(一)治疗1.手术治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一,适应证范围较广,病灶仅局限于局部或区域淋巴结者,首选治疗方法是手术,临床常用方法有:①乳腺癌根治术;②乳腺癌扩大根治术;③乳腺癌改良根治术;④单纯乳房切除术;⑤小于全乳房切除的保守方法。(1)乳腺癌根治术:①适应证:符合国际临床分期0,Ⅰ,Ⅱ期及部分Ⅲ期而无以下禁忌证者。A.全身禁忌证:a.肿瘤已有远处转移者。b.一般情况差,已有恶病质者。c.重要脏器有严重疾病,不能耐受手术者。d.年老体弱,不适合手术。B.局部病灶禁忌证:a.Ⅲ期患者有以下情况之一者:皮肤橘皮水肿,超过乳房面积一半以上;皮肤有卫星结节;肿瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴结肿大,且证实为转移;锁骨上淋巴结肿大,病理证实为转移。b.有以下5种情况中任何2项以上者:肿瘤溃破;皮肤橘皮水肿,占全乳面积的1/3以上;肿瘤与胸大肌固定;腋淋巴结最大直径超过2.5cm;淋巴结彼此粘连,或与皮肤或深部组织粘连。(2)乳腺癌扩大根治术:是指在乳腺癌根治术的同时,切除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结,适用于原发癌位于乳腺的中央区或内侧者,尤其临床检查腋淋巴结有转移者。(3)乳腺癌改良根治术:适用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者,与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌,对腋窝淋巴结的消除与一般根治术同样进行,术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似,主要视腋淋巴结的病理检查有无转移,肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等,有两种方式:①保留胸大肌的改良根治术。②同时保留胸大肌,胸小肌的改良根治术。(4)单纯的乳房切除术:适应证:①原位癌。②微小癌,湿疹样乳腺癌病灶仅限于乳头者。③年老,体弱,一般情况差,不适合于根治手术者,可采用单纯乳房切除术,必要时行术后放射治疗。④局部晚期病灶,作为综合治疗的一部分。(5)小于全乳房切除的保守治疗方法:肿瘤应小于4cm,与皮肤,胸肌等无粘连,腋部可以有肿大的淋巴结,但与胸壁及腋部血管神经束无粘连,同时乳房必须足够大使切除后有满意的外形。2.乳腺癌的放射治疗(1)乳腺癌保守手术加放射治疗:①保守性手术加放射治疗已被确认为一种治疗早期乳腺癌的方法,这种方法的生存率与乳腺根治术的生存率相同,并且保留了乳房。②保守手术加放射治疗的适应证:A.乳腺为单发病灶。B.保守手术加放疗的主要标准是乳房体积与肿块大小之比,因为治疗的目的是完整地切除原发肿瘤,保持乳房美观,肿瘤>4~5cm就不宜采取此种方法,因此肿瘤最大直径≤3cm。C.乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。D.腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。E.病人年龄在35岁以上,愿意接受保留乳房的治疗方法者,大多数学者主张对腋窝淋巴结做切除术,腋窝清扫的范围以Ⅰ,Ⅱ组的淋巴结为宜,单独Ⅲ组淋巴结转移的发生率很低。③放射治疗剂量:乳腺切线野的照射剂量为4500~5000cGy/4~5周,1次/d,每次剂量180~200cGy,如果原发肿瘤已彻底切除,对原发病灶区再追加剂量1000cGy,如果原发病灶切除不彻底,需追加剂量1500~2000cGy,追加剂量时的照射区应以手术瘢痕外2cm,区域淋巴结引流区的剂量为4500~5000cGy/4~5周,腋窝做单独放疗时照射剂量为6500~7000cGy/6~7周。