缺铁性贫血 Iron Deficiency Anemia 一、定义 缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia)是指体内可用来制造血红 蛋白的储存铁已被用尽,红细胞生 成障碍时所发生的贫血,这种贫血 的特点是骨髓、肝、脾及其他组织 中均缺乏可染色铁,血清铁蛋白的 浓度降低,血清铁浓度和血清转铁 蛋白饱和度亦均降低。典型病例的 贫血表现为小细胞低色素型。 二、发病情况 世界人口的10-20%患本病, 亦是所有贫血中最常见的一种 贫血,约占50-80%。儿童、孕 妇和育龄期妇女是发生缺铁性 贫血的高危人群。 三、铁的代谢 (一) 铁在体内的总量和分布: 分布有四种形式: 1.血红蛋白铁占总铁的67%, 存在于红细胞中,每克血红蛋白 中含铁3.4 mg; 2.储存铁占27%以铁蛋白和含 铁血黄素两种形式储存于肝、脾、 骨髓等组织的网状内皮系统中; 3、组织铁占5.9%,存在于肌红 蛋白、细胞内各种酶及组织间细胞内 液中,其中细胞内酶所含铁仅占全身 铁的0.2%,但其功能及重要。 4、血浆铁或转运铁占0.08%。 正常男性体内铁的分布 铁含量(mg) 占全身铁(%) 功能 血红蛋白铁 肌红蛋白铁 易变池铁 2000 130 80 其他组织内铁 转输中的铁 贮存中铁(铁蛋 白、含铁血黄素) 8 3 1000 67.0 3.5 2.2 0.2 0.08 27.0 输送氧(血液) 输送氧(肌肉) 组织间及细胞内 液中尙未被利用 或贮存的铁 血红素酶.细胞色 素所需 输送铁 贮存 体内的铁大致分成两大部分: 功能铁:包括血红蛋白、肌 红蛋白、酶、辅助因子等中所 含的铁,以及血浆转铁蛋白和 乳铁蛋白等所结合的铁; 储存中铁:存在形式主要是 铁蛋白和含铁血黄素,储网状巨噬细胞系统中。 (二)铁的需要量: 正常人对铁的需要量因不 同年龄和男女生理状态而有所 差异。 正常人每日铁需要量的估计 婴儿 儿童 有月经的妇女 孕妇 成年男子和 已绝经妇女 每日平均需要吸 每日食物中需提 收的铁量(mg) 供铁最少量(mg) 1 10 0.5 5 2 20 3 30 1 10 (三)铁的来源和吸收: 人体每天所需要的铁约为20— 25mg,大部分来自衰老的红细胞破 坏后释放出来的铁(21mg/日)。在 正常情况下,外源性铁来自食物及 铁制炊具。 胎儿全部由母体提供,在非生 理的情况下,大量铁可来自药物性 铁和输血。 动物食物中的铁可完整地直 接被吸收,吸收率约为20%; 植物中的铁多为三价,胶状 的氢氧化铁(Fe3?),需还原成二 价的亚铁离子或与铁骜合物结合 才能被吸收。吸收率约为1%-7%。 其转变在胃十二指肠内。 酸性胃液能防止铁离子变成不溶于 水的铁复合物,能促进铁与骜合物结合; VitC等还原剂能使高铁还原成亚铁; 蛋白分解后的氨基酸、酰胺及胺类 可以形成容易溶解的亚铁骜合物; 十二指肠及空肠上部对铁的吸收率 最高。小肠对铁的吸收速度有调节作用。 咖啡、蛋类、植物纤维素抑 制铁的吸收; 茶、菠菜内含鞣酸与铁形成 难溶性的络合物而随粪便排出。 铁的储存消失时 红细胞生成加速 某些病理状态 如原发性血色病 肝硬变等 铁的吸收量 铁的储存过多 (血色病除外) 红细胞生成减少 感染 全身营养状态不良 胃酸缺乏 铁的吸收量 (四)铁的运输:在小肠粘 膜细胞内的铁(Fe2? Fe3?)与 血浆转铁蛋白(?-球蛋白,分 子量为75000-80000之间)相结 合成转运铁蛋白复合体进行转 运。 (五)铁的排泄: 人体每日排除铁≤1mg 月经失血40-80ml,失铁约20-40mg 哺乳每日从母乳中排除1mg铁。 当缺铁时,铁的排除量比正常约减 少50%。 