(1)动物全身麻醉(氯胺酮 30mg/kg,氯丙嗪 15mg/kg,混合肌肉注射) ,剪去左眼周围 3cm 范围毛发,0.3%诺氟沙星滴眼液充分冲洗左眼结膜囊。均行多孔巩膜壳(或称镂空巩膜壳)植入术式:沿角膜缘环形剪开球结膜,分离并暴露 4 条眼外直肌,套线固定。剪除角膜,行眼内容物剜出术,充分止血,不剪断视神经,在每 2 条直肌间各造一菱形巩膜窗孔。植入 HA 后,间断缝合所剪下的巩膜片于原角膜所在位置,分层缝合眼球筋膜囊及球结膜。 (2) 病人均采用多孔(全镂空)巩膜壳内植入式:沿角巩缘 360°剪开球结膜,向球后分离、暴露巩膜,直到赤道 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 8 部后,再沿角巩缘剪除角膜,彻底剜除眼内容物。在 4 条直肌和视神经间作 4 个圆形巩膜切口。角巩缘口作数条放射状切口,植入 HA 义眼台后,取自身巩膜修补、缝合角膜缺损口,分层缝合筋膜及球结膜。 四、术后处理及观察四、术后处理及观察 1、术后常规每日滴 0.3%诺氟沙星(兔)或 0.3%泰利必妥滴眼液(人) ;涂典必舒眼膏。定期在裂隙灯显微镜下观察结膜切口愈合情况,例如结膜有无充血、水肿、糜烂、肉芽肿,结膜囊分泌物多少、有无义眼台暴露及其他并发症。 所有实验动物和病人均顺利进行了眼内容物剜出术及多孔巩膜壳内 HA义眼台植入术,手术后均未出现义眼台暴露、脱出、感染等严重并发症。 2、动物取材、切片的制作及病理组织学观察: 所有的兔于 1、2、3、4、5、6 周时分别行 MRI 扫描完毕后,在各相应时间点选出 1 组兔,采用兔耳缘静脉注气法处死后取出义眼台。首先大体观察义眼台周围结缔组织情况及巩膜壳在位情况;然后用 10%中性福尔马林液固定 24 小时,5%硝酸进行脱钙处理 48 小时,常规石蜡包埋切片,切片厚度 5µm,HE 染色;应用光学显微镜观察切片上义眼台周边区域(包括自体巩膜组织)至义眼台中心的新生组织结构,观察毛细血管长入、炎症细胞浸润以及胶原纤维成熟程度。 五、五、MRI 的检查及图像采集方法的检查及图像采集方法 MRI 设备为 Siemans1.5T 超导型 MRI 机,SE 序列扫描。层厚 3mm,Flash2d 序列 3mm,层间隔 0.2mm。MRI 分别行 SE 序列 T1WI、T2WI 以及 Flash2d 序列成像。SE 序列和 Flash2d 序列均有横轴面和冠状面。 增强造影剂用的是二乙烯三胺五乙酸钆(gadolinium diethy l triamine-pentoacetic acid , Gd-DTPA)。 兔术后第 1、2、3、4、5、6 周由同放射科医师进行增强 MRI 的相关检查和资料收集。病人行 HA 植入术后自第 1 月开始,每月 1 次,连续 7 次均由放射科医师进行增强 MRI 的相关检查和资料收集。15 例患者均能坚持随访并获得了 MRI 图像数据。 六、统计学分析方法六、统计学分析方法 本研究采用 spss12.0for windows 统计软件包,MRI 平均计数比值结果以x±ss表示,对不同时间点的研究数据采用单因素方差分析。P<0.05 为有统计学意义。 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 9 结结 果果 1、、兔眼兔眼 HA 大体标本观察:大体标本观察:术后第 1~2w,无巩膜壳覆盖处的孔状的义眼台表面较少新生结缔组织附着,表面可见较清晰孔隙,巩膜壳与义眼台表面较少新生结缔组织附着,表面可见较清晰孔隙;巩膜壳与义眼台表面贴敷不紧密。切剖标本后义眼台的横断面上,孔隙内少量新生结缔组织长入(图 1)。术后 3~4w 者,义眼台表面已有较多结缔组织附着,表面孔隙模糊,巩膜壳与义眼台贴附已较为紧密,切剖标本后义眼台横断面上自周边区域向近中央区域已有大量新生纤维结缔组织长入(图 2)。术后第5~6w,巩膜组织附着极为牢固,切剖的横断面上,自义眼台周边至中心范围内全部充满新生结缔组织(图 3),以后义眼台标本外观上未再见明显变化(图 4)。 图 1 兔眼 HA 义眼台第 2 周取出后 图 2 兔眼 HA 义眼台第 4 周取出后 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 10 图 3 兔眼 HA 义眼台第 5 周取出后 图 4 兔眼 HA 义眼台第 6 周取出后 2、、兔眼兔眼 HA 病理检查结果:病理检查结果:1w 时,植入物周边网孔内可见稀疏纤维血管组织。2w 时,纤维血管组织伸入义眼座内约 2mm。这些纤维血管组织由胶原纤维、血管组织和成纤维细胞组成(图 5)。有少量巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞围绕在 HA 周围(图6)。 3w时纤维血管组织较2w时稠密成熟, 纤维血管组织伸入义眼座内约4~5mm;4w 时,纤维血管组织更稠密,已达义眼座中心(6mm) ,新生血管管径增粗,成纤维细胞减少,结缔组织纤维已成熟,中性粒细胞、淋巴细胞消失,巨噬细胞数量显著减少(图 7)。以后随时间推移,组织学无明显改变。 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 11 图 5.兔眼 HA 义眼台第 2 周病理切片, 图 6.兔眼 HA 义眼台第 3 周病理切片, HE 染色,×150. HE 染色,×150. 图 7.兔眼 HA 义眼台第 4 周病理切片,HE 染色,×150. 