糖尿病并发乳 酸 性 酸 中 毒 护理 广汉市人民医院内三科 杨明琼 疾病定义 ? 1.血乳酸水平显着升高,多在5mmol/L 以上,是诊 断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常 (>1.8mmol/L),在2~5mmol/L 时,多呈代偿性酸 中毒,这种只有乳酸过高而无酸中毒者,可诊断为 高乳酸血症。 ? 2.酸中毒的证据如pH<7.35,血碳酸氢根< 20mmol/L,阴离子间隙>18mmol/L 等。如能排除 酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断,结合血乳酸水平 显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。 疾病概述 一旦发生,病死率高,常高达 50%以上。尤其血乳酸> 25mmol/L,则罕见存活者。起 病较急。 Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003 实验室检查 ? 1.血丙酮酸相应增高,达0.2~1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸 ≥30mmol/L。 ? 2.血浆渗透压:正常范围。 ? 3.血pH 值明显降低;CO2CP 下降,可低至10mmol/L 以下; 阴离子间隙扩大,可达20~40mmol/L。 ? 4.血乳酸水平显着增高,是诊断本症的关键所在,血乳酸水 平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 ? 5.血酮体 不增高或轻度增高。 ? 其他辅助检查:约80%的病人白细胞>10×109/L 以上可能 与应激和循环血容量不足有关。 临床症状 有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、 木僵及昏迷等症状,有时伴恶心、呕吐、腹痛,偶有 腹泻,体温可下降。 酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常(高 钾),心肌收缩力降低(钙的兴奋收缩偶联,酸中毒 可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素,但又阻断其对心脏 的作用,PH降至7.2时,上述作用相等,当降至7.1以下, 会出现心动过缓,这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而 使乙酰胆碱堆积。)以及血管对儿茶酚胺的反应性降 低(血管扩张,血压下降,尤其是毛细血管前括约肌 最为明显)。 口服降糖药物 ? 6.双胍类药物和乳酸酸中毒 许多药物可引起LA,其中 最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍),尤其是苯 乙双胍,从20 世纪50 年代起被用于治疗糖尿病,由 于常诱发致死性LA,已在许多国家被停止应用。已知 苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳 酸转变,实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增 加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP 合成, ATP/ADP 比值下降,氧化磷酸化及糖原异生均受抑制, 故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸 水平中度升高,但与苯乙双胍有关的LA 绝大多数或由 于剂量过大,或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、 心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物,其致 LA 的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。 现在国内外广泛应用,可能由于二甲双胍为水溶性, 不易在体内蓄积之故,其在降血糖时,升高外周组织 乳酸生成的作用并不明显,治疗剂量一般不会导致LA。 鉴别诊断 临床上,对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者,特别对原 因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人,均应警 惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA 单独存在; 有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致 昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等, 均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验 尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等, 大多可明确诊断。 治疗 ? 乳酸性酸中毒预后危重,死亡率很高,且目前尚缺乏满意 的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命: ? 1.补液扩容 是治疗本症重要手段之一。最好在CVP 监护下, 迅速大量输入生理盐水,也可用5%葡萄糖液或糖盐水,并 间断输新鲜血或血浆,以迅速改善心排血量和组织的微循 环灌注,利尿排酸,提升血压,纠正休克。注意事项:① 避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒;②选用血管 活性物质纠正休克时,应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾 上腺素等可强烈收缩血管的药物,以免造成组织灌注量的 进一步减少,可用异丙肾上腺素纠正休克。 治疗 2.补碱纠酸 ? (1)补碱制剂:①碳酸氢钠最为常用,只要患者的肺功能能维持有效的通气量而 排出大量CO2,而且肾功能能避免钠水潴留,则首选碳酸氢钠;②二氯醋酸 (DCA)纠正乳酸性酸中毒,这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药,能迅速增强 乳酸的代谢,并在一定程度上抑制乳酸的生成;③如中心静脉压显示血容量过 多,血钠过剩时,将NaHCO3 改为叁羟甲氨基甲烷(THAM),注意不可漏出血 管外;④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 ? (2)补碱方法:①轻者口服碳酸氢钠0.5~1.0g/次,3 次/d,鼓励多饮水;中或 重者多需静脉补液、补碱,可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH 值达7.2。但补 碱不宜过多、过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒,多数人主张用小剂量碳酸 氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100~150ml 加入生理盐水内 静滴,严重者可直接静脉注射,然后维持静滴,12h 内总量500~1500ml,尽 快使血pH值上升到7.2,当血pH 值≥7.25 时停止补碱,以避免反跳性碱中毒。 ②二氯醋酸一般用量为35~50mg/kg 体重,每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一 般为1~5mg/kg 体重,静脉注射。④如病情不危重,可用5%葡萄糖液加胰岛 素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴,安全有效。 治疗 ? 3.补充胰岛素 糖尿病人由于胰岛素相对或 绝对不足,即可诱至乳酸性酸中毒,从而 需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳 酸性酸中毒,也主张用胰岛素和葡萄糖, 以减少糖的无氧酵解,有利于消除乳酸性 酸中毒。 治疗 ? 4.血液透析 用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析, 可有效促进乳酸的排出,并可清除引起乳酸性酸中毒的药 物,常用于对钠