关键词　移植　　肾Kidney transplantation and hypersensitivity to PRA　Yu Lixin, Xiao Lulu, Bai Xiwen, et al .Departmentor Urology , Nanfang Hospital, the First Military Medical University , Guangzhou 510515Abstract　PRA was assessed by super- hypothermia refrigerated biotechnique and was found to be high in9 renal allograft recipients and in 3 donors.When PRA was grater than 40%, preoperative plasma exchangewas carried out for 3~ 5 times and post operative combined use of 4 immunosuppressives(CsA+Aza+Pred+ATG)was adopted.After managed with methylprednisone, ATG , OKT 3 and plasma exchange, reversion of therejection has been achieved in 8(66.6%), loss of the graft in 2(16.6%)and 2 patients died of pulmonaryinfection(16.6%).The result reveald that hypersensitivity to PRA in either the allograft recipient or thedonor wasusualy hazardousbecause of repeatedallograft rejection and might even threatened the patient' slife.However, satisfactory result would be usualy achieved with the adoption of plasma exchange andimmunoglobulin and the preventive application of ATG and OKT 3 in the early postoperative period.Key words　Transplantation　Kidney作者单位:510515　广州, 第一军医大学南方医院肾移植科(于立新、白喜文、付绍杰、徐　健、马俊杰、邓文锋);广州血液中心(肖露露)　　淋巴细胞群体反应性抗体(PRA)高敏感性是影响移植物功能及长期存活的一个重要问题。本组报告 12 例 PRA 高敏感性供受者行同种肾移植术 ,其中 8 例成功 ,4 例失败。报告如下。资料与方法一、临床资料本组 12 例 ,男 7 例, 女 5 例(供者 3 例均为男性)。年龄 22~ 27岁 。受者原发疾病为慢性肾炎尿毒症 ,术前血液透析时间 1~ 8 年。供肾年龄 20 ~ 27 岁, 9 例术前经过血浆置换治疗 3~ 5 次 , 其中 2 例血浆置换后复查 PRA 仍为41 %和 46%。热缺血时间 4 ~ 8 分钟, 冷缺血时间 6~ 10 小时 。组织配型 :ABO 血型相符 10例 ,O ※A 1 例 ,O ※B 1 例 , 补体依赖淋巴细胞毒交叉配型试验(CDC)1%~ 8%, PRA 试验值43 %~ 76%。本组6 例经过HLA 配型,供受者间 HLA-A 、B、DR位点 3 个抗原相合 1 例 ,2 个抗原相合 1 例,4 例无抗原相合。二 、PRA 检测方法(1)标本(供受者):抽取静脉血 2ml 离心 1000r/min, 共5 分钟 ,吸取血清置Backman 管内· 533 · 中华泌尿外科杂志 1997 年 9 月第 18 卷第 9 期 4℃备用。(2)使用包含 HLA-A、B、C 座位 , 35个抗原 ,DR、DQ 座位 8 个抗原的 30 份配组淋巴细胞 , 含广东汉族人群 HAL 连锁不平衡单倍型A2、B46、CW9、DQ9, 留有空白基因频率 。(3)冷冻淋巴细胞制备 :使用 20%DMSO -RPMI 1640 将配 型组淋巴 细胞制 盘, 置 -80℃,随时取用 。(4)结果判定:细胞死亡率 >40%为高敏感性 , PRA 强度用阳性百分数表示。(5)电子计算机进行反应强度 、反应格局和特异性鉴定。三、术后治疗术中 用甲基泼尼 松龙(MP)1.0g 加 入250ml 生理盐水中静滴 ,输全血 800ml ;术后第1 天 MP 0.5g 、ATG 100mg 静 滴, 输 全 血200ml ,西力欣注射液 1.5g 静滴;术后第 2 天ATG 100mg 、Aza 50mg 、Pred 30mg 口服 , 输全血 200ml ;第 3、4 天 ATG 100mg 、Aza 50mg 、Pred 30mg ;第 5 天开始服用 CsA 半量, 当停用ATG 后, CsA 改为全量 。发生排斥反应应用MP 0.5g ×3d 静滴, 严格掌握剂量 , 10 天内不超过 3g , 结果不能逆转者采用血浆置换 3 ~ 5次。结 　　果本组 12 例 PRA 高敏感性者尸体肾移植后均发生难治性急性排斥反应, 术后均使用 MP 、ATG、OKT 3 冲击治疗, 2 例术后血浆置换 。结果8 例逆转(66.6%),且肾功能恢复正常 ,8 例均经过随访 , 人/肾存活 3 年 1 例、2 年 3 例、1年 4 例, 同时检测 PRA 均转为阴性 ;2 例丧失肾功能摘除移植肾恢复血透(16.6%);2 例合并严重的肺部感染死亡(16.6 %)。讨 　　论一、PRA 检测的临床意义PRA 检测作为一个配型项目, 对提高肾移植成功率和存活率具有实际意义[ 1]。Schroder等[ 2]认为发生严重排斥反应的受者 PRA 均高,PRA>50%者的移植肾存活率只有 59%, 1 年存活率比 PRA <50 %的受者低 26%。