内侧和外侧半月板是纤维软骨结构,其作用是股骨髁和胫骨平台之间的减震器。半月板撕裂破坏了膝关节的正常力学机制,会造成膝关节不同程度的症状和退行性骨关节炎的发生。
临床表现
创伤性撕裂的患者通常很年轻,主诉有膝盖扭伤史。患有半月板退行性损伤的老年患者常没有外伤史或者轻微外伤史,通常会主诉某种运动时出现隐秘的疼痛症状,如由下蹲起立时。患者通常在急性损伤后可以行走,并且能够继续参与体育运动。
创伤性撕裂通常在2-3天后出现在膝关节积液和僵硬。当急性炎症缓解后,患者重返运动时可出现交锁、卡压和弹响等机械性症状。患者通常主诉沿关节间隙内侧或外侧疼痛。疼痛会在屈膝和下蹲时加重。在某些情况下,不稳定半月板的片段会嵌顿在关节间隙,造成膝关节交锁,无法进行完全的被动伸膝活动。患有片段嵌顿的患者常主诉关节交锁可在轻微活动关节后恢复。更常见的情况是由于关节积液引起的活动受限。机械性的症状和疼痛的程度时好时坏。
偶尔,患者会主诉膝关节弹响后继发膝关节后方锐痛。有上述病史的肥胖患者应特别注意是否有内侧半月板后角的损伤,即内侧半月板的后部附着点。这种特异性损伤会影响半月板功能并导致受累关节间室快速退变。
体格检查
最常见的检查结果是关节间隙内外侧的压痛。年轻患者当急性创伤性撕裂发生在半月板附着点以内5mm时会出现典型的大量积液和血肿。在退变性撕裂或者撕裂位于缺乏血供中央区域时,积液通常不明显。膝关节活动会因疼痛、嵌顿片段和积液而受限。在诱发试验中,外力屈膝旋转时(足部内旋或者外旋)可引起半月板撕裂一侧的关节疼痛。当屈膝旋转并发疼痛性弹响时,提示McMurray试验阳性。
疾病的不良后果
引起半月板从股骨到胫骨应力传导异常的任何损伤可导致成膝关节负重部位关节软骨的退变加速。由于半月板血运不佳,大对数的半月板撕裂不能修补必须切除。然而,在某些情况下,特别是外周型撕裂(靠近半月板与关节囊交界)可以修补。如果半月板损伤漏诊和漏治会导致撕裂部位的进一步损伤,并失去重建半月板功能的机会。
治疗
活动受限的膝关节交锁需要外科手术减轻疼痛和恢复运动。如果没有机械性的交锁症状,特别退变性撕裂时,初始治疗应包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢(RICE,rest,ice,compression,elevation)治疗。短期的服用镇痛药,如布洛芬,有助于恢复正常运动。年轻患者的创伤性撕裂应该积极治疗和评估。在MRI评估或症状缓解前,应限制运动。关节镜手术清创或修补术适用于较大撕裂的年轻患者、关节交锁患者和保守治疗不佳的老年患者。
康复指导
初期治疗应该徐选择RICE治疗,以控制软组织水肿、关节腔积液和疼痛为目的。早期制动通常有利于改善运动和减轻疼痛。桶柄状撕裂,即撕裂的后方片段向前方翻转导致关节交锁,康复治疗无效。
家庭康复方案包括早期的无痛活动,比如屈膝训练和直腿抬高。另外,采用康复自行车的训练可以改善膝关节活动度和减轻疼痛。如果疼痛持续超过3-4周,则需正规的康复治疗。评估应包括整个下肢的活动度和强度,以及髋部、躯干周围的核心肌肉功能。另外,应该开始促进愈合的训练。
不是所有的半月板撕裂的患者都需要进一步检查和外科手术来减轻疼痛。然而,患者有创伤性积液、机械性交锁症状、韧带不稳和可能需要半月板修补的则需要咨询骨科医师进行早期治疗。外伤患者如保守治疗效果不佳的比如消炎药、物理治疗,并有持续性关节间隙压痛和关节腔内积液的,可能需要外科手术干预并进一步评估。