【概述】
第三腰椎横突综合征(Third Lumbar Trans-verse Process Syndrome)是因L3横突尖端的急慢性损伤而引起的腰痛或腰骶部疼痛。
腰椎横突是胸腰筋膜前层的附着点,各横突间有横突间肌和横突间韧带相连;又是腰方肌、横突棘肌的起点,腹内斜肌和腹横肌也通过腱膜起于此处;肌肉和筋膜对腰部稳定性和运动性有重要作用。而L1-3脊神经后支穿过横突的肌筋膜行于横突背侧。其中L2脊神经后外侧支正好紧贴L3横突下行。故L3横突综合征的发生与其解剖和生物力学特点有关,L3是腰椎前凸的顶点和腰椎活动的中心,成为腰部活动杠杆的支点,承受压力应最大,而L3横突最长、最宽,尖端肥厚;附着在L3横突的胸腰筋膜前层也最多,成束状。因此,附着于L3横突的软组织,形成了以L3横突为中心,肌肉-筋膜-L2脊神经后外侧支的特殊结构。当腰部用力,特别是用力不平衡时,一侧椎旁肌收缩,由于杠杆作用,必然引起对侧横突上撬,从而产生L3横突尖端组织的急、慢性损伤,出现出血、渗出,产生无菌性炎症;久之,在L3横突尖端周围出现纤维化,形成瘢痕粘连、筋膜增厚和肌腱膜挛缩,可引起神经、血管束卡压,出现下腰痛或腰臀部疼痛。
【西医诊断】
(一)临床表现:
1.症状 病人多为青壮年,常有腰扭伤或劳损史,腰痛或腰臀部疼痛,活动时加剧,部分病人可有沿同侧竖脊肌(第棘肌)向大腿放射痛。或伴膝上痛,但少有超过膝关节向小腿放射痛者;少数表现股内侧痛或下腹痛,但无压痛。
2.体征 患侧竖脊肌痉挛,L3横突尖端有明显的局限压痛。早期臀肌丰满,内収肌痉挛(由L2-4闭孔神经支配);重者,晚期可见臀肌痉挛,臀中肌可触及索条状物,有压痛。
(二)影像检查:
X线检查可见一侧或双侧第三腰椎横突过长或向后倾斜。
(三)鉴别诊断
本病于腰椎间盘突出症的鉴别点①本症咳嗽、打喷嚏时疼痛不加重。②压痛点位置不同,本病位于L3横突尖端,后者为病椎椎板间隙。③本病少数重症者可出现支腿抬高试验阳性,但加强试验一定为阴性。
【基本治疗】
一、手法治疗
1.斜扳手法:患者侧卧位,紧贴床的一侧下肢处于伸展位,上侧下肢取屈髋屈膝位,术者一肘置于上侧的肩前部,另一肘置于患者上侧的骨盆处,双肘相反方向用力扳动,可听到腰部“咯吱”弹响声,则停止手法,并以同法向反侧手法治疗1次,则手法结束。
2.推拿按摩手法:①先用手掌在腰部轻轻按摩片刻,以消除患者紧张情绪,再用拇指推、弹、拨、按、压L3横突末端和腰大肌部位。并配合滚法、擦法、掌根推等手法,每日1次,每次20分钟。②穴位推拿法:先用滚法沿督脉与足太阳膀胱经治疗5~7分钟,再用拇指点按肾俞、环跳、风市、殷门、委中、承山、昆仑等穴,每穴1~2分钟,再于L3横突旁及条索样硬物处,用大拇指沿与肌纤维垂直方向进行弹拨3~5分钟,最后用擦法以小鱼际部从督脉擦向两侧足太阳膀胱经6~8分钟,每日1次。③指针推拿法:先用拇指深压腰大肌内缘痛点或条索和结节上进行反复捏按弹拨1~3分钟后,用拇指指尖重压半分钟,再用拇指在横突尖处,上下、前后推拨、分离回旋揉按该处条索或结节组织1~3分钟,然后用手指直接按压、回旋、镇定于穴位上,慢性或病情较重者镇定双侧肾俞穴,伴有腰痛者镇定环跳、委中、承山穴半分钟。
二、药物局部注射疗法(封闭疗法)
1.注射部位:以L3横突尖端压痛点为主,或于条索状及结节处。
2.注射药物:醋酸泼尼松龙3ml+盐酸利多卡因3ml;强地松龙2ml+利多卡因2ml+夏天无注射液2ml;强地松龙2ml+利多卡因2ml+维生素B1100mg+维生素B12500ug。
3.注射方法及注意事项:局部常规消毒,根据不同部位及不同位置选用长短不等的注射针头,
三、针灸疗法
1. 选穴:根据针灸经络学说进行辨证选穴,一般选用L3横突端或横突下,配穴有人中、委中、腰阳关、肾俞、命门、太溪等。
2. 手法:提插捻转,甚至滞针,亦有补、泻或平补平泻。针刺后可加艾灸、火罐等,一次/日,十次为一个疗程。
3. 耳针刺:毫针刺患侧腰骶椎为主,也可取神门、肾区等,可稍作捻转,针刺后嘱患者活动腰部,也可两耳同刺,留针十分钟,隔日一次,可连作2~3次。
四、小针刀疗法
小针刀疗法为效果较肯定的一种治疗方法,针刀可直接松解粘连,剥离疤痕,使被疤痕组织“卡压”的神经血管术“解放”出来,且针刀有类似针灸法,能疏通经络、加速气血流通,促进软组织炎症吸收,从而消除各种病理因素对末梢神经的刺激或压迫。
