高空作业申请表 申请日期: 时间 施工单位 登高工具 工作描述: 年 年 月 月 日 日从 时 地点 □梯子(直梯/人体梯) □脚手架 □升降机 登高高度: □其他(请描述) 分到 编号: 时 分 安全措施 每次进行高空作业之前,都必须填写下列检查事项,同时将此张高空作业许可证张贴在作 业现场。如“是”请在项目后空格内打“√” , “否”请打”╳”,“不适用”请打“Ο ” 。 使用安全带 将安全带固定于稳固处。 (不能将安全带系在使用的梯子上) 佩戴安全帽 将工作区域隔离 如使用直梯/人字梯时至少需有两人同时使用, 其中至少有一人扶住直梯/人字 梯,另一人攀登。 (底下无人扶梯时,禁止登上梯子进行登高作业) 使用升降梯或脚手架时,优先考虑将安全带系于周边牢固的物体上;如无法 实现,可将安全带系于升降机或脚手架防护栏上。 不使用 3 米或 3 米以上的梯子进行高空作业。 随身携带高空作业申请证以备检查。 其他安全补充措施: 承包商: 申请人员: 操作人员: 现场协助人员: 现场人员确认: 安全专员确认: HSE 确认: