Синдром Нельсона

Синдро́м Не́льсона — заболевание, характеризующееся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожного покрова, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза. Данный синдром можно рассматривать как своеобразное осложнение после лечения болезни Кушинга методом двусторонней адреналэктомии, либо длительной терапии хлодитаном.

История 
Заболевание названо в честь учёного D. H. Nelson, который впервые в 1958 году с соавторами описал пациентку, у которой через 3 года после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Кушинга развилась большая хромофобная аденома гипофиза.

Ещё раз описание феномена опубликовано американским эндокринологом доктором Don Nelson с соавторами в 1960 году.

Эпидемиология 
Синдром Нельсона развивается у пациентов с болезнью Кушинга через разные промежутки времени после тотальной (двусторонней, билатеральной) адреналэктомии от нескольких месяцев до 20 лет. Обычно синдром возникает в молодом возрасте в течение 6 лет после оперативного вмешательства.

В последние годы заболевание встречается реже в связи с тем, что двусторонняя адреналэктомия стала применяться только в экстремальных ситуациях.

Этиология 
Развитие синдрома Нельсона обусловлено ростом исходно имеющейся при болезни Кушинга аденомы гипофиза и провоцируется выпадением ингибирующего влияния кортикостероидов на кортикотрофы аденогипофиза в результате двусторонней адреналэктомии либо сочетания односторонней адреналэктомии с длительной терапией орто-пара-ДДТ (хлодитан, лизодрен).

Патогенез 
Патогенез данного синдрома обусловлен возобновлением роста и быстрым прогрессированием аденомы гипофиза, имевшейся у пациентов с болезнью Кушинга, спровоцированного отсутствием или недостаточным ингибирующим действием кортизола на кортикотропы. Данная особенность имеет принципиальное значение для развития синдрома, так как при болезни Аддисона развитие подобных аденом в клинической практике не наблюдается.

После удаления надпочечников разрушается физиологическая регуляторная цепь функции надпочечников гипоталамо-гипофизарной системой (суточный ритм секреции и механизм обратной связи), что ведёт к более высокому уровню АКТГ у пациентов с синдромом Нельсона, чем при болезни Кушинга и носит монотонный характер в течение суток, а введение больших доз дексаметазона не приводит к нормализации уровня АКТГ.

При синдроме Нельсона формируются макроаденомы, наблюдается выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, много митозов, обусловливающих быстрый и агрессивный рост. Развитие синдрома Нельсона наблюдается даже на фоне заместительной терапии кортикостероидами, в случаях когда получаемые дозы препаратов недостаточны для подавления кортикотрофов.

Клиническая картина 
У пациентов, получающих лечение по поводу болезни Кушинга, ещё сохраняются внешние признаки гиперкортицизма и появляются признаки тяжёлой первичной хронической надпочечниковой недостаточности (похудение, слабость). Одним из ранних проявлений синдрома является выраженная гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, как при тяжёлых формах болезни Аддисона.

Клинические проявления синдрома Нельсона складываются из следующих симптомов:
 прогрессирующей гиперпигментации кожного покрова;
 хронической надпочечниковой недостаточности;
 продуцирующей АКТГ опухоли гипофиза (кортикотропиномы);
 офтальмологических и неврологических нарушений.

Диагностика 
Основывается на характерных клинических проявлениях и данных анамнеза о предшествующей двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Кушинга.

Лабораторная и инструментальная диагностика проводится по результатам исследования уровня АКТГ и подтверждения наличия микро или макроаденомы гипофиза, характеристики ее роста, оценки динамики роста аденомы в сравнении с периодом после двусторонней адреналэктомии до развития заболевания. Для кортикотропиномы в условиях удаленных надпочечников характерно повышение уровня АКГТ более 200 пг/мл, а также отсутствие циркадианного ритма секреции. Величина АКТГ отражает активность аденомы и соответствует выраженности гиперпигментации. При быстро растущих аденомах с инфильтративным ростом и резко выраженной гиперпигментацией уровень АКГТ способен достигать 3000 пг/мл и более.

Дифференциальная диагностика 
Проводится с болезнью Аддисона (болезнь Кушинга в анамнезе, отсутствие кортикотропиномы).

