2.本人声明:以上填写内容真实。船员签名: 3.上述情况如有存在,请详细描述。 医生签名: 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。图B.3 以下均由检查医师填写,涂改无效。 followingitems filledup alteration.姓名/Name: 性别/Sex: 年龄/Age: 任职岗位/Rank: 贴近期2 寸免冠白 底彩照,船员健康 检查机构盖骑缝章 五官系统(Vision&Hearing) 裸眼远视力: 色觉:矫正远视力: 有无复视:语言: 其他: 意见(point view):听力是否满足要求(hearing doctor):外科(Surgery) 身高 cm 体重 kg 甲状腺 皮肤 脊柱 四肢 泌尿生殖器 浅表淋巴结 其他 意见(point view):是否有各种限制(any limitation/restrictions) doctor):内科(Internal Medicine) 血压 mmHg心律 脾脏 呼吸音 神经反射 感觉肝脏 肾脏 平衡协调呼吸频率 其他意见(point view):是否有各种限制(anylimitation/restrictions) doctor):心电图(ECG): 医师签名(signature doctor):超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature doctor):胸部X 线检查(Chest X-ray): 医师签名(signature doctor):化验检查(Laboratory examination): 血型: 船员职业限制和禁忌证(Occupational restrictions contraindication):医师签名(signature doctor):结论(Conclusion): 主检医师签名/日期: (signature recognizedmedical practitioner /date (船员健康体检机构单位盖章)