全科医学的基本原 则和特点 ? 核心:以家庭为单位的初级保健服 务 ? 优势:连续性、可及性、人格化、 综合性服务 ? 重视:基础性照顾,协调性服务, 预防性服务 全科医学的服务项目 ? A、诊疗 ? B、预防保健 ? C、周期性健康检查 ? D、心理咨询,医学咨询 ? E、健康教育,家庭医疗护理 一、基层医疗保健(Primary Care ) 基层医疗是指第一线的,以门诊为主 体的医疗服务,是医疗保健的最基本 层次和基础,也是患者进入医疗保健 系统的门户 全科医生:工作在社区 基层医疗的守门人 将90%的健康问题解决在社 区 基层医疗服务团队的核心 全科医疗:医疗保健和医疗保险体系基 础 首诊服务 公众为其健康问题寻求卫生服务时最 先接触、最经常利用的医疗保健部门 的专业服务 二、人格化照顾(Personalized Care) ? 以人为中心,非以病为中心的照顾 ? 重视医学艺术胜于医学技术 如何做到人格化照顾? ? 建立良好的医患关系 ? 重视患者社会心理状态 ? 个性化服务 人格化照顾的例子 高血压病的个体化处理: -a.耐心解释 -b.具体指导 -c.多次提醒 三、综合性照顾(Comprehensive Care) ? 全方位或立体性的表现 ? 全科医疗的一个重要原则 综合性照顾的内容 ? 服务对象:不受年龄、性别和疾病类型 的限制 ? 服务内容:医防保康教计六位一体 ? 服务范围:个人、家庭、社区 综合性照顾的内容 ? 服务手段:利用现代医学、传统医学和 替代医学的一切方式和工具 ? 服务层面:生物、心理、社会 综合性照顾模型 社心 会理 医疗 预防 健康促进 生 物 个人 家庭 社区 综合性照顾病例 李小姐,30岁,因感冒就诊,并向全科医师诉说 打算近期怀孕,但自己容易感冒,该如何办? 全科医师除了治疗病人的感冒,还给李小姐进行 了产前指导和计划生育宣教,并询问了李小姐丈 夫情况,李小姐表示自己丈夫爱吸烟,全科医师 建议李小姐带丈夫来诊所,并准备了一些资料和 方案劝其丈夫戒烟。 四、 持续性照顾 (continuity of care) ? 连续性是指时间和空间上的不间断性 ? 连续性照顾是全科医疗区别于专科医疗 的一个十分重要而独特的特征 持续性照顾的内容 ? 生命周期:人生的各个阶段 ? 疾病周期:健康-疾病-康复- ? 持续责任:任何时间任何地点 持续性照顾实现途径 ? 家庭保健合同 ? 预约就诊制度 ? 慢性病的随访制度 ? 24h的电话值班制度 ? 完整的居民健康档案 实现持续性照顾存在的问题 ? 患者对连续性照顾不了解,亦不重视 ? 因为工作需要或其他因素而经常迁移 的患者,很难保持长期的连续性 ? 医师的诊疗水平直接影响到照顾的连 续性 实现持续性照顾存在的问题 ? 患者遇到急的问题或自限性问题,无 法轻易得到为他们提供连续性照顾的 医师的及时照顾 ? 患者终止与保险公司的关系 持续性照顾的例子 ? 张先生,在沪台商,因急性胰腺炎入 住我院,张先生爱人在台北,给其家 庭医师打电话,其家庭医师遂与我们 取得联系,并告知张先生既往曾有一 次胰腺炎发作史。我们详细询问了上 次病人的治疗方案,并与其家庭医师 讨论了现在的治疗方案。不久,张先 生病情好转回台湾由其家庭医师继续 治疗 五、协调性服务( Corrdinated care) ? 针对每一个患者的需求而进行调整, 组合保健服务的过程。 ? 全科医生是为病人组织各类资源的中 心和枢纽 – 家庭资源 – 社区资源 – 各种医疗资源 协调性照顾的内容 ? 协调预防性服务和健康促进 ? 健康照顾方案的协调 ? 病人照顾计划的协调:包括专科的转 诊与会诊 ? 