一是会阴体抬高试验:充盈膀胱至溢尿时,若用手指抬高会阴体(但不压迫尿道)使溢尿停止为阳性,提示盆底肌功能不全,而且可估计盆底肌悬吊术的术后效果。
二是耻肛尾(PAC)三角的测定:测量耻骨联合上缘、肛门和尾骨尖所形成的三角,其A角可提示肛门和盆底的位置关系。盆底肌功能障碍(盆底肌瘫痪或发育不全)时A角变锐,功能不全愈严重则A角愈锐,盆底向下膨突愈明显。正常小儿随年龄增长盆底肌发育逐渐完善,A角愈来愈钝。正常3岁~11岁儿童的A角均值为95.7±28.18°,神经原性膀胱的儿童A角为11.95±28.18°。
(三)肛管直肠动力学检查(Dynamics of anorectal physiology)
1.肛管直肠测压(Anorectal manometry)
肛管直肠测压测量直肠、肛管的腔内压力,利用多导通路的液压灌注装置是最常用的办法。管道连接压力转换器,多导生理生理记录仪能持续描记。它广泛地应用于评价内括约肌功能、外括约肌功能、肛门括约肌长度、直肠感觉及容量和简单地评估直肠肛门整合功能(直肠肛门抑制反射)[21,22],适用于评价慢性便秘的病人以确定病人有无结肠无神经节细胞病、定量测定括约肌缺损和评估大便失禁中不可或缺的神经和肌肉组分的贡献量。
评价肛管静息压可提供肛管张力的数据,即相应内括约肌及其保持肛管闭合的能力。最大静息压是病人在静息时肛管产生的最大压力。在正常人,随着直肠内压力的增高肛管内压力应当出现急剧的升高。最大主动收缩压是要求病人收缩肛门产生,代表了外括约肌的活动。对那些不能在实验室条件下收缩肛门的病人,可用咳嗽时产生的压力代表收缩压。肛门直肠测压的问题是不同人群的正常压力有一定差别,男女之间和不同年龄组之间皆不相同。纵向不同平面及同一平面不同方向亦有差别。通过拖出方法测量的正常括约肌长度(肛管高压带)为2.5-5cm。男性的肛管长度和最大收缩压比女性数值更大,但肛管静息压男、女性基本相同[22,23]。但是,大多数大便失禁病例成功治疗后测量数据异常并没有明显的改善[24]。
延迟排便的能力是大便控制的本质特性之一,由外括约肌的收缩力所决定。肛门直肠测压可通过让病人收缩肛门可模拟排便延迟来确定这种收缩力。此时正常人应当有肛管压力的显著增加。外括约肌的持续收缩能力可能在保持肛门控制中起重要作用。外括约肌随意收缩的平均持续时间是3.2分钟[25]。Marcello等[26]提出的疲劳率指数(fatigue rate index, FRI),即外括约肌从最大收缩压到基线静息压需用的时间,可以评价外括约肌的收缩力和耐性。Telford等人[27]证明FRI可用来区分失禁和不失禁的病人,并与症状严重性相关。
直肠感觉和容量[22,28]测量患者感觉需要排气、需要排便和最大耐受时的直肠容量[22]以确定初感觉容量、便急容量、最大耐受量和直肠顺应性。直肠乙状结切除等手术后、直肠占位型病变的患者(如直肠脱垂)和炎性肠病的患者的直肠容量减少。但是单独通过应用此项检查不能发现直肠容量减少是否是大便失禁的真实反映[22]。为了获得清楚地反映真正直肠容量的指标,推荐进行阻抗面积测量法(impedance planimetry, IP)。IP可用于评估腔道的横截面积并与直肠充盈联系起来[28]。
仔细地询问病人能否确定感觉的存在与否,可提示感觉功能是否正常。然而,因上述技术测得的直肠感觉异常只是能够反映直肠的粘弹性而不是感觉紊乱,应慎重解释其结果。扩张直肠引起肛管松弛为直肠肛门抑制反射(rectoanal inhibitory reflex, RAIR),预期的结果是静息压降低50%[22]。正常人充气10—30ml反射出现,随后充气40—50ml出现需要排气的感觉。先天性巨结肠的患儿此反射缺乏,故可用做诊断目的。直肠脱垂的病人和曾经做过直肠前下切除术、结肠肛门吻合术或回肠袋(ileoanal pouch)手术者可能缺乏此反射。
值得注意的是,测得的数值在正常病人和排便功能紊乱的病人存在重叠。Rasmussen等[29]报道大便失禁患者的肛门直肠最大静息压(MRP)和最大收缩压(MSP)均明显低于正常对照组,但仍有34 %的患者MRP和39 %的患者MSP 在正常范围内。作者进一步检测压力梯度和直肠顺应性,显示这部分MRP在正常范围的患者有异常的肛门直肠压力梯度和明显缩小的肛管体积。虽然通过对肛管直肠的一个或多个部位探测,肛门直肠测压可测出一个总的压力变化结果,但实际操作时仍受许多因素影响。对新生儿、婴幼儿必需使其安静,运动或哭吵可干扰压力变化。检查方法的不同也可导致不同的压力值。检查结果还与检查者的经验、熟练程度有关。此外,到目前为止仍缺乏一个国际性的标准测量值。
肌原性大便失禁患儿内括约肌损害可表现为:肛门直肠最大静息压降低、肛管静息压与直肠静息压之差小于20cmH2O(1.96kPa)、肛管高压带(肛门括约肌)长度在1cm以下和肛管直肠反射消失。外括约肌损害出现最大收缩压降低、外括约肌随意收缩时间减少及最大静息压降低、肛管高压带长度减少。神经原性大便失禁一般同时出现不同程度的上述内外括约肌损害的表现。直肠感觉容量减低见于肠原性大便失禁的患儿,直肠感觉容量增加见于神经原性和充溢性大便失禁。非潴留性遗便的患儿各项肛管直肠测压检查都正常,但引起直肠感觉需要的球囊容量甚至比对照组还低,提示此组病人能够感知正常的直肠肛管刺激。潴留性遗便的患儿肛管直肠测压显示直肠感觉阈值增加和排便期间肛门外括约肌不能松弛,肛门括约肌压力一直是矛盾的,最大肛管静息张力可增加、降低或与对照组无差别[30-32]。感觉阈值明显高于对照组很可能是粪便阻塞的结果[33,34]。
2. 肛管立体向量(3-dimensional vector)的测定
肛管的完整性是维持正常括约功能的必要条件,肛门直肠区域的形态与其功能密切相关。虽然上述压力测定能反映肛管直肠总体的括约功能,但不能明确指出临床需要了解的括约肌痉挛、缺陷的具体位置。立体向量包括压力和容积测定, 是在肛门直肠测压仪基础上发展而成的,运用立体多点动态探测与电子计算机结合,从不同断面上测量整个肛管各个方向的压力及其压力容积,绘出一个三维空间的压力和容积向量图,能较好地了解肛管各方向肌肉活动情况,提示临床需要修补的部位和范围,指导术后肛门功能的效果评价,是一种很好的检测方法。