1.精神障碍的治疗:最常见的精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。 首先需要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发,还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂;若采取以上措施患者的症状仍然存在,在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下,可将复方左旋多巴逐步减量。 如果药物调整效果不理想,则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致,就要考虑对症用药。 针对幻觉和妄想 的 治 疗, 推 荐 选 用 氯 氮 平 ( clozapine ) 或 喹 硫 平(quetiapine),前者的作用稍强于后者, 但是氯氮平会有1% ~2%的几率导致粒细胞缺乏症,故需监测血细胞计数。对于抑郁和(或)焦虑的治疗,可应用选择性 SSRI,也可应用DR 激动剂,尤其是普拉克索既可以改善运动症状,同时也可改善抑郁症状。 劳拉西泮(lorazepam)和地西泮缓解易激惹状态十分有效。 针对认知障碍和痴呆的治疗,可应用胆碱酯酶抑制剂,如利伐斯明(rivastigmine)、多奈哌齐( donepezil)等,以及美金刚(mementine),其中利伐斯明的证据较为充分。2.自主神经功能障碍的治疗:最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。 对于便秘,摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖(10-20g/d)或其他温和的导泻药物能改善便秘症状,如乳果糖(lactulose)、龙荟丸、大黄片、番泻叶等;也可加用胃蠕动药,如多潘立酮、莫沙必利等。 需要停用抗胆碱能药并增加运动。 对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗,可采用外周抗胆碱能药,如奥昔布宁(oxybutynin)、溴丙胺太林(propantheline)、托特罗定(tolterodine)和莨菪碱(hyoscyamine)等;而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂(但需慎用,因会加重帕金森病的运动症状),若出现尿潴留,应采取间歇性清洁导尿,若由前列腺增生肥大引起,严重者必要时可行手术治疗。 位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位,不要平躺;可穿弹力裤;不要快速地从卧位或坐位起立;首选α-肾上腺素能激动剂米多君(midodrine)治疗,且疗效最佳;也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。3.睡眠障碍的治疗:睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常(RBD)、白天过度嗜睡(EDS)。 失眠最常见的问题是睡眠维持困难(又称睡眠破碎)。 频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现,或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽,患者夜间运动不能而导致翻身困难,或者夜尿增多。 如果与夜间的帕金森病症状相关,加用左旋多巴控释剂、DR 激动剂或 COMT 抑制剂则会有效。 如果正在服用司来吉兰或金刚烷胺,尤其在傍晚服用者,首先需纠正服药时间,司来吉兰需在早晨、中午服用,金刚烷胺需在下午 4 点前服用;若无明显改善,则需减量甚至停药,或选用短效的镇静安眠药。 对 RBD 患者可睡前给予氯硝西泮,一般 0.5mg 就能奏效。 EDS 可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关,也可与抗帕金森病药物DR 激动剂或左旋多巴应用有关。 如果患者在每次服药后出现嗜睡,则提示药物过量,将用药减量会有助于改善EDS;也可予左旋多巴控释剂代替常释剂,可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。4.感觉障碍的治疗:最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。 嗅觉减退在帕金森病患者中相当常见,且多发生在运动症状出现之前多年,但是尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。 疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比较常见,可以由其疾病引起,也可以是伴随骨关节病变所致,如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失,“关期”复现,则提示由帕金森病所致,可以调整治疗以延长“开期”。 反之,则由其他疾病或其他原因引起,可以选择相应的治疗措施。 对伴有RLS 的帕金森病患者,在入睡前 2h 内选用 DR 激动剂如普拉克索治疗十分有效,或给予复方左旋多巴也可奏效。