随着技术的进步、心脏内外科协作的加深,一些心脏团队开始对同一个患者既实施介入治疗又实施冠脉搭桥手术,这就是冠脉“杂交”手术(hybrid coronary revascularization, HCR)。
一、冠脉“杂交”手术的技术背景:
1、冠脉介入治疗与冠脉搭桥手术的优缺点:
介入治疗具有创伤小、恢复快的优点,近十几年来开始应用于左主干病变、多支病变等复杂冠脉病变的患者,但对于中、高Syntax评分的复杂病变患者,与冠脉搭桥手术相比介入治疗后的心绞痛复发率高、再次血运重建率高。
冠脉搭桥手术兴起于上世纪中后叶,目前主要应用于冠脉病变复杂的冠心病患者,具有一次手术可以完全再血管化、中远期疗效好、以及几乎可以处理任何冠脉病变的特点;但相比于介入治疗,冠脉搭桥手术创伤大、术后恢复慢是其天然缺点。
由此可见,对于冠心病、多支病变的患者介入治疗与冠脉搭桥手术各有优缺点,因此我们或许应该结合这两种治疗方案的优点,实施冠脉“杂交”手术。
2、乳内动脉桥:
在冠脉搭桥手术中常用的数种桥血管中,乳内动脉桥有最好的术后远期通畅率,它的10年通畅率在90%以上;因此在任何情况下,必须优先使用乳内动脉桥处理有明显狭窄的前降支,这是冠脉搭桥手术远期疗效的保障,也是目前国内外所有有关冠脉搭桥手术指南所强烈推荐的临床结论。
因此在冠脉“杂交”手术方案中,为了得到与冠脉搭桥手术相当的术后远期疗效,就必须使用乳内动脉处理前降支。
3、小切口直视冠脉搭桥手术(minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB):
传统的冠脉搭桥手术需要采取胸部正中切口、纵劈胸骨,切口长度约15到20厘米;随着技术的进步,在冠脉外科领域出现了小切口直视冠脉搭桥手术方案,手术切口改为5到8厘米的左前外侧经肋间隙入路,经过这一入路便可以获取左侧乳内动脉、处理前降支。因此在冠脉“杂交”手术方案中,为了减少手术创伤,在外科部分通常采取小切口直视冠脉搭桥手术。
二、冠脉“杂交”手术的实施:
1、患者的选择:
1)前降支病变不适合做介入治疗,适合冠脉搭桥手术;
2)除前降支外,回旋支和/或右冠状动脉病变适合做介入治疗;
3)术前造影证实左乳内动脉通畅;
4)术前肺功能评估证实患者可以耐受术中单肺通气。
2、一站式冠脉“杂交”手术(one-step hybrid coronary revascularization)与分站式冠脉“杂交”手术(staged hybrid coronary revascularization):
如果建有杂交手术间,可以在同一次手术中完成小切口冠脉搭桥手术与冠脉介入治疗,此即一站式冠脉“杂交”手术;但国内很多医院没有配备杂交手术间,可以在数天之内分阶段完成小切口冠脉搭桥手术与冠脉介入治疗,此即分站式冠脉“杂交”手术。
如果实施分站式冠脉“杂交”手术,有两种选择:
1)先行MIDCAB、后行PCI:优点是在MIDCAB前停用抗血小板药物不必担心冠脉支架内血栓形成,而且可以在行PCI时做左乳内动脉造影,判断乳内动脉桥血管通畅情况。
2)先行PCI、后行MIDCAB:优点是如果第一步PCI失败,可以在随后改行传统的正中开胸冠脉搭桥手术;缺点是MIDCAB前停用抗血小板药物,有导致之前置入的冠脉支架内急性血栓闭塞的风险。
三、冠脉“杂交”手术的热点问题:
1、冠脉“杂交”手术的疗效:
因为冠脉“杂交”手术采用了小切口直视冠脉搭桥手术、降低了手术创伤,冠脉杂交手术的围手术期风险应该小于传统的冠脉搭桥手术;同时由于保留了使用乳内动脉处理前降支,因此从理论上来讲,冠脉“杂交”手术的中远期疗效应该与冠脉搭桥手术相当、优于介入治疗。
目前国内外已有的中期临床结果证明:在有经验的心脏团队,严格选择合适的病例,冠脉“杂交”手术的有效性与安全性是没有问题的;但要完全确认哪些冠心病患者应当首选冠脉“杂交”手术,还需要进一步的病例积累与随访观察。
2、一站式冠脉“杂交”手术与分站式冠脉“杂交”手术:
目前在国内杂交手术间并不普及,分站式冠脉“杂交”手术成为很多心脏团队的选择。在分站式冠脉“杂交”手术实施过程中,心脏内、外科两次血运重建之间,冠心病、多支病变的患者心肌并没有完全再血管化;但从目前的临床结果来看,在这一阶段出现急性心血管事件而需要紧急血运重建的情况非常罕见。
有关一站式冠脉“杂交”手术与分站式冠脉“杂交”手术的疗效比较非常少,未来需要多中心协作、共同研究,界定两者的适应症。
3、冠脉“杂交”手术围手术期抗凝、抗血小板治疗的方案:
冠脉搭桥手术前,必须停用氯吡格雷5天左右,以减低围手术期大出血的风险。由于小切口直视冠脉搭桥手术降低了手术相关的创伤,是否还需要严格遵从这一临床常规值得讨论。从目前各心脏团队临床实际工作情况来看,确实有缩短术前停用氯吡格雷等抗血小板药物时间的趋势,但尚缺乏有关冠脉“杂交”手术围手术期抗凝、抗血小板治疗的权威方案。
综上所述,对于有丰富临床经验,而且心脏内、外科合作紧密的医院,可以选择合适的冠心病多支病变患者,实施冠脉“杂交”手术,无论是一站式冠脉“杂交”手术还是分站式冠脉“杂交”手术,都是安全有效的。
笔者近几年在云南积极开展分站式冠脉“杂交”手术,个人体会:在这一领域,更强调科室之间、院际之间的紧密协作、无缝衔接,以达到为每一位冠心病患者选择最佳的、个体化的再血管化治疗方案的目的。
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