在内分泌科的时候,我一直以为高糖高渗是一种少见的疾病,1型糖尿病的病人有酮症倾向,2型糖尿病不等血糖很高就已经来就诊了,那么什么病人会出现高糖高渗状态呢?
今天在血液科碰到一个病人。
患者男,66岁,因血常规示白细胞70×10^9来就诊,病重,住普通病房的层流病床,做骨髓穿刺后显示急性髓系白血病,按相应方案化疗。化疗后骨髓抑制,三系低,每天发热,经常超过38.5℃,每日输红细胞悬液、单采血小板,一直吸氧、心电监护、上高级抗生素。9月17日患者化疗第7天,发热39.4℃,查血常规WBC 2.3,Hb 53,PLT 19,血钾3.32,血钠正常,肌酐180,静脉空腹血糖26,CRP167,真菌GM试验偏高,凝血功能 D-二聚体 30。予补液、补钾、调整抗生素、申请输血等处理,血糖没有引起重视。因为患者三系低,持续发热,调整抗生素后感染不能控制,当天提前终止化疗(那天带组医生休假,托管医生很忙,组里就我一个管床医生,18张床,2个出院2个入院2个上化疗,刚上临床的我有点应付不过来。我把病人血糖抄下来了,汇报给托管医生的时候忘记了,只强调了低钾、凝血功能异常、肌酐高。复习病史,化疗前两天的静脉空腹血糖是8.36,一直未处理,认真追究起来算是个小医疗事故吧。)
9月19日早晨发现病人出现意识障碍,对光反射减弱,呼叫有应答,但是反应迟钝,血压116/67,心率120次/分,怀疑病人脑出血(血小板19)。下病危,催血库发冷沉淀、红细胞悬液、血小板,急查血生化、头颅CT。中午11点,输完冷沉淀,推了张床、带着氧气包,跟着管床医生去做急诊头颅CT,结果未见异常。中午12:30,检验科报危急值,静脉空腹血糖36。请内分泌科急会诊,血气分析PH7.44,怀疑高糖高渗状态,血钠169,血氯稍高,开放双输液通道,予0.9%氯化钠500ml+8u胰岛素静脉点滴,17:00急查尿常规 尿糖4+,酮体-。第一瓶盐水输完,手指血糖仍然测不出(血糖30以上),(但是病人自我感觉没有那么口渴了,意识恢复清醒),继续第二瓶0.9%氯化钠500ml+8u胰岛素静脉点滴,再次急查血糖电解质,向晚班医生交班。
小结:这个病人可能既往有未察觉的糖尿病,或者肿瘤引起的血糖偏高,没有引起患者和医生的注意。化疗方案中有升血糖的地塞米松,复查血生化通常只有肝肾功能电解质,不包括血糖。静脉血糖超过8