谈话具体步骤是:先由治疗者与患者交谈,父母在一旁听,反思自己存在的问题;其次治疗者与家长交谈,患者在一旁昕,让患者想想自己的不良行为;最后在治疗者的主持下开始家人间的彼此对话,不追究过去的责任和谁是谁非,而是朝前看,用一个新话题,谈论如何在家庭建立正常的对话气氛,应采取什么态度使自己家庭变成一个充满温暖、 欢乐的家庭 0 年幼儿童由于交谈少,可结合家庭游戏进行。 在访谈的间歇时期可布置家庭作业,要求亲子之间每天交流,以巩固疗效。 家庭治疗中加强对父母的训练,将有利于提高对患者的治疗效果。还可将几个家庭安排在一起训练。 家庭治疗尤其适应于因家庭因素导致的心理行为问题的青少年患者,如学习困难、 学校恐怖症、 社会性退缩等。 这里介绍作者在心理咨询门诊中对一例学习困难的初中生进行的家庭治疗实例。 1.治疗对象基本情况 A 某,16 岁,男,独子,初三学生:因学习困难,初二留级复读一年;因近临“中考",学习焦虑感上升,注意力不集中,解题速度慢,学习成绩差,一学期五门功课不及格;在门诊做智力测验(WISC)智商为 86,体格检查和神经、精神检查未发现明显异常;系早产儿,父母均为工人,长期练习气功,曾让 A 学气功未被接受;为了 提高孩子学习成绩,迎接中考,父母携子四处求医,但均无明显的“阳性,,症状发现:A 自觉有“精神障碍,',不能继续学习,在父母的陪同下,来心理门诊求治。 2.治疗过程与分析 (1)对家庭问题的评估:家庭治疗的第一步是要对家庭进行诊断评估,了解患者家庭的交互作用模式、 家庭诸因素与患儿学习困难的联系、 患者的求治动机,以便明确治疗的目标。 以下是治疗过程中的一段对话: 咨询师(以下简称师):“能否告知我,是谁介绍你们来这儿求询的?" (关注患者的转诊背景,以便迅速同家人“接合";A 未回答, 其父母在对面的长沙发上相背而坐,父亲欲言但被母亲抢过话题) 母:“我们带着孩子去过好多医院求治,吃了不少药,但未能提高孩子的学习成绩,医生推荐到心理咨询门诊寻求帮助,你们可有提高学习成绩的办法?" 师:“那要取决你们全家人是否能积极参与治疗......"(提高家人积极参与治疗的动机;在介绍家庭治疗的性质后,转向 A 询问)“你最近感觉怎样?" A:“我不想学习了......"(看到母亲正瞪眼怒视着自己,马上转变话题)“我有精神障碍,要休学。 " 父:“精神障碍是他妈妈的评语,他根本没有障碍,只是动作太慢,平时在家我只好帮他的忙...... 母:“就因为你事事替他做,袒护他,害得他一考试就紧张!" 至此,家庭交互作用的模式与问题系统已反映出来:父母之间与亲子之间的情感交往不良,母亲说了算,对孩子严厉,父亲袒护孩子,且父母对孩子的教育态度不一致,使孩子无所适从,缺乏自信心和学习动机;而父母又因孩子的学习困难相互责备......如此恶性循环。 孩子为什么说自己有精神障碍?父母的真实想法是什么?显然需要进一步了解。 随即咨询师布置了家庭作业,希望 A 和父母回家讨论“精神障碍,',重在当前表现,不追究孩子过去的学习问题,下次来访再谈各自的看法。 (2)扰动家庭中的问题系统:扰动是指通过提问、 解释等技术手段干扰、 搅动患者家庭中的原有规则,激发家人思考,形成家庭的新观念、 新目标和新行为。 第二次治疗开始,咨询师先单独与 A 交谈,了解到 A 所称的 “精神障碍,,是指已有长期的频繁手淫习惯(每周 2 次),已被父母知道,自觉“元气丧尽",“愧对父母"。 