一、 补液 补液原则: 先快后慢、 先胶后晶、 先浓后浅、 先盐后糖、 见尿补钾、 却啥补啥。 注: 休克时先晶后胶。 补液量=1/2 累计损失量 当天额外损失量 每天正常需要量。 粗略计算补液量=尿量+500ml。 若发热病人+300ml×n 1. 补钾: 补钾原则: ①补钾以口服补较安全。 ②补钾的速度不宜快。 一般<20 mmol/h。 ③浓度一般 1000ml 液体中不超过 3g。 ④见尿补钾。 尿量在>30ml/h。 细胞外液钾离子总含量仅为 60mmol 左右, 输入不能过快, 一定要见尿补钾。 ⑤低钾不宜给糖, 因为糖酵解时消耗钾。 100g 糖=消耗 2. 8g 钾。 轻度缺钾 3. 0――3. 5mmol/l 时, 全天补钾量为 6――8g。 中度缺钾 2. 5――3. 0mmol/l 时, 全天补钾量为 8――12g。 重度缺钾<2. 5 mmol/l 时, 全天补钾量为 12――18g。 2. 补钠: 血清钠<130 mmol/l 时, 补液。 先按总量的 1/ 3――1/ 2 补充。 公式: 应补 na+(mmol) =[142-病人血 na+(mmol/l) ]×体重(kg) ×0. 6<女性为 0. 5> 应补生理盐水=[142-病人血 na+(mmol/l) ] ×体重(kg) ×3. 5<女性为 3. 3> 氯化钠=[142-病人血 na+(mmol/l) ] ×体重(kg) ×0. 035<女性为 0. 03> 或=体重(kg) ×〔142-病人血 na+(mmol/l) 〕 ×0. 6<女性为 0. 5>÷17 3. 输液速度判定 每小时输入量(ml) =每分钟滴数×4 每分钟滴数(gtt/min) =输入液体总 ml 数÷[输液总时间(h) ×4] 输液所需时间(h) =输入液体总 ml 数÷(每分钟滴数×4) 4. 静脉输液滴进数计算法每 h 输入量×每 ml 滴数(15gtt) ①已知每 h 输入量, 则每 min 滴数=-------------------------------------60(min) 每 min 滴数×60 (min) ②已知每 min滴数, 则每 h 输入量=------------------------------ 每 min 相当滴数(15gtt) 5. 5%nb(ml) =〔co2cp 正常值-病人 co2cp〕 ×体重(kg) ×0. 6。 首日头 2――4 小时补给计算量的 1/ 2。 co2cp 正常值为 22――29%。 如未测定二氧化碳结合力, 可按 5%碳酸氢钠每次溶液 5ml/kg 计算 (此用量可提高 10 容积%) 。 必要时可于 2~4 小时后重复应用。 二、 20%甘露醇 8 克静点正常情况下能带出液体为 100 毫升。 三、 热量(能量) 的计算 正常成人一般每日约需热量(能量) : 25――30kcal/kg/日 成人每天基础热量(能量) : 1kcal×24×体重(kg) 三大产热营养素: 蛋白质 4. 1kcal/g 脂类(脂肪) 9. 3kcal/g 碳水化合物(糖类) 4. 1kcal/g 注: 卡路里(cal) 的定义: 将 1 克水在 1 大气压下提升 1 摄氏度所需要的热量。 热量单位换算公式: 1kcal=1000cal 1000kcal=4. 184mj 1mj=239kcal 粗略计算热量: 50g 大米或 50g 白面(相当于小米 50g、 挂面 50g、 苏打饼干 50g、 高粱米 50g、 干粉条 25g、 凉粉 750g、 土豆 250g、 咸面包 60g) =180kcal 50g 瘦肉(相当于鸡蛋 50) =80kcal 250g 牛乳(相当于豆浆 300g、 牛乳粉 18g、 酸奶 1 瓶) =160kcal 1 汤勺花生油(相当于花生米 30 粒、 核桃 2 个、 葵花籽 18g、 南瓜籽 18g、 芝麻酱 9g、 带壳花生 25g) =80kcal 500g――750g 蔬菜(白菜、 菠菜、 油菜、 韭菜、 芹菜、 莴笋、 西葫芦、 西红柿、 冬瓜、 黄瓜、 茄子、 丝瓜) =80kcal 1. 糖尿病患者的每天所需热量: broca 法: 标准体重(kg) =身高(cm) -105 桂法: 标准体重=〔身高(cm) -100〕 ×0. 9 实际体重-标准体重 判断人体型=――――――――――×% 理想体重 注: 肥胖: 超过标准体重的 20%; 消瘦: 低于标准体重的 20%。 附: 体重指数(bmi) =体重(kg) ÷身高(cm) 2 体重指数 who 标准 正常 18. 5――24. 9 肥胖前期 25. 0――29. 9 Ⅰ 度肥胖 30. 0――34. 9 Ⅱ 度肥胖 35. 0――39. 9 Ⅲ度肥胖 ≥40 体重 卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动 肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 理想体重 15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 消瘦 20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d 每日总热量=体重×所需热量(kcal) /kg/d 糖尿病患者所需胰岛总用量的公式(单位) =体重(kg) ×1000×0. 6×(病人血糖值 mmol/l-5. 6) ÷1000÷11. 1 1g 葡萄糖在体内完全氧化时, 可释放能量约 4kcal。 脑组织合成糖原能力极低,几乎没有糖原贮备, 其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。 