胃网膜右动脉冠状动脉旁路移植术

胃网膜右动脉冠状动脉旁路移植术是心血管外科的一种手术，适用于有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药物治疗无效者；经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者；缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。
别名
胃网膜动脉-冠状动脉搭桥术；胃网膜-冠状动脉吻合术；gastroepiploic-coronary artery anastomosis；胃网膜动脉-冠状动脉旁路移植术
分类
心血管外科/冠状动脉硬化性狭窄的外科治疗/冠状动脉旁路移植术/经典冠状动脉旁路移植术
病症信息
胃网膜右动脉作为第3类冠状动脉旁路移植材料是1974年开始的。带蒂的胃网膜右动脉虽有足够长度进入胸部与心脏下方的冠状动脉吻合，但内径仅1.5～2mm，且从腹腔到胸腔行径较内乳动脉行径长，因此血流量可能受到一定影响。有报告少数病人早期还有心绞痛，但是到术后晚期，在正常运动耐量情况下症状均消失。带蒂的胃网膜右动脉也可能和内乳动脉一样，能逐渐适应生理需要来调节其血流量。但是在组织学上发现胃网膜右动脉和内乳动脉是有区别的，通过弹力纤维染色，在内乳动脉的中层可见较多的弹力纤维，而在胃网膜右动脉中层弹力纤维则鲜见。这是否对血管桥移植后出现血管痉挛有影响，尚有待进一步研究。
胃网膜右动脉发自腹腔动脉，其走行及与腹腔动脉各分支关系见图6.46.1.1.3-1。
适应症
胃网膜右动脉冠状动脉旁路移植术适用于：
1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药物治疗无效者。
2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，口径>1.5mm。
3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。
4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。这类病人心功能都很差，宜慎重对待。
5.选用胃网膜右动脉作为血管桥指征是二次手术时无合适的静脉血管桥可用，或者升主动脉严重钙化，无法用静脉桥做吻合时，可应用内乳动脉加胃网膜右动脉做心肌再血管化，毋需做主动脉端吻合。
6.二次手术指征是指一支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血管，并符合上述1、2两条指征者。
禁忌症
1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔<1mm或已闭塞。
2.慢性心衰，严重肺功能不全。
3.左心室功能低下，左心室射血分数20mmHg者。
4.全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制者，为相对禁忌证。
相关解剖
正常冠状动脉主干和主要分支均在冠状沟和前后室间沟中的心外膜下行走，并沿途发出许多分支。冠状动脉粥样硬化的病变大多数都在近心脏表面的大冠状动脉分支上，呈节段性，且多发生在动脉分叉部位，如左冠状动脉分为前降支和左旋支处，前降支分出对角支处，右冠状动脉缘支和后降支分出处等。心壁内冠状动脉狭窄很少见。冠状动脉狭窄按其程度可分为4级，管腔直径减少25%以内者为Ⅰ级；25%～50%为Ⅱ级；50%～75%为Ⅲ级，超过75%者为Ⅳ级。管腔缩小50%以上即Ⅲ级病变，可出现明显临床症状。冠状动脉狭窄程度可用直径法表示，但临床上多用面积法表示。二者关系或换算见图6.46.1.1.3-0-1。
冠状动脉解剖及影像学表现见图6.46.1.1.3-0-2～6.46.1.1.3-0-11。
冠状动脉旁路移植术是应用移植血管桥手段以改善狭窄远端的心肌缺血。血管桥的选择是保证手术成功和远期效果的重要条件，其中生物学性质更为重要。应用最多的血管桥仍是大隐静脉和内乳动脉，假如这两种血管桥不够时，还可采用右胃网膜动脉、桡动脉和腹壁上动脉等。选择的条件是：①有足够到达靶血管的长度；②内径2～3mm，和靶血管直径要相称，即1∶1到2∶1；③管壁厚度80%，一般认为动脉桥较静脉桥远期通畅率高，特别是带蒂内乳动脉。
选择血管桥时还应把病人情况加以考虑，如80岁以上、伴恶性病变、糖尿病、肥胖、肺功能低下、肾功能损害、凝血或血小板功能障碍及急症手术病例，对静脉桥的选择条件可以放宽。关于完全采用动脉桥的问题，一度引起人们关注，当今对左前降支都主张选用原位内乳动脉移植，非主要冠状动脉狭窄，多数仍采用大隐静脉桥。
术前准备
满意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，尚需重点注意以下几点：
