吸毒患者的麻醉管理 前 言 ? 吸毒是当今全球性公害。我国 2001 年登记在册 的海洛因依赖者有 60.1 万,近年来我国毒品吸 食者数量持续上升,此类人群的手术麻醉有其特 殊性,给临床工作提出一个新的课题。 ? 阿片(opioid)包括天然的鸦片如吗啡,半合成的 如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺 啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。 ? 海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物,即乙 酰吗啡,其毒性是吗啡的10 倍 。 海洛因的历史 ? 100年前德国Bayer公司生产出一种吗啡的半合成 衍生物(即二醋吗啡),并命名为海洛因(heroin), 其效价是吗啡的2~3倍。能够产生更为强烈的欣 快感和刺激作用。后来,海洛因滥用与海洛因中 毒渐渐给人类带来危害,其常见的严重后果是导 致全身衰竭、直至死亡,而戒毒又非常困难且复 吸率极高,因而严重地危害着人类的身心健康。 ? 吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。 耐受、依赖和成瘾 ? 阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片,其作用 效应如镇痛、欣快感等逐渐减弱;换言之,要 达到开始剂量的效应,必须增加使用剂量的现 象。 ? 阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断 综合征而继续应用阿片。 ? 成瘾(addiction)是耐受和依赖的累积效应。 病理生理基础 ? 1973年证实脑内有阿片受体,但经过多年的研究 发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依 赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后 机制的研究,发现阿片受体属于G蛋白偶联受体。 ? 生理情况下,通过G蛋白介导,作用于第二信使、 蛋白激酶等,促使蛋白磷酸化,以及基因表达水 平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系 统、5HT系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性 腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等 的正常功能,以保持内环境恒定。 阿片受体的作用网络与调节系统 1 NA系统 + 内源性 阿片肽 阿 片 受 体 + 2 3 4 多巴胺系统 5-HT系统 ACh系统 - 5 6 7 HA系统 垂体-性腺系统 甲状腺系统 外源性 阿片类 化合物 + 8 9 Ca2+系统 AC-cAMP系统 10 G蛋白家族系统 病理生理基础 ? 吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物 (EOC),后者进入体内后,抑制体内正常内源 性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对 EOC很容易产生耐受性,这就迫使吸毒者必须 采用更多的毒品才能保持体内平衡。 ? 当中断毒品供给时,体内EOP和EOC都缺乏, 阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内 平衡,从中枢到外周各系统的正常运行秩序完 全被搅乱,患者将出现各种症状及并发症。 病理生理基础 ?吸毒病人的实际生理年龄的估算:长期吸食 毒品的患者,心肝肾等重要脏器功能均有明 显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生 理年龄与其岁数相差很大。 ?表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、 激素水平、重要脏器功能下降等等。 血液动力学改变 ? 阿片类毒品可引起全身血液动力学改变,全血 比粘度增加,红细胞压积降低,日久将可能导 致一系列高粘血症发展过程中的病理生理改变。 同时可导致心、肝、肾、脑等重要脏器的微循 环障碍,导致功能受损。 ? 损害程度呈时间和剂量相关依赖性。 中枢神经系统病变 ? 长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态 学均有不同程度的改变,改变的程度与吸食海洛 因的剂量、时间有关。 ? 影像学检查可见病理性星形细胞突损害,广泛脑 细胞肿胀,变性,点状坏死,大脑并白质的退行 性改变,脑室系统的扩大。 ? 脑动脉血管弹性减退,从而影响脑部血液循环, 临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆 力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状,这 可能与脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。 ? 以上情况构成海洛因中毒性脑病。 循环系统—感染性心内膜炎 ? 感染性心内膜炎:海洛因依赖者感染性心内膜炎发 病率日渐多,特别是静脉滥用人群急性感染性心内 膜发病人数急骤上升,是引起猝死的常见原因之一。 ? 50%感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起,其次 是溶血性链球菌和真菌(主要是念珠菌属、曲霉菌 属等)感染引起。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜 和血管内壁粘膜直接受损,形成炎性赘生物和感染 病灶,加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下,当高 毒力的病原体侵入时,往往起病突然,伴高热、寒 战和明显的全身毒血症症状,急性感染性心内膜炎 是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一。 ? 据报告,美国纽约死亡的吸毒者中8%死因是细菌 性急性心内膜炎。 循环系统—缺血性心肌病 ? 缺血性心肌病:海洛因滥用者长期处于营养不 良状态,加之使心肌长期供血不足,静脉成瘾 者无遏制的滥用污染掺杂毒品,加重了心肌组 织营养障碍和萎缩,引起肌纤维病理性增生; 临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大,常发 生心律失常和心力衰竭。 ? 海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血, 引起“心肌顿抑”,病人表现为心前区闷痛、 心悸、出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持 续性心肌缺血可引起“心肌冬 眠”(myocardial hibernation),出现以收 缩和舒张功能都障碍的心力衰竭病理生理变化。 循环系统—中毒性心肌病和扩张型心肌病 ? 中毒性心肌病:静脉滥用海洛因混合毒品时,可 发生心肌急性中毒,导致猝死。易引起心肌中毒 的掺加物有奎宁等,它对心肌有直接毒性,往往 造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。 ? 扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。 主要以病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功 能改变有关。可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯 心肌引起心肌细胞坏死,导致心肌细胞致敏性诱 发自身免疫反应关系最为密切。海洛因依赖者全 身抗病能力低下,免疫机能障碍,为病毒感染提 供了条件和机会,是引起该病播散的主要原因。 本病患者多在一年内死亡,治疗及时者可存活20 年以上。 循环系统—静脉血管病变 ? 血栓性静脉炎:静脉注射几乎是绝大多数吸毒 者最后的共用方式。血管内注射毒品,使静脉 壁损伤,激活凝血因子,促使血小板粘附,出 现纤维蛋白沉积,导致血栓形成。 ? 同时血液动力学改变,静脉血流缓慢使组织缺 氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚;血液流变 学异常,血液呈高凝状态(异常的血液高凝状 态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改 变标志),使滥用个体深层静脉易形成栓塞。 循环系统—动脉血管病变 ? 动脉病变:大多由于静脉注射晚期患者,静脉严 重病变已不可用,只好使用动脉注射。海洛因依 赖者动脉并发症亦日渐增多,常见于多发性动脉 炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。 ? 病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血 管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时 治疗可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、 周围神经炎等。 循环系统—肺栓塞 ? 海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混 杂质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品 大多掺杂有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等。