1.病人右侧垫高45°,取右肋缘下由剑突至右腋中线的长的斜切口,切断肝圆韧带和镰状韧带后以组合拉钩牵开右侧肋弓(图1.11.6.3.3-1)。
2.分离肝右叶与各组织间的粘连,向肝右方充分游离。其右后上方应抵近肝后下腔静脉之右侧壁(图1.11.6.3.3-2)。
3.切除胆囊后,分离并解剖肝十二指肠韧带及肝门板,再进一步分离解剖胆囊板,使肝右叶肝门得以显露。
4.如能于肝横裂之右角以血管吻合器械如心耳钳或下腔静脉钳有效夹闭伴行于右肝管入肝的肝右动脉和门静脉右干,即可用以控制右半肝入肝血流,减少断肝时出血,并保持手术野的清晰(图1.11.6.3.3-3)。若因粘连、挛缩无法选择性控制右半肝入肝血流时,则改用肝十二指肠韧带上间歇阻断全肝入肝血流。
5.肝胆管结石是以炎症为主的良性病变,肝切除术要求将因结石而狭窄梗阻或扩张的肝管和纤维化、萎缩的肝组织切除,以兼收解除梗阻、去除病灶的目的。纤维化的肝组织常有明确的界限,断肝时应注意保护肝中静脉,只切断其右侧分支。接近肝后下腔静脉的结构,无须一一分离,可在距下腔静脉1~1.5cm处断肝(图1.11.6.3.3-4)。
6.肝断面应充分止血,大肝管断端在取净结石后,细心缝闭。以大网膜覆盖肝断面,并放置引流。