目前关于肾结石的外科治疗采用最多的3种方式为:体外冲击波碎石、输尿管软镜碎石术和PCNL, 前两者主要适用于体积较小的肾结石的治疗, 而PCNL则被认为是较大的(> 2 cm)或较复杂的肾结石治疗的金标准[4]。
近年来日间手术及加速康复外科理念逐渐被大家认可, 鉴于我国医疗服务特点, 我国目前日间手术定义为“ 24小时内完成入院、手术及出院” 的手术模式[5]。国内已有多家医院尝试开展了泌尿外科领域的日间手术, 但多集中于输尿管镜和经尿道手术[6,7,8], 而PCNL作为一种风险较大的手术, 目前在国内外基本都难以作为日间手术开展。因为PCNL需要较复杂的手术前准备、较长的术后康复时间, 所以总的住院时间较长且治疗费用较高, 特别是一旦发生大出血及尿源性脓毒血症等严重并发症, 将会进一步导致患者住院时间明显延长和治疗费用明显增加, 甚至危及患者生命安全[9]。而如何在兼顾PCNL手术的安全与效率的同时, 使经皮肾镜手术成为日间手术, 尽可能减少手术前准备工作时间和加速患者康复, 是许多国内外泌尿外科专家共同努力的方向[10]。经皮肾镜手术如果可以成为日间手术将很大程度上为患者节省住院时间及费用, 同时减少医院获得性感染的发生率。
结合国外有限的经验和华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科团队的初步探索, 在将PCNL作为日间手术方面做了一些尝试, 具体实施如下:
(1)病例的严格筛选:即并不是所有行PCNL的患者都适合进行日间手术, 需同时满足以下条件, 经皮肾镜碎石术方可作为日间手术进行:①术前评估:单发的直径小于3 cm的肾结石, 适合行PCNL治疗的输尿管上段结石(或预计单次手术、单通道可以取净的结石), ASA分级Ⅰ 或Ⅱ 级, 患者是无心脑血管疾病、肾功能正常、非孤独肾者。②预计术中穿刺次数较少, 单通道, 手术时间短(小于1 h), 结石能取净, 术中无明显并发症。③患者及家属需对日间手术流程及可能的优缺点有较深刻的认识, 并能理解和接受可能因并发症需延长住院时间或再次返院治疗。(2)符合PCNL日间手术流程:①患者门诊挂号就诊; 明确诊断并确定治疗方案; 门诊完善相关术前检查、麻醉评估及手术预约、日间手术实施。②手术当日患者在家属陪同下于上午9:00前登记住院, 完善相关病史资料收集、核对; 完善手术及麻醉知情同意书的告知及签