152?文章编号1007—9564(2006)02—0152—02 ChineseJournalofCoalIndustryMedicineFebruary2006,Vo1.9,No.2 鼻息肉病的围手术期处理 314500 浙江省桐乡市第一人民医院江龙生白雪峰 关键词鼻息内}围手术期}糖皮质激素 中图分类号R765.2 文献标识码B 鼻息肉病是耳鼻咽喉科常见病及多发病,治疗很困难,尤 其远期疗效难尽人意.由于鼻息肉病患者大多有多次手术经 历,正常的解剖标志在以往的手术中已被破坏,再次手术的解 剖标志不清,手术难度大,不利于病灶彻底清除,且易引起并 发症.有资料[1]显示鼻息肉病的术后复发率约为3O~ 5O1995--2004 年,我们对资料完整的21 例(36 侧)鼻息 肉病患者在围手术期给予糖皮质激索全身及局部(喷鼻)用药,此外给予相应的术后鼻腔处理,经过1~5 年临床随诊,仅 例患者复发,取得了较好的临床疗效,同时摸索了一些临床经验,现总结如下. 资料与方法1.1 一般资料鼻息肉病患者21 例(36 侧),其中男12 例,年龄18~69岁,平均45 岁,21 例.CT检查单侧全筛窦炎,上颌窦 例,双侧全筛窦炎,上颌窦炎15例.全部病例单侧或双 侧鼻腔均有不同数量息肉组织生长. 1.2 治疗方法麻醉采用鼻腔常规表面麻醉及三叉神经第 支阻滞3 例,全身麻醉18 例.首先在直视下用圈套器或息 肉钳(视临床个体情况酌情而定)摘除大块息肉组织,如中鼻 甲仍完整者,观察其病变情况,将其部分或大部分切除,保留 其附属部分作为手术标志,如中鼻甲缺如,应细心探查其附着 处以确定与后鼻孔关系,了解掌握手术前后范围,然后在鼻内 窥镜下寻找钩突并切除开放筛泡进入前中组筛窦,如钩突已 切除,筛泡已开放,需仔细止血,观察手术区域解剖关系,清除 息肉组织及筛房残留骨质组织不可盲目大块咬切组织,仔 细观察中鼻甲基板是否存在或残留,咬破基板后进入后组筛 窦,清理其中病变,可用刮匙小心搔刮.而后开放额窦开口及 上颌窦自然开口,如已开放应清理去除窦口内息肉及粘膜组 织使窦口通畅. 术后鼻腔给予明胶海绵,凡士林纱条充填压迫,48h 出,术后静滴地塞米松每天10mg,3~5d,鼻腔抽除纱条后给予雷诺考特喷鼻每日3~5 次,疗程为8~12 周.出院后3 月内每1~2周复诊,3 个月后至半年每个月复诊.及时清除 炎性息肉,水样囊性泡,松解粘连.本组病例随诊时间为1~ 结果疗效标准参考慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜 鼻窦手术疗效评定标准].有效18 例,占85.7,临床无症 状,鼻腔粘膜光滑无痂皮,无粘连,无息肉残留,无复发.无效 讨论就当前而言,对鼻息肉病的定义,病因和发病机制尚无统 认识,随着鼻科学的发展,对于鼻息肉病的临床表现与治疗方法有了进一步认识.在1997 年11 月海南全国鼻科学术会 议后顾之燕,许庚,李源和谢民强等讨论认为鼻息肉病特点 是]:有鼻息肉前期手术史;全身或鼻腔局部类固醇药物 治疗有效;临床症状(包括鼻阻塞和嗅觉减退或消失),鼻窦 CT 扫描与鼻腔检查所见病变程度不完全一致;内窥镜检 查双侧鼻腔鼻窦粘膜有广泛性炎症反应和息肉样变性;临 床检查鼻息肉,息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线,几乎 全部鼻粘膜(除下鼻甲外)都有不同程度的病变;鼻窦CT 扫描显示多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎;可能并发阿司匹林 耐受不良,囊性纤维病,不动纤毛综合征等.