前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是较为常见的膝关节损伤类型,ACL 损伤患者以年轻人为主,由于肌肉代偿作用,部分患者膝关节不稳的表现并不明显,导致患者在体检或膝关节其他损伤检查才发现陈旧性 ACL 损伤。
陈旧性 ACL 损伤常同时合并半月板或关节软骨损伤、髁间窝增生狭窄、膝内翻、骨关节炎、膝关节后外侧结构损伤等。
以下就陈旧性 ACL 损伤诊治需要注意的问题进行探讨。
陈旧性 ACL 损伤诊断需注意的问题
ACL 损伤的诊断主要依据病史和体格检查,检查的方法包括 Lachman 试验、轴移试验或前抽屉试验。
由于 ACL 前内侧束在膝关节屈曲位时紧张,后外侧束在膝关节伸直位时紧张,因此当发生 ACL 单束损伤时,具有特殊的体征:
ACL 前内侧束断裂时 Lachman 征阴性,而前抽屉试验阳性;ACL 后外侧束断裂时 Lachman 征阳性,而前抽屉试验阴性。
MRI 是诊断 ACL 损伤最准确的影像学检查方法,而ACL 损伤的间接征象,如后交叉韧带角、Blumen-sat 角、后交叉韧带指数、胫骨前移等也可以作为 ACL 损伤的辅助诊断手段。
当断裂的 ACL 重新附着于后交叉韧带时,ACL 还具有部分功能,通过临床检查较难诊断,这时在 MRI 上的主要征象为 ACL 倾斜角度的变化。
>>>> 膝关节后外侧结构损伤可造成膝关节不稳定及关节软骨退变,这种损伤并不常见,占所有膝关节损伤的 5%~9%。
膝关节后外侧稳定结构包括静力性稳定结构(外侧副韧带、腘腓韧带、弓状韧带复合体、豆腓韧带和后外侧关节囊)和动力性稳定结构(股二头肌肌腱、髂胫束、腘肌肌肉肌腱复合体),在这 2 组解剖结构中,最为坚固而且对稳定性起重要作用的是外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌肌肉肌腱复合体。
腘肌肌腱和腘腓韧带损伤的诊断主要依据胫骨外旋试验,即与健侧对比,外旋活动度增加超过 10°则提示腘肌腱和腘腓韧带损伤。
完全伸膝位膝关节内翻稳定性由外侧副韧带、腘肌肌腱和腘腓韧带同时控制,在这种情况下的不稳定常意味着这 3 个结构的严重损伤。
此外,后外侧结构损伤的检查方法还包括反轴移试验、后外抽屉试验、外旋反屈征,大部分后外侧结构损伤可同时见到胫骨前内侧边缘的小压缩骨折。
>>>> 胫骨平台骨折常合并外侧半月板和 ACL 损伤,但胫骨平台前内侧的大范围骨折在不合并交叉韧带损伤的情况下,常常合并后外侧结构损伤,这种损伤常常被漏诊。
陈旧性 ACL 损伤治疗需注意的问题
年轻患者的 ACL 重建可采用自体半腱肌、股薄肌或异体肌腱作为移植物。
考虑到腱-骨愈合问题,50 岁以上患者可选择 LARS 人工韧带,使用经前内侧入路或经胫骨入路在股骨 ACL 解剖点建立骨隧道。
由于长期的膝关节不稳定,可导致膝关节半月板和软骨损伤、髁间窝增生狭窄、膝关节退变等,使关节镜下处理时难度明显增大。
对合并明显髁间窝狭窄者,应于重建前先行髁间窝成形;对合并半月板损伤者,可按损伤类型及位置相应进行修整成型、缝合等处理;对存在小面积软骨缺损者,可采取「微骨折术」治疗。如合并骨关节炎,可根据关节炎的严重情况,选择一期行关节镜清理术、关节镜加胫骨高位截骨钢板内固定术或单髁关节置换术等治疗。
膝关节后外侧结构防止膝关节内翻、胫骨外旋和胫骨后坠的功能是其他韧带结构成功修复重建的基础。后外侧结构控制内翻和外旋的作用,能够避免重建的 ACL 承受过度应力。
对合并后外侧结构损伤的 ACL 损伤,必须同期重建 ACL 和后外侧结构,而且应在后外侧结构修复重建后再进行 ACL 移植物的固定,以免重建的 ACL 因承受过大应力而出现损伤。