病 例 分 享 攀枝花市第二人民医院代 莉攀枝花市第二人民医院代 莉 病例一资料患者: 陆 * 女性 53岁 农民因发现糖尿病升高半年于岁 农民因发现糖尿病升高半年于 2015-08-26入院。主要症状:口干、多饮、多尿伴体重下降(入院。主要症状:口干、多饮、多尿伴体重下降( 5Kg)、肢端麻木、疼痛半年,检查空腹血糖)、肢端麻木、疼痛半年,检查空腹血糖7 9 7 9 L L 1 8 8- -0 0 。 1 17 7. . 69 mmol/L 餐后血糖1 18 8 20 mmol/L 。全身症状近半年来双足怕冷,伴麻木、针刺样疼痛,夜间明显,全身乏力、肌肉酸痛明显,时有心慌、胸闷,活动后明显。既往史: 无特殊入院前治疗二甲双胍缓释片全身症状近半年来双足怕冷,伴麻木、针刺样疼痛,夜间明显,全身乏力、肌肉酸痛明显,时有心慌、胸闷,活动后明显。既往史: 无特殊入院前治疗二甲双胍缓释片 0.5 po bid阿卡波糖胶囊 50mg po tid已服用一月瑞格列奈片已服用一月瑞格列奈片 0.5mg po tid 体格检查T: 36 ℃ P: 70次/分 R: 20次/分 BP:106/63mmHg体重:48kg 身高:158cm BMI:19.2kg/m 2/ cm:78 /80 腰围 臀围( )体型中等,皮肤干燥,可见足部皮肤皲裂,甲状腺无肿大双肺呼吸音清,心率70次/分, 心律齐,无杂音双侧足背动脉搏动正常。 实 验 室 检 查血常规: RBC3.78x10-9/L,HB106g/l , MCHC 、 MCV等正常。尿常规 尿糖等正常。尿常规 尿糖 ++,酮体阴性,尿蛋白阴性血生化,酮体阴性,尿蛋白阴性血生化TC5.52mmol/L , LDL-C3.54mmol/l ,HDL-C1.26mmol/lHDL-C1.26mmol/l ,肝肾功、心肌酶学等正常。HbA1c(%) 8.8%9 空腹血糖 9 9. .6 6 mmo l/L餐后 2h 血糖 18.4 mmol/L胰岛素0h5.32 mIU/L , 0.5h0.5h20 mIU/L ,2h50.17 mIU/L2h50.17 mIU/L,空腹,空腹C C 肽0h0.56 nmol/l , 0.5h0.54 nmol/l ,2h0.76nmol/l ,24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量120mg/24h甲功 正常 辅 助 检 查眼底检查: 未见明显异常心电图:胸片:窦性心律眼底检查: 未见明显异常心电图:胸片:窦性心律 ST-T段改变,运动平板试验提示阳性。未见异常段改变,运动平板试验提示阳性。未见异常下肢 周围神经 检查 :触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉( : 1 分 下肢 周围神经 检查 : 检查正常 , 密西根糖尿病周围神经 (MDNS : 12 分 ,MNSI :3 3分)动态心电图:窦性心律,平均心率分)动态心电图:窦性心律,平均心率 78 次,室性早搏 10个,房性早搏个,房性早搏6 6个,心率变异性中度降低。腹部个,心率变异性中度降低。腹部B B超检查:肝内脂质沉着,胆囊胰脾无异常双下肢血管超声: 双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化超检查:肝内脂质沉着,胆囊胰脾无异常双下肢血管超声: 双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化 入院诊断2型糖尿病糖尿病周围神经病变2型糖尿病糖尿病周围神经病变冠心病?高胆固醇血症冠心病?高胆固醇血症 加强饮食控制和运动锻炼甘舒液R注射液8U 三餐前15分钟甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化控制血糖加强饮食控制和运动锻炼甘舒液R注射液8U 三餐前15分钟甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化控制血糖0 9%NS+ 甲钴胺 1000ug ivgtt qd治 疗 经 过入院第1—5天入院第1—5天0 0. . 9%NS+ 甲钴胺 1000ug ivgtt qd 维生素B1片10mg po tid营养神经0.9%NS+硫辛酸300mg ivgtt qd 抗氧化治疗0.9%NS250ml+血栓通500mg ivgtt qd改善循环曲美他嗪20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙10mg po qn 调脂、单硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 扩冠等治疗 维生素B1片10mg po tid营养神经0.9%NS+硫辛酸300mg ivgtt qd 抗氧化治疗0.9%NS250ml+血栓通500mg ivgtt qd改善循环曲美他嗪20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙10mg po qn 调脂、单硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 扩冠等治疗 治 疗 经 过入院第5—10天血糖控制可(空腹5- 7 mmol/l入院第5—10天血糖控制可(空腹5- 7 mmol/l餐后5 5 4 4 2 12 0 0调整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分钟 IH甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化方案控制血糖调整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分钟 IH甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化方案控制血糖加以加巴喷丁300mg po tid止痛餐后5 5. .4 4- - 12. .0 0mmol/l),诉心慌、胸闷、乏力等症状好转,但夜间睡眠差,双下肢肢端麻木、疼痛缓解不明显mmol/l),诉心慌、胸闷、乏力等症状好转,但夜间睡眠差,双下肢肢端麻木、疼痛缓解不明显加以阿米替林片25m po qn抗焦虑、辅助睡眠加以电脑中频治疗双下肢 bid加以阿米替林片25m po qn抗焦虑、辅助睡眠加以电脑中频治疗双下肢 bid 治 疗 结 果入院第10-20天患者血糖控制可良好 ( 空腹4 4 5 5- - 6 6 mmol/l出院带药1、甘舒霖30R笔芯早12u,晚8u餐前30分IH出院带药1、甘舒霖30R笔芯早12u,晚8u餐前30分IH2 2 甲钴胺片 0 5 tid可良好 ( 空腹4 4. .5 5- - 6 6 mmol/l餐后5.-10.0 mmol/l),诉夜间睡眠可,双足肢端麻木、疼痛逐渐好转,未诉明显心慌、胸闷、肌肉酸痛等。