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概括起来主要是边缘、咬合、接触点。这么排序是纯粹为了念着顺口,好记。实际上操作的顺序是接触点、边缘、咬合。当然这个思路的前提是修复预备体没有倒凹,固定桥固位烤瓷冠就位道一致,如果这些方面出了问题,就先不能进入这个思路系统。
接触点:一个烤瓷冠就位首先要面临的就是在与邻牙接触点没有很大压力情况下就位。具体到临床,患者应该感觉不到两侧牙齿被挤压的疼痛,或者有很大的不适,有时一些敏感的患者会不能有一点压力。
接触点合适的标准有两个,第一是牙冠边缘基本密合,有时容易出现的一种情况是接触点时机没有调整合适,但是唇侧边缘已经密合,但是舌侧边缘或者近远中边缘却没有相应的密合度。这时还是要调整冠桥就位的方向,找出接触点需要调整的地方。
第二是使用牙线过烤瓷冠与邻牙,以有阻力的通过为标准,这个阻力不能很大,否则就还是太紧,尽管有时患者表达不出太紧的想法,那是因为很多患者看牙时紧张或者没有很多的概念。
边缘:第二个需要注意的方面就是冠边缘密合。密合是个相对标准的概念。美国ADA规定冠边缘与牙齿预备体在100微米以下就算临床上合格了。但是比较密合的一般是75微米以下比较合适,这个在临床上很难界定,大家只能凭手感了。就可以给患者粘固了。
咬合:最后需要调整的就是咬合,实际上咬合调整没有什么神秘的。
注意几个方面就可以了,
第一是开始时一定要嘱咐患者先轻咬,否则一些咬合力大的患者还按照自己旧有的习惯去咬,高得如果多的话,就会瓷裂了。
第二是我们自己的观察,对后牙烤瓷冠来说,最常见的标准就是在咬合纸的帮助下,调整烤瓷牙咬合面至同侧的尖牙(或者双尖牙)与下颌尖牙(或者双尖牙)相应的咬合斜面基本接触时,这个时候就可以继续下面的方面。
第三就是可以让患者感觉了。患者此时可能会表述为”一点高“,或者我们询问患者“是否还有一点点高等?”这时很重要的一点是,对于一些颌关节比较松弛,或者咬合不太好的患者,最好还要让他坐起来咬合一下,因为我们的患者都是躺着戴牙的,由于下颌的后坠难免有些误差。这时我们就需要患者坐起来咬咬合纸来试试,我的感觉有近三分之一的患者此时还可以感觉出一点不适。
咬合调整合适后,就可以让患者看颜色是否匹配,接下来就可以抛光粘结了。
需要注意的是,对于一些做多颗牙齿美容的患者(操作时间比较长),或者极度敏感的患者,我们一般都会给患者局麻下调整咬合粘固,此时患者临走时一定要嘱咐患者如果回去有任何咬合的不适,尽快回来调改,因为患者在局麻状态下是不能感受准确的咬合,否则将来患者要么创伤性根周膜炎,要么崩瓷。
牙齿美容实用技巧——粘结前反复试戴确认边缘
排龈线排龈,单颗粘结
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开始试戴
确定方向,继续施力
完全就位
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是否能够将瓷修复体完全粘结就位,是修复体成败的关键。
在粘接前反复试戴,则是粘接成败的关键
zhang_ml2006目前常用的粘固剂主要是聚羧酸、GIC和树脂,从保证修复体的固位来看,在牙体预备聚合角度合理的情况下,这三种粘接剂都能够满足要求,如果预备体过短或者聚合度过大,可以通过使用树脂类来获得更好的固位。
