呈RGP的黑 色素瘤临床表现为逐渐扩大、界限清楚的色素性斑块,直径至 少在0.5~1cm ,边界极不规则,浓密的色素沉着区与退变性 色素减少区和红斑区互相混杂,有时很象色素性基底细胞癌 或色素性脂溢角化病;镜下表现为不同程度的黑色素细胞增 生,细胞有重度非典型性,在表皮内弥漫浸润,既可以局限于 表皮( Clark 级),也可表浅浸润至真皮乳头层( Clark 扩展到表浅血管丛(Clark 级)。处于 VGP的原发性黑色素 瘤可表现累及真皮网状层或皮下脂肪的特点,表明肿瘤已具 备转移能力,临床预后不佳。 3.3 恶性黑色素瘤的误诊问题 一是假阴性误诊,如误诊为Spitz痣、非典型痣、梭形细胞鳞状细胞癌、纤维黄色瘤或结缔 增生痣等。减少假阴性误诊的方法是对所有黑色素病变都观 察其高倍镜形态,即使低倍镜下组织学形态为典型的痣,观察 时也应仔细寻找核分裂(痣样恶性黑色素瘤多见且不在表 面)、细胞异型性、细胞巢融合、深部肿瘤细胞黑色素沉积及淋 巴细胞、组织细胞浸润;同时充分利用免疫组化对于诊断的帮 助。二是误诊为良性的痣,并且其病变没有完整切除,这些标 本的取材部位多为恶性黑色素瘤的非诊断区域或是相关良性 痣区域,多不包括该病变的深部组织或有助于诊断的放射样 生长相,且残留了可能导致复发或转移的病灶。减少误诊为 良性的痣的方法是病理医师应该用墨水标记皮肤活检切缘, 并在病理诊断报告中评价病灶切除干净与否。三是将恶性黑 色素瘤的表浅扩散误诊为伴有慢性炎症的痣。减少其误诊的 方法是对于伴有多量淋巴浸润的黑色素病变要仔细观察,以 寻找其他提示恶性黑色素瘤的标志,同时完整切除该病变。 此外,减少将恶性黑色素瘤被误诊为Spitz痣的方法是必须注 意成人Spitz痣的诊断具有高风险、低频率特点,病理医师在 诊断Spitz痣时除非所有典型的诊断标准均出现,否则应交予 专家会诊。 参考文献 朱学骏,孙建方主译.皮肤病理学[ 1317.(收稿日期: 2011-12-23 术中冰冻切片不当诊断30 例分析 攀钢总医院病理科,四川攀枝花617023 目前,手术医师对术中快速冰冻切片病理诊断依赖性的增强,致使对快速冰冻切片病理诊断的准确性提出更高的要 求;然而冰冻切片常受多种因素的影响而造成其与常规石蜡 切片的诊断结果不一致,从而影响疾病诊断与治疗方法的选 择。本文分析近年来攀钢总医院和攀钢密地医院病理科出现 的不当诊断30例患者的临床资料,以探讨易出现不当诊断的 类型、原因和减少不当诊断的要点。 临床资料2008年1月至2011年9月在攀钢总医院和攀钢密地医 院病理科行快速冰冻切片病理诊断时发生的漏误诊、延迟报 告及与常规石蜡切片病理诊断类型不符的患者30例,男13 例、女17例,年龄33~68岁;本组患者经常规石蜡切片诊断 为良性病变9例、恶性肿瘤21例。 本组在接到未固定的新鲜术中标本后,首先做大体观察, 于病变最明显区域常规取材;应用德国产LAICA CM1900型 全自动恒冷切片机制作厚4 m的切片,固定、HE染色后,光 镜下观察,并经2~3名医师集体阅片讨论后做出诊断,必要 时请手术医师二次取材送检。冰冻后组织和剩余组织再做常 规石蜡切片进行对照分析。 结果2.1 不当诊断种类 中低诊断7例(消化道疾病2例,乳腺、甲状腺、阴茎、淋巴结、腹膜后疾病各1例);定性正确而类型不符8例(乳腺疾病4 例、卵巢疾病3例、纵隔疾病1例)。( )延迟报告15例(占50.0% ),其中卵巢、甲状腺、肺疾病各3例;子宫疾病2例;淋 巴结、胰腺、腹膜后、纵隔疾病各1例。 2.2 不当诊断原因 )低诊断7例原因:因肿瘤分化程度高及异型性小而低诊断3例;未能正确辨别肿瘤细胞而低诊 断3例;对具有诊断意义的组织形态认识不足而低诊断1例。 )延迟报告15例原因:因组织形态复杂而延迟报告1例;因组织形态不典型而延迟报告3例;因肿瘤分化程度高及异型 性小而延迟报告8例;因切片质量欠佳而延迟报告3例。( 类型不符8例原因:因组织形态不典型而与石蜡切片诊断类型不符3例;因切片质量欠佳而与石蜡切片诊断类型不符2 例;因组织成分多样、遗漏典型区域和病史不详而与石蜡切片 诊断类型不符各1例。 中国冶金工业医学杂志 2012年第29卷第3期Chin Med J Metall Indus 讨论3.1 易造成不当诊断的病变 )高分化肿瘤或交界性病变可因异型性小而造成在冰冻切片条件下鉴别良恶性有一定难 )印戒细胞可因体积小、胞质透亮而容易误认为炎症细胞;而在良性病变中,若细胞质内出现空泡,则有可能误诊为 印戒细胞癌。( )炎细胞有时易与癌细胞混淆,如浆细胞可能误为腺癌、淋巴细胞可能误为小细胞癌。