服务质量和效率,确定以“三提效” 保局也在筹划“建网提效”方案。 1.5 异地安置分布 为路径,破解难点,创建高效服务 医保局首先争取国家有关部门的资 从地区分布看,异地安置退休 体系。 金支持,对信息系统进行了升级改 22 www.圭gyIbx.com 万方数据 造,各州市积极配合,全力支持, 负担。二是政策内外差异。医疗机 5.2 政策建议 强化了信息系统 的功能。2011 12构普遍把异地就医人员当作自费病 3.2.1 对异地安置退休人员实行 月实现了省内各地区参保人员在西 人对待,过度医疗和使用参保地政 地区互认制度,建立就医地参保机 宁就医购药费用的实时刷卡结算。 策范围外诊疗项目、药品等现象频 制。可参照解决国有关停破产企业 据统计,仅2011 年各州市到西宁就 繁发生。据不完全统计,仅20l 退休人员医疗保险问题的政策措施,医的参保人员就达到30.53 万人次, 2011 年,医方使用目录外药品的就 由国家出台相关政策,参保地按一 刷卡结算的医疗费用达到 8894.03 涉及异地安置人员 1100 多人次。三 次性缴费的方式,将退休人员的医 万元。 是政策知晓差异。由于异地安置人 保关系转向居住地(不足部分由国 2.5 立制提效,承诺报销时限 员分布地域广,居住零散,‘医保政 家以补贴形式支付)。这是广大异地 于尚未实现就医地结算和刷策宣传难以及时到位,再加上诱导 安置退休人员的愿望,也是解决问 即时结算的,由本人将医疗费发消费,造成一些药品或诊疗项目费 题的根本之道。为此,应该设计国 票寄到本单位,单位医保经办人员 用无法报销。四是报销方式差异。 家层面的指导意见,从提升质量的 再将职工的发票送到医保局报销。 目前青海仍有大部分异地安置退休 高度来对待和推进异地就医问题的 由于需要逐笔审核,不可能当时报 人员医疗费没有实现就医地直报,解决,形成有利于退休人员医疗费 完毕。为此,医保局建立了服务过重的垫付负担和与就医地相比低 报销、有利于管理、有利于制度可 承诺制、首问负责制和“一送一取” 一等的待遇,使得退休人员产生了 持续发展的管理体系。 报销等一系 列内部规章制度。单位 不公平之感,享受与就医地退休人 3.2.2 建立刚性稽查机制。对异 经办人员到医保局送发票,随到随 员同等的待遇和免除垫付之累成为 地就医行为和医疗行为的监管,单收,并作出3 个工作日内报销完毕 他们的最大诉求。 靠参保地是一条走不通的路。依靠 的公开承诺。同时,建立了备案制 3.1.2 对异地就医行为监管困 就医地才是成本低、效率高的最佳 度和电话跟踪管理制度。由于服务 难。监管困难的原因集中在“四不 选择。但依靠就医地进行监管,仅 规范、承诺兑现,参保单位和退休 可及”上:一是“远不可及”。参保 靠参保地与就医地进行协商是不够 人员普遍满意。 地与就医地距离遥远,参保地的监 的,有些实际问题如所需费用、人 管常常望尘莫及。二是“广不可及”。 力资源等难以解决。建议国家出台 难点与政策建议异地安置退休人员分布面广,参保 统一的政策举措,将异地就医监管 5.1 主要难点 地经办机构的监管力量根本不可及。 纳入就医地管理职责范围,并解决 在多年的经办中,尽管医保局 三是“繁不可及”。全国医疗机构费 相应的经费和人力等问题。如果这 异地就医方面作出了很大努力,用结算发票样式繁多,省与省之间、 一步近期难以实现,也可以采取过 多有创新,但受各种因素的限制,省内各地区之间均不统一,假发票 渡办法。即按上年度各地跨省安置 有一些问题亟待解决。更何况,难以甄别,参保人员用假发票套取 退休人员数量和异地就医人员总量, 有的问题也不是某个地方经办机构 医保资金的现象时有发生。四是“深 由国家有关部门每年给各地下达异’ 能够解决的。 不可及”。许多欺诈骗保案件是医患 地就医协查任务,拨付协查费用, 异地安置退休人员个人勾结的产物,属于深层次的道德风 形成协查机制,变地区间协商达成 负担加重,反响强烈。导致个人负 险,单从病历、发票上难以发现问题。 的缺乏约束力的柔性协查为刚性指 担重的原因主要有以下几点,即“四 近年来,各地对定点医院实行分级 令性协查,切实维护基金安全。瓣 个差异”:一是政策标准差异。各 管理,对医生实行医保定岗医师管 I参考文献】 地区在贯彻执行三个目录、门诊特 理制度,但这对属地医院及其医师 】固务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生 体制改革规划暨实施方案的通知(固发[2012】11 殊病和慢性病管理等方面规定极不 起作用,而对异地难以实行,青海 012.一致。有些费用因不符合参保地的 不可能对 30 个省的医院和医师建立 【2】吴光.破解异地就医难,曙光在前【“中国医疗 政策规定而不能报销,加重了个人 这样的管理制度。 保险。2009(7):21—25. 23万方数据