高血压是全球死因元凶——心血管疾病的主要危险因素。顽固性高血压患者更是心血管合并症的高危人群。顽固性高血压的在那些交感神经兴奋的患者,如肥胖、糖尿病、肾功能下降和阻塞性睡眠呼吸暂停患者中更常见。那么,顽固性高血压该如何诊断?有什么治疗措施呢?来自比利时鲁汶大学的 Fang-Fei Wei 等对此进行综述,发表在最近一期的 Nature reviews Nephrology 上。主要观点
•顽固性高血压是排除了继发性高血压,完全依从降压药物治疗后,血压仍高的患者;
•顽固性高血压与心血管事件、肾脏事件、全因死亡等不良健康结局相关;
•动态血压监测是诊断顽固性高血压的金标准;这种方法能区分单纯性夜间高血压、持续性高血压和白大褂高血压;
•顽固性高血压的管理基石是使用简单、易于理解流程优化药物治疗步骤;
•现有临床试验数据不支持在常规临床实践中,肾脏去神经化、压力反馈激活疗法或动静脉吻合等用于顽固性高血压的治疗;
• 靶器官早期损害标志物、以及肾脏神经激发试验等新技术,可能有助于优选哪些能从器械治疗获益的顽固性高血压患者。
顽固性高血压的诊断
• 排除继发性高血压,如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾动脉狭窄、主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停、 服用含甘草素丰富的食物、或使用其他能升高血压的药物;
•已使用三种或以上降压药治疗,包括已使用利尿剂,诊室内血压 ≥ 140/≥ 90 mmHg;
•白天动态血压 ≥ 135/≥ 85 mmHg 或24 小时动态血压 ≥ 130/≥ 80 mmHg;
•使用客观方法确认药物依从性,如目睹服用药物,或测量血或尿液的药物浓度。
顽固性高血压的药物治疗
• 根据 AB/CD 原则,联合使用不同作用机制的一线降压药物,如噻嗪类或噻嗪类似利尿剂、选择性β1 受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ABR)(表1);
• 尽可能扩大利尿治疗;
• 加螺内酯等盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA);
• 只在估计肾小球滤过率