在腰穿过程中,穿刺针穿过椎间的棘上韧带、脊柱内韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜,到达蛛网膜下腔。
腰穿应在脊髓远端马尾水平进行。出生时,脊髓下端对应 L3 位置。脊柱的生长快于脊髓,因此,成人期脊髓下端平 L1 水平。年长儿童,腰穿应在 L2~L3 间隙至 L5~S1 间隙。两侧髂棘最高点连线与脊柱交点大约为第 4 腰椎,可用于定位 L3~L4 和L4~L5 间隙。
操作步骤
1. 麻醉和镇静
为婴儿和儿童腰穿前必须先局麻,可选择利多卡因浸润或皮肤局部麻醉。利多卡因浸润可快速起效,但在新生儿和小婴儿易导致穿刺部位不清,造成操作困难。皮肤局麻不会改变穿刺部位标志,但需等待 30~60 分钟起效。
新生儿的随机试验表明浸润麻醉和皮肤局麻均能减轻腰穿所致疼痛,浸润麻醉并不影响婴儿和幼儿获取脑脊液,然而,有证据显示皮肤局麻可提高穿刺成功率。
对于不合作的婴儿和幼儿,应给予镇静。对婴儿来讲用安抚奶嘴给予蔗糖是安全有效的,可减轻 6 个月以下婴儿的疼痛,因此,在局麻基础上可以应用。
2. 体位
摆好体位以便准确定位是腰穿成功的关键,腰穿过程中应观察患儿的呼吸。侧卧位和坐位均可使用。
(1)侧卧位
侧卧位是最常用的体位。儿童靠近检查床边缘,颈部屈曲,双膝靠近颈部,助手应将一侧上肢置于患儿颈后,另一侧上肢置于患儿膝下。满意的体位需符合以下条件:
①儿童的臀部和肩膀应垂直于检查床,以确保脊柱不旋转。
②双侧臀部和下肢应相互平行,并垂直于检查床。
(2)坐位
对于因侧卧位颈部屈曲导致呼吸困难的儿童可选择坐位,该体位还可以改善 2 周以下的小婴儿的脑脊液流出。
坐位不能准确测定压力。
可由助手抓住婴儿的上肢和下肢,同时支持头部以防颈部过屈,年长儿可坐在检查床上,双腿下垂于床边,可用一个枕头放在膝盖上,用肘支撑。助手应帮助保持体位。
3. 消毒准备
应采用聚维酮碘或 2% 洗必泰、70% 异丙醇在皮肤表面消毒,消毒范围应足够大,最后应使用酒精将溶液除去。
消毒孔巾应让巾洞对准穿刺点。
局部麻醉:对接受浸润麻醉的儿童,用1% 利多卡因,麻醉皮肤和皮下组织,以及深层组织。
4. 操作技术
检查穿刺针
可采用单手或双手持针法,取决于医生的喜好和经验。双手持针时,穿