1.开始治疗的时间(什么时候开始用阿片类药止疼)
轻度疼痛时选择非阿片类止痛药;重度疼痛时,应选择阿片类药物止痛,并且常常合用非阿片类止痛药。对于中度疼痛的病人,选择止痛药种类则较困难,由于医生不愿对其使用阿片类药物及用药剂量不足,以致止痛效果不理想。
非阿片类药物控制疼痛不满意时,应该立即改用阿片类止痛药。两类药物的作用机制不同,非阿片类止痛药有最高限制性用药剂量。
2.治疗方案及剂量选择
除少数频繁出现疼痛的病人外,大多数病人需要按时用止痛药。根据所选择药物的特点及病人疼痛情况,决定用药间隔长短。经验表明,按时给药所需阿片类药物的总剂量较低,还可以预防剧烈疼痛。如果止痛不满意而使患者反复提出继续用药或增加剂量时,会影响止痛效果。病人使用阿片类止痛药的剂量有较大的个体差异,与是否曾用过阿片类药、有效剂量水平及代谢状况等有关。根据疼痛程度及用药后缓解情况调整阿片类药物。
3.弱阿片类药
可待因、羟考酮等弱阿片类药物常与对乙酰胺基酚或阿司匹林制成复方制剂使用,可有效长期的缓解疼痛。随着疾病的进展,可改口服更强效作用的阿片类止痛药。近来有把羟考酮单药用作强效阿片止痛药。目前就哌替啶(杜冷丁)达成共识,不再将其用于慢性疼痛的止痛治疗。哌替啶最好口服用药。不能口服时可选用阿片类或非阿片类栓剂及经皮肤给药、舌下给药、直肠给药、皮下给药。
4.口服吗啡
中度和重度癌痛可选择口服吗啡即释剂或缓解剂止痛治疗。吗啡及其他阿片类长效制剂给病人和医护人员带来很大便利。吗啡即释剂价廉、有效。第一次接受阿片类治疗的病人,吗啡即释剂首次口服量为10-30mg,每4小时一次。曾用过可待因或羟考酮而改用吗啡者按表2折算出等效剂量。初始用药剂量可能不足,需要及时滴定增加用药剂量,尤其是对于重度疼痛的病人。
如果病人在用止痛药后仍有明显疼痛,同时未出现过度镇静或昏睡,应增加用药剂量,可在初始给药2小时后,增加处方剂量的50%,以后用量即为前一次的150%。药物达最大效应需要一定的时间,当病人出现嗜睡或昏睡时,应适当减低滴定剂量。无论病人用药剂量如何(即使病人已增加用药剂量),只要用药间隔时间已超过药物从胃肠吸收的时间,就可以追加用药剂量。另一种滴定剂量的方式较简单,即以50%递增,用药间隔时间不变(一般每4小时一次)。每当用药剂量较高时(如吗啡,100mg,每4小时一次),可降低递增的幅度,如以原剂量的20%-30% (20-30mg)追加剂量。每次增加用药剂量后,都应巡视和查体,保证止痛药安全有效。
1.长效制剂
当短效吗啡达到有效止痛作用时,计算24小时所需剂量,以改用长效制剂。同时备用短效吗啡治疗病人的突发性疼痛。临时给药剂量较恒定时(如每日3-4次),应该增加缓释剂的用药剂量。用于治疗突发性疼痛的短效吗啡的分次剂量为长效吗啡24小时用药总量的15%-25%。如果高于此区限,应该增加长效阿片类的用量。
目前常用的长效制剂有硫酸吗啡控释片(美施康定)和羟考酮控释片(奥施康定),详细用法和不良反应可参考说明书(药盒内附有,或从网上检索)。
2.阿片类药物的不良反应