1.探查腹腔

通过腹腔探查可以补充与修正术前诊断,是确定胃切除的范围与淋巴结清除的程度的最终依据。探查腹腔应遵循无瘤术的原则,由远及近探查与胃癌转移密切相关的部位,按盆腔-膈下-肝脏-肠系膜根部的顺序,最后探查原发灶的进展程度。需进行腹腔脱落细胞检查者可在探查腹腔后进行。

2.胃大弯侧的操作

术者左手提起大网膜,右手进行分离,助手左手向下牵拉横结肠,右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶(图1.5.8.3-1,1.5.8.3-2),向右侧分离,充分显露胰头、十二指肠,在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处,务于此处切断、结扎胃网膜右静脉,否则易造成幽门下淋巴结的残留。继续向十二指肠内侧分离,于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处,在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除(图1.5.8.3-3,1.5.8.3-4)。

3.切断十二指肠

先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧,这样更利于确认胃右血管所在。有些病例肝胃韧带内有副肝动脉走行,应予以结扎。剪开肝十二指肠韧带浆膜,于根部切断结扎胃右动、静脉,并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予离断,可采用闭合器关闭十二指肠残端,外加丝线缝合包埋。

4.胰腺上缘相关淋巴结的清扫

上述步骤中已将胰腺下方组织充分游离,所以将胃向左上腹翻转拉起后即可充分显露胰腺上缘含有与胃癌转移密切相关的各组淋巴结的组织,可一并予以清除。首先清除肝总动脉前方和上方的疏松组织(图1.5.8.3-5),此段内多有胃冠状静脉回流入脾静脉,应在其汇流处予以结扎。继续向左侧分离,清除脾动脉根部疏松组织,继续向上方解剖则可显露出胃左动脉(图1.5.8.3-6),于其根部予以确切结扎、切断,剥除后腹膜及其前方疏松组织直至贲门后侧。

5.胃大弯左侧的操作