附件三: 体格检查评分标准(头部+颈部) (标准分 100 分) 科室: 程 序 姓名: 内容 医生准备:着装整洁,剪指甲,洗手,必要时穿隔离衣、戴口罩 及帽子。 准 备 15 分 被检查者准备: 1、 向病人介绍体格检查的目的及查体注意事项,取得配合。 2、安置适当舒适体位,检查者立于患者右侧。 用物准备:听诊器、血压计、压舌板、手电筒、叩诊锤、检眼镜、 大头针或别针、卷尺、直尺、棉签等必备,必要时备纱布垫、手 套、润滑油、检耳镜、检鼻镜等。 1、观察头发、头颅外形,触诊头颅。 (5 分) 5 缺一项扣 1 分 5 一项不合要求扣 1 分 分数: 分 值 5 评分标准 扣 分 得 分 一项不合要求扣 1 分 2、观察眼睑,翻上眼睑,观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜 及巩膜,先左后右;观察眼球的外形、双侧瞳孔。 (5 分) 3、取手电筒,检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。 (5 分) 头 部 45 分 4、检查左右眼球运动。食指按水平向外-外上-外下-水平向内内上-内下,共 6 个方向进行。 (5 分) 45 条目后 括号内为参 考 分值, 扣分参照此标准 5、检查调节反射及辐辏反射。清醒者不查角膜反射。 (5 分) 6、检查耳廓,观察外耳道,检查乳突,先左后右。 7、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔,检查两侧鼻通气。 8、触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 (5 分) (5 分) (5 分) 9、观察口唇;用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、 咽后壁等;观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 (5 分) 1、观察颈部皮肤、血管, 先左后右,观察甲状腺。 (5 分) 2、按顺序触诊颈部淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后 三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。 (15 分) 1)颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊; 2)颈前三角:翻掌,双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊;被检者头 稍低向左侧,检查者右手指尖分别触摸左侧颌下和颏下淋巴结; 颈 部 40 分 同法触摸右侧颌下淋巴结和颏下淋巴结; 3)锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈,用双手指尖在锁骨上窝 内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 3、触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸, 请受检者作吞咽动作; 左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻 推,右手食指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气 管旁滑动触摸,请被检者吞咽;同法检查甲状腺右叶。 分) (5 4、触诊气管位置。 5、听诊颈部血管性杂音,先左后右。 (5 分) (5 分) 40 一组淋 巴结触诊不 符 合要求扣 2 分 条目后 括号内为参 考 分值, 扣分参照此标准 6、查颈项强直。左手托住被检者枕部,右手置其胸前使被检者 头部做被动屈颈动作,同时观察膝关节和髋关节活动。 分) (5 主考者签字 考核日期 体格检查评分标准 (前胸+肺脏+背部) (标准分 100 分) 科室: 程 序 姓名: 内容 医生准备:着装整洁,剪指甲,洗手,必要时穿隔离衣、戴口罩 及帽子。 准 备 15 分 被检查者准备: 2、 向病人介绍体格检查的目的及查体注意事项,取得配合。 2、安置适当舒适体位,检查者立于患者右侧。 用物准备:听诊器、血压计、压舌板、手电筒、叩诊锤、检眼镜、 大头针或别针、卷尺、直尺、棉签等必备,必要时备纱布垫、手 套、润滑油、检耳镜、检鼻镜等。 1、视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉;蹲下观察 胸廓外形;视诊两侧乳房、乳头的位置。 (3 分) 5 缺一项扣 1 分 5 一项不合要求扣 1 分 分数: 分 值 5 评分标准 扣 分 得 分 一项不合要求扣 1 分 2、触诊腋窝淋巴结。