大黄又称“川军”、“锦纹”,其味苦性寒,是临床常用的一味要药。大黄临床应用在历代文献中记载颇详。
如《本经》云:“下瘀血、血闭寒热,破癥瘕积聚、留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”
《本草纲目》谓能治:“下痢赤白,里急腹痛,小便淋漓,实热燥结,潮热谵语,黄疸,诸火疮。”
《药品化义》称:“大黄气味重浊,直降下行,走而不守,有斩关夺门之力,故号为将军。专攻心腹胀满,胸胃蓄热,积聚痰实,便结瘀血,女人经闭。”
故大黄在临床上应用较为广泛,可随配伍的不同而发挥它的所长,它的临床运用规律主要有如下。
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攻逐邪热
大黄苦寒泄热,荡涤肠胃积滞,对于邪热壅滞之证主要运用于两方面:
其一伤寒邪热传里,阳明结实,高热不退,腹胀满,腑行不通,甚或神昏谵语,循衣摸床,苔黄厚或焦黑起刺,脉重按有力。
其二时病高热,热重发厥,即“热深厥深”之证,症见高热肢冷、腑行艰难,或热甚发狂、烦躁卧起不安等。
这两方面运用大黄攻逐邪热,可收斩关夺将之功,治疗方法可用釜底抽薪法,药用生大黄配芒硝、枳实、厚朴、银花、连翘、石膏、知母等。
如治一老翁热病,年近花甲,壮热肢冷,腑行不通已五日,腹痛胀满,苔黄燥,脉沉实有力,邪热蕴结肠道,形成阳明腑实之证,不急下,邪热不去,势必炽伤阴液,亟拟大承气汤加银花、连翘,一剂,泻下臭秽燥矢,壮热见减,再进一剂热退,腹痛亦止,尔后调理脾胃而愈。
但有时病情复杂,在应用大黄等泻下药的同时,要根据具体病情,配以其他方法治疗。
如热病邪热未去,热灼津伤,阴液亏损,阴伤而实热不去,此时单用大黄更伤阴液,单顾阴液则不能去除邪热。此时治疗,应运用吴鞠通“增水行舟”法,用大黄配养阴生津之药以助下,配清热之品以除邪。
如夏季治一胡姓青年,身热半月,体温在39起伏。前医误投汗药而热不退,继而又用泻药,致津伤口渴不思食,近几天大便虚坐努责,秘结难下。
邪热蕴结阳明,误用汗泻药致使邪热不去,津液更亏,遂投增液承气汤加芦根、鸭跖草、银花、连翘、生石膏、知母,三剂热退便畅。
又如在热病过程中应下失下,里热实证不但不除,而且气血屡遭邪热损伤,在此之际单下体力难支,单补邪热不除,应补气而攻下,即所谓“攻补兼施”,药用承气汤配人参、当归、黄芪,代表方如黄龙汤,可达扶正祛邪之效。
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攻积导滞
大黄有泻下逐邪,清除积滞之功效。
在实积方面,可用于肠道湿热积滞而致下痢腹痛、里急后重、大便不爽等症。治用“通因通用”之法,可用大黄配川连、槟榔、木香、白头翁等药清除肠道积滞。
季秋一王姓妇人,腹痛下痢便冻血已一候,日行二十余次还须克制,泻下不爽,其苦难言,即授芍药汤加减,三剂症减,又三剂而愈,方中大黄用15g确起解毒消积导滞之功。
临床上亦有一种津伤与实热并存,但病情较缓之肠胃燥热便秘之人,即《金匮要略》称之为“脾约”,仲景用麻子仁丸治疗,方中就有大黄起通下导滞之力。
在寒积方面,可用于暴食过量冷物,冷积停滞,或因阳气虚弱,运行不畅以致脾胃冷积,阳气不运,肠道传送无力而便结。
此时脾阳亏损,又有积滞未尽,纯投温补脾阳之品则积滞不去,纯用泻下通利之药,益伤中阳,法宜两顾,于温补之中用大黄导下去积,选药大黄配附子、党参等。
