诊 断 部 分综 述间 质性肺水肿的 X 线诊 断病理 上,肺水 肿 可分肺泡 性 和 间质性 二 种,前者 常有 较明 显 的症 状、体征 和 X 线 表现,已 为人 所熟 知。但 对 其 先 驱 — 间 质 性 肺 水肿,由 于 它 的 症状 和 体征 不 多,临 床 诊 断 就 较 为 困 难,以 致常 不 能及 时作出诊 断并 采取 必 要 的 相应 措 施。近 二 十 年 来,由 于 各种 心 肺 功能 记录 仪 的 大 量应 用,对 X 线 胸 片上的各种 表 现用生 理 学 的 观 点 加以 解 释 方面,已 有 了 很大 的进 展` 1 , 。现 在 我 们 已 经可 以 比 较 有把握的从 胸 片上 来 作 出间 质性肺水肿 的诊 断,从 而 为 防 止 病 人 发 展 到 更严重的 肺 泡 性肺 水肿 上 作 出贡 献。肺 水 肿有 多 种病 因,其 病理过程 和 X 线表 现 也不 尽 相同,其 中最 常 见 的是 心 源性 者` “ ’ ,本 文仅 讨论心 源 性 间质性 肺 水 肿 的 X 线 诊 断 问 题。对 肺 间 质的 一 般 认 识肺 的 呼 吸 性细 支气 管 以 下 的 结 构是 肺 的 实 质部分,而支 气管 血 管束 周 围 和 小 叶 之间,肺 泡 之 间 的疏 松结 缔 组 织 属 于 肺的间 质部 份。位 于 支气管血 管束 周 围 的疏松 结 缔组 织 鞘,构 成 了 胸 片 上见 到的肺纹 理,这 种 间 质鞘一 直伸展 到 周 围 细 支 气 管。在肺门 部 的静脉周 围 亦 有 相 似 的 鞘 并与周围 肺小 叶间 隔相连,后 者 包含有 引流周 围肺 实 质的 静 脉 和 淋 巴管,并 和 胸膜 下 间 质 间 隙 连 续,这些 统 称 为 血 管 周围间 质,而在 肺 泡 和 毛 细 血 管 之 间的甚 为微 小 的 间隙 则 称 为 实质 性 间 质。在肺 水肿 中,水 肿 液主 要位于 血 管 周 围间质 内,虽 然 也 同 时 以 不 同 程 度 存在 于实 质性 间 质 内,但 后 者 在 X 线 上 常 难 以 辨 认` ” ’,故本文中 之 肺间 贡 主要 指 血 管 周 围间质而言。在 电 镜 下 可 见到 肺 泡的 I 型细 胞有 胞 浆突 起 复盖 肺 泡壁,毛 细 血 管的 内 皮 细 胞 也 有 胞 浆 突 起 复 盖于 毛 细 血管 壁。I 型 细 胞 之 下 有 一 层 基 底 膜,血管内皮 细 胞 下 也有 一 层 基 底膜,此 两 层膜 构 成 了 肺 的气血 屏 障,是进 行 气体交 换之处。在 屏 障血管侧 的流 体 静 力 压 正 常 约5 ~1 0 毫米 汞 柱 ( 和 肺静 脉 压 力相 仿 ),血浆 蛋 白 的 胶 体渗透 压 为 2 5 毫米汞柱。在屏 障 之 肺 泡 侧 的各 个 肺 泡 内,衬有 一 层液 膜,它 有一 定的 表面 张 力,倾向 于 使 肺 泡 收 缩。正 常 时,肺泡 I 型细 胞产 生 表 面活 性 物质,可 减 低 肺泡液膜 的表 面 张力。肺 泡 内 为大 气 压 力,呼 气 时 压 力 更 高。所 以 在气 血 屏 障 的 两 侧 有 四 种 力 量:毛 细血 管 内的的 流 体 静.力 压 和 肺 泡表面张 力倾 向 于 使 液体流 向 肺泡 侧,而 肺 泡压 和血 浆 蛋 白 的 胶 体渗透 压 的作 用 则相 反 “, 。平 时,它 们 互 相保 持 平 衡,一 般 的 后 果 是从毛 细 血 管有 少量的液 体 渗出 到 肺 泡壁,若 有较 多的 渗 出 则 由 琳 巴 管 带去,使肺 泡维持 于一 种 干、湿适 中的 状态。这 样,每 1 00 0 厘 米 . 肺 组 织 含 有 1 5一 3 5毫升血 管外 液 体` 1 , 。