心肌桥分类:
而依据不同的分类,心肌桥可分为以下几种类型:
1.Noble分级方法,心肌桥的严重程度可以分为3级(1级〈50%,50%≦2级≦75%,3级>75%)
2. Ferreira将心肌桥分为两型:表浅型及纵深型(1)表浅型,占75%左右。MB朝心尖部以垂直或锐角的形式跨过壁冠状动脉。(2)纵深型,占25%左右。MB起源于右室侧心尖,止于室间隔,垂直、斜向或螺旋形跨过壁冠状动脉。
3. Chwarz将心肌桥分为A、B、C三型:A型患者于冠状动脉造影时意外发现,无心肌缺血的客观依据,一般见于表浅型。B型患者行负荷试验时有缺血表现,有心肌缺血的客观依据。C型患者经冠状动脉造影、冠脉血流储备分数、血管内超声等检查时有血流动力学改变。
心肌桥流行病学:
而从流行病学来讲心肌桥的发生不分种族和性别,大家也不要因为得了心肌桥而有压力,很多时候其为一种解剖的变异。其发病率在西方国家为22.2%-60%,东方国家45%-58.3%。也就是我们国家心肌桥大约有6亿左右的人群。而心肌桥真正有症状的却不是很多,很多是在体检时发现。
心肌桥发病机制:
心肌桥往往表现为血管受压;收缩期至舒张早期均会受压;而粥样硬化往往发生于心肌桥近心端血管;而机制的细胞因子涉及到内皮型一氧化氮合酶(eNOS)、内皮素-1(ET-1)、血管紧张素转化酶(ACE)活性药物在心肌桥下面消失;电镜提示内皮细胞形态:内皮细胞接近心肌桥的部分细胞是多边形,而心肌桥段为纺锤状;血管压力:(血管内超声)IVUS显示接近心肌桥近端血管压力较其余部分要高。此为心肌桥目前的研究进展情况。
心肌桥检查方法:
而心肌桥的检查方面有冠脉CTA和冠脉造影,二者各有千秋。CTA检出率高,但是评估压迫程度较差;但是冠脉造影检出率低于冠脉CTA,但是评估压迫程度要准确。因此二者需要综合考虑,当然在缺血方面的评估还可以利用平板及核素心肌显像来评估,但是二者的利用必须在明确有心肌桥的情况下才能使用。
心肌桥不良事件:
心肌桥虽然发生不良事件较少,但是仍有报道,心肌桥患者的心电图变化并没有特异性,静息心电图通常是正常的或出现ST段异常。但运动应激试验常出现非特异性的缺血、传导紊乱或心律失常症状,但是不能区分心肌桥和其他心肌缺血导致的原因。
①猝死:心肌桥是年轻人猝死的一个诱因。研究提示在35岁以下非粥样硬化猝死患者当中LAD心肌桥发病率在37.5%,尤其在篮球、足球等运动员当中。
②血管痉挛:LAD心肌桥段的血管痉挛也是可能的原因之一,研究证明LAD压迫较深的心肌桥不是正常的变异,而壁内深处的LAD可能与猝死有关,而运动在其中扮演重要的角色。
③肥厚型心肌病:患者有很高的心肌桥患病率,在血管造影中发生率高达80%,而这被认为是可能促进未成年心肌肥厚患者死亡的因素。
④其它:心肌桥和Takotsubo、室间隔穿孔、体位性心动过速综合征,甚至室速、室颤、早复极等也有个例报道。
而日本人在这方面做了比较详细的研究和统计。具体参见下文图3
图3提示引起猝死的概率很低2.3%;因此大家不需要惊慌。
心肌桥的治疗:
而针对心肌桥的药物治疗方面有如下:β受体阻滞剂或(和)钙拮抗剂;拜阿司匹林;他汀;万爽力;硝酸酯盐不推荐应用,因为其可能恶化患者症状。但是如果心肌桥患者有明确的痉挛时,可以进行相应的预防。对患者获益为大。
而针对心肌桥的非药物治疗方面如下:如外科的搭桥手术,但是该方案必须适用于压迫重,症状十分明显,药物治疗无效的患者,但是此方面国际上仍无明确的指南参考。而很多患者鉴于对外科开刀的担忧,也限制了外科搭桥手术效果的大面积验证。
那么如果有症状我们还有其它办法吗?答案是肯定的,我们可以从以下方面做努力:
健康教育:首先要认清楚心肌桥是一种解剖变异,人群将近有一半左右的人都存在,不需要过于担心心肌桥对自身的影响。
