1:给病人补生理需要量时,液体 2000--2500ml,具体是补什么?是氯化钠还是 Gs 2:等渗性脱水病人是否有口渴的症状? 3:低渗性脱水补液量计算公式 Na 量=(Na 正常值- Na 测量值)x 体重 x0.6(男)(女为 0.5) 其中 Na 正常值具体为多少? 4:为什么在尿量 40ml 时才补钾? 5:补液的原则中是先胶体后晶体还是先晶体后胶体? 1)给病人补生理需要量时,液体 2000--2500ml,具体是补什么?是氯化钠还是 Gs:补充足够的每 日需要的钠良后,就是 GS 了啊;可以是 GNS,或者是 GS 和NS 交叉 2)等渗性脱水病人容易厌食,乏力,但是不感到口渴 3)低渗性脱水补液量计算公式:补钠量 mmol:[血钠正常值 mmol/L- 血钠测得值 mmol/L]× 体重(KG)× 0.6(女性为 0.5) ;补钠后还有补充日需要的液体量 2000ml. 正常值在**是135 -155mmol/L 4)为什么在尿量 40ml 时才补钾?钾大都经肾脏排泄,无尿的病人没有钾排出,继续补怕出现 高钾血症,危机生命。 5)先晶后胶 1.生理需要量 2500ml 为糖 1500,盐1000 2.等渗性脱水病人无口渴的症状 3.在此公式中,Na 正常值按 142 计算 4.见尿补钾,是为了防止高钾血症的严重后果;有尿就说明肾排泄正常 ,可排钾,不会出现高钾 血症 5.补液先晶体后胶体. 一点小建议: 1、 给病人补生理需要量时, 因正常**每日从尿中排出 Na 约77~144mmol 相当于 NaCL4.5~ 9g。故0.9%NS 可以给到 500~1000ml,一般给 500ML 就可以了,肾脏有极强的保钠能力。 其余的就可以给 GS 了, 一般禁食病人葡萄糖给予 100~150g 就差不多了。 按这个计算就行。 2、等渗性脱水病人由于体液的渗透压还在正常范围内,早期不会刺激口渴中枢产生口渴表 现,但当严重以后,如引起唇舌干燥,血容量下降等表现,有时病人也想饮水。 3、Na 离子正常值有一定差异,但一般为 135~145mmol/L,在计算补液时 Na 离子取值是 142mmol/L。 4、见尿补钾是因为钾离子主要经肾脏排泄,当尿量少于 40ml/h 时有效滤过率就会下降,而 钾离子是细胞内主要的阳离子, 当尿量减少就补钾时会造成细胞外钾离子浓度升高而致高钾 血症,对机体危害更大。一般细胞外液的钾离子只有 60mmol。 5、补液时应该先补晶体液,后补胶体液。故应该是先晶后胶。血液适当的稀释,对组织的 灌流来说是有利的。所以对失血病人补液首选液体是平衡盐,也不是胶体液,如新鲜血液或 红细胞。 (一)水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿:一般每日尿量约 1000—1500mL。每日尿量至少为 500mL,因人体每日代谢产 生固体废物 35—40g,每15 mL 尿能排出 1g 固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗:每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的, 并不因为体内缺水而减少。 如有出汗, 则从皮肤丢失的水份更多, 如有发热, 体温每升高 1℃, 从皮肤丢失的水份将增加 100mL。 3、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的,也 不因体内缺水而减少。 4、消化道排水:每日胃肠分泌消化液 8200mL,其中绝大部分重吸收,只有 100mL 左右从 粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中的 3—5 倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼 出的水一般是看不到的,叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水 1000—1500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的 水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的**如果没有水的 额外丢失,减去内生水,2000mL 就是最低生理需要量。 (二)电解质 1、钠离子(Na+):细胞外液主要阳离子,维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠 多排,少钠少排,没钠不排。正常**每日排出钠约 4.5—6g,正常需要量也为 4.5—6g。 2、钾离子(K+):细胞内液主要阳离子,钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作 用。细胞合成糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细 胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态,虽然在体内钾的含量少时,排泄也减少,但是有限 的,每日的排泄钾的量基本接近。正常**每日排出钾约 3—5g,正常需要量也是此数值。 3、氯离子(Cl-):细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子(HCO3-):细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子,Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿作用,如:因大量呕吐丢失 Cl-时,HCO3-浓度升高,引起低氯 性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致 Cl-增多时,HCO3-浓度减低,引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量,每日必须补充的液体,不能进食的 **每日需补充生理盐水 500mL,10%氯化钾 20—30mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需 5%或10% 葡萄糖 1500mL。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出, 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。 (三)渗透压 正常血浆渗透压为 300mosm/L,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透 压平衡是通过:①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时,经过下丘 脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,使抗利尿激素分泌增多,肾小管对水分的重吸收增加,尿量 减少,渗透压回降,反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时,通过肾素醛固酮系统,使醛固酮分泌增多,肾对水、钠回收增加,尿量减少,血容量增多,反之亦然。 (四)酸碱平衡 正常血液 pH 为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是:①血液缓冲系统:最重要的缓冲 对是 HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1; 体内产酸多时, 由HCO3-中和; 产碱多时, 由H2CO3 中和。②肺调节:通过增减 CO2 排出量来调节血中的 H2CO3 浓度。当H2CO3 浓度增高时, 呼吸加深加快,加速 CO2 排出;反之亦然。③肾调节:肾有强大的排酸能力,具体途径是: a 主要靠 H+与Na+的交换, 和NaHCO3 的重吸收; b 分泌 HN4+以带出 H+; c 直接排出 H2SO4 和HCl 等。 二、体液失衡 (一)脱水 1、高渗性脱水:因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠, 使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。临床表现主 要是缺水,可将其分成 3 度:①轻度:明显口渴,失水占体重的 2%—4%;②中度:严重口 渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的 4%—6%;③重度:中度 症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的 6%以上。高渗性脱水血钠大于 150mmol/L, 治疗以补水(5%葡萄糖)为主。 2、低渗性脱水:因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水, 使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮 分泌增加,尿量减少。