在3年内进展至ESRD Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011 AKI的病因 肾前性 ?有效循环血量的急剧下降?血管性 ● 出血 ● 体液丢失 ●动脉炎 ●恶性高血压 肾 性 ?急性肾小球肾炎 ● 感染后急性肾炎 ● 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎 肾后性 ATN ?急性间质性肾炎 ● 药物相关性 ?集合管系统或 尿路梗阻 ● 膀胱出口处梗阻 ● 双侧输尿管梗阻 ?血容量的相对不足 (动脉容量不足) ● 充血性心力衰竭 ● 肝硬化失代偿期 ?肾动脉闭塞或狭窄 ?血液动力异常 ● NSAID ● 在肾动脉狭窄或充血 性心力衰竭时使用 ACEI或ARB 肾毒性 缺血性 外源性 ? 抗生素(庆大霉素) Lameire N, et al. Lancet. 2005; 365:417-30. ? 造影剂 ? 顺铂 内源性 ?肾小管内色素(血红蛋白、肌红蛋 白) ?肾小管内蛋白(骨髓瘤) ?肾小管内结晶(尿酸、草酸盐) 内 ?AKI流行病学、病因及分类 ?AKI的定义和分期 容 ?AKI的生物学标记 ?AKI的诊断与鉴别诊断 ?AKI的治疗 急性肾损伤定义 ? ? 指不超过3个月的肾脏功能或结 构方面的异常 包括血、尿、组织检测或影像学 方面的肾损伤标志物的异常 —— 2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会 急性肾损伤诊断标准 ? 肾功能48h内迅速减退 ? 血肌酐升高绝对值≥26.4umol/L (0.3mg/dl) 或较基础值增长≥50%(增至 1.5倍) ? 或尿量< 0.5 ml/kg/h 超过6小时 (可 排除梗阻性肾病或脱水状态) —— 2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会 文献报道,既往有30余种AKI诊断标准 Creat Δ 0.1 mg/dL Creat increase >0.5 mg/dL Creat>= 0.5 mg/dL Creat >= 1.7 mg/dL Creat >= 1.5 mg/dL Creat >= 2 mg/dL Creat>= 2.1 mg/dL and x 2 Creat >= 177?mol/L Δ>62?mol/L Creat > 200?mol/L (2.36 mg/dL) Creat> 3.2 mg/dL or x 2 Creat>5 mg/dL or K > 5.5 RIFLE Creat increase >= 25% Creat increase >= 50% Creat increase >= 100% ΔCr72h >0?mol/L ΔCr72h >25?mol/L ΔCr72h >44?mol/L ΔCr72h >100?mol/L ΔCr72h >50?mol/L Cockcroft-Gault Cr Cl < 30 mL/min Cockcroft-Gault Cr Cl 30–60 mL/min ΔCockcroft-Gault72hr <0% ΔCockcroft-Gault72hr <-15% ΔCockcroft-Gault72hr <-25% ΔCockcroft-Gault72hr <-50% MDRD: 50% change in GFR UO <100 q 8hr U α1-microglob U β2- microglobulin U N-acetyl- β-D-glucosaminidase U gluthation transferase-π U gluthation transferase- α NGAL RRT … 需要统一的AKI诊断标准 AKI现有诊断与分期标准 ? RIFLE标准 ? 2002年,急性透析质量倡议( Acute Dialysis Quality Initiative ADQI)第二次会议制定 ? AKIN标准 ? 2005年,急性肾损伤网络工作组(AKIN)在RIFLE基础上修订 ? KDIGO标准(未正式发布) ? 2010年,UK Renal Association综合了RIFLE和AKIN诊断标准,有 望被广泛的应用和接受 RIFLE 标准 基于基础SCr/ GFR的标准 Risk Scr值升高1.5倍 GFR 下降 > 25% Scr值升高2倍 GFR 下降 > 50% Scr值升高3倍或 GFR下降> 75% 或Scr ? 4mg/dl 基于尿量的标准 尿量 < 0.5ml/kg/h x 6 hr 尿量 < 0.5ml/kg/h x 12 hr 尿量< 0.3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs Injury Failure (急剧增高?0.5 mg/dl) Loss ESRD 持续的ARF= 肾功能丧失> 4 周 终末期肾病 急性肾损伤网(AKIN) 2004 年,来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲 重症医学协会(ESICM)的肾脏病学和急救医学 专家 在意大利召集会议成立急性肾损伤网络 (AKIN) ? 2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会 议,提出采用AKI替代ARF,并在 RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分 级标准进行了修订 ? ——Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care,2007,11:R31 AKIN标准(修订的RIFLE) 基于血肌酐值 血肌酐值升高1.5倍 或增加0.3mg/dl 基于尿量 尿量<0.5ml/kg/h ×6 hr R (1) I (2) 血肌酐升高2倍 血肌酐升高3倍 或?4mg/dl (血肌酐急性 升高?0.5 mg/dl) 尿量<0.5ml/kg/h ×12 hr ?AKIN标准改进之处 尿量<0.3ml/kg/h ×12 hr ?去除GFR标准 F (3) ?RRT = Stage 3 ?