特别 是在病理情况下更容易发生。事实上,这一变化与唾腺多形性腺瘤(混 合瘤)是一致的,或许就是乳腺的恶性混合瘤。鉴别诊断:1)混合瘤:(如前述)尽管形态与混合瘤相似,乳腺发 生多形性腺瘤极罕见,并多数取材后总会发现乳腺癌区域。2)成骨肉瘤 和软骨肉瘤,同样可在乳腺发生,但极其罕见,化生性癌多处取材总会 找到乳腺癌或很小的癌病灶。 伴有骨巨细胞的化生性癌(MetaplasticCarcino-maWithOsteoclasticGiantCell) 本型的形态学特点为在导管内癌或浸润性癌附近或其中混 合有梭形细胞间质或肉瘤样间质,在此间质中存在骨多核巨细胞,常成 群出现。可见多数裂隙状血管及间质出血。多核巨细胞常常在这些裂 隙状血管的周围,多数不混合在癌成分中。 该型癌常有骨样或软骨样组织(59%),但骨或骨基质生成型癌、 癌肉瘤及梭形细胞肉瘤等各型中很少产生多核巨细胞,凡伴有此多核 巨细胞者,即归属此型。 关于此型巨细胞组织来源的研究已取得明显进展。多数研究 认为此多核巨细胞不是来源于上皮,而是来源于组织细胞。免疫组化 证实keratin、EMA、S-100 等全部阴性,而Vimentin 阳性,一些病例actin 阳性。因此认为这些巨细胞可能是对肿瘤细胞或其表面抗原的反应。 该型化生性癌预后较好,5 年存活率达68%,此型间质的分级和巨细胞 反应,对于局部复发和转移未见明显意义。6 讨论6.1 概念 乳腺癌除导管及小叶上皮直接发生的各型乳腺癌外,乳腺上 皮和肌上皮细胞发生化生或向不同形式分化而导致产生一组异质性 按照上述概念,大汗腺癌(Apocrine癌)应属于或其它浸润性癌混合存在。癌肉瘤的特点是明显的多形性,双极梭形细胞明显异型性, 多数核分裂象。按此定义,Harris 于1974 年报告的假肉瘤间质癌、肉 瘤样癌、梭形细胞癌、含有恶性间质的非角化鳞癌等都包括在此项内。 有作者 提出癌肉瘤一词只用于上皮和间叶两种成分,其实只要多取材,彻底检查,大 多数病例都可查到过渡状态。免疫组化表达也证实癌肉瘤细胞具有上 皮和间叶双向分化的特征,而在细胞学、组织学及电镜下均呈肉瘤形 态。据Wargotz[4]研究,70 例癌肉瘤50%以上向间叶细胞分化,S-100 actin均为阳性。因而认为该肿瘤为肌上皮细胞来源或肌上皮细胞分 化而来。癌肉瘤5 年存活率只有49%,较其它类型癌存活率低。 别诊断:1)与梭形细胞癌鉴别,如在梭形细胞章节内所述,详见表2。2)骨或软骨基质生成型癌(后述):二者预后不同。此类的特点是从肯定的 癌直接转化成软骨或骨基质,其间不混杂梭形细胞。 癌肉瘤与梭形细胞癌鉴别病理形态体积坏死 间质细胞丰富 多形性核分裂象Keratin 癌肉瘤较大(均6.3cm) 明显 +++~++++++~+++5~116(均29)55%阳性 梭形细胞癌较小(均4.4cm) 少见++~++++~++0~11 均3(高倍视野) 98%阳性 骨或软骨基质生成型乳腺癌(Osseous/Cartila-giousMatrix-ProducingCarcinoma) 该型癌由于具有一定特点,已正式列为乳腺化生性癌的一个 单独类型。其形态特点是具有肯定的原位癌或浸润性癌,伴有直接转 化成骨或软骨样基质,但不伴有梭形细胞和多核巨细胞成分。 ?690?中国肿瘤临床 1998 年第25 既可分化成上皮细胞也可分化成肌上皮细胞。在病理情况下,即可分化成梭形或肉瘤样甚至形成骨及软骨样形态。超微结构及免疫组 化都支持这一观点。伴有巨细胞化生癌中的巨细胞来源于组织细胞, 并非上皮细胞化生。 