我们平时去医院看病用社保报销后,拿到结算发票时总是一脸懵,一系列自费、自付、自付二费用看着就头大。
每个字都看得懂,合在一起却傻傻分不清楚。今天就带大家一起来看一下,它们到底都是什么意思,社保是怎么进行报销的。

一、自费、自付、自付二是什么意思?

一般来说,在医保报销过程中需要了解三个基本概念:医保统筹支付、个人自付和个人自费。三者的区分如下:
1.医保统筹支付
用国家医保统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用,参保人员无需另外支付。
2.自费费用
社保目录外的费用,不属于医保报销的范围,包括自费药、自费项目和自费服务。
比如社保不能报销的靶向药、进口特效药、陪床费、腕带等,这部分费用需要患者自己现金(微信、支付宝、银行卡)支付,这部分费用不能用个人账户余额抵扣。
3.自付费用
自付费用是分类自付+个人自付的统称
(1)个人自付(自付一)
该费用在医保目录内的,报销比例之外的部分。一般指起付线以下,封顶线以上的费用。
除了起付线以下、封顶线以上的部分要自己承担之外,根据医院等级不同,报销比例也不一样。
比如三甲级医院的报销比例一般最高70%,一级医院最高可以到95%,剩下的部分就需要自己自付。
但值得注意的是,个人自付部分的钱可以刷医保卡支付,不够的部分再用现金支付。
(2)分类自付(自付二)
该费用在医保目录内的,可报销的部分。
社保可报销的部分里面,也就是通常指的甲类乙类药,其实并不能全额报销。
按照规定,个人也要承担一部分,比如乙类药品或乙类医疗服务项目,社保只能报销90%,个人要自己负担10%。这部分的钱,同样需要自己现金(微信、支付宝、银行卡)支付。
下面举个例子,方便大家理解:
贾先生是深圳医保二档的参保人,某次生病到社康中心看病,考了120块钱的药,其中甲类药100块,医保目录外药品费20块。其中:
社康门诊统筹基金支付:80块
个人自费:医保目录外的药品费20块
个人自付:甲类药品费的20%,即100*20%=20块
(深圳医保二档对甲类药费用只能报销80%,剩下的20%需要自己自付)

二、社保能报销哪些费用呢?

相信很多人看完上面的解释也不是很清楚社保到底能报销哪些?
没关系,我们用下面的分类图来解释,帮助大家进一步理解:
假设住院花费是一个倒三角蛋糕,我们要切掉四部分,剩余中间的白色才是社保能报销的部分。
第一刀要先切掉“起付线”。即最下方绿色部分的免赔额(也成为起付线)。
免赔额就是医保无法报销的部分,只有超过了免赔额的部分才可以进行报销。
各个城市不同、就医的医院等级不同,起付线的标准也不太一样,一般是几百到一千多元不等。
这部分费用医保一般不给报销,但是可以用医保个人账户的余额支付。
第二刀要切掉医保目录外的费用,即左侧的自费项目。
就是常说的丙类药、进口药、自费药、自费器材、自费项目等不在医保报销目录内的费用。
比如癌症患者常用的进口靶向药、免疫疗法药物、先进的质子重离子治疗方式等。
这部分的费用不仅社保不能报销,还不能用医保内的账户余额支付,需要患者纯自费。
第三刀要切掉的是报销比例外的费用,即自付部分。
去掉起付线和自费项目,剩下的医保目录内可以报销的部分,也不是全部都能报销。
比如刚刚说的乙类药,虽然在社保目录范围内,但是报销比例不是100%,一般也要求患者自付剩下的10%。
这部分钱,也不能用个人余额抵扣,只能自己掏钱。
最后一刀,还要切掉“封顶线”,即上面蓝色部分的最高赔付。
医保报销的费用如果超过每年的报销额度上限,就不能报销了。一般每年二三十万的样子,不同城市的封顶线不同。
剩下中间的那一部分,才是可以医保可以报销的部分。这部分内容按照医保的三大目录进行报销,具体如下:
可以看到,医保主要报销药品、诊疗、服务设施这三大目录内的费用,由于每个人的治疗方式都不一样,最后的报销比例自然有所差别。
另外,对于医保目录还有这 3 点要注意:
只有甲类药 100% 报销:乙类药只报一部分,不同乙类药报销比例都不一样,比如报 90 %,那剩下的 10 %则要自己掏钱。而目录外的药,俗称“丙类药”,需全部自费。特殊诊疗项目不报:对于体检、牙齿矫正、,等诊疗费,也不在报销范围内。只报普通床位费:如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的床位费没法报销。
除此之外,不同地区的医保目录都有一些差异,大家看病报销时,要以当地的目录为准。