一、脑的概述 脑是人体最重要的器官,脑重量虽 只占全身重量的2%,但其血液占全身 血循环的15%, 脑氧耗量成人为全身 耗氧量的20%,儿童达40% ,脑组织 又是 一个丰富液体器官,水分占80%, 一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积及 造成脑积水(颅内脑积液量的异常 增多),直接危害生命中枢,甚至 造成严重后果。 二、脑积水概述 脑积水(Hydrocephalus):不是一种 病,它是由多种病因引起的一种病理结果。 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过 多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊 液量增加,脑室系统扩大或(和)蛛网膜 下腔扩大的一种病症,通常以脑脊液循环 通路梗阻和吸收不良较为多见,而分泌过 多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。 三、脑脊液的产生与作用 脑脊液的产生:在中枢神经系统内,脑脊液产生的速率为0.3ml/min,日分泌量在400-500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部,其结构是一簇毛细血管网,其上覆盖一层室管膜上皮,形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜,只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。也有人认为室管膜和脑实质也有产生脑脊液的作用。 脑脊液由各脑室脉络丛产生,为无色透明液体,充满于脑 室和蛛网膜下隙,成人总量达成 150ml。脑脊液不断产生又不断 被吸收回流至静脉,在中枢神经 系统起着淋巴液的作用,它供应 脑细胞一定的营养,运走脑组织 的代谢产物,调节着中枢神经系 统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓 的压力,对脑和脊髓具有保护和 支持作用。? 四、脑脊液的循环 五、脑积水的临床表现 典型症状为头痛、呕吐、视力模糊,视神经乳头水肿,偶伴复视,眩晕及癫痫发作。 有的患者脉搏变慢,血压升高,呼吸紊 乱,瞳孔改变;部分患者可有眼球运动 障碍、锥体束征,肌张力改变及脑膜刺 激征;有表现内胀综合征,如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症 。 五、脑积水的临床表现 : 再结合积水的病因不同,而有临床特点:如 血管源性脑积水多有局限性神经症状和体征,颅内高压,意识障碍甚至发生脑疝;细胞毒 性脑积水常有明显全脑症状,如昏迷,木僵; 间质性积水多有智力障碍,步态异常等。 六、脑积水的病因 (一) 脑脊液循环通道受阻 (二) 脑脊液分泌过多 (三) 脑脊液吸收障碍 脑积水的病因 一、脑脊液循环通道受阻 1.先天畸形:可能与父母接触了某些化学放射物质, 孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。 较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。 2.感染:如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等, 由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道,特别多见 于第四脑 孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发 脑积水 于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。 3.出血:颅内出血后纤维增生可引起脑积水,产伤后 颅内出血吸收不良,也是新生儿脑积水的常见原因,且往 往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发 生脑积水。 4.肿瘤:颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部 分,较多见于第四脑室附近,新生儿期难得遇见肿瘤,以 后可发生神经胶质瘤,脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、 神经母细胞瘤。 二、脑脊液分泌过多 先天性脑积水的病因学说较多,公 认的学说则为侧脑室脉络丛增生,分泌 旺盛,引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能 紊乱,从而发生脑积水。 三、脑脊液吸收障碍 如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收 障碍而发生脑积水。? 七、脑积水的分类 一、依据病理分类 梗阻性脑积水 交通性脑积水 外部性脑积水 二、依据病因分类 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水 出血性脑积水 三、依据发病速度 急性脑积水 慢性脑积水 正常颅内压脑积水 静止性脑积水 四、依据年龄分类 婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水 几种常见的脑积水 先天性脑积水 年长儿童及成人脑积水 正常压力脑积水 静止性脑积水 八、脑积水的治疗: (一)非手术治疗,适用于早期或病情较轻,发 展缓慢者。 