总额预付制的主要内容 (1)社保机构与定点医院在每年年初签订当年的预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力,综合考虑影响医疗费用变动的各种因素,合理确定共济账户的支付预算指标, 下达到定点医院。 结算办法。共济账户医疗费用预算每年一定,按月结算,年终决算。社保机构按月向定点医院分配额度,定点医院每月定期将上个月的医疗保险患者住院治疗情况报社保机构,社 保机构再将上月分配额度资金划拨给定点医院,年终如有结余,结余部分的90%归医院用 于医疗事业的发展。符合医疗保险规定的合理超支,在年度定额10%以下的部分,医院分 担30%,医保机构负担70%;合理超支10%~20%的部分,由医院和医保机构各承担50%; 超支 20%以上的部分,完全由医院承担。 (3)建立医疗服务质量考核办法。规定医院必须完成基本的医疗业务量,对执行医疗费用预算指标过程中的医疗服务质量,实行十项三级百分制考核,直接与医院费用预算资 金兑现挂钩。例如,制度规定,医院只能在共济账户支付的收治入院人次达到上年度实际 收治人次90%以上,并且实际发生支出达到预算指标90%以上时,才能兑现结余奖励。这 样做的目的是防止医院过度控制医疗服务而损害患者的利益。 48 上海市实行的是以“总量控制,结构调整”为基础的按项目付费制。其基本要点是:确定医院医疗费用的增长总量,医院超出总 量的收入全部上缴,同时,处以5倍~10倍的罚款;提高技术劳务 收费标准;规定药品收入在总收入中的比重。 深圳市针对不同的医疗服务项目、病种和医疗机构,使用不同的费用支付办法。对门诊和住院分别使用门诊人次定额、住院床日 平均费用和住院天数的付费制。对某些专科医院和专科疾病试行按 病种付费的方法,如对结核病医院的结核病和心血管专科医院的七 种心脏外科手术采用病种结算办法,对每个病例定额包干,多余留 用,超支不补。 医疗费用结算方式的选择,对有效控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,都具 有十分重要的作用。 49 (五)明确提高医疗保险管理服务水平的具体措施 中央的医改文件着眼于提高医疗保险管理服务效率,降低服务成本,方便群众,明确了几项措施: 一是进一步完善基本医疗保险管理体制。针对目前城乡基本医疗保险管理资源分散,社会保险经办服 务能力难以适应事业发展的需要等问题,提出探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度,并逐步整合 基本医疗保障经办管理资源,实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。 二是适应流动性增强的社会结构,完善医疗保险管理服务办法。要建立异地就医结算机制,探索异地 安臵退休人员就地就医、就地结算的办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法,解决农民工等流动就业 人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。 三是完善医疗保障信息系统。信息系统应包括基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参 保单位和个人管理等业务功能,加强医疗保险和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接, 积极推广“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。 四是探索管理服务的新途径。中央的医改文件明确提出,政府要提供必要的资金,保证相关经办机构 正常经费;同时,医疗保险管理机构积极探索购买服务的方式,委托有资质的商业保险机构、社区、社会 中介组织等社会组织承担部分管理服务内容。这为解决医保经办能力不足的问题提供了新思路。 另外,中央的医改文件着眼有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题,对公共 卫生服务体系、医疗服务体系和药品供应保障体系建设也提出了一揽子政策措施。比如说要逐步实现社区 首诊、分级医疗和双向转诊;要加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系;要推进医药分 开,逐步改革以药补医机制;要完善医疗服务和药品价格形成机制等等。这些政策措施都涉及医疗保险的 医疗服务管理。医保战线工作人员要从维护参保人权益的角度,积极参与各项政策的贯彻落实,同时要充 分利用这些政策,完善医疗保险医疗服务管理措施。 50 第四部分:美国医疗保险制度及改革 51 一、美国医疗保险制度简介 美国没有全民的医保体系。根据医保资金的来源其医保体系大致可以分为三个组成部分: 1、政府医疗保险计划 政府医疗保险计划主要包括Medicare、Medicaid、以及现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗,这部分 保险费用的部分或全部由政府提供。 Medicare:联邦医疗照顾计划。为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工 人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。由联邦政府负责管理,各州间政策统一。Medicare目前承担了大约4400万 人的医疗保险,随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年,估计在25年后美国享受这一保险计划的人将上升至7700万人。 Medicaid:联邦医疗救济计划。政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救 济措施。联邦政府提供一部分项目经费,各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗援助的资格、标准及保险的覆盖范围。 CHIP:联邦儿童医疗保险计划。向低收入家庭的儿童提供的基本医疗保障。其目标人群是那些家庭收入不符合医疗援 助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童。 现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗,这部分保险费用全部由联邦政府提供。 2、雇主为雇员提供的医疗保险 美国法律规定,全职雇员超过7人的公司,雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险,雇员本身也要负担比较少的一部 分费用。这是第二次世界大战遗留下来的产物。当时由于工资管制,雇主们通过提供医疗保险做为额外的福利以吸引员工,从 而使这一方式逐渐普及。 从目前来看,雇主提供的医疗保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层,包括其配偶及亲属,共1.6亿美国人口。 3、个人投保 没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。在美国大约有1000万人是通过个人 购买的形式来拥有医疗保险。然而,个人投保不享有税收优惠,而且保费根据个人的年龄和健康状况有很大的差别。那些健康 状况很差,预计会有较大医疗支出的申请人往往会被保险公司拒之门外。 总体特点:美国的医疗服务和医疗保险都是由市场主导的,专家们称之“双市场”,完全的市场机制必 然会出现市场失灵,因此存在以下问题: 52 医疗保险制度改革是一个世界性难题!2009年9月9日,在美国首都华盛顿,美 国总统奥巴马(前)在国会两院联席会议上阐明医疗政策改革计划,呼吁推动这项改 革以拯救已陷入危机多年的美国医疗体系。 2009年9月12日,数以万计群众在首都华盛顿举 行大规模抗议示威活动。 53 2010年3月23日,在美国首都华盛顿白宫,美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案, 美国民主党人努力多年的全面医改目标终于将实现。新华社记者张军 美国总统奥巴马3月23日在白宫签署了医疗保险改革法案,这标志着奥巴马历经一年多来推动的内政重头戏成功收场,为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。 该法案被称为美国社会保障体系45年来最大变革,将对个人、企业和政府产生深远 影响,以下为法案核心要点: 54 三、美国医疗保险制度改革的主要内容 2010年3月21日,美国国会众议院当日以220票对211票的结果通过“预算协调”议案,完成医改立法“两步走”中的第二步。至此,最终版本医改 法案已在众议院获得通过。在美国历史上,医疗改革是个不可轻触的雷区。从上世纪30年代以来,历届美国总统从罗斯福、杜鲁门,到肯尼迪、克林顿 都曾信誓旦旦要实现全民医保,可无一不是以失败告终。因此,分析人士认为,奥巴马政府医改方案的通过是“历史性”的,改写了美国“百年医改” 改革核心高支出、低效率、欠公平是美国医疗体系的三大积弊。奥巴马医改的核心是实现“全覆盖”和“低成本”, 即通过适当的政府干预实现全民覆盖,改善医疗体系作为公共产品的公平性;通过调整医保支出结构,削减不必要开支,提高 医保体系运行效率,在实现低成本的同时提升效率。 覆盖范围 向中产阶级提供税收减免,扩大针对低收入群体救助计划覆盖范围,使目前4600万没有医疗保险的美国人获 保,医保覆盖率升至95%左右。这一规定将于2014年生效。对于年收入低于43320美元个人和低于73240美元三口之家,联邦政 府将给予医保补贴。 保险商与雇主 加强监管,规定保险公司不得以投保者过往病史为由拒保或者收取高额保费;不得在投保人患病后单方 面终止保险合同;不得对投保人终身保险赔付金额设置上限等。雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保;子女可以享用 父母的医保服务至26岁。将建立以州为基础的医疗保险交易所,小企业和个人可在交易所里通过联合议价,享受与大公司员工 或联邦政府雇员同样优惠保险费率。 政府干预 创设“医疗保险费率管理局”,监管保险公司保费政策,监督和评估各保险公司保险费率调整,有权否决不 合理的保费上调计划。政府将对为员工购买医疗保险的小企业减免税收。向各州提供资金,帮助它们改革医疗事故处理体系; 采取措施防止医疗体系内的浪费、欺诈和渎职行为等。很多有工作的穷人赖以生存的社区医疗中心也会得到更多的资金支持。 资金问题 政府将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税。其中,政府对年收入超过20万美元的个人和 年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税,税率从原来的1.45%提高至2.35%。征收“豪华保单”税,对保单超过1.02万美元 的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税,这一规定暂定从2013年开始执行。