麻醉药品和第一类精神药品使用登记 编号: 患者姓名: 患者身份证号: 工作单位: 疾病诊断: 代办人姓名: 代办人联系电话: 办理人签名: 日期 药品 徐燕平 规格 剂型 住址: 诊断的医疗机构: 与患者关系: 代办人住址: 医务科(盖章) 数量 批号 处方人 发药人 代办人 空安瓿 身份证号码: 性别: 年龄: 联系电话: 特殊记事 同意使用麻醉药品(除杜冷丁外) 说明:本登记须附患者门诊病历、户口簿和身份证复印件、二级以上医院疾病诊断证明或 诊断检查报告单、代办人身份证复印件、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》、 发放时登记签字并留于药房、患者每次开药时须到药房领取留存的门诊病历到指定医生处 开具处方,领药时提交门诊病历、处方及病人户口簿。 书》、