肠内外营养支持 湖州市第三人民医院 秦理 1 肠内与肠外营养支持 是现代治疗学的重要组成部分,在疾病的治疗中有不可替 代的作用。 最先由外科医生实施,也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养(enteral nutrition,EN)和肠外营养 (parenteral nutrition,PN) “ 外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后,外科的第四 个最重要的具有里程碑意义的发明。” ----------Dr.James Stevens 现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、 妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。 2 PN 与EN的营养成份 及时补充优于事后纠正 3 营养风险评分NRS-2002 简易营养状态评定 ─────────────────────────── 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 ─────────────────────────── 体重测定(下降) 10%-20% 20%-40% >40% 中上臂肌围 >80% 60%-80% <60% 三头肌皮褶厚度 >80% 60%-80% <60% 白蛋白(g/L) 30-35 20-30 <20 运铁蛋白(g/L) >1.50 1.00-1.50 <1.00 肌酐身高指数 >80% 60%-80% <60% 总淋巴细胞数 >1200 800-1200 <800 迟发超敏反应 硬结<5mm 无反应 无反应 ─────────────────────────── 成人中上臂肌肉围周长值 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm 程度 轻度 中度 重度 流程 病人能经口进食吗? 否 胃肠是否有功能? 有 是 经口进食(能摄入80%以上的营养) 无 肠外营养 是 预消化配方 是 膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方 高热卡配方 消化吸收功能? 否 肠道功能问题?(腹泻便秘) 否 高血糖? 否 高血脂? 否 需要限制水的摄入? 标准配方 是 是 是 肠内营养(enteral nutrition,EN) 是指经胃肠道用经口喂养(oral feeding)或管 饲(tube feeding)的方法来提供代谢需要的营养 基质(substance)及其他各种营养素的营养支持 方式。 广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、 软饭、半流质、流质等医院常规膳食,各种治疗 膳食、试验膳食和代谢膳食等。 8 适应症: 凡胃肠道具有消化、吸收功能,但受疾病或治疗限制不 能经口饮食、或经口饮食有困难的患者: ? ? ? ? ? 口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者; 食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者; 脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人; 老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者; 营养不良或可能出现营养不良的危重病人; ? 不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。 9 肠内营养的优点: ? 营养物质经门静脉吸收输送至肝脏,有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节。 ? 长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化,而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性,从而有效地防止肠 道细菌易位的发生。 肠内营养符合生理状态,对循环干扰较小,而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加,因而对代谢营养物质所需的能量增加。 营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内营养的价格效益比高于肠外营养 ? ? ? ? 基本原则:只要胃肠功能允许,尽量采用经胃肠营养。 10 肠内营养输注方式 11 肠内营养输注方式 12 肠内营养输注方式 13 肠内营养输注方法比较 优点 分次推注 操作简单 缺点 胃肠道并发 症多 适应证 仅适用于插 鼻胃管和胃 造口的患者 适用于鼻饲 喂养的患者 间歇性重力滴 注 操作简单, 患者有较多 胃肠道并发 的活动空间 症仍较多 连续输注 胃肠道并发 活动时间少 症最少,营 养吸收最好 危重病人及 空肠造口的 患者(最佳) 14 肠内营养的注意事项 ? 输注营养液时,病人应取半卧位。 ? 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 ? 在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注 营养液时,应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4,并以缓慢的 速度输注(如25ml/h)。6~24h后,可根据病人对肠内营养液 浓度的耐受情况,逐渐提高输注的速度,逐渐增至100ml/h。 容量开始可为300ml/d,第三天以后增至1500ml/d。 ? 肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。 ? 要严格按无菌要求操作,避免污染。避免管腔阻塞。 