如深秋治一周姓老妪,运化失调,生化乏源,致使元气大伤,脾阳亏损,腹冷痛,便秘结,时时低声呻吟,气短懒言,身穿重棉仍觉寒冷。
此脾阳虚衰,正气不支,阴寒积聚之兆,法宜攻补兼施,温下寒积,乃用温脾汤加黄芪以益气温阳,通下寒积。投药三剂,寒积下,疼痛止,然脾阳虚衰未复,尚须缓图调治,继处附子理中汤以善后。
此病亦可用《金匮要略》之大黄附子汤加补气之品,二方均治寒积便秘,方中大黄导下通便,性味虽属苦寒,但二方均配附子大辛大热之品,则监制其寒性而保存其走泄之性,达到温阳去积之效。
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泻火凉血
大黄又有泻火通便、泻血分实热之功。
姜姓老翁,年过花甲,患高血压病历经二十余载。此次激发郁火致头晕头痛加重,烦躁不寐,面赤目赤,鼻衄不止,便秘一周,心肝郁火被情志所激,投以当归龙荟丸三剂,郁火息,腑气通,再予育阴平肝之品以治痼痰。
患者虽不发热,但内伤五志,触发心肝郁火,火邪窜入血分,两目红赤,鼻衄不止,火热灼津,肠道燥屎内结,治宗泻火通腑,使火邪从下而去。
此病若不用大黄,则邪无去路;火热不除,则病不能速愈。
又有胃火亢盛,迫血上溢之口舌生疮、齿龈肿痛、吐血衄血者,可用单味生大黄3~5g,沸水浸泡半小时饮服,能达火泻血止之效。若未见出血者,可用大黄配芩连、石膏、知母以泻火泄热。
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消痈解毒
大黄之清热解毒,散结消痈之力颇佳。凡热毒壅结,痛肿热痛不消,可用大黄内泻毒热、推荡壅滞而使痈消肿散。
一鲁姓女青年,患肠痈急诊,检查发现阑尾脓肿形成,投以大黄、当归、红藤、腐婢、败酱草、赤芍、乳没等药,十剂竟痛止痛消热净,至今十余年未作。
《成方便读》云:“肠中结聚不散,为肿为毒,服用下法,不能解散。”
肠痈之证系由热毒瘀血壅结于肠中而致,根据“六腑以通为用”之原理,当用大黄苦寒泻下,荡涤肠中毒热壅滞,且又有清热解毒之力,确为治肠痈之圣药。
临床配伍,有高热可配腐婢、银花、连翘、蒲公英等;脓已成,右下腹有包块,可配当归、红藤、乳没、败酱草、丹皮等;腹痛便下不爽,可配槟榔、木香、延胡索等;出现口干咽燥、舌红脉细数伤阴之象时,则配以生地、玄参、芍药、甘草等养阴之辈。
还有热毒疮疖痈肿亦可予大黄配清热解毒之品,以泻下泄毒,能加强药力,缩短病程,加速愈合。
另有大黄粉外敷治水火烫伤,热毒痈肿,也是取其解毒消痈之功。
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祛逐水饮
水饮蓄结之证如悬饮、鼓胀、水肿,可用大黄配伍逐水药以攻逐水饮。
临床上既有里实热证,又夹水饮蓄结,所谓热与水结,阻碍胸阳,致痞痛拒按之“结胸”,用大陷胸汤治之,可用大黄、芒硝与甘遂、大戟、芫花等峻下逐水药组合以攻逐之。
再如河间舟车丸是以大黄配黑丑、甘遂、芫花、大戟、青陈皮、木香、槟榔、轻粉以行气攻下逐水,可治疗饮热蓄结,留于肝脾之间,使之肠胃之气失于通降而形成水肿、水胀、气粗、腹大坚胀、大小便秘涩之证。
以上两方是泻实热与逐水饮同时进行的,临床可用于水饮停聚胸胁(悬饮)、水饮结聚于脘腹(鼓胀)之证。
曾治一例肝硬化腹水病人,用西药罔效,患者腹膨如瓮,大便秘结,小便短赤,气短乏力神倦。投生军、芒硝,十枣丸包煎以攻逐水饮,配四君子汤加黄芪以扶正。
