01　妇科抗感染药和抗菌剂　甲495　甲硝唑　阴道泡腾片　0　甲(495　)　甲硝唑　栓剂　0　甲(3)克霉唑　阴道片　0　甲(3)克霉唑　栓剂　0　甲(424　)　咪康唑　栓剂　0　甲(424　)　咪康唑　阴道片　0　甲(424　)　咪康唑　阴道泡腾片　0　甲(424　)　咪康唑　阴道软胶囊　0　甲496　制霉素　阴道泡腾片　0　甲(496　)　制霉素　栓剂　0　乙497　复方莪术油　栓剂　10　乙(495　)　甲硝唑　凝胶剂　10　乙498　聚甲酚磺醛　外用液体剂　10　乙(498　)　聚甲酚磺醛　栓剂　10　乙(5)替硝唑　阴道泡腾片　10　乙(5)替硝唑　栓剂　10　乙499　硝呋太尔　口服常释剂型　10　乙(499　)　硝呋太尔　阴道片　10　乙500　硝呋太尔制霉素　阴道软胶囊　10　乙501　硝呋太尔　-　制霉菌素　栓剂　10　乙502　氯喹那多普罗雌烯　阴道片　20　乙(434　)　酮康唑　栓剂　20　XG02　其他妇科药　XG02A　催产药　甲503　麦角新碱　注射剂　0　甲504　米索前列醇　口服常释剂型　0　甲(479　)　依沙吖啶　注射剂　0　乙505　地诺前列酮　栓剂　100　限生育保险　—　43　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙506　卡前列甲酯　栓剂　10　乙507　卡前列素氨丁三醇　注射剂　100　限生育保险　XG02C　其他妇科药　乙508　利托君　口服常释剂型　10　乙(508　)　利托君　注射剂　10　乙509　乳酸菌　阴道胶囊　10　乙510　乳杆菌活菌　阴道胶囊　10　乙511　溴隐亭　口服常释剂型　10　乙512　阿托西班　注射剂　20　限妊娠　24　周到　33　周,且有明确早产指征者的　二线用药　XG03　生殖系统的性激素和调节剂　XG03A　全身用激素类避孕药　甲513　丙酸睾酮　注射剂　0　乙514　十一酸睾酮　口服常释剂型　10　乙(514　)　十一酸睾酮　注射剂　10　XG03C　雌激素类　甲515　己烯雌酚　口服常释剂型　0　甲(515　)　己烯雌酚　注射剂　0　甲516　炔雌醇　口服常释剂型　0　乙517　苯甲酸雌二醇　注射剂　10　乙518　雌二醇　凝胶剂　10　乙519　结合雌激素　口服常释剂型　10　乙520　尼尔雌醇　口服常释剂型　10　乙521　普罗雌烯　阴道胶囊　10　乙(521　)　普罗雌烯　阴道软胶囊　10　乙(521　)　普罗雌烯　软膏剂　10　乙522　替勃龙　口服常释剂型　20　乙523　戊酸雌二醇　口服常释剂型　10　XG03D　孕激素类　甲524　黄体酮　注射剂　0　甲525　甲地孕酮　口服常释剂型　0　甲526　甲羟孕酮　口服常释剂型　0　—　44　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙527　地屈孕酮　口服常释剂型　10　乙(524　)　黄体酮　口服常释剂型　10　乙(524　)　黄体酮　栓剂　10　乙(526　)　甲羟孕酮　注射剂　10　乙528　炔诺酮　口服常释剂型　10　乙(528　)　炔诺酮　丸剂　10　乙529　烯丙雌醇　口服常释剂型　10　乙530　地诺孕素　口服常释剂型　20　XG03E　雄激素和雌性激素的复方制剂　乙531　炔雌醇环丙孕酮　口服常释剂型　20　限多囊卵巢综合症　XG03F　孕激素和雌激素的复方制剂　乙532　雌二醇　/　雌二醇地屈孕酮　口服常释剂型　10　乙533　戊酸雌二醇　/　雌二醇环丙孕酮　口服常释剂型　20　XG03G　促性腺激素和其他促排卵药　甲534　绒促性素　注射剂　0　乙535　氯米芬　口服常释剂型　10　乙536　尿促性素　注射剂　20　XG03X　其他性激素和生殖系统调节药　乙537　达那唑　口服常释剂型　10　乙538　雷洛昔芬　口服常释剂型　10　乙539　米非司酮　米非司酮Ⅱ　口服常释剂型　100　限生育保险　乙540　孕三烯酮　口服常释剂型　10　XG04　泌尿系统药　XG04B　泌尿系统药　甲541　黄酮哌酯　口服常释剂型　0　乙542　奥昔布宁　口服常释剂型　10　乙(542　)　奥昔布宁　缓释控释剂型　10　乙543　包醛氧淀粉　口服常释剂型　20　乙(543　)　包醛氧淀粉　口服散剂　10　乙544　非那吡啶　口服常释剂型　10　限膀胱镜检查使用　乙545　聚苯乙烯磺酸　口服散剂　20　乙546　托特罗定　口服常释剂型　10　—　45　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(546　)　托特罗定　缓释控释剂型　20　乙547　左卡尼汀　注射剂　20　限长期血透患者在血透期间使用　乙(547　)　左卡尼汀　口服液体剂　20　限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的　继发性肉碱缺乏症患者(以国家相关部门公　布的罕见病目录为准)　乙548　索利那新　口服常释剂型　20　XG04C　良性前列腺肥大用药　甲549　特拉唑嗪　口服常释剂型　0　乙550　阿夫唑嗪　口服常释剂型　20　乙(550　)　阿夫唑嗪　缓释控释剂型　20　乙551　爱普列特　口服常释剂型　20　乙552　非那雄胺　口服常释剂型　10　乙553　普适泰　口服常释剂型　20　乙554　赛洛多辛　口服常释剂型　20　乙555　坦洛新(坦索罗辛)　缓释控释剂型　10　XH　除性激素和胰岛素外的全身激素制剂　XH01　垂体和下丘脑激素及类似物　XH01A　垂体前叶激素和类似物　甲556　促皮质素　注射剂　0　乙557　重组人生长激素　注射剂　10　限儿童原发性生长激素缺乏症　XH01B　垂体后叶激素类　甲558　垂体后叶　注射剂　0　甲559　去氨加压素　口服常释剂型　0　甲(559　)　去氨加压素　注射剂　0　甲560　缩宫素　注射剂　0　乙561　卡贝缩宫素　注射剂　10　乙562　鞣酸加压素　注射剂　10　乙(560　)　缩宫素　喷雾剂　10　XH01C　下丘脑激素　—　46　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙563　奥曲肽　注射剂　10　胰腺手术,支付不超过　7　天;神经内分泌肿　瘤类癌危象围手术期,支付不超过　7　天;肝　硬化所致的食道或胃静脉曲张出血,支付不　超过　5　天。　乙564　生长抑素　注射剂　10　限胰腺手术,支付不超过　5　天;严重急性食　道静脉曲张出血,支付不超过　5　天。　XH02　全身用皮质激素类　甲(467　)　地塞米松　口服常释剂型　0　甲(467　)　地塞米松　注射剂　0　甲(467　)　地塞米松棕榈酸酯　注射剂　0　甲(467　)　地塞米松磷酸钠　注射剂　0　甲565　泼尼松　口服常释剂型　0　甲(463　)　氢化可的松　口服常释剂型　0　甲(463　)　氢化可的松　注射剂　0　甲566　甲泼尼龙　口服常释剂型　0　乙567　倍他米松　口服常释剂型　10　乙(567　)　倍他米松　注射剂　10　乙568　复方倍他米松　注射剂　20　乙(566　)　甲泼尼龙　注射剂　10　乙569　可的松　口服常释剂型　10　乙570　泼尼松龙　口服常释剂型　10　乙571　泼尼松龙(氢化泼尼松)　注射剂　10　乙(473　)　曲安奈德　注射剂　10　乙572　曲安西龙　口服常释剂型　10　XH03　甲状腺治疗用药　XH03A　甲状腺制剂　甲573　甲状腺片　口服常释剂型　0　甲574　左甲状腺素　口服常释剂型　0　XH03B　抗甲状腺制剂　甲575　丙硫氧嘧啶　口服常释剂型　0　—　47　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲576　甲巯咪唑　口服常释剂型　0　XH04　胰腺激素类　乙577　高血糖素　注射剂　10　乙578　生物合成高血糖素　注射剂　10　XH05　钙稳态药　乙579　鲑降钙素　吸入剂　10　乙(579　)　鲑降钙素　注射剂　10　乙580　帕立骨化醇　注射剂　20　限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者　乙581　西那卡塞　口服常释剂型　20　限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者　乙582　依降钙素　注射剂　20　XJ　全身用抗感染药　XJ01　全身用抗菌药　XJ01A　四环素类　甲583　多西环素　口服常释剂型　0　乙(583　)　多西环素　注射剂　10　限无法使用多西环素口服制剂的患者　乙584　米诺环素　口服常释剂型　10　乙585　替加环素　注射剂　20　限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感　染、社区获得性肺炎的重症患者,以及多重　耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐药的肠　杆菌感染患者(不包括中枢神经系统、尿路　感染)　XJ01B　氯霉素类　甲586　氯霉素　注射剂　0　XJ01C　β-　内酰胺类抗菌药,青霉素类　XJ01CA　广谱青霉素类　甲587　阿莫西林　口服常释剂型　0　甲(587　)　阿莫西林　口服液体剂　0　限儿童及吞咽困难患者　甲(587　)　阿莫西林　颗粒剂　0　限儿童及吞咽困难患者　甲588　氨苄西林　注射剂　0　—　48　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲589　哌拉西林　注射剂　0　乙590　阿洛西林　注射剂　10　乙591　美洛西林　注射剂　10　XJ01CE　对β-　内酰胺酶敏感的青霉素　甲592　苄星青霉素　注射剂　0　甲593　青霉素　注射剂　0　甲594　青霉素　V　口服常释剂型　0　甲(594　)　青霉素　V　颗粒剂　0　乙595　普鲁卡因青霉素　注射剂　10　XJ01CF　对β-　内酰胺酶耐受的青霉素　甲596　苯唑西林　口服常释剂型　0　甲(596　)　苯唑西林　注射剂　0　甲597　氯唑西林　注射剂　0　XJ01CG　β-　内酰胺酶抑制剂　乙598　舒巴坦　注射剂　20　XJ01CR　青霉素类复方制剂,含β-　内酰胺酶抑制剂　甲599　阿莫西林克拉维酸　口服常释剂型　0　甲(599　)　阿莫西林克拉维酸　口服液体剂　0　甲(599　)　阿莫西林克拉维酸　颗粒剂　0　乙(599　)　阿莫西林克拉维酸　注射剂　10　乙600　氨苄西林舒巴坦　注射剂　20　乙601　哌拉西林舒巴坦　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙602　哌拉西林他唑巴坦　注射剂　20　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙603　替卡西林克拉维酸　注射剂　20　XJ01D　其他　β-　内酰胺类抗菌药　XJ01DB　第一代头孢菌素　甲604　头孢氨苄　口服常释剂型　0　甲(604　)　头孢氨苄　颗粒剂　0　甲605　头孢拉定　口服常释剂型　0　—　49　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲606　头孢唑林　注射剂　0　乙(605　)　头孢拉定　口服液体剂　10　乙(605　)　头孢拉定　颗粒剂　10　乙(605　)　头孢拉定　注射剂　10　乙607　头孢硫脒　注射剂　10　限有明确药敏试验证据的患者　乙608　头孢羟氨苄　口服常释剂型　10　乙(608　)　头孢羟氨苄　颗粒剂　20　XJ01DC　第二代头孢菌素　甲609　头孢呋辛　注射剂　0　甲(609　)　头孢呋辛酯　口服常释剂型　0　乙610　头孢丙烯　口服常释剂型　10　乙(610　)　头孢丙烯　口服液体剂　10　乙(610　)　头孢丙烯　颗粒剂　10　乙(609　)　头孢呋辛酯　口服液体剂　10　乙(609　)　头孢呋辛酯　颗粒剂　10　乙611　头孢克洛　口服常释剂型　10　乙(611　)　头孢克洛　口服液体剂　10　乙(611　)　头孢克洛　颗粒剂　10　乙(611　)　头孢克洛　头孢克洛Ⅱ　缓释控释剂型　10　乙612　头孢替安　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙613　头孢美唑　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙614　头孢西丁　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙615　头孢米诺　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　XJ01DD　第三代头孢菌素　甲616　头孢曲松　注射剂　0　—　50　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲617　头孢噻肟　注射剂　0　乙618　拉氧头孢　注射剂　20　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙619　头孢地尼　口服常释剂型　20　乙620　头孢克肟　口服常释剂型　10　乙(620　)　头孢克肟　口服液体剂　10　乙(620　)　头孢克肟　颗粒剂　10　乙621　头孢哌酮舒巴坦　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙622　头孢他啶　注射剂　10　乙623　头孢唑肟　注射剂　20　XJ01DE　第四代头孢菌素　乙624　头孢吡肟　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　乙625　头孢匹罗　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　XJ01DF　单酰胺类　乙626　氨曲南　注射剂　10　限有明确药敏试验证据或重症感染的患者　XJ01DH　碳青霉烯类　乙627　厄他培南　注射剂　20　限多重耐药的重症感染　乙628　比阿培南　注射剂　20　限多重耐药的重症感染　乙629　美罗培南　注射剂　20　限多重耐药的重症感染　乙630　亚胺培南西司他丁　注射剂　20　限多重耐药的重症感染　XJ01DI　其他头孢菌素类和青霉烯　乙631　法罗培南　口服常释剂型　20　限头孢菌素耐药或重症感染患者　乙(631　)　法罗培南　颗粒剂　20　限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者　XJ01E　磺胺类及甲氧苄啶　XJ01EA　甲氧苄啶及其衍生物　—　51　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙632　甲氧苄啶　口服常释剂型　10　XJ01EC　中效磺胺类　甲633　磺胺嘧啶　口服常释剂型　0　甲(633　)　磺胺嘧啶　注射剂　0　乙(633　)　磺胺嘧啶　口服液体剂　10　XJ01ED　长效磺胺类药　乙634　磺胺多辛　口服常释剂型　10　XJ01EE　包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂　甲635　复方磺胺甲噁唑　口服常释剂型　0　甲636　小儿复方磺胺甲噁唑　口服常释剂型　0　乙(635　)　复方磺胺甲噁唑　注射剂　10　乙637　联磺甲氧苄啶　口服常释剂型　10　乙(636　)　小儿复方磺胺甲噁唑　颗粒剂　20　乙(636　)　小儿复方磺胺甲噁唑　口服散剂　20　XJ01F　大环内酯类,林可胺类和链阳菌素类　XJ01FA　大环内酯类　甲638　阿奇霉素　口服常释剂型　0　甲(638　)　阿奇霉素　颗粒剂　0　甲(480　)　红霉素　口服常释剂型　0　甲(480　)　红霉素　注射剂　0　乙(638　)　阿奇霉素　口服液体剂　10　乙(638　)　阿奇霉素　注射剂　10　乙639　琥乙红霉素　口服常释剂型　10　乙(639　)　琥乙红霉素　颗粒剂　10　乙640　环酯红霉素　口服液体剂　20　乙641　克拉霉素　口服常释剂型　10　乙(641　)　克拉霉素　颗粒剂　10　乙642　罗红霉素　口服常释剂型　10　乙(642　)　罗红霉素　颗粒剂　25　30　限儿童　XJ01FF　林可胺类　甲(484　)　克林霉素　注射剂　0　甲(484　)　克林霉素磷酸酯　注射剂　0　—　52　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲(484　)　克林霉素　口服常释剂型　0　甲(484　)　克林霉素磷酸酯　口服常释剂型　0　甲(484　)　克林霉素棕榈酸酯　口服常释剂型　0　甲(485　)　林可霉素　注射剂　0　乙(484　)　克林霉素棕榈酸酯　颗粒剂　10　乙(484　)　克林霉素棕榈酸酯　口服液体剂　10　限儿童或经口鼻饲管途径给药　乙(485　)　林可霉素　口服常释剂型　10　XJ01G　氨基糖苷类抗菌药　XJ01GA　链霉素类　甲643　链霉素　注射剂　0　XJ01GB　其他氨基糖苷类　甲644　阿米卡星　注射剂　0　甲645　庆大霉素　注射剂　0　乙646　奈替米星　注射剂　10　乙(645　)　庆大霉素　口服常释剂型　10　乙647　妥布霉素　注射剂　10　乙648　依替米星　注射剂　10　乙649　异帕米星　注射剂　20　XJ01M　喹诺酮类抗菌药　XJ01MA　氟喹诺酮类　甲(423　)　环丙沙星　口服常释剂型　0　甲(423　)　环丙沙星　注射剂　0　甲(477　)　诺氟沙星　口服常释剂型　0　甲650　左氧氟沙星　口服常释剂型　0　甲(650　)　左氧氟沙星　注射剂　0　乙(423　)　环丙沙星葡萄糖　注射剂　10　乙(423　)　环丙沙星氯化钠　注射剂　10　乙651　吉米沙星　口服常释剂型　20　限二线用药　乙652　莫西沙星　口服常释剂型　20　乙(652　)　莫西沙星　注射剂　20　限有明确药敏试验证据的如下感染:急性窦　炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂　性腹腔感染　—　53　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(652　)　莫西沙星氯化钠　注射剂　20　限下呼吸道感染、社区获得性肺炎;有明确　药敏试验证据的如下感染:急性窦炎、复杂　性腹腔感染　乙(650　)　左氧氟沙星葡萄糖　注射剂　10　乙(650　)　左氧氟沙星氯化钠　注射剂　10　XJ01MB　其他喹诺酮类药　甲653　吡哌酸　口服常释剂型　0　XJ01X　其他抗菌药　XJ01XA　糖肽类抗菌药　乙654　去甲万古霉素　注射剂　20　限甲氧西林耐药阳性球菌感染;病原不明的　中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血　症乙655　替考拉宁　注射剂　20　限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗　乙656　万古霉素　注射剂　10　限甲氧西林耐药阳性球菌感染;病原不明的　中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血　症XJ01XB　多粘菌素类　乙657　多粘菌素　B　(多粘菌素)　注射剂　10　限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染　的联合治疗　XJ01XC　甾类抗菌药　乙(453　)　夫西地酸　注射剂　10　限甲氧西林耐药阳性球菌感染　XJ01XD　咪唑衍生物　甲(495　)　甲硝唑　口服常释剂型　0　甲(495　)　甲硝唑　注射剂　0　甲(5)替硝唑　口服常释剂型　0　乙658　奥硝唑　口服常释剂型　10　乙(658　)　奥硝唑　注射剂　10　—　54　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(658　)　奥硝唑氯化钠　注射剂　10　乙(658　)　奥硝唑葡萄糖　注射剂　10　乙(495　)　甲硝唑氯化钠　注射剂　10　乙(495　)　甲硝唑葡萄糖　注射剂　10　乙(5)替硝唑　注射剂　10　乙(5)替硝唑氯化钠　注射剂　10　乙(5)替硝唑葡萄糖　注射剂　10　乙659　左奥硝唑氯化钠　注射剂　20　限二线用药　XJ01XE　硝基呋喃衍生物　甲660　呋喃妥因　口服常释剂型　0　甲661　呋喃唑酮　口服常释剂型　0　XJ01XX　其他抗菌药　甲662　磷霉素　注射剂　0　甲663　鱼腥草素　口服常释剂型　0　乙664　达托霉素　注射剂　20　限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症(含　右心心内膜炎)　乙665　大观霉素　注射剂　20　乙666　大蒜素　口服常释剂型　20　乙(666　)　大蒜素　注射剂　20　乙667　抗敌素(硫酸黏菌素)　注射剂　10　乙668　利奈唑胺　口服常释剂型　20　限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线　治疗;限耐万古霉素的肠球菌感染　乙(668　)　利奈唑胺葡萄糖　注射剂　20　限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线　治疗;限耐万古霉素的肠球菌感染　乙(662　)　磷霉素　口服常释剂型　10　乙(662　)　磷霉素氨丁三醇　口服散剂　10　乙(662　)　磷霉素氨丁三醇　颗粒剂　20　乙669　黏菌素　口服常释剂型　20　乙670　青霉素皮试剂　注射剂　10　XJ02　全身用抗真菌药　—　55　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XJ02A　全身用抗真菌药　XJ02AA　抗生素类　甲671　两性霉素　B　注射剂　0　乙(671　)　两性霉素　B　脂质体注射剂　20　限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量　两性霉素　B　的患者　XJ02AC　三唑类衍生物　甲672　氟康唑　口服常释剂型　0　乙673　伏立康唑　口服常释剂型　20　限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌　感染的临床证据;曲霉菌肺炎或中枢神经系　统感染　乙(673　)　伏立康唑　口服液体剂　10　限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌　感染的临床证据;曲霉菌肺炎或中枢神经系　统感染　乙(673　)　伏立康唑　注射剂　20　限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌　感染的临床证据;曲霉菌肺炎或中枢神经系　统感染　乙(672　)　氟康唑　颗粒剂　10　乙(672　)　氟康唑　注射剂　10　乙(672　)　氟康唑氯化钠　注射剂　10　乙(672　)　氟康唑葡萄糖　注射剂　10　乙674　伊曲康唑　口服常释剂型　10　乙(674　)　伊曲康唑　颗粒剂　10　乙(674　)　伊曲康唑　口服液体剂　10　限有　HIV　诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真　菌感染　乙(674　)　伊曲康唑　注射剂　20　限重症侵袭性真菌感染　XJ02AX　其他全身用抗真菌药　甲(496　)　制霉素　口服常释剂型　0　乙675　氟胞嘧啶　口服常释剂型　20　乙(675　)　氟胞嘧啶　注射剂　20　—　56　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙676　卡泊芬净　注射剂　20　限三唑类衍生物无效的念珠菌血症;其他治　疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线　治疗　乙677　米卡芬净　注射剂　20　限三唑类衍生物无效的念珠菌血症;其他治　疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线　治疗　XJ04　抗分枝杆菌药　XJ04A　治疗结核病药　XJ04AA　氨基水杨酸及其衍生物　甲678　对氨基水杨酸钠　口服常释剂型　0　甲(678　)　对氨基水杨酸钠　注射剂　0　XJ04AB　抗生素类　甲679　利福喷丁　口服常释剂型　0　甲680　利福平　注射剂　0　甲(680　)　利福平　利福平Ⅱ　口服常释剂型　0　乙681　环丝氨酸　口服常释剂型　20　乙682　卷曲霉素　注射剂　10　乙683　利福布汀　口服常释剂型　10　乙684　利福霉素　注射剂　10　XJ04AC　酰肼类　甲685　异烟肼　口服常释剂型　0　甲(685　)　异烟肼　注射剂　0　乙686　帕司烟肼(对氨基水杨酸异烟　肼)　口服常释剂型　10　XJ04AD　硫脲衍生物　乙687　丙硫异烟胺　口服常释剂型　10　XJ04AK　其他治疗结核病药　甲688　吡嗪酰胺　口服常释剂型　0　甲689　乙胺丁醇　口服常释剂型　0　XJ04AM　治疗结核病的复方制剂　—　57　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙690　乙胺吡嗪利福异烟　乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ　口服常释剂型　10　乙691　乙胺利福异烟　口服常释剂型　10　乙692　异福(利福平异烟肼)　口服常释剂型　10　乙693　异福酰胺　口服常释剂型　10　XJ04B　治疗麻风病药　XJ04BA　治疗麻风病药　甲694　氨苯砜　口服常释剂型　0　乙695　氯法齐明　口服常释剂型　10　XJ05　全身用抗病毒药　XJ05A　直接作用的抗病毒药　XJ05AB　核苷和核苷酸类,逆转录酶抑制剂除外　甲(451　)　阿昔洛韦　口服常释剂型　0　甲696　利巴韦林　口服常释剂型　0　乙(696　)　利巴韦林　注射剂　25　30　乙(451　)　阿昔洛韦　颗粒剂　10　乙(451　)　阿昔洛韦　注射剂　10　乙697　伐昔洛韦　口服常释剂型　10　乙698　泛昔洛韦　口服常释剂型　10　乙699　更昔洛韦　口服常释剂型　20　乙(699　)　更昔洛韦　注射剂　10　XJ05AC　环胺类　乙700　金刚乙胺　口服常释剂型　10　乙(700　)　金刚乙胺　口服液体剂　10　乙(700　)　金刚乙胺　颗粒剂　10　XJ05AD　膦酸衍生物　乙701　膦甲酸钠　注射剂　20　乙(701　)　膦甲酸钠氯化钠　注射剂　20　乙(701　)　膦甲酸钠葡萄糖　注射剂　20　XJ05AF　核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂　乙702　阿德福韦酯　口服常释剂型　20　乙703　恩夫韦肽　注射剂　20　限艾滋病病毒感染　—　58　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙704　恩曲他滨　口服常释剂型　20　限艾滋病病毒感染　乙705　恩曲他滨替诺福韦　口服常释剂型　20　限艾滋病病毒感染　乙706　恩替卡韦　口服常释剂型　20　乙707　拉米夫定　口服常释剂型　10　限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据　或母婴乙肝传播阻断　乙708　齐多夫定　口服液体剂　20　限艾滋病病毒感染　乙(708　)　齐多夫定　注射剂　20　限艾滋病病毒感染　乙709　替比夫定　口服常释剂型　10　限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据　或母婴乙肝传播阻断　乙710　替诺福韦二吡呋酯　口服常释剂型　10　XJ05AG　非核苷逆转录酶抑制剂　乙711　利匹韦林　口服常释剂型　20　限艾滋病病毒感染　XJ05AH　神经氨酶抑制剂　乙712　奥司他韦　口服常释剂型　20　限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病　毒治疗　乙(712　)　奥司他韦　颗粒剂　20　限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病　毒治疗　乙713　帕拉米韦氯化钠　注射剂　20　限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病　毒治疗　XJ05AR　艾滋病毒感染的抗病毒药物　甲714　抗艾滋病用药　0　乙715　齐多拉米双夫定　口服常释剂型　10　限艾滋病病毒感染　乙716　洛匹那韦利托那韦　口服常释剂型　20　限艾滋病病毒感染　XJ05AX　其他抗病毒药　乙717　阿比多尔　口服常释剂型　20　限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病　毒治疗　XJ06　免疫血清及免疫球蛋白　—　59　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XJ06A　免疫血清　甲718　白喉抗毒素　注射剂　0　甲719　多价气性坏疽抗毒素　注射剂　0　甲720　抗狂犬病血清　注射剂　0　甲721　抗蝮蛇毒血清　注射剂　0　甲722　抗五步蛇毒血清　注射剂　0　甲723　抗眼镜蛇毒血清　注射剂　0　甲724　抗银环蛇毒血清　注射剂　0　甲725　破伤风抗毒素　注射剂　0　甲726　肉毒抗毒素　注射剂　0　乙727　A　型肉毒毒素　注射剂　100　限工伤保险　XJ06B　免疫球蛋白类　XJ06BA　普通人免疫球蛋白　乙728　静注人免疫球蛋白(　pH4　)　注射剂　10　限原发性免疫球蛋白缺乏症;新生儿败血　症;重型原发性免疫性血小板减少症;川崎　病;全身型重症肌无力;急性格林巴利综合　征乙729　人免疫球蛋白　注射剂　20　限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗　XJ06BB　特异性免疫球蛋白　乙730　破伤风人免疫球蛋白　注射剂　10　乙(730　)　马破伤风免疫球蛋白　注射剂　10　乙731　人狂犬病免疫球蛋白　注射剂　20　XJ07　疫苗类　甲732　抗炭疽血清　注射剂　0　乙733　人用狂犬病疫苗(　Vero　细胞)　注射剂　100　限工伤保险　乙(733　)　人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞)　注射剂　100　限工伤保险　乙(733　)　人用狂犬病疫苗(鸡胚细胞)　注射剂　100　限工伤保险　乙(733　)　人用狂犬病疫苗(人二倍体细　胞)　注射剂　100　限工伤保险　XL　抗肿瘤药及免疫调节剂　XL01　抗肿瘤药　—　60　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XL01A　烷化剂类　XL01AA　氮芥类似物　甲734　氮芥　注射剂　0　甲735　环磷酰胺　口服常释剂型　0　甲(735　)　环磷酰胺　注射剂　0　乙736　苯丁酸氮芥　口服常释剂型　10　乙737　美法仑　口服常释剂型　10　乙738　硝卡芥　注射剂　10　乙739　异环磷酰胺　注射剂　10　XL01AB　烷基磺酸盐　甲740　白消安　口服常释剂型　0　乙(740　)　白消安　注射剂　20　XL01AD　亚硝基脲类　甲741　司莫司汀　口服常释剂型　0　乙742　福莫司汀　注射剂　20　乙743　卡莫司汀　注射剂　20　乙744　洛莫司汀　口服常释剂型　10　乙745　尼莫司汀　注射剂　10　XL01AX　其他烷化剂　甲746　塞替派　注射剂　0　乙747　达卡巴嗪　注射剂　20　乙748　替莫唑胺　口服常释剂型　20　限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤　XL01B　抗代谢药　XL01BA　叶酸类似物　甲749　甲氨蝶呤　注射剂　0　乙750　培美曲塞　注射剂　10　限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞　肺癌;恶性胸膜间皮瘤　XL01BB　嘌呤类似物　甲751　巯嘌呤　口服常释剂型　0　乙752　氟达拉滨　口服常释剂型　20　限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤　—　61　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(752　)　氟达拉滨　注射剂　20　限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤　乙753　硫鸟嘌呤　口服常释剂型　20　XL01BC　嘧啶类似物　甲754　阿糖胞苷　注射剂　0　甲(454　)　氟尿嘧啶　口服常释剂型　0　甲(454　)　氟尿嘧啶　注射剂　0　乙755　地西他滨　注射剂　20　限IPSS　评分系统中中危　-2　和高危的初治、复　治骨髓增生异常综合征患者　乙(454　)　氟尿嘧啶氯化钠　注射剂　20　乙(454　)　氟尿嘧啶葡萄糖　注射剂　20　乙756　吉西他滨　注射剂　10　乙757　卡莫氟　口服常释剂型　10　乙758　卡培他滨　口服常释剂型　20　乙759　去氧氟尿苷　口服常释剂型　20　乙760　替吉奥　口服常释剂型　10　乙761　替加氟　栓剂　10　乙(761　)　替加氟　注射剂　10　乙(761　)　替加氟氯化钠　注射剂　10　乙762　阿扎胞苷　注射剂　20　限成年患者中　1.　国际预后评分系统(　IPSS　)　中的中危　-2　及高危骨髓增生异常综合征　(　MDS　);　2.　慢性粒　-　单核细胞白血病　(　CMML　);　3.　按照世界卫生组织(　WHO　)　分类的急性髓系白血病(　AML　)、骨髓原始　细胞为　20-30%　伴多系发育异常的治疗。　