第十五 届 中 国 中 西医 结合 大 肠 肛 门 病 学 术交 流会议粪 便 嵌 塞 的 诊 断 和 治 疗 ( 附66例 报 告 )唐 良振王 运 红深圳 市龙 岗 区 沙 湾 医 院 肛肠 科200 2.6一O ZH.6我 们 诊 治 了 6 6 例粪 便 嵌塞 患 者,获得 满 意疗 效,报 告 如 下:一.病例 资 料1.一 般资料:本 组 病 人 6 6 例,男 9 例,女 5 7 例。门诊 患 者 4 7 例,住 院 患 者 1 9 例,年 龄 最 大 9 3 岁,最小 2 7 岁。1 7 例为 长 期 卧 床 患 者,本 组 所 有 病 例 都 有程 度 不 等 的便 秘 病 史。本 组 病例 大 便2 天未解2 1 例,3 天及 以上 未解 45 例,其 中 有 7 例诉 肛 门 有 少 量 粪 水 排 出,但大便 不 通畅。伴 腹 痛 腹胀 2 4 例,伴 肛 门胀 痛 5 5 例,其 中 4 3 例 诉 疼 痛 难 忍。伴 尿储 留 8 例。2.治 疗 经 过:首先 了 解病 史 体 征,做 必 要 的 相 关检 查排 除其 他 疾病,通 过 直 肠指 诊 确 诊直 肠 粪便嵌塞,然 后应 用 灌 肠、人 工 掏 粪、服 用 泻 药等 综 合 治疗。本 组 所 以 病 例 都有 效 解 除 了 急 性 梗 阻,木 组有8 位 患者 随后 在 我 院进 行 了 手 术 治疗,肛 疹 挂 线+混合痔 切 除1 例,肛 裂 切 除十括约 肌 切 断3 例,混合痔手术4 例。有 2 例患 者 在 上级 医 院进行 了 手 术 治 疗,1 例行 结 肠 次全 切 除术,1 例行 P P H 手 术,部 分 患者 因 为 年龄大拒 绝手 术 治 疗,部 分 患 者 失访。二.讨论1概 念粪 便 嵌 塞又 称 粪 便嵌 塞,是 指 大 量 坚 实 的 大 便聚 积 嵌塞 于 结、直 肠 内,无 法 自 行 排 出,造 成低位 肠 梗 阻,是 便 秘 的特 殊类 型。粪 便 嵌塞 在 中 医 称为“热 结旁 流”,主 要 是 饮 食 不节、情 志失调、察 赋 不 足,热 结、气 滞、寒 凝 及 气 血 亏 虚 所 致。对老 年 人而 言,气虚 阳 衰 则便 下 无 力、大 便艰 涩,阴亏 血少则大肠 不 荣、便 下 困 难。粪 便嵌塞 是 肛肠 外 科 急症,临 床 上并 不 少 见,老 年 女性 发 病 率 较 高,长 期 卧 床 患者 属 高 发 人 群。2病 因( 1 )各种 由于 结肠传输 障 碍 或 者 肛周 疾 患 引 起的便秘,如 肛 裂、痔 疮、直 肠 内脱 垂,直 肠 前 突、会 阴 下 降、巨 结 肠 症等病变。( 2 ) 直肠、肛 管、子 宫 手 术 后 伤 口 疼痛等 医 源性 因 素。( 3 )瓜 子 壳、鱼 骨 等 直 肠 内 异 物。( 4 )年老 体衰,长 期 卧 床,活动 量太 少,结 肠 转运 粪 便的时间 延 长。( 5 )某些疾病,如 脑 血 管 意外及 脊 髓 神 经 损伤,致排 便 反 射 障 碍。( 6 )长期 不 合理使 用 泻 药、收敛止 泻 药、解痉药等药物性 因 素。3临 床 表 现:根 据 不同 病 因 和 粪 便嵌塞临床特 点,可分 为 以下 两 型I 型:主 要 由 结肠无力 等 结 肠 病 变 引 起,粪便在 肠 道 长时 间 滞 留 于 结、直肠 而 变得干燥 坚 硬,粪便 嵌 塞位 置 常 较 高,进展 较慢,腹 痛 和 肛 门 症 状 较轻,多伴 反 常 性 腹泻。年老 体 衰、长 期 卧床 患者多见。1 1 型,主 要 由 出 口 处 疾 患 引 起,比 如 手 术伤 口、异 物、痔、直 肠 前突 等。粪 块 大量 嵌 塞 于 直 肠,直 肠 持续扩张,继而 出 现 张 力性大 便失 禁,直 肠 粘 膜 出 现 破 损 感 染,患者 腹胀、腹 痛、肛 门 胀 痛 明显,虽 频感 便意 但 大 便 无 法 排 出,非常 痛苦,易 并 发尿 储 留。