胸痛是门诊患者就诊的常见原因。各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁,因为肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器,因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。
一
临床上常见的胸痛类型
1、胸膜性胸痛
胸膜性胸痛的程度差异较大。轻度胸痛在深吸气末出现,而较严重的胸痛在吸气较浅的时候就会出现。胸膜性胸痛在呼气或屏气时变为钝痛或消失。按压疼痛部位不会使疼痛减轻。除了波及到膈肌的病变以外,其他部位的胸膜疼痛往往都继发于局部的肺实质病变。
胸膜性胸痛常常由炎症、恶性肿瘤和气胸引起。胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状可以为诊断提供线索:骤然发生的胸痛常常提示气胸、肺栓塞;较快出现的疼痛、伴有咳嗽、发热往往提示为肺炎、细菌性胸膜炎或脓胸;缓慢出现的胸痛伴有疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。
2、纵膈性胸痛
纵膈性胸痛的性质差异很大,可以由多种疾病引起。纵膈内脏器包括气管、食管、心包、胸腺、主动脉和众多的淋巴结,这些部位的病变都可能出现胸痛。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因等都是鉴别疼痛病因的重要条件。
①纵膈性胸痛的疼痛部位常常位于胸骨后和心前区,也可以放射到颈部、上臂甚至背部。绝大多数由心肌缺血引起,性质为压榨样、并可伴有窒息感。
②心肌梗死则可以发生更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于巨大的肺栓塞。
③与心绞痛类似的胸痛还见于二尖瓣狭窄或多发的肺动脉栓塞引起的严重的慢性肺动脉高压。
④急性心包炎所致的胸痛与心肌病所致的胸痛性质非常相似,但是心包炎所致的胸痛可以因为呼吸、吞咽或弯腰而加重。
⑤主动脉夹层动脉瘤的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛,可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。
⑥局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后“烧灼样”疼痛或背痛。
⑦食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。反流性食管炎可以在卧位加重,站起后缓解。
⑧另一种门诊常见的胸骨后疼痛可能由分布在气管粘膜上的神经末梢引起,主要见于上呼吸道感染和剧烈的干咳。
⑨心包切开综合征常常在心脏手术和心包切开术数天或数周后突然出现,疼痛