1 留置导尿管的相关知识 1.1 明确导尿目的 在任何情况下,实施导尿必须有具体的导尿目的:(1)对排尿困难及 尿潴留的患者确保尿路畅通;(2)预防尿液逆流引起的上行感染;(3)尿路的检查与治疗; (4)预防尿液可能导致局部皮肤损伤和感染。如外阴部皮肤损伤、褥疮等。 1.2 尿管的选择 用美国产 16 号一次性双腔气囊尿管。1.3 导尿术的消毒方法及技术操 作 在实施操作前备好所需物品,认真检查导管是否通畅、完整。采用 0.5%碘伏消毒尿道口 及周围。操作过程中一定要避免导管机械性损伤尿道黏膜,因此动作要轻柔。如遇男性尿道 狭窄难以插入时,用 10ml 一次性注射器取掉针头,抽取少量灭菌石蜡油,从尿道口注入, 润滑尿道重新取导尿管轻轻插入膀胱见尿后,将导尿管再插入 2~3cm 接上集尿袋,再从气 囊口注入 10~15ml 灭菌注射用水,将导尿管略向外拉以确认其是否固定于膀胱颈部。最后 固定外端尿管,位置应低于耻骨联合。 1.4 留置导尿管时间的选择 随着置管时间的延长,尿路感染发生率增加。留置时间与尿 路感染发生率成正相关关系,已有较多报道 [1~3] 。长期导尿的患者几乎 100%发生菌 尿 [1] 。因为更换导尿管破坏了系统的密闭性,为细菌感染提供了机会。长期留置导尿 管的患者,尿路感染率与损伤频率成正比 [2] 。可见频繁多次更换导尿管是导致尿路感 染的重要因素。因此应严格掌握无菌清洁技术和更换尿管、尿袋时间,长期留置尿管的患者 每月更换导尿管 1 次,尿袋 3 天更换 1 次 [4] 。 1.5 拔出导尿管时机的选择 为预防拔管后患者出现尿潴留,对留置导尿管患者拔管时机 进行观察,结果提示,膀胱充盈尿道口有漏尿时实施拔管,比尿道口没有漏尿时拔管复插率 低。尿道口有漏尿说明膀胱肌功能恢复,患者能自行排尿,可拔出导尿管。 2 护理 2.1 留置导尿管过程中重点观察内容 留置导尿管过程中的观察重点是:(1)观察尿流情 况。检查导尿管与储尿袋衔接部位是否紧密,有无曲折、压迫、闭塞、脱出。(2)注意导 尿管插入部位及其周围有无溢尿。(3)观察尿袋中尿液的性状、尿量、尿袋的位置等。 2.2 预防尿道感染 尿道感染的病原菌主要来自患者的尿道口、导尿管与尿袋的衔接部 位、尿袋的排尿口。预防的重点:(1)更换导尿管必须按无菌操作进行。(2)保持外阴清 洁。尿道口易受粪便以及分泌物的污染,应每天清洗外阴。(3)尽可能减少导尿管与储尿 袋接口的安装次数。因此在尿液清亮和无尿路感染时,避免冲洗膀胱,也减少尿路感染机会。 (4)防止尿液潴留、逆流,并及早发现导尿管扭曲阻塞等异常情况,保持尿流畅通。为防 止尿液逆流,放置储尿袋时应低于膀胱。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口,然后 拧紧。(5)在病情允许情况下,适当多饮水,以稀释尿液。(6)定期更换导尿管。 2.3 预防尿道损伤、尿道皮肤瘘、尿道狭窄 导尿管选择不当,患者烦躁、活动过大,易 造成尿道损伤,尿道球部因长期留置导尿管易形成尿道皮肤瘘,瘘愈合后形成的瘢痕可造成 尿道狭窄。预防的重点:一是导尿管难以插入时不要勉强,及时与医师联系。二是若有溢尿 不要盲目更换粗导尿管。三是导尿管固定囊注液不要超过 20ml,并注意导尿管固定囊的位 置。 2.4 预防膀胱萎缩 长期留置导尿管可使膀胱壁收缩机能下降,引发膀胱功能性萎缩及容 量减少。预防的重点是尽早拔管,或及早进行膀胱肌恢复性训练。 2.5 心理护理 做好健康教育,帮助患者调整心态,注意保持室内安静、舒适,鼓励患者 树立战胜疾病的信心。护士对患者亲切和蔼,创造轻松和谐的氛围,同时采用灵活的协调技 巧,在不影响病情的前提下,让患者多与亲人见面,减轻或消除患者的抑郁、孤独感,以最 佳心理状态渡过留置尿管的时期。 1 临床资料 选择 2007 年 11 月至 2008 年 6 月收住长沙市四医院重症脑外伤患者 40 例。经过临床 观察,发现患者更换导尿管后,出现尿道口溢尿 21 例,发生率 54%,其留置导尿时间为 10~120 天,平均 32 天。 