依次触腋窝后壁、内侧壁、前壁。 分) (5 3、触压胸廓,检查皮下气肿、胸壁及胸骨压痛。 (3 分) 4、检查胸廓扩张度。双手掌及伸展的手指置于胸廓前下部对称 前 胸 部 和 肺 部 45 分 位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约 2cm。 然后嘱被检者作深呼吸动作。 (5 分) 5、触诊语音震颤。将双掌置胸部上、中、下三部位的对称位置, 嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。 (5 分) 45 每条目 后括号内为 参 考分值, 扣分参照此标 准 6、触诊胸膜摩擦感。双手置于胸廓下侧部, 嘱深吸气。 分) (3 7、检查胸部叩诊音分布。由第 1 肋间至第 4 肋间,按由外向内、 自上而下、两侧对照的原则叩诊。 (5 分) 8、肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线三条线, 自上而下, 由清音到实音时翻转板指,取板指中部标记。 分) (5 9、肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线,上、中、 下左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。 分) (5 10、检查语音共振。同语音震颤检查,作两侧对比。 (3 分) 11、听诊胸膜摩擦音。置听诊器于下侧胸壁, 嘱其深吸气。 (3) 1、视诊皮肤。被检者坐起,两手抱膝,暴露背部。 (3 分) 2、触诊胸廓扩张度。双拇指在第 10 肋水平对称性置手掌于两侧 背部,两手向脊柱方向推挤,使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平 行;然后嘱被检者作深呼吸动作。 (5 分) 3、 触诊语音震颤。 两手掌置肩胛下区对称部位, 请被检者发 “yi” 长音,双侧对比。 (3 分) 4、背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位,左右腋后线、 背 部 40 分 肩胛线上下共 4 点。 (5 分) 条目后 括号内为参 考 分值, 扣分参照此标准 5、叩诊肺下界和肺下界移动范围。 沿左肩胛线自上而下, 叩出 平静呼吸时的肺下界。 嘱被检者深吸气屏住呼吸, 迅速自上而下 叩至浊音区,标记。再嘱其深呼气后屏气, 迅速自上而下叩出浊 音区,标记。测量两标记间的距离。再叩右侧。 (5 分) 40 6、背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位,左右腋后线、 肩胛线上下共 4 点。 (5 分) 7、听诊语音共振。嘱被检者发“yi”长音,在肩胛间区脊柱两 侧和肩胛下区左右共 4 点,双侧对比。 8、检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。 9、观察脊柱的活动度。 10、检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛。 (5 分) (3 分) (3 分) (3 分) 主考者签字 考核日期 体格检查评分标准 (心脏+四肢+神经系统检查) (标准分 100 分) 科室: 程 序 姓名: 内容 医生准备:着装整洁,剪指甲,洗手,必要时穿隔离衣、戴口罩 及帽子。 准 备 15 分 被检查者准备: 3、 向病人介绍体格检查的目的及查体注意事项,取得配合。 2、安置适当舒适体位,检查者立于患者右侧。 用物准备:听诊器、血压计、压舌板、手电筒、叩诊锤、检眼镜、 大头针或别针、卷尺、直尺、棉签等必备,必要时备纱布垫、手 套、润滑油、检耳镜、检鼻镜等。 1、观察心前区隆起、心尖搏动。视诊心前区异常搏动。 分) (5 2、触诊心尖搏动、心前区异常搏动和震颤。用手掌在心前区和 心底部触诊。 (5 分) 5 缺一项扣 1 分 5 一项不合要求扣 1 分 分数: 分 值 5 评分标准 扣 分 得 分 一项不合要求扣 1 分 3、触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第 3、4 肋间触诊。 (5 分) 4、叩诊心浊音界 (20 分) 叩诊心脏浊音界一项 不符合要求扣 2 分 1)左界:从心尖搏动最强点外 2~3cm 处开始,由外向内,由清 心 脏 50 变浊,作标记;如此自下而上叩至第 2 肋间。 2)右界:沿右锁骨中线, 自上而下,叩至浊音,于其上一肋间 由外向内叩出浊音界,自下而上叩至第 2 肋间。 3)用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和 左锁骨中线与前正中线间的距离。 5、 心脏听诊。 置听诊器与心尖搏动最强部位。 听诊心率(1 分钟)、 心律、心音、杂音。