1.2 并发症症状 (1)出血 5 例,为慢性少量渗血。 (2)反流症状 31 例,如嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等。反流性食管狭窄 2例,出现吞咽困难、吞咽疼痛,食后呕吐等。 (3)疝囊嵌顿 1 例。 (4)疝囊压迫症状 2 例,出现气急、 心悸、 咳嗽、发绀、食管停滞、吞咽困难等。 (5)有呼吸道症状 1 例,出现咳嗽、喘息等。1.3 方法 患者均经胃镜检查确诊,其诊断标准[5]是: (1)齿状线上移: 距门齿小于 38 cm。 (2)食管裂孔压迹松弛、宽大。胃底U形倒镜观察时可见到双环。 (3)内镜下可见到疝囊。 (4)His 角变钝或拉直。患者于恶心时,随腹压的增加,可见桔红色的胃底黏膜疝入食管内,此为诊断裂孔疝的确凿证据。(5)膈食管裂孔压迹覆以充血、潮红的胃黏膜,常有糜烂、溃疡,伴反流性食管炎,以食管下段齿状线附近为重[6]。1.4 食管内未见逆行疝入组织的病例的胃镜检查 镜检时,遇有食管下段齿状线升高 (是与逆行性胃黏膜脱垂鉴别的关键)、 食管腔内有潴留液、食管炎的改变、 贲门口扩大松弛或直接呈开放状态,食管内未见有明显的疝囊或逆行疝入组织的,胃底变浅、His角变钝或消失的,可用胃镜在食管下段进行快速推进-回缩刺激, 即可显现出逆行疝入食管内的橘红色胃黏膜[7], 从而明确食管裂孔疝的诊断。1.5 药物治疗方法 应用 (1)质子泵抑制剂抑酸,奥美拉唑20 mg,1 次/ d,或兰索拉唑 30 mg,1 次/ d,或雷贝拉唑 20 mg,1 次/ d。 (2)黏膜保护剂,硫糖铝混悬液 10 mL,3 次/ d。 (3)促动力药,多潘立酮 10 mg,3 次/d,促进胃排空,减少胃食管反流。2 结果37 例确诊为食管裂孔疝的患者中, 经正常胃镜检查方式发现的 28 例,通过胃镜的快速推进- 回缩刺激后发现的 9 例,占确诊病例的 24.32%。3 讨论 食管裂孔疝的主要病因有食管发育不全的先天因素;有食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱,长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等;有手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构;有创伤性裂孔疝。因本病多数患者无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。一般认为,欧美国家发病率高于亚、非国家。在美国,成年人中至少占 10%,上消化道造影检出率为 0.8%~2.9%[8]。本病的发病率一般随年龄而增加,有报告述 40 岁以下的发生率约为 9%,50 岁以上达 38%,60 岁以上则高达 67%[9],原因可能是随年龄增长出现食管裂孔周围支持组织松弛。虽然发病率高,但检出率却很低。电子胃镜的普及使本病的检出率有所提高,但实际检出率仍然较低,仅为 0.74%[10]。食管裂孔疝的内镜诊断是目前诊断食管裂孔疝的主要方式,但当镜下表现不典型不显著时,尤其是未见到逆行疝入食管内的橘红色胃黏膜这一确凿证据时,我们并不能就此排除食管裂孔疝的诊断,因为仍有可能的镜检遗漏有待于我们进一步去观察和发现。本组中有 9 例是通过胃镜在食管下段进行快速推进- 回缩刺激而被确诊,说明食管裂孔疝的胃镜检出率仍有提高的空间。食管裂孔疝患者的症状多样、 多变, 被拟诊的病种较多, 本组病例的表现很能说明这一情况,但其最主要症状上腹痛,常反复发作,疗效差,而且容易使患者产生焦虑、紧张的情绪而多科多次求诊。对此情况,正确及时的诊断尤其显得重要。在检查上的改进, 哪怕是一点小的改进, 就能明显地提高其检出率。食管内胃镜的快速推进- 回缩检查方式,能有效地提高食管裂孔疝的检出率,有效防止漏诊、误诊。参考文献[1] 陈永伟, 晏楠, 白云飞.巨大食管裂孔疝一例临床分析[J ].当代医学,2009,15 (3):144- 145.[2] M cColl K E,Clarke A,Seenan J.Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux[J].G ut,2010,59(4):430- 431.[3] 叶萍,李兆申,许国铭.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究[J].胃肠病学,2001,16(3):169.[4] 马君红, 齐中普.食管裂孔疝的内镜诊断[J ].中国内镜杂志, 当代医学　2013 年 8 月 第 19 卷第 23 期总第 322 期　Contemporary Medicine, Aug. 2013, Vol.19 No.23 Issue No.3221 1 2临床医学Clinical Medicinedoi:10.3969/j.issn.1009- 4393.2013.23.085作者单位:河南 466200 河南省项城市中医院急诊科 (李高峰) 盐酸戊乙奎醚治疗有机磷中毒的疗效探讨李高峰[摘要] 目的 探讨盐酸戊乙奎醚在治疗有机磷中毒时的疗效。方法 选择 2007 年 8 月 - 2011 年 8 月 项城市中医院急诊收治的有机磷中毒患者30 例,随机分为两组,各 15 例。两组均用常规洗胃、解磷定和机械通气,观察组用盐酸戊乙奎醚治疗,对照组用阿托品治疗,比较两组呼吸机机械通气的时间和住院天数。