基本公共卫生服务项目考核评估 -----2011版糖尿病患者健康管理 版糖尿病患者健康管理 福建省平潭县医院 何岚斌 2011年12月 2011年12月 主要内容 规范要求 指标解释 指标获取方法 评分标准 检查记录 2型糖尿病患者健康管理服务规范(1) 一、服务对象:辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 (一)筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并 接受医务人员的健康指导。 2型糖尿病患者健康管理服务规范(2) 高危人群: —年龄≥45岁,BMI≥28; 年龄≥45岁,BMI≥28; 年龄 有糖尿病家族史者; 有糖尿病家族史者; 以往有IGT或IFG者; 以往有IGT或IFG者 IGT 有高密度脂蛋白胆固醇降低( 35mg/dl) mg/dl)和 有高密度脂蛋白胆固醇降低(<35mg/dl)和/或高甘油三 酯血症者(≥250mg/dl) (≥250mg/dl); 酯血症者(≥250mg/dl); 有高血压(≥140/90mmHg)和 或心脑血管病变者; 有高血压(≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者; (≥140 mmHg) 年龄≥30岁的妊娠妇女 有妊娠糖尿病史者; 岁的妊娠妇女; 年龄 ≥ 30 岁的妊娠妇女 ; 有妊娠糖尿病史者 ; 有曾分 娩大婴儿(出生时体重≥ kg) 娩大婴儿(出生时体重≥4kg)者; 2型糖尿病患者健康管理服务规范(3) 糖尿病教育 如活动减少、 糖尿病危险因素的控制 如活动减少、不适当的营养及 生活方式、超重肥胖等。 生活方式、超重肥胖等。 合理饮食、适量运动、戒烟限酒、 倡导健康的生活方式 合理饮食、适量运动、 戒烟限酒、 心理平衡。 心理平衡。 认识糖尿病的症状、体症, 认识糖尿病的症状、体症,早发现 糖尿病筛查 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖 OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空 腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 2型糖尿病患者健康管理服务规范(4) (二)随访评估 对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖 检测,至少进行4次面对面随访。 (1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况, 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥ 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg 或血糖 或舒张压≥110mmHg; 和/或舒张压≥110mmHg; 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速(心率超过100 分钟); 100次 持续性心动过速(心率超过100次/分钟); 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、 39摄氏度或有其他的突发异常情况 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊 娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一, 娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的 其他疾病时,须在处理后紧急转诊。 其他疾病时,须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、 对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 应在2 (站)应在2周内主动随访转诊情况。 2型糖尿病患者健康管理服务规范(5) (二)随访评估 (2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症 状。 (3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏 动。 (4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 (5)了解患者服药情况。 2型糖尿病患者健康管理服务规范(6) (三)分类干预 (1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反 对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反 <7.0mmol/L), 无新发并发症或原有并发症无加重的患者, 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次 随访。 随访。 (2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L) 对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L) 或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导, 或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物, 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访 (3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者, 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上 级医院, 周内主动随访转诊情况。 级医院,2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育, (4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。 时应立即就诊。 2型糖尿病患者分类干预管理表 空腹血糖 mmol/L) (mmol/L) 药物 反应 并发症 处理方法 随访时间 <7.0 无 无新或加重 维持现状 调整增加现药 剂量 更换增加不同类 降糖药 视情定下次随访 ≥7.0(一次 ≥7.0(一次) 不良反 应 无 2周 ≥7.0( ≥7.0(连续两次 血糖控制不满 意) 难以控 制 新出现或 原有加重 转诊 2周 2型糖尿病患者健康管理服务规范(7) (四)健康体检 对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1 对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健 康体检,体检可与随访相结合。 内容包括空腹血糖检 康体检,体检可与随访相结合。 内容包括空腹血糖检 测;体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判 并对口腔、视力、 断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》 康体检表。 康体检表。 (五)服务流程 1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况: 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重, 计算BMI,检 查足背动脉搏 动 生活方式, 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意(空腹血 糖<7.0mmol/L),无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访 辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民 根据 评估 结果 进行 分类 干预 初次出现血糖控制不满 意(空腹血糖 ≥7.0mmol/L,下同) 或有药物不良反应 调整药 物,2 周时随 访 告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。 连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重 建议转 诊,2 周内主 动随访 转诊情 况 有上述情况之 一紧急处理后 转诊,2周内主 动随访转诊情 况。 2型糖尿病患者健康管理服务规范(8) (六)、服务要求 (一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合, 型糖尿病患者的健康管理由医生负责, 与门诊服务相结合, 对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、 对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心( 社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。 应主动与患者联系,保证管理的连续性。 (二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 (三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心( 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 型糖尿病患者, 筛查和发现2 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖 区内居民2型糖尿病的患病情况。 区内居民2型糖尿病的患病情况。 (四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、 色和作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 色和作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 (五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。 加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。 二.指标解释 1、糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。 年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。 辖区糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数(总人口的70 辖区糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数(总人口的70 成年人糖尿病患病率(4.8%) % )×成年人糖尿病患病率(4.8%) 2、糖尿病患者规范管理率 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ 进行糖尿病患者健康管理的人数 ×100%。 100%。 3、管理人群血糖控制率 人数/ 最近一次随访空腹血糖在正常范围(≤7.0/mmol/l)人数/已管理的糖尿 病患者人数×100%。 病患者人数×100%。 范例: 某社区卫生服务中心辖区共有居民30000人,筛查检出糖尿病患者500例, 患者中400例已经接受糖尿病管理,坚持治疗并完成规定随访次数规范管理的 糖尿病患者150人,管理的糖尿病患者中100人检测血糖达标(≤7.0/mmol/l)。 以社区18岁以上人口数(社区总人口的70%计算)×该年龄段的糖尿病患 病率(4.8%),(30000×0.7 ) ×0.048=1008 据此计算出该社区糖尿病管理率40%(400/1008), 规范管理率38%(150/400) ,管理人群血糖控制率25%(100/400) 三、指标获取办法 1. 糖尿病患者健康管理率 现场查看建立的糖尿病患者健康管理档案,统计已管理的糖尿病患 现场查看建立的糖尿病患者健康管理档案,统计已管理的糖尿病患 已管理 者档案数。随机抽取10份档案,核查档案真实性 10份档案 真实性。 者档案数。随机抽取10份档案,核查档案真实性。 2. 糖尿病患者规范管理率 查看2 查看2型糖尿病患者健康管理档案,统计按照要求进行糖尿病患者 管理的人数。随机抽取10份档案,核查档案完整性(随访表)和动态 随机抽取10份档案, 完整性( 随机抽取10份档案 核查档案完整性 随访表) 使用( 次以上随访记录) 健康体检情况 电话回访档案真实性 情况, 真实性。 使用(4次以上随访记录)及健康体检情况,电话回访档案真实性。 3. 管理人群血糖控制率 随机抽取10份档案,统计最近一次随访血糖在正常范围的档案数 随机抽取10份档案,统计最近一次随访血糖在正常范围的档案数 10份档案 正常范围 四、评分标准 每降低5% 5%扣 1. 糖尿病患者健康管理率≥40%得3分,每降低5%扣1分, 扣完为止。 扣完为止。 2.糖尿病患者规范管理率 每降低5% 5%扣 2.糖尿病患者规范管理率≥30%得3分,每降低5%扣1分,扣 完为止。 完为止。 3.管理人群血糖控制率 控制率每下降1% 1%扣 3.管理人群血糖控制率≥25%得2分,控制率每下降1%扣 管理人群血糖控制率 得 0.1分 扣完为止。 0.1分,扣完为止。 4、建议根据抽查结果酌情按比例扣分 五、检查记录 五、检查记录 附表 糖尿病患者健康档案抽查记录表 健康档案号 或姓名 进行管理 是( 是( 是( 是( 是( 是( 是( 是( 是( 是( 是( 否( )否( )否( )否( )否( )否( )否( )否( )否( )否( )否( )份 )份 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规范管理 ) 是 ( ) 是 ( ( ) 是 ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( 是( 否( )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )份 )份 血糖控制达标 ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( ) 是 ( 是( 否( )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )( 否 )份 )份 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 计