中期妊娠引产手术知情同意书 姓名: 临床诊断: 拟施手术方案: 一. 医生已告知本人或家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的 手术术式根据不同病人的情况有所不同, 医生告诉本人或家属可与医生讨论有关手术的具体内容, 如果本人或家属有 特殊的问题可与医生讨论。 拟施手术方案可能发生的意外和并发症包括: 1.麻醉意外(另附麻醉知情同意书) 。 2.术中及术后出血,及失血过多进而导致失血性休克。 3.各种原因所致的休克,或可危及生命。 4.术中损伤神经,血管及邻近脏器,如:_________________________________ __________________________________________________。 5.羊水栓塞,DIC。6.药物过敏。7.子宫穿孔。 8.中期妊娠引产一次引产失败,经再次进行,如失败需剖宫手术。 9.伤口感染。10.电外科损伤。11.胎盘,胎膜残留,胎盘粘连导致阴道出血,必须时需进行清宫术。 12.引产胎儿分娩过快,导致产道损伤,必要时修补。13.产后感染。 14.患者为瘢痕子宫,宫缩发作后,易引起子宫破裂,内出血而危及产妇生命,需剖腹行子宫修补,必要时行子宫切 除,术后无生育能力。 15.前置胎盘引产,分娩中可能引起大出血,为抢救大人生命需剖宫取胎。 16.病情需要输血者,输血中可能引起的并发症,及输血后可能感染传染性疾病或血液传播疾病。 17.原有脏器病变复发或加重可能。 18.其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症,及其他,如:______________________ __________________________________________________。 19.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 二.术中危机情况处置授权: 本人或家属明白,除了医师告知的危险以外,在术中可能会发生预料不到的情况。尤其是发生紧急危险情况时,本人 或家属_______同意授权医师从考虑本人利益角度出发, 按照医学常规予以即时处置。 _______拒绝授 权医师即时处置。其后果责任自负。以后对此不提出异。 三.免责同意: 上述问题一旦发生,本人或家属理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将 竭尽全力救治,本人或家属对 此有充分的思想准备,并积极配合医师治疗,并按规定缴纳一切费用。 最后,在知情和同意医师交代的上述内容后,本人或家属表示完全理解,愿意承担相应的风险及后果。故本人或家属 _______同意做此手术_______拒绝做此手术。因系本人意愿,以后对此不提出异议。 患者或家属签名: 告知医师签名: 年 年 月 月 日 日 性别: 年龄: 科室: 病房床号: 病案号: 医疗表格统一编号 1-20-11 哈尔滨汽轮机医院 中期妊娠引产手术知情同意书 姓名: 临床诊断: 拟施手术方案: 医师已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,医师会根据患者 病情,严格按照诊疗技术与操作规程实施手术,但中期妊娠引产手术也有一定的风险,可能发生的意 外和并发症包括: 1.麻醉意外。 2.术中及术后出血、失血过多及各种原因所致的休克,或可危及生命。 3.术中损伤神经,血管及邻近脏器。 4.羊水栓塞,DIC。 5.药物过敏。 6.子宫穿孔。 7.中期妊娠引产失败。 8.感染。 9.胎盘,胎膜残留,胎盘粘连导致阴道出血,必须时需进行清宫术。 10.引产胎儿分娩过快,导致产道损伤,必要时修补。 11.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险 可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 12.其它: 性别: 年龄: 病案号: 本人或家属完全知情医师交代的上述内容并表示完全理解,愿意承担相应的风险及后果,同意行 中期妊娠引产手术并签字: 患者本人签字: 委托人签字: 告知医师: , , , 年 年 年 月 月 月 日 日 日 医疗表格统一编号 1-20-11