2 原因分析及对策 2.1 尿路感染 尿路感染是引起尿道口溢尿的常见原因之一,也是长期留置导尿患者常 见的并发症之一,根据具体情况采取以下预防措施。 保持尿道口相对无菌及会阴部清洁:导尿前 1∶5 000 高锰酸钾溶液冲洗会阴部,再用0. 1%新洁尔灭或 1∶20 络合碘消毒尿道口及会阴。在严格无菌技术操作下进行导尿。留置 导尿后,每日2次用消毒液消毒尿道口及导尿管近端 10 cm,清洗会阴部清洗会阴部每日2 次,大便污染及尿液溢出时,及时清洗、消毒。女性患者分泌物多,可先用高锰酸钾清洗, 再用新洁尔灭或稀释络合碘棉球擦拭。近来有学者研究表明,使用消毒液与使用清洁水护理 留置导尿患者的尿道口周围,发生尿路感染无明显差异[1]。 神志清醒的患者鼓励其多饮水,昏迷的患者给其多喂水(24 h 大于 2 000 ml)增加尿 量以达到生理性冲洗膀胱的目的,减少细菌进入尿道的机会。 保持留置导尿系统密闭,众多学者认为:变开放式引流为密闭式引流可减少感染机会。 为避免外源性感染,均不予膀胱冲洗,必须冲洗时,最好选用三腔气囊导尿管。更换集尿袋 时,要洗手带无菌手套,防止污染造成逆行感染。留取尿标本时应在密闭状态下取尿,严禁 不必要地打开密闭系统,增加感染机会。 保持引流通畅,经常巡视,避免引流管受压、扭曲、堵塞,引流管及集尿袋勿高于膀胱 水平,以防尿液反流,注意观察尿液的颜色、性状及量。如发现患者尿液混浊,有絮状物等 异常现象,应及时更换集尿袋保证引流通畅,并取尿标本做细菌培养。 拔管的方法:拔除尿管前,先用络合碘消毒尿道口,放出尿液,排空膀胱,以 1∶5 000 呋喃西林溶液 500 ml 行膀胱冲洗,保留冲洗液 20~30 min 后排净再拔管。如病情许可, 最好在 3 周内拔管。 2.2 充盈气囊方法不当 充盈气囊有注入空气和注入生理盐水两种方法。前者由于空气 为气态,分子间隔较大,吸引力相对较弱,容易外泄,致气囊塌瘪,而引起固定失败;后者 向气囊内注入 10~15 ml 生理盐水至气囊膨胀起固定和预防尿液外渗作用。 2.3 膀胱痉挛 由于导尿刺激尿道黏膜和膀胱三角区易引起患者的尿道口疼痛和膀胱痉 挛,也是导致溢尿的原因之一。护理上除做好清醒患者的心理护理外,可遵医嘱使用解除膀 胱痉挛的药物如异搏定、654-2 等。 2.4 尿道括约肌松弛 长期卧床患者,会阴部肌肉弹性差,尿道括约肌松弛,伴前列腺 肥大只能选择型号较小的导尿管,易致尿液外溢。尿道括约肌松弛者可选择型号大、管腔较 粗的导尿管,可防止尿液外溢。部分只能选择较小型号导尿管者可垫尿垫或保鲜袋接尿,以 保持会阴部清洁、干燥,避免褥疮、皮疹等并发症发生。 长期留置导尿管相关尿路感染之探讨 导尿管之使用时机 一般临床上当病人发生下列情况时会使用导尿管:(一)膀胱阻塞无法排尿时;(二)尿失禁且 会阴周围有皮肤破损之情形,或临终护理解决病人尿失禁的情形;(三)为了准确监测病危病 人尿液输出量及尿液之收集;(四)协助外科手术及麻醉之进行[4]。 放置存留导尿管依病情需要可分为短期使用及长期使用,短期使用导尿管通常定义为使用时 间小于 2 周,使用于协助手术外科之进行、手术后病人需密切监测尿液输出量,以及解决神 经性膀胱出现尿失禁、排尿困难、尿液滞留等情形。长期使用导尿管通常定义为使用时间大 于 2 周以上,使用于膀胱出口阻塞导致尿滞留或尿失禁,而无法以药物或手术等其他方法解 决者;尿失禁且会阴周围皮肤破损者;以及安宁照护长期卧床且尿失禁之病人[6]。 致病机转 导尿管的放置会破坏泌尿系统的防卫机转,破坏膀胱壁之上皮细胞,造成炎症反应,使深层 的黏膜细胞和细菌接触,而且会阻止尿液的完全排空,导尿管外之细胞或黏膜碎屑也可成为 细菌生长的核心。易引起尿路感染的致病菌常见的有 Escherichia coli、Klebsiella pneumoniae、Proteus spp.、Enterococcus spp.、Pseudomonas spp.、Enterobacter spp.、Serratiaspp.、Candida spp.,大部份为 病患本身肠胃道中 的内因性菌丛(endogenous bowel flora)。 