01病史汇报 02 治疗措施 03 主要的护理问题/诊断及措施 04 知识链接 05 辅助检查 病史汇报01 一般情况:入院原因:发现血糖高20余年,心慌胸闷1天断:2型糖尿病糖尿病肾病肾功能不全 心功能不全糖尿病足坏疽 伴感染低蛋白血症 既往史:20余年前因多饮多尿、乏力到当地医院检查,空腹血糖约 18.0mmol/L,被诊断为“2型糖尿病”。一年前患者左足烫伤,予以消炎 处理效果不佳,逐渐出现水肿、破溃、颜色发黑,伴有脓性分泌物。5月 中旬患者开始出现咳嗽、咳黄痰,伴有低热37.5~38,之后开始出现小 便量减少,予以利尿、消炎及补血对症处理,水肿可消退。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病、脑血管疾病、精神疾病病史,否认 食物、药物过敏史,有输血史。 现病史:5月29日晨患者无明显诱因下出现胸闷气喘、心慌,不能平躺,入我院急诊科,考虑急性左心衰、低蛋白血症,予以利尿等对症处理后, 心慌胸闷症状减轻,急诊拟“2型糖尿病糖尿病肾病 肾功能不全心功能 不全糖尿病足坏疽伴感染”转入我科行进一步治疗。 身高:卧床体重:卧床 体温36.5脉搏76次/min 呼吸20次/min 血压133/76mmHg 氧气2L/min持续吸入中,右手带入留臵针一个,无渗血,敷贴无卷边,在有效期内,带入NS50ml+硝酸甘油5mg 4ml/h持续泵入中 双肺呼吸音粗,可闻及散在湿性啰音,心率76次/min,律齐,各瓣膜瓣区未闻及明显病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,全腹无压痛及反跳 痛,双下肢水肿,伴皮温冰凉,双侧足背动脉搏动未触及,左足大面积 发黑坏疽伴破溃、渗出及恶臭,双膝腱反射未引出 治疗措施02 护,低盐低脂糖尿病饮食,心电血氧饱和度监测,测血压Q6h,记24h出入量 静脉用药:Q8h 天册、Qd白蛋白、Q12h甲硝唑 皮下注射:Qd希弗全诺和锐早餐前8U 中餐前8U 晚餐前8U 10pm14U 口服用药:Qd螺内酯 5月31日RBC 1.5U 6月6日RBC 1U 每日行足部换药术 于6月7日停硝酸甘油泵 于6月9日,停病危改病重,停心电血氧监测,改测血压Bid 与6月11日,更换Q8h他唑仙 10辅助检查 03 11影像学检查 6月2日CT报告显示 12实验室检查 5月30日 5月31日 6月11号正常值 Ca 1.79 1.86 2.032.10~2.55 3.803.50~5.50 Na 133135.00~145.00 白细胞总数 15.54 11.9111.93 10.7 红细胞总数2.24 2.562.69 2.92 4.30~5.801012 血红蛋白 57 6569 75 130.0~175.0血小板总数 499 412.0379.0 377.0 D-二聚体2.62 0.01~0.55氨基末端B 型钠尿肽前 0~125CRP 152.00 0.00~8.00血沉 135.0 0.0~15.0酮体 18.719.0 20.335.0~55.0 1324小时出入量 1504 主要护理问 题/诊断及措施 16P1:气体交换受损 与左心衰致肺淤血及贫血有关 O1:夜间能平卧入睡,肺部无啰音,血氧饱和度恢复正常。 I1:1.高枕卧位或半卧位,加强夜间巡视,适当开窗通风,病人衣着宽松, 盖被亲软,以减轻憋闷感,保持排便通畅,避免排便时过度用力。 2.2~4L/min持续鼻塞吸氧。 3.控制输液量,输液速度控制在20~30滴/min 4.密切观察呼吸困难有无改善,听诊肺部湿罗音是否减少,监测血氧 饱和度是否正常。 5.遵医嘱积极纠正贫血。 评价:夜间能平卧入睡,肺部湿罗音暂未缓解,血氧饱和度波动在 90%~95%,6月9日暂停吸氧,无胸闷等不适主诉。 17P2:体温过高 与感染有关 O2:患者体温恢复正常。 I2:1.监测并记录生命体征 2.保持病室安静并维持适宜的温湿度,高热时卧床休息 3.提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物 4.高热护理:采用物理降温措施,以逐渐降温为宜,防止虚脱,大汗 时,及时协助擦拭和更换衣物。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医 嘱补液,注意补液速度,避免加重心脏负担。 5.口腔护理:鼓励患者经常漱口,防止继发感染。 6.用药护理:遵医嘱正确使用抗生素,观察疗效和不良反应。 评价:至入院以来一直有发热现象,最高体温39,目前体温尚未正常。 18P3:体液过多 与右心衰致静脉淤血、低蛋白血症有关 O3:水肿减轻或消退 I3:1.取半卧位,下肢抬高,加用床栏防止坠床 2.遵医嘱补充白蛋白 3.低盐清淡易消化饮食,限制钠盐摄入 4.补液量以“量出为入”为原则,控制补液速度和总量 5.遵医嘱正确使用利尿剂,注意观察及预防药物不良反应,白天使用 6.准确记录24h液体出入量 评价:24h尿量大于入量,下肢水肿消退(6月3日),心衰症状减轻(6 19P4:营养失调 低于机体需要量 与摄入减少、消耗增多有关 O4:改善患者营养状态。 I4:1.提供足够热量、蛋白质和维生素的食物 2.遵医嘱予补充白蛋白 3.卧床休息,减少消耗 4.积极控制感染 5.保持情绪稳定 评价:目前尚未恢复至正常,至入院来患者血色素、白蛋白呈缓慢增加 趋势。 20P5:自理能力下降 与心输出量减少及贫血有关 O5:保持患者的清洁舒适 I5:1.从生活上关心体贴患者,以理解宽容的态度主动与患者交往,了解 生活所需,尽量满足患者的要求 2.协助患者进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等 3.每日两次湿扫床,更换被褥及衣服,使患者整洁舒适。 4.为患者做好口腔、皮肤清洁护理 5.积极控制原发病 评价:患者可进行简单的日常生活护理,如进食、服药、洗漱、床边大小 21P6:有感染加重的危险 O6:未出现感染加重的现象,原有感染得以控制 I6:1.保持患者清洁舒适,每日两次湿扫床,床单位、衣物随脏随换 2.做好手卫生,接触患者前后洗手 3.高热时及时更换汗湿衣物,避免着凉 4.遵医嘱正确使用抗生素 5.保持病房温湿度适宜,每日开窗通风,避免风对患者直吹 评价:出现高热(6月2、3、4日),6月10日