检查瞳 孔时,应注意其大小、形态、双侧是否相同、对光 反射和调节反射是否正常。 (1)瞳孔大小:生理变化,如婴老,青少年; 光亮,阴暗或精神兴奋。病理情况,瞳孔缩小常见 于虹膜炎,有机磷农药中毒、毒蕈中毒,吗啡、氯 丙嗪、毛果云香碱等药物影响;瞳孔扩大见于外伤、 青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、 颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。 (2)瞳孔大小不等:双侧瞳孔大小不等,常见 于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病 变;双侧瞳孔大小不等且变化不定,常见于中枢神 经和虹膜支配神经病变。如果瞳孔不等大、意识障 碍且伴对光反射减弱或消失,常是中脑功能损害的 表现。 (3)瞳孔形状异常:瞳孔呈椭圆型,常见于青 光眼或眼内肿瘤;不规则状常见于虹膜粘连。 (4)对光反射:①直接对光反射;②间接对光 反射。瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。 (5)调节反射和聚合反射 :当动眼神经受损害 时,调节和辐辏反射消失。 9.眼球 检查时注意眼球的外形和运动。 (1)眼球突出:双侧见于甲亢。甲亢时常伴有 Graefe征、Stellwag征、Mobius征、Joffroy征。单侧 见于局部炎症或眶内占位性病变,偶见于颅内病变。 (2)眼球凹陷:双侧眼球凹陷见于重度脱水, 单侧见于Horner综合征和眶尖骨折。 (3)眼球运动:眼球运动障碍,复视、麻痹性 斜视;多由颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血 管病变、脑肿瘤所致。 眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等。 (4)眼内压:眼内压减低见于眼球萎缩或脱水; 眼内压增高见于眼内压增高疾病,如青光眼。 眼球突出 10.眼功能检查 (1)视力:分为中心视力和周边视力。远视力 表,5m处能看清1.0正常视力;近视力表,33cm处 能看清1.0正常视力。两表合用可初步判断有无屈光 不正(近视、远视、散光和老光)及眼底病变。 视力不到0.1者,让患者逐步走近视力表,数手 指,手摆动,有无光感。 (2)色觉:距色盲表50cm处读出数字或图像, 如5~10s内读出,色盲或色弱。色盲分为先天性和后 天性两种类型。先天性色盲是遗传性疾病,以红绿 色盲最常见;后天性色盲多由视网膜病变、视神经 萎缩和球后视神经炎。 (二)耳 1.外耳 (1)耳廓:外形、大小、位置和对称性,有无 畸形、瘘道、结节、低垂耳等。血肿、疤痕多提示外 伤;耳廓上有触痛的小结,为尿酸盐沉积形成的痛风 结节;耳廓红肿并有局部发热、疼痛,为局部感染; 牵拉和触诊耳廓引起疼痛,提示炎症。 (2)外耳道:黄色液体流出伴痒痛者为外耳道 炎。外耳道有局限性红肿,触痛明显,牵拉耳廓或压 迫耳屏时疼痛加剧,外耳道疖肿。外耳道有脓性分泌 物、耳痛及全身症状,中耳炎。外耳道有血液或脑脊 液流出,多为颅底骨折。耳闷、耳鸣应注意盯聍或异 物堵塞,以及外耳道疤痕狭窄。 耳廓痛风结节 2.中耳 注意观察鼓膜有无病变。插入耳镜 观察,正常鼓膜是灰白色、圆形光滑而平坦。鼓膜 内陷、外凸、穿孔、溢脓—中耳炎。胆脂瘤时可见 溢脓并伴有恶臭。 3.乳突 化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳 突而成乳突炎,表现为耳廓后皮肤红肿、乳突压痛, 有时可见瘘管或瘢痕,严重时可导致耳源性脑脓肿 或脑膜炎。 4.听力 听力减退常见于耳道有盯聍或异物 堵塞、局部或全身动脉硬化、听神经损害、中耳炎 等。必要时专科检查。 (三)鼻 1.鼻的外形 蝶型红斑见于红斑狼疮;黑褐色 斑点见于日晒、肝脏病变或黑热病;鼻部皮肤发红 并有小脓疱或小丘疹,痤疮;鼻尖及鼻翼皮肤发红, 毛细血管扩张、组织肥厚,见于酒糟鼻。 