1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位，程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案。
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数20mmHg或左室舒张末期容积>103ml/㎡，提示左心功能明显受损，对这类病人术前应先行药物治疗，尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活心肌情况，对手术、术后治疗和预后的判断有指导意义。
3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症。
4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前要用药物控制后始可手术。
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。
手术步骤
1.游离胃网膜右动脉 将胸部正中切口向腹白线延长5～6cm，或止于剑突和肚脐间中点，显露胃大弯，在胃大弯中部找出胃网膜右动脉，贴近胃壁逐一分离结扎至胃的分支，切忌把周围组织结扎到一块，以防止缩短血管蒂。用电刀分离网膜缘，结扎所有出血点。血管蒂应游离至足够长度，并待全身肝素化后再切断远端。近端至少应游离至胃十二指肠起始部，应注意保存胰十二指肠上动脉。血管蒂可从十二指肠前方，但更多的经胃后方从小网膜囊少血管区切口，于肝左叶前方通过，邻近右房室沟切开膈肌顶约2cm，由此进入心包腔，保持与右房室沟方向平行，准备与右冠状动脉后降支或回旋支吻合。
2.胃网膜右动脉与右冠状动脉吻合技术 右冠状动脉吻合口切开后，将胃网膜右动脉剪裁至适当长度，断端呈45°斜面，用7-0聚丙烯缝线于血管桥的“足跟”和“足尖”部各缝一线，并分别穿过右冠状动脉切口的远端和近端血管壁，对齐吻合口，两侧继续做间断或连续吻合。若拟与钝缘支吻合，必须切断肝三角韧带，并于邻近钝缘支的膈肌上开口，将血管蒂经此开口引进心包腔。为了防止血管蒂扭曲，在送入胸腔前可应用细丝线在血管蒂的一侧做标记，这点甚为重要。
术中注意要点
体外循环后腹腔出血的并发症已有报道，早期诊断非常困难，所以在游离胃网膜右动脉时必须结扎所有分支。如于腹腔动脉部位扪及细震颤，则应将胃网膜右动脉从蒂部切断，做游离血管桥用，术前必须下胃管以防因胃肠胀气而增加血管桥张力。
胃网膜右动脉-冠状动脉旁路移植术当前存在的问题是：①手术时间长，晚期通畅率尚有待进一步观察；②对腹主动脉或腹腔动脉有无粥样硬化病变不易判定；③血管桥根部在腹腔，日后进行腹腔手术可能损伤血管桥；④处理胃网膜右动脉血管蒂中的血肿技术困难，止血时可能伤及血管桥，应予注意。
术后处理
这类病人年龄都比较大，有动脉硬化，心肺功能也较差，所以要特别注意：
1.维持循环稳定 循环不稳定，特别是低血压或高血压未及时纠正，容易引起围术期心肌梗死，所以术后首先应严密监测动脉压，中心静脉压和左房压。对血压过低，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早做主动脉内球囊反搏支持。有一部分手术后早期出现高血压的病例，若处理不及时可导致高血压脑病、出血、甚至心肌梗死，应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静。
2.预防心律失常冠状动脉旁路移植术后，室性心律失常发生率可高达36%，可能是心肌缺血，低血钾，酸中毒和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。对多发性室性早搏及时给予利多卡因；术中安置临时心肌起搏电极，提高心动过缓病人起搏节律（比自身心律快15～25次/min）也是一个防治室性心律失常的重要措施。
3.充分给氧改善肺功能肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因，而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性慢性支气管炎或通气功能障碍，所以应特别注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后，立即床旁摄片，以观察气管插管深度，有无肺不张，胸腔积液或气胸。术后一般辅助呼吸8～12h，以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定，血气正常，肌力恢复后方可脱离呼吸机。72h内不能脱机者，应考虑气管切开和继续进行人工通气。