探讨临床思维,不能把科学和技术混为一谈,科学是道,技术是术,以道驭术,以术弘道,它们相辅相成,但在很多方面二者又有明显差别。技术发展的力量与社会背景和需求相关,处处渗透着价值,而科学常常不以价值为中心,与社会背景和需求不直接相关。由于探索未知的科学促进了近代和现代医学的迅速发展,由此取代了医学的地位,于是人们认为医学就是科学。又由于带有价值追求的技术促进了科学(特别是医学)的发展,于是取代了科学(特别是医学)的地位,因此认为医学技术的发展就是医学的目的。逐渐形成了技术>科学>医学的错误概念。很多场合下提出“问题导向”实际上是“价值导向”,价值导向正确与否就看你提出的问题是什么。
二、医学的不确定性与临床思维的转变
加拿大著名医学家奥斯勒在100年前说过:“医学是不确定的科学,是可能的艺术”。
(一)医学的不确定性
临床医学具有不确定性(Uncertainty)特点,其不确定性源自医学的不确定性,医学的不确定性又源自客观世界、现实社会和知识的不确定性。所以医学的反向思维(或批判性思维)对科学理论的解释和预测持审慎态度,而不是盲从,因而是探索不确定性的最佳实践。
1医学知识的不确定性
人类有4万多种疾病,每种病有不同分期分型,在不同人群有异体性、异质性和异现性,构成了医学的更为复杂性,而且瞬间可变,所以不存在绝对客观、普遍适用、纯粹可靠、一成不变的医学知识。
2临床实践的不确定性
托尔斯泰说:“疾病名字都一样,但表现各有不同”。世界上没有两个完全一样的患者。客观上,病情表现不同,会导致诊治结果不同,为无知之错;主观上,医生能力不同,会导致诊治结果不同,为无能之错。在纷繁复杂的医学世界,对很多类似患者,我们分不清差别,而且习以为常,总认为自己正确,导致医疗纠纷激增,此时指南可为临床医生从医保驾护航,由此救了医生,死了患者。但每一次患者死亡引发的医疗纠纷,会导致医学必须对指南进行修改,而每一次修改都是以牺牲不少生命作为代价的。