管浩,王国干
100037 北京,中国医学科学院阜外医院急诊科
通信作者:王国干,Email:wangguog19@163.com.
患者男性,19岁,因“胸痛5 d,发热4 d”入院。急诊cTnI 3.3 ng/mL。心脏超声无明显异常。无烟酒史,无过敏史。查体:T 37.8 ℃,BP 120/76 mmHg,HR 117次/min,甲状腺不大,双肺呼吸音清,心律齐,未闻及心脏杂音。甲状腺功能:TSH 0.02 mU/mL,FT4 2.47 ng/dl,FT3 7.61 pg/mL,TT4 15.90 μg/mL,TT3 2.50 ng/mL。心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF R波幅减低,ST段水平抬高0.15~0.20 mV,T波倒置,V5~6 ST段弓背向上抬高0.1~0.2 mV,T波低平倒置。冠脉CT未见狭窄病变;心脏MRI:心肌首过灌注未见异常;延迟增强扫描见左室侧壁和下壁心外膜强化、室间隔壁内强化。诊断:急性心肌炎, 上呼吸道感染, 甲状腺功能亢进,经营养心肌、抗氧化、控制心率、抗甲亢及抗感染治疗,6 d后好转出院。在院期间心电图动态演变:Ⅱ、Ⅲ、aVF R波减低,Ⅲ、aVF形成病理性Q波,相关导联ST回落至基线水平,T波低平倒置。
讨论病毒性心肌炎心肌损伤导致心肌细胞缺血、缺氧及代谢障碍,最终坏死凋亡[1], 心肌细胞电活动能力降低最终丧失,心电图可表现为类似心肌梗死样ST-T演变及病理性Q波;若心肌炎控制,心肌细微结构及生理功能恢复,心电图改变过程可逆。此外研究提示病毒对心脏传导系统有趋向性,可导致各种传导阻滞[2]。当心电图表现为病理性Q波及损伤型ST-T改变时,需与急性心肌梗死鉴别,难以鉴别者应尽早行冠脉CT或造影。