基础层 主干层 补充层 商业健康保险 个人组织社会 农村居民 城镇居民 城镇职工 政府补助,社会慈善捐助,个人缴费 企业补充保险 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保 城镇职工基本医疗保险个人组织社会 城镇医疗救助 农村医疗救助 政府 基础层 主要是补助帮助困难人群参加基本医疗保险,并为他们个人无力承担的自付费用提供补助。本项救助政策由2003年开始推行。但长期以来,面临资金不足,救助面窄,救助水平低的问题。 主干层 这是我国医疗保障体系的主体层次。基本医疗保险体系计划在2011年覆盖全国90%的人群,计划在2009年底,覆盖到60%的城镇人群和91%的农村人群; 基本医疗保险基金结余超过了30%,远远高于其他国家的医疗保险基金,意味着医疗保险并未真正起到保险群众健康的作用; 补充层 目前商业健康保险在体制上和市场上并未完全成熟,还有巨大的发展空间三纵三横的医疗保险体系 医疗改革历史和面临的挑战医改政策 影响 议程 新医改的主旨公益性 公益性 基层和农村是重点 基层和农村是重点 政府投入 政府投入 四大体系 四大体系 这次医改的一个重要特性和发展方向是”公益性“。医改文件第一次以中央政府的名义提出了人人享有基本医疗卫生服务,人人享有基本医疗保障,体现了公益性。 这次改革的重点是基层和农村,加强基层医疗服务体系,加大基层医疗卫生人才的培训,提高基层医疗服务水平和质量。 药品供应保障体系长期目标:截止2020年,建立基本覆盖城镇和农村居民的医疗体系,促使全民享有安全,有效,方便 ,价廉的医疗卫生服务。 2009‐11医改实施方案指出了5项重点改革,重点是扩大基本医疗保险的覆盖比率和公立医院改革 促进基本公共卫生服务均等化 促进基本公共卫生服务均等化 推进公立医院改革试点 推进公立医院改革试点 来源:卫生部,国务院公开文件 扩大医疗保险覆盖率 扩大医疗保险覆盖率 建立基本药物制度 建立基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 健全基层医疗卫生服务体系 2009‐2011医改实施方案里的5项重点改革 目标是在未来的两年里,从60%的城镇覆盖率和90%的农村覆盖率扩大到全民90%的覆盖率; 基本药品目录在建立基本药物制度上具有非常重要的作用:被基本药品目录列入的药品将会采取公开招标和集中配送的方式; 政府会增加在基层医疗卫生服务的投入费用,特别是在县级和乡级卫生服务机构,和不发达地区的社区卫生服务中心。 更多的财政资源和人力会投入到农村基层公共卫生服务,以期平衡农村城镇的公共卫生服务的差异。 今年年内,东,中,西部约100家公立医院启动改革试点,在行政,监管和执行上进行公立医院改革的探索。 10 医院体系改革为私立医院提供较大的发展空间。 公立医院 公立医院 医务人才管理 在科研设置,技术培训,继续教育等方面享有和公立医院同等的待遇;对其在 服务准入,监督管理方面一视同仁。 政府鼓励兴办私立医院 非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院的税收政策。 公立医院职能 公立医院财政收入会逐渐由医疗服务费和政府补助来代替原来的”以药补医“;逐步 减少药品差价或者实施零差价; 从2009年8月分开时,在东,中,西部地区选择12个左右具备一定条件的地级市, 在100所公立医院进行改革试点。 加强公立医院管理 规定政府和医院的管理责任,探索基于医院管理委员会的管理结构 建立药品成本控制的监管机制,使用基本药品目录的药品等等。 私立医院 私立医院 11 初步建立国家基本药物制度. 省内统一价格 省内统一价格 来源:卫生部,国务院文件 基本药物制度定义 基本药物制度定义 与医疗保险相挂钩 与医疗保险相挂钩 基本药品优先选择和合理使用 基本药品优先选择和合理使用 基本药物制度体系包括基本药品目录和基本药品公开招标‐政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物,由省级人民政府指定的机构公开招标采 购,并有招标选择的配送企业统一配送; ‐‐~307种化学药和中药被列入基本药品目录,所有都会列入基本医疗保险目录; ‐基本药品目录基层版已出台,大医院版和国家基本药品保险目录会陆续出台。 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物 公开招标和直接配送,旨在介绍中间环节的药品加价,根据国家知道价格各省内统一价格 ‐省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统 一采购价格,其中包含配送费用; ‐政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。 