内科病历内容主要分三种:流水账或者有选择性的流水账式的,如入院记录、每日病程的客观部分;需要精练总结,着重描述自己的思路和上级医师思路的,包括首程、查房意见;要是不他妈赶紧写完就会被轮的,门急诊病历。下面按这三类的要点来讲:
1、客观病历
客观病历内容的最基本要求就是客观,然后就要求具体、详细,练习的目标应该是简明扼要。或者说,首先要不记错帐,然后学会记详细流水账,最后练到能直接吐出个财务报表来。
客观,要求的就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。患者所说的症状和所用的原始语言,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。