姓名
性别
联系电话
身份证号
参保地
就异地
人员类别
异地安置退休人员
异地长期居住人员
常驻异地工作人员
人员类别说明:
(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;
(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员;
(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
需承诺的事项:
本人所提交的材料及填报的信息真实无误,如因材料或填报信息虚假导致的问题,本人自愿承担全部责任。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项,提供情况属实,愿接收信息共享查询核验,承担相关责任。
备案人本人签字:
年月日
说明
本表有参保人填写,由医保经办部门存档,两年内不得销毁。

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书.docx