·54 · 国世 2008年1月 第21卷第1期 China J O rtho p&Traum a, Ja n. 2008, Vo1 . 21, N o. 1 椎管内髓外硬膜下肿瘤的外科治疗 董黎 强 , 田纪伟 , 王 昌兴 ( 1. 新华医院骨科 , 浙江杭 州 ,曹根 洪 ’ 310005 ; 2. 上海长征医院骨 科) ·经 验 交 流 · 【 摘要】 目的: 探讨椎管 内髓 外硬膜下肿瘤的临床 特点及手 术中应用 内固定重建脊柱稳定性的疗效。方法 : 手术 治疗椎 管内髓外硬膜下肿瘤 24 例 , 男 14 例 , 女 10 例 ; 年龄 12~ 68 岁, 平均 40 岁。 14 例在切除肿瘤后 应用内固定及 自 体植骨 , 10 例未行 内固定及植骨 。结 果: 本组 24 例 均行后路 一次手术切除肿瘤 , 平均 随访 22 个月( 6~ 36 个 月) , 肿瘤 无复发 , 术后 脊髓损伤无加重。 随访 Frankle 分级提 高 1~3 级 , 无血管、 神经并发损伤 。 植入 内固定者无 固定物断裂、 松 动, 固定效果满意, 相应植骨部位均形成骨性融合 。结论 : 椎 管 内髓外硬 膜 内肿瘤外科切除 同时结合植骨 内固定可有 效保持 脊柱 的稳定性。 【 关键词】 髓外硬膜 内肿瘤 ; 内固定 ; 骨移植 ; 脊柱稳定 S ur gi cal tre atment for the i ntr ad ur a l ex tr amedull ar y tum or i n the spinal canal D ONG L i — qi ang , TIA N 一 wei , WANG Chang 。 xing , CA 0 Gen-hong. j ng . China ABST R ACT Obj ective : T o study the clinical character i stics of the intradural extramedullary tumor in the spinal canal, as well as the appli ca tion of i nternal f i xation technique to restore the spi nal stabil ity in the surgi cal trea tment of intradural ex— Department o f Ortho paedics, Xinhua Hos pital o f Zhej ia n g , Ha n gzhou 310005, Zhe— tramed ull ary tu mor in the sp ina l can al throu gh po ster i or a pproac h.M etho ds : A mong 2 4 pati ents receiv ing the tu mor resec — tion throu gh poster i or a pproach , 14 pati ents were male and 10 patients were fema le ,rangi ng in age from 12 to 6 8 years , w ith a n average of 40 year s .F ou rteen pati ents w ere treate d wi th in ter n al f i xati on a nd autoge nous bon e graft after tumor re— section , and oth er 10 p atien ts wi th out i nter n al f i xation and au togenou s bone gra f t.R esu lts : A ll the p atie nts u nde rwent one — stage resection of the tumor.Dur i ng the follow-up per i od ranged from 6 months to 3 year