静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓和肺栓塞,发病率高,在美国,每年新增病例约达 30 万至 60 万。VTE 患者复发血栓栓塞事件率较高,5 年复发率可超过 20%-25%,抗凝治疗是 VTE 的主要治疗。对于长期抗凝患者,严重出血风险可能高于 3%。因此,VTE 二级预防中应谨慎考虑抗凝药的选择和抗凝持续时间。
近期,纽约大学医学院的 Smilowitz 博士等在 Circulation 杂志上报道了一例右股静脉血栓病例,以此探讨了 VTE 抗凝治疗中药物和时间点选择的问题。
患者,女,68 岁,因「右下肢疼痛、肿胀 3 天」入院,既往有高血压、高血脂和憩室炎,无出血或血栓栓塞病史。入院下肢静脉超声检查提示右股静脉血栓,予依诺肝素桥接治疗后华法林抗凝治疗,出院后 3 个月内 INR 维持在 2-3 之间。对于该患者,抗凝治疗需要持续多久,如何最小化静脉血栓栓塞复发风险?
VTE 传统治疗包括肝素或低分子肝素桥接治疗后维生素 K 拮抗剂口服抗凝治疗。近年来研究表明,新型口服抗凝药(包括利伐沙班、阿哌沙班和达比加群)作为起始抗凝药物在预防 VTE 复发中不劣于华法林。
初发 VTE 抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确。DAPT 研究表明,6 个月维生素 K 拮抗剂抗凝治疗与 6 周相比显著减少 VTE 复发,而另外一项随机试验表明,对于初发近端深静脉血栓或肺栓塞患者,3 个月维生素 K 拮抗剂治疗与 6 个月相比 VTE 复发事件相当,出血事件亦无差异。因此,指南推荐初发 VTE 患者至少抗凝 3 个月。
一、维生素 K 拮抗剂
LAFIT 研究
研究纳入 162 名初发 VTE 患者,完成 3 个月抗凝治疗后分为华法林组(目标 INR2-3)和安慰剂组继续治疗 24 个月。研究表明华法林组 VTE 复发率显著降低,但严重出血和总出血事件显著增加。
WODIT 研究
研究纳入近端深静脉血栓患者,完成 3 个月华法林抗凝后停用华法林或继续服用 9 个月。研究表明继续服用华法林患者在 9 个月时 VTE 复发率显著低于停用患者,但2年后 VTE 复发率相似。
PREVENT 研究
研究纳入 508 名特发性 VTE 患者,分为低强度华法林组(INR1.5-2.0)和安慰剂组治疗 6.5 个月。中位随访 2.