病情较重时,应采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。　1.诱导缓解期:对于重症患者和肾功能进行性恶化者,可采用甲泼尼龙冲击治疗,每次0.5~1.0g静脉滴注,每日1次,连续应用3次,1周后视病情需要可重复。之后可用泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1,晨顿服或分次服用,足量服用4~8周后,根据病情改善情况,改晨顿服并逐渐减量,一般需6个月左右控制病情。　病情轻中度者,可口服泼尼松1　mg•kg-1•d-1,3~4周后逐渐减量至原始剂量的半量,减量方法依病人病情而异,可每10~15天减总量的5%~10%,如果联合使用环磷酰胺,则泼尼松的减量可加快(每2~4周减量5~10mg)。　2.维持缓解期:缓解期是否需要小剂量糖皮质激素维持治疗尚有争议,多数专家建议少量泼尼松(龙)(10~20mg/d)维持2年或更长;也有在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口服5~10mg,能较长期时间(1~2年)使病情稳定的经验。　3.复发的治疗:多数患者在停用糖皮质激素或免疫抑制剂后可能复发。根据病情轻重,可按初治方案再次用药。如果是在初次治疗期间出现较温和的复发,可暂时增加泼尼松剂量控制病情。　(二)自身免疫性肝炎。　自身免疫性肝炎是一种慢性进展性自身免疫性肝病,女性患者多见,主要临床表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性等,组织病理学检查主要表现为界面性肝炎和门管区浆细胞浸润。若未予有效治疗,可逐渐进展为肝硬化,最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。　【治疗原则】　单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗,单用硫唑嘌呤一般无效。目前自身免疫性肝炎倾向使用联合治疗方案,以减少糖皮质激素相关性不良反应,尤其是对于绝经后妇女或患有骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖或精神状况不稳定的患者建议使用联合治疗方案。多数患者停药后病情复发,对复发患者建议终身小剂量糖皮质激素或硫唑嘌呤维持治疗。对上述联合治疗方案无效或效果不明显的患者,可选用其他免疫抑制剂。肝衰竭药物治疗无效的患者应行肝移植手术。　【糖皮质激素的应用】　起始剂量一般为泼尼松或泼尼松龙20~60mg/d,泼尼松或泼尼松龙15~30mg/d联合硫唑嘌呤1　mg•kg-1•d-1,一般50　mg/d,如治疗有效提示病情缓解。此时糖皮质激素剂量逐步减少,每1~2周减原剂量的5%~10%,减至最小剂量维持肝功能正常水平至少2年或以上。注意监测药物相关副作用,特别是硫唑嘌呤引起的白细胞减少。　(三)脊柱关节病。　强直性脊柱炎　强直性脊柱炎(ankylosing　spondylitis)是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。肌腱端病为本病的特征之一。　【治疗原则】　尚无根治方法,但及时诊断及合理治疗可控制症状并改善预后。综合治疗方案包括:　1.非药物治疗:包括疾病知识的教育和患者的社会心理和康复治疗(如游泳)。　2.药物治疗:(1)首选改善症状类药物,包括各类NSAIDs对症治疗;(2)改善病程类药物,包括柳氮磺胺吡啶;(3)生物制剂如抗TNFα拮抗剂;(4)祛风湿类药物,如雷公藤等。　3.外科治疗:关节间隙狭窄、强直或畸形严重影响功能者可行人工关节置换术等。对严重驼背畸形者可行脊柱矫形手术。　4.糖皮质激素:一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗,除非病情进展急剧,症状严重,NSAIDs药物无法控制时,短时间进行冲击治疗,可收到良好效果。通常情况下糖皮质激素作为局部辅助用药以改善症状。　【糖皮质激素的应用】　1.对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎(如膝关节)积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗,重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次/年。　2.顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素治疗反应好。　3.眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。　4.对那些顽固性的骶髂关节痛患者,可选择CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素治疗。　反应性关节炎　反应性关节炎(reactive　arthritis)是一组继发于身体其他部位感染后出现的无菌性炎性关节病。细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等微生物感染后均可引起反应性关节炎,临床上较常见的类型包括:非淋病性尿道炎后发病型、细菌性腹泻后发病型、链球菌感染后发病型、结核性风湿症(即Poncet病,也称为结核变态反应性关节炎)。　【治疗原则】　目前尚欠缺特异性或根治性治疗方法。治疗目的在于控制和缓解疼痛,防止关节破坏,保护关节功能。　1.一般治疗:急性期可卧床休息,症状缓解后尽早开始关节功能锻炼。　2.对症治疗:NSAIDs是治疗反应性关节炎的有效药物,剂量应足,如双氯芬酸钠肠溶片75　mg,每日2次。　3.抗生素治疗:抗生素的治疗仍有争议。一般无需使用抗生素。　4.慢作用抗风湿药:关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时,可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。　5.其他治疗:有虹膜炎或严重心脏、肾脏或神经系统并发症时,需相关专科协助处理。　【糖皮质激素的应用】　1.对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素,但口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应,一般不主张全身应用。　2.外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。　3.对于单关节炎可选择长效糖皮质激素关节腔内注射。关节腔内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。　4.对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗,使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射,这样会引起跟腱断裂。　银屑病关节炎　银屑病关节炎(psoriatic　arthritis)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹、关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延、易复发,晚期可关节强直,导致残废。　【治疗原则】　目前还没有特效药物,但一般都能很好的控制银屑病关节炎的症状和疾病进展。　1.一般治疗:适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。　2.药物治疗:(1)NSAIDs:适用于轻、中度活动性关节炎者,但对皮损和关节破坏无效。(2)慢作用抗风湿药:可单用或联合用药,常用的有甲氨蝶呤,还可选用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特、生物制剂、植物药制剂如雷公藤多甙等,治疗期间要注意监测血尿常规和肝肾功能。　3.局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。　4.其他:对关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗。　【糖皮质激素的应用】　1.全身糖皮质激素仅用于病情严重且一般药物治疗不能控制时。因不良反应大,突然停用可诱发严重的银屑病类型,且停用后易复发,因此一般不选用,也不长期使用;但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,并在抗风湿药起效前起“桥梁”作用。　2.局部用药:关节腔注射长效糖皮质激素类药物适用于急性单关节或少关节炎型患者,但不应反复使用,1年内不宜超过3次,同时应避开皮损处注射,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素,能够使皮损较快消退。　未分化脊柱关节病　为一类满足欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和(或)Amor标准,但不满足强直性脊柱炎、反应性关节炎(包括赖特综合征)、银屑病关节炎、肠病性关节炎的各自诊断标准的脊柱关节病(SpAs)。其临床表现常为关节炎、肌腱端炎、炎性腰背痛,可伴有虹膜炎、口腔溃疡等关节外表现。实验室检查HLA-B27可辅助诊断,骶髂关节MRI能显示早期关节病变。　【治疗原则】　未分化脊柱关节病的治疗及预后缺乏研究,其治疗方法多参考强直性脊柱炎、反应性关节炎等脊柱关节病的治疗原则。　【糖皮质激素的应用】　一般不主张口服或静脉全身使用糖皮质激素;但对于难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。对顽固性的骶髂关节痛患者,CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素可缓解症状,减少NSAIDs的使用。　炎性肠病性关节炎　炎性肠病性关节炎是肠病性关节炎(肠病和关节疾病之间存在直接因果关系)的一种,属于脊柱关节病,是指溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohn　disease)引起的关节炎的统称。　【治疗原则】　1.对外周关节炎和脊柱炎的药物及物理治疗均可应用,虽然NSAIDs可能导致溃疡性结肠炎肠道症状的恶化,但仍为首选药物。　2.对慢性的单关节炎,关节内皮质类固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的结肠症状,现发现它对脊柱关节病的外周关节炎也有帮助。　【糖皮质激素的应用】　口服糖皮质激素可缓解滑膜炎,但对中轴关节症状无效。只有当其有必要用来控制肠道疾病时,才可全身性应用。　四、血液系统疾病　(一)自身免疫性溶血性贫血。　自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是机体淋巴细胞功能异常,产生针对自身红细胞的抗体和(或)补体,并结合于红细胞膜上,致红细胞在体内破坏加速而引起的一组溶血性贫血。　【治疗原则】　1.查找、治疗基础疾病及溶血诱发因素,危重患者可输血。　2.糖皮质激素单用或联合其他免疫抑制剂减轻溶血。　3.难治性、慢性反复发作或需大剂量糖皮质激素长期维持者亦可选择脾切除或其他二线免疫抑制剂。　【糖皮质激素的应用】　1.急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松,剂量按照泼尼松1　mg•kg-1•d-1换算,疗程7~14天。溶血控制或病情稳定后可换用泼尼松晨起顿服。　2.慢性起病、病情较轻者首选口服泼尼松,剂量1　mg•kg-1•d-1,晨起顿服。　3.糖皮质激素治疗3周后,多数患者可取得明显疗效(网织红细胞下降,血红蛋白稳定上升,黄疸明显改善)。疗效不佳者仅糖皮质激素长期使用并无益处,应考虑联合二线免疫抑制剂治疗。　4.足量糖皮质激素治疗疗程以3个月内为宜。2/3以上患者血红蛋白可稳定于100g/L。其后应逐渐减量:开始每周递减10mg/d(按泼尼松量计算);减至30mg/d后,每周递减5mg/d;减至15mg/d后,每2周递减2.5mg/d。以最小维持量(可维持血红蛋白>90g/L的剂量)维持治疗3~6个月后可停用。　5.最小维持量在20mg/d以上者为糖皮质激素依赖,应考虑联合或换用其他二线免疫抑制剂治疗、脾切除术、CD20单克隆抗体等治疗措施。　(二)特发性血小板减少性紫癜。　特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于患者体内产生抗血小板自身抗体与血小板抗原结合,导致血小板迅速从循环中清除的一种自身免疫病　。　【治疗原则】　1.血小板数超过30×109/L而无症状者,无需治疗。　2.治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、达那唑或其他免疫抑制剂、脾切除。　3.对于严重出血并发症者,应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或(和)输注血小板。　【糖皮质激素的应用】　1.首选醋酸泼尼松(或相当剂量的其他糖皮质激素),剂量为1　mg•kg-1•d-1,一般在2~3周内出血症状改善,血小板计数升高。缓解后,可将泼尼松减量至最小维持量,维持3~4周后,逐渐减量至停药。若停药后复发,重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗4周仍无效者也应迅速减量直至停药,维持治疗不宜超过6个月。　2.初治成年患者也可选用地塞米松40mg/d,连续4天,若无效可2周后重复,但不能长期使用地塞米松。　(三)急性淋巴细胞白血病。　急性淋巴细胞白血病(acute　lymphoblastic　leukemia,　ALL)是起源于T或B前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤。　【治疗原则】　1.完善的治疗前相关检查,包括血常规、染色体核型、分子遗传学标志、免疫表型。　2.ALL的化疗可以分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、维持治疗和庇护所治疗4个阶段。化疗和造血干细胞移植是治疗ALL的主要方法。　【糖皮质激素的应用】　1.糖皮质激素是治疗ALL的有效药物之一,在治疗的各个阶段都可能会用到,种类主要是泼尼松和地塞米松。　2.ALL中应用糖皮质激素的治疗方案可分为长疗程和短疗程。长疗程方案中多用泼尼松,60　mg•m-2•d-1或1　mg•kg-1•d-1,连续4周,多口服给药;为减少副作用,也可在第3周或第4周减量,甚至仅用2周或3周,停用时可以在1周左右时间内逐渐减停。短疗程方案为泼尼松40~60　mg•m-2•d-1或1　mg•kg-1•d-1,连用7天,停用时可以骤停。　3.庇护所治疗阶段,糖皮质激素一般是与阿糖胞苷、甲氨蝶呤组成两联或三联方案鞘内注射。用法为每次地塞米松5~10mg。为防止神经系统副作用,与化疗药物联合鞘内注射的频率即使是在治疗时也不应超过每周2~3次。　