目前, 随着胃镜检查的广泛应用和染色内镜、 超声内镜技术的开展, 食管病变的内镜诊治水平有了显著提高。内镜黏膜切除术(Endos copi c M ucos alResect i on ,EM R)是内镜治疗的常用方法,常用来治疗消化道扁平息肉和黏膜下肿瘤。近年来国外逐渐开展内镜黏膜下剥离术 (Endoscopi c Subm ucosal D i ssecti on ,ESD ) 治疗消化道病变, 而国内有关ESD的治疗尚未广泛开展[ 1]。 近来我们对胃镜检查发现的20例食管病变,应用针形切开刀进行 SD治疗,取得了较好的治疗效果。E1 对象与方法1.1 对象自2007年1 月~4月对胃镜检查发现的20例食管病变进行ESD治疗。其中男性 12例,女性 8例,年龄 36~80岁(平均41. 5岁) 。所有病例于术前签署知情同意书,告知可能获得的益处和风险。1.2 方法1. 2. 1 器械: 采用Ol ympus G IF-Q 240Z电子胃镜,N M -注射针,FDU热活检钳, X4 -1- 1 - 1LLR、 X14 200719Em ai lchowshospi t al . netH - 110H - 5DigestiveDiseaseandEndoscopy·中国消化内镜VN610-90止血夹,ERBE ICC- 200高频电切装置和APC300 氩离子凝固器。将 Ol ympus针形切开刀头端屈曲 1 m m类似于 H ookkni fe用于ESD治疗(图1) 。ESD治疗过程中胃镜头端附加透明帽。KD - 10Q - 11. 2. 2 ESD 方法(图2) :对于胃镜发现的食管病变分别进行 Lugol’ s 染色和超声内镜(Endoscopi cUl t ras onogr aphy,EU S)检查,确定病变范围和深度。 (1)标记:染色确定病变范围后应用针形切开刀于病灶边缘 0.5 cm进行电凝(输出功率10~15 W )标记(间隔2 mm ) 。对于来源于黏膜下层的肿瘤可以不标记直接进行黏膜下注射后剥离病变。 (2)黏膜下注射:将 5 m l 靛腚紫、1 m l 肾上腺素和100 m l 生理盐水混合配成溶液。于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,每点约2 m l ,可以重复注射直至病灶明显抬起。 (3) 切开病变外侧缘黏膜:应用针形切开刀(头端外露1~2 m m )沿病灶边缘标记点切开黏膜(En d o c u t 模式,effect 3,输出功率60 W ) 。 (4)剥离病变:应用头端屈曲的针形切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离(Endocut 模式, effect 3, 输出功率60~80 W ) 。剥离过程中多次黏膜下注射,保持病灶与肌层分离。 (5)创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管,应用氩离子血浆凝固术(Ar gon Pl as maCoagul at i on,A PC)凝固治疗。喷洒20 ml 硫糖铝胶(舒可捷)保护创面。具体操作步骤见图2。1. 2. 3 ESD治疗后处理:ESD术后第1 天禁食,常规补液使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物,观察头颈部有无皮下气肿。必要时胸部X 线检查了解有无纵隔气肿和气胸;胃肠减压观察有无创面出血。术后第2天如无出血和气肿,可进流质,第3天进软食、 冷食。 术后 个月、 个月、 6个月复查胃镜,观察创面愈合情况,病变有无残留和复发。所有切除病灶送病理检查,确定病变性质,观察病灶边缘和基底有无病变累及。2结果20例食管病变, 上皮内瘤变 (高级别) 1例, 早期食管癌(鳞形细胞癌)1 例,食管囊肿2 例,平滑肌瘤16例 (15例起源于黏膜肌层,1例起源于固有肌层) 。 病变最大直径0. 5~7. 0 cm (平均2. 6 cm ) 。全部 ESD剥离标本基底和切缘未见病变累及。1 例巨大平滑肌瘤(7. 0 × 1. 0 cm )剥离困难,1 例食管囊肿(4. 0 × 1. 5 cm )剥离过程中出现头面部和颈部气肿,分别中止剥离。ESD剥离病变成功率90. 0% (18/ 20) 。ESD手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变) 15~150分钟, 平均45 分钟。ESD治疗中创面均有少量出血,平均出血量约30 m l,均经电凝、氩离子凝固成功止血,未接受输血治疗。其中1例食管囊肿ESD过程中出现内镜难以控制的大出血, 出血量约750 m l, 后用三腔管食管囊压迫出血部位成功止血。所有病例未出现术后出血(呕血或黑便) 。ESD出血发生率 5. 0 %(1/ 20) 。1 例巨大食管囊肿剥离后出现皮下气肿,胸部X线提示纵隔气肿和双侧气胸(右侧肺压缩 50% ) ,经禁食、胃肠减压、胸腔穿刺引流、使用抗生素等图 1针形切开刀图 2① 食管中段黏膜下肿瘤;② 病变来源于黏膜肌层;③ 黏膜下注射生理盐水(含靛胭脂) ;④ 针刀切开病变外侧缘;⑤ 沿黏膜下层剥离病变;⑥ 针刀电凝黏膜下血管;⑦ 剥离病变后创面;⑧剥离标本(3×6) 。. 01.cmESD过程处理后创面;⑨2471693851ol.1 o.9200712APC 6年第卷第期DigestiveDiseaseandEndoscopy·中国消化内镜保守治疗3天后头面部和颈部气肿减退,复查胸片未见气胸和胸腔积液,住院 8天出院。ESD穿孔发生率 5. 0% (1/ 20) 。20 例食管ESD病例中 7 例术后收住入院观察,平均住院时间 3. 6天(2~8 天) 。11例ESD病例术后随访,平均随访期1. 5个月(1~3个月) ,创面基本愈合,无1例出现肿瘤残留和复发。33. 1 ESD治疗开展历史讨论近20 年来 EM R在国内外被广泛应用于消化道病变的治疗,其治疗效果与外科手术效果相同[ 2]。EM R治疗充分体现微创治疗的优越性,但也存在一些缺点,特别是对于≥2 cm的病变,难以一次性完整切除(肿瘤外科切除原则) ,只能通过分块切除的方法来进行,即使对于<2 cm的病变,一次完整切除率也只有 65%~93%,结果是不能获得完整的病理学诊断资料, 病变局部也往往容易复发[ 3, 4]。1996年日本学者首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀 (Insul at ed-t ipped D i at herm i c K ni fe ,简称IT刀)对>2 cm的早期胃癌病变进行黏膜下剥离一次性切除成功[ 4, 5]。 此后, 不同的学者又设计出钩型刀(H ook-kni fe) 、三角刀(TT-kni fe)等用于 ESD治疗。临床实践表明,与 EM R相比,通过单钳道胃镜进行的ESD 能实现较大病变的一次性大块剥离, 剥离的病变能提供完整的病理诊断资料, 病变局部的复发率也较低[ 6, 7]。 在日本绝大多数条件具备的医院开展 ESD已有8~9 年时间,其治疗消化道早期癌的优越性已得到普遍认可。 目前能否进行ESD 手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志。