建议约束保护的应用原则:(1)患者当时有伤害自身或者危害他人的危害 性;(2)为保证患者得到及时地治疗;(3)其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无 临床约束对象调查分析发现:由精神症状导致的行为障碍者,如运动性兴奋、损物、 自伤、自杀[8]、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者[9]。抗癫痫类等药物的不良 作用导致患者意识上的混乱,平衡能力受到影响者[6]。 在老年精神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者,原因是患者步态不稳 以及有摔伤的危险[9]。此外,针对有意识障碍、躁动、谵妄等症状的老年人,约束保护可 提高其治疗依从性,防止意外的发生[10]。 保护性约束护理的措施对于发生冲动、伤人、毁物、自杀、自伤的患者护士应及时应对,冷静思考如何控制病 区秩序,保持病区稳定,并同时通知病区其他医务人员,有序疏散隔离其他患者,以免造成 他人伤害和引发病区混乱。 4.1 保护性约束的形式 保护性约束有两形式,分为体力控制和机械性控制;临床护理中大 多是先体力控制后,再行机械性控制。机械性控制的用具,国内目前以约束带为主(见图1)。 约束带及使用方法4.2 体力控制 4.2.1 措施 兴奋患者大都不合作,甚至抗拒,出现攻击性行为。接触攻击行为的患者时, 要组织4~5 名医务人员在场,分别站在患者四面,使患者置于工作人员之中,距离要使患 者够不着,以防遭到袭击。遇到患者手持利器自卫或攻击他人时,可由一名工作人员在面吸 引患者的注意力,另外2~3 人从背后及侧面抱住患者;如果患者靠墙站立,可用棉被等作 为盾牌,直接上前抱住患者。在抱住患者时,应先控制其双手,并同时防止患者用牙咬、脚 踢及吐口水等伤人行为,移送患者至隔离室。 4.2.2 注意事项 (1)移动不合作患者时,应将力气平稳地使用在患者全身,不可强拉一 肢体或部位,以防扭伤及骨折;(2)过分躁动患者,要多安排几名工作人员,并步调要协调 一致,不要在患者面前讨论控制步骤或其他相关问题,预先要设计好方案;(3)控制时,要 防止患者处于可能发生危险的境地,如站在床上、楼梯上等;(4)注意不要损伤患者的重要 部位,如眼、耳、颈、肋骨、腹部、睾丸等;(5)移动病人时要注意尊重病人、保护病人, 不可将手扭在背后。 4.3 机械性控制 4.3.1 措施 多是在体力控制后,紧随实施或必须卧床实施特殊治疗的。控制时首先同时 控制其双上肢,必要时同时还要控制双下肢,用约束带打成双套结分别缚于双腕关节和双踝 关节,稍拉紧,使之不影响血液循环、又不能脱出为宜,然后将带子系在床缘(或床头)上, 必要时再控制肩关节,主要是防止头部碰伤。不可将病人约束在椅背上或双手约束后在病友 中活动,目的在于维护病人尊严、避免对其他病人的刺激、避免受到其他病人的攻击、避免 走路滑到跌伤。 4.3.2 注意事项 (1)约束带的结不宜过紧或过松,以能容进两指为宜,过紧易伤及皮肤 及妨碍远端血液循环,造成肢端坏死,过松不能达到控制目的,同时患者解脱后可能发生意 外事故;(2)密切观察或专人看护,每 解松约束带一次,带患者如厕或给予便盆;(3)保持床铺平整、干燥,观察皮肤有无受压症状及擦伤;(4)被约束患者必须住隔离室, 防止其他患者的伤害,并做好一般护理及供给充足的水分、营养,做好护理记录;(5)如患 者已安静,可在密切注意下解除约束。 保护性约束护理流程(1)首先对患者具体情况进行评估(见表 1),确实符合实施约 束对象。(2)约束取下患者身上可能会损伤皮肤的物体[11]。(3)在约束时避免对患者粗 暴拉扯并向患者或患者家属充分说明约束的目的和必要性,取得其谅解,并签署知情同意书 (见表2)[11]。(4)约束过程中定时巡视患者,对患者进行动态评估(见表3)。尊重患者 隐私,减少身体暴露部位。及时供给食物,处理大小便,保持床单清洁[11]。(5)在护理 记录单中真实、及时、准确地记录患者的病情,实施保护性约束的原因、约束的时间、约束 的部位、约束部位的皮肤及肢体循环状况,约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束 的时间、解除人等。如有纠纷时可作为法律凭据[12]。 保护性约束评估患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 实施约束评估: 自杀行为评估护士(签字): 评估时间: 合作10 交谈 11 进食 12 穿衣服 13 大小便 14 定向力 15 记忆力 16 注意力 17 关节及肢体(包括脊柱、四肢等) 18 臂丛神经 19 躯体的感觉 20 安静的程度 21 安静的时间 22 对自杀行为的认识 23 对冲动、伤人、毁物行为的认识 评估护士(签字): 评估时间: 注:上述23项均细分为轻、中、重、极重4 种程度,分别评1、2、3、4 分。