sodba U 1283/2005
Sodna praksa Upravnega sodišča, 2007-03-13

zdravstvena dejavnost - zdravstveno zavarovanje

zdravstveno zavarovanje - nadomestilo plače - nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela

Po presoji sodišča že iz besedila 29. člena ZZVZZ izhaja, da se pri štetju dni zadržanosti upoštevajo samo delovni dnevi in ne koledarski, kot to trdi tožeča stranka.

Tožeča stranka je dolžna toženi stranki v roku 15 dni od prejema sodbe povrniti stroške postopka v višini 35,68 EUR ter zamudne obresti, ki tečejo od prvega dne po poteku paricijskega roka do plačila.

Tožena stranka je z izpodbijano odločbo zavrnila kot neutemeljeno pritožbo tožeče stranke zoper odločbo Območne enote A. št. ... z dne 4. 4. 2000, s katero je bilo tožeči stranki priznano nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela za delavko A.A. za čas od 10. 1. 2000 do 31. 1. 2000, zahtevek za čas od 29. 12. 1999 do 9. 1. 2000 pa zavrnjen. V obrazložitvi izpodbijane odločbe tožena stranka navaja, da gre po določbah 29. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 do 6/99 - v nadaljevanju: ZZVZZ) nadomestilo zavarovancem na podlagi mnenja osebnega zdravnika oz. pristojne zdravniške komisije od prvega delovnega dne zadržanosti od dela v konkretno navedenih primerih in od 31. delovnega dne zadržanosti od dela v vseh ostalih upravičenih primerih. V 29. členu je določeno še, da zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dni oziroma delovne ure, ko je zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela proste dni, določene z zakonom. Na podlagi prvega in drugega odstavka 136. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila) ima zavarovanec pravico do nadomestila od prvega delovnega dne zadržanosti od dela v konkretno naštetih primerih, v vseh ostalih upravičenih primerih pa od 31. delovnega dne zadržanosti od dela. Zavarovanec lahko uveljavlja pravico do nadomestila plače za čas, ko po ugotovitvi osebnega zdravnika oziroma zdravniške komisije ni sposoben opravljati svojega dela. Prvi odstavek 137. člena Pravil določa še, da zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dni oziroma ure, ko je upravičeno zadržan od dela zaradi razlogov iz 136. člena Pravil. Glede na navedeno se tožena stranka strinja z odločitvijo prve stopnje, s katero je bilo zahtevi delodajalca - tožeče stranke delno ugodeno, tako da ima zavarovanka A.A. pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja od 10. 1. 2000 do vključno 31. 1. 2000, to je od 31. delovnega dne začasne zadržanosti od dela do njenega zaključka. V zvezi s pritožbenim ugovorom, da se čas zadržanosti od dela po ZZVZZ šteje od 31. dne zadržanosti od dela in ne od 31. delovnega dne zadržanosti od dela, ter da so Pravila, ki vežejo pravico do nadomestila na pogoj začasne odsotnosti od dela na 31. delovni dan, v nasprotju z zakonom, pa tožena stranka pojasnjuje, da Pravila kot splošni akt Zavoda le na bolj podroben način kot zakon urejajo iste vsebine. Vprašanje skladnosti podzakonskih predpisov z zakonom pa je predmet drugega in ne tega (upravnega) postopka.

