双肾ECT:右肾无功能,左肾略小,血流灌注大致正常,左肾功能轻度受损。
上腹彩超:肝多发囊肿,右肾萎缩(54mm×31mm)。
多层腹主动脉及双下肢动脉血管成像(2008年8月23日)1、双侧股动脉远段重度狭窄闭塞。2、腹主动脉及双下肢动脉粥样硬化,右肾动脉粥样硬化伴重度狭窄,右肾萎缩。
冠状动脉造影(本次入院):冠脉血管未见异常。
4诊断
急性左心衰
心律失常(房颤, CLBBB)
二三尖瓣关闭不全(轻度)
陈旧性脑血管栓塞后遗症
陈旧性右下肢动脉血栓
泌尿系感染
动脉粥样硬化
腹主动脉和双下肢动脉粥样硬化
右肾动脉粥样硬化伴重度狭窄,右肾萎缩
5讨论:
5.1 闪烁性肺水肿(FPE)
又称一过性肺水肿)的定义:在就诊的6小时内出现急性肺水肿, 导致急性呼吸困难症状,需要住院治疗。本例患者三次肺水肿发作均符合FPE诊断。
5.2 目前文献报道与FPE有关的基础疾病包括:冠心病、高血压[1]、肾动脉狭窄[2]、肾动脉痉挛[3]。在上述疾病基础上,合并应激因素(如手术)[4]、液体过量[5]、局部应用缩血管药物(颌面手术中α1-激动剂羟甲唑啉、肾上腺素)等[5]可以诱发FPE。FPE患者大多合并高血压,但是冠心病与FPE的关系目前尚不确定。
肾动脉狭窄与FPE的关系比较明确,解除肾动脉狭窄可有效抑制FPE复发[6-8]。肾动脉狭窄导致FPE的机制:(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活致水钠储留;(2)肾小管压力排钠功能丧失;(3)肾动脉斑块不稳定,表面血栓形成,短期加重肾动脉狭窄;(4)肾小管离子通道变异导致水钠重吸收增多。本例患者无冠心病,肾动脉狭窄明确,但家属不同意行肾动脉手术。
5.3 存在的争议:
(1)冠心病的地位不确定:有研究认为冠心病是FPE的基础疾病[1],但是解除冠状动脉狭窄不能有效抑制FPE复发[9]。
(2)舒张功能不全是FPE发生的先决条件[1];但是国内研究认为FPE与舒张功能无关,理论依据为应用硫氮卓酮改善舒张功能后不能抑制FPE复发,但该研究未纳入有效评估舒张功能的指标。目前认为血压的波动与FPE有关,控制血压能有效预防FPE[9]。支持舒张功能不全是FPE的先决条件。
5.4 病情分析
一年前NT-proBNP明显升高,E/E’12.6,结合当时的症状、LVEF和左心室内径正常,可以诊断射血分数正常的心力衰竭。舒张功能不全是FPE的先决条件,但FPE发作多存在诱因,本例患者除首次发作可能与液体输入快有关,后两次均无诱因,难以解释。