(一)城乡居民转诊规定
1.正常转诊:入院前经县级医院开纸质转诊证明并盖章,再到县医保局审批盖章,同时办理电子转诊的按正常转诊报销。
2.非正常转诊:入院前未经县级医院转诊或直接办理电话转诊的按非正常转诊降低20%比例报销。电话转诊是指患者电话联系县医保局,告知姓名、身份证号或农合号、诊断和医院名称,办理电子转诊。
3.急诊转诊:急危重症患者,可先住院治疗,经治医生写急诊病历和急诊诊断证明,在入院7日内电话联系县医保局,告知姓名、身份证号或农合号、诊断和医院名称,按急诊办理电子转诊,按正常转诊报销。
4.同一疾病二次住院:因同一疾病治疗过程内多次转诊到同一家医院,第二次及以后在住院前电话联系县医保局办理电子转诊,可按正常转诊报销。
5.意外伤害:意外伤害(外伤、烫伤、药物及气体中毒等)住院,需办理电子转诊并联网,出院时按自费结算后,持相关资料回当地医保局报销。
注:以上转诊规定仅作参考,各地医保局根据各县具体情况进行调整,以各县区具体规定为准。
(二)城乡居民起付线及报销比例
1.起付线:省级医院住院起付线2000元,在中医院住院的,起付线降低100元;年度内在同级医院第二次及以后住院的,起付线减半;14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,起付线减半。中医药服务费报销比例提高5%。
2.报销比例:在省级医院一次住院的医疗费用实行分段报销。合规费用2千~7千元报销50%,7千元以上部分报销65%;出院时年龄大于80周岁的城乡居民医保患者,报销比例提高5%,每个自然年度内最高报销15万元。
3.母(或父)婴共享:筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,以母亲(或父亲)身份(XXX之宝)享受农合报销,出院结算时提供婴儿出生医学证明复印件。
4.生育:顺产报销600元,剖宫产按“定额补偿”报销1600元,特殊情况的按普通疾病报销。
注:起付线及报销比例仅作参考,各地医保局根据资金使用情况进行调整,出院时以系统结算为准。
(三)城乡居民大病保险和困难群众大病补充险报销标准
1.大病保险报销标准:在自然年度内住院累计医疗费用,扣除报销费用后,个人合规自付费用超过1.5万元以上部分实行分段报销。1.5~5万元部分报销50%,5~10万元部分报销60%,10万元以上部分报销70%,年度最高报销40万元。
2.困难群众大病补充险报销标准:困难群众住院费用除了医保和大病保险报销后(困难群众大病保险起付线7500元),个人累计支付的合规费用超过3千元以上部分由大病补充保险分段报销。合规费用3千~5千元部分报销30%;5千~1万元部分报销40%;1万~1.5万元部分报销50%;1.5万~5万元部分报销80%;5万元以上部分报销90%,年度内不设封顶线。
河南省中医院医保办