欧洲首例成功的腹部子宫切除术
来自斯特拉斯堡的Eugene Koeberle是19世纪下半叶欧洲最伟大的外科医生之一,法国人通常声称他在欧洲进行了第一次成功的子宫切除术。手术是针对肌瘤而且诊断是正确的,为了获得止血,他使用了他自己发明的一种叫做紧结器的装置,这是一种用螺钉装置(图1.11)紧固的线环,它将子宫颈保持得像夹紧并使其通过伤口外露(图1.12)。最终,无血管的穹窿残端坏死并倒回骨盆[22]。这项行动于1863年4月2日进行,当然是欧洲大陆的第一次,但在他对伦敦产科学会的讲座中,查尔斯·克莱简要地提到了一个成功的案例,即“彻底清除子宫及其附属年龄”他在1863年1月3日几个月前曾在曼彻斯特演出过[37]。因此,欧洲第一次成功的子宫切除术是由英国外科医生完成的,尽管只有3个月。
图1.11来自商业目录Arnold and Sons,Instrument Makers,伦敦的serre-noeud售价为1英镑(1.38欧元)(照片来自Chris Sutton。公司不再存在)
经常使用麻醉,Lister已经提出了防腐理论,并设计了一种用于预防感染和腹膜炎的碳水化合物喷雾[42],尽管在Clay的著作中没有实际参考他使用这些方法。在这个故意进行去除子宫肌瘤的特殊情况下,他决定切开子宫颈而不是打开阴道。该案件得到了普雷斯顿、谢菲尔德和曼彻斯特的三名医生的认证,并且在手术后不久,JOX Simpson教授(图1.13)氯仿的发明者意外地来自爱丁堡。他对案例非常感兴趣,并将标本带回爱丁堡,从那时起,他回复了一份描述和一份草图,结束了他的信件,“你的案件可能会成为一些例外的干扰子宫大肌瘤的病例,我最诚挚地祝贺你的病人幸福康复[22]。
图1.12由斯特拉斯堡的Koeberle引入的紧结器,他于1863年4月2日在欧洲大陆进行了第一次成功的子宫切除术(照片:Chris Sutton在Guildford的St. Luke医院)
詹姆斯杨辛普森是爱丁堡的助产教授,他在14岁开始就读大学,最初是为了学习艺术。他在给长期分娩的患者服用乙醚方面遇到了困难,并通过发明氯仿寻求替代解决方案[43],这种方法可以更容易地作为吸入手帕的小液滴给予。在他的家里举行晚宴后,他为自己和他的客人做了很有名的实验,其中包括Matthew Duncan(胎盘成名)和Thomas Keith(Thomas infith的兄弟)(见下文),所有的客人都从他们的椅子上滑下来,然后被发现早上在地板上睡得很香。
他在许多患有长期痛苦劳动的患者和正在接受手术的儿童身上使用它,但不得不面对来自宗教反对者的批评,他们引用圣经引用创世纪3:16'......在悲伤和痛苦中,你要生育孩子......“凭借他对文学和经文的广泛了解,辛普森能够引用他们的信息创世记2:21:'主上帝沉溺于亚当,当他睡觉时,他取了一根肋骨,而不是把肉收起来[44]。
批评一直持续到John Snow医生在夏洛特公主诞生期间成功地向维多利亚女王施用氯仿,并在此广泛宣传的皇家活动“ChloroformàlaReine”之后,该技术被广泛接受,并为此以及其他对助产士的贡献如辛普森钳的设计最终成为了王国的骑士[41]。
图1.13詹姆斯杨辛普森,爱丁堡大学助产教授,氯仿和辛普森钳的发明者(照片:当代肖像中的克里斯萨顿)
十九世纪末的妇科手术
这些手术的初始死亡率非常高,因为许多早期腹部外科医生使用悬挂在切口下部的长结扎线,以允许从肛门腔排出“黄稠脓”。就像他们在战场手术中截肢时一样。查尔斯·克莱在整个职业生涯中使用了长结扎术,但伯明翰的Lawson Tait(图1.14)是第一位成功进行异位妊娠手术的外科医生,他认为如果结扎短而伤口完全闭合,死亡率就会降低。可能降到6%或8%。这些结果是由Isaac Baker Brown实现的,他在40名患者的腹部伤口闭合前烧伤了结扎的卵巢蒂,仅有4例死亡。他是位于帕丁顿圣玛丽医院伦敦最大的教学医院的妇科外科顾问(图1.15),不幸的是,他在过去的医学界走了这么多的路。他在某种程度上走了一条切线,于1865年发表了一篇论文,题目是“通过阴蒂切除术治疗某些形式的精神错乱,癫痫和歇斯底里的可治愈性”[45]。不幸的是,他还宣传了这一手术的成功,结果他从恩典中堕落,被驱逐出伦敦产科学会并在默默无闻中死去[46]。因此,他的卵巢切开术技术未能被采用,而詹姆斯杨辛普森的学徒托马斯基思则重新发现了这种策略。
