日间手术病人和择期手术病 实际运营,是从四川省某大型公立三甲医院的数据管理中心提 人 有 各 自 的 等 待 队 列,即 日 间 手 术 的 病 人 排 成 一 个 队 列 按 照 FCFS 的原则等待入院和手术,入院时只能占用供日间手术病 取的,出院时间为 2013 年的病人手术相关的数据,各种时长的 定义参见文 献[12]。 本 文 研 究 的 医 院,眼 科 的 日 间 手 术 和 择 期 人使用的床位和手术间; 择期手术病人则排成另外一个队列按 手术的床位资源和手术室资源是共享的,其他的日间手术大多 照 FCFS 的原则等待入院和手术,入院时只能占用供择期手术 在日间手术中心。2013 年全年有 12225 例日间手术,除掉眼科 病人使用的床位和手术间。 以外的日间手术有 6622 例,其中 LC 有 770 例。日间手术中心 以下是对模型相关参数的描述和设置: T: 仿真结束时刻; D: 日间手术; E: 择期手术; B: 日间和择期的总床位数; BD: 日间手术的床位数; BE: 择期手术的床位数; R: 日间手术和择期手术总的手术间数; RD: 日间手术专用的手术间数; RE: 择期手术专用的手术间数; λD: 日间手术病人的到达率( 单位: 人 /日) ; λE: 择期手术病人的到达率( 单位: 人 /日) ; OTD : 日间手术病人占用手术间时长( 单位: 小时) ; OTE : 择期手术病人占用手术间时长( 单位: 小时) ; RTD : 日间手术的术后住院时长( 单位: 小时) ; RTB : 择期手术的术后住院时长( 单位: 小时) ; 文中手术间的常规开放时间定义为 8 小时,正常工作时间 结束前已经开台的手术继续加班做完,在正常工作时间结束后 不允许再新开台手术,周末手术间不开放。 BD + BE = B ( 1) RD + RE = R ( 2) 2. 2 数据分析及参数设置 本文的研究,我们 专 注 于 两 种 模 式 在 到 达 率 相 同、手 术 时 的总床位数为 24 张,按照6767202 × 24 = 2. 79 计算,LC 占用的床 位数取 3。如果一年按照 52 周,每周 5 个工作日计算,LC 日间 每天的手术例数为727600 = 2. 96,平均每天占用的床位数约为 3。 无论遵从以上哪种方式,LC 日间所占的床位数可取 3。从数据 分析,LC 日间手术常用手术间只有一间,全年 LC 日间手术有 770 例,在这一间手术间中实施的手术达到 680 例,因此本文的 仿真模型中就认为 LC 日间手术的手术间取 1。LC 的择期手术 中,常用的手术间为 6 间。LC 主要属于胆道外科医疗单元和 肝胆胰外科医疗单元,而胆道外科医疗单元和肝胆胰外科医疗 单元的全年的手术量为 6565 个,常用到的床位数为 140 张,择 期中的 LC 有 1841 例,约占胆道外科医疗单元和肝胆胰外科医 疗单元全部手术的 28% 。本文中按照 140 × 28% = 39 来计算 择期 LC 病人用到的床位数。即 BD = 3,BE = 39,RD = 1,RE = 6。 仿真过程中保持了总的 B = 42,R = 7 不变,但是 BD 、BE 、RD 和 RE 的值是随着到达率的不同而有所变化。 我们在对手术相关的各种时长的分布进行拟合分析的时 候发现,日 间 手 术 的 占 用 手 术 间 时 长 ( OTD ) 、术 后 住 院 时 长 ( RTD ) 以及择期手术的占用手术间时长( OTE ) 、术后住院时长 ( RTE ) 均不服从常见的分布,因此本文仿真实施时,按照表 1 中 OTD 、RTD 、OTE 和 RTE 的均值和标准差生成随机数的方式来处 理。 长 和 术 后 住 院 时 长 规 律 相 同 情 况 下 的 比 较,因 此 考 虑 病 人 入 表 1 描述统计结果[12] 占用手术间 术后住院时长 手术类型 择期手术 日间手术 择期手术 日间手术 N 1841 682 1841 682 均值 72. 2819 64. 0176 2696. 3781 1198. 2361 极小值 20 20 920 600 极大值 1116 674 43285 8355 标准差 56. 92553 33. 30224 2391. 37266 713. 50039 均值的标准误 1. 32672 1. 27521 55. 