老年性的自发结肠穿孔,多位于乙结肠中段,由于病变部位往往炎症反应严重,腹腔内污染重,可直接将穿孔部位外置,无法拖出的,可将穿孔修补,近端拖出袢式造瘘。肿瘤性穿孔,多见于老年病人,往往没有机会行根治性手术,在腹腔污染严重,循环不稳定的情况下,手术力求简单有效,以抢救生命为主,可直接将穿孔部位外置或近端造瘘,肿瘤留待循环稳定后二期手术处理。如术中循环稳定,右半结肠肿瘤穿孔处理时,可将病灶切除后争取做一期吻合,应用吻合器可增加吻合口安全性。左半结肠或直肠肿瘤穿孔则可将病灶切除,远端关闭,近端造瘘。
胃癌穿孔是否有机会做病灶切除,还是取决于术中循环稳定与否,由于切除手术比较复杂,即使切除肿瘤也不强求根治。否则可先用大网膜填塞修补,2周后再考虑是否行进一步手术。
急性腹膜炎病人的发病过程中交织着促炎因子与抗炎因子的过度释放。因此,及时清除腹腔内的炎性因子,对治疗急性腹膜炎至关重要。因此对于内脏穿孔或弥漫性腹膜炎,在关腹前用大量温生理盐水(10000ml-20000ml)行腹腔冲洗,以减少腹腔内的细菌和炎症因子,清除“腹腔脓毒症”,切忌用冷水冲洗,以免体温骤降,引起心律失常和加剧休克。
3.绞窄性肠梗阻。小肠梗阻的手术原则是解除梗阻,切除坏死的肠管,恢复肠道通畅,腹腔引流。结肠绞窄性肠梗阻,原则上是坏死肠管切除,近端造瘘。肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死,有时为了避免大量小肠切除后短肠综合征而尽可能多地保留肠管,术中病情不稳定时,对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察,可将吻合口外置或关腹,48—72小时后再开腹(second look laparotomy)观察保留肠管的生机,在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征。
4.急性重症胰腺炎(SAP)。SAP以保守治疗为主, 2002年国际胰腺病学会(IAP)制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议:除非有特定指证,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术。除针对胆源性胰腺炎采取的EST或ENBD外,我们认为,在保守治疗无效,尤其是休克难以纠正的情况下,简单、适度的手术治疗还是可以起到积极作用的。
SAP分为早期的急性反应期和后期的坏死感染期,其病程往往呈双峰型变化,死亡率达到20%。但早期和后期引起休克的原因不同,因此对于手术的选择和手术时机的选择也不同。急性反应期机体处