急性心肌梗死可以并发多种心律失常,其中意义较大的是室性心律失常、房室传导阻滞和室内阻滞。
5. 1. 1 室性心律失常 ①室早: 最常见,发生率高达70% ~ 100%; ②室速: 可由室性早搏诱发,以非阵发性室性心动过速较多见; ③室颤: 最为严重,是急性心肌梗死常见死亡原因之一。
5. 1. 2 房室传导阻滞 急性心肌梗死可合并各种缓慢型心律失常,如窦性心动过缓、窦性停搏,但以房室传导阻滞为多见。
5. 1. 2. 1 下壁心肌梗死合并房室传导阻滞 阻滞部位多在房室结,心电图常表现为一度、二度Ⅰ型或三度房室传导阻滞( 图8、11) 。该房室传导阻滞多为暂时性的,常在2 周内恢复,不需要植入永久性心脏起搏器。
5. 1. 2. 2 前壁心肌梗死合并房室传导阻滞 阻滞部位较低,多位于希氏束或束支水平,心电图常表现为二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。其二度Ⅱ型房室传导阻滞常常是不可逆的,易发展为高度或完全性房室传导阻滞,应尽早进行临时,甚至永久性心脏起搏器治疗。
5. 1.3 室内阻滞急性心肌梗死可以并发束支阻滞,也可在原已存在束支阻滞的基础上发生心肌梗死。
5. 1. 3. 1 合并右束支阻滞右束支阻滞与急性心肌梗死基本上互不影响各自心电图特征的表现。这是因为心肌梗死主要影响QRS 波群前0. 04 秒的起始向量,而右束支阻滞主要影响QRS 波群的终末向量。下壁心肌梗死合并右束支阻滞时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS 波群呈QR 型,R 波宽钝; 前间壁、前壁、广泛前壁心肌梗死合并右束支阻滞时,V1、V2甚至V3导联QRS 波群呈qR 或QR 型( 图12) ; 后壁心肌梗死合并右束支阻滞时,V1、V2导联的QRS 波呈RR'型。
5. 1. 3. 2 合并左束支阻滞左束支阻滞和心肌梗死都影响QRS 波群的起始向量。因此,当两者合并存在时,心电图仅表现出其中之一的图形特征,而另一种心电图改变常常被掩盖。在完全性左束支阻滞合并心肌梗死时,可以部分或完全掩盖心肌梗死的心电图表现。反过来,心肌梗死也能使左束支阻滞图形变得不典型。
以下心电图提示左束支阻滞合并心肌梗死:①Ⅰ、V5或V6导联出现q 或Q 波;②心前导联R 波逐渐降低,如Rv2 > Rv3 > Rv4; ③V1 ~ V5导联S 波升支出现切迹(≥0.05 秒) ;④V4 ~V