73402 27. 32134 ·668· 2. 3 输出参数及描述 ( 7) 将 Results 的第 6 行有床位编号的那部分病人的第 8 WT1 : 病人入院前的平均等待时间( 单位: 小时) ,文中定义 为手术病人的入院时刻 - 病人的到达时刻; 行依次写入手术间编号,将 Results 的第 9 行更新成 max{ 病人 的入院时刻,当前最早可用手术间的空闲时刻} ; WT2 : 病人手术前的平均等待时间( 单位: 小时) ,文中定义 为手术病人开始手术的时刻 - 手术病人的入院时刻; ( 8) 计算已经完成手 术 这 部 分 病 人 的 手 术 结 束 时 刻,将 Results 的第 9 行与 Results 的第 4 行相加写入 Results 第 10 行; AD: 到达的日间手术病人数( 单位: 人) ; AE: 到达的择期手术病人数( 单位: 人) ; SD: 被服务的日间手术病人数( 单位: 人) ; SE: 被服务的择期手术病人数( 单位: 人) ; S: 被服务的总的手术病人数( 单位: 人) ; ( 9) 对 已 经 完 成 手 术 的 病 人,更 新 手 术 间 空 闲 时 刻,将 Rooms 矩阵第 2 行对应的空闲时刻更新为最近在该手术间实施 的那台手术的结 束 时 刻,同 时 判 断 当 前 时 刻 是 否 是 工 作 时 间, 如果非工作时间,则将该时刻更新为距此最早的一个开始工作 的时刻; 3 仿真步骤 ( 10) 判断当前 Results 的第 10 行不为空的最后一个数据 模型 1 的仿真步骤如下: 是否大于 T,如果大于,说明在仿真时间段内病人已经无法入 ( 1) 定义仿真结束时刻 T; 院; ( 2) 构造床位信息矩阵 Beds,矩阵的维度为 2 × B: 第 1 行 ( 11) 计算出院时刻,将 Results 的第 10 行与 Results 的第 5 为床位编号; 第 2 行为空闲时刻,第 2 行初始状态都为 0; 行相加写入 Results 第 11 行对应的列; ( 3) 构造手术间信息矩阵 Rooms,矩阵维度为 2 × R: 第 1 行 ( 12) 已经康复的病人,更新床位资源,将 Beds 矩阵第 3 行 为手术间编号; 第 2 行为空闲时刻,第 2 行初始状态都为 0; 对应的空闲时刻更新为最近占用该床位的病人的出院时刻,同 ( 4) 构造结果矩阵 Results,维度为 11 × T 内到达的病人数: 时判断当前时刻是否是工作时间,如果非工作时间,则将该时 矩阵的第 1 行为病人编号; 第 2 行为病人的类型代码,其中 1 表 刻更新为距此最早的一个开始工作的时刻; 示择期手术病人,2 表示日间手术病人; 第 3 行为按到达规律生 ( 13) 判断当前 Results 的第 11 行不为空的最后一个数据 成的病人的到达时刻; 第 4 行为按手术时长的均值和标准差随 是否大于 T,如果大于,说明病人已经无法进行手术; 机生成的手术时长,第 5 行为按术后住院时长的均值和方差随 ( 14) 在定义的仿真时间段内,重复( 6) - ( 13) 。 机生成的术后住院时长; 第 6 行为占用的床位编号; 第 7 行为 模型 2 的仿真步骤与模型一类似,只是择期手术病人和日 病人入院的时刻; 第 8 行为占用的手术间编号; 第 9 行为病人 间手术病人的床位和手术间是各自独立的,在这里不再赘述。 手术开始时刻; 第 10 行为病人手术结束时刻; 第 11 行为病人 4 运行结果及分析 的出院时刻; 模型 1 和模型 2 的仿真时间均设置为 1 年,总共约为 260 ( 5) 生成到达数据: 按泊松到达分别生成日间手术病人和 个工作日。仿真次数设置为 1000 次。 择期手术病人的编号、到达时刻、病人类型、手术时长和术后住 院时长,并按照到达时刻先后顺序排序,将病人编号放到 Results 矩阵的第 1 行,病人的类型放到 Results 矩阵的第 2 行,到 达时刻放在 Results 矩阵的第 3 行,手术时长放在 Results 矩阵 的第 4 行,术后住院时长放在 Results 矩阵的第 5 行; ( 6) 将床位编号按照 FCFS 的原则依次分配给 Results 的第 4. 