一直以来,在常规保守治疗 过程中若出现了如下情况,即有手术指征: ( 1 ) 胰腺假性囊肿若直径 > 6c m ,且有压迫现象和临床 表现,可行穿刺引流或外科手术引流。 ( 2 ) 胰腺 脓肿是手术干预的绝对指征。 ( 3 ) 胰腺坏死继发 感染,应行手术。 ( 4 ) 重症急性胰腺炎患者经过 D O I :1 0 ? 3 7 6 0 / c m a ? j ? i s s n ? 1 6 7 1 ? 0 2 8 2 ? 2 0 1 3 ? 1 0 ? 0 0 1 作者单位:1 0 0 8 5 3 北京,解放军总医院超声诊断科 ( 吕发 勤) ,急诊科 ( 黎檀实) 通信作者:黎檀实,E m a i l :L T S 3 0 1 @s o h u ? c o m 疗方法对提高远期预后发挥着不可替代的作用。 胰腺区域性动脉置管持续灌注可使治疗药物经 胰腺供血动脉直接进入胰腺组织,使其高浓度集中 于胰腺及胰周组织,有效药物浓度持续时间长,治 疗作用加强,可直接抑制多种蛋白水解酶的分泌, 抑制炎性介质的释放,控制胰腺的自身消化过程, 1 4 ] 有利于控制胰腺病变的发展 [ 。因此,在 S A P急 性反应期时采用局部动脉灌注途径比常规静脉用药 有更好的疗效。但是,局部动脉灌注需要在手术室 中放射性条件下进行,搬运、操作时间长、放射性 损伤都增加了 S A P危重患者治疗过程中意外情况 ·1 0 7 8 · 中华急诊医学杂志 2 0 1 3年 1 0月第 2 2卷第 1 0期 C h i nJ E m e r gM e d ,O c t o b e r 2 0 1 3 ,V o l ? 2 2 ,N o ? 1 0 发生的概率,另外国内一些医院不具备放射介入的 硬件条件,无法开展相应的治疗,有些临床医生的 介入技术和经验欠缺也难以达到治疗目的,以致大 大限制了局部动脉灌注的广泛应用。另外,临床治 疗中多采取持续性区域动脉灌注 ( c o n t i n u o u s r e g i o n a l a r t e r yi n f u s i o n ,C R A I ) 方式,术后导管需长时间 留置,易出现出血、导管源性的全身感染、导管阻 塞、血栓形成等严重并发症,如处理不当,极易导 致S A P患者的病情加重,甚至死亡 后引流是有价值的治疗方法 [ 1 6 ] [ 1 5 ] 症急性胰腺炎的治疗中可发挥如下作用: ( 1 )假 性胰腺囊肿的穿刺抽液加冲洗引流。 ( 2 ) 结肠旁 沟坏死伴感染的经皮置管引流和冲洗。 ( 3 ) 腹腔 渗液的穿刺置管引流。 ( 4 ) 重症急性胰腺炎伴发 急性肺损伤胸腔积液的穿刺引流。 虽然,目前仅对 S A P患者早期进行超声引导 下介入性的穿刺引流,但是,我们可以实现以下远 期治疗目标: ( 1 ) 降低腹压,减少腹腔间膜式综 合征的发生率。 ( 2 ) 引流感染性液体,降低感染 的发生率。 ( 3 ) 引流囊性积液,减少并发症的发 生率。 ( 4 ) 引流消化性积液,减少对重要组织器 官的消化作用,避免出血、穿孔等严重并发症,保 护脏器功能。( 5 ) 最终实现减轻病痛、缩短病程、 降低病死率的目的。 与此同时,我们与目前的其他微创治疗技术如 腹腔镜、经皮肾镜、 E R C P等微创介入技术进行比 较发现,超声引导的介入性治疗创伤更小,更人性 化,尤其是目前的超声引导经皮介入治疗效果确 切,可在患者就诊后的第一时间于床旁即可进行, 实现 S A P早 期 微 创 干 预。超 声 技 术 也 有 局 限 性, 如胃肠道的积气和 S A P时造成的肠麻痹,给介入 性超声穿刺抽液和置管引流带来较大困难,容易出 现图像质量不高、漏诊、误伤等情况,因此在进行 介入性超声治疗过程中应格外注意,以便应用其他 技术和手段加以避免。 随着对 S A P发病机制研究的不断深入,我们 认识到 S A P是一种严重的炎症过程。若想早期控 制炎症反应、有效清除炎症介质、阻断病程进展, 则需要进行围绕胰腺的病因治疗。S A P的发病特点 和大量临床研究证明了早期微创干预的必要性和重 要作用,并引领我们进行胰腺区域性的微创介入治 疗研究。超声技术的发展为重症急性胰腺炎的早期 介入性治疗探索出了新途径,具有较大的发展空间 和应用前景。 参 考 文 献 [ 1 ]H a r p e r S J ,C h e s l y n - C u r t i s S .A c u t ep a n c r e a t i t i s[ J ] .A n nC l i n B i o c h e m , 2 0 1 1 , 4 8( 1 ) : 2 3 ? 3 7 . [ 2 ]L u n dH ,T o n n e s e nH ,T o n n e s e nM H ,e t a l .L o n g ? t e r mr e c u r r e n c e a n dd e a t h r a t e s a f t e r a c u t e p a n c r e a t i t i s[ J ] . S c a n d J G a s t r o e n t e r o l , 2 0 0 6 ,4 1( 2 ) :2 3 4 ? 2 3 8 . [ 3 ] 急性胰腺炎协作组.中国 6 2 2 3例急性胰腺炎病因及病死率分 析 [ J ] .胰腺病学,2 0 0 6 ,6 ( 6 ) :3 2 1 ? 3 2 4 . [ 4 ]Y a d a vD ,L o w e n f e l sA B .T r e n d si nt h ee p i d e m i o l o g yo f t h ef i r s t a t t a c ko f a c u t ep a n c r e a t i t i s :as y s t e m a t i cr e v i e w[ J ] .P a n c r e a s , 2 0 0 6 ,3 3( 4 ) :3 2 3 ? 3 3 0 . 。 [ 1 7 ] 有临床研究报道认为,早期采用腹腔镜下腹膜 。蔡守旺等 采用 经皮肾镜腹膜后入路治疗感染性胰腺坏死,认为在 病例选择合适的情况下经腹膜后途径经皮肾镜治疗 感染性胰腺坏死的方法简单、创伤小、疗效较好。 目前,现有的经皮肾镜临床应用研究多在 S A P感 染期和感染后期,并认为早期因坏死组织和健康对 照组织分 界 不 明 显 而 不 推 荐 使 用。但 笔 者 认 为, S A P早期微创介入干预是十分必要的,虽不建议进 行早期的坏死组织清除,但经皮肾镜腹膜后入路为 胰腺区域性微创治疗提供了良好的干预途径,值得 进一步的改良和深入探索。 内镜技术被用于重症急性胰腺炎的微创治疗, 尤其适用于胆源性胰腺炎伴有胆道症状者。对大多 数胆源性胰腺炎患者建议早期行内镜逆行胰胆管造 影 ( E P C P ) 并内镜括约肌切开术,也可采用此技 术将小支架置入 O d d i 括约肌中,降低胰管与十二 指肠间的压力阶差,以促进胰液的正常引流,减少 胰瘘 [ 1 8 ? 1 9 ] 。但有分析显示对无胆管炎的胆源性胰 腺炎患者早期 ( 发病后 2 4~ 7 2h )行 E P C P并内镜 括约肌切开术,其并发症及病死率无降低。因此, E P C P建议用于确认或怀疑胆管炎的胆源性胰腺炎 患者。 7 0多例 S A P患者的治疗 Z h a n g 分析总结了 1 结果,认为即使存在广泛胰腺坏死,发病 7 2h内 行腹膜后引流可明确降低病死率。鉴于超声便捷、 无创、实时监控、可反复实施的特点,介入性超声 技术在腹腔及腹膜后穿刺抽液和 / 或置管引流冲洗 中是备受推崇的微创治疗技术之一。目前,介入性 超声微创治疗技术已能够提供重症急性胰腺炎患者 微创而又满意的灌洗引流治疗效果,从而显著减少 了对创伤性治疗方法的需求。 笔者所在研究团队进行了大量 S A P早期微创 介入治疗的临床研究,证明了介入性超声技术在重 [ 2 0 ] 中华急诊医学杂志 2 0 1 3年 1 0月第 2 2卷第 1 0期 C h i nJ E m e r gM e d ,O c t o b e r 2 0 1 3 ,V o l ? 2 2 ,N o ? 1 0 [ 5 ]E l a n dI A ,S t u r k e n b o o mM J , Wi l s o nJ H ,e ta l .I n c i d e n c ea n d m o r t a l i t y o f a c u t ep a n c r e a t i t i s b e t w e e n1 9 8 5a n d1 9 9 5[ J ] .S c a n d J G a s t r o e n t e r o l , 2 0 0 0 , 3 5( 1 0 ) : 1 1 1 0 ? 1 1 1 6 . [ 6 ]S a n d z e nB ,R o s e n m u l l e r M,H a a p a m a k i M M,e t a l .F i r s t a t t a c ko f a c u t ep a n c r e a t i t i si nS w e d e n1 9 8 8 ? 