心肌梗死定义和分型
根据第四版“全球心肌梗死定义”标准,心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)增高和/或回落,且至少1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值)],同时有急性心肌缺血的临床证据[5],包括:(1)急性心肌缺血症状;(2)新的缺血性心电图改变;(3)新发病理性Q波;(4)新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据;(5)冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为5型。1型:由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀,血小板激活,继发冠状动脉血栓性阻塞,引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型:与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关,为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型:指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动(ventricular fibrillation,VF),但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前,尸检证实为心肌梗死。4型:包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)相关心肌梗死(4a型)、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死(4b型)及再狭窄相关心肌梗死(4c型)。5型:为冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)相关的心肌梗死。首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死(re⁃infarction),28d后则称为复发性心肌梗死(recurrent myocardial infarction)。
本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危险分层
建议STEMI患者管理从首次医疗接触(first medical contact,FMC)开始,应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断
STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。
1.症状和病史:STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等,部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特