姓名 性别 1 1 男 2 2 女 民族 主要职业及工种 身份证号码 死者生前病史及 症 状体征: 民族 实足年龄 户口所在地 省 市 区( ( 县 ) 街道( ( 乡 ) 村(居委会) 身份证号码 生前常住地址 省 市 区( ( 县 ) 街道( ( 乡 ) 村(居委会) 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地 省 市 区( ( 县 ) 街道( ( 乡 ) 村(居委会) 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 4 文盲或半文盲 9 9 不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 生前常住地址 省 市 区( ( 县 ) 街道( ( 乡 ) 村(居委会) 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途 中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因 家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日 致死的主要疾病诊断( ( 请填写具体病名,勿填症状体征 ) 发病到死亡的时间间隔 家属姓名 及联系处 Ⅰ* * (a) 直接导致死亡的疾病或情况: (b) 引起 (a) 的疾病或情况: (c) 引起 (b) 的疾病或情 况: (d) 引起 (c) 的疾病或情况: 医生签字 户籍民警盖章 医疗单位盖章 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 Ⅱ* * 其它疾病诊断( ( 促进死亡,但与导致死亡无关的其 它重要情况) ) : 被调查者姓名 死者生前上述疾 病最高诊断单位: 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 9 其它及不详 与死者的关系 生前上述疾病最高诊断依据:1 1 尸检 2 2 病理 3 3 手术 4 4 临床+ + 理化 5 5 临床 6 死后推断 9 9 不详 联系地址或工作单位 住院号 医师签名 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 电话号码 死因推断 根本死亡原因: D ICD 编码: 调查者签名 备注: 调查日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日 说 明 填 写 说 明 1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。 2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。 1. 若为女性死者,在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。 2. 主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民