间 质性肺水肿的 病 理 生理按 照 t Sa r l i n g理 论,导 致肺 水肿产生 的 几 种主 要 因 素 是:( 1 ) 毛 细血 管 内压力 升高,(2 )血 浆胶 体渗透压 力 降 低,( 3 ) 毛细 血管对 血 浆 蛋 白通透性 增 加和 ( 4 ) 淋 巴 管 引流能力减少`,。在 心 源 性 肺 水肿 中,毛 细血管内液 体静 力 压 的 升 高 是最重 要 的 原 因。从理论上 说,毛 细 血管 压力 大 于 血浆胶体 渗 透 压 的 2 5毫 米汞 柱 后,才 发 生 肺 水 肿,但 因 还 有 其 它 如 毛 细血 管 通 透 性,淋 巴 管 引流能 力 等 因 素的存在,故 实 际上,发 生 肺水 肿 的 毛 细血 管 压 力 范 围 为 1 9 ~ 2 5 毫 米汞 柱。任何 急 性 或 慢 性的 肺 静 脉 压 力的升高 都 可导 致肺 毛 细 血管 压 力 的 增 高,其 中 最常见 的 病因是 二 尖瓣狭窄,但 也包 括各 种 原 因所致 之 左 心 室 衰 竭,左心 房粘 液 瘤,原 发 性肺 静 脉 梗 阻 及完全 性肺静 脉 回流异 常等。当 毛 细 血管 压 力 大 于 血浆胶体渗 透 压 后,液 体渗 出 到 管 壁 外,它表现 为 一 种苍 白 的、嗜酸 性 的蛋白 质 样 液 体 主 要 充 盈 扩 张 了 血 管 周 围 性 间 质 甲,少数 存 留 于 实 质性间 质 内` 3 ’ 。动 物 实验 证 明` 5 ) ,液体首先 存 留 于 血 管 周 围 性间质 内,此时 肺泡壁厚 度 正常,当水肿 继续进展,则肺 泡 壁 厚 度 增 加,电 镜 下见到 肺 泡和 毛 细 血管 的基底膜 都增 厚,可 达 正 常 之三 倍,开 始影 响气 体 之 交换,只 有 当 肺 间 质 充 满 了液 体 后,液 体才 进 入 肺 泡,形 成肺 泡性 肺 水 肿。此时 之 肺 静 脉 压力 一 般 已 达 3 0 毫 米 汞 柱。由上 可 见,间 质 性 肺 水肿 是 肺 泡 性 肺 水肿 的 先驱,而 在 此 以 前,则 必 定 先有肺静 脉 高 压。在 直立的 正 常人 中,下野肺 静脉 压 力 要 较 上野 者约 高 2 0 毫米水 柱。故 当肺 静脉 压力增 高 时,下 野 肺 静 脉 压力当 首 先达到 临 界 水 平,为 避 免 下 野 肺 静 脉 压 力 继续 升 高 导 致肺水 肿,由 于 保 护 性 的 反 射 机 理,下 野肺静 脉 收 缩,发生 肺血 流 的选 择性 再 分 配,引起 上野 肺 静 脉 的 扩 张。此 时肺静 脉 压力 一 般 为 1 9 毫 米 汞往 左 右。如 肺 静 脉 压 力 继 续 升 高,到 达 25 毫 米 汞 柱4 夕 左 右 时,则 水 肿 液 将 从 毛 细 血 管 床 的静脉侧 渗 出到周 围 的 肺 间 质 中。由 于 肺 静 脉 压 力 在肺 基 底 部 最高,故液 体 渗出首先 发生在 该 区,随 肺静脉 压 力的 不断升高,渗 出 范 围 也逐 渐 向 上 扩 大q ,。当 液 体 渗 出到 基 底部 间 质内后,导致 该 区 肺 间 质 压 升 高,肺 的顺 应 性( C o m p i la nce ) 减 低,使血管变 窄,血 流阻 力增高,同时 氧从肺泡到肺 毛 细 血 管 的 距 离 加大,使 得 局部 缺 氧,将 引 起该 处 肺小 动 脉 的 收 缩,这 些 都 将 进 一 步 加剧 血 流 从 下 野再 分 配 到 上 野,故在 间 质性 肺 水 肿 阶段,血 流再 分 配 乃 是 其 一项 重要的 病 理生 理 改 变。间 质 性 肺水 肿的 X 线 检 查 方法间 质性 肺 水肿 的 X 线 表现较 为细 致,故而对胸片 的 质量 要求 较 高,而 且 为 了 反映 重 力 对肺 血流 的影 响,要 争 取 拍摄立位 片,但 许 多间 质性 肺 水肿 患者有较 严重的 原 发疾 病( 如 心 肌梗塞 等 ) 只 能 作床旁 摄 影,此 时 则 要 求 至 少 拍摄半 卧位 之 胸片,摄 片时间尽 可能 的 短( 小 于 0.0 5 秒 ),如 此则 间 质性 肺水 肿 的 征 象 不 会 被 呼吸活动 所 模糊`了、.