杂谈

1.中、老年发病,继发(如损伤性)性骨关节病可以发生在青年。
2.疼痛症状常隐匿发生、逐步进展;可以是局限的,如膝关节前内侧疼痛;也可以是弥散的,如髌骨周围疼痛或模糊地感觉“关节内”疼痛;也有诉腘窝部痛。
3.疼痛常有规律性,负重或活动增加(如行走或其他运动)会引发或加重疼痛。病变初起在开始动作时出现疼痛,行走时可逐渐缓解。这些症状提示病变累及髌股关节,通过休息和制动疼痛可缓解。至晚期,病变发展到关节软骨消失、软骨下骨裸露甚至破坏时,疼痛变为持续性,并逐渐导致步行障碍,最终,夜间就寝后的骨痛会使患者不得安宁,异常痛苦,甚至入睡后会痛醒。膝关节周围肌肉可发生反射性痉挛,由于慢性疼痛的持续,肌肉逐渐萎缩。如果出现永久性的肌肉挛缩,因活动明显受限,疼痛反而可减轻。
4.在潮湿、寒冷或阴雨天,疼痛可加重。这可能是由于气压的变化引起关节内压力改变的缘故。
5.伴有僵硬或晨僵,一般不超过15~20分钟。活动开始时出现,数分钟后消失,伴随关节肿胀及积液的消长而变化。随着疾病的发展,病人会有关节内响声(摩擦音)、打软腿(关节不稳定或半月板破裂)、活动受限(肌肉痉挛、关节囊和韧带挛缩)、关节交锁(游离体)等主诉
体格检查
早期可以没有体征。
1.是否有软组织肿胀或骨性膨大、是否有股四头肌特别是股内侧肌萎缩以及是否有腘窝囊肿等。
2.触诊:压痛;
3.髌骨阻止试验(股四头肌抗阻力试验)和髌骨挤压试验。
4.如有滑膜炎可穿刺证实,液体呈黄色透明,病情严重者可显浑浊,具有粘稠性,放置后可有凝块形成。积液量常在20毫升以内,液体中的细胞数在1000/mm3以下。
5.多有关节活动受限,早期出现旋转和过伸活动障碍,晚期逐渐出现伸膝受限,屈曲挛缩一般在10°左右,很少大于30°。
6.也要作关节韧带稳定性的检查,如内翻和外翻应力试验、Lachman试验和抽屉试验。7.炎症发作时膝关节局部皮温可升高。
辅助检查
1.从X线片上可以将骨关节炎分为4期:
1)第一期:只有关节边缘骨质增生,关节间隙并不狭窄,说明关节软骨的厚度没有改变;
2)第二期:除有关节边缘骨质增生外,还有关节间隙变窄,说明由于磨损,关节软骨正在逐渐变薄;
3)第三期:除有上述变化外,还有软骨下囊性变,说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别;
4)第四期:关节已经毁坏,出现屈曲挛缩,X形腿或O形腿,并有不同程度的骨缺损。划分疾病的早中晚期,可参照X线片上的表现。可以认为第一期属于早期病变,第二期与第三期的早期尚处于病变的中期,而第三期的后期与第四期处于病变的晚期。应该指出,X线分期往往轻于手术时发现,说明疾病的实际情况要比X线表现重些。
2.血沉正常或中度增快。血液检查有助于排除其他病因所致的关节炎(如痛风,类风湿性关节炎);
3.滑膜液的分析常可显示本病关节液的特点。
诊断
膝关节骨关节炎诊断标准
临床表现:
1. 过去的几个月中膝关节大多疼痛
2. 关节活动时有咿扎音
3. 发病期间早上关节僵硬≤30分钟
4. 年龄≥38岁
5. 检查时见膝关节骨性膨大
具有上述的1、2、3和4,或者1、2和5,或者1和5,可以诊断膝关节骨关节炎。其敏感性为89%,特异性为88%。
临床表现、实验室检查及放射学标准:
1. 过去的几个月中膝关节大多疼痛
2. 关节边缘有骨赘增生
3. 滑液分析为典型OA表现
4. 年龄≥40岁
5. 发病期间早上关节僵硬≤30分钟
6. 关节活动时有咿扎音
具有上述的1和2,或者1、3、5和6,或者1、4、5和6,可以诊断为膝关节骨关节炎。其敏感性为94%,特异性为88%。
鉴别诊断
对于膝关节骨关节病,根据临床症状、体征和X线所见,作出诊断并不那么困难。但在老年人,特别是膝关节骨关节病合并其它膝关节疾患时,易漏诊其它疾病。
1.半月板退变及老年人半月板损伤包括原有半月板损伤继发引起骨关节病者和由于膝关节骨关节病引起半月板变性后损伤者。少见急性交锁症状,多见顽固的持续性关节积液及间歇性的关节活动受限。
2.化脓性关节炎多为治疗疼痛和关节积液行关节穿刺及类固醇注入而引起的医源性感染。如出现局部发红、发热、自发痛、关节液浑浊,应怀疑是感染。
3.特发性膝关节出血一般合并于50~60岁以上的老年人,有高血压史,上臂束臂试验阳性(血管脆性增加),穿刺可见20~30ml的血液贮留。一般认为是滑膜血管脆弱所致,有人称之为关节中风。
