肱骨髁上骨折
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肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。大多数患者是由于倒地时手臂过度伸直所致,也有少数患者是因为受伤时肘关节呈现半屈曲状态,肘部着地所致。患者往往会有肘部疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等不适。一般X线片可证实骨折情况。临床上根据骨折移位情况选择合适的治疗方法,以促进骨折的愈合。
英文名称
supracondylar fracture of humerus
遗传性
无遗传性
是否医保
部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围,具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
就诊科室
骨科
发病部位
上肢
常见症状
肘部疼痛、肘部肿胀、肘部活动障碍、骨擦音、骨擦感
主要病因
直接暴力、间接暴力
检查项目
X线、CT
重要提醒
日常生活中注意避免外伤,活动时适当佩戴保护性器具。

目录

1、根据受伤机制和骨折移位的方向,临床上常将其分为伸直型和屈曲型。约95%的患者为伸直型,此类患者多因跌倒时手臂过度伸直所致。屈曲型较为少见,多因受伤时肘关节呈现半屈曲状态,肘部着地所致。
2、伸直型肱骨髁上骨折根据骨折移位的程度,可分为三种类型:Ⅰ型,骨折无移位;Ⅱ型,骨折远端后倾,或有横向移位,后侧骨皮质完整;Ⅲ型,骨折断端完全移位。

流行病学

传染性
无传染性。
好发人群
10岁下儿童(尤其是男孩)和老年人容易发生肱骨髁上骨折。

病因

总述
间接暴力和直接暴力均有可能使患者出现骨折,肱骨髁上骨折多为间接暴力所引起。老年人、10岁下儿童以及骨质疏松者可增加发病的风险。
基本病因
1、间接暴力
当肘关节处于过伸位跌倒时,手掌着地,暴力经前臂向上传递,身体向前倾,由上向下产生剪式应力,再加上尺骨鹰嘴向前施加的杠杆力,使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位,远折端向后上移位。如果在跌倒时同时遭受侧方暴力,可发生尺侧或桡侧移位。有的患者跌倒时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,暴力经肱尺关节向上传导至肱骨下端导致骨折。
2、直接暴力
偶有直接外力打击肘部而发生骨折。
危险因素
1、骨质疏松者。
2、10岁下儿童(尤其是男孩)和老年人容易发生肱骨髁上骨折。

症状

总述
本病的主要表现为局部疼痛、肿胀、瘀血以及肘部活动受限。受伤者通常被迫托起患侧上肢,且由于疼痛排斥他人触碰。骨折断端摩擦还可出现骨擦音。
典型症状
1、疼痛
外伤后肘关节剧烈疼痛。
2、肿胀
损伤早期或骨折移位较轻时,肘部常无明显肿胀;损伤晚期或骨折严重移位时,可出现肿胀、畸形、瘀斑和水疱。
3、活动障碍
肘关节屈伸活动困难,并伴有畸形。
4、其他
骨折断端摩擦可有骨擦音和骨擦感。
并发症
1、Volkmann缺血性肌挛缩
是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症。其早期症状为剧烈疼痛,桡动脉搏动消失或减弱,末梢循环不良,手部皮肤苍白发凉,被动伸直屈曲手指时引起剧痛等,应立即将肘伸直,松解固定物及敷料,经短时间观察后血运无改善者,应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用温盐水湿敷,动脉用普鲁卡因封闭。确有血管损伤者,应行修补手术。前臂肿胀加重,骨筋膜间室压力高者,应切开骨筋膜室减压。
2、肘内翻
是常见的髁上骨折晚期畸形,发生率达30%。对肘内翻发生的原因,有许多不同的解释:如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡;骨折远折段旋转未矫正;或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角,又导致旋转移位;尺偏型骨折未能矫正,因尺偏发生率高,故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正,使之轻度桡偏。在整复骨折复位后1周,拍X线正位片,根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内翻发生与否,若预知有肘内翻发生,在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定。肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动,但影响外观及患者心理。畸形超过20°以上,伤后1~2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。
3、肘外翻
肘外翻很少发生,可见于肱骨外髁骨折复位不良病例。严重时引起尺神经炎,应及早行神经前移或截骨矫正术。
4、神经损伤
正中神经损伤较多见,桡神经及尺神经损伤少见,主要因局部压迫、牵扯或挫伤,断裂者少见。随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复,若伤后8周仍无恢复,可考虑手术探查并作适当处理。
5、肘关节骨化性肌炎
在功能恢复期,强力被动伸屈肘关节,可导致关节周围出现大量骨化块,致使关节又肿胀,主动屈伸活动逐渐减少。遇此种情况,应立即停止被动牵拉关节,并应制动数周,以后再重新开始主动练习关节屈伸活动。在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。

