异地突发性危重抢救住院审批制度 一、事项名称 异地突发性危重抢救住院审批 二、责任单位 市医疗保险基金管理处办公室 三、责任人 市医疗保险基金管理处办公室相关权力行使者 四、办事依据 《关于印发的通知》(邵市劳医字【2000】 014 五、办理条件参保人员因公出差、探亲期间,因突发性危重病在外地 住院,并在住院三日内(节假日顺延)向市医保处申报的。 (特殊情况可先电话登记备案,再补办手续) 六、申请材料 《医保手册》、住院申请报告、急诊诊断证明、治疗计 划和费用预算 七、办理程序 (一)、岗位责任人:办事大厅9 号窗口工作人员。 (二)、岗位职责及权限: 1、根据文件规定条件及审核标准对按时申报的申请人 提交的材料内容进行合法性、真实性审查,需要补正材料的, 应当场一次告知申请人需要补正的全部内容。 2、对符合条件、材料齐全的,在审批表上签署同意的 意见,并告之申请人当住院医疗费用预计将超过批准金额 时,应凭住院申请报告和治疗计划及费用预算及时到9 口追加费用。3、医疗终结后,携审批好的住院申请报告、出院小结 的复印件、有效发票、汇总清单、《医保手册》于每月正常 工作日(星期五下午除外)到市医疗保险基金管理处办事大 厅11、12 号窗口进行复核,按有关规定核报。 八、期限 受理后一个工作日 九、收费情况 不收费 十、收费依据 十一、监督检查社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗 保险基金管理处办公室根据《关于印发的通知》 (邵市劳医字【2000】014 号)的相关规定,采取日常监管 检查或专项执法检查的形式: 1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自 2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进 行全面监督检查; 3、通过公开公示的形式接受社会监督; 4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。 邵阳市人民政府行政效能投诉中心(电话:12342) 十二、责任追究 相关工作人员违反本制度规定,按《湖南省行政程序规 定》第九章,《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究 办法》的规定处理。 科以下(含科级)有关责任人违反本规定,情节较轻的, 由局纪检监察室责令改正或作出书面检查,进行诫勉谈话或 通报批评;情节较重的,依纪依法给予相应处分,并调离工 作岗位,一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。 上述责任人违反本规定,构成犯罪的,将移交司法机关处理。 异地突发性危重抢救住院审批办理流程图 参保人员因公出差、探亲期间,因急病在外地住院, 参保单位或个人应在三日内携《医保手册》、住院申请报告 (含本人基本情况、为何在外地、因何病在何医院住院), 急诊诊断证明、治疗计划及费用预算到市医疗基金保险管 理处办事大厅9 号窗口审批。 住院期间产生费用超过批准金额,凭住院申请报告和 治疗计划及费用预算于出院前到市医疗基金保险管理处 办事大厅9 号窗口追加费用。 医疗终结后,携审批好的住院申请报告、出院小结、 有效发票、汇总清单、《医保手册》到市医疗基金保险管 理处办事大厅11、12 号窗口按有关规定核报。 医疗保险异地安置办理制度 一、事项名称 医疗保险异地安置办理 二、责任单位 市医疗保险基金管理处结算科 三、责任人 市医疗保险基金管理处结算科相关权力行使者 四、办事依据 《关于认真做好市直各参保单位职工医疗保险有关工 五、办理条件户口迁外地及长期定居外地、办理暂住证(居民证)已 达一年以上的退休人员和单位指派长驻外地工作一年以上 的在职职工可办理异地安置手续。 六、申请材料 1、《医保手册》; 2、户口迁往外地的,带户口本原件(或户籍证明)及 户口本复印件一份;长期定居外地的,带一年前的暂住证(居 民证)原件及复印件;长居外地工作的,带驻外机构有关证 件及在该机构工作一年以上的证明文件。 3、按要求填写好《异地医疗定点医院选择登记表》(由 异地安置人员到户口所在地选择好当地医保定点医院,并到 当地医保机构确认盖章); 4、《异地安置及长居外地人员汇总表》(单位汇总后填 写并盖章)。 