患者俯卧位,于L3横突尖端找准压痛点,龙胆紫标记,常规消毒,无菌操作,左手拇指按压标记点,右手持针刀,使刀刃和人体纵轴平行紧贴左拇指缘,快速垂直进针,直达横突骨面,再移刀锋至横突尖端内侧,先纵行切2~3刀,然后施行剥离,感觉刀下组织松动可出针,1次未愈,1周后可重复1次。
在应用此法时,首先应做好病人的思想工作,解除紧张情绪,防止晕针休克,术前对针具进行认真检查,操作时动作轻柔,以防断针,若出现疼痛、麻木、触电感时停止施术。
此外,为了安全起见,还可选用三棱针替代小针刀,使用三棱针剥离时不易损伤神经血管,且剥离方向不受限制。
五、中药托洗与外敷
常选用海桐皮汤加味:当归、川芎、葛根、羌活、红花、白芷、伸筋草、透骨草、五加皮、威灵仙、木瓜、丹参、桂枝、白芍、海桐皮、乳香、没药各100g,川草乌各50g,全蝎20g,细辛50g,马钱子50g。上药粉碎成细末混合均匀,每次取50~100g,陈醋调匀敷于患处,加红外线灯或神灯照射30分钟,每日1次。或上药取常规量,诸药装入布袋内封口,加水1500ml。煮沸15~20分钟,趁热托洗、热敷患部,每日1次。
六、其它疗法
1. 物理治疗 激能电、电脑中频(心脏、血压正常者)微波、纳米波、电脑多功熏蒸、超短波电疗机、超声波治疗、超激光等。 2. 药物 应用抗炎止痛药如芬必得、扶他林等,应用活血化瘀的药如三七活血片等。
3. 中药离子导入 选用当归12g,川芎10g,葛根15g,红花10g,丹参15g,伸筋草15g,杜仲15g,续断15g,牛膝15g,草乌10g,威灵仙15g,木瓜15g,元胡10g,透骨草15g,鸡血藤15g,白芷20g,细辛6g。加水1500ml,浸泡3小时后,煮沸20分钟,4层纱布滤出药夜,装入瓶内置于冰箱冷藏备用。治疗时取上夜20ml,加少量陈醋加温至40℃,取2块6层10cm×12cm的纱布,浸透药业,1块放在病变部位,另1块放在病变部位的对侧,取离子导入治疗机,阳极一端的铅板放在病变部位的纱布上,阴极的一端放在另一块纱布上,接通电源,打开定时器,每次治疗20分钟,每日1次。
七、手术疗法
1. 手术适应症:经上述非手术疗法效果不明显者或无效者,可采用手术治疗。
2. 手术方法:局部采用软组织松解术。采用手术切除部分L3横突及L2、3神经根感觉支。采用手术切除部分L3横突末端)(一般0.8~1cm)并松解粘连和切除变性增厚的组织。
八、中医辨证分型及方药
1.气滞血瘀型:有明显外伤史,腰椎两侧疼痛,弯腰直起时困难。
治法:活血化瘀,行气止痛。
方药:舒筋活血汤合地龙散加减。
当归15g,续断15g,地龙4条,牛膝10g,杜仲15g,红花6g,青皮10g,枳壳10g,川芎10g,乳香10g,没药10g,苏木10g,独活12g,元胡10g,鸡血藤15g,威灵仙15g,甘草5g,羌活12g,桃仁6个。水煎分服,1剂/日。
2.寒湿阻络型:慢性疼痛,晨起或弯腰时疼痛加重,遇风寒或气候变化时疼痛加重,得温痛减。治宜散寒宣痹,温经通络。
方药:独活寄生汤加减。
独活9g,桑寄生15g,杜仲12g,牛膝12g,细辛6g,秦艽12g,茯苓10g,防风10g,川芎10g,熟地15g,白芷20g,草乌6g,威灵仙15g,木瓜15g,续断12g,甘草3g,芍药10g。水煎分服,1剂/日。
3.肾阳虚腰部隐隐作痛,酸软无力,绵绵不绝,喜按摩,身体疲倦,腰膝无力。遇劳更甚,卧则减轻,面色愰白,精神萎靡,神疲气短,手足不温,小便清长,舌质淡,脉沉细无力。
治法:温补肾阳。
方药:补肾活血汤。
药物组成:熟地15g,杜仲15g,枸杞子12g,破故纸20g,菟丝子10g,归尾15g,没药10g,山萸肉12g,红花10g, 独活15g,肉苁蓉15g。
用法: 水煎分服,1剂/日。
4.肾阴亏虚型:心烦失眠,口燥咽干,面颊潮红,五心烦热,耳鸣耳聋,脉细数无力,舌质红,苔薄白。
治法:滋阴补肾。
方药:知柏地黄丸。
药物组成:知母 40g ,黄柏40g ,熟地黄160g,山茱萸 80g ,牡丹皮60g,山药80g,茯苓 60g,泽泻 60g 。
用法:加炼蜜80~110g制成小蜜丸或大蜜丸,每次取10g口服,3次/日。
【预防与调护】
休息、锻练: 适当休息,避免腰部用力。坚持康复体操锻练,每天早晚,具体次数适度适量,动作缓慢,停留3~5秒。锻练及日常生活中好好保护,防止受潮受凉劳累、急性扭伤、长时间久坐久站、负重等。