文氏型一度房室传导阻滞可分为下列3型。
(1)完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞
在常规心电图上仅表现为一度房室传导阻滞,只有在给予人工期前刺激引起较长的代偿期后方能出现P-R间期的文氏现象。
(2)不完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞
多在期前收缩的代偿期以后出现P-R间期缩短和逐搏延长的文氏现象。这是由于在期前收缩的代偿期后A-V区脱离了不应期而传导功能暂时改善引起的。插入性室性期前收缩由于没有代偿期常引起期前收缩后P-R间期更延长而形成逆文氏现象。
(3)完全显示型文氏型一度房室传导阻滞
主要是一度房室传导阻滞合并二度窦房阻滞。窦房阻滞无论系Ⅰ型还是Ⅱ型均可引起P-P间期有规律地长短交替。长的P-P间期使A-V区的传导功能得以恢复,P-R间期缩短;以后由于P-P间期变短,下传的P波逐搏落在A-V区相对不应期的更早阶段而使P-R间期逐搏延长;窦房阻滞出现长的P-P间期时,P-R间期的文氏周期也终止。此型在联律性期前收缩时也有机会得以完全显示。
2、一度Ⅱ型房室传导阻滞
亦称P-R间期固定型房室传导阻滞。即通常所说的一度房室传导阻滞。最常见。
3、一度Ⅲ型房室传导阻滞
亦称P-R间期不定型房室传导阻滞。延长的P-R间期长短不一。P-R间期亦可随心率快慢而改变,在长的R-R间距之后,P-R间期较短,在短的R-R间距之后,P-R间期较长。其原因可能与迷走神经张力的波动有关。

流行病学

传染性
无传染性。
发病率
有研究指出,该病在人群发病率约为1.1%。在低于60岁的人群中,发病率大概为1%,高于60岁的人群发病率大约为6%。
好发人群
1、老年人好发,因为随着年龄增加,心脏传到系统退化。
2、有原发基础心脏疾病者,如先天性心脏病、风湿性心脏病、缺血性心脏病等。

病因

总述
一度房室传导阻滞常源于一些原发性心脏疾病,如冠心病、二尖瓣病变及先天性心脏病等,亦可见于正常人的生理现象。部分患者是由药物因素、内分泌疾病导致的。
基本病因
1、生理性因素
部分正常人或运动员可发生一度房室传导阻滞,多与迷走神经张力升高有关,通常发生在夜间。
2、药物因素
药物导致的房室传导阻滞以洋地黄类最常见。此外,抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、β受体阻滞剂等也可导致。
3、电解质紊乱
以低钾血症最为常见,其他电解质紊乱,如严重的高钾血症(>7.0mmol/L)和高钙血症(>7.0mmol/L)也可引起房室传导阻滞。
4、心血管疾病
冠心病是中老年患者房室传导阻滞的主要原因。急性心肌梗死时发生的房室传导阻滞多发生在发病后72h以内,以下壁最为多见。心脏瓣膜病如二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄及关闭不全等均引起房室传导阻滞。此外,扩张型心肌病、肥厚型心肌病以及先天性心脏病,如大血管错位、房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损等也会引起房室传导阻滞。
5、内分泌疾病
甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、甲状旁腺功能减退症。
6、感染、中毒
包括风湿热、风湿性心肌炎、病毒性心肌炎及其他感染,如柯萨奇B病毒、麻疹、腮腺炎等。

症状

总述
一度房室传导阻滞不引起明显的症状和体征。在心肌炎或其他心脏病患者听诊时,可发现响亮的第1心音在发生阻滞时突然减轻。临床表现多为原发疾病的症状或体征。
并发症
多为原发疾病的并发病表现。

检查

预计检查
当患者出现相应情况就医时,医生会首先进行胸部的体格检查,大概了解下患者的心脏情况,然后会根据患者的情况,建议患者行心电图、动态心电图、心脏彩超等检查来辅助诊断。
体格检查
1、医生会观察患者胸廓是否存在畸形,有无心前区搏动等。
2、医生会进行心脏听诊,了解有无心脏杂音、心律不齐。一度房室阻滞听诊时,因P-R间期延长,第一心音强度减弱。
实验室检查
为确定患者是否存在其它原发疾病,医生可能会让患者做相应的血液化验。如血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能。
影像学检查
1、心脏彩超能动态显示心腔内结构、心脏的搏动和血液流动。能观察和判断心脏形态以及心功能是否正常。
2、怀疑患者有冠脉疾病时,医生会建议做冠脉CT、冠状动脉造影等检查。
其他检查
1、心电图
心电图是诊断该病的重要检查。P-R间期成人>20ms,老年人>21ms,儿童>18ms。每个P波后都有一个下传的QRS波群,QRS波群形态和时限正常,则发生传导延缓的部位多在房室结;若QRS波群表现为束支传导阻滞图形,则发生传导延缓的部位可能在房室结和(或)希氏束及束支。
2、24小时动态心电图
医生会令患者随身佩戴一个心电监测仪器,24小时持续记录患者一整天内心脏电活动情况,该检查可发现普通的心电图不能捕获的心动异常。

