败血症临床路径 (2016 年版) 一、败血症临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为败血症(ICD-10:A41.900) 。 (二)诊断依据。 根据 《传染病学》 第8版 (卫生部“十二五”规划教材, ) 主审杨绍基,主编李兰娟、任红,人民卫生出版社) ,国际 脓毒症论坛、美国重症医学会《严重脓毒血症和(或)感 染性休克处理指南》 (2012) ,败血症诊断标准为: 1. 急性发热,伴寒战、全身中毒症状。 2. 有胆道、尿路、皮肤等原发感染灶,或创伤、挤压 疮疖史,或出现迁徙性感染病灶(如感染性心内膜炎等) 。 3. 出现皮疹、肝脾肿大。 4. 白细胞总数及中性粒细胞明显升高。 5. 血培养及/或骨髓培养阳性。 6. 重症可出现低血压、急性肺损伤、肝损伤及尿量减 少、意识状态改变等多脏器受损表现;血乳酸水平升高;凝 血功能障碍(INR>1.5)、血小板<100,000/L。 (三)治疗方案的选择。 根据《传染病学》第 8 版(卫生部“十二五”规划教材) 主审杨绍基,主编李兰娟、任红,人民卫生出版社) ,国际 脓毒症论坛、美国重症医学会《严重脓毒血症和(或)感 染性休克处理指南》 (2012) , 《抗菌药物临床应用指导原则》 (2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组,国 卫办医发〔2015〕43 号) 。 1.抗菌药物治疗。 2.一般治疗:休息,维持水、电解质、酸碱、能量和氮 平衡。 3.对症治疗:高热时物理降温。维护重要器官的功能。 4.去除感染病灶: 积极控制或去除原发与迁徙性感染病 灶。 (四)标准住院日为 10~14 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:A41.900 败血症编码。 2.当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)一般检查血常规、尿常规、大便常规; (2)病原学检查血培养或(和)骨髓培养,酌情体液 (如脓液、胸水、腹水、脑脊液、心包液、尿液、瘀点挤液 等)培养,或静脉导管尖部等标本进行细菌培养,必要时进 行厌氧菌培养或真菌培养,同时进行抗菌药物敏感试验。 (3) 炎症相关指标、 C 反应蛋白 (CRP) 、 降钙素原 (PCT) 等。 (4)肝功能、肾功能、抗 HIV、胸部 X 线、心电图检 查; 2.根据患者病情可选择检查项目: (1)鲎试验(LLT) ; (2)血清真菌细胞壁成分 1,3-β-D 葡聚糖(Glucan,G)检 测(G 试验)或血液半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM) 含量检测等; (3)出现心脏、肝脏、肾脏等器官功能障碍或感染性 休克时,应作相关检查。 (4)血气分析等; (5)出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶 时间,纤维蛋白原,纤维蛋白原降解物(FDP) ,血浆鱼精蛋 白副凝固试验(3P 试验) ;纤维蛋白降解产物 D 二聚体等。 (6)酌情超声(胸腔积液、腹腔积液、心包积液、肾 盂积水等) 、计算机断层扫描(CT) 、磁共振成像(MRI) 、 超声心动图等检查。 (7)输血前病原检测(HBV-M、抗 HCV、抗 HEV IgM、 抗 HAV IgM、抗 HIV、RPR)。 (七)治疗方案与药物选择。 1.评估病情严重程度。 2.分析致病菌种类(尚未获得病原学时) ,以及抗菌药 物敏感性状态(尚未获得病原学敏感试验结果时) 。 3.抗菌药物种类、剂量。 4.感染病灶引流。 5.基础疾病治疗。 6.其他治疗措施。 (八)出院标准。 败血症临床治愈,具体出院条件为: 1.治疗至体温正常及感染症状、体征消失后 5~10 天。 2.无严重基础疾病、无感染病灶患者,可在室内活动。 3.原发或迁徙性感染病灶未愈者, 可在院外继续完成治 疗方案。 (九)变异及原因分析 1.存在合并症或并发症需要相关诊断和治疗, 考虑为变 异因素,如并发症严重需要专科治疗则退出本路径。 2.病情明显加重, 出现感染性休克或弥散性血管内凝血 (DIC)等,需要退出路径。 3.需要手术治疗原发或转移性感染病灶,应退出路径。 4.同时具有其他疾病诊断,住院期间病情发生变化,需 要特殊处理,影响第一诊断的临床路径流程实施时,需要退 出临床路径。 二、败血症临床路径表单 适用对象:第一诊断为败血症(ICD-10:A41.900) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10-14 天 住院第 1 天 第 2-3 天 时间 □ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查,初步评估 病情 □ 完成病历书写 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房,制定诊疗 计划 □ 确定抗菌药物治疗方案, 签署药物治疗知情同意 书,开始抗菌治疗 □ 医患沟通,及时告知病情 与相关问题 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 特级-一-二-三级护理 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 吸氧(必要时) □ 吸痰(必要时) □ 制酸剂、胃肠黏膜保护剂 (必要时) □ 持续心电、血压、血氧饱 和度监测(必要时) □ 记出入量(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 祛痰剂、支气管扩张剂等 (必要时) □ 其他对症治疗 □ 基础疾病相关治疗 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常 规 □ 肝肾功能检查、电解质、 血糖、血尿酸、血沉(或 C 反应蛋白) 、 、降钙素原 (PCT)抗 HIV、RPR □ 血培养,或骨髓培养,或 体液培养,或尿培养等, 同时药敏试验 □ 厌氧菌、真菌培养(必要 时) ,同时药敏试验 □ G 试验(必要时) □ GM 试验(必要时) □ 心电图、胸片 □ 血气分析(必要时) □ B 超(上腹部,胸腔积液 或心包积液时) □ 并发症用药 □ 对症治疗,酌情处理感染 