多年前,曾诊治一病例,患者男性,50 岁,反复发作急性痛风,在急性发作时给予秋水仙碱片 1 mg 起始口服,继予每 2 小时 0.5 mg 口服治疗。患者出现腹泻、恶心,急性痛风症状仍未缓解。秋水仙碱减为每次 0.5 mg,每日 2 次后,2 天后患者症状迅速缓解,同时未出现不良反应。
之所以对这个病例印象深刻,是因为这是我第一次感受到秋水仙碱的神效,也是第一次亲见它的不良反应。作为痛风急性发作期的治疗药物,秋水仙碱已有 200 年历史,疗效甚好,物美价廉。
但秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量十分接近,使用后患者可出现胃肠反应、骨髓抑制等不良反应。同时,治疗痛风急性发作的药物还有非甾体抗炎药和类固醇激素选择,因此很多医生在处方时,习惯性地对秋水仙碱避而远之,甚至将它打入冷宫。
这使得秋水仙碱的百年经典地位颇为尴尬,甚至有些落寞。细读国内外的痛风指南或共识,你会发现秋水仙碱的经地位仍未被撼动。防治痛风时,如果冷落了秋水仙碱,是不是因为心里也有这几个模糊点?
模糊点一:治疗痛风急性发作 秋水仙碱是一线还是二线药物?
痛风急性发作期,关节腔内的尿酸盐结晶有白细胞趋化作用,吞噬后释放炎性因子和水解酶致细胞坏死,释放出更多的炎性因子,进而引起关节软骨溶解和软组织损伤,导致发病。秋水仙碱针对急性痛风的发病机制而设,它可降低白细胞活动及吞噬作用、减少乳酸形成,由此减少尿酸盐结晶的沉积、减轻炎症反应而产生止痛作用。
基于此,美国、欧洲、日本和中国等各地指南均将秋水仙碱和非甾体抗炎药、类固醇激素一起,纳入痛风急性发作期的一线治疗药物。它们孰优孰劣,并无定论,因为尚缺乏它们之间的对比试验。
2010 年《中国痛风临床诊治指南》认为痛风急性发作应优先选用秋水仙碱和非甾体抗炎药,国外指南和 2013 年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》则将上述三种药物视为同等地位。笔者也认为,选择何种药物应依照患者病情、既往对药物的反应、有无其他合并症、药物的疗效和安全性而定。
模糊点二:秋水仙碱 只能在痛风急性发作期使用?
综合各指南建议,急性痛风发病后 24 h 内就应给予药物治疗;秋水仙碱的用药时机,也应该在急性痛风发作后 24 h 内(美国指南的建议是 36 h 内)使用。甚至有指南建议,「早期(起病后 12~24 h 内)用药」是获取良效