相结合 达不到不得分 达不到不得分 每低于 1%扣 1 分 每低于 1%扣 1 分 达不到不得分 达不到不得分 达不到不得分 达不到不得分 达不到不得分 达不到或发现丙级病历不得分 13 宜昌市一级医院管理评审实施细则(护理管理) 评审项 目 及 标 准 三、护理管理 (一)组织机构 1、有一名院领导分管护理工作,定期听取护理工作汇报,研究、 解决护理工作中的问题,有记录 2、设总护士长或护士长负责护理工作,职责明确,定期督导检查 2 20 4 3 5 8 15 4 (5)分级护理制度 (6)查对制度 (8)消毒隔离制度 (9)给药制度 (11)护理差错事故登记报告制度 3 3 3 2 随机抽查护理人员掌握、落实情况 查看疾病护理常规和技术操作规程。 随机抽查护理 人员对常规、规程的掌握及执行情况 无职责不得分,落实不到位扣 1 分 无常规、 规程不得分, 人不熟悉扣 1 1 分 分 缺一项扣 1 分 抽查护理人员对基本制度掌握、落实情况 少一项制度扣 1 分 发现一处执行不到位 1 分 现场查看 现场查看 查看建档情况 查阅资料及培训记录 不达标扣 2 分;<0.35 不得分 发现一人无执业证不得分 少一份扣 1 分 任一项内容少 1 次扣 1 分 查阅文件资料 一项做不到扣 1 分 分值 150 5 3 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 查阅文件资料 一项做不到扣 1 分 (二)人力资源管理 1、临床床护理人员符合要求:病房床位与病房护士之比≥1:0.4 2、禁止聘用无执业证、未注册护士单独从事临床护理工作 3、建立护理人员技术档案 4、有全院培训计划,每季度一次业务学习,每年技能训练一次, 并定期进行理论及技能考核, 三基考核合格率 (85 分为合格) 100% (三)规章制度与工作规程 1、有护理核心制度 (1)护理质量管理制度 (2)病房管理制度 (3)抢救工作制度 (4)护理交接班制度 (7)护理安全管理制 度 (10)健康教育制度 (12) 手术病人术前访视制度 2、有各级各类护理人员、岗位工作职责及日程 3、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行 4、有护理应急预案及处理程序 5、认真执行护理差错、事故报告制度 查护士对预案的掌握程度、反应能力。重点抽查: 无预案不得分, ,一人不熟悉扣 1 猝死、 休克、 输血输液反应等应急预案及处理程序 查看护理差错报表,有原因分析、定性、处理意见 和防范措施 14 宜昌市一级医院管理评审实施细则(护理管理) 评审项 目 及 标 准 (四)质量管理 1、 有护理质量检查标准,并认真执行 2、 基础护理质量合格率≥80% 3、 、一级病人护理合格率≥85% ⑴病情观察及时、护理措施到位 ⑶护理人员熟悉病人病情、用药 4、急救物品完好率 100% 5、护理文书书写规范 6、制订并执行住院患者的给药规范,并查看药品质量,药敏记录 7、实行人性化服务,保护患者隐私,各项护理技术操作规范,有 明确告知内容 8、 康教育覆盖率 100% 3 35 2 4 现场查看 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 ⑵护理记录及时、规范、完整 ⑷无护理并发症 5 7 4 7 随机抽查各科急救物品 随机抽查护理记录单、体温单、手术护理记录单 查阅文字资料及执行情况,药品有无过期 随机抽查护理人员基础护理技术操作、专科护理 技术操作及告知内容的落实情况 查看健康教育计划单并询问病人 现场查看,一人不落实扣 1 分 一件不符合要求扣 1 分 一处不符合要求扣 1 分 现场查看,符合要求扣 1 分 一人不符合要求扣 2 分 分值 45 5 7 7 评 审 要 点 及 方 法 查质量检查登记、缺陷分析、整改措施等记录 随机抽查卧床病人, 查看口腔、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管 评 分 方 法 一项不完善扣 1 分 一人一处不符合要求扣 1 分, 一人一处不符合要求扣 2 分, 得分 (五)治疗室、换药室、注射室、输液室管理 1、清洁区、污染区分区明确,有流动水洗手设施 2、医务人员进入室内应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程, 操作前后规范洗手 3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间,超 过 2 小时不得使用 4、启封、抽吸的溶媒超过 24 