检查

预计检查
患者在受伤后出现肘部疼痛、肿胀、活动障碍等表现,应尽快就诊。医生会对患者进行仔细的体格检查,常规进行X线检查,如有必要可行CT检查。
体格检查
医生会对患者进行仔细的体格检查,可发现患者肘部肿胀、疼痛、伸屈受限,有时局部可触及骨摩擦感。根据受伤部位外观和活动情况,初步判断骨折类型和严重程度。
影像学检查
1、X线检查
不仅可以确定骨折,而且可以准确判断骨折移位情况,伸直型肱骨髁上骨折为骨折线由后上斜向前下的斜形骨折,屈曲型肱骨髁上骨折为骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。
2、CT检查
医生在必要时会行CT及三维重建,为选择治疗方法提供依据。

诊断

诊断原则
医生根据患者的外伤史、临床表现,结合X线等辅助检查结果,一般不难做出诊断。医生在诊断过程中,还需注意排查患者是否存在肱骨远端全骺分离。
诊断依据
1、外伤史
以生活及运动意外为多发,且多见于儿童和老年人。
2、临床表现
以肘部肿胀(多较明显)、剧痛及活动受限为主,并应特别注意有无血管损伤。
3、影像学检查
常规正、侧位X线片即可确诊及分型。
鉴别诊断
肱骨远端全骺分离:在5~6岁以下的儿童,肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现,而滑车的骨化中心在10岁左右才出现,故骨骺全分离在X线片无骨折线,桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改,但与肱骨下端关系改变。

治疗

治疗原则
根据患者的实际情况选择适当的治疗方案,一般来讲骨折无移位者可采取三角巾悬吊、石膏固定等治疗,有移位者应及早复位。
一般治疗
受伤时间短,局部肿胀轻,无血液循环障碍者,可进行手法复位外固定。
1、局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。在屈肘约50°、前臂中立位,沿前臂纵轴牵引。经同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下,纠正重叠畸形,然后矫正尺侧或桡侧移位。术者在前方,以双手2~5指顶住骨折远折端,拇指在近折端用力推挤,同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°,即可达到复位。术者在后方进行复位时用拇指顶住骨折远端,向远侧推挤,同时于用2~5指挤压近折端并缓慢屈肘,达到复位。经X线平片证实骨折对位对线良好,即可用外固定维持复位。
2、复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能使复位稳定并能清晰地扪到桡动脉搏动,无感觉运动障碍来决定。一般情况下,在超过100°位时,复位后骨折端较稳定,但要注意远端肢体的血液循环情况。因为骨折后肢体水肿,若屈肘太多,肘前方皮肤凹陷,会压迫肱动脉。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4~5周,X线平片证实骨折愈合良好即可拆除石膏,开始功能锻炼。
3、伤后时间较长,局部组织损伤严重,出现骨折部严重肿胀时,不能立即进行手法复位。应卧床休息,抬高患肢,采用尺骨鹰嘴悬吊牵引,同时加强手指活动,待肿胀消退后进行手法复位。手法复位以后,可继续牵引维持复位,或加用过肘关节的小夹板固定。4~6周X线平片证实已有骨愈合,可去掉牵引,继续小夹板固定,逐渐开始肘关节主动活动。
药物治疗
1、止痛药
对于疼痛剧烈的患者,可给予止疼药来缓解疼痛。常用的药物包括布洛芬等。
2、脱水药
局部软组织肿胀明显的患者,可用脱水药改善软组织情况。如甘露醇等。
3、抗生素
若为开放性骨折患者,则需用头孢克肟等抗生素来预防感染。
相关药品
布洛芬、甘露醇、头孢克肟
手术治疗
对于手法复位失败、有神经血管损伤、污染不重、小的开放伤口者在臂丛神经阻滞或全身麻醉下,在肱骨内下方切口,骨折复位后用交叉钢针作内固定,术中应注意避免损伤尺神经。若有肱动脉、正中神经、尺神经或桡神经损伤,应进行修复手术。若合并内侧髁或外侧髁骨折,可选用拉力螺钉固定。
其他治疗
康复训练:医生向患者讲解病人功能锻炼的重要性,反复示范锻炼的动作要领,取得病人及家属的理解、重视和合作,达到主动配合。
(1)骨折手法复位外固定后,患肢用三角巾或前臂吊带托起,悬挂胸前,做肩关节的前后摆动练习,并逐渐增加肩部的屈伸、内收、外展及耸肩练习,同时进行握拳、伸指,腕关节的屈、伸、左右侧屈练习,4~6周外固定解除后,开始肘关节屈伸活动,练习强度以病人不感觉疲劳为宜。
(2)手术切开复位内固定稳定的病人,术后2周即可开始肘关节活动,以免肘关节僵硬,影响肘关节功能的恢复。
(3)伸直型骨折病人注意增加屈曲活动练习,屈曲型骨折病人则增加伸展活动的练习,功能锻炼以主动为主,避免粗暴的被动屈伸肘关节,以免造成肘部的再损伤或形成血肿机化及发生骨化性肌炎。
治疗周期
肱骨髁上骨折的治疗周期一般为10-30天,但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响,可存在个体差异。
治疗费用
治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后

