目 录一、护理文书是体现护理人员履行护理职责的重要依据二、医保改革支付下相关护理费支付以护理文书为依据三、护理文书书写的原则四、临床常见护理记录要点五、临床常见护理文书书写范例六、书写护理记录单存在的常见共性问题前言:护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。护理文书不仅具有临床经验积累的医学价值,而且随着国家医保支付改革的深入,护理文书将作为医保支付的重要依据。同时,护理文书也是反映医疗过程质量的重要法律证据。因此,临床一线护理人员、医院管理人员、医疗律师都必须掌握护理文书的书写相关要求。一、护理文书是体现护理人员履行护理职责的重要依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)规定:1、护士对住院患者履行的护理职责包括:密切观察患者的生命体征和病情变化;正确实施治疗、用药和护理措施,并观察、了解患者的反应;对不能自理的患者提供生活护理和帮助;为患者提供康复和健康指导。2、临床护士护理患者要实行责任制,使临床护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务,确保基础护理落到实处,使患者得到实惠。3、护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发〔2010〕125号)规定:1、护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。2、护理记录单适用范围:(一)病重、病危患者。(二)病情发生变化、需要监护的患者。二、医保改革支付下相关护理费支付以护理文书为依据国家医疗保障局办公室2020年5月8日公布的《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号),其中规定,医保结算清单必须准确填写护理天数,其将患者住院期间接受护理的天数,分为:特级护理天数、一级护理天数、二级护理天数、三级护理天数。同时对每级护理执行的条件进行规定,如特级护理天数:患者住院期间接受特级护理的天数。符合以下情况之一,可确定为特级护理:1)维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;2)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。医保结算清单是各级各