鼓室成形术的有关问题 韩东一 内容 1、概述 2、鼓室成形术的生理原理 3、鼓室成形术的手术分型 4、决定手术适应症时需考虑的问题 5、术前检查 6、手术方法 7、鼓室成形术的有关问题及最近进展 概述 ?据文献记载慢性中耳炎患者的提高听力的尝试 始于1640年,以后停止很长一段时间 其主要原因是:(1)不能控制术后感染 (2)对听觉生理了解不够 ?本世纪30年代末,此手术有了飞速发展 归因于:(1)听觉生理、病理知识的发展 (2)各种抗生素应用 (3)手术显微镜的问世 概述 ?1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了 通过重建而恢复听力的鼓室成形术 ?我国开展鼓室成形术始于1954年 ?已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳 传音结构病变的主要治疗手段。 概述 进展 ?移 植 材 料: (1)鼓膜修补材料 外胚叶 中胚叶(自体或同种异体) (2)听骨链重建材料 非生物性材料 生物性材料 (自体或同种异体听骨,软骨) ?手 术 方 法: (1)越来越精细 (2)重建后的传音结构更符合生理要求 ?手术适应症: 扩大 概述 问题 ?疗效: (1)实际疗效与理论疗效 (2)近期疗效与远期疗效 ?适应症: 受限 (1)咽鼓管不通 (2)两窗封闭 概述 努力方向 ?提高疗效: (1)重建后的中耳传音结构达到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植听骨的稳定性 * 鼓室大小 (2)操作要精细 *避免过分触动听骨 *降低手术噪声 ?扩大手术适应症 鼓室成形术的生理原理 鼓膜修补 ?鼓膜的作用: 鼓膜与镫骨底板面积之比21:1 鼓室的增压作用(扩音约27dB) ?手术中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形状 *听骨尽可能接触鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后 (2)此部位的振幅与声音的位相一致 鼓室成形术的生理原理 听骨链重建 ?听骨链的作用: (1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗 (2)有一定的扩音作用(约2.6dB) ?手术中注意: (1)保证听骨链的连续性 (2)听骨链要保持一定的形状和大小, 以保证鼓室腔的大小和防止粘连 鼓室成形术的生理原理 圆窗的功能 ?正常条件下: 骨性耳蜗的减压门户 ?病理条件下: 声波传入内耳的途径(鼓膜穿孔) 声波经两窗同时传入内耳 声波在内耳产生抵消作用 毛细胞刺激减小 听力下降 鼓室成形术的生理原理 圆窗的功能 ?手术中注意: * 行Wullstein IV型,移植鼓膜要厚 *减少对两窗的骚扰(I~III型) *前庭窗固定较圆窗固定多见 前庭窗固定:镫骨底板或半规管开窗 圆窗堵塞:只要1/5活动对减压作用无影响, 部分堵塞还可增加两窗的面积差 对部分堵塞不需处理 鼓室成形术的生理原理 中耳的压力调节 ?通过咽鼓管开放机制 咽下动作时(功能性障碍) 靠来自鼻咽部或中耳腔的 压力(器质性障碍) ?通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换 *双向的气体交换 中耳腔 周围粘膜 周围粘膜 中耳腔 *其机制依赖于各气体成分的分压差 主动开放 被动开放 鼓室成形术的生理原理 中耳的压力调节 经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据: 堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路) 致中耳腔正压或负压 经一定时间后可恢复至大气压水平 鼓室成形术的生理原理 中耳的压力调节 中耳乳突腔粘膜气体交换的意义: ?中耳乳突气房粘膜丧失功能时,中耳的换气 要依赖咽鼓管的机制 ?中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时,氧 吸收功能亢进,易形成中耳腔的负压 鼓室成形术的手术分型 ?分型的原则:建立传音结构的方式 ?分型的种类: ? Wullstein的五型分类法 ? 美国耳鼻咽喉科学会的分类法 ? 301医院分类法 鼓室成形术的手术分型 Wullstein分类法 I 型:*鼓膜穿孔,听骨链正常或基本正常。修复后 达到恢复正常的听力 *方法:(1)单纯鼓膜修补 (2)探查 + 鼓膜修补(探查证明无病变) II型:*鼓膜穿孔,上鼓室有病变,听骨链正常或病变 很轻 *方法:(1)清除病变 + 鼓膜修补(上鼓室及乳突腔 开放) (2)清除病变+听骨链重建 + 鼓膜修补 (要求三块听骨完整) (3)自然II型 鼓室成形术的手术分型 Wullstein分类法 III 型:*鼓膜穿孔,听骨链有病变,但镫骨底板活动好 *方法: (1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连 (2)只残留底板时,移植的听骨立于底板,外端 触于修复的鼓膜面 (3)自然III型 鼓室成形术的手术分型 Wullstein分类法 IV 型:*鼓膜穿孔,听骨链病变严重,但镫骨底板活动好。 中耳鼓室内壁上部有上皮,乳突可以有或无病变 *方法: (1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内, 前庭窗露于外耳道 (2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 内,圆窗裸露于外耳道 (3)自然III型 鼓室成形术的手术分型 Wullstein分类法 V 型:*前庭窗固定,可以有其它病变 *方法:分期手术 I 期:清除病变 + 鼓膜修补 II期:I期术后3~6个月,听骨链好可行镫骨手术, 否则行半规管开窗术 鼓室成形术的手术分型 美国耳鼻咽喉科学会分类法 ? 鼓膜成形术:只限于修补鼓膜穿孔 ?