以疑似心绞痛症状于天坛医院心内科住院的患 者共104例,根据入院后冠脉造影结果,依据1979 年国际心脏病学会与联合会及世界卫生组织(IS. FC/WHO)、临床命名标准化联合专题组的标准进行 分组,分为CAD组(冠状动脉造影至少有一主要分 支冠状动脉狭窄50%)与对照组(冠状动脉造影 者血管直径丢失<50%)。CAD组57例,对照组47 例,两组在年龄、性别、高血压病等方面无明显差异 (P>0.05);而糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、体质量 指数(BMI)的比例差异有统计学意义(P<0.05)。 两研究对象一般资料比较见表1。 排除标准:急性心肌梗死;心肌病、心脏瓣膜病 等严重器质性疾病;心电活动异常(静息心电图出 现传导异常、快速心律失常、心室肥厚、预激综合 征);电解质异常及药物影响所致的ST段异常。 1.2 研究方法 万方数据 表1两组临床资料比较1.2.1 一般临床检查所有人选患者均于入院后 第2天清晨空腹抽血进行血液生化检查,并行常规 心电图、胸片、心脏彩色多普勒超声及动态心电图检 查,以了解其一般l临床情况。 1.2.2 AECG检查采用美国Del Mar Reynolds Medical公司十二导联动态心电图及Impresario系 统自动扫描算法分析系统与人工筛查相结合的方 式。所有患者在人院一周内行24 h动态心电图检 查,检查期间保持Et常活动。有效分析信号及窦律 时间18 h【4j。(1)sT段改变诊断标准J:心肌缺 血诊断标准以等电位线为基线标准,ST段呈水平或 下斜型下移t>0.1 mV,下移持续超过1 min,与下 次缺血间隔1 rain为1次。如果原已存在sT段下 移,则要在ST段已降低的基础上再下移t>0.1 mV。 ST段的测量点以J点以后的ST段下移点(L点)为 标准。注意校正心率对ST段改变的影响。心率在 正常范围时,L点在J点之后80 Ins,当心率>120 0c。/min 时,L点自动变为J点后50 ms。(2)心肌缺血总负 荷:心肌缺血总负荷是所有心肌缺血发作的幅度及 24 h内心肌缺血发作总的持续时间。结果为sT段 下降幅度持续时间。单位为mm min。(3)冠状 动脉病变Gensini积分o标准:25%狭窄50% 为1分,50%<狭窄75%为2分。75%<狭窄 90%为4分,90%<狭窄<99%为8分,狭窄99%为 16分。狭窄100%为32分。不同节段冠状动脉评 分系数按Gensini积分标准,每例患者冠状动脉病变 程度的最终积分为各分支积分之和。 1.2.3 数字减影血管造影系统 应用日本 DFP2000A型100 mA血管造影机,采用Judkin法, 选择性多体位投照,充分显示左右冠状动脉。由2 名有经验医师独立诊断。 1.3统计学处理所有数据用SPSS,16.0统计软 件包处理。计量资料用均数标准差(孑-4-s)表示, 当资料为整态分布时,两组间比较采用两个独立样 本均数比较的t检验;当资料为非正态时,采用秩和 检验。计数资料用百分比表示,采用卡方检验。 P<0.05为有统计学差异。两指标间的相关分析采 用直线相关分析。应用诊断试验评价及一致性检验 (Kappa)评估动态心电图筛查冠心病与冠状动脉造 影的符合度。 2结果 2.1 以ST段压低筛查冠心病的正确性评价 AECG筛查出sT段压低者42例(其中阳性37例, 假阳性5例),62例除外冠心病(其中阴性42例,假 阴性20例)。AECG筛查CAD的灵敏性为64.9% (37/57),特异性为89.4%(42/47),符合率为 76.0%;Youden指数为54.3%;Kappa值为0.528。 2.2 TIB筛查冠心病的正确性评价 以TIB60 mm min筛查冠心病的正确性评价:AECG筛查出 TIBI>60 mm min者35例(其中阳性34例,假阳性 1例),69例除外冠心病(其中阴性46例,假阴性23 例)。TIB筛查CAD的灵敏性为59.6%(34/57), 特异性为97.9%(46/47),符合率为78.8%;Youden 指数为57.5%;Kappa值为0.553;阳性预测值 97.1%;阴性预测值66.7%。 2.3 TIB与冠心病严重程度的相关性研究 AECG 共筛查出sT段压低199人次,好发于清晨5点至7 点,时间分布见图1。 冠心病组Gensini积分为18.84213.891;TIB 为(73.29081.855)mm rain。以Gensini积分为 因变量(y),TIB为自变量(X)进行其直线相关分 析:r=0.542,P=0.000;即:Gensini积分与TIB成 正相关。对两者进行直线回归分析,回归方程为Y= 5.992+0.07x。B值为正值,示随着冠状动脉严重 程度的加剧,TIB逐渐增加。 3讨论 目前,冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病, 其发病率及死亡率甚至已超过癌症居首位,且发病 13趋低龄化I 7|。部分药物的应用使得其临床症状 不典型,需要简便、有效的筛查手段。荟萃,分析表 明1:应用AECG进行监测和评估,大约80%发生 在日常生活中的无症状缺血事件能被检出和诊断。 万方数据 对经抗缺血治疗并已充分控制症状的患者进行AECG监测时,仍可能出现频繁发作的无症状心肌 缺血事件。AECG用来诊断冠心病的灵敏性和特异 性的报道差别很大,有些学者认为AECG评价冠心 病价值有限,主要可能与监测导联的选择及所选对 象的冠脉病变程度、范围不同和监测的时间长短有 关旧1。本研究发现AECG以ST段压低筛查CAD的 灵敏性为64.9%,特异性为89.4%。 Cohn等人在1986年提出TIB—J,即所有心肌缺 血发作的幅度及24 h内心肌缺血发作总的持续时 间。