依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣 第二听诊区、三尖瓣区听诊。 6、听诊心包摩擦音。在胸骨左缘 3、4 肋间听诊。 (10 分) (5 分) 50 漏听一个瓣膜区扣 2 分 条目后括号内为参考 分值, 扣分参照此标准 1、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。 四 肢 及 部 分 神 经 反 射 35 分 4、检查左右上肢运动功能和肌力。 (2 分) 2、检查上臂内侧皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。 分) (5 3、触诊桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。 (5 分) (3 分) 一项神经系统体征未 查扣 1 分 35 条目后括号内为参考 分值, 扣分参照此标准 5、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及 Hoffmann 征检 查,先左后右。 (5 分) 6、视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。 分) (2 7、触摸腘窝淋巴结,触诊压陷性水肿,先检查左下肢,后查右下 肢。触摸两侧足背动脉。 8、检查左右下肢运动功能和肌力。 (3 分) (5 分) 9、 双侧膝反射、 跟腱反射、 Babinski 征、 Copperhead 征、 Gordon 征、Kerning 征检查。 (5 分) 主考者签字 考核日期 体格检查评分标准(腹部) (标准分 100 分) 科室: 程 序 姓名: 内容 医生准备:着装整洁,剪指甲,洗手,必要时穿隔离衣、戴口罩 及帽子。 准 备 15 分 被检查者准备: 4、 向病人介绍体格检查的目的及查体注意事项,取得配合。 2、安置适当舒适体位,检查者立于患者右侧。 用物准备:听诊器、血压计、压舌板、手电筒、叩诊锤、检眼镜、 大头针或别针、卷尺、直尺、棉签等必备,必要时备纱布垫、手 套、润滑油、检耳镜、检鼻镜等。 1、视诊腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠 型或蠕动波。 (5 分) 5 缺一项扣 1 分 5 一项不合要求扣 1 分 分数: 分 值 5 评分标准 扣 分 得 分 一项不合要求扣 1 分 2、腹部浅触诊。自左下腹开始滑行触诊,沿逆时针方向移动; 检查 McBurney 点反跳痛。 (5 分) 3、腹部深触诊。双手重叠,以并拢的手指末端逐渐加压触摸深 部脏器,一般自左下腹开始,按逆时针方向进行。 (5 分) 4、肝脏触诊。置左手拇指于季肋部,其余四指置于背部,右手 自右髂窝沿右锁骨中线, 向肋缘滑行移动, 直至触及肝缘或肋缘。 腹 部 85 分 肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。 (10 分) 漏查一脏器扣 5 分 5、在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始,自下向上滑行移动, 与呼吸运动配合,测量肝缘与剑突根部间的距离。 (5 分) 20 6、脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第 7~10 肋处,右手掌 自脐部随呼吸深部滑行向肋弓方向触诊脾脏, 直至触及脾缘或左 肋缘。如脾脏肿大,测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。 (10 分) 7、Murphy 氏征检查。以左拇指压腹直肌外缘与肋弓交界处,其 余四指与肋骨交叉,嘱作深吸气,同时注意被检者的面部表情, 询问有无疼痛。 (5 分) 条目后 括号内为参 考 分值, 扣分参照此标准 8、拇指依次深压季肋点、上输尿管点、中输尿管点。 (5 分) 9、检查肝区叩击痛。 (5 分) 10、检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部 叩击左侧腹壁, 必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部 腹正中线上,再叩击对侧腹壁。 (5 分) 11、检查振水音。左耳靠近上腹部,冲击触诊上腹部。 分) (5 12、叩诊移动性浊音。从脐部开始,沿脐水平向左侧方向移动, 叩及浊音时,板指位置固定,嘱被检者右侧卧位,稍停片刻,重 新叩诊该处;然后向右侧移动叩诊,直达浊音区,叩诊板指固定 位置; 嘱被检者翻身呈左侧卧位, 停留片刻后再次叩诊。 (10 分) 13、右下腹听诊肠鸣音(1 分钟)。 14、听诊有无血管杂音。 (5 分) (5 分) 主考者签字 考核日期