附件母亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话父亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话以上情况若不属实, 愿负法律责任。母亲签名身份证号日期父亲姓名身份证号日期(或监护人签名 日期 证明人签名 日期证明人与婴儿关系由 (接生人员姓名接生, 与婴儿关系) 因原因, 未在医院出生。出生时婴儿状况 1、 好 2、 一般 3、 差亲子关系声明 (婴儿姓名) , (性别) 是 (母亲姓名) 与 (父亲姓名) 亲生。出生时间: 年 月 日 时出生地: 省 地 县(市) 乡 村 接生单位 年 月 日 时 分出生孕周体重克(g) 身 长新生儿姓名姓名年龄国籍民族身份证件类别身份证件号码姓名年龄国籍民族身份证件类别身份证件号码姓名与新生儿关系身份证件类别身份证件号码母亲信息父亲信息 省 市 县(区)乡良好 一般 差出生地健康状况分 娩 信 息以上内容由接生人员填写, 请核对正确无误后签字确认。接生人员签字: 填表日期: 年 月 日产妇姓名新生儿性别住院病历号出生日期公分(cm) 周以上内容由领证人填写, 请核对正确无误后签字确认, 并承担相应法律责任。 《出生医学证明》 一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字: 填表日期: 年 月 日领证人《出生医学证明》 首次签发登记表家庭住址2、 表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写、所有项目要字迹清楚, 若出现涂改, 相应内容须由接生人员或领证人签字确认。注: 1、 填写《出生医学证明》 首次签发登记表时, 需提供新生儿父母有效身份证件原件。