五苓散
一、古方简介
【来源】《伤寒论》。
【组成】猪苓9g,泽泻15g,白术9g,茯苓9g,桂枝6g。
【功用】利水渗湿,温阳化气。
【主治】①伤寒太阳蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐,舌苔白,脉浮。②水湿内停之水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱等。③痰饮内停,脐下动悸,吐涎沫而头眩,或短气而咳者。
二、临床新用
(一)内科疾病
1.肺心病
【案例】某女,63岁。因反复咳喘30余年,加重伴全身水肿3个月余来诊。刻诊:咳嗽,憋喘,面色苍白,倦怠乏力,伴下肢及全身凹陷性水肿,按之没指,舌淡苔薄白,脉沉。曾用呋塞米、螺内酯等利尿药治疗,水肿一过性消退几天后复肿,故寻求于中医。综合脉症分析,西医诊断:肺源性心脏病(心功能Ⅳ级)。中医诊断:水肿。证属脾肾阳虚,水湿泛滥,治宜温阳利水。五苓散加味:茯苓皮、猪苓各30g,桂枝、泽泻、白芍、桑白皮各15g,白术20g,制附子10g。水煎服,日1剂,分2次服。
5剂后咳喘水肿减轻,上方加减治疗20余剂,咳喘好转,全身水肿消退,3个月未反复[刘治香.五苓散新用.山东中医杂志,2006,25(3):210]。
【按语】人体水液的运行,有赖于脏腑气化,如肺气的通调,脾气的转输,肾气的蒸腾等。此患者反复咳喘30余年,肺脾肾三脏均虚,又以脾肾阳虚为甚。脾为后天之本,气血生化之源,脾虚不能化生水谷以充养肌肤,则面色比白,倦怠乏力;脾肾阳虚,不能运化、蒸腾水液,水湿泛滥于肌肤,则下肢及全身凹陷性水肿,按之没指,舌淡苔薄脉沉为脾肾阳虚之象。方中桂枝、附子温阳散寒;茯苓皮、猪苓、泽泻、白术利水渗湿以健脾,桑白皮泻肺行水,白芍敛阴以达到祛邪不伤正之目的。诸药共奏温阳化气行水之功,使水肿消退,而不宜反复,故效果确切。
2.睡眠呼吸暂停综合征
【案例】某女,35岁。睡眠时呼吸暂停反复发作2个月余。患者人夜熟睡后常突感窒息而惊醒,醒后觉舌体在口腔内难以转动,不能言语,坐起后数分钟缓解,病情日益发展,由原每夜发1次增至数次不等,致不敢入睡。起病前特别嗜食猪心。曾经西医门诊治疗无好转,为明确诊断收住院。入院体检:体温36.8℃, 心率68次/分, 血压14/10kPa。形体肥胖, 眼睑浮肿, 心肺正常, 肝脾未触及,心电图、胸片、血象、肝肾功能、血糖、血脂,以及T3、T,等理化检查无异常发现。西医诊断为巨舌阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,经用谷维素、氨茶碱等西药治疗无明显疗效,请中医会诊。诊见:舌体巨大,胀满口腔,舌边齿印,舌质淡白,苔白滑,脉小弦。形体肥胖,面色萎黄,眼睑浮肿,头晕心悸,肢冷形寒,脐下悸动。证属心脾阳虚,水湿内停,治宜温阳化气行水。处方:泽泻30g,炒白术、茯苓、猪苓、桂枝各10g。水煎服,每日1剂。
