临床上将意识 障碍依轻重程度分为: 分类 ? 意识模糊 ? 是轻度的意识障碍,表现为对自己和周围环境漠不关心,答话简 短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障 碍。注意观察意识变化及病人的安全,保持休息环境的安静,供给足 够的营养及水分。 ? 谵妄 ? 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失,表现为语无伦次、幻想、 幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档,防止坠床摔伤。 ? 嗜睡 ? 病理性的持续睡眠,能被轻度刺激和语言所唤醒,醒后能正确答 话及配合体格检查,但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发 作时间、次数及夜间睡眠情况,唤醒进食,以保证营养。 ? 昏睡 ? 是中度意识障碍,病人处于深睡状态,需强烈刺激或反复高声呼 唤才能觉醒,醒后缺乏表情,答话含糊不清,答非所问,很快入睡。 注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化,防坠床、跌伤。 ? 昏迷 是高度意识障碍,按其程度可分为: ? 1、浅昏迷 随意运动丧失 ,对周围事物及声光刺激均 无反应,但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。 角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉 搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状 态,监测生命体征,保持呼吸道通畅,维持营养,保持二 便通畅。 ? 2、深昏迷 意识完全丧失,对任何强烈刺激均无反应, 腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失,四肢肌肉松软, 大小便失禁,生命体征亦出现不同程度的障碍,呼吸不规 则,有暂停或叹息样呼吸,血压下降。注意生命体征的观 察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正 酸碱和水电解质紊乱,防止各种并发症发生,维持热量供 应,鼻饲流质食物。 6、瞳孔 ① 正常情况:瞳孔的变化范围可以非常大, 当极度收缩时,人眼瞳孔的直径可小于 1mm,而极度扩大时,可大于9mm。成 人瞳孔直径一般为2-4mm,呈正圆形,两 侧等大,两侧差异不超过0.25mm, 但如双 眼瞳孔直径相差0.25-0.5mm,瞳孔反应及 药物实验均无异常,可以认为是生理性瞳 孔不等 ? 一般来说,老年人瞳孔较小,而幼儿至成年人的 瞳孔较大,尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患 者的瞳孔大于远视眼患者。 ? 情绪紧张、激动时瞳孔会开大,颅内血肿、颅脑 外伤、大脑炎、煤气中毒、青光眼等,或使用了 阿托品、新福林、肾上腺素等药物时,都可使瞳 孔开大; ? 深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。脑桥出 血、肿瘤、有机磷中毒、虹膜睫状体炎等,或使 用了匹罗卡品、吗啡等药物时,都可使瞳孔缩小。 ? 青光眼或脑疝形成患者,双侧瞳孔可不等大等圆 7、尿量(色) 一、正常情况:成人:一昼夜尿量为1000ml到 2000ml,日间尿量与夜间尿量之比约为2:1到 3:1。 新生儿:出生几天时一昼夜尿量为 20ml到40ml,1周时约为 二、导尿的意义一管三用: 1、观察尿量 2、导尿过程中可判断尿道有无损伤断裂 3、观察尿的性质:血性—肾脏有无破裂 ? 增多:一般24小时多于2.5升即为多尿,见于糖尿 病、尿崩症、慢性肾炎、神经性多尿、肾移植早 期肾小管重吸收功能尚未恢复时。 ? 减少:尿量<0.4升/24小时为尿少,见于急性肾小 球肾炎、肾功能不全、肾移植患者出现排斥反应 时、脱水、血液浓缩等,而24小时尿量少于0.1升 为无尿,如急性肾功能衰竭、肾功能衰竭尿毒症 期。 ? 