国外也一样, 呵呵, 这个病例来自美国。 心电图是我们心脏科、 急诊科医生一个非常有用的工具, 如果心脏科医生和急诊科医生还要去心电图室请教心电图, 那就很说不过去了。 记得曾碰 到一个很好笑的事情, 有次我对一位心电图室的老医生说: “以后还要向老师多多学习。” 那位老医生昂然道: “不, 你最了不起。” 一句大话让我出一身冷汗。 其实, 很多医院心电图室的医生也只是会勉强看图而已, 只不过熟悉一些波形而已, 看图的技术还是三、 四十年前的一些技术, 对心电图的解释完全扭扭捏捏, 形如无根之水, 这是跟不上时代的。 很多专业的心电图医生自身 或客观因素限制不学习新理论、 新实践, 对一些新的心电理论和心电实体一无所知, 这是需要提高的。 在随后的讨论中, 我们将使用以下定义: 宽 QRS 波心动过速: 节律 QRS 波间期≥120ms, 频率≥100bpm。 室性心动过速: 心动过速需要希氏束以下部位参与。 室上性心动过速: 心动过速需要希氏束以上部位参与。 左束支阻滞形态: QRS 波间期≥120ms, V1 导联显著负向。 右束支阻滞形态: QRS 波间期≥120ms, V1 导联终末部分显著正向。 【可能诊断】 导致宽 QRS 波心动过速的可能原因如下(V1 和 V6 例子见图 2): 1): 室性心动过速: 基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽 QRS 波心动过速最常见的原因, 约占 70~80%。 大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下, 很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽 QRS 波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的(希氏束、 束支和分支), 而是依赖于肌肌传导, 室性心动过速时 QRS 波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。 图 2: 各种原因导致的宽 QRS 波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态 V1 和 V6 图形举例。 个人体会: 请大家收藏并牢记图 2 介绍的各种宽 QRS 波心动过速常见的典型图形, 这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽 QRS 波心动过速鉴别诊断的基石。 曾经遇到一个病例,100%的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别, 这是我们深入学习后应该避免的。 不过仔细分析了这个图发现也不是很完美, 比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。 2) 阵发性室上性心动过速伴: a. 差异性心室间传导: 束支阻滞可以发生在任何时候, 包括平时心电图即有束支阻滞图形(永久性) 或仅在宽 QRS 波心动过速发作时因一侧束支不应时出现(暂时性)。 原因可能单纯归因于频率快速(频率相关性) 或基础频率突然增加(功能性)。 由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导, 室上性心动过速的 QRS 波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。 室上性心动速伴差异性传导是宽 QRS 波心动过速的第二大原因。 b. 利用房室旁道形成的异常心室激动: 例如 WPW 综合症, 这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端; 与室性心动过速一样, 心室激动也是肌肌传导。 成人中预激性室上性心动过速相对不常见。 c. 基础 QRS 波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图 QRS 波异常, 一旦发生室上性心动过速, 传导至心室时呈现相同异常的 QRS 波模式。 产生奇异 QRS 波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。 这种情况只占宽 QRS 波心动过速的很小部分, 但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。这种情况少见但属于重要的宽 QRS 波心动过速组; 正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。 个人体会: 其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽 QRS 波心动过速的病例和图纸, 大家可以去复习一下。 d. 电解质或药物引起的非特异性 QRS 波增宽——除了药物影响(普鲁卡因酰胺和其他 IA 或IC 类抗心律失常药物、 胺碘酮等), 高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致 QRS 波增宽,使窄 QRS 波心动过速转变为宽 QRS 波心动过速。 这是少见而重要的宽 QRS 波心动过速组; 正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。