年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话: 医疗机构法定代表人(签章) 填报人:(签章) 年月日卫生行政部门审批意见 印章 年月日说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间: 年月日药品名称 规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原 核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话: 医疗机构法定代表人(签章) 填报人:(签章) 年月日卫生行政部门审批意见 印章 年月日说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称: 期间: 年月日至 年月日