每日约取新鲜荠菜250g,轻者减半,煎汤,每3~4小时服1次,连续服之,直至奏效为度,孕妇忌服。
三、半夏9~18g治妊娠恶阻
因生半夏辛温而燥有毒,所以一般多以姜制,并减小其用量。在临床上用于和胃降逆、燥湿化痰,虽有一定效果,但对半夏的全面医疗作用来说,则是大大受到削弱的。关于生半夏的有毒、无毒问题,我同意姜春华学兄的意见,生者固然有毒,但一经煎煮,则生者已熟,毒性大减,何害之有?余迭用生半夏9~18g治疗妊娠恶阻,恒一剂即平,历试不爽,从未见中毒及堕胎之事例。如片面畏其辛燥而不用,不克尽,是令人惋惜其全功,是令人惋惜的。
妊娠恶阻在治疗上是比较顽固的一种现象,半夏对此却有殊功。汉代张仲景《金匮要略》里就用干姜人参半夏丸治疗妊娠恶阻,并不碍胎。但后人因《名医别录》载有“堕胎”之说,遂畏而不用,致使良药之功,湮没不彰。余用半夏为主药治疗恶阻,无一例失败。从前均径用生半夏,嗣以部分患者有所疑惧,乃改用制半夏,效亦差强人意,但顽固者则非生者不愈。
处方:半夏9~18g(先用小量,不效再加;制者无效,则改用生者,并伍以生姜3片),决明子12g(炒打)15g,生赭石15g,旋覆花9g(包),陈皮3g。水煎取1碗,缓缓服下;如系生半夏,则每次仅饮一口,缓缓咽下,每隔15分钟,再服一口,约半日服完,不宜一饮而尽。恒一剂即平,剧者续服之,无有不瘥。
四、槟榔75g破滞杀虫
本品是破滞杀虫的名药,一般多配合其他杀虫或消积之品同用,如单味作为驱除钩虫或绦虫用者,必须用生者大量始效。曾观察其治钩虫病之剂量,每次30g,固属无效,45g也是无效,直增至75~90g,大便中虫卵始阴转。嗣径用大量,一次即瘥。这反映了用量与效用的关系是非常密切的。但一次服用75g以上时,在半至1小时左右时,有头眩怔忡、中气下陷、面色白、脉细弱等心力衰竭的反应,约经2小时许始解,也证明了“药不瞑眩,厥疾不瘳”的道理。
处方及其制作:槟榔(生者效佳,打碎,其饮片因水浸关系,效力大减)75~90g,水浸一宿,翌晨煎汤,空腹温服。如贫血严重,体质虚弱者,需先服培补气血之品调理,然后再服此方,不可孟浪。
五、夏枯草30g治肝炎
本品性味辛苦而寒,善清肝火、散郁结。临床配合养阴柔肝药,治阴虚肝旺之高血压,配软坚消瘿之品治瘰疬,效果令人满意。但以大剂量治疗肝炎,则是在前人实践基础上有所发展了。
以夏枯草煎或流浸膏(可酌加糖),每次服约含生药30g,每日3次,开水冲服。对于肝炎而转氨酶升高者,有顿挫调整之效;一般服5~7日,即能见效。因为转氨酶升高时,象征肝炎病有所活动,而在中医辨证上,则多属肝热郁结、湿热壅滞之咎。夏枯草苦辛而性寒无毒,专入肝胆二经,能补厥阴肝家之血,又辛能散结,苦寒则能下泄以除湿热,所以能收到满意之效果。
六、枸杞子60g可止血
本品性味甘平,功专润肺养肝,滋肾益气,对于肝肾阴亏、虚劳不足最为适合,一般用量为9~15g,但用量增至每日60g,则有止血之作用,凡齿宣、鼻衄及皮下出血(如血小板减少性紫癜等)之久治不愈,症情顽缠者,服之均验;每日用本品60g,水煎分服,连服3~5日可以获效。如用量小于45g,效即不显,这也反映了用量与作用的关系。
七、苍耳草120g治麻风
本品性味苦辛而温,能祛风化湿,一般多用于头风鼻渊、风湿痹痛及疮肿癣疥。常用量为9~15g,但增大其剂量,则能治疗麻风及结核性脓胸,其治麻风的剂量,曾有分为每日120g一次煎服、每日360g二次分服、每日960g三次分服等三种,而其疗效亦随剂量之加大而提高。至于治疗结核性脓胸,亦需每日用210g左右,奏效始著,服后能使脓液减少、变稀,血沉率降低,连服3个月,疮口即逐步愈合。如果只用常用量,是不会收效的。
