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1手术名称

2子宫内窥镜检查的别名

妇产科/妇产科内镜

5概述

宫腔镜已由诊断进一步发展为手术治疗的手段,除了补充腹腔镜的不足外,自身有其独到之处,使妇科手术发生较大的飞跃,尤其在不孕与不育的诊断和治疗方面,有了更大的发展。
国内外使用的宫腔镜型号、品种很多,基本上分两大类,即硬管型和软管型。硬管型又分为直管型及弯管型两种,以国产的XG-3型为例,属硬管-弯管型,适用于液体膨宫的装置,其镜体外径160mm;视野角≥60°;放大倍率:距被检物4mm时为6.1倍,3cm时为1倍。镜体由观察系统、纤维导光束、操作孔道、注液孔道及宫颈锥形塞(限位器)等部分组成,供其配套的冷光源有LG-250型冷光源和SLG-600型闪光冷光源,还可以配有照相机等记录设备(图11.5.3-1,11.5.3-2)。
宫腔镜附件包括手术器械如活检钳、蟹爪异物钳及圈套切割器等(图11.5.3-3),以及微型剪、吸引管、标尺及电凝电极等(图11.5.3-4),都是不可少的。
清洗与保养:①宫腔镜体用毕,先用自来水冲洗干净,然后以注射器反复推注清水或75%的乙醇,冲洗操作孔道和进水孔道,最后用橡皮球向孔道内吹气使之干燥;②镜片表面用细棉签蘸乙醇轻擦;③光缆不能弯曲,以免折断光纤维束(弯曲半径不能小于50mm);④使用冷光源必须由暗转亮,停用时由亮徐徐转暗,不要骤然开或关,每次使用光源不要超过2h;⑤器械宜放通风干燥地方,避免发霉生锈;⑥不宜长期用甲醛溶液熏或浸泡,否则易生锈或腐蚀。
膨宫质的选择:适当的膨胀宫腔是使子宫内窥镜检查或手术成功的关键,一般分为气体膨宫和液体膨宫;①气体膨宫:主要用CO2用负压将宫颈吸杯固定子宫颈使达到密闭不漏气,然后经宫腔镜鞘套和镜管间隙注入CO2,以膨胀宫腔,用CO2的优点:视野相对较大,清晰度高。缺点:加压后CO2有逸入血管中的可能,可使病人发生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要较为复杂的CO2充气装置,宫腔镜的CO2膨宫必须控制速度在每分钟60~70ml,宫内压应低于2000kPa(150mmHg)。②液体膨宫:子宫内窥镜检查多选用5%葡萄糖液为膨宫液,但要加压至灌注压力在13.33kPa(100mmHg)以上才可以见到输卵管口。在有子宫出血的病例,可选用3%中分子右旋糖酐-7酐-70溶于10%葡萄糖液内,成为无色透明、粘似胶水的膨宫液。膨宫效果较好,且不易与血液粘液相混。缺点:价昂,推注较困难,用毕需用热水浸泡,不易清洗,且易损坏器械。总之近期各家多以5%葡萄糖液为首选膨宫介质,采用持续加压,控制膨宫装置(图11.5.3-5)。理由是经济、简便、安全、易得且效果好,器械易于冲洗。

6宫腔镜手术的优点

(1)创伤小,外观无切口,由子宫颈口进入,可观察到宫腔内的病变。
(2)设备相对简单,易操作,兼有诊断和治疗的功能,能解决某些腹腔镜下或常规手术所不能解决的问题,如宫腔纵隔的发现及剪除,使许多反复流产的患者恢复生育功能。
(3)无须住院或住院日短,术后恢复快。
3.宫腔镜手术的缺点
(1)手术野局限,手术医师需要有较丰富的临床经验。
(2)宫腔内出血活跃时,止血及手术均有一定困难。
子宫内窥镜检查适用于:
1.寻找不孕及不育的原因 如①输卵管的通畅性:输卵管通畅与否如有阻塞感,可缓缓加压,区别输卵管通畅、通而不畅或完全阻塞。输卵管的开口处,以1.4mm直径的塑料导管做输卵管插管,20ml生理盐水加地塞米松5mg及2%利多卡因10ml作为输卵管通畅与否的测量。②原因不明的不孕症。③原因不明的反复流产。
2.子宫畸形、宫腔粘连、子宫纵隔。
3.宫内膜病变如黏膜下肌瘤、结核、宫内膜息肉内膜瘢痕,胎膜残留等等。
4.非经期的宫腔出血(如月经过多、过频,经期延长,不规则子宫出血,绝经期前后子宫出血等),寻找原因给予治疗。
5.宫内声像学检查异常。
6.IUD及宫内异物定位、试取。激素类药物(如他莫昔芬、HRT等)引起的内膜改变。
7.计划生育(IUD),残留胚物的定位和取出。
8.筛查宫腔镜手术的适应证。
1.急性和亚急性生殖器炎症。
2.活动性子宫出血。
5.子宫腔过于狭小。
6.严重内科疾病。

