生命体征测量 一、 目的 观察体温、 脉搏、 呼吸、 血压的变化, 为疾病的诊断、 护理提供依据。 二、 正常值: ⑴ 体温: 口腔温度 37℃左右, 直肠温度比口腔温度高 0.5℃左右, 腋下温度比口腔温度低 0.5℃左右。 ⑵ 脉搏: 每分钟 60-100 次。 ⑶ 呼吸: 每分钟 16-20 次。 ⑷ 血压: 收缩压为 12-18.7Kpa(90-140mmHg),舒 张压为 8-12Kpa(60-90mmHg)。 脉压为4-5.3Kpa(30-40mmHg)。 三、 注意事项 (一) 测体温的注意事项: 1、 根据病人的病情、 自理程度选择合适的测温方法及部位。 口鼻手术、 不合作者、 呼吸困难、 儿童不用口表测量温度; 测腋表时要擦干腋窝, 极度消瘦的病人不用腋表测温; 腹泻、 直肠或肛门手术, 心肌梗死患者不宜用直肠测温法。 2、 对精神异常、 昏迷以及病儿要注意试温安全, 预防损伤。 3、 传染病人应专人专用, 单独消毒。 4、 切勿把体温计放在热水中清洗或沸水中煮, 以防爆裂。 (二) 测脉搏的注意事项: 1、 不可用拇指诊脉, 因拇指小动脉搏动较强易与病人的脉搏相混淆。 2、 病人如有紧张、剧烈运动、 哭闹等情况需等患者稳定下来再测量。 3、 偏瘫病人应测健侧, 有动静脉瘘的病人应测健侧。 4、 脉搏短绌: 脉搏短绌即在同一单位时间内, 脉率少于心率。 其特点为心律完全不规则, 心率快慢不一, 心音强弱不等。 发生机制是由于心肌收缩力 强弱不等, 有些心输出量少的搏动只发生心间, 但不能引起周围血管的搏动, 因而, 造成脉率低于心率,这种现象称为“脉搏短绌” 或“绌脉”。 见于心房纤维颤动的病人。 脉搏短绌越多, 心律失常越严重, 当病情好转,“绌脉” 可能消失。 若遇此病人, 应同时测心率与脉率。 测量方法: 脉搏短绌的测量方法: 由两名护士一人测脉搏, 一人测心率, 测心率护士看表叫开始测一分钟结束。 脉搏短绌者以分数式记录, 记录方式为心率/ 脉率。 (三) 测呼吸的注意事项: 1、 呼吸的速率会受到意识的影响, 测量时不必告诉病人。 2、 如病人紧张、 剧烈运动、哭闹等情况需等患者稳定下来再测量。 3、 呼吸不规则的病人及婴幼儿应测 1 分钟。 4、呼吸微弱或危重患者, 可用少许棉花置于鼻孔前, 观察棉花被吹动的次数, 测 1min。 (四) 测血压的注意事项: 1、 病人的情绪、 运动影响血压的准确性, 因此测血压前应休息 30 分钟。 2、 成人血压计袖带宽 12cm, 长 24cm; 3、 肢体的血循环有无障碍影响血压的准确性, 所以偏瘫的病人应测健侧。 4、 如发现血压听不清或异常时, 应重测。 先驱净袖带内空气, 使汞柱降至“0”,稍休息片刻再行测量, 必要时作对照复查 5、 测量时血压计不要面对病人, 以免紧张而影响其准确性。 6、 测血压时操作者下蹲,目光应与水银柱平行. 口腔护理 一、 目的 1、 保持口腔清洁, 保证患者舒适, 预防感染等并发症。 2、 观察口腔内的变化, 提供病情变化的信息。 二、 操作顺序: 左外侧面(纵向) 右侧外面、 左上内侧面、 左上咬合面、(螺旋形)、坐下内测、 左下咬合、 左颊粘膜(弧形)、 右上内侧、 右上咬合、 右下内侧、 右下咬合面、 右颊粘膜、 硬腭、 舌面、 口唇。 三、 注意事项 1、 动作轻柔, 避免金属钳端碰到牙齿、 损伤粘膜及牙龈, 对凝血功能差的患者应当特备注意。 2、 擦洗时需用止血钳紧夹棉球, 每次一个, 防治棉球遗留在口腔,操作前后应点清棉球数。 四、 观察要点 观察口腔有无异味, 粘膜有无出血、 溃烂、 霉菌感染等情况。 留置导尿 一、 目的 1.正确记录尿量、 尿比重, 作尿培养; 测定膀胱容量及压力; 为尿潴留患者引流尿液; 术前排空膀胱, 避免术中误伤。 2.术前需要留置尿管或会阴有伤口者, 保持会阴清洁, 促进切口愈合。 二、 放入尿管深度 1 女性: 插入 4—6cm, 见尿后再插入 1—2cm。 