游离自体肌肉移植肛门外括约肌成形术:将一游离的自体肌肉移植到肌肠部, 沿着耻骨直肠肌行走位置, 围绕肛直肠侧后方, 缝合固定于耻骨, 以期从周围肌肉重获血运和神经支配。选用的移植肌多数用掌长肌, 亦可用尺侧腕屈肌、缝匠肌束或拇短伸肌等。
括约肌重建手术的几个实践问题: ①重建手术指证应局限于完全失禁和解剖破坏严重的病例; ②行肛周解剖时应暴露出直肠平滑肌、残存的括约肌或提肛肌, 实现和移植肌的肌性接触; ③必要时结肠造瘘以防感染, 尤其在臀大肌束转移病例, 而对神经切断或压榨的手术、肌肉瘫痪可不必结肠造瘘; ④继发巨结肠者应予处理; ⑤男孩合并后尿道瘘,在括约肌重建同时修补瘘,可提高成功率; ⑥移植肌肉的血运不良和术后感染是导致括约肌重建手术失败的主要原因, 应在各个环节防止发生;⑦转移肌肉缝合固定松紧度应适合,失神经状态的肌肉更不宜缝合固定过紧;⑧帮助神经恢复再生的药物应用当有裨益;⑨术后肌肉活动锻炼通常在2~3周开始,但对需要神经再生的手术应在术后3月开始,因为肌肉活动不利外来神经的再生进入。⑨电刺激器的临床应用:电刺激肌薄肌或游离骨骼肌,目的在于使疲劳肌转变为耐疲劳肌,即II型肌纤维转变为I型肌纤维, 增强病人控便能力,效果令人满意[96]。
肛门内括约肌的重建术:肛门内括约肌在维持肛管的持续高压中起着重要作用,肛管静息压85%来自内括约肌。1978年Schmidt采用一游离的肠管平滑肌, 在一定张力下围绕肛门缝合,但容易造成移植肌肉缺血坏死。1980年Holshneider 等采用返折180°去粘膜肌层作肛门内括约肌重建,与国内陈雨历1978年所设计的方法十分相似[104],即把末端结肠去粘膜, 肠肌层翻转,返折180°~360°缝合,使新肛管末端的肠壁肌层加厚以起到内括约肌的作用。术后肛管测压证实, 这个新的括约肌对直肠膨胀刺激出现松弛反射。
6.可控性顺行灌肠
转流性的结肠造瘘是最后的选择。由于认为结肠造瘘比肛门失禁好处理, 故生活质量明显改善。小儿永久性结肠造瘘术一般不适用,难以被家长接受,护理麻烦,超出儿童心理承受力。