【按】久病胃脘胀痛、呃逆频作,中焦气滞、胃失和降可知。然何只所致?观其舌紫暗不淡而兼瘀斑,经血量少而色深,此郁热日久,久病入络,伤及阴津,且有瘀血内蕴之征象。本案症虽简单,但病机复杂,郁热横犯则伤胃阴;瘀阻冲任则经气逆上,致有胃脘胀痛、呃逆;胃失腐熟则纳少。故治疗分两步,先以清胃养阴为主以安其燥,此为治标之举,症虽有减而反复,故继用疏肝活血、化瘀调经之剂,平冲以和阳明,治下以求本,使瘀去逆平而收效。
引自《高忠英验案精选》
医案三
崔某,女,52岁,工人。门诊病历。1997年12月16日初诊。主诉:呃逆2年。近2年来饮水后即作呃逆,血压不稳,一直服用西药降压,血糖升高,现已基本控制,心电图提示未见异常。绝经已2年。刻下症见:呃逆,饮水后为甚,胸闷气憋,心悸,时作心前区疼痛,头晕,肢麻,纳食尚可,睡眠不实,二便调,烦躁,情志多波动。舌暗红,苔少。脉沉弦细。辨证立法:肝郁气逆,胸阳不展。治宜疏肝化瘀,宽胸通脉。方拟旋覆代赭汤加减。处方:生赭石15克,柴胡10克,枳壳10克,陈皮10克,川厚朴10克,紫丹参20克,白术10克,郁金10克,红花12克,紫苏梗10克,旋覆花12克(布包),赤芍、白芍各15克。水煎,每日1剂,分2次温服。医嘱:忌恼怒,慎劳作。治疗经过:服药14剂后胸闷、呃逆大减,饮水后亦无碍,余症同前。上方枳壳易枳实,陈皮易青皮,减丹参、红花、紫苏梗,加砂仁10克,柿蒂12克,半夏10克。继服。连服2周,呃逆一直未作,头晕、肢麻亦减,睡眠转佳,但血压不稳,善太息。上方减枳实、青皮、厚朴、白术、郁金、砂仁,加佛手10克,生地黄30克,紫丹参15克,陈皮10克,泽泻15克,牛膝15克。调治血压及余症。
【按】呃逆本为胃气上逆之证,临床多见寒、热、虚、实4类。实证中常见寒邪伤胃和肝火犯胃;虚证中以脾肾阳衰及胃阴不足为多。本案饮食如常,知胃之纳谷腐熟职能尚健;究其呃逆之因,寒热未现,肠道通畅,唯虑因肝气之横逆所致;详察病史,并未有郁怒起因,但据其处绝经之期,情绪易于波动,血压不稳之状,系阴阳失调,肝体阴不足,疏泄无力而致肝郁。一般饮人即吐,多为水饮停胃之逆;本案饮后而呃逆,除饮后不得温化下行外,尚有气机之阻滞,因致胃气逆上作哕。气滞加水饮阻滞清阳之升,胸阳不得宣展,血行因而不畅,故见胸闷而痛、心悸不安;天癸已绝,气血日虚,阴阳失和,肝阴血不足则疏泄无能,故脉沉细而弦。脉证合参,证属肝郁气逆、胸阳不展。治疗用旋覆代赭汤加减以镇逆上之气,柴胡、芍药、陈皮、厚朴、郁金、枳壳疏肝解郁;丹参、红花、赤芍活血化瘀;白术一味有“见肝之病,当先实脾”之意。服药后呃逆止,当逐渐加强挟正之力。
引自《高忠英验案精选》
医案四
谢映庐医案:傅定远,得痰膈病,发时呃逆连声,咽喉如物阻塞,欲吞之而气梗不下,欲吐之而气横不出,摩揉抚按,烦惋之极。医治两月,温胃如丁香、肉豆蔻、干姜、桂枝,清胃如黄芩、黄连、芒硝、大黄,绝无寸效。延余诊,视其气逆上而呃声甚厉,咽中闭塞,两肩高耸,目瞪口张,俨然脱绝之象,势甚可骇。然脉来寸口洪滑,上下目胞红突。辨色聆音,察脉审证,知为痰火上攻肺胃,其痰也,火也,非气逆不能升也。遂处四磨汤加浮海石、栀子、芥子、瓜蒌、竹沥、姜汁。连投数剂,俾得气顺火降痰消。再以知柏地黄汤加沉香以导其火而安。
