第十四章 心理变态的治疗 对心理变态的治疗,已成为心理学家、 教育工作者、 医师乃至社会关注的热点问题。 不同专业的治疗师,不同理论学派的追随者,会对心理变态来访者采用各自习惯的治疗方法。 目前还很难找到一种通用的、 最有效的治疗技术以适用于所有类型的心理变态患者,必须根据来访者的不同情况,选择最佳的治疗方案。 本章将详细讨论有关心理治疗的理论和技术,并介绍几种躯体治疗的措施。 一 心理治疗概述 心理治疗(psychotherapy)是治疗者运用心理治疗的有关理论和技术,对来访者进行帮助的过程,以消除或缓解来访者的问题或障碍,促进其人格向健康、 协调的方向发展。 心理治疗和心理咨询有许多相似点,如采用的理论方法一致、 工作对象与目标相似、 “医一患,,互动关系相似等等。 但也有学者提出二者的区别(参见表 14-1), 表 14 一 1 心理治疗与心理咨询的区别 区别项目 心理咨询 心理治疗 工作对象 正常人和恢复期病人 心理障碍患者 问题 人际、 教育、 家庭、 就业 神经症、 性变态、 精神病等 所需时间 短,一至数次 长,几十次至数月或数年 干预层次 意识层次,教育支持 无意识领域,重建人格 目标 具体,有限 模糊,促使人改变 (据钱铭怡,1994) 心理治疗自古以来就存在,科学意义的心理治疗是 18 世纪末才开始的。 19 世纪初,催眠术开始流行,成为当时治疗精神病的主要手段之一。 弗洛伊德(Freud)在此基础上创立了心理分析疗法,建立了一套心理治疗的理论和方法,成为心理治疗发展史上的一个里程碑。 心理分析疗法成为 20 世纪上半叶占主导地位的治疗方法,为精神科医师广泛采用。 50 年代后,心理治疗方法种类日益增多,从事心理治疗的不仅是精神科医师,还扩大到临床心理学家、 社会工作者、 牧师、 儿科医生和保健人员、 教师、 司法工作者等。 近 40 年来,艾森克(Eysenck)等人创立了行为疗法,通过学习理论的原则来改变不良行为,成为时髦的治疗方法。 心理治疗在我国起步甚晚,1953 年少数学者曾对神经衰弱进行集体和个别的心理治疗,1958 年李心天等人对神经衰弱者施行了“综合快速疗法,,,后在此基础上,形成了“悟践心理疗法"。 近 10 多年来,心理治疗方法才被广泛应用,各种变式疗法相继出现,心理分析、 行为矫治、 人本主义的来访者中心疗法、 认知领悟疗法、 森田疗法、 催眠治疗,本体心理学治疗、 现实主义疗法、 人性主义治疗,以及家庭治疗、 婚姻治疗、 游戏治疗、 社区康复治疗等新的方法技术不断涌现。 心理治疗的一般原则同于会谈技术中的要求,要让来访者倾诉其苦衷,消除不良情绪,要使之懂得一些相关的治疗知识,学会分析自己的内心世界和性格缺陷,找出病因,相信健康掌握在自己手中,改变不良的生活态度和行为方式,培养健康的个性,促进健康水平。 心理治疗者不仅要熟知心理学、 神经和精神病学专业知识,还要具备丰富的人文科学、 自然科学知识和生活经验,不仅懂得对方的心理,还要保持自己的心理健康。 心理治疗的一般程序包括体格检查和心理测验,填写病史,安排适当的治疗环境,选择合适的谈话方式或治疗技术,并注意疗效的巩固和随访。 尽管目前心理治疗的方法越来越多,心理治疗技术的分类越来越细,但总的分类仍可按传统的三大心理学理论流派来分。 一是心理动力学派的心理疗法,由弗洛伊德(Freud)创立,即认为病人的心理障碍是由于压抑在潜意识中 某些幼年时期所受的精神创伤所致,通过内省方式,用自由联想的方法将这些痛苦体验挖掘出来,让焦虑的情绪得以发泄,并对病人的谈话内容进行分析解释,使其领悟,从而改变原来的行为模式,重建人格,达到治疗目的。 此称为经典的心理分析疗法。 