1、现场查看各类岗位职责和工作制度。 2、抽考部分医务人员学习掌握情况。 5、完善诊疗操作技术规范 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。查看相关文件制度汇编。 6、门诊和急诊管理 加强门诊和急诊管理,坚持24小时值班制度,执行首诊负责制,有 相应的管理制度及制度的执行情况记录。 查看工作制度及执行情况记录。 7、输血管理 落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》,建立控制输血感染的方案及监测管理制度,成立输血管理委员会, 制定输血管理制度,包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核 对制度等、提倡成分输血(成分输血率>90%)。 1、查看工作制度、保养记录。 2、抽查医技科室报告质量。 8、业务人员技术培训 要有培训情况和考核记录,要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划,建立业务人员技术档案,档案内容包括:履历、学历、 资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 查看培训计划、考核记录和业务人员技 术档案。 (二)信息管理 20 1、传染病报告 1、现场查看传染病登记本。2、现场考查工作人员传染病数据网络 直报操作。 2、信息管理制度 配备综合信息管理专(兼)职人员,按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表,对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 查看卫生统计部门工作评价。 3、病案管理制度 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作,逐步按国际疾病分类(ICD-10)进行管理,要求门诊有病历,按标准书写完整住院病历。 现场查看病案管理情况。 4、图书管理制度 有图书管理制度,订有适量的医学图书期刊。现场查看。 (三)医疗质量安全管理 150 1、健全质量管理体系 20 1、有全院质量管理方案,有专(兼)职人员负责全院质量管理,制 定质量管理方案,进行全员质量教育,建立健全质量保证体系,定 期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理 委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会,列出各成员名单, 制定各委员会职责、工作制度,作出工作计划、实施方案、活动记 录及实施效果和总结等。 查看相关资料。 2、医疗安全预防与管理 20 1、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识。 2、加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发现和纠正差错事 故苗头。 3、对已发生的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结 1、统计医疗责任事故发生次数和具体 责任。 2、查看医疗缺陷管理工作措施。 3、了解医疗事故、差错的处理、整改 经验,改进工作。情况。 3、坚持核心工作制度 30 坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核 心工作制度,保障医疗质量和安全。 1、现场查看工作制度执行情况。 2、抽考医务人员核心制度掌握情况。 4、实行技术准入制度 20 实行技术准入制度,要分析其实施的安全性、有效性、适宜性,在 医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 现场查看新诊疗项目技术的准入审批 情况。 5、加强病历质量考核 15 1、住院病人按标准书写完整病历,病历书写要求清晰、规范、完整、 准确、及时,有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医 师查房、抢救、会诊、讨论等意见,不得弄虚作假。 2、建立病历质量检查考核制度,住院病历书写合格率95%,甲级 病历80%,杜绝丙级病历。 1、现场抽查上架、运行病历质量。 2、统计住院病历书写合格率。 6、严格控制医院感染 30 1、按照1988 年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》 的规定成立控制感染组织,有全院性控制感染方案。 2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定, 有院内感染控制教育制度,医护人员必须树立无菌观念和进行正确 的无菌技术操作。 3、有合理使用抗生素的管理方法 4、特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)流程合理, 消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的 要求。 4、无菌手术切口感染率1%、医院感染率7%、年褥疮发生次 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达 标验收批复。 2、现场查看,抽考卫生技术人员理论 知识和操作技能。 3、统计无菌手术切口感染率、医院感 染率、年褥疮发生次数。 15