国外荨麻疹诊疗指南推荐荨麻疹的一线治疗是常选择规剂量一种第二代抗组胺药物治疗。对于一线治疗无效的慢性难治性荨麻疹,可以采取更换品种或增加2 ~ 4倍剂量;或联合第一代抗组胺药;或联合第二代抗组胺药;或联合抗白三烯药物,特别是对于非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。首选的二线治疗方案是增加抗组胺药物的剂量。研究发现,当抗组胺药物增加剂量到2或3倍时,症状缓解率明显提高。增加至4倍时将近75%的患者可以控制症状。目前已证实用到4倍剂量有效的二代抗组胺药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、及卢帕他定等。
由于当前国内医患关系的影响,超出药品说明书剂量用药存在一定争议,而且长期用药可能会对患者工作学习和认知能力造成影响,建议最好联合使用第二代抗组胺类药物。联合临床上患者没有使用过的抗组胺药比联合患者使用过的抗组胺药物可以提高患者的依从性,因此会提高疗效。因此建议首选2 ~ 4种抗组胺药物联合治疗。
慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月,必要时可延长至3 -6个月,或更长时间,有的甚至需要长期服药。在症状完全控制的情况下,可以逐渐减少剂量或者品种,比如3种药物联合,改为两种联合再逐步递减用药种类;每日给药改为隔日给药,然后隔两日给药等,缓慢减量直至停药。
国外有报告,白三烯拮抗剂孟鲁司特联合西替利嗪及法莫替丁治疗难治性荨麻疹可将有效率提高至66.7%。疗程同样以3个月为1个疗程。
对抗组胺药物增加剂量或联合使用仍无反应者,可考虑短期应用激素、口服环孢素和静脉使用奥马珠单抗等治疗,研究显示,糖皮质激素能控制50%抗组胺药物治疗无效的慢性荨麻疹,然而减量或停药后大部分患者会复发。国际指南推荐泼尼松短期使用,症状控制后即停药,疗程不超过10 天。为保证疗效,建议起始泼尼松加倍。环孢素可完全或基本控制约2/3的抗组胺药抵抗性慢性荨麻疹的症状。奥马珠单抗对慢性抗组胺药物抵抗性荨麻疹有肯定疗效,每隔4周皮下注射,有效率可达75%以上,无严重不良反应。其他如甲状腺素、抗凝剂、柳氮磺胺嘧啶、甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、咪唑立宾、他克莫司、IVIG、血浆置换均有成功治疗难治及抵抗性荨麻疹的案例,但都为个案报道,缺乏随机对照试验,仅在特殊的病例慎重使用。