【按】本案呃逆,前医以胃寒者投以丁香、肉豆蔻、干姜、桂枝;又以胃热者施以黄芩、黄连、芒硝、大黄,“医治两月”而“绝无寸功”。析其原因有二:其一,此案呃逆属痰火气逆上攻肺胃所致,并非胃中虚寒或胃积实热。黄芩、黄连、芒硝、大黄虽能泻火,但痰塞不除,呃逆难消;丁香、肉豆蔻、干姜、桂枝,热药治痰火,无异于火上加油,呃逆益甚;其二,辨证墨守于“呃逆总由胃气上逆动膈而成”,忽视了主一身之气肺。肺胃同主降,失和则逆。《灵枢·口问篇》
中云:“谷人于胃,乃传于肺”,肺胃在生理上相互连属,在病理上相互影响,且胃气之逆必假道肺系。痰块阻塞,气机失调,肺气不宣则“欲吐之而气横不出”,胃气失降则“欲吞之而气梗不下”,“两肩高耸,目瞪口张”实为痰火上阻肺道、呼吸不利之明证。
《证治汇补·呃逆》
篇云:“火呃,呃声大响,乍发乍止,燥渴便难,脉数有力;寒呃,朝宽暮急,连续不已,手足清冷,脉迟无力;痰呃呼吸不利,呃有痰声,脉滑有力。”此案呃声甚厉、脉象寸口洪滑、目胞红突,显为痰火气逆之证,其治当宗化痰必先理气,降火必先降气之法,故用四磨饮平其气逆,加浮海石、栀子、白芥子、瓜蒌等清火化痰之品,则气顺火降痰消,呃逆自止。病延两个月,痰火必损其阴,故以知柏地黄汤养阴清热善其后,佐沉香以防其气再逆。
引自《古今名医医案赏析》
医案五
夏锦堂医案:高某,女,24岁。初诊:1987年3月13日。主诉:患呃逆症已15年,近一年加重。自觉有气上冲,引起呃逆频频,胃脘胀满隐痛,烧心,吐酸水,恶心,口干口苦,伴心悸气短,头晕乏力。大便两三天1次,有下坠感。月经后期,白带多。诊查:舌苔薄白腻,脉弦滑。辨证:脾虚痰湿内阻,肝气犯胃动膈。治法:疏肝理气,和胃降逆,兼以健脾化湿。处方:香附12克(制),青皮、陈皮各9克,枳实10克(炒),木香6克,丁香9克,吴茱萸3克,党参9克,茯苓10克,法半夏9克,旋覆花10克(布包),瓦楞子10克(煅)。3剂。二诊:呃逆、吐酸已减,大便日行1次,白带减少。胃部仍胀满,恶心,隐隐作痛,口苦,心悸。胃气上逆之势已折,脾虚肝旺尚未和调。守原意增损。上方去丁香、吴茱萸,加川楝子12克,白术10克。3剂。三诊:胃胀、呃逆大减,烧心、吐酸水、恶心、口苦等症均除。大便日行2次,已不溏薄。仍头晕、心悸,后背及两肩沉重而胀,两腿乏力,夜寐多梦。舌红、舌根苔薄白腻,脉弦滑。肝气已舒,胃气渐和,气阴不足。当再健脾和胃、养血安神。处方:云茯苓12克,白术12克(炒),法半夏10克,陈皮10克,木香6克,丹参15克,当归12克,白芍12克,酸枣仁18克(炒),炙远志10克,首乌藤18克。6剂。连服上方药,呃逆、胃部胀满已除,心悸、头晕亦减,自觉身有力,睡眠、精神好转。
【按】呃逆有虚有实,有寒有热。本例是虚实夹杂之候。患者自觉有气上逆,引起呃逆频作,胃脘胀痛,是肝气犯胃,胃气上逆引起膈气不利。肝胃不和,则烧心,吐酸水,口干口苦,大便秘结。心悸气短,头晕乏力,是气血两虚,根源在脾。脾虚则生湿生痰,因而上为恶心、苔薄白,下为大便下坠、白带增多。治当采取标本兼顾,着重治标。首诊用香附、青皮、陈皮、枳实、吴茱萸疏肝理气;煅瓦楞子镇肝制酸业痛;旋覆花、半夏、丁香、木香和胃降逆,加党参、茯苓以健脾化湿。本案为肝气横克中焦引起的脾升胃降失常之证,一诊时以肝胃气逆不降之实为主,以脾气不升之虚为次。夏氏泻实补虚,和调升降,选药精当,颇为得法,故能3剂而病减。二诊仍守原方稍作加减。三诊时肝胃之气已和降,实证渐除,惟心脾气血亏虚尚未恢复,法随证转,以补为主,而收全功。本呃逆案可见夏氏对脏腑同病、虚实夹杂之证的辨证论治方法。
引自《古今名医医案赏析》
医案六
