心脏和房室增大的X线表现 专题讲座 (一)左心房增大 左心房居于心脏的后上方,有“后心房”之称。其后缘和左上缘与食管和左主支气管相邻。由于其解剖的空间关系,左心房增大一般先向后、向上,继之向左、向右膨凸。 X线表现: 1.???? 食管中段(或略偏下)的局限性压迹和压迫移位,主要应用右前斜位及侧位食管服钡检查。 2.???? 左前斜位,心后缘上段左心房弧度隆凸,与左主支气管之间的透明带消失,明显者向上推压可使左主支气管向上后方移位并变窄。在后前位上亦可见到食管和左主支气管的压迫移位——气管隆凸角度开大。 左房增大 左前斜位:心后缘上部左房段隆凸,与左支气管间的透明带消失,明显者可向上后方推压左主支气管,使其变窄移位。 左房增大 后前立位:左房耳部膨凸及长度增加使心腰消失。左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双重密度影(或阴影)或双重边缘。左主支气管上举,气管分叉角度开大。 (二)右心房增大 右心房位于心脏的右缘居中偏后。终嵴后的体部局于上下腔静脉入口之间,位于心脏右下方,小梁部自前向左突出,构成心耳。右心房增大一般始自小梁部向右前上方膨凸,继之向后、向左。 X线表现: 1.???? 后前位,右心缘(右房段)向右,特别其上段(小梁耳部)向上膨凸,相反搏动点上移; 2.???? 左前斜位,心前缘上段(小梁耳部)向上或(和)向下膨凸,该段延长,有时与其下方的心室构成“成角现象”,左前斜位30-45o易于显示,透视下观察心缘搏动有助于鉴别房室段的分界; (三)左心室增大 左心室位于心脏的后左方,仅一部分凸向前方,借室间隔与右心室相连,在左下端构成心尖部。从后前位和侧位看,都有一小部分居于膈肌上,左心室增大一般先向左下,继之向后向上膨凸。 X线表现: 1.???? 后前位: ①? 左室段延长,心尖部下移,相反搏动点上移; ②? 左室段向左膨隆可使心尖圆凸、上翘或两者并存。高度增大者左室段明显延长,向左膨隆。 左心室增大 后前位:左室段 延长向左膨凸,心尖部下移,相反搏动点上移。为左室增大早期征像。 左心室增大 左前斜位:心后缘下段向后下膨凸、延长,明显者后缘超过胸椎前缘。深吸气下透视见室间沟向下、前移位。 左室增大: 左侧位:所见与前项相似。但心后缘若超过下腔静脉后缘1.5,可认为左室增大。 (四)右心室增大 右心室约占心前缘面积的3/4,有“前心室”之称,居中偏左,在后前位不参与心缘的构成。右心室增大一般先向前向左上,继之向下膨凸。 X线表现: 1.???? 左前斜位,心前缘下段(心室段)向前膨凸。相反搏动点上移或(和)心室间沟向后上移位,心室的膈面延长。这时心后缘主要上段向后膨凸,下段后凸者为左心室增大的表现。侧位心前缘前凸,与胸骨的接触面增大。 右室增大 左前斜位:右室段向前膨凸,相反搏动点上移或/和室间沟向后上移位,心膈面加宽。此时左室段被推向后上翘,勿误认为左室增大。 心室流出道和流入道增大 从功能解剖的角度,心室可分为两部,自房室瓣至心尖部,为流入道,自心尖部至半月瓣为流出射血部分,称为流出道。一般心室增大都始自流出道,继之累及流入道扩及全心室。左室段向下延长(心尖下移)及其上段向左膨凸为流出道增大的表现,左室向后隆凸,心室间沟向前下方移位为流出道增大的表现。“圆锥部”膨凸、延长——肺动脉段凸出,继之心尖上翘为右室流出道增大的表现,心前缘向前膨凸,心室间沟向后上方移位,为流入道增大的表现。 心室的肥厚和扩张 心室的增大包括心肌肥厚和心腔扩张,常常两者并存或以某一部分为主。肥厚是对压力或阻力负荷的反应。病理上心肌纤维肥大、增多,室壁及肌小梁增厚,一般流出道较流入道明显。