XL01C　植物生物碱及其他天然药物　XL01CA　长春花生物碱类及其类似药　甲763　长春新碱　注射剂　0　乙764　长春地辛　注射剂　10　乙765　长春瑞滨　口服常释剂型　20　乙(765　)　长春瑞滨　注射剂　20　—　62　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XL01CB　鬼臼毒素衍生物　甲766　依托泊苷　注射剂　0　乙767　替尼泊苷　注射剂　20　乙768　托泊替康　口服常释剂型　10　乙(768　)　托泊替康　注射剂　10　乙769　伊立替康　注射剂　10　乙(766　)　依托泊苷　口服常释剂型　20　XL01CD　紫杉烷类　甲770　紫杉醇　注射剂　0　乙771　多西他赛　注射剂　10　乙(770　)　紫杉醇　(　白蛋白结合型　)　注射剂　25　30　限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗　后6个月内复发的乳腺癌患者　XL01CX　其它植物生物碱及天然药物　甲772　高三尖杉酯碱　注射剂　0　甲773　羟喜树碱　注射剂　0　乙774　斑蝥酸钠维生素　B6　注射剂　20　限晚期原发性肝癌、晚期肺癌　乙(772　)　高三尖杉酯碱氯化钠　注射剂　20　乙775　榄香烯　口服液体剂　10　限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治　疗乙(775　)　榄香烯　注射剂　10　限癌性胸腹水患者　乙776　羟基喜树碱氯化钠　注射剂　10　乙777　三尖杉酯碱　注射剂　20　XL01D　细胞毒类抗生素及相关药物　XL01DA　放线菌素类　甲778　放线菌素　D　注射剂　0　XL01DB　蒽环类及相关药物　甲779　多柔比星　注射剂　0　甲780　柔红霉素　注射剂　0　乙781　阿柔比星　注射剂　20　乙782　吡柔比星　注射剂　20　乙783　表柔比星　注射剂　20　乙784　米托蒽醌　注射剂　20　乙(784　)　米托蒽醌葡萄糖　注射剂　20　—　63　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(784　)　米托蒽醌氯化钠　注射剂　20　乙785　伊达比星　注射剂　20　限二线用药　XL01DC　其他细胞毒类抗生素　甲786　平阳霉素　注射剂　0　甲787　丝裂霉素　注射剂　0　乙788　博来霉素　注射剂　20　XL01X　其他抗肿瘤药　XL01XA　铂化合物　甲789　卡铂　注射剂　0　甲790　顺铂　注射剂　0　乙791　奥沙利铂　注射剂　10　乙792　洛铂　注射剂　20　乙793　奈达铂　注射剂　20　乙(790　)　顺铂氯化钠　注射剂　20　乙(791　)　奥沙利铂甘露醇　注射剂　20　XL01XB　甲基肼类　XL01XC　单克隆抗体　乙794　利妥昔单抗　注射剂　20　限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤　(　国际工　作分类　B　、　C　和D亚型的　B　细胞非霍奇金淋巴　瘤),CD20　阳性Ⅲ　-　Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴　瘤,　CD20　阳性弥漫大　B　细胞性非霍奇金淋巴　瘤;支付不超过　8　个疗程。　XL01XE　蛋白激酶抑制剂　乙795　埃克替尼　口服常释剂型　20　限EGFR　基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌　乙796　吉非替尼　口服常释剂型　20　限EGFR　基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌　—　64　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙797　伊马替尼　口服常释剂型　0　20　限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳　性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血　病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿　童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的　急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤　患者。　乙798　达沙替尼　口服常释剂型　20　限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白　血病患者　乙799　阿法替尼　口服常释剂型　20　限1.　具有　EGFR　基因敏感突变的局部晚期或转　移性非小细胞肺癌,既往未接受过　EGFR-　TKI　治疗;　2.　含铂化疗期间或化疗后疾病进展　的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小　细胞肺癌。　乙800　舒尼替尼　口服常释剂型　20　限1.　不能手术的晚期肾细胞癌(　RCC)　;　2.　甲　磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间　质瘤(　GIST)　;　3.　不可切除的,转移性高分化　进展期胰腺神经内分泌瘤(　pNET　)成人患　者。　乙801　硼替佐米　注射剂　20　限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴　瘤患者,并满足以下条件:　1　、每2个疗程需　提供治疗有效的证据后方可继续支付;　2　、　由三级医院血液专科或血液专科医院医师处　方。　XL01XX　其他抗肿瘤药　甲802　门冬酰胺酶　注射剂　0　甲803　羟基脲　口服常释剂型　0　甲(481　)　维A酸口服常释剂型　0　乙804　安吖啶　注射剂　20　乙805　雌莫司汀　口服常释剂型　20　乙806　甘氨双唑钠　注射剂　20　限头颈部恶性肿瘤　乙807　甲异靛　口服常释剂型　10　—　65　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙808　六甲蜜胺　口服常释剂型　10　乙809　亚砷酸(三氧化二砷)　注射剂　10　乙(809　)　亚砷酸氯化钠　注射剂　20　XL02　内分泌治疗用药　XL02A　激素类及相关药物　乙810　丙氨瑞林　注射剂　20　乙811　戈那瑞林　注射剂　20　乙812　亮丙瑞林　微球注射剂　20　乙(812　)　亮丙瑞林　缓释微球注射剂　20　乙813　曲普瑞林　注射剂　20　XL02B　激素拮抗剂及相关药物　甲814　他莫昔芬　口服常释剂型　0　乙815　阿那曲唑　口服常释剂型　10　乙816　比卡鲁胺　口服常释剂型　20　乙817　氟他胺　口服常释剂型　10　乙818　来曲唑　口服常释剂型　20　乙819　托瑞米芬　口服常释剂型　20　乙820　依西美坦　口服常释剂型　20　乙821　阿比特龙　口服常释剂型　20　限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高　危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。　乙822　氟维司群　注射剂　20　限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素　受体(　ER/PR　)阳性乳腺癌治疗。　XL03　免疫兴奋剂　XL03A　免疫兴奋剂　XL03AA　集落刺激因子　乙823　聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因　子　注射剂　10　限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并　发热的患者　乙824　重组人粒细胞刺激因子　注射剂　20　限放化疗后的骨髓抑制　乙(824　)　重组人粒细胞刺激因子(　CHO　细胞)　注射剂　20　限放化疗后的骨髓抑制　乙825　重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子　注射剂　20　限放化疗后的骨髓抑制　XL03AB　干扰素类　—　66　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙826　聚乙二醇干扰素　α-2a　注射剂　20　限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用　6　个月　无效时停药,连续使用不超过　12　个月　乙827　聚乙二醇干扰素　α-2b　注射剂　20　限丙肝、慢性活动性乙肝,连续使用　6　个月　无效时停药,连续使用不超过　12　个月　乙828　重组人干扰素　α-1b　注射剂　10　限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发　性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、　慢性活动性乙肝连续使用　6　个月无效时停　药,连续使用不超过　12　个月　乙829　重组人干扰素　α-2a　注射剂　10　限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发　性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、　慢性活动性乙肝连续使用　6　个月无效时停　药,连续使用不超过　12　个月　乙(829　)　重组人干扰素　α-2a　(酵母)　注射剂　10　限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发　性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、　慢性活动性乙肝连续使用　6　个月无效时停　药,连续使用不超过　12　个月　乙830　重组人干扰素　α-2b　注射剂　10　限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发　性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、　慢性活动性乙肝连续使用　6　个月无效时停　药,连续使用不超过　12　个月　乙(830　)　重组人干扰素　α-2b　(假单胞菌)　注射剂　10　限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发　性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、　慢性活动性乙肝连续使用　6　个月无效时停　药,连续使用不超过　12　个月　乙(830　)　重组人干扰素　α-2b　(酵母)　注射剂　10　限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发　性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、　慢性活动性乙肝连续使用　6　个月无效时停　药,连续使用不超过　12　个月　XL03AC　白介素类　—　67　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙831　重组人白介素　-11　注射剂　20　限放化疗引起的严重血小板减少患者　乙(831　)　重组人白介素　-11　(Ⅰ)　注射剂　20　限放化疗引起的严重血小板减少患者　乙(831　)　重组人白介素　-11　(酵母)　注射剂　20　限放化疗引起的严重血小板减少患者　乙832　重组人白介素　-2　注射剂　10　限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液　乙(832　)　重组人白介素　-2　(Ⅰ)　注射剂　10　限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液　乙(832　)　重组人白介素　-2　(　125Ala　)　注射剂　10　限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液　乙(832　)　重组人白介素　-2　(　125Ser　)　注射剂　10　限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液　XL03AX　其他免疫增强剂　甲833　肌苷　注射剂　0　乙834　氨肽素　口服常释剂型　10　乙835　草分枝杆菌　F.U.36　注射剂　20　乙836　鲨肝醇　口服常释剂型　10　乙837　维生素　B4　(腺嘌呤)　口服常释剂型　10　乙838　胸腺法新　注射剂　100　限工伤保险　XL04　免疫抑制剂　XL04A　免疫抑制剂　XL04AA　选择性免疫抑制剂　乙839　来氟米特　口服常释剂型　20　乙840　吗替麦考酚酯　口服常释剂型　10　限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ　-　Ⅴ型狼疮性　肾炎的患者　乙(840　)　吗替麦考酚酯　口服液体剂　10　限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应　乙841　麦考酚钠　口服常释剂型　20　限器官移植后的抗排异反应　乙842　西罗莫司　口服常释剂型　10　限器官移植后的抗排异反应　乙(842　)　西罗莫司　口服液体剂　10　限器官移植后的抗排异反应　乙843　抗人　T　细胞兔免疫球蛋白　注射剂　20　限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;　急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血　乙844　兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白　注射剂　20　限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;　急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血　—　68　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙845　抗人　T　细胞猪免疫球蛋白　注射剂　20　限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;　急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫　血;原发性血小板减少性紫癜。　乙846　巴利昔单抗　注射剂　20　限器官移植的诱导治疗　XL04AB　肿瘤坏死因子　α　(　TNF-α　)抑制剂　乙847　重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体　-　抗体融合蛋白　注射剂　20　限诊断明确的类风湿关节炎经传统　DMARDs　治疗　3-6　个月疾病活动度下降低于　50%　者;诊　断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中　轴性脊柱关节炎)　NSAIDs　充分治疗　3　个月疾　病活动度下降低于　50%　者;并需风湿病专科　医师处方。限成人重度斑块状银屑病。　乙848　戈利木单抗　注射剂　20　限诊断明确的类风湿关节炎经传统　DMARDs　治疗　3-6　个月疾病活动度下降低于　50%　者;诊　断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中　轴性脊柱关节炎)　NSAIDs　充分治疗　3　个月疾　病活动度下降低于　50%　者;并需风湿病专科　医师处方。　XL04AC　白介素抑制剂　乙849　托珠单抗　注射剂　20　限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗;限　诊断明确的类风湿关节炎经传统　DMARDs　治疗3-6　个月疾病活动度下降低于　50%　者。　XL04AD　钙神经素抑制剂　甲850　环孢素　口服常释剂型　0　甲(850　)　环孢素　口服液体剂　0　甲(850　)　环孢素　注射剂　0　乙(494　)　他克莫司　口服常释剂型　10　乙(494　)　他克莫司　缓释控释剂型　10　XL04AX　其他免疫抑制剂　甲(749　)　甲氨蝶呤　口服常释剂型　0　甲851　硫唑嘌呤　口服常释剂型　0　—　69　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙852　吡非尼酮　口服常释剂型　20　限特发性肺纤维化　乙853　咪唑立宾　口服常释剂型　10　限器官移植后的排异反应　乙854　沙利度胺　口服常释剂型　10　乙855　来那度胺　口服常释剂型　20　限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的　成年患者,并满足以下条件:　1.　每2个疗程需　提供治疗有效的证据后方可继续支付;　2.　由　三级医院血液专科或血液专科医院医师处方　。　XM　肌肉　-　骨骼系统药物　XM01　抗炎和抗风湿药　XM01A　非甾体类抗炎和抗风湿药　XM01AB　醋酸衍生物及相关药物　甲856　双氯芬酸　口服常释剂型　0　甲(856　)　双氯芬酸　双氯芬酸Ⅰ　双氯芬酸Ⅲ　双氯芬酸Ⅳ　双氯芬酸Ⅴ　缓释控释剂型　0　甲857　吲哚美辛　栓剂　0　乙(856　)　双氯芬酸　双释放肠溶胶囊　20　乙(856　)　双氯芬酸　肠溶缓释胶囊　20　乙(856　)　双氯芬酸　双氯芬酸Ⅱ　栓剂　20　乙858　氨糖美辛　口服常释剂型　10　乙859　醋氯芬酸　口服常释剂型　10　乙860　舒林酸　口服常释剂型　10　乙861　酮咯酸氨丁三醇　注射剂　20　限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗　乙(857　)　吲哚美辛　口服常释剂型　10　乙(857　)　吲哚美辛　缓释控释剂型　10　XM01AC　昔康类　乙862　吡罗昔康　口服常释剂型　10　—　70　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙863　氯诺昔康　注射剂　10　乙864　美洛昔康　口服常释剂型　10　XM01AE　丙酸衍生物　甲865　布洛芬　口服常释剂型　0　甲866　小儿布洛芬　栓剂　0　乙(865　)　布洛芬　口服液体剂　10　乙(865　)　布洛芬　缓释控释剂型　10　乙(865　)　布洛芬　颗粒剂　10　乙(865　)　布洛芬　乳膏剂　10　乙867　氟比洛芬　贴膏剂　10　乙(867　)　氟比洛芬　巴布膏剂　10　乙(867　)　氟比洛芬　凝胶贴膏剂　10　乙868　氟比洛芬酯　注射剂　20　限不能口服药物或口服药物效果不理想的术　后镇痛　乙869　精氨酸布洛芬　颗粒剂　10　乙870　洛索洛芬　口服常释剂型　10　乙(870　)　洛索洛芬　贴剂　10　乙(870　)　洛索洛芬　贴膏剂　10　乙871　萘普生　口服常释剂型　10　乙(871　)　萘普生　缓释控释剂型　10　乙872　右旋布洛芬　口服液体剂　20　限儿童　XM01AH　昔布类　乙873　艾瑞昔布　口服常释剂型　20　限二线用药　乙874　帕瑞昔布　注射剂　20　限不能口服药物或口服药物效果不理想的术　后镇痛　乙875　塞来昔布　口服常释剂型　20　乙876　依托考昔　口服常释剂型　20　XM01AX　其他非甾体类抗炎和抗风湿药　甲877　萘丁美酮　口服常释剂型　0　甲878　尼美舒利　口服常释剂型　0　乙879　艾拉莫德　口服常释剂型　20　限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗　乙880　氨基葡萄糖　口服常释剂型　100　限工伤保险　乙881　白芍总苷　口服常释剂型　10　—　71　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙882　草乌甲素　口服常释剂型　10　XM01C　特异性抗风湿药　甲883　青霉胺　口服常释剂型　0　XM02　关节和肌肉痛局部用药　乙884　汉防己甲素　口服常释剂型　20　限单纯硅肺和煤硅肺　乙(884　)　汉防己甲素　注射剂　20　限单纯硅肺和煤硅肺　乙885　双氯芬酸二乙胺　凝胶剂　20　乙886　樟脑　软膏剂　10　乙(886　)　樟脑　外用液体剂　10　乙(886　)　樟脑　醑剂　10　XM03　肌肉松弛药　甲887　阿曲库铵　注射剂　0　甲888　氯化琥珀胆碱　注射剂　0　甲889　维库溴铵　注射剂　0　乙890　巴氯芬　口服常释剂型　10　乙891　苯磺顺阿曲库铵　注射剂　10　乙892　复方氯唑沙宗　口服常释剂型　10　乙893　罗库溴铵　注射剂　20　乙894　米库氯铵　注射剂　20　乙895　哌库溴铵　注射剂　20　乙896　替扎尼定　口服常释剂型　20　乙897　乙哌立松　口服常释剂型　10　XM04　抗痛风药　甲898　别嘌醇　口服常释剂型　0　甲899　秋水仙碱　口服常释剂型　0　乙900　苯溴马隆　口服常释剂型　10　乙(898　)　别嘌醇　缓释控释剂型　10　乙901　非布司他　口服常释剂型　20　限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者　XM05　治疗骨病的药物　乙902　阿仑膦酸　口服常释剂型　20　限中重度骨质疏松　乙903　胆维丁　口服乳剂　20　乙(903　)　胆维丁　口服常释剂型　20　乙904　利塞膦酸　口服常释剂型　20　限中重度骨质疏松　—　72　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙905　氯膦酸二钠　口服常释剂型　10　限癌症骨转移　乙(905　)　氯膦酸二钠　注射剂　10　限癌症骨转移　乙906　帕米膦酸二钠　注射剂　10　限癌症骨转移　乙(906　)　帕米膦酸二钠葡萄糖　注射剂　10　限癌症骨转移　乙907　羟乙膦酸　口服常释剂型　10　限中重度骨质疏松　乙908　伊班膦酸　注射剂　10　限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显　癌痛的患者　乙909　因卡膦酸二钠(英卡膦酸二钠)　注射剂　20　限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者　乙910　唑来膦酸　注射剂　10　限重度骨质疏松或癌症骨转移　XM09　其他肌肉　-　骨骼系统疾病用药　乙911　玻璃酸钠　注射剂　10　XN　神经系统药物　XN01　麻醉剂　XN01A　全身麻醉剂　XN01AB　卤代烃类　甲912　恩氟烷　液体剂　0　乙913　地氟烷　溶液剂　10　乙914　七氟烷　吸入用溶液剂　10　乙(914　)　七氟烷　吸入溶液剂　10　XN01AH　阿片类麻醉药　甲915　芬太尼　注射剂　0　乙916　瑞芬太尼　注射剂　10　乙917　舒芬太尼　注射剂　20　XN01AX　其他全身麻醉药　甲918　丙泊酚　注射剂　0　甲919　氯胺酮　注射剂　0　乙920　丙泊酚中　/　长链脂肪乳　注射剂　10　限丙泊酚注射剂不能耐受的患者　乙921　羟丁酸钠　注射剂　10　乙922　氧化亚氮　气体剂型　10　乙923　依托咪酯　注射剂　20　XN01B　局部麻醉剂　XN01BA　氨基苯甲酸酯类　甲924　丁卡因　注射剂　0　—　73　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(924　)　丁卡因　凝胶剂　10　乙925　氯普鲁卡因　注射剂　20　XN01BB　酰胺类　甲926　布比卡因　注射剂　0　乙927　复方阿替卡因　注射剂　20　乙(289　)　利多卡因　吸入剂　10　乙(289　)　利多卡因　凝胶剂　10　乙(289　)　利多卡因　利多卡因Ⅰ　胶浆剂　20　乙928　罗哌卡因　注射剂　10　乙929　左布比卡因　注射剂　10　限布比卡因注射剂不能耐受的患者　XN01BX　其他局部麻醉药　乙930　达克罗宁　胶浆剂　20　乙931　辣椒碱　软膏剂　10　XN02　镇痛药　XN02A　阿片类　XN02AA　天然阿片碱　甲932　吗啡　口服常释剂型　0　甲(932　)　吗啡　缓释控释剂型　0　甲(932　)　吗啡　注射剂　0　乙933　氨酚待因Ⅰ　氨酚待因Ⅱ　口服常释剂型　10　乙934　氨酚双氢可待因　口服常释剂型　10　乙935　可待因　注射剂　10　乙936　洛芬待因　口服常释剂型　10　乙(936　)　洛芬待因　缓释控释剂型　20　乙(932　)　吗啡　口服液体剂　10　乙(932　)　吗啡　栓剂　10　乙937　纳美芬　注射剂　20　限急救抢救　乙938　羟考酮　口服常释剂型　10　乙(938　)　羟考酮　缓释控释剂型　20　乙(938　)　羟考酮　注射剂　20　乙939　氢吗啡酮　注射剂　20　—　74　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙940　双氢可待因　口服常释剂型　10　XN02AB　苯基哌啶衍生物　甲941　哌替啶　注射剂　0　乙(915　)　芬太尼　贴剂　10　限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度　疼痛　XN02AF　吗啡烷衍生物　乙942　布托啡诺　注射剂　10　乙943　纳布啡　注射剂　20　限复合麻醉　XN02AX　其他阿片类药　乙944　氨酚曲马多　口服常释剂型　20　乙945　丁丙诺啡　透皮贴剂　20　限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼　痛的患者　乙946　曲马多　口服常释剂型　10　乙(946　)　曲马多　曲马多Ⅱ　缓释控释剂型　10　乙(946　)　曲马多　注射剂　10　XN02B　其他解热镇痛药　XN02BA　水杨酸及其衍生物　乙947　复方阿司匹林　口服常释剂型　10　乙948　小儿复方阿司匹林　口服常释剂型　20　乙949　赖氨匹林　注射剂　10　XN02BB　吡唑啉酮类　甲950　去痛片　口服常释剂型　0　乙951　安乃近　口服常释剂型　10　乙952　米格来宁　口服常释剂型　20　XN02BE　酰基苯胺类　甲953　对乙酰氨基酚　口服常释剂型　0　甲(953　)　对乙酰氨基酚　颗粒剂　0　甲954　小儿对乙酰氨基酚　口服常释剂型　0　乙955　氨酚羟考酮　口服常释剂型　10　乙(953　)　对乙酰氨基酚　缓释控释剂型　20　乙(953　)　对乙酰氨基酚　口服液体剂　10　乙(953　)　对乙酰氨基酚　栓剂　20　—　75　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙956　复方对乙酰氨基酚　口服常释剂型　10　XN02BG　其他解热镇痛药　乙957　罗通定　口服常释剂型　10　乙(957　)　罗通定　注射剂　10　乙958　普瑞巴林　口服常释剂型　20　XN02C　抗偏头痛药　XN02CC　选择性　5-　羟色胺(　5HT1　)受体激动剂　乙959　利扎曲普坦　口服常释剂型　20　限偏头痛急性发作患者的二线用药　乙960　舒马普坦　口服常释剂型　20　限偏头痛急性发作患者的二线用药　乙961　佐米曲普坦　口服常释剂型　20　限偏头痛急性发作患者的二线用药　XN03　抗癫痫药　XN03A　抗癫痫药　XN03AA　巴比妥类及衍生物　甲962　苯巴比妥　口服常释剂型　0　甲(962　)　苯巴比妥　注射剂　0　乙963　扑米酮　口服常释剂型　10　XN03AB　乙内酰脲类衍生物　甲964　苯妥英钠　口服常释剂型　0　XN03AE　苯二氮䓬衍生物　甲965　氯硝西泮　口服常释剂型　0　乙(965　)　氯硝西泮　注射剂　10　XN03AF　氨甲酰衍生物　甲966　卡马西平　口服常释剂型　0　甲967　奥卡西平　口服常释剂型　0　乙(966　)　卡马西平　缓释控释剂型　10　乙(967　)　奥卡西平　口服液体剂　20　XN03AG　脂肪酸衍生物　甲968　丙戊酸钠　口服常释剂型　0　乙(968　)　丙戊酸钠　口服液体剂　10　乙(968　)　丙戊酸钠　丙戊酸钠Ⅰ　缓释控释剂型　10　乙(968　)　丙戊酸钠　注射剂　10　乙969　丙戊酸镁　口服常释剂型　20　—　76　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(969　)　丙戊酸镁　缓释控释剂型　20　XN03AX　其他抗癫痫药　乙970　加巴喷丁　口服常释剂型　20　乙971　拉莫三嗪　口服常释剂型　10　乙972　托吡酯　口服常释剂型　10　乙973　左乙拉西坦　口服常释剂型　20　乙(973　)　左乙拉西坦　口服液体剂　20　限儿童　乙(973　)　左乙拉西坦　缓释控释剂型　25　30　乙(973　)　左乙拉西坦　注射剂　25　30　乙974　拉考沙胺　口服常释剂型　20　乙975　唑尼沙胺　口服常释剂型　20　XN04　抗帕金森氏病药　XN04A　抗胆碱能药　甲976　苯海索　口服常释剂型　0　XN04B　多巴胺能药　XN04BA　多巴和其衍生物　甲977　多巴丝肼　口服常释剂型　0　甲978　左旋多巴　口服常释剂型　0　乙979　卡比多巴　口服常释剂型　10　乙980　屈昔多巴　口服常释剂型　20　限二线用药　乙981　卡左双多巴(左旋多巴　/　卡比多　巴)　缓释控释剂型　20　乙982　复方卡比多巴　口服常释剂型　10　XN04BB　金刚烷衍生物　甲983　金刚烷胺　口服常释剂型　0　XN04BC　多巴胺激动剂　甲984　阿扑吗啡　注射剂　0　乙985　吡贝地尔　缓释控释剂型　10　乙986　罗匹尼罗　口服常释剂型　20　限二线用药　乙(986　)　罗匹尼罗　缓释控释剂型　20　限二线用药　乙987　普拉克索　缓释控释剂型　10　限二线用药　—　77　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(987　)　普拉克索　口服常释剂型　10　XN04BD　单胺氧化酶　B　抑制剂　乙988　司来吉兰　口服常释剂型　10　乙989　雷沙吉兰　口服常释剂型　20　限二线用药　XN04BX　其他多巴胺能药　乙990　恩他卡朋　口服常释剂型　20　限二线用药　乙991　恩他卡朋双多巴　恩他卡朋双多巴Ⅱ　恩他卡朋双多巴Ⅲ　恩他卡朋双多巴Ⅳ　口服常释剂型　20　限二线用药　XN05　精神安定药　XN05A　抗精神病药　XN05AA　吩噻嗪与脂肪族侧链　甲992　氯丙嗪　口服常释剂型　0　甲(992　)　氯丙嗪　注射剂　0　XN05AB　吩噻嗪与哌嗪结构　甲993　奋乃静　口服常释剂型　0　甲(993　)　奋乃静　注射剂　0　甲994　三氟拉嗪　口服常释剂型　0　乙995　氟奋乃静　口服常释剂型　10　乙(995　)　氟奋乃静　注射剂　10　乙996　癸氟奋乃静　注射剂　10　XN05AC　含哌啶结构的吩噻嗪类　乙997　哌泊塞嗪　注射剂　10　XN05AD　丁酰苯衍生物　甲998　氟哌啶醇　口服常释剂型　0　甲(998　)　氟哌啶醇　注射剂　0　乙999　氟哌利多　注射剂　10　XN05AE　吲哚衍生物　乙1000　齐拉西酮　口服常释剂型　10　乙(1000　)　齐拉西酮　注射剂　10　限精神分裂症患者的急性激越症状　XN05AF　噻吨衍生物　乙1001　氯普噻吨　口服常释剂型　10　—　78　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(1001　)　氯普噻吨　注射剂　10　XN05AG　二苯丁基哌啶衍生物　甲1002　五氟利多　口服常释剂型　0　XN05AH　二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类　甲1003　喹硫平　口服常释剂型　0　甲1004　氯氮平　口服常释剂型　0　乙1005　奥氮平　口服常释剂型　10　乙(1004　)　氯氮平　口腔崩解片　10　乙(1005　)　奥氮平　口腔崩解片　10　限吞咽困难的患者　XN05AL　苯甲酰胺类　甲1006　舒必利　口服常释剂型　0　甲(1006　)　舒必利　注射剂　0　乙1007　氨磺必利　口服常释剂型　10　乙1008　硫必利　口服常释剂型　10　乙(1008　)　硫必利　注射剂　10　XN05AN　锂甲1009　碳酸锂　口服常释剂型　0　乙(1009　)　碳酸锂　缓释控释剂型　10　XN05AX　其他抗精神病药　甲1010　阿立哌唑　口服常释剂型　0　甲(1010　)　阿立哌唑　口腔崩解片　0　乙1011　利培酮　口服常释剂型　10　乙(1011　)　利培酮　口服液体剂　10　乙(1011　)　利培酮　口腔崩解片　10　乙(1011　)　利培酮　微球注射剂　10　限不配合口服给药患者　乙1012　帕利哌酮　缓释控释剂型　10　乙(1012　)　帕利哌酮　注射剂　10　限不配合口服给药患者　乙1013　哌罗匹隆　口服常释剂型　10　XN05B　抗焦虑药　XN05BA　苯二氮卓衍生物　甲1014　阿普唑仑　口服常释剂型　0　甲1015　地西泮　口服常释剂型　0　甲(1015　)　地西泮　注射剂　0　—　79　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲1016　劳拉西泮　口服常释剂型　0　乙1017　奥沙西泮　口服常释剂型　10　XN05BB　二苯甲烷衍生物　甲1018　羟嗪　口服常释剂型　0　XN05BE　氮杂螺癸烷二酮衍生物　甲1019　丁螺环酮　口服常释剂型　0　乙1020　坦度螺酮　口服常释剂型　10　XN05C　催眠药和镇静药　XN05CA　巴比妥类的单方制剂　乙1021　司可巴比妥　口服常释剂型　10　乙1022　异戊巴比妥　注射剂　10　XN05CD　苯二氮䓬衍生物　甲1023　艾司唑仑　口服常释剂型　0　甲1024　咪达唑仑　注射剂　0　乙(1024　)　咪达唑仑　口服常释剂型　10　乙1025　硝西泮　口服常释剂型　10　XN05CF　苯二氮䓬类相关药物　乙1026　右佐匹克隆　口服常释剂型　10　乙1027　扎来普隆　口服常释剂型　10　乙1028　佐匹克隆　口服常释剂型　10　乙1029　唑吡坦　口服常释剂型　10　XN05CM　其他催眠镇静剂　乙1030　右美托咪定　注射剂　10　XN06　精神兴奋药　XN06A　抗抑郁药　XN06AA　非选择性单胺重摄取抑制剂　甲1031　阿米替林　口服常释剂型　0　甲1032　丙米嗪　口服常释剂型　0　甲(491　)　多塞平　口服常释剂型　0　甲1033　氯米帕明　口服常释剂型　0　甲(1033　)　氯米帕明　注射剂　0　乙1034　马普替林　口服常释剂型　10　XN06AB　选择性　5-　羟色胺再摄取抑制剂　—　80　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲1035　帕罗西汀　口服常释剂型　0　甲1036　艾司西酞普兰　口服常释剂型　0　甲1037　氟西汀　口服常释剂型　0　乙1038　氟伏沙明　口服常释剂型　10　乙1039　舍曲林　口服常释剂型　10　乙1040　西酞普兰　口服常释剂型　10　XN06AX　其他抗抑郁药　甲1041　米氮平　口服常释剂型　0　甲1042　文拉法辛　口服常释剂型　0　甲(1042　)　文拉法辛　缓释控释剂型　0　乙1043　