由于Absorb存在自身缺陷(比如支架梁厚度、降解速度、机械强度等),目前尚不能得出可降解支架没有前景的结论。近几年我国自己的可降解支架研发热情也非常高涨,目前为止取得了不错的成果,代表作品有华安的Xinsorb、乐普的NeoVas、微创的Firesorb、先健的、阿迈特的AMsorb等,我们会在最后进行介绍。
要想了解可降解支架,还是要从Absorb开始。
1. Absorb
Absorb支架使用了最常用于可降解支架的聚合乳酸,现在也有以镁或铁为基础的可降解支架。聚合乳酸植入后会降解为乳酸单体,最终代谢为CO2和水,实现“可降解”。
相比于金属,聚合乳酸最大的问题在于机械强度不足,因此支架梁不得不变得更厚,尽管如此,其强度也只能达到金属支架的一半。支架覆盖血管壁面积从CoCr-EES的13%变为了Absorb的27%,阻碍了内皮覆盖支架梁,为之后出现不良事件埋下伏笔。
在进入临床试验前,Absorb在猪、兔等动物上进行了一些动物试验。
一项研究评估了猪冠脉内263枚Absorb与72枚CoCr-EES,发现不同时间点造影与IVUS显示的最小管腔面积在两种支架之间并不相同。在植入的6个月内,Absorb的管腔缩小比CoCr-EES更为严重;然而在12-42个月时,植入Absorb的血管管腔逐渐增大,而CoCr-EES组没有发现管腔增大。这种变化可能由于支架降解后不再影响血管重塑,因而随着实验动物长大而管腔增大,但金属支架则不具备这种优点。
组织学观察发现,1个月与6个月时,Absorb的狭窄确实较严重,但在30个月、36个月与42个月时则反转过来,Absorb的狭窄更轻。在植入1个月后,所有支架都被内膜完整覆盖,不过两种支架周围都出现了纤维蛋白。Absorb的炎症积分在6、12、18个月都明显更高,12个月时更是达到顶峰。随后,尽管炎症积分下降,但在30、36、42个月时仍显著比CoCr-EES高。在1个月与3个月时,仅有0.7%的Absorb发生断裂,但和既往相同时间点的micro-CT扫描结果相比显得有些低估。扫描电镜发现尽管两种支架的厚度不同,但在1个月时Absorb与CoCr-EES都能完全内皮化。不过在另一项使用兔子的研究中,Absorb在28天时的内皮覆盖率要低一些。所以在不同的动物模型中,内皮化存在不小的差异,很难推测人类冠脉的内皮化情况。
Ormiston等则在体外动脉研究中发现,在主支动脉球囊扩张中(球囊直径5.5 mm,压力22 atm),3.0 mm Absorb不发生断裂的后扩张阈值为20 atm & 3.8 mm;在3.0 mm非顺应性边支球囊扩张中,Absorb断裂阈值为10 atm;而对于Multi-Link型支架,22 atm无论主支还是边支均不会发生断裂。非顺应性球囊的Mini-kissing后扩张在3.0 mm的Absorb中安全阈值为5 atm,但即使20 atm时Multi-Link型支架也不会断裂。另外一项暂未发表的动物研究中,micro-CT显示1、3、6个月时Absorb断裂率逐渐增加,同时也发现钙化明显增加(尤其在靠近管腔处),推测可能聚合乳酸降解促进了钙化。
内皮化过程中,血流剪切非常重要,低内皮剪切力会影响内皮化速度。无论支架梁厚度如何,非流线形的支架梁都会降低剪切力,从而内皮化速度减慢;同时,、炎症细胞的滞留时间增加,共同导致血栓风险增加。同样的道理,增厚的支架梁也会增加血栓风险。
图1 厚支架梁增加血栓风险
图2 薄支架梁降低血栓风险
在既往的中发现,支架梁厚度>100 μm时血栓风险明显高于支架梁厚度