婴幼儿维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病(vitamin D deficiency rickets)，这是一种小儿常见病，一种慢性营养性疾病，占总佝偻病95%以上，本病系因小儿体内维生素D不足引起全身性钙、磷代谢失常以致钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，最终发生骨骼畸形。其主要特征为正在生长的长骨干骺端或骨组织矿化不全，或骨质软化症，多见于2岁以内婴幼儿。佝偻病虽然很少直接危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其它疾病。近年来，严重佝偻病发病率已逐年降低，但轻、中度佝偻病发病率仍较高。
病因
1.维生素D摄入不足 维生素D摄入不足是本病发病的最主要原因。维生素D的来源有两个途径，一是内源性，由日光中波长296～310μm的紫外线，照射皮肤基底层内贮存的7-脱氢胆固醇(7-dehydrocholesterol)转化为胆骨化醇(cholec alciferol)即维生素D3(VitD3)，为人类维生素D的主要来源。另一途径为外源性，即从摄入地食物中获得维生素D，如肝类含15～50IU/kg①，牛奶3～40IU/L，蛋黄25IU/个。但这些食物中维生素D含量很少，不敷机体所需。麦角固醇经紫外线照射后可形成维生D2(骨化醇，calciferol)后才可被人体吸收。维生素D2与维生素D3皆可人工合成，且对人的作用相同。生长过速，所需维生素D亦多。骨骼生长速度与维生素D和钙的需要量成正比。因此生长快的小儿容易发生佝偻病，早产儿或双胎婴儿体内钙、磷、维生素D储备不足，生后又生长较快，极易发生佝偻病。食物中钙、磷含量不足或比例不适宜，亦可导致佝偻病的发生。如人乳中钙、磷比例适宜，其比例为2：1，易于吸收;而牛奶含钙、磷虽多，但磷过高，不易于吸收，故牛奶喂养儿的佝偻病发病率比人乳喂养儿为高。过多的谷类食物中含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性植素钙，不易被人体吸收。慢性呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胰、肾疾病等均可影响维生素D及钙、磷的吸收、利用，而引起佝偻病。肠道酸、碱度不适宜，亦可影响肠对钙、磷的吸收。一般以肠道pH较低时，钙磷吸收较多。长期服用苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥类药物，可激活肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，加速维生素D和25-OHD3分解成无活性的代谢产物;糖皮质激素能拮抗维生素D对钙的转运而导致佝偻病。
2.紫外线照射不足 紫外线照射不足也是维生素D缺乏的主要原因，尤其是在北方。只要经常接受紫外线照射，维生素D就能内源生成而不会缺乏。婴幼儿缺乏户外活动也发病较高。我国幅员辽阔，南北自然条件不同，尤以阳光日照时间长短不同，南方日照时间长，佝偻病发病率低，北方日照时间短，发病较高。冬季日照时间短，紫外线较弱，故本病春季发病较高。但日光中紫外线易被尘埃、烟雾、衣服及普通玻璃所遮挡或吸收。我国工业发展快、城市建筑多，给某些地区带来了空气污染，高楼大厦挡光，蛰居生活等，均能影响日光紫外线的照射。
临床表现
1、早期常烦躁不安，爱哭闹，睡觉易惊醒，汗多，特别是入睡后头部多汗，由于汗的刺激不舒服，故头常在枕头上摩擦，使脑后枕部半圈秃发，医学上称“枕秃”。