二诊:3剂药后,舌体肿胖消退,熟睡无窒息感,亦无呼吸暂停发作。原方加党参15g,陈皮6g,再服4剂,诸症皆除。后以六君子汤巩固疗效,痊愈出院,随访3个月未见复发[方约生.五苓散治愈巨舌致睡眠呼吸暂停综合征1例.浙江中医杂志,1991,(9):399]。
【按语】引起睡眠呼吸暂停综合征原因很多,但巨舌压迫气道引起实不多见,本例巨舌症乃饮停于舌所致。《灵枢·脉度》指出心脾经脉皆通于舌,谓:“心气通于舌。手少阴之别心循经入心中,系舌本。足太阴脾经,向上穿过膈肌……连舌本散舌下。”陈修园说:“凡五脏有偏虚之处而饮留之。”提示舌部停饮与心脾亏虚有关。本例患者中阳素虚,发病前饮食不当,伤及心脾,运化失常,经气受阻,致饮停于舌而成巨舌症。至于病发于夜寐,乃入夜阳衰阴盛,舌根留饮加剧之故。选用功专温阳化气、利水渗湿之五苓散治疗与病机合拍。方中重用泽泻为君,取其甘淡直达膀胱,利水渗湿;臣以茯苓、猪苓增强利水之功,加白术健脾气而运化水湿;更佐以桂枝辛温通阳,蒸化三焦以行水。五药合用,则气化蒸腾,留饮自除,巨舌告愈。
3.梗阻性黄疸
【案例】某女,28岁。1个月前患恶寒发热,胃脘不适,纳差口干,继而恶心欲呕,身目微黄,于某医院住院治疗,予抗生素静脉点滴半月,病情渐重,出现恶心伴频繁呕吐,身目俱黄,其色晦暗,周身刺痒,明显消瘦,小便黄赤,大便色淡,如白陶土色。即做腹部CT,诊为壶腹部及胰头钩突部占位性病变(胆管及胰管扩张),梗阻性黄疸,伴腹膜后转移。后又经某医学院附院肿瘤专家会诊为:壶腹及胰头癌压迫总胆管致梗阻性黄疸,并出现腹膜后转移。已失去手术机会,经化疗半月,正气大伤,病势仍笃。入院后检查:恶病体质,全身皮肤及巩膜重度黄染,肝肋下1cm,质中等硬,舌淡红,苔白腻,脉弦。尿常规:蛋白(+),潜血(-),胆红质(+++),尿胆原(++)。大便常规:潜血(++)。肝功能:谷丙转氨酶31.97U/L,黄疸指数24U,血沉42mm/小时。证属湿重于热,湿遏热伏,治宜健脾化湿,清热退黄。处方:泽泻、郁金各12g,猪苓、龙胆草、柴胡、茯苓、白术各20g,桂枝6g。
二诊:服3剂后,精神转佳,吐止痒消,但仍纳差,身目俱黄,小便黄赤,大便色淡,原方加茵陈30g,以增强清利湿热之力。继服5剂,身目黄减,尿色不赤,便色转黄,但食欲不振,胃脘胀满,苔白而腻,上方加鸡内金12g,健胃消食。守方连服半月,周身不黄,仅白睛微黄,食欲渐佳,二便自调,苔薄白不腻,脉弦,复查肝功能:黄疸指数8U,谷丙转氨酶正常;尿常规、潜血、蛋白、尿胆原、胆红素均正常,大便常规、潜血(-);血沉30mm/小时。继以上方观察治疗1个月余,病无反复,白睛微黄亦消,食欲良好,二便正常,体重由55kg增至62kg,黄疸指数、谷丙转氨酶均正常,血沉10mm/小时,复查CT与上片比较胆管扩张程度明显减轻。病告痊愈[郭喜军,等.五苓散加味治愈梗阻性黄疸.四川中医,1990,(6):29]。
【按语】本例黄疸乃水湿停蓄,与热蕴结,湿重于热,湿遏热伏,肝失疏泄,胆汁不循常道,溢于肌肤而致,故以五苓散治之。方中泽泻甘淡性寒,渗湿清热,臣以二苓渗利水湿,白术健脾燥湿,少佐桂枝化气和湿,加龙胆草、柴胡、郁金、茵陈疏肝清热,渗湿退黄。诸药合用,脾健湿化,热清黄退,切中病机,故收速效。
4.霉菌性肠炎
【案例】某女,2岁。患病半月,下利矢气,泻下清稀,水谷不化,伴肠鸣腹胀,胸腹痞满,口渴欲饮,小便不利,稍进饮食或油腻之物则大便次数增多,某医院诊断为霉菌性肠炎,久治不愈,改请中医治疗。诊见:面色萎黄,舌质淡红,舌苔白滑,指纹淡红。此证下利矢气,水谷不化,属清气在下,湿胜所致;腹胀肠鸣,乃浊气在上之征;小便不利者,清浊不分也。法当利小便,去水湿,以分清别浊,急开支河。乃取五苓散加减,处方:焦术、车前子、茯苓各6g,泽泻、猪苓、桂枝、薄荷、陈皮各3g,葛根8g。
二诊:服药4剂,泻止渴除,食欲如常,诸恙悉解[陈桂芳.五苓散变通运用治验举隅.湖南中医学院学报,1983,(2):33]。
【按语】泄泻之由,以湿居多。陈修园曾提出:“湿气胜,五泄成,胃苓散,厥功宏。”本病例,正是湿邪困脾,乃致脾胃升降失司,清浊不分所致。根据《金匮》“下利气者,当利其小便”的治疗原则,取五苓散加车前子以分利清浊,重加葛根以升清阳之气,再加陈皮理气健脾以降浊阴;用驱风之薄荷配白术以增强健脾化湿之功。有人认为风药对脾胃功能有鼓旋作用,对湿邪有运化作用,对补药有升动作用。如此配合,使清阳得升,浊阴得降,阴阳协调,升降有序,脾健湿除,正所谓“利小便而实大便”也。
5.水肿
【案例】某女,24岁,农民。经期下水劳动,适逢暴雨浸淋,是夜即恶寒战栗,经血骤停。继而小腹冷痛,全身浮肿,曾经多医调治,中西药迭进,不惟肿胀不减,且闭经已半年余。诊见:精神倦怠,颜面及四肢呈凹陷性浮肿,伴头昏心悸,小腹胀满,小溲短涩,大便溏泄。舌苔白滑,脉沉细。证属寒邪凝滞经脉,水气不能运行。治宜温阳通脉,佐以利水渗湿。方拟五苓散为汤剂治之,处方:桂枝、茯苓各30g,猪苓15g,泽泻9g,白术20g。每日1剂,水煎服。
二诊:服药颇见应手,10日后即月经来潮,且小便畅通,浮肿明显消退,精神渐佳,脉象有起色,余症亦相继好转。药既奏效,毋庸更张,原方再服10剂,约月余后,患者欣喜来肯,诸恙痊愈,月经正常[王宗铁.经方新用三则.新中医,1988,(5):44]。
【按语】仲景五苓散一方,为行膀胱之水而设,而与本例之经脉不通、水气难于运行之水肿症,其症虽异,其机制颇为相合,故取五苓散方义。而又重用桂枝,即寓桂枝加桂汤之妙义,取其性味之辛温,既通阳行水,又温通经脉,开血之痹涩以调经;再以茯苓、泽泻等利水渗湿相配伍,故闭经诸症霍然而愈。
6.糖尿病
【案例】某男,14岁。自诉10日前,觉恶寒发热,头身疼痛,经服中药按感冒治疗,3日后恶寒已罢,发热轻微,转而多饮多尿(昼夜饮水2热水瓶,排尿量约5000~7000ml),状若尿崩,随渴随饮,烦渴不已,脐下悸动,沥沥有声,头目眩晕,疑为糖尿病而来求治。舌质淡红,苔薄黄,脉浮而微数。尿常规:蛋白(-),镜检(-),尿糖(一)。此病由表证初起,继而出现多饮多尿,且脐下悸动而水声沥沥,又兼头目眩晕。证属邪热入里与水饮内结,阻碍津液输布。此时虽见尿频量多,状若尿崩之象,然并非阳衰,更非津亏,而是水热内停。遂投五苓散加益智仁,健脾行水,兼之收摄。处方:白术、茯苓各12g,泽泻、猪苓、桂枝各6g,益智仁10g。
