对于口服华法林的　患者,护理人员必须向患者和(或)其长期照护者宣　传监测凝血酶原时　间国际标准化比值(international　normalized　ratio,INR)的重要意义,并为患者制定　相关的随访计划。　3　 　 导管去留选择与时机的建议　3.1　 　 导管拔除与否的选择原则　3.1.1　 　目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除　导管　[5,　11,　13]　。　3.1.2　 　考虑到　CRT　与导管的密切关系,拔除导管　最有利于血栓的完全溶解。但如若患者治疗仍然　需要使用导管,拔除导管后另选部位新置入的导管　会有高达　86%　的风险出现新发部位的　CRT　[21]　,因此　对仍有使用导管需要的患者,拔除导管毫无意义。　3.1.3　 　如果患者治疗仍然需要该导管通路,可　在抗凝治疗下继续保留导管,并正常用于临床　治疗　[5,　11,　22]　。　3.2　 　 拔管指征　目前公认的拔管指征有:治疗已不需要该导　管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管　相关血流性感染　[5,　23]　。　3.2.1　 　导管相关血流性感染和　CRT　有着复杂的　关系,它们可能同时发生,也可以互为因果。感染　可能启动血栓形成机制,而已形成的血栓或纤维蛋　白鞘又为微生物黏附提供了良好的平台和庇护　所。因此对　CRT　患者,若有症状提示,应注意排除　有无导管相关血流性感染　[24]　。　3.2.2　 　当患者合并抗凝禁忌,或在规范抗凝治疗　下症状仍持续进展也需要考虑拔管。但在临床实　际工作中,这些情况下是否拔管,还需要评估患者　的治疗对导管使用的依赖程度,以及重新建立静脉　通路的可行性。对于暂时性的抗凝禁忌(例如化疗　导致的一过性血小板降低),可以采用观察的方式　中国普外基础与临床杂志　2020　年5月第　27　卷第　5　期•3•http://www.gensurg.cn　处理,待抗凝禁忌消失后再行抗凝。而对于导管高　度依赖且建立新静脉通路困难的患者,需要权衡保　留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险,在密切　观察随访的情况下保留导管是可以考虑的。　3.2.3　 　血栓形成的范围与置入导管后局部血流动　力学的改变密切相关,使得　CRT　具有一定程度的　自限性,对于保留导管之后血栓范围进一步进展的　担忧,多数情况下是不必要的。　3.3　 　 拔管时机　在拔管的时机选择上