吞咽障碍是严重影响帕金森病病人生活质量的并发症之一,因其导致的误吸及极度消瘦、免疫力差又是帕金森病病人高死亡率的直接原因,门德尔松手法可以增加食管上段括约肌及食管壁打开的幅度和时间,操作方法简单易行、安全可靠。我科针对帕金森病合并吞咽困难的病人予以门德尔松手法配合康复训练治疗,取得较好的疗效。现报道如下。 一般资料 选择2012年10月—2015年9月在湖北医药学院附属太和医院神经科及老年病科就诊的原发性帕金森病合并吞咽困难的病人共44例,按照轻、中、重随机区组分配至治疗组及对照组,两组病人性别及年龄差异无统计学意义(P>0.05),具体见表1。帕金森病诊断参照中国帕金森病的临床诊断标准,吞咽困难为Ⅱ级~Ⅳ级,因Ⅴ级病人呛咳、误吸发生率高,未纳入本研究。排除脑卒中、咽喉恶性疾病、外伤等所导致的吞咽困难,排除合并严重认知障碍、严重运动障碍不能理解及配合康复训练的病人。 训练方法 对照组遵循常规的针对吞咽障碍的康复训练,基础训练和摄食训练为常规康复训练的两个主要部分。治疗组在运用康复训练的基础上联合门德尔松训练法。 1、吞咽障碍基础康复训练 口腔周围肌肉的运动训练;颈部放松训练,主要包括:颈部的前屈、后伸,颈部的左、右旋转,颈部的侧屈和耸肩运动;寒冷刺激训练;构音训练,反复地训练发“k”“a”“Y”“e”音;声带闭锁训练及其咳嗽训练;吞咽模式的训练,让病人参照治疗师动作,学习张口、闭嘴、鼓腮、吸吮等面肌训练。每日训练30min,每周进行5次。摄食训练:病人取高卧位,颈部前屈30°,每次喂食5mL糊状食物,嘱咐病人多次进行吞咽,每日1次,每次10 min,1个月为1个疗程。 2、门德尔松训练方法 喉部可以活动的病人,治疗师将食指放在病人甲状软骨上,中指放在环状软骨上,感觉到喉结上抬在进行吞咽动作时,指导病人在上抬的位置保持数秒,或者指导病人将舌部顶住硬腭,然后让病人开始屏住呼吸,持续数秒;对喉结不能上抬的病人,治疗师上推病人的喉结,感觉喉结开始上抬时,将拇指和食指放在环状软骨下方,轻捏喉结并轻轻往上推,持续数秒。每天1次,每次训练10 min,1个月为1个疗程。 评定标准 所有入组病人需在入院后24h内进行首次评估,评估每例病人吞咽功能,当别疗程结束后完成第2次评估,由同一医生完成两次评估。 1、吞咽困难的评定 应用日本洼田俊夫的饮水试验法评定病人的吞咽功能。病人取坐位,予30mL温水口服。 Ⅰ级:5s内能顺利 1 次将水咽下; Ⅱ级:1次饮尽无呛咳或分次饮尽无呛咳; Ⅲ级:可以1次饮尽但有呛咳; Ⅳ级:2次以上饮尽且有呛咳; Ⅴ级:常呛 咳难以饮尽。 2、疗效评定 康复训练1个月后评价吞咽障碍改善情况,吞咽障碍消失或饮水试验评定Ⅰ级为痊愈;吞咽障碍显著减轻,饮水试验较评定前提高2个级别为显效;吞咽困难减轻,饮水试验评定较前提高1个级别为好转;吞咽困难较前减轻不明显,饮水试验无改变为无效。 3、统计学处理 采用 SPSS17.0软件进行统计学分析,计数资料采用χ2 检验,计量资料应用均数±标准差(x±s)表示,两独立样本的比较选用独立样本t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。 结果 吞咽功能变化 两组病人治疗前吞咽功能比较,差异无统计学意义(χ2=2.36,P>0.05),两组治疗后与治疗前比较,吞咽功能均有显著改善(P<0.05),但治疗组吞咽功能改善情况更优于对照组,差异有统计学意义(χ2=8.34,P<0.05)。见表2。 讨论 帕金森病是神经系统常见的变性疾病,其运动系统症状与黑质-纹状体系统变性相关;但是,非运动系统症状常被忽视,尤其以吞咽困难表现最为明显,最新研究发现帕金森病病人中吞咽困难发生率高达1/3~2/3。吞咽困难对病人的饮食、情绪以及营养状态影响较大,长期的进食障碍会导致病人产生厌食、烦躁、情绪失控,严重者逐渐出现焦躁、进食恐惧、营养失衡,危害病人健康。同时,吞咽困难亦会在进食过程中发生误吸、呛咳,严重者出现吸入性肺炎,二者相互影响,会加重病人的厌食情绪,影响病人的生存质量以及治疗效果。 吞咽困难的准确发病机制目前尚不清楚。既往对帕金森病的研究主要集中在颅内的病变,例如:脑干黑质致密部多巴胺能神经元脱失、多巴胺减少、乙酰胆碱能神经元减少、P 物质神经元丢失等。目前被认为是中枢性吞咽困难的原因之一。