咨询师向 A解释手淫行为的发育性质,使其排除罪恶感,再请父母参与讨论。 以下是治疗的片断: 师:“你们说孩子有精神障碍吗?" 母:“当然有,他注意力不集中,学习不专心,总是胡思乱想 师:(打断母亲的话,控制强者,辅助弱者,问父亲)“假设孩子有青春期的生理冲动,发生自慰行为,你怎么看? 父:“孩子长大了,恐怕这些行为不是异常吧? 母:“孩子这些行为大频繁了不影响身体?你还在迁就他! 师:(又一次打断母亲对父亲的埋怨,转问 A)“你还记得第一次自慰行为发生的情景吗?" A:“嗯,是小学二年级时在书摊上看到女孩的裸体图片 (父母愕然地面面相观,虽知道孩子有手淫,但难以相信这么早就发生了,孩子手淫已有 8 年!是社会上的不良因素害了他!) 师:(及时小结,改变话题)“孩子上小学时学习并不差,可见学习困难还有其他的原因......你们希望孩子将来做什么? 父:“希望他通过中考,升入普通高中。 " 母:“希望他能上大学,不要像我们,没有权、 又没有钱。 师:(对 A 问)“你的想法呢?" A:“我觉得自已不是读书的料,他们的要求太高...... ” 父母:......(无语,但若有所思) 咨询师进一步地解释,孩子目前的学习困难并不是手淫导致的结果,而是与父母过高的期望水平相关;孩子未能参与对自已前途的设计,学习无动机,开始用厌学的方式来对抗父母的要求,以“精神障碍,,患者的角色来缓解家庭的压力。 父母在教育问题上不一致的态度和方式使孩子有机可乘,厌学情绪和学习困难表现加重。 (3)家人之间的对话和对未来的讨论:随后的二次治疗在咨询师主持下进行了家人之间的相互对话,让亲子之间互换角色想问题,使父母逐渐明白他们为孩子拟定的目标并不切合实际,认识到教育态度不一致对孩子会产生消极影响;孩子也逐渐明白自慰行为并不是精神障碍,与学习困难无直接联系,扮演患者的角色以逃避学习既不能解决问题,还会伤害父母的良苦用心。 咨询师又布置了新的家庭作业,要全家人共同拟定或讨论孩子的成长方案,把未来的路开拓得宽一些(咨询师只提建议,不代替家人作最终决定)。 经过四周共 4 次治疗,获得了短期效果:孩子与父母共同拟定了学习成长方案,把中考和上普通高中作为第一目标,进职业高中为第二目标,参军或就业为第三目标......父母能够相互合作,对孩子的教育态度和方式一致,不袒护,不斥责,为孩子创设良好的家庭心理环境;孩子也树立了学习的自信心,能够集中注意力,自慰行为逐渐减少,并通过咨询师的进一步指导训练,掌握了一些学习方法与考试技巧,充满信心地迎接中考。 本治疗运用了家庭治疗的多项原则与技术,如注意转诊背景,同家人迅速接合,顺利探查到患者的学习困难与家庭不良的作用规则相关;在治疗过程中,不纠缠对孩子学习困难的诊断,而是以寻求帮助措施为主,可提高患者与家人的参与意识和信心;交谈中保持公正、 着眼当前与未来、 让家人自己作决定,促进了治疗过程的顺利发展;运用扰动、 循环提问和假设前馈式提间,使家人积极思考,反思整个家庭与自身的问题,从而建立新的教子观,重新拟定孩子的学习目标。 对孩子的手淫问题采取了淡化与转移策略,即通过提问向家人暗示手淫与学习困难无关,孩子的问题可能与不良的社会因素相关,这样一方面吃减轻,、 母对孩子的压力,另一方面可以阻断孩子“继发性获益――患了精神障碍可以免除学习的压力和父母的指责。 有关学习困难的社会因素显然已超出了家庭治疗的范围,仅用家庭治疗的方法,改变家庭不良的相互作用方式和父母的期望水平,降低孩子的学习目标,由此获得的疗效是有限的,因为孩子的前途和就业压力依然存在,家庭为之付出了许多代价!