一、住院病历丙级病历标准
1、首页医疗信息空白
2、传染病漏报
3、血型书写错误
4、缺入院记录
5、由实习医师代替住院医师书写入院记录(视为缺入院记录)
6、入院记录未在24小时内完成
7、首次病程记录未在8小时内完成
8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者
9、入院48小时内无主治医师查房记录
10、接班医师未于24小时内完成接班记录
11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录
12、对危重患者未按要求记录(报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录)
13、对诊断疑难疾病,缺副主任医师以上医师查房记录
14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见
15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书(含自费药品医用材料、设备、假肢等)
16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字
17、中等以上手术无术前讨论记录
18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录
21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字
22、手术记录未在手术后24小时完成
23、无手术记录
24、无死亡抢救记录
25、抢救记录未在抢救后6小时内完成
26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字
27、缺出院(死亡)记录、无死亡讨论
28、24小时内未按要求完成出院(死亡)记录
29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录(产科无新生儿出院记录,性别有误) 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单
31、病历中有涂改、伪造者
32、病历中有模仿或代替他人签名的情况
33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者
34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整

第二篇:病历排序

出院病历排序
1. 病案首页 2. 住院证 3. 入院记录
4. 首次和日常病程记录 5. 术前讨论记录 6. 重大手术报告
7. 手术、麻醉相关记录单顺序: ⑴ 手术同意书 ⑵ 麻醉同意书
⑶ 麻醉术前访视记录 ⑷ 手术风险评估表 ⑸ 手术安全核查表 ⑹ 手术清点记录
⑺ 医疗耗材检验证、合格证 ⑻ 术后护理记录 ⑼ 麻醉记录
⑽ 手术患者交接记录单 ⑾ 手术记录
⑿ 麻醉术后访视记录 8. 术后病程记录(“术后”以进入手术室进行手术操作的为准) 9. 临床路径表单:
① 常规临床路径表单
② 变异记录单(临床路径执行有变异时) 10.出院(死亡)记录
11.临床病例讨论记录(疑难、危重、死亡病例讨论记录) 12.各类知情同意书,顺序为: ⑴ 授权委托书
⑵ 劝阻住院患者外出告知书 ⑶ 医患双方不送不收红包协议书 ⑷ 入院患者病情知情同意书(若患者入院后,根据相关检查结果需要补充临床诊断,则需添加“病情知情同意书”,放在“入院患者病情知情同意书”之后)
⑸ 特殊检查(特殊治疗)知情同意书 ⑹ 临床路径管理知情同意书 ⑺ 拒绝医学治疗同意书 ⑻ 自动出院(转院)告知书 ⑼ 单病种转非单病种申请单
⑽ 大型检查、特殊治疗及特殊材料审批单 ⑾ 使用内置材料知情同意书
⑿ 使用自费药品、限制药品告知同意书 ⒀ 自费项目知情同意书
由于各种表单的变动,故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印,望个医务人员严格把控。
出院病历排序
⒁ 出院告知书
⒂ 其他各种证明材料 13.会诊记录
14.病危(重)通知书 15.病理资料
16.化验检查报告单,顺序为: ⑴ 特殊化验检查报告粘贴单
⑵ 常规化验报告粘贴单(按照时间顺序、相同类别依次排序) 17.辅助检查报告单,顺序为: ⑴ 心电图报告单 ⑵ 内窥镜检查报告单
⑶ 其他物理检查报告单(如:纯音测听) ⑷ 放射检查报告单
① 胸透报告单 ② 胸片报告单 ③ CT检查报告单
⑸ 超声检查报告单
(按照时间顺序、相同类别依次排序)
18.配血、输血记录单、患者输血不良反应回报单 19.体温单(顺排) 20.医嘱单:
⑴ 长期医嘱单
⑵ 临时医嘱单(术中临时医嘱)(顺排) 21.血糖监测单 22.护理记录单
23.患者入院评估单
24.外科系统病人健康教育实施评价表 25.病历质量评分表 26.死亡病例的门诊病历 备注:
① 多次手术操作记录单按各次手术顺序排列
② 各科室若开展新的技术操作,需增添新的表单,应将表单样式报质量办备案,然后确定其在病案中的排放位置。
由于各种表单的变动,故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印,望个医务人员严格把控。

