吸 毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过,其除 引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外,其 杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管 的阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍, 从而引起肺动脉高压—血管栓塞性肺高压。甚 至发展为肺心病。 ? 肺栓塞发病率和死亡率皆高,据国外报道死亡 率高达40%。 泌尿系统病变 ? 长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较 高,其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球 蛋白异常直接相关。 ? 各种感染性因素,如细菌性心内膜炎或病毒性 肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损,肾内抗 原抗体复合物沉积,肾内弥漫性或局灶性栓塞, 表现为复合型肾小球肾炎。 ? 临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功 能不全,病理检查显示免疫复合物呈斑块状分 布沉积于肾小球毛细血管基底膜,临床称其为 “海洛因肾”或“海洛因性肾功能衰竭”。提 示与体液免疫功能异常密切相关。 术前准备 ? 术前应完善实验室检查,详细询问病史。术前 评估非常重要,应详细了解毒品成瘾的种类、 剂量、药物治疗情况等。 ? 吸毒者在心理和行为上发生扭曲,表现为精神 紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪 异等。应正确对待这些人的精神变态问题; ? 另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见, 医疗操作中必须加强自我保护意识。 ? 不幸的是,此类患者及家属多绝口否认吸毒史。 因此,全面体检,尤其四肢的检查对吸毒者的 诊断甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧 性针眼,多为静脉注射毒品所致。 术前准备 ?吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺 含量是性高潮时的300~400倍,因此,患者在 吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数 百倍的多巴胺递质刺激,其自体分泌的多巴胺 很难满足其自身的多巴胺递质系统需求, ?所以临床上,多数未吸毒的状态下的吸毒患者的 心率较慢,常见每分钟四十多次的心率。阿托品 处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎,心率 提升过快时患者难以耐受,易出现心肌供血不足、 心率失常等情况。 ?曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69% 有心肌缺血、33.5%有心律失常。 ?可将此类患者视为处于苟延残喘,但是药品极端 耐受的状态。 麻醉方法的选择 ? 麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法,使麻 醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和 全麻都(静脉、吸入)均可应用。硬吸联合、 神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减 少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。 ? 麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术 中的阿片戒断症状。 ? 但是由于患者对毒品产生依赖性,在临床治疗 中须尽量避免使用阿片类药物,以免产生复吸。 处于戒毒期间患者的情况 ? 吸毒者在戒毒3个月以上者,麻醉及手术中生命体 征稳定。戒毒2周内的患者饮食较差,体力消耗巨 大。长期大量吸毒者不但心功能受损,而且肝肾功 能也有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发 生心肾功能不全的症状,处理时应十分谨慎。 ? 目前戒毒药品繁多,戒毒药物的作用靶点主要包括 阿片受体(美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等)、 α2 受体(可乐定、洛非西丁等)、DA2受体(氯丙嗪、 舒必利)以及M受体(东莨菪碱等)。 ? 多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率 的作用,处于戒毒期间的患者在选择全麻、腰麻及 连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心 率过快等症状,手术中需大量补液。而选择外周神 经阻滞时循环系统较稳定。 戒断反应 ? 戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经 兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一 般在停药后12-24h出现,72h后减轻。 ? 主要表现包括:激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳 孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌 肉痉挛、心率加快、血压升高等。 ? 在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。 戒断反应的控制 控制戒断症状首选氯胺酮,氯胺酮是N甲基-D- 天门冬氨酸 (NMDA)受体的非特异性拮抗剂。 共存在细胞膜上的NMDA受体信号传导系统与阿 片受体信号传导系统有直接作用,通过影响细胞 内蛋白磷酸化,使最后信息通路发生改变。NM DA受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的 幅度和持续时间,而NMDA受体拮抗剂可增强 阿片对神经损伤性疼痛的疗效。长期使用阿片可 快速提高NMDA受体的活性,并使其保持持续 功能状态,这提示NMDA受体在阿片耐受形成 中起重要作用。 戒断反应的控制 ? 氯胺酮与NMDA受体非竞争性结合后,产生镇 痛和麻醉作用。1993年Trujillo证实NMDA受 体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时 间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。 氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺 受体等结合共同产生镇痛作用,来减少阿片类 的术中用量,临床上也是全麻下快速脱毒治疗 的首选药物。 ? 但是,氯胺酮可使部分病人产生精神症状,应 同时以强效神经镇静药,如咪唑安定、γ 羟基 丁酸钠、异丙酚等。 ? 分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较 好的选择。 戒断反应的控制 ? α2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能 治疗阿片类药的戒断反应,而且能作用于脊髓 胆碱能中间神经上的受体,抑制兴奋性递质 (P物质)及伤害感受性肽类的释放参与镇痛, 还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体,产生镇 静、抗焦虑作用。 ? 氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状,因此可乐 定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应, 而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使 用纳洛酮,以免诱发戒断症状。 戒断反应的控制 ? 海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的,而 且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因 此,如果以上的处理措施无效时,应果断使用阿 片类药物。 ? 芬太尼是阿片受体激动剂,成瘾性轻,发作时每 次2-3μ g/kg静注会迅速消除各种戒断症状。 ? 杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避 免使用,而且多数患者对其耐受性增大,用至常 规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。 戒断反应的控制 对术中出现流涎流泪等M胆碱能兴奋的症状, 阿托品的效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类 药物。有时尚未来及处理,患者已经发生抽搐。 这是毒瘾发作的典型表现,恰当的治疗应立即 使用镇静镇痛药物。此时常规剂量的阿片类药 物往往效果不佳,为迅速控制症状,必要时可 以使用大剂量度冷丁和吗啡。 急性毒品中毒患者的处理 ? 急性中毒为超剂量毒品进入人体,主要抑制脑 干的呼吸中枢,表现为昏迷、瞳孔极度缩小、 呼吸高度抑制,可有血压降低、休克,肺水肿 亦常见。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、脑 水肿、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。 吗啡一次应用致死量为300mg。推算海洛因致 死量为150mg。 ? 海洛因对中枢神经系统先兴奋后抑制,以抑制 为主,先抑制高级中枢,以后涉及延脑呼吸中 枢,大量可抑制血管运动中枢和释放组织胺, 使周围血管扩张降低血压、心动过缓。 急性毒品中毒患者的处理 ? 纳洛酮为阿片受体特异性完全拮抗剂,与阿片 受体的亲和力是吗啡类的16倍,是内阿片肽的 2~3倍。小剂量0.4mg~0.8mg静注能迅速翻转 吗啡的作用,也可应用至1.6mg或更大剂量。 危急情况下可2.0mg/10min间断静注直至患者 苏醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸频率。 广泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺复苏、 安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。尤其对 急性麻醉品中毒更为明显。同时,该药使用方 便,安全范围较大,起效快等优点。 ? 若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进 行相应治疗。 麻醉知晓 麻醉知晓在这部分人很常见,镇静镇痛剂量通 常要数倍于正常人,因此应注意观察,维持足 够的麻醉深度。如果有条件应进行BIS、听觉 诱发电位等麻醉深度监测。 术后镇痛 ? 曲马多通过激动中枢阿片类μ 受体和抑制中枢 单胺能物质(5 羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄 取而发挥镇痛效应,长期使用曲马多可产生药 物依赖作用。 ? 术后镇痛可应用自控镇痛,硬膜外自控镇痛药 物可选用布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮,静脉 自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或 氯胺酮。