4.因ALL患者本身免疫系统破坏,且还同时联合其他化疗药物,故更易出现真菌感染,尤其是肺部曲霉菌感染,临床医生对此应特别注意。　(四)淋巴瘤。　淋巴瘤是主要承担机体免疫功能的细胞——淋巴细胞(主要包括B、T和NK细胞)的恶性肿瘤,分为两大类,即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HL包括5种病理类型,NHL病理类型则多达40余种。　【治疗原则】　　1.依据病理类型、临床分期和预后指数等选择适当的联合化疗方案。　2.综合运用化疗、放疗、造血干细胞移植和支持治疗等手段,使病情尽可能缓解彻底,延长生存期。　【糖皮质激素的应用】　　淋巴瘤联合化疗方案有多种,不同方案所用糖皮质激素种类、使用时间、单日(次)剂量及单疗程总剂量均不同。联合化疗方案中糖皮质激素以泼尼松为主,如HL多数方案使用泼尼松,单疗程总剂量为560　mg/m2,均分为14次,每天1次,可连续或隔日口服。NHL常用方案多选择泼尼松,剂量为40~100　mg•m-2•d-1,连续口服5天。少数方案使用地塞米松,如Hyper-CVAD中地塞米松为40　mg/d,于第1~4和11~14天口服或静脉滴注。个别方案(CAPE)中的糖皮质激素为泼尼松龙,剂量50　mg•m-2•d-1,第2~5天口服。　淋巴瘤联合化疗方案中糖皮质激素使用多不超过2周,可按规定时间用完即停,无需逐渐减量至停药。尽管如此,由于淋巴瘤需多个疗程的化疗,仍要注意糖皮质激素长期应用的副作用,如停药后出现的肾上腺皮质功能不全、骨质疏松症或股骨头坏死、免疫功能受抑制(与放、化疗有关,非糖皮质激素反复、大剂量应用单一因素所致)造成的微生物感染等。　(五)多发性骨髓瘤。　多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性肿瘤。多发性骨髓瘤主要特征包括骨髓浆细胞增多、血和(或)尿中存在单克隆性免疫球蛋白或其成分、终末器官损伤。　【治疗原则】　1.通过联合化疗、造血干细胞移植和支持治疗,使得病情尽可能缓解彻底,延长患者生存期。糖皮质激素是多发性骨髓瘤的主要治疗药物之一。　2.支持治疗主要针对骨病、感染、高黏滞血症和肾功能不全。　【糖皮质激素的应用】　糖皮质激素可单独用于多发性骨髓瘤的治疗。单用时,选择地塞米松40　mg/d,于第1~4、9~12和17~20天口服或静脉滴注,35天为一个疗程。在多数患者,糖皮质激素宜联合其他化疗药物。年龄偏大、不准备做造血干细胞移植者,泼尼松60　mg•m-2•d-1,与马法兰合用,连续口服4天,是多发性骨髓瘤简便易行的方案。其他联合化疗方案(DT、VAD、DVD和DT-PACE)皆为地塞米松40　mg/d,第1~4天口服或静脉滴注。年龄偏大或合并感染的患者,适当降低剂量,以降低严重免疫抑制发生的机会。地塞米松单日剂量可减为20mg或30　mg,或减少用药天数以减少疗程总剂量。　多发性骨髓瘤治疗所用糖皮质激素量虽然较大,但应用时间均短,不必逐渐减量至停用。因反复化疗,且用长效的地塞米松者居多,仍需注意停药反应、感染、骨质疏松等。多发性骨髓瘤本身即有包括骨质疏松在内的骨质病变,需重视双膦酸盐、维生素D3和钙剂在本病中的规范应用。　(六)慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征。　慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)是髓系造血干/祖细胞恶性克隆增殖性疾病,高嗜酸性粒细胞综合征(HES)是一种原因不明、外周血中嗜酸性粒细胞增多、多脏器受累、预后不良的综合征,它们可以统称为CEL/HES。　【治疗原则】　1.积极查找并治疗基础疾病。　2.　血小板衍生生长因子受体(PDGFR)异常的CEL可以考虑更加积极的治疗,首选伊马替尼治疗。　3.FIP1LI-PDGFRα阴性CEL/HES则首选糖皮质激素治疗,细胞毒药物和干扰素可以作为二线用药。　【糖皮质激素的应用】　糖皮质激素治疗CEL/HES主要是通过诱导嗜酸性粒细胞凋亡、抑制细胞因子和趋化因子减轻CEL/HES患者器官受累,并不是治愈CEL/HES。　1.FIP1LI-PDGFRα阴性的CEL/HES:FIP1LI-PDGFRα阴性CEL/HES一线首选糖皮质激素治疗。无器官受累证据的CEL/HES可定期随访无需糖皮质激素治疗;有器官受累证据的CEL/HES可考虑首选糖皮质激素治疗。因嗜酸性粒细胞大于(1.5~2.0)×109/L时常常会出现器官受累,因此这时即使没有器官受累证据,也可考虑糖皮质激素治疗。糖皮质激素的起始用量为60mg/d或1　mg•kg-1•d-1,待嗜酸性粒细胞数量控制后可以逐渐减量,减量的方法目前没有统一的意见。糖皮质激素停用后可能会复发,这时可以重新加用糖皮质激素,为了避免其副作用,也可以换用羟基尿、干扰素等其他药物治疗。　2.FIP1LI-PDGFRα阳性的CEL:FIP1LI-PDGFRα阳性CEL的治疗中不常规使用糖皮质激素;但对于血清肌钙蛋白T(troponin　T)水平升高的患者,为防止出现药物引起的急性左心功能不全,可以在开始伊马替尼治疗前的7~10天加用糖皮质激素,持续使用至肌钙蛋白T恢复正常后停药。对于出现了伊马替尼引起的急性左心功能不全患者,可以使用糖皮质激素治疗。　(七)移植物抗宿主病。　移植物抗宿主病(graft　versus　host　disease,　GVHD)是异基因造血干细胞移植最常见的并发症,由多种免疫细胞和炎症细胞因子参与,分为急性和慢性2种类型。　【治疗原则】　1.可采用药物性或非药物性策略预防急性GVHD。　2.急性GVHD治疗:一线方案为糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂。无效患者可用挽救治疗,如抗IL-2R单抗、抗TNFα单抗或抗人胸腺细胞球蛋白等。　3.慢性GVHD治疗:标准方案是环孢素A联合糖皮质激素。　【糖皮质激素的应用】　糖皮质激素通过受体介导的淋巴细胞杀伤和炎性细胞因子转录阻遏等机制,能抑制免疫应答,是预防和治疗GVHD的主要免疫抑制剂。临床常用药物是甲泼尼龙和泼尼松。　1.急性GVHD一线预防方案中一般不加用糖皮质激素。二线方案可加用甲泼尼龙,用法每日一次40　mg静脉滴注,自预处理治疗开始至干细胞输注后加1天。　2.急性GVHD治疗中的糖皮质激素选用甲泼尼龙,2　mg•kg-1•d-1,静脉滴注,连续7~14天,在获得完全治疗反应后缓慢减停。　3.慢性GVHD治疗中的糖皮质激素常用泼尼松,起始给予1~1.5　mg•kg-1•d-1至少2周,再根据治疗反应缓慢减停,服药通常持续1年。　4.出现复发风险时,及时减或停用包括糖皮质激素在内的免疫抑制剂。　五、肾脏疾病　(一)肾小球疾病。　肾病综合征　肾病综合征(nephrotic　syndrome)是指因多种病因及发病机制所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床症候群。其最基本的特征为大量蛋白尿(≥3.5g/d　或3.5g·1.73m-2·24h-1),常伴有低白蛋白血症(≤30g/L)、水肿和高脂血症。肾病综合征病理类型包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等。　　【治疗原则】　1.一般治疗:避免肾毒性药物并预防感染。饮食中蛋白质摄入量1g·kg-1·d-1。　2.对症治疗:利尿消肿、降脂、抗凝,减少尿蛋白,提高血浆胶体渗透压。　3.免疫治疗:糖皮质激素或联合免疫抑制剂(环磷酰胺、环孢素A、吗替麦考酚酯等)。　【糖皮质激素的应用】　根据病理类型制订免疫治疗方案。　1.