二诊:服药5剂,渴饮除,尿崩止,诸症悉解[陈桂芳.五苓散变通运用治验举隅.湖南中医学院学报,1983,(2):33]。
【按语】五苓散证,历代医家多认为应有小便不利一症。而本病症见尿频量多,反用五苓散以利水,其关键不在症状,而在于热与水结的病机。此效“通因通用”之法也。
7.肾性高血压
【案例】某男,46岁。患者早晨4时左右起身小解,突然感到腰部酸痛,解小便量少,不爽,溲时尿道隐痛。之后,自觉头晕目眩,形寒肢冷,小腹作胀,小便次频,每次尿量50~100ml,急来就诊。检查:体温35.6℃,血压22.7/18.7kPa。血常规:白细胞10.8×10'/L, 中性粒细胞占74%, 淋巴细胞占24%。尿常规:蛋白(+),白细胞(±),红细胞(++)。舌质淡,苔薄白,脉细缓。否认高血压病史。证属风邪袭于太阳,兼挟湿邪内客,膀胱气化失司(西医诊断:肾性高血压)。治宜疏解外邪,清利湿热,助膀胱气化,方遵五苓散化截。处方:桂枝、通草、生甘草各3g,焦白术、粉葛根、猪令、泽泻、萹蓄各10g,茯苓12g,车前草15g。
二诊:服药3剂,诸症渐平,小溲畅利,色黄,大便一日两行,有时肠鸣,头晕改善, 舌淡, 苔白, 脉细, 血压18.4/12.8kPa。尿常规:蛋白微量, 红细胞(+),余(-)。前方加煨木香5g,小蓟炭10g,红枣3枚,连服5剂,自觉症状消失, 血压稳定在(16.0~17.3) /(10.7~12.0) kPa之间, 尿常规(-) 。改投六味地黄丸9g,每日2次,以资巩固[朱沛冉.五苓散治愈肾性高血压.四川中医,1987,(7):22]。
【按语】五苓散本非治疗高血压的常用之方,然该患为泌尿系统感染所致的肾性高血压,表现出形寒肢冷,小溲不利等太阳表邪未解,内传膀胱,太阳经腑同病的症候。正如《删补名医方论》五苓散条下吴谦所云:“是方也,乃太阳邪热入府,水气不化,膀胱表里药也……若水盛则水壅不化而水蓄于上,膀胱之气化不行,致小便不利也。”本案方遵五苓散,太阳经腑并治,气化行,膀胱利,邪祛正安,眩晕自除。
8.椎基底动脉供血不足
【案例】某女,57岁。头晕,头痛月余,患者月余来劳累、紧张后出现头晕、头痛,重着如蒙,视物旋转伴恶心,呕吐,纳呆,四肢倦怠,乏力,曾静脉用扩张血管药效不显而来诊。刻诊:头晕、头痛重着如蒙,视物旋转伴恶心,呕吐,纳呆,四肢倦怠,乏力,舌淡红体胖大边有齿痕,苔白厚略腻,脉沉。西医诊断:椎基底动脉供血不足。中医诊断:眩晕。证属脾阳虚,水湿上泛,治宜健脾利水,安神止眩。方用五苓散加味,处方:茯苓皮、猪苓、葛根、炒酸枣仁各30g,白术20g,泽泻、天麻各15g,桂枝、半夏各10g。水煎服,日1剂,分2次服。
二诊:3剂后,患者眩晕轻,能睁眼,继服上方7剂而愈[刘治香.五苓散新用.山东中医杂志,2006,25(3):210]。
【按语】《金匮要略》有“心下有支饮。其人苦冒眩,泽泻汤主之”的记载,从“支饮冒眩”立论,认为本病病因为水饮停留于胸膈胃脘,清阳不升所发。“无虚不作眩”,平素阳虚之体,加之劳累后,脾虚更甚,水湿上泛,上蒙清阳而致眩。湿浊中阻上蒙清窍,故眩晕;湿性重浊,阻遏清阳,故头重如蒙,视物旋转;湿困脾阳则纳呆,四肢倦怠、乏力;胃气上逆则恶心、呕吐;舌淡红体胖大边有齿痕。苔白厚略腻,脉沉为湿浊中阻之象。方中桂枝温阳散寒,茯苓皮、猪苓、泽泻、白术健脾行水,半夏、天麻、葛根、炒酸枣仁熄风安神,止眩晕。诸药合用共奏健脾燥湿,温阳利水,水湿得化,清阳得升,则眩晕止,达到升清、降浊、熄风止眩之效,临床疗效满意。
9.盗汗症
【案例】某男,45岁,教师。每晚午夜过后,睡眠中常大汗出,醒后汗止,但背部觉有凉意,周身乏力,食欲不振,小便短少,曾服滋阴敛汗、补中益气等中药,盗汗不除。经检查,排除慢性消耗性疾病。证属水液不循常道,膀胱气化功能低下。以五苓散加减,处方:桂枝、牡蛎、夜交藤各20g,白术、茯苓、泽泻、龙骨、五味子各15g。3剂,水煎服,日1剂。
二诊:服后汗出减少,尿量增多,效不更方。再服上方3剂而愈[刘中伟.五苓散新用.新中医,1993,(6):46]。
【按语】五苓散本是化气利水的代表方剂,非治汗症之方,今以其治汗症,是取其增强膀胱气化功能以利小便,使水液为溲而不为汗,使体内水液代谢循常道自小便出而不外泄肌表,从而达到止汗的目的。
10.膀胱结石
【案例】某女,55岁。以下腹部阵发性胀痛,排尿不畅为主入院。诊见:腹胀痛,尿频,点滴而出,腹部隆起,膀胱充盈如儿头大。B超提示:膀胱扩大,双肾输尿管同时扩张, 膀胱底可见0.4cmx 0.7cm强光团, 其后有声影。诊断:膀胱结石合并尿潴留,泌尿系感染。治以通阳化气行水。五苓散化裁,处方:桂枝10g,白术15g,泽泻15g,猪苓25g,茯苓50g,地肤子50g,威灵仙5g。
二诊:药进13剂,排尿基本正常,尿潴留完全解除。B超提示:结石仍在。在原方基础上加金钱草、海金沙等,共服50余剂,自觉症状消失,两次B超检查,结石声影消失,愈出院[王桂荣.五苓散治愈膀胱结石合并尿潴留1例.实用中医内科杂志,1987,(1):28]。
【按语】五苓散临床新用较广,但用于治疗膀胱结石罕见报告。因为五苓散有通阳化气之功,使气行血活,海金沙、金钱草活血散瘀,使血瘀得除结石得化,故能在较短时间结石消失。
(二)皮肤科疾病
1.斑秃
【案例】某男,25岁。头发脱落约1年余,起初突然发现右侧头皮处有一小块毛发脱落,由指甲大小发展为大片脱落,皮肤光秃,时痒。曾先后服用养血生发胶囊、养阴补肾等中药百余剂,及外用101生发酊、大宝等药,均告鲜效。近半年来,头顶处毛发相继脱落,并波及至睫毛、眉毛等处,伴不思饮食,肢体酸困。检查:头皮有5处脱发区,约黄豆至核桃大小,眉毛、睫毛稀疏,拔毛试验(+)。舌质淡胖,苔白腻,脉滑。诊断:斑秃(油风)。证属湿困脾土,运化失职,血虚脱发,治宜健脾祛湿,养血生发。五苓散去桂枝加味,处方:茯苓12g,白术15g,猪苓、泽泻、生地、桑椹、侧柏叶(包)、当归各10g。
