PAGE PAGE 48 本部各部门 事故案例汇编 (中毒事故) 安全环保部 2014年2月序2013年,公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产,公司实现安全生产 “七杜绝”目标任务更加艰巨.为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”地安全生产方针,公司安环部收集整理编制了《事故案例汇编》(中毒事故),希望广大干部员工以典型事故案例警示为戒,认真汲取事故教训.坚持“一切事故都是可以预防”地理念.强化“三讲一落实”风险管控,严格作业票证管理;按照“五懂五会五能”要求,强化安全培训,做到“我要安全、我会安全、我能安全”;到位做实安全生产各项工作,实现 “安稳长满优”;建立安全生产长效机制,实现长治久安. 公司总经理 二〇一四年二月 目录第一部分 硫化氢中毒事故4 第二部分 一氧化碳中毒事故18 第三部分 氮气窒息事故23 第四部分 氨气中毒事故31 第五部分 其它中毒事故34 第六部分 中毒事故预防措施42 第一部分 硫化氢中毒事故 案例1: 2014年1月9日,安徽省亳州市康达化工有限公司(以下简称康达公司)发生一起中毒事故,造成4人死亡,2人轻伤. 康达公司成立于1994年,位于亳州市谯城区亳魏路2号,现有职工88人,是国家批准地农药定点生产企业,主要产品甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均属于危险化学品.2013年8月,因农药生产处于淡季,该企业停产. 2013年9月1日,康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某.王某在未办理任何审批手续地情况下,自行购买、安装设备,组织人员生产农药莠灭净.1月9日9时许,技术人员张某去异丙醇输送泵泵池(深约2.6m,宽约1.5m,长约5m)查看,入池后中毒晕倒,随后现场另3名工人在未佩戴防护用品地情况下施救,也倒在池内.其他2名工人听到呼救后,在泵池边用铁钩将4人救出,4人经抢救无效死亡.最后实施救援地2人在施救过程中,也轻微中毒. 经初步分析,事故发生地直接原因是:异丙醇溶剂泄漏到泵池内,其中溶解地副产物硫化氢、氰化氢气体逸出,聚集在泵池内.技术人员张某进入池内查看过程中中毒,其余3人未佩戴防护用品盲目施救,造成伤亡扩大. 案例2: 2014年1月1日,山东省滨州市阳信县滨化滨阳燃化有限公司(以下简称滨阳燃化公司)石脑油储罐区管道连接法兰泄漏,在处置过程中发生硫化氢气体中毒事故,造成4人死亡,3人受伤. 滨阳燃化公司成立于2006年,是一家以石油化工为主地股份制企业,现有职工990人.拥有50万吨/年高等级道路沥青加工装置两套,300万吨/年常减压装置一套,100万吨/年延迟焦化装置一套,40万吨/年重整装置一套. 1月1日23时20分左右,滨阳燃化公司储运车间中间原料罐区地2号石脑油储罐向重整装置送料,操作工错误地开启了倒罐阀门,致使石脑油从倒罐管线上一连接法兰处泄漏(泄漏时间从22时30分至23点40分,泄漏量约240立方米).在处置泄露过程中,现场人员未佩戴个人防护用品,吸入从石脑油挥发出地硫化氢气体,造成4人死亡, 经初步分析,事故发生地直接原因是:维护人员为防冻防凝拆开倒罐管线上地一处法兰排水后未及时复原,在2号石脑油储罐出料(经事故后检测,硫化氢含量在3800ppm)时,操作人员错误开启倒罐阀门,造成石脑油泄漏,释放出地硫化氢气体致使未佩戴个人防护用品地现场人员中毒. 案例3: 2013年10月3日14时20分许,湖北省襄阳市保康县红岩湾化工厂发生一起人员中毒事故,造成 红岩湾化工厂为湖北尧治河化工股份有限公司(以磷矿开采、水电开发、生态旅游和磷化工深加工为主地企业)地全资子公司,位于保康县马桥镇周湾工业园区.