精神病患者保护性约束问题 陕西省榆林市精神卫生研究所 寇耀时 刘靖宇 我国目前有各类精神疾病患者 1600 万人, 年发病率约 30‰[1]。 卫生部 2000 年中国卫生统计提要指出, 部分城市前十名主要疾病死亡率及死因构成显示, 精神病位列第九。 所造成的负担占我国疾病总负担的首位, 精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病, 同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题 [1]。精神疾病所导致的患者的非理智行为,不仅威胁着患者自身 的健康, 而且严重威胁着患者周围人群和公众的人身和财产安全。 为了确保患者生命安全, 在临床护理过程中, 经常采用约束的方法来保护患者, 防范意外事件的发生。 保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、 自杀、 伤人、 毁物等激烈的危险行为, 是精神科的一种非常必要的护理行为[2]。 1 保护性约束的概念 保护性约束是指在精神科医疗过程中, 医护人员针对患者病情的特殊情况, 对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施, 它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一, 目 的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害[3]。 精神科专家贾宜诚[4] 强调不容许使用“紧身衣” 锁链一类野蛮工具进行长期约束。约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术, 不是一种简单的捆绑技术, 包含着一定的医疗风险[3]。 2 约束保护的作用和应用原则 约束保护一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。 急性精神科病房中患者的不合作行为, 冲动暴力、 逃跑、 自伤、 破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应激和伤害, 而约束保护作为急性医学干预手段, 可减少不合作事件的发生, 加强自身行为控制[5]。 分析表明, 约束保护不仅可提高患者的治疗依从性, 还可避免患者伤害他人、 物品或自伤、 自杀等, 最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害[6, 10]。 谢斌等[7] 建议约束保护的应用原则: (1) 患者当时有伤害自 身或者危害他人的危害性 ; (2) 为保证患者得到及时地治疗;(3) 其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。 3 临床约束对象 调查分析发现: 由精神症状导致的行为障碍者, 如运动性兴奋、 损物、自伤、 自杀[8]、 口头威胁、 徒手攻击和持物攻击伤人的患者[9]。 抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的混乱, 平衡能力受到影响者[6]。 在老年精神科多用于痴呆、 运动灵活性欠佳或有行为问题的患者, 原因是患者步态不稳以及有摔伤的危险[9]。 此外, 针对有意识障碍、 躁动、 谵妄等症状的老年人, 约束保护可提高其治疗依从性, 防止意外的发生[10]。 4 保护性约束护理的措施 对于发生冲动、 伤人、 毁物、 自杀、 自伤的患者护士应及时应对, 冷静思考如何控制病区秩序, 保持病区稳定, 并同时通知病区其他医务人员, 有序疏散隔离其他患者, 以免造成他人伤害和引发病区混乱。 4. 1 保护性约束的形式 保护性约束有两形式, 分为体力控制和机械性控制; 临床护理中大多是先体力控制后, 再行机械性控制。 机械性控制的用具, 国内目前以约束带为主 (见图 1)。 图 1 约束带及使用方法 4. 2 体力控制 4. 2. 1 措施 兴奋患者大都不合作, 甚至抗拒, 出现攻击性行为。 接触攻击行为的患者时,要组织 4~5 名医务人员在场, 分别站在患者四面, 使患者置于工作人员之中, 距离要使患者够不着, 以防遭到袭击。 遇到患者手持利器自卫或攻击他人时, 可由一名工作人员在面吸引患者的注意力, 另外 2~3 人从背后及侧面抱住患者; 如果患者靠墙站立, 可用棉被等作为盾牌, 直接上前抱住患者。 在抱住患者时, 应先控制其双手, 并同时防止患者用牙咬、 脚踢及吐口水等伤人行为, 移送患者至隔离室。 4. 2. 2 注意事项 (1) 移动不合作患者时, 应将力气平稳地使用在患者全身, 不可强拉一肢体或部位, 以防扭伤及骨折;(2) 过分躁动患者, 要多安排几名工作人员, 并步调要协调一致, 不要在患者面前讨论控制步骤或其他相关问题, 预先要设计好方案;(3) 控制时, 要防止患者处于可能发生危险的境地, 如站在床上、 楼梯上等;(4) 注意不要损伤患者的重要部位, 如眼、 耳、 颈、 肋骨、 腹部、 睾丸等; (5) 移动病人时要注意尊重病人、 保护病人,不可将手扭在背后。 