导 尿 陕西航天医院内二科 孙莉 大 纲 ?导尿的定义与目的 ?男女尿道的解剖生理特点 ?导尿流程 ?导尿技巧 ?拔管技巧 ?导尿时常见问题的处理 ?案例分析 2016/8/17 2 gongping 定 义 是指在严格无 菌操作下,用无菌导 尿管插入膀胱引流出 尿液的方法。 2016/8/17 3 gongping 导 尿 目 的 ? 用于协助诊断 ? 为尿潴留病人放出尿液 ? 盆腔器官术前排空膀胱 ? 昏迷病人尿失禁或者会阴部有损伤的病人,用于 保留导尿管的方法,以保持局部干燥、清洁 2016/8/17 4 gongping ?导 尿 目 的 ?某些泌尿系统疾病术后需留臵导尿,促进膀胱功能 的恢复及切口的愈合 ?抢救休克或危重病人,科正确记录尿量、相对密度, 以观察肾功能情况 ?为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化学治疗 2016/8/17 5 gongping 男性尿道解剖特点 ? 男病人的生理解剖结构 ? 一长度: ? 新生儿 ? 1岁 ? 10岁 ? 14岁 ? 成人约 6.4cm 6.2cm 10.5cm 12.2cm 20-22cm 2016/8/17 6 gongping 二个弯曲,三个狭窄,三个扩大 2016/8/17 7 gongping 女性尿道解剖特点 ? 女病人的生理结构 ? 短、宽、直,富于扩展性 ? 女性出生时 2.2-3.3cm ? 成年女性 4-6cm 2016/8/17 8 gongping ?女性尿道解剖结构特点 女性尿道形态: 1.尿道外口 尿道外口隐于小阴唇之间的 阴道前庭内,位于阴道口前上方, 为矢状裂,周围隆起呈乳头状. 2.尿道括约肌 女性尿道内口周围环绕着 由膀胱中层环形平滑肌增厚而形 成的尿道内括约肌.阴道括约肌对 尿道起紧缩作用. 2016/8/17 9 gongping 导尿流程 ?用物准备 ?操作 ? ?实施步骤 ?女病人导尿 ?男病人导尿 ?注意事项 2016/8/17 10 gongping ?用物准备 ? ? ? ? ? ? 2016/8/17 治疗盘内备:无菌导尿包(内装16号 导尿管1根、弯盘2个、血管钳1把、镊子1把、 内臵棉球的小药杯1个、液体石蜡棉球瓶1个、 纱布2块、洞巾1块、有盖试管1支)、治疗 碗(内臵棉球若干、镊子1把)、消毒手套1 只或指套2只、弯盘、无菌手套1副、消毒溶 液、无菌持物钳及容器、小橡胶单和治疗巾 (或一次性尿垫)。 ②绒毯或浴巾、便盆及便盆巾、屏风。 ③男病人导尿时加纱布2块。 (2)环境准备:酌情关闭门窗,适当 调节室温,用床帘或屏风遮挡。 (3)病人准备:女病人:取仰卧位→ 脱对侧裤腿→两腿屈膝、分开→大浴巾、盖 被分别遮盖两腿→暴露会阴部;男病人双腿 平放,略分开→脱裤至股部露出外阴。 (4)护士准备:着装整齐,戴口罩, 洗手,备齐用物。 11 gongping 操作步骤 携物至床旁核对解释,关闭 门窗,屏风遮挡→清洗外阴→脱 对侧裤腿盖近侧,盖浴巾→铺治 疗巾和小橡胶单→置弯盘和治疗 碗 ? ①女病人导尿术: ? →初步消毒外阴(阴阜→大 阴唇→小阴唇→尿道口)→撤出 消毒用物→导尿包置病人两腿间 →打开导尿包→倒消毒液→戴无 菌手套→铺洞巾→排列用物→润 滑导尿管→再次消毒外阴(双侧 小阴唇→尿道口2次) ? 2016/8/17 12 gongping 操作步骤 ? ②男病人导尿术 ? →初步消毒外阴(阴阜→ 阴茎→阴囊→尿道口、龟头、 冠状沟向外旋转擦拭)→撤出 消毒用物→导尿包置病人两腿 间→打开导尿包→倒消毒液→ 戴无菌手套→铺洞巾→排列用 物→润滑导尿管→再次消毒外 阴(尿道口→龟头→冠状沟) ? →插导尿管(女病人插入 4~6cm,男病人插入20~22cm) 见尿再插1-2cm→松左手下移 固定导尿管→将尿液引流至弯 盘,必要时留尿标本→导尿毕, 夹管,拔管撤用物,穿裤,整 理床单位,洗手,记录。 2016/8/17 13 gongping 导尿技术流程 2016/8/17 14 gongping ?女性导尿术操作步骤要点 初次消毒顺序 ?阴阜→左右大阴 唇→左右小阴唇→ 尿道口至肛门 ?