二诊:服上方15剂后,饮食渐增,白腻苔转为薄腻苔,脱发区长出毳毛,前方去泽泻、猪苓,加制首乌15g,陈皮10g。续服15剂后,原毳毛变粗变黑,毛发不再脱落,舌苔薄白,脉细,改服上方调制的丸剂。约2个月后的头皮毛发及眉毛、睫毛恢复如初,临床告愈[司在和.*五苓散治疗皮肤病验案举隅.黑龙江中医药,1990,(1):19]。
【按语】斑秃,中医学称之为油风。“发为血之余”,故病因上多责之于阴血不足,肝肾虚亏,瘀血阻滞,治法上宗养血滋阴,调补肝肾,活血化瘀等法。然本案病例若循常法,必犯“实实”之戒。因其素有脾湿内蕴,加之前医叠投滋补厚腻之品,致使脾土屡受湿困,运化失职,水谷精微难以入营化血,血虚则发失所养,形成脱发。用茯苓、白术二味健脾助运,化湿;佐猪苓、泽泻二味以淡渗利湿;生地、桑椹、当归、侧柏叶养血生发。二诊湿邪渐祛加陈皮健运中焦,制首乌养血。俾湿邪祛,脾气健运,血液生化有源,毛发自然生长迅速。
2.荨麻疹
【案例】某女,24岁。风疹块反复发作已3个月余,初起因淋雨后,发现皮肤起风团,其后遇冷水或冷风后,暴露部位起风团,晨起尤剧,自觉瘙痒较剧,得热稍缓。曾用地塞米松、赛庚啶、氯化钙等西药治疗无效。近周来发作次数增加,并伴胃脘疼痛,喜温喜按,便溏稀水。检查:面色苍白,全身遍发黄豆至鸡蛋大小风团,色淡白,压之无血色,以手足背面明显,苔白腻,脉濡细。大便未检出虫卵。证属寒湿内蕴,表卫失固,治拟温化寒湿,益气健脾,实卫固表。五苓散合玉屏风散增损,处方:茯苓、黄芪各20g,土炒白术15g,桂枝、泽泻、干姜、防风各10g,炙甘草5g,白鲜皮30g,嘱注意防寒保暖。等五二诊:5剂药后,皮疹较前明显减少,便溏好转,尚有瘙痒,前方酌加露蜂房12g。再进5剂,诸症告瘥[司在和.五苓散治疗皮肤病验案举隅.黑龙江中医药,1990,(1):19]。
【按语】本案病例寒湿内蕴,表现为胃脘疼痛、便溏、苔白腻;由于脾阳不足,营卫生化乏源,致表卫亏虚,四肢肌表失于温养,出现遇冷风、冷水反复发生瓷白色风团。方中五苓散加干姜能温中祛寒,化湿健脾,其中桂枝既能通阳,又能温经祛寒;玉屏风散实卫固表;白鲜皮祛风止痒。因方药切中病机,所以疗效显著。
3.多形性红斑
【案例】某女,30岁。面、手、足及臂部起红斑、水疱1周。5年前手足曾起红斑、水疱,当时未能确诊,近2年来皮疹发作频繁,每年发作数次,以春、秋季为最,经某医院确诊为多形性红斑,遍尝多种中西药物未能根治。1周前因劳累后出汗,四肢、面部出现红斑、水疱,有典型的虹膜现象,除有痒感外,尚伴轻微痛感,纳可、便调,舌质淡红,舌苔薄黄腻。诊断为多形性红斑(猫眼疮)。证属湿邪阻滞,蕴而化热,发于肌肤,拟清利湿热、疏风凉血为法。处方:生地15g,白术、茯苓10g、泽泻10g、猪苓、黄柏、茜草、荆芥各10g。