后来,弗氏的追随者们重视文化、 社会因素和人际关系的作用,修订了“性力,,等先天本能内容,使疗程缩短,治疗对象也从神经症扩大到重型精神病人。 二是行为主义学派的心理疗法,来源于华生(Watson)行为主义理论、 巴甫洛夫(Pavlov)的经典条件反射、桑戴克(Thorndike)和斯金纳(Skinner)的操作条件以及班杜拉的社会学习理论,认为病人的异常行为是通过学习获得,也可通过另一种学习而消失。 现代的行为治疗分外显行为矫正和内部自我调整两部分,前者有应答行为治疗、 操作疗法、 替代学习治疗和认知疗法等。 应答行为疗法是根据条件反射原理,建立一个对抗的条件作用,以消除异常条件反射,并建立正常条件反射,如系统脱敏、 厌恶疗法就是这类技术。 操作性行为疗法是用奖励方法强化所期望的行为,用惩罚消除不需要的行为而达到治疗目的,常用的有代币法、 塑造法和消退法等。 替代学习治疗是让病人学习他人的榜样与示范,以替代旧的行为。 认知疗法是通过改变病人的错误信念和情绪,来纠正其行为。 内部自我调整是指通过自我训练,学会随意控制内脏器官的活动与行为,如生物反馈技术和放松疗法等,借助仪器或一定技术,经过自我意识的调整以及呼吸和姿势的调节,达到全身 肌肉、 思想和情绪的放松。 三是人本主义学派的心理疗法,由马斯洛(Maslow)、罗杰斯(Rogers)于 60 年代创立,认为人除有生物潜能外,还具有心理潜能,有需要和动机,如能满足人的自我实现或创造潜能的发挥这些最高层次的需要,就最为健康。 心理治疗就是要实现对人的价值和尊严的关心。 这类疗法有存在主义疗法、 完形疗法和现实疗法等。存在主义疗法关注“什么是存在?"了解病人在现实生活中怎样理解和体验存在强调此时此地可以做些什么来解决目前的痛苦,帮助患者认识自己的潜能,驱使他去改善自身的状况和人际关系,建立自己的生活目标。完形疗法又称格式塔疗法,要求病人从整体上去认识自己的各个方面,说出现在此时此地的认知和体验。 现实疗法治疗者认为人的心理行为是由于人不能负责任所导致的,治疗的中心任务是帮助病人承担起个人的责任,积极解决现实问题。 根据心理现象的实质来分,心理治疗还可分成言语治疗、 非言语治疗等,后者有音乐疗法、 戏剧疗法和绘画书法治疗等。 根据医患沟通的方式分,有个别心理治疗和集体心理治疗。 根据病人的意识范围分,有觉醒治疗、 半觉醒治疗和催眠治疗等。 这些治疗的功能与技术要求各不相同,要根据来访者的具体情况正确选择。 二 行为治疗 行为治疗(behavior therapy)有时又称为行为矫正(modification),是依据条件反射学说和社会学习理论改变人不良行为的一种技术。 现代行为治疗同时关心人的外在行为和内在心理过程,特别是认知和意识过程,从根本上改变人的不利行为。 行为治疗是本世纪 50~60 年代发展起来的一门技术,近几十年发展极快,内容扩大、 方法更新、 信息增加、 趋向整合。 从过去传统的系统脱敏法、 厌恶疗法和强化法发展到生物反馈、 认知疗法和家庭疗法等,尤其是认知疗法,代表着行为治疗的发展方向。 行为治疗的理论基础是应答性条件反射论、 操作性条件反射论、 认知行为矫正理论和社会学习理论。其代表人物除了华生、 巴甫洛夫(Pavlov)等外,还有三位学者值得一提,他们对行为治疗方法的创建作出了重要贡献。 一是南非学者沃尔普,他在 1958 年出版〈交互抑制的心理治疗〉 一书,将"交互抑制"原理应用于行为治疗;二是英国学者艾森克(Eysenck),创立抗条件反射法和厌恶条件反射法,于 1963 年创办〈行为研究和治疗〉 杂士;三是美国学者斯金纳提出操作性条件反射的基本原理和奖品与积极强化法,但导了行为实路分新的科学方法。 行为治疗的一般原则有:取得患者和家属的充分合作,详细了解;史,帆问题行为,选得合造的所正方法。 