其实很多人可能听过乳酸酸中毒,却没有听过这个药,但对于糖尿病患者来说却不陌生,正好医院收治了一例,就此小科普一下,仅供参考,不构成医学建议。
近日我院肾脏风湿病内科成功救治一名糖尿病严重乳酸性酸中毒患者。
该患者有糖尿病,长期自行口服二甲双胍,此次起病前也一直口服二甲双胍片,入院时已经意识不清,医护人员立即对患者进行抢救,监测血气、生化等实验室检查,同时完善病原学检验,给予适当的抗感染、吸氧、补液、纠正酸中毒、降糖、CVVH等治疗。经过积极的抢救和全面密切的监护,患者病情逐渐好转,神志恢复正常,酸中毒及电解质紊乱被纠正,最终脱离生命危险。
病人基本情况
女,67岁,尿毒症患者,维持性血液透析2年余,既往有“2型糖尿病”病史10年余,高血压3级,1天前出现腰部疼痛,乏力,烦躁不安,意识障碍、认识不清,急诊到我院。
入院时辅助检查:血乳酸18.61mmol/L(正常值0.5-1.6mmol/L),血糖12.7mmol/L(正常值3.89-6.2mmol/L),淀粉酶267U/L,二氧化碳0.8mmol/l,尿素30.42mmol/L,肌酐1041.0μmol,尿酸519.8μmol/L。
关于二甲双胍
二甲双胍应用于临床已有 60 余年历史,其对胰岛素分泌无刺激作用,不引起高胰岛素血症,单药应用不引起低血糖,其安全性及有效性使其成为目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。
但二甲双胍也存在一定副作用,最常见为胃肠道反应(多可通过剂量调节有效避免),而最严重且罕见的不良反应为乳酸酸中毒,经典教科书指出其发生率低于 1/100000,致死率却高达 50%。
什么是乳酸中毒
乳酸酸中毒是各种原因导致组织的氧供与需求失衡,乳酸生成过多,或由于严重肝功能受损使乳酸利用减少,清除障碍,血乳酸浓度升高。
有学者将服用二甲双胍期间的乳酸酸中毒根据二甲双胍浓度分为 3 类
二甲双胍无关的乳酸酸中毒(MULA),二甲双胍浓度 0 ~ 2.5 mg/L;
二甲双胍引起的乳酸酸中毒(MILA),表现为二甲双胍浓度显著高于正常值且高乳酸血症仅由二甲双胍引起;
二甲双胍相关的乳酸酸中毒(MALA),表现为二甲双胍浓度高于正常值,且合并一个或多个可诱发乳酸酸中毒的疾病。
诊断标准
血乳酸浓度持续在 5 mmol/L 以上,且阴离子间隙增大 > 18 mmol/L 或血 pH ≤ 7.25。临床表现
乳酸酸中毒临床表现并不典型,多为急性起病,有深大呼吸,神志模糊、嗜睡、昏迷,可伴有恶心、呕吐、腹痛,还可伴有原发病及诱发因素的临床表现。
双胍类药物和乳酸酸中毒的关系?
二甲双胍通过抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化,引起乳酸堆积;还可抑制肝脏糖异生酶,使乳酸代谢通路受阻,所以二甲双胍一方面可增加乳酸生成,一方面阻止乳酸代谢,这是二甲双胍可能引起乳酸酸中毒的理论基础。
但目前尚无确切证据支持二甲双胍使用与乳酸酸中毒有关,COSMIC 研究结果显示,使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与使用其他降糖治疗无明显差异,对于肝、肾功能正常患者,长期应用二甲双胍并不增加乳酸酸中毒风险,而且二甲双胍半衰期短,极少引起严重的乳酸酸中毒。
实际上大部分患者是由于某些危险因素诱发才发生乳酸酸中毒。危险因素包括大剂量使用二甲双胍、肾功能损伤、充血性心力衰竭、低氧血症、呼吸衰竭、感染、大量饮酒等。
我们这例患者此次发生乳酸酸中毒可能的危险诱因应该就是肾功能损害及大剂量使用二甲双胍。
这类乳酸酸中毒如何治疗?
1、以预防为主:对于二甲双胍引起及其相关的乳酸酸中毒。
2、治疗方案
▪ 去除诱因及支持治疗;
▪ 纠正酸中毒:采用分次小剂量碳酸氢钠持续滴注的方式补碱方式,HCO3-上升 4 ~ 6 mmol/L,维持在 14 ~ 16 mmol/L,动脉血 PH 高于 7.2。应注意避免大剂量碳酸氢钠引起的高血钠、高渗透压、氧离曲线左移致组织氧供减少及容量负荷过重。
▪ 肾脏替代治疗:乳酸及二甲双胍均为小分子量物质,理论上可应用 CVVHD(弥散机制)模式清除,但严重乳酸酸中毒时多伴有心衰、感染等诱因,常出现炎症介质、细菌内毒素等增加,因此CVVH 模式(对流模式)可通过对这些中分子物质的清除改善诱因,从而切断或者减缓了高乳酸血症的恶性循环,更适用于血流动力学不稳定的危重患者。
总的来说,二甲双胍在正常用法用量下发生LA的概率极小,结合自身,没有各项危险因素:如肾功能异常、嗜酒、过量服药等,发生乳酸性酸中毒的概率很低,定期随访和复查是避免乳酸性酸中毒重要的措施。糖友们树立正确服药理念,谨遵医嘱,也无需恐惧。