主动脉瓣狭窄(AS) (aortic stenosis ) 主动脉瓣狭窄(AS) 一. 病因和病理 ① ? 1.风心病:风湿性炎症过程→瓣膜交界 .风心病:风湿性炎症过程 瓣膜交界 处融合,瓣叶纤维化、僵硬、 处融合,瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛 缩畸形→瓣口狭窄 几乎无单纯的AS, 瓣口狭窄。 缩畸形→瓣口狭窄。几乎无单纯的AS, 多伴有AI和二尖瓣损害 和二尖瓣损害。 多伴有 和二尖瓣损害。 ? 2.退行性老年钙化性 :为65岁以上 .退行性老年钙化性AS: 岁以上 老年人单纯AS的常见原因 的常见原因。 老年人单纯 的常见原因。无交界处的 融合,瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物, 融合,瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物, 限制瓣口运动,常伴二尖瓣环钙化。 限制瓣口运动,常伴二尖瓣环钙化。 主动脉瓣狭窄(AS) 一. 病因和病理 ② ? 3.先天性畸形:①先天性二叶瓣钙化性 .先天性畸形: AS,先天性二叶瓣畸形见于 %- %的 %-2% ,先天性二叶瓣畸形见于1%- 人群,男>女,出生时多无交界处融合, 人群, 出生时多无交界处融合, 故无狭窄,以后有1/3发生 发生AS, 故无狭窄,以后有 发生 ,由于畸形 所致湍流对瓣叶的长期创伤→纤维化与 所致湍流对瓣叶的长期创伤 纤维化与 钙化,成年期形成AS,为成人孤立性AS 钙化,成年期形成 ,为成人孤立性 的常见原因。 的常见原因。 主动脉瓣狭窄(AS) 一. 病因和病理 ③ ? 3.先天性畸形:②先天性AS:出生即 .先天性畸形: 先天性 : 有狭窄。 有狭窄。 ? 4.其它少见的原因:大的赘生物阻塞瓣 .其它少见的原因: 口,如SBE、SLE。 、 。 主动脉瓣狭窄(AS) 二. 病理生理 ① ? 成人主动脉瓣口面积 成人主动脉瓣口面积≥3cm2,轻度狭窄 - 轻度狭窄1.5- 轻度狭窄 3cm2,中度狭窄 -1.5cm2,重度<0.8cm2。 中度狭窄1.0- 重度< 中度狭窄 重度 ? 当瓣口面积减少1/2时,收缩期无明显跨瓣压 当瓣口面积减少 时 收缩期无明显跨瓣压 减少 压差仍在正常范围< 差,LV-主A压差仍在正常范围<5mmHg。 主 压差仍在正常范围 。 ? 瓣口面积 瓣口面积≤1.0cm2时(减少至正常的 ), 左 减少至正常的1/4), 室收缩压明显↑,压差显著(> (>50mmHg)。 室收缩压明显 ,压差显著(> 。 主动脉瓣狭窄(AS) 二. 病理生理 ② ? 主动脉狭窄后 主动脉狭窄后→LV射血受阻 左室后负荷 (阻 射血受阻→左室后负荷 射血受阻 左室后负荷↑( 力增加) 力增加)→ CO↓。 。 ? 左室后负荷 左室后负荷↑→LVEDP↑→LV代偿肥厚,伴轻度 代偿肥厚, 代偿肥厚 扩张而代偿,以维持正常的CO→进一部发展 进一部发展→ 扩张而代偿,以维持正常的 进一部发展 左房压↑→肺淤血 左室功能不全(晚期)。 肺淤血→左室功能不全 左房压 肺淤血 左室功能不全(晚期)。 ? 左房压 左房压↑→LA肥厚 可维持心博量,但同时加重 肥厚→可维持心博量 肥厚 可维持心博量, 肺淤血。 肺淤血。 主动脉瓣狭窄(AS) 二. 