部分或大部分符 合上述条件者称之为鼻息肉病.我们依据上述条件对21 诊断为鼻息肉病的患者采取了直视下大块息肉组织摘除,鼻内窥镜下对息肉组织较广泛切除,矫正窦口鼻道复合体解剖 关系,全身及局部围手术期应用糖皮质激索治疗取得了较理 想的疗效(有效率为85.7). 鼻息肉病的治疗很困难,息肉的复发是最难解决的问题 之一.鼻内窥镜手术的ll 缶床广泛应用为尽可能彻底切除鼻息 肉和息肉样变的粘膜,重建鼻窦引流和矫正鼻腔解剖关系提 供了较传统手术更为优越的手术操作条件.鼻息肉病患者以 往都有手术史,中鼻甲部分或大部分都已切除.鼻息肉组织一 般都较多,再次手术时解剖标志不清晰,因而手术时需格外小 心,仔细确定手术范围,小心寻找残留中鼻甲.止血需彻底,使 视野暴露清楚,不可盲目大块咬切组织,对筛房组织清除需彻 底,这对预防鼻息肉病术后复发有很重要的临床意义. 糖皮质激素对鼻息肉病治疗的作用机制目前尚未完全阐 明,可能为[3]:对炎性细胞的作用.糖皮质激素可减少鼻息 肉组织中炎性细胞的浸润程度,嗜酸性粒细胞浸润增多是鼻 息肉重要的病理学表现之一.有研究表明,糖皮质激素可通 过抑制粘附分子的表达而抑制嗜酸粒细胞的粘附性和趋化作 用_4;另一方面是通过抑制上皮细胞产生粒细胞色噬细胞集 落刺激因子(GMCSF)等细胞因子问接作用于嗜酸粒细胞, 缩短嗜酸粒细胞的存活时间[5].对细胞因子的作用体外 研究表明,地塞米松(1O~mol/L)可抑制正常鼻粘膜和鼻息肉 上皮细胞释放白介素I~(IL1B),IL 一6,IL 一8,GMCSF 瘤坏死因子a(TNF—a)等细胞因子.抑制血管活性介质的释放,降低鼻粘膜血管通透性,减轻组织水肿.活化糖皮 质激素受体.糖皮质激素对呼吸道粘膜炎性反应作用的前提 是糖皮质激素经细胞膜主动扩散与胞浆内的特异性受体结 合,最终引起各种生物学效应.糖皮质激素通过与鼻息肉上 皮,腺体及血管内皮细胞胞质以及胞核的糖皮质激素受体相 结合而发挥抗炎作用. 成功的手术仅是治疗的第一步,术后处理及随访的质量 直接关系到手术的治愈率.我们体会对于鼻息肉病的术后围 手术期处理尤为重要,术后3 个月内每1~2 周复诊,3 个月 中同煤炭工业医学杂志2006 后至半年每月复诊,半年后随诊,及时清除炎性息肉,水样囊性泡,松解粘连.对炎性息肉,水样囊性泡的处理以2 丁卡 因表面麻醉后以吸引器吸引后厢微波热凝,功率50W,时间 3s.微波热凝通过组织内生热效应在同一辐射场中同一组织 单位面积的热效应一致的特性,对炎性原发性小息肉处理较 为理想l6J.术后鼻腔有效处理可防止新建立的鼻腔鼻窦引流 解剖关系重新阻塞. 其次,我们在临床中观察到饮食可能对鼻息肉病的复发 有些影响,杭嘉湖地区素来喜食羊肉,在本组病例中有患者自 诉食用羊肉后鼻堵不适,临床检查鼻腔内水样囊性泡明显增 多,属于个案病例,难言因果关系. 总之,我们通过对21 例鼻息肉病患者采用鼻内窥镜手术 加糖皮质激素和术后综合处理,取得了有效率85.7 的较好 疗效,但本组病例过少,围手术期处理方法仅为对鼻息肉病目 前尚无肯定有效方法情况下的探讨而已. 参考文献