15 肠内营养配方选择 根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量, 高代谢病人应选择高热卡配方,需要限制水分摄入的 病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal/m1), 免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 16 肠内营养的制剂选择 配 方 主要营养物组成 碳水 化合物 双糖 糊精 葡萄糖 双糖 蔗糖 氮 源 完整蛋白 短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸 完整蛋白 牛奶鸡蛋 脂 肪 长链或 中链脂肪酸 植物油 植物油 植物油 植物油 特 点 适用病人 整蛋白配方 预消化配方 单体配方 免疫营养配 方 匀浆膳 组件膳 营养完全,可口,价廉 易消化、吸收,少渣 易消化,吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等 营养成分全面,接近正 常饮食 单一的营养成分 胃肠道消化功能正常者 胃肠道有部分消化功能者 用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人 肠道的消化吸收功能要求较高,基本上 接近于正常功能 适合补充某一营养成分 低糖高脂配 方 高能配方 双糖 双糖 完整蛋白 完整蛋白 植物油 植物油 脂肪提供50%以上热卡 热卡密度高 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 适合限制液体摄入的病人 膳食纤维配 方 双糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症病人 肠内营养制剂 ? ? ? ? 非要素制剂(non-elemental diet) 要素制剂(elemental diet) 组件制剂(module diet) 特殊需要制剂等 均是流质状态的饮食,可经口喂养和管饲。 18 非要素制剂 非要素制剂(多聚体膳,polymeric formulas):以整蛋 白或蛋白游离物为氮源,具有渗透压接近等渗、口感好、 使用方便,病人易耐受等优点,即适于经口喂养,也可 管饲。 包括:匀浆制剂,混合奶,以整蛋白为氮源的非要素 制剂。 19 非要素制剂---匀浆制剂 (匀浆膳, homogenized diet) 匀浆膳是一种采用多样自 然食物经捣碎器捣碎并混合 制成的流质状态的营养液, 需经肠道消化后才能被吸收 利用,且残渣多,具有营养 素丰富而适当,粘稠度适宜, 便于通过喂养管输入体内的 特点。 20 非要素制剂---混合奶(mixed milk) 以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液 体饮食,配制简便,价格低廉,适合于基层医 院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳, 但营养素不及匀浆制剂全面。 21 非要素制剂---混和奶举例 ? 原料: 鲜牛奶600ml,浓米汤 350ml,鸡蛋2个,白糖50g,植 物油10g,盐3g。 ? 配制方法: ①鸡蛋,白糖、盐、油,用筷子搅匀; ②将鲜牛奶 和米汤混合,煮沸; ③将制成的鸡蛋混合液倒入煮 沸的牛奶米汤 中,边倒边用筷子搅拌,在煮沸即成。 ? 营养含量: 1000ml混合奶中含蛋白质40g,脂肪40g,碳水化合物 120g,能量1000kcal 22 以整蛋白为氮源的非要素制剂(intact proteinbased non-elemental diet) ? 含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白,蛋白质的生物学价值 高,口感好。但由于奶中含乳糖,不能用于乳糖不耐 受的病人。 ? 不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。 适用于乳糖不耐受的病人,如Ensure(安素)等. ? 含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的 非要素制剂,应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄 糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病 人。 23 要素制剂--要素膳(Elemental Diets ) 定义: 要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确,无需消 化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 常用的要素制剂 安素(Ensure)、青岛复方营养要素、活力康、能全素 (Nutrison)、能全力(Nutrison Fibre)、Vivonex STD、 Vivonex TEN 、 Vivonex HN, Elental (爱伦多)、 Pepti2000 Variant(百普素)等。 24 要素制剂--要素膳组成 要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为 依据,采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量 营养素配制而成。 ? 氮源:可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼 蛋白等水解得到,也可是结晶氨基酸。 ? 碳水化合物:为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体 或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 ? 脂肪:来源于植物油和鱼油等。 ? 维生素和矿物质:各种要素膳配方都含有充足的水溶性 和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量 达到1500~2000kcal时,基本可获得每日推荐量的维生 素和矿物质。 25 要素制剂--要素膳理化特性 ? ? ? ? ? 化学成分明确,含量精 确; 无需消化即可吸收、无 渣; 性状为粉剂或液态,易 溶解; 标准热量为 4.182kJ(1kcal)/m1; 适口性差,不适宜口服。 26 要素制剂--要素膳临床应用 ? ? ? ? ? 营养不良,长期慢性消耗性 疾病或严重分解代谢患者; 消化功能不良。即使失却消 化功能,但只要有部分 吸 收功能即可应用; 炎性肠道疾病 消化道瘘:胃、十二指肠、 小肠或结肠瘘,可视瘘位臵 高低,在其近端或远端提供 要素膳; 急、慢性胰腺炎; 27 要素制剂--要素膳临床应用 ? 短肠综合征; ? 创伤及围手术期患者,如严 重灼伤、多发性创伤和胃肠 道手术前的肠道准备及手术 后支持; ? 脏器代谢功能障碍,如肝功 能衰竭和肾功能衰竭患者; ? 特殊氨基酸代谢异常,如先 天性苯丙酮尿症患者。 28 要素制剂--应注意的问题: ? 根据病情选择适合类型的要素制 剂; 一般从低浓度、小剂量开始,逐 渐增加,应以不引起腹胀、腹泻 等胃肠反应为原则; 一切用具,须经高压消毒后方可 使用; 须定期观察; 要素制剂中不应有难溶的块状物; 29 ? ? ? ? 组件制剂(module diet) 又称营养素组件(nutrient module),标准配方(modular), 或不完全膳食,是仅以某种或某类营养素为主的肠内营 养制剂。 