外伤承诺书范文外伤承诺书范文 外伤费用报销的承诺书外伤费用报销承诺书 患者姓名 身份证 号码 社保编码: 联系电话: 外伤发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认: 一、是否有责任方 现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚 作假行为,本人愿 退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺书(外伤)附表4 患者____,性别__,出生日期________,合作医疗证号__ _________________________。本人承诺: 所述情况属实,愿承担一切责任。 _______村委会:兹有贵村委会____村(组)村民____,因______ 报销。