乳腺增生

编者按:为了医疗信息的真实性,可靠性及权威性,文中内容及用词较为专业化确难以避免,阅读本文后若仍有疑问可以向我提问。对于真正有需要的患者,我必将知无不言言无不尽。
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就诊科室
外科
常见证型
肝郁痰凝、冲任失调
病因病机
可由情志不遂、冲任失调、阳虚痰湿、经脉阻痹等所致

乳腺增生

定义

乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块,乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等,形态不一,边界不清,质地不硬,活动度好。本病好发于 25 ~ 45 岁的中青年妇女,其发病率占乳房疾病的 75%,是临床上最常见的乳房疾病。根据研究资料发现,本病有一定的癌变危险,尤其是有乳癌家族史的患者,更应引起重视。

症状

1. 乳腺单纯性增生症
临床为双侧乳房胀痛和乳房肿块,并且有自限性。
1)乳房胀痛
因个体差异及病变的轻重程度不一样,所以乳腺胀痛程度亦不尽相同。但患者的共同特点为疼痛的周期性,即疼痛始于月经前期、经期及经后一段时间明显减轻,甚至毫无症状。疼痛呈弥漫性钝痛或为局限性刺痛,触动和颠簸加重,并向双上肢放射,重者可致双上举受限。
2)乳房肿块
常常双侧乳房对称性发生,可分散于整个乳腺内,亦可局限于乳腺的一部分,尤以双乳外上象限多见。触诊呈结节状、大小不一、变硬,经期后缩小、变软。部分患者伴有乳头溢液。
3)疾病的自限性和重复性
该病可不治而愈。尤其结婚后妊娠及哺乳时症状可自行消失,但是有反复;绝经后能自愈。
2. 乳腺囊性增生症
1)多种多样的乳房肿块
患者常常以乳腺肿块为主诉就诊。肿块可发生于单侧或双侧,可见三种情况:
① 单一结节:肿块呈球形,边界可能清楚,也可能不清楚;可自由推动,囊性感。如果囊内容物过多,张力大,也可以误诊为实性。
② 多个结节:多个囊性结节累及双乳,此中多数性囊肿活动往往受限。
③ 区段性结节感:乳腺部分或全乳呈不规则的颗粒状或结节状,边界不清;结节按乳腺腺管系统分布,近似一个乳头为顶角的三角形或不规则团块。
2)周期性的疼痛规律
疼痛与月经有一定关系,经前加重,且囊增大;经后减轻,囊亦缩小。
3)偶见乳头溢液
乳沟溢液为单侧或双侧,多为浆液性或浆液血性,纯血者较少。如果溢液为浆液血性或纯血性是,往往标志着乳管内乳头状瘤。

病因病机

一、情志不遂
郁怒伤肝,肝郁气滞,气血凝结乳络;思虑伤脾,脾失健运,痰湿内生,气滞痰凝瘀血结聚形成肿块。
二、冲任失调
冲任失调,使气血瘀滞,或阳虚痰湿内结,经脉阻塞而致乳房结块、疼痛、月经不调。

中医治疗

一、内治
1. 肝郁痰凝证
治法:疏肝解郁,化痰散结。
方药:逍遥蒌贝散加减。
2. 冲任失调证
治法:调摄冲任。
方药:二仙汤合四物汤加减。
二、外治
阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴;或以生白附子或鲜蟾蜍皮外敷,或用大黄粉以醋调敷。若对外用药过敏者,应忌用之。

