青岛市过敏性疾病防治中心 李明华教授
五、呼吸道病毒感染
近年研究证实由呼吸道病毒感染所诱发的气道炎症是引起过敏性咳嗽患者气道高反应性的重要原因之一,尤其是导致婴幼儿过敏性咳嗽和儿童过敏性咳嗽的强烈致病因素。呼吸道的病毒感染除可直接引起气道的炎性反应并导致气道粘膜的损伤外,还可作为一种变应原引起气道变应性炎症,上述病毒感染所导致双重炎性刺激是引起气道高反应性的主要机制。这在婴幼儿过敏性咳嗽和儿童过敏性咳嗽尤其重要。我们在临床上经常发现首次因喘息症状就医的患儿多表现有上呼吸道病毒感染的特征,其中部分患儿可出现反复发作的喘息症状,其中某些患儿最终将发展成为特应性素质、气道高反应性和过敏性咳嗽。儿童在不同年龄组引起过敏性咳嗽的病毒种类并不相同,婴幼儿以呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒为主,学龄儿童则以鼻病毒、流感病毒、副流感病毒和肺炎支原体更为常见。
呼吸道病毒感染诱发过敏性咳嗽的机制是非常复杂的。包括炎症前细胞因子的产生,对气道内炎性细胞的趋化和激活的影响,对上皮细胞的直接损伤和感觉性C�纤维细胞的活化是病毒感染导致过敏性咳嗽恶化的机制,然而这些改变并不能完全解释过敏性咳嗽的发病机制,也不能解释病毒感染后对免疫系统产生的效应及急性病毒感染后IgE水平的显著提高。�最近的研究表明:IL-4等TH2样细胞因子应能转换病毒特异性CD8+T细胞产生IL-5�并活化嗜酸细胞,趋化嗜酸细胞到肺组织中去,由此推测在变应性患者,上呼吸道病毒感染能导致CD8+T细胞从IFN-γ产生类型转换为Th2细胞。在病毒感染后CD8+T细胞可以通过趋化嗜酸细胞到肺组织而促进粘膜炎症。研究证实单纯的RSV�和鼻病毒等呼吸道病毒感染是不可能单独诱发过敏性咳嗽的,通常是患儿在有特应症或下呼吸道存在着气道非特异性炎症的基础上而发生的,正常人罹患这些病毒感染通常仅仅引起短暂而轻微的症状,而有特应症或下呼吸道存在着气道非特异性炎症的患儿则可诱发过敏性咳嗽,其机制至今仍然没有完全阐明‘
呼吸道病毒感染不仅可以诱发气道的非特异性炎症,还可引起气道变应性炎症,是引起过敏性咳嗽发作,尤其儿童过敏性咳嗽发作的主要致病因素。虽然近年来有几项研究提出了与上述观点相反的证据,在婴幼儿期间有呼吸道感染对在儿童和青少年期间患特应性疾病具有潜在的保护作用,可以降低过敏性咳嗽的患病率,但这些研究的证据尚不充分,没有排除种族、地区变应原、气候和经济等因素的影响,也没有达到目前公认的严格临床调查研究的标准。
六、职业性因素
引起过敏性咳嗽的职业性因素是非常复杂,在工作环境中吸入或接触一些与职业有关的刺激性气体、化学物质、工业有机尘和无机尘、金属盐和职业性致敏物质等均可能诱发过敏性咳嗽。近年来随着工业的发展,接触这些职业性致喘因素的机会增多,职业性过敏性咳嗽的发病率也在逐年增高。在https://asmanet.com网站(设在法国的一个主要以介绍职业性过敏性咳嗽为主的网站)上有一个不断更新的表,上面已经罗列了至少361种可以诱发过敏性咳嗽的职业性因素,目前已知可引起过敏性咳嗽的职业性因素主要有动物蛋白类、植物蛋白类、无机化合物和有机化合物四大类:
(一)动物蛋白类:包括接触工作环境中仓储螨的工人、接触动物的实验室工作人员、接触某些蛋白水解酶类的食品工业中的胰蛋白酶、木瓜蛋白酶、淀粉酶以及洗涤剂工业的枯草杆菌蛋白酶等和贝雕加工业的贝尘等。
(二)植物蛋白类:常见的包括粮食加工或仓储业或运输业中接触的谷尘和面粉,木材加工业的锯木工人或木工接触的杉木等木屑,棉纺、麻纺业的棉尘、麻尘,制糖业的甘蔗尘。
(三)无机化合物类刺激性气体类:包括金属盐类如化学制药工业的铂复合盐、电镀及电池工业的镍盐、铬盐、染料及化学工业的钴盐等。其它包括电子工业的松香烟雾、包装工业的聚氯乙烯烟雾、电焊工业碳尘烟雾、化学工业的硫酸、盐酸挥发物和化学粘合剂等均可诱发过敏性咳嗽。
(四)有机化合物类:最常见的是异氰酸酯类,包括塑料、油漆、橡胶、电路印刷等职业工人所接触的甲苯二异氰酸酯、六甲基二异氰酸酯、二甲基二异氰酸酯和去苯基甲基异氰酸酯等均是职业性过敏性咳嗽的重要致病因素,其作用机制是双重性的,既具有变应原性质,又可直接对气道粘膜产生刺激作用。此外酸酐类也较为常见如塑料、纤维工业所接触的酞酸酐、邻苯二甲酸酐、偏苯三酸酐等酸酐类引起过敏性咳嗽的机理也具有变态反应和刺激双重作用。橡胶、塑料和化工产业的多胺类如乙二胺、苯二胺、六甲基四胺和三烯四胺等也是常见的诱发职业性过敏性咳嗽的有机化合物。
七、食物变应原与饮食习惯
许多日常的食物作为一种摄入性变应原也是引起过敏性咳嗽发作的重要原因,特别是在儿童过敏性咳嗽和婴幼儿过敏性咳嗽,食物过敏诱发过敏性咳嗽的几率更为常见,据不完全统计,世界上可以诱发过敏的食物变应原多达6000余种。多数作者认为食物作为一种诱发过敏性咳嗽的过敏因素通常不是终身性的,随着年龄的增长,通过患者对食物的不断接触而对这些食物过敏的耐受力逐渐增强,因此年龄越小,食物过敏引起过敏性咳嗽的机率就越大。临床研究也发现由食物过敏引起过敏性咳嗽发作的儿童的比例明显高于成年人。对于由食物过敏引起的过敏性咳嗽患者,可通过皮试、食物激发试验来确定过敏食物的种类。
虽然饮食习惯的不断变化是现代生活富裕的特征,随着我国和西方国家交流的增多,食物的种类已跨越了地区和国家的限制,种类大大增加,饮食的烹调方式也发生改变,这种改变可能是近年来过敏性咳嗽患病率增加的原因之一。据国内外的研究证实,能引起过敏性咳嗽的食物包括面粉、鸡蛋、牛奶、鱼、虾、蟹、蚌类和贝类海产品、肉制品、豆制品、芝麻、花生、扁豆、芸豆、辣椒、西红柿、大蒜、桃子、香蕉、苹果、巧克力和某些食用昆虫(如蚱蜢、蚕蛹)等。通常在日常生活中接触越多的食物,越容易使患者产生耐受力,如小麦粉、鸡蛋等。