最初腹腔镜检查用于诊断和相对简单的治疗程序,如女性绝育和穿孔或良性卵巢囊肿的开窗,但由于德国北部基尔大学Kurt Semm教授(图1.24)的开创性工作而逐渐变得更加复杂。可以声称已经使用CISH进行了第一次腹腔镜子宫切除术(经典的Intrafascial Supracervical子宫切除技术使用SEMM(Serrated Edged Macro Morcellator)[78,79],尽管这不会被严格地分类为全腹腔镜子宫切除术[80]。
图1.23来自英格兰曼彻斯特附近奥尔德姆的Patrick Steptoe,体外受精的先驱者之一,他在腹腔镜检查中写了第一本英文书(图片由已故的Patrick Steptoe提供)
图1.24来自基尔的Kurt Semm教授是腹腔镜手术的伟大倡导者和教师之一,也是大部分原始设备的发明者(Chris Sutton摄于英国吉尔福德的最小通道治疗训练单位)
图1.25来自法国Clermont Ferrand的Auvergne大学的Maurice Bruhat教授与Hubert Manhes博士一起完成了第一次腹腔镜切除异位妊娠(由已故的Maurice Bruhat给Chris Sutton照片)
Maurice Bruhat教授(图1.25)和Hubert Manhes及其来自法国中部地区Auvergne的Clermont Ferrand大学的天才团队对腹腔镜手术的发展产生了重大影响,是腹腔镜手术治疗异位妊娠的第一人[ 81]。
到20世纪80年代,微创手术已经成为现实,但长期以来,妇科医生依靠激光技术和电外科设备的进步来实现切割和凝固,并与原始设备作斗争。这是在一次性器械和自磨刀剪刀之前,有必要将腹腔镜剪刀送回工厂并等待数周,同时进行磨刀处理。
腹腔镜胆囊切除术的出现及其我们的普通外科同事的迅速采用使得工业界能够充分发挥这种新型手术的潜力,并且随着杆透镜系统的引入,仪器的质量和光学的复杂性得到了迅速发展。外部冷光源由英国雷丁大学的哈罗德·霍普金斯教授[82]随后开发硅胶片相机和高分辨率电视监视器,使外科医生能够舒适地操作并有效地使用助手来帮助操作。
在非常短的时间内,这些技术被普遍采用,至少80%的妇科手术现在可以使用内窥镜技术进行,其中有几个小切口用于手术器械的进入,从而减少疼痛,缩短住院时间并快速完成与传统剖腹手术相比,恢复快[83]。然而,这些技术需要特殊的视觉技能和手眼协调,这是所有外科医生无法实现的,并且在20世纪90年代如此自信地预测的普遍接受的微创手术尚未成为现实,传统技术仍然存在虽然这次手术革命的采用在法国和德国取得了较大的成功,但英国和美国的大多数执业妇科医生都采用了这种手术。
Reich医生进行了第一次全腹腔镜子宫切除术
随着腹腔镜外科医生技能的提高和设备的复杂化,腹腔镜手术变得越来越复杂,第一次全腹腔镜子宫切除手术只是时间问题。
这是1988年秋天在宾夕法尼亚州金斯敦的William Nesbit纪念医院由哈里·赖希医生执行的(图1.26)。他在第二年发表了对这种技术的描述[84]。
由于整个手术是通过腹腔镜手术进行的,包括解剖部分输尿管并用体外缝线单独结扎和绑扎子宫动脉和静脉,因此Reich提出的原始手术是技术精湛技术的显著表现。他还通过腹腔镜进行了阴道切开术以切除子宫并用腹腔镜缝线修复它。作为所有高级腹腔镜手术结束时的常规手术,他在注射亚甲蓝染料后进行膀胱镜检查,检查输尿管是否有损伤。
