其他级别的医院必须由科主任亲自签名。 2、进修医师:对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。 3、编码员:指负责病历编目的分类人员。 (三十一)、手术、操作编码:指ICD-9-CM3的编码。 (三十二)、手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。 (三十三)、麻醉方式,如:全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 (三十四)、切口愈合等级:如下: 切口等级 切口等级/愈合类别 解释 Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 (三十五)、随诊:指需要随诊的病历,由医师根据情况指定并指出随诊时间。 (三十六)、示教病例:指有教学意义的病历,需要做特殊的索引以便医师查找使用。 (三十七)、病历质量;按医院评审标准填写。 (三十八)、首页上的签名制度:病人出院后,24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作;病入出院后一个月内,专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名,标示病历已完成并归档,主治医师签首页后,对病历内容任何人不得随意更改。 二、住院病历书写内容及格式 (一)、入院记录书写内容及格式 由住院医师书写,要求于病人住院后24小时内完成。 格式: 入院记录 入院日期: 记录日期; 姓名: 性别: 年龄: 职业: 病历陈述者: 婚姻: 民族: 出生地: 单位或住址: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 体温(T)脉搏(p)呼吸(R)血压(BP)根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。 一般情况: 皮肤、粘膜: 淋巴结: 头部及其器官: 颈部: 胸部: 肺脏: 心脏: 血管: 腹部: 生殖器: 直肠肛门: 脊柱: 四肢: 神经系统: 专科检查 辅助检查 入院(初步)诊断 住院医师签名 (二)、住院病历(俗称大病历)的书写内容及格式 由实习医师(新住院医师、迸修医师,研究生需临床补课时)书写,要求于病人住院后24小时内完成。 住院病历 姓名: 籍贯: 性别: 民族: 年龄: 入院日期: 婚姻: 记录日期: 职业: 病史陈述者: 单位或住址: 主诉: 现病史: 既往史: 1、既往健康状况; 2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史; 3、手术、外伤、中毒及输血史; 4、过敏史; 5、系统回顾 (1)、呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。 (2)、循环系统:有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 (3)、消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。 (4)、泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等,有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 (5)、血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点,有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 (6)、内分泌及代谢:有无发育畸形,巨人或矮小,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 (7)、运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛和活动障碍,有无关节畸形、有无脊柱畸形,运动障碍等。 (8)、神经系统,有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐,有无肢体痉挛,肌肉萎缩、瘫痪等,有无精神障碍史。 (9)、免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。 个人史: 出生地、生长史、居住较长的地区和时间,有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史,烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况)。