要从根本上缓解全国数千万在校生的学习困难,必须推行更大规模的“学校治疗"和“社会治疗"。 五 心理分析治疗 心理分析治疗(psychoanalytic therapy)由弗洛伊德(Freud)创立。 治疗者必须熟悉心理动力学理论,包括潜意识、 本我、 自我和超我的人格结构、 性发展阶段学说,以及心理防御机制等。 治疗的主要目标是分析病人所暴露的、 压抑在潜意识中的心理资料,使病人意识到焦虑情绪的根源。 心理分析的会谈须安排在安静、 温暖的房间,让病人斜躺在舒适的沙发椅上,面朝天花板,便于集中注意力于回忆上。 治疗者坐在病人身后。 会谈时间每次 45~50 分钟,每周会谈 5 次,一般全治疗过程需要半年至两年之久。 心理分析的主要技术有下述几种: 1.自由联想:每次会谈让病人选择自己想谈的题目,如生活、 爱好等,阳中酬的叫口而出。 开始牛牛孟:他常常会担忧给治疗者留下的印象。 随着治疗者的鼓励与指点,病人逐渐沉溺于往事回忆之中,内心深处元意识的闸门不自觉地打开,谈出的事情往往带有情绪色彩。 有时病人突然出现“抗拒” ,不语、 转题、 冲动行为,扬言不再来,这是病人心理症结所在,要帮助他克服这-元意识的抗拒,用同情的语调引导病人将伴有严重焦虑和冲突的事情进人病人意识中,将压抑的情感发泄出来。 用成人的心理去重新体验旧情较容易克服幼稚的情绪反应,使症状得以消除,此技术又称情应矫正 2.梦的分析:弗氏认为,梦是潜意识冲突欲望的象征,做梦是为了避免被他人察觉,所以用象征性的方式以避免焦虑的产生。 对梦加以分析,可发现这些象征的真谛,从而找到解决冲突的办法。 在会谈中要求病人谈谈 梦,并把梦的不同内容自由地加以联想,以便治疗者理解梦的表面故事等外显内容,也能洞察隐梦和故事的象征意义这些潜在内容。 如某女叙述梦的情节:“一蒙面男人闯入卧室偷走她的首饰盒,被她发觉,大喊一声:‘谁?’ 那男人冲出阳台逃走,结果跌死在楼下。 "治疗者通过病人多次自由联想,了解到她的家庭生活和与丈夫的关系不和,弄清楚了这→显梦的象征意义:丈夫不忠实,“蒙面,,象征他隐瞒外遇事实,“偷走首饰盒,,象征欺骗了她的感情,“跌死,,表示他没有好下场。 “大喊→声,'的目的表达出想挽救他,不愿离开他的心态。 通过这种对隐梦的分析,可使病人清楚焦虑情绪的根源,找到正确处理夫妻关系的办法。 3.移情:会谈中病人往往把治疗者当成发泄的对象,把与他人的病态关系转移到治疗者身上,此现象称为移情(transference)。 此 时 ,病人表露出特殊的感情,把治疗者当作上帝或热爱的对象,称为正移情;或把治疗者看成魔鬼或憎恨的对象,称为负移情。 移情是治疗过程中必然会出现的好现象。 治疗者要善于利用这一移情关系,把握病人的人际关系状态,循循善诱,让病人认识建立良好人际关系的必要性,最后消除移情问题。 4.解释:心理分析治疗的中心工作就是向病人解释他话语中潜意识的含义,帮助病人克服抗拒,使之被压抑的心理资料源源不断地通过自由联想和梦的分析暴露出来。 解释要逐步深入,用病人的话作依据,使用对方能理解的语言。 经典的心理分析疗法常常用“幼年性创伤',来解释和分析病人的现症表现,这一做法不被后来许多心理分析家所接受,尤其不适合我国文化背景中的求治者。 心理分析疗法的主要适应症是心因性神经症,不适合儿童和重性精神病人,而且耗时长,效率低,费用开支大,目前使用这一技术的治疗师较少,而在影视或文学作品中出现得较多。 