直腿抬高试验对于每一位从事相关专业的人来说都是再熟悉不过的一些体格检查。 直腿抬高试验阳性有哪些注意事项?一起来探索吧。
直腿抬高试验不同角度时临床意义
1、直腿抬高20°附近出现疼痛,一般不呈放射痛,而多为大腿后侧的牵扯痛,这是由于在腘绳肌的反射性紧张痉挛所致,一般为双侧性,患侧较重。
2、直腿抬高在30°一40°前出现疼痛,临床称强阳性,多为放射性痛,在此角度神经根并未明显受牵拉而位移,其放射性痛多于神经根周围严重的机械压迫水肿有关,提示:腰椎间盘突出症处于急性发作期。
3、直腿抬高60°时出现疼痛,临床上称为阳性,此时神经根已受牵扯,若疼痛为放射性起始于腰骶部,即提示神经根受压;若放射痛起于臀部并出现疼痛弧体征,必须疑及梨状肌损伤,可做梨状肌紧张试验以证实。
4、直腿抬高试验在60°以上出现疼痛,临床称弱阳性,若放射痛起于腰骶部,提示神经根轻度受压;若疼痛起于骶髂关节的牵扯痛,提示骶髂关节病变;若疼痛局限于髋关节周围,提示髋关节病变:若抬腿至最大限度,腰骶部疼痛,则提示可能有腰骶关节病变。
直腿抬高加强试验
①足背伸试验(Bragard征):在直腿抬高出现疼痛时,将患肢稍放低,使疼痛明显减轻或消失,此时用力背伸足部,若疼痛重又出现或加剧,则为阳性,此附加试验在腰臀部软组织受损时则为阴性。
②弓弦试验(克尼氏征):在直腿抬高试验阳性时,在疼痛后保持屈髋的角度不变,将膝关节略为屈曲,以松弛坐骨神经,若疼痛随即消失,即表示坐骨神经受损,为了进一步证实,检查者用一手固定髋膝关节的角度,另一手拇指压腘窝中间,若放射性疼痛又出现,并随压力增大而加剧,则为本试验阳性,可进一步提示神经根性损害,腰椎间盘突出的可能性最大。
健侧直腿抬高试验
健腿抬高试验阳性是由于直腿抬高健肢时,健侧的神经根牵拉硬膜向远端及健侧移动,从而使患侧的神经根也向远端及向下移动。当患侧的椎间盘组织突出在神经根的腋部时,患侧的神经根向下移动受到限制,引起患侧腰痛及放射痛。
一般情况下直腿抬高试验多在患侧阳性,只有少数健侧直腿抬高试验阳性。其机制为:①健侧直腿抬高试验时神经根袖牵拉硬膜囊向骶尾部移动,患侧神经根也向下移动,此时若患侧的突出物在神经根的腋下部,神经根向下移动受阻而受到牵伸引起疼痛;若突出物在神经根肩部则为阴性。②直腿抬高试验时患者骨盆旋前、骶骨向下运动,对突出巨大或中央型突出的患者,可造成突出物压迫神经根、出现疼痛。③游离型腰椎间盘突出症。突出的腰椎间盘可以游离到神经根的腋下,健侧直腿抬高试验可以阳性。
如何区分疼痛来源?
我们应该如何鉴别“直腿抬高测试阳性”的疼痛来源是神经根,椎间盘,硬脊膜,骶髂关节还是腘绳肌?
椎间盘损伤
并不一定是椎间盘突出引发张力增加,椎间盘本身的损伤也会引起张力增高,诱发神经根出现阳性。同时,椎间盘损伤本身也会导致疼痛。所以我们需要根据椎间盘组成成分中不同的神经支配阶段去判断是椎间盘的什么部位出现了损伤:
若是外层纤维环损伤,则疼痛面积广泛;若是深层纤维环损伤,则疼痛在局部。
原理在于:正常的椎间盘的外1/3受神经支配,外层纤维环受多节段的神经支配-——因而损伤产生弥漫性疼痛,而内层纤维环受单节段神经支配——因而损伤产生局部的疼痛。
因此当直腿抬高测试未出现下肢放射性麻木的神经根症状,而出现腰部的疼痛,可怀疑椎间盘内部的损伤。
神经根症状
如果患者直抬腿在35°-70°范围区间内出现下肢放射性麻木或疼痛,结合对应的肌节和皮节的异常、反射下降等来做出判断——症状来源于神经根受压。同时还可通过直腿抬高加强试验(Bragard测试)进一步确诊:检查者缓慢放下患者的腿,然后嘱患者颈屈曲使下巴碰到胸部,或仅由检查者帮助患者做足背屈,或两个动作同时做,使其神经张力测试更敏感,如果出现根性放射麻木或疼痛——则神经根受压。
还有另一种可能情况:患者直腿抬高阴性,而健侧直腿抬高阳性——出现腰痛并且伴有根性放射痛。这种现象称为交叉现象。出现交叉现象则表示有一相当大的椎间盘突出,并且突出发生在神经根内侧,即腋下型椎间盘突出,此测试造成同侧和对侧的神经根被拉紧,牵动硬膜囊向外侧移动。
硬脊膜症状
Brudzinski-Kernig测试:患者仰卧并且双手抱在头后,接着嘱患者屈曲颈部至碰到胸部为止,患者屈曲髋部并主动伸直膝部直到有疼痛感才停止。紧接着患者屈曲膝部,如果疼痛消失则表示为阳性反应——说明其疼痛来源于硬脊膜。
骶髂关节
如前文所述,单脚直腿抬高至70°时坐骨神经被完全拉紧。70°之后产生的疼痛可能来源于骶髂关节或腰椎的小面关节,如果单腿直腿抬高试验中>70°出现阳性,则考虑骶髂关节或腰椎的小面关节,为了进一步确诊,可以做双腿直腿抬高试验。
在患者仰卧放松并且膝伸直的姿势下,检查者屈曲患者的髋部使双脚抬离直至患者感到疼痛和紧绷感。如果疼痛发生在髋部屈曲70°以前,则损伤可能来自于骶髂关节;如果疼痛发生在髋部屈曲70°以后,则损伤可能在腰椎的小面关节。
腘绳肌如果大腿后侧出现牵拉感或疼痛,则怀疑腘绳肌的紧张,做90-90直腿抬高测试。
患者仰卧并屈曲髋膝,且双手抱膝后方来保持髋关节屈曲90°。然后患者主动轮流尽量伸直一脚膝部,若大腿后肌群的长度正常,则膝关节可伸直到20°以内(此角度成为腘角),如果角度小于125°,表示大腿后肌群是紧缩的。
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