呼气末正压通气 PEEP Positive End-Expiratory Pressure 概念_ 定义 在呼气相通过人为的措施(PEEP阀 阀 :呼气端的限制气流活瓣等装置),使气道压力高于大气压的一种通气辅助方式。 PEEP 阀:机械阀、电子阀、电磁阀 压力-时间曲线与压力容积环中的PEEP 概念_ PEEP 与CPAP 同一种呼吸模式在不同的通气条件下的不同名称的表述 PEEP :呼吸机强制通气 CPAP :自主呼吸 历史与发展 1938 年:治疗急性肺水肿 Barach AL et al. Ann Intern Med, 1938,12:754-775 1947 年:解决飞行员高空缺氧 1948 年:影响心功能,应用减少 1967 年:治疗ARDS Ashbaugh :PEEP 改善ARDS 患者的氧合,降低吸入氧浓度 Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 2:319-323 80 -90 年代:治疗严重哮喘 两个有待解决的问题 PEEP 能否改善ARDS 患者的转归? 确定最佳PEEP 的方法是什么? 生理作用_ 氧合与呼吸力学 增加功能残气量 血管外肺水重分布 改善通气/ 血流比例 增加功能残气量 减少肺内分流 改善氧合 提高顺应性 改善呼吸力学 生理作用_ 循环 胸内压升高 静脉回流阻力增加,回心血量减少 肺血管阻力增加,右心后负荷增加 生理作用_ 循环 肺顺应性 降低,肺泡内压力向胸腔的传导减小,PEEP 对胸内压的影响减小 胸壁顺应性 降低,胸腔的可扩张性降低,PEEP对胸内压的影响增强 生理作用_ 其他脏器 神经系统 泌尿系统 消化系统 临床应用 ALI &ARDS 肺水肿 COPD 严重哮喘 其他 最佳PEEP_ _ 概念 最低的肺内分流率 最大的氧输送 最低的V D /V T 最好的氧合 最低的肺血管阻力 肺顺应性最好 最小的动态过度充气 心排血量影响最小 最佳PEEP_ _ 选择方法 氧合指标 呼吸力学 综合指标 最佳PEEP_ _ 选择方法_ 呼吸力学 V P A B 低位折点 高位折点 PEEP =A +2 cmH 2 O 确定最佳PEEP 的策略 病变分布特点 弥漫性 局灶性 胸片或CT 表现 双侧弥漫分布的 高密度影主要分布 高密度影 在重力依赖区 PV 曲线斜率 ≤50cmH 2 O > >50cmH 2 O 低位折点 >5cmH 2 O ≤5cmH 2 O 高位折点 ≤30cmH 2 O >30cmH 2 O PEEP 试验幅度 10 ~15 ~20 ~25cmH 2 O 5 ~8 ~10 ~12cmH 2 O ( 上限为高位折点-2) Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute repiratory distress syndrome. Am J Respi Crit Care Med, 2002, 165:1182-1186 其他治疗措施 无法将FiO2 降低至0.6 以下时,按下列顺序试验: 俯卧位通气 吸入NO 5 ~10 ppm 阿米三嗪试验2 ~4mg/kg/min 体外膜肺氧合 Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute repiratory distress syndrome. Am J Respi Crit Care Med, 2002, 165:1182-1186 内源性PEEP (PEEPi )_ 概念 功能残气位时不能恢复至弹性平衡容积,肺组织的弹性回缩力将大于胸廓的弹性扩张力,呼气末仍可存在呼出气流,肺泡压力高于大气压,称为PEEPi 。 内源性PEEP (PEEPi )_ 形成原因 呼气阻力增加 呼气时间缩短 气道陷闭 肺顺应性增加 内源性PEEP (PEEPi )_ 对机体的危害 吸气肌功能受损 呼吸做功增加 增加肺损伤的危险性 心输出量降低 内源性PEEP (PEEPi )_ 测定方法 静态PEEPi : 呼气末停顿法 间断阻塞法 静态PV 曲线法 容量切换时吸气末平台压法 陷闭气体释放法 呼吸感应体积描记法 动态PEEPi : 食管气囊法 气管开口处连续流速压力记录示 内源性PEEP (PEEPi )_ 处理 降低气道阻力 降低通气需求 检查机械通气装置 外源性PEEP 降低气道阻力 控制感染、清除痰液保持气道通畅 适当增加气管插管和呼吸管道的口径 缓解支气管痉挛 外源性PEEP 水平的选择 外源性PEEP =静态PEEPi × 75% 1 、外源性PEEP 不会直接减轻DPH 和PEEPi 2 、外源性PEEP 水平过高,副作用增大 应用外源性PEEP 的综合评价 呼吸肌的运动情况是否改善? 人机失调情况是否改善? 气道压力是否明显增加? 患者的主观感受是否改善? 循环功能是否受到影响? 气体交换情况是否得到改善?