外伤承诺书范文外伤承诺书范文 篇一:外伤费用报销的承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名 身份证号码 保编码:联系电话: 外伤 发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写“是”或 “否”对下列事项进行确认: 一、是否有责任方 二、是否对赔偿事宜进行协商 三、是否得到相应赔偿 四、是否在工作时间发生外伤 五、是否在工作场所内发生外伤 六、是否因工作原因受到伤害 现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚 作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律 责任和后果。 承诺人签字: 日篇二:承诺书对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定,本人本次因受外伤 住院,所受外伤不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自 伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴,本人所提 供的外伤证明材料完全真实可靠,愿意为此承担一切责任。 今后,一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的,将 作骗保处理,医院将追回本次住院统筹费用,并处以3 倍罚款。医院 并建议医保中心作停卡处理。对此,本人愿意无条件接受。 附件1: 本人相关材料 附件2:外伤证明材料 承诺人: 日期: 备注:1、一切车辆原因导致的意外伤害,一律自费。2、承诺人如非外伤患者本人,请在签名后注明与患者的关系。 3、此表医院、医保中心各一份。