关节镜治疗关节粘连的临 床体会及病例分析 膝关节粘连镜下松解意义 ? 膝关节及其周围的创伤常常会导致膝关 节活动度的丧失,临床上主要表现为膝 关节僵直。目前治疗上仍有一定的困难, 膝关节粘连松解的各种手术方法也存在 着较多的并发症。 如麻醉下手法松解可 导致髌骨骨折,髌腱断裂等。故关节镜 下粘连松解有其特殊优势。 产生关节粘连原因分析 股中间肌纤维变性 ? 髌骨与股骨髁之间粘连 ? 股外侧肌扩张部纤维变性和短缩,与胫 骨髁粘连 ? 股直肌短缩 ? ? 以往的治疗多是行膝关节开放性松解手 术,创伤大、痛苦大、出血多,因此病 人无法进行有效的早期功能锻炼,治疗 效果往往不理想。自2003年以来我们采 用在关节镜下松解膝关节粘连6例,取得 了满意的疗效。 临床病例一般资料 ? 一般资料:病因:关节内骨折3例(其中1 例为内固定术后,2例采取外固定保守治 疗时间超过5-8周),前交叉韧带重建术 后1例(松解术同时行翻修术),内侧副 韧带损伤修补术后2例。关节粘连时间 6~12个月,平均7个月,关节活动严重 受限,平均患膝活动范围30°。 常规镜下松解方法 ? 手术方法 在腰麻及硬膜外麻醉下,采用膝关节 标准入路,插入直径4mm、30°关节镜,再从 合适的入路插入刨削器。去除关节内广泛纤维 粘连束带逐渐显露:髁间窝→内外侧室→髌股 关节后,探查髌上囊,松解股直肌粘连纤维带。 根据情况松解股外侧肌扩张部。再屈伸膝,若 松解后关节活动角度恢复不理想则辅以手法松 解。术中对于关节内其他结构病变如半月板或 软骨损伤再行相应处理。术中松解后患膝能达 到屈曲120°~130°,方结束手术,术后关节 腔内置引流管接负压吸引。 术后处理 ? 术后第2天拔除引流管,并在严格无菌条 件下向膝关节腔内注入玻璃酸钠,以后 每隔1周注入1次,共3~5次,其目的是 采取粘弹性补充疗法改善关节内环境。 若未放置引流管,则在关闭入路切口后 关节内注射“粘连平”药物,降低发生 纤维粘连风险因素。 术后处理 ? 术后即开始24小时CPM功能锻炼,术后 3-5天改不间断CPM练习为每天2次;每次 2~-3h,直到病人能耐受的最大角度, 根据病人耐受情况,在2~3周内达到或 接近术中最大活动度,使用CPM锻炼2周, 然后指导病人进行主动功能锻炼。 术后效果 ? 平均术后六周患膝主动及被动活动均能 达到屈曲120°~130°,伸膝功能基本 正常。 特殊病例分析1 ? X-ray 表现 特殊病例分析1 特殊病例分析1 ? 僵直后MRI表现。 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 关节内粘连条索 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 咬除关节内粘连物质 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 纤维粘连物质 特殊病例分析1-术中镜下松解 初次松解术中镜下外髁软骨 ? 损伤,行钻孔成形处理 。 ? 二次镜下见 软骨修复 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 髌股关节间粘连带 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 松解股外侧肌扩张部 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 松解髌上囊粘连 特殊病例分析1-术中镜下松解 ? 松解后伸膝位 松解后屈膝位 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 病例介绍 ? 术前患膝功能(45°→ 25 °→ 0 °) ? 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 ? 咬除粘连带 显露髌股关节 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 ? ? 原重建ACL不等长 ,股骨端定点偏前,胫骨端定点偏 后,致屈膝功能受限。镜下粘连松解后,屈膝为110° 屈膝功能不满意遂行前交叉韧带翻修术。 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 ? 镜下见一期手术股骨端定点偏前,胫骨端定点 偏后。 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 ? 翻修后ACL,使用同种异体胫前肌腱 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 ? 术后关节内注射粘连平,术后不间断CPM 特殊病例分析2-术中镜下松解,ACL翻修 ? 术后两周患膝功能(120°→ 15 °→ 0 °) 总结 ? ? ? ? ? 通过临床病例总结,我们发现膝关节粘连发生 因素包括: 1.体质因素(疤痕体质)。 2.不合理外固定使用及外固定使用时间过长。 3.关节内结构损伤后手术处理方式不当。 4.功能康复练习过晚及选择练习方式不佳。 总结 在防治膝关节粘连中关键因素: ? 1.正确的关节内结构损伤的处理。 ? ? ? ? ? ? 2.行内固定术后及镜下手术后,慎用外固定。 合理选择外固定时间。 3.控制镜下手术范围,减少术中出血。 4.术后即开始不间断CPM练习。 5.术后尽早开始主动功能练习。 总结 ? ? ? ? ? 关节镜下松解对于解决膝关节粘连的优势: 1.手术创伤小,降低术后病患疼痛。 2.关节内结构损伤可同时处理。 3.术后即可开始功能练习,利于功能恢复。 4.降低手术并发症风险。 总结 ? 通过镜下松解对于解决膝关节粘连有其 明显优势。配合好术后功能康复也至关 重要,对于关节内结构损伤及其处理时 机及方式也是临床手术预后的关键因素。 “防患于未然”,降低“医源性”因素 也许才是解决粘连问题的根本。 ?谢谢!