2015-1 病历资料 ?姓名 史大飞 ?性别 男 ?年龄 44岁 ?入院时间 2014-12-31 ?入院诊断 低血糖昏迷 糖尿病? 高血压病3级 2 病历资料 ? 主诉:口干多饮多尿消瘦半年,突发神志不清五小时 ? 现病史:患者半年前无明显诱因出现口渴多饮多尿,日饮 水量2-4L,半年内体重消瘦约10kg,自测血糖5mmol/L, 未予重视,近一周自行服用消渴丸8-10粒,每日三次,昨 日夜间服药后进食较少,夜间十二点患者无明显诱因下突 发神志不清,呼之不应,面色苍白,有四肢抽搐,五小时 后遂至我院急诊测血糖0.9mmol/L,血压189/100mmhg, 静推葡萄糖后神志转清,为进一步诊治,门诊拟“低血糖 昏迷,糖尿病?高血压病3级(极高危)”收住我科。 3 病历资料 ? 既往史:既往“高血压”病史10年,血压最高 190/100mmhg,无其他病史 ? 过敏史:无药物食物过敏史 ? 生命体征:T 36.6℃ P 76次/分 R 16次/分 BP 110/70mmHg 4 病历资料 ? 辅助检查 心电图:无异常 血象: 血清肌钙蛋白T测定<0.03ng/ml 血脂分析+心肌酶+肾功能+电解质+肝功能: 亮氨酸氨肽酶↑ 谷丙转氨酶↑ 谷草转氨酶↑ 磷酸肌酸激酶↑ 乳酸脱氢酶↑ 谷胺酰转氨酶↑ 高密度脂蛋白↑ OGTT显示糖耐量正常 5 低血糖昏迷护理诊断 ?活动无耐力 ?营养失调 ?焦虑 ?知识缺乏 6 活动无耐力 ? 相关因素:与血糖低,摄入能量不足有关 ? 护理目标:入院 5天能恢复进行正常日常活动 ? 护理措施: 1、遵医嘱给予葡萄糖静脉输液,吸氧 2、鼓励患者尽量做自己力所能及的事,制定每天运动计划 3、心理安慰,每天查房或者护理时候加强与患者交流, 鼓励家属陪护,让其树立积极地心态 4、为患者提供能所能及的帮助,多关心病人 ? 护理评价:患者入院 4天恢复正常日常活动 7 营养失调:低于机体需要量 ? 相关因素:患者饮食不规律,发病后进食减少 ? 护理目标:住院后体重不再减少,改善营养摄入 ? 护理措施: 1.患者进食减少,根据医嘱静脉补充葡萄糖等营养 2.鼓励其尽量进食低盐低脂的清谈饮食,如稀饭,面条等, 忌油炸油煎食物 3.根据病情适当加餐,荤素兼吃,合理搭配膳食,保证摄 入全面充足的营养物质,使体质从纤弱逐渐变得健壮。 4.如胃口不好,宜适当食用能刺激食欲的食物和调味品, 如姜、葱、醋、酱、 ? 护理评价:患者多尿症状得到控制,住院期间体重没有继 续减轻 8 焦虑:与发病突然,角色转变有关 ? 护理目标:患者能描述减轻焦虑程度的方法。一周内焦虑 感减轻或消失。 ? 护理措施: 1.认识到病人的焦虑,听取病人的倾诉,对病人表示理解。 2.主动向病人介绍环境及其疾病原因,各项治疗作用,消 除病人的陌生和紧张感。 3.指导病人摆脱焦虑情绪的方法:①适当增加运动;②音 乐疗法;③病情许可,家人陪护下适当地户外活动;④让 家人把病人平时爱看的书籍带来 4.增加家属的陪护,保证病房环境安静 ? 护理评价:患者能够掌握减轻焦虑的方法,一周后能够适 应医院生活,焦虑症状消失 9 知识缺乏 ? 护理目标:了解低血糖病症、危害以及预防办法,养成良 好的就医习惯 ? 护理措施:1.入院为病人进行入院宣教,向病人介绍每一 项操作治疗的目的; 2.督促患者去听参加糖尿病讲课,对患者提的 问题等都能耐心细致的回答; 3.指导患者合理安排膳食,向其讲解进食不规 律,吸烟酗酒的危害,引导其戒烟戒酒 4.向其介绍尊医嘱服药的重要性,平时遇到不 寻常的症状应到医院就诊,不应擅自服药; ? 护理评价:患者能复述低血糖症状、危害,身边备有高糖 食物,患者表示会经常体检,门诊复查 10 潜在并发症:高血压急症 ? 护理目标:住院期间患者血压平稳 ? 护理措施: 1.向病人阐明高血压诱因,知道其保持心情平和,避免情绪 激动 2.知道其根据医嘱按时服用降压药,不可擅自停药 3.积极监测病情,定时测量血压,一旦发现患者有头痛、呕 吐等症状,应立即通知医生并协助治疗 4.高血压急症的护理:病人绝对卧床,抬高床头,避免不良 刺激;保持呼吸道通畅,给吸氧;稳定病人情绪;连接好 心电监护;遵医嘱给药,并时刻观察患者病情变化 ? 护理评价:患者住院期间血压平稳,未发生高血压急症 11 2015-1 李胡庄 1