参考文献 WargotzES.Metaplasticcarcinomasofthebreast.Vmetaplasticcarcinomawithosteoblasticgiantcells.HumPathol,1990;21:1142 WargotzES.Metaplasticcarcinomasofthebreast.IVsquamouscellcarcinoma.Cancer,1990;65:272 WargotzES.Metaplasticcarcinomasofthebreast.spindlecellcarcinoma.HumPathol,1989;20:732 WargotzES.Metaplasticcarcinomasofthebreast.carcinosar-coma.Cancer1990;64:1490 WargotzES.Metaplasticcarcinomasofthebreast.1matrix-pro-ducingcarcinoma.HumPathol,1989;20:628 EggersJW.Squamouscellcarcinomaofbreast.Aclinicalpatho-logicalanalysisof8casesandreviewoftheliterature.HumPath,1984;15:526 BauerTW.Spindlecellcarcinomaofthebreast.4caseandre-viewoftheliterature.HumPathol,1984;15:147 涌.乳腺肉瘤样癌.诊断病理学杂志,1995;2(2):12110ObemanH.Metaplasticcarcinomasofthebreast.Aclinic al pathologicalstudyof29cases.AmJSurgPathol,1987;11:91811RosenPP.Lowgradeadeno-squamouscarcinoma.Avariantof metaplasticmammarycarcinoma.AmJSurgPathol,1987;11:351 12 秀.乳腺癌临床病理学.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1993:63:77 (1997-09-22 收稿)(1997-11-10 (范锡凤校对)做详细论述。一些由乳腺固有组织发生的癌,尽管其形态特殊,不 能算作化生性癌(如神经内分泌癌),应归入特殊乳腺癌内。 乳腺癌中经常出现鳞状上皮、骨、软骨基质、多核巨细胞等, 此时称伴有化生而不诊断为化生性癌,只有化生成分超过50%占组成 优势时诊断才能成立。 6.2 在WHO肿瘤组织学分类中,乳腺化生性癌已单列成项。 Wargotz 近年总结247 例将其分成5 型并做了深入研究,对化生性癌的 认识作出一大贡献。5 型分类发生率及生存率如表3。 鳞状细胞癌梭形细胞癌癌肉瘤基质癌伴巨细胞化生癌 例数(%)22(8.9)100(40.5)70(28.3)26(10.5)29(11.8) 年存活率(%)6364496868 6.3各型间的鉴别诊断 梭形细胞癌、癌肉瘤、伴巨细胞化生癌等类型均可有梭形细 胞成分。它们之间的不同在于梭形细胞癌较癌肉瘤分化好,细胞幼稚 性、多形性、活跃性等均不及癌肉瘤。此二型均不可有多核巨细胞, 如有多核巨细胞即划入伴有骨巨细胞化生型内。基质型癌可有骨或软 骨样成分,但无梭形细胞及骨巨细胞。6.4 癌细胞组织来源 除鳞癌为导管上皮直接鳞化外,其他各型均与乳腺肌上皮有 直接关系,实际上有可能均来源于乳腺的具有分化潜能的储备细胞。 在正常情况下它们 乳腺癌术后对侧腋淋巴结转移1 中国中医研究院广安门医院外科(北京市 100053) 患者,女,40 年前发现左乳肿物,活检病理证实为:乳腺导管型乳头状癌,行左乳腺区段切除术加同侧腋窝淋巴结清扫术。术 后病理结果同上,但腋淋巴结无转移(0/16)。4 年前又因左乳癌复发,再 次行左乳单纯切除术。病理报告为单纯癌。术后自觉症状良好。本次 住院乃因2 周前发觉右腋窝有微痛性肿物,遂取局部淋巴结活检,病理 报告为:,,B超检查,未见异常,双肺X 线检查未见异常。血CEA:1.2mg/ml, 肝功:GPT、GOT、TTT 均正常,恐右乳腺内隐藏癌灶,行右乳根治性切除。 病理报告:“乳腺组织内未见癌,腋淋巴结可见低分化癌转移”。 (1998-03-27 收稿)(1998-04-15