摘要:本文介绍现病史书写的两个重要要素,即取材及写技。所谓取材也包括两个部分,问诊收集原始材料;综合分析病史及体查、实验室资料,整理后得出完整资料。问诊的基本要求是注意条理性,临床上一般先问出主诉。然后围绕着主诉的发生发展,伴随症状,诊疗情况进行询问。应用“由因导果”和“由果导因”的方法,分析整理各种资料。现病史的写技是以主诉做为标题,围绕主诉做文章。将现病史分成四个部分书写,即主诉早期部分,主诉进展部分,就医前部分,其他情况部分。
关键词:现病史;问诊;分析整理;主诉;写技
病历书写是医学生进入住院部临床实习的第一道难关。一份完整的病历,能反映医生在病情观察及诊疗过程中的思维活动,同时也能衡量医生的医疗质量及业务水平。实习同学在病历书写时主要是现病历史部分,书写零乱,缺乏条理性,如同与患者谈话的笔录;有的直接抄写带教老师的首次病志,缺乏完整性。摸索掌握一定的技巧,可达到事半功倍的效果,从病史采集,到病历书写的流程中,可以得到启迪。
从上述流程图上可以看出,病历书写,尤其是现病史,不是患者自述的直接记录,而是医生把问诊所得的资料,结合体检及其他检查结果,进行综合分析,采取一定的写作方法书写而成[1]。现病史书写有两个主要要素,即取材及写技。
1 现病史的取材
所谓取材应包括两个部分,问诊收集原始材料;综合分析病史及体查、实验室资料,整理后得出完整资料。
1.1原始资料的收集即问诊[2] 问诊是认识疾病的开始,也是诊断疾病的方法。是医生及患者之间的交互交谈,但不能示为单纯的问与答。问诊的基本要求是注意条理性,临床上一般先问出主诉,也即患者感觉最明显,最痛苦的主要症状或就诊的主要原因,然后围绕着主诉的发生发展,伴随症状,诊疗情况进行询问,即问发病系统的临床症状,又要问其它可能牵涉的系统情况。例如慢性支气管炎是常见的呼吸系统疾病,反复迁延可以引起肺气肿,尔后可涉及到心脏,引起肺心病,后者又可发生右心功能衰竭,造成体循环淤血及供血不足,出现包括呼吸系统、循环系统、消化系统、 泌尿系统等全身症状。既要详细的询问主要症状,还要问清伴随症状,也就是说问清主要症状的性质及程度等,并想到该主要症状可能会发生哪些伴随症状,为鉴别诊断提供依据。如咳嗽、咯血,若伴有午后潮热,盗汗等,则考虑肺结核;若系反复咳脓痰,咯血,则要排除支气管扩张;若咳嗽,痰中带血,有明显的吸烟史,要排除肺肿瘤。在问诊时还应边问、边想、边分析,遂将类似疾病加以鉴别排除。
病历书写前问诊并非一次完成,上述流程图中所谓弥补性问诊,追加性问诊,指收集病史后,经初步分析发现新的问题,就要弥补性的问清楚。或者体格检查后,为了辨明一些难以解释的征象就要追加性的问明白。疾病的发生发展,并非都是典型的一个模式,总是因人而异,因时而异,所以说问诊一定要全面而深入。现实这个目标的前提是,一定要掌握好医学的基础理论及基本知识。要打破单纯生物医学模式的采访,应用社会-心理-生物现代医学模式的知识,与患者交谈。
1.2综合分析病史、体查、实验室资料,整理后得出完整资料 通过对各种原始资料的综合分析整理,得出初步诊断结果,并从中找出有意义的现病史资料,包括阳性症状及有鉴别意义的阴性症状。这样可避免现病史与主诉出现脱节的现象,还可以发现新问题,为进一步查明病情提供线索,对正确诊断及治疗起一定的作用。
怎样进行综合分析及整理呢。可以应用“由因导果”和“由果导因”的方法[3]。反复双相论证,可以得到一个相对准确的答案。