患尿失禁的患儿首诊常就就诊于全科医生或儿科医生,但引起小儿尿失禁的原因复杂,涉及的相关科室很多,如神经科、骨科和泌尿科等,全科医生和儿科医生处理有一定的难度。 一、膀胱发育的控制 刚出生时为自主膀胱,即并无自主意识排尿,完全是膀胱充盈到一定程度后逼尿肌自发收缩排空膀胱。在出生后1年内,膀胱感觉开始发育健全,表现为憋尿时患儿有明显不适的感觉,而排空后有舒适的神态。每天排尿的次数从刚出生时的每天20次逐渐减至每天10次左右,并保持这种排尿状况直至2岁左右。 2~4岁的学步婴孩其真正的膀胱控制功能才开始发育,大约18个月左右出现能控制膀胱的第一个表现,即能控制和适当延长憋尿时间。由于排尿控制不但需要神经系统的发育成熟,也需要一定的理解能力以配合其父母对其如厕能力的训练。如孩子能感觉膀胱涨满或膀胱空虚,或如需要能适当延长憋尿时间,孩子即具备了良好的控尿能力。控尿发育的最后一步是如需要的话,能在任何时间内自主启动排尿反射。到4岁左右,除自主启动排尿外,大多孩子能具备基本的控尿排尿能力。一般来说,排泄控制的发育次序:最先是夜间大便控制,接着日间大便控制,后来是日间控尿,而最后才是夜间控尿。学龄前(4~6岁)孩子的排尿训练应该完成。此时偶尔日间尿失禁并非少见,多与孩子的决断能力较差所致,孩子常不能判断膀胱憋尿是否已经到极限,最终因膀胱过度充盈诱发逼尿肌无抑制收缩而发生急迫性尿失禁。随着孩子心身方面的日益成熟,控尿能力也将日益完善。学龄儿童应该有良好的控尿能力,并足以遵守学校的作息制度。如仍反复出现尿失禁,应及时就诊作进一步检查。 二、影响尿控的发育因素 由于尿控涉及成熟的决断能力,孩子必须有一定程度的行为成熟度。任何一般发育的延缓都将影响到孩子尿控能力的发育。与尿控相关的重要行为参数有注意力时间(attenUon span)、关注单项事务和遵循说明的能力。 临床中年幼孩童尿失禁最常见的原因是如厕训练不当所致。很多父母过早训练孩子如厕,而有些还是仅仅是因为年幼末成熟,并非异常发育。还有些孩子因为行为问题造成如厕训练失败,而尿失禁往往是孩子存在的一系列问题之一,如除尿失禁外,可能还存在学习和相处等问题。这些孩子可以先进行一定的行为治疗,或同时进行尿失禁治疗,也可等行为治疗见效后再评估尿失禁的严重程度以决定是否对尿失禁作进一步治疗。如忽略整体行为治疗单纯注重尿失禁的治疗很难起到明显的疗效。某些有严重排尿功能障碍的患儿,其严重的心理问题可能继发于严重的尿床。因尿床而产生的负罪感,或因此受到父母的不适当惩罚,常使孩子失去自尊而完全放弃控尿的能力。有时很难判断原发和继发因素,但是通过成功的控尿治疗,患儿各方面行为问题也得到了明显的改善。三、小儿尿失禁的分类 目前对控尿发育成熟年龄前(4~6岁)出现遗尿或不自主排尿者有特殊的分类和定A。夜间遗尿(nocturnal enuresis)或尿床(bed-wetting)指熟睡时不能延迟排尿而出现的尿失禁。夜间遗尿通常发生在6岁以前,主要与膀胱控制的能力延迟发育有关。对正常孩童来说,10岁左右仅5%仍有遗尿,15岁左右降至1%。 日间遗尿则与夜间遗尿完全不同,对学龄儿童而言,出现日间遗尿者可能存在器质性病变,应进行系统的检查。产生日间尿失禁的病因很多,如不良排尿习惯、脊髓发育不良或脊髓肿瘤等。全面检查还应包括神经系统。完全性尿者可能存在一些解剖缺陷,如尿道下裂、异位输尿管开口或神经系统病>疾病所致的神经原性膀胱等。还应了解有无大便失禁或肠道功能紊乱,如尿失禁和肠道功能障碍同时存在,如不同时处理,两者的治疗都很难起到疗效。