异地备案承诺书　(适用于退休人员)　姓名　,身份证号　。本人因　(原因),将在　省市长期居住。现申请办理医疗保险异地备案,备案医院为　,并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。　注:1、该承诺书仅适用于长期在异地居住,且无户籍证明或居住证明的退休人员办理医疗保险异地备案。2、请下载并填写后,交由管理单位办理备案。3、该备案自管理单位系统提交之日起生效,自备案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。　参保人(签字):　联系电话:　年月日: