手术治疗首先要根据不同骨折部位,骨折类型,不同年龄和是否合并有内科基础疾病选择不同的手术固定方式,对于老年性髋部骨折治疗的成败起到非常重要的作用[16-17].笔者体会骨质疏松性髋部骨折手术治疗的原则:(1)手术前对老年人全身状况做综合评估,对于心肺、糖尿病等疾病要予以治疗纠正,手术方式尽量简单,创伤小,手术时间尽量缩短;(2)尽量选用在骨质疏松情况下能保证相对牢固的器械,假体置换者多采用骨水泥;(3)固定牢固,尽量早期活动;(4)术后常规给予抗骨质疏松药物,提高骨质量并防止再次骨折发生.
对于手术时机,由于老年患者多有内科疾病,骨折后12~24 h内科检查和治疗是必要的.Zuckerman等[13]报道推迟固定超过3 d, 术后1年内死亡率增加1倍,所以手术患者内科情况稳定,应在入院后1~3 d内手术.早期手术可以减少术后并发症.手术前需评估多种疾病的严重程度,与内科、麻醉科共同治疗评估,以达到如下标准[18]:全身情况良好,心功能Ⅲ级以上,肝肾肺功能尚好,空腹血糖控制在8 mmol/L左右,凝血酶原时间正常.术中术后心电监测.术中尽量减少出血,避免心肌缺血加重,诱发心肌损害.
对于股骨粗隆间骨折经典的方法是应用DHS内固定[19].影响股骨粗隆间骨折手术成败的因素很多,有骨质量、骨折类型、复位情况、内固定类型和内固定的准确性及其稳定性.由于DHS属于钉接骨板结构,是偏心性内固定.现在也有采用Gamma钉,股骨近端髓内钉,股骨重建钉等髓内固定系统,但两种手术方式的效果尚有争议.Adams等[20]对400例股骨粗隆间骨折分别采用Gamma钉和DHS两种治疗方法,疗效无明显差异.但随着临床患者的增多,显然Gamma钉有手术切口小、创伤小、可早期负重的优点,但术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高,故Gamma钉在股骨粗隆间骨折治疗中的应用并不比DHS有更大的优势.而对于老年骨质疏松性髋部骨折不稳定型,多主张采用人工股骨头置换治疗.本组中股骨粗隆间骨折人工股骨头置换6例,愈后效果令人满意.
对于股骨颈骨折,无论何种类型的老年股骨颈骨折均主张尽早手术治疗[21-25],目前对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用C型臂X线机透视下经皮多枚空心加压螺钉内固定.本组股骨颈骨折66例中空心加压螺钉固定15例,效果良好.而GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低,内固定