肝硬化结节与小肝癌的 CT、MRI 诊断 1、肝硬化结节和小肝癌的病理学 1995 年, 一个该领域的国际工作组将不同的肝脏结节性病变作了新的命名, 其中将肝硬化结节转化为肝癌的过程定义为如下几个步骤:再生结节(regener ative nodule,RN)、发育不良性结节(dysplastic nodule,DN)、小肝癌(直 径小于 2cm)和肝细胞癌(HCC),其中肝硬化结节只包括 RN 和 DN,后者又 包括两种,低级的 DN(1ow-grade DN)和中、高级 DN(moderate or highgrade DN)。以前经常提到的腺瘤样增生与该命名法中的 DN 基本对应。关于 这些新名词的含义可以这样理解:RN 为良性的肝硬化结节,它由再生的肝细胞 构成,周围有纤维隔围绕,其结构和血供与正常的肝细胞非常相似,可以有单腺 泡 RN(只有一条门静脉通路)和多腺泡的 RN(有多条门静脉通路);DN 为癌 前病变,其中出现有轻度不典型细胞者称为低级的 DN,中高级的 DN 中至少有 中等量的不典型细胞,但又不足以诊断为恶性病变,当 DN 继续进展,其中出现 一定量的 HCC 细胞, 但整个病灶直径小于 2cm 时称为小肝癌, 如果 HCC 细胞继 续增多,超过 DN 的数目且病灶直径大于 2cm 时称为肝细胞癌。目前,对肝硬 化结节的这种新的命名基本得到大多数学者的认可,并得到较为广泛的应用。 一些学者从肝硬化结节的新生血管构造方面对 RN 和 DN 进行研究,认为肝 硬化结节在 向肝癌转变的过程就是肝硬化结节中毛细血管化和新生血管生成的 过程,Roncalli 认为高级 DN 中的毛细血管单位数明显多于低级 DN 和 RN 中的 数目, 而且异常数目的毛细血管单位和硬化结节中不成对动脉的出现对于癌前病 变的确认有诊断性的意义, 而正是由于病理学血管生成方面的这些变化,才导致 了影像学上出现可见的征象, 即硬化结节由于从门静脉供血向肝动脉供血的转变 而产生的在动态增强检查中的时间密度曲线的变化, 而影像学上的这些变化正是 我们判断硬化结节出现恶变的依据。另外,Krinsky 在其研究中发现含铁的低级 DN 中不成对动脉数目明显高于含铁的 RN,应当被认为是癌前病变,而这又为 影像学提出了新 的问题,即 MRI 如何对含铁的低级 DN 和 RN 相区别。 2、肝硬化结节和小肝癌的螺旋 CT 表现: 螺旋 CT 检查肝硬化和早期肝癌的常规方法为平扫和动态三期对比增强检 查,包括动脉期、门静脉期及平衡期。近年来,随着螺旋 CT 软件技术的快速进 展和扫描速度的不断提升, 肝脏的灌注成像得到了一定的发展,对肝硬化的灌注 研究也常有报道, 另有少数学者尝试对肝脏进行双动脉期扫描,以期得到更多的 诊断信息。 小结节的 RN 在螺旋 CT 的平扫及动态增强扫描中常不能发现,因为肝实质的密 度都较均匀。少数大结节的 RN 在增强扫描中可见,表现为平衡期呈略低密度, 而更少数的较大的 RN 在增强扫描的三期中均呈略低密度,类似于少血供的 HC C,极少数的含铁的 RN 在 CT 平扫中呈相对的略高密度。由于 DN 为癌前病变, 文献中关于 DN 及其和早期肝癌的鉴别的报道较多,Lim 和 Choi 研究认为,DN 在动态三期 CT 增强检查中可以在不同期相中显示为高、等及低密度,但以等密 度最为多见,约为 60%~70%,也就是说仅有约 35%的 DN 在 CT 增强检查中 得以显示。虽然在动脉期显示与肝癌相似强化的 DN 也偶有报道,但这仍为较少 见的情况。