谢邀,近日有些忙没来的及回复。
我就讲两点吧:能不能报和能报多少的问题。
先说说能不能报的问题,毕竟报销多少也是基于能不能报的原则,否则也是百搭。
一、能否报销
医院水平——条款写的是二级及以上医院&同时满足下图条件。
基本上大部分医院都能满足这俩条件,题主先看看自己孩子就医医院是什么等级。
合理且必须
这个的意思是,扁桃体手术是否是针对病症所做,且在医生建议下的合理方案,比如孩子扁桃体经常发炎的、腺样体肥大、甚至影响呼吸和睡眠的,医生一般会建议做这样的手术。
同时考虑到小孩子去做扁桃体切除手术的话,有几种可以选择的方案,比较建议孩子做的就是等离子扁桃体或腺样体消融术(或两种同时进行)、扁桃体剥离术(全麻/大童局部麻),但前两种方式是比较贵的。一般来说 不影响呼吸的情况下,等离子刀头是不作为医保报销的。
报销范围
合同上写的是100元免赔额,限于当地的医保可报销范围内,也就是说(如果有用到)自费药进口药(的部分)报不了,上限4万额度。
发病时间
这里涉及到两个问题
1.保险免责
扁桃体病症出现在买了保险以后,因为医疗险一般不报销既往症。早前已经扁桃体反复发炎并就诊但未实行手术治疗,也不予报销。
2.等待期
本产品住院医疗方面的等待期是30天。也就是因为扁桃炎等疾病原因导致的住院,需要在保险生效日起30天后(本产品的生效日为:投保成功后的次日零时。)经医生诊断建议手术后,住院才可以报销。
同时满足上述条件,正常来说是可以报销的。接下来说一下能报多少。
二、报销多少(具体要看明细)
以费用清单和保险单明细为准住院医疗报销
和【一】结合,首先能明确的是,不符合当地医保报销范围的部分是报不了的,产品本身也只限于医保内可报销部分。
孩子目前花费14436.36元,关于安康学平险的医疗报销需要关注三个点:
报销范围(已经讲过)报销比例和报销额度(额度没有超,不议)起付线
【报销比例】
住院医疗报销部分,见上图
那,来简答算一下。假如儿童医保报销4436.36元,则剩余1万未报销。走此保险报销,1万减去【3.起付线100元】,对剩余9900元进行分阶梯段报。(1000-100)x50%+4000x60%+5000x70%=6350元,……,基本上报销就是这样,具体要以实际单据和社保报销后金额为准。
【住院津贴】
住满一天算20元/天去补,从4天开始算一共住院七天能报4天。一共140元住院津贴。
学平险有比较多都是这种阶梯报销&社保内报销的形式的,如果是给孩子买学平险或者其他商业保险,一般建议买个报销额度90%以上且不限于社保内的。毕竟不发生疾病,价格就差几百,一旦发生,就是动辄上2~3千的差距。
有任何问题欢迎留言或私信:险来冇事。