脑缺氧时 1mol糖可以产生2molatp; 另有 1mol 葡萄糖完全氧化成 co2 和 h2o 时可净生成 36――38molatp。 2. 结核病人的营养原则: 三高二禁 三高: 高热能: 一般 30kcal/kg/d、 总摄入量为 2000kcal/d; 轻体力劳动者: 40kcal/kg/d、 总摄入量为 2400kcal/d。 高蛋白: 摄入量为 1. 2――1. 5g/kg/d、 每天的总进量为 80――100g, 其中 优质蛋白如肉、 禽、 水产品、 蛋、 乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的 50%以上。 高维生素: 应重点补充 v――a、 b、 c、 d 等。 二禁: 禁止吸烟和饮酒。 应特别注意钙和铁的补充。 四、 计算肾小球滤过率(gfr) 公式: 肾小球滤过率是最常用的表示肾小球 滤过功能的指标, 肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。 是一个反映肾脏真实功能的指标。 正常成人, gfr 应大于 90 毫升/分钟。 低于 60 毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态, 需要认真进行治疗了。 小于 15 毫升/分钟时应开始进行透析治疗。 mdrd(肾脏病饮食研究) 公式 gfr=1. 86×(血肌酐) -1. 164×年龄-0. 203 女生: 上述数据结果×0. 74 用此公式测出的相关性很好, 可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。 为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值, 同时也应写出肾小球滤过率, 特别是 gfr<60 ml/min/1. 73 m2 者。 内生肌酐清除率测定 计算公式: 体重(kg) ×(140―年龄) / 72×血清肌酐值(mg/l) 女性: 上述数据结果×0. 85 补液原则 (一) 补什么 根据病因及临床表现, 结合化验来来判断体液失调的性质和程度;如为高渗性脱水, 要补 5%葡萄糖液, 尿量增多后再补适量等渗盐水; 低渗性脱水应补等渗性盐水, 严重者补高渗盐水; 等渗性脱水应补给盐 糖各半。 如有酸中毒应补碱性溶液; 如有血容量不足应补胶体液。 (二) 补多少 病人进院第一个 24 小时内补液最重要, 包括“日需量+1/2 失衡量+继续损失量” 。 1. 日需量: 成人 2000ml, 包括等渗盐水 500ml, 5-10%葡萄糖液 1500ml. 2. 失衡量: 病人已丢失的体液量, a. 可根据脱水程度计算, 如一位 60kg 体重的病人, 根据表现为中度脱水, 失水量占体重的 5%, 即 60kg 乘以 3/100=3kg 为3000ml。 b. 有条件的课测定 CO2cp. 血清钠. 钾等, 再通过公式来计算确定补液量。此量 1/2 在当天补给, 余下 1/2 在第二天补给。 l. 轻度脱水 失水量占体重的 2% -3%或体重减轻 5%仅有一般的神经功能症状, 如头痛、 头晕无力, 皮肤弹性稍有降低。 高渗性脱水有口 渴 2. 中度脱水 失水量占体重的 3%-6%或体重减轻 5%-10%脱水的体表症征已经明显, 并开始出现循环功能不全的症征。 3. 重症脱水 失水量占体重的 6%以上或体重减轻 10%以上前述症征加重, 甚至出现休克、 昏迷 3. 继续损失量: 在治疗过程中继续丢失的体液, 如有呕吐. 高热. 出汗. 胃肠减压等, (此量主要补等渗盐水) 。 (三) 怎样补 补液的原则是先盐后糖(高渗性脱水例外) , 先晶后胶, 先快后慢, 尿畅补钾。 1. 补液顺序: A. 先用等渗盐水或平衡盐溶液扩充血容量, 使尿量增加, 以恢复机体的调节能力: B: 尿量增多后如有酸中毒表现, 可按每次提高 co2cp10v%的方法补碱性溶液, 同时注意补钾. 钙; C. 扩容后血容量不足时, 需补给一定量的胶体液(全血. 血浆. 右旋糖酐) ; D. 补液量较多时, 各类液体要交替输入。 2. 补液速度: a. 病情重者开始要快, 可在头 8 小时补给全天补液量的 1/2, 待病情好转, 速度要减慢。 b. 对心肺功能不好或某些不能输快的药物(如高渗盐水.钾盐) 要控制速度。 3. 补液注意事项: a. 积极治疗原发病: b. 通过观察治疗效果, 可随时调整不补液计划, 如尿量每小时有 30-50ml, 说明补液是恰当的, 尿量在 30ml 以下, 应加快输液: 如尿量过多, 则减慢输液速度。 c. 注意心肺情况, 如发现病人心率加快.呼吸急促. 咳嗽. 肺部有湿罗音, 应立即停止或减慢输液速度。 d. 注意有无寒战.发热等输液反应, 发现后立即停止输液, 并进行相应的处理和密切观察。 e. 有条件对大量补液的病人可用中心静脉压和心电图监测。 比如该患者的补液, 就要考虑到如下几个方面: 年龄、 是否合并其它疾病(如心、肺、 肾等) 、 肠梗阻病因、 是否合并严重的呕吐或其它导致酸碱平衡紊乱的症状等。而且补液最好能够监测中心静脉压和尿量, 它们才是对补液最有指导意义的!以该患者为例, 如果患者没有基础疾病, 那么每日的总入液量应在 3000ml 左右,其中 2000ml 为补液大袋, 其中只需要使用 10%的葡萄糖和 5%的糖盐水、 水溶性维生素及钾即可, 每日监测血常规、 肝功能、 离子, 根据结果调整, 如果患者有糖尿病, 可以在监测血糖时给予胰岛素, 1: 5 起, 根据血糖调整(如不足, 每日增加 4 单位) 如无糖尿病, 可不用胰岛素。 如果梗阻病因考虑恶性肿瘤, 建议使用 TPN, 此时有无糖尿病, 都要监测血糖并加用胰岛素。