胆囊癌简介 胆囊癌并不罕见,60岁以上女性好发,胆囊癌的确切病因尚不清楚,一般认为与慢性胆囊炎、胆囊结石有关,可能由于结石长期慢性刺激,致使胆囊粘膜增生、变性进而癌变。胆囊癌多发生在胆囊体部,浸润型腺癌最为多见,恶性程度高,生长快,转移早且广泛,可直接浸润到邻近肝脏、十二指肠、横结肠等组织,也可转移到胆囊管及肝门周围淋巴结,尚可通过血循环转移到肺、骨等处。 意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma,UGC)是指因胆囊良性疾病行胆囊切除术或术后意外发现的胆囊癌,已日益引起临床关注。 由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期,据大宗病例分析,能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右,总体上胆囊癌患者中位生存期较短。近年来,由于对胆囊癌扩大根治性手术的开展,术后5年生存率已有显著的提高。 胆囊癌临床分期 目前临床上应用较多的Nevein与Maron根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期: I期:癌组织仅限于粘膜内,即原位癌; II期:侵及肌层; III期:癌组织侵及胆囊壁全层; IV期:侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移; V期:直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。 胆囊癌的手术治疗 手术治疗的具体术式视具体病情而定: 病变局限粘膜者,行单纯胆囊切除木; 凡已侵及粘膜肌层和全层,甚至有肝门、胆总管周围及十二指肠后淋巴结转移者,则需行扩大切除术,需要将邻近肝组织切除3-5cm,靠近肝门部位的可疑转移淋巴结及脂肪组织一并清除; 若肝脏已有转移,则视情况行胆囊切除及肝脏楔形切除,或切除右半肝,乃至右三叶。 胆囊癌扩大根治术切除范围包括胆囊、胆囊床旁肝组织、肝十二指肠韧带的淋巴结清扫、胆囊癌患者胰头后淋巴结多有转移,需要一并清扫;胆囊切除后的胆囊管切缘如果有癌残留,还需做胆总管切除加胆肠内引流手术,是普通外科最为复杂的手术之一。 胆囊形态和功能 胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁,空腹时胆汁进入胆囊,当进食时胆囊收缩,胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道,如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时,对人体整体功能影响不大,因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能,同时机体也可通过代偿来适应。 肝脏的位置和形态 肝脏位于右上腹,隐藏在右侧膈下和肋骨深面,大部分肝脏为肋弓所覆盖,如在肋弓下触及肝脏,则多为病理性肝肿大。 正常肝呈红褐色,质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2%,肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻,肝左叶上方与心脏相连,小部分与腹前壁相邻,肝右叶前面与结肠相邻,后叶与右肾上腺和右肾相邻,肝左叶下方与胃相邻。 肝脏的功能 解毒功能:肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物具有“解毒功能”,在严重肝病时,如晚期肝硬化、重型肝炎,解毒功能减退,体内有毒物质就会蓄积; 代谢和合成功能:人每天摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质在消化吸收后被送到肝脏,在肝脏里被分解并合成人体需要的各种物质,包括白蛋白、凝血因子等; 分泌胆汁:肝细胞生成胆汁后经由肝内外胆管排泌并储存在胆囊,进食时胆囊会自动收缩,通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠,以帮助食物消化吸收; 造血、储血和调节循环血量的功能; 免疫防御功能; 再生功能:肝脏的再生功能强大,正常肝脏可以耐受切除70%左右的体积,剩余的肝细胞增生,得以继续维持正常肝脏功能。 切口 胆囊癌根治术通常会选择右上腹肋缘下斜切口或反“L”型切口。 切除范围 胆囊癌根治术的切除范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3-5 cm左右;淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定,一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结,早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结,但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。 手术前准备 每天适当进行有氧锻炼,这对术后康复有益,严格戒烟; 抽血化验,包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等; 胸片、心电图、腹部CT,MRI,PET-CT等; 如果存在其他系统疾病,如心、肺等器官,需做相关检查; 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道; 手术前一天清淡饮食,手术当日凌晨起禁食水; 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染; 手术当天早晨留置胃管和尿管。 术后 手术结束后,可能需要在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房; 胃管是经由鼻孔插入胃内,主要作用是引流胃内的消化液,预防呕吐,如果手术后每天的引流液不多,可待肠道功能恢复后(排气)拔除; 尿管是置于膀胱内用于引流尿液,通常在术后第2-3天拔除; 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出,请每天记录引流量和颜色,正常为少量淡红色或淡黄色液体,在恢复饮食后可拔除; 有可能会留置T管,T管是放置在胆总管内,主要用于引流胆汁,在活动过程中注意保护,避免脱出; 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管,用于术后输液和给予各种药物,当您恢复进食后可予拔除; 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜,当开始下地活动后可去除; 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接,允许患者自行使用止痛药物,适当使用止痛药物可以缓解在行走,咳嗽和深呼吸时的疼痛,如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助; 建议您早期下地活动,一般建议在术后第2-3天可开始,可以改善血液循环,预防血栓形成,促进胃肠道功能恢复; 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼,同时使用雾化吸入装置,以预防肺不张和肺部感染; 伤口通常在术后第3天换药,如有异常出血渗液,请告知医护人员; 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗; 通常在拔除胃管后可开始经口进食,最初可从饮水开始,然后逐渐改为流食、半流食,直至普通饮食; 如果最开始没有明显食欲,可以在医嘱下服用肠内营养液; 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食,少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食,甚至有可能重新留置胃管; 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间),通常在3-5天内缓解; 多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降,这种情况在一段时间内不会缓解,但在出院后应争取增加体重; 如果出现下述情况需及时联系医生或护士 寒战或体温超过38.5℃; 切口红肿或有液体渗出; 引流管液体有颜色改变或引流量大增时; 腹痛加重或出现新的疼痛症状; 恶心、呕吐、腹泻; 持续便秘2-3天以上; 其他新发或不能解释的不适症状。 出院 当恢复正常饮食,肠道功能正常,没有合并症出现,以及无明显不适即可考虑出院,出院前医生会给你出院建议,开出院后需要服用的药物,护士会和您核对药物,出院时间一般为术后2周左右。 特殊注意事项 术后最常出现的不适症状是食欲不振,腹胀,易饱感,这种情况会随着时间而不断改善,请少食多餐,不要担心体重恢复慢,最重要的是保证每天的营养均衡,要摄取足够热量来预防体重进一步下降; 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物,细嚼慢咽,吃清淡易消化的食物,忌饱食、硬食,脂肪摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃太多动物脂肪,忌过冷食物,餐后不宜过量运动; 胆囊癌患者宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物,包括:荞麦、薏米、苦瓜、百合、金针菜、海参等;提高食欲可吃杨梅、山药、萝卜等。 另外常见的不适症状是在术后容易疲劳,部分是手术原因,部分是因为术前体重下降,会随着时间改善,可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳; 在家休养期间,仍会感到伤口疼痛,如果需要可服用止痛药物,但止痛药物的副作用之一是导致便秘,应多饮水和进食粗纤维食物以预防; 体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状,步行是最佳方法,在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生,在锻炼时不要过度,有规律的生活,保证充足休息和睡眠; 手术后前6周,不适合提超过5公斤的重物,术后1个月可以开车,但服用止痛药物后不建议开车。