1 当 λE 远远大于 λD 时,取 λD = 8,λE = 30 时 到达的 日 间 手 术 病 人 数 ( AD ) ,到 达 的 择 期 手 术 病 人 数 ( AE ) ,被服务的日间手术病人数( SD ) ,被服务的择期手术病人 数( SE ) ,被服务的总病人数( S) ,病人入院前的平均等待时间 ( WT1 ) ,术前平均等待时间( WT2 ) 如表 2 所示。某次仿真,表 2 中在 3 种情况下日间手术病人的平均入院前等待时间、日间手 6 行中没有分配床位的病人,Results 第 7 行病人的入院时刻依 术病人的平均术前等待时间、择期手术病人的平均入院前等待 次等于 max { 病 人 的 到 达 时 刻,当 前 最 早 可 用 床 位 的 空 闲 时 时间和择期手术病人的平均术前等待时间如图 1 ~ 图 4 所示。 刻} ; 表 2 λD = 8,λE = 8 时的仿真结果( 仿真时间: 1 年,约 260 天) 模型 AD ( 人) AE ( 人) SD ( 人) SE ( 人) S( 人) WT1 ( h) WT2 ( m) 模型 1 2080 7800 1148 4306 5454 1382 0. 06 模型 2( BD = 4,BD = 1) 2080 7800 1118 4324 5442 1397 1. 44 模型 2( BD = 5,BD = 1) 2080 7800 1404 4247 5651 1308 2. 26 图 1 λD = 8,λE = 30 时日间手术病人的入院 前等待时间 图 2 λD = 8,λE = 30 时日间手术病人的术前 等待时间 ·669· 待时间比模型 1 短 74 小时。即 BD ≥5 的情况下给日间手术病 人分配的床位较 多,对 日 间 手 术 病 人 更 有 利,因 此 在 仿 真 时 间 内,服务的日间手术病人数明显比模型 1 多,而服务的择期手 术病人比模型 1 少。日间手术病人的手术时间和术后住院时 间较择期手术病人的手术时间和术后住院时间明显短,因此最 终病人的入院前平均等待时间明显小于模型 1。 图 3 λD = 8,λE = 30 时择期手术病人的入 院前等待时间 由于没有考虑手术与手术之间衔接等各种时间,术前等待 时间在本文中非常短,平均不超过 3 分钟,与实际情况不相符, 因此如前面所述,数 值 本 身 没 有 实 质 的 意 义,下 面 将 不 再 列 出 这个指标。 图 4 λD = 8,λE = 30 时择期手术病人的术前 等待时间 根据表 2 的结果,当择期手术病人的到达远远大于日间手 术病人的到达时,在模型 1 中,一年内共有 5454 位 LC 手术病 人,其中日间 1148 人,择期 4306 人,平均入院前等待时间 1382 小时。在模型 2 中,如果给日间分得的床位为 4,手术间为 1,即 BD = 4,BD = 1 的情况下,服务的总人数为 5442,其中日间 1118 人,择期 4324 人,平均的术前等待时间为 1397 小时。能够完成 日间手术的病人比模型 1 少 30 人,而择期手术的病人比模型 1 多 18 人,总的服务人数仍旧比模型 1 少 12 人,平均术前等待时 间比模型 1 长 15 小时。即在 BD ≤4 的情况下给日间手术病人 分配的床位较少,对择期手术病人更有利,因此在仿真时间内, 服务的日间手术病人数比模型 1 少,而服务的择期手术病人比 模型 1 多。日间手术病人的手术时间和术后住院时间较择期 手术病人的手术时间和术后住院时间明显短,因此最终病人的 入院前平均等待时间要大于模型 1。 模型 2 中,如果给日间分得的床位为 5,手术间为 1,即 BD = 5,BD = 1 的情况下,服务的总人数为 5651,其中 日 间 1404 人,择期 4247 人,平均的术前等待时间为 1308 小时。能够完成 日间手术的病人比模型 1 多 256 人,而择期手术的病人比模型 1 少 59 人,总的服务人数仍旧比模型 1 多 197 人,平均术前等 结合图 1 和图 3 的结果,在模型 1、模型 2 的 BD = 4,BD = 1 和 BD = 5,BD = 13 种情况下的日间手术病人的平均入院前等待 时间从小到大依次为: 模型 2 的 BD = 5,BD = 1、模型 1、模型 2 的 BD = 4,BD = 1; 而择期手术病人的平均入院前等待时间从小 到大依次为: 模型 2 的 BD = 4,BD = 1、模型 1、模型 2 的 BD = 5, BD = 1; 正好与日间手术病人的平均入院前等待时间的大小顺 序相反。 