微小病变肾病:糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。　儿童患者,推荐泼尼松(龙)口服60　mg•m-2•d-1　(不超过80　mg/d),4~6周后约90%的患者尿蛋白可转阴,改为隔日泼尼松(龙)40mg/m2,　标准疗程是8周,但停药后易复发。为减少复发率,可在隔日疗法4周后,每月减少总剂量的25%,总疗程持续6个月以上。第一次复发者,可仍单用足量糖皮质激素;频繁复发者,则糖皮质激素加用免疫抑制剂。　成人患者,糖皮质激素疗效较儿童略差,常需要更长时间治疗。起始剂量以泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1(最大剂量不超过80mg/d)。约60%患者于足量糖皮质激素治疗8周获得缓解,尚有15%~20%患者于治疗后12~16周获得缓解。完全缓解2周后开始减量,每2周减去原剂量的5%~10%,并以每日或隔日5~10mg维持较长时间后再停药,根据病情选择疗程,一般总疗程不短于4~6个月。对于复发者,建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗。　2.局灶节段性肾小球硬化:对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者,糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病,但维持治疗时间需酌情延长。单纯糖皮质激素治疗疗效常有限,且起效较慢,部分和完全缓解率仅15%~40%,成人中位完全缓解时间为3~4个月,故建议把足量糖皮质激素(1　mg•kg-1•d-1或60mg/d)持续使用3~4个月作为一线治疗方案,超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。应密切监测副反应,并给予相应的预防措施。对于糖皮质激素依赖或反复复发的患者,需加用免疫抑制剂治疗。　3.膜性肾病:特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的30%,　其中40%~50%病变呈良性进展,25%有自愈倾向,约25%进展至终末期肾病。一般主张严重肾病综合征或肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂。糖皮质激素剂量为泼尼松(龙)0.5~1　mg•kg-1•d-1,如治疗获得完全或部分缓解,则糖皮质激素酌情减量并维持,总疗程至少6~12个月。　4.膜增生性肾小球肾炎:也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎,目前无统一治疗方案且糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效,尤其对儿童患者有效。　5.系膜增生性肾小球肾炎:　　(1)IgA肾病:原发性IgA肾病的临床和病理表现多样,应根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法,强调糖皮质激素联合其他药物(免疫及非免疫药物)的综合治疗。尿蛋白定量小于1.0g/24h者,尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效;尿蛋白定量介于1.0~3.5　g/24h者,可以糖皮质激素治疗或联合免疫抑制剂,用法为:泼尼松(龙)　0.5~1.0　mg•kg-1•d-1,6~8周后渐减量,减量至每日或隔日5~10mg时维持,总疗程6个月或更长时间;尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表现轻微者,治疗同微小病变肾病;病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化,但肾小球硬化比例高及间质重度纤维化,一般不主张糖皮质激素治疗,以避免不必要的副反应。　临床表现为急进性肾炎,肾脏病理提示为IgA肾病-细胞性新月体肾炎类型的,甲泼尼龙0.5~1g/d冲击3天,根据病情可重复l~2个疗程,之后泼尼松(龙)0.6~1.0mg/kg口服治疗,疗程6个月或以上。若病理显示以纤维性新月体为主,则不主张强有力的糖皮质激素治疗。若表现为细胞纤维性新月体,则根据具体临床表现和病理严重程度来决定。　临床表现为单纯性镜下血尿,不主张用糖皮质激素治疗;但若病理显示较明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死,则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗。肾功能明显减退,病理表现为重度慢性硬化性病变,不建议糖皮质激素治疗。　(2)非IgA系膜增生性肾小球肾炎:根据临床表现和病理改变进行治疗(同IgA肾病),并在随访中根据治疗效果调整方案。　新月体肾炎　为肾小球肾炎中最严重类型。临床表现为少尿或无尿性肾衰竭,呈快速进行性发展,多伴肉眼血尿、肾病综合征,早期出现贫血。病理显示有>50%的肾小球存在大型新月体。　【治疗原则】　1.糖皮质激素:甲泼尼龙冲击疗法,继以泼尼松(龙)口服。　2.免疫抑制剂:环磷酰胺等。　3.重症患者给予血浆置换疗法。　【糖皮质激素的应用】　以细胞性新月体肾炎为主者给予足量糖皮质激素同时合用免疫抑制剂。诱导期给予甲泼尼龙冲击(500~800mg/d,连续应用3~5天),继以泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1治疗,联合静脉或口服环磷酰胺,4~8周后逐渐减量;一般于6个月后进入维持期,减量至每日或隔日泼尼松(龙)5~15mg维持,免疫抑制剂可采用口服硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯,疗程根据临床表现和病理轻重决定。重症者可给予甲泼尼龙冲击(500mg/d,连续应用3~5天)治疗。　狼疮性肾炎　指系统性红斑狼疮并发肾脏损害,临床表现轻重不一,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或者肾功能减退等。病理类型分为轻微病变型(Ⅰ型)、系膜增生型(Ⅱ型)、局灶增生型(Ⅲ型)、弥漫增生型(Ⅳ型)、膜型(Ⅴ型)、硬化型(Ⅵ型)。　【治疗原则】　用药必须按照分级治疗和个体化原则。以肾病理活检为主要治疗依据。需定期评价治疗效果,口服糖皮质激素治疗为主,必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。　【糖皮质激素的应用】　1.Ⅰ型、Ⅱ型:尿液检查正常或改变极轻微者,不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。明显蛋白尿者,可考虑中等剂量糖皮质激素治疗;若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其他免疫抑制剂。　2.Ⅲ型和Ⅳ型:根据病情糖皮质激素联合免疫抑制剂,分为诱导治疗和维持治疗。前者主要处理狼疮活动引起的严重情况,应用较大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂;后者为一种长期治疗,主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能。　Ⅲ型可给予泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1口服,共4~8周。