我国常用 20 个护理诊断/问题介绍 一、 睡眠型态紊乱(睡眠紊乱) 定义:由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据:主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。 相关因素: 1. 与疾病引起的不适有关,如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注:该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因,如与呼吸困难有关、与尿失禁有 关。 2. 3. 4. 5. 与焦虑或恐惧有关; 与环境改变有关; 与治疗有关; 与持续输液有关。 预期目标: 1. 2. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。 病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施: 1. 安排有助于睡眠和休息的环境,如: (1)保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。 (2)在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘,夜间睡眠时使用壁灯。 (3)保持病室内温度舒适,盖被适宜。 2. 3. 4. 5. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 有计划地安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。 提供促进睡眠的措施,如: (1)睡前减少活动量。 (2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。 (3)睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。 (4)给以止痛措施和舒适的体位。 (5)听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。 (6)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松疗法等。 6. 7. 8. 限制晚饭的饮水量,睡前排尿,必要时,入睡前把便器放在床旁。 遵医嘱给镇静催眠药,并评认效果。 积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施) 。 二、躯体移动障碍 定义:个体独立移动躯体的能力受限。 依据: 1. 2. 不能有目的地移动躯体。 强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引、石膏固定。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与体力和耐力降低有关。 与疼痛和不适有关。 与意识障碍有关。 与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 与骨折有关。 与医疗限制有关,如:牵引,石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关) 预期目标: 1. 2. 3. 4. 病人卧床期间生活需要能够得到满足。 病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。 病人在帮助下可以进行活动。 病人能独立进行躯体活动。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 评估病人躯体移动障碍的程度。 提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。 指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 在移动病人时保证病人的安全。 预防不活动的并发症,如: (1)保持肢体功能位。 (2)协助病人经常翻身,更换体位。 (3)严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做肢体按摩。 (4)适当使用气圈、气垫等抗压力器材。 (5)鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。 (6)采用预防便秘的措施(充足的液体量,多纤维饮食,躯体活动,缓泻剂) 。 7. 指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。 病人(家属)能复述皮肤自护的方法。 病人不发生皮肤损伤。 相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。 三、清理呼吸道无效 定义:个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。 依据: 1. 2. 3. 痰液不易咳出甚至无法咳出。 听诊肺部干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。 可伴有紫绀、呼吸困难等表现。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与痰液粘稠有关。 与痰量多有关。 与身体虚弱或疲乏有关。 与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。 与限制咳嗽疼痛有关。 与昏迷有关。 预期目标: 1. 2. 3. 4. 病人掌握了有效咳痰的方法。 听诊痰鸣音、罗音减少或消失。 紫绀、呼吸困难等表现减轻。 没有因痰液阻塞而发生窒息。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 观察病人痰液的性质、量、是否咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。 嘱患者每 2-4 小时做深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。 教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然 后再深吸气后,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。 5. 6. 7. 保持病室清洁,维持室湿在 18-22℃,湿度在 50-60%。 对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。 有大量脓液的患者应做好体位引流,每日 1-3 次,每次 15 分钟,体位引流应在餐前进行, 引流时注意观察病人的反应,严防窒息发生。 8. 9. 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。 对于痰液粘稠的患者: (1)应保证摄入足够的水份,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水应在 1500ml 以上。 (2)遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。 四、疼痛 定义:个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据:病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 与组织创伤有关。 与组织炎症有关。 与组织缺血、缺氧有关。 与体位不适有关。 与卧床过久有关。 与局部受压有关。 与化学物质刺激有关。 与晚期癌症有关。 预期目标: 1. 2. 主诉疼痛消除或减轻。 能运用有效方法消除或减轻疼痛。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。 调整舒适的体位。 局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。 指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。 精神安慰和心理疏导。 指导病人应用松驰疗法。 五、体温升高 定义:机体体温高于正常范围。 依据:体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。 相关因素: 1. 2. 3. 与感染有关。 与无菌性组织损伤有关。 与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免 疫缺陷等。 4. 与体温调节中枢功能失调有关。 注: 某些病人体温升高原因不明时, 最好不使用此诊断, 建议从发烧导致对其他功能影响的反应, 如活动无耐力、自理(清洁、沐浴、入厕)障碍确定出护理诊断名称, “体温过高”作为相关因 素陈述。 预期目标: 1. 2. 体温不超过 38.5℃。 病人自述舒适感增加。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 卧床休息。 定时测量并记录体温。 保持室内通风,室温在 18-22℃,湿度在 50-70%。 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。 鼓励病人多饮水或饮料。 体温超过 38.5℃时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠,小儿 用 75%安乃近溶液滴鼻等,降温后半小时测量体温 1 次。 7. 8. 9. 保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。 出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。 衣服和盖被要适中,避免影响机体散热。 10. 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察、记录降温效果。 11. 高热患者予吸氧。 六、便秘 定义:个体排便次数减少,粪便干硬,伴有排便费力。 依据: 1. 2. 3. 4. 大便次数减少。 粪便干、硬。 左下腹部能触及包块。 与排便时费力、疼痛。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与液体摄入不足有关。 与摄入纤维素不足有关。 与长期卧床有关。 与排便环境有关。 与直肠附近疼痛性疾病有关。 与长期使用缓泻剂有关。 预期目标: 1. 2. 主诉便秘症状减轻或消失。 建立定时排便习惯。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 饮食中增加纤维素含量,补充足够的水份。 嘱病人在病情允许的范围内适当活动。 为卧床病人创造良好的排便环境。 教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。 冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。 督促病人生活应有规律,避免有意识地抑制便意。 指导病人养成定时排便的习惯。 对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴 15 分钟,或肛门处涂润滑剂,排便后使用柔软卫 生纸,保持肛周皮肤清洁。 9. 遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠。 七、营养不足 定义:个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。 依据: 1. 体重低于标准体重的 20%以上。 (男性标准体重(Kg)=身高(cm-100,女性标准体重(Kg) =身高(cm-105, ) 。 2. 3. 4. 5. 食物摄入绝对或相对不足。 三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的 60%。 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。 存在吸收障碍。 相关因素: 1. 与机体代谢增高有关, (如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等) ,根据个体情况可直接写为与 高热(与感染)有关。 2. 3. 与营养物质吸收障碍有关,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。 与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感 (可具体写为咀嚼困难有关,与吞咽困难有关) 。 4. 5. 6. 7. 8. 与缺乏正确的营养知识有关。 与食欲下降有关,如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。 与偏食有关。 与节食或神经性厌食有关。 与机体对营养物质的需求增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关) 。 预期目标: 1. 2. 3. 能说出导致营养不足发生的原因。 能摄入足够的营养素。 营养状态有所恢复,表现在 。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。 与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。 了解以往的进食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等。 尽量选择适合病人口味的食物。 为病人提供洁净、清新的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物 、 分泌物等。 6. 7. 8. 9. 协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。 协助病人坐起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位。 进餐时不要立即平卧,应保持坐位或半坐位 15-30 分钟。 