疾病病理 肾小球进行性损害的机理:根据临床观察,尿毒症病人病程进展有其规律性,是一个进行性恶化的过程。如按上述分期,当病人进入肾功能 不全阶段,血肌酐达442umol/L(5mg/dl)水平后,发展为终末期尿毒症的平均时间为10.8个月。其主要机理有以下几种学说:1、 肾小球过度滤过学说 认为造成尿毒症病程进展的重要原因是由于残余肾单位肾小球的过度滤过,最终导致肾小球相继硬化。已知当肾实质减少如部分肾切除后,残余肾单位的单个肾小球滤过率增加,肾小球输入和输出小动脉的阻力减低,因而增加单个肾小球的血流率。同时,输入小动脉阻力减少之程度大于输出小动脉,促使肾小球跨毛细血管的水压梯度增加。这些都构成残余肾单位肾小球滤过率(GFR)升高,升程度和肾实质减少程度相关,如一侧肾切除,平均升高40￣50%;而切除80%肾实质后,则残余肾GFR的升高会比正常大两倍。 根据实验,SNGFR=K1*PnF K1=超滤系数,PnF=平均净超滤压。从上式可以看出,此两项数值大小,决定SNGFR的大小。K1即使在肾单位大量减少时,残余肾单位小球的K1变化不大, 在增加SNGFR的作用中,PnF起决定性作用。PnF大小又取决于以下三方面因素:①毛细血管静水压差(P);②血浆蛋白浓度(CA);③肾小球血浆流量(QA)。其中CA比较恒定, PnF决定于P和QA。当肾单位丧失,残余肾单位“代偿”或“适应”,P和QA都相互增大,因而SNGFR增加。这种过度滤过,虽然是一种代偿作用, 但反过来,又引起残余肾单位肾小球损害。如85%肾切除的动物,3个月可见残余肾小球肥大,上皮细胞剥落,系膜区进行性扩大和毛细血管腔丧失弹性,最后导致局灶性、节段性肾小球硬化。另一方面,毛细血管压力和血流增高,促使巨噬细胞向毛细血管外移动和进入系膜区,这些都促使小球硬化。这些改变使肾单位进一步减少,导致残余肾小球滤过率增加,出现新的病变和新的硬化,形成恶性循环,病情更恶化。2、 矫枉失衡学说 尿毒症时,某些引起毒性作用的体液因子,在体内浓度逐渐增高,并非完全由于肾脏清除减少所致,而是机体一种平衡适应;但在适应过程中,又出现新的不平衡,如此周而复始,引起机体进行性损害。如以血中甲状腺激素(PTH)为例,尿毒症时GFR下降,尿磷排泄减少,出现高磷血症, 刺激甲状旁腺分泌PTH,作用于肾小管,增加尿磷排出,使血磷降低,恢复正常水平。