关节外弹响称Snapping hip,关节内弹响则称为Clicking hip。目前对弹响髋认识尚有分歧,多数学者认为本病系髋关节在主动伸屈活动或进行时,髋后外方的纤维索状物在大转子往复滑动而引起(臀大肌前缘、髂胫束后缘或少数较长的阔筋膜张肌)。亦有学者认为髂腰肌肌腱在髂耻隆凸上往复滑动引起弹响。但在临床中我们检查弹响髋病人时发现,许多病人有这样几个值得注意的表现:(1)大转子外方或髂腰肌止腱未能查到压痛点或条索状物;(2)髂胫束紧张试验或腰大肌试验阴性;(3)部分患者曾行股骨大转子外侧肌腱筋膜松解术,弹响依然存在;(4)弹响及跳动感在关节内,行走时多不明显,下蹲后起立时多见,并伴有髂棘下疼痛;(5)查体时髂棘下至大转子前缘走向可触及粗条索状物,髂棘前下缘后外侧及大转子前缘有深压痛。通过解剖我们证实了髂前下棘外侧至大转子前缘这一部位条索状物为损伤的臀小肌,极易误诊为其它疾病。
一、臀小肌的解剖学特点
1、臀小肌起于臀前线下方,髋臼上方的髋骨骨面,形成扁腱止于大转子前缘及外上部,与臀中肌共同从上面复盖髋关节。受L4——S1脊髓节段的臀上神经支配;
2、肢体下垂时,臀小肌与臀中肌共同起悬挂肌作用,能防止关节囊拉长及肢体坠落;
3、两侧下肢站立时,臀中肌、臀小肌能防止股骨头自髋臼脱出。生物力学试验证实,在身体强壮的成人,臀小肌的支持力约为142KG,臀中肌约为130KG。在所有朝上朝内的肌肉(耻状肌、闭孔外肌、旋外肌、臀中肌、臀小肌)联合支持力估计约为500KG,仅臀中肌、臀小肌约负担一半以上支持力,其中臀小肌占到28%以上,故在站立时,臀小肌对髋臼的稳定起极为重要的作用。
4、臀小肌的主要作用是外展髋关节,同时前部纤维有内旋及前屈作用。在髋关节屈、伸、内收、外展、内旋、外旋等方向运动中,臀小肌与不同功能的肌肉组合起着数种不同的功能:
(1)作为主要外展肌,与臀中肌共同作用,在阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌、闭孔内肌和臀大肌下部纤维协助下外展髋关节;
(2)作为主要内旋肌,臀小肌与臀中肌前部纤维和阔筋膜张肌在协同力量较弱的半腱肌、半膜肌、髂腰肌部分纤维共同作用下内旋髋关节;
(3)臀小肌与臀中肌共同协助最强大的臀大肌,可使数十公斤的整个下肢后伸并可抵抗可观的重量;
(4)作为协同肌,臀中、小肌后部纤维与耻骨肌和髂腰肌等在髋关节外旋中起稳定关节的对抗作用,但其肌力的合力远小于梨状肌、股方肌、闭孔内、外肌、上、下肌,故临床上外旋畸形远较内旋多见。
由此可见,臀小肌在稳定髋关节,悬吊下肢,参与外展,内旋、后伸时都有重要作用,容易受到损伤,而损伤后必然导致髋关节失稳,关节囊拉长,髋关节力平衡失调出现弹响。
二、髋关节的解剖学特点
1、髋关节运动:由于比喻作杠杆不能很好表现髋关节功能复杂性,故有人认为髋关节象一螺旋关节,其运动机制是螺旋拧紧式。
2、髋关节在伸直、内旋时交锁,仅在半脱位下解除。股骨对纵向负重自然反应为内旋,内旋的交锁借适当关节面而维持。内旋受髋关节周围的韧带所限制,在骨盆、股、胫骨之间,旋转的主要管制是借肌肉相互作用。
3、髋关节不同运动中,股骨头位置有很大差异,旁矢状断面表明,大腿伸直位时,股骨头前部及下部一部分位于髋臼外,此时关节囊的前壁及髂腰肌腱强度紧张;在大腿屈曲时,肌骨头的下半位于髋以外,此时关节囊的下壁、后壁与坐骨神经及臀肌均紧张。
4、髋臼呈倒置环形,约占球面2/3,周围关节面部分为月状面,呈马蹄形,覆以软骨,非关节面称为髋臼窝,位于马蹄形二臂之间,通常为移动性脂肪(哈氏腺)所占据,随关节内压力增长或减少,移动性脂肪在屈曲时被吸入,在伸直时又被挤出,以维持关节内压力。
从上述臀小肌、髋关节解剖特点可以看出,在下蹲位起立过程中,髋关节因为负重作用内旋至膝关节伸直时,髋关节内旋扣紧,当有臀小肌损伤的病理性改变时,髋关节囊拉长,髋关节失稳呈外旋。上述过程内旋协同作用受阻,运动周期因髋呈外旋而延长,股骨头运动滞后,移动性脂肪挤出受滞而引起瞬时髋关节内高压,在最后完成内旋交锁时,关节内发出弹响。