临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:①轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为 0.5g/kg;②中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压 偏低,尿量减少,失盐约为 0.5—0.75g/kg;③重度:除上述症状外,出现休克,失盐约为 0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L,中度血钠小于 130mmol/L,重度血 钠小于 120mmol/L。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。 3、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等) 引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性 脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足,可将其分为 3 度: ①轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的 2%—4%;②中度:口唇干燥,脱水征阳性, 脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的 4%—6%;③重度:上述症状加重,出现休克,失水 约占体重的 6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。 (二)低血钾 血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是:长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现:①中枢及周围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失; ②消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;③循环系统症状:心律失常,心电图变化(T 波低平或倒置,出现 u 波) 。 低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿 补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。 (三)高血钾 血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是:钾摄入过多,钾排出减少,体 内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外) 。 高血钾的临床表现:①四肢乏力,重者软瘫;②皮肤苍白,感觉异常;③心律失常,心跳缓 慢,血压偏低等。 高血钾的治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素) ; 排钾(透析或应用离子交换树脂) ;抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙) 。 (四)代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是:体内产酸过多(如休克,发热 等) ;碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等) ;肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现:①呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;②精神萎靡,头晕, 嗜睡;③心跳加快,血压偏低;④化验检查:pH 小于 7.35,HCO3-下降,尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗:①处理原发病,消除引起酸中毒的原因;②轻度代谢性酸中毒可以通 过补液而自行缓解;③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是 5%碳酸氢钠, 给药剂量计算公式为:5%碳酸氢钠(mL)=(24-血测得 HCO3-值)× 体重(kg)× 0.7,一 般先给计算量的 1/2,避免补酸过度。 (五)代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导 致体内 HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现:①呼吸变慢变浅;②头晕,嗜睡;③心律失常,血压偏低;④手 足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗:①处理原发病,消除引起碱中毒的原因;②轻度代谢性碱中毒可以通 过补等渗盐水而自行缓解; ③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正, 能口服者可以口服氯化 胺,不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时,用10%葡萄糖酸钙静脉注射。 三、补液 (一)制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容:①估 计病人入院前可能丢失水的累积量;②估计病人昨日丢失的液体量,如呕吐、腹泻、胃肠减 压、肠瘘等丧失的液体量;高热散失的液体量(体温每升高 1℃,每千克体重应补 3—5mL 液体);气管切开呼气散失的液体量;大汗丢失的液体量等;③每日正常生理需要液体量,以2000mL 计算。 2、补什么?根据病人的具体情况选用:①晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水、 平衡盐溶液等;②胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等;③补充热量常用:10%葡萄糖盐水; ④碱性液体常用:5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。 3、怎么补?具体补液方法:①补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先 用晶体后用胶体;②补液速度:先快后慢。通常每分钟 60 滴,相当于每小时 250ml。注意: 心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水 时速度要快。 (二)补液原则 1、补充液体的顺序:先盐后糖,见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液 体都是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的 甚至是高渗的(如10%葡萄糖),但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳,达不到恢复血容 量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不 一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40 毫升以上 时,钾的补充才是安全的。 2、酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用 5%碳 酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 毫升生理盐水,输入 5%碳酸氢钠 100 毫升。 3、先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压 回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。 4、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后 的失水量应该准确测量并记录下来。 以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少, 补 充多少。 (三)安全补液的监护指标 1、中心静脉压(CP):正常为 5—10cm 水柱。CP 和血压同时降低,表示血容量不足,应加 快补液;CP 增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CP 正常,血压降低, 表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。 (10min 内静脉注入生理盐水 250mL,若血 压升高,CP 不变,为血容量不足;若血压不变,而CP 升高,为心功能不全。 ) 2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状 态,表示心功能不全或补液过多。 3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心 功能不全。 4、尿量:尿量正常(每小时 50mL 以上)表示补液适当。 5、其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。