进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息。 10. 必要时鼓励病人少量多餐。 11. 根据病人所需,设计合理的膳食结构,增加不足部分营养素的摄入量。 12. 对疼痛的病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。 13. 对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。 14. 注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。 15. 向病人及家属推荐食物营养成份表。 八、有外伤的危险 定义:个体因适应和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 与头晕眩晕有关。 与疲乏、无力有关。 与意识改变有关。 与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关) 。 与平衡障碍有关。 与肢体活动障碍有关。 与缺乏防护知识有关。 与癫痫有关。 与精神障碍有关。 预期目标: 1. 2. 3. 病人及家属能描述潜在的危险因素。 病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。 病人不发生意外受伤。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用传呼系统。 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 将病人的常用物品置于易拿取的地方。 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。 病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴,并给以挽扶。 对长期卧床的病人,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位。 为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。 给病人加床档、防止坠床。 10. 给病人运用保护性约束。 11. 督促、协助病人按时服用镇静药,并注意观察用药后效果。 12. 功能锻炼时,行走、站立练习时间为 次/日, 分/次。 13. 观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14. 病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体。 九、有废用综合症的危险 定义:由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动,病人处于骨骼、肌肉运动系统功能退 化的危险状态,如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 与重度营养不良有关。 与无力活动有关。 与长期卧床有关。 与活动减少有关。 与缺乏正确训练有关。 与瘫痪有关。 与剧痛有关。 与限制活动有关。 与局部大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关。 预期目标: 1. 2. 3. 4. 病人能说出废用后果。 病人能正确使用康复训练器具。 病人显示主动进行康复训练。 病人不出现废用综合征。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。 计划并指导病人主动运动。 鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。 经常给病人翻身或改变体位,翻身时注意观察皮肤状况。 保证给予良好的清洁卫生护理:皮肤、头发、口腔、会阴护理。 必要时按计划给予疼痛控制方法,减轻病人痛苦。 8. 经常与病人交谈帮助病人树立信心,并给予必要感官刺激。 十、口腔粘膜改变 定义:指个体口腔粘膜组织已发生破损。 依据: 1. 2. 口腔粘膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。 主诉口腔内疼痛不适。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器)有关。 与禁食有关。 与感染(发烧)有关。 与唾液分泌减少有关。 与张口呼吸有关。 与化学损伤有关(服毒、刺激性药品) 。 与头颈部放射性治疗有关。 预期目标: 1. 2. 3. 4. 病人主诉疼痛(不适)或减轻(消失) 。 口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合。 口腔粘膜组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。 病人(家属)能列举 2 种以上清洁口腔的方法。 护理措施: 1. 观察并记录病人的牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况及口腔唾液值的变化,需要时做咽 拭子培养。 2. 给予口腔清洁护理,改善口腔卫生(根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口冲洗等不同方 式。 ) 3. 4. 5. 6. 粘膜破溃者,根据唾液不同 PH 值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。 进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。 提供的食物和饮水温度适宜,避免过度、过冷的食物。 向病人介绍口腔卫生保健知识。 十一、有口腔粘膜改变的危险 定义:个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险。 预期目标: 1. 2. 3. 病人能积极配合口腔清洁护理。 病人能说出 2 种以上预防口腔粘膜改变的方法。 病人口腔粘膜组织维持正常状态。 护理措施: 1. 2. 向病人及家属讲解引起口腔粘膜组织改变的危险因素。 具体介绍消除危险因素的有效措施。 注:其余内容可参考“口腔粘膜改变”的护理措施。 十二、活动无耐力 定义:个体无足够的能量耐受或完成日常生活。 依据: 1. 2. 3. 自诉疲乏或软弱无力。 活动后有异常的心率或血压反应:用力后不适或呼吸困难。 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与氧供不足有关的因素:心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。 与高代谢有关的因素:重度感染、晚期肿瘤、外科手术。 与长期卧床有关。 与营养不良有关。 与过度肥胖有关。 与身体虚弱有关。 注:在陈述该护理诊断时,第 1、2 两种相关因素需具体化,例如:活动无耐力与贫血有关(活 动无耐力,与重度感染有关) 。 预期目标: 活动耐力提高。 护理措施: 1. 2. 3. 评估患者目前的活动程度,目前活动和休息方式。 合理安排活动计划。 