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各区县医疗保障分局:
为完善我市基本医疗保险门诊慢性病准入管理办法,做好我市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理工作,根据我市医疗保险有关文件规定,现就有关问题通知如下:
一、建立门诊慢性病病种动态管理机制
(一)基本医疗保险门诊慢性病病种主要是指需长期门诊治疗、医疗费用较高的病种。参加职工基本医疗保险的,患45种疾病(见附件1),参加城乡居民基本医疗保险的,患24种疾病(见附件2),经医学专家鉴定,达到《淄博市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》(见附件3)规定的,可纳入基本医疗保险门诊慢性病补助范围。
(二)门诊慢性病病种在保持现有数量相对稳定的基础上,根据我市门诊慢性病发病情况和基本医疗保险基金承受能力进行调整,实行动态管理。由市医疗保险经办机构依据医疗保险门诊慢性病相关数据、医疗保险统筹基金结余情况、省内其他地市病种纳入情况等因素适时提出,经医疗专家评审论证,报市医疗保障部门审定后,向社会公布。
(三)市医疗保险经办机构于年初公布上年度门诊慢性病病种人均医疗费。对未纳入我市基本医疗保险门诊慢性病病种范围的少见病种,上年度在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用超过门诊慢性病病种人均医疗费的,由参保人自公布人均医疗费之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请,经核准,上年度少见病种门诊医疗费比照门诊慢性病病种待遇规定给予补助。
(四)取得门诊慢性病资格的参保人〔不含恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、脏器官移植、精神类疾病患者〕连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的,应到所属医疗保险经办机构指定的慢性病协议医疗机构进行重新申报,审核通过的,可继续享受慢性病待遇。
二、实行门诊慢性病签约医疗服务制度
职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位(以下简称“协议服务单位”)中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家,与其签订医疗服务协议,作为本人就诊的签约协议服务单位。城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家,与其签订医疗服务协议,作为本人就诊的签约协议服务单位。选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。
本通知自2020年8月1日起实施,有效期至2025年7月31日。原规定与本通知不一致的,按本通知执行。
附件:
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