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原发性颈静脉孔(JF)区肿瘤以良性或低度恶性居多,其治疗手段主要以外科手术为主,仍然面临着肿瘤根治性切除困难与术后并发症多等困扰。究其原因,主要是由于JF位置较深且隐蔽,局部解剖结构复杂,彻底切除肿瘤与完好保护重要毗邻结构难以两全。因此深入研究JF区解剖,寻找更合适的新的手术入路和方法,进一步提高肿瘤全切率,降低手术并发症是当务之急。
1 JF局部解剖学
1.1 JF骨性结构
JF作为由颞骨岩部与枕骨基底部所围成的较大的不规则裂隙,其大小和形状在不同个体间变异较大,我国人群JF的前后径左侧为(7.90±2.01)mm,右侧为(8.80±1.63)mm[]。JF内壁表面有2个骨性突起,即颞突和枕突,二者部分融合成骨桥并将JF分成了由颞骨岩部构成的前外侧和枕骨髁部构成的后内侧。JF的上壁是一层很薄的骨片,在部分个体中常有一定面积的缺如,为肿瘤轻易地进入JF及延伸提供了便利。
1.2 JF内容物
穿经JF的神经包括舌咽神经、迷走神经、副神经,其被延伸入孔内的硬脑膜分隔成若干个独立的神经通道。Tubbs等[]提出了4种JF内硬脑膜分隔模型:Ⅰ型包括舌咽通道与迷走通道;Ⅱ型为无硬脑膜间隔的JF;Ⅲ型为舌咽通道与副神经通道;Ⅳ型JF内有多个硬脑膜间隔。Akdag等[]进一步研究表明最常见的类型是Ⅰ型,认为JF内硬脑膜分隔结构的不同,可能会造成该区域肿瘤的生长方式有所不同,硬脑膜间隔的骨化会增加术中颅神经的损伤概率。
JF内的血管有颈内静脉、岩下窦、脑膜后动脉和枕动脉的脑膜支等。颈内静脉由乙状窦移行而来,移行部膨大成为颈静脉球,其解剖结构在不同个体间差异较大。高位颈静脉球是最常见的解剖变异,会在手术过程中阻挡术野,增加出血概率。岩下窦从JF的前内侧进入孔内并形成丛状汇合后注入颈静脉球内侧壁。Freitas等[]通过尸体头部解剖证实,在部分个体中岩下窦会向颅外延伸,止于JF颅外口或其下方的颈内静脉,这种情况虽然并不常见,但可能是该区域外科手术中出血过多的一个重要原因。
1.3 JF分室模型
传统观点认为,JF内仅有2个独立的分室,即前内侧的神经室和后外侧的静脉室,前