2假体的旋转对线:( 1)股骨侧假体的旋转对线正确的股骨侧假体旋转对线是T K A 成功的重要因烈25,26】 。 可作为股骨假体旋转对线的参考标志有股骨上髁轴、 股骨后髁轴、 W h itesid e线【27 】 等。 解剖学和生物力学研究表明, 股骨上髁轴是膝关节的初始旋转中心【28】 , 在膝关节屈曲时该轴垂直于下肢力线, 因此股骨上髁轴被广泛认识是最理想的旋转对线参考标志, 然而该轴在术中很难准确定位,因而实用性不强。 且股骨上髁轴包括外科髁上轴、 临床髁上轴, 哪个轴线与胫骨机械轴线垂直, 哪个轴线更具生物力学方面的优越性, 目前缺少相关报道。 正常人体膝关节胫骨平台有3。 内翻, 标准T K A 要求垂直于胫骨机械轴进行胫骨近端截骨使截骨后间隙呈矩形, 股骨假体的外旋放置就是为了补偿屈膝时的3。 内翻的丧失, 以后髁轴外旋3。 为参考即为此目的。 另外J下常欧美人后髁角为平均为3。 , 此方法易使股骨假体旋转轴线接近上髁线。 还有学者推荐参考胫骨的对线方法, 认为在保持膝关节周围韧带紧张的情况下,3 0 军医进修学院硕. 1: 学位论文股骨远端及后方截骨与胫骨机械轴垂直或与胫骨截骨平面平行, 使“伸膝间隙’ ’ 与“屈膝间隙"相等, 此时旋转对线准确。 该方法不受股骨髁变异及骨缺损的影响, 临床报道术后髌骨运动轨迹良好。 股骨假体适当外旋可以恢复正常髌股间对线关系, 但过度外旋会造成髌骨内侧脱位和髌股关节内侧接触压的增加。 内旋假体则被认为是错误的, 它会增大髌股关节外侧接触压, 使髌骨内倾内移。 有学者在临床上观察N 5'I- 旋组的髌骨轨迹要明显优于中置组【251, 也有学者报道认为股骨假体旋转只与髌骨倾斜相关, 与髌骨移位、 髌骨旋转无关, 而且假体内旋的影响更明显【29】 。( 2)胫骨侧假体的旋转对线胫骨假体的旋转对线不良会导致胫股关节半脱位、 聚乙烯衬垫加速磨损及碎裂【30】 , 对髌股关节运动轨迹和功能亦有影响【3¨ 。 过去强调假体最大覆盖胫骨截骨面而忽视胫骨假体旋转对线的做法导致了髌股关节并发症的高发生率。 目前, 如何定位胫骨假体旋转对线的参考轴还存在争议, 虽然胫骨后髁轴纠321、 经胫骨髁上轴线【33l、 胫骨髁间脊间沟0 4 】 都被用作胫骨假体旋转对线参考轴线, 但是因为骨赘、 骨质缺损和解剖学变异, 这些解剖标志很难在术中准确判定。 临床上较常用胫骨结节内侧1/3作为胫骨假体的旋转对线的参考标志【351, 但这一方法尚无实验依据【361, 且可导致胫骨假体过度外旋p ¨ 。3假体放置:( 1)股骨侧假体的放置股骨假体前置会使髌骨位置前移, 由于髌腱的弹性限制导致代偿性的髌骨下移, 使屈膝时髌股接触区向髌骨近侧移位, 从而增加了髌股间的剪切应力。 股骨假体前置也令髌周支持带紧张, 使髌骨与股骨间的接触压增高。 股骨假体外置时髌骨随之外移, Q 角减小, 使髌骨轨迹优化, 但有学者认为这样会引起两侧韧带失衡。 假体内置是有害的, 会增加髌骨的内移和内倾。( 2)胫骨侧似体的放置胫骨假体放置靠后可以使膝关节的旋转中心后移, 增加伸膝装置的力臂, 但后移以不超过胫骨截骨面的后缘为度。 由于胫骨假体首先保证胫骨截骨面充分覆盖, 因此不存在内置、 外置问题。( 3)髌骨假体的放置髌骨假体内置使Q 角减小, 髌骨相对外移, 可改善髌骨轨迹, 推荐的位置是在髌骨解剖中心的内侧lO m m 。 有学者认为应将3 1 军医进修学院硕士学位论文髌骨假体放在中间, 偏心放置会引起一侧支持带紧张, 增加髌股接触压【361。髌骨假体偏髌骨截骨面近侧放置可产生高位髌骨, 由于屈膝时腱股接触延迟,接触应力完全由髌骨承担, 导致屈膝时髌股接触压快速增加。 同样, 髌骨假体偏远侧放置会造成髌骨低位, 易造成假体松动和不稳。 另外术中关节线的升降也可造成假性髌骨高位和低位, 一般认为髌骨高度在10 ~30 m m 之间较为理想, 术后关节线的改变应控制在8 m m 以内。 基于与髌骨置换所产生的并发症, 有学者不建议术中置换髌骨。此外, 手术入路也会对髌股关节的稳定性产生影响。 T K A 的经典入路为髌旁内侧入路, 术中需切断股内侧肌与股四头肌键的腱性联合部分, 削弱了髌骨内侧牵引力, 使髌骨有潜在脱位的危险。 H o f f in a n 等人提倡股四头肌下入路, 从股内侧肌内缘的下方将整个伸膝装置向外掀起, 保持了其完整性。另外, 术中切断髌股韧带, 对改善髌骨轨迹也有好处。三、 结语T K A 术后髌股关节不稳多由膝关节结构异常所导致, 保守治疗如药物治疗、 理疗、 支具固定都难以奏效, 需行二次手术才能解决问题, 增加了患者的精神和经济负担。 因此术前应明确造成髌股关节不稳的原因, 选择个性化的假体和手术方法, 争取纠正患者术前存在的膝关节解剖学和力学上的异常,帮助患者获得一个稳定而持久的新关节。