo zavarovanje sklenjeno in se izvaja, spremenijo, oziroma natančneje z vidika zdravstvenih zavarovanj, pride do sprememb v zdravstvenem sistemu ali njegovi zakonodaji. Iz vsega povedanega izhaja, da pogodbeno določilo 11. člena Pogojev A. glede "pridržka" na podlagi katerega lahko zavarovalnica pri dodatnem zdravstvenem zavarovanju uveljavi spremembo večletne pogodbe, nima nikakršne zveze z določbo 938. člena OZ, ter ni v nasprotju z nobenimi prisilnimi določbami OZ, ki za takšne primere ne predvidevajo posebne ureditve, niti glede trajanja, niti glede spremembe višine premij v takšnih primerih, enako tudi ne glede možnosti oziroma načina odpovedi takšne zavarovalne pogodbe. Ob upoštevanju vsega navedenega predlaga, da sodišče tako odredbo kot odločbo odpravi v celoti ter toženi stranki naloži plačilo stroškov tega postopka.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da 938. člen OZ ureja posebna pravila glede spremenjenih okoliščin (povečanje nevarnosti) zaradi katerih se splošna pravila OZ o spremenjenih okoliščinah in s tem členi 112. do 115. OZ pri zavarovalnih pogodbah, ne uporabljajo. Tožeča stranka je namreč spregledala, da 938. člen OZ v šestem odstavku ureja tudi primer, ko lahko zavarovalnica ko kakorkoli zve za dejstvo, da je prišlo do povečanja nevarnosti (spremenjenih okoliščin), v tridesetih dneh predlaga zavarovancu novo višino premije ali odstop od pogodbe. Navedene spremenjene okoliščine pa je tožeča stranka, pri zavarovanju A., v nasprotju z 938. členom OZ opredelila kot neugodno škodno dogajanje. Iz navedenega torej sledi, da neugodno škodno dogajanje pri zavarovanju A. ne more predstavljati spremenjene okoliščine iz 938. člena OZ za posamično/individualno zavarovalno pogodbo. Zato tožeča stranka z 11. členom splošnih pogojev zavarovanja A. krši četrti odstavek 938. člena OZ.

V skladu s prvim odstavkom 282. člena ZZavar je postopek sodnega varstva dovoljen le zoper odločbe agencije, ne pa tudi zoper njen odredbe. Zoper slednje ima subjekt nadzora v skladu s 311. členom ZZavar pravico vložiti ugovor. Sodno varstvo zoper odredbo torej ni predvideno, zato je sodišče tožbo v delu, ki se nanaša na odredbo, na podlagi 4. točke prvega odstavka 36. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1), zavrglo.

Po presoji sodišča je izpodbijana odločba Senata Agencije za zavarovalni nadzor pravilna in zakonita, ima oporo v citiranih materialnih predpisih ter izhaja iz podatkov v upravnih spisih. Tožena stranka je v obrazložitvi izpodbijane odločbe podala pravilne razloge za svojo odločitev. Sodišče zato v celoti sledi njeni obrazložitvi in ponovno ne navaja razlogov za svojo odločitev (drugi odstavek 71. člena Zakona o upravnem sporu - ZUS-1). V zvezi z navedbami v tožbi pa še dodaja:

Po oceni sodišča je tožena stranka, v skladu s petim odstavkom 83. člena Zakona o zavarovalništvu, pravilno ugotovila, da je 11. člen splošnih pogojev za zavarovanje tveganja raka A. z oznako ... v nasprotju s prisilnim določilom četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika, ki določa, da lahko zavarovalnica zavarovalcu predlaga novo višino premije zgolj pod pogojem, če pride do povečanja nevarnosti t.j., v primeru, če je povečanje nevarnosti tolikšno, da bi bila zavarovalnica sklenila pogodbo samo proti večji premiji, če bi bilo tako stanje takrat, ko je bila sklenjena. Iz navedenega določila OZ izhaja, da se povišanje premije lahko predlaga zgolj v primeru, če pride do sprememb okoliščin, ki utegnejo biti pomembne za ocenitev nevarnosti (prvi odstavek 938. člena OZ) torej od okoliščin, ki so povezane z zavarovalno osebo, t.j. osebo, od katere obolelosti ali smrti je odvisno izplačilo zavarovalnine. Iz četrtega odstavka 938. člena OZ v zvezi s prvim odstavkom 938. člena OZ pa ne izhaja, da bi lahko zavarovalnica predlagala spremembo premije oziroma spremenila premijo v primeru neugodnega škodnega dogajanja za vsa veljavna zavarovanja.