如反应良好,可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松(龙)5~10mg维持。如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂。重度Ⅲ型治疗同Ⅳ型。　Ⅳ型:可给予泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1,需联合使用免疫抑制剂。有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗:(1)　临床表现为快速进展性肾炎综合征;(2)　肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死。具体用法为甲泼尼龙0.5~1.0g/d静脉滴注,连续3天为一疗程,必要时重复。冲击治疗后予泼尼松(龙)0.5~1.0　mg•kg-1•d-1,4~8周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松(龙)5~10mg维持。　3.Ⅴ型:单纯Ⅴ型给予泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1,缓慢减量至每日或隔日泼尼松(龙)5~10mg。疗效不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗。Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型,按照Ⅲ型和Ⅳ型治疗。　4.Ⅵ型即肾小球硬化型:一般不使用糖皮质激素治疗。如有狼疮性肾炎以外的系统性红斑狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免疫抑制剂。　(二)间质性肾炎。　包括特发性间质性肾炎、干燥综合征及药物等所致间质性肾炎。　【治疗原则】　根据不同病因和病情严重程度给予相应的治疗。一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素,选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。在使用过程中应定期评估疗效、密切监测不良反应,并根据病情及时调整治疗方案。　【糖皮质激素的应用】　1.特发性急性间质性肾炎:可给予泼尼松(龙)1　mg•kg-1•d-1,2~4周病情好转后逐渐减量和维持治疗,根据病情决定维持治疗时间。如单纯糖皮质激素治疗反应不佳,可考虑联合免疫抑制剂治疗。　2.药物所致急性间质性肾炎:首先应停用可疑药物,对于出现明显肾功能损伤者,伴肾间质明显炎症细胞浸润时,可用泼尼松(龙)0.5~1.0　mg•kg-1•d-1治疗,2~4周病情好转后逐渐减量,一般总疗程1~2个月。明显肾衰竭时可考虑糖皮质激素冲击治疗。如单纯糖皮质激素治疗反应不佳,可考虑联合免疫抑制剂治疗。　3.慢性间质性肾炎:根据不同病因、病情给予相应治疗,少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者,可考虑糖皮质激素治疗。　六、感染性疾病　感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能,感染加重、扩散甚至危及生命,但在某些情况下,如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等,可以适当应用糖皮质激素辅助治疗。某些细菌感染性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等,在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗;病毒性疾病如急性肝衰竭、严重急性呼吸综合征(SARS)、重症流行性感冒肺炎呼吸衰竭等,也可用糖皮质激素辅助治疗。所有感染性疾病使用糖皮质激素皆应慎重并严格掌握适应证。　(一)结核病。　结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。结核分枝杆菌主要侵犯肺脏,称为肺结核病。其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。传染源是排菌的肺结核患者,呼吸道传播是本病传染的主要方式。　【治疗原则】　1.化学治疗:初治病例其方案分两个阶段,即2个月强化(初始)期和4~6个月的巩固期。初治6个月标准化疗方案:2HRZ/4HR(2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/4个月巩固期异烟肼、利福平)。　2.手术治疗:对耐药或耐多药结核病或疾病危及生命(如危及生命的咯血等)的单侧特别是限局性病变,在心肺功能能耐受手术的情况下,外科治疗仍是可选择的重要治疗方法之一。　【糖皮质激素的应用】　1.糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素:非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张,降低其血管壁与细胞膜通透性,减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜,保护线粒体,减轻充血、渗出和水肿,减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤,同时能缓解支气管痉挛,改善肺通气。　2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素:抑制细胞免疫功能,使结核分枝杆菌得以活跃增殖,导致病变加重。　3.糖皮质激素治疗结核的不同情况:　(1)结核性心包炎:早期在有心包积液的情况下,在积极抽取心包积液、化疗的同时,应常规予以糖皮质激素治疗,减少心包积液渗出,避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚,避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼松20~30mg/d,心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法,每周减1~2次,总疗程不超过6周。　(2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎:主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素,目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿,并能改善脑脊液循环,减少椎管粘连梗阻,预防脑积水与脑软化。推荐剂量:泼尼松　30~40mg/d,可同时加用鞘内注射,一般为地塞米松3~5mg/次及异烟肼100mg/次,2~3次/周,疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定,一般情况下在脑脊液蛋白<700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。　(3)结核性胸膜炎及腹膜炎:糖皮质激素不作为常规治疗,只在全身化疗、积极抽积液后,高热等结核中毒症状无缓解,危及患者重要脏器功能时,可加用糖皮质激素。一般泼尼松20~30mg/d,体温正常后可采用小剂量递减法,每周减1~2次,总疗程不超过6周。　