通过两个令人心痛的病例,余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视:国内现状是开放性骨折多在急诊处理,而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理;而在欧美,这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。
南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性损伤在早期处理的陷阱及教训:
1、全程关注骨筋膜室综合征,正确把握切开减压时机
2、充分考虑软组织损伤情况
3、重视分期治疗原则
4、早期治疗决定预后
骨筋膜室综合征的诊断及治疗
关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」(疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常)诊断原则,余斌教授指出其并不可靠,5P 征出现时缺血已经发生,不能用于早期判断。出现症状时未必发生筋膜间隙综合征,筋膜间隙综合征很少导致无脉,无脉提示血管损伤。余斌教授认为开放性损伤早期出现(1)剧烈疼痛,常规镇痛手段无法缓解,此为骨筋膜室综合征的重要症状,同时出现被动牵拉痛;(2)结合局部感觉异常;(3)高张力肿胀,张力性水泡;(4)皮温减低,足背动脉脉搏动减弱,此时基本可确诊为骨筋膜室综合征。
间室压力测定(ICP)是最常用的筋膜间隙综合征诊断的辅助检查,ICP 测量主要包括经典的 Whiteside 法及电子测压法(Whiteside 法:操作繁琐,使用不便;电子测压法:价格昂贵,不易普及)。最初,当ICP ≥ 30 mmHg 时行筋膜切开。目前研究指出 ICP 并不能作为筋膜切开的「金标准」,也有学者指出通过梯度压判断较为合理,梯度压 = 舒张压- ICP ≤ 30 mmHg 时应进行切开。
余斌教授指出,当临床症状明显时,可不必常规行 ICP 检查,他认为:(1)症状不明显但怀疑可能发生时,ICP 作为重要参考指标;(2)对于意识障碍或不能配合查体的患者应行 ICP 检查;(3)持续 ICP 监测与提高警惕相比,并不能使患者获益更多,诊断应以症状及医生的临床判断为主。