一、智慧医保提高了经办管理的效能
1、智能审核系统将“事后审核”变“事前提醒”
智慧医保的智能审核系统一期“事后审核”,经过半年的努力已经上线运行,二期“事前事中提醒”已提前开发,正与定点医疗机构对接调试中。智能审核系统不仅初步实现人工数据审核向智能审核转变,更重要的是,通过实时提醒,它将基本医疗保险监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级,将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为,将违规情况遏制在费用发生之前或之时。
2、信息化管理系统是实现智能监管的坚实基础
两定单位信息化管理系统和医保诚信档案管理系统,一个是对定点医药机构的信息化管理,另外一个则是对参保人员的信息化管理,两个基础管理系统是实现智能数据审核的重要基础。两定单位信息化管理系统不仅能方便管理人员查询、统计、分析各类信息数据,同时也能简化定点单位办事流程。医保诚信档案管理系统,利用相关的阈值,将参保人员的信息按医保信誉度分类管理,主要应用于事后的稽核与反欺诈。平安智能审核事前、事中系统上线后,医保诚信档案库还应用于定点医药机构结算的事前提醒。
3、基金精算服务合作为医保经办提供理论依据
为更好的掌握基金运行情况,准确的预测基金走向,及今年上半年项目工作组即确立了常州市基本医疗保险基金计算的课题研究,利用平安保险强大的精算实力,经过数据采集、数据清洗、构建模型等,于11月份最终定稿。精算课题中包括了对基本医疗保险未来五年参保人口、基金收支情况、医疗费用等的预测分析,这为行政部门完善医保政策提供了依据,同时,对经办部门财务预算、费用分析、稽核监管等有指导作用。
二、智慧医保拓展了经办服务的功能
1、常州社保通APP以互联网+服务参保人员
在充分前期调研规划的基础上,经过半年时间的搭建,“常州社保通”APP平台已于11月底正式在各大应用平台上线,截至12月31日,已有1278人下载并注册该APP。一期主要定位为社保信息互动平台,信息丰富、操作便捷、显示直观,可查询社保缴费明细、医保基本信息、医保消费明细,提供社保政策解读、热点问题解答、社保卡挂失等服务。常州社保通APP的上线,顺应了互联网+时代潮流,大大拓宽了参保人员获取医保信息资源的渠道和路径。
2、异地就医业务合作先行于“医保全国联网异地就医结算”
李克强总理年初明确了“推进基本医保全国联网和异地就医结算”要求,考虑到“投产比”因素,充分利用平安保险公司全国连锁的优势,我市确立了“异地材料受理”合作模式,选择试点城市为北京,设计了“平安养老北京分公司材料受理、常州社保中心审核支付”的工作流程。项目实施后,能简单有效的解决北京地区异地就医人员医疗费报销问题。预计可每年减少北京异地就医人员300人次的来回奔波。
社商合作共建常州智慧医保本着创新服务原则、合作共赢原则、长期合作原则,利用先进的技术手段和全新的服务理念,不断拓展智慧医保的新内涵,不断提升社保经办服务和管理的效能。