骨转移的诊断,问诊是第一步,也特别关键。其实,此位患者就诊时我只问了3个问题:
1.疼痛的部位是哪里?能不能明确指出来?
2.疼痛持续了有多久?有没有一点点加重?
3.一天里什么时候最痛?平躺会不会减轻?这三个问题包含了乳腺癌骨转移疼痛与普通骨病疼痛的3个鉴别要点:
1. 疼痛部位相对固定:骨转移好发于脊椎骨、盆骨和股骨,而四肢远端近手足掌跖骨以及肘部和膝盖部位就很少会出现骨转移。骨转移疼痛部位一般比较固定,就是骨转移灶的部位。询问患者,往往都能明确指出疼痛部位。而普通疼痛有时痛点并不是病变的地方,比如腰椎间盘突出有时表现为下肢疼痛,腰椎局部反而不痛。而骨质疏松引起的骨痛往往无明确固定点,患者常主诉“浑身疼痛”。
2. 疼痛逐渐加重:由于癌症病情的进展,骨转移疼痛会逐渐加重,按照疼痛评分,刚开始可能2-3分,随着时间推移,一般1-2个月后,疼痛会逐渐增加到5-6分,甚至10分持续存在。骨转移引起的疼痛往往比较剧烈,口服非甾体类止痛药物无法缓解,需要强阿片类药物,比如吗啡、羟考酮、芬太尼等麻醉药物才能止痛。而普通疼痛不会再没有任何诱因的情况下出现这么明显的疼痛加重,而且疼痛可以是间断性,不会这么持续不断的存在,一般口服非甾体类药物即可减轻。
3. 疼痛夜间更重:骨转移性疼痛白天由于注意力分散可能疼痛相对较轻,而夜深人静的时候疼痛比较重。很多患者主诉“越睡越痛”,所以有些住院病人临睡前需要肌注吗啡或者口服吗啡来控制夜间这种爆发疼痛。而腰肌劳损、椎间盘突出等疾病引起的疼痛往往是活动性疼痛,夜晚休息后疼痛会明显减轻。
再回到我的这位患者,她已经疼痛持续2个多月了,起初以为是做家务劳累引起的,未于重视,自行使用止痛膏药后疼痛无明显缓解,特别是夜晚平卧时疼痛最明显,影像睡眠,明确指出第5-6胸椎部位为疼痛点。临床诊断高度怀疑乳腺癌骨转移。于是,我给予患者骨ECT扫描检查,提示:胸椎、骨盆异常放射性浓聚灶。加做胸椎及骨盆增强MRI后,提示:第5、6、7胸椎、骨盆转移。
乳腺癌骨转移疼痛与普通骨病疼痛临床常有混淆,癌症病史患者,一旦出现大腿骨、腰部或者后背部疼痛,需要仔细询问临床症状,并及时做骨扫描或者局部的磁共振检查明确。好在,我的这位患者很快就确诊了骨转移,并及时进行了相关抗肿瘤治疗,疼痛得以缓解。