大脑半球大面积脑梗死并发颅内压增高的临床表现是:①颅内压增高三主征:头痛最为常见,并最早出现,多位于额颞部,也可牵涉到枕颈部;呕吐为头痛的伴发症状,多为喷射性;视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征,并与高颅压发生发展速度和时间有关;②生命体征变化:意识和(或)精神障碍;呼吸和(或)循环改变,如呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高,随病情的进展呼吸不规则甚至停止、脉搏加快、血压下降,统称为Cushing综合征;体温调节障碍,从发热或持续高热至低体温状态;③神经系统受损表现:弥漫性脑缺血缺氧、脑干轴性移位、局部血管或脑神经受牵拉(或挤压)而导致神经功能损伤,并出现相应临床症状、体征。
大脑中动脉闭塞总是伴发严重的脑水肿和颅内压增高,从而导致脑组织移位,颞叶钩回疝或枕骨大孔疝形成,此时称为恶性脑梗死。由于患者临床症状急剧恶化,如呼吸衰竭、心肌缺血或心律失常以及恶性高血压等,故须收入N‐ICU进行监测与治疗。
(1)颞叶钩回疝:病灶侧颞叶钩回疝常常压迫同侧中脑,故而出现病灶侧瞳孔变化,如先缩小后散大,并伴有不同程度的意识障碍。随着病情的进展,病灶侧瞳孔明显散大,对光反射消失;眼外肌麻痹,反射性眼球运动丧失;意识障碍加重,直至深昏迷;病灶对侧偏瘫,锥体束征阳性。有时颞叶钩回疝可将脑干推向对侧,由于对侧中脑大脑脚受天幕缘或岩骨嵴的挤压而出现病灶侧偏瘫和锥体束征,或双侧锥体束征。此外,中脑受累严重时出现去大脑强直发作;下丘脑和脑干受累时出现内脏并发症,如急性胃黏膜病变伴消化道出血、神经源性肺水肿、急性肾衰竭、尿崩症或脑耗盐综合征等。
(2)枕骨大孔疝:幕上或幕下病变均可引起枕骨大孔疝,即由于颅内压增高而导致两侧小脑扁桃体及邻近小脑组织经枕骨大孔向下疝入颈椎管上端,疝入的脑组织被嵌压在硬脑膜间隙或颅骨孔道中,脑干的延髓组织受到挤压,从而引起生命体征变化,早期表现为呼吸频率、节律与幅度改变、心搏频率与节律改变、血压幅度改变以及颈项强直甚至强迫头位,晚期则表现为呼吸、循环衰竭,甚至呼吸、心跳停止。
3\ufe52大脑半球大面积脑梗死降颅压治疗
1996年和1998年Hacke与Wijdicks分别在前瞻性重症监护治疗研究中,发现具有占位效应的脑梗死病死率高达约80%。2003年Hofmeijer等统计所有幕上脑梗死患者中1%~5%发生致死性、占位性脑水肿。2000年Niel