前言
目前,超声是一种非常有价值的乳腺影像学检查方法,常作为发现并定性乳腺肿块的首选。超声联合乳腺钼靶可提高诊断特异性,但由于乳腺超声检查与扫查者手法关系密切,故而难以复制。
所有超声发现的女性乳腺病变,不论有无症状,均应在超声引导下穿刺活检。超声引导穿刺活检较其他定位方法更加方便快速、花费较少且无辐射,因此被认为是首选的影像学引导穿刺活检方法。然而,有些影像学医生并不喜欢超声引导穿刺活检,理由是存在假阴性结果。
超声漏诊乳腺病变的原因包括:对等回声和混合回声病变的误判、深部病变、乳晕下病变、定位及扫查技术不熟练、诊断错误以及恶性病变特征不明确等。Skaane 等发现,355 例经乳腺钼靶检出的乳腺癌中,有42 例(12%)超声检查时漏诊,主要是钼靶可基于病变的微钙化发现导管原位癌(DCIS)和较小的浸润性导管癌,而超声不能。另外,部分乳腺肿瘤,如原位癌和浸润性小叶癌(ILC),漏诊则是由于其病变本身特性。
来自日本的Uematsu 在2014 年第 1 期Breast Cancer 杂志上发文,对导致乳腺病变漏诊的原因进行了讨论,并根据自身经验提出了解决方法。
漏诊乳腺病变的超声原因
1. 脂肪包绕的等回声病变
乳腺超声检查时,以脂肪组织作为乳腺内回声的参考标准。乳腺等回声病变并不被列为可疑恶性病变,其性质并不能明确。实际检查中发现,约三分之一乳腺癌可表现为等回声。
Kopans 报道,超过 70% 的乳腺癌发生在腺体周边部,或位于乳腺后脂肪层之前,或位于皮下脂肪层之后。然而,50% 以上的乳腺腺体组织也同样处于该区域,因此经常能看到乳腺癌凸入或紧邻脂肪组织。若病变回声与其周围脂肪组织回声相似或者说呈等回声时,即便钼靶能发现,超声也很难发现(图1)。
这种情况下,应仔细观察病变的超声特征:正常脂肪小叶不会导致周围组织变形,而真正具有三维立体结构的病变则往往表现出一定程度的肿块效应,挤压相邻脂肪组织,而这种挤压效应有助于判断到底是真实肿块还是局部脂肪组织堆积。Kim 等强调,应使用除二维超声之外的其他方式评估漏诊病变,包括实时弹性成像和多普勒超声。
图1患者女,68 岁,左胸扪及一大小约 10 mm 肿块,最终证实为乳腺黏液癌:a.侧斜位钼靶显示左乳上部一圆形高密度肿块,边界模糊;b.横切面超声显示一椭圆形