白虎加人参汤

1993年,北京协和医院外科的一位教授得了糖尿病,自己用西药治疗,但是仍然总是烦躁不安,疲乏无力,出汗。
他跟肖相如老师说,是糖尿病损害了他的神经系统,十分紧张,西医没有办法治疗了,想试试中医。
舌脉:舌象质红黄燥;脉洪大,重按有空虚之感。
辨证:阳明热盛,津气两伤。
治法:宜清热益气生津。
白虎加人参汤加减
生石膏30克 生晒参10克
生山药30克 炙甘草6克
知母15克
上方7剂,每天1剂,水煎取1000毫升,分3次温服。
1周后,他又来找肖老师,高兴地说:“喝了几天中药汤,我已经不难受了,以后我会经常来找你给我开汤喝的。”
果然,以后他有什么不舒服的,就来找肖老师看中医,而且经常让他的病人来找肖老师吃中药。
肖相如老师按语:
中医对此的认识是证属阳明热盛,伤津耗气。
里热炽盛,扰乱心神,所以烦躁不安;热盛迫津外泄,故汗出;热盛伤气,故疲乏无力。
白虎加人参汤就是清热益气生津的方,里热去除了,没有热邪扰乱心神了,也就不烦躁了;没有热邪迫津外泄了,也就不出汗了;没有热邪损伤正气了,加上人参可以益气生津,所以就不疲乏了。
复习下《伤寒论》中的白虎加人参汤证:
《伤寒论》原文中,白虎加人参汤条文见于太阳病和阳明病篇,共5条,分别是条文26、168、169、170、222。
条文26:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
条文168:伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
条文169:伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
条文170:伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
条文222:若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两 粳米六合
人参三两 甘草二两(炙)
石膏一斤(碎,棉裹)
煎药及服用方法:上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

半夏泻心汤

患者苏某某,男,67岁,河北省沙河市退休老干部。1998年3月8日由沙河市中医院医务科长带到沙河市中医院肾病科就诊。
患糖尿病6年,服西医降糖药血糖控制不理想,就诊时查血糖:空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小时血糖10.4mmol/L。
临床表现有口苦口干口粘,胃脘胀满,食欲不振,汗多,大便溏而不爽,舌质红苔黄厚腻,脉滑数。
辨证为中焦湿热阻滞,升降紊乱。治宜辛开苦降,清热化湿。
肖相如老师开了一个半夏泻心汤加味:
半夏泻心汤加味
半夏10克 干姜10克 黄连10克
黄芩10克 茵陈15克 丹参30克
大枣12克 知母10克 炙甘草6克
生石膏15克 西洋参10克
7付,每日1付,水煎取1000毫升,去滓后再煎取600毫升,分3次于饭前1小时温服。
3月15日患者来复诊,服上方一周,口苦口干口粘减轻,胃脘胀满减轻,出汗减少,舌苔黄腻也见变薄,脉象较前和缓。
肖老师把上方去掉知母,加苍术10克,嘱咐患者再进7付。
患者服药3周后,临床症状消失,舌苔薄腻稍黄,复检血糖:空腹5.9mmol/L,餐后2小时8.1mmol/L。
此后,患者凡是血糖不稳定的时候,便自服上方,多能很快恢复正常。
复习下《伤寒论》中的半夏泻心汤证:
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(第149条)
半夏泻心汤方
黄连一两
半夏半升(洗)
大枣十二枚(擘)
黄芩、干姜、人参、甘草(炙)
各三两
煎药及服用方法:上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

黄连阿胶汤

经过30多年对《伤寒论》的研究与临床实践,肖相如老师总结出:治疗阴虚热盛型糖尿病,有黄连阿胶汤证的主证和病机者,可用本方加苍术、玄参。
复习下《伤寒论》中的黄连阿胶汤证:
少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。(第303条)
黄连阿胶汤方
黄连四两 黄芩二两
芍药二两 鸡子黄二枚
阿胶三两 (一云三挺)
上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。
黄连阿胶汤证病机分析:
从方分析,其病机应为心火亢盛,心血亏虚,兼肾阴不足。
从方名“黄连阿胶汤”来看,黄连和阿胶是方中的主药。黄连在阿胶之前,则说明在方中,黄连的作用最重要。方中药物的用量和方名的顺序相同,黄连四两,用量最大,阿胶次之,为三两。
黄连大苦大寒,主入心经,主要功效是清热泻火除烦,主要适应证是心火亢盛导致的心烦不宁;
黄芩也是苦寒清热泻火的主药,虽然主入肺经,药力也不及黄连,但和黄连同用,则属于君臣配伍关系,可以增加黄连清热泻火除烦的功效,对于心火亢盛的重证经常同用,相似的例子还有大黄黄连泻心汤。
显然,用黄连和黄芩的苦寒直折,泻的是实火,不是虚火。
阿胶甘平,入肺、肝、肾经,补血滋阴润燥;芍药酸苦微寒,入肝、脾经,补血敛阴,泻热和营,可增强阿胶的补血滋阴功能;鸡子黄性味甘平,入心、肾、脾经,功能补血润燥、滋阴熄风。
这三味药的功能以补血为主,补血属于广义的滋阴范围,不是真正的滋阴。
补血也可以属于滋阴,这是因为血是有形的物质,和无形的功能相对而言,有形属阴,所以补血可以属于滋阴的范围。
在中医的具体证候分类中,除了阴虚证,还有血虚证;在中医的治法分类中,有滋阴法,还有补血法;在中药分类中,有滋阴药,还有补血药;在方剂分类中,和中药分类相同,有滋阴方,还有补血方。
虽然补血和滋阴的药物、方剂有时会重叠,但区分还是明显的。
比如补血药首选的是阿胶,滋阴药首选的应该是生地;补血方首选的是四物汤,滋阴方首选的应该是六味地黄丸(这是肾阴虚的主方,不同脏腑的阴虚还有针对性的方)。
可见黄连阿胶汤证以心血虚为主,兼有肾阴虚。
从以上分析可见,黄连阿胶汤证的病机是虚实并存的:虚为心血虚和肾阴虚;实为心火亢盛,心火是实火,不是因为阴虚而产生的虚火。
黄连阿胶汤证主证分析:
原文中提到的主证只有“心中烦,不得卧”,根据以方测证,应该还有心悸、咽干口燥、尿黄便秘,或口舌生疮,或各种出血,或见动风,或见皮肤瘙痒粗糙脱屑等。
1、舌象
典型的舌象为舌质红,苔薄黄而干。或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。
如果舌红少苔,或呈草莓舌,或呈镜面舌,或花剥舌等,是阴虚加重,不属于黄连阿胶汤证的典型舌象。
曹仁伯治疗阴虚舌苔花剥,即以本方去黄芩加大生地(《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》),即减少苦寒泻火药,加重滋阴药,已属黄连阿胶汤的变方,而非原方。
2、脉象
脉细数,脉象有力,不沉。

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