据报道,下胫腓联合三皮质固定时发生螺钉断裂的可能性约为 10% ~ 29%。如何去除断裂的螺钉,尤其是残留在胫骨内的螺钉残端,是一个很有挑战性的问题。 以往取出断钉的方法都比较原始,包括扩大腓骨侧的螺钉孔并从该孔内去除残端;或将残端扩孔撬松以后往内侧敲击,从胫骨内侧皮质取出。这些方法比较适合非空心螺钉。 如果是空心螺钉,该如何取出呢? 下面要介绍的这个手术技巧,充满了智慧,由宾夕法尼亚大学医院 Melvin 教授等首先报道,操作简便,可减少手术时间,避免破坏过多的骨质,并可降低再发骨折的风险。 具体如何操作,请看下图分解: 图 1 先将空心钉导针通过空心钉并从胫骨前内侧皮质穿出,然后用 3.2 mm 心钻头顺穿出的导针反向从内向外缓慢地钻孔,接近螺钉尖端。图中所用模型为完整的螺钉,实际手术中应先用螺钉刀取出断裂的螺钉尾帽端 图 2 A 顺导针推进钻头,使钻头的切缘接近空心自钻螺钉的切缘;B 继续顺导针推进,钻头切缘与自钻空心螺钉的切缘相互咬合 图 3 钻头从前内侧推进,带动空心螺钉反钻,残端从外侧取出 图 4 女性 40 岁。A 为左足侧位片,胫距关节不稳,第 5 跖骨陈旧性骨折已愈合。B 为胫腓骨正位片显示腓骨干骨折 图 5 术中应力试验显示下胫腓联合不稳,采用两枚 4.5 mm 空心螺钉固定,术后踝穴位和侧位X线片显示踝穴复位固定良好 图 6 患者 3 周后失访,自行负重。9 个月时踝关节疼痛主动来诊,正侧位片显示两枚胫腓联合螺钉均断裂 图 7 按照上述的手术方法,顺利取出内固定,术后正侧位片显示骨质破坏极少,未发生再次骨折 下胫腓联合损伤的处理几乎是创伤骨科领域争议最多的话题。通常主张用皮质骨螺钉固定 4 个皮质,固定坚强。然后尸体研究显示 4 皮质的坚强固定会影响下胫腓联合之间正常的生理活动,对踝关节的生物力学产生不利影响。 随后 Heim 等学者主张 3 皮质固定,以减少固定的强度,为胫腓联合之间的生理活动提供条件。 最近的研究显示,无论 3 皮质还是 4 皮质,长期功能结果无明显差异。认为两种方法均可应用。 虽然让断裂的残端继续留在体内,目前并没有证据显示具有任何坏处。但如果患者有症状,尤其我国现有的医疗环境,取出残留的内固定肯定是各位骨科医生的不二之选。 值得一提的是,通常空心螺钉并不作为下胫腓联合固定的首选,主要考虑螺钉的强度不够,螺钉断裂失效的潜在风险较高。有了上述方法,空心螺钉即使断裂,拆除起来比皮质骨螺钉更方便,似乎这也成了选择空心螺钉的一个理由。 另附皮质骨螺钉断裂的拆除方法: 1. 预计到螺钉有断裂的可能,所有四个皮质都攻丝到位。 2. 置入胫腓联合螺钉,固定 3 个皮质。 3. 螺钉通常在胫骨和腓骨之间断裂。 4. 在外侧作小切口,用螺丝刀取出断裂的头部。 5. 用大号的克氏针、斯氏针或其他钝头的器械经腓骨上空着的螺钉孔插入。 6. 从外向内敲击器械,是螺钉残端从胫骨内侧皮质穿出。 7. 沿突起的螺钉尖端在胫骨内侧作小切口,取出螺钉残端。 参考文献 Melvin JS, Downing KL, Ogilvie CM. A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws. J Orthop Trauma. 2008 Oct; 22(9):648-51. 责任编辑 | 陈曦 投稿与合作:chenxi@dxy.cn 长按识别下方二维码,与骨哥畅聊