1983年,E1ms等人首先报道了用D—二聚体抗原制备的抗D—二聚体的单克隆抗体。国际上较为流行的抗D—二聚体的单抗有:D-DlC3/108,D—D3B6/22,D—D13及MA—15C5等。这些抗体不仅可以与血中存在的D—二聚体〔血栓降解物)特异性结合,也可与血栓中的交联纤维蛋白(含有D—二聚体)结合。D—二聚体单抗的成功制备和应用为 血栓性疾病的诊断与治疗开辟了全新的领域(37)。3.1抗D—二聚体单抗的应用1 血栓导向溶栓剂 近年来,应用单克隆抗体和蛋白质连接技术,科学工作者制出了血栓导向溶栓剂。其基本原理是利用抗原〔D—二聚体〕和抗体〔抗D—二聚体单抗)之间的亲和力,将抗血栓特异性成分的单抗与溶栓药物相连接,形成抗体-溶栓剂复合体(38)。 其中的单抗如同导弹一样,可携带溶栓剂特异地与血栓结合,使得血栓部位的溶栓剂高度聚集,从而增强对血栓的溶解作用。同时也避免了由于广泛的纤维蛋白原降解所致地出血,克服了第1代和第2代溶栓药缺乏纤维蛋白特异性和体内半衰期短等弊端。当前这种导向溶栓剂正作为纤维蛋白镕酶原激活剂的第3代产品而引起人们的重视(39)。Dewerchin等人的研究结果表明,单链尿激酶〔scu—PA)与MA—15C5复合物其溶解免颈静脉血栓的效果是scu—PA的ll倍(40)。3.2血栓导向示踪剂诊断体内血栓的方法有多种,但存在着特异性不强、敏感性不高等问题,能够定位的诊断大多数是有创的。因此学者们利用D—二聚体只存在于交联纤维蛋白及其分解产物中、而不见于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中的原理,将抗D—二聚体单抗标记放射性核素,在抗体与 抗原特异性结合过程中,可将放射性核素携带到血栓局部,再用放射性核素检测仪监测体内放射性核素的分布,从而达到利用导向示踪剂定位诊断血栓的目的。Bautovich等人用标记抗D—二聚体单抗〔DD-3B6/22),然后将锝-99—DD—3B6/22注入临床已诊断为 下肢深静脉血栓(DCT)的20例患者血管内,之后在不同时间检查病人体内放射性 免疫复合物的分布。结果在注射后2、6h组,18个病人在下肢 血栓形成部位均有明显放射免疫复合物显示,其中1个病人经胸部扫描被证实合并有肺栓塞〔PE)。20个病人中有19人在此项检测前已接受了 肝素治疗。放射免疫复合物剂量末引起病人任何不良反应。作者认为这种血栓导向示踪剂可作为无创性诊断DvT和PE的1种方法,并不受肝素治疗的影响(41)。Ciavolella等人后来的实验进一步证实,锝-99标记的抗D—dimer单抗,对静脉血管诊断敏感性和特异性强,而且能够定位诊断(42)。溶拴疗效监测和评价国外已将D—二聚体检测应用于溶栓的监测和评价,即在使用溶栓药物后,通过ELISA等方法检测血中D—二聚体的含量。随着血栓的溶解,D—二聚体水平明显升高,如溶栓药已达到疗效,则D—二聚体迅速升高后很快下降,如D—二聚体含量升高后维持在一定高水平或无明显升高,则提示溶栓药物用量不足。国内在此方面亦有不少研究。 余静等(43)人报道了3l例冠心病患者,其血浆D—二聚体含量均高于正常人,用尿激酶后,D—二聚体含量再度升高后下降。叶晓青等人以血中D—二聚体含量动态变化为指标,观察了体外循环时抗纤溶药疗效,并以此来指导给药浓度(44)。 马万相等通过AMI溶栓再通组与未通组、未溶栓组的比较,发现再通组中D—二聚体浓度在溶栓开始后即迅速增加,但可在短时间内降低。未通组与未溶组D—二聚体变化不大(45)。D-二聚体在阴性时可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大,特异性不够强,并不能确诊DVT,只是DVT发病过程中可能的表现指标,其临床意义是检测阴形时可排除DVT,阳性时并不能确诊该病。从它的临床意义来看,D-二聚体这一指标在DVT发病中意义不大,它不象AFP在原发性肝细胞癌中这么强有力的超强表达,具有诊断意义,而且,DVT诊断通过病史、临床表现及 彩超等检查可以确诊。从这一角度来看,D-二聚体甚至在DVT诊断过程中可以忽略,并非必检指标。临床实践发现,既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平,小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此,有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。D-二聚体监测对远端血栓的敏感性低。高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物CA125等可引起D-二聚体水平假性升高。由于D-二聚体检测的特异性较低(即针对某一疾病的诊断特异性),故在大多数情况下,只能作为辅助诊断或筛查项目。近年来对于D-二聚体阳性结果与临床转归及预后价值的研究多为回顾性分析,样本量较小,定量分析少,尚不具备普遍意义。虽然国内D-二聚体的检测呈现迅速增长的势头,与方法学、质量控制、标准化以及临床应用相关的问题还很多,需要我们去深入研究。然而,D-二聚体却对治疗有指导作用,就本人对D-二聚体 阳性的,已确诊DVT的治疗过程中,有一个体会,即D-二聚体阳性的DVT病人,对抗凝及溶栓敏感,近期疗效好,但DVT容易复发,而D-二聚体阴性的DVT病人,对抗凝及溶栓一般敏感,但DVT治愈后复发率低,因此,从这一角度来说,如果有条件的话,DVT确诊后检验一下这一指标可以指导治疗,判断预后。