糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出,给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用,避免或减少不良反应,保障患者的用药安全,提高疗效及降低医药费用,特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。　在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》,说明如下:　1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况,制定个体化给药方案。　2.本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素,重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。　3.本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。　4.除本《指导原则》所列常用药物品种外,临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况,选用最合适的糖皮质激素。　第一章　糖皮质激素临床应用的基本原则　一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则　糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。　(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。　糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,但是,临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。　(二)合理制订糖皮质激素治疗方案。　糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。　1.品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证,应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。　2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2.5(15.0　mg/d;(2)小剂量:<0.5mg·kg-1·d-1;(3)中等剂量:0.5(1.0　mg·kg-1·d-1;(4)大剂量:大于1.0　mg·kg-1·d-1;(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5(30.0　mg·kg-1·d-1。　3.疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况:　(1)冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。　(2)短程治疗:疗程小于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。　(3)中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要逐渐递减。　(4)长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。　(5)终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。　4.给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。　(三)重视疾病的综合治疗。　在许多情况下,糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分,应结合病人实际情况,联合应用其他治疗手段,如严重感染病人,在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下,为缓解症状,确实需要的可使用糖皮质激素。　(四)监测糖皮质激素的不良反应。　糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,小儿应监测生长和发育情况。　(五)注意停药反应和反跳现象。　糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理,要注意可能出现的以下现象:　1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。　2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。　二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则　(一)儿童糖皮质激素的应用。　儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。　(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用。　大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗,严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。　(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用。　哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳,以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。　第二章　糖皮质激素临床应用管理　一、管理要求　1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。　2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。　3.长程糖皮质激素治疗方案,需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。　4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素,但仅限于3天内用量,并严格记录救治过程。　二、落实与督查　1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理,根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度,并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。　2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定,药事管理专业委员会要履行职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”,定期与不定期进行监督检查,内容包括:糖皮质激素使用情况调查分析,医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。　第三章　糖皮质激素的适用范围和用药注意事项　糖皮质激素属于类固醇激素(甾体激素),生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛,不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需,且具有调节钾、钠和水代谢的作用,对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。　一、适用范围　1.内分泌系统疾病:用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗;肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救;重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素(ACTH)等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况,诊断和病因鉴别诊断库欣综合征(皮质醇增多症)。　2.风湿性疾病和自身免疫病:此类疾病种类繁多,达200余种,多与自身免疫有关,尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与,常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。　3.呼吸系统疾病:　主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。　4.血液系统疾病:多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗,主要为两种情况:一是治疗自身免疫病,如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用,将其作为联合化疗方案的组分之一,用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。　5.肾脏系统疾病:主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。　6.严重感染或炎性反应:严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎,若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等,在有效抗感染的同时,可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤;严重病毒性疾病如急性重型肝炎等,也可用糖皮质激素辅助治疗。　7.重症患者(休克):可用于治疗各种原因所致的休克,但须结合病因治疗和抗休克治疗;急性肺损伤,急性脑水肿等。　8.异体器官移植:用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗;异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。　9.过敏性疾病:过敏性疾病种类众多,涉及多个专科,许多疾病如严重的荨麻疹等,需要糖皮质激素类药物治疗。　10.神经系统损伤或病变:如急性视神经病变(视神经炎、缺血性视神经病变)、急性脊髓损伤,急性脑损伤等。　11.慢性运动系统损伤:如肌腱末端病、腱鞘炎等。　12.预防治疗某些炎性反应后遗症:应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生,如组织粘连、瘢痕挛缩等。　二、不良反应　长期应用可引起一系列不良反应,其严重程度与用药剂量及用药时间成正比,主要有:　1.