图1.14来自英格兰中部地区工业城市伯明翰的Lawson Tait是他那一代最伟大的外科医生之一,由于对清洁和无菌原则的严格关注而导致死亡率低(图片由Jaypee Brothers Medical Publishers,India提供)
图1.15十九世纪伦敦最初的圣玛丽医院。Isaac Baker Brown和Thomas Spencer Wells担任妇科外科医生顾问,二楼角落的房间是Alexander Fleming的实验室,他在那里发现了青霉素(由伦敦圣玛丽医院档案管理员提供)
基思医生结束了可怕的高死亡率的黑暗时期
托马斯基思可能是十九世纪晚期我们专业的最伟大的分析外科医生。他是一个看起来很漂亮的男人,出生在苏格兰边境蒙特罗斯附近的圣塞勒斯曼塞,一生都患有半胱氨酸结石,他需要多次手术,这可能是他令人惊讶的外表(图1.16)。Thomas Keith于1862年9月进行了他的第一次卵巢切除术,但他的初始死亡率很高。这是Lister提倡消毒外科手术的时候,尽管Keith发现碳酸盐喷雾无助于降低手术死亡率。因此,他把注意力转向了伤口闭合的方法,放弃了Koeberle和后来的Spencer Wells(图1.17)推广的长结扎和外置钳夹,而是将蒂置于椎管内并将其放入腹膜腔内。然后他就筋疲力尽了。
他也是血液释放技术的强烈反对者,在156例病例中,仅有6例死亡(死亡率为3.8%)。他的子宫切除术结果同样令人印象深刻,当他离开爱丁堡去伦敦时,他记录了33例,只有3例死亡[22]。
骇人听闻的结果通过Spencer Wells,最伟大的 社会业余爱好者谁认为自己妇科医生当时在欧洲,开车从医院到医院在伦敦在他的“四轮马车和四个银灰马”,并得出了令人震惊的结果。在40例子宫切除术中,有29例死亡,死亡率为73%[47]。
查尔斯·克莱在公开场合对他的糟糕结果进行了严厉的批评,并且他与来自中部地区伯明翰的一位颇具咄咄逼人的外科医生劳森·泰特(Lawson Tait)表示不满。Tait厌恶斯宾塞威尔斯,发现尽管使用了碳素喷雾剂,但他的前50例卵巢切除术仍然有38%的死亡率。然后他意识到,不是喷雾给了Keith他的优异成绩(事实上没有证据表明Keith曾经使用它),而是腹膜内处理蒂的方法。他立即采用了这种技术,放弃了碳水化合物喷雾,而他接下来的73名患者中只有两人死亡 - 这是当时的一项了不起的成就。Lawson Tait也从Lister和Keith那里学到了清洁的价值,这在当时并不常见,因为没有外科医生戴手套,很少有人在操作前洗手。他也更喜欢在病人的家里进行手术,因为当时和现在的医院都充满了感染,在手术结束前,他用无菌水冲洗了腹部和盆腔。
图1.16苏格兰梅尔罗斯的Thomas Keith通过治疗宫颈残端大大降低了子宫切除术的死亡率和发病率(图片由印度Jaypee Brothers Medical Publishers提供)
图1.17 Spencer Wells Ovariotomy Clamp来自Arnold and Sons,Instrument Makers,伦敦的商业目录,价格为2.10英镑(2.80欧元)(摄影:Chris Sutton。公司不再存在)
