一. 严密观察生命体征 对血压的观察:消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小;对脉搏的观察:脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢;对体温的观察:失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5 ℃,持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热,若体温≥38.5 ℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
二. 观察呕血、便血性质和量 消化道出血>60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭;出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。
三. 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24 h出入量。
四. 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
五. 观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血,如患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
13 手术记录
14 经验与教训
及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量,抢救治疗开始滴速要快,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情。
出血期间,防止因呕血引起窒息;必须禁食,24 h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食,病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐,避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡; 患者对疾病缺乏正确认识的前提下,易产生紧张恐惧的情绪而加重出血,尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担,感到前途暗淡,消极悲观,对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作,可给患者以安全感,解除患者精神紧张及恐惧心理,有益于良好医护患关系的建立和进一步治疗的配合。发绀者应吸氧,休克者注意保暖,精神紧张者给予安定,肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题;教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,减少身体活动;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险;保持良好的心态和乐观精神,正确对待疾病,合理安排生活,增强体质,应戒烟戒酒,在医生指导下用药,勿自用处方,慎重服用某些药物。总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断,进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率,降低病死率,从而达到康复的目的。
正常解剖血管应选用常规造影导管,如解剖血管变异情况发生,作者遇到一部分可供参考:1胃十二指肠动脉开口走向与肝动脉走向呈直角,用RH、RS管想进入胃十二指肠动脉比较困难,应及时改用COBRA较易进入,减少射线辐射。在进入胃左动脉较困难时,吩咐病人吸气或呼气后屏气,可发生意想不到的收获。(其他见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病)
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