` 。一 般 摄 正位 即 可,也 有人 主 张加 照 侧 位,以 更 清 楚 的观 察上野 肺 静 脉 和间 隔 线` ,、’ 。 ’ 。为 了 正 确 的 测 量 肺 静 脉 的横 径 和 支 气管 壁 厚度可 作 断 层 摄 影` 1 1、1 2 )。间质 性肺水 肿 的 X 线 表现一、间 质 性 肺 水 肿 前期( 肺静 脉高 压 期 ):轻度肺 静 脉高 压 时,上下 野 肺静脉 都轻 度 扩张,但 在X 线 片上不 易诊断。一 般来 说,当肺 静脉 压 力 达 到巧 毫米 汞 柱后,胸 片上 才 开 始 有 能 辨 认 的 表现。( 一 ) 血 流 再分 配:正 常人 上、下 肺 野 的 静 脉口 径大致相似,或 下 野者稍大,上 肺 野 内的 动、静脉 口 径亦 相 似。测 量 右 上叶 静脉尖、后 枝 横 径 之和、与 右 下 叶 静 脉 上、下 基 底 枝 横 经之和 的 比 率 称静 脉 指数,正 常 为 。.8 一 1 姐’ 。当肺 静脉 压 力 大 于 巧毫 米 汞 柱 时,由 于 血流再 分配,上 野 静 脉 扩 张,有的 还伴 有 下 野静脉的收 缩,这是 肺 静 脉 压 力 增 高 的最早表现。在 第 一 前肋 间 内 的静脉横 经 常超 过3 毫米` 1 3 ’ ,静脉指 数 则 大 于 1 “` ’,指数的大小粗 略 地反 映 了 肺静 脉 压 力 的高低。长 期、慢 性 的 病 人较短期、急性的病 人 更 易出 现 异常 的静脉指 数 “1 ’ 。轻 度的 上 叶 静 脉 扩 张,在 正 位 上 有时 因 有动 脉的重 迭 而不 易 辨 认,此 时 可摄 侧 位片,在左 侧 位胸片 上 右 上 叶 静 脉 前 枝 常 在 胸椎7一8 水 平处,恰 在横裂 的 下 方,呈 半 垂直的进 入上 叶 静 脉 主 干 的 前 下部份,相 应的动 脉在其 后 上 方,与 支 气 管 平 行,且走 行 方 向 较水 平,不 难加 以 区 别。若静 脉 横 经 大 于动 脉 之 一 倍 或 一 倍半 以 上 时,可认 为 有 上 叶 静 脉扩张。C ha ng 认为 侧 位 片 在 确 认 肺静 脉 之 轻度 扩 张上 较 正 位片 更 为有 用` “ , 。需 要 注 意 的是 并非每 一 例肺静 脉 压 力增高 者 都会 出现上野 静脉扩 张,S i t no n在 积 累 了 长 期 经验,并 运 用“记 号血 管”概 念 去 客观 地 评价 上野 静 脉扩张后,在 1 1 1 例 有 左 心 房 压 力 增 高 的二 尖 瓣 狭 窄 病人 中 仍 有 5 % 其 上 野 静 脉 并 不 扩 张` , 咭 ’。而且,除 了肺 静 脉高 压 外,其它 一 些 肺 的器质 性 改 变,其中 最重要的 是 肺气肿 和 / 或 慢 性支 气 管 炎,及 下 肺 的 急性 肺栓 塞,都 可 引起 血 液 自 下 野 向 上 野 的 再 分配 如1“ 、 ,而 其 时肺 静脉 压 力 正 常。当肺 静脉 高 压和器 质 性肺改 变 同 时 存 在而 发 生血 流 再 分 配时,要 判断 和 区 分 它们是 困难 的,常要 对 比以 往 的 胸 片,并在病程中 作 一 系 列 的 X 线复查,才 能 获 得 明 确 的 诊断` 1 ’ 。( 二 )肺 门 阴 影 增 大、变 形:由 于上 叶静 脉 扩张,使 得 肺门 之 上半 部 突出。