10.帮助病人总结以往对付挫折的经验,探讨正确的应对方式。
11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。
恐惧
【定义】
使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。
【依据】
1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。
3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。
4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。
【相关因素】
1.病人能说出引起恐惧的原因。
2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。
3.病人的恐惧感减轻,恐惧的行为表现和体征减少。
【护理措施】
1.对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己的感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因。
2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。
3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。
4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人
5.家庭成员参与,共同努力缓解病人的恐惧心理,如陪伴转移注意力的交谈,适当的按摩等。
6.儿童患者可请父母适当陪伴。
7.根据病人的兴趣和可能,鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动,如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。
8.鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、看电视及棋类活动。
9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。
注:恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的,如手术、野兽动物、黑暗等,当威胁不存在时,恐惧也就消失了;而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等,但焦虑还出现副交感神经的反应,如胃肠活动增加,而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看,恐惧者表现为注意力和警惕性增高,,可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性;但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感,和对情景的模糊感,并且不容易躲避和主动出击。
有感染的危险
【定义】
个体处于易受病原体侵犯的危险状态。
【相关因素】
1.与皮肤破损有关。
2.与静脉留置有关。
3.与分泌物排出不畅有关。
4.与长期卧床有关。
5.与留置导尿有关。
注:“有感染的危险”与“潜在并发症:感染”的根本区别在于:“有感染的危险”属于护理诊断,其相关因素均系护理职责范畴之内,通过采取积极的护理措施,可预防感染发生。
【预期目标】
1.病人能复述感染的危险因素。
2.病人无感染发生。
【护理措施】
1.严格执行无菌操作技术。
2.严格观察与感染相关的早期征象。
3.按需要进行保护性隔离。
4.限制探视人数。
5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。
6.检测体温每四小时1次。
7.加强静脉通道及各种引流管的护理。
8.向病人讲解导致感染发生的危险因素,指导病人掌握预防感染的措施。
9.按医嘱使用抗生素。
潜在并发症(Potential Complication,简称PC)
【定义】
是护理人员无法独立预防的一些生理并发症,这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现,同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。
【各系统常见的并发症】
1.心血管系统常见的并发症:
心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。
2.呼吸系统常见并发症:
呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。
3.消化系统常见并发症:
消化道出血、穿孔,肝昏迷,消化道梗阻,电解质紊乱。
4.神经系统常见并发症:
颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。
5.泌尿系统常见并发症:
急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。
6.生殖系统常见并发症:
产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。
7.血液系统常见并发症:
出血、感染、贫血。
8.肌肉骨骼系统常见并发症:
病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。
9.内分泌及免疫系统常见并发症:
甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应。
10.药物治疗常见并发症:
抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。
注:此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素,如出血与抗凝治疗有关。
11.与手术有关的常见并发症:
切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。
【举例说明】
一、潜在并发症:心律失常
【护理措施】
1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征:异常的心率/节律;心悸、胸痛、晕厥;低血压。
2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。
3.准备好急救药物及设备:各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。
4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。
5.必要时给予氧气吸入。
6.监测电解质及氧饱和度的情况。
7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。
二、潜在并发症:消化道出血/再出血
【护理措施】
1.严密观察呕血与黑便的发生(变化),并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化,急性出血需10—15分钟测量一次。
2.绝对卧床休息,减少和消除外界不良刺激。
3.合理饮食:
⑴对少量出血无呕吐,临床表现无明显活动出血者,可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食,然后逐渐改为软食,给予丰富易消化的食物,开始少量多餐,以后改为正常饮食。
⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食,如浓茶、咖啡等。
4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹,同时安慰和关心病人,让其安静。
5.维持静脉通道通畅。
6.遵医嘱应用止血剂或输血。
7.给予患者舒适体位。
8.准备好一切急救药物。
三、潜在并发症:妊娠合并高血压综合征
【护理措施】
1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重,检测水肿情况,特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。
3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。
4.根据病情安排休息,指导患者以左侧卧位为宜。
5.在饮食上注意,进低盐、高蛋白饮食。
6.保持休养环境安静、空气流通。
7.监测胎心变化,观察胎儿有无缺氧。
8.注意有无阴道流血,及时发现胎盘早剥等情况。
9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗,观察和记录其临床效果。
10.根据病人兴趣,鼓励病人增加松弛的活动,如听音乐、看电视、读书报等。
四、潜在并发症:洋地黄中毒
【护理措施】
1.给药时间、剂量准确。
2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律,当HR