一般预后
大部分患者经积极有效的正规治疗,可以取得良好的预后,主要注意的是肱骨髁上骨折的治疗过程中,血管、神经、骨髂并发症比较多,应随时调整治疗方案,一旦并发症发生或形成,需立即或后期手术治疗,尤其后期手术治疗,其效果很难满意。
危害性
肱骨髁上骨折不仅会造成运动功能障碍,严重者还可出现血管及神经的损伤。
自愈性
一般不能自愈,需要积极治疗来促进愈合。
治愈性
经过积极有效的治疗,患者一般预后良好,肘关节大部分功能可恢复。
治愈率
大部分患者经积极治疗可治愈。
根治性
经积极有效治疗骨折可以完全恢复。
复发性
再次受到暴力损伤可复发骨折。
转移性
无转移性。
生存周期
单纯骨折一般不会影响生命。
后遗症
部分患者因治疗不及时可能会有骨折畸形愈合、不愈合、肘关节功能差等后遗症。

日常

总述
日常生活中保持良好的心态,减少焦虑。遵医嘱使用抗生素等药物,预防感染。伤口定期换药直至愈合拆线。在专业医师指导下进行患肢康复锻炼,定期复查X线,评估骨折愈合情况。
心理护理
由于骨折后局部疼痛、肿胀,患者往往表现出一定的恐惧,家属应该注意和患者沟通,多多安慰患者,尽量消除患者的恐惧、不安心理,使患者积极配合治疗。
用药护理
患者可遵医嘱服用抗感染及止痛药物,不可自行滥用药物,以免出现严重不良反应。
术后护理
经手术切开复位治疗的患者,注意保持创口清洁干燥,以免发生感染。
生活管理
1、日常生活中患肢下垫枕,使其抬高于心脏水平,以利血液及淋巴液回流,减轻肿胀及疼痛。要适当的出去活动,呼吸新鲜的空气,保护好患肢。
2、吃营养丰富的食物,尤其是含钙丰富的食物,为身体康复提供充足的营养。
病情监测
严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能,如果出现前臂高张力肿胀,手指主动活动障碍,被动牵拉剧烈疼痛,手指皮温降低,桡动脉搏动减弱或消失,即应确定骨筋膜室高压存在,应紧急手术,切开前臂掌、背侧深筋膜,充分减压,辅以脱水剂,扩张血管药物等治疗,则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已经出现5P征(无痛,脉搏消失,皮肤苍白,感觉异常,肌肉麻痹)则为时已晚,即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。