10时,冲洗停止,蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全带和一具过滤式防毒面具(配7#滤毒罐),爬上干燥塔后,由刘某从人孔进入塔内堵漏,彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中,因安全帽前端带子丢失,刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层(离人孔高度约1.2m),徒手难于捡取。约10时30分左右,堵漏工作完毕,刘某出塔休息。
此时,因焙烧炉温已降至560℃以下,焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位,要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备,并问刘某、彭某二人(空间对话)搞好了吗?刘答:“搞好了”。11时45分左右,蔡某指挥炉工启动风机,空烧升温。
11时左右,仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣,戴上防毒面具爬进人孔,彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁,感到气味很重,呛了一口,立即意识到情况不对,赶紧呼叫“刘某”,没有听回声,向时隐约听到一声倒地的声音,彭某试图冲进塔内救人,但因SO2气味很重,无法呼吸,只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到,分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出,立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救,并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高,中毒时间长,抢救无效死亡。
2、事故原因分析
(1)违章指挥,违章操作。焙烧炉空烧时,大量SO2有毒气体进入干燥塔内,使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下,同意并指挥空烧;操作者也在明知已开始空烧的情况下,未重新办理任何手续,再次进入干燥塔内勾取安全帽,冒险交叉作业,导致急性SO2中毒窒息。严重违反了《化工安全生产禁令》、《进入容器、设备的八个必须》,是造成死亡事故发生的直接原因。
(2)组织不严密,安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理,除在晨会上布置工作外,无详细的全面计划,未指定项目检修总指挥和安全负责人,入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄,组织协调不力,是造成事故发生的主要原因。
(3)隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝,而只是用插板隔离。致SO2气体从缝隙泄漏入干燥塔内,也是造成事故的主要原因之一。
(4)防护不当。据事故发生后采样分析,干燥塔内SO2含量达13000mg/m3,远远超出了过滤式防毒面具的适用范围,起不到安全防护作用;同时,安全帽平时保管不善,前绳带丢失,造成工作中安全帽掉落,为事故的发生留下了隐患。
3、值得吸取的教训
SO2属成酸氧化物,是具有强烈的特殊臭味的刺激性气体,人若嗅之避之不及。故在硫酸生产、检修过程中,发生急性SO2中毒死亡事故在国内报道中尚属罕见。本文所述案例较为典型,教训极为深刻。笔者认为有以下几点值得引以为戒:
(1)安全意识淡薄。习惯性违章指挥、违章作业。
从事故分析中可以看出,本次干燥塔检修属违章作业。在焙烧炉未熄炉(压火保温)的情况下,未使用盲板进行安全隔绝、仅以插板代替;指挥者在检修人员未撤离现场,违章指挥交叉作业,致SO2气体从缝隙中泄漏入干燥塔内。而操作者在明知已开始空烧、塔内作业环境改变的情况下,未按规定要求重新进行安全分析,仅凭经验和麻痹心理冒险蛮干(据彭某事后证实,他们当时认为勾取安全帽仅需1~2分钟),但事实上是再次进入干燥塔内勾取安全帽,导致了事故的发生。我们应从本次事故中吸取教训,从严强化安全监督检查工作,对化工检修应开展“危险预测”活动。通过识危险物质、危险能量、危险环境、危险作为等在工作中容易发生意外的因素,提前采取有效对策,使预防工作从“出发型”向“发现型”转变,真正做到防患于未然。
(2)安全卫生防护知识匮乏,防护器材使用不当。
据事故发生后采样分析:干燥塔内SO2含量高达13000mg/m3,超过车间空气中SO2的最高容许浓度(15mg/m3的886倍;超过男性吸入量低中毒浓度(TCLO)4ppm/1分钟的1137倍;超过人吸入最低致死浓度(LCLO)1000ppm/10分钟的4.5倍。在如此高浓度的环境中,过滤式防毒面具已根本无法起到防护作用。故刘某第二次进塔后,立即发生闪电性猝死。说明应加强职工安全卫生防护知识和劳动防护器材的选择、使用方法等方面的专业教育,避免防护不当造成的事故。平时还应加强劳动保护用品、器材的检查,杜绝安全器材中的不安全因素。
(3)加大安全投入,配备必要的安全防护器材。
为认真吸取血的教训,应配置氧气呼吸器和长管式呼吸器。同时,还应加强《化学事故应急援预案》的演练,以备一旦发生事故时能迅速按“预案”开展救援工作。
4、预防二氧化硫中毒措施
(1)对从事在有二氧化硫产生的场所作业的人员,应接受防中毒、急救安全知识教育。
(2)工作环境(设备,容器,井下,地沟等)氧含量必须达到20%以上,有毒有害物质浓度符合国家规定时,方能进行工作。(风险管理世界网-安全员之家)
(3)在有二氧化硫气体存在的场所作业时,必须佩戴防护用具,并有人监护。
(4)生产过程尽量在密闭的设备和容器内进行,加强通风排毒设备,尾气要高空排放。