Form　M-860w　(SC)　(page　1)　LLF　Rev.　11/9/17　(ENG　Rev.　7/9/13)　Burial　Claims　Unit　25　Chapel　Street　-　6th　Floor　Brooklyn,　NY　11201-1954　(718)　473-8310　日期:　死者:　死亡日期:　丧葬求偿编号:　丧葬补贴申请　(Simplified　Chinese)　注意:如需申领丧葬补贴,请在死者去世　60　天内填写并提交申请。　1.　死者信息　死者姓名:　死者的最后住址:　出生日期:　死亡日期:　死亡地点:　死亡原因:　死亡是否引起任何法律诉讼?　否是如果是,请提供详情:　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　2.　丧葬费:$　墓地费:　墓穴开掘:　$　火化:$　支付人:　总丧葬费:$　支付日期:$　殡仪馆名称:　地址:　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　3.　丧葬补贴的申请人身份　亲属　朋友　组织内的朋友　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　姓名:　关系:　地址:　电话:　4.　生者　死者身后有:负有法律责任的亲属　(LRR)?　否是如果是,请提供其姓名、地址和出生日期　(D.O.B):　配偶　父母　出生日期:　姓名:　地址:　出生日期:　姓名:　地址:　负有法律责任的亲属　(LRR)　是否从家庭独立管理局或社会安全管理局收到过公共福利?　否是如果是,请指出类别和个案编号:　CA　MA　FS　SSI:　配偶?　否是(如果是,请提供姓名、地址和出生日期)　出生日期:　姓名:　地址:　前述某子女的父母?　否是(如果是,请提供姓名、地址和出生日期)　出生日期:　姓名:　地址:　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　\uf067　\uf066　\uf065　\uf064　\uf063　丧葬补贴申请(续)　Form　M-860w　(SC)　(page　2)　LLF　Rev.　11/9/17　(ENG　Rev.　7/9/13)　Human　Resources　Administration　Family　Independence　Administr