1. 学校名称
2. 班别
初一(1)班初一(2)班初一(3)班初一(4)班初一(5)班
3. 被保人(学生)姓名
4. 学生的性别:
男女
5. 学生出生年月日
6. (学生)身份证号码
7. 投保人(家长)姓名
8. 是投保人的?
父母
9. 投保人(家长)联系电话
10. 是否购买本次保险?
是否
11. 目前是否已经参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的人身保险?如有,请告知已投保的身故保险金额总和。(被投保人为未满18周岁的未成年人时填写)
12. 被投保人是否有残疾或疾病,如有请填写,若无不必填写