胎盘早剥是妊娠期的一种严重并发症! 往往起病隐匿%进展凶险! 如诊断处理不及时! 可危及母儿生命"国内报道其发生率为# - "/!+ - ’/! 发生率的高低与各医院收治的妊高征% 高血压孕妇的多少有关! 还与产后是否仔细检查胎盘有关"有些轻型患者的症状不明显! 易被忽略"典型的胎盘早剥诊断不难! 而不典型者易误诊% 漏诊# ’! +$"本文对我院+ # # #年’月!+ # # !年.月产后证实胎盘早剥的! !例病例作回顾性分析! 以探讨胎盘早剥的诊断及防治方法! 尽可能降低对母儿的危害"#!临床资料’ - ’!一般资料!本组胎盘早剥! !例! 发生率# - ,/! 年龄+ ’!" )岁! 平均+ *岁) 其中初产妇) %例! 经产妇’ *例"发病孕周’"+ ,周,例! + ,!) %V%周+ !例! ) .!" ’V%周+ #例!%" +周+例"’ - +!胎盘早剥的诊断标准!参照文献# )$ 的诊断标准! 将胎盘早剥分为轻型和重型"轻型’ 胎盘剥离面积"’*)) 重型’ 胎盘剥离面积%’*)"本组轻型+ %例! 占" ./) 重型+ *例! 占! )/"其中误诊% 漏诊+ #例! 占) %/"’ - )!发病诱因!见表’"表#!" "例胎盘早剥诱因分布!原因!!"/妊娠高血压综合征!*’ % - ) %脐带因素& 过短% 缠绕(,’ " - ! "胎膜早破!!%’ # - *外伤!!!* - # *水囊引产!!’’ - , +长期仰卧!!’’ - , +急性黄疸型乙肝!!’’ - , +原发性高血压!!’’ - , +原因不明!!!+ )" ’ - , +’ - "!临床表现!分娩前能明确诊断的胎盘早剥多数临床症状严重或明显! 如阴道流血% 持续性腹痛% 子宫压痛% 宫底升高% 血性羊水% 休克% 胎心异常! &超提示胎盘后液性暗区"而误诊和漏诊的病人! 往往无症状或症状不典型! 多表现为先兆临产或临产或先兆早产! 一般胎心无明显异常") .例入 院 后 行&超 检 查! + #例 提 示 胎 盘 早 剥! 阳 性 率! " - # !/"全部患 者 均 行 血 常 规 检 查! 血 红 蛋 白"’ ’ # 1*+’)+ # # %年第’ ,卷第"期蛇志6 9:$ ;< =9 >? ;<@ AB C 5 D ’ ,; C D "! + # # % = " #例! 血小板减少"例! 病情严重者查凝血功能! H M K确诊+例! 见表+"表$!胎盘早剥相关症状! 体征! 并发症及辅助检查结果临床表现!!!例数发生率#/$阴道流血!!+ ’) , - ’ ,持续性腹痛!!’ *) " - ! !血性羊水!!.’ + - . )宫底升高!!’’ - , +子宫局限性压痛或!* - # *不确切的深压痛!!!!!子宫张力高!!". - + .子宫敏感性高!!!* - # *板状腹!!* - # *胎心音改变!!+ !" ! - " !休克!!)! - " !血红蛋白下降!!" #. + - . )血小板减少!!!". - + .H M K!!+) - % "&超示早剥征象!+ #) % - ) %子宫卒中!!!!* - # *产后出血!!!.’ + - . )新生儿窒息# 轻度$)! - " !新生儿窒息# 重度$.’ + - . )围产儿死亡!!!’ )+ ) - % "’ - !!分娩方式和母婴结局!根据病情轻重% 胎儿宫内情况% 产程进展情况等而采用不同的分娩方式"本组因重型胎盘早剥% 胎儿宫内窘迫% 产程进展缓慢而行剖宫产) )例# 其中含死胎小剖宫’例$ "术中发现子宫卒中!例! 其中’例因H M K行子宫切除"为促进产程进展! 行产钳+例! 头皮牵引’例! 气囊助产)例! 臀牵引)例"! !例胎盘早剥发生产后出血.例! H M K+例! 无孕产妇死亡"新生儿窒息’ #例! 轻度)例! 重度.例& 围产儿死亡’ )例"$!讨论+ - ’!胎盘早剥的危险因素!胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明! 