现具备年产1万吨黄磷、2万吨六偏磷酸钠、1500吨赤磷、2000吨次磷酸、3万吨磷酸地生产能力,属于危险化学品生产企业. 今年以来,因市场环境和设备原因,该厂一直处于停产状态,为配合黄磷尾气净化环保试验项目地实施(黄磷尾气主要成分为90%~92%地一氧化碳,2%~6%地硫化氢和少量二氧化碳、磷化氢等,该项目由红岩湾化工厂与厦门大学合作实施,将原来用清水吸收尾气改为用硫酸铜溶液吸收),在对黄磷车间进行了设备检修、各类试验设备基本安装到位后,9月份开始生产黄磷.根据试验项目技术方安排,工厂于10月3日组织人员对硫酸铜溶液循环槽(长5m×宽3m×高3m地铁制敞口容器)内淤泥进行清淤作业.3日14时左右,黄磷车间工艺员填写进入受限空间作业证并经厂安全科安全员同意后(未进行有毒有害气体分析),安排1人开始清淤作业、2人监护.清淤人员晕倒后,2人下去施救时也相继晕倒.14时20分左右,闻讯赶来地5名人员将3人救出,后经抢救无效死亡, 经初步分析,事故原因是:试验过程中,循环槽内硫酸铜溶液中地硫酸铜基本耗尽(按原设计应定期测量循环槽内硫酸铜含量,视情况补充硫酸铜溶液,但在试验过程中一直未补充,硫酸铜耗尽后自动改为用清水吸收尾气),黄磷尾气中地硫化氢被清水带入循环槽,滞留于循环槽底部.清淤人员入槽作业时,因未佩戴防护用品吸入硫化氢造成中毒;同时盲目施救,导致事故扩大. 案例4: 2013年4月25日15时30分左右,中国化学工程第十三建设有限公司(以下简称十三化建)在中国化工集团公司沈阳石蜡化工有限公司(以下简称沈阳蜡化)气分装置局部施工检修过程中发生一起中毒事故,造成3人死亡. 十三化建隶属中国化学工程股份有限公司.从2009年起,为沈阳蜡化从事装置日常检维修及定期停车检修作业. 沈阳蜡化隶属于中国化工集团公司沈阳化工集团有限公司,主要装置有年加工原油70万吨地常减压蒸馏、70万吨CPP预处理装置、50万吨催化裂解装置、50万吨催化热裂解制乙烯等装置. 4月25日下午,十三化建在沈阳蜡化DCC联合分厂气分装置进行局部检修,3名作业人员位于泵泄压盲板处进行盲板抽换作业.15点30分,气分装置操作人员在巡检时发现3名作业人员倒在作业现场,经抢救无效死亡. 经初步判断分析,3名作业人员作业时因硫化氢中毒死亡. 案例5: 2013年4月22日17时左右,河北省石家庄市发生一起硫化氢中毒事故,造成3人死亡,1人受伤. 事发现场位于无极县东段固镇东两河村西一闲置院内,为一石棉瓦坡顶砖混结构空置简易房.房内有1台1m3反应釜及1台小锅炉,无通风或引风设施.反应釜加料口无密闭设施.现场物料有氢氧化钠、尿素、硫化钠、纯碱等,此外还有部分无标识物料.现场无任何操作记录或相关资料. 经专家初步分析,事发时现场人员正在进行试验操作,反应釜内硫化钠、氯乙酸、强酸性物质等物料快速反应,生成大量地硫化氢气体,导致3名试验操作人员全部中毒死亡. 案例6: 2011年8月4日20:50左右,位于宁夏回族自治区银川市永宁县地宁夏多维泰瑞制药有限公司泵房污水管道阀门突然破裂,造成管道内硫化氢气体溢出.造成3人死亡,2人中毒(其中1 事故发生在大约20:50左右,当班班长听到地下泵房异响后,下去查看情况时昏倒,两名当班工人进入现场抢救过程中昏倒.随后赶到地污水处理组长和技术员佩戴防毒面具,进入泵房抢救时也先后昏倒,后被人救出.参与施救地车间主任、副主任和另外两名工人分别出现中毒不适反应.120赶到现场后,将所有受伤人员紧急送往宁夏医科大学附属医院,三名人员经抢救无效后死亡. 根据事故经过分析,人员伤亡原因一是由于现场人员不了解情况,盲目施救造成事故扩大;二是施救过程中,人员防毒面具佩戴不当造成中毒;管道阀门破裂地具体原因正在调查中. 案例7: 1993年2月21日9时25分,抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生一起13人硫化氢中毒事故,其中死亡4人. 2月21日,抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置精制工段酸性水系统停车,对各有关管线进行防冻排液处理防冻.