心包填塞急救处理流程质量标准 2018 年 10 月 制订 文件版本 第 1 版 制订: 黄梅梅 刘莉 护理部审核:张洁 赵丽 王平 批准部门:院护理质量管理委员会 科室:心脏外科 文件编码:XZZXYYXZWKHLGZZN-5-4-1 审核日期:2018 年 10 月 16 日 批准日期:2018 年 10 月 16 日 试行日期:2018 年 10 月 16 日 起效日期:2018 年 12 月 14 日 项目 质量标准 分值 目的(5) 及时发现心包填塞症状,纠正心包填塞。 5 1.评估:患者病情、神志、生命体征、皮肤温度、是 3 否有心包引流管、抢救物品和器械 2.患者准备:心理状态和配合程度 2 操作前 (10) 3.护士准备:衣帽整洁,洗手、戴口罩 2 4.物品准备:心电监护仪、氧气装置(面罩)、置管 3 用物(一次性胸腹穿刺包、利多卡因 1 支)、抢救 车、静脉留置用物、血管钳 1.立即通知医生,迅速半卧位,判断是否有心包引流 5 管 2.予面罩吸氧,保持呼吸道通畅 5 3.给予心电监护,建立两条静脉通路或保证中心静脉 10 通畅,床边监测及遵医嘱快速补液和给药 4.有引流管者,床边挤压引流管(将引流管距皮肤插 15 管处 15-20CM 处开始,双手交替向下挤压管道),观 操作流程 察引流管内有无条索状血凝块引出,观察堵塞是否解 (60) 除 5.无引流管者进行交叉配血,监测血常规、凝血功能 15 指标,协助医生穿刺引流,观察心包填塞症状有无缓 解 6.引流不通畅者及置管后症状不缓解者,抽配血、备 5 皮、联系手术室、麻醉科积极手术,护送患者入手术 室 7.密切观察生命体征变化,准确记录引流液量、性 5 质、颜色,做好心包引流管的护理 1.协助患者取舒适体位 3 操作后 2.终末处理 2 (10) 3.洗手 2 4.记录抢救过程 3 1.能判断患者心包填塞的症状 2 注意事项 2.有效挤压心包引流管 1 (5) 3.配合做好心包置管 2 提问(5) 见附理论知识点 5 总体评价 1.患者心包填塞能及时发现并处理 3 扣分及原因 得分 (5) 2.患者和家属理解配合 2 附:理论知识点 心包填塞的观察要点是什么? (1)引流量较多,且引流管内有条索状血块挤出,或原先持续较多的引流突然停止或减 少。 (2)患者血压下降,脉压差缩小,脉搏细弱、奇脉,心率加快。 (3)中心静脉压明显升高,颈静脉怒张。 (4)尿量减少(<30 ml/h)。 (5)患者可在出现不典型上述症状时,突然心跳骤停。 (6) X 线检查可显示纵隔增宽、心影增大。 参考文献: 1.李乐之、路潜,外科护理学第 6 版,人民卫生出版社,2017.06 2.汪小华、惠杰,心血管护理学,北京:科学出版社,2014.02 3.陈孝平、汪建平,外科学第 8 版,人民卫生出版社,2013.03 4.李秀敏、赵荣荣,心脏介入术后并发急性心包填塞 2 例急救与护理,齐鲁护理杂志,2012 年第 18 卷第 22 期 心包填塞的急救处理流程 出现心包填塞时 文件编码:XZZXYYXZWKHLGZZN-5-4-2 持续心电监护,监测心率、血压、血氧饱和 度、神志和皮肤温度,及时汇报医生处理 取半卧位,面罩吸氧,建立两条静脉通路或保证中 心静脉通畅,床边监测及遵医嘱快速补液和给药 患者有心包引流管 反复挤压引流管,观察引流 管堵塞是否解除 通畅 不通畅 患者无心包引流管 进行交叉配血、做好备血工作, 监测血常规、凝血功能等指标; 准备心包穿刺引流所需物品 配合医生进行心包穿刺引流术,解 除心脏填塞症状 抽配血、备皮、联系手术室、麻醉 科积极手术,护送患者入手术室 症状不缓解 密切观察生命体征变化,准确记录引流液量、性 质、颜色,做好心包引流管的护理 做好记录 症状缓解