2、以后逐渐出现骨骼改变，如前囟门闭合延迟（正常应在1.5岁前闭合），出牙晚，可晚至1岁才出牙，头较大呈方形，助骨下缘外翻，鸡胸、“O”形腿等。
3、到医院做血液化验可发现钙、磷含量偏低。
症状
佝偻病的诊断主要依据维生素D缺乏史、日光照射缺乏史和临床症状与体征，结合血生化及骨骼X线检查可做明确诊断。
维生素D缺乏史是指：① 维生素D缺乏史：母孕期或妊娠晚期摄入含维生素D食品少或无及有缺钙症状者，乳儿期人工喂养、未加服维生素C制剂、未投辅食或少或不合理。② 日光照射缺乏史：母孕期或妊娠晚期日光照射缺乏，冬春季出生儿及日光照射时间少(即户外活动少)或不足等。
乳儿期佝偻病可涉及母乳史，2～3岁者则与母孕史无关。
佝偻病诊断标准如下：
1、发病期
⑴维生素D缺乏期或维生素D缺乏开始期：此期发生在佝偻病临床症状出现之前，可有维生素D缺乏史，生化可见25-(OH)D3低于25nmol/L，或1，25-(OH)2D3处于低限以下。(正常值血清内25-(OH)D3为27.5～170nmol/L(11～68ng/ml))1，25-(OH)2D3为75～150pmol/L(30～60pg/ml)。
⑵初期：多见于6个月以内，尤其是3个月以内的小婴儿，发病季节多在入冬之后。主要表现为神经兴奋性增高，如激惹、烦恼、睡眠不安、夜间啼哭，汗多且与室温无关，尤其是头部，刺激头皮而摇头擦枕出现枕秃。上述非特异性症状可作为临床早期诊断的参考依据。骨骼改变不明显，骨骼X线可正常，或钙化带模糊，血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血钙浓度正常或稍低，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高，此期可持续数周或数月，若未经适当治疗，可发展为激期。
⑶活动期(激期)：早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH五功能亢进，钙、磷、代谢失常的典型骨骼改变。因此除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。
6个月以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，即颅骨软化，是佝偻病最早出现的体征。前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样感觉。2mm)，骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。
重症患儿神经系统发育迟缓，表情淡漠，语言发育落后，条件反射形成缓慢;免疫力低下，易合并感染及贫血。
⑷恢复期：上述神经精神症状和体征经足量维生素D治疗和日光照射后均有明显好转。血钙、磷回升，碱性磷酸酶约需1-2个月将至正常水平。X线片在治疗2-3周后有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增开，骨质密度逐渐恢复正常。年龄同激期，季节多在晚春、夏季、早秋季。
⑸后遗症期：此期无上述症状及活动性骨骼改变，仅遗留有不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍。临床症状消失，血生化正常，X线片干骺端病变消失。年龄约在3岁以后。
2、沉重度 按骨骼畸形分为：
⑴轻度：方颅、轻度串珠和郝氏沟，轻度“O”型腿(站立、两足并拢，膝关节距离在3cm以下)和“X”型腿(站立时两膝关节并拢，两踝距离在3cm以下)。
⑵中度：颅骨变薄、软化，明显患珠和“手镯”及郝氏沟，中度“O”型腿(膝关节距离在3cm～6cm)，“X”型腿在中度以上(两踝距离在3cm以上)。
