______________________________________________________________________________________________________________ 大病救助申请书 ***政府民政办大病救助中心: 申请人:***,女,汉族,现年**岁,家庭其他成员 2 人。现住*** 本人因患有*****病反复发作,先后各在***中西医医院、**市中医院、**公司医院及市医 院进行检查治疗。最终在医院确诊为 xxxxxx。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下: 首先在 xx 医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:xxx 元。 其次在 xx 县中医药医药费 共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:xxxxx 元。 其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:xxxxxx 元。 病人医药费用总合币:xxxxxxx 元。交通护理费用合币:xxxxx 元。两项合币:xxxxx 元。 因本人家庭经济困难,无力承担本次治病的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五 亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的医药费用。 因此,本人特向 xx 人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢! 此敬 敬礼 ! 申请人:xxx 2018 年10 月10 日 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 附: 申请大病救助需要准备的材料 1、医疗救助申请书; 2、户口簿、申请救助人身份证; 3、农村(城镇)低保证复印件; 4、申请救助人住院的出院证明、转院证明; 5、住院医疗费用发票原件; 6、医疗诊断书、病历复印件。 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ Welcome To Download !!! 欢迎您的下载,资料仅供参考! -可编辑修改-
大病救助申请书 ***政府民政办大病救助中心: 申请人:***,女,汉族,现年**岁,家庭其他成员 2 人。现住*** 本人因患有*****病反复发作,先后各在***中西医医院、**市中医院、**公司医院及市 医院进行检查治疗。最终在医院确诊为 xxxxxx。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如 下: 首先在 xx 医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:xxx 元。 其次在 xx 县中医药医药费 共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:xxxxx 元。 其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:xxxxxx 元。 病人医药费用总合币:xxxxxxx 元。交通护理费用合币:xxxxx 元。两项合币:xxxxx 元。 因本人家庭经济困难,无力承担本次治病的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五 亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的医药费用。 因此,本人特向 xx 人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢! 此敬 敬礼 ! 申请人:xxx 2018 年10 月10 日 附: 申请大病救助需要准备的材料 1、医疗救助申请书; 2、户口簿、申请救助人身份证; 3、农村(城镇)低保证复印件; 4、申请救助人住院的出院证明、转院证明; 5、住院医疗费用发票原件; 6、医疗诊断书、病历复印件。