Q波,是心电图的第一个负向波,从外形来看,Q波是心电图中出现第一个“坑”。临床实践中也确实如此,即便都是异常Q波,原因却千奇百怪。因此,我们要学会识别这些异常Q波之间的差异,才能进一步发现“罪魁祸首”的线索,从而避免被“坑”。基础篇
正常心室除极从室间隔开始,首先是由左束支的间隔分支自间隔左下侧向右上的间隔肌开始的,这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后,继而穿过右侧面(约用0.005~0.01 s),通过右束支传来的激动使心尖部的右侧间隔及小梁肌除极。室间隔除极产生右前方的向量形成Q波,正常情况下,时限不超过0.03 s(III、avR导联除外),深度不会超过同导联R波的1/4,各导联Q波电压值均有其正常范围(参考表1)。
表1 各导联Q波电压高度正常值(mV)
异常Q波是指Q波时限≥0.04 s,深度≥同导联R波的1/4或Q波出现在不应该出现的导联。异常Q波包括病理性Q波和正常变异性Q波,前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。
异常Q波并不一定都是心肌梗死,也不一定都与疾病相关。肥胖、妊娠心脏位置会发生改变,出现位置性Q波(虽超出正常标准,但不属于病理性Q波)。
传统意义上的病理性Q波诊断标准是针对心肌梗死。之后,在其基础上又提出了非梗死性Q波的概念,即非心肌梗死性疾病引起的Q波,可见于心肌炎、心肌病、心肌挫伤、肥厚性心肌病、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤等,其发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚等有关。
实践篇
病史简介
患者40岁男性,以“活动后胸痛5年,加重1周”入院,5年前活动后出现心前区疼痛,疼痛呈针刺样,伴心悸、头痛、大汗、呼吸困难,休息5分钟后缓解,无其他伴随症状。患者未行诊治,于活动后反复出现心前区疼痛,偶有左肩部放射痛,休息5~10分钟后缓解。1周前患者手提重物时突发心前区疼痛,伴心悸、大汗、呼吸困难,取蹲踞位后约30分钟症状缓解。患者今来诊,门诊以“胸痛查因”收住。病程中,患者神志清,精神可,饮食、睡眠良好,大小便正常,夜间可平躺入睡,否认夜间阵发性呼吸困难。患者否认高血压、糖尿病、心脏瓣膜病等病史,否认传染性疾病,否认吸烟、饮酒史。家族史:母亲