原发性高血压病人的护理 primary hypertension 内儿护理学教研室 ? 识记目标 1、高血压定义。 2、高血压分级。 3、高血压分期。 4、高血压急症临床特点。 5、高血压病治疗常用一线药物。 6、高血压护理措施。 教 学 目 标 ? 理解目标 1、高血压有关因素。 2、发病机制。 3、辅助检查。 4、常用治疗方法及不良反应观察。 ? 应用目标 能正确指导病人采取合适的降压措施。 教学内容 概述(定义、分类) 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 护理 健康教育 高血压概况 一种常见的,以体循环动脉压增高为主 的临床症候群 ? 能引起动脉粥样硬化,是冠心病和脑血 管病的主要危险因素 ? 严重威胁人们的健康和生命,每年导致 1200万人死亡 ? 我国患病率11.88% “无形杀手” ? 高血压就在你我身边 万人 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1959年 1979年 1991年 2002年 ? ? 我国高血压病患者数量已 达1.6亿,每年增加300多 万人 在我国,每三个家庭就有 一个高血压病患者 发病率 患病人数 我国高血压流行情况 ? ? ? 患病率北方高于南方,东部高于西部 随年龄发病率增加,35岁以后上升幅度较大 性别差异不大,青年期,男性高于女性;中 年后,女性高于男性 高血压的流行病学 欧美国家:≥20% 四川 福建 江苏 4.9 5.1 7.4 10.4 12.6 15.2 15.8 16.8 19.5 21.9 23 23 25.8 0 5 10 15 20 25 30 美国男性:23.5% 前联邦德国: 27.7% 前苏联: 36.7% 芬兰: 45.3% 我国:5.11%(1959)7.73%(1979)11.88%( 1991年)27.67(2001年) 河北 江西 山东 内蒙 黑龙江 河南 沈阳 北京 大庆 吉林 7 我国高血压的控制率 我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨 患病率 1991年再次全国抽 样调查(>15岁以上) 2000-2001年亚洲国 际心血管病合作研 究中全国35-74岁 人口的大样调查 全国患者 知晓率 服药率 控制率 11.26 % 约9400万 26.6 % 12.2 % 2.9 % 27.2 % 约1.3亿 44.7 % 28.2 % 8.1 % 国人对高血压病的 认知状况-三高三低 三高 患病率高 死亡率高 致残率高 三低 知晓率低 治疗率低 控制率低 定义 ? ? 指收缩压或舒张压升高的临床综合征 WHO定义:未服抗高血压药情况下,正常成 人动脉的收缩压(SBP)≥140mmHg和(或) 舒张压(DBP)≥90mmHg ? 原发性高血压:指不明原因的动脉压升高,占 所有高血压病人的95%以上 表1 血压水平的定义和分类(WHO/ISH) 类 别 收缩压 (mmHg) <120 <130 130~139 140~159 140~149 160~179 ≥180 ≥140 140~149 舒张压 (mmHg) <80 <85 85~89 90~99 90~94 100~109 ≥110 <90 <90 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压(“轻度” ) 亚组:临界高血压 2级高血压(“中度” ) 3级高血压(“重度” ) 高血压记忆图 高血压3级 180 110 高血压2级 160 100 高血压1级 140 90 理想水平 120 80 高血压的病因分类 hypertension primary(95%) 原因尚不完全清 楚的血压升高 secondery(5%) 由某些疾病引起 的血压升高 内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、 皮质醇增多症、嗜铬 细胞瘤 肾脏疾病 各种肾炎、肾动脉狭 窄、糖尿病肾病 病 肥胖 遗传 吸烟 因 酗酒 精神紧张 过度摄盐 胰岛素抵抗 血管紧张素 II异常增多 高血压 高血压的病因目前 尚未确定,但公认 血管紧张素II异常 增多会直接导致高 血压 病 ? 因 病因尚未阐明。 ? 目前认为:是在一定的遗传背景下由于 多种后天环境因素作用使正常血压调节 失代偿(或失调)所致。 一般认为:遗传因素约占40%,环境因 素约占60%。 ? 一、遗传因素 ? 群集于某些家族的倾向,双亲均为高血 压的子女,发生高血压的比例约为46%。 约60%高血压患者有高血压家族史。 高血压的遗传可能存在主要基因显性遗 传和多基因关联遗传两种方式。 ? 二、环境因素 (一)饮食因素 (1)钠与高血压 高钠饮食,高血压发生率高。 对盐敏感的人群中,体内存在遗传性排 钠障碍者或钠运转障碍者患高血压。 钠使血容量增加,外周血管阻力增高致 高血压。 (2)其他饮食 ? ? ? ①钾摄入量与血压呈负相关; ②多数人认为低钙饮食与高血压有关; ③高蛋白饮食属于升压因素; ? ? ④高饱和脂肪酸属于升压因素; ⑤饮酒量与血压水平呈线性相关。 (二)精神应激 ? 1.脑力劳动者发病率高于体力劳动者; 2.城市发病率高于农村; 3.在嘈声环境中发病率高。 ? ? 三、其他因素 ? (一)体重:超重或肥胖是高血压的重要 危险因素。血压与体重指数(BMI)呈显著 正相关。腹型肥胖者易发生高血压。 (二)避孕药:服避孕药妇女易患高血压, 一般为轻度,并可逆转。 ? ? (三)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS):指睡眠期间反复发作呼吸暂停,常 伴有打鼾,约50%有高血压,血压高度与OSAS 病程有关。 ? (四)吸烟 与吸烟的数量和时间长短有关。 发病机制 ? ? ? ? ? 1、血压调节:心排血量和外周血管阻力 2、肾素-血管紧张素系统(RAS) 3、交感神经系统 4、血管内皮系统 5、胰岛素抵抗:高血压常与向心性肥胖、 血脂异常、葡萄糖代谢异常并存 发病机制 ? 交感神经活性亢进 各种病因 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 小动脉阻力 增加 血浆儿茶酚胺 浓度升高 交感神经系统 活性亢进 高血压 ? 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 高血压 小动脉阻力 增加 ? 肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活 血管紧张素原 肾素 血管紧张素Ⅰ ACE 血管紧张素Ⅱ AT1 醛固酮分泌 小动脉收缩 激活交感神经 心、血管重构 高血压 ? 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 血管收缩 钠泵活性降低 细胞内Na+、Ca2+升高 高血压 心、血管重构 钙泵活性降低 ? 胰岛素抵抗(insulin resisitance,IR) 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 血管壁增生肥厚 肾小管对钠的重吸收增加 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波 提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之,高血压是一组异质性疾病,病因 发病机制不尽相同,一些细节问题尚须进 一步研究。 病 理 改 变 全身细小动脉痉挛、硬化,并加速大、动 脉粥样硬化。 可分为三个阶段: ? 细小动脉痉挛→细小动脉硬化→靶器官损害 (血管重构) 内皮功能紊乱是常见 心脑血管疾病起始的标志 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段 颈动脉中内膜增厚 高血压 冠状动脉病变 其它危险因素 血管内皮功能紊乱 左室肥厚 心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾脏损害 心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡 病 ? 理 心:心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化,心 力衰竭。 ? 脑:脑小A硬化,使A痉挛、栓塞、破裂, 产生脑梗塞、出血、水肿。 ? 肾:肾小A硬化,肾纤维化萎缩,使肾功能 衰竭。 ? 视网膜小动脉:痉挛、硬化、出血、渗 出。 高血压的危害 高血压 心脏受损 脑血管受损 肾脏受损 眼睛受损 …… 高血压与心肌肥厚 心脏负担加重 心肌 细胞增生 排列紊乱 血管紧张素II 纤维增加 心肌肥厚 高血压导致的心肌肥厚 高血压与心力衰竭 ? 由于要长期泵出高于 正常的血压,心脏会 感到非常疲劳; ?久而久之,就会发生心脏衰竭 ,这可以导致患者死亡 高血压病与脑卒中 血管狭窄 阻塞 脑梗塞 高 血 压 血管硬化 变脆出血 脑出血 颅 内 出 血 高血压与肾脏的损伤 高血压 血管紧 张素II 肾内 压力 血管硬 化受损 异常 重构! 肾功能衰竭 高血压肾脏 正常肾脏 表面呈现特征性的颗粒状。 颈动脉阻塞 临床表现 一、症状:起病缓慢,早期多无症状, 血压波动,仅血压?。部分病人出现 神经症样群症状,如头晕、头痛、 乏力、健忘、耳鸣、失睡等。少数 出现并发症发现。 二 、 体 征 : A2 亢 进 , 主 A 区 可 有 SM (早期),LV肥厚征象。血压波动 规律。 三、.恶性高血压(急进行高血压) 1~5% ? 临床征象: 1.发病急多见中、青年; 2. DBP>130mmHg ; 3.眼底IV级或III级; 4.病程进展迅速,多数短期内肾功能 不全,可有心、脑功能障碍; 5.