阿克苏地区第二人民医院CT检查申请单 CT号: MRI号: 姓名	性别	年龄	族别	姓名拼写	科室	床号	住院号	医院	通讯地址	患者 须知	请您于 年月日上∕下午 时(北京时间)来我科检查。	主要症状和体征	其他影像学 检查	实验室检查结果	肝功: 肾功: 其他:	临床 印象	造影方式	检查 部位	造影用药	申请 医师	操作医师	申请 日期	操作技师	主班	副班	注:本单自交费之日起有效期3个月,过期一律作废。 CT增强检查知情同意书 在您做完CT平扫检查后,部分病变尚不能做出诊断,还需要做CT增强检查。为此,我们需要静脉注射含碘造影剂(为国家批准医保用药),费用约650-850元,其中包括造影剂费用约450元;增强扫描费用约165-198元(每部位);高压注射器(单筒或双筒)费用约160-286元。1500-1800元,包括造影剂、耗材及检查费。 我科使用非离子型造影剂(为含碘水溶液),副反映较少,但少数患者由于体质特征,可能出现不同程度的毒副反应,包括: 轻度:头晕、恶心、呕吐、荨麻疹等,不良反应发生率约为3.08%。 中、重度:喉头水肿、呼吸困难,极少数高敏体制可能发生过敏性休克甚至死亡。中、重度不良反应发生率约为0.004-0.04%。 禁忌症:1.有明显的甲状腺病症或有严重甲状腺毒症的患者。 2.对含碘造影剂过敏者。 3.严重心、肝肾功能不全的患者。 4.安装起搏器的患者,在做冠状动脉成像时,可能会有很大风险,故不宜做此项检查。 注意事项:1.有药物过敏及其他过敏者、哮喘和对碘造影剂有过不良反应请在检查前告知检查医师。 2.高龄老人、婴幼儿以及新、肝、肾功能不全的患者慎用。 3.患糖尿病服用二甲双胍类降糖药物患者,须停药2-3天后再进行检查。 4.部分患者在增强检查时,需使用高压注射器锦进行静脉快速注射造影剂才能保证图像质量,以明确诊断,例如冠状动脉成像、肝脏三期扫描等等。当患者血管较细或者较脆弱时,可能出现造影剂露出血管外,引起局部水肿、疼痛,极个别严重患者可能导致局部坏死灯情况。 备注:1.在您在做完CT增强扫描后,请多饮水以加速造影剂从体内排除。 2.如您做的是血管成像或三维成像等复杂检查的病人,因图像后处理及诊断程序复杂,故请您在检查后第三日(节假日除外)下午5:00(北京时间),来我科领取检查报告。 以上情况特别请患者及家属注意,目前现有医疗措施尚难事先预防。故在进行CT增强检查前须办理“同意用药”签字手续。如有药物及其他过敏者请在检查前告知检查医生。如出现毒副反映情况,我们将积极给予相应处置。如出意外,我们将尽全力抢救。请患者和家属予以理解和配合。 患者及家属已对上述情况充分知情,同意对其 患者进行CT增强检查。 签字人:患者本人: 患者亲属: 与患者关系: 阿克苏地区第二人民医院CT室