4.痛风性膝关节炎发病年龄与骨关节病重叠。关节积液从透明至浑浊都可,有多核白细胞增多。X线可见关节整体的骨萎缩,偶见股骨内髁及胫骨关节面的空洞样透明层。血尿酸含量增高。
5.假痛风关节软骨及半月板软骨有焦磷酸钙及羟基磷灰石结晶沉着,60岁以上居多,年轻人多为家族性。男女比例约为1.5:1(痛风为20:1)。X线示钙化阴影发生在纤维软骨(椎间盘、耻骨联合、胸锁关节、半月板、三角纤维软骨)、关节软骨、关节囊。临床上根据其症状象某种疾患而定(McCarty分类):
A型(假痛风型):急性或亚急性发作,不同于痛风的是膝关节是发病的母关节,20%的病人血尿酸升高。
B型(假类风关型):对称性关节肿胀、凹陷性水肿、晨僵,10%RF阳性。
C型(假骨关节炎型):有急性发作史。此型易与骨关节病混淆。
D型(假骨关节炎型):慢性骨关节炎表现。在少见骨关节炎部位(肩、肘、腕关节)发生骨关节炎症状时应怀疑此症。
E型(假神经源性关节炎):类似Charcot关节,无Charcot病因。
F型:无症状。
在畸形及破坏严重的病例而且其他关节有同样变化时,应怀疑此症。
6.神经障碍性关节病或Charcot关节90%以上是由于脊髓痨所致,其他可因脊髓损伤、糖尿病等引起。早期即可有50ml以上的大量顽固性关节积液,因深感觉消失、显著的骨破坏及增殖引起关节的畸形和不稳定。根据梅毒血清反应,Westphal征(脊髓痨时膝反射消失)和Argyll-Robertson征(脊髓痨时瞳孔缩小,对光反应消失,但调节反射〔视远物时瞳孔缩小〕仍存在)等特殊检查可确定诊断。
7.膝关节特发性骨坏死较高龄者,突然发生膝关节的剧痛,出现股骨内髁的骨坏死。不作处理可能自然修复,在此区域可见畸形及关节间隙的狭窄。这在膝关节骨关节病的内侧型病例中也可见,可有内髁部的骨缺损及透亮层。病史中如有4~5天的剧烈疼痛,要考虑此病。
8.隐神经卡压压痛部位不在关节间隙,而在膝关节的后内侧缝匠肌肌腱的后方。可有小腿、足内侧部的感觉减退及卡压点的Tinnel征。在膝关节骨关节病中,主诉腘绳肌附着部疼痛的患者较少,确认卡压点的压痛很重要,松崎等指出在Hunter内收肌管出口部分有压痛点。
9.近侧胫腓关节不稳定发病年龄不一定是高龄。通常伴有不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹的症状。多在下蹲时自觉小腿麻木。其中部分为腓骨头习惯性脱位。患者主诉膝外侧无力打软,有弹响,可呈外侧半月板损伤的症状。好发于青春期女性。
治疗原则
一、西医治疗原则:缓解疼痛、改善关节功能
1.休息
2.抗炎治疗 可根据病情选用抗生素、非甾体类解热镇痛药(如美洛昔康)、糖皮质激素(如曲安萘德关节腔内注射)、阿法骨化醇及钙剂
3.理疗
4. 锻炼 病人在医生指导下进行锻炼,每日坚持,循序渐进,逐渐增加时间和活动量。
5. 宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果,必要时要补充钙剂;适当减少蛋白质与脂肪摄取可有助于减少酮酸的生成,从而有助于减轻炎症反应。
二、中医治疗原则:活血通络、除痹止痛
1.针灸治疗 取穴:血海 梁丘 鹤顶 内外膝眼 阳陵泉 阴陵泉 委中 阿是穴 针刺得气后加用电针,TDP灯照射,30分钟出针。每日1次,7次1疗程。阿是穴刺络拔罐放血,出血量据病情而定(一般3~5ml每穴);穴位注射:选上述两穴,用骨肽注射液等作穴位注射,每穴0.5~1ml,间日1次,10次1疗程。
2.中药冶疗 独活寄生汤加减每日1剂
独活12g 桑寄生18 g 秦艽12 g 防风9 g
细辛3 g 当归1 2 g 白芍12 g 川芎9 g
熟地15 g 杜仲12 g 牛膝12 g 党参12 g
茯苓20 g 桂枝6 g 甘草6 g
上方水煎取汁300ml,每次100 ml, 分3次服。药渣可湿热敷患处。
3.推拿治疗 首先放松肌肉(由外周渐及病变区),其次在压痛点处行点压弹拔理筋手法分解粘连,最后再放松肌肉,活动关节。每2~3日1次。
疗效标准
1.治愈标准 经治疗后症状与体征消失,恢复正常生活与工作者
2.好转标准 自觉症状好转,仍有疼痛及部分功能障碍者
3.未愈标准 关节仍有疼痛、肿胀与功能障碍