高级别胃上皮内瘤变的患者中有60%~81%的人在几个月到3年的随访中进展为胃癌。明确的浸润是西方病理医师诊断胃癌的准则。然而,在临床实践中,依据这种准则,病理医师在活检标本中诊断癌是极其困难的,因为常常无法判定病变是否存在浸润。
另一方面,日本病理医师诊断癌的标准是根据细胞和组织结构异型性的程度,而不依据肿瘤的位置和浸润的深度。
“非浸润性癌”这一术语用于反映那些具有“癌”的细胞形态和/或结构异型性的病变,而不考虑其是否具有黏膜固有层的浸润。因此,被西方病理医师诊断为高级别上皮内瘤变的病例,常被日本病理医师诊断为非浸润性黏膜内癌。
更为重要的是日本病理医师依据这一标准做出的诊断与ESD或手术切除标本的病理诊断结果有较好的一致性,即部分被日本病理医师在胃黏膜活检时诊断为癌的病例,手术或ESD标本证实为早期胃癌或进展期癌。
这可能也就解释了为何相比于其他国家,日本早期胃癌检出率较高。8名分别来自日本、北美和欧洲的胃肠道病理专家对35例胃黏膜活检或内镜黏膜切除术的标本进行诊断。
结果显示,西方病理学家诊断为低级别腺瘤/不典型增生的7例中,有4例被日本学者诊断为癌,1例为疑癌,仅2例为腺瘤。
西方病理学家诊断为高级别腺瘤/不典型增生的12例中,日本病理学家将其中11例诊断为癌,1例诊断为可疑癌。
大多数西方病理学家诊断为高级别腺瘤/不典型增生伴可疑癌的6例中,日本病理学家全部诊断为癌。
值得注意的是,日本病理医师在活检时的诊断与手术切除后的病理诊断有很高的一致性。在手术切除后被日本及西方病理医师均诊断为癌的病例,在活检时就已经被日本病理医师诊断为癌。
3结构异型是诊断分化型胃癌的重要证据
研究及临床实践证实一些病理形态学的改变可有助于在胃黏膜活检病理诊断中区别高级别上皮内瘤变和癌。
腺管结构异常在诊断分化型胃癌时非常重要,如存在无限延长、成角或流产样的腺管等特殊的腺管形态及出现腺管的异常融合等。正常胃腺体排列规则,分支呈倒Y型。
而分化型腺癌,腺体可呈W、H、X 及正Y型融合。
依据结构异型诊断癌可有以下优点:
(1)结构异型从来没有发现于正常黏膜;
(2)可于低倍视野被观察到;
(3)比细胞异型性(核异型)更加客观;
(4)是低度细胞异型性高分化腺癌的有力诊断线索。Tak