1. 内镜提示胃黏膜高级别上皮内瘤变,需积极治疗。
胃黏膜高级别上皮内瘤变与关系极为密切,其中部分高级别上皮内瘤变演变成胃癌,另一部分本身已为浸润性癌,仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。
尽管已经强调多点活检,但实际行活检时,由于活检深度有限,往往达不到固有层,对于固有层是否有肿瘤细胞浸润无法判断。
而且对于早期胃癌,病灶往往属于小区多灶性,内镜下黏膜活检组织量少,取检部位有限,难以对整个病变进行准确评估,很难排除其与癌同时并存的可能性。
研究发现,一些黏膜活检标本病理诊断为高级别上皮内瘤变,3个月内进展为浸润性癌,提示最初活检时癌与高级别上皮内瘤变可能已经并存。
进一步研究发现,对于活检病理提示高级别上皮内瘤变的胃黏膜病灶,如直径≥2cm或表面黏膜有溃疡,需警惕活检漏诊癌变的可能。
胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶直径≥3cm、伴有溃疡、具有典型低分化癌特点,多提示术后病理为癌性,且多为进展期癌,易伴发淋巴结转移。
综上所述,对于胃黏膜高级别上皮内瘤变,应积极治疗。
2. 选择内镜下治疗,还是外科根治手术?
胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗方式,包括内镜下黏膜切除术EMR、内镜下黏膜剥除术SED、外科根治手术,目前尚无统一标准和指南。
不过,目前已有研究表明,直径>2cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜溃疡的胃黏膜高级别上皮内瘤变,是存在癌变的预测因素。
由于少数患者存在过度诊断、胃黏膜高级别上皮内瘤变患者存在自行消退或减轻的可能,而手术目的除了要根治切除病灶外,还要兼顾患者术后生活质量。所以,不主张所有患者均立即施行根治术。
因此,胃黏膜高级别上皮内瘤变是选择内科治疗或外科治疗的交界点,对病灶进行精准的鉴别,显得非常重要。
(1)首次内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变,应再行多方面综合判断
不但需要再次进行和活检,还需要用超声内镜评价病灶浸润的深度。
超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段,若提示病灶存在黏膜下等浸润表现,则首先考虑为浸润型胃癌而非胃黏膜高级别上皮内瘤变。
有条件者,甚至需要行检查,评估是否有胃周淋巴结转移。
(2)治疗策略选择
内镜治疗:适应于高或中分化、无溃疡、直径