感染性腹泻 Infectious diarrhea 何为腹泻? ? 便次不正常 ? 粪便性状改变 何为感染性腹泻? ? 有病原体(病毒、细菌、寄生虫) ? 引起肠道粘膜炎症、吸收、分泌功能障碍。 ? 便次增多,性状改变。 感染性腹泻的分类 ? ? ? ? 吸收不良性腹泻 分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) 侵袭性腹泻(渗出性腹泻) 抗生素相关性腹泻 吸收不良性腹泻的病原体 ? ? ? ? ? 轮状病毒(rotavirus) 诺沃克样病毒(Norwalk like virus) 腺病毒(adenovirus) 星状病毒(asterovirus) 致病性大肠杆菌(enteropathogenic Escherichia coli EPEC) ? 隐孢子虫(Cryptosporidium) 吸收不良性腹泻的临床表现 ? ? ? ? 中毒症状轻或缺如 腹痛症状轻或缺如 水样便,有未消化的食物。 可引起轻重不等的脱水 分泌性腹泻的病原体 ? 霍乱弧菌(vibrio cholera) ? 产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E.coli ETEC) ? 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus) ? 难辨梭状芽孢菌(clostridium difficile) ? 腊样芽孢杆菌(bacillus cereus) ? 不凝集弧菌(non-agglutinable vibrio) 分泌性腹泻的临床表现 ? ? ? ? 中毒症状轻或缺如 腹痛症状轻或缺如 水样便,米泔水样便,量大。 易引起轻重不等的脱水 侵袭性腹泻病原体 ? ? ? ? ? ? ? ? 痢疾杆菌(shigella) 空肠弯曲菌(campylobacter jejuni) 沙门氏菌(salmonella) 侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E. coli EIEC) 出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E.coli EHEC) 耶尔森菌(yersinia) 产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridium perfringens) 溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica) 侵袭性腹泻临床表现 ? ? ? ? ? ? 中毒症状重,常有发热。 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多,便量少/次。 脱水少见 抗生素相关性腹泻 ? 广谱抗生素应用过程中或应用以后出现 ? 机体本身抵抗力明显下降 ? 菌群紊乱后,金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽 胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长 ? 金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪 膜性肠炎 抗生素相关性腹泻临床表现 ? 轻者只有腹泻,稀便,无全身反应,肠镜检查 正常。 ? 中度者腹痛、腹泻,也无全身反应,肠镜检查 肠粘膜充血、水肿。 ? 重者明显腹痛、腹泻,发热、头痛,末梢血 WBC升高,肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表 现。 ? 菌群紊乱早期停用抗生素,腹泻可痊愈。 ? 已形成伪膜性结肠炎时,需加用甲硝唑或万古 霉素。 细菌性痢疾 Bacillary dysentery 何为细菌性痢疾 ? ? 是指由志贺菌属(genus shigellae,又称 痢疾杆菌)引起的肠道传染病。 ? 细菌性痢疾可以简称为菌痢。 ? 细菌性痢疾又称志贺菌病(shigellosis)。 临床特点 ? 腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便,可伴 有发热及全身毒血症症状。 ? 严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。 ? 急性期一般数日即愈。少数病人病程迁延不 愈成为慢性。 病原学1 ? 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属 ? G-杆菌,不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。 ? 对各种化学消毒剂很敏感:酚液,新洁尔灭, 过氧乙酸等。 ? 所有痢疾杆菌均产生内毒素 ? A群痢疾志贺菌还可产生外毒素(志贺毒素 shiga toxins ) 病原学2 ? 