第十八章 治疗充血性心力衰竭药 安徽中医药高等专科学校 机能学教研室 充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF) 是多种原因所致 心脏收缩和舒张功能障碍, 动脉系统供血不足, 静脉系统(肺循环和体循环)淤血。 临床症状 动脉系统供血不足:O2? 肺充血 肝淤血 静脉系统淤血 倦怠、乏力 呼吸困难(劳力性、端坐) 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 肾脏淤血 食欲?、恶心、呕吐 蛋白尿、肾功能减退 CHF药物治疗的演变 心肾模式(洋地黄和利尿药,40-60年代) 心循环模式(强心,利尿+扩血管药,70-80年代) 神经内分泌综合调控模式 (?受体阻断药,ACE抑制药, AT1拮抗药,醛固酮拮抗药,90年代) 现代治疗目标:缓解症状、防止或逆转心肌肥厚, 延长寿命,降低病死率和提高生活质量 治疗CHF药物的分类 1、强心苷类:地高辛等 2、利尿药 :氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗药:氯沙坦等 5、血管扩张药:硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 :普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 : 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药:米力农、维司力农等(磷酸二 酯酶抑制药) 第一节 强心苷 强心苷(cardiac glycosides) 是一类选择性 作用于心脏,加强心肌收缩力的苷类药物。 来源 多来自毛花洋地黄、紫花洋地黄,黄 花夹竹桃、铃兰等植物。 紫花洋地黄 毛花洋地黄 黄 花 夹 竹 桃 铃兰 结构 强心苷= 苷元(配基)+ 糖 苷元:强心苷作用的关键部位 糖:数目 作用加强;稀有糖 维持久 体内过程 表 20-2 常用强心苷的体内过程比较 药 物 洋地黄毒苷 地高辛 去乙酰毛花苷 毒毛花苷 K 肝 肠 口服吸收 蛋白结合 生物转化 循 环 (%) (%) (%) (%) 90~100 97 27 30~70 65~85 <30 7 5~10 20~40 5 少 极少 2~5 5 少 0 肾排泄 (%) t1/2 (h) 10 120~168 60~90 33~36 90~100 23 90~100 12~19 分类 表 20-1 常用强心苷和分类及作用时间比较 分类 药 物 给药 途径 口服 口服 静注 静注 起效时间 (h ) 2~4 1~2 10~30 分 5~15 分 达峰 时间 (h) 8~12 4~8 1~2 0.5~2 维持 时间 (d) 14~21 3~ 6 3~6 1~5 全效量 (mg) 维持量 (mg) 慢效 洋地黄毒苷 中效 地高辛 速效 去乙酰毛花苷 毒毛花苷 K 0.7~1.2 0.03~0.10 1.0~1.5 0.125~0.5 0.8~1.2 0.1 — 0.25~0.5 药理作用 1.正性肌力作用(加强心肌收缩力) 治 疗量的强心苷可选择性作用于心肌,使收 缩力加强,输出量增多。此作用对衰竭心 脏有以下特点: (1)缩短心肌收缩期 (2)增加衰竭心脏的输出量 (3)降低衰竭心肌耗氧量 强心苷作用机制示意图 影响耗氧量因素及用强心苷后比较 ? 影响耗氧量因素 心率 收缩力 耗氧 室壁张力 (心脏容积) 心衰 (代偿) 耗氧 (代偿) (心腔淤血) 用强心苷后 耗氧 或- ? 这是强心苷区别与非苷类正性肌力药的主 要特点。 ? ? ? ? ? 2.负性频率(减慢心率) 继发作用(继发于强心作用之后), 反射作用(反射性兴奋迷走神经) ECG:P-P间期延长 3.负性传导(减慢房室传导) 中毒量的强心苷抑制房室传导作用强大,可造成 完全房室传导阻滞,使心跳停搏。 ECG:P-R间期延长 4.利尿作用 充血性心力衰竭的心功能曲线 图示正常人、心衰患者和心衰患者服用强心苷后的心功能曲线 ? 作用机制 (-)Na+-K+-ATP酶 Na+-K+交换 (强心苷受体) Na+-Ca2+交换 心肌细胞内 Ca2+ 加强心肌收缩力 K+ 诱发心律失常 注意:禁钙(洋忌钙,钙慢推,不记牢,吃大亏。) 补钾(原则:见尿补钾,钾禁静推,稀释后 缓慢静推或口服,ECG监测,查血钾)。