1肠外、肠内营养支持 2营养物质• 碳水化合物————能量的主要来源• 脂肪————能量的主要贮存形式• 蛋白质————生命的物质基础,构成身体的主要成分• 电解质• 微量元素• 维生素 3碳水化合物糖原贮存是相当有限的,总重约 500 g,其中 200 g 是肝糖原,可以转化成葡萄糖为身体利用,其余 300 g 是肌肉糖原,不能直接变成葡萄糖被身体利用,因此 24 小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充,则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸,经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。 4碳水化合物葡萄糖的氧化首先经磷酸化后氧化成丙酮酸,然后丙酮酸进入线粒体氧化脱羧转变为乙酰辅酶A,再经三羧酸循环彻底氧化成二氧化碳和水并释放能量。 丙酮酸在缺氧条件下可还原成乳酸,以后仍可氧化再生被彻底氧化利用。 5脂肪 6蛋白质• 人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为人体非必需氨基酸,8种为人体必需氨基酸,必须由外界提供• 氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外,还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40%。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用。 7消化吸收不良原因—— 腔内原因(消化不良) 胰酶缺乏(1)胰腺功能不足:慢性胰腺炎、胰腺癌晚期(2)胃酸过多导致胰酶失活:胃泌素瘤 胆盐缺乏影响混合微胶粒的形成(1)胆盐合成减少:严重而广泛的肝实质病变(2)肠肝循环受阻:胆盐丢失增加(如克隆病、远段回肠切除);胆汁排泄障碍(如原发性硬化性胆管炎、胆道结石)(3)胆盐分解增加:小肠细菌过度生长,由于:①动力学异常导致肠道淤滞,如小肠假性梗阻、硬皮病等免疫系统疾病;②解剖异常导致肠道淤滞,如盲襻综合征;③小肠污染,如胃-结肠瘘等。(4)胆盐与药物结合:新霉素、消胆胺、秋水仙碱等。 食物和胆汁、胰液混合不匀:胃-空肠吻合术后、肠易激综合征等。 肠粘膜刷状缘二糖酶缺乏:乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶等缺乏。 8消化吸收不良原因—— 粘膜异常(吸收不良)• 1.粘膜表面面积减少:大段肠切除术后、胃结肠瘘、短路手术后等。• 2.粘膜损害:热带脂肪泻、乳糜泻、寄生虫病(蓝氏贾第鞭毛虫病、圆线虫病、钩虫病、姜片虫病)、内分泌病(糖尿病、甲亢、甲低、肾上腺皮质功能低下)、低丙种球蛋白血症、药物(新霉素、秋水仙碱)等。• 3.粘膜转运障碍:葡萄糖-半乳糖载体缺陷、无β-脂蛋白血症、胱氨酸尿、蛋氨酸吸收不良等。• 4.小肠壁浸润性病变或损伤,如Whipple病、淋巴瘤、克隆病、肠结核、小肠淀粉样变、嗜酸细胞性肠炎等。 9消化吸收不良原因—— 运送异常(淋巴或血流障碍)• 1.淋巴管发育畸形:小肠淋巴管扩张、遗传性下肢淋巴水肿等。• 2.淋巴管阻塞:淋巴瘤、Whipple病、结核瘤等可导致。• 3.肠系膜血运障碍:肠系膜动脉粥样硬化或各种系统性血管炎等,可引起肠壁血供减少及微绒毛病变,造成吸收不良。 10禁食时机体代谢的改变正常成人一般每日约需能量1800kcal,由食物供给。禁食时,机体的代谢虽有降低,但仍需消耗能量。此时,机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g,肌糖原约300g),蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系,没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 11禁食时机体代谢的改变• 由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后,肝糖原即被耗尽,而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是,体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给,每日约需耗损蛋白质75g。因此,在最初几日内,每日尿内排出氮714~107lmmol(10~15g). 12禁食时机体代谢的改变• 脂肪虽是机体最大的能源储备,但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后,脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少,从而降低了氮的耗损,故每日尿内氮的排出可减至214~286mmol(3~4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响,出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。 