Vol Luxair 9642

Le vol Luxair 9642 était un vol de la compagnie aérienne luxembourgeoise Luxair reliant, le , l'aéroport de Berlin-Tempelhof, en Allemagne, à l'aéroport de Luxembourg-Findel. Il était assuré par un Fokker 50, qui s'est écrasé lors de sa phase d'approche de l'atterrissage, entre Niederanven et Roodt-sur-Syre, à 6 milles marins () de la piste 24. 

Sur les 22 passagers et membres de l'équipage, 20 personnes sont mortes. Cette catastrophe aérienne est la plus grave que connut le Luxembourg et la seule catastrophe majeure à l'actif de Luxair.

L'appareil opérait également, par partage de code, le vol LH2420 pour la compagnie allemande Lufthansa.

L'avion 

L'avion était un Fokker 50 immatriculé « LX-LGB ». Ce type d'appareil, d'origine néerlandaise, est conçu pour emporter une cinquantaine de passagers sur des vols de courte distance grâce à ses deux turbopropulseurs de la marque Pratt & Whitney Canada .

Il portait le numéro de série 20221 et avait obtenu son certificat de navigabilité le  (celui-ci était valide jusqu’au ).

L'avion avait effectué  heures de vol à la date du  et comptait  cycles.

La veille de l’accident l’avion avait subi l'une des inspections réglementaires à effectuer toutes les 230 heures de vol et avait, à la suite de cette dernière, été jugé apte à reprendre le service.

En ce qui concerne la masse et centrage de l'appareil, le rapport officiel final conclut que l'avion respectait ce jour-là les limites déterminées par le constructeur. 

Luxair n’exploite, à ce jour, plus aucun avion de type Fokker. Ils furent remplacés par des avions plus modernes tels que le Bombardier Q-400 et l'Embraer ERJ 145.

Contexte et déroulement de l'accident 
Le vol Luxair 9642 décolla de l'aéroport de Berlin-Tempelhof à 8h40, heure locale (GMT +1) pour un vol retour vers l'aéroport de Luxembourg-Findel, avec un équipage composé de deux pilotes et d'une hôtesse de l'air. Il grimpa jusqu'au niveau de vol 180 (+/-  pieds ou  mètres). À 9h50, le centre de contrôle de Francfort autorisa le Fokker 50 à descendre au niveau de vol 90 (+/-  pieds ou  mètres) et leur demanda de contacter le centre d'approche de Luxembourg. Le contact fut établi à 9h52 et le centre informa l'équipage qu'ils allaient pouvoir effectuer une approche ILS de catégorie 1 ou 2 pour la piste 24. Les conditions météorologiques étaient assez défavorable avec notamment un fort brouillard. 

Six minutes plus tard, le contrôleur autorisa le vol 9642 à descendre en dessous de  pieds et à 10h01, l'avion fut autorisé pour l'approche. Quelques minutes plus tard, l'équipage contacta la tour de contrôle de l'aéroport de Luxembourg en leur confirmant être établi sur l'ILS de la piste 24 et lui indiquant qu'ils avaient besoin que la portée visuelle de la piste soit, d'au minimum, . Le contrôleur leur répondit qu'elle était inférieure aux  requis lors de la dernière mesure. Vu cette information, le commandant de bord, Claude Poeckes, décida, à 10h04, de remettre les gaz et de retenter l'approche plus tard. Mais quatre secondes plus tard, le contrôleur de la tour informa l'équipage que la portée visuelle de la piste était maintenant bel et bien de minimum . Le copilote répondit alors que, dans ce cas, ils continuaient l'approche, et réduit donc les gaz alors que la tour autorisait finalement le vol 9642 à atterrir.

Le train d'atterrissage et les volets furent alors sortis mais soudain, à 10h05, le pas des pales de l'hélice du moteur gauche passa du mode « normal » au mode « ralenti/sol » (low pitch, en anglais) et immédiatement après ce fut au tour du moteur droit de faire de même. Selon l'enregistreur de vol, le pilote dit alors Qu'est-ce que c'est que cela? (Wat ass dat en luxembourgeois), puis les volets furent relevés et plusieurs sons se firent entendre comme la diminution de la vitesse de rotation des hélices ainsi que le système d'alerte de proximité du sol (GPWS). 

L'avion heurta le sol quelques instant plus tard puis s'enflamma, entre Niederanven et Roodt-sur-Syre, à 6 milles nautiques () à l'est du seuil de la piste 24, le long de la nationale 1.

Causes 

Le rapport préliminaire ainsi que le rapport final des enquêteurs du Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) français, conclurent que la catastrophe résulta d'une série d'actions des pilotes ne respectant pas les procédures standards, notamment une large perte de vitesse à cause d'une inversion, par inadvertance, des pales des hélices.

