受理日期:　居留证号码:　外国人居留许可申请表　RESIDENCE　PERMIT　APPLICATION　FORM　照片PHOTO　(TWO-INCH)　1.姓_名_　SURNAME　GIVENNAME　2.中文姓名_国籍_性别:　男女NAME　IN　CHINAESE　NATIONALITY　SEX　M　F　3.出生日期_____年_____月_____日　出生地_　DATE　OF　BIRTH　YR.　MTH.　DAY　PLACE　OF　BIRTH　4.护照、证件种类:　外交　公务(官员)　普通　其它　TYPE　OF　PASSPORT　OR　CERTIFICATE　DIPLOMATIC　SERVICE(OFFICIAL)　ORDINARY　OTHERS　护照、证件号码_有效期至______年______月______日PASSPORT　OF　CERTIFICATE　NO.　VALID　UNTIL　YR.　MTH.　DAY　5.原签证种类　签证号码______有效期至____年____月____日　每次在华停留___天OGIGINAL　TYPE　OF　VISA　VISA　NO.　VALID　UNTIL　YR.　MTH.　DAY　DAYS　FOR　EACH　STAY　入境次数:零次　一次　二次　多次　签发机关_　ENTRIES　ZERO　ONCE　TWICE　MULTIPLE　ISSUED　BY　6.居留证号码_有效期至_年_月_日RESIDENCE　PERMIT　NO.　VALID　UNTIL　YR.　MTH.　DAY　7.在华职业或身份_在华邀请或工作单位_　OCCUPATION　OR　STATUS　WHILE　IN　CHINA　HOST　UNIT　OR　PLACE　OF　WORK　IN　CHINA　在华住址　　ADDRESS　IN　CHINA　8.来华费用负担情况:　　WHO　IS　PAYING　FOR　YOUR　COST　OF　TRAVELLING　AND　FOR　YOUR　COSTS　OF　LIVING　DURING　YOUR　STAY　9.使用同一护照的携行人　ACCOMPANYING　PERSONS　INCLUDED　IN　PASSPORT　变更　姓名　性别　出生日期　与申请人关系　ALTERATION　NAME　SEX　DATE　OF　BIRTH　RELATIONSHIP　TO　APPLICANT　　　　10.申请居留证　FOR　RESIDENCE　PERMIT　APPLICATION　居留事由_申请有效期至______年_____月_____日PURPOSE　OF　STAY　VALID　UNTIL　YR.　MTH.　DAY　11.申请居留证延期、变更、加签　FOR　RESIDENCE　PERMIT　EXTENSION　AND　CHANGE　OF　ITEMS　(1)延期:　事由_申请有效期至_____年____月____日EXTENSION　PURPOSE　VALID　UNTIL　YR.　MTH.　DAY　(2)变更项目:　护照号码_职业或身份_　ITEMS　TO　BE　CHANGED　PASSPORT　NO.　OCCUPATOPM　PR　STATUS　工作单位_住址_　PLACE　OF　WORK　CURRENT　ADDRESS　(3)增加　减少　携行人:　1　名2名3名INCREASE　OF　DECREASE　ACCOMPANYING　PERSONS　ONE　TWO　THREE　我谨声明我已如实和完整地填写上述内容并对此负责　I　HEREBY　DECLARE　THAT　THE　INFORMATION　GIVEN　ABOVE　IS　CORRECT　AND　COMPLETE.　I　SHALL　BE　BEAR　THE　ABOVE　IN-　FORMATION.　申请人签字_代办人签字_单位公章　APPLICANT　SIGNATURE　AGENT　SIGNATURE　OFFICIAL　SEAL　代办人联系电话_申请日期________年________月________日AGENT　PHONE　NO.　APPLICATION　DATE　YR.　MTH.　DAY