13禁食时机体代谢的改变• 在禁食的早期,如果每日从静脉给予葡萄糖100g,虽然供给的热量很有限,仅l 570U(375kcal),但能够明显地减少蛋白质的糖异生,起到节省蛋白质的作用,使每日尿氮的排出减至143~357mmol(2~5g),而不是10~15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症 14营养状态的评估——人体测量• 体重• 体重变化=(平时体重-实际体重)/平时体重×100%正常值 轻度 中度 重度───────────────────理想体重 80-90% 60-80% <60%• 肱三头肌皮折厚度• 上臂肌肉周径 15营养状态的评估——实验室检查正常值 轻度 中度 重度───────────────────白蛋白 35g/L 28~34g/L 21~27g/L <21g转铁蛋白(g/l) 2.5~2.0 1.8~2.0 1.6~1.8 <1.6淋巴细胞总 >2000 1200-2000 900-1200 <900 16营养状态的评估 ——实验室检查氮平衡= 氮摄入-氮排出= { 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g) ——(尿中尿素氮+3) } / 6.25g正常值 轻度 中度 重度───────────────────氮平衡测试 ± -5~-10 -10~-15 >-15g 17热卡• 当患者热卡缺乏时,无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质,均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡(nonprotein calories),特别是同时补充葡萄糖与脂肪(而不是单独补充葡萄糖),将会减少患者的机体蛋白质消耗,有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。 18热卡• 为了维持一般体重或理想体重(usual or ideal body weight, IBW),每日需要的热卡量约为30~35 kcal/(kgIBW)• 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/(kgIBW)• 如果存在额外丢失(如瘘管引流)或额外消耗(败血症或其他高代谢状态时),每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷,也可导致诸多代谢并发症 19Harris-Benedict公式(HBE)• 根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE)在卧床、无损伤与发热因素情况下:– 男性 BEE= 66.5 + 13.8×体重(kg)+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄(周岁)– 女性 BEE = 65.5 + 9.5×体重(kg)+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年龄(周岁)。实际能量消耗=BEE ×AF ×IF ×TF– AF-活动因素– IF-损伤因素– TF-体温因素 20液体• 每日正常约需水分30ml/kg• 每补充100kcal热量约消耗100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量。 21蛋白质• 一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.0—1.5g/(kgIBW),即足以维持其正氮平衡,少数可能需每日2.0g/kg。• 输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡,并取决于输注的非蛋白质热卡数量。• 非蛋白质热卡(即由碳水化合物或脂肪产生的热卡)与氮质(克)之比以150:1为宜。 22机体对热卡及蛋白质的需要量(每日)热卡需要量 蛋白质需要量(kcal/kg) (g/kg)休息状态(内科患者)20-30, 0.8-1.1儿童生长期 30~40 1.6~2.0中度应激 30~40 1.1~1.6重度应激 45~80 1.6~3.0 23维生素 24电解质• 每日每公斤体重静脉用量mmol• Na 1-1.4• K 0.7-0.9• Mg 0.04• Ca 0.11• 磷酸盐 0.15• 氯 1.3-1.9 25微量元素• 每日静脉用量Umol• 铜 8-24• 铁 20• 锰 3-15• 锌 38-100• 氟 50• 碘 1.0• 铬 0.2-0.4• 硒 0.4• 钼 0.2 26完全胃肠外营养支持(TPN)• 指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素,以达到营养治疗的一种方法。• 它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质,防止或减少体内蛋白质的消耗,重建和恢复机体的无脂细胞群,促进康复。还可使机体得到正常的生长发育,氮正平衡,伤口愈合和体重增加。 27TPN适应症■ 无法从胃肠道正常摄食:如高位肠瘘、食管瘘、食管胃肠道先天畸形、过短小肠等。癌症病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。■代谢旺盛:如烧伤、创伤和严重感染等。 28TPN适应症■ 胃肠道需休息或吸收不良:如溃疡性结肠炎、克隆氏病、长期腹泻等。■ 特殊病例:如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、早期肝硬变(后二者应使用专为肝、肾功能不良病人设计的氨基酸配方)等。■如手术后或其它原因使病人处于消耗状态(指热量及氨基酸营养不良)已超过10天,而短期内尚无恢复口服营养的可能,原则上也属于适应证。 29不宜应用TPN• 轻度应激/创伤而营养不良且胃肠功能在10天以内能恢复的病人: <2O%的烧伤;轻型急性胰腺炎;轻度软组织损伤等• 估计TPN应用不超过5天。• 手术后/应激后短期内胃肠功能即能恢复者。• 胃肠道功能正常,能获得足量的营养。 30肠外营养输注途径( 1) 经外周静脉(2) 中心静脉插管• 经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径插管至上腔静脉• 经股静脉插管至下腔静脉(3) 经外周静脉插入中心静脉 (PICC)• 经肘正中静脉穿刺,经贵要静脉、肱静脉和锁骨下静脉插管至上腔静脉• 结合了中心静脉和周围静脉途径的优点,保留时间长 31周围静脉TPN疗法• 可提供热卡1 400~2 000 kcal/d• 适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(1~2周)治疗。