При синдроме Нельсона следует исключить синдром Кушинга, вызванный эктопированной опухолью, секретирующей АКТГ. Зачастую эктопированные опухоли (как эндокринных желез, так и неэндокринной системы) настолько малы по размерам, что их местонахождение трудно определить, но все они продуцируют АКТГ, что ведёт к гиперплазии коры надпочечников и развитию синдрома Кушинга. Таким образом, синдром Кушинга при эктопированной опухоли сопровождается гиперпигментацией кожного покрова и протекает с яркой клинической симптоматикой гиперкортицизма. После оперативного вмешательства (адреналэктомия) состояние пациентов улучшается, но рост эктопированной опухоли прогрессирует и содержание АКТГ остаётся высоким и гиперпигментация прогрессирует.

Лечение 
Направлено на достижение компенсации хронической надпочечниковой недостаточности и воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. Применяются различные методы (медикаментозная терапия, лучевое воздействие на гипофиз и хирургическое удаление опухоли), подавляющие секрецию АКТГ и предотвращающие рост и развитие кортикотропиномы. Медикаментозная и лучевая терапия применяются в случаях новообразований, не выходящих за пределы турецкого седла либо в случах рецидива или частичного терапевтического эффекта после хирургического лечения.

Медикаментозная терапия 
Подавляющее влияние на секрецию АКТГ оказывают:
 серотониновый блокатор — ципрогептадин;
 стимулятор дофаминовой секреции — бромокриптин;
 стимулятор синтеза ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) в гипоталамусе — конвулекс (вальпроат натрия).

Лучевые методы лечения 
Среди лучевых методов лечения используются различные виды облучения: дистанционные (гамма-лучи, протоновый пучок) и интерстициальные (введение непосредственно в ткань гипофиза изотопов 90Y или 198Au).

Облучение области турецкого седла пучком протонов приводило к снижению пигментации и уменьшению секреции АКТГ.

Введение 90Y или 198Au в полость турецкого седла дало положительные результаты у всех восьми пациентов.

Хирургическое лечение 

Оперативное вмешательство по поводу кортикотропиномы применяется как при микроаденомах, так и при опухолях больших размеров. Последнее время широко вошёл в клиническую практику метод хирургического вмешательства с трассфеноидальным доступом. Данная методика применяется при опухолях, растущих вниз. В случае большой инвазивной, растущей вверх аденомы гипофиза у пациентов с синдромом Нельсона используют трансфронтальный доступ. Результаты хирургического лечения при небольших опухолях лучше, чем при аденомах с распространённым ростом. Микрохирургическая техника обеспечивает в большинстве случаев полное удаление новообразования, однако после применения оперативного метода лечения встречаются рецидивы заболевания.

Оперативное вмешательство по поводу болезни Кушинга заключается в проведении одно- или двусторонней адреналэктомии возможно в сочетании с аутотрансплантацией надпочечника — трансплантат размером 10,0х1,5 мм подсаживают в подкожно-жировую клетчатку.

Криотерапия 
Кроме облучения, разрушение аденомы гипофиза достигается воздействием низких температур (криохирургия) — жидкий азот подводят в область аденомы гипофиза стереотаксическим методом через трансназально-транссфеноидальный доступ.

Комбинированная терапия 
Нередко при лечении синдрома Нельсона приходится прибегать к комбинированным методам. В случае отсутствия ремиссии заболевания после курса лучевой терапии назначают ципрогентадин, парлодел, конвулекс. В случаях нерадикального удаления опухоли гипофиза хирургическим путём применяют облучение гипофиза, либо препараты, подавляющие секрецию АКТГ.

Прогноз 
Зависит от динамики развития аденомы гипофиза и степени компенсации надпочечниковой недостаточности — в случаях медленного прогрессирования опухолевого роста и компенсации надпочечниковой недостаточности состояние пациентов длительное время остаётся удовлетворительным.

Трудоспособность ограничена практически во всех клинических случаях. Необходимо диспансерное наблюдение эндокринолога, невролога, офтальмолога.

Профилактика 
Большинство авторов признаю́т, что предупредить развитие синдрома Нельсона и больших опухолей гипофиза легче, чем лечить кортикотропиному с распространением процесса за пределы турецкого седла. Профилактический курс лучевой терапии на область турецкого седла у пациентов с болезнью Кушинга, по данным большинства авторов, не предотвращает развитие синдрома.

После билатеральной (тотальной, двусторонней) адреналэктомии необходимо ежегодное проведение рентгенологического исследования области турецкого седла, полей зрения и содержания АКТГ в плазме крови.

См. также 
 Болезнь Иценко — Кушинга
 Болезнь Аддисона
 Кортикотропинома
 Аденома гипофиза

Примечания

Ссылки 

Заболевания по алфавиту