诊断依然遵循常见病到少见病的临床思维。
肝硬化腹水是我们首先应该考虑的疾病,但患者既往无肝炎、疫区疫水、长期酗酒等病史,且入院后查体肋下未触及脾脏、无蜘蛛痣、肝掌及脐周“海蛇头”样改变,肝炎病毒学检查、肝功能未见异常;腹部CT也未见肝硬化征象,因此首先排除肝硬化。
结核性腹膜炎也是常见引起腹水的原因。该例患者入院后行抗结核抗体弱阳性、血沉稍快,尤其腹部CT报告提示结核腹水可能,乍看上去很像结核性腹膜炎。我们临床医生给患者诊断疾病,不能用“可能”或者“很像”等等词汇,需要确切告诉患者你的病就是某某病。
再仔细询问病史患者近期无午后低热、咳嗽咳痰、盗汗等结核中毒征象,患者也无与开放型肺结核患者接触,胸片未见结核灶,因此结核性腹膜炎诊断依据不足,需要进一步对腹水检查。
腹水多次找结核杆菌及抗酸染色均未发现结核杆菌,判断结核另一个常用的指标为腺苷脱氨酶,又称ADA,其广泛存在于人体各种组织中,以胸腺、脾脏及其他淋巴组织中含量较高,血液及腹水中ADA主要存在于红细胞、淋巴细胞中,T淋巴细胞含量最高,结核引起的腹水患者ADA活性显着增高,可能是结核性腹水中T淋巴细胞被结核分支杆菌激活,从而导致ADA活性升高,但该患者腹水ADA及血清ADA均正常。
为此,我们进一步行结核斑点实验检查,结果为阳性,结核斑点试验目前在临床应用较多,其为判断有无结核感染的一个重要指标,结核斑点试验敏感性95.3-98.8%、特异性94.1-100%,这样的数据我们不能轻易排除结核感染。本例患者有结核感染不支持的点,也有支持结核感染的依据,如此高的特异性和敏感性的结核斑点实验阳性,我们没有理由不考虑该患者为结核性腹膜炎。
为此,我们进一步行PPD试验,24小时、48小时和72小时的结果均为阴性。
结核斑点试验和PPD试验结果冲突,查阅文献后了解结核斑点试验的意义有三种情况:
其一,患者体内正感染结核杆菌;
其二,患者既往有结核菌感染,经过治疗后好转;
其三,患者体内感染结核杆菌,目前结核杆菌处于休眠状态。
对照该患者的临床表现及实验室影像学检查以及上述分析,不考虑正在感染结核杆菌,由此可见结核斑点试验临床意义有限。综上所述,该患者不考虑结核性腹膜炎引起的腹腔积液。
近年来胰性腹水的报道越来越多,胰性腹水形成的常见原因为胰腺假性囊肿与