很多朋友找我们咨询过抗癌药医保报销的问题,问的最多的就是:这个药明明进医保了,为什么我还是不能医保报销?
药品进入国家医保目录,是附带有一些限制条件的,如果不符合这些条件,就没办法医保报销。下面我们来看看抗癌药医保报销要符合什么条件。
一、药品应用方面
1、药品适应症
适应症通俗的说就是指治疗什么样的疾病。在现行医保目录,部分药品尤其是价格高的药品,是被限定了能用于医保支付的疾病范围。
例如:抗肿瘤靶向药物奥拉帕利,医保支付限于“铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者”,对于国外说明书批准的胰腺癌、乳腺癌等诊断,那就要患者自费了。再如瑞戈非尼,“肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线、胃肠道间质瘤三线治疗”才能医保支付,也就是说不但要看瘤种,还要看治疗阶段。
2、肿瘤的“N线治疗”
一线治疗一般是指诊断后的首轮治疗,二线治疗是指一线治疗后,肿瘤出现进展后的治疗,三线治疗是指二线治疗后,肿瘤出现进展后的治疗。
抗癌药的适应症规定了用于几线治疗。
3、用药时长
有些药品医保报销时限定了用药天数或用药疗程。
例如:曲妥珠单抗用于HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月。利妥昔单抗在医保限定支付的淋巴瘤范围内,支付不超过8个疗程。
4、联合用药
个别药物联合用药时,医保只支付其中一种,如伊沙佐米和来那度胺均为医保乙类药品,二者联合使用时,医保仅可报销其中一种药品的费用。
还有些药物单独使用时医保不予支付,如水溶性维生素、脂溶性维生素I、脂溶性维生素II属于医保乙类药品,只有与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时医保才予支付。
5、特殊剂型/特殊人群
医保支付对部分药品的剂型、使用人群也有限制。
药物剂型限制:紫杉醇注射剂按医保甲类报销,紫杉醇脂质体及白蛋白结合型紫杉醇则为自费。布洛芬片按医保甲类报销,布洛芬口服液、布洛芬颗粒,则按乙类报销。
用药人群限制:右旋布洛芬口服液,医保支付仅限儿童,而普通的布洛芬制剂,医保报销则没有这方面限制。
6、药品成分限定
中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香,“牛黄”是指人工牛黄。含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。
二、保险方面
1、保险限定
现行医保目录内某些药品,限定了保险类型,如胸腺法新、氨基葡萄糖“限工伤保险”,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。
2、保险类型
医疗保险类目繁多,既有各种商业保险,又有基本医疗保险,基本医疗保险还分为职工医疗保险和城乡居民医疗保险,保险种类不同,医保支付的比例也不一样。
3、参保人员类型
在职职工、退休人员、未成年人和中小学生、其它居民等人员,针对同一个药品医保支付比例也不一样。
三、药品获取途径
1、药品处方或医嘱
医疗保险统筹基金支付医保目录内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,自行购买者,医保不予报销。
2、就诊机构或医师资质
医保目录中部分药品,仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
部分药品还限定就诊医疗机构或医师资质,如注射用黄芪多糖,限二级以上医疗机构肿瘤患者,伊沙佐米、来那度胺等限定须三级医院血液专科或血液专科医院医师处方购买。
医保报销政策法规条款多,医保药品目录也非一成不变,国家不定期实行动态调整。此外,药品的医保报销还受地区政策等多种因素影响,患者用药前可咨询医保报销对接部门。