1 　 临床资料11 1　 一般资料 　 本组病例 26例 , 其中男 10例 , 女 16 例。年龄 8~61 岁 , 平均 3714 岁。病程 2 月~3年 , 平均 1年 3 月。肿瘤位于髓外硬膜下 23例 , 硬膜外 3 例。所有病例均有脊髓压迫症状和体征 : 单纯枕颈背部疼痛 9 例 (伴相应平面痛觉过敏 7 例) , 单侧肢体肌力下降 10 例 (其中伴局部疼痛 8 例) ,双侧肢体肌力下降 3例 , 四肢肌力下降伴巴彬斯基征阳性 4 例 , 水平感觉障碍 17 例 , 肢体麻木 8 例 ,肌张力亢进 12 例 , 所有的症状和体征均呈进行性。所有患者均行 MRI检查 , 显示病变长径 1~315 cm ,主体均位于脊髓背面、侧面或侧腹面 , 上下跨度不超过二个椎体。神经鞘瘤 3 例 , 神经纤维瘤 14 例 ,脊膜瘤 5 例 , 蛛网膜囊肿 4 例。随访 3 月~2 年 , 平均 1014 月。11 2　 手术治疗 　 所有患者均于术前 1 d 根据 MRI 提示的肿瘤平面 , 在透视下进行俯卧位皮肤定位 , 皮肤墨水标记。术中采用气管内麻醉 , 俯卧位 , 头向前倾 15~20° , 头架固定 , 根据术前定位标记和肿瘤大小 , 以皮肤标记处为中心 , 正中切开皮肤 8~12cm , 严格沿中线分离颈后肌群 , 以肿瘤为中心切除 2~3个椎板 , 打开椎管 , 宽约 11 5~2 cm , 严密保护好横突。对于硬膜外神经鞘瘤 , 在仔细剥离肿瘤与黏附的脊神经后直接切除。对于硬膜下占位性病变 , 则沿正中切开并悬吊硬膜 , 仔细、轻柔地分离肿瘤与脊髓、神经 , 全切肿瘤 , 如为脊膜瘤可分块切除 , 并切除部分脊膜 , 然后用周围肌筋膜修补 ; 对于神经纤维瘤 , 尽量仔细地剥离肿瘤与其附着的神经根 , 如果分离困难 , 可以切断后根 ; 对于蛛网膜囊肿 ,则撕开囊肿腔 , 放出囊内脑脊液 , 并尽量剥离蛛网膜囊壁。在术中 , 操作尽量轻柔 , 减少出血机会 , 如有出血 , 直视下用双极电凝止血 , 在用双极电凝止血过程中 , 可以滴水以减轻对脊髓的损伤。严密缝合硬膜 , 硬膜外置橡皮引流管 , 另外戳孔引出 , 接负压引流 , 48 h 后拔除引流管 ; 严密缝合颈后肌群及皮肤。术后患者平卧 , 给与补液、抗生素、甲基强的松龙 , 以及尼莫地平治疗。11 3　 结果 　 肿瘤均为镜下全切 , 其中神经纤维瘤中有 3例因神经与肿瘤组织分离困难 , 而被迫切除肿瘤所附之脊神经 , 蛛网膜囊肿均剥离二分之一以上的蛛网膜囊壁。所有患者均治愈出院 , 没有术后出血、脑脊液漏、切口感染、瘫痪、死亡并发症的发生。患者的症状在术后均有明显改善 , 其中 14 例在出院时所有症状和体征消失。20例 3个月随访影像学复查显示肿瘤未见复发 , 1 例蛛网膜囊肿在 1 年后复查 MRI见囊肿部位的脊髓受压表现没有明显改变 , 但该患者的症状和体征在术后 2 月均完全消失。·84·长江大学学报 (自然科学版) 　 2008 年 12 月 第 5 卷 第 4期 : 医学Journal of Yangtze University ( Nat Sci Edit)　 Dec12008 , Vol15 No14 : Medicine2008 09 18 2 　 讨 　　 论椎管内占位性病变包括椎管内肿瘤、囊性病变、血管畸形、血肿等。根据占位性病变的部位分为髓内、髓外硬膜下、硬膜外椎管内等体征。颈部是联系头部与躯干和四肢的重要部位 , 颈部椎管内占位性病变压迫脊髓 , 不仅可以产生颈段的脊髓压迫症状和神经根刺激症状 , 还可以影响延髓的生命中枢、后组颅神经 , 以及呼吸中枢对呼吸肌的支配 , 甚至可以危及生命 , 手术治疗是椎管内占位性病变唯一有效的治疗手段。