20世纪80年代一系列大规模临床试验确立了溶栓在急性心肌梗死( acute m yocardi al i nfarcti on,AM I)【作者简介】陈雪斌(1979一),男,主治医师,研究方向:心内科临床与介入治疗中的核心地位,虽然近年来急诊冠状动脉内支架置入术( percutaneous coronary i nterventi on,PCI)技术的快速发展使溶栓在AM I治疗中的应用有所减少,但因其对技术要求高,作为基层医院溶栓仍然是AM ICH IN A M O D ERNM ED I CI N EV01.21N o.2 J anuary 2014鏊万方数据 · 药物与临床·再灌注治疗的重要手段。特别是目前国产第三代溶栓剂瑞替普酶( 瑞通立) 的上市,进一步提高了溶栓治疗的效果。瑞替普酶可联合低分子肝素( LM W H ) 应用.使溶栓治疗更加方便快捷。但LM W H 作为瑞替普酶的辅助治疗。临床研究应用方法多样【l -2],且由于其品种多样,制作工艺不同,其抗凝疗效亦有差异,可能会影响溶栓效果。故本研究采用有充分循证医学证据的依诺肝素.观察其不同应用方法对瑞替普酶治疗AM I的效果及安全性的影响,以指导临床应用。1资料与方法1.1一般资料选择2011年6月~2013年5月收治的90例首次急性ST段抬高型心肌梗死( STEM I) 患者,按入院顺序分层随机分为A、B、C组,每组30例,3组患者的性别、年龄、发病至溶栓时间、合并危险因素( 高血压、糖尿病、吸烟)等资料差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。人选标准:①胸痛持续时间≥30 m i n;心电图两个胸前相邻导联sT段抬高>10.2 m V或两个肢体导联sT段抬高I>0.1 m V。②发病12 h内。③年龄<75岁。④已签署溶栓风险知情同意书。排除标准:①既往有任何时间的脑出血病史,6个月内缺血性脑卒中或TIA,3个月内的严重头部闭合性创伤,4周内的内脏出血等。只要符合2010年制订的《急性心肌梗死诊断及治疗指南》静脉溶栓禁忌证者除外。②严重肝肾功能不全。③既往曾行PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafti ng,CABG)。表13组一般临床资料的比较1.2治疗方法3组患者均给予常规治疗.溶栓前阿司匹林300m g嚼服,氯吡格雷300m g口服。溶栓前及溶栓后12h给予泮托拉唑40 m g静脉滴注,预防消化道出血。其他药物如他汀类、B一受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) 、硝酸酯类等按2010年制订的《急性心肌梗死诊断及治疗指南》要求应用。瑞替普酶用法:18m g+18 m g分两次静脉注射。每次缓慢推注2rai n以上,两次间隔为30 m i n,注射时应用单独的静脉通路。依诺肝素用法:A组溶栓前先静脉推注30 m g,溶鬻CHIN AM O D ERNM ED ICIN E万方数据V01.21N o.2 J anuary2014中国当代医药2014年1月第21卷第2期栓结束后即刻1m g/kg皮下注射;B组溶栓前l皮下注射;C组溶栓结束后即刻1 m g/kg皮下注射;3组患者均维持皮下注射依诺肝素每12小时1次。治m g/kg疗5~8 d。1.3观察指标1.3.1 60 m 1 n及90 m 1 n临床再通率血管再通的临床间接判定指标[3]:①60~90 m i n抬高的sT段至少回落50%;②TnT( I) 峰值提前至发病12 h内,CK—M B酶峰提前到14 h内;③2 h内胸痛症状明显缓解;④治疗后2~3 h出现再灌注心律失常。符合上述2条或2条以上指标即可判断为血管再通,但仅有第3和第4条者除外。1.3.2出血并发症TIM I出血分级标准[41。大出血:①颅内出血;②明显出血导致血红蛋白下降≥5 g/d](或血细胞比容下降>15%)。小出血:①自发血尿、呕血,可观察到的出血导致血红蛋白下降3。5g/dl (或血细胞比容下降10%一15%);②未观察到的出血,血红蛋白下降4~5 g/a1( 或血细胞比容下降12%一15%) 。