食管癌临床路径 (2015年版) 一、食管癌临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1) 行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1.临床症状:进行性吞咽困难。 2.辅助检查:上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。 2.经右胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术(胸腹二切口)或颈部吻合术(颈胸腹三切口)。 (四)标准住院日为13-21天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入此路径。 (六)术前准备(术前评估)3-5天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)肺功能、血气分析、心电图; (4)内镜检查+活检; (5)影像学检查:胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择: (1)超声心动图; (2)食管内镜超声等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 (八)手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。 2.手术耗材:根据患者病情使用(圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等)。 3.术中用药:预防性应用抗菌药物。 4.输血:视术中情况而定。 (九)术后住院恢复10-14天。 1.必须复查的检查项目:胸片,血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药:抗菌药物使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。 (十)出院标准。 1.进半流食顺利。 2.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常,胸片提示无明显感染征象。 (十一)变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症,需要延长治疗时间。 二、食管癌临床路径A 适用对象:第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1) 行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:13-21天 时间	住院第1天	价格	住院第2-3天	价格	住院第4天 (手术前1天)	价格	主要诊疗工作	询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案	上级医师查房 临床分期与术前评估 根据病情需要,完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写	上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论,确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书	重点医嘱	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 二级 三级 饮食:半流质饮食 流质饮食 临时医嘱: 血常规、 尿液分析 大便常规 肝功能 肾功能 电解质 血糖 血型 凝血功能 免疫九项 肿瘤7项 肺功能 动脉血气分析 心电图 内镜检查+活检 胸部CT(平扫+增强扫描) 上消化道造影 腹部肝胆胰脾彩超 超声心动图 24小时动态心电图 食道内镜超声	15 10 8 92 63 40 20 15 137 145 300 70 36 27 ? 846.54 168.66 122 252 300 ?	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 二级 三级 饮食:半流质饮食 流质饮食 雾化吸入 呼吸功能锻炼 化痰片或化痰口服液(羧甲司坦口服液 10ml X2盒) 特布他林 0.25X20支 吸氧1小时 bid	51.16 241	临时医嘱: 拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术 术前禁食水 术前肠道准备:聚乙二醇电解质散剂2盒 水稀释后分次口服 50% GS 200ml分次口服 术前留置胃管 备皮 备血 术前抗生素 头孢唑林皮试() 头孢呋辛皮试() 头孢他啶皮试()	76.82 11.3 20 3 3 3	主要 护理 工作	介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 塑具 腕带 医用手套 静脉采血 试管 材料费 体检费 住院诊查费 健康咨询 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	5.04 0.89 2.49 4 5 20 19 70 4.75 46 37 2 1 12 6 3	呼吸功能锻炼 健康咨询 一次性使用吸氧管 雾化器 雾化吸入*2 中心加压吸氧*2 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 31.51 47.7 9*2 2.5*2 46 37 2 1 12 6 3	宣教、备皮等术前准备 提醒患者禁食水 健康咨询 中心加压吸氧*2 雾化吸入*2 术前备皮 备皮包 胃管 负压吸引器 空肠营养管 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 2.5*2 9*2 20 2.33 12.2 3.06 ? 46 37 2 1 12 6 3	病情 变异 记录	无有,原因: 1. 2.	无有,原因: 1. 2.	无有,原因: 1. 2.	时间	住院第5天 (手术日)	价格	住院第6天 (术后第1天)	价格	住院第7天 (术后第2天)	价格	主要诊疗工作	留置胃管或加留置十二指肠营养管 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项	上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰	上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰	重点医嘱	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 特级 一级 二级 三级 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 病重 持续胃肠减压,记量 心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H 持续导尿,记24小时出入量 雾化吸入 鼻饲营养空肠造瘘管 胸管引流记量 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢唑林 ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5(1.25) ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgtt bid , 奥硝唑100ml IVgtt qd 左氧氟沙星注射液 0.3 ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt 氨溴索注射液 60mg iv bid 曲马多 100mg im q8h 羟乙基淀粉 500ml ivgtt qd 复方低分子右旋糖苷 250ml ivgtt qd 5%GS或0.9%NS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd 临时医嘱: 邦亭 0.5ku iv st 复方低分子右旋糖苷皮试( )	2.5 9 ? 