本组 x线片显示髌骨不同程度外移或半脱位29例。髌 万方数据 2Q15,yQ!!箜,盥Q:3骨类型按Wiberg分型:I型5例,髌骨内侧关节面凹 下,与外侧关节面等宽;lI型7型,内侧关节面凹下, 比外侧关节面窄;III型14例,内侧关节面凸出,比外 侧关节面窄;IV型3例,内侧关节面平直,比外侧关 节面窄。髌骨内侧面撕裂骨折9例(图1),股骨外髁 部撕裂骨折18例。关节内游离体24例,手及其他 关节囊过度柔软28例(图2)。 图l女,17岁,急性滑脱性髌股关节撞击综合征。侧位x线片可见 髌骨关节面软骨局限性缺损区与关节腔内游离的骨软骨碎片影 图2与图1同一患者,腕关节囊过度柔软 (二)MRI表现 采用PICKER公司(美国)0.23 T开放式MR扫 描装置,用膝关节表面线圈进行扫描。 1.关节腔内积血及积液42例(91%,42/46)。包 括I型单纯积液9例、型血性积液或积血15例、 型脂肪血性积液18例。 2.关节腔内游离骨及软骨碎块22例(48%, 22/46,图3)。其中13例为髌骨内侧面骨折;6例为 股骨外髁部骨折;3例无法确定骨折片来源,后经关 节镜证实为髌骨内侧面骨软骨骨折。 3.髌骨内侧缘骨挫伤或骨软骨缺损34例(74%, 34/46)。表现为髌骨内侧面软骨形态及信号异常, 局部软骨明显中断或缺损,软骨下终板不连续、模 糊或缺损。 4.股骨外髁骨挫伤或软骨下线样骨折30例 (65%,30/46,图4)。表现为股骨外髁软骨形态及信 号异常,局部软骨明显中断或缺损,软骨下终板不 连续、模糊或缺损。 图3髌骨内下部骨软骨骨折,股骨外髁前侧骨挫伤。横断面T2抑 脂像示髌骨内下部骨皮质不连续(箭头所示),关节囊内为脂肪血性 积液,可见游离骨软骨碎片影,髌内侧支持带呈度损伤 图4股骨外髁骨挫伤。冠状面STIR抑脂像示股骨外髁前外侧皮 质下骨质呈片状异常信号改变(箭头所示) 5.髌骨外移或半脱位39例(85%,39/46)。 6.髌内侧支持带损伤46例(100%,46/46)。髌 内侧支持带损伤Schweitzer分级…1 I度15例,支持 带周围水肿、出血,韧带无明显撕裂或断裂;II度18 例,支持带部分纤维撕裂或断裂,水肿和出血使支 持带和周围脂肪分界不清,表现为支持带不连续或 变细,其间及周围弥漫条带样高信号改变;11I度8 例,支持带纤维完全断裂,表现为支持带形态完全 万方数据 2Q15,yQ!:35,盥Q:3。237‘ 模糊不清,连续性中断,其间弥漫高信号;1V度5例, 除髌内侧支持带完全断裂,还包括股四头肌的内侧 肌在股骨内髁附着处撕裂。 7.内侧副韧带损伤7例(15%,7/46)。包括跳远 4例、滑冰l例、踢足球2例,均为膝关节扭伤时不同 程度屈曲、外翻所致。其中I度损伤2例,度损伤 三、手术方法(一)关节镜检查 采用腰麻+连续硬膜外麻醉(31例)或腰丛+坐 骨神经阻滞麻醉(15例)。直径4 mm的300膝关节 镜常规从膝关节前内、前外人路进入。清除关节腔 内积血,以3 000 ml生理盐水加l ml肾上腺素为关 节腔灌注液,充分灌洗关节腔。全面检查关节腔内 组织结构有无异常变化及损伤,以髌股关节为重点 动态观察髌骨位置及髌骨运动轨迹。 (二)关节镜下清理 关节镜下可见28例患者关节腔内骨及软骨骨 折碎片为撞击所致,表现为碎裂的游离骨片,不能 复位固定。彻底清除游离骨片,切除损伤后炎性充 血、肥厚卡压的滑膜皱襞。 用低温射频气化仪对软骨缺损区进行止血,修 复损伤的软骨面。对严重的骨软骨缺损者,削平和 磨光缺损区边缘。对内、外侧半月板破裂患者同时 行半月板部分切除成形术。 (三)改良髌内侧支持带紧缩缝合 对髌内侧支持带I度损伤、无明显髌骨移位 者,仅以低温射频气化仪固缩髌内支持带,同时对 骨挫伤区电凝止血。 对髌内侧支持带~度损伤伴明显髌骨移位 者,行髌内侧支持带紧缩缝合。术中发现大部分撕 裂位于髌骨内侧缘支持带附着处,单纯软组织加固 缝合力量欠佳,不足以维持紧缩缝合后的强度。