食管腔外的癌变组织进一步生长并侵犯临近的薄层气管膜部,并在气管腔内形成瘤结节,粘附固定气管粘膜,很快在气管腔内形成溃疡。如果一位患者表现为进行性吞咽困难,而后发现颈部或胸上段食管癌,需要纤支镜评估近段气道受侵状况,如果必要则需要应用硬质气管镜评价气管膜部受侵状况。CT检查是最基本的,可发现组织界面是否消失,肿瘤是否侵犯气管膜部。如果气道评估发现气管支气管粘膜未受侵,则可以考虑根治性术前放化疗然后进行手术探查。对于有明确的气管膜部受侵的患者,无论根治性手术或姑息性食管切除术均不能作为选择。这种情况下要考虑进行姑息治疗,如采用放射治疗或植入食管支架来缓解吞咽困难。不幸的是这两种方法均因促进肿瘤坏死可能有加速恶性气管食管瘘形成的风险。
放疗诱导的肿瘤坏死完全依赖于原发肿瘤的固有放疗敏感性。如果敏感性过高,则因坏死而瘘形成的风险也会提高。对于近段气管癌或食管癌行姑息性同步放化疗时,因放化疗敏感性提高,瘘的风险更高。Thomlinson 及Gray在他们的一项支气管癌组织切片的研究中阐述,肿瘤半径大于200um时会出现肿瘤坏死。1970年纽约Sloan Kettering纪念癌症医院的Martini及其同事报道了111例恶性食管气道瘘的患者中有82例(73.9%) 为放疗后出现的,有29例(26.1%)是在放疗前出现的。他的结论是没有证据表明放疗可以增加食管气管瘘的发生率。据推测发生食管气管瘘的患者无论是否接受放疗都会发生瘘。然而可能的原因是放疗后肿瘤消退较快可能会加速瘘的形成。尤其是那些巨块肿瘤已突入或侵犯气管壁的患者风险最大,此为形成瘘的第一步。
不可切除食管癌姑息治疗的另一种治疗方式为食管支架植入。由于压迫侵蚀肿瘤组织导致坏死,瘘形成的风险也很大。
治疗因素导致的食管气管瘘
食管扩张
如果试图对恶性食管狭窄进行强行扩张,尤其是肿瘤病灶较长时,风险是很大的。在这种情况下,一旦疏忽会导致食管穿孔的风险,并且如果此恶性狭窄位于胸廓入口到气管分叉部位可能会形成食管气管瘘。穿孔会直接侵入气道或者形成急性纵隔坏死性败血症,常为致命性的。
食管切除术
无论是否接受新辅助放化疗,食管切除术和胸内食管重建(Ivor-Lewis术式)术后最严重并发症之一为近端气道及管状胃之间出现瘘,通常发生在在吻合处。纽约纪念Sloan-Kettering癌症中心的Burt、Martini及其同事在1991年报告了207名恶性食管– 气道瘘的患者,其中13例发生于食管癌切除术后。一旦出现这种并发症,可选择的治疗手段很有限,首先明确瘘的位置,并分离瘘组织及修复近端气道以防止胃内容物持续溢入肺内。这对患者是非常重要的。
无论是微创手术、开放手术或经食管裂孔食管癌切除手术,都有可能造成气管或支气管的意外损伤。尤其是食管肿瘤紧密粘连气管膜部或主支气管近端时,这种情况可以是由于直接侵犯或放射性纤维化造成。如果术后发生吻合口裂开,导致局部纵隔感染和脓肿形成,很容易侵蚀到修复部位的气道,就有形成瘘管的危险。术中将肋间肌瓣、壁层胸膜、心包脂肪垫或大网膜瓣等活体组织植入食管吻合口与气管或主支气管之间修复,理论上能够降低瘘管形成的风险。使用组织闭合器可发生气管或近端主支气管的热损伤,随之可发生急性或迟发性气道穿孔,导致气管食管瘘。
一旦出现这种并发症,除了明确和引流瘘管并修复近端气道来防止胃内容物持续溢入肺部之外,几乎没有其他选择。对于该类患者来说,这是非常重要的。
颈部入路纵隔镜行纵隔淋巴结分期