大怒致呃(陈澄)某中年健妇,由家人伴随到诊,脸青不华,唇舌皆红,脉弦滑两关尤甚,默默不语,呃逆频作。家人代诉:经治未效,西药曾用解痉镇静药,中药投半夏、厚朴合橘皮、竹茹汤。询之,自云无意就医,奈家人催迫,勉从之耳。言时烦躁有怒意,细问起因,谓家中宴客,操持颇劳,席散,夫妻因事反目,彻夜未眠,翌晨觉胁痛胸满,欲吐不遂,继而呃逆频作,3日未解。脉证合参乃大怒致呃。拟丹栀逍遥散,去白术,当归轻用,加枳实、厚朴、川楝子。服1剂。再诊,胁痛胸满减,有嗳气,呃间作,照前医之方加消导药,服2剂而愈。该妇因食饮在前,继而大怒,前治之所以罔效者,因未平其肝气,盖木克土,肝气未疏,脾运失职,胃气不降之故。今始用丹栀逍遥散疏肝,继用半夏、橘皮、竹茹降逆消痞,加消导药恐其因宿食滋滞未尽也。病必有因,体虚为邪所凑,医者易察,若七情所致,病从内生,多被隐忍,每有忽略,可不慎软。
引自《南方医话(第1版)》
医案七
化瘀治呃逆(严冰)1982年秋,孙某患呃逆之病,常因恼怒引发,已延近载,几经更医,反复不已,呃逆甚时,伴呕吐食物,自疑不治之症而讳疾忌医,经其友再三劝说,乃来院就诊。及余诊时,患者呃逆频频,说话每因呃逆而暂时中断,胸脘作闷,不时呕吐痰涎夹食。望其舌质紫暗苔薄腻,诊其脉象细弦。索阅前医之方,温胃、降气、化痰、平呃等法悉具,方投旋覆花、赭石、半夏、厚朴似效非效。更方附子理中,丁香、柿蒂、益胃汤等皆罔效。余揣摩再三,方悟此因恼怒气郁而生痰浊,痰阻血流而成瘀,痰瘀互结,胃气上逆动膈而成,祛瘀化痰即可。医生用温,温之不应,继用降,降之不效,又议化痰,皆不合机,以致病延近载。遂用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍之味化瘀通络,旋覆花、姜半夏、陈皮之味理气化痰,赭石重镇虚逆,以收瘀散痰化之功。嘱用频服之法,饮不拘时,虑其呕吐不纳也。药进3剂,患者呃逆渐平。继进3剂,呃逆得失,脘闷亦舒,迄今未发。
引自《长江医话(第1版)》
医案八
(补中益气法治呃逆)王某,男,29岁。因患结核性胸膜炎、胸腔积液,经西医治疗病情好转,唯呃逆频作,愈见加重,应邀会诊,为疏二陈汤加旋覆花、赭石、丁香。经服5剂,患者呃逆依然。询知病人呃逆已近1年,前后服中药不下60余剂无效,出示药方,类皆旋覆花、赭石、橘皮、竹茹、丁香、柿蒂等,无非理气降逆,且方中杂以全蝎、蜈蚣等所谓“解痉药”。因思既已屡经通降,不便复蹈故辙。察知病人有舌淡苔少、脉细寸沉、纳呆肢困等症,遂萌起用补中益气汤的念头。但深惧呃逆之“逆”,不敢尽用升补,只在首诊原处方中加黄芪,并加服补中益气丸以探消息。结果5日后患者呃逆见减,于是放胆予补中益气汤加味,药用:黄芪30克,党参、白术各15克,陈皮6克,升麻、柴胡各4.0克,当归、桔梗各9克,甘草6克,川芎3克。服至10余剂后,患者呃逆基本消失。复以补中益气丸善后而愈。追访半年未见复发。
呃逆为气逆动膈的症状,治用补中益气,为升举之法,是“升法”因“升病”而施,即升因升用。谨就此谈几点体会:第一,凡呃逆、头痛、咽痛、发热、咳喘等病症,当其直接病机(直接引起该病症之病机)与根本病机(引起直接病机之上级病机)的气机趋向相反时,可用升因升用法。第二,当上述病症病史较长,屡投潜降而不效者,虽无明显脾虚气弱脉证,亦可使用本法。第三,使用补中益气汤重用黄芪,而不必因求全而杂以他药,以免扰乱药物阵营。第四,摒弃中西两法不恰当对比的某些成见,以解放辨证论治的手脚。注意此四点,则用升因升用法不难。
引自《北方医话(第1版)》
医案九
