牛心包在心血管外科手术中的应用 作者: 申林何德沛杨庆军赵次洪严宇陈灏吴洪坤罗永金 【摘要】 目的总结应用牛心包作为心血管外科手术修补材料的初步经验。 方法 1985 年 8 月~20004 年 8 月, 我科应用复合鞣制的牛心包片作为心血管外科手术的修补材料 348 例, 其中男 226 例, 女 122例, 年龄最大 73 岁, 最小 6 个月, 体重 5~82kg。 其中, 先天性心脏病法洛四联症右心室流出道狭窄加宽补片术 147 例, 法洛三联症房缺修补术 18 例, 巨大房间隔缺损修补术 66 例, 大室间隔缺损修补 51例, 完全性房室通道修补术 8 例, 部分型房室通道修补术 19 例, 右心室双出口 4 例, 肺静脉异位引流矫治术 7 例, 三尖瓣闭锁及单心室行全腔-肺动脉连接术 5 例, 先天性二尖瓣关闭不全行成形及修补术 4例, 先天性三尖瓣关闭不全成形及修补术 5 例, 细小主动脉瓣环加宽换瓣术 3 例, 主动脉缩窄加宽补片术 4 例, 肺动脉狭窄加宽补片术 7例。 结果 348 例牛心包片在使用过程中及术后早期未发现漏血、 溶血、血栓、 感染、 排斥反应等并发症。 术后存活 336 例, 死亡 12 例, 死亡率 3. 45%, 死亡率与牛心包片的使用无明显关系。 经过 2 个月~19 年的随访, 未发现有牛心包片撕裂、 瘤样扩张、 钙化、 血栓及晚期感染等不良反应, 效果满意。 结论牛心包片取材方便, 来源充足, 具有良好的张力强度, 且价格低廉。 因此, 牛心包片作为心血管外科手术中的修补材料, 比其它人工修补材料及自体心包补片更具有方便、 经济、安全、 可靠、 来源充足、 效果好等特点, 而且其耐久性良好, 有较好的临床应用价值。 关键词心血管外科手术牛心包复合鞣制 自 1985 年 8 月~2004 年 8 月, 我科用牛心包片作为心血管外科手术修补材料行心血管外科手术 348 例, 经近、 远期随访, 疗效满意,现总结报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本组 348 例, 其中男 226 例, 女 122 例。 年龄 6 个月~73 岁, 平均 16. 5 岁, 体重 5~82kg, 其中先天性心脏病法洛四联症 147 例, 法洛三联症 18 例, 巨大房间隔缺损 66 例, 大室间隔缺损51 例, 完全性房室管畸性 8 例, 部分性房室管畸形 19 例, 右心室双出口 4 例, 肺静脉异位引流 7 例, 三尖瓣闭锁 3 例, 单心室 2 例, 三尖瓣关闭不全 4 例, 二尖瓣关闭不全 5 例, 细小主动脉瓣环 3 例, 主动脉缩窄 4 例, 肺动脉缩窄 7 例。 1. 2 牛心包的制备(1) 1~3 岁的健康牛宰杀后立即取出心包, 经大量生理盐水冲洗清洁后剥去心包脂肪及粗糙面的纤维, 然后浸泡于4℃Hanks 液内 4h 清除可溶性蛋白; (2) 挑选厚薄均匀, 柔韧适度,无水肿, 无钙化, 无赘生物, 平整光滑的牛心包裁成大小适宜的规格,浸入 0. 3%戊二醛溶液中 48h, 使之成为无抗原、 活动稳定的生物组织膜;(3) 将牛心包片浸入 1. 0%阳离子油内, 常温下浸泡 24h 加脂;(4) 加脂后的牛心包片经 0. 1%三氧化二铬溶液复鞣, pH3. 5~4. 5, 温度40℃, 时间 48h;(5) 将无抗原, 无活性, 稳定的牛心包片材料洗净,置于医用甘油中 2h 再次脂化;(6) 将牛心包片平铺于无菌容器内, 加入 0. 3%戊二醛缓冲液及 15%的甘油, pH 维持在 7. 35, 置于 4℃~10℃冰箱内保存。 3 周后细菌及霉菌培养阴性后即可供临床应用。 1. 3 手术方法全部病例均行气管插管静脉复合麻醉, 早期病例在中低温体外循环下手术, 近期部分病例在常温外循环心脏跳动下手术。采用含钾冷晶体停跳液或含血冷钾停跳液主动脉根部灌注, 心包腔内加冰盐水保护心脏。 