目前高血压脑出血特别是基底节区脑出血的外科治疗及手术方法的选择上未趋于一致,仍存在着许多的争议。目前国际、国内临床上常用的手术方式主要有:标准开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术、(CT、MR)立体定向血肿抽吸引流术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。注:图片来源于中华神经外科杂志,2001年8月第27卷第8期 钟志宏。
1.标准开颅血肿清除术
这是神经外科治疗高血压基底节区脑出血最早期的方法,其主要优势是,可在直视下较彻底清除血肿,止血较为确切,同时可达到减压目的。但该术式需全身麻醉,手术创伤大、对脑组织的损伤重、手术时间长、出血量大、术后并发症多、致残率高。
标准开颅血肿清除术从进入血肿腔的入路上包括两种入路:经颞中回或颞上回入路、经翼点-外侧裂-岛叶入路
1.1经颞中回或颞上回入路
该入路经患侧颞部作马蹄形切口,硬脑膜切开后,于颞上回或颞中回预选的皮质切口,进入基底节区,避免损伤大动脉,深入0.5-100px左右可达到血肿。对于优势半球出血的患者术后由于皮层切口及牵拉的损伤容易导致或加重失语症状。该入路大多数病人术后有同向上方的偏盲症状。
1.2经翼点-外侧裂-岛叶入路
经翼点入路切口,显露外侧裂后,根据皮层血管的分布情况,在侧裂静脉间或侧裂额侧,分开侧裂达脑岛皮质,分离并牵开位于脑岛表面的大脑中动脉分支或在分支中无血管区切开岛叶进入血肿腔。经翼点-外侧裂-岛叶入路对于脑基底节出血比经颞中回或颞上回路径短,利用显微外科技术从大脑半球的自然间隙进入血肿腔,真正体现微创的原则,进而最大限度的保护正常脑组织,有利于患者术后神经功能的恢复,降低致残率,治疗效果有了明显提高。经外侧裂入路距血肿距离较近,脑组织牵拉损伤小,术后脑水肿轻,神经功能恢复较好,特别是左半球血肿,可避免直接损伤颞叶皮层的语言中枢,术后失语的发生率低或恢复较好。
2.小骨窗开颅血肿清除术
目前此项技术在国际、国内报道的应用较少,小骨窗开颅血肿清除术,是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术,创伤较常规骨瓣开颅明显减小,能够根据血肿的大小、部位设计个体化的手术人路,在显微镜下全部清除血肿,基底节区血肿距离岛叶近,在显微镜下分开侧裂池的中末段到达岛叶,同样能够全部清除血肿,在不损伤脑皮层的基础上