随着 CT、MRI 的广泛应用 , 使得椎管内占位性病变的诊断和治疗越来越容易 , 治疗效果越来越好。颈部椎管内占位性病变的早期表现主要为肩颈部不适 , 如颈枕部、颈肩部、上肢的疼痛、麻木、运动障碍等 , 常常被误诊为颈椎病、颈部椎间盘突出等 , 患者往往首先采取保守和/ 或物理治疗 , 而不是进行相应的影像学检查 , 在一定程度上延误了病情的诊断和治疗 , 有时甚至加重了病情的发展。在本组病例中 , 就有 4 例患者在起病之初 , 没有进行相关的医学影像学检查 , 而在基层医院以颈椎病进行物理治疗 , 病情不仅没有好转 , 反而发展得较以前更加迅速 , 出现四肢肌力下降 , 巴彬斯基征阳性 , C5 平面以下感觉迟钝或消失 , 浅反射减弱或消失 , 后到我院就诊 , 经过 MR 检查后确诊为颈部椎管内肿瘤(神经鞘瘤和脊膜瘤各 2 例) , 经过手术治疗后病情好转出院 , 3 月后随访发现所有的症状和体征完全消失。对于颈段椎管内占位性病变的手术治疗方法 , 有不同的入路和方法 , 包括颈前入路、颈后正中入路、颈后旁正中入路、颈外侧入路、联合入路、保留椎板、全椎板切除、半椎板切除、内窥镜治疗等式操作简单 , 视野大 , 肿瘤暴露清楚 , 对于脊髓的术中牵拉、干扰小 , 必要时还可以扩大手术范围 , 是一种较为理想的手术入路。有作者认为全椎板切除的手术方式可能对颈椎的稳定性有影响 , 但根据脊柱的三柱理论 , 在本组病例中 , 手术中严格控制了椎板的切除范围 , 完整的保护了横突 , 使手术损伤局限在脊突这一柱 , 没有对脊柱的稳定性产生明显的不利影响 , 所有患者随访 3 月~2 年均未发现明显的脊柱不稳定 , 6月后患者体力没有明显的影响颈部椎管内占位性病变的手术治疗 , 不同部位、形态和性质的占位性病变有不同的治疗效果。高颈段的椎管内肿瘤 , 由于靠近延髓 , 与椎动脉和膈神经相近 , 甚至有部分肿瘤直接来源于延髓和/ 或颅内 ,一旦有所损伤 , 可以引起脑干缺血、损伤 , 或呼吸肌麻痹 , 危及生命 , 因而有较大的手术风险存在硬膜外哑铃型肿瘤 , 由于肿瘤向椎管旁生长 , 强行切除时 , 损伤大 , 出血多 , 也不易一次性全切髓腹侧肿瘤 , 颈后正中入路难以达到肿瘤部位 , 常常需要采取颈前入路 , 但多数情况下亦难以一次性全切及哑铃型肿瘤 , 因而肿瘤均被全切。在行椎板切除时 , 切除范围严格限制在后弓范围内 , 有效地保护了椎动脉 ; 在肿瘤的剥离和切除过程中 , 所有的操作均在直视和/ 或显微镜下进行 , 手术操作过程中手法轻柔、细致 , 使得脊髓的牵拉和损伤、术中出血减少到最低程度 ; 脊膜瘤在手术中切除了部分脊膜 , 术中即取颈深筋膜进行修补 , 防止了术后脑脊液漏的可能 ; 术中、术后给予激素、钙离子拮抗剂治疗 , 极大限度地防止或减轻了手术引发的继发性脊髓损害成的 , 因而在切除神经纤维瘤时切断一侧的单根后根对上肢的感觉没有明显的影响。较为特殊的是椎管内蛛网膜囊肿 , 由于其囊壁和囊液均为椎管内的原有组织 , 因而在手术中只要将囊壁撕开 , 并扩大切除囊壁 , 防止囊壁破口再次闭合即可 ; 本组有蛛网膜囊肿 4例 , 其中 3 例在术后 9~15月之间复查 MRI, 2 例占位效应完全消失 , 1例在原来囊肿部位仍为脑脊液样影像学表现 , 但患者的脊髓压迫症状和体征完全消失 , 说明蛛网膜囊肿对脊髓的压迫已经消失, 减压充分 , 但是受压脊髓的复张不理想 , 而不是囊肿复发。椎管内占位性病变 , 尤其是颈段椎管内占位性病变 , 手术治疗是有效的治疗手段 , 颈后正中入路对于大多数病例是有效的手术入路。