1. 急性发作期: [证候]一般多见于青少年,身体素健,突然出现腰骶疼痛,有时痛的比较严重,有时上窜胸颈,有时下趋大腿足跟,甚至活动受限,生活不能 自理。兼见郁怒烦躁,心烦起急, [治法]清热解毒,除湿。 [方药]清热解毒除湿汤(自拟方)。 白花蛇舌草 30g,半枝莲 15g,虎杖 15g,金银花 15g,连翘 15S,土茯苓 20g, 草 10g。水煎服。 2.余热伤阴: [证候]颈、项、背微有拘急隐痛,腰酸腿软,或下肢隐痛, [病机]邪气已去其八,余热内伏。久病伤阴, 脉,故见心烦口干,夜热低烧,舌红,脉象细数。 (理化检查同急性发作期) [治法]清热养阴,兼以荣筋强骨。 [方药 1 养阴清热汤(自拟方)。 白花蛇舌草 15g,金银花 15g,草河车 10g,生熟地各 20g,何孜?0g,地骨皮 10g,炙龟甲 20g,女贞子 20g,金狗脊 10g,生川断 15g,炙甘草 10g。水煎服。 3.阳虚余热未解: [证候]腰脊隐痛,或时有酸痛,下肢不温,怕冷,后背恶寒,口不渴,舌质淡,舌苔薄白,脉沉弱。 [病机]内存余热痰湿,故腰脊隐痛、时有酸痛,阳虚不能温煦,故肢冷而恶寒,舌质淡,脉沉弱皆阳虚之 证。 [治法]温阳解毒,佐以蠲痹。 [方药]温阳解毒汤(自拟方)。 巴戟肉 15g,补骨脂 15g,生鹿角 20g, 肉苁蓉 20g,仙灵脾 10g,沙苑子 10g,炒杜仲 10g,菟丝子 10g,大熟地 20g,白花蛇舌草 20g,紫花 地丁 15g,土茯苓 15g,丹参 15g,白芥子 10g,炙甘草 6g。水煎服。 4.肾阴阳两虚,督脉瘀滞: [证候]腰骶,或脊背,或髋骨,或膝关节,或足踺隐隐作痛,或胀痛,或空痛,或灼热痛,或冷痛,或疼 痛,或钝痛,或刺痛,或游走痛,或沉着痛,或间隙痛,或脊背连及头痛等,凡强直性脊柱炎初期、中期常有这些部位疼痛,不 隐匿型先驱症状,如:晨僵、腰痛都当考虑强直性脊柱炎的叮能(以下从略)。 伴见膝软无力,喜卧怠动,耳鸣耳聋,心烦失眠,四肢不温,惟手足心热,尿频便溏, [治法]补肾填精,通调督脉,兼强筋健骨。 [方药]益肾通督汤(自拟方)。 鹿角胶 10g,龟甲胶 10g,狼狗骨胶 10g(以上 3 药均烊化兑服),仙灵脾 10g,巴戟肉 10g,补骨脂 10g,菟丝子 10g,炒杜仲 10g,大熟地 20g, 枸杞子 10g, 水煎服。 益肾通督片 益肾通督片的处方没有完全公开。目前它还只是北京中医院的院内制剂,还不是国药准字号的药。公开的处方部分是益肾通督片 ( 狗脊、菟丝子、 骨碎补、枸杞子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨、鹿角胶、水蛭、炒白芥子 ) ,可以肯定它的处方不全,而且肯定含有雷公藤。 王为兰老师常用的还有益肾通督汤(丸)鹿角胶 10g,龟甲胶 10g,狼狗骨胶 10g(以上 3 药均烊化兑服),仙灵脾 10g,巴戟肉 10g,补骨脂 10g,菟 丝子 10g,炒杜仲 10g,大熟地 20g,枸杞子 10g,山萸肉 10g,女贞子 10g, 当归 10g,白芍 10g,炒白芥子 10g,水蛭 10g,蜈蚣 2 条(研面,冲服), 细辛 5g,降香 6g,川乌 6g.