病史3个月前发病,与受凉有关,开始打呃,胃内有气上冲,近2个月觉胃内咕噜一声即有气上冲迸发出牛鸣状之长声,力猛而壮,重时连鸣2~3小时,长吁则觉宽舒,生气或进食后加重,食欲日减,食量亦少,大便干燥,2~3日一次,形如羊屎,经本地治疗无效,遂来求治。查体:见精神苦闷,脉沉弦,舌苔薄白,边有齿痕。诊断:顽固性呃逆。治疗:呃逆症有数端,不外寒热虚实,本患者因受凉而起,生气后加重,治宜温中散寒法,鉴于便燥加润燥之品。公丁香15克,柿蒂15克,干姜15克,党参50克,白芍50克,青皮25克,芒硝15克。水煎服。二诊:1月6日。症状大减,精神转佳,牛鸣声减至十几声,音小而微,食欲略增,大便已通,睡眠欠佳,脉象右沉缓,左沉小,两关旺,舌苔薄白,边有齿痕。继服前方。三诊:1月8日。一日只鸣几声,音短声微,食欲增加,稍恶心,脉弦缓,舌苔薄白。母丁香(当时公丁香无货,以母丁香代之)10克,柿蒂50克,干姜10克,党参35克,白芍50克,青皮25克,竹茹25克,半夏10克,陈皮15克。四诊:1月11日。日鸣3~5声,9日因精神紧张又发牛鸣声20声左右,已不恶心,脉弦缓,舌苔薄白。前方减陈皮、竹茹、半夏。五诊:1月14日。昨日发6声,声壮猛,便燥,脉沉迟,苔薄白,边有齿痕,为虚寒未尽,致胃气不降,呃逆不止,酌加理气之品以降胃气。母丁香15克,柿蒂15克,干姜20克,党参50克,白芍50克,枳壳50克,芒硝5克,赭石15克。六诊:1月21日。3天内日鸣3~4声,脉弦缓,无舌苔。寒象减退,胃内逆气不平,增加重镇之品。柿蒂50克,党参50克,白芍50克,赭石35克,旋覆花25克,半夏15克,干姜15克。七诊:1月24日。牛鸣音已止,胃内亦无气上冲,嘱再服3剂。后随访无复发。
【按】虚寒性呃逆病并不少,但发为牛鸣音者罕见。陈老认定“本病为寒呃”,应治以温中、理气、降逆法,因胃气以下行为顺,故用丁香柿蒂汤加减化裁。刘河间论治寒呃亦善用丁香柿蒂汤,认为丁香可去胃寒,理元气;柿蒂苦温人胃,专能温中下气。然而陈老用此法,在药量上有显著的不同,柿蒂多至75克,丁香15克,超出常用量的3~6倍,主要因本患者胃内逆气上冲,迸发出牛鸣音,为一重症“寒呃”。故初用温中散寒,继佐理气,后用重镇之品而愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈景河》
医案十一曹某,男,一诊:九月初八日。胃病二载,左右两脉皆弦,弦属肝脉,终究肝用太过,阳明大失冲和之气,胃病之多见弦脉者,其故在此。据云过饥过饱,多作呃逆,呃声颇厉。今晨大便虽畅而不结实。总之胃气虚寒,阳无宣发,肝木横逆,气冲于上,温通固其宜也。淡附子一钱二分,肉桂一钱二分,白蒺藜四钱八分,姜炒于术二钱四分,姜炒穹术二钱四分,炒白芍四钱八分,制香附三钱六分,沉香曲八钱(包煎),全瓜蒌六钱(薤白兰钱六分同炒)。另:旋覆花二钱四分(包煎),赭石六钱(先煎),刀豆三钱六分,干柿蒂三个,太子参四钱八分,大枣六枚。老生姜三钱六分。煎汤代茶。二诊:九月十六日。前方进四剂颇合,后以停药之故,而呃逆复作,连续不已,此属虚气上冲。纳食并不格拒,惟一人胃中,无论流质固质,适逢气升作呃,无有不直冲而出者,均是阳无以化,气失摄纳,与泛恶呕吐者尚有殊异。故欲止其呕,必先治其呃。然大便秘结,粪下干黑,洵属阳结阴枯。勉拟前方中参重镇降逆,温以导之。医门黑锡丹四钱八分(另吞),丁香八分,柿蒂三个,高良姜一钱二分,制附子一钱二分,肉桂一钱二分,炒白芍四钱八分,沉香曲八钱,全瓜蒌六钱(薤白三钱六分同炒),砂仁末一钱二分,肉苁蓉四钱。三诊:九月十七日。昨进黑锡丹合《三因》
丁香散加减,重以镇逆,温以养阳,颇能安适,再从此处立意。震灵丹二两四钱(包煎),赭石一两二钱(先煎),丁香八分,柿蒂三个,制附子一钱二分,肉桂一钱二分,益智三钱六分,枸杞子四钱八分,真锁阳四钱八分(砂仁末一钱二分拌),沉香曲八钱。四诊:九月十九日。迭进温纳导引,参以柔养填补,呃逆嗳噫太平,脉之弦劲较和。惟嘈饥求食,食而不能纳,依然如故。日前因呃逆而上冲,今则因懊侬而上泛,仍是火用不宣也。进汤剂颇能相安,从未泛吐。再进一筹,而参以养胃。潞党参四钱八分,甜白术二钱六分,肉桂一钱二分,炒白芍四钱八分,益智二钱四分,甘枸杞子六钱,蒸锁阳四钱八分(春砂仁八分拌),沉香曲八钱,广陈皮二钱,姜半夏三钱,炙甘草一钱二分。五诊:九月二十七日。脉弦滑,劲疾之势大缓,嘈饥、暖噫、呃逆、泛吐四者大平,胃气渐得冲和,米粥之类已能进纳,而流质如水饮者,尚有泛溢而出,胃阳尚未全复,常患失眠,肝肾阴气亦耗。再以和养胃气,调协阴阳。潞党参四钱八分,甜白术三钱八分,扁豆衣、扁豆花各四钱八分,炒薏苡仁六钱,怀山药六钱,酸枣仁六钱,茯苓花、茯神各六钱,蒸锁阳(砂仁末一钱二分)六钱,肉桂一钱二分,梅花一钱八分,沉香曲四钱八分(包煎)。
【按】本案用温肾镇纳法治疗胃中无火、冲气上逆的呃逆呕吐证。本证之呕吐,宋老指出与一般的泛恶呕吐不同,这是因呃逆而致饮食冲逆而出,所以说“欲止其呕,必先治其呃”。本证愈后,以膏剂调理。宋老在膏方按中探讨了肾阳与胃气的关系,他说:“胃气之冲和,以下有命肾之火以为温养,则水谷熟腐而分布五脏,洒陈六腑。”这是火土相生的机制。所以宋老治疗胃病都从整体观察,不是从胃的局部论治。本证则是肾火虚衰,冲气上逆所致的呃逆。他说:“嘈饥为中虚求食,中州何由而虚,火无以生土也;呃逆为中寒冲厥,冲气何以上逆,土无火温也。”所以本案以温养肾火、重镇纳气为主,参以和胃。方中所用医门黑锡丹,一般用于肾不纳气的气喘,宋老取其重以镇逆、补益真阳的功能,使阳气下潜,冲逆自平,取得了较好效果。
又,本案第二诊见大便秘结,粪下干黑,很像燥热内结之征,但宋老认为这是“阳结阴枯”,与燥热证决然不同,加用肉苁蓉温润之品。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之宋爱人》