卒中后吞咽困难 康复医学科 1 吞咽困难是脑卒中患者重要的并发症 ? 脑卒中人群中发生率40~50%( 22%~65% ) ? 单侧半球卒中人群发生率约35% ? 脑干卒中人群发生率约67% ? 混合型脑卒中人群吞咽困难发生率约为 16.5%~50% 2 吞咽困难的并发症:误吸、营养不良、 脱水 即食物或唾液侵入气道,并进入真声带以下 的气管。 ? 误吸是发生肺炎最显著的危险因素,一项卒 中病人的回顾性研究发现误吸使肺炎发生率 增高7.6倍。 ? 51~73%的有吞咽困难的卒中病人会发生误吸, 3 ? 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34% ? 分类:化学性、细菌性、机械性气道梗阻 ? 是卒中后第一个月内患者死亡的第三大因素 4 吞咽困难的其他并发症 ? ? ? 营养不良 脱水 鼻饲令患者感到痛苦,造成心理及情绪改变 影响卒中康复结局 延长住院时日 增加死亡率及致残率 增加花费 ? ? ? ? 5 一、正常吞咽运动的生理机制 6 7 吞咽的正常过程 ? 感知阶段 ? 口阶段 口准备阶段 口自主阶段 ? 咽阶段 ? 食管阶段 8 1、口腔期:又可细分为口腔准备阶段和口腔自主阶 段; (1)口准备阶段要点:充分张口接受食团;分解、咀嚼食物, 形成食团并将其保持在口腔内;软腭位于舌后部以阻止食物 或流质流入咽部。(流质与固体食物的准备) 9 (2)口自主阶段(口腔推进阶段) :预备好的食 团经口腔向咽部推动,唇及颊肌收缩向后传送食 团,同时舌与硬腭接触向后推动食团,驱动食团 通过口腔到舌根部。进固体食团时,食团在口咽 部逐渐聚集需要至少10秒钟。 10 2、咽阶段:食团从咽部向食道推进的过程。咽期需 要口腔、舌肌、咽肌和喉肌的序列激活。软腭抬 高,直抵咽后侧壁,关闭鼻咽部 。会厌覆盖喉口, 防止食团误吸入气道。舌骨上抬,舌肌根部收缩 将食团挤压于咽后壁,食道上部肌肉放松,环咽 肌由上到下次序收缩,使食团进入食道。 11 3、食道阶段:食团通过食道上括约肌后,食道 肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃。 12 13 吞咽生理过程 AB:口阶段,CD:咽阶段,E:食管阶段 15 吞咽液体 16 二、吞咽困难 吞咽过程中出现障碍。可由包括卒中在内 的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的 特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无 误吸,也可包括吞咽的口准备阶段困难,如 咀嚼、舌运动的障碍。 17 吞咽困难:机械性与运动性两类 1.机械性吞咽困难 机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔 道发生狭窄引起的吞咽困难,以食管腔狭窄为主。 2.运动性吞咽困难 运动性吞咽困难是指随意控制的吞 咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运 行障碍而发生的吞咽困难,包括支配吞咽动作的神 经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功 能失调,最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹 (球麻痹)、食管吞咽肌麻痹等。 18 口准备阶段障碍的表现 ? 唇(口轮匝肌) ? 从口角漏出 ? 流涎 ?颊肌 ?食团形成障碍 ?口内食物残留 ?软腭 ?提前误吸 19 口自主阶段障碍的表现 ? 舌肌功能障碍 ? 食团形成障碍 ? 食团推进障碍 ? 分次吞咽 ? 仰头吞咽 ? 吞咽启动不能 ? 吞咽延迟 ? 口内食物残留 20 咽阶段障碍的表现 ? 喉结构上提前旋不能或 不充分或延迟 ? 无效吞咽 ?会厌返折、喉口关闭、 声门关闭不全 ?误吸 ?音质变化 ? 环咽肌开放不全 ? 食物梗阻感 ? 用力吞咽 ? 咽部食物滞留 ? 重复吞咽 ?咽肌收缩 ?食物滞留、重复吞咽 ?软腭与咽后壁封闭障碍 ?鼻反流 21 三、吞咽管理 22 吞咽功能的检测 ? 中国脑卒中康复治疗指南推荐意见 ? ①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水 前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练 的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院 24小时内进行筛查(Ⅰ级推荐)。 23 ? ②两周内应每天进行吞咽功能的监测, 明确是否能快速恢复。饮水试验可以 作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选 方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患 者为隐匿性误吸,需要进一步的仪器 检查明确诊断(Ⅱ级推荐,B级证据)。 ③建议筛查发现有误吸风险的患者, 不应经口进食、进水,应进行进一步 临床系统评价(Ⅱ级推荐,B级证据)。 24 吞咽管理 入院进第一口食物/水之前 主管医师或护士筛选(筛选试验) 有 无 普食 语言治疗师或专业人员评估(临床和仪器) 进食方法+康复治疗 每周再评估 25 筛选试验 (1)任意程度的意识水平下降; (2)饮水之后声音变化; (3)自主咳嗽减弱; (4)饮一定量的水时发生咳嗽; (5)限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。 26 临床评估 27 临床检查的三项内容:病史、观察进餐情况、体格检查 ?病史及主诉 ?意识、姿势、认知状态、合作能力 ?口面检查,评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 ?试验性吞咽:记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看 到的口、咽阶段的特征,明确功能障碍的部位及病理生理过 程 ?康复方法和各种补偿性策略的效果 实验性吞咽 干吞咽 一分钟内至少吞咽三次 ? 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上 提 - 必要时测试吞咽1~2毫升水(如 果患者没有足够的唾液吞咽 ? 29 饮水试验 ? 让患者喝下一茶匙水,如无问题,嘱患者取 坐位,将30 ml温水一口咽下,记录饮水情 况。 30 ? 以水杯盛温水30ml且递给患者,瞩其如日常一 样将水饮下,注意观察患者饮水经过,并记录 所需时间,一般可分下述5种情况。 a.一饮而尽,无呛咳; b.两次以上喝完,无呛咳; c.一饮而尽,有呛咳; d.两次以上喝完,有呛咳。 e.呛咳多次发生,不能将水喝完。 判断。①正常:a 5s之内; ②可疑:a5s以上,b; ③异常:c,d,e。 31 试验性吞咽 方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: ? 医疗安全 (如果可能存在误吸,选择食物 及液体时应十分小心) ? 意识清楚 ? 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的 食物咳出,在进食之前准备好急救措施) 32 试验性吞咽 咽征象 ? 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 ? 喉上提的幅度 ?用力吞咽 ?咽下困难 35 试验性吞咽 ? 气道征象 ? ? ? ?湿性嘶哑发音 ?吞咽食物/液体后同时出现的咳嗽 ?发音困难出现后试图清喉动作 36 临床评估不能完全满足需要 究竟那个吞咽成分异常 ? 37 仪器评估 38 评估 经口进食 不能经口进食 不需要采用 康复策略 需要采用 康复策略 食物形态、姿势等 胃肠营养 加康复策略 再评估 39 胃肠营养 经皮内镜下胃造瘘术(PEG)及鼻饲(NG) 并不是所有误吸病人均需胃肠营养,采用康复手法和吞咽策略后 ? 仍不能经口获得足够的营养和水 ? 大量误吸 应该采取胃肠营养 40 四、吞咽康复 直接方法 ? 间接方法 ? 补偿性策略 ? 41 康复方法 异常部位 唇闭合减弱 唇练习 治疗措施 面颊强度减弱 舌运动范围降低 咽反射延迟/缺乏 咽蠕动减弱 咽半侧麻痹 喉关闭不足 喉提升不足 姿势(头向健侧倾斜) 在弱的一侧加压 舌训练;将食物放在舌的后部姿 势(头后仰) 冷刺激 姿势(头向前倾) 多次吞咽 改变食物粘度 转头,咽肌训练,重复吞咽,改 良的瓦氏运动 喉内收练习 声门上吞咽 声门上吞咽,牵张和促通舌体上部 肌肉 (一)间接方法 声门上吞咽 也叫自主气道保护方法,是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸,然后关闭真声带。具体操作是在医 师指导下,病人吸气,摒住呼吸,然后吞咽,吞咽结束后紧接着自主咳嗽, 这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽 等吞咽技术。 Mendelsohn方法 称为门德尔松方法,是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置 运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大 程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌 骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法:让病人在吞咽中自己 感觉喉的提升,尽量延长喉在最大提升位置的时间。 43 间接方法 屏气-发声运动(pushing-exercise):这一方法是使患者固定胸廓,声门紧 闭之后突然声门大开,呼气发声,该方法能训练声门的闭锁功能,强化软 腭肌力,也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多,如双手支撑 在椅背上或桌面上做推压动作等。 