现甲、乙双方在自愿、诚信和互 谅互让的基础上,就乙方工伤事故及其相关的问题处理,达成如 下的和解协议: 一、乙方单方自愿提出解除劳动关系,乙方以后发生的 一切事情与甲方无关, 乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及 其他的民事权利。 二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发 生的所有费用 (包括医疗费、 医药费、 护理费等) 由甲方支付的, 乙方确认甲方已付清上述费用。 乙方确认自本协议书签订之日起, 有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担,与甲方无关。 三、乙方确认在签订本协议书之前,甲方已经全部付清 乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的 工资。 四、 甲、 乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币 2000 元。 五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(具体包括一次 性伤残补助金、 一次性工伤医疗补助金、 一次性伤残就业补助金) 合计人民币伍万元正(￥50000 元正) ,该款项于双方签订本协 议书时以现金的方式付给乙方, 收款时应开具收据给甲方以资凭 证。 六、甲方要求乙方作伤残鉴定,但乙方明确不愿意到东 莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。 七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残 鉴定,并享 受评残结果后的工伤法定待遇,但由于乙方自愿放弃到 东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的法定待遇。 八、本协议书自双方签字之日生效,乙方保证:收到第 五条的赔偿款后立即搬离甲方, 放弃向甲方就该事故提出其他补 偿, 不得向甲方再行追索, 不得向任何行政和司法机关提起诉讼、 上访。 九、乙方声明:本人明确知道本协议书应当在本方到东 莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能签订, 但因本人一再要 求与甲方立即终止劳动关系,要求甲方立即支付上述赔偿款,本 人不愿作伤残鉴定,本人确认即使本协议书存在显失公平,本人 同意放弃追诉甲方的权利。 十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、 加班费和各项福利补贴,甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之 事实,乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索,甲、乙双方因事 实劳动关系和社会保险关系所引的一切债权债务关系消灭。 本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议书 一式二份,甲、乙双方各执一份,二份具有同等效力。 甲方: 乙方: 签订日期: 年月日