从溶解度来看,树脂的溶解性最小,GIC次之,而聚羧酸最大,而且粘固剂本身的强度排序也是如此,因此从保证修复体边缘粘接剂的完整性来看,树脂和GIC叫好。
再来看刺激性,聚羧酸和GIC的液剂均为聚丙烯酸,属于高分子酸,不会有游离氢离子的存在,因此实际上刺激性很小,他们对牙髓的刺激主要来自于粘固时的温度刺激以及粘固前吹干牙面造成的牙本质小管内压的变化,美国学者有报道在正确使用的前提下,GIC并不会引起比聚羧酸更高发的术后敏感率。
对于材料产地的问题,实际上国内外产品的组成区别不大,国外产品的优势主要在于生产工艺的改进,比如3M的RelyX,同样属于GIC,但是粉末的粒度更小、内部加有少量的发泡剂、更容易与液剂浸润,因此调拌时更容易,操作时间长,流动性好,加压后形成的薄膜更薄,其他的国外产品如松风的CX、VIVADENT的VIVAGLASS也是如此,在成本允许的情况下,的确提供了比国内产品更好的性能。
最好需要注意的是,GIC分为洞衬、充填与粘固三类,在英文包装上一般标注为:for lining, for restorative, for luting,彼此之间最好不要混用。
四、调磨烤瓷颌面的注意事项
烤瓷修复体硬度高,其磨耗小于天然牙和其他修复体,因此烤瓷修复更应保持抬平衡。若有早接触,不仅会给牙髓、牙龈组织造成不良影响乃至导致颞颌关节功能紊乱等,同时还会加速对颌牙的磨耗。如果早接触区的烤瓷加工粗糙,对颌牙的磨损程度则更为明显。因此除按修复学要求消除早接触,保持牙合平衡外,还应将接触部位尽可能磨光。在打磨非接触部分时,诸如微细的嵴、沟部分时,可使用高速牙钻机,采用金刚石磨针能磨出适当的表面粗度。最后磨光形成溢出沟,使用硬质合金钻以低转速工作,可获得锐利、光滑的沟窝。调磨早接触及邻接面后,使用硅酮橡皮轮磨光,可获得相当光滑的磨光面。
五、配 色
(一)烤瓷显现牙冠色的原理
烤瓷熔附金属全冠修复,颜色非常重要。光的反射、透射、折射及材料的半透明度等都会影响颜色,相同材料的厚度与颜色也很有关系。
烤瓷粉颜色不同是由于所含色素(氧化金属)的种类和添加量不同的缘故。而且,利用材料的反射和透射原理,亦可获得不同色调。例如,添加10%的Zn、Pe、Mn氧化物(色素),烤瓷呈黄色;添加Mn、Zn、Ti为橙色;添加Fe、Ni为灰蓝色。若只添加0.01%的同样色素,则上述三种烤瓷颜色都浅得难以区分。低温熔瓷内加入少量的氧化钛和氧化锆,则变成不透明瓷。不透明烤瓷的颜色亦各不相同。这种烤瓷一般是添加相当多的色素配置而成,切端瓷中一般只添加很少量的色素。
(二)配色
一般说来,牙本质的颜色是通过釉质反射出来的,与釉质的厚度及透明度有关,牙齿的切1/3、中1/3和龈1/3的颜色有所不同。但是其不同的颜色,不是截然划分的,而是渗透不齐,没有明显的界线。此外,瓷冠上釉的厚度也与颜色有关,全瓷冠较金属烤瓷冠与邻牙颜色更为
协调。金属烤瓷冠瓷的大部分光穿透受阻碍,特别是颈2/3处,将受到干扰而显出金属的黑影。再者瓷熔附在金属表面,只有扩散性的光反射,由于不透明瓷的原因,颜色便显得淡些。要避免这种情况必须增加瓷的厚度或适当加深不透明瓷的颜色以覆盖金属。不透明烤瓷颜色的调配需首先选择接近于原天然牙和邻牙各部位颜色的不透明瓷粉,以求各部位颜色协调。如仍达不到颜色协调,可在所选择的不透明烤瓷色中适当加入着色剂,便可求得颜色协调。根据解剖形态调色法,不透明瓷色调好后,便可调配牙本质烤瓷。牙本质烤瓷实为不透明瓷与体瓷的过渡色,基本上是以三份牙冠色烤瓷对一份不透明烤瓷的比例配制,但可按个别实例适当调整其不透明度。金属烤瓷修复体利用反射原理及由内部浮现颜色的解剖形态调色法,使用牙本质瓷,即使在限定的厚度下也能使修复体的颜色、结构接近天然牙,做成与病人生理颜色相协调并符合美观要求的修复体。