各学科共同照顾小组的协调 ? 资源利用的协调 协调性照顾病例2 王女士最近血脂控制不理想,想去看 心内科门诊。王女士既往还有骨关节 炎,曾服用某种NSAID药物后出现胃部 不适。王女士先去心内科门诊,医生 建议换用一个新的降血脂药即可,但 王女士说了自己最近走路不便,医生 建议其到骨科就诊。骨科医生没有问 王女士过去情况,给其拍了X片,然后 诊断骨关节炎,给予另外一种NSAID药 治疗。 六、可及性照顾(accessible care ) ? 卫生服务的可及性是指公众获得所需 服 务的能力。 ? 全科医疗是可及的、方便的基层医疗 照顾 可及性照顾的重要性 ? 预防服务中可及性服务与患病率与 死亡率下降程度关系显著 ? NCD中,减少疾病伤害及延长生命 ? 降低住院率,降低医疗费用 ? 与患者满意程度相关 医院服务与社区卫生服务的可及性比较 100 80 60 81.15% 74.59% 53.74% 51.92% 81.54% 40 25.05% 20 28.53% 13.76% 医院 社区 0 就诊时间<15min 等候时间<10min 费用报销比例 提供上门服务 北京、江苏、江西三地社区卫生服务调查 全科医疗的可及性照顾 ? 地理上:接近 ? 使用上:方便 ? 关系上:亲切 ? 结果上:有效 ? 价格上:便宜(可接受) 全科医疗可及性照顾优势 ? 全科医疗可及性照顾是结束居民盲目 就医的最佳途径 ? 全科医疗能获得比一般专科医疗更好 的成本效益 ? 建立全科医疗试点时应当充分考虑居 民的可及性 可及性照顾的障碍 ? 财政 ? 地理 ? 文化和社会 ? 教育 ? 家庭 ? 疾病 七、以家庭为单位(Family as a vital unit of care) ? 个人和其家庭成员之间存在着相互作用 ? 家庭生活周期理论是家庭医学观念最基 本的构架 ? 以家庭为照顾单位的原则,为全科医生 提供了有力的武器 谁是真正的病人? 王某,6岁,三月来多次因突发腹痛皆 由父母亲陪同要求全科医生予以急诊 处理,然而所有检查均正常,经医生 与父母交谈,该儿童腹痛均发生于父 母激烈争吵之时,而该儿童的腹痛突 发使其父母的争吵暂时停止。 全科医师,病人,家庭的三角关系 家庭 全科医师 病人 以家庭为单位的照顾类型 ? 顺延性家庭照顾 ? 由个人而引出的家庭性照顾 ? 规划性家庭照顾 ? 从家庭层面上来进行个人健康照顾 全科医师家庭诊治工作的步骤 家庭治疗 诊断与干预 感情上支持 提供医疗信息与咨询 稍微涉及家庭 家庭对个人健康的影响 李某,女,38岁,因胸闷多时就诊, 患者频繁辗转于各大医院,体格检查 及辅助检查均正常,全科医师仔细与 其交谈,诉其丈夫经常不回家,可能 在外面有了其他女人,全科医师亲自 与其丈夫交谈后表示自己因工作性质 有时不便透露情况,全科医师邀其丈 夫一起参与对李女士的治疗,不久痊 愈。 八、以社区为基础的照顾(Community- based care) 社区的定义:由人群组成,具有共同地 理环境、共同文化背景与生活方式、 共同的利益与需求的区域共同体。 社区的要素 ? 有一定数量的人群 ? 有一定的地域 ? 有一定的生活服务设施 ? 有共同的生活方式和文化背景 ? 有相应的管理机构 全科医疗是立足于社区的卫生服务 ? 全科医疗立足于社区,关心社区中的 求医者,未求医者和健康人。 ? 全科医师只有通过提供以社区为导向 的服务,才能全面了解社区健康问题 的性质、特点和公众的就医行为 全科医疗是立足于社区的卫生服务 ? 只有在社区的背景上观察健康问题, 才能完整、系统理解个人及其家庭的 健康和疾病。 ? 