第三节 腹主动脉的奇数脏支和门静脉 腹主动脉为降主动脉的腹段,在第十二胸椎平面,膈肌主动脉裂孔处续于胸主动脉,沿腰椎体左前 方下,至第 4 腰椎下缘增面分为左、右髂总动脉而终。腹主动脉的分支按其所供给的部位区分为脏支和壁 支两类。分布于脏器的脏支,有的成对发出,供给成对的泌尿生殖和内分泌器官;不成对的奇数脏支有腹 腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,它们主要供给腹腔消化器官和脾脏。 腹腔器官的静脉回流基本可以分为两种情况, 一是从成对器官回流的静脉, 大多直接汇入下腔静脉。 消化器官和脾的静脉血汇合成门静脉,入肝后与肝动脉血共同汇入肝血窦,再汇合成肝静脉,经第二肝门 汇入下腔静脉。 一、腹腔干 腹腔干 celiac trunk 是腹主动脉发出的第一个无对(奇数)支,在膈肌稍下方,约平第十二胸椎处 起于腹主动脉的前壁。长约 2-3 厘米,发出胃左动、肝总动脉和脾动脉等三支(图 8-20、8-21) 图 8-20 腹腔干及其分支 图 8-21 腹腔干及其分支 1.胃左动脉 left gastric artery 从腹主动脉发出后,行向左上方,至胃贲门处向上发出食管支供给食管腹段,本干急转向右,在肝 胃韧带内沿胃小弯右行,陆续发出 5-6 条胃支,供给胃体小弯左半部。胃左动脉在胃小弯中部常与胃右动 脉吻合。 此外, 胃左动脉有时发出肝左副动脉, 分布于肝左叶。 肝左副动脉一般多取代肝左叶外侧段动脉, 有时甚至完全取代肝固有动脉左支 (肝左动脉) 故胃手术结扎胃左动脉应予注意, , 以确保肝的血液供应。 2.肝总动脉 肝总动脉 common hepatic artery 较短,自腹腔干发出后,在腹膜后沿胰头上缘行向右前方,至十 二指肠上部分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。 (一)肝固有动脉 proper hepatic artery 从肝总动脉发出后,在小网膜游离缘(肝十二指肠韧带) 内走行,位于胆总管和肝管的左侧,门静脉的左前方,上升至肝门附管分为肝右动脉和肝左动脉,有时尚 有肝中动脉。此外,在靠近起始部发出胃右动脉。 (1)胃右动脉 right gastric artery 起自肝固有动脉,在小网膜内沿胃小弯左行,与胃左动脉吻 合。发出胃支分布于小弯右半的前、后壁,还分出小支到十二指肠上部。胃右动脉有时起自肝总动脉或胃 十二指肠动脉。 (2)肝右动脉 right hepatic artery 分出后,开始居于胆总管的后方,有时也可见位于胆总管或 胆囊管的前方,行向右上方,经胆囊三角自肝门入肝,供给肝右叶。在胆囊三角处发出胆囊动脉 cystic artery,经胆囊管上方至胆囊颈,分为深、浅两支。浅支分布于胆囊下面,深支至胆囊上面常有小支至与 胆囊相邻的肝组织。胆囊动脉常见二支者,发出部位也有时变异。胆囊三角为肝下面与胆囊管和肝总管围 成的尖向下的三角形,又称 Calot 三角。 (3)肝左动脉 left hepatic artery 自肝总动脉分出后行经左肝管和门静脉左支之间入肝左叶,常 有小支至肝方叶。 (4)肝中动脉不恒定,起自肝总动脉或肝左、右动脉,主要分布于肝方叶。 (二)胃十二指肠动脉 gastroduodenal artery 自肝总动脉发出后,行经十二指肠上部的后面,至 幽门下缘处分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上前、上后动脉。 (1)胃网膜右动脉 right gastroepiploic artery 自胃十二指肠动脉处发出后,在大网膜前两层之 间(即胃结肠韧带内)沿胃大弯左行,与胃网膜左动脉吻合。在起始部发出幽门支,分布于幽门。沿途向 上发出胃支, 分布于胃大弯右半部的前、 后面,与胃右动脉的胃动吻合;向下发出网膜支,分布于大网膜。 网膜支中有几条比较粗大, 称为大网膜左、中、右动脉。 大网膜中动脉一般分为 2-3 支, 分别与大网膜左、 右动脉吻合成弓。