1.2 手术方法采用单腔气管内插管静脉麻醉,术中胸腔注入CO 2 气体制造人工气胸,压力 8 ~ 10 mm Hg。患者左侧 45° 俯卧位,取右侧腋中线第 4、7 肋间,肩胛下线第 6、8 肋间 4 个孔[9-11] ,分别为观察孔及操作孔。进入胸腔进行探查,先行清扫右喉返神经旁淋巴结,再自奇静脉弓上进行游离食管,在奇静脉弓上方脊柱与食管之间可以找到乳白色,晶莹饱满的胸导管,其腔内已被橄榄油转化的乳糜液所充满(图 1),保护胸导管,沿食管后壁游离胸上段食管至胸膜顶。分离奇静脉弓(可保留或离断),观察奇静脉与主动脉之间乳白色胸导管的行程,沿食管与胸主动脉之间分离食管后壁,再分离食管与心包和气管的间隙。清扫食管下段旁、隆突下、气管支气管旁淋巴结、清扫左喉返神经旁淋巴结,沿胸导管行程全程检查有无乳白色乳糜外渗,保护好胸导管,避免损伤。检查无明显漏气及活动出血后,于观察孔留置 28 号引流管一根,清点纱布,器械无误后,关闭胸腔缝合各操作孔,结束胸部手术[12] 。肿瘤外侵胸导管者,术中用钛夹于胸导管低位(膈肌上)予以双重夹闭。转平卧位,行颈部和腹部手术,颈部注意保护经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉并返行注入颈静脉角处的胸导管,腹部避免损伤乳糜池。2 结果全组患者均成功实施手术,无中转开胸者。术中胸导管充盈透明,呈乳白色,暴露清晰。131 例患者成功保留胸导管,5 例因肿瘤外侵分离胸导管时损伤,术中及时发现并用钛夹于胸导管低位(膈肌上)予以双重夹闭。所有患者术后留置胸腔引流管 3 ~ 5 d,术后 24 h 平均引流量(150±35) ml、术后总引流量(500±130) ml,术后均未出现乳糜胸,术后平均住院时间为(9±2) d。组织病理学检查结果示鳞癌 113 例(83.1%)、腺癌 15 例(11.1%)、腺鳞癌 8 例(5.9%)。3 讨论乳糜胸是指大量淋巴液由胸导管或其主要分支的瘘口进入并潴留在胸腔而形成,是食管癌术后较常见的严重并发症,可因蛋白质、脂肪及电解质丢失过多致营养不良或因 T 淋巴细胞丢失过多致免疫功能缺陷,保守治疗死亡率超过 50%,及时手术治疗的死亡率仍约为 10% [13] 。通常起于第 1 腰椎前方的乳糜池,向上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔,在食管后方沿脊柱的左前方上行(图 2)。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角。由于禁食情况下胸导管呈无色、半透明,手术中很难看见,且胸导管存在多种类型,分为原始型、正常型、双干型、分叉型、右位型、左位型 6 种,在无法直视的情况下难以有效保护[14] ,且预防性结扎胸导管并不能减少术后乳糜胸的发生。Choh 统计了 1966 年 6 月至 2011 年 6 月 3 315 例患者的临床资料,结果发现,术中预防性结扎胸导管并不能减少乳糜胸发生率[3] 。因此,术前口服橄榄油是目前预防术后乳糜胸的较好方法。术中胸导管暴露清晰,胸导管的损伤减少,完整性得到保存,即使发生了胸导管的损伤也能及时发现并处理,减少了术后乳糜胸发生率。本组患者 131 例均成功实施手术,无中转开胸者。术中胸导管显露良好,成功保留,5 例因肿瘤外侵分离胸导管时损伤,术中及时发现并于胸导管低位(膈肌上)双重夹闭,术后均未出现乳糜胸。故此, 图 1 服用橄榄油后清晰的胸导管 • 712 •中国胸心血管外科临床杂志 2016年7月第23卷第7 期 Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, July 2016, Vol. 23, No. 7我们认为: (1)患者术前 12 h 口服橄榄油 100 ml,可使术中胸导管充盈并呈乳白色,即使术中发生损伤,也能及时发现乳白色液体流出,以便及时处理结扎胸导管,避免术后乳糜胸的发生,并与文献报道一致[15] 。(2)胸腔镜视野的放大效果可使充盈透亮的胸导管更容易发现。胸导管的清晰暴露,可以较大程度上减少损伤,进一步减少乳糜胸的发生。乳糜胸发生的主要原因是术中胸导管或者胸导管的属支被损坏,致使乳糜出现外漏[10] 。