肝癌早期诊断及疗效评价的其它新型标志物介绍见附录2。
要点论述:
(1)借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查,建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。
(2)动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
(3)肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。
(4)肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
(5)PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
(6)具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变,符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
(7)对血清AFP阴性人群,可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。
2.4肝癌的病理学诊断
肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。
肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。
2.4.1肝癌标本处理和取材:
(1)标本处理要点包括:①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量,对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记;②尽可能将肿瘤标本在离体30 min内完整送达病理科切开固定;(3)10%中性福尔马林溶液固定 12~24 h;(4)肝穿刺组织应先放在纸片上再放入固定液固定,以防组织收缩或弯曲断裂。
(2)标本取材要点:肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域[43]。为此,应采用“7点”基线取材法(图1),在肿瘤12 点、3点、6点和9点位置的癌与癌旁肝组织交界处按1:1取材;在肿瘤内部至少取材 1 块;对距肿瘤边缘≤1cm(近癌旁)和>1cm(远癌旁)范围内的肝组织区域分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式,在不能排除由肝内转移引起的卫星结节的情况下,单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌组织,应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤直径和数量等情况综合考虑[44](证据等级2)。对于癌旁肝组织过少的肝癌则不适宜“7点”基线取材和微血管侵犯(Microvascular invasion,MVI)病理学分级诊断。
注:A、B、C、D:分别对应肿瘤12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处;E:肿瘤区域;F:近癌旁肝组织区域;G:远癌旁肝组织区域
图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图
2.4.2病理学诊断要点:
(1)大体标本描述[45]:重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。
(2)显微镜下诊断:肝癌的诊断参照WHO2019版,重点描述以下内容:①肝癌的分化程度可采用WHO 2019版的 3级分级法(附录3、表1),或国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级(I-IV)分级法(附录3、表2);②肝癌的组织学形态,常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等;③肝癌的特殊类型,包括脂肪变型、透明细胞型、巨梁团块型、硬化型、嫌色细胞型、纤维板层型、富于中性粒细胞型、富于淋巴细胞型(附录3、表3);④肿瘤坏死、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度;⑤肝癌生长方式,包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等;⑥周围肝组织慢性肝病评估,肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,推荐采用较为简便的Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准[46-48]。
MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团,以癌旁门静脉分支为主(含包膜内血管)[49](证据等级1)。病理学分级方法:M0为未发现 MVI;M1(低危组)为≤5 个MVI,且发生于近癌旁肝组织;M2(高危组)为>5 个MVI,或MVI发生于远癌旁肝组织。当癌旁肝组织内的卫星灶与MVI难以区分时,可一并计入MVI分级[50]。MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据,应作为常规病理学检查指标[51-53](证据等级2)。
卫星结节(Satellite nodule)主要是指主瘤周边肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶,与主瘤之间有肝组织相隔,距离