中医杂志2010年8月第51卷第8期 Journal of T raditional Chinese M edicine, 2010, V ol. 51, N o. 8 ? 691 ? 临证心得 糖尿病终末期肾病辨治经验举隅 刘文科 周 强 甄 仲 指导: 仝小林 ( 中国中医科学院广安门医院 内分泌科, 北京市宣武区北线阁5号, 100053) [ 关键词] 糖尿病肾病; 辨治经验; 中医药疗法 糖尿病肾病是糖尿病最严重的慢性并发症之一, Ⅴ期糖尿病肾病是其最终结局。 国内报道约30% 的1型 糖尿病与20% 的2型糖尿病发展为糖尿病肾病, 死于糖 尿病Ⅴ期( 肾功能衰竭) 者占53% [ 1] , 是糖尿病致死、 致 残的主要原因之一。 积极治疗糖尿病终末期肾病对延 长患者生命, 提高生存质量意义重大。 导师仝小林教授 从事糖尿病及并发症研究20余载, 学验俱丰, 现将仝小 林教授辨治糖尿病终末期肾病临证经验略陈于下, 以 飨同道。 1 理论探讨 终末期肾病的临床表现与中医水肿、 癃闭、 关格、 肾劳、 溺毒等病证的描述相近, 如《 景岳全书》 “ 曰: 小水 不通, 是为癃闭, 此最为急证也。 水道不通上侵脾胃而 为胀, 外侵肌肤而为肿, 泛及中焦而为呕, 再及上焦而 为喘, 数日不通, 则奔迫难堪必致危殆”此描述与慢性 。 肾功能衰竭出现少尿、 无尿之时的多系统相关症状表 现极为相似。 又如《 重订广温热论》 “ 云: 溺素入血, 血毒 上脑之候、 头痛目晕、 视物朦胧, 耳鸣耳聋、 恶心呕吐、 呼吸带有溺毒, 间或猝发癫痫状, 甚或神昏惊厥、 不省 人事, 循衣摸床摄空, 舌苔腐、 间有黑点” 此与尿毒症 。 毒素潴留引起神经系统器质或功能损害, 以及水电解 质与酸碱平衡紊乱等诱发精神、 神经症状极为相似。 因 此, 终末期肾病可按水肿、 癃闭、 关格等论治。 病至此期, 病机错综, 本虚标实并见, 往往气血阴 阳亏虚, 肾络受损, 兼有水湿瘀浊等蓄积成毒, 蕴于体 内, 甚则可发生水凌心肺, 溺毒入脑等危急证候, 因此, 排泄毒邪是治疗肾功能衰竭的重要治则。 毒包括湿毒、 瘀毒、 溺毒、 粪毒等, 各种毒邪积聚体内, 损伤 脏腑器 官, 致变证百出。 毒为致病之源, 排毒可减轻各种毒邪 对脏腑组织的损害, 毒邪不祛, 诸多补益亦是 徒劳无 功, 甚者因肾脏负担过重致病情加剧。 主要的排毒途径 基金 项 目: 国 家 重 点 基 础 研 究 发 展 计 划 ( “ 973” 划 ) 资 助 项 目 计 ( 2010CB 530600) 通讯作者: 仝小林, xiaolint ong 66@ sina . com 有三, 即通大便、 利小便和发汗。 通大便, 使体内之毒从后阴而出, 临床常用大黄附 子汤, 重者可以此方灌肠。 大黄附子汤出自《 金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证治》“ , 胁下偏痛, 发热, 其脉紧弦, 此寒也, 以温药下之, 宜大黄附子汤。 尤在泾曰: “ ” 阴寒 成聚, 非温不能已其寒, 非下不能去其结。 故曰阴寒结 聚, 宜急以温药下之。此时用大黄附子汤不仅泻下通 ” 便, 更是藉其泻下之力使体内诸多毒邪随之排出, 对于 尿少浮肿者还可助分利小便, 令部分水液经后阴排泄。 《 本草经别录》 评大黄: “ 荡涤肠胃, 通利闭结, 攻凿积 聚”现代药理学研究表明, 大黄煎剂能明显降低血中 , 尿素氮, 延缓慢性肾功能衰竭的发展。 用腺嘌呤饲喂大 鼠导致血尿素氮和肌酐含量增加, 给大黄后可使其明 显降低, 尿中排出量显著增多[ 2] 。 现代临床已广泛应用 大黄治疗肾功能衰竭。 肾功能衰竭晚期, 脾肾 阳气已 衰, 任何苦寒之品均有败伤阳气之虞, 故以附子护阳。 临证时常用酒大黄, 求其力缓, 然酒大黄剂量应大, 一 般用量10~30g , 而且体质愈是虚弱, 对大黄的敏感性 愈差, 用量甚可更大, 从小剂量开始逐渐加量。 利小便, 使诸毒从前阴而出, 临床常用真武汤, 真 武汤出自《 伤寒论》“ : 太阳病发汗, 汗出不解, 其人仍发 热, 心下悸, 头眩, 身 动, 振 振欲擗 地者, 真武汤 主 之。及“ ” 少阴病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不 利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气, 其人或咳, 或小便利, 或下利, 或呕者, 真武 汤主之。 罗东逸曰: ” “ 真武者, 北方司水之神也。 以之名汤者, 藉以镇水之义 也。 夫人一身治水者脾也。 主水者肾也。 肾为胃关, 聚水 而从其类, 倘肾中无阳, 则脾之枢机虽运, 而肾之关门 不开, 水即欲行, 以无主制, 故泛滥妄行而有是证也。 用 附子之辛热, 壮肾之元阳, 则水有所主矣; 白术之温燥, 建立中土, 则水有所制矣; 生姜之辛散, 佐附子以补阳, 于补水中寓散水之意; 茯苓之淡渗, 佐白术以健土, 于 治水中寓利水之道焉; 而尤重在芍药之苦降, 其旨甚 微, 盖人身阳根于阴, 若徒以辛热补阳, 不少佐苦降之 品, 恐真阳飞越矣。 芍药为春花之殿, 交夏而枯, 用之以 极收散漫之阳气而归根。 故真武汤多用于脾肾阳衰, ” ? 692? 中医杂志2010年8月第51卷第8期 Jour nal of T r aditional Chinese M edicine, 2010, Vo l. 51, N o. 8 高度水肿者。 发汗令部分毒邪经皮肤而出。 皮肤亦是人体的重 要排毒器官, 部分毒邪可随汗液经皮肤排出体外。 临床 上常将生麻黄、 柽柳、 桂枝、 艾叶等煎汤药浴, 令患者遍 身微微汗出则止, 再被覆保暖。 为防止脱水, 可边浸浴 边饮水。 生麻黄、 桂枝发汗透表; 柽柳为发表透疹之品, 汪机称其“ 凉血分, 发痧疹, 解痧毒之药也”于此取其 , 发表解毒之用; 艾叶, 缪仲淳谓“ 逐一切寒湿冷气, 转闭 脏肃杀之气为融合”于此加强温经发汗之力。 , 排泄毒邪是治疗肾功能衰竭的基本法则, 然尿毒 症期病情复杂, 症见多端, 可见脏腑受累的多种表现, 因此, 又当急则治其标, 随证而治之。 如浊毒犯胃之呕 恶, 当以和胃降逆为主, 常以六君子汤、 黄连温胆汤加 减; 血虚血瘀所致肾性贫血, 则以养血活血为主, 以四 物汤加味; 急危重症, 如水凌心肺, 症见胸闷气憋, 短气 不足以息, 烦躁不安, 甚 或濒死感, 心悸怔忡, 张口抬 肩, 不能平卧, 口唇青紫, 四肢清冷, 大汗淋漓等, 急当 泻肺逐水, 以己椒苈黄丸加减; 或溺毒入脑, 症见神志 恍惚或昏迷, 目光呆滞无神, 甚或抽搐, 四肢痉挛, 牙关 紧闭, 口中痰涎, 治应开窍醒神、 熄风镇惊, 用菖蒲郁金 汤加味。 2 验案举隅 例1: 王某某, 女, 39岁, 2008年1月21日初诊。 发现 血糖升高10年。 患者10年前发现产后血糖升高, 空腹血 糖( F BG) 10 mmol/ L 左右, 因症状表现不明显未予系 统治 疗, 先后 不规律服 用二甲 双胍、 磺脲类 降糖药。 2007年初, 至医院检查 F BG 20 mmol/ L 左右, 即住院 治疗。 2007年10月于北京某医院确诊为糖尿病肾病尿 毒症期。 现症见恶心, 咽部不适, 有异物感, 四肢沉重, 现服用利尿剂, 无明显浮肿。 头晕, 腹胀, 胃脘 部振水 声, 气短, 心下空虚感, 视物模糊, 怕冷明显, 大便难, 临 厕 努责。 2007年12月20日, 生化检查示: 血 肌酐( SCr ) 460 m ol/ L , 尿酸( U A) 520 mol/ L 。 血常规示: 红细胞 12 ( RBC ) 3. 39×10 / L , 血红蛋白( Hb ) 108g / L 。 舌淡, 苔 中后部微腐, 舌底瘀滞, 脉弦细略滑。 既往高血压病史 五六 年, 现服 欣然控释 片、 沙尼片 等。 压控制 于 马 血 150/ 80m mHg 。 糖尿 病视网膜 病变已进 行3次激光 手 术。 当日血压150/ 80mm Hg 。 诊断: 糖尿病肾病尿毒症 期, 肾性贫血, 肾性高血压。 辨证: 浊毒犯胃, 脾肾阳衰。 治法: 和胃降逆, 排毒通腑, 温健脾肾。 处方: 大黄附子 汤合小半夏加茯苓汤、 四君子汤。 药用: 附子30g ( 先煎8 小时) , 酒大黄15g ( 后下) , 清 半夏15g , 干姜30g , 茯 苓 60g , 生白术、 炒白术各30g, 白芍30g, 炙甘草9g。 患者服 药7剂, 自觉恶心基本消失, 大便通畅。 但觉胸部憋闷, 四肢沉重乏力, 不欲食, 腹胀, 头晕, 夜寐不安。 2008年1 月25日查生化示: F BG 7. 39mm ol/ L , SCr 434 mol/ L , UA 520 mol/ L。 尿素氮( BUN ) 19. 59mm ol/ L 。 患者恶 心消失, 大便通畅, 可见胃之逆气已平降, 故可去清半 夏。 虚象愈显, 胸中大气 不足, 运转无力, 故觉 胸部憋 闷。 加红参15g 益元气, 加生黄芪补经络之气以利水。 加水蛭9g , 活血通络, 合酒大黄为抵当汤。 患者服药35 剂, 2008年3月3日复诊。 自诉胸部憋闷、 气短明显好转, 现仅偶发。 四肢沉重明显好转, 现仅略感发沉。 面颊麻 木, 走路不稳。 怕冷, 易烦躁, 二便调。 2008年2月23日查 血 生 化: SCr 329 mol/ L , UA 477 mol/ L , BUN 15. 67mm ol/ L , F BG 6. 82mmol/ L 。 血常 规: RBC 3. 84 ×1012 / L, Hb 128g / L 。 当日血压155/ 95mmHg 。 舌根部 腐腻苔, 舌底络瘀, 脉沉弦缓。 加怀牛膝、 茺蔚子, 茺蔚 子又可活血利水, 血水同治。 舌根部苔腐腻, 故加苍术、 佩兰化湿浊; 胸部憋闷加丹参, 并加蝉蜕、 紫苏叶, 一可 预防外感, 防肾病加剧; 二可疏风化浊减轻蛋白渗漏。 患者服药28剂, 于2008年3月31日复诊。 自诉服药后颜 面麻木好转, 行走较前已稳, 偶有胸闷气短。 视物不清 好转。 2008年3月25日查血生化: SCr 302 mol/ L , UA 433 mol/ L , BU N 14. 85 m mol/ L , FBG 6. 74 mmol/ L。 血常规: 红细胞压积( HCT ) 35. 1, Hb 123g/ L 。 此后 患者病情逐渐趋于稳定, SCr 、 BUN 等生化指标虽偶有 反复, 但总体趋势为平稳下降, 患者本人亦觉自身较前 轻快。 例2: 荀某某, 男, 60岁, 2007年11月19日初诊。 血糖 升高20年。 患者1987年因出现多食、 多饮、 多尿至医院 查 F BG 11mmol/ L , 诊断为2型糖尿病。 曾口服优降糖 半年余, 血糖控制较好, 后疏于治疗, 自行停药。 5年后 血糖再次 升高, 始服 中药, FBG 控制于11~12mmol/ 现注射诺和灵 R 早 L , 仅坚持服药3年再次中断治疗。 15U , 中8U , 晚8U, 睡前18U ( 诺和 N) , 血糖控制尚可, FBG 5~6m mol/ L, 餐后2小时血糖( PBG) 8~9mmol/ 现症见大便干, 排便困难, 二三日一行, 每次需服通 L。 