目前,在对甲状旁腺增生患者的手术中两种方法并存,一是实施甲状旁腺次全切除,保留病变程度相对较轻的甲状旁腺1/3~1/2,另一方法是实施甲状旁腺全切加腺体自体移植。可以根据术中所见及可能再手术的风险和患者意愿来选择。不论采用何种方法,冷冻保存切除组织都是有益的。
4.1.2 围手术期处理
对轻度高钙血症患者和无临床症状的患者,术前多无需特殊治疗。对中度高钙血症患者,多数情况下采用水化治疗即可。当血钙>3.5 mmol/L时,无论有无临床症状,均需立即采取有效措施降低血钙,以缓解症状,提高患者手术耐受性。其基本原则包括生理盐水扩容、使用利尿剂促进尿钙排泄(禁忌用噻嗪类利尿剂),应用抑制骨吸收药物如双磷酸盐、降钙素等,必要时可重复血液透析或腹膜透析。
手术成功后,PTH常于数小时内降至正常,血钙也多于术后2 d内降至正常范围,甚至出血低钙血症。如术前碱性磷酸酶升高明显且伴纤维囊性骨炎者,术后易出现严重的低钙血症,其主要原因是:①由于骨饥饿存在,术后血PTH浓度骤降使大量钙和磷迅速沉积于骨中;②暂时性甲状旁腺功能减退;③部分骨和肾对PTH作用的抵抗:发生于合并有肾 功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症。严重的低钙血症如不及时有效纠正,亦可致患者死亡,须引起高度重视。另外,术后出血和喉返神经的损伤也是甲状旁腺手术较为常见的并发症,需要术后密切观察,及时发现处理。
严重骨质疏松或纤维性囊性骨炎者应高度警惕骨折风险,在手术搬运、体位摆放等医疗护理过程中需严加防范。
4.1.3 术后随诊
术后随诊是原发性甲状旁腺功能亢进术后的重要内容,其内容包括:症状、体征、PTH、血钙、血磷、骨转换指标、肌酐、尿钙和骨密度等。成功术后血钙和PTH恢复正常所需时间与患者的病变程度及术后辅助治疗的有效性有关。如果病情严重可每周复查血钙,甚至更短。之后术后定期复查的时间为3~6个月一次,病情稳定者可逐渐延长至1年一次。术后随诊也是发现复发的最主要手段。若手术后6个月内出现原发性甲状旁腺功能亢进,称之为持续性原发性甲状旁腺功能亢进,提示定位诊断遗漏或病变组织切除不彻底。若术后6个月之后,低血钙或正常血发展为高钙血症者,则称之为复发性原发性甲状旁腺功能亢进,其原因主要包括过度增生的出现,病变组织残留或恶性变。复发性甲状旁腺功能亢进患者的再手术发生喉返神经损