图1.26 Harry Reich医生于1988年10月在费城金斯敦William Nesbit纪念医院进行了世界上第一次全腹部子宫切除术(摄影:Chris Sutton)
在他第一次完成腹腔镜子宫切除术后,他参观了美国,展示了这项新手术,然后走遍世界,在不同国家进行了腹腔镜手术。他在吉尔福德皇家萨里医院的自己的部门在英国进行了第一次示范,我很荣幸能够担任第一助手。患者做得非常好,第二天回家时疼痛很轻,仅需要轻度镇痛药,如扑热息痛和布洛芬,并在手术后2周恢复工作。尽管如此,该程序花了五个半小时占据整个上午的手术时间,我们通常会在这期间进行五到六次各种类型和困难的腹腔镜手术。
大约在这个时候,我每周进行大约35次腹腔镜手术,而我所说的各种美国外科医生只进行了2-3次,因此这种手术更适合私人医疗系统,而不是社会化医疗系统。大多数欧洲国家[85]。
腹腔镜子宫切除术旨在取代腹式子宫切除术,如果可以进行阴式子宫切除术,那么这显然是选择的最小进入手术。然而,最初的全腹腔镜子宫切除术(TLH)过于复杂且耗时,需要非常高水平的腹腔镜技术,因此很快被许多外科医生用腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)取代,其中上椎弓根被结扎,电凝或者在手术的剩余部分作为常规阴道子宫切除术进行吻合术。很快就可以看出,腹腔镜部分手术没有做任何事情来使阴道接近更容易,并且因为在切除子宫骶骨和主要韧带之前没有下降。大多数外科医生发现,由于进入受限,手术成为非常困难的阴道子宫切除术。愤世嫉俗者指出,这实际上是进行阴道子宫切除术的一种复杂方式,但它确实具有珩磨阴道手术技巧并允许腹腔镜下肠粘连断开的优点,以及任何现有子宫内膜异位症的治疗,特别是深部在直肠 - 阴道隔膜中浸润子宫内膜异位症,并且更容易切除卵巢。
它还具有以下优点:在手术完成时可以检查内部切口,并且任何残留的出血血管都可以通过双极透析密封,确保在手术结束时该区域绝对干燥。从理论上讲,这样做的好处是可以预防几天后发生的继发性出血并防止随后的血肿形成,但实际上这并不总能实现。
仪器的进步,如超声刀,使用等离子体动能凝固大血管的更有效技术以及巧妙的子宫操纵器和阴道管来描绘阴道穹窿导致一些外科医生坚持使用全腹腔镜方法并且近年来所花时间执行这些程序已经大大减少了,但它仍然是一个困难的过程,而且只能由具有高水平技能的训练有素的腹腔镜外科医生才能真正完成。
这些各种各样的批评导致一些腹腔镜外科医生寻求一种更简单的方法,这种方法可以被技术水平略低的腹腔镜外科医生普遍使用,或者医院管理员要求他们在更短的时间内完成手术,并且早些时候对患者进行治疗,最好以日间为基础。最简单的方法是设计一个更简单的程序,避免在患者离开医院后出现阴道穹窿继发性出血的可能性,这意味着要进行腹腔镜下过时的次全子宫切除术。
腹腔镜全子宫切除术的发展及新型腹腔镜子宫切除术的介绍
1993年,Semm开发了筋膜内腹腔镜子宫颈子宫切除术,采用宏观粉碎器切割整个转化区和子宫中央核心,并沿顺时针方向手动转动锯齿状边缘扩孔器切割。这样做的想法是去除整个转化区,以避免随后的癌症发展,并减少术后出血和每月血清血液排出的机会[86,87]。
