为了尊重患者就医的知情 权、选择权, 医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断: 病情: 一般; 急;危重; 抢救。 治疗方案: 特殊治疗: 化疗;介入;输血;主要检查: 其他 对以上医患沟通内容 表示理解配合。 患者签名:受委托人签名:与患者关系: 医师签名:年月日阴道分娩志愿书 孕妇姓名: 年龄: 科室: 床号:住院号: 一、病情诊断及拟该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 实施的医疗方案 1. 诊断 ( 1) 自然分娩( 2)会阴切开助产( 3)产钳助产( 4) 臀位助产 ( 5)其他: 麻醉方式:会阴阻滞麻醉 拟实施医疗方案及其风险和注意事项: 分娩期间包 括分娩前、分娩时 、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺 利,母子平安。但该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高,孕 产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 变化,可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动 态的变化过程,经常会出现正常与异该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况,医 师在条件允许的情况下将随时与产妇该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 或其家属协商更改分娩方式。 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限 于:(1)医疗意外 ①待产过程中,尽管医护人员采取了常 规监护胎儿的措施,但仍然有极个别产妇会突然 出现不明诱因胎动消失、 胎心变化, 继而胎儿死亡; ② 根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及使用引 产药物后,极个别产妇会该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 出现药物中毒、过敏或高敏反应,抢救无效会危及母、 婴生命,甚至导致死亡; ③各种因素引起宫缩过强,可发 生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎,该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 新生儿颅内出血,甚至新生儿死亡;④产后有可能发生 产后大出血、产后感染等严重合并症;严重者可能不得不切 除子宫;⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程, 在此过程中有可能出现意外导致难产;⑥其他情况:	(2)该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 阴道分娩并发症 ①软产道血肿、会阴切口感染,生殖道痿 等;②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿;	③臂丛神经损该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿;	④产钳助产、吸引器 助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的 方式;⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难,新生儿臂丛 神经损伤、骨折的几率,相对于胎该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 儿头位者要高; ⑥其他情况: 二、医师声明 根据患者的病情, 患者需要进行上述诊断、 治疗措施。 该措施是一种有效诊断、治疗 手段,一般来说是安全的,但由于该措施具有创伤性和 风险性,因此医师不能向患者保证治该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况,医 师将从维护患者利益出发积极采取应该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 对措施。 我已经尽量以患者所能了解之方式,解释该措施的相 关信息,特别是下列事项 ( 1)实施该措施的原因、风险、目的;	( 2)并发症 及可能处理方式; ( 3 )不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊 疗方式; ( 4)如另有关于此措施该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 的相关说明资料,我已经交付患者 我已经给予患者充足时间,询问下列有关拟实施医疗 措施的问题,并给予答复(如无 请填写“无” ): (1) ( 2) 医师签名: 日期: 时间: 三、患方声明 医师已向我解释,并且我已经了解实施该医疗措施的 必要性、步骤、风险、成功率之 相关信息。 医师已向我解释,并且我已经了解选择其他医疗措施 之风险。 医师已向我解释,并且我已经了解该医疗措施的风险 和不实施该医疗措施的风险。 针对我的情况,我能够向医师提出问题和疑惑,并已 获得说明。 5. 我了解该医疗措施该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 可能是目前最适当的选择,但是其仍然存在风险且无法 保证一定能够达到预期目的。 6. 我已经向医师如实了解了病史,尤其是与本医疗措施 有关的病史。 7. 紧急情况处置授该文档为文档投稿赚钱网作品,版权所有,违责必纠 权。