鞍鼻见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅 毒。蛙状鼻见于肥大鼻息肉。 2.鼻翼扇动 大叶性肺炎、支气管哮喘、心源 性哮喘等。 3.鼻中隔 鼻中隔偏曲,见于外伤、骨或软骨 发育不均衡,肿瘤或异物压迫。严重的高位鼻中隔 偏曲可压迫鼻甲引起神经性头痛,弯曲部骨质刺激 粘膜可致出血。 鼻中隔穿孔多见于鼻腔慢性炎症、外伤等。 4.鼻粘膜及鼻腔分泌物 粘膜肿胀--急性鼻炎; 粘膜肿胀粘膜组织肥厚--慢性鼻炎;鼻粘膜萎缩,鼻 甲缩小,鼻腔干燥、宽大,嗅觉减退或消失为慢性 萎缩性鼻炎。卡他性炎症,化脓性炎症。 5.鼻出血 单侧出血多见于局部病变,如鼻和 鼻窦外伤、鼻腔感染、鼻咽癌及鼻中隔偏曲。双侧 鼻出血多由全身性病变引起,如:①感染性疾病的 高热期、肾综合征出血热等;②血小板减少性紫癜、 再障、白血病、血友病等;③高血压等血管病变; ④维生素C、K、P等缺乏;⑤慢性肾衰竭、慢性肝 脏疾病、风湿热;⑥子宫内膜异位症。 6.鼻窦 鼻窦区压痛多为鼻窦炎,患者常可表 现出慢性鼻塞、流涕和头痛。 (四)口腔 1.口唇 口唇苍白见于贫血、主动脉瓣关闭不 全或虚脱。唇色深红见于急性发热性疾病。口唇与皮 肤相交处发生成簇半透明小水泡,伴有痒或刺痛,多 为单纯疱疹病毒感染;常伴发于肺炎链球菌肺炎、感 冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、使用某种药物后等。 口唇干燥并有皲裂,见于重度脱水患者。口角糜烂见 于核黄素缺乏。口唇突然发生非炎症性无痛性肿胀, 见于血管神经性水肿。唇裂(兔唇)为口唇先天性畸 形。口唇肥厚增大见于粘液性水肿、肢端肥大症。 口唇发绀为血中还原血红蛋白增加,血管重度收 缩等。见于:法洛四联症、先天性肺动静脉瘘、肺气 肿、肺动脉栓塞、心衰、休克、真性红细胞增多症。 2.口腔粘膜 蓝黑色素沉着--肾上腺皮质功能减 退。麻疹粘膜斑--麻疹早期(发疹前24~48h)特征。 出血点或瘀斑--出血性疾病或维生素C缺乏。口腔粘 膜溃疡--慢性复发性口疮,无痛性粘膜溃疡--系统性红 斑狼疮。鹅口疮--白色念珠菌感染,体弱重症,或长 期使用广谱抗生素的患者。 3.牙齿及牙龈 注意有无龋齿、缺齿、义齿、 残根,牙齿的颜色、形状。斑釉牙见于长期饮用含氟 量高的水或服用四环素等药物后。切牙切缘凹陷呈月 牙形伴牙间隙过宽,见于先天性梅毒。单纯性牙间隙 过宽,见于肢端肥大症。 齿龈水肿及流脓见于慢性牙周炎。牙龈萎缩见于 牙周病。牙龈出血见于牙石、牙周炎、血液系统疾病 及坏血病等。铅线见于慢性铅中毒,铋、汞、砷中毒。 智齿并颊部粘膜炎症 4.舌 (1)干燥舌:见于张口呼吸、大量吸烟或服用 阿托品类药物后;严重时舌面出现纵向裂纹,舌体 缩小见于严重脱水。 (2)舌体增大:短期舌体肿大见于舌炎、口腔 炎、舌体蜂窝组织炎、血肿或血管神经性水肿;长 期舌体增大见于呆小病、粘液性水肿、先天愚型和 舌肿瘤。 (3)裂纹舌:横向裂纹见于先天愚型、核黄素 缺乏(伴有舌痛);纵向裂纹梅毒性舌炎。 (4)地图舌:移行性舌炎;原因不明,也可由 核黄素缺乏引起。 (5)草梅舌:见于猩红热或长期发热的患者。 草莓舌 (6)牛肉舌:见于糙皮病(烟酸缺乏)。 (7)镜面舌:光滑舌见于恶性贫血(内因子缺 乏)、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。 (8)毛舌:黑舌,见于体弱久病或长期大量应 用抗生素等。 (9)运动异常:舌体不自主偏斜见于舌下神经 麻痹;舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。 (10)其他:舌色淡红见于营养不良或贫血;舌 色深红见于急性感染性疾病;舌色紫红见于心、肺 功能不全。 5.咽部及扁桃体 (1)鼻咽:腺状体。过度肥大可引起鼻塞、张 口呼吸及语音单调。鼻咽部出现血性分泌物,单侧 持续性鼻塞,伴耳鸣、耳聋,单侧颈部包块等见于 早期鼻咽癌。 (2)口咽及扁桃体:检查方法。