专家背景:
孟旭北京安贞医院心脏外科主任医师,中华医学会胸心血管外科的专业委员
孙凌波 北京安贞医院心外科副主任医师
病人情况介绍:
这是一个很重的病人,她叫王成琼,35岁,有心脏病,同时怀孕了,现在已经37周,面临孩子要降生了,可是她现在心脏的功能是很差的,所以她生孩子过程当中,会有很大的风险,所以各个科室的大夫在一起,讨论怎么保证她安全生产。
她是一个孕妇,但是她有心脏病,这就存在一个问题。因为她有心脏病,妊娠的过程当中,就可能增加心脏的问题,这个病人是一个有瓣膜病的孕妇,大家可以看一下这个示意图,心脏在运动的过程中,这边有一个蓝色的血液活动,这是属于右侧的心脏,还有这边有红色充盈的地方是左侧的心脏,瓣膜病就是相当于在我们心脏这几个房间之间的一个门,这个门是一个活瓣的作用,使血液通过这个门从一个房间进入到另一个房间,血液进去以后这个门就很好的关上。
问:对于王成琼来说,她这个瓣膜出的问题是什么?
答:王成琼这个病人的瓣膜是打不开了。她主要还是风湿的原因使这个本来是很柔软的瓣膜增厚变硬,所以就开放不好了。开放不好了以后,就引起心脏的一些改变,包括她的一些咳嗽、喘、心慌这些,而这个病人又要分娩,这个过程对于心脏功能它能不能承受,怎么能够保证她分娩的安全,这是一个非常重要的问题。
问:35岁的王成琼决心要把孩子生下来,她这个意愿能不能实现取决于什么?
答:她也给我们出了一个难题,实际上在怀孕三个月的时候就发现了她患有严重的心脏病,很多医生都建议她做流产,但是她最后5个月的时候来找到我们,想要这个孩子,让我们来判断,这个也是要一个科学的评价,是否真的能够留住孩子。
这个病人的特点有这么几方面:
她是在不知情的情况下怀孕。怀孕以后发现自己心慌、心悸的症状,跟以前有很大的变化,经过检查发现有心脏病,而且这个心脏病已经到了一定的严重程度。她的条件能不能继续怀孕,心脏能不能承受。作为医生来讲,我们很理解她的心情,因为她是个高龄的妇女,而且第一次妊娠。家里对于这个孩子的诞生,夫妇俩都寄予非常大的希望,而且他们认为我们只有这一次机会,以后因为心脏病可能不会再有机会怀孕了,现在有了这个孩子到底能不能生下来,从这个角度来讲,我们做了几方面的工作。首先就是要科学去评价她的心脏功能怎么样。当然还有另外一个方面条件,我想给了我一定信心的是,作为我们医院来讲,我们在心脏的治疗技术或者理念上来讲,我们有自己一些很扎实的基础,我们是一个很综合的医院,我们的妇产科我们的麻醉科,我们抢救的科室,对这样的病人,我们是有一定的经验的,这样的话给了我们一个信心,我觉得我们有可能使这个病人在观察的过程中,使她实现她的意愿。
问:怎么去保证妊娠是安全的,你们采取了什么样的措施?
答:主观的愿望是一方面,但更重要的是要有科学的态度。首先我们要建立一个特殊病例,在产前检查里边,要比别人更多的检查,要密切监护她的病情。因为随着怀孕年龄的增长,心脏负担会加重,随着胎儿的增大会越来越重,所以一定要密切观察。同时还要注意观察胎儿,胎儿的营养都是从母体血液中供给的。所以妇产科和心外科要很好的配合,一个是要信息的互通,所谓的特殊的病人就是任何的病情的变化,包括胎儿,包括心脏,包括引起一些其他症状的改变,都应该是两个科室来进行信息的互通,大家一块商议治疗的方案,这样才能保证很好的监护。
问:尽管有多科室保驾护航,但是王成琼的身体状况似乎并不理想,开始突然咳嗽,这个咳嗽说明什么问题?
