丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:207-1 首次病程记录 2010 年11 月3日16:00 病例特点: 1、郑兴荣,女,44 岁,工人。 2、主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛 1 周。 3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛,久坐劳累及阴雨天症状加重, 休息后稍缓解。病程中无发热,无尿频、尿急、尿痛等症。1 周前弯腰劳作后感上症明显 加重,伴左大腿前缘疼痛,咳嗽、打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠。今来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。 病后精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重及体力无改变。 4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年,否认“肝炎”“结核”病史,无手术、 、 外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。 5、体格检查: T36.5℃、P80 次/分、R16 次/分、BP110/70mmHg 神志清楚,精神差,形体适中,痛苦面容,跛行步态,查体合作。舌淡苔薄白脉沉 涩。头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎 生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1 棘间及棘旁压叩痛(+) ,无下肢放射痛,挺腹试验(+) , 直腿抬高试验左 70°(+) 、右(-) ,咳嗽征(+) ,屈颈试验(+)“4”字征(-) , 。生理 反射正常存在,病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.11.2 于市人民医院行腰椎 MRI 检查示:L3-4 椎间盘轻度突出(左旁 中央型) 、L4-5 椎间盘膨出。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”范畴。 中年女患,长期劳作,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不 1 住院号:14563 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:207-1 住院号:14563 利而发腰痛, “寒性收引,凝滞经脉”“湿性粘腻,阻滞气机” 、 ,气血经络不畅而发疼痛, 结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别,本证见腰髋驰痛,局部灼热红肿,得冷则舒, 痛不可触,多兼发热、恶风等症,舌红、苔黄腻、脉濡数,与该患者病证不符,可暂不 考虑。 3、中医诊断:腰痛病(寒湿痹阻) 4、西医诊断依据: 1)中年女患,有长期弯腰劳作史;2)因“腰痛三月,加重伴左下肢 痛1周”入院;3)专科检查:腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1 棘间及棘旁压叩痛 (+) ,挺腹试验(+) ,直腿抬高试验左 70°(+) ,咳嗽征(+) ,屈颈试验(+) ;4)腰椎 MRI 检查示:L3-4 椎间盘轻度突出。 5、西医鉴别诊断:与“泌尿系结石”鉴别,本病见腰痛剧烈,并见尿频、尿急、尿痛等 症,无下肢放射痛,直腿抬高试验(-) ,与腰椎间盘突出症不同,暂不考虑。 6、西医诊断:腰椎间盘突出症 诊疗计划: 1)针灸科常规护理,卧硬板床休息; 2)完善相关辅检(血常规、尿常规、血糖、血沉) ; 3)针刺散寒祛湿、舒筋通络,取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠 俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻,1 日1次,每次留针 30 分钟,加TDP 照射; 4)中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛,方用干姜苓术汤加减,处方如下: 干姜 9g 茯苓 15g 独活 15g 桂枝 12g 白术 15g 杜仲 20g 附子 12g 白芍 15g 桑寄生 20g 2 牛膝 20g 人参 12g 菟丝子 15g 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 补骨脂 15g 甘草 9g 床号:207-1 住院号:14563 上药共 14 味,煎水 450ml,早、中、晚分服; 5)针刀配合手法治疗,调节力学平衡; 6)推拿、理疗(牵引、直流电、微波等)舒筋通络及指导患者功能锻炼; 7)消除神经根水肿(甘露醇、呋噻米) ; 8)根据病情调整治疗。 副主任医师:龚新宇 2010 年11 月4日08:50 一、病史特点: 1. 郑兴荣,女,44 岁,工人; 2.因“腰痛三月,加重伴左下肢痛 1 周”入院; 3. 既往有“腰痛反复发作”病史多年; 4.查体:T36.5℃、P78 次/分、R19 次/分、BP115/77mmHg,心肺腹无异常,腰椎生 理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1 棘间及棘旁压叩痛(+) ,挺腹试验(+) ,直腿抬高试验左 70°(+) ,咳嗽征(+) ,屈颈试验(+)“4”字征(-) , ; 5.辅助检查:腰椎 MRI 检查示:L3-4 椎间盘轻度突出(左旁中央型) 、L4-5 椎间盘 膨出,血常规、尿常规、血糖、血沉未见异常; 6. 舌淡苔薄白脉沉涩。 二、诊断依据: 中医:腰痛病(寒湿痹阻)患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛 病”范畴。