2 0 0 3 :i n c i d e n c e ,a e t i o l o g i c a l c l a s s i f i c a t i o n ,p r o c e d u r e s a n dm o r t a l i t y ? ar e f i s t e r s t u d y[ J ] .B M C G a s t r o e n t e r o l , 2 0 0 9 , 9( 1 ) :1 8 . [ 7 ]M c K a yC J ,E v a n sS ,S i n c l a i r M,e t a l .H i g he a r l ym o r t a l i t yr a t e f r o ma c u t ep a n c r e a t i t i si nS c o t l a n d[ J ] .B rJS u r g ,1 9 9 9 ,8 6 : 1 3 0 2 ? 1 3 0 5 . [ 8 ]D eC a m p o sT ,C e r q u e i r aC ,K u r y u r aL ,e ta l .M o r b i m o r t a l i t y i n d i c a t o r s i ns e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i s[ J ] .J O P ,2 0 0 8 ,9 ( 6 ) : 6 9 0 ? 6 9 7 . [ 9 ]K y l a n p a aM L ,R e p oH ,P u o l a k k a i n e nP A .I n f l a m m a t i o na n d i m m u n o s u p p r e s s i o ni ns e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i s[ J ] . Wo r l dJ G a s t r o e n t e r o l , 2 0 1 0 ,1 6( 2 3 ) :2 8 6 7 ? 2 8 7 2 . [ 1 0 ] Wa d aK ,T a k a d aT ,H i r a t aK .T r e a t m e n ts t r a t e g yf o ra c u t e p a n c r e a t i t i s[ J ] .J H e p a t o b i l i a r y P a n c r e a t S c i , 2 0 1 0,1 7( 1 ) : 7 9 ? 8 6 . [ 1 1 ]K l o p p e l G .A c u t eP a n e r e a t i t i s[ J ] .S e m i nD i a g nP a t h o l ,2 0 0 4 , 2 1( 4 ) : 2 2 1 ? 2 2 6 . [ 1 2 ] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊 治指南 ( 草案) [ J ] .中华消化杂志,2 0 0 4 ,2 4( 3 ) :1 9 0 ? 1 9 2 . [ 1 3 ]A i X ,Q i a nX ,P a nW, e t a l .U l t r a s o u n d ? g u i d e dp e r c u t a n e o u s d r a i n a g em a yd e c r e a s et h em o r t a l i t yo f s e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i s ·1 0 7 9 · [ J ] .J G a s t r o e n t e r o l , 2 0 1 0 ,4 5( 1 ) :7 7 ? 8 5 . [ 1 4 ] Wa l s e rE M, N e a l o n WH ,M a r r o q u i nS ,e ta l .S t e r i l ef l u i d c o l l e c t i o n s i na c u t ep a n c r e a t i t i s :c a t h e t e r d r a i n a g ev e r s u ss i m p l e a s p i r a t i o n[ J ] .C a r d i o v a s cI n t e r v e n t R a d i o l ,2 0 0 6 ,2 9( 1 ) : 1 0 2 ? 