水煎服。 (或者制丸) 山萸肉 10g,女贞子 10g, 当归 10g, 白芍 10g,炒白芥子 10g,水蛭 10g,蜈蚣 2 条(研面,冲服),细辛 5g,降香 6g,川乌 6g. 自汗、盗汗,遗精,阳痿,舌淡、苔薄白,脉沉细。 ·而定。但凡有 口干,烦躁,夜热低烧(体温 37.5℃上下),舌质红,苔薄白或无苔,脉细数。 , 阴液不能濡养筋骨肌肉,故见颈、项、背拘急隐痛,腰酸腿软,或下肢隐痛,阴血不能荣养心 白鲜皮 10g,丹皮 10g,银藤 10g,桂枝 10g,川乌 10g,生甘 口干舌燥,便干溲赤,或有发热恶寒,或有低热,舌苔薄白或薄黄,脉象弦数。 张鹤鸣治疗强直性脊柱炎 3 方 1. 阴虚血热型 见于早期素体阴虚阳盛,外感风寒湿郁而化热,症见低热盗汗,口渴喜饮,五心烦热,大便干秘,腰背及四肢关节灼热疼痛,舌质红,苔少或剥 脱,脉细数。 强脊 1 号方: 生地 30 川芎 12 土鳖虫 10 葛根 30 金银花 30 蒲公英 18 川牛膝 20 赤芍 20 王不留行 15 独活 20 红花 15 续断 15 水煎服,每日一剂。 2.湿热蕴结型 见于早期湿热蕴结,流注下肢骨关节者,证见两髋关节热痛,两鼠蹊部痛或兼两膝关节肿痛,关节积液或下肢浮肿。舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。 强脊 2 号方: 金银花 24 土鳖虫 10 红花 10 独活 20 蒲公英 24 土茯苓 30 白花蛇舌草 24 苍术 10 黄柏 12 薏苡仁 30 川牛膝 24 水煎服,每日一剂。 3.肝肾亏虚型 见于晚期病人,证见关节疼痛,僵硬强直,拘挛变形,难以屈伸,行动困难,肌肉消瘦,腰膝酸软,怕风冷,舌淡苔白。脉细弱。 强脊 3 号方: 狗脊 30 黄芪 30 水蛭 6 川牛膝 24 红花 12 续断 15 杜仲 15 补骨脂 18 独活 20 赤芍 20 白芍 20 桂枝 10 花椒 10 土鳖虫 12 龟板胶 10 鹿角胶 10 水煎服,每日一剂。 朱良春治疗强直性脊柱炎用药特色选析 ———著名老中医学家朱良春教授临床经验系列之二十三 邱志济 1 ,朱建平 2 ,马璇卿 3 (11 浙江瑞安市广益中医疑难病诊所,浙江瑞安 325200 ;21 江苏省南通市良春中医药临床研究所,江苏南通 226001 ; 31 安徽省芜湖市中医学校,安徽芜湖 241000) 摘 要:强直性脊柱炎,属中医之肾痹、骨痹范畴,其病变部位以脊柱、腰骶为主,是致残率很高之疾病。目前, 西医尚无有效治疗方法,吾师朱良春先生以辨证为主,又以辨病和辨证相结合,分前期“肾痹型”和肾督虚损瘀滞 “骨痹型”两类论治,疗效卓著,颇有中医廉验之特色。著名老中医学家邓铁涛先生指出“, 中医的现代化,必须按中医的自身发展规律,沿着验、便、 廉的方向发展,千万不能走西方的复杂化,和高消费道路。 ”为国家为人民减轻医疗费用过高,就要以廉验的中医药去取代日益昴贵的抗生素。以事实论 证,乃是“经验系列”公之于世之的。 