其方法: (1)应用利尿剂或脱水剂,如乙酰唑胺、 双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 (2)经前囱或腰椎反复穿刺放液。 八、脑积水的治疗: ?(二)手术疗法 (1)减少脑脊液分泌的手术:脉络丛切除 术后灼烧术,现已少用。 (2)解除脑室梗阻病因手术:如大脑导水 管形成术或扩张术,正中孔切开术及颅内占 位病变摘除术等。 (3)脑脊液分流术:手术目的是建立脑脊液循环通路,解除脑脊液的积蓄,兼用于交通性或非交通性脑积水。 脑积水的治疗:常用的分流术: 有侧脑室-小脑延髓池分流术, 第三脑室造瘘术, 侧脑室-腹腔、 上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。 脑室腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常用、有效的方法,其创伤小、操作简单、效果可靠。 脑室腹腔分流术: 又称V-P分流术,是另建脑脊液循环通路,对脑 脊液进行分流改道,将超过正常脑脊液经引流到腹 腔等体腔内,以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重 要方法。 是把一组带有单向阀门的分流装置植入体内,将脑脊液引入腹腔吸收,其手术本身操作并不复杂,在放置了分流装置的脑室端之后,阀门接口其方法: 连接腹腔导管,经皮下隧道,途经颈、胸到腹部切 口,将腹腔端引流管入腹腔内。目前分流管腹腔端 的放置部位主要是游离网膜腔或肝膈间隙。 脑室腹腔分流术:手术适应症: 各种类型脑积水,职交通性脑积水、梗 阻性脑积水,以及正常压力性脑积水。 某些不适于脑室—心房分流术的脑积水 也可作脑室—腹腔分流术。有颅内感染 病史者,要求脑脊液化验结果正常达2 周以上。 脑室腹腔分流术:手术禁忌症: 1、颅内感染未控制者。 2、腹腔有炎症或腹水者。 3、妊娠期妇女。 4 局部皮肤感染者 4、局部皮肤感染者。 5、常规全麻手术禁忌者。 术前护理: 一)术前准备: 1、常规全麻手术准备。 2、头颈胸腹部备皮,头部备皮要求顶结节 以下、内侧到中线范围即可。(胸部由锁骨 上部到耻骨联合,两侧到腋后线,包括同侧 上臂上1/3和腋窝部,注意脐部消毒) 3、坐位标记枕项部中线,以避免侧卧位皮 肤移位导致定位不准。 4、准备脑室—腹腔分流管。 术前护理: (二)心理护理: 脑积水多有脑外伤,脑出血或炎症、肿瘤等 病因导致脑脊液循环受阻,颅内压增高,出 现头痛、恶心、呕吐等症状,加之社会、家庭、经济等方面的压力,病人常有担心手术 会出现意外、致残等心理活动。护士要针对 性地进行交流,在术前准备中做好耐心解释 工作,操作熟练、规范,给病人以信任感。 对担心手术失败者要介绍手术原理、方法, 手术的可靠性、安全性及对同类手术病人的 信息介绍,以稳定病人的情绪,取得手术配合。 术后护理: 1)密切观察意识、瞳孔变化,生命体征及 肢体活动,术后有可能出现反复穿刺导致的 颅内血肿,或分流过度导致的硬膜下血肿或 积流,必要时复查头部CT,对症处理。 2)注意体温超过38 5℃以上应采取有效的 降温措施同时要观察面色、呼吸、脉搏及出 汗体征,防止引起虚脱。 3)保持呼吸道通畅:氧流量为2—4L/min, 清醒病人鼓励咳嗽,昏迷病人定时吸痰,及 时清除呼吸道分沁物。 术后护理 4)保持分流管通畅:a、抬高床头15-30°, 以利于头部静脉回流,减轻颅内静脉淤血。 b、每天定时挤压分流管按压阀门1-3次,保 持分流管通畅。(按压按压阀门,术后防止 引流管堵塞 手术后用甲紫做好阀门标记 引流管堵塞,手术后用甲紫做好阀门标记, 术后1-3天,每天按压阀门1-3次,每次15下 左右,注意用力要均匀。 5)切口的护理: 观察腹部刀口有无渗血渗 液,并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症 状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心 理护理。 术后护理: 6)留置尿管护理:防挤压、扭曲脱落,定 时更换。 7)防褥疮护理:每2小时翻身一次,保持 床单清洁干燥,注意病人皮肤清洁,每天床 上擦浴一次。 8)饮食护理:肛门排气后方可进流质饮食, 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食, 早期不可进易产气食物,如牛奶、大豆、饼 干等,必要时腹部湿热敷刺激蠕动。 并发症的观察及护理 : 1)感染 常见的感染有颅内感染和局部感 染,感染将直接导致手术失败,围手术期合 理应用抗生素。保持病室清洁,保持切口敷 料及床单元的整洁干燥,注意体温变化,若 体温超过40℃,呈持续性,疑是颅内感染, 常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选 用抗生素。除静脉用药外,还可腰椎穿刺时 注入有效的抗生素,观察有无脑室炎、脑膜 炎颅内感染情况,观察腹部有无腹膜炎、膈 下脓肿、腹腔脓肿的发生。 2)低颅压综合征 术后造成低颅压症状的原 因有两:一为分流管选择不当;二为病人直 立时脑室内压低于大气压,导致过度分流; 其症状表现为头痛 头晕 恶心等 出现上 其症状表现为头痛、头晕、恶心等,出现上 述症状时,应让患者平卧,逐渐适应,严重 者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计 不合理者,应术前测颅压,根据颅内压力选 择合适的分流管。 并发症的观察及护理: 3)分流管堵塞 分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞,分流管脑室端阻塞多系脑组织、血凝块 及脉络丛引起。