根据《蒙自市 2014 年新型农村合作医疗 实施方案》 (蒙政办发[2013]171 号)第七章第二十六条规定,以下不属补助范围:1、酗酒、 服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗 费用;2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病,属责任人承担的医疗费用;3、计划生育 手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下,请贵村委会 对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查,并出具相关证明。 望予协查! 年月日篇三:外伤费用报销承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名: 社保编码: 联系电话: 外伤发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认: 一、是否有责任方 ( ) 二、是否对赔偿事宜进行协商 ( ) 三、是否得到相应赔偿 ( ) 四、是否在工作时间发生外伤 ( ) 五、是否在工作场所内发生外伤 ( ) 六、是否因工作原因受到伤害 ( ) 现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退 还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人: 年月日篇四:新农合外伤责任承诺书 新型农村合作医疗外伤责任承诺书篇五:外伤医保病人知情承诺书 对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定, 本人本次因受外伤住院, 所受外伤 (或 外伤后遗症)不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通 事故及工伤所发生的意外”范畴,本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠,愿意为此承担 一切责任。 今后,一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的,将作骗保处理,医院 将追回本次住院统筹费用,并处以 3 倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此,本人 愿意无条件接受。 附件 1:本人相关材料 附件 2:外伤证明材料 承诺人: (签字) 日期: 年月日备注:1、一切车辆原因导致的意外伤害,一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人,请在签名后注明与患者的关系。 3、此表医院、医保中心各一份。