关节病变 北京大学第三医院 迟文涛 1 类风湿性关节炎 多见于20—45岁的女性,为一种慢性、炎性、 破坏性关节疾病。滑膜最先受累,进而累 及关节软骨和软骨下骨。侵犯多个关节, 多呈对称分布。此外,还可累及韧带肌腱 心包心内膜及胸膜等。 2 主要病理改变:滑膜增生、关节囊增厚、关节软 骨坏死及韧带骨化。 病理过程:关节内滑膜炎,滑膜充血水肿关节积 液和滑膜增厚。自关节周围增厚的滑膜表面形 成血管翳,并沿关节软骨表面向整个关节面扩 展、侵入,使其失去营养、变性坏死、破坏关 节软骨及软骨下骨,致关节间隙狭窄、纤维性 甚至骨性强直。肌腱炎腱鞘炎和滑囊炎可造成 肌腱断裂。肌肉萎缩、关节囊、关节韧带松弛 可致关节半脱位。 关节病变多侵犯四肢小关节且呈对称分布。 3 X线表现 (一)骨关节表现 1. 基本征象: ? 骨质疏松:其程度因人而异,且与病程及发病 时的症状严重程度有关。以临近关节的骨端和 局部的骨质改变较明显。 轻度:表现为局部骨小梁变细减少,骨皮质厚度 正常。 中度:表现为整个骨密度减低,骨小梁模糊稀少 或出现小梁缺损区。骨皮质变薄密度减低,并 可有骨性关节面骨板变薄关节面模糊等改变。 重度:表现为关节及其邻近骨密度显著减低,骨 小梁显示不清,骨皮质菲薄,关节面模糊或消 失。 4 ? 关节间隙变窄和关节面及关节面下骨质破坏: 关节软骨破坏时出现均匀一致性关节间隙变 窄伴有关节边缘的骨质侵蚀破坏。关节面下 骨质破坏表现为骨端关节面下皮质小囊状骨 麋烂缺损凹凸不平。常见于关节囊附着的关 节边缘对本病有一定的诊断意义。 5 ? 骨膜反应:由于肌腱议案的刺激和关节及也 可是骨膜抬起。在指(趾)骨中段肌腱和韧 带附着处出现羽毛状骨膜增生,及与短骨骨 干相平行的层状骨膜下新生骨。这些变化最 终可以与骨皮质融合、使骨干增粗,或完全 吸收而不留痕迹。 6 ? 韧带骨化及类风湿骨炎:为韧带或肌腱附 着于骨处的纤维软骨增生,经软骨内成骨 而成。骨化的边缘不规则,密度极不均匀, 可呈菜花状、羽毛状、骨刺状向软组织内 突出。常伴局部骨硬化。好发于跟骨结节 及坐骨结节等处。 7 ? 关节半脱位畸形及纤维性或骨性强直:见 于晚期,关节软骨的广泛破坏、软组织肿 胀的消退及肌肉萎缩而致。尤其在掌指关 节处出现尺偏,为类风湿性关节炎手的特 征表现之一。 8 2.各关节的X现表现: (1)手和腕关节:以掌指关节和近指间关节表 现最为特征。关节周围软组织肿胀、间隙狭 窄或消失,可有与骨平行的层状骨膜反应。 第二、三掌指关节桡侧和尺骨茎突最早有边缘性 骨侵蚀。腕骨的虫蚀状骨侵蚀以舟状骨的饶 侧韧带附着处最为明显。 晚期呈近指间关节过屈、远指间关节过伸状脱位 畸形或反向的“鹅颈”样畸形。 腕关节的骨性强直长发生在中腕关节,而桡 腕 关节尚存活动功能。 9 类风湿性关节炎,指骨骨膜下新生骨 10 类风湿性关节炎,手 11 类风湿性关节炎,手2 12 类风湿性关节炎,腕 13 (2)肘关节: 常对称性受累,出现(八)字征。关节两 侧骨端边缘关节面下出现小囊状骨质缺 损,常有硬化边。 鹰嘴常出现骨吸收和骨侵蚀。 晚期半脱位畸形。 14 (3)肩关节:肱骨大节结骨质疏松;关节间 隙一致性狭窄,伴关节面骨皮质硬化、肱骨 头和关节盂缘骨侵蚀。如伴肱骨头向上半脱 位提示肩袖撕脱的可能。 胸锁关节面模糊、关节面下小囊变,骨端边缘 小缺损、周边有硬化。 锁骨远端增粗,骨小梁模糊。呈明显的骨吸收 和骨皮质菲薄改变。 15 类风湿性关节炎--肩 16 类风湿性关节炎--肩2 17 (4)足: 病变主要累及跖趾关节和近趾间关节。侵蚀跖 骨头的内侧面。可有跖骨两侧层状骨膜反应 和跖骨头骨疏松,晚期出现跖趾、跖拇关节 脱位畸形,如拇外翻。 跗骨关节出现骨侵蚀及关节间隙狭窄,直至强 直。 跟骨节结骨糜烂性侵蚀和硬化,跟腱附着处软 组织肿胀、密度增高。由于跟腱炎的刺激, 跟骨后上方出现反应性骨质增生,呈骨刺状 或羽毛状,即所谓类风湿骨炎。 18 类风湿性关节炎, (跖趾关节和近 趾间关节) 19 (5)踝关节: 踝后软组织肿胀,与跟腱间间隙消失, 关节积液、骨端骨疏松,内踝关节 面骨侵蚀及关节间隙狭窄等。 20 类风湿性关节炎,踝 21 类风湿性关节炎,踝 22 (6)膝关节: 关节囊和关节周围软组织肿胀,关节 骨质疏松、间隙变窄,软骨下骨小 囊变,以关节边缘明显(?),常 伴退行变。晚期内翻或外翻脱位畸 形。 23 类风湿性关节炎,膝1 24 类风湿性关节炎,膝2 25 (7)髋关节: 均匀一致性狭窄,以中心部较明显。晚期合 并退行变,股骨头呈蘑菇状,股骨头向内 上半脱位及髋臼内凸,病变呈双侧性。形 成Otto骨盆。最后强直。 骨侵蚀和囊变多位于头颈之间,也可位于髋 臼和关节面下,常合并局限性骨疏松。 26 (8)骶髂关节: 较少见,为关节面下骨密度减低,继 而出现关节面下骨麋烂、小囊状改 变及关节间隙狭窄,常呈非对称性。 当出现对呈性受累且骨侵蚀明显时应 考虑强直性脊柱炎或二者并存的可 能。 27 (9)脊柱: 较少侵犯,一般只颈椎受累,以颈