srence of the tumor was found and the in jury of spine cord did not aggravate, no vascular or nerve-root injur y a f ter the oper— (average 22 months ) , no recur— ati on.T he F ra nk le gra des were im proved by 1 to 3 d egrees.Bon e fusion formed at the corre spo ndi ng bon e g rafted p lace. A nd there was no in str ument b roken or l ooseni ng .C o ncl usio n : A fter the i ntrad ural extramed ul lary tumo r is resected , inter— n al f i xati on and autoge nous bone g r aft can restore the stab il ity of spi ne . K ey w or ds Intradura l extramedullary tumor ; Inte rnal f i xa tor s ; Bone transpla ntation ; Spinal stabi li zation Zhongguo Gushang/ C hina J Or t hop & Trauma, 2008 , 21( 1) : 54-55 Wb VW. Zg~SZZ. com 椎管内髓外硬膜下肿瘤在I 临床 上并不少见 ,但其早期征 象不典型 , 易与其他疾病相混淆 , 易导致误诊 、 漏诊 , 常给后期 治疗带来困难。 且由于肿瘤部位解剖关 系复杂 , 可能 导致切 除难 以彻底与脊柱不稳 , 影响手术疗效 。本文通过对近年来 所治疗的 24 例病例进行回顾 , 对其病史 、 临床特点 、 影像诊断 以及外科切除肿瘤及脊柱稳定性重建作 如下分析 。 l临床 资料 1. 1一般 资料 本组 24 例 , 男 14 例 , 女 10 例 ; 年龄 为 12~ 68 岁 , 平均 40 岁, 病程 2. 5 个月~ 5 年 , 平均 20 个月 。肿瘤所 发椎管节 段 : 颈段 4 例 , 胸段 l 1 例 , 腰 段 6 例 , 腰 骶段 3 例 , 24 例均为硬脊膜下髓外肿瘤 。肿瘤类型 : 神 经鞘膜瘤 12 例 , 脊膜瘤 5 例 , 神经纤维瘤 2 例 , 表皮样囊肿 3 例 , 脂肪瘤 2 例 。 所有患者都有不同程 度背痛 , 其 中颈肩痛 4 例 , 胸背痛 l 1 例 , 通讯作者 : 董黎强Tel: 0751— 85267148 E— mail: dlq58@126. t om 下肢痛 15 例 , 腰痛 12 例 , 骶部痛 3 例。 夜间痛 3 例 , 脊柱侧弯 伴皮肤咖啡斑 2 例 , 间歇性跛行 7 例 , 胸腹部束带感 8例 , 下肢 麻木 、 无力 14 例 , 步 态不稳 12 例 , 痛觉减退 14 例 , 下肢肌力 下降 14 例 , 肌张力增高 12 例 , 浅反 射( 腹 壁反射 、 提睾反射 ) 减退或消失 l3 例 , 腱反射亢进 l2 例 , 巴宾斯基征 阳性 l 1 例 , 膝踝阵挛阳性 l 1 例。 神经损 害按 Franke1分级 : B 级 3 例, C 级 6 例 , D 级 l 1 例 , E 级 4 例( 主要表现为局部疼痛 ) 。 1. 2辅助检查 脑脊液 动力学及生化检查 9 例 , 均提示不完 全梗阻 , 8 例蛋白增 高 , 1 例蛋 白正常 。 24 例均摄 x 线片检查 , 3 例有相应椎管扩大 , 14 例有不同程度的椎体骨质增生 , 7 例 未见异常。所有病例均作 MR 检查 , 均能提示肿瘤 的部位 、 范 围及其与脊髓周围组织的关系。神经鞘瘤或神经纤维瘤 大部 分 为边缘光滑 、 与脊髓分界清楚的梭形或哑铃状 , 信号增强伴 有混杂信号则提示有囊性变。