二诊:服5剂后,红斑消退,水疱大部分吸收。上方去白术、猪苓、黄柏,加赤芍、红花各10g,再进4剂告愈[司在和.五苓散治疗皮肤病验案举隅.黑龙江中医药,1990,(1):19]。 孩【按语】多形性红斑,中医称猫眼疮,好发于春秋两季。多由风寒阻于肌肤,气血不和所致,然湿邪阻滞,郁而化热者,亦不乏其人。本例舌质红,苔薄黄腻,脉滑数,湿热内蕴显而易见。故用泽泻、茯苓、猪苓、白术以祛湿;黄柏一味以清热;茜草、生地、紫草凉血;荆芥祛风止痒。药证合拍,疹消痒止。
4.脓疱疮
【案例】某男,6岁。母代诉:患儿自今年7月中旬开始长脓疱疮,初以头面部及双下肢为多,似黄豆大小,局部红肿瘙痒,继而全身多处出现脓点,周围皮肤红肿,破溃后结黑痂,此起彼伏,反复发作,历时3个月余,在当地医院经中西医消炎解毒等治疗,效果不佳。近来患儿尚有神疲纳呆,食欲减少,形体日渐消瘦、唇红、舌淡,苔薄黄,脉细弱。证属湿毒内蕴。治以五苓散加味,处方:猪苓、茯苓、泽泻各8g,白术5g,金银花6g,桂枝、甘草各3g,5剂,水煎服。
二诊:药后脓疱疮逐渐破溃,结痂,瘙痒明显减轻,无再发。守原方加生黄芪15g,再进5剂,以托毒排脓。
三诊:患儿精神好转,食欲增加,脓疱疮基本结痂脱落,予六君子汤3剂,调理中州而愈[李芳国.五苓散治验.湖南中医杂志,1990,(6):39]。
【按语】脓疱疮多因湿邪不化,内蕴成毒而致,治当利湿解毒,故拟五苓散加味为治。由于患儿病程较长,体质较差,且前医多用寒凉伤及脾胃,脾为湿困,更碍其运化,故在利湿解毒的基础上,配合健脾理中,则疮愈体健。
(三)儿科疾病
1.小儿脑积水
【案例】某男,6个月。患儿出生3个月,头部增大,时呕吐,伴食欲不振,大便溏薄。5个月后,囟门肿突,经某医院检查诊断为脑积水。诊见:神情呆钝,毛发稀疏而黄,囟门饱满隆起,张力高,头皮静脉怒张,头部叩诊破壶音。头围49cm, 前囟5cmx 5.6cm。并见呕逆, 烦躁, 抽搐, 舌淡红, 苔白腻, 指纹淡青。证属脾虚水泛,兼风痰上扰,治宜健脾利水,疏风化痰。方用五苓散加味,处方:猪苓、茯苓、泽泻、白术、僵蚕、神曲、陈皮、白芥子各4g,防风、钩藤、车前子各6g,甘草3g,桂枝2g。5剂,水煎服。
二诊:服后呕逆、抽搐除,食增,守前方去钩藤,继服)19剂,诸症悉除,囟门复平。后加健脾助运之品而收功,随访发育正常[金良骥,1等.脑积水治验.四川中医,1989,(8):13]。
【按语】《小儿卫生总微论方》云:“囟门系于脾胃。”小儿后天失调,脾胃运化失司,清阳不升,浊阴不降,加之小儿“肝常有余,脾常不足”,故生痰挟风上扰颅脑而发病。方用五苓散加陈皮、神曲、车前子健脾利水,以降低颅内压力;用防风、钩藤、白芥子以疏风化痰,故收效颇速。
2.流行性腮腺炎
