附件10:　《出生医学证明》换发申请表　原证编号　原签发机构　新生儿姓名　新生儿性别　新生儿母亲　姓名有效身份证件类型　有效身份证件号码　申请换发原因　原证正、副页交回情况　正页　正页和副页　领证人需提供和提交的证明材料　1、新生儿父母的书面申请(　)　　2、新生儿父母的有效身份证件原件和复印件(　)　　3、领证人的有效身份证件原件和复印件(　)　　4、其它材料:　　领证人　姓名与新生儿关系　有效身份证件类别　有效身份证件号码　若领证人不是新生儿父母,还需填写以下内容:　委托人　(新生儿父/母),特授权委托　(受委托人姓名)办理　(新生儿姓名)的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,　委托人均予以承认。　委托人签字(摁手印)年月日以上内容由领证人填写和提交,请核对正确无误后签字确认,并承担相应的法律责任。　领证人签字:　填表日期:　年月日附件11:　湖北省《出生医学证明》废证登记簿　年第页序号　日期　出生医学证明编号　废证原因　经办人签名　审核人签名　打印错误　遗失　损毁　其他附件12:　湖北省《出生医学证明》废证销毁登记簿　年第页序号登记日期上缴单位　份数　出生证编号　销毁日期经办人　签名审核人　签名附件13:　《出生医学证明》管理使用情况年度统计表　单位名称(盖章)报表年度　上一　年度　库存　数　当年　领证　数　当年使用情况　当年　底库　存数　当年机构内活产数　医疗保健机构内出生的签　发数医疗保健机构外出生的签发数　废证数合计首次签发数换发数补发数小计家庭　接生　员接　生的　签发　数　其他　情况　的签　发数　小计因打　印或　填写　错误　数遗失数其他原因数小计男女性别不明合计(1)　(2)　(3)　(4)　(5)　(6)　(7)　(8)　(9)　(10)　(11)　(12)　(13)　(14)　(15)　(16)　(17)　(18)　(19)　　注:1、本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。　2、表中逻辑关系:(6)=(3)+(4)+(5);(9)=(7)+(8);(13)=(10)+(11)+(12);(14)=(6)+(9)+(13);(15)=(1)+(2)-(14);　(19)=(16)+(17)+(18)　负责人:表人:联系方式:填表日期:　年 　月 　日