2019年3月,美国FDA批准艾司氯胺酮上市,作为快速治疗难治性抑郁症的药物。去年,我曾发表过几篇文章分析其实际作用和利弊。
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【双相障碍】艾司氯胺酮能否用于治疗双相障碍?这并不乐观!
快速抗抑郁鼻喷雾剂上市,“神药”光环的背后并不乐观
艾司氯胺酮确实可快速缓解重度抑郁情绪,但临床应用上有诸多限制。它与氯胺酮的结构极度相似,且也具有镇静、致幻等作用,具有成瘾风险。
在国外,艾司氯胺酮主要用于快速缓解重度抑郁发作,为常规的、长期的抗抑郁治疗争取时间。也就是说,患者服用艾司氯胺酮时仍要服用常规的抗抑郁药,等到后者逐渐起效了,艾司氯胺酮会逐步减停。
而且,艾司氯胺酮必须在符合资质的医疗机构内、在医务人员的监督下使用,并不存在便于携带、随走随用、方便快捷这一说法。
与此同时,另一种中枢兴奋剂——大麻也被发现在抗抑郁方面具有与艾司氯胺酮相似的作用。
2019年1月,浙江大学医学院李晓明教授团队提出抑郁症的新的潜在治疗靶点,并初步验证了“医用大麻可用于抑郁症的治疗”有效性。
医用大麻中主要的精神活性物质就是四氢大麻酚,它也具有成瘾性。
所以,艾司氯胺酮与医用大麻快速抗抑郁的本质作用是相似的。它们都属于精神兴奋剂或者致幻剂,可快速令患者的情绪得以改善,为常规药物治疗和心理治疗争取时间窗口,但它们不能彻底治愈抑郁症。
说得极端一些,冰毒(甲基苯丙胺)也是兴奋剂,吸食冰毒后抑郁症患者的心情会好起来。抑郁症就因此治愈了吗?显然是不可能的。这只是暂时掩盖了问题。
近期,娱乐性大麻在西方某些国家的合法化,引发激烈争论。但在我国,氯胺酮及大麻属于严格管控的精神类药品。因此,学者直言不讳:将中枢兴奋剂当作抗抑郁药物使用在目前来看是盲目的。
起码在很长一段时间内,艾司氯胺酮和医用大麻不太可能作为抗抑郁药在国内投入临床使用。即使能应用,也问题重重。请大家不要抱有过高的期待。
03、抗抑郁药竟会增加自杀风险?
近几年,抗抑郁药导致自杀风险增高的问题一直受到国内外药品监督管理部门的关注。
国外研究表明,抗抑郁药可能增加儿童、青少年及25岁以下成年人自杀(包括自杀观念、自杀行为)的风险,尤其是在治疗开始的前几个月。
可能很多读者对此感到难以理解。抑郁症发展至重度时,患者本来就有较高的自杀风险,为何服用了抗抑郁药之后,反而会增高患者的自杀风险?这听起来不是自相矛盾吗?
目前,相关药物研究均无法解释该现象。
根据我们的多学科诊疗模式(MDT)临床实践,我认为这可能源于抗抑郁药药理与患者心理变化的共同作用。
抗抑郁药其中的一种副作用是引起焦虑、激越,尤其是SSRIs类药物。那么,抑郁症患者一开始只是单纯的情绪低落,对遇到的挫折严重内归因,自责、自罪、自我否定,认为都是自己的责任。而服用抗抑郁药之后,药理作用引发了焦虑、坐立不安、甚至情绪激动。
个体在烦躁、焦虑时,心理归因发生变化,开始出现外归因,即寻找他人和外界的责任。这时候,患者遭受过的叠加性心理创伤容易被激活。如果父母曾对患者造成叠加性心理创伤,双方就容易发生冲突,如果父母此时再处理不当,指责患者,那么患者的自杀念头会加强。
既然是这样,青少年患者到底该不该吃抗抑郁药?2004年,美国FDA首次对青少年使用抗抑郁药发出黑框警告,但相关专家认为FDA应该删除该警告,因为这些建议很可能让部分抑郁症患者不敢服用抗抑郁药,也会令医生不敢开具抗抑郁药处方。
对于这个问题,我个人认为不能因噎废食。两权相害取其轻,对于病情严重的患者而言,如果不服用抗抑郁药后果可能更加严重。此时抗抑郁药的使用是利大于弊的。
而且,增高自杀风险也只是风险,不是必然会发生。如果患者家属对此有所意识,加强监护,加强自我反省、改变和提升,避免与孩子发生剧烈冲突,这种风险是可以大大降低的。
除此之外,抗抑郁药的副作用还有腹泻、恶心、寒战、性功能障碍等,但大多比较轻微,对青少年患者影响不大。
对于抑郁症的药物治疗,还有一点需向广大患者、家属说明。很多医生给抑郁症患者开药时,不但有抗抑郁药,还可能有抗精神病药(如奥氮平、喹硫平等),心境稳定剂(碳酸锂、拉莫三嗪)。
很多患者、家属看过相关资料,知道抗精神病药和心境稳定剂一般用于双相障碍或精神分裂症的治疗。为什么医生会给抑郁症患者开这些药?
医生给抑郁症患者开抗精神病药往往出于以下3种情况。
第一种情况,对于大于14岁的青少年患者,若舍曲林的药效不理想,医生有可能会选用百优解。大量临床实践发现,百优解和奥氮平联合使用时抗抑郁的效果更好。这与大众理解的“抗精神病”没有关系。
第二种情况,部分抑郁症患者有精神病性症状,如幻觉,妄想,被监视感等等,精神科医生便会使用抗精神病药。这是控制精神病性症状最快速、最高效的方法。
第三种情况,出于其它一些特殊情况。比如抗精神病药也有强镇静作用,有些抑郁症患者服用镇静安眠药后效果不好,或长期服用担心成瘾,医生就可能会使用小剂量抗精神病药。
尤其是那些还伴有厌食症的抑郁症患者,医生会利用抗精神病药导致的食欲亢进副作用,以增进患者的食欲。这时,副作用反而成了追求的疗效。
而对于心境稳定剂,往往是大夫担心抗抑郁药引发转躁而预防性用药,或者是因为医生认为患者的抑郁症不典型,怀疑是非典型的双相障碍,便使用小剂量的心境稳定剂。