医疗表格统一编号 1-20-11 中期妊娠引产手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 病房床号 病案号 临床诊断 拟施手术方案 一. 医生已告知本人或家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉本人或家属可与医生讨论有关手术的具体内容 如果本人或家属有特殊的问题可与医生讨论。 拟施手术方案可能发生的意外和并发症包括 1.麻醉意外另附麻醉知情同意书 。 2.术中及术后出血及失血过多进而导致失血性休克。 3.各种原因所致的休克或可危及生命。 4.术中损伤神经血管及邻近脏器如。 5.羊水栓塞DIC。6.药物过敏。7.子宫穿孔。 8.中期妊娠引产一次引产失败经再次进行如失败需剖宫手术。 9.伤口感染。10.电外科损伤。11.胎盘胎膜残留胎盘粘连导致阴道出血必须时需进行清宫术。 12.引产胎儿分娩过快导致产道损伤必要时修补。13.产后感染。 14.患者为瘢痕子宫宫缩发作后易引起子宫破裂内出血而危及产妇生命需剖腹行子宫修补必要时行子宫切除术后无生育能力。 15.前置胎盘引产分娩中可能引起大出血为抢救大人生命需剖宫取胎。 16.病情需要输血者输血中可能引起的并发症及输血后可能感染传染性疾病或血液传播疾病。 17.原有脏器病变复发或加重可能。 18.其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症及其他如。 19.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。 二.术中危机情况处置授权 本人或家属明白除了医师告知的危险以外在术中可能会发生预料不到的情况。尤其是发生紧急危险情况时本人或家属同意授权医师从考虑本人利益角度出发 按照医学常规予以即时处置。 拒绝授权医师即时处置。其后果责任自负。以后对此不提出异。 三.免责同意 上述问题一旦发生本人或家属理解这是医学上难以避免的并发症相信医护人员将 竭尽全力救治本人或家属对此有充分的思想准备并积极配合医师治疗并按规定缴纳一切费用。 最后在知情和同意医师交代的上述内容后本人或家属表示完全理解愿意承担相应的风险及后果。故本人或家属同意做此手术拒绝做此手术。因系本人意愿以后对此不提出异议。 患者或家属签名 年 月 日 告知医师签名 年 月 日 医疗表格统一编号 1-20-11 哈尔滨汽轮机医院 中期妊娠引产手术知情同意书 姓名 性别 年龄 病案号 临床诊断 拟施手术方案 医师已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险医师会根据患者病情严格按照诊疗技术与操作规程实施手术但中期妊娠引产手术也有一定的风险可能发生的意外和并发症包括 1.麻醉意外。 2.术中及术后出血、失血过多及各种原因所致的休克或可危及生命。 3.术中损伤神经血管及邻近脏器。 4.羊水栓塞DIC。 5.药物过敏。 6.子宫穿孔。 7.中期妊娠引产失败。 8.感染。 9.胎盘胎膜残留胎盘粘连导致阴道出血必须时需进行清宫术。 10.引产胎儿分娩过快导致产道损伤必要时修补。 11.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。 12.其它 本人或家属完全知情医师交代的上述内容并表示完全理解愿意承担相应的风险及后果同意行中期妊娠引产手术并签字 患者本人签字  年 月 日 委托人签字  年 月 日 告知医师  年 月 日