第三篇:妇科入院病历排序妇科出院病历排序

妇科入院病历排序妇科出院病历排序
入院证
入院评估单
体温单
长期医嘱单首页
(一) 首页
(二) 出院记录 住院病历
临时医嘱单住院记录
住院病历检查单(B超心电图肝功能三大常规) 住院记录(2张)化验单
贴验单纸(3张)长期医嘱单
首页
(一)
首页
(二)
出院记录
产科入院病历排序
入院证
护理记录单
产科家属谈话记录
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
产科入院记录
(一)
产科入院记录
(二)
侯产记录
产程进展图
产后记录表
贴验单纸(3张)
产科护理评估单
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
新生儿记录
婴儿情况记录单
首页
(一)
首页
(二)
产科出院小结
临时医嘱单入院评估单护理记录单 体温单顺产出院病历排序剖宫产出院病历排序 首页
(一)首页
(一) 首页
(二)首页
(二) 产科出院小结产科出院小结 病程记录入院记录侯产记录首次病记 产程进展图侯产记录 阴道检查阴道检查分娩记录分娩记录 产后记录术前总结 谈话记录手术同意书 胎监麻醉同意书 B超心电图肝功能三大常规麻醉记录 长期医嘱单手术记录 临时医嘱单术后记录 产科护理评估单谈话记录 护理记录胎监 体温单B超心电图肝功能三大常规 新生儿记录长期医嘱单 新生儿护理记录临时医嘱单 母乳记录产科护理评估单 听力筛查单护理手术记录 新生儿长期医嘱单护理记录
新生儿临时医嘱单体温单
新生儿体温单围产记录
新生儿排序一样

第四篇:出院病历排序

出院病历排序
1、住院病历首页
2、住院证
3、入院记录
4、病程记录(按日期先后顺序排)
5、术前讨论记录
6、手术同意书
7、术前小结
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录
10、手术安全核查记录
11、手术风险评估表
12、手术清点记录
13、麻醉记录
14、手术记录
15、分娩记录单
16、麻醉术后访视记录
17、术后病程记录(按日期先后顺序排)
18、出院记录或死亡记录
19、疑难危重讨论记录、抢救记录 20、死亡病历讨论记录
21、输血治疗知情同意书
22、特殊检查(特殊治疗)同意书
23、其他医疗谈话记录(化疗、早产儿用氧、分娩镇痛、风险告知、授权委托、医保、非医保收费)
24、会诊记录
25、病危(重)通知书
26、病理资料
27、辅助检查报告单
28、医学影像检查资料
29、体温单(按日期先后顺序排) 30、长期医嘱(按日期先后顺序排)
31、临时医嘱(按日期先后顺序排)
32、护理记录单或病重(病危)患者护理记录(顺序)
33、评分表

第五篇:新病历排序

归档病案顺序
住院病案首页 入院记录
病程记录(
1、首程
2、普通病程
3、待产记录
4、产程图
5、分娩记录等) 临床路径变异记录表单 疑难病例讨论记录 授权委托书 出院记录 死亡记录
死亡医学证明书(存根联) 死亡病例讨论记录
自费项目知情同意书(
1、自费药品
2、自费检查
3、自费治疗等) 输血治疗知情同意书
特殊检查(特殊治疗)同意书
1、特殊检查(特殊治疗)同意书
2、拒绝特殊检查(特殊治疗)签字书
3、 按病种付费知情同意书
4、特殊使用药品、检查、治疗申请单】 14. 会诊记录(
1、院外专家会诊申请书
2、会诊记录) 15. 医患沟通记录
1、拒收红包协议书
2、入院病人病情评估表
3、病情告知书
4、知情同意书
5、医患沟通记录(首次、住院期间、出院前)
6、危重病人APACHEⅡ评分表
7、外科系统伤情介绍单
8、自动出院(转院)同意书】 16. 病危(重)通知书(按时间顺序排列) 17. 病理资料(按时间顺序排列) 18. 辅助检查报告单
1、体液检查(血、尿、粪、痰、唾液、泪腺、胃液、骨髓、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、关节积液、前列腺液、精液、乳头溢液、阴道分泌物、白带、宫颈粘液、羊水等)*化验单要求黏贴有序,在眉头处标记日期、检查项目,正常结果用蓝笔、异常结果用红笔标注,并按日期顺序排列*。
2、特殊检查(心电图、肺功能、动态心电图、动态血压、各种内镜、脑彩超、脑电图、肌电图、胎心监测图、电测听、前庭功能检查记录单、眼压测定、视力测定、多导睡眠图、骨密度测定等),按日期顺序排列】 19. 医学影像检查资料
超声检查、X线、CT、PET-CT、ECT、MRI、各种造影等(按时间顺序排列) 20. 体温单(按时间顺序排列) 21. 医嘱单(按时间顺序排列) 22. 患者入院护理评估记录单
1、入院宣教
2、患者入院护理评估记录单
3、健康教育评价单(记录单)
4、生活自理能力(ADL)评估单(Barthel指数)】 23. 住院患者护理记录单
24. 病重(病危)患者护理记录 25. 输血护理
1、安全输血护理单
2、输血后疗效评估单】 26. 病人交接单
1、病人交接单(护理转科)
2、外出请假申请单】
27. 液体出入量记录单 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 28. 血压、血糖监测登记表
1、血压监测登记表
2、血糖监测登记表】(按时间顺序排列)
29. 住院病人高危跌倒护理评估表
1、住院病人高危跌倒护理评估表
2、危重患者风险评估单及防范措施】
30. 住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表 31. 住院病人导管风险评估记录单
32. 住院病人使用一次性医用材料告知书 33. 医院感染发生率调查表 34. 住院病历质量评定表
说明:根据国家卫计委的《医疗机构病历管理》规定2013年版的要求,病历排列顺序做了相应调整,红色是我省增加部分,供参考。
42、47项等,我院根据临床各科实际情况有所调整。