8.1 重视法律法规教育,合法行医,提高风险防范和法律保护意识 根据现代法理学的规 定,医疗护理行为的合法性要具备以下三个要素:国家法律的许可和保障;具有治疗目的; 患者的承诺[19]。所以须学习有关法律知识、现行的国家医疗、护理法律法规等以增强侵 权损害赔偿意识和自我保护意识,提高预防差错、事故的警觉性和责任感,在实际工作中严 格依法行事,明确护患双方所享有的权利,更好地提高应用法律条文,保护患者和自我[20]。 8.2 严格掌握保护性约束的应用原则,加强专业人员基本技能培训和考核 掌握了保护性 约束的应用原则可使工作人员在实施保护性约束时避免盲目、随意使用保护性约束,警示决 不滥用约束并把约束作为惩罚手段来惩罚患者。保护性约束操作是精神科护理人员必须熟练 掌握的基本操作,也是提高护理质量、确保护理安全的基础,张敏[21]通过对40 名临床 护士保护性约束的操作培训后考核显示:娴熟的操作技巧,能敏捷地应付患者突发的冲动, 对保障医疗安全起到积极的作用,因此,精神科护士练就专业基本功,提高专业操作技能尤 为重要。 8.3 尊重人权,做好知情同意 从人权的角度上看,应该保护患者人身安全的权利,尊重 患者的人格尊严[22]。对确实需要实施保护性约束的患者,医护人员须尊重患者的人格, 态度和蔼地向患者及其家属充分说明约束的目的和必要性,使患者消除恐惧和敌对行为。可 能患者因认知能力受损而无法对医护人员的决定做出正确的判断,但对家属来说,至少可以 减少误解和纠纷,取得家属的理解和配合[23],有效地避免护患纠纷的隐患。 英国卫生部早在1998 年《人权法》草案中规定:在对精神患者实施强制治疗前,首先 应尽可能考虑非强制性治疗原则;在决定是否采用强制性治疗时,应同时考虑精神患者和公 众的安全原则;在实施强制性治疗过程中,在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时,应尽 可能少地限制患者自由原则[18]。 我国《护士管理办法》21、22、23 条都明确规定,护士具有维护患者知情同意权,履 行告知的义务。精神疾病患者是特殊群体,由于认知功能受损而丧失辨认控制能力,《中华 人民共和国民法通则》规定:“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法 律代理人”[24]。知情同意权由其法定监护人代理实施。 邢善勇等[25]为规范精神科护士对精神分裂症患者实施知情同意确立了分阶段告知程 序,把实施约束告知作为程序的第一阶段内容,即在监护人了解疾病的相关信息基础上,医 护共同进行书面告知,对是否同意接受治疗方案,签署精神疾病患者住院知情同意书,否则 将不采取保护性强制措施。 8.4 制定控制和实施保护性约束的标准、评估系统,减少和限制不合理使用 美国精神病 协会对约束的使用有专门的标准,要求工作人员在实际工作中对照执行。原则上对患者首先 采用限制性相对较小的措施,比如先住开放或半开放病房,视奏效情况或病情变化来决定是 否提升限制性措施的级别[9]。美国精神病学护理协会还对约束做了具体规定,包括使用权 限、使用对象、使用方法[26]。 为确保约束的合理使用,可以通过对精神病患者压力和危机的准确评估,以及培训护理 人员加强对患者的观察、沟通,并通过增加护士编制来减少对患者的躯体约束[27]。国外 的研究者还设计了一种PICU 管理量表,放在精神科急性病房以及精神科重症病房中进行检 测,其评分高低对减少以及指导约束的使用方面十分有用[28]。 一项保护性约束细化标准评分能减少执行的盲目性和随意性及粗暴行为,有利于提高患 者的满意度,减少医疗纠纷,安全系数极大地提高,值得同行们借鉴和试用[29]。 一项建立应激管理小组能使得保护约束使用率明显下降,而这种保护约束率的下降并没 有引起诸如攻击、冲动、自杀、自伤等行为事件的上升,研究者希望将这项研究结果用于小 型低条件的精神卫生服务机构[30]。 为了将精神科工作中的隔离约束行为减至最低,有研究在9 所医院中建立了相关的委员 会进行评估。可最后结果发现,评估系统虽然能够轻度减少隔离约束的使用以及增加患者的 满意度,但工作人员的工作积极性受到挑战,因为他们的努力被认为与最终的结果高度不相 称[31]。因此,对此还应进一步探讨。 