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我猜想,可能是一些精神科医生问诊时过度侧重于精神病性症状的捕捉,却缺乏对患者情感症状、心理过程的了解,从而导致诊断不够严谨。而对于有精神病性症状的患者而言,准确诊断的确也有一定的难度。
那么, 精神分裂症与双相/抑郁障碍(尤其是伴有精神病性症状时)应如何鉴别?下文将从传统精神病学和多学科诊疗模式(MDT)两方面进行分析。
01、从三个症状特征上区分
精神分裂症属重性精神病,在被普遍认为当下最权威的诊断指南——美国精神医学学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版(下简称DSM-5)中,精神分裂症的诊断标准如下:
A.存在2项(或更多)下列症状,每一项症状均在1个月中相当显著的一段时间内存在(如成功治疗,则时间可以更短),至少其中1项必须是(1)(2)或(3):
(1)妄想
(2)幻觉
(3)言语紊乱(例如,频繁地思维脱轨或联想松弛)
(4)明显紊乱的或紧张症的行为
(5)阴性症状(即,情感表达减少或意志减退)
B.自障碍发生以来的明显时间段内,1个或更多的重要方面的功能水平(如工作、人际关系或自我照顾)明显低于障碍发生前具有的水平(或当障碍发生于儿童或青少年时,则人际关系、学业或职业功能未能达到预期的发展水平)
C.这种障碍的体征至少持续6个月。此6个月应包括至少1个月(如经成功治疗,则时间可以更短)符合诊断标准A的症状(即活动期症状),可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中,该障碍的体征可表现为仅有阴性症状或有轻微的诊断标准A所列的2项或更多的症状(例如,奇特的信念,不寻常的知觉体验)
D.分裂情感性障碍和抑郁或双相障碍伴精神病性症状已经被排除。因为:
(1)没有与活动期症状同时出现的重性抑郁或躁狂发作;
或(2)如果心境发作出现在症状活动期,则它们只是存在于活动期和残留期整个病程的小部分时间内。
E.这种障碍不能归因于某种物质(例如滥用毒品、药物)的生理效应或其他躯体疾病。
F.如果有孤独症(自闭症)谱系障碍或儿童期发生的交流障碍的病史,除了精神分裂症的其它症状外,还需有显著的妄想或幻觉,且存在至少1个月(如经成功治疗,则时间可以更短),才能作出精神分裂症的额外诊断。
可见,妄想、幻觉、言语紊乱(症状标准A)这一类精神病性症状确实是精神分裂症的核心症状,有的精神科医生或因临床诊疗经验不足,一听到患者有此类症状便条件反射般地怀疑精神分裂症;又因问诊时间短、不够深入,缺乏细致的分辨,这是导致诊断不够严谨,甚至误诊的主要原因。
其实,抑郁或双相障碍伴精神病性症状与精神分裂症的区别是比较明晰的,主要从3个症状特征上区分。
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第一,情绪症状和感知、思维障碍发生的先后时间:双相障碍以情感症状为原发症状;而精神分裂症的情感症状为继发症状,感知和思维障碍为原发症状。
也就是说,双相障碍的患者通常先出现抑郁/躁狂症状,在这种极端情绪、单向思维的长期持续下,才可能逐步出现妄想、幻觉等精神病性症状,而且一开始此类精神病性症状并不明显;
而精神分裂症的患者则往往先出现妄想、幻觉等精神病性症状,受到妄想、幻觉的内容所影响,引发极端的情绪。有数据显示,50%的精神分裂症患者在急性发作后6个月出现抑郁情绪,但不是主要临床表现。
例如,我曾经接诊过一个女患者有严重的被害妄想,认为自己被多名男性侵犯,继而情绪极度激动,跑到空旷处歇斯底里地大喊大叫。这就是典型的先有精神病性症状,再出现极端情绪。
但这种例子并不多见,更多的青少年患者是在经历了叠加性创伤后先出现了抑郁情绪,内心压抑、敏感多疑,在极度压抑、灾难化思维的状态下出现了幻听和妄想等精神病性症状。
第二,发作间歇期的区别。双相障碍是间歇发作性病程,间歇期基本正常;而精神分裂症的病程多为发作进展或持续衰退,缓解期常残留精神症状,社会功能缺损。
也就是说,从某种程度上,双相障碍的精神病性症状是由情绪症状继发的,如果患者的情绪症状缓解,精神病性症状也随之缓解;而精神分裂症的精神病性症状则比较顽固,与情绪关联性相对较弱。
第三,情绪、思维和行为三者是否协调、一致。双相障碍患者的情绪症状与其思维、意志行为是协调的,而精神分裂症的患者则趋于紊乱。
这一条是鉴别的重中之重,甚至可以说涉及到精神分裂症的核心本质。
例如,精神分裂症在认知功能方面的受损与抑郁障碍是有本质区别的。前者思维活动贫乏;情感活动处于迟钝、淡漠或不协调状态;意志行为活动显著缺乏,能力减弱、缺乏社会性意向等。
而抑郁患者是思维活动的缓慢,处于欲说不能的状态;情感低落或低沉,负性情感活动增强;意向活动减少、缓慢、迟滞,不想活动和精力缺乏,处于有心无力的状态。
而急性起病表现为言语运动型兴奋的精神分裂症,由于起病急、进展快,尚未形成典型的综合征,临床表现既有片段的幻觉妄想、离奇思维、突出表现为言语运动性兴奋,情感不稳定、多变,这与躁狂发作有一定相似之处。
但两者也有比较清晰的区别。躁狂发作患者的语言、行为虽有夸大色彩,但多有可理解性和现实性。他们的情感高涨、活跃、生动、富有感染性,情感表现无论喜怒哀乐,均与思维内容相一致,与周围环境协调配合,情感变化过程使得周围人产生共鸣。
但精神分裂症患者虽然行为活动增多,但不伴有情感高涨,情感变化与周围环境也不配合、不协调,动作单调刻板,言语交谈、接触比较困难,行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动。
患者往往思维是缺乏逻辑性的,跟患者沟通时,即使当时没有精神病性症状消失了,原有的思维障碍没有得到缓解的话,跟他交流是很困难的。如果心理医生跟他做心理治疗,在这个阶段,实际上没有多大意义的,难以沟通。
这个鉴别点非常重要,医生必须细致、深入地了解患者的心理活动和认知思维才能作出判断。
在此不得不提“上海世外小学砍杀案”凶手黄一川的司法鉴定。专家认为他在作案时属精神分裂症发作期,这个鉴定显然有问题。
黄一川作案时思维清晰,富有逻辑性和计谋性,并清晰地知道行为的后果,这无疑不是精神分裂症的表现!如果放在临床条件中,这很可能是误诊!
