1 临床检验讲义 第一章 血液标本采集和血涂片制备 1 血液标本采集和抗凝剂 血液在循环系统中不断地流动 与全身各系统的组织器官均有密切的联系参与机体的功能活动维持正常的新陈代谢和内外环境的平衡。在病理情况下血液中各成分质和量的改变不仅能反映造血系统的疾患而且能直接或间接地提示全身或局部组织器官的病变。很多因素会影响到血液标本检测如患者的活动情况和精神状态、药物、年龄、性别、种族、标本采集的时间以及是否吸烟等都会明显影响检测结果。此外血液标本的分析应密切结合临床例如患者有严重腹泻或呕吐时红细胞计数可因脱水而增高。 1采血方法血标本的正确采集是获得准确、可靠的实验结果的关键。血液标本的采集分为皮肤采血法、静脉采血法和动脉采血法所有的采血技术均要求保持血液标本的完整性。不同的采血法无论细胞成分或化学组成多存在不同程度的差异因此在判断和比较结果时必须予以考虑。 1静脉采血法当所需血量较多或采用全自动血液分析仪测定时通常使用静脉采血法。 位于体表的浅静脉几乎均可作为采血部位 通常采用肘部静脉如肘部静脉不明显时 可改用手背静脉或内踝静脉 必要时也可从股静脉采血。 2 皮肤采血法 此法所采之血实质是微动脉、 微静脉和毛细血管的混合血也含有细胞间质和细胞内液。主要用于各种微量检查或一般常规检查多选择手指为采血部位。世界卫生组织WHO推荐取左手无名指指端内侧血液做血液一般检验。婴幼儿手指太小可用脚拇趾或足跟采血。严重烧伤患者应选择皮肤完整处采血。为避免交叉感染应严格实行一人一针制有利于采血的质量控制。皮肤采血的主要缺点是易于溶血、凝血和可能混入组织液检查结果重复性差。 3真空采血法又称为负压采血法。各种真空定量贮存抗凝试管根据需要标有不同的色码备用适于不同的检验项目。该法采用封闭式采血血样无需容器之间的转移 减少了溶血现象,能有效保护血液有形成分 保证待验血标本原始性状的完整性 使检验结果更接近真实,为临床诊断提供可靠依据。 但真 2 空采血管价格较高有待进一步降低成本。 2抗凝剂选择使用全血和血浆检查通常采集静脉血需要使用抗凝剂。检查的项目不同所使用的抗凝剂也不同。实验室常用的抗凝剂和使用方法如下。 1乙二胺四乙酸EDTA 盐常用其钠盐或钾盐能与血液中钙离子结合成螯合物而使 Ca2+失去凝血作用从而阻止血液凝固。EDTA 盐对血细胞形态和血小板计数影响很小适用于多项血液学检查。但 EDTA 影响血小板聚集不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。 2草酸盐常用的有草酸钠、草酸钾和草酸铵它们溶解后解离的草酸根与标本中的钙离子形成草酸钙沉淀使 Ca2+失去凝血功能。草酸钠通常用0.1mol/L 浓度与血液按 19 比例使用过去主要用于凝血象检查。但草酸盐对凝血 V 因子保护功能差影响凝血酶原时间测定效果草酸盐与钙结合形成的沉淀物影响自动凝血仪的使用。因此凝血象检查宜选用枸橼酸钠为抗凝剂。 3肝素肝素是生理性抗凝剂广泛存在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中。其抗凝机制较为复杂主要是加强抗凝血酶Ⅲ灭活丝氨酸蛋白酶的作用从而阻止凝血酶的形成并有阻止血小板聚集等多种抗凝作用。肝素具有抗凝力强、不影响血细胞体积、不易溶血等优点。除有些因素会干扰凝血机制检查项目外绝大多数的检查都可用肝素作为抗凝剂它是红细胞透渗脆性试验理想的抗凝剂。尽管肝素可以保持红细胞的自然形态但由于其常可引起白细胞聚集并使血涂片在罗氏染色时产生蓝色背景因此肝素抗凝血不适合血液学一般检查。 4枸橼酸盐主要为枸橼酸钠凝血试验时枸橼酸盐能与血液中的钙离子结合形成螯合物从而阻止血液凝固。枸橼酸钠与血液的比例为 1∶9。枸橼酸盐在血中的溶解度低抗凝力不如前几种抗凝剂。多用于临床血液学检查一般用于红细胞沉降率和凝血功能测定。因其毒性小也是输血保养液的成分之一。 2 血液涂片制备和细胞染色 血液涂片和染色的好坏直接关系到检验的结 3 果必须以认真负责的态度注意操作过程中的每一个环节。 1血液涂片制备血涂片制备是血液学检查重要的基本技术之一。对一张良好的血涂片的要求是厚薄要适宜头体尾要明显细胞分布要均匀血膜边缘要整齐并留有一定的空隙。血涂片太薄50%的白细胞集中于边缘或尾部血涂片过厚、细胞重叠缩小均不利于白细胞分类计数。 2血液细胞染色 1瑞氏染色法为了观察细胞内部结构识别各种细胞及其异常变化血涂片必须进行染色。瑞氏染色法是血细胞分析最经典和最常用的染色法。 瑞氏染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成的复合染料。 染色原理是染料透入被染物并存留其内部的一种过程此过程既有物理的吸附作用又有化学的亲和作用各种细胞成分化学性质不同对各种染料的亲和力也不一样。因此染色后同一血片上各种细胞可以染上各自特征性的颜色。 pH 值的影响细胞各种成分均属蛋白质由于蛋白质系两性电解质所带电荷随溶液 pH 而定 在偏酸性环境中下正电荷增多 易与伊红结合 染色偏红在偏碱性环境中负电荷增多易与美蓝或天青结合染色偏蓝。 2姬姆萨染色法姬姆萨染液由天青、伊红组成。姬姆萨染色原理和结果与瑞氏染色基本相同但对细胞核和寄生虫着色较好结构显示更清晰而胞质和中性颗粒则染色较差。 第二章 红细胞检查 血液通过循环系统与全身各组织器官密切联系参与机体呼吸、运输、防御、调节体液渗透压和酸碱平衡等各项生理活动维持机体正常新陈代谢和内外环境的平衡。