少尿和无尿是临床上威胁生命的极其严重的症状 。 二、心电监护仪指标 ? 1.心电图(心律、心率) ? 2.指脉氧饱和度 ? 3.血压 ? 4.呼吸 心电图 ① 正常情况 ② 常见异常情况 指脉氧饱和度 ① 概念: 血液氧饱和度指与结合O2的血红蛋白量占血红 蛋白总量的百分比,血液氧含量指血液中溶解的O2和血 红蛋白结合的O2的总和,二者与血液氧分压一起应用可 判断组织缺氧程度和呼吸功能。 ② 动脉血氧饱和度(SaO2):95%~98%。 ? 意义: ⑴由于氧供应不足或肺部通气、换气障碍,导 致组织缺氧,此时,PaO2、SaO2、CaO2均降低。 ? ⑵由于病人贫血,血红蛋白降低,血液携带的氧减 少,因而CaO2降低,PaO2和SaO2正常。 ? ⑶由于心力衰竭、休克等原因,血循环淤滞,流经 组织的血液量不足导致组织缺氧,此时,PaO2、SaO2、 CaO2可正常,但PvO2、SvO2、CvO2明显降低。 ? ⑷严重的酸中毒、酒精中毒时,组织利用氧减少, PaO2、SaO2、CaO2正常,但PvO2、SvO2、CvO2升高。 ? ⑸一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症时,血红蛋白 和氧右合的能力降低,PaO2正常,而SaO2、CaO2下降。 三、血气分析 ? 一、意义:反映机体酸碱状态的主要指标 ? 二、正常值: ? 1、酸碱度(pH) ? 2、PaCO2 ? 3、碳酸氢根(HCO3-) ? 4、剩余碱(BE) ? 5、缓冲碱(BB) ? 6、CO2结合力(CO2-CP) 酸碱度(pH) 反 映 H+ 浓 度 的 指 标 , 以 H+ 浓 度 的 负 对 数表示。 正常值:7.35 ~ 7.45。 pH<7.35 酸中毒(失代偿); pH>7.45 碱中毒(失代偿) PaCO2 PaCO2 是 判 断 呼 吸 性 酸 碱 失 衡 的 重 要 指标,代表溶解于血浆中的CO2量,反映肺 泡通气效果。 正常值:35 ~ 45mmHg。 PaCO2<35mmHg , 原 发 性 呼 碱 或 继 发性代偿性代酸; PaCO2>45mmhg,原发性呼酸或继发 性代偿性代碱 。 碳酸氢根(HCO3-) HCO3-是反映代谢方面情况的指标。 实际碳酸氢根(AB):直接从血浆测得数据,受代谢 和呼吸双重影响(当PaCO2升高时,HCO3-升高)。正常 值:21 ~ 27mmol/L。 标准碳酸氢根(SB):在隔绝空气、38度、PaCO2为 40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。不受呼吸 因素的影响, 基本反映体内HCO3-储量的多少,比AB更为 准确,但不能测出红细胞内缓冲作用,也不能反映全部非 呼吸酸碱失衡的程度。正常值:22 ~ 27mmol/L。 碳酸氢根(HCO3-) 健康人AB = SB,撒播碱失衡时两值不 一致: AB > SB:存在呼酸 AB < SB:存在呼碱 缓冲碱(BB) ? 是1升全血(BBb)或1升血浆(BBp)中 所具有缓冲作用的阴离子总和,主要是 和血浆蛋白,反映机体在酸碱紊乱时总 的缓冲能力。正常范围:45~55mmol/L, 与[HCO3-]有所不同,由于其受Hb、血浆 蛋白的影响,当出现BB降低,而HCO3正常时,说明存在HCO3-以外碱储备不足, 如低蛋白血症、贫血等,纠正这种碱储 不足,补充HCO3-是不适宜的。 CO2结合力(CO2-CP) 将静脉血在室温下与含5.5% CO2的空 气平衡,然后测定血浆之CO2含量,减去物 理溶解的CO2,即得出CO2结合力。受呼吸 和代谢因素的影响,目前已不受重视。 CO2-CP ↑ :呼酸或代碱 CO2-CP ↓ :呼碱或代酸 PaO2 动脉血浆中物理溶解的氧分子所产 生的分压,是确定SaO2的重要因素。 正常值:80 ~ 100mmHg。随年龄 增大而降低。 PaO2 = (100-0.33×年龄)mmHg。 四、电解质、血糖 ? 1、K 3.5-4.5mmol/L ? 2、Na 135.0-145.0mmol/L ? 3、CI 107.0mmol/L ? 4、 Ca 1.49mmol/L ? 