中、重度MR与ADHD的鉴别并不难,临床需注意ADHD与轻度MR的鉴别。 　　1 生长发育史 ADHD儿童的生长发育大多正常。MR患儿则在生长发育过程中有语言、运动、感觉等发育迟缓的病史。 　　2 学习困难 ADHD儿童学习困难的特征如临床表现中所述。MR的学习困难主要是认知障碍所致,他们的接受理解能力、分析判断能力等均显低下,所以虽经严格的“费劲”的教育帮助,学习成绩也难提高或提高极有限。 　　3 社会适应能力 ADHD儿童在社交、游戏、购物、劳动等方面都可能是能手。而MR儿童多伴有社会适应能力缺陷。他们不会或不善于与同学交往、动作呆板幼稚、鲁莽,伴有语言情感等方面的障碍。 4 智能测试 ADHD儿童智商大多正常,部分偏低,而MR儿童智商多低于70。 5 治疗反应 投用利他林等精神兴奋剂后ADHD儿童症状改善,学习成绩提高。而MR儿童多动和注意力不集中的症状可有所改善。但学习成绩短时间内难以提高。　　多发性抽动患儿其快速重复、无节律性的运动和无目的性的发声抽动易被视为“活动过度”,加之可能伴有注意力不集中和冲动行为易被误认为ADHD。但多发性抽动表现的抽动多样性、发作的波动和反复性以及氟哌啶醇类药物治疗能有效控制症状等特点有别于ADHD。但临床ADHD和多发性抽动可同时伴存。　　儿童精神分裂症多有情感淡漠、自发性情绪波动、思维障碍、部分患儿尚可有妄想、幻听。约有36%-60%的家庭有精神病史。故与ADHD鉴别不难。　　ADHD儿童由于有说谎、逃学、打架斗殴等行为问题易被诊断为品行障碍。但ADHD儿童的品行问题经心理行为矫治和药物治疗后能有效控制和改善症状。但ADHD和品行障碍常可同时伴存。当品行问题已发展为ADHD儿童主要症状时可以下双重诊断。约有68%的品行障碍儿童同时患ADHD。而有13.8%的ADHD儿童可伴有品行障碍。 ADHD尚需注意与儿童孤独症、适应障碍和由于听力、视力缺陷等所引起的多动和注意缺陷鉴别。　　主要是避免各种可能的致病因素,对于在婴幼儿和学龄前期就有好哭、少睡、注意力分散、活动过多、冲动任性、倔强等症状的孩子,在进行心理行为矫正的同时,应进行提高主动注意能力的早期训练,这有助减少或减轻日后ADHD的发生。此项训练可以在每天固定的时间(如晚自习时间),在无任何外界干扰的环境下(如关掉电视、不接电话等),与患儿一起进行有针对性的学习活动,如看图识字、识别几何图形和颜色、学习简单的计算和画画、学儿歌、讲故事、做手工等。训练的时间和内容应与小儿年龄和发育水平相适应。从其能自我控制保持主动注意力的最短时间开始,一般需经3-4周时间,当已形成习惯,建立起良好的条件反射后,再逐渐延长每天的训练时间。如能持之以恒至学龄期,孩子的自控能力、主动注意力就会有明显提高。且有助于小儿学习兴趣、毅力以及求知欲等非智力因素的培养。这与托幼机构教育的最大不同就是单个教育,容易排除外界的干扰,以保持其主动注意力,且可充分了解训练效果,增进家长和孩子的感情交流。 　　多动性注意缺陷障碍的定义和诊断 　　所有儿童都会在有些时候存在注意困难(注意缺陷),并且也都会在有些时候做出高频率、无目的或不恰当的动作(多动)。总是表现出这种行为特征组合的儿童可能会被诊断为存在多动性注意缺陷障碍(ADHD)。 　　在许多方面,存在多动性注意缺陷障碍的儿童表现出“过多(如坐立不安)或过少(如缺少冲动控制或注意)的成人所期待其在特定情境中发生的行为”(Goldstein&Goldstein,l 998)。存在多动性注意缺陷障碍的儿童对他们的家庭、教师和同学提出了一项艰巨的挑战。这些儿童无法将注意集中在任务上,表现出冲动行为和坐立不安,这些都损害了他们的学习能力,并月_增加了他们与其他人出现不令人满意的互动的可能性。 　　Wolraich(1999)提出多动性注意缺陷障碍“既是研究得最深入的精神障碍(mental disorder),也是争议最大的问题”,这表明多动性注意缺陷障碍既是广为人知的,也是人们了解得最少的(Bicard,2002)。尽管20世纪的最后10年见证了人们对ADHD的兴趣的激增,但关于被诊断为ADHD的症状的历史参考文献表明,这类儿童在我们身边出现已有几个世纪之久(Barkley,1998;Conners,2000;Goldsten&Goldstein,1998)。最早在医学或科学文献上发表的关于这种障碍的报告出现在1902年,英国医生George Still将这种障碍称为Still病。Still认为不安的和在保持注意上存在闻题的儿童出现了“道德控制缺陷”,即假定该儿童的行为是脑损伤或官能失调的结果。