研究 23 名植入 HA 球患者(年龄在 8~73 岁,植入物大小分别为 16、18、20、22mm),HA 球使用 14mm 大小的巩膜或阔筋膜覆盖前表面,分三个阶段进行骨扫描发现植入术后第 1 个月,放射性计数比值是平稳增加的,于第 2 个月达到平台期,一旦血管化完全就不再改变,他指出通过骨扫描可以选择最接近植入物完全血管化的时机,使植入术成功率增高。 (4)增强核磁共振(MRI) 因 MRI 有三维高分辨率和灵敏的空间感知, 被认为是观察 HA 植入物血管化更理想的方法[23]。用增强核磁共振评价 HA 眶内植入物血管化有两种类型,一种是植入物周围迅速强化并逐渐进展呈弥漫性增强;另一种是强化局限于植入物周边区不向中央扩展。前者说明植入物纤维血管化较好[24]。增强核磁共振扫描成像后,置感兴趣区于植入物的非强化部分,可进行区域测量,进而可估计植入物非强化部分的体积,得出非强化部分体积占植入物总体积(4/3πr3)的百分比。 非强化区域表示没有或缺少血管内生。 Jamell GA 等[25]对 10 例患者植入 HA 义眼台后的几个相同时期进行同位素骨扫描和钆-增强核磁共振检查,结果显示同位素扫描中 5 例(50%)被认为完成血管化,磁共振只有 1 例(10%)被认为完全血管化。他们认为同位素骨扫描估计植入物血管化有较高假阳性率。Jordan DR 等[26]的动物实验研究认为直径 12mm 植入物血管化完成于植入后第 4 周,MRI 结果与组织病理学观察结果一致。Spirnak JP 等[23]研究 5名植入 HA 球的患者,经于眼直肌附着点处巩膜开窗和于 HA 球上作 5 个放射状的与球心相连的孔道处理后,MRI 观察发现在大约 75%区域有弥散增强时,就会发现栓钉孔处有血流出现,故指出通过 MRI 可以选择最终钉入栓钉的时间。Depotter 等[24]使用Gd-DTPA+T1 加权(伴或不伴有脂肪抑制技术)研究巩膜开窗的 HA 球发现,早在植入术后 5 个月球体周边区域即有明显的增强影像,且因 HA 植入物多孔的网状结构布满了纤维血管化组织及细胞外液,它在 MRI 上显现出较对侧明显的中等强度或等强度信号。De Potter 等也指出骨扫描虽然可显示 HA 眶内植入物血管化的程度,但因其组 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 20 织专一性, 使其不能对眶内结构及义眼台显示出高分辨率的影像, 而且其为一维成像,较 MRI 的三维成像在对比吸收度增加区域的定位方面缺乏准确性,也不能明确区分眶内吸收度活跃区域的纤维血管化长入和血管化的周边瘢痕组织。 可见,就评价的准确性来说,MRI 比骨核素闪烁扫描更准确。 在我们前面的研究中,已经利用 Tc-99m MDP 骨显像,选用义眼台植入后手术眼与自体对侧眼相同感兴趣区平均放射性记数比值(L/R)作为指标,连续观察其变化规律。结果显示:平均 L/R 比值在第 1~4 周依次增大,而在第 4 周以后连续观察 4 周都不再有明显变化,认为在健康兔眼眶内植入直径 12mm 的 HA 义眼台在 4 周内完全纤维血管化[27]。在本组研究中,为了弥补前述骨核素闪烁扫描实验中可能存在假阳性率的不足之处, 我们利用增强 MRI 对兔和部分患者多孔巩膜壳内植入的 HA 的纤维血管化过程进行动态观测,得到义眼台血管化更为直观的三维成像变化规律和精确的实验数据,使原有结果也得到进一步论证。 三、三、MRI 在在 HA 植入物血管化方面的植入物血管化方面的优点优点 磁共振成像(Magnetic Resonance Imagine , MRI)是利用原子核在磁场内共振而产生影像的一种新的无创伤诊断方法。近 20 年来 MRI 技术在临床诊断中的应用,特别在眼眶疾病诊断中的应用价值已逐渐被临床及放射科医师所重视。随着现代社会人们生活质量的提高,以及国内大型医疗设备检查价格的数次调整,曾因昂贵而受限的 MRI 检查已广泛应用于现代临床眼科。 MRI 用于眼眶和眼疾病的诊断开始于 1980 年代,其图像分辨率、成像速度及三维成像等方面在不断提高,为临床诊断提供重要证据。MRI 利用 MR 成像时在血管内流动的血液所产生的“流空效应”等而使 HA 血管结构清晰显示。在一定程度上其重要性已经超过 CT,特别是其对眶内容、视神经及视交叉等软组织的分辨率明显优于CT 检查[28]。 通过本实验研究,我们认为 MRI 在评估 HA 植入物血管化方面优于核素扫描, MRI 能合并几个轴位扫描并计算植入物血管化的百分比,精确度高,费用也较其他方法低。 