关键词:强直性脊柱炎;肾痹型;骨痹型;单纯中药;朱良春 中图分类号:R249 文献标识码:B 文章编号:1000 - 1719(2001) 11 - 0656 - 02 强直性脊柱炎,属血清阳性脊柱关节病,与类风湿关节炎是两个完全不同的疾病,本病之临床见证,主要病位累及骶髂关节和脊柱,前期肾痹型多有 腰髋部酸痛,僵硬。久病肾督虚损骨痹型致脊柱强直,畸形,X 线摄片脊柱呈竹节样改变,髋关节破坏,强直。西医至今多用消炎痛、保泰松等西药缓解症 状,或配合固定的中药方治疗,虽有近效,但停药后易复发,且长期使用止痛药易损伤胃肠道,引起胃出血,长期服止痛药还会成瘾,危害极大。现就吾师治 疗经验选析如下。 1 强脊炎前期首分湿热痹阻肾督亏损肾痹型 笔者以病情轻重,试分肾痹、骨痹论述。肾痹为前期型,又分湿热郁阻和肾督亏损两型,湿热郁阻型证 见低热持续不退,腰脊酸痛,或髋痛,膝肿痛,踝肿痛,舌苔黄腻,舌体瘦,脉细数等阴虚湿热症状。因阴虚湿热兼夹,至低热缠绵,痰瘀痹阻奇经,导致膝踝,尤 其是骶髂关节疼痛,且在短时间内骶髂关节发生质的变化,其特点为湿热痰瘀痹阻奇经督脉之路。这类患者骶髂关节 X 线摄片多以模糊为主。 案1 朱师曾治蔡某,女,21 岁,1997 年 3 月初诊。5 个月前,腰脊酸痛,尤以骶髂部僵痛明显,伴低热,两膝肿痛,此前常咽痛感冒,在当地医院 X 线摄片 诊为骶髂关节炎,多方治疗均未见效,低热持续缠绵,大便不爽,舌体瘦,舌苔薄黄腻,脉细小数,无家族性病史,诊为督脉亏损,湿热痰瘀阻络,缠绵难解,虚实 夹杂,治以清湿热、补肾督、通奇经。药用: ①蒲公英、白花蛇舌草、山药、金荞麦、鸡血藤、威灵仙各 30g ,青蒿、银柴胡、乌梢蛇、炙蜂房、 虫、 徐长卿、广地龙、炙僵蚕、虎杖各 10g ,甘草 6g。水煎服,日 1 剂; ②扶正蠲痹胶囊 1 号、2 号,各服 2 枚,每日 3 次,饭后服(扶正蠲痹胶囊采用鲜动物 药蕲蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等,以低温冷冻干燥技术而制成,其蠲痹通络,祛风定痛之功优于干燥之常用生药,1 号偏温、2 号偏寒) 服药 50 余剂,低热 缠绵已解,体重增加 1kg ,两膝肿痛大减,惟腰痛未已,咽燥不舒,有粘痰阻塞感,上方去白花蛇舌草、山药、青蒿、银柴胡,加全当归、生地、熟地、北沙 参、补骨脂、杜仲各 10g ,再服 60 剂,诸证消失,停服汤药,继以“益肾蠲痹丸”巩固疗效。 案2 倪某,女,22 岁。 双骶髂关节痛半年,翻身困难,伴无力,腰脊痛,面少华,舌质淡紫,苔薄白,脉细弦。 当地医院据 X 线摄片,诊为骶髂关节炎早期,HLA - B27 阳性,有家族强脊炎史。朱师诊为肾督亏损,脉络不利之肾痹,治以益肾壮督,蠲痹通络,药用: ①穿山龙 50g ,生黄芪、鸡血藤、威灵仙各 30g ,鹿角 霜、制延胡索各 20g ,淫羊藿、熟地黄各 15g ,仙茅、乌梢蛇、肉苁蓉、补骨脂各 10g ; ②益肾蠲痹丸 4g×180 包,每服 4g ,每日 3 次,饭后服,以此方出 入共服 60 剂,诸证消失,嘱以益肾蠲痹丸巩固。 