规定AKI的确诊 为48小时之内 开始肾脏替代治疗 AKI的分期标准 (AKIN) 项目 血清肌酐标准 升高≥0.3mg/dl或在基线基础上 增加到≥150%--200% 在基线基础上增加到>200%--300% 在基线基础上增加到>300%(或 ≥4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高 至少0.5mg/dl) 尿量标准 <0.5ml/kg/h(>6h) <0.5ml/kg/h(>12h) 少尿(<0.3ml/kg/h) \ufe65 24h 或无尿>12h 1期 2期 3期 Critical Care 2007; 11:R31 KDIGO标准(综合RIFLE/AKIN) ? AKI诊断标准 ? ? ? 48小时内,血肌酐高于基线水平26μmol/L或 血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在 一周之内或 尿量<0.5ml/kg/h,连续6h以上 分期 1 Scr标准 Scr升高>26μmol/L 或较基线值增高1.5-2倍 Scr较基线值增高2-3倍 尿量标准 <0.5 ml/kg/h 连续6h以上 2 <0.5 ml/kg/h 连续12h以上 3 Scr较基线值增高>3倍; <0.3 ml/kg/hr 连续24h以上, 或Scr≥354 μmol/L; 或无尿12h 或接受肾脏替代治疗 2009年中华肾脏病学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》 和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》诊断 1、突发肾功能减退(在48小时内)。 2、急性肾损伤1期(危险期): Scr≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍; 或者尿量<0.5ml/kg/h,持续>6小时。 3、急性肾损伤2期(损伤期): Scr升高至基线值的2-3倍; 或者尿量<0.5ml/kg/h,持续>12小时。 4、急性肾损伤3期(衰竭期): Scr升高至基线值的3倍或在Scr>4mg/dl(354μmol/l) 基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L); 或者尿量<0.3 ml/kg/h持续>24小时或无尿持续>12小时。 内 ?AKI流行病学、病因及分类 ?AKI的定义和分期 容 ?AKI的生物学标记 ?AKI的诊断与鉴别诊断 ?AKI的治疗 AKI生物学标志物 AKI的生物学标志物研究进展 AKI生物学标志物 理 想 的 生 物 学 标 志 物 特 点 可以采用目前现有的常规标本(如尿液 或血清)快速方便地测定,且费用低廉 可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定 AKI 对AKI高度敏感,能早期发现和诊断AKI ? 可以监测AKI的动态发展过程,从而预测 AKI的严重程度和进展变化 对AKI特异性高,有助于AKI鉴别和亚型 分类以及病因和诱发或加剧因素的判断 Cys-C AKI 生物学标志物 生成速度稳定,不受影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能 ? 新 的 生 物 学 标 志 物 NGAL 肾小管上皮细胞受到刺激后产生 可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标 研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐 IL-18 受到缺血等刺激后,迅速表达参与肾脏的损伤和 修复过程 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用 KIM-1 可能参与肾脏的损伤和修复过程 在正常肾组织表达甚微 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用 胱抑素C ? 胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白,分子量为13kD,由120个 氨基酸残基组成,是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂 ? 所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素C到血液中,其产 生率恒定 ? 胱抑素C经肾小球自由滤过,不被肾小管排泌,在近曲小 管被重吸收并降解 ? 胱抑素C不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状 况的影响;对于儿童、老年人或肌肉少的患者,它对肾小 球滤过率的评估优于Scr ? 炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高 ? 使用激素、甲状腺功能异常使Cys-C升高 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (neutmpN1 gdatinaseassociated lipoealin , NGAL) ? 是脂质运载蛋白超家族的成员之一,高表达于受损的肾小 管,AKI时,用ELISA法在尿、血中都易于检测 ? 缺血及顺铂诱导的肾损伤后2小时,尿中可测到NGAL,而 此时Scr仍为正常;人心脏手术后发生AKI的患者,术后 2~6小时NGAL升高,术后1~3天Scr才升高 ? 肾移植、造影(对比)剂肾病的研究都提示尿NGAL是一个 特异性和灵敏性都很高的无创伤的AKI早期诊断标志物 ? 荟萃分析:NGAL对AKI的诊断及判定预后精确度较高,NGAL 对儿童的AKI诊断价值较成人显著 白细胞介素18 (interleukin18,IL-18) ? IL—18为初验证因子,可诱导近端肾小管表达,并裂解进 入尿中,用ELISA法可在尿中检测到 ? 小鼠缺血性AKI6h后尿IL—18 明显升高,早于Scr的升高 ? 冠脉造影后造影剂肾病组24h尿IL-18和NGAL明显高于无肾 损伤组 ? 体外循环心脏手术后出现AKI的患者,尿IL—18在4-6小时 即升高,12h达高峰,48小时仍有明显升高;而Scr在48 72小时才升高 ? 目前的结论:尿IL—18水平在缺血性AKI中早期诊断价值 特异性最高 ? 尿IL—18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 可能成为很有前途的AKI的生物标志物 ? NGAL在AKI后2h升高、6小时达峰,而IL—18则在6h升高、 12h达峰,二者呈相继上升趋势。