行为治好的方法有很多(参见表 14 一 2),以下介绍几种常用的方法。 (一)系统脱敏法 系统脱敏(systematic desensitization)是在松弛条件下,按照轻重强度顺序将诱发反应的境遇呈现给患者,让他逐步习惯这种剌激,消除敏感状态。 可采用实践脱敏法,即让患者由轻至重逐渐暴露于不良情绪的场景, 同时给予奖励,使之产生顿顽,逐步达到脱敏目的。 此法适应于焦虑、 恐惧等不良情绪治疗。 系统脱敏主要是根据沃尔普(Wolpe)提出的交互抑制原理,用松弛对抗紧张。 操作技术有三大步:一是训练肌肉完全放松,如运用渐进性肌肉松弛法,对机体每组肌肉依次训练,即 “集中注意一紧张一坚持一放松一松弛,,,对儿童可用音乐和游戏等方法使之放松;二是安排好剌激梯级表,一般分 5~10 级,从轻到重,逐步递增; 三是让患者在完全松弛时依次想象或经历梯级表中的不良刺函件,每事件重复数次,其间休息片刻,每一治疗期呈现2~5 项事件,持续时间 15~30 分钟,直至呈现最强荆激事件也无不良反应为止。 表 14 一 2 行为治疗方法一览 方法 基本内容 正强化 运用喜好的剌激作强化物,以增加良好行为的出现率; 惩罚 施加惩罚物或取消正强化物,以减少不良行为的发生率; 负强化 除去厌恶剌激,以增加良好行为的出现率; 消退 停止强化使行为出现频率降低,或停止惩罚使原减少的行为又增加; 间歇强化 有时强化,有时不强化,以增加良好行为或减少不良行为; 塑造 建立新行为,从不会到会,以增加行为数量和行为的力量与强度; 链锁 通过一连串剌激-反应链来建立较复杂的系列性目标行为; 渐隐 逐渐变化剌激,使个体对这个适当的剌激作出反应; 厌恶法 将厌恶剌激与不良强化物多次重复配对,使减少不良行为; 模仿示范 通过示范、 观察学习来增加获得良好行为,减少和消除不良行为; 指导 通过言语和书面指导以及身体接触上的动作指导,使个体控制行为; 情景诱导 有意识地运用情景和场所来控制行为; 代币法 用代币当强化物来矫正行为,代币积累起来可交换实物等; 自我控制 患者自己对自己实施矫正程序,以抑制不良行为或增加良好行为; 系统脱敏 在放松条件下从弱到强呈现剌激或情景,以使个体逐步脱敏与适应; 生物反馈 通过电子仪器学会有意识地控制自身的心理生理活动。 系统脱敏还有冲击治疗和暴露治疗两种亚型。 冲击治疗(implosive therapy)的剌激物是假想的情景,暴露治疗(flooding therapy)的剌激物是真实场景或实物。 还有磁带放音脱敏、 团体脱敏等多种形式。 (二)厌恶疗法 厌恶疗法(aversion therapy)是行为疗法的一种,即用引起痛苦反应的非条件刺激与形成不良行为的条件刺激结合,使病人在发生反应的同时感到痛苦,从而对不良行为厌恶,使不良行为逐渐消退。 常用的厌恶剌激有电击、 药物、 手腕套皮筋、 厌恶想象等。 适应症是治疗酒瘾、 吸烟、 贪食、 吸毒、 性变态者。 如对酒瘾者,在饮酒同时注射阿朴吗啡,造成恶心呕吐;对性变态者,将金属环套在同性恋者生殖器上,有生理冲动时就会遭电击;对吸烟者也可利用电击装置,将电极置于手腕或手指,出现吸烟动作时引发电击,产生疼痛,从而戒烟。 厌恶剌激应有足够的强度和持续时间,使病人难以忍受而消除不良行为。 如果病人主动掌握这一要领, 自觉接受厌恶荆激惩罚,疗效会更好。 (三)生物反馈疗法 生物反馈疗法(biofeedback)由美国心理学家 Miller 提出,即借助仪器将体内原不能察觉的生理活动信息记录放大,并转换成视昕信号,通过仪表显示出来,以便人们认识与体验,从而学会有意识地控制自身心理生理活动,调整机体功能,防治疾病。 