1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。 2、 “是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。 - 表9 麻醉药品、第一类精神药品退库记录 品 名 剂型 规格 生产单位 批号 单 位 退库 数量 质量情况 退库原因 退库部门: 经手人: 审批人: 复核人: 年 月 日 - 收药部门: 经手人: 审批人: 复核人: 年 月 日 说明:本表一式两份,退库部门和收药部门各一份。 表 10 麻醉药品废贴回收、销毁记录 科(区)名称: 回收 日期 患者姓名 经手人 复核人 回收数 经手人 贴剂名称: 规格: 销毁 监销人 销毁数 结余数 单位:贴 说明:麻醉药品废贴由各科区专人核对,损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理,科(区)护士长负责监督销毁。 - 表 11 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录 一、安瓿销毁审批 申请部门 单 位 支 数 量 年 月 拟销毁 方式 年 年 月 月 日 至 年 月 日 销毁物品名称 印鉴卡号: 空安瓿 空安瓿的收 集起止日期 拟销毁地点 经办人: 批准人: 二、空安瓶销毁清单 品 名 规格 经办人 联系电话 日 日 单位 数量 批号 有效期 生产单位 三、现场销毁记录 销毁日期: 销毁方式: 年 月 日 销毁地点: 销 毁 人: 复核及监销人(卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字) : 负责销毁的部门: (印章) 卫生行政部门: (印章) 年 说明:此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。 - 月 日 表 12 麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号: 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 报废原因 申请报废部门 医疗机构审批意见 (印章) 审批人: 审批日期: 销毁日期 特药管理员 卫生行政部门名称 卫生行政部门意见 (印章) 审批人: 审批日期: 销毁方式 现场负责人 卫生行政部门监销人 年 月 日 年 月 日 销毁地点 说明: