今天,我们将通过实战分析来探讨心源性水肿的处理策略。 患者资料 患者男性,64 岁,「下肢浮肿伴胸闷气促 2 周」入院。入院时,双下肢重度浮肿,沿及大腿根部,下肢皮肤皮色暗红,右下肢皮温较左下肢增高,胸闷气促,不能平卧,入院时体重 98 kg。查体:右下肺呼吸音低,两肺可及明显湿性啰音,心律不齐,呈房颤律,未及明显病理性杂音。双下肢重度浮肿,沿及大腿根部,下肢皮肤皮色暗红,右下肢皮温较左下肢增高。 既往史: 既往嗜烟,30 支/天,吸烟 20 年,目前已戒烟 2 年,有慢性支气管炎病史 10 年。 入院辅助检查: ECG 见快速性心房纤颤,心室率 131 次/分。胸部 CT 平扫见心影明显增大,两肺纤维条缩影,右侧中等量胸腔积液,左侧少量胸腔积液,少量心包积液。每 4 小时动态复查:心梗三合一:肌钙蛋白I 0.097-0.12 ng/ML;血常规:WBC:7.9×109/L,N:79%,CRPL35.3mg/L;肝功能:ALT:124IU/L;AST:44IU/L;DDi:3.81mg/L。 血气分析: 正常。肝功能:白蛋白:31.2g/L;肾功能:BUN:6.1mmol/L;Cr:73umol/L;UA:374umolL。凝血功能:PT:13.9s;KPTT:29s;TT:19.6s;FIB:4.24g/L。 心超:左房内径:44mm,左室舒张末期内径:60mm,肺动脉收缩压52mmHg,EF56%,SV101ml/搏,CO8.6L/min;结论:左心增大,左室各节段收缩活动减弱,二尖瓣轻度反流、三尖瓣中度反流、轻度肺动脉高压。腹部超声:肝内脂肪浸润,肝囊肿。多次复查心电图示:快房颤(心室率110-130次/分),ST-T改变(ST:I、II、AVL、V4-V6水平型压低≤0.05MM伴T波低平)。 初步考虑: 肺源性心脏病持续性心房纤颤心功能 IV 级 直肠Ca术后 下肢网状淋巴管炎可能 该患者的治疗要点:1. 利尿,降低心脏前负荷; 2. 控制心室率;3. 抗凝,预防血栓栓塞 治疗要点解析:该患者双下肢重度浮肿,伴双侧胸腔积液,右侧为甚。根据症状体征及实验室辅助检查,首先考虑肺源性心脏病,心房颤动,右心功能不全导致的心源性水肿可能性大。治疗以利尿,减轻心脏前负荷为中心。 初步治疗方案 利尿合剂:多巴胺 20 mg+速尿 40 mg 静滴,维持 5 h 治疗方案