术中根据病变大小等情况裁取大小合适的牛心包片(最大 15cm×4cm, 最小 0. 5cm×0. 5cm), 部分补片采用双头垫片针行间断褥式缝合, 绝大多数补片均用 4/0prolene 线连续缝合。 法洛四联症扩大右心室流出道跨环补片时, 在补片内侧加一牛心包单瓣以防止或减轻肺动脉内血液返流。 2 结果 本组手术术后存活 336 例, 死亡 12 例, 死亡率 3. 45%, 死亡原因与牛心包片的使用无明显关系。 术后早期未发现有牛心包补片漏血、溶血、 血栓形成、 感染、 排斥反应等并发症。 经过 2 个月~19 年的随 访, 未发现牛心包片撕裂、 血栓、 明显钙化、 瘤样膨出、 排斥反应、后期感染等不良反应, 效果良好。 3 讨论 随着现代体外循环技术及心脏直视手术的开展及迅速发展, 各种心血管外科手术修补材料也应运而生, 而最初的心血管外科手术修补材料如塑料海绵、 涤纶布等, 因柔韧性差, 组织反应大, 易致手术后感染、 出血等, 临床上已逐步减少使用。 20 世纪 60 年代, Carpentier等研究发现经戊二醛处理的牛心包植入体内后寿命比新鲜、 未经处理的牛心包明显延长[1], 牛心包的组织结构与自体心包相似, 但机械强度明显优于自体心包组织。 经复合鞣制的牛心包组织由于去除了大量的可溶性蛋白, 粘多糖和糖蛋白, 胶原纤维和弹性纤维中的赖氨酸、羟赖氨酸残基形成共价键, 从而使这些分子结构形成牢固的链接, 增加了牛心包的机械强度[2, 3], 而且由于胶原纤维的交联, 掩盖和封锁了抗原性基因, 使其抗原性大大降低[4]。 因而, 牛心包组织由于其来源广泛, 价格低廉, 组织相容性好, 无排斥反应, 易于塑型和缝合, 并发症少, 近年来愈来愈多地被应用于临床, 特别是在心血管外科, 被广泛的应用于各种先天性和后天性心脏病治疗中。 当然, 牛心包片作为一种生物性修补材料, 而耐久性是人们共同关心的话题。 近年来, 大量的研究证明, 经复合鞣制的牛心包较之单 纯戊二醛处理的牛心包, 其柔韧度、 强度明显增加, 而防钙化的作用明显加强, 笔者认为: (1) 经复合鞣制的牛心包张力强度及机械强度明显加强, 钙化率降低; (2) 牛心包片修补畸形后, 牛心包片与自身组织紧密粘连, 起着支撑和媒介作用, 使内皮细胞和结缔组织由四周向中心爬行生长, 不断增殖, 最后形成正常的解剖形态及组织结构的延续, 从而使牛心包片内侧形成正常的内皮化组织[5] ;(3) 笔者对本组牛心包补片病人进行了长期随访, 最长 19 年, 证实其远期效果良好。 因此, 牛心包片作为一种心血管外科手术修补、 重建材料, 比其它人工修补材料及自体心包补片更具有方便、 经济、 安全、 可靠、 来源充足、 效果好等特点, 而且其强度及耐久性良好, 具有较好的临床应用前景。 参考文献 1CarpcnticrA,etal. Biologicalfactorsaffectinglong-termresultsofvalvclarheterografts. ThoracCardiovaseSurg, 1969, 58: 467. 2 王雪梅, 许莉, 王春祥, 等. 异种生物瓣膜生物材料鞣制的研究.心肺血管病杂志, 2002, 21(2) : 68-70. 3LoncscuMI. HeartvalvereplaecmentwiththeLoncscu-Shilcypcr icar-dialxcnograft. JThoracCardiovascSurg, 1997, 73:31-35. 4 张伟, 龚光甫, 胡建国, 等. 经混合醇改性后戊二醛鞣制的牛心包免疫原性测定. 中国医师杂志, 2002, 4(8) :848-850. 5 吴若彬, 罗征祥, 张镜方, 等. 牛心包补片在法洛四联症矫治术中的应用. 中华外科杂志, 1996, 34(8) :492-494.