4. 3 机械性控制 4. 3. 1 措施 多是在体力控制后, 紧随实施或必须卧床实施特殊治疗的。 控制时首先同时控制其双上肢, 必要时同时还要控制双下肢, 用约束带打成双套结分别缚于双腕关节和双踝关节, 稍拉紧, 使之不影响血液循环、 又不能脱出为宜, 然后将带子系在床缘(或床头) 上,必要时再控制肩关节, 主要是防止头部碰伤。 不可将病人约束在椅背上或双手约束后在病友中活动, 目的在于维护病人尊严、 避免对其他病人的刺激、 避免受到其他病人的攻击、 避免走路滑到跌伤。 4. 3. 2 注意事项 (1) 约束带的结不宜过紧或过松, 以能容进两指为宜, 过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环, 造成肢端坏死, 过松不能达到控制目的, 同时患者解脱后可能发生意外事故; (2) 密切观察或专人看护, 每 2~3 h 解松约束带一次, 带患者如厕或给予便盆;(3) 保持床铺平整、 干燥, 观察皮肤有无受压症状及擦伤;(4) 被约束患者必须住隔离室,防止其他患者的伤害, 并做好一般护理及供给充足的水分、 营养, 做好护理记录;(5) 如患者已安静, 可在密切注意下解除约束。 5 保护性约束护理流程 (1) 首先对患者具体情况进行评估(见表 1), 确实符合实施约束对象。(2) 约束取下患者身上可能会损伤皮肤的物体[11]。(3) 在约束时避免对患者粗暴拉扯并向患者或患者家属充分说明约束的目的和必要性, 取得其谅解, 并签署知情同意书(见表 2)[11]。(4) 约束过程中定时巡视患者, 对患者进行动态评估(见表 3)。 尊重患者隐私, 减少身体暴露部位。 及时供给食物, 处理大小便, 保持床单清洁[11]。(5) 在护理记录单中真实、 及时、 准确地记录患者的病情, 实施保护性约束的原因、 约束的时间、 约束的部位、 约束部位的皮肤及肢体循环状况, 约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束的时间、 解除人等。 如有纠纷时可作为法律凭据[12]。 表 1 保护性约束评估 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 实施约束评估: 1 兴奋 2 敌对性 3 不合作 4 定向 5 注意 6 冲动控制 7 愤怒 8 自杀行为 评估护士(签字): 评估时间: 年 月 日 时 分 ------------------------------------------------------------------------------- 解除约束评估: 9 合作 10 交谈 11 进食 12 穿衣服 13 大小便 14 定向力 15 记忆力 16 注意力 17 关节及肢体(包括脊柱、 四肢等) 18 臂丛神经 19 躯体的感觉 20 安静的程度 21 安静的时间 22 对自杀行为的认识 23 对冲动、 伤人、 毁物行为的认识 评估护士(签字): 评估时间: 年 月 日 时 分 ------------------------------------------------------------------------------- 注: 上述 23 项均细分为轻、 中、 重、 极重 4 种程度, 分别评 1、 2、 3、 4 分。 如躯体的感觉,无不舒适评 1 分; 有时自述不舒适评 2 分; 大声喊叫不舒适, 要求解除防护评 3 分; 很不舒适, 烦躁不安, 强烈要求解除防护, 表示配合治疗和护理评 4 分。 实施保护性约束时最适宜的分数为 3~32, 解除保护性约束的分数是 1~48。 表 2 保护性约束知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: ------------------------------------------------------------------------------- 因病情治疗护理的需要, 对患者实施保护性约束, 实施前需患者家属了解实施保护性约束的原由、 目的意义及可能发生的并发症, 签字后方可操作。 一、 原由及目的意义 由于精神症状的支配, 患者存在下列情况: ① 发 作 期 精 神 病 患 者 拒 绝 治 疗 、对 静 脉 输 液 不 合 作 。 □ ② 存在兴奋、 躁动、 自 伤、 伤人、 毁物、 自杀等行为, 采用药物或其他治疗措施一时难以控制其症状。 □ ③ 癫痫性精神障碍,一时无法控制其症状。 □ ④其他特殊情况, 如突然冲动。 □ 为了保证患者和他人的安全及防止公共财产受到损坏, 保证治疗、 护理顺利进行, 对患者实施保护性约束。 二、 可能出现的并发症 1、 如约束过紧会引起勒伤, 血液循环不良, 坏死等; 2、 如约束过久会出现关节僵硬、 压疮、 臂丛神经麻痹等。 