龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 腹腔镜手术后疼痛的特点与处理 作者:杨葵 来源:《医学信息》2014 年第 12 期 摘要:目的 观察妇科腹腔镜术后疼痛的发生部位及镇痛方法。方法 观察 60 例择期妇科腹 腔镜术后疼痛患者,术后采用视觉模拟评分法(VAs)评价内脏、肩部、腹壁切口的疼痛情 况,术后采用局部阻滞镇痛或口服非类固醇类抗炎药(消炎痛、芬必得等)或胸膜腔注入 0.5%布比卡因的疗效。结果 术后上腹部疼痛在术后第 1 d 发生率最高达 77.0%,术后第 2 d 或 第 3 d 又出现第 2 个或第 3 个疼痛高峰。肩痛通常在第 1 d 轻微,多在第 2 d 逐渐转明显,有 36 例(42.6%)。疼痛发生在腹部和背部或肩部两处者有 49 例(81.7%)。疼痛发生在下腹部 术后第 l d 发生率最高,持续时间约 1~2 d,有 11 例,占 18.3%。局部阻滞镇痛有效率达 100%,非类固醇类抗炎药有效率达 82.2%。结论 腹腔镜术后疼痛主要发生在上腹部、下腹 部、背部或肩部等处,局部阻滞镇痛及非类固醇类抗炎药均有较好镇痛效果。 关键词:妇科外科手术;腹腔镜检查;疼痛,手术后 腹腔镜手术后的疼痛有其独特性,本文观察其术后疼痛的特点,并初步提出治疗对策。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共 60 例女性盆腔腹腔镜手术患者,年龄 19~31 岁,术前均无明显心肺 疾患,ASAⅠ-Ⅱ级。其中 9 例盆腔妇科手术静注咪唑安定、芬太尼、琥珀胆碱、异丙酚诱导 麻醉,气管内插管,安氟醚-O2 吸入及芬太尼、维库溴铵静注维持复合静脉全麻外,其余 51 例采用腰麻-硬膜外腔阻滞加强化氯胺酮全麻。腹腔镜采用美国 stryker 产品,人工气腹压力控 制在 12~14 mmHg,最高不超过 15 mmHg。气腹速度采用第一档。 1.2 术后疼痛观察结果 本文对疼痛程度采用视觉模拟法(vas)评估,0 为无痛,≤4 为轻度 疼痛,5~6 为中度疼痛,≥7 为重度疼痛,10 为剧痛。本文观察术后 3 d 内的疼痛情况,归纳 其特点如下。 1.2.1 术后疼痛的部位较广,可发生在上腹部、下腹部、背部或肩部等处,可同时发生在 两处以上;疼痛常为一过性(数小时),或此起彼伏持续 2~3 d。 1.2.2 上腹部疼痛在术后第 1 d 发生率最高,60 例中有 47 例(占 77.0%),VAS 为 (7.06± 1.03),一般在 24 h 内明显减轻,但有的在术后第 2d 或第 3d 又出现第 2 个或第 3 个疼 痛高峰,VAS 为(6.02± 1.21)。 1.2.3 肩痛通常在第 1 d 轻微,多在第 2 d 逐渐转明显,有 36 例(占 42.6%),VAS 为 (6.46± 1.68)。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 1.2.4 疼痛发生在腹部和背部或肩部等两处者有 49 例。 1.2.5 疼痛与气腹充气速度计压力有关,充气越快,疼痛发生率越高且严重。本组 60 例中 有 33 例充气一开始就用第三档,结果此 13 例术后疼痛均明显,且持续时间仅数小时。 2 结果 2.1 有 51 例采用硬膜外腔阻滞镇痛,均为腰麻-硬膜外复合强化氯胺酮静脉 麻醉病例,术毕保留硬膜外导管给予丁卡因或罗哌卡因镇痛,均 VAS≤4,患者术后活动 可不受影响。 2.2 本组 5 例采用局部阻滞镇痛,主要用于全麻术后,用 0.25%布比卡因 10 mL+氟美松 10 mg,注入双侧脐上的腹直肌鞘内,镇痛时间可长达 20 h,有效率达 100%,必要时重复注射 1 次。 2.3 本组 4 例采用药物镇痛,术前口服常规量非类固醇类抗炎药(消炎痛、芬必得等), 术后完全清醒后再口服 1 次,同时含服盐酸二氢埃托啡 20 Ug,必要时肌注哌替啶 50 mg。4 例中,疼痛完全解除者有 2 例,减轻者 1 例,仅 1 例无效。本法适用于治疗术后背痛和肩痛。 本组有 1 例肩痛明显,经药物治疗无效,改用胸膜腔注入 0.5%布比卡因 15 mL,肩痛明显缓 解,效果满意。 3 讨论 3.1 一般认为腹腔镜手术的创伤小、疼痛轻、恢复快,住院天数缩短,费用减少与开腹手 术相比有较多优越性。但对其手术后出现的疼痛情况往往认识不足,一致患者出院后仍感疼痛 或不适。笔者观察到腹腔镜手术引起的术后疼痛,在持续时间、严重程度和临床表现方面,与 传统的开腹手术相比,确实存在不同之处。其特点是:疼痛不仅发生在腹部,也常出现于背部 或肩部,可单处发生,也可多处发生,或者此起彼伏。以上腹部的发生率最高,疼痛常在 24 h 内明显减轻,但至术后 48 h 或 72 h 时有可能出现第 2 个甚至第 3 个疼痛发作。肩痛的发生率 达 50.8%,术后第 1 d 肩痛一般轻微,至第 2 d 才逐渐明显。 3.2 腹腔镜手术后腹痛与气腹有关 由于腹膜腔的急性扩张,可引起腹膜小血管撕裂,神经 牵扯创伤,从而出现腹膜炎症。此外,腹膜炎症状与术后腹腔内残留 CO2 气体量也有一定的 关系。笔者观察到,气腹充气的速度与术后腹痛有相当的关系,充气速度控制在第一档,气腹 压力掌握在 12 mmHg 以内,其术后腹痛可较轻。肩痛可能与各级扩张,刺激膈神经有关。此 外还有 CO2 造成的酸性环境,腹腔内气体残留,注入气体的湿度温度,腹腔创伤的严重程 度,引流管的使用以及不同的文化背景,个体因素等有关。 3.3 据美国西奈山医院微创中心统计,术后大约有 80%的患者需要用止痛药。社会文化背 景影响也有报道,法国人术后疼痛不适在 2 w 内消失的占 73%,而在美国占 93%,美国人恢复 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 工作的时间明显早于法国人。我国腹腔镜由于起步晚,这方面的统计报道较少。郎景和教授报 道,腹腔镜术后除伤口疼痛外,有 63%的患者主诉膈下及肩端疼痛归。中国做过腹腔镜的患者 极少使用止痛药