脊膜瘤可显示硬膜内髓外 圆形 或椭 圆形 的瘤体 ,与受压脊髓间边界清楚 , T 1 加权像上呈等 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国骨伤 2008 年 1 月第 2l 卷第 1 期 China J Orthop &Traum a. Jan. 2008 . Vo1. 21. No. 1 信号 , T2 加权上呈高信号。MRI 显 示伴 有邻近节段椎管狭窄 4 例 , 2 例位于颈段 , 2 例位于腰段 。 2手术 方法 依据肿瘤 所在的解剖部位选择不同手术方法 ,均 为一次 性切除 , 其 中 7 例患者因粘连严 重采用显微镜下手术。 肿瘤偏 向后侧或后外侧 , 则采用后 正中入路 , 行全椎板切除 , 显露椎 管 内肿瘤 。 对肿瘤位于脊髓的前侧 , 或为椎管内外哑铃状髓外 膜下肿瘤 , 则侧方扩大手术切除范围( 在胸段可将肋横关节切 除) , 显露椎管 内、 外 的瘤体。病变界限清楚 、 尚有完整包膜 的 肿瘤 , 予以完整切 除。 病 变界 限不清 , 与硬膜蛛 网膜粘连 , 可酌 情连同少许硬膜一并切除 , 或 留取少量瘤体或囊壁 。 若神经 根 与肿瘤连接 紧密 , 则酌情切断神经根或将 肿瘤 部分切除 , 或 沿 肿瘤 原始 长度纵行切开脊髓 背侧 , 硬膜敞开减 压。 术中避开脊 髓较粗的滋养血管 ,防止损 伤。对于后柱结构破坏较多的患 者 , 14 例在 肿瘤摘除 同时行 内固定植骨融合 术 ,颈椎 固定 采 用侧块钉一 棒 , 胸 、 腰椎内固定采用椎 弓根钉一 棒 , 其中颈椎 2 例 , 胸椎 4 例 , 胸腰椎 5 例, 腰椎 3 例。植骨方法常规采用横突问 植骨 , 植骨来源为术中咬下 的椎板 , 若 植骨材料不够可以从髂 棘 处 取 骨 。 3结 果 24 例无术 中死亡 发生 , 行肿瘤全切除 l8 例 , 近全或大部 切除 6 例 ( 神经鞘膜瘤 2 例 , 分别位于 T4. 和 椎管 内外肿瘤 , 进入胸腔 , 与 主动脉 、 腔静脉 等重要组 织粘连 部分未予切除。表皮样囊肿 2 例 , 分别位于 T . : 和 T. : 一 L2, 其 中 T I : 肿瘤 近脊髓腹侧囊壁与脊髓 粘连 , 切除 困难 , 未切除该处 囊壁 。L, 。 脂肪瘤 l 例 ,瘤体与圆锥粘连严重 ,做部分切除。 T I. 一 LI 神经纤维瘤 l 例 , 近脊髓腹 、 外侧 瘤体粘连 严重 , 仅作 大部切除) 。 术后随访 6 个月一 3 年 , 平均 22 个 月。 术 后患者症 状明显改善 , 14 例无疼 痛 , 感 觉 、 肌力逐渐恢 复正常 , 病理 反 射消失 , 二便功能恢 复正常。 术后症状 部分 改善 l0 例 , 肢体部 分感觉丧失 , 肌力由 Ⅱ一 Ⅲ级恢 复到 Ⅲ一 Ⅳ 。术后神经功 能恢 复按照 Franke1分级 : C 级 3 例 , D 级 7 例 , E 级 l4 例 。术后患 者定期拍 x 线片复查 , 见 4 例肿瘤摘除 同时未作 内固定 者出 现轻度 脊柱失稳 ,而 l4 例同时行 内固定 者未见脊柱失稳征 象 , 植骨融合 良好 , 平均融 合时 间 4. 5 个月 。随访期 间所有患 者未出现肿瘤局部复发及内固定松动 、 断裂现象 。 4讨 论 对 于椎管 内髓外硬膜下 肿瘤造成 的脊髓压迫 , 多年来 , 一 直以后正中入路 、全椎板切除肿瘤摘 除脊髓减压方式或以侧 旁人路将一侧 的椎 问关节 、 椎 弓根切除 , 从后外侧摘除肿瘤或 减压方式来进行 。前者对于肿瘤位于脊髓 背侧 和背外侧较为 适合 ,而后者则通过对椎 弓根进行包括椎 问关 节在 内的广泛 削除 , 适用于偏一侧 的大型肿瘤及哑铃 型肿瘤 的切除 。 但此两 种 术式均存在术 中压迫脊髓 的危险性 , 且手术创伤大 , 后 柱结 构破坏 较多 , 术后仍需 卧床 较长时间 , 尤其在颈椎 、 腰椎节段 更易发生术 后不稳 】 。近年来有报道采用半椎 板或 次半椎板 切除术行椎 管内肿瘤切除 训, 即保留棘突 、 棘上 韧带 、 棘 间韧 带及另一侧半椎板 。