答:一般人觉得咳嗽是肺的问题,实际上我们刚才看到她的心脏二尖瓣狭窄,血从肺里交换以后,到心脏过不去,全都瘀在心脏里边了。说明首先她现在症状在加重。有两方面原因,一个是因为孩子大了,羊水也多,这样心脏的舒张会受限,本身会使心脏负担增加。当然有一条,心脏本身有一个二尖瓣的狭窄,引起咳嗽的主要原因是什么呢,因为瓣膜的狭窄,使心房的血进心室就会有障碍,而心房的血是接受肺里面的血来的,如果心房的血进入心室受障碍以后,那么心房里的压力就会增加,肺里的血进入心房了,也会受阻碍,肺里的血进入心房受阻碍以后,肺就会产生充血、瘀血,而造成肺的血肿,这个病人就会产生咳嗽的症状,心脏和肺是有一个连带关系的。
问:血液待在肺里,肺会出现什么问题呢?
答:会引起肺部水肿,实际上是她血液循环了不好以后,血管张力比较高,会有一些渗出。
问:当咳嗽出现以后,还是心脏病引起的问题,你们知道了以后,决定治咳嗽还是治心脏病的问题呢?
答:咳嗽以后表示她心功能很差了,因为她有胎儿了,所以很多药物又怕影响胎儿,就给她首先用利尿的一些药,让她把水排出去一些,减少肺的水肿。
问:很多人都知道孕妇是不能用药的,用利尿剂的话,会不会对孩子有影响呢?
答:利尿剂本身来讲对孩子没有什么影响。所以通过利尿剂就不要用其他的药物,包括一些强心的,血管扩张的,我们只是简单用利尿药,把体内的水分减轻,使心脏的负荷减轻,这样就能缓解她心脏的功能。
问:接下来她的病情似乎有点波动,你们接下来打算怎么办呢?
答:这种风险和希望都是共存的,我们还是在争取希望,我们原则上和妇产科讨论以后,只要孩子足月,因为平常孩子一般到39周40周分娩,从成熟期来讲,37周以上就属于足月了,只要还是足月的状态下,能够达到足月,我们就会尽快的结束她妊娠的过程,也说把孩子取出来,最后的方法就是要做剖腹产。
问:剖腹产不是有伤口吗,对她来说不更是个打击吗?
答:因为她生产的过程是一个体力劳动,宫缩时候的这种疼痛对病人的负担也是很大的,同时时间还很长,这样对她的体力消耗,对她心脏的负担是很严重的,确实手术是一个打击,但是手术有一个好处,就是可以缩短时间,减少她体力的消耗。
还有因为正常分娩子宫是要收缩的,这个收缩的过程就是一个病人会疼痛,负担会增加,各种情况改变就比较快,剖腹产不需要子宫的收缩,这样的话缩短产程,既保住胎儿,又可以避免心脏衰竭的发生,这样对病人是有好处的。
问:确定进行剖腹产手术后,各科室的医生在各自准备着,这时候你们在担心着什么?
答:其实我们这时候都是很紧张的,第一紧张的就是这个病人如果要做剖腹产,首先要麻醉,而麻醉本身来讲不是大家所想象的给了麻醉就睡觉了,麻醉药物可以引起血管的扩张,血液的重新分布,可以有血压的下降,会有整个生命体征的变化,这个是我们很紧张,如果能够度过的麻醉关,妇产科才能够顺利的去做手术,所以麻醉关是第一关。因为麻醉药有一个放松的作用,这时候全身的血液,回到心脏的血液就会很少,这样病人的血压就会降低,血压降低对胎儿来说,给胎儿供氧会少,可以说这个剖腹产风险还是存在的,我们也很担心。
问:刚才我们看到,王成琼碰到了难关,她开始剧烈的咳嗽,而且还有点烦燥不安,这是什么问题呢?