痢疾杆菌有两种抗原O抗原和K抗原。 ? 按O抗原的不同分为4群和43个血清型。 菌 名 群 A B C D 血清型和亚型 1-12 1a,b,c,2a,b,3a,b,c,4a,b,c,5a,6x,y 1-18 1 痢疾志贺菌(S.dysenteriae) 福氏志贺菌(S.flexneri) 鲍氏志贺菌(S.boydii) 宋内志贺菌(S.sonnei) 流行病学 ? ? ? ? 传染源:病人和带菌者 传播途径:经粪-口途径传播 易感性:人群普遍易感且易复发和再感染 流行特征:夏秋季多发 发病机制 痢疾杆菌 胃 肠道 肠粘膜上皮细胞和固有 层繁殖 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻和 脓血便 外毒素 可能与水样泻和神经系统症状有关 发热及毒血症症状 内毒素 DIC及血栓形成 过敏反应 血管活性物质 全 身小 血管痉挛 急性微循环障碍 感染性休克及重要 器官衰竭 病理 ? 病变主要在结肠,以直肠和乙状结肠病变最 显著。 ? 严重者可累及整个结肠及回肠下段。 ? 中毒性菌痢肠道病变轻微,多数仅见粘膜充 血水肿。 临床表现 ? ? ? ? 潜伏期:1~3d(数小时~7d) 痢疾志贺菌感染:重 宋内志贺菌感染:轻 福氏志贺菌感染:中间,易转慢性。 急性菌痢临床表现 ? 普通型(典型) ? 轻型(非典型) ? 中毒型 (一)急性菌痢 ? 普通型(典型) ? 轻型(非典型) ? 中毒型 (儿童多见) (1)休克型(周围循环衰竭型) (2)脑型(呼吸衰竭型) (3)混合型 普通型(典型)菌痢 ? ? ? ? 高热,寒战 腹痛,腹泻,里急后重 粘液脓血便 左下腹压痛,肠鸣音亢进 轻型(非典型)菌痢 ? 毒血症状轻,低热或不发热 ? 肠道症状轻,腹泻次数少,无脓血 ? 轻度腹痛,无明显里急后重 中毒型菌痢休克型(周围循环衰竭型) 感染性休克表现 ? 严重毒血症状 ? 面色苍白,皮肤花斑,四肢厥冷,紫绀 ? 血压下降,脉搏细数 ? 少尿或无尿 中毒性菌痢脑型(呼吸衰竭型) 中枢神经系统症状 ? 严重毒血症状 ? 烦躁,嗜睡,昏迷,惊厥 ? 瞳孔改变 ? 呼吸异常或衰竭 (二)慢性菌痢(超过2个月) ? 原因 治疗不当 耐药,福氏志贺菌感染 免疫力低 基础疾病 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型 ? 分型 六. 实验室检查 ? ? ? ? ? 血常规:WBC N ,慢性可贫血 便常规:粘液脓血便,WBC≥15个/HP 病原学:便培养,注意取样 免疫学:尚未推广 核酸检测:未推广 七. 并发症及后遗症 ? 败血症:儿童,老年人,HIV。 ? 溶血尿毒综合征(多见于痢疾志贺菌感染) ? 关节炎(变态反应):病后2周内,激素有效 ? 耳聋,失语,瘫痪(中毒性脑型) ? 瑞特综合征:青年男性多见,眼炎,尿道炎, 关节炎 八. 诊断 急性菌痢 ? 夏秋季,有进食不洁食物或与菌痢病人 接触史。 ? 临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重 及粘液脓血便;左下腹明显压痛。 ? 实验室检查 慢性菌痢 ? 病人有急性菌痢史 ? 病程超过2个月而病情未愈。 中毒型 ? 儿童多见,以严重毒血症状,休克和(或)中 毒性脑病为主要表现 ? 胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻 ? 应及时取便送检 ? 粪便镜检确诊培养痢疾杆菌 鉴别诊断 急性菌痢 ? ? ? ? 急性阿米巴痢疾 食物中毒 其它肠道感染 肠套叠,急性坏死性出血性小肠炎 慢性菌痢 ? 肠道癌症 ? 溃疡性结肠炎 ? 慢性血吸虫病 中毒性菌痢 ? 其它感染性休克 ? 暴发性流脑 ? 流行性乙型脑炎 九. 预后 ? 痢疾志贺菌群重,福氏易慢性 ? 中毒型病死率高 ? 慢性不易根治 ? 免疫力低,儿童或老年人病死率高 十. 治疗 急性菌痢治疗 ? 一般治疗 隔离休息 饮食 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 ? 病原治疗 喹诺酮类 磺胺 头孢,阿奇霉素等 ? 对症治疗 慢性菌痢治疗 ? 全身治疗, 积极治疗并存的慢性疾病 ? 病原治疗 药敏 联合用药,疗程长,1一3个疗程 药物保留灌肠疗法 ? 对症治疗 (1) 解痉药物 (2) 应用微生态制剂 中毒型菌痢 ? 一般治疗 : 同急性菌痢 ? 病原治疗 ? 对症治疗 :降温镇静 休克型治疗(病原治疗基础上抗休克) ①扩充血容量及纠正酸中毒:低分子 右旋糖 酐葡萄糖盐水, 5%碳酸氢钠以纠正酸中毒。 ②血管活性药: 山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺,酚妥拉明或阿拉明升压 ③保护重要脏器功能:心脏,肾脏 ④短期应用肾上腺皮质激素 ⑤防止DIC 脑型治疗 ? ? ? ? 20%甘露醇,快速,6~8h重复使用。 