一、纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种
特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施,特殊疾病门诊病种包括:2级以上原发性高血压(含2级)、心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑中风、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病二、特殊疾病
二、门诊申报和核定
1、申报:特殊疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地(区、县)医保局申报。申报时所需资料:
A、申报人社保卡或身份证复印件;
B、二级乙等及以上定点医院出具的与申报疾病相关的资料(一年以内的基本诊断证明、相关辅助检查资料等);
C、申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》(一式两联)
2、核定:区(县)医保局在收到申报资料后5个工作日内审核,并在以上表格中填写审核意见并录入经办信息系统。
3、特殊疾病门诊病人每3年到医保局指定医院复查,并向区(县)医保局报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消。
三、特殊疾病门诊待遇
1、特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式。报销比例为可报费用部分的70%
(1)年度限额600元/人/年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。
(2)年度限额800元/人/年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎。
(3)年度限额2000元/人/年的病种:系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。(一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用)
2、核定享受特殊疾病门诊待遇的参保人,享受待遇时间自审批次月起,其中,特殊疾病门诊当年按月计算金额,因身故而不满一年者,按当年时间存活月份计算享受额。
3、特殊疾病门诊费用结算
(1)参保人在本地定点医院就诊的特殊疾病门诊费用,直接在就诊医院刷卡结算,参保人支付个人应承担费用。就诊医院先垫付应由统筹基金支付的费用,并定期与区(县)医保局结算。
(2)特殊疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其治疗范围》执行眉人社发【2015】84号文件。