是否达标 评审项目否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、 《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《临床用 血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。 1、现场检查并且查阅核对《医疗机构执业许可 证》正本、副本(诊疗科目、有效期、校验记录 2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动(查人事部门人员档案及人员分科情况,随机 抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证 3、检查有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。 符合 不符合 行风建设病人综合满意度未达到85% 职工综合满意度未达到85% 由评审组随机抽查病人、职工各 30 人次,发放 问卷调查表,电话查询出院病人10 人次。 合格 不合格 医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重 大院内感染事件。 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医 院医疗机构纠纷统计数据库资料,查阅记录。 重大事件医院评审前一年发生下列事件之一: 1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及 重大刑事案件;2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通 报的重大事件。 查阅安全生产管理部门、卫生行政部门的有关 文件、新闻报道以及医院报告、医院院长办公 会会议记录及总值班记录,各种登记记录本 三室达标手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。 现场查看手术室、供应室和产房,查阅验收文件、 合格批复。 合格 不合格 院务公开全面实行院务公开,成立了组织、制定了方案,实行定期 公布院内重大决策及事项。 查文件资料。 合格 不合格 一级综合医院等级评审二类指标(准入指标)是否达标 评审项目准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 医院核定床位数* 1、开放床位数20 张且99 2、床位使用率70%3、床位建筑面积比1:45 平方米 1、现场检查并且查看有关文件以及土地使用证、 建筑许可证 2、检查医院业务统计报表 1、开放床位= 主要专科床位数*内科、外科床位相加医院总床数的80% 现场检查并且查看医院文件 1、内科= 检查医院业务统计报表平均住院床日= 完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达100% 查看区卫生局或上级卫生行政部门证明,内容包 括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令 性任务 完成情况= 主要科室卫生技术人员职称配备* 说明:中级医(护、 1、急诊科室1C 2、内科 2C 3、外科 2C 1C5、影像科 1C 6、其他科室: 1C;五官科、麻醉科、护理部 1D 药剂科、检验科、功能检查科 1D 1、检查人事部门档案及聘用合同资料(包括正式 职工及延聘、返聘、招聘人员,执业地点为被查 医院,外协人员不计) 2、未开设的科室不纳入考核 项科室必须达标,第6项中开设的科室至 少80%达标 1、急诊科(室) ;五官科=;麻醉 门(急)诊工作量*日平均门(急)诊量50 人次 检查医院业务统计报表 日平均门诊量= 人次 技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县(区)以上卫生行政 部门审批 检查2007 日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历 批准项目: 未批准项目: 卫生技术人员配备比例* 1、卫技人员床位比为 0.8:1 以上 2、病区护理人员床位比 0.4:1 以上 检查人事档案资料,按实际开放床位数计算 1、卫技人员:床位= 2、护理人员:床位= 传染病登记报告*