中年女患,长期劳作,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气 血,经脉不利而发腰痛, “寒性收引,凝滞经脉”“湿性粘腻,阻滞气机” 、 ,气血经络不 畅而发疼痛,结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛。 3 张道敬主任医师查房记录 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:207-1 住院号:14563 西医:腰椎间盘突出症:1)中年女患,有长期弯腰劳作史;2)因“腰痛三月,加 重伴左下肢痛 1 周”入院;3)专科检查:腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1 棘间及 棘旁压叩痛(+) ,挺腹试验(+) ,直腿抬高试验左 70°(+) ,咳嗽征(+) ,屈颈试验(+) ; 4)腰椎 MRI 检查示:L3-4 椎间盘轻度突出。 三、鉴别诊断: 中医:与“湿热浸淫”型鉴别,本证见腰髋驰痛,局部灼热红肿,得冷则舒,痛不 可触,多兼发热、恶风等症,舌红、苔黄腻、脉濡数,与该患者病证不符,可暂不考虑。 西医:与“泌尿系结石”鉴别,本病见腰痛剧烈,并见尿频、尿急、尿痛等症,无 下肢放射痛,直腿抬高试验(-) ,与腰椎间盘突出症不同,不予考虑。 四、诊疗计划: 根据“中医病证诊断及疗效标准” ,目前“腰痛病”诊断明确,腰部功能活动障碍评 估为中度,VAS 疼痛评分中度。中年女患,长期劳作,卫阳不固,劳累后腰府失护,邪气 趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血, “寒性收引,凝滞经脉”“湿性粘腻,阻滞气机” 、 ,气 血运行不畅而发腰痛。治疗宜内外同治,针药并重,中西并举,中药汤剂治当散寒除湿 为主,兼补肾阳,方用干姜苓术汤加减,方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒温中,以壮 脾阳;白术、茯苓健脾燥湿,白芍缓急止痛,人参补助人体正气,加菟丝子、补骨脂以 助温阳散寒,诸药合用,温运脾阳以散寒,健运脾气以化湿利湿,故寒去湿除,兼补肝 肾,诸症可解。配合采用针刺拔罐通络止痛,推拿理疗舒筋通络及指导患者功能锻炼, 脱水缓解神经根水肿,共奏疗效。根据针刀医学慢性软组织损伤的理论和平衡失调的理 论,椎间盘属于软组织,所以它的损伤修复也是通过粘连、瘢痕、挛缩和堵塞来完成。 针刀通过对腰部周围及腰椎间盘与神经之间的粘连、瘢痕的整体松解,破坏了腰椎间盘 突出症的病理构架,从而使该病得到治愈。 五、预后:短期预后良好。 4 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 上级医师签名:张道敬 2010 年11 月5日09:01 床号:207-1 住院号:14563 副主任医师:龚新宇 姚振江科主任查房记录 患者精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。自诉目前腰痛症状略有缓解,左大腿前缘 疼痛无减轻,疼痛以夜间稍重,未诉其他特殊不适。查体:生命体征稳定,心肺腹无异 常,腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1 棘间及棘旁压叩痛(+) ,挺腹试验(+) ,直腿 抬高试验左 70°(+) ,咳嗽征(+) ,屈颈试验(+) 。患者病情改善不佳,建议行腰部第 一次针刀松解治疗,重点松解 L3-4、L4-5、L5-S1 棘上韧带、棘间韧带,相应节段横突, 骶棘肌起点及髂腰韧带止点。术后嘱患者下地活动时佩戴腰围。考虑患者夜间睡眠状况 欠佳,中药汤剂酌加夜交藤、合欢皮、决明子、酸枣仁以安神改善睡眠,视疼痛情况可 停用脱水药,继观病情。 上级医师签名:姚振江 2010 年11 月8日09:01 患者精神、睡眠较前明显改善,饮食、二便正常。针刀术后患者诉腰痛症状已减轻 过半,左大腿前缘疼痛明显减轻,卧床翻身活动较前便利,未诉其他特殊不适。查体: 生命体征稳定,心肺腹无异常,针刀术后针眼部位干燥,无红肿及异常分泌物,L3-S1 棘间及棘旁压叩痛(+) ,挺腹试验(+) ,直腿抬高试验左 70°(+) ,咳嗽征(-) ,屈颈 试验(±) 。患者病情渐改善,指导患者配合腰背肌功能锻炼,如:仰卧屈髋屈膝、拱桥 式、飞燕式等以增强腰腿部肌力,继观病情。 副主任医师:龚新宇 2010 年11 月11 日08:40 副主任医师:龚新宇 患者精神、睡眠可,饮食、二便正常。诉目前腰痛程度已经明显减轻,晨起时腰骶 部酸痛症状稍重,偶感左大腿前缘轻微疼痛,未诉其他特殊不适。今拟行腰部第 2 次针 刀松解治疗,重点松解 L3、L4、L5 椎管外口,相应关节突韧带,继观病情。 5 丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:207-1 住院号:14563 副主任医师:龚新宇 2010 年11 月14 日09:01 患者精神、睡眠可,饮食、二便正常。自诉目前腰骶部酸痛轻微,左下肢疼痛基本 消失,卧床翻身活动便利,未诉其他特殊不适。查体:生命体征稳定,心肺腹无异常, L3-S1 棘间及棘旁压叩痛(±) ,挺腹试验(±) ,直腿抬高试验(-) ,咳嗽征(-) 。建议 患者行腰部穴位埋线以巩固治疗,穴位埋线疗法是通过在穴位内埋置医用羊肠线的方式 代替传统的针刺刺激,由于刺激穴位时间的延长大大提高了穴位的刺激量,埋线期间羊 肠线在体内软化、分解、液化和吸收过程对穴位产生的生理及生化刺激可长达 20 天或更 长,其刺激或维持时间是任何留针法所不能比拟的,从而弥补了针刺时间短,疗效难巩 固、易复发等缺点,增加了“静以久留”的长期作用。继观病情。 副主任医师:龚新宇 2010 年11 月15 日09:00 患者精神、睡眠良好,饮食、二便正常。诉目前腰部穴位埋线部位轻微胀痛,卧床 翻身及行走活动自如,未诉其他特殊不适。查体:生命体征稳定,心肺腹无异常,舌淡 红、苔薄白、脉常,L3-S1 棘间及棘旁压叩痛(±) ,挺腹试验(-) ,直腿抬高试验(-) , 咳嗽征(-) ,屈颈试验(-) 。参照国家中医药管理局颁布的腰痛病临床疗效评估标准, 患者腰腿痛基本消失,直腿抬高试验达 70°以上,能恢复原来工作,达到临床治愈,今 日办理出院。嘱患者减少久坐,适当腰背肌功能锻炼,不适随诊。 副主任医师:龚新宇 6