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕,分流管扭曲、压扁、打折引起。 分流管阻塞的临床表 现,在婴儿主要有头围增大与面部不成比例,前囟 饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人 饱满 张力增高 易激惹 四肢肌张力增高 成人 主要为颅内压增高的症状,常有头痛、头晕、恶心、 呕吐等症状。术后应密切观察颅内压增高的症状有 无减轻和消除,若术前的症状和体征未改善反而加 重,则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压 阀可减少堵管的发生,旦堵管后,轻度阻塞者反复 按压减压阀可使分流管再通,严重者常需更换分流 装置。嘱患者术后经常变换体位,使分流管随肠蠕 动自由伸直而防止折管阻塞。 , 4)消化道症状脑室腹腔分流术后患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状,主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。因此,术后应密切观察患者的腹部情况,出现上述情况时,轻者可一周左右恢复,重者应及时对症处理。 脑室腹腔分流术后,待排气以后方可进食,一般先进易消化的流质饮食,无不适症状以后再进普通饮食。 出院护理指导 1.相对心理疏导,鼓励病人以健康心态面对社会。 2.出院前教会病人挤压按压阀门的方法,缓慢压下阀门后迅速放开,保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动,以免拉断拉脱分流管,半年内不能做过重的体力劳动的运动。 3.出现头疼、头晕等颅内压增高的表现,可试行按压阀门,促进脑脊液分流,若不缓解,应及时复诊。 4.定期复查,出院后半年内每月随诊一次,半年后可2-3个月复诊一次,一年后可每年复诊2-3次。 病例汇报 基本情况:637床 牛京伟 男22岁 未婚 汉族 主诉:脑积水术后言语不清伴肢体不能活动 四月余,于2015.06.27 14:58平诊入院 入院诊断:脑积水术后 过敏史:无 既往史:无 病例特点: 1.青年男性,无诱发原因; 2.患者于4月余前因脑积水致突发昏迷,先后在青岛大学附属医院手术治疗,海军401医院高压氧治疗,青岛五一人民医院高压氧治疗,1月前逐渐清醒,但言语不清,四肢不能活动 查体:意识清,双侧瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光反应灵敏,眼球活动欠灵活,查体欠合作,简单字发音,欠清晰,吞咽困难,留置胃管,双侧额顶部可触及各一直径2cm骨孔,其后下可及条索状皮下埋填物,从耳后、颈部、至腹部,颈部硬,腹软,腹部可见一约5 cm手术瘢痕,GCS评分E4V2M6,四肢活动受限,多呈屈曲状,右手能缓慢持物,肌力为3级,其余肢体肌力0级,四肢肌张力高。气管居中,双侧甲状腺未触及肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音。 Physical examination: the consciousness is clear, bilateral pupil wait for a circle greatly, the diameter is 3mm, responsive to light. Eye movement is less flexible and check-up is less cooperative, simple word can pronunciate , lack of clarity, dysphagia, indwelling gastric tube and bilateral frontal and parietal can touch the 2cm in diameter hole in the bone, later can and cord like subcutaneous burying filling, from the ear, neck, abdomen to even the Ministry and cervical hard, abdomen is soft, abdomen visible about 5 cm surgery scars, GCS score of E4V2M6.The limb movement is limited, many are buckling shape, the right hand can slowly keep the thing, the muscle strength is 3, and the other limb muscle strength is 0, the limb muscle tension is high. Tracheal center, bilateral thyroid untouched, symmetric non thoracic deformity, double lung breathes phonic rough, without obvious wet and dry rales, heart valve auscultation area without obvious abnormal noise. 辅助检查: CT示:颅脑术后改变、脑积水。 诊疗计划: 1.查血,尿粪常规; 2.给予恢复脑功能、改善微循环等药物治疗 3.联合高压氧及康复治疗。 4.严密观察病情变化。 [1]