此手术常用于原发性肺癌纵隔淋巴结的外科分期。这一看似小手术的一个罕见并发症是发生于左侧气管旁远端间隙和隆突下间隙纵隔的食管损伤,此部位食管与气管和左主支气管近端的组织疏松。在进行有创性的活检之前,外科医生必须仔细地解剖和评估淋巴结。如果外科医生不留心,可在4L站和7站淋巴结取样时进行将全层食管壁意外活检。这种类型的食管穿孔类似于其他任何原因引起的穿孔。纵隔镜检查后如果不能及时发现,必然会快速引起致命的急性化脓性坏死性纵隔炎。随后可能发生气管隆突附近左主支气管近端的瘘口形成,如果对此并发症没有早期判断,穿孔的食管附着于气道近段,可引起肺肿瘤沿支气管周围直接蔓延。
食管支架
对于不能手术或无法切除且放化疗效果差的晚期食管癌患者,使用自膨式食管支架来缓解严重的吞咽困难,有利于在有限的生存期内维持营养。不幸的是,留置可膨胀金属支架可能导致食管壁糜烂,导致瘘口形成。这种风险在放疗后或当肿瘤同时侵犯食道和气管时更大。瘘口形成可能发生于在肿瘤部位或膨胀支架的上缘。
在恶性气管食管瘘的病例中,气管和食管分别置入自膨式双重金属支架是非常重要的。然而在这种情况下,两个支架之间的食道和气管的残存组织会受到进一步压迫。黏膜和粘膜下层的毛细血管灌注减少而导致缺血的全层组织坏死。最终导致原瘘口可能会增大。所以在这种情况下,最好只置入一枚支架。同样的情况也可以发生在上段食管支架患者,如果需要长期气管插管或气管切开,气道球囊将相邻的气管壁压迫于食管支架上。
放疗及化疗
在肿瘤侵犯食管全层及气管支气管树时,采用放化疗可能与恶性气管食管瘘的发生有关。据报道,单纯化疗就有6%的瘘发生率。放疗的风险是73.9%。
放疗所致的肿瘤坏死取决于原发肿瘤的固有放射敏感性、辐射剂量、以及施照方式。如果它的放射敏感性太高,那么因坏死形成瘘的风险就很高。化疗与放疗联合应用可进一步提高肿瘤的放射敏感性、肿瘤的反应和坏死风险。
MSKCC研究者的结论是,没有证据表明放疗会增加瘘的几率。据推测,出现气管食管瘘的患者无论如何迟早都会发生,而与放疗关系不大。然而,放射治疗可能通过促进肿瘤消退而加速瘘的发展,并且在已侵犯气管的巨块肿瘤患者中风险最大。
临床要点
通过临床病史、体征和症状,诊断恶性气管食管瘘非常容易。如果原发肿瘤位于食管,患者常主诉吞咽固体食物时会出现进行性吞咽困难,并且饮用液体食物会呛咳。并且很快有恶病质的表现。由于声带麻痹,患者常表现为声音嘶哑,咯血也较常见。如果原发肿瘤位于气管内,那么瘘形成前常出现的症状是喘鸣,呼吸困难和咯血。
在使用非水溶性钡剂之前,要先用水溶性显影剂进行对比吞咽检查,可以证实瘘的存在。瘘的性质、范围和部位应通过胸部X线平片(确定有无肺癌或转移的证据)、食管造影检查(以确定瘘是否存在及其位置、食管肿瘤及其范围)和胸部和颈部CT扫描(以确定肿瘤局部浸润的程度)来确定。正电子发射断层扫描(PET)扫描已经成为食管癌评估的常规检查,而在这种情况可能不是必需的。
所有中上段食管癌的患者,当影像学检查显示气管和食管之间的脂肪界面消失时,应进行纤维支气管镜检查来确定气管膜部是否受压迫或固定,或者气管壁全层是否受侵。如果存在以上情况,可能需要修改放化疗计划,治疗的目的是控制症状,而不是控制疾病,以防止瘘的形成。食管镜活检对诊断食管瘘是否为恶性、瘘的部位及范围是非常必要的。
处理原则
病人评估
肿瘤的分期是什么?
治疗的目标是什么?姑息还是根治?
明确肺部感染的程度。
评估患者的营养健康状况。
什么类型的操作是可行的?内镜还是切除?
麻醉和治疗风险是否可以耐受?
