1.　本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。　2.　上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误,本人并无隐瞒或遗漏。　3.　本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位,在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿保险有　限公司(以下简称“贵公司”　)及其代表,此授权书的副本与正本具有同样效力。　4.　本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。　5.　本人清楚明白贵公司的赔偿款项一经通过银行成功转账在本索赔申请表所指定的账户,将视为本人已收到该笔赔偿款项。　签名前请再次核对所填资料是否正确无误,并请确认签名与投保单之签名式样相符。　投保单位盖章　主被保险人签名　连带被保险人签名　联系电话　日期　(投保单位盖章仅仅在申请“人身险”及“重疾险”时需要,申请“医疗险”不需要投保单位盖章)　(如连带被保险人出险,必须由连带被保险人签名,连带被保险人为未成年人或无民事行为能力人的,由其监护人签名)　下联索赔人留存员工姓名:　索赔收据数量:　出险人姓名:　索赔金额:　保险公司签收:　签收日期　索赔资料参照表　申请项目　应备单证　申请项目　应备单证　住院医疗　1.投保单位证明　2.索赔申请表　3.被保险人身份证明　4.病历、诊断证明、出院小结　5.住院收据、费用明细单　重大疾病　1.投保单位证明　2.索赔申请表　3.被保险人身份证明　4.病历、诊断证明、出院小结(住院治疗)　5.病理、血液、影像等化验检查报告　门诊急诊　医疗　1.投保单位证明　2.索赔申请表　3.被保险人身份证明　4.病历、诊断证明　5.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告　6.意外事故证明(意外事故导致就诊)　残疾　1.投保单位证明　2.索赔申请表　3.被保险人身份证明　4.病历、诊断证明、出院小结(住院治疗)　5.伤残鉴定书　6.意外事故证明(意外事故导致残疾)　意外医疗　1.投保单位证明　2.索赔申请表　3.被保险人身份证明　4.意外事故证明　5.病历、诊断证明　6.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告　7.住院收据、出院小结、费用明细单(住院治疗)　身故　1.投保单位证明　2.索赔申请表　3.被保险人、受益人、继承人身份证明　4.病历、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明　5.受益