Nefrolitotomía percutánea

La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para extraer los cálculos renales del cuerpo, cuando no se pueden eliminar por sí solos. En este procedimiento se introduce un endoscopio a través de una pequeña incisión en la espalda. La nefrolitotomía percutánea se utiliza con más frecuencia para los cálculos más grandes, o en casos donde otros procedimientos como la litotricia por ondas de choque o la ureteroscopia no son exitosos o no son una posibilidad.

Indicaciones

Indicaciones más frecuentes 
 Cálculo > 2cm
 Cálculos Múltiples > 1cm
 Cálculo Ureteral Proximal > 1cm

Indicaciones más complejas 
 Cálculo del polo inferior > 1cm
 Cálculos refractarios a otros tratamientos
 Cálculos en divertículo calicial
 Cálculo de oxalato de calcio monohidrato
 Cálculos de cistina

Contraindicaciones 
 Infección activa: puede provocar una sepsis aguda durante o después del procedimiento
 Coagulopatía: debe corregirse antes de la cirugía, ya que la hemorragia es un riesgo bien conocido para el procedimiento
 Embarazo: el procedimiento no es seguro para el embarazo y se deben considerar medidas temporales como la colocación de un stent o un tubo de nefrostomía hasta el período posterior al parto
 Acceso inseguro: si el acceso es sospechoso de dañar o perforar los órganos circundantes no se debe realizar el procedimiento

Consideraciones anatómicas 
Los accesos y el sitio de incisión se basan en el mejor acceso al sistema de recolección renal, el acceso debe ser a través del parénquima del riñón en un cáliz, no se debe utilizar un acceso que sea a través de la pelvis renal.

Generalmente, el acceso es a través de un cáliz de polo inferior o medio, de vez en cuando se necesita acceso al polo superior debido a la anatomía y la localización de la litiasis, existe un mayor riesgo de perforar el diafragma causando un neumotórax o hidrotórax en estos casos.

Procedimiento

Preparación Preoperatoria 
 Examen físico, electrocardiograma, hemograma, tiempos de coagulación, química sanguínea, análisis y cultivo de orina
 Evitar ciertos medicamentos como: aspirina, ibuprofeno, vitamina E, clopidogrel, diclofenaco, ticlopidina, enoxaparina, al menos 7-10 días antes de la cirugía ya que pueden alterar la función plaquetaria o la capacidad de coagulación de su cuerpo y, por lo tanto, pueden contribuir a un sangrado no deseado durante la cirugía

Preparación Operatoria 
La cirugía se realiza bajo anestesia general con el paciente en decúbito prono, una vez que se administra la anestesia, su cirujano realizará una cistoscopía e inculcará una radiografía o dióxido de carbono en su riñón a través de un pequeño catéter colocado a través del uréter o el tubo de drenaje del riñón afectado para "mapear" las ramas del sistema colector, esto le permite al cirujano ubicar con precisión el cálculo dentro del riñón y colocar una pequeña aguja a través de la piel con guía de rayos X para acceder directamente al cálculo.

Este tracto de la aguja se dilata a aproximadamente 1 cm para permitir la colocación de una funda de plástico y un telescopio para visualizar directamente el cálculo, usando un dispositivo de litotricia ultrasónica, mecánica o láser, el cálculo se fragmenta en pequeños pedazos y se extrae del cuerpo a través de la vaina, en ocasiones, se puede requerir más de un tramo para acceder e intentar quitar todos los cálculos.

Se puede dejar una pequeña endoprótesis ureteral que drena el riñón a la vejiga además de un tubo de nefrostomía que drena el riñón a una bolsa de drenaje externa al final de la operación, la duración de la cirugía es generalmente de 3 a 4 horas.

Cuidados postoperatorios 

 Dolor postoperatorio: es común en los primeros días, pero controlado con analgésicos
 Tubo de nefrostomía: drena la orina directamente de su riñón a una bolsa de drenaje
 Stent ureteral: es un pequeño tubo interno de plástico flexible que se coloca para promover el drenaje del riñón hasta la vejiga
 Catéter urinario: se coloca un catéter vesical llamado foley en la sala de operaciones  y se deja en su lugar durante aproximadamente un día después de la cirugía
 Dieta: su dieta avanzará lentamente de líquidos a alimentos sólidos según lo tolerado durante los dos primeros días posteriores a la cirugía
 Actividad física: la noche de la cirugía es muy importante levantarse de la cama y comenzar a caminar con la supervisión de su enfermera o miembro de la familia para ayudar a prevenir la formación de coágulos de sangre en la pierna
 Estancia hospitalaria: la duración para la mayoría de los pacientes es de aproximadamente uno a dos días
 Estreñimiento: puede experimentar intestinos lentos durante varios días o varias semanas después de la cirugía

Complicaciones 
 Hemorragia
 Extravasación 
 Sepsis
 Perforación colónica
 Lesión vascular

Referencias

Bibliografía 
 G. Bird, MD, V. Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL).
 Gaillard, A. Percutaneous nephrolithotomy.
 Richard, M. Percutaneous Nephrolithotomy Pre- and Postoperative Instructions.
 Cheng, J. (2014). Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL): Kidney Stones.
 Mayo Clinic. (2017). Nefrolitotomía percutánea.

Enlaces externos 
 https://urology.ufl.edu/patient-care/stone-disease/procedures/percutaneous-nephrolithotomy-pcnl/
 https://radiopaedia.org/articles/percutaneous-nephrolithotomy
 https://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/divisions-programs/minimally-invasive-surgery/kidney-stones/percutaneous-nephrolithotomy.html
 http://www.urologybook.com/percutaneous-nephrolithotomy-pcnl/
 https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/percutaneous-nephrolithotomy/about/pac-20385051

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