心房颤动抗凝治疗进展
河南省人民医院心内科王现青臧小彪
血栓栓塞性并发症仍是房颤致死致残的主要原因,而卒中是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的年发生率是非房颤患者的2-7倍。预防卒中的新发与复发已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。随着对卒中的认识深化,新型抗凝药物的出现,新的抗凝指南和共识相继出台,本文将简要概述房颤目前抗凝现状。
1.房颤抗凝治疗相关指南
CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估房颤患者危险因素的工具。CHADS2评分系统根据风险因素将患者分为低、中、高危卒中风险,并推荐相应的治疗方案(表1)。中国房颤抗凝最新指南同样推荐应用CHADS2评分系统,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,可应用华法林或阿司匹林(75-100mg/d)治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。CHADS2评分简短实用,但它没有能够很好的将其他因素(如血管疾病、女性等)纳入在内。这导致很多患者卒中风险评估不够,也就造成非最佳治疗。CHADS2以及其他一些评分系统将“老年”这一风险因素做为一个二分类变量来处理,然而在现实世界中,随着年龄增加往往卒中风险也逐渐增加。另外,CHADS2=1分代表着卒中中危风险,治疗上推荐应用华法林或阿司匹林两种选择,这本身就是一种矛盾的方案。而低危风险即CHADS2=0分患者每年卒中及血栓发生率为0.8%-3.2%。同样的低危风险较高卒中率也存在于房颤射频消融患者身上。对于这类所谓低危患者可联合其他风险因素或应用CHA2DS2-VASc评分进一步细分栓塞风险。
2012年欧洲心脏病学会推荐CHA2DS2-VASc评分系统为唯一的卒中风险评估工具[4]。CHA2DS2-VASc增加了两个新的风险因素:性别(女性)及血管疾病(包括心梗病史、外周动脉疾病、主动脉斑块),从而进一步细化了CHADS2评分。另外CHA2DS2-VASc评分将年龄做为一个连续性的风险因素,即年龄≥75岁为2分,65-74岁为1分。CHA2DS2-VASc评分范围变为0-9(表2),同样是按照积分为0、1、≥2分将房颤患者分为低中高危卒中组。按照CHA2DS2-VASc评分归类为中危风险的患者人数减少,而归为高危风险的患者人数增加。与CHADS2评分相比,CHA2DS2-VASc评分主要的优点在于其能够很好的识别哪些是真正的低危卒中风险患者,而这些患者不适宜进行抗凝治疗。