耳鼻喉科手术麻 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 王淑云 ? 手术特点 ? 疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善 处理 ? 手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 , 操作困难 ? 范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共同合用同 一气道。 Company Logo 第 1 节 麻醉特点 喉部神经支配 ? 感觉支分布于会厌到 声带的粘膜 ? 运动支支配环甲肌和杓横肌 ? 喉上神经 ? 喉返神经 ? 感觉支分布于声带以下至气管的帖膜 ? 运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉 * 注: 喉上神经阻滞 清醒气管插管; 喉返神经阻滞 声带麻痹 Company Logo 术前用药 ? 常用颠茄类药 , 减少鼻及咽喉部分泌。 ? 阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 , 以免抑制喉 保护反射及引起恶心呕吐。 ? 镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员,使 用镇静药需特别慎重。 ? 严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 , 仅需抗呼吸道分泌药。 Company Logo 第2节 麻醉选择 局麻 ? 适应症: 耳鼻喉科手术多数可选用局麻。 ? 优点: 全身干扰少; 呕吐误吸的可能性小; 局麻 药液中加用肾上腺素 , 可减少手术野渗血利于手 术操作; 保留意识可望手术中取得病人配合。 ? 缺点: 头面口腔血供丰富 , 局麻药吸收迅速 , 且误 注入血管的可能性大。 Company Logo 常用局麻方法 : ? 1) 耳廓外耳道口手术:l%利多卡因局部浸润。 ? 2) 耳道及鼓室成形手术等:1%利多卡因阻滞下列 有关神经: ? (1) 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支; ? (2) 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支; ? (3) 耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳 支和耳后的耳大神经。 Company Logo ?3) 鼻腔内手术可直接用三片浸有 1% 利多 卡因和 1:100000 的肾上腺素合液的棉片留 置在粘膜表面 , 分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神 经和鼻腭神经。 ?4) 外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶 下神经阻滞。 ?5)上颁窦手术除表面麻醉外 , 可阻滞蝶腭 神经节。 Company Logo ? 6) 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏; 在咽后壁、声带、会厌部喷 2%~4% 利多卡因溶 液;在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置 1~2min, 以阻滞喉上神经的喉内分支;病情允许 时作环甲膜穿刺 , 气管内注入 2% 利多卡因 1~2m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 〉。 ? 7) 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。 ? 8) 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 , 可有效地消除张口器反射。 Company Logo 全麻适应症 ? 小儿和神经紧张病人 , 局麻手术的效果也难以保 证。 ? 气道出血 , 局麻病人往往难以合作 , 常需全麻。 ? 手术范围广、难度大或精细的显微外科手术 , 要 求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全 麻 ? 内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经 刺激 , 可影响循环 , 单纯局麻也难以完全控制。 ? 手术涉及前庭易引起恶心 , 呕吐、眼球震颤和头 痛 , 难在局麻下完成。 Company Logo 全麻优缺点 ? 优点:不受手术范围和时间的限制;气管内插管可 控制气道 , 防止血和脓液等误吸入肺。 ? 缺点:可因病变出现气管插管困难;麻醉与手术常 用同一气道 , 可相互干扰;全麻下并用肾上腺素 , 有引起心律失常的顾虑等;病人消失不能得到配 合;对全身影响较大 , 不良反应多。 Company Logo 气管插管困难体征 ? 极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖; ? 下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁; ? 类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节 活动 ? 下颌活动受限、张口困难,(解剖异常、扁桃体周围脓 肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或 脓肿); ? 气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是 声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤;声门 下狭窄综合怔及颈部肿瘤 Company Logo 气道阻塞部位与麻醉的关系 ? 声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门 ? 