1 0 7 . [ 1 5 ]B e s s e l i n kM G ,v a nS a n t v o o r t H C ,B a k k e rO J ,e t a l .D r a i n i n g s t e r i l e f l u e dc o l l e c t i o n si na c u t ep a n c r e a t i t i sp r i m u mn o nn o c e r e [ J ] .S u r g E n d o s c , 2 0 1 1 ,2 5( 1 ) :3 3 1 ? 3 3 2 . [ 1 6 ]B o t o i G ,A n d e r c o uA .E a r l y a n dp r o l o n g e dp e r i t o n e a l l a v a g ew i t h l a p a r o s c o p yi n s e v e r e a c u te p a n c r e a t i t i s [J ] . C h i r u r g i a ( B u c u r ) , 2 0 0 9 ,1 0 4( 1 ) :4 9 ? 5 3 . [ 1 7 ] 蔡守旺,刘志伟,黄志强,等.腹膜后入路经皮肾镜下感染 性胰腺坏 死 的 治 疗 [ J ] .中 华 肝 胆 外 科 杂 志, 2 0 1 0 ,1 6 ( 8 ) :5 4 ? 5 7 . [ 1 8 ]B r e n n a nP M, S t e f a n i a kT ,P a l m e rK R ,e ta l .E n d o s c o p i c t r a n s p a p i l l a r ys t e n t i n go fp a n c r e a t i cd u c td i s r u p t i o n[ J ] .D i g S u r g , 2 0 0 6 ,2 3( 4 ) :2 5 0 ? 2 5 4 . [ 1 9 ]F i s c h e r A ,B e n zS ,B a i e r P ,e t a l .E n d o s c o p i cm a n a g e m e n t o f p a n c r e a t i cf i s t u l a ss e c o n d a r yt oi n t r a a b d o m i n a lo p e r a t i o n[ J ] . S u r g E n d o s c , 2 0 0 4 ,1 8( 4 ) :7 0 6 ? 7 0 8 . [ 2 0 ]Z h a n gWZ .E a r l yd e f i n i t i v es u r g e r yi nt h em a n a g e m e n t o f s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s[ J ] .H e p a t o b i l i a r y P a n c r e a t D i s I n t , 2 0 0 3 ,2 ( 4 ) :4 9 6 ? 4 9 9 . ( 收稿日期:2 0 1 3 ? 0 8 ? 2 2 ) ( 本文编辑: 何小军) 读者·作者·编者 “ 安宫牛黄丸” 有奖征文通知 为进一步探讨、拓展我国传统中药 “ 安宫牛黄丸” 的临床疗效、交流用药经验、探索临床新用途,使其更好地为我国 急诊危重病患者服务,中华急诊医学杂志社与杭州胡庆余堂药业有限公司于 2 0 1 3- 2 0 1 4年举办 “ 安宫牛黄丸” 有奖征文 活动。现将具体事项通知如下: 一 征文内容 “ 安宫牛黄丸” 相关基础、临床研究、经验交流、病例讨论。诊疗须根据全国统一的诊断和疗效判断标准。 二 征文要求 1 未正式公开发表过的论文。 2 为统一验证传统中药的临床疗效,研究中使用的 “ 安宫牛黄丸” 为杭州胡庆余堂药业有限公司产品。 3 稿件篇幅在 4 0 0 0字以内,关键词 3~ 8个,请注明作者姓名、职称、单位、地址、邮编及联系电话。 三 投稿方法及截止日期 请登录中华急诊医学杂志的官方网站 ( 中华急诊网: h t t p :/ / w w w ? c e m ? o r g ? c n ) 在线提交论文,并在论文类别上选择 “ 安宫牛黄丸” 有奖征文。征文截止日期:2 0 1 4年 6月 3 0日。 四 奖项设置 所有论文由中华急诊医学杂志社负责组织专家评审。征文设一等奖 1名,奖励 1 0 0 0 0元;二等奖 3名,奖励 6 0 0 0元; 三等奖 5名,奖励 3 0 0 0元;鼓励奖 2 0名,奖励 5 0 0元;获得一、二、三等奖论文的第一作者,将获杭州胡庆余堂药业资 助参加学术交流活动及颁奖大会。