弓的位置主要位于大网膜的远侧部,亦有少数位于大网膜中间部或近侧部。 (2)胰十二指肠上前和上后动脉搏胰十二指肠上前动脉 anterior superior pancreaticoduodenal artery 为胃十二指肠动脉的终支之一,沿胰头前面和十二指肠降部之间的沟内下行,与胰十二指肠下动脉 的前支吻合。沿途分小支至胰头和十二指肠。胰十二指肠上后动脉 posterior superior pancreaticoduodenal artery 在胰头后面与胰十二指肠下动脉后支吻合。 (3)十二指肠上动脉 supraduodenal artery 是胃十二指肠动脉的小分支,分布于十二指肠上部。 此支发出部位不恒定,有时缺如。 (4)十二指肠后动脉 retroduodenal arteries 为 2-3 个细小支,分布于十二指肠上部的后面。 3.脾动脉 splenic artery 是腹腔干最大的分支,发出后在腹膜(网膜囊后壁)后方沿胰腺上缘迂曲左行,经脾肾韧带抵达脾 门,分为 2-3 支入脾。沿途分出下列分支: (一)胰支(图 8-22)为多数小支,分布至胰。其中两条较大。 图 8-22 胰、脾的动脉 胰背动脉 dorsal pancreatic artery 发自脾动脉的起始部,分为左、右两支。右支至胰头,与胰十 二指肠上前动脉吻合;左支进入胰腺内,与胰腺管平行向左,叫做胰横动脉。 胰大动脉 great pancreatic artery 约在胰腺左、中 1/3 交界处起自脾动脉,进入胰腺实质内分为 左、右两支,右支与胰背动脉左支吻合,左支与其它胰支吻合。 (二)胃短动脉 short gastric arteries 一般为 3-4 支,为脾动脉末端的分支,有时起于脾支,在 胃脾韧带内行向右上方,分布于胃底的前、后壁。 (三)胃网膜左动脉 left gastroepiploic artery 在脾门附近发自脾动脉,行经胃脾韧带向右下入 于大网膜第一、二层之间。沿胃大弯右行,与胃网膜右动脉吻合。沿途向右下方发出胃支,分布于胃体的 前、后壁,向下发出网膜支。胃短动脉斜向右上,而胃网膜左动脉发出的胃支斜向右下,因此,在此两种 胃支间有明显的少血管区,可做为临床胃大部手术切除时确定部位的标志。些外,胃网膜左、右动脉吻合 处胃支小而稀疏,也可作为胃适量切除时的依据。 二、肠系膜上动脉 肠系膜上动脉 superior mesenteric artery 约在第一腰椎高度起自腹主动脉前壁,在脾静脉和胰头 的后方下行,跨过胰腺钩突的前方,在胰腺下缘和 12 指肠水平部之间进入小肠系膜根,斜行向右下,至右 髂窝处其末端与回结肠动脉的回肠支吻合。肠系膜上动脉的主干呈向左侧稍凸的弓状,从弓的凸侧依次发 出胰十二指肠动脉和十余支空、 回肠动脉, 从弓的凹侧依次发出中结肠动脉、 右结肠动脉和回结肠动脉 (图 8-23) 图 8-23 肠系膜上动脉 1.胰十二指肠下动脉 胰十二指肠下动脉 inferior pancreaticoduodenal artery 细小,经肠系膜上静脉的后方行向右上, 分为前、后两支,分别与胰十二指肠上前和上后动脉吻合。此动脉有时起自第一空肠动脉。 2.空、回肠动脉 发自肠系膜上动脉的凸侧,约 12-16 支,行于肠系膜内。上位的分布于空肠叫做空肠动脉 jejunal arteries;下位的分布于回肠叫做回肠动脉 ileal arteries。每条脉都分为升、降二支与相邻的肠动脉的 升、降支吻合,形成第一级动弓。动脉弓的分支再吻合成二级弓,依次可形成三、四、五级弓。由最末一 级动脉弓发出许多细小的直(管)动脉,自小肠系膜缘进入小肠壁,但这些动脉间的吻合甚少,尤其小肠 系膜缘血运较差。一般在空肠近侧段仅有一级动脉弓,以后动脉弓级数渐增多,至空肠末段和回肠近侧段 可多达 4-5 级,但到回肠末段又减少至 1-2 级。直(管)动脉空肠者长而粗大,回肠者短而细小。 3.中结肠动脉 中结肠动脉 middle colic artery 在胰头下缘起于肠系膜上动脉的凹侧,随即进入横结肠系膜,行 向右前方;分为左、右二支。