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护理诊断一般是针对个人,集体,家庭或者是社区对健康疾病问题反应的判断。一般常见的护理诊断和护理措施有很多:防止用餐前发生不愉快或者痛苦的事件,提供一个良好的就餐环境。根据病人的病因,制定相应到护理措施以及饮食计划等。本站为大家整理的相关的护理问题及护理措施大全,供大家参考选择。

护理问题及护理措施大全

睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)
【定义】
由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。)
2.与焦虑或恐惧有关;
3.与环境改变有关;
4.与治疗有关;
5.与持续输液有关。
【预期目标】
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的环境,如:
⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施,如:
⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。
躯体移动障碍
【定义】
个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1.不能有目的的移动躯体;
2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引,石膏固定。
【相关因素】
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。
【预期目标】
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】
1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症,如:
⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人经常翻身,更换体位。
⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。
自理缺陷
【定义】
个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】
不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.病人能够达到最佳的自理水平,表现为___。
【护理措施】
1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
皮肤受损(_度压疮)
【定义】
个体的皮肤已有损伤。
【依据】
1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损:Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。
2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。
3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。
4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。
5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】
1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
2.讲解皮损处护理要点:
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;
⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士;
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施:
⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者:
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;
②增减衣被及时、适宜;
③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
有皮肤受损的危险(有压疮的危险)
【定义】
个体处于皮肤易受损伤的危险状态。
【预期目标】
1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危险因素。
2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。
3.病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】
请参考“皮肤受损”的相关内容。
清理呼吸道低效
【定义】
个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】
1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】
1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。
5.与限制咳嗽有关。
6.与昏迷有关。
【预期目标】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】
1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
5.保持病室清洁,维持室温在18~22℃,湿度在50~60%。
6.对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位,如腹部伤口。
7.有大量浓痰的患者应做好体位引流,每日1~3次,每次15分钟。体味引流应在餐前进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息发生。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。
9.对于痰液粘稠的患者:
⑴应保证摄入足够的水分,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在1500毫升以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
疼痛
【定义】
个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】
病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
【预期目标】
1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
【护理措施】
1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后的效果。
3.调整好舒适的体位。
4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导病人应用松弛疗法。
体温升高
【定义】
机体体温高于正常范围。
【依据】
体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。
【相关因素】
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注;某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应,如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称,“体温升高”作为相关因素陈述。
【预期目标】
1.体温不超过38.5℃。
2.病人自述舒适感增加。
【护理措施】
1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风,室温在18~22℃,湿度在50~70%。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。
5.鼓励病人多饮水或饮料。
6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。
7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣物,避免影响机体散热。
9.衣服和盖被要适中,避免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察,记录降温效果。
11.高热患者给予吸氧。
便秘
【定义】
个体排便次数减少,粪便干硬,伴排便费力。
【依据】
1.大便次数少。
2.粪便干、硬。
3.左下腹部可触及包块。
4.排便时费力、疼痛。