鼓膜成形术不伴乳突根治术: (1)清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术 (3)听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补 ?鼓膜成形伴乳突根治术: 中耳乳突根治 + 听骨链重建 + 伴 或不伴鼓膜修补 鼓室成形术的手术分型 301医院分类法 I 型:单纯鼓膜修补 II 型:鼓膜修补 + 听骨链重建(自体砧骨或同种 异体听骨连接锤骨与镫骨) III型:鼓膜修补 + 听骨链重建(以移植听骨连接 镫骨头或底板与鼓膜 决定手术适应症时需考虑的问题 1、感染问题 ?要求干耳(6~10个月) 问题:有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生) ?流脓耳可行I 期完成手术 依据:1、鼓室成形术的目的(清除病变 + 听力重建) 2、延迟手术易导致鼓室粘连,鳞状上皮长入 鼓室,增加以后手术的难度 ?流脓耳可分期手术 I 期: 清除病变 II 期: 听力重建 决定手术适应症时需考虑的问题 1、感染问题 301医院的看法: ?中耳感染控制的越好,移植物成活率越高。 感染控制控制的标准:中耳潮湿,可以有少量 粘性分泌物 ?反复流脓时要观察一段时间。不治就复发,治 疗就好转,应疑有隐藏病变。应探查后行重建 术 ?I~IV型不分期,V型分期手术 决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题 (1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理: *鼓膜穿孔—(1)鼓室括音作用 (2)声音抵达两窗的位相差 (3)声波作用于残余鼓膜内侧面,抵消 声波在鼓膜外侧面所起的作用 *影响因素—(1)穿孔大小 穿孔小 影响2kHz以下 穿孔大 影响高频为主 (2)穿孔部位 面对两窗的影响大 *听力下降—30~40dB *贴补试验—A-B gap缩小至15dB以内(听骨链和两 窗正常) 决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题 (2)听骨链病变: 听骨链周围粘膜肿胀或肉芽 (1)A-B gap 35~45 dB 少数>45dB (2)高频听力下降>低频听力 (3)贴补试验:A-Bgap缩小,但达不到15dB以内 听骨链中断 (1)砧骨缺损多见,且多见于长突,严重者三块 听骨缺失 (2)鼓膜穿孔:听力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整:听力下降 50~60 dB (4)听力曲线:平坦型 (5)贴补试验:听力下降,但有不改变者 决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题 (2)听骨链病变: 听骨链粘连 (1)限于听骨链之间对听力无明显影响 (2)听骨链与周围粘连 轻度固定—低频下降 >高频下降 完全固定—平坦型曲线 (3)贴补试验:听力提高的程度不同,取决于粘连程度 决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题 (3)两窗病变的病理: *可累及一个窗或两窗同时受累 *前庭窗受累的机会多于圆窗 * 常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶 所致 决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题 (3)两窗病变的病理生理: *前庭窗固定:轻度——低频传导下降 固定——全频听力下降,气导损 失60dB * 圆窗固定:对听力影响小于前庭窗 * 两窗固定:(1)骨导听力下降(不超过15dB) (2)一般影响1 kHz和2kHz *听力测试:只要一个窗固定,贴补试验听力不 提高,可行V型手术 中耳病变与听力 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) 听骨链劲度增加 中耳病变与听力 0.25 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100 听骨链劲度和质量增加 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) 中耳病变与听力 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz) -10 0 10 15% 20 30 40% 40 75% dB 50 60 70 80 90 100 鼓膜穿孔大小与听力损失的程度 中耳病变与听力 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) -10 0 10 20 30 40 dB 50 60 70 80 90 100 鼓膜扩音作用: 26.5dB 听骨链杠杆作用:7.3dB 相位抵消作用: 5.0dB 38.8dB 鼓膜穿孔伴听骨链中断 中耳病变与听力 0.25 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) 鼓膜扩音作用: 26.5dB 听骨链杠杆作用;7.3dB 相位抵消作用: 16.2dB 50.0dB 鼓膜和听骨链完全缺损 中耳病变与听力 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) 失去中耳变压作用:38dB 鼓膜阻断声波传入:15~20dB 54dB 鼓膜完整+听骨链中断 中耳病变与听力 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) -10 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100 0 鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭 中耳病变与听力 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz) 外耳道堵塞 决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题 (4)松弛部穿孔: 对传音和扩音功能无明显影响,对听力的影响主要 取决于听骨链的病变。