关于股骨近端的解剖学特点
真实颈干角与投射颈干角:由于前倾角的存在,导致正位片上所测的投射颈干角比真实颈干角要偏大。因此,使用颈干角为125°的髓内钉系统便于将螺旋刀片或者拉力螺钉置入股骨颈中份偏下的区域,可以防止螺钉切出。
颈干角的个体差异:由于南北方人的真实颈干角存在差异,北方人建议选择125°的颈干角,南方人选择130°的颈干角。
测量真实颈干角的意义:术前可通过三维CT对真实颈干角进行测量,这样利于内植物的选择和术中复位的判断,同时可根据真实颈干角和投射颈干角来判断术中导针正侧位的位置。
股骨头后倾:虽然股骨颈有前倾的存在,但是股骨头与髋臼匹配时仍然存在着一个后倾角度,因此股骨粗隆间的后内侧是承受压应力最大的区域,为髋部提供支撑作用。当内侧壁缺损时,由于缺乏内侧支撑,外侧的张应力就会异常增大,继而出现髋内翻应力增大,导致头髓钉的把持不稳。
关于骨折的复位标准
解剖复位的重要性:存在骨折复位不良时,髋袖肌肉附着点处的牵拉会造成骨折断端存在移位的趋势,内固定、骨折断端以及肌肉牵拉三者间出现不匹配,此时容易造成骨折的移位和内固定的失效。
复位标准:股骨粗隆间骨折的解剖复位并不是单纯的皮质贴合,而应包括颈干角和前倾角的完全恢复,具体标准为:恢复颈干角、恢复力线、纠正旋转、缩小骨折断端间隙(控制在2mm以内)。
颈干角的恢复:可通过大转子顶点是否与股骨头中心处于同一平面来判断颈干角是否恢复。
阳性支撑的认识:由于很难做到精确控制,建议不要刻意残留外翻畸形去做成阳性支撑,而应对骨折进行解剖复位。
关于冠状面的复位
冠状面的对位对线除了要求皮质对皮质之外,前倾角的恢复至关重要。
前倾角与内固定失效:接触面积相同时,前倾角的改变会导致骨折断端压力的改变,前倾角的增大会增加骨折断端的局部应力。当冠状位的复位不良达到一个皮质时,会大大增加骨折内固定的失败率。
防止增大前倾角的方法:当骨折断端在冠状面存在前倾角增大(存在向后方的成角移位)时,有两种骨折复位的方法,一种是通过推挤远端的骨折块来进行复位,另一种则是通过上抬近端的骨折块来进行复位。虽然都可以达到皮质对皮质的复位,但是两种方法复位后所获得的前倾角却截然不同。第一种复位方法会导致前倾角的增大,从而增加骨折内固定失败的风险。
关于骨折的复位技