①居民死亡医学証明書(サンプル)　2014　No.　男　民族　日本　省市区(县)　2014　2014　No.　男　民族　日本　1.　2.　3.　生前的主要职业　及就业状况　街道(乡)　派出所盖章　**年**月**日**年**月**日　居民死亡医学证明书　******　******　户籍民　警签名　居民死亡医学証明書のサンプル　居民死亡医学证明书　居民死亡医学证明书　表号:卫统　26　表　制表机关:卫生部.公安部　批准机关:国家统计局　批准文号:国统制[2010]5号　表号:卫统　26　表*******　制表机关:卫生部.公安部　死者姓名　****　No.　批准机关:国家统计局　性别　批准文号:国统制[2010]5号　身份证号　　日本　身份证　号码　　死亡时间　2014年**月**日**時**分　户籍地址　　死者　姓名　****　性别男民族是否婴幼儿,　学龄前儿童　1.是2.否10.研究生教育　20.大学本科　30.大学专科　40.中等职业　60.高中　70.初中　80.小学　90.其它　主要死亡原因　****　家属姓名　******　婚姻　状况　10.未婚　20.已婚　30.丧偶　40.离婚　90.未说明的婚姻状况　文化　程度　是否　弱智　1.是2.否　联系方式　******　医师签名户籍民　警签名　**　死亡　地点　01.医院病房　02.急诊室　03.家庭病床　06.敬老院　07.来院已死　医疗单位盖章　出生　日期　死亡　时间　实足　年龄　户籍　地址　　可以联系的家属　姓名,住址或电话　现居住　地址　　生前工　作单位　生前是否处于妊娠　或妊娠终止后42天内　1.是2.否　死亡原因:填写导致死亡的疾病,损伤或并发症,每行之填写一个疾病.不能仅填临死的情况,如心脏或呼吸抑制,休克,心衰等.　发病日期　表号:卫统　26　表　制表机关:卫生部.公安部　批准机关:国家统计局　批准文号:国统制[2010]5号*******　Ⅰ.(a)直接死亡原因(导致死亡的最后疾病和情况)　(b)(c)(d)任何引起上述原因的疾病情况,如　有则按顺序列出(最后一行为导致死亡的最早的疾病或　损伤)　a(直接死亡原因)　死者姓名　****　b(引起a的疾病或情况)　性别　c(引起b的疾病或情况)　Ⅱ.促进死亡,但与导致死亡的疾病或情况无关的其它情况　户籍地址　　****　主要死亡原因　****