轻微出血:临床可见出血伴血红蛋白下降<3 g/dl。1.g统计学处理应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计数资料采用X2检验。计量资料采用t检验.以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 3组冠状动脉临床再通率的比较60 rai n临床再通率A组为83.3%( 25/30) ,B组为63.3%( 19/30) ,C组为60.0%( 18/30) ,A组明显高于B组和C组,差异有统计学意义( P<0.05) ,B组和C组比较,差异无统计学意义( P>0.05) 。90 m i n临床再通率A组为90.0%( 27/30) ,B组为86.7%( 26/30) ,C组为83.3%( 25/30) ,A组高于B组和C组,但差异无统计学意义( P>0.05) ,B组和C组比较,差异无统计学意义( P>O .05) 。2.2 3组出血并发症的比较A组共发生出血并发症4例,发生率为13.3%,其中1例达小出血标准,为呕血、便血,血细胞比容下降10%;余3例为轻微出血,1例为上消化道出血,1例为肉眼血尿,l 例为牙龈出血。B组共发生出血并发症3例,发生率为10.0%,其中l 例为上消化道出血,l 例为牙龈出血。1例为血管穿刺处血肿,均为轻微出血。C组共发生出血并发症3例,发生率为10.0%,1例为上消化道出血,1例为鼻腔出血,1例为牙龈出血,均为轻微出血。3组出血并发症比较,差异无统计 中国当代医药2014年1月第2l 卷第2期学意义( P>0.05) 。3组均无大出血发生,发生出血的患者经治疗均治愈出院,1个月后随访均无异常。3讨论AM I是心血管疾病中的急危重症,一旦发生AM I,极有可能在很短的时间就危及生命,因此,“ 时间就是心肌。时间就是生命” 。及时再灌注治疗是患者存活与否及影响生活质量的关键。瑞替普酶作为第三代溶栓药物,它是天然组织型纤溶酶原激活剂( t—PA) 的缺失突变体。与阿替普酶相比,它可以分散到血栓内部,渗透性溶栓,从而提高溶栓速度,并且其半衰期较阿替普酶长。可通过静脉注射给药,并可与LM W H 联合应用。ExTRACT—TIM I 25研究为LM W H 与瑞替普酶联合应用提供了证据[51,并明确推荐应用依诺肝素。依诺肝素其活性作用点为独特的1。6一脱水环状结构,使其具有区别于其他LM W H 的药理学特征161。故本研究采用依诺肝素,观察其不同应用方法对瑞替普酶溶栓的疗效及安全性的影响。本研究结果显示,3组患者溶栓90 m i n临床再通率均在80%以上,与Sm al l i ng等171的研究及国内瑞替普酶的Ⅱ期研究【8l 结论一致。90 m i n临床再通率A组高于B组和C组,但差异无统计学意义( D0.05) ,60m i n临床再通率A组明显高于B组和C组.差异有统计学意义( P<0.05) ,提示溶栓前先静脉给予30 m g依诺肝素负荷量,可加快溶栓速度。缩短冠状动脉再通时间,最大限度地挽救濒临坏死的心肌,改善预后。在出血并发症方面,3组仅1例出现小出血。其余为轻微出血,无大出血及死亡事件发生,A组出血发生率高于B组和C组,但差异无统计学意义( P>0.05) ,A组出血发生率与李成洋等阴报道的相近( 13.3%秽s 14.6%),提示溶栓前静脉给予30 m g依诺肝素负荷量是安全可靠的。3组中共发生消化道出血4例.发生率为4.44%,分析原因有老年女性、低体重、慢性胃病史、长期饮酒史等,故对于有上述危险因素的患者,需密切观察出血并发症,并及时调整抗凝方案。综上所述,AM I溶栓治疗中,瑞替普酶联合依诺肝素是一种高效、安全的溶栓组合。溶栓前静脉给予30 m g依诺肝素负荷量,可加快溶栓速度,缩短冠状动脉再通时间,且严重出血并发症无增加。但由于本研究样本所限,今后尚需大规模、多中心的临床对照· 药物与临床·研究,以确定静脉给予30 m g依诺肝素负荷量的安全性,为临床推广应用提供更多的依据。另外由于不同的LM W H 间在分子量范围、抗X a/抗l I a比值等有所不同。能否将依诺肝素联合瑞替普酶的方案推广到其他种类的LM W H ,仍需进一步临床研究证实。