食管癌临床路径 (2009 年版) 一、食管癌临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1) 行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术) (ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1.临床症状:进行性吞咽困难。 2.辅助检查:上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术或颈部食管 胃吻合术。 2.经右胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术(胸腹二切 口)或颈部吻合术(颈胸腹三切口) 。 (四)标准住院日为 13-21 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:C15/D00.1 食管癌疾病编 码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入此 路径。 (六)术前准备(术前评估)3-5 天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾 病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ; (3)肺功能、血气分析、心电图; (4)内镜检查+活检; (5)影像学检查:胸片正侧位、上消化道造影、胸部 CT(平扫+增强扫描) 、腹部超声或 CT。 2.根据患者情况可选择: (1)超声心动图; (2)食管内镜超声等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:应按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫 医发〔2004〕285 号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药 物。 2.术前 30 分预防性应用抗菌药物。 (八)手术日为入院第 3-7 天。 1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。 2.手术耗材:根据患者病情使用(圆形吻合器、闭合器、 切割缝合器等) 。 3.术中用药:预防性应用抗菌药物。 4.输血:视术中情况而定。 (九)术后住院恢复 10-14 天。 1.必须复查的检查项目:胸片,血常规、肝肾功能、电 解质。 2.术后用药:抗菌药物使用,应按照《抗菌药物临床应 用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号)执行,可选用二代头 孢类或联合应用甲硝唑类。 (十)出院标准。 1.进半流食顺利。 2.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常,胸片提示无明显感染征象。 (十一)变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、 吻合口瘘等并发症,需要延长治疗时间。 二、食管癌临床路径 适用对象:第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1) 行食管癌根 治术(食管癌 切除+ 食管-胃吻合术) (ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13-21 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ 住院第 1 天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 住院第 2-3 天 □ 上级医师查房 □ 临床分期与术前评估 □ 根据病情需要, 完成相关科室 会诊 □ 住院医师完成病程日志、 上级 医师查房记录等病历书写 住院第 4 天 (手术前 1 天) □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论,确定手 术方案 □ 完成术前小结、签署手 术知情同意书、输血同 意书、授权同意书 临时医嘱: □ 拟明日全麻下行食管癌 切除+食管-胃吻合术 □ 术前禁食水 □ 术前肠道准备 □ 术前留置胃管 □ 备皮 □ 备血 □ 其他特殊医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱: 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 雾化吸入 □ 饮食:◎半流质饮食◎流质 饮食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血型、肝肾功能、 电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 肺功能、动脉血气分析、心 电图 □ 内镜检查+活检 □ 影像学检查:胸片正侧位、 胸部 CT(平扫+增强扫描) 、 上消化道造影、腹部超声或 CT □ 超声心动图、食道内镜超声 (酌情) □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □无 □有,原因: 1. 2. □ 呼吸功能锻炼 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者禁食水 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 时间 住院第 5 天 (手术日) □ 留置胃管或加留置十二 指肠营养管 □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情、 手术情况及术后注意事 项 长期医嘱: □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压,记量 □ 心电监护 □ 体温、 血压、 呼吸、 脉搏、 血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿,记 24 小时出 入量 □ 雾化吸入 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □无 □有,原因: 1. 2. 住院第 6 天 (术后第 1 天) □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减 压情况 □ 观测生命体征 □ 注意生命体征及肺部呼 吸音 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 住院第 7-14 天 (术后第 2-9 天) □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血常规、 血生化 及胸片 □ 应用肠内营养 □ 视胸腔引流情况拔除胸腔 引流管并切口换药 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药 物 □ 视情况拔除胃管及十二指 肠营养管 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 术后 5-6 天进流食 □ 停记尿量、 停吸氧、 停心电 监护 □ 停雾化 临时医嘱: □ 拔胸腔闭式引流管 □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 切口换药 □ 复查胸片、 血常规、 肝肾功 能、电解质 □ 必要时泛影葡胺上消化道 造影 □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能训练 □ 心理与生活护理 □无 □有,原因: 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 胸外科一级护理 □ 静脉营养支持 临时医嘱: □ 复查血常规、肝肾功能、 电解质 □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □无 □有,原因: 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 15-20 天 (术后第 10-15 天) □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视情况拔除十二指肠营养管,逐 步恢复饮食 □ 视伤口愈合情况拆线 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 半流食 临时医嘱: □ 切口拆线换药 出院日 □ 上级医生查房,明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、出院证明、病 历首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项, 如饮食、复诊时间、后续治疗等 出院医嘱: □ 术后三周普食 □ 睡眠时床头垫高 □ 出院带药胃肠动力药、抗酸药 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ □ □ □ 观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 心理与生活护理 指导恢复饮食 □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后的注意事项 □ 出院后饮食指导 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2.