PICCO的原理及监测 概 述 1. 经肺热稀释技术(The Transpulmonary thermodilution Technique) 2. 为新近应用于临床的一项循环功能监测技术 3. 通过一个中心静脉导管和一个带有热敏探头的动脉导管,可持续监测CO 4. 并同时可测得心脏前负荷(容量状况)和液体治疗反应等 5. 这项技术现由德国Pulsion公司推出的PiCCO监护系统上得以实现。 概 述 6. 应用此项技术,可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW) 7. ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感 8. 比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉 压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标 9. 另外,经肺热稀释技术与肺动脉漂浮导管比较,还有一个优势是前者可有效地应用于小儿CO值测定 10. 利用CO测定时的脉搏波形作为参考,PiCCO监护系统还可通过对每一个动脉波形下面积(pulse contour)的计算分析,测得即时的CO值,从而得以实现CO的持续测量。 T b injection t Femoral artery catheter 股动脉导管 (e.g. PV2014L16) Axillary artery catheter 腋动脉导管 (e.g. PV2014L08) Central venous injection    dt TK V ) T (TCObi i b 经肺热稀释法: Cardiac Output Stewart-Hamilton method PICCO 技术在测定 CO 时也采用热稀释方法,只是近,远端温感探头的位置不同 PiCCO 机器连接示意图 中心静脉通道---- e.g. PV2014L16 ( 动脉热稀释导管) PV8115 ( 一次性压力传感器) 或者用MX9505T 加MX95002 电缆 PV4046 ( 注射液体温度传感器, part of PV8115) 用中心静脉导管等 PiCCO 机器连接示意图 PHILIPS PiCCO 模块的连接示意图 Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter (PV2014L16 ) Injectate temperature sensor cable M1646A (PC80109 ) MX9505T PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Monitor AP cable MX95002 PHILIPS M1006B 高压输液袋 23001B 用Edwards 的温感探头(PN606526001) M1012A 23002A 直接有探头插入冰水中 PiCCO 模块的连接示意图 监测项目和原理:经肺心输出量(CO) 1. 经肺热稀释心输出量(CO)是计算各种血液容积的基础参数 2. CO一般根据Stewart-Hamilton方法测量 3. 进行热稀释测量时,尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液(温度至少应比血液温度低10ºC) 4. 被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定 5. 热稀释曲线作为结果被绘制出 6. PiCCO系统在动脉内(通常在股动脉内)检测冷指示剂,从而测得CO。 监测项目和原理:容积的测量原理 1. 温度指示剂可透过血管壁,会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响 2. 当指示剂为温度指示剂时,该容量即为胸内温度容量(ITTV) 3. 它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW) 4. ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和,即全心舒张末期容量(GEDV),和肺血容量(PBV) 5. PiCCO测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用GEDV估算而来 6. 实验和临床研究都已证明GEDV与ITBV相关良好 7. 利用估算的ITBV,一个估算的EVLW可计算出来: 血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV Picco技术获得连续CO的基本原理 • 脉搏轮廓心排血量法(Pulse contour Method for Cardiac Output) • 早在1899年,Frank在著名的系统循环模型中,就阐述了动脉压力波形计算心搏量的概念,随后几十年间出现了许多用动脉压力波形测定CO的计算公式,直到1983年,Wesseling再次提出的心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积成正比,压力依赖于顺应性及其系统阻力,并作了压力、心率、年龄等影响因素校正后,该方法才得到认可。