一般功率设置:电切为80W,电凝为60W。术中根据情况可适当调整。(二)术前准备 1.手术前1日的准备: (1)镜器消毒。 (2)手术前晚病人宫颈插扩张棒或海藻棒,以使术时宫颈软化和扩张。插管困难时,可用消炎痛栓100mg塞肛。 2.手术日的准备:早晨禁食,不排尿,以便于术中B超监护。 3.检查光学试管内的透明度,操作架的活动度,电源发生器是否工作,电缆负电极板的接头是否松动等。发现故障在术前及时检修,切割环应有一定数量的备份。 (三)官腔镜子宫内膜切除术(TCRE) 1.适应证: (1)久治无效的异常子宫出血者(排除恶性疾患)。 (2)子宫8~9周妊娠大小,宫腔10~12cm者。 (3)黏膜下肌瘤4~5cm者。 (4)无生育要求者。 2.禁忌证: (1)宫颈瘢痕,不能充分扩张者。 (2)子宫屈度过大,宫腔镜不能进入宫底者。 (3)生殖道感染急性期者。 (4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。 (5)对本术旨在解除症状,而非根治措施无良好心理承受力者。 3.手术时期的选择: (1)月经后,子宫内膜处于增生期,为手术的理想时期。 (2)已做子宫内膜预处理者,非经期亦可施术。 (3)如有不可控制的出血,可急诊施术。 4.手术步骤: (1)病人取截石位。常规0.25%—0.5%碘伏消毒外阴、阴道。对放宫颈扩张棒者,助手戴消毒手套进入阴道取出;可避免其他方法取出时宫颈扩张棒断裂,部分存留于官腔内的弊端。铺巾后,消毒尿道外口,插导尿管,向膀胱内注入灌流液(5%葡萄糖或5%甘露醇)适量充盈膀胱,使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗,将子宫清晰地显示出来。膀胱充盈的量因人而异,未施行过盆腔手术者,只需显示子宫体的上半部即可,行宫腔镜手术时,用宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出宫底,不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术者,如有盆腔粘连,则宫颈钳向下牵拉子宫移动的幅度小,因此,膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术者稍多,以暴露出宫底为宜。 (2)继而阴道和宫颈消毒,置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前唇,超声监护下探查官腔深度,随后逐号扩张宫颈内口至手术官腔镜能够置人,通常为10~1lmm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线(表面经75%酒精擦拭)及操作手柄。若宫口紧,扩张困难,仅扩至9mm,闭孔器应首先与鞘管一同插入宫颈,以便其前端进一步扩张宫颈内口,一经进入官腔即可取出闭孑L器,然后置人镜体与手件部分进行操作。 (3)子宫内膜过厚者可先吸宫。 (4)切除子宫内膜应按一定的程序进行。首先用垂直环形电极切割宫底部,此处最难切,又易穿孔,因此必须谨慎操作。宫底又易很快被切下的碎片所遮盖,妨碍视线,故有人宁愿用滚球电极电凝宫底内膜,然后换环形电极做其余部分。用前斜10‘角的环形电极切宫底,后斜的环形电极切剩余官腔。术中应准备一两支适合处理宫底和宫角的环形电极,在两角之间切除的子宫内膜呈碎片状,注意不要将环形电极向肌层推得过深,尤其在切过肌层最薄的两角时,切宫角时每次浅些削刮,直至切净所有内膜,比一次深切穿孑L的危险少。 (5)处理完宫底,改用90‘环形电极切割宫体。先将环形电极推出镜鞘伸至远处,然后按切除深浅或长短距离要求,由远及近地做平行方向切割,先行带鞘回拉顺行切除,然后缓慢放松手柄弹簧,环形电极移人镜鞘内,再放开踏脚,将组织完全切割下来。对于初学者,环形电极的移动限制在2.5em以内,自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜,首先切净上1/3,之后中1/3,如做全部子宫内膜切除,则切除下1/3直至宫颈管。技术十分娴熟时,亦可通过移动电切镜增加切割的长度,白宫底部开始到子宫峡部,每次将切除的组织条立即带出。 (6)切除子宫壁的内膜,最好先处理后壁,因为切除的碎屑易聚集于此而渐被覆盖,虽然碎屑可自腔内一片片取出,但灌流液要从宫颈口流出,每次宫腔的膨胀和塌陷都会引起子宫出血,妨碍宫腔镜的视线,不如将碎屑留在官腔,推向宫底部,直至手术终了。 (7)切除的深度取决于子宫内膜的厚度,目的是切至内膜下2—3mm的浅肌层,此深度足以切净除扩展极深者外的全部子宫内膜,又不至切到较大的血管。如子宫内膜曾经过预处理,一般很少需要一次以上的切割,即可达到预期的深度;如子宫内膜较厚,可在电切后再用滚球电极电凝一遍,可以提高疗效。同时切除