根据《蒙自市201X年新型农村合作医疗实施方案》(蒙政办发 [201X]171 号)第七章第二十六条规定,以下不属补助范围: 1、酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及 被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用; 2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病,属责任人承担的医疗 费用; 3、计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下,请贵村委会对该患者疾病发生的原因及是 否有第三者承担的医疗费用进行调查,并出具相关证明。 望予协查! 外伤费用报销承诺书外伤费用报销承诺书 患者姓名: 外伤发生的时间、地点、原因:请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认: 一、是否有责任方 新农合外伤责任承诺书新型农村合作医疗外伤责任承诺书 外伤医保病人知情承诺书外伤医保病人知情承诺书 对照城镇职 工基本医疗保险基金管理办法等规定,本人本次因受外伤住院,所受 外伤(或外伤后遗症)不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴,本 人所提供的外伤证明材料完全真实可靠,愿意为此承担一切责任。 后,一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的,将作骗保处理,医院将追回本次住院统筹费用,并处以3 倍罚款。医院并 建议医保中心作停卡处理。对此,本人愿意无条件接受。 附件1: 本人相关材料 附件2: 外伤证明材料 承诺人: (签字)日期: 备注:1、一切车辆原因导致的意外伤害,一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人,请在签名后注明与患者的关系。3、此表医院、医保中心各一份。