右支行向右上,至结肠右曲处与右结肠动脉的升支吻合;左支向左行,与左 结肠动脉的升支吻合,称为 Riolan 动脉弓。左、右支在行程中发出小支分布于横结肠。 4.右结肠动脉 right colic artery 在中结肠动脉起点下方起自肠系膜上脉,或与中结肠动脉共干起始,经腹后壁 腹膜深面右行,在靠近升结肠左缘处分为升、降支。升支上行与中结肠脉右支吻合;降支下行与回结肠动 脉的上干吻合。该动脉发出小支分布于升结肠上 2/3 部和结肠右曲。 5.回结肠动脉 回结肠动脉 ileocolic artery 为肠系膜上动脉凹侧最下方的分支,在腹后壁腹膜深面斜向右下行, 一般分为上、 下两干。 上干与右结肠动脉降支吻合; 下干下行与肠系膜上动脉的末端吻合成弓 (图 8-24) 。 沿途分支如下: (一)结肠支 colic branch 又称升支,斜向右上行,分布于升结肠下 1/3 部。 (二)盲肠前、后动脉 anterior and posterior cecal arteries 发出生向右下行,分别行经盲肠 前、后方,分布于肠壁。 图 8-24 回结肠动脉 (三)回肠支 ileal branch 为下干的延续,向下至回肠末端附近与肠系膜上动脉的终支吻合,但吻 合不甚充分,在行右半结肠切除术结扎回结肠动脉时,需同时将回肠末段一并切除,以免因血流供应不足 引起不良后果。 (四) 阑尾动脉 appendicular artery 多起自下干或回肠支, 向下经回肠末端的后方入于阑尾系膜, 沿系膜游离缘行至阑尾尖,沿途分小支至阑尾。 三、肠系膜下动脉 肠系膜下动脉 inferior mesenteric artery 在平第 3 腰椎高度起自腹主动脉前壁,在腹后壁腹膜深 面行向左下方,在左髂窝从髂总动、静脉前方越过,经左输尿管内侧入于乙状结肠系膜,末端下降移行为 直肠上脉,沿途发出左结肠动脉和乙状结肠动脉(图 8-25)。 图 8-25 肠系膜下动脉 1.左结肠动脉 左结肠动脉 left colic artery 为肠系膜下动脉最上方的分支,在腹后壁腹膜深面左行,从前方跨 过左睾丸(或卵巢)血管,左输尿管和左腰大肌,至降结肠的右缘附近分为升、降支。升支在左肾前面行 向左上方,至结肠左曲与中结肠动脉左支吻合;降支与乙状结肠动脉的升支吻合。 2.乙状结肠动脉 乙状结肠动脉 sigmoid arteries 常为 2-3 支,发出后入乙状结肠系膜,至乙状结肠附近,每条动 脉分为升、降二支,互相吻合成动脉弓。最上一支的升支与左结肠动脉的降支吻合,最下一支的降支与直 肠上动脉多无吻合。分支布于降结肠下部及乙状结肠。 3.直肠上动脉 直肠上动脉 superior rectal artery 为肠系膜下动脉的末支,在乙状结肠系膜内下行,经髂总动脉 前方入盆腔,在第三骶椎高度直肠后方分为左、右两支,沿直肠两则下行,分布于直肠上部。在直肠壁内 与髂内脉的分支直肠下动脉吻合。 四、门静脉系 门静脉 portal vein 是一个短而粗的静脉干,长约 6 厘米,直径约 1.5 厘米,由脾静脉和肠系膜上 静脉在胰颈后方汇成,斜向右上行,进入肝十二指肠韧带的游离缘内,居于胆总管和肝固有动脉的后方, 上行至第一肝门,分为左、右二支入肝。在肝内反复分支,最后形成小叶间静脉,与肝动脉的分支小叶间 动脉共同汇入肝血窦,门静脉是肝脏血液的主要来源(约占 70%)。门静脉起|源于腹腔消化器官(消化 管和胰)、脾等的毛细血管,经逐级汇集最后形成门静脉,入肝后再反复分支最后汇入肝血窦,因此是介 于两端毛细血管间的静脉系。门静脉无静脉瓣,故当门静脉高压时,血液则可经属支逆流。 1.门静脉的合成(图 8-26) 图 8-26 门静脉及其属支 门静脉在胰颈后方约相当于第二腰椎高度, 下腔静脉的前方, 由肠系膜上静脉和脾静脉以直角汇成。 肠系膜下静脉汇入脾静脉者占 52.02%;肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉者占 24.60%;或由脾静脉,肠系膜 上、下静脉共同汇成门静脉,占 13.29%。 2.