意义:咽部充 血红肿,分泌物增多,多见于急性咽炎。咽部充血, 表面粗糙,并有淋巴滤泡呈簇状增生,见于慢性咽 炎。扁桃体红肿增大,可伴有黄白色分泌物或苔片 状易剥离假膜,扁桃体炎。扁桃体肿大分3度。扁桃 体充血红肿,并有不易剥离的假膜(强行剥离时出 血),见于白喉。 (3)喉咽: 6.喉 常见症状为疼痛、咳嗽、发音障碍。急 性失音多见于喉部的急性炎症,慢性失音可见于喉结 核或喉癌。喉返神经受损时,可出现声音嘶哑或失音。 突然发生的窒息性呼吸困难可见于喉头水肿。 7.口腔气味 (五)腮腺 位于耳屏、下颌角与颧弓所构成的三角区内;腮 腺导管开口。一侧或双侧腮腺肿大,边缘不清,轻压 痛,腮腺导管口红肿,流行性腮腺炎。单侧腮腺肿大, 腮腺导管口处有脓性分泌物流出,化脓性腮腺炎。腮 腺部肿大,质韧、呈结节状,边界清楚,移动,见于 腮腺混合瘤。腮腺部肿大并较快增长,触诊质硬、固 定,有痛感,可伴面瘫,见于腮腺恶性肿瘤。 第六章 颈部检查 一、颈部外形 二、颈部姿势与运动 斜颈常见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕 挛缩。先天性斜颈者,病侧胸锁乳突肌粗短,头部 扶正直立时病侧胸锁乳突肌胸骨端会立即隆起,是 其特征性表现。头部不能抬起,见于严重衰竭的病 人、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩。 颈部活动受限伴有疼痛,常见于软组织炎症、颈肌 扭伤、颈椎骨质增生、颈椎结核和肿瘤。颈部强直 是脑膜刺激征的表现之一。 三、颈部皮肤与包块 注意颈部皮肤有无蜘蛛痣、疖、痈、结核及其 他病变,如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。 颈部包块的原因很多。良性肿块如甲状腺腺瘤、 腮腺瘤、舌下囊肿和血管瘤等;恶性肿瘤如甲状腺 癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌等;急慢性淋巴结炎、淋 巴结结核等炎症;甲状腺舌骨囊肿、胸腺咽管囊肿、 颏下皮样囊肿等。 检查时应根据包块出现的部位、大小、质地、 活动性、有无压痛、发生与增长的特点,以及全身 情况来加以区别。 四、颈部血管 在坐位或半卧位(上半身与水平面形成45°)明 显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张;常见于右心衰 竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。 明显的颈动脉搏动常见于发热、甲状腺功能亢进 症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。 颈静脉显著搏动,提示三尖瓣关闭不全。 在坐位或立位时,正常人颈静脉处可闻及柔和、 低调、连续性静脉哼鸣,在平卧位或用手指压迫颈静 脉时消失。颈部大血管区杂音,收缩期明显,提示动 脉硬化或大动脉炎导致血管管腔狭窄。如在锁骨上窝 处听到杂音,提示锁骨下动脉狭窄。 颈静脉怒张 五、甲状腺 (一)检查方法 (二)肿大的临床意义 从后面、前面检查,肿大分3度。 1.单纯性甲状腺肿 对称性肿大,质地柔软,多 为弥漫性,也可为结节性. 2.甲亢 对称性或非对称性肿大,质地多柔软; 血管杂音并触及震颤。 3.甲状腺肿瘤 癌肿不对称性肿大,凹凸不平, 呈结节性,质地坚硬而固定,与周围组织发生粘连, 可引起声音嘶哑。甲状腺腺瘤不同。 4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 多为对称性、弥漫 性肿大,也可呈结节性肿大,与四周无粘连而边界清 楚,表面光滑,质地坚韧而有弹性。 六、气管 检查方法。 大量胸腔积液、气胸或纵隔 肿瘤及单侧甲状腺肿大 ,可将 气管推向健侧;肺不张、肺硬 化、胸膜粘连等,可将气管拉 向患侧。 主动脉弓动脉瘤时,因心脏收缩时瘤体膨大并向后 下方挤压气管,因而可触及随心脏搏动的气管向下 曳动(Oliver征)。