第1部分　伤残人士信息　—　(请以正楷书写并在箭头指示处签名。)　o　使用便携氧气筒　o　法定眼盲　o　一条腿或两条腿受限或失去功能　o　无法连续行走　200　英尺　o　严重限制移动能力的神经肌肉功能障碍　oIII　级或　IV　级心脏病(美国心脏协会标准)　o　由于关节炎、神经学疾病或骨病而严重限制行走能力　o　肺病,通过肺量测定法进行测量时,每分钟的用力(呼吸)呼气量不足一升,或休息状况下动脉氧气压力比室内压力低　60　mm/hg　o　存在生理或心理损伤,或上面未列出的情况,这些情况会造成同等程度的伤残,并且在使用公共交通时产生异常困难,让　人无法轻松出行　在下方说明该伤残如何限制机能灵活性。　　　姓氏　名字　中间名　电话号码　(　)　o　Blue　o　Red　Parking　Permit　No.Date　Issued:Date　Expires:　o　First　o　Second　9-digit　number　from　NYS　Driver　License/ID　Card　　o　Denied　o　Revoked　Reason:　　o　永久性伤残:“永久性伤残”人士是指身有一种或多种限制移动能力的永久性损伤、伤残或下列情况的人士。　诊断:请勾选适用的情况:　第2部分　诊断书　签字前请阅读第　4　页上的备注　签字前请阅读第　4　页上的备注　地址:门牌号和街道　公寓号　出生日期　o　男o女我想申请:o　车牌　(向DMV　申请。)　o　停车证　(向当地颁发代理机构申请。)　您是否拥有伤残人士车牌?　o　是-我的车牌号是:o　否　城市　州　邮政编码　(伤残人士本人、父母或监护人签名)　—　如果由父母或监护人签名,请在签名后注明与伤残人士的关系。　在填写本申请表之前,请阅读本文件的第　1　页和第　2　页。如果您申请停车证,请将填写完成的申请表递交至您所在市、镇或村的颁　发代理机构(市政当局);不要将申请表递交至机动车辆管理局,因为　DMV　不负责颁发停车证。　Part　3　FILE　INFORMATION　(For　Issuing　Agent　Use　Only)　(Locality)　(Issuing　Agent)　(Date)　备注:永久性伤残需由医师　(MD)、骨科医师　(DO)、医师助理　(PA)、护理师　(NP)、足科医师(DPM,足部伤残)或验光师(OD,　失明)开