12 政府预计 新增8500 亿元 政府预计 新增8500 亿元 补需方 5600亿 补需方 5600亿2000亿基本医疗保障补贴: 新农合+城镇居民医保 2000亿基本医疗保障补贴: 新农合+城镇居民医保 2900亿困难关闭破产企业职工一次性参保 补贴2600亿元 困难关闭破产企业职工一次性参保 补贴2600亿元 900亿全体公民公共卫生费(每人约 20元) 900亿全体公民公共卫生费(每人约 20元) 一次性100亿城乡医保机构建设 一次性100亿城乡医保机构建设 农村/乡镇卫生医疗基础能力建设 农村/乡镇卫生医疗基础能力建设 对公立医院,特别是中医院,传染病院, 精神院,儿童医院的投入 对公立医院,特别是中医院,传染病院, 精神院,儿童医院的投入 大部分资金会投入在低层医疗机构,和低收入家庭; 8500亿会用三年时间投入,平均每年投入2833.33亿; 在这8500亿投资中,3320亿会从中央政府财政收入中出,而剩余的会从地方财政出; —2009年,总的医疗费用支出大约有3420 亿来自政府,其中1180亿来自中央政府; —在整个投资中,基层医疗机构和特殊医院 是整个投资优先考虑的医疗机构投资对象。 来源:北京大学顾昕教授 8500亿投资具体流向。 13 医疗改革历史和面临的挑战 医改政策 影响 议程 14 提高处方费和护理费来体现医疗服务的劳务价值。 但是通过收取”处方费“或者”护理费“来体现医生的劳务价值,抵消 医院15%的药品加成,以遏制医 生开大处方,这样”换汤不换药”的 做法还能够真正解决老百姓“看病 贵,看病难”的问题么? 提高处方费和护理费来体现医疗服务的劳务价值。 但是通过收取”处方费“或者”护理费“来体现医生的劳务价值,抵消 医院15%的药品加成,以遏制医 生开大处方,这样”换汤不换药”的 做法还能够真正解决老百姓“看病 贵,看病难”的问题么? 这次医改的主要原则之一是政府主导,政府也在显示增加医疗投 入的决心。 但是,医改政策规定,增加政府投入主要是对基本建设和设备 购置、重点学科发展、符合国家 规定的离退休人员费用、承担的 公共卫生服务等任务以及政策性 亏损给予补助。 财政的问题不仅是投入不足的问题,也有公共财政的投入和定位 在哪里的问题? 这次医改的主要原则之一是政府主导,政府也在显示增加医疗投 入的决心。 但是,医改政策规定,增加政府投入主要是对基本建设和设备 购置、重点学科发展、符合国家 规定的离退休人员费用、承担的 公共卫生服务等任务以及政策性 亏损给予补助。 财政的问题不仅是投入不足的问题,也有公共财政的投入和定位 在哪里的问题? 增设处方费和护理费 增加政府投入 药事服务费涉及到药品的使用、运输、储备等的成本核算。即便是 零差价销售,医院还要承担分发、 储存等服务提供。 但是这种费用的收取本身也会存在问题: 药事服务费涉及到药品的使用、运输、储备等的成本核算。即便是 零差价销售,医院还要承担分发、 储存等服务提供。 但是这种费用的收取本身也会存在问题: 药事服务费公立医院补偿机制改革思路是取消药品加成,医院由此减少的收入或形成的亏损,会通过三 种途径解决: 我并不担心医院的经费来源。我觉得医改的最大问题就是没有找准矛盾。我认为政府花了8500亿投入到基 层农村的基本设施的建设中,这很有必要,但是,有很多工作是不需要花很多钱的。可以改变人们的观念 ,可以调整它的体系制度的这些工作没有花经历去做。这部分如果没有做好,医改是不会成功的。 为什么会看病难,看病贵?这涉及到政府导向的问题。现在的地段医院已经不同于以前的地段医院,地段 医院的医生的素质已经能够满足群众基本的医疗的诉求。这些病人到三级医院过多的流向, 通过政府的政 策来引导,通过一些经济的杠杆来制约来引导,是可以改变的。这些东西政府不需要很多投入,但是,效 果会很好。 国内某著名医院院长 公立医院各种补偿措施都有待实践的检验. 15 私立医院以及高端医疗服务将会得到快速发展. 在国家定点医疗服务资格上,公立医院一直是医保服务机构的主体,而私立医院中,除了较少的大型医院,中小型医院很难被列入考虑范围; 私立医院无法评定职称,导致大量优秀人才被三级甲等的大型公立医院吸纳,高端医疗人才对于私立医院来说长期匮乏; 公立医院享有国家每年亿万财政投入和税收减免,虽然私立医院在进入市场头三年享有税收优惠政策,但资金、规模、技术等条件限制,加上税收压力,使得私立医院和公 立医院处于完全不对等的竞争环境。 新医改允许公立医院医生多点行医,将使私立医院能够在医资上和公立医院抗衡, 新医改对于公立医院特需服务不超过10%的限制放大了私立医院在高端医疗服务市场的空间; 新医改方案中明确规定民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面,与公立医院享受同等待遇。 以前高端服务都是公立医院去做,但是,公立医院特需部提供的服务仍然有限。随着中国海外留学人员,金领等高收入人群的不断增加,高端人群对医疗服务的要求越 来越高,并且有能力自费支付,这个服务可以有民营医院来提供。 中国有可能走向香港的模式:老百姓到公立医院看病,富裕阶层到私立医院看病