ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ
Αριθμ. Φ24α/55466/Δ4
Καθορισμός του τύπου των τίτλων του Επαγγελματικού Λυκείου.
Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΚΑΙ Η ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ
ΠΑΙΔΕΙΑΣ, ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ
Έχοντας υπόψη:
1. Τις διατάξεις:
α. του ν. 1566/1985 (Α’ 167) «Δομή και λειτουργία της
Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης και
άλλες διατάξεις»,
β. των περιπτ. α και β, της παρ. 15, του άρθρου 83 του
ν. 4485/2017 (Α’ 114) «Οργάνωση και λειτουργία της
ανώτατης εκπαίδευσης, ρυθμίσεις για την έρευνα και
άλλες διατάξεις»,
γ. του άρθρου 4 του ν. 4473/2017 (Α’ 78) «Μέτρα για
την επιτάχυνση του κυβερνητικού έργου σε θέματα εκπαίδευσης»,
δ. του άρθρου 66 του ν. 4386/2016 (Α’ 83) «Ρυθμίσεις
για την έρευνα και άλλες διατάξεις»,
ε. του άρθρου 43, παρ. 2, εδάφιο θ. του ν. 4186/2013
(Α’ 193) «Αναδιάρθρωση της Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης και λοιπές διατάξεις», όπως τροποποιήθηκε και
ισχύει,
στ. του ν. 682/1977 (Α’ 244) «Περί Ιδιωτικών σχολείων
Γενικής Εκπαιδεύσεως και Σχολικών Οικοτροφείων»,
ζ. του π.δ. 40/2018 (Α’ 76) «Αξιολόγηση των μαθητών
των ΕΠΑ.Λ. και των μαθητευόμενων του Μεταλυκειακού
Έτους-Τάξης Μαθητείας»,
η. του π.δ. 18/2018 (Α’ 31) «Οργανισμός του Υπουργείου Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων»,
θ. του π.δ. 125/2016 (Α’ 210) «Διορισμός Αντιπροέδρου
της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών
και Υφυπουργών»,
ι. της 10645/ΓΔ4/22-01-2018 (Β’ 120) υπουργικής απόφασης «Εγγραφές, μετεγγραφές, φοίτηση και θέματα
οργάνωσης της σχολικής ζωής στα σχολεία της δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης», όπως τροποποιήθηκε και ισχύει,
ια. της 52935/Υ1/30.03.2018 (Β’ 1227) απόφασης του
Πρωθυπουργού και του Υπουργού Παιδείας, Έρευνας
και Θρησκευμάτων «Ανάθεση αρμοδιοτήτων στην Υφυπουργό Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων, Μερόπη
Τζούφη» και της Υ1/158719/24-09-2018 (Β’ 4222) τροποποίησης απόφασης ανάθεσης αρμοδιοτήτων στην
Υφυπουργό Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων, Μερόπη Τζούφη.
2. Την αριθμ. Φ.1/Γ/120/41938/Β1/18-03-2019 εισήγηση του Προϊσταμένου της Γενικής Διεύθυνσης Οικο-
νομικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Παιδείας,Έρευνας
και Θρησκευμάτων.
3. Το γεγονός ότι από την παρούσα απόφαση δεν προκαλείται δαπάνη εις βάρος του κρατικού προϋπολογι-
σμού, αποφασίζουμε:
Καθορίζουμε τον τύπο των τίτλων των Επαγγελματικών Λυκείων της Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης
(Δημόσιας και Ιδιωτικής), σύμφωνα με τα συνημμένα
υποδείγματα που αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της
απόφασης αυτής:
1. Απολυτήριο Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού
Λυκείου του ν. 4386/2016.
2. Αποδεικτικό Απόλυσης Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
3. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Δημόσιου Ημερήσιου
Επαγγελματικού Λυκείου.
4. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου.
5. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου.
6. Πιστοποιητικό Σπουδών Δημόσιου Ημερήσιου
Επαγγελματικού Λυκείου.
7. Απολυτήριο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού
Λυκείου του ν. 4186/2013.
8. Απολυτήριο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού
Λυκείου του ν. 4386/2016.
9. Αποδεικτικό Απόλυσης Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
10. Αποδεικτικό Απόλυσης Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
11. Αποδεικτικό Σπουδών Δ’ τάξης Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
12. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
13. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
14. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α
ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ∆ΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ
E
19 Απριλίου 2019
ΤΕΥΧΟΣ  ΔΕΥΤΕΡΟ
Αρ. Φύλλου 1354
VARVARA ZACHARAKI
EEST
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
15. Πιστοποιητικό Σπουδών Δημόσιου Εσπερινού
Επαγγελματικού Λυκείου.
16. Απολυτήριο Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού
Λυκείου του ν. 4386/2016.
17. Αποδεικτικό Απόλυσης Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
18. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου.
19. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου.
20. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου.
21. Πιστοποιητικό Σπουδών Ιδιωτικού Ημερήσιου
Επαγγελματικού Λυκείου.
22. Απολυτήριο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού
Λυκείου του ν. 4186/2013.
23. Απολυτήριο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού
Λυκείου του ν. 4386/2016.
24. Αποδεικτικό Απόλυσης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
25. Αποδεικτικό Απόλυσης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
26. Αποδεικτικό Σπουδών Δ’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
27. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερινού
Επαγγελματικού Λυκείου.
28. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
29. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου.
30. Πιστοποιητικό Σπουδών Ιδιωτικού Εσπερινού
Επαγγελματικού Λυκείου.
31. Πτυχίο Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
32. Αποδεικτικό Πτυχίου Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
33. Πτυχίο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
34. Πτυχίο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
35. Αποδεικτικό Πτυχίου Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
36. Αποδεικτικό Πτυχίου Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
37. Πτυχίο Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
38. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
39. Πτυχίο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
40. Πτυχίο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
41. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
42. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
43. Αποδεικτικό Σπουδών Ιδιωτικού Επαγγελματικού
Λυκείου που έπαυσε να λειτουργεί.
44. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Επαγγελματικού
Λυκείου που έπαυσε να λειτουργεί.
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ
ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. *ĮʌȩȜȣıȘȢ īǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…. ǻǿǼȊĬȊȃT….
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ …
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: …………..…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ…
……………..…………………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)  țĮȚ  ĲȘȢ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ
ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. *ĮʌȩȜȣıȘȢ īǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………….ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ.
ʌȡȦĲ. ………………………… ĮȓĲȘıȘ Ĳ …… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: …..……..…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ…  ………………..….………… ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)  țĮȚ
ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ.
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ Ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……..…….…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         .………..
… ȝĮșȘĲ………  ………………….….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ  ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ……….
(……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ Ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȉǼȋȃȅȁȅīǿȀǹ-ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀǹ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǹǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: …….…….…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …...……
… ȝĮșȘĲ………  ………………….….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȆȡȫĲȘȢ (ǹ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ țĮȚ ĮĳȠȪ
İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
……….….….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ. *'……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǹ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȆȇȅȈǹȃǹȉȅȁǿȈȂȅȊ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼȆǿȁȅīǾȈ
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȂǹĬǾȂǹȉǹ
ǹǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
Ǻǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
ȆǿȈȉȅȆȅǿǾȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
……-……..
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ:
………………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:
………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:
………….
ȃȅȂȅȈ:
………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:
………….
ǻǾȂȅȈ:
………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
...............
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
……… ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. ………....
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……….
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….............
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
Fax: …….……..… Email: ………………….
…… ȝĮșȘĲ… ………………..…………………....…….
ĲȠȣ    (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)   țĮȚ  ĲȘȢ   (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǾȝİȡȒıȚȠȣ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ĲȐȟȘȢ ĮȣĲȒȢ ȝȑȤȡȚ …../……/……. Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ ıİ țȐșİ ȝȐșȘȝĮ ȝȑȤȡȚ ĲȘȞ ĮȞȦĲȑȡȦ ȘȝİȡȠȝȘȞȓĮ İȓȞĮȚ:
ȉȠ ʌȚıĲȠʌȠȚȘĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ……………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……..
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
… ǻǿǼȊĬȊNT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ
... ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
Fax: ………………… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ….………….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ….
………….…..……….………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
…... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
… ǻǿǼȊĬȊNT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ
... ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: ………………… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ….………….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ….