全科医疗提供以特定人群为范围的服 务,才能合理利用卫生资源,满足社 区全体居民追求健康的需要 九、以生物-心理-社会医学模式为诊疗模 式(bio-psycho-social medical model) — 1977年美国医生G·L·Engle首先提 出 健康至少应包括躯体方面、精神方面 和 社会方面的健康 全科医学关注人的整体健康,而不仅 仅是疾病本身,必然要求以生物- 案例 某男患高血压多年,最近半年血压控 制特别不好,专科医师已调整为4种降 压药物治疗,血压仍旧控制不理想。 经仔细询问,该病人母亲半年前死于 脑出血,自此患者整日忧心忡忡,并 经常失眠,经加用心理治疗后,患者 症状消失,血压控制正常。 十、以预防为导向的照顾(preventionoriented care) ? 全科对个人-家庭-社会健康负有整 体和全程责任 ? 兼顾个体与群体,必然采取预防为导 向的服务模式 ? 全科医生与社区居民接触最频繁,最 有条件提供一、二、三级预防服务 预防服务类型 ? 社区预防:以社区为范围,以群体为 对象开展的预防工作,以公共卫生人 员为主 ? 临床预防:以个体为对象实施个体的 预防干预措施,以全科人员为主 三级预防 一级预防:健康教育和咨询 二级预防:疾病在人群中的筛查,疾病 的早期诊断与治疗 三级预防:防止并发症与康复训练 实现途径 ? 疾病预防计划 ? 周期性健康检查表 ? 根据家庭基本情况,生活周期等制定 周期性健康维护计划 ? 建立针对人群的预防医学档案 25-49岁男性健康计划检查表 ? 胆固醇 ? 饮食和锻炼 ? 快速BG ? 肥胖筛查 ? 饮酒问题 ? 性行为 ? 吸烟 ? MHR加强 案例 ? 某50岁患者因感冒来就诊,医生在为 其测血压时发现血压为135/85mmHg ,应同时注意其是否患有高血压,及 时进行监测和干预 十一、团队合作形式 (team work) 社区网络本身: 门诊工作团队 社区工作团队(出诊) 医疗-社会团队 医疗-康复团队 … 国外社区卫生服务人力包括 全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病 医师、社会工作者、接诊员、护工、 志愿者… 团队合作的具体方式 a.全科医疗机构内部的团队合作 b.与其他专科合作(会诊、转诊) c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作 全科医疗机构内部的团队合作 1.全科医生应有专科特长: (如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、 营养等) 2.全科医疗团队组合: 全科医生1~3名,适当配备必要的协同人 员(如妇保、医技药剂、临床心理、康复 、社工); 3.强化协作意识: 全科医疗组的医生作适当分工,遇问题 互相会诊 咨询,互相替补,共同协作 全科医疗外部团队的合作 1. 卫生系统内的合作: 会诊、转诊 是卫生系统内最基本的合作方式 全科医疗能解决90%健康问题 转诊率2.5%左右,会诊率一般高于转诊率 2.卫生系统外的合作 ? 卫生工作是全社会的工作 - 政府(积极领导) - 群众(承担自己的社会责任和义务) - 各行业单位(有责任讲卫生,提高人民健康) ? 领导支持,群众参与,共同做好卫生保健( 主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府 汇报) 全科医疗“四维”服务模式 生物 心理 社会 个体化 综合性 持续性 协调性 可及性 优质、高效(果/率)的基层卫生服务 谢谢