按 笔者所选以上两案,一为湿热郁阻下焦肾经,低热缠绵不解,一为肾督亏损,奇经不利,前者为寒热虚实夹杂,朱师治以清通补兼司,后者则以虚损为主, 一派虚寒见证,治以益肾壮督,蠲痹通络,异途同归,均收佳效。同是强直性脊柱炎之前期症,如医者囿于西医之诊断,以辨病论治,对号入座,结果则遥无愈 期,以误治为不治。中医之优势在于辨证施治。纵观全国老一辈临床家,均有异常巧妙的高招,善于在高新的医学知识和复杂的病因病机和客观的 临床见证中,抓住要领和精髓,把冥思苦索,心领神会,独有见地的东西,变成创造性的观点和方法,在临证中变化从心,不拘一格,遵法度而又不囿于法度, 乃化生法外之法,方外之方,不求神而神在,不言法而法成,达到似此上工者之境界。 老一辈的高超医术和创造性的发挥,出自历代诸贤而高于诸贤,来于实 践而高于实践。朱师在湿热郁阻肾督案中,集寒热、温凉、气血、攻补之药于一方的治法,乃是大方复治法,古有“安宫牛黄丸” “紫雪丹”等之先例。 曹仁伯曾云:“每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求,或于一方中变化而损益之,或合数 方为一方而融贯之。 ”强直性脊柱炎前期型之湿热郁阻肾督案病机复杂,寒热夹杂,虚实兼见,正虚邪恋,肾督虚损,多脏受累,如用单纯的方药往往顾此失 彼,朱师采用此法,可谓缓妥周全之法,大方复治药味虽多,但药物的治疗作用,可协同发挥或相加,毒副反应则会因相互制约而不显。 药味虽多却杂而不乱, 多方兼顾,标本同治,而又主次分明,配伍之妙当乃别开生面。方中蒲公英甘平,清热解毒,利尿散结,缪希壅谓“甘平之剂,能补肝肾,味此一语,则知其入胃 而兼入肝肾矣,不然,安能凉血,乌须发。《本草新编》云“蒲公英亦泻胃火之药,但其气甚平,既能 ” 泻火,又不损土,可以长服久服而无碍”;白花蛇舌草微苦甘寒,清热、利湿、解毒,临床体会尤能清肝肾下焦之湿热郁结,民间单方一味白花蛇舌草治热淋 即是明证;山药甘平,为气阴两补之品;金荞麦功能清热解毒、祛风利湿,对肺部感染性疾病及肠道炎症有较好的疗效。以上四药同用共奏甘平之剂,能补 肝肾,甘寒微苦能养阴、清热、利湿。盖湿热郁阻肾督之证,清中寓补,久用无弊;鸡血藤活血舒筋,补血镇痛;威灵仙味辛性温,有祛风湿,通经络,止痹痛之 功;青蒿“和解枢机”清透伏邪;银柴胡不独清热,兼能凉血,治虚劳骨蒸,自有实效,二药合用对湿热留 恋,气机郁滞,膀胱气化不利尤有佳效;乌梢蛇、炙蜂房、 强脊炎久病肾督亏损骨痹型 虫、徐长卿、广地龙、炙僵蚕等同用,意即益肾壮督,蠲痹通络;配合扶正蠲痹胶囊 1~2 号, 通补兼施,寒热相佐,疗效相得益彰。下案见证为虚损寒瘀,专以益肾壮督,蠲痹通络为主,即可速愈。故医者“言常者易,通变者难”也。 2 强直性脊柱炎后期,气血肾精亏损,督脉空虚,外邪深入经隧骨骱,临证多见颈项前倾,胸椎后突,严重佝偻,目难平视,腰膝酸软,晨僵,夜间疼痛,髋关节强直 或半强直,舌体胖嫩,舌苔薄白,脉沉细数。髋关节 X 线摄片多有变窄及破坏,少数有融合,脊椎摄片呈竹节样变,椎体方形变,椎间小关节模糊,韧带钙化 等。