慢性阻塞性肺疾病 COPD ? 1. COPD 定义 :特征是由于慢性支气管 炎或肺气肿所引起的气流阻塞;通常气 流阻塞是进行性的,可伴有气道的高反 应状态,气流阻塞可能能部分逆转。 ? COPD 最常见原因为慢性支气管炎和肺 气肿。 ? 过去,哮喘被认为是一种气管支气管树 的反应性增加所致的疾病,常归类于 COPD。现在认为哮喘最显著的特征为炎 症伴随有复杂的细胞和化学介质参与。 现已将哮喘与 COPD 分开。 ? ? 2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义: (1)慢性支气管炎: 是指除外慢性咳嗽的其 它各种原因后,患者每年慢性咳嗽,咳痰 三个月以上,并连续二年。 (2)肺气肿:远端的气室到末端的细支气管出 现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支 气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏” 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致, 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧 失。 ? 慢性支气管炎的定义属于临床范畴,而 肺气肿的定义为病理解剖术语。 ?* 某些情况下,哮喘患者伴有不能缓解的 哮喘症状时,将被归入 COPD; ? * 慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流 阻塞仍不能诊断为 COPD; ? * 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎, 气流阻塞虽然是显著的病理特征,但仍然 不能归入 COPD; ? * 已知病因或具有特异病理表现并有气流 阻塞的一些疾病,如弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或闭塞性细支气管炎 (BOOP) 等也 不包括在 COPD内。 ? 3. ? 慢支,肺气肿,哮喘和气流阻塞的关系: ? ? ? ? ①哮喘中,许多因素均可造成气道阻塞;但根据哮喘的 定义,这种气流阻塞是可逆性的。如哮喘的气道阻塞能 完全逆转,则患者没有合并 COPD。 ②某些哮喘并发的气流阻塞不能完全逆转;而某些慢性 支气管炎和肺气肿伴有气流阻塞的部分逆转,且合并气 道高反应性,这时很难将这两类患者区分开。 ③慢支和肺气肿合并气流阻塞常一起发生,患哮喘的同 时也可并发这两种疾病:即慢支和肺气肿。 ④哮喘患者如暴露在刺激性物质中,如抽烟,也会咳嗽 和咳痰,这是慢支的重要特征。这在美国可诊断为“哮 喘型支气管炎”或“COPD的哮喘类型”。 ⑤如只有“慢支”和 / 或“肺气肿”,而无气流阻塞, 则不能诊断为COPD。 ? ? 慢性阻塞性疾病发病的病因 ? ? ? ? ? 1. 大气污染: 化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾, 对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘如二氧化硅、 煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜,使肺纤维组织增生和清 除功能遭受损害。 2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短,纤毛运动发生 障碍,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭 菌作用。使支气管痉挛,增加气道阻力。 3. 感染 * 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌,为 COPD 急性发作的病原菌。 * 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液 病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害,有利 于细菌感染。 * 肺炎衣原体与 COPD 发病的直接关系仍有待于阐明。 ? ? ? ? ? ? ? 4. 过敏因素 : 细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟 发型变态反应的一个原因。 喘息型慢性支气管炎患者,有过敏史的较多,对多种 抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组,痰内组胺和嗜 酸粒细胞有增高倾向. 5. 其它 * 气候变化,寒冷空气能引起粘液分泌物增加,支气 管纤毛运动减弱。 * 植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功能失调 现象, 患者副交感神经功能亢进,气道反应性增强。 * 老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退,喉头反射减弱, 呼吸道防御功能退化,单核-吞噬细胞系统机能衰退, 也可使 COPD 发病增加。 * 营养: 维生素 C 缺乏,机体对感染的抵抗力降低,血 管通透性增加;维生素 A 缺乏,可使支气管粘膜的柱 状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱,溶菌酶活力降低。 ? 慢性阻塞性肺疾病发病的病理 1. 支气管粘液腺增生,浆液腺管的粘液腺化生,腺管扩张 杯状细胞增生,气道平滑肌肥大。 2. 呼吸性细支气管显示明显的单核细胞炎症。膜性细支气 管 (直径 < 2 mm) 有不同程度的粘液栓,杯状细胞化生、 炎症;平滑肌增生及纤维化管腔狭窄而扭曲。 3. 三种类型肺气肿: * 小叶中心型肺气肿:从呼吸性细支气管开始并向周围扩 展,在肺上部明显。 * 全小叶肺气肿:均匀影响全部肺泡,在肺下部明显,通 常在纯合子 α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。 * 远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿:在远端气道、肺泡 管与肺泡囊受损,位于邻近纤维隔或胸膜。 4. 小气道病变是流阻塞的主要原因。 5. 气流阻塞的另一原因是支气管及细支气管痉挛收缩。 ? ? 慢性阻塞性疾病发病的临床表现 一、症状 ①COPD 起病隐匿。 ②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳 粘液痰。并发感染时,痰液呈粘液脓性。 ③冬季症状加重,但病情严重者咳嗽、咳痰 长年存在。 ④COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘 息的症状,以后稍有活动即有呼吸困难。 ⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 ? ? 二、体症 ? ? * COPD 早期无异常体症。 * 如有严重的肺气肿: 望诊:胸廓前后径增加,呈桶状。 ? 叩诊 :过清音,心浊音界缩小或消失, 肝浊音界下降。 ? 听诊:呼吸音和语音均减低,呼气延 长,有时双肺可闻及干湿啰音。 三、胸部 X 线 * 因肺脏过度充气,残气量增加。 * 胸相示肺透过度增加。 * 重度肺气肿时胸廓饱满,肋骨走行变 平,肋间隙增宽。 * 胸廓前后径增大,胸骨后间隙增宽。 膈肌位置下移,横膈变平。 * 双肺透明度增高,肺外带血管纹理纤 细、稀疏。 * 心影呈垂直狭长。 ? 四、COPD 在临床上可分为两种典型的类型 1.支气管炎型(或紫绀臃肿型,BB 型) ? *支气管病变较重,粘膜肿胀,粘液腺增生,而肺 气