依据肘关节“恐怖三联征” 的损伤机制、 肘关节稳定的主要及次要结构的重要性、 软组织损伤情况及怎样手术修复才能更好, 提出了治疗肘关节“恐怖三联征” 的手术原则: (1) 对桡骨头骨折应进行复位固定或采取人工桡骨头置换。(2) 对冠状突骨折碎片进行固定。(3) 修复外侧副韧带复合体。(4) 采取上述措施后若肘关节仍存在不稳定者则需要对内侧副韧带进行修复和(或) 是用铰链式外固定架。 笔者认为采取上述治疗原则能够有效充分恢复肘关节的稳定性, 并可早期功能锻炼, 改善最终的功能结果, 减少并发症。 随着对本病的进一步认识, 笔者在实际临床工作中对肘关节稳定的主要结构作用认识逐步深入, 早期未能在术前进行麻醉下复位肘关节后进行应力位 X 线片的检查, 使得在术中才发现有侧副韧带损伤, 所幸给予了很好的固定。 再者由于冠状突骨折块小, 应用空心钉等固定有一定的困难, 从尺骨鹰嘴后方向前固定更难准确及牢固固定, 采取克氏针固定, 为使骨折牢固愈合, 相应延长肘关节的石膏外固定, 进而使肘关节僵硬程度也相应增加, 但随访中笔者发现对合良好的肘关节部分活动程度受限, 比对合不佳且不稳定的肘关节功能要好。 同时, 笔者对冠状突骨折的机理认识存在一定的误差, 冠状突骨折反映了肘部创伤的严重程度,尽管过去大多认为是撕脱应力导致, 但实际上更为多见的是因滑车撞击导致, 肱肌的附点在冠状突尖部, 撕脱应力不像它的受伤机制, 但位于冠状突远端的较大骨折块, 则主要还是肱肌附点撕脱所致[12] 。 基于此, 冠状突应牢固固定, 才能早期康复训练, 获得较好的肘关节功能。 肘关节“恐怖三联征” 的患者即使接受完全规范的治疗, 也几乎不可能恢复到受伤前的完全正常的水平, Pugh 等[11] 连续治疗 36 例患者, 经过平均 34个月(20~65 个月) 的随访, 肘关节平均屈伸范围是(112±11) ° , 前臂平均旋转范围是(136±16) ° 。 34 例肘关节获得了同心圆性中心复位, Mayo 肘关节评分平均为 88 分(45~100 分), 优 15 例, 良 13 例, 可 7 例, 差 1 例, 优良率 77. 8%, 而治疗延误需翻修者, 其活动范围的恢复程度较及时获得有效治疗者减少约 20%, 约 15%~25%的患者因关节僵硬、 复发不稳定或取出内固定物需要二次手术。 总之, 肘关节“恐怖三联征” 是一种复杂的严重肘关节损伤, 还需要与合并桡骨头骨折的向后 Monteggia 骨折脱位、 合并肘关节脱位的 MasonⅣ型桡骨头骨折及合并桡骨头骨折的经鹰嘴骨折脱位等相鉴别[12] 。 对这种损伤的治疗还需要进一步探索以提高认识水平, 也利于积累更多的经验。 参 考 文 献 [1] Tashjian RI, Katarincic JA. Complex elbow instability. J Am Acad Orthop Surg, 2006, 14: 278-286. [2] 张世民, 俞光荣, 袁锋, 等. 肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠状突骨折(恐怖三联征) 5 例初步报告. 中国矫形外科杂志, 2007, 15(14): 1069-1073. [3] 张世民, 周家\ufffd, 俞光荣. 肘关节严重损伤三联征. 中国矫形外科杂志, 2005, 13(10): 782-785. [4] 俞光荣, 饶志涛, 张世民, 等. 肘关节三联征合并尺骨鹰嘴骨折手术治疗. 中华骨科杂志, 2008, 28(7): 557-562. [5] 李庭, 王满宜, 蒋协远, 等. 肘关节三联征诊断与治疗. 中华骨科杂志, 2009, 29(5): 398-403. [6] Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg, 1954, 42: 123-132. [7] Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg(Am), 1998, 71: 1348-1354. [8] Broberg MF, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture. J Bone Jont Surg(Am) , 1986, 68: 669-674. [9] Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid. J Bone Joint Surg(Am), 2002, 84: 547-551. [10] Pugh DM, Mckee MD. The“terrible triad” of the elbow. Tech Hand Up Extrem Surg, 2002, 6: 21-29. [11] Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, et al. Standard Surgical Protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg(Am),2004, 86: 1122-1130. [12] 蒋协远. 肘关节骨折脱位//荣国威, 王承武. 骨折. 北京: 人民卫生出版社, 2004:491. (收稿日期: 2011-08-03) (本文编辑: 郎威)