为 此,我们对以往的术式进行了改良,采用骨一髌内侧 支持带加固紧缩缝合(图5)。首先行髌骨钻孔,在 am处用直径2mm克氏针垂直钻 孔入关节腔,将硬膜外穿刺针经该孑L穿入,拔出针 芯,将双股0号可吸收线引入关节腔内。以PDS.1I 线穿人硬膜外针套管作为引导襻,由髌内侧支持带 破裂口内侧穿人关节腔。在关节镜直视下由内侧 人口进直钳,将单股0号可吸收线穿人PDS一11引导 线的襻内,随引导线一并拉出关节腔。用硬膜外穿 刺针做皮下隧道,将可吸收线另一端自破裂口内侧 的同一皮肤出口导出,作为一组缝合线备用。重复 上述步骤,导出第2组缝合线。内推髌骨,关节镜监 视下矫正髌骨脱位,分别收紧两股可吸收线,拉紧 并于皮下打结,使髌内侧支持带向内紧缩加固缝合 图5改良髌内侧支持带紧缩缝合示意图A在髌骨面距内缘约1am处钻孑L,将硬膜外穿刺针经该孑L穿人关节腔,将可吸 收线引入关节腔备用。以硬膜外穿刺针从髌内侧支持带破裂口内侧皮肤处穿人关节腔,在关节镜直视下将可吸收线经该穿 刺针引出关节腔B用硬膜外穿刺针做皮下隧道,将可吸收线经硬膜外穿刺针由破裂口内侧的皮肤穿刺点引出C内推 髌骨以矫正髌骨脱位,收紧可吸收线,打结于皮下 万方数据 图6女,17岁,急性滑脱性髌股关节撞 击综合征Schweitzer分级度。行关节 镜下骨一髌内侧支持带加固紧缩缝合 术A髌骨钻孑L插入硬膜外穿刺针, PDS.II线作为引导襻,可吸收线穿人 PDS.II引导线襻,引出关节腔B在 关节镜直视下,以PDS.II线作为引导 襻,将可吸收线导出关节腔c收紧 缝线、皮下打结D关节镜下可见收 紧的缝线E可吸收线埋于皮下 Q堕hQp,丛堑尘2Q15,yQ!:35,盟Q:3L一5例度损伤患者均有髌内侧支持带及股内肌 在股骨内髁附着处断裂。于该处做纵形切口,长度 em,用0号肌腱可吸收线重叠加固缝合髌内侧支持带复合体全层。 (四)髌外侧支持带松解 对9例受伤时间超过2周同时伴有髌外侧支持 带挛缩患者,先行髌外侧支持带松解。在关节镜直 视下,于外侧人路以刨刀或低温射频气化仪将髌外 侧支持带深层的横形纤维层和斜形表浅层连同滑 膜一并切断。然后再行骨一髌内侧支持带加固紧缩 缝合,患者术中被动伸屈关节时髌骨均无脱位。 (五)处理合并伤 7例合并内侧副韧带损伤,对其中4例lI度与1 例度损伤者同时行内侧副韧带修补术。5例表现 为前十字韧带损伤,术中证实韧带连续性存在而未 行韧带重建。9例MRI及关节镜均可见内侧或外侧 半月板撕裂,予以半月板成形术。 四、术后处理 术后患膝均以外固定支具保护。第1天膝关节 严禁屈曲,仅行股四头肌直腿抬高锻炼;术后第3天 指导下地负重站立,并在支具保护下开始行走锻 炼;1周后身体直立靠墙,依墙试下蹲,膝关节可屈 到30。￣45。;2周后膝关节可屈曲到90。,4-6周达到 1200。 五、随访及疗效评价标准 手术前后采用Lysholm膝关节评分(0-100分)、 Tegner膝关节运动水平评分(0~10分)和美国骨科 医师学会(American Academy OrthopaedicSur— geons,AAOS)膝关节评分(0—100分)评价膝关节功 能。术后第12个月复查屈膝60。轴位x线片,测量 外侧髌股角及髌骨外移度。 六、统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件(SPSS,美国)进行统计 分析,数据符合正态分布,以孑s表示。手术前后 Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动水平评分、 AAOS膝关节评分、外侧髌股角及髌骨外移度的比 较采用配对设计资料￡检验,检验水准仪值取双侧 0.05。 结果一、关节镜检查 全部病例均有关节腔积血和髌内侧支持带充 血;37例有软骨损伤,其中髌骨软骨面损伤或软骨 脱落34例(74%,34/46,图7,8);股骨外髁缘软骨损 万方数据 Q丑hQ岛丛垒墅出2Q15:y丛135:Q:3 ‘239‘ 伤及周围软组织充血32例(70%,32/46)。