为保障参保职工的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,国家、各省市制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》,简称“三个目录”,三大目录会随着生活水平的提高而变化调整。
如果不属于两个定点和三个目录的范围则不属于医保报销范围,上图中蓝色三角代表自费药+自费医疗项目+自费服务项目和服务设施费用,这部分支出需完全自费。
自费药品:
在《基本医疗药品目录》中,规定了甲类和乙类目录,这两个目录中的药品就是我们常说的“社保用药”。甲类目录药品使用广泛,价格低,医保可全部报销,由国家统一规定;乙类目录价格略高,疗效好,根据当地医保政策需要自付一定比例;不属于甲、乙类目录的药品需要100%自费,如很多治疗癌症常用的进口药、特效药,疗效最优,价格昂贵,但需要完全自费。
Foody查询了四川省《药品目录》,统计数据如下表,社会医疗保险基金准予支付费用的药品数量共有2812种,而目前国内药品目录超过19万种药品,能报销药品数量比例仅有不到1.5%,其它各省份数据差别不大。
四川省基本医疗保险药品目录(2018版)
自费医疗项目主要有:
(1)各种服务项目。如挂号费、会诊费、门诊诊疗费、检查治疗加急费、查房费、各种帐单工本费等;
(2)各种非疾病治疗类项目。如美容、整容、矫形、生理缺陷治疗手术项目、健康体检、预防保健诊疗项目、医疗咨询/预测/鉴定、健康指导等;
(3)各种治疗设备及医用材料。包括:细胞刀、电子束CT等大型医疗设备进行的检查治疗项目;义眼、义肢、助听器、胃托、轮椅、热敷袋、压脉带、输液网、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具;各种家用检查治疗器械;不符合监管规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目;一次性医用材料等;
(4)很多治疗项目类。包括:器官或组织移植的器官源或组织源,及获取器官源、组织源的相关手术等;肾脏/心脏瓣膜瓣/角膜/皮肤/血管/骨/骨髓移植之外的其它器官或组织移植手术;前列腺增生微波(射频)治疗/氦氖激光血管内照射(血疗)/麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)/内镜逆行阑尾造影术、镶牙/种植牙/洁牙/牙齿矫正等诊疗项目;催眠疗法/磁疗法/体位疗法/心理治疗法与暗示疗法(精神病人