手术名称及时间 外伤口:1.无 2.有外伤情况及时间 输血史口:1.无 2.有 口:1.全血 2.血浆 3.成分输血 血型输血时间表输血反应口:1.无 2.有 药物过敏史口:1.无 2.有 3.不详 过敏药品名称 临床表现 个人史: 经常居留地地方病地区居住史 吸烟史口:1.无 2.有平均支/日,时 间年 戒烟口:1.无 2.有时间 饮酒史口:1.无 2.有平均两/日,时 间年 戒酒口:1.无 2.有时间 -----------------------------------------------最新财经经济资料----------------感谢阅读----------------------------------- ~4~ -------------------------------------------------------精选财经经济类资料---------------------------------------------- 毒品接触史口:1.无 2.有毒品名称时 间表 其他 婚育史: 结婚年龄岁妊娠次产次 1.自然生产口次 2.手术产口次 3.自 然流产口次 4.人工流产口次 5.早产口次 6.死产 口次 配偶健康情况口:1.良 2.差 月经史: 初潮年龄岁经期天末次月经:年月 日 周期天绝经时间:年月日 经量口:1.少 2.正常 3.多痛经口:1. 无 2.有 经期不规则口:1.无 2.有 家族史: 父:健在患病名称已故,死因 母:健在患病名称已故,死因 其他: -----------------------------------------------最新财经经济资料----------------感谢阅读----------------------------------- ~5~ -------------------------------------------------------精选财经经济类资料---------------------------------------------- 以上病史记录已经陈述者认同。