………….…..……….………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
…... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ
... ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
Fax: ………….…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                       …………
… ȝĮșȘĲ….
……………..……….….……… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……………….) ȐȟȚ…..
ĮʌȩȜȣıȘȢ,
ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………….ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ.
ʌȡȦĲ. ………………………… ĮȓĲȘıȘ Ĳ …… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ
... ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: ………….…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                       …………
… ȝĮșȘĲ….
……………..……….….……… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……………….) ȐȟȚ…..
ĮʌȩȜȣıȘȢ,
ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………….ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ.
ʌȡȦĲ. ………………………… ĮȓĲȘıȘ Ĳ …… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ………..…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ…  ………………..….………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …….……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ.
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……….…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ………  ………………….….………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………..ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ,
țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………..) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..'
………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ Ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ………….…..… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                       …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                   .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ………  ………………….….………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……….…….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ. '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ Ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȉǼȋȃȅȁȅīǿȀǹ-ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀǹ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǹǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ………….…… Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ………  ………………….….…………ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȆȡȫĲȘȢ (ǹ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ țĮȚ ĮĳȠȪ
İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
………….….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ. '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǹ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȆȇȅȈǹȃǹȉȅȁǿȈȂȅȊ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼȆǿȁȅīǾȈ
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȂǹĬǾȂǹȉǹ
ǹǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
Ǻǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
ȆǿȈȉȅȆȅǿǾȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
……-……..
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ:
Fax: …………… Email: ………………….
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….........
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
……… ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ.  ……..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
………………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:
………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:
………….
ȃȅȂȅȈ:
………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:
………….
ǻǾȂȅȈ:
………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
...............
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
……
ȝĮșȘĲ…
………………..………………..............…….ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ
ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ĲȐȟȘȢ ĮȣĲȒȢ ȝȑȤȡȚ …../……/……. Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ ıİ țȐșİ ȝȐșȘȝĮ ȝȑȤȡȚ ĲȘȞ ĮȞȦĲȑȡȦ ȘȝİȡȠȝȘȞȓĮ İȓȞĮȚ:
ȉȠ ʌȚıĲȠʌȠȚȘĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ……………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……..
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ.
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:
…………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:               …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:           .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:
…………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ
ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. *ĮʌȩȜȣıȘȢ īǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ʌĮȡȩȞ ȑȤİȚ ȚıȤȪ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǻǾȂȅȈǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ (Ȟ.682/1977)
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ
ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. *ĮʌȩȜȣıȘȢ īǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (Ȟ. 682/1977,ȩʌȦȢ ȚıȤȪİȚ) ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………….
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………… ĮȓĲȘıȘ Ĳ …… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ.
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ
ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ. ………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ Ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:      …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:               …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:           .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                  ..………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (ȉȠȝȑĮ:
…………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ
ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ Ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȉǼȋȃȅȁȅīǿȀǹ-ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀǹ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.
………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǹǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȆȡȫĲȘȢ (ǹ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ țĮȚ ĮĳȠȪ
İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǹ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȆȇȅȈǹȃǹȉȅȁǿȈȂȅȊ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼȆǿȁȅīǾȈ
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ. ………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȂǹĬǾȂǹȉǹ
ǹǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
Ǻǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
ȆǿȈȉȅȆȅǿǾȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
……-……..
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ:
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
………………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:
………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:
………….
ȃȅȂȅȈ:
………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:
………….
ǻǾȂȅȈ:
………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
...............
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….............
Fax: …….……..… Email: ………………….
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
……
ȝĮșȘĲ…
………………..………………....…….
ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ
ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǾȝİȡȒıȚȠȣ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ĲȐȟȘȢ ĮȣĲȒȢ ȝȑȤȡȚ …../……/……. Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ ıİ țȐșİ ȝȐșȘȝĮ ȝȑȤȡȚ ĲȘȞ ĮȞȦĲȑȡȦ ȘȝİȡȠȝȘȞȓĮ İȓȞĮȚ:
ȉȠ ʌȚıĲȠʌȠȚȘĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ……………. ĮȓĲȘıȘ
Ĳ… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……..
