声 明 院系总编号: 学校总编号: 作为 XX 大学生,本人郑重做出以下声明: 大学生参加城镇居民基本医疗保险体现了党和国家对大学生的关 心和爱护, 是保障大学生就医权益、 提高大学生健康水平的有力措施, 对促进社会和谐稳定具有重大意义。2011-2012 学年度医保政策已经 辅导员、班主任认真宣讲,我已收到学校发给的 2012 年洛阳市城镇 居民医疗保险政策宣传单并知晓全部政策规定。 原因, 由于 我自愿放弃享受洛阳市城镇居民基本医疗保险 2010-2011 学年度政策 的权利, 我决定不参加学校提倡鼓励我们大学生参加的洛阳市城镇居 民基本医疗保险。同时,我已经将“我不参加洛阳市城镇居民基本医 疗保险的决定”告知了我的父母,他们也同意我不参加洛阳市城镇居 民基本医疗保险。 如我在本学年度 (2011 年 9 月 1 日至 2012 年 8 月 31 日期间) 发 生门诊看病、住院、意外伤害等情况,我自己负担全部费用。 特此声明! 声明学生基本信息:学号: 所在班级全称: 详细家庭住址: 家庭电话: 省 市 县区 父母亲手机: 学生个人手机: 性别: 民族: 年龄 声明学生的身份证号码: 声明学生签字: 说明: (在签名上摁手印) 签字日期: 年 月 日 粘贴学生身份证的复印件正面, 在身份证复印件左下方指定位置 加盖院系公章 使用黑色水笔填写 盖院系 公章处 见证人 1.所在班级的班长签字: .所在班级的班长签字 见证人 2.辅导员签字 辅导员签字: 辅导员签字 ★背面粘贴该生参加其他保险的凭证(医保证、缴费单等证明材料) 第 页