(一)门诊特殊疾病病种
成都市医疗保险门诊特殊疾病分为四类共计26种,其中第一类疾病9种,第二类疾病4种,第三类疾病9种,第四类疾病11种。(以下黑体字属我院门特治疗服务范围)
(二)门诊特殊疾病的申报认定、审批、结算
Ø病种认定:到已纳入本市基本医疗保险定点的三级医疗机构进行病种认定。
Ø医保办审批:持认定表、相关检查报告、就诊卡、医保卡和身份证至专科医师门诊进行病种登记,持医保卡和身份证复印件至医保窗口进行病种方案审批(一个周期内只能在一家医院申请,申请病种不超过5种)
Ø季度结算:到期当天及以后持申请表、医保卡、在结算窗口进行结算。
(三)门特疾病的报销范围
Ø医疗保险只支付治疗该疾病的特定药品、检查和治疗费用
(四)门诊特殊疾病报销标准
1.起付标准(“门槛费”)
城镇职工:400元城乡居民:200元
Ø一个自然年度内,第一类疾病无起付线,第二、三类疾病两次起付线且不逐次降低,第四类疾病一次起付线。
2.报销标准
·报销公式
(一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分)*报销比例
·报销比例
(1)基本医保
城镇职工:90%,年满50岁增加2%,年满60岁增加4%(例60岁为94%),年满70岁增加6%,年满80岁增加8%,同理递增,不超过100%。
城乡居民:低档次缴费和学生儿童:75%;高档次缴费:82%
(2)大病补充
城镇职工:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-基本医疗已报销部分)*77%
城乡居民:(一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-基本医疗已报销部分)*77%
注意事项
1)申请周期:所有疾病均为3个月
2)病种治疗方案变更要求:
申请周期内只能更改已申请病种的治疗方案,不能额外增加病种及其方案。
3)记账要求:
门特审批成功后,病员需到结算科门特记账窗口缴纳预交金,其后方案内检查和药品费用均在结算科门特记账窗口采取记账方式结算,若自行在门诊现金缴费,统筹基金不予支付。
4)与门特病种不相关的项目请医生单独开单并在门诊现金窗口交费。
5)开药治疗要求:
一次性开药量原则上不能超过15天,若病情稳定,因出差、学习、探亲超量开药,需