一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险累计最高支付限额统一为15万元(城乡居民大病保险由经办保险公司另行计付)。
8.按照国家、省、市有关政策,对于城乡居民意外伤害保险,上级鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办。商业保险公司要对意外伤害造成的原因进行调查,如果属于有第三方责任人、交通事故、自杀、酗酒、打架斗殴或吸毒等情况造成意外伤害,所产生的住院费用,根据文件规定不纳入报销范围。
9.城乡参保居民发生的下列医疗费用情形之一的,均不属于城乡居民医保基金支付范围:应当以工伤保险基金支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;国家和我省规定不予支付的其他情形。
六、城乡居民大病保险政策
城乡居民大病保险(即第二次追补)不需要参保人员另行缴费,从城乡居民医保基金中按人均65元 /人标准上解市级统筹。具体补偿政策依照当年上级部门的文件执行。
七、贫困人口医保支付政策
1. 建档立卡贫困人口、特困人员(指农村五保户、城市三无人员),在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用(指按项目付费,不包括单病种包干结算、特殊门诊以及普通门诊)报销比例提高10%,但暂不适用于农村和城市低保对象,如上级政策作调整,则按新的政策执行。
2. 建档立卡贫困人口、特困人员、农村以及城市低保对象,在城乡居民大病保险(即第二次追补)方面,大病保险起付线降低50%。
八、特殊药品管理政策
1.特殊药品的界定。特殊药品(简称特药)是指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内,但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长,且已通过谈判机制纳入医保基金支付的药品。
2.使用范围。省医保局对特药的使用范围、名称、剂型、生产厂家、限定支付范围、规格、医保结算价、协议时限等均有明确规定,超范围使用不能纳入报销。
3.申报流程。参保患者填写《湖南省医疗保险特药使用申请表》,由责任医师签字、入住医院盖章、个人备齐所需资料、报参保地经办机构审核通过,使用特药参照门诊特殊病种管理模式,原则上应在选定的特药协议药店或协议医疗机构取药,实行联网结算。
4.报销标准。城乡居民医保特药使用医保报销分段支付标准为:6万元以内(含6万元)按60%支付;6万元以上12万元(含12万元)以内按50%支付。超过12万元的特药费用不再纳入支付范围;门诊使用特药的自付费用不纳入大病保险合规医疗费用范围。
5.审核要求。特药报销必须经申报审批,只有符合审批条件的特药费用才能纳入医保报销。
九、异地就医结算办理
县域外定点医疗机构住院的患者(意外伤害除外),如果在就诊医院开通了异地结算程序,可以直接在就诊医院进行报销,实现我县参保患者在外地就医即时结算。办理异地就诊结算手续可拨打0730-3051891,也可以到县政务服务中心二楼东厅医保窗口办理。办理时必须告知患者姓名、身份证号码、入住医院科室、入院的时间及疾病诊断等基本情况。
十、报销途径和时间
参保患者在县内医院就诊的,出院时直接在入住医院窗口办理报销,由医院实行即时支付,县医保局再与医院按时结算;在县外省内医院就诊治疗的,原则上要求出院时在就诊医院实行异地联网结算;如因特殊情形回县内结算的,基本医疗保险报销部分需30个工作日支付,大病保险报销部分支付时间按市级文件执行。