导读:意识混乱所涉及的疾病较多,有时可能会让接诊的医生感到措手不及。其中,有一些疾病是神经科医生需要特别注意的。本文将为大家介绍3种常见的可引起意识混乱的疾病,都与神经科密切相关,快来看看吧。
先从一个病例讲起
35岁女性,既往有焦虑、抑郁和控制不良的1型糖尿病,由于数周的意识混乱发作而至门诊就诊。患者在意识混乱发作时,通常伴有双手感觉异常、头晕和心悸。在症状发作之后不久,患者的手部都会出现痛苦的痉挛,在10分钟内可以完全缓解,没有后遗症。
进一步追问病史,患者将这种混乱描述为一种“心理阴霾”,但患者否认明显的方位迷失。此外,患者并没有对自己的血糖水平进行记录,并且也没有注意膳食或胰岛素注射的时间关系。
基于以上病史,引起患者意识混乱发作的可能原因有哪些?
低血糖性脑病
低血糖在大多数糖尿病患者中都很常见,据报道,患者在一生中可以出现62~320次严重低血糖事件。其中在严重病例中,低血糖造成的神经系统后果可能是毁灭性的。
在血糖水平出现轻至中度下降期间,交感神经的激活使得一些全身症状开始出现,包括广泛性焦虑、震颤、心悸、大汗等。此外,也有一些关于局灶性症状的报道,如单侧肢体乏力等。
然而,不幸的是,长期患有糖尿病的患者对肾上腺素的反应较为迟钝,使得这类人群对低血糖的敏感性降低,导致他们处于永久性神经损伤的高风险中。
由于皮层和皮层下结构是代谢活跃的区域,低血糖对皮层和皮质下结构的影响大于对脑干的影响。因此,患者的呼吸和心血管功能得以维持,但脑功能可出现异常。如果这种状态一直持续,则有发生脑死亡的可能。
过度换气综合征
过度换气综合征是一种尚未得到很好描述的综合征,大多数人认为,这种综合征的基础是精神病理学改变,但也有证据表明,在没有潜在焦虑的情况下,患者仍然可能出现过度换气综合征。
关于过度换气综合征的明确机制仍然不明,不过有假设认为,二氧化碳水平的下降导致脑血管收缩,从而引起脑血流量减少,出现头晕或眩晕的症状。自上世纪初,该综合征首次得到描述以来,感觉异常、腕足痉挛或手足搐搦已成为该综合征的核心特征。
尽管这种疾病具有一些非特异性的特征,但是患者的症状可以通过让其快速深呼吸而复现,这有助于临床医生确认潜在的诊断,并让患者确信自己所患的疾病不会威胁生命,使得患者对自己的病情有一定的了解和控制力。
短暂性全面遗忘
短暂性全面遗忘通常会发生在急性的身体或情绪应激状态下,影响年龄在50~70岁的患者群体。短暂性全面遗忘和偏头痛之间也存在一定相关性,研究显示,偏头痛人群较一般人群出现短暂性全面遗忘的风险要更高。另外,尽管人们可能会有这样的担忧,但短暂性全面遗忘和卒中之间并无关系。
短暂性全面遗忘的特征性表现为突然发作的顺行性遗忘,患者无法将新接收的信息进行编码,为了尝试重新对自己进行定位,患者会不断地提出问题,例如“现在几点?”或“我们为什么在这里?”。不过患者的逆行记忆,特别是长期存在的记忆通常保存得很好。
患者在发病时,认知功能是完整的,并且没有其他局灶性神经症状。事件通常持续2到24小时,此后没有后遗症。短暂性全面遗忘过后,患者并不能很好地记得此前发生的症状,这一点也支持了患者无法编码新的记忆的症状特点。
回到文章开头的病例
低血糖引起的神经症状通常比较显著多数低血糖的病例会产生夸张的交感神经反应,但是长期患有糖尿病的患者这类症状可能比较迟钝。此外,低血糖可能与患者的膳食情况和胰岛素剂量均相关。
短暂性全面遗忘则常与急性应激状态相关,并产生混乱的状态。这种发作通常很少再发生,并且患者不能提供与继发于顺行性遗忘有关的回忆。
对于文章开头提到的患者,最可能的诊断是过度通气综合征,即使经治医生并不知道发作期间她的呼吸频率是否增加。有些患者在发病的时候缺乏对自己呼吸的意识,或者被这些模糊的症状分散了注意力,因此难以了解症状背后的真实原因。本例患者中,手部的痉挛是该疾病的一种特征性表现,并且可能与意识混乱伴随出现。
小结
由于意识混乱患者的症状主要是主观性的,并且鉴别诊断范围很广泛,接诊过程可能非常耗时并且伤脑筋。不过,一些细微的临床细节问题有助于临床医生对患者进行合适的评估。下表列出了这3种疾病各自的特点,供大家参考。