1.护理记录如何描述坏死褥疮

左右足跟Ⅱ度褥疮,分别为3cm*3.5cm,3cm*3cm,背部Ⅱ度褥疮,3.5cm*5cm,其中骶尾部Ⅲ度褥疮,15cm*21cm,深达4cm,疮面呈黑色,并且不停流脓,同时散发出恶臭,双下肢瘫痪,二便失禁。
经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后,多处小褥疮已逐渐愈合,但骶尾部褥疮愈合效果不佳,再进行骶尾部褥疮换药,疮面黑色坏死组织溶解脱落,呈黄色创面,褥疮边缘长出新鲜肉芽组织,臭味减轻。待患者全身情况好转后,取其双侧臀部皮肤,行双侧VY皮瓣植皮术,2个月后褥疮完全修复,住院149天,痊愈出院。

2.一般护理记录单如何写

一.首次护理记录的内容包括: 1、入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、生命体征; 4、护理查体获得的阳性体征; 5、生活自理情况(包括异常情况或残疾); 6、护理级别; 7、医嘱饮食要求; 8、治疗、护理措施实施情况及效果; 9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房,诊断为“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中,液体余200ml。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。 Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,心电监护示:窦律,心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息,在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。 三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;患者自述的感觉;次日手术者应记录术前准备,用药及睡眠情况等。
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3.护理记录单怎么写

原发布者:阳加五毒教主
转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例1
11.113:15
于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
转入护理记录样例2
1.1114:00
病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
转出护理记录样例1
9.2014:10
T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
转出护理记录样例2
1.1113:3

4.如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录,是病人获得救治过程的记录。
一份完整准确的护理记录,可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年9月1日,国家颁发《医疗事故处理条例》 ,明 确规定护理记录单是病历的组成部分, 患者有权复印及复制, 复印过程中要有患者及家属在 场。