引起尿路感染的途径大致上可分为管腔内感染 (intraluminal infection)和管腔外感染 (extraluminal infection) 当插入导尿管时,聚集在尿道口或尿道前段的微生物可直接进入膀胱而感染,而且当病人长 期放置存留导尿管,微生物就更容易经由尿管外移行潜入膀胱造成感染,此为内源性感染。 外源性感染最常发生的原因有二:经由其他病患或工作人员引起的交互感染、使用污染的液 体或医疗器材[7,8]。 危险因子 影响长期留置导尿管相关尿路感染之因素有导尿管放置时间长短、放置时之无菌技术、密闭 式引流系统之维护、引流袋位置及排空、性别、年龄、长期卧床、大小便失禁、潜在性疾病 如糖尿病或摄护腺阻塞等皆是造成尿路感染之危险因素。而尿滞留、长期卧床及老年病人更 因长期放置存留导尿管,使得罹患尿路感染的机率增加[4,9]。 导尿管之大小及材质的选择 美国疾病管制中心 1981 年指引建议放置导尿管时尽可能选择较小号管径且适合病人的导 管,既可维持良好的引流系统,亦可减少对尿道的磨损造成伤害[8]。虽然经文献查证并无 相关研究可证实此项建议可有效的降低尿路感染,但不容置疑其可增加病人的舒适感及减少 对尿道造成的损伤[6]。 导尿管的材质一般可选择的有硅胶(silicone)、乳胶(latex)及两者混合。乳胶材质的导尿 管价钱较便宜,但对病患可能会产生刺激和过敏反应;硅胶材质的导尿管,病患在使用上会 比较舒服,因此一般在病患需长期使用时会选择硅胶材质之导尿管。 有文献指出涂氧化银(silver oxide)之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生,而且以涂 银合金(silver alloy)的导尿管效果最好,因此病人使用银合金的导尿管可降低尿路感染的发生,尤其是短 期使用导尿管之女性病人效果最好。但亦有专家认为在选择使用不同材质的导尿管时仍应考 量其经济效益,由于银合金之导尿管的价钱较高,所以一般当病人具有罹患尿路感染之高危 险性,且会产生严重的合并症时才会考虑使用[4,6,9]。 建立住院病人存留导尿管相关尿路感染率 传统的住院病人院内尿路感染发生率调查,仍依据 1988 年美国疾病管制中心定义,依病人 是否有放置存留导尿管及是否有尿路感染症状(如发烧)之区别,加以判定是否收案为院内尿 路感染作为感染率计算之分子,分母为当月之住(出)院人日数或住(出)院人数,因此往往无 法分辨此尿路感染发生率是否与放置存留导尿管有关。 民国 88 年 11 月起医院评鉴暨医疗品质策进会推动「台湾医疗品质指标计划」(TQIP),针对 特定重症单位执行「加护病房侵入性装置(含中心导管、导尿管、呼吸器)相关感染率」之调 查,以病人有放置相关侵入性装置及符合感染症状(如发烧)者,列入导管相关之院内感染个 案作为感染率计算之分子,分母为当月该病房住院病人有使用侵入性装置之人日数。所得之 数据将可与国际、国内同级医院及全国作比较,可以进一步了解各院相关侵入性措施之感染 管制改善方向与重点。健保局于 94 年总额预算将「住院病人留置导尿管相关的尿路感染率」 列入监测指标,使得各医院须建立此一指标,并重新思考预防存留导尿管相关尿路感染管制 措施之执行是否落实及适当性。 根据 Goetz 等人于 1995 年 4 月至 1996 年 9 月在一家荣民医院特殊病房单位进行长期留置导 尿管相关的尿路感染率介入性的调查,定期将此感染率回馈给病房单位及主管,并对病房单 位同仁进行在职教育,而经由感染率之回馈比较及在职教育之加强,使得同仁开始注意存留 导尿管相关感染管制措施之执行。此介入性调查开始实施的第一季(1995 年 4 月至 6 月)导 尿管相关尿路感染率为 32 0/00,到实施后的第六季(1996 年 7 月至 9 月)导尿管相关尿路感 染率下降为 17.4 0/00,预估可节省医疗成本 403,000 美元[10]。 相关感染管制措施之探讨 一、放置导尿管无菌技术之执行:根据美国疾病管制中心 1981 年指引建议放置导尿管须遵 守无菌技术并使用无菌器具,放置导尿管前须以含消毒剂之洗手液洗手,戴无菌手套,使用 无菌布单覆盖病人,并以消毒剂清洁消毒尿道口[8]。