【案例】某男,11岁。患儿3日前始感微恶风寒,纳差,继而发热,体温38.5℃,两腮肿痛,恶心欲吐,不思饮食。曾服普济消毒饮,病反加剧,昨夜体温升至39.2℃,头痛呕吐,胸中烦闷。诊见:面色艾白,两腮肿痛,呕吐频作,吐出物尽为水液,吐后渴饮,水入复吐,且伴睾丸肿胀,小便不利,舌淡,苔白,脉滑数。诊断:痄腮、水逆证。证属瘟毒上结,水饮内停,治宜通阳化气,行水解肌。方用五苓散(证见水逆,故用散剂)。处方:桂枝6g,茯苓、猪苓、泽泻、白术各10g。捣末,分作3次,水送吞服。
二诊:1剂后不再呕吐,脘腹觉畅,能进饮食,头痛减轻,体温38.2℃。继用原方作汤剂,并加山豆根10g、鱼腥草20g以解毒散结。2剂后,诸症消失,腮肿亦平,惟精神稍差,饮食欠佳,随用参苓白术散调理善后[姜晓.五苓散治痄腮.四川中医,1988,(4):27]。
【按语】本病中医称痄腮,其治疗一般多予清热解毒,方用普济消毒饮或银翘散加减。但该例胃气素弱,感邪后又见胃失和降之象,加之邪热在表而内热不盛,用普济消毒饮则遏邪伤胃,致脾胃阳气不化,水饮内停,上呈水逆而水入即吐,下见睾丸肿胀并小便不利,此五苓散证俱备,故用方之后,病即告愈。至二诊时加入山豆根、鱼腥草,乃是受印会河教授用药经验之启发,于临床发现二药配伍有良好的解毒散结作用,故用之于本病,协同五苓散以收全功。
3.新生儿黄疸
【案例】某男,28天。患儿于生后第2天出现黄疸,7天后逐渐加重,粪便稀溏,呈灰白色,尿色深黄,不欲吮乳。查体:身体瘦弱,腹胀,肝肋下3.5cm,质硬,脾未触及。全身皮肤及巩膜黄染,黄色晦暗,舌质淡红,苔白厚。查血清总胆红素205.2pumol/L, 肝功正常。根据患儿临床表现, 证属脾虚湿盛之胎黄,治以健脾利湿之法。选用五苓散加味,处方:茯苓、茵陈各10g,猪苓、泽泻各5g,白术、竹叶各3g,桂枝2g,水煎服,每日1剂。
二诊:服药3剂,黄疸减轻,尿量增多。继服5剂,黄疸消退,大便颜色正常,腹胀消失,食欲增进。复查血清总胆红素正常[苏博.五苓散儿科新用.江西中医药,2005,(5):35]。
【按语】新生儿黄疸中医称胎黄,导致胎黄的原因很多,但多与湿邪有关。五苓散有健脾利湿之功,可使邪从小便而解。湿邪即去则胆汁疏泄正常,黄疸自退。且本方药味平和,无苦寒攻伐之品,用之无损伤脾胃之弊。
4.小儿鞘膜积液
【案例】某男,13岁半。母代诉:阴囊右侧肿胀逐渐增大,小便频数半年,有时患儿用手抓住阴囊,哭闹不休,曾在某省级医院检查确诊为右侧鞘膜积液,建议手术治疗。因虑其年小,术后不便合作,影响伤口愈合,遂求中医诊治。诊见:发育正常,阴囊右侧肿胀似鸭蛋大,如囊水状,质地较硬,胀痛不适,透光试验阳性。舌质淡红,苔薄白,脉濡细。证属肝失疏泄,水湿内停。治以五苓散加味,处方:猪苓、茯苓、泽泻、白术、车前子各6g,桂枝、小茴香各3g,荔枝核10g。5剂,水煎服。
二诊:药后胀痛缓解,肿胀消至乒乓球大小,质地变软,小便清长。守原方加黄芪10g,再进5剂而愈,随访2年未再复发[李芳国.五苓散治验.湖南中医杂志,1990,(6):39]。
【按语】水疝亦称鞘膜积液,是儿科常见病之一,多因肝失疏泄,气机阻滞,水湿内停所致。盖肝脉绕阴器,水湿下受而渍之,故阴囊肿大。