便药方能排便。 下肢水肿, 小便泡沫多, 夜尿2次。 纳眠 可。 既往糖尿病视网膜病变3年, 糖尿病肾病4年, 高血 压2年, 血压最高可达180/ 90mm Hg , 现服硝苯地平缓 释 片。 2007 年 11 月 12 日, 生 化 检 查 示: BUN 11. 42 mmol/ L , SCr 218. 6 mol/ L, Na 133. 2 mmol/ L , 尿常 规: P r 500m g/ dl, GLU 100m g/ dl, RBC 25个/ l。 2007 年 11 月 15 日 查 PBG 10. 6mmol/ L 。 日 血 压 160/ 当 80m mHg。 舌淡红、 苔薄黄腻, 舌底瘀, 脉弦硬略数。 诊 断: 糖尿病肾病, 氮质血症, 高血压。 辨证: 肾损络瘀, 精 微泄漏, 血水不利。 治法: 补肾通络, 活血利水。 处方: 抵 中医杂志2010年8月第51卷第8期 Journal of T raditional Chinese M edicine, 2010, V ol. 51, N o. 8 ? 693 ? 当汤加减。 生大 黄15g ( 后 下) , 水蛭 9g, 泽兰、 泽泻 各 30g , 益母草30g , 蝉蜕9 g , 僵蚕9g , 金樱 子30g , 山茱 萸 30g , 生黄芪30g, 当归30g, 30剂。 2007年12月24日复诊: 自诉服药后大便通畅, 每日2次。 下肢水肿减轻40% 。 近 期因出现低血糖, 胰岛素减量。 现诺和灵 R 早10 U , 中5 ~6U , 晚5~6U , 睡前诺和 N 10U 。 2007年12月19日, 生 化检查: BU N 10. 33 mmol/ L , SCr 168. 9 mol/ L , FBG 9. 2 mm ol/ L 。 HbA 1 c 5. 8% 。 12月 23 日, F BG 4 服药1个月, SCr 、 mmol/ L , PBG 10 mmol/ L 。 BUN 等生 化指标已有明显改善, 可守方继服。 后患者每月复诊1 次, 每次检查生化指标均有不同程度改善, 多次就诊后 双下肢仅轻微水肿, 小便中少量泡沫。 故换以参芪丹鸡 地黄汤合抵当汤加减, 长期服用, 益肾活血通络。 方药 如下: 生黄芪30g , 党参15g , 鸡血藤30g, 当归15g, 生大 黄20g ( 另包) , 水 蛭粉6g ( 分 冲) , 金樱 子30g , 山茱 萸 30g , 茺蔚子30g , 泽兰、 泽泻各15g 。 随时监测病情。 3 临证心得 以上验案, 或以大黄附子汤为主方, 或以抵当汤为 主方, 每诊必用大黄, 或生用或酒制, 不仅取其通腑之 力, 更求其排毒泄浊之功, 清除体内毒素。 肾功能衰竭 期最主要的病理改变是诸毒积蓄, 损伤肾脏, 因此, 必 以排毒泄浊为首务。 尿毒症期均伴有高血压, 多为肾性 高血压。 改善肾脏病理状态的同时必须注重控制血压, 血压持续不降, 肾脏损害将继续恶化, 诸多治疗恐将事 倍功半。 尽管以上病案重在治疗糖尿病终末期肾病, 以 排毒为首务, 但治疗过程中仍不忘控制血糖, 每次处方 必有一两味药身兼降糖之功, 如黄连、 山茱萸、 红参、 黄 芪等。 糖尿病是基础病, 高血糖既是糖尿病肾病之原始 病因, 又是糖尿病肾脏病变恶化的加重因素。 因此, 糖 尿病终末期肾病的治疗全程, 始终不能脱离对血糖的 基础治疗。 毒素损伤, 肾脏受损, 累及于脾, 脾肾亏损, 不能运 化水湿, 则发为水肿, 运化失健, 不能生化气血, 则致贫 血, 因此, 肾功能衰竭出现的水肿、 贫血诸症, 均是以脾 肾亏虚为本, 精微泄露亦是因于肾虚失于固摄, 往往需 固涩精微。 