71.6 247.5 23.4 32.4 98.48 23.36 35.48 8.4 72.4 41元15.97 21.73	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 特级 一级 二级 三级 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 病重 持续胃肠减压,记量 心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H 胸管引流记量 持续导尿,记24小时出入量 雾化吸入 空肠造瘘管 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢唑林 ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5(1.25) ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgtt bid , 奥硝唑100ml IVgtt qd 左氧氟沙星注射液 0.3 ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt 氨溴索注射液 60mg iv bid 曲马多 100mg im q8h 5%GS或0.9%NS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd 复方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中长链脂肪乳250ml IVgtt qd 临时医嘱: 血常规、 肝肾功能、 电解质 胸片 生理盐水 500ml 鼻饲 人血白蛋白 10g ivgtt st 羟乙基淀粉 500ml ivgtt st 速尿 10mg iv 白蛋白毕用 肠内营养制剂(能全素、能全力、康全力)	2.5 9 ? 71.6 247.5 23.4 98.48 23.36 35.48 8.4 15.97 18.9 76 15 155 40 84 1.35 580 72.4 21 ?	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 特级 一级 二级 三级 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 病重 持续胃肠减压,记量 心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H 胸管引流记量 持续导尿,记24小时出入量 雾化吸入 空肠造瘘管 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢唑林 ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5(1.25) ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgtt bid , 奥硝唑100ml IVgtt qd 左氧氟沙星注射液 0.3 ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt 氨溴索注射液 60mg iv bid 曲马多 100mg im q8h 5%GS或0.9%NS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd 复方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中长链脂肪乳250ml IVgtt qd 临时医嘱: 血常规、 肝功能 肾功能 血糖 电解质 心肌酶学 胰功二项 血脂B 胸片 人血白蛋白 10g ivgtt st 羟乙基淀粉 500ml ivgtt st 速尿 10mg iv 白蛋白毕用 肠内营养制剂(能全素、能全力、康全力)	2.5 9 ? 71.6 247.5 23.4 32.4 98.48 23.36 35.48 8.4 15.97 18.9 76 15元92元63元20元40元67元40元55元84 580 72.4 21 76.59 48.8 109	主要护理工作	术晨留置胃管、尿管 密切观察患者病情变化 心理和生活护理 健康咨询 中心加压吸氧*20 心电监护*20 负极片*5 材料费 加厚护理床垫*2 动静脉护理*6 一次性肝素帽*2 静脉穿刺术 皮内损伤注射 静脉注射*3 静脉输液*2 静脉输液12瓶 留置导尿 一次性吸氧管 无菌手术刀片*2 引流袋*2 血氧饱和度监测*20 鼻胃管 医用手套 点连式止血带 透明医用敷料 一次性导尿包 一次性使用过滤输液*2 一般专项护理*10 特大换药 无菌敷贴 超滑导尿管 鼻饲 导尿费 胸腔引流瓶 预冲式导管冲洗器 瓶口贴 胃肠减压 负压吸引器 负压引流装置 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 2.5*20 5*20 5.3*5 20 6.89*2 4.5*6 3.71*2 20 10 4*3 6*2 12 1 31.59 3.71*2 1.27*2 3*20 169.6 2.49 2.9 2.97*2 26.5 10.6*2 7.5*10 47.5*2 2.86*4 6.36 8 9.5 12.7*2 9.5*2 0.28 9.5 3.06 6.36*2 46 37 2 1 12 6 3	密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 健康咨询 中心加压吸氧 心电监护 材料费 加厚保护床垫 动静脉护理 静脉注射 肌肉注射 静脉输液 静脉输液12瓶 留置导尿 引流袋 血氧饱和度监测 鼻饲 点连式止血带 特大换药 无菌敷贴 一般专项护理 一次性使用过滤输液 预冲式导管冲洗器 雾化吸入 引流袋更换 瓶口贴 透明医用敷料 胃肠减压 负压吸引器 胸腔闭式引流瓶 负压吸引装置 一次性使用吸氧管 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 2.5*24 5*24 20 6.89*2 4.5*6 4*2 3*3 6*2 12 1 1.27*2 3*24 8*3 2.9 47.5 12 85 10.6 9.43*4 9*2 2.36 0.28 6 9.5 3.06 25 13 31.59 46 37 2 1 12 6 3	密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 健康咨询 中心加压吸氧 心电监护 材料费 加厚保护床垫 动静脉护理 静脉注射 肌肉注射 静脉输液 静脉输液12瓶 留置导尿 引流袋 血氧饱和度监测 鼻饲 点连式止血带 特大换药 无菌敷贴 一般专项护理 一次性使用过滤输液 预冲式导管冲洗器 雾化吸入 引流袋更换 瓶口贴 透明医用敷料 胃肠减压 负压吸引器 胸腔闭式引流瓶 负压吸引装置 一次性使用吸氧管 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 2.5*24 5*24 20 6.89*2 4.5*6 4*2 3*3 6*2 12 