现场查看,无制度扣2 分,管理不规范 酌情扣0.5-1 分,未订阅图书者扣4 (三)医疗质量安全管理90 1、健全质量管理体系 10 1、有全院质量管理方案,有专职人员负责全院质量管理,制定质量 管理方案,进行全员质量教育,建立健全质量保证体系,定期对医 疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提 出改进意见。 2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理 委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会,制定各委员会职 责、工作制度,工作计划、实施方案、有活动记录及实施效果和总 分,未开展相关工作,扣1 2、医疗安全预防与管理15 1、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识。 2、加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发现和纠正差错事 故苗头。 3、对已发生的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结 经验,改进工作。 4、建立医患沟通制度,认真履行告知义务,对急危重症患者、特殊 检查及治疗要及时与患者、家属沟通,同时做好记录。 1、查看医疗安全管理工作措施,无相 关制度或未落实扣15 2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任,了解医疗事故、差错的处理、整 改情况,无制度、措施扣2 分,登记缺 3、查看病历有关医患沟通的记录,无制度扣2 分,缺少一项主要沟通内容扣 3、坚持核心工作制度10 坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核 心工作制度,保障医疗质量和安全。 1、现场查看工作制度执行情况,一项 未落实扣1 名医务人员核心制度掌握情况,一人不合格扣1 4、实行技术准入制度10 实行技术准入制度,要分析其实施的安全性、有效性、适宜性,在 医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 现场查看新诊疗项目技术的准入审批 情况,无制度扣10 分,一项未落实扣2 5、加强病历质量考核15 1、住院病人按标准书写病历,病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时,有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师 查房、抢救、会诊、讨论等意见,不得弄虚作假。 2、建立病历质量检查考核制度,住院病历书写合格率95%,甲级 病历80%,杜绝丙级病历。 1、现场抽查上架、运行病历各 2、统计住院病历书写合格率,住院病历书写合格率达不到95%,扣5 级病历达不到80%,扣5分,出现一份 丙级病历者扣15 6、严格控制医院感染20 1、按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立感染控制组织,有 专人负责院内感染控制工作,有全院性感染控制方案。 2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定, 有院内感染控制教育制度,医护人员必须树立无菌观念和进行正确 的无菌技术操作。 3、有合理使用抗生素的管理方法,有特殊区域(如手术室、治疗室、 供应室、分娩室等)的管理措施,消毒供应室应达到卫生部《医院 消毒供应室验收标准(试行)》的要求。 4、要求无菌手术切口感染率1%、医院感染率7%、年褥疮发 生次数0 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达 标验收批复,缺一项扣2 2、现场查看,抽考卫生技术人员理论知识和操作技能,一人不合格扣1 3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数,一项不达标扣 10