附件2大庆市职工生育医疗费用网上结算申报表 (医院网上结算用) 单位名称单位保险 编号 个人社会 保障卡号 职工姓名 身份证号配偶姓名 身份证号 准生证明 编号 选择定点医院 代办员电 末次月经预产期 个人联系 电话 (职工姓名)是我单位已婚职工,经核准符合:1、第一胎 (双方均未生育过子女);2、第二胎(计划内多胎)生育政策,特此证 单位计生办盖章计生经办人签字: 男职工申报生育待遇填写此栏(配偶姓名)是我社区居民,其按计划生育政策生育,经 核准现无工作单位无固定收入,特此证明。 社区盖章 经办人签字: 医保经办机构审批意见经办人: 负责人: 填表说明:1、此表一式两份,一份医保经办机构留存,一份职工留存用于到定点医院结算医疗费和到单位申报津贴或补助时使用。 2、申报时需提供《结婚证》原件及复印件、《户口本》原件、《母子 健康手册》原件,计划内多胎的另需提供《准生证明》原件及复印件。 3、医院网上结算时需携带社会保障卡。选定定点医院后因特殊原因确 需转院的由该定点医院办理转院手续。 附件3 大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表 (医院网上结算用) 单位名称职工社会 保障卡号 职工姓名 性别 身份证号 就诊医院 计生手术类别 上环其他 费用发生时间 个人联系 电话 配偶姓名 身份证号 (计划生育定点医疗机构名称): 兹有我单位 (已婚未育、已婚已育),经核准符合计 划生育政策。 单位计生办盖章 计生经办人签字: 市医疗保险局生育保险科:患者 处置。特此证明。 2、职工在定点机构结算费用需提供社会保障卡,结算后此表交生育定点机构留存。 附件4 大庆市职工异地分娩申请表 单位名称单位编号 职工姓名 性别 联系电话 社会保障卡号码 身份证号码 配偶姓名 性别 预产期 异地生产原因: (职工姓名)系我单位职工,以上所述情况属实,特此证明。单位计生办盖章 计生经办人签字: 所选异地分娩医院名称(盖 异地医保部门 盖章 此医院是我地生育保险定点医院,医院等级为 级,特此证明。 经办人: 填表说明:1、此表一式一份,用于异地分娩的申请和申报待遇时使用。2、此表需在分娩前填好并报所在单位备案,申报待遇时一并上报。 3、要求所选医院为当地生育保险定点医院,且出具的结算票据为机打票 附件5大庆市职工生育保险待遇申报表 (医保局报销用) 单位名称单位保险 编号 个人社会 保障卡号 就