时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
(手术前1天)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及检查申请单
主管医师查房
初步确定治疗方案
上级医师查房
临床分期与术前评估
根据病情需要,完成相关科室会诊
住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
上级医生查房
完成术前准备
术前病例讨论,确定手术方案
完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
胸外科二级护理常规
饮食:半流质饮食流质饮食
临时医嘱:
血常规、尿常规、大便常规
凝血功能、血型、肝肾功能、电解质
感染性疾病筛查
肺功能、动脉血气分析、心电图
内镜检查+活检
影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、上消化道造影、腹部超声或CT
超声心动图、食道内镜超声(酌情)
长期医嘱:
雾化吸入
临时医嘱:
拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术
术前禁食水
术前肠道准备
术前留置胃管
备皮
备血
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
呼吸功能锻炼
宣教、备皮等术前准备
提醒患者禁食水
病情
变异
记录
无有,原因:
无有,原因:
无有,原因:
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1天)
住院第7-14天
(术后第2-9天)
主
要
诊
疗
工
作
留置胃管或加留置十二指肠营养管
留置尿管
手术
术者完成手术记录
住院医生完成术后病程
主管医生查房
观察生命体征
向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项
上级医师查房
住院医师完成病程书写
观察胸腔引流及胃肠减压情况
观测生命体征
注意生命体征及肺部呼吸音
鼓励并协助患者排痰
必要时纤支镜吸痰
上级医生查房
住院医生完成病程书写
视病情复查血常规、血生化及胸片
应用肠内营养
视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药
必要时纤支镜吸痰
视情况停用或调整抗菌药物
视情况拔除胃管及十二指肠营养管
重
点
医
嘱
长期医嘱:
特级或一级护理
禁食水
吸氧
清醒后半卧位
持续胃肠减压,记量
心电监护
体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
胸管引流记量
持续导尿,记24小时出入量
雾化吸入
预防性应用抗菌药物
镇痛药物
临时医嘱:
其他特殊医嘱
长期医嘱:
胸外科一级护理
静脉营养支持
临时医嘱:
复查血常规、肝肾功能、电解质
胸片
其他特殊医嘱
长期医嘱:
胸外科二级护理
停胸腔闭式引流计量
停胃肠减压
术后5-6天进流食
停记尿量、停吸氧、停心电监护
停雾化
临时医嘱:
拔胸腔闭式引流管
拔除尿管
拔除胃管
切口换药
复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质
必要时泛影葡胺上消化道造影
主要护理工作
术晨留置胃管、尿管
密切观察患者病情变化
心理和生活护理
密切观察患者病情变化
指导术后呼吸训练
术后心理与生活护理
观察患者病情变化
呼吸功能训练
心理与生活护理
病情
变异
记录
无有,原因:
无有,原因:
无有,原因:
护士签名
医师签名
时间
住院第15-20天
(术后第10-15天)
出院日
主
要
诊
疗
工
作
上级医生查房
住院医生完成病程书写
视情况拔除十二指肠营养管,逐步恢复饮食
视伤口愈合情况拆线
上级医生查房,明确是否出院
住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等
向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
胸外科二级护理常规
半流食
临时医嘱:
切口拆线换药
出院医嘱:
术后三周普食
睡眠时床头垫高
出院带药胃肠动力药、抗酸药
主要护理工作
观察患者病情变化
指导术后呼吸训练
心理与生活护理
指导恢复饮食
指导患者办理出院手续
交代出院后的注意事项
出院后饮食指导
病情
变异
记录
无有,原因:
无有,原因:
护士签名
医师签名