Tožeča stranka se s takšno odločitvijo ne strinja. V tožbi navaja, da izpodbijana odločba ne temelji na določbah ZZVZZ. Sklicuje se na določbe 29. člena ZZVZZ ter poudarja, da je njihova vsebina napačno povzeta v obrazložitvi izpodbijane odločbe. ZZVZZ namreč ne določa, da gre pri opredelitvi oziroma določitvi časa zadržanosti za delovne dni. To pa je bistveno za uporabo zakonskih določb. Če bi zakonodajalec menil, da gre za delovne dni, bi to napisal v zakon. Tožeča stranka zato vztraja, da se uporabijo zakonske določbe ter štejejo dnevi na način, kot je to določeno v 29. členu - to je za vse delovne dni od vključno 31. dne zadržanosti od dela. Pravila obveznega zavarovanja določajo drugače, in sicer vežejo pravico do nadomestila na pogoj začasne odsotnosti od dela na 31. delovni dan. Vendar to ni bistveno, ker je zakon jasen. Zadev pa ni mogoče urediti drugače, kot je določeno v zakonu. Sicer pa Pravila niso podzakonski akt, ampak interni predpis zavoda, ki ne morejo vplivati na obseg pravic, ki jih določa zakon. Zakon pa povsem nedvoumno določa, da zavarovancu pripada nadomestilo od 31. dne zadržanosti od dela. Takšen je bil tudi tožnikov zahtevek, ki ga je posredoval prvostopnemu organu. Zato sodišču predlaga, da tožbi ugodi ter odloči o pravici tožnika tako, da naloži Območni enoti ZZZS, da refundira še ne izplačano nadomestilo v višini 230 869,70 SIT, skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 24. 3. 2000 dalje ter povrne tožeči stranki sodne stroške v višini 10 500,00 SIT, skupaj z zamudnimi obrestmi od vložitve tožbe dalje.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo vztraja pri izpodbijani odločitvi in pri razlogih. Poudarja, da 29. člen ZZVZZ pri štetju zadržanosti od dela v vseh ostalih upravičenih primerih določa tudi, da zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dni oziroma delovne ure, ko je zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela proste dni, določene z zakonom. Nadomestilo plače nadomešča plačo in je do njega delavec upravičen po enakih kriterijih kot do plače. To pomeni, da ima pravico do nadomestila za toliko dni v tednu, kot znaša delovna obveznost, lahko 5 ali 6 dni, vsekakor pa gre za delovne dni ali celo ure, ko je npr. odsoten zaradi obiska pri zdravniku. Enako določajo Pravila, s tem da izrecno določajo, da se zadržanost šteje od 31. delovnega dne zadržanosti od dela, ko gre za vse ostale upravičene primere. Da gre za delovne dni, izhaja tudi iz drugih določb Pravil, npr. iz 137. in 136. člena. Sicer pa Pravila le na bolj podroben način urejajo vprašanja, ki so že urejena z zakonom. Zato tožena stranka predlaga, da sodišče tožbo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrne.

Tožena stranka v pripravljalni vlogi še navaja, da je bila tožba vložena prepozno. Glede na podatke, ki so razvidni iz posredovanega izvoda tožbe, je tožeča stranka sicer pravočasno uveljavljala sodno varstvo, vendar pa ga ni uveljavljala pri pristojnem sodišču. Odstopljena pa je bila tožba Upravnemu sodišču šele po izteku 30 dni za vložitev tožbe, to pa glede na določbe ZUS pomeni, da je bila vložena pri pristojnem sodišču po poteku roka za tožbo. Tožba tudi ne vsebuje zahtevka za odpravo odločb prve in druge stopnje, zato sta postali po izteku roka za tožbo pravnomočni, posledično pa je neutemeljen tudi zahtevek tožeče stranke za refundacijo, oziroma na plačilo denarnega zneska. Glede na navedeno svoj predlog v odgovoru na tožbo spreminja tako, da na prvem mestu predlaga, da se tožba zavrže, oziroma podrejeno, da se zavrne, tožeči stranki pa naloži, da toženi stranki povrne stroške postopka z zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe do plačila.

Državno pravobranilstvo je prijavilo udeležbo v postopku z vlogo št. ... z dne 6. 7. 2005.

Po določbah 136. člena Pravil ima zavarovanec pravico do nadomestila iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne zadržanosti od dela v konkretno naštetih primerih, v vseh ostalih primerih pa od 31. delovnega dne zadržanosti od dela. Iz citiranih določb, na katere se sklicujeta oba upravna organa, torej povsem jasno sledi, da se pri štetju dni zadržanosti od dela upoštevajo delovni in ne koledarski dnevi in da je bilo torej v konkretnem primeru odločeno skladno s Pravili. Postavlja se torej samo še vprašanje, ali gre pri citiranih določbah le za bolj podroben način ureditve, kot to trdi tožena stranka, ali pa so s takšno ureditvijo zakonska pooblastila presežena, kot to trdi tožeča stranka, in je zato, poleg Pravil, nezakonita tudi izpodbijana odločba.

