生育保险待遇申请表 编号: 基 参保人姓名 身份证号 性别 本 单位社保工 联系电话 工作单位 情 生育/就诊时 作码 医院名称 妊娠 7 个月(含)以上分娩或妊娠不满 7 个月早产(剖宫产) 况间生育医疗 妊娠 7 个月(含)以上分娩或妊娠不满 7 个月早产(阴式产) 费用补贴 妊娠 3(含)至7个月自然流产或人工终止妊娠 申 妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠 请 放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出) 项 计划生育 绝育手术 目 手术补贴 输卵管或输精管复通 生育其他 宫外孕(保守治疗) 费用补贴 宫外孕(手术治疗) 特 男性职工申请 生育并发症 殊 非定点医疗机构 情况简述: 情 配偶姓名 并发症 1 异地 延期 身份证号 并发症 2 其他情况 况 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托他人办理者请划“/”): 委 本人委托 先生/女士(身份证件号码 )前往 托 贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜,代办人联系电话 办为 。 理 委托人签名 年月日 代办人签名 年月日 支付方式选择: 转账 现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 以下由工作人员填写 年月日 申请人身份证 (原件及 2 份 转账声明 申请人签名 (转账支 复印件) 付应备) 门诊病历 不提供) (报销生育费用可 申请人存折或银行卡 付应备) (转账支 住院病历首页及出院记录 (复 代办人身份证 (委托办 印原件) 理应备) 诊断证明配偶身份证及结婚证 (男性职工申 提 (原件) 请应备) 供汇总费用清单配偶就业情况证明 (男性职工申 资 (原件) 请应备) 料报销票据异地定点医疗机构证明 (异地生 (原件) 育应备) 独生子女证或计划生育证明(原件及 其他材料 (其他特殊情 复印件) 况应备) 出生证 (原件及 复印件) 社保中心签收人 年月日 审核人 复核人 年年月日 月日 说明:1、申请生育保险待遇需填写此表,一式一份; 2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章; 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。