感染性腹泻病 句容市下蜀中心卫生院 胡光春 总论 ? 腹泻:凡24小时内大便次数3次及以上,且粪 便性状改变者视为腹泻。 腹泻的诊断标准 ? 大便次数不正常:一般每日3次或3次以 上为不正常 ? 粪便性状改变:变稀~完全水样,或伴 有不正常成份(黏液、黏液血、血水、 米泔水、浓血等) 上述两条标准必须兼备,缺一不可 ? 何为感染性腹泻? ? 有病原体(病毒、细菌、寄生虫) ? 引起肠道粘膜炎症或吸收或分泌功能障碍。 ? 便次增多,性状改变。 感染性腹泻病的诊断 ? 1、临床诊断感染性腹泻病: ? 病人表现为腹泻、大便每日≥3次,粪便的性状异常,可为稀便、水 样便,亦可为粘液便、脓血便及血便; ? 可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等; ? 病情严重者,因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克; ? 按诊断标准排除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒; ? 结合粪便常规检查:粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便或脓血 便。镜检可有多量红白细胞,亦可有少量或无细胞。 ? 2、确诊感染性腹泻 ? 在临床诊断基础上,粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、 副伤寒以外的致病微生物(细菌、病毒、寄生虫),或检出特 异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体。 感染性腹泻的分期 ? 急性腹泻(acute diarrhea):病程2周以内 ? 迁延性腹泻(persistent diarrhea):病程2 周~2月之间 ? 慢性腹泻(chronic diarrhea):病程2月以上。 感染性腹泻的分类 ? 吸收不良性腹泻 ? 分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) ? 侵袭性腹泻(渗出性腹泻) ? 抗生素相关性腹泻 吸收不良性腹泻的病原体 ? 轮状病毒(Rotavirus) ? 诺瓦克样病毒(Norwalk like virus) ? 腺病毒(adenovirus) ? 星状病毒(Astrovirus) ? 致病性大肠杆菌(Enteropathogenic Escherichia coli EPEC) ? 隐孢子虫(Cryptosporidium) 吸收不良性腹泻的临床表现 ? 中毒症状轻或缺如 ? 腹痛症状轻或缺如 ? 水样便,有未消化的食物。 ? 可引起轻重不等的脱水 分泌性腹泻的病原体 ? 霍乱弧菌(vibrio cholera) ? 产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E.coli ? ? ? ? ETEC) 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus) 难辨梭状芽孢菌(clostridium difficile) 腊样芽孢杆菌(bacillus cereus) 不凝集弧菌(non-agglutinable vibrio) 分泌性腹泻的临床表现 ? 中毒症状轻或缺如 ? 腹痛症状轻或缺如 ? 水样便,米泔水样便,量大。 ? 易引起轻重不等的脱水 侵袭性腹泻病原体 ? 痢疾杆菌(shigella) ? 空肠弯曲菌(campylobacter jejuni) ? 沙门氏菌(salmonella) ? 侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E. coli EIEC) ? 