把颈2神经阻滞有效 当作颈原性头痛的一个特征。 ? 而国际疼痛研究会(IASP)则对颈原性 头痛的各种表现形式进行概括,但没有 特指必须有确切的病理以明确诊断。 临床实践中颈原性头痛诊断 ? 上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛 点是诊断颈原性头痛的重要依据。 ? 头颈部的外伤史 ? 疼痛范围符合分布规律 ? 神经根刺激症状 ? 影像学特点:对诊断晚期患者并不困难, 但早期患者常不易见到异常表现。 HIS颈部紊乱引起头痛的标准 ? (A) 疼痛固定于颈部和枕部,可以放射至颞部, 顶部或耳部; ? (B) 在特殊颈部运动或姿势下,疼痛加重; ? (C) 至少包括以下一项: ? 1. 颈部被动运动受限。 ? 2. 颈部肌肉的外观,结构,活动及被动伸缩反应 发生改变。 ? 3. 异常性肌肉压痛。 ? (D) 放射学检查至少发现以下一项: ? 1. 伸屈运动异常; ? 2. 异常体位; ? 3. 骨折,先天性异常,骨肿瘤,风湿性关节炎或 其它病理改变。 颈原性头痛的描述 ? 几乎完全局限于一侧的中到重度头痛 ? 始于颈部或枕部,最后可扩散至前额和 颞部 ? 间歇性发作,早期持续时间不等,以后 发作愈发频繁,疼痛时轻时重 ? 临床症状和体征显示颈部受累 ? 颈神经或交感神经试验性阻滞阳性 IASP颈原性头痛的主要诊断标准 ? Ⅰ 单侧头痛,不累及对侧。 ? Ⅱ 颈部受累的症状和体征: ? a 疼痛特点: ? 1.疼痛性质相似,由颈部运动和或单一 长久的头部姿势引起的疼痛。 ? 2.疼痛的分布和特征相似,可由来自单 侧颈上部,后部或枕部的外在压力引起。 ? b 单侧颈部,肩和上肢的非根性疼痛。 ? C 颈椎活动范围减少。 一、一般性治疗 ? ? ? ? 对于病程较短,疼痛较轻的患者 采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗 同时口服非甾体抗炎药 对按摩要慎重,许多病人经按摩后病情 加重,有的还发生严重损伤。 休息很重要 ? 减轻患者的工作压力和精神紧张,改善 情绪。 ? 颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或 长期劳损引起,康复治疗非常重要。 ? 颈椎间关节退行性变的一个重要临床特 征是慢性颈痛,调整患者心理状态对于 治疗和康复都极为重要。 二、注射疗法 ? 在相应的病灶区注射消炎镇痛药物,既 有诊断作用,又起到治疗作用。 ? 无论是急性发作期还是慢性期,注射治 疗都是缓解疼痛的有效手段。 ? 对神经阻滞试验阳性者均适用。 注射治疗要坚持个体化原则。 ? 注射治疗前,仔细分析病情,确认具体 病灶部位 ? 有针对性地为其制定注射治疗方案。 ? 并且在治疗过程中不断给与评估和验证。 ? 当初次或开始的两次注射治疗效果不佳 时,应及时再次诊断和调整治疗方案。 ? 如果将注射治疗方案形式化,用固定的 方案去治疗每一位患者,会影响疗效。 颈椎旁病灶注射 ? 在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物,有 良好治疗效果。 ? 药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神 经及周围软组织内,发挥消炎、镇痛、 促进神经功能恢复。 ? 由于药液直接注入病灶区域,疗效较好。 ? 由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不 易触及,可在X光引导下穿刺治疗。 操作方法 ? 患者可取坐位或仰卧位 ? 第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘,距乳突下端 1~2 cm,坐位时相当于下颌角水平。 ? 确认标记穿刺点,垂直进针,对于椎旁压痛明显 者,每进针0.5~1 cm 注射2 ml 药液,针尖触及 横突后回吸无血液及脑脊液流出,分次注射药液。 ? 注意呼吸、意识改变。 ? 注药时患者常有向头部放散感,数分钟内疼痛减 轻或消失,并觉患侧头部“轻松”。 ? 有枕部及头部压痛者,应同时进行压痛点注射治 疗。 注意事项 ? 第2颈椎横突的定位有个体差异,且邻近 有重要神经、血管 ? 由有经验的医生治疗 ? 椎动脉在第2颈椎向外侧转折后,椎动脉 孔向外侧开口,进针时易刺入,进针时要 多次回吸,严防误入椎动脉 ? 注药时应先注入少量试验量,无不良反应 再缓慢注射 注意事项 ? 注射过程中要反复询问患者的感受,以 及时发现不良反应。 ? 有时药物向前流至颈上交感神经节出现 一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。 ? 操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。 颈椎关节突关节注射 ? 取患侧朝上的侧卧位,以患侧压痛点结合透视 下看到的关节定位,即选择穿刺点。 ? 用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺 人,触及上关节突上缘,然后,朝着前、上方 向刺入关节腔内,注射造影剂0.5 ml确认无误 后,注人0.25%~0.5%利多卡因1ml,内含小 量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。 ? 对颈椎间关节源性头痛的患者较好。 寰枢椎间关节注射 ? 病人取俯卧位,X线从后部射入。用25G 4cm 穿刺针向关节腔穿刺。 ? 穿刺针到达关节后面,从此点向前向内移动穿 刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可 避免反复的试穿刺。 ? 刺人关节腔内后,从侧位方向透视观看,可见 穿刺针尖已位于关节腔内。 ? 关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml ? 寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性 头痛。 寰枕关节注射 ? 寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中 也较少, 同样是因为存在刺破椎动脉和 颈内动脉的危险 ? 应在X线透视下施行 ? 寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿 刺法 ? 寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头 痛 颈部硬膜外腔注射 ? 经注射治疗效果不佳者,多系病变位于椎管内, 以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见, 椎旁注射的药液无法到达病变部位。 ? 可选用颈部硬膜外腔注药法。 ? 对于单侧疼痛者,可在第2、3颈椎棘突间隙穿 刺,将针口斜面转向患侧置管, ? 可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺,向头侧置管注 药治疗。 ? 患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固 定,防止感染。 颈神经毁损治疗及手术治疗 ? 经各种非手术治亦无效者,多有椎管内骨性异 常改变卡压神经根,应考虑骨外科手术活疗。 ? 对有手术禁忌症,或手术危险性较大的患者, 经患者同意,可采用颈神经后内侧支破坏性阻 滞, ? 治疗应在X光透视引导下进行。 ? 还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。 颈神经后内侧支射频热凝术 ? 是一种神经破活性阻滞疗法。 ? 在X线透视下穿刺针芯,置人电极即可进行射 频热凝治疗。 ? Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺,使电极与关 节处于正切位,而与神经平行,温度宜选择 90°,连续加热时间为60秒。此法操作简单, 创伤小,但远期效果差,治愈率约40%。 ? 有人提出有加速退化或发生骨赘之嫌。 ? 只用于诊断明确,神经阻滞试验阳性者又经过 保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。 颈神经后内侧支乙醇阻滞术 ? 也是一种神经破坏性治疗 ? 在穿刺成功后,先给与1%利多卡因行实 验性阻滞,观察无异常反应,注射无水 乙醇1-2ml。 ? 适应症同射频热凝术 ? 方法较简便 ? 也适用于继发性颈原性头痛 颈神经后内侧支切断术 ? 适应证: ? 诊断明确,神经试验性阻滞阳性; ? 反复注射治疗效果不持久或无效,疼痛 顽固发作,严重影响患者的工作和生活; ? 尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变 等表现者,除外颈椎间盘突出症或椎管 肿瘤。 颈后路小关节减压术 ? 对与已有明确小关节增生,骨赘形成压迫脊神 经根而产生根性症状者,经注射治疗效果不持 久的严重颈源性头痛患者可行颈后路小关节减 压术。 ? 手术的目的是解除因小关节增生,骨赘形成颈 神经根卡压。 ? 小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结 构,手术危险性较大,技术要求较高。 ? 术者须具丰富临床知识和较高的手术技巧方可 进行,须严格掌握适应证。 手术治疗的效果有待证实。 ? 最近研究表明大多数外伤后颈源性头痛病例, 在伤后1年内疼痛消失。 ? 这一结果让人对外伤后颈源性头痛的手术治疗 提出疑问。 ? 颈部结构在某些头痛的病理生理中扮演着重要 的角色,或是因果关系,或是共同起作用,但 关于颈部和头痛之间关系的描述还不够充分。 ? 外伤和颈源性头痛之间的关系需要进一步说明, 谢 谢