职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育:是( )否( )
生育类别
平产 助娩产 剖宫产
不满3个月流产3—4个月流产 满4个月流产
上环 取环 结扎
其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
(勾选)
自取
网上自助查询
短信送达(请填写手机号码:)
邮寄送达(请填写邮寄地址:)
职工意见
本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字:
年月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
(盖章)
年月日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字: (盖章)
年月日