此术式可扩大外耳道口, 有助于乳突腔早日上皮化。 肌骨膜瓣置于开放的乳突腔内, 术后可以迅速增长肉芽组织, 达到缩小乳突腔的目的。 9、 缝合切口耳后切口以褥式缝合, 防止皮缘内卷, 减少术后疤痕瘤形成。 (Ⅳ型) 分期鼓室成形术凡遇有下述情况者, 原则上应将听骨重建术延迟6-8 个月进行。 因为手术分二期进行故称分期鼓室成形术。 1、 鼓膜张肌腱与锤骨颈脱离或锤骨柄缺失, 新形成的鼓膜有外移脱位倾向。 2、 鼓室粘膜炎症严重、 咽鼓管粘膜水肿肥厚、 鼓室结缔组织增生, 清除这些病灶后需放置硅膜者。 3、 镫骨仅存足板, 需在二期手术时放置 TORP. 4、 镫骨足板部分或全部缺失, 清除该处的细小病灶会导致卵圆窗开放, 为安全考虑, 应待第二期手术时处理。 实际操作中, 除第四点外, 其他情况也不是绝对的, 如留置的硅膜可不必取出, 失去的锤柄或镫骨仅存足板者, 或试放自体、 异体锤砧骨等。 不过, 术前应尽量向患者说明分期的可能性。 在分期鼓室成形术中的第一期, 即联合进路鼓室成形术, 或改良乳突治伴鼓室成形术, 但不重建听骨。 第一期具体操作前面已经叙述, 第二期使用 PORP 或TORP 重建听骨, 方法如下: (1) 作耳内切口和鼓耳道皮瓣, 同鼓膜修补术耳内切口。 如第一期为联合进路术式, 则需用刮匙去除鼓沟后上方部分骨质, 使卵圆窗龛能暴露清楚。 第一期若为改良根治及鼓室成形术者。 鼓耳道皮瓣的切口可作在面神经管旁的 2-4mm处, 将用剥离子将耳道皮肤、 鼓膜的后上方掀起。 (2) 暴露鼓室后, 应检查鼓室充气是否良好, 鼓室粘膜是否健康, 咽鼓管是否通畅, 特别要检查镫骨和镫骨足板处有无遗留的胆脂瘤上皮母质形成的新胆 脂瘤。 检查鼓室情况良好, 可取出硅膜; 如有新的胆脂瘤形成则需彻底清除, 清除后如足板缺失, 应取小片结缔组织压薄后覆盖修复。 如镫骨足板和卵圆窗骨质愈着固定, 则应做足板部分切除术, 再以结缔组织膜修复。 为防止因鼓膜内陷而引起 TORP 突破窗膜进入前庭, 可利用硅膜起一定的阻挡作用。 (Ⅴ型) 内耳开窗术内耳开窗术应用较少, 尤其在听骨重建术引入鼓室成形术后, 其适当的范围更加有限。 一般说, 内耳开窗仅适应于分期鼓室成形的第二期、 卵圆窗闭涣、 开放手术不能取得成功的病例。 内耳开窗术必须是在中耳乳突的炎症已经根除的基础上进行, 术腔需要十分干燥、 鼓膜形成完整、 鼓室粘膜健康、 圆窗膜完好、 咽鼓管通畅; 否则手术则毫无意义。 1、 切口耳内切口, 再以双齿自持拉钩牵开皮肤, 以微型剥离子将覆盖在外半规管上的皮肤和鼓膜一起翻起, 再检查鼓室, 以了解是否存在手术禁忌证。 2、 内耳开窗以微型细纹钻头或金刚石沿外半规管长轴逐渐磨去骨质, 直至显出管腔的“蓝线” , 再在高倍(12 倍以上) 显微镜下, 用直角小铯将磨薄的骨壁细心剔除(注意尽可能保持骨壁内的骨衣完整, 万一骨衣破裂, 务必保证膜管的完好) , 在操作过程中, 吸引管应远离开窗处。 窗的大小一般为 2. 0mm×0. 6mm. 3、 复位将翻起的皮肤和鼓膜复回原位, 盖及开窗处, 滴以纤维蛋白粘合剂,开窗处复以薄层的皮肤可防止肉芽增生或新骨形成, 也可防止迷路感染。 外耳道内填以明胶海绵, 外耳内膜一小段含抗生素油膏的纱条, 术后 12d拆线, 抽纱条。 注意事项 1、 术后感染消毒不严、 术后使用抗生素不当是感染的原因之一, 但绝大多数的原因是术中乳突腔的病灶清理不彻底, 或因适应证选择不当, 应做鼓室成形术的患者仅做了鼓膜成形术。 2、 继发胆脂瘤常因术中对隐蔽在细小气房内的胆脂瘤的母质处理不彻底,也可能是因上鼓室和咽鼓管处理不够, 术后再次形“内陷袋” 致胆脂瘤复发。 3、 听力无改善或下降原因多系听骨链重建连接不好, 鼓室粘连, 咽鼓管不通畅, 迷路受损伤等。 4、 面瘫多因手术不当损伤了面神经, 也可能因面神经暴露压迫过紧或感染所致。 5、 外耳道狭窄常因术中对外耳道皮瓣保留不好, 造成外耳道皮肤缺损而致狭窄。 术后处理 同鼓膜修补术。