实际上, 医师多点执业并非新鲜事。多年来热 议 的医师兼 职 、院外行 医 、外 出会 诊 ,以及卫生行政部门要求的卫生援 疆 、援藏 ,对 口支援社区 、农村等, 其实质均是医师多点执业 。据悉 ,北 京市正在研究制定医师多点执业 的制 度 框架 。研究 探索 注册 医师多 点执 业 ,首先 要 清楚 当前 哪些 因 素影 响 医 师多点执业 ,进而对这些政策环境因 素综合分析的基础上才能制定 比较科 学的规章制度和管理措施。笔 者试通 过定性研究和SWOT分析相结合的方法 对医师多点执业问题进行探讨 ,以期 为卫生行政部门和医院管理人员提供 决策参考依据。 1 内容与方法 1. 1 定性研究一一 自由列举访谈 法 采用方便抽样 的方法 ,对部分公 立 医院的医师及管理人员 ( 包括医院 领导 、人事 、医务 、财务等部 门负责 人 ) 、卫生行政管理部门人员 、卫生 行业性组织 ( 医师协会等 ) 以及法律 有关专家进行 自由列举访谈 。医师多 点执业 有其存在的客观背景和主观 因 素 ,在访谈时 ,请访谈对象列举出可 能影响医师多点执业的因素 。对 自由 列举访谈 的资料及时录入 、编码并进 行整理 。在编码过程中,访谈对象每 说出一个新的观点 ,记为一个编码单 位。访谈对象对某一概念观点的语言 表达不 同,但意思相同或相近时,记 为同一观点。对 自由列举访谈 资料数 据采用A NTHR OPA C 4. 0软件进行分 析 : ( 1 ) 描述访谈对象 的性别 、年 龄 、职称 、职务等基本情况 ; ( 2 ) 计 ①北京协和医学院。100730 北京市东城区东单三条9号 ②中国医学科学院医学信息研究所,1 00020北京市朝阳区雅宝路3号 算访谈对象共提到多少个 可能影响医 师多点执业的因素 ,每个因素被多少 个人提到; ( 3 ) 计算被提到的各因素 的显著性指数 。显著性指数越大 ,说 明该因素在众多内容中越重要。只被1 位访谈对象提到的因素则认为该 因素 没有得到 自由列举访谈对象的整体认 可 ,不列入评价指标体系中fll。 Sj = (n—rj) /(n 一1) 式 中: S. 表示 因素i 的显著性指 数 ;r 表示因素j在列表中的位置 ; n表示被提到因素的数目。 1. 2 战略机会窗 口分析法 战略机会窗 口分 析法 ( SWOT分 析 ) 是一种综合考虑组织 内部和外部 环境的各种因素 ,进行系统分析 ,从 而选择最佳发展策略的方法 。s 指组 织 自身具备的优势(Strengths) ,W 指 组织 自身存在 的劣势(WeakBeSS) , 0 指组织 在发展 中可能 遇到 的机会 (Opportunities),T 指组织在发展 中可 能遇到的威胁(Threats1 】 。通过文献研 究 、政策环境分析以及对前述 自由列 中国医院. 2009年6月第13卷第6期 · 35 · C 褴研 究与报告R E S E A R C HA N DR E P O R T表1 访谈对象基本信息一览表表2自由列举访谈确定的 医师多点执业 的影响 因素1 医师对 多点执业认 同2 医师具有 多点执 业 意愿3 医师具备 多点执业 资质4 医 师个人发展需要1 医师本职工作受影 响2 医师趋 利行为3 医院管理 中的限制3 6C hin e s eH o s pit a ls,J u n. 2009,V 0 1. 13,N o. 6举 访 谈对 象 的深 入 访 谈 与座 谈分析 医 师多点执业 的 内部优势劣势相对应 的策略 。, 综合内部、、 外 部 优 势 和 外部 劣势, 并提 出2 结果2. 1 自由列举访谈结果2. 1. 1 访 谈对 象基 本信息 。 访谈对 象共3 1人生 行政管理 人 员 等院和 法 律咨询 机 构 。 