小时不得使用,注明启用时间 5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开,必须注明开启时间,24 小时内使用 3 现场查看 做不到不得分 3 3 2 现场查看 现场查看 现场查看 一项不符合要求扣 0.5 分 一项不符合要求扣 0.5 分 一项不符合要求扣 0.5 分 15 宜昌市一级医院管理评审实施细则(护理管理) 评审项 目 及 标 准 7、一人一针一管一带执行率 100% 8、废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内 9、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进 行。特殊感染伤口(皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等)应在诊 室或病房换药,严格隔离、严格消毒,不得进入换药室 10、输液室设置合理,配置必要的抢救设备及药品 11、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫 12、医疗废物分类放置 3 2 3 30 3 2 各室布局合理,分区明确 观察室靠近治疗室,方便病情观察,观察床 位设置符合要求 一项不符合要求扣 1 分 不符合要求扣 1 分 现场查看 现场查看 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 分值 4 2 4 评 审 要 点 及 方 法 现场查看 利器盒严禁重复使用 现场查看 评 分 方 法 一项不符合要求扣 0.5 分 未使用专用利器盒、发现重复使 用利器盒各扣 5 分 一项不符合要求不得分 得分 (六)急诊室布局、设施管理与技能 1、应设抢救室、诊断室、观察室、治疗室、清创缝合室、处置室、 护士办公室等 2、急诊观察室 3、清创缝合室基本配置符合要求,可行清创缝合手术 4 8 清创缝合室清洁区、 污染区分区明确, 标识明显; 一项不符合要求扣 1 分 配备无菌物品存放柜、 无影灯、 治疗车或器械台、 诊疗床,清创缝合物品齐全。 诊室内有流动水洗手设施, 操作前后洗手或 手消毒 急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等须每日 定时消毒,被血液、体液污染时须及时消毒 现场查看救护车性能及随车必备抢救物品 情况 现场查验抢救仪器性能、交接班记录、维修 保养登记,查看抢救药品、有效期,并与查 对登记相符, 现场查看各无菌包及使用情况 现场考核医护人员 16 4、严格执行消毒隔离制度 一项不符合要求扣 1 分 一项不合格扣 1 分; 5、救护车处于应急状态,其车载主要抢救设备齐全 6、必备急救器材、抢救药品、物品专人管理、定位放置,定 期检查、保养、维修,处于功能状态,常用抢救包齐全 7、医护人员能熟练操作与使用急诊科的抢救设备 2 5 缺一项扣 2 分 一项不合格扣 1 分 6 不合格扣 2 分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医院感染管理) 评审项目及管理 四、医院感染管理 分值 60 40 4 2 10 4 2 3 查制度、查落实情况 查看资料 查相关及落实情况 查上级卫生行政部门每年 1-2 次检测记录 现场查看制度及执行情况,医务人员知晓传染病 接诊、预检、分诊流程 (6)根据《医院感染管理规范》要求,做好环境卫生学,消毒、 灭菌等工作 2.传染病上报及管理 (1)严格执行卫生部《感染性疾病病人就诊流程》及消毒隔离制 度和防护措施 (2)各科应建立门诊日志,发现传染病患者或疑似患者应按《传 染病防治法》规定时限上报 3、有全院医务人员医院感染知识培训培训率﹥80% 5 查看培训资料,现场提问医务人员医院感染知识 掌握情况 5 未培训不得分 一人回答不正确扣 1 分 5 无制度扣 1 分,不知晓扣 1 分 未执行不得分 现场查看 一项做不到扣 3 分 未培训不得分 缺少一项制度扣 2 分;一处 未落实扣 2 分 无制度不得分,监管不到位 扣1分 未按要求不得分,1 人知晓 不够扣 1 分 缺一项扣 1 分 评审要点及方法 评分方法 得分 (一)医院感染管理 1、建立医院感染管理组织 (1)有院领导负责的医院感染管理小组, 明确一名兼职人员负责医 院感染管理工作,职责明确。 (2) 医院感染管理兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医 院感染知识培训。 (3)依据《医院感染管理规范》 《消毒技术规范》 《医疗废物管理 规定》等要求,结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。 (4) 医院有对购入的消毒药械、 一次性使用医疗卫生用品的监督 管理制度。 (5)发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院 17 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医院感染管理) 评审项目及管理 (二)病房医院感染管理 1、感染与非感染病人分开安置,特殊感染病人单间收治,感染病人有明 显标识(在病人一览表中显示) 2、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求 3、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌 4、氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合要求 5、体温表每次用后→清洁→消毒液浸泡→清水冲净 6、血压计袖带、听诊器应保持清洁,每周清洗、消毒一次,被血液、体 液污染时及时消毒 7、病人出院、转院或死亡后,病室实施终末消毒 2 2 2 2 2 分值 20 4 6 现场查看 评审要点及方法 评分方法 一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分,一处重复 使用扣 0.5 分 做不到不得分 一项达不到扣 1 分 未执行不得分 未执行不得分 未执行不得分 得分 随机抽查:包装合格、标识齐全、有 效期内使用;严禁重复使用,使用后 分类放置 随机抽查,现场查看执行情况 现场查看 现场查看 现场查看 18 宜昌市一级医院管理评审实施细则(重点科室管理) 评审项目及管理 五、重点科室管理 (一)手术室质量管理 1、 建筑布局合理,三区划分明确,标志明确,符合功能流程。设无菌、 2, 一般手术间, (手术间不少于 2 间, 每间建筑面积≥20m 必备麻醉机、 心电监护仪)每一手术间仅限一张手术床 2、手术室制度健全,人员职责明确 分值 90 20 4 现场查看 评审要点及方法 评分方法 得分 做不到不得分 5 3、择期手术患者术前,应接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测。急诊手 术按感染手术对待(执行标准预防措施) 4、手术物品及器具的清洗、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》 、 《消毒技术规范》要求,各类无菌包均由供应室供应(不得有自备包) 5、麻醉用具定期清洁、消毒。接触病人的非一次性使用医疗用品应一人 一用一消毒或灭菌。 6、术中取出的病理组织等应置于密闭容器内或专用包装袋内,标识明确 2 4 3 2 30 查看制度及执行情况 1、 医院感染管理制度 2、 消毒隔离制度 3、 卫生保洁制度 4、医疗废物管理制度 5、医务人员职业暴露防护措施 现场查看(提问相关知识) 手术器具及物品须一人一用一灭菌。 使用应在有效期内,现场抽查无菌包 现场查看 现场查看 缺一项扣 1 分 做不到不得分 一项做不到扣 2 分 做不到不得分 一项做不到扣 1 分 (二)中心供应室管理 一级医院必须设立中心供应室 1、建筑布局合理,配置必备设备,工作流程符合标准要求 2、有健全的工作制度、工作程序、操作规范 3、供应各科室有效期内、标识齐全的一次性与非一次性无菌诊疗物品 4、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理,科室不得有自备包 5、做好各项质量检测,记录齐全 6、满足临床工作需要,有服务措施,人员必须固定 3 2 15 6 2 2 现场查看 现场查看文字资料及实施情况 现场抽查各科无菌诊疗物品 现场查看 查看各种质量检测记录 查文字资料及现场调查 一项不符合要求扣 1 分 缺一项扣 1 分, 操作不规范每项扣 1 分 每发现一个不合格扣 1 分 做不到不得分,发现 一个自备包 分 扣1 每少记录一项扣 0.5 分 一项做不到扣 1 分 19 宜昌市一级医院管理评审实施细则(重点科室管理) 评审项目及管理 (三)产房管理 1、规章制度健全、人员职责明确 分值 20 5 评审要点及方法 1、 感染管理制度 2、 消毒隔离制度 3、 卫生保洁制度 4、医疗废物管理制度 5、医务人员职业暴露防护措施 现场查看 评分方法 缺一项扣 1 