注意个体化治疗。　【治疗原则】　1.积极查找病因:包括感染性、非感染性和伪装综合征,并查找相关的全身免疫性疾病。　2.局部治疗:热敷、散瞳、局部糖皮质激素及非甾体消炎眼药,主要适用前葡萄膜炎的治疗。　3.全身糖皮质激素治疗:适用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及双眼葡萄膜炎。　4.免疫抑制剂治疗:单纯糖皮质激素治疗不能缓解或炎症反复发作,如Behcet病,　或由于全身疾病不能使用糖皮质激素者,要考虑应用免疫抑制剂治疗。　【糖皮质激素的应用】　1.给予适合的剂量(即能控制炎症的剂量),而不应一味加大剂量,以免过度用药治疗。　2.给予足够的剂量(指每天的剂量和总的剂量),不但达到及时有效控制葡萄膜炎之目的,还要实现彻底治愈炎症之目的。　3.在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时,若治疗已经超过2周,应考虑增加免疫抑制剂治疗,减少糖皮质激素的用量。　4.给药途径:　(1)滴眼剂点眼:①适应证:前部葡萄膜炎及前房有炎症的其他多种葡萄膜炎。②急性期:1%醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松,开始点眼频度高,炎症控制后点眼频度逐渐递减。③恢复期:0.1%氟甲松龙,点眼频度应逐渐递减。长期使用要监测眼压和晶状体混浊。　(2)球旁注射:①适应证:结膜下注射适用于严重的前葡萄膜炎,经点眼治疗效果不佳或出现角膜上皮损伤的患者,也可与抗生素联合结膜下注射,治疗细菌性眼内炎;后Tenon囊下注射主要用于单侧中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊样黄斑水肿的单侧前葡萄膜炎。②常用药物:甲泼尼龙40mg/ml或曲安奈德40mg/ml,前者药物作用持续48~72小时,后者作用持续2~3周。　(3)口服:①适应证:中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎,尤其适用于双侧受累者。②常用药物及治疗方法:泼尼松,0.5~1　mg•kg-1•d-1,治疗1~2周后逐渐减量,剂量较大时可每1~2周减10mg,剂量较小时每周减2.5~5mg,对于一些顽固性炎症,常需要使用维持剂量(成人每天15~20mg),维持剂量通常需要使用数月后,再逐渐减量。　(4)静脉途径给药:①适应证:在治疗葡萄膜炎时,多不需要静脉途径给药,在出现严重视网膜炎、视乳头炎并在短期内可造成视功能严重障碍或丧失者可考虑静脉途径给药。②常用药物和治疗方法:甲泼尼龙500mg/d(与前述巩膜炎中提到的大剂量冲击剂量不同),静脉滴注3天,之后改为泼尼松口服,减量方法同全身口服用药。③禁忌证:老年人、儿童、孕妇;糖尿病、胃溃疡、精神病患者。④应注意补钾、补钙。　(四)视网膜疾病。　下述常见病的糖皮质激素使用指导适用于炎症期的患者。　白塞综合征　白塞综合征(Behcet　syndrome)是一种累及眼、口腔、皮肤和生殖器等多系统的血管闭塞性疾病,主要表现为葡萄膜炎、多形性皮肤损害、口腔和生殖器复发性溃疡等。病因不清,是自身免疫病。病理改变是闭塞性血管炎,血管基底膜可能是免疫反应的主要袭击目标。　【治疗原则】　1.根据器官的具体受累情况决定采用局部或全身糖皮质激素治疗。　2.必要时可采用抗代谢药。　【糖皮质激素的应用】　1.糖皮质激素可以控制急性炎症,但是不能防止白塞综合征葡萄膜炎的复发。严重威胁视功能的炎症急性发作,可以考虑应用糖皮质激素大剂量冲击疗法。口服给药:对于青壮年而言,泼尼松起始量50~60mg/d,根据炎症缓解情况逐渐减量。当存在眼前部炎症时,需要同时局部应用糖皮质激素。　2.建议同时口服免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。　3.