随后由德国和美国某些厂家生产公式沿用的一起,并逐步转向临床。 其波形计算模式( Pulse Contour Analysis ) t [s] P [mm Hg] 其公式如下: Sv=A A X X K K SV 为每搏输出量 ml 数,A A 为主动脉压力波形下收缩面积以mmHg 表示,K K 为常数,与系统血管阻力相关) 为消除压力、心率、年龄对阻力的影响, Wesseling 对Z Z 值作了如下校正 K=a/(b+c x MAP+d x HR+e x A) 其中a a 为另一方法测定的 CO 值,b b 、c c 、d d 、e e 为实验测定的常数值 CO (L/min) = Hr x A A x K K K 对于每个人来讲应该为一个常数, 与系统血管阻力相关 ,每个人的主动脉阻力不同且为未知数,需要一个校正步骤来确定它。 Picco 采用相继的三次热稀释心排血量( CO ) 的平均值来获得K K 。 以后只需要连续测定A A ---- 主动脉压力波形下收缩面积,就可以获得病人的 CCO 。 血管外肺水 (EVLW)=ITTV- - ITBV 1. Picco(cold)测EVLW是唯一在bedside就可得知肺部状况数据的仪器 2. 肺血管渗透性损坏的情形可由EVLW/PBV得知,正常为1最高可达5表示受损严重 3. 肺部X光是整个胸部密度的测量,它受许多因素影响而无法正确判断Lung water的状况 CV bolus injection Arterial TD catheter (e.g. PV2014L16) ITTV = Intrathoracic thermal volume PTV = Pulmonary thermal volume GEDV = Global end-diastolic volume EVLW = Extravascular lung water ITBV = Intrathoracic blood volume 容量监测的方法 (II) RAEDV PBV EVLW LAEDV LVEDV EVLW RVEDV PTV GEDV ITTV ITBV 各参数的关系 通过经肺热稀释法获得的参数 1. 脉搏轮廓心输出量(PCCO):PiCCO利用一个从温度稀释CO测定得到的校正因子和病人个体的顺应性,就可以利用心率和压力曲线下面积来测量连续心输出量 2. 每搏输出量变异(SVV):每搏输出量变异代表每搏输出量的变化情况,用百分比表示,其计算方法是过去30秒内每搏输出量的最大值与最小值的差除以每搏输出量的平均值。 SVV是判断血管容积的一个有效指标。当测量得到的SVV较大时,建议使用热稀释法定量测量ITBV来反映容积的情况。 3. 脉压变异(PPV):脉压变异代表脉压(PP)的变化情况,用百分比表示,其计算方法是过去30秒内脉压的最大值与最小值的差除以脉压的平均值。一般而言,PPV对于机械通气病人的临床意义与SVV相似。 4. 左心室收缩力指数(dP/dtmax):动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力 正常值范围 Parameter Range Unit  CI 3.0 – 5.0 l/min/m 2  ITBVI 850 – 1000 ml/m 2  EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kg  CFI 4.5 – 6.5 1/min  HR 60 – 90 1/min  MAP 70 – 90 mmHg  SVRI 1200 – 2000 dyn*s*cm -5 *m 2  SVI 40 – 60 ml/m 2  SVV   10 %  dP/dt max 1200—2000 mmHg/s  GEDVI 600—750 ml/m 2 正常值范围 各参数的病理生理意义及临床应用 1、全心舒张末期容积(GEDV):GEDV直接反映心脏前负荷容积。有许多情况下,与CVP和PCWP相比,GEDV是心脏前负荷的更有效指标。 2、胸腔内血容积(ITBV):由全心舒张末期容积(GEDV,大约占ITBV的4/5)和肺内血容积(PBV)组成。进行机械通气的重症监护病人,ITBV反映了循环血容积的情况 3、血管外肺水(EVLW):是目前床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数,特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时,可为临床医生选择通气模式提供参考 各参数的病理生理意义及临床应用 4、肺血管通透性指数(PVPI): 在静水压型肺水肿中,可以发现EVLW增加但PVPI正常;而在通透性PE中,EVLW和PVPI都增加 5、左心室收缩力指数(dP/dtmax):用动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力。当收缩力降低时,可能不能进行容量治疗(即增加前负荷),只能给予正性肌力刺激来提高心肌收缩力 PICCO • 影响 PICCO 的因素? 影响PICCO的因素? 