小儿烧伤

烧伤是小儿常见的意外事故之一。因年龄的特点及活动范围与成人不同，日常生活中以热水烫伤多见，少数为火烧伤或其他高温物质及化学物质所致。
小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是1～4岁小儿。烧伤的程度与热源温度和接触的时间密切相关，也与小儿皮肤娇嫩及自己不能及时脱离致伤原因等因素有关。因此，同样条件下小儿烧伤时其损伤程度比成人严重。同样面积的烧伤，小儿比成人更易发生脱水、酸中毒及休克。小儿机体抗感染能力较弱，且创面被污染的机会又多，因此发生局部和全身感染的机会也超过成人，易发生败血症。
病因
1.热力因素
小儿烧伤多为热力烧伤，即高温物质接触皮肤造成的损伤，包括热液、火焰、热金属物等。婴幼儿期常因热水袋，洗澡盆内的热水或碰翻盛热液的容器而烧伤。
2.理化因素
学龄前及学龄期儿童活动范围加大，好奇心强，但又缺乏自我保护能力和有关知识，易误触一些危险设施及物质，引起烧伤，如酸、碱性化学物质，电接触伤，放射性损伤等。
临床表现
根据受伤程度不同，可表现为创面疼痛、红斑、水疱、甚至焦痂。严重烧伤患儿可合并休克、感染和败血症等表现。
1.小儿烧伤休克
多为原发性休克，特别是头面部、会阴部、臀部及手掌部等疼痛刺激敏感部位的烧伤。之后转为继发性休克。表现为口渴，烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿。四肢厥冷，脸色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓，严重者全身皮肤蜡黄，并有花纹出现。脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次，血压降低，甚至测不出来。继之心音变钝，心率减慢，最后出现循环、呼吸衰竭。
2.小儿烧伤感染与败血症
（1）小儿烧伤创面脓毒症创面局部变化有①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面；②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷；③创缘周围正常皮肤有红肿热痛等炎症浸润现象；④有时创面上可见点状或小片状的坏死斑；⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。全身症状表现基本与成人相同，一般表现高热、寒战、白细胞减少或增多，在晚期发生中毒性休克。
（2）小儿烧伤败血症症状可见①体温小儿体温易受换药，环境等影响，单纯发热难以说明问题，但持续高热在40℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，具有诊断价值，体温持续不升常常是严重败血症病情重笃的表现，年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒战，有时一日数次，婴幼儿可能出现抽搐。②心率小儿心率不稳定，任何外界刺激均可使其增速，但心率超过160次/分时，应引起注意，如果超过200次/分，尤其伴有节律不齐、心音强、奔马律、期前收缩或原因不明的骤然增快等，更具有诊断参考价值。③呼吸小儿呼吸增快出现较早，有时伴有呼吸状态的改变，如呼吸紧迫或停顿等，常并发肺部感染或肺水肿。④精神症状6个月以内的婴儿，表现反应迟钝、不哭、不食、重者呈昏迷或浅昏迷，2岁以内小儿表现为精神萎靡、淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫、哭闹，有时也表现为兴奋、烦躁、摸空、摇头、四肢乱动甚至惊厥，3岁以上表现为幻觉，妄想或贪食等类似成人的败血症表现。⑤消化系统症状腹泻为最早出现的症状，一日数次或数十次，还表现为厌食、呕吐、肠鸣音亢进，重者出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。⑥皮疹皮疹、瘀斑、出血点等多见，金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，且多见于婴儿。⑦创面表面为上皮生长停滞，加深，创缘陡峭，肉芽组织污秽，晦暗或出现坏死斑，绿脓杆菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。⑧化验：比较突出的是血中白细胞计数增高较剧，一般在20×10/L以上，有时可达30～40×10/L，并有中毒颗粒和空泡。
