儿童入园、入学预防接种证查验证明 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 电话 地址 查验人意见:1、( )已完成应有的接种。 2、( )未完成应有的接种。 补种的疫苗及时间安排 拟需补种的疫苗 需补针次 时间安排 脊髓灰质炎疫苗 百白破三联疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 乙脑疫苗 白破二联疫苗 (签名): 章): 查验人 查验单位(盖 查验日期: 涉县儿童预防接种查验合格证明 (存学生健康档案) 学生姓名 性别 出生日期 年月日 家长姓名: 联系电话(手机) 家庭住址: 托幼机构(小学)名称 剂 疫苗名称 次 卡介苗 ① ① 乙肝 ② 疫苗 ③ ① 脊灰 ② 疫苗 ③ ④ ① ② 百白破疫苗 ③ ④ 水痘疫苗 是否接种 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 疫苗名称 剂次 ① 麻疹类 ② 疫苗 甲肝疫苗 ① ① 乙脑疫苗 ② A群流脑 ① 疫苗 ② A+C流脑 ① 疫苗 ② 白破二联 ① 1 HIB 2 是否接种 是 是 是 是 是 是 是 是 是 注:水痘疫苗、HIB疫苗属于二类疫苗,由于近几年我县水痘、HIB发病率持续增 高,建议家长按省疾控中心文件要求及时接种。 查验单位(盖章): 查验日期: 2013年 7 月 30 日 XXX县儿童预防接种补种通知 (补种疫苗用) 学生姓名: 家长姓名: 家庭住址: 性别 出生日期 年 月 日 手机: 托幼机构(小学)名称: 经我们查验接种记录:该学生需补种以下疫苗,特此证明。 1、 补种日期: 2、 补种日期: 3、 补种日期: 4、 补种日期: 5、 补种日期: 6、 补种日期: 7、 补种日期: 8、 补种日期: 该儿童报名前务必完成以上疫苗的补种,完成补种后学生换取 “查验合格证明”幼儿园儿童则换取“查验证明”。 查验单位(盖章): 查验日期: 年 月 日 XX县儿童预防接种查验证明 (托幼机构用) 学生姓名 性别 出生日期 年月日 家长姓名: 联系电话(手机) 家庭住址: 托幼机构(小学)名称 剂 疫苗名称 次 卡介苗 ① ① 乙肝 ② 疫苗 ③ ① 脊灰 ② 疫苗 ③ ④ ① ② 百白破疫苗 ③ ④ ① 水痘疫苗 ② 接种日期 疫苗名称 剂次 ① 麻疹类 ② 疫苗 ③ 甲肝疫苗 ① ① 乙脑疫苗 ② A群流脑 ① 疫苗 ② A+C流脑 ① 疫苗 ② 白破二联 ① 肺炎 ① HIB ① 接种日期 注:水痘疫苗、肺炎疫苗、HIB疫苗属于二类疫苗,由于近几年我县水痘、肺炎、 HIB发病率持续增高,建议家长按省疾控中心文件要求及时接种。 查验单位(盖章): 查验日期: 年月日