方向进针, 初学时有不适应, 经反复实践可解决。 (3)关于缝线可调整时机我们体会是结膜切 口愈 合, 前房稳定, 眼压回升即可拆线, 一般 2 周为宜, 时 间太长缝线易抽断, 且瓣不宜开启, Tenon囊薄者可 适当延长时问, 必须完全确认结膜创口愈合才能拆 线, 我们有一例患者手术后 l3 天抽取缝线后滤泡迅 速增大、 隆起, 于抽线后 l2 天“ 冲破” 结膜创 口, 出 现超滤过, 浅前房、 经散瞳、 包扎等处理后于48 天后 西藏医药杂志2006 年第 27 卷第 1期(总第 86 期 前房恢复正常。(4) 术后 l 一 3 周在裂隙灯下早期 作眼球按摩, 在术后 l 一 6 个月加强眼球按摩, 对远 期眼压控制及功能型滤过泡形成有显著作用。 总之, 本方法适用于各种青光眼, 一次手术有二 次调整眼压的机会, 减少术后早期并发症。 增加远期 眼压控制满意度, 是一种安全、 简便、 有效、 无角膜散 光、 无线结刺激的抗青光眼术式, 值得推广。 ( 本文责任编辑成建国) 房颤的抗凝治疗 上海市徐家汇区地段医院 内 科欧孝琪郑东鹏 心房颤动( atrial f i brillation, Af) 随着人口老龄 化变得越来越常见。有人研究认为 5O一 59 岁房颤 发病率为 1. 5%, 而8O一 9O岁则高达 23. 5%。房颤 被认为是血栓性疾病的独立危险因素, 尤其脑栓塞 是房颤致死致残的最主要原因之一。北大人民医院 胡大一等研究提示, 房颤病人缺血性脑卒中发生率 平均每年5%, 占脑栓塞的 10% 一 l5%; 患有非瓣膜 病性房颤的病人, 发生脑卒中的危险是没有房颤的 5 — 7 倍, 当心脏有瓣膜病时(如风湿性心脏病)发生 比例更高。据 国外 5 个大规模 临床试验 ( 房颤 ASAK, SPAE , BAATAE , C 房颤 A , SPWAT)的综合分 析报道, 合理的抗凝治疗可使非瓣膜病性房颤病人 发生脑卒中的危险降低约 68%, 而瓣膜病性房颤患 者降低得更多。 1房顺患者抗凝剂使用时机 目前关于房颤患者何时开始使用抗凝剂治疗才 能最大限度地减少血栓栓塞性疾病的发生率, 尚无 有关详细资料。在一些文章中提到房颤分为风湿性 与非风湿性两大类, 其抗凝治疗时机值得参考。 (1)风湿性瓣膜病( 二尖瓣狭窄不伴房颤、 机械瓣置 换术后、 超声显示心房内有血栓存在或曾有血栓病 史) 的患者应长期使用抗凝剂( 如华法林) 口服治 疗。(2)非风湿性房颤因年龄、 危险因素等, 抗凝时 机不同, 危险因素包括 6O岁以上曾有血栓病史、 新 近发生心力衰竭( 3 个月内) 、 高血压病史、 糖尿病 史、 冠心病史等。其中小于6O岁有房颤但无危险因 素存在者, 并无长期使用抗凝剂的必要; 小于6O岁 有危险因素存在者应使用阿斯匹林口服治疗; 大=f: 6O岁无危险因素存在应使用阿斯匹林口服治疗; 大 于6o 岁有危险因素存在应使用抗凝剂( 如华法林) 口服治疗; 大于75 岁者应长期使用抗凝剂( 如华法 林) 口服治疗。 阵发性房颤患者一般而言危险性并不高, 但非 所有病人皆如此, 有危险因素存在且房颤时间持久 时应考虑抗凝剂使用的必要性; 大于8O岁并有慢性 心房颤动者, 并无具体证据支持使用抗凝剂, 但如病 人已使用一段时间且适应性良好, 则不应停用; 甲状 腺机能亢进并房颤者应使用抗凝剂, 直到甲状腺功 能正常且恢复窦性心律2 — 3 个月后。 2抗凝治疗的药物选择 血栓形成与血流类型有关, 一类发生于血流缓 慢条件下如静脉血栓, 其血栓形成主要与凝血因子 的激活有关, 相应的治疗是使用抗凝药物; 另一类血 栓发生于血流速度较快的情况, 如动脉内血栓形成, 主要与血小板激活机制有关, 可用抗血小板药物预 防。心房内血流缓慢, 与静脉内血栓类型相同, 故以 抗凝药物治疗为宜。近年来经过大量临床试验研究 证实, 抗凝剂在房颤人群中预防血栓性疾病发生的 作用是不容忽视的, 其中华法林作为一种经典的抗 凝药重新得到学术界的重视。口服抗凝剂华法林不 仅经济实惠而且用于房颤病人的一级预防可使发生 心源性栓塞的危险性下降2/ 3 以上。 华法林通过干扰维生索 K 环互变和维生素 K 的2、 3 环氧化物发挥抗凝作用。凝血因子 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, X 在肝内合成时需要维生素 K 的参与, 华法林 与维生索 K 结构相似, 产生竞争性对抗, 从而抑制 凝血因子的合成, 对已形成的因子无效, 须待以上因 子耗竭才能显效, 故作用缓慢持久。