可能与下列因素有关’ # ’$ 妊高征特别是重度妊高征% 原发性高血压% 慢性高血压及有血管病变者为胎盘早剥的首要原因"本组合并重度妊高征*例"其原因是底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血! 血液渗至底蜕膜层形成血肿! 便引起胎盘与子宫壁剥离"# +$ 脐带因素"脐带过短% 脐带缠绕! 胎儿下降时牵拉脐带而引起胎盘早剥"# )$ 胎膜早破"7 P d C U的研究结果证实胎膜早破者易发生胎盘早剥"机制可能是( ")’ * * !年羊水 流 出 导 致 底 蜕 膜 附 着 处 的 胎 盘 剥 离"本 组%例# ’ # - */$ 胎膜早破! 是否与胎盘早剥有直接关系有待进一步探讨"# "$ 机械刺激"外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压! 水囊引产未避开胎盘! 均可使胎盘与宫壁分离"# !$凝血功能障碍"本组’例因急性黄疸型乙肝致胎盘早剥"# %$ 子宫静脉压突然升高"本组’例孕妇因麻醉平卧后突然出现阴道大量流血! 胎心音消失! 为抢救孕妇即行剖宫产发现胎盘重型剥离! 估计为子宫压迫下腔静脉致子宫静脉压突然升高! 蜕膜床瘀血或破裂致胎盘早剥"# .$ 无明显诱因"+ - +!胎盘早剥的诊断!根据病史% 诱因% 典型的临床表现及&超检查! 胎盘早剥一般容易诊断"但是! 有些轻型或症状不典型者! 容易造成误诊或漏诊"典型的病人多有阴道流血% 下腹痛% 子宫硬% 胎儿窘迫! 严重时病人可呈休克状态! 易并发凝血功能障碍甚至H M K"&超检查可发现患者的子宫壁与胎盘之间有液性暗区"但胎盘附着于后壁的早剥! 下腹痛不明显! 腹部检查体征不典型或无明显体征! &超检查也不易发现! 此种情况易被漏诊"另外! 轻型胎盘早剥阴道流血少! 无明显腹痛和子宫硬! 这些患者往往在产后检查胎盘时! 才发现胎盘母体面有压迹及凝血块而被确诊"周竞旭( !)行前瞻性报道! 在胎盘早剥的早期阶段典型的临床表现发生率很低! 而胎心异常% 子宫敏感性增高% 子宫局限性压痛或不确切的深压痛及子宫张力增高等却出现早而普 遍!发 生 率 分 别 高 达 * " - " "/%* . - + +/%* # - + ,/%" " - " "/"而本组病人上述表现发生率较低! 这可能与观察不细致或忽略有关! 因此! 重视早期胎盘早剥的临床迹象!有利于降低误诊及漏诊率! 便于及早处理"+ - )!胎盘早剥的处理!胎盘早剥是产科急症! 诊断一旦确立! 应严密监测! 估计胎儿成熟或剥离面较大者! 应及时终止妊娠! 母儿预后与处理是否及时有很大关系"# ’$ 阴道分娩"适用于轻型胎盘早剥! 胎儿无宫内缺氧表现! 而且宫口已开者"先行人工破膜使羊水缓慢流出! 减少子宫容积! 同时以腹带紧裹腹部加压! 使胎盘不再继续剥离! 必要时静滴催产素或阴道助产缩短产程! 产程中严密观察母体生命征%宫底有无升高% 胎儿有无缺氧表现! 配血并做好急诊剖宫产准备"# +$ 剖宫产"及早剖宫产是成功抢救胎盘早剥母儿生命的有效措施! 对短时间内不能经阴道分娩或胎盘早剥面积较大者应及时行剖宫产! 既可降低孕产妇死亡率! 也可降低围生儿的病死率"有下列情况时! 应立即行剖宫产""重型胎盘早剥! 短期内不能立即分娩者&#轻型胎盘早剥! 胎儿存活! 但有宫内窘迫! 需抢救胎儿者&$病情危重!为抢救孕妇生命! 即使死胎或畸胎也应行剖宫产"本组剖宫产) )例"胎盘剥离面积小无任何症状不是立即终止妊娠的指征! 但本组病人只要胎儿成熟均尽可能放宽手术指征以降低母儿并发症"# )$ 子宫卒中的处理"子宫胎盘卒中后! 大量血液渗入子宫肌层! 将影响子宫收缩! 但子宫胎盘卒中不是子宫切除的指征( %)! 此时应用宫缩剂% 按摩% 热敷子宫或结扎子宫动脉上行支! 或在卒中区域行浆肌层缝扎! 若子宫有皱褶或子宫卒中面的色泽变淡! 则是子宫收缩% 卒中好转的表现! 可以保留子宫"但若经各种措施无效! 子宫依然不收缩! 或出现凝血功能障碍! 胎盘剥离面出血不止! 则应果断切除子宫"本组子宫卒中!