Расстройство аутистического спектра

Расстро́йство аутисти́ческого спе́ктра (сокр. РАС, , ASD; включает устар. диагнозы: детский аутизм, ранний инфантильный аутизм, атипичный аутизм, аутизм Каннера, высокофункциональный аутизм, первазивное расстройство развития без дополнительных уточнений, детское дезинтегративное расстройство и синдром Аспергера) — нейроонтогенетическое расстройство, расстройство психического развития.

Три основных признака: дефицит способности начинать и поддерживать социальное взаимодействие и общественные связи, ограниченные интересы, часто повторяющиеся поведенческие действия.

Основная характеристика:  дефицит в социальной коммуникации и социальном взаимодействии. Не появляются навыки разделённого внимания и взаимности при контакте, нет согласованности с партнёром по общению.

Иногда РАС сопровождает умственная отсталость или другие сопутствующие диагнозы, как эпилепсия или СДВГ.

Часть людей с данным расстройством — высокофункциональные (самостоятельные, образованные, социально-адаптированные).

Часть людей с РАС обладают синдромом саванта и гениальностью в одной или нескольких областях знаний человечества.

2 апреля — Международный день информирования об аутизме ().

Причины 
Возможно, существует много факторов, повышающих вероятность РАС у ребёнка. В их числе — факторы окружающей среды и генетика.

Вакцинация 
ВОЗ заявляет, что вакцины не вызывают расстройства аутистического спектра. «Этот вывод был сделан по результатам множества исследований, проводившихся на очень больших группах людей».

В исследовании 1998 года, в котором высказывалась предположительная возможность связи вакцины против кори-паротита-краснухи (КПК) и аутизма, были найдены серьёзные ошибки и намеренные искажения. Исследование отозвано опубликовавшим его журналом. Данная публикация вызвала панику, повлёкшую отказ от прививок и, как следствие, — к вспышкам этих заболеваний.

Клиническая картина 
Лица с РАС испытывают проблемы в социальной коммуникации. Например, не могут поддержать диалог, испытывают проблемы социального сближения, имеют сниженную способность к разделению интересов, эмоций. Это доходит до полной неспособности начинать или реагировать на социальные взаимодействия.

Поддержание и понимание социальных взаимоотношений страдает. Трудно заводить друзей, участвовать в играх, где задействовано воображение. При крайних случаях доходит до полного отсутствия интереса к любым контактам со сверстниками.

Проблемы в невербальном коммуникативном поведении. Людям с РАС трудно поддерживать зрительный контакт, он может вызывать неприятные ощущения. Трудно трактовать язык тела, речевые интонации, проблемы с использованием и пониманием сути невербального общения.

Лица с РАС могут выучить несколько функциональных жестов, но их репертуар меньше, чем у других людей. Спонтанно в общении они не могут адекватно использовать жесты. В крайних случаях доходит до полного отсутствия зрительного контакта, мимики или жестов

Крайне ограниченные интересы, «зацикленность» на одном предмете, сильная привязанность к необычным предметам. Обычно неадекватны по интенсивности или фокусу внимания. Примеры: увлечение ребёнка пылесосами, привязанность ребёнка к определенной кухонной утвари, у взрослого — запись расписаний часами напролёт. У взрослых специальные интересы могут стать источником мотивации и удовольствия, иногда — основой работы или карьеры.

Патологическая реакция на входную сенсорную информацию. Примеры: видимое безразличие к температуре окружающей среды, безразличие к боли, негативная реакция на определённые звуки или шумы.

Стереотипность, повторяемость поведения, интересов или деятельности. Проявляется в стереотипных движениях, у детей — в выстраивании игрушек в строгом порядке, идиосинкразических фразах или эхолалии (стереотипном повторении фраз других людей). Чрезмерная потребность в неизменности и постоянности. Пример: неизменный распорядок дня, маршрут прогулки, строго однообразная еда.

Многие взрослые с РАС учатся подавлять стереотипное повторяющееся поведение на публике. Это удаётся людям без умственной отсталости и речевых затруднений.

При присутствии коморбидного кататонического синдрома (кататонии) у лица с РАС в DSM-5 используется дополнительный код 293.89/F06.1.