出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E.coli EHEC) ? 耶尔森菌(yersinia) ? 产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridium perfringens) ? 溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica) 侵袭性腹泻临床表现 ? 中毒症状重,常有发热。 ? 腹痛较重 ? 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 ? 里急后重 ? 便次多,便量少/次。 ? 脱水少见 抗生素相关性腹泻 ? 广谱抗生素应用过程中或应用以后出现 ? 机体本身抵抗力明显下降 ? 菌群紊乱后,金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽 胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长 ? 金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪 膜性肠炎 抗生素相关性腹泻临床表现 ? 轻者只有腹泻,稀便,无全身反应,肠镜检查 ? ? ? ? 正常。 中度者腹痛、腹泻,也无全身反应,肠镜检查 肠粘膜充血、水肿。 重者明显腹痛、腹泻,发热、头痛,末梢血 WBC升高,肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表 现。 菌群紊乱早期停用抗生素,腹泻可痊愈。 已形成伪膜性结肠炎时,需加用甲硝唑或万古 霉素。 各论 引起感染性腹泻的病原体:病毒 诺如病毒 轮状病毒 星状病毒 冠状病毒 HIV-1 人杯状病毒肠炎 ? 人杯状病毒(HuCV)分为两个属:诺如病毒(NV)和札如 ? ? ? ? ? 病毒(SV),为单股正链RNA病毒。 是引起儿童和成人非菌性急性胃肠炎的重要病原。 发病机制是小肠内糖的分解吸收障碍致渗透压增高、液体量 增加而引起的水样腹泻。 以粪-口为传播途径,多见于寒冷秋冬季节的急性胃肠炎: 恶心、呕吐、腹痛和腹泻,可伴有低热、头痛、肌痛和脱水 症状,病程1-3天。 实验室中粪检无红、白细胞,电镜下可见病毒颗粒,与特异 性血清发生凝集。可用RT-PCR法检测病毒核酸;RIA、 ELISA检测病毒抗原。 主要是对症治疗和支持治疗,无特异性抗病毒药物。 轮状病毒肠炎 ? 轮状病毒属于呼肠病毒科,为RNA病毒。 ? 好发年龄6月~2岁,好发季节10月~第2年4月,又名婴儿秋 ? ? ? ? ? ? 季腹泻,多由A组轮状病毒引起,占儿童急性腹泻的35%。 发病机制:小肠上皮细胞结构异常对Na-水的吸收减少、粘 膜双糖酶活性降低而最终引起的腹泻。 以粪-口为传播途径的急性胃肠炎:水样腹泻,量多、次频, 伴呕吐、腹胀和脱水症状,病程3-7天。 可引起小肠外的病变:婴儿肺炎、脑炎等。 实验室中粪检无红、白细胞;电镜下可见轮形的病毒,单克 隆抗体测粪便中的抗原,敏感性和特异性强;ELISA检测病 毒抗原。 主要是对症和支持治疗。 口服减毒活疫苗是预防轮状病毒最主要的措施。 腺病毒胃肠炎 ? 多见于3岁以下小儿,在病毒性胃肠炎中该检 出率可达15%。 ? 全年散发病例多见,主要是稀水样腹泻,病 程4-8天,可伴有呕吐、发热、脱水。 ? 诊断主要依赖粪便中腺病毒的检测。 ? 有自限性,可对症和支持治疗。 星状病毒性肠炎 ? 是婴幼儿病毒性胃肠炎的第二位病因,仅次 于轮状病毒。 ? 症状较轮状病毒性肠炎轻,病程2-3日。 冠状病毒肠炎 ? 人冠状病毒(CoV)主要引起人类呼吸道感 染。 ? 但SARS- CoV也合并明显的胃肠炎疾病。 