需及时有效治疗,否则可死于心力 衰竭、肾衰竭,脑卒中。 ? 视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。 (二)并发症 (1)高血压危象 ⊕有诱因,发作迅速; ⊕短期血压升高,可高达 260/120mmHg; ⊕心悸多汗,手足发抖等神经功能失调 症状; ⊕可有器官失代偿症状。 (二)并发症 (2)高血压脑病 特点: ?有诱因,过劳,紧张,情绪激动,短期 内发生; ?血压明显升高,以DBP升高为主 >120mmHg; ? 脑水肿和颅内高血压症状; ? 暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征 象; ? 眼底IV级。 (二)并发症 靶器官受损并发症 ? 心衰:高血压(左心肥厚和扩大),心绞 痛、心肌梗塞,心衰。体征:心界左下扩大, 可闻SM,S3,S4。 ? 脑血管病:短暂性缺血,脑血栓形成,脑 出血、脑梗。不同程度的肢体麻木、乏力、 感觉意识障碍。 ? 肾衰:肾小A硬化,肾衰,可表现为多尿、 夜尿、蛋白尿 ? 动脉病变 硬化、阻塞及夹层血肿。 ? 高血压靶器管损害 高血压靶器管损害 高血压靶器管损害 致密的肾盂 X线影象 肾动脉硬化 肾动脉硬化 高血压靶器管损害 实验室检查 (一)、一般检查 血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解 质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。 ? 眼底改变分级,keith-Wagener眼底分 I级,视网膜动脉变细,反光增强 II级,视网膜动脉狭窄,动脉交叉压迫 III级,眼底出血或棉絮状渗出 IV级,视神经盘水肿 (二)、动态血压监测 (ABPM) ABPM特点:正常血压显昼夜变化规律,即呈 双峰一谷,昼高夜低,目前无统一的正常参考 值 , 平 均 白 天 血 压 <135/85mmHg , 夜 间 <125/75mmHg。 ? 意义: (1)能较可靠地反映日常活动和休息时血压波 动状态及靶器官损害程度之间相关性; (2)鉴别是否为“白大衣”性高血压; (3)指导和评价降压药应用。 ? 诊 ? 断 不同时间测二次血压,确定血压升高; ? 寻找病因,排除继发性高血压; ? 根据临床表现、实验室检查结果进行高 血压分级,评估危险程度。 规范血压测量的意义 ? 利于血压的准确分类 ? 利于确定血压相关的 危险 ? 对指导治疗非常重要 测血压前的准备 ? 在测压前,患者应舒适的坐着,背和手臂有支撑, 腿勿交叉,右上臂裸露,臵于右心房的水平. ? 被测量者至少安静休息10分钟,在测量前30分 钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。 血压测量的错误通常因袖带太小或太 ? 大,长度和宽度应各为手臂周围长度 的80%和40%。 血压测量 ?受试者手臂微曲,和 心脏在同一水平, ?手臂肌肉应放松。 袖带下缘至少要在肘 窝之上2.5cm处, ?听诊器胸件的膜面头 应放在靠近或在袖带 边缘之下 诊 ? 断 非同日、非药物状态 下2次静息血压均超 过140/90mmHg即可 诊断高血压。 ? 如何测量血压:“三 同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧 鉴别诊断(一) (一)肾性高血压 ? 1.肾实质性高血压:最常见,主要有慢性肾小球 肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性 肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。病变侵及肾 实质引起。 ? 2.肾血管性高血压:常见,青年多见,多发大 动脉炎,使肾动脉狭窄。 检查:体检可闻杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。 治疗:(1)手术;(2)经皮肾动脉成形术首选 (PTRA);(3)药物 鉴别诊断(二) (二)内分泌性高血压 ? 1)嗜铬细胞瘤:在肾上腺髓质,嗜铬细胞阵发或持 续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴 多汗、头痛面色苍白、心悸。24尿VMA(三甲氧基-4 羟基苦杏仁酸),血尿中儿茶酚胺。 ? 2)原发性醛固酮增多症(原醛):肾上腺皮质肿瘤 或增生引起醛固酮分泌增多,低钾、低PRA。 ? 3)皮质醇增多症(Cushing综合征)。肾上腺皮质 分泌糖皮质激素分泌过量引起,有满月脸、多毛等 特征性表现,年青人20~40岁,女性多于男性。 (三)血管性高血压:先天性主动脉缩窄、动脉硬化。 高血压危险度分度 高血压预后与血压升高水平、有无其他 心血有关危险因素及靶器官损害程度有 关 ? ?