甲状腺结节诊断的主要方法是针吸细胞学检查4,这种方法可以对细胞形态特征进行评估;而临床检查和影像检查则无法评估细胞的形态特征。术前在超声引导下进行针吸细胞学检查可以正确区分出62%~85%的良性甲状腺结节,从而避免了诊断性手术5。
但仍有15%~30%的针吸细胞学检查结果无法判断结节性质4,包括以下3种类型:“临床意义不确定的不典型病变(或滤泡性病变)”“滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤”及“可疑恶性”6,7。大多数细胞学性质不明的甲状腺结节患者会被建议行诊断性手术,但大部分是良性疾病4,8。对于这些患者,甲状腺手术是没有必要的,他们反而要面临2%~10%的严重手术并发症的风险,并且大多数需要终身服用左旋甲状腺素替代治疗9-13。这些数据表明,对于针吸活检细胞学性质不明的患者,迫切需要改进术前诊断性评估方法。
因为60%~70%的甲状腺癌组织都至少携带一种已知的基因突变14,甲状腺组织的分子学检测已经成为显微镜下形态学检查的强有力辅助方法。最近研究发现,甲状腺结节进行显微镜下形态学联合分子学检测具有潜在的优势15。对针吸细胞学性质不明的结节进行BRAF和RAS基因突变分析,以及对RET/PTC和PAX8–PPARγ(过氧化物酶扩增-活化受体γ1)进行基因重排分析,16%的病例会携带基因突变16。这些基因标志物具有高度特异性和高度阳性预测价值,因此可以判断哪些细胞学性质不明的结节是恶性的17。当这些标志物检测阳性时,我们便可以建议患者实施全甲状腺切除术,而不是选择腺叶切除术或观察等待。如果初次手术选择甲状腺腺叶切除术,而术后发现结节为恶性时,需要再次实施甲状腺手术(所谓的甲状腺全部切除术);而通过基因检测,便可以避免这种情况18。有研究采用表观遗传学以及外周血标志物检测来诊断甲状腺癌19,20,我们的临床情形与之相似。这些标志物尽管有一定作用,但它们的敏感性和阴性预测值并不高21,22,因此并不能检出≥33%的甲状腺癌16。由于这些标志物的漏检率如此之高,因此在面临选择观察等待还是诊断性甲状腺手术这种两难境地之时,该方法的价值有限。所以,对于多数细胞学性质不明的甲状腺结节患者而言,现有的分子标志物尚不足以准确地排除恶性肿瘤,从而使其避免切除手术。
有研究对基因表达分类的进展进行了介绍;这种方法能够更好地鉴别良、恶性甲状腺结节22。为了在避免不必要的手术方面