心包填塞处理预案 一.概念 心脏是维持人体血液循环的动力器官,它保障供给全身各个脏器和组织的 血液供应。心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。心包腔 是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有少量淡 黄色液体润滑着心脏表面。外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔 内血液积存称为血心包或心包填塞,是心脏创伤的急速致死原因。由于心 包的弹力有限,急性心包积血达 150ml 即可限制血液回心和心脏跳动,引 起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停。 二.临床表现及体征 ( 1)纤维蛋白性心包炎:①心前区、胸骨或剑突下疼痛为主要表现。可为 轻度不适、压迫感或尖锐的剧痛,疼痛可向斜方肌边缘、左肩、臂、背部 放射,咳嗽、深呼吸及平卧位时加剧,前俯位时可缓解。②。心包摩擦音 为重要体征,在胸骨左缘第 3 ~ 4 肋间最清楚,前俯坐位时易听到。 ( 2 )渗出性心包炎:因心脏及邻近脏器受挤压,常有:①心前区不适、呼 吸困难、咳嗽、恶心、上腹胀痛、声音嘶哑和吞咽困难等。 ②体征视积液 多少而不同。心尖搏动减弱或消失。心浊音界向两侧扩大,相对浊音界消 失。心率快、心音弱而遥远。③常有发热、气急、干咳及声音嘶哑、吞咽 困难等,此外可有心前区或上腹部闷涨、乏力、烦躁等。大 量积液时,左 肩胛下叩诊呈浊音,语颤增强。脉弱,有奇脉。收缩压下降,脉压小。亚 急性或慢性心包炎可出现颈静脉怒张、肝颈回流阳性、肝大、皮下水肿和 腹水等。 ( 3 )急性心包填塞:由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液,使心室 舒张受阻,心排血量降低,典型临床表现:胸闷胸痛、进行性呼吸困难、 面色苍白、大汉淋漓、皮肤湿冷、烦躁不安、甚至意识丧失;体征:呼吸急 促,可有紫绀,颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音遥远、脉快弱、有进行性血 压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失。可有奇脉(吸气 时脉搏明显减弱或消失,呼气终了时变强) ;也可出现 Kussmauis(吸气时颈静 脉明显怒张) 。 三 . 诊断依据 1.有急性心包填塞症状和体征。 2.胸部X线检查透视下心脏搏动减弱,胸片显示心脏阴影正常或稍大。 3.心电图:无特殊改变或各导联普遍呈低电压和ST-T的改变。 4.超声心动图检查:可了解心包腔内积血情况。 5.核磁共振检查;病情稳定者可作此项检查,明确心包腔内积血情况。 6.心包穿刺:可明确诊断,又可立即缓解心包填塞症状。 四.急救与护理 一旦发生心包填塞,病情进展凶险,而尽早发现与识别心包填塞是决定预后 的主要因素,及时的心包穿刺、快速输液输血是抢救成功的关键。护理人员必须 做好心包填塞的急救准备,备好抢救的常用药品、心包穿刺包、无菌引流袋、氧 气、吸痰管、气管插管、临时起搏器等。 一旦确诊,急救处理是: 1. 快速建立静脉通道,遵医嘱迅速静脉注入抢救药物,维持正常心率、血 压,同时快速补充液体,必要时输血。 2.半卧位或端坐卧位,高流量吸氧 6-8L/min 3. 立即准备心包穿刺包、迅速配合值班医生进行心包穿刺术,穿刺部位常 取剑突下或心前区第四肋间,穿刺时密切注意患者神志、面色、心律、血 压、血氧饱和度变化,经常询问病人不适,并做及时处理;穿刺成功后准 确记录抽出液体量、性质、颜色。 4.停用抗凝药物,如曾用过大量肝素,应用鱼精蛋白复合物中和。 5.密切观察并记录生命体征及患者症状改善情况,记录心包积液的引流量、 颜色、性质。 6. 及时与心脏外科联系,经紧急处理后观察,如继续出血,血压降低难以 维持正常水平、症状恶化时,立即协助转入外科手术。 7.经过以上措施症状缓解,血压尚不稳定者后转入 ccu 继续治疗、监护至 拔出引流管。 8.急性心包填塞病情危险,发展迅速,患者易产生紧张、恐惧心理。因此,护士 对患者要有高度的责任感和同情心,实时与患者沟通,减轻其紧张、恐惧心理, 取得患者配合,增加抢救的成功率。 9.做好心包穿刺置管的留置护理,保持无菌和引流通畅,防止置管脱落和伤口感 染。 四.注意事项 1.重视患者主诉,加强监护,严密观察病情,做到早期识别,及早确诊和处理。 2.与迷走反射相鉴别:早期按迷抗处理,经阿托品、多巴胺治疗后患者血压与心 率一过性上升后又进行性下降,难以回到术前水平,且患者症状仍在加剧,行床 旁超声心动图检查是确诊最有效方法。 3.扩充血容量时,注意输液的速度(30min 输入液体 500~1000ml) ,维持正常血 压的低水平,可避免血压过高而引起心腔内压增高及已凝血的心脏破口再次出 血,预防加重心包填塞。 4.配合抢救同时,做好外科手术准备,为抢救生命赢得时间。