(4)血行播散性肺结核:当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时,化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出,改善肺换气功能,缓解低氧状态、高热等中毒症状,保护重要脏器功能。一般为泼尼松30mg/d,总疗程不超过8周,病情好转后逐渐减量。　4.下列情况下使用糖皮质激素需要慎重:　(1)耐多药结核病:糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制,在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险,使病情恶化。　(2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者:该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降,应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重,加重病情恶化。　(3)肺结核并发糖尿病:糖皮质激素加重糖代谢紊乱,抑制免疫功能,可加重结核病。　(4)妊娠肺结核:妊娠期及分娩后机体免疫力下降,分娩时腹压急剧下降,易导致肺结核恶化,糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能,更易导致病情恶化。另外,糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱,影响胎儿的发育,诱发感染可导致产褥热。　(5)肺结核合并严重高血压:糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高,容易导致脑血管意外。　(6)结核病合并活动性消化性溃疡:应用糖皮质激素易加重溃疡,导致出血和穿孔等严重并发症。　5.结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程:目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程,必要时使用大剂量。一般为20~30　mg/d,疗程1~3个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法,以减少药物不良反应。　(二)严重急性呼吸综合征。　严重急性呼吸综合征(SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的具有明显传染性、以肺炎为主要表现、可累及多个器官(系统)的呼吸道传染病。主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难,白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感,多见于青壮年,儿童感染率较低。　【治疗原则】　1.一般性治疗:以对症支持治疗为主。　2.抗病毒治疗:尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。　3.重症患者可酌情使用糖皮质激素。　【糖皮质激素的应用】　1.对于重症且达到急性肺损伤标准的病例,应及时规律地使用糖皮质激素,以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化,并改善肺的氧合功能。　2.具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素:(1)严重中毒症状,持续高热不退,经对症治疗5天以上最高体温仍超过39℃。(2)X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大>50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上;(3)达到急性肺损伤或呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准。　3.成人推荐剂量相当于甲泼尼龙2~4　mg•kg-1•d-1,具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。少数危重病人可考虑短期(3~5天)甲泼尼龙冲击疗法(500mg/d)。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药,当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时,应及时减量、停用。一般每3~5天减量1/3,通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙,一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程。　4.应同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂,还应警惕骨缺血性改变和继发感染,包括细菌或(和)真菌感染,以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散。　(三)高致病性人禽流感(简称人禽流感)。　人禽流感是人类在接触高致病性禽流感病毒(甲型H5N1)感染的病(死)禽或暴露在该病毒污染的环境后发生的感染。发现晚、病情重、进展快、病死率高是其特点。人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎,在短期内出现ARDS。　【治疗原则】　1.对症支持治疗。　2.早期使用奥司他韦抗病毒治疗。　3.免疫调节治疗　:(1)酌情使用糖皮质激素治疗;(2)其他免疫调节治疗不推荐常规使用,如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等。　4.抗菌药物:用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。　5.氧疗和呼吸支持。　　【糖皮质激素的应用】　1.应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤,减轻全身的炎症反应状态,防止肺纤维化等。目前尚无证据证实应用糖皮质激素对人禽流感患者的预后有益,一般不推荐使用。　2.如出现下列指征之一,可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗:(1)短期内肺病变进展迅速,氧合指数<300mmHg(1mmHg=0.133kPa),并有迅速下降趋势;(2)合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。　3.应用剂量:氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙0.5~1.0　mg•kg-1•d-1,在临床状况控制好转后,及时减量停用。　(四)手足口病。　手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(CoxA16),肠道病毒71型(EV71)多见]引起的急性传染病。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。　【治疗原则】　1.普通病例:注意隔离,避免交叉感染。清淡饮食。对症支持治疗。　　2.重症病例:控制颅内高压;静脉注射免疫球蛋白;酌情应用糖皮质激素治疗;呼吸、循环衰竭的对症支持治疗。　