如躯体的感觉, 无不舒适评1 分;有时自述不舒适评2 分;大声喊叫不舒适,要求解除防护评3 分;很不舒 适,烦躁不安,强烈要求解除防护,表示配合治疗和护理评4 分。实施保护性约束时最适宜 的分数为3~32,解除保护性约束的分数是1~48。 保护性约束知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 因病情治疗护理的需要,对患者实施保护性约束,实施前需患者家属了解实施保护性约束的原由、目的意义及可能发生的并发症,签字后方可操作。 原由及目的意义由于精神症状的支配,患者存在下列情况: 存在兴奋、躁动、自伤、伤人、毁物、自杀等行为,采用药物或其他治疗措施一时难以控制其症状。 为了保证患者和他人的安全及防止公共财产受到损坏,保证治疗、护理顺利进行,对患者实施保护性约束。 二、可能出现的并发症 1、如约束过紧会引起勒伤,血液循环不良,坏死等; 2、如约束过久会出现关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹等。 3、其他意外。 三、使用过程中请家属注意 1、请不要随意调节松紧度,防止并发症; 2、使用过程中,请配合我们的工作,如发现不适,及时与我们联系; 3、使用过程中,护士会定时巡视。 如果您同意实施约束,请签名(家属签字): 与患者关系: 告知人: 姓名诊断 约束原因约束部位 冲动伤人毁物 双手 自杀自伤 双脚 治疗需要 双肩 其他 备注情绪 烦躁 平静 低落 肢体 良好肿胀 皮肤擦伤 体位舒适 生活护理 饮水 进食 小便 擦洗 注:观察单的使用:对患者进行保护性约束后,护士当即填写此观察单,悬挂在患者的床头。眉栏内患者的情况应准确填写,约束时间准确填写到分钟。约束原因包括:冲动伤人毁物、自杀自伤、治疗需要和 其他原因(如防跌、谵妄状态等),在相应的方框内打“”。约束部位包括双手、双肩、双脚,在所约束 的具体部位方框前写上约束带根数,有些特殊患者须在双膝或腹部使用约束带,则在其他部位填写。 表格内观察的内容包括情绪状态、肢体血运状况、皮肤情况、体位及舒适度、生活护理内容,护士根据对 患者的观察结果及进行的生活护理在对应栏内打“” ,卧位栏则应填写当时患者的实际卧位,每2-4h 必须给患者更换1 次卧位。观察单15-30min 填写1 次并签名。 保护性约束的伦理问题与法律问题6.1 伦理冲突和争议 在护理工作中,不知如何抉择对患者才是最好的,即出现了护理伦 理冲突,如面对兴奋、躁动不安、毁物的患者时,护理人员面对是否要给予镇静药或保护性 约束的抉择[13]。反对者认为强制性措施侵犯了患者的基本人权,支持者认为强制性措施 对控制患者的暴力行为、减少对患者自身及他人的危害很有必要,同时也是治疗的一个方面 虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议,但在决定采取约束行动的问题上看法不一,担心受到法律追究及家属投诉是主要的原因[9]。另外,约束保护还可能被 工作人员过度使用,如Crenshaw WB 等[14]发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高, 可能与这些医院工作人员及病员构成情况有关。Sailas[15]认为尽管约束措施充满着争议, 它依旧是精神病院每日实践的重要部分,临床实践中保护约束的价值受到信念和习惯的影 响,目前强制措施很难改变。 6.2 与约束相关的法律问题 约束保护的使用虽违背了患者的自身意愿,但其宗旨是仁慈 的,对危害他人安全的患者采取强制性措施,其法律基础是保护公众安全。对自伤、自杀行 为或功能缺陷者采取强制性措施,其法律基础是为了保护患者自身的生命和安全[9]。但如 果在实施中对患者造成了损伤,由谁承担责任,承担什么样的责任? 医务工作人员(尤其是 护士)在实施了保护性约束而发生医患纠纷后,就很可能面临这些法律问题[2]。 刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。她认为护士应熟悉与保护性约束有关 的法律知识,建立相关制度、规范约束护理行为 [16]。 英国 1800 年颁布的《精神错乱法》,1983 年成立的《精神卫生法》强调要保护精神患 者的权益和财产,不得非法拘禁精神患者也明确了医生有权采取强制措施[17]。 