我国学者钟友彬 70 年代提出的认知领悟疗法是中国式的心理分析疗法,它保留了心理动力学理论中有关潜意识和心理防御机制部分,承认幼年创伤体验对个性形成的影响,并可成为成年心理疾病的根源,但不同意把心理疾病都归结为幼年的性心理症结。 治疗时要用符合病人生活经验的解释使其理解,认识并相信症状与病态行为的幼稚性、 荒谬性和不符合成年人逻辑的特点相关,使病人真正领悟,使症状消失。 六 以人为中心治疗 以人为中心治疗(peeson centered therapy)前身为询者中心疗法(client-centered),又称非指导性心理疗法,由罗杰斯(Rogers)于 1942 年创立,它源于人本主义心理学理论,与心理分析疗法不同,不要来访者回忆压抑在潜意识中的心理症结,而是帮助他认识此时此地的现状。 来访者缺乏自知,不能正确认识当前环境,拒绝感受当时的情感体验而产生病态焦虑,因此,治疗的目标是让来访者进行自我探索,了解与自我相一致的恰当的情感,靠自己本身的力量来治疗自己存在的问题。 该法的主要技术是,治疗者在会谈时不以权威专家身份去分析解释,而是以朋友身份鼓励来访者发泄内心情感,不作任何评价,只对情感作出反应。 在会谈过程中少提间,不解释,元条件地关心对方,使之感到温暖与真诚,从而没有顾忌地畅所欲言,逐渐从消极被动的防御性情感中解脱出来,不再依靠被人的评价来判断自己的价值。 该法认为来访者都有自我实现的健康态度,一旦认识自己问题的实质,就能发挥出自我调节和适应环境的潜在能力,改善人际关系,达到治疗目的。 该法的治疗时间和次数不固定,与来访者自行决定,可以集体进行,10 人左右,每周 1~2 次,治疗者只是其中一员。 此法适应症主要是神经症。 对我国心理咨询门诊的多数求助者来说,他们习惯于被“指导",求“处方",因此,单纯应用此法效果缓慢,需要配合应用一些其他心理治疗技术。 七 心理治疗方法趋向整合 目前心理治疗的方法数百种,其理论与技术方法正趋向整合。 不同方法疗效相近,各有千秋,没有哪一种理论和方法适用于所有来访者。 从心理咨询门诊经验出发,一般是先采用以人为中心的治疗技术来收集资料,建立良好的同盟关系,同时,运用心理分析疗法发现问题的根源和非理性信念或不良认知,再运用认知治疗技术来改变来访者的不良认知,并通过行为疗法克服某些行为症状,最后采用家庭治疗和社区康复技术为来访者提供良好的心理支持,以巩固疗效。 无论应用何种治疗技术,都要通过建立良好的医患关系,矫正患者错误的情感体验,实现认知和行为的转变。 心理治疗过程是一个动态的、 双向的帮助与增长过程,治疗者与来访者之间所建立的人际关系不是静止不变的,若能在咨询与治疗过程中适时将咨访关系作某些转换,促进角色之间的相互体验与互动,会收到显著的效果。 笔者在下述案例咨询过程中作了这种咨访关系转换与互动的尝试。 T,女性,40 岁,已婚,工人,中学毕业文化程度,夫妻关系一般,有一位 13 岁的女儿;自诉“人际交往困惑,',来咨询门诊求助。 T 在四年前因练气功出偏遭人嘲笑,被送进精神病院,诊断为“精神分裂症",经二月治疗,康复出院。 近年结识一位 20 岁未婚男青年,因频繁接触,遭到对方父母反对;男青年主动中断了与 T 的来往,使 T产生了“负疚感",觉得“关系中断大突然",“事情未说清楚,',依然留恋对方。 T 坦诚叙述,以往在与多名陌生男性交往中,相识虽快,但均因发现对方怀“占有之心,,而中止往来。 