20个常用的护理诊断电子版分享给大家,收藏起来,以后写护理记录拿出来翻翻就行啦! 20个常用的护理诊断电子版分享给大家,收藏起来,以后写护理记录拿出来翻翻就行啦! 睡眠形态紊乱(睡眠紊乱) 【定义】 由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】 主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等; (该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。) 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境,如: ⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施,如: ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。 躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体; 2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引,石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。 3.与意识障碍有关。 4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 5.与骨折有关。 6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。 【预期目标】 1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。 3.病人在帮助下可进行活动。 4.病人能独立进行躯体活动。 【护理措施】 1.评估病人躯体移动障碍的程度。 2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。 3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。 4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 5.在移动病人时保证病人安全。 6.预防不活动的并发症,如: ⑴保持肢体功能位。 ⑵协助病人经常翻身,更换体位。 ⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩。 ⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。 ⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。 ⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。 7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。 自理缺陷 【定义】 个体处于不能独立完成自理活动的状态。 【依据】 不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。 【相关因素】 1.与体力或耐力下降有关。 2.与意识障碍有关。 3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 4.与骨折有关。 5.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。 6.与卧床有关。 7.与精神障碍有关。 【预期目标】 1.病人能够安全地进行自理活动。 2.病人能恢复到原来的生活自理水平。 3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 4.病人能够达到最佳的自理水平,表现为___。 【护理措施】 1.评估病人的自理能力。 2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。 3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。 4.提供病人适合就餐的体位。 5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。 6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。 7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。 皮肤受损(_度压疮) 【定义】 个体的皮肤已有损伤。 【依据】 1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 2.皮肤全层受损:Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 【相关因素】 1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。 2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。 3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。 4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。 5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。 6.与皮肤水肿有关。 7.与恶液质有关。 8.与放射治疗有关。 9.与皮肤感觉障碍有关。 10.与瘙痒有关。 【预期目标】 1.破损皮肤不出现继发感染。 2.不出现新的皮肤损伤。 3.破损皮肤愈合。 4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。 【护理措施】 1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。 2.讲解皮损处护理要点: ⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药; ⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士; ⑶关节处皮损需严格限制局部活动。 3.预防发生皮损的护理措施: ⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出; ⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣; ⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫; ⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划; ⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者: ①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗; ②增减衣被及时、适宜; ③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉; ④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。 ⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓; ⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。 有皮肤受损的危险(有压疮的危险) 【定义】 个体处于皮肤易受损伤的危险状态。 【预期目标】 1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危险因素。 2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。 3.病人不发生皮肤损伤。 【相关因素】与【护理措施】 请参考“皮肤受损”的相关内容。 清理呼吸道低效 【定义】 个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。 【依据】 1.痰液不易咳出甚至无法咳出。 2.听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。 3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。 【相关因素】 1.与痰液粘稠有关。 2.与痰量多有关。 3.与身体虚弱或疲乏有关。 4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。 5.与限制咳嗽有关。 6.与昏迷有关。 【预期目标】 1.病人掌握了有效咳嗽的方法。 2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。 3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。 4.没有因痰液阻塞而发生窒息。 【护理措施】 1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。 2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。 4.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。 5.保持病室清洁,维持室温在18~22℃,湿度在50~60%。 6.对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位,如腹部伤口。 7.有大量浓痰的患者应做好体位引流,每日1~3次,每次15分钟。体味引流应在餐前进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息发生。 8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。 9.对于痰液粘稠的患者: ⑴应保证摄入足够的水分,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在1500毫升以上。 ⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。 疼痛 【定义】 个体经受或叙述有严重不适的感觉。 【依据】 病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。 【相关因素】 1.与组织创伤有关。 2.与组织炎症有关。 3.与组织缺血、缺氧有关。 4.与体位不适有关。 5.与卧床过久有关。 6.与局部受压有关。 7.与化学物质刺激有关。 8.与晚期癌症有关。 【预期目标】 1.主诉疼痛消除或减轻。 2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。 【护理措施】 1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后的效果。 3.调整好舒适的体位。 4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。 5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。 6.精神安慰和心理疏导。 7.指导病人应用松弛疗法。 体温升高 【定义】 机体体温高于正常范围。 【依据】 体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。 【相关因素】 1.与感染有关。 2.与无菌性组织损伤有关。 3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。 4.与体温调节中枢功能失调有关。 