我们要特别注意健康告知中对“目前或过往罹患疾病、症状、健康结果异常”的询问,如实告知被保人的健康状况。
如不满足健康告知,可以提交相关体检报告、病历等资料进行人工核保审核,或者选择智能核保产品。保险公司会评估既往症对保障责任的影响,做出正常承保、除外承保、延期承保、加费承保、拒保等决定。
也就是,患有既往症的朋友在投保时,未必能通过健康告知,但一定不要有侥幸心理来隐瞒病情,因为一旦隐瞒,后续出险可能不赔,你将损失保费;但是如果你如实告知相关状况,是有可能通过非标体的方式来投保的。

2.2 对理赔的影响

对于理赔而言,健康告知未问询的异常情况,通常视为符合健康告知,可正常赔付,但是部分产品会在保险条款或保单特别约定中明确既往症属于责任免除范围。
投保前已患有既往症,并在保障期间内确诊或治疗的,保险公司不承担该疾病的保险责任,但其他投保前未知的疾病仍可正常保障。
以好医保▪长期医疗险为例,健康告知相对宽松,仅询问主要重大疾病、慢性病,常见的甲状腺、乳腺疾病等都没有涉及。
除了健康告知会设置既往症投保限制外,还需要留意责任免除条款和保单特约中是否约定不保障既往症。如有相关约定,则既往疾病或症状引起的医疗费用报销、保险金额给付将不予理赔。
注:特约条款是指保险合同当事人于基本条款之外,自由约定的履行特种义务的条款,其实质是对基本条款的修正或者限制,包括协会条款、附加条款、保证条款。
(京彩一生条款)

03 两个你关心的问题

3.1 健康告知没问到的疾病,算不算既往症?

其实,健康告知提到的疾病与是不是既往症是两码事。
给大家举个最简单的例子。支付宝好医保里面并没有问到甲状腺结节的问题,但是如果你已经查出了甲状腺结节,不进行如实告知的话,那么就会被归为患有既往症而未如实告知。如果以后患甲状腺癌症的话,那么保险公司是会拒赔的。
总结下来就是:健康告知没问,但是按“既往症”定义来,只要你投保前是带病状态,即算既往症。这里,也不是所有既往症都要告知,比如健康告知中的“例外事项”就不需要。
可见,既往症的范围还是挺宽泛的。
另一方面,健康告知并非越少越好,买保险最大的风险就是信息不对称,健康告知问的越少,保险公司对大家的信息掌握的得就相对有限。
那如果到了理赔阶段,一律以“既往症”来拒赔,就会引起理赔纠纷。
所以为了避免麻烦:
1、尽量在自己身体健康时投保;
2、如实告知;
3、选择对既往症定义相对友好的产品。
如果你在承保之前已经如实告知保险公司自身的疾病,但保险公司依然给你承保,那在理赔时保险公司也不能以“既往症”为由来拒保。

3.2 续保时确诊某种疾病,算既往症吗?

小远在前年买了一份医疗险,投保时身体是健康的,但去年在续保时确诊患上了高血压,并且申请理赔成功,那他第3年续保后又来理赔,高血压会被算作既往症吗?
其实这个问题并不复杂:既然小远申请理赔时就已经成功,说明小远在投保时是健康体,那高血压就可以认定为在合同生效之后发生,不算既往症。所以只要产品没有停售,按正常流程,不管几年,保险公司都要给你续保,还得正常理赔。
实际上,现在很多百万医疗险都会承诺,不会因被保人健康情况变化或历史理赔情况而不给续保。
但是有一个前提是:情况属实,且如实告知。

远虑君说