2 男性: 插入 20—22cm, 见尿后再插入 1—2cm. 三、 注意事项 1.严格无菌技术操作, 以防感染。 2.长期留置导尿者, 应每周行中断尿培养。 3.膀胱高度膨胀时, 一次放尿不超过 1000ml, 以免 虚脱和膀胱粘膜急剧充血引起血尿。 4.男性导尿时, 一定要用无菌纱布包裹并提起阴茎, 使其与腹壁成 60度角, 使耻骨前弯消失, 利于尿管插入。 四|观察要点 留置导尿期间观察尿管是否打折、 弯曲、 受压、 脱出等情况, 尿液的颜色、 量与性质。 静脉血标本采集 一、 目的 1.协助临床诊断疾病, 为临床的治疗提供依据。 2.全血标本: 测定血液中某些物质的含量, 可作血沉、 血常规的检查。 3.血清标本: 用于测定血清酶、 脂类、 电解质、 肝功能等。 二、 注意事项 1.严禁在输液、 输血处采血, 应在对侧肢体采取, 实行一人、 一针、一管、 一带、 一垫。 2.操作时消毒皮肤 6cmx6cm, 使针头与皮肤成 30 度角斜行快速刺入皮肤。 3.取全血标本, 将血液注入盛有看凝剂的试管, 立即轻轻旋转摇动,使血液与看凝剂混匀。 4.同时抽几个项目的顺序: 培养→抗凝管→干燥试管。 血培养采血量8~10ml, 亚急性细菌性心内膜炎, 采血量增至 10~15ml。 5. 采血完毕, 要按压穿刺部位 5~6 分钟, 再次核对患者姓名和试管号码。 三、 观察要点 观察抽血部位出血及皮下血肿情况。 动脉血标本采集 一、 目的 1. 进行动脉血气分析, 判断患者氧合情况, 为治疗提供依据。 2. 采集动脉血, 做细菌培养。 二、 注意事项 1. 严格执行无菌操作规范, 预防感染。 2. 操作中消毒穿刺部位皮肤 6cmx6cm, 于两指间垂直或与动脉走向呈40 度进针, 采取血量 1ml, 拔针后用消毒干棉签垂直按压穿刺部位 5~10min。 3. 标本采集后立即封闭针头斜面, 血标本必须隔绝空气, 若进入空气将产生误差。 三、 观察要点 观察患者穿刺部位出血及皮下血肿情况。 皮内注射 一、 目的 用于过敏试验、 预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 二、 注意事项 1.操作中选定注射部位, 预防接种在上臂三角肌下缘,过敏试验在前臂掌侧下 1/3 处, 针尖斜面向上与皮肤成 5 度角刺入。 2.勿用碘酊消毒皮肤, 嘱患者勿揉擦注射部位。 3.药液要现配现用, 剂量准确。 4.必须使用 1ml 注射器。 5.患者皮试后 20min 不能离开病房, 不能剧烈活动。 三、 观察要点 1.随时观察, 如有不适, 及时报告医师。 2.20min 后及时判断结果。 皮下注射 一、 目的 1.通过皮下注射给予药物, 多用于局部麻醉和胰岛素治疗。 2.不宜或不能口服给药, 需迅速达到药效者采用。 二、 注意事项 1.进针角度与皮肤呈 30° 2. 尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。 3. 选择注射部位应避开炎症、 破溃或者有肿块的部位, 经常注射者应每次更换注射部位。 4. 皮下注射胰岛 素时, 告知 患 者注射后15min 开始进食, 以免因注射时间过长而造成患者低血糖。 三、 观察要点 1. 关心患者, 密切观察并询问患者反应。 2. 观察患者皮下注射部位是否有硬结。 肌肉注射 一、 目的 1.通过肌肉注射给予患者实施药物治疗。 2.不宜或不能作静脉注射, 要求比皮下注射更迅速发生疗效时采用的方法。 二、 注意事项 1.严格执行三查八对。 2.选择合适的注射部位, 避免刺伤神经和血管, 无回血时方可注射。 3.注射时切勿将针梗全部刺入, 以防针梗从根部折断。 4.需要两种药物同时注射时, 应注意配伍禁忌。 三、 观察要点 1.密切观察并询问患者反应。 2.观察注射部位是否有炎症、 硬结、 瘢痕; 对经常注射的患者, 要经常更换注射部位。 