阿戈美拉汀　口服常释剂型　10　乙1044　度洛西汀　口服常释剂型　10　乙1045　吗氯贝胺　口服常释剂型　10　乙1046　米安色林　口服常释剂型　10　乙1047　米那普仑　口服常释剂型　10　乙1048　曲唑酮　口服常释剂型　10　乙1049　瑞波西汀　口服常释剂型　10　乙1050　噻奈普汀　口服常释剂型　10　XN06B　用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药　甲1051　石杉碱甲　口服常释剂型　0　乙1052　甲氯芬酯　口服常释剂型　10　乙1053　咖啡因　注射剂　10　乙1054　哌甲酯　口服常释剂型　10　乙(1054　)　哌甲酯　缓释控释剂型　10　限由专科医生采用　DSM-IV　诊断标准作出明　确诊断的儿童患者　乙(1054　)　哌甲酯　注射剂　10　乙1055　托莫西汀　口服常释剂型　10　XN06C　精神安定药和精神兴奋药的复方制剂　乙1056　氟哌噻吨美利曲辛　口服常释剂型　10　XN06D　抗痴呆药　乙1057　多奈哌齐　口服常释剂型　10　限明确诊断的阿尔茨海默病　乙(1057　)　多奈哌齐　口腔崩解片　10　限明确诊断的阿尔茨海默病　乙1058　加兰他敏　口服常释剂型　10　限明确诊断的阿尔茨海默病　—　81　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙1059　卡巴拉汀　口服常释剂型　10　限明确诊断的阿尔茨海默病　乙1060　美金刚　口服常释剂型　10　限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴　呆乙(1060　)　美金刚　口服溶液剂　10　限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔　茨海默型痴呆　乙1061　利斯的明　贴剂　20　限明确诊断的阿尔茨海默病　乙(1058　)　加兰他敏　注射剂　10　XN07　其他神经系统药物　XN07A　拟副交感神经药　甲1062　新斯的明　注射剂　0　甲1063　溴吡斯的明　口服常释剂型　0　甲1064　溴新斯的明　口服常释剂型　0　XN07B　用于成瘾疾病的药物　乙1065　美沙酮　口服常释剂型　10　乙(1065　)　美沙酮　口服液体剂　10　乙1066　纳曲酮　口服常释剂型　20　XN07C　抗眩晕药　甲1067　倍他司汀　口服常释剂型　0　甲1068　地芬尼多　口服常释剂型　0　甲1069　氟桂利嗪　口服常释剂型　0　乙(1067　)　倍他司汀　注射剂　10　XN07X　其他神经系统药物　乙1070　胞磷胆碱　口服常释剂型　10　乙(1070　)　胞磷胆碱(胞二磷胆碱)　注射剂　10　限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后　患者,支付不超过　14　天乙1071　吡拉西坦　注射剂　10　限脑外伤所致的脑功能障碍患者,支付不超　过14　天乙(1071　)　吡拉西坦(乙酰胺吡咯烷酮)　口服常释剂型　10　乙1072　谷维素　口服常释剂型　10　乙1073　环轮宁　注射剂　10　乙1074　利鲁唑　口服常释剂型　10　乙1075　天麻素　口服常释剂型　10　—　82　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙(1075　)　天麻素　注射剂　10　限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患　者,支付不超过　14　天XP　抗寄生虫药,杀虫药和驱虫药　XP01　抗原虫药　XP01B　抗疟药　甲1076　伯氨喹　口服常释剂型　0　甲1077　蒿甲醚　口服常释剂型　0　甲1078　奎宁　口服常释剂型　0　甲1079　氯喹　口服常释剂型　0　甲(1079　)　氯喹　注射剂　0　甲1080　青蒿素类药物　0　甲1081　乙胺嘧啶　口服常释剂型　0　乙1082　咯萘啶　口服常释剂型　10　乙(1082　)　咯萘啶　注射剂　10　乙1083　磺胺多辛乙胺嘧啶　口服常释剂型　20　乙(1078　)　奎宁　注射剂　10　乙1084　哌喹　口服常释剂型　10　乙1085　羟氯喹　口服常释剂型　10　XP01C　抗利什曼病和锥虫病药物　甲1086　葡萄糖酸锑钠　注射剂　0　XP02　抗蠕虫药　XP02B　抗吸虫药　甲1087　吡喹酮　口服常释剂型　0　XP02C　抗线虫药　甲1088　阿苯达唑　口服常释剂型　0　甲1089　甲苯咪唑　口服常释剂型　0　乙1090　哌嗪　口服常释剂型　10　乙(1090　)　哌嗪　锭剂　10　乙1091　双羟萘酸噻嘧啶　口服常释剂型　10　乙(1091　)　双羟萘酸噻嘧啶　颗粒剂　10　乙(1091　)　双羟萘酸噻嘧啶　栓剂　10　XP03　包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药　乙1092　克罗米通　软膏剂　10　—　83　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙1093　林旦　软膏剂　10　XR　呼吸系统　XR01　鼻部制剂　XR01A　减轻充血药及其他鼻局部用药　XR01AA　单方拟交感神经药　甲(298　)　麻黄碱　滴鼻剂　0　乙1094　羟甲唑啉　吸入剂　10　乙(1094　)　羟甲唑啉　滴鼻剂　10　乙1095　赛洛唑啉　滴鼻剂　10　XR01AB　不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂　乙1096　呋麻　滴鼻剂　10　XR01AC　不包括皮质激素的抗过敏药物　乙1097　奥洛他定　口服常释剂型　20　限二线用药　乙1098　氮䓬斯汀　吸入剂　10　乙1099　色甘酸钠　滴鼻剂　10　乙1100　左卡巴斯汀　吸入剂　10　乙1101　色甘萘甲那敏　鼻用喷雾剂　10　XR01AD　皮质激素类　甲(464　)　倍氯米松　吸入剂　0　乙1102　倍氯米松福莫特罗　气雾剂　20　乙1103　布地奈德　吸入剂　10　乙(474　)　氟替卡松　吸入剂　10　乙(470　)　糠酸莫米松　吸入剂　10　乙(473　)　曲安奈德　吸入剂　10　XR03　用于阻塞性气道疾病的药物　XR03A　吸入的肾上腺素能类药　甲1104　沙丁胺醇　吸入剂　0　乙1105　布地奈德福莫特罗Ⅰ　布地奈德福莫特罗Ⅱ　吸入剂　10　乙1106　福莫特罗　吸入剂　20　乙1107　沙美特罗　吸入剂　20　乙1108　沙美特罗替卡松　吸入剂　20　乙1109　特布他林　吸入剂　10　—　84　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XR03B　治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物　甲1110　异丙托溴铵　吸入剂　0　乙1111　复方异丙托溴铵　吸入剂　20　乙1112　噻托溴铵　吸入剂　10　乙(1099　)　色甘酸钠　吸入剂　10　XR03C　全身用肾上腺素类药　甲1113　班布特罗　口服常释剂型　0　甲(1104　)　沙丁胺醇　口服常释剂型　0　甲(1109　)　特布他林　口服常释剂型　0　乙(1113　)　班布特罗　口服液体剂　10　乙(1113　)　班布特罗　颗粒剂　10　乙1114　丙卡特罗　口服常释剂型　10　乙(1114　)　丙卡特罗　口服液体剂　10　乙(1114　)　丙卡特罗　颗粒剂　10　乙1115　复方甲氧那明　口服常释剂型　10　乙1116　克仑特罗　栓剂　10　乙(1104　)　沙丁胺醇　沙丁胺醇Ⅱ　缓释控释剂型　20　乙(1104　)　沙丁胺醇　注射剂　10　乙(1109　)　特布他林　注射剂　10　乙1117　茚达特罗　粉雾剂　20　限二线用药　XR03D　治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物　XR03DA　黄嘌呤类　甲1118　氨茶碱　口服常释剂型　0　甲(1118　)　氨茶碱　缓释控释剂型　0　甲(1118　)　氨茶碱　注射剂　0　甲1119　茶碱　口服常释剂型　0　甲(1119　)　茶碱　茶碱Ⅱ　缓释控释剂型　0　乙1120　多索茶碱　口服常释剂型　20　乙(1120　)　多索茶碱　注射剂　20　限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者　乙1121　二羟丙茶碱　口服常释剂型　10　乙(1121　)　二羟丙茶碱　注射剂　10　—　85　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XR03DC　白三烯受体拮抗剂　乙1122　孟鲁司特　口服常释剂型　10　乙(1122　)　孟鲁司特　咀嚼片　10　限儿童　乙(1122　)　孟鲁司特　颗粒剂　10　限儿童　XR05　咳嗽和感冒制剂　XR05C　不含复方镇咳药的祛痰药　甲1123　氨溴索　口服常释剂型　0　甲1124　溴己新　口服常释剂型　0　甲1125　羧甲司坦　口服常释剂型　0　乙(1123　)　氨溴索　口服液体剂　10　乙1126　桉柠蒎　口服常释剂型　20　乙(1123　)　氨溴索　颗粒剂　10　乙(1123　)　氨溴索　注射剂　10　限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者　乙1127　福多司坦　口服常释剂型　20　限二线用药　乙(1125　)　羧甲司坦　口服液体剂　10　乙(1124　)　溴己新　注射剂　10　限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者　乙1128　乙酰半胱氨酸　口服常释剂型　10　乙(1128　)　乙酰半胱氨酸　颗粒剂　10　乙(1128　)　乙酰半胱氨酸　吸入剂　10　乙(1128　)　乙酰半胱氨酸　泡腾片　10　限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病　(　COPD　)患者　XR05D　不含复方祛痰药的镇咳药　甲(935　)　可待因　口服常释剂型　0　甲1129　喷托维林　口服常释剂型　0　乙1130　二氧丙嗪　口服常释剂型　10　乙1131　右美沙芬　口服常释剂型　10　乙(1131　)　右美沙芬　口服液体剂　10　乙(1131　)　右美沙芬　颗粒剂　10　乙(1131　)　右美沙芬　缓释混悬剂　10　XR05F　镇咳药与祛痰药的复方　甲1132　复方甘草　口服常释剂型　0　—　86　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲(1132　)　复方甘草　口服液体剂　0　XR05X　其他感冒制剂　乙1133　缓解感冒症状的复方　OTC　制剂　10　;　XR06　全身用抗组胺药　甲1134　苯海拉明　口服常释剂型　0　甲(1134　)　苯海拉明　注射剂　0　甲1135　氯苯那敏　口服常释剂型　0　甲1136　氯雷他定　口服常释剂型　0　甲1137　赛庚啶　口服常释剂型　0　甲1138　异丙嗪　注射剂　0　甲(1138　)　异丙嗪　口服常释剂型　0　甲1139　小儿异丙嗪　口服常释剂型　0　乙1140　阿伐斯汀　口服常释剂型　10　乙1141　贝他斯汀　口服常释剂型　20　限二线用药　乙1142　茶苯海明　口服常释剂型　10　乙1143　地氯雷他定　口服常释剂型　10　乙(1143　)　地氯雷他定　口服液体剂　10　限儿童　乙(1135　)　氯苯那敏　注射剂　10　乙(1136　)　氯雷他定　口服液体剂　10　乙1144　咪唑斯汀　缓释控释剂型　20　乙1145　曲普利啶　口服常释剂型　10　乙1146　去氯羟嗪　口服常释剂型　10　乙1147　酮替芬　口服常释剂型　10　乙(1147　)　酮替芬　吸入剂　10　乙1148　西替利嗪　口服常释剂型　10　乙(1148　)　西替利嗪　口服液体剂　10　限儿童　乙1149　依巴斯汀　口服常释剂型　10　乙1150　依美斯汀　缓释控释剂型　10　限二线用药　乙1151　左西替利嗪　口服常释剂型　10　限二线用药　乙(1151　)　左西替利嗪　口服液体剂　20　限儿童　XR07　其他呼吸系统药物　甲1152　贝美格　注射剂　0　甲1153　洛贝林　注射剂　0　—　87　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲1154　尼可刹米　注射剂　0　乙1155　多沙普仑　注射剂　10　乙1156　二甲弗林　注射剂　10　乙1157　牛肺表面活性剂　注射剂　10　限新生儿　乙1158　猪肺磷脂　注射剂　20　限新生儿　XS　感觉器官药物　XS01　眼科用药　XS01A　抗感染药　甲(451　)　阿昔洛韦　滴眼剂　0　甲(480　)　红霉素　眼膏剂　0　甲(459　)　金霉素　眼膏剂　0　甲(696　)　利巴韦林　滴眼剂　0　甲(680　)　利福平　滴眼剂　0　甲(586　)　氯霉素　滴眼剂　0　甲1159　羟苄唑　滴眼剂　0　甲(645　)　庆大霉素　滴眼剂　0　甲(650　)　左氧氟沙星　滴眼剂　0　乙(672　)　氟康唑　滴眼剂　10　乙(699　)　更昔洛韦　眼用凝胶剂　10　乙(423　)　环丙沙星　眼膏剂　10　乙(423　)　环丙沙星　滴眼剂　10　乙1160　磺胺醋酰钠　滴眼剂　10　乙(485　)　林可霉素　滴眼剂　10　乙1161　那他霉素　滴眼剂　10　乙(477　)　诺氟沙星　滴眼剂　10　乙(647　)　妥布霉素　眼膏剂　10　乙(647　)　妥布霉素　滴眼剂　10　乙1162　氧氟沙星　眼膏剂　10　乙(1162　)　氧氟沙星　滴眼剂　10　乙(650　)　左氧氟沙星　眼用凝胶剂　10　乙1163　加替沙星　滴眼剂　10　乙(1163　)　加替沙星　眼用凝胶剂　10　限二线用药　乙(652　)　莫西沙星　滴眼剂　20　限二线用药　—　88　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XS01B　抗炎药　甲(467　)　地塞米松　滴眼剂　0　甲(569　)　可的松　眼膏剂　0　甲(569　)　可的松　滴眼剂　0　乙(467　)　地塞米松　植入剂　20　乙1164　氟米龙　滴眼剂　10　乙(570　)　泼尼松龙　滴眼剂　10　乙1165　普拉洛芬　滴眼剂　10　乙1166　庆大霉素氟米龙　滴眼剂　20　乙1167　双氯芬酸钠　滴眼剂　10　乙1168　溴芬酸钠　滴眼剂　10　限眼部手术后炎症　乙(857　)　吲哚美辛　滴眼剂　10　XS01C　抗炎药与抗感染药的复方　乙1169　妥布霉素地塞米松　眼膏剂　10　乙(1169　)　妥布霉素地塞米松　滴眼剂　10　XS01E　抗青光眼制剂和缩瞳剂　甲1170　毛果芸香碱　滴眼剂　0　甲(1170　)　毛果芸香碱　注射剂　0　甲1171　噻吗洛尔　滴眼剂　0　甲1172　乙酰唑胺　口服常释剂型　0　乙1173　贝美前列素　滴眼剂　10　限二线用药　乙1174　倍他洛尔　滴眼剂　10　乙1175　布林佐胺　滴眼剂　10　乙1176　醋甲唑胺　口服常释剂型　10　乙1177　卡替洛尔　滴眼剂　10　乙1178　拉坦前列素　滴眼剂　10　限二线用药　乙(1170　)　毛果芸香碱　口服常释剂型　10　乙(1170　)　毛果芸香碱　眼用凝胶剂　10　乙1179　曲伏前列素　滴眼剂　10　限二线用药　乙1180　溴莫尼定　滴眼剂　10　乙1181　左布诺洛尔　滴眼剂　10　XS01F　散瞳药及睫状肌麻痹药　甲(31　)　阿托品　眼膏剂　0　—　89　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　甲1182　托吡卡胺　滴眼剂　0　乙(31　)　阿托品　眼用凝胶剂　10　乙1183　复方托吡卡胺　滴眼剂　10　XS01G　减充血药及抗过敏药　乙(1097　)　奥洛他定　滴眼剂　20　乙(1098　)　氮䓬斯汀　滴眼剂　10　乙(1099　)　色甘酸钠　滴眼剂　10　乙(1147　)　酮替芬　滴眼剂　10　乙(1150　)　依美斯汀　滴眼剂　10　乙1184　吡嘧司特　滴眼剂　25　30　XS01H　局部麻醉药　乙1185　奥布卡因　滴眼剂　20　XS01J　诊断用药　乙1186　吲哚菁绿　注射剂　10　乙1187　荧光素钠　注射剂　10　XS01K　手术辅助用药　乙(911　)　玻璃酸钠　滴眼剂　10　XS01X　其他眼科用药　甲1188　普罗碘铵　注射剂　0　乙(850　)　环孢素　滴眼剂　10　乙1189　羟苯磺酸　口服常释剂型　20　乙(494　)　他克莫司　滴眼剂　10　限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者　乙1190　维生素　A　棕榈酸酯　眼用凝胶剂　10　限有　Sjogren's　综合征、神经麻痹性角膜炎、　暴露性角膜炎的患者　乙(439　)　重组牛碱性成纤维细胞生长因子　滴眼剂　20　乙(439　)　重组牛碱性成纤维细胞生长因子　眼用凝胶剂　20　乙(440　)　重组人表皮生长因子(酵母)　滴眼剂　20　限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者　XS02　耳科用药　甲(485　)　林可霉素　滴耳剂　0　甲(1162　)　氧氟沙星　滴耳剂　0　乙1191　洛美沙星　滴耳剂　10　乙(650　)　左氧氟沙星　滴耳剂　10　—　90　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XS03　眼科和耳科制剂　乙(423　)　环丙沙星　滴耳剂　10　XV　其他　XV01　肠内营养剂　乙1192　肠内营养剂　(SP)　口服混悬剂　20　限重症患者　乙1193　肠内营养剂　(TP)　口服粉剂　20　限重症患者　乙(1193　)　肠内营养剂　(TP)　口服混悬剂　20　限重症患者　乙(1193　)　肠内营养剂　(TP)　口服乳剂　20　限重症患者　乙1194　肠内营养剂　(TPF)　口服混悬剂　20　限重症患者　乙(1194　)　肠内营养剂　(TPF)　乳剂　20　限重症患者　乙1195　肠内营养剂　(TPF-D)　口服混悬剂　20　限糖尿病患者　乙(1195　)　肠内营养剂　(TPF-D)　乳剂　20　限糖尿病患者　乙1196　肠内营养剂　(TPF-DM)　口服混悬剂　20　限糖尿病患者　乙1197　肠内营养剂　(TPF-FOS)　口服混悬剂　20　限重症患者　乙1198　肠内营养剂　(TPF-T)　乳剂　20　限肿瘤患者　乙1199　肠内营养剂　(TP-HE)　乳剂　20　限重症患者　乙1200　肠内营养剂　(TP-MCT)　口服混悬剂　20　限重症患者　乙1201　肠内营养剂　(TPSPA)　口服混悬剂　20　限重症患者　乙1202　肠内营养剂Ⅱ　(TP)　口服混悬剂　20　限呼吸系统疾病患者　乙1203　肠内营养粉　(AA)　口服粉剂　20　限重症患者　乙1204　短肽型肠内营养剂　口服粉剂　20　限重症患者　乙1205　整蛋白型肠内营养剂　口服粉剂　20　限重症患者　乙1206　肠内营养粉　(AA-PA)　口服粉剂　20　限经营养风险筛查,明确具有营养风险的　1　岁以下住院患儿。　XV02　其他营养剂　乙1207　多种微量元素　多种微量元素Ⅰ　多种微量元素Ⅱ　注射剂　10　限配合肠外营养用　乙1208　辅酶　A　注射剂　10　限急救、抢救　乙1209　辅酶　Q10　注射剂　20　限急救、抢救　乙1210　复方　α-　酮酸　口服常释剂型　10　乙1211　环磷腺苷　注射剂　20　乙(263　)　葡萄糖　口服散剂　10　—　91　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙1212　三磷酸腺苷　注射剂　10　限急救、抢救　XV03　其他治疗药物　XV03A　其他治疗药物　XV03AB　解毒药　甲1213　碘解磷定　注射剂　0　甲1214　二巯丙醇　注射剂　0　甲1215　二巯丙磺钠　注射剂　0　甲1216　二巯丁二钠　注射剂　0　甲1217　二巯丁二酸　口服常释剂型　0　甲1218　氟马西尼　注射剂　0　甲1219　硫代硫酸钠　注射剂　0　甲1220　氯解磷定　注射剂　0　甲1221　纳洛酮　注射剂　0　甲1222　烯丙吗啡　注射剂　0　甲1223　亚甲蓝　注射剂　0　甲1224　亚硝酸钠　注射剂　0　甲1225　亚硝酸异戊酯　吸入剂　0　甲1226　依地酸钙钠　注射剂　0　甲1227　乙酰胺　注射剂　0　甲1228　鱼精蛋白　注射剂　0　乙1229　复方氯解磷定　注射剂　20　乙1230　戊乙奎醚　注射剂　20　乙(1226　)　依地酸钙钠　口服常释剂型　10　XV03AC　铁螯合剂　甲1231　去铁胺　注射剂　0　XV03AF　抗肿瘤治疗用解毒药　甲1232　亚叶酸钙　口服常释剂型　0　甲(1232　)　亚叶酸钙　注射剂　0　甲(1232　)　亚叶酸钙氯化钠　注射剂　0　乙1233　美司钠(美司那)　注射剂　10　乙1234　右丙亚胺(右雷佐生)　注射剂　20　限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据　XV04　诊断用药　—　92　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　XV04C　其他诊断试剂　甲1235　结核菌素纯蛋白衍生物　注射剂　0　甲1236　旧结核菌素　注射剂　0　XV08　造影剂　XV08A　碘化　X　射线造影剂　甲1237　碘比醇　注射剂　0　甲1238　碘佛醇　注射剂　0　甲1239　碘海醇　注射剂　0　甲1240　碘化油　注射剂　0　甲1241　碘帕醇　注射剂　0　甲1242　碘普罗胺　注射剂　0　甲1243　泛影葡胺　注射剂　0　乙1244　罂粟乙碘油　注射剂　20　乙1245　碘克沙醇　注射剂　20　乙1246　碘美普尔　注射剂　20　乙1247　泛影酸钠　注射剂　20　乙1248　复方泛影葡胺　注射剂　10　XV08B　非碘化　X　射线造影剂　甲1249　硫酸钡　硫酸钡Ⅰ型　硫酸钡Ⅱ型　口服液体剂　0　乙(1249　)　硫酸钡Ⅰ型　灌肠剂　10　XV08C　磁共振成像造影剂　甲1250　钆双胺　注射剂　0　乙1251　钆贝葡胺　注射剂　20　乙1252　钆喷酸葡胺　注射剂　20　乙1253　钆特酸葡胺　注射剂　20　XV08D　超声造影剂　乙1254　六氟化硫微泡　注射剂　20　乙1255　双重造影产气　颗粒剂　20　XV09　诊断用放射性药物　乙1256　锝[99mTc]　二巯丁二酸盐　注射剂　20　乙1257　锝[99mTc]　聚合白蛋白　注射剂　20　—　93　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例　%　备注　乙1258　锝[99mTc]　喷替酸盐　注射剂　20　乙1259　锝[99mTc]　双半胱氨酸　注射剂　20　乙1260　锝[99mTc]　亚甲基二膦酸盐　注射剂　20　乙1261　锝[99mTc]　依替菲宁　注射剂　20　乙1262　碘[125I]　密封籽源　放射密封籽源　20　乙1263　碘[131I]　化钠　口服溶液剂　20　乙1264　氯化锶　[89Sr]　注射剂　20　—　94　—　附件　3　中成药部分　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA　内科用药　ZA01　解表剂　ZA01A　辛温解表剂　甲1九味羌活丸(颗粒)　0　甲2正柴胡饮颗粒　0　甲3小儿清热感冒片　0　甲4感冒清热颗粒(片、胶囊)　0　乙5感冒疏风丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙6葛根汤片(颗粒、合剂)　10　乙7桂枝颗粒　10　乙8荆防颗粒(合剂)　10　乙(1)九味羌活片(口服液)　10　乙9麻黄止嗽丸(胶囊)　10　乙10　小儿至宝丸　10　乙(2)正柴胡饮胶囊(合剂)　10　ZA01B　辛凉解表剂　甲11　柴胡注射液　0　甲12　感冒清片(胶囊)　0　甲13　疏风解毒胶囊　0　甲14　双黄连片(胶囊、颗粒、合剂、口服液)　0　甲15　银翘解毒丸(片、胶囊、颗粒)　0　甲16　小儿宝泰康颗粒　0　甲17　芎菊上清丸(片、颗粒)　0　乙(11　)　柴胡口服液(滴丸)　10　乙18　柴黄片(颗粒)　10　乙19　柴银颗粒(口服液)　10　—　95　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙20　儿感退热宁颗粒(口服液)　10　乙21　复方感冒灵片(胶囊、颗粒)　10　乙22　复方芩兰口服液　10　乙23　芩香清解口服液　10　乙24　桑菊感冒丸(片、颗粒)　10　乙(14　)　双黄连注射液　注射用双黄连　(　冻干　)　10　限二级及以上医疗机构重症患者　乙25　维C银翘片(颗粒)　10　乙26　五粒回春丸　10　乙27　小儿百寿丸　10　乙28　小儿感冒舒颗粒　10　乙29　小儿感冒颗粒　10　乙30　小儿感冒退热糖浆　10　乙31　小儿热速清颗粒(口服液、糖浆)　10　乙32　小儿退热合剂(口服液)　10　乙33　小儿保安丸　10　乙(15　)　银翘解毒液(合剂、软胶囊)　10　乙34　山蜡梅叶颗粒　10　ZA01C　表里双解剂　甲35　防风通圣丸(颗粒)　0　甲36　小柴胡片(胶囊、颗粒)　0　乙37　柴石退热颗粒　10　乙38　九味双解口服液　10　乙39　小柴胡汤丸　10　乙40　小儿柴桂退热颗粒(口服液)　10　乙41　小儿豉翘清热颗粒　10　乙42　小儿双清颗粒　10　乙43　小儿双解止泻颗粒　10　乙44　玉枢散　10　—　96　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA01D　扶正解表剂　甲45　玉屏风颗粒　0　乙46　表虚感冒颗粒　10　乙47　参苏丸(片、胶囊)　10　乙(45　)　玉屏风胶囊　10　ZA02　祛暑剂　ZA02A　解表祛暑剂　甲48　保济丸(口服液)　0　甲49　藿香正气水(丸、片、胶囊、颗粒、口服液　、软胶囊)　0　乙50　复方香薷水　10　ZA02B　清热祛暑剂　甲51　十滴水　0　乙52　甘露消毒丸　10　乙53　三仁合剂　10　乙54　小儿暑感宁糖浆　10　ZA02C　健胃祛暑剂　乙55　避瘟散　10　乙56　六合定中丸　10　乙57　紫金锭(散)　10　ZA03　泻下剂　ZA03A　泻火通便剂　甲58　三黄片(胶囊)　0　乙59　大黄通便片(胶囊、颗粒)　10　乙60　降脂通便胶囊　10　乙(58　)　三黄膏(丸)　10　乙61　通便灵胶囊　10　乙62　通便宁片　10　乙63　新复方芦荟胶囊　10　—　97　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA03B　润肠通便剂　甲64　麻仁润肠丸(软胶囊)　0　乙65　蓖麻油　10　乙66　便通片(胶囊)　10　乙67　肠舒通栓　10　乙68　苁蓉通便口服液　10　乙69　麻仁丸(胶囊、软胶囊)　10　乙70　麻仁滋脾丸　10　乙71　芪蓉润肠口服液　10　乙72　养阴通秘胶囊　10　乙73　益气通便颗粒　10　ZA03C　除满通便剂　乙74　厚朴排气合剂　10　ZA04　清热剂　ZA04A　清热泻火剂　甲75　黄连上清丸(片、胶囊、颗粒)　0　甲76　牛黄解毒丸(片、胶囊、软胶囊)　0　甲77　牛黄上清丸(片、胶囊)　0　乙78　当归龙荟丸(片、胶囊)　10　乙79　牛黄清火丸　10　乙80　牛黄清胃丸　10　乙81　牛黄至宝丸　10　乙82　清宁丸　10　乙83　上清丸(片、胶囊)　10　乙84　小儿导赤片　10　乙85　一清片(胶囊、颗粒)　10　乙86　黄栀花口服液　10　ZA04B　清热解毒剂　甲87　板蓝根颗粒　0　—　98　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲88　穿心莲片(胶囊)　0　甲89　清开灵片(胶囊、颗粒、软胶囊)　0　甲(89　)　清开灵注射液　0　限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感　染、肺炎导致的高热患者　甲90　清热解毒片(胶囊、颗粒)　0　甲91　小儿化毒散(胶囊)　0　甲92　金叶败毒颗粒　0　甲93　新癀片　0　甲94　新清宁片　0　乙(87　)　板蓝根片(口服液)　10　乙95　穿心莲内酯胶囊(滴丸)　10　乙(88　)　穿心莲丸　10　乙96　胆木浸膏片　10　乙(96　)　胆木浸膏糖浆　10　乙97　冬凌草片(胶囊)　10　乙98　复方板蓝根颗粒　10　乙99　复方双花片(颗粒、口服液)　10　乙100　复方银花解毒颗粒　10　乙101　桂黄清热颗粒　10　乙102　桂林西瓜霜　10　乙103　活血解毒丸　10　乙104　健儿清解液　10　乙105　解毒活血栓　10　乙106　金莲花片(胶囊、颗粒、口服液、软胶囊)　10　乙107　金莲清热胶囊(颗粒)　10　乙108　抗病毒胶囊(颗粒、口服液)　10　乙109　四季抗病毒合剂　10　乙110　抗骨髓炎片　10　乙111　蓝芩颗粒　10　—　99　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙112　莲必治注射液　10　限二级及以上医疗机构　乙113　六味丁香片　10　乙114　千喜胶囊　10　乙(90　)　清热解毒口服液　10　乙115　清热散结片(胶囊)　10　乙116　清瘟解毒丸(片)　10　乙117　热毒宁注射液　10　限二级及以上医疗机构重症患者　乙118　万应胶囊　10　乙119　喜炎平注射液　10　限二级及以上医疗机构重症患者　乙120　夏枯草膏(片、胶囊、颗粒、口服液)　10　乙(94　)　新清宁胶囊　10　乙121　炎宁糖浆　10　限儿童　乙122　银蒲解毒片　10　乙123　玉叶解毒颗粒　10　乙124　肿节风片(胶囊、颗粒)　10　乙(124　)　肿节风注射液　10　限二级及以上医疗机构　乙125　蛇伤解毒片　10　乙126　重楼解毒酊　10　乙127　小儿清热宁颗粒　15　20　ZA04C　清脏腑热剂　ZA04CA　清热理肺剂　甲128　连花清瘟片(胶囊、颗粒)　0　甲129　银黄片(胶囊、颗粒)　0　乙130　黛蛤散　10　乙131　清肺抑火丸(片、胶囊)　10　乙132　痰热清注射液　10　限二级及以上医疗机构重症患者　乙133　小儿清热利肺口服液　10　乙134　儿童清肺口服液　10　—　100　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙(129　)　银黄丸(口服液)　10　乙135　鱼腥草注射液　10　限二级及以上医疗机构　ZA04CB　清肝解毒剂　甲136　护肝片(胶囊、颗粒)　0　甲137　益肝灵片(胶囊)　0　甲138　五灵胶囊　0　乙139　安络化纤丸　10　限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据　乙140　复方益肝灵片(胶囊)　10　乙141　肝爽颗粒　10　乙142　肝苏片(胶囊、颗粒)　10　乙143　护肝宁丸(片、胶囊)　10　乙(136　)　护肝丸　10　乙144　利肝隆片(胶囊、颗粒)　10　乙145　双虎清肝颗粒　10　乙146　五酯丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙147　乙肝健片　10　乙148　乙肝清热解毒片(胶囊、颗粒)　10　乙149　茵莲清肝颗粒(合剂)　10　乙150　健肝乐颗粒　10　乙151　猪苓多糖胶囊　10　ZA04CC　清肝胆湿热剂　甲152　龙胆泻肝丸(片、胶囊、颗粒)　0　甲153　茵栀黄颗粒(口服液)　0　甲(153　)　茵栀黄注射液　0　限二级及以上医疗机构　乙154　八宝丹、八宝丹胶囊　10　乙155　参芪肝康片(胶囊)　10　乙156　垂盆草片(颗粒)　10　乙157　大黄利胆片(胶囊)　10　乙158　胆胃康胶囊　10　—　101　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙159　当飞利肝宁片(胶囊)　10　乙160　肝泰舒胶囊　10　乙161　金黄利胆胶囊　10　乙162　苦黄颗粒　10　乙(162　)　苦黄注射液　10　限二级及以上医疗机构　乙163　利胆片　10　乙164　舒胆片(胶囊)　10　乙165　舒肝宁注射液　10　限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者　乙166　胰胆舒胶囊　(　颗粒)　10　乙167　乙肝宁片(颗粒　)　10　乙168　茵陈五苓丸　10　乙169　茵芪肝复颗粒　10　乙(153　)　茵栀黄片(胶囊)　10　乙170　茵陈退黄胶囊　10　ZA04CD　清利肠胃湿热剂　甲171　小儿泻速停颗粒　0　甲172　复方黄连素片　0　甲173　香连丸(片、胶囊)　0　甲174　克痢痧胶囊　0　乙175　苍苓止泻口服液　10　乙176　肠胃舒胶囊　10　乙177　肠炎宁片(颗粒)　10　乙178　达立通颗粒　10　乙179　儿泻停颗粒　10　乙180　枫蓼肠胃康片(胶囊、颗粒、合剂)　10　乙181　葛根芩连丸(片、胶囊、颗粒、口服液)　10　乙182　黄厚止泻滴丸　10　乙183　六味香连胶囊　10　乙184　双苓止泻口服液　10　—　102　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙185　香连化滞丸(片)　10　乙186　小儿肠胃康颗粒　10　乙187　泻停胶囊　10　乙188　虎地肠溶胶囊　10　乙189　连番止泻胶囊　10　乙190　香连止泻片　10　ZA04D　清热镇惊剂　乙191　桂芍镇痫片　10　乙192　新雪片(胶囊、颗粒)　10　乙193　小儿珠珀散(珠珀猴枣散)　10　限小儿发热痰鸣　乙194　抱龙丸　10　乙195　清热定惊散　10　ZA05　温里剂　ZA05A　温中散寒剂　甲196　附子理中丸(片)　0　甲197　理中丸　0　甲198　海桂胶囊　0　乙199　儿泻康贴膜　10　乙200　复方胃痛胶囊　10　乙201　桂附理中丸　10　乙202　黄芪建中丸　10　乙(197　)　理中片　10　乙203　良附丸(滴丸)　10　乙204　温胃舒片(胶囊、颗粒)　10　乙205　乌梅丸　10　乙206　小儿腹泻贴　10　乙207　小建中片(胶囊、颗粒)　10　乙208　虚寒胃痛胶囊(颗粒)　10　乙209　纯阳正气丸　10　—　103　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙210　济生橘核丸　10　ZA05B　温中除湿剂　甲211　香砂养胃丸(片、胶囊、颗粒)　0　甲212　