第二节 脊髓损伤的病理与临床表现 一、颈脊髓损伤 (一)压缩性骨折 1、在颈部轻度屈曲时产生轴向压力产生 2、C5 节段在颈椎压缩骨折中最常见 3、在椎板和椎体上的强大压力导致骨折,X 线片上显示 椎体呈现边缘形状改变 4、压缩性骨折可能会导致神经根或脊髓损伤 (二)屈曲—旋转损伤 1、单侧关节突关节脱位 2、X 线片示椎体移位<50% 3、如果后侧韧带撕裂,则导致椎体不稳定 4、椎管和神经孔缩窄 5、C5-6 为最常见的损伤节段 图 2 屈曲—旋转损伤 图 1 压缩性骨折 6、屈曲—旋转损伤可能撕裂椎间盘、关节突关节和棘间韧带,伴随椎体的微小骨折(或 无骨折) 7、75%的患者没有神经症状,主因其狭窄程度尚未能影响脊髓 8、通常造成脊髓的不完全损伤 (三)屈曲损伤(双侧关节突关节脱位) 1、X 线片显示椎体移位>50% 2、双侧关节突关节脱位 3、骨折不稳定,继发韧带损伤 4、C5-6 为最容易损伤的节段 5、超过 50%的椎体前脱位会因椎管狭窄,造成脊髓损伤 6、85%患者出现神经损伤 7、通常为脊髓的完全损伤 图 3 屈曲损伤 1 (四)过伸损伤 1、主要由加速—减速运动损伤 2、放射诊断通常无法找到软组织损伤 3、此损伤为稳定性损伤,前纵韧带可能受损 4、脊髓可能受到影响 图 4 过伸损伤 5、颈椎过伸损伤可能出现中央索综合征。最常见于老年人的颈部退化性病变。 6、临床上,上肢运动较下肢运动受影响大。胃肠、泌尿系统和性功能会受到不同程度的 损伤 7、C4-5 是最常见的阶段 二、其他造成脊髓损伤的骨折类型 (一)颈椎区域 1、Jefferson 骨折 2、Hangman 骨折 3、Odontoid 骨折 (二)胸腰椎区域 1、横行骨折 2、椎体压缩性骨折 2 三、完全损伤与不完全损伤 (一)完全损伤 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段,感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括 肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉,运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。 1992 年以前,国际上关于完全性脊髓损伤存在两种不同的定义或诊断标准,即原 ASIA 标 准和 SS 标准。原 ASIA 标准定义完全性脊髓损伤为在脊髓损伤平面以下,保留部分脊髓感 觉或运动功能的脊髓节段(ZPP)不超过 3 个脊髓节段。 (二)不完全损伤 不完全性损伤脊髓损伤后,损伤平面以下的最低位骶段(S3、4、5)仍有运动或(和) 感觉功能存留。 不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害, 临床上不 完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。 1、中央索综合征(central cord syndrome):由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次 为颈、胸、腰、骶,因此中央索损伤,常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。此类患者多 能恢复步行。 2、前索综合征(anterior cord syndrome):特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。 对此类患者要注意他有无痛感, 由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的, 如痛感 存在,常表示该束前方的脊髓仍有功能,运动的恢复有望。 3 3、后索综合征(posterior cord syndrome):特点是运动功能及痛、轻触觉均保留,但 本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路,但预后亦较好。 4、脊髓半截征(Brown-Sequard syndrome):特征是同侧损伤水平下运动功能丧失、深 感觉消失,对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。 5、圆椎综合征(conus medullaris syndrome):特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和 膀胱。预后亦较好。 6、马尾综合征(cauda equina syndrome): 特点是下肢不对称性损伤明显,预后亦较好。 图中所示: A 高位损伤 B 低位损伤 C 腰骶神经根损伤 4 附表 1 圆锥综合征与马尾综合征比较 圆锥综合征 定位: 骶髓(S1-S5)和腰椎神经根的 L1-2 椎体水 平损伤 原因: 1、L1 骨折 2、肿瘤、神经胶质瘤 3、血管损伤 4、脊柱裂、脊髓栓系 导致的症状与体征: 1、下肢运动功能正常,如果 S1-S2 的运动受 影响(只有 S1-5 受影响) 下肢反射抑制 若腰椎神经根受影响, 则考虑下运动神经 元损伤 2、鞍区感觉丧失 3、无痛 4、对称性异常 5、严重肠道、泌尿系统、性功能丧失 肠道反射性抑制 泌尿系统反射性抑制 2、感觉丧失符合神经分布 3、疼痛 4、单侧异常占优势(非对称性) 5、高位马尾综合征(腰丛) 肠道和泌尿系统异常 低位损伤(S3-5)影响肠道、泌尿系统和 性功能。 6、若为高位损伤,球海绵体肌反射可能出现 异常 EMG 正常的 EMG(特别是外括约肌、S1、S2 受影 响) EMG 多节段神经根受影响 6、球海绵体肌反射缺失(低位马尾损伤) 定位: L2 至骶椎水平 腰骶神经根的损伤 原因: 1、L2 或更低的位置骨折 2、骶椎骨折 3、骨盆骨折 4、与椎间关节僵硬相关 导致的症状与体征: 1、腰骶神经根控制的下肢出现软瘫 下运动员受损导致下肢反射性抑制 马尾综合征 5