脑积水 主要内容 • 1、脑积水的定义 • 2、脑积水的病因 • 3、脑积水的临床表现 • 4、治疗方式 • 5、脑积水患者的护理 什么是脑积水 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加,脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症。通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见,而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等 。 脑积水的病因 一、脑脊液循环通道受阻 二、脑脊液分泌过多 三、脑脊液吸收障碍 一、脑脊液循环通道受阻 1. 先天畸形:可能与父母接触了某些化学放射物质,孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。 2. 感染:如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等,由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道,特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。 3. 出血:颅内出血后纤维增生可引起脑积水,产伤后颅内出血吸收不良,也是新生儿脑积水的常见原因,且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。 4. 肿瘤:颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分,较多见于第四脑室附近,新生儿期难得遇见肿瘤,以后可发生神经胶质瘤,脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。 二、脑脊液分泌过多 先天性脑积水的病因学说较多,公认的学说则为侧脑室脉络丛增生,分泌旺盛,引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱,从而发生脑积水。 三、脑脊液吸收障碍 如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。 脑积水的分类 一、依据病理分类 梗阻性脑积水 交通性脑积水 外部性脑积水 二、依据病因分类 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水 出血性脑积水 三、依据发病速度 急性脑积水 慢性脑积水 正常颅内压脑积水 静止性脑积水 四、依据年龄分类 婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水 脑积水的临床表现 • 典型症状为头痛、呕吐、视力模糊,视神经乳头水肿,偶伴复视,眩晕及癫痫发作。 • 有的患者脉搏变慢,血压升高,呼吸紊乱,瞳孔改变;部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征,肌张力改变及脑膜刺激征;有表现内胀综合征,如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症。 • 正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型,多发生于慢性交通性脑积水基础,代偿调节功能使分泌减少,部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快,从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大,但脑脊液压力正常或接近正常,故称正常压力脑积水。CT 表现:脑室系统普遍扩大,脑沟加深,但两者不成比例,脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁(三联征),应与脑萎缩鉴别。 诊断 临床特征 • 成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力;婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大,前囟紧张饱满,颅缝开裂,头皮静脉怒张,落日目,眼球震颤,斜视,可伴有语言、运动功能障碍,抽搐,智力低下。 影像学特征 • CT征象是脑室扩大,中度与重度脑积水通过一次扫描即可确诊,轻度者需多次观察确有脑室进行性扩大才能诊断。梗阻性脑积水在CT上有3个征象:①额角上外侧部圆形扩大;②颞角扩大;③脑室周围低密度。 治疗 非手术治疗:适用于早期或病情较轻,发展缓慢者,目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出,其方法有: 1.应用利尿剂,如甘露醇、速尿、乙酰唑胺、双氢克尿噻等。 2.经前囟或腰椎反复穿刺放液 治疗 手术治疗:适用于脑室内压力较高或者经非手术治疗失败的病例。严重脑积水严重脑积水如头围超过50cm、大脑皮质萎缩厚度在1cm以下,已合并有严重功能障碍及畸形者。 手术方式:1.解除梗阻的手术,如颅后窝减压术;2.分流术,脑室—体腔分流术;3.建立旁路引流术,如侧脑室—枕大池引流术 护理问题 1.头痛 2.呕吐 3.发作性意识障碍 4.术前、术后的护理 5.潜在并发症 6. 治疗是否能达到患者的预期 头痛 1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位 2.给予患者安静、舒适的环境 3.遵医嘱给予止痛药缓解疼痛的症状,并注意观察药物的疗效和副作用 4.告知患者及家属疼痛的原因或诱因,可以给患者听些舒缓的音乐、或分散其注意力等放松技巧 5.合理饮食,避免便秘 呕吐 1.出现前驱症状时协助患者取坐位或者侧卧位。预防误吸 2.清理呕吐物,更换清洁床单 3.剧烈呕吐时暂禁食,遵医嘱用药、补充水分和电解质 发作性意识障碍 1.移除可能损伤患者的物品,备好开口器或和压舌板,穿着松紧适宜的衣裤。 2.建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,打开气道,备好吸痰用物,及时清除口鼻分泌物及呕吐物 3.抽搐时勿按压自体,观察患者抽搐发作时的病情及生命征变化,并做好记录 4.加床栏,必要时遵医嘱并在患者家属知情同意的情况下进行适当约束。 5.降低颅内压:抬高床头或半卧位,遵医嘱给予药物治疗。 6.定时监测生命征,按医嘱要求严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应及意识情况,发现变化立即报告医生,并按要求记录。 7.定时检查病人膀胱有无潴留,按摩下腹部促进排便,保持会阴部清洁。 术前护理: 1 、心理护理: • 脑积水病人病程长,并常伴有偏瘫、视力下降等症状,形成严重的心理障碍,加之社会、家庭、经济等方面的压力,对手术普遍存在恐惧心理,担心手术的治疗效果。