引起感染性腹泻的病原体:细菌 大肠埃希菌 沙门菌 福氏志贺菌 霍乱弧菌 小肠结肠炎 耶尔森菌 幽门螺杆菌 空肠弯曲菌 大肠杆菌性肠炎 ? 产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)腹泻: ①产生肠毒素和定植因子是致病因子。 ②是发展中国家婴儿腹泻的重要病原(一般为2岁以 下),也是旅游者腹泻的主要原因。 ③传染源是患者和带菌者,粪-口是传播途径。 ④表现为小肠分泌性腹泻,无组织损害,雷同于霍乱 样腹泻。 ⑤治疗措施主要是纠正和维持液体平衡,其次抗菌治 疗成人选择氟喹诺酮类和小儿选择阿奇霉素。 ? 肠致病性大肠杆菌(EPEC)腹泻: ①是发展中国家婴儿腹泻的重要病原。 ②不产生志贺样毒素和细胞毒素,主要病理损 伤是对肠上皮细胞微绒毛的黏附和抹平,干 扰肠道对液体的吸收。 ③粪便呈黄水样,带酸气味,粪质少。 ④对症治疗。 ? 肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)腹泻: ①主要在大儿童和成人中发病。 ②产生细胞毒素直接侵袭结肠粘膜,破坏细胞, 引起炎症和溃疡。 ③临床表现雷同菌痢,有发热和腹痛,易出现 误诊。 ④治疗以积极抗菌为主。 ? 肠出血性大肠杆菌(EHEC)腹泻: ? ①是小儿出血性肠炎的重要病原, EHEC可污染食 物、水或未消毒的牛奶等而经粪-口传播。 ? ②主要由O157:H7血清型所致,产生志贺毒素作 用于肠、肾和其他内脏小血管内皮细胞,严重可引 起出血性结肠炎、溶血尿毒综合征(HUS)和中枢 神经系统并发症。 ? ③临床特征表现为出血性腹泻,病程7-10天。 ? ④治疗同其他大肠杆菌性肠炎。 ? 肠黏附性大肠杆菌(EAEC)腹泻: ? ①污染的食物或水源是疾病的传播途径,故 被认为是旅游者腹泻的第二位常见原因。 ? ②因在致病过程中于肠上皮细胞表面形成粘 液层(生物膜)而表现水样伴粘液便,也可 在粘液层中存活并持续定植而致迁延性粘液 样腹泻。 ? ③治疗上经验性选择抗生素作用于旅游者腹 泻和儿科腹泻。 空肠弯曲菌肠炎 ? 目前是世界范围内引起急性细菌性肠炎的主要病因, 主要由于摄入污染的动物加工食品(家禽类,动物 中存在大量的空肠弯曲菌)所致。 ? 菌体细长、多呈弧形、革兰阴性、有(菌体)O抗 原、(荚膜)K抗原和(鞭毛)H抗原,在胆汁中繁 殖,致空肠、回肠弥漫性出血、水肿和渗出性病变。 ? 临床特征为阵发性痉挛性腹痛伴水样、或粘液样、 或脓血便多见。也可引起肠外病变。显微镜下可见 急速运动的弯曲菌。 ? 红霉素是治疗空肠弯曲菌肠炎的首选药物。 弧菌性肠炎 ? 以沿海地区为多,或进食海产品,或去沿海 地区旅游。 ? 病原诊断应取粪便接种于特异性的TCBS培养 基,有弧菌生长再进行生化鉴定。 ? 包括:不典型O1群霍乱弧菌、非O1群霍乱弧 菌(O2-O138型)、河弧菌肠炎、拟态弧菌 肠炎、霍利斯弧菌肠炎、溶藻性弧菌感染、 创伤弧菌感染、弗尼斯弧菌感染等。 耶氏菌肠炎 ? 主要由小肠结肠炎耶氏菌引起,为革兰阴性杆菌, ? ? ? ? 国内数据报导占成人急性腹泻的2%。 属自然疫源性疾病,苍蝇、蟑螂和鼠蚤可污染食品, 起传播媒介作用。 病初由肠毒素引起分泌性腹泻,后由细胞毒素损伤 小肠结肠引起痢疾样大便,病程1-2周。 可合并肠外感染。 抗菌药物治疗。 金葡菌性肠炎 ? 疾病特点: ? 1、院内感染,用广谱抗生素史。 ? 2、早期中毒症状重,大便为暗绿色,量多, 有大片伪膜。 ? 3、实验室检查可见粪中革兰阳性球菌和金葡 菌生长,多量白细胞。 引起感染性腹泻的病原体:真菌 组织胞浆菌 AIDS患者肠黏膜 组织胞浆菌病: 肠黏膜网状内皮 细胞中有卵圆形 荚膜孢子,PAS 真菌染色阳性。 着色芽生菌病菌丝 (培养) 副球孢子菌 霉菌性肠炎 ? 疾病特点: ? 1、体弱小儿,有鹅口疮,久用广谱抗生素病 史。 ? 2、黄绿色水样或豆腐渣样大便,泡沫多,粘 液多。 ? 3、镜检可见霉菌菌丝及孢子。