病情介绍
患者姜某,女,18 岁,因腹痛、腹胀、发热 1 周入院。未婚未育,16 岁时确诊肺结核,予以积极抗结核治疗,1 年后复查痊愈。否认重大外伤手术史,否认药物过敏史及输血史。体查:体温 38.9℃ 脉搏 102 次/分,呼吸 20 次/分,血压 112/65 mmHg,神清合作,贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及细湿性啰音,心率 102 次/分,律齐,无杂音,腹膨隆,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音(+),肠鸣音 5 次/分,双下肢轻度水肿。
根据病史和体格检查,入院初步诊断首先考虑结核性腹膜炎可能。
但诊断果真如此吗?
入院后完善胸片未见异常。腹部彩超示腹腔大量积液。心电图示窦性心动过速,血常规示白细胞及中性粒细胞计数均降低,血红蛋白 80 g/L 血小板 67 X 10^9/L,肝功能示胆红素正常,丙氨酸转氨酶 120 U/L 天冬氨酸转氨酶 110 U/L 白蛋白 26.8 g/L。肾功能示尿蛋白(2+)、潜血(+),可见红细胞管型。血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常,大小便常规正常。血沉增快,C 反应蛋白升高,血清结核抗体(+),PPD 试验(++)。抗dsDNA 抗体、抗Sm 抗体、抗磷脂抗体阴性。
腹膜炎究竟是何原因
(1)结核性腹膜炎?
结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹腔感染,以中青年多见,男女之比约为 1:2,多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主,少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。常伴有发热、盗汗等临床表现,腹部触诊有柔韧感,腹水为渗出液。
现有的相关检查不能确诊,进一步抽取腹水送检结果显示:腹水为渗出液;抗酸杆菌阴性;ADA 无异常。结核γ-干扰素释放试验阴性。腹部增强 CT 示大量腹腔积液,腹膜未见异常,未发现腹腔包块及瘘管。
结核性腹膜炎依然要打一个大大的问号。
(2)细菌性腹膜炎?
细菌所致腹膜炎以溶血性链球菌和肺炎双球菌多见,其次是金黄葡萄球菌,偶有革兰阴性杆菌感染,厌氧菌感染极少。但是患者腹水多次细菌培养均为阴性,降钙素原正常,白细胞及中性粒细胞计数降低,入院后予以头孢三代抗感染治疗无效,所以诊断「细菌性腹膜炎」依据不足。
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