在右 侧 肺 门 中,正 常由 下 降 的 右 上 叶 静 脉 同 右肺 动 脉 下 叶 主 枝 所 形 成 的凹 陷 的肺 门 角 消 失,而 呈 平 直 甚或 外 凸 之 外缘,同时 上 叶 肺 静脉 之 下 缘较 正 常时 更 清 楚,并 向 下 向外移位,呈 一 种 较水平的方 向,越 过 右 肺 动 脉 下 叶 主枝而进 入 左 心 房` 生 6 1。二、间 质性肺 水肿 期:当肺 静 脉 压 力 到达 2 5 毫米汞 柱 左 右 时,进 入 本期。此 时 上述 之 肺静脉 高 压之 X 线 征象 继 续存在或更 显 著,虽 然 S i mo n曾 认为当 压 力 超 过 2 7 毫米 汞柱 后,上叶 静 脉 不见 扩 大,反 而 缩小` 1 7 ),但 此现 象并 未 为 后 来 之 学 者 所 证实` ”、’ 1 )。除此 以 外,还 有 下 列之 X 线 表 现:( 一 ) 间 隔 线 :193 3 年 K e l re y首先 描 述 在 心脏 病人 胸片上 见 到 的 异 常 线 影,1 95 1 年 他 进而 把 它们分成 A、B、C 三 类。当 时他 认 为是 扩 张 的 淋巴管 在 X 线 上的 投 影“ “ ’。后来 经过 一 系列 的 X 线 和病 理 的 对 照研 究,证 实 了 无 论是 A 线 还 是 B 线 都 是与 X 线 呈切 线 的,增 厚 的而 两 侧 肺 泡 是 正 常充 气 的肺小 叶 间 隔在 胸 片上的 投影` ’ “、’ ,、“ “·“ ` ’ 。C线 则 推测是 许 多 前 后重 迭 的 B 线 在胸 片 上的 投 影` 3 ’ 。引起间 隔线 的 病 因 有许 多 种,其 中 最常 见的 原 因,是继 发 于 肺 静脉 高 压 的间质性 肺 水肿` “ , “ 。 , “ “ ’ 。此 时肺 小 叶间 隔 的 增 厚 主 要 系 间 隔 本身 水肿 而 致,扩 张的 淋 巴 管或静 脉 在小 叶间 隔 的 增 厚 上 只 起十分 之一的 作用`2 2,“ “ , 。间 隔 线,特别 是 B 线的出 现 与 肺 静脉 压 力的改变 有 密切 的关 系,压 力 大 于 正 常 之2 ~3 倍 时,才出现 间 隔 线。有 人 在7 0 例 风湿性二 尖 瓣病 变 病 人 中作左 心 房穿 刺测 压,并 与 胸 片对 照,发现凡 胸 片 上 出现 B 线者 其左 心 房 平 均 压力 为 2 7 毫米汞 柱,无 B 线 者 平 均 压 力为 1 9 毫米 汞 柱;左 心 房 压力 在 3 0 毫米汞 柱 以 上 者 7 5 % 胸 片 上 有 B 线,1 4 毫米汞柱 以下 者 不 出 现B 线` 2 4 ’ ,其 临 界 范 围 为1 7 ~ 2 55 0 毫 米汞柱,和 正 常 之 血 浆 胶 体 渗透 压 甚 为 接 近。由此 可 见 间 隔 线 的出 现 是间质性 肺 水肿 的 一 种可 靠 的指征,它说 明 病 人 有 一 种危险的高 的 肺静 脉 压 力,可能 已 经 或 随 后就会 出 现 肺泡 性 肺水 肿。在经 过 治疗,肺静脉 压力下 降 后,间 隔线 可 以 消 失( 但 在长期 慢性 病例 中,由 于 小 叶间 隔结缔 组 织 纤 维 化 及含铁血 黄 素的 沉 着,可 永存 不 退` “ ’),因 此,间 隔 线又 是 观 察 疗 效 的 一 种客 观指 标。目 前,间 隔 线 有 四 种:1.A 线:直的 或 近 乎直 的指 向肺门的 不 分支 的致 密细 线,厚 不 超 过1 毫米,长 度 至 少 为2 厘米,但很 少 超 过4 厘米 的。多见 于 上 肺 野` 7 , 。A 线 在 急性左 心 衰 竭 中 较 多见,它 出现快,消 失 快,反 映 了肺静 脉 压 力升 得 快 且 高` 2 2 ’。在慢性左 心 衰竭 中 较, 少 见 ` 2 5 , 。2.B 线 :为间隔线 中最常见者` 7 ),是 较短 的 水平 致 密 横 线。厚 不 超 过1 毫 米,长不 超过2 厘 米,常 成 群 ...