陈显辉
,	张毅,	黄星球,	杨健齐
佛山市第一人民医院骨科,广东 佛山 528000
作者简介:陈显辉,主任医师,E-mail:cxhui@fsyyy.com
摘要:目的探讨膝关节置换(TKA)术中髌骨轨迹微小失误导致的术中、术后相关并发症及术中采取的补救措施对临床效果的影响方法对2005年9月~2012年9月诊断为膝关节骨性关节炎的246例患者的手术治疗进行回顾性分析,随访2~7年,平均随访时间3.8年。5例患者术中检查髌骨轨迹时出现髌骨弹跳,术中予髌骨成形及支持带松解、水平褥式收紧缝合切口后髌骨弹跳消失。15例术后3~6月内出现膝关节活动时髌骨弹响,其中1例髌骨弹响并剧烈膝关节前方疼痛,需要行再次手术。12例出现可忍受的髌前疼痛,其中1例髌前疼痛较剧被建议行探查手术,患者不同意再手术而长期在疼痛发作时服用“止痛药”治疗。结果5例术中检查髌骨轨迹时出现髌骨弹跳的患者,经术中及时处理,术后恢复良好。14例术后出现膝关节活动时髌骨弹响但疼痛轻微或无痛的患者,经保守治疗后患者可正常日常生活,1例髌骨弹响并剧烈疼痛的患者经再次手术后恢复良好。12例髌前疼痛患者均采用非手术治疗,1例髌前疼痛反复。结论术中人工膝关节活动时髌骨弹跳和术后髌骨弹响,髌前疼痛是膝关节置换手术常遇到的与髌骨轨迹相关的临床问题,应用髌骨成形、外侧支持带松解、水平褥式收紧缝合切口等微调整技术可适当改善手术结果,无痛或微痛的患者可采取非手术治疗,多数髌前疼痛患者可采用非手术治疗。
关键词:膝关节置换髌骨微调整
全膝关节置换(TKA)术中关创前出现膝关节屈伸活动时髌骨弹跳或术后一定时间后逐渐出现膝关节屈伸活动时髌骨弹响,髌前疼痛是我们遇到的与髌骨轨迹相关联的临床问题。
1 资料与方法1.1 一般资料
自2005年9月~2012年9月,我们对诊断为膝关节骨性关节炎的246例患者的临床疗效进行分析。其中左膝85例,右膝112例,双膝49例;男78例,女168例。平均年龄63 岁(51~85 岁),平均随访时间3.8 年(2~7年)。其中5例患者术中关创前检查髌骨轨迹时出现髌骨弹跳,15 例术后3~6 月内出现膝关节活动时髌骨弹响,其中1例出现髌骨弹响并剧烈疼痛。12例出现可忍受的髌前疼痛。
所有患者均使用Depuy后稳定型膝关节的初次置换假体,均由同一组手术医生完成手术。术后伤口愈合良好,所有患者红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血白细胞计数及分类均恢复正常。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉,患者取平卧位,患肢上气囊止血带。采用膝关节前正中切口髌旁内侧入路,依据等量截骨原则,根据不同的内、外翻畸形确定胫骨平台和股骨远端的截骨。股骨外旋截骨参照Witeside线,股骨外上髁轴线及股骨后髁连线与胫骨平台截骨面平行的原则,综合考虑后确定截骨量、假体型号,安置股骨远端截骨模块并截骨。安装胫骨和股骨试模,让假体轻度外旋,胫骨平台轻微外移,髌骨轨迹评估采用“无拇指试验”和布巾钳牵拉试验联合确定。屈膝观察髌股关节,若髌骨与股骨滑车匹配良好,无髌骨倾斜或半脱位提示髌股关节良好,无需松解外侧支持带。本组5例患者术中关创前检查髌骨轨迹时出现髌骨弹跳,术中予髌骨成形及外侧支持带松解,水平褥式收紧缝合切口后髌骨弹跳消失。14例术后出现膝关节活动时髌骨弹响但疼痛轻微或无痛的患者,予以观察或对症消炎止痛治疗,弹响仍存在,但不妨碍患者正常日常生活。1例患者髌骨弹响并剧烈髌前疼痛,再次手术后发现髌韧带关节面新生肉芽组织形成,予切除新生肉芽组织,适当外侧支持带松解。患者术后弹响并剧烈髌前疼痛消失,恢复了正常生活。典型病例见图1和图2。

图1 女性,69 岁,髌骨弹响并剧烈髌前疼痛经再次手术,发现髌韧带关节面新生肉芽组织形成(A),予切除新生肉芽组织,适当外侧支持带松解(B)
图2 术后X光片

2 结果
5例术中检查髌骨轨迹时出现髌骨弹跳的患者,经术中予髌骨成形及外侧支持带松解,水平褥式收紧缝合切口等微调整技术后髌骨弹跳消失,患者术后恢复良好。14例术后出现膝关节活动时髌骨弹响但疼痛轻微或无痛的患者,予以观察或对症消炎止痛治疗,弹响仍存在,但可正常日常生活,1例髌骨弹响并剧烈髌前疼痛的患者经再次手术,发现髌韧带关节面新生肉芽组织形成,予切除新生肉芽组织,适当外侧支持带松解后患者恢复良好。12例髌前疼痛患者均采用非手术治疗,11例取得良好疗效,1例反复出现髌前疼痛。
3 讨论
膝关节力线和软组织平衡对膝关节置换术后的功能和假体生存率至关重要。