相对禁忌症)肾脏(肾功能衰竭以肌酐清除率为准或血肌酐值用美国NKF基金会计算尺结果为准:肾功能衰竭或重度下降【ⅣⅤ期】绝对禁忌、肾功能中度下降【Ⅲ期】使用威视派克(320-350mgI)【一次最大使用剂量按每公斤体重3ml、肾功能轻度下降【Ⅱ期】普通非离子造影剂(320-350mgI)使用量:<150ml、慢性肾病危险因素或正常肾功患者最大使用剂量不超过每公斤体重5ml)衰竭、严重糖尿病(术前能调到血糖:<7.5mmol/L)、肝功能基本正常、严重呼吸功能不全不能平卧者; 5、双下肢股动脉以上严重狭窄者(70%,相对禁忌症); 颈动脉血管成型与支架术的适应证与禁忌证 在上述全血管造影适应证与禁忌证的基础上 A.CAS适应证 1 外科手术难以到达的症状性严重狭窄(以NASCET测量标准为依据,狭窄≥70%); 2 合并严重内科疾病,需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄(标准同上); 3 合并下列因素之一的症状性严重狭窄(标准同上):可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、拒绝接受CEA治疗、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于Takayasu炎的狭窄; 4 合并对侧颈动脉闭塞的病变侧严重狭窄(标准同上),此类患者在进行心脏手术前需要进行颈动脉狭窄的干预; 5 急性卒中经溶栓治疗使闭塞的颈动脉再通后发现的颈动脉严重狭窄(此狭窄可被认为是可治性颈动脉闭塞的病因),或能够通过溶栓治疗急性卒中; 6 假性动脉瘤 7 符合标准1~3的非症状性闭塞前病变((以NASCET测量标准为依据,狭窄≥90%) B.相对禁忌症 1 除A4、A6及A7所描述的特殊情况外,其他任何程度的无症状性狭窄; 2 与颅内血管畸形相关的症状性狭窄; 3 发生于亚急性脑梗死患者的症状性狭窄; 4 发生于具有明确血管造影禁忌症患者的症状性狭窄; C.绝对禁忌证 1 颈动脉狭窄患者在接受血管造影时发现管腔内有肉眼可见的血栓; 2 采用血管内方法不能安全到达或通过的狭窄; (三)术后用药 1、拜阿司匹林和波力维:半年之内拜阿司匹林300mg加波力维75mg合用/日,半年到一年拜阿司匹林100mg加波力维75mg合用/日,一年后拜阿司匹林100mg/日到终生。 2、低分子肝素:5000单位/只/次,2次/日。持续5天; 3、阿托阀他汀钙:按国内专家共识,降脂和稳定斑块; 4、其他用药:对三高(高血压、高脂血症、糖尿病)进行有效控制。对病人其他疾病进行对症治疗。 (四)术后护理 1、叮嘱患者一定要平卧,穿刺侧腿不能弯曲; 2、定时观察穿刺点局部出血情况和足背动脉搏动情况。同时观察全身皮下、和内脏如:消化道、泌尿系统等有无出血; 3、如患者没有心肾衰竭,可给与1000--2000ml/12h 液体(生理盐水),促使体内药品和造影剂尽快排出。 有心脏衰竭的患者,如必须做手术,术前应请专业科室的医生进行会诊,共同决定术后使用药物方案。术后监测肾功能应在术后第二天、第三天、第七天检查血肌酐,如第二天比术前、第三天比第二天血肌酐升高44mmol/L及/或以上,第七天明显超出正常范围(峰值达到250以上),说明有造影剂肾损伤,应请专业科室专家会诊; 4、如有全麻须催醒; 5、血压控制: 1)无明显脑血管疾病患者,可 在造影后一天停止,恢复原来患者控制血压方法。 2)有明显脑血管疾病患者(尤其是脑出血性疾病或潜在脑出血性疾病患者),血压控制应持续到治疗以后。 6、没有任何突发情况,16—20小时后可拆除加压绷带。局部用酒精消毒后,用一块纱布将伤口盖住,用胶布固定。每天换一次,直至伤口愈合。 7、如患者有其他疾病可做其他护理。 (五)并发症及处理 1、局部并发症: 1)穿刺部血肿、感染、血管损伤和动脉血栓形成 穿刺方法一定要正确,可避免血管损伤。如有明确损伤,压迫止血处理困难,须交血管外科处理; 皮肤处理和消毒一定要彻底,可避免感染。如确有感染,可抗感染处理; 压迫止血和加压包扎要确认对准穿刺位置,可避免穿刺部血肿。如已出现局部血肿,只能用药促进吸收; 加压包扎松紧适度,要经常检查足背动脉搏动,可避免动脉血栓形成。 2)假性动脉瘤:遇见难穿血管一定要坚持三针换人,必要时换血管,避免一根血管穿刺次数太多。 3)夹层动脉瘤:进管和导丝手感阻力大时不要盲目硬进。如果确认已形成夹层,应换一侧血管或下次再行手术。不要使夹层进一步扩大。如已形成夹层动脉瘤,则应支架治疗或交由血管外科处理; 2、神经功能损害:种类及处理手段基本同CEA。 (本文由齐齐哈尔建华医院 神经外科 汪涛 供稿 )