1、识别 ? (一)植物神经损伤之汗与非植物神经 损伤之汗(是否能找到其它植物神经功 能损伤的证据 ------ 低血压、便秘与腹泻 交替、坐立位或深呼吸心率加快、阳痿、 神经原性膀胱等等) ? ? ? ? (二)汗的部位和出汗时间 全身与局部(汗的部位) 自汗与盗汗(汗的时间) 尺肤汗的诊断价值-----虚实之间的判断 ? (三)汗的性质与虚实 ? 粘汗与清汗(汗的性质) ? 热汗与虚汗(汗的病因) 治 疗 ? (一) 血管病变与神经病变(通络化瘀)----治本 ? (二) 清与敛----针对病因之方(清---三黄汤; 虚---补中益气汤;虚实夹杂---当归六黄汤。) ? (三) 清---苦(黄连、黄芩、黄柏、大黄、 苦参、小叶苦丁茶);酸 ---- 敛(酸枣仁、白 芍、山芋肉、乌梅、石榴皮) ? 阴阳两虚 代表方:金匮肾气丸。 经文:《金匮要略 ·消渴小便利淋病》 第4条:男子消渴,小便反多,以饮一斗, 小便一斗,肾气丸主之。 运用要点: 糖尿病之阴阳两虚证,阳虚程度常有 很大差异,可根据阳虚程度调整附子和桂 枝用量 。兼痹证者用乌头。 经方治疗失眠: 代表方:黄连阿胶汤合百合地黄汤 经文:《伤寒论》第 303 条:少阴病,得之二三 日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。 运用要点: 我们实际运用中常常不拘舌脉,抓住心烦、 失眠的主症即可应用。即使形伴肥胖的病人,配 合小陷胸汤或小半夏加茯苓汤即可使用。 ? 夜尿多导致失眠 肾小管重吸收水份功能↓ 夜尿↑ 影响睡眠 心情烦躁 胰岛素拮抗激素分泌↑ 血糖 ↑ 病机:肾气衰弱,开阖失司,缩泉无能。 六味地黄丸+二至丸+桑螵蛸散+抵挡丸 阳虚 代表方:大黄附子汤。 经文:《金匮要略 ·腹满寒疝宿食病》第 15条:胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也, 以温药下之,宜大黄附子汤。 运用要点: 糖尿病患者发展到以阳虚为主的阶段,多 伴随严重的瘀浊,大黄附子细辛能温阳化瘀 祛浊,我们常以本方保留灌肠治疗糖尿病肾 病晚期尿毒症患者。(附子泻心汤) 脉损和络损是糖尿病发生血管并发症的主要 原因,是虚损阶段治疗的中心环节。 正常的经脉和络脉:柔和、通畅。 经脉狭窄 糖尿病患者:痰瘀留著脉中 污血损伤脉体 络脉阻塞 脉络失柔 发生硬化 高糖、高脂、高粘血液 代表方:抵当丸、大黄蛰虫丸。 经文:《金匮要略 ·血痹虚劳病》第18条: 五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、 饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤, 内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚, 运用要点: 抵当丸中水蛭大黄,不但疏通已 狭窄堵塞之脉络,而且在脉络损伤前即可降脂 降粘,清除污血,保护脉络。大黄蛰虫丸集多 种虫类药,配合生地白芍养血滋阴,通荣并举, 缓中补虚,是糖尿病瘀血证的一剂良方。 经验方:水蛭 桃仁 生大黄 地龙 经方在糖尿病并发症中的运用 糖尿病慢性并发症的种类 糖尿病慢性并发症大体可以概括为三个方面: 1. 微血管病变:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变 以及糖尿病心肌病变等 2. 大血管病变:大血管病变主要为心脑和周围血 管病变(如糖尿病足等) 3. 神经病变;神经病变可以涉及周围神经病变和 自主神经病变(包括糖尿病性胃肠病、糖尿 病皮肤病变、心脏自主神经病变以及糖尿病 性阳痿等)。 糖尿病并发症大体可以概括为三个方 面:微血管病变、大血管病变和神经病 变。其核心是血管病变。这是由于糖尿 病患者各种器官的慢性病变均有共同的 病生理表现,即血管腔进行性狭窄。所 以,化瘀通络是防治糖尿病并发症的基 本法则。 糖尿病慢性并发症的发病机制 共同 的病生理表现: 高碘酸-Schiff(PAS)-阳性糖化血浆蛋白的漏出 血管的细胞外基质增加 内皮细胞、系膜和动脉平滑肌细胞增生 血管腔进行性狭窄 糖尿病慢性并发症的发病机制 ? 高血糖的毒性作用-—对微血管的损伤 可 逆 激活多元醇通路—山梨醇↑ —渗透性细胞损害 肌醇↓ --Na+-K+ATP酶活性 ↓ --细胞损害 磷脂、二酰甘油合成 ↑ --激活蛋白激酶C—血管功能 调节异常 早期糖化产物—血管损伤(动脉硬化和自由基损伤) 终末糖化产物(AGEs)—沉积于组织和血管壁 细胞生长因子释放↑ --基质合成 细胞增生肥大 内皮表面改变 不 可 逆 糖尿病慢性并发症的发病机制 ? ? ? ? ? 血管内皮功能紊乱 脂肪及脂蛋白代谢异常 高血压 高胰岛素血症 高血粘度 动脉 硬化 相关 因素 大血管 损伤 糖尿病慢性并发症的检查诊断 ? 微血管方面: 一、眼底检查:是发现糖尿病视网膜病变最基 本的方法,也是评价糖尿病微血管病变最简便 和可靠的检查 表现有:视网膜的微血管瘤,点状出血,软 性、硬性渗出(属于非增殖期,定期一年或半 年复查);视网膜内微血管异常,新生血管, 玻璃体积血,视网膜脱离(属于增殖期,应激 光治疗) 糖尿病慢性并发症的检查诊断 ? 微血管方面: 二、肾脏检查:关键是早期诊断 1、内生肌酐清除率—DN的1、2期增高 (>150ml/min) 2、尿微量白蛋白—肾小球标志蛋白和微量白 蛋白尿—尿蛋白排泄率30-300mg/24h 3、NAG、β2-微球蛋白—反映近曲小管的损 伤 4、12小时禁水尿渗透压—反映远曲小管的损 伤(<700mOsm/kg) 糖尿病慢性并发症的检查诊断 ? 大血管方面: 1、动脉硬化相关因素检查:包括血脂,凝血系 统(凝血酶原时间、活动度、纤维蛋白原), 血流动力学(血粘度等),血清胰岛素等 2、动脉硬化血管的检查:颈、下肢动脉多普乐 超声可知有无硬化斑块形成;血管内导管及造 影可明确斑块性质和危险度;头颅MRI、CT 等可发现无症状的脑梗塞 糖尿病慢性并发症的检查诊断 ? 神经系统方面 1、周围感觉和运动神经检查:有针电极肌电图 和神经传导速度测定(可发现亚临床的神经损 害) 2、自主神经功能检查:休息时的心率、深呼吸 时的心率差、立卧位的心率差或心电频谱分析 可反映心血管自主神经功能;钡餐造影或胃部 B超及同位素检查可评价