肝癌位居世界常见恶性肿瘤第6位,其死亡率居第3位,绝大多数为肝细胞癌(HCC)。近年来,肝癌诊断和治疗策略有所改善,患者生存时间得到延长,但5年生存率仍较低(16%),若发生肝外转移,生存率仅为4%[1-2]。有文献报道,HCC肝外转移发生率为15% ~ 17%[3],除转移至肺、淋巴结、肾等,还可转移至皮下组织及骨骼肌肉系统[4]。在脊柱转移瘤中,骶骨转移瘤较胸椎(60% ~ 80%)、腰椎(15% ~ 30%)、颈椎(10% ~ 15%)转移瘤发生率低[5-6]。肝癌骶骨转移发生率低,在局部呈多灶性、小片状、巨块状、虫蚀样改变,常累及骶孔,常见溶骨性破坏,破坏区无钙化,边缘不清晰。肿瘤若累及骶神经,可表现为运动感觉障碍及腱反射异常。本院2018年9月收治HCC骶骨转移患者1例,本研究组根据其临床表现,影像学、实验室及病理学检查并结合文献复习,探讨骶骨转移瘤的诊断,骶骨解剖结构、生物力学与手术治疗的关系及临床疗效评价,现报告如下。
1 病例资料
患者,男,47岁,入院前4个月无明显诱因出现右侧臀部及大腿后方疼痛,行走或久坐时疼痛明显加重,伴有尿频、量少,排便困难。查体发现腰椎无畸形,棘突及棘突旁无明显压痛,右侧臀部按压疼痛,按压时不伴下肢放射痛。双下肢肌肉萎缩,以右侧为著,直腿抬高试验(-),感觉功能无明显减退,双下肢肌力5级,肌张力正常,双侧膝反射存在、踝反射未引出,双侧Babinski征(-),会阴区无感觉障碍。患者有乙型肝炎病史20余年,1年多前体检时,腹部MRI检查示肝脏多发占位,自行采用中药治疗,具体疗效不详,目前不伴肝区疼痛、低热、黄疸、纳差及乏力等症状。
患者入院后完善各项辅助检查。乙肝病毒标志物:病毒表面抗原(+),病毒核心抗体(+),病毒e抗原(+)。甲胎蛋白(AFP)73.00 ng/mL。血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规等指标正常。肌电图检查提示腰骶部神经病变。腰椎MRI示腰椎退行性变,骶尾部右份骨质破坏伴软组织肿块,建议行MRI增强检查。骶骨三维CT示S2~4右侧骨质破坏伴不均质肿块影,疑似转移瘤(图1a~c)。骶尾增强MRI示S2~4右侧骨质破坏伴不均质肿块影,考虑转移性肿瘤,但不排除原发性肿瘤可能(图1d、e)。全身骨显像:全身骨骼显影清晰,放射性分布不均匀,骶骨右侧见放射性增高区,余全身骨骼未见明显放射性分布浓聚或