LOGOwww.themegallery.com Clinical Development about Robotic—assisted Gynecologic Surgery LOGO www.themegallery.com 【摘要】微创手术作为妇科手术的一个重要领域, 从20世纪80年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然而,缺乏触觉感官,视觉效果不佳,器械活动范 围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手 术操作及患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜 手术的这些劣势,机器人辅助手术技术日益受到 重视。凭借先进的操作系统和视觉效果,通过对 手术操作者的训练以及对手术器械的适应,许多 专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一 新兴的尖端技术。 【关键词】机器人辅助妇科手术;传统腹腔镜妇 科手术;全子宫切除术;子宫肌瘤剥出术;子宫 内膜癌;输卵管吻合术;盆底重建术 LOGO www.themegallery.com LOGOwww.themegallery.com 20世纪90年代早期,腹腔镜微创手术的应用开创了一个外科新时代,外科医生无需直接用手触 及患者的身体即可进行手术。 但在妇科手术中,腹腔镜手术的学习过程时间长,手术操作难度大,是该技术被广泛接受和运用 的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面, 违反了操作者的触觉感官,还有手术器械活动能力 有限,可操作难度大,随着操作者体力的下降还可 能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相 当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这种非常不舒 适的感觉。 为弥补腹腔镜手术的这些劣势,机器人辅助手术开始受到重视。2000年,最新的第7代达芬奇机 器人手术系统(davinci surgical system,dVSS) 的出现,成为微创外科技术发展的新的里程碑。 LOGO www.themegallery.com daVinci手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为基础。Intutive Surgical公司随后于IBA、麻省理工学院和 Heartport公司联手对该系统进行了进一步开发。 如今,daVinci手术系统是唯一被美国食品和药品监督局(FDA)认可的手术机器人系统。该系统由三部分组成:一个床旁机 器人,一辆视频推车和一个操作平台。 LOGO www.themegallery.com 手术者在远程操作平台上做手术,同时用手和脚控制床旁机器人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置,一只踏脚板用来控 制焦距,一只踏脚板则用来调整手的位置,协调手术器械的位置, 最后一个踏脚板则控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之 间运行,机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人 有三条手臂,手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要 学会使用操作系统完成抓握,撕扯,传递,摆放,切割,缝合等动 作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。 LOGO www.themegallery.com LOGO www.themegallery.com 缺点: 最主要缺点是昂贵的手术费用,大型 的手术设备,占地大。 需要大量的时间和经费来培训住院医 生,手术者以及专门的手术室管理人员 手术者缺乏触觉的回馈。如需要事先触诊肿块来确定位置和性质,手术者可 以事先用腹腔镜器械触诊肿块或者让助 手代替触诊。 优点: 高清晰的三维视频效果,使得手术者 能够分辨清楚组织,血管以及神经,因此,手术出血量也会减少 【2-3】 机器人手术的器械是设计有关节,器械的灵敏度保证了在狭小的空间中清扫 淋巴结,切割组织,腔内打结等动作, 并完成得非常顺利流畅。机器人的手臂 能进行收缩、伸进,各种平面的旋转动 作,使手术操作更加精确方便。 用机器人操作时,手术者可以舒适的 坐在远程操作平台边用脚踏和手遥控手 术。尤其对那些耗费精力和体力的高难 度手术来说是非常有用的. 优缺点 LOGO www.themegallery.com 妇科手术机器人辅助 良性病变全子宫切除术 子宫平滑肌瘤剥出术 输卵管吻合术 恶性妇科肿瘤手术 盆底重建术 LOGO www.themegallery.com 妇科的微创手术通过近二十年的发展,从经腹全子宫切除术到腹腔镜辅助的全子宫切除术,到 如今完全在腹腔镜下切除全子宫,机器人辅助手 术正是在这种大趋势下应运而生的。 于2002年最早报道了一项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。16例参 加了这项研究的患者年龄在27~77岁之间。手术 时间为270~600 min,术中出血50~l500mL, 平均术中出血量约为300 mL。住院天数1—3 LOGOwww.themegallery.com 报道了迄今为止病例最多的一项研究。共9l例患者接受了机器人辅助全子宫切除术,子宫平均重量约 为135.5 g,平均手术时间为127.8 min。估计术中出血 量约78.6 mL,平均住院天数为1.4 d。其中无中转行传 统腹腔镜手术或剖腹手术病例,术中也无膀胱输尿管损伤 病例。 首次报道机器人辅助手术的比较性研究。评价了3种手术方式:剖腹手术,传统腹腔镜手术以机器人 辅助手术。各手术组患者间的基本情况相似,剔出了年龄、 体重指数(BMI)以及淋巴结数目的干扰因素。与剖腹手术及 传统腹腔镜手术相比,机器人手术组的术中出血量以及住 院天数明显减少,手术时间也明显缩短。机器人手术组患 者无中转至开腹及腹腔镜手术。 LOGOwww.themegallery.com 2007年,Advincula等【10】 发表一项回顾性病例对照 分析,比较机器人辅助腹腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出 术。虽然,机器人组的手术耗时长且手术费用较高,然而, 机器人组术中出血量明显减少,且无需输血。经腹手术组 术后并发症率较高。机器人手术组住院时间明显减少(机器 人手术组平均住院1.5 d,经腹手术组平均住院3.6 Nezhat等【11】 比较15例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出 术患者和35例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者。发现机器人 手术组平均手术时间明显较长,为234min,而传统腹腔镜 手术组平均手术时间仅为203min。但术中出血量,住院时 间,术后并发症在两组间无明显差别。 LOGO www.themegallery.com 2000年,Degueldre等【12】 输卵管结扎术的患者,通过机器人辅助行输卵管吻合术的可行性研究。8例患者手术均成功,平均 手术时间140分钟(包括机器人安装),每侧输卵管 吻合平均需要52分钟。术后行输卵管造影证实有 5例患者至少有单侧输卵管通畅,术后4个月内有 2例患者妊娠。虽然缺乏触觉反馈是机器人手术的 缺点,但是系统化的操作步骤使得机器人手术的 手术时间并不比开腹微创手术长。 Cadiere等【13】 对28例患者行机器人输卵管吻 合术,也报道了相似的手术时间。虽然机器人手 术组织创伤小、吻合效果好,但是术后妊娠率等 远期疗效还有待大样本临床样本研究。 LOGO www.themegallery.com 经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹隆脱垂的有效治疗方案,远期的成功率为93%一99%。 Elliott等报道了使用机器人技术对30例子宫切除术后阴道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果,平均手术时间 为3.2小时,大部分患者在术后第l天即可出院,平均随访2 年发现仅有l例患者复发。 Geller等回顾性比较178例行机器人辅助或开腹骶骨阴道固定术患者的近期预后,结果发现机器人手术时间更长, 但是失血量更少,术后住院日缩短,术后6周盆腔脱垂 POP-Q评分系统有轻度改善。上述研究提示,机器人技术 可能改善骶骨阴道固定术的治疗效果,但其短期和长期预 后评估还有待于更多的临床研究证实。 LOGO www.themegallery.com DeNardis等【17】 比较162例因子宫内膜癌而 分别通过机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫 切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出,机 器人手术组的平均住院天数,平均术中出血量, 围手术期及手术后并发症都明显少经腹手术对照 LOGOwww.themegallery.com Ko等【18】 对Brigham女子医院的48例因IA1 期宫颈癌及宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者 进行回顾性对照研究。机器人手术16例,经腹手 术32例,机器人手术组平均术中出血量明显少于 经腹手术对照组(81.9mI vs 665.6mL, P