临床上常常会遇到这样的问题:对于一感染患者,青霉素皮试阳性,可不可以选择头孢类药物呢?相信有不少人会想青霉素和头孢类之间存在交叉过敏,既然青霉素皮试阳性,那么头孢肯定也是不能用的。那到底能不能用呢?要搞清楚这个问题的答案,我觉得首先要回答以下几个问题:
问题一:青霉素皮试阳性是不是就是青霉素过敏呢?
人卫版护理学中曾提到「只要有皮试阳性,就需要记录药物过敏史」。这样看来,青霉素皮试阳性就可以理解为青霉素过敏。然而,临床实际情况往往并非如此简单,首先皮试受多种因素的影响,如护士操作、患者皮肤本身问题、疾病状态等等,这导致临床上存在假阳性或假阴性的结果。
从这个角度看,青霉素皮试阳性的患者也并一定会发生青霉素过敏反应。因此,仅仅是根据患者青霉素皮试阳性,就否定头孢菌素这一大类高效、低毒的药物,好像有点不合理。
那么,第二个问题来了:如果患者皮试不存在假阳性的问题,一个青霉素过敏的患者,能不能选择用头孢菌素类药物呢? 要回答这个问题,我们就要讨论一下青霉素和头孢菌素为什么会引起过敏反应?他们的过敏反应的机制是怎样的?
青霉素——过不过敏看「开环」
青霉素属于β-内酰胺类抗生素,由β-内酰胺环和噻唑环组成基本结构(图1中1-7 号原子构成的),不同的侧链结构(R)形成不同药物。青霉素本身不具有免疫原性,在生产过程中其降解产物与蛋白结合后可获得免疫原性,刺激机体引起过敏反应。
图1. 青霉素结构
图2. 主要抗原决定簇
长期的研究表明,青霉素的β-内酰胺环不稳定,开环后形成青霉噻唑,与蛋白质多肽结合,生成青霉噻唑蛋白(图2)是主要抗原决定簇(抗原决定簇是指抗原分子表面与抗体特异性结合的结构)。
简而言之,临床上约 95% 的青霉素过敏是由青霉噻唑蛋白引起的,即图 2 结构。因为β-内酰胺环为青霉素的基本结构,所以青霉素类之间存在较高的交叉过敏反应。 其他 5% 的过敏可能由其他位点引起。然而对于某一个青霉素过敏的患者,其过敏究竟是由哪个位点引起,目前主要停留在实验室研究,并未用于临床。
头孢菌素——想要「开环」不容易
头孢菌素按分类也属于属于β-内酰胺类抗生素,其基本结构包括β-内酰胺环和噻嗪环(图3)。
图3. 头孢菌素基本结构
我们可以比较一下青霉素和头孢菌素的结构差别,二者基本结构前者是