高血压危险度分层 低危 中危 高危 极高危 <15% 10年内将发生心脑 血管病事件的概率 15%~20% 20%~30% >30% 影响高血压预后的因素 心血管病的危险因素 靶器官损害 与高血压有关的临床疾病 ?? 心脏疾病 ?·收缩压和舒张压水平 (1—3级) ?·男性>55岁? ?·女性>65岁? ?·吸烟? ?· 总 胆 固 醇 > 5.72mmol/L? ?·糖尿病 ?·早发心血管病家族史 ?·左室肥厚(心电图、 超声心动图证据) ?·蛋白尿和/或血浆肌 酐 轻 度 升 高 (106— 177Umol/L)? ?·动脉粥样硬化性斑块 的超声或放射学证据(颈 、髂、股动脉、主动脉) ? ?· 普遍性或局限性视网 膜动脉狭窄 ·心肌梗死? ·心绞痛? ·冠状动脉血管重建术? ·充血性心力衰竭 脑血管病 ·缺血性脑卒中? ·脑出血? ·一过性脑缺血发作 肾脏疾病 ·糖尿病肾病? ·肾功能衰竭(血浆肌酐 ≥2.mg/dl) 血管疾病 ·夹层动脉瘤 ·外周血管疾病 严重高血压性视网膜病 ·出血或渗出? · 视乳头水肿 1、靶器官损害相当于以前WHO的二期高血压? 2、与高血压有关的临床疾病相当于以前WHO的三期高血压 定量预后的危险分层 其他危险因素和 疾病史 1级 (轻型高血压) SBP140-15或 DBP 90-99 2级 (中型高血压)? SBP160-179或 DBP 100-109 3 级? (重型高血压)? SBP≥180或 DBP≥110 Ⅰ无其他危险因 素 Ⅱ 1—2危险因素 低危 中危 中危 中危 高危 极高危 极高危 极高危 Ⅲ 3个或以上危 险因素或靶器官 损害或糖尿病 Ⅳ 与高血压有关 的临床疾病 高危 高危 极高危 极高危 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 1级 2级 中危 中危 高危 极高危 3级 高危 极高危 极高危 极高危 无 低危 1—2个 中危 >3个、糖尿病、损害 高危 并发症 极高危 低危组 高血压1级,不伴上列危险因素 ? 可观察血压数月 ? 改善生活方式或行为 ? 如6个月后无效,再给药物治疗 中危组 高血压1级伴1~2个危险因素或高血压2 级不伴有或伴有不超过两个危险因素 ? 可观察血压数周 ? 同时纠正其他危险因素 ? 改善生活方式或行为 高危组和极高危组 高血压1~2级伴至少3个危险因素 或伴靶器官损害及相应临床症状; 高血压3级 ? 立即开始药物降压治疗 ? 同时纠正其他危险因素 ? 治疗并存临床情况 ? 改善生活方式或行为 治 疗 ? ? 目的:(1)降压;(2)防止或减轻并发症。 降低血压的益处 减少脑卒中事件:35%—45%; 减少心肌梗死 :20%—25%; 减少心力衰竭:超过50% 。 高血压1期患者,持续10年SBP降低12mm Hg, 可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合 并CVD或靶器官损害时,可预防每9名治疗患 者中1名患者的死亡 。 ? 治疗 ? 降压目标 –一般情况<140/90mmHg –老年患者SBP<150mmHg –合并糖尿病和/或肾病<130/80mmHg 治疗 非药物治疗 ? 药物治疗 ? ㈠非药物治疗 改善生活方式或行为 ? 合理营养 适当锻炼 ? 戒烟限酒 心理平衡 ? ㈠非药物治疗 ⒈合理膳食 ? 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水 果、改善饮食结构、节制饮酒 ⒉保持正常体重(BMI<25kg/m2) ⒊坚持适量体力活动 ⒋戒烟 ⒌保持良好心态,正确对待各种 环境压力 (二)药物治疗 2.降压药物治疗对象: ①高血压2级或以上; ? ②合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症; ? ③血压持续升高6个月以上;改善生活行为 不能控制者; ? ④高危和极高危患者应强化治疗。 ? 高血压药物治疗步骤 第一步:单药应用 根据病情选择一种一线药物,小剂量开始,逐步达到有效剂量 方案选择:选用下列药物中的一种 利尿剂 β受体阻滞剂 钙拮抗剂CCB ACEI ARB 给药原则 长期、终身治疗 ? 24h平稳降压 ? 可耐受的最低水平 ? 有效而无明显副作用 ? 不影响生活质量 ? 给药原则 较小有效剂量 ? 联合用药 ? 不宜频繁换药 ? 长效、方便、经济 ? 遵循个体化给药原则 ? (二)降压药物的特点 1.利尿剂: ? ? ? ? 机制:血容量↓,CO↓,利钠,外周阻力下降。 药物:噻嗪类(氢氯噻嗪); 袢利尿剂:速尿(呋噻米); 保钾利尿剂:吲哒帕胺(利尿和扩血管) 适应证:轻、中度高血压 老年人收缩期高血压伴心衰者 注意事项:低钾、高钾 影响血脂、血糖、尿酸代谢等 2.β受体阻滞剂 机制:减慢心率,排血量下降,抑制肾素, 抑制交感神经,抑制RAAS。 ? 