临床上以肺 循环和(或)体循环瘀血及组织血液灌注量不 足为主要特征, 故亦称为充血性心力衰竭 (co n g e s t i v e h e a r t fa i l u r e)。 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症, 是多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要 的死因。 西方国家:以高血压、冠心病为主。 我国: 过去以心瓣膜病为主,近年冠 心病、高血压呈上升趋势。 心功能分级 ? 工级:体力活动不受限制。 ? Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症 状,日常活动可引起症状。 ? Ⅲ级:体力活动明显受限。休息时无症 状,轻于日常的活动即可出现症状。 ? Ⅳ级:不能从事任何活动。休息时亦有症 状。 常用护理诊断 ? 1.气体交换受损 与左心功能不全致肺循环瘀血有 关。 ? 2.体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血、钠水潴留 有关。 ? 3·活动无耐力 与心排血量下降有关。 ? 4.潜在的并发症 洋地黄中毒。 其他护理诊断 ? 1、知识缺乏 :缺乏诱因控制及用药知识。 ? 2、有皮肤完整性受损的危险 :与卧床时间 长、水肿严重、营养不良有关。 ? 3、营养失调:低于机体需要量 与长期食欲 下降有关。 ? 4、潜在并发症 :肺部感染、下肢静脉血栓 形成。 护理措施 ? 1.气体交换受损 ① 半坐卧位,安静休息. ② 吸氧:流量为2-4L/min. ③ 控制输液量和速度. ④ 按医嘱给强心、利尿、扩血管等药物注意观 察疗效和预防药物副作用. ⑤ 采取减少机体耗氧、减轻心脏负荷的措施. P2 体液过多 ① 低盐饮食:心功能Ⅱ级氯化钠<5g/d,Ⅲ级 <2.5g/d ,Ⅳ级<1g/d,服利尿剂者可适当放宽 ② 准确记录24小时出入量,严格限制液体摄入量(尿 量+500ml) ③ 按医嘱正确使用利尿剂,可减轻水肿和心脏前负荷, 改善心功能 ④ 每天测体重、量腹围一次,观察水肿消长情况 ⑤ 监测血电解质及酸碱度,肾功能变化 ⑥ 协助病人经常更换体位,保持皮肤清洁,预防压疮 发生 P3 活动无耐力 ① 评估病人目前的心功能状态和活动程度,确定活 动受限原因 ② 告诉病人休息是心衰的一种基本治疗, ③ 根据病人心功能分级决定活动量 ④ Ⅰ级:不限制一般的体力活动,积极参加体育锻 炼,但必须避免剧烈运动和重体力劳动。 ⑤ Ⅱ级:适当限制体力活动,增加午睡时间,强调 下午多休息,可不影响轻体力工作和家务劳动。 ⑥ Ⅲ级:严格限制一般的体力活动,每天有充分休 息时间,但日常生活可以自理或在他人协助下自 理。 ⑦ Ⅳ级:绝对卧床休息,生活由他人照顾,可在床 上做被动运动 ⑧ ④逐渐增加活动量,避免使心脏负荷突然增加 ? ⑤、监视病人对活动的反应,并教给病人自 我监测技术 ? ⑥给病人解释活动无耐力的原因及限制活动 量的重要性 洋地黄药物的护理: ? (1)用药注意事项 ? (2)密切观察洋地黄毒性反应 ? (3)洋地黄中毒的处理 (1)用药注意事项 ①洋地黄用量个体差异很大,使用时应严密观察病人 用药后反应。 ②注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮 等药物合用,以免增加药物毒性。 ③必要时监测血清地高辛浓度。 ④严格按医嘱给药,教会病人服地高辛时自测 脉搏。 (2) 洋地黄毒性反应 ? 洋地黄中毒的反应: ? ①心律失常,最常见者为室性期前收缩,多 呈二联律或三联律。 ? ②胃肠道反应。 ? ③神经系统症状。 (3)洋地黄中毒处理 ? ①立即停用洋地黄 ? ②补充钾盐,可口服或静脉补充氯、钾,停 用排钾利尿剂 ? ③抗心律失常治疗 急性心力衰竭 ? 指由于某种病因使心排血量在短时间内急 剧下降,甚至丧失排血功能,导致组织器官 供血不足和急性瘀血的综合征。 临床表现 ? 1、突发严重呼吸困难,端坐呼吸 ? 2、频繁咳嗽,咳大量粉红色泡沫样痰 ? 3、有窒息感而极度烦躁不安、恐惧 ? 4、面色青灰,口唇发绀,大汗淋漓,皮肤湿冷。 护理措施 ? 1、立即协助病人取坐位,双腿下垂 ? 2、给予高流量氧气吸人,6~8 L/mi n,并通过2 0%~3 0%的酒精湿化 ? 3、观察病人的咳嗽情况,痰液的性质和量,协助 病人咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅 ? 4、迅速建立静脉通道,遵医嘱正确使用药物 5.用药注意事项 ? 用吗啡注意有无呼吸抑制、心动过缓; ? 用利尿剂要严格记录尿量; ? 血管扩张剂要注意输液速度,血压变化,防 止低血压发 生,硝普钠要现用现配,避光滴 注; ? 洋地黄制剂静脉用要稀释,推注缓慢,观察 心电图变化。 ? 6.保持呼吸道通畅 ? 7.病情监测 ? 8.心理护理 例题 ? 患者,男性,60岁,主因活动后胸憋三 个月加重伴气短、夜间不能平卧三天入院。 入院查体两肺底可闻及湿性罗音,心率110 次/分,血压130/80mmHg,双下肢轻度 可凹性水肿。