5 %一15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量(QOL)的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。目前,甲状腺结节良恶性的评估需要通过血清TSH水平、影像学检查和细针穿刺活检(FNAB)后的病理诊断。 而在经过FNAB仍不能确定甲状腺结节的良恶性时,对穿刺标本进行BRAF等分子标记物检测。实际上,BRAF等分子标记在甲状腺结节良恶性的评估,已经被越来越多的研究所证明。 循证依据 大样本研究支持BRAFV600E突变可用于辅助确诊 研究一: 在2012年发表的一篇文章中发现, BRAFV600E突变能够提高FNAB检测恶性病变的敏感性,增加FNAB检测的价值。 研究从2421个患者中,选取了1856个患者进行检测,所有患者经FNAB细胞学检测和BRAFV600E突变检测,阳性和阴性患者经手术或随访(18个月)验证。文章结果显示BRAFV600E突变可以提高FNAB对甲状腺癌28%的灵敏度,两种方法联合判别良恶性的敏感度和特异性高达96.4%和96.7%。 研究二: 在2016年进一步有文章发表证实,FNAB标本进行BRAFV600E检测显示阳性者与组织病理学诊断为甲状腺癌的结果完全一致, BRAFV600E突变检测对FNAB细胞病理诊断为不确定病灶的患者具有辅助确诊的作用。 该研究从2290例FNAB中对147例患者不确定的结果(Bethesda细胞学分组分为3、4、5组)进行分析。其中,细胞学分组3(AUS/FLUS)共106个患者,细胞学分组4(FN/SFN)共29个患者,细胞学分组5 (SFM)共12名患者。 其统计结果如下图所示: 可见,BRAFV600E检测诊断甲状腺癌的特异性高达100%,准确率在83.3%-96.3%,可以作为FNAB细胞病理诊断为不确定病灶患者的辅助确诊工具,特别是对于Bethesda细胞学分组为5组的患者。 指南推荐 中外指南一致认可BRAF突变的诊断价值 2012 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》 2012 年颁布的上述中国专家共识将FNAB列为灵敏度和特异性最高的方法,但也指出,对于经FNAB仍不能确定良恶性的,可进行分子标记物的辅助检测,如BRAF突变检测等,提高确诊率。 《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》 2015 年《 美国甲状腺协会(ATA)管理指南 》 2015 年美国ATA专家共识同样指出, 有甲状腺结节的患者在细胞学活检不确定时,建议使用分子标志物(如BRAF、RAS、RET/PTC等)进行辅助诊断 。并总结应用BRAF对恶性病变有100%的特异性,针对甲状腺乳头状癌的检出率为45%,特异性可以达到85.7%。 《2015 American Thyroid Association Management Guidelines for AdultPatients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer》 总之,分子检测手段在甲状腺结节/甲状腺癌的诊疗中正发挥越来越关键的作用。在FNAB无法确诊甲状腺结节的良恶性时,使用BRAF等分子标记的突变检测,可以作为辅助临床诊疗的重要依据。 参考文献 1. Martina R, et al. Role ofUltrasonographic/Clinical Profile, Cytology, and BRAF V600E Mutation Evaluationin Thyroid Nodule Screening for Malignancy: A Prospective Study. J ClinEndocrinol Metab, 2012, 97(7): 2354–61 2. Aldona K, et al. The Usefulness of Determiningthe Presence of BRAF V600E Mutation in Fine-needle Aspiration Cytology in IndeterminateCytological Results. Endokrynol Pol, 2016, 67(1): 41-7. 3. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南. 中华核医学与分子影像杂志, 2013, 28(2): 779-97. 4. 2015 American Thyroid Association ManagementGuidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated ThyroidCancer.