摘要: 目的 通过对老年冠心病患者使用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板的用药监护,探讨阿司 匹林与氯吡格雷药学监护的方法。 方法 临床药师通过分析在老年冠心病患者在治疗过程中的药物使用情况,探讨引起出血症 状可能的原因。 结果 医生采纳临床药师建议, 将阿司匹林与氯吡格雷停用, 停药后皮下出血症状有所好转, 后期单独使用氯吡格雷片,并逐渐增加剂量,未再出现出血症状。 结论 对于高龄冠心病患者进行阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗治时,应监测不良反 应的发生。 关键词:临床药师;药学监护;冠心病;阿司匹林;氯吡格雷 冠心病( CHD) 也称缺血性心脏病,多由冠状动脉供血不足、狭窄引发而致 的器质性病变或心肌功能障碍性病变。CHD 是目前对人类健康造成严重威胁的 主要疾病[1],致死率极高。因为近几年我国人口老龄化的特点,CHD 的发病率 逐年递增,预防和治疗CHD、减少致死率和发病率成了医务人员工作的重点。 老年人在冠心病患者中占有较高的比例,抗血小板治疗能有效防治CHD,同时 对心血管疾病的治疗起着重要的作用[2]。 老年人本身肝脏再生能力差,储备、解毒、蛋白合成等功能降低,免疫功能 低下,同时老年肝病患者往往合并心脑血管疾病、糖尿病等其他系统疾病,使得 临床药物治疗复杂, 发生药物不良反应几率高, 病情变化快。 本文通过具体病例, 对老年冠心病患者开展药学监护,达到合理用药的目的。 1 病例情况 刘某,男,75 岁,因“心累、气促 2+年,胸痛 1+年,加重 1 周,伴全身瘀 斑瘀点 1+天”于 2012 年 9 月 10 日入院。8+月前病人无明显诱因出现心累气促, 诉在步行或上楼梯时明显, 于是到四川省成都市第一人民医院检查,入住该院治 疗。出院诊断:1、高血压病,2、心律失常:阵发性房颤、室性早博,3、脑梗 塞,4、颈椎病,5 冠心病,ptcA+支架植入术,6、冠脉造影+左室导管检查术, 7、双侧颈动脉粥样硬化伴双侧颈总动脉斑块形成(混合斑) ,8、肺部二重感染。 自诉住院期间最高血压 160/?mmHg。出院后,按医嘱服用曲美他嗪(万爽力) 、 缬沙坦(代文) 、瑞舒伐他汀钙片(可定) 、美托洛尔(倍他洛克) 、阿司匹林肠 溶片、氯吡格雷(波利维)等药,定期我院门诊随访。4+月前,病人仍感心累气 促外,出现胸闷、位于胸骨后,休息或含化硝酸甘油 4-30 分钟后能缓解,症状 反复发作,常在步行或活动后出现,平均 2-3 次/月;自诉期间血压控制在 130-90/50-60mmHg。1+月前,上述症状出现频率明显增高,2-3 次/天,休息或 含化硝酸甘油 3-30 分钟后能缓解仍续服用上述药物,我院门诊随访。期间反复 出现胸闷、自服硝酸甘油约 6 分钟后自行缓解,伴出汗、视物模糊。于 1 周前再 次发作,含硝酸甘油可缓解,1+天前出现全身淤斑、淤点,以四肢为甚,于遂今 1 日就诊于我院心电图示:窦性心律,心电轴+19° ,门诊以“冠脉支架植入术后、高心 病“收入我科。入院查体:T 36℃,R 20 bpm,HR 60bpm,BP 162/74mmHg,慢 性病容,神志清楚,面色苍白,全身皮肤粘膜散在淤斑、淤点,以四肢为甚,浅 表淋巴结未及肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈征(-) 。胸廓无畸形,双肺呼 吸音清,未闻及明显干湿啰音。心脏无明显扩大,心率 60 次/分,心律齐,各瓣 膜区均未闻及明显病理性杂音。入院心电图示:窦性心律;PLT54× 10E9/L, 。入 院诊断:1、冠心病 2、高血压 3、脑梗塞。入院后暂停双联抗血小板,给予缬 沙坦(代文) 、苯磺酸氨氯地平片(络活喜)降压,前列地尔注射液(凯时) 、血 塞通改善血液循环,环磷腺苷葡胺改善心肌代谢,美托洛尔(倍他洛克)降低心 肌耗氧,注射用单硝酸异山梨酯(平福) 、单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)扩 冠,阿托伐他汀钙片(立普妥)调脂稳定斑块等对症支持治疗。后期逐渐增加氢氯 吡格雷片剂量,同时给予络活喜降压。经治疗,皮下出血有所好转,查体未见明 显异常,复查血常规示 PLT 102× 10E9/L。目前病情好转,安排出院。 2 药物治疗分析 目前冠心病二级预防的抗血小板药物主要是阿司匹林和氯吡格雷, 关于这两 种药物在高龄冠心病患者中单独应用的安全性研究及临床疗效均已得到证实。 阿 司匹林多作为临床治疗冠心病的抗血小板聚集剂,其临床疗效已得到了肯定,但 使用阿司匹林一段时间后, 高龄患者往往因为依从性差,出现胃肠系统不良反应 的机率较多, 而被迫中断治疗不能达到预期效果。氯吡格雷属于噻吩吡啶类衍生 物,是新型抗血小板药物中的一种,在临床中已经广泛应用[2],其活性产物可选 择性与血小板表面的二磷酸腺苷( ADP) 受体结合,且在结合后具有不可逆的特 点,阻断ADP 抑制腺苷酸环化酶的作用,从而抑制血小板聚集。氯吡格雷可以 对动脉粥样硬化疾病的发生起预防作用, 同时可以降低因缺血性卒中、 心肌梗死、 血管性死亡或因缺血出血而造成的病死率, 对于冠脉支架植入术后的患者要求术后一年内联用阿司匹林与氯吡格雷双 联抗血小板,之后终身服用阿司匹林。关于两种药物联用的报导有很多,能增加 疗效[3]。然而高龄患者在使用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗时会使出血 的风险增加,而且高龄患者各器官功能逐渐减退,耐受药物的能力有限,并发症 也较多,与其他年龄段的人群相比,更容易发生不良反应,以上各因素使得临床 用药应注意个体化, 防止出现药物的不良反应而造成治疗失败。如出现出血症状 应及时停药,待症状消退后,再视情况从小剂量开始逐渐加量。 本例患者75岁, 冠脉支架植入术后,支架植入术后的一年内一直联用阿司匹 林与氯吡格雷抗血小板,本次就诊时全身淤斑、淤点,以四肢为甚,血小板数量 减少,怀疑是阿司匹林与氯吡格雷引起,故将两种药物停用,停药后皮下出血症 状有所好转,后期单独使用氯吡格雷片,并逐渐增加剂量,复查血常规示血小板 数量恢复正常,病情好转出院。 2 3 小