FDP 的临床适用性 概要: 纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和 D-二聚体最大的区别之一是,纤维蛋白(原) 降解产物可以以纤维蛋白原为底物,而 D-二聚体是以纤维蛋白为作用底物,因此, 在原发性纤溶时 D-二聚体水平并不增高,而 FDP 水平增高。在其它一些病理情况 下,诸如 DIC 时,两种的变化基本平行。 在凝血过程中,纤维蛋白原在被凝血酶水解后,相继释放出纤维蛋白肽(FPA)A 和肽 B(FPB),剩余的可溶性纤维蛋白单体(SFM),形成可溶性纤维蛋白单体聚 合物,经凝血因子 XIIIa 和钙离子的作用后,形成不溶性稳定的纤维蛋白,继而 血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成,此后所形成的纤维蛋白性质稳定, 一般不再溶解,即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解,纤溶酶对纤维蛋白 的降解产生多种复合物,这种复合物即为 FDP,其中一种就是 D-二聚体。它是交 联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一,是确定体内有无血栓形成及继发 性纤溶的指标。 FDP 对肝脏疾病测定的意义:(注 3) 国外有报道肝脏疾病患者血浆纤溶激活物抑制剂(PNI)活性下降,PNI 主要在 肝脏合成,PNI 活性下降,纤维蛋白酶原激活物反馈性增多,进一步降解纤维蛋白 原,从而使血浆中 FDP 进一步增高,因此,肝脏疾病对 PNI 合成有一定的影响, 并随病情的加重而加大,肝脏与纤溶关系甚为密切而肝脏疾病致使平衡关系改变 较为复杂,但临床发现肝脏疾病伴发纤溶亢进者多见,其原因可能因应激状态或 淤血而引起血管内皮释放大量的纤溶激活物,一般在短时间内被肝脏清除,而肝 脏疾病患者对纤溶酶类激活物清除障碍,致使纤溶亢进,而纤溶亢进引起 FDP 在 血液中剧增,抑制血小板的集聚和释放。很早以来就发现肝硬化患者存在纤溶亢 进表现在优球蛋白溶介试验(ELT)缩短,血清 FDP 水平增高,纤溶酶原激活剂,其 是组织纤溶酶原激活物(TPA)浓度增高,原因可能是肝脏对 TPA 的清除功能降低, 而 PAI 特别是 PAI1 未能相应增高,这种纤溶系统平衡紊乱纤溶酶原降低,FDPD 二聚体和纤维蛋白水平增高以及出现高溶状态。本组病例测定表明各类肝脏疾病 患者呈现不同程度的纤溶亢进现象,其肝硬化的阳性率及概率高达到 84.8%、P< 0.05,其半定量值远远高达正常人。肝脏疾病出血是多因素的,当肝脏疾病患者 出血及波及组织或手术后出血,特别是在输注新鲜血浆及血小板等不能奏效时, 应注意到肝脏疾病伴纤溶亢进,其中检测患者血浆 FDP 对肝脏疾病引起的纤溶亢 进可严重程度能具有重要的临床意义。 FDP 对原发性纤溶亢进诊断的意义:(注 3) 脏器移植,手术创伤,胎盘早期剥离等均可引起纤溶激活物大量产生,诱发原发 性纤溶亢进,但这些病因同样可诱发 DIC,所以有必要进行鉴别,原发性纤溶亢进 和继发性纤溶亢进的区别就在于前者 FDP 阳性而 D 二聚体阴性,继发性纤溶亢进 时两者皆为阳性。此外,血小板计数,3P 试验等也是鉴别的重要项目。 三,有关 FDP 和 D 二聚体检测的问与答: 1, 问:同样一标本,使用血清和使用血浆检测值有时出现差异是为什么? 答:以往大多用血清来检测 FDP 和 D 二聚体,现在大多数采用较为方便的血 浆检测,由于使用了单克隆抗体减少了和纤维蛋白原和纤维蛋白单体的交叉 反应,大大提高了检测的精度,达到了和血清检测的同样效果。但是,偶尔 也会出现和血清检测出现偏差的情况,这主要是在 FDP 检查中,大多数表现 为血浆的检测结果大于血清的结果,其理由为:标本中纤维蛋白形成时,容 易将 FDP 吸收,最终导致血清结果偏低。另外,在抽血时如果损伤了血管内 皮就会引发纤溶反应,导致 FDP 值升高,所以,在抽血时加强注意应能避免 数据偏差。(注7) 2, 问:纤溶检查取样时的注意点? 