餐后5.-10.0 mmol/l),诉夜间睡眠可,双足肢端麻木、疼痛逐渐好转,未诉明显心慌、胸闷、肌肉酸痛等。 (MDNS :6 6分, MNSI :1 1 分)故予出院。2 2 、 甲钴胺片0 0. .5 5 mg po tid,3、加巴喷丁300mg po tid4、阿米替林片25m po qn5、曲美他嗪20mg po tid6、阿托伐他汀钙10mg po qn 7、单管硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd ,3、加巴喷丁300mg po tid4、阿米替林片25m po qn5、曲美他嗪20mg po tid6、阿托伐他汀钙10mg po qn 7、单管硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 体会 一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 Ø 明确的糖尿病病史; Ø 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变; Ø 临床症状和体征与DPN的表现相符; Ø 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN: ①温度觉异常; ②尼龙丝检查,足部感觉减退或消失; ③振动觉异常; ④踝反射消失; ⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。 ----排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征,排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。 体会 二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下: Ø 远端对称性多发性神经病变 Ø 局灶性单神经病变 Ø 非对称性的多发局灶性神经病变 Ø 多发神经根病变 Ø 自主神经病变:糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy,DAN)是糖尿病常见的并发症,其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 体会 三、DPN的筛查方法和神经电生理检查: 临床评分系统:神经症状/神经缺陷评分(NSS/NDS)、密歇根神经病变筛选法(MNSI)和多伦多临床评分系统(TCSS)等。 神经电生理检查-神经传导功能检查(NCV) 形态学检查-皮肤活检、神经活检 其他诊断和评估方法:定量感觉检查( QST)、振动觉阈值测定( VPT)等。 体会三、DPN的管理和治疗基于三个原则: 强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议) 对因治疗(改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等) 对症治疗z (Saad Javed, Uazman Alam, Rayaz A Malik,et al. Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism) 唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制,可预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展,以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。(2015年ADA新推荐) 通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状:甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、物理治疗等。 体会四、二甲双胍与DPN的关系 国内外学者观点有争议 国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12的吸收,进而引起或加重DPN 的发生。尹苓. 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响[D]. 山东大学,2010.ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific i e t 7 ) 5 perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266.最近, Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人中,糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平和MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度维生素B12水平降低有关,与DPN无关。Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. [Epub ahead of print] 体会五、DPN治疗新进展 红细胞生成素类似物 血管紧张2型II受体拮抗剂 鞘内药物注射 新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。 治 疗 结 果 评 价 该患者诊断DPN明确,属于远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型。该患者诊断DPN明确,属于远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型。 MNSI与神经传导速度NCV有较高的一致性,MNSI≥2.5分时,诊断DPN价值较好,且诊断价值相当,NCV操作相对繁琐,耗时较长,患者不易配合,MNSI操作相对简单、耗时短.MNSI与神经传导速度NCV有较高的一致性,MNSI≥2.5分时,诊断DPN价值较好,且诊断价值相当,NCV操作相对繁琐,耗时较长,患者不易配合,MNSI操作相对简单、耗时短. (鲍娟.唐彦.谈跃等,糖尿病周围神4 ) - -4 4 经病变临床诊断方法的价值评估 , 中国糖尿病杂志 , 2014, , 22(2), ,2 122 124. . ) 该患者停用二甲双胍等口服药物,改为胰岛素强化血糖控制,是缓解糖尿病周围神经症状的基础。该患者停用二甲双胍等口服药物,改为胰岛素强化血糖控制,是缓解糖尿病周围神经症状的基础。 多种治疗手段联合使用,有效缓解神经疼痛症状。 针对DPN的诊治,早诊断、早治疗、联合治疗。 ! 谢 谢 !