在剧中有一个重要情节,就是胃癌三期的检察官因为剧烈癌痛,大剂量止痛药物控制不佳而找到车耀汉的时候,车耀汉建议他做鞘内置管镇痛。很多人不知道鞘内置管镇痛是什么东东。因此,我就此给大家做一个科普。
什么是鞘内置管镇痛术呢?
我们都知道,许多癌症患者都伴有疼痛,对于癌痛患者,最多见的就是以吗啡等阿片药物为主的镇痛治疗。可是,许多人不知道的是,吗啡等阿片药物是中枢性止痛药,药物必须到达大脑中枢才能起到镇痛作用。但口服300mg吗啡,通过胃肠道吸收到达血液,再经血液循环到达全身,最后到达大脑起到镇痛作用的,只有仅仅1mg!剩下的299mg到哪里去了?一部分被代谢了,还有一部分作用于全身各处,产生了严重恶心、呕吐、便秘和小便困难等不良反应!(如下图)
能不能只把1mg吗啡通过某种方式直接作用到大脑,起到口服300mg吗啡的止痛效果,而刚好避免大剂量吗啡带来的不良反应呢?答案就是:能!那就是鞘内置管镇痛(又称作蛛网膜下腔置管镇痛)。
我们知道,椎管通过外面的骨性结构和里面的脑脊液一起,保护着脊髓不受伤害。而脑脊液是循环的,和大脑相通。我们通过一种特殊的途径:腰穿(就是剖宫产做麻醉时的那种穿刺,创伤非常小),然后把1mg吗啡注射到脑脊液里面,然后通过脑脊液循环作用到大脑和脊髓的吗啡受体,就可以达到口服300mg的效果了。这道理,就类似于咱河南省的考生每300个才能有一个考生通过高考直接考上清华北大等985高校,可是某个优秀考生,可以不用考试,而是通过保送或者其他特殊途径,绕过高考,直接进入清华北大是一个道理。这个特殊途径,就类似于癌痛患者的鞘内置管镇痛。
当然,为了达到持续长期进行镇痛,我们会在里面埋置一根非常细的导管,导管一端在腰椎管脑脊液里,另外一端埋到腹部皮肤下面,通过驱动装置,源源不断地慢慢把小剂量止痛药物运送到蛛网膜下腔,就像《医生耀汉》里面讲的那样,不但止痛效果好(1mg相当于口服300mg吗啡),而且不良反应更少。创伤有多大?局麻下,一个2-3cm的皮肤小口而已!
(鞘内置管镇痛示意图。优点:效果好,不良反应少,创伤小。)
因为这是一种非常成熟的微创镇痛手术,因此被国际上广泛应用于难治性疼痛尤其是难治性癌痛患者的治疗。因此也是这个原因,被拿来作为了这部韩剧的素材之一。
鞘内置管镇痛的效果,看看《医生耀汉》中原来被疼痛折磨的死去活来的检查官手术三年后的自述就知道了。想想看,如果不是做了鞘内镇痛,早已经被大剂量止痛药物折磨的死去活来的检察官,会在3年后,说“但有好好活着吗?”(实际上临床中许多做了鞘内镇痛的患者也是如此!)
那么,什么时候应该做鞘内置管镇痛呢?以前的观点认为只有大剂量阿片药物控制不好时才作为第四阶梯应用。然而,最近越来越多的研究表明:如果具有这些微创镇痛治疗的适应症,由于其效果更好,不良反应更少,可以让病人不用和少用阿片类止痛药物,从而免疫功能抑制更轻,因此越早做,病人生活质量越高,而且生存时间也比不用或者晚用微创镇痛的病人更长!简单说,只要有鞘内置管镇痛的适应症,越早做微创,止痛效果越好,生活质量越高,活的越长!太晚应用,有可能就像肿瘤治疗一样,失去最佳治疗时机而达不到最佳效果!
目前,河南省肿瘤医院疼痛科已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式缓解了近两百例应用大剂量吗啡都效果不好的难治性癌痛患者,治疗病例数位于全国前列,取得了非常好的经验和疗效。
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