而在能够检出的 DN 中,门静脉期和平衡期显示为低密度的情况则相 对常见。而小肝癌多数可见动脉期强化,少数少血供 HCC 无明显动脉期强化,C T 增强检查对早期 HCC 的检出敏感性则与病灶的大小有着密切的关系,体积越 大,检出的几率越高,这是多数学者的共识,具体情况为直径小于 1cm 的小肝 癌检出率约为 20%,直径在 1~2cm 之间的检出率约在 75%,2~3cm 的检出 率约为 85%,3cm 以上的检出率为 100%。另外,Murakaml 发现含铁的结节在 CT 上常没有特殊的表现,仅少数含铁量相当高的结节才能显示为略高密度,或 仅显示为肝实质密度不均匀而无明确的结节影像。 近年来, 肝脏的灌注成像成为研究的热点, 不少学者对肝硬化患者的血流动 力学进行灌注研究, 取得了一定的经验,但对于肝硬化结节与肝癌鉴别方面则涉 及不多, 且由于该技术需要依赖强大的软件功能及机器的快速扫描能力,同时不 能与全肝的动态扫描同时进行,故临床普及性较差,不再赘述。 少数学者对多血供小肝癌(其研究病例组中小于 2cm 的肝癌灶占总病灶数的 6 7%)使 用多排探测器螺旋 CT 进行双动脉期检查,即利用对比剂浓度的智能跟 踪技术, 在早动脉期扫描结束后,以机器允许的最短的间隔时间进行晚动脉期扫 描,以观察其是否对多血供肝癌有更高的检出率。他们的结论是:虽然晚动脉期 较早动脉期会显示更多的癌灶, 但结合两个动脉期的表现更能提高对多血供肝癌 的诊断率,而且这种诊断率在与动态增强 MRI 的诊断率比较中没有统计学的显 著性差异,也就是说使用双动脉期螺旋 CT 扫描对小肝癌的诊断率与动态增强 M RI 相似。 3、肝硬化结节和小肝癌的 MRI 表现: MRI 对肝硬化结节和早期肝癌的检查方法包括平扫及动态增强检查, 平扫包 括常规的 T1 和 T2 及其脂肪抑制序列,动态增强检查与 CT 增强相似,进行动脉 期、门静脉期及平衡期的扫描,使用常规血管外间隙对比剂为 Gd-DTPA。也可 以便用肝脏特异性对比剂如超顺 磁性氧化铁(SPIO),以及 Mn-DPDP、Gd-B OPTA 等。 小结节 RN 在 MRI 的 T1W 和 T2W 像上均不能发现,大多数的大结节 RN 在 T1 WI 和 T2WI 和 T2 上呈等信号,少数在 T1WI 上呈高信号,在梯度回波的 T1WI 的上呈高信号的 RN 似更多,在动态增强检查的动脉期 RN 无强化表现。而绝大 多数的 DN 在 T1WI 上呈高信号,且信号较均匀,在 T2WI 上呈低信号,典型的 DN 无明显的动脉期增强,极少数可出现类似于 HCC 的动脉期强化。含铁的 RN 和 DN 在 T1WI 和 T2WI 上常均为低信号。小肝癌的 MRI 表现仍为长 T1 长 T2 信号为主, 少数病灶在 T1WI 上显示等或略高信号, T2WI 上显示为略高信号, 在 部分病灶内的信号可能不均匀, 这可能是结节内含铁, 或所谓的“结节套结节” (n odule in nodule),即 DN 中出现的癌结节,有的作者将这类结节作为 DN 通向 HCC 的一个中间阶段而单独将其命名。小肝癌在动态增强扫描的动脉期多能显 示较明显的强化,少数病灶强化不明显,门静脉期及平衡期呈相对的低信号。 近年来,SPIO 的应用对肝硬化结节的良恶性鉴别有一定的作用,因为结节 对 SPIO 是否摄取可以说明结节内是否有正常数量和功能的 Kuffer 细胞, 从而间 接提示结节的良恶性,有的学者提出将 SPIO 增强与 Gd-DTPA 增强检查结合使 用,可以作为揭示肝硬化结节及小肝癌影像学特征的一种选择。