心房颤动(房颤)抗凝前首先要对血栓形成风险进行评估(血栓形成风险评估系统―CHA2DS2-VASc,见表1)。若房颤患者CHA2DS2-VASc评分为0分,可口服75-325mg阿司匹林,不进行抗血栓治疗;若CHA2DS2-VASc评分为1分,可口服抗凝剂或阿司匹林,更倾向于抗凝治疗;若CHA2DS2-VASc评分≥2分的应口服抗凝剂,如维生素K拮抗剂(华法林)长期抗凝治疗,维持INR2.0-3.0。 特定情况下抗凝治疗 阵发性房颤:阵发性房颤抗凝应根据CHA2DS2-VASc评分结果采用应措施。 围手术期抗凝:介入或外科术前应暂停维生素K拮抗剂(华法林),很多外科医生要求术前INR应调整<1.5。术前(即使是门诊小手术)应评估出血与中风、血栓形成风险。因华法林半衰期36~42小时,术前应停用5天以上。若INR仍高于1.5,可考虑口服维生素K(1~2mg)调整INR。术后当天晚上或次日早晨恢复口服华法林,剂量同术前,不需要负荷量。对于有机械瓣或血栓形成风险较大的患者,术前停用华法林应考虑使用低分子肝素或普通肝素。 房颤合并稳定性血管性疾病:对于稳定的冠心病、颈动脉病变或周围动脉疾病患者,通常抗凝治疗是维生素K拮抗剂+抗血小板药物(阿司匹林),但有研究认为维生素K拮抗剂+阿司匹林,不仅不能减少中风或血管事件如心肌梗死的发生,反而增加出血风险。 急性冠脉综合征与急诊PCI:急性冠脉综合征和/或PCI术后传统的抗凝策略是植入裸支架患者,联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗4周;植入药物支架患者,联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗6~12个月。在上述二联抗凝的基础上加用维生素K拮抗剂,三联抗凝在短期内(4周)出血风险并不会增加。但欧洲心脏病协会血栓工作组发布的专家共识认为此类患者应避免使用药物支架,氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂三联短期抗凝后,应采用维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天长期抗凝。若患者血管疾病稳定如过去的一年内无急性出血事件、无PCI、未植入支架患者可考虑单用维生素K拮抗剂抗凝。 择期PCI合并房颤:植入西罗莫司、依维莫司与他克莫司等药物涂层支架患者氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂抗凝治疗≥3个月,植入紫杉醇涂层支架患者氯吡格雷+阿司匹林+维生素K拮抗剂抗凝治疗≥6个月,随后选择维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天长期抗凝,有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、或抗酸药。植入裸支架患者,冠心病病情稳定,合并房颤,维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天抗凝治疗12个月。为保护胃粘膜可选择质子泵抑制剂、H2受体抑制剂、抗酸药。 急性非ST段抬高性心肌梗死合并房颤:急性非ST段抬高性心肌梗死患者合并房颤,中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗凝;抗凝治疗应不间断,PCI是首选治疗方式长期治疗,在初始阶段可选择维生素K拮抗剂+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月,若患者出血风险极小可延长三联抗凝时间。对于心血管血栓高风险患者,可选择维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天抗凝治疗12个月,有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。 急性ST段抬高性心肌梗死+PCI合并房颤:急性期可选择氯吡格雷+阿司匹林+肝素治疗;血栓风险很高患者可考虑加用比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗凝;若INR>2,则不应再加用比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。术中尽量取出血栓。中、长期抗凝治疗,在初始阶段,维生素K拮抗剂+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月,若患者出血风险极小可延长三联抗凝时间。对于心血管血栓高风险患者,可选择维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天抗凝治疗12个月,有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。 急性中风合并房颤:急性中风患者合并房颤的抗凝治疗,目前循证医学资料有限。血栓性脑中风急性期2周内再发血栓风险很高,但若行抗凝治疗,脑出血的风险大大增加。脑中风或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压,应同时行头颅CT或MRI检查以排除颅内出血。若无颅内出血,2周后行抗凝治疗;若颅内出血,抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者,排除颅内梗死或出血,抗凝治疗应尽早开始。 无症状中风合并房颤:房颤患者容易发生脑栓塞,头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑中风显著高于窦律患者。脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者,或先前发生过脑栓塞,再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。 房扑:与以往指南一样,房扑抗凝治疗同房颤。 房颤转复抗凝治疗:房颤持续时间未知或房颤持续>48小时,需要用药物或电转复患者,转复前口服维生素K拮抗剂(INR2.0~3.0)至少3周,复律后服用至少4周;若转复失败或血栓形成高风险患者应长期抗凝。明确转复前房颤持续<48小时,转复前使用普通肝素或低分子肝素;无血栓风险的患者,转复后不需使用抗凝治疗。血栓风险高的患者转复后长期口服维生素K拮抗剂(INR2.0~3.0)。INR达标之前,普通肝素或低分子肝素与维生素K拮抗剂应重叠使用。明确转复前房颤持续>48小时,血流动力学不稳定如心绞痛、心肌梗死、休克与肺水肿等,需要立即复律。复律前应使用普通肝素或低分子肝素,复律后普通肝素或低分子肝素与口服维生素K拮抗剂应重叠使用,直至INR达标(INR2.0~3.0)。口服维生素K拮抗剂的时间,长期还是4周取决于血栓风险高低。