1 阳虚便秘
脾为后天之本,肾为先天之本。脾主运化水谷精微,须借助肾阳的温煦,肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾与肾,后天与先天是相互资生、相互影响的。素体阳虚、脾肾久病、年老体弱或长期使用泻剂耗气伤阳,导致肾阳虚衰不能温养脾阳,或脾阳久虚不能充养肾阳,终则脾肾阳气俱损。脾肾亏虚,阳虚火衰,不能温阳化气而鼓动无力,影响大肠功能,肠腑动气不足,蠕动缓慢,肠道难于传送,可发本病。而慢传输型便秘的胃肠道动力症状与脾肾阳虚关系密切,尤其对年老或禀赋不足的便秘患者, 从脾肾论治不应忽视。此证可辨为脾肾阳虚型便秘,属于本虚标实。尤在泾在《金匮翼?便秘统论》中说:“冷秘者,寒冷之气横于肠胃,凝阴固结,阳气不行,津液不通。”
针对阳虚型便秘患者,主要采用温阳类中药温阳以助气化。根据杜秋等[5]分析,单味中药以肉苁蓉、当归、生白术、枳壳、升麻、(制)附子频数较高;经方以济川煎、大黄附子汤、附子理中汤、理中汤、半硫丸等频数较高。唐学贵教授善重用肉苁蓉,最大量至50 g,最少量至30g[6]。《本草正义》曰:“肉苁蓉咸味能下降,滑能通肠,以主大便不爽,颇得捷效,且性辛温润,益阴通阳,故通腑而不伤津液,尤独步耳。”结合他本人临床经验要达到以上效果肉从蓉必须重用。具有温补脾肾之阳的方剂济川煎加减对治疗脾肾阳虚型便秘的治疗报道也很多。济川煎及拆方可改善结肠慢传输型模型动物粪便性状,其作用机理与血清SP物质水平升高,以及异常升高的血管活性肠肽降低有关[7]。同时济川煎可湿著增加老龄大鼠小肠组织MTL和SP P 物质( SP)含量,降低生长抑素( SS)水平,使老龄大鼠胃肠蠕动增强,频率加快[8]。史萍慧[9]观察对于确诊了的老年性阳虚便秘的患者采用加减济川煎治疗,临床疗效好,稳定,可显著改善患者便秘症状及生活质量。针灸治疗阳虚便秘也有较好的疗效,杜元灏等[10]通过病谱分析认为:凡是针灸能够直接作用到的部位,治疗效果就越优。故针灸取穴有腹腰病灶部位的天枢、大横、大肠俞,另外还取温补脾肾的足三里、上巨虚、气海、关元、脾俞、肾俞、三焦俞等穴来治疗本病[11],也能取得良好的疗效,但作用不持久。而陈树华[12]观察火针结合加味济川煎治疗脾肾阳虚型便秘,恰恰弥补了单用针灸的缺点,且用火针作用于上述穴位,则温补脾肾阳气和疏通肠道腑气之力更强,从而达到了起效快,作用持久的目的,提高了疗效。李景远等[13]认为由于肾阳亏虚所致便秘可用右归饮或半硫丸等方加减;临床还可以桑螵蛸散加减,取“利小便而实大便”之意,行补肾固涩小便而助排便之法。丁义江教授也认为便秘与脾、肾关系最为密切, 脾肾阳虚型便秘在临床较为多见, 治疗上用四君子汤加减,[14]