Plusieurs causes furent mises en évidence par le rapport final des enquêteurs:

 La décision de l'équipage de continuer l'approche malgré le manque de préparation après avoir remis les gaz. Cela a mené l'équipage à effectuer une série d'actions improvisées et non décrites dans les manuels d'utilisation ni dans les procédures opérationnelles, la principale fut le fait d'inverser les pas des hélices.

 Le fait d'avoir reçu l'information que la portée visuelle de la piste était inférieure à la norme () puis, quelques instants plus tard, qu'elle était finalement acceptable (supérieure à ). cela créa une désorganisation au sein de l'équipage entraînant des actions non coordonnées de la part des deux pilotes.

 La violation par l'équipage de plusieurs procédures standard à plusieurs étapes de l'approche.

 La routine et l'« envie d'arriver » des pilotes peut avoir mis l'équipage dans un état d'esprit psychologique les entraînant à violer ou à ne pas suivre certaines procédures opérationnelles.

 La faible fiabilité de l'équipement de protection visant à empêcher l'inversion des pas de l'hélice.

 Le manque de communication de Luxair à ses équipages par rapport à une lettre de Fokker informant la compagnie qu'il ne garantissait pas que l'équipage des Fokker 50 puissent être avertis de la perte potentielle ou du dysfonctionnement du système de protection de l'inversion des hélices.

 Le manque d'harmonie dans la formation des pilotes de Fokker 50 de la Luxair, qui utilisait de nombreux centres de formations et des programmes non standards, ce qui peut engendrer un manque de synergie au sein de l'équipage.

Conséquences

Personnes décédées 

Le commandant de bord, le Capitaine Claude Poeckes âgé de 32 ans, a survécu, bien que gravement blessé. Les deux autres membres d'équipage, le copilote et la seule hôtesse de l'air à bord, sont décédés dans l'accident. Parmi les passagers qui ont trouvé la mort, on notera celle de l'artiste luxembourgeois Michel Majerus.

Procès 
Un procès eut lieu et se termina en mars 2012, condamnant le commandant de bord (ayant survécu), le Capitaine Claude Poeckes, à une peine de 42 mois de prison avec sursis et à une amende de  euros. Cette condamnation du tribunal fut justifiée de la manière suivante:  « Au vu de l’absence d’antécédents judiciaires et du repentir paraissant sincère, le tribunal estime que le prévenu n’est pas indigne de la clémence du tribunal et accorde en conséquence au prévenu le bénéfice du sursis à l’exécution de la totalité de la peine privative de liberté à prononcer à sa charge. ».

Les trois ex dirigeants de Luxair ont été acquittés tandis que le chef du service technique de la compagnie, a écopé d'une peine de 18 mois de prison avec sursis et de  euros d'amende. Deux cadres de ce même service ont également écopés de 24 mois de prison et de  euros d'amende, toujours avec sursis.

Tous les prévenus étaient poursuivis pour homicides involontaires, coups et blessures involontaires et infractions aux règlements sur l'aviation civile.

Recommandations de sécurité 
À la suite de l'accident, la commission d’enquête a émis trois recommandations officielles :
 Apporter des modifications au boîtier de contrôle de l’Antiskid, pour tous les appareils de type Fokker 50 et que les équipages soient informés de la potentialité de
 Publier une consigne de navigabilité pour tous les avions Fokker 27-Mk050, immatriculés au Grand-Duché de Luxembourg.
 L'accélération de la publication annoncée du Service Bulletin F50-32-7 soit accélérée et que son application soit rendue obligatoire pour tous les appareils de type Fokker 27-Mk050.

Mémorial 

Un mémorial fut construit sur le site de l'accident, le long de la nationale 1 (appelée route de Trèves) pour commémorer le décès des 20 personnes.

Annexes

Notes et références

Articles connexes 
 Aéroport de Luxembourg-Findel
 Luxair
 Route nationale 1 (Luxembourg)

Liens externes 

  Administration des enquêtes techniques
 Rapport final (Archive)
 Rapport preliminaire (Archive, Alternate)
  ACCIDENT LG9642/LH2420 - Luxair
 Les noms des personnes décédées lors de la catastrophe aérienne du 06.11.02
 Gouvernement du Luxembourg
  Accident aérien au Luxembourg (6 novembre 2002)
  Communiqué Déroulement de l'accident d'un avion Luxair." Communiqué de presse sur le site du gouvernement luxembourgeois (Archive) - 06-11-2002
   Communiqué du parquet du Luxembourg (2003) . (Archive)
  Résumé de l'enquête sur aviation-safety.net

Accident ou incident aérien impliquant un Fokker
Accident ou incident aérien de Luxair 
Accident ou incident aérien en 2002 
Accident ou incident aérien au Luxembourg
2002 au Luxembourg
Novembre 2002