表 2 及图 1 和图 3 的结果表明: 在集中管理模式下,日间手 术和择期手术的床位资源和手术间资源各自独立,会出现要么 对择期手术病人 更 有 利,要 么 对 日 间 手 术 病 人 更 有 利 的 情 况, 而在分散布局模式下,两者的床位资源和手术间资源完全共享 更加公平。集中管理模式下,当分配的方案对择期手术病人更 有利时,即分给日 间 的 床 位 相 对 少 一 点,以 比 分 散 布 局 模 式 服 务更少的日间手 术 病 人 为 代 价,服 务 了 更 多 的 择 期 手 术 病 人, 相同时间内服务的总病人数比分散布局模式少,病人的入院前 平均等待时间也比分散布局模式更长; 当分配的方案对日间手 术病人更有利时,即 分 给 日 间 的 床 位 相 对 多 一 点,以 比 分 散 布 局模式服务更少的择期手术病人为代价,服务了更多的日间手 术病人,相同时间 内 服 务 的 总 病 人 数 比 分 散 布 局 模 式 多 很 多 , 病人的入院前平均等待时间也比分散布局模式更短了。 4. 2 当 λE 略大于 λE 时,取 λD = 18,λE = 20 时 到达的 日 间 手 术 病 人 数 ( AD ) ,到 达 的 择 期 手 术 病 人 数 ( AE ) ,被服务的日间手术病人数( SD ) ,被服务的择期手术病人 数( SE ) ,被服务的总病人数( S) ,病人入院前的平均等待时间 ( WT1 ) ,术前平均等待时间( WT2 ) 如表 3 所示。某次仿真,表 3 中 3 种情况下日间手术病人的入院前等待时间、择期手术病人 的入院前等待时间如图 5 ~ 图 6 所示。 表 3 λD = 18,λE = 20 时的仿真结果( 仿真时间: 一年,约 260 天) 模型 AD ( 人) AE ( 人) SD ( 人) SE ( 人) S( 人) WT1 ( h) 模型一 4680 5200 3111 3457 6568 1040 模型( BD = 11,RD = 2) 4680 5200 3081 3466 6547 1048 模型二( BD = 12,RD = 2) 4680 5200 3358 3339 6697 986 图 5 λD = 18,λE = 20 时日间手术病人的入 院前等待时间 ·670· 图 6 λD = 18,λE = 20 时择期手术病人的入 院前等待时间 择期手术病人的到达略大于日间手术病人的到达时的结 ( 下转第 690 页) 生主管部门应该 逐 步 完 善 药 品 零 差 率 制 度 ,规 范 药 商 行 为,使 药商在价格与药品配送等服务方面更加合理,避免药商恶意抬 高价格或因利润因素出现不配送药品的现象,从而确保村卫生 室基础药品的获取和卫生室的医疗服务的开展[10]。 4. 3 卫生室职能“两分化”,做到精准服务 基本公共卫生服务和基本医疗服务都是卫生室的重要职 能,但是每一项工作都任务繁重,然而卫生室人员不足,这大大 加剧了卫生室开展工作的难度。对此可以分化卫生室的两种 职能,卫生室专门开展基本医疗服务,为百姓看病; 基本公共卫 生服务可 以 专 门 成 立 服 务 站,或 者 直 接 在 乡 镇 卫 生 院 中 增 设[11]。两项职能相互分离,相互合作,从而实现卫生室的功能 定位,做到精准服务。 4. 4 强化管理,使资金落实透明化 当地卫生部门应该要求及时公开村卫生室的资金来源以 及国家对卫生室 的 各 项 补 贴,使 国 家 政 策 透 明 化,让 村 医 们 及 时了解自己的工资发放相关规定及卫生室运营资金补助情况, 从而提高村医收入水平和工作的积极性[12]。 4. 5 加强健康知识宣传,提高村民卫生保健意识 卫生部门要通过各种生动的形式,如讲座、宣传海报、免费 诊疗等,加强向村民普及健康知识,提高村民对于定期体检、建 立健康档案等事 项 的 认 识,逐 步 让 村 民 更 加 配 合 村 医 工 作,让 村医获得更有价值的基本公共卫生信息,从而提高服务效果。 [参考文献] [1] 安徽省政府办公厅. 安徽省人民政府办公厅关于进一步完善基层 医疗卫生机构和村卫生室运行机制的意见[EB / OL]. 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