(2)乳腺癌的术前放射治疗:局部晚期乳腺癌的病例常采用术前放射治疗加 根治术的综合治疗。①术前放射治疗指证:A.一般认为乳腺肿瘤>5cm时,不论腋淋巴结受累与否均应进行术前放射治疗。B.原发灶较大,估计直接手术有困难者。C.肿瘤生长迅速,短期内明显增大者。D.原发灶有明显皮肤水肿,病灶与胸肌粘连,腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。E.采用术前化疗肿瘤缩小不明显的病例。②术前放射性技术,患者去枕平卧,上臂外展,乳腺切线照射野的范围,上界一般在第2前肋水平,下界在乳房皱折下2cm,外切线野在腋中线或腋后线,内切野在体中线健侧3~4cm,这样内乳淋巴结也包括在照射范围内,因为术前放射治疗病例均为局部晚期病例,无论病变在哪一象限,腋下和内乳的淋巴引流都应重视,并包括在放射治疗计划中,认为内乳淋巴引流区应视为术前放射治疗常规照射区,腋锁联合野,患者仰卧,去枕,上臂内收靠体,上界平甲状软骨的环甲沟,下界第2前肋,与胸壁切线野的上界共用一条线,内侧体中线,外侧肱骨的1/2处,X线模拟机下定位避开肱骨头。(3)乳腺癌的术后放射治疗:①术后放射治疗的适应证:A.肿瘤病灶≤5cm,位于乳腺外象限,而腋淋巴结阴性者,一般不做术后放疗。B.原发肿瘤位于乳腺外象限,而腋淋巴结3个以上或1/3以上阳性者,应照射同侧锁骨上区,腋顶部和内乳区。C.原发肿瘤位于乳腺内象限,腋淋巴结阴性者,应单照内乳区。D.原发肿瘤位于乳腺内象限,腋淋巴结阳性者,照射同侧锁骨上区,腋顶部和内乳区。E.原发肿瘤位于乳腺中央区者,照射内乳区。F.根治术后病例,胸壁不进行常规照射,但改良根治,术后胸壁遗留较厚,病灶>5cm,需要照射胸壁,并包括同侧锁骨上区,同侧腋窝及内乳区,常把内乳区包括在胸壁照射野中。②照射剂量:术后放射治疗的剂量以5000CGy/5周为宜。③术后放射治疗技术:腋锁联合野(包括腋窝,腋顶,锁骨上区)的照射范围,上界平环甲软骨水平,下界第1前肋骨端水平,如照射胸壁时,其下界与胸壁切线野的上界共用一条线,为第2前肋水平,内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的淋巴结,头偏向健侧时设在体中线健侧1cm处,机架再向健侧偏15°以保护气管,食管及脊髓,外界在肩关节内侧,由于腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结的深度不同,腋锁联合野照射到锁骨上区肿瘤量5000cGy时,腋窝剂量还不足,需要从背部设一野补充腋窝剂量,该野的上界位于锁骨下缘,内界胸廓内1cm,外界肱骨1/2处,下界平第8后肋,内乳野照射范围:上界平切迹,下界平乳晕皱折处(必须包括)1~6肋间的内乳区淋巴结,内界为体中线,外界在体中线旁开5cm处,内乳野的深度按皮3cm计算,此种照射技术方法简单,内乳区剂量可靠确实,肺受量小,体位采用仰卧,去枕,两臂靠体垂照。(4)局部晚期乳腺癌的放射治疗:局部晚期乳腺癌例,一般指ⅢB期或Ⅳ期(锁骨上有淋巴转移)的乳腺癌,即乳腺和区域淋巴引流区有严重病变,但尚无远地脏器转移的病例,此类病人单靠手术治疗,其局部复发率很高,并能促进病变扩散,对局部晚期乳腺癌,美国BJ肯尼迪认为,局部晚期乳腺癌患者有极高的局部和远地转移的危险,无论激素受体和绝经状态如何,联合化疗,手术,放射治疗都是积极的治疗方法,他认为,首先应选用以多柔比星(阿霉素)为基础的辅助化疗,一般给予2~4个周期的治疗后,可使一些在技术上不能手术的肿瘤转变为可手术治疗,对仍不能手术治疗的患者,可给予姑息性放疗,对适宜进行乳腺切除术的患者,手术后再给予几个周期化疗,可以减少远地转移的发生,最后,可采用放射治疗减少局部复发,胸部晚期乳腺癌是需要化疗,放疗,手术三者,根据具体病例,综合治疗的病种,靠其中某一种治疗方法是远远不够的。