所有病例 均有不同程度的髌内侧支持带损伤(图9),参照 Schweitzer分级标准,I度12例、度17例、度12 例、度5例;除髌内侧支持带完全断裂,还包括股 四头肌内侧肌在股骨内髁附着处撕裂,与MRI表现 基本一致。髌骨软骨或股骨外髁软骨脱落形成游 离体28例(61%,28/46)、关节囊全层破裂5例(11%, 5/46)、髌骨骑跨在股骨外髁上脱位或半脱位23例 (50%,23/46)。 髌骨内侧面撕脱的骨软骨碎片 图8关节镜下髌骨内侧面骨软’肖’缺损| 图9髌内侧支持带撕裂Schweitzerm度,支持带纤维完全断裂 二、术后功能评价 全部病例随访12—36个月,平均18.2个月。术 后膝关节功能得到改善,Lysholm膝关节评分、Tegn— er膝关节运动水平评分、AAOS膝关节评分均较术 前提高,差异有统计学意义(表1)。 术后12个月影像学评估均较术前改善,外侧髌 股角较术前增加,髌骨外移度较术前降低,差异有 统计学意义(表2)。 评分标准 Lysholm膝关节评分 ’Fegnel‘膝关节运动水平评分 AAOS膝关节评分 术前 术后12个月 52.34.2 74 7-+5.8 3.2+0.6 5.1-+0.4 56.8-+3.7 81.9+3.2 l3.7940.000 5.365 0.014 15.481 0.000 评价指标 术前 术后12个月t值P值 外侧髌股角(。) 2.5+3.2 10.1-+2 424.328 0.000 髌骨外移度(mm) 10.3+3.3 3.62.5 21.175 0.000 三、并发症 所有病例均无神经、血管损伤和感染等严重并 发症发生,没有因关节腔内大量出血而再次手术 者。除1例初期关节镜手术时未做内侧支持带紧缩 缝合术,造成一次由于髌骨不稳定再摔跤外,其余 病例均未见髌骨再脱位。髌骨恐惧试验阴性,髌骨 倾斜试验对称。7例患者在术后3个月内出现髌内 侧皮肤切口与皮下组织粘连,经局部推移皮肤数日 后症状消失;5例患者术后早期主诉髌骨内侧存在 牵拉感,未予特殊处理,3个月后自行消失。 讨论一、急性滑脱性髌股关节撞击综合征的发病机 制与解剖学基础 急性滑脱性髌股关节撞击综合征是累及膝关 节内多种结构的复合性损伤,多发生在运动中突然 下蹲或滑倒,膝关节屈曲并剧烈内旋外翻时。本组 病例中膝关节突然屈伸活动过程中的运动扭伤26 例,占一半以上。此时髌骨迅速向外侧移位,髌骨 嵴及髌骨内下部与股骨外髁前部产生剧烈挤压、撞 击,同时髌内侧支持带由于髌骨急速滑动产生不同 程度的撕裂伤2|。本组病例损伤结构主要包括:髌 内侧支持带损伤(100%,46/46),髌骨内侧面骨软骨 损伤(74%,34/46),股骨外髁前外侧部骨软骨损伤 (70%,32/46),髌骨脱位或半脱位(50%,23146)及关 节内游离体(61%,28/46)。 lLL— 万方数据 ’240 虫垡置抖杂志2Q15生3旦筮35鲞筮3期Gh也』Q吐hQB丛a出2Q15,y丑:35,盟Q:3 本组患者年龄15—31岁,平均21.6岁,多为青少 年女性。该阶段肌力发育明显较关节囊及支持带 发育快。滑车呈近端大远端小的喇叭状,非正常状 态下半蹲时髌骨从滑车近端向远端移动贴紧滑车, 某个方向的非正常外力即可使髌骨滑出滑车外。 这种非正常情况的发生与多种因素有关,某些学者 认为股骨滑车及髌骨发育不良、Q角过大和高位髌 骨均为导致髌股关节不稳的重要因素,同时髌骨内 外侧肌张力不平衡也是青少年和运动员髌骨不稳 定的主要原因n3。1“。 本组46例经MR与关节镜检查均发现有不同程 度的髌内侧支持带损伤。髌内侧、外侧支持带是维 持髌骨稳定性的静力性平衡系统。Warren和Mar. shalln63和Conlan等”71的研究均发现,髌内侧支持带 大致包括内侧髌股韧带、内侧髌旁支持带、内侧髌 骨半月板韧带、内侧髌胫韧带四个部分。