上海城乡居民大病保险服务指南
一、适用对象
居民大病保险适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的全体参保人员(以下简称“参保居民”)。参保居民个人无需另行缴费,发生的符合居民大病保险支付范围的自负费用,可通过报销形式享受居民大病保险。
二、享受待遇
1、报销范围
居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗(血透、腹透)、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。
纳入本市医保目录,并实行定额标准自负的抗癌药。
2、报销比例及管理
(1)参保居民患上述疾病,在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险结算范围的费用,经基本医疗保险结算后,在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用,由居民大病保险资金报销60%,本市低保、低收入家庭成员报销65%。
(2)居民大病保险的支付范围、审核管理等参照本市城镇职工基本医疗保险门诊大病的有关规定。
三、就医需知
1、签约制度
参保居民按居民基本医疗保险的有关规定就医,患上述疾病的,需与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系(户籍地或居住地的社区卫生服务中心均可),在年度首次向商业保险机构申请居民大病报销时需提供建立签约服务关系的协议书。
2、大病定点治疗
参保居民患上述疾病进行大病治疗的,应选定一家医保定点医疗机构进行大病治疗。
四、报销时需提供的材料
1、参保居民申请办理居民大病保险报销手续时,应当提供以下材料:
(1)身份证、社保卡(或医保卡)原件和复印件
(2)符合本市医疗保险规定的医疗费用收据原件或本市城乡居民基本医疗保险报销结算单原件;
(3)门急诊病历、出院小结、费用明细单等有关资料原件和复印件
(4)年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书原件和复印件
(5)如果委托他人办理报销事宜,应当提供被委托人身份证原件及复印件
五、报销注意事项
1、报销定点
参保居民首次申请居民大病报销时选择的商业保险机构,作为本人当年办理居民大病保险报销的定点经办机,选定后年度内原则上不要更改。
2、报销凭证时限
参保居民发生大病费用后,应在医疗费用收据开具之日的6个月内,到本人选定的商业保险机构申请办理居民大病报销报销。
六、办理时间以及地点
庄行受理中心:庄行镇新苑路2号 周三上午8:30-11:00
邬桥分中心:庄行镇邬桥社区大叶公路2675号
周五上午8:30-11:00