血钙和PTH的同步升高是原发性甲状旁腺功能亢进最重要诊断依据,高尿钙、高尿磷、低血磷和高尿cAMP也是重要佐证。由于病变处于不同阶段及个体差异,根据甲状旁腺功能亢进的程度和临床表现不同,原发性甲状旁腺功能亢进分为三个类型: ①经典型,即同时存在PTH、血钙和尿钙升高,并伴有不同的临床症状,如乏力、骨痛、便秘、纳差、反酸、骨质疏松和泌尿系结石等。由于患者的主要表现不同,经典型原发性甲状旁腺功能亢进又分别表现为骨型、肾型、骨肾型、消化系统型和神经肌肉型等;②无症状型,即PTH和血钙轻度升高(血钙不超过正常高限0.25 mmol/L,PTH不超过正常范围两倍),但无临床症状或症状轻微。由于血钙常规普查和PTH测定的普及,大量无症状型PHPT被发现。无症状PHPT占欧美国家PHPT的80%,我国该型比例逐渐增高,香港该型近30年间由5%升至59%; ③血钙正常型(NPHPT) 即PTH升高,但白蛋白校正的血总钙或游离钙需一直正常,必须排除引起继发性甲旁亢的原因(维生素D水平应持续≥30 ng/mL,CCR>60 mL/min),还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药和疾病:如应用噻嗪类利尿剂和锂制剂,或存在与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等。其主要成因是:①PHPT的早期;②血清白蛋白降低可导致血钙水平下降;③肾功能不全时,血磷值增高,可影响血钙值;④严重维生素D缺乏或骨软化症合并存在时;⑤病程长,骨病变严重,骨库耗竭者,血钙水平常正常;约40%的NPHPT患者进展为高钙血症,需要手术治疗,因此,可将NPHPT视为PHPT的早期阶段,而非无症状甲旁亢。
值得指出的是,虽然PTH的升高是评价甲状旁腺功能最直接指标,但仍有10%~15%原发性甲状旁腺功能亢进患者PTH处于正常值范围内。此类患者血钙,尤其是游离钙持续或间断升高,或者钙抑制试验结果阴性,反映了甲状旁腺细胞的钙受体对钙抑制作用的降低。但当PTH低于35 pg/mL时要高度警惕其他导致高钙血症的因素,如维生素D中毒、恶性肿瘤的溶骨作用等。对于血钙正常而PTH或尿钙仅轻度升高者可以通过高钙刺激试验或噻嗪类利尿剂兴奋试验获得诊断。原发性甲状旁腺功能亢进应与三发性甲状旁腺功能亢进相鉴别,虽然后者甲状旁腺激素分泌也具有自主性,但多有长期肾衰病史,血钙起初为低血钙,继而升至正常或高于正常,而血磷则升高明显。
3 定位诊