血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据对其他系统疾病的诊断和鉴别也可提供许多信息是临床医学检验中最常用的最重要的基本内容。 红细胞是血液中数量最多的有形成分。红细胞起源于骨髓造血干细胞CFU-S  在红细胞生成素 Epo 作用下经红系祖细胞阶段 分化为原红细胞 4 经过数次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力它通过脱核而成为网织红细胞。这一增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需 72h。网织红细胞再经约 48h 即完全成熟。红细胞释放入血液后平均寿命约 120d衰老红细胞主要在脾脏破环分解为铁、珠蛋白和胆红素。多种原因可造成红细胞生成和破坏的平衡遭到破坏一方面使红细胞数量减少或增多 从而引起贫血或红细胞增多症。 另一方面使红细胞在质量上发生改变。通过对红细胞和血红蛋白量的检查以及对红细胞形态学或生化改变的检查对诊断和鉴别某些疾病具有重要临床意义。 1红细胞计数 红细胞计数(RBC)是常用的血液基本试验。 1检测方法 1手工显微镜法是传统的红细胞计数法用等渗稀释液将血液稀释一定倍数充入血细胞计数池在显微镜下计数一定体积内的红细胞数经换算求出每升血液中红细胞数量。该法不需要特殊设备但操作复杂、费时。 2血液分析仪法仪器法已成为目前细胞计数的主要方法利用电阻抗和或光散射原理。仪器法比手工显微镜法更精确且操作简便、快速已广泛应用。 2 参考值 ①成年 男性 (45.5)³1012/L 女性 (3.55.0)³1012/L。②新生儿 (6.07.0)³1012/L。 3临床意义 1生理性变化①增加胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈的体力劳动、体育运动及情绪激动时红细胞可一过性增多。②减少婴幼儿从出生 3个月起至 15 岁以前的儿童 因生长发育迅速 血容量急剧增加而致造血原料相对不足红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约 10%20%部分老年人骨髓造血组织逐渐减少其造血功能明显减退妊娠中、晚期为适应胎盘循环的需要血容量剧增而引起血液稀释均可使红细胞数及血红蛋白减少称为生理性贫血。 2病理性变化①增多相对性增多血浆中水分丢失血液中有形成分也相应增加多见于脱水致使血液浓缩。如连续呕吐、严重腹泻、多汗、多 5 尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤长期不能进食等患者。绝对性增多如缺氧慢性肺心病、某些肿瘤及某些紫绀型先天性心脏病。造血系统增殖性疾病如真性红细胞增多症。②减少见于各种贫血。按病因分类可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类表 。 表 2-1 贫血的病因和发病机制及形态学分类 ------------------------------------------------------------------------------------------ 发病机制分类 主要临床类型 形态学分类 ------------------------------------------------------------------------------------------ 红细胞生成减少 造血干细胞和造血微环境的损害 再生障碍性贫血 正常红细胞型 红系祖细胞、幼红细胞或红细胞 单纯红细胞再生障碍性贫血 正常红细胞型 生成素的免疫性破坏 骨髓被异常细胞或组织所浸润 骨髓病性贫血 正常红细胞型 脱氧核糖核酸合成障碍 巨幼细胞性贫血 大红细胞型 (叶酸或维生素 B12缺乏) 红细胞生成素合成障碍 慢性疾病(炎症性)贫血 大红细胞型 正铁血红素合成障碍 缺铁性贫血 小红细胞低色素型 铁粒幼细胞性贫血 铅中毒性贫血 珠蛋白合成障碍 珠蛋白生成障碍性贫血(β 或 α 型) 小红细胞低色素型 镰形细胞性贫血 血红蛋白 C、D、E 病等 红细胞破坏增加 红细胞膜缺陷 遗传性球形细胞增多症 正常红细胞型 遗传性椭圆形细胞增多症 口形红细胞增多症 棘形红细胞增多症 6 阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞酶缺陷 无氧糖酵解途径红细胞酶缺陷所致 正常红细胞型 溶血性贫血如丙酮酸激酶缺陷等 缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢 所需酶 变异溶血性贫血如葡萄糖-6-磷酸脱 氢酶变异等 珠蛋白肽链量改变及分子结构变异 (同上”珠蛋白合成障碍”) 小红细胞低色素型 红细胞被血清中抗体或补体所影响 自体免疫性溶血性贫血 正常红细胞型 药物诱发免疫性溶血性贫血 血型不合的输血后溶血 新生儿同种免疫溶血病 机械性损伤 创伤性心原性溶血性贫血 正常红细胞型 微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿 化学、物理及生物因素 化学毒物及药物引起溶血、 正常红细胞型 大面积烧伤、毒蕈中毒、 感染、溶血性蛇毒 睥脏内阻留 脾功能亢进 正常红细胞型 ...