所谓“由因导果”,指从病史、体查、实验室资料中,推导出一种最好解释导致患者出现异常症状的疾病。同样“由果导因”指从诊断结果,推导本病可能出现哪些阳性症状,对照患者是否存在这些症状,来验证诊断的正确性。对疾病的分期与治疗也有指导作用。例如:反复心悸、气促多年加重数天伴双下肢浮肿的患者,心脏检查有杂音,心界扩大,肝轻度肿大,由因导果分析则要考虑心脏病伴心力衰竭。经由果导因分析,不同的心脏病有不同的症状及体征,该患者与哪类心脏病表象相似,则可以帮助明确诊断。另外判断患者心悸,气促发生在活动后还是休息时,可以明确心功能分期。
1.3疑难病的病史采集应注意:①既考虑常见病,也要注意罕见病;②重视罕见病因,不忽略少见的诱因;③详问现病史,不忽略既往史;④先从“一元论”采集病史,也要注意是否伴发多种病;⑤探索原发病史,也不忽略继发病;⑥重视病理生理,也要注意社会心理因素。
2 现病史的书写即写技
在获得完整的现病史资料的前提下,掌握书写的技巧,是写好现病史的条件。现病史的书写也可以和问诊一样。围绕主诉做文章。主诉是现病史的标题。从病史的进展角度来看,可以将现病史分为四个部分书写,即主诉早期部分,主诉进展部分,就医前部分,其他情况部分。
2.1首先确定主诉[4] 一般来说主诉由症状或体征加时间构成。主诉是促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,主诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练,一般在1~2句,20个字左右。在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病患者入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述,如“发现血糖升高1个月”
2.2主诉的早期部分
2.2.1应阐明起病时的地点、时间、原因或诱因、急缓。如哮喘患者应记录是夜间睡眠时起病,还是剧烈活动时起病,是突发性还是渐发性,发生前有无精神及异物刺激等诱因。若是夜间突发的提示心源性哮喘,若是剧烈活或异物刺激发病,则多为支气管哮喘。
2.2.2阐述主诉的部位、性质、持续时间、程度等。如腹痛患者要记录是上腹或下腹,是绞痛还是隐痛,是持续性,还是阵发性,发作及间歇的时间等。例如急性阑尾炎的典型腹痛为转移性腹痛;胃溃疡的腹痛为进食后腹痛;十二指肠溃疡为饥饿时腹痛;胆道蛔虫病特点是剧烈的腹痛,与较轻的腹部体征不相符;机械性肠梗阻的腹痛可以是阵发性绞痛,暂时性弛缓,腹痛也可随之消失。
2.3主诉的进展期
2.3.1记录病情的发展及演变,包括病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重,还是逐渐好转,缓解和加重的因素等。如慢性支气管炎,咳、痰、喘一般是反复发作,持续数月,早晨症状较重,春冬发作,受凉等诱发。
2.3.2记录各伴随症状出现的时间、特点、演变过程,阐明与主要症状之间的相互关系。如腰痛的患者要记录是否有尿频、尿急尿痛,甚至肉眼血尿。
2.4就医前部分
2.4.1要记录发病以来的诊治经过及结果,特别要注意治疗方法及效果,是否有不良反应。
2.4.2记录入院前几日的病情变化情况,不管是急性病还是慢性病,在入院前几日症状一般是加重的,为入院后判断疾病的轻重程度及所需要对症治疗提供依据。
2.5其他情况部分 主要是记录发病以来的一般情况,如患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
经过上述程序所写出的现病史,基本上较为完整,较为全面,可避免主诉与现病史不一致的现象。对实习生及各科低年资医师在疾病的诊断及现病史书写上有一定的指导帮助作用。
参考文献:
[1]霍仲厚,马中立.病历书写规范[M].北京:人民卫生出版社,2010:11-12.
[2]陆再英,苗懿德.内科鉴别诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2011:28-29.
[3]曾学军,沙悦.内科临床思维基本功释例[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013:3-4.
[4]万学红,卢雪峰.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2013:565-566.