不论是短时间服药还是必须长期服药,都必须严格注意逐渐减少给药量。　Vogt-小柳原田病　Vogt-小柳原田病(Vogt-Koyanagi-Harada　disease)是一种伴有皮肤、毛发改变,听力异常和脑膜刺激征的双眼弥漫性肉芽肿性全葡萄膜炎。病因不明,多认为是一种自身免疫病,也有认为可能与病毒感染有关。典型表现:发病前可有感冒样症状,出现头痛、耳鸣,然后出现双眼葡萄膜炎,首先是后葡萄膜受累,如果炎症未得到及时有效的控制,炎症可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出现皮肤、毛发脱色素表现,眼底呈典型的“晚霞样”。　【治疗原则】　1.局部治疗:对于眼前段炎症,应用散瞳、局部糖皮质激素和非甾体消炎药点眼。　2.全身糖皮质激素治疗:应早期、足量给药,减量缓慢,维持时间长,疗程一般为8~9个月,若疗程小于6个月,容易导致炎症复发。　3.注意补钾和补钙。　【糖皮质激素的应用】　Vogt-小柳原田病有自愈的病例,但由于难以事先察觉是否是迁延性病例,因此除难以全身给药的情况外,对所有病例均给予糖皮质激素。　对于首次发病的病例而言,预防疾病迁延是主要目标。为此需要在发病初期彻底抑制炎症反应。因此,从发病起1个月以内采取泼尼松龙大剂量疗法或冲击疗法,治疗过程中糖皮质激素逐渐减量,但是较早或过快的减少剂量可能会造成炎症复发或迁延。治疗6个月内停药的病例,炎症复发几率高。　1.大剂量疗法:口服泼尼松龙初始量:1~1.2　mg•kg-1•d-1,根据炎症缓解情况每1~2周减量1次,开始每次减量5~10mg,当泼尼松龙减至30~35mg/d时,每次减量2.5mg,维持剂量15~20mg/d,最后隔日给药,有助于炎症稳定缓解及下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能恢复。　2.脉冲冲击疗法:对于重症病例,如双眼广泛渗出性视网膜脱离,可考虑首先采用甲泼尼龙1g静脉滴注,连用3天后,改为口服泼尼松龙,采用1　mg•kg-1•d-1或40mg/d泼尼松龙的维持疗法。维持疗法持续1~2周后,如果病情良好则逐渐开始降低服药量,但此时仍不可以迅速降低给药量。　对于糖皮质激素不敏感的病例,要联合应用免疫抑制剂,如环孢素、环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。对于迁延病例,往往需要联合应用糖皮质激素及免疫抑制剂。　视网膜血管炎　视网膜血管炎分为3类:(1)合并系统性疾病:如系统性红斑狼疮、多发性硬化、结节病、白塞综合征、大动脉炎等;(2)感染:如真菌、梅毒、结核、病毒等;(3)特发性视网膜血管炎:其共同特征是以中青年为主、血管阻塞是血管炎的主要征候,多数学者认为特发性视网膜血管炎是一种自身免疫病。多双眼发病,始于周边部,有静脉周围炎及动脉周围炎之分,或两者皆存在,静脉周围炎多为男青年,而动脉炎则无性别差异。眼底镜下可能见到的周边血管病变包括小血管血柱粗细不一、走行异常,呈弯曲、纽结,有鞘膜伴随。可能周围有小出血点或渗出物。病情进展后,有小静脉或小动脉闭塞。荧光血管造影(FA)可见血管末梢渗漏,无灌注区形成。可见新生血管及增殖组织。　【治疗原则】　1.应该首先排除感染所致的视网膜血管炎,如梅毒、结核等。对于非感染性视网膜血管炎,给予口服糖皮质激素,如果炎症迁延不愈,可考虑联合应用硫唑嘌呤等免疫抑制剂。　2.对糖皮质激素有禁忌证者,可改用口服环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。　3.如有大面积无灌注区出现,应予光凝。　【糖皮质激素的应用】　1.可以采用泼尼松龙,一般服用1　mg•kg-1•d-1。　2.疗程至少3~6个月,病情顽固的要持续1年或1年以上。　3.上述视网膜疾病在治疗过程中出现糖皮质激素抵抗应换用或增加其他免疫抑制剂。　(五)视神经炎。　视神经的炎症,在眼球内段称为视神经乳头炎,在眼球后段称为球后视神经炎。