社区矫正人员走访谈话记录 走访时间: 走访地点: 调查人: 被调查人: 政治面貌: 单位及职务: 住址及电话: 调查主要内容: 年月日时至 时记录人: 性别: 文化程度: 年龄: 民族: 您好,我们是方顺桥司法所工作人员(出示证件) ,现在按照相关规定对您 进行例行家访,请您不要有什么心理压力,我们就是对您最近一个月的各种情况 进行一下了解,希望您能够理解支持我们的工作,并实事求是的回答我们的问题。 听清楚了吗? 答: 听清楚了 没听清 问: 您最近的身体状况怎么样? 答: 较好 一般 较差 问: 您最近在干什么? 答: 打工 务农 在家赋闲 问: 您这个月的收入来源是什么? 答: 工资收入 和亲朋好友借钱 经营收入 没有收入 卖农产品收入 问: 您最近对生活期望值有哪些?(可多选) 答: 家庭美满 安于现状 衣食无忧 健康平安 生活富裕 没有希望 社区矫正人员(签字) : 共6页第1页问: 您最近现在的婚姻状况怎样吗? 答: 较好 未婚 一般 已离异或丧偶 有危机 问: 您最近目前经常同谁居住在一起? 答: 配偶、子女、父母或亲戚 与陌生人合租居住 问: 目前家庭成员对您的关心程度怎么样? 答: 很关心 一般 不怎么过问 同学、同事或朋友 一个人居住 问: 您的孩子或家庭成员最近学习或工作状况情况怎么样? 答: 较好 一般 较差 问: 出现家庭矛盾时,您一般采取什么样的解决方法?(可多选) 答: 谁也不找、自己忍着 有暴力解决倾向 积极与对方沟通 找亲属 找邻居 这个月没有矛盾 问: 您最近家庭成员和别人发生纠纷情况解决情况如何? 答: 已经解决 这个月没有纠纷 问: 您最近家庭环境对您有过不良影响吗? 答: 有 没有 正在解决 没有解决 问: 您的家庭成员受歧视的情况怎么样? 答: 没有歧视 有点歧视 非常歧视 问: 目前的家庭成员对您的矫正工作帮助程度怎么样? 答: 帮助很大 帮助一般 没有帮助 问: 您最近对家庭生活状况总体感觉怎么样? 答: 非常满意 基本满意 不太满意 问: 您最近居住地周边治安有何变化? 答: 治安较好 打架斗殴现象增多 流动人口增多 入室盗窃现象增多 其它 社区矫正人员(签字) : 共6页第2页问: 您最近与周围的邻居关系如何? 答: 很好 一般 较差 问: 您最近有困难时别人给您的帮助程度怎么样?