休克曾被定义为各种致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。氧输送的概念建立之后,休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢需要的状态。2014年欧洲危重病医学会制订的休克及血流动力学监测新共识中,将休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭,伴有细胞的氧利用障碍[1]。
一、休克分类
休克是一种临床综合征,多种原因、多种病理改变均可导致临床休克状态。也因此产生了各种分类方法。上世纪60年代,人们按照致病原因将休克分为七类,即低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、梗阻性休克和内分泌性休克,以后又再分出创伤性休克、中毒性休克等[2]。目前临床广泛采用的休克分类除按照病因划分之外,还按休克的起始环节分为三个类型,①低血容量性休克:各种原因造成大量失血或失液导致的休克;②血管源性休克:由于微血管扩张,血管床容量增大,致使有效循环血量减少导致的休克;③心源性休克:由于急性心泵功能障碍或严重的心律失常致使心输出量下降所导致的休克。Weil等人于1975年提出按照血流动力学特征对休克进行分类,分为低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克和分布性休克,前三种为低心输出量状态的休克,而后一种为高心输出量状态的休克[3]。
上述休克分类方法已经在临床应用超过半个世纪,对休克的病理生理机制研究、血流动力学的监测与治疗手段均已获得长足发展之时,有必要对休克的分类及在临床中如何快速准确的鉴别休克类型和评估血流动力学状态进行再思考。
二、明确休克类型的意义
毫无疑问,明确休克类型的意义既有助于去除病因也有利于循环支持治疗。病因的去除是休克治疗的根本。对于失血性休克,尽快止血是最有效的治疗手段。血流动力学支持治疗只是为止血赢得时间和减少失血对器官的损害,这也是压力限制性液体复苏理念的基础[4]。对急性心肌梗塞引起的心源性休克,缩短心肌缺血时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者预后有重要意义,时间就是心肌的理念已经深入人心[5]。而对于感染性休克,感染灶的控制常常是指南中证据级别最高的推荐[6]。
不同病因导致的休克有不同的血流动力学特征和器官功能障碍表现,因此,血流动力学监测与治疗的侧重显著不同。虽然无论哪种类型的休克,对血流灌注的靶器官而言都导致组织细胞缺氧,进