心力衰竭患者的管理中,最怕看到的电解质紊乱就是高钾和低钾,因为可能预示着严重的心律失常即将要发生了。特别是有严重心脏基础疾病的心力衰竭患者。比如扩张型心肌病的患者,本身心肌的复极时间就是延长的,再合并低钾,复极时间进一步延长,有可能出现尖端扭转型室性心动过速,甚至导致患者猝死。 钾对心脏的重要性 人体内98%以上的钾位于细胞内,正常人血清钾离子(血钾)浓度为3.5-5.5 mmol/L。细胞内钾浓度约为细胞外钾的30-50倍,细胞内外钾浓度梯度暨钾的跨膜平衡是神经肌肉和心脏正常生理功能的基础。钾的主要作用是维持细胞的新陈代谢,调节渗透压与酸碱平衡,维持心肌的自律性、传导性和兴奋性等正常生理功能。 心力衰竭中钾为什么极易紊乱 一、心力衰竭患者胃肠道淤血,吸收差,如再伴有呕吐,就可能导致低钾。 二、肾脏是排泄钾的主要器官,受钾的摄入量、血浆醛固酮和皮质醇等的调节。心力衰竭患者往往存在肾静脉淤血或肾动脉灌注不足或两者同时存在,既影响肾脏本身的功能,又影响神经内分泌系统,都可以导致钾的紊乱。 三、药物对血钾的影响。心力衰竭特别是以淤血为主的患者,经常会使用到利尿剂,加强肾脏对钾的排泄,从而导致低钾。而作用于肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的药物,如ACEI/ARB、螺内酯等,可使血钾升高。 四、心力衰竭时,体循环静脉淤血和血流速度减慢可引起循环性缺氧,肺淤血水肿则又可引起低氧血症性缺氧,缺氧往往引起代谢性酸中毒,而酸中毒又会使血钾升高。而长期使用袢利尿剂的患者可以出现碱中毒,从而出现低钾。 流行病学 丹麦国家注册登记研究显示(n=19 549):慢性心衰患者血钾水平与90天死亡率的关系呈U型曲线。心衰患者的理想血钾水平为4.0-5.0 mmol/L,血钾4.2 mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。 低钾血症会影响心衰患者的预后,Framingham 研究提示,血钾降低 1个标准差(0.48 mmol/L),则复杂或频发的室性心律失常风险增加 27%。Dig‐tri 研究显示(n=6 845):当血钾3.5mmol/L;诊断、治疗原发病。 ①轻度低钾血症(血钾3.0~3.5mmol/L)推荐首选口服补钾,中重度低钾血症(血钾4.0 mmol/L。 (2)正常低值血钾(血钾3.5-4.0mmol/L) :起始或维持补钾并持续随访血钾水平。