中期妊娠引产知情同意书 患者姓名______性别___年龄___病区____床号___住院号_____ 患者因病于___年___月___日就诊或入住我院____科。 根据患方所陈述的病 情,存在的症状和相关检查,目前拟诊断为__________。根据患者要求,经治医师 建议于___年___月___日采取中期引产治疗,以便终止妊娠。 终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险, 鉴于当今医学科技水平的限制和患者 个体特异性,病情的差异及年龄等因素,由于已知和无法预见的原因,本方法可能会存在一下 的并发症。 即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下, 该方法仍有可能 发生如下的医疗风险: 1、 羊水栓塞; 2、 子宫穿孔、破裂,软产道损伤; 3、 产时胎盘粘连、胎盘植入; 4、 产时产后出血、失血性休克、DIC; 5、 继发感染、不孕、宫外孕; 6、 引产儿存活; 7、 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险,但由于现有医疗水平有 限,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导 致患者不同程度人身损害的不良后果。 医患双方的共识: 1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规, 部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。 2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗 风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊;对其中的疑问,已得到了经治 医师的解答,经自主选择同意已拟定的检查方案。 3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示,并确认 医方已履行了告知义务,患方已享有知情、选择及同意的权利,将受我国有关法律的 保护。 患者或近亲属签字: 医院经治医师签字: 年 月 日 年 月 日