山莨菪碱改善脑血管痉挛 应用肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭:中枢性呼衰 周围型呼衰 十一. 预防 ? 管理传染源 ? 切断传播途径 ? 保护易感人群 食物中毒及其预防 (food poisoning and control) 食源性疾病三个基本要素 ? 1 食物---- 传播疾病的媒介(Vehicle ) ? 2 食物中的病原体----- 食源性疾病的致病 因子(pathogenic agents) ? 3 临床特征(symptom)----- 急性中毒 性或感染性表现 食源性疾病的流行特点 ? 1. 流行性 : ? A 病人有食用同一污染食物史 ? B 流行波及范围与污染食物供应范围相 一致 ? C 停止污染食物供应后,流行即停止 ? 2. 暴发性 食源性疾病的分布特点 ? 人群、时间、空间 三间分布 (distribution) 食源性疾病的病原物 ? 生物性 ( Bacterial) 化学性(Chemical) 物理性(Physical ) 食物中毒(food poisoning ) ? 1 食物中毒(food poisoning)指摄入了含 有生物性、化学性有毒有害物质的食品或把 有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染 性(不属于传染病)急性、亚急性疾病。 ? 2 中毒食品:含有有毒有害物质并引起中毒 的食品。 中毒食品分类 ? ? ? ? ? 细菌性中毒食品 真菌性中毒食品 动物性中毒食品 植物性中毒食品 化学性中毒食品 中毒食品种类分布 11% 50% 39% meat plant other 食物中毒的发病特点 (1) 发病潜伏期短,来势急剧呈暴发性 (2) 发病与食物有关 (3)中毒病人临床表现基本相似 (4)人与人之间无直接传染 食物中毒流行病学特点 (epidmiological features) ? 1 食物中毒原因分布特点 ? 2 食物中毒种类分布特点 ? 3 季节性及地区性分布特点 ? 全年可发生,但第二、第三季度,尤其是第三季度 是高发季节 食物中毒分类 (types of food poisoning) ? 细菌性食物中毒 (bacterial food poisoning) ? A 感染型(infective bacterial food poisoning) ? B 毒素型(toxic bacterial food poisoning ) ? ? ? ? 真菌及其毒素食物中毒(mycotoxic fungi) 动物性食物中毒(animal food poisoning) 有毒植物中毒 ( toxic plant poisoning) 化学性食物中毒 (chemical food poisoning) 细菌性食物中毒 (microbial (bacterial) food poisoning ) ? ? ? ? ? 一 、概述 (outline) (一)流行病学特征 1 发病率高,病死率低 2 夏秋季发生率高 3 动物性食品是主要中毒食品 细菌性食物中毒概述 ? ? ? ? (二) 中毒发生的原因 (三个环节) 1 食品被致病菌污染 2 食品中污染的致病菌有繁殖的机会 3 食用前未加热或未彻底加热 (一) 细菌性食物中毒发生的机理 (pathogenesis) ? 感染型 毒素型 混合型 (一) 细菌性食物中毒发生的机理 (pathogenesis) 1 感染型 (infection type) 1)病原菌 胃肠道 繁殖 胃肠道黏 膜充血、白细胞浸润、水肿、渗出等炎性 病理变化 2)死亡的病原菌 内毒素 调节中枢—体温升高 刺激体温 毒素型中毒机理 肠毒素 酶(腺苷酸环化酶) CL-分泌 细胞内 ATP cAMP 肠上皮细胞 Na 吸收 + 腹泻 (四) 细菌性食物中毒的主要临床症状 clinical features ? diarrhea ? vomiting ? abdominal pain ? fever (五)诊断(diagnoses) ? 1 流行病学调查资料 ? 2 临床症状 ? 3 实验室检验资料 ? ? ? ? A 细菌学检查 B 血清学鉴定 C 基因探针 D 快速动物实验 (六) 鉴别诊断 ? ? ? ? 1 非细菌性食物中毒 2 霍乱 (cholera) 3 急性菌痢 (dysentery) 4 病毒性胃肠炎 (七) 细菌性食物中毒的防治原则 ? 预防原则 ? 防止污染 ? 控制繁殖 ? 杀灭病原菌 ? 治疗原则 ? 迅速排除毒物 ? 对症治疗 ? 特殊治疗 沙门氏菌属食物中毒流行病学特点 ? ? ? ? 沙门氏菌病奶牛的牛奶 蛋类污染水禽及其蛋类带菌率 30%-40%。 烹调后的熟制品的再次污染 季节性特点 夏、秋两季 沙门氏菌属食物中毒中毒机理 (pathogenesis) ? 感染型 沙门氏菌属食物中毒临床特征 ? ? ? ? ? ? ? 潜伏期(the incubation period): 12 – 36 h, 一般 12 – 14 h,短 6-8 h, 长 48-72