患者档案]
李××,女,28岁,公司职员。发现乙型肝炎病毒标志物“大三阳”15年,PCR检测HBV DNA阳性,现妊娠3月,一直肝功能正常,无不适症状,咨询本人及胎儿保健及生产前后预防问题。诊断:慢性无症状HBV携带者妊娠期。
[医患对话]
病人:您好,我发现乙肝大三阳已经15年了,本来在采取避孕措施,但不小心怀上了。有医生说现在乙肝的预防已经十分有效,我还是不放心,不知道小孩将来会不会感染?
医生:从总体上讲,乙肝的预防已经取得了很大的进展,疫苗接种的效果也达到90%左右,但仍然有部分失败的情况。因此,我们总是尽量要求AsC在病毒水平下降后再怀孕。当然,年龄大了,或其他一些情况,如果耽误了妊娠时机又影响家庭生活,我们就告诉患者自己选择。
病人:您是肝病专家,我想听听您的意见。
医生:根据您目前的情况,流产不能担保不发生继发性不孕,足月生产也不能担保不出现宫内感染或免疫失败,因此最终还得你们自己商量,作出决定。
病人:如果我们想要小孩,应该注意些什么?采取怎样的措施可以使小孩免疫成功的可能性提高呢?
医生:建议您参加孕妇保健班,那里会告诉许多有关的知识。至于提高免疫效果,主要有3点:①新生儿按“0-1-2-12方案”接种乙肝疫苗,即出生后12小时内、出生1月、2月和12月各接种1次,剂量为10 礸/次(基因疫苗);②配合应用乙肝免疫球蛋白(HBIG),200 IU/次,出生6小时内、1月时各注射1次;③亦可配用孕妇妊娠后期注射HBIG的方法,即妊娠8、9、10月各注射1次HBIG,200 IU/次,可能降低孕妇的HBV水平。
[临床分析]
自从1991年世界卫生组织(WHO)召开有50个发展中国家参加的控制病毒性肝炎会议以来,各国都先后将乙肝疫苗纳入了计划免疫,希望在以后的几十年内最终消灭HBV。如今过去了10年,我国的乙肝疫苗计划免疫已经取得了很大的成绩,但在某些农村和边远地区,全体婴儿的免疫接种仍还有待时日,这是需要进一步努力的。目前,乙肝疫苗已经发展到第3代,即由血源性疫苗进展到基因工程疫苗,接种方案也基本筛选成熟。现将有关情况介绍如下:
(1)免疫对象:①婴幼儿,近期目标是预防发生慢性HBV携带状态,远期目标是预防慢性肝病,尤其是肝细胞癌;②高危人群,主要包括慢性HBV感染者的家庭成员,血液和血制品的使用者,血液透析病人,以及口腔科、妇产科和检验科的医护人员。
(2)免疫方案:①暴露(即可疑感染)前预防采取“0-1-6方案”,暴露后预防采用“0-1-2-12方案”(如HBA阳性母亲生产的新生儿、HBV污染血液及血制品的接触者等,并加用HBIG);②接种部位以三角肌皮下或肌肉注射为宜;③疫苗储存以4℃为宜,可储存1年以上,37℃储存4周不明显降低活性,但冰冻可能降低免疫原性。
(3)免疫效果:①一般在第1次注射后1个月抗HBs阳转30%,以后每次多以30%递增,滴度同时升高,完成全程免疫后,约有90%的人抗体阳转;②检测免疫接种的效果应在全程免疫后3个月为宜,其抗HBs的半衰期约6个月,滴度随时间而降低,建议3~5年后加强1次;③实现新生儿普遍接种,HBsAg携带率可降至1%以下。
(4)疫苗接种失败的原因:①所用疫苗由于保存不当或其他原因失效,故疫苗的保存和注射一定要在有条件的医院进行;②注射乙肝疫苗之前已经感染了HBV,正处在潜伏期;③虽然注射了疫苗,但在还未产生足够的免疫力前就感染了HBV,往往发生在高危人群中;④注射疫苗时间较长,抗体水平下降;⑤乙肝疫苗接种无应答者。
本文来自于 深圳东湖医院 聂光 教授在此引用表示感谢!