冷刺激治疗 这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏 感,有效强化吞咽反射,反复训练可以使吞咽反射易于发生,吞咽有力。 这一技术源于早期的一种试验:将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法 目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞 咽的某些成分立即改善,但并没有维持到试验后的1个月,因此其校度尚需 验证。 44 间接方法 喉内收训练(声带闭合训练) 类似于强化声带练习,方法是:经鼻孔深吸气,闭唇屏 气 5 秒,然后做清嗓动作,如发长“ a” 音,重复数次后, 让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次,屏气5秒,然 后咳嗽。 生物反馈方法 这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极, 记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行 康复训练,10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表 明肌肉活动加强。 吞咽肌肌力训练: 舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练 45 (二)、直接方法 ? 进食体位 ? 30度半坐位 ? 健侧卧位 ? 食物形态 ? ? ? 躯干与地面成45度或以上 ? 进食器具 ? 勺子 ? 吸管 ? 杯子 ? 先易后难 容易吞咽的食物特征 – 密度均一 – 有适当粘性,不易松散 – 通过咽及食道时容易变形 – 不在黏膜上残留 – 果冻、布丁、蛋羹、豆腐 稠的食物较为安全 46 进餐注意事项 一口量及帮助饮食: ?只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感 觉与传送。 ?中线上提供 ?匙入口后,坚定地在舌前三分之一向下后压,并倾出食物,然后迅 速撤出, ?立即闭合其唇和下颌,使头轻屈,以利吞咽 进餐环境: ?急救条件(如吸引器、具备急救知识的医护人员) ?进食环经应安静整洁 ?进食器具包括勺子、吸管、杯子等,勺子最好是为了易于送入,凹 陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子,使用时有助于防止颈 部过于伸展。目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食 47 的能力。 补偿性策略 转头方法 ? 点头样吞咽 ? 下颌下降姿势(chin-down) ? 空吞咽与交互吞咽 ? 48 吞咽策略 转头策略: 通常情况下,吞咽时食团在会厌谷水平分开,绕过上举的 喉,然后在梨状沟会合,通过张开的食管括约肌进入食管。 转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧 使食物绕过喉前的一侧 饮食不通过麻痹侧 仅利用健侧咽的功能 提高咽对食物的推进力 提高咽吞咽效率指数(口咽通过时间/食团顺利通过量) ? 49 吞咽策略 下颌下降姿势(chin-down) 能扩大会厌谷的空间。 并使会厌向后移位,处于更加保护气道的位置。 也能缩窄喉的入口,从而保护气道。 不能减少梨状窝聚集食物的误吸。 不能使所有病人减少误吸。 ? 50 吞咽策略 ? 空吞咽于交互吞咽 空吞咽: 每次吞咽之后反复做几次空吞咽 防止食物在吞咽部聚集发生误吸 交互吞咽: 每次进食吞咽后饮少量的水。 既有利于刺激诱发吞咽反射 又能去除咽部残留食物。 51 吞咽策略 ? 点头伴吞咽: 会厌谷时容易存留食物的部位 颈部先后屈,会厌谷会变得狭小,残留食物可 能被挤出。 继之颈部尽量前屈,形似点头,同时做空吞咽 动作,就可以去除残留食物。 ? 诱发吞咽反射的手法: 用手沿着甲状软骨到下颌,上下摩擦皮肤,通 过吞咽肌群的感觉,诱发吞咽反射。 52 胃肠营养 鼻饲: 鼻饲管有不舒适性 食管炎 误放 错位 不方便 带管时妨碍UES的关闭用以造成返 流和误吸。 长期放置会导致鼻和食管狭窄处溃 疡、食管气管漏等并发症。 ? 胃造瘘(PEG) 显著降低6周死亡率,从57%降 到12%。 提供连续充足的营养 减少使用及反复插拔鼻饲管造成误 吸及肺炎的危险。 这个方法本身有较高的食管返流和 误吸性肺炎危险。 伤口感染 容易阻塞而再次手术 死亡率较高 ? 53 再次评估 ? 临床评估 ? 仪器评估(必要时) 54 进食原则 ? 安全经口进食 合适粘度的液体或食物 应用各种策略 适合的姿势 ? 不能经口进食 鼻饲管和PEG 可以补充营养所需而且可以预 防误吸 55 56