原发肿瘤的评估
需要纤维支气管镜检查对气道进行紧急安全评估,并使用纤维食管镜检查食管,以确定瘘的原因以及瘘口的大小和位置,同时避免胃镜过度充气而引起吸入性肺炎的风险。
口服水溶性显影剂和静脉注射对比剂的胸腹部CT增强扫描用于评估瘘口和疾病的分期。PET扫描仅适用于局限期可能治愈的、适合外科手术的患者。
临时处理(治疗策略确定前)
应插入鼻胃管,以减压胃和最大限度地减少返流。如果有气管食管瘘则采用进行气管插管,充气的外套管应至瘘口远端,或使用支气管封堵器。
麻醉事宜
恶性气管食管瘘患者在某些时候可能需要气管插管和辅助通气。瘘口的存在可能会降低有效通气并促进胃扩张,胃液及胆汁会通过瘘口引起肺部污染。在开始手术之前,应该与麻醉师进行详细的讨论,讨论在手术和支架置入期间保持有效通气的计划和策略。应该备有各种型号的气管导管。准备工作还包括具备内窥镜和支气管镜检查设备,以协助支架定位和将气管导管球囊放置在瘘管远端,或旷置受累的支气管提供单侧肺通气。如果需要重新移位或紧急移除支架,必须备有支架回收抓取器。在手术过程中应用支气管镜辅助气管支气管扩张是非常必要的。当有较大的瘘时,保持足够的通气通常是非常困难的,如果可能的话,共同气道操作是麻醉师和经验丰富外科医生之间的关键环节,前者必须维持足够长的无通气时间,后者必须迅速完成无通气阶段的支架植入术。中断操作来治疗缺氧并不总是会改善氧合。传统的气管插管和通气可能会失败,因为通气压力会通过大的瘘管而丧失。
姑息治疗选择
目标是对预期生存6至12周的患者提供最佳支持治疗。如果不及时治疗,胃内容物会持续溢入肺内会导致肺部感染迅速恶化和病人死亡。
置入自膨式食管不锈钢覆膜金属支架(SEM)能使严重恶性食管狭窄患者快速有效地缓解症状。对明确发生瘘的食管癌患者,最好使用镍钛合金包被的超弹性可膨胀食管支架;这种支架不太可能移位,由于其近端和远端扩张的设计,并可能完整地封闭食管瘘口。如果食管腔较通畅而无狭窄部位固定住食管支架,则需要大直径旁路支架。然而这种支架都不太可能完全封闭食管瘘口。值得注意的是,如果置入较大管径的可膨胀食管支架,当通过巨大而坚实的支气管后肿瘤时可压迫气道壁,导致急性气道阻塞。此外,扩张的支架很容易侵蚀和扩大瘘口。
置入可扩张的覆膜气管或支气管支架可以封堵气道侧的瘘口,也是一种有效的姑息治疗方式。可以与食管支架结合使用。如果放置食管支架可能会压迫和阻塞气道时,建议首先放置气道支架以防止这种并发症。双支架植入也有潜在的风险,即由于两个支架之间的残存气管壁和食管壁受压,引起组织坏死而使最初的瘘口进一步增大。横跨气管隆突的Y型硅树脂支架可治疗气管隆突-食管瘘,可有效减少肺部感染。
外科治疗选择
外科干预包括手术切除、分离和旁路手术。旁路手术的基本原则是:缓解恶性食管梗阻引起的吞咽困难和保持食管通畅。各种分离术及旁路手术在既往文献中虽有记载,但是并发症非常高,病人生存获益少。极少数报道显示食管气管瘘根治性切除的生存优势也很有限。因为极少病人能接受根治性手术,大多数病人在诊断时即为晚期病变,且合并营养不良和重症肺内感染。
小结
气管食管瘘是食管癌或气管癌的一种致命并发症。所有的治疗方式都只是为了缓解病情,目的是提高生活质量,减少肺部持续吸入和肺炎的风险,并在有限的时间内恢复吞咽功能。持续误吸引起的重症肺部感染会导致患者快速死亡。
参考文献:Management of Malignant Tracheoesophageal Fistula;M. Shamji, MBBS, FRCSC, Richard Inculet, MD, FRCSC;Thorac Surg Clin 28 (2018) 393–402