闪烁性肺水肿原因探讨大连医科大学附属第一医院心内科王珂苏德淳 一般资料年龄 年龄:75岁 性别:女 身高:160cm 体重:61kg 血压:120/70mmHg2 心率:85次/分 住院时间:2009年2月10日~2009年3月3日 病史 2007年4月因腹痛恶心呕吐怀疑阑尾炎就诊于普外科,准备手术时因输液过多过快(10小时1500左右),加之排便用力,诱发急性左心衰,当时血压180/107mmHg,未手术。 2008年8月上感后略感胸闷,入院半小时内再发急性肺水肿3发急性肺水肿。 此次因上厕所后出现胸闷气短憋喘,逐渐加重,再发急性肺水肿。 病史 既往史:脑栓塞病史10余年 既往史:脑栓塞病史10余年,房颤病史10余年。2008年8月住院期间出现右下肢动脉血栓,同时发现右侧肾动脉粥样硬化伴重度狭窄,右肾萎缩,肌酐最高153μmmol/L。无高血压病、糖尿病、冠心病。 查体:P80次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,口唇无发绀颈静脉无怒张右肺底少许湿罗4口唇无发绀,颈静脉无怒张,右肺底少许湿罗音,心界不大,心律不齐,心率85次/分,心尖部1/6级收缩期吹风样杂音,肝未触及,双下肢水肿,双足背动脉搏动一致。 阳性检查  肾功 Cre 140~168μmmol/L↑ UA876μmmol/L↑  Nt-proBNP 15941.00pg/ml↑  血脂LDL-Ch 3.4mmol/L↑ Chol 5.68mmol/L↑  血沉 45mm/h↑5 血沉 45mm/h↑ CRP 86.6mg/dl(0-8) ↑ IgG 2040ng/dl (700--1600) ↑  尿Kappa 2.16mg/dl (0-1.85) ↑ 心电图(1)6 心电图(2)7 心电图(3)8 心脏超声 双房大 二三尖瓣轻度关闭不全 LVEF 51% E/E’= 12.69 肾动脉上腹彩超(本次入院) 上腹彩超(本次入院):肝多发囊肿,右肾萎缩(54mm×31mm) 多层腹主动脉及双下肢动脉血管成像(2008.08.23):1、双侧股动脉远段重度狭窄闭塞。2、腹主动脉及双下肢动脉粥10狭窄闭塞。 、腹主动脉及双下肢动脉粥样硬化。3、右肾动脉粥样硬化伴重度狭窄,右肾萎缩。 双肾ECT11 冠状动脉造影12 急性左心衰诊断 急性左心衰 心律失常(房颤, CLBBB) 二三尖瓣关闭不全(轻度) 陈旧性脑血管栓塞后遗症 陈旧性右下肢动脉血栓13 腹主动脉和双下肢动脉粥样硬化 右肾动脉粥样硬化重度狭窄、右肾萎缩 讨论闪烁性肺水肿(FPE)的定义肺水肿导致急闪烁性肺水肿(FPE)的定义:肺水肿导致急性呼吸困难症状,需要住院治疗,在就诊的6小时内出现急性肺水肿。FPE的基础疾病:冠心病、高血压、肾动脉狭窄、肾动脉痉挛。在上述基础上合并应激因素(手术)液14在上述基础上,合并应激因素(手术)、液体过量、局部应用缩血管药物(颌面手术中α1-激动剂羟甲唑啉、肾上腺素)。 讨论 解除肾动脉狭窄可有效抑制FPE复发 肾动脉狭窄导致FPE的机制–肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活致水钠储留–肾小管压力排钠功能丧失15–肾动脉斑块不稳定,表面血栓形成,短期加重肾动脉狭窄–肾小管离子通道变异导致水钠重吸收增多。 争议  冠心病的地位不确定–冠心病是基础疾病,解除冠脉狭窄却不能抑制FPE复发 舒张功能不全是FPE发生的先决条件–时相民等认为FPE与舒张功能无关,但未评价舒张功能指标16价舒张功能指标–目前认为血压的波动与FPE有关,控制血压能有效预防FPE。