虽然此种方式 将一侧椎 间关节切除限于 所需要 的最小限度 ,对 于防止椎体后方支持结构 的削弱是一 个有力 的措施 . 但该术式更适应于哑铃 型或偏一侧肿瘤摘 除, , 均为哑铃状 ·5 5 · 对 于此 部位 以外的髓外膜下肿 瘤则存在瘤体暴露 范围局限 、 无法彻底切除 的缺点 。 如遇较大肿瘤 , 只能行膜下分段部分 切 除或刮除肿瘤 , 有时出血量较多 , 使靠近脊髓 的操作带有一定 的盲 目性 , 增加了术后脊髓 、 神经根症状加重 的可能性。 目前 也 可见 到椎板成形术的报道 .即将带蒂或游离椎板棘突复合 体回植重建椎 弓后部的椎板结 构 ,但此法对 于跨越椎管内外 的哑铃 型肿瘤 的外缘暴露仍不够充分,而且有 因椎板 固定不 全导致 医源性狭窄的可能H]。因此 , 如果仅考虑脊柱的稳定性 而不愿 切除关节突关节或更多的后 柱结构 ,势必使脊髓腹侧 或侧前方椎管 内外肿瘤暴露不 充分而切除不彻底 , 使症状缓解 不完全 , 并给肿瘤复发造成隐患, 使手术治疗失去意义。 由此可见 , 上述几种髓 外硬膜下肿瘤摘除方法均各有利 弊 。 因此 , 我们认 为对 于髓外硬膜下肿瘤 的摘 除不必局限于某 种术式 ,而应根据肿瘤所在椎管部位及瘤体 大小作相应的选 择 , 但无论采用何种术式 , 均需 以不加重 脊髓损伤而尽可能彻 底摘除肿瘤为原则 ,与此 同时必须对椎管结 构破坏后 的脊柱 稳定性进行重建。在早期我们进行髓外硬膜下肿瘤摘 除也采 用后路手术为主而未行脊柱稳定性重建, 但在复查中发现 4例 出现不稳 , 其 中 2 例肿瘤位于胸腰段 , l 例位于腰段 , l 例位于 颈段 , 出现“鹅颈”表现 。 脊柱生物力学实验证实脊柱后柱结构对维持脊柱稳定性 具有重要 的意义 。我们在对髓 外硬膜下肿瘤患者进行肿瘤摘 除时 ,视椎管后柱结构的破坏情况有选择地进行椎间植骨 内 固定 , 以重建瘤体 相应 节段椎间的稳定性。 对于一侧半椎板切 除而保留关 节突者可不作融合 ,对于一侧上下关节突切除或 ( 和) 全椎板切除 , 以及 多节段后 柱结构切除者则应选 择适宜 内固定重建稳定性 。在颈椎我们以侧块 螺钉 系统 固定 , 胸 、 腰 椎行椎弓根螺钉系统 固定 , 并在横突 问常规作植骨融合。 该两 种 内固定方法具有操作简 单 、 暴露方便和 固定确切的特点。 而 且 固定节段较少 , 脊柱的活动度可更 好地得 以保 留, 术 后可更 早下床活动 , 从而减少卧床并发症 , 对于术后恢复起到更好 的 作用 。值得注意的是各种 脊柱 内固定器械的应用不能替代植 骨 , 只有 良好的植骨融合才能取得脊柱 的最终稳定 。本组做 内固定 的病例均 同时进行了横突间植骨 .且 随访 发现植骨均 达到早期融合 。对于一侧半椎 板切除而保 留关节突者可不作 植骨融合 内固定 , 而对于一侧上下 关节突切除或 ( 和 ) 全椎 板 切除 ,以及多节段 后柱结构切除者则应进行 内固定和植骨融 合 ,这对于保持髓外硬膜 下肿瘤患者术后的脊柱 稳定性起到 很好 的作用。 参 考文 献 1 Perez Cruet MJ . Fessler R G . P ef i n NI.R eview : complications of mini mall y invasive spinal surgery.Neurosurger y , 2002 . 5 1(5 Sup p1) : s26- 36. 宗少晖 , 王振宇. 单侧半椎 板“ 开窗” 显 微手术切除颈椎椎 管内肿 2瘤. 中国微创外科杂志 , 2005. 7( 5) : 565-566 李建文 , 黄鸿镳. 经 单侧椎 板“ 微孔 ” 人路椎管 内原发 肿瘤的显微 3切除. 中华 显微外科杂志 , 2004 , 27 (2) : 96-98. 杨普 . 钟桂 午 , 武铁 , 等. 带 蒂椎板 成形 术治疗椎 管 内肿瘤 9 例 实用儿科临床杂志 . 2003. 18( 12) : 1002— 1003. ( 收稿 日期: 2006— 11- O1 本文编辑 : 李为农 ) 4维普资讯 http://www.cqvip.com