下腰椎手术失败 原因及再诊治 徐玉良 巢金林 方文 童立苗 眭川洪 寿建国 眭杰 中国人民解放军第102医院骨科 腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄,腰椎 滑脱,椎管肿瘤等是引起腰腿痛的常见 病,尤其是前二者更为常见原因之一。 随着我国脊柱外科迅速发展,由于诊 治水平、手术指征选择、手术方法和技 术等原因,造成相当数量病例术后症状 和体征无缓解,甚至加重或出现新的症 状和体征。称为“下腰椎手术失败综合 症”(FBSS)。 (1) 从 50 年代以来已有大量腰腿痛患者 接受了手术治疗,仅美国每年就高 达 17 ~ 20 万人次,术后优良率为 70 ~ 85% 之间,我国在全国第三届脊 柱外科学术会议上报告下腰椎手术 失败多达 2000 余例,若野佑一报道 :其 77 例 FBSS ,完全失败 33 例,其 中定位错误及椎间盘碎屑残存占 20 例,暂时缓解 44 例,椎间盘变性引 起腰椎不稳为34例。 (2) FBSS发生的常见原因 1 术前诊断错误,肿瘤误认为椎间盘突出症 2 手术适应症掌握不当 3 不恰当的手术方法(腰椎不稳未融合术) 4 术式选择不当 5 术中定位错误 6 椎间盘术后复发 (3) 7 椎间盘术后并发椎间隙感染 8 硬脊膜损伤和神经根损伤 9 腰椎间盘突出合并椎管狭窄减压 不彻底 10术后血肿或瘢痕压迫 (4 ) 对FBSS的诊断 1.首次治疗史。术前表现的症状、体 征、手术方式,方法和术中病理发现及 处理情况。 2.目前症状体征,确定有无神经根和 马尾神经压迫,损害及其程度,与手术 前相比有无变化及其变化程度。在做神 经系统检查时应反复进行数次后,才可 作出判断。 (5 ) 3.影像学检查,①常规X线片显示病变节段及 术后外观,②应用非离碘造影剂作造影,显示 腰骶硬膜囊形态,神经根袖变化和椎管病变, ③CT扫描或MRI成像技术,以下腰横切层次和 矢状切层显示椎管,神经根管(侧隐窝),椎 间盘形态及其与神经根之关系,确定一切可能 发生或存在的致压因素。 4.腰椎稳定性判断,采用腰椎动态伸展、屈曲 摄片,是否发生平移及移位程度,来确定病变 部位是否稳定。腰椎手术后尤其全椎板切除后, 可能发生腰椎节段性不稳。 (6) 对FBSS再次手术适应症和治疗方法 导致下腰椎手术失败的原因很多, 治疗法的选择必须根据不同的致病 原因而决定,其中包括心理和精神 多种因素,都应予考虑。临床证明: 相当数量病例手术治疗可获得缓解, 但对于症状、体征并非严重,不宜 轻率手术。只能使症状变复杂化。 (7) 严重或持续性神经性疼痛, 经保守治疗无效者,经检 查证实有神经根致压因素 存在,如椎间盘复发,遗 漏,首次手术定位错误。 (8) 椎间盘突出术后继发椎管狭窄或 原有椎管狭窄,尤其会合并侧隐 窝狭窄是最为致压因素,残余黄 韧带,碎屑片和残留椎间盘组织 对神经根致压,或首次手术只用 椎板切除,神经根尚未显露,未 减张者,术后症状 未改善者。 (9 ) 马尾损伤或粘连,一种原因系 手术直接损伤,另一种原因是 中央型椎间盘突出切开硬膜囊 作髓核摘除术而致,如果单纯 粘连松解手术将有一定效果, 如马尾损伤则手术效果差。 (10) 下腰椎不稳,尤其广泛后 结构切除,或经多次手术 者,下腰椎常表现不稳, 并伴有相应临床症状,应 采用稳定性手术。 (11) 结语 理想的下腰椎椎管手术应是既能使致压 物彻底切摘除,神经根前方、侧方、后 方充分的减压,椎管狭窄经减压后上下 充分通畅,硬膜囊无缩腰状,充分舒张, 又能保持腰椎稳定性功能,最大限度减 少术后硬膜和神经根表面的疤痕粘连。 (12)