目前对人际交往特别困惑,以至同事关系紧张,害怕别人提及精神病住院史,觉得自己有知识有教养,不同于“世俗凡人"。 第 1 次咨询:通过会谈,发现 T意识与言话表达清楚,健谈,生活经验丰富,对精神病院的电疗和药疗体验深刻,颇有微词。 未见 T 有典型的精神病症状。 T 虽以“交往困惑,,为由来咨询门诊求助,但深层的动机显然不止这点。 为了进一步明确求助动机,确立合适的咨询目标和有效的帮助策略,咨询者在咨询过程中注意收集来访者的有关信息,除给予一般性的心理支持外,布置了“家庭作业",即用日记的方式记载日常生活的心境和感受,嘱其下次会谈时带来。 第 2~4 次咨询(每次间隔 2 周~2 月不等):经过几次会谈,T 表示心境稍好,带来一大本日记,上面记载了与几位陌生男性交往的细节:如某日在某寺院门口遇一 “算命先生",交谈投机,引起行人围观,对人们的关注感到满足,觉得弥补了与先前那位未婚男青年分手的缺憾:另一日在某校门口遇到一位男大学生,一见如故,遂同去看电影,逛公园......上述描述反映出 T 的行为的冲动特点,于是,咨询者对 T 作了卡特尔 16PF 测验,T 表现出一定的人格特征:轻松兴奋,冒险敢为,喜欢向异性献殷情,好幻想,不能克制自己,冒然行事,主动寻求机会表现自己。 根据交谈观察、 日记和测验得到的印象,T 的主要问题已显露出来:由于人格的偏异与不成熟、 精神病院不愉快的治疗经历和交往挫败体验这些因素导致她人际交往困惑,自我认识不良。咨询者并未忙于对 T贴 “ 临床诊断标签",而是寻求积极的帮助策略,在征得 T 的同意后,决定采用一种特殊“社交训练"的办法,布置 T 写一份发言提纲,准备在心理专业大学生咨询见习讨论课堂上作“演讲,',让咨访关系作某些转换,以增进 T 与正常大学生的广泛接触,使她获得成功交往的体验。 第 5~8次咨询:写发言提纲和准备演讲的作业和任务使 T的心境发生了显著改变,有了明确的追求目标。从近几次咨询中 T 带来的日记看,咨访关系在发展,T 的自我认识也开始转变,T 写道:“与咨询老师谈了心里话,积怨消除了,他给了我生活的勇气,使我知道人该怎样面对现实,看得出他对我是真诚的......他帮助我展示自己的才华,要我写出自己的作品,好让人们认识自己的价值,这正是我想做的,我很感激他......这次谈话的内容更深了,他给我的印象比较好,有责任感,对人真诚,与他交谈很畅快,我愿对他多说心里话......"此时,T的日记中表达出对咨询者的移情现象,把过去在人际交往挫败后未能表达的正性情感、 态度和主观体验直接移植到咨询者身上,透过它们可以看到 T 在人际交往方面的特点和问题,咨询师有意识地将移情引导到 T 的自我讨论上,经过两次会谈,T 的日记内容也有了相应变化:“由于他的鼓励,写作的激情在我心中涌动,感叹人生,回忆往事,自己的经历多么坎坷啊!他想让我作一次课堂演讲,这样信任自己,为什么不认真准备呢?我决不会辜负他的希望......自已快满 40 岁了,真的全面成熟了吗?实际上老师已指出了我的不足。 要靠自己努力改变自已,让人们重新看待自已!" 第 9 次咨询:这次的咨询过程是在心理专业大学生讨论课堂上进行的,它类似一次团体咨询,不同的是咨访关系作了转换,T 扮演“咨询者"的角色,而原咨询者同 15 位大学生一起成了听众或“来访者"。 T 按照多次修改的讲稿作了一次生动的“演讲",这次她毫无顾忌地描述了在精神病院住院期间对各种治疗的感受,诉说了院内外遭受他人非议的内心体验,也谈到近年通过门诊心理咨询后好的变化。 