分 得分 2、布局合理、区域划分、人物流向符合《医院感染管理规范》要求,区 域间有实际隔断,标志明确,须分设隔离待产室、隔离分娩室 3、医务人员严格执行标准预防及无菌技术操作 4 8 一个区域不合理扣 1 分 一项做不到扣 2 分 1、查医务人员接产刷手情况 2、无菌物品使用情况(无菌包是否符 可倒扣分 合规范要求) 3、查看防护用品(护目镜、防水裙) 4、查看产床是否做到每次产后的清 洁、消毒终末处理 现场查看(看病历及检验报告) 1、查告知书 2、现场询问病人 消毒隔离制度;卫生保洁制度; 床单位终末处理符合要求;不得有吊 扇、 现场查看 查看登记记录 做不到不得分 做不到不得分 4、孕妇产前,有条件的须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测,急产按 感染病人对待 5、 、依据卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》 (卫政法发〔2005〕 123 号的要求)要求,规范胎盘的管理 2 1 6 2 (四)人流室的管理 1、严格执行标准预防、无菌技术操作规程和消毒隔离制度 无制度不得分,一项不规范扣 1 分 2、布局合理,分设冲洗室、手术室、休息(观察)室、处置室,人物流向符合要 求 3、人流手术前做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测,有登记记录 3 1 不符合要求不得分 未开展检测不得分,一人未检测扣 0.5 分 20 宜昌市一级医院管理评审实施细则(重点科室管理) 评审项目及管理 (五)口腔科管理 严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范》 分值 14 3 评审要点及方法 1、查看制度 (1)口腔科消毒隔离制度 (2)卫生部《医疗机构口腔诊疗器械 清洗消毒技术操作规范》 2005 年 5 月 1 ( 日实施) 评分方法 缺一项扣 1 分 得分 (3)口腔科卫生保洁制度 2 4 2、做好个人防护。操作前、后须洗手; 做不到不得分 手套一人一用一更换 3、设有单独的器械清洗、消毒室,布局 一项做不到扣 1 分 合理;清洗、消毒、灭菌流程符合要求, (有 3 台诊疗椅应配备清洗消毒间) 或交供应室处理 2 2 1 4、接触患者伤口和血液的器械一人一用一 做不到不得分 灭菌,接触粘膜的器械一人一用一消毒 5、一次性使用医疗用品严禁重复使用 化学、 生物学监测, 消毒灭菌剂的化学、 生物学监测) 发现重复使用扣 5 分 6、查看各项监测记录(灭菌器的工艺、 无记录不得分, 缺一项扣 0.5 分 21 宜昌市一级医院管理评审实施细则(药事管理) 评审项 目 及 标 准 六、药事管理 (一)药事法规 贯彻落实相关法律法规(《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管 、 理条例》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原 、 、 则》《处方管理办法》等) 、 1、有贯彻落实相关法律、法规的具体措施 2、主管院长、药剂科主任、专业组长、药学人员知晓该相关法律法规规章 3、药学部门和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章 分值 100 10 评审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 6 2 2 10 1 1 3 1 4 20 5 2 2 8 2 1 有文件、学习记录、考评办法 现场口试 检查有无违法违规行为 查文件 查记录 查人员及资质 查文件 现场查看 “三有”缺一项扣 2 分 一人答错扣 0.5 分 做不到不得分 缺一项扣0.5 分 做不到不得分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 缺一项或一处布局不合理各扣 0.5 分 (二)组织机构与人力资源 1、医院药事管理委员会人员组成合理,职责明确 2、定期召开药事管理委员会工作会议并有记录 3、有经资质认定的兼职药师从事临床药学工作,药剂科主任应为 药师以上技术职称 4、有临床药师培训和教育计划 5、设立中西药门诊药房、药库,其布局合理并满足需求;药品储 存、准备和配发环境应安全、整齐、清洁 (三)规章制度与管理 1、医院有处方权审批制度与程序 2、无过期药品及国家禁用药品 3、病房药房实行单剂量发药 4、麻醉药品、贵重药品、特殊药品使用与管理符合法律法规管理 