门静脉的主要属支 (一)肠系膜上静脉 superior mesenteric vein 位于同名动脉的右侧并与之伴行,除收集同名动脉 分布区的血液外,还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。 (二)脾静脉 splenic vein 由脾的数支静脉全盛,在胰腺后方走行,除收集同名动脉分布区的血液 外,还接受肠系膜下静脉的汇入。 (三) 肠系膜下静脉 inferior mesenteric vein 收纳同名动脉分布区的血液, 居于同名动脉的左侧, 在胰腺后面汇入脾静脉,有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉(在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角 处)。 (四)胃左静脉 left gastric vein 也叫胃冠状静脉,与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血 液,沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉,其主支食管静脉 汇入奇静脉或半奇静脉,从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。 (五)胃右静脉 right gastric vein 与同名动脉伴行,汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉 的汇入,该静脉在手术中常用以做为确定幽门的标志。 (六)胆囊静脉 cystic vein 收集胆囊壁的血液,汇入门静脉干或其右支。 (七)附脐静脉 paraumbilical veins 为数条细小的静脉,起于脐周静脉网,沿肝圆韧带走行,汇 入门静脉或其左支。 门静脉的血液在门静脉中并不完全混合。来自肠系膜上静脉的血液主要沿门静脉的右侧回流,经门 静脉右支入于肝右叶, 而来自脾静脉和肠系膜下静脉的血液则沿门静脉左侧半部经左支注入肝左叶。 因此, 胃肠道感染或阿米巴原疾病(多见于右半结肠)累及肝脏时肝脓肿多见于右半肝。 3.门静脉系和上、下腔静脉系间的吻合和侧副循环。 门静脉系和上、下腔静脉系间存在着广泛的侧支吻合,这些吻合在正常情况下处于闭锁状态。但在 门静脉压力升高时,则形成门一腔静脉系的侧副循环路,使门静脉血液部分经过侧副循环回流于上、下腔 静脉(图 8-27)。其具体途径如下: 图 8-27 门静脉和上、下腔静脉系间的吻合 (一)通过食管静脉丛的门一上腔静脉侧副循环。 门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。 > (二)通过直肠静脉丛的门一下腔静脉侧副循环 (三)通过脐周静脉网形成门一上、下腔静脉侧副循环 当门静脉高压时,上述静脉丛或静脉怒张则可形成食管静脉曲张、痔和腹壁静曲张。 此外, 尚可通过 Retjius 静脉与下腔静脉形成侧枝吻合。 Retjius 静脉是腹膜后位或间位消化器官 (如 升、降结肠、十二指肠、胰和肝裸区)的小静脉。它们与下腔静脉的属支(如肾静脉、睾丸静脉、腰静脉 和膈下静脉等)之间形成吻合。当门静脉高压时这些小静脉曲张,在行门腔静脉分流手术时应予注意。 [腹腔干、肠系膜上、下动脉和门静脉的解剖步骤与方法] 1.解剖和观察腹腔干的分支和分布 横结肠上区各脏器的血液均由腹腔干的分支供给。由于腹腔干由腹主动脉发出后很快就分为胃左动 脉、肝总动脉和脾动脉,而且位置较深,周围有腹腔丛和腹腔神经节,较难暴露,故本次只解剖观察其分 支。本干留待腹后壁解剖时再行观察。 (一)解剖胃左动脉 将肝前缘向右上方推,将胃向下拉,尽可能加大肝、胃之间距离,使肝胃韧带张紧。在胃小弯近贲 门处撕去肝胃韧带前层, 寻觅胃左动脉。 沿胃小弯向右追踪胃左动脉, 并观察其向胃前、 后壁发出的胃支。 在贲门附近,寻找胃左支脉向左上方发出的食管支。再撕去腹后壁腹膜(网膜囊后壁)沿胃左动脉干追踪 至其始处,注意查看有无肝左副动脉从胃左动脉干起始。在解剖胃左动脉时,注意观察与之伴行的胃冠状 静脉和沿食管前面下行至胃小弯的迷走神经前干及其发出的胃前支。 (二)解剖肝总动脉 撕去肝十二指肠韧带前层的腹膜,寻找位于胆总管左侧的肝固有动脉,沿该动脉向左下方追踪,暴 露肝总动脉。撕去网膜囊后壁的腹膜,继续向左追踪肝总动脉主干至其起点。在十二指肠上部剖验其分为 肝固有动脉和胃十二指肠动脉两支。 (1)肝固有动脉在小网膜游离缘上升,至肝门分为左、右两支入肝。右支在胆囊三角处发出胆囊动 脉至胆囊。注意观察胆囊动脉的支数和发出部位有无变异。肝固有动脉在靠近起始部发出胃右动脉,追踪 至胃小弯并剖露其发出的胃支。 (2)胃十二指肠动脉经十二指肠上部后面下行,至幽门下缘处,分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上 前、上后动脉。胃网膜右动脉沿胃大弯左行,撕去大网膜(胃结肠韧带)第一层,即可查明。同时观察其 向胃和网膜发出的分支。胰十二指肠上前和上后动脉分别行于胰和十二指肠前、后间沟内,可单独起始也 可能共干起始。 (三)解剖脾动脉 在胃大弯下方一厘米处,胃网膜右动脉下方剪开胃结肠韧带。注意勿损伤其深面的横结肠系膜,将 胃向上翻起, 暴露网膜后壁。 撕开腹后壁腹膜, 在胰腺上缘处找到粗大迂曲的脾动脉。 它沿胰腺上缘左行, 经脾肾韧带到达脾门,分出几条脾支入脾。脾动脉发出脾支前,在靠近脾门处发出几条胃短动脉,经胃脾 韧带至胃,将胃脾韧带前层撕开即可看到。脾动脉在该处还发出胃网膜左动脉。行经胃脾韧带入于胃结肠 韧带,沿胃大弯右行,末端与胃网膜右动脉吻合。途中向胃和网膜分别发出分支。注意观察胃短动脉和胃 网膜左动脉胃支的走行方向。脾动脉行程中向胰腺发出数点胰支,其中较大者为胰背和胰大动脉。 2.解剖和观察肠系膜上动脉 将横结肠向上翻起并将小肠袢推向左下方。使小肠系膜充分暴露于脊柱前方,可见自胰下缘行向回 肠末端的凹向右上方的弧形隆线。沿隆线方向切开小肠系膜,寻找肠系膜上动脉及居于其右侧的肠系膜上 静脉,在血管上端沿胰下缘横行切开腹后壁腹膜,将胰体略提起,清理肠系膜上脉的根部。肠系膜上动脉 根部周围有腹腔神经丛缠络和肠系膜上淋巴结覆盖,可边清除边观察。 自肠系膜上动脉左侧撕去一层小肠系膜, 选择空、 回肠动脉各一支,解剖肠系膜动脉弓及直管动脉, 对比观察动脉弓级数和直管动脉的粗细及长短,并观察肠系膜淋巴结,在肠系膜动脉起始部寻找胰十二指 肠下动脉。 撕去一层横结肠系膜,解剖中结肠动脉及其伴行静脉。 撕去肠系膜上动脉右侧的腹后壁腹膜,清理肠系膜上动脉右侧壁的分支,从上而下为中结肠动脉、 右结肠动脉及回结肠动脉,并依次追踪至肠缘。同时注意观察其伴行的静脉。在剖析回结肠动脉时,注意 观察阑尾动脉搏的起始和行径。 3.解剖和观察肠系膜下动脉 将小肠袢推向右侧,在腹后壁左下方透过腹后壁腹膜可见一条弧形隆起,沿隆起切开腹后壁腹膜, 即暴露出肠系膜下动脉主干。肠系膜下动脉干上段无静脉伴行,根部周围有神经丛和淋巴结。在肠系膜下 动脉左壁自上而下依次发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。 左结肠动脉大部有伴行静脉,注意其深面有睾丸(卵巢)动脉和左输尿管经过,分离时不可过深, 以免损伤。 切开乙状结肠系膜追踪乙状结肠动脉及其伴行静脉。沿肠系膜下动脉主干向下追踪直肠上动脉至小 骨盆入口处。 4.解剖和观察门静脉 在肝十二指肠韧带游离缘内将前已解剖的肝固有动脉牵向左侧,将胆总管和肝总管推向右侧。在二 者后方寻觅粗大的门静脉主干。沿主干向上追踪至肝门附近,可见其分为左、右二支入肝。胆囊静脉一般 汇入于右支。自主干向下追踪至胰,注意行程中有细小的胃左和胃右静脉汇入。 将胰头略向上方掀起,沿肠系膜上静脉向上追查,可见脾静脉与之汇合成门静脉的情况。脾静脉位 于胰腺后方,注意观察它的重要属支一肠系膜下静脉的注入部位和行程。汇成门静脉各属支的收纳范围与 同名动脉的分布范围相当,已在解剖动脉时同时观察过,同学们应进行综合归纳。