尿道下裂之膀胱黏膜尿道成形术 膀胱黏膜游离移植尿道成形术 小儿外科/尿道、阴囊及其它疾病的手术/尿道下裂修补术 58.45 尿道下裂之膀胱黏膜尿道成形术用于尿道下裂的治疗。 尿道下裂是小儿泌尿生殖系统较多见的一种先天性畸形。在胚胎第5周时,泄殖腔窝前边两侧的组织向前生长,产生两个生殖结节,生殖结节迅速长大,尿生殖窦随之伸长,在生殖结节的腹侧形成一条纵长的沟槽,即尿道沟,它随胎儿发育从后向前闭合成为尿道。发育过程中遇有障碍,尿道沟不能完全闭合到阴茎头的尖部,则造成部分裂开,形成尿道下裂。 病儿阴茎头常扁平或呈新月状,阴茎腹侧的包皮往往缺损,或包皮如头巾状皱褶于阴茎背侧。按照畸形轻重,可分为:阴茎头型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型,阴茎头型和阴茎型的尿道开口靠前者,一般不妨碍排尿和生殖功能。尿道开口于阴茎干后部,或位于阴囊、会阴者,由于尿道海绵体的纤维性变,形成一条纤维束带,造成阴茎向腹侧弯曲畸形,病儿须坐位或蹲位排尿。纤维索带影响阴茎正常发育。阴囊型和会阴型常因阴茎海绵体发育不全,使阴茎异常短小形似阴蒂,尿道外口在肛门前形似漏斗而敞开酷似阴道口。阴囊分裂成两瓣,此型往往合并睾丸未降或发育不全,阴囊瘪小如阴唇,常被误认为女性,这种情况属假两性畸形。 尿道下裂之膀胱黏膜尿道成形术适用于: 尿道下裂之膀胱黏膜尿道成形术适应于阴囊型尿道下裂及会阴型尿道下裂。本术式也是一期完成阴茎矫形术和尿道成形术的方法之一。 膀胱黏膜取材方便,不受病变范围大小的影响。但构成尿道的膀胱黏膜较皮肤为薄,有学者报道有发生尿道狭窄、尿道憩室并发症的可能。 1.会阴型尿道下裂病儿应于术前灌肠。 2.手术前1d,术野皮肤用1∶500新洁尔灭溶液或75%乙醇消毒。尿道注入1∶2000新洁尔灭溶液2~3ml消毒尿道。 3.备血200~400ml。 4.应用抗生素。 5.清洁灌肠。 全身麻醉或基础加硬脊膜外麻醉。仰卧位。 1.沿冠状沟做环形切口,并在阴茎腹侧做一“U”形切口,切口下端绕过尿道外口。同阴茎下曲矫正去除纤维束带。为防止尿道外口与膀胱黏膜管的吻合口发生狭窄,游离“U”形切口下端时,可将原尿道外口边缘的皮肤剪去一些,并纵行剪开尿道前壁少许,使吻合口成为斜面。 2.下腹正中切口,自耻骨联合向上约长6cm左右。按层切开至膀胱,显露前壁。膀胱注水150ml左右,使膀胱充盈。在膀胱前顶部纵行切开膀胱肌层,不可过长。分开肌层,见到膀胱黏膜。拉开膀胱肌层,切取足够的一块黏膜。黏膜应比尿道缺损略长,宽度相当于尿道横径的1.5倍。膀胱肌层和黏膜切口边缘用5-0肠线缝合3~4针,以消灭因切取黏膜所形成的创面。用2-0号肠线和1-0丝线分两层缝合膀胱壁。做膀胱造口,耻骨后间隙放橡皮引流片1根,分层缝合腹壁。 3.将游离的膀胱黏膜移置于阴茎腹侧的创面,用5-0号细肠线将黏膜的一侧边缘间断缝合数针,使其固定在冠状沟至尿道外口间的阴茎海绵体白膜上。膀胱黏膜下端与尿道外口后壁用5-0肠线间断缝合3~4针。翻转另一侧使膀胱黏膜对折,用5-0肠线间断缝合两侧边缘,使移植黏膜形成线管状。黏膜下端再与尿道外口前壁间断缝合4~5针完成吻合口。黏膜反折部亦缝合数针,使其固定于另一侧的阴茎海绵体白膜。缝合时可暂置一导尿管作支架,缝合完毕即拔除尿管。 4.按阴茎下曲矫正术将两侧翼状包皮皮瓣移位于腹侧,在新建的尿道腹侧用5-0肠线和3-0丝线分两层间断缝合阴茎筋膜及皮下组织,最后用1-0丝线间断缝合冠状沟和阴茎腹侧的皮肤。 1.尿道成形手术,需要强调手术方法的正确设计和操作的准确、轻巧,避免组织损伤。 2.转移皮瓣必须保留皮下组织,保证皮瓣血运。 3.尿道海绵体断端或阴茎白膜被切开后,必须做缝合,防止术后阴茎勃起发生出血,形成血肿。 4.皮瓣缝合必须无张力,如包皮不够充足时,可做阴茎背侧减张切口,防止裂开。 尿道下裂之膀胱黏膜尿道成形术术后做如下处理: 1.使用抗生素预防感染。 2.阴茎用数层纱布加压包扎,术后2~3d更换,以同法包扎。更换时要轻柔,避免撕揭纱布时使包皮与基床分离,影响愈合。 尿道海绵体断端或阴茎白膜被切开后,如未做缝合,术后阴茎勃起时有可能发生出血,采用压迫止血无效时,常须打开伤口清除血肿及缝合止血。 尤其在出血及血肿的基础上更易发生感染。 皮片缝合张力过大时,有可能引起裂开及部分坏死,故缝合后若张力过大,应做背侧减张切口。