外→内,自上而 下。 ?每个棉球只用一 次 2016/8/17 15 gongping 再次消毒 尿道口 左右小 阴唇 尿道口 2016/8/17 16 gongping ?插导尿管 2016/8/17 17 gongping 高龄女性插管时,由于肌肉结缔组织萎缩, 尿道口隐藏于阴道肌肉组织内,这时需要在消毒 好会阴部后,带好消毒手套,左手食指中指并拢 ,深入阴道2厘米,屈曲远端指间关节,使阴道 前壁拉紧外翻,并调整手指位置,可以见到阴道 前壁所有粘膜,即可找到尿道口,便于插管。 2016/8/17 18 gongping ?男性导尿术操作步骤要点 消毒顺序 ?阴阜→阴囊→阴茎 ?阴茎根部→尿道口 ?尿道口消毒:内→外, 旋转擦拭 ?每个棉球只用一次 2016/8/17 19 gongping 2016/8/17 20 gongping √ 2016/8/17 21 × gongping 导尿技巧 ? 导尿管选择技巧 ? 导尿体位选择技巧 ? 会阴部消毒技巧 ? 导尿时插管技巧 ? 气囊内注入成分及注入量的技巧 ? 导尿管、集尿袋更换时间的选择技巧 ? 膀胱冲洗 2016/8/17 22 gongping 导尿管选择技巧 ?按材质 ? 橡胶 ? 乳胶 ? 硅胶 ?按导管类型 ? 气囊导尿管 ? 金属导尿 ? 组合导尿管 2016/8/17 23 gongping 导尿管选择技巧 ? 性别 ?男性 ?女性 ?儿童 F14-F18号 F16-F18 F6-F12 ? 初次留臵导尿管者,不宜选用过粗的导尿 管,尤其心梗病人,应选择较细的导尿管 2016/8/17 24 gongping 导尿管选择技巧 ? 前列腺增生、尿道狭窄病人选择弯头导尿管 ? 全身麻醉后阴茎及尿道口肌肉松弛,阴茎大于正 常状态,选用的导尿管偏粗 ? 老年人尿道肌较为松弛,收缩力差,尤其是脑卒 中病人,存在神经调节障碍,宜选择较粗的导尿 管,一般为20-22号,以防漏尿 2016/8/17 25 gongping 导尿体位选择技巧 ? 一般病人 仰卧位或截石法 平卧位 ? 神智不清或体位受限的病人 2016/8/17 26 gongping 会阴部皮肤消毒技巧 ? 女病人会阴部消毒技巧 ? 男病人会阴消毒技巧 2016/8/17 27 gongping 导尿时插管技巧 ? 男性病人(前列腺肥大)导尿时插管技巧 ? 阴茎与腹壁成60度 ? 丁卡因胶浆、石蜡油 ? 双腔气囊导管插入深度26-28cm ? 女性病人导尿时插管技巧 ? 孕妇 气囊尿管10-12cm ? 会阴受伤 2016/8/17 28 gongping 导 尿 时 插 管 技 巧 ? 手术病人导尿时机选择 ?不宜选择术前导尿 ? 术前导尿限制病人活动,增加心理负担 ? 术前留臵导尿管常有脱落,重插率高少数尿道畸 形臵管困难的病人,长时间操作有可能贻误手术 时机 ? 导尿操作刺激使机体产生应激反应,导致尿道括 约肌收缩,使导尿管通过困难,反复插试容易引 起尿道出血、水肿、导致血流动力学的改变,使 心率加快、血压增高 2016/8/17 29 gongping 导 尿 时 插 管 技 巧 ?宜选择麻醉后导尿 ? 麻醉后尿道括约肌松弛,神经反射迟钝,具有安 全舒适的特点 ? 减轻病人术前心理负担 ? 保护了病人的隐私 2016/8/17 30 gongping 气囊内注入成分及注入量 ? 气囊导尿管气囊内注入成分的选择 ? 液体﹥气体 ? 液体 无菌注射用水、生理盐水 2016/8/17 31 gongping 气囊内注入成分及注入量 ? 气囊导尿管气囊内注入量的选择 ? 正常成年男性 注水10-15ml ? 前列腺增生 注水8-10ml ? 正常成年女性 注水15-20ml ? 孕妇 注水3-5ml ? 重度凹陷性水肿的病人,气囊内注水量不宜过多, 以5-9ml 为宜 2016/8/17 32 gongping 导尿管更换时间的选择技巧 ?橡胶导尿管每周更换1次 ?乳胶导尿管每2周更换1次 ?硅胶导尿管每个月更换1次 硅胶气囊留臵导尿管高危堵塞病人(尿液PH 值>6.8)更换导尿管的最佳时间是2周,非 堵塞危险病人(尿液PH值<6.7)更换导尿 管的最佳时间是4周 2016/8/17 33 gongping 集尿袋更换时间的选择技巧 ? 