基本医疗保险门诊慢性病病种主要是指需长期门诊治疗、医疗费用较高的病种,经医学专家鉴定,达到《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》规定,取得门诊慢性病资格的,可纳入基本医疗保险门诊慢性病补助范围。
一、可以申报职工门诊慢性病的病种(40种)
1、恶性肿瘤(包括白血病);2、尿毒症;3、脏器官移植;4、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);5、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者);
6、类风湿病(活动期);7、肺源性心脏病(出现右心室衰竭);8、脑出血(包括脑梗塞)恢复期;9、慢性病毒性肝炎;10、阻塞性肺气肿;11、慢性心力衰竭;12、慢性房颤;13、冠心病;14、心肌病(原发性);15、消化性溃疡;16、肝硬化;17、慢性肾小球肾炎;18、肾病综合征;19、慢性肾功能衰竭;20、再生障碍性贫血;21、白细胞减少症;22、骨髓增生异常综合征;23、血小板减少性紫癜;24、甲亢性心脏病;25、甲状腺功能减退症;26、皮质醇增多症;27、原发性醛固酮增多症;28、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;29、系统性红斑狼疮;30、系统性硬化症;31、多发性硬化;32、震颤麻痹;33、运动神经元病;34、结核;35、精神分裂症;36、分裂情感性障碍;37、偏执性精神病;38、双相(情感)障碍;39、癫痫所致精神障碍;40、精神发育迟滞。
二、可以申报城乡居民门诊慢性病的病种(19种)
1、恶性肿瘤(包括白血病);2、尿毒症;3、脏器官移植;4、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)5、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者);6、类风湿病(活动期);7、肺源性心脏病(出现右心室衰竭);8、脑出血(包括脑梗塞)恢复期;9、慢性病毒性肝炎;10、冠心病(出现左心室衰竭);11、阻塞性肺气肿;12、结核病;13、再生障碍性贫血;14、精神分裂症;15、分裂情感性障碍;16、偏执性精神病;17、双相(情感)障碍;18、癫痫所致精神障碍;19、精神发育迟滞。
三、申请门诊慢性病应具备的条件
1、已参加淄博市城镇职工医保或城乡居民医保的参保人员。
2、所患疾病属于门诊慢性病病种范围且达到《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》规定。
3、对未纳入我市基本医疗保险门诊慢性病病种范围的少见病种,上年度在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用超过门诊慢性病病种人均医疗费的,由参保人自公布人均医疗费之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请,经核准,上年度少见病种门诊医疗费比照门诊慢性病病种待遇规定给予补助。
四、门诊慢性病申报需要提供的材料
1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份(可从淄博市人力资源和社会保障网下载);
2、社保卡号或银行开户卡号(账号);
3、身份证复印件;
4、住院病历复印件(A4纸)。无住院病历的需提供:
(1)近期二级以上医院诊断证明书;(2)两年内连续治疗的门诊病历复印件;(3)近期化验单或检查报告复印件。
申请增加门诊慢性病病种数量的,按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。
五、门诊慢性病资格复核
取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的,应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核,复核合格的,可继续享受慢性病待遇;恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。
六、市属参保人门诊慢性病申报时间、地点
申报时间:每季度末(3、6、9、12月)20日至30日
申报地点:淄博广电医院(张店区柳泉路西二巷)
区县参保人请咨询各区县医保处:
张店区:2856267,淄川区:5288442,博山区:4110545,临淄区:7213631,周村区:6186511,开发区:3598009,桓台县:8217785,高青县:6967330,沂源县:3252005,文昌湖区:6030027。
七、定点医疗机构签约服务
1、职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位(以下简称“协议服务单位”)中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家,与其签订医疗服务协议,作为本人就诊的签约协议服务单位。
2、城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家,与其签订医疗服务协议,作为本人就诊的签约协议服务单位。选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。
3、门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位,需要变更下一年度协议服务单位的,应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后,应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案,交至变更后的签约协议服务单位保管。
八、门诊慢性病补助标准
1、门诊慢性病补助起付标准为1000元(与住院起付标准合并计算)。
2、城镇职工参保人在一个医疗保险年度内发生的起付标准以上、统筹基金支付限额以下(与住院支付限额合并计算)的门诊慢性病医疗费用,在职人员补助上限为70%,退休人员补助上限为80%,建国前参加工作老工人补助上限为86%。
3、城镇居民参保人患门诊慢性病发生的起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下且符合规定病种的门诊医疗费用,在定点社区卫生服务机构发生的,由统筹基金补助50%;在其它定点医疗机构发生的,由统筹基金补助40%。