病理生理 ③ AS(严重狭窄) AS(严重狭窄)→心肌缺血机制是 ? LV壁增厚:LV收缩压 和射血时间延长,心肌耗氧量↑。 壁增厚: 收缩压↑和射血时间延长,心肌耗氧量 。 壁增厚 收缩压 和射血时间延长 ? LV肥厚:心肌毛细血管密度相对↓。 肥厚:心肌毛细血管密度相对 。 肥厚 ? LVEDP↑→压迫心内膜下动脉 心肌供血 压迫心内膜下动脉→心肌供血 压迫心内膜下动脉 心肌供血↓ ? LVEDP↑→舒张期主 -LV压差 减少冠状 灌注压 冠 舒张期主A- 压差 压差↓→减少冠状 灌注压→冠 减少冠状A灌注压 舒张期主 脉供血↓ 脉供血 ? AS→主A根部流量 冠脉供血 主 根部流量 根部流量↓→冠脉供血 心绞痛 冠脉供血↓→心绞痛 主动脉瓣狭窄(AS) 二. 病理生理 ④ ? 左心排血量↓→脑供血不足 晕厥 脑供血不足→晕厥 左心排血量 脑供血不足 ? 运动可增加心肌工作和 运动可增加心肌工作和DO2↑→心肌缺血 心肌缺血 加重。 加重。 主动脉瓣狭窄(AS) 三.临床表现 临床表现 ? 说明:AS通常为缓慢进行性疾病 + LA、 说明: 通常为缓慢进行性疾病 、 LV代偿能力强,所以即使先天性AS也往 代偿能力强,所以即使先天性 也往 代偿能力强 往在20岁以后出现症状,轻度 可以无 往在 岁以后出现症状,轻度AS可以无 岁以后出现症状 症状,但可猝死, 症状,但可猝死,男:女=3:1。 : 。 主动脉瓣狭窄(AS) 症状: 三联征 三.临床表现 (一)症状:AS三联征 临床表现 一 症状 ? 心绞痛:见于60%的有症状者,运动诱 心绞痛:见于 %的有症状者, 休息缓解,或运动后,或休息, 发,休息缓解,或运动后,或休息,与 体力活动不一定有关。 体力活动不一定有关。 ? 呼吸困难:见于90%有症状者,晚期肺 呼吸困难:见于 %有症状者, 淤血引起的首发症状。 淤血引起的首发症状。 ? 晕厥:常发生于直立、运动中或运动后 晕厥:常发生于直立、 即刻脑供血不足。 即刻脑供血不足。 主动脉瓣狭窄(AS) 三.临床表现 (一)症状 临床表现 一 症状 晕厥发生机理 ? 运动时周围血管扩张而 AS 限制 限制CO的↑→脑供 的 脑供 血不足 ? 运动导致心肌缺血加重,CO↓→脑供血不足 运动导致心肌缺血加重, 脑供血不足 ? 运动 运动LVSBP↑,激活心内压力感受器 →反射未 , 反射未 运动肌肉组血管床不适当地扩张 →周围血管 周围血管 阻力↓→ 脑供血不足 阻力 主动脉瓣狭窄(AS) 晕厥发生机理 ? 运动后即刻发生者,为突然体循环静脉回流 运动后即刻发生者, ↓→ 脑供血不足 ? 休息时晕厥,心律失常→CO↓ 休息时晕厥,心律失常 ? 猝死,20—25%可有,急性心肌缺血诱发致命 猝死, %可有, 失常→ 停博。 病人中约 % 心律 失常 VF→ 停博。AS病人中约 5%可无 症状猝死。 症状猝死。 主动脉瓣狭窄(AS) 三.临床表现 临床表现 (二)体征 ? 外周脉搏减弱(主动脉瓣的射血呈持续性 外周脉搏振幅 ;SBP↓和DBP的逐 主动脉瓣的射血呈持续性→外周脉搏振幅 外周脉搏振幅↓; 和 的逐 或不变→脉压变小 渐↓或不变 脉压变小) 或不变 脉压变小) ? 主A的喷射音(短促而响亮的单音。由于 开放突然向前移动,左室高 开放突然向前移动, 的喷射音 短促而响亮的单音。由于AV开放突然向前移动 速血流冲击扩张的主动脉) 速血流冲击扩张的主动脉) ? S1后的收缩期喷射性杂音(响亮而粗糙;递增 递减而成菱形于收 响亮而粗糙;递增—递减而成菱形于收 缩中晚期。