答:大家可以看到她刚开始的心率还是110多,后来心率就变成140多,咳嗽开始加剧,血压也下降,这个从我们来讲,大家紧张是要从两个方面考虑,第一个这个病人还是一个局麻的手术,手术的一些刺激,比如说切口,对组织的牵拉,都会引起生命体征的改变,当然了另一方面来讲,在手术刺激的同时,心率的加快,也可以使心脏功能处于更危险的状态,就会使肺水肿,肺瘀血会增加,所以这个病人咳嗽会更加厉害,这个时候我们要加快手术的过程,保证病人心脏的稳定和生命体征的稳定。
再一个血压低了以后对胎儿影响是很大的,所以要赶紧把胎儿取出来,同时取出来以后有很多药物就可以用了,因为这时候面临大人和孩子两方面都要保的问题。
问:孩子快速取出来了,接下来母子的状况怎么样?
答:我们现在是在给孩子清理呼吸道,因为孩子这时候还没有呼吸,还没有哭,而且脸色也发紫,这就说明孩子缺氧,孩子出来以后首先要让他的肺开始工作。我们在刺激他,现在孩子开始哭了,这样肺就能够张开了,孩子就能够获得氧了。现在孩子的脸色变得红润一些了。这样就可以将产妇转回重症监护室,一般的孕妇生产完了应该送回妇产科,这个病人很特殊,她在手术中已经出现了心功能不全的表现,这时候我们要给她做一个特殊的处理。
问:把王成琼送到ICU以后,你们观察她的身体状况是什么样子的?
答:实际上已经产生了心衰了,心率已经非常快,而且有肺水肿加重的表现,所有这些体征都是说明她在分娩以后,已经出现了心衰的症状。这时候我们要送回监护室,对这样的病人,我们要增加心脏的收缩力了,这时候我们不怕了,孩子已经出生了,我们可以用很多的药物帮助心脏功能的恢复,使水肿减轻,逐渐症状减轻,心脏功能区域正常。
问:王成琼出院以后母子的状况怎么样?
答:孩子还是很好的,但是母亲的状况比她怀孕以前还是要差了很多,因为她毕竟经过这个打击,而且心脏病比以前还是要加重了。在整个的过程,我们解决了她妊娠、分娩,能够得到孩子,满足了她这个意愿,但是现在她自己本身的心脏病,二尖瓣狭窄的问题是没有解决的,而且由于妊娠的十月怀胎,对心脏功能的这种负担的加重,使心脏病会成为她以后的重大健康问题,这是肯定的。
问:她的心脏二尖瓣的问题,能够用什么办法解决?
答:这个瓣膜病的疾病,从临床医学来讲,治疗主要有四方面的方法,一个是药物治疗,就是在病人比较轻的情况下,通过药物来维持心脏功能,但是不能解决狭窄的问题;如果到严重的程度,这时候临床上可以通过介入治疗,把狭窄的地方撑开;再严重的状态下,就必须要通过心脏外科来解决了,对于这种瓣膜问题通常就是两种方法,一个是置换人工瓣膜,使它恢复功能,像王成琼这种状态,现在只能通过瓣膜置换来解决了。
问:刚才您提到对于药物和介入不能解决瓣膜问题的患者,除了有置换的方法,还有一种方法是什么呢?
答:还有一种方法叫做修复的方法,从原则上来讲,这个门是坏了,但是我通过这个门还有一定可取之处,我们就尽量的通过一些手术方法修复好,还让它能够开放开得好,关闭也很好,这样就是说还用患者自己的瓣膜,而不用人工的瓣膜了。从远期效果来讲,修复的瓣膜会更好,比如像王成琼这样的病人,如果早期知道自己有心脏病,早期诊断,早期治疗的时候,我们有可能就修复它,这样修复完了以后再去妊娠,可能就不会有这么大的风险了。
问:刚做完心脏瓣膜修补手术,在服药治疗期间能给孩子母乳喂养吗?
答:这个时候是不能够母乳喂养的,因为刚做完修复手术,这个病人是要服用一些药物的,这个药物有些是能够通过母乳影响孩子的,所以建议还是暂时不要母乳喂养,一般如果是修复手术的话,两三个月以后就可以了。
问:婚检时做什么检查能查出心脏有问题?
答:心脏问题往往是两方面的问题,一方面是结构方面的问题,像刚才我们说到的瓣膜有狭窄,这个做超声心电图检查,是完全能够看出来的;还有一方面会有心跳的不规律的问题,这类需要做心电图,严重的可能还要做一些24小时的心电图的检查。