病灶(必要时外科处理) □ 病例讨论,上级医师定 期查房,完善诊疗计划 □ 病情严重程度分级 □ 处理基础疾病及对症治 疗 □ 评价抗菌治疗效果 □ 根据病情及治疗效果调 整、制定合理治疗方案 □ 住院医师书写病程记录 住院第 4-7 天 □ 上级医师定期查房,治疗效 果评估 □ 处理可能发生的并发症 □ 根据病情及治疗效果调整治 疗方案 □ 完成三级医师查房记录 □ 医患沟通 □ 住院医师书写病程记录 □ 其他 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 特级-一-二-三级护理 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 吸氧(必要时) □ 吸痰(必要时) □ 制酸剂、胃肠黏膜保护 剂(必要时) □ 持续心电、血压、血氧 饱和度监测(必要时) □ 记出入量(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 祛痰剂、支气管扩张剂 等(必要时) □ 其他对症治疗 □ 基础疾病相关治疗 临时医嘱: □ 并发症用药 □ 纠正水、电解质、酸碱 失衡 □ 血气分析(必要时) □ 对症治疗,酌情处理感 染病灶(必要时外科处 理) □ 引流脓液或体液培养及 药敏试验 □ 支持治疗用药 □ 重复异常的化验检查 (必要时) □ 住院期间出现的异常症 状根据需要安排相关检 查 □ 如治疗期间出现的异常 反应根据需要进行相关 检查 □ 其他相关检查 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 特级-一-二-三级护理 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 吸氧(必要时) □ 吸痰(必要时) □ 制酸剂、 胃肠黏膜保护剂 (必 要时) □ 持续心电、血压、血氧饱和 度监测(必要时) □ 记出入量(必要时) □ 祛痰剂、 支气管扩张剂等 (必 要时) □ 利尿剂(必要时) □ 强心剂(必要时) □ 其他对症治疗 □ 其他支持治疗 □ 基础疾病相关治疗 临时医嘱: □ 并发症治疗用药 □ 对症治疗,酌情处理感染病 灶(必要时外科处理) □ 引流脓液或体液培养及药敏 试验 □ 抗菌治疗 5-7 天后复查血尿 常规、肝肾功能、电解质、 PCT 等; □ 支持治疗用药 □ B 超(腹腔积液,胸腔积液 或心包积液、 肾积水患者等) □ 住院期间出现的异常症状根 据需要安排相关检查 □ 如治疗期间出现的异常反应 根据需要进行相关检查 □ G 试验(必要时) □ GM 试验(必要时) □ 重复异常的化验检查(必要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 其他相关检查,如 CT 或 MRI(必要时) □ 基础疾病相关检查 □ 并发症相关检查 □ 介绍病房环境、医院制度 及医护人员,以及介绍设 施、设备等 □ 入院护理评估(生命体征 测量,病史询问及体格检 查) □ 随时观察病人情况 □ 告知各项化验检查注意事 项,并协助患者完成 □ 指导留痰(必要时) □ 指导氧疗、 雾化吸入方法、 吸入装置使用等 (必要时) □ 静脉取血 □ 健康宣传、戒烟宣教 □ 心理护理 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱,用药指导 □无□有,原因: 1. 2. 3. 白班 小夜班 大夜班 时) □ 其他相关检查 □ 观察患者病情变化 □ 疾病相关的健康教育 检验、检查前的宣教 □ 检验、检查前宣教 □ 正确落实各项治疗性护 理措施 □ 密切观察治疗效果及药 品不良反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 □ 了解患者心理需求和变 化,做好心理护理 □ 指导氧疗、雾化吸入方 法、 吸入装置使用等 (必 要时) □ 观察患者病情变化 □ 密切观察治疗效果及药品反 应 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 落实各项治疗性护理措施 □ 护理安全措施到位 □ 饮食指导 □ 根据患者心理需求和变化, 做好心理护理 □ 根据患者病情指导康复治疗 与活动(必要时) □ 指导氧疗、雾化吸入方法、 吸入装置使用等(必要时) □无□有,原因: 1. 2. 3. 白班 小夜班 大夜班 □无□有,原因: 1. 2. 3. 白班 小夜班 大夜班 时间 住院第 8-10 天 住院第 11-14 天(出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房,治疗效果评估 □ 酌情调整治疗方案 □ 医患沟通,向患者及家属交待疗效情况与 相关问题 □ 完成三级医师查房记录 □ 重 点 医 嘱 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 护理二-三级 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 基础疾病相关治疗 □ 其他对症治疗 临时医嘱: □ 重复异常的化验检查 □ 住院期间出现的异常症状根据需要安排 相关检查 □ 如治疗期间出现的异常反应根据需要进 行相关检查 □ 基础疾病用药 □ 对症治疗用药 □ 观察病情变化 □ 密切观察药物疗效及不良反应 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情指导患者恢复的治疗与活 动 □ □无□有,原因: 1. 2. 3. 白班 小夜班 大夜班 如果患者可以出院: □ 完成出院小结 □ 向患者及家属交待出院注意事项,预约复 诊日期 □ 基础疾病相关专科复诊建议 □ 如患者不能出院,在病程记录中说明原因 和继续治疗的方案 □ 长期医嘱: □ 维持所开的长期医嘱 □ 临时医嘱: □ □ □ □ 血常规 肝、肾功能 电解质 其他相关化验检查复查 出院医嘱: □ 出院带抗菌药物(必要时) □ 带恢复期康复用药(必要时) □ 带基础疾病用药(必要时) □ 出院注意事项(坚持康复活动、加强营养 等) □ 康复计划(必要时) □ 指导预防败血症的措施 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □无□有,原因: 1. 2. 3. 白班 小夜班 大夜班