静脉输液 一、 目的 1.纠正水和电解质失调, 维持酸碱平衡; 补充营养,维持热量。 2.输入药物, 起到治疗疾病的目的。 3.抢救休克, 增加循环血量, 维持血压。 4.输入脱水剂, 提高血液渗透压, 以起到减轻脑水肿,降低颅内压。 二、 注意事项 1.严格执行无菌操作及查对制度, 注意药物的配伍禁忌。 2.操作中扎止血带要在穿刺点上方 6cm, 消毒部位皮肤≥5cm。 3.对长期输液者, 应注意保护和合理使用静脉。 4.需连续输液者, 应每天更换输液器。 三、 观察要点 输液过程中加强巡视, 观察有无输液反应, 并及时排除输液故障。 静脉输血 一、 目的 1.补充血容量, 增加有效循环血量, 提高血压, 增加心输出量。 2.纠正贫血, 增加红细胞、 血红蛋白含量, 提高红细胞携氧能力, 改善组织器官的缺氧状况。 3.补充抗体和补体, 增加机体抵抗力, 提高机体抗感染能力。 4.补充凝血因子和血小板, 改善凝血功能, 有助于止血。 5.补充血浆蛋白, 维持胶体渗透压, 减少组织渗出和水肿, 保持有效循环血量。 二、 注意事项 1.严格执行输血三查十对制度。 2.输血前必须两人核对无误后方可输入。 3.严格无菌操作, 减少微生物的交叉感染。 4.血制品从血库中取出后 30min 内输入, 勿震荡、 加温, 输血前后均输入少量生理盐水。 5.输血开始, 应缓慢滴入, 观察病人 5~15min 无异常方可离开, 二袋血之间一定要输入一定量的生理盐水, 防止交叉反应。 6. 输血完毕, 输血袋送血库。 三、 观察要点 1.密切监测输血过程中患者有无输血反应。 2.输血过程中密切观察输血部位有无异常, 保持输血的通畅。 鼻导管吸氧 一、 目的 1.提高血氧含量及动脉血氧饱和度。 2.纠正机体缺氧。 二、 注意事项 1.切实做好用氧安全: 防火、 防油、 防热、防震。 2.持续吸氧者, 每日清洁或更换鼻导管 2 次。 3.使用氧气时, 应先调节流量后应用, 停用时应先拔出鼻导管后关闭氧气开关。 三、 观察要点 1.用氧过程中, 准确评估患者生命体征、 判断用氧效果。 2.随时观察各连接管是否脱离。 氧气雾化吸入 一、 目的 1.稀释痰液, 消炎, 促进痰液排出。 2.解除支气管痉挛, 改善通气功能。 二、 注意事项 1.吸入时准确 调 节氧流量, 一般为 4~5l/min。 2.雾化完后, 用清水漱口, 并用毛巾擦干口鼻处皮肤。 3.喷雾器口含嘴一人一套, 防止交叉感染。 三、 观察要点 1.在氧气雾化吸入过程中, 注意严禁接触烟火及易燃品。 2.注意观察患者的病情变化。 经口鼻吸痰 一、 目的 清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 增加肺的通气功能。 二、 注意事项 1.吸痰时调节的负压: 成人 300~400mmHg (40~53. 3kpa) , 儿童 250~300mmHg(33~40kpa); 经口腔吸痰, 吸痰管插入深度 14-16cm, 鼻腔插入深度 22-25cm。 2. 吸痰前后应给予高流量吸氧, 吸痰时间不宜超过 15 秒, 如痰液较多, 需要再次吸引, 应间隔 3~5min, 待 SpO2 上升后再吸。 3. 一根吸痰管只能使用一次。 4. 患者痰稠, 可以配合翻身叩背、 雾化吸入。 5. 患者发生缺氧的症状如紫绀、 心率下降等症状时, 应当立即停止吸痰, 休息后再吸。 三、 观察要点 1. 观察患者的面色、 呼吸、 吸出痰液的性状、 颜色、 量, 患者黏膜有无损伤。 2. 吸痰过程中, 观察生命体征、 氧饱和度情况。 电动洗胃 一、 操作目的 1. 清除毒物 2. 幽门梗阻或急性胃扩张着, 洗胃可降低胃内压力,减轻胃黏膜水肿, 缓解梗阻。 二、 注意事项 1. 服毒洗胃应尽早, 洗胃最佳时间为服后 6H 内, 拔除胃管前科向胃内注入 50%硫酸镁 30—50ml, 幽门梗阻患者一般饭后 48h 洗胃, 并认真记录胃内储留量。 