扫描范围从股骨髁上3 cm 至膝关节线, 层厚1. 5 m ill。 将横断面图像拷贝至计算机, 使用P h o to sh o pC S 4 图像处理软件进行测量。 具体方法: 选取内外上髁较明显层面, 测量每张图像P C A , 即股骨外上髁最凸点与内上髁凹的连线( 外科上髁轴su rg ica l e p ic o n d y la ra x is, S E A )与股骨内外后髁联线的夹角( 图1. 3, 图l一4 a , 图1- 4 b )。 由三名医生独立完成, 取平均值。 4 膝因内上髁凹定位不明确而被排除, 观察率为9 2. 3%。 军医进修学院硕十学位论文图1- 3外科上髁线( E p ico n d y la rA x is)和后髁线( p o sterio rc o n d y la rlin e)示意图图l- 4 a 后髁角( 术前)图1- 4 b 假体后髁角( 术后)2. 3手术方法: 假体选择P F C 全膝系统( D e P u y 公司, W a r sa w , In d )和后参考系统。 麻醉方式采用硬膜外或全麻, 常规使用气囊止血带。 手术由同一主任医师实施。 具体手术步骤: 取膝前正中皮肤切口, 髌旁内侧入路显露膝关节腔, 外翻髌骨, 行软组织及骨赘清理。 胫骨侧截骨采用髓外定位的方法, 截骨线与力线垂直, 股骨侧截骨采用髓内定位的方法。 测量股骨远端前后径并利用测量导块上的30 外旋孔确定股骨假体的旋转对线, 用四分截骨导块行股骨远端前面、 后面、 上斜面、 下斜面截骨, 髁问切骨导块行髁J’ 日J截骨, 测试软组织平衡和下肢力线, 评价屈膝位与伸膝位时软组织紧张情况并继续进行松解调整。 安装股骨假体试件, 屈伸膝关节以调整胫骨托的旋转方向, 行胫骨平台丌髓钻孔, 冲沈骨床, 取下试件, 骨水泥固定股骨假体和胫11 军医进修学院硕十学位论文骨假体, 安装聚乙烯衬垫, 并行髌骨外形修整, 未行髌骨置换及任意侧支持带松解。 ( 图1- 5a ,b)图1. 5 T K A 术中以后参考定位后的钉孔图1- 6 假体安放完成3统计学方法采用C H IS S 20 0 5统计软件进行分析。 J下态分布数据以均数4 - 标准差( 又± S )表示, 保留小数点后两位有效数字。 两组间差异的比较采用t检验, Q= O . 0 5。结果共对4 8 膝进行研究, 4 膝因C T 片上内上髁定位不明确而排除。术前, 48膝后髁角为2. 92。 士1. 66。 ( . 0. 94。 ~5. 7 3。 ), 男性为2. 98。士1. 59。 ( 一0. 81。 ~5. 55。 ), 女性为2. 89。 士1. 71。 ( 一0. 94。 ~5. 73。 ), 男女间无统计学差异( t= 0. 18, p = 0. 86)。 内翻畸形组为2. 57 。 ±1. 52。( . 0. 94。~5. 34。 ), 无畸形组为2. 40。 ±1. 65。 ( . 0. 81。 - - - 5. 15。 ), 外翻畸形组为4. 64。±0. 90。( 3. 08。 ~5. 7 3。 ), 外翻畸形组与无畸形组( t= 3. 65, p < 0. 005)、 内翻畸形组( t= 3. 8 7 , p < 0 . 0 0 5)分别有统计学差异, 无畸形组与内翻畸形组无统计学差异( t= 0. 30, p = 0. 7 7 )。 ( 图1—8a , 图l一8b)术后48膝假体后髁角为. 0. 13。 ±1. 7 2。 , 术前、 术后差值均数为. 3. 05。 ,差异有显著性( t= 7 . 85, p < 0. 001)。 ( 图1. 9 a , 图l一9 b, 图l一10)————] 军医进修学院硕十学位论文后i毫-: :图1. 8 术前( a )、 术后( b )P C A 频数分布图●舶●. ∞# - 0 0后l∞曩角哪- 2. 0 0. . 舶. . ∞≤嚣b. 5●者●t图1- 9 术前( a )、 术后( b )P C A 变化, . 。 一一一/J,,- ,j. —, 一j, . —一一一厂毫者图1. 10 术前术后P C A 变化情况讨论一术蕾一术后人工全膝关节置换术已成为一项成熟的技术, 取得了令人满意的临床效果, 然而近4 0 %髌股关节并发症的发生率同样引人关注。 研究发现, 股骨假体旋转对线与髌骨关节的运动力学密切相关。 假体内旋会明显增加髌股关节的外侧接触压, 使髌骨内移产生向外侧脱位倾向; 假体外旋会使Q 角减小【38】 , 军医进修学院硕十学位论文降低股四头肌外侧矢量, 从而获得较好的髌骨轨迹【39 1, 但是过度外旋会引起髌骨内侧脱位和髌股关节内侧接触压增加, 股骨假体选择与股骨上髁轴平行的轴向旋转位置可以获得最佳生物力学表现【401。B erg er等㈣将股骨上髁轴分为临床I< 髁轴( clin ica le p ic o n d y la ra x is. C E A )和外科上髁轴( su rg ica l e p ic o n d y la ra x is, S E A )( 前者是指外上髁最突出点与内上髁最突出点的连线, 后者指外上髁最突出点与内上髁凹陷处的连线)。 他们认为外科髁上轴更容易准确确定, 但未就外科髁上轴生物力学方面的优越性进行探讨。 本研究选取S E A 作为后髁角参照, 理由如下: 外上髁是外侧副韧带的附着点, 在外侧髁最为突出; 内上髁是一个星月 形的较大突起, , 内侧副韧带的浅层附着在其嵴上, 深部纤维起自于内上髁的内侧凹沟, 内上髁的嵴是一个可变异的标志, 内上髁的中心被确定为内侧凹沟的基底, 因此髁上轴也即外上髁最突出点和内上髁内侧沟基底的连线。 事实上, 国内外报道中多以外科上髁轴为研究重点。周殿阁【32】 等通过内外上髁轴钻孔后进行M R 检查测定了10 例中国人尸体膝关节标本后髁角为平均4 . 10 。 黄美贤‘311等对8 0 侧正常成人膝关节行三维C T 扫描测量股骨后髁角后发现男性平均为3. 21o 士1. 350, 女性为3. 60。 士1. 40。 , 女性明显大于男性。 储小兵【39】 等通过C T 横断面图像和新鲜尸体赝本测定后髁角男性为6. 7 0士1. 50, 女性为6. 4。 - 4- 1. 80。 目前我国膝骨性关节炎患者后髁角角度的相关文献报道较少。 孙振辉【4 1】 等报道136例患者膝关节C T 扫描测量股骨后髁角为3. 550 士1. 210 , 与本研究办有差异。 究其原因, 可能由于本研究对象病史相对较长( 平均14 年), 膝关节因关节炎骨性改变相对较严重所致。