2015年12月2日,原告因“左阴囊红肿痛3天”再次到被告处就诊,查体见左阴囊红肿,皮温高,疼痛明显。被告遂给予抗炎治疗3天。
2015年12月4日,原告到宁夏医科大学总医院就诊,入院当天即行左侧睾丸附睾切除+鞘膜囊活检术,术中见左侧睾丸阴囊内逆时针扭转1080°,睾丸及附睾发黑,切开左侧睾丸被膜,可见左侧睾丸实质发黑,无血液流出。最终诊断为左侧睾丸附睾扭转并坏死。
鉴定意见:
原告因“左阴囊红肿痛3天”再次到被告处就诊,查体见左阴囊红肿,皮温高,疼痛明显。此时原告已出现明显的睾丸病变,结合前次就诊的内容,提示原告在2015年11月30日至2015年12月2日期间病变具有逐渐发展加重的情形;且原告病情在加重过程中未有及时随诊。
本次就医时医院对原告睾丸病情诊断为急性睾丸炎,但依据医学规范,原告临床表现符合阴囊急症,应与睾丸扭转相鉴别,如行核素阴囊扫描、超声检查等。本次原告阴囊病情明显,但医院未能根据医学规范要求对原告病情进行鉴别诊断及相应检查,对患者睾丸病情的及时正确诊治具有一定不利影响。
就本案而言,原告第一次在被告医院就诊时(即2015年11月30日)未见生殖器疼痛、不适主诉,2015年12月2日再次就诊时主诉左阴囊红肿痛3天,提示原告2015年11月30日至2015年12月2日期间生殖器病情逐渐明显化。此时就诊若能明确睾丸扭转诊断,则对于病情严重性判断(扭转度数)及治疗效果评价均更为有利。
从2015年12月4日手术所见睾丸扭转1080°的程度也反映,医院在2015年12月2日的接诊工作规范,对原告的睾丸病情诊治具有一定挽救睾丸的可能性,不过该可能性也无法予以过高的期望。
综上所述,银川市妇幼保健院在对原告韩某甲的医疗行为中,在第二次就诊时未能就原告阴囊病情进行鉴别诊断及相应检查,提示医院的医疗行为存在过错。原告最终行左侧睾丸附睾切除与睾丸扭转病情本身的严重性、紧急性,以及就诊的及时性有关,但医院过错行为对于原告病情结果具有不利影响,故医院过错行为与原告的损害后果存在一定因果关系,从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。
2.案例来源:上诉人刘甲与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷【(2014)宁少民终字第107号】
诊疗经过:
2011年6月28日,刘甲因病入住江苏省人民医院河西分院(以下简称人医河西分院)儿科,入院诊断为过敏性紫癜。院方给予抗感染、抑酸等治疗。7月3日19时刘甲左腿有触痛,23时刘甲翻身不安,查体发现左阴囊部位明显触痛,急请人医河西分院综合外科会诊,考虑睾丸炎可能性大,需排除睾丸扭转,B超检查后联系泌尿外科,考虑过敏性紫癜所致睾丸炎可能性大。至7月6日复查B超显示左侧睾丸体积增大,回声不均,内未见明显血流信号,考虑睾丸扭转所致可能;泌尿外科行“睾丸附件扭转探查术”,见左侧睾丸发黑坏死,鞘膜内逆时针扭转540°,将睾丸切除。
鉴定意见:
医方在诊治过程中存在以下医疗过错:
1.2011年7月3日患儿出现左侧阴囊疼痛后,外科会诊医师为排除睾丸扭转而行超声检查,而作为判断睾丸是否发生扭转而影响睾丸血液循环的血流信号却在B超中未有描述,导致关键证据的缺失,虽然病程记录中有首次B超检查未见血流中断的描述,但缺少检查报告的佐证;
2.患儿左侧阴囊持续疼痛,医方对此重视不够,7月3日至6日确诊前未及时请泌尿外科会诊,未及早进行超声复查。医方的医疗过错行为延误了患儿睾丸扭转的诊治时机,与患儿左侧睾丸切除存在因果关系。患儿患有“过敏性紫癜”,可伴发睾丸炎、附睾炎等疾病,而并发睾丸扭转罕见,患儿发病前无明确诱因,临床早期明确诊断有一定难度。