七、办理程序 (一)、岗位责任人:办事大厅15、16 号窗口工作人员。 (二)、岗位职责及权限: 初审:办事大厅15 号窗口工作人员。 1、根据文件规定条件及审核标准对单位医保专管员提 交的材料内容进行合法性、真实性审查,需要补正材料的, 应当场一次告知申请人需要补正的全部内容。 2、对符合条件、材料齐全的,给予登记办理,并告知 一经办理,一年之内不再变更。 3、对不符合条件,不予办理,并告之理由。 复核:办事大厅16 号窗口工作人员。 对符合条件、材料齐全的,给予登记办理的资料要进行 复核。 八、期限 受理后一个工作日 九、收费情况 不收费 十、收费依据 十一、监督检查社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗 保险基金管理处结算科根据《关于认真做好市直各参保单位 职工医疗保险有关工作的通知》(邵市劳医字【2003】第号)的相关规定,采取日常监管检查或专项执法检查的形式:1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自 2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进 行全面监督检查; 3、通过公开公示的形式接受社会监督; 4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。 邵阳市人民政府行政效能投诉中心(电话:12342) 十二、责任追究 相关工作人员违反本制度规定,按《湖南省行政程序规 定》第九章,《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究 办法》的规定处理。 科以下(含科级)有关责任人违反本规定,情节较轻的, 由局纪检监察室责令改正或作出书面检查,进行诫勉谈话或 通报批评;情节较重的,依纪依法给予相应处分,并调离工 作岗位,一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。 上述责任人违反本规定,构成犯罪的,将移交司法机关处理。 异地安置办理流程 单位医保经办人员 一楼大厅医保 16 号窗口领取 《常驻外地及异地安置人员情 况汇总表》、《异地医疗定点医院 登记表》及异地安置办理程序 办理退休人员异地安置持《医 保手册》,户口已迁移的需提供 户口本原件(或户籍证明原件) 及复印件一份;长期定居外地 的需提供一年前的暂居证原 件、复印件及书面报告。 将《常驻外地及异地安置人员 情况汇总表》及《异地医疗 定点医院登记表》填写好并 盖章签字。 资料准备完毕后到一楼大 厅15、16 号窗口办理。(当 月办理下月享受)。 常驻外地工作在职职 工需提供驻外机构有 关证件及在该机构工 作一年以上的证明文 件,并由单位提出书面 申请。 意外伤害住院审批制度 一、事项名称 意外伤害住院审批 二、责任单位 市医疗保险基金管理处医疗监管科 三、责任人 市医疗保险基金管理处医疗监管科相关权力行使者 四、办事依据 《关于实行市直职工医疗保险参保人员意外伤害管理 暂行办法的通知》(邵医保函【2009】10 五、办理条件因年迈行动不便、疾病(如高血压、低血糖、骨质疏松、 脑血管意外后遗症等)、自己不慎等无第三方责任所造成的 意外伤害,需住院治疗的。 六、申请材料 1、本人申请报告(报告内容包括:具体受伤的时间、地点、原因、部位、受伤程度和本人联系电话,并附现场见证 人签名及电话) 2、医保手册 3、单位专题调查报告(单位负责人签名及电话) 4、首次病誌(或入院记录) 复印件(医院盖章) 5、诊断检查结果(诊断证明书)复印件(医院盖章) 6、住院病历及出院记录(医院盖章)、发票复印件。 七、办理程序 (一)、岗位责任人:办事大厅10 号窗口工作人员。 (二)、岗位职责及权限: 1、患者受伤后24 小时内带本人申请报告及医保手册报 送参保单位,参保单位应于当天到医保处办事大厅10 号窗口 申报备案; 2、参保单位指定专人配合调查后书写专题调查报告(调 查人签名及联系电话),经单位主要负责人签字加盖公章后, 附带患者首次病誌(或入院记录)和诊断检查结果(诊断证明 书)复印件三天内上报医保处办事大厅10 号窗口; 3、患者受伤后只能在医保定点医院治疗,住院期间须 告知医院本人医保身份,并要求医院按医保病人管理,出院 后患者所在单位须向医保处办事大厅 10 号窗口报送受伤者 住院病历、出院小结(或出院记录)及住院发票复印件; 4、申报资料齐全的,并经医疗监管科调查核实后,定 期交处务会研究,集中审批,可纳入医保范围报销的由医保 处直接通知;不符合条件的,不予报销,并及时通知申请人, 告之理由。 