l 我已如实向医生告知我的所有病情, 如有隐瞒, 一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书, 请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日