术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式,执行术前讨论(会诊)制度的目的是保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论,实现个性化治疗。同时,通过讨论可以完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。
(一)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术,由医疗组长主持,医疗组内所有医师参加的术前讨论,并将术前讨论在病程记录中详细记载。
(二)全科术前讨论(会诊)是指由医疗组长提出,由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择:
1.三级以上手术必须经全科讨论;
2.一、二级手术,但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术;
3.属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术;
4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术;
5.患者一般状态差,或涉及多个脏器疾病的手术;
6.确定需要外请专家的手术;
7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术;
8.有教学、科研意义的手术;
9.部分特殊患者,因社会需要提请术前讨论的手术。
(三)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例,由医务部主持,召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊,确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
(一)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成,具体时间由医疗组、科室自定,一般多在晨会后进行。
(二)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序
(一)组内术前讨论
1.经治医师准备术前讨论资料,包括完善病历,将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。
2.经治医师汇报病例,简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。
3.主治医师提出手术方案,术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。
4.带组教授(医疗组长)总结归纳,确定完整的手术方案。
5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。
(二)全科术前讨论
1.参加人员:科内所有医师,特殊病例请麻醉科医师参加。
2.经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查体的需提前通知患方,手法需轻柔、准确,步骤清晰、明了,准备必要的检诊工具,可采取多媒体形式,也可以用外语汇报。
3.主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4.讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等,同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理,经上级医师审阅后同意,记于术前小结和病程记录内。
5.其他组医师发表意见,至少2个副教授以上人员发言。
6.主任或主任委派的主持人总结发言,提出针对会诊病例的个性化手术方案。
7.主治医师将讨论内容整理好,请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时,将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
8.经科内术前讨论后,如果同意实施手术,科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字,科室共同承担手术风险;如果科内讨论不同意手术,科主任不在术前小结审批经过中签字,而医疗组实施手术,出现医疗纠纷或医疗事故,科室不承担风险,医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时,由科主任指定的教授代理主持并签字。
9.夜间、节假日急诊患者需要手术时,由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施,必要时请医疗组长或科主任参加手术。
(三)院内术前讨论
1.多科室术前讨论是院内会诊的一种形式,主治科室提前3天向医务部递交书面的院内会诊申请单,医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。
2.参加人员:提请讨论的科室主任主持,患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。
3.经治医师汇报病例,主治医师补充,带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见,相关科室医师就本学科情况发表意见,应明确手术前需要解决的问题及措施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中,请上级医师审阅,签字。同时,将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
4.急诊手术涉及多个科室时,由首诊科室请相关科室会诊,必要时请示总值班或医务部予以协调。
四、患者病情交代问题
(一)手术前讨论结束之后,应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。
(二)交代病情需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代,取得家属的理解。
(三)如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师汇报,及时沟通解决。
(四)术前讨论交代之后,如有需要,将交代问题落实纸面,并需取得家属对病情知情的签字。