【糖皮质激素的应用】　1.对重症病例可酌情应用糖皮质激素。参考剂量:甲泼尼龙1~2　mg•kg-1•d-1;氢化可的松3~5　mg•kg-1•d-1;地塞米松0.2~0.5　mg•kg-1•d-1,病情稳定后,尽早减量或停用。　2.个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在2~3天内给予甲泼尼龙10~20　mg•kg-1•d-1(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5~1.0　mg•kg-1•d-1。　(五)肺孢子菌肺炎。　肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染,是免疫功能低下患者常见、严重的机会感染性疾病。临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等,症状呈进行性加重,病死率高。病人和隐性感染者为本病传染源,主要通过空气飞沫传播。健康人感染后一般不发病。　【治疗原则】　1.对症治疗。　2.基础病治疗。　3.病原治疗:可选择复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP);棘球白素类抗真菌药如卡泊芬净等对肺孢子菌肺炎也有一定疗效。　【糖皮质激素的应用】　急性重症患者(呼吸空气时PaO2　≤70　mmHg):SMZ-TMP给药前15~30　分钟开始使用糖皮质激素,可口服泼尼松40mg,2次/d,连用5天,随后40mg/d,连用5天,然后20　mg/d连用11天,或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂。　七、消化系统疾病　(一)炎症性肠病。　炎症性肠病(inflammatory　bowel　disease,IBD)专指病因未明的炎症性肠病(idiopathic　inflammatory　bowel　disease),包括溃疡性结肠炎(ulcerative　colitis)和克罗恩病。炎症性肠病的病因和发病机制尚未完全明确,肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在其发病中起重要作用,目前认为这是由多种因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。　【治疗原则】　炎症性肠病的治疗目标是诱导、维持临床症状和黏膜炎症的缓解,重建黏膜屏障平衡,减少复发和并发症,改善患者的生活质量。　【糖皮质激素的应用】　1.溃疡性结肠炎:(1)轻度活动性远段溃疡性结肠炎,一般不主张单用或合并应用糖皮质激素,根据直肠症状最好选择口服5-氨基水杨酸联合局部使用5-氨基水杨酸或糖皮质激素;(2)中度结肠炎若病变长度超过脾区到达盲肠(广泛性结肠炎),最好选择口服5-氨基水杨酸或糖皮质激素;中度结肠炎若经2~4周抗炎治疗无反应,则应口服糖皮质激素治疗;(3)对重度广泛性结肠炎,若口服糖皮质激素无效,应静脉给予糖皮质激素治疗(如虎珀酸氢化可的松300mg或泼尼松龙40mg),若7~10天仍无效,应考虑使用环孢素治疗;(4)不推荐糖皮质激素用于长期维持治疗和用于慢性活动性复发病变者。　:予2.克罗恩病:(1)只建议应用于克罗恩病的诱导治疗;(2)不推荐在轻度小肠病变和轻度结肠型克罗恩病患者应用;(3)中度小肠病变推荐应用泼尼松或布地奈德治疗;(4)中度结肠型克罗恩病推荐应用糖皮质激素和(或)抗生素治疗;(5)重度小肠结肠型克罗恩病可静脉应用糖皮质激素和抗生素治疗。(6)一般推荐采用标准的逐渐撤减方案。需指出的是糖皮质激素能诱导缓解,但并不能维持缓解。　(二)嗜酸细胞性胃肠炎。　嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic　gastroenteritis)是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征,胃和肠道嗜酸性粒细胞浸润为特点的胃肠道疾病。　【治疗原则】　本病的治疗原则是去除过敏原,抑制变态反应和稳定肥大细胞,达到缓解症状、清除病变。控制饮食、对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。　【糖皮质激素的应用】　糖皮质激素对本病有良好疗效,多数病例在用药后1~2周内症状即改善,表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除、腹泻减轻和消失、外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。　一般口服泼尼松20~40mg/d,7~14天为1个疗程。症状控制后可减量维持,逐渐停药。也可应用相当剂量的地塞米松。类固醇治疗的适当时间是未知数,易复发,往往需要长期治疗,但治疗需要个体化。　对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200~300mg/d,分3~4次或持续给药,持续7天。　个别病例糖皮质激素治疗不能完全消除症状,加用硫唑嘌呤(50~100mg/d)常有良好疗效。色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂,可稳定肥大细胞膜,抑制其脱颗粒反应,防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。　(三)重症急性胰腺炎。　重症急性胰腺炎又称急性出血性坏死性胰腺炎,是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎。起病急,病情进展快且复杂,并发症多,病死率高(20%左右)。多器官功能障碍综合征(MODS)是其主要死亡原因。　【治疗原则】　目前,重症急性胰腺炎的治疗已基本有章可循,已趋向于内科综合治疗为主的非手术方案,包括禁食、胃肠减压、止痛、补充水电解质、纠正酸碱平衡失调、预防和控制感染、抑制胃液和胰液的分泌、器官功能维护等,必要时可手术治疗。生长抑素与生长激素联合应用、区域动脉灌注、血液净化透析、免疫抗体中和法等也已初显临床效果。　部分重症急性胰腺炎患者在尚未出现感染的病程早期,即可出现难以控制的多器官功能衰竭,对这些病人,临床缺乏有效治疗手段,住院时间长,治疗费用高,病死率高达30%~60%。　【糖皮质激素的应用】　轻症胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。糖皮质激素抑制炎症介质和改善微循环的作用可降低重症急性胰腺炎的严重程度。可明显改善病情,缩短病程,降低治疗费用。具体指征为:(1)有肾上腺功能减退表现者;(2)严重呼吸困难或已发生ARDS者;(3)有休克加重表现者;(4)中毒症状特别明显者。　治疗重症急性胰腺炎过程中可早期、短程使用糖皮质激素,方法为甲泼尼龙40~80　mg/d,静脉点滴。　八、神经系统疾病　(一)多发性硬化。　多发性硬化是一种以时间和空间上的多发为其临床特点,以脱髓鞘为其病理特征的中枢神经系统自身免疫病。临床主要分为4型:复发缓解型、继发进展型、原发进展型和良性型。　【治疗原则】　目前尚无根治手段,主要是控制急性期的神经损害、预防缓解期的复发、对症支持和适当的理疗康复。　1.急性期治疗(主要以抑制和清除血液中的自身抗体,并且控制发作,促进恢复为目标):(1)　促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。(2)免疫球蛋白。(3)血浆置换。　2.缓解期治疗(主要以防止复发,改善神经功能为目标):(1)免疫调节剂:具有调节免疫,防止复发的作用。