• 本法要求患者必须有良好的周围静脉,能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受600~700 mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉,引起静脉硬化与静脉炎 32中心静脉TPN疗法• 提供热卡高达3 000~4 000 kcal/d。满足其一日的生理需要。• 经中心静脉插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗。• 输注的碳水化合物为10%~50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%,甚至高达50% 33TPN营养成分需要量非蛋白热卡总量:• 根据Harris-Benedict公式计算• 葡萄糖和脂肪提供热卡比例:葡萄糖50——70%;脂肪乳剂30——50%• 按1g葡萄糖产生4Kcal ,1g脂肪乳产生9Kcal的热量计算需要的葡萄糖和脂肪重量(g),再根据所选制剂的浓度计算出各自的容量(ml)• 热卡量能满足基础需要即可,若为增加体重可再增加500Kcal • 过高的热量供应是有害的,“静脉高营养”的观点是错误的• 为促进葡萄糖利用,可补充胰岛素.每8-10g葡萄糖补充1U胰岛素• 脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg,儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的,一般每周只需输注脂肪乳2~3次,常每3日输注10%脂肪乳500ml 34TPN营养成分需要量氮量• 非蛋白质热卡(即由碳水化合物或脂肪产生的热卡)与氮质(克)之比以150:1为宜• 对于危重病应激患者,需要增加,非蛋白质热卡与氮质之比可达到100:1为宜甚至更高• 多选用平衡氨基酸,根据疾病特点,也可选用不平衡氨基酸,如肝安等 35TPN疗法• 应用全合一(AIO)技术混合配置在3L袋内• 一天的营养液最好在24h内均匀输入,最低应在16h以上• 营养支持的开始和结束应逐渐增量和减量• 配置好的营养液应在24h输完• 氨基酸和葡萄糖应同时滴注,以保证氨基酸能为机体所充分利用,不致作为热量被浪费掉 36临床监测的基本项目– (1)中心静脉插管后检察有无并发症,应摄X线片.– (2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。– (3)准时正确的输液速度,最好用输液泵。– (4)每2-7天测体重一次。– (5)测上臂中点周径及皮褶厚度,每二周一次,作血细胞检查一周一次。– (6)体温、脉搏一日四次,血压每天一次。– (7)记出入液量、尿,每天分析K,Na,N排出量。– (8)使用临床观察表格,逐日填写。实验室监测,一般要有氮平衡,血浆蛋白,血糖及电解质等项目。 37TPN并发症—— 与置管有关的并发症穿刺置管的并发症:在采用深静脉插管的过程中,可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症,应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术,一般可以避免上述并发症的发生。 38TPN并发症—— 与代谢有关的并发症高血糖如不掌握好单位时间内输入量,机体不能适应,就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防,只要调节好单位时间入量,并观察临床反应如有无利尿,出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等,是可以发现高血糖的。 39TPN并发症—— 与代谢有关的并发症低血糖撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖,以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用,只有一半的热卡来自葡萄糖,所以这一类并发症的机会已明显减少 40TPN并发症—— 与代谢有关的并发症非酮性高渗性昏迷• 在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内,一方面细胞脱水,一方面造成高血容量和血液稀释,高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统,易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。• 高渗状态并不少见,尤其在老年人,有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下,TPN输液太快,糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生,应停输高渗糖,补充等渗盐水和电解质(如钾),应用外源性胰岛素等,还要注意低血糖的发生 41TPN并发症—— 与代谢有关的并发症肝功能异常和脂肪肝• 氨基酸中的某些分解产物对肝功能有损害,可发生TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶及血清胆红素升高等• 在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生,故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。• 停止输注后多能恢复正常 42TPN并...