>>>>原因分析
1、三个护士责任心不强,缺乏安全意识。
2、违反操作规程,无严格执行四查七对。
>>>>吸取教训及整改措施
1、当事人每人写一份书面检讨,上交护理部。
2、组织全科护士分享该差错,分析原因,总结经验,吸取教训。
3、加强培训,提高护士的安全意识。
4、结合全临床实际,进行随机的考核查对制度。
5、在病人较多的时候,尤其中午及晚上增加值班人员。
案例十三
2016-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体,在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名,由于当时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。
>>>>原因分析
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
>>>>吸取教训及整改措施
1、召开科室护士会议,通报此事。
2、组织全科护士学习相关制度。
3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4、要求护士交接班时做到“三清”,尤其是床头交清。
案例十四
2014-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺,49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来,穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗?患儿家属回答说是,穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿,巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
>>>>原因分析
1、当班护士违反了查对制度。
2、欠缺护患沟通技巧。
>>>>吸取教训及整改措施
1、要求每个护士都要加强“四查七对”。
2、运用科学的核对方法:做各科护理操作时,让患者和家属自报姓名,再行核对。以防医护人员直接喊名字,患者或家属在听不清的情况下,惯性思维回答“是”,还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
案例十五
2015年5月11日上午9点左右,某护士接诊配药,错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中,大约加入5ml舒肝宁,突然发现加错药立即拔出,重新插入贴有舒肝宁标签的液体中,而这一细节被病人发现,从而引起医疗纠纷。
>>>>原因分析
1、护理安全意识