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ  ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ʌĮȡȩȞ ȑȤİȚ ȚıȤȪ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǻǾȂȅȈǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ (Ȟ.682/1977)
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ  ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ʌĮȡȩȞ ȑȤİȚ ȚıȤȪ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǻǾȂȅȈǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ (Ȟ.682/1977)
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                       …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
… ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
… ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                       …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
… ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ / -ȉȇǿǼȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ.
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                       …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                   .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.*
'……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ Ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (ȉȠȝȑĮ:
…………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ
ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ Ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȉǼȋȃȅȁȅīǿȀǹ-ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀǹ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǹǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȆȡȫĲȘȢ (ǹ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ țĮȚ ĮĳȠȪ
İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǹ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȆȇȅȈǹȃǹȉȅȁǿȈȂȅȊ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼȆǿȁȅīǾȈ
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȂǹĬǾȂǹȉǹ
ǹǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
Ǻǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
ȆǿȈȉȅȆȅǿǾȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
……-……..
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ:
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
………………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:
………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:
………….
ȃȅȂȅȈ:
………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:
………….
ǻǾȂȅȈ:
………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
...............
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
....................
................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
....................
..............
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….............
Fax: …….……..… Email: ………………….
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
……
ȝĮșȘĲ…
………………..………………....…….
ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ
ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ ĲĮ
ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ĲȐȟȘȢ ĮȣĲȒȢ ȝȑȤȡȚ …../……/……. Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ ıİ țȐșİ ȝȐșȘȝĮ ȝȑȤȡȚ ĲȘȞ ĮȞȦĲȑȡȦ ȘȝİȡȠȝȘȞȓĮ İȓȞĮȚ:
ȉȠ ʌȚıĲȠʌȠȚȘĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ……………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……..
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…...-……
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ….
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ…
İȓȞĮȚ… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: ………….….. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…. ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………………….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
……………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        …………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
……………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             ……………..
ǻǾȂȅȈ:
……………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      ……………..
ȃȅȂȅȈ:
……………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         ………….…
….. ȝĮșȘĲ….. ……………………………….…… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ.... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȡȓĲȘ (ī') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ
țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ
………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
….
ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
….. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ.4386/2016)
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…...-……
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ….
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ ..
ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………….. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…. ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………………….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
……………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        …………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
……………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:             ……………..
ǻǾȂȅȈ:
……………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     ……………..
ȃȅȂȅȈ:
……………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        ….……….…
…..
ȝĮșȘĲ…..
……...…………..…………
ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȡȓĲȘ (ī') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.…………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…...-……
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
Fax: …………….. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………………….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
……………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
…………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
……………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:            ……………..
ǻǾȂȅȈ:
……………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     ……………..
ȃȅȂȅȈ:
……………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        .………….…
….. ȝĮșȘĲ….
………………………..………… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (…..…..) .
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
….. ǻǿǼȊĬȊȃȉ …..
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…...-……
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: …………….. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………………….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
……………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
…………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
……………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:            ……………..
ǻǾȂȅȈ:
……………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     ……………..
ȃȅȂȅȈ:
……………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                 ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        .………….…
….. ȝĮșȘĲ…. ………………………..………… ĲȠȣ ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (…..…..) .
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
….. ǻǿǼȊĬȊȃȉ …..
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…...-……
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
... ǻǿǼȊĬȊȃȉ…
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
Fax: …………….. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………………….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
……………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
…………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
……………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:            ……………..
ǻǾȂȅȈ:
……………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     ……………..
ȃȅȂȅȈ:
……………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                       ………….…
….. ȝĮșȘĲ… ……………………..……….……… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '…………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..) .
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.…………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ….
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…...-……
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
... ǻǿǼȊĬȊȃȉ…
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
Fax: …………….. Email: ………………………
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………………….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
……………………
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:
…………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
……………………
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:            ……………..
ǻǾȂȅȈ:
……………………
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                     ……………..
ȃȅȂȅȈ:
……………………
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                       ………….…
….. ȝĮșȘĲ… ……………………..……….……… ĲȠȣ  (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '…………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..) .
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.…………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ….
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
…..
ȝĮșȘĲ…..
……...…………..…………
ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ
ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȡȓĲȘ (ī') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
…..
ȝĮșȘĲ…..
……...…………..…………
ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ
ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ
ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȡȓĲȘ (ī') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
… ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ / -ȉȇǿǼȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:          ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (…..…..) .
ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:          ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
… ȝĮșȘĲ…..
……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (…..…..) .
ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
….. ȝĮșȘĲ….. ……...…………..………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
… ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ / -ȉȇǿǼȈ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
…  ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
Fax: ……………. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:        ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                         …………
….. ȝĮșȘĲ….. ……...…………..………… ĲȠȣ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ
(ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ………………………..
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ / -ȉȇǿǼȈ
…. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
... ǻǿǼȊĬȊȃȉ…
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                      …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ…  ………………..….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ……..(…..)
ĲȐȟȘȢ ĲȠȣ …………….. ǿįȚȦĲȚțȠȪ
ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) ʌȠȣ ȑʌĮȣıİ ȞĮ
ȜİȚĲȠȣȡȖİȓ Įʌȩ ….. țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ
(ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠȣ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………. (…..).
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ
• ………………………………………………..
•………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
(…,…)
………………………………………………….
• ………………………………………………...
• ……………………………………………….…
(…,…)
…………………………………………………..
(…,…)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
…………………………………………………..
• …………………………………………………
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………..
(…,...)
……………………………………………………
•………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
…………………………………………………...
(...,…)
……………………………………………………
• ………………………………………………….
• ………………………………………………….
(…,…)
……………………………………………………
(…,…)
……………………………………………………
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
…………..-…………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ
..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ:
………….
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ:         ………...
ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ:
………….
ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ:              …………
ǻǾȂȅȈ:
………..
ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ:                       …………
ȃȅȂȅȈ:
………….
ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ:                  .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ:                        …………
… ȝĮșȘĲ…  ………………..….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ)
țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ……..(…..) ĲȐȟȘȢ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………….
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) ĲȠȣ ……………. ǿįȚȦĲȚțȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ʌȠȣ ȑʌĮȣıİ ȞĮ ȜİȚĲȠȣȡȖİȓ Įʌȩ
….. țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
….………….) ȐȟȚ…..ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ `…………`………….țĮȚ …………………….(……….).
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ .. ȓįȚ…
ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
... ǻǿǼȊĬȊȃȉ…
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
Μαρούσι, 9 Απριλίου 2019
Ο Υπουργός
Η Υφυπουργός
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΒΡΟΓΛΟΥ
ΜΕΡΟΠΗ ΤΖΟΥΦΗ
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Καποδιστρίου 34, τ.κ. 10432, Αθήνα
ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ: 210 5279000 - fax: 210 5279054
ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗ ΚΟΙΝΟΥ
Πωλήσεις - Συνδρομές: (Ισόγειο, τηλ. 210 5279178 - 180)
Πληροφορίες: (Ισόγειο, Γρ. 3 και τηλεφ. κέντρο 210 5279000)
Παραλαβή Δημ. Ύλης: (Ισόγειο, τηλ. 210 5279167, 210 5279139)
Ωράριο για το κοινό: Δευτέρα ως Παρασκευή: 8:00 - 13:30
Ιστότοπος: www.et.gr
Πληροφορίες σχετικά με την λειτουργία
του ιστότοπου: helpdesk.et@et.gr
Αποστολή ψηφιακά υπογεγραμμένων
εγγράφων προς δημοσίευση στο ΦΕΚ:
webmaster.et@et.gr
Πληροφορίες για γενικό πρωτόκολλο
και αλληλογραφία: grammateia@et.gr
Το Εθνικό Τυπογραφείο αποτελεί δημόσια υπηρεσία υπαγόμενη στο Υπουργείο Διοικητικής Ανασυγκρότησης και έχει την ευθύνη τόσο για τη σύνταξη, διαχείριση, εκτύπωση και
κυκλοφορία των Φύλλων της Εφημερίδας της Κυβερνήσεως (ΦΕΚ), όσο και για την κάλυψη
των εκτυπωτικών - εκδοτικών αναγκών του δημοσίου και του ευρύτερου δημόσιου τομέα
(ν. 3469/2006/Α΄ 131 και π.δ. 29/2018/Α΄58).
