再出血原因复杂, 常存在多种因素, 但主要有:
(1). 术中探查不仔细, 遗漏了出血病灶, 如溃疡病和食道胃底静脉曲张同时存在, 术中只找到一个病灶就手术处理,而溃漏了真正的出血病变。
(2). 手术方式不当造成术后再出血, 如溃疡病仅行旷置性胃大部切除。
(3). 术中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 过去处理上消化道大出血术后再出血的主要方法是胃镜下急诊止血和再次手术探查。这样一是止血效果差, 二是术中局部粘连、 胃肠壁水肿, 手术操作面临极大的困难, 患者往往因短期内不能耐受再次手术, 而出现严重的并发症。
(4). 采用经右股动脉插管选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有定性和定位诊断价值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能显示造影剂外溢, 同时造影还能显示病变部位血管和血流异常情况。 应用DSA实时显示出血动脉, 确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果, 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗, 其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血, 经选择性腹腔动脉造影后,再行超选择性胰十二指肠动脉插管, 经导管注入明胶海棉颗粒, 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后, 出血迅速停止。 临床应用结果表明: 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、简便、 可靠的检查方法, 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式, 可迅速改善患者的出血症状。
二 介人治疗的优势:
(1).介人治疗的区域性优势。
(2).介人化疗的药代动力学优势。
(3).直接栓塞治疗优势。
三 栓塞材料选择: 根据血管造影情况,可用自制明胶海绵颗粒或钢圈。
5 介入治疗的禁忌症、适应症
一 适应症
(1).各种原因引起的上消化道出血,经内科保守治疗无效者。
(2).三腔二囊管压迫止血及内镜下治疗不理想的患者。
(3).癌性溃疡伴大出血者。
(4).慢性、间歇性上消化道出血,经临床、实验室及放射学检查确诊者。
(5).急性消化道出血而不拟或不适合急诊手术治疗者。
二 禁忌症
(1).出、凝血功能异常者。
(2).心、肺、肝、肾功能不全者。
(3).严重全身衰竭或休克。
(4).不能合作的患者。
(5).碘过敏者。
6 术前准备
一. 病人准备 病人的各项必要检查已于术前完成,一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的,但必须重视出血,凝血时间,异常者要作凝血酶原时间测定,术前已作抗凝治疗者,如有可能应停用抗凝药物,脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备:
(1). 选择好造影的时机,一般在出血速度≥0.5ml/min才能显示阳性征象。
(2). 出血过多患者应首先予复苏和扩充血容量。
(3). 开放一条较大的补液、输血静脉径路。
(4). 碘过敏试验。
(5). 心肺肝肾功能的检查,功能不全者予以纠正。
(6). 凝血时间、血常规检查,不良者予以纠正;低蛋白血症者,间断输入血浆或白蛋白等。
(7). 预防性应用抗生素,术前1/2h和术中每3h给予1个剂量,术后再给2~3个剂量。抗生素应选择广谱药物,如氨基糖甙类、头孢菌素类药物,并合用抗厌氧菌药,如甲硝唑等。
(8). 术前4h内禁食。
(9). 穿刺处皮肤准备,剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。
(10). 术前30分钟皮下注射鲁米那钠0.1㎎及阿托品0.5㎎。门脉高压症多由肝硬化引起,肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败,故必须作好充分的术前准备,以减少术后并发症的发生,确保治疗的成功。
二.器材及药品准备:
(1). 穿刺针。
(2). 6F穿刺鞘。
(3). 5F单弯导管。
(4). 5F Cobra导管。
(5). 猪尾巴导管。
(6). 三通。
(7). 0.035in导丝。
(8). 0.035in金属加硬导丝(180cm).
(9). 心电监护仪。
(10). 明胶海绵。
(11). 弹簧圈(各种型号)。
(12). 除常规器材准备外应准备sp微导管。
(13 ). 术中用药:
①.局麻药:常用普鲁卡因或利多卡因。
②.抗凝剂:常用肝素钠。
③.造影剂 :离子型或非离子型造影剂。
④.止痛镇静剂 如杜冷丁注射剂等。
三. 术者准备 介入治疗虽然比较安全可靠,但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史,作必须的体格检查,对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话,实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症,在取得病人的同意后则要考虑好具体措施,所用器材一一准备妥当,对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。
7 操作技术及术中注意事项
一. 出血的血管造影定位诊断:常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等,根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅,穿刺插管方便,成功率较高,操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是:先消毒穿刺部位的皮肤,并行局麻,在股动脉搏动的上缘,用2mm的皮肤切口,动脉穿刺针顺小切口,呈30 ~40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动,证明穿刺成功。此时拔去针芯后,可见针尾喷射的动脉血液,应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内,退出套管后,固定导引钢丝,然后将动脉血管鞘沿钢丝送入血管内,最后退出导引钢丝。接着作超选择动脉造影,寻找出血动脉。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后,应先行动脉造影,了解局部出血血管的来源、分布情况,以利用其进一步超选择治疗,使动脉导管更贴近出血血管部位。
二. 药物灌注及栓塞:明确出血部位,选择好导管位置后,即可行药物灌注治疗,如出血停止,临床好转,则停止灌注。如出血不见好转,则选择栓塞治疗。
8 术后处理
一. 常规给予利尿剂和补充电解质,因为加压素为抗利尿激素,病人可能伴有水潴留,电解质失衡反应。
二. 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落,引起皮下血肿或大出血,以后可起床活动,观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应,可早期进食,尤其补水,帮助排泄造影剂,以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当,可能会造成大出血,或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难,因此,操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指,也不要让病人移动。假如一切按常规进行,而穿刺处仍不止血,应注意患者出凝血机制是否正常,或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消;而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2~3周左右,为坏死物所致,以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。
三. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。
四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。
9 并发症及防治
一. 最常见的并发症为:
(1). 轻微腹痛与腹泻,一般不需处理。
(2). 动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适,恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等,此谓栓塞后综合征,一般持续1周左右。
(3). 严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔,但并不常见。
(4). 对症处理(包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗)外,最主要的症状发热反应,如发热至38.5℃以上时采取降温措施,并给予药物降温。对症处理后,一般2周内消失。
(5). 操作不当,可引起个别病例的血管损伤,如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压,血管损伤均可恢复,特别应注意的是,栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓,临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管,误栓不同的脏器,有各种不同的临床表现。
二. 其他注意:病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落,引起皮下血肿或大出血,以后可起床活动,观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应,可早期进食,尤其补水,帮助排泄造影剂,以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当,可能会造成大出血,或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难,因此,操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指,也不要让病人移动。假如一切按常规进行,而穿刺处仍不止血,应注意患者出凝血机制是否正常,或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消;而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2~3周左右,为坏死物所致,以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。
三. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。
四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。
五. 避免非靶器官误栓,应提高操作技术水平。在调线监视下,将动脉导管插到合适的深度,尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时,压力不宜过高;术后应加强抗炎和输液治疗,适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免非靶器官误栓。
10 疗效评价及治疗间隔
应用DSA实时显示出血动脉,确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果, 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗,其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血, 经选择性腹腔动脉造影后, 再行超选择性胰十二指肠动脉插管, 经导管注入明胶海棉颗粒, 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后, 出血迅速停止。临床应用结果表明: 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法, 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式, 可迅速改善患者的出血症状。可一次治愈(除门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病治疗,但重复性治疗优于其他治疗)。
11 复诊及随访
较为常用是胃镜、上消化道钡餐和化验检查。有学者认为化验检查加胃镜联合运用为首选,在3~7天内进行一次监测看出血情况。
12 术前谈话及签字、注意事项