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其实,理赔失败无外乎以下7个原因,了解这些能帮你避开不少坑!!!
理赔失败7大原因苹妈总结
原因一:保险事故不在保障范围内
(1)免责条款明确约定不赔付
这种情况一般是由于投保时没看清楚保障责任和免责条款。
比如客户A先生,2019年为出生不久的宝宝投保了平安1+1住院医疗保险2019版。 2020年10月,宝宝被诊断出先天性隐睾症,在医院治疗。 A先生申请了理赔,但并未通过。
因为平安1+1的免责条款里写明先天性疾病不予赔付:
除了先天性疾病,还有如牙齿治疗、整形美容、既往症(在投保前就已罹患的疾病)等等,都明确列入保险产品的免责条款中。
还有对于自杀、猝死等,许多意外险也不予理赔。
买保险其实就是买条款。除了要看清保什么,还要知道不保什么,也就是免责条款和特别约定。
(2)费用未达到合同约定的理赔标准
2020年8月,B小姐的母亲因为痛风性风湿关节炎住院,向普惠e生百万医疗险申请理赔。 但该产品有1万元的免赔额,因为实际治疗费用未超过免赔额,保司不予理赔。
这种情况很常见,一般发生在像普惠e生等百万医疗险,这类险种解决大额医疗费用支出。
不过,虽然治疗费用在免赔额内,无法理赔报销,但苹妈还是建议大家出险后及时报案,申请免赔额累计,如果后续再出险,免赔额可以减去这部分费用。
除了免赔额自行承担,超过保额和报销比例的部分,以及如果产品约定只报销社保目录内费用的,社保外的自费药、进口药等都不能赔。
原因2:就诊医院不符合保险条款约定
2020年12月,客户C小姐因为被猫抓伤去医院打疫苗。 此前她投保了一份亚太金典综合意外险,但申请意外医疗理赔时却失败了。
原因是她就诊的医院为当地乡镇的私立医院,不符合亚太金典综合意外险保险条款约定的二级及以上的公立医院这项要求。
选择什么医院就诊,同样跟理赔息息相关。一般保险产品都要求是二级及以上的公立医院。
原因3:在等待期内出险
今年5月份,D先生为其父亲投保了一份众安尊享e生2020百万医疗险。 半个月后,父亲就因为急性心梗入院进行手术治疗。 后来,D先生向众安申请理赔时才发现父亲是在保单等待期内出险,不符合理赔条件。
最后众安尊享e生2020没有理赔。<