第29卷第1期2018年1月· ·125 明多模式和标准化镇痛方案是可行的麻醉方案,能有效改善术后患者护理效果,减少患者术后疼痛、术后副作用以及需要再入院的严重并发症发生[12,14]。日间手术模式对术后康复的速度和质量要求更高,且日间手术类型的不断增多也对手术提出了艰难的挑战。因此,必须不断优化及更新日间手术技术及管理,保障日间手术的质量和安全。安全可靠的医疗技术是日间手术模式实现患者24小时内出入院的基础,包括手术技术和麻醉技术。其中手术技术是核心,决定了术后并发症的发生和住院时间。快速康复外科(Enhanced Recovery After Sur⁃gery,ERAS)理念由丹麦外科医生Kehlet [15] 于2001年率先提出,指采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激,促进患者尽快康复。ERAS自提出以来极大地促进了日间手术模式的发展。华西医院日间手术中心于2010年将ERAS引入日间手术领域,已经制定了“华西医院日间手术的ERAS规范”指导开展日间手术具体临床工作,对促进患者恢复有重要作用[16] 。ERAS的引入也反映了日间手术技术应由循证医学确定其规范、流程,以在最大程度上实现日间手术模式“优质量、高效率”的目标[5] 。科学合理的日间手术管理和运行程序能降低再入院率且不会给社区医院转嫁负担。如湘雅医院日间手术中心通过完善的管理制度与工作流程、合理的日间手术室布局及日间手术各环节的质量控制,有效保障患者安全及降低再入院率,值得借鉴[17] 。由于我国日间手术起步较晚,日间手术技术及管理的经验较缺乏,借鉴并提高日间手术技术,不断规范并完善手术管理,包括先进、标准的手术室条件和设备、合格资质的医疗人员、规范化的围手术期及手术室管理,是我国日间手术模式今后发展的重点。与日间手术模式的手术量大、流程快等特点相适应,优质的护理服务模式不可或缺。日间手术护理不同于传统住院护理,予患者照护时间短,需建立规范、先进的管理制度与模式,以提供高质量、高效率护理。其护理重点是为患者提供术前健康筛查、术前心理干预和教育、出院相关注意事项及质量保证,如电话跟踪随访评估、为出院后患者提供康复信息和辅导等。前移、后延、合作式的日间手术护理服务模式能让患者入院前和入院后都能得到完善的护理服务,并通过医生、麻醉师、护士的协作,提高护理质量[18] ;实施医护一体化优质护理服务模式在眼科日间手术中增加了医护与患者的满意度,并减少了护理失误事件和患者意外的发生,改善了医患与护患关系,效果显著,具有借鉴性[19] ;实施品管圈活动也对促进日间手术中心护理质量持续改进和提高病人满意度有显著成效[20] ;基于ERAS的护理干预贯穿于日间手术患者的整个诊疗过程,可以有效减少患者术后并发症,加快术后康复[21] 。因此,完善的护理管理和规范对保障日间手术模式的安全发展的作用不容忽视。亟待探索并完善符合我国医疗环境的护理管理模式,切实提高日间手术医疗服务质量。2.5 结账与出院国外日间手术模式的支付方式主要有3种:按疾病诊断相关分组、按单病种和按项目付费。我国也主要分3种:一是将日间手术视为门诊手术,在门诊按项目收费。二是将日间手术视为住院手术,但在门诊的检查按门诊项目收费,仅将手术当天费用列入住院支付。三是将门诊检查一并打包列入住院费用。目前在我国按门诊项目付费是主要支付方式,但门诊医保报销比例低于住院,这种医保政策降低了患者的积极性,也势必会制约日间手术模式的发展。按病种打包付费是日间手术支付方式未来发展的方向,为实现全程医疗服务费用结算一体化,还应将患者住院费用和转诊的社区医院费用一并打包,制定和社区医院费用分摊结算的细则[22] 。华西医院率先协调医保部门将门诊检查费用一并打包纳入当日手术费用进行报销支付,其他各地医院也在积极进行将日间手术按病种打包支付的有益探索[23]。日间手术患者强调 24 小时内出院,但 Bryson等[24] 对大于65岁日间手术患者的前瞻性研究表明术后7小时一般功能评分仍低于正常,而术后30天才基本恢复正常水平。这客观要求制定并严格执行日间手术出院标准,避免术后严重并发症的发生。