第四十七条 就医地经办机构负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费用。其中,省社会保障局负责结算驻郑州的省级定点医疗机构费用;省辖市经办机构负责结算所辖市、县级定点医疗机构费用。
第四十八条 异地就医人员因故全额垫付医疗费用的,相关信息由医疗机构上传。出院后将以下材料提交到参保地经办机构,经审核后按规定报销。
(一)身份证复印件;
(二)社会保障卡(参保证/卡)复印件;
(三)住院收费票据;
(四)疾病诊断证明、费用汇总清单、住院病历复印件(包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)并加盖就诊医疗机构印章;
(五)转诊单(或急诊相关证明);
(六)本人银行卡(或存折)复印件。
第四十九条异地就医人员经急诊抢救无效死亡的,其因急诊发生的门诊费用视同住院费用。治疗结束时先由患者家属全额垫付医疗费用,随后持死亡医学证明、门诊病历、门诊收费票据及门诊费用清单回参保地经办机构按规定报销。
第九章 医疗费用清算
第五十条异地就医费用清算是指省社会保障局与省辖市经办机构、商业保险机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额,并据实划拨的过程。
第五十一条省社会保障局于每月20日前完成上月省内异地就医医疗费用对账工作。根据就医地经办机构、商业保险机构与定点医疗机构对账确认后的医疗费用,生成《河南省省内异地就医费用应付清算表》(见附件13)、《河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金应付明细表》(见附件13-1)、《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医城乡居民医保基金应付明细表》(见附件13-2)、《河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金审核应付扣款明细表》(见附件13-3)、《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医城乡居民医保基金审核应付扣款明细表》(见附件13-4)、《河南省省内异地就医费用应收清算表》(见附件14)、《河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金应收明细表》(见附件14-1)、《河南省___市(县、市)省内异地就医城乡居民医保基金应收明细表》(见附件14-2)、《河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金审核应收扣款明细表》(见附件14-3)、《河南省___市(县、市)省内异地就医城乡居民医保基金审核应收扣款明细表》(见附件14-4),各省辖市经办机构、商业保险机构通过省异地就医结算系统查询本辖区的上述清算信息,于每月25日前确认上述内容。
第五十二条 省社会保障局于每月月底前根据确认后的《河南省省内异地就医费用应付清算表》、《河南省省内异地就医费用应收清算表》,生成《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医费用付款通知书》(见附件15)、《河南省___市(县、市)省内异地就医费用收款通知书》(见附件16),在省异地就医结算系统发布。
第五十三条 各省辖市经办机构、商业保险机构通过省异地就医结算系统下载《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医费用收款通知书》、《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医费用付款通知书》后,省辖市经办机构于4个工作日内提交同级财政部门,省辖市财政部门对经办机构提交的计划审核无误后7个工作日内向省级财政部门上解资金;商业保险机构在10个工作日内按规定付款。省级财政部门在各省辖市、商业保险机构清算资金全部上划省级财政专户后,在5个工作日内完成清算资金的支付工作。
第五十四条 省内异地就医结算资金在各级财政专户中产生的利息归资金滞留地所有。
第五十五条各级财政部门在完成清算资金收、付后,及时将收、付款信息反馈到同级经办机构。
第十章 稽核监督
第五十六条 异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构协议管理、医疗信息记录、医疗行为监控和稽核方面提供与本地参保人相同的服务和管理。
第五十七条 就医地经办机构应通过重点抽查、专项检查、智能监控等手段,加强对异地就医定点医疗机构的日常稽核。对异地就医定点医疗机构的违规行为,按服务协议规定扣除质量保证金,并按有关规定严肃处理。
参保地经办机构发现定点医疗机构涉嫌违规的,应及时反馈就医地经办机构,由就医地经办机构按规定处理。
第五十八条 各级经办机构应建立异地就医结算运行监控制度,定期编报异地就医结算运行分析报告。
第五十九条 异地就医定点医疗机构应积极配合就医地经办机构开展审计稽核工作,及时提供相关资料,认真落实整改意见。对稽核意见有异议的,可在规定时间内提出申诉、申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第六十条 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理、认真查处投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定处理,并上报省社会保障局。
第六十一条 就医地经办机构发现异地就医参保人员有严重违规行为的,应暂停其直接结算,由参保地经办机构根据相关规定进行处理。
第六十二条 省社会保障局适时组织异地就医联审互查,对就医地责任落实情况进行考评,协调处理因费用审核、资金拨付等发生的争议及纠纷。
第十一章 附则
第六十三条省、市级经办机构、财政部门对省内异地就医医疗费用实行专账核算,单独计息,并加强对账管理,确保账账相符、账款相符。省、市级经办机构对省内异地就医医疗费用结算和清算过程按相关会计制度规定进行核算。
第六十四条 使用原新农合异地就医结算系统的城乡居民基本医疗保险参保人员,本规程异地就医费用结算、清算有关规定暂不适用。
第六十五条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。
第六十六条 本经办规程由省人力资源和社会保障厅负责解释。
第六十七条 本经办规程自印发之日起实施。
附件:1.河南省异地就医登记备案表
2.河南省基本医疗保险转诊单
3.河南省基本医疗保险异地就医知情同意书
4.省内异地就医预付金和清算资金银行账户明
细表
5.河南省省内异地就医预付金上报明细表
6.河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就
医预付金上解通知书
7.河南省省内异地就医费用预付金调整明细表
8.河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就
医预付金额度紧急调增通知书
9.河南省省内异地就医住院结算单
10.河南省___市(县、市)与辖区异地就医定点
医疗机构资金结算表
10-1.河南省职工异地就医医疗费用结算明细表10-2.河南省城乡居民异地就医医疗费用结算明
细表
10-3.河南省职工异地就医医疗费用审核扣款明
细表
10-4.河南省城乡居民异地就医医疗费用审核扣
款明细表
11.河南省___市(县、市)基本医疗保险异地就
医费用审核回执单
12.河南省___市(县、市)基本医疗保险异地就
医费用协查通知单
13.河南省省内异地就医费用应付清算表
13-1.河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金应付明细表
13-2.河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医城乡居民医保基金应付明细表
13-3.河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金审核应付扣款明细表
13-4.河南省___市(县、市)/保险公司省内异
地就医城乡居民医保基金审核应付扣款明
细表
14.河南省省内异地就医费用应收清算表
14-1.河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金应收明细表
14-2.河南省___市(县、市)省内异地就医城乡居民医保基金应收明细表
14-3.河南省___市(县、市)省内异地就医职工医保基金审核应收扣款明细表
14-4.河南省___市(县、市)省内异地就医城乡
居民医保基金审核应收扣款明细表
15.河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就
医费用付款通知书
16.河南省___市(县、市)省内异地就医费用收款通知书
17.省内异地就医备案、预付金、结算、清算流程图