导 读 溶栓是治疗急性心肌梗死的重要治疗手段之一,即使在目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)广泛开展的今天,溶栓治疗仍旧不可替代。我国在20世纪90年代才开始使用溶栓药物治疗急性心肌梗死;近些年随着新型溶栓药物的出现,临床医生应用药物选择更多。新型药物让溶栓治疗变得更加安全。 溶栓药物的分类 1.第一代溶栓药物 众所周知,第一代溶栓药物包括尿激酶、链激酶,属于非特异性纤溶酶原激活剂。尿激酶与链激酶疗效相似,但尿激酶相对链激酶过敏反应和低血压反应较少。第一代溶栓药物无特异性,长期使用容易导致全身性纤溶状态,增加出血的发生风险。 2.第二代溶栓药物 此类药物有较好的纤维蛋白特异性,选择性高、再通率高,其溶栓作用优于第一代药物,不良反应较少,出血并发症发生也相对较低。 临床上最常应用的就是阿替普酶(重组人组织型纤溶酶原激活剂,rt‐PA);其他药物还包括阿尼普酶(APSAC)、葡激酶(SAK)与重组葡激酶(r-SAK)、尿激酶原(pro-UK)、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂(DSPA)、阿尼普酶等。 3.第三代溶栓药物 由于第二代溶栓药物半衰期短,价格昂贵,短时给药剂量大,出血风险大。新型溶栓药物应运而生,主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶、孟替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。这些药物半衰期延长,纤溶蛋白特异性增加,极少消耗纤维蛋白原,对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。 瑞替普酶在临床上较为常见,半衰期较长,与血栓的结合程度更为紧密,对血凝块的穿透能力较好,溶栓作用优于阿替普酶。 4.第四代溶栓药物 目前新一代的溶栓药物正在研制中,如PAI-1抑制剂,它具有抑制血小板合成和降低PAI-1浓度的作用,进而升高t-PA的浓度,达到溶栓目标。 STEMI溶栓药物的选择 临床医生选择溶栓药物其实并不是一个难事。虽然溶栓药物有很多种,但是医院药房中的品类是有限的。在多数中小规模的医院,溶栓药物只有1~2种,一般尿激酶是比较多见的药物。 根据相关指南,在选择溶栓药物治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)时,应首选特异性纤溶酶原激活剂,在无特异性纤溶酶原激活剂时应使用非特异性纤溶酶原激活剂。当然,在临床上药物的选择不光是根据指南,还要根据患者的病情、经济情况、药房情况、与家属沟通情况。 常用溶栓药物的使用 1.阿替普酶(rt-PA) ➤ 确诊STEMI后应即刻肝素治疗:静脉注射普通肝素5000U(60~80U/kg),继以12U/kg/h静脉滴注。 ➤ 全量给药法(总剂量100mg):在静脉肝素治疗基础上,给予静脉注射rt-PA 15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(通常不超过50mg),继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注(通常不超过35mg),总剂量不超过100mg。 ➤ 半量给药法(总剂量50mg):在静脉肝素治疗基础上,给予50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉注射8mg,继以42mg于90min内静脉滴注。 ➤ 溶栓后肝素维持静滴:在溶栓后继续维持肝素静脉滴注,应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s),通常需维持48h。 2.瑞替普酶(r-PA) ➤ 用法用量:在静脉肝素治疗的基础上,给予10mU溶于5~10ml注射用水,静脉注射2min以上,30min后重复上述剂量;后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法同上)。 ➤ 2016年《瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识》发布,明确了瑞替普酶在STEMI中应用流程。 图1 瑞替普酶在STEMI中应用流程图 3.尿激酶原(Pro-UK) ➤ 用法用量:在静脉肝素治疗的基础上,给予Pro-UK一次用量50mg,先将20mg溶于10ml NS后,3min内静脉注射,之后其余30mg溶于90ml NS,30min内静脉滴注;后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法同上)。 4.尿激酶(UK) ➤ 只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。用法用量:UK 150万U溶于100ml NS 或以2.2万U/kg 30min内静脉滴入。 表1 不同溶栓药物的比较 溶栓后出血的预防与治疗 ➤ 溶栓前需要在应用肝素或溶栓药物前静脉采血,检测凝血像作为基础对照指标。溶栓后应规范检测凝血像,调整肝素剂量,维持APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s)。 ➤ 尽量避免不可压迫的穿刺,如果必须进行动脉穿刺,最好采用上肢末端的血管。用药期间,应尽量避免进行肌肉注射和非必须的搬动。 ➤ 消化道出血高危患者建议应用泮托拉唑预防治疗。 ➤ 一旦发生颅内出血,应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗,进行急诊CT/MRI检查。 ➤ 4h内使用过普通肝素的患者,推荐使用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白可中和 100 U普通肝素)。 ➤ 出血时间异常可酌情输入6~8U血小板。 ➤ 颅高压患者应用甘露醇降低颅内压。 ➤ 其他脏器出血,应减量或停用抗凝、抗栓药物,对症治疗。 去年发布的China-PEACE研究结果表明,在我国无PCI条件的医院中,静脉溶栓状况并不理想,九成患者溶栓使用尿激酶,接受静脉溶栓的心梗患者大多并未从中受益。新型溶栓药物的推广和使用还任重而道远。 [1] 赵亚红, 邱祥春. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓药物进展. 内蒙古民族大学学报(自然科学版). 2017(2) :166-169. [3] 霍勇, 傅向华, 葛均波, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志(电子版). 2016, 8(8): 25-41. [4] China PEACE Collaborative Group. Fibrinolytic therapy in hospitals without percutaneous coronary intervention capabilities in China from 2001 to 2011: China PEACE-retrospective AMI study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017, 6(3): 232-243. [5] 瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志.2016,55(7):572-577.