原标题:住院超过15天,要先出院再入院才能使用医保报销?医保局回应——
“分解住院”属欺诈骗保行为
来源:武汉晚报
医保患者遭遇住院被要求“出院”
在走访中,记者了解到不少参保患者遇到过被要求“出院”的情况。
63岁的新洲居民蔡又生(化名),去年12月底,因为血糖突然升高,到医院内分泌科住院。住院期间,医生检查发现他同时血压偏高,建议他去该院心血管内科治疗。但在转诊的过程中,蔡爹爹被告知,“医保有规定必须先结账出院”,办理出院手续后,才能继续到心血管内科住院。蔡爹爹十分不解,“明明在同一家医院住院,转科室住院却还要‘先出再住’”?
1月3日,40岁的孟红琴(化名)因为尿血在医院泌尿外科住院。通过治疗,孟女士的病情有所好转,“听说医保住院有15天限制的规定”,1月12日孟女士办理了出院手续。1月15日,孟女士病情再次复发,住进了同家医院,却被告知“因为距离上次出院不满15天,不能使用医保卡住院,只能自费”。孟女士感觉很窝火。
让不少住院市民不能接受的是,即使住院时间相隔时间不长,患者第2次住院,意味着需要多付一次“门槛费”。所谓“门槛费”指的是医保报销的起付线,是住院由患者个人需要先支付的自费费用。每次住院费用超过起付线,患者就可以享受医保报销。
那么,医保到底有没有相关规定呢?
部分医疗机构为何喜欢患者“分解住院”
针对上述现象,武汉市医保局相关负责人回应称,“没有出台任何医保政策,对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定。某些定点医疗机构假借医保规定的旗号要求参保患者出院再入院,实则为“分解住院”,涉嫌欺诈骗保。
所谓分解住院,是指未按照临床出院标准规定,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗,或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。
“之所以会出现分解住院,是与长期以来医疗保险结算方式有关”,武汉大学全球健康中心研究员王全表示,参保人在定点医疗机构住院,只支付政策规定的个人自付的费用,大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用,需要由医院记账后,再向医保部门申报。过去,医保部门按住院次均定额与医院结算,医院中途让病人出院再住院,搞“分解住院”,目的就在于向医保部门申报更多费用。
相关数据显示,近几年,我市医院住院率逐年攀升居高不下,其重要原因之一就是部分医疗机构存在分解住院等违规行为。
政策解读
医疗机构分解住院的行为,给参保患者带来了哪些影响?武汉市医保局相关负责人表示,医疗机构的“分解住院”行为,一方面会加重参保人的负担,医院在病人达不到出院标准的情况下“出院”,然后让病人“重新入院”,二次缴纳“门槛费”,尤其是让病人自费住院,实际上剥夺了参保人享受住院报销的权利;另一方面,也会使医保统筹基金蒙受损失。此外,还会诱发过度诊疗的可能。
武汉市医保局相关负责人表示,目前,医保部门在定点服务协议中明确要求,医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院,若查实确属分解住院的将在审核中拒付第二次住院费用。
日前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定,定点医药机构若有分解住院、挂床住院等情形的将被严处。武汉市相关负责人提醒,如果参保人员遇到定点医疗机构以“参保人住院满15天,医保费用花完了”为由,让参保人出院或者办理出院后再次办理住院手续等情形,可向辖区医保管理部门进行举报,举报查实后将依法依规予以严肃处理。
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那么,广大参保患者如何识别定点医疗机构“分解住院”呢?昨日,武汉市医保中心副主任李鸣提醒,病人“被出院”的大多有两种情形:
一是定点医疗机构“以住院天数已到期,或住院费已满额度为名,在患者尚未达到出院指征的情况下通知患者出院,或让患者自费住院”。李鸣表示,我市医疗保险政策从来没有规定,患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院完全由医生根据患者治疗状况决定,不以住院天数或住院费用来决定。
二是定点医疗机构“以两次住院需间隔7天,或15天为名推诿需要住院治疗的病人”。对此,李鸣解释,我市医疗保险政策并没有也不可能对两次住院间隔时间做出规定,参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。
记者胡琼之 通讯员孙建彬