其中内侧 髌股韧带起自内收肌结节、止于髌骨内缘上2/3,是 髌内支持带中最重要的静力性稳定因素,提供了总 张力的53%一60%。 正是在上述病理基础上,外伤或运动时股四头 肌的强力收缩形成的外向牵拉力才会导致髌骨瞬 间外移脱出滑车,造成髌内侧支持带被牵拉出现不 同程度的损伤与撕裂。随后又在髌腱强大的牵拉 力下自动复位。本组32例患者伸膝后外侧脱位的 髌骨发生自行复位。此时,继发性损伤出现在复位 过程中,髌骨内侧面撞击股骨外髁引起的继发性髌 股关节软骨损伤、碎裂脱落的软骨片游离进入关节 腔、创面出血导致关节内大量积血等综合病理变 化。因此,“急性滑脱性髌股关节撞击综合征”较 “急性髌骨脱位”更能概括本病的病理学特征。 二、MRI与关节镜技术对急性滑脱性髌股关节 撞击综合征的诊断价值 本组46例均有明确外伤史,为非直接暴力所致 的膝关节复合性损伤。其特点为“瞬间损伤,瞬间 复位”,多数患者就诊时已无髌骨脱位,仅有不同程 度的关节肿胀、股骨外髁和髌骨内侧缘压痛、脱位 恐惧试验阳性、浮髌试验阳性等体征,损伤结构除 骨挫伤外,多为软骨、韧带、滑膜等组织。因此,x线 片及cT检查很难将急性滑脱性髌殷关节撞击综合 征所导致的上述各种组织结构损伤全面而准确地 反映出来,常被急诊医生所漏诊n…。 MRI在急性滑脱性髌股关节撞击综合征的诊断 中起着非常重要的作用,可提高对该病的认识及诊 断水平。MRI不但可以显示骨折,还可以显示x线 和CT无法发现的隐匿性骨挫伤及软骨损伤,对韧 带、支持带损伤及积液成分的分析同样具有很高的 诊断价值。本组MRI提示关节腔内游离软骨块22 例、髌骨内侧缘骨挫伤或骨软骨缺损34例、股骨外 髁骨挫伤或软骨下线样骨折30例、髌骨外移或半脱 位39例,同时还能反映髌内侧支持带损伤程度。 关节镜检查在急性滑脱性髌股关节撞击综合 征的诊断中同样起着非常重要的作用。本组关节 镜检查提示髌骨软骨面软骨损伤或片状软骨脱落 37例、股骨外髁软骨损伤及周围软组织充血32例、 髌骨软骨或股骨外髁软骨脱落形成游离体28例。 髌内侧支持带损伤按Schweitzer分级标准I度12 MRI与关节镜检查所见基本一致。但与关节镜相比,MRI对关节内游离软骨或骨碎片的诊断有一 定的局限性。分析原因可能是骨、软骨碎片小且 薄,同关节囊血性积液、脂肪或滑膜皱襞等结构信 号相近而容易混淆。 三、急性滑脱性髌股关节撞击综合征手术指征 与手术方法 既往对本病的保守治疗方法常导致再脱位、膝 关节强直、粘连及髌股关节炎的发生。因此目前大 部分学者认为,虽然是首次发病的年轻患者,由于 普遍存在解剖异常,为防止髌骨再脱位,应早期进 行手术干预n弘2制。本组46例患者虽受伤时间、受伤程 度不同,但均予以早期手术治疗,术后近期疗效好。 与早期开放手术容易导致关节僵硬相比,关节 镜技术创伤小,恢复快,可于直视下修整软骨缺损 区,摘除游离体和软骨碎片,修整破损的半月板,还 能松解髌外侧支持带,同时联合髌内支持带紧缩缝 合可解决髌骨内、外侧力量平衡问题,防止复发性 髌骨脱位。关节镜术后早期行功能锻炼,可减少关 节强直、粘连及创份『生关节炎等并发症的出现。 关节镜手术的重点是加同缝合髌内侧支持带、 取出游离体及清除关节内积血。取游离体的目的 是防止关节绞锁及继发创伤性关节炎;清除积血可 以防止关节粘连及引起色素沉着绒毛结节性滑膜 炎;加固髌内侧支持带的目的是使患者能早期活 动,防止髌骨再脱位发生。我们对不同程度的髌内 侧支持带损伤及髌骨脱位采取不同的处理方法:髌 内侧支持带I度损伤、髌骨无明显移位者,仅用射 频气化仪固缩髌内侧支持带;~度损伤、髌骨有 移位者,关节镜下行骨一髌内侧支持带加固紧缩缝 合;度损伤者,于髌内侧行小切口加固缝合髌内 万方数据 Q韭hQp,丛21曲2Q15,yQ!:3:盟Q:3侧支持带。因大部分患者撕裂部位邻近髌骨缘,单 纯做支持带软组织缝合难以起到有效的固定效果, 术后存在再脱位的隐患,因此我们采用髌骨钻孔的 骨一支持带加固缝合方式。这种方式较单纯的软组 织缝合更为牢固和可靠。