影响 PICCO 监测 因素 导管放置不正确 每次进行动脉 压修正后, 未通过热稀释 测量方法对动 脉轮廓分析法 重新校正 感受器或接头 链接不紧密, 电磁干扰等 患者病情变化:当患者发生心律失常,主动脉瘤,大动脉炎,动脉狭窄,肢体有栓塞,都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO 不准 PICCO • 如何实施 PICCO 的校正 PICCO PICCO 监测的 校正 校正时机 为保证准确的监测,推荐每8 小时用热稀释测定一次CCO 校正,每次校正注3~5 次冰盐水,当患者有病情变化时,例如,休克患者复苏期,要每小时监测一次ITBV (胸内血容量),机械通气患者,如果通气没有变化而心博变化量增加10% 和全身血管阻力变化超过20% 时,均需重新校正 校正方法 校正时机 校正方法 指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择,一般为10-15ml ,4S内 内匀速注入,注射完之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30S 以上 PICCO • PICCO 导管的护理 PICCO 保 保 证 证 监 监 测 测 的 的 准 准 确 确 性 性 PICCO 仪定标采用的是“热稀释”法,一般为8 h 1 次; 应注意:①每次PICCO 定标至少3 次以上; ② ② 定标的液体一般为冰盐水( 要求与血液温度相差12 ℃)10 mL ~15 mL ,亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大; ③4 s 内匀速注入; ④ ④ 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s 以上; ⑤ 心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确,应及时汇报医生并做好记录。 PICCO 保 保 持 持 导 导 管 管 通 通 畅 畅 ①保证PICCO 导管的连接通畅,避免打折、扭曲,并予妥善固定; 在 ②导管内无血液反流,保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 以上,并予肝素盐水(0.9 5 氯化钠500 mL+ 肝素液0.5 mL),30 min ~60 min 冲洗1 次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通; ③冲洗管道时严防空气进入; ④动脉栓塞。 PICCO 防 防 止 止 感 感 染 染 ①严格遵守无菌操作; ②病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒,每两天更换敷贴,如有污染,渗血及时更换; ③三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,8 h 更换1 次; ④观察穿刺处有无红肿、渗血; ⑤遵医嘱予抗生素抗感染; ⑥一般PICCO 导管留置时间可达10 d ,若病人出现高热、寒。 战,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养。 PICCO 并 并 发 发 症 症 观 观 察 察 和 和 护 护 理 理 ①密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况 况 ②测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况 ③一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于施 另一侧者,立即采取保温、被动活动肢体等措施 PICCO 拔 拔 管 管 护 护 理 。 病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管。 动脉导管拔除后按压15 min ~30 min 加压包扎,予1.0 kg~ ~1.5 kg 砂袋压迫6 h ~8 h ,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。 PICCO 基 基 础 础 护 护 理 理 。 ①保持病室整洁,温度、湿度适宜,定时通风、消毒。 ②做好生活护理,保证病人皮肤及床单的清洁、干净。③股动脉导管置入侧肢体制动,保持伸直,严禁弯曲,必要时予约束带保护性应用 ④限制翻身,翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线,且翻身不宜超过40 ° ⑤予营养支持,适当按摩肢体,进行被动活动,应用气垫床以预防压疮。 PICCO 心 心 理 理 护 护 理 理 病人在监护室中,由于角色的转换与社会生活脱离时间较长,家 病人迫切希望尽早康复,加之重症监护室一般限制家 属探视及陪护,陌生的环境、疾病的痛苦,生活不能自理,需 病人极易产生焦虑、易怒情绪,不配合治疗。这一方面需 增 要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增 强病人的安全感、归属感; 另一方面,做好与病人家属的沟通,人 进行必要的病情介绍,进而影响病人的情绪,使病人 。 以良好的心态对待疾病,积极配合各项治疗和护理。 PICCO ICU理念 我们相信 用 心 守护生命 优质的服务 良好的医患 关系 娴熟的技术 术 关爱的精神 神