Nademanee等刮研究发现,心肌总缺血负荷 <60 mm rain/24 h者,70%预后佳,而心肌总缺血 负荷360 mm min/24 h者仅有6%预后良好,无心 肌缺血发作者95%预后良好。本研究中以TIB/>60 mm min/24 h筛查CAD,其为阳性预测值97.1%, 特异性及与冠状动脉造影的符合率均高于以ST段 压低筛查CAD。TIB与Gensini积分呈正相关。与 TIBBS试验观点一致,该试验结果显示…J,在48 h的AECG监测期间,那些至少有6次以上无症状心 肌缺血发作的患者,1年的心血管事件(死亡,心肌 梗死,不稳定型心绞痛或血管重建)的发生率为 32%,而48 h内仅有2至5次缺血发作的患者,其1 年的心血管事件发生率降至25%,发作不足2次者 仅为13%。本研究发现ST段压低共199人次,最 好发于清晨5~7点。有研究表明2|心律失常和缺 血事件最好发于清晨将醒或夜间醒来和起床时。 SMI好发于清晨与一种或多种生理性改变有关,包 括心率、血压、血管收缩神经的状况、血小板活性、人 体内源性儿茶酚胺升高、交感神经张力增高,皮质激 素分泌增加、血小板聚集、纤维蛋白原活性下降等导 致的局部血液供应减少有密切的关系。 胡建强等副分析了200例与冠脉造影对照的 拟诊冠心病的Hoher,发现ST段压低水平与冠脉狭 窄支数及缺血程度显著相关。ST段压低I>2 mm的 患者冠脉狭窄程度>190%的血管支数明显增多,尤 其多见左主干病变;ST段水平延长者冠脉多有重度 狭窄;ST段上抬者多为冠脉痉挛或较严重冠脉狭窄。 TIB与冠心病严重程度呈正相关,筛查冠心病 的符合率较好。且AECG检查方便、快捷,检查费用 较低,容易被患者接受。故TIB对冠心病患者的诊 断、治疗及预后的评价有重要的临床意义,具有一定 的临床实用价值。 (本文图1见插图1.1) CrawfordMH,Bemstein SJ,Deedwania PC,et a1.ACC/ AHA guidelines ambulatoryelectrocardiography:exec— utive summary recommendations.Areport mericanCollege Cardiology/AmericanHeart Associa— tion task force Off practice guidelines(committee re-vise ambulatoryelectrocardiography) [J].Circulation,1999,100(8):886-893. GibsonM,Lanren N,Matthew C,et a1.Diagnostic prognosticvalue ambulatoryECG(Hoher)monitoring coronaryheart disease[J].J Thromb Thrombolysis,2007,23(2):135-145 FetcherGF,Flipse TR,Kligfield P,et a1.Current status ECGstress testing[J].Curt Prob C￡u'diol,1998,23(2):360. [4]Tsuji H,Venditti FJ,Manders ES,et a1.Reduced heart rate variability mortalityrisk elderlycohort.The Framingham Heart Study[J].Circulation,1994,90(2): 878.883. 郭继鸿,张海澄.动态心电图最新进展[M].北京:北京大学医学出版社,2005:131-135. [6]Gensini GG.A more meaningful scoring system deter-mining coronaryheart disease[J].Am JCardiol,1983,51(3):606-606. 那开完,余平,张桂云.冠心病危险因素的性别差异[J].中国临床医生,2009,37(11):803-807. [8]孑L宪明,高海青.心血管疾病诊疗技术[M].北京:人 民卫生出版社,2002:363-366. CohnPF.Silent myocardial ischemia.Clinical significance suddencardiac death[J].Chest,1986,90 64):597-600. [10]Nademanee K,Singh BN.Characterization silentische. mia unstableangina:prognostic ther-apeutic implications[J].Herz,1987,12(5):328-335. [11]Von Amen T.Prognostic significance transientischemic episodes:response treatmentshows improved progno— sis.(Results TotalIschemic Burden Bisoprolol Study(TIBBs)follow—up)[J].J Am Coil Cardiol, 1996,28(1):20—24 [12]Negrusz-Kawocka M,Kobusiak-prokopowicz M,Sobotkiewitz— Cyrans,et a1.Incident myocardialischemic patientswitll ischemic heart disease tested 48hourHolter moni— toring[J].Pol Merkuriusz Lek,2000,9(50):528-530. [13]胡建强,周炳炎,毛红娟,等.Hoher评价冠心病心肌缺 血的作用[J].第二军医大学学报,2004,25(7):798. 799. (收稿日期:2011-09-07)万方数据