3、 其他意外。 三、 使用过程中请家属注意 1、 请不要随意调节松紧度, 防止并发症; 2、 使用过程中, 请配合我们的工作, 如发现不适, 及时与我们联系; 3、 使用过程中, 护士会定时巡视。 如果您同意实施约束, 请签名(家属签字): 与患者关系: 告知人: 时 间: 年 月 日 时 分 表 3 精神科保护性约束观察单 床号 姓名 诊断 时 间 年 月 日 时 分 □约束原因 约束部位 □冲动伤人毁物 □双手 □自杀自伤 □双脚 □治疗需要 □双肩 □其他 ( ) □其他( ) 备注 情绪 烦躁 平静 低落 肢体血运 良好 肿胀 淤紫 皮肤 擦伤 压疮 体位 舒适 卧位 生活护理 饮水 进食 小便 擦洗 时 间 项 目 签 名 注: 观察单的使用: ①对患者进行保护性约束后, 护士当即填写此观察单, 悬挂在患者的床头。 眉栏内患者的情况应准确填写, 约束时间准确填写到分钟。 约束原因包括: 冲动伤人毁物、 自杀自伤、 治疗需要和其他原因(如防跌、 谵妄状态等), 在相应的方框内打“√ ”。 约束部位包括双手、 双肩、 双脚, 在所约束的具体部位方框前写上约束带根数, 有些特殊患者须在双膝或腹部使用约束带, 则在其他部位填写。 ② 表格内观察的内容包括情绪状态、 肢体血运状况、 皮肤情况、 体位及舒适度、 生活护理内容, 护士根据对患者的观察结果及进行的生活护理在对应栏内打“√ ” , 卧位栏则应填写当时患者的实际卧位, 每 2-4h必须给患者更换 1 次卧位。 观察单 15-30min 填写 1 次并签名。 6 保护性约束的伦理问题与法律问题 6. 1 伦理冲突和争议 在护理工作中, 不知如何抉择对患者才是最好的, 即出现了护理伦理冲突, 如面对兴奋、 躁动不安、 毁物的患者时, 护理人员面对是否要给予镇静药或保护性约束的抉择[13]。 反对者认为强制性措施侵犯了患者的基本人权, 支持者认为强制性措施对控制患者的暴力行为、 减少对患者自身 及他人的危害很有必要, 同时也是治疗的一个方面[9]。 虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议, 但在决定采取约束行动的问题上看法不一, 担心受到法律追究及家属投诉是主要的原因[9]。 另外, 约束保护还可能被工作人员过度使用, 如 Crenshaw WB 等[14] 发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高,可能与这些医院工作人员及病员构成情况有关。 Sailas [15] 认为尽管约束措施充满着争议,它依旧是精神病院每日 实践的重要部分, 临床实践中保护约束的价值受到信念和习惯的影响, 目前强制措施很难改变。 6. 2 与约束相关的法律问题 约束保护的使用虽违背了 患者的自身 意愿, 但其宗旨是仁慈的, 对危害他人安全的患者采取强制性措施, 其法律基础是保护公众安全。 对自 伤、 自杀行为或功能缺陷者采取强制性措施, 其法律基础是为了 保护患者自身 的生命和安全[9]。 但 如果在实施中对患者造成了损伤, 由谁承担责任, 承担什么样的责任? 医务工作人员(尤其是护士) 在实施了保护性约束而发生医患纠纷后, 就很可能面临这些法律问题[2]。 刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。她认为护士应熟悉与保护性约束有关的法律知识, 建立相关制度、 规范约束护理行为 [16]。 英国 1800 年颁布的《精神错乱法》, 1983 年成立的《精神卫生法》 强调要保护精神患者的权益和财产, 不得非法拘禁精神患者也明确了医生有权采取强制措施[17]。 我国 2002 年 4 月 7 日正式出台的《上海市精神卫生条例》 第一个地方性精神卫生法规,第三十二条规定: “因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的, 应当由精神科执业医师决定, 并在病程记录内记载的说明理由。 精神疾病患者病情稳定后, 应当解除有关措施。” 2008 年 11 月 20 日 武汉市第十二届人民代表大会常务委员会第十二次会议通过, 2010年 5 月 27 日湖北省第十一届人民代表大会常务委员会第十六次会议批准的《武汉市精神卫生条例》(本条例自 2010 年 9 月 1 日起施行) 第四十一条规定: “禁止利用保护性约束措施惩罚精神障碍者。 因治疗需要或者防止发生伤害自身、 危害他人等意外, 需要对住院治疗的精神障碍者暂时采取保护性约束措施的, 应当由两名精神科执业医师决定, 在病历中记载和说明理由, 并按照相应的操作规范执行;精神障碍者病情稳定后, 应当及时解除保护性约束措施。” 《中华人民共和国精神卫生法》 已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委 员会第二十九次会议于 2012 年 10 月 26 日 通过, 自 2013 年 5 月 1 日起施行。