脑梗死
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脑梗死(cerebral infarction)又称脑梗塞、缺血性脑卒中,是一种常见的脑血管疾病,指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。患者常有偏瘫、感觉障碍、恶心、呕吐等症状。
英文名称
cerebral infarction
其它名称
脑梗塞、缺血性脑卒中
是否医保
部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围,具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
就诊科室
神经内科
发病部位
头部,颅脑
常见症状
偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、头痛、呕吐、昏迷、吞咽困难
主要病因
大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞
检查项目
头颅CT、MRI、经颅多普勒检查、脑脊液检查
重要提醒
预防脑梗死的重点在于积极控制血压、血糖和血脂水平,及时治疗心脑血管疾病,并养成良好的生活习惯,适当进行体育锻炼。

目录

1、根据临床表现分类
可将脑梗死分为四型,即全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。
2、按病因分类
可分为五型,即大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。

流行病学

传染性
无传染性。
发病趋势
脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型,约占全部急性脑血管病的70%。
好发人群
1、好发于中老年患者。
2、肥胖超重者、糖尿病和高血压患者发病风险大。

病因

总述
导致脑梗死的原因有很多,其中最主要的三种病因为大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞。
基本病因
1、大动脉粥样硬化性脑梗死
大动脉粥样硬化是脑梗死的常见原因,主要是因血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注导致。
(1)血栓形成
动脉粥样硬化病变可促进血小板的黏附、聚集和释放,进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成,最终导致管腔闭塞。
(2)动脉到动脉栓塞
是指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端血管。脱落的栓子可能是动脉粥样硬化斑块碎片、动脉粥样硬化部位形成的血栓部分或完全脱落所形成。
(3)载体动脉病变堵塞穿支动脉
动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口,导致穿支动脉闭塞。
(4)低灌注
动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后,当出现低血压或血压波动时,引起病变血管的血流减少,病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织发生低灌注,严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。
(5)高危因素
动脉粥样硬化的危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。
2、心源性栓塞性脑梗死
脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉阻塞血管,继之引起梗死发生。当栓子来源于心脏时,即为心源性脑栓塞。引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。
3、小动脉闭塞性脑梗死
主要是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉,在高血压等各种疾病的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶。
4、脑分水岭梗死
在脑动脉狭窄的基础上,发生血流动力学异常,如血容量减少及体循环低血压等情况导致血管闭塞引发梗死。常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。

症状

总述
由于病因、病变部位不同,脑梗死的症状也有所差异。大体上表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,也可出现头痛、呕吐等表现,初期患者一般意识清楚,病情严重时可出现昏迷,甚至死亡。
典型症状
1、大动脉粥样硬化性脑梗死
临床表现取决于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚,在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时,病情严重,出现意识障碍,甚至有脑疝形成,最终导致死亡。
2、心源性栓塞性脑梗死
起病迅速,多数患者有短时间的意识障碍,当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时,脑水肿导致颅内压增高,短时间内患者出现昏迷,有时还可出现癫痫发作。临床表现同大动脉粥样硬化性脑梗死,取决于栓塞的血管及阻塞的部位,出现局灶性神经功能缺损表现。此外,患者还可有心脏疾病、皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞表现。
3、小动脉闭塞性脑梗死
患者多数表现为腔隙性脑梗死,常见以下4种表现:
(1)纯运动性轻偏瘫
最常见的类型,约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体,瘫痪程度大致均等,不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。
(2)构音障碍-手笨拙综合征
约占20%,表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。
(3)纯感觉性卒中
约占10%,表现为偏身感觉障碍,可伴有感觉异常。
(4)共济失调性轻偏瘫
表现为轻偏瘫,合并有瘫痪侧肢体共济失调,常下肢重于上肢。
4、脑分水岭梗死
可有中枢性偏瘫及偏身感觉障碍、偏盲、精神障碍、强握反射、皮质感觉障碍、轻偏瘫等。不同梗死部位,临床表现有一定差异。
并发症
1、瘫痪和肌肉运动障碍
为最常见的并发症,表现为一侧或双侧肢体瘫痪,颜面部肌肉麻痹,出现走路、讲话或咀嚼困难,患者自理能力下降,严重影响患者的生活质量。
2、讲话及吞咽困难
病变如果累及控制咽喉肌的中枢,可造成语言功能和吞咽功能障碍。
3、记忆力减退或情绪障碍
患者可能出现记忆力减退,或者难以控制情绪,出现躁狂、抑郁等精神症状。
4、脑出血
患者因脑血管狭窄或堵塞造成的脑梗死入院,后期治疗过程中出现了脑血管破裂出血情况,发病率约为8.5%~30%,通过停用可导致出血的药物可以预防。
5、压疮
脑梗死卧床患者,常伴有肢体瘫痪、感知觉障碍等症状,使患者易出现血液循环阻滞、营养不良、皮肤受压、水肿、感觉缺失等异常现象,从而易引起压疮。因此患者的日常护理非常重要,陪护人员要帮助患者勤翻身和清洁身体,预防压疮。
6、营养障碍
部分患者存在吞咽困难,可能会出现营养障碍,必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持。

检查

预计检查
医生通常先对患者进行体格检查,初步了解疾病的概况;然后可能建议患者先做头部影像学检查以排查和确定病因。还可根据个体情况选做心电图、脑脊液检查、凝血功能、细菌培养等检查,以进一步明确诊断。
体格检查
1、注意患者一般情况,检查有无血压、呼吸、体温等异常。
2、观察患者面部有无口角歪斜、肢体无力、口齿不清、言语困难、昏迷等异常表现。
3、还应观察患者是否存在异常步态、巴宾斯基征阳性等神经系统障碍表现。
实验室检查
1、脑脊液检查,可检查脑脊液压力正常或升高,在出血性梗死时可有红细胞增多。感染性心内膜炎产生含细菌的栓子,故脑脊液中白细胞增加、蛋白常升高。
2、进行血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及血电解质等血液检查,有利于发现脑梗死的危险因素。
3、怀疑感染性心内膜炎时,应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。
影像学检查
1、头颅CT
是最常用的检查,对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。但对脑干和小脑的小梗死灶较难检出。
2、MRI
与CT相比,MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。有时常进行功能性MRI,如弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)。功能性MRI为超早期溶栓治疗提供了科学依据。但MRI检查诊断急性脑出血不如CT灵敏。
3、经颅多普勒(TCD)检查
通过TCD可发现颅内大动脉狭窄、闭塞,评估侧支循环的情况,进行微栓子监测,在血管造影前评估脑血液循环状况。TCD应用于溶栓治疗监测,对预后判断有参考意义。
4、血管造影数字减影
包括血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA),可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变,如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉夹层及moyamoya病等。
5、颈动脉超声
对颈部动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查,可显示动脉硬化斑块、血管狭窄及闭塞。
6、心脏检查
包括心电图、胸部X线、超声心动图等,有助于心脏病变的诊断。

诊断

诊断原则
根据中老年患者、动脉粥样硬化、高血压、心脏病等病史,结合典型临床表现、实验室检查、影像学检查等,一般即可诊断。