胶质瘤级别越高,生存期越短,胶 质母细胞瘤是恶性程度最高的胶质瘤,患者中位生 存期不足1年。而低级别的少突胶质瘤患者中位生存 期可长达10年以上。此外,胶质瘤的分子病理学特 点也是影响患者预后的重要因素,肿瘤细胞增殖越 快、耐药性越高,复发越快,预后越差。 病史汇报 7床,赵玉侠,女,50岁,诊断:左侧颞叶深部占位,于 2011年12月17日入院。 主诉:反复头痛15天。 体检:体温36.8℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压 160/104mmHg,神志清楚,呼吸平稳,营养尚可,无异常。 既往史:无结核、肝炎史等传染病,无手术外伤史,无过敏史。 高血压一年。 专科检查:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反应 灵敏,双侧肌力、肌张力正常,伸舌居中,颈软,生理反射存 在,病理反射未引出。 辅助检查:CT示:左侧颞叶深部占位。 完善术前准备于2011年12月28日全麻行左侧颞叶深部占位 切除术,术后第二天嗜睡状态,第四天转清,于2012年1月12日 突然意识昏迷,ct示;脑肿胀加重,后自动出院。 护理体检 一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 一般检查 1.意识 GCS评分法 2.语言 运动性失语 感觉性失 语 命名性失语 失读症和失写 症 3.失用症 运动性失用症 观 念性失用症 观念运动性失用症 结构性失用症 一般检查 附:格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼 自发睁眼 4 语言吩咐睁眼 3 语言 正常交谈 言语错乱 只能发音 无发音 5 4 2 1 运动 按吩咐动作 对疼痛刺激定位反应 6 5 疼痛刺激睁眼 2 无睁眼 1 只能说出单词 3 对疼痛刺激屈曲反应 异常伸展(去脑状态) 无反应 4 2 1 异常屈曲(去皮层状态) 3 将三类得分相加,即得到GCS评分。(最低3分,最高15分)。 选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高 的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应 。 颅神经检查 1.嗅神经检查。 2.视神经检查。 3.动眼、滑车及外展神经检查。 4.三叉神经检查。 5.面神经检查。 6.听神经检查。 7.舌咽神经、迷走神经检查。 8.副神经检查。 9.舌下神经检查。 运动系统检查 1.姿势与步态 2.肌营养状况 3.肌力 4.肌张力 5.共济运动 6.不自主运动 运动系统检查 问题:肌力分哪几级? 答案:分六级,“0”级完全瘫痪, “Ⅰ”级肌肉有收缩,但无肢体活动, “Ⅱ”级肢体可在床面活动,不能抬 起,“Ⅲ”级肢体抬离床面,不能抗 阻力,“Ⅳ”级能抗阻力,但肌力较 弱,“Ⅴ”级肌力正常。 运动系统检查 肌张力 1.肌张力亢进 触摸肌肉有坚实 感,作被动检查时阻力增加,甚 至成折刀装。 2.肌张力减弱 触摸时肌肉松弛, 被动运动时肌张力减低,可表现 为关节过伸。 感觉系统检查 1.浅感觉(温、痛、触)是指皮肤粘膜对温度、 疼痛 和触摸的感觉。 痛觉 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤,让病 人 回答有什么感觉。 温度觉 可用装有冷水(5-10)及热水(40-45) 的两个试管分别接触病人皮肤,让病人回答有什么 感觉。 触觉 可用棉花捻成细条,轻触病人皮肤,让 病人说出知道与否接触的部位。 2.深感觉(本体感觉)是指肌肉、肌腱韧带、关 节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的 痛觉等。 反射检查 1.深反射 2.浅反射 3.病理反射 术前护理诊断 1、焦虑—与环境改变,害怕手术,不能 预料疾病的后果由关。 2、舒适的改变—与头痛有关。 3、知识缺乏—与缺乏疾病知识有关。 术后护理诊断 1、有出血的可能—与手术创伤大有关。 2、脑灌注异常—与术后脑水肿、颅内压高、脑缺 血缺氧有关。 3、有体温异常的危险—与感染、术后吸收热、有 关。 4、有营养失调—低于机体需要量的危险。 5、便秘—与长期卧床有关。 6、有皮肤完整性受损的危险---与术后长期卧床, 嗜睡,局部组织持续受压有关。 术前护理 1、心理护理: (1)、做好入院宣教,使患者尽快熟悉环境,进入患者 角色。 (2)、提供安静的环境,减少恶性刺激。 (3)、多介绍一些回复较好的类似病例,也可以让术后 恢复期的病友与其交流,增强其战胜疾病的信心。 (4)、经常与患者交流,态度和蔼,亲切热情为其服务, 尽量满足其合理要求。 (5)、介绍疾病相关知识,在各种检查、治疗前向患者 详细介绍目的及如何配合,并详细 介绍术前、术后注 意事项,消除对手术及预后的焦虑,恐惧。 术前护理 2、饮食:给与高营养、低盐,低脂易消化食物。 3、呼吸道准备:注意保暖,避免感冒。 4、协助做好术前各项辅助检查。 5、指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。 6、术前观察神志、瞳孔、生命体征、颅内压增高的 表现,遵医嘱应用脱水剂。 