如何保护透析患者残余肾功能? 残余肾功能(RRF)是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分 泌功能,与患者的生存期、生存质量直接相关。保护透析患者残余肾 功能是一个比较复杂的问题,一般来讲应从以下几个方面着手: 1. 原发病的治疗 不同病因的肾病,残余肾功能下降的程度和进展速度各不相同。糖尿 病肾病肾功能退化最快,但早期积极地强化治疗对减慢残余肾功能有 一定的作用。狼疮性肾炎即使到了尿毒症期,也不应轻易放弃原发病 的治疗,大量临床病例证明,即使发展至终末期的狼疮性肾炎,经过 激素冲击治疗或血浆置换后肾功能亦有恢复的可能,甚至有较长时间 脱离透析的报道。多囊肾、慢性肾盂肾炎及肾动脉硬化导致的终末期 肾病,可较长时间保持尿量,应在多方面加以保护,包括积极预防和 控制感染、合理使用及避免使用肾毒性药物等。 2. 控制血压 高血压是一个促进肾脏疾病进展的因素。血压过高会加剧肾单位的高 灌注、高滤过状态,引起肾脏小动脉结构和功能改变,加重肾功能的 损害。然而,低血压又会导致肾灌注不足,使残余肾功能进一步下降。 因此,透析患者应该注意将血压控制在正常范围内。 降压药物血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ拮 抗剂(ARB)类药物在降压的同时,还能抑制炎症反应,抑制肾小球 硬化和肾小管间质纤维化,从而起到保护肾脏,延缓残余肾功能下降 的作用。利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等)的使用对透析患者 也有一定益处。利尿剂能减轻患者的体质量,降低血钾水平,降低全 因死亡率和心血管事件的死亡率。有些血透患者既有尿量又有轻度水 潴留但不能耐受超滤,可口服利尿药,既增加了水分和溶质的清除, 又防止了透析中低血压的发生。临床中,患者往往需要多种降压药物 的联合应用来达到控制血压的目的。 3. 避免使用肾毒性药物和造影剂 透析患者在选择药物时要考虑是否有肾毒性,尽量不用或少用一些无 关的药物。对肾脏有毒性的中药有钩吻、红升丹、雷公藤、巴豆、马 钱子等;西药有解热镇痛药(保泰松、对乙酰氨基酚、泰诺等)、各 种氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等)。并尽 可能不做造影剂检查,如必须检查,则要考虑使用对肾脏影响小的造 影剂,如等渗非离子型造影剂,并加强水化,避免肾功能的进一步损 伤。 4. 选择合适的透析液和透析剂量 透析液:使用中性、更接近生理 PH 值、低葡萄糖降解产物的透析液, 可以显著增加尿量,有利于保护残余肾功能。使用碳酸氢盐缓冲液、 超纯透析液可减少细胞因子的生成,防止透析中渗透压突然变化造成 的肾损害。使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚砜膜、聚丙烯腈 膜等) 可减少透析中补体的激活,降低炎症介质与细胞因子的产生。 透析剂量:对于血透患者来说,早期进行腹膜透析能更有效的清除中 分子物质,保持心血管功能稳定、保护残存肾功能。对于有较大残余 肾功能的血透患者来说,频率分别为 2 次/周和 3 次/周,达到的透析 目标值是相似的,但 2 次/周的透析能更好的保护血透患者的残余肾 功能。2013 年美国的一项研究结果显示,6 次/周夜间透析患者的残 余肾功能较 3 次/周者下降速度更快,随访至 12 个月,3 次/周透析 患者残余尿量超过 500 ml/d 的比例更高。在 6 次/周透析组,随访至 4 个月和 12 个月时,尿量降为零的患者比例分别为 52%和 67%,而对 照组仅为 18%和 36%。 5.饮食控制 高胆固醇:慢性进行性肾损伤常常伴随脂代谢异常。高胆固醇饮食可 导致高脂血症,而高脂血症进一步可诱发肾损伤。脂蛋白能促进系膜 细胞的体外增生,还可促进系膜细胞产生血小板活化因子和肿瘤坏死 因子等,加重肾小球损害。因此,患者应少吃含糖量高和多油的食物, 少吃或不吃富含胆固醇的食品。 高蛋白:透析患者会出现蛋白质丢失的情况,因此每天要补充适量的 优质蛋白。但高蛋白饮食同样会损伤残余肾功能。因为蛋白质的分解 代谢会加重肾小球高血流、高灌注及高滤过的“三高”状态,造成肾 脏损伤。