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。 ⑴测量休息时的脉搏。 ⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。 ⑶活动后 3 分钟测脉搏。 ⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。 A 活动中脉搏增快:脉率>112 次/分,脉搏不规律。 B 活动后 3 分钟的脉率比休息时脉率快 6 次以上,呼吸困难,胸痛、心悸,感到活动后疲劳。 十三、语言沟通障碍 定义:个体不能与他人进行正常的语言交流。 依据: 1. 2. 3. 4. 说话或发音困难。 严重口吃。 听力下降或丧失。 不会使用、不理解通用的语言。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与脑疾患有关,如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。 与治疗性失音有关,如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。 与解剖性缺陷有关,如唇、腭裂。 与心理因素、精神障碍有关,如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。 与文化差异有关,如使用不同的语言、方言。 与听力障碍有关。 预期目标: 建立一种有效的交流方式。 护理措施: 1. 2. 评估语言沟通障碍的程度。 确认可以使用的交流方式: ⑴对于无精神障碍的患者,可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。 ⑵对于无精神障碍的患者, 应多了解患者的心理状况, 给患者以安慰并鼓励其表达内心感受, 逐步建立一种能够相互理解的交流方式。 十四、焦虑 定义:病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。 依据: 1. 情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助感,不 能放松,失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。 2. 认知方面:可表现为健忘、沉思、注意力不集中,对周围不注意,思维中断或不愿意面 对现实等。 3. 生理方面:可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感, 口干、眩晕、失眠等,还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状,运动方面可出现颤抖、 肌肉僵硬、坐立不安等表现。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 与预感到个体健康受到威胁有关。 与手术检查有关。 与诊断不明(预后不清)有关。 与不适应环境有关。 与已经或预感到将要失去亲人(离婚有关) 。 与担心社会地位改变(担心事业受到影响)有关。 与经济困难有关。 与受到他人焦虑情绪感染有关。 注: 轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活, 中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康 产生不同程度的负面影响,因而需要提供护理帮助。 预期目标: 1. 2. 3. 能说出引起焦虑的原因及看我具体表现。 能运用应对焦虑的有效方法。 焦虑有所减轻,生理和心理上的舒适感有所增加。 护理措施: 1. 理解、同情病人的感受,和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现,并对其焦虑程度做 出评价。 2. 3. 4. 5. 6. 7. 理解病人,耐心倾听病人的诉说。 允许病人来回踱步苛哭泣。 当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制。 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息,建立良好的治疗性联系。 创造安静、无刺激的环境。 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 9. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验,探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 十五、恐惧 定义:是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。 依据: 1. 2. 3. 4. 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。 活动能力减退,冲动性行为和疑问增多。 躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高,呼吸短促、 皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严 重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与环境刺激有关,如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。 与检查(手术)有关。 与对疾病诊断,预后效果有关。 与和陌生人相处有关,如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到害怕。 有的病人惧怕其他病友,与担心发生交叉感染有关。 与死亡威胁有关。 预期目标: 1. 2. 3. 病人能说出引起恐惧原因。 病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法。 病人的恐惧感减轻,恐惧行为表现和体征减少。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因。 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。 充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。 尽量避免患者接触到抢救或危重病人。 家庭成员参与,共同努力缓解病人的恐惧心理,如陪伴转移注意力的交谈,适当的按摩 等。 6. 7. 儿童患者可请父母适当陪伴。 根据病人兴趣和可能, 鼓励病人参加一些可增加舒适和松驰的活动, 如呼吸练习、 气功、 太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。 8. 9. 鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、看电视及棋类活动。 对患者的进步及时给予肯定和鼓励。 注:恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的,如手术、野兽动物黑暗等,当威 胁不存在时, 恐惧也就消失了, 而焦虑则是对于一个人的信念和保障威胁所产生的一种模糊 的忧虑和不适感,恐惧和焦虑能产生相似的交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖 和口干等,但焦虑还出现副交感神经的反应,如胃肠活动增加,而恐惧是胃肠活动减退,从 行为上看,恐惧者表现为注意力和警惕性增高,可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性,但 焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感,并且不容易躲避和主动出击。 十六、潜在并发症(Potential Complication 简称 P、C) 概念:是护理人员无法独立预防的一些生理并发症,这些并发症是需要护理人员通过监测 及时发现,同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。 各系统常见的并发症: 1. 心血管系统常见的并发症: 心力衰竭 心律失常 高血压危象 2. 呼吸系统常见的并发症: 呼吸衰竭 3. 气胸 肺性脑病 咯血再咯血 窒息 感染 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心脏骤停 出血 栓塞 消化系统常见的并发症: 消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 电解质紊乱 4. 神经系统常见的并发症: 颅内高压 脑出血 惊劂发作 脑水肿 感染 窒息 5. 泌尿系统常见的并发症: 急性肾衰 尿潴留 水电解质酸碱平衡失调 感染 出血再出血 6. 生殖系统常见的并发症: 产前出血 早产 胎儿窘迫 产后出血 妊娠合并高血压综合征 产褥感染 7. 血液系统常见的并发症: 出血 感染 贫血 8. 肌肉骨骼系统常见的并发症: 病理性骨折 9. 废用综合征 下肢静脉血栓形成 微循环障碍 内分泌系统常见的并发症: 甲亢危象 低血糖反应 酮症酸中毒 电解质紊乱 低钙血症 10. 免疫系统常见的并发症: 感染 过敏反应 11. 药物治疗的常见并发症: 抗凝血治疗的副作用 失常治疗的副作用 出血 洋地黄中毒 抗肿瘤治疗的副作用 化疗药物副作用 抗心律 注:此合作性问题的陈述方式可写明相关因素,如 PC:出血与抗凝血治疗有关。 12. 与手术有关的常见并发症: : 切口裂开 切口感染 肺不张 失血术后休克 十七、举例说明: 一、 潜在并发症:心律失常 护理措施: 1. 采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征:异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血 压。 2. 3. 4. 5. 6. 7. 及时发现与识别常见心律失常的心电图形。 准备好急救药物及设备:各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。 严重心律失常应及时报告医生给予处理。 必要时给予氧气吸入。 监测电解质及氧饱和度的情况。 监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。 二、 潜在并发症:消化道出血/再出血 护理措施: 1. 严密观察呕血与黑便的发生(变化) ,并记录其与性质,监测脉搏、呼吸、血压及神志 等的变化,急性出血需 10-15 分钟测量一次。 2. 3. 绝对卧床休息,减少和消除外界不良刺激。 合理饮食: ⑴对少量出血无呕吐,临床表现无明显活动出血者,可选用温凉、清淡无刺激性流汁, 出血停止后改为半流质饮食,然后逐渐改为软食,给予丰富易消化的食物,开始少量多 餐,以后改为正常饮食。 ⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食, 如浓茶、 咖啡等。 4. 5. 6. 7. 8. 患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹,同时安慰和关心病人,让其安静。 维持静脉通道通畅。 遵医嘱应用止血剂或输血。 给予患者舒适体位。 准备好一切急救药物及用物等。 三、 潜在并发症:妊娠合并高血压综合征 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 严密监测血压、尿常规及 24 小时出入量。 每日监测体重,监测水肿情况,特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。 观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。 根据病情安排休息,指导患者以左侧卧位为宜。 在饮食上注意,进低盐、高蛋白饮食 保持休养环境安静、空气流通。 监测胎心变化,观察胎儿有无缺氧。 注意有无阴道出血,及时发现胎盘早剥等情况。 按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗,观察和记录其临床效果。 10. 根据病人兴趣,鼓励病人增加松驰的活动,如听音乐,看电视,读书报等。 四、 潜在并发症:洋地黄中毒 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 给药时间、剂量准确。 应用洋地黄药物前后监测心率、心律,当 HR<60 次/分,禁止给药。 观察病人饮食情况,有无恶心、色视异常。 监测血钾、血药浓度。 避免与钙同时应用(可引起洋地黄中毒的因素) 。 了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素:肝肾功能减弱,心肌严重损伤、低钾低镁、 缺氧(这些情况下机体对洋地黄耐受性降低,易中毒) 。 7. 8. 如发现各种快速或缓慢的心律失常,应立即停用洋地黄。 嘱患者若漏服了洋地黄,不要补服。 五、 感染的危险 定义:个体处于易受病原体侵犯的危险状态。 相关因素: 1. 2. 3. 4. 5. 与皮肤破损有关。 与静脉留置管有关。 与分泌物排出不畅有关。 与长期卧床有关。 与留置尿管有关。 注: “有感染的危险”与“潜在并发症:感染”的根本区别在于: “有感染的危险”属于护理 诊断,其相关因素均系护理职责范畴之内,通过采取积极的护理措施,可预防感染的发生。 预期目标: 1. 2. 病人能复述感染的危险因素。 病人无感染发生。 护理措施: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 严格执行无菌操作技术。 监测体温每四小时 1 次。 严格观察与感染相关的早期征象。 近需要进行保护性隔离。 限制探视人数。 鼓励病人进食营养丰富的饮食。 加强静脉通道及各种形式引流管的护理。 向病人讲解导致感染发生的危险因素,指导病人掌握预防感染的措施。 按医嘱使用抗菌素。 注:卫生部护理中心,受卫生部医政司委托,于 1998 年 6 月 16 日成立了全国护理诊断问题 研究小组,现将首次经讨论研究通过的 20 个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依 据和护理措施介绍给大家,谨供参考使用。