单臂外固定架股骨干延长术

单臂外固定架股骨干延长术分类小儿外科/儿童肢体延长术
适应症
单臂外固定架股骨干延长术适用于：
1.先天性或后天性所致肢体短缩畸形，肢体短缩>3cm者。
2.手术适宜年龄为10～12岁，如果采用骺板延长者，则应在接近发育成熟时进行，即骨龄达14岁左右。
3.下肢髋关节、膝关节功能良好，肌力在Ⅳ级以上或者下肢骨延长后，有条件调整肌力平衡者。
禁忌症
1.年龄<8岁。
2.肢体短缩在3cm以下或大于15cm者。
3.下肢肌力差，骨延长术后，无邻近正常肌肉可替代者。
4.髋、膝和踝关节不稳定或有明显畸形者。
术前准备
1.体高和下肢长度测量。
2.股骨和胫骨X线片的真实长度测量。
3.确定下肢不等长的总长度。
4.摄腕部X线片，确定骨龄。
5.垫高患肢调整骨盆倾斜，平衡躯干等综合性因素来决定骨延长时所需的长度，在需要骨延长的总长度基础上再增加0.5～0.6cm，作为补偿骨短缩畸形。
手术步骤
1.首先置入最近端的半径针。它应紧靠小粗隆下方，通过X线透视在大腿上面临时放置的细克氏针来确定小粗隆平面。在小粗隆平面的大腿外侧皮肤切1个小切口，切开皮肤和阔筋膜，然后换用大止血钳顿性分开深层的肌肉到达股骨。把钻头导向器套入半径针导向器，将二者一起通过该孔放到股骨外侧中心，保持导向器与股骨干垂直并将导向器的固定齿敲进骨皮质。用直径4.8mm的钻头先钻透近侧骨皮质，然后将钻头向前顶到对侧骨皮质，此时调整钻头阻挡器只允许钻头再进5mm，继续钻透对侧骨皮质。取出钻头和钻头导向器，将合适长度的皮质骨半径针用T形扳手拧入（第1根针也可用松质骨半径针，但不如皮质骨半径针牢固），穿透对侧皮质骨后，再拧6～8个半圈即穿透对侧皮质骨2个螺纹即可。
2.将配套模板上最近端的孔，夹住上述导向器及其内的半径针，将模板平行于股骨干放置，通过模板上的孔确定最远半径针的进针点，同法置入最远端的皮质骨半径针。同法置入其余两根皮质骨半径针，每根半径针置入后，应将半径针导向器暂时留在模板内，以确保全部半径针的对线。在低龄儿童或延长距离不长，每侧2根半径针足以；而在大龄儿童或青少年，每侧应置入3根，以避免延长过程中的成角畸形。
3.截骨 当全部半径针置入后，取掉模板，开始截骨。截骨平面应选择距近端最下面的半径针以下最少1cm；采用大腿前外侧一纵形4cm皮肤切口，通过股直肌和股外侧肌间隙显露股骨干。纵行切开骨膜，做骨膜下环形剥离股骨，在股骨上沿预计截骨线钻一排孔。虽然保留髓腔内的血运是十分重要的，但在骨愈合方面与从前侧骨皮质向后通过髓腔钻透后侧骨皮质没有区别，这不仅极大地简化了截骨操作，同时还避免了用骨刀截断后侧皮质骨造成骨折通向邻近半径针孔的并发症。为了避免钻头钻入过深损伤股深动脉，如前所述，可以使用钻头阻挡器。骨孔全部钻完后，用骨刀将上述骨孔逐一凿通，完成截骨。
为了验证截骨是否彻底，可手持远、近端半径针并旋转，同时观察截骨端。另一方法是装上延长器，调整延长器使截骨端稍有张力，然后再用骨刀截骨，截骨完成时可以直接用肉眼观察到，或者用透视证实。截骨完成后，将切开的骨膜靠拢间断缝合，关闭切口。有些术者认为，血肿有利于骨痂的形成，故不主张放置引流。
4.将外固定架安装在半径针上，延长杆应与股骨干保持平行。
手术名称
单臂外固定架股骨干延长术
别名
unilateral external fixator for femoral lengthening；single-arm external fixation for femoral lengthening
简介
单臂外固定架股骨干延长术具有如下优点：与Ilizarov装置相比，该延长器更容易被病儿接受，手术操作也比较易被医师所掌握；与Wagner手术相比，由于有了安装模板，使半径针的置入更容易保持在一条直线上；同时在截骨的远、近端上允许最多置入各3根半径针，以避免在延长过程中发生成角畸形；只须调整万向轴即可矫正成角畸形。缺点是矫正成角畸形幅度有限，大约20°左右，而旋转畸形最好在截骨时纠正。
