「中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)」强调了肺炎诊疗六步法,第一步就要判断 CAP 的诊断是否成立。确实我们在临床工作中有很深刻的体会,我科通过支气管镜检查确诊了 1 例误诊为典型社区获得性肺炎的肺原发性淋巴瘤。与大家一起学习分享。
患者女性,50 岁.因右侧胸痛 1 年余,加重伴间断发热 10 天入院。无咳嗽咳痰,无咯血,无胸闷憋气。查体:右侧语颤增强,右肺叩诊呈实音,可闻及干湿性罗音.既往有宫颈囊肿、中度贫血。肺CT 示右肺大片密实影(图1),内有支气管充气征,院外诊断为肺炎,反复应用多种抗生素无效,拟诊「肺炎,浸润性肺腺癌?」收治入院。
图1肺CT:右肺上叶见大片高密度影,内含支气管征,气管、支气管通畅。纵膈内未见明显肿大淋巴结
入院后查体阳性体征:右肺可闻及湿性啰音;化验检查血白细胞及中性粒细胞、PCT 均在正常范围;肺CT 示右上肺大片高密度影,内有完整的支气管充气征(符合典型的 CAP 的影像学特点),因患者院外应用覆盖到肺炎链球菌、非典型病原体等社区感染的常见病原体的抗生素,属于治疗失败的 CAP, 而且患者既往身体健康,所以我们未用任何抗生素,把明确诊断放在第一要务,
给患者行支气管镜检查:气管及支气管粘膜光滑,各管腔通畅,未见占位,但特殊之处是右上叶支气管粘膜明显苍白(此点与肺炎引起粘膜充血症像不相符),粘膜光滑完整,右上叶前端间嵴稍增宽(图2),于此处行粘膜活检,病理报告:小细胞淋巴瘤 CK(+)CD20(+)CD10(-)CD56(-)Bcl-2(-)LCA(+)CD5(-)Ki-67(