中期妊娠引产手术知情同意书 ____________医院 中期妊娠引产手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 我由于 , 要求进行中期妊娠引产手术。 具体方式选择 , 医生已经告诉我, 如果不选择该方式, 我还可以选择 终止妊娠。 其他 手术潜在风险和对策: 医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险, 有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同, 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容, 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 任何麻醉都存在风险。 2. 任何所用药物都可能产生副作用, 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克, 甚至危及生命。 3. 此手术可能发生的风险: 1) 出血; 2) 胎盘早剥; 3) 生殖道及其他脏器损伤, 必要时需开腹手术; 4) 药物过敏; 5) 羊水栓塞; 6) 弥散性血管内凝血; 7) 感染; 8) 引产失败, 选择其他引产方式; 9) 胎盘、 胎膜残留需行刮宫术; 10) 继发不孕; 11) 其他不可预料的情况。 4. 我理解如果我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功能不全、 静脉血栓等疾病或 者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外, 甚至死亡。 5. 我理解我应提供真实有效的病史材料, 否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情, 除上述风险以外, 还可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外, 医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作涉及的病变器官、 组织、 标本及影像资料等进行处置, 包括病理学检查、 细胞学检查、 科学研究和医疗废物处理等。