( )肺泡上皮细胞良性增生时易与肺泡细胞癌混淆,需要通过寻找核分裂或确切 浸润来辨别良恶性。 3.2 易致冰冻切片不当诊断的组织器官 )乳腺:在冰冻切片中,乳腺硬化性腺病的假浸润现象可误诊为癌浸润,如导 管乳头状瘤由于切面的关系或当周围小导管内也有肿瘤生长 时,在管壁纤维组织中可见肿瘤组织形成管壁侵犯的假象,而 管壁是否有侵犯是乳头状瘤与乳头状癌鉴别的重要指标之 ;由于乳腺导管上皮重度不典型增生与导管内原位癌及原位癌伴早期浸润的鉴别会影响到手术范围的选择,故有时 会因冰冻切片条件所限而出现诊断报告延迟。( )甲状腺:结节性甲状腺肿等病变中出现假乳头时,可因医师对癌性乳头 形态的认识不足而过诊断;冰冻组织取材不足及镜检不全面 时,有可能遗漏微小癌病灶;在冰冻切片中对包膜侵犯的识别 不准确时,可以造成滤泡性肿瘤良恶性的鉴别困难。( 巢:通过冷冻切片诊断卵巢交界性肿瘤相当困难,对卵巢交界性肿瘤组织学类型认识不足是低诊断的常见原因之一,如对 黏液性肿瘤的低诊断率明显高于浆液性肿瘤,其主要与对黏 液性肿瘤的诊断标准更难以掌握有关 ;而卵巢上皮性肿瘤中浆液性、黏液性、子宫内膜性等不同细胞类型的分型易混 淆,故在冰冻切片诊断中时有发生良恶诊断正确但类型不符 的情况。( )肺:硬化性血管瘤和炎性假瘤因其组织形态的多样性而成为误诊率最高的肺部肿瘤,在冰冻切片诊断中容易 )软组织:由平滑肌、神经纤维、滑膜等来源的梭形细胞肿瘤,可由于肿瘤异型性小、瘤细胞分化幼稚、核 分裂计数困难等原因,致使在冰冻切片上不易分清良恶性而 造成延迟诊断。 笔者认为,临床上多种因素均可影响冰冻切片诊断的准 确性,病理医师应通过理论学习和实践来提升术中冰冻切片 的诊断水平,加强对肿瘤易错漏细胞、组织及各种不典型镜下 形态的认识,全面了解肿瘤多种成分、亚型分类,完善切片质 量,注重临床资料的收集,从而减少不当诊断的发生,提高诊 断准确率。 参考文献 陈乐真主编.手术中病理诊断图鉴[ .卵巢浆液性和粘液性交界瘤的临床病理分析[ .中华病理学杂志,2001 .中国肿瘤临床,2009 241-244.(收稿日期: 2011-12-12 精神科门诊首诊青少年120 鞍山市康宁医院,辽宁鞍山114000 2009年1~12月,我们对在我院门诊首诊的120例青少 年采用症状自评量表( SCL-90 )进行心理问题调查分析,并给 予相应的护理干预,临床效果满意。现报告如下。 资料与方法1.1 临床资料 2009年1~12月在我院门诊首诊的青少年 120例,男66例、女54例,年龄15~18岁,其中小学生17例、 初中生79例、高中生24例;均有抑郁、强迫状态、焦虑和敌对 等心理问题、精神障碍及类神经症样临床表现。 1.2 方法 采用症状自评量表(SCL-90 ),由经过系统培训的 专业评定人员对前来我院门诊首诊的120例青少年进行心理 测评,对收集的症状自评量表( SCL-90 )中所包含的9项因子, 运用惠诚儿童青少年心理测验软件并按操作要求在计算机上 逐项进行处理,每项因子均采用5级评分,即以1 分别代表没有、轻度、中度、偏重和严重;结果由计算机分析并打印报告单。 结果2.1 症状自评量表测定结果 120例在精神科门诊首诊的青 少年均存在不同程度的心理问题,但程度较轻,以轻、中度为 主,偏重和严重者较少。详见表1 因子没有 轻度 中度 偏重 严重 躯体化 42 35.00 44 36.67 21 17.50 11 9.17 2 1.66 强迫状态 16 13.33 48 40.00 41 34.17 11 9.17 4 3.33 人际敏感 29 24.17 43 35.85 31 25.83 15 12.50 2 1.67 抑郁 25 20.83 38 31.67 40 33.33 15 12.50 2 1.67 焦虑 24 20.00 40 33.33 34 28.33 17 14.17 5 4.17 敌对 21 17.50 43 35.83 38 31.66 15 12.50 3 2.50 恐怖 38 31.67 49 40.83 22 18.33 7 5.84 4 3.33 偏执 22 18.00 56 46.67 25 25.83 14 11.67 3 2.50 精神病状 32 26.67 52 43.33 23 19.17 10 8.33 3 2.50 2.2 不同性别精神科门诊首诊青少年SCL-90因子得分比较 女生的心理问题较男生严重,尤以恐怖和偏执等心理问题更为突出。见表2 中国冶金工业医学杂志 2012年第29卷第3期Chin Med J Metall Indus