您有资格进行自动选民登记,前提是您在下次选　举前将至少达到18岁,您是美国公民,且DSHS有您的姓名、居住和邮寄地址、生日、公民身份信息验证,及证明　此申请表上所提供信息属实的您的签名。　是否要进行自动选民登记?　是否如果您勾选方框“是”或不勾选任何方框,且您符合自动选民登记资格要求,则DSHS　会将您的信息发送给国务卿　办公室,随后您将进行自动选民登记。　声明与签名　若申请现金补助,则您家中的所有成人(或者授权代表)均须签名。　若申请食品补助或健康保险福利,则申请人(或者授权代表)须签名。　本人明白,我必须:　•　提供正确的情况,并遵循情况报告要求。　•　提供证实本人符合资格的证明文件。　•　在本人领取贫困家庭临时辅助计划(TANF)补助期间,把我对儿童赡养费支付款的特定权利转让给华盛顿州府。　然而,本人明白,如果征收儿童赡养费会使我本人或我的子女受到危害,我可以请DSHS停止征收儿童赡养费。　•　遵守食品补助计划有关就业的规定要求。　如果本人不遵守上述规定,我将得不到福利或者须偿还为我支付的款项。　本人明白,如果我蓄意编造虚假陈述或者不报告明知本应报告的情况,则会受到刑事起诉。　本人授权DSHS在必要情况下与其他人员或机构联系,以便代我获取证明本人符合资格的凭证。　对于现金与食品补助,本人已经阅读或者已由他人向我说明本人的相关权利和责任,并收到一份个案当事人权利与责任　书,DSHS　14-113。　对于健康保险福利,本人已经阅读或者已由他人向我说明本人的相关权利和责任,并收到一份个案当　事人权利与责任书,HCA　18-003。本人特此证实或声明,据我所知,我在此申请表格中所提供的情况(包括涉及申请福　利之家庭成员的公民身份和外籍人士身份相关情况)属实且正确。若有不实之词,愿受华盛顿州法律规定的伪证罪处罚。　申请人签名　日期　申请人姓名(请工整填写)　签名时所在的城市与州名称　其他成年申请人签名　日期　其他成人之姓名(请工整填写)　签名时所在的城市与州名称　协助填写者或代表签名　日期　代表之姓名(请工整填写)　签名时所在的城市与州名称　见证人之签名(若以"X"代签则须见证人签名)　日期　见证人之姓名(请工整填写)　DSHS　14-078　CH　(REV.　07/2020)　Chinese　第7页