左、右心室流出道和主、肺动脉根部狭窄阻塞(如主动脉瓣、瓣下和瓣上狭窄、主动脉缩窄、体动脉的小动脉硬化;肺动脉瓣、漏斗部和瓣上狭窄、肺动脉分支狭窄等),体、肺循环阻力——压力升高(如高血压、肺心病、各种病原的肺动脉高压等)可引起左心室和右心室肥厚。 心脏增大及其外形的变化 一个和一个以上的心腔增大,分别称为单发性和多发性心腔增大,四个心腔都有增大称为全心或普遍增大。对称性全心增大,心脏均匀的向两侧和前后增大,这时应注意排除心包积液甚或纵隔肿物等心外因素。非对称性全心或多发性心腔增大,某一个或两个心腔的增大可特别突出。 “二尖瓣”型 两心缘向外膨隆,肺动脉段——心腰部凸出,主动脉结缩小或正常,状如立卵或梨型。通常反映右心负荷或以其为主的心腔变化,常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉狭窄、肺动脉高压和肺心病等。 “主动脉”型心脏 左心缘向外膨凸,肺动脉段——心腰部凹陷,主动脉结凸出,状如横卵。通常反映左心负荷或以其为主的心腔变化,常见于主动脉瓣疾病、高血压、冠心病或心肌病等。 “普大”型心脏 心脏比较均匀的向两侧增大,肺动脉段平直,主动脉结多属正常,状如球形或烧瓶,为左右双侧负荷增加的心腔变化,或为心包病变等心外因素所致。常见于多瓣膜病疾病,累及全心的心肌损害和大量心包积液等。 移行型 如“二尖瓣——主动脉”型,“主动脉——普大”型,“二尖瓣——普大”型等。 心脏房室增大X线诊断的评价 X线检查是当前诊断心脏房室增大(包括肥厚或扩张,或某一成分为主)的主要方法之一,尤其在显示增大心腔的膨凸方向、相互的空间关系方面。但也有它一定的限度,例如: 在上述征象中,1、2项较常见,肺动脉段凸出虽为间接征象,但在反映右心室(流出道)增大,以及其与左心室增大的鉴别诊断上,都有较大的实际意义。轻度的右心室增大,可无任何阳性征象。见于四联症的右心室增大(肥厚为主),心尖上翘、圆凸,心腰部凹陷,拟似左心室增大,应加注意。 一般X线所能反映的心室增大多已累及流出道及流入道,单纯的流出道——即早期的心室增大较难查出。在这方面,右心室流出道增大比左心室较易发现。 单纯的肥厚心腔不扩张,称为向心性肥厚,一般不引起心室或心影的增大,达到一定程度X线才有所反映,表现为心室段的圆隆和长度尤其是流出道长度的增加。心搏动正常或增强。扩张是流量负荷增加的反应。不同水平的异常分流、瓣膜的关闭不全,如心房水平的左向右分流、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全、心室和主动脉水平的左向右分流、二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等,可以引起右心室和左心室的扩张。心腔扩张一般发展较快,心室的长度和宽度均增加,容易引起心室增大和外形变化。心搏动正常,如有较大量的半月瓣逆流增则增强,呈陷落脉,搏动减弱则为心功能不全的表现。 心房对阻力——压力和流量负荷的增加,由于解剖上壁薄的特点,几乎不引起明确的肥厚而较快的引起心腔的扩张,长度和宽度均增加。此外,心肌病变也可引起心室的肥厚、扩张和心肌纤维化以及继发的心功能不全等,如肥厚型和充血型心脏病。 两种不同的负荷因素和心肌本身的病变,都可以引起心室的肥厚和扩张,达到一定程度在X线上才能有所反映,典型的或较单纯病例可以区别是肥厚或是扩张,或区别以哪一成分为主。事实上两种因素混合存在,鉴别也较困难,从X线诊断的角度往往统称为“增大”。 如是由于不同数目和不同程度的心腔增大,彼此间的相互关系以及心脏旋转等因素,可使心脏阴影外形呈现多种不同的变化,可主要归纳为: 1.