骨痹之因,有先天不足和后天失养及外邪久闭由虚至损,虚中夹实。盖肾精亏损,不能濡养督脉,则不荣则痛。督脉空虚,风寒湿乘虚而入,壅阻经络久 而变生痰瘀,深入经隧骨骱,则不通则痛。因痰瘀阻滞,故出现肿痛、晨僵,活动功能受限等证,治当益肾壮督,蠲痹通络,虚实兼顾。 案3 朱师曾治汪某,男,28 岁。 双膝、 肩、 腰骶部疼痛 7~8 年,加剧半年,渐至行走,翻身,下蹲受限,伴发热,经当地医院检查 RF 阴性,ESR60mm/ h ,ANA 系例阳性,X 摄片:右侧股骨头无菌性坏死,椎体融合,骨髓显示:缺铁性贫血,现每天用消炎痛片,雷公藤片维持,刻下:夜间出汗,面色无华,二便正常,苔薄 腻,脉细弦,朱师诊为肾虚骨痹之强直性脊椎炎,治以益肾壮督,蠲痹通络,药用: ①穿山龙 50g ,青风藤、仙鹤草、律草、威灵仙、鸡血藤各 30g ,青蒿子、 生熟地各 15g ,乌梢蛇、炙蜂房、 虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各 10g ,甘草 6g ,水煎服,日 1 剂; ②扶正蠲痹胶囊 1~2 号各服 2 枚,每日 3 次,饭后 服; ③消炎痛栓 30 枚,剧痛时用 1 枚,塞入肛门内止痛,以上方出入,酌加生黄芪、生白芍、伸筋草、炒白术、制马钱子、徐长卿等服 180 剂,发热一直 未作,体重增加,腿肌有力,站立、行走、穿衣均复正常,惟关节疼痛未已,再嘱守服 100 剂,诸证消失,行走、上下楼均自如,面转红润。舌脉正常,X 线摄片 复查股骨头密度较前大有增加,再以原方去虫类药并制马钱子,配合扶正蠲痹胶囊巩固 2 月,证情稳定,恢复工作。 按 朱师博究本草,熟谙药性,处方用药常自出新意,别具一格,上案 “前期型” 乃因湿热郁阻下焦致肾督亏损,见阴虚兼夹湿热之证,妙用蒲公英、 蛇舌草、 青蒿、银柴胡、金荞麦等甘寒、微苦、养阴、清热、利湿,合清透郁热、和解枢机、蠲痹通络之品,使久郁下焦之肾经湿热迅速得解,低热不复发作,证 情逐日好转。本案低热前医久治不退,乃因外邪深入经隧骨骱,久病入络,痰瘀壅阻经隧骨骱,非虫蚁之品殊难获效,朱师在蠲痹通络,益肾壮督的主方中, 选佐青蒿子疏透骨中之热《, 本草正义》谓“青蒿子专治骨蒸,盖凡子皆重,故主里证,且清芬又能疏解血中之滞。 ”选青风藤泻下焦血分湿热《本草汇 言》云:“青风藤散风寒湿痹之药也,能舒筋活血,正骨利髓,故风 病软弱无力,并劲强偏废之证,久服常服大建奇功。 ”又妙以仙鹤草、律草为伍,仙鹤草苦辛而涩,能止能行,补涩之中寓有宣通之意,且有强壮强心之效,合 诸药久用,颇能提高蠲痹通络之功;律草甘寒,清热利尿、消瘀解毒,朱师除用于散结除蒸,利水泄热之外,常妙以大剂量律草通络止痛,且此案重用律草伍 大剂量穿山龙,一寒一热,颇能提高通络止痛,通络退热之功,律草又有清退虚热之效;穿山龙除散寒止痛,祛湿利水,化痰消肿,活血解毒等功能之外,更有 强胃消食,强壮扶正的作用。更值一提的是改口服消炎痛片为消炎痛栓塞入肛门止痛,消除了长服消炎痛引起胃出血和成瘾的副反应,这些自出新意,别 具一格,唯善而用的大医风度,乃吾辈之模楷也。