医源性库欣综合征,如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。　2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。　3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道大出血或穿孔。　4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。　5.高脂血症,尤其是高甘油三酯血症。　6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。　7.激素性青光眼、激素性白内障。　8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变,严重时可诱发精神失常、癫痫发作。　9.儿童长期应用影响生长发育。　10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应;在面部长期外用时,可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。　11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。　三、注意事项　(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况。　1.对糖皮质激素类药物过敏;　2.严重精神病史;　3.癫痫;　4.活动性消化性溃疡;　5.新近胃肠吻合术后;　6.骨折;　7.创伤修复期;　8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡;　9.严重高血压;　10.严重糖尿病;　11.未能控制的感染(如水痘、真菌感染);　12.活动性肺结核;　13.较严重的骨质疏松;　14.妊娠初期及产褥期;　15.寻常型银屑病。　但是,若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病,挽救患者生命时,如果合并上述情况,可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时,慎重使用糖皮质激素类药物。　(二)慎重使用糖皮质激素的情况。　库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。　急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须与有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用;儿童也应慎用。　(三)其他注意事项。　1.防止交叉过敏,对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。　2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食;补充钙剂和维生素D;加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物;如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。　3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。　4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用:近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物,可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用,相反,口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度,皮质激素与排钾利尿药(如噻嗪类或呋塞类)合用,可以造成过度失钾,皮质激素和非甾体类消炎药物合用时,消化道出血和溃疡的发生率高。　四、分类及常用药物(表1~4)　(一)按作用时间分类:可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松,作用时间多在8(12小时;中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙,作用时间多在12(36小时;长效药物如地塞米松、倍他米松,作用时间多在36(54小时。　(二)按给药途径分类:可分为口服、注射、局部外用或吸入。　表1　常用糖皮质激素类药物比较　类别　药物　对糖皮质激素受体的亲和力　水盐　代谢　(比值)　糖代谢　(比值)　抗炎作用　(比值)　等效剂量(mg)　血浆半衰期(min)　作用持续时间(h)　　短效　氢化可的松　1.00　1.0　1.0　1.0　20.00　90　8~12　可的松　0.01　0.8　0.8　0.8　25.00　30　8~12　中效　泼尼松　0.05　0.8　4.0　3.5　5.00　60　12~36　泼尼松龙　2.20　0.8　4.0　4.0　5.00　200　12~36　甲泼尼龙　11.90　0.5　5.0　5.0　4.00　180　12~36　曲安西龙　1.90　0　5.0　5.0　4.00　>200　12~36　长效　地塞米松　7.10　0　20.0~30.0　30.0　0.75　100~300　36~54　倍他米松　5.40　0　20.0~30.0　25.0~35.0　0.60　100~300　36~54　注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计;等效剂量以氢化可的松为标准计　表2　呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量(μg)　药物　低剂量　中剂量　高剂量　二丙酸倍氯米松　200~500　500~1000　>1000~2000　布地奈德　200~400　400~800　>800~1600　丙酸氟替卡松　100~250　250~500　>500~1000　环索奈德　80~160　160~320　>320~1280　表3　皮肤科常用外用糖皮质激素类药物　作用强度　药物名称　常用浓度(%)　　弱效　醋酸氢化可的松　醋酸甲泼尼龙　1.0　0.25　中效　醋酸泼尼松龙　醋酸地塞米松　丁酸氯倍他松　曲安奈德　丁酸氢化可的松　醋酸氟氢可的松　氟氢松　0.5　0.05　0.05　0.025~0.1　1.0　0.025　0.01　强效　丙酸倍氯米松　糠酸莫米松　氟氢松　氯氟舒松　戊酸倍他米松　0.025　0.1　0.025　0.025　0.05　超强效　丙酸氯倍他索　氯氟舒松　戊酸倍他米松　卤美他松　双醋二氟松　0.02~0.05　0.1　0.1　0.05　0.05　注:表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型,　少数为溶液剂或硬膏剂型　表4　眼科局部常用糖皮质激素类药物　药物名称　常用浓度(%)　　滴眼液　眼膏　醋酸可的松　0.5　0.25、0.5、1　醋酸氢化可的松　0.5　0.5　醋酸泼尼松　0.1　0.5　地塞米松磷酸钠　0.025　氟米龙　0.1　0.1　第四章　糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则　一、内分泌系统疾病　(一)肾上腺皮质功能减退症。　慢性肾上腺皮质功能减退症(chronic　adrenocortical　hypofunction)分为原发性和继发性两类,原发性者又称Addison病,继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足,以致肾上腺皮质萎缩所致。　【治疗原则】　1.基础治疗:包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。　2.糖皮质激素替代治疗。　　3.预防急性肾上腺皮质危象,若出现危象先兆,应按照危象处理。　4.针对病因治疗:如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。　5.中药治疗。　　【糖皮质激素的应用】　1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量,原发性者首选氢化可的松,继发性者可首选泼尼松。　2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药,初始剂量按氢化可的松0.3~0.5　mg·kg-1·d-1,8:00前服日总剂量的2/3,　14:00~15:00服日总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为:早上起床后用氢化可的松10~15mg,下午(14:00~15:00)用5~10mg。　如仍有失盐症状,可加用小剂量盐皮质激素如9α-氟氢可的松每日0.05~0.20mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg　。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。　3.行双侧肾上腺切除后,应维持氢化可的松20~30mg/d口服。并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后,可用泼尼松,初始剂量10　mg/d,后渐减量;肾上腺部分切除,激素替代剂量应适当减少甚或不补充,保持　24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间,以利于下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈的恢复。　4.伴糖尿病者,氢化可的松剂量一般不大于30mg/d,否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。　5.伴甲状腺毒症患者,应尽早糖皮质激素替代,不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。　6.伴甲状腺功能减退者,应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素,以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。　7.当遇应激情况时,必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激,将糖皮质激素量增加1倍,直至该病痊愈,一般4~5天之内即可控制。如有重度应激,如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等,应给予氢化可的松至200~300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量,可在数日内每天减少用量1/3~1/2,直到维持量,开始时减量速度及幅度可偏大,接近维持量时,减量速度与幅度均宜放缓。　8.