1991年,我们使用ND-YAG激光(Laserscope,Cwmbran,UK)的人造蓝宝石尖端修改了Semm技术并对阴道内膜进行了内窥镜检查,发表了我们对超声 - 腹腔镜子宫切除术和转移区移除的初步经验。手术结束时宫颈残端的方面。我们的技术也不同于Semm所描述的技术,因为他使用缝合线来固定血管蒂,而我们使用Endo GIA 30吻合器(Autosuture Ltd.,Ascot,UK),这种快速有效,并且在那些不是技术上的患者有可能用器械固定子宫血管,我们使用双极透热疗法[88]。我们的11个小程序的平均手术时间为111分钟,平均失血量为185毫升。平均住院时间为3天,完全康复的平均时间为20天,没有并发症。操作时间长的原因在于SEMM(Serrated Edged Macro-Morcellator)是一种需要长时间和艰苦旋转的手动设备,我的几位居民患上了一种独特的拉普拉斯外科助手职业病 - morcellator's 指 。幸运的是,这种情况只是暂时的,是由于拇指的腓神经受伤导致该神经的皮肤分布麻木和过度感觉。
Lyons [89]描述了使用ND-YAG激光的人工蓝宝石尖端腹腔镜子宫切除术的略有不同的技术,但他不仅凝结了子宫动脉的上行分支,而且实际上包括了子宫的主要分支。动脉和分割子宫骶骨韧带,使一个倒锥形通过子宫颈,也移除转换区但有效地只留下子宫颈的边缘。这是一个稍微激进的程序,但几乎可以肯定导致较少的长期问题,包括出血或宫颈残端的血清神经分泌物[90,91]。来自布鲁塞尔UCH-Louvain的团队发表了大量500例病例也使用Nd:YAG激光切割颈部残端但通过大环电外科切除取出转换区,其方式与治疗宫颈上皮内瘤变时用于移除转化区的方式大致相同[92]。
近年来,随着Jacques Dequesne在洛桑[93]发明的Lap-Loop(Medsys,Gembloux,比利时)的引入,已经进行了进一步的改进。一旦子宫动脉的上行分支已凝固并切断并且膀胱稍微向下推,则电线环绕子宫颈旋转。在确保后面没有接近导线的肠之后,施加100-120W的切割电流,并且当加热的导线穿过组织凝固许多小血管并且提供导管时,导线形成的“绞索”被缓慢地紧固。从子宫底快速切断子宫颈的非常有效的方法。在一项比较环形装置与常规方法(腹腔镜单极剪刀或超声刀)的研究中,使用环形电极将子宫颈从眼底分离的平均时间为6.6分钟,而对照组为14.4分钟[94]。
使用更有效的腹腔镜结扎器械进一步取得进展,以有效地密封甚至大的动脉和静脉(Ligasure,Covidien Commercial Ltd.,Gosport,UK; Enseal,Ethicon Endo-Surgery,Edinburgh,UK; Plasma Kinetic energy system,Olympus,KeyMed有限公司,
英国绍森德;因此,Gyrus International,Berkshire,UK)降低了主要膀胱继发性出血的风险,并且减少了手术时间,使得腹腔镜全子宫切除术非常适合日间手术。
这些最近引入的电外科设备中的一些在液体领域中操作时在描述其操作方式时使用等离子体,但实际上通过专门设计的双极电极系统使用射频电外科来密封血管。这方面的例子就是奥林巴斯(Gyrus ACMI)等离子刀和ArthroCareCoblation装置中使用的所谓的PlasmaKinetic技术,它只在电极表面的液体中形成的微小气泡内产生非热等离子体,但实际上依靠基本的电外科手术治疗其组织效应。另一种新设备Peak PlasmaBlade可以在手机刀片与使用它的组织或流体介质的界面处产生非热等离子体,但尽管如此,它仍然是高压能量的快速脉冲。创造手术效果[95]。所有这些装置都允许快速密封大血管,并允许新一代的妇科外科医生免除传统缝合线的需要。这些新的血管密封装置是否具有更广泛的应用并且增加阴道子宫切除术的摄取还是仅由腹腔镜外科医生使用还有待观察,因为传统的腹部和阴道外科医生似乎对传统缝合线更加信任以密封血管。实际上所有这些血管密封装置仅是一次性使用并且相当大地增加了程序的成本,尽管它们有助于缩短操作时间。
