病本在肾, 进而涉及肝、脾、肺,心,终可致五脏俱病。病性多虚实挟杂。早中期气阴两虚 为主,或表现为阳虚,阴阳俱虚,临床晚期肾功能不全者,湿浊邪毒内生,气血 受伤,可表现为气血阴阳俱虚。 2.1 辨证治疗 中国期刊网 www.qikanchina.net 辨证治疗为中医精髓所在,更契合“个体化治疗原则”,故为临床所常用, 近年来这方面报道和研究亦有亦一定进展。时氏[1]认为DN 治疗应以治本补虚 主,治标祛邪为辅。结合西医学分期,认为DN 早期(指Mogensen3 期)可分为肝 肾阴虚、脾肾气虚及气阴两虚三型。临床期(指4 期)则以气阴两虚为主,可兼挟 水湿、湿热、瘀血等,或正虚邪实并重。终末期(5 期)则以气阴两虚、阴阳两虚为 主,湿毒上逆较为突出。气阴两虚型可用参芪地黄汤,偏气虚者用七味白朮散、 参苓白朮散加菟丝子、补骨脂、五子衍宗丸加参芪等,偏阴虚者用大补元煎加减, 脾肾气虚型方选水陆二仙丹合芡实合剂加减,亦可用补中益气汤加补骨脂、金樱 子、菟丝子等,肝肾阴虚者可用归芍地黄丸、杞菊地黄丸合二至丸加减,阴阳两 虚型方用桂附地黄丸、济生肾气丸、大补元煎加龟版胶、鹿角胶、淫羊藿等。丁氏[2]分四型:湿浊内蕴证,治予清化湿热,宣通三焦。方用麋衔白朮泽泻 汤、清热渗湿汤复合。水瘀交互证,治予和营舒瘀,化气行水。方用防己黄芪 [4]分三型:肝肾气阴两虚,湿瘀内阻,应用芪蛭地黄汤(黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草),并认 为此证型多出现于早期DN。脾肾两虚,气血双亏,方用参芪附黄汤(人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、蚕茧、肉桂、水蛭、益母草、当归),认为此证 多见于临床期DN。阳虚水泛,浊阴上逆,气血阴阳俱虚,治宜济生肾气丸加 减。程氏[5]认为,早期应以健脾益气,补肾养肝,滋阴活血为治疗要点,辨 证选择参芪地黄汤、杞菊地黄汤或桃红四物汤加减;中期宜健脾补肾,活血利水 为治疗关键,方选金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮加减;后期应予动态辨证, 随证选用苓桂朮甘汤、真武汤、桃核承气汤、大黄附子汤等。固摄尿蛋白可用黄 芪、山茱萸、芡实、金樱子;利水常用桑白皮、冬葵子、车前子;泻浊用熟大黄、 桃仁、肉苁蓉、佩兰、泽兰、茵陈等。鲁氏[7]治疗30 例DN,分为五型:肝 肾阴虚予六味地黄汤加味,气阴两虚予参芪地黄汤或生脉散加味,脾肾气虚用补 中益气汤加味,脾肾阳虚予真武汤加味,阴阳两虚予金匮肾气汤加味。并强调补 气、温阳、活血等法。 2.2 单方治疗 2.2.1 经典方剂 张基栋氏[8]将栝蒌瞿麦丸(《金匮要略方论》)改为汤剂治疗23 例DN 患者。以24 小时尿蛋白、BUN、Scr、空腹血糖及口干、水肿等为观察标准,治 个月后,17例显效,4 例有效,2 例无效。虞氏等[9]选用鹿茸丸(《三因 极一病证方论》)加味治疗DN38 例,以空腹血糖、尿微量白蛋白、24 小时尿蛋白 为观察指标,显效20 例,有效14 例,无效4 例,总有效率89.7%。张永华氏 [10]等用桃红四物汤治疗21 例DN,并与另外23 例无肾脏改变的DN 患者对照, 结果发现DN 患者的血液流变指标明显高于无肾病组。经六周治疗后,又明显低 于对照组,且24 小时尿蛋白、Scr 等指标及临床症状均有明显改善。王氏[11] 以补阳还五汤(《医林改错》)加味治疗DN34 例。参照国家中医药管理局制定的中 药治疗慢性肾炎的指导原则制定疗效标准,治疗后近期显效13 例,有效16 无效5例,总有效率85.3%。楼氏等[12]认为DN 热偏胜为标,并常有“久病络瘀”的特点,故选用《兰室秘藏》中活血润燥汤治疗中国期刊网 www.qikanchina.net DN,共治疗30 例,疗程42 天,以尿蛋白、血Scr、浮肿程度等作为观察指标, 显效4 例,有效18 例,无效8 例,总有效率40%,疗效优于西药对照组。方氏 [13]以金匮肾气丸加用活血药(丹参、当归、红花、水蛭)及黄芪,治疗DN23 随证加减(潮热盗汗者加知母、地骨皮,目糊头昏加枸杞子、杭白菊,四肢麻木加桑枝,下肢痈疽加蒲公英、紫花地丁、忍冬藤),观察UAE、血糖及临床症状,疗 个月,总有效率82.6%,明显高于西药对照组。李氏[14]以大黄庶虫虫丸(北京中药五厂成药)治疗早期DN 老年病人(60~78 岁)41 例。治疗4 周,观察空 腹血糖、尿蛋白排泄率(UAER)、血小板最大聚集率(MAR)、血浆TXB2 和6-keto- PGF1a,中药治疗组空腹血糖、UAER、6-keto-PGF1a 的下降幅度明显大于西药对 照组,对照组治疗前后MAR 无变化,而治疗组则明显降低。从而认为该药治疗 早期DN 机制可能与抑制血小板活化和调节血栓素、前列腺素平衡有关。 2.2.2 现代验方 屠氏[15]以补肾活血的基本方(黑附块、炮姜、熟地、山萸肉、黄芪、 党参、茯苓、山药、当归、丹参、益母草、五味子、芡实、首乌、枸杞子、赤小 豆、猪苓、陈葫芦)随证加减(鼻衄加丹皮,血压偏高加珍珠母、青葙子,胸闷痛 加降香)治疗DN。与对照组比较,24 小时尿蛋白、总胆固醇、血浆粘度等有显著 差异,而肌酐、全血粘度、血浆白蛋白等无差别。董氏[16]以肾衰颗粒(大黄、 生水蛭、冬虫夏草)治疗DN 伴慢性肾功能不全37 例,疗程3 个月,患者症状改 善,并认为方中大黄通腑泄浊,生水蛭活血化瘀,冬虫夏草补肾正合DN 肾亏虚)标实(湿毒瘀血)之病机,故有此效。胡元奎等[17]自制益肾通络合剂(桃红四物汤加蜈蚣、仙灵脾、车前子等)治疗DN40 例,总缓解率87.5%,认为本病 在早期使用活血化瘀方法可显著提高疗效。刘启庭等[18]用糖肾康(蚕茧、玉米 须、黄芪、人参、茯苓、丹参、水蛭、续断、益母草、大黄、黄连)为基本方,随 证加减治疗DN48 例。分为三型:肝肾气阴两虚,湿瘀内阻型,加太子参、天 花粉、山萸肉、黄精。脾肾阳虚,气血双亏,加仙茅、仙灵脾、肉桂、当归。 阳虚水泛,浊阴上逆,气血阴阳俱虚,加附子、肉桂、车前子、葶苈子、泽泻。 若血压偏高加天麻、钩藤、石决明,大量蛋白尿重用黄芪、续断、砂仁。按1991 年全国消渴病学术会议制定的疗效标准,显效15 例,良好21 例,无效12 总有效率75%。白氏[19]以芪蝉地黄汤(黄芪、蝉蜕、熟地、山萸肉、茯苓、益母草、地龙、白茅根)为主,随证加减(脾肾阳虚型加鹿角霜、淫羊藿、附片,肝 肾阴虚加生地、知母、丹皮、枸杞、菊花,水肿明显加椒目、大腹皮、猪苓,小 便涩痛不利加车前仁,滑石等等)治疗54 例DN。疗程15~100 天。观察24 小时 尿蛋白、BUN、Scr、血清白蛋白、血清胆固醇、低密度脂蛋白等指标,取得了一 定疗效。唐氏[20]