一、病例摘要
患者李×,男,20岁,以HBsAg阳性20年,乏力、肝区不适15天为主诉人院。患者为HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性,肝功能一直正常。十年前开始口服大量中药汤剂治疗(具体不详),间断服用2年后停药。后未再系统珍治015天前无明显诱因感乏力、肝区不适,无发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。来我院门诊,行B超检查示肝内弥漫性粗颗粒状强回声光团,肝表面尚光滑,门、脾静脉不宽,脾厚3.8cm,诊断为“肝硬化”,收入院诊治。自发病以来饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。患者有乙肝家族史,母亲HBsAg
二、第一次查房
波浪状或锯齿,门、脾
(一)住院医师患者是母婴垂直传播,HBV感染20年。肝功能一直正常。曾服用大量中药治疗。本次发病感乏力、肝区不适,无发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。无尿黄及眼黄等表现。查体可见肝掌,余无特殊阳性体征。B超提示肝硬化。患者一般情况良好,无失代偿肝硬化的表现,仅B超诊断为肝硬化,诊断需要进一步明确。
(二)主治医师患者仅超声诊断为肝硬化,需进一步查肝功能,了解白蛋白、胆碱酯酶等肝脏合成功能,ALT/AST及白球比有无倒置。查血常规了解有无白细胞、红细胞、血小板减少等脾功能亢进表现。查凝血酶原活动度有无降低。查血清肝纤维化4项。
(三)副主任医师患者超声学表现较特殊,仅表现为肝内弥漫性粗颗粒状强回声光团,符合肝硬化声像学表现,但肝脏表面光滑,没有不平或波浪状或锯齿样表现,门、脾静脉不宽,脾不大,仅依据回声诊断肝硬化过于牵强,需明确肝内回声增强的原因。可进一步行CT检查了解肝脏形态学变化。
(四)主任医师同意以上意见,患者肝硬化诊断证据不足,应尽快完善各项检查,必要时行肝穿刺活检以明确诊断。
三、第二次查厉
(一)住院医师患者人院后经保肝对症治疗后,乏力、肝区不适症状明显好转。入院后化验肝功能:ALT32U/L,AST29U/L,ALB39g/L,GLB35g/L,TBIL23.1umol/L,GCT50U/L,ALP78U/L,CHE6734U/L;PTA900-/0;WBC4.6×10/L,HGB140G/L,PLT168×109/L;HBVDNA定量为3.2×107copies/ml;血清纤维化四项包括透明质酸、Ⅳ型胶原、Ⅲ型胶原氨基末端肽、层黏蛋白,均在正