《食品经营许可证》申请表 经营者名称 XX区XX店(全称,以工商营业执照为准) 社会信用代码 (身份证号码) XXXXXXXXXXXXXXX 住所 XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 经营场所 XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 仓库地址(如有) XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 申请副本数(份) 1 有效期(年) 5 经济性质 企业个体工商户农民专业合作社其它: 邮政编码 710000 固定资产(万元) X万元(必填) 固定电话 8******* E-mail spjyxk@163.com 法定代表人 XXX 法定代表人手机 1************* 负责人 XXX 负责人手机 1************* 业主 XXX 业主手机 1************* 委托代理人 XXX 委托代理人手机 1************* 职工人数(人) XX(必填) 应体检人数(人) XX(必填) 就餐座位数 XX(必填) 经营场所面积 XX(必填)㎡ 主体业态 食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂 备注: 1.是否含网络经营:是,否;如开展网络经营,请填写:网站地址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否。 2.中央厨房:有,无。 3.集体用餐配送单位:是,否。 4.利用自动售货设备从事食品销售:是,否。 5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:是,否。 经营项目 预包装食品销售 预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 散装食品销售 散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 热食类食品制售 冷食类食品制售 生食类食品制售 糕点类食品制售 自制饮品制售 其他类食品制售 备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:是,否。 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:是,否。 经营方式 食品销售经营:批发;零售;批发兼零售; 餐饮服务经营:特大型餐馆;大型餐馆;中型餐馆; 中央厨房;集体用餐配送单位;小型餐馆; 快餐店;小吃店;饮品店;其他: 单位食堂:工地食堂;学校食堂;幼儿园食堂; 企事业机关单位食堂;其他: 保健食品:楼宇内经营;楼宇外经营。 食品安全设施设备: 序号 设备名称 数量 位置 备注 序号 设备名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 经营者名称(盖章或签字): 法人(负责人)签字:XXX委托代理人签字:XXX XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证申请书》; 2. 营业执照副本及复印件或其他合法主体资格证明; 3. 设置专职或兼职食品安全管理岗位及人员的身份证明资料; 4. 食品安全管理人员、技术人员关于《食品安全法》等知识考题; 5. 食品安全管理人员培训合格资质证明资料(餐饮服务另附); 6. 食品经营从业人员健康证明; 7. 经营场所的使用权证明或产权证明复印件;经营场所设施设备布局、操作流程等示意图及说明; 8. 保证食品安全的规章制度:⑴从业人员健康检查管理制度和培训管理制度,⑵食品安全管理员制??,⑶食品安全自查与报告制度,⑷食品经营过程与控制制度,⑸场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度,⑹进货、查验、记录制度,⑺食品贮存管理制度,⑻废弃物处置制度,⑼食品安全突发事件应急处置方案等保证食品安全的规章制度(以上9项为食品销售企业所需制度);⑽食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、进货查验和台账记录制度,⑾投诉受理制度,⑿食品添加剂使用公示制度等保证食品安全的规章制度(以上12项为餐饮服务企业所需制度); 9. 生活饮用水安全检测报告(餐饮服务另附); 10. 从事餐饮服务经营活动需提交环境保护行政主管部门的审查意见原件及彩色复印件(餐饮服务另附); 11. 不属于被限定人员的说明资料; 12. 利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料; 13. 申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件; 14. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告; 15.食品经营安全承诺书; 16. 关键环节食品加工规程(餐饮服务另附)。 法定代表人(负责人)情况登记表 姓名 XXX 性别XX 民族XX 职务XX 户籍登记住址 XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 证件类型 身份证 证件号 6XXXXXXXXXXX 固定电话 8XXXXXX 移动电话 1XXXXXXXXXX 法定代表人(负责人)签字:XXX XXXX年XX月XX日 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 法人(负责人)签字(盖章):XXX XXXX年XX月XX日法人身份证复印件粘贴处 (身份证正面复印件粘贴处) (身份证背面复印件粘贴处) 说明:请正反面复印,并盖章 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全专业技术人员 XXX X X XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 身份证 XXXXXXXXXXXXXXXXX XX 1XXXXXXX XX区XX店 食品安全管理人员 XXX X X XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 身份证 XXXXXXXXXXXXXXXXX XX 1XXXXXXX XX区XX店 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承??,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章):XXX XXXX年XX月XX日 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 1 XXX X X XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡(镇/街道)XX村(路/弄)X门牌号码 身份证 XXXXXXX XXXXXXX XX 1XXXXXXX XXXXXXXX XX区XX店XXXXXXXXX XXX XXXX 委托书 兹委托 XXX (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 XX区XX店 (名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限: 1、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2、同意不同意修改自备材料中的填写错误; 3、同意 不同意修改有关表格的填写错误; 4、同意 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书; 5、其他委托事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自XXXX 年XX 月XX 日至 XXXX 年XX 月XX 日 委托代理人签字: XXX 委托代理人联系方式:固定电话 8XXXXXXX 移动电话 1XXXXXXXXXXXX 委托人签字或加盖公章: XXXX年XX月XX日 备注:1、委托人是指申请人。