5、血糖(GLU)6.3mmol/L 1-1、高钾血症>5.5mmol/L 对机体的影响:主要表现在因膜电位异常引 发的障碍,典型的表现在心肌和骨骼肌 (1)对心肌的影响 1)对心肌生理特性的影响 ? 心肌兴奋性:双向 ? 传导性:下降 ? 自律性:下降 ? 收缩性:下降 2)心肌电生理特性改变的心电图 表现 ①T波高尖 ? ②P波和QRS波振幅降低,间期增宽,S波增 深:严重高血钾时S波与T波相连成正弦状 波,此时心室停搏或室颤已迫 在眉前! ? ③多种类型的心律失常心电图:窦性心动过 缓,窦性停搏,各种类型传导阻滞,室颤。 (2)对骨骼肌的影响 如同心肌的兴奋性一样,高钾血症时骨骼肌 的兴奋性随血钾逐步升高亦经历先升高后降 低的过程,表现为肢体的刺痛,感觉异常及 肌无力,甚至肌麻痹 1-2、低钾血症 ① 血清钾浓度在3.5~5.5mmol/L,平均 4.2mmol/L。通常以血清钾<3.5mmol/L时 称低血钾 ② 临床表现:临床表现和细胞内、外钾缺乏 的严重程度相关,更主要的是取决于低血 钾发生的速度。血清K+<2.5mmol/L时, 症状较严重。短时期内发生缺钾,症状出 现迅速,甚至引起猝死。 ? (1)、神经肌肉系统 表现为神经、肌肉应激性减退。 可出现四肢肌肉软弱无力,肌无力常由双下肢开 始,后延及双上肢,双侧对称,以近端较重,低 于2.5mmol/L时,可出现软瘫,以四肢肌肉最为 突出,腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可 引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑 郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏 迷等。 ? ? (2)、消化系统 缺钾可引起肠蠕动减弱,轻者有食 欲不振、恶心、便秘,严重低血钾可引起腹胀、 麻痹性肠便阻。 ? (3)、心血管系统 低血钾时一般为心肌兴奋性增强, 可出现心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、 室性心动过速及室颤,最后心脏停跳于收缩状态。 此外还可引起心肌张力减低,心脏扩大,末梢血 管扩张,血压下降等。心电图可出现U波。 ? (4)、泌尿系统 长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功 能障碍,肾浓缩功能下降,出现多尿且比重低, 尤其是夜尿增多。这可能与远曲肾小管细胞受损, 对抗利尿激素反应降低,水重吸收能力降低所致。 另外,缺钾后膀胱平滑肌张力减退,可出现尿潴 留,病人常易合并肾盂肾炎。 ? ? (5)、酸碱平衡紊乱 低血钾可导致代谢性碱中毒。 2-1、高血糖 ? 定义:当空腹(8小时内无糖及任何含糖食物摄入) 血糖高于正常范围,称为高血糖,空腹血糖正常 值4.0-6.1mmol/L,餐后两小时血糖高于正常范围 7.8mmol/L,也可以称为高血糖 ? 临床表现:(1)尿多,皮肤乾燥,脱水 (2) 极度口渴 (3)恶心,呕吐,腹部不适 (4)厌食,体重减轻,虚弱无力 (5)心跳 快速,呼吸缓而深 (6)血糖测试值升高 (7)尿糖测试呈阳性反应。 高血糖急症 ? 酮症、酮症酸中毒 ? (1)机理 由于胰岛素不足,细胞可利用的能量减少, 导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质, 正常时在血液含量很少,几乎不被测出。当脂肪加快分解, 血液中酮体大大增加,就叫做酮症。这时血液就会变成酸 性,称作酮症酸中毒,严重者发生昏迷。 ? ? (2)表现 ①易在患各种感染时或突然中止糖尿病 治疗时发生。 ②食欲减退、腹痛、恶心、呕吐。 ③嗜睡、意识模糊、呼吸加深加快,呼气如烂苹果味,最 后发生昏迷。 ④化验检查:血糖很高,血中出现酮 体,血液变成酸性。 2-2、低血糖 ? 低血糖是指血糖水平低过4.0mmol/l的现象 ? 临床表现:低血糖分为两种类型: ? (1)肾上腺素能症状包括出汗,神经质,颤抖,无 力,眩晕,心悸,饥饿感,归因于交感神经活动 增强和肾上腺素释放增多(可发生于肾上腺切除病 人)。 ? (2)中枢神经系统的表现包括意识混乱,行为异常 (可误认为酒醉),视力障碍,木僵,昏迷和癫痫。 低血糖昏迷常有体温降低。