对于胸痹的病机,于教授认为关键在于瘀血闭阻心脉,实证重,虚较轻。前者包括肝气瘀滞,痰瘀互结,或日久化热多见,瘀而不行;后者以心阴不足或阳气虚弱,不荣心脉致瘀,无论虚实,皆强调“以通为要,通字贯穿于疾病整个过程”,“治痹不离通”,只是侧重点不同。临床总结了治疗胸痹的常用5法,方便掌握和临床应用。现对其辨证论治胸痹5法进行梳理探析,以期与同道共同探讨。
1 疏肝理气,活血行痹法
于教授认为心肝的联系密切,足厥阴肝经与手少阴心经、手厥阴心包经均交于胸中[1],而胸中为气之所宗,血之所聚,又有肝经循行而过。若肝失疏泄,气机不畅,郁滞胸中,胸部满胀[2];气滞血瘀,瘀滞胸中,心脉不和,故胸痛不已。此法为气滞血瘀型胸痹而设,以胸部满胀,刺痛阵发,痛有定处,昼轻夜重,每因生气恼怒诱发或加重,或兼有胃脘部胀闷,甚则痛引左肩背咽喉、左上臂内侧等部位,舌质暗或有瘀点、瘀斑,脉弦涩为辨证要点。
治以疏肝理气,活血行痹;方选冠心煎Ⅰ号。
药物组成:柴胡10 g,赤芍10 g,川芎10 g,枳壳10 g,桔梗10 g,牛膝15 g,生地10 g,当归10g,郁金10 g,水蛭5 g,土鳖虫10 g,蜈蚣1条,三七1.5 g(冲)。
本方是在血府逐瘀汤的基础上,去桃仁、红花,而加入血肉有情之品水蛭、蜈蚣、土鳖虫而成,其旨在于加强活血祛瘀之功[3]。水蛭,味咸苦而平,色黑气腐有小毒,归肝经。张锡纯认为:“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼,并不觉开破,且瘀血默消于无形,真良药也。”土鳖虫,味咸性寒,有小毒,归肝经。《长沙药解》云:“蛰虫善化瘀血,最补损伤。”[4]于教授认为,水蛭系水中动物,得水之精气而生;土鳖虫为陆生性昆虫,得土之精气而长,其均味咸,入肝经,亦皆入血分,功专破血逐瘀;蜈蚣辛温,归肝经,最善通心络止痹痛,他强调祛瘀之法关键在“通”字;3药合用,既得柴胡、川芎、枳壳、桔梗理气而行滞,又能相须相助,使其破血逐瘀、消癥散结之力倍增。正所谓“通以去其闭,虫以动其瘀”之意。
2 清热涤痰,活血行痹法。
于教授认为脾失健运,聚湿成痰,痰湿盘踞日久,郁而化热,痰热互结,瘀阻脉络,痰热瘀三者,互结胸中,气郁不通。此法为痰热瘀互结型胸痹而设,以心胸部闷痛,有烧灼感,纳呆泛恶,口中黏腻,泛恶纳呆,大便黏腻不爽,小便短黄,