按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上地阀门关上,将酸性水泵地出口阀和出口排凝阀打开排液.操作人员未关管线上地阀门,就打开泵出口阀和排凝阀排液,排放过程中又无人进行监护.在进料管线内酸性水排放完后,汽提塔内压力为0.24MPa,浓度为67%地硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵地排凝阀处排出,迅速弥漫整个泵房.此时,在该厂泵房更衣室地4名劳务女工,准备打扫泵房卫生,一出来,立即被硫化氢气体熏倒,中毒窒息倒地,最远地离更衣室门3m,最近地离门仅1.5m.9时25分,被人发现,立即抢救.抢救中又有9人不同程度地硫化氢中毒.4名劳务女工抢救无效死亡. 事故原因分析和应汲取地教训: 1.当班操作人员在脱水排液时,未将酸性水泵向汽提塔进料管线上地阀门关闭,致使汽提塔内残留地硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房,这是事故地直接原因. 2.执行操作纪律不严格.在酸性水向汽提塔进料管线地排液过程中,对有关阀门地开关没有进行认真检查和确认,排液时又不设人监护,致使硫化氢气体窜入泵房. 3.工艺管理松懈,流程不合理.酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用,致使系统有问题时,硫化氢气体只好从酸性水中排出,且酸性水就地排入地沟,没有封闭. 4.该车间违背厂规,自行决定在正常生产过程中,让既未受过专业安全培训,又无炼油安全生产知识地家属工进泵房打扫卫生;将泵房内地岗位操作间改做劳务人员休息室,室内门窗密闭;家属工在事故发生时,毫无自救能力,从而酿成重大恶性事故. 案例8: 1992年12月8日,甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面地含硫污水管道地主干线,进行人工挖掘工作.7人到沟内,从东头277号下水井边开始一字向西排列作业.9时40分,最东面地3人倒下,接着另2名民工也被熏倒,施工员见此下到沟内救人,也倒下.职工佩戴防护面具将6名民工抬到管沟上面,经现场和医院抢救无效死亡. 案例9: 1992年6月27日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间发生因硫化氢中毒死亡1人事故. 当日,该车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查.17时55分,当班班长发现她未返回操作室,即出去寻找.当上到二层平台时,发现已倒在容-405丙烯罐旁边.容-405液面计放空阀仍在往外排液态烃,平台上面全是烃气体.当班长急忙去关液面计放空阀,阀未关好即昏迷倒下.其它人赶来关好放空阀门,并将两人台下平台.学岗操作员经抢救无效死亡,班长脱险. 事故原因分析: 学岗人员进厂时间短,单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水,造成液态烃携带H = 2 \* Arabic 2S气体大量溢出,加上经验不足,处于下风向致使窒息中毒. 案例10: 1991年11月17日,茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员接班后独自去现场,并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查.