剩下的问题是可以通过阴道切开术切除分离的底,但这增加了手术的复杂性和难度。高速机电式粉碎机,例如Gynecare X-Tract Ethicon Inc.,Somerville,New Jersey)不仅非常昂贵,而且与严重事故有关,其中许多事故是致命的,我们将在稍后介绍。
尽管如此,尽管有这些警告,腹腔镜下子宫切除术(LSH)仍然在流行病中大量增加,特别是在加利福尼亚州,1997年至2003年[96]和斯堪的纳维亚半岛的流行率从6.9%增加到20.8%,特别是在相对保守的情况下像丹麦这样的国家在相似的时间范围内增加了375%,因此所有子宫切除术中有22%是次要的[97]。
通常认为保留子宫颈使得手术比TAH更快,并且几个腹腔镜系列证实了这一点。如果保留子宫颈,外科医生只需要固定子宫动脉和静脉的上行分支,从而避免在靠近输尿管的阴道区域的高度血管组织中进行解剖的需要。据称,STH伴有较少的围手术期并发症,特别是出血,因为主要的子宫动脉没有结扎,阴道角度保持不变。
在20世纪80年代,出现了大量关于保留子宫颈的其他优点的奢侈主张,主要来自芬兰,并得到了一些设计不良的比较临床试验的支持[98]。STH优于TAH的优点是减少了术中并发症,特别是输尿管损伤,并且没有穹窿裂开的可能性,但也有人声称术后膀胱功能的困难较少,随后的盆底并发症,尤其是较少的烦躁不安。还有人提出,性满足感,性欲增加和性高潮质量提高,甚至多次性高潮次数增加。正是后一种建议被大众媒体抓住,并鼓励许多女性前来寻求这种特殊的子宫切除术,如果有选择的话。
虽然这些说法似乎在表面阅读上引人注目,但我们生活在一个循证医学时代,主要是由于威尔士的Archie Cochrane博士所展示的例子,直到最近这些优势还没有得到适当的随机对照试验(RCTs)的支持。已经满足Cochrane协作网要求的条件。然而伦敦圣乔治医院的一项研究[99]在手术前以及经过一系列经过仔细验证的问卷调查后,每隔6个月和12个月更详细地评估了尿,肠和性功能。此外,使用双通道减影膀胱测压术和尿流量测定法确定泌尿功能,并且与国际尿失禁协会(International Continence Society)的尿失禁定义一致。
接受TAH或STH的女性之间的任何泌尿症状均无显着差异。尿动力学研究表明两组手术后压力性尿失禁减少。就肠道症状而言,手术后两组的便秘,硬便,紧迫,紧张,使用泻药和肠胃失禁率相似。
在这项研究中,Kilkku和同事[100]的研究中性功能在STH后得到了极大的改善,两组患者的性功能非常相似,合理地仅包括在所有三个时间点都有性活动的女性:术前和术后6个月和12个月。两组之间的性交频率,过程中的欲望以及性交的开始并没有显著差异;然而,两组的性交频率都有显著增加(第5.01页)。就性高潮的频率,多次性高潮的频率,阴道润滑的程度以及与伴侣的性关系评级而言,手术的类型具有相似的结果。两组患者在6个月和12个月时出现深度性交困难,而浅表性性交困难在6个月时下降,但在12个月时两组均有所增加,其原因尚不清楚。