诊断

诊断原则
根据心电图特点可明确诊断。心电图表现:①每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS-T波群;P-R间期>0.20s(成人),P-R间期≥0.18s(14岁以下小儿)。
鉴别诊断
1、二度Ⅰ型房室传导阻滞
部分健康的成年人、儿童及运动员均可发生一度或二度Ⅰ型房室阻滞。
二度Ⅰ型房室传导阻滞又称为莫氏Ⅰ型或文氏型房室传导阻滞,心脏听诊时第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏,患者可有心悸症状。心电图表现为:P-R间期进行性延长直至P波受阻不能下传心室,这种现象周而复始,称为文氏周期;由于P-R间期延长的增量逐渐减少,导致心搏脱落前的R-R间期逐渐缩短;包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。二度Ⅰ型房室传导阻滞的房室传导比例多为3∶2和5∶4,阻滞部位几乎都发生在房室结水平,很少进展为三度房室传导阻滞。
2、一度房室传导阻滞时某些特殊现象的鉴别
一度房室传导阻滞伴有窦性心动过速或房性心动过速时,由于P波的发生可以在舒张中期、舒张早期、收缩晚期和收缩中期,甚至收缩中期的早期等,导致P-R间期的不等,出现P-R间期大于P-P间期或等于P-P间期,或稍小于P-P间期时,容易误诊为其他心律失常。
(1)一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时,若P-R间期大于P-P间期,则窦性P波需跨越后一个P波下传心室,称跨越传导。此P波称“跨越性P波”,此时易误诊为2∶1房室传导。
(2)一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时,若P-R间期等于P-P间期,此时由于P波重叠在QRS波中,只见一系列没有P波(或P′波)的室上性QRS-T波群,此时易误诊为房室交接区心动过速或室上性心动过速。如果刺激迷走神经,如压迫颈动脉窦使心率减慢,或注射阿托品使心率加快,均可使P波(P′波)从QRS波群中分开而确定诊断。
(3)一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时,若P-R间期略小于P-P间期,此时由于P波出现在收缩中期的早期,即P波位于J点至T波顶峰这段时间内的偏前部分,易误诊为超常传导和假超常传导(空隙现象)。区别点在于超常传导或假超常传导是由于在 窦性心动过速的基础上发生 房性期前收缩,其出现于收缩中期,而且能意外地下传。而 窦性心动过速(或房性心动过速)伴一度房室传导阻滞时,只有一种P波(P′波),并且P-R间期(或P′-R间期)明显延长。
3、与干扰性P-R间期的鉴别
插入性期前收缩后可产生P-R间期延长,此因期前收缩的逆行性房室交接区内的隐匿性传导,使期前收缩后的第1个窦性心动的P-R间期或连续几个心动的P-R间期延长;房性心动过速由于心房激动P′波下传到房室交接区时,恰遇该区处在生理性相对不应期,P′波常在前一个心动T波的后支上而引起P-R间期延长。上述两种情况即所谓房室干扰引起的P-R间期延长。
4、与房室结双径路传导所引起的P-R间期延长的鉴别
有时在窦性心律时出现的“一过性”一度房室传导阻滞,实际上是房室结双径路的表现。此时P-R(A-H)间期的延长是由于房室结内快径路的阻滞、慢径路的传导所致。有时窦性心律这次是通过房室结内快径路传导。下一次是通过房室结内慢径路传导。在心电图上则表现为短的和长的P-R间期交替出现。

治疗

治疗原则
一度房室阻滞患者,若无明显特殊症状,心功能未受明显影响者,一般不需要特殊处理。当PR间期持续过度延长(>0.35秒)时,可引起二尖瓣反流及心功能不全,这时需要及时治疗,心率低下者可给予药物治疗,必要时可置入双腔起搏器。有明显症状者,多为原发病的表现,应积极治疗原发病。
对因治疗
1、治疗原发疾病。
2、停用心脏毒性药物。
3、纠正血液电解质紊乱或低氧血症。
药物治疗
药物治疗可以作为起搏的过渡治疗,并非长期治疗。
1、阿托品
当患者心率低下时,可应用该药,可通过减少迷走神经过度兴奋,缓解其所导致的心脏传导阻滞。
2、地高辛特异性Fab片段
治疗洋地黄过量导致的房室传导阻滞。
相关药品
阿托品
手术治疗
植入心脏起搏器,适用于传导阻滞位置位于希氏束的患者,这样的患者有发展为二度或三度房室传导阻滞的危险,严重的可引起病人昏厥、死亡。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器,能定时发放一定频率的脉冲电流,通过起搏电极导线传输到心房或心室肌,使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋,兴奋通过细胞间的传导扩散,导致整个心房和(或)心室的收缩。
治疗周期
治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响,可存在个体差异。
治疗费用
治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后

一般预后
一度房室传导阻滞在无原发器质性心脏疾病诱发下,一般无特殊表现,患者可如正常人般生活。由原发心脏疾病引起的一度房室传导阻滞患者,预后与原发疾病的严重程度有关。大多患者经过积极治疗后可维持正常生活。
危害性
1、由器质性心脏病诱发的一度房室传导阻滞,若不接受正规治疗,可发展为严重性房室传导阻滞。
2、高度房室传导阻滞阻滞可造成心率过于缓慢,导致患者晕厥、跌倒、摔伤,甚至猝死。
自愈性
一般不会自愈。
治愈性
1、一度房室传导阻滞,无明显症状,未合并严重原发疾病,一般无须治疗。
2、由原发心脏疾病引起的一度房室传导阻滞患者,大多患者经过积极治疗后可维持正常生活,但难以完全治愈。