因未配戴防毒面具(岗位上备有MP4型防硫化氢地滤药罐地防毒面具)被硫化氢脱水排出地瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3薰倒在距脱水点1.5m处,前来寻找地另一名职工发现后立即进行现场人工呼吸,并送医院抢救,经医院抢救无效死亡. 事故原因分析: 1.岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查,知道是从事有毒物质作业却不佩戴防毒面具,有章不循违章行为. 2.容-4底脱水管线工艺设计不合理,排水阀后地1.5m管线上就有三个弯头常因杂物堵塞拆、装十分频繁,甚至拆开后未及时恢复而长时间就地排放,留下事故隐患. 案例11: 1985年12月9日,某炼油厂催化装置工艺三班,发生一起在污油池内瓦斯中毒死亡2人地事故.该装置为了回收下水道中污油,有一个3×2×2m地污油回收池.当日19:50,三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油,并详细交待了回收污油时所用地管线和流程.当时分馏主操作员也在场,便让其徒弟(一外厂代培训人员)去检查一下.不久,他未和操作室内任何人打招呼,也拿了手电出去了.过了一段时间班长发现主操作师徒二人未回来,便出去查找.发现二人均倒在污油池内,经抢救无效死亡. 事故原因和应汲取地教训: 1.这次事故地发生,系代培训人员缺乏安全操作经验,不懂污油池瓦斯地危险性,加上师傅发现后,又缺乏抢救常识所致. 2.污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警示标志,安装硫化氢检测报警仪,操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具. 案例12: 1985年4月14日,茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时,因未戴防毒面具,硫化氢中毒身亡. 当日,两名瓦斯管线工接厂调度电话通知,给酸性气管线脱水.在操作时,两人均没按规定戴防毒面具,也没有互相监护,而是分开操作.8时20分,一人在润滑油白土精制装置压缩机房后地脱水点脱水.另一人去北山球区地脱水点脱水后,回到白土压缩机房北面时,发现那人昏倒在离脱水阀12m地电缆沟盖板上,就跑到一套石蜡装置请人帮忙,一看全是女工,便没有呼救.然后,打电话给火炬岗位和车间值班员.两人同时赶到现场.才将他抬到新鲜空气处,进行人工呼吸抢救.医生赶来后继续抢救无效而身亡. 案例13: 1981年8月1日15时30分,辽宁省某城市化工厂氯化钡车间加酸工序,因违章进罐清扫造成5人硫化氢中毒死亡,轻伤1人,经济损失15000元. 当日,该厂氯化钡车间3名工人在停产期间清理硫氢化钙储罐.因罐底阀门不能开启,便打开下人孔盖由1人进罐作业.10时30分,因气温高达37.7℃而中断罐中作业.14时30分,该工人仍进罐继续作业.15时30分,另1人喊其休息,发现该工人已昏倒在罐内.3名工人先后进入罐里,将该工人救出,但其中1名工人却昏倒在罐内.车间副主任赶到后、立即下罐抢救,但人未救出,自己却倒在罐内.之后,车间支部书记、氢氧化钡车间副主任不听劝阻,又进入罐内,合力将中毒地工人救出,而车间党支部书记却昏倒在罐里.当厂领导赶到出事地点,决定不再进入,组织人员在下人孔处进行抢救之时,副厂长擅自入罐,将车间支部书记救出后,也中毒昏倒.这次 HYPERLINK "/article/33/" \t "_blank" 事故共造成1名副厂长、1名车间副主任、1名车间支部书记和2名工人死亡,1人轻伤. 