Iz določbe 29. člena ZZVZZ, ki je podlaga citiranemu 136. členu Pravil, namreč res sledi, da ob sicer povsem enakem besedilu, besede "delovnega" pri dneh zadržanosti ne vsebuje. Tožeča stranka zato pravilno opozarja, da besedilo zakonske določbe, kot ga povzema tožena stranka v obrazložitvi izpodbijane odločbe in po katerem naj bi bili dnevi, enako kot v Pravilih, izrecno opredeljeni kot delovni, ni pravilno. Se pa pri relevantnem štetju dni, tudi po zakonskem besedilu, izrecno upoštevajo dnevi zadržanosti od dela. Od dela pa je že v načelu mogoče biti zadržan le na dan, ko se dela. To pa pomeni, da že besedilo citirane določbe kaže na razumevanje, kakršno zastopa tožena stranka, to je, da se pri štetju dni zadržanosti upoštevajo samo delovni dnevi. Takšno razumevanje podpirajo tudi tiste določbe zakona, na katere se sklicuje že tožena stranka in po katerih se nadomestilo, tako s strani zavarovalnice (drugi odstavek 29. člena) kot s strani delodajalcev (9. člen) obračunava glede na delovne dni oziroma delovne ure zadržanosti z dela. Podpira pa ga nenazadnje tudi kasnejša ureditev v 137. členu Zakona o delovnih razmerjih (Uradni list RS, št. 42/02), s katero se za odsotnost z dela zaradi bolezni in poškodbe, ki ni povezana z delom nadomešča ureditev v 2. alinei prvega odstavka 29. člena ZZVZZ. Iz besedila te določbe namreč izrecno sledi, da se pri ugotavljanju upoštevajo delovni dnevi, obenem pa iz razlage (ZDR s komentarjem, GV, Ljubljana 2003, str. 545) k tem členu izhaja, da je ureditev enaka kot v ZZVZZ, ter da se z ZDR, kljub zahtevam delodajalcev po krajšem obdobju, "tako kot je to določal že ZZVZZ, nalaga delodajalcem, da izplačujejo nadomestilo plače iz lastnih sredstev do 30 dni za posamezno odsotnost z dela".

Po povedanem so torej Pravila, po katerih se upoštevajo delovni dnevi, skladna z ZZVZZ. Skladna z zakonom (in Pravili) pa je posledično tudi izpodbijana odločba. Drugih ugovorov, razen že obravnavanega, namreč tožeča stranka v zvezi z izpodbijano odločitvijo nima. Sodišče samo pa nepravilnosti, na katere pazi po uradni dolžnosti, tudi ni našlo.

Našlo pa tudi ni podlage za zavrženje tožbe, ki ga predlaga tožena stranka. Zamuda roka za tožbo ni podana, saj se je tožeča stranka ravnala po pravnem pouku, vprašanje pristojnosti sodišča pa se je reševalo že po tem, ko je bila tožba sprejeta v obravnavo. Nepravilen tožbeni predlog pa tudi ni absolutna ovira za obravnavanje zadeve, temveč pomanjkljivost, ki jo je mogoče odpraviti med postopkom.

Sodišče je zato tožbo na podlagi prvega odstavka 63. člena Zakona o upravnem sporu (Uradni list RS, št. 105/06) v zvezi s prehodnimi določbami 104. in 105. člena istega zakona kot neutemeljeno zavrnilo.

Glede na nesporno dejansko podlago je sodišče odločilo brez glavne obravnave na podlagi prvega odstavka 59. člena ZUS-1 v zvezi s prehodnimi določbami 104. in 105. člena istega zakona.

O stroških postopka je sodišče odločilo na podlagi 23. člena ZUS ter ob smiselni uporabi določb ZPP in toženi stranki glede na njen uspeh v sporu priznalo kot potrebne stroške sodnih taks za odgovor na tožbo.

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.