八、黄连120g治糖尿病
本品性寒,味大苦,善于泻火解毒,清热燥湿,一般常用量为3~5g左右,由于其性寒味苦,大量或久服,易于损胃,故常与温药并用,如配木香之香连丸,配干姜之姜连散,配吴茱萸、白芍之戊己丸,配肉桂之交泰丸等。正如李时珍所言:“一冷一热,阴阳相济,最得制方之妙,而无偏胜之害。”所以其用量一般均在常用量上下。
近年来忘年交仝小林教授,常用黄连治疗糖尿病,取得突破性进展,值得参用。他说:“黄连最苦,然治疗糖尿病这一甜病特效。我用黄连,通常剂量为每日30g,而治疗糖尿病酮症,一日最多达120g,降糖迅速。”通过回顾性分析显示,有35%患者减少降糖西药的用量,30%仅用中药来维持稳定而理想的血糖水平,许多曾经胰岛素用量很大的患者,甚至完全停用胰岛素,这就为糖尿病患者带来了福音,兹附仝教授医案供参考:
【病例】陈某,男,36岁。2010年7月9日入诊。因血糖升高1个月就诊。患者1个月前因口渴明显而查FBG20mmol/L,诊断为糖尿病,注射几日胰岛素后,因工作较忙未再继续治疗。刻下症见:口干口苦甚,饮水多,乏力明显,汗出多,小溲频数,舌红、苔黄,脉滑数。查:FBG22.1mmol/L,2hPG34.99mmol/L。
西医诊断:糖尿病。
中医诊断:消渴。
中医辨证:火毒炽盛,耗伤气阴。
治法:清火益气滋阴。
处方:干姜黄连黄芩人参汤加减:黄连90g,干姜20g,黄芩30g,西洋参9g,知母60g,桑叶30g,怀山药30g,山茱萸30g。
2010年7月13日二诊:患者服药4剂,口渴、乏力等症状明显减轻,查FBG15mmol/L,2hPG21mmol/L,调整处方为:黄连90g,生石膏60g,知母60g,天花粉60g,西洋参9g,山茱萸30g,葛根30g,怀山药30g,桑叶30g,大黄3g,生姜5片。
患者服药10剂,口渴、口苦、乏力、汗多等症状缓解约80%,查FBG6~7mmol/L,2hPG9~11mmol/L,故调整处方为:黄连30g,黄芩30g,知母30g,天花粉30g,葛根30g,生姜5片,继续调治血糖。
【按】患者初诊表现一派火毒炽热、耗伤气阴之象,并有愈演愈烈之势,故亟需迅速控制火势,打破火毒为病的恶性循环。此时常规用药恐杯水车薪,必以大剂量苦寒清火之品直折火毒,方能控制火势,故主以90g黄连泻火解毒,直压火势,并以20g干姜顾护中阳,防止苦寒伤冒;同时配合知母、桑叶、怀山药等大量滋阴清热益气之药,以迅速补救耗伤气阴,防止其因火势张而枯竭,配合黄连为标本兼治。二诊已明显收效,火势得到控制,因而一鼓作气,继续以90g黄连,清除毒火余氛,至三诊时火毒已完全控制,故中病即减,改黄连为30g调治。
讨论
以上仅是举例而已,类似者不胜枚举。如用大剂量的防风解砒毒,桂枝治慢性肝炎与肝硬化,木鳖子治癌,青木香治高血压,鱼腥草治大叶性肺炎,合欢皮治肺脓肿,大蓟根治经闭,枳壳治脱肛,等等。但就本文所列述者而言,已充分说明中药用量与作用的关系是非常密切重要的。
中药用量的决定,是要从多方面来考虑,但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时,就必须突破常用剂量,打破顾虑。正如孙台石在《简明医彀》所说:“凡治法用药有奇险骇俗者,要见得病真,便可施用,不必顾忌。”剂量是方剂的核心、灵魂,处方是否有效,除了辨证明确,论治得当,剂量就是提高疗效的关键。近贤冉雪峰说得好:“凡大病需用大药(大剂量),药用得当,力愈大功愈伟。”因此,中药用量与作用的关系是非常密切的,这也是使用中药值得注意的一个重要方面。