臵管一周以内集尿袋更换1次为宜 ? 臵管10日以内集尿袋每周更换2次为宜 2016/8/17 34 gongping 膀 胱 冲 洗 ? 目的:防止尿路感染 ? 提倡鼓励病人多饮水,保持尿量﹥2000ml,达到 生理性膀胱冲洗的目的 ? 冲洗频率:长期留臵尿管导尿的患者每周1-1次为 宜 文献:泌尿系感染的发生 2次/日 55.2% 1次/日 30% 2次/周 13% 35 gongping 2016/8/17 拔 管 技 巧 ? 拔除尿管前放出尿液,排空膀胱,使用生理盐水 500ml行膀胱冲洗,滴速15-20ml/min,温度3637℃。冲洗毕保留冲洗液20-30min,待病人有尿 意时,用无菌注射器抽净尿管球囊内的液体,备 接尿器,拔除尿管。 ? 改良拔管法: 常规消毒尿道口周围及导尿管,用20ml注射器 将气囊内液体抽出后,暂不拔出导尿管,嘱患者 卧床休息,减少活动,20-30min后,再次抽吸气 囊内残存液体,随后拔除导尿管。 2016/8/17 36 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 导尿管插入困难 ? 疼痛 ? 尿液引流不畅 ? 血尿 ? 导尿管旁漏尿 ? 导尿管脱出 ? 尿潴留 ? 尿路感染 2016/8/17 37 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 导尿管插入困难 ?原因 ?年龄和性别因素 ? 老年女性病人:尿道口寻找困难,插入方向错误 ? 男性病人:尿道全程在3 个狭管之处 ? 个别老年男性:不同程度前列腺肥大,尿道狭窄 ? ? ? ? 导尿管过粗 润滑过少 异物刺激因素 疾病因素 38 gongping 2016/8/17 导尿时常见问题的处理 ?导尿管插入困难应对 ? ? ? ? ? 评估有无尿道损伤或感染史 中老年人是否有前列腺肥大 小儿选择合适的尿管 润滑油是否过少、插管方向是否正确 尿道扩张器的使用 2016/8/17 39 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 疼痛 ? 原因 ? 气囊位臵过浅,压迫尿道 ? 导尿管位臵位臵过深顶住膀胱 ? 应对技巧:调整尿管位臵 2016/8/17 40 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 尿液引流不畅 ? 原因 ? ? ? ? ? 尿管打折或受压 血块或结石阻塞 气囊内注入液体过少 引流液如有血块 病人肾功衰竭无尿或少尿时尿袋内无尿 ? 应对技巧 ? 保护好导尿管,必要时更换导尿管 ? 操作动作轻柔,防止损伤尿道和膀胱黏膜,防止血块形成 ? 定期膀胱冲洗,积极治疗原发疾病 2016/8/17 41 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 血尿 ? 原因 ? ? ? ? ? 疾病种类以及应用药物 操作不当或反复多次臵管,致尿道黏膜机械性损伤 气囊嵌顿在尿道内,压迫黏膜引起坏死 拔管时,黏附于气囊壁的尿道黏膜随导尿管拔除引起出血 病人活动不当,因导尿管擦伤局部黏膜而引起出血 ? 应对技巧 ? 操作前充分润滑 ? 掌握正确的操作手法及置管深度 ? 对于有意识障碍的病人:可给适当的约束,并将引流管加长,由50cm 延长至100cm ,防止病人翻身活动时牵拉尿管,损伤尿道 ? 同时避免长期应用对肾功能损害的药物 2016/8/17 42 gongping 导尿时常见问题的处理 ?导尿管旁漏尿 ?原因 ? 导尿管过细 ? 尿道括约肌松弛 ?应对技巧 ? 选择合适的导尿管 ? 及时更换大号导尿管 2016/8/17 43 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 导尿管脱出 ? 原因 ? 气囊中的气体漏出 ? 气囊内注水过少 ? 对导尿管的过度牵拉造成暴力扯出 ? 应对技巧 ? 导尿时仔细检查导尿管质量 ? 