2019年东莞生育保险最新规定:报销条件、材料、流程、多少钱
东莞市社保局发布了《关于东莞市生育保险有关待遇结算标准的通知》(征求意见稿)。与目前实施的标准相比,新的待遇结算标准将市内一、二级定点医疗机构分娩住院的结算标准由3000元提升至3800元。
符合条件的产检和生育费用可全额报销
东莞市于去年12月1日开始全面实施新的生育保险制度,生育保险费单独征缴,由用人单位或者财政缴纳。生育保险待遇增加了产前检查、计划生育手术等费用。其中,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。
按照相关规定,参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的,因生育或施行计划生育手术发生的符合规定的生育医疗费用(以生育或施行计划生育手术日期为准),由生育保险基金支付100%,不设起付线及封顶线。
但在一些特殊情况下,其待遇标准则有不同的执行规定。比如累计参加生育保险满1年且已办理就医确认手续,因急诊、抢救而在市内非社会保险定点医疗机构或者市外医疗机构生育的,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付;累计参加生育保险未满1年生育或施行计划生育手术的,待参保人累计参加生育保险满12个月后,其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%以内由生育保险基金据实支付,超出部分不予支付。
零星报销结算标准有所提高
此次市社保局发布的征求意见稿中,对未在医院现场报销、事后到社报窗口零星报销的待遇结算标准进行了一定调整。其中,产前检查方面,市内一、二、三级定点医疗机构结算标准为1050元;市内一、二级定点医疗机构分娩住院的结算标准为3800元,市内三级定点医疗机构的标准则为4800元。与目前实施的标准相比,新标准将市内一、二级定点医疗机构分娩住院的结算标准由3000元提升至3800元。
计划生育手术项目的结算也有细化规定。放置(取出)宫内节育器市内各级定点医疗机构结算标准为200元;流产术市内各级定点医疗机构结算标准为500元;引产术市内各级定点医疗机构结算标准为1700元;输精管结扎术市内各级定点医疗机构结算标准为550元;输卵管结扎术市内各级定点医疗机构结算标准为1000元;输精管复通术市内各级定点医疗机构结算标准为3000元;输卵管复通术市内各级定点医疗机构结算标准为4000元。
根据《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)和《关于贯彻落实有关事项的通知》(东府\ufe5d2015\ufe5e65号)有关要求,现将我市生育保险有关待遇结算标准通知如下:
一、生育保险待遇结算标准
(一)产前检查
市内一、二、三级定点医疗机构结算标准为1050元。
(二)分娩住院
市内一、二级定点医疗机构结算标准为3800元;
市内三级定点医疗机构结算标准为4800元。
(三)计划生育手术项目
放置(取出)宫内节育器市内各级定点医疗机构结算标准为200元;
流产术市内各级定点医疗机构结算标准为500元;
引产术市内各级定点医疗机构结算标准为1700元;
输精管结扎术市内各级定点医疗机构结算标准为550元;
输卵管结扎术市内各级定点医疗机构结算标准为1000元;
输精管复通术市内各级定点医疗机构结算标准为3000元;
输卵管复通术市内各级定点医疗机构结算标准为4000元。
办理条件与流程
办理条件与人员范围:①生育保险累计参保缴费满1年以上;②已按规定在东莞市内户籍所在地(流动人口为现居住地)计生部门办理生育登记手续且生育登记信息已传输至我市社保部门;③办理生育就医确认业务时正常参保缴费。
办理地点:参保人拟确认的定点医疗机构。
所需资料:①《东莞市生育保险就医确认申报表》(在拟确认医院现场领取填写);②《东莞市母子保健手册》首页及产前检查记录页(或定点医疗机构出具的预产期诊断证明)原件及复印件;③社会保障卡原件及复印件;④本人身份证原件及复印件(正反两面);⑤符合计划生育政策规定的证明材料原件及复印件,如《广东省计划生育服务证》、《流动人口婚育证明》(本省户籍的参保人不需要提供此项)。
以上②-⑤资料核实原件存留复印件。
办理流程:参保人到拟确认的定点医疗机构提交相关申报资料,申报资料完整无误并通过社保卡密码验证的,就医确认即时生效。
市社保局提醒:生育就医确认生效前发生的生育医疗费用,及生育就医确认生效后非急诊、抢救,在已确认的定点医疗机构外产前检查的医疗费用,生育保险基金均不予支付。
报销方式
现场结算或生育后一年内到社保部门办理
今后生育医疗费用的报销,也分为两种方式。一种是医院现场报销。参保人只要在东莞市计生部门办理生育登记手续,并且生育登记信息已传输至社保部门,就可凭《东莞市生育保险就医确认申报表》(在拟确认医院现场领取填写)、《东莞市母子保健手册》等资料,在拟确认的定点医疗机构办理就医确认手续,资料无误并通过社保卡密码验证的,就医确认即时生效。
参保人办理就医确认后,其在已确认的定点医疗机构进行产前检查、生育的医疗费用,可在定点医疗机构现场结算报销。生育就医确认生效后,参保人在已确认的定点医疗机构产检或生育的,须主动出示身份证、社保卡及《东莞市生育保险就医确认申报表》第二联,并通过社保卡密码验证后,在定点医疗机构完成生育医疗费用现场结算报销手续,不需再前往社保经办机构办理报销手续。
如果参保人员因下列原因未能在医院现场结算的,可以在生育后一年内或达到享受待遇条件一年内,向社保经办机构申请报销。到社保部门办理报销手续时,需要提供《生育保险待遇申请表》、医疗收费收据原件及诊断证明材料、符合计划生育政策的证明材料复印件、社会保障卡(或身份证)等规定的材料(不同类型业务要求提供资料不同,具体可参考社保部门宣传资料或网站相关资料),社保部门在规定的时限内完成相关待遇核付工作。