为什么增大剂量能加强或产生新的作用呢?这原因当然很多、很复杂。但总的一个方面,是否可以说是符合“量变质变”的法则呢?从这一法则的推演,可能会发现更多的药理机制,发挥药物的更大作用。不过,加大剂量必须在一定条件下,在一定限度内确定,才能由合理的数量变化,引起良性的质量变化,否则缺少一定的条件,超过一定的限度,这种量变转化的质变,就会由好事变为坏事。产生不良的作用或严重的后果。例如槟榔用75~90g是起驱虫作用的,但如再增大剂量,患者的机体适应能力将不堪忍受,而出现休克或严重的后果。明张景岳在其《景岳全书》中曾说:“治病用药,本贵精专,尤宜勇敢……但用一味为君,二三味为佐使,大剂进之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力,而料无害者,即放胆用之。”是可以作为我们参考的。
增大剂量,不是盲目的、胡乱肯定的,而是根据古今文献资料线索的引申,或是民间实践经验的事实,通过临床实践、系统观察才提出的。例如用大量荠菜汁治尿滞留,一方面民间流传有此经验,一方面现代药理分析,证实它有直接兴奋子宫、膀胱等平滑肌的作用,所以使用它治疗尿滞留是合理可靠的。又如夏枯草之治肝炎转氨酶升高,是从它善于清泄肝胆湿热、散郁结、补肝血之功能而推演,并经临床实践,才提出应用的。所以加大用量,不是凭空臆测,而是有线索依据,引申演绎,经过实践观察,方始确定和推广的。
中药加重用量,产生新的功能,发挥它更大的作用,是值得我们重视的,但在具体应用时,还必须辨证论治,因证选方,随证加味,不能简单草率。例如用益母草之治肾炎水肿,随证加味,奏效始佳。这是使用中药的一个关键,如果忽视了这一点,将是最大的、原则性的错误。
最后还要说明一下的,就是增大药物用量,使之发挥更大作用,要有选择性、目的性地进行,不是所有药物加大了剂量,都会加强和产生新的作用;同时,也不能因为增大剂量可以加强药效,就忽视了小剂量的作用,形成滥用大剂量的偏向,既浪费药材,增加患者的负担,更对机体有损,这是必须防止的一个方面。因为疗效的高低与否,决定于药证是否切合,所谓“药贵中病”,合则奏效,小剂量亦能愈病。“轻可去实”“四两拨千斤”,就是这个意思。所以戴复庵说:“二者之论(指太过、不及),唯中而已;过与不及,皆为偏废”,是辨证的持平之论,值得深思。
本文来自:朱良春
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第三篇:
一个疗效显著的方剂,不仅选药精确,结构严谨,而且方中每味药的用量也是非常合理的。在临床上,药量的大小往往起着举足轻重的作用。
先贤以实践经验创制了许多疗效卓越的方剂,其中有药量独重者,有药量独轻者,或药量重轻并见者,或药量之间遵循一定比例者,真是奥妙无穷。
今不揣浅陋,试从以下四个方面论述之。
01
药量独重者
方有主次,方中君药是针对主证病因起主要治疗作用的药物,用量宜大,尤其在一些方剂中,为取得更好疗效,君药用量须特别加重。
李东垣在《脾胃论》中说:“君药分量最多,臣药次之,佐药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”
君药的主导地位可窥见一斑。
是故,桂枝汤加大量饴糖(一升),并倍用芍药后,不再以桂枝解肌为中心,而是以饴糖甘温健脾为主,取“脾欲缓,急食甘以缓之”之义,解表之剂的桂枝汤一跃而变为温中补虚的小建中汤。