根据这项经过精心策划的双盲,随机,前瞻性对照试验的结果,患者人数和随访时间充足,除了较短的手术时间和减少的围手术期外,两种类型的腹式子宫切除术之间几乎没有选择 - 与腹部子宫切除术相关的急性并发症。这项精彩的研究发表在世界上最负盛名的医学杂志“新英格兰医学杂志”上,遗憾的是没有包括腹腔镜全子宫切除术(LSH)。因此,我们不得不怀疑它的包含是否会产生不同的结论,尽管从这项研究中可以清楚地看出腹部子宫切除术,无论是作为全部还是次全手术,都伴有与之相关的大疼痛瘢痕和延长恢复期,在12个月的随访中获得了相当大的患者满意度。令人遗憾的是,这项由泌尿妇科医师进行的优秀研究没有包括腹腔镜次全子宫切除术的手臂,因为圣乔治医院有一些非常熟练的腹腔镜外科医生,相信他们会很乐意使用参与此试验。
这是一个非常遗憾,因为最后一次对文献进行了彻底的搜索,只能找到一项前瞻性随机研究,比较了141例患者随访后全部腹腔镜子宫切除术后的手术并发症和临床结果2年,该文章仅发表在意大利语[101]。虽然分配到STH的患者往往有更多的再入院率,但并发症的发生率,症状改善程度或活动受限没有统计学上的显著差异。在研究开始时体重超过100公斤的患者在2年随访期间再次入院的可能性是其两倍多。
机器人腹腔镜手术的介绍
内窥镜子宫切除术的最新发展是使用具有萎缩器械的机器人臂而不是具有有限运动和高支点的“直杆”的子宫切除技术的发展。这既夸大了运动,又要求身体外的运动与腹腔内的运动方向相反,这是腹腔镜手术中学习曲线的主要原因。由机器人臂驱动的令人讨厌的仪器可以实现全范围的运动,并且可以减慢这种运动以进行精细操作。唯一商用的机器人系统da Vinci S和da Vinci SI(Intuitive Surgical,Inc.,Sunnyvale,California)配备了双光学器件,这使得操作员可以从遥远的控制台工作,但不是任何观察者,三维视觉,可以大大改善骨盆的可视化,从而补偿使用机器人手臂的触觉反馈的损失。这可能是机器人手术的主要优点,因为它使操作员能够在几乎没有疲劳的情况下工作,从而能够在一次操作过程中执行多个案例。然而,令人讨厌的仪器意味着最近可用的“安全”电源,如超声波设备和刀片仪器不可用,唯一的电源是单极或双极透热,后者现在可用于阻抗反馈控制。有几个重要的出版物涉及机器人技术的使用,但它们主要用于治疗恶性疾病的外科手术,尽管最近它们越来越多地包括良性疾病,特别是晚期子宫内膜异位症[102]和棘手的成本效益问题[103] 。来自瑞典隆德的一项随机对照试验(加拿大特遣部队分类1)对122名子宫大小不到6周的妇女进行了随机对照试验,这些妇女计划接受微创子宫切除术治疗良性疾病,不被认为是阴道外科,评估医院费用和短期临床结果,以比较腹腔镜子宫切除术与机器人辅助子宫切除术。所有女性都接受了手术,因为手术和阴道子宫切除术的可能性为41%,平均住院费用为4579美元,而传统腹腔镜子宫切除术的费用为7509美元,并且令人惊讶地认为机器人是预先存在的投资,使用机器人每箱仅增加993美元。如果计算包括购买机器人和维护的份额,每个案例增加到1607美元,但机器人组的失血和术后并发症较少。机器人手臂便于在根治性前列腺切除术中的前列腺囊等困难情况下缝合,并且已经在执行许多这些手术的机构中采用,主要由泌尿肿瘤学家采用。病例系列已经证明,在适当熟练的手中,使用机器人技术进行的放射性子宫切除术与剖腹手术相当,并且需要比腹腔镜检查明显更短的时间,具有相同的淋巴结并且显著减少失血和住院时间(2天) )[104]。
