(此处印制公安机关名称) 证据保全决定书 ×公( )证保决字〔 〕 号 当事人姓名及其身份证件种类、号码,或者单位名称及其法定代表人姓名 现住址及联系方式 因调查 一案, □根据《 》第 条第 款第 项之规定, ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日(自 年 月 日至 年 月 日)。 ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封/延长查封 日(自 年 月 日至 年 月 日)。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定, ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日(自 年 月 日至 年 月 日),保存地点为 ,在此期间,当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。 □根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之规定,决定对证据保全清单中的物品予以登记。 如不服本决定,可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附:证据保全清单 公安机关(印) 年 月 日 当事人 年 月 日 一式两份,一份交当事人,一份附卷。 证据保全清单 编号 名称 数量 物品特征或者场所地址 备注 当事人或见证人 年 月 日 保管人 年 月 日 办案民警 办案单位(印) 年 月 日