香砂平胃丸(散、颗粒)　0　乙213　香砂理中丸　10　乙(211　)　香砂养胃软胶囊　10　ZA05C　回阳救逆剂　甲214　参附注射液　0　限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急重症患者　甲215　四逆汤　0　乙216　四逆散(颗粒)　10　ZA06　化痰、止咳、平喘剂　ZA06A　温化寒痰剂　甲217　通宣理肺丸(片、胶囊、颗粒)　0　甲218　小青龙胶囊(颗粒)　0　乙219　保宁半夏颗粒　10　乙220　二陈丸　10　乙221　橘红痰咳颗粒(煎膏、液)　10　乙(217　)　通宣理肺口服液　10　乙222　杏苏止咳颗粒(糖浆)　10　乙(222　)　杏苏止咳口服液　10　乙223　镇咳宁胶囊(颗粒、口服液、糖浆)　10　ZA06B　理肺止咳剂　ZA06BA　补肺止咳剂　乙224　白百抗痨颗粒　10　乙225　利肺片　10　乙226　杏贝止咳颗粒　10　ZA06BB　祛痰止咳剂　甲227　祛痰止咳颗粒　0　甲228　蛇胆陈皮散(片、胶囊)　0　—　104　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲229　消咳喘片(胶囊、颗粒)　0　甲230　强力枇杷膏　(　蜜炼　)　0　甲231　强力枇杷露(胶囊、颗粒)　0　乙232　金荞麦片(胶囊)　10　乙233　克咳片(胶囊)　10　乙234　祛痰灵口服液　10　乙(227　)　祛痰止咳胶囊　10　乙(228　)　蛇胆陈皮液(口服液)　10　乙(229　)　消咳喘糖浆　10　乙235　宣肺止嗽合剂　10　乙236　止咳丸　(　片、胶囊)　10　乙237　治咳川贝枇杷露(滴丸)　10　乙238　标准桃金娘油肠溶胶囊　10　乙239　小儿咳喘颗粒　10　ZA06BC　宣肺止咳剂　甲240　清宣止咳颗粒　0　甲241　急支颗粒　0　乙(241　)　急支糖浆　10　乙242　苏黄止咳胶囊　10　乙243　小儿宣肺止咳颗粒　10　ZA06C　清热化痰剂　ZA06CA　清热化痰止咳　甲244　肺力咳胶囊(合剂)　0　甲245　橘红丸(片、胶囊、颗粒)　0　甲246　蛇胆川贝液　0　甲247　矽肺宁片　0　乙248　百蕊颗粒　10　乙249　川贝枇杷膏(片、胶囊、颗粒、糖浆)　10　乙250　复方鲜竹沥液　10　—　105　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙251　金振口服液　10　乙252　牛黄蛇胆川贝液(片、胶囊、散、滴丸)　10　乙253　枇杷止咳胶囊(颗粒、软胶囊)　10　乙254　芩暴红止咳颗粒(口服液)　10　乙255　清肺消炎丸　10　乙256　清气化痰丸　10　乙257　蛇胆川贝枇杷膏　10　乙(246　)　蛇胆川贝散(胶囊、软胶囊)　10　乙258　石椒草咳喘颗粒　10　乙259　小儿肺热清颗粒　10　乙260　小儿咳喘灵颗粒(口服液、合剂)　10　乙261　止咳橘红丸(胶囊、颗粒)　10　乙262　小儿咳嗽宁糖浆　10　乙263　小儿清热宣肺贴膏　10　限急性支气管炎患儿　ZA06CB　清热化痰平喘　乙264　清咳平喘颗粒　10　乙265　小儿肺热咳喘颗粒(口服液)　10　乙266　小儿热咳口服液　10　乙267　止嗽化痰丸(胶囊、颗粒)　10　乙268　麻杏宣肺颗粒　10　乙269　小儿麻甘颗粒　10　ZA06CC　清热化痰止惊　乙270　小儿金丹(小儿金丹片)　10　ZA06D　润肺化痰剂　甲271　二母宁嗽丸(片、颗粒)　0　甲272　养阴清肺丸(膏、颗粒、口服液、糖浆)　0　乙273　蜜炼川贝枇杷膏　10　乙274　润肺膏　10　乙275　小儿清热止咳口服液(合剂、糖浆)　10　—　106　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA06E　平喘剂　甲276　桂龙咳喘宁片(胶囊)　0　甲277　蛤蚧定喘丸　0　甲278　海珠喘息定片　0　乙279　喘可治注射液　10　限二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作的患者　乙280　丹葶肺心颗粒　10　乙281　定喘膏　10　乙282　复方川贝精片(胶囊)　10　乙283　固本咳喘片(胶囊、颗粒)　10　乙284　固肾定喘丸　10　乙(276　)　桂龙咳喘宁颗粒　10　乙(277　)　蛤蚧定喘胶囊　10　乙285　黑锡丹　10　乙286　咳喘宁、咳喘宁片(胶囊、颗粒、合剂、口　服液)　10　乙287　咳喘顺丸　10　乙288　苓桂咳喘宁胶囊　10　乙289　三拗片　10　乙290　苏子降气丸　10　乙291　小儿定喘口服液　10　乙292　小儿肺咳颗粒　10　乙293　哮喘丸　10　乙294　止喘灵口服液　10　乙(294　)　止喘灵注射液　10　限二级及以上医疗机构　乙295　丹龙口服液　10　ZA06F　消积化痰　甲296　小儿消积止咳口服液　0　乙(296　)　小儿消积止咳颗粒　10　ZA07　开窍剂　ZA07A　清热开窍剂　—　107　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲297　安宫牛黄丸　0　限高热惊厥或中风所致的昏迷急救　、抢救时使用　甲298　紫雪、紫雪胶囊(颗粒)　0　限高热惊厥急救、抢救时使用　乙299　安脑丸(片)　10　限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用　乙300　瓜霜退热灵胶囊　10　乙301　局方至宝丸　10　限高热惊厥急救、抢救时使用　乙302　速效牛黄丸　10　乙303　万氏牛黄清心丸(片)　10　乙(303　)　牛黄清心丸　15　20　乙(303　)　牛黄清心丸(局方)　15　20　乙304　醒脑静注射液　10　限二级及以上医疗机构并有中风昏迷　、脑外伤昏迷或酒精中　毒昏迷抢救的患者　乙305　珍黄安宫片　10　ZA07B　芳香、化痰开窍剂　甲306　礞石滚痰丸　0　甲307　苏合香丸　0　乙(306　)　礞石滚痰片　10　乙308　十香返生丸　10　乙309　痫愈胶囊　10　ZA08　固涩剂　ZA08A　固精止遗剂　乙310　金锁固精丸　10　ZA08B　固涩止泻剂　乙311　参倍固肠胶囊　10　乙312　固本益肠片(胶囊)　10　乙313　固肠止泻丸(胶囊)　10　乙314　秋泻灵颗粒　10　乙315　涩肠止泻散　10　—　108　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙316　痛泻宁颗粒　10　乙317　小儿腹泻散　10　乙318　肉蔻四神丸　10　乙319　小儿广朴止泻口服液　10　ZA08C　补肾缩尿剂　甲320　缩泉丸(胶囊)　0　ZA09　扶正剂　ZA09A　补气剂　ZA09AA　健脾益气剂　甲321　补中益气丸(颗粒)　0　甲322　参苓白术丸(散、颗粒)　0　乙(321　)　补中益气片(合剂、口服液)　10　乙(322　)　参苓白术片(胶囊)　10　乙323　参芪十一味颗粒　10　乙324　刺五加片(胶囊、颗粒)　10　乙(324　)　刺五加注射液　10　限二级及以上医疗机构　乙325　黄芪片(颗粒)　10　乙326　十一味参芪片(胶囊)　10　乙327　四君子丸(颗粒)　10　乙328　潞党参口服液　10　限儿童　ZA09AB　健脾和胃剂　甲329　香砂六君丸　0　乙330　安胃疡胶囊　10　乙331　宝儿康散　10　乙332　补脾益肠丸　10　乙333　儿脾醒颗粒　10　乙334　健儿消食合剂(口服液)　10　乙335　健脾生血片(颗粒　)　10　乙336　健脾丸　10　—　109　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙337　健脾止泻宁颗粒　10　乙338　六君子丸　10　乙339　启脾丸　(　口服液　)　10　乙340　人参健脾丸　(　片)　10　乙341　胃复春片(胶囊　)　10　乙(329　)　香砂六君片　10　乙342　醒脾养儿颗粒　10　乙343　醒脾胶囊　10　乙344　延参健胃胶囊　10　乙345　养胃片　(　颗粒)　10　乙346　养胃舒胶囊　(　片、颗粒、软胶囊)　10　乙347　益气和胃胶囊　10　乙348　半夏和胃颗粒　10　乙349　小儿腹泻宁　10　乙350　小儿厌食颗粒　10　ZA09B　养血剂　甲351　八珍丸(片、胶囊、颗粒　)　0　甲352　归脾丸(合剂)　0　乙353　养阴生血合剂　10　限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据　乙354　益血生片　(　胶囊)　10　乙355　当归补血丸　(　胶囊、颗粒、口服液)　10　乙356　地榆升白片(胶囊)　10　乙357　复方阿胶浆　10　;限有重度贫血检验证据　乙(352　)　归脾片(胶囊、颗粒)　10　乙358　升血小板胶囊　10　乙359　生血宁片　10　乙360　四物片(胶囊、颗粒　)　10　乙361　通脉养心丸　10　乙362　维血宁颗粒(合剂)　10　—　110　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙363　小儿生血糖浆　10　乙364　益气维血片　(　胶囊、颗粒　)　10　乙365　再造生血片　(　胶囊)　10　ZA09C　滋阴剂　ZA09CA　滋补肾阴剂　甲366　六味地黄丸　0　甲367　知柏地黄丸　0　乙368　补肾固齿丸　10　乙369　苁蓉益肾颗粒　10　乙370　大补阴丸　10　乙(366　)　六味地黄片(胶囊、颗粒、口服液)　10　乙371　麦味地黄丸(片、胶囊、口服液　)　10　乙(367　)　知柏地黄片　(　胶囊、颗粒)　10　乙372　左归丸　10　乙373　青蒿鳖甲片　10　ZA09CB　滋补心肺剂　甲374　滋心阴胶囊(颗粒、口服液　)　0　乙375　百合固金丸(片、颗粒、口服液)　10　乙376　补肺活血胶囊　10　乙377　结核丸　10　ZA09CC　滋补肝肾剂　甲378　杞菊地黄丸(片、胶囊)　0　乙379　二至丸　10　乙380　六味五灵片　10　限有转氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明　书标明证候的　乙381　慢肝养阴片(胶囊)　10　乙(378　)　杞菊地黄口服液　10　乙382　天麻醒脑胶囊　10　乙383　眩晕宁片(颗粒)　10　—　111　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙384　乙肝养阴活血颗粒　10　ZA09CD　养阴清热、和胃剂　乙385　消渴康颗粒　10　乙386　阴虚胃痛片(胶囊、颗粒)　10　ZA09D　温阳剂　甲387　济生肾气丸(片)　0　甲388　金匮肾气丸(片)　0　甲389　四神丸(片)　0　乙390　杜仲颗粒　10　乙391　桂附地黄丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙392　右归丸(胶囊)　10　ZA09E　阴阳双补剂　乙393　复方苁蓉益智胶囊　10　乙394　心脑欣片(胶囊)　10　ZA09F　气血双补剂　ZA09FA　补气养血剂　甲395　生血宝颗粒(合剂)　0　乙396　百令片　10　;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化　乙397　金水宝片(胶囊　)　10　;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化　乙398　宁心宝胶囊　10　;限难治性缓慢型心律失常患者使用　乙399　至灵胶囊　10　;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化　乙400　芪胶升白胶囊　10　乙401　强肝片(胶囊、颗粒)　10　乙402　人参归脾丸　10　乙403　人参养荣丸　10　乙404　养心定悸胶囊(颗粒　)　10　ZA09FB　补肾养血剂　乙405　补肾益脑丸　(　片、胶囊)　10　ZA09G　益气养阴剂　—　112　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲406　消渴丸　0　甲407　玉泉丸(胶囊、颗粒)　0　甲408　参芪降糖片(胶囊、颗粒)　0　乙409　固本丸　10　乙410　金芪降糖丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙411　津力达颗粒(口服液)　10　乙412　渴络欣胶囊　10　乙413　芪冬颐心颗粒(口服液)　10　乙414　芪蛭降糖片(胶囊)　10　乙415　生脉饮　(　党参方　)　、生脉片(颗粒)　(　党参方　)　10　乙416　十味玉泉片(胶囊)　10　乙417　糖脉康片(胶囊、颗粒)　10　乙418　天麦消渴片　10　乙419　天芪降糖胶囊　10　乙420　消渴清颗粒　10　乙421　心通颗粒(口服液)　10　乙422　虚汗停胶囊(颗粒)　10　乙423　养心生脉颗粒　10　乙424　益脑片(胶囊)　10　乙425　振源片(胶囊)　10　乙426　复方皂矾丸　10　乙427　参芪消渴颗粒　10　乙428　麦芪降糖丸　10　ZA09H　益气复脉剂　甲429　参麦注射液　0　限二级及以上医疗机构并有急救　、抢救临床证据或肿瘤放化　疗证据的患者。　甲430　参松养心胶囊　0　限有室性早搏的诊断证据　甲431　生脉饮、生脉胶囊(颗粒)　0　甲(431　)　生脉注射液　0　限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者　—　113　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙(431　)　生脉饮口服液　10　乙432　生脉饮　(　人参方　)　10　乙433　稳心片(胶囊、颗粒)　10　限有室性早搏、房性早搏的诊断证据　乙434　益气复脉胶囊(颗粒)　10　乙435　炙甘草合剂　10　ZA10　安神剂　ZA10A　养心安神剂　甲436　柏子养心丸(片、胶囊)　0　甲437　天王补心丹　0　甲438　天王补心丸(片)　0　乙439　安神补心丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙440　刺五加脑灵液　10　乙441　九味镇心颗粒　10　限有明确的焦虑症诊断证据　乙442　清脑复神液　10　乙443　益心宁神片　10　乙444　枣仁安神胶囊(颗粒、液)　10　乙445　六味安神胶囊　10　ZA10B　益气养血安神剂　乙446　参芪五味子片(胶囊、颗粒)　10　乙447　活力苏口服液　10　乙448　七叶神安片　10　乙449　养血安神片(颗粒)　10　ZA10C　清肝安神剂　乙450　百乐眠胶囊　10　乙451　舒眠片(胶囊)　10　ZA10D　补肾安神剂　甲452　乌灵胶囊　0　乙453　安神补脑片(胶囊、颗粒、液)　10　乙454　补脑安神片(胶囊)　10　—　114　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙455　甜梦胶囊(口服液)　10　乙456　小儿黄龙颗粒　10　ZA10E　重镇安神剂　乙457　朱砂安神丸(片)　10　ZA11　止血剂　甲458　槐角丸　0　甲459　十灰散(丸)　0　乙460　独一味丸(片、胶囊、颗粒、软胶囊)　10　乙461　裸花紫珠片(胶囊、颗粒)　10　乙(461　)　裸花紫珠栓　10　乙462　三七血伤宁散(胶囊)　10　乙463　止血镇痛胶囊　10　乙464　致康胶囊　10　乙465　紫地宁血散　10　乙466　榆栀止血颗粒　10　ZA12　祛瘀剂　ZA12A　益气活血剂　甲467　麝香保心丸　0　甲468　通心络片(胶囊)　0　甲469　血栓心脉宁片(胶囊)　0　乙470　补心气口服液　10　乙471　参芍片(胶囊)　10　乙472　大株红景天胶囊(片)　10　限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据　乙473　灯银脑通胶囊　10　乙474　复方地龙片(胶囊)　10　乙475　冠心静片(胶囊)　10　乙476　龙生蛭胶囊　10　乙477　脉络通、脉络通片(胶囊、颗粒)　10　限周围血管血栓性病变　乙478　木丹颗粒　10　—　115　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙479　脑安片(胶囊、颗粒、滴丸)　10　乙480　脑脉泰胶囊　10　乙481　脑心通丸(片、胶囊)　10　限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者　乙482　芪参胶囊　10　乙483　芪参益气滴丸　10　乙484　芪参通络胶囊　10　乙485　芪龙胶囊　10　乙486　肾衰宁片(胶囊、颗粒)　10　乙487　舒心口服液　10　乙488　消栓颗粒　(　肠溶胶囊　)　10　乙489　心悦胶囊　10　乙490　养心氏片　10　乙491　益心舒丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙492　益心丸(胶囊、颗粒)　10　乙493　愈心痛胶囊　10　乙494　补虚通瘀颗粒　10　乙495　灵宝护心丹　10　乙496　龙加通络胶囊　10　乙497　芪丹通脉片　10　ZA12B　行气活血剂　甲498　地奥心血康胶囊　0　甲499　复方丹参片(丸、胶囊、颗粒、滴丸)　0　甲500　速效救心丸　0　甲501　香丹注射液　0　限二级及以上医疗机构　甲502　血府逐瘀丸(片、胶囊)　0　乙(499　)　复方丹参喷雾剂　10　乙503　冠脉宁片(胶囊)　10　乙504　冠心丹参片(胶囊、颗粒、滴丸)　10　乙505　冠心舒通胶囊　10　—　116　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙506　黄杨宁片　10　乙507　乐脉丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙508　理气活血滴丸　10　乙509　利脑心片(胶囊)　10　乙510　脑得生丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙(498　)　地奥心血康片(软胶囊)　10　乙511　心可舒丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙512　心脑宁胶囊　10　乙(502　)　血府逐瘀颗粒(口服液)　10　乙513　银丹心脑通软胶囊　10　ZA12C　养血活血剂　甲514　丹参注射液　0　限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性　发作证据的患者　乙(514　)　丹参片(胶囊、颗粒、口服液、合剂、滴丸)　10　乙515　丹参舒心胶囊　10　乙516　丹参益心胶囊　10　乙517　丹七片(胶囊、软胶囊)　10　乙518　扶正化瘀片(胶囊)　10　乙519　复方川芎片(胶囊)　10　乙520　双丹片(胶囊、颗粒)　10　乙521　银丹心泰滴丸　10　ZA12D　温阳活血剂　甲522　芪苈强心胶囊　0　乙523　参桂胶囊　10　ZA12E　滋阴活血剂　甲524　脉络宁注射液　0　限二级及以上医疗机构　乙(524　)　脉络宁颗粒(口服液)　10　乙525　通塞脉片(胶囊、颗粒)　10　—　117　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA12F　补肾活血剂　乙526　参仙升脉口服液　10　乙527　丹鹿通督片　10　乙528　黄根片　10　乙529　培元通脑胶囊　10　乙530　心宝丸　10　乙531　心可宁胶囊　10　乙532　心元胶囊　10　乙533　正心泰片(胶囊、颗粒)　10　ZA12G　化瘀宽胸剂　甲534　冠心苏合丸(胶囊、软胶囊)　0　甲535　活心丸　0　乙536　葛兰心宁软胶囊　10　乙(534　)　冠心苏合滴丸　10　乙537　红花注射液　10　限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者　乙538　救心丸　10　乙539　苦碟子注射液　10　限二级及以上医疗机构并有明确冠心病　、心绞痛、脑梗塞诊　断的患者　乙540　宽胸气雾剂　10　乙541　脉平片　10　乙542　脑心清片(胶囊)　10　乙543　麝香通心滴丸　10　乙544　速效心痛滴丸　10　乙545　心安胶囊　10　乙546　心脉通片(胶囊)　10　乙547　心血宁片(胶囊)　10　乙548　延丹胶囊　10　乙549　愈风宁心丸(片、胶囊、颗粒、滴丸)　10　乙550　通心舒胶囊　10　—　118　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA12H　化瘀通脉剂　甲551　灯盏花素片　0　甲552　血塞通注射液　0　限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的　患者　甲(552　)　注射用血塞通　(　冻干　)　0　限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的　患者　甲553　血栓通注射液　0　限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的　患者　甲(553　)　注射用血栓通　(　冻干　)　0　限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的　患者　甲554　龙心素胶囊　0　乙555　大川芎片(口服液)　10　乙556　丹灯通脑片(胶囊、滴丸)　10　乙557　灯盏生脉胶囊　10　乙558　灯盏细辛胶囊(颗粒、软胶囊)　10　乙(558　)　灯盏细辛注射液　10　限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性　发作证据的患者　乙(551　)　灯盏花素注射液　10　限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性　发作证据的患者　乙(551　)　注射用灯盏花素　10　限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性　发作证据的患者　乙559　葛酮通络胶囊　10　乙560　冠心宁片　10　乙(560　)　冠心宁注射液　10　限二级及以上医疗机构　乙561　龙血通络胶囊　10　乙562　脉管复康片(胶囊)　10　乙563　脉血康胶囊(肠溶片)　10　乙564　脑脉利颗粒　10　乙565　三七通舒胶囊　10　—　119　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙(552　)　血塞通片(颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分　散片)　10　乙(553　)　血栓通胶囊　10　乙566　疏血通注射液　10　限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发　作证据的重症患者　乙567　天丹通络片(胶囊)　10　乙568　豨莶通栓胶囊　10　乙569　消栓通络片(胶囊、颗粒)　10　乙570　消栓再造丸　10　乙571　心达康片(胶囊)　10　乙572　心脑康片(胶囊)　10　乙573　心脑舒通片(胶囊)　10　乙574　银杏叶丸(片、颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸　、口服液、酊)　10　乙575　银杏酮酯片(颗粒、胶囊、滴丸、分散片)　10　乙576　杏灵分散片　10　乙577　舒血宁注射液　10　限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性　发作证据的患者　乙(325　)　黄芪注射液　10　限二级及以上医疗机构病毒性心肌炎患者　乙578　银盏心脉滴丸　10　乙579　逐瘀通脉胶囊　10　乙580　复脉定胶囊　10　乙581　复方龙血竭胶囊　10　ZA12I　活血消癥剂　乙582　鳖甲煎丸　10　乙583　大黄䗪虫丸(片、胶囊)　10　乙584　复方鳖甲软肝片　10　乙585　活血通脉片(胶囊)　10　乙586　脑栓通胶囊　10　乙587　脑血康片(滴丸)　10　—　120　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙588　脑栓康复胶囊　10　乙589　脑血疏口服液　10　限出血性中风急性期及恢复早期　乙590　消癥丸　10　ZA12J　祛瘀化痰剂　乙591　丹蒌片　10　乙592　瓜蒌皮注射液　10　在二级及以上医疗机构并有冠心病稳定型心绞痛明确诊断证　据的患者　乙593　醒脑再造丸(胶囊)　10　乙594　心速宁胶囊　10　ZA13　理气剂　ZA13A　疏肝解郁剂　甲595　丹栀逍遥丸　0　甲596　逍遥丸(颗粒)　0　乙597　柴胡舒肝丸　10　乙(595　)　丹栀逍遥片(胶囊)　10　乙598　红花逍遥片(胶囊、颗粒)　10　乙599　加味逍遥丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙600　九味肝泰胶囊　10　乙601　平肝舒络丸　10　乙602　舒肝解郁胶囊　10　乙603　舒肝丸(散、片、颗粒)　10　乙(596　)　逍遥片　10　乙604　乙肝益气解郁颗粒　10　乙605　越鞠丸　10　ZA13B　疏肝和胃剂　甲606　气滞胃痛片(胶囊、颗粒)　0　甲607　三九胃泰颗粒(胶囊)　0　甲608　胃苏颗粒　0　甲609　元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)　0　—　121　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲610　金胃泰胶囊　0　甲611　枳术宽中胶囊　0　乙612　荜铃胃痛颗粒　10　乙613　颠茄片　10　乙614　复方陈香胃片　10　乙615　复方田七胃痛片(胶囊)　10　乙616　肝达康片(胶囊、颗粒)　10　乙617　加味左金丸　10　乙618　健胃消炎颗粒　10　乙619　健胃愈疡片(胶囊、颗粒)　10　乙620　荆花胃康胶丸　10　乙621　快胃片　10　乙622　摩罗丹　10　乙623　木香顺气丸(颗粒　)　10　乙624　舒肝健胃丸　10　乙625　舒肝止痛丸　10　乙626　胃肠安丸　10　乙627　胃康胶囊　10　乙628　胃康灵丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙629　胃力康颗粒　10　乙630　胃痛宁片　10　乙631　香砂枳术丸　10　乙632　小儿香橘丸　10　乙(609　)　元胡止痛口服液　10　乙633　枳术丸　(　颗粒)　10　乙634　中满分消丸　10　乙635　左金丸(片、胶囊)　10　乙636　猴头健胃灵片　10　乙637　舒肝消积丸　10　—　122　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZA14　消导剂　ZA14A　健脾消食　乙638　王氏保赤丸　10　乙639　小儿七星茶颗粒(口服液、糖浆)　10　乙640　小儿消食片(颗粒)　10　乙641　健胃消食口服液　10　乙642　胃痞消颗粒　10　;限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患者　乙(641　)　健胃消食片　15　20　;限儿童　ZA14B　消食导滞　甲643　保和丸(片、颗粒)　0　甲644　小儿化食丸(口服液)　0　乙645　槟榔四消丸(片)　10　乙646　沉香化滞丸　10　乙647　化积颗粒(口服液)　10　限儿童　乙648　开胸顺气丸(胶囊)　10　乙649　木香槟榔丸　10　乙650　神曲消食口服液　10　乙651　四磨汤口服液　10　乙652　一捻金、一捻金胶囊　10　限儿童　乙653　越鞠保和丸　10　乙654　枳实导滞丸　10　ZA15　治风剂　ZA15A　疏散外风剂　甲655　川芎茶调丸(散、片、颗粒)　0　乙(655　)　川芎茶调口服液　10　乙656　都梁滴丸(软胶囊)　10　乙657　秦归活络口服液　10　乙658　祛风止痛丸(片、胶囊)　10　—　123　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙659　疏风活络丸(片)　10　乙660　通天口服液　10　乙661　头风痛丸(胶囊)　10　乙662　镇脑宁胶囊　10　ZA15B　平肝熄风剂　甲663　牛黄降压丸(片、胶囊)　0　甲664　松龄血脉康胶囊　0　甲665　丹珍头痛胶囊　0　乙666　九味熄风颗粒　10　乙667　牛黄抱龙丸　10　乙668　强力定眩片(胶囊)　10　乙669　清肝降压胶囊　10　乙670　清脑降压片(胶囊、颗粒)　10　乙671　全天麻片(胶囊)　10　乙672　天菊脑安胶囊　10　乙673　天麻钩藤颗粒　10　乙674　消眩止晕片　10　乙675　珍菊降压片　10　ZA15C　平肝潜阳剂　甲676　平眩胶囊　0　乙677　安宫降压丸　10　乙678　复方罗布麻颗粒　10　乙679　脑立清丸(片、胶囊)　10　乙680　天智颗粒　10　ZA15D　化痰熄风剂　乙681　半夏天麻丸　10　乙682　癫痫康胶囊　10　乙683　癫痫平片　10　乙684　化风丹　10　—　124　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙685　天黄猴枣散　10　ZA15E　化瘀祛风剂　甲686　正天丸(胶囊)　0　甲687　天舒片　(　胶囊　)　0　乙688　丹膝颗粒　10　乙689　复方夏天无片　10　乙690　强力天麻杜仲丸(胶囊　)　10　乙691　头痛宁胶囊　10　乙692　肿痛安胶囊　10　ZA15F　养血祛风剂　甲693　养血清脑丸　(　颗粒)　0　乙694　养血荣筋丸　10　ZA15G　祛风通络剂　甲695　华佗再造丸　0　甲696　人参再造丸　0　甲697　小活络丸(片)　0　乙698　川蛭通络胶囊　10　限脑梗塞恢复期　乙699　大活络丸(胶囊)　10　乙700　骨龙胶囊　10　乙701　散风活络丸　10　乙702　麝香海马追风膏　10　乙703　天和追风膏　10　乙704　天麻丸(片、胶囊)　10　乙705　通络开痹片　10　乙706　再造丸　10　乙707　中风回春丸(片、胶囊)　10　乙708　祖师麻膏药　10　乙(708　)　祖师麻片　10　乙709　复方小活络丸　10　—　125　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙710　祛风骨痛巴布膏　10　ZA16　祛湿剂　ZA16A　散寒除湿剂　甲711　风湿骨痛片(胶囊、颗粒)　0　甲712　追风透骨丸(片、胶囊)　0　乙713　风湿祛痛胶囊　10　乙714　附桂骨痛片(胶囊、颗粒)　10　乙715　复方雪莲胶囊　10　乙716　关节止痛膏　10　乙717　寒湿痹片(胶囊、颗粒)　10　乙718　金乌骨通胶囊　10　乙719　罗浮山风湿膏药　10　乙720　木瓜丸(片)　10　乙721　七味通痹口服液　10　乙722　万通筋骨片　10　乙723　威灵骨刺膏　10　ZA16B　清热除湿剂　甲724　四妙丸　0　甲725　二妙丸　0　甲726　滑膜炎片　0　甲727　正清风痛宁缓释片　0　甲(727　)　正清风痛宁片(胶囊)　0　乙(726　)　滑膜炎颗粒(胶囊)　10　乙728　当归拈痛丸　(　颗粒　)　10　乙729　湿热痹片(胶囊、颗粒)　10　乙730　痛风定片(胶囊　)　10　乙731　痛风舒片　10　乙(727　)　正清风痛宁注射液　10　—　126　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙732　昆明山海棠片　15　20　ZA16C　祛风除湿剂　甲733　复方风湿宁片(胶囊、颗粒)　0　甲734　雷公藤片　雷公藤多苷　[　甙]片0乙735　风湿马钱片　10　乙736　关节克痹丸　10　乙737　黑骨藤追风活络胶囊　10　乙738　虎力散、虎力散片(胶囊)　10　乙739　加味天麻胶囊　10　乙740　金骨莲片(胶囊)　10　乙741　抗狼疮散　10　乙742　昆仙胶囊　10　乙743　麝香追风膏　10　乙744　疏风定痛丸　10　乙745　通络骨质宁膏　10　乙746　狼疮丸　10　乙747　舒筋通络颗粒　10　ZA16D　化瘀祛湿剂　甲748　肾炎四味片(胶囊)　0　甲749　盘龙七片　0　乙750　马栗种子提取物片　10　乙751　迈之灵片　10　乙752　脉络舒通丸(颗粒)　10　乙753　肾康栓　10　限有明确慢性肾功能衰竭诊断的患者　乙(753　)　肾康注射液　10　限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者　乙(748　)　肾炎四味丸(颗粒)　10　乙754　通络祛痛膏　10　乙755　瘀血痹片(胶囊、颗粒)　10　—　127　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙756　补肾通淋颗粒　10　ZA16E　消肿利水剂　甲757　尿毒清颗粒　0　甲758　五苓散(片、胶囊)　0　乙759　复方雪参胶囊　10　乙760　黄葵胶囊　10　乙761　肾炎舒片(胶囊、颗粒)　10　乙762　肾炎消肿片　10　乙763　舟车丸　10　ZA16F　清热通淋剂　甲764　癃清片(胶囊)　0　甲765　三金片(胶囊)　0　甲766　双石通淋胶囊　0　甲767　银花泌炎灵片　0　乙768　八正片(胶囊、颗粒)　10　乙769　导赤丸　10　乙770　复方金钱草颗粒　10　乙771　复方石淋通片(胶囊)　10　乙772　克淋通胶囊　10　乙773　泌淋胶囊(颗粒)　10　乙774　泌淋清胶囊　10　乙775　泌宁胶囊　10　乙776　尿感宁颗粒　10　乙777　尿清舒颗粒　10　乙778　宁泌泰胶囊　10　乙779　前列安栓　10　乙780　前列安通片(胶囊)　10　乙781　前列倍喜胶囊　10　乙782　前列平胶囊　10　—　128　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙783　前列舒通胶囊　10　乙784　前列舒丸　10　乙785　