腰椎间盘突出

编者按:为了医疗信息的真实性,可靠性及权威性,文中内容及用词较为专业化确难以避免,阅读本文后若仍有疑问可以向我提问。对于真正有需要的患者,我必将知无不言言无不尽。
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就诊科室
骨科
常见证型
风寒湿痹、风湿热痹、气滞络阻、瘀血内积、痰瘀互阻、肝肾亏虚
病因病机
可由外伤劳损、外邪侵袭、肝肾亏虚等所致

定义

腰椎间盘突出症属古医籍中所称的“腰脚痛”的范畴。《诸病源候论•腰脚疼痛候》提出了“肾主腰脚”的论点,指出腰脚痛与肾虚、风邪有密切关系。《针灸资生经》将腰脚痛作为专门证候进行针灸的辨证治疗。《普济方•身体门》对“腰脚疼痛挛急不得屈伸”作了较详细论述,指出“夫足少阴肾之经也,属于腰脚而主于骨,足厥阴肝经也,内血而主于筋。若二脏俱虚,为风邪所乘,搏于经络,流于筋骨,故令腰脚疼痛,筋脉挛急,不得屈伸也”。认为腰脚痛属肝肾虚,并列举了针灸、药物的治疗方法。

症状

1. 腰部疼痛
多数患者在外伤、着凉或过度疲劳后,先感腰部钝痛或酸痛,影响日常生活和工作,经休息后疼痛减轻或自愈,劳动后疼痛又增加。这样时轻时重,经数周、数月或年余,渐感一侧下肢放射性神经痛。这说明早期仅纤维环破裂,故以腰痛为主。待突出继续增大,刺激神经根时始出现下肢放射性神经痛。
2. 下肢放射性神经痛
多发生在腰痛之后,也有与腰腿痛同时出现或先感腿痛后感腰痛者。腿痛出现后腰痛可减轻,此由于纤维环破裂,髓核脱出后,间盘内部之压力减低,椎间孔及神经根部压力增大所致。其疼痛先由臀部开始,逐渐放射至大腿后部、小腿外侧、足背及足底外侧或足趾。其疼痛部位及性质,因受累神经、压迫程度及部位之不同而各异。其疼痛因站立、行走、咳嗽、喷嚏或用力大小便时加重,髓膝屈曲或卧位时减轻。放射痛多发生于一侧,如脱出靠近椎中部,则移动时有发生两侧或两下肢交替疼痛者。由于交感神经受刺激,足背动脉有时减弱,下肢发凉应与血栓闭塞性脉管炎鉴别。
3. 麻木及感觉异常
因椎间盘突出部位及受累神经根之不同而各异。L4-L5 间盘突出可累及 L4-L5 神经根,其疼痛麻木等感觉异常区域,多在大腿后部、小腿外侧及拇趾背侧。L5S-1 间盘突出,可累及 L5 及S1 神经根,其疼痛麻木等感觉异常区域,多在大腿后侧、小腿后外侧、足背足底外侧及趾外侧。
4. 压痛点
约80%腰腿痛明显的病例,在纤维环破裂间隙之椎旁有明显的压痛点。用力按压痛点时,常可引起或加剧放射性神经痛。检查时令患者直立,背伸及向患侧弯。背伸肌群松弛状态下,术者左手按住耻骨联合,右手拇指寻找压痛点,并作出标记。压痛点对本症的诊断和定位占重要地位。
5. 腱反射异常
70%~80% 的病例膝腱反射均有异常。因压迫部位及程度之不同,膝腿和跟腱反射可表现为减弱、消失或亢进。传导膝腱反射弧正常为 3、4 腰神经,传导踝反射正常为第 5 腰神经及 1、2 骶神经。因L4-L5 间盘脱出多累及第四腰神经根,故膝反射可减弱、消失或亢进,而跟键反射正常。如果脱出之间盘靠近椎管内侧,则下行之 L5 神经根亦可受累,同时出现跟腱反射异常。如果突出之间盘在 L5S1 之间,则L5S1 神经根受累,跟腱反射可减弱、消失或亢进,而膝腱反射正常。
6. 脊柱姿势
约90% 以上的病例有程度不等的功能性脊柱侧凸,多数凸向患侧,少数凸向健侧,极少数有左右交替性侧弯。腰椎生理前凸减小、消失,甚而腰椎后凸。所以发生这些畸形,其目的在于减少神经根的压迫症状。
7. 脊柱功能
约90% 以上的病例,腰椎功能受限制,尤以背伸和向患侧弯最显著。当背伸及向患侧弯时,其后侧和患侧椎间隙变窄,使破裂的纤维环被挤出,压迫神经根。
8. 直腿抬高试验
除因纤维环破裂绕于神经根后部者外,几乎均呈阳性,严重者患肢几乎不能离床或只能离 10°~20°。强迫抬腿时感患肢放射性神经痛加重,放射部位与受累神经根的分布区相适应,这种疼痛在屈颈与踝背伸时加重,此点应与急性腰扭伤相鉴别。上述临床所见经适当对症治疗或休息,约50% 的病例可减轻或自愈,亦可因咳嗽或喷嚏、劳累而加剧。如此时轻时重,时好时犯,为椎间盘纤维环破裂的特征。对不典型的间盘脱出症可利用这种特征进行确诊。

