腹腔危象 (例如内脏穿孔)可导致急性肺损伤伴非心 源性肺水肿,而机械通气的病人可能不能 提供腹部症状的病史。 非心源性肺水肿病人 ?即使没有脓毒症,其肢端也往往 是温暖的。 ?而心源性肺水肿和心输出量低病 人的肢端通常是凉的。 实验室检查 ? 心电图检查结果可能提示心肌缺血或心肌 梗死。 ? 肌钙蛋白水平升高可能提示肌细胞损伤, 但肌钙蛋白水平升高也可见于没有急性冠 脉综合征证据的严重脓毒症病人。 ? 血清淀粉酶和脂肪酶升高提示急性胰腺炎 。 血浆脑型钠尿肽(BNP)水平常用于 对肺水肿的评估 ? 判读危重病人的BNP水平需谨慎,因为这类病人中BNP的 预测价值还未确定。 ? 有些报告指出,即使没有心衰,危重的BNP在100 pg/ ml-500pg/ml范围很常见。在1项研究报告中,8例左室 功能正常的脓毒症病人均为BNP>500pe/ml。 ? 肾衰病人的BNP也可升高,与是否有心衰无关。当肾小 球滤过率(CFR)估计值<60ml/min时,BNP<200 pg /ml 即可排除心衰。 ? 右心室也可分泌BNP,急性肺栓塞、肺源性心脏病和肺 动脉高压病人的 BNP中度升高。 胸部X片 ? 心源性和非心源性肺水肿发病机制不同 ,因此二者的后前位或便携式前后位胸部 X线片有某些可资鉴别的细微区别28-30。 ? 胸部X线片诊断的准确性有限,对此有 多种解释。只有当肺含水量增至 30%时 才能在X线片上看出肺水肿。 超声心动图 ? 床旁经胸超声心动图检查可评估心肌和 瓣膜的功能,有助于确定肺水肿的病因。 ? 确定左室舒张功能障碍的敏感性较差。 ? 常规超声心动图检查结果正常不能除外心 源性肺水肿。 肺动脉插管 ?确定急性肺水肿病因的金标准。通过 肺动脉插管也可监测治疗过程中的心 充盈压、心输出量和全身血管阻力。 ?肺动脉闭塞压>18 mmHg提示心源性肺 水肿或容量负荷增加造成的肺水肿。 循序渐进的诊断步骤 肺水肿治疗的即刻目的 改善气体交换,维持足够的血氧 饱和度(PaO2>60mmHg或氧饱和 度>90%),并在保证心脏等重 要脏器供血的情况下,降低肺动 脉的阻力。 肺水肿短期目标 在临床上达到症状改善、血流动力学状态 稳定。