气 管 插 管 的 护 理 方 敏 一、气管导管的构成 1、气管导管都是质地坚韧、无毒性,对咽、 喉、气管等组织无刺激,也不会引起过 敏反应。一般都是用聚乙烯,聚氯乙烯 或橡胶等材料。 一、气管导管的构成 2、套囊:是气管插管的防漏装臵,即可防止 呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管,也可 防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入48ml空气。如持续受压72h,有可能严重损 害气管壁,甚至造成气管食管漏。所以长时 间插管,应每4小时放气5-10分钟为宜。 一、气管导管的构成 3、衔接管: 由硬塑料制成,直接接在气 管导管的外口,以便随时与呼吸机相接。 一、气管导管的构成 4、牙垫:气管插管后应用牙垫垫于磨牙 间,防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气 管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制 成长4cm,比气管导管略粗的圆条。 二、气管插管的适应症 适用于全身麻醉、 呼吸困难、呼吸衰竭的 治疗以及心肺复苏等。 三、气管插管的禁忌症 喉头水肿及气道急性炎症 时禁忌插管。 四、气管插管的方法 插管器械 面罩给氧去氮 面罩给氧去氮 置喉镜 置喉镜 喉腔 插管 充气囊 记录插管深度 听诊双肺呼吸音是否对称 气管插管时常犯的错误 ? ? ? ? ? ? 事前准备不足、未作好插管前评估 缺乏团队合作 插管前给氧不足 未上ECG 躁动患者未给予镇定剂、肌肉麻痹 剂 插管过程中造成伤害 五、气管插管术后护理 1、气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起 固定,可用胶布、寸带双固定,防止移 位或脱出。寸带固定 不宜过紧,以防官 腔变形,定时测量气管插管与在门齿前 的刻度,并记录。同时用约束带束缚双 手,防止病人初醒或并发精神症状时自 行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及 胶布,并行口腔护理。 2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物,吸 痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰 管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜 超过气管导管内径的? ,以免堵塞气道。 每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰 管在气道内停留少于15秒。 3、保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大,一般以1—2升/ 分为宜,吸氧针头插入气管导管内一半。 痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或 向气管内滴入湿化液,每次2—5ml, 24h不超过250ml。 4、随时了解气管导管的位臵 病人回ICU后,可通过听诊双肺呼吸音或 X线了解导管位臵和深度,若发现一侧呼吸 音消失,可能是气管插入一侧肺,需及时调 整。 5、气囊松紧适宜,每4h放气5—10分钟一次, 放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管 导管保留72h后应考虑气管切开,防止气囊 长时间压迫气管黏膜,引气黏膜缺血、坏 死。 6、拔管程序: (1)拔管指征:病人神志清楚,生命体 征平稳,呛咳反射恢复,咳痰有力,肌张 力好即可拔出气管导管。 (2)拔管前向病人做好解释工作,备好 吸氧面罩或鼻导管。 (3)吸出口腔分泌物,气管内充分吸痰, 并用呼吸囊加压给氧一分钟。 (4)解除固定气管导管的寸带与胶布, 臵吸痰管于气管导管最深处,边拔管边吸 痰,拔管后立即面罩给氧。 7、拔管后护理: (1)观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、 唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难 的临床表现。 (2)床旁备气管切开包。严重喉头水 肿者,雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松 5mg仍无缓解者,则立即行气管切开。 六、拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全 创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及 上呼吸道与下呼吸道任何结构,但是困 难拔管后更常见的是喉与声带损伤。 喉结构损伤 杓状软骨脱位 气管塌陷 ? ? 气管软化可能为原发性或继发于甲 状腺等病变后。这种病人气管导管 拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。 必须紧急重新插管;其它治疗措施 包括:手术切除受累气管,气管内 部或外部支持,或受累气管下通过 气管造口术作为气道改道。 气道梗阻 ? ? ? ? 拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉 痉挛、喉水肿和声带麻痹,亦应考虑异物所致, 如咽部填塞物、牙托和血凝块等。 气道梗阻亦可能与手术有关,如甲状腺手术或 其它颈部手术并发出血。 对甲状腺切除术后出血病例,立即松解伤口缝 合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻 确实可靠的治疗措施必需气管插管,而后手术 减压,充分止血。 喉痉挛 喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉 痉挛反射是一种保护性反射,其作用在于防止异物 进入气管与支气管。常见于小儿上气道手术后。 当麻醉深度过浅,不足以预防喉痉挛反射时,分泌 物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在清醒与深 麻醉状态之间的麻醉状态病人,气管拔管后最容易 发生喉痉挛。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉 挛。 气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除 病因以及咽喉吸引前,必须给予紧急处理。 喉痉挛处理 给予纯氧吸入,必要时纯氧正压通气,直 至病人清醒,喉痉挛消失; .应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉,直至喉 痉挛及其它反射消失。 必要时,可给予短效肌松药,需要的话应 行气管内插管。一般认为,拔管后喉痉挛 病人SpO2<85%,必需进一步处理。 可选用抗胆碱能药物阿托品,以减少腺体 分泌,使口咽分泌物刺激减小。 喉水肿 喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗 阻的重要原因,尤其是新生儿与婴儿。 喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿表现 喉水肿的治疗 喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或 声门下区域 水肿发生率与下列因素明显相关:①<17 岁,发生率1%;②<4岁易发生;③导管 过粗;④插管损伤;⑤导管留臵>1h;⑥ 留臵气管导管时咳嗽;⑦术中变换头颈位 臵。 水肿与上呼吸道感染无明显相关。 喉水肿表现 喉水肿者一般在拔管6h内易出现 吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣 减轻或消失,可能为完全性上呼吸道 梗阻的征象,而不是通气功能改善。 喉水肿的治疗 轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气;局 部喷雾1:1000肾上腺素(0.5ml/kg,最多可达 5ml),可重复应用。全身应用糖皮质激素的效 果不肯定,可选用地塞米松0.25mg/kg,立即静 注,而后每6小时0.1 mg/kg,用24小时。