Carpeyi 等人的研究指出放置导尿管 时使用含普优酮碘(povidone-iodine)溶液消毒,并不能改善病人菌尿症之产生[11]。因此 一般建议放置导尿管前尿道口基本的去污清洁一定要先执行,最好病人能先沐浴,以减少身 上菌落之聚集。 二、尿道口及会阴之清洁:定期执行尿道口及会阴的清洁可减少菌落的形成,降低细菌延著 导尿管上行性感染的机会。至于应多久执行一次会阴护理?是否需使用消毒剂或药膏?更是 众说纷纭。urke 等人于 1981 年发表的研究指出一天使用两次含优碘溶液清洁并使用优碘药 膏涂抹,与一天一次以肥皂清水清洁进行比较,并没有明显成效上的差异,相反的涂抹优碘 药膏反而有较高的机会发生菌尿症[12]。美国疾病管制中心 1981 年指引中亦提到每天使用 优碘溶液清洁两次或肥皂清水清洁一次,皆无法证实可有效的降低长期留置导尿管相关尿路 感染。尔后虽有 Matsumoto 等人于 1997 年发表的研究指出使用优碘溶液清洁会阴可降低菌 尿症的发生,但此研究缺少未使用优碘溶液清洁之控制组进行比较,因此仍有争议[13]。 三、导尿管之固定:美国疾病管制中心 1981 年指引建议放置导尿管后应确实固定,以免发 生移动及拉扯。但经文献的查证仅于 1962 年 Desautels 等人对此措施进行研究,结果对降 低尿路感染的发生不具有统计学上的意义,因此其成效不得而知,所以此项措施只能说是为 避免病人因导尿管移动或拉扯所造成尿道的伤害,并可增加病人的舒适感[6,14]。 四、维持密闭性之引流系统:Garibaldi 等人于 1974 年发表的研究指出放置存留导尿管小 于 14 天者,一旦破坏密闭性引流系统将会增加菌尿症之危险[15]。美国疾病管制中心 1981 年指引亦建议导尿管放置后应维持无菌且持续密闭性的引流系统;当采集尿液检体时,应在 采检口先以消毒剂消毒,再以无菌空针抽取。尔后另有若干文献指出维持密闭性的引流系统 以降低尿路感染,仅对短期放置存留导尿管的病人有效,对长期放置存留导尿管是无法被证 实的,即使导尿管增加防逆流的活瓣(catheter valve)亦无法有效降低长期放置存留导尿管 病人发生尿路感染[6,16]。 五、膀胱灌洗:除非病人病情需要,否则膀胱灌洗应避免。定期使用生理食盐水、抗菌药剂 或消毒剂膀胱灌洗并不能降低导尿管相关尿路感染的发生,虽然有研究证实可暂时降低病人 尿道的菌落数,却无法长期确保可预防或降低有症状之尿路感染的发生[16]。 六、导尿管是否需定期更换:美国疾病管制中心 1981 年指引没有明确的指示导尿管应多久 更换一次,但有建议导尿管更换之频率并不需要强制的规定。根据 White 与 Ragland 于一家 长期照护中心追踪调查病人长期放置存留导尿管 6 个星期后,发现每 2 周至少更换一次导尿 管的病人仅有 15%未发生尿路感染,而每 4 至 6 周更换一次导尿管的病人有 80%未发生尿路 感染,因此密集的定期更换导尿管对降低尿路感染并无帮助[17]。Raz 等人于 54 个护理之 家(Nursinghome)对尿路感染发生时是否更换导尿管进行调查研究,发现当病人有尿路感染 徵兆时,于开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管,对降低留置导尿管相关尿路感染的效 果较好[18]。 七、早期拔除导尿管:有文献指出放置存留导尿管之病人即使维持密闭性系统,在 10 至 14 天仍有 1/2 的病人会发生菌尿症,放置 30 天之后绝大多数都有菌尿症发生[9]。Dumigan 等 人曾于一家 500 床的地区医院 3 个加护病房,实施允许护理人员在无医嘱的情况下,若病人 病情不需继续放置存留导尿管时即可将其拔除,以及确实执行尿液常规检查与细菌培养之检 验分析,结果存留导尿管相关尿路感染发生率于外科加护病房降低 17%,内科加护病房降低 29%,冠状动脉加护病房则降低 45%[19]。 结论 由于老年人口及长期卧床的病人增加,各项导管长期放置照护之问题因应而生,而长期放置 导尿管后引发的尿路感染问题又经常困扰著医护人员及病人的主要照顾者。