腹腔镜手术后疼痛 孙正怡 冷金花 与传统的开腹手术比较,腹腔镜手术有明显的优越性,如切口小、损伤小、出血少、并 发症低、 死亡率低、 住院时间短、 恢复快等。 而手术后疼痛少可能是腹腔镜最大的优点之一。 但仍有一些患者腹腔镜术后出现疼痛。 通常开腹手术后的疼痛是伤口痛, 而腹腔镜手术后除 [i[i]] 伤口疼痛外,有 63%的病人主诉膈下及肩端疼痛 ,而且有时疼痛相当明显,其程度和持 续时间上常常超过伤口疼痛,达 48~72 小时,成为腹腔镜手术后病人最主要的不适主诉, 73%-80%的病人在腹腔镜术后仍然需要使用镇痛剂来缓解疼痛,其中有近 20%需要阿片类 药物。而且腹腔镜手术后的肩部疼痛有限制呼吸而引起肺部并发症的可能[ii[ii]]。因此腹腔镜 手术后的疼痛近年来引起了人们的重视,很多学者研究了腹腔镜术后疼痛的原因和处理方 法,现综述如下。 腹腔镜手术后疼痛与气腹的关系 气腹形成过程中的膈神经牵拉 为了获得充分的手术操作空间, 绝大多数的手术医生在腹腔镜手术时要形成气腹, 充气压力 一般控制在 15mmHg 以下,这样术野的暴露也很充分。有人认为膈的牵拉及由此产生的膈 神经的损伤可能与术后疼痛有关, 腹腔镜手术后颈 4 神经支配的皮区的疼痛, 可能就是膈神 经损伤导致的牵涉痛。膈神经对牵拉很敏感,神经牵拉 20%就会导致神经内血管闭塞及缺 血 [iii[iii]] 。Wallace 等比较了 7.5mmHg 和 15mmHg 充气压对术后疼痛的影响,发现使用 7.5mmHg 充气压的患者术后疼痛明显轻,而且低充气压患者手术后血液动力学参数的恢复 也快的多[iv[iv]]。 有研究认为麻醉后在膈下局部使用麻醉剂行隔神经阻滞,术后疼痛明显减轻。他们认为,虽 然局部使用麻醉药存在一定的危险性,但只要谨慎使用,剂量适当,本方法很安全有效。 Cunniffe 等人在腹腔镜手术后用 0.01%的布比卡因 500ml 灌注膈下行表面麻醉,结果灌注的 病人手术后肩部疼痛的发生率明显降低[v[v]]。 充入气体的种类及腹腔内 PH 值 大多数医院使用 CO2 气体来产生气腹, 2 经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性 CO 环境会对膈神经产生损伤,并造成全身的呼吸性酸中毒。使用 CO2 气腹,腹腔内 pH 值在手术结束时为 6.0, 术后一天上升至 6.4-6.7,术后第二天升至 6.8-6.9, [vi[vi]] 之后恢复至 7.0 ;而如果用 N2O 代替 CO2,手术中血 pH 值的变化就不明显, 术后疼痛明显少于 CO2 气腹,但由于其副作用及其易爆性成为限制其使用的主要 障碍。有人试用氦气作为充入气体,发现可以明显减轻手术后疼痛,而且由于氦 气对人体内环境的影响小,更适合于心肺功能受损的高危病人[vii[vii]]。 气体的温度和湿度 一项前瞻性研究观察了气体的温度对妇科腹腔镜术后疼痛的影响。灌注气体的温度分别是 20℃(标准灌注温度)和 37℃(体温) ,使用 37℃气体的病人术后疼痛明显减轻,尤其是膈肌 及肩部的疼痛。 另一项 103 人的随机、前瞻性研究中,与体温相同的 CO2 灌注与标准温度灌注相比术后疼 痛明显减轻,术后镇痛药的用量较标准方法减少 31%[viii[viii]] 然而,动物研究发现温暖气体的灌注对生理影响很小。