因此, 尿毒症期, 尤其应重视健脾益肾, 不仅 可以对症治疗, 而且能提高机体免疫能力, 防止其他并 发症。 由于糖尿病肾病水肿的病机是精微渗漏、 阴精耗 损导致脾肾亏虚, 水津不归正化, 聚而为水为肿。 因此, 脾肾亏虚是根本, 治当补益脾肾, 固涩精微, 并非见到 水肿就通利, 故曰“ 塞因塞用”临床常用涩精秘气药如 。 芡实、 金樱子、 白果、 莲子、 五味子、 诃子、 桑椹子、 桑螵 蛸等。 血不利则为水, 血行则水行, 因此, 应用固涩之法 需要建立于活血化瘀基础之上, 才能收到精微秘固和 水肿消退的双重效果。 需要注意的是, 中药固涩之品具 有固肾缩尿功用的同时大多兼有涩肠止泻之功, 故易 导致癃闭和便秘, 引起郁热加重, 内热伤阴, 可致痰湿 瘀血阻滞更甚。 所以需同时与利湿( 水) 、 通便剂配伍, 仔细推敲二者的用药比例, 达到既使尿之精微漏出减 少, 又使大小便保持通畅的目的。 总之, 糖尿病肾病发展至终末期, 病情往往错综复 杂, 故需注重以上治疗原则。 如若病情危急, 见昏迷、 抽 搐等重症, 应配合西医急救; 而对于一些肾脏病理损害 较重, 病势已无法挽回者, 中药保守治疗的同时还应及 早进行血液透析, 以延长患者生存期。 参考文献 [ 1] 王海颖, 陈以平. 糖尿病肾病的中医 研究进展[ J] . 中 国中西 医结合肾病杂志, 2001, 2( 12) : 738- 741. [ 2] 黎磊石, 刘 志红, 张景红 , 等. 大黄延缓慢性肾功 能衰竭的临 床 及 实 验研 究 [ J ] . 中西 医 结 合 杂志, 1991, 11( 7) : 392396. ( 收稿日期: 2009- 12- 10; 修回日期: 2009- 12- 24) [ 编辑: 黄 健] 全国名老中医经验传承高级论坛暨中西医结合治疗心血管疾病新进展高级研修班通知 我国历代、 当代名医辈出, 流派纷呈, 对中医药的发展作出了巨大贡献。 为贯彻“ 继承与创新并重” 的中医战略方针, 由中医杂志社主办, 北 京 展旭医 学研究 院承办 的“ 国名 老中 医经验 传承 高级 论坛暨 中西 医结 合治 疗心血 管疾 病新 进展 高级研 修班 ( 国家 继续 教育 项目 全 330202084) ” 将于2010年10月在北京市举行。 现将征文和研修班报名相关事宜通知如下。 1. 名医论坛及授课内容: 将邀请国医大师、 全国老中医药专家学术经验继承指导老师、 名老中医进行学 术讲座; 举办诊治心血管疾病的 高级研修班及临床经验交流。 2. 征 文内容: 名老中医学术水平、 学术特点的经验总 结; 名老中医经验的科学研究总结和成果; 名老中 医临证特色和遣方、 用药规律探 讨。 心血管疾病的发病机制、 预防、 诊断及新疗法等, 治 疗方法包含: 中医、 针灸、 民族医药、 中西医结合及非 药物疗法; 防治心脑 血管疾病经 验总结、 及当前科研现状和各科最新研究进展。 3. 名医论坛暨研修班结束后, 将向参加者授予国家 I 类 继续教育学分。 参加者将优先被北京展旭医学 研究院聘为研究员, 一经受聘, 其 科研成果、 创新技术、 专利项目, 在成果转化、 融资等方面, 可优先获得本院的政策倾斜或资金扶持。 优秀论文将在《 中医杂志》 发表。 4. 来稿 及 报名 函请 寄至: 北京 市东 直门 内 南小 街16 号中 医杂 志社, 58号 编 辑收, 电子 文稿 请 发至: myw @ acsyx . com 。 话: 010 电 52204958、 52204956( 兼传真) 。 截止日期: 2010年8月30日。 相关细则请登陆 w w w . acsyx. com 查询。