1、 事故经过:
×年×月×日,××发电公司, #3炉启动工作进行到炉前燃油系统恢复阶段,主值×××安排副值××到就地,开启炉前燃油系统来回油手动门,导通炉前燃油管道。操作前已经开启来回油速断阀及回油压力调整门。副值××在就地,首先开启回油手动门,在开启来油手动门过程中,炉房传来管道剧烈振响,事后到零米检查发现,炉前燃油母管下方有振动掉下的灰尘,险些酿发管道断裂事故。
2、 事故原因:
(1) 岗位联系、岗位配合、现场协调、指挥失当。主值×××在下达操作令后,只是简单的交待了恢复步骤、操作注意事项。副值××到就地后,直接按照交代步序恢复,没有汇报操作进度,集控和就地失去联系。
(2) 运行分析做的不够,缺乏独立思考。操作前没有详细分析系统内部存油情况、注油以后的压力变化,设备特性不熟,无危险点分析预控措施,只是机械性的按照惯例进行注油操作。
(3) 专业知识培训不够。虽然知道炉前注油发生过管道振动,但对管道振动的诱发机理缺少认识,缺乏必要的防范能力。
(4) 设备管理不到位。回油速断阀有漏流,关闭后不能保证完全隔断回油,系统内部存油逐渐回到油库。
3、 防范措施:
(1) 加强职工的安全教育,从思想上消除习惯性违章的心理定式即:固守已掌握的操作要领,不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息,忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。
(2) 布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项,开展操作危险点分析和预控工作,将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布置相应的防范措施。
(3) 开展切实有效的、针对性的岗位培训,提高职工的业务技术素质,大力开展现场培训、岗位操作技能培训、反事故演习活动,采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训,使培训工作规范化、标准化,提高职工的反事故能力。
(4) 加大设备缺陷的管理力度,使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除,并制定全防范措施。
(5) 加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。
(6) 大力开展反习惯性违章活动,从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。
(7) 加强人员管理。要了解值班人员的精神状态,提高工作责任心,真正做到精心监护,精心操作,及时发现异常现象,采取对策及时处理,防止因操作人员一时“糊涂”,酿成事故。