年幼儿以腹式呼吸为主,可按腹部起伏计数。呼吸过快不易看清者,可用听诊器听呼吸音计数,或用少量棉花纤维贴近患儿鼻孔边缘,观察其摆动次数。同时,注意观察呼吸的节律和深度。测量脉搏时,年长儿一般检查桡动脉,婴幼儿桡动脉不易扪及,可计数颈动脉或股动脉搏动;同时,注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组儿童呼吸和脉搏正常参考值见表2-3。
(3)血压 一般用汞柱血压计,测量左上肢血压。如疑为大动脉炎或主动脉狭窄,应测四肢血压。新生儿及小婴儿宜采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压。不同年龄儿童选择不同宽度的袖带,合适的袖带宽度应为上臂长度的1/2~2/3,袖带过宽测得的血压值较实际值偏低,过窄时则较实际值偏高。年龄越小,血压越低。儿童收缩压正常值可按以下公式推算:收缩压(mmhg)=80+;舒张压为收缩压的2/3。
3.皮肤和皮下组织 应在自然光线下检查皮肤,仔细观察身体各部位皮肤的颜色,有无苍白、黄染、发绀、潮红、出血点、瘀点(斑)、皮疹、脱屑、色素沉着、血管瘤、溃疡、瘢痕,毛发有无异常;触摸皮肤的温度、湿度、弹性和皮下组织及脂肪的厚度,注意有无脱水或水肿,皮下有无结节等。
4.淋巴结 一般检查耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈部、腋窝、锁骨上、肘上及腹股沟等部位的浅表淋巴结,触诊时应注意淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。正常情况下在这些部位(颏下、锁骨上、肘上除外)可触及单个质软、黄豆大小、活动、无压痛的浅表淋巴结。
5.头部
(1)头面部 1注意检查头颅大小、形状、有无畸形,前后囟及骨缝大小、有无凹陷或隆起,并测量头围。新生儿注意检查有无产瘤、血肿,小婴儿注意检查有无枕秃、颅骨软化、颅骨缺损等;2注意观察面部表情、眼距宽窄、鼻梁高低、面部两则是否对称、有无特殊面容等。
(2)眼、耳、鼻 1注意检查眼裂大小,眼球活动情况,眼球有无突出、震颤,有无斜视,瞳孔大小、形状及对光反射,有无眼睑水肿与下垂,结膜有无充血、分泌物,巩膜是否黄染,角膜有无混浊及溃疡等;2检查耳郭有无畸形,听力是否正常,双侧外耳道有无分泌物、疖肿、异物,有无外耳牵拉痛、乳突压痛等。若疑为中耳炎者,应用耳镜检查鼓膜情况;3观察鼻形,注意有无鼻翼扇动、鼻出血、鼻腔分泌物及鼻通气情况。
(3)口腔 注意检查唇及口腔有无畸形,口唇有无苍白、发绀、干燥,口角有无炎症、糜烂、疱疹,口腔黏膜有无出血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮,腮腺开口处有无红肿、分泌物,伸舌有无震颤及活动度,舌质及舌苔颜色,有无地图舌、杨梅舌,双侧扁桃体是否肿大,有无充血、分泌物、脓点、假膜,咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿,牙齿数目及龋齿数等。口腔呼出的气体有助于临床诊断,如呼出醋酮味提示存在代谢性酸中毒。
6.颈部 注意检查颈部姿势及活动度,有无斜颈、短颈或颈蹼畸形,甲状腺有无肿大,气管是否居中,有无颈静脉怒张、颈动脉搏动,有无颈肌张力增高或弛缓等。
7.胸部 注意检查有无胸廓畸形(如鸡胸、漏斗胸、赫氏沟、肋缘外翻、肋骨串珠等),胸廓两侧是否对称,心前区有无隆起及呼吸运动异常。
(1)肺部 1视诊时应注意观察呼吸频率、节律、深浅度,有无呼吸困难和三凹征(锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷);2触诊时注意检查有无双侧语颤增强、减弱及胸膜摩擦感;3正常儿童肺部叩诊为清鼓音,肝浊音界在右胸第4肋以下;4听诊时正常儿童呼吸音较成人响,呈支气管肺泡呼吸音。应注意检查腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常呼吸音。
(2)心脏 1视诊时仔细观察心前区是否隆起、心尖搏动强弱和范围,正常儿童心尖搏动范围在2~3cm2之内,肥胖儿童不易看到心尖搏动,右位心者心尖搏动在右侧;2触诊时进一步明确心尖搏动部位、强弱和范围,注意检查有无心包摩擦感及震颤;3叩诊可粗略估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置,不同年龄儿童正常心脏浊音界参见表2-4;4听诊应注意检查心率、心律、心音及杂音。心率的正常值随年龄而异,但应与其脉搏数一致。注意检查心律是否规则,与呼吸周期有无关系。正常小儿肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响,吸气时可有分裂。若闻及杂音,应注意检查杂音的部位、时限、性质、强度及传导方向,需注意鉴别杂音是功能性还是器质性(见表2-5)。小儿功能性杂音常在发热、兴奋、紧张或活动后出现增强。
8.腹部 1视诊检查时应注意腹部形态、大小、膨隆与否、腹壁静脉是否怒张,新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症、脐疝;2触诊有无压痛(注意观察儿童表情),正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下1~2cm处触及,柔软无压痛,6~7岁后不应再触及。3个月以内的小婴儿偶可在左肋缘下触及脾脏边缘,柔软无压痛;3腹部叩诊可以确定膨隆的腹部是积气还是积液,正常除肝脾区叩诊呈浊音外,其余均为鼓音。当腹水在1000ml以上时,移动性浊音呈阳性;4正常情况下每10~30秒可听到一次肠鸣音,肠鸣音亢进见于肠梗阻,消失见于肠麻痹。如闻及血管杂音,应注意杂音性质、强弱及部位。
9.脊柱和四肢 注意检查脊柱的活动度、躯干与四肢比例,有无畸形(如脊柱侧弯或后凸、“o”型或“x”型腿、多指或趾畸形),有无手及足镯、杵状指(趾)等。
10.外生殖器和肛门 观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、肛裂、两性畸形、隐睾等),女孩有无异常**分泌物,男孩有无包皮过长、包茎、鞘膜积液和疝等。
11.神经系统 根据年龄、病种、病情等选择必要的检查。
(1)一般检查 观察儿童的神志、精神状态、反应灵敏度、面部表情、运动和语言能力。
(2)神经反射 应注意检查各种原始反射、生理反射和病理反射,在解释检查结果意义时,一定要根据病情,结合年龄特点全面考虑。如新生儿期存在吸吮反射、拥抱反射、握持反射,新生儿和婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出,2岁以下小儿babinski征可呈阳性(但一侧阳性、另一侧阴性则有临床意义)。
(3)脑膜刺激征 是否有颈抵抗、kernig征和brudzinski征阳性。3~4个月内的婴儿由于屈肌紧张,kernig征和brudzinski征可阳性。