访 谈 对 象 以 男 性 居多, 包 括 医 院 院长、 科室 主任、 卫, 分别来 自公 立 医、 卫 生 行政 部 门、 卫 生 行业 性 组 织, 多数 具 有 高级 职 称, 年龄 集 中于4 0~6 0岁定 的代 表性自由列举 访谈 的基 本要 求 。 基 本信息如表1所示 。, 其职称、 工作单位分布具有一, 访 谈信息 可 信, 符合2. 1. 2 自由列举访谈 的影 响因素。 资料表 明人 所 具 备 的 资质性 质医 师 职 称政治经 济按 照前述方 法 归纳整 理象共提到 了2 0个 可 能影 响 医 师 多点执业 的非 个 人 资质 因素 。 其 中显 著性 指数超 过0法 律 法 规定 位挥因素被提 到 的频数 和 显 著性 指数结果见表2 。, 影 响 医 师 多点 执业 的 因素除个, 如所 在 医 院级 别、,、 专业 等外, 还 包 括、 法 律法 规 等多方 面 因素 。,3 1名访 谈对.6 的 因素有 : 医疗 资源 配 置、、 提 高经 济 收入 需 要、医 师、 患 者 需 求、医 疗 技 术 专 长 发、 基 层 医 院需求 以 及 医 疗 风 险 。 各2. 2S W O T 分析结果基 于 列 举访 谈 整理 结 果献研究与政策环境分析我 国医师多点执业 面 临的优势机会和遇 到的威胁点执业 管理 面临的具体情况定 适 宜 的管理 策 略SW OT分析结果归纳总结如表3 。, 结合文, 系统分析 当前、 劣势、, 结合现 阶段 医师多, 选择和制。医 师 多点执业 的3 讨论3素. 1医 师多点执 业 的主 要影响 因医 师多点执业 受 多种 因素综合影 RESEARCH AND REPORT研 究与报告 响,这些 因素既包括医师多点执业 的 动因 ,也包括医师多点执业 的结果 。 医师多点执业处 于关联的中间环节 , 受到正反馈和负反馈的制约和影响。 这些 影 响因素 涵盖经 济 、法制 、政 策 、分配等多方面 。笔者试对其 中的 主要 因素加以说 明。 3. 1. 1 医疗资源配置不合理与患者需 求 。现 阶段 ,我 国城 乡和 区域 医疗 卫生事业发展不平衡 ,资源配置不合 理 ,已经成为医药卫生事业发展 中存 在突出问题之一。2006年的相关统计 资料表明 ,我 国医疗卫生资源仅 占世 界的2%,人均 占有量排在世界第 1O0 位之后。并且医疗资源的80%集中在 城市 ,城 市中又有80%的资源集中在 大医院。在某种程度上说 ,医疗卫生 资源配置 的不合理 ,就是卫生人力资 源 配 置不 合 理 。 而医 师则 是 医 疗卫 生 资源中的核心人力资源。随着生活水 平 的提高 ,居民对医疗保健服务质量 提 出越来越高的要求 ,广大 中小城市 及农村地 区居民对优质医疗资源的渴 望更加强烈 ,形成巨大的优质医疗资 源需求市场。加之 ,绝大多数患者只 要条件允许都希望到最好的医院找最 好的医师治疗 ,生活水平和经济实力 提高 ,到大城市 、大医院找名医成为 可 能 ,但 却要 面 临一 些 困难 ,况 且 奔 波 周转 不 利 于患 者病 情 。因 此 ,名 医 或专家能够到患者所在地的医院 “ 上 门服 务”, 自然受 患者 欢迎 。应该 说 ,正是广大患者的需求促使 了优质 医疗 卫 生 资源 的 流动 ,促 成 了医 师 多 点执业的现象 ;反过来 ,医师多点执 业也在很大程度上解决了卫生资源配 置不合理 、不平衡 的问题 ,有利于缓 解 “看病贵 、看病难” 问题。 3. 1. 2 我 国现有的人事分 配制度 和医 师 定 位 。 在 国 外 , 医 师 多 点 执 业 是 医师管理体制的主流 ,医师不用 为医 院创收,依靠 自己的能力,收入得 以 提高。美 国、澳大利亚等 国家 ,医师 在 取得行 医资 格并 经过 申请后 ,可 在 多家 医院 自由流 动进行 执业 。尽 管 我 国卫 生人 事制 度改革 在不 断深 化 ,但 目前医师的档案 、人事等关系 以及 医疗 、住房等保障 ,都固定在一 家医院 ,与 医院之间是永久性 的隶属 关系 ,医师定位于 “ 单位人” ,而非 “ 社会人”、 “ 自由执业者” ,流动 性较差。医师多点执业成为一种特殊 的需求 。在这 种人 事分 配管 理制 度 下 ,医师的人力 资本产权并不完全为 医师本人享有和 自由转让支配 ,而是 为其所在医院所有 。现在 医院与医师 表面上看是雇佣关系 ,但实际上是计 划行政管理关 系。医师 自身的人力资 本产权受到了当前 尚未改革的医疗卫 生体制 的限制 ,医疗服务价格不能体 现市场经济的真实价格 ,人力资本的 回报不到位 ,即医师的人力价值未得 到应有的体现 】 。因此 ,医师多点执业 将涉及医院与医师间关系的调整 ,医 院将逐渐成为一个为医师和患者提供 服务 的场所 ,由管理者变成服务者 ; 同时 ,医师多点执业也必将拓宽医师 的职业发展 空间 ,延 长职业生 涯。 3. 1. 3 现行的 医师执业制度限制。根 据 我 国 《执业 医师 法 》的规定 ,我 国实行医师资格考试制度和医师执业 注册制度 ,医师注册后可以在医疗 、 预防 、保健机构中按照注册 的执业地 点 、执业类别 、执业范围执业 ,从事 相 应 的 医疗 、预 防 、保健 业 务 。法 律 没有禁止 医师多点执业。然而 , 《医 师执业注册暂行办法 》规定表明 ,医 师只能在注册的某一医疗机构执业 , 医师变更执业地点会造成执业合法性 问题 的产生。因此 ,注册医师多点执 业 首 先 要 在 法 律 法 规 层 面 调 整 和 支 撑 ,否 则 医 师多 点 执业 失 去 保护 ,存 在隐患和风险。医师多点执业 ,多点 执业注册制度需先行。 3. 2 规范医师多点执业管理的思 考 3. 2. 1 深化卫生事业单位人事分配制度 改革 ,明确 医师定位 。随着卫生事业 单位人事分配制度改革的不断深化 , 要 加快 医师 由 “ 单 位 人”人 ” 转变 ,实现优质卫生人力资源社 会化共享 ,使医师的职业价值与社会 价值得到合理的体现与 回报 。医师多 向 “ 社 会 G 点执业应处理好三个关系 :一是本职 与兼职的关 系,二是服务与效益的关 系 ,三 是堵 与 疏 的关 系 。宏 观 上应 符 合事业单位人事分配制度改革的基本 精神 ,即在通过转换用人机制 ,完善 聘用制和岗位管理 ,逐步建立人才社 会化 ,人员流动和 固定相结合 ,能进 能 出,有约束 、有竞争 、有活力的运 行机制的基础上实施。 3. 2. 2 明 确 医师 多点 执 业 管 理 原 则 。 医师多点 执业是 深化 医药 卫生体 制 改革的一项重要举措 ,卫生行政部门 应遵循资源共享 、合理 引导 、规范有 序 、分级管理 、循序渐进 、良性发展 的原则 ,制定相关政策 ,采取有效措 施 ,宏观统筹卫生人力资源配置 ,引 导医师双向流动 ,鼓励医师深入基层 执业 ;通过建设医院分院 ,以及与社 区联手等 ,缓解基层医疗人力资源短 缺问题 。适 当限制医师到营利性医疗 机构及同等级医疗机构多点执业。同 时 ,科学制定区域卫生规划 ,建立卫 生人力资源信息管理系统 ,依托分级 诊疗和双向转诊制度 ,满足患者的就 医需求 ,切实缓解 当前 “ 看病难 、看 病贵” 问题。 3. 2. 3 制订注册医师多点执业制度。要 对 《 执业 医师法》和 《医师执业注册 管理暂行办法 》进行重新修订 ,制订 医师 多地 点 执业 制 度 ,明确 多点 执 业 医师与医疗机构 ( 包括本职单位和外 出执业 医疗机构 ) 的法律关系及法律 承担方式 ,并清晰界定 医师非法行医 的行为及法律责任 ,这样才能够使医 师多点执业真正合法化 ,医师多点执 业才能逐步纳入 良性发展的轨道。 3. 2. 4 建立健全 医师多点执业管理体 系 。严格 实行 医师多 点执业 准入 制 度 。