Для постановки диагноза по DSM-5 «расстройство аутистического спектра» (код 299.00 / F84.0) симптомы могут быть такой силы, чтобы значительно ухудшать социальную, профессиональную или другие важные сферы повседневного функционирования, иначе диагноз не ставится.

Связанные особенности, подтверждающие диагноз 
Многие люди с РАС имеют интеллектуальные нарушения и/или речевые расстройства (например, медленную речь).

Часты двигательные отклонения от нормы, например, странная походка, ходьба на цыпочках. Могут быть стереотипные самоповреждения.

Взрослые и подростки с РАС склонны к депрессии и тревоге.

Возможно кататоноподобное поведение, не доходящее до кататонического эпизода. Однако случаются полноценные кататонические приступы.

Кататония 

В самой острой тяжёлой форме кататония характеризуется отсутствием движения (акинезия), отсутствием речи (мутизмом), длительным сохранением однообразных поз (каталепсии) и восковой гибкостью.

Финк и Тейлор ввели термин «кататонический спектр» для обозначения всего ранга проявлений кататонии. По данным двух исследований, кататония наблюдается у 12-17 % молодых людей с РАС.

Уинг и Шах обнаружили: возраст манифестации кататонии — 10-30 лет, с пиком 15-19 лет. При этом лишь 6 % кататоников — пациенты с РАС.

Оценивали взаимосвязь РАС и кататонии. Dhossche охарактеризовал аутизм как «раннее выражение кататонии». Согласно его исследованиям, вероятна общая генетическая этиология кататонии и аутизма (гены под подозрением расположены в длинном плече хромосомы 15). Аномальная функция гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) связана с обоими расстройствами.

Медицинские классификаторы

DSM-5 
По современному американскому Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5) нижеследующие 4 расстройства из предыдущего издания (DSM-IV) объединены в одно — расстройство аутистического спектра:
 аутистическое расстройство;
 синдром Аспергера;
 детское дезинтегративное расстройство;
 первазивное расстройство развития без дополнительных уточнений (PDD-NOS).

В США лицам с надёжно установленным аутистическим расстройством, синдромом Аспергера, детским дезинтегративным расстройством и первазивным расстройством развития без дополнительных уточнений (PDD-NOS) по DSM-IV-TR согласно новой редакции классификатора DSM-5 с 2013 года врачами-психиатрами при повторном освидетельствовании поставлен диагноз «расстройство аутистического спектра».

МКБ

МКБ-10 
По Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) к общим расстройствам развития относятся:
  Детский аутизм
 F84.01 Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга
 F84.02 Детский аутизм вследствие других причин
  Атипичный аутизм
 F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью
 F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости
  Синдром Ретта
  Другие дезинтегративные расстройства детского возраста (дезинтегративный психоз или синдром Геллера)
  Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (умственная отсталость с двигательной расторможенностью и стереотипными движениями)
  Синдром Аспергера
  Другие общие расстройства развития
  Общее расстройство развития, неуточнённое.

Рубрика «общие расстройства развития» и включают расстройства аутистического спектра. Состояния, обозначенные как F84.2, F84.3 и F84.4, считаются редкими. Ведутся дискуссии о том, являются ли они частью аутистического спектра. «Высокофункциональным аутизмом» называется детский аутизм (F84.0) с IQ более 70. Он не входит в качестве формальной категории ни в одну из двух классификаций.

Однако диагноз «расстройство аутистического спектра» в МКБ-10 отсутствует.

МКБ-11 
В версии МКБ-11 2018 года появилась диагностическая единица «расстройство аутистического спектра» (код 6A02).

В МКБ-11 расстройство аутистического спектра делится на подтипы с указанием наличия/отсутствия расстройства интеллекта и указанием способности человека использовать «функциональный язык» (; устный или письменный), то есть речь в качестве средства для выражения личных потребностей или желаний.