可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化,以弥补完全膳 食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以 上的组件制剂组成组件配方(modular formula),满足病人的 特殊营养需要。 常用的:蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生 素组件和矿物质组件。 30 特殊需要制剂 特殊需要制剂(diet formula in specific conditions) 指用于特殊情况下既达到营养支持的目的,又有治疗作 用的EN制剂。 31 特殊需要制剂 肝功能衰竭用制剂:(促进肝脏功能的恢复与肝组织的再 生,防止肝性脑病的发生 )常用者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic,氮源为14种氨基酸,其中属于支链氨基酸(branch chain amino acid,BCAA)的亮氨酸(leucine)、异亮氨酸 (isoleucine)和缬氨酸(valine)含量较高,而芳香族氨基酸 (aromatic amino acid,AAA)及蛋氨酸(methionine)(假性 神经递质)的含量较低。 32 特殊需要制剂 肾功能衰竭用制剂:氮源为8种必 需氨基酸及组氨酸,配以可提供 75%能量的糖类。重新利用体内分 解的尿素氮来合成非必需氨基酸, 这样既可降低血液尿素氮水平,缓 解尿毒症症状,又可合成蛋白质。 创伤用制剂:蛋白质、能量密度 及支链氨基酸的含量均较一般要素 制剂高。 33 EN的常见并发症及处理 ? 在EN 支持早期应密切注意 ? 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防 止误吸等并发症。 ? 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 ? 并发症: ? 胃潴留:1)每6h抽空一次,如潴留量≤200则维持原速度,如≤100,可 增加输注速度,如≥200ml则应降低速度或停止;2)应用胃肠动力药物 ,必要时可加用辅助治疗;3)保持肠道通畅,保证定期排便加快肠内容 物排出,保证每日大便通畅; ? 腹胀、腹痛、腹泻:发现病因、去除诱因,减量、暂停,注意乳糖不耐 受; ? 误吸:极为严重,重在预防! ? 其他:管路堵塞 腹泻预防及处理 ? 浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快 ? 在配制、使用过程中,无菌操作,现配现用 ? 推荐使用含纤维素的肠内营养 ? 避免使用引起腹泻的药物 ? 腹泻发生时,及时查找原因,及早治疗 误吸预防及处理 ? 意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身,吸净呼吸道分泌物 ? 鼻饲时如病情许可应抬高床头>30°,鼻饲后半小时仍保持半 卧位 ? 选择合适管径大小的胃管 ? 推荐延长鼻胃管臵入长度 ? 每4h测定胃残留量 ? 行人工气道者需行声门下吸引1次/4h ? 检查有无腹胀、反流等误吸的危险 ? 腹腔高压的患者定时测定腹腔压力 36 胃潴留预防及处理 ? 经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量,达到喂养目标或 使用小口径的胃肠管可1次/6~8h ? 胃残留量>200ml可应用促胃肠动力药 ? 经幽门后喂养 出现胃储留时可同时臵胃管减压,继续使用 肠内营养 ? 氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血,在血流动力学 稳定但乳酸小于2mmol/L时应暂停EN 便秘预防及处理 ? 便秘(0次∕3d):加强补充水分,选用含有不 可溶性膳食纤维营养配方,必要时予以通便药物、 低压灌肠或其他排便措施。 老年患者的营养要求 起始给予能量(非目标需要量)一般按照 20~25kcal/ (kg?d)计算。 营养不良程度越重、持续时间越长,起始给予能量越 低,如10~15kcal/(kg?d),以防止再喂养综合征。 蛋白质目标需要量一般可按1~1.2g/(kg?d)计算,严 重营养不良者可按1.2~2g/(kg?d)给予。 营养不良治疗的基本要求是满足90% 液体目标 需求≥70%(70%~90%)、能量目标需求100% 、 蛋白质目标需求及100% 微量营养素目标需求的 营养不良治疗四达标。 39 老年患者营养不良干预五阶梯模式 注:TPN, total parenteral nutrition,全肠外营养;TEN, total enteral nutrition,全肠 内 营 养 ; PPN , partial parenteral nutrition , 部 分 肠 外 营 养 ; PEN , partial enteral nutrition,部分肠内营养; ONS,oral nutritional supplements,口服营养补充;营养教育包 括营养咨询、饮食指导与饮食调整。 40 实施TEN 应该掌握的核心内容 ? ? ? ? ? 一个原则,即个体化,根据每一位患者的实际情况选 择合适的营养制剂及其量、输注途径及其方法 了解两个不耐受,胃不耐受及肠不耐受,前者多与胃 动力有关,后者多与使用方法不当有关 观察上、中、下三个部位:上,即上消化道表现,如 恶心、呕吐;中,即腹部,观察腹痛、腹胀、肠型、 肠鸣音;下,即下消化道表现,如腹泻、便秘、大便 次数、性质与形状 特别重视四个问题,即误吸、反流、腹胀、腹泻 注意五个度:输注速度、液体温度、液体浓度、耐受 程度(总量)及坡度(患者体位,30 o ~45o) 41 肠外营养(PN) ? 即静脉内营养(intravenous nutrition),指经过 静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。 ? 根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养 支持方式。 ? 采用前者时称作部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN),采用后者时称作完全肠外营 养(total parenteral nutrition,TPN)。 42 肠外营养(PN)准则 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 病人不能从胃肠吸收营养 大量小肠(>70%)切除 放射性肠炎。 小肠疾病──SLE,胶原性疾病(硬皮症), 假性肠梗阻,多发肠外瘘,局限性肠炎。 顽固性呕吐──化疗或原因不明。 严重腹泻──肠道疾病,感染. 大剂量化疗,放疗和骨髓移植. 胃肠功能障碍引起的营养不良. 重度分解代谢: >50%烧伤, 大手术, 脓毒血症。 