三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 (一)书写要求 1.记录内容真实、准确、完整,使用医学术语。 2.文字书写清晰、简练、无错别字。
3.记录及时、不得涂改(发现记录错误时,在错字上划双线并签名) 。 4.数字一律用阿拉伯数字书写。
5.依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间) 。 6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢 救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过 6 小时。 (二) 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并 有签名。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。 2.生命体征记录:详细记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病情变化而定。