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1、PlCC置管的护理指南【PICC的概念】外周静脉置人中心静脉导管,由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗。【PICC的应用指征】1适应症:(1)有缺乏外周静脉通道的倾向。(2)需输注刺激性药物,如化疗药。(3)需输注高渗性或黏稠性液体,如静脉高营养治疗。(4)需要反复输血或血制品,或反复采血。(5)需要使用输液泵或压力输液。(6)需要长期静脉治疗,如补液治疗或疼痛治疗时。2禁忌症:(1)预插管途径有感染源。(2)既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。(3)已知或怀疑患者。
2、对导管所含成分过敏者。(4)乳腺癌根治术后患侧和上腔静脉压迫综合征患者。【置管前的准备】1获得PICC置管的医嘱:医生根据患者用药的情况、给药方式、疗程、患者对PICC导管的接受程度等给出PICC置管的医嘱;护士也应主动了解患者既往医疗病史评估外周静脉,向患者介绍PICC,提出PICC置管的建议。2签署知情同意书:与患者或家属谈话,内容包括置管目的、导管维护、日常注意事项、导管的种类和费用、可能出现的并发症等。知情同意书的内容和格式应符合法律和医疗规定。3用物准备:根据不同型号PICC导管的置管要求、PICC置管的操作规范、无菌操作原则准备用物。用物必须齐全,符合要求。4患者准备:(1)静脉的。
3、选择:导管置人肘前的外周静脉,包括双上肢的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。由于右侧静脉汇人上腔静脉路径相对较短,因此首选右侧穿刺。穿刺点一般在肘下2cm内。贵要静脉为首选静脉,其管径粗而直,瓣膜少。当手臂与躯体垂直时可以最直接的途径到达上腔静脉。正中静脉为次选静脉,血管较粗大,但相对较短,个体差异大,静脉瓣膜多,因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。头静脉为第三选择,其管径细,静脉瓣相对较多,进入腋静脉处有较大的角度,可能会引起推进导管困难。国外在超声引导下,在肘上行静脉穿刺置管,以减少因活动对导管的影响,从而有效降低了静脉炎和静脉血栓的发生率,提高了患者的舒适度。(2)导管置人长度:自穿。
4、刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间。但体外测量不可能与静脉解剖完全一致,置管后必须行X线定位,确认导管末端在中心静脉后,才可使用导管。【置管操作程序】1建立无菌区:打开PICC导管包,将治疗巾垫在患者手臂下,带无菌手套(并用生理盐水冲掉手套上的滑石粉),抽吸生理盐水和肝素盐水。2预冲导管:用肝素盐水预冲导管、连接器和肝素帽,再将导管浸入肝素盐水中。3穿刺点消毒:按照无菌原则消毒穿刺点,范围10cm10。m,待干2min。4.扎上止血带,使静脉膨胀。5铺洞巾,暴露穿刺部位。6穿刺:选择合适的进针角度(1530o),见回血后压低角度略向前进,然后保持针芯位置,将插管鞘全部推人血管,松开止血带后,。
5、撤出针芯。食指或中指可压迫插管鞘末端以减少出血。7送管:送管时缓慢、匀速,当导管至患者肩部时,嘱患者头转向穿刺侧,下颌贴近肩部,以免导管误插人颈静脉。8修正导管:导管体外保留5cm,以便安装连接器,剪断导管时不要剪出斜面或毛渣;导管连接到金属柄时一定要推进到底但不能起褶;确定锁定装置与连接器翼形部分锁定。9脉冲式冲管和正压封管:冲管必须使用lOml以上注射器,一般用无菌生理盐水1020ral,儿童用6ml冲管。冲管至最后05lml生理盐水时,边注射边向后拔针。如无三向瓣膜的PICC导管建议使用正压接头或10lOOUml的肝素液正压封管。【PICC管的维护】1冲洗导管:(1)每次静脉输液、给药后。
6、以及每次输血、血制品或高黏滞性药物后或采血后必须立即用生理盐水冲管;治疗间隙期23天冲管一次。(2)冲管必须使用lOml以上的注射器;必须用脉冲方式冲管正压封管,重力输注生理盐水或其他方式都不能有效冲洗导管。2更换肝素帽:一般每周一次。任何原因取下肝素帽后、肝素帽可能损坏时或经肝素帽抽血后均需更换肝素帽;将潜在感染的可能性降到最低。3更换敷料:(1)穿刺置管后24h内更换敷料,以后每周更换两次,或在辅料松动、潮湿时及时更换。(2)由四周向中心揭开贴膜后再从下向上拆除原有贴膜,可以防止将导管带出。(3)严格消毒穿刺点周围皮肤,范围至少达到直径20mc。(4)使用lOcm12cm的透明贴膜,贴膜以。
7、穿刺点为中心,覆盖全部体外部分导管,下缘固定部分连接器。不能使用胶布直接固定导管,以免损伤导管。(5)必须等消毒剂完全干后,才可以粘贴透明贴膜。4PICC患者的持续维护:一般PICC导管可留置一年。为了解决患者出院后PICC导管护理,许多医院开设了PICC专科门诊,由训练有素的护士负责PICC患者的导管维护、并发症的处理和健康教育工作。有的医院还为有PICC置管需要的门诊患者进行置管。5拔管:轻缓地将导管拔出,注意不要用力过大,拔管后24h要用无菌敷料覆盖伤口,以免发生空气栓塞及感染。仔细检查拔出的导管是否完整。6维护记录:详细记录维护的过程,包括时间、导管体外部分长度、冲管液体及用量、冲管封。