本实验研究也证实了 HA 植入物 MRI 显像改变与组织病理学是一致的。 我们采用了增强核磁共振量化的数据来评价 HA 眶内植入物血管化[29]: 增强核磁共振扫描成 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 21 像后,置感兴趣区于植入物的非强化部分,来进行区域测量,进而可估计植入物非强化部分的体积,得出非强化部分体积占植入物总体积(4/3πr3)的百分比。非强化区域表示没有或缺少血管内生。具体计算公式:VE/VHA=(VHA-VSA)/VHA;VSA=∑AN×S.(VE为义眼台强化区体积,VHA为义眼台体积,VSA为义眼台非强化区体积,A 为每一层未强化区面积, N 为层数,S 为层厚)[30]。兔眼 HA 义眼台术后病理检查证实:在术后第 4w 开始,全部植入 HA 义眼台均完成血管化,HE 染色可见致密的胶原纤维形成,和内含红细胞的新生血管,且炎症细胞浸润已不明显。这与 MRI 图像及分析结果一致。MRI 数据分析的最后结果显示:兔眼 HA 义眼台纤维血管化的过程是前 4 周迅速增加——上升期,至第 4 周后达到完全纤维血管化——不再发生变化期;人眼 HA 义眼台纤维血管化的过程是前 6 月迅速增加——上升期,至第 6 月后达到完全纤维血管化——不再发生变化期。在上升期应禁止钛钉在此期内植入 HA 义眼台,否则会加重感染。同时在此期还要加强义眼台术后的观察及处理,防止新生血管未形成而造成的义眼台暴露等并发症的发生。 在我们另一组实验中,将 36 只新西兰大白兔随机分为 4 组,分别对其左眼实施半巩膜壳内、 多孔巩膜壳内、 全巩膜壳内、 巩膜瓣遮盖肌锥内 4 种不同的义眼台植入。不同时间采用 Tc-99MDP 显像和病理检查法检测各组义眼台纤维血管化程度。结果显示:多孔巩膜壳内术式植入义眼台与传统的手术方式(巩膜瓣遮盖加肌锥内植入义眼台)纤维血管化过程无明显差异,而这种术式由于未切断 4 条直肌,保持了睫状血管系统的正常供应, 因此虽然与周围组织接触有所减少, 但不影响其纤维血管化的过程。这种术式将义眼台植入了眼球的生理位置,对周围组织损伤轻,术后反应轻,眼外肌粘连较少,因此术后义眼台可以获得很好的活动,为活动性义眼的安装创造条件。同时也证明了所植入的义眼台依赖巩膜原有血液供应可以完成纤维血管化[31]。 本组研究在原有有基础上, 继续采用多孔巩膜壳内植入 HA 这一术式, 运用 MRI 和病理切片对比观察来进行了动物研究实验,以印证 MRI 的真实效果。并以此为依据对某些临床病例进行增强 MRI 图像观察, 尽量排除或减少其它因素对 HA 纤维血管化的干扰和影响,使实验结果更具有科学性。 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 22 四、四、展望展望 在本组研究中,我们观察到 MRI 作为对病人无创伤的检测方法,可进一步对不同直径、不同微孔、不同手术方式植入的 HA 义眼台血管化情况作出客观的评价,最终达成一个统一的、通用的“金标准” ;同时,为了进一步完善眼眶美容手术质量,利用 MRI 获取眼眶及眼球的三维径线,依此量化义眼台的大小并指导义眼台植入,将以往完全凭主观感觉和经验完成的手术精确量化,使手术变得更加规范易于操作,改善了术后义眼的外观整复效果,减少了术后并发症的发生;另外,远期眼窝凹陷是HA 眶内植入术的并发症[32] ,常由于 HA 过小及术中损伤眶内脂肪所致,通过 MRI增强联合脂肪抑制技术监测 HA 术后直肌移位情况及眶内脂肪改变情况,对评价 HA手术植入方式优劣和防治远期并发症均有着积极的意义。 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 23 结结 论论 1、核磁共振成像(MRI)作为一种诊断准确性较高、安全无创伤的影像检查方法,对 HA 义眼台的显示全面而直观,可显示其内新生血管的大致形态、位置,进行准确的空间定位及精确的数据分析,为 HA 术后监测提供重要的影像学证据,通过 MRI可以选择最终钉入栓钉的时间。 2、本研究运用动态增强 MRI 和不同时间点的病理切片对比观察后证实:健康兔眼眶内植入直径 12mm 的 HA 义眼台在 4 周后可达到完全纤维血管化。 3、对 15 例植入 HA 术后患者不同时期进行增强 MRI 图像观察结果显示:正常人眼眶内植入直径 20mm 的 HA 义眼台在 6 月左右完全纤维血管化。 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 24 参考文献