因此,从传统的临床精神科角度出发,如发现患者有精神病性症状,尤其时急性发作时,鉴别诊断困难时,不宜立刻下诊断;应首选药物治疗,必要时可采取MECT(无抽搐电休克治疗)进行治疗,多数情况下症状会大幅度缓解、甚至消失。
待患者的病情较稳定后,再详细询问病史,根据以上的鉴别思路认真地分辨,谨慎下诊断。如果在精神病性症状出现前有明显的抑郁发作而无躁狂/轻躁狂发作史,很可能属抑郁障碍伴有精神病性症状;如果在精神病性症状前有躁狂/轻躁狂发作史,那么鉴别侧重点则在于双相Ⅰ型与Ⅱ型上了。
如果没有抑郁、躁狂/轻躁狂,或者症状短暂、不突出,也不一定就是精神分裂症,还可能是妄想障碍、短暂精神病性障碍等,不过这些在临床上相对少见。
02、从多学科诊疗模式(MDT)进行区分
从多学科诊疗模式(MDT)出发,尤其是从心理创伤的角度去看,双相障碍和精神分裂症也存在较明显的差异。
真正的双相患者通常有较多的叠加性心理创伤,也有病理性正性情绪体验(如成长过程中被过度夸奖、表扬),这是导致他们既有重度抑郁、也有躁狂/轻躁狂发作的主要根源。而且,大部分患者有非常明显的偏执型人格改变。
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而精神分裂症的患者虽也有大量的叠加性心理创伤,但缺乏病理性正性情绪体验,偏执型人格改变也不明显。
而且,对于双相障碍患者而言,心理干预相对比较顺利,进行深度催眠下的创伤修复(TPTIH)时,可发现引发患者负性情绪的创伤体验、扭曲认知是非常清晰的,具有逻辑性,所以处理方法也比较明确。
但即使精神分裂症患者的精神病性症状已经基本消失,日常行为较正常了,他们在深度催眠下回到原来的创伤情景时,思维还是比较紊乱的,脑海里的画面缺乏逻辑性,因此创伤修复的难度更大。这与上文提及的“精神分裂症患者的思维、情绪和认知是紊乱的”是相符的。
我们在临床中以治疗双相、抑郁障碍患者为主,虽然部分人曾被诊断为精神分裂症,但我发现更多的是抑郁障碍伴有精神病性症状、偏执型人格改变。对于真正的精神分裂症患者,我们的诊疗经验并不算非常丰富,对他们的深层次心理特征仍有待深入了解。
不少父母对精神病性症状有很大的认知误区,过分焦虑;部分家长对传统精神科和药物治疗盲目排斥,导致精神病性症状越来越顽固,错过治疗时机,甚至导致灾难发生。
近日开庭审理的“中科院研究生遇刺案”中,凶手周凯旋曾被诊断为妄想症、强迫观念、轻度焦虑抑郁,有明显的精神病性症状,但其本人讳疾忌医,不肯吃药与治疗,错过康复的最佳时机。
从目前的报道来看,他很可能是因为精神病性症状尤其是幻听不断加重,造成了创伤,加上缺乏自我反省能力,最终形成偏执型人格障碍,才对同学痛下狠手,酿成悲剧。如果周凯旋的父母能够及时带他接受规范的治疗,尤其是药物治疗,这个悲剧可能能够避免。
目前,对于抑郁、双相障碍伴发的精神病性症状,最普遍、经济和有效的方式仍是抗精神病药物治疗。尤其是对于首次出现症状,症状刚出现不久的患者,药物治疗的效果是十分明确的。
即使要进行深度心理干预,也一般是在患者接受药物治疗后,精神病性症状有所缓解,患者恢复部分自知力的情况下进行,康复速度更快。
总体而言,双相障碍与精神分裂症的鉴别是比较清晰的,精神科医生应尽量避免因问诊不够细致、全面而导致的过度诊断和误诊;患者家属们也应对此有一定的了解,免于恐惧!