应注意以下几点: *鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致 *有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型,使 A-B gap保持在15dB以内 *有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形 成自然IV型,使A-Bgap保持在30dB水平 决定手术适应症时需考虑的问题 3、胆脂瘤的问题 ?过去意见:只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成 形术 ?现在意见:胆脂瘤也可行鼓室成形术 ?上鼓室胆脂瘤甚局限,没有影响听骨链可做I型术 ?若胆脂瘤侵及听骨链,应行II型或III型术 ?中、下鼓室胆脂瘤要分期手术,一期做清除病变、重 建鼓室腔;二期行鼓室成形术 ?胆脂瘤侵及乳突腔,要行清除病变,再行听力重建, 可一期完成,也可分期进行 决定手术适应症时需考虑的问题 4、鼓室粘膜不可逆的病变: 鼓室鳞状上皮生长,鼓室硬化等。需注意点: ?这些病变的部位比它的范围更重要 咽鼓管鼓口病变:*不易彻底清除 *术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞 圆窗病变:清除病变后易形成纤维化 前庭窗病变:清除病变难度大,易致感音神经性聋(5%) 病变局限于鼓岬:手术效果好 ?病变范围越广,术后粘连的机会越大 ?鳞状上皮处理的要点是整张清除,否则易形成胆脂瘤 决定手术适应症时需考虑的问题 5、咽鼓管功能: ?咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易 致暂时性咽鼓管功能障碍 ?若咽鼓管压力过高则先进行治疗,待咽鼓管功能改善 后再施行手术 ?咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭 锁,如膜性封闭;鼓口息肉等 ?咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差 决定手术适应症时需考虑的问题 6、年龄: ?老年病人:* 移植物的血运差,成活率较低 * 常伴有神经性聋,听力恢复有限度 *有作者提出年龄上限为60岁,但应根据病人 的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定 ?儿童病人:12岁以下不主张手术,其理由: *小儿需全麻,术中不能观察面神经及听力 *术后护理难 *儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎 决定手术适应症时需考虑的问题 7、内耳功能: 神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术?意见不一 ?我们认为,预计术后听力达40~50dB,仍应考虑手术, 理由:*阻断感染途径 *利于术后佩带助听器 ?需注意的问题: *这类病人内耳比较脆弱,术中处理听骨链要轻巧,避免 术后感音神经性聋 *估计内耳功能时,要除外传音结构的病理对骨导听力的 影响 决定手术适应症时需考虑的问题 8、两耳的选择: ?一般原则:先做听力较差耳 ?但不能单从听力来考虑,应结合手术难易 , 提高听力的可能性来选择术耳的侧别 术 前 检 查 1、耳局部检查: ?外耳道:(1)有无感染 (2)外耳道形态、宽窄 ?鼓膜:(1)穿孔大小、部位 (2)残余鼓膜 (3)残余鼓膜有无萎缩,对再生鼓膜要按原来 穿孔大小对待 (4)残余鼓膜上有钙化斑,应考虑有鼓室硬化症 术 前 检 查 1、耳局部检查: ?锤骨柄:(1)锤骨柄内移则常有听骨链粘连 (2)注意锤骨柄与鼓岬有无粘连 ?鼓室:(1)鼓室深浅 (2)有无分泌物(菌培养+药敏) (3)鼓室粘膜的厚薄、颜色 a、呈半煮状多示变形杆菌和假单胞菌属感染 b、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入 c、有坚实白色小节示有鼓室硬化 ?咽鼓管鼓口:注意有无薄膜运动 术 前 检 查 2、听力检查: ?音叉试验:电侧听检查之前的初步定性检查 ?纯音测听检查: (1)目的:a、明确听力损失的性质、程度及预估原因 b、从A-Bgap初步估计术后可达到的听力水 平,便于向病人解释 c、术前、术后听力水平的对比 (2)注意:a、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物 b、要正确使用掩蔽噪声 (3)内容:a、气骨导检查 b、贴补试验:材料;注意点;判定标准 c、堵圆窗试验:一般不做 术 前 检 查 2、听力检查: ?言语测听检查: (1)目的:可结合纯音测听结果判断耳聋性质和估计手 术效果 (2)内容:言语接受阈和言语最大识别率 (3)注意: a、传音性骨导下降:言语听力水平与纯音听力损 失的程度一致 b、神经性骨导下降:纯音听力好于言语听力水平 术 前 检 查 2、咽鼓管功能检查: 包括定性、定量、定位检查,但又根据检查的方式 分为: (1)咽鼓管被动开放功能检查: * Valsalva氏法 (定性) * Politzer’s bag吹张法 (定性) * 导管吹张法 (定性) * 咽鼓管-鼓室气流动态法(TTAG) (定性、定量) * 正压平衡试验法 (定性、定量) (逆通气压检查法) 术 前 检 查 2、咽鼓管功能检查: 包括定性、定量、定位检查,但又根据检查的方式 分为: (2)咽鼓管主动开放功能检查: * 鼓室滴液法 (带味液体、0.05%荧光素) (定性) * 正、负压平衡试验法 (定性、定量、定位) * 经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry) (定性) * 咽鼓管造影 (定性、定位) 吹张通、造影