二甲双胍的胃肠道反应怎么应对?
二甲双胍作为2型糖尿病(T2DM)的一线治疗药物,因其良好的安全性和有效性被广泛应用于临床。甚至一些内分泌科医生也半开玩笑半认真地将其奉为“神药”,从指南角度来说,这并非是一种过度赞誉。2019美国糖尿病协会(ADA)指南[1]和中国《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》都明确指出:如无禁忌证,二甲双胍是治疗 T2DM 的首选和全程药物,应一直保留在糖尿病治疗方案中(图1)。
图1 根据上述指南归纳的诊疗流程图
即使受到了指南的一线推荐,二甲双胍在临床运用中依然遭遇了挑战。
原因在于二甲双胍主要不良反应即胃肠道反应,虽然随着治疗时间延长,大多数患者对胃肠道反应可逐渐耐受或症状消失,但仍有部分患者失去耐心而放弃使用二甲双胍。
那么二甲双胍为什么会引起胃肠道反应?临床用药时应该如何应对呢?
1、二甲双胍为什么会引起胃肠道不良反应?
研究[2]证实,二甲双胍分别通过直接作用和间接作用导致胃肠道不良反应的发生。
·直接作用
二甲双胍具有高度水溶性,空腹服用后迅速释放,对局部胃肠道黏膜产生直接刺激作用。
·间接作用(图2)
二甲双胍通过调节肠道菌群增加胰高血糖素样肽-1(GLP-1)合成和肠道产气。
二甲双胍能够抑制小肠内胆汁酸吸收,进而影响肠道菌群。
二甲双胍会降低5-羟色胺转运使其局部浓度升高,从而导致恶心、呕吐和腹泻。
图2 二甲双胍导致胃肠道反应的间接作用
既然胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应,且对临床用药的依从性确有不利影响,有什么办法能够减少二甲双胍的胃肠道不良反应呢?
2、两种方法可以减少胃肠道反应
为了减少二甲双胍相关的胃肠道反应,根据《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》[3]推荐,可以采取以下两种方式应对:
方法1:小剂量起始,逐渐加量,适时调整剂量,随餐服用(图3)。
图3 二甲双胍推荐方案及剂量
方法2:替换为二甲双胍缓释片。
目前已经有研究证实缓释制剂能够产生与普通制剂相同的降糖效果而显著减少胃肠道反应,给广大T2DM患者提供了一种治疗新选择[3]。
缓释片在胃肠道内缓慢溶出、释放。相对于普通片剂而言,缓释制剂一天一次具有更好的胃肠道耐受性 ,可提高患者的用药依从性[3]。