Zavarovanje A. je, kar potrjuje tudi tožeča stranka, dodatno zdravstveno zavarovanje. Zakon o zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) pa dodatno zdravstveno zavarovanje opredeljuje kot eno od oblik prostovolnjih zdravstvenih zavarovanj (3. točka drugega odstavka 61. člena ZZVZZ). V četrtem odstavku 61. člena pa določa, da se za zavarovanja iz pogodb prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj uporabljajo določbe zakona, ki ureja obligacijska razmerja, kolikor v tem zakonu ni drugače določeno. Iz tega sledi, da se tudi za dodatno zdravstveno zavarovanje, kamor tožeča stranka uvršča zavarovanje A., uporabljajo določbe Obligacijskega zakonika, ki urejajo zavarovalno pogodbo (XXVI Poglavje Obligacijskega zakonika), v katerega sodi tudi člen 938. OZ. Tudi sicer iz pravne teorije in prakse nesporno izhaja, da določbe 938. člena OZ predstavljajo posebna pravila o odstopu ali spremembi zavarovalne pogodbe zaradi spremenjenih okoliščin, zato se v povezavi s povečanjem nevarnosti zaradi spremenjenih okoliščin ne morejo uporabiti določbe o klavzuli "rebus sic stantibus" (112. do 115. člen OZ). V določbi 938. člena OZ gre namreč za specialno ureditev spremenjenih okoliščin nastalih po sklenitvi zavarovalne pogodbe.

Navedena specialna ureditev zavarovalne pogodbe v Obligacijskem zakoniku,  je opredeljena kot kogentna določba, v nasprotju s splošnim načelom Obligacijskega prava, torej načelom dispozitivnosti (2. člen OZ). Razlog za takšno ureditev pa je varstvo zavarovalca kot šibkejše pogodbene stranke, ki ne more vplivati na vsebino splošnih pogojev in s tem na vsebino zavarovalne pogodbe. Zato "pridržek", ki je pravica tožeče stranke, da enostransko odpove zavarovanje A. v primeru neugodnega škodnega dogajanja, ne more predstavljati zakonite pravne podlage za odpoved.

Sodišče še poudarja, da mora tožeča stranka, ki je profesionalni udeleženec na zavarovalnem trgu, morebitno nepravilno oziroma neustrezno določeno zavarovalno premijo, kar bi imelo za posledico neugodno škodno dogajanje pri sklenjenih zavarovanjih A., morebitne finančne posledice le tega nositi sama. Tveganja, da bo nepravilno oziroma neustrezno določila premijo namreč ne more prenesti na zavarovalce obstoječih zavarovanj.

Ob upoštevanju vsega navedenega je sodišče tožbo zoper odločbo Senata Agencije za zavarovalni nadzor, v skladu s prvim odstavkom 63. člena ZUS-1 zavrnilo kot neutemeljeno, saj je ugotovilo, da je bil postopek pred izdajo izpodbijanega upravnega akta pravilen in da je odločba pravilna in na zakonu utemeljena.

Ker je sodišče tožbo tožeče stranke zoper odredbo predsednika senata Agencije za zavarovalni nadzor zavrglo (točka I. izreka), tožbo zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor (točka II. izreka) pa zavrnilo, v skladu s četrtim odstavkom 25. člena ZUS-1 trpi vsaka stranka svoje stroške postopka.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.