Dossier médical en droit français

Le  est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne : lettres, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique

En droit français, le dossier médical doit être soigneusement conservé, pour la continuité des soins (le dossier médical doit donc pouvoir être transmis au successeur du médecin de famille, ou suivant le patient), pour répondre aux futures demandes d'accès des patients, voire pour apporter certaines preuves en cas de recherche de responsabilités. Le passage progressif à la fin du  des dossiers papier aux dossiers numérisés, et l'évolution des pratiques d'archivage soulève des préoccupations en termes de technique (durée de vie et fiabilité du support numérique, sécurisation des informations) et d'éthique médicale : confidentialité, dossiers dont la gestion est en partie sous-traitée dans d'autres pays, ou par des entreprises privées

Structure médicale 
Le dossier médical peut contenir différents chapitres : 
 les antécédents ;
 les notes des médecins ;
 les notes des autres professionnels de santé ;
 les lettres et comptes-rendus ;
 les résultats des examens complémentaires : biologie, radiologie, imagerie
 les prescriptions de médicaments ;
 les recommandations.
Ces chapitres varient souvent d'une spécialité médicale à une autre : psychiatrie, chirurgie, médecine du travail, anesthésie

L’article R1112-2 du Code de la santé publique en spécifie les éléments minimums.

Dossier médical et outil informatique 
Sous sa forme informatisée, le dossier médical peut se présenter de différentes façons :
 Base de données locale : cette base est sur le disque dur de l'ordinateur du médecin et remplace l'armoire avec les tiroirs contenant les enveloppes des dossiers de ses patients ;
 Base de données de l'établissement : dans ce cas l'ordinateur du médecin est connecté à un serveur présent dans un local sécurisé au sein de l'établissement (clinique / hôpital) ;
 Base de données nationale : cas par exemple du Dossier médical partagé, devenu en 2021 Mon espace santé.

Approche juridique 
Le dossier médical est créé et utilisé par les professionnels de santé. Il fait l'objet d'obligations et de protections prévues par la loi. Il faut à la fois respecter :
 Les règles relatives à la protection des données à caractère personnel (application de la Directive européenne 95/46) 
 Les textes de droit médical ;
 Les textes relatifs au secret médical (articles 226-13 et suivants du Code Pénal).
 Le droit d'accès du patient à son dossier. En France, « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé ».

 Dans le domaine médico-légal, en France, plusieurs textes s'appliquent : des dossiers, il est nécessaire de prendre en compte une législation hétérogène en matière de prescription avant la Loi du  :
 Responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du Code civil) ;
 Responsabilité pénale ;
 Responsabilité administrative.

Dossier médical et citoyen 
Le dossier médical contient des informations personnelles et donc il est protégé par un certain nombre de lois : Propriété, Protection de la vie privée

Réglementation en France 
En France, l'article L1111-7 du code de la santé publique tel qu'il résulte de la loi du  autorise les patients à accéder directement aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé (sauf, dans certains cas, en ce qui concerne les données recueillies lors d'une hospitalisation sans consentement) : 

Le contenu du dossier est défini par le décret  du  ; 
un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés (d'après Article R1112-2 du code de la santé publique) :
les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
 La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
 Les motifs d'hospitalisation ;
 La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
 Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
 Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
 La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
 Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
 Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
 Le dossier d'anesthésie ;
 Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
 Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
 La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
 Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
 Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
 Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
 Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
 Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
 La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
 Les modalités de sortie (domicile, autres structures),
 La fiche de liaison infirmière,
informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

La notion d'« information formalisée » prête à controverse : on considérait traditionnellement qu'étaient exclues les notes manuscrites du médecin, mais dans un arrêt du , la Cour administrative d'appel de Paris a jugé que  D'après un article du journal Le Généraliste, la cour se serait inspirée de l'arrêté du , aux termes duquel 

Dans un conseil du  (-MNC, rapport 2003), la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA) avait estimé que les 

En raison du dualisme juridictionnel qui existe en France, le contentieux de la communication des informations à caractère médical est, selon le cas, porté devant le juge judiciaire ou le juge administratif (dans ce dernier cas, un recours préalable devant la CADA est obligatoire) : les deux ordres juridictionnels peuvent apporter des solutions divergentes à la question du caractère communicable de tel type de document.

Le portail DMP 
Le portail DMP est un site sécurisé mis en place par le ministère des Affaires sociales et de la Santé permettant la consultation du dossier médical partagé. Le portail guide à la fois les patients et les professionnels de santé dans toutes les démarches concernant le DMP. Des vidéos expliquent l'utilité du DMP et présentent des parcours de santé (histoires de DMP).

Portabilité des informations du DMP 
Dans son rapport sur "La santé, un bien commun de la société numérique", le Conseil national du numérique affirme qu'il faut renforcer la protection et la maîtrise par l’individu de ses propres données de santé. La montée en puissance des services numériques en santé, et l’exploitation massive des données qu’elle entraîne, soulève de véritables enjeux de contrôle des données par l’individu pour protéger sa vie privée et développer de nouveaux usages comme le partage de l’information à un tiers. Dans le cadre de la mise en œuvre du Règlement général de protection des données à caractère personnel, il est essentiel de garantir et d’outiller le consentement libre, éclairé et en continu des citoyens sur la collecte et l’utilisation de leurs données. Par exemple, des actions pourraient être mises en place pour renforcer le droit de regard des patients sur les traces fonctionnelles de son dossier médical ou activer le droit à la portabilité de ses données (soutien à des solutions de type Blue button pour la mise à disposition de l’historique personnel des individus, PIMS) ;

Notes et références

Voir aussi

Bibliographie 
 Thierry Casagrande, « L'accès direct au dossier médical : principes juridiques et réalités pratiques », Médecine & Droit 71, mars-avril 2005, 
 Jérôme Palazzolo, Informer le patient en psychiatrie, Paris, Masson, 2003

Articles connexes 
 Observation médicale
 Dossier médical personnel (France)
 Commission d'accès aux documents administratifs
 Secret médical
 Secret professionnel
 Fuite d'information
 CNIL

Liens externes 
 Les documents administratifs contenant des informations à caractère médical
 Haute autorité de santé (française), « Dossier du patient en psychiatrie ambulatoire »
 
 Le site du dossier médical partagé

Patient
Droit et médecine
Données personnelles