简介 为了更好地为病人服务,规范病历书写,提高病历书写质量,使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务,制定全国统一的《病历书写规范》书籍,将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平;也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平,使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。 内容提要 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历。 《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求: (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。 (2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。 (3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。 (4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。 (5)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照“小时分/上、下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。 (6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。 (7)度量单位必须用法定计量单位。 (8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。 (9)实习医师、进修医师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 (10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录,但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成 编辑过程 2002/1/8初稿;2002/12/4定稿;2003/1/20修定稿。 出版社简介 安徽科学技术出版社成立于1979年1月,是一家以出版自然科学和应用技术图书为主的综合性出版社。目前设有理工、农业、医卫、外语、综合编辑部,教材开发部、教育图书发展部七个图书编辑部和《保健与生活》《海外英语》《家庭与家教》三个期刊编辑部及音像出版公司等。贯彻“闯市场,求创新,出精品”的出版理念,1992年以来,该社先后荣获“全国新闻出版系统先进单位”“良好出版社”“全国图书版权贸易先进单位”“讲信誉、重服务”单位和“全国新闻出版行业服务社会主义新农村建设先进单位”等称号。 图书特征 《病历书写规范》的主要特征就在于它所讲述的病历书写注意事项, 可以使得医生能很规范的记载病人的病历,将来对医学的研究有很大的贡献作用。 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。 (三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 (五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则上应由第一手术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录,如住院病历、病程记录和出院记录,须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。 (六)、血尿便三大常规;内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统要求至少查血、尿常规,至于大便常规检查则根据病情酌定,也可酌情抄写门诊近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果,化验单要贴在化验粘贴单上,以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单,有日期,项目名称,正常者用蓝黑色墨水笔标记,异常者用红色墨水笔或园珠笔标记,标记时要首字上下对齐,上下间隔为一个字的距离。 (七)、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全;缺者设法找来补全。 (八)、对所有传染病不能漏诊漏报,如对肝功能不正常者,对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告,未回的要追回,疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高,确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明,可不报传染病卡。 (九)、死亡讨论:由管病房的主治医师主持,与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论,重点讨论诊断及死亡原因,同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下,扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。 (十)、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用,都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。 (十一)、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。 (十二)、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。 图书作用 《病历书写规范》中编写的病历书写的意义为医学方面的规范起到很大作用。 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历是帮助判定法律责任的重要依据;在基本医疗保险制度的改革中,病历又是有关医疗付费的凭据。 书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,认真写好病历,正如张孝骞教授所说;“写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神,对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神,通过病历书写体现在整个病历的字里行间,使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。 编辑信息 受中华医院管理学会委托,在全国病历管理专业委员会的支持下,全国病历质量监控委员会,组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准(试行稿),本试行稿经历了以下四个阶段。 第一阶段:以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本,在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上,草拟了《病历书写规范》(讨论稿)第一稿,在中华医院管理学会支持下,于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会,进行补充修改。 第二阶段:在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下,于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会,来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论,再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见,汇总写成《病历书写规范》(讨论稿)第二稿。 第三阶段,《病历书写规范》(讨论稿)又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会,全体委员会上再次组织大规模讨论,收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来,经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容,加上单项否决(即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容),形成本册《病历书写规范》(试行稿)。 第四阶段;《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后,其配套文件之一的《病历书写基本规范(试行)》于2002年8月6日在全国宣传后,还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下,由中华医院管理学会具体组织安排下,对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理,评审试点的检查中,感觉使用方便,良好,也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次,还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见,2002年9月再经对照《病历书写基本规范(试行)(讨论稿)》修改了一遍,2002年12月4日在京委员会讨论通过,形成本次的《病历书写规范》及评分标准(试行)稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。 《病历书写规范》(试行稿),作为对全国各个有医、教、研任务的医院,为培养青年医师、为医院评审和评优,可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。