六、 股骨头坏死继发骨髓水肿股骨头坏死继发骨髓水肿的发生机制存在争议, 有下述几种观点: ( 1)由于塌陷, 坏死股骨头内发生生物力学改变, 坏死区内产生轻微骨折导致的髓内血管损伤所致。 但坏死区多认为无血管组织,且骨髓水肿发生在坏死灶周围, 这种机制成立的可能性不大。 ( 2)骨髓水肿是组织缺血的继发反应。K o o 等对有骨髓水肿患者做核素扫描发现: 股骨近端的核素摄取增加, 意味着血流增加或毛细血管的通透性增高。 所以, 他们认为骨髓水肿不是股骨头缺血坏死的原因, 而是缺血的继发反应。 那么, 骨髓水肿应是随着坏死的发生而出现的伴随反应。 但, 许多股骨头坏死后并不出现B M E ; 许多双侧坏死的的股骨头, B M E 也并不是同时出现。 这种可能性也不是很大。 ( 3)骨髓水肿是由于髓内压增高导致的股骨近端上段静脉回流障碍。 股骨头坏死导致骨内压增高引起股骨上段静脉回流障碍。 静脉端闭塞后, 静脉血流淤滞, 血氧含量降低, 血管内皮细胞受损, 血管通透性增加, 骨髓间质含水量增加,从而形成M R I上可见的B M E 。 那么, B M E 应该发生于股骨头坏死的早期或持续存在, 而事实上并非如此。 K o o 等对例股骨头坏死观察发现, 骨髓水肿不是股骨头坏死的早期表现, 是股骨头坏死的继发病变, 与股骨头的塌陷有关。 许多对接收激素治疗患者经定期M R I随访, 在股骨头坏死的早期也未发现伴有B M E 。 赵凤朝等通过对9 1例165髋股骨头坏死病人的回顾分析, 有相似的结果, 并发现骨髓水肿主要发生于股骨头坏死出现症状的6个月 内, 许多伴骨髓水肿的A R C O 分期Ⅱ 期患者, 经多层面C T 扫描而发现存在软骨下骨折或节段塌陷。 故而认为骨髓水肿可能由于坏死区塌陷或软骨下骨折导致股骨头的生物力学机制发生改变, 正常区的骨小梁发生轻微骨折导致的髓内血管损伤所致。同时他们还发现伴有骨髓水肿的坏死股骨头较同期的疼痛程度重, 待水肿消失后, 症状有所缓解。 Ii.d a 等发现早期伴有骨髓水肿的坏死股骨头预后较差, 较易发生塌陷, 也间接支持该点。 我们及其他学者发现, 即使是经过保头手术治疗的患者, 当症状加重, 股骨头出现塌陷或塌陷程度加重时也会出现B M E , 也再次支持该观点。七、 其他需要鉴别的疾病1. 软骨下不全骨折: 表现为髋部的突发疼痛, 不能行走, 其M R I图像也呈骨髓水肿表现。 但多见于60岁以上老年人, 可无明显外伤, 仔细询问多有近期劳累史。 T 1及, 12加权像上可有不规则低信号骨折线; 薄层或多方位C T 扫描可见骨小梁断裂。2. 髋臼股骨撞击综合征: 也表现为髋部的疼痛不适, 活动受限; M R I图像也有骨髓水肿表现。 x线片上: 髋臼可有后倾( 8字征)或及对股骨头的包容增加表现; 股骨头可呈凸轮样表现。3. 髋臼发育不良: x 线片上关节间隙有不同程度狭窄, 股骨头内有囊性变, M R I亦可有骨髓水肿表现。 易于股骨头坏死相混淆, 特别是继发关节炎的程度轻时。 其C E 角小于20 0 、 髋臼角大于6 0 0 、A C 角大于10 0 ; C T 三维重建可见股骨头包容欠佳。 轻度的髋臼发育不良出现症状时, X 线片上多已有骨性关节炎改变。 股骨头坏死继发骨性关节炎发生在节段塌陷之后。4 . 色素沉着绒毛结节性滑膜炎: 该病多发于膝关节, 髋关节也有累及。 M R I上也可有骨髓水肿表现。 多发于年轻人, C T 扫描及x 线片显示髋臼及股骨头均受累及, 增生滑膜可侵及股骨颈, 或及髋臼。5. 股骨头或股骨颈内肿瘤: 如骨样骨瘤, 转移瘤等, 在M R I上均可出现水肿表现, 但水肿出现在病灶周围。 x 线片或C T 上病灶局限于股骨头或股骨颈内, 不累及关节问隙, 并有相对特征性的改变。