编号　姓名　检查项目　检查内容　无支撑坐姿检查　无支撑坐姿是否坐直　正面:是否(描述:　)　侧面:是否(描述:　)　骨盆姿势检查　骨盆是否水平　是否(前倾　后倾　左倾　右倾　旋转)　受限:骨盆以上(在腰椎)　骨盆内(在髋关节)　髋关节姿势检查　髋关节是否能屈曲到中立位坐姿　右髋:是否(内收　外展　风吹式变形　其他)　左髋:是否(内收　外展　风吹式变形　其他)　髋关节活动的自由程度:　好　一般　不好　徒手模拟检查　徒手支撑检查每个身体部位是否在中立位(舒适地接近中立位坐姿)　骨盆:　是否(描述:　)　躯干/手臂:是否(描述:　)　头和颈:　是否(描述:　)　左髋:　是否(描述:　)　右髋:　是否(描述:　)　大腿:　是否(描述:　)　左小腿:是否(描述:　)　右小腿:是否(描述:　)　左踝:　是否(描述:　)　右踝:　是否(描述:　)　左足部:是否(描述:　)　右足部:是否(描述:　)　身体测量A臀宽　B　臀后到腘窝　C　腘窝到足底　D　座面到胸腔下缘　E　座面到肩胛下角　F　座面到肩峰　G　躯干宽　H　座面到腋窝　(腋下)　I　座面到骨盆上缘　J　两膝间距离　K　座面到颅底　L　骨盆后部到坐骨　评估结论　评估人员　评估日期　DB4403/T　33—2019　11　附录D(资料性附录)　体位支撑装置解决方案　表D.1　体位支撑装置解决方案　档案编号　姓名　体位支撑装置的部位　尺寸、调整范围　轮椅类　型、尺寸　和设置　轮椅尺寸(mm)　椅座宽度　椅座深度　靠背高度　脚踏板宽度　轮椅设置　后轮　后倾　坐垫类型　体位支撑　装置清单　椅座/坐垫　加入硬椅座　尺寸:　坐骨前垫高(=3-12)　　尺寸:　降低坐垫前部　左右尺寸:　升高坐垫前部　尺寸:　前倾楔形垫　尺寸:　骨盆下补高　左右尺寸:　骨盆侧垫(=2)　左右尺寸:　大腿外侧楔形垫　左右尺寸:　大腿外侧垫　左右尺寸:　大腿内侧楔形垫(=10)　　尺寸:　膝分隔垫(=10)　　尺寸:　其他　尺寸:　其他　尺寸:　椅座和靠背　增加椅座与靠背角度　尺寸:　椅座与靠背后倾　(整体后倾)　　尺寸:　靠背　加入硬靠背　尺寸:　骨盆后垫(=9)　　尺寸:　可调形状靠背　尺寸:　可调张力靠背　尺寸:　靠背后倾　尺寸:　躯干侧垫(=7)　左右尺寸:　躯干侧楔形垫(=7)　左右尺寸:　其他　尺寸:　桌面板/扶手　桌面板　尺寸:　改制扶手　左右