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传统金属支架植入冠脉后,确实会带来一些不可逆的影响,比如血管舒缩受限、长期异物刺激等,当然更会阻碍血运重建。因此,我们盼望支架能够“事了拂衣去,深藏身与名”,于是生物可降解支架应运而生。
可降解支架简史
42年前,当Grüntzig等用单纯球囊扩张进行世界上第一次PCI时,可能对单纯球囊扩张后的再狭窄并没有什么概念。为了对扩张后的血管进行支撑、降低再狭窄率,33年前我们又发明了支架。
至于可降解支架的出现,实际上也并不是很晚,目前为止大约有21年的历史。虽然出现得早,研究也做了不少,但目前可降解支架在中的应用仍然受到严格限制,正如2018年ESC心肌血运重建指南中所提到的,可降解支架目前为止仅能用于科学研究目的。
最早的可降解支架是日本研发的Igaki–Tamai,是一款聚合乳酸制成的无药物涂层支架。2012年Circulation上报道了植入Igaki–Tamai的50名患者10年随访结果,血管内超声(IVUS)发现,绝大多数支架都在3年内消失,而1年、5年、10年的靶血管血运重建率分别为16%、18%、28%,让当时的众人看到了一点希望。
随后入场的是目前可降解支架领域最重要的玩家——Absorb,同样由聚合乳酸制成以保证可吸收,与享誉盛名的CoCr-EES支架(钴络合金支架梁+涂层,代表作为Xience)一样使用依维莫司涂层以减少再狭窄。2010年,根据ABSORB研究的结果,获得了欧洲的CE认证;而更为谨慎的美国FDA,则在2015年ABSORB III研究结果出炉后批准其在美国使用。
2015年发表在NEJM上的ABSORB III研究将2008名患者按照2:1的比例分入Absorb组或“金标准”CoCr-EES组,随访1年内的靶病变失败率在Absorb组为7.8%,在CoCr-EES组为6.1%。尽管存在小小差异,但却达到了最初设计的非劣效终点。
然而,晴朗的天空随后却出现了一片又一片阴云。2016年Lancet上的一篇荟萃分析汇总了此前3738名患者的1年随访结果,认为Absorb可能会增加支架内血栓风险近1倍,尤其在植入最初30天内,风险更是增加了2.11倍。同样在2016年Lancet上发表ABSORB II的3年随访结果则发现,Absorb组的复合终点(心脏死亡、靶血管与靶血管血运重建)为CoCr-EES组的2.17倍。
2017年发表在NEJM上的AIDA研究成为了压倒骆驼的最后一根稻草。该研究共1845名患者随机植入Absorb支架或CoCr-EES支架,在随访2年时尽管靶血管失败率没有出现显著差异,但Absorb组的支架内血栓风险为3.5%,远大于CoCr-EES组的0.9%。随后,就在2017年,Absorb被撤出市场。