肠粘膜细胞 食物铁 胃酸 (Fe3+) Fe2+ 还原物质 Fe2+ 氧化 运铁蛋白+Fe3+ 铁蛋白 Fe2+ 氧化 Fe3+ + β1 球蛋白 运铁蛋白 制造血红蛋白 贮存(铁 蛋白、含铁 血黄素) 铁代谢示意图 四、缺铁性贫血的病因及发病机制 (一)摄入不足而需要量增加: (二)吸收障碍:胃大部分切除,胃 空肠吻合术后,萎缩性胃炎,胃酸缺 乏等可致铁吸收不良。 (三)慢性失血:最常见的原因。 (四)其他:细胞介导免疫缺陷,溶 血性贫血,肾病综合征,微量元素, 含铁的酶和铁依赖的酶活性降低。 五、临床表现 (一)贫血的临床表现 头晕、头痛、乏力、易倦心悸、活动 后气促 、眼花、耳鸣、纳差、失眠。 (二)上皮与粘膜的变化 毛发、皮肤、指甲(反甲或匙状甲)、 口腔炎、舌炎及吞咽困难(梅核气、 Plummer-Vinson’s Syndrome),浅表性、 萎缩性胃炎。 (三)异食癖(pica) 嗜食粘土、淀粉、冰块等。 (四)隐匿性缺铁症状 疲乏、畏寒、嗜睡、失眠、 易激动、注意力不集中、学习 成绩下降。 (五)原发病的临床表现 六、实验室检查: (一)血象:呈典型的小细胞低色素 性贫血;MCV?80fl, MCH?27pg, MCHC ?300g/L;红细胞分配宽度(RDW)>15%, Ret.C正常或轻度增高;WBC 、Plt一般正 常,部分减少,有出血时患者血小板数增 加; Mean corpuscular volume MCV Mean corpuscular hemoglobin MCH Mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC (二)骨髓:增生活跃,幼 红细胞增生明显活跃,早幼红 及中幼红细胞比例增高,颗粒 染色质微密,胞浆少,血红蛋 白形成差,粒系和巨核系正常。 铁粒幼细胞极少或消失,细胞 外铁缺如。 骨髓铁染色是诊断缺铁性贫血 最直接和可靠的方法之一。 (三)血清铁、总铁结合力、铁饱和度 血清铁?8.95umol/L (正常20.6 ? 9.0umol/L); 总铁结合力 ? 64.44umol/L (正常59.1 ? 5.4umol/L); 铁饱和度?15%(正常35 ? 15%)。 (四)血清铁蛋白的测定 能准确反应体内铁储存量的多少, 其浓度很稳定,是诊断缺铁性贫血最敏 感、最可靠的方法:一般降至1020ug/L以下(正常100 ?60ug/L) (五)红细胞游离原卟啉(FEP)测定 FEP?0.9umol/L 或?4.5ug/g Hb 时表示有缺铁的存在。 (六)其他 为明确贫血病因或找原发病所作。 七、诊断及鉴别诊断 (一)诊断:铁缺乏症包括 缺铁、缺铁性红细胞生成及 缺 铁性贫血三个阶段。 缺铁性贫血诊断标准 一 缺铁: 或称潜在缺铁期 (仅体内贮存铁消耗) 1.血清铁蛋白<14μg/L; 2.骨髓铁染色显示小粒可 染铁消失。 二 缺铁性红细胞生成: 红 细胞摄入铁较正常为少, 但细 胞内血红蛋白的减少不明显,符 合一的诊断标准, 且有以下任 何一条者: 1.转铁蛋白饱和度<15%; 2.红细胞游离原卟啉 >0.9μmol/L 或 >4.5μg/g Hb。 三 缺铁性贫血: 除以上二种改 变外,红细胞内血红蛋白减少明显,呈 小细胞低色素性贫血。诊断依据是: 1.小细胞低色素性贫血; 2.有明缺的病因和临床表现(缺 铁); 3.符合缺铁和缺铁性红细胞生 成中的任何二条者; 4.铁剂治疗有效。 (二)鉴别诊断: 1.铁蛋白生成障碍性贫血:有家 族史,血片中有多数靶型红细胞可见, HbF增加,HbA2增加,血清铁、铁饱和 度及骨髓铁染色增多。 2.慢性感染性贫血:血清铁降低, 总铁结合力不增高或有降低,铁饱和 度正常或增高,血清铁蛋白常有增高, 骨髓中铁粒 幼细胞数量减少,含铁血 黄素颗粒明显增多。 3.铁粒幼细胞性贫血:好 发于老年人,临床上不多见 。 主要是铁利用障碍,血清铁增 高,总铁结合力正常,铁饱和 度增高,血清铁蛋白浓度增高, 骨髓中铁颗粒、铁粒幼细胞数 量增高,可见到多数环铁粒幼 细胞。 