多年来,已经有许多术语被用来描述这种行为症状组合:20世纪20年代的“脑炎后障碍”、20世纪40年代的“脑损伤综合征”、20世纪60年代的“轻微脑功能失调”以及20世纪70年代的“儿童多动冲动障碍”(Mather&Goldstein,2001)。由于医疗科学还未发现脑损伤的确凿证据,因此,界定和诊断多动性注意缺陷障碍的重点集中于并依赖于对行为症状组合的描述和鉴定。 　　多动性注意缺陷障碍的症状表现在两个广泛的方面:表明儿童有注意缺陷的症状以及与多动和冲动相关的症状。多动和冲动症状趋向于以高频率共同出现。然而,关于预知未来的功能表现,“存在的冲动行为的程度越重,在课堂中和今后生活中出现的问题越多。因而,越来越多的人假定ADHD的核心损伤表现为抑制或自我控制上的缺陷,从而导致一系列相关症状的出现”(Mather &Goldstein,2001)。 　　诊断儿童存在多动性注意缺陷障碍是依据《心理障碍诊断和统计手册》(DSM—IV—TR)(American Psychiatric Association,2000a)中的标准进行的。“ADHD必然出现的基本特征是持续性的不注意和,或多动-冲动,这些表现比在通常状态下观察的发展水平对照组儿童的表现更加频繁和严重”(p.85)。为了诊断多动性注意缺陷障碍,医生必须确定一名儿童在至少6个月的时间内始终表现出6种或6种以上不注意或多动一冲动的症状。 　　诊断医生根据儿童所表现出的一系列症状,将其划归为多动性注意缺陷障碍三种亚型中的一种,这三种亚型是:多动性注意缺陷障碍,组合型;多动性注意缺陷障碍,不注意为主型; 多动性注意缺陷障碍,多动-冲动为主型。接受ADHD测试的儿童中约有一半被诊断为组合型,30%是不注意型,20%是多动-冲动型(Lahey et a1.,1994)。　　ADHD儿童的治疗需要老师、家长和医生一起共同采用心理支持、行为矫正、家庭和药物治疗的综合措施,才能收到好的效果。　　采用疏泄、解释、鼓励、安慰、暗示等方法,与患儿和家长进行思想交流,让他们倾诉患病后的感受和委屈、帮助他们分析原因和应采取的对策。鼓励他们树立信心,纠正不良行为。心理支持对改善患儿情绪障碍、自尊心不足和人际关系紧张等症状有帮助。　　由治疗者针对患儿的症状设计治疗计划,通过有针对性的训练程序,减少患儿的过多活动和不良行为。训练要对不同的患儿选用不同的方法。 　　1 阳性强化法 　　通过表扬、赞许、奖赏等方式使小儿良好的行为得以持续。在应用此法前应先确定要求小儿应改变的靶行为(不良行为)和需建立的适宜行为。当患儿出现这种良好行为时立即给予阳性强化,使患儿感到欣快和满足(反溃)。如带患儿进入公共场所之前要告诫小儿不该出现哪些不良行为和应遵守的行为规则。当出现不良行为前兆时应立即予以制止,对规范的行为就立即给予赞许、表扬和奖励。行为矫正的阳性强化法要注意做到: 　　(1)立即反溃 　　当ADHD儿童一旦出现良好行为时就应尽可能迅速地给予赞许和表扬。和正常儿童相比,ADHD儿童更需要这种“立即反溃”。这种反溃应该非常特别而明确。而且越迅速效果越好。使患儿留有深刻的印象。除了赞许、口头表扬外,还可以是一种许诺或是特别的玩具或食物等奖励。 　　(2)频繁反溃 　　对于正常儿童每天只需几次“反溃”就能起到督促和鼓励作用。而对于ADHD儿童则需要更多的“反溃”,应用频繁反溃让孩子始终知道自己做得怎样,该如何做,恰如其分的频繁反溃对ADHD的矫正效果较好。 　　(3)突出反溃 　　ADHD患儿对一般的赞许、表扬的敏感性会逐渐降低,难以调动他们的行为积极性。必要时可以运用更大、更突出的奖励。如对幼小患儿的身体亲昵,特别的食物、对年长儿的物质奖励等。 　　(4)阳性强化法 　　可与自我控制法、处罚法、消退法等合并使用。如指导患儿学会用自我监督、自我强化等方法控制自己的行为,令患儿作行为记录,每天或每周作比较,不良行为减少时就给予表扬奖励,使患儿自觉主动地去控制不良行为。 　　2 处罚法 　　处罚有助减少或消除儿童的不良行为。但对于孩子的不良行为要避免开始就进行严厉的处罚。要坚持先鼓励后惩罚的原则,处罚可采用暂时隔离法,使其明白其行为的不适宜性,轻微的处罚应与鼓励相结合。或许在有2-3次的表扬时加1次批评效果更好。对ADHD儿童的刻板运动、冲动、攻击和破坏性行为,也可采用矫枉过正的处罚方法。 　　3 消退法 　　治疗前需确定何种因素对小儿不良行为起着强化作用。再对其进行消退。如老师对小儿上课时坐不住,不停地扭动身体的行为过于关注,就会使这一行为动作得以加强,出现次数增多。在不影响课堂秩序的情况下,如老师予以漠视,久之因失去注意而得不到巩固就会逐渐消失。　　要向家长老师宣传ADHD的有关知识(必要时举办学习班)消除他们对ADHD的误解和疑虑,使家长老师认识到ADHD不是儿童的天性,也不是儿童的故意行为,是小儿难以自控的病态。