来源:《国际骨科学杂志》
1、关节内骨折后关节软骨愈合的影响因素
关节软骨是关节解剖结构最重要的部分,其主要功能是使关节的载荷均匀分布,吸收震荡,并为关节活动提供“无摩擦”的界面。关节软骨的营养汲取主要通过关节液的弥散作用,这需要关节有适当的活动和生理负荷。此外,解剖上关节软骨没有血管和神经支配,既易于遭受损伤,又难以修复。关节内骨折后复位质量与关节软骨愈合息息相关。
Llinas等制作兔股骨内髁骨折模型,分别在软骨面上造成0.5 mm和1 mm的台阶,骨折片以拉力螺钉加压固定,并于术后12周对损伤软骨的愈合情况进行评估,结果发现关节面台阶1 mm组关节面台阶高度大于关节,软骨厚度,损伤的软骨由纤维软骨修复而关节面台阶0.5 mm关节面台阶高度小于关节软骨厚度,损伤的软骨由透明软骨修复;因此认为,如果关节内骨折复位后关节面台阶高度小于局部软骨厚度,骨折片又得到坚强固定,关节内骨折处将以透明软骨修复,愈合后关节面较为平滑。该研究结果揭示了关节内骨折后关节面骨折片解剖复位的重要性。Mitchell等利用股骨内侧髁损伤兔模型进行试验,一组骨折既不复位,骨折端也不作加压固定,结果内髁关节面骨折处为纤维软骨修复;另一组骨折不仅作了复位,而且骨折端作了加压固定,结果内髁关节面骨折处以透明软骨样修复。该研究结果表明,关节内骨折复位后骨折片间加压固定十分重要。
不过,临床实践所见与动物实验结果并不相同。临床上我们发现很多关节内骨折即使得到解剖复位,也作了坚强固定,但临床疗效仍然不尽如人意。例如,在髋臼骨折或Pilon骨折患者中,虽然有90%患者可获得解剖复位,但仅有60%——80%患者取得良好的临床疗效。原因何在?Borrelli等研究认为,高能量冲击所产生载荷无论是否引起关节内骨折,均可能诱发关节软骨细胞凋亡,原始创伤本身即可能造成不可逆性关节软骨坏死。Hembree等对术中丢弃的关节软骨的细胞活力进行研究,发现位于软骨碎块边缘的软骨细胞的活力比处在碎块中央的软骨细胞的活力差。可见,关节内骨折处关节软骨的命运可能在损伤之时就已确定,即便骨折后作了妥善处理也回天无力,并非骨科医生所能控制。
为了揭示关节制动对关节内骨折后关节功能恢复的影响,Salter等利用成年兔进行实验研究,在兔股骨髁关节软骨上钻孔建立膝关节全层软骨损伤模型,分为石膏固定和持续被动运