我们应耐心的对病人做好心理疏导工作,帮助建立战胜疾病的信心,使病人了解手术的意义、方法、疾病的转归和手术后恢复过程中的注意事项,明白该手术成功的典型病例,使病人和家属对手术有充分的心理准备,消除顾虑及紧张情绪,积极主动配合各项治疗和护理。 术前护理 2 、增加营养 脑积水病人术前大多有头痛、呕吐现象,故在护理过程中应注意观察其营养的状况,术前给予病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食,或遵医嘱给予静脉补充营养药物和电解质,增强机体的抵抗力,矫正电解质的紊乱,以提高手术耐受能力。如有软弱无力、脱水等症状,根据检查的结果,加强营养,术前给予病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食,或遵医嘱给予静脉补充营养药物和电解质,增强机体的抵抗力,矫正电解质的紊乱,以提高手术耐受能力 术前护理: 3 、常规全麻手术准备 术前1 天按开颅常规剃头,彻底清洁头部,备皮范围包括头部、颈部、胸部及腹部的皮肤,并注意脐部的清洁。配合医生做好头皮切口,分流管皮下隧道的皮肤标记。术前8 ~10 小时禁食水,术前晚给予镇静剂以保证睡眠。术前30 分钟静脉给予抗生素。 术后护理: • 1 )体位 全身麻醉未清醒者取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道的通畅,以防呕吐误吸,全身麻醉清醒后床头抬高15 ~30° ° 以利引流,减轻脑水肿的反应。 • 2 )病情观察 术后应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,及时记录在护理记录单上,如病人出现头痛、呕吐、恶心、视力障碍及烦躁不安等症状,应立即通知医生,静脉快速滴注20% 的甘露醇125 毫升,密切观察意识状态的改变,警惕颅内血肿及脑疝的发生。 3 )保持呼吸道通畅:氧流量为2—4L/min ,清醒病人鼓励咳嗽,昏迷病人定时吸痰,及时清除呼吸道分沁物。 术后护理: • 4 )保持分流管通畅:a 、抬高床头15-30° ° ,以利于头部静脉回流,减轻颅内静脉淤血。 • 5 )切口的护理: 颅内感染是分流手术最危险的并发症之一,一般认为是术野皮肤感染或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行性感染。因此术后尤其要保持切口敷料干燥清洁,注意观察腹部切口敷料有无渗血渗液,并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。密切观察体温的变化,每天测体温四次,并加强营养,促进伤口的愈合。 术后护理: • 6 )留置尿管护理:防挤压、扭曲脱落,定时更换。 • 7 )防褥疮护理:每2 小时翻身一次,保持床单清洁干燥,注意病人皮肤清洁,每天床上擦浴一次。 • 8 )饮食护理:肛门排气后方可进流质饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食,早期不可进易产气食物,如牛奶、大豆、饼干等,必要时腹部湿热敷刺激蠕动。 潜在并发症 • 1) ) 感染 • 2 )低颅压综合征 • 3 )分流管堵塞 • 4 )消化道症状 潜在并发症 ( (1) ) 感染 • 常见的感染有颅内感染和局部感染,感染将直接导致手术失败,围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁,保持切口敷料及床单元的整洁干燥,注意体温变化,若体温超过40℃ ℃ ,呈持续性,疑是颅内感染,常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。除 静脉 用药外,还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素,观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况,观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。 潜在并发症 ( (2 )低颅压综合征: 术后造成低颅压症状的原因有两:一为分流管选择不当;二为病人直立时脑室内压低于大气压,导致过度分流;其症状表现为头痛、头晕、恶心等,出现上述症状时,应让患者平卧,逐渐适应,严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合理者,应术前测颅压,根据颅内压力选择合适的分流管。 潜在并发症 ( (3 )分流管堵塞 分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞,分流管脑室端阻塞多系脑组织、血凝块及脉络丛引起。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕,分流管扭曲、压扁、打折引起。分流管阻塞的临床表现,在婴儿主要有头围增大与面部不成比例,前囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状,常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除,若术前的症状和体征未改善反而加重,则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生,旦堵管后,轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通,严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位,使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。 潜在并发症 ( (4 )消化道症状: 脑室— 腹腔分流术后患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状,主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。因此,术后应密切观察患者腹部情况,出现上述症状时,轻者可1W 左右恢复,重者应及时对症处理。 • 脑室腹腔分流术后,待排气以后方可进食,一般先进易消化的流质饮食,无不适症状以后再进普通饮食。 健康教育 • 1 、除一般术后护理外,特别注意有无头痛,头晕、呕吐,面色苍白,术后3 天平卧位,床头抬高15~ ~30° ° ,翻身时动作不宜过大,尤其注意不可突然抬高头部,待病情稳定后逐渐抬高,术后卧床休息2~ ~3 周,防止颅内低压出现,一旦有上述症状出现,立即平卧休息。 • 2 、术后禁食,待胃肠功能恢复后,再进食,观察有无腹痛、腹胀,一般术后略有腹胀,以后逐渐缓解,如突然腹痛、腹胀应考虑有无感染的可能。 • 3 、保持伤口清洁干燥,敷料及时更换,并注意观察伤口渗血情况,有无感染,应用抗生素。 • 4 、颅内压增高的表现:因导管阻塞、导管易被血块、血中的杂质阻塞,立即通知医生给予处理。 • 5 、定期复查 出院后半年内每月随诊1 次,半年后可2 ~3 个月复诊1 次,1 年后可每年复诊2 ~3 次。 谢谢聆听