6 病案举例
患者,女,28岁,初诊,患有慢性肾炎,肾功能不全病史3年,此次因“乏力”加重就诊,症见:周身乏力,恶心纳差,尿少,夜尿2次,大便次数2次/天,成形便,无水肿。体格检查:神志清,BP:140/90 mmHg,面色少华,形体适中,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。HR:85次/分,无病理性杂音。腹部无压痛及反跳痛,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉沉细。辅助检查:尿常规:蛋白2+,血3+。24 h尿蛋白定量:1.6 g/d。血肌酐:211 umol/L,血尿素氮(BUN):10.15 mmol/L。HGB:110 g/L。中医诊断:慢性肾衰(脾肾亏虚,湿瘀互结),西医诊断:慢性肾脏病3期。治法:健脾补肾,活血祛湿。处方:蒲黄炭12 g,莲房炭15 g,大黄炭15 g,黄芩炭15 g,茯苓20 g,紫苏叶10 g,丹参20 g,黄芪30 g,白术12 g,甘草12 g,荠菜花30 g,青风藤30 g,红景天15 g,积雪草20 g,川木通6 g,鹿衔草15 g,大黄5 g。7付,水煎服,日一剂。嘱低盐低蛋白饮食,调节生活起居,避免过劳。
复诊: 二诊:10月23日复诊,BP:140/90 mmHg,患者乏力症状好转,有腰酸痛不适感,无水肿,大便2次/天,软便,舌淡苔白,脉沉细。在原方基础上减川木通,加独活12 g,桑寄生15 g,续断10 g,14付,继服。
三诊:11月6日复诊,诸症减轻,复查尿常规:蛋白2+、血+,血肌酐:182 umol/L,BUN:8.69 mmol/L,在原方基础上加山药12 g、益智仁10 g,14付继服。
按:孟老师考虑该病为本虚标实之证,本虚以脾肾亏虚为主,标实以水湿、湿热、瘀血为主,治疗当以标本兼顾。该患者以乏力为主症就诊,结合兼症及舌脉,考虑以脾肾气虚为本,以脾虚为主,湿瘀互结为标。