声门下阻塞:虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插 入操作宜小心 ? 未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌 松药 ? 病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在 直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。 ? 因病理情况致插管困难者 Company Logo 气管造口指征 ? 上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物 阻塞者 ? 因声带麻痹而有慢性肺误吸者 ? 因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 ? 病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者 ? 手术范围广泛的头颈手术 ,为确保术后顺利康复可 作预防性气管造口 Company Logo 麻醉中注意事项 ? 氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 ,患小耳 炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾 病妨碍耳咽管通畅的病人。 ? 手术在鼻咽、喉或气管内进行时 ,麻醉与手术共同 合用同一气道 , 麻醉医师不能接近气道 ,此时既要 保证病人安全 ,又要不影响手术操作。 ? 手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲 或变位 ,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支 气管 ,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。 Company Logo ? 鼻咽喉手术时 ,术者常在咽腔用纱条填塞 ,以防止咽喉部积聚 的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适 , 甚至引起血 压升高 ,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起 心律失常。同时 ,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入 胃内 ,也使失血难以估计。 ? 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题 ? *注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移;使用开口器后 ,导 管通常外移 1~4cm。麻醉时注意使导管前端接近隆突,尤 其注意小儿,避免导管脱出。 ? *注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管, 容易引起 Company Logo 第 3节 几种耳鼻喉科手术的麻醉 一、耳科手术 ? 1、特点:耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道 , 但麻醉操作仍不易接近头面。 ? 2、麻醉选择 : (1) 多数可在局麻下完成。 (2) 时间超过2h,操作较困难 ,尤其是显微外科手 术 , 则多数需在全麻下进行。 Company Logo ? 3、麻醉方法 : (1)全麻常用气管内麻醉。 (2)慎用高浓度氧化亚氮时。如使用其浓度应限制在50%, 缝合中耳之前 , 至少停吸氧化亚氮 15min;在关闭中耳前 需用空气冲洗中耳。 (3)为防止损伤面神经,常需测定面神经功能,肌松药的用量 应控制在肌颤搐不完全压抑状态,即维压抑 80%~90% 即 足。 (4) 手术对肌松要求不高 , 一般可不用肌松药。 (5) 耳部手术中要注意颈过伸或头扭转的影响,前者可能损 伤臂丛神经 , 后者可能影响颈动脉血流灌注。 Company Logo 二、鼻腔和鼻窦手术 ?1、鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成。 ?2、鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻出血止血或鼻 咽纤维瘤摘除术等复杂手术需全麻。 ?3、有些手术出血量大,术中要正确估计失血 量。 Company Logo ?4、术后吸尽鼻咽部积血、然后取出填塞物 再拔管。 ?5、鼻腔出血时,血液可被咽入胃,注童透导 期或拔管后呕吐误吸。 ?6、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性 反射受抑制而致血液误吸。 Company Logo ?三、扁桃体摘除术 ?1、麻醉方法 1) 患者多为儿童 , 手术速度度快反应轻 , 多可采用局麻。 2) 不能合作的儿童则用全麻。 Company Logo ? 2.全麻要求 : 1) 术前用抑制分泌的药必不可少。 2) 术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。 3) 手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复, 才拔去气管导管。 4) 为减少拔管后发生喉痊孪 , 可静滴利多卡因 1.0~1.5mg/kg 。 Company Logo 5) 术后重点预防咽部血液误吸、气道侵阻和扁桃 窝术后出血。 6) 扁桃体摘除术后 6 小时可发生再出血 , 因而再 手术止血时应注意: ( l) 免用术前药,或到手术室后酌情给药 : (2) 因血液入胃 , 麻醉处理原则需同饱胃病员 , 一 般以明视经鼻腔插管为好。 (3) 正确估计失血量 , 纠正低血容量。 Company Logo 四、内窥镜检查 ?1、内窥镜检查适应症 : 1) 诊断如声嘶、喘鸣、咯血和多痰等的病 因。 2) 如声带息肉摘除、气管异物取出和乳头 状瘤电灼等治疗。 Company Logo ? 