内中风证乃阴亏阳亢、气血逆乱并走于上所致,《素问·调经论》谓:“血之与气,并走于上,则为大厥。”
是故镇肝熄风汤重用性善下行的牛膝(30克)引血下行,折其亢阳,并滋养肝肾。
而补阳还五汤方中,重用生黄芪(125克),使黄芪的用量五倍于全部活血化瘀药的总量,使之力专而性走,周行全身,大补元气,则气旺而血行。
主治瘟疫的清瘟败毒饮,重用生石膏为君(最大至250克),直清胃热。
盖阳明胃为水谷之海,气血生化之源,十二经脉之气皆来源于胃,阳明又为多气多血之经,阳明胃热得清,则十二经之火自消,淫热自退。
此外,一些药物虽不是方中的君药,但根据病情需要而加重使用的,亦应引起注意。
如逐痰峻剂滚痰丸,虽以礞石镇坠为君,但大黄、黄芩用量较大,旨在荡涤实热,以开痰火下行之路,使痰积从肠道排出,则癫狂惊悸诸证可瘥。
02
药量独轻者
一种情况是作为方剂中的佐药,针对的是次要证候,或“因主药之偏而为监制之用”,药量宜小。
尤其是反佐药,为大剂热药或寒药中反佐性味相反的药,用量一定要小,方不致喧宾夺主。
如芍药汤主治湿热痢,证属热证,何以方中再用辛热之肉桂?
盖于行血调气、清热解毒药中反佐少量肉桂,一则取其辛温行血,二则防大量苦寒药伤胃之弊,且少量肉桂得大量苦寒之品,则无辛热助火之虑。
一贯煎主治肝肾阴虚、肝气不舒之证,为滋养肝肾药少加疏肝理气之川楝子(5克)而成。
张山雷说:“独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上良药。”
可见用少量佐药能纠正主药之偏,消除主药的副作用,从而增强整个方剂的功效。
另一种药量独轻者,不仅因为该药是佐药,更因为该药在药物配伍中有着特殊意义,不可不知。
如人参败毒散方中,人参用量须小,目的不在于单纯补虚,而在于通过扶持正气而驱邪外出。
正如清代喻嘉言所论:“用人参三五七分入表药中,少助元气以为驱邪之主。使邪气得药一涌而出,全非补养虚弱之意也。”
更妙的是《金匮》肾气丸,主治肾阳不足诸证,却不以补阳药为主,反以众多补阴药纳入不及补阴药量的十分之一的桂枝和附子,旨在阴中求阳,取“少火生气”之义,即以微微之火以生肾气。
03
轻重并用者
在某些方剂中,不仅有药量独重者,同时亦见药量独轻者。
如主治肺痿的麦门冬汤,重用麦冬(七升)养阴润燥,以清虚热,佐以少量半夏(一升)降逆下气,化其涎沫,半夏虽属辛温之性,但与大量麦冬配伍,则不嫌其燥,且麦冬得半夏则滋而不腻,相反相成。
又有主治阴疽的阳和汤,须重用熟地(30克)和鹿角胶(9克)滋养精血,在精血充足的基础上,用少量麻黄(1.5克)发越阳气,开其腠理,则能使寒凝之毒从外而解。
完带汤重用白术(30克)、山药(30克)健脾除湿,尤妙在用小量柴胡(1.8克)、黑芥穗(1.5克)、陈皮(1.5克)升提肝气,理气健脾,收湿止带。
岳美中教授评论说:“方中山药、白术用量可谓大矣,陈皮、柴胡、黑芥穗用量可谓小矣。大者补养,小者消散,寓补于散,寄消于升,用量奇而可法,不失古人君臣佐使制方之义。”
04
药量成比例者
一个方剂中的药物除了有主次之外,各药之间又相互影响,或相须,或相使,或相畏,或相杀等等,错综复杂,一些药物之间遵循着一定比例关系才能发挥较好疗效,因此,先贤对一些药物之间固定的比例是严格要求的。
众所周知的消暑利湿的六一散,就是以药物用量比例命名的,《增补内经拾遗方论》有道是:“六一者,方用滑石六两,甘草一两,因数而名之也。”
治卫虚自汗的玉屏风散,方中黄芪用量必大于防风,反之,则可能更加自汗不已。
