附表 1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位(人) 张三 : 联系人:张三 类名选别诊所 称 西医内科张三诊所 址 瑞安市安阳街道隆山路 20 号 地址:瑞安市 XX 路20 号 联系方式:6666666 所有制形式 私人 申请核定项目经营性质 营利性 床位(牙椅)0 张 服务对象 社会 诊疗科目 西医内科 投资总额 10 万元 其他无提交文件目录: 1、申请报告 2、 《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图(平面图上标面积、科室布局及比例) 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件;不在 岗(未注册)证明等证件的原件及复印件;法人证书或单位营业执照复印件 9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位(人) :张三 (章) **年**月**日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人) :填写拟设医疗机构的上 级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗 机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择 相应项目填报: (只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写 拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象: (只能填报一个)a、社会 b、内部 ; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部 门规定填写。