此法适应症是紧张性头痛或偏头痛患者,也用于由于过度紧张导致的心理功能障碍和各种心身疾病。 常用的生物反馈仪有肌电、 皮肤温度、 皮电、 脑电反馈仪等。 现以肌电反馈治疗紧张性头痛来说明具体要求。 治疗前要作好准备,治疗室温度适宜,光线稍暗,安静,人少,向患者解释治疗目的和放松意义,对患者作“基线"测定,正确放置电极,再给患者心算等应激刺激,观察头部肌肉紧张反应与恢复时间。 反馈仪放置病人前方,首次治疗时治疗者在一旁指导,使病人学会体验头部肌肉放松程度与反馈信息变化的关系,了解意念活动和影响生理信息变化,积极参与治疗过程。 治疗中逐步调整仪器敏感阔值,训练患者,使头部达到理想的放松程度,从而使头痛缓解。 生物反馈要定期治疗,每次 30 分钟,每周 3 次,一个疗程 4~8 周,可配合家庭自我训练,巩固放松体验效果。 三 认知治疗 认知治疗(cognitive therapy)是根据认知过程影响情感和行为的理论假设,通过认知、 学习和行为技术来改变患者不良认知与行为的一类方法。 它是本世纪 70 年代发展起来的,它强调认知过程在决定行为中的重要作用,认为行为和情绪均来自个人对情景的评价,而评价又受信念、 形象、 自我言语等方面的影响。 它的理论假设有三个:一是行为和情绪由认知过程发展而来;二是治疗程序建立在学习理论基础上,能有效影响认知过程;三是治疗者应是诊断家和教育家,能发现不良行为的认识过程,并组织、 安排学习活动来改变它们。 认知治疗虽是在行为治疗的基础上发展起来的,但它结合运用了多种理论与方法,反映出各种疗法的整合趋势,它是适应性最广的一类疗法,具有广阔的发展前景,用于治疗多种心理行为问题。 认知治疗的方法有很多,以下介绍最有代表性的三种。 (一)Ellis 合理情绪疗法 美国学者 Ellis 在 50 年代创立了合理情绪疗法(rational-emotive therapy, RET),认为非理性信念是心理行为障碍的症结,治疗的目标就是除去非理性、 不合理的信念,并以正确的信念取代之。 非合理信念有三个特点:一是要求绝对化,事事从主观愿望出发,常用“必须"、 “应该"等字眼;二是过分概括化,以偏概全,认为自己一无是处,或一味责备他人;三是糟糕透顶,悲观、 绝望、 不能自拔。 Ellis 提出了 RET 的 ABCDE 理论模型(见表 14 一 3)。 表 14 一 3 合理情绪疗法的 ABCDE 模型与举例 模型 举例 A-诱发事件 父母拒绝为女儿买自行车,尽管曾许诺过; B-信念 女儿认为“父母出尔反尔,言行不一,不喜欢自己” ; C-后果 女儿感到愤怒、 沮丧,对父母吵闹,发脾气; D-辩论 有针对性地系统提问,使患儿认识到错误信念是反应的原因; E-效应 改变信念,不良行为和情绪反应消除。 RET 的具体作法分四步:一是心理诊断,建立良好的医患关系,共同选择制订治疗的内容和目标;二是领悟,帮助患者认识不良情绪与行为的表现,其原因在于自己的非合理信念,找出这些非理性信念;三是修通,采用辩论的方法动摇患者非理性信念,并用合理的信念取代之,这是阻 T 最重要的阶段,可布置认知性家庭作业(辩论报告),训练放松以加强疗效;四是再教育,探索与本症元关的其他非理性信念,并与之辩论,使患者学到与非理性信念进行辩论的方法,养成用理性方式思维的习惯,建立良好的情绪与行为。 (二)Beck 认知疗法 美国学者坠 Beck 自 60 年代以来一直从事认知知疗的研究,他于 1985 年总结了一套认知疗法,其原理与RET 相似,但强调改变深层的认知结构,采用交谈和行为矫正相结合的技术,强调解决当前问题。 Beck 认为,应激导致认知结构正常活动功能的损坏,应激过强时,个体原始的、 自我中心的认知系统可能被激活,使之作出极端、 绝对、 单向的判断,思维失去了意志的控制,出现病理心理各种症状。 