开始用药至完 全发挥作用约需 5 天, 若需要迅速抗凝, 可先和肝素 联用, 4 — 5 天后停用肝素。 11 维普资讯 http://www.cqvip.com 西藏医药杂志 2006 年第27 卷第 1期( 总第 86 期 华法林应用中可并发出血, 长期服药出血发生 率较高。明显出血时立即停药, 如病情需要继续抗 凝治疗, 可输人新鲜血或血浆, 待出血停止后, 重新 开始服用。如果决定不再继续抗凝治疗, 可肌注维 生素 K 10 — 20m g。大出血者宜静脉注射维生素 K 50r ag, 每日1 — 2 次并酌情输新鲜血、 血浆或者凝血 酶原复合物。 3抗凝剂用量的监测方法 I =i服抗凝药物最大的顾虑是对出血的担心, 所 以对凝血的监测是必须的, 目的是保证抗血栓疗效 的同时又避免出血的发生。目前强调用国际标准化 比值(Inter n ational norm alized ratio、 inn)来监测抗凝 剂的用量, 国际标准化比值正常参考值是 0. 8 — 1. 5。临床应用的INR 是病人凝血酶原时间(s)/ 正 常对照血浆凝血酶原时间( s ) ( 即 PTR lI ) , IsI 为 国际敏感度指数。IsI 试剂出厂时是由厂家标定的, 同一份在不同的实验室, 用不同的 ISI 试剂检测, 兀.值结果差异很大, 但测得的 INR 值相同, 这样使测 得结果具有可比性, ISI 越小( < 2. O) , 组织凝血活 酶的的敏感性越高。 4 INR 指导用药 最近的一项研究显示, 在非瓣膜性房颤患者中, 积极的抗凝治疗不仅能降低血栓性疾病的发生率, 同时能降低死亡率。临床研究显示, 将 INR 维持在 2. 0 ~ 3. 0 的水平较好, 目标值为2. 5。另外, 在 INR 小于4. 0 的情况下, 出血的比例在人群中没有明显 差异, INR 在4. 0 以上才会诱发明显的出血。 美国麻省总医院的研究人员观察了一组多达 13550 名患者的人群, 所有人选眷的年龄都大于 l8 岁, 都合并有明显的非瓣膜性房颤。在研究中观察 到, 188 名接受华法林的患者中, INR 小于2. 0 的患 者有 15%发生了血栓性疾病的院内死亡, 而在 INR 大于 2. 0 的患者中, 这一数字仅为 5%。在发生栓 塞后接受华法林抗凝治疗的人群中, INR 大于 2. 0 的患者有 6%在 30 天内死亡, 而 INR 小于2. 0 的患 者中则有 l6%的死亡率。阿司匹林组的死亡率为 1 5%, 与INR 小于2. 0 组相仿, 两者都不采用的患者 死亡率高达 24%。使用华法林的初期, 需要每周检 {贝 0 INR , 在血药浓度稳定后, 可延长至每月检测一 次。 国外有人尝试华法林抗凝 自我管理, 179 例病 人随机分为在家里 自己测定 INR 调节华法林用量 和常规门诊治疗, 结果令人振奋, 抗凝不足的情况减 少了, 病人生活质量得到改善, 满意程度提高。但 是 在中国首次大规模房颤流行病学调查中, 对房颤 病人服荮隋况的调查显示, 坚持服用华法林的病人 不足3%。对血栓栓塞的预防力度不够, 急需在国 内推广使用国际标准化比率( INR) 监测, 以指导华 法林安全、 规范的使用。 5抗凝治疗的个体化 尽管与阿司匹林相比, 华法林显著降低了血栓 栓塞的死亡率, 但这并不意味着所有患者都要长期 甚至终生接受抗凝治疗, 华法林对高危患者的意义 显著, 但对低危患者来说。 阿司匹林就足够了。尽管 INR 2. 0 距 4. 0 的安全线尚远, 但仍需对所有病人 都进行严格的监测, 因为出血有时令人措不及防。 因此, 应该将抗凝治疗个体化, 以进一步减少出血的 机率。 . 目前临床需要比阿司匹林更有效 而又比华法 林更安全且不需要监测的制剂来进行抗凝。一些大 规模随机临床研究中观察的新型I =1服抗凝制剂, 以 及整合了抗血小板功能的药物, 似乎是预防血栓和 改善预后的最佳选择。 (本文责任编辑成建国) 1 级高血压病心率变异性、 尿微量 白蛋 白与尿微量转铁蛋白的临床研究 贵州省贵阳市第三人民医院内科吴渝斌陈安强付忠邱方芳钱玉蓉 摘要 目的1级高血压病患者 4O例 , 健康对照组 36 例分别行动态心电图观察心率变异性指标、 放免 法测白 观察 1级高血压病患者心率变异性、 尿微量白蛋白、 尿微量转铁蛋白的改变及有无相关 性。方珐 12 维普资讯 http://www.cqvip.com