新识别贫困户信息采集表　一、基础信息　家庭住址:省(区、市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇)村________自然村(村民小组)　联系电话:　开户银行(选填):　银行账号(选填):　A23　识别标准(单选):国家　A24　贫困户属性(单选):一般贫困户　低保贫困户　特困供养贫困户　A25　军烈属:　是　\uf0a3否　A26　计划脱贫年度　二、家庭成员信息　序号A1　姓名　A2　性别A3　证件类型A4　居民身份证(残　疾人证)　号码　A5　与户主关系A6　民族A7　政治面貌A8文化程度A9　在校生状况A10　健康状况A11　劳动技能A12　务工区域A13　务工时间A14　失学或辍学原因A15　是否会讲普通话A16　是否　参加　城乡　居民　基本　养老　保险　A17　是否　参加　城乡　居民　基本　医疗　保险　A18　是否参加大病保险A19　是否　享受　农村　居民　最低　生活　保障　A20　是否　参加　商业　补充　医疗　保险　A21　是否　享受　人身　意外　保险　补贴　A51　是否接受医疗救助11户主　2　3　4　5　6　7　8　附件　2　三、致贫原因(可扩充)　A27a　致贫原因　1(单选项):因病　因残　因学　因灾　因婚　因丧　缺土地　缺水　缺技术　缺劳动力　缺资金　交通条件落后　自身发展动力不足　A27b　致贫原因　2(单选项):因病　因残　因学　因灾　因婚　因丧　缺土地　缺水　缺技术　缺劳动力　缺资金　交通条件落后　自身发展动力不足　A27c　致贫原因　3(单选项):因病　因残　因学　因灾　因婚　因丧　缺土地　缺水　缺技术　缺劳动力　缺资金　交通条件落后　\uf0a3自身发展动力不足　四、收入情况　A28　工资性收入(元)　A29　转移性收入(元)　A29d　养老保险金(元)　A30　生产经营性收入(元)　A29a　计划生育金(元)　A29e　生态补偿金(元)　A31　财产性收入(元)　A29b　低保金(元)　A29f　其他转移性收(元)　A31a　资产收益扶贫分红收入(元)　A29c　特困供养金(元)　A　3　1　b　其他财产性收入(元)A32　生产经营性支出(元)　五、生产生活条件　A33　耕地面积(亩)　A34　牧草地面积(亩)　A35　水面面积(亩)　A36　林地面积(亩)　A36a　退耕还林面积(亩)　A36b　林果面积(亩)　A37　入户路类型　A38　与村主干路