第二部分 一氧化碳中毒事故 案例1: 2013年7月21日22时40分左右,甘肃张掖市锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒较大事故,造成4人死亡、4人受伤 甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六坝高新技术开发区,为民营企业,现有职工1000余人,该公司主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资源化利用产品硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金、水泥等,属于危险化学品生产企业(危险化学品安全生产许可证在有效期内). 2013年7月21日22时40分左右,甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排3名员工易某、张某、张某某清理提升机地坑物料,易某进入地坑内清扫,工段主任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护.待发现易某晕倒在地坑内后,张某和闻讯赶到地人员在施救过程中,不断有人晕倒在地坑内,直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后,才将地坑中地人相继抬出,并立即将中毒人员送往医院救治 经调查分析,事故地直接原因是:硫化碱车间烘干机运行中引风机变频器跳闸,煤粉燃烧产生地一氧化碳等有毒有害气体在炉内无法正常排出,烟气通过提升机机壳排入检修地坑,致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高,造成清理中毒,盲目施救,造成伤亡扩大. 案例2: 2008年9月2日早18:05时,某厂1#、2#炉检修班员工王某、胡某两人在燃烧阀底部清灰孔工作时因受现场风向影响,煤气浓度变化,没有采取可靠地安全措施,造成王、胡二人轻微煤气中毒,随后看水大班长张某到热风炉检查煤气漏点 原因分析: 1.直接原因:检查班长冯某在安排任务时,没有意识到煤气切断阀可能煤气泄漏用盲板可靠切断煤气来源(以前类似作业过),是造成事故地直接原因. 2.间接原因:吕某、李某现场监护不到位,发现煤气超标没有及时提醒和制止工作. 案例3: 2008年5月18日13:30时,某厂工人在巡查中发现冷却板第一、二层第十六组水小.经过检查第一层冷却板坏,当时刘某、李某、赵某三人带煤气报警仪显示200多.经过一个多小时把第二块恢复正常,就从上面下来.刘某感觉头疼,然后在值班室休息至16:30左右.下班后19:20左右给车间打电话说头疼,然后去医院打针,当时医院说没事,到19日中午11:30已经正常.到了下午15:00左右给车间打电话说身体又不舒服.当时呼吸困难、身体抽筋.后转到日照市人民医院检查.经过医生检查.医生说由于紧张,呼吸过快呼出地二氧化碳过多,碱过敏.吸上氧后20分钟就恢复正常.医生说再吸吸氧就没事了.20日早06:00刘某仍有稍微 空气中CO浓度所允许地工作时间 空气中地CO浓度 允许 工作时间 mg/m3 ppm(百万分比体积浓度) % 30 24 0.0024 长时间工作 50 40 0.004 1小时以内 100 80 0.008 30分钟以内 200 160 0.016 15~20分钟以内 事故原因分析: 1.高炉本体夹层平台空气流通不好,冷却板处煤气泄漏,工作现场未采取通风措施是造成事故发生地主要原因. 2.责任人缺乏安全知识对煤气区域空气中CO浓度所允许地工作时间掌握不到位,未按照15-20分钟地间隔作业,长时间工作是发生煤气中毒地次要原因. 3.人员中毒后没有及时送往医院而是安排到值班室休息,延迟救护时间,造成事件向不良方向发展. 4.车间监督管理不到位,危险区域作业未制定防范措施是造成事故地又一原因. 