可见PRA 是移植免疫学中的高危因素, 与严重排斥反应密切相关 ,高 PRA 对移植肾将造成极大的威胁。通过检测 PRA 水平, 为了解病人体内各种抗体的情况, 预测移植术后发生超急性排斥和加速性排斥反应的机率提供了客观依据 ,特别是对曾发生过超排及再次肾移植者的筛选具有更重要意义 。临床工作中发现 , 某些 HLA配型满意 、淋巴细胞毒试验结果 <10 %病人中仍发生超急性排斥反应, 或多次发生急性排斥反应 。本组 1 例供受者间 HLA-A、B、DR 位点3 个抗原相合, PRA 试验值 45%, 移植术后多次发生排斥反应, 经用 MP 、OKT 3 冲击治疗未能逆转, 及时切除移植肾保住了生命 。而一些病人 PRA 阴性 ,淋巴细胞毒性试验虽高于正常值 ,但移植术后并未发生超急性排斥和加速性排斥反应。因此目前国外移植中心均把 PRA检测作为筛选肾移植受者的重要指标 [ 3 ,4] 。我们认为供者与受者 PRA 高敏感均可发生难治性急性排斥反应, 移植前必须对供者的 PRA 进行监测 ,如果 >40%应采取预防和治疗措施,必要时放弃供肾。二 、PRA 高敏感的原因等待肾移植的患者由于妊娠 、输血、曾作过移植、急慢性细菌感染所致的交叉致敏等原因 ,都会导致体内产生各种抗体, 这些抗体主要是抗 HLA-A 、B、C 、DR等抗体、红细胞抗体 ;由于这些抗体的存在, 可能导致该抗体针对移植物的免疫反应而发生超急性排斥和加速性排斥反应 , 使 移 植 失 败 和 降 低 移 植 物 存 活 率 。Schroder 等[ 2]报道 , PRA 的产生有性别差异 ,男性患者的输血致敏率为 15%,而既往有孕育史的女性患者则为 40%。作者认为在高度致敏的风险分析中没有一个清楚模式可循, PRA免疫应答曲线显示出不同类型 ,但多次输血患者始终不产生高 PRA 应答, 而有些输血次数少或没输过血的患者却被致敏 。三 、PRA 高敏感患者治疗经验并非所有致敏病人都不能实施肾移植术 ,究竟 PRA 达到什么水平才是接受肾移植的高度危险, 文献报道不尽相同。我们的经验是当PRA >40 %的移植候选 人应区别对待 。高· 534 · Chin J Urol,Sept 1997, Vol 18, No.9 PRA 受者经过治疗也可以改善预后 ,重新获得安全移植的机会。 Tyan 等[ 5]报道在高敏病人中静脉注入免疫球蛋白抑制剂能减少 PRA 的绝对值 。18 例 PRA 40 %~ 100%的病人经体外用药后 PRA 平均降低了 35 %, 在体内应用中1 例13 岁等待再移植儿童的 PRA 从 90%降至 15%,并成功接受了再次肾移植, 随防 11 个月,肾功能正常 。本组 12 例中 8 例人/肾存活 ,经验是:(1)9 例高敏感患者均给予血浆或白蛋白置换术 3~ 5 次。(2)移植前 3 天应用免疫抑制剂 Aza 75mg/d 、Pred 50mg/d, 移植当天给予ATG 静滴 。(3)对供体亦应常规检测 PRA , 当供体为高敏感者时移植后早期应用 ATG 或OKT 3 预防性治疗 。(4)供肾热缺血时间须在 5分钟以内, 灌注液在 300ml 以内达到满意肾灌注效果时才能移植。(5)慢性尿毒症患者血中毒素对骨髓造血系统有抑制作用, 再加上术中失血 ,患者均有不同程度的贫血 ,在术后第 1、2天输入少量新鲜血可提高血红蛋白浓度, 增加肾脏供血 ,有利于肾功能恢复 。(6)在抗排斥过程中, MP 使用总量不能超过 4g , OKT 3 的应用要在 7 天之内。以上治疗仍不能逆转可再次行血浆置换 3~ 5 次。(7)在抗排斥治疗的同时应用抗生素和抗病毒药物预防感染 。(8)进行移植肾功能 、肝功能、CsA 浓度 、免疫学、B 超等监测 ,其中 B 超检查更为重要, 发现问题及时处理。(9)当 MP 应用总量已达 4g 、OKT 3 总量在 5mg ×7d ,同时做血浆置换无效者要果断摘除移植肾,确保患者生命安全。参　考　文　献1　Cole E, Naimark D, Aprile M , et al.An analysis fo predictorsof longterm cadaveric renal allograft survival.Clin Transplant ,1995, 9:282.2　Schroder JI, Huls S, Kuhn R.Prophylactic use of OKT 3 inimmunologic high-risk cadaver renal transplant recipients.AMJ Kidney Dis, 1989, 14:14.3　Smith JD , Danskine AJ, Laylor RM , et al.T he effect of panelreactive antibodies and the donor specific crossmatch on graftsurvival after heart and heart-lung transplantation.TransplImmunol, 1993, 1:60.4　Crimm PC, Ettenger RB.High cellular anti -HLA immuneresponsivess acompanies the highly sensitized (high PRA)state in dialysis patients.T ransplant Proc, 1991, 23:406.5　Tyan DB, Li VA , Czer L , et al.Intravenous immunoglobulinsupprcssion of HLA alloantibody in highly sensitizedtransplant candidates and transplantation with ahistoincompatible organ.T ransplantation, 1994, 57:553.(收稿:1996-09-19　修回:1997-03-17)