住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后 24 小时内完成(俗称大病历) 。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成。 3、入院 24 小时内完成入院记录,因抢救急(危)患者而未能及时书 写病历时,可以在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成, 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场,并在会诊 结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录,再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成,24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。 6、患者入院不足 24 小时出院的可以书写 24 小时内出院记录。 7、患者入院超过 8 小时出院者,需在患者入院 8 小时内完成首次病 程记录。 8、患者入院不足 24 小时死亡的, 可以书写 24 小时内入院死亡记录, 在患者死亡后 24 小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定,病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具 体到分钟,对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录,对病情稳定的 患者,至少 3 天记录一次病程记录。会诊当天,输血当天,手术前一 天,术后连续 3 天(至少有一次手术者查看患者的记录) ,出院前一 天或当天应有病程记录。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟,因抢救急危患者,未能及时书写 病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以 注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的 记录,应当在患者死亡后 24 小时内完成,记录死亡时间应当具体到 分钟。 死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患 者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结,一般应在术前 24 小时内完成,急危 手术可免写术前小结, 但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录 中。 14、术前讨论记录应在术前 72 小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过,术中 发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后 24 小时内完成。