Lawson Tait在妇科手术史上是一个令人生畏的角色,毫无疑问是他那一代中最大胆,最有才华的外科医生之一。他咄咄逼人,自以为是和成功,而且身材矮小的大个子经常出现这样的情况,但他经常是正确的。从图1.14可以看出,他的身体外貌与詹姆斯杨辛普森爵士(图1.13)非常相似,他在15岁时进入爱丁堡大学后与他一起生活,并协助他还是青少年时的操作。由于Lawson Tait于1845年出生于爱丁堡,当时许多神职人员正在罢工反对解散教会的想法,因此此时没有颁发出生证明,从而加剧了对Lawson Tait是JY Simpson的私生子的猜测。[22]。
Tait在伯明翰和米德兰妇女医院的运动中表现突出,并在妇科手术中创造了许多“第一”,包括1881年第一次成功治疗异位妊娠,第一次脓毒症卵巢切除术,第一次双侧卵巢切除术治疗顽固性月经过多以及在1880年切除肝包虫囊肿和阑尾切除术。
他不仅是一位有天赋的外科医生,而且还撰写了200多篇科学论文和几本书,并在伯明翰晨报上发表了一些主要文章,并被选入伯明翰市议会,但他未能成为当选议会议员。他成立并成为医疗防卫联盟的第一任总裁,以应对越来越多针对医生的诉讼案件。他被任命为伯明翰女王学院的妇科学教授,并成立了英国妇科学会,并于1886年成为第一任总裁。
图1.18 Jules Pean,一位著名的法国妇科外科医生,在巴黎众多观众面前进行早期子宫切除术。请注意没有手套和口罩(图片由印度Jaypee Brothers Medical Publishers提供)
他生活得很好,吃得太多,喝得太多,吸烟过度,非常富有,非常富有,拥有两套豪宅和两条豪华游艇,还有他自己的私人病房养老院。最后这证明是他的失败,因为他亲自雇用了几名性吸引的护士,据称他们中有三人怀孕了,其中一人在亲子案中引用了他,同时又输了他诽谤案。这种行为在严格的维多利亚时期不能容忍,并且他从恩典中堕落得很快,并且与慢性肾盂肾炎导致的健康状况下降相吻合。他成了一名无辜的人,在吸了他的最后一支雪茄后,在北威尔士的兰迪德诺去世了......一个非常好的拉兰加 - 我最后一次抽烟了。Lawson Tait火化,他的骨灰放在爱丁堡的Warriston墓地,靠近James Young Simpson的坟墓[41]。
早期子宫切除术是社交性事件,并且带来了医疗和非医疗方面的朋友见证这些重大手术事件的良好形式。图1.18显示了传奇的法国外科医生
Jules Pean经营。有很多旁观者,许多人戴着胡须,而且他自己既不戴面具也不戴手套。由于这项手术发生在巴黎医院,画家已经获得了一定的艺术自由,允许可爱的法国病人展示她的trèsjoliepoitrines,而麻醉师,按照现代惯例,似乎忙于填字游戏难题。
Lawson Tait总结了这个相当黑暗的妇科手术时代的结束,因为“卵巢肿瘤是第一次腹部交战的蝙蝠场。虽然卵巢切开术无疑打开了通往腹部手术的途径,但斯宾塞威尔斯凭借其过时的技术以及73%的腹部肌腱切除术的死亡率无疑阻碍了进展,因为除非生命已经受到威胁,否则没有人会让女性承受如此可怕的风险。Thomas Keith博士通过向我们展示如何在没有恐惧且风险很小的情况下对腹部进行操作来结束这个黑暗时期“[27]。(表1.2)。
十九世纪末的技术改进
十九世纪后期见证了腹部子宫切除术的进一步发展和技术,由弗伦德精心和标准化,他们首次成功进行了腹部子宫切除术治疗癌症,并且是第一位使用Lister's Carbolic Spray的德国外科医生[48]。Czerny遵循Langenbeck的原始描述,对阴道子宫切除术做了相同的研究[49]。
在妊娠子宫进行的第一次计划的子宫切除术发生在1876年,由意大利米兰的Porro执行[50]。
尽管在十九世纪后期麻醉和消毒方面取得了进展,但致命性出血和腹膜炎的发病率仍然很高。Eduardo Porro(1842-1902)是一名分析外科医生,他回顾了自己收缩的骨盆病例,主要来自佝偻病,在对怀孕的兔子和螃蟹进行实验手术后,通过剖腹产分娩后切除子宫提供了另一种解决方案。他将颈部残端缝合到腹部切口,从而将子宫颈和阴道的潜在脓毒性内容物从腹膜腔转移开。他于1876年5月21日第一次在他的诊所进行了这项手术,当时他用跛行的初产妇预防了4厘米的真正结合,该妇女幸存下来并在6周后带着她的孩子离开医院[51] ]。
在他出版后的一段时间内,这种方法得到了支持,但后来Ferdinand Kehrer和MaxS nger发现仔细缝合允许子宫重建并允许其保护[52]。随着特殊仪器,麻醉和消毒的引入,阴道子宫切除术的死亡率急剧下降,到1886年约为15%;到1890年,它达到了10%,到1910年它低至2.5%。
不幸的是,腹部子宫切除术远远落后,甚至到1872年,死亡率如此之高,以至于该程序被巴黎医学院正式谴责。尽管如此,对于相当微弱的适应症,例如缓解月经歇斯底里和从巴黎宣布8年后,仍然可以进行,但TG Thomas连续365例报告死亡率为70%[53]。
尽管有这些灾难性后果,但正在进行腹式子宫切除术。Mikulicz在使用它13年之后放弃了紧结器,而是将三条韧带放在宽韧带上并将它们分开捆绑[53]。
1878年,弗兰德推出了包裹肠道,结扎主要血管和用腹膜覆盖颈部残端的技术,同年,施罗德和斯宾塞威尔斯独立实施腹膜。
1889年,路易斯·斯廷普森(Lewis Stimpson)主张分别系统结扎主要的卵巢和子宫血管,而不是在一条大型缝合线中将整条韧带系在一起,3年后,现代次全子宫切除术之父费城的巴雷(Bare)将子宫血管位于子宫颈之外,但靠近子宫颈。他也是第一个建议妇科医生“注意”避免输尿管的人[54]然后描述了一种完美的子宫次全切除术技术,与今天使用的技术差别不大。因此,在十年的时间里,子宫颈外部固定由紧结器,Spencer Wells夹或长结扎线取代了宫颈残端的腹膜内治疗,其本身被修改并再次变成腹膜外,通过覆盖盆腔腹膜残端。这些新技术反映在1896年和1906年伦敦教学医院数据中显示的死亡率急剧下降,显示死亡率从22%降至3.5%[54](表1.3)。
宫颈癌根治性子宫切除术
宫颈癌的根治性子宫切除术首先由美利坚合众国巴尔的摩约翰霍普金斯医学院的John G Clark博士进行,他发表了两个案例的细节,其中所有的参数都被删除[55]。在某些情况下,通过增加淋巴结切除术来改善手术,并由来自维也纳的着名奥地利妇科癌症外科医生Ernst Wertheim(图1.19)推广,此后该手术现在有些不公平地命名[56]。克拉克当时是一名28岁的妇科住院医师,对宫颈癌进行了仔细的病理学研究,结果发现,在大多数标本中,他检查的阔韧带被切得太靠近子宫而且太小了一部分。阴道已被切除[57]。
恩斯特·沃特海姆(Ernst Wertheim,1864-1920)出生于奥地利的格拉茨,曾在布拉格德国大学担任弗里德里希·沙塔的助手,随后他们搬到了维也纳第一和第二大学妇产科的教授职位,最初是在友好的基础但后来不同意,因为Schauta的阴道子宫切除术无法充分切除淋巴结,即使阴道方法无疑更安全[58]。即使由Karl Schuchardt(1856-1901)引入的扩大的会阴松弛切口,像Ossiander和Langenbeck来自Gottingen一样,有足够的视野去除宫旁,但仍然无法移除所有相关的淋巴结[59] 。Karl Schuchardt成为Stettin州立医院的一名教授,但是在几年后,与Semmelweiss一样,手术针刺伤后脓毒症在45岁时死于悲伤。
Ernst Wertheim于1898年11月16日对陆克文夫人进行了他的第一次腹部子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。他仔细研究了宫颈癌淋巴扩散的病理学和常用模式,该程序基于1878年由William Alexander Freund设计的手术。Breslau以惊人的结果进行了66次激进行动,其中包括55名在手术期间死亡的人。这些主要是由于出血以来的大出血,因为来自维也纳的Landsteiner在1900年才发现了前四个血型[7]。