我国2002 日正式出台的《上海市精神卫生条例》第一个地方性精神卫生法规,第三十二条规定:“因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采 取保护性安全措施的,应当由精神科执业医师决定,并在病程记录内记载的说明理由。精神 疾病患者病情稳定后,应当解除有关措施。” 2008 年11 月20 日武汉市第十二届人民代表大会常务委员会第十二次会议通过,2010 月27日湖北省第十一届人民代表大会常务委员会第十六次会议批准的《武汉市精神卫 生条例》(本条例自2010 日起施行)第四十一条规定:“禁止利用保护性约束措施惩罚精神障碍者。因治疗需要或者防止发生伤害自身、危害他人等意外,需要对住院治疗的 精神障碍者暂时采取保护性约束措施的,应当由两名精神科执业医师决定,在病历中记载和 说明理由,并按照相应的操作规范执行;精神障碍者病情稳定后,应当及时解除保护性约束 措施。” 《中华人民共和国精神卫生法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委 员会第二十九次会议于2012 年10 月26 日通过,自2013 日起施行。《中华人民共和国精神卫生法》第四十条规定:精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、 危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为,医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况 下,可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗 规范,并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍 患者。 保护性约束措施是出于医疗需要或者为防止发生意外;禁止采用该方式惩罚精神疾病患 者;采取保护性安全措施应由精神执业医师决定;在病程记录内记载和说明理由,并按操作 规范执行;病情稳定后,应当解除有关措施[18]。为了更好地执行,相关部门也制定了在 具体实施过程中的注意事项[7]。 中美精神病人强制医疗制度之比较对具有一定攻击性的精神病人进行强制医疗,是维护社会秩序的一项必要措施。各国对 该问题存在着认识上的差异,因而有着不同的制度设计。我国对这类精神病人的强制医疗, 在法律层面上还缺少充分的制度规范,而美国则运用非自愿监管制度来解决这一问题。 7.1 对精神病人进行强制医疗的权力性质认识不同。对于精神病人的非自愿监管,在美国, 理论上被视为国家监护权与警察权的统一,而对于非自愿监管的决定,由于涉及精神病人人 身自由的限制与剥夺,因而决定权由法院经听证后决定。在我国,对精神病人的强制医疗, 其权力性质并不清晰,虽然实践中也看到相当于西方国家所说的国家监护人和警察权的体 现,但是权力运作在理解上有着很大不同。从一些规范性文件的颁布主体看,对精神病人的 治疗归卫生部门管理,而精神病人的人院问题,则涉及到民政、公安和司法行政部门,而各 行政机关所行使的权力性质虽然属于行政权的范畴,但是其职能又各有差别。对于精神病人 的治疗,尤其是个人和家庭无力提供医疗费用的,政府提供免费治疗,其性质可以看到近似 于政府发挥国家监护人的职能,不过,在我国的政治理论中,并没有特别突出强调这一点, 而仅仅认为是一种特殊的社会救助措施。至于对具有一定攻击性的精神病人进行强制入院治 疗,公安机关和司法行政机关应给予必要的协助,具体而言,公安机关和司法行政机关会临 时性采取强制性拘束手段,如此看确实涉及到警察权的使用问题,当然在决定是否给予强制 医疗方面,警察权并不具有决定性,而完全是以医疗机构的判断为结论;公安机关运用的强 制性拘束手段,也类似于紧急措施,而并非治安管理处罚法或者刑事诉讼法所规定的强制措 施。对于精神病人的强制住院治疗的决定,法院也无权干预,完全属于医疗机构的职责范围。 可以看出,我国目前的精神病人强制入院治疗制度,基本上应归属于社会法的范畴,是作为 一种社会救助制度来运作的。 7.2 对精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。即便是完全丧失辨认和控制能力的精神 病人,也有人身自由,在这点上并没有任何争议,只不过对于精神病人的强制医疗问题,两 国在理解上也不一致。美国的法制中,精神病人的人身自由权利是在法律上予以确认的,而 且对其提供比较明确的保障,因为当个人权利与警察权形成对峙的时候,或者说,警察权的 运作涉及到个人权利的时候,为维护个人权利,应当由作为公平力量的司法来予以解决,而 且承认他们是同样的程序上的权利。