耳鼻咽喉科创伤病人的局部麻醉 1. 耳廓及外耳道手术的麻醉 耳郭和外耳道口的手术多用 1%利多卡因浸润麻醉。 局麻药从耳部下方开始浸润, 向耳后侧行耳大神经阻滞。 再沿外耳根部周围行逐段、 等距离的环形皮下浸润, 同时可以阻滞耳后部和中间部分神经 也可以先在外耳周围的 12、 3、 6、 9钟点处, 用 0.25m1 局麻药进行 4 个象限的阻滞, 用于阻滞耳前外侧和外耳道周围的神经。用 0.5m1 局麻药自耳后注射到耳甲的阻滞可用于外耳的于术麻醉。 外耳道手术时, 其前壁、后壁、 上壁、 下壁均应浸润麻醉。 其中后壁冲入 6ml 局麻药, 上壁注人 2ml, 前壁和下壁分别注入 0.5ml 即可。 外耳道和中耳的手术须阻滞耳颞神经、 耳大神经和迷走神经耳支: 其不同神经的麻醉方法为: ①耳颞神经阻滞: 仰卧位, 头转向健耳侧, 确定外耳道与颞下颌关节处为穿刺点, 用3cm 长、 7 号短针刺入 0.5cm、 0.5%-1%利多卡因 3ml 浸润皮下至颧弓根部。 ②耳大神经阻滞: 耳后下方的乳突区用 1%利多卡因 2-3ml 做数点浸润, 需深达颅骨骨膜下。 ⑦迷人神经耳支阻滞: 外耳道上荆的三角区, 乳突前缘浸润深达骨膜下。 肾上腺素通过使局部的组织收缩而达到减少出血的目的, 同时也可增加局麻药物作用强度和时间, 但需掌握安全的浓度,为 0.1mg(1:100 000), 20min 后可重复使用。 另外, 患者伴有高血压和心律失常时应慎用。 2. 鼻部手术的麻醉 麻醉方法因创伤的部位、 手术术式和患者年龄差异而不同。 创伤轻、 手术小, 如单纯性鼻骨骨折或手术仅涉及前组筛窦等, 可采用局部麻醉。 局部麻醉可取得患者的主动配合, 当手术操作接近筛骨纸样板、 筛顶和蝶窦前壁时, 患者会因疼痛而提醒术者注意。 鼻部的感觉神经来自三叉神经的第 1 支和第 2 支。 滑车上神经、 鼻睫神经和眶下神经支配鼻部皮肤的感觉; 筛前神经及蝶腭神经节发出的终木支支配鼻腔侧壁; 鼻中隔后部受蝶腭神经支配, 前部受筛前神经支配。 鼻腔局部麻醉主要是鼻腔黏膜的表面麻醉和重要神经分布区域的黏膜下麻醉。 表面麻醉常用 1%丁卡因, 2%-4%可卡因, 2%利多卡因, 1%达克罗宁等。 丁卡因表面渗透作用迅速、 作用强, 1-3min 显效, 可维持 2-3h。 其安全剂量为 20mg, 1%溶液不宜超过 2ml。 可卡因表面麻醉强, 且有血管收缩作用, 但毒性大 其与丁卡因均无法进入更深组织、 仅用于表面麻醉。 达克罗宁作用快(1-2min)、 效力强, 持续 15-20min。 局麻药中应加 1:20万 IU 肾上腺素。 有文献报道, 鼻腔喷雾的表麻不但无用, 而且还使病人更痛苦。 鼻腔内表麻府采取棉片填塞法, 将浸有局麻药的棉片填塞入鼻腔 5-10min。 第 1 次麻醉可使各鼻道的 间隙基本显露。 第 2 次麻时, 棉片要放到嗅裂和鼻顶处, 以麻醉筛前神经, 放到中鼻甲后 1/ 3 与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节, 置入中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经, 置于下鼻甲以阻滞鼻腭神经, 再放置中鼻道、 总鼻道及下鼻道, 应重复第 2 步骤 2-3 次。 黏膜下浸润麻醉需将麻醉剂注射到鼻丘部、 钩突前缘上中下 3 点、 中鼻甲前端和蝶腭孔处, 浸润麻醉时, 常用 1%利多卡因加肾上腺素(1%利多卡因 20m1 加肾上腺素 4 滴)。 也可从鼻孔底部开始逐层进行皮下浸润阻滞至鼻唇沟。 为使鼻腔手术麻醉完善, 临床常采用神经阻滞麻醉, 阻断上颌神经、 鼻外神经、 滑车神经和眶下神经。 3. 喉部手术的麻醉 常用喉上神经阻滞和喉返神经阻滞。 喉上神经是颈部迷走神经的分支之, 源于下结状神经节, 下行至甲状软骨上角与舌骨大角尖端的下方, 分为内、 外两支, 此为该神经阻滞的穿刺及注药点。 喉上神经外支支配咽下收缩肌、 下舌骨肌、 环甲状肌的运动, 内支分布于咽喉、 会厌、 舌根黏膜等部位, 此部位手术操作引起的疼痛及不适可通过喉上神经阻滞而消除 双侧阻滞会导致明显的咳嗽和吞咽反射抑制, 应予避免。 喉返神经支配声门附近的黏膜及除环甲膜以外的全部喉肌。喉返神经阻滞可有效地抑制该神经分布区的肌肉运动和感觉传入, 严重抑制声带活动和喉保护性反射, 因此严禁双侧同时阻滞: 单侧阻滞多用于喉上神经阻滞不全的补救。