一、一线“换位体验”、疏通服务“堵点”,打造智慧便民医保
(一)在全国率先运用“人脸识别”开展医疗费用实时结算
城乡居民医保整合前,南宁市农村居民到市区就医都须先垫付,再回当地手工报销,一些困难群众对此意见突出。
2017年5月,南宁市针对农村居民长期期盼的“一站式”实时结算需求,以及整合之初500多万农村居民普遍未办社保卡的实际难题,主动与公安部一所合作,创新开发“电子社保卡”认证平台,让全市农村居民不论在市区还是乡村就医都可通过“人脸识别”进行医疗费用实时结算,历史性解决了农村居民长期以来的“跑腿”“垫费”难题。
(二)实现网上扩大门诊特殊慢性病定点服务机构
南宁市从2018年12月18日起将基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗服务点由1家扩大至3家,每人可选择最多3家定点医疗机构作为门诊慢性病医疗服务点,选择范围包括基层定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心(站)、定点乡(镇)卫生院)、二级(含)以上定点医疗机构。参保人员只要登录“爱南宁”APP进行实人认证后,即可通过“智慧人社”模块的“门慢定点服务”功能即时增加门慢定点医疗机构,极大方便了参保人员门诊特殊慢性病就医取药。
(三)创新推进基本医保、大病保险医疗救助、二次报销“一站式”结算
为解决基本医保、大病保险、医疗救助和“二次报销”等政策环环相扣、却又分属不同部门管理带来的群众“多头跑”难题。
为此,南宁市人社、民政部门主动打破部门壁垒,将人社原有的“一站式”结算平台与医疗救助信息联通,拓展打造“基本医保+大病保险+医疗救助+二次报销”综合性“一站式”即时结算平台,该平台从2018年9月1日正式上线运行。全市41万农村建档立卡贫困人口就医全面实行“线上实报实销”,结束了就医群众“跑完医保跑民政”报帐的历史,迎来放心就医、便捷结算的新体验。
(四)实现电子社保卡“扫码购药”、“扫码就医”
为进一步方便参保人员就医购药,南宁市积极扩展电子社保卡的使用范围,先后在今年1月、3月开通了“扫码购药”和“扫码就医”功能,从此南宁市参保职工不用再携带社保卡,只要通过手机“南宁智慧人社”、“爱南宁”、“支付宝”、“中国银行手机银行”中的任何一个APP完成电子社保卡的申领后,带上手机到南宁市定点医疗机构、零售药店“扫码就医”、“扫码购药”就可以完成医保结算,操作简单、方便又高效。
(五)实现医疗兜底保障一站式结算平台
根据医保扶贫工作的相关要求,南宁市积极推进落实建档立卡贫困人口(含退出户、脱贫户)门慢医疗费用和住院医疗费用在定点医疗机构的直接结算的工作。
2018年11月起,南宁市实现将建档立卡贫困人员基本医疗保险+大病保险+二次报销+医疗救助结算数据推送至广西健康扶贫动态管理信息系统一站式结算平台,为南宁市贯彻落实健康扶贫医疗费用兜底保障工作提供数据保障。今年,南宁市医保部门与卫健、财政等部门加强沟通协调,不断创新管理服务,努力实现健康扶贫信息“互联互通”,积极建设“基本医疗保险+大病保险+二次报销+医疗救助+兜底保障”等五项待遇的医疗兜底保障一站式结算平台。
(六)扩宽异地就医网上备案渠道
目前,南宁市跨省异地就医直接结算已覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保对象,南宁市251家(含区本级跨省定点61家)定点医疗机构已接入国家基本医疗保险异地就医结算系统,覆盖市、县、乡三级公立医疗机构,实现了跨省住院异地就医直接结算。
在推进跨省异地就医直接结算的过程中,南宁市积极优化异地就医备案流程、拓宽异地就医备案渠道,开通了三个网上异地就医备案渠道(即南宁智慧人社APP、“南宁人社”微信公众号、南宁市人力资源和社会保障局门户网站的“南宁市人社网上经办大厅”),让数据替群众跑腿,极大地方便了参保人员,改变了参保人员为办理异地就医备案在就医地和参保地之间来回奔波的历史。
截至2019年1-5月底,南宁市共结算跨省异地就医住院医疗费用714人次,医疗费用1797万元,医疗基金支付1330万元。
二、主动“为民增利”、破解政策“痛点”,打造智慧幸福医保
(一)开展职工医保个人账户“家庭共享”