例1:李某,男,58岁。患者诉于1950年发现十二指肠球部溃疡、经常于饥饿时上腹疼痛,其后曾反复呕血、便血数次,经治而愈。近半个月来又感上腹疼痛,并有黑便8次。患者于1980年10月行胃次全切术后翌日即出现呃逆频频,纳食不佳,现已10日,大便通畅,舌苔薄白而腻,脉滑而大。辨证:脾胃职司运化,有升清降浊之用,患者胃痛30年,其脾胃之虚可知,胃次全切术后,脾胃运化之力更为削弱,水湿不能运化,进而阻聚中焦,致使胃气不降,转而上逆,遂出现呃逆频作,纳食不甘,舌苔润腻等湿聚气逆之证。立法:此证正虚邪实、虚实挟杂,治之宜扶正气以助脾运,降胃逆以化湿邪,方用旋复代赭汤加减。方药:党参15克,赭石18克,旋覆花9克(包),厚朴18克,枳壳10克,姜半夏9克,大腹皮10克,香附10克,刀豆10克,川楝子10克,陈皮10克,沉香粉2克(分吞)。3剂,水煎服。方解:方中重用党参补脾胃之虚,助脾胃之运,合重镇降逆之代赭石为主药,辅以厚朴、枳壳、旋覆花、沉香之温降,佐以半夏、陈皮之燥湿降逆,香附、刀豆之理气下行,大腹皮、川楝子之由中达下,共奏降逆和中之效。进药3剂,呃逆遂除。
例2:李某,男,51岁。患晚期贲门癌,不能进食已2个月余,3日前经外科行探查手术,术中因发现牵涉面广泛而未能切除,改做空肠造瘘术以供给养。患者术后呃逆频作,便少,溲利,贲门肿块胀实,舌苔前半光赤,脉来滑软。辨证:气行则血行,气滞则血滞,气血积滞日久,结聚上脘,有形可证,致不能进食已2个月余,后天水谷之源绝,脾胃失于所秉,此胃阴渐耗之所由来也。近则术后胃气暴夺,遂失其和降之用,故见脉软,舌红、呃逆频作等象。立法:此证气血积滞,阻碍气机不得下降为其主因。治宜理气化瘀,降逆止呃,以图救急。方药:旋覆花10克(包),赭石30克,党参15克,槟榔10克,三七粉3克(分吞),血竭粉2克(分吞),石见穿20克,赤芍、白芍各10克,沉香粉3克(分吞),枳实10克。2剂,水煎服。方解:方中三七、血竭、石见穿、赤芍为活血化瘀而设。旋覆花、赭石、枳实、槟榔、沉香为降逆止呃而用。党参、白芍以调胃之阴阳。1剂后呃逆即止。
【按】呃逆多为近代之膈肌痉挛,古称哕,属于内科疾患,其成因在中医学中有寒、热、虚、实之分,而总的关键是胃气上逆。上述二案,均出现于外科手术后,就其病史、病情而论,既有其相同处,又有其不同处,其相同处,在于二案均为胃气上逆。故同用重镇降逆之药;其不同处,在于虽同有虚证,而有阳虚、阴虚之不同,虽同有挟实,.而有挟湿、挟瘀之异,故在辅助配伍药物上亦随证而用。第一案重在肺胃素虚,又复行手术,更伤元气,出现虚中挟实之象,其虚者乃脾胃阳运之气,故选用党参以扶正,合以重镇之赭石为主药,其挟实者为湿,故辅以燥湿健脾之品。第二案重在气血凝滞结聚,已成瘤积,呃逆之来,显系结聚不解而起,症见标本供急,与第一案之由虚而聚湿不同。故用重镇之旋覆花、赭石以降逆,用三七、血竭、赤芍以活血化瘀,为标本兼顾之治,由于瘀血不化,兼之不能进食,新血不生而伤及胃阴,是又与第一案之虚不同,此虚在阴,彼虚在阳,此虚之来为瘀血,瘀不化则阴不复,此不同于彼之先虚而后湿聚,故以党参之助气,白芍之和阴,双扶阴阳,且使之居于臣、佐之位。二案症情不同,选方用药随之有别。必须于通盘兼顾中突出重点,既要抓住主症,又要抓住主因,方不失时机,立除病痛。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之郭士魁》
医案十白某,男,42岁,教师。1971年1月3日初诊。