我国的医疗保险体系是由新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三大部门组成。城镇职工医疗保险报销比例是多少?
城镇职工医疗保险报销比例是多少?
1、门诊报销比例
上了城镇职工基本医疗保险后,如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。
举例来说,如果您是在职职工,在门诊看病的花费是2500元,那么500元的部分可以报销50%,就是250元。
2、住院报销比例
目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,无论是在职人员还是退休人员,起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。
3、住院起付标准
三级含三级以上医院:700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。
二级含二级专科医院:600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。
一级含以下医院:500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。
在起付线以上最高支付限额以下,甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%
退休人员支付:90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。
职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病,年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%,乙类为75%高精尖为70%。
哪些项目不在城镇职工医疗保险报销范围内?
(一)服务项目类。
(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;
(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类。
(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;
(2)各种减肥、增胖、增高项目。
(3)各种健康体检;
(4)各种预防、保健性的诊疗项目;
(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类。
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;
(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。
(四)治疗项目类。
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
(3)近视眼矫形术;
(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其他。
(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
北京市城镇居民因新参保未发社保卡期间就医、定点医疗机构急诊未持卡就医、社保卡挂失期间就医等发生的费用,可以进行北京市城镇居民基本医疗保险门诊手工报销费用申报。而办理材料、办理程序、办理时限等。
北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊手工报销费用申报
一、办理依据
1.《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》(京政发〔2010〕38号);
2.《北京市人民政府关于修改的决定》(北京市人民政府第158号令);
3.《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]13号);
4.《关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》(京医保发[2010]74号);
5.《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》的通知(京人社医发[2010]287号)。
二、办理条件
1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用;
2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用;
3.社保卡挂失,补(换)社保卡期间就医发生的费用;
4.手工报销期间就医发生的费用;
5.计划生育手术费用;
6.符合医疗保险规定在外埠就医发生的费用;
7.符合医疗保险规定本市外购药品的费用。
三、受理方式:现场受理。
四、办理材料
1.社保卡;
2.《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市城镇居民基本医疗保险门诊上传费用明细表》;
3.《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市城镇居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》;
4.收费票据;
5.处方底方;
6.检查、治疗费用明细;
7.急诊诊断证明(以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊科(室)急诊处方,盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书);
8.报盘文件;
9.北京市医疗保险转诊(院)单。
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同时提供符合办理条件的材料,如:
1.《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补(换)社会保障卡证明》复印件;
2.计划生育手术诊断证明书;
3.本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方;
4.外伤情况说明加盖社保所公章。
五、办理程序
1.社保所接收参保人员申报的医疗费用单据,通过采集软件录入医疗费用信息,保管社保卡,及时将社保卡和申报材料报送区(县)医保经办机构;
2.区(县)医保经办机构及时完成审核结算工作;
3.社保所及时通知参保人员取回完成审核结算的社保卡和报销结果。
六、办理结果
发放《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用审批表》、《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表》、《北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用审核表》。
七、受理部门:区(县)医保经办机构。
八、办理时限:15个工作日,需进一步核查的可延长30个工作日。
九、办公时间:每月1-20日(工作日)。