外伤承诺书范本参考篇一:外伤费用报销的承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名 身份证号码 社保编码: 联系电话: 外伤发 间、地点、原因:请在括号内填写 否”对下列事项进行确 现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产 生的一切法律责任和后果。 承诺人签字:年 篇二:外伤费用报销承诺书外伤费用报销承诺书 患者姓名: 社保编码: 联系电话: 外伤发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写 答”对下列事项进彳丁确认:一、是否有责任方 是否在工作场所内发生外伤 现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退 还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任 和后果。 承诺人: