一、 未遂事件的定义和分类未遂事件, 我们通常也叫做未遂事故、 险肇事故、 侥幸事故。英文表示为 Near Miss, 它是指环境稍有不同便可能造成损失的事件。 然而不同的生产行业、 领域对它们说法不一。 职业安全卫生术语 (GB/T15236-94) 中将未遂事故定义为 “由设备和人为差错等诱发产生的有可能造成事故, 但由于人或其他保护装置等原因, 未造成职工伤亡或财物损失的事件” 。国际石油天然气生产者协会 (OGP) 将未遂事件定义为 “任何具有潜在引起伤害、 和 / 或破坏, 但是由于条件不同而幸免于难的事件” 。根据GB/T 8001-2001 职业健康安全管理体系规范 3.6 的定义,未遂事件是指 “其结果未产生疾病、 伤害、 损坏或其它损失的事件” 。不论未遂事件如何定义, 其特征都表现为数量较多、 基数大、 范畴难以确定、 容易解决但也易被人们忽视。未遂事件按照事件主要致因分为: 由于误操作或违反操作规程等人的不安全行为引起的未遂事件; 由于腐蚀、 老化等物的不安全状态引起的未遂事件;以及环境的不安全状况和管理缺陷等引起的未遂事件。二、 未遂事件管理的意义世界安全科学的一代宗师———美国工程师海因里希在 20世纪 30 年代,研究了事故发生频率和事故后果严重程度的关系。在他的理论体系中, 事故后果的严重程度分为三个层次, 分别是: 严重伤害事故、 轻微伤害事故和无伤害事故, 这三种事故—1:29:300。这就是安全学界著名的海因里希法则,即每一起严重事故背后隐藏着 29 起小事故、 300 起未遂事件。这可以说是事故的发展规律, 即多次意外发生的概率存在着一般规律——事件, 未遂事件的发生, 就会导致重大伤亡事故的发生。鉴于未遂事件和伤害事故发生的机理与致因是一致的, 因此通过对未遂事件进行辨识和管理,必将使安全工作达到事半功倍的效果。目前我国在多数领域内对未遂事件的信息还缺少系统的收集和管理, 更没有进行必要的分析、 调查和处理, 致使大量未遂事件中有用的信息没有得到充分的挖掘和利用, 因此加强对未遂事件的管理仍是安全管理工作的一个亟待解决和重视的问题。早在 20 世纪 80 年代末, 欧洲和美洲许多国家就开始了关于未遂事件的研究, 并取得了十分显著的成就。Jones 等提供了有关未遂事件管理方案在欧洲化学工业中成功应用的案例。他研究了有关未遂事件方案在挪威海上和陆上发电厂应用的案例, 两个案例都表明, 未遂事件报告的增加会促进安全绩效的改进。在海上钻井中, 7 年多时间里未遂事件报告增加 90%, 伤害减少 60%; 在一些陆上活动中, 17 年中, 报告率从零增加到每年每人 1.5 个未遂事件, 伤害降低了 60%。相对于已发生的伤害或财产损失事故而言, 未遂事件是一种更为便宜的学习工具; 而且, 未遂事件的数量相对较多, 我们可以从周围的大量未遂事件中获得更多的教训; 未遂事件在规模上较小, 分析起来更为简单, 解决起来更为容易些。因此, 记录、 分析未遂事件提供了廉价的经验教训以避免重大事故的发生, 同时还带来其他好处。 (1) 为员工参与提供极好的机会, 可引起行为转变、 责任分担、 意识提高等。员工几年未在工作中遇到严重的后果 (如同事受伤) 时, 管理层和操作层人员都可能会想当然的认为其操作是安全的, 然后慢慢地并一定会开始松懈有关安全的工作习惯和态度。未遂事件报告提供了一个有力的心理学暗示, 为了自己及同事应始终保持安全意识。 (2) 未遂事件数量比真实事故多得多, 可以部分地解决定量问题, 获取足够数据用来统计分析和追踪研究。 (3) 通过说明为什么事件最后没有出现问题,来获得有价值的信息, 为改进实际操作的过程控制提供定性数据。三、 未遂事件管理方案设计1.未遂事件信息的收集。未遂事件的收集方式包括企业员工自报、 员工举报、 管理人员作业现场行为观察等手段。其中员工上报是未遂事件收集的主要方式。未遂事件的收集需详细、 准确、 及时、 全面。它是指在未遂事件发生后, 发现者要在第一时间做出反应, 详尽无误的将此未遂事件的所有相关因素上经营管理32 企业导报 2012 年第 17 期报至管理小组, 不至于因延误而造成伤害事故。同时未遂事件的上报要克服员工 “不会报告、 不愿报告和报不报告无所谓的心理” , 尽量采取措施鼓励员工参与未遂事件的收集工作。 (1)加强企业安全文化教育的宣传工作, 使每位员工理解未遂事件管理的重要性, 提高员工的安全责仟感。 (2) 实行免责报告制度和多种激励制度相结合的方式, 激励员工上报未遂事件。对员工积极上报未遂事件不追究报告人和事件责人的过失等。 (3)设置最低限的未遂事件上报数目, 可根据企业情况不同, 如规定每月每人必须报告 1 件以上未遂事件。 (4) 建立多渠道的未遂事件上报方式。可以用收集箱、 内部局域网、 电话、 传真、 电子邮件等形式上报未遂事件。2.未遂事件的反馈。对每一位员工上报的未遂事件, 管理者都须一一进行回复, 让上报者有一种自豪感和成就感。必须重视每一位员工撰写的未遂事件报告, 否则员工会感到自己上报的未遂事件不受重视, 从而偃旗息鼓旗息鼓, 不能达到未遂事件报告的长效机制。但未遂事件数量众多, 这就需要对未遂事件进行分级筛选, 确定优先处理的部分。3.未遂事件的原因分析。对未遂事件的原因进行全面分析, 制定的纠正与预防措施符合实际和具有可操作性, 并确定纠正与预防措施的实施责任人和具体的完成时限, 进行跟踪验证。 针对收集的未遂事件信息, 抓住生产中存在的主要问题。 可以借鉴伤害事故分析工具如: 事件树分析、 故障树分析、 失效模式和影响分析的技术手段来对未遂事件进行分析。由于未遂事件与伤害事故的致因机理一致, 未遂事件的原因分析与伤害事故的原因分析也基本相同。因此在对未遂事件的原因分析时,需要查明事件发生的直接原因、 间接原因和根本原因。一般情况下, 事件的风险程度越高, 投入原因分析的精力也就越大。进行原因分析的同时还需注意要有报告者的参与调查。若没有充分考虑报告者上报的未遂事件发生原因, 会使报告者失去参与的热情。4.未遂事件的整改。原因调查清楚后, 应将未遂事件报告交由基层单位的主要负责人做出评论, 评论内容主要是提出整改措施 (超出本单位职责范围的, 可以提出整改建议) , 然后将报告递交至上一级单位 (厂、 处、 矿、 分公司等) 安全部门, 由安全部门审核后交主管领导审批,经审批后的未遂事件报告表,由安全部门传递至各相关单位, 协调实施各项整改措施, 并由安全部门定期跟踪、 整理、 归档。5.未遂事件的分享。只有通过未遂事件的共享, 才能真正让全体员工认识到未遂事件管理的重要性, 避免类似事件的发生, 提高全员的安全意识。对上报有价值的未遂事件报告书, 指出未遂事件可能造成的后果, 提出预防措施, 在宣传专栏上发布, 实现未遂事件安全经验分享。企业还可将未遂事件报告拿到安全例会上, 进行深入的交流和讨论, 同时对被共享的未遂事件上报者提出表扬。未遂事件报告共享的范围不仅涉及到安全管理人员、 技术人员、 操作人员, 必要的情况下还要包括承包商、 供应商、 顾客等。四、 加强未遂事件管理的建议1.加强对未遂事件的统计分析。未遂事件上报后, 加强对未遂事件的统计分析, 这项工作相当重要。通过对未遂事件进行深入细致的分析, 找出影响企业安全的主要隐患和发生事故的规律性, 就能及时提出相应的对策和措施。未遂事件统计分析主要从以下几方面展开: (1)统计分析未遂事件发生的时间段: 白天和夜晚、 平时和节日、 夏天和冬天、 春天和秋天等。 (2)统计分析未遂事件的性质: 人的不安全行为 (包括人员的业务素质、 操作行为等) 、 物的不安全状态 (包括电器设备、 储运设备、 动力机械等) 、 管理缺陷和不良的工作环境等。 (3) 未遂事件的直接原因分析:“三违” 行为、 失误操作、 设计不当、 腐蚀损坏、制造缺陷等。 (4) 未遂事件的类型分析: 防火灭火、 混油溢油、 设备设施、 防盗防抢、 应急处理等。 (5) 统计分析未遂事件的后果:火灾爆炸、 设备损坏、 人身伤害、 环境污染、 自然灾害等。针对未遂事件的管理涉及面广, 需要记录、 统计、 分析、 归纳的数据庞大、 种类繁多, 传统的人工统计分析已经无法满足需求, 而计算机技术提供了准确记录、 快速处理大量数据, 对问题进行分类统计、 计算、 分析的方法和手段, 应用计算机辅助管理未遂事件更加准确、 快捷, 不仅可以实现未遂事件的全面统计分析, 还可更好的提供预报和预防措施, 为管理决策提供依据。2.发挥未遂事件的教育警示共享作用。未遂事件的一个重要作用是教育警示共享。中国珠宝业的一位企业家, 在英国伦敦以 120 万元人民币拍得导致 “泰坦尼克” 号沉没的 “夺命钥匙” 。这位企业家高价竞买 “夺命钥匙” , 看中的是这把钥匙所负载的特殊教育警示共享意义, 那就是: 细节的迷失, 带来的后果是毁灭性的。 前车之覆, 后车之鉴。 未遂事件教育警示作用共享具有成本小、 数量多、 分析简单等特点, 因此, 充分发挥未遂事件的教育警示作用, 值得探索。未遂事件的教育警示作用共享应着重抓住三方面: (1) 普遍共享, 使每个员工都能共享, 不能遗漏。 (2) 全面共享, 尽管未遂事件的发生都有局限性, 但教育警示作用共享要不分作业环节, 不分部门。 (3) 要归类共享, 因未遂事件相对来说规模小、 数量多, 有针对性地把未遂事件归类共享, 效果会更好一些。五、 结语预防和避免事故损失的发生是未遂事件管理的主题和核心。无论是剖析未遂事件的定义、 分类、 意义, 还是根据未遂事件管理方案加强其统计分析,找出带有规律性和普遍性的问题, 采取防范措施, 发挥教育警示作用, 未遂事件资源共享都是围绕这一点的, 以大安全为目的的。希望各企业通过未遂事件的管理实践和经验, 摸索出一条适合自己企业的未遂事件管理的方案, 实现计算机辅助的未遂事件管理系统。参考文献[1]GB/T 28001-2001.职业健康安全管理体系规范[2]The importance of near miss reprint to further improve safety perfor-mance, Simon Jones, Christian Kirchsteiger, Willly Bjerke.Jounal of lossprevention in the process industries.1999, (12) : 59~67[3]塔里木油田.人员伤害及未遂事件报告管理规定.2007经营管理33 浅析生产安全未遂事件管理浅析生产安全未遂事件管理作者:张进作者单位:中国石化上海石油分公司,上海 200002刊名:企业导报英文刊名:Guide To Business年,卷(期): 参考文献(3条)参考文献(3条)2012(17) 1.职业健康安全管理体系规范 20012.Simon Jones;Christian Kirchsteiger;Willly Bjerke The importance of near miss reprint to further improve safetyperfor-mance 1999(12)3.塔里木油田 人员伤害及未遂事件报告管理规定 2007 引用本文格式:张进 浅析生产安全未遂事件管理[期刊论文]-企业导报 2012(17)