二尖瓣型; 2.主动脉瓣型; 3.普大型; 4.移行型。 二尖瓣型 主动脉型 普大型 以上各型,仅是为记述方便、按照习惯沿用下来的对心影外形变化的描述,并不代表具体的心脏病。因此不能诊断为“二尖瓣”型心脏病,等等这个概念必须明确。事实上,有一些心脏大血管疾病不能归入上述心影类型,如可引起心缘某段异常凸出的心脏肿瘤,可构成“怪异”的心影外形。某些同类疾病的心影外形变化并不一定都那么典型 * * 3.???? 后前位,左心房耳部的膨凸及长度的增加。 4.???? 向右膨凸的左心房可达右心房边缘或超过它的边缘,在后前位形成双重密度或双重边缘,显著增大者甚至可完全超出其外缘。上述征象,常以两种或多种征象的不同组合出现。最常见的,尤其是反映轻度左心房增大的征象是食管的压迹。它也是左心房增大分度的主要依据:食管压迹而无移位者为轻度,压迹+轻度移位(止于胸椎前缘)为中度,明显移位(超过胸椎者)为高度增大。同时尚应注意食管压迹的上下范围,也和左心房增大的程度成正比。 有时左心房增大仅表现为耳部的膨凸或向右心缘的膨凸,都较少见。卧位服钡检查有助于显示食管压迹,但“假阳性”较高(达38%)。我们采用立位吸气下观察,钡剂在压迹上缘稍事停滞,下缘也有同样的压迹,有助于轻度左房压迹的诊断。有时屈曲延长的降主动脉可牵拉食管中段向后移位。在正常情况下左心房耳部可略向左心缘膨凸。 左房增大 3.???? 右前斜位,心后缘下段可见一圆弧状膨凸为心房体部(右心房高度)增大的表现; 4.???? 上腔或(和)下腔静脉扩张可视为右心房增大的间接征象。 上述征象中1项,尤其中上段的膨凸和右房/心高比值>0.5为右心房增大常见而较敏锐的征象,2项次之。巨大的右心房(如见于艾布斯坦氏畸形者)可占据心脏阴影的大部,心房耳部甚至可凸出于心左缘。单发的右心房增大少见,长与右心室增大同时存在。因此,心右缘的向右膨凸和左前斜位的“成角现象”,有时难以判断是否为增大的右心室推压所致。右心房增大主要向三尖瓣口方向膨凸者,X线难以查出。 3.???? 左前斜位:心后缘下段向后向下膨凸、延长。心室间沟向下向前移位,可在透视下深吸气位或借助于胃泡观察。60o左前斜位心后缘超过胸椎前缘者,大多数病例可认为有左心室增大。 4.???? 左侧位,心后缘下段向后膨凸,有人报告如超过下腔静脉后缘15mm可认为左心室增大。有时可牵压食管使其下段或普遍向后移位(应注意其上下范围远超过左房增大的局限性压迫移位),可在左侧位服钡观察; 4.? 由于左心室增大,心脏向右呈顺钟向旋转。左心室向右向前,与膈肌的接触面增大,主动脉弓开大,升主动脉及主动脉弓分别向右、向左凸出,左室上段抬平,心腰凹陷,构成“主动脉”型心脏。 在上述征象中1和2项较常见,尤其心尖部下移或(和)左室段圆隆是左室增大的较早期征象。心尖部圆凸上翘和心后缘的后凸,应注意肺动脉段-心腰部凹陷或凸出,心室间沟向前下移位或后上移位,有助于鉴别左心室或右心室增大。某些轻度的左心室增大,X线可无任何阳性征象。高度左室增大,于右前斜位可见心前缘向下前方延长、膨凸。 ? 后前位,心尖上翘、圆凸,有时可见肺动脉段下的“圆锥部”(相当于流出道漏斗部)膨隆; 右室增大 后前位:心尖上翘、圆凸,肺动脉段饱满、平直,有时可见肺动脉段下的圆锥部膨隆 3.???? 右前斜位,心前缘(肺动脉干下方)“圆锥部”呈较明显的膨凸,反映流出道漏斗部的增大,为右心室增大的早期表现; 4.???? 肺动脉段凸出——肺动脉主干的扩张,为右心室增大的间接征象。由于右心室增大,右心室向左、左心室向后,心脏向左呈逆钟向旋转,明显者右心室构成左心缘的一部,主动脉弓缩小,肺动脉段——“圆锥部”膨凸,构成“二尖瓣”型心脏。