一直以来参保职工对个人账户资金“沉睡”、有钱不能花、家庭不共济等问题较大意见,也由此衍生出个别群众违规购买日用品、化妆品等管理难题。就此,南宁市出台“家庭共享”新政,自2017年10月1日起,允许用于支付配偶、子女、父母以及配偶父母在南宁看病就医发生的个人负担费用,实现了家庭成员之间的共享互助。“共享医保”政策出台,迅速得到参保群众的热烈欢迎,2017年10月1日至2019年6月28日,全市共有7.27万多名职工授权绑定11.25万多个家庭成员;通过“家庭共享”政策结算医疗费用27.18万笔,金额合计8434.87万元,有效减轻了职工家庭经济负担。
(二)全国首推个人账户“掌上”选购商业保险产品
为进一步满足人民群众对健康保障的多样化需求,构建多层次的医疗保障体系,推动商业健康保险与基本医疗保险、补充医疗保险的有效衔接,南宁市针对“共享医保”再推新政——自2018年6月1日起允许职工医保个人账户资金为本人及家庭成员购买商业健康保险和缴纳医保费。依托“爱南宁”APP在全国率先建立统一的线上自由选购平台,参保职工只需登录“爱南宁”APP,进行账号注册和身份验证之后就可以根据提示进行实人认证、医保个账授权、选购保险、在线支付、查看保单等一系列简单操作,只需短短几分钟在手机即时办结,即可实现“掌上”为自己和家人购买商业健康保险。
目前,共有9家公司的46项产品在“爱南宁”APP(南宁市政府主导打造的南宁市统一政务服务APP)上线,截至2019年6月底南宁市职工个账购买商业健康保险共成交3818单,个人账户支出保险费92.28万元。
(三)出台城乡居民医保“二次报销”政策
为进一步助力南宁市精准脱贫,打赢扶贫攻坚战,更好地解决建档立卡贫困人口看病就医负担,2018年4月,南宁市出台了城乡居民医保“二次报销”政策,对一般地区贫困人口和深度贫困地区贫困人口在基本医保、大病保险、医疗救助报销后余下的合规医疗费用,分别再给予30%、40%再报销,充分发挥了基本医疗保险与精准扶贫相衔接,积极解决建档立卡贫困人口“因病致贫”、“因病返贫”问题,进一步助力南宁市农村建档立卡贫困人口精准脱贫。
(四)简化优化门慢待遇资格申报审核程序,拓宽门慢医疗服务点
2018年以来,南宁市通过多项举措,进一步简化门诊特殊慢性待遇资格申报、认定、审核工作流程、提高效率,方便参保人员就医。
一是自2018年11月起对市本级职工基本医疗保险部分门诊特殊慢性病种增加评审渠道。在南宁市医保局组织专家集中评审的基础上,委托指定的定点医疗机构组织实施有关门诊特殊慢性病待遇资格评审工作,并及时将评审结论反馈南宁市医保局,为参保人员提供了切实的便利。
二是在全市范围内开展基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作。前期已按计划推进建立南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病网上评审医疗专家名库,截至5月份,已有广西医科大学第二附属医院、武警医院开展基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作。
三是逐步扩大门慢、门特医疗服务点。根据原自治区人力资源和社会保障厅有关文件精神,南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗服务点由1家扩大至3家,参保人可通过爱南宁App办理或到拟扩诊定点医疗机构的医保科办理扩诊业务,进一步方便参保人员就医购药。
三、全程“电子监控”、清除管理“盲点”,打造智慧安全医保
在全区率先建立事前、事中、事后全流程监管的“智慧医保”平台。针对监管人员严重不足、信息系统被动接受医院数据、监测维度过于单一等医疗服务监管难题,2016年9月南宁市与商保集团合作,创新建立依托“大数据”分析、“全流程”管控、“多维度”评价的“智慧医保”平台,实现对每一笔医疗费用审核分析、对每一次医疗行为实时监控、对每一个定点医疗机构综合评价。
截至2019年6月底,平台完成全市2140.92万人次119.10亿元医疗费用的审查,筛查出“疑似违规”费用2.93亿元,辅助提示医院整改涉及费用1717.7万元,辅助查实违规并拒付费用1362.42万元,助推全市住院统筹基金支付增长率由13%下降到10%。