前列泰丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙786　前列通片(胶囊)　10　乙787　清热通淋丸(片、胶囊)　10　乙788　清浊祛毒丸　10　乙789　热淋清片(胶囊、颗粒)　10　乙(765　)　三金颗粒　10　乙790　肾安胶囊　10　乙791　肾复康片(胶囊)　10　乙792　肾舒颗粒　10　乙793　舒泌通胶囊　10　乙794　翁沥通片(胶囊、颗粒)　10　乙795　血尿安片(胶囊)　10　乙796　野菊花栓　10　乙797　分清五淋丸　10　乙798　黄莪胶囊　10　乙799　龙金通淋胶囊　10　乙800　双冬胶囊　10　ZA16G　化瘀通淋剂　甲801　癃闭舒片(胶囊)　0　乙802　海昆肾喜胶囊　10　限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析　患者　乙803　灵泽片　10　乙804　尿塞通片(胶囊)　10　乙805　前列癃闭通片(胶囊、颗粒)　10　乙806　前列舒乐片(胶囊、颗粒)　10　乙807　前列欣胶囊　10　乙808　夏荔芪胶囊　10　—　129　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙809　泽桂癃爽片(胶囊)　10　ZA16H　扶正祛湿剂　甲810　风湿液　0　甲811　普乐安片(胶囊)　0　甲812　肾炎康复片　0　甲813　尪痹片(胶囊、颗粒)　0　乙814　萆薢分清丸　10　乙815　痹祺胶囊　10　乙816　独活寄生丸(颗粒、合剂)　10　乙817　金天格胶囊　10　乙818　肾康宁片(胶囊、颗粒)　10　乙819　天麻壮骨丸　10　乙820　通痹片(胶囊)　10　乙821　益肾蠲痹丸　10　乙822　壮骨伸筋胶囊　10　乙823　壮腰健肾丸(片)　10　乙824　益肾化湿颗粒　10　ZA17　化浊降脂剂　甲825　血脂康胶囊　0　甲826　脂必妥片　0　甲827　脂必泰胶囊　0　乙828　丹香清脂颗粒　10　乙(825　)　血脂康片　10　乙(826　)　脂必妥胶囊　10　乙829　荷丹片(胶囊)　10　乙830　化滞柔肝颗粒　10　乙831　降脂灵片(颗粒)　10　乙832　降脂通脉胶囊　10　乙833　绞股蓝总甙片(胶囊)　10　—　130　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙834　绞股蓝总苷胶囊(颗粒)　10　乙835　壳脂胶囊　10　乙836　蒲参胶囊　10　乙837　血脂平胶囊　10　乙838　血滞通胶囊　10　ZB　外科用药　ZB01　清热剂　ZB01A　清利肝胆剂　甲839　消炎利胆片(胶囊、颗粒)　0　乙(839　)　消炎利胆分散片　10　乙840　大柴胡颗粒　10　乙841　胆康片(胶囊　)　10　乙842　胆宁片　10　乙843　胆石利通片(胶囊　)　10　乙844　胆石通胶囊　10　乙845　胆舒片　(　胶囊、软胶囊)　10　乙846　复方胆通片　(　胶囊)　10　乙847　金胆片　10　乙(839　)　消炎利胆软胶囊　10　乙848　益胆片　(　胶囊)　10　ZB01B　清热解毒剂　甲849　地榆槐角丸　0　甲850　季德胜蛇药片　0　甲851　京万红软膏　0　甲852　连翘败毒丸(片、膏)　0　甲853　拔毒膏　0　甲854　拔毒生肌散　0　乙855　锡类散　10　乙856　蟾酥锭　10　—　131　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙857　丹参酮胶囊　10　乙858　肤痔清软膏　10　乙859　复方黄柏液涂剂　10　乙860　虎黄烧伤搽剂　10　乙861　积雪苷霜软膏　10　乙862　解毒烧伤软膏　10　乙863　解毒生肌膏　10　乙864　康复新液　10　乙865　六神凝胶　10　乙866　六应丸　10　乙867　龙珠软膏　10　乙868　牛黄醒消丸　10　乙869　青龙蛇药片　10　乙870　麝香痔疮栓　10　乙871　生肌玉红膏　10　乙872　湿润烧伤膏　10　乙873　烫疮油　10　乙874　烫伤油　10　乙875　外用应急软膏　10　乙876　外用紫金锭　10　乙877　五福化毒丸(片)　10　限儿童　乙878　五黄膏　10　乙879　小败毒膏　10　乙880　湛江蛇药　10　乙881　痔血丸　10　乙882　生肌八宝散　10　乙883　提毒散　10　ZB01C　清热利湿剂　甲884　马应龙麝香痔疮膏　0　—　132　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲885　如意金黄散　0　甲886　消痔灵注射液　0　甲887　肛泰栓(软膏)　0　乙888　参蛇花痔疮膏　10　乙889　创灼膏　10　乙890　肛安栓　10　乙891　槐榆清热止血胶囊　10　乙892　九华膏　10　乙893　九华痔疮栓　10　乙894　普济痔疮栓　10　乙895　消炎止痛膏　10　乙896　消痔栓(软膏)　10　乙(896　)　消痔丸　10　乙897　痔疮片(胶囊)　10　乙(897　)　痔疮栓　10　乙898　痔康片(胶囊)　10　ZB01D　通淋消石剂　甲899　结石通片(胶囊)　0　甲900　排石颗粒　0　乙901　琥珀消石颗粒　10　乙902　结石康胶囊　10　乙903　金钱草片(胶囊、颗粒)　10　乙904　金钱胆通颗粒　10　乙905　利胆排石散(片、胶囊、颗粒)　10　乙906　尿石通丸　10　乙907　肾石通丸(片、颗粒)　10　ZB02　温经理气活血散结剂　甲908　内消瘰疬丸　0　乙909　代温灸膏　10　—　133　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙910　复方夏枯草膏　10　乙911　茴香橘核丸　10　乙(908　)　内消瘰疬片　10　乙912　五海瘿瘤丸　10　乙913　西黄丸(胶囊)　10　限恶性肿瘤　乙914　小金丸(片、胶囊)　10　乙915　阳和解凝膏　10　乙916　腰肾膏　10　ZC　肿瘤用药　ZC01　抗肿瘤药　甲917　华蟾素片(胶囊　)　0　限癌症疼痛　甲(917　)　华蟾素注射液　0　限癌症疼痛且吞咽困难者　甲918　平消片(胶囊)　0　限恶性实体肿瘤　乙919　艾迪注射液　10　限二级及以上医疗机构中晚期癌症　乙920　安替可胶囊　10　限食管癌　乙921　参莲胶囊(颗粒)　10　限中晚期癌症　乙922　慈丹胶囊　10　限肝癌　乙923　复方斑蝥胶囊　10　乙924　复方红豆杉胶囊　10　限中晚期癌症　乙925　复方苦参注射液　10　限二级及以上医疗机构中晚期癌症　乙926　肝复乐片(胶囊)　10　限肝癌　乙927　化癥回生口服液　10　限中晚期肺癌和肝癌　乙928　回生口服液　10　限中晚期肺癌和肝癌　乙929　金龙胶囊　10　限肝癌　乙930　康莱特软胶囊　10　限中晚期肺癌　乙931　威麦宁胶囊　10　限中晚期癌症　乙932　消癌平丸　(　胶囊、颗粒、口服液)、消癌平片　(通关藤片)　10　限中晚期癌症　乙933　通关藤注射液(消癌平注射液)　10　限二级及以上医疗机构中晚期癌症　—　134　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙934　鸦胆子油乳注射液　10　限二级及以上医疗机构中晚期癌症　乙(934　)　鸦胆子油软胶囊(口服乳液)　10　限中晚期癌症　乙935　紫龙金片　10　限肺癌　ZC02　肿瘤辅助用药　甲936　贞芪扶正片(胶囊、颗粒)　0　限恶性肿瘤放化疗血象指标低下　乙937　艾愈胶囊　10　限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据　乙938　安康欣胶囊　10　限中晚期癌症　乙939　参丹散结胶囊　10　限中晚期癌症　乙940　参芪扶正注射液　10　限二级及以上医疗机构　;与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有　血象指标低下及免疫功能低下证据的患者　乙941　复方蟾酥膏　10　限晚期癌性疼痛　乙942　槐耳颗粒　10　限肝癌　乙943　健脾益肾颗粒　10　限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下的患者　乙944　金复康口服液　10　限原发性非小细胞肺癌　乙945　康力欣胶囊　10　限中晚期癌症　乙946　芪珍胶囊　10　限中晚期癌症　乙947　生白颗粒(口服液、合剂)　10　限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下　乙948　养血饮口服液　10　限肿瘤放化疗患者　乙949　养正合剂　10　限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下　乙950　养正消积胶囊　10　限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗　乙951　益肺清化膏　10　限晚期肺癌　乙(151　)　猪苓多糖注射液　10　限恶性肿瘤化疗免疫功能低下　ZD　妇科用药　ZD01　理血剂　ZD01A　理气养血剂　甲952　妇科十味片　0　甲953　补血益母丸(颗粒)　0　甲954　坤宁颗粒(口服液)　0　乙955　补血生乳颗粒　10　—　135　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙956　妇科调经片(胶囊、颗粒、滴丸)　10　乙957　妇科再造丸(胶囊)　10　乙958　妇女痛经丸(颗粒)　10　乙959　复方益母片(胶囊、颗粒)　10　乙(959　)　复方益母口服液　10　乙960　经舒胶囊(颗粒)　10　乙961　七制香附丸　10　乙962　五加生化胶囊　10　乙963　经前舒颗粒　10　乙964　香附调经止痛丸　10　ZD01B　活血化瘀剂　甲965　桂枝茯苓丸(片、胶囊)　0　甲966　鲜益母草胶囊　0　甲967　益母草膏(片、胶囊、颗粒)　0　甲968　少腹逐瘀丸(胶囊、颗粒)　0　甲969　生化丸　0　乙970　丹莪妇康煎膏(颗粒)　10　乙971　丹黄祛瘀片(胶囊)　10　乙972　坤复康片(胶囊)　10　乙973　散结镇痛胶囊　10　乙974　舒尔经片(胶囊、颗粒)　10　乙975　田七痛经胶囊　10　乙976　调经活血片(胶囊)　10　乙977　痛经宝颗粒　10　乙978　新生化片(颗粒)　10　乙(967　)　益母草注射液　100　限生育保险　乙979　化瘀散结灌肠液　10　乙980　加味生化颗粒　10　—　136　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙981　产后逐瘀胶囊　15　20　ZD01C　止血剂　甲982　安宫止血颗粒　0　甲983　葆宫止血颗粒　0　甲984　茜芷胶囊　0　乙985　断血流片(胶囊、颗粒、口服液)　10　乙986　妇科断红饮胶囊　10　乙(984　)　茜芷片　10　乙987　血平片　10　乙988　宫血停颗粒　15　20　ZD02　清热剂　ZD02A　内服药　甲989　妇科千金片(胶囊)　0　甲990　妇炎消胶囊　0　甲991　宫血宁胶囊　0　甲992　宫炎平片(胶囊)　0　甲993　花红片(胶囊、颗粒)　0　甲994　金刚藤糖浆　0　乙995　妇乐片(胶囊、颗粒)　10　乙996　妇炎平胶囊　10　乙997　妇炎舒片(胶囊)　10　乙998　固经丸　10　乙(994　)　金刚藤丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙999　金鸡片(胶囊、颗粒)　10　乙1000　康妇炎胶囊　10　乙1001　抗妇炎胶囊　10　乙1002　抗宫炎片(胶囊、颗粒)　10　—　137　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1003　盆炎净片(胶囊、颗粒、口服液)　10　乙1004　妇可靖胶囊　10　ZD02B　外用药　甲1005　保妇康栓　0　乙(1005　)　保妇康凝胶　10　乙(996　)　妇炎平栓　10　乙1006　妇阴康洗剂　10　乙1007　复方沙棘籽油栓　10　乙1008　宫颈炎康栓　10　乙1009　康妇凝胶　10　乙1010　康妇消炎栓　10　乙1011　苦参软膏(凝胶)　10　乙1012　治糜康栓　10　乙1013　椿乳凝胶　10　乙1014　妇必舒阴道泡腾片　10　乙1015　百草妇炎清栓　15　20　ZD03　扶正剂　甲1016　艾附暖宫丸　0　甲1017　八珍益母丸　(　片、胶囊)　0　甲1018　更年安片　0　甲1019　乌鸡白凤丸(片、胶囊)　0　甲1020　坤泰胶囊　0　乙1021　安坤颗粒(片、胶囊)　10　乙1022　安坤赞育丸　10　乙(1017　)　八珍益母膏　10　乙1023　产复康颗粒　10　乙1024　地贞颗粒　10　乙1025　定坤丹(丸)　10　;限月经不调,行经腹痛　—　138　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙(1018　)　更年安丸(胶囊)　10　乙1026　女金丸(片、胶囊)　10　乙1027　女珍颗粒　10　乙1028　千金止带丸　10　乙(1019　)　乌鸡白凤颗粒　10　乙1029　孕康颗粒(口服液)　10　乙1030　滋肾育胎丸　10　ZD04　消肿散结剂　甲1031　宫瘤清片(胶囊、颗粒)　0　甲1032　乳癖消片(胶囊、颗粒)　0　甲1033　红金消结片(胶囊)　0　乙1034　丹鹿胶囊　10　;限乳腺增生　乙1035　宫瘤宁片(胶囊、颗粒)　10　乙1036　宫瘤消胶囊　10　乙1037　乳核散结片(胶囊)　10　乙1038　乳康丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙1039　乳块消片(胶囊、颗粒)　10　乙1040　乳宁丸(片、胶囊)　10　乙1041　乳宁颗粒　10　乙1042　乳癖散结片(胶囊、颗粒)　10　乙(1032　)　乳癖消丸　10　乙1043　乳增宁片(胶囊)　10　乙1044　消结安胶囊　10　乙1045　消乳散结胶囊　10　乙1046　岩鹿乳康片(胶囊)　10　乙1047　止痛化癥片(胶囊、颗粒)　10　ZE　眼科用药　ZE01　清热剂　甲1048　黄连羊肝丸　0　—　139　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲1049　明目上清丸(片)　0　甲1050　熊胆滴眼液　0　乙1051　明目蒺藜丸　10　乙1052　复方熊胆滴眼液　10　乙(87　)　板蓝根滴眼液　10　乙1053　拨云退翳丸　10　乙(1048　)　黄连羊肝片　10　乙1054　马应龙八宝眼膏　10　乙1055　麝珠明目滴眼液　10　乙(14　)　双黄连滴眼剂　10　乙1056　消朦眼膏　10　乙(135　)　鱼腥草滴眼液　10　ZE02　扶正剂　甲1057　明目地黄丸　0　甲1058　石斛夜光丸　0　甲1059　障眼明片(胶囊)　0　甲1060　珍珠明目滴眼液　0　乙(1057　)　明目地黄胶囊　10　乙1061　复明片(胶囊、颗粒)　10　乙1062　和血明目片　10　乙1063　金花明目丸　10　乙1064　芪明颗粒　10　限2型糖尿病视网膜病变单纯型　乙1065　芍杞颗粒　10　限弱视　乙1066　石斛明目丸　10　乙(1058　)　石斛夜光颗粒　10　乙1067　双丹明目胶囊　10　限2型糖尿病视网膜病变单纯型　乙1068　止血祛瘀明目片　10　ZE03　祛瘀剂　甲1069　复方血栓通胶囊　0　—　140　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1070　丹红化瘀口服液　10　乙1071　复方血栓通片(颗粒、软胶囊、滴丸)　10　乙1072　夏天无滴眼液　0　ZF　耳鼻喉科用药　ZF01　耳病　甲1073　耳聋左慈丸　0　甲1074　通窍耳聋丸　0　乙1075　耳聋丸(胶囊)　10　乙1076　冰连滴耳剂　10　ZF02　鼻病　甲1077　鼻炎康片　0　甲1078　藿胆丸(片、滴丸　)　0　甲1079　香菊片(胶囊)　0　甲1080　辛芩颗粒　0　乙1081　鼻窦炎口服液　10　乙1082　鼻咽清毒颗粒(鼻咽清毒剂)　10　乙1083　鼻炎片　10　乙1084　小儿鼻炎片　10　乙1085　鼻渊舒胶囊(口服液)　10　乙1086　鼻渊通窍颗粒　10　乙1087　千柏鼻炎片　10　乙1088　散风通窍滴丸　10　乙1089　通窍鼻炎片(胶囊、颗粒)　10　乙(1080　)　辛芩片　10　乙1090　辛夷鼻炎丸　10　乙1091　苍耳子鼻炎滴丸(胶囊)　10　ZF03　咽喉病　甲1092　冰硼散　0　甲1093　黄氏响声丸　0　—　141　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲(865　)　六神丸　0　甲1094　清咽滴丸　0　甲1095　玄麦甘桔胶囊(颗粒)　0　乙1096　北豆根胶囊　10　乙1097　川射干黄酮胶囊　10　乙1098　儿童清咽解热口服液　10　乙1099　复方珍珠口疮颗粒　10　乙1100　甘桔冰梅片　10　乙1101　喉咽清颗粒(口服液)　10　乙1102　金喉健喷雾剂　10　乙1103　金嗓开音丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙1104　金嗓散结丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙1105　开喉剑喷雾剂　(　含儿童型　)　10　乙(865　)　六神胶囊　10　乙1106　梅花点舌丸(片、胶囊)　10　乙1107　清喉咽颗粒　10　乙1108　清咽润喉丸　10　乙1109　清音丸　10　乙1110　双料喉风散　10　乙1111　退热清咽颗粒　10　乙1112　小儿青翘颗粒(小儿金翘颗粒)　10　乙1113　小儿咽扁颗粒　10　乙1114　咽立爽口含滴丸　10　乙1115　粘膜溃疡散　10　乙1116　珠黄散　10　乙1117　八味锡类散　10　乙1118　甘桔清咽颗粒　10　ZF04　牙病　乙1119　齿痛冰硼散　10　—　142　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1120　丁细牙痛胶囊　10　乙1121　复方牙痛酊　10　乙1122　速效牙痛宁酊　10　ZF05　口腔病　甲1123　口腔溃疡散　0　甲1124　口炎清颗粒　0　乙1125　口腔炎气雾剂(喷雾剂)　10　乙(1124　)　口炎清片(胶囊)　10　乙1126　连芩珍珠滴丸　10　ZG　骨伤科用药　ZG01　活血化瘀剂　ZG01A　内服药　甲1127　跌打丸　0　甲1128　接骨七厘散(丸、片、胶囊)　0　甲1129　七厘散(胶囊)　0　甲1130　三七伤药片(胶囊、颗粒)　0　甲1131　伤科接骨片　0　甲1132　云南白药、云南白药片(胶囊)　0　乙1133　跌打活血散(胶囊)　10　乙(1127　)　跌打片　10　乙1134　跌打七厘散(片)　10　乙1135　复方伤痛胶囊　10　乙1136　骨折挫伤胶囊　10　乙1137　红药片(胶囊)　10　乙1138　龙血竭散(片、胶囊)　10　乙1139　沈阳红药、沈阳红药胶囊　10　乙1140　愈伤灵胶囊　10　乙1141　云南红药胶囊　10　乙1142　正骨紫金丸　10　—　143　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　ZG01B　外用药　甲(1132　)　云南白药酊(膏、气雾剂)　0　乙(1137　)　红药贴膏(气雾剂)　10　乙1143　活血风湿膏　10　乙1144　筋骨伤喷雾剂　10　乙1145　伤科灵喷雾剂　10　乙1146　麝香活血化瘀膏　10　乙1147　神农镇痛膏　10　乙1148　消肿止痛酊　10　乙1149　肿痛气雾剂　10　ZG02　活血通络剂　ZG02A　内服药　甲1150　活血止痛散(片、胶囊、软胶囊)　0　甲1151　颈舒颗粒　0　甲1152　舒筋活血丸(片、胶囊)　0　甲1153　颈复康颗粒　0　甲1154　腰痹通胶囊　0　乙1155　骨刺宁片(胶囊)　10　乙1156　活络丸　10　乙1157　活血舒筋酊　10　乙1158　颈通颗粒　10　乙1159　颈痛颗粒　10　乙1160　扭伤归胶囊　10　乙1161　痛舒片(胶囊)　10　乙1162　痛血康胶囊　10　乙1163　腰痛宁胶囊　10　乙1164　治伤胶囊　10　乙1165　归芪活血胶囊　10　;限神经根型颈椎病　ZG02B　外用药　—　144　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　甲1166　狗皮膏　0　甲(1166　)　狗皮膏　(　改进型　)　0　甲(1166　)　精制狗皮膏　0　甲(1166　)　新型狗皮膏　0　甲1167　复方南星止痛膏　0　甲1168　麝香追风止痛膏　0　乙1169　跌打万花油　10　乙1170　骨通贴膏　10　乙1171　骨痛灵酊　10　乙1172　骨友灵搽剂　10　乙1173　骨质宁搽剂　10　乙(1150　)　活血止痛膏　10　乙1174　六味祛风活络膏　10　乙1175　展筋活血散　10　乙1176　镇痛活络酊　10　乙1177　正骨水　10　乙1178　正红花油　10　乙(1164　)　治伤软膏　10　乙1179　壮骨麝香止痛膏　10　乙1180　关节镇痛巴布膏　10　ZG03　补肾壮骨剂　甲1181　骨刺丸(片、胶囊)　0　甲1182　仙灵骨葆胶囊　0　限中、重度骨质疏松　乙1183　复方杜仲健骨颗粒　10　乙1184　骨康胶囊　10　乙1185　骨疏康胶囊(颗粒)　10　乙1186　骨松宝胶囊(颗粒)　10　乙1187　骨仙片　10　乙1188　骨愈灵片(胶囊)　10　—　145　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1189　护骨胶囊　10　乙1190　抗骨增生丸(片、胶囊、颗粒)　10　乙1191　抗骨质增生丸　10　乙1192　龙牡壮骨颗粒　10　限小儿佝偻病　乙1193　芪骨胶囊　10　限女性绝经后骨质疏松症　乙1194　强骨胶囊　10　乙1195　藤黄健骨丸(片、胶囊　)　10　乙(1182　)　仙灵骨葆片　(　颗粒)　10　限中、重度骨质疏松　乙1196　壮骨关节丸(胶囊)　10　乙1197　壮骨止痛胶囊　10　限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状　乙1198　恒古骨伤愈合剂　10　乙1199　全杜仲胶囊　10　限肾虚腰痛　ZH　皮肤科用药　甲1200　金蝉止痒胶囊　0　限荨麻疹　甲1201　润燥止痒胶囊　0　甲1202　消银片(胶囊、颗粒)　0　乙1203　疤痕止痒软化乳膏(软化膏)　100　限工伤保险　乙1204　白灵片(胶囊)　10　乙1205　斑秃丸　10　乙1206　除湿止痒软膏　10　乙1207　当归苦参丸　10　乙1208　肤痒颗粒　10　乙1209　复方青黛丸(片、胶囊　)　10　乙1210　复方土槿皮酊　10　乙1211　复方紫草油　10　乙1212　黑豆馏油软膏　10　乙1213　荆肤止痒颗粒　10　乙1214　皮肤康洗液　10　乙1215　皮敏消胶囊　10　—　146　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1216　乌蛇止痒丸　10　乙1217　消风止痒颗粒　10　限儿童　乙1218　癣湿药水　10　乙1219　复方硫黄乳膏　10　乙1220　蛇脂参黄软膏　10　乙1221　银屑胶囊(颗粒)　10　乙1222　郁金银屑片　10　ZI　民族药　ZI01　藏药　乙1223　八味沉香丸　10　乙1224　白脉软膏　10　乙1225　冰黄肤乐软膏　10　乙1226　常松八味沉香散　10　乙1227　大月晶丸　10　乙1228　二十味沉香丸　10　乙1229　二十味肉豆蔻丸　10　乙1230　二十五味大汤丸　10　乙1231　二十五味儿茶丸　10　乙1232　二十五味驴血丸　10　乙1233　二十五味珊瑚丸(胶囊)　10　乙1234　二十五味松石丸　10　乙1235　二十五味珍珠丸　10　乙1236　洁白丸(胶囊)　10　乙1237　九味牛黄丸　10　乙1238　利舒康胶囊　10　乙1239　流感丸　10　乙1240　六味能消丸(胶囊)　10　乙1241　诺迪康片(胶囊、颗粒、口服液)　10　乙1242　帕朱丸　10　—　147　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1243　七十味珍珠丸　10　乙1244　七味红花殊胜散(丸)　10　乙1245　青鹏膏剂(软膏)　10　乙1246　仁青常觉　10　乙1247　仁青芒觉、仁青芒觉胶囊　10　乙1248　如意珍宝丸　10　乙1249　三十五味沉香丸　10　乙1250　珊瑚七十味丸　10　乙1251　十味蒂达胶囊　10　乙1252　十味黑冰片丸　10　乙1253　十味龙胆花胶囊(颗粒)　10　乙1254　十五味沉香丸　10　乙1255　十五味黑药丸　10　乙1256　十五味龙胆花丸　10　乙1257　石榴健胃丸　(　片、胶囊、散)　10　乙1258　五味麝香丸　10　乙1259　消痛贴膏　10　乙1260　雪山金罗汉止痛涂膜剂　10　乙1261　智托洁白丸　10　乙1262　坐珠达西　10　乙1263　安神丸　10　乙1264　六味明目丸　10　乙1265　六味安消丸　10　ZI02　蒙药　乙1266　阿拉坦五味丸　10　乙1267　安神补心六味丸　10　乙1268　巴特日七味丸　10　乙1269　大黄三味片　10　乙1270　风湿二十五味丸　10　—　148　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1271　寒水石二十一味散　10　乙1272　红花清肝十三味丸　10　乙1273　黄柏八味片　10　乙1274　吉祥安坤丸　10　乙1275　六味安消散(片、胶囊)　10　乙1276　那如三味丸　10　乙1277　暖宫七味丸(散)　10　乙1278　清感九味丸　10　乙1279　清热八味丸(散、胶囊)　10　乙1280　清心沉香八味丸(散)　10　乙1281　肉蔻五味丸　10　乙1282　扫日劳清肺止咳胶囊　10　乙1283　四味土木香散　10　乙1284　调元大补二十五味汤散　10　乙1285　外用溃疡散　10　乙1286　乌兰十三味汤散　10　乙1287　消积洁白丸　10　乙1288　小儿石蔻散　10　乙1289　益肾十七味丸　10　乙1290　扎冲十三味丸　10　乙1291　珍宝丸　10　乙1292　珍珠通络丸　10　乙1293　凉血十味散(片)　10　ZI03　维药　乙1294　阿娜尔妇洁液　10　乙1295　爱维心口服液　10　乙1296　百癣夏塔热片(胶囊)　10　乙1297　复方高滋斑片　10　乙1298　复方卡力孜然酊　10　—　149　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　备注　乙1299　复方木尼孜其颗粒　10　乙1300　寒喘祖帕颗粒　10　乙1301　护肝布祖热颗粒　10　乙1302　健心合米尔高滋斑安比热片　10　乙1303　罗补甫克比日丸　10　乙1304　玛木然止泻胶囊　10　乙1305　玫瑰花口服液　10　乙1306　尿通卡克乃其片　10　乙1307　清热卡森颗粒　10　乙1308　石榴补血糖浆　10　乙1309　通滞苏润江片(胶囊)　10　乙1310　西帕依固龈液　10　乙1311　炎消迪娜儿糖浆　10　乙1312　养心达瓦依米西克蜜膏　10　乙1313　益心巴迪然吉布亚颗粒　10　乙1314　祖卡木颗粒　10　乙1315　消白软膏　10　—　150　—　附件　4　协议期内谈判药品部分　(一)西药　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　XA　消化道和代谢方面的药物　XA02　治疗胃酸相关类疾病的药物　XA02B　治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物　XA02BC　质子泵抑制剂　乙1艾普拉唑　注射剂　156　元(10mg/　支)20　限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞　咽困难的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XA02BX　其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物　乙2伏诺拉生　口服常释剂型　*　25　30　限反流性食管炎的患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA04　止吐药和止恶心药　乙3多拉司琼　注射剂　13.6　元(1ml:12.5mg/　支);66.82　元(5ml:100mg/　支)20　限放化疗且吞咽困难患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA05　胆和肝治疗药　XA05B　肝脏治疗药,抗脂肪肝药　乙4甘草酸单铵半胱氨酸氯　化钠　注射剂　40　元(100ml/　瓶);81.16　元(250ml/　瓶)20　限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患　者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙5精氨酸谷氨酸　注射剂　54　元(200ml:20g/　瓶);54　元(200ml:20g/　袋)10　限肝性脑病。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙6门冬氨酸鸟氨酸　颗粒剂　1.76　元(1g/　袋);4.08　元(3g/　袋)10　限肝性脑病。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA06　治疗便秘药物　乙7利那洛肽　口服常释剂型　*　25　30　限成人便秘型肠易激综合征　(IBS-C)　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA10　糖尿病用药　XA10A　胰岛素及其类似药物　XA10AC　胰岛素及其类似物　,中效　乙8德谷门冬双胰岛素　注射剂　*　25　30　限其他胰岛素或口服药难以控制的　2　型糖尿病患　者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA10B　降血糖药物,不含胰岛素　XA10BF　α-　葡萄糖苷酶抑制剂　—　151　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙9阿卡波糖　咀嚼片　0.465　元(50mg/　片)20　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA10BJ　胰高血糖素样肽　-1(GLP-1)　类似物　乙10　艾塞那肽　注射剂　*　10　限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不　佳的　BMI≥25　的患者,首次处方时需由二级及以　上医疗机构专科医师开具处方　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙11　利拉鲁肽　注射剂　*　10　限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不　佳的　BMI≥25　的患者,首次处方时需由二级及以　上医疗机构专科医师开具处方　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙12　利司那肽　注射剂　*　20　限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不　佳的　BMI≥25　的患者,首次处方时需由二级及以　上医疗机构专科医师开具处方　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙13　贝那鲁肽　注射剂　*　25　30　限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不　佳的　BMI≥25　的患者,首次处方时需由二级及以　上医疗机构专科医师开具处方　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙14　度拉糖肽　注射剂　*　25　30　限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不　佳的　BMI≥25　的患者,首次处方时需由二级及以　上医疗机构专科医师开具处方　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙15　聚乙二醇洛塞那肽　注射剂　110　元(0.5ml:0.1mg/　支);187　元(0.5ml:0.2mg/　支)25　30　限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不　佳的　BMI≥25　的患者,首次处方时需由二级及以　上医疗机构专科医师开具处方　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA10BK　钠葡萄糖协同转运蛋白　2(SGLT-2)　抑制剂　乙16　达格列净　口服常释剂型　2.56　元(5mg/　片);4.36　元(10mg/　片)20　限二线用药。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙17　恩格列净　口服常释剂型　*　20　限二线用药。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙18　卡格列净　口服常释剂型　*　20　限二线用药。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙19　艾托格列净　口服常释剂型　*　25　30　限二线用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XA16　其他消化道及代谢用药　乙20　麦格司他　口服常释剂型　*　20　限C型尼曼匹克病患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙21　乙酰左卡尼汀　口服常释剂型　0.58　元(0.25g/　片);0.99　元(0.5g/　片)25　30　限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—152　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙22　维得利珠单抗　注射剂　*　25　30　限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药　或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XB　血液和造血器官药　XB01　抗血栓形成药　XB01A　抗血栓形成药　XB01AC　血小板凝聚抑制剂　,肝素除外　乙23　司来帕格　口服常释剂型　*　20　限WHO　功能分级　II　级-III　级的肺动脉高压　(　WHO　第1组)的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙24　铝镁匹林　(　Ⅱ　)　口服常释剂型　1.5　元(每片含阿司匹林　81mg,　重质碳酸镁　22mg,　甘羟铝　11mg)　25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XB01AD　酶类　乙25　重组人组织型纤溶酶原　激酶衍生物　注射剂　1399　元(18mg/10ml/　支)10　限急性心肌梗死发病　12　小时内使用。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙26　重组人尿激酶原　注射剂　508　元(5mg/　支)10　限急性心肌梗死发病　12　小时内使用。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙27　阿替普酶　注射剂　*　10　限急性心肌梗死发病　12　小时内、脑梗死发病　3　小　时内的溶栓治疗,超过说明书规定用药时限的　不予支付。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙28　重组人　TNK　组织型纤溶　酶原激活剂　注射剂　3688　元(1.0×10E7IU/16mg/　支)25　30　限急性心肌梗死发病　6　小时内使用。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XB01AF　直接　Xa　因子抑制剂　乙29　艾多沙班　口服常释剂型　10.65　元(30mg/　片);6.26　元(15mg/　片);18.11　元(60mg/　片)25　30　限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性　房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XB02　抗出血药　XB02B　维生素　K　和其他止血药　乙30　重组人凝血因子Ⅶ　a　注射剂　*　20　限以下情况方可支付　:　1　、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑　制物　>5BU　的先天性血友病患者　。　2　、获得性血　友病患者。　3　、先天性　FVII　缺乏症患者。　4　、具有GPIIb-IIIa　和/或HLA　抗体和既往或现在对血小　板输注无效或不佳的血小板无力症患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙31　重组人血小板生成素　注射剂　*　20　限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特　发性血小板减少性紫癜　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—153　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙32　尖吻蝮蛇血凝酶　注射剂　*　20　限出血性疾病治疗的二线用药　;预防使用不予　支付。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙33　阿伐曲泊帕　口服常释剂型　*　25　30　限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关　血小板减少症的成年患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XB03　抗贫血药　XB03B　维生素　B12　和叶酸　乙34　罗沙司他　口服常释剂型　*　20　限慢性肾脏病引起贫血的患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XB05　血液代用品和灌注液　XB05A　血液和相关制品　乙35　羟乙基淀粉　130/0.4　电解　质　注射剂　*　20　限低血容量性休克或手术创伤　、烧伤等引起的　显著低血容量患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XB05B　静脉注射液　XB05BA　胃肠外营养液　乙36　多种油脂肪乳　(C6　~　24)　注射剂　*　20　限经营养风险筛查　,明确具有营养风险的肝功　能不全(严重肝功能不全者除外　)患者的二线　用药。消化道有功能患者使用时不予支付　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙37　复方氨基酸　(18AA-　Ⅴ　-SF)　注射剂　30　元(100ml/　瓶);70.08　元(250ml/　瓶);133.16　元(500ml/　瓶)20　限经营养风险筛查　,明确具有营养风险的患者　。消化道有功能患者使用时不予支付　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙38　复方氨基酸(　14AA-SF)　注射剂　39.8　元(50ml:4.2g/　瓶);137.44　元(250ml:21.2g/　瓶)25　30　限需经营养风险筛查　,明确具有营养风险　,且　不能经饮食或使用　“　肠内营养剂　”　补充足够营养　的住院儿童患者方予支付　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XC　心血管系统　XC01　心脏治疗药　XC01C　强心苷类除外的心脏兴奋药　乙39　奥普力农　注射剂　198　元(5ml:5mg/　支)25　30　限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静　脉治疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XC01E　其他心脏疾病用药　乙40　重组人脑利钠肽　注射剂　445　元(0.5mg/　支)20　限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳　的急性失代偿性心力衰竭短期治疗　,单次住院　支付不超过　3　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—154　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙41　丹参酮Ⅱ　A　注射剂　11.9　元(2ml:10mg/　支)10　限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者　,支付　不超过　14　天2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XC02K　其他抗高血压药　乙42　波生坦　口服常释剂型　*　20　32mg/　片(分散片)限3-12　岁特发性或先天性肺　动脉高压患者;　125mg/　片限　WHO　功能分级　II　级-IV　级的肺动脉高压(　WHO　第1组)的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙43　利奥西呱　口服常释剂型　*　20　限以下情况方可支付　:　1.　术后持续性或复发性慢　性血栓栓塞性肺动脉高压　(　CTEPH　)或不能手　术的　CTEPH　,且(　WHO　FC　)为II-III　的患者;　2.　动脉性肺动脉高压　(　PAH　)且(　WHO　FC　)为II-　III　患者的二线用药　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙44　马昔腾坦　口服常释剂型　*　20　限WHO　功能分级　II　级-III　级的肺动脉高压　(　WHO　第1组)的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XC03　利尿剂　XC03X　其他利尿剂　XC09　作用于肾素　-　血管紧张素系统的药物　XC09C　血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药　乙45　阿利沙坦酯　口服常释剂型　2.62　元(80mg/　片);6.08　元(240mg/　片)10　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XC09D　血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂　乙46　沙库巴曲缬沙坦　口服常释剂型　*　20　限慢性心力衰竭(　NYHA　II-IV　级)患者,首次　处方时应有射血分数降低的证据　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XD　皮肤病用药　XD05　治疗银屑病药　乙47　本维莫德　乳膏剂　138　元(10g:0.1g/　支)25　30　限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治　疗,需按说明书用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XD11　其他皮科制剂　乙48　度普利尤单抗　注射剂　*　25　30　限对传统治疗无效　、有禁忌或不耐受的中重度　特应性皮炎患者,需按说明书用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XG04　泌尿系统药　XG04B　泌尿系统药　乙49　米拉贝隆　缓释控释剂型　*　25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—155　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　XH　除性激素和胰岛素外的全身激素制剂　XH01　垂体和下丘脑激素及类似物　XH01C　下丘脑激素　XH01CB　抗生长激素　乙50　奥曲肽　微球注射剂　*　20　限胃肠胰内分泌肿瘤　、肢端肥大症,按说明书　用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙51　兰瑞肽　缓释注射剂(预充　式)　*　25　30　限肢端肥大症,按说明书用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XJ　全身用抗感染药　XJ01　全身用抗菌药　XJ01M　喹诺酮类抗菌药　XJ01MB　其他喹诺酮类药　乙52　奈诺沙星　口服常释剂型　16.2　元(250mg/　粒)20　限二线用药。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙53　西他沙星　口服常释剂型　9.8　元(50mg/　片)25　30　限二线用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XJ01D　其他　β-　内酰胺类抗菌药　乙54　小儿法罗培南　颗粒剂　15.3　元(0.05g/　袋)25　30　限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙55　头孢托仑匹酯　颗粒剂　*　25　30　限儿童患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XJ01X　其他抗菌药　XJ01XD　咪唑衍生物　乙56　吗啉硝唑氯化钠　注射剂　97　元(0.5g　:　100ml/　瓶)10　限二线用药。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XJ02　全身用抗真菌药　XJ02A　全身用抗真菌药　XJ02AC　三唑类衍生物　乙57　泊沙康唑　口服液体剂　*　20　限以下情况方可支付　:　1.　预防移植后(干细胞及　实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞　缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染　。　2.　伊曲康唑　或氟康唑难治性口咽念珠菌病　。　3.　接合菌纲类感　染。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XJ04　抗分枝杆菌药　—　156　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　XJ04A　治疗结核病药　XJ04AK　其他治疗结核病药　乙58　贝达喹啉　口服常释剂型　*　20　限耐多药结核患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙59　德拉马尼　口服常释剂型　*　20　限耐多药结核患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XJ05　全身用抗病毒药　XJ05A　直接作用的抗病毒药　XJ05AF　核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂　乙60　丙酚替诺福韦　口服常释剂型　17.98　元(25mg/　片)20　限慢性乙型肝炎患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XJ05AP　用于治疗　HCV　感染的抗病毒药物　乙61　艾尔巴韦格拉瑞韦　口服常释剂型　*　20　限经　HCV　基因分型检测确诊为基因　1b　型的慢性　丙型肝炎患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙62　来迪派韦索磷布韦　口服常释剂型　*　20　限经　HCV　基因分型检测确诊为基因　1b　型的慢性　丙型肝炎患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙63　索磷布韦维帕他韦　口服常释剂型　*　20　限经　HCV　基因分型检测确诊为基因　1b　型以外的　慢性丙型肝炎患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙64　可洛派韦　口服常释剂型　119.5　元(60mg/　粒)(　协议有效　期内,谈判企业负责向购买　盐酸可洛派韦胶囊的患者免　费提供同疗程的索磷布韦片　)　25　30　限经　HCV　基因分型检测确诊为基因　1b　型以外的　慢性丙型肝炎患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XJ05AR　艾滋病毒感染的抗病毒药物　乙65　艾考恩丙替　口服常释剂型　43　元(每片含　150mg　艾维雷　韦,　150mg　考比司他,　200mg　恩曲他滨,　10mg　丙酚替诺福　韦)20　限艾滋病病毒感染　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙66　奈韦拉平齐多拉米双夫　定　口服常释剂型　12.1　元(每片含奈韦拉平　0.2g,　齐多夫定　0.3g　和拉米夫定　0.15g)　25　30　限艾滋病病毒感染　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙67　艾博韦泰　注射剂　532　元(160mg/　支)25　30　限艾滋病病毒感染　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XJ05AX　其他抗病毒药　乙68　重组细胞因子基因衍生　蛋白　注射剂　325　元(10μg/　瓶)20　限HBeAg　阳性的慢性乙型肝炎患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—157　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙69　阿比多尔　颗粒剂　3　元(0.1g/　袋)25　30　限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒　治疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙70　法维拉韦　(　法匹拉韦　)　口服常释剂型　3.69　元(0.2g/　片)25　30　限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒　治疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL　抗肿瘤药及免疫调节剂　XL01　抗肿瘤药　XL01B　抗代谢药　XL01BA　叶酸类似物　乙71　雷替曲塞　注射剂　669　元(2mg/　支)20　限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XL01BC　嘧啶类似物　乙72　紫杉醇　脂质体注射剂　*　20　限1.　卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治　疗、作为一线化疗,也可与顺铂联合应用　;　2.　用　于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后　续治疗或复发患者的治疗　。　3.　可与顺铂联合用于　不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化　疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL01X　其他抗肿瘤药　XL01XC　单克隆抗体　乙73　西妥昔单抗　注射剂　*　20　限RAS　基因野生型的转移性结直肠癌　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙74　贝伐珠单抗　注射剂　*　20　限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺　癌。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙75　尼妥珠单抗　注射剂　*　20　限与放疗联合治疗表皮生长因子受体　(　EGFR　)　表达阳性的　III/IV　期鼻咽癌。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙76　曲妥珠单抗　注射剂　*　20　限以下情况方可支付　:　1.HER2　阳性的转移性乳　腺癌;　2.HER2　阳性的早期乳腺癌患者的辅助和　新辅助治疗,支付不超过　12　个月;　3.HER2　阳性　的转移性胃癌患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙77　伊尼妥单抗　注射剂　*　25　30　限HER2　阳性的转移性乳腺癌　:与长春瑞滨联合　治疗已接受过　1　个或多个化疗方案的转移性乳腺　癌患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙78　帕妥珠单抗　注射剂　*　20　限以下情况方可支付　,且支付不超过　12　个月:　1.HER2　阳性的局部晚期　、炎性或早期乳腺癌患　者的新辅助治疗。　2.　具有高复发风险　HER2　阳性　早期乳腺癌患者的辅助治疗　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—158　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙79　信迪利单抗　注射剂　2843　元(10ml:100mg/　瓶)20　限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典　型霍奇金淋巴瘤的患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙80　替雷利珠单抗　注射剂　*　25　30　限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典　型霍奇金淋巴瘤的治疗　;　PD-L1　高表达的含铂化　疗失败包括新辅助或辅助化疗　12　个月内进展的　局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙81　特瑞普利单抗　注射剂　*　25　30　限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转　移性黑色素瘤的治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙82　卡瑞利珠单抗　注射剂　*　25　30　限1.　至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典　型霍奇金淋巴瘤患者的治疗　。　2.　既往接受过索拉　非尼治疗和　/　或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细　胞癌患者的治疗。　3.　联合培美曲塞和卡铂适用于　表皮生长因子受体　(　EGFR　)基因突变阴性和间　变性淋巴瘤激酶(　ALK　)阴性的、不可手术切　除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌　(　NSCLC　)的一线治疗。　4.　既往接受过一线化　疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性　食管鳞癌患者的治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL01XE　蛋白激酶抑制剂　乙83　厄洛替尼　口服常释剂型　*　20　限表皮生长因子受体　(　EGFR　)基因敏感突变的　晚期非小细胞肺癌患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙84　氟马替尼　口服常释剂型　65　元(0.2g/　片);38.24　元(0.1g/　片)25　30　限费城染色体阳性的慢性髓性白血病　(　Ph+　CML　)慢性期成人患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙85　奥希替尼　口服常释剂型　*　20　限表皮生长因子受体　(　EGFR　)外显子　19　缺失或　外显子　21　(　L858R　)置换突变的局部晚期或转移　性非小细胞肺癌(　NSCLC　)成人患者的一线治　疗;既往因表皮生长因子受体　(　EGFR　)酪氨酸　激酶抑制剂(　TKI　)治疗时或治疗后出现疾病进　展,并且经检验确认存在　EGFR　T790M　突变阳　性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者　的治疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—159　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙86　阿美替尼　口服常释剂型　176　元(55mg/　片)25　30　限既往因表皮生长因子受体　(　EGFR　)酪氨酸激　酶抑制剂(　TKI　)治疗时或治疗后出现疾病进　展,并且经检验确认存在　EGFR　T790M　突变阳　性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙87　安罗替尼　口服常释剂型　224.99　元(8mg/　粒);266.90　元(10mg/　粒);306.88　元(12mg/　粒)20　限1.　既往至少接受过　2　种系统化疗后出现进展或　复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者　。　2.　既往至少接受过　2　种化疗方案治疗后进展或复发　的小细胞肺癌患者　。　3.　腺泡状软组织肉瘤　、透明　细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方　案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患　者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙88　克唑替尼　口服常释剂型　*　20　限间变性淋巴瘤激酶　(　ALK　)阳性的局部晚期　或转移性非小细胞肺癌患者或　ROS1　阳性的晚期　非小细胞肺癌患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙89　塞瑞替尼　口服常释剂型　*　20　限间变性淋巴瘤激酶　(　ALK　)阳性的局部晚期　或转移性非小细胞肺癌　(　NSCLC　)患者的治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙90　阿来替尼　口服常释剂型　*　20　限间变性淋巴瘤激酶　(　ALK　)阳性的局部晚期　或转移性非小细胞肺癌患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙91　培唑帕尼　口服常释剂型　160　元(200mg/　片);272　元(400mg/　片)20　限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过　细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙92　阿昔替尼　口服常释剂型　*　20　限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因　子治疗失败的进展期肾细胞癌　(RCC)　的成人患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙93　索拉非尼　口服常释剂型　*　20　限以下情况方可支付　:　1.　不能手术的肾细胞癌　。　2.　不能手术或远处转移的肝细胞癌　。　3.　放射性碘　治疗无效的局部复发或转移性　、分化型甲状腺　癌。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙94　瑞戈非尼　口服常释剂型　*　20　1.　肝细胞癌二线治疗　;　2.　转移性结直肠癌三线治　疗;　3.　胃肠道间质瘤三线治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙95　阿帕替尼　口服常释剂型　115　元(250mg/　片);156.86　元(375mg/　片);172.63　元(425mg/　片)20　限既往至少接受过　2　种系统化疗后进展或复发的　晚期胃腺癌或胃　-　食管结合部腺癌患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙96　呋喹替尼　口服常释剂型　94.5　元(1mg/　粒);378　元(5mg/　粒)20　限转移性结直肠癌患者的三线治疗　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—160　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙97　吡咯替尼　口服常释剂型　*　20　限表皮生长因子受体　2　(　HER2　)阳性的复发或　转移性乳腺癌患者的二线治疗　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙98　尼洛替尼　口服常释剂型　*　20　限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白　血病(　Ph+　CML　)慢性期成人患者,或对既往　治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染　色体阳性的慢性髓性白血病　(　Ph+　CML　)慢性　期或加速期成人患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙99　伊布替尼　口服常释剂型　*　20　限1.　既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤　(　MCL　)患者的治疗;　2.　慢性淋巴细胞白血病　/　小淋巴细胞淋巴瘤　(　CLL/SLL　)患者的治疗;　3.　华氏巨球蛋白血症患者的治疗　,按说明书用药　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙100　泽布替尼　口服常释剂型　*　25　30　限:　1.　既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋　巴瘤(　MCL　)患者。　2.　既往至少接受过一种治　疗的成人慢性淋巴细胞白血病　(　CLL　)　/　小淋巴　细胞淋巴瘤(　SLL　)患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙101　芦可替尼　口服常释剂型　*　20　限中危或高危的原发性骨髓纤维化　(　PMF　)、　真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化　(　PPV-　MF　)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化　(　PET-MF　)的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙102　维莫非尼　口服常释剂型　*　20　治疗经　CFDA　批准的检测方法确定的　BRAF　V600　突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙103　曲美替尼　口服常释剂型　*　25　30　限1.BRAF　V600　突变阳性不可切除或转移性黑　色素瘤:联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗　BRAF　V600　突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患　者。　2.BRAF　V600　突变阳性黑色素瘤的术后辅　助治疗:联合甲磺酸达拉非尼适用于　BRAF　V600　突变阳性的　III　期黑色素瘤患者完全切除后　的辅助治疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙104　达拉非尼　口服常释剂型　*　25　30　限1.BRAF　V600　突变阳性不可切除或转移性黑　色素瘤:联合曲美替尼适用于治疗　BRAF　V600　突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者　。　2.BRAF　V600　突变阳性黑色素瘤的术后辅助治　疗:联合曲美替尼适用于　BRAF　V600　突变阳性　的III　期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—161　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙105　仑伐替尼　口服常释剂型　*　25　30　限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝　细胞癌患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL01XX　其他抗肿瘤药　乙106　伊沙佐米　口服常释剂型　*　20　1.　每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续　支付;　2.　由三级医院血液专科或血液专科医院医　师处方;　3.　与来那度胺联合使用时　,只支付伊沙　佐米或来那度胺中的一种　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙107　培门冬酶　注射剂　1477.7　元(2ml:1500IU/　支);2980　元(5ml:3750IU/　支)20　儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙108　奥拉帕利　口服常释剂型　*　20　限携带胚系或体细胞　BRCA　突变的(　gBRCAm　或sBRCAm　)晚期上皮性卵巢癌　、输卵管癌或原发　性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完　全缓解或部分缓解后的维持治疗　;铂敏感的复　发性上皮性卵巢癌　、输卵管癌或原发性腹膜癌　患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙109　重组人血管内皮抑制素　注射剂　490　元(15mg/3ml/　支)20　限晚期非小细胞肺癌患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙110　西达本胺　口服常释剂型　343　元(5mg/　片)20　限既往至少接受过　1　次全身化疗的复发或难治的　外周　T　细胞淋巴瘤(　PTCL　)患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙111　恩扎卢胺　口服常释剂型　*　25　30　限雄激素剥夺治疗　(　ADT　)失败后无症状或有　轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前　列腺癌(　CRPC　)成年患者的治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙112　尼拉帕利　口服常释剂型　*　25　30　限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌　、输卵管癌或　原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓　解或部分缓解后的维持治疗　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL02　内分泌治疗用药　XL02A　激素类及相关药物　乙113　戈舍瑞林　缓释植入剂　*　20　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—162　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙114　地舒单抗　注射剂　*　25　30　限绝经后妇女的重度骨质疏松　;限不可手术切　除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨　细胞瘤。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL03　免疫兴奋剂　XL03A　免疫兴奋剂　XL03AA　集落刺激因子　乙115　硫培非格司亭　注射剂　*　20　限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发　热的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XL04　免疫抑制剂　XL04A　免疫抑制剂　XL04AA　选择性免疫抑制剂　乙116　托法替布　口服常释剂型　*　20　限诊断明确的类风湿关节炎经传统　DMARDs　治疗3-6　个月疾病活动度下降低于　50%　者,并需风　湿病专科医师处方　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙117　特立氟胺　口服常释剂型　*　20　限常规治疗无效的多发性硬化患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙118　西尼莫德　口服常释剂型　*　25　30　限成人复发型多发性硬化的患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙119　芬戈莫德　口服常释剂型　*　25　30　限10　岁及以上患者复发型多发性硬化　(　RMS　)　的患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙120　依维莫司　口服常释剂型　*　20　限以下情况方可支付　:　1.　接受舒尼替尼或索拉非　尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者　。　2.　不可切　除的、局部晚期或转移性的　、分化良好的(中　度分化或高度分化　)进展期胰腺神经内分泌瘤　成人患者。　3.　无法手术切除的　、局部晚期或转移　性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或　肺源神经内分泌肿瘤患者　。　4.　不需立即手术治疗　的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤　(　TSC-AML)　成人患者。　5.　不能手术的结节性硬　化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙121　巴瑞替尼　口服常释剂型　*　25　30　限诊断明确的类风湿关节炎经传统　DMARDs　治疗3-6　个月疾病活动度下降低于　50%　者,并需风　湿病专科医师处方　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—163　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙122　贝利尤单抗　注射剂　*　25　30　限与常规治疗联合　,适用于在常规治疗基础上　仍具有高疾病活动　(例如:抗ds-DNA　抗体阳性　及低补体、　SELENA-SLEDAI　评分　≥8　)的活动性　、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮　(　SLE　)成年　患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL04AB　肿瘤坏死因子　α　(　TNF-α　)抑制剂　乙123　阿达木单抗　注射剂　1290　元(40mg/0.4ml　预填充式　注射笔,　40mg/0.4ml　预填充式注射　器,　40mg/0.8ml　预填充式注射　笔,　40mg/0.8ml　预填充式注射器　)　20　限以下情况方可支付　:　1.　诊断明确的类风湿关节　炎经传统　DMARDs　治疗　3-6　个月疾病活动度下降　低于　50%　者;诊断明确的强直性脊柱炎　(不含　放射学前期中轴性脊柱关节炎　)　NSAIDs　充分治　疗3个月疾病活动度下降低于　50%　者;并需风湿　病专科医师处方。　2.　对系统性治疗无效　、禁忌或　不耐受的中重度斑块状银屑病患者　,需按说明　书用药。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙124　英夫利西单抗　注射剂　*　20　限以下情况方可支付　:　1.　诊断明确的类风湿关节　炎经传统　DMARDs　治疗　3-6　个月疾病活动度下降　低于　50%　者;诊断明确的强直性脊柱炎　(不含　放射学前期中轴性脊柱关节炎　)　NSAIDs　充分治　疗3个月疾病活动度下降低于　50%　者;并需风湿　病专科医师处方。　2.　对系统性治疗无效　、禁忌或　不耐受的重度斑块状银屑病患者　,需按说明书　用药。　3.　克罗恩病患者的二线治疗　。　4.　中重度溃　疡性结肠炎患者的二线治疗　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙125　依那西普　注射剂　*　25　30　限诊断明确的类风湿关节炎经传统　DMARDs　治疗3-6　个月疾病活动度下降低于　50%　者;诊断明　确的强直性脊柱炎　(不含放射学前期中轴性脊　柱关节炎)　NSAIDs　充分治疗　3　个月疾病活动度　下降低于　50%　者;并需风湿病专科医师处方　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL04AC　白介素抑制剂　乙126　司库奇尤单抗　注射剂　*　25　30　限以下情况方可支付　:　1.　诊断明确的强直性脊柱　炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎　)　NSAIDs　充分治疗　3　个月疾病活动度下降低于　50%　者;并需风湿病专科医师处方　。　2.　对传统治疗无　效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患　者,需按说明书用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XL04AX　其他免疫抑制剂　—　164　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙127　尼达尼布　口服常释剂型　*　25　30　限特发性肺纤维化　(　IPF　)或系统性硬化病相关　间质性肺疾病(　SSc-ILD　)患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XN　神经系统药物　XN01　麻醉剂　XN01A　全身麻醉剂　XN01AX　其他全身麻醉药　乙128　艾司氯胺酮　注射剂　91.8　元(2ml:50mg/　支)25　30　限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XN01B　局部麻醉剂　XN01BB　酰胺类　乙129　利多卡因　凝胶贴膏　19　元(700mg/　片)20　限带状疱疹患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XN03　抗癫痫药　XN03A　抗癫痫药　乙130　吡仑帕奈　口服常释剂型　*　25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XN05　精神安定药　XN05A　抗精神病药　XN05AE　吲哚衍生物　乙131　鲁拉西酮　口服常释剂型　*　25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XN05AH　二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类　乙132　喹硫平　缓释控释剂型　*　20　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XN05AX　其他抗精神病药　乙133　氘丁苯那嗪　口服常释剂型　*　10　限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动　障碍。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙134　棕榈帕利哌酮酯(　3M　)　注射剂　*　10　限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液　(　1　个月剂型)　至少　4　个月充分治疗的精神分裂症患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙135　布南色林　口服常释剂型　*　25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XN05C　催眠药和镇静药　—　165　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙136　水合氯醛　灌肠剂　17　元(1.34g:0.5g/　瓶)25　30　限儿童。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XN06　精神兴奋药　XN06A　抗抑郁药　XN06AB　选择性　5-　羟色胺再摄取抑制剂　乙137　帕罗西汀　肠溶缓释片　2.07　元(12.5mg/　片);3.52　元(25mg/　片)20　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XN07　其他神经系统药物　XN07X　其他神经系统药物　乙138　尤瑞克林　注射剂　*　20　限新发的急性中度缺血性脑卒中患者　,应在发　作48　小时内开始使用,支付不超过　21　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙139　依达拉奉氯化钠　注射剂　113.6　元(100ml:　依达拉奉　30mg　与氯化钠　855mg/　瓶)25　30　限肌萎缩侧索硬化　(　ALS　)的患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙140　依达拉奉右莰醇　注射剂　48.8　元(5ml:　依达拉奉　10mg　与　右莰醇　2.5mg/　支)25　30　限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作　48　小时　内开始使用,支付不超过　14　天。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙141　丁苯酞　口服常释剂型　3.36　元(0.1g/　粒)10　限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作　72　小时　内开始使用,支付不超过　20　天。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙142　丁苯酞氯化钠　注射剂　139　元(100ml:　丁苯酞　25mg　与　氯化钠　0.9g/　支)10　限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作　48　小时　内开始使用,支付不超过　14　天。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XR　呼吸系统　XR03　用于阻塞性气道疾病的药物　XR03A　吸入的肾上腺素能类药　乙143　乌美溴铵维兰特罗　吸入粉雾剂　219　元((　乌美溴铵　62.5μg,　维兰　特罗　25μg)*30　吸)20　限中重度慢性阻塞性肺病　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙144　茚达特罗格隆溴铵　吸入粉雾剂用胶囊　*　20　限中重度慢性阻塞性肺病　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙145　格隆溴铵福莫特罗　吸入气雾剂　*　25　30　限中重度慢性阻塞性肺病　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙146　布地格福　吸入气雾剂　*　25　30　限中重度慢性阻塞性肺病　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—166　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙147　氟替美维　吸入粉雾剂　*　25　30　限中重度慢性阻塞性肺病　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙148　左沙丁胺醇　雾化吸入溶液　8.46　元(3ml:0.31mg/　支);14.56　元(3ml:0.63mg/　支)25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙149　丙卡特罗　粉雾剂　68.9　元(10μg/　吸,　200　吸/支)25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XR03D　治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物　乙150　奥马珠单抗　注射剂　*　20　限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型　β2-　肾上腺　素受体激动剂治疗后　,仍不能有效控制症状的　中至重度持续性过敏性哮喘患者　,并需　IgE　(免　疫球蛋白　E　)介导确诊证据。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XS　感觉器官药物　XS01　眼科用药　XS01E　抗青光眼制剂和缩瞳剂　乙151　他氟前列素　滴眼剂　74.8　元(2.5ml:37.5μg/　支)20　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙152　布林佐胺噻吗洛尔　滴眼剂　*　25　30　限二线用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙153　布林佐胺溴莫尼定　滴眼剂　*　25　30　限二线用药。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日XS01L　眼血管病用药　乙154　地塞米松　玻璃体内植入剂　4000　元(0.7mg/　支)20　限视网膜静脉阻塞　(　RVO　)的黄斑水肿患者,　并应同时符合以下条件　:　1.　需三级综合医院眼科　或二级及以上眼科专科医院医师处方　;　2.　首次处　方时病眼基线矫正视力　0.05-0.5　;　3.　事前审查后　方可用,初次申请需有血管造影或　OCT　(全身　情况不允许的患者可以提供　OCT　血管成像)证据;　4.　每眼累计最多支付　5　支,每个年度最多支　付2支。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—167　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙155　康柏西普　眼用注射液　4160　元(0.2ml/　支)20　限以下疾病:　1.50　岁以上的湿性年龄相关性黄斑　变性(　AMD　);　2.　糖尿病性黄斑水肿　(　DME　)　引起的视力损害;　3.　脉络膜新生血管(　CNV　)　导致的视力损害。应同时符合以下条件　:　1.　需三　级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医　师处方;　2.　首次处方时病眼基线矫正视力　0.05-　0.5　;　3.　事前审查后方可用　,初次申请需有血管　造影或　OCT　(全身情况不允许的患者可以提供　OCT　血管成像)证据;　4.　每眼累计最多支付　9　支,第1年度最多支付　5　支。阿柏西普、雷珠单　抗和康柏西普的药品支数合并计算　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙156　阿柏西普　眼内注射溶液　*　20　限以下疾病:　1.50　岁以上的湿性年龄相关性黄斑　变性(　AMD　);　2.　糖尿病性黄斑水肿　(　DME　)　引起的视力损害。应同时符合以下条件　:　1.　需三　级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医　师处方;　2.　首次处方时病眼基线矫正视力　0.05-　0.5　;　3.　事前审查后方可用　,初次申请需有血管　造影或　OCT　(全身情况不允许的患者可以提供　OCT　血管成像)证据;　4.　每眼累计最多支付　9　支,第1年度最多支付　5　支。阿柏西普、雷珠单　抗和康柏西普的药品支数合并计算　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙157　雷珠单抗　注射剂　*　20　限以下疾病:　1.50　岁以上的湿性年龄相关性黄斑　变性(　AMD　);　2.　糖尿病性黄斑水肿　(　DME　)　引起的视力损害;　3.　脉络膜新生血管(　CNV　)　导致的视力损害;　4.　继发于视网膜静脉阻塞　(　RVO　)的黄斑水肿引起的视力损害　。应同时　符合以下条件:　1.　需三级综合医院眼科或二级及　以上眼科专科医院医师处方　;　2.　首次处方时病眼　基线矫正视力　0.05-0.5　;　3.　事前审查后方可用　,　初次申请需有血管造影或　OCT　(全身情况不允　许的患者可以提供　OCT　血管成像)证据;　4.　每眼　累计最多支付　9　支,第1年度最多支付　5　支。阿柏　西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计　算。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XV　其他　XV03　其他治疗药物　XV03A　其他治疗药物　XV03AC　铁螯合剂　—　168　—　药品分　类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　医保支付标准　自付比例　%　备注　协议有效期　乙158　地拉罗司　口服常释剂型　*　20　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XV03AE　高血钾和高磷血症治疗药　乙159　司维拉姆　口服常释剂型　*　10　限透析患者高磷血症　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙160　碳酸镧　咀嚼片　*　10　限透析患者高磷血症　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日XV08　造影剂　XV08C　磁共振成像造影剂　乙161　钆特醇　注射剂　106.89　元(10ml/　支);145.8　元(15ml/　支);181.72　元(20ml/　支)20　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙162　钆布醇　注射剂　*　25　30　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—169　—　协议期内谈判药品部分　(二)中成药　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　医保支付标准　备注　协议有效期　ZA　内科用药　ZA01　解表剂　ZA01B　辛凉解表剂　乙1牛黄清感胶囊　15　20　0.66　元(0.3g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙2柴芩清宁胶囊　15　20　1.5　元(0.3g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙3疏清颗粒　15　20　1.28　元(3g/　袋);2.18　元(6g/　袋)　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA03　泻下剂　ZA03B　润肠通便剂　乙4芪黄通秘软胶囊　10　2.1　元(0.5g/　粒)2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日ZA04　清热剂　ZA04A　清热泻火剂　乙5清胃止痛微丸　10　3.55　元(3.2g/　袋)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙6熊胆舒肝利胆胶囊　15　20　0.98　元(0.5g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA04B　清热解毒剂　乙7冬凌草滴丸　10　0.19　元(40mg/　丸)限放疗后急性咽炎的轻症患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙8金银花口服液　15　20　3.08　元(10ml/　支);5.24　元(20ml/　支)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙9热炎宁合剂　15　20　17.96　元(100ml/　瓶(每1ml　相当于饮片　1.30g))　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙10　蓝芩口服液　10　2.62　元(10ml/　支);5.88　元(10ml/　支(相当于原药材　21.2g))　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA04C　清脏腑热剂　—　170　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　医保支付标准　备注　协议有效期　ZA04CA　清热理肺剂　乙11　痰热清胶囊　10　4.3　元(0.4g/　粒)2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日ZA04CC　清肝胆湿热剂　乙12　鸡骨草胶囊　15　20　0.56　元(0.5g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙13　利胆止痛胶囊　15　20　0.41　元(0.4g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA04CD　清利肠胃湿热剂　乙14　五味苦参肠溶胶囊　15　20　2.68　元(0.4g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA06　化痰、止咳、平喘剂　ZA06B　理肺止咳剂　ZA06BC　宣肺止咳剂　乙15　小儿荆杏止咳颗粒　15　20　10.98　元(5g(　相当于饮片　18.33g)/　袋)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙16　连花清咳片　15　20　1.29　元(0.46g/　片)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA06C　清热化痰剂　ZA06CA　清热化痰止咳　乙17　金花清感颗粒　10　9.26　元(5g/　袋)2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙18　麻芩消咳颗粒　10　4.79　元(8g/　袋)2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙19　射麻口服液　10　*　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日ZA06CC　清热化痰止惊　乙20　小儿牛黄清心散　15　20　2.36　元(0.3g/　袋);4.01　元(0.6g/　袋)限高热神昏的急救、抢救时使用。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA08　固涩剂　ZA08B　固涩止泻剂　乙21　缓痛止泻软胶囊　15　20　2.98　元(0.65g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日—171　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　医保支付标准　备注　协议有效期　ZA09　扶正剂　ZA09A　补气剂　乙22　甘海胃康胶囊　15　20　0.4　元(0.4g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA09F　气血双补剂　乙23　百令胶囊　10　0.51　元(0.2g/　粒);1.03　元(0.5g/　粒);限器官移植抗排异、肾功能　衰竭及肺纤维化。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA09G　益气养阴剂　乙24　参乌益肾片　10　1.44　元(0.4g/　片)限慢性肾衰竭患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙25　芪黄颗粒　10　7.5　元(5g/　袋)2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙26　桑枝总生物碱片　15　20　4.88　元(50mg/　片)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙27　通脉降糖胶囊　10　0.47　元(0.4g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙28　参龙宁心胶囊　15　20　0.36　元(0.5g/　粒)限冠心病和成年人恢复期病毒型　心肌炎出现的轻度或中度室性过　早搏动见上述证候者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA09H　益气复脉剂　乙29　注射用益气复脉　(　冻干　)　10　16.5　元(0.65g/　瓶)限二级及以上医疗机构冠心病心　绞痛及冠心病所致左心功能不全　II-III　级的患者,单次住院最多支　付14　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日ZA12　祛瘀剂　ZA12A　益气活血剂　乙30　八味芪龙颗粒　10　2.93　元(6g/　袋)限中风病中经络(轻中度脑梗　塞)恢复期患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙31　杜蛭丸　10　6.49　元(5g/25　粒)限中风病中经络恢复期患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙32　脑心安胶囊　10　1.38　元(0.3g/　粒)限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛　患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—172　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　医保支付标准　备注　协议有效期　乙33　芪丹通络颗粒　10　4.16　元(8g/　袋)2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙34　芪芎通络胶囊　10　0.69　元(0.5g/　粒)限中风病中经络(轻中度脑梗　塞)恢复期患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙35　心脉隆注射液　15　20　26　元(2ml:100mg/　支)限二级及以上医疗机构慢性心力　衰竭患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙36　蒺藜皂苷胶囊　15　20　3.07　元(65mg/　粒)限中风病中经络(轻中度脑梗　死)恢复期患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA12C　养血活血剂　乙37　丹红注射液　10　5.05　元(2ml/　支);17.32　元(10ml/　支);29.44　元(20ml/　支)限二级及以上医疗机构并有明确　的缺血性心脑血管疾病急性发作　证据的重症抢救患者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA12I　活血消癥剂　乙38　蛭蛇通络胶囊　15　20　1.65　元(0.5g/　粒)限中风病中经络　(　轻中度脑梗塞　)　恢复期气虚血瘀证。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA12G　化瘀宽胸剂　乙39　西红花总苷片　20　16.5　元(12mg/　片)限化疗产生心脏毒性引起的心绞　痛患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙40　注射用丹参多酚酸　10　58.5　元(0.13g/　支)限二级及以上医疗机构脑梗死恢　复期患者,单次住院最多支付　14　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙41　注射用丹参多酚酸盐　10　31.69　元(每瓶装　50mg(　含丹参乙酸镁　40mg))　;　53.88　元(每瓶装　100mg(　含丹参乙酸镁　80mg))　;　91.60　元(每瓶装　200mg(　含丹　参乙酸镁　160mg))　限二级及以上医疗机构并有明确　冠心病稳定型心绞痛诊断的患者　。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA12H　化瘀通脉剂　乙42　血必净注射液　10　22.08　元(10ml/　支)限二级及以上医疗机构重症患者　的急救抢救。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—173　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　医保支付标准　备注　协议有效期　乙43　银杏内酯注射液　10　19.68　元(2ml/　支)限二级及以上医疗机构脑梗死恢　复期患者,单次住院最多支付　14　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙44　银杏二萜内酯葡胺注射　液10　93.7　元(5ml/　支)限二级及以上医疗机构脑梗死恢　复期患者,单次住院最多支付　14　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙45　丹灯通脑软胶囊　15　20　0.64　元(0.55g/　粒)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA15　治风剂　ZA15B　平肝熄风剂　乙46　芍麻止痉颗粒　15　20　13.24　元(2.5g(　相当于饮片　9.4g)/　袋);22.5　元(5g(　相当于饮片　18.8g)/　袋)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA15E　化瘀祛风剂　乙47　川芎清脑颗粒　15　20　3.33　元(10g/　袋)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZA17　化浊降脂剂　乙48　降脂通络软胶囊　15　20　0.72　元(50mg/　粒)限高脂血症属血瘀气滞证者。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZC　肿瘤用药　ZC01　抗肿瘤药　乙49　复方黄黛片　10　10.19　元(0.27g/　片)限初治的急性早幼粒细胞白血病　。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙50　食道平散　10　163　元(10g/　瓶)限中晚期食道癌所致食道狭窄梗　阻的患者。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日乙51　康莱特注射液　10　136　元(100ml:10g/　支)限二级及以上医疗机构中晚期肺　癌或中晚期肝癌。