一)常规治疗
结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态,常有其他潜在的或可见的结核病变存在,应积极治疗。如延误或处理不当,不仅会转变为结核性脓胸或遗留胸膜肥厚粘连,影响肺功能,数年之后还可能发生肺内以及肺外结核。对病原不明的渗出性胸膜炎,绝大多数是结核性的,应按活动性结核病进行治疗。治疗原则为合理有效的化疗,及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。
⒈抗结核药物治疗:当前国内外学者都提倡短程化疗,具有疗程短、疗效高,药物不良反应少,便于督导等优点。以异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)为主要短程化疗方案,6个月疗程的短化已被普遍公认的标准疗程。结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。应用2S(或E)HRZ/4HR、2S(或E)HRZ/4H3R3、9HRE方案治疗。绝大部分患者均能取得满意疗效,且能减少发生肺内、外结核病。复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗,疗程以8~10个月为宜。化疗期应注意肝功能变化。
⒉胸腔穿刺抽液:胸腔积液压迫胸腔,加重局部淋巴及血液循环障碍,影响渗液的吸收。另外还可刺激胸膜形成肥厚粘连,尤其对渗出的大量纤维蛋白吸收很慢,必然沉积在胸膜形成纤维苔,更加促进胸膜肥厚。因此,及早清除积液,可解除肺及心、血管压迫,改善呼吸,减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜肥厚,免使肺功能遭受损害,同时大量纤维蛋白排出,降低胸水渗透压,减少渗出,抽液后胸膜上淋巴及血液循环改善又促进了胸水吸收。国内外学者大量研究资料表明积极抽胸水能降低胸膜肥厚发生率。
本病经确诊,即应在加强化疗的同时,积极抽出胸腔积液。激素临床应用后,胸液吸收快,胸膜增厚减少,少量积液一般不需抽液,或只做诊断性穿刺。但有中量以上积液应及早抽液,每周2~3次,直至胸液完全吸收。多数病例抽液3~5次可使积液消失,体温下降,毒性症状减轻,且能使被压迫的肺迅速扩张。每次抽液量一般不宜超过1000ml,过快、过多抽液使胸腔压力骤降,可发生纵隔突然摆动,导致急性循环衰竭、休克,以及压缩肺突然张开,损伤肺毛细血管,通透性增加,造成“复张后肺水肿”。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”,患者表现头晕、出汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉、血压降低,应立即停止抽液,让病人平卧,多能自行缓解。必要时皮下注射0.1%的肾上腺素0.5ml,呼吸兴奋剂,吸氧等措施,密切观察神志,血压变化,注意防止休克发生。要严格遵守操作规程和无菌观念,一般不会引起感染。
⒊胸腔内注药
⑴段慧萍报道胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎。方法:抽毕胸液,胸腔内同时注入生理盐水10ml+尿激酶1万u~2万u+异烟肼0.2+地塞米松5mg,每周1~2次,治疗时间为1个月。胸液中的纤维蛋白可以使积液粘稠化,产生蛋白凝块,积液呈多房小腔分隔改变,还可使胸膜腔脏、壁两层纤维化,逐渐肥厚,影响肺功能。
尿激酶属第一代溶栓剂,可直接促使无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶,促使纤维蛋白水解。胸腔注入尿激酶可以把胸腔中的纤溶酶原激活成纤溶酶,溶解腔内的纤维蛋白,降低胸液的粘稠性,清除胸膜的粘连和间隔形成,增加胸膜腔引流量,使肺得以复张。国外研究证实,在非恶性胸腔积液中,胸腔注入尿激酶可以明显增加胸液量,正常对照组胸膜腔中无积液产生。此外,国外研究者对注入尿激酶后抽出的胸膜腔积液进行生化分析,结果显示其内有高含量的纤维蛋白降解产物和高水平的纤溶酶活力,说明胸腔中确实发生了纤溶活动。
⑵盛兴波等报道《654-2胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎144例》。方法:抽毕胸水,胸腔内注入654-2,20~30mg,每周用药3次。本组结果显示,胸腔注射654-2能明显加快结核渗出性胸膜炎胸腔积液的吸收,且能促进发热、气急等症状的消失。其作用机理主要为:①654-2可改善胸膜病灶区的微循环,促进抗结核药物在局部的吸收,并加速胸腔积液的吸收,打断炎性渗出的发展环节。②患者对结核杆菌存在变态反应,654-2可通过对抗乙酰胆碱而起免疫调节作用,阻断了胸膜炎病理过程的发展。
⑶王虹蛟等《大剂量白介素-2胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎》临床观察。方法:抽毕胸水,胸腔内注入白介素-2 100万单位,隔日1次。