一 3 3 7 一 第十 五 届 中 国 中 西 医 结 合大肠 肛 门 病 学 术交 流会 议粪 便 嵌塞如 不 及 时 处理,可 加 重直肠 脱 垂、痔 嵌 顿,可形成 粪性溃 疡,甚 至 出 现大 出 血、肠 穿 孔、腹膜 炎、碎 死 等 严重 后果。4诊断 要 点:( l )腹胀、腹 痛、肛 门 胀 痛 大便 数 日 未 解 病史,既 往 有 便秘病史。( 2 ) 扣 诊 左下 腹 饱 满,常 可 扣 及 条 索 样粪块,肛 门 水肿,直 肠 指 诊 可 探 及 硬粪块,尤 其 是直肠 指诊,能 迅速 确诊,可 谓 是“一 指 了 然”。( 3 )腹 部X 片提 示 下 腹 部粪 块影,可 有 肠 管扩张,气液 平面 等 肠 梗 阻 表 现,大便通畅 后 消 失。5治 疗:粪嵌顿梗 阻 解除 前 不 要 轻 易 给 予 泻 药,可 先 给 予 灌 肠治疗,若 不 奏效 可 进行人 工 掏 粪。继而 用泻药巩固。具 体做法是:( 1 )患 者多 采用 左 侧卧位 曲膝,先用石蜡油润滑 右 手 食指 及 患 者肛 门,缓慢伸 入,轻 柔地沿 直肠壁 推 进,了 解 肛 门 及 粪 便 嵌顿情 况,若 大便 较 松 软,即 可用手 指 挖 出,也可 试 行 注 入开 塞 露 通便。( 2 )本 组 大 部分 患 者 存 在 直肠 急 性炎 症 表 现,疼 痛难 以 忍 受,可 给 予 镇静止痛 药或 局 麻 药 后再行挖便。( 3 ) 部 分患 者 大 便 干 结 嵌 顿 较 紧,直肠直径 扩 张可达10 c m,此 时 不宜 灌 肠,我 们 采 用 金 属汤勺,组 织钳,卵 园钳等器 械 取 粪,也可 采 用 截 石 位,左 手 在 左 下 腹 挤 压,女 性 可用 手 指 压 迫 阴 道 后 壁 辅 助。我 们 体 会,选 择合适 的 金 属 汤 勺取粪方 便安 全,不 易 造 成 医 源 性损伤,患 者痛苦最轻,值 得 推广。( 4 ) 取 粪 后 结 合 肛 镜 仔细 检 查 肛 管,了 解有 无肛裂、痔疮、直 肠 内 套 叠、新 生 物等。然 后太 宁栓、化 痔栓等 纳 肛,或者 外 用 太宁 乳 膏、马 应龙 痔疮 膏 等 药,部分 患者 有粘膜破 损,消毒 后 放 置 引流纱条 等 处 理。同 时 给 予 抗 生 素、服 用 缓 泻 剂、中药熏洗、留 置 导尿 等 治 疗。( 5 ) 急 性 梗 阻 解 除,炎 症控 制 后,进 一 步 分析 便 秘 的原 因,进 行 结 肠 镜、结肠 传输试 验、排粪 造影、肛 肠测压、盆 底 肌 电 图 等检 查,根据检 查 结 果进行 下一 步 治 疗,如手术,生 物 反 馈 疗法,结 肠 水 疗,中 医 药 治 疗 等。6预 防:( 1 )针对引起便秘的结直肠 肛 门 疾病 及时进行治疗。( 2 ) 合 理 饮 水,饮 食,每 天晨 起 空 腹饮水3 00 一 4 0O m l,保 证 每 天饮 水量2 00 0 一 300 0 m l,可有 效 改善便 秘。饮食 不宜过 于 精 细,每 天 应摄 取 足 够 的 膳食纤维,达 到 增 加粪便 容 积,刺激肠 蠕动的 作 用。( 3 )养 成 良好 的 排便 习 惯,尊 重便 意,每 天 定时 排 便,排便 时注 意 力集 中。( 4 )鼓励 适 当的 运动,对 长 期 卧 床,生 活 不能 自 理 的 老 年 人 及 时 提供 良好 的 排 便 护理。比 如 每天 做 一 段腹部按 摩 和 提 肛 运动。( 5 )积 极 治 疗 可 引 起便 秘 的夹杂症,如 甲 减,糖 尿 病,抑 郁症 等。保 持精神轻松愉 快。( 6 ) 合 理 使 用 通 便 药,治 疗夹杂 症时,尽可能 少 用 引 起便 秘 的药 物。通过 以上 措 施,可 有 效 防 治 便 秘,从 而 减 少粪 便嵌 塞的 发 生。一 338 一