首先,这篇文章是给急救导师看的,不尽然是给学员看的。但是无论你是导师还是学员,阅读能力不佳者、喜欢找事儿者、爱坐在井里吐泡泡者请放过自己,直接按左上角。
前两天我们发布的问卷结果如下
其实呢,在一个星期之前,关于成人和儿童异物窒息时拍背和腹部冲击这两项处置各自背后的证据如何,其实笔者我也并不笃定。本世纪初第一次参加First aid CPR培训的时候,金发碧眼的纽卡斯尔帅哥导师教的的确是先拍背再腹部冲击,他还让我站起来把手放在我背上跟我说,拍这里呢!
什么?你问我快二十年前的事我是咋记得辣么清楚的?多废话啊,因为他金发碧眼且帅啊!而我宅腐双修且色啊!这样的一个大帅哥忽闪忽闪着就要扫到你脸上的大睫毛,温柔的跟你说:应该拍这里——雾草,你造吗当时的本腐女年至青春期激素正撞脑门子呢?别说二十年了,这事等到我孙子都会做CPR了我可能还没忘呢。
当然,好些年之后回来天朝,就一直是用美国心脏协会AHA的系统,而AHA从八十年代开始就只推荐海姆立克医生发明的腹部冲击法来解除窒息。
但是我并未把这些差异放在心上,指南里的医学处置那么多,我那么懒怎么会挨个去查背后证据几级,咳咳,它们背后的循证医学证据都是随时间流逝而流动、消长以及变化的嘛。
毕竟,想起曾经那年,我们的急救指南里成人按压通气比还是15:2,DRSABCD里的C还不是CPR,被黑背红腹蛇咬了还要拿刀切开,连上课时候的模拟人橡皮脸都是学员人手一张,自己从消毒柜盒盖上捡一张你觉得长好看的脸以避免你亲不下去。而模拟人——一按嘎吱嘎吱响那种,脸上只有个洞——跟现在的复苏安妮扒掉脸皮的样子差不多,然后你把自己那张好看的脸抻起来,挂上去,练你的人工呼吸,练完了带着你的脸回到座位上,有时候忘了摘脸,就会听见下一个练习的同学问你:hey mate! Your face! ——你的脸还要不要了啊?然后下了课,帅哥导师会打开盛了一半自来水的的整理箱,往里面滴一股子消毒剂,搅合搅合,让同学们把自己的脸扔进去泡上二十分钟,哪个想跟帅哥套近乎的学员(对,就是我)就留下,帮老师把脸捞出来放在一次性吸水巾上擦干,然后把模拟人一一装箱。
谁成想时至今日,就连嘎吱嘎吱响的模拟人都进化成这般逆天的模样。
如今我们使用的模拟人,单次按压深度回弹程度,单次通气潮气量都能一一显示在反馈设备上。
那些泛黄的老指南上,有个把条推荐沦落成了“历史的眼泪”也不足为奇。
回忆往事回忆了这么半天其实主要是想说明,5次拍背加5次腹部冲击的的处置方法到底是什么时候为什么变成只腹部冲击不再拍背了的,间或它们曾经同时存在过,其实我也不知道。因为毕竟,随着时间的流动,指南变化的幅度有辣么大嘛。
直到前几天有一位HS导师,拿着前文提到的视频来找我,他问我:老师,这个视频里说的是不是错的,快,给我证据,我们一起去撕逼,呃,不,是去给大家科普!
居然问得我一时音哑,这个5+5 vs海姆立克大战到底是哪年的事来着。
哪知道数据库和谷歌学术这时候还不给面子?!难道是我忘记了什么时候在搜索引擎上给自己开启了hard模式?本文献搜索小王子表示:hin不开心!