1986年2月,上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠,长期 提供生存所需的全套全静脉营养产品. 44 PN支持的方法 ? 中心静脉营养(central parenteral nutrition,CPN) ? 周围静脉营养(peripheral parenteral nutrition,PPN) 即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。 45 周围静脉营养(PPN) 如果病人可 耐受的液体 总量 ≥2000ml/d, 给予PPN或 PPN加EN 是可以实现 的。 46 PN支持的方法 ? 对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及 营养需求较高的病人应选择中心静脉营养 (CPN)。 ? 由于上腔静脉管径粗,液体流速快,血流量 大,输入的液体很快被血液稀释,不引起对 血管壁的刺激,常被选做CPN的途径。 47 CPN支持的方法 48 肠外营养制剂 ? 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。 ? 非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。 49 肠外营养每日推荐量 ? ? ? ? 能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml] 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d) 电解质(肠外营养成人平均日需量) 钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素:A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素:B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg ? ? ? ? ? 微量元素:铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg 50 糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注 并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖,也是肠外 营养支持治疗时主要的供能物质之一。 但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的,当 供给过多或输入过快时,多余的葡萄糖可转化为 脂肪沉积于肝脏,导致脂肪肝,故每天的供给量 不宜>300~400g。 葡萄糖约占总热量的50%~60%。 51 脂肪 ? ? ? ? 脂肪的营养价值主要是供能,其次提供生物合 成所需的碳原子和必需脂肪酸。 脂肪不能直接输入静脉,必须制成微细颗粒的 乳剂才能供静脉输注。 由大豆油精炼而成的脂肪乳剂。 开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转 向双能源的历史。 脂肪乳剂的剂量,成人每天约提供1~2g/kg(体重),约 占总能量的20%~30%。 52 氨基酸 可归纳为两类:平衡型与不平衡型氨基酸溶液。 平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外,还应含有 一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般 达到1:1~3时,能为机体有效利用,多用于单纯营养不 良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢 特点为基础,如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基 酸比例的复方氨基酸溶液;治疗肾衰竭的以必须氨基酸 为主的复方氨基酸溶液。 不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。 选用应视应用目的、病情等因素而定。 53 维生素 水溶性维生素在体内无储备,不能饮食时,可 按每日推荐量补充;脂溶性维生素在体内有一定 的储备,短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂,包括水溶性和 脂溶性,均系按每日推荐量配比,每日一支加于 静脉输液内,应用方便。 54 微量元素 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。 长期TPN时,则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种,对临床较有 实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。 这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上 皮生长、创伤愈合等生理过程。 现已有复合的微量元素制剂,其含量达到每日推荐量, 只需每天一支加入补液中,基本可达到预防微量元素缺 乏的目的。 55 肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养,属强制性的营养支持 手段,不同于正常经口摄食时的生理过程,故更易出 现各类并发症。 56 与静脉穿刺臵管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿 刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 ? ? ? ? ? 气胸 血管神经损伤 胸导管损伤 纵隔损伤 空气栓塞 ? ? ? ? ? 心脏损伤 导管内血栓形成 导管错位或移位 静脉内血栓形成 血栓性静脉炎 57 感染性并发症 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高, 导管性感染的并发症发生率已明显下降,但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。 ? ? ? 局部感染 导管性败血症 肠源性感染 58 代谢性并发症 ? ? ? ? ? ? 高血糖高渗性非酮症昏迷 低血糖休克 高脂血症及脂肪超载综合征 氨基酸代谢异常 电解质紊乱 肝胆系统损害 59 单独输注葡萄糖的缺陷 ? 高血糖 ? 葡萄糖输入过快 ? 胰岛素分泌不足 ? 胰岛素功效下降,如“胰岛素抵抗” ? 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 ? 低血糖 ? 输入外源性葡萄糖,胰岛素分泌迅速增加。