高空作业审批表 申请日期: 申 申请单位 请 填表人:________________ 编号: 申请单位:________________________ 施工现场安全负责人(含联系方式) :____________ 电话:__________________ 作业内容 作业时间 作业地点 年月日时至月日时作业级别 位于天花板或屋顶上方施工 踩于管线上或钢梁施工 在楼梯上使用梯子施工 外墙施工 高空作业方式 位于 2M 以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 脚手架施工 ? 其他 ( ) ? 安全帽 ? 安全带 ? 安全网 ? 隔离警示 安全 设施 ? 其他 ( ) 作业前检查事项: 是否不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 是否不需要 2、作业地点下方安全可靠。 是否不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 是否不需要 4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 是否不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 是否不需要 6、电气施工已完成安全检查。 是否不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 是否不需要 8、施工人员为男性,年满 18 岁且不超过 55 岁。 是否不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项(危险因素) 。 10、其他注意事项:__________________ 许可施工方安全负责人签名: 申请人签名: (不得离开现场) (本单位施工区域指定人员) 安全部经理/组织部门负责人/安全专员签名: 分管安全领导签名: 准予施工 作业后作业后检查事项: 是否