5、接到通知的患者携带审批报告、医保手册、住院发 票原件、医疗费用汇总详细清单等资料,于本医保年度的正 常工作日(星期五下午除外)到市医保处办事大厅 11 12号窗口进行费用结算。 八、期限 受理后五个工作日 九、收费情况 不收费 十、收费依据 十一、监督检查社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗 保险基金管理处医疗监管科根据《关于实行市直职工医疗保 险参保人员意外伤害管理暂行办法的通知》(邵医保函 【2009】10 号)的相关规定,采取日常监管检查或专项执法 检查的形式: 1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自 2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进 行全面监督检查; 3、通过公开公示的形式接受社会监督; 4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。 邵阳市人民政府行政效能投诉中心(电话:12342) 十二、责任追究 相关工作人员违反本制度规定,按《湖南省行政程序规 定》第九章,《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究 办法》的规定处理。 科以下(含科级)有关责任人违反本规定,情节较轻的, 由局纪检监察室责令改正或作出书面检查,进行诫勉谈话或 通报批评;情节较重的,依纪依法给予相应处分,并调离工 作岗位,一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。 上述责任人违反本规定,构成犯罪的,将移交司法机关处理。 意外伤害申报、报帐流程 60周岁以上住院后 24 小时内带医保手册到 意外伤害定点医院(市 中心医院、市一人民医 院、市二人民医院、医 专附属医院、市中医 院、市中西医结合医 院、正骨医院)医保科 申报 60 周岁以下住院后 24 小时内带本人书 面报告(单位签字盖 章)医保手册到一楼 大厅10 号窗口申报 三天内医院医保科 到一楼大厅10 口办理审批手续接到报帐通知后,带本 人医保手册、有效发票 原件、费用汇总清单到 一楼大厅 11 号、12 窗口报帐13、14 号窗口开支票 中国银行领取现金(红 旗路技术监督局对面) 天内将入院记录、诊断检查结果复印 件(医院盖章)送一 楼大厅10 号窗口 出院后将住院病历 首页、出院记录、有 效发票复印件送一 楼大厅10 号窗口 医疗费用先自先垫 付,经医保处调查核 实后,原则上三个月 研究一次 生育保险业务办理制度 一、事项名称 生育保险业务办理 二、责任单位 市医疗保险基金管理处生育保险科 三、责任人 市医疗保险基金管理处生育保险科相关权力行使者 四、办事依据 1、《湖南省城镇职工生育保险办法》(湖南省人民政府 令第1179 2、《关于颁发〈邵阳市城镇职工生育保险实施办法〉的通知》(市政发【2004】26 五、办理条件符合国家计划生育政策的怀孕参保女职工、失业女职工 及参保男职工配偶无工作单位的。 六、申请材料 1、生育证、《孕产妇保健手册》、夫妻双方参加生育保 险的证明、申报审批表、独生子女证、定点医疗机构出具的 生育医学证明(出生证明、婴儿死亡证明、流产证明难产证 明、专家鉴定证明)、单位停发工资证明(其配偶不在统筹 地区的、应出具是否参加生育保险证明),《生育津贴申领 2、异地生育的还需提供:《异地就诊登记表》,出院小结、有效发票、费用汇总清单。 3、失业女职工还需提供:失业保险经办机构审核有效 的《失业保险金领取证》。 4、参保男职工配偶无工作单位的,还需提供:其配偶 居住的村委会或城市社区居委员会出具的无工作单位的证 明、结婚证。 七、办理程序 (一)、岗位责任人:办事大厅8 号窗口工作人员。 (二)、岗位职责及权限: 1、参保女职工怀孕20 周后,由单位医保专管员持《生 育证》、《孕产妇保健手册》、夫妻双方参加生育保险的证明 及申报审批表等材料,于该月的正常工作日(星期五下午除 外)到办事大厅8 号窗口备案,并选定产前检查及分娩的医 疗服务机构。 2、参保孕妇凭医保处盖章生效的《孕产妇保健手册》 到所选定点医院享受规定的免费产前检查。 3、参保孕妇到医院住院待产时,凭医保处审批生效的 审批表及本人医保手册到医院登记住院。符合规定的医疗费 由生育保险基金支付。出院时个人同医院结清住院期间的特 需医疗服务费。 4、参保职工需在外地生育分娩,由单位医保专干持单 位出具的外地生育申请到本窗口办理转诊手续并领取《异地 就诊登记表》,费用先由个人垫付。产假结束后的次月正常 工作日(星期五下午除外),参保单位医保专管员持《异地 就诊登记表》,住院病历中的病案首页、出院小结、有效发 票、费用汇总清单等前来报销生育医疗费用。 5、参保职工进行计划生育手术,应由本人持医院诊断 证明、医保手册到本窗口登记核准后、再到生育保险定点医 疗机构进行。 6、参保职工产假期满的次月的正常工作日(星期五下 午除外),单位医保专管员持生育证、独生子女证、定点医 疗机构出具的生育医学证明(出生证明、婴儿死亡证明、流 产证明难产证明、专家鉴定证明)、单位停发工资证明、其 配偶不在统筹地区的、应出具是否参加生育保险证明、《生 育津贴申领表》等材料到医保处申领生育津贴。医保处核准 后,应支付的生育津贴,由医保处转入参保单位帐户中。 7、生育保险科负责人对生育保险业务办理进行复核。 八、期限 受理后一个工作日 九、收费情况 不收费 十、收费依据 十一、监督检查社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗 保险基金管理处生育保险科根据《湖南省城镇职工生育保险 办法》(湖南省人民政府令第1179 号)的相关规定,采取日 常监管检查或专项执法检查的形式: 1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自 2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进 行全面监督检查; 3、通过公开公示的形式接受社会监督; 4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。 邵阳市人民政府行政效能投诉中心(电话:12342) 十二、责任追究 相关工作人员违反本制度规定,按《湖南省行政程序规 定》第九章,《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究 办法》的规定处理。 科以下(含科级)有关责任人违反本规定,情节较轻的, 由局纪检监察室责令改正或作出书面检查,进行诫勉谈话或 通报批评;情节较重的,依纪依法给予相应处分,并调离工 作岗位,一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。 上述责任人违反本规定,构成犯罪的,将移交司法机关处理。 生育津贴(一次性生育补助金)申领办理 服务流程图 参保单位医保专管员填写生育津贴 (一次性生育补助金)申领表,并 提供相关资料到市医保处申报 对材料提供不合格者当 场告知,待补齐材料后 再行申报 市医保处生育科接收申 报材料审核并计算金额 生育科科长复核 财务科核定发放金额 异地生育费用报账办理服务流程图 参保单位医保专管员 提供相关资料到市医 保处申报 医保处生育科经办人员 对申报材料审核、计算、 录入、制单 对材料提供不合格者 当场告知,待补齐材料 后再行申报 生育科科长复 财务审计科复核生育备案(含异地生育转诊)办理服务流程图 统筹区域内生育备案 参保职工在本统筹区生育 保险定点医疗机构分娩 的,由单位医保专管员持 《生育证》、夫妻双方参 保证明及《孕产妇保健手 册》到医保处备案,并确 定生育定点医院。 异地生育备案 参保职工需在外地生育 分娩的,提供由单位出具 的外地生育申请、申报审 批表、《生育证》、《孕 产妇保健手册》、夫妻双 方参保证明、《异地就诊 登记表》 经办人员对申报备案信 息进行审核 经办人员对申报备案信 息进行审核 审核通过的,将个人备案 信息录入系统并传送至 定点医院。 审核通过的,办理转诊手 异地住院报账制度