胆囊造瘘术胆囊造瘘术是一种较简单的急救手术,目的在于引流胆汁、降低胆压,消除胆道炎症,对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的重危病人,能挽救生命,改善全身及局部情况,为再次手术打下基础。这种手术必须在胆囊管及肝总管无梗阻时才能奏效。现在,由于大部分病人可行一期胆囊切除,以及胆囊穿刺置管引流术的运用,故此手术已较少应用。[适应证]1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔,胆石症伴有中毒性休克、败血症、2.胆囊炎、胆石症病变严重,肝十二指肠韧带区域有严重炎症、水肿,分离易出血,粘连重,解剖关系不清,胆囊切除有困难者。3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗阻,作内引流术有困难,或作为根治性手术的初次准备性手术。4.胆囊底或体部的外伤性破裂,而病人全身情况很差者。[术前准备]1.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。2.应用广谱抗生素控制感染。3.黄疸病人凝血机制多较差,术前需用维生素K,术中应用止血剂静脉点滴。4.重症病人应输血。5.中毒性休克病人应积极抢救休克治疗,但经一段时间抢救,休克仍无好转者,则应边抢救边手术。6.有肠麻痹或腹胀者,术前行胃肠减压管减压。[麻醉]一般选用硬膜外或全麻。对病情危重者,以局部麻醉为宜。[手术步骤]1.体位:仰卧位,头胸部右腰部稍垫高,膝下放软垫使腹肌松弛。2.切口 一般采用右上腹直肌切口,长约12cm,若病人肥胖或肋弓角宽,也可用肋缘下斜切口(kocher's incision),外侧勿超过第9肋尖,不然将影响到很多运动神经。3.探查 由于病情严重,不宜行广泛探查,主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔,胆囊肉有无结石、蛔虫,尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔,可轻挤胆囊,试验能否排空,以证明有无结石梗阻[图1 ⑴]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障,若不妨碍探查,最好不全部分离。病情允许时,应进一步探查胆道,再探查肝、脾、胰等。4.穿刺减压 显露胆囊底部,其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处作造瘘,先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合,暂勿结扎。轻轻提起缝线,在其中央穿刺,抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度,有无脓性改变,并送镜检及培养[图1 ⑵]。5.胆囊造瘘 在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1 ⑶],切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