答:比起凝血检查,FDP 和 D 二聚体检测一般受取样影响较小,止血带扎绑 5 分以内所测定的值几乎没有影响,只是在采血容器方面,FDP 检测时,使 用一般采血管要比专用采血管(凝血酶-抑肽酶)具有低值的倾向,另外 一般采血管在长时间室温下保存,其值会偏高。D 二聚体检测时使用专用 采血管和柠檬酸室温保存对结果没有影响,但用一般采血管在长时间室 温下会使检测值偏高。 (注:用血浆检测时无需专用采血管) FDP 标本取样保存方法:最好是采样后立即离心分离,当天测定。当天无 法检测的时候,冷藏保存(4-8℃)可保持一天,或冷藏保存(-80℃) 可保持一个月。 (注8) 3, 问:为什么检测同一标本,不同试剂会出现偏差较大的结果? 答:FDP 和 D 二聚体由于其分子量的关系,目前几乎都是用免疫学方法,也就 是说是使用抗体进行检测的,出现试剂间差异的最主要原因大致有三种: (1)各试剂的抗体识别部位不同,(2)各试剂对高分子 FDP 和低分子 FDP 的亲和力不同,(3)各试剂使用的标准物质不同。由于以上原因也 使得 FDP 和 D 二聚体的标准化很难实现。所以对临床上来说除了检测值 以外,还要结合临床症状进行综合判断。(注9) 4, 问:FDP 值越高,是否能代表 DIC 重症度? 答: FDP,D 二聚体对 DIC 及血栓症的诊断中有着非常重要的意义,但是 FDP 的上升程度并不能代表 DIC 的重症度,急性早幼细胞性白血病所引发的以纤 溶为主的 DIC 时 FDP 有明显的上升,但像由败血症等引发的以凝血为主的 DIC 时 FDP 的上升并不明显,这时需要通过 FDP/D 二聚体的比值来确认纤溶的程 度,当处于重度纤溶状态时 FDP/D-D 的比值变大,当处于轻度纤溶状态时, FDP/D-D 的比值接近于 1,所以在进行 DIC 检查时,FDP,D-D 两项组合检查是 必要的。(注9) 5, 问:在深静脉栓塞症诊断中,D 二聚体检测,静脉造影检测,CT 检测以及 超声波检测有哪些特点,D-二聚体检测和这些检查相比有哪些优势? 答:深静脉栓塞症中有 80%是发生在下肢,一般深静脉栓塞并不是一个急性致 密的疾病,但如栓子进入肺静脉导致栓塞的话,将会导致生命危险,所以对 静脉栓塞的及时诊断是极其必要的,现在临床上检测方法最主要有以下几种: 1) 静脉造影检查:被认为是诊断的“金标准”,能有效判断有无血栓, 血栓位置,范围,形态和侧枝循环的情况。其缺点是侵袭性和需使用造影 剂,碘过剩和肾功能不全者不能施行此项检查。 2) 下肢静脉加压超声波检测: 简单,无创伤的检查方法,对血栓的检测 有较高的灵敏性和特异性,但由于超声探头缺乏充分压力,故作为单一可 靠的诊断尺度尚嫌不足。此外,该方法对下肢远端 DVT 的灵敏度较低。 3) X 线计算机体层摄影(CT):静脉注入造影剂后,对疑有血栓部位进行 扫描,可显示血栓与侧支血管。螺旋 CT 的临床应用,使诊断静脉栓塞的阳 性率更高,但费用昂贵。 4) D 二聚体检查:作为辅助的筛查方法被广泛使用,也就是说 D 二聚体为 阳性不能马上诊断为静脉栓塞症,但如为阴性则可以排除静脉栓塞的可能, 并且没有必要进行超声波,CT 等检查,节省费用,缩短检查时间。(注3) 参考文献和资料: 注 1:《临床诊断学》 郑州大学出版社 注 2:《D-二聚体在肝病中的应用价值》 解放军 302 医院临床检验中心文献 注 3:《血栓与止血基础理论与临床》第三版 上海科学技术出版社 注 4:《D 二聚体检测对排除长期卧床患者的重要意义》北京丰台医院检验科文献 注 5:《宁夏医学杂志》2003 年 第 25 卷 第 08 期 注 6:《血浆中 D-二聚体测定的临床意义》解放军第 252 医院检验科 首席医学网 注 7:《FDP やD-ダイマーの测定法がいくつかありますが、血栓症や DIC ではどのように用 いたらよいのでしょうか》 横浜市市立大学附属病院临床検査部 注8:《血液検査学(凝固、线溶検査を中心に)-适正なサンプリングによる検査结果を临 床に活かす》 市立岸和田市民病院医疗技术局 中央検査部 注9:《线溶系マーカー》 群马大学医学部保健学科