5、开展药品不良反应监测与报告 6、有药学情报资料 查制度及落实情况 现场抽查 现场查看 现场查看 查监测报告及记录 现场查看 无制度不得分,一项落实不到位扣 1 分 发现一种不得分 未实行不得分 每一项不达标不得该项分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 22 宜昌市一级医院管理评审实施细则(药事管理) 评审项 目 及 标 准 (四)抗菌药物合理应用 1、有本院抗菌药物应用指南或管理办法并贯彻落实 2、有抗菌药物分级管理目录及管理办法 3、医院成立临床用药督导小组, 定期组织对抗菌药物应用情况 的抽查(每半年≥1 次),科室明确专人负责 4、抗菌药物应用专题分析、总结(每年至少 2 次) 5、药师为医护人员、患者等提供合理用药咨询 6、定期开展合理用药教育、培训(每半年≥1 次) 7、有门诊抗菌药物使用情况分析(每半年≥1 次) 8、有住院病人抗菌药物使用情况分析(每半年≥1 次) 9、医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则 10、抗菌药物临床应用合理规范 ⑴对无适应症者不得应用抗菌药物 ⑵联合应用抗菌药物应有严格的指征 ⑶抗菌药物剂量、疗程合适,无滥用、重复应用现象 ⑷给药方法正确 ⑸严格掌握预防应用抗菌药物指征及预防用药时间 ⑹不违背特殊情况下患者应用抗菌药物原则 分值 50 2 2 4 2 3 4 4 4 5 20 评 审 要 点 及 方 法 查有关文件、记录 查有关文件、记录 查有关文件、记录 查有关文件、记录 查记录并征询相关人员意见 查记录(有师资、教育培训计划、教材等) 查分析报告及记录 查分析报告及记录 随机抽调医、 护工作人员, 药、 分专业提问或理论考试 随机抽查现住院病历 20 份 评 分 方 法 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标扣 1 分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 每一项不达标该项不得分 回答问题不全或有原则性错误 1 人次扣 1 分 每发现一种现象扣 1 分,扣完为止 得分 (五)统计指标 1、药房有处方权医师签字留样,门诊处方医师签名与药房 留样符合率 100% 2、门诊处方复核率 100% 3、门诊处方合格率≥95% 4、麻醉处方合格率 100% 5、调配处方出门差错率<2‰) 10 2 现场查看 一项不达标不得分 1 3 3 1 查记录 现场查看门诊处方 100 张、麻醉处方 50 张 门诊处方合格率不达标不得分,每一项不 达标扣 1 分 发现差错不得分 23 宜昌市一级医院管理评审实施细则(影像管理) 评审项 目 及 标 准 七、影像管理 (一)放射科 1、 应具有卫生行政部门核发的放射诊疗许可证,应配置与之 相适应的设备和检查项目 2、设备处于正常工作状态,普通 X 线应有 24 小时急诊服务 3、放射科普通平片检查急诊 30 分钟、平诊 2 小时内出报告 4、医学影像诊断报告书写规范,诊断结论科学、准确 4 8 10 现场查看 现场查看 现场核查各项检查登记本、申请单、报告单项目完 整性 5、科室管理制度健全,各项操作规程齐全 6、放射科机房满足防护要求,面积不低于 36 平方米 7、有设备保养维修记录 8、具有专业的放射影像医师从事放射影像诊断工作 9、有用于病人的防护装置 10、应对放射科人员定期体检 5 2 2 5 5 4 20 4 现场查看 做不到不得分 随机抽查相关资料 现场查看 查看相关记录 查执业医师证 现场查看 查体检报告 不达标不得分 分值 70 50 5 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 查看《放射诊疗许可证》 (二)B 超室 1、B 超室保持诊室环境整洁,诊查床的床单等每日更换,为感染 性疾病病人诊查后或被污染时及时更换 2、科室管理制度健全,人员资质符合规定 3、贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁 止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》 (国家计划生育委员会 8 号令) ,严禁利用超声技术和其他技术手 段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工妊娠 6 10 查看制度,人员注册情况 随机抽查记录与现场查看相结合 制度不全扣 3 分,一人资质 