非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后复发有两个高峰期,分别为术后的100~200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关,而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但在临床治疗中仍有很高的复发概率,而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。单纯TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题,因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。
(1)TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗:TUR-BT术后24小时内完成表柔比星(epirubicin)或丝裂霉素(mitomycin)等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40%,因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗,但术中有膀胱穿孔时不宜采用。
(2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗:对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌,术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后,建议继续膀胱灌注化疗,每周1次,共4~8周,随后进行膀胱维持灌注化疗,每月1次,共6~12个月。
(3)膀胱灌注化疗的药物:膀胱灌注化疗常用药物包括阿霉素、表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、羟基喜树碱等。膀胱灌注化疗效果与尿液的pH值、化疗药的浓度有关,并且药物浓度比药量更重要。化疗药物应通过导尿管灌入膀胱,并保留0.5~2小时 (注:膀胱内保留时间需依据药物说明书)。灌注前不要大量饮水,避免尿液将药物稀释。表柔比星的常用剂量为50~80mg,丝裂霉素为20~60mg,吡柔比星为30mg,羟基喜树碱为10~20mg。
2.术后膀胱灌注免疫治疗
卡介苗(BCG)的确切作用机制尚不清楚,多数研究认为是通过免疫反应介导的。BCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗,可以预防膀胱肿瘤的进展。BCG不能改变低危非肌层浸润性膀胱癌的病程,而且由于BCG灌注的副作用发生率较高,对于低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。对于中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌而言,其术后肿瘤复发概率为45%,而进展概率为1.8%,因此,中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止肿瘤复发,一般建议采用膀胱灌注化疗,某些情况也可以采用BCG灌注治疗。由于术后膀胱有创面,因此术后即刻灌注治疗应避免采用BCG,以免引起严重的副作