Reynolds和Advincula最初报告连续16例无剖腹手术,住院时间短,并发症发生率与常规腹腔镜(直接棒)手术相当[103]后,机器人子宫切除术治疗良性疾病现在也变得很受欢迎。他们现在的经验包括患有骨盆穹窿的患者,其中6人经历了宫腔切除术,安全切除了基础疾病,没有进行剖腹手术,这表明通过适当的经验和训练,机器人手术是治疗这种相关疾病的有用工具[104]。
机器人手术的早期限制是需要将机器人停靠在患者的腿之间,这意味着难以进入阴道进行子宫操作;然而,通过重新定位机器人手臂并将机器人对接到外科医生将站立的患者侧面,已经克服了这一点。端口相对较大,机器人手臂端口为8毫米,光学和附件端口为12厘米,它们需要放在腹部高处,导致更明显的疤痕。
虽然机器人手术是一个令人兴奋的进步,具有很大的可能性,但它需要相当大的经济成机器人和光学器件的成本为200万美元,有限寿命的可重复使用仪器每个成本为2000美元,另外还有相关的支持成本。尽管成本很高,但现在美国有数百个单位,而在爱好者手中,这些技术在欧洲和英国越来越受欢迎。
子宫切除术最佳途径的选择
过去80年来,通过大量腹痛切口进行手术,住院时间长到最小的进入手术,这种手术基本上是相同的手术,但是由于小切口允许手术通常在一天进行护理基础,更少的痛苦和不适,快速恢复和早期恢复工作或家庭活动。
在本章中,描述了开创性外科医生惊人的勇敢的交互,当腹部切口几乎等于死刑并逐渐看到整个年龄的改善随着相关的发病率和死亡率的逐渐降低,直到我们最终到达现代时代,当进行腹腔镜子宫切除术以改善生活质量而不是像过去那样消除对生命的威胁。新仪器和光学系统的复杂性以及外科医生的长期训练确保了并发症发生率低并且技术进步仍在继续,因此现在可以在机器人的帮助下进行手术。
从每种类型手术的先驱者的早期报告开始,然后由来自卓越中心的个体专家或团队的收集系列稳步发展,这些专家或团队总是为他们描述的程序提供有利的结果,最后一种更加循证的方法,包括构建良好的前瞻性比较研究,我相信这些研究将在本书的其他章节中详细讨论。其中一些研究,如优秀的eVALuate研究表明,当其中一些程序被普遍使用时,并发症发生率不可避免地高于个体专家或卓越中心报告的系列[105]。虽然这可能导致某些方面的不公平批评,但是我们必须面对这样一个明显的事实:当手术普遍采用时,并发症发生率可能会增加,但是当面对患者并发症的可能性时,这一点程序类型很重要。
其中大部分可以通过适当的培训和经验来解决,但必须认识到腹腔镜手术需要特殊的技能和出色的手眼协调能力,这似乎并非所有外科医生都可以使用,所有外科医生都必须了解他们的自己的局限。选择子宫切除术类型的最终选择取决于患者和医生之间的坦诚讨论,并牢记上述因素。
很难预测未来,然而如今越来越多的人气似乎支持一项特殊的手术,例如腹腔镜次全子宫切除术在过去十年中出现了严重的挫折,这是一种快速切除子宫的方法。从宫颈切断后,与恶性物质传播的报告有关,并且突然发现,包装的领导者遭受了财富的逆转,直到找到足够的方法来防止这种问题[106]。
医生和科学家的聪明才智永远不会让人感到惊讶,记得很久以前,当看到一个阑尾切除术的视频通过多通道内窥镜通过鼻子进入并通过一个小的进入腹腔进行内窥镜检查时,让人很着迷。然后在胃部进行切割,最后在没有任何腹部切口的情况下移除阑尾,并在修复胃内的小孔后通过鼻子取出样本。因此,在自然孔口内窥镜手术的一般标题下,这个正在进行的传奇中出现了一个新的篇章,但是妇科医生应该永远记住,阴道提供了我们专业的自然孔,并允许我们在没有疼痛的腹部切口的情况下进入骨盆,在所描述的所有进展中,似乎阴式子宫切除术在各个年龄段仍然是进行最小进入子宫切除术的最佳、最快和最安全的方式。