六、涂釉粉烧结所引起的问题
涂釉粉和着色剂后进行烧结的金属烤瓷修复体戴人口腔一段时间后,有的造成牙龈发黑或牙龈炎,甚或导致牙周病的发生。这是什么原因呢?主要是因为涂布釉粉和着色剂进行烧结时,在放人炉内前后,特别是炉内温度上升的过程中,这些粉剂会流落到下方牙颈处,烧结后肉眼不易发现,显微镜下可发现烤瓷表面出现无数气泡,形成龟裂。这种现象是由于釉粉和烤瓷表面烧结收缩率不同所致,使龈缘烤瓷表面变粗糙,刺激龈组织而逐渐发展成病变。要避免这种现象,应将上釉烧结改为自身上釉(回一遍炉)。如一定要进行着色时,不得涂在牙颈1/3处、邻接面、龈乳头及接触部位。
七、瓷裂的原因及预防措施
1.金属与瓷粉的热膨胀系数不一致。如金合金与镍铬合金应选择与之热膨胀系数相匹配的各自专用烤瓷粉,不能交互使用。不同的瓷粉应选择其热膨胀系数相适应的金属。
2.金属底层的厚度应均匀一致,厚度不一致会使金瓷界面上温度效应不一致而致瓷裂。
过薄会出现瓷收缩而变形。金属基底制作时,避免形成尖锐边缘及铸造缩孔,以免发生瓷裂。
3.建立平衡牙合切缘至少预备出2mm间隙,避免抬力过大。金瓷衔接处应避开咬牙合功能区,以防咬合力所致瓷裂。
4.烧结完成后,应使PFM全冠缓慢冷却,防止急冷而致瓷裂。
5.铺体瓷时,应及时振动,排出气泡和水分。上完釉瓷和切瓷后,应仔细吸除瓷层内水分,并预热,使瓷层内水分尽可能挥发。若干燥不够,可造成瓷裂和透明度降低。
6.烧结次数增加会使热膨胀系数增大,增加瓷裂的可能性,同时瓷粉内的碳酸盐不断分解产生的气体滞留不能排出,影响瓷层的透明度和颜色。因此,铺瓷后应防止反复烧结、添加、修改或多次修饰颜色。
7.瓷冠修改时,用低速磨石磨改,尽可能减少振动,防止损伤瓷层。试冠时也不宜用硬性器材敲击就位,以防形成瓷裂或隐裂。
临床医生如何更好的和技工配合
牙医马强
一个好的牙齿美容医生,离不开无名的幕后英雄,技工的良好合作。完美的配合才能做出完美的作品。
如何更好的和技工配合,我把我的一些经验介绍给大家。
1.最好选择本地技工,本地技工才可以有机会更多的沟通和配合。
2.尽可能的固定到一个技工。长期的合作可以更好的配合。
3.和技工多沟通见面,告诉他你的习惯也了解他的习惯。而且,在加工厂还可以看到很多其他医生的模型,看模型对提高技术有帮助。
4.备用另外的一个加工厂,对自己的技工保持压力。我就偶尔会把活送给另外的一个加工厂,而且,会尽量让两个加工厂取活的碰面:)
5.给自己的技工适当的鼓励。每到一个戴牙很顺利的活戴好了,患者走了以后我会打电话给技工,告诉他,患者很满意。
6,不能容忍技工将就和对付,不满意就返工,陪着技工一起麻烦。这样他下次就不敢对付了。
7,适当的做一些技巧上的处理。比如在设计单上注明,患者做了上牙满意了还会做下牙,或者说这个患者满意了还会有一个朋友要做全口,反正技工也不知道哪个是她朋友。遇到下一个做全口的就说是这个的朋友好了。
8设计单上的字写清楚明白一些。