拿到一份涵盖凝血时间、凝血因子甚至因子抑制物的完整报告,就了解患者的凝血状况了?这可能未必,如果不了解方法学、检测原理可能导致诊断思路更混乱。本文笔者与大家探讨一下凝血因子检测和解读的一些注意事项。
常规检测的凝血因子包括外源因子 II、V、VII、X,内源因子 VIII、IX、XI、XII,纤维蛋白原(I 因子)、XIII 因子等。
1. 排除抗凝物对凝血因子活性检测的影响
目前临床上检测的基本都是凝血因子活性,实际上都是通过凝固时间来换算的(包括纤维蛋白原),而不是特异性检测凝血因子含量。(当然,有条件的也可用免疫学方法检测凝血因子抗原,特异性更高,然而每种方法学都有优缺点)。
这么说来,可能干扰凝固时间检测的因素、就可能干扰凝血因子活性的检测。
内、外源凝血因子活性分别基于 APTT、PT 检测,PT 试剂通常含有肝素抑制物和过量磷脂,所以受肝素和抗磷脂抗体(如狼疮抗凝物)的影响较 APTT 小,这跟 PT、APTT 各自的临床用途有关,因此存在肝素、狼疮抗凝物可能导致基于 APTT 的内源因子活性检测假性降低(当然如果肝素剂量很大或狼疮抗凝物滴度很高也可干扰外源因子检测)。
因此指南推荐的凝血因子活性检测需将患者血浆梯度稀释后分别检测(检测值乘上相应稀释度),通常稀释度越高受抗凝物干扰越小,然后取最大结果为最终因子活性。有些实验室出于成本考虑或偷懒,可能不会如上所述做多个稀释度检测,当报告提示因子(常为内源)活性普遍降低而患者没有出血表现时,要考虑到抗凝物干扰的可能性,要求实验室稀释标本再测。
2. 特殊因子缺陷的鉴别
当内外源因子的缺陷被排除时,可能需考虑一些特殊因子的缺陷。
(1)PK、HMWK 缺乏
如上检测方法正确时,当发现凝血常规中仅 APTT 明显延长且内源因子活性均正常时,要考虑到 PK、HMWK 这两种物质缺陷。基于鞣花酸的 APTT 试剂通常对这类缺乏不敏感,而基于硅土、高岭土等的 APTT 试剂能发现这类缺乏。由于这类缺乏的临床意义尚不明确,能否检出并不重要,但鉴别出来有助于明确 APTT 延长的原因。
PK 缺乏可通过延长 APTT 检测的温育时间来鉴别:标准的 APTT 检测 37℃ 温育时间为 5 min,若将温育时间延长至 10 min 或更长,PK 缺乏的标本 APTT 将显著缩短,而其他因子缺乏的标本没有这种现象。
HMWK 缺乏的检测目前全球都没有商品化试剂,所幸这非常罕见。
(2)因子 XIII 缺乏
PT、APTT 均正常的出血患者,可能需排除 FXIII 缺乏,以往常用的方法是基于尿素溶解的定性试验,敏感性很低,当FXIII 活性