冠脉内血栓自溶 1 例 冠脉内血栓自溶 1 例 [关键词]急性心肌梗死; 血栓; 自溶 中图分类号: R541. 4 文献标识码: B 文章编号:1009-816X(2007) 02-0136-01 1 病例介绍 患者, 男, 60 岁, 因胸痛 20 小时入院。 既往有高血压病史 8 年。体格检查: BP148/ 92mmHg, HR59 次/ 分, 律齐, 无杂音, 两肺未及干湿罗音, 颈静脉无怒张, 肝颈返流征阴性, 两下肢无浮肿。 血生化示心肌肌钙蛋白 I5. 2μ g/ L, CK―MB 624u/ L, 心电图示Ⅱ 、 Ⅲ、avF 导联异常 Q 波, sT 段弓背向上抬高 O. 2~0. 3my, 诊断为急性下壁心肌梗死。 入院后予常规抗血小板抗凝治疗, 包括波立维 300mg顿服后继以 75mg po qd、 拜阿司匹林 0. 3po qd、 克塞 0. 4ml 皮下注射 q12h 及其他调脂、 支持对症治疗, 病情稳定。 7 天后人导管室准备行经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 。 冠脉造影提示左冠正常, 右冠中远段大量血栓, 累及钝缘支开口(图 1) 。 即予欣维宁 12ml iv st,继以 11ml/ h iv vp, 台上观察 30 分钟, 再次造影血栓无变化, 停止进一步手术干预, 返回病房。 予波立维 75mg po bid、 拜阿司匹林0. 3po qd、 克塞 0. 4ml 皮下注射 q12h、 立普妥 10mg po qn。 10 天后再次入导管室行 PCI 术。 冠脉造影示右冠血栓自溶消失, 右冠主干管壁光滑, 管腔规则, 仅钝缘支开口局限狭窄病变。 因钝缘支较细,未行支架植入术。 返回病房后予继续抗血小板、 调脂治疗。 随访已10 月, 无心绞痛发生。 2 讨论 急性心肌梗死(AMI) 多是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成引起急性冠脉循环障碍致局部心肌缺血缺氧之故。 相当一部分AMI 其冠脉狭窄并不严重, 而是血栓起主要作用。 对于冠脉内血栓负荷重的患者, PCI 存在一定困难及风险, 因为球囊扩张可破坏血栓造成远端栓塞[1]。使用机械性装置进行冠状动脉内血栓抽吸可提高PCI的疗效, 但因缺乏远端保护, 可能出现无复流现象。 而且对使用远端保护装置预防远端冠脉血管床栓塞的利弊目前仍存争议。 另外, 在血栓负荷重的患者中, 药物支架植入后支架内急性血栓形成的例子屡见[2]。 在 PCI 术前充分抗血小板抗凝的基础上, 使用药物迅速降解血栓, 可以有效降低支架植入后支架内急性血栓形成及远端无复流的发生, 保证 PCI 疗效。 IMPACTⅡ试验[3]等证实 GPⅡb/ Ⅲa 受体拮抗药可提高经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旋切术的疗效, 明显减少高危 PCI 患者的近期和远期合并症。 对于冠脉内血栓, 我们常规在术中给予 GPⅡb/ Ⅲa 受体拮抗药欣维宁, 观察 30 分钟, 如血栓溶解,则行支架植入术, 术后继续使用欣维宁。 使用至今未见急性及亚急性血栓形成。 本例患者使用欣维宁后血栓无变化, 支架植入风险大, 我们选择延期手术, 以待血栓的机化, 球囊扩张时不易脱落至远端。 而对于冠脉固定狭窄不重的病例, 在强化抗血小板抗凝的基础上延期手术似有助于血栓自溶, 便于重新评估支架术的必要性。 本例 10 天后再次造影血栓已自溶, 血管病变轻微, 无须植入支架。 本文中所涉及到的图表、 注解、 公式等内容请以 PDF 格式阅读原文