结果 观察组患者呼吸机机械通气的时间和住院天数少于对照组,总有效率高于对照组,差异有统计学意义 (P<0.05)。结论 对待有机磷中毒患者,应用盐酸戊乙奎醚比传统用药更节省救治时间,对患者预后恢复好,值得推广。[关键词] 盐酸戊乙奎醚;有机磷中毒有机磷中毒属于临床急症,治疗原则是及时、对症。传统疗法包括洗胃、机械通气、解磷定及阿托品[1]。阿托品是传统有机磷中毒的首选用药,但用后病情容易出现反复,因呼吸机麻痹而引起呼吸衰竭,造成死亡,所以救治率不稳定。自从新药盐酸戊乙奎醚研制成功,渐渐取代了阿托品的绝对地位,但两种药物的疗效差距及优势仍需考证,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2007 年 8 月 - 2011 年 8 月 项城市中医院急诊科收治的有机磷中毒患者 30 例 (男 18 例, 女 12 例),年龄 6~74 岁, 平均年龄为 (38.2± 2.5)岁; 均在服毒后 2 h内就诊, 其中轻度中毒者 17 例, 中度中毒者 9 例, 重度中毒者 4 例。入院时 22 例有意识, 8 例昏迷。将患者随机分为两组, 各 15 例。两组患者年龄、性别及中毒程度等比较,差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。1.2 临床特点 中毒患者主要临床表现为头昏、 腹痛、 呕吐、流涎、汗出无力、视力模糊、气闷、表情淡漠、步履艰难,严重患者可见瞳孔缩小,呼吸困难,心律不齐,血压迅速下降,大小便失禁等[2]。1.3 治疗方法 两组患者入院后,首先洗胃催吐,清洗皮肤残留毒药,应用解磷定,应用机械通气,监测生命体征,对重症患者给予脱水剂 (脑水肿)、 强心利尿剂 (心功能不全)、抗休克治疗(休克者),并输液维持水- 电解质平衡[3]。观察组用盐酸戊乙奎醚治疗,对照组用阿托品治疗。盐酸戊乙奎醚 2.0 mg, 肌肉注射, 30 min后追加 2.0 mg, 此后间隔 8 h一次,观察症状出现口干皮肤干,心率恢复至 80 次/ min时减药量,至胆碱酯酶活力恢复至正常值 1/ 2 以上时停药观察;阿托品10 mg静脉注射, 30 min追加 2.0 mg, 阿托品化后逐渐减量, 至胆碱酯酶活力恢复至正常值 1/ 2 以上时停药观察[4];比较两组呼吸机机械通气的时间和住院天数。1.4 疗效标准 (1)显效: 患者脱离危险,生命体征恢复正常,神经系统无后遗症;(2)有效: 患者脱离生命危险,生命体征基本恢复,肌肉无力,烦躁,有神经系统后遗症;(3)无效: 患者生命指征恢复不确定;(4)死亡。总有效率=显效率+有效率。1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.0 统计学软件进行处理,计量资料采用均数± 标准差(x± s)表示,进行t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 比较两组患者机械通气时间和住院天数 观察组患者呼吸机机械通气的时间和住院天数少于对照组,差异有统计学意义 (P<0.05),见表 1。表 1 两组患者机械通气时间和住院时间比较组别例数平均机械通气时间 (d)平均住院天数 (d)观察组152.14±1.117.55±3.12对照组155.68±3.2612.66±4.422.2 两组患者疗效比较 观察组的显效率和总有效率更高,差异有统计学意义 (P<0.05);两组病死率相同,差异无统计学意义 (P>0.05),见表 2。表 2 两组患者疗效比较组别例数显效有效无效死亡总有效率 (%) 病死率 (%)观察组15752180.06.7对照组15375166.76.73 讨论有机磷农药是一种剧毒农药, 沾染后可以通过所有皮肤黏膜吸收,包括皮肤表面和胃肠道、 呼吸道,然后在肝脏转化,与血液或神经系统内的胆碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,引起蓄积中毒,导致中毒反应[5]。很多人只有经胃肠道中毒才就诊,而皮肤接触和呼吸道吸入都忽略,所以在体内积聚多了,就会出现慢性中毒反应,主要表现为腹泻,汗多,四肢无力或体位转换困难,以后逐渐加重,抬头伸颈乏力,吞咽困难,胸闷,呕恶,血钾正常,有时体检却无明确诊断。当副交感神经兴奋,血压升高心率增快,2011,17 (9):965.[5] 谢佳平,吴铁镛.食管裂孔疝近 10 年国内研究现状[J ].北京医学,2006,28(30):180- 181.[6] 柴小兵, 秦云才.食管裂孔疝所致反流性食管炎的诊断与治疗[J].泰山医学院学报,2009,30(4):318- 320.[7] 张亚历.胃肠疾病内镜、病理与超声内镜诊断彩色对照图谱[M ].北京:军事医学科学出版社,2000:38.[8] 食管裂孔疝- 互动百科[OL] http: / / www. baike. com/ wiki/%E 9%A3%9 F%E 7%AE%A1%E 8%A3%82%E 5%AD%94%E 7%96%9 D ,2013- 07- 22.[9 ] 陈 灏 珠. 实 用 内 科学 [M] . 1 1 版. 北 京 : 人民卫 生出 版社,2001:1729- 1731.[10] 张福文,董荣芬,陈长春,等.胃镜下食管裂孔疝的诊断[J].实用医学杂志,2003,19 (4):389