表现为突然视力下降,眼球转动痛,瞳孔直接对光反应迟缓或消失,视野出现中心或旁中心暗点或哑铃形暗点。视神经乳头炎眼底检查可见视乳头充血水肿、出血渗出;球后视神经炎眼底可无异常。　【治疗原则】　1.查找病因:脱髓鞘疾病、急慢性传染病、中毒等。　2.病因治疗。　3.除外传染病等可全身使用糖皮质激素。　4.支持疗法,如用维生素B1、B12,血管扩张剂等。　【糖皮质激素的应用】　1.治疗时机:要求在发病8天内治疗。　2.方案:甲泼尼龙静脉注射　1g/d　(或250　mg　/6h),共3天,随后给予泼尼松1　mg•kg-1•d-1,11天;之后很快减量,在第15天给予泼尼松20mg/d,第16天和18天10mg/d。　(六)外伤性视神经病变。　外伤性视神经病变有视神经的挫伤和断裂伤,后者光感消失,且目前尚无有效的治疗。挫伤导致的视神经病变可以因为视神经水肿导致视力严重损伤,大剂量的糖皮质激素治疗如果及时可以挽回部分视力。　【治疗原则】　1.眼眶CT确定无视神经断裂伤,应尽快行糖皮质激素冲击疗法。　2.神经营养药辅助治疗。　【糖皮质激素的应用】　各种原因所致眼外伤,包括机械性、物理性等,均可使用糖皮质激素治疗,方法可参照葡萄膜炎的治疗。　1.方案:(1)静脉大剂量糖皮质激素:①于伤后3天内启用治疗的患者:首次甲泼尼龙30mg/kg,静脉滴注8小时,以后5.4　mg•kg-1•h-1,静脉滴注,用药至23小时;24~48小时内用250mg/6h静脉滴注,第3天起改口服50mg/d,逐渐减量至14天。②伤后3天以后开始治疗的患者:首次甲泼尼龙1g静脉滴注,然后改为500mg静脉滴注,2次/d,滴注2天,后改为口服50mg/d,　逐渐减量至14天。(2)口服泼尼松:1　mg•kg-1•d-1,　分2次口服,共3天,继续口服7.5mg/d,逐渐减量,用药14天。　2.特别注意:启用超大剂量糖皮质激素治疗前,必须有血糖检查结果。有明确的消化道溃疡病史的患者必须确认病情稳定的前提下使用。　(七)眼科手术后。　眼科手术后糖皮质激素的使用对不同的手术要求不同,但糖皮质激素浓度逐渐递减,点药次数逐渐递减的原则不变。　角膜移植术后　角膜移植术后免疫排斥反应是一个复杂且有多因素参与的过程,其发生机制目前仍不十分清楚,但众多的研究显示,同种异体角膜移植术后免疫排斥是以T淋巴细胞介导为主的迟发型超敏反应。预防和治疗角膜移植术后排斥反应,是保证角膜移植手术成功的关键因素之一,目前,角膜移植术后最常应用的抗排斥药物仍首选糖皮质激素。　【治疗原则】　1.局部予以抗生素点眼。　2.局部应用人工泪液等润滑剂促进角膜上皮生长。　3.局部及全身应用糖皮质激素。　4.局部应用环孢素滴眼液抗排斥。　【糖皮质激素的应用】　1.静脉给药:常在术后1~3天应用短效糖皮质激素,如氢化可的松注射液100mg(成人)或者2　mg•kg-1•d-1静脉滴注。　2.口服给药:静脉滴注氢化可的松注射液后改口服中效糖皮质激素,如醋酸泼尼松片:(1)术后1周内,按1　mg•kg-1•d-1,每日8:00口服;(2)1周~10天减量,每周减10mg,至15~20mg维持量(儿童除外);(3)原则上,1.5~2个月内停用口服醋酸泼尼松片。　3.局部给药(滴眼液及眼膏):术后2周内,1%浓度的糖皮质激素滴眼液　4~6次/d,眼膏每晚用;2周后改为低浓度糖皮质激素滴眼液,如0.02%氟米龙滴眼液4次/d维持,视病情至术后2~3个月停用,眼膏可间隔2~3日用1次,无排斥迹象可术后2个月停用。　4.注意事项:(1)眼部的不良反应:尤应注意诱发糖皮质激素型青光眼,对于术前基础眼压高的患者,术后在用糖皮质激素时,应经常测量眼压,因为这部分患者易发生青光眼,而及时发现类固醇性青光眼,只需停药,眼压可逐渐恢复正常。对术后盲目用药,造成类固醇青光眼致视力不能挽救的病例屡见不鲜,因此用药期间,严密观察眼压十分必要。此外,长期糖皮质激素的应用还可增加白内障的发病率。