2011年,国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012年,国务院又发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下,全国多地医保都开始推行“总额预付制”。
所谓总额预付,就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院,然后按月预付,年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度,结余部分按事先约定比例归医院;如果超支,超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时,医院上一年度的实际医保费收入额,很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。
中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析,在这种制度下,医院的最优选择是超支,也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,这能让医院当年能够拿到最多的医保资金,另一方面,也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定,一旦超支,超出的部分往往需要医院来承担一部分,也就意味着医生要被扣钱。
总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险,但由于医院管理水平问题,这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费,这会影响医生的收入、临床诊疗策略,进而影响患者的权益。
比如,陈明红所在市的医保中心就规定,拥有城镇医疗保险的患者,住院费用分为三个等级,第一个等级是8000元,第二个等级是27000元,第三个等级是50000元。假如一名患者住院期间花了6000元,那么医保办会给医院支付8000元,多出来的2000元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了15000元,因为没到27000元,只能按照第一个等级来执行医保付费,医保办只给医院8000块钱。如此一来,医院就要赔7000元。
在陈明红工作的呼吸科,老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头,可这三者没有一个是省钱的病,住院以后做做CT,抽抽血,用点好的抗生素,几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长,住院费用也就上去了,超过了医保的第一等级。此外,老年人本身基础疾病就多,高血压、糖尿病、脑梗塞等都是“标配”,住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来,8000元的医保费根本不够用。
据他们医院统计,老年患者的平均住院费用是11000元左右,也就意味着医院每收治一个老年病人,就要亏3000块钱。
此外,根据总额预付