Выделяются следующие подтипы:
 6A02.0 РАС без расстройства интеллектуального развития и без нарушений функционального языка, либо с мягким нарушением.
 6A02.1 РАС с расстройством интеллектуального развития и без нарушений функционального языка, либо с мягким нарушением.
 6A02.2 РАС без расстройства интеллектуального развития и c нарушением функционального языка.
 6A02.3 РАС с расстройством интеллектуального развития и с нарушением функционального языка.
 6A02.4 РАС без расстройства интеллектуального развития и с отсутствием функционального языка.
 6A02.5 РАС с расстройством интеллектуального развития и с отсутствием функционального языка.
 6A02.Y Другое уточнённое расстройство аутистического спектра.
 6A02.Z Расстройство аутистического спектра, неуточнённое.

Эпидемиология 
Распространённость расстройства аутистического спектра в США и других странах оценивается в 1 % населения. Один ребенок из 160 детей страдает расстройством аутистического спектра.

Дифференциальная диагностика 
При постановке диагноза «расстройство аутистического спектра» по DSM-5 необходимо исключить синдром Ретта (кода нет), селективный мутизм (312.23/F94.0), речевые расстройства и социальное (прагматическое) расстройство коммуникации (315.39/F80.89), умственную отсталость без расстройства аутистического спектра (319/F70—F73), синдром дефицита внимания и гиперактивности, также известный как СДВГ (314.01/F90.2, 314.00/F90.0, 314.01/F90.8, 314.01/F90.9), стереотипные повторяющиеся движения (307.3/F98.4), шизофрению (295.90/F20.9). В скобках указаны диагностические коды расстройств в DSM-5, по сути являющиеся кодами МКБ-9-КМ и МКБ-10-КМ, для облегчения поиска расстройств в классификаторе.

Социализация и обучение 

Программы поддержки людей с расстройством аутистического спектра должны опираться на принцип преемственности на всех этапах жизни — от раннего детства до взрослости.

Основные условия успешного инклюзивного образования детей с РАС: 1. подготовленный педсостав, использующий спецметоды и приемы организации процесса обучения и адаптации программного материала, 2. наличие тьютора.

В образовательной практике США доказана эффективность поведенческих подходов: системы поддержания желательного поведения и дифференцированного обучения на уровне класса; прикладного анализа поведения — на уровне отдельных учеников.

Существуют организации, которые занимаются адаптацией людей с аутизмом: консалтинговые фирмы Auticon и  нанимают их для осуществления QA, статического анализа кода и других работ; в армии Израиля для них работает программа , в Италии работает оркестр , в Австралии — программа .

Инклюзия детей с РАС в российской системе образования 
Редакция закона № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 года «Об образовании» впервые закрепила на законодательном уровне право на доступное и качественное образование для детей с расстройством аутистического спектра. В Приложении 8 к приказу Минобрнауки России от 19 декабря 2014 года № 1598 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования обучающихся с ограниченными возможностями здоровья» представлен ФГОС начального общего образования для детей с расстройством аутистического спектра.

По данным Института проблем инклюзивного образования МГППУ, в 2012 году доля детей с расстройством аутистического спектра, получающих образование в инклюзивных условиях образования города Москвы, составляла 4 % в отношении ко всем детям с инвалидностью, а в 2014 году — 7,8 %.

Терапия 

Основным лечением при кататонии при расстройстве аутистического спектра является применение бензодиазепинов, при этом антипсихотические средства не рекомендуются к применению. В случае тяжёлой кататонии внутривенное введение бензодиазепиновых транквилизаторов лоразепама, диазепама или барбитурата амобарбитала снимает кататонические симптомы у более чем половины пациентов с расстройством аутистического спектра.

Для терапии социальной тревожности и повышения социальной адаптивности у аутичных взрослых также исследуются экспериментальные методы психоделической психотерапии эмпатогеном MDMA.

См. также 
 Нейроразнообразие
 Расстройства шизофренического спектра
 Детский аутизм
 Синдром Аспергера
 Синдром саванта
 Высокофункциональный аутизм

Примечания

Литература

Ссылки 
 Расстройства аутистического спектра — диагностические критерии DSM-5
 Расстройства аутического спектра в DSM-IV и МКБ-10
 Аутизм: наука и практика. По страницам журнала «Аутизм и нарушения развития» (2003—2014) — сборник статей
 Аутизм и нарушения развития — научно-практический журнал
 Детский аутизм: исследования и практика — сборник статей
 
 
 
 

Аутизм