术后创伤早期,机体处于高分解状态、全身炎症反应,白蛋白被分解以及部分白蛋白渗漏到组织间隙液中,导致术后早期出现低蛋白血症。白蛋白的适度下降可以刺激机体产生白蛋白,有利于机体的恢复。输注外源性白蛋白反而会抑制肝脏内源性白蛋白的合成,促进自身蛋白质的分解。目前也无相关证据表明白蛋白可促进伤口愈合[5]。
3.2 用药选择不合理
人血白蛋白可以用于术后扩充血容量、降低颅内压,但均不作为首选。人血白蛋白是一种多肽类物质,分子量为66458,相对于水,更不易透过血管膜,且有较强的保留体循环内水分的能力,故人血白蛋白可以作为扩容剂增加循环血容量并维持血浆胶体渗透压[6];但在国外指南[7]推荐术后扩充血容量首选晶体溶液,其次为非蛋白胶体,最后才是人血白蛋白。同时,指南中还指出对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风和头部创伤引起的血管痉挛,应首选晶体溶液维持脑灌注压。红细胞比容偏高的患者应首先用晶体溶液来扩张血容量,可用甘露醇降低颅内压。若存在脑水肿的危险,应使用高浓度人血白蛋白(25%)胶体液维持脑灌注压。同时,国内指南[8]也明确提到在降低颅内压方面甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物,呋塞米(速尿)、甘油果糖和人血白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压,应该酌情个体化应用。在点评病例的过程中,发现有患者因脑疝、颅内血肿入院,医生直接给予白蛋白降低颅内压,以及在扩血容量时也直接使用人血白蛋白,我们认为这些是不适宜的方法。
3.3 用药疗程偏长
由前面的数据统计可以看出,人血白蛋白的使用疗程偏长,疗程在3天以上的病例有90例,占到了45.00%,其总使用量在60g以上的病例有79例,占到了39.50%。分析原因:其一,用药前未查血清白蛋白水平(占5.00%)以及白蛋白水平在正常范围内就开始应用(用药前白蛋白水平在35g·L-1以上的病例占16.00%)。其二,用药后未及时监测白蛋白水平或白蛋白水平恢复到正常后仍继续使用较长时间。所查病例中有7份病例使用白蛋白后未及时复查,有6份病例白蛋白水平恢复正常后继续应用,最长时间为24天,平均10.5天。我们认为,如为防治低蛋白血症,将人血白蛋白水平补充到正常以后即可停用,关键是找到可能导致低蛋白血症的原因;目前的研究越来越倾向于认为低白蛋白血症仅仅是一种疾病的“表现”,而不是“原因”,所以长时间的补充人血白蛋白并没有太大的意义[9