8、管方法,导管通常情况、贴膜固定和局部皮肤情况等。【插管时所遇异常及处理方法】1送管困难:(1)原因:患者体位、导管异位、静脉痉挛、导管型号、静脉瘢痕、静脉硬化、静脉瓣膜、静脉分叉等。(2)处理:选择粗直静脉瓣少的血管穿刺,尽量不选择头静脉;送管速度不宜过快,可停止送管等待片刻,使患者尽量放松,调整位置,嘱患者握拳松拳动作,调整导丝或撤出导丝;腋窝处扎止血带后再送管,或者一边推注生理盐水一边送管,均可打开静脉瓣利于导管的通过。2导管异位:(1)原因:异常静脉解剖结构,既往手术史或外伤史;患者体位不当;测量误差;在头静脉穿刺。(2)处理:尽量避免在头静脉穿刺;如果导管异位入静脉,可用510ml生理。
9、盐水快速冲管,改变体位,通过自然重力下降;x线确认,重新定位。3渗血、血肿:(1)原因:导人针型号过大、留置导管过细、穿刺不当或创伤性穿刺、选择血管不当、有出血倾向者、抗凝治疗的患者、穿刺部位活动过度。(2)处理:加压止血、避免过度活动、停服抗凝剂;必要时给予止血剂。【留置时并发症的处理】1.机械性静脉炎:(1)症状:置管侧手臂沿血管走向的红、肿。(2)处理:抬高患肢,避免剧烈运动,热湿敷每次20min(4次日),或使用理疗仪治疗。如上述治疗不能控制症状,应做B超排查血栓的可能。2.穿刺点感染:(1)症状:局部分泌物、红、肿、痛,无全身症状。(2)处理:严格无菌技术,遵医嘱抗生素治疗;加强换药。
10、;细菌培养。3.导管阻塞:(1)症状:给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。(2)处理:检查导管是否打折;患者体位是否恰当;确认导管尖端位置正确;用lOml注射器缓慢回抽,血凝块是否能抽出。根据堵管液体的性质(血小板的沉积、脂肪乳剂、酸陛、减性等)选择尿激酶、乙醇、碳酸氢钾、弱盐酸等通管。(3)注意:为避免栓子流人血液循环,建议在通管不成功的情况下拔管。4血栓形成血栓栓塞:(1)症状:注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无疼痛、肿胀、静脉扩张、颜色改变、皮肤温度改变、液体自穿刺点处回漏。(2)处理:治疗应以临床症状和患者的全身状况为依。
11、据;拔除导管;抗凝治疗;溶栓治疗。5.纤维素蛋白鞘纤维包裹膜形成:(1)症状:输注液体时,液体回流,特别是输注液体过快时;回抽困难;阻碍输液。(2)处理:适当增加冲洗导管的频率和速度;首先使用稀释的肝素液冲管;必要时使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维素。【常见异常问题的处理】1回抽困难:(1)可能原因:没有完全按操作规程冲洗导管,引起导管阻塞;回抽时导管的开口吸附到血管壁上;回抽时有血块、纤维鞘或其他东西堵住瓣膜;导管发生打折;导管末端异位;有时导管通畅但无法抽回血,是回吸时负压致管壁塌陷。(2)解决方式:检查导管的暴露部分有无打折、受压;嘱患者活动一下,改变位置后再回抽;脉冲冲管后再回抽;用。
12、20ral的注射器回抽,可以产生更大的负压;若体外导管有破损,更换连接器;申请医嘱做胸透或造影检查,确定导管的位置和状态;如果有导管堵塞,使用尿激酶或其他药物疏通。2导管破损:(1)可能原因:反复夹管;接触了尖锐物品;用小于10ml注射器冲洗堵塞的导管。(2)解决方法:必须夹闭导管时,使用边缘光滑、无损伤的导管夹;更换连接器,修复导管;永远使用大于10ral的注射器冲管、给药。3液体从穿刺点处渗漏:(1)可能原因:导管在置入前被刺破;使用小于lOml的注射器;导管被纤维蛋白鞘包裹,阻挡液体进人静脉,则液体流入阻力最低的方向,即沿着导管外壁回流到穿刺点处;中心静脉处有血栓或肿瘤。(2)解决方式:。
13、注入1 Oral生理盐水并观察液体有无在皮下的渗漏;做造影检查;若发现体内导管有渗漏,拔除导管;如果体外导管有渗漏,更换连接器;使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。4导管置人后的自发移位(发生率312):(1)可能原因:固定不佳;解剖因素;胸腔内压力增大;血管穿透伤。(2)解决方法:强化导管固定胶布、自黏胶带、缝合固定;尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动;最初推送导管到达最佳位置。【出院带管患者的健康指导】1告知患者每周须到医院或医疗卫生机构维护导管12次(更换贴膜、冲管和输液接头)。2不能使用带导管手臂提拿重物、做大幅度动作,避免出现导管脱出、渗血情况。3洗澡时,需用保鲜膜包裹好带导管手臂,避免进水,发生感染,如洗澡后发现有进水现象,应立即到医院更换贴膜,保证穿刺点无菌、干燥。4穿刺点处如发现有红、肿、热、痛等症状,应及时到医院就诊。。