在众多癌症当中,如果从恶性程度和预后的角度考虑,则“癌中之王”的称号毫无疑问属于胰腺癌。不仅如此,由于胰腺癌起病隐匿,很多患者一经确诊,便已经是无法治愈的晚期,只能通过药物治疗寻求长期带瘤生存。
(图片来源:摄图网)
年近60岁的李先生(化名),正是一名晚期胰腺癌患者。通过一段时间的化疗,他体内的肿瘤有了一定程度的缩小,病情也比较稳定。不过就在此时,李先生却去找了国际胰腺癌专家进行咨询,这到底是怎么回事呢?
一、患者基本情况介绍
大约半年前,李先生因腹痛、背痛前往医院进行检查,结果不幸确诊为胰腺癌,且已存在肝脏、大网膜等转移,分期为晚期。医生很快为其安排了化疗,以压制肿瘤进展。
美国临床肿瘤学会(ASCO)2020年会公开的研究显示,对于没手术机会且KPS≥70分(可理解为身体耐受力基本良好)的转移性胰腺癌患者,一线化疗方案通常为FOLFIRINOX(奥沙利铂+伊立替康+5-氟尿嘧啶/亚叶酸)方案和AG(白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨)方案。
而李先生所用到的一线化疗方案为FOLFIRINOX方案,经过1个半月的化疗(4个周期),他的腹痛症状有所缓解,影像检查也显示各处肿瘤均有了一定程度的缩小。
虽然如此,但李先生的担忧并未消除。因为他了解到,胰腺癌虽然可以通过化疗缓解病情,但一段时间后,耐药无可避免会发生。而胰腺癌的恶性程度极高,届时肿瘤的反扑势必带来新的挑战。
因此,李先生希望能够未雨绸缪,提前了解后续的治疗方案,以及当前是否有更好的方案。比如靶向治疗、免疫治疗和前沿的新药临床试验等等,都对李先生产生了巨大的诱惑力。
在这些想法的驱动下,李先生很快预约了纽约某癌症中心的胰腺癌专家W博士,用远程会诊的方式为自己答疑解惑。
二、专家意见分享
在详细了解了李先生的病历、当前关注问题后,W博士给出了下列意见:
1、根据患者当前情况,您认为当前方案是否合适?后续方案应该是什么?
W博士:当前方案明显对患者有效,因此应当继续使用,并根据治疗后第4、第6个月的复查影像结果,决定后续治疗方向。
如果患者病情稳定或有部分缓解,那么方案可以调整为FOLFIRI维持治疗;
如果患者完全没有不良反应,可以继续维持FOLFIRINOX方案,只需要降低奥沙利铂的剂量即可;
如果患者病情出现进展,则需要更换方案,如吉西他滨+白蛋白紫杉醇联合化疗方案,或考虑寻求合适的临床试验。
2、患者的基因检测结果该如何解读?
W博士:基因检测显示,患者有KRAS(G12D)突变、FGFR1基因重排、TP53基因突变,肿瘤突变负荷(TMB)为3.99个突变/Mb,微卫星稳定性(MSS),无胚系BRCA突变、无PALB突变。
根据这些结果,我认为当前除了化疗,没有其他更合适的方案。
比如免疫治疗,研究显示该疗法只对微卫星不稳定的患者有效;又比如FGFR1基因重排,目前也没有可靠数据支持有药可用;没有胚系BRCA突变,不符合奥拉帕利靶向治疗的要求。
3、是否有必要在当前方案中加入放疗或免疫治疗?
W博士:晚期胰腺癌,只有病情控制良好的患者,且经过主治医生判断确实有必要,才考虑加入放疗。
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我不建议在临床试验之外为患者加入免疫治疗。因为研究数据并不支持对他这类典型的胰腺癌患者使用PD-1、CTLA-4等免疫检查点抑制剂。
事实上,近期有很多临床试验的结果显示免疫治疗对胰腺癌患者无效。不过目前还有一些针对特定患者使用的新型免疫联合治疗临床试验,也许这些试验会有好的结果。
总之,目前不建议该患者使用免疫治疗。
4、有没有化疗之外的备选方案?如T细胞扩增回输疗法?
W博士:患者可能用到的主要疗法包括长期化疗、支持性治疗和症状管理,以及可能参加的临床试验。
关于来自健康供体的T细胞扩增回输疗法,我认为很可能没有作用,因为这些T细胞无法识别胰腺癌,同时也并未获批;肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)扩增回输疗法,在某些小小型试验中有用在胰腺癌患者上,但样本量过小、有效率难以保障,也不考虑优先使用。
5、患者是否可以尝试参与Keytruda(PD-1,K药)+奥拉帕利的临床试验?
W博士:根据POLO临床试验结果显示,奥拉帕利可以用于BRCA基因胚系突变的晚期胰腺癌患者的维持治疗,但前提是患者既往接受过铂类化疗、且病情稳定超过4个月。
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该患者没有BRCA基因胚系突变,且不符合其他条件,暂时不应考虑奥拉帕利。
我们目前确实也有对于无胚系BRCA突变患者的临床试验,但该试验只针对铂类治疗效果极好的患者,方案为K药联合奥拉帕利维持治疗。入组该试验,患者需要每3周到医院随访并进行监测。
如果患者在第4、第6个月的复查结果非常好,身体状态也非常好,届时我们可以再讨论是否要入组该临床试验。
6、国内某教授提到患者可以考虑纳米刀(Nano Knife)微创消融治疗,您觉得如何?
W博士:大部分胰腺癌发现即是晚期,也就是全身性的疾病。纳米刀之类的疗法属于局部治疗,对延长生存期没有帮助。
不过对于特定患者,此类治疗可能具有一定的意义,比如缓解某些症状、提高生活质量等。但在我院,不会对胰腺癌患者进行纳米刀治疗。
7、患者目前有大便不成形的问题,该如何缓解?有什么辅助药推荐吗?
W博士:这可能是因为化疗引起的脂肪痢或腹泻问题,患者应限制油脂或高蛋白饮食。在美国,我们会鼓励患者进行高卡路里饮食来预防体重减轻,也会考虑使用胰脂肪酶(CREON或ZENPEP)。
如果患者食欲很糟糕,也可以考虑使用屈大麻酚(Dronabinol)来刺激食欲。此外,积极的锻炼、冥想或许也有助于提高患者生活质量。