你觉得如上六人的陈述中,哪些算证据?哪些证据显然更可靠?
“循证医学”概念的诞生,顾名思义,就是这么来的,前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先,理论推导(上面医生B的表述)绝不是证据,而是典型的没有证据。其余医生的说法,都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等,皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的!所以,早期的循证先驱,就制定定了证据金字塔,对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序,RCT就被定为了临床研究的”金标准“(gold standard)。
但是,证据分级的过程远远没有结束,人们发现,不是所有的研究都可能进行RCT,也不是所有RCT都有如此高的质量,有些质量控制差的所谓RCT,还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是,这种分级方法又进行了许多的调整,逐步过渡到了量化的的时代,比如通过评价研究的具体细节,对证据进行升降级等,至今这个体系仍在改进之中。
3、临床证据的合成 即便有了证据的分级,分歧还是没有解决——大家知道RCT的论证说服力很强后,RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国,大量的研究者做了大量的RCT。
医生们又迷茫了,这个RCT做出来说好,那个RCT做出来说不好,我相信谁的呢?相信美国的那个?相信大牛主持的那个?相信样本量大的那个?相信时间最近的那个? 这时候,先驱们又找到了一种原本用于天文学的数学方法——meta分析(某些文献称之为荟萃分析)。他们把针对同一临床问题(华法林vs阿司匹林@心脏人工瓣膜置换)的所有研究找出来,筛选出可用的,评价它们的质量,然后通过统计学方法(meta分析)对其中的主要量化指标进行数学上的合成,得出一个统一的值,当这个合并后的统计量符合一定要求时,就为这个问题得出了一个唯一答案。
这种研究是系统评价(systematic review,SR),但如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究,并进行定性或定量的综合评述(不管有没有进行meta分析),得出可靠的结论,都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。
这些方法,便是循证医学的核心方法,但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。
4、知识的转化 即便有了系统评价和meta分析,医生仍然一头雾水:有的问题并无系统评价出现;
有的问题有多个系统评价;
我不懂统计学,它们的结论一眼看不明白,需要花时间理解;
这些证据分布在各大数据库中,
我很难第一时间找到有用且最好的;
每个研究只回答了问题的一个很小的方面,而我想知道这个问题的方方面面;
其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了,其他我一点都不关注;
…… 先驱们又出发了。这次他们要把晦涩、零散的证据全部统筹起来,让他们被忙碌的临床医生(甚至以及没有医学背景的普通人)拾到、理解、善加利用。
他们发明了各种方法,指导制定临床指南(clinical practice guidelines),指导编写循证教科书,开发辅助决策系统。。。
他们发明了系统的方法,让一个医学话题下面集结方方面面的结论,而且这些结论都是基于最新最好的证据,这些证据都基于最科学的方法,而这些结论又用最直观和平实的形式回答出来。
这就是循证医学,它是现代医学成熟稳健睿智理性的心。
—————————— 讲完了,提问者应该也大致能够理解了,在此再答您的问题:“循证医学和其他医学的差别在哪里?除了循证医学之外,难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗?”
循证医学出现以前,医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的,证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况,是要告诉医生:
我们虽然强调证据的重要性,并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条,而只是一种用于决策的可靠依据,医生的经验同样不能低估,患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来,实际上,最佳的证据证明,安全范围使用华法林,少数患者仍会出现脑卒中,少数患者也会出现出血的危险,各有比例,但精确到某一个患者,发生率的意义只代表可能性,对于个体而言,发生了就是发生了,没有发生就是没有发生,但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布,要不要用,要不要冒这个风险,医生用最佳证据+个人经验提供参考,患者需要自己拿主意。 (以上关于华法林等的实例仅为阐述需要,并非真实数据)