、MRI 图像及分析结果:图像及分析结果: 3、(1)人和兔眼植入 HA 术后不同时期增强 MRI 图像:见附图 8-16: 图 8 兔右眼植入义眼台第1周增强MRI扫描 ,VE/VHA比值0.3874 ,水平位 图 9 兔右眼植入义眼台第 2 周 MRI 扫描 ,VE/VHA比值 0.6053, 水平位 图 10 兔右眼植入义眼台第 4 周 MRI 扫描 ,VE/VHA 比值1.000,水平位 图 11 兔右眼植入义眼台第 6 周 MRI 扫描 ,VE/VHA比值 1.000,水平位 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 12 图 12 人左眼植入义眼台第 1 月MRI 扫描 , VE/VHA比值 0.2015,水平位 图 13 人左眼植入义眼台第 3 月MRI 扫描 ,VE/VHA比值 0.5987,水平位 图 14 人左眼植入义眼台第5 月MRI 扫 描 , VE/VHA 比 值0.9745,水平位 图 15 人右眼植入义眼台第 6 月MRI 扫描 ,VE/VHA比值 1.00,水平位 图16人右眼植入义眼台第6月MRI扫描 ,VE/VHA比值 1.00,冠状位 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 13 (2)兔眼植入术后不同时期HA义眼台增强MRI中VE/VHA的比值: 表表 1 1 兔眼眶内植入义眼台第兔眼眶内植入义眼台第 1 1 周的周的 MRI((VE/VHA))观察观察 分组 MRI VE/VHA (x±S) F P 1 0.3476±0.0188 2 0.3636±0.0261 3 0.3639±0.0381 4 0.3466±0.0168 5 0.3641±0.0176 6 0.3701±0.0232 0.474 0.789Δ Δ差异无统计学意义 图图 1 1 兔眼眶内植入义兔眼眶内植入义眼台第眼台第 1 1 周的周的 MRI((VE/VHA))观察观察 分组654321Mean 比值.40.30.20.100.00 可以从表 1 和图 1 中可以看出,6 组实验动物在单眼眼眶内植入 HA 义眼台第 1周的 MRI(VE/VHA)比值均数没有显著性差异(F=0.474,P=0.789) ;在此基础上我们进行了在不同时间点去除 1 组动物后的增强 MRI(VE/VHA)比值的观察: 实验动物分组 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 14 表表 2 兔眼眶内植入义眼台后兔眼眶内植入义眼台后 6 6 周内的MRI VE/VHA (x±S) 周内的 MRI((VE/VHA))连续连续观察观察 时间(周) F P 1 0.3593±0.0226 2 0.5551±0.0357 0.000* 3 0.8001±0.0260 0.000* 4 0.9946±0.0121 0.000* 5 1.0000±0.0000 0.682 6 1.0000±0.0000 1.000 1320.958 *差异有显著性意义 前 4 周间依次比较 MRI 中的 VE/VHA比值显著增加,说明这段时间是纤维血管化迅速完成的时期,而第 4 周已经达到 0.9946±0.0121,与第 5、6 周比较没有统计学显著差异,表明第 4 周已经完成纤维血管化。 可用如下图示来直观表示义眼台强化范围与术后时间关系: 图图 2 兔眼眶内植入义眼台后兔眼眶内植入义眼台后 MRI (兔眼眶内植入义眼台后增强MRI增强MRI的VE/VHA比值(VE/VHA)观察)观察 时间6周5周4周3周2周1周Mean 比值1.0.8.6.4.20.0 图 2 可以形象地显示兔眼义眼台纤维血管化的过程, 前 4 周迅速增加——上升期,至第 4 周后达到完全纤维血管化——不再发生变化期。 (2)人眼植入术后不同时期 HA 义眼台增强 MRI 中的 VE/VHA比值: 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 15 表表 3 人眼眶内植入义眼台人眼眶内植入义眼台后MRI VE/VHA (x±S) 后 7 月内月内的的 MRI((VE/VHA))连续连续观察观察 时间(月) F P(与上一时间点比较) 1 0.1639±0.0225 2 0.3053±0.0965 0.000* 3 0.5703±0.0548 0.000* 4 0.7952±0.0226 0.000* 5 0.9507±0.0164 0.000* 6 0.9986±0.0403 0.000* 7 1.0000±0.0000 0.910 1692.536 *差异有显著性意义 前6月间依次比较MRI(VE/VHA)比值显著增加,说明这段时间是纤维血管化迅速完成的时期,而第6月已经达到0.9986±0.0403,与第7月比较没有统计学显著差异,表明第6月后已经完成纤维血管化。 同样可用如下图示来直观表示义眼台强化范围与术后时间关系: 图图 3 人眼眶内植入义眼台的人眼眶内植入义眼台的 MRI(图2 人眼眶内植入义眼台的MRI(VE/VHA)观察(VE/VHA)观察)观察 时间7月6月5月4月3月2月1月Mean 比值1.0.8.6.4.20.0 图 3 可以形象地显示人眼义眼台纤维血管化的过程, 前 6 月迅速增加——上升期,至第 6 月后达到完全纤维血管化——不再发生变化期。 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 16 讨讨 论论 一一、、HA 义眼台及其血管化义眼台及其血管化的意义的意义 眼球摘除术或眼内容物剜除术后将出现明显的眼窝凹陷,并出现继发畸形,不利于义眼的安装,且片形义眼的活动度也十分有限,影响美容效果。