病因病机

腰椎间盘突出症按中医病因学可归纳为三大类,各类中又可分为若干证型,但这些也都是相对的。至今尚无统一的说法,我们列举分型,只供临床应用时参考。
一、损伤与劳损性腰椎间盘突出症
椎间盘突出症常为各种意外损伤或因工作时体位、姿势不当而扭挫伤。劳损则多因长期从事某一工作或负重过度等原因造成。可伤及肌肉、筋膜、韧带,也有伤及关节、椎间盘等,这类腰椎间盘突出症轻则络道气血运行受阻,重则肌肉、关节损伤,瘀血内积。损伤及劳损又与肾气不足关系密切,肾气亏虚易产生椎间盘突出症,损伤与劳损,日久又可内伤及肾。因此,中医分型分为气滞络阻型、瘀血内积型及肝肾亏虚型。除局部有气血郁阻外临床均有肝肾不足,因此常按肝肾亏虚型为主加以辨证施治。
二、外邪侵袭致腰椎间盘突出症
风寒湿热之邪侵及人体,着于腰部,脉络受阻,或因腰部有过损伤与劳损,局部抵抗力减弱,外邪乘虚侵袭,流窜经络,脉络痹阻发展为腰椎间盘突出症。临床多见为风寒湿型,其次为湿热型。中医学认为温热型的产生既可以是直接感受湿热之邪引起,也可以是风寒温之邪郁久化热而成。
三、肝肾亏虚致腰椎间盘突出症
肝肾亏虚型腰椎间盘突出症,是中医学中所特有的认识,是中医治疗腰椎间盘突出症的核心。“肾主骨”、“肝主筋”,因而腰椎间盘突出多有肾虚或肝肾两虚,这既可以是邪恋日久,损及肝肾;也可以是劳伤筋骨,内耗气血而致;也有是肝肾素虚者。由此可见虽属虚证,而临床所见多为虚实兼夹,在治疗中当分清标、本、虚、实。

中医治疗:

一、中药治疗
1. 风寒湿型腰椎间盘突出症
治法:祛风散寒除湿,温经通络除痹。
2. 湿热型腰椎间盘突出症
治法:清利湿热,通络除痹。
3. 气滞络阻型腰椎间盘突出症
治法:理气止痛,活血通络。
4. 瘀血内积型腰椎间盘突出症
治法:活血化瘀、舒筋通络。
5. 痰瘀互阻型腰椎间盘突出症
治法:温经化痰,散瘀通络。
6. 肝肾亏虚型腰椎间盘突出症
治法:补益肝肾。
二、手法治疗
1. 治疗原则
舒筋通络,活血化瘀,松解粘连,理筋整复。
2. 取穴及部位
腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨及腰臀、下肢后外侧。
3. 主要手法
按揉、点压、弹拨、拔伸、顶推、扳、踩跷、背、擦法等。
4. 操作方法
1)准备手法
患者俯卧位,医者用按揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部、下肢后外侧施术3~5分钟,以腰部为重点。
2)治疗手法
接着,医者用双手掌重叠用力,沿脊柱由上至下按压腰臀部,反复 2~3 遍;再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、环跳、承扶、委中等穴,约3分钟,以局部酸胀为度;并用拇指在腰痛点上做与肌纤维垂直方向的弹拨 10 次;然后,患者仰卧位,用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经,反复 5 次;患者侧卧位,医者用腰椎定点斜扳法,左右各I次;接着,在助手配合持续拔伸牵引的情况下,用拇指顶推或肘尖按压患处(与突出物方向相反),反复 3 次;患者俯卧位,胸髋下分别垫枕,医者采用趾压踩跷法,持续 1 分钟;稍后,医者用揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术 3~5 分钟。
3)结束手法
最后,擦热腰骶部,腰下垫枕仰卧,结束治疗,用宽腰围固定。

