第 次询问 页 月 共 页 日 时 询 问 笔 录 询问时间 分 询问地点 询问人(签名) 记录人(签名) 被询问人 日期 户籍所在地 现住址 被询问人身份证件及号码 联系方式 被询问人 2 月 年 日 时 年 月 日 性别 民族 工作单位 工作单位 年 月 日 时 分至 第 年 文化程度 出生 时 分到达, 分离开,本人签名确认: 问:我们是益阳市公安局朝阳分局民警, 这是我们的警官证(出示警官 证。(口头传唤的告知:因你涉嫌 ) 赌博 依据《中华人民 共和国治安管理处罚法》 第八十二条第一款之规定 ,口头传唤你至公 安机关进行询问,询问查证时间为 小时) 。现就有关问题依法向你 询问,请你如实回答,与案件无关的问题你有权拒绝回答。 对有可能影 响案件公正处理的民警,你有权申请回避。