因此,改变不良思维是治疗的关键。 要从三个不同水平来纠正患者的错误认知:一是测查“自动性思维",这种思维(包括观念、 信念和想象等)在某些情况下立即出现,处在思维的表层,易于接近和测查;二是识别“潜在的设想” ,它是较深一层的思维,是“自动性思维"的根源;三是测定并干预个体思维的“策略",它是最深层的核心基础信念,常常坚定不移,成为治疗的焦点和难点。 Beck 归纳了认知歪曲的五种常见形式,即“任意推断、 选择性概括、 过度引申、 夸大或缩小、 全或元思维",并提出五种认知疗法的基本技术:一是识别自动性思维,自动性思维已成为患者思考方式的一部分,要首先识别在焦虑、 愤怒、 悲观等情绪之前出现的特殊思想;二是识别认知性错误,即识别上述五种歪曲的认知,它比识别自动性思维要困难;三是真实性检验,检验错误信念是否符合实际,并用新的认知对抗旧的认知,这是认知治疗的核心;四是去注意,减少对自己一言一行的关注;五是监测紧张或焦虑水平,使其认识焦虑波动的特点,增强抗焦虑的信心。 该疗法的具体步骤是:通过会谈、 观察日记、 绘画等充分了解患者病情;从易到难有计划地安排治疗进程时间表,逐步分析患者歪曲的认知,医患共同讨论合理化的思维方式,每次治疗 30~60分钟,并布置家庭作业,如记日记、 绘画、 或填写 ABC(剌激、 信念、 结果)表格;根据患者具体情况教以不同的行为矫正技术,如松弛和观察学习等;一般治疗开始每周 1~2 次,以后每 2 周 1 次,共 12~20 次。 (三)Meichenbaum 自我指导训练法 自我指导训练法(self-instructional-training, SIT)由 Meichenbaum 在 70 年代倡导,该法认为个人的行为和情绪受自我指导性语言所控制,通过学习新的指令,采用想象技术来解决问题可达到治疗情绪和行为障碍的目的。 该法主要是教会患者自我指导,面对产生焦虑和应激的情境采取适宜的对策,其重点是对付消极情绪而不是彻底消灭它。 要抵制消极的自我判断,在应激情境出现时引入放松训练,有时还包括重新解释某种情绪,使患者认识到消极情绪并不很令人厌恶,对肯定的自我判断及时强化。 该法适用于治疗儿童多动症、 焦虑、 恐惧和退缩等心理行为问题,具体步骤是:训|练患者确认不适当的想法:由治疗者示范适当的行为,并口头陈述有效的活动方式和策略;让患者口头陈述自导自练,再通过想象,在内心重复演练几次。 可让患者进行“应激预习” ,让他学习适宜的应答技能,并迁移到其他的应激情境中。 四 家庭治疗 家庭治疗(family therapy)是对家庭成员有规律的接触与交谈,促使家庭发生某些变化,使患者症状消除或减轻。 家庭治疗的理论认为,家庭是一个系统,家庭成员之间的影响不是线性因果关系,而是环性反馈过程,治疗应从家庭整体结构中寻找病因,改变家庭成员间不良的相互作用规则,从而消除个体行为症状。 家庭治疗一般是由治疗者与患者以及父母一起进行谈话、 示范和讨论。 治疗的目标是,促进家庭成员间直接、积极和建设性的沟通,围绕特殊行为问题进行讨论,解决冲突,改变僵硬、 失调的相互作用方式。 家庭治疗要遵循一定的原则,如治疗者积极参与,依靠直接观察,用系统方式思考,着眼于当前,保持公正,不偏不倚,重视家庭成员能力,使其抱有希望,进行干预,促进改变等。 家庭治疗的方法分两步:一是对家庭进行诊断评价,了解家庭交互作用模式,社会文化背景,代际间的结构,家庭对患者症状的作用,家庭当前解决问题的方法等;二是进行定期访谈和布置家庭作业。 访谈一般 1~2 小时,间隔 4~6 天,以后逐步延长至数月 ,访谈总次数 6~12 次。