可以考虑微创血肿清除术,能有效清除血肿、减少水肿体积,降低颅内压[6]。与患者家属充分沟通后,但家属签字拒绝行脑岀血微创抽吸引流术,姑且只能选择保守治疗。
其次,我们应该考虑患者脑出血并发症问题。
脑出血患者因意识障碍、卧床常并发各种内科疾病,研究表明超过 1/3的脑出血患者并发呼吸系统疾病包括肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭[7]。同时内科并发症也是患者入院后 7d内死亡的高危因素[8]。本例患者也并发肺部感染,笔者在梯度使用抗生素的同时联合短期低剂量丙种球蛋白及严格的呼吸道护理,有效控制患者的肺部感染,使患者生命体征保持稳定。
最后,我们使用人血白蛋白辅助治疗脑出血,成功帮助患者度过危险期。
本例患者入院后处于浅昏迷状态,不能自主进食,入院后接受肠内营养维持体内能量代谢。研究表明,严重的脑出血患者早期尽早接受肠内营养能有效降低并发症及改善患者预后。在本例患者治疗中笔者一直坚持,使用白蛋白也是患者能度过危险期的重要因素。
使用人血白蛋白的理论依据,主要通过多种机制参与脑出血后神经功能的修复:
人血白蛋白可以维持血浆胶体渗透压。白蛋白主要调节组织与血管之间分的动态平衡。白蛋白的分子量大,透过血管膜的速度缓慢,使得血管内的胶体渗透压高于组织间隙的静力压,以此可以将组织内多余的水分转移到血管内,发挥降低脑组织水肿的作用。有研究表明人血白蛋白能够减少脑梗死患者的脑水肿体积[9]。Myron等[10]在大鼠皮质下脑出血模型中也证实白蛋白能保护血脑屏障,减轻脑水肿,降低神经功能损伤。
改善血液循环。国内外学者的动物试验及临床研究均证实脑出血后血肿周围组织存在不同程度的低灌注,而且这种低血流灌注改变在脑出血急性期、亚急性期及慢性期均存在,血肿周围组织低灌注可能在脑出血的继发性损伤中起重要作用[11]。所以白蛋白的作用机制是提高血容量,有利于血液的稀释,避免其粘稠不流通,有利于提高血管流通的顺畅度,恢复患者脑代谢功能[12]。
清除自由基的作用。脑出血后自由基大量形成,引发脂质过氧化反应,是脑出血后血肿周 围组织损伤主要病理机制之一。有研究报道,白蛋白有清除自由基的作用,它能与血液中的金属离子(如Fe3+)相结合,阻止它们对脂质过氧化物的催化作用,亦可直接与氧化剂发生作用,减少自由基的损害,减轻脑水肿,从而保护神经细胞,减轻神经功能缺失[13