(2)免疫抑制剂。(3)对症治疗药物:抗疲劳、痛性痉挛、膀胱功能障碍、疼痛等。　非药物治疗包括患者及家属教育和多学科合作的早期康复治疗。　【糖皮质激素的应用】　促肾上腺皮质激素和糖皮质激素:具有免疫调节,减轻水肿,抗炎及改善神经传导功能的作用。主要用于急性发作及复发,能缩短急性期和复发期的病程,但无远期作用。　1.甲泼尼龙:显效比较快,作用较持久,对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素,可作为首选药物。用法:500~1000mg/d,静脉注射3~5天,以后每3~5天减半量,直至60mg时改用泼尼松口服,并根据病情逐渐减量,直至停用。也可以用甲泼尼龙冲击疗法:500~1000mg/d,静脉注射3~5天,以后每日口服泼尼松60mg,在2~4周内减量直至停用。　2.地塞米松:以前常用,但因水钠潴留等副作用大,现已少用。用法:20~40mg/d,静脉注射3~5天,以后每3~5天减半量,或改泼尼松口服直至停用。　3.促肾上腺皮质激素:主要用于急性发作和复发。用法:起始剂量80IU/d,静脉滴注或肌内注射,连用7天,然后依次减半量,每次用3~5天,直至停用。　(二)重症肌无力。　重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫病。临床主要特征是局部或全身横纹肌在活动时易于疲劳无力,经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解,也可累及心肌与平滑肌,表现出相应的症状。症状通常晨轻晚重,亦可多变。病程迁延,可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过度劳累、月经来潮、分娩、手术,以及使用麻醉、镇痛、镇静药物等常使病情复发或加重。　【治疗原则】　1.提高神经-肌肉接头传导的药物:主要是胆碱酯酶抑制剂,如溴化吡啶斯的明、溴化新斯的明和美斯的明。　2.免疫治疗:包括免疫抑制剂皮质类固醇、细胞毒性药物、血浆置换、大剂量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放疗等。　3.禁用和慎用药物:奎宁、吗啡及氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素等均严重加重神经-肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用,应禁用。地西泮、苯巴比妥等镇静剂应慎用。　【糖皮质激素的应用】　糖皮质激素仍是目前应用最广的治疗重症肌无力的药物。尤其作为短期的免疫抑制剂,它起效快,疗效确切、安全。糖皮质激素可用于重症肌无力的各期,或与胆碱酯酶抑制剂、其他免疫抑制剂联用。　1.大剂量冲击逐渐减量维持疗法:即甲泼尼龙1000mg,静脉滴注每日1次,连用3~5天,随后地塞米松10~20mg静脉滴注,每日1次,连用7~10天。若症状稳定,停用地塞米松,改为泼尼松80~100mg每晨顿服。以后每周减2次,每次减10mg。减至每天60mg后每周减1次,每次减5mg。减至每天40mg,开始减隔日量,每周减5mg,直至完全停药。大剂量冲击虽能迅速改善症状,但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的7~10　天内病情暂时恶化,故需注意可能出现的重症肌无力危象。　2.小剂量递增疗法:由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化,为避免加重病情及减少不良反应,可采用小剂量递增。具体用法:初始泼尼松10~20　mg/d,继以每周加量5~10　mg,直到临床症状改善或达到每天50~60　mg的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小,通常泼尼松10~30　mg隔日使用有助于减少不良反应。　(三)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。　急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎,也称格林-巴利综合征。为自限性自身免疫病,发病前4周内通常有胃肠道或呼吸道感染、免疫接种或手术史,主要损害多数脊神经根、周围神经和脑神经,临床上表现为对称性四肢弛缓性瘫痪、腱反射消失、末梢型感觉障碍或伴双侧周围性面瘫等脑神经症状。脑脊液检查示蛋白增高而细胞数接近正常的蛋白细胞分离现象。　【治疗原则】　1.本病为单相性自身免疫病,急性期可应用免疫抑制剂。　2.血浆置换:如无严重感染、血液病、心律失常等禁忌证,急性期可用血浆置换,每次交换血浆量按40ml/kg体重或1(1.5倍血浆容量计算。轻症者每周交换2次,重症者每周交换6次,发病两周后治疗无效。　3.无免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏症等禁忌证者,急性期可用静脉注射IgG。成人按0.4g·kg-1·d-1)计算,连用5天。　血浆置换和静脉IgG不必联合应用,联合应用并不增效。已经静脉注射免疫球蛋白的患者3周之内不能再用血浆置换。　4.糖皮质激素治疗:急性期无糖皮质激素治疗禁忌证者,可以选择甲泼尼龙或地塞米松治疗。　5.神经营养剂:急性期应给予足量B族维生素(VitB1、VitB12)、维生素C、辅酶Q10和高热卡易消化饮食,对吞咽困难者及早鼻饲饮食。　6.对症治疗:有神经痛者,可使用卡马西平、加巴喷丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治疗。　7.保持呼吸道通畅:本病主要死亡原因之一是呼吸肌麻痹,应密切观察呼吸情况,保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭和气道分泌物过多者应及早气管切开,必要时使用呼吸机。　8.功能康复锻炼:将患肢处于功能位,早期辅助物理、针灸治疗等康复治疗,防止肢体挛缩、畸形。　【糖皮质激素的应用】　糖皮质激素对AIDP的疗效一直存有很大争议,可能与用药的时机、药物剂型、剂量、给药方法等因素有关,理论上不建议糖皮质激素作为AIDP的首选药物,但对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆置换或因经济条件不能应用免疫球蛋白时,糖皮质激素治疗仍然不失为一种治疗选择。另外,急性期应用糖皮质激素可减轻神经根水肿,缓解疼痛症状。关于糖皮质激素对本病的疗效还有待循证医学研究进一步证实。　1.甲泼尼龙:500(1000mg/d静脉滴注,连续3(5天后倍减,到120　mg/d时,可改口服泼尼松60　mg/d,逐步减量至30(50　mg,隔日顿服,疗程在1个月左右。　2.地塞米松:10(15mg/d静脉滴注,连续10(14天,之后改口服泼尼松60　mg/d,逐步减量至30(50　mg,隔日顿服,疗程1个月左右。　九、眼科疾病　(一)眼表急性炎症和干眼。　急性细菌性结膜炎　急性细菌性结膜炎是由各种致病细菌引起的结膜急性炎症。结膜充血,结膜囊出现脓性、黏液性或黏液脓性分泌物是急性细菌性结膜炎的典型体征。　【治疗原则】　1.针对病因治疗。合并角膜炎者按角膜炎处理。勿包扎患眼,可配戴有色眼镜减少刺激。　2.若患眼分泌物较多,可用生理盐水等溶液冲洗结膜囊。早期使用广谱抗生素,确定致病菌后给予敏感抗生素。根据病情可联合用药。　3.奈瑟菌性结膜炎应及时全身使用足量抗生素。青霉素为首选药物,如耐药可选择同类其他敏感抗生素。成人淋球菌性结膜炎若角膜被感染,应加大用药剂量。