8.5 寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用,将约束的消极影响降低到最低限度 (1)采用新用具,功能位无损伤保护性约束衣[32]、约束背心[33]、约束手套[34]、 约束床[3] 、肢体锁带[35]等改良约束方法,确保他人安全又维护患者的尊严,一定程 度上可减少患者对约束用具的紧张恐惧等不良心理反应。一项改良的约束带应用前后比较显 示:实施后约束引起的不良反应及约束时间较实施前显著减少,同时加强了护理人员的工作 责任心,减少了约束不良反应,缩短了约束时间,减少了患者的不舒适感,提供了更安全、 有效、人性化的护理[36]。(2)给患者提供人文关怀[37],给患者最少的限制和尽可能的 自由,如果在约束期间为患者提供人性化的服务,有利于患者的康复[38]。在实际护理工 作中要根据患者的实际情况来判断是否给患者使用约束用具,及根据病情适时减少约束带根 数和约束时间,以减轻患者不适[39]。 约束后做好心理护理,避免不必要的暴露,尊重患者隐私。加强巡视,保持功能位、合 理的松紧度、良好的末梢循环,避免肢体受伤[40,41];协助完成生活护理;定时变换体 位,对约束肢体进行功能锻炼[42]、保持床单清洁干燥,认真落实床头交接班。 陶筱琴[43]等设计的约束观察单(表3)通过使用,有效增强了患者与家属对使用保 护性约束措施的知晓与理解程度,消除了误会,赢得患者家属对护理工作的支持与配合,充 分体现了护理工作的科学化、人文化、规范化和证据化,不失为护理工作者给约束性保护的 患者提供的安全而有尊严、人性化,同时又能保证临床护理工作的正常进行。 小结保护性约束作为精神科的一项技术有其存在的意义和价值,但是它给患者带来的伤害以 及护理工作的不利也深深的困扰着临床工作者,我们面临的是不断完善使用规范以及改良技 术,从而促进精神科护理的发展。 【参考文献】 石惠珍.对精神病患者实施保护性约束中潜在问题的思考.护士进修杂志,2003,18(11):981-983. 杨向东,高玉霞.对住院精神患者约束保护及相关问题的探讨.基层医学论坛,2006,10(7):660-661. PollardRichard,Yanasak Elisia V,Rogers Steven A,et al.Organizational unitfactors contributing restraintprocedures acutepsychiatric inpatient unit.Psychiatric Quarterly,2007, 78(1):73-81. 唐勇,刘三源.精神科工作中的强制性措施.中国康复理论与实践,2002,8(11):686-688.10 刘苗苗.约束带在临床护理工作中的应用.心理护理,2007,13(12):1100. 11 申屠敏姣.烦躁患者约束体验的研究.护理与康复,2004,3(5):291. 12 刘美芳,马艳华.气管插管患者非计划拔管的因素分析及对策.大理学院学报,2008,7 (6):48-50. 13 刘晖,王晓慧,王颖,等.精神科的护理伦理.华北国防医药,2003,15(4):262-263. 14 Crenshaw WB,Francis PS.A national survey statePsychiatric Hospitals.Pschiatr Serv,1995,46:1026-1031. 15 Sailas WahlbeckK.Restraint psychiatricinpatient wards.Current Opin Psychiatry,2005,18(5):555-559.16 刘玉兰,王心蕊.对精神病患者实施保护性约束时潜在问题的思考及应对措施.健康大视 野医学分册,2006,5(5):110-111. 17 戴庆康.英国精神卫生法修订评介.法律与医学杂志,2002,9(3):179-182. 18 上海精神卫生条例.上海市人民代表大会常务委员会公报,2001,第10、11 号:34. 19 张丽娟,朱小英,周铃儿.精神病患者的知情同意权和护士的责任.护理与康复,2004,3 (5):357-358. 20 陈晓红.精神科护理纠纷发生原因与防范.当代护士,2007,5:68-69. 21 张敏,精神科护理人员保护性约束操作考核成绩分析.护理学杂志,2007,22(7):64-65. 