1 1.27*2 3*24 8*3 2.9 47.5 12 85 10.6 9.43*4 9*2 2.36 0.28 6 9.5 3.06 25 13 31.59 46 37 2 1 12 6 3	时间	住院第8天 (术后第4天)	价格	住院第9—14天 (术后第5—9天)	价格	住院第15-20天 (术后第10-15	主要诊疗工作	上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 应用肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营养管	上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 应用肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营养管	上级医生查房 住院医生完成病程书写 视情况拔除十二指肠营养管,逐步恢复饮食 视伤口愈合情况拆线	上级医生查房,明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等	重点医嘱	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 特级 一级 二级 三级 禁食水 吸氧 病重 持续胃肠减压,记量 心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H 胸管引流记量 持续导尿,记24小时出入量 雾化吸入 空肠造瘘管 抗生素 0.9%NS 100ml+头孢唑林 ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5(1.25) ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgtt bid , 奥硝唑100ml IVgtt qd 左氧氟沙星注射液 0.3 ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd 氨溴索注射液 60mg iv bid 曲马多 100mg im q8h 5%GS或0.9%NS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd 复方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中长链脂肪乳250ml IVgtt qd 临时医嘱: 复查血常规、肝肾功能、电解质 胸片 人血白蛋白 10g ivgtt st 羟乙基淀粉 500ml ivgtt st 速尿 10mg iv 白蛋白毕用 肠内营养制剂(能全素、能全力、康全力)	? 71.6 247.5 23.4 32.4 98.48 23.36 35.48 8.4 15.97 18.9 76 215 84 580 72.4 21 76.59 48.8 109	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 特级 一级 二级 三级 禁食水 术后5-6天进流食 吸氧 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 空肠造瘘管 抑酸:0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 维持水电解质平衡:0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd 氨溴索注射液 60mg iv bid 曲马多 100mg im q8h 5%GS或0.9%NS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd 复方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中长链脂肪乳250ml IVgtt qd 肠内营养制剂(能全素、能全力、康全力) 临时医嘱: 切口换药 胸片、 血常规、 肝功能A 肾功能 电解质 泛影葡胺上消化道造影	98.48 15.97 35.48 8.4 15.97 18.9 76 76.59 48.8 109 84 15 92 63 40 120	长期医嘱: 外科护理常规 护理级别 特级 一级 二级 三级 半流质 心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H 空肠造瘘管 0.9%NS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd 复方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中长链脂肪乳250ml IVgtt qd 化痰口服液 肠内营养制剂(能全素 能全力、康全力) 临时医嘱: 切口拆线换药	15.97 18.9 76 10.38 25.58 76.59 48.8 109	出院医嘱: 术后三周普食 睡眠时床头垫高 出院带药 奥美拉唑 40mg 每天1次,反酸时口服	主要护理工作	密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 健康咨询 中心加压吸氧 心电监护 材料费 加厚保护床垫 动静脉护理 静脉注射 肌肉注射 静脉输液 静脉输液12瓶 留置导尿 引流袋 血氧饱和度监测 鼻饲 点连式止血带 特大换药 无菌敷贴 一般专项护理 一次性使用过滤输液 预冲式导管冲洗器 雾化吸入 引流袋更换 瓶口贴 透明医用敷料 胃肠减压 负压吸引器 胸腔闭式引流瓶 负压吸引装置 一次性使用吸氧管 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 2.5*24 5*24 20 6.89*2 4.5*6 4*2 3*3 6*2 12 1 1.27*2 3*24 8*3 2.9 47.5 12 85 10.6 9.43*4 9*2 2.36 0.28 6 9.5 3.06 25 13 31.59 46 37 2 1 12 6 3	密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 健康咨询 中心加压吸氧 心电监护 材料费 加厚保护床垫 动静脉护理 静脉注射 肌肉注射 静脉输液 静脉输液12瓶 留置导尿 引流袋 血氧饱和度监测 鼻饲 点连式止血带 特大换药 无菌敷贴 一般专项护理 一次性使用过滤输液 预冲式导管冲洗器 雾化吸入 引流袋更换 瓶口贴 透明医用敷料 胃肠减压 负压吸引器 胸腔闭式引流瓶 负压吸引装置 一次性使用吸氧管 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 2.5*24 5*24 20 6.89*2 4.5*6 4*2 3*3 6*2 12 1 1.27*2 3*24 8*3 2.9 47.5 12 85 10.6 9.43*4 9*2 2.36 0.28 6 9.5 3.06 25 13 31.59 46 37 2 1 12 6 3	观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 心理与生活护理 指导恢复饮食 健康咨询 材料费 静脉注射 肌肉注射 静脉输液 静脉输液5瓶 鼻饲 特大换药 无菌敷贴 点连式止血带 一次性使用过滤输液 瓶口贴 床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 护理费 一级护理 二级护理 三级护理	4.75 20 4*2 3*2 6*2 5 8 47.5*2 8 2.9 14.6 0.12 46 37 2 1 12 6 3	会诊