不符不得分 做不到不得分 24 宜昌市一级医院管理评审实施细则(检验管理) 评 审 项 目 及 标 准 八、检验管理 (一)科室管理 1、 科室管理制度健全,各项操作规程齐全,熟练掌握专业知识, 年度业务考核有记录 2、检验报告单规范(中文形式报告、字迹清晰、注明正常参考范 围、有检验者和复核者签名) 3、各种登记妥善保管、存档 4、所开展项目的收费标准必须按物价部门规定执行 1 2 查看临检、生化、免疫登记本及保管情况 现场查看所有开展项目的收费标准, 并在门诊公示收 费标准 一项不符合要求扣 1 分; 登记 本保管不善扣 1 分 违反规定不得分 9 分值 115 16 4 评 审 要 点 及 方 法 扣 分 标 准 得分 查阅各级人员岗位职责、资格证书、科室工作制度、 每缺一项扣 1 分,专业知识 各项操作规程,随机抽调检验人员以不同形式考核 抽查临检、生化、免疫检验报告单各 10 张 不熟练不得分 1 张不合格扣 1 分 (二)业务范围 1、开展临检、生化、免疫等检验项目与医院规模相适应 2、血常规(三分类以下) 、尿常规检验有镜检记录 10 5 5 40 20 20 查看临检、生化、免疫室内质控资料,生化失控纠控 分析记录 查看宜昌市卫生局临床检验中心临检、生化、免疫三 项室间质评回执 5 3 1 1 现场查看申请单、报告单和出入库记录 现场查看落实情况 缺一项扣 0.5 分 缺一项扣 0.5 分 不符合要求不得分 室间质评一项不参加扣 10 分,一项成绩不合格扣 3 分 每一项做不到扣 5 分 现场查看检验项目表(一级医院≥50 项)及临检、 生化、免疫检验工作记录 现场查看镜检记录 无镜检记录各扣 2.5 分 缺一项扣 0.2 分 (三)质量管理 1、质量管理体系健全,有全面的室内质控及质量保证措施,各种 实验项目有完善的室内质控资料 2、按时参加宜昌市卫生局临床检验中心实验室室间质评,室间质 评成绩合格 (四)输血管理 1、建立临床用血报告单、记录单和输血前九项检验、核对制度 2、完善并落实输血反应及输血感染的登记、报告和查处制度 3、成分输血率符合要求(一级医院≥65%) 25 宜昌市一级医院管理评审实施细则(检验管理) 评审项 目 及 标 准 (五)仪器设备(试剂)管理 1、各类仪器均有操作规程,指定专人负责管理,有运行记录,有 维护保养记录 2、恒温仪器每日有温度记录,定量加样器有技术监督局校准报告 3、检测试剂必须有批准文号,在有效期内使用 分值 15 4 评 审 要 点 及 方 法 重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、洗板 机、尿机等仪器专人管理,仪器运行记录,维护保 养记录及性能评价标识 随机抽查冰箱、恒温水浴箱、孵育箱温度记录,查 加样器校准报告 现场查看试剂 实地查看,随机抽查安全管理制度、安全操作规程 现场查看临检、免疫、生化等实验室 随机抽查防护用具 现场查看消毒设备和使用记录 扣 分 标 准 一台仪器无操作规程、无专 人管理、无运行记录、无性 能评价标识扣 2 分 一项不合格扣 2 分 每项不符合要求扣 5 分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 缺一消毒设备扣 2 分 得分 6 5 15 4 4 2 5 14 4 (六)生物安全管理 1、 实验室布局与流程符合生物安全要求,并有生物安全制度和 安全操作规程 2、各实验室应配置非触摸式洗手和手干燥设施,实验室应有温控 设备,温湿度符合仪器及实验室要求 3、配备个人防护用具(工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等) 4、配置消毒、灭菌设备(紫外线灯或空气消毒设备、高压蒸气灭 菌锅)并有使用记录 (七)医院感染管理 1、严格执行标准预防,避免职业暴露,在实验室的工作人员应戴 帽子、戴口罩,可能直接触血液、体液时戴手套,可能发生喷 溅时戴护目镜。 2、工作前后应规范洗手,严格按无菌技术操作规程进行采血,操 作时应手消毒或更换手套。静脉采血一人一针一管一巾一带, 微量 采血一人一针一管一片 3、高压蒸气灭菌锅定期进行灭菌效果监测,有记录,废物及废弃 标本管理符合要求 现场查看实验室工作人员操作情况并提问职业暴露 后处理程序 现场查看 执行不规范扣 2 分,回答不 正确扣 2 分 一人一项不规范扣 1 分 5 5 现场查看记录。医疗废物分类放置,有符合要求的 专用利器盒,专人收集;含有病原体的标本、培养 基、菌种、毒种须采用高压蒸气灭菌或化学消毒剂 浸泡消毒后,仍按感染性废物处理 做不到不得分 26 27