检查
根据需要完善血常规、肝肾功能、输血全套、血、尿常规等，严重者还需血气分析等，并需要定期复查。
诊断
根据病史和临床表现可明确诊断。
1.小儿烧伤面积的估计
（1）头颈为9+（12-年龄），下肢为46-（12-年龄），躯干和上肢与成人的面积估计方法相同。
（2）手掌法，病儿的五指并拢，一面手掌的大小为1%。
2.小儿烧伤程度的分类
（1）轻度烧伤总面积在5%以下的Ⅱ°烧伤。
（2）中度烧伤总面积在5%～15%的Ⅱ°烧伤，或5%以下的Ⅲ°烧伤。
（3）重度烧伤总面积15%～25%的Ⅱ°，或Ⅲ°烧伤在5%～10%的烧伤。
（4）特重度烧伤总面积在25%以上的Ⅱ°，或Ⅲ°烧伤在10%以上者。
3.小儿烧伤休克的特征
（1）同等面积烧伤小儿休克较成人发生率高，而且更加严重。
（2）小儿临床表现口渴、躁动不安，甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿，面色苍白，四肢冷、发绀、肤色腊黄或青紫，脉搏细速，血压低或测不出。
并发症
休克、脱水、创面感染，以及愈合后瘢痕导致肢体挛缩功能障碍等。
治疗
1.现场处理
（1）缩短热力与皮肤接触时间，迅速扑灭火焰，抱起患儿脱离热源，脱掉已燃烧或被热液等浸湿的衣物。
（2）在伤情允许的情况下，立即用冷水冲洗，用消毒单包裹创面，保持呼吸道通畅。
（3）发生呼吸道梗阻时出现呼吸困难、气体交换不足、缺氧，表现为烦躁不安、面色口唇青紫、心率增快。明确诊断后应果断采取气管插管或气管切开、吸氧。在成批烧伤的抢救中，遇到呼吸道梗阻时应放宽气管切开指征，最短时间内转送到治疗单位。为防止休克应及早进行输液、供氧、镇静止痛、保暖等综合治疗。
2.补液方法
必须密切观察患儿对复苏的反应、各项休克恢复指标的变化，结合患儿实际情况，调整补液的量、速度。
（1）周围小静脉穿刺插管，建立可靠的输液通道，严格无菌操作，预防导管感染。
（2）补液顺序以快速补充血容量，纠正血中电解质和酸碱失衡为目的。
（3）输液速度根据尿量及各项化验指标调整，输入大量10%葡萄糖时应监测血糖变化，防止发生高血糖症。
（4）有血红蛋白和肌红蛋白尿时，应适量增加尿量，碱化尿液，以保护肾脏功能。
3.创面处理
（1）对于轻度烧伤，多在门诊进行创面处理、止痛、预防感染。必要时注射破伤风类毒素，酌情给予抗生素预防感染。
（2）对于肢体、躯干等易于包扎部位可用紫草油或康复新液纱布贴敷后包扎。
（3）面颈、会阴部小面积浅二度烧伤可用紫草油、京万红、康复新液或络合碘液涂伤口。注意保持干净，防止受压抓搔。
创面处理注意事项：小儿创面感染后，容易加深。但处理恰当，防治感染，创面愈合速度比成人快；小儿在气温较高时，若包扎面积太大，易发生高热，甚至抽搐，应多采用暴露疗法，并适当约束固定。当烧伤面积较小时，尤其在四肢，采用包扎疗法；植皮时，自体供皮的厚度不超过0.3mm。植皮区要妥善固定，给予约束；药物浓度不宜过高，使用面积不宜过广，避免引起药物吸收过多中毒，以及药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或糜烂，甚至引起脓皮症；创面在愈合过程中，防止患儿因皮肤瘙痒抓破伤口，造成感染或遗留瘢痕；深度烧伤创面，应在病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术；小儿皮肤薄嫩，对疼痛刺激耐受性差，清创时要轻柔，有耐心，把创面刺激降到最低限度。
4.预防感染
小儿烧伤创面极易受到污染。一般采用预防性用药，可减少和控制广泛存在的金葡菌、大肠埃希杆菌、溶血性链球菌感染，减少创面脓毒症的发生。烧伤全身性感染多由创面引起，应根据创面和细菌种类选用有效药物，加强创面分泌物引流，彻底清除坏死组织。可选用注射破伤风类毒素或抗毒素血清，预防破伤风。应用诺氟沙星、磺胺米隆等控制金葡菌及铜绿假单胞菌感染。
5.镇静止痛
适用于烧伤早期，同时可减轻伤后的应激反应，每次大的换药前需注意，在休克期或并发菌血症时，应在诊断明确后才可给予药物镇静，尤其对中枢神经系统有抑制作用的药物。
预防
1.防止烫伤
（1）冬天洗澡时先放冷水后加热水，取暖时防止热水袋或保温壶内的热水渗漏。
（2）将温度较高的液体及其容器放在小儿不能攀及或撞翻的安全地方。
2.防止火、电及其他烧伤
（1）不要将小儿单独留在厨房中或火炉旁。
（2）教育小孩不要玩火，尽量不要燃放烟花爆竹。
（3）教育小儿不随意摆弄家用电器，不玩耍和接近电源开关、插头、电线等。
（4）家里不要存放化学物质。