案例4: 2005年7月21日,某厂2#高炉布袋除尘因调压阀组泄露煤气需要切煤气处理,当时需要把净煤气出口眼镜阀全部关掉,刘某,李某,秦某,刘某戴着煤气报警器及两套呼吸器到布袋除尘五层平台关净煤气眼镜阀,当走到净煤气眼镜阀时因蝶阀关不严泄露煤气很大,眼镜阀关不到位需要用手链拉过来,刘某和李某戴上呼吸器用手链拉,秦某站在上风口监护,刘某在旁边指挥,刘某看到煤气没有倒过来,于是没有戴呼吸器就上去拉手链,导致刘某煤气中毒,刘某和李某看到刘某煤气中毒后马上过来抢救,当时就把呼吸器摘掉,导致李某和刘某煤气中毒,秦某看倒刘某煤气中毒后马上回值班室叫上热风工3人上去救人,因没有戴呼吸器导致所有上去抢救人员全部中毒 事故原因分析: 1.刘某没有佩戴空气呼吸器就到煤气区域作业导致煤气中毒是这次事故地主要原因. 2.当李某和刘某看到刘某后立即把呼吸器摘下使这次事故扩大. 3.热风工和钳工到现场抢救时没有戴呼吸器,安全意识差使这次事故再次扩大. 第三部分 氮气窒息事故 案例1: 2013年8月7日8时左右,浙江省宁波江宁化工有限公司正在施工阶段地顺酐装置发生一起中毒事故,造成3人死亡.发生事故地顺酐装置反应器(压力容器)由上海华谊装备工程有限公司承包 华安公司3名焊缝探伤施工人员计划8月6日晚8时至次日早晨6时,对2#、3#顺酐反应器地焊缝进行探伤作业(探伤作业有辐射,作业期间周边区域被禁止进入).次日,江宁化工公司人员发现在过了预定时间后,现场警戒未撤除,派员赶到反应器检查 经初步判断分析,3名作业人员系作业时氮气窒息死亡.事故暴露出企业在进入受限空间管理、承包商管理等方面存在严重漏洞. 案例2: 2005年2月19日,某石化公司液化气车间硫磺回收装置尾气烟道烧穿,需紧急停工抢修.期间车间发现制硫炉一级冷凝器存在堵塞现象,需进行处理.安全环保处对现场进行了检查、检测,并办理了作业票证,在现场备齐长管和过滤式防毒面具.技术员在有人监护地情况下,佩戴了过滤式(防硫化氢)防毒面具进人炉内进行检查.1一2min后,监护人员向炉内询问情况时,有腿部地示意动作;大约又过了2-3min,监护人员再次向内喊话时,发现炉内无动静,监护人员立即进人炉中将人救出,技术员经抢救无效死亡.经查,为防止催化剂自燃,停工过程中通有少量氮气进行保压防护,加上与之相连地二级掺合阀处于开启状态,氮气经此阀倒串进人炉内,技术员在进人炉子内部深处检查时,造成氮气窒息性死亡. 案例3: 1996年7月25日,某石化总厂炼油厂铂重整装置检修收尾,进行反应器装填催化剂地准备工作,根据领导指派,在无人监护地情况下,未戴防毒面具进人反应器.因氮气管线未加盲板,氮气串人反应器,造成氮气中毒窒息死亡. 案例4: 1993年6月30日,某石油管理局化学药剂厂聚丙烯车间聚合釜换搅拌轴盘根,一名维修工在釜内氮含量过高地情况下,擅自进人釜内,窒息倒在釜底,另一名维修工在未采取任何措施地情况下,盲目进釜救人,亦因窒息倒下,2人经抢救无效双双死亡. 案例5: 1992年10月27日,某化学工业公司化肥厂压缩机因故障停车,同时将水洗塔停下,准备检查淤泥堵塞情况.晚上用氮气对塔内进行置换.28日置换合格后交检修部门清洗水洗塔内淤泥.清洗过程中,部分护壁木板位移,需进人塔内捆绑.检修人员戴了呼吸器进人塔内.一会儿,检修人员用手示意要求出塔,塔外人员立即放下电动葫芦钩头,检修人员用手没抓着钩头,便拉下面罩后想再去抓,但面罩一拉下来人就倒下了.塔外人员见状没听别人劝阻,没戴呼吸器就下去救人,随即倒下,待被救出后2人均已死亡. 案例6: 1992年9月15日,某石化总厂化肥厂氨合成塔内件损坏,停工进行抢修,充氮气保护塔内触媒.23日在塔内分配器担任卸触媒工作地一名工人,因佩戴地呼吸器软管接头脱落,造成氮气窒息,抢救无效死亡;在塔顶负责监护地另一名工人在慌乱中,没戴呼吸器进塔内救人也窒息,经抢救后脱险. 案例7: 1991年8月21日,某集团公司化肥厂一造气车间年度大检修期间,系统停车,氮气置换合格.工段长安排人拆管道上地人孔堵板.分析人员按要求用长约lm地玻璃管实际取样,分析合格后,当班值班长在进罐证上签字,交给监护人.施工人员在没有得到允许,也没有共同检查确认安全措施是否落实地情况下,进入人孔开始施工作业.