居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查记录第三联户籍管理部门保存编号第 一联出证单位保存死者姓名性别1 男2女如果是女性,其属于哪种情况1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码存死者生前病史及症状体征民族实足年龄户口所在地 省市区县 街道乡 村(居委会)身份证号码生前常住地址 省市区县 街道乡 村(居委会)婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省市区县 街道乡 村(居委会)文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9 不详生前工作单位出生日期 年月日死亡时间 年月日实足年龄生前常住地址 省市区县 街道乡 村(居委会)死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名 联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期 年月日致死的主要疾病诊断请填写具体病名,勿填症状体征 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处*a直接导致死亡的疾病或情况 b引起a的疾病或情况 c引起b的疾病或情况 d引起c的疾病或情况 医生签字户籍民警盖章*其它疾病诊断促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况被调查者姓名医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死者生前上述疾病最高诊断单位 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据1尸检 2病理 3手术 4临床理化 5临床 6死后推断 9不详联系地址或工作单位住院号 医师签名医疗单位盖章填报日期 年月日电话号码死因推断根本死亡原因 ICD编码调查者签名备注调查日期 年月日填报日期 年月日说明填 写说明1.持此证到户籍管理部门办理户口注销手续。2.此证无医生签字、医疗单位盖章无效。