鼻腔粘连是鼻腔、鼻窦手术后主要并发症之一,也是导致术后复发的重要原因之一,发生率为6%~7%,分析本组鼻腔、鼻窦手术后鼻腔粘连发生的原因:
(1)表面麻醉对黏膜的损伤:表面麻醉是鼻腔手术和治疗最常见的麻醉方法,表面麻醉时,用力过大或方向偏斜,就会损伤鼻中隔或鼻甲黏膜,鼻腔黏膜肿胀、出血和纤维蛋白渗出就会阻塞鼻腔,引起鼻腔粘连。
(2)手术切除鼻内健康组织过多:鼻腔鼻窦手术是引起鼻腔粘连的主要原因,筛窦手术时切除中鼻甲基板或过度牵拉中鼻甲,造成中鼻甲“飘移”,术后与鼻腔外侧壁粘连。下鼻甲部分切除术沿下鼻甲游离缘切除下鼻甲黏膜和黏膜下组织,下鼻道虽然增宽,但总鼻道狭窄并未解除;正常黏膜切除较多,创面暴露,术后肿胀使创面与鼻中隔接触形成粘连。
(3)鼻腔结构异常:鼻腔结构异常包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或过度向内伸展、中鼻甲病变和解剖变异等。本组有10例中鼻甲前端肥大伴黏膜息肉样变,7例中鼻甲曲线反常;CT证实9例中鼻甲汽化,8例术后钩突残留。粘连发生在鼻中隔与下鼻甲的9例鼻中隔均有棘突。有鼻腔结构异常的患者行手术时未同时矫治所有病变,就可能引起鼻腔粘连。如下鼻甲部分切除时,未矫正偏曲的鼻中隔,术后就会使狭窄侧下鼻甲创面与鼻中隔棘或嵴粘连;鼻中隔矫正手术时,如果不同时处理代偿性肥大的下鼻甲和中鼻甲,术后原来宽大侧鼻腔变得狭窄,继发粘连。
(4)填塞损伤:FESS术后填塞时,采用美国产Merocel高吸水性膨胀海绵行术后鼻腔填塞未填入筛窦腔而填入中鼻甲和鼻中隔之间,将中鼻甲骨压向筛窦腔并骨折,术后引起中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。
(5)随访处理换药不及时及粘连后处理不当:由于各种原因,如患者未认识到复查的重要性,患者配合不佳或者居住地离手术医院太远,或者手术医生对患者未要求等,使得有些患者未及时清理术腔分泌物和解除已形成的粘连。
(6)术后填塞时间过长抽取鼻腔填塞物不及时:术后反复的感染和变态反应或各种非特异性触发物可以造成前筛窦特别是漏斗区黏膜水肿,黏膜水肿是筛窦腔闭塞最常见的原因。
尽管引起鼻腔粘连的原因很多,但如注意预防可减少其发生,其主要方法是:
(1)避免医源性损伤:避免医疗器械对鼻腔黏膜的损伤,表面麻醉、鼻腔填塞时要严格按照常规进行,轻塞轻抽。手术时既要切除不可逆病变,又要尽可能保留健康组织,保护正常的鼻甲。
(2)矫正鼻中隔偏曲:鼻中隔偏曲侧鼻腔狭窄,易引起鼻腔粘连,因此矫正鼻中隔偏曲,纠正鼻腔狭窄显得尤为重要。偏曲的鼻中隔使术腔狭窄,在手术过程中容易形成对应创面,导致鼻中隔与中鼻甲,下鼻甲粘连,同时中鼻甲被挤压外移,相应增加了中鼻甲与鼻腔鼻窦外侧壁粘连的机会,因此要行鼻中隔矫正,鼻腔鼻窦手术时,偏曲的鼻中隔未进行矫正,术中操作困难,易损伤正常的黏膜,病变不易彻底切除,术后狭窄侧分泌物积聚,换药冲洗不到位,易引起粘连,且鼻窦炎鼻息肉易复发。
(3)正确选择下鼻甲手术方:临床中下鼻甲与鼻中隔粘连最常见,要预防粘连的发生,就要正确选择下鼻甲手术方式。下鼻甲黏膜下部分切除术保留了正常的下鼻甲黏膜,并且使下鼻甲与鼻中隔距离增宽,避免了粘连。将下鼻甲黏骨膜分离加下鼻甲前端骨质切除加下鼻甲后部骨质部分切除和外展骨折术、称为“功能性”下鼻甲手术,是最理想的下鼻甲手术方式。
(4)正确处理中鼻甲 :ESS要尽量保留中鼻甲,正常或轻度水肿的中鼻甲应避免损伤黏膜,病变的中鼻甲行中鼻甲成形术。中鼻甲成形术时要注意保留中鼻甲骨质和其附着部的完整,保留内侧面黏膜,使中鼻甲与下鼻甲筛突间距离不能