名老中医经验

一、裴晓华教授治疗乳癖经验
1. 肝脾论
疏肝解郁、健脾化痰。临证可选用柴胡、香附、郁金、合欢皮疏肝解郁;川芎、乳香、没药活血止痛;茯苓、泽泻、白术、陈皮、薏苡仁健脾祛湿;浙贝母、生牡蛎、瓜蒌、海藻软坚化痰散结。如此遣方用药,肝经郁散,脾运得健,气行结散,乳络通畅,疼痛终止。
2. 火热论
疏泄肝胆、清泻胃火。治疗上裴教授认为肝胆火盛则疏泄肝胆,阳明胃热则清泻胃火。可选用栀子、金银花、连翘、杭菊花、丹皮、川楝子、泽泻、柴胡、车前子疏肝泻热除烦,蒲公英、夏枯草、鱼腥草、玄参清热解毒散结,全瓜蒌、大黄、决明子、郁李仁、火麻仁、生首乌泻热通便,玉竹、生地、白茅根生津止渴,山慈菇、海藻、浙贝母、生牡蛎软坚散结消肿。如此则肝清热去,胃肠热邪祛除,乳房部位热邪散去,乳癖得愈。
3. 气血论
补气养血、祛癖通络。裴教授认为气血亏虚治疗要补气养血,癖血阻络治疗要活血祛癖。常用当归、何首乌、熟地黄、黄芪、太子参、红景天、山药补气养血;赤芍、红花、桃仁、元胡化癖止痛;柴胡、海藻、浙贝母、生牡蛎散肝化痰。如此,气充血旺,癖祛络通,通则不痛。
二、班秀文治疗乳腺增生经验
班老认为,乳腺增生有如下临床特点,单侧或双侧乳房肿块,月经将来潮时肿痛加重,经行之后减轻,平时轻痛或不痛,多发于 20~40 岁妇女,相当于中医的“乳癖”。本病的形成,从临床所见,有七情所伤,肝气郁滞:有脾胃气虚,痰湿互结:有冲任失调,阳虚寒凝等因素。乳腺增生总的病机是瘀之患,因而其治法离不开疏解和温化,疏解行气以化瘀,温化痰湿以消块。
乳癖的发生和发展是多种多样的,要通过四诊、八纲的归纳,全面地加以分析才能做出正确的诊断。对疾病的辨证要基于四诊资料的全面收集,而四诊有其独立的作用,对于患者的寒、热、虚、实症状,如果在疑似之间,必须抓住四诊的关键和侧重方能把握疾病的本质。乳癖病,如症见经行量多少不一,色暗而夹血块,心烦易怒,入寐困难,乳房胀痛剧烈,经行之后痛减,甚或不痛,脉虚弦数,舌苔薄白,舌质有癖点,此属肝郁气滞,滞久血瘀之变。如经行错后,或前后不定,量多色暗红、夹瘀块,平时带下量多、色白中带黄、质粘稠,气短乏力,四肢困倦,经将行乳房肿痛剧烈,经行之后则减轻,脉虚缓,苔白厚而腻,舌质淡,此属脾胃气虚,运化失常,痰湿互结之患。若经行错后,量少、色淡质稀,腰膝酸软,经将行乳房胀痛,触之加剧,经行之后疼痛大减,甚或不痛,脉象细弱,苔薄白而舌质淡,此属肝肾亏损,阳气不足,冲任失调之变。
对本病的治疗,班老主张疏肝理气兼以柔肝,健脾化湿兼以除痰,调肝补肾佐以软坚,但又不可拘泥于一法,务必紧贴证型遣方用药。