⑶重度：影响生理功能和运动功能。如圆钝的串珠、手镯，明显的郝氏沟和鸡胸，以及影响步态的“O”型腿和“X”型腿，或伴有病理性骨折，股骨、胫骨、腓骨弯曲。
1、一般症状 当维生素D缺乏到一定程度时，临床出现一系列神经精神症状，如多汗，且与温度无关，特别是在吃奶和哭闹时，汗味异臭;易激惹，容易发生夜惊、夜啼、烦恼、睡眠不安。这些并非佝偻病的特异症状，但在好发地区，参考有关资料，可以作为临床早期诊断的参考依据。
2、骨骼病变体征
⑴头部：早期可见囟门加大，或闭合月龄延迟，缝加宽，边缘软，重者可呈现乒乓球样颅骨软化，头围较正常增大。8～9个月时可出现方颅——额骨和顶骨双侧骨样组织呈对称性增生，如隆起加重可出现鞍形颅，臀形颅和十字形颅。出牙迟，可延迟至10个月甚至1虽多方出牙，3岁才出齐。
⑵胸部：改变多见于1岁左右的婴儿。可出现肋软骨区膨大，以两侧7～10肋软骨部位为主，因骨组织堆积膨大而形成钝圆形隆起，上下排列如串珠状，称为“肋骨串珠”，如“串珠”向胸内扩大，而压迫肺组织，故患儿易患肺炎。肋骨软化后，因受膈肌附着点长期牵引引起，造成肋缘上部内陷，肋缘外翻，形成沟状，称为肋软沟，又称郝氏沟。由于第6～8肋骨与胸骨柄相连处内陷，可使胸骨向前突出，称为鸡胸。这些体征并存并加重时，可造成胸廓畸形，再加上腹部肌肉松弛膨隆，外观呈现小提琴样胸腹体征。这种畸形会影响心肺功能。有的佝偻病儿，锁骨弯曲度变大，长径变短，使两肩向前并拢，严重影响胸展。亦可见到由剑突为中心内陷的漏斗胸，应与家族性漏斗胸相区别。一些年长儿胸骨柄呈浅构形，这是佝偻病后遗症体征之一。
⑶脊柱：活动性佝偻病儿，久坐后因韧带松弛可引起脊柱后弯，偶有侧弯者。
⑷骨盆：严重病变，骨盆亦可畸形，前后径往往缩短，造成生长缓慢，日后将成为女性难产的因素之一。
⑸四肢：6个月以后的佝偻病患儿，四肢各骺部均显膨大，尤以腕关节的尺、桡骨远端常可见圆而钝和肥厚的球体，称为佝偻病“手镯”。能站立和行走以后，由于骨质软化和肌肉关节松弛，因躯体的重力和张力所致，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻即“O”型腿或膝外翻即“X”型腿。“O”型腿弯曲部位可在小腿小1/3或小腿中部、膝关节部、股骨、甚致股骨颈部弯曲，则恢复较难。会走前出现“O”型腿应与生理弯曲相区别。会走后下肢往往呈“X”型腿改变。重症下肢骨畸变时，常可引起步态不稳，这是因为走路时两肢距离过宽，不能内收靠拢，为保持躯身体重心平衡，故行路时左右摇摆呈“鸭步”态。凡影响股骨颈角度变小和以膝关节为主的外翻者，自然恢复较难。
严重的佝偻病儿，偶受外伤，即易发生病理性骨折，且常不易引起人们的注意。
⑹其它：重症患儿常伴有肝、脾肿大，贫血和雅克什综合征。重症患儿神经系统发育迟缓，表情淡漠，语言发育落后，条件反射形成缓慢。有的患儿智力发育延迟。部分新生儿，生后或1～2周后发生喉喘鸣，吸气性呼吸困难，吸气时伴有回声和三凹体征，吃奶和哭闹时加重，这类病与先天发育不良有关，给VD后，随小儿生长发育，可以逐渐痊愈。重症患儿运动机能建立延迟，如坐、立、走、步态等。已建立的运动机能，亦可因活动性佝偻病影响而减退。重症患儿免疫力低下，易合并感染及贫血。
3、血生化所见 佝偻病维生素D缺乏期，血中25-OHD3水平下降，1，25-(OH)2D3下降或正常。进而血钙、磷、碱性磷酸酶也有改变。初期PTH升高，1，25-(OH)2D3下降，血磷下降，继之血钙浓度正常或稍降，碱性磷酸酶正常或稍高。激期时除血钙稍低外，其余指标改变更加显著。恢复期时血清25-OHD3与1，25-(OH)2D3上升，钙、磷、开始上升，数天内恢复正常，碱性磷酸酶随着下降，约需1-2个月降至正常水平，PTH也下降，最后达到正常水平。