药物:普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、 比索洛尔、卡维地络等。 ? 适应证:不同程度高血压, 心率快的中青年,合并冠心病。 ? 注意事项:重度心衰、心动过缓、AVB、 支气管痉挛、糖尿病等慎用。 ? 3.钙通道阻滞剂(CCB) ? ? ? ? 机制:阻滞钙离子L型通道,血管平滑肌松弛。 心肌收缩力下降。 药物:①二氢吡啶类:硝苯地平,尼卡地平, ②非二氢吡啶类:地尔硫卓。 适应证:各种程度的高血压, 老年人收缩期高血压,合并冠心病者更佳。 注意事项:反射性交感神经兴奋。 选用缓释、控释等长效制剂。 4.ACEI ? ? ? ? 机制:抑制ACE,AngⅡ↓,缓激肽降解 减少,醛固酮↓,血管扩张,钠水潴留↓。 药物:卡托普利、依那普利、培哚普利 苯那普利等。 适应证:各程度高血压,伴心衰、左室 大、心梗后、糖尿病等。 注意事项:高血钾、妊娠、肾A狭窄禁用 干咳、血管神经性水肿。 5.ARB 机制:阻滞AngⅡ受体,血管扩张,水钠 潴留↓。 ? 药物:洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、厄贝 沙坦等。 ? 适应证:同ACEI,尤以不能耐受ACEI者。 无干咳等副作用。 ? 6.α受体阻滞剂 机制:选择性α1受体阻滞,血管扩张。 ? 药物:哌唑嗪、特拉唑嗪。 ? 适应证:重度高血压 ,心、肾功能下降者, 对血脂、血糖无影响。 ? 注意事项:体位性低血压和首剂反应。 ? 7.其他 ? 可乐定、胍乙啶、利血平、肼苯哒嗪、 长压啶等基本不用。 复方制剂未推荐为一线药物。 ? 应用降压药物的共识 ? ? 降压治疗的收益主要来自降压本身 利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI和ARB是几种主要 的降压药物,均可作为降压治疗的初始和维持用药 ——根据病人的经历、危险水平、药物价格 ? 不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗 效差异 和副作用的差异 ? 为使降压达标,常须联合两种以上的降压药物 降压药物的联合应用 利尿剂 β阻滞剂 ARB CCB ACEI 欧洲 2003欧洲指南 α阻滞剂 ? 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症:单独或联合应用5类一线药物; 有合并症及并发症:选用特定种类的降压药物; 由小剂量开始,逐步递增剂量; 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用; 合理的两种降压药物联用方案:利尿剂 +β受 体阻滞剂 ;利尿剂 +ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙 拮抗剂 + β受体阻滞剂 ;钙拮抗剂 + ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证,否则必须包含 利尿剂; 血压获得控制后可调整剂量但不能停药; 搞好医患沟通,鼓励患者自我监测血压。 ? 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 ? 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂; ? 单药小剂量开始,逐步递增剂量或联用。 冠心病 ? 和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙 拮抗剂; ? 发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂,以 防心室重构。 ? 选用长效制剂,减少血压波动。 心力衰竭 ? 和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻 滞剂,并从小剂量开始; ? 有症状心力衰竭,应采取ACEI或ARB、利尿剂、 β受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭 ? 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目 标水平; ? ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化,但低血 容量或病情晚期反而使肾功恶化。 ? ? ? 糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物 合用; ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是 较合理的选择; ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进 展,改善血糖的控制。