鉴定意见为:医方过错行为与患儿左侧睾丸切除有因果关系,其原因力大小为主要因素。
3.案例来源:原告王朝与被告南京市儿童医院医疗损害责任纠纷【(2018)苏0106民初11394号】
诊疗经过:
2018年7月9日,原告至被告儿童医院内科门诊就诊,主诉腹痛、呕吐一天。2018年7月11日上午,原告再次至被告处就诊,主诉右侧阴囊红肿2天,体格检查:右侧阴囊红肿,右侧睾丸附睾体积增大伴触痛,粗索未及增粗,门诊诊断为右侧睾丸急症:睾丸扭转?处置:住院。
7月11日中午,原告办理入院手续。入院记录记载:主诉右侧阴囊红肿疼痛30小时,现病史:患儿于30小时前余活动时突发右侧腹股沟疼痛,家长未及时就诊,后患儿家长发现右侧睾丸肿大,遂至本院就诊,门诊B超显示:“右侧睾丸增大,右侧睾丸未见血流,右侧附件及睾丸扭转待排”,以“右侧睾丸急症”收入院。原告父亲王进在“供史者申明对病史病程的真实性负责”下方供史者签名处签字。
7月11日14:30分,被告为原告行右侧行睾丸切除+左侧睾丸固定术+左侧睾丸鞘膜切除术,术中诊断:右侧睾丸扭转坏死,左侧睾丸鞘膜积液。
鉴定意见:
儿童医院的医疗行为存在一定过错,评价该医疗过错后果的因果关系及参与度应考虑的因素包括:
1.据儿童医院2018年7月11日12:55分泌尿外科附有家长签名的入院记录,该患儿的起病时间应在2018年7月10日凌晨(主诉为右侧阴囊红肿疼痛30小时),且为活动时突发,故并不能完全认定患儿睾丸扭转与2018年07月09日上午的门诊就诊行为存在联系;
2.在认可患儿的起病时间在2018年7月9日上午前提下,因睾丸扭转一般以突发的睾丸疼痛为表现,该患儿因各种原因未能主诉睾丸区疼痛,发病较不典型;
3.睾丸扭转属患者自身疾病,据手术记录,该患儿睾丸扭转540度,扭转程度对睾丸血供的影响较大,预后较差,即使在即时发现的情况下,亦不能完全避免睾丸切除的后果。
4.手术固定健侧睾丸以及行睾丸鞘膜切除的目的在于预防健侧睾丸再次发生扭转,符合医疗规范,未告知的行为与后果无明显因果关系。
综合考量上述因素,建议儿童医院的过错对被鉴定人王朝的损害后果的参与程度以轻微因素为宜。
二、案例分析
睾丸扭转可发生于任何年龄,发生率为1/4000(男性或者男孩),以新生儿与青春期为发病高峰,是年轻男性失去睾丸最常见原因,被称为“睾丸杀手”,早期诊断、及时手术复位固定是抢救成功的关键。
睾丸扭转的病因为先天性精索过长,附睾、睾丸连接不全及引带发育不良等。睾丸扭转一般在2-24小时即可发生睾丸、附睾坏死。如缺血超过8小时,睾丸萎缩率极高。
睾丸扭转的临床表现通常为急性起病,睾丸肿痛,腹股沟管或阴囊内的睾丸明显肿大,并伴持续性疼痛。阴囊或腹股沟皮肤红肿。常伴有隐睾病史。体格检查提示阴囊及腹股沟部肿块,压痛明显,不能扪及正常睾丸,睾丸反射较对侧减弱或完全消失。
睾丸扭转可以通过多普勒超声听诊仪、彩色多普勒、核素扫描等辅助检查确诊,如果表现不特异,可以多次复查,前后对比,以免漏诊或误诊。
睾丸扭转的预后与扭转的发病时间和扭转程度有关,2小时内的睾丸几乎全部能保留,24小时后的睾丸几乎全部坏死。扭转90度,持续7天睾丸才坏死,扭转720度,2小时即发生睾丸梗死。
三、小结
具体到本文咨询案例,患儿罹患隐睾,本身就是睾丸扭转的高危人群,因外伤后下腹痛就诊,作为专业诊疗机构,儿童医院接诊医生应进行相关检查,排除患儿罹患睾丸扭转的可能。
很显然,接诊医生并没有尽到与当时医疗水平相应的诊疗和谨慎注意义务,遗漏诊断,延误治疗,造成患儿睾丸切除的损害后果,医疗机构应当承担赔偿责任。
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