无论是原发性还是继发性,肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平,但若使用地塞米松者,尿皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平,更应结合临床表现。　(二)先天性肾上腺皮质增生症。　先天性肾上腺皮质增生症(CAH)为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷,皮质醇合成部分或完全受阻,下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体分泌的ACTH分泌增加,刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同,但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点,临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。　【治疗原则】　1.早期诊断和治疗甚为重要。　2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。　3.伴高血压、低血钾者,在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。　5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗雄激素以阻止雄性化。　6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。　7.女性性幼稚或男性假两性畸形,需同时雌激素替代治疗。　【糖皮质激素的应用】　1.治疗目的:纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退,预防和治疗肾上腺皮质危象,抑制过高ACTH,防止肾上腺皮质过度增生,减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。　2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗,但其半衰期短,需多次服药,对ACTH的抑制不够持久稳定,随着年龄、体重的增加,剂量增加后相应的不良反应更为明显,不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱,不适合有严重失盐的患者。　3.新生儿治疗:开始可采用较大剂量醋酸可的松。1周后,肾上腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量,亦可一开始就用氢化可的松维持量,但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般为0.5　mg·kg-1·d-1,分3~4次服用,为达到对ACTH的最大抑制,可将一天的总量分为4~5份,早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。　4.新生儿急性肾上腺皮质(功能减退)危象处理:失盐型患儿出生后3~15天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象:厌食,严重恶心、呕吐,酸中毒,循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液,以备进一步明确诊断,但不要等结果,第一时间开始治疗:补液+氢化可的松(第1小时予5%葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松25mg,静脉滴注),如有好转,继续补液(剂量为5%葡萄糖盐水60　ml·kg-1·d-1),如有酸中毒,用1/6　mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善,应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA)　1~2mg,2次/d,肌内注射或9α-氟氢可的松0.1mg,口服,待症状改善后改为维持量。　先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。　表5　先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表　年龄　(岁)　初始剂量(mg/d)　维持量　应激剂量　(mg/d)　氟氢可的松(mg/d)　　肌内注　口服　肌内注射(mg/3d)　口服(mg/d)　　<2　25　37.5~50　25~37.5　12.5　25　0.1　2~6　50　75~100　50~75　25　50　0.1　6~12　75　100~150　75　25~37.5　50~100　0.1　>12　100　150~175　75~100　37.5~50　100~150　0.1　5.成年患者可选地塞米松(或泼尼松)治疗,初诊者剂量泼尼松1.5~2.25　mg/d,若由泼尼松改为地塞米松者,可从0.75mg/d开始,稳定后改为维持量0.25~0.75mg/d,服药时间以每晚睡前为佳,以期最大程度抑制ACTH,但若服药后兴奋、失眠,可将服药时间提前。　6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等,结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查8:00的ACTH和电解质,伴有雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮(17-OHP)、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮,性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适,其准确度高,可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考,不能作为糖皮质激素调整的依据。服用地塞米松者,血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平,不能作为剂量调整依据。　7.糖皮质激素替代者应常规补钙,处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂,并保持适当体育锻炼,特别是纵向运动以利骨骼生长。　8.糖皮质激素替代期间,遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时,糖皮质激素用量需要增加,以预防肾上腺皮质危象。　9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性(单纯男性化型)至成年期,已有足够身高,可停止治疗,但应密切观察ACTH水平、肾上腺形态及生精能力,若ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等,应恢复治疗。　(三)肾上腺皮质危象。　原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时,原本就不能产生正常量的皮质醇,应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌,可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现:高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷,称为肾上腺皮质危象,诊治稍失时机将耽误病人生命。　【治疗原则】　1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果,应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及ACTH。　2.静脉滴注糖皮质激素。　3.纠正脱水和电解质紊乱。　4.预防和治疗低血糖。　5.处理诱因:积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。　6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感,在糖皮质激素治疗开始前,应禁用这类药物。　7.预防:不可擅自停用或减用糖皮质激素,应及时适当加量。　【糖皮质激素的应用】　1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克,立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg,使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静脉滴注100mg,最初24小时总量约400mg,第2~3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转,继续减至每日200mg,继而100mg。呕吐停止可进食者,可改为口服。当口服剂量减至每日50~60mg以下时,应加用9α-氟氢可的松。　2.补充盐皮质激素:如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后,收缩压不能回升至100　mm　Hg　(13.3kPa　),或有低血钠症,则可同时肌内注射DOCA　1~3mg,每日1~2次,也可在病情好转并能进食时改服9α-氟氢考的松0.05~0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。　3.防止应激性溃疡,给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂,应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。　(四)Graves眼病。　Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同的甲状腺功能状态:甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍,严重者可出现角膜暴露、复视,以及可致失明的压迫性视神经病变。　【治疗原则】　1.轻度Graves眼病治疗:根据欧洲Graves眼病专家组(EUGOGO)严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主,同时予以局部治疗,并戒烟或避免被动吸烟,注意用眼卫生,其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展,如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。　2.中重度Graves眼病治疗:中重度患者如处于活动期者(活动性评分≥3分)经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主,亦可联合眶部放疗。处于非活动期(活动性评分<3/7)如病情长期稳定可行康复手术。　3.威胁视力的Graves眼病治疗:多因甲状腺疾病相关视神经病和(或)角膜损伤所致,需立即治疗。