医保基金“六统一” 医疗保障“七变化”
——《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》政策解读
1.《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》的出台背景是什么?
《中共河北省委、河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》(冀发﹝2020﹞13号)明确要求,进一步提高医疗保障统筹层次,2020年实现城乡居民基本医疗保险市级统筹。在此背景下,我市以市政府办公室名义出台了《邯郸市人民政府办公室关于印发邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)的通知》(邯政办规〔2020〕14号),2021年起,全市医疗保障基金按照“统一管理、分级征缴,统一使用、分级核算,统一监管、分级负责”的基本原则实施市级统筹管理,全市统一保障范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一经办流程、统一定点管理。管理体制发生变化,政策也需要随之修改完善。市医疗保障局经评估测算、广泛征求意见,在原《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》基础上,出台了新的实施办法。
2.相比于原政策,城乡参保居民在医疗保障待遇方面有哪些变化?
一是调整了定点医疗机构住院起付线和报销比例。
各级定点医疗机构住院起付线为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元;一级定点医疗机构400元;县级二级定点医疗机构起付线500元,主城区二级定点医疗机构起付线800元。一级中医(中西医)定点医疗机构起付线100元,二级中医(中西医)定点医疗机构400元,县级三级中医(中西医)定点医疗机构500元,市级中医(中西医)定点医疗机构800元。
参保人员住院发生的医保目录内医疗费用,统筹基金支付比例为:一级及以下定点医疗机构90%;二级定点医疗机构80%;三级定点医疗机构65%。
参保人员年度内第一次住院执行以上起付标准,第二次及以后住院起付标准降低50%。
二是建立门诊统筹制度。参保人员在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层定点医疗机构发生的门诊合规医疗费用,不设起付线,居民医保基金按50%比例支付,每人每年支付限额为75元,超出年度最高支付限额的医疗费用由参保居民个人负担。连续参保的居民年度内未达到最高支付限额的剩余部分,逐年累计使用,中断参保缴费的累计限额清零。门诊统筹支付额不计入居民医保基金年度最高支付限额。门诊统筹实行社会保障卡(医保电子凭证)直接结算。
三是明确糖尿病、高血压门诊用药保障待遇。未达到城乡居民门诊慢性病鉴定标准的糖尿病、高血压患者,“两病”门诊用药保障对象范围的参保居民,按照河北省统一政策享受医疗保障待遇。
四是调整了异地就医报销标准。