无论医院是何种类型,以下两种医疗保险支付成为医疗结算的主要模式:
(1)联邦政府支付(Medicare用于65岁以上老人;Medicaid用于一定贫困线以下穷人及特殊残障人士);(2)商业保险支付(包括类型有HMO,PPO等)。根据美国医院协会资料统计,2011年财政年度以联邦政府支付作为医疗结算的患者为55.6%,以商业保险结算的患者为34.6%。
近几年,随着美国“婴儿潮”一代(出生于1946-1964年间)都逐渐步入中老年,社会老龄化的趋势迫使联邦政府不得不精打细算起每年Medicare的预算。当然,按照逻辑来说,近几年的趋势就是联邦政府会大幅提高Medicare的预算以便满足增长的老年人口的需求。但由于美国整个人口基数相对平稳,因此政府希望提高纳税人所得税来实现这一目标。不过,这一方案最终因纳税人强烈反对而流产。之后经过反复讨论和博弈,联邦政府最终没有提高Medicare的预算。这意味着,增长明显的65岁以上的老年人口,其人均政府医疗保险预算是相对减少的。那么如何在预算不增长情况下,给予患者必要、及时、有效的医疗服务呢?
在2008年,美国Center of Medicare & Medicaid Services(即“政府的医疗保险中心”,简称CMS)开始在医疗质量上面做文章,从此拉开了美国政府开始监管医疗质量的序幕。
除极少数自费患者外,美国医院都是和第三方机构直接结算。其基本模式就是医院先提供医疗服务,然后包括联保政府在内的第三方机构再把医院支出补偿给医院。值得注意的是,联邦政府保险基本是按成本支付,因此对于多数医院来说,使用联邦政府保险的患者基本不能给医院带来巨大增长性的收入。但由于这部分患者数量庞大,政府支付给医院的费用对于整个医院的财政运营有举足轻重的作用,所以无论是哪种类型医院都积极配合CMS的各种医疗质量监管措施。