小儿肠系膜淋巴结肿大在儿科门诊中发生率极高,其原因有生理性和病理性之分。目前腹部 B 超对肠系膜淋巴结肿大的诊断标准尚不统一,临床工作中判断肠系膜淋巴结肿大的标准究竟如何?需与哪些疾病进行鉴别?发现肠系膜淋巴结肿大怎么处理?诊断肠系膜淋巴结炎后是否需要使用抗菌药物?
这些是临床工作中经常遇到的问题,许多临床医生也对此存在诸多困惑。为此,本文就当前儿科临床工作中最常见的关于肠系膜淋巴结肿大的系列问题进行总结回答,希望对广大儿科临床医生有所帮助。
1. 健康儿童能见到肠系膜淋巴结吗?
近年有媒体报道因某地幼儿园儿童健康体检发现无症状肠系膜淋巴结而怀疑幼儿园提供给孩子的用餐存在质量问题,从而引发纠纷。那么,问题来了:健康儿童能见到肠系膜淋巴结吗?
可以。淋巴结是人体正常的免疫器官之一,儿童肠系膜本身就存在丰富的淋巴结,尤其是回肠末端及回盲部是淋巴结分布的主要部位之一,同时,儿童时期是淋巴系统增殖的活跃时期,故健康儿童腹部 B 超检查是可以见到肠系膜淋巴结的,但其淋巴结最大长径一般小于 1.0 cm[1,2]。
2. 肠系膜淋巴结肿大的原因是什么?
儿童肠系膜淋巴结肿大最常见的原因多为反应性肿大,常见于肠道及肠道外疾病或感染等,以及外界刺激如食物过敏、食物不耐受等。在原发疾病控制、外界刺激因素消除后,这种肠系膜淋巴结的反应性增生与肿大就会恢复正常,因此,这种淋巴结反应性增生与肿大多是可逆性的,也是临床上最常见的淋巴结肿大原因 [3]。
3. 肠系膜淋巴结肿大的标准是什么?
目前尚无统一的诊断标准,但国内多数学者认为在一个切面内肠系膜区域显示 3 个以上淋巴结,最大淋巴结长径>1.0 cm,短径>0.5 cm,长径/短径>2 可以诊断为肠系膜淋巴结肿大 [4,5]。而国外多数学者以最大淋巴结长径>2.0 cm,最大淋巴结短径>1.0 cm 作为标准,显著高于国内标准,可能与人种差别有关 [6,7]。
4. 肠系膜淋巴结炎的诊断标准是什么?
肠系膜淋巴结炎的诊断需满足以下条件[2,4]:
①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现(发热、腹痛、恶心呕吐等);
②影像学检查有淋巴结肿大的证据;
③发病前多有上呼吸道感染病史,血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高,排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等 。
由此可见,肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎绝对不是同一概念,也就是说肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎。
5. 诊断肠系膜淋巴结炎后都需要抗菌药治疗吗?
由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症,病情具有自限性,多数由病毒感染引起,如柯萨奇病毒等,而由细菌感染引起者实际较少,故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗,但对大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗的 [2]。
6. 如何对肠系膜淋巴结炎进行鉴别诊断?
鉴别诊断的思路一般首先考虑与常见病鉴别,如阑尾炎、肠套叠、过敏性紫癜等。其次,引起肠系膜淋巴结肿大的其它少见病因也不容忽视,如淋巴瘤、肠结核等。
临床上既有大量阑尾炎、肠套叠等急腹症患儿误诊为肠系膜淋巴结炎导致严重后果的,也有淋巴瘤、肠结核等相对少见疾病误诊为肠系膜淋巴结炎的惨痛教训 [2,8],需引起广大儿科医生的高度重视。
对于诊断肠系膜淋巴结炎的患儿,经过规范的抗菌药物治疗以后复查肠系膜淋巴结没有明显好转,需要重新评估诊断是否正确,是否存在尚未发现的引起淋巴结肿大的原发病因,除了需要寻找肠道病变外,肠道外疾病引起淋巴结肿大也许引起重视。
小结
临床上腹部 B 超见到肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎,由于儿童期是淋巴系统增殖的活跃时期,可能有相当一部分无症状淋巴结肿大是反应性的而无需特殊处理;
由于大部分肠系膜淋巴结炎是由病毒感染引起并且具有自限性而无需特殊干预,部分考虑细菌感染者可使用抗菌药物治疗;
对于肠系膜淋巴结肿大的患儿,临床需注意寻找引起肠系膜淋巴结肿大的原因,包括肠道疾病与肠道外疾病。
经过规范治疗的肠系膜淋巴结炎患儿肿大的淋巴结无回缩甚至增大者需要重新审视原有诊断,避免漏诊、误诊。
本文作者:安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松