张伯礼教授常告诫我们:“治病求本,本于阴阳,一定要辨清寒热虚实。论治如军队打仗,切不可围追堵截,堆药成方。用药处方如同排兵布阵,要君臣佐使明确,讲究主辅次序,发挥协同效应。”[1]在临床上不寐患者大多有基础疾病如心脑血管病、高血压、胃病等,病情并不单纯,可因久病引起阴虚阳浮、阳虚不能敛于阴,气虚湿阻、清阳不升、浊阴不降、营卫失调;或火、痰、瘀之邪阻扰而阴阳不得交通。笔者有幸师从张伯礼教授学习,有心留意张教授治疗不寐的处方思路和特点,细加揣摩,略陈管见。
1 不寐的临证辨治经验 1.1 滋阴降火,阳中求阴,交通阴阳,调心安神
《医效秘传·不得眠》:“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。”[2]可以看出阴虚是不寐的重要病机之一。此型患者临床多以阴虚火旺为主,即阴液亏损,阴无以敛阳而阳气浮越。症状多伴以头胀、头晕、耳鸣、双眼干涩、口干、面色偏红、心悸而难入眠、舌红偏瘦,少苔或有裂纹,脉弦细或细数。临证张教授常选用生地、黄精、沙参、麦门冬等甘寒养阴之品,配黄连清降心火,知母滋阴清热。对中老年患者,张老师也常用二至丸滋补肝肾,酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛温补肾之品,取其阳中求阴、阴中求阳,达到交通阴阳之义。正如张景岳所说:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”不寐在慢性疾病多由阴精亏耗,心肾阴阳不相交,一唯呆补,并不如效,张老师在治疗中尤擅用夏枯草配半夏,使其引阴阳相交而助安眠之妙。如《冷卢医话》卷三引《医学秘旨》云:“余尝治一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏3钱,夏枯草3钱,浓煎服之,即得安睡,再投补心等药而愈。盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也。”[3]
1.2 温脾补肾,疏肝健脾,化源充沛,养血安神
张老师重视温补脾阳,在临证中常选用党参、茯苓、白术、干姜等温运脾阳之品以补肾阳[4],如黄元御所说:“木火之生长,全赖脾土之升”,“脾土不升,木火失生长之政,一阳沦陷,肾气渐亡,则下寒而病阳虚。人知其木火之衰,而不知脾土之弱。”[5]同时,脾为血之生化之源,通过健脾补气之党参、茯苓、白术等可达到气血双补之功。由于不寐患者多因为睡眠不佳导致情绪烦躁、神情涣散,多伴见烦躁易怒,胁肋胀痛,舌红苔黄或边有涎沫,脉弦,双关尤甚,属肝气郁滞,肝脾不和,张老师常以小柴