学生们问:“你认为门诊咨询和住院治疗的最大区别是什么?"T 回答:“住院期间的病态环境和电疗使我恐惧,而心理咨询老师给我的是真诚与爱心。 " 第 10~15 次咨询:考虑到 T 的情绪易波动特点,为巩固咨询效果,特在一年半时期内连续安排了 3 次这样的“演讲",大学生们富有爱心和专业色彩的提问促使了 T 的理性思考与领悟,数次“演讲,,也增进了 T 的自我 成就感。 经最后两次追踪咨询观察,T 的人际交往有了很大改善,家庭生活和谐,亲子关系融洽,同事关系友好,与部分男女大学生有了经常联系和正常交往。 经咨访双方共同约定,中止咨询过程,T 也认识到:“咨询的大门永远敞开,但生活的路还得靠自己走。 " 本例的咨询过程是逐步发展深入的,咨询者并不圄于贴诊断标签和对症处理的传统生物医学模式所倚重的直线因果思维方式,也不是照搬西方哪种成熟的咨询方法或技巧去解决来访者的表面困扰,而是采用理解心理学的观点,注重咨询过程中咨访关系的转换和互动,用家庭作业和“演讲,,为来访者提供最有效的帮助,去促进来访者的自我实现,以达到咨询的终极目标。 咨询过程决不仅仅是咨询者帮助来访者的单向过程,而是多向性、 回复性的互动过程。 在这个过程中,咨访双方都会共同受益、 解惑和成长。 咨询者能从中积累经验,不断自我修正和提高。 咨询者不是完人,也有自身治疗的需要,更何况我国基层心理咨询门诊中还是“业余咨询师"和“无师自通者” 居多。 本例表明,在咨询过程中适时转换咨访关系,有利于咨询双方的自省,有利于共情的产生,有利于提高咨询效果。 对咨询过程中出现的移情现象,需要正确引导和利用。 在异性之间的咨访关系中,移情是常有的现象。从移情现象中可探求来访者问题的症结、 深层的心理需要和求助动机。 对移情不作正确引导,会阻碍咨访关系的健康发展,给以后的咨询过程带来不利影响,会使来访者过分依赖咨询者而不能自助。 本俩对移情作了适时引导和利用,使咨询过程顺利进行并达到满意的终结。 让来访者走近课堂演讲,作为转换咨访关系、 促进来访者自我实现的方式是在特定条件下安排的,并冒有一定风险。 这种演讲不适合于精神病人,真正的精神病人需要转介到医疗机构求治。 课堂讨论程序要精心设计,许多相关因素尚须很好控制,如演讲者要有良好的表达能力,讲稿要反复推敲和修改,昕众要有一定的专业知识和鉴别能力,尽量减少讨论过程中的不良剌激,调控好课堂气氛,给演讲者及时的心理支持等。 如果能控制好这些条件,这种课堂讨论将会有希望成为对社交困惑者心理咨询的有效方式。 需得指出的是,本例来访者从当事人的角度,诉述了对医院一些只治病、 不治人的医德医风的看法,这是对生物医学模式的一种挑战,需要引起临床治疗者的关注。 八 躯体治疗 心理变态患者常常伴随躯体症状,应该在心理治疗的同时,采用某些躯体治疗方法以促进疗效。 特别是对重性精神障碍患者,必须实施以躯体治疗为主的方法。 在此简要介绍几种常用方法。 (一)药物治疗 药物治疗对精神分裂症、 躁狂抑郁症、 器质性精神病患者具有重要意义。 药物与变态心理密切相关,一方面药物可以治疗异常心理症状,另一方面药物使用不当,也会引起心理上的变异。 如导致记忆力减退的药物有安定、 催眠药、 镇静剂、 抗癫痛药等;导致意识障碍的药有阿托品、 安定、 抗组织胶药等;引起情绪改变的药有抗高血压药,会引起抑郁,异烟脐会导致欣快;引起精神运动性失调的药有安定、 抗精神病药和催眠药等;引起幻觉妄想的药有苯丙...