2、其麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一气遭, 有相互干扰问题 , 要求维持足够的肺泡气体交换和检 查后迅速恢复气道保护性反射,这对预期有气道出血 者尤为重要。此外,要注意保护牙齿,消除张口反射、 咳嗽,喉痉挛和心律失常,术中要求咬肌和咽喉肌群有 一定的松弛,防止病人突然活动。喉显微外科手术时 要求声带完全静息。内窥镜检查的操作时间长短不 一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽 早苏醒。 Company Logo ? 3、麻醉方法: 1) 局麻: (1) 短小手术,估计气道无出血危险及能合作者的病人可选 用局麻 . (2) 气道有不同程度阻塞者尽可能不用全麻,以免演变为完 全性气道阻塞。 (3) 纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时 , 一般均可 用局麻。 (4) 局麻范围包括双侧喉上神经和舌咽神经阻滞、环甲膜 穿刺气管内注射局麻药,或咽后壁、声门、气管表面麻醉, 同时分次小量静脉注射镇静药,但必须严防呼吸循环抑制。 Company Logo 2) 全麻 : (1) 硬管喉镜或支气管镜检查时,有时需要全麻。 (2) 细管径气管导管适用于直接喉镜检查或喉显 微外科手术 , 可减少对术者操作的干扰。管径 5~6.5mm 、低压大容量套囊的细导管最为适用。 (3) 静脉注射琥珀胆碱 , 也可应用中时效的维库溴 铵或阿曲库铵并控制呼吸,可保证气道通畅,声带完 全静息不动 ,不出现喉痉挛及麻醉时间不受限制。 Company Logo (4) 全麻不插气管导管的实施方法有两种 ①强效吸入全麻药和氧诱导后 , 在保留自主呼吸 的同时辅以喉局部麻醉; Company Logo ②诱导后置细塑料导管至隆突处供氧 ,并静脉注 射小剂量琥珀胆碱使呼吸暂停 ,此法虽能保持 Pa02, 但不能防止呼吸暂停后 PaC02 以每分钟 0.40~ 0.53kpa(3~4mmHg) 速度的自然升高。为 防止 PaC02 升高 , 需增大氧流量至 10~15L/min, 且限定手术操作在 5 分钟左右完成。若将塑料供 氧管与高频射流通气机相连作通气 , 则允许适当 延长检查和操作时间。如果将经支气管镜侧管行 高频射流通气 ,短期内可维持良好的 Pa02 和 PaC02 。 Company Logo (5) 内窥镜检查中要监测血压、脉搏、血氧饱和 度和心电图改变。 (6) 镜捡操作可能加重气道阻塞 , 或损伤气道而发 生出血、气管破裂 , 或因气道压力过高而发生气 胸;此对儿童病例尤应警惕。 (7〉手术剌激咽喉壁可产生应激反应处理方法: ①加深吸入麻醉;②静注利多卡因 1.5mg/kg; ③静注芬太尼 1.0~2.Oug/kg;④用肾上腺素β受 体阻滞药。 *注:可用于抑制开口器反射 Company Logo 五、全喉截除术 ? 1.特点 : 1) 手术范围广,部位探。 2) 可能出现气管插管困难: 术前并存气道部分阻 塞 ;已施行放射治疗者;存在喉水肿、牙关紧闭, 组织纤维化、喉及会厌固定等这些情况。 3) 气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人 , 术前尤 应充分估计病变位置、范围和程度 ,然后再决定麻 醉方式。 Company Logo ? 2. 麻醉注意事项: 1) 喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气障 碍疾病 , 术前应戒烟作肺功能测定 ,进行慢性支气管 炎治疗如理疗、祛痰、抗生素和支气管扩张药等。 2) 有些病人可能需先作气管造口插管 , 然后再吸入 全麻药。 3) 中度气道狭窄病人于全麻诱导后 , 可能阻塞加重。 4) 全麻过程中应维护气道通畅 ,术中需保留自主呼 吸。 5) 手术操作压迫颈动脉窦可引起反射性心动过缓和 低血压 , 甚至心搏骤停。 Company Logo 6) 警惕颈部大静脉破裂时可能发生气拴。 (1) 发生气栓 , 立即停用氧化亚氮 , 用纯氧作正压 呼吸; (2) 局部用湿纱布加压 , 以防止空气继续进入并止 血; (3〉改头低左侧卧位; (4) 气栓量大时 ,应安置心导管至右心房以抽吸空 气。 ? *注:术者先局麻气管切开 , 插入气管导管 , 然后快 速诱导。 Company Logo 六、气道激光手术 ? 1. 激光是放射性激发辐射增聚所产生的一束波长 相同、光子相同、同一方向运动的单色光。 ? 2. 激光与组织相互作用的生物学基础是:不同激 光的特定波长的能量能被某一组织吸收,该组织成 为此激光特定光波的靶组织,而同时又不会损伤周 围其它组织。 Company Logo ? 3、用于气道手术的激光有两种二氧化碳激光和掺 钕 –钇铝石榴石激光 ? 4、激光手术的忧点在于出血少 , 可凝结小血管止 血; 切割组织精确 , 可保留正常组织 ,组织反应 和水肿均轻,术野清晰,可保原来的无菌状态。 ? 5、二氧化碳激光波长 l0.6um, 为不可见的红外 光 , 特点是易被水吸收 ,作用于含水量高的组织, 其能量可被迅速吸收,而产热汽化,由此产生切割组 织的功效。二氧化碳激光能穿透表面层组织的深 度达 200um, 适用于喉及声带病变的手术。 Company Logo ? 6.Nd-YAG 激光是短波脉冲高能玻璃激光 , 波长 为 1.06um, 可通过纤维光束传导,其产生的能量, 易被血红蛋白和色素组织所吸收 ,且有深部穿透作 用 ,适用于治疗视网膜脱离的修补和眼球后血管止 血 ,它穿透眼球时能量不受损失 ,不损伤角膜。 ? 7. 激光束的反射或散射可引起即发或延迟的正常 组织损伤 , 要注意防护。医务人员均要戴有色玻 璃的眼罩;非靶组织也需用湿纱布保护 , 确保治 疗时病员不动。 Company Logo ? 8. 激光的最大危险是着火。为防止和减少激光手 术时的燃爆 , 吸入氧浓度应控制不超过 20%, 宜 吸入氧和氮或氦混合气。选用金属或用金属箔包 绕的气管导管,可降低燃爆的危险。 ? 9. 术中一旦发生气管导管着火时,应立即停止供氧 和通气 ,拔出气管导管,用预先准备好的冷生理盐 水冲洗咽部 , 然后再小心插入较细的气管导管以 维持通气 ,事后要用硬质气管镜检查气道有无导管 残片等异物 , 并检查气道受伤情况 ,根据损伤程度 决定是否作气管造口术。 Company Logo www.themegallery.com