9术前准备

1.手术日期以月经干净后3~5d为宜,子宫不规则出血者例外。
3.仔细检查并准备所需器械。
4.术前和病人谈话,告知检查步骤和目的,以取得充分配合。

11手术步骤

1.常规消毒外阴,铺以无菌洞巾。在宫颈两旁局麻后,用消毒的导尿管置入宫腔,外接20ml注射器,灌注入温生理盐水,压力要轻,使注入的生理盐水外流,直至排出液澄清为止。
2.扩张子宫颈 先用探针了解宫腔方向,然后用黑格扩张条,将宫颈口扩张至6.5号,国产XG-3型纤维光学子宫镜即可通过,此时调整进入深度,若宫腔为7cm深,在相当6cm处安上限位器。
3.插入窥镜,与冷光源连接好。扭开光源排除镜中的气泡,再将窥镜徐徐插入宫颈,同时注膨宫液,使镜面在潮湿的情况下,不易粘附粘液,保持清晰的视野。
4.窥诊 窥镜前端到达宫底后暂停不动,嘱助手稍加压推动膨宫液、稍调整镜体,即可见宫腔扩张,宫壁红、黄色兼呈,正常内膜平整光滑,有时可见小血管分布,仔细注意宫腔内有无病变。将镜头偏向一侧宫角,即可窥见输卵管口,必要时可照相,记录其形态。然后将窥镜徐徐向外退。在此过程中整个宫腔全貌尽收眼底(图11.5.3-6~11.5.3-12)。在继续膨宫状态下,进入颈管腔,可见颈管呈圆筒状,黄白色泽,内膜平整光滑,有时可见颈管内膜呈纵裂,似脊沟相间,有时可见宫腔内黏膜下肌瘤(图11.5.3-13,11.5.3-14)及宫颈管息肉(图11.5.3-15,11.5.3-16)等。
5.镜检完毕,根据需要可在宫腔镜直视下作相应的手术,如宫内膜活检,输卵管插管注药或分离子宫腔内粘连切除宫腔纵隔、黏膜下肌瘤等。
6.详细记录于病历上,照相,有条件时录像等。

12术中注意要点

1.窥镜插入宫颈管前,必须先排尽管内气泡,以免气体进入宫腔干扰视野。
2.扩张宫颈必须恰到好处。过紧则不利于宫腔镜的插入,过松则使宫颈漏水,影响膨宫的效果。
3.子宫出血是影响镜检清晰度的主要原因,最好安排手术日期在经净后3~5d,可出血少些。避免出血或出血时检查。应注意:①子宫出血可能来自癌肿、息肉等病灶,但更多见的是操作过程中的新鲜损伤,应尽可能地减少,操作应轻柔缓慢;②如疑有宫颈癌肿,尽量避免扩张宫颈;③宫腔内小血块、粘液和其他组织碎片,应尽量冲洗干净后关闭排水孔,使宫腔进一步膨胀;④应先从宫颈内口、子宫下部及后壁开始检视,最后检视宫底部,这样可避免最后血液模糊检视下部不满意。
4.镜检时视野一片红色,视物模糊,常见原因是:①宫腔出血过多,血液与膨宫液相混,应尽量冲洗至清亮为止。②膨宫效果差,须增加灌注膨宫液的压力。③宫腔接物镜距被检物太近,可稍后退即可转清晰。④可能有血片、粘液或内膜碎片附于镜面,应退出清除后再查。⑤检视时间过长,或膨宫液灌注过快,使宫内膜水肿。

13术后处理

2.术后留观1~2h,嘱病人休息1周,避免劳累,禁止性生活及盆浴2周。
3.治疗镜检所发现的疾病。

14并发症

1.损伤 可能发生宫颈裂伤和子宫穿孔,但十分罕见,而且操作细致轻柔即可预防,对于壁薄而脆的绝经期及哺乳期的子宫应特别小心。
2.出血 术后一般不会有太多出血,尤其经镜检后已明了出血原因,可以对症处理。
3.感染 如原来已有炎症或操作过多,均应给抗生素预防感染扩散。如有未经治疗的宫内膜结核,手术后有可能结核扩散,应加强抗痨治疗。
4.气栓 如按常规操作,极少发生,但若操作时间过久,宫腔内CO2灌注量过大或过快,则很可能发生,出现气急、胸闷和呛咳时,则应立即停止操作,放出气体,对症处理。
5.心脑综合征 由于扩张宫颈,膨胀宫腔,使迷走神经兴奋,出现头晕、胸闷、流汗、恶心、面色苍白、脉搏减慢等,类似人工流产时发生的现象,给皮下或静脉注射阿托品0.5mg即可,暂停手术到情况好转再继续操作。
6.在极罕见的情况下,因宫内压力过高,使远端闭锁的输卵管亦膨胀而破裂,或因宫腔内高频电流治疗,导致子宫穿孔、肠穿孔等损伤。
8.经过宫腔镜操作,子宫内膜炎、内膜癌、结核均有可能经输卵管向腹腔扩散的危险。