1. ΦΥΛΛΟ ΤΗΣ ΕΦΗΜΕΡΙΔΑΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ (ΦΕΚ)
r Τα ΦΕΚ σε ηλεκτρονική μορφή διατίθενται δωρεάν στο www.et.gr, την επίσημη ιστοσελίδα του Εθνικού Τυπογραφείου. Όσα ΦΕΚ δεν έχουν ψηφιοποιηθεί και καταχωριστεί στην
ανωτέρω ιστοσελίδα, ψηφιοποιούνται και αποστέλλονται επίσης δωρεάν με την υποβολή αίτησης, για την οποία αρκεί η συμπλήρωση των αναγκαίων στοιχείων σε ειδική φόρμα στον
ιστότοπο www.et.gr.
r Τα ΦΕΚ σε έντυπη μορφή διατίθενται σε μεμονωμένα φύλλα είτε απευθείας από το Τμήμα Πωλήσεων και Συνδρομητών, είτε ταχυδρομικά με την αποστολή αιτήματος παραγγελίας
μέσω των ΚΕΠ, είτε με ετήσια συνδρομή μέσω του Τμήματος Πωλήσεων και Συνδρομητών.
Tο κόστος ενός ασπρόμαυρου ΦΕΚ από 1 έως 16 σελίδες είναι 1,00 €, αλλά για κάθε επιπλέον
οκτασέλιδο (ή μέρος αυτού) προ σαυξάνεται κατά 0,20 €. Το κόστος ενός έγχρωμου ΦΕΚ από
1 έως 16 σελίδες είναι 1,50 €, αλλά για κάθε επιπλέον οκτασέλιδο (ή μέρος αυτού) προσαυξάνεται κατά 0,30 €.  To τεύχος Α.Σ.Ε.Π. διατίθεται δωρεάν.
r Τρόποι αποστολής κειμένων προς δημοσίευση:
Α. Τα κείμενα προς δημοσίευση στο ΦΕΚ, από τις υπηρεσίες και τους φορείς του
δημο σίου, αποστέλλονται ηλεκτρονικά στη διεύθυνση webmaster.et@et.gr με χρήση
προηγμέ νης ψηφιακής υπογραφής και χρονοσήμανσης.
Β. Κατ’ εξαίρεση, όσοι πολίτες δεν διαθέτουν προηγμένη ψηφιακή υπογραφή μπορούν
είτε να αποστέλλουν ταχυδρομικά, είτε να καταθέτουν με εκπρόσωπό τους κείμενα προς
δημοσίευση εκτυπωμένα σε χαρτί στο Τμήμα Παραλαβής και Καταχώρισης Δημοσιευμάτων.
r Πληροφορίες, σχετικά με την αποστολή/κατάθεση εγγράφων προς δημοσίευση, την ημερήσια κυκλοφορία των Φ.Ε.Κ., με την πώληση των τευχών και με τους ισχύοντες τιμοκαταλό-
γους για όλες τις υπη ρεσίες μας, περιλαμβάνονται στoν ιστότοπο (www.et.gr). Επίσης μέσω
του ιστότοπου δίδονται πληροφορίες σχετικά με την πορεία δημοσίευσης των εγγράφων, με
βάση τον Κωδικό Αριθμό Δημοσιεύματος (ΚΑΔ). Πρόκειται για τον αριθμό που εκδίδει το Εθνικό Τυπογραφείο για όλα τα κείμενα που πληρούν τις προϋποθέσεις δημοσίευσης.
2. ΕΚΤΥΠΩΤΙΚΕΣ - ΕΚΔΟΤΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ
Το Εθνικό Τυπογραφείο ανταποκρινόμενο σε αιτήματα υπηρεσιών και φορέων του δημοσίου
αναλαμβάνει να σχεδιάσει και να εκτυπώσει έντυπα, φυλλάδια, βιβλία, αφίσες, μπλοκ, μηχανογραφικά έντυπα, φακέλους για κάθε χρήση, κ.ά.
Επίσης σχεδιάζει ψηφιακές εκδόσεις, λογότυπα και παράγει οπτικοακουστικό υλικό.
Πείτε μας τη γνώμη σας,
για να βελτιώσουμε τις υπηρεσίες μας,  συμπληρώνοντας την ειδική φόρμα στον ιστότοπό μας.
Πείτε μας τη γνώμη σας,

[Source: 20190201354.pdf | Tokens: 96431]