医生填写新的病理申请单 进入医技系统 填写新的病理申请单 填写新的病理申请单 修改申请单 护士标本核查登记 护士标本核查登记 内镜中心前台标本送检 内镜中心前台标本送检 改进内镜病理标本送检流程降低标本留取、送检差错率 台州医院 内镜中心 何赛琴 价值点和分享意义 正确的内镜病理诊断始于正确的标本采集、 固定和送检。 内镜医师、护理人员、病理医师都必须通晓其要领。 信息齐全的标本条码,查对交接时一目了然;环环相扣的送检流程,便于差错的追踪。 问题陈述 2.26日夜查房提示:病理科上报内镜中心标本错误事件:内镜中心2.19日送检的,尤福*病人胃镜标本是肠的组织,肠镜送检的标本是胃组织。建议:内镜中心就此事件追踪本科室病理标本送检流程,进行改进。科室就此事进行追踪,了解该患者为VIP胃肠镜连做患者,同时做了胃肠镜下活检,病理的标本并没有放错,在送检时未与病理科核对仔细,将胃镜的标本与肠镜的送检单,肠镜的标本与胃镜的送检单一起送检。 为什么发生 组织全科讨论: 发生该事件的原因? 以后如何避免? 组织质量管理小组讨论 深入分析、寻找根本原因 寻找可能存在的其它安全隐患 需要采取的措施 寻找原因——鱼骨图分析 人 方法 标本送检错误 材料 机器 环境 莱达系统与病理接收 系统不能交接X 病理科无接收 条码扫描仪X 病理科接收查对不仔细X 医生填单及时性不够X 护士未及时督促X 前台查对意识薄弱X 查对时间不充裕X 查对环境嘈杂N 查对方法原始人工X 病理科接收时不对部位X 存放标本容器无标识X 胃肠镜标本未分开存放X C =常量 X=可控 N=噪音 测量 前台发现无申请单未反馈X 护士查对无申请单未反馈X 病理科标本差错延迟反馈X 标本条码部位 英文标识不明显C 胃肠镜连做X 标本数量多C 确定主因 1、内镜医生病理申请单不及时填写; 2、内镜前台送检时核对流程繁琐,核对费时,误将胃镜标本与肠镜申请单一块送检; 3、病理科接收时不核对标本部位。 改进措施 1、内镜医生病理申请单不及时填写 ①、制定内镜病理标本采集、送检制度,医生负责病理条码的打印,申请单的填写; ②、与信息中心沟通,采用数据同步导入,简化病理申请单填写步骤; ③ 、优化标本送检流程,医生不填写好病理申请单,内镜中心标本无法送出。 改进措施 针对标本送检核对流程繁琐的问题 ① 、简化标本送检核对流程,采用条形