名老中医经验

一、曾庆荣治疗腰椎间盘突出症经验
腰痛是针灸门诊的常见病,我们在针灸治疗腰痛过程中,按中医的经络辨证与现代医学的辨病相结合,把腰痛分为膀胱经型、督脉型、混合型。
1. 膀胱经型
现代医学的急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征等属于此型。表现为一侧或两侧腰痛,或伴有下肢痛,切诊时在一侧或双侧膀胱经(腰痛部的膀胱经)上有明显压痛,甚则可扪及条索状物。
治疗选穴:取腰背部膀胱经相应穴位为主。
2. 督脉型
现代医学的棘上韧带、棘间韧带损伤及脊柱本身疾患(常见的如腰椎间盘突出症、强直性脊椎炎、腰椎退变滑脱、椎管狭窄症、腰椎小关节紊乱、老年性骨质疏松症等)属此型。表现为腰痛多在脊中,或伴有下肢痛,切诊时在腰背部督脉(腰椎棘突上或棘突旁或棘突间)有压痛。
治疗选穴:腰部相应华佗夹脊穴。
3. 混合型
表现为腰痛、或伴下肢痛,切诊时腰背部的督脉,膀胱经上均有压痛。该型患者多是同时损伤腰肌、腰椎小关节、韧带等或合并椎间盘病变。
治疗选穴:取腰背部膀胱经相应穴位,相应华佗夹脊穴。
郑黎光治疗腰椎间盘突出证经验
1. 针刀理筋术
1)患者俯卧于治疗床上,医者以常规诊查手法在患者腰部自上而下以理筋手法寻找出引起腰椎变形或疼痛的阳性反性点或紧张肌束和条索状结节,然后定点。
2)根据病变部位选择位于棘突旁 1cm~3cm 处4个点或 6 个点,选好进针点后用龙胆紫标记,碘伏严格消毒。用一次性针刀按针刀的入路方法逐层刺入到浅筋膜层,当遇到阻力时即是软组织引起的深层疤痕或粘连点,此时纵行切剥 2~3 刀,横向疏剥 2~3 刀,感觉针刀下松软无阻力感即出刀,不一定要每一刀都达骨面。并按住针孔片刻,局部针眼贴创可贴。上七余进针点操作方法相同。达到松筋理筋的目的即可。一周治疗一次,5 次为一个疗程。
2. 整脊调曲法
根据患者的腰椎生理曲度,以及理筋时了解到的紧张部位和引起突偏歪的应力点,选择韦以宗教授“点线结合”的整脊调曲手法(点法:局部手法—松解肌肉等长收缩;运动关节手法—松解肌肉等张收缩)常用的胸腰旋转法、腰椎旋转法、腰骶侧扳法、过伸压盆法、手牵顶盆法五大正脊手法,辨证施用。每周治疗一次,五次为一个疗程。
3. 针药扶阳法
1)火针扶阳:若患者有畏寒肢冷,腰背酸困且遇风寒加重者,昼轻夜重者在整脊之后用贺普仁温通火针法,在督脉和膀胱经之间的夹脊穴以及环跳,风市、承山、阳陵泉等相关穴位上用中号火针点刺;并拔火罐。
2)中药扶阳:肾为先天之本,阳气之根,治当温扶肾阳,宣痹止痛。处方用四逆汤加独活寄生汤加减:制附子 6~12 g、独活 6 g、桑寄生 12 g、防风 6 g、细辛 3 g、秦艽 6 g、熟地 9 g、白芍 9 g、当归 9 g、川芎 3 g、肉桂 3 g、茯苓 9 g、焦杜仲 9 g、牛膝 9 g、人参 9 g、炙甘草 9 g、干姜 9 g、生姜 30 g、大枣 10 枚为引,水煎温服,每日一剂,分三次,口服,三十日为一疗程。