西方医学

定义
乳腺增生性疾病(简称乳腺增生)包括乳腺单纯性增生症。又称乳痛症和乳腺囊性增生两种。前者属于生理变化的范围,而后者则属于病理性变化,并有癌前病变之嫌。
乳腺单纯性增生症属于乳腺结构不良的早期病变,是育龄期妇女常见病,可发生于青年期后至绝经期的任何年龄组,尤其以未婚女性或已婚未育或已育未哺乳的性功能旺盛的女性为多见,该病的发病高峰年龄为 30~40 岁。
乳腺囊性增生症是以乳腺小叶、小导管及末梢导管高度扩张而形成的以囊肿为主要特征,同时伴有一些其他结构不良改变的疾病。它与单纯性增生病的区别在于该病增生、不典型增生共存,存在恶变的危险,应视为癌前病变。囊性增生病完全为病理性,组织学改变不可逆。本病发病年龄一般开始于 30~34岁之间,40~49 岁为发病高峰,主要为中年妇女,青年妇女少见,绝经后发病率也迅速下降。
病因
乳腺单纯性增生症的发生、发展与卵巢内分泌状态密切相关。大量资料表明,当卵巢内分泌失调、雌激素分泌过多,而孕酮相对减少时,不仅刺激乳腺实质增生,而且使末梢导管上皮呈不规则增生,引起导管扩张和囊肿形成,也因失去孕酮对雌激素的抑制影响而导致间质结缔组织过度增生与胶原化及淋巴细胞浸润。
乳腺囊性增生症的发生与卵巢内分泌的刺激有关。有研究已证明切除卵巢的家鼠注射雌激素后能产生乳腺囊性病。在人类,雌激素不仅能刺激乳腺上皮增生,也可能导致腺管扩张,形成囊肿。新近研究说明高泌乳素血症是乳腺囊性增生症的重要原因,国外学者报道绝经后妇女患乳腺囊性增生症常是不恰当的应用雌激素替代治疗的结果。
发病机制
乳腺增生病的病因与发病机制目前尚未完全弄清。目前比较公认的观点是内分泌激素失调。一是体内雌激素过量或肝脏灭活雌激素功能异常,使过多的雌激素对乳腺组织进行不良刺激而使乳腺组织产生增生性变化。二是雌激素与孕激素平衡失调,使垂体、卵巢轴的分泌功能失调,雌激素分泌水平增高,使患者血浆中雌二醇水平明显增高,以及孕激素水平低下,黄体酮分泌相对不足,使乳腺导管扩张和囊肿形成,发生周期性增生过度和复原不全,致乳腺导管、小叶及周围结缔组织细胞增生,产生胶原性及淋巴细胞浸润而致病。三是催乳素的升高也是引起乳腺增生的重要因素之一,垂体分泌的催乳素主要的作用是促进乳房生长、发育和维持泌乳功能,同时还影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能。四是有研究表明激素受体在乳腺增生病的发病过程中也起着举足轻重的作用。
治疗
1. 乳腺单纯性增生症
本病有自限性,属于生理性变化的范畴,可以在结婚、生育、哺乳后症状明显改善或消失;因此只要做好患者的思想工作,消除恐癌症,可不治自愈。对于临床症状重者,可采用中、西药治疗。
1)中药治疗
详情见上。
2)激素治疗
① 已烯雌酚:第1个月经期间,每周口服2次,每次1mg,连服3周;第2个月经期间,每周给药1次,每次1mg;第3个月经期间仅给药1次,每次1mg。
② 黄体酮:月经前两周,每周两次,每次5mg,总量20~40mg。
③ 睾酮:月经后10天开始用药,每日5~15mg,月经来潮时停药,每个月经周期不超过100mg。
④ 溴隐亭:是多巴胺受体激活剂,作用于垂体催乳细胞上的多巴胺受体,抑制催乳素的合成与释放。每天5mg,疗程3个月。
⑤ 丹那唑:是雌激素衍生物,通过抑制某些酶来阻碍卵巢产生甾体类物质,从而调整激素平衡达到治疗作用。每天200~400mg,连用2~6个月。
⑥ 他莫昔芬:雌激素拮抗剂,月经干净后第5天口服,每天2次,每次10mg,连用15天停药;保持月经来潮后重复。该药治疗效果好,副作用小,是目前治疗乳腺单纯性增生症的一个好方法。
2. 乳腺囊性增生症
乳腺囊性增生是一种以上皮组织增生和囊肿形成为主的一种非炎、非瘤病变,它的恶变率达3%~4%。有人认为该病可以发生癌变,属于癌前期病变,所以临床处置应谨慎。
1)手术:
乳腺囊性增生症应以外科治疗为主。
① 手术目的:明确诊断,避免癌的漏诊和延误诊断。
② 手术原则:针吸细胞学检查为首选检查方法之一。对检查结果阴性、不能排除恶性者,须做手术检查。有条件者,应在做好根治术准备的情况下行快速冰冻病理检查,如果为恶性,则行根治术;如果不具备冰冻条件,也可先取病理,如果病变为恶性,应在术后两周内行根治术,这样对预后影响不大。
③ 手术方案的选择:肿块类或属于癌高发家族成员,肿块直径在3cm以内,可行包括部分正常组织在内的肿块切除;根据病理结果,如有上皮细胞高度增生、简变者,年龄在40岁以上,行乳房大区段切除。有高度上皮增生,且家族中有同类病史,尤其是一级亲属有乳腺癌者,年龄在45岁以上应行单纯乳房切除术。35岁以下的不同类型的中等硬度的孤立肿块,长期治疗时好时坏,应行肿块多点穿刺细胞学检查,如果阳性则行根治术;即使阴性也不可长期药物治疗,应行肿块切除送病理,根据病理结果追加手术范围。当然,也不可盲目行乳房单纯切除术。
2)内分泌治疗
对随月经周期而出现的乳房一侧或双侧疼痛性肿块类,若长期药物治疗无效,可在肿块明显部位作切除组织病理检查,如无不典型增生者,行药物治疗观察。因乳腺囊性增生的发病机制与乳腺癌的发生有其同源性,故应用抗雌激素药物进行治疗。研究显示,他莫昔芬对乳腺囊性增生治疗的有效率为80%~96%。但是由于他莫昔芬对子宫内膜的影响,很多医生和患者存在有顾虑。因此,建议托瑞米芬的安全性高于他莫昔芬,而抗雌激素的机制与其相同,因此可以用托瑞米芬治疗乳腺囊性增生一年左右,效果颇佳。
3)其他药物治疗
同乳腺单纯性增生。

调护

1)应保持心情舒畅,情绪稳定。
2)应适当控制脂肪类食物的摄入。
3)及时治疗月经失调等妇科疾患和其他内分泌疾病。
4)对发病高危人群要重视定期检查。

参考文献

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