(5)乳腺癌远地转移的放射治疗:①骨转移的放射治疗:放射治疗骨转移疼痛快而有效,有延长生存期,提高生存质量的作用,骨转移放疗后,80%~90%病人可以获得较持久的止痛效果,70%以上病人缓解期达3个月,生存期超过1年的患者中,50%~60%的病人可持续缓解或者直到死亡,仅有孤立的骨转移时,常规剂量放疗后,有的病人可2~3年以上长期缓解,骨转移后的放射剂量使用较灵活,波动范围1000~5000cGy/1~5周,也有单次剂量800或1000cGy,以病灶为中心外放1~2cm,如果椎体有转移时,定位要包括患病椎体邻近正常椎体的1/2,有的患者出现全身多发骨转移,包括肋骨,肩胛骨,颈,胸椎骨等处骨转移,此时可采用上或下半身照射技术,此种照射面积大,可导致骨髓抑制,因此一般都是一次给量800~1000cGy。②放射治疗乳腺癌脑转移其有效率77~83%,定位方法是,如全脑照射,下界以眉弓结节至外耳孔至枕骨粗隆连线,前界,后界,上界均为体缘,孤立病灶的定位方法是,用头颅CT,核磁片计算病灶上,下,前,后界的位置,外放1~1.5cm即可。③乳腺癌肺转移的治疗主要依靠放射治疗,病灶较少时,可分别单独制定照射野,以病灶为中心,适当外放1cm左右,肺的吸收剂量达4500cGy/4~5周后,视病灶退缩情况而定,如果病灶基本情况消失,不需继续加量,如果病灶退缩不明显,可将肿瘤剂量加至6500~7000cGy,采用姑息剂量达到抑制病灶生长的目的即可,不必剂量过高,多采用双侧全肺照射,肿瘤吸收剂量2000cGy,单次剂量100cGy,经上述治疗后,50%以上的病例均可获得明显缓解,X片提示病灶明显缩小,密度变淡,停止放疗后的一段时间内症状,体征可进一步改善,对各别残留病灶较大者,可缩小照射野,继续追加剂量至4000cGy。3.化疗 在乳腺癌的全程治疗中,化疗占重要的地位。①术前化疗方法,称新的辅助化疗,优点是:控制原发病灶,最大限度地使晚期肿瘤缩小,临床期别降低,以便能够手术切除或能够放疗;控制微小转移病灶,控制缩小转移灶是提高治愈率的关键。②恶性肿瘤经根治性的切除后,为了进一步消灭体内可能存在的微小转移癌灶,采用辅助化疗,亦称保驾化疗。③术后辅助化疗的原则:尽早开始,一般在手术后2周内,无特殊情况,至迟不宜超过术后4周;用药量要大,以早期杀净残存癌细胞,早日结束化疗;用药期限:0.5~1年最佳,个别病例可稍延长,但超过1年半以上认为有害无益;术后辅助化疗应采用联合化疗方案。(1)可切除性乳腺癌的辅助治疗:①CMF方案:环磷酰胺,100mg/(m2·d)口服,d1~14 q28d×6;环磷酰胺,600mg/(m2·d)静注,d1 q28d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)静注,d1,8 q28d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)静注,d1,8 q28d×6。评价:无论选择口服还是静脉给环磷酰胺的方法,这个方案对于可切除肿瘤的乳癌病人都是有效的并能很好地耐受,这是一个标准治疗方案,必须使用全剂量,这就是所谓的CMF“1,8天方案”或“4周方案”,若从东方民族体质上的考虑增强对骨髓的保护,可于第11天后加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF),连用7~10天。②CMF方案:环磷酰胺,60mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6。评价:与“4周方案”不一样的是这一“3周方案”从强度来看略低,但对1~3个淋巴结阳性的乳腺癌病人术后辅助化疗的结果是相似的,Molitemi等的研究表明:手术后的病人经过12个周期即2个疗程的CMF辅