对意识不清或小儿注意加强导尿管的保护,防止病人自行 扯出 2016/8/17 44 gongping 导尿时常见问题的处理 ? 尿路感染 ? 原因 ? ? ? ? ? 留臵导尿破坏了尿道的正常生理环境 操作时无菌观念不强 导尿管选择不当 更换集尿袋时污染 不合理使用抗生素 2016/8/17 45 gongping 导尿时常见问题的处理 ?应对技巧 ? 严格掌握导尿指征,严格无菌操作 ? 缩短留臵导尿时间,切断细菌侵入膀胱的途径 ? 留臵导尿后每日用碘伏消毒尿道外口2次,每日大 小便后及时清洁及擦洗尿道口 ? 减少膀胱冲洗次数,合理使用抗生素 2016/8/17 46 gongping 2016/8/17 47 gongping ? ? 拔管困难的原因及处理 原因 气囊内液体:难抽吸、不彻底 尿管与尿道粘膜粘连 ? ? ? ? ? ? 应对技巧 妥善保护尿管,防止用力牵拉气囊导尿管 向气囊内注水或空气使气囊破裂 经耻骨上行膀胱穿刺,刺破气囊 记录气囊内注入气体或注射用水量 0.25%普鲁卡因/石蜡油20ml注入膀胱 抽尽气囊内液体后再注入0.5ml液体,去除 气囊皱襞 旋转、缓慢拔管 48 gongping ? ? 2016/8/17 案例分析 2016/8/17 49 gongping 例:我院某科室,髂骨翼骨折,未伤及尿道,外伤后 4天排尿正常,备第5天行骨折手术,术前需导尿。一 护士插入尿管后见尿液流出,遂打气囊,后无尿,观 察一天,仍无尿。夜间值班护士拔除尿管,尿道内大 出血,家属扯皮。请急会诊。 会诊时,电话询问导尿护士,回答:尿管插入长度 约2/3。 WHY? 2016/8/17 50 gongping 分 析: 1.成年男性尿道长度15-22cm。 2.尿管一般长度40cm。 3.插入约2/3,见尿后打气囊, 尿管尖端进入膀胱,尿液流 出,而气囊仍在后尿道内, 打气囊时,气囊扩张尿道, 引起尿道出血。 4.右手拿注射器的时候,难保 尿管不向外滑出一部分。 2016/8/17 51 gongping ?气囊扩张后的尿管 2016/8/17 ?男性尿道解剖图 52 gongping 例:一患者于2012年8月19日因下颌部位一裂口收 住于我院某科室,伴血尿。予以保留Fr16号两腔橡 胶尿管后,尿管通畅,但尿管内始终为红色,颜色 较深,家属认为出血较多,认为医生治疗效果不理 想,有情绪。 于2012年8月20日夜间请我会诊,更换Fr20三腔 尿管,冲洗干净血块后,尿液顿时变清,家属态度 好转。 2016/8/17 53 gongping ?例: ? 2012年2月一位急性尿潴留患者就诊我院, 急诊导尿,放尿约500ml,夹闭尿管,嘱其家属 约30分钟后打开尿管,再次放尿500ml后夹闭。 患者回至病床,仍诉下腹部胀痛,一新进护士巡 视病房至此,嘱其打开尿管,渐出现血尿,家属 出现情绪,强烈要求出院,劝说无效,办理自动 出院。 2016/8/17 54 gongping ?再例:2011年某月,三楼某科室一位护士,导尿 时尿管全部插入至分叉处,未见尿,遂打气囊,患 者自觉尿道内胀痛难忍,尿道见少许血尿。护士准 备拔除尿管,无法拔除。遂急。向本科护士求助, 无果,更急。向本科室医生求助,再无果,大急。 请我急会诊。检查后发现尿道球部隆起。针头穿 刺,气囊破裂,尿管轻松拔除。 ?尿管中没尿: ?安全起见,千万不要打气囊。 2016/8/17 55 gongping ?细针穿刺尿道球部,尿管气囊 处,气囊破裂,尿管拔除。 2016/8/17 56 gongping ? 三例:神经某科室,护士导尿,插入尿管后未 见尿液排出,备行拔除后重新插入。经多方努力, 仍无法拔除。请本科室医生查看,无果。百思不得 其解。 时至吾值班,检查发现尿道球部管状物盘曲,护 士未打气囊,试把,无果。急中生智,向尿管内打 入石蜡油,尿管顺利拔除。 2016/8/17 57 gongping 思 考 题 ? 患者,男,80岁,因不能自行排尿1天,频繁呻吟, 心肺无异常,下腹中部膨隆,叩浊、稍压有尿意 急诊入院。 ? 入院后医嘱予立即行导尿术 ? 请问你在行导尿术的过程中应注意的事项? 2016/8/17 58 gongping