美国疾病管制中 心自 1981 年建立预防导尿管相关尿路感染指引至今已有二十余年,其后虽未有修订更新之 版本,但仍有数篇文献加以佐证、补强,甚或质疑者,并藉由实证医学之探讨对相关感染管 制措施重新思考。 综观许多降低存留导尿管相关尿路感染的管制措施与建议,对短期放置导尿管之病人有不错 的效果,但对长期放置导尿管之病人效果却有限,因此导尿管的使用绝非必要应尽量减少使 用,而放置导尿管的病人除非病情需要应尽早拔除。短期放置导尿管之病人可选择使用含银 成分的导尿管;放置导尿管前清洁步骤一定要执行,如放置导尿管者洗手、戴清洁手套及协 助病人会阴部位的去污清洁;并以无菌技术执行导尿管之放置,定期实施病人会阴部位的清 洁;对于短期放置存留导尿管的病人,应确实要求维持密闭性引流系统;长期放置存留导尿 管的病人则建议每 4 至 6 周更换导尿管;另外品质确保计画的实施,建立住院病人存留导尿 管相关尿路感染率并定期将资料回馈给病房,举办相关感染管制措施之在职教育,都将有助 于降低尿路感染的发生。 脊髓损伤患者留置导尿与间歇导尿对尿路感染的观察 1917 年 Thompson walher 报道,第一次世界大战时某医院存活的大约 450 名脊髓损 伤的英国士兵中,于 2 年之内有 179 例(占 39.8%)死于尿路感染,根据 1987-1988 年 唐山地区调查,在 374 例脊髓损伤患者死亡病例中,肾功能衰竭占 45%。脊髓损伤患 者晚期死亡原因主要是尿路感染所引起的尿毒症和慢性肾功能衰竭[1]。据统计,一 次导尿后,持续性细菌尿的发生率在门诊的年轻女性为 1%,住院的非妊娠女性为 4%, 而重病卧床患者或妊娠女性为 20%,留置导尿管更易发生尿路感染,如留置导尿管 1 d, 感染率约 50%,若为 3~4 d,则可达 90%以上,长期留置导尿管则 100%出现菌尿[2]。 现将河南中医学院第一附属医院 2006 年 4 月至 2007 年 10 月收治的 100 例脊髓损伤 导致小便控制不能患者,采取留置导尿与间歇导尿法进行分组对照观察,观察结果 报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 脊髓损伤患者 100 例,男 58 例,女 42 例,患者均留置尿管, 泌尿系超声无器质性病变,随机分为对照组和干预组,两组各 50 例。两组一般资料 差异无统计学意义(P>0.05),见表 1。干预组和对照组留置尿管天数和细菌计数差异 无统计学意义(P>0.05),见表 2。 1.2 方法 对照组采取留置导尿法:入院后用 14~16 号双腔气囊导尿管施行 无菌导尿术留置导尿,每周更换导尿管一次,插管时动作轻柔,深浅适度,气囊内注 水 10 ml,每天用 0.5%碘伏无菌棉球消毒会阴、尿道口、导尿管近端一次每日更换 引流袋一个,鼓励患者多饮水,每 3~4 h 放尿 1 次,每次放尿量不超过 500 ml 为宜, 保持会阴部清洁,便后及时清洗会阴,保持导尿管通畅,尿袋提高超过膀胱位置时 须夹闭尿管,防止逆行感染。 干预组采取间歇导尿法:①采取常规导尿术;②向患者和家属讲解神经源性 膀胱的训练方法并给予心理护理,以取得配合;③控制饮水:限制患者每天摄水量, 控制在 1500~1800 ml,防止膀胱过度充盈,早、中、晚餐各饮水 400 ml(包括饮食 水份、中药、饮料)两餐之间饮水 200 ml,要求均匀摄水,125 ml/h,避免短时间 内大量饮水,以定期排尿,20:00~06:00 时不饮水;④膀胱功能训练:利用刺激 逼尿肌排尿反射的触发点来促进排尿,如轻叩耻骨上区,牵拉阴毛,摩擦大腿内侧, 牵拉阴茎、龟头等方法促进自发排尿反射。耻骨上区轻叩法:通过逼尿肌对牵拉反 射的反应,经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩,用手指轻叩耻骨上区,引起逼尿肌收 缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩,即产生排尿。叩击宜轻而快,避免重叩,频率 约 100 次/min,时间 15~20 min,睡前最后一次训练排尿,夜间不采取手法刺激;⑤ 一般患者无尿失禁和自发性排尿,可 4~6 h 导尿 1 次,每次尿量保持在 300~500 ml, 出现自发排尿后可延长至每 6~8 h 导尿 1 次,残余尿量少于 100 ml 时可停止导尿[3]。 1.3 观察指标 1.3.1 尿路感染指标 革兰阴性杆菌>105 cfu/ml,革兰阳性球菌>104 cfu/ml[4]。 1.3.2 观察留置导尿与间歇导尿 15 d 尿细菌培养计数。 1.3.3 观察留置导尿与间歇导尿 30 d 尿细菌培养计数。 1.4 统计学方法 计量资料采取 t 检验,计数采用 χ2 检验。 2 结果 经治疗 15 d,干预组与对照组的细菌计数进行比较,差异有统计学意义 (P<0.01),经治疗 30 d,干预组与对照组的细菌计数进行比较,其差异有统计学意 义(P<0.01),见表 3。 3 讨论 以上结论表明,间歇导尿的患者与留置导尿的患者相比较,间歇导尿患者尿 细菌培养计数提示尿路感染的例数明显少于留置导尿的例数,说明间歇导尿与留置导 尿相比能降低尿路感染的发生率。