外伤承诺书
患者姓名: 社保编码: 联系电话:
外伤发生的时间、地点、原因:
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认:
一、是否有责任方 ( )
二、是否对赔偿事宜进行协商 ( )
三、是否得到相应赔偿 ( )
四、是否在工作时间发生外伤 ( )
五、是否在工作场所内发生外伤 ( )
六、是否因工作原因受到伤害 ( )
现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退
还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人:
年月日
重庆市外伤病人承诺书
姓名: 性别: 年龄:
身份证号: 社保卡号:
家庭住址: 镇(街道) 村(居委) 社(小组)
联系电话:
受伤详细经过: 于年月日时,在
(写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤,经诊断为:
现入住在 医院 科床
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的'单位或个人,将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。)
承诺人: (加盖手印)
时间:
城乡居民合作医疗保险外伤病人承诺书
姓名: 性别: 年龄: 身份证号:
社保卡号码:
家庭住址: 镇(街) 村(居) 社(门牌) 联系电话:
受伤详细经过: 于年月日时,在
(写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。)
承诺人: (加盖手印)
时间: