简介:古希腊人对女性盆腔解剖学的理解
古代女性解剖学存在一定的神秘感,因此希腊人认为子宫(hysteros)是灵魂的所在地。毕达哥拉斯人认为子宫是双歧的,这几乎意味着胚胎学的知识,但可能源于它们被允许解剖动物但禁止人体解剖的事实。他们假设左子宫角代表西方或黑暗,女性来自哪个,而右侧代表东方或光,其中男性是由Soranus写的男性和妇科[6]。Soranus(图1.1)出生于小亚细亚的以弗所,位于印度和希腊之间,吸收了这两种伟大文化的早期医学思想[7]。以弗所有一个保存完好的石头圆形剧场,最初是一个希腊城市,但现在位于土耳其伊兹密尔以北的爱琴海。
发展。他们认为子宫在腹腔周围徘徊,当器官移位时,可怜的女人出现了歇斯底里的迹象[1]。这种以男性为导向的思想持续到19世纪末期,允许妇科医生去除正常的卵巢,这是美国外科医生罗伯特·巴蒂(Robert Battey)流行的 - 因为一系列可疑的迹象,包括歇斯底里,经期疯狂,精神错乱,甚至是躁狂症和手淫[2] ]。在手术死亡率约为75%的时候,这种做法代表了妇科手术和精神病学专业道德的顶峰,可能是医学史上最大的丑闻[3]。
索拉努斯在埃及的亚历山大港接受了医学培训,后来在图拉真皇帝(公元98-117)和哈德良皇帝(公元117-138)统治期间在罗马工作。
第一次阴式子宫切除术
虽然阴式子宫切除术的历史笼罩在古代的迷雾中,但有报道说它是在雅典的Themison基督诞生前50年进行的[4,5]。我们在希腊和罗马时代的大部分手术知识来源于妇科学,这是最早出版的关于产科的著作 - 在他的书“妇科学”中,有一个有据可查的阴道子宫切除术案例详细解释了作者的作品。包括切除已经变成坏疽的变异子宫并且变成黑色的子宫[8]。输尿管,通常是膀胱,是这些早期手术切除的一部分,患者总是死亡[1,9]。
图1.1以弗所的索拉努斯(公元98年至138年)撰写了第一本妇科教科书并描述了他进行的阴式子宫切除术(照片:Chris Sutton博士在土耳其以弗所的露天剧场拍摄)
尽管如此,在11世纪阿拉伯医生Alsaharavius的写作中,他明确指出,如果子宫外部脱垂并且无法重新插入,那么他建议他的学生应该通过手术切除,并且他不太可能提倡这种做法。如果死亡是这种干预的必然结果。
1287年希伯来文的拉丁文翻译还有另一份报告称,Abumeron Avenzoar(?1092-1162),一般被认为是西方哈里发最伟大的穆斯林医生,是第一个尝试完全摘除子宫的人[10]。
中世纪
事实上,有几例患者在中世纪存活阴道子宫切除术,这些在十六和十七世纪的医学著作中都有提及。Giacomo Berengario da Carpi报道了第一个经过认证的病例,他住在博洛尼亚,这是欧洲最古老的医学院之一。在1507年,他被认为进行了部分阴式子宫切除术,并补充说他的父亲在同一年也进行了一次[11]。
格拉本贝格的Schenck报告了17世纪早期的26例病例,1560年意大利的Andreas da Crusce和1675年德国纽伦堡的Valkaner也进行了手术,当时病人似乎幸免于难[12]。现代医学组织对这些早期报道有些持怀疑态度,并且像往常一样,在很大程度上忽略了欧洲助产士的贡献,他们不时截肢脱垂或倒置的产褥子宫。他们还过早地看了一个自助的例子:Faith Howard,一位46岁的农妇,她自己进行手术。这个案例有很好的记录,并于1670年由Percival Willoughby报道,Percival Willoughby是威廉·哈维的早期男性助产士和终身朋友,他著名地发现了血液的循环。显然,有一天,当她带着一大桶煤时,Faith的子宫完全脱垂,并且由于经常发生这种情况而感到沮丧,她抓住了有问题的脏器,尽可能地拉了一下并“用一把短刀把整个子宫都切了下来。”。在他的报告中,威洛比说“有一股强大的出血最终停止了”,而且在此之后,Faith活了很多年,“日夜不停地有水从她昏迷的身体中流出”,显然来自膀胱阴道瘘[13,14] 。
著名的法国血压计,骨盆测量仪的发明者Jean-Louis Baudeloque介绍了人工脱垂子宫的技术,然后在有利的情况下将其与附属器官一起切断,并在10年内完成了23个这样的手术他是剖腹产的热心支持者,而不是耻骨联合切开术,他的外部骨盆测量仪用来测量外部结合物的直径,以预测那些可能有分娩困难的女性。他参加了拿破仑的妻子玛丽-路易丝皇后的第一次分娩,他在巴黎的名声是如此之好,以至于他被称为“伟大的波德洛克”[15]。