几种小细胞低色素性贫血特点比较 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血 慢性炎症贫血 发病年龄 中青年女性 中老年 幼年 不定 病因 Ret. C 铁缺乏 正常( ) 铁失利用 正常( ) Hb异常 缺铁或铁失利用 稍高(正常) 正常 铁蛋白 正常() SI TIBC 正常 UIBC TS 正常 骨髓外铁 铁粒幼细胞数 环铁粒幼细胞>15% 八、治疗: 原则: 1.病因治疗; 2.补充足量的铁以供血红 蛋白恢复正常所需,并补足体 内正常的铁储存量。 (一)病因治疗:尽可能除 去致缺铁和贫血的原因。病因 的治疗对纠正贫血的效果、速 度、防止其复发均有重要意义。 (二)铁剂治疗: 1.口服铁剂:为主要治疗措施,铁 剂空腹时较易吸收,但难耐受,可加服 VitC、稀盐酸、胃蛋白酶合剂,以增强 铁剂吸收;口服铁剂后2-3天症状即减 轻,5-10天网织红细胞反应(与治疗前 血红蛋白值相关)一般增高6-8%,范围 2-16%,一周后血红蛋白开始上升,平 均每日增加0.1(与治疗前血红蛋白值 相关),4-5周接近正常。 治疗三周后,无良好反应考虑: A、诊断是否正确; B、是否按医嘱服药; C、有无活动性出血; D、胃肠吸收功能障碍; E、其他慢性病(感染、胃病); F、有无甲状腺疾病; G、有无其他生长因子缺乏。 副反应:10%左右患者服后有恶心、腹 痛、腹泻、便秘,有的需中止治疗。 常用的有: 硫酸亚铁:0.3g Tid(每0.1g含 元素铁20-37mg),疗程6-8周,有必 要可间隔3-6个月,行第二个疗程。 富马酸铁:0.2g Tid(70mg元素 铁/0.2g); 力蜚能-150:1粒qd或Bid,150mg 元素铁/粒,为多糖铁复合物(Pic), 易被人体同化。 中药:系天然硫酸亚铁。 2.注射铁剂:补充铁剂量为 患者所需铁量加储存铁量。 副反应:5%的患者有全身反 应,如头痛、头晕、面部潮红、 关节肌肉疼痛及恶心等,局部 有疼痛,淋巴结肿痛等反应, 偶尔可出现过敏性休克。 注射铁剂总量计算方法: 补充铁剂量为: 患者所需计量 + 贮备铁 公 式 为: 总计量(mg)=(150-病人血红蛋白)×体重(kg) ×3.4×0.065×1.5 =(150-病人血红蛋白) ×体重(kg) ×0.33 其中: 150 为正常人血红蛋白浓度150g/L; 3.4 为正常每1000g Hb 含铁3.4g; 0.065 为正常人每公斤体重的血量平均为 65ml; 1.5 为50%的贮备铁。 右旋糖酐铁:氢氧化铁和高分子 葡聚糖复合物,每毫升含元素铁25mg, 供肌注,72h吸收50-65%,每提高 10g/L Hb需300mg,每日用量不超过 100mg。 山梨醇铁:山梨醇枸橼酸铁复合 物,每毫升含元素铁50mg,肌注,24h 吸收85%,25%可从尿中排出,每提高 10g/L Hb需200-250mg,每日用量不超 过100mg。 (三)其他: A:补充营养丰富的食品:营养性 IDA常有蛋白质及其他营养物质缺乏。 B:铜剂加用,铜参与铁代谢,铜 兰蛋白在铁代谢中起氧化酶作用,可 将Fe2?-Fe3?,利用铁与铁蛋白结合和 运输,缺铜可影响铁的吸收和储存铁 的利用。 九、预防: IDA大多可预防,主要是重 视营养知识宣传教育及妇有幼 保健工作,如改进婴儿的喂养, 提倡母乳喂养,及时添加辅食。 在钩虫流行病区进行大规模 的寄生虫防止工作。 小结 ? 铁的代谢 ? 缺铁性贫血的病因及发病 机制 ? 临床表现,实验室检查 ? 诊断及鉴别诊断 ? 治疗及预防 复习题 1. 正常人体内的铁有几种分布形式? 2. 正常成年男性和绝经后的女性每 天 所需铁量是多少? 3. 缺铁性贫血的常见病因是什么? 4. 诊断缺铁性贫血最敏感的指标是 什么?最直接 的指标是什么? 5. 铁剂治疗无效时应考虑哪些原因?