注;某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应,如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称,“体温升高”作为相关因素陈述。 【预期目标】 1.体温不超过38.5℃。 2.病人自述舒适感增加。 【护理措施】 1.卧床休息。 2.定时测量并记录体温。 3.保持室内通风,室温在18~22℃,湿度在50~70%。 4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。 5.鼓励病人多饮水或饮料。 6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。 7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。 8.出汗后及时更换衣物,避免影响机体散热。 9.衣服和盖被要适中,避免影响机体散热。 10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察,记录降温效果。 11.高热患者给予吸氧。 便秘 【定义】 个体排便次数减少,粪便干硬,伴排便费力。 【依据】 1.大便次数少。 2.粪便干、硬。 3.左下腹部可触及包块。 4.排便时费力、疼痛。 【相关因素】 1.与液体摄入不足有关。 2.与摄入纤维不足有关。 3.与长期卧床有关。 4.与排便环境有关。 5.与直肠附近疼痛性疾病有关。 6.与长期使用缓泻剂有关。 【预期目标】 1.主诉便秘症状减轻或消失。 2.建立定时排便习惯。 【护理措施】 1.饮食中增加纤维素含量,补充足够水分。 2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。 3.为卧床病人创造良好的排便环境。 4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。 5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。 6.督促病人生活应有规律,避免有意识的抑制排便。 7.指导病人养成定时排便的好习惯。 8.对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。 9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠。 营养不足 【定义】 个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。 【依据】 1.体重低于标准体重的20%以上。(男性标准体重=身高-100,女性标准体重=身高-105)。 2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。 3.三头肌皮摺厚度,上臂中围均小于正常值的60%。 4.血清白蛋白,血红蛋白,血清铁低于正常。 5.吸收存在障碍。 【相关因素】 1.与机体代谢率有关。(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)。根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。 2.与营养物质吸收障碍,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。 3.与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)。 4.与缺乏正确营养知识有关。 5.与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时 6.与偏食有关。 7.与节食或神经性厌食有关。 8.机体对营养物质的需要增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。 【预期目标】 1.能说出导致营养不足发生的原因。 2.能摄入足够的营养素。 3.营养状态有所恢复,表现在__。 【护理措施】 1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。 2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。 3.了解病人以往的饮食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等。 4.尽量选择适合病人口味的食物。 5.为病人提供洁净、清新的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。 6.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。 7.协助病人做起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位 8.进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中可适当休息。 9.进餐后不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟。 10.必要时鼓励病人少量多餐。 11.根据病人所需,设计合理的膳食结构,增加不足部分营养的摄入量。 12.对疼痛病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。 13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食,或遵医嘱进食前给予止吐剂。 14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。 15.向病人及家属推荐食物营养成份表。 有外伤的危险 【定义】 个体适应好和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。 【相关因素】 1.与头晕/眩晕有关。 2.与疲乏、无力有关。 3.与意识改变有关。 4.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。 5.与平衡障碍有关。 6.与肢体活动障碍有关。 7.与缺乏防护知识有关。 8.与癫痫有关。 9.与精神障碍有关。 【预期目标】 1.病人及家属能描述潜在的危险因素。 2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。 3.病人不发生意外。 【护理措施】 1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用呼叫系统。 2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。 6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴,并给予搀扶。 7.对长期卧床的病人,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位。 8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。 9.给病人加床档、防止坠床。 10.给病人运用保护性约束带。 11.督促、协助病人按时服用镇痛药,并注意观察用药后效果。 12.功能锻炼时,行走、站立练习时间为次/日,分/次。 13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14.病人抽搐发作时,应及时使用牙垫,防止舌咬伤。 15.病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体。 有废用综合征的危险 【定义】 由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动,病人处于骨骼,肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。 【相关因素】 1.与重度营养不良有关。 2.与无力活动有关。 3.与长期卧床有关。 4.与活动减少有关。 5.与缺乏正确训练有关。 6.与瘫痪有关。 7.与剧痛有关。 8.与限制活动有关。 9.与大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关。 【预期目标】 1.病人能说出废用后果。 2.病人能正确使用康复训练器具。 3.病人显示主动进行康复训练。 4.病人不出现废用综合征。 【护理措施】 1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。 3.计划病知道病人主动活动。 4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼,按摩疗法。 5.经常给病人翻身或改变体位,翻身时注意观察皮肤状况。 6.保证给予良好的清洁卫生护理:皮肤、头发、口腔、会阴护理。 7.必要时按计划给予疼痛控制方法,减轻病人痛苦。 8.经常与病人交谈,帮助病人树立信心,并给予必要的感官刺激。 口腔黏膜改变 【定义】 指个体口腔黏膜/组织已发生破损。 【依据】 1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。 2.主诉口腔内疼痛不适。 【相关因素】 1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器)有关。 2.与禁食有关。 3.与感染(发烧)有关。 4.与唾液分泌减少有关。 5.与张口呼吸有关。 6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。 7.与头颈部放射治疗有关。 【预期目标】 1.病人主诉疼痛(不适)感减轻(消失)。 2.口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合。 3.口腔黏膜/组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。 4.病人(家属)能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。 【护理措施】 1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化,需要时做咽拭子培养。 2.给予口腔清洁护理,改善口腔卫生(根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式)。 3.黏膜破溃者,根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。 4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。 5.提供的食物和饮水温度适宜,避免过烫,过冷的食物。 6.向病人介绍口腔卫生保健知识。 有口腔黏膜改变的危险 【定义】 个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。 【预期目标】 1.病人能积极配合口腔清洁护理。 2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。 3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。 【护理措施】 1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。 2.具体介绍消除危险因素的有效措施。 注:其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。 活动无耐力 【定义】 个体无足够的能量耐受或完成日常活动。 【依据】 1.自诉疲乏或软弱无力。 2.活动后有异常的心率或血压反应;用力后不适或呼吸困难。 3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 【相关因素】 1.与氧供不足有关的因素:心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。 2.与高代谢有关的因素:重度感染、晚期肿瘤、外科手术。 3.与长期卧床有关。 4.与营养不良有关。 5.与过度肥胖有关。 6.与身体虚弱有关。 焦虑