一、体温单的书写内容与格式: 1、 楣栏及日期/日数/时间的填写要求: ① 用黑笔填写。 ② 楣栏填写格式:姓名、年龄(岁) 、性别、日期、科别、病室(如3-5) 、 床号(8) 、住 院号(000000123456) 。 ③ 转科/床的填写格式:例如:病区: 消化内科→胃肠外科 ;床号: 15→30 ④ 入院日期填写格式:每页第一日填写格式为:年-月-日如“2007-3-27” ,其余 6 天,只填 写日期;如到新的月份,应填月 - 日如“ 4-3 ” ;遇到新的年度,填写年 - 月-日,如: “2008-1-1” ⑤ 住院日数填写格式:从入院当天起为第一天,连续写至出院。手术或产后 日数:(用红笔 填写)手术当日写 0,次日开始记数,连续填写 10 天;如遇第二次手术则停写第一次手术 日期,改写为Ⅱ-0,依次填写到手术后 10 天止。依次类推 2、 40℃横线以上的内容填写: ① 用红笔填写在相应的时间内,纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后,用短竖 线隔开(占一格)再写时间,按24 小时填写,具体到时和分,填写死亡时间应与医生一致。 手术不填写时间。 ② 转科由接收科室填写:如内科转入外科,由外科接收时填写 “转入-五时三十分” 。 3、 40℃横线以下的内容填写: ① 体温记录法:用蓝色笔绘制,口温“” ,液温“X” ,肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝 线 相连,若体温在横线上也要连接。物理降温记录:红圆圈表示,用红虚线与降温前的温度在 同一纵格内相连,下一次体温应与降温前体温相连;多次测体温时,受体温单记录限制需将 体温变化记录在护理记录单中② 如体温低于 35℃,则在 35℃以下用黑笔写“体温不升” 。 患者体温突然上升或下降应予 复试,复试符合,在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。 ③ 患者如拒测/外出/请假而未测体温,在34-35℃之间用黑笔写“拒测” 、 “外出” 、 “请假” , 前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因(没有离院)而未测体温,前后两次体 温要连接。 ④ 脉搏记录法:脉率以红圆点表示,相邻的脉搏用红线相连,若脉搏率在红粗线上不必连 接;心率以红圈表示,相邻的心率也用红线相连。 ⑤ 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须 测量心率,并在体温单上绘制,以红圆圈表示心率, 红圆点表示脉搏,两者之间头尾相连。 ⑥ 呼吸记录法:呼吸不作常规测试,特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑 笔以圆点表示 4、时间具体到分钟; 特殊检查、治疗、用药的反应和效果,告知的注意事项,手术患者的 麻醉方式、体温单下栏内容的填写: 下栏内容包括:总入量(ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24 小时) 、尿量(ml/24 小时) 、 血压(mmHg)、体重(kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外,其余各项均 用黑笔填写,只填写数字,不注明单位。 ② 总入液量、排出量记录法:每24 小时总结一次出入量(7\ufe3000) ,并将总量具体数字记 录在当天体温单“总入液量” 、 “总出液量”栏中。 ③ 尿量记录法:如为导尿,尿量则以“ml/c”记录,小便失禁时用“*”字表示。 ④ 大便记录法:每24 小时统计一次,统计前一天 15:00 时至当天 15:00 时的大便次数 或量,并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛,用“*”字表示。