7、癫痫病史患者禁用口表测温 8、有精神症状者为预防意外需家属陪伴。 术前护理 9、术前一日准备: (1)、根据医嘱备皮、备血、做皮试。 (2)、通知晚十时禁食水,以防术中呕吐而误吸。 10、手术晨准备: (1)、测T、P、R,BP。 (2)、换好手术衣,除去身上贵重物品,排空大小 便,必要时留置导尿。 (3)、准备好病例、CT片、术中用药带入手术室。 (4)、遵医嘱打术前针。 (5)、若有异常情况;如体温超过37.5度,女病人 来月经,血库通知无相应血源,及时通知医生。 术后护理 1、向手术医生了解术中肿瘤的大小、出血及脑水 肿的情况。 2、全麻未清醒者去枕平卧,头偏向健侧,清醒后 血压平稳者头部抬高30度左右,减轻颅内压。 3、严密观察病情: (1)、观察患者的神志、瞳孔、生命体征及SP O2的变化,并详细记录。 (2)、保持头部引流管通畅,观察伤口敷料有无 渗血,引流液的颜色、性质及量。 (3)、观察体温的变化,如高热应给与及时的物 理或药物降温。 术后护理 4、药物治疗: (1)、术后遵医嘱输入抗生素,止血药、脱水剂,营养 脑细胞药物。 (2)、合理应用抗癫痫药并观察药物的作用与副作用。 (3)、如便秘遵医嘱予缓泻药,开塞露纳肛。 5、饮食护理: (1)、手术当日禁食,第二日可给与流质,以后逐渐过 渡为半流质、普食。 (2)、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食。 6、常规护理: 吸氧,吸痰,保持呼吸道通畅,按时翻身、叩背,会阴 护理,保持导尿管通畅,保持床铺整洁、平整、干燥。 术后护理 7、 脑胶质瘤术后并发症的护理 (1)、脑胶质瘤术后发热护理 脑胶质瘤术后出现发烧高热原因可能是手术时下 丘脑功能受损,引起体温调节功能障碍;高热时用抗 生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为 体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以 不产生降温的临床效果,但用氯丙嗪及冷敷会比较有 效。术后早期应每4小时测体温1次,把体温控制在 38℃以下,如患者体温超过38C,应采取积极有效的 降温措施,如大动脉处用酒精擦浴、头部置冰帽、冰 枕、冰冻输液、电冰毯等,必要时也可口服退热药物。 术后护理 (2)、脑胶质瘤术后意识障碍护理 意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高 引起。颅内压增高原因有术后血块阻塞导水管致 脑积水;手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜 外血肿;手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水 肿等。在观察护理上应密切注意神志的改变,观 察患者的表情与姿势,并通过语言刺激肌外侧缘 等方法观察患者的反应。尤其术后72小时内要观 察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直 等症状,保持引流管畅通,注意观察引流液颜色 及量。 术后护理 (3)、脑胶质瘤术后尿崩护理 尿崩症肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁 核、视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症。 临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。护理的关键在于 严密观察尿量,及早发现并处理。 ①、严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重,如 发现24小时尿量>4000ml以上者,应早期作出判断及 时处理。遵医嘱予抗利尿激素:如垂体后叶素、长效 尿崩停等药物,以控制尿量,每日或隔日查电解质, 及时纠正水电解质紊乱。 ②、严密观察用药效果及用药的反应,垂体后叶素 有抗利尿激素和升高血压的作用,故静滴时应缓慢输 入,最好使用输液泵,以保护用药效果及患者的安全。 术后护理 ③、严格记录24小时出入量,量出而人,满足 患者对水的需求,及时发现并纠正患者的脱水状 态,可通过对患者皮肤的颜色、质地、潮湿度来 评价。 (4)、脑胶质瘤术后癫痫护理 脑胶质瘤术后一旦发现癫痫发作,首先应解 除呼吸道阻塞。保持呼吸道通畅,同时充分给氧, 防止脑组织缺氧。如有舌坠,应用舌钳将舌头拉 出,并使患者头偏向一侧,以防呕吐物误吸而发 生窒息。气管内分泌物增多,应充分吸痰,有大 小便失禁者,要及时更换床单,保持床铺干净整 洁。 出院指导 休息活动: 劳逸结合,充分休息,适量活动,不能过度劳累。外 出时家人陪护,教会患者癫痫发作时自我防护的措施。 情绪: 保持情绪稳定,避免情绪波动过大。 饮食: 清淡、易消化,高纤维素、高热量、 高蛋白饮食,保持大便通畅,注意保暖,避免感冒。 出院指导 伤口护理: 一个月不能洗头,勿搔抓伤口,如痒可用酒精擦 拭。 出院带药: 遵医嘱服抗癫痫药,不能随意减量、停药。 定期复查;第1年,每3个月复查1次;第2年,每 半年复查1次,第3年以后,应该每年定期复查1次。 出现异常情况时立即就诊。