4、X线片所见 X线片不能反应佝偻病的早期状态，但X片所示的佝偻病征象，反应了相应的骨骼组织学病理改变，对佝偻病的诊断客观性较强。佝偻病各期X线片征象与血清钙、磷以及碱性磷酸酶的变化密切关联。对临床佝偻病的发生、发展和转归，X线片亦显示了相应的改变。
佝偻病早期时，X线片所见可正常，或有临时钙化带模糊不清或消失。激期早期时，可见腕关节干骺端变平或凹陷，皮质变薄，核距(骨骺核缘与干骺端之距离，正常为2mm，不到3mm)变宽到3mm以上。激期是佝偻病活动期的最高峰，X线长骨片显示干骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽(>2mm)，骨质疏松，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床表现。恢复早期时，可见临时钙化带呈点线状，骨骺核再现，进一步临时钙化带呈线形或双层状，干骺端密度加大，骨小梁增多致密，骨干皮质密度增加，可出现骨膜反应，核距缩短。个别由激期到恢复末期，可见干骺端呈均匀流泪腊烛样改变。治愈期可呈现临时钙化带致密加厚或改建至正常。
X线片动态所见，佝偻病活动时，尺骨先受累，而后延及桡骨。恢复期则桡骨先于尺骨。干骺端先宽后窄。6个月以前小儿佝偻病干骺端很少出现杯状变形，多以扇形展开，端部呈毛絮样改变。8个月后激期杯口样变形较多见。核距太宽者看不到杯口，不仅是软骨细胞及其基质增生，同时也伴有严重脱钙。
疾病预防
1、普及预防措施
⑴加强宣传工作，包括对孕妇、围生期、乳儿期的合理预防佝偻病知识，具体落实在妇幼保健管理系统工作中。
⑵推广法定维生素D强化食品。近年来北京儿科研究所营养研究室研制了维生素AD强化牛奶(AD奶)，含维生素A2000IU/L，维生素D600IU/L，经试验证明，此种强化牛奶是解决牛奶喂养儿维生素A、维生素D缺乏以及防止其过量最安全、有效、方便、经济的方法，现已在北京推广，值得介绍各地应用。
⑶加强乳幼儿合理管理和喂养，母乳喂养至8个月，按时加辅食。
⑷加强小儿户外活动，集体儿童加强三浴锻炼(空气浴、日光浴、水浴)。
⑸预防和早期治疗乳幼儿常见病。
⑹城建部门对居室设计中，应把日光照射角度考虑进去。在建筑群中应考虑设儿童(包括老人)绿化活动区。或于楼房平顶上建立儿童活动区，尤以北方急切需要。
⑺人工紫外线装置应引入有条件的保托机构中去。
2、药物预防法
⑴孕期时强调户外活动，不仅是接受日光紫外线对佝偻病的预防作用，对机体还有更多裨益。尤以在妊娠末三个月，除日照外需每日补充维生素D400IU。
⑵新生儿期1～2周后，每日口服维生素D400IU，或每日口服一次维生素D3～5万IU，或每季度口服维生素D10～15万IU。母乳及牛乳喂养儿日食乳400～500ml则不需补钙，一般钙剂皆不及乳中的钙易于吸收利用。夏秋季可充分利用日光照射，每年入冬后口服维生素D10～15万IU，间隔2～3月(即来年冬末)再投一次，连续三年为妥在农村尤为适宜用此法。
⑶早产儿、双胎儿以及消化道疾病患儿，可酌情略加维生素D预防量，但切忌过量以免中毒。
我国幅员辽阔，南北地区、城乡条件不同，散、集儿童条件不同，高楼、平房拥挤程度不同，应因地制宜地开展预防措施。
护理
小儿调护：
⑴患儿不要久坐、久站，不系过紧的裤带，提倡穿背带裤。防止发生骨骼畸形。
⑵每日作户外活动，接受日光照射，同时注意防止受凉。
治疗用药
通用名称葡萄糖酸钙锌口服溶液
批准文号国药准字H20013241
功效主治补钙、补锌药，用于治疗缺钙及缺锌性疾病：如佝偻病、骨质疏松及缺锌引起的儿童生长和智力发育迟缓以及食欲不振等症。
商品名英康利
通用名称胆维丁乳
批准文号 国药准字H10910070
生产厂商上海信谊金朱药业有限公司
功效主治 可用于婴幼儿缺维生素D性佝偻病。