为规范精神科护士对精神分裂症患者实施知情同意确 立了分阶段告知程序,把实施约束告知作为程序的第一阶段内容,即在监 护人了解疾病的相关信息基础上,医护共同进行书面告知,对是否同意接 受治疗方案,签署精神疾病患者住院知情同意书,否则将不采取保护性强 制措施。 8.4 制定控制和实施保护性约束的标准、评估系统,减少和限制不合 理使用 美国精神病协会对约束的使用有专门的标准,要求工作人员在实 际工作中对照执行。原则上对患者首先采用限制性相对较小的措施,比如 先住开放或半开放病房,视奏效情况或病情变化来决定是否提升限制性措 施的级别[9]。美国精神病学护理协会还对约束做了具体规定,包括使用 权限、使用对象、使用方法[26]。 为确保约束的合理使用,可以通过对精神病患者压力和危机的准确评 估,以及培训护理人员加强对患者的观察、沟通,并通过增加护士编制来 减少对患者的躯体约束[27]。国外的研究者还设计了一种PICU 管理量表, 放在精神科急性病房以及精神科重症病房中进行检测,其评分高低对减少 以及指导约束的使用方面十分有用[28]。 一项保护性约束细化标准评分能减少执行的盲目性和随意性及粗暴 行为,有利于提高患者的满意度,减少医疗纠纷,安全系数极大地提高, 值得同行们借鉴和试用[29]。 一项建立应激管理小组能使得保护约束使用率明显下降,而这种保护 约束率的下降并没有引起诸如攻击、冲动、自杀、自伤等行为事件的上升, 研究者希望将这项研究结果用于小型低条件的精神卫生服务机构[30]。 为了将精神科工作中的隔离约束行为减至最低,有研究在9 所医院中 建立了相关的委员会进行评估。可最后结果发现,评估系统虽然能够轻度 减少隔离约束的使用以及增加患者的满意度,但工作人员的工作积极性受 到挑战,因为他们的努力被认为与最终的结果高度不相称[31]。因此, 对此还应进一步探讨。 8.5 寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用,将约束的消极 影响降低到最低限度 (1)采用新用具,功能位无损伤保护性约束衣[32]、 约束背心[33]、约束手套[34]、约束床[3] 、肢体锁带[35]等改良 约束方法,确保他人安全又维护患者的尊严,一定程度上可减少患者对约 束用具的紧张恐惧等不良心理反应。一项改良的约束带应用前后比较显示: 实施后约束引起的不良反应及约束时间较实施前显著减少,同时加强了护 理人员的工作责任心,减少了约束不良反应,缩短了约束时间,减少了患 者的不舒适感,提供了更安全、有效、人性化的护理[36]。(2)给患者 提供人文关怀[37],给患者最少的限制和尽可能的自由,如果在约束期 间为患者提供人性化的服务,有利于患者的康复[38]。在 实际护理工作中要根据患者的实际情况来判断是否给患者使用约束 用具,及根据病情适时减少约束带根数和约束时间,以减轻患者不适[39]。 约束后做好心理护理,避免不必要的暴露,尊重患者隐私。加强巡视, 保持功能位、合理的松紧度、良好的末梢循环,避免肢体受伤[40,41]; 协助完成生活护理;定时变换体位,对约束肢体进行功能锻炼[42]、保 持床单清洁干燥,认真落实床头交接班。 陶筱琴[43]等设计的约束观察单(表3)通过使用,有效增强了患 者与家属对使用保护性约束措施的知晓与理解程度,消除了误会,赢得患 者家属对护理工作的支持与配合,充分体现了护理工作的科学化、人文化、 规范化和证据化,不失为护理工作者给约束性保护的患者提供的安全而有 尊严、人性化,同时又能保证临床护理工作的正常进行。 小结保护性约束作为精神科的一项技术有其存在的意义和价值,但是它给 患者带来的伤害以及护理工作的不利也深深的困扰着临床工作者,我们面 临的是不断完善使用规范以及改良技术,从而促进精神科护理的发展。