西方医学

定义
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂后髓核突(或脱)向椎体的一方致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者。
病因
腰椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变,然而腰椎间盘突出症的诱发因素,我们认为有以下几个方面:椎间盘退变、急慢性损伤、长期震荡、脊柱的骨关节疾病所引起等,将分述之。
1. 腰椎间盘退变
出生婴儿时期纤维环含水 80%,而髓核含水 90%。到18 岁时分别降到 78% 和86%,35 岁降到 62% 和78%。由于脱水,髓核张力低,椎间盘可变薄,同时髓核中的蛋白多糖含量下降,胶原纤维增多,髓核失去弹性。纤维环各层纤维软骨板互相摩擦产生玻璃样变,失去韧性,纤维环与软骨板及椎体缘附着处松弛,软骨板可发生退变。
椎间盘退行性变表现为椎间隙狭窄,椎体边缘不整和骨质密度增高,髓核后移,椎间盘进一步退变,向周围膨出,椎体边缘不整和骨密度增高,掀起前纵韧带,在其下方水三角形空隙内逐渐骨化,而形成唇样变,椎间孔及侧隐窝变窄。
2. 急性损伤
1)间接暴力引起
① 无准备运动性急性损伤
无论是体力劳动或各项竞技活动,如果在正式开始前能对脊柱和四肢进行由慢到快,由小幅度到大幅度的准备活动,可获得最佳效果,且不易发生损伤。若在无准备情况下突然开始加重脊柱负载量,易引起韧带撕裂或椎间盘损伤。
② 劳动或运动姿势不当引起
各项运动有其十分科学的训练程序,教练及运动员均极为重视,从而大大地降低了腰部损伤的发生率。但日常劳动,尤其是平日重体力劳动者,当遇到搬抬重物时,往往不习惯先将身体向前靠拢、屈膝、屈靛,再双手持物,并在边抬起之同时,膝及髓关节逐渐伸直这一正常步骤,以致易因用力不当,而引起腰部及椎间盘损伤。
③ 意外事故引起
自高处坠下,平地滑倒,高速公路行驶时突然刹车等均可引起椎间盘突出,甚至腰椎骨折。
2)肌肉拉力引起
当神经系统疾病引起肌肉痉挛,或当腰骶肌肉突然收缩,可产生相当大的拉应力,易引起椎间盘突出。
3)直接暴力引起
此类暴力平时少见,好发于交通事故及战时弹伤,并合并有骨折等严重创伤。
3. 慢性损伤
1)急性损伤后遗症
腰部急性损伤、骨折常常合并椎间盘突出,经过治疗,大多可以痊愈。但如果早期治疗不当,极易出现椎间盘突出症,慢性腰腿痛性后遗症。
2)慢性积累所引起
尚不足以引起肌肉韧带撕裂的外伤,或使腰肌长期处于高张力状态下的被迫体位(如汽车司机,搬运工人等),则引起腰肌及其附着点处的过度牵拉,以致出现脊柱局部,椎间盘等部分的炎性改变,包括局部血供短缺、缺血、充血、髓核破裂、神经根压迫等引起组织变性。
4. 腹压增加
临床中椎间盘突出有 1/3 的病例,在发病前有明确的增加腹压的因素,如剧烈的咳嗽、大便秘结等均可使腹压升高而破坏椎体与椎管及椎间隙之间的平衡状态,而致使椎间盘发生病理性的变化。
发病机
椎间盘突出症的病理机制较为复杂。与椎间盘的生理退变,好发方位,好发的水平位,破裂形式,以及神经根的位置相互之间有密切关系。
出生至幼年时期,椎间盘几乎全为髓核所占据,其外周有薄层纤维环包绕。随着年龄的增长,髓核逐渐缩向中心部,周围的纤维环亦增厚,且成为椎间盘的主要成分。
髓核由富有蛋白粘多糖的粘液样基质及纵横交错的胶原纤维网和透明软骨细胞组成。由于粘多糖的膨胀性,使髓核具有弹力和膨胀性能。最初蛋白多糖随年龄增加,但在 30~40 岁后,则逐渐减少,髓核趋向胶原化,失去其弹力及膨胀性能。
椎间盘纤维环各层成45°倾斜角与软骨板附着,两层归以90°角交叉,且深浅层亦相交织。此种交织加强了纤维环的韧性及弹性,但随年龄增加则磨损部分产生网状变性和玻璃样变性,失去原来的清楚层次及韧性,成为纤维环上薄弱点。