没想到普通搜索竟然在这时候排上了用场——原来,关于choking的处置这事,其实从来都没有过什么硬核研究,搜不到文献是正常的,就连海姆立克老师都是从一地鸡毛中款款走来的。
首先,要把结论放在前面,不管你是看了参考答案也不明白的理科生还是看完参考答案就懒得明白了的文科生,毕竟,我得先告诉你这道题选啥。
到目前为止,在“5+5vs纯海姆立克大战”中各大指南的站队情况如下
总之你要知道这张表上的八成以上都是废话,重点是5+5和纯腹部冲击在今天依然是再被各国指南同时推荐的(那表明如果我再遇见纽卡斯尔帅哥还是可以寄希望于再次被他拍背的)。
好了,现在我们来谈谈过程,以及过程中拍背法和海姆立克之间的爱恨情仇。
奉上以下两篇文献的摘(中文人话)要,让我们来回顾一下异物气道梗阻的处理流程在历史的潮流中是如何变化的。照例,括号里的都是译者我注,也照例,我只负责翻译和摘要,至于我对文中观点是赞同还是反对,我是不会告诉你的。
文章一:Choking Emergency: The Heimlich Maneuver or Back Blows 异物气道梗阻:海姆立克腹部冲击和拍背
作者原文出处:http://inhomecpr.com/choking-emergency-the-heimlich-maneuver-or-back-blows/
不正经的文章翻译:
AHA和ARC的急救课程你要是恰好俩都参加过就应该知道,他们是一对相亲相爱的好基友,步调大抵一致。但是在儿童和成人的异物气道梗阻这件事上他们有点小冲突。咱就这唠唠这场从1974年一直撕到今天的逼。
在异物引起的窒息中,拍背或曰扣背法是一项很有历史的医学处置。ARC早在1933年就开始把它作为标准处置方法来推荐给临床医生了。就连好莱坞大帅哥伯特兰切斯特在上世纪二十年代的电影里都能看到这种医学处置的影子。
直到1974年一个叫亨利海姆立特的人发明了腹部冲击法,并且发表了介绍这一方法的文章。1976年的时候Aha和ARC都将腹部冲击法纳入自己的指南,虽然在那个时候腹部冲击只是作为拍背法无效时候的补充。不久后,亨利海姆立克在纽约时报上发文怒怼拍背法,说这种做法可能导致异物掉的更深,并且给拍背法起了新名字叫拍死丫的/想死就拍/拍了必死——当然,至今为止并没什么有说服力的研究支持他的这一说法。在这个过程中,批评和质疑亨利海姆立克的声音也源源不断——其中最有名的要属海姆立克的亲儿子彼得海姆立克——不光指责自己父亲是个骗子,还专程开了个喷爹网站,揭露亨利海姆立克是怎么暗中勾结媒体推自己上热搜,私下资助推翻拍背急救法的研究(这个研究研究了啥文章二里说的更详细),并且这个研究最终于1982年撼动了美国心脏协会和美国红十字会的指南,使得北美两大权威彻底放弃拍背法而只推荐单独的腹部冲击法。
但是不管怎么说,单独推荐腹部冲击法的做法还是被AHA和ARC推行了二十多年,直至2006年,ARC又将拍背法重新提出,作为有反应的异物窒息成人和儿童的首选推荐沿用至今,即:如果5次拍背皆不成功,则给予腹部冲击,如果5次腹部冲击后依然不成功,那么回到拍背(就是所谓的5+5)反复直至异物成功或患者失去反应(如果失去反应了则应该启动应急系统并开始CPR)。而AHA则至今未再对仅进行腹部冲击这一推荐做任何修改。
文章二:The Heimlich Maneuver Might Not Be the Best Way to Save a Choking Person海姆立克腹部冲击法效果不明
https://tonic.vice.com/amp/en_us/article/9km78p/heimlich-maneuver-might-not-be-the-best-way-to-save-a-choking-person
不正经的文章翻译:
无论红十字会还是亨利海姆立克自己,都不曾以有质量的科学研究证实过腹部冲击法的确是比拍背法有效的处置。说海姆立克是位医生还不如说他是个公众红人,几十年来坚持不懈的出现在媒体上,告诉大家拍背法是会要人命的。但是模糊的循证医学证据却指证着他的这一说法可能仅仅是基于一些经不起质疑的研究和轶事般的证据。自从1974年亨利海姆立克在《急诊医学》期刊上刊发了自己的腹部冲击法开始,AHA和ARC就不得不在这件事上一直“来回拉抽屉”。