社会支持:我们在研究中发现,心肌桥患者患焦虑抑郁比例很高,尤其对于有症状的患者而言,发病率更高,我们国内目前在这方面也有很多研究,这时候社会及家人的支持显得很重要,可以缓解焦虑及抑郁的情绪,从而缓解患者的症状及不适。
生活方式及危险因素的管理:鉴于心肌桥患者发生冠脉钙化的比例也较高,因此针对心肌桥有阳性症状的患者或者压迫程度较重的患者适当的给于他汀及拜阿司匹林。
预防是十分有必要的,而针对比较重的患者甚至可以用万爽力给于营养心肌,也会起到一定的效果。而针对心肌桥痉挛的患者而言,给于一定的硝酸酯及非二吡啶类药物也会起到预防作用。另外生活当中针对冠心病的危险因素控制如戒烟,控制饮食也是十分有用的。
心肌桥患者的症状往往和运动有关系,但是人总归需要生活,那么我们该怎么办?安静状态,不运动了?貌似不可能,生活质量太低了。人还是要运动的,而在此我们可以借助于心脏康复运动的方案来进行运动强度控制。具体参见如下(后文有总结,但先给大家科普下心脏康复运动):
我们知道运动强度是运动处方的核心,关系到运动的疗效和安全;运动强度涉及到心率,最大氧摄取量,代谢当量及主观感觉。
①心率:是确定运动处方强度的最简便指标,主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。
储备心率=最高心率与安静时心率之差。最大心率储备=HR max– HR rest。最大靶心率=220–年龄。Jungman法:年龄预计靶心率=180(170)-年龄;Karvonen法:心率储备靶心率(最大运动心率-安静心率)×(60%-70%)+安静心率;
②最大氧摄取量:是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动,当氧运输系统中的心功能和肌肉用氧能力达到本人极限水平,人体单位时间内所能摄取的氧量。
③代谢当量:是指维持静息代谢需要的氧摄取量;国际上测定的白人男性,40岁,70kg体重,坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg即为1个代谢当量;常用来表示康复运动方案中运动强度的大小;用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。
④主观感觉:运动治疗中,主观感觉是身体在运动时的反应。在适宜的强度下,患者感觉舒适或稍微有气喘,但呼吸节律不紊乱,可稍急促的说话,不用断断续续,无持续气短、胸闷和心慌的感觉。运动后患者食欲有所增加,睡眠质量改善,早晨脉搏比较稳定,血压正常或变化不大。如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除,体重下降过快,则表示运动量过大,应调整运动量或暂停该训练计划,调整后重新实施。
而针对心肌桥患者而言,心率的控制是最重要也是最容易掌握的。对于心肌桥患者而言,适当运动很关键,那么如何保证患者适当运动呢?设定一定的运动量就显得十分关键。这时运动平板就是很好的一个平台,运动平板可以用来评估心肌桥患者多快的心率下会有症状,这样我们就找到心肌桥患者的最大心率,然后设定低于该心率10为预警心率,平时戴一个测量心率的手环(市场上应该很多),并设定一下该心率,就如摆渡人中的心率记录一样,就可以很好的解决心肌桥患者的顾虑和对生活活动的担忧,提高心肌桥患者生活质量,想必这是非常科学的一个方法。
总而言之,心肌桥患者除了医院的药物及非药物治疗之外,健康教育,社会支持,生活方式及危险因素的管理也十分重要。在此基础上,最后建议每一个有症状的心肌桥患者配备一个可以带提示的“心肌桥手环”,让它起到监督心率作用,一旦有预警,及时调整生活节奏就可以啦,这样大家也就不用一直担忧了。