药服两剂大便通,尿增多,再三剂膨胀大减,尿量正常,大便通畅而溏,再拟扶正为主,而收到了显著效果。
可见大黄有斩关夺门之功,能使实热水饮从此而去。
又如《金匮》己椒苈黄丸,方中大黄配葶苈、防己、椒目能治脾为水困,水谷化饮,渗于肠间之痰饮,用之有宣上运中、导水下行,即前后分消之功。
其中大黄就有攻坚决壅,通利大便,逐水从大便而去之力,故常用于胸水、腹水、肾炎水肿病人而体质不甚虚者。
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行瘀通经
大黄入血分,又能破血行瘀,因其性沉降下行,可在调经药中加入大黄以行瘀通经,治疗妇女内有瘀血而导致经闭、产后瘀滞腹痛、痛经。
一中年妇女,半年经闭未行,先拟养血活血通经药而经不行,后加入大黄虫丸包煎,投十余剂而经行。
大黄虫丸是前人的经验方,治女子经闭、羸瘦、肌肤甲错、目珠青黯、少腹满之“干血痨”。
患者虽未有干血痨之重症,但经闭由正虚瘀阻所致,故加入大黄虫丸以祛瘀生新,缓中补虚,使冲任得养,经血而调。
又如瘀热互结、蓄积下焦之蓄血证,临床见到的热入血室、宫外孕、瘀血留阻之癃闭等可用《伤寒论》桃核承气汤、抵当汤。
抵当汤药力峻猛,非重病体强不用,临床应用机会甚少,一般喜用桃核承气汤苦寒泻下,导瘀热下行。
治一沈姓农民,而立之年,身强力壮,抬大树不慎跌倒,腰部被大树压伤,X线摄片示:第二腰椎压缩性粉碎性骨折,经西医治疗骨折逐渐愈合,但尿闭依然,留置导尿管三月余,后处桃核承气汤加牛膝、益母草、琥珀等药出入十余剂癃闭遂愈。
大黄在伤科应用亦很重要,跌打损伤、瘀滞作痛之证,大黄配桃红、赤芍、延胡索、乳没等药能加强活血祛瘀止痛之效,尤其对便秘、血瘀化热者益佳,应用时最好用酒洗大黄,可增强其活血行瘀之力。
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除湿退黄
大黄清化湿热,利胆退黄之功被众医所公认。
湿热蕴结,热不得外越,湿不得下泄,以致肝胆失其疏泄,胆汁外溢,浸入肌肤,下流膀胱而致湿热黄疸,可用大黄配茵陈、山栀、山芝麻、虎杖、碧玉散等,使邪有去路,湿热从下而解。
《伤寒论》茵陈蒿汤就是治疗湿热发黄的一张名方,最喜欢用它治疗黄疸型肝炎。
此外,大黄研末外用,可治疗湿疹,对急性渗出多者有效,对慢性皮损增厚者无效。大黄还可治疗小儿黄水疮等,都是取它清利湿热之功。
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调理气滞
大黄尚可调畅气机,促使腑气的下行,消除体内有形或无形之邪郁滞,从而调整全身气机升降流通。临床可用于气机郁滞之证。
脾胃气滞,不通则痛,可出现脘腹胀满疼痛、纳差、大便不畅。治疗用大黄配川朴、枳壳、陈皮、莱菔子等以行气止痛,通腑泄浊。
肝胆湿热内阻,气机不利,可见胁肋胀痛、大便干结等症,治疗可用大黄配川棟子、延胡索、青皮、郁金等药。临床上胆囊炎胆石症是最常见之多发病,治此病不论大便有否秘结,在处方中均用大黄,便秘者生用,不秘者制用。
肺气壅滞,不降则逆,可见胸闷气塞,或咳、喘等症,临床伴有大便干结时,常取“肺与大肠相表里”之义,用大黄配肃肺之品以顺气宽胸,泄降浊邪,也即是“脏病治腑”法。
注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《赵炯恒先生临证精华》,俞承烈主编,中国中医药出版社出版,2010.5。