糖尿病高渗性昏迷 裁自国家卫生计生委临床医生科普项目 非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷,是由于应激情况性体内胰岛素相对不足,而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖,因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率较高。 一、病因 本病多见于老年人,有轻型糖尿病或糖耐量减低者,在下列因素存在时易诱发:严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。噻嗪类药物、甘露醇、山梨醇、高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。糖皮质激素、β 受体阻滞剂,苯妥英钠,二氮嗪,西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发。 二、临床表现 1.诱因 各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗死、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。 2.起病缓慢渐进 早期口渴、多尿、乏力,食欲减退加重,逐步出现明显的烦渴、多尿,脱水征。 3.高渗脱水症状 烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足:心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。 4.神经精神症状 有不同程度的意识障碍,反应迟钝、表情淡漠,幻觉,失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失,锥体束征可呈阳性反应。 三、检查 1.血糖 常>33.6mmol/L(600mm/dl),尿糖强阳性。 2.血酮体 正常或轻度升高,尿酮阴性或弱阳性。 3.电解质 血钠>150mmol/L,血钾:正常或降低。 4.血浆渗透压 >330mOsm/L。有效血浆渗透压可通过公式计算:有效血浆渗透压(mOsm/L)=2[血钠+血钾(mmol/L)]+血糖(mmol/L)。 5.血 pH 值或二氧化碳结合力 正常或偏低,有酸中毒者明显降低。 6.血尿素氮、肌酐 因脱水、休克可增高。 7.白细胞计数 因感染或脱水等原因可增高,血细胞比容积增高。 8.心电图 可有电解质紊乱(尤其是低钾血症)及心肌缺血或心律失常的改变。 四、诊断 凡中老年患者,无论有无糖尿病历史,如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现,而不能用其他疾病解释的,均应考虑本病的可能,应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者,特别是中老年 2 型糖尿病患者,如未经饮食控制和正规治疗,具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重,精神萎靡、倦睡者,除考虑酮症酸中毒外,也应警惕本病的发生。HHS 的实验室诊 断参考标准是:①血糖≥33.3mmol/L;②有效血浆渗透压≥320mOsm/L;③血清碳酸氢根≥15mmol/L,或动脉血 pH≥7.30;④尿糖呈强阳性,而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过 33.3mmol/L,尿糖强阳性(肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合),血浆有效渗透压超过 330mOsm/L,若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。 五、治疗 1.立即重病监护 开放静脉,急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑 CT 等。 2.补液 输液量按体重的 12%估算:如无心、肾功能障碍,最初 1~2 小时内可快速补充生理盐水 1000~2000ml,继以 2~4 小时 500~1000ml的速度静滴,至血压回升,尿量增加。但老人,心肾功能不全者,需用中心静脉压监测,以防输液过快导致心衰和肺水肿,不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至 13.9mmol/L(250mg/dl),血浆渗透压降至 320mOsm/L 以下时,改用 5%葡萄糖液 i。 3.胰岛素治疗 方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗,用小剂量胰岛素持续静脉滴注按 0.1~0.15U/kg/h,血糖降至 13.9mmol/L,改用 5%葡萄糖或 5%葡 萄糖盐水。血糖宜保持在 11.1mmol/L,以防渗透压下降过快引起脑水肿。 4.补钾 原则与酮症酸中毒素相同。 5.其他 一般不需补碱,血糖不宜下降过快,以每小时下降 5.6mmol/L(100mg/dl)为宜。病情稳定后,胰岛素可改为皮下注射。 其他治疗:①去除诱因:感染者应用抗生素。②纠正休克:经补液后休克仍未纠正,可输血浆。③因高渗,血粘度增高,应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血(DIC),予以相应的抗凝治疗。④防止治疗过程中并发脑水肿。