不同的病例 , 根据病变的部位和性质采取不同的手术方式 , 可以达到较好的治疗效果。[1 ]。由于脊髓的存在 , 椎管内占位性病变可以出现严重的临床症状和[ 2 ,3 ,5]。结合实际情况 , 本组患者均采用颈后正中入路 , 全椎板切除的手术方式。这种经典的手术方[ 5]。[ 2 ,4]; 髓内肿瘤 , 由于要切开脊髓来切除肿瘤 , 损伤较大 , 而且难于全切肿瘤 , 疗效较难令人满意;[2 ]; 脊[ 3]。在本组病例中 , 所有占位性病变均位于 C3~C7 部位 , 脊髓背面、侧面或侧腹面 , 没有髓内肿瘤[ 4]。由于上肢的感觉神经是经过颈丛的交叉混合后形(下转第 5 页)·94·第 5 卷 4 期 : 医学金保山等: 颈部椎管内占位性病变的治疗体会　1 出血凶猛 , 病人不能耐受做充分显露止血 , 应迅速终止手术 , 采用简单的纱布肝周填塞法止血是首选。有人认为肝周填塞法止血有时可能是唯一有效的救治严重肝脏外伤的方法除后再出血和继发感染率较高。再出血的原因多数学者的观点倾向于拔除过早 , 术后 7 d 的延迟拔除目前未见有再次出血及压迫性肝坏死的报道道从纱布附着的分泌物作细菌培养阳性 100 %手术切口的常规消毒 , 只能消灭皮肤表面的细菌 , 毛孔深层的细菌随时伴随囊腺分泌物流出而感染伤口 ,“ 手术粘贴膜” 主要用于对无菌要求更为严格时 , 在骨科手术、心脏瓣膜置换及腹膜插管的治疗 ,以降低外科手术的感染率。作者采用双层“ 手术粘贴膜” 封闭包裹腹壁外的填塞纱布 , 减少了皮肤表面的细菌接触填塞物的机会 , 杜绝了空气以及患者衣物中的细菌经切口敷料入浸填塞物的可能。有利于延迟拔除填塞物 , 本组病例没有发生严重的膈下和肝下感染。缝合法是肝破裂的主要手术方法 , 肝组织血运良好 , 无破碎组织 , 多采用单纯缝合修补。肝内血肿的发生 , 主要是止血不彻底 , 加上盲目缝合残留死腔所致 , 血肿可发生再出血或继发感染形成肝脓肿。避免这些情况的方法是要使缝针穿过伤口底部 , 避免遗留死腔。如遇创面较大、较深的严重肝外伤 , 普通肝针更难缝到伤口底部 , 我们用套管针代替肝针 , 材料易取得 , 特别是一时没有备用的肝针时 , 且粗细可选择 , 长度足够 , 套管针壁薄、光滑 , 易弯曲 , 韧性好 , 容易穿过合成线 , 缝合后退针留线 , 填塞大网膜后再结扎。缝合时对肝脏的副损伤不大 , 针孔出血不多 (有如肝穿时的情况) , 经纱布压迫能够止血。对于深在的严重肝破裂 , 先切断肝周韧带 , 可在离创面稍远的正常肝脏进针 , 从膈面向脏面稀疏贯穿缝合几针 , 分别在肝的膈面和脏面打结并收紧缝结 , 既要达到止血目的 , 又要避免压迫过紧 , 因缝合稀疏 , 无肝缺血坏死的情况发生。对于严重的星芒状损伤 , 在清除坏死破碎的肝组织后 , 也可用此法行清创性缝合。由于这类肝损伤病人大多病情严重 , 耐受不了大的手术打击 , 故不主张肝叶切除。急诊条件下肝切除死亡率非常高 , 达 43 %~59 %, 所以尽量减少创伤 , 缩短手术时间是非常重要的。由于“ 损伤控制” 这一创伤处理新概念的产生 , 对外伤性肝破裂多主张采用简易方法尽快控制大的出血和污染的重要组织器官受损 , 如有再手术的必要 , 也可在患者生命体征平稳后再行 Ⅱ 期手术。作者认为以上 2种方法的改进有助于止血困难的重度肝损伤的抢救 , 操作简单 , 安全有效 , 值得在基层医院推广。[2 ]。该方法的缺点是填塞物拔[ 3], 但填塞异物存留时间的延长会增加继发感染的机率 , 据报[3 ], 14 d 后拔除的病例均有膈下及肝下感染[ 4 ]。[5 ], 我们的改进方法符合这一原则 , 手术时间短 , 对病人打击小 , 避免因复杂手术造成更多[参考文献]