膝关节置换术后并发症往往由于未精确截骨或韧带不平衡所致,其中髌股关节并发症较为严重突出[1]。伸膝装置的处理是TKA术中的一个重要步骤。一旦确定调整术中髌骨轨迹,应联合应用无拇指试验和布巾钳牵拉试验评价髌骨轨迹。本组术中调整5例,均是屈膝检查髌骨轨迹时出现髌骨弹跳的患者,经术中予髌骨成形及外侧支持带松解,水平褥式收紧缝合切口后髌骨弹跳消失,患者术后恢复良好。我们认为:无痛功能良好的TKA能增加膝关节屈曲角度,但髌股关节接触应力随着屈膝角度增加而增大。本组5例术中出现弹跳的现象,可能由于我们缺乏下肢全长X光片,在股骨假体旋转角度的精确性方面出现轻微误差。旋转力线欠精确可导致髌骨运动轨迹轻微异常,增加了髌股关节面接触应力。术中采取髌骨成形及外侧支持带松解,水平褥式收紧缝合切口等措施是使得TKA术后新的髌股轨迹符合WibergⅡ 型,WibergⅡ 型符合中国人的特点。
文献报道屈伸关节时有响声是髌股轨迹不良的一种表现[2]。本组14例术后3~6月内出现膝关节活动时髌骨弹响但疼痛轻微或无痛的患者,尽管屈伸关节时弹响仍存在,由于可正常日常生活,均予非手术治疗并且取得较好疗效。1例手术后出现明显弹响并剧烈髌前及小腿疼痛的患者需实施探查手术,并发现髌韧带关节面新生肉芽组织形成,切除新生肉芽组织合并适当外侧支持带松解后恢复良好。髌股轨迹的维持需要静态和动态两种因素,静态因素包括髌骨位置、股骨假体力线、滑车沟匹配程度、软组织平衡等;动态因素为股四头肌在膝关节屈伸过程中提供合力的大小和方向。TKA术后重建股内外侧肌力平衡需要很长时间,股内外侧肌力不平衡导致Q角轻微改变,本组出现弹响的15例患者均非术后立即出现,静态因素是相对稳定,可能是髌骨轨迹动态因素(股四头肌提供合力的大小和方向),由于功能锻炼不恰当(股骨髁间新生肉芽组织的形成等)导致动态因素发生改变,从而产生术后一定时期后出现无痛或疼痛的膝关节弹响。
髌前疼痛是TKA术后较为常见的并发症。伸膝装置处理不当常会导致髌骨轨迹不良、膝前痛、髌骨半脱位等髌股关节并发症[3]。术中对髌骨常规进行修整,使之变成WibergⅡ型髌股关系,有利于髌骨的轨迹,减少术后髌前痛的发生。本组12例髌前疼痛患者大多数是较早期手术患者,后来我们在测试人工关节髌骨稳定性前注意纠正髌股关节的形态及轻微的锯薄髌骨,减轻了髌股关节的应力,患者发生髌前疼痛的几率明显降低。
综上所述,尽管影响膝关节表面置换临床疗效的因素较多,但髌股轨迹不良是其中一种重要的影响因素。良好的髌股轨迹可以减轻磨损,从而减少膝前痛、弹响甚至髌股关节脱位等并发症,提高患者术后的生活质量和满意度。髌骨成形及外侧支持带松解,水平褥式收紧缝合切口等技术在偏差不大的情况下对髌股关节的轨迹起到微调整的作用。
参考文献

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