MRI是目前诊断股骨头坏死与骨髓水肿最敏感、 最有效的检查方法,其典型MRI表现为股骨头坏死灶周围、 股骨颈、粗隆间区及股骨近端出现边缘模糊的。TIWI呈低信 号带,T2wI呈中、高信号,脂肪抑制像旱更清楚的高信号带, 伴或不伴有关节腔积液。已有多位作者报道r骨髓水肿与股 骨头坏死的关系。Potter[23和Dunstan¨o早【些时候报道一过 性骨髓水肿的组织学表现类似早期股骨头坏死。因而有人认 为骨髓水肿是股骨头缺血坏死前的早期改变。而Fujioka 等n]通过MRI脂肪抑制像连续观察股骨头坏死早期改变, 发现在“线样征”出现之前并没有发现骨髓水肿。lida等n】认 为骨髓水肿并不是骨坏死的最初征象。而是与修复期股骨头 内机械应力异常相关,可能是病情进展的标记。笔者通过复 习文献资料,对股骨头坏死并发骨髓水肿的影像学表现、病 理机制、临床特性、鉴别诊断以及治疗方法加以阐述。 l 1.1 较高。但仍缺乏准确性与特异性,容易与骨关节感染、骨肿瘤 等其他疾病相混淆。随着MRI广泛应用于临床,骨扫描目前 已较少用于股骨头坏死的诊断。 1.2 MRI MRI检查较其他影像检查方法具有无电离辐 射、无创伤。多方位成像、软组织对比分辨率高及对骨髓病变 的高敏感性等许多优点,是当前检查股骨头坏死与骨髓水肿 最敏感的方法。尤其是髓腔的早期改变,据实验研究显示骨 缺血后24~48 h,脂肪细胞和造血细胞即发生坏夕E。在MRI 就会有异常信号变化。单纯股骨头坏死的典删MRI表现是 在股骨头前外侧负重区软骨下出现局灶性信号改变,在 T1WI为节段性低信号。T2W1为中等强度信号。而股骨头坏 死周围骨髓水肿的MRI表现足坏死与水肿两种征象的结 合,即坏死灶远侧区范围大小不等、边界不清的长T1、等或 稍长T2异常信号。在T2wI加脂肪抑制序列,由于高信号的 脂肪被抑制,使得骨髓腔的水肿组织更清楚的湿示出来,呈 明显的高信号。MRI显示的弥漫性骨髓水肿信哆区域与骨扫 描的|冬l象区域是一致的。当骨髓水肿较轻时。水肿范围仪局 限在股骨头病灶周围。进一步发展,水肿范围呵扩大至股骨 颈区。常伴有中等量关节积液。水肿严重时,范围扩大至股骨 粗隆下,关节积液量多,可紧贴股骨颈令长。X线平片与CT 相对容易检测出坏死病灶,但对于骨髓水肿的诊断较为困 难。水肿部位的X线与CT表现接近正常或仪可见弥漫性骨 骨髓水肿的影像学表现 放射性核素骨扫描 放射性核素骨扫描是一个重要诊 质疏松。 断手段,它可以在症状出现后的几天内反映局部的代谢和血 供情况,能在X线出现异常表现之前最示病变。当存在相应 的骨髓水肿时。骨扫描结果与典型的股骨头坏死“炸匝包圈 征”有所不同,常显示为广泛增强的核素浓聚(热区),范围包 括股骨头、颈甚至延伸至粗隆间及股骨近端,呈现大片状。而 坏死灶表现为核素摄取相对减低区(冷区)。由于骨扫描的组 织分辨与空间分辨能力差,虽然对于诊断骨髓水肿的敏感性 基金项目:广东省科技计划资助项目(K3050014) 2早期股骨头坏死并发骨髓水肿的机理及相关因素分析 2.1 骨髓水肿病理研究 骨髓水肿的组织学变化及其在骨 坏死病理机制巾的作用目前还不甚清楚。由于骨髓水肿区域 与坏死区域在MRI的T1加权像卜都呈现低信号带。同时, 出现骨髓水肿后患者疼痛症状常常加剧.因此,缺乏MRI阅 片经验者容易将骨髓水肿区域的出现认为是坏死范围的扩 大。MRI对应的水肿区域组织学表现为骨髓问质内水肿、反 万方数据 实用骨科杂志第15卷,第9期,2009年9月 ?683? 应性充血、脂肪细胞问可见无定形渗出物、纤维血管组织增 生和慢性炎性细胞浸润。尽管许多骨陷窝卒虚.但骨小梁连 续.骨细胞存活,看不到进行性破骨吸收。没有迹象表明骨小 梁及骨髓组织有坏死表现L6￣8J。Kim等∽1对股骨头坏死边界 以及周围骨组织进行了组织学观察分析,他们采用 Humphreys方法每个切片观察高倍下10个区域。计算骨空 骨陷窝数量,结果发现81髋特异性或酒精性骨坏死中,76个 (94%)髋臼和股骨附近骨组织正常或I期(Ficat和Arlet分 期)改变。78髋(97%)按Humphreys分级为0或1级,因此 绝大部分特异性或酒精性骨坏死髋臼或股骨近端骨正常或 接近正常。并发现7髋激素性骨坏死中有3髋股骨近端骨质 不正常。研究资料表明股骨头坏死后发生的骨髓水肿区域并 不构成坏死范围的扩展。 2.2缺血,骨内高压学说Jone等n 01提出血管内凝血学 说。由于股骨头缺血继发的再灌注导致组织反应性充血,急 性缺血后炎症反应引起的渗出和细胞因子生成增加(特别是 白介素一1)也会使水肿加重。因此他认为骨髓水肿是组织缺 血后的继发反应。Koo等[6]支持这种观点,认为脑及体内许 多器官的缺血梗死通常于病程的急性期或亚急性期,梗死灶 周围出现水肿。如脑梗死的急性期。其周围的水肿町在随后 的数天内使颅内压增高,并且随着水肿的消退『『Ii减压。储玉 山等Lll J对坏死伴骨髓水肿的髋关节行III【管造影研究发现, 水肿区数宁减影血管造影的静脉晚期染色明显,认为骨髓水 肿的形成是由于坏死导致骨内压增高引起股骨上段静脉四 流障碍、毛细血管内皮细胞受损、渗出增多及骨髓问质含水 量增加所致。 2.3骨髓水肿的应力因素Schweitze等[j 2]