静脉穿刺采血、输液是临床中常见的护理操作,有创操作引起疼痛在所难免,但是由于静脉穿刺损伤桡神经导致患者肢体疼痛、麻木等还是比较少见。
话题讨论:明明一针见血,为什么会手指疼麻?
近日,某护理群在讨论静脉采血后患者出现手指疼痛、麻木的问题,求助遇到这样的问题还有什么好的办法:
话题一出,立即引起群友的关注。原来群里的同行也曾经遇到过这样的情况,当时采血的部位也是在手腕部。
有同行提醒,手腕桡侧输液扎针容易伤到神经,不建议扎这里。
临床困惑:静脉穿刺为什么会损伤神经?
话题讨论中的采血部位为手腕部。笔者上丁香园论坛,发现有站友曾发帖求助静脉输液及采血后引起桡神经损伤的问题。我们一起来回顾学习桡神经的解剖及损伤后的表现:
桡神经的解剖:桡神经发自臂丛后束的粗大神经,在腋动脉后方,继而伴随肱深动脉向后,在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下向外,到肱骨外上髁前方分为浅支和深支。一般静脉穿刺损伤的是浅支,桡神经的浅支为皮支,在肱桡肌深面,伴桡动脉下行,至前臂中、下1/3 交界处转向手背,分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半手指近节背面的皮肤。
桡神经损害的表现:
1. 运动障碍:不能伸腕和伸指,拇指不能外展,前臂旋后功能减弱;
2. 感觉障碍:前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝,「虎口」区皮肤感觉丧失;
3. 抬前臂时,由于伸肌瘫痪及重力作用,出现「垂腕」征。
提醒:静脉穿刺导致神经损伤常是由于操作过程中没有较好暴露血管,没有避开容易损伤神经的部位,穿刺进针过深,出现疼痛后仍进针或反复穿刺等因素导致的。神经受到短时间轻微针刺伤后,经过一段时间可能恢复,但大部分都会因损伤严重而导致不可恢复的感觉、运动障碍。这种神经损伤通过肌电图等检查可以明确诊断。因此,护士在前臂下段行静脉穿刺操作时,要注意头静脉与桡神经浅支伴行的解剖关系,慎重选择穿刺部位。
注意以下 3 点:
1. 在桡骨茎突部位穿刺不要透过头静脉对侧壁;
2. 在桡骨茎突下方,不要从头静脉的尺侧进针;
3. 在桡骨茎突上方,禁止在头静脉桡侧进针。
经验借鉴:静脉采血致神经损伤 2 例的处理
神经损伤后多久能够恢复?有什么处理办法可以借鉴?笔者查阅文献,有采血后引起神经损的案例报道,其中的经验可以借鉴。
病例 1:某女,45 岁,2009 年10 月20 日在门诊采血检查,护士给病人肘窝头静脉穿刺抽血时,病人感觉剧烈疼痛,护士立即拔针,给予按压观察。于另侧上肢进行静脉穿刺。第2天,患者至主诉患肢疼痛,握力降低,不能做家务,要求给予赔偿或治疗。经过处理,一月后病人疼痛消失,握力回复正常。
处理经过:
1. 解释:静脉穿刺伤及桡神经不会留下残疾造成永久性伤害,并关心病人,消除其顾虑。
2. 治疗:微波治疗患肢 bid;维生素 B1、维生素 B12 肌内注射营养神经治疗;
3. 活动指导:指导患者进行关节被动活动,对损伤神经支配的肌肉进行按摩。
病例 2:某男,51 岁,2010 年3月25 日因呕吐、腹泻 3 天入院。护士选择右手臂肘窝处的头静脉穿刺抽血,采血针头刚进入 0.5 cm 时患者尖叫一声,立即拔出针头,按压观察。患者主诉静脉穿刺时有触电感、右上肢不能做屈腕、旋转动作。更换护士给予静脉穿刺,并安慰病人。次日,病人仍主诉右上肢麻木,不能做屈腕、旋转动作,要求做医疗事故鉴定。
处理经过:方法同案例 1。第6天右上肢做屈腕、旋转时麻木较前减轻出院。电话随访半个月后症状消失。
五个建议:静脉穿刺误伤神经的应对措施
临床护士要有严谨的工作作风和高度的责任感,熟悉桡神经的解剖(从下图可以看出,手背皮肤的神经分布是有变异的),避免静脉穿刺损伤桡神经,造成病人的痛苦。
如果不慎损伤桡神经应积极采取措施,避免护理纠纷的发生。
1. 建议操作不熟练者最好不选择头静脉穿刺。
如果选择头静脉穿刺,切忌针头在皮下反复探找血管,应选择头静脉上方 35~40°角进针,针头穿过皮肤后直接刺入静脉,省略常规静脉穿刺术针尖在皮下延静脉方向潜行过程,缩短针尖在皮下运行时间和距离,减少头皮针对血管周围组织的刺激和损伤。
2. 应急措施。
进行静脉穿刺中,当病人主诉剧烈疼痛时立即停止穿刺,并报告医生,给予镇痛药物,消除疼痛,随后给予营养神经药物维生素 B1、维生素 B12 等以促进受损神经尽早恢复。给予微波理疗缓解疼痛和促进组织的修复。指导患者进行关节被动活动,对失神经支配的肌肉进行按摩。
3. 心理护理。
病人在住院期间受到意外损伤后会对责任护士产生抵触情绪,同时病人往往非常关心出院后是否会留下残疾等问题。护理人员不要回避责任,耐心倾听病人的主诉,向患者解释静脉穿刺损伤桡神经浅肢不会留下残疾,消除患者的顾虑。态度要和蔼,语言温和,耐心解答患者的问题,护理操作时动作熟练,取得病人的信任,预防医患纠纷的发生。
4. 观察随访。
观察病人患肢的疼痛是否缓解,运动有无障碍,麻木是否缓解,穿刺点有无红肿,并做好护理记录。病人出院后如未痊愈定期电话随访。
5. 出院指导。
病人出院时,指导患者营养神经药物维生素 B1、维生素 B12 的服用次数及剂量。指导患者进行关节被动活动,对损伤神经支配的肌肉进行按摩等。避免举重、提重物等重体力活动,定期复查。
综上所述,静脉穿刺非小事,即使是经验丰富的老护士,即使在操作过程中一针见血,偶尔也会出现话题讨论中的情况。但只要我们在日常护理操作时,严格按照规范实施操作,一般不会造成患者严重的损害后果。工作中的细心、耐心,加之勤学苦练成就高超技术,会将这种风险降至最低。
参考文献