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙52　康艾注射液　10　11.73　元(5ml/　支);19.94　元(10ml/　支);33.9　元(20ml/　支)限二级及以上医疗机构说明书标　明恶性肿瘤的中晚期治疗。　2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZC01　肿瘤辅助用药　乙53　参一胶囊　10　6.18　元(每粒含人参皂苷　Rg3　10mg)　限原发性肺癌、肝癌化疗期间使　用。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日—174　—　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　自付比例　%　医保支付标准　备注　协议有效期　乙54　注射用黄芪多糖　10　200　元(250mg/　支)限二级及以上医疗机构肿瘤患　者,单次住院最多支付　14　天。　2020　年1月1日至　2021　年12　月31　日ZG　骨伤科用药　ZG01　活血化瘀剂　乙55　五虎口服液　15　20　11.6　元(10ml/　支)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZG02　活血通络剂　乙56　筋骨止痛凝胶　15　20　55　元(15g/　支)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日ZI　民族药　ZI01　藏药　乙57　安儿宁颗粒　15　20　1.98　元(3g/　袋)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙58　红花如意丸　10　0.7　元(0.2g/　丸)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日乙59　如意珍宝片　15　20　1.87　元(0.5g/　片)2021　年3月1日至　2022　年12　月31　日　备注:企业申请价格保密的,医保支付标准一栏标识为　*　。　—　175　—　附件5　中药饮片部分　(一)基金予以支付的中药饮片　序号　饮片名称　自付比例%　备注　1　一枝黄花　0　2　丁公藤　0　3　丁香　0　4　人工牛黄　0　5　人参片　0　6　人参叶　0　7　八角枫　0　8　八角茴香　0　9　九节菖蒲　0　10　九里香　0　11　九香虫　0　12　儿茶　0　13　了哥王　0　14　刀豆　0　15　三七粉　0　16　三白草　0　17　三棱　0　18　三颗针　0　19　干石斛　0　20　干鱼腥草　0　21　干姜　0　22　干益母草　0　23　干漆　0　24　土木香　0　25　土贝母　0　26　土荆皮　0　27　土茯苓　0　28　土鳖虫　0　29　大叶紫珠　0　30　大血藤　0　31　大豆黄卷　0　32　大皂角　0　33　大青叶　0　34　大青盐　0　35　大枣　0　36　大黄　0　37　大黄炭　0　38　大蓟　0　39　大蓟炭　0　40　大腹毛　0　—　176　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　41　大腹皮　0　42　小驳骨　0　43　小茴香　0　44　小通草　0　45　小蓟　0　46　小蓟炭　0　47　山麦冬　0　48　山豆根　0　49　山药　0　50　山药片　0　51　山柰　0　52　山香圆叶　0　53　山萸肉　0　54　山银花　0　55　山楂叶　0　56　山慈菇　0　57　千年健　0　58　千里光　0　59　千金子　0　60　千金子霜　0　61　川木香　0　62　川木通　0　63　川贝母　0　64　川牛膝　0　65　川芎　0　66　川射干　0　67　川楝子　0　68　广东紫珠　0　69　广豆根　0　70　广枣　0　71　广金钱草　0　72　广藿香　0　73　女贞子　0　74　飞扬草　0　75　马齿苋　0　76　马勃　0　77　马钱子粉　0　78　马兜铃　0　79　马鞭草　0　80　王不留行　0　81　天仙子　0　82　天仙藤　0　83　天冬　0　84　天花粉　0　85　天竺黄　0　—　177　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　86　天麻　0　87　天葵子　0　88　天然冰片(右旋龙脑)　0　89　无名异　0　90　无花果　0　91　云芝　0　92　木瓜　0　93　木芙蓉叶　0　94　木香　0　95　木贼　0　96　木通　0　97　木棉花　0　98　木蝴蝶　0　99　木鳖子　0　100　木鳖子仁　0　101　木鳖子霜　0　102　五加皮　0　103　五灵脂　0　104　五味子　0　105　五倍子　0　106　太子参　0　107　车前子　0　108　车前草　0　109　瓦松　0　110　瓦楞子　0　111　内蒙紫草　0　112　水飞蓟　0　113　水牛角　0　114　水红花子　0　115　水蛭　0　116　牛蒡子　0　117　牛膝　0　118　毛冬青　0　119　毛诃子　0　120　升麻　0　121　片姜黄　0　122　化橘红　0　123　分心木　0　124　月季花　0　125　丹参　0　126　乌药　0　127　乌梢蛇　0　128　乌梢蛇肉　0　129　乌梅　0　130　乌梅肉　0　—　178　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　131　乌梅炭　0　132　凤仙透骨草　0　133　凤尾草　0　134　凤凰衣　0　135　六月雪　0　136　火麻仁　0　137　巴豆霜　0　138　巴戟天　0　139　巴戟肉　0　140　玉竹　0　141　玉米须　0　142　功劳木　0　143　甘松　0　144　甘草片　0　145　艾片(左旋龙脑)　0　146　艾叶　0　147　石韦　0　148　石见穿　0　149　石吊兰　0　150　石决明　0　151　石莲子　0　152　石菖蒲　0　153　石楠叶　0　154　石榴皮　0　155　石榴皮炭　0　156　石燕　0　157　布渣叶　0　158　龙齿　0　159　龙骨　0　160　龙胆　0　161　龙眼肉　0　162　龙脷叶　0　163　龙葵　0　164　平贝母　0　165　北刘寄奴　0　166　北豆根　0　167　北沙参　0　168　北柴胡　0　169　北寒水石　0　170　四季青　0　171　生川乌　0　172　生马钱子　0　173　生天南星　0　174　生巴豆　0　175　生甘遂　0　—　179　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　176　生石膏　0　177　生白附子　0　178　生半夏　0　179　生草乌　0　180　生姜　0　181　生狼毒　0　182　生商陆　0　183　生斑蝥　0　184　生蒲黄　0　185　代代花　0　186　仙茅　0　187　仙鹤草　0　188　白及　0　189　白术　0　190　白头翁　0　191　白芍　0　192　白芷　0　193　白花菜子　0　194　白芥子　0　195　白英　0　196　白茅根　0　197　白矾　0　198　白果仁　0　199　白屈菜　0　200　白胡椒　0　201　白药子　0　202　白前　0　203　白扁豆　0　204　白梅花　0　205　白蔹　0　206　白鲜皮　0　207　白薇　0　208　瓜子金　0　209　瓜蒌　0　210　瓜蒌子　0　211　瓜蒌皮　0　212　冬瓜子　0　213　冬瓜皮　0　214　冬凌草　0　215　冬葵果　0　216　玄明粉　0　217　玄参　0　218　玄精石　0　219　半边莲　0　220　半枝莲　0　—　180　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　221　辽藁本片　0　222　母丁香　0　223　丝瓜络　0　224　老鹳草　0　225　地龙　0　226　地耳草(田基黄)　0　227　地枫皮　0　228　地肤子　0　229　地骨皮　0　230　地黄　0　231　地榆　0　232　地榆炭　0　233　地锦草　0　234　芒硝　0　235　亚麻子　0　236　过岗龙　0　237　西瓜皮　0　238　西瓜霜　0　239　西青果　0　240　西河柳　0　241　百合　0　242　百草霜　0　243　百部　0　244　光慈姑　0　245　当归　0　246　当药　0　247　肉苁蓉片　0　248　肉豆蔻　0　249　肉桂　0　250　朱砂根　0　251　朱砂粉　0　252　竹节参　0　253　竹节香附　0　254　竹茹　0　255　伏龙肝　0　256　延胡索　0　257　华山参　0　258　自然铜　0　259　血余炭　0　260　全蝎　0　261　合欢皮　0　262　合欢花　0　263　冰片(合成龙脑)　0　264　决明子　0　265　关白附　0　—　181　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　266　关黄柏　0　267　关黄柏炭　0　268　米炒党参　0　269　米斑蝥　0　270　灯心草　0　271　灯心炭　0　272　灯盏细辛(灯盏花)　0　273　安息香　0　274　寻骨风　0　275　阳起石　0　276　阴起石　0　277　防己　0　278　防风　0　279　红大戟　0　280　红花　0　281　红花龙胆　0　282　红芪　0　283　红豆蔻　0　284　红参　0　;限临床危重患者抢救　285　红参片　0　;限临床危重患者抢救　286　红粉　0　287　红景天　0　288　麦冬　0　289　麦芽　0　290　远志　0　291　赤小豆　0　292　赤石脂　0　293　赤芍　0　294　芙蓉叶　0　295　芫花　0　296　芫荽子　0　297　花椒　0　298　花蕊石　0　299　芥子　0　300　苍术　0　301　苍耳子　0　302　芡实　0　303　苎麻根　0　304　芦荟　0　305　芦根　0　306　苏木　0　307　苏合香　0　308　杜仲　0　309　杜仲叶　0　310　杠板归　0　—　182　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　311　巫山淫羊藿　0　312　豆蔻　0　313　连钱草　0　314　连翘　0　315　旱莲草　0　316　吴茱萸　0　317　牡丹皮　0　318　牡蛎　0　319　何首乌　0　320　伸筋草　0　321　皂角刺　0　322　皂矾　0　323　佛手　0　324　佛手花　0　325　余甘子　0　326　谷芽　0　327　谷精草　0　328　龟甲　0　329　龟甲胶　0　330　龟板　0　331　龟板胶　0　332　辛夷　0　333　羌活　0　334　沙苑子　0　335　沙棘　0　336　没药　0　337　沉香　0　338　诃子　0　339　诃子肉　0　340　补骨脂　0　341　灵芝　0　342　灵砂　0　343　陆英　0　344　阿胶珠　0　345　阿魏　0　346　陈皮　0　347　附片　0　348　忍冬藤　0　349　鸡内金　0　350　鸡矢藤　0　351　鸡血藤　0　352　鸡骨草　0　353　鸡冠花　0　354　鸡冠花炭　0　355　青风藤　0　—　183　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　356　青皮　0　357　青果　0　358　青葙子　0　359　青蒿　0　360　青黛　0　361　青礞石　0　362　玫瑰花　0　363　苦木　0　364　苦地丁　0　365　苦杏仁　0　366　苦参　0　367　苦楝子　0　368　苦楝皮　0　369　苘麻子　0　370　茅根炭　0　371　枇杷叶　0　372　板栗壳　0　373　板蓝根　0　374　松花粉　0　375　松香　0　376　刺五加　0　377　刺猬皮　0　378　郁李仁　0　379　郁金　0　380　虎耳草　0　381　虎杖　0　382　昆布　0　383　明党参　0　384　岩陀　0　385　罗布麻叶　0　386　罗汉果　0　387　败酱草　0　388　制川乌　0　389　制马钱子　0　390　制天南星　0　391　制巴戟天　0　392　制白附子　0　393　制远志　0　394　制吴茱萸　0　395　制何首乌　0　396　制草乌　0　397　制硫黄　0　398　知母　0　399　垂盆草　0　400　委陵菜　0　—　184　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　401　使君子　0　402　使君子仁　0　403　侧柏叶　0　404　侧柏炭　0　405　佩兰　0　406　金龙胆草　0　407　金果榄　0　408　金沸草　0　409　金荞麦　0　410　金钱白花蛇　0　411　金钱草　0　412　金铁锁　0　413　金银花　0　414　金精石　0　415　金樱子肉　0　416　金礞石　0　417　乳香　0　418　肿节风　0　419　狗脊　0　420　炙甘草　0　421　炙红芪　0　422　炙巫山淫羊藿　0　423　炙黄芪　0　424　炙淫羊藿　0　425　京大戟　0　426　净山楂　0　427　闹羊花　0　428　卷柏　0　429　卷柏炭　0　430　炒九香虫　0　431　炒山桃仁　0　432　炒山楂　0　433　炒川楝子　0　434　炒王不留行　0　435　炒牛蒡子　0　436　炒火麻仁　0　437　炒白芍　0　438　炒白果仁　0　439　炒白扁豆　0　440　炒瓜蒌子　0　441　炒决明子　0　442　炒麦芽　0　443　炒花椒　0　444　炒芥子　0　445　炒苍耳子　0　—　185　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　446　炒谷芽　0　447　炒鸡内金　0　448　炒苦杏仁　0　449　炒使君子仁　0　450　炒茺蔚子　0　451　炒栀子　0　452　炒牵牛子　0　453　炒莱菔子　0　454　炒桃仁　0　455　炒桑枝　0　456　炒常山　0　457　炒葶苈子　0　458　炒紫苏子　0　459　炒黑芝麻　0　460　炒蒺藜　0　461　炒槐花　0　462　炒蔓荆子　0　463　炒槟榔　0　464　炒酸枣仁　0　465　炒稻芽　0　466　炒僵蚕　0　467　炉甘石　0　468　法半夏　0　469　油松节　0　470　泽兰　0　471　泽泻　0　472　建曲　0　473　降香　0　474　细辛　0　475　贯叶金丝桃　0　476　珍珠母　0　477　珍珠粉　0　478　荆芥　0　479　荆芥炭　0　480　荆芥穗　0　481　荆芥穗炭　0　482　茜草　0　483　茜草炭　0　484　荜茇　0　485　荜澄茄　0　486　草乌叶　0　487　草豆蔻　0　488　草果仁　0　489　茵陈　0　490　茴香　0　—　186　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　491　茯苓　0　492　茯苓皮　0　493　茺蔚子　0　494　胡芦巴　0　495　胡桃仁　0　496　胡黄连　0　497　胡椒　0　498　荔枝核　0　499　南五味子　0　500　南五味子根　0　501　南沙参　0　502　南板蓝根　0　503　南柴胡　0　504　南寒水石　0　505　南鹤虱　0　506　枯矾　0　507　枳壳　0　508　枳实　0　509　枳椇子　0　510　柏子仁　0　511　柏子仁霜　0　512　栀子　0　513　枸杞子　0　514　枸骨叶　0　515　柿蒂　0　516　威灵仙　0　517　厚朴　0　518　厚朴花　0　519　砂仁　0　520　牵牛子　0　521　轻粉　0　522　鸦胆子　0　523　韭菜子　0　524　虻虫　0　525　骨碎补　0　526　钟乳石　0　527　钩藤　0　528　香加皮　0　529　香附　0　530　香橼　0　531　香薷　0　532　重楼　0　533　鬼箭羽　0　534　禹州漏芦　0　535　禹余粮　0　—　187　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　536　禹粮石　0　537　胆矾　0　538　胆南星　0　539　胖大海　0　540　独一味　0　541　独活　0　542　急性子　0　543　姜半夏　0　544　姜皮　0　545　姜竹茹　0　546　姜草果仁　0　547　姜厚朴　0　548　姜炭　0　549　姜黄　0　550　姜黄连　0　551　前胡　0　552　首乌藤　0　553　炮附片　0　554　炮姜　0　555　洋金花　0　556　穿山龙　0　557　穿心莲　0　558　扁豆花　0　559　祖司麻　0　560　络石藤　0　561　秦艽　0　562　秦皮　0　563　珠子参　0　564　蚕沙　0　565　盐小茴香　0　566　盐车前子　0　567　盐巴戟天　0　568　盐关黄柏　0　569　盐杜仲　0　570　盐沙苑子　0　571　盐补骨脂　0　572　盐知母　0　573　盐泽泻　0　574　盐胡芦巴　0　575　盐韭菜子　0　576　盐益智仁　0　577　盐黄柏　0　578　盐菟丝子　0　579　盐续断　0　580　盐橘核　0　—　188　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　581　莱菔子　0　582　莲子　0　583　莲子心　0　584　莲房炭　0　585　莲须　0　586　莪术　0　587　荷叶　0　588　荷叶炭　0　589　荷梗　0　590　莨菪　0　591　莨菪子　0　592　桂枝　0　593　桔梗　0　594　栝楼　0　595　栝楼子　0　596　桃仁　0　597　桃枝　0　598　核桃仁　0　599　夏天无　0　600　夏枯草　0　601　党参片　0　602　鸭跖草　0　603　积雪草　0　604　倒扣草　0　605　臭灵丹草　0　606　臭梧桐叶　0　607　射干　0　608　徐长卿　0　609　凌霄花　0　610　高良姜　0　611　拳参　0　612　粉萆薢　0　613　粉葛　0　614　益智仁　0　615　浙贝母　0　616　酒大黄　0　617　酒川牛膝　0　618　酒女贞子　0　619　酒牛膝　0　620　酒丹参　0　621　酒乌梢蛇　0　622　酒白芍　0　623　酒当归　0　624　酒苁蓉　0　625　酒黄芩　0　—　189　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　626　酒黄连　0　627　酒黄精　0　628　酒萸肉　0　629　酒蛇蜕　0　630　酒续断　0　631　酒蛤蚧　0　632　酒豨莶草　0　633　酒蕲蛇　0　634　娑罗子　0　635　海风藤　0　636　海金沙　0　637　海桐皮　0　638　海螵蛸　0　639　海藻　0　640　浮小麦　0　641　浮石　0　642　浮海石　0　643　浮萍　0　644　烫水蛭　0　645　烫狗脊　0　646　烫骨碎补　0　647　通草　0　648　预知子　0　649　桑叶　0　650　桑白皮　0　651　桑枝　0　652　桑寄生　0　653　桑椹　0　654　桑螵蛸　0　655　麸炒山药　0　656　麸炒白术　0　657　麸炒苍术　0　658　麸炒芡实　0　659　麸炒枳壳　0　660　麸炒枳实　0　661　麸炒椿皮　0　662　麸炒薏苡仁　0　663　麸煨肉豆蔻　0　664　菝葜　0　665　黄山药　0　666　黄芩片　0　667　黄芪　0　668　黄连片　0　669　黄药子　0　670　黄柏　0　—　190　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　671　黄柏炭　0　672　黄蜀葵花　0　673　黄精　0　674　黄藤　0　675　萸黄连　0　676　菟丝子　0　677　菊苣　0　678　菊花　0　679　梧桐子　0　680　梅花　0　681　救必应　0　682　雪上一枝蒿　0　683　常山　0　684　野马追　0　685　野木瓜　0　686　野菊花　0　687　曼陀罗　0　688　蛇床子　0　689　蛇蜕　0　690　银杏叶　0　691　银柴胡　0　692　甜瓜子　0　693　甜瓜蒂　0　694　猪牙皂　0　695　猪苓　0　696　猪殃殃　0　697　猪胆粉　0　698　猫爪草　0　699　猫眼草　0　700　麻黄　0　701　麻黄根　0　702　鹿角　0　703　鹿角胶　0　704　鹿角霜　0　705　鹿衔草　0　706　旋覆花　0　707　断血流　0　708　清叶胆　0　709　清半夏　0　710　淫羊藿　0　711　淡竹叶　0　712　淡豆豉　0　713　淡附片　0　714　密佗僧　0　715　密蒙花　0　—　191　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　716　续断片　0　717　绵马贯众　0　718　绵马贯众炭　0　719　绵萆薢　0　720　琥珀　0　721　款冬花　0　722　葛花　0　723　葛根　0　724　葱子　0　725　葶苈子　0　726　萹蓄　0　727　楮实子　0　728　棕榈　0　729　棕榈子　0　730　棕榈炭　0　731　硫黄　0　732　雄黄粉　0　733　紫贝齿　0　734　紫石英　0　735　紫花地丁　0　736　紫花前胡　0　737　紫苏子　0　738　紫苏叶　0　739　紫苏梗　0　740　紫珠叶　0　741　紫萁贯众　0　742　紫菀　0　743　景天三七　0　744　蛤壳　0　745　蛤蚧　0　746　黑芝麻　0　747　黑豆　0　748　黑胡椒　0　749　锁阳　0　750　鹅不食草　0　751　筋骨草　0　752　焦山楂　0　753　焦麦芽　0　754　焦谷芽　0　755　焦栀子　0　756　焦槟榔　0　757　焦稻芽　0　758　番木鳖　0　759　番泻叶　0　760　湖北贝母　0　—　192　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　761　滑石　0　762　滑石粉　0　763　蓍草　0　764　蓝布正　0　765　蓖麻子　0　766　蒺藜　0　767　蒲公英　0　768　蒲黄炭　0　769　椿皮　0　770　槐米　0　771　槐花　0　772　槐花炭　0　773　槐角　0　774　雷丸　0　775　路路通　0　776　蜈蚣　0　777　蜂房　0　778　酒制蜂胶　0　779　蜂蜡　0　780　蜣螂　0　781　锦灯笼　0　782　矮地茶　0　783　新疆紫草　0　784　煨川木香　0　785　煨木香　0　786　煅瓦楞子　0　787　煅石决明　0　788　煅石膏　0　789　煅自然铜　0　790　煅赤石脂　0　791　煅花蕊石　0　792　煅牡蛎　0　793　煅皂矾　0　794　煅青礞石　0　795　煅金礞石　0　796　煅炉甘石　0　797　煅珍珠母　0　798　煅钟乳石　0　799　煅禹余粮　0　800　煅紫石英　0　801　煅蛤壳　0　802　煅磁石　0　803　煅赭石　0　804　满山红　0　805　滇鸡血藤　0　—　193　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　806　裸花紫珠　0　807　蔓荆子　0　808　蓼大青叶　0　809　榧子　0　810　榼藤子　0　811　槟榔　0　812　酸枣仁　0　813　磁石　0　814　豨莶草　0　815　蜡梅花　0　816　蜘蛛香　0　817　蝉蜕　0　818　罂粟壳　0　819　管花肉苁蓉片　0　820　鲜竹沥　0　821　鲜芦根　0　822　鲜鱼腥草　0　823　鲜益母草　0　824　辣椒　0　825　漏芦　0　826　蜜马兜铃　0　827　蜜白前　0　828　蜜百合　0　829　蜜百部　0　830　蜜枇杷叶　0　831　蜜前胡　0　832　蜜桑白皮　0　833　蜜麻黄　0　834　蜜旋覆花　0　835　蜜款冬花　0　836　蜜紫菀　0　837　蜜槐角　0　838　蜜罂粟壳　0　839　熊胆粉　0　840　赭石　0　841　蕤仁　0　842　蕲蛇　0　843　蕲蛇肉　0　844　槲寄生　0　845　醋三棱　0　846　醋五味子　0　847　醋甘遂　0　848　醋艾炭　0　849　醋北柴胡　0　850　醋延胡索　0　—　194　—　序号　饮片名称　自付比例%　备注　851　醋芫花　0　852　醋龟甲　0　853　醋没药　0　854　醋鸡内金　0　855　醋青皮　0　856　醋乳香　0　857　醋京大戟　0　858　醋南五味子　0　859　醋南柴胡　0　860　醋香附　0　861　醋莪术　0　862　醋狼毒　0　863　醋商陆　0　864　醋鳖甲　0　865　蝼蛄　0　866　墨旱莲　0　867　稻芽　0　868　僵蚕　0　869　熟大黄　0　870　熟地黄　0　871　鹤虱　0　872　薤白　0　873　薏苡仁　0　874　薄荷　0　875　橘红　0　876　橘络　0　877　橘核　0　878　山桃仁　0　879　苦杏仁　0　880　桃仁　0　881　藁本片　0　882　檀香　0　883　藕节　0　884　藕节炭　0　885　覆盆子　0　886　瞿麦　0　887　翻白草　0　888　藿香　0　889　蟾酥粉　0　890　鳖甲　0　891　鳖甲胶　0　892　糯稻根　0　—　195　—　(二)不得纳入基金支付范围的中药饮片　序号　饮片名称　自付比例%　1　朝鲜红参　100　2　白糖参　100　3　玳瑁　100　4　冬虫夏草　100　5　蜂蜜　100　6　狗宝　100　7　海龙　100　8　海马　100　9　猴枣　100　10　羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)　100　11　鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)　100　12　马宝　100　13　玛瑙　100　14　牛黄　100　15　珊瑚　100　16　麝香　100　17　西红花(番红花)　100　18　西洋参　100　19　燕窝　100　20　野山参　100　21　移山参　100　22　珍珠　100　23　紫河车　100　24　动物脏器(鸡内金除外)　100　25　动物胎　100　26　动物鞭　100　27　动物尾　100　28　动物筋　100　29　动物骨　100　30　阿胶　100　31　穿山甲(醋山甲、炮山甲)　100　32　龟鹿二仙胶　100　33　哈蟆油　100　—　196　—　34　蜂胶　100　35　天山雪莲　100　36　鲜石斛(铁皮石斛)　100　37　血竭　100　注:“不得纳入基金支付范围的中药饮片”包括药材及炮制后的饮片。　—　197　—　(三)暂保留的中药饮片　序号　饮片名称　自付比例%　备注　1　蝮蛇　0　限复方使用　2　黄芥子　0　限复方使用　3　绿豆　0　限复方使用　4　南瓜子　0　限复方使用　5　生晒参　0　限复方使用　6　甜杏仁　0　限复方使用　7　鲜白茅根　0　限复方使用　8　饴糖　0　限复方使用　—　198　—　附件6　山东省暂时保留的非国家药品目录品种　(西药部分)　序号　药品名称　剂型　自付比例%　备注　1　罗沙替丁醋酸酯　注射剂　10　限有消化性溃疡诊断且有禁食医嘱或吞　咽苦难的患者　2　雷贝拉唑　注射剂　10　限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医　嘱或吞咽困难的患者　3　丙谷胺　口服常释剂型　10　4　阿瑞匹坦　胶囊　20　限放化疗二线用药　5　复方甘草酸单铵S　注射剂　10　限肝功能异常或药物过敏患者　6　苦参素　口服常释剂型　10　7　酪酸梭菌二联活菌　口服常释剂型　口服散剂　10　8　酪酸梭菌活菌　口服常释剂型　20　9　链霉蛋白酶　颗粒剂　10　10　复合磷酸酯酶　口服常释剂型　10　11　多酶　口服常释剂型　20　12　二甲双胍格列吡嗪(II)　口服常释剂型　10　13　核黄素磷酸钠　注射剂　10　;限有说明书标明的疾病诊断的患者　14　维生素AD　口服常释剂型　10　15　维生素E　口服常释剂型　10　16　门冬氨酸钾　注射剂　20　限二线用药　17　谷氨酰胺　颗粒剂　10　限配合肠外营养用　18　L-谷氨酰胺呱仑酸钠　颗粒剂　10　19　比伐芦定　注射剂　20　限二线用药　20　咖啡酸　口服常释剂型　10　21　二乙酰氨乙酸乙二胺　注射剂　10　22　右旋糖酐铁　口服常释剂型　10　23　复方氨基酸(18AA-Ⅳ)　注射剂　20　24　钠钾镁钙葡萄糖　注射剂　20　;限电解质紊乱的重症患者二线用药　25　复方甘露醇　注射剂　10　26　赖氨酸　注射剂　10　限颅脑损伤或发育迟缓的患者　27　小儿电解质补给　注射剂　10　28　氨力农　注射剂　20　29　尼可地尔　注射剂　20　限二线用药　30　果糖二磷酸钠　口服常释剂型　口服液体剂　10　31　长春胺　缓释控释剂型　20　32　阿魏酸钠　注射剂　10　33　芦丁　口服常释剂型　100　限工伤保险　34　尼莫地平　缓释控释剂型　20　35　弹性酶　口服常释剂型　10　36　布替萘芬　外用液体剂　喷雾剂　10　37　重组人干扰素α-2a[α-2b]　凝胶剂　10　38　特比萘芬　阴道泡腾片　10　39　氨苄西林丙磺舒　口服常释剂型　10　40　氟氯西林　注射剂　10　41　阿莫西林克拉维酸　咀嚼片　20　限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中重度感　染42　五水头孢唑林　注射剂　10　限有药敏试验证据　43　头孢克洛　咀嚼片　10　44　头孢孟多酯　注射剂　10　45　头孢泊肟酯　口服常释剂型　10　限序贯疗法　46　头孢哌酮他唑巴坦　注射剂　10　限重症感染　47　克拉霉素　缓释控释剂型　10　—　199　—　序号　药品名称　剂型　自付比例%　备注　48　罗红霉素氨溴索　口服常释剂型　20　49　阿昔洛韦　咀嚼片　10　50　白葡奈氏菌　口服常释剂型　10　51　卡介苗　注射剂　10　52　去甲斑蝥素　口服常释剂型　10　53　斑蝥酸钠　注射剂　10　54　匹多莫德　口服常释剂型　口服液体剂　颗粒剂　10　55　卡介菌多糖核酸　注射剂　10　56　胸腺肽　口服常释剂型　20　57　薄芝糖肽　注射剂　20　;限进行性肌营养不良、萎缩性肌强　直58　人参多糖　注射剂　20　;限免疫功能低下　59　香菇多糖　注射剂　20　;限免疫功能低下　60　甘露聚糖肽　口服常释剂型　注射剂　10;　20　;限免疫功能低下、再生障碍性贫血　、恶性肿瘤放化疗引起的白细胞减少　61　酮咯酸氨丁三醇　口服常释剂型　20　限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治　疗62　氯诺昔康　口服常释剂型　10　63　萘普生　注射剂　10　64　奥沙普秦　口服常释剂型　20　65　双氯芬酸　喷雾剂　气雾剂　10　66　复方七叶皂苷　凝胶剂　10　67　地佐辛　注射剂　10　68　小儿氨酚黄那敏　颗粒剂　10　69　高乌甲素　注射剂　10　70　复方苯硝那敏　口服常释剂型　10　限二级及以上医疗机构　71　氨酪酸　口服常释剂型　20　72　乙酰天麻素　口服常释剂型　10　73　石杉碱甲　注射剂　10　74　艾地苯醌　口服常释剂型　10　75　乙酰谷酰胺　注射剂　10　76　吡硫醇　口服常释剂型　10　77　复方脑肽节苷脂　注射剂　10　限神经专科医生确诊并处方,中重度至　重度的阿尔茨海默型痴呆患者　78　左旋咪唑　口服常释剂型　10　79　曲尼司特　口服常释剂型　20　80　细辛脑　注射剂　10　81　苯丙哌林　口服常释剂型　10　限二级及以上医疗机构　82　枸地氯雷他定　口服常释剂型　20　;限二线用药　83　氯马斯汀　注射剂　20　限二线用药　84　炎琥宁　注射剂　10　85　卵磷脂络合碘　口服常释剂型　10　86　拉坦噻吗　滴眼剂　20　限二线用药　87　七叶洋地黄双苷　滴眼剂　10　88　吡诺克辛　滴眼剂　10　89　左亚叶酸钙　注射剂　10　90　辅酶Q10　口服常释剂型　10　91　环磷腺苷葡胺　注射剂　20　92　二丁酰环磷腺苷钙　注射剂　10　限急救、抢救　93　三磷酸胞苷二钠　注射剂　10　限急救、抢救　94　复方氨基酸(8-11)　口服常释剂型　20　限低蛋白血症患者　—　200　—　山东省暂时保留的非国家药品目录品种(中成药部分)　序号　药品名称　自付比例%　备注　1　小儿解感颗粒　10　2　小儿解表口服液　10　3　复方西羚解毒片　10　4　鸢都感冒颗粒　10　5　感冒灵颗粒　10　6　苦甘颗粒　10　7　屏风生脉胶囊　10　8　蒲地蓝消炎口服液(胶囊)　10　9　新复方大青叶片　10　10　银黄含(化)片10　11　金银花颗粒　10　12　降酶灵胶囊　10　13　五灵丸　10　14　复方小儿退热栓　10　15　丹桂香颗粒　10　16　胃泰胶囊　10　17　胃炎宁颗粒　10　18　胃灵颗粒　10　19　麻杏甘石合剂　10　20　肺宁颗粒　10　21　橘红梨膏　10　22　注射用清开灵(冻干)　10　限二级及以上医疗机构　23　颈痛灵胶囊　10　24　还少胶囊　10　25　复方活脑舒胶囊　10　26　蒲元和胃胶囊　10　27　补益强心片　10　28　心脑舒口服液　10　29　消糖灵胶囊　10　30　降糖通脉胶囊　10　31　玉蓝降糖胶囊　10　32　安神胶囊　10　33　脑灵素片　10　34　健脑补肾丸　10　35　川黄口服液　10　36　心痛康片　10　37　心胃止痛胶囊　10　38　注射用丹参　10　限二级及以上医疗机构　39　康尔心胶囊　10　40　红花黄色素氯化钠注射液　10　限二级及以上医疗机构　41　丹香冠心注射液　10　限二级及以上医疗机构　42　注射用红花黄色素　10　限二级及以上医疗机构　43　溶栓胶囊　10　44　血康胶囊　10　45　蛭芎胶囊　10　—　201　—　序号　药品名称　自付比例%　备注　46　和络舒肝胶囊　10　47　元胡止痛软胶囊　10　48　舒肝和胃丸　10　49　伸筋片　10　50　东方活血膏　10　51　消络痛片　10　52　心脑健胶囊　10　53　复方荆芥熏洗剂　10　54　蟾酥注射液　10　限中晚期癌症　55　复生康片　10　限恶性肿瘤放化疗　免疫功能低下患者　56　博尔宁胶囊　10　限肿瘤化疗患者　57　固元颗粒　10　限恶性肿瘤放化疗　免疫功能低下患者　58　蒲苓盆炎康颗粒　10　59　红核妇洁洗液　10　60　金嗓利咽丸　10　61　复方鱼腥草滴丸　10　62　牛黄益金片　10　63　喉症丸　10　64　复方草珊瑚含片　10　65　伸筋丹胶囊　10　66　麝香壮骨膏　10　67　珍牡肾骨胶囊　10　68　益心康泰胶囊　10　69　优福宁胶囊　10　70　小儿六味增食膏　10　71　参归养血片　10　72　复方红衣补血口服液　10　73　正糖胶囊　10　74　肝胆舒康胶囊　10　75　前列金丹片　10　76　参芪扶正丸　10　—　202　—　附件7　治疗性医院