(2)诱发和加重感染,糖皮质激素可减弱机体防御疾病的能力,有利于细菌、真菌的繁殖及扩散,所以严重感染的角膜移植术后在使用糖皮质激素的同时,应联合应用强有力的抗生素。对于严重细菌感染,角膜移植术后慎用糖皮质激素,真菌和棘阿米巴角膜炎角膜移植术后2周内禁止应用糖皮质激素。(3)影响伤口愈合,角膜移植术后植片上皮愈合不良的,要慎用糖皮质激素。　青光眼术后　【治疗原则】　1.局部予以滴用抗生素和糖皮质激素抗炎、抗瘢痕化治疗。　2.如果出现术后前房变浅、眼压升高等恶性青光眼症候,应及时予以抗炎、散瞳、降压处理。　3.观察眼压与滤过泡情况,如果出现眼压升高,可以眼球按摩;如果滤过过盛,眼压太低,可以加压包扎。　4.观察术后眼底情况,如有黄斑水肿,对症处理。　【糖皮质激素的应用】　1.常规局部滴用糖皮质激素眼药水和(或)眼膏4周左右以抑制炎症和瘢痕化。　2.如果前房反应较重或出现浅前房、恶性青光眼、脉络膜脱离等并发症,除局部滴用糖皮质激素眼药水外,也可选择球旁注射糖皮质激素,如曲安奈德40mg。　白内障术后　【治疗原则】　1.白内障患者术后应定期复诊,可在术后1天、1周、1个月以及3个月进行,观察角膜、人工晶状体、眼底等眼内情况,并行视力、眼压、角膜内皮计数等检查,排除术后并发症及其他眼部病变,明确术后屈光状态。术后1~3个月可根据患者屈光状态稳定情况配镜获得最佳矫正远、近视力。　2.白内障术后使用抗生素及糖皮质激素眼水滴眼以预防性抗感染、抗炎。　3.部分患者术后出现后发性白内障,可行YAG激光后囊膜截开术。　【糖皮质激素的应用】　1.局部使用糖皮质激素眼水4周左右,以降低手术炎症反应。炎症消失的患者可缩短点药时间。常用的药物包括0.5%氯替泼诺眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龙眼水等。　2.亦可联合使用非甾体消炎药类眼水加强抗炎效果,在术后2~4周将糖皮质激素逐渐减量。　3.使用糖皮质激素眼水过程中,应常规随访患者,监测其副反应如高眼压,尤其在特殊病例如高度近视患者,可适当缩短用药时间。　视网膜扣带术后　视网膜扣带手术结膜伤口大、分离结膜和结膜下组织的操作多,术中冷凝对结膜可能造成损伤,术后可以用糖皮质激素,以促进结膜水肿的吸收,　如地塞米松2.5mg球旁或结膜下注射。　【治疗原则】　1.局部应用抗生素点眼。　2.局部应用糖皮质激素点眼,逐渐减量。　3.根据术后炎症反应情况决定应用散瞳剂点眼的次数。　【糖皮质激素的应用】　1.手术结束后行半球后一次注射地塞米松2.5　mg,　或曲安奈德0.5~1mg/kg等。　2.术后2~4周内点低浓度糖皮质激素眼水,如0.5%氯替泼诺眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龙眼水等。　3.点药期间监测眼压,眼压高时停药或用其他药物。　玻璃体手术后　【治疗原则】　1.局部应用抗生素点眼。　2.局部应用糖皮质激素点眼,逐渐减量。　3.根据术后炎症反应情况决定应用散瞳剂点眼的次数。　【糖皮质激素的应用】　1.玻璃体手术由于在睫状体部穿通,手术结束时给予球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德　0.5~1mg/kg。　2.玻璃体手术未使用冷凝,术后结膜水肿不显著和前房炎性反应较轻,可选择低浓度糖皮质激素眼水,如0.5%氯替泼诺眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龙眼水等。　3.玻璃体手术后结膜水肿明显或前房浮游细胞多或出现渗出膜可选用浓度高的糖皮质激素眼水,如1%　醋酸泼尼松龙滴眼液,0.1%　地塞米松眼水等。　十、皮肤疾病　(一)天疱疮。　天疱疮(pemphigus)是由于表皮棘层细胞间抗体沉积引起棘层细胞松解、表皮内水疱形成为特征的自身免疫性皮肤黏膜大疱病。组织病理为表皮棘层细胞松解和表皮内水疱;直接免疫荧光特征为表皮细胞间IgG等沉积。