(一) 病因治疗
初步评价就应当能够识别出大便失禁的原因,如肠炎性疾病、应急性肠病、滥用泻药、腹部疾病、糖尿病、直肠脱垂、肛瘘、肠道吸收不良、多发性直肠结肠息肉病、先天性神经管闭合不全、脊髓疾病和颅脑疾病等。这些原发疾病的治疗就可解决或预防其大便失禁的症状。对于腹泻的病人,潜在病因的评价和特殊治疗是必要的。
(二)保守治疗
大便失禁处理的第一步是保守治疗,总体上大约50%以上的患者有效。保守治疗包括饮食建议、结肠的清理、抗腹泻或使大便秘结的药物和行为疗法[63]等。影响大便控制的因素包括括约肌的完整性、结肠的收缩力、粪便的稠度和认知方面的因素等。这些因素都可作为合适的治疗目标,通常最有效的治疗为综合治疗。
1. 饮食调节
简单的膳食安排包括避免食用引起腹泻和大便急迫的食物就可以改善病人的症状,特别症状较轻者。同时补充纤维素和进行排便习惯训练可治愈一少部分选择的轻症病人,尽管并无研究或证据证明此现象。已知大便失禁的患者并无与不失禁者不同的营养要求,也没有研究发现液体摄入量与大便失禁的联系。
2. 结肠清理
对于真性大便失禁的患儿,不能自主排便,人工方法排空结肠可以保持两次灌肠之间结肠处于静态和空虚。教会患儿及其父母如何清理结肠以保持每天24小时完全清洁,清理结肠的方法包括每天一次应用栓剂如开塞露或更为有效的灌肠[64]。方法虽然十分简单,但是需要一周的时间反复试验摸索才能达到理想的效果。利用胃结肠反射每天餐后灌肠清洁肠道更为有效。病人需要每天检查并拍腹部X线片以便监测每日结肠中大便的数量和位置以及内裤上有无大便存在。除了饮食和药物改变外,每日要决定是否修改灌肠的类型和/或质量[65]。
灌肠可作为治疗的基础方法常规使用,能够使病人及其监护人控制其大便失禁的症状而增加了病人的自主性(特别是少年和成年患者),为病人提供了一种自我管理的手段。许多病人对此技术较为满意并且在一些病人减少了外科干预的需要。大多数病人接受治疗并且50%以上的病人失禁症状改善[66]。特别适用于功能性大便失禁者,长期结果良好[67]。
3. 药物治疗(pharmacotherapy)
降低肠道收缩力和增加结肠腔内水分吸收的药物可以提高肠道的功能和大便的控制能力达到社会要求的大便控制功能。洛哌丁胺(Loperamide)是合成类鸦片药物,可减少肠道的运动和分泌、增加括约肌压和减低急迫感、减少大便量及肠道运动的频率。其抗腹泻作用来自其钙受体颉抗剂和钙通道阻滞剂作用[68]。洛哌丁胺对有便急和/或漏粪症状的病人有效。其治疗剂量和中毒剂量比较大,对成人和逐步增加剂量达到症状控制者是一种非常安全的药物。如果应用洛哌丁胺胶囊引起病人严重便秘,可使用剂量较小的糖浆制剂。肛周皮肤局部用药为另一给药途径。
三环类制剂(Tricyclic agents)如阿米替林(amitriptyline)和丙咪嗪(imipramine)一直以经验用药的方法使用于初步保守治疗或生物反馈无效的特发性大便失禁的患者[69]。在Santoro对比研究中,评价了18例特发性大便失禁的患者服用四周小剂量阿米替林和24个未服药健康人[70]。治疗降低了直肠运动的幅度和频率,延长了结肠传输时间,导致大便硬度增加和排便频率减少。18例阿米替林治疗的病人中16例的失禁分数有显著的统计学改善。此类药物最佳的适应症是静息压和直肠容量降低的大便失禁患者。
平滑肌收缩药如新福林(phenylephrine)凝胶可增加肛管静息压。一项12例病人参加的随机临床试验显示新福林可显著改善失禁分数,增加肛管静息压[71]。然而,是否其结果能够外延到特发性大便失禁和小儿病人是值得争议的。进一步研究发现新福林凝胶可增加平均静息压,但是所有病人都有被动的漏粪和无功能性括约肌损害而不是大便失禁。
4.行为疗法(behavior therapy)
常用的行为疗法包括排便训练(toilet training)和生物反馈训练。