临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。
护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。
2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
要求
基本要求
客观、真实、准确、及时、规范
书写权限要求
1、由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名
2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。
书写文字要求
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位:米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg
修改要求
书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,在划线的错字上方修改,并注明时间,签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任,修改时用红色水笔修改并签名及时间)。
其他
1、确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
2、因抢救危重患