这些研究证实:加热气体所需的能量 非常少, 将室温的气体加热至体温所需的能量非常少, 所以气体在进入腹腔内几乎立即达到 体温,因此灌注气体的温度影响手术后疼痛的机制还不清楚。 Ott DE 等人进行一项随机、对照、前瞻性研究,观察在腹腔镜胆囊切除术时使用加温、湿 润的 CO2 与使用干燥的 CO2 对手术后疼痛的影响。研究表明使用加温湿润的 CO2 灌注的 病人术后疼痛明显轻于对照, 而且病人在恢复室恢复的平均时间也明显缩短, 术后低体温的 [ix[ix]] 发生明显减少 。 干燥的灌注气体与术后疼痛的确切关系尚未确定, 动物研究发现使用干燥气体灌注, 暴露的 粘膜会发生超微结构破坏,而使用湿润气体就不会出现这种现象[x[x]]。这可能是影响术后疼 痛的原因。另外,灌注气体的持续时间越长术后疼痛越明显,在充气管中加入一个湿化罐就 能够明显减轻术后疼痛。 残余的腹腔内气体 一些研究表明残余的腹腔内气体会导致腹腔镜术后疼痛。 腹腔镜手术后腹平片检查发现残余 [xi[xi]] 气体最多可以持续至 7-9 天后消失,平均 2.6 天 。如果腹腔镜术后二氧化碳没有完全 排出,手术后二氧化碳扩散,腹腔内酸化,随后的腹膜刺激征将会持续很长时间。残余气会 导致腹膜张力下降,腹膜对腹腔内脏器的支持力下降,并由此导致术后疼痛。 有人在术后尽量吸出腹腔内气体, 发现经这种处理的患者术后镇痛药使用量明显减少, 疼痛 评分也明显低于对照。有人术后在膈下放置气体引流管并进行吸引,使残余气体排出。术后 使用气体引流管的病人与不使用气体引流管的病人相比,术后疼痛明显减轻[xii[xii]]。 无气腹腔镜 目前无气腹腔镜引起很多医生的兴趣。如果使用 Nathanson 牵引器等机械装置,即使不形成 气腹,也就能够使腹腔镜手术野很好的暴露并获得腹腔镜操作空间。 Koivusalo 等人比较了无气腹腔镜与常规二氧化碳气腹腹腔镜的术后恢复情况,无气腹腔镜 术后患者肩部疼痛发生率明显少于对照组,而且无气腹腔镜术后气管插管拔管时间明显缩 短,术后半小时内血二氧化碳分压低,清醒快,术后恶心、呕吐发生的也少[xiii[xiii]]。 使用无气腹腔镜的另一个好处是它不需要腹腔内压力的升高, 这样能够减少栓塞的危险及腹 腔容积综合征(abdominal compartment syndrome)相关的心肺并发症。缺点是有些器械需要额 外的切口,这可能导致腹壁损伤增加而加重疼痛。另外无气腹腔镜所需设备有时较复杂,而 且其术野暴露与充入 CO2 相比也有差异。无气腹腔镜的技术现在还远远不成熟,有人对比 无气腹腔镜和传统的二氧化碳腹腔镜后发现除了血液动力学稳定外,无气腹腔镜的技术难 度、手术时间均大于二氧化碳腹腔镜,而手术后疼痛也可能大于二氧化碳腹腔镜[xiv[xiv]]。但 如果因为严重心肺疾病而不能使用气腹,无气腹腔镜可能就是较好的选择。 腹腔镜手术后疼痛与手术的关系 伤口疼痛 伤口疼痛占腹腔镜手术后疼痛的比例明显小于开腹手术, 但由于手术的种类和医院不同, 切 口的数量和大小也有不同。 如用腹腔镜手术做脾或结肠切除等手术, 为取出标本需要做较大 切口,这时伤口疼痛会可能会增加成为手术后疼痛的主要方面。