消渴病是以多尿为临床主症的典型代表,其病因是津液的耗伤,其病根为阴虚津亏血少,而生内热[6]。中医学认为,消渴病主要有阴虚火旺、气阴耗伤的证候特点,火旺津伤则多饮,胃阴亏燥热而多食,肾阴耗伤,虚热内生造成气随阴亏,气虚失于固摄就会出现多尿。肾阳虚衰消渴病患者,由于阴虚火旺导致多饮,过多水饮入内,肾阳不足,气化无力,使水液不能上蒸却下疏于膀胱形成过多尿液。再结合消渴病患者气阴不足的特点,使膀胱失于固摄,排尿频次也会增多。如此循环往复,消渴病致病特点就会影响肾阳虚衰病机向多尿方向发展变化。
明代李中梓《医宗必读》曰:“新病为溺闭,盖滴点难通也;久病为溺癃,盖屡出而短少也”[7],指出癃闭是以小便不利等为主症的一类疾病。其病机为本虚标实,强调肾阳虚衰,气化不利,导致水液内停而尿少;标实以膀胱蓄热,湿热互结为主[8]。癃闭初期患者多有湿热瘀结等特点,瘀滞使水液代谢不通,甚则堵塞尿道,可表现为尿点滴而出或不通,在《医宗必读》中对此描述为“溺孔之端也”[7]。癃闭疾病本身具有郁滞、阻塞的特点,而肾阳虚衰患者自身气化不利,容易使水液代谢停聚于体内,结合癃闭疾病阻塞、瘀滞的特性,更易让瘀、水互结。导致过多水液不能顺利下疏膀胱,影响尿液的形成,同时瘀水互结造成过多病理产物的堆积,继而累及尿道、阻塞尿道,加重小便不利症状,则产生尿少甚至无尿的临床表现。综上所述,即使是同种病机、病证仍会出现截然相反的临床表现,这与疾病本身的致病特点对证候病机的影响密切相关,所以在临床诊疗中不可忽视疾病本身特性对病机发展演变的影响力。
2.2不同体质类型对肾阳虚的影响
在发病学和病理学中,人类个体对某些致病因子的易感性和疾病发展的倾向性具有差异,原因归结为人类个体体质差异[9]。可见体质因素对于疾病所呈现的证型、转归和预后均具有一定程度的影响[10]。体质可以影响病机变化,从而影响疾病、证候的发展方向,不同体质的生理特性会影响肾阳虚证患者病机出现不同的变化,导致多尿或少尿两种相反症状的产生。现以阳虚质、气虚质、瘀血质、湿热质举例论述可影响肾阳虚病机产生多尿或少尿情况的原因。
阳虚质人群由于体内阳气不足,因此常以虚寒表现为主要特征,例如多见畏寒肢冷、面色苍白、大便溏薄、小便清长、脉沉微无力等,阳虚质患者发病也多为寒证,或易从寒化。这类人群阳气本身不足,当肾阳进一步虚衰,导致气化无力,