软骨板随着年龄的增长也变薄和不完整,并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死,纤维环的附着点亦松弛。
脱水和重复损伤,使退变间盘的薄弱处出现小裂隙,此种裂隙多出现在纤维环后部,裂隙可涉及纤维环的不同深度,也可出现在软骨板,变成髓核突出的通道。
由于纤维环退变使脊柱不稳,并使椎体边缘增生而形成椎骨的继发改变。
治疗
1. 封闭疗法
封闭疗法是临床上较常用的一种治疗方法,它是通过局部注射药物,以达到抑制炎症的渗出、改善局部营养状况、消肿止痛的一种疗法。主要有以下几个方面。
1)压痛点封闭:是临床上最常用的方法,一般是在肢体压痛最明显的地方注射,常能收到很好的局部止痛效果。
2)鞘内封闭:将药物注入腱鞘内,有消除、松解粘连,缓解疼痛的作用,常用于手指屈肌腱鞘炎、腱鞘囊肿等病症。
3)椎管内硬膜外封闭:将药物注人椎管内硬膜外,可消肿、减轻炎症反应,解除由于脊神经根受压引起的腰腿痛、腰椎间盘突出等病症。
4)神经根封闭:由于神经根受压产生的疼痛,可在神经根部注射药物以缓解疼痛。
2. 物理疗法
物理疗法是利用各种物理因子对人体的刺激作用,引起人体各种反应以调节生理功能,影响病理过程而起到预防和治疗疾病的一种方法,又称为物理学疗法(理疗)。现代理疗应用物理能的种类可分为大自然的理疗和人工的理疗。常用的人工理疗有电疗法、磁疗法、光线疗法、超声波疗法、水疗法,温热疗法、运动疗法、针灸疗法、放射疗法等。这些疗法对急、慢性颈肩腰腿痛有其显著的疗效。
3. 牵引疗法
牵引疗法是用适当重量的牵引和自身体重反牵引力,或用机械的支撑力,克服肌肉的收缩力,矫正重叠移位或肢体挛缩,使骨折或脱位得到整复纠正,并防止再移位的方法。
牵引治疗使患者的脊柱得到充分的休息,减少了运动刺激,有利于充血、水肿的吸收、消退,即促进炎症消退,解除肌肉痉挛。使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位,对椎间盘可减少内压,迫使凸起变平,拉紧黄韧带及关节囊,扩大椎管容量,使椎间盘突出部复位。
牵引的种类很多,椎间盘突出症的牵引治疗较为重要,可分为手法牵引、骨盆纵向牵引、牵引床牵引等方法。
4. 手术疗法
多数腰椎间盘突出症,通过非手术疗法可取得良好效果,需手术治疗的只是一部分。对于这部分患者,给予及时恰当的手术治疗,能迅速解除其痛苦,恢复劳动力,远期效果也好。但如果处理不当,也可发生严重合并症。手术人员需要有高度责任心,正确掌握适应证、扎实的理论知识、熟练的手术技巧,有适当的手术器械及丰富的临床经验。
手术的原则是:严格无菌操作,用最小的创伤,达到足够的显露,保留可保留的骨和软组织结构,仔细妥善地去除病变,术后早日下床活动,以增进饮食,利于身体康复。对腰椎间盘突出症以及合并椎管狭窄者,大多可以单侧显露,可作半椎板(或开窗)切除。要注意防止遗漏椎间盘突出及椎管狭窄减压不充分。

调护

1)一旦感到腰痛,请及时就诊,通过医生的检查,找到腰疼的病因所在,并且配合治疗。
2)当腰疼症状有所改善后,可以考虑功能锻炼。加强腰背肌的力量,注意不要在腰痛时锻炼,锻炼要循序渐进,不可急于求成,在身体情况允许的条件下,每次稍微“欠着点儿”,少做一两下,是一种好方法。
3)搬重物时,务必采取蹲下身体,双手持物然后保持上身直立,下肢蹬地起身的方法,千万不要弯腰起身。此外,搬起重物后,切不可原地扭转上半身。
4)如果诊断为腰部病变,不要长期佩戴护腰,以免腰部肌肉更加无力;平时要睡硬板床。
5)不要养成戴护腰的习惯,急性扭伤腰部及急性腰椎间盘突出,腰部无力可以用护腰,但使用不要超过一个月。长期佩戴护腰会减少腰部肌肉的使用度,造成腰肌废用性萎缩,一旦不用护腰就很容易扭伤腰部。

参考文献

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