受理号: 户外广登字第 号 受理日期: 回复日期: 申请单位: (盖章) 一、在签署文件和填表前,申请人(单位)应当阅读过《中华人民共和国广告法》 、 《广告管理条例》 、 《户外广告登记管理规定》 、 《物业管理条例》 、 《深圳市户外广告设置指引》 、 《深圳市招牌广告设置指引(试行) 》 ,以及安全生产监督、消防、交通、规划、市容、环保等其他法律法规的规定,确知享有的权利和应承担的义务。设置发布户外广告的行为违反有关法律、法规、规章、规范性文件的规定,由此引起的一切法律责任,由设置发布者自行承担。登记机关可依法撤销户外广告登记,注销《户外广告登记证》 。 二、 申请人(单位)以欺骗、贿赂等不正当手段取得户外广告登记手续的,登记机关依法撤销户外广告登记,注销《户外广告登记证》 。 三、户外广告登记因上述原因被撤销所引起的一切民事责任,由申请人(单位)承担。 四、户外广告设施发生安全事故给他人造成人身、财产损失的,广告设置发布者应当承担相应法律责任。 五、设置户外广告登记期限届满,申请人(单位)应自行撤除或处置广告设施。申请人(单位)在户外广告经营活动中签订的广告合同期限超过《户外广告登记证》有效期的,所引起的一切行政、民事赔偿法律责任,由申请人(单位)自行承担。 六、申请人(单位)在申请登记、设置发布过程中应当诚实信用。如果实际申请登记行为、设置发布行为与申请人(单位)做出的承诺不符的,视为以欺骗手段提出申请。 一、本申请人(单位)确保本申请拟设置的户外广告设施符合安全生产监督、消防、交通、规划、市容、环保等其他有关法律、法规、规章及其他规范性文件的规定。否则,本申请人(单位)愿意承担以虚假材料欺骗登记机关的法律责任。 二、在申请过程中提交的所有证明文件、材料真实、有效、合法。 三、利用物业共用部位、共用设施设置发布户外广告的,已经征得所有相关物业权属人的同意。本申请人(单位)向登记主管部门提交的“物业权属人同意设置意见”的证明文件充分、合法、有效。 四、如申请设置的户外广告设施存在损害他人合法权益的情形,本申请人(单位)承担无条件予以拆除的责任。 五、设置户外广告登记期限届满,本申请人(单位)自行撤除或处置广告设施。在经营活动中签订的广告合同期限超过《户外广告登记证》有效期的,所引起的民事赔偿责任,由本申请人(单位)自行承担。 谨此承诺。 法定代表人(负责人、经营者)签字: 日期: 2005 年 10 月 12 日 表 1: 1 申请人法定主体资格证明: 营业执照口 成立批文口 身份证口 其他口 2 广告合同 3 公共用地户外广告和招牌广告有关证明文件: 市城管局批文 口 交通管理部门批文 口 市气象局批文 口 4 非公共用地户外广告和招牌广告设置场地使用证明文件: (1)建筑物或土地合法使用证明: 购房合同 口 房地产权利证书 口 预售许可证 口 建设用地规划许可证口 土地出让合同 口 建设工程规划许可证口 (2)与相关业主或业主委员会签订的使用合同(或同意设置意见) : (3)物业管理企业同意设置意见(或使用合同) : (4)其他场地权属证明文件: 5 政府有关部门对非公共用地户外广告和招牌广告的批文: 高新技术产业园区行政管理机构初审意见 : 6 政府有关部门对发布非广告信息的批准文件: 7 其他证明文件: 申请单位经办人签字: 杨 X X 经办人电话: XXXXXXXX 申请单位法定代表人电话: XXXXXXX 登记机关受理人签字: 受理备注: 表 2: (申请人填写) 单位名称 注册号 广告 媒介 分类 (1)霓虹灯 (2)灯箱 (3)射灯喷绘 (4)电脑喷绘 (5)立柱式 (6)三面翻 (7)其他落地式 (8)车身载体 (9)张贴栏 (10)显示屏 (11)条幅 (12)候车亭 (13)电话亭 (14)空中广告 (15)其他 规格 长:米×宽:米 块 广告媒介 电脑喷绘 长: 米×宽: 米 块 长: 米×宽: 米 块 其他: 平方米(立方米) 发布地点 ① 区 路 ② 公路 ③其他地点: 类别 公共用地广告口 非公共用地广告口 招牌广告口 发布时间 自 2005 年 12 月 18 日至 2006 年 12 月 17 日 初次备案事项 广告内容 广告发布时间 广告主名称 广告主联系人 电话 1、请按“广告媒介分类”栏的内容在“广告媒介”栏对应框中注明。 2、“规格”栏:使用一份申请表最多可在同一发布地点申请三块户外广告。如属特殊形状,请在“其他”栏中标明面积或体积。 3、“发布地点”栏:①请填写清楚所在区、道路、建筑物、方位等内容;②属公路两侧范围的,请按交通或公路部门批准意见中标准表述填写;③如属于候车亭、车身载体、空中广告等难以填写设置地点的,请在“其他地点”栏中表述。 4、“类别”栏:请分别在框中打“√” 。 (申请人加盖骑缝章) 粘 贴 处 填写说明: 1、实景照片为两张,必须用胶片从不同角度拍摄,并附有照片底片(数码照片不受理) 。实景照片应反映设置地点的真实状况。不得使用任何手段对本照片作技术处理。否则,视为申请人以欺骗手段申报。 2、拍摄应当在保证清晰的同时,尽量反映出设置地点所在物业或道路的整体形象,以方便受理机关工作人员判别设置的整体效果。 3、应当在申请之日前 15 日内拍摄,并附有拍摄日期。 (申请人加盖骑缝章) 粘 -贴 处 填写说明: 1、户外广告设置地点在特区高新技术产业园区内的,请高新区行政管理机构盖章; 2、效果图的拍摄角度应与其中一张实景照片拍摄角度一致,并用箭头标注清楚所申报的广告位。 3、本效果图一式两份。一份贴于上栏,一份另附于本申请表;如效果图中广告内容不清晰的,请另提交清晰的广告内容样件一式两份,并将其中一份样件与效果图一起贴于上栏。 北 南 表 3: (初审人填写) 单位名称 广告媒介 规 格 发布地点 类 别 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 表 4: 初审人 意见 年 月 日 处(科)领导 意见 年 月 日 局(分局) 领导意见 年 月 日 表 5: 录入人 签字 核对人 签字 日期 日期 发证人 签字 存档人 签字 日期 日期 领证人 签字 身份证号 日期 电 话 备 注