我们有时会听到一些患者家属说:
“我们手术当中做切片,医生说肿瘤是良性的,等到正式的病理报告出来一看,变成恶性了!你说是不是医生水平不行?这算是医疗事故吗?”
许多人都想知道答案,却也完全不了解——快速冰冻病理是干什么的?有什么用?为什么会出现误诊?
今天,我们就来聊聊这个话题。
1.什么是术中快速病理
“术中快速病理”是为了给外科医生提供手术决策而进行的病理检查。目前较常用到的术中快速病理包括:快速冰冻病理、印片细胞学病理、快速免疫组化、快速PCR等。但目前国内最常用的还是“快速冰冻病理”。
冰冻病理要求病理医生在手术过程中,利用很短的时间(一般30分钟)内向手术医生提供病理诊断意见。
假设一名女士在洗澡时摸到自己左侧乳腺长了一个不痛不痒的小肿块,她立即到医院就诊。医生在检查后,建议她手术。在手术过程中,医生先把肿块局部切下来,送到病理科,并在手术中等待病理诊断的结果。病理科医生拿到肿块后,用手术刀片仔细地把肿块切开,寻找到可疑的病变之处,切成薄片。再由病理技师将切下的组织放入特殊的冰冻切片机,将组织迅速冻成硬块,制成切片后供病理医师在显微镜下检查,寻找肿瘤的蛛丝马迹,再写出病理报告。手术医生根据这张报告决定手术范围,比如:切除乳房、实施根治术或者仅切除肿块。
2.术中快速病理的临床价值
快速冰冻切片病理学检查可以诊断肿瘤类型、进行病理学分级、确定病变的性质、明确手术切除的肿瘤组织边缘是否有残留等。可以这样说,术中快速病理可以帮助手术医生在手术过程中进一步决定或更改手术方案。
3.术中快速病理准确率有多高?
据国内文献报道,术中冰冻切片诊断总确诊率为93%-99%,延迟诊断率为0.4%~3.5%,误诊率在0.5%~1.0%[1]。与常规石蜡切片相比,冰冻病理存在假阴性更高的可能性(误诊率)。
4.出现误诊的原因
既然病理检查是疾病诊断的“金标准”,为什么快速冰冻病理还会发生误诊?这是因为目前临床上确实存在许多无法避免的因素,导致快速冰冻病理的“假阴性”判断。
(1).疾病发生、发展的因素
虽然临床上把肿瘤分为良性的和恶性的,但疾病在发展过程中会有许多过渡性阶段。以结直肠癌为例,从正常的结直肠粘膜变为晚期恶性肿瘤,需要经历“肠道息肉—腺瘤—上皮内瘤变—早期癌变”。在有些情况下,肿瘤很可能处于良性变为恶性的阶段,也就是医学上所说的“交界性肿瘤”,而交界性肿瘤一直是病理诊断的难点,因其复杂的腺样结构排列使间质浸润更难判断。
早期癌变要通过冰冻切片来确诊是很困难的,甚至在石蜡切片中确诊也非常困难,为了慎重期间,医生会做出延迟诊断的决定。
(2).技术局限的因素
在做冰冻病理时,切片组织会因快速制冷出现冰晶、细胞肿胀等变化,而温度过低或过热、或是温度由冷变热,都会使细胞变形导致胞核肿胀、异型,呈现巢状、条索状分布,容易被误诊为肿瘤细胞。
冰冻切片的诊断困难有其客观性。举例而言,甲状腺嗜酸性髓样癌和嗜酸性细胞癌的冷冻切片在显微镜下的形态非常相似,要通过快速冰冻做出诊断非常困难[1]。而甲状腺微小乳头状癌由于体积小,本身极易误诊、漏诊,而该病的诊断依据为核是否出现异型堆砌、毛玻璃核、核沟等,但毛玻璃核很难在冰冻切片中体现出来,因此通过冰冻切片诊断更加困难。
5.良/恶性无法诊断时怎么办
当使用冰冻病理无法判断疾病是良性还是恶性时,病理医生会暂时给出“良性”的判断。因为在这种情况下,即便得出的是假阴性的判断,之后还是可以通过其他治疗手段予以补救,但如果贸然判断为“阳性”,切除了病人的某个重要器官,以后就无法补救了,这种过度医疗的伤害对病人更大。冰冻病理的“假阴性”还是要靠石蜡切片来诊断,因为石蜡切片的可靠性更高。
虽然目前医学的发展日新月异,但它仍旧是一门不确定的科学。由于技术上的现实制约,快速冰冻病理的误诊率难以避免,因此,我们更要相信每一位病理医生。
冰冻诊断医师的资格要求非常高,需从事病理诊断工作十几年高年资主治以上医师诊断,大部分医院要求有两名高年资医师签名。他们的丰富经验可以帮助我们规避这些技术上的缺憾。