幻肢疼痛是怎么引起的?
幻肢肢痛的病理生理机制尚未完全阐明新近的研究提示幻肢痛可能与大脑皮质功能重组大脑机能改变脊髓机能改变及外周神经机能改变有关[-]也有 研究显示幻肢痛与心理和记忆等多种因素有关[-]本文就目前幻肢痛的病理生理机制以及幻肢痛治疗进展做如下综述
一幻痛的病理生理机制
脑机能改变
截肢后大脑皮质功能重组与幻肢痛关系密切所谓大脑皮层重组就是大脑的某一部位感觉皮层受到损害时其邻近的感觉皮层产生功能重组最大限度地替代受损皮层的功能
PRICE[] 报道:一位右下肢截肢幻肢痛患者个月后右下肢感觉区大脑皮层发生重组Flor[-]和他的研究小组认为皮质组织中神经胞质的变化和幻肢痛的 程度在统计学上有显著相关性幻肢痛与第一感觉区皮质神经元改变密切相关[]Lotze[]应用功能核磁共振(Functional magnetic resonance imaging fMRI)对上肢截肢痛研究表明患者在想象幻肢活动时相应大脑皮层的活动比健侧手活动时更明显Liaw[]等研究发现幻肢痛疼痛加剧时对侧 额颞顶叶脑血流较同侧增加而当疼痛缓解时脑血流保持正常甚至减少提示幻肢痛可能与额颞顶叶皮质活动有关可能存在一种上行多突触传导通路将 幻肢不适感传至中枢皮质
Yarnitsky[]报道患者大脑皮层脑梗死后幻肢痛消失说明幻肢痛与患者大脑皮层功能关系密切Davis []研究表明丘脑受到刺激可以导致截肢者出现幻肢感和幻肢痛而同样刺激不会引起非截肢者类似疼痛这说明慢性疼痛的发生与丘脑可塑性改变有关
疼痛记忆有关
截肢前就有疼痛病史的患者幻肢痛的发病率明显高于无疼痛病史患者Katz[]等曾对幻肢痛与术前所经历过的疼痛的相关性做过调查结果发现%患者的疼痛性质和部位与截肢前症状类似说明幻肢痛与脑内疼痛记忆机能有关
脊髓机能的改变
蛛 网膜下腔麻醉可诱发或缓解幻肢痛[]而脊髓背根手术后幻肢痛可消失Curt A报道脊髓损伤的患者可引起幻肢痛[]这些现象提示幻肢痛可能与脊髓机能改变密切相关研究表明幻痛的发生除与脊髓背根功能变化有关之外还与解剖 学改变有关现已证实末梢神经横断可导致脊髓后角第II层的传人C一纤维的实质变性这样就减少了脊髓后角II层内正常情况下应答伤害性刺激与二级神经元 接触的突触数量随后本应进人脊髓后角第III和第IV层的低阈值AB纤维传人到脊髓后角第II层并与空出的感受伤害性疼痛的二级神经元形成突触接 触从而引起疼痛Pace等[]从药理学角度分析认为脊髓致敏性增强和N一甲基一D一天冬氨酸受体作用有关使用NMDA受体拮抗剂可降低脊髓致敏 性从而缓解幻肢痛的现象支持幻肢痛脊髓学说
外周神经机能改变
在截肢后断端特别是神经断端形成神经瘤的部位注射局麻 药可以缓解或治愈幻肢痛因此可以肯定幻肢痛与切断的末梢神经机能改变有关在幻肢痛患者中化学介质使疼痛感受器致敏致使传入神经大量自发放电导致 外周神经机能改变进而引起疼痛刺激受损伤或切断的末梢神经纤维挤压神经瘤以及情绪变化等精神因素均可促使五羟色胺阿片类物质等化学递质从神经终 端的释放增强从而使异常放电活动增加因此可以推断神经瘤和背根神经节细胞体的异常电活动是引起幻肢知觉和疼痛的重要原因
心理因素
幻肢痛与病人的心理状态也存在一定的关系对肢体丧失抱积极乐观态度的患者较少遭受幻肢痛心理因素如注意力分散心情放松恐惧压抑以往的疼痛经历家庭和文化背景都会影响疼痛感受〔虽然幻肢痛的发作明显受紧张抑郁等心理因素的影响但没有充分的证据表明人格障碍在慢性幻肢痛的发病中起重要作用同样也无证据表明人格障碍者会影响幻肢痛的发生率