按心动周期的变化,一般分为收缩期杂音、 舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩期和舒张期均出现杂音时,称为双期杂 音,注意与连续性杂音区别。按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间 长短,进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音,如二尖瓣狭窄的杂音,出现 在舒张中、晚期,二尖瓣关闭不全的杂音占据整个收缩期甚至可遮盖第一心 音,称全收缩期杂音。主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音。主 动脉瓣关闭不全的杂音则在舒张早期出现。一般认为,舒张期和连续性杂音均 为病理性器质性杂音,收缩期杂音则有器质性和功能性两种,应注意区别。 3.性质 杂音的性质是指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同。临床上 常以生活中的类似声音来形容,如吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音 样、鸟鸣样等。此外,还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。一般而 言,功能性杂音常较柔和,器质性杂音多较粗糙。根据杂音的不同性质可以帮 助确定不同的病变。吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区,一般呈高调。 柔和的风样杂音常为功能性杂音;典型的粗糙的吹风样收缩期杂音,常提示二 尖瓣关闭不全。隆隆样杂音为低调,心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的 特征。叹气样杂音见于主动脉瓣区,为主动脉瓣关闭不全的特点。机器样杂音 主要见于动脉导管未闭,杂音如机器转动声样粗糙。乐音样杂音为高调、具有 音乐性质的杂音,多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成,见于感染性心内 膜炎、梅素性心脏病等。鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音,调高而尖,似 某种鸟鸣,常见者如鸥鸣,可见于风湿性心脏瓣膜病。 4.传导 杂音可沿血流方向或经周围组织传导。杂音越响,传导越广,故根据杂音 最响部位及其传导方向,
听到杂音时,应根据最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向以及杂音与体位、 呼吸、运动的关系等来分析判断杂音的临床意义。 1)最响部位:一般来说,在某瓣膜听诊区最响的杂音由该瓣膜的病变产生。 2)出现的时期:根据杂音出现的不同时期,可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连 续性杂音、双期杂音(收缩期或舒张期均出现,但不连续)。二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 可占整个收缩期,并可遮盖 S1 甚至 S2 称全收缩期杂音;二尖瓣狭窄的舒张期杂音常出现在 舒张中晚期;主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音出现在舒张早期,也可为早中期或全期;肺动 脉瓣狭窄的收缩期杂音常为收缩中期杂音;动脉导管未闭时可出现连续性杂音。 临床上,舒张期杂音及连续性杂音均为病理性,收缩期杂音则有很多是功能性的。 3)杂音的性质: 临床上可根据杂音发生的部位和性质推断不同的病变。如心尖区粗糙的吹风样收 缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全;心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂 音;心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为相对性二尖瓣关闭不全;主动脉瓣第二听诊区叹气 样舒张期杂音,见于主动脉瓣关闭不全;胸骨左缘第 2 肋间及其附近机器声样连续性杂音, 见于动脉导管未闭;乐音样杂音听诊时其音色如海鸥鸣或鸽鸣样,常见于感染性心内膜炎及 梅毒性主动脉瓣关闭不全。 一般说来,器质性杂音常是粗糙的,而功能性杂音则较为柔和。 4)强度和形态: 收缩期杂音的强度一般采用 Levine 六级分级法。 一般而言,3/6 级和以上的收缩期杂音多为器质性的。应注意,杂音的强度不一定 与病变的严重程度成正比。 5)传导方向:杂音常沿着产生该杂音的血流方向传导。二尖瓣关闭不全的收缩期 杂音在心尖部最响,并向左腋下及左肩胛下角处传导;主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主 动脉瓣第二听诊区最响,并向胸骨下端或心尖部传导;主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉 瓣区最响,可向上传至右侧胸骨上窝及颈部。 6)与体位的关系:体位改变可使某些杂音减弱或增强,而有助于病变部位的诊断。 例如,左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期隆隆样杂音更明显;上半身前倾坐位可使主动 脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更易于听到。