图1.19维也纳大学第一妇科诊所教授恩斯特·沃特海姆(Ernst Wertheim)最终进行了1300例根治性子宫切除术并完成随访(图片由伦敦RCOG出版社提供)
Wertheim前100名患者的死亡率高达30%[60],但随着时间的推移,他的技术有所改善,当他进行500次根治性子宫切除术后,死亡率降至19%[61]。在那些日子里,没有训练有素的麻醉师,并且由于手术时间长度和失血导致患者死于休克,有些人非常虚弱,无法承受手术的压力。此外还有输尿管损伤,膀胱阴道瘘,肾盂肾炎和复发。在那些抗生素前期,腹膜炎腹膜炎和败血症的死亡率仍然很高。然而,必须要说的是,如果Wertheim遵守Keith和Lawson Tait使用的一些无菌原则,感染率可能会降低,因为尽管自1900年以来可以使用外科橡胶手套,Wertheim拒绝佩戴它们,因为他声称他们干扰了他的触觉。
在访问伦敦期间,在皇家妇产科学院举办讲座时,来自伦敦东区一个贫困社区的妇科医生顾问要求他对患有宫颈癌的合适患者进行手术。韦特海姆表示赞同,他们带着马车前往医院,沃特海姆对患者进行了检查,后来展示了他的根治性子宫切除术。在一个阶段,他需要一名额外的助手,其中一名在太平间进行验尸的初级医生被传唤到手术室帮忙。正如英格兰当时的习俗一样,年轻的医生在穿上礼服和外科手套之前开始洗手,但韦特海姆告诫他并告诉他这不是必要的,因为他需要立即帮助他们。患者在手术中存活,但在5天后死于腹膜脓毒症。
恩斯特·韦特海姆(Ernst Wertheim)是一位专业的滑雪运动员和滑冰运动员,曾经乘坐热气球穿过阿尔卑斯山。他很容易发生抑郁症,并且很难对付并且具有突然和防守的举止。他在56岁时死于西班牙流感大流行的受害者,并被埋葬在弗里德里希·沙塔(Friedrich Schauta)坟墓旁的维也纳城市公墓[41]。
二十世纪子宫切除术的发展
直到20世纪40年代中期,子宫切除术的普遍方法是保留子宫颈,以减少盆腔感染和输尿管损伤的机会,但主要是在抗生素使用前,以减少上升感染和腹膜炎的机会,这几乎总是致命的。一旦抗生素的发展消除了上行感染和腹膜炎的问题,子宫切除术几乎总是包括宫颈切除。
第一次全子宫切除术由E.H.完成。1929年美国理查森[62]。他主要关注的是远离传统的次级手术,是为了预防宫颈残端癌的发生,但即使在使用Papanicolaou涂片进行宫颈筛查的前几天,残留的宫颈残端的实际肿瘤变化发生率仅为0.4%美国6600例[63],芬兰仅有0.1%[64]。来自美国乔治亚州亚特兰大的托马斯·莱昂斯(Thomas Lyons)指出腹腔镜次全子宫切除术的主要指导者,这与全腹部子宫切除术后阴道癌的发生率相似,但没有人认真推荐在子宫切除术中切除阴道作为对此的预防[65]。
在过去的100年中,抗生素,静脉治疗,抗凝,安全麻醉和输血的引入使阴道和腹部子宫切除术的死亡率降低到0.1%左右。由于住院时间较短以及1900年由Breslau的Johannes Pfannenstiel引入的横切口的使用反映了发病率同时降低,这提供了更强大和更好的美容效果[66]。尽管如此,这种切口花了很多年才具有更高的拉伸强度,使其不易出现伤口脱落和切口疝,从而获得普遍认可。
Hermann Johann Pfannenstiel(1862-1909)从柏林大学获得医学学位,随后转到Breslau Frauernklinic,然后转到Giessen大学,并于1907年成为基尔大学妇产科大学系主任,直到他过早死亡。不幸的是,在切除卵巢脓肿[41]的过程中,Pfannenstiel左手中指被针刺伤,享年47岁。
其他著名的外科医生,包括同样来自Breslau的Karl Schuchardt,在相对较早的年龄因类似的伤病而去世,并且有人认为这些伤在各种手术中并不少见,并且许多医生会遭遇类似的命运。难道不是因为亚历山大·弗莱明在我自己的伦敦St Marys医院的教学医院发现了青霉素,而是偶然发现了青霉素。
通过学徒型训练提高手术技巧和实力,确保手术现在非常安全,输尿管损伤发生率为0.2-0.5%,死亡率为0.12%[67,68]。
预防性抗凝血剂和抗生素的出现进一步提高了该方法的安全性。Dicker等人。与腹式子宫切除术(发病率,42.8%)相比,显示阴道子宫切除术的优越性(发病率为24.5%)。事实上,虽然这些统计数据似乎对阴道方法有利,但事实证明它们是预防性抗生素疗效的有力证明,因为那些进行阴道子宫切除术的人有这些药物的益处,而那些进行腹部膀胱切除术的人没有[69]。
不可避免的是,手术的安全性增加,死亡率约为每万人12例,导致所形成的子宫切除术数量爆炸性增加,这使其成为美国第二大最常见的手术,每年进行的手术超过650,000例。耗资约30亿美元。随着安全性的提高,手术的适应症变得更加广泛,在过去十年中,高达50%的美国女性接受了子宫切除[70]。这种手术不仅受到了一定程度的滥用,而且技术的进步,除了子宫内膜消融术和肌瘤栓塞术,在很大程度上已经绕过了子宫切除术,直到29世纪中期,妇科手术一直处于低迷状态。
现代时代:腹腔镜手术的介绍
在二十世纪中期,除了更为保守的治疗卵巢囊肿和子宫肌瘤的方法以及输卵管显微外科医生引入的仪器和技术的手术改进之外,在妇科手术中几乎没有技术进步。
在发明了进入腹膜腔的不同方式之前,不会发生手术技术的革命,并且基本上这涉及一种可以使腹腔内容物可视化的方法。
1901年,作为德累斯顿教授的Georg Kelling博士(图1.21)在汉堡的德国生物医学会发表的讲话中描述了人类胃和食道的视觉检查,并且还使用了 使用通过棉绒过滤的空气来显示狗的内脏以产生气腹的膀胱镜[71]。
图1.20斯德哥尔摩的Hans Christian Jacobaeus。第一个对人进行腹腔镜检查的人(照片来自英国吉尔福德最小通路治疗训练股档案馆)
图1.21德累斯顿教授Georg Kelling医生(1866-1945),“腹腔镜学之交”之一(摄影:Chris Sutton,来自Liselotte Mettler教授提供的原文)
在1901年的同一年,来自俄罗斯圣彼得堡的冯奥特发表了一种不同的技术,通过阴道后穹窿的切口通过睫状体检查观察孕妇的骨盆,并用他的光源反射来自头部的光线镜子。他把这种技术称为Ventroscopy [72]。
然而,人类第一次真正腹腔镜检查的功劳归功于斯德哥尔摩的汉斯·克里斯蒂安·雅各布(Hans Christian Jacobaeus)(图1.20),他创造了“腹腔镜检查”一词,并于1910年描述了他用于检查人体周围,胸腔和心包腔的技术。[73]。仅仅1个月后,Kelling报告了45例腹腔镜检查,并描述了肝脏,肿瘤和肺结核的外观。
图1.22来自巴黎的Raoul Palmer医生。一般被认为是“手术腹腔镜之交”(照片由已故的Mme Elizabeth Palmer)
腹腔镜检查主要受普通内科医生或内科医生的欢迎,用于诊断和治疗结核病和肝病,并且在未来40年内,腹腔镜检查必须成为腹腔镜检查的重点[74]。
随着欧洲先驱者引入腹腔镜手术,如巴黎的Raoul Palmer(图1.22)[75]以及20世纪40年代Konstanz的Hans Frangenheim [76]引入腹腔镜手术,这种情况发生了根本性的变化,但这种进步因缺乏沟通而受到阻碍在第二次世界大战期间横跨大西洋和美国人虽然在20世纪30年代使用腹腔镜检查,却神秘地恢复了用于骨盆可视化的穹窿镜检查。它需要在1967年出版第一本关于这种新技术的教科书,由Patrick Steptoe(图1.23)作为体外受精的先驱之一,在位于兰开夏郡曼彻斯特的奥尔德姆的一个小区医院工作。在他从欧洲大陆的Frangenheim和Palmer学习技术后,允许这种新技术广泛传播到英语世界[77]。