肢体延长术只是矫正肢体不等长的一种常用方法，而健侧短缩和骨骺阻滞术也是实现肢体均衡的有效方法，然而后者不易被普遍接受。因此，本章着重介绍肢体延长术。 儿童由于各种原因，如先天性胫骨假关节、先天性肢体短缩，以及由于感染、外伤所致的肢体短缩畸形，均可采用肢体延长的方法，解决肢体短缩畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延长法，Putti（1992）在截骨上下端横穿一根克氏针牵引延长，Abbott（1928）改进了Putti氏骨牵引方法，即在骨折上下两端各穿入两根克氏针进行固定牵引，从而增强了牵引的拉力，防止了钢针滑脱，并提高了骨延长的效果，该作者又在1927年提出了胫骨延长术。Bost（1956）采用斜形截骨和髓内针固定。Westin（1967）在截骨缺损区，采用骨膜包裹覆盖法达到延长的目的。目前在Abbott提出胫骨延长术基础上发展了许多改进方法，如经皮横穿胫骨上下端进针法，经皮骨钻孔、闭合折断胫骨，腓骨截骨和胫腓下关节融合术，防止踝关节外翻畸形等。Anderson（1952）认为这种方法具有软组织损伤轻、保留骨膜、促进局部骨组织生长的优点。肢体延长术包括骨骼、肌肉、神经及血管等组织的延长和再生。在肢体延长过程中涉及问题较多，此处着重讨论下肢骨延长的问题。
1.根据影响肢体短缩的原因以及骨骼生长发育情况，选择骨延长的最佳时机。正常儿童在生长发育阶段，下肢骨生长发育停止时间，男孩为16岁，女孩为14岁。Colemen（1967）认为儿童8～12岁为骨延长的最佳时间段。20岁以后由于骨愈合变慢，因此做骨延长时要慎重考虑。
2.根据下肢长管状骨生长速度，选择骨延长的部位。正常儿童从4岁到生长发育停止，下肢股骨平均每年增长2cm，胫骨每年平均增长1.6cm，Dighy观察表明：股骨生长中的70%来自股骨下端，30%来自股骨近端；胫骨生长的65%来自胫骨近端，35%来自胫骨远端。因此，股骨延长术主要选择在股骨中下段进行，而胫骨延长时主要选择在胫骨中上段进行。虽然股骨延长或胫骨延长均能矫正肢体不等长，但原则上，以大腿短缩为主者，应进行股骨延长术；反之，以小腿短缩为主者，则选择胫骨延长术。
3.骨延长时长度的计算方法 为了能够实现骨延长的预期效果，对儿童生长发育期需要做全面考虑，在骨延长时年龄是一主要因素，须摄腕关节X线片，测定儿童的骨龄。骨延长度=[胫骨短缩长度+（男15.5/女14.5－手术时年龄）×0.1]cm。15.5与14.5分别为男孩和女孩下肢停止生长时的平均年龄。
4.目前常用的肢体延长方法 根据延长速度，可分为股骨一次延长和逐日延长。前者因所延长的长度有限，并发症较多，如血管神经损伤、骨愈合时间长，甚至不愈合等，已较少采用。目前多采用逐日延长，逐日延长的方法较多，主要区别在于截骨部位和使用的外固定器械（延长器）不同。例如Wagner采取骨干截骨延长和悬臂式延长器，当达到所需长度后，需要自体骨植入和内固定；DeBastiani选择干骺端截骨，使用单臂外固定器固定，骨痂形成后，再逐日延长；Ilizarov则采用环形延长-加压系统，进行骺板延长和干骺端截骨延长，同样不需要植骨和内固定。
分类
小儿外科/儿童肢体延长术
ICD编码
78.35
麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉，采用仰卧位，患侧臀部用沙袋垫高30°，膝关节下方用治疗巾垫高。
术中注意要点
1.在置入半径针时，一定要使用配套的模板和两种导向器，每置入一根半径针，应将其导向器一并留在模板内，直到全部半径针置入完毕。以确保其与股骨干垂直和相互成一条直线。
2.安装外固定架时应注意将延长杆的锁钮朝向外侧、固定半径针的锁钮朝向上、延长-加压杆朝向上、延长钮孔朝向病儿头侧、万向轴凸轮上的箭头标记朝向上。
术后处理
1.单臂外固定架股骨干延长术术后第1天开始髋、膝关节的屈伸练习和扶拐行走练习。
2.保持钉孔处清洁，方法很多，作者用医用乙醇每日消毒2次，可不用敷料包扎。
3.当X线片证实有骨痂出现时，再开始延长。在儿童为术后10～14d，青少年会多几天。开始延长时先将延长杆的锁钮松开，按每天1.0mm的速度延长，分4次完成，每次1/4圈。
4.了解延长端的骨痂情况是非常重要的，所以在延长开始后的第1周以及每隔2周复查股骨正位X线片，确保骨痂的连续性非常关键。一旦发现骨痂不连续，则应停止延长，并按每天1.0mm速度压缩，直到骨痂恢复连续生长了再开始重新延长。另外当X线片显示骨痂提前成熟时，就要加快延长速度至1.5mm/d。
5.当计划的延长完成后，就要将延长杆的锁钮拧紧，开始骨痂的巩固阶段，通常为延长所需时间的一半。当骨痂显示比较紧固时，再将延长杆的锁钮放松，进入到动态负重阶段。当骨痂转变成皮质骨时，即准备取掉外固定架。
取外固定架之前、在病儿清醒状态，试着对患肢加压，如果病儿感觉不适，就不能取掉外固定架；如没有不适，则取掉外固定架，增加侧向挤压和扭转外力，如果表明延长端稳定性很好、病儿没有不适，则允许病儿保护性负重。最好让病儿带着半径针行走几天，一旦出现延长端不坚固的征象，重新安装外固定架。
愈合时间称作愈合指数，等于治疗的总天数除以延长的厘米数。根据De Bastiani的愈合指数，股骨每厘米的愈合指数为36d。