四逆汤
一、古方简介
【来源】《伤寒论》。
【组成】生附15g,干姜9g,炙甘草6g。
【功用】回阳救逆。
【主治】少阴病之阳气衰微,阴寒内盛证。四肢厥逆,恶寒倦卧,神疲欲寐,呕吐不渴,腹痛下利,舌苔白滑,脉象微细;或太阳病汗多亡阳者。
二、临床新用
(一)内科疾病
1.癫痫
【案例】某女,14岁,学生,1999年2月18日初诊。患者自1991年以来经常性突然昏倒,不省人事,数日1次,曾在市某医院经脑电图等检查诊断为“癫痫”,长期服用卡马西平、苯妥英钠等西药治疗,但症情控制不理想。近半年来患者病情加重,约每周发作2~3次,有时甚至1日2次,发作时口中会发出一声尖叫,突然意识丧失摔倒在地,人事不省,头向后仰,两目上吊,口角流涎,面色苍白,手足抽搐强直,喉中痰鸣,持续约1~2分钟,醒后自觉神疲乏力、头痛头昏。患者形体发育尚可(月经至今未来),平日沉默寡言,精神痿顿,面色苍白少华,畏寒,四肢逆冷,腰酸乏力,夜卧多梦易醒,稍微过食生冷油腻则大便溏泻,平日白稀痰较多,时有恶心,舌淡胖边有齿痛,苔薄白,脉沉细。辨证为脾肾阳虚、痰涎作祟,治宜温阳化痰,方用四逆汤加味。处方:熟附片(先煎)30g,干姜15g,桂枝16g,,甘草、芍药、胆南星、白僵蚕、地龙、白术、茯苓各12g,石菖蒲10g,全蝎3g,生姜6g,每日1剂,水煎服。
二诊:连服14剂,在第8天时小发作1次,约持续10秒即醒。守方再续服10剂,西药渐次减量,不可骤停。服药期间症情稳定,睡眠时间延长,质量提高。又服2月后改为2日1剂,3月后改为3日1剂,服半年后病情稳定未再复发而停汤剂。患者此后一直服用肾气丸和二陈丸[李永健,邱若虹.四逆汤临床新用.中医药研究,2001,7(2):22]。
【按语】癫痫是以发作性精神异常为特征的一种疾病,其症状表现种类繁多,病情缠绵,易反复发作。中医多认为其病位在脑,与痰、瘀、风、气、火、食、惊等有关。病机多责之于肝风、风痰,“无痰不作痫”、“诸风掉眩,皆属于肝”。认为是肝阳暴张,上扰清窍而致木动风摇,使抽搐频作。临床治疗多宗平肝熄风,用苦寒清热重坠之品,但只能取效一时,药过之后多旧疾仍发,预后多不理想。前贤谓五脏皆可发痫证。医者认为痫证之本在肾,肝风、风痰之证为其标。此患者为先天真阳不足之典型(后追问其母怀孕时体质虚弱),不能以传统的平肝熄风化痰之剂治疗,而应培补先天真阳,温阳化痰为治则。四逆汤回阳救逆,为培补先天真阳第一方,世人多畏而不敢用,岂知痰为阴邪,火旺则阴邪自消,如灿烂阳光一照,乌云四散一般。有是证即用是方,才可发挥中医辨证论治之特色。此患者阳虚寒痰之症明确,故用之效果甚佳。
2.骨质疏松症
【案例】某女,51岁。因全身四肢关节间歇性疼痛12年就诊,自诉于劳累后出现关节疼痛,MR及CT诊断为骨质疏松症,查雌激素低,但因口服雌激素后出现胸闷、心悸而停药,曾予六味地黄汤加减未效。刻下:四肢大关节酸痛,面色苍白,精神疲倦,稍畏寒,口渴喜热饮,小便色白,已绝经。舌质淡红,苔白而润,脉沉细无力。辨证为少阴虚寒,拟温肾补阳为法,四逆汤加减。药用熟附子、干姜、炙甘草各30g,熟地黄15g,细辛10g。
二诊:数剂后症状明显好转,自诉关节疼痛明显减轻,精神明显好转,无口渴,舌质淡胖,苔水滑,脉沉细无力。药中病机,遂予熟附子50g,干姜40g,肉桂、细辛、川椒各10g,炙甘草30g,熟地黄15g。6剂后复诊,自诉劳累时关节少许隐痛,精力较前明显充沛,小便色白,脉沉而较前有力。守上方继服1月余,临床症状完全消失,回访3月,未见复发[王新民,罗湛滨,张思奋.重用温阳药临床应用经验.上海中医药杂志,2006,40(3):26]。
【按语】医者临床辨证首辨阴阳,辨六经,此为《伤寒论》少阴病。肾为先天之本,归足少阴肾经,少阴阳虚寒凝,故畏寒,小便色白,关节酸痛,喜热饮;温煦失职,津不上承,故见口渴;气血生化乏源,机体失养,故见面色苍白,神疲。选方四逆汤加减,温补肾阳,则其效若桴鼓。
二)妇科疾病
1.崩漏
【案例】某女,42岁,农民,于1999年3月18日初诊。患者因劳累过度,漏下不止2周,注射西药止血针无效,近日转成崩漏症。经血色淡,血质薄,伴面色苍白,语声低微,精神萎顿,目瞑嗜卧,身重畏寒,四肢逆冷,腰及少腹坠痛难忍。舌淡白,边有齿痕,苔薄白,脉沉迟。辨证为真阳不足,治宜峻补肾阳,方用四逆汤加味。处方:熟附片(先煎)60g,炮黑姜、伏龙肝各30g,炙甘草、炒芍药各12g,炙艾叶9g,大红枣(烧黑存性)6枚。每日1剂,水煎服(先煎伏龙肝1小时,用其水煎余药)。
二诊:服药2剂后,血止身安,续用补血之品调理复元[李永健,邱若虹·四逆汤临床新用.中医药研究,2001,7(2):22]。
【按语】崩症的辨证分型甚多,但都是耗血过多之症,故此时不可滥用芎、归辛窜之品,宜速塞其流,防止阳随血脱。甘草、艾叶炙用,炮姜黑、炒芍药、枣烧黑存性皆用其速止血之性也。在暴崩情况下,要防止阳气暴脱。经云:“阳秘乃固”、“阳者,卫外而为固也”。患者出血过多,阴液骤失,阳无所附,阳气暴亡之象已现,如执补血止血之法,阴或可救,而阳终难复,变生顷刻。阳气虚脱,非峻补真阳固脱不可;待阳回厥愈,方可缓图徐治。