22 丘东友.精神科护理与人权意识.中华护理杂志,2003,38(11):897-898. 23 靳新霞,李慧敏,亓翠云.精神科护士在对患者实施保护性约束时的自我保护.齐鲁护理 杂志,2005,11(2):162-163. 24 李薇,扬怀梅,徐学兵.精神病患者的知情同意权.临床心身疾病杂志,2007,(3):271-272 25 邢善勇,张长军,卢爱莲.对精神分裂症患者实施知情同意的护理告知程序.医学与哲学, 2007,28(1):62-69. 26 Barloon LF.精神病护理的法律现状[英].国外医学护理学分册,2005,24(6):281-283. 27 Jonikas JA,Cook JA,Rosen C.A program reduceuse physicalrestraint psychiatricinpatient facilities.Psychiatr Serv,2004,55(7):818-820. 28 Sugiyama,Naoya.A clinical trial developingPICU management scale,a tool reviewing psychiatricacute care.Psychiatria et Neurologia Japonica,2005,107(5):423-436. 29 岳淑英,马美玲,许丽荣,等.精神科保护性约束细化标准的制定与实施.护理学杂志, 2006,21(17):1-3. 30 Robert E,Leonel Urcuyo,Yehezkel Lilu,et al.Reducing Restraint Use PublicPsychiatric Inpatient Service.Journal BehavioralHealth Services Research,2004,31(2):217-224. 31 Hatta Kotaro,Nogi Wataru,Igarashi Yoshio,et al.The review psychiatricpractice.Psychiatria et Neurologia Japonica,2003, 105(2):252-273. 32 胡荷琴,杨惠,张秀华,等.功能位无损伤保护性约束衣的研制等.井冈山学院学报,2006, 27(12):139-140. 33 李留芝,李书光,楚平华.约束背心的制作与应用.中国实用护理杂志,2007,23(7):50. 34 周耘.介绍一种自制约束手套.当代护士,2006,7:113. 35 梁晶莹.精神病病人应用肢体锁带临床效果观察.护理学杂志,2003,18(9):692. 36 兰华,万月兰,徐淑娴,等.精神科约束带制作及应用方法的改良.护理学杂志,2007, 22(13):71-72. 37 许崇涛,刘少文,洪晓虹,等.在精神病院中实施人文关怀.中华医院管理杂志,2004, 20(3):161-162. 38 Brenner ZR.对老年人免用约束[英].国外医学护理学分册,1995,18(7):330-331. 39 施忠英.精神科人性化的护理与潜在的安全问题.护理研究,2006,20(2):459-460. 40 李江华,雪萍,王涌,等.51 例男性精神病患者保护性约束的现状分析及人性化管理.中 国护理管理,2006,6(10):29-30. 41 万梅,关纯,张泰来.从保护性约束到人性化约束.临床护理杂志,2006,5(1):59-60. 42 郭岩.对住院精神病患者保护性约束的法律思考.职业教育,2006,24(13):127-128. 43 陶筱琴,陈淑娟,周慧英,等.精神科保护性约束观察单的设计与应用.中国实用护理杂 志,2006,22(12):39-40. CB18 单元工程施工质量报验单 (承包 合同名称:珲春河城区(珲春大桥~新明大桥)段河道综合治理(一期)工程一标段合同编号:2012HYG0927—1 致:延边水利水电工程建设监理咨询中心珲春监理站 悬臂式直立墙混凝土(桩号 ZX2+150—ZX2+241 段)单元工程(及编码 1-4-42),已按 合同要求完成施工,经自检合格,报请贵方核验。 附件:悬臂式直立墙混凝土(桩号ZX2+150—ZX2+241 段)单元工程质量评定表。 人:吉林省长泓水利工程有限责任公司