120 例随访患者社区中心随访 1 年用药费 用显著低于本市三级医院 1 年用药费用[( 1845. 55 ± 1064. 89) 元 vs ( 3029. 27 ± 826. 94) 元],差异有统计学意义( t = 8. 749, P < 0. 001) ( 表 6) 。 表 6 随访患者在三级医院和社区中心服用 阿司匹林和氯吡格雷的费用情况比较 医疗费用自负比例 社区中心 本市三级 ( % ) 医院( % ) 例数 社区中心随访 本市三级医院随访 一年用药费用 一年用药费用 ( 元 /人) ( 元 /人) 10 20 56 636. 40 2136. 51 15 25 49 954. 59 2479. 88 30 30 9 1909. 19 2823. 25 40 40 4 2545. 58 3509. 98 50 50 2 3181. 98 4196. 72 表格所计算的费用仅为药品费用,未再加入三级医院挂号费用 3讨论 3. 1 社区中随访服用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板 治疗人群的意义 氯吡格雷是腺苷二磷酸受体拮抗剂,可以 阻断引起血小板激活和聚集的腺苷二磷酸通道; 阿司匹林通 过抑制环加氧酶减少血栓素 A2 的产生。两者联用,从不同作 用机制阻止血小板的合成。根据 CURE 试验[4-5]研究显示,氯 吡格雷与阿司匹林合用可使患者 PCI 后发生心肌梗死、死亡 等缺血事件的相对风险下降,在 1 ~ 12 个 月 内 以 氯 吡 格 雷 75 mg、阿司匹林 100 mg 各每日 1 次的剂量维持,可使缺血事 件的相对风险下降 18% ,而且该研究也显示,过早停用( 少于 一年) 氯吡格雷可使之前服用的获益消除。另外,在美国心 医学综述 2014 年 7 月第 20 卷第 13 期 Medical Recapitulate,Jul. 2014,Vol. 20,No. 13 ·2491· 脏病学会 /美国心脏协会指南中也因为两者的作用机制不同, 推荐氯吡格雷在急性冠状动脉综合征中与阿司匹林 联 合 使用[6]。 社区中心所属上海市虹口区,在虹口区可以进行 PCI 的 医院有市一人民医院和岳阳医院,随访患者在社区中心所在 区的医院手术率达 50. 84% ,其中在市一人民医院手术者占 47. 51% ,岳阳医院手术者占 3. 33% ,说明随访患者偏向于属 地化就医和随访,同时社区中心与市一人民医院也建立了双 向转诊绿色通道。社区中心全年 365 日开设全科门诊,且阿 司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗药物已进入上海市基本 药品目录,随访患者在社区中心配用十分方便; 经过社区中心 的健康宣教和用药指导,可以使随访患者服用双联药物持续 1 年以上。同时根据《心血管疾病防治指南和共识 2011》[7], 在二级预防中必须加用调脂药物和血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻断剂药物。本社区中心随访患者基线调查 均显示血脂中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇处于较低水平, 也为降低心血管不良事件的发生打下了二级预防达标的基础。 随访的患者中无一例因为再次发生心血管事件而入院,使长期 双联抗血小板治疗急性冠状动脉综合征置入药物洗脱支架的 患者心血管死亡和心肌梗死再发风险显著降低[8-9]。 3. 2 社区中服用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗 人群的并发症和再入院率情况 在随访的人群中 4 例发生出 血和再入院,其中出血主要为消化道出血( 3 例) 和脑出血( 1 例) ,再入院后均进行了输血治疗,病情稳定后出院。随访患 者中出血率和再入院率均为 3. 33% 。阿司匹林联合氯吡格 雷双联抗血小板治疗药物大出血发生率的增加呈阿司匹林剂 量依赖性[10],阿司匹林所致出血部位主要是胃肠道,占急性 冠状动脉综合征早期自发出血的 50% 左右[11],荟萃分析显 示,阿司匹林剂量≤100 mg / d、100 ~ 200 mg / d 和≥200 mg / d 的总出血事件发生率分别为 3. 7% 、11. 3% 和 9. 8% ,建议阿 司匹林长期使用时的最佳剂量为 75~ 100 mg / d[12],阿司匹林 ( 75~ 150) mg / d 联合氯吡格雷治疗未增加威胁生命或致死性 出血事件等严重出血的发生率,联合长期使用有益于减少严重 心血管事 件[10,13]。社 区 中 心 随 访 的 患 者 均 为 阿 司 匹 林 每 日 1 片( 100 mg / 片) 和氯吡格雷每日 1 片( 75 mg / 片) 治疗,出血 率和再入院率未高于荟萃分析研究,未增加严重出血致死率。 氯吡格雷和美托洛尔治疗心肌梗死试验也表明,接受保 守治疗的患者阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗使心血 管不良事件率降低 9% ,死亡风险降低 7% ,两组颅内出血和 其他严重出血发生率差异无统计学意义[14]。 3. 3 社区进行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的 卫生经济学意义 首先,抗血小板研究显示,与 65 岁以下人 群比较,65 岁以上患者从阿司匹林和氯吡格雷的绝对和相对 获益更显著。卫生经济学分析显示,术前给予氯吡格雷负荷 量及 1 年维持量的策略具有良好的成本 / 效益比[15]。在社区 中心随访的社区人群的年龄为 44~ 90 岁,平均( 69. 27 ± 6. 45) 岁,给予双联抗血小板治疗的药物费用对于并发症的发生所 产生的费用比较,具有良好的成本 / 效益比。 其次,在社区中心随访的双联抗血小板治疗患者有上海 市居民或者城镇职工医疗保险,自负比例在社区中心为 10% ~ 50% ,在本市三级医院为 20% ~ 50% ; 氯吡格雷在本市三级 医院属于乙类药品,另需自付一定比例,120 例随访患者社区 中心随访一年用药费用显著低于本市三级医院一年用药费 用,差异有统计学意义( P < 0. 01) 。同时患者需服用他汀类 调脂药物及血管紧张素转化酶抑制剂 /血管紧张素受体阻断 剂,因此在社区中心及本市三级医院的药品自付费用的差距 更加明显。本社区中心随访人群以退休人群为主,为非高收 入人群,故在社区卫生服务社区中心进行阿司匹林联合氯吡 格雷双联抗血小板治疗较在三级医院随访配药具有明显的卫 生经济学意义。 3. 4 社区患者服用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治 疗的依从性 本社区中心随访患者均能定期至社区中心配用 双联药物,同时经过社区中心全科医生的健康宣教,随访患者 均能规范服药,无一例失访,服药依从性好。 综上所述,心血管疾病患者经三级医院治疗后转至社区 卫生服务社区中心继续进行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血 小板治疗,依从性好、费用经济、并发症低,值得推广应用。 参考文献 [1] Campbell CL,Smyth S,Montalescot G,et al. 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