2. 一次灌洗液不宜过多, 进出也量必须平衡; 洗胃必须彻底。 三、 观察要点 1. 插胃管时, 患者出现呼吸困难、 发绀、 表示误入气道, 应拔出重插。 2. 洗胃过程中, 严密观察患者生命体征及吸出也的颜色、 气味、 量等。 简易人工呼吸器使用 一、 操作目的 1. 辅助和替代患者的肺通气功能。 2. 维持患者的氧合与新城代谢。 二、 注意事项 1. 单手将复苏球按压到底, 双手按压 1/3.按压力度、 速度均匀, 按压频率正确。 2. 有氧原时, 15L/min 的氧流量接近纯氧;无氧源时, 去除氧气储气囊。 三、 观察要点 1. 有效按压复苏囊指征: 胸廓起伏。 2. 复苏成功: 自主呼吸恢复, 面色红润、 氧饱和度上升渐至正常。 一、 操作目的 心电监护仪 1. 对危重患者进行连续的心电监测, 观察心率、 心律、 呼吸、 血压、氧饱和度变化。 2. 记录和储存患者基本生命信息, 为诊疗和护理提供数据资料。 二、 注意事项 1. 电极片要避开皮肤感染及伤口安放; 脉氧探头避开灰指甲、 深色指甲油安放。 2. 袖带松紧适宜, 与脉氧饱和度不在同一侧肢体。 监护仪避开靠近热源及阳光直射。 3. 忒电极片于正确位置, (三电极, 负极—右锁骨中点下缘, 正极—左腋前线第四肋间, 接地电极—剑突下偏右; 五电极, RA 胸骨右缘锁骨中线第一肋间, LA 胸骨左缘锁骨中线第一肋间, RL 右锁骨中线与剑突平, LL 左锁骨中线与剑突平, C 或 V 导联, 胸骨左缘第四肋间) 4. 交待患者时应注意, 嘱患者更换体位时妥善保护导联线, 不要拉扯,嘱患者不要擅自调节监护仪。 5. 长期使用者电极片应 3-4 天更换一次, 注意局部皮肤的清洁与消毒。 三、 观察要点 1.观察并记录心率和心律的变化; 2.观察心电图波形的变化, 及时处理异常情况。 血糖监测 一、 操作目的 监测血糖为治疗提供依据。 二、 注意事项 1. 试纸代码一致性, 干燥保存, 防止过期或变质, 现取现用。 2. 病区专一设一人负责血糖仪质控工作。 3. 长期监测血糖患者, 采点应轮换。 三、 观察要点 怀疑血糖仪测得血糖不准时, 应即采静脉血送化验室检查对照, 不能与另一牌子血糖仪对比。 胃肠减压 一、 操作目的 1. 为胃肠手术患者做手术前准备。 2. 有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻科达到解除梗阻的目的。 二、 注意事项 1. 保持引流器呈负压状态, 避免导管弯曲、 堵塞、 漏气。 2. 插管时患者出现恶心, 因休息片刻, 嘱患者深呼吸在插入, 出现呛咳、 呼吸困难、 发绀等情况, 立即拔管, 休息后重新插入。 3. 置管期间加强口腔护理。 4. 胃管置入长度成人: 45-55cm, 儿童: 14-18cm, 5. 为昏迷患者插胃管时, 应去枕平卧, 将患者头向后仰, 当胃管插至咽喉部时(约 15cm 左右), 左手托起其头部, 使下颌靠近胸骨柄。 三、 观察要点 1.负压装置是否保持通畅。 2.注意观察引流液的色、 质及量。 全院必过操作内容: 生命体征监测(内含微量血糖监)、 静脉输液(内含静脉留置针)、 静脉输血、 皮内注射、 皮下注射、 肌肉注射、 简易人工呼吸器使用(心肺复苏)、 吸氧、 吸痰、 口腔护理、 心电监测、 导尿术。 专科性操作: 外一科: 男女性导尿术、 雾化吸入。 外二科: 同外一科、 胃肠减压。 内一科: 雾化吸入。 内二科: 胃肠减压。 内儿科: 雾化吸入。 门急诊科: 男女性导尿术、 电动洗胃。 中医科: 雾化吸入。 内三科: 胃肠减压、 雾化吸入 妇产科: 女性导尿术(内含会阴冲洗、 擦洗消毒顺序)、 雾化吸入。 手术室: 静脉输液(静脉留置针)、 男女性导尿术。 ICU: 动脉血标本采集、 男女性导尿术、 雾化吸入、 静脉输液(静脉留置针)。