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学生健康登记卡
建卡学校:甘沟启明星幼儿园 填卡时间:2020年月日
学生姓名:_________ 性别: 出生年月:
班级:_________ 户籍地: 家长电话:
现居住地址:
相关情况
家庭
全体成员姓名
是否有发热、干咳等症状
是否经过或者接触过湖北、温州等重点疫情防控地区
是否经过确诊病例超过100人的设区市
是否经过连续14天居家观察
备注
说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。
承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:
我们全体家庭成员已于5月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北、温州等重点疫情防控地区,没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。)
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承诺人签名:_____________
学生签名:
日期:_____________
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