狭窄愈重,杂音愈强,菱峰愈靠后。向颈部、锁骨下传导,多数 缩中晚期。狭窄愈重,杂音愈强,菱峰愈靠后。向颈部、锁骨下传导, 伴收缩期震颤。 伴收缩期震颤。 ? S1正常S2减弱或消失(S2成为单一的肺动脉瓣成分) 正常 减弱或消失( 成为单一的肺动脉瓣成分) ? P2逆分裂(LV射血时间延长,AV关闭延迟),S4(AS→LV肥厚,顺应性 肥厚 射血时间延长, 关闭延迟 关闭延迟) 射血时间延长 肥厚, 肥厚 顺应性↓→肥厚 有力收缩) 的LA有力收缩) 有力收缩 ? 老年钙化性 ,杂音在心底部粗糙,放射至心尖,心 老年钙化性AS,杂音在心底部粗糙,放射至心尖, 尖区最响 主动脉瓣狭窄(AS) 四.辅助检查 ① 辅助检查 ? X-ray:升主动脉突出和狭窄后扩张,心影正 :升主动脉突出和狭窄后扩张, 常或LV轻大 常或 轻大 ? ECG:LV肥大,QRS振幅 伴ST-T改变,电 : 肥大, 振幅↑伴 改变, 肥大 振幅 改变 轴左偏,伴室内组滞( 轴左偏,伴室内组滞(CLBBB、LAH,PV1负 、 , 胸前导联Q波 向,心肌纤维化→胸前导联 波 心肌纤维化 胸前导联 主动脉瓣狭窄(AS) 四.辅助检查 ② 辅助检查 ? UCG:主A瓣口面积<0.5cm2,跨瓣压 : 瓣口面积< . 瓣口面积 为手术指征。 差>50mmHg,为手术指征。 为手术指征 ? 心导管:>40岁者常可合并冠脉病变, 心导管: 岁者常可合并冠脉病变, 岁者常可合并冠脉病变 可确诊为AS。 跨瓣压差> 可确诊为 主A跨瓣压差>20mmHg可确诊为 。 跨瓣压差 主动脉瓣狭窄(AS) 五.诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 ? 典型的体征可以诊断 ? 鉴别诊断: 鉴别诊断: 损害,多为 ; ⒈ AS+AI+MV损害 多为RHD; 损害 多为 ? ? ? 岁单叶畸形; <15岁单叶畸形; 岁单叶畸形 16—65岁二叶瓣畸形; 岁二叶瓣畸形; 岁二叶瓣畸形 岁钙化。 >65岁钙化。 岁钙化 主动脉瓣狭窄(AS) ? 鉴别诊断: 鉴别诊断: ? ⒉与IHSS鉴别:杂音相似,但部位不同。AS杂 鉴别: 鉴别 杂音相似,但部位不同。 杂 音于胸骨右缘; 音于胸骨右缘;IHSS于L3—4,且为双峰脉(一次 于 且为双峰脉 搏动2个峰)随心肌收缩力↑、后负荷↓→狭窄 、杂 狭窄↑、 搏动 个峰)随心肌收缩力 、后负荷 个峰 狭窄 音↑。 。 ? ⒊AS与MI的鉴别: 吸“亚”后,AS杂音 ,而 的鉴别: 杂音↑, 与 的鉴别 杂音 MI杂音 ;静点升压药后 杂音 ,而MI杂音 。 杂音↓;静点升压药后AS杂音 杂音↓, 杂音↑。 杂音 杂音 射血阻力↑→前向射血 二尖瓣返流 前向射血↓→二尖瓣返流 二尖瓣返流↑→MI杂音 ,而 杂音↑, (升压,LV射血阻力 前向射血 升压, 射血阻力 杂音 AS杂音 ) 杂音↓) 杂音 主动脉瓣狭窄(AS) 六.预后 预后 ? 可多年无症状,但大部分患者进行性加重 可多年无症状, ? 出现症状后平均寿命:3年 出现症状后平均寿命: 年 ? 晕厥者 3年,心绞痛为 5年,左心衰<2年 年 年 左心衰< 年 ? 死亡原因;左心衰占 70% 死亡原因; % ? ? 猝死 15% % 感染性心内膜炎5% 感染性心内膜炎 % Aortic Stenosis