恰如《续名医类案》记载有黄履素医言:“予临场虑不耐风寒,合玉屏风散服之,反自汗津津不止,盖防风与黄芪各等分之谬也。本草云:黄芪得防风其功愈大,用黄芪七分,配防风三分,斯得之矣。”
枳术丸与枳术汤在组成上完全一样,但前者是白术量倍于枳实,以补为主,健脾消痞;后者相反,枳实量倍于白术,以消为主,主治气滞水停,张璐谓:“二方各有深意,不可移易。”
可见用量比例是不能随意改动,更不能颠倒了的。
又如五苓散,方中泽泻与猪苓、茯苓、白术及与桂枝的比例是5:3:2,淡渗健脾,偏重于降,小量桂枝,以温化膀胱之气。
有实验报道,把五苓散注射到造成人工尿闭的动物模型身上,观察利尿作用,结果用仲景五苓散原量利尿作用很强,用药均以等量则利尿作用减低,颠倒药量,则利尿作用更低,证实了原方用量最为合理。
由上可见,一些方剂中的特殊药量或药量之间的特殊比例,是不容忽视的。正如前人恽铁桥所言:“中医不传之秘在量上。”
陈皮即橘皮,陶弘景谓“橘皮以陈久者良,故又叫陈皮”,性味辛、苦、温,主归脾、肺,有理气健脾,燥湿化痰的功效。
名方补中益气汤中即含有陈皮。
补中益气汤是李东垣根据“劳者温之”、“损者温之”的经旨而订出以甘温为主的补剂,功用为调补脾胃,升阳益气。
主治食不知味,倦怠懒言,不耐作劳,动则气喘,身热有汗,渴喜热饮,及一切清阳下陷之证。
本方黄芪为君;参、草为臣;白术健脾,当归补血,陈皮理气,均为佐药;又用升麻、柴胡为使,引黄芪、甘草甘温之气味上升,补卫气而实表,诸药相伍用以调补脾胃,升阳益气,后世所谓“甘温除大热”。
忆20世纪50年代初学补中益气汤时,遇一老人,头昏、纳食不馨,腹不胀、少气懒言,舌苔薄白,脉浮象按之无力,辨证为脾阳不足,脾肺气虚证。
给予处方:黄芪15g,党参12g,当归6g,陈皮12g,白术12g,蜜柴胡6g,蜜升麻6g,炙甘草9g,生姜两片,大枣9g
每日一剂,嘱服3剂。
二诊:老人食欲大增,周身力气也添,但是头昏不减。我想气虚补气已收到效果,如果再服,头昏必止,效不更方,继服三剂。
三诊:老人仍述头昏,遂请教方鸣谦师,师曰:将陈皮改为4.5g,再服三剂。
四诊:头昏已去,老人十分高兴。师令给补中益气丸9g,每天3次续服一周,以固疗效。
自此方知,陈皮理气健脾,然而与补气药同用,主要目的为补气升清,陈皮要轻用,这里有一个量效关系。
如上方重用陈皮则有破气之嫌了,气虚头昏又补气又破气行气,如何能达到补气而治疗因气虚证的头昏呢?
补中益气汤中之所以用陈皮,是因为补益药多塞滞,易致中满,如陈皮取理气健脾、燥湿和中之功;陈皮入补剂能顾护脾胃,促进运化,使滋补药补而不滞,滋而不腻,更好地发挥补益作用。
《本草备要》说陈皮“辛能散,苦能燥能泻,温能补能和,同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降,为脾肺气分之药,调中快膈,导滞消痰,利水破癥,宣通五脏”。
所以,陈皮的配伍不同作用亦异,陈皮的剂量不同也影响方药的功用。
此后在用黄芪时,要达到补气作用,为防其壅滞,我每喜加少量陈皮以运脾行滞而升清。
后观治疗怔忡健忘、肠风崩漏的补气血益心脾的归脾汤(党参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、广木香、龙眼肉、生姜、大枣),用广木香一味以舒理脾气,增强该方的补气生血功能,也是这个意思,同样广木香的用量亦宜轻投。
注:本文选摘自《戴裕光医案医话集》,学苑出版社出版,2006年1月。