术前讨论 分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。 1.1 医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、 二级手术,由医疗组长主持,医疗组内所有医师参加的术前讨论,并 将术前讨论在病程记录中详细记载。 1.2 全科或院内术前讨论是指由医疗组长提出,由科主任或科主 任委派的本科室最高职称医师主持, 院内讨论需医务科或业务院长参 加。病例选择: 1.2.1 三级以上手术必须经全科讨论; 1.2.2 一、二级手术,但病情较复杂,合并严重内科或有其他科疾 病的手术,预计术后出现并发症风险较高的手术; 1.2.3 属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以 确定的手术; 1.2.4 为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; 广元市昭化区医院医疗质量管理 术前讨论制度 YLGL—ZD—015 A/0 第 2 页 共 5 页 1.2.5 患者一般状态差,或涉及多个脏器疾病的手术; 1.2.6 确定需要外请专家的手术; 1.2.7 属于本科室少见病种或罕见病种的手术; 1.2.8 有教学、科研意义的手术; 1.2.9部分特殊患者(高干、老红军、少数民族、外宾、劳动模范 及其他有较大社会影响的人等) ,因社会需要提请术前讨论的手术。 1.2.10疑难、危重病人的手术; 1.2.11年龄在60岁以上的病人的手术; 1.2.12可能涉及医疗争议、纠纷的手术; 1.2.13对疾病治疗效果不佳或同一疾病(部位)多次手术; 1.2.14器官摘除、组织移植或致残的手术; 1.3院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治 疗的病例,由医务科主持,召集相关学科副主任医师以上医师(无副 主任医师的由科主任参加)进行术前会诊,确定手术方案。 2.术前讨论完成的时限 2.1 组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成,具体 时间由医疗组、科室自定,一般多在晨会后进行。 2.2 多科室术前讨论一般应于术前 2 天进行。 3 术前讨论程序 3.1 组内术前讨论 3.1.1 经治医师准备术前讨论资料,包括完善病历,将病程记录 完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已臵于病历中。 广元市昭化区医院医疗质量管理 术前讨论制度 YLGL—ZD—015 A/0 第 3 页 共 5 页 3.1.2 经治医师汇报病例,简略报告主诉、病史、主要体征、辅 助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。 3.1.3 主治医师提出手术方案,术前准备、术中术后可能发生的 并发症及处臵措施。 3.1.4 科主任总结归纳,确定完整的手术方案。 3.1.5 经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 3.2 全科术前讨论 3.2.1 参加人员:科内所有医师,特殊病例请麻醉科医师参加。 3.2.2 经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查 体的需提前通知患方,手法需轻柔、准确,步骤清晰、明了,准备必 要的检诊工具,可采取多媒体形式。 3.2.3 主治医师或带组医疗组长指出本例手术的难点所在,需要解 决的问题。 3.2.4 讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉 方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等,同时交流类似手术的 经验。会诊意见由主治医师记录和整理,经上级医师审阅后同意,记 于术前小结和病程记录内。 3.2.5 其他组医师发表意见,至少 2 个主治医师以上人员发言。 3.2.6 主任或主任委派的主持人总结发言,提出针对会诊病例的个 性化手术方案。 3.2.7 主治医师将讨论内容整理,请上级医师审阅后准确详实记 于病程记录及 “术前小结” 同时, 中。 将科内讨论情况简要记录于 《术 广元市昭化区医院医疗质量管理 术前讨论制度 YLGL—ZD—015 A/0 第 4 页 共 5 页 前讨论记录本》中。 3.2.8 经科内术前讨论后,如果同意实施手术,科主任在“术前 小结”的审批经过栏目中签字,科室共同承担手术风险;如果科内讨 论不同意手术,科主任不在术前小结审批经过中签字,而医疗组实施 手术, 出现医疗纠纷或医疗事故, 科室不承担风险, 医疗组承担风险。 科主任因故不能参加术前会诊时, 由科主任指定的科内级别最高的医 师代理主持并签字。 3.2.9 夜间、节假日急诊患者需要手术时,由当班主治医师以上 医师主持紧急术前讨论, 明确手术目的、 术中术后可能发生的并发症、 采取的应对措施,必要时请科主任参加手术。 4.院内术前讨论 4.1 多科室术前讨论是院内会诊的一种形式,主治科室提前 3 天 向医务科递交书院内会诊申请单, 医务科通知相关科室科主任或副主 任医师以上医师参加术前讨论。 4.2 参加人员:提请讨论的科室主任主持,患者所在医疗组的所 有医师、护士长、相关科室科主任或副主任医师以上医师、麻醉科主 任或副主任医师以上麻醉师。 提请科室的其他医疗组医师可以参加讨 论。 4.3 点和诊疗意见,相关科室医师就本学科情况发表意见,应明 确手术前需要解决的问题及措施, 以及手术后在本学科可能出现的并 发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各 学科意见记载于病程记录中,请上级医师审阅,签字。同时,将会诊 广元市昭化区医院医疗质量管理 术前讨论制度 YLGL—ZD—015 A/0 第 5 页 共 5 页 情况简要记录于《术前讨论记录本》中。 4.4 急诊手术涉及多个科室时,由首诊科室请相关科室会诊,必 要时请示总值班或医务科予以协调。 5 患者病情交代问题 5.1 手术前讨论结束之后,应由本组主治医师以上人员向家属交 代病情。 5.2 交代病情需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨 论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交 代,取得家属的理解。 5.3 如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师 汇报,及时沟通解决。 5.4 术前讨论交代之后,如有需要,将交代问题落实纸面,并需 取得家属对病情知情的签字。