用抗菌药是全球一倍多
关于社会医疗费用增长,多数研究认为主要原因是医疗技术进步以及居民收入的增长,其他因素则包括人口老龄化、疾病谱的改变、医疗保险等等。但在中国,医疗费用上涨的原因中除了以上的国际共性因素外,“过度医疗”成为不合理增长的重要因素之一。
“能吃药不打针,能打针不输液”的世界卫生组织用药原则,在中国早已被颠覆。《南方周末》今年初曾报道,2009年中国医疗输液104亿瓶,相当于13亿人口每人输了8瓶液,远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。据卫生部统计,中国68.9%的住院病人使用抗菌药物,平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物,是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。
医保基金流失过半
过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。人民网的报道称,中国医疗保险中的“六非”行为(非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇)一直较为严重,有些医生无视医保政策规定、放弃用药原则,甚至还存在医患暗合,徇私舞弊等严重违规的现象。据估算,医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%至30%,如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失比例不低于50%。
价格管制酿苦果
医生只能通过卖药实现差别定价
为什么过度诊疗的现象一直得不到解决?医疗机构和个人套取医保基金的行为屡屡出现?表面上看,好像是医生和患者利益熏心,但深层次原因则必须检讨医疗价格管制和医疗保险制度的漏洞。
中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏的研究发现,政府为控制医疗费用,降低患者医疗负担实施的一系列的管制措施结果都不尽如人意。如果由医院及医生自由定价,若非诊疗必需,医生既不会用药也不会使用设备检查,因为非诊疗必需的药品和设备检查均会降低医院医生收益,当然更不会过度用药和过度检查。
举例说明,患者A到医院看病,假设他得的是普通感冒,最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元,如果没有医疗服务价格管制,医院和医生就直接收他500元诊疗费,既不开药也不做设备检查,仅建议他“回家好好休息,喝点姜汤”。现在政府规定诊疗费(挂号费)只能是5元,要是仅收这5元钱,不开药不检查,医院很快就关门倒闭。此时,医院和医生的做法是收5元挂号费,然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益,维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。
除了对挂号费限价,政府还管制药品最高零售价。比如,医院自主定价为995元1盒的药品,政府规定最高零售价不准超过200元。医生会给患者处方5盒上述药品,并将该药品定价为199元/盒。政府还管制医院药品的购销加价率,但医院与药品供应商合谋抬高药品采购价的行为并不鲜见。比如央视2010年5月份曝光的药品芦笋片,实际出厂价是15.5元,但名义采购价却高达185元,虚增采购价大部分会以返利和回扣的形式返还给医院及医生。
应对
医患信息不对称?可引入市场竞争打破
医疗服务行业存在显著的不对称信息问题。病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方拥有足够的医学知识,很难对医疗服务的品质和价格作出正确的判断。病人几乎处在完全被动的状态,只能把决策权委托给医生。如何保障病患的权益?美国主要靠保险机构的优先选择来实现。也就是说,只有工作效率高和成本低的医疗服务提供者才能拿到患者的医保金。
美国的医疗保险从一开始就引入市场机制,保险机构可以优先选择医疗主体,对医药服务的必须性和恰当性进行事前审核。同时还设立医生同行评议机构监督医疗服务的提供方,一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。
医生道德风险高?建立门诊住院双轨制避免
依据信息不对称理论,医生既扮演病患的被委托人又是医疗服务的提供者,很容易利用其信息优势诱导病人过度利用医疗服务,从而谋取私利。德国的办法是将门诊和住院系统分开。医院仅提供住院,收入主要来源于床位费;门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。
德国的医疗保险公司只与医生协会缔结服务合同。医生协会从保险公司领取服务费之后,一般先发医生基本工资,然后根据医生提供的实际服务量,一个季度结算一次。为了控制医疗服务费用膨胀,德国对医生开业、新建医院控制十分严格。只有证明开业有充足的理由、并经过医生协会、医院协会的同意,报卫生主管部门批准才可以。
医院“坐地起价”?“守门人制度”确立首诊制
中国医疗资源分布结构性不合理,包括城镇社区和广大农村地区的基层医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,长期的供小于求导致大医院医疗费用居高不下。事实上,国外很多国家都实行了“守门人制度”,所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生(俗称家庭医生)的首诊,这一制度避免了民众大小病都涌向大中型医院的弊端,从而促使医疗资源得到有效的配置。
药价持续虚高?参考定价和利润控制可以改变
目前国内政府制定的药品最高限价远远比市场成交价要高。药品生产企业通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;医生不开降价药导致民众并没有得到降价的好处。这些情况都使得药品价格控制的效果大打折扣,高价药大行其道使得医疗费用不断高涨。[page]
针对药品价格,德国建立了严格的药品参考定价制度,依据是可替代药品的价格。患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完全自费。英国则通过药品价格管制计划对制药企业的利润严格控制,用资金回报率来衡量的利润水平的允许范围在10%—21%之间。
医院控制成本难?可创设多样支付方式激励
现阶段国内普遍采用管理比较简单的总量控制下的定额结算的方式,即将当年所收筹集的医疗保险基金扣除相关费用分四个季度下达给各定点医院,凡发生超过总量控制指标部分医疗费用,医疗保险机构不予支付。该结算方式类似“大锅饭”体制,医院缺乏激励来控制成本。
相比中国单一的支付结算方式,美国的医疗保险有四种支付办法。薪金制依据医师的医疗服务质量、水平以及各方面的评估决定医师薪酬水平;按病种预付制,如果医院服务效率低下,费用超过预定补偿率,就要承担多余的费用。
德国通过两次医疗保险支付制度改革,确定现行的医疗保险按病种分类支付。试点结果显示:750家医院的平均医疗费降低35%,平均住院时间降低30%。