似乎第一次阴道子宫切除术的非产褥期子宫是一个不幸的意外。G.B.博士1812年4月13日,米兰的帕莱塔在著名的米兰外科医生蒙吉亚的协助下进行了手术。他原打算切除他认为是宫颈癌的部分,但令他大为惊讶的是,他竟然顺道切除了整个子宫。不幸的是,病人3天后死于腹膜炎[7]。
第一次选择性阴道子宫切除术
这些手术大多是在产妇子宫内进行的,并且是在紧急情况下进行的,但是第一个计划中的选择性子宫切除术是由德国下萨克森州哥廷根市的弗里德里希·奥西安德(Friedrich Osiander, 1759-1822)于1801年实施的,他采用了阴道入路。直到他给第九名病人[16]做了手术,他才报告了这个病例。
有趣的是,几乎所有接受剖腹产的女性都死于休克、出血或败血症。在19世纪早期的《Ossiander》中写道:“在做这个手术之前,应该让病人写下她的遗嘱,并给她时间为死亡做准备。”在现代诉讼流行之前很久,就有一个相当极端的知情同意例子,在某些情况下,这似乎是合理的。
康拉德·兰根贝克(Conrad Langenbeck)(图1.2)是第一个为子宫内膜癌精心策划的阴道子宫切除术的患者(图1.2)。有趣的是,他也来自哥廷根,很可能是他那个时代最杰出的外科医生和汉诺威军队的卫生局局长。他在1813年做了这个手术,但直到4年后[17]才报告。
Langenbeck是所有外科医生都熟悉的牵开器的发明者,他本身就是一位极其迅速的外科医生,他曾经截断过一名受伤的步兵军官的肩膀,而一名前来观看手术的同事则转过身来,吸了一口鼻烟,从而完全缺失的操作吸引了他观察[18,19]。
由于没有先例可循,兰根贝克不得不制定自己的去除整个子宫的计划。痛风的指挥官在接下来的一周去世了,病人自己也精神错乱,所以无法提供可靠的证词。在接下来的26年里,兰根贝克受到嘲笑和同事的嘲笑,并被指控为骗子和骗子,当病人死于衰老时,他终于能够证实他的主张,尸检显示她确实将她的子宫全部切除[9]。
图1.2来自德国下萨克森州哥廷根的康拉德兰根贝克:位于肯塔基州丹维尔小城镇的美国乡村医生家的前厅[20,21]。
用右手系住单手滑结的蒂。按照这个程序,他可以检测到没有进入腹腔并且病人恢复了令人惊讶和平静的恢复,但是在这种非凡的技术精湛技术表现之后,他的同事们都没有认为手术已经发生,因为没有明显的疤痕。通常情况下,手术标本在去往病理学实验室外科医生的路上丢失了
腹部手术之父:Ephraim McDowell
麦克道威尔的家庭是爱尔兰和苏格兰的混合家庭,他于1771年出生在弗吉尼亚州的罗克布里奇县,是十二个孩子中的第九个。当他13岁时,全家搬到丹维尔,这是肯塔基州第一个首都的边境小镇,在那里,他的父亲被任命为“150所房屋和一些可以建造的好建筑”的小社区的法官[23]。年轻的以法莲在他生命的早期决定从事医学事业,并在弗吉尼亚州斯汤顿的家庭医生Alexander Humphreys医生担任学徒。当他22岁时,他花了两年时间在爱丁堡的亚历山大·芒罗(Alexander Munro)学习解剖学,并在约翰·贝尔(John Bell)的指导下进行手术。由于经济原因,他不得不在没有获得医学学位的情况下返回丹维尔,但即使没有他的名字后的信件,在世界上最著名的医学院之一接受教育的声望确保他迅速建立了广泛的外科手术和他被认为是“费城以西最好的医生”[24]。他以迅速的截肢、疝气修复和结石切开术而闻名,并且通常在患有家庭成员的患者家中进行操作,这些患者聚集在一起以阻止不幸的患者。他的一名病人是詹姆斯波尔克,他是一名14岁的男孩,他的膀胱结石已被切除,后来成为美国的第11任总统[25]。
图1.3以法莲·麦克道尔(1771-1830):腹部外科之父。1809年圣诞节第一次开腹手术。P.W.达文波特(P.W. Davenport)在麦克道尔庄园(McDowell House)的画作。请注意麦克道尔在爱丁堡的老师之一约翰·贝尔关于外科手术的三卷插图(图:肯塔基州丹维尔麦克道尔博物馆,克里斯·萨顿征得同意)
麦克道尔的名声在当地的边境居民中传播开来,因为在托马斯·沃克博士开辟了从弗吉尼亚到肯塔基的坎伯兰岬口的荒野小道之后,这一地区迅速扩张。
图1.4 Jane Todd Crawford(1763-1842)来自一幅未知来源的年轻简画。McDowell House,Danville,Kentucky(由McDowell House and Museum,Danville,Kentucky提供)
病人:Jane Todd-Crawford
Jane Todd-Crawford与她的五口之家一起住在肯塔基州格林斯堡附近的Motley's Glenn的一个小木屋里,距离丹维尔约60英里,在44岁的时候,她被认为带着另一个孩子并引起了当地人的关注。医生和助产士,因为她超过了她的截止日期2个月,并且“她患有类似于分娩痛苦的痛苦,这是不间断的”[26]。这两位主治医生都绝望了,并尝试了各种药剂和灌肠用于引产,甚至在绝望中甚至雇用了两名助产士在她极度膨胀的腹部上下跳跃。所有这一切都无济于事,这位可怜的女人腹部如此肿胀,几乎无法呼吸,绝望时他们决定召集“丹维尔的外科医生协助分娩”。
虽然从丹维尔到格林斯堡的旅程现在可以在一个小时左右的时间内使用现代高速公路轻松完成,但在1809年,它需要在马背上进行漫长而艰难的旅程,穿越许多山脊并深入河流,当麦克道尔开始使用这条道路时雪的旅程已经深深地降下来,并且还有来自小规模冲突印第安人的危险,更不用说掠夺性的狼群和熊。当他到达时,他迅速评估了这种情况,并看到肿胀的腹部确实有一个怀孕的样子,可能是一个多胎,其大小确实使患者难以呼吸。
图1.5巨大卵巢囊肿。当它被移除时,它的重量减轻了一半(图片来源:Chris Sutton。圣路加医院,吉尔福德)
如果不依靠复杂的成像技术,临床上很难区分大块子宫肌瘤和大卵巢肿瘤(图1.5),或者实际上是术语妊娠[27]。可能是因为他在解剖学家Alexander Monroe(Secundus)的指导下在爱丁堡接受了教育,他进行了比当地医生更为彻底的检查,这包括阴道检查,他发现肿块倾向于一侧是可移动的,他的检查手指感觉到正常大小的子宫和子宫颈被推到另一侧,所有这些都表明肿块是“扩大的卵巢”。
显然,他对自己的研究结果感到非常沮丧,多年后写给医学院学生罗伯特汤普森的一篇文章中,他写道:“我告诉那位女士,我可以对她做不好的事,坦率地向她说,她的悲惨情况;她告诉她,John Bell,Hunter,Hay和A Wood是英格兰和苏格兰的第一位也是最杰出的外科医生,他们在讲座中一致宣称腹膜炎症的危险是打开腹部以提取肿瘤导致不可避免的死亡。“
她显然对这一声明感到非常沮丧,但告诉他,由于她几乎无法呼吸并且觉得她无论如何都会死,所以不可能继续生活在她的现有状况中。因此,他继续说道,“但是,不管怎样,如果她认为自己已经准备好死了,如果她来到丹维尔,我会把她从她身上拿下来。”他简单地说“她似乎将会接受一个实验“[28]。这肯定是知情同意世界中第一个记录在案的案例。
麦克道尔厨房餐桌上的操作
麦克道威尔医生回到丹维尔,希望不再听到她的消息,因为那个冬天越来越多的降雪旅程是漫长而艰难的骑马旅程,但她是一个强硬的边境女人,几天后出现在他家门口。不幸的是,艰苦的旅程已经在下腹部引起了相当大的瘀伤,在那里她将巨大的肿瘤放在她的马鞍上。因此,他决定等待几天才决定进行手术,并且作为一个非常有宗教信仰的人,他在圣诞节那天早上计划了这个手术,当时许多市民都在教堂里,以便他们能够付出努力。他们的共同祈祷对他的努力。他和他的侄子詹姆斯麦克道威尔医生一起参加了几个月前从费城的美国第一所医学院毕业,加入这个实践作为合作伙伴,他尽力劝阻他的叔叔“实验” ”。厨房的桌子被拖进了前室,Jane Todd Crawford被放在桌子上,稍微向右倾斜(图1.6),然后“他取下了所有可能妨碍操作的敷料” 。然后,他提出了一个祷告,说:“上帝啊,在执行这项行动时,请指示我,因为我只是你手中的工具,只不过是你的仆人,如果这是你的意愿,哦!饶恕这个可怜的女人。“
许多年后,当他写下这个手术时,他描述如下:“我做了一个切口,离左侧腹直肌约3英寸,长度相同的[9]”,与上面的纤维平行 - 命名肌肉,延伸到腹部的腔内。然后肿瘤在视野中看起来很饱满,但是很大,以至于我们无法将其全部带走。我们在子宫附近的输卵管周围放置了一根结扎线,然后切开了肿瘤,这是卵巢和输卵管的流出部分,非常大。我们取出了15磅看起来很脏的凝胶状物质,之后我们切开了输卵管并取出了重达7磅和一半的囊。一旦外部开口被制成,肠子冲到桌子上,完全是肿瘤充满腹部,在大约25分钟内终止手术期间无法更换。然后我们将她转向她的左侧,以便允许血液逸出,之后我们用间断的缝线关闭外部开口,在切除的下端离开包围输卵管的结扎线。