但是作为急救普及教育的重要章节,腹部冲击法这项一直被教授的内容——从未被任何硬核证据支持过。“如果你做一个非常系统全面的文献搜索,你会发现,其实你找不到任何比对拍背急救法和腹部冲击法的RCT(随机控制实验),我们没有任何理由反对拍背急救法,当然也没有理由反对腹部冲击法,很难说它们二者谁更有效。我们期望的证据,是来自随机双盲控制实验(RCT-DB)的证据,但是这一议题的研究对象是不可预测的紧急医疗状况。”——美国红十字会科学顾问委员会。(原来不是我一个人啥也搜不着,瞬间心情好多了!关于啥是RCT和RCT-DB,我们改天再唠)
说白了,就是你不可能上街薅100个人过来,让他们挨个窒息一遍,然后随机分两组,50个拿拍背法救,50个拿腹部冲击法救,然后验证一下哪个组死人多。
但是,在医学领域,其实这种情况是很常见的,现行医学指南中的很多处置并无一级证据支持,也依然在被推荐。问题就在于,对于已经存在的推荐,如果后来的要想取代之前的,要么后来者被证明比之前者更有效,要么之前者被证明真有害。然而,海姆立克冲击法是如何在根本没有硬核证据支持的情况下就一下子踢掉了拍背急救法直接站上C位的呢?答案是:海姆立克不仅仅是个医生和科研人员,他还是个公众营销高手。早在1974年于《急诊医学》发表文章的同时,海姆立克就找来了芝加哥日报的医学类新闻记者亚瑟斯奈德来给自己做配套宣传营销。仅仅一星期之后,西雅图日报的另一位记者就报道:某群众在看了亚瑟斯奈德撰写的推广海姆立克发明的腹部冲击法的报道之后在自己的度假途中成功救了一个异物梗塞气道的窒息患者。这是关于海姆立克发明的腹部冲击法可以由普通平民使用并成功施救的第一篇报道。然鹅,媒体很吃这一套,仅在1974年夏天,就爆出了一连串的关于腹部冲击法成功救人的报道。并且海姆立克不遗余力的在各种场合坚称拍背急救法是会害死人的。
然后关于腹部冲击和拍背法的翻来覆去今天你上位明天被我踩的漫长过程就这样开始了。当然其实早在1970年海姆立克还不为人所知之前,就有人质疑过拍背法是否会把异物弄得更深,只不过未曾得到过证据。而1976-1984年之间,ARC是明确将腹部冲击作为拍背法不奏效时的补充做法来推荐。但是到了1985年,ARC又突然将拍背列为危险做法,仅仅推荐腹部冲击,而到了2006年,ARC又将五次拍背作为首选处置推荐,如果拍背不奏效再行腹部冲击,也就是5+5。
相比之下,AHA的立场就比较坚定,但也更令人困惑。1976年推荐腹部冲击作为拍背法的补充,1985年开始仅推荐腹部冲击,至今依然教授仅行腹部冲击的急救方法,现行指南中明确指出拍背法可行并且有效,课程中却不教授拍背法,而仅仅教授腹部冲击,理由是单一方法更容易学习。
当然,海姆立克本人对于研究的痴迷也是影响AHA和ARC的原因之一,如果楼要歪,那么跟在这两大巨头背后的医院学校教育机构和急救培训机构自然也跟着一起歪。从头到尾,唯一一个支持腹部冲击法有效的研究是1982年耶鲁大学的一项研究(文章一里提到的),不过这项研究是海姆立克通过自己的基金会资助的。这项研究基本过程就是在受试者喉结上贴了个加速度计,然后根据加速度计的读数建立了一个理论模型,这个理论模型显示,拍背法使得气道产生的压力变化少于10mm(汞柱or水柱?原文未提及),而腹部冲击法能带来的气道压力变化为10-20mm,并且推断拍背法会让异物掉得更深。显然这项研究并无十足的说服力。ARC将这一研究定位4级证据,5级体系里的倒数第二级。(AHA把它定在哪一级感兴趣的同学可以去查查看)
总而言之就是,证据很弱,对于施救者的一贯标准做法,ARC表示我们没啥可建议的,所以就把两个都写指南里了。与此同时AHA的某发言人表示,我们依据相关科学来提供建议,但是当被问到究竟基于哪些研究证据的时候,这位发言人并未给予回复。所以我们不知道AHA是在1976年至今的时间里修正或不修正指南的决定是基于哪些研究。
窒息时当今美国第四大突然死亡原因,每年4700人死于窒息。但是自44年前海姆立克腹部冲击法挽救了第一条生命至今,我们并没得出什么结论。当然,腹部冲击法是不是应该被冠以海姆立克之名现在争议颇多,例如2003年海姆立克的一位同事,爱德华帕特里克实名举报海姆立克一人私吞了腹部冲击法这项本该共同属于他们二人的发明专利(海老师的瓜可能还有点多)。
不过我们很清楚的一件事就是,相比起七八十年代,我们现在的心情,不那么坚定了,因为我们知道这一议题并无实锤证据佐证,并且在实锤证据出现之前,这样的不确定可能要持续很长一段时间了。例如梅奥诊所,回避这一冲突而采取两个都教的办法。无论如何,至少学习窒息处理方法的时候,学员会学到的是:伤患发不出声音的时候应该去施救,而伤患能自己咳嗽的时候应该让伤患自己咳嗽。而如果真的遇到了严重窒息不能发出声音的伤患,拍背急救和腹部冲击,随便抓一个方法过来用总是好过什么都不做。