申请单填报单位:河北钢铁集团矿业有限公司 单位:元姓 名张刚性 别男年 龄36身份证号130223197501054012 医疗保险号1302014640473就诊医院河北省滦县中医医院住出院日期2011年10月9日
2011年10月22日人员性质1、外地转诊 2、急诊住院 3、异地居住 4、其他住院诊断/转诊原因:1冠代动脉性心脏病 2不稳定型心绞痛 医疗费总额: ￥ 5343.02 大写:伍仟叁佰肆拾叁圆零贰分 门诊医疗费: ￥ 大写: 住院医疗费: ￥ 5343.02 大写:伍仟叁佰肆拾叁圆零贰分 填报人:郭欢欢 2012 年 1月 5 日 备注:1、单位专管员填写此表一式两份(盖单位章),并于每月1-10日将报销资料统一报送医保中心(对个人不受理)。2、出院报销所需资料:①报销单据②诊断证明(盖专用章)③医疗费明细汇总单④病案首页(或入院记录)、出院小结、手术记录、医嘱单复印件⑤《转院申请单》或《急诊住院登记表》⑥医疗保险卡(或异地就医证)⑦身份证复印件1张(①-④项每页盖医院章)3、请专管员妥善保管此表回执单,并凭此单领取报销三联单。4、请在报销前将报销资料自行复印留存,报销后医保中心不再提供资料的查阅、复印等服务。
这里格式没法弄,需要的话留个邮箱发给你
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