邯郸市城镇职工基本医疗保险
实 施 方 案(试行)
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政[1999]12号)精神,结合本市实际,制定本方案。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是:建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应,与财政、用人单位和职工的承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,以收定支、收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位,包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业)及其职工和退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。
第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县(市)区两级统筹,县(市)区实施办法由县(市)区制定,报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则,参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第二章 医疗保险管理和经办机构职责
第六条 市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作,主要工作职责是:
(一)贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定;
(二)拟定本市医疗保险的有关政策规定;
(三)会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定,并对合格的医疗机构和零售药店发给证书;
(四)根据国家和省有关规定,组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等;
(五)加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导;
(六)受理有关医疗保险的争议;
(七)对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩;
(八)其他应市劳动保障行政部门负责工作。
第七条 成立医疗保险经办机构,隶属于市劳动和社会保障局,具体经办全市城镇职工医疗保险业务,其主要职责是:
(一)负责医疗保险基金的筹集、管理和支付;
(二)负责编制职工基本医疗保险基金预决算;
(三)负责确定定点医疗机构和定点药店,按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同,并对其有关业务工作给予指导和管理;
(四)办理参保单位和职工参保的有关手续。
(五)受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询;
(六)提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见;
(七)做好相应的配套服务工作;
(八)接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。
第三章 医疗保险基金的征缴
第八条 城镇职工的基本医疗保险费,由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上年度职工工资、收入总额的6.5%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。
退休人员个人不缴纳医疗保险费。
医疗保险费的缴纳标准,由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整,任何部门和单位不得擅自提高或降低。
第九条 用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。
第十条 用人单位取得营业执照或准设立30天内,必须办理医疗保险登记手续,不按规定办理医疗保险手续的,用人单位及个人应承担相应的责任。
第十一条 用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资、收入总额,经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报,由医疗保险经办机构暂按本单位上年度缴费额的110%做为其应缴数额。
第十二条 医疗保险费按时足额缴纳,由医疗保险经办机构与用人单位签订合同,或委托开户银行从其帐户中扣缴。
职工个人应缴纳的医疗保险费,由用人单位从其工资中代为扣缴。
第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的,应责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
第十四条 职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300%以上的,按300%作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的,其单位职工(含退休人员)仅限使用个人医疗帐户资金,到用完为止,不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇,欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。
第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位上缴和个人缴费,均由行业或企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
第十六条 依法宣告破产的用人单位,在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需(计算至70周岁)的基本医疗保险费。
第十七条 缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时,接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任,及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。
第十八条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况,自觉接受用人单位工会和职工监督。
第十九条 用人单位缴纳的医疗保险费,党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费,从福利费中列支,福利费不足的部分,可从公益金中列支,也可经同级财政部门核准后列入成本。
第四章 基本医疗保险统筹 基金和个人帐户的建立
第二十条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
(一)个人帐户的设立
1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户,并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码,个人帐户使用医疗保险智能卡(IC卡),通过计算机网络管理。
个人帐户由两部分组成:①在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30%中应划入个人帐户的部分;退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20%。
2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准,申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动,如有变动在下年度核定时统一调整。
3、在职职工到达法定退休年龄,从正式办理退休手续的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,并相应享受退休人员基本医疗待遇。
(二)统筹基金的构成
用人单位缴纳的基本医疗保险费,按上款规定的比例划入职工个人帐户后,其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
第二十一条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有,只限于支付医疗费用,不得透支,不得提取现金,可以结转使用和依法继承。职工调动工作时,个人帐户结余额随之转移。
第五章 医疗保险服务
第二十二条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构;所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店,愿意承担城镇基本医疗保险服务的,都可以申请定点资格。
第二十三条 定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下,遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”,能用国产药不用进口、合资药的原则,规范医疗、药品服务行为,为参保人员提供优质的基本医疗服务。
第二十四条 市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请,对其资格进行审查,对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构,并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。
第二十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。
第二十六条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员,确诊患有疾病需住院治疗的,在该患者缴纳住院预定金后,应当及时安排住院治疗。
享受医疗保障待遇的人员出院时,由定点医疗机构开具住院医疗费用清单,除自付医疗费外,其余部分由医疗保险经办机构支付。
第二十七条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务,提高医疗服务质量,降低医疗服务成本。
第二十八条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时,必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定,超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用,医疗保险机构不予支付。
第二十九条 参保职工可以选择3-5个定点医疗机构就医,也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。
第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时,应当使用收费明细表。
医疗保险经办机构,有权查询病案、医嘱、收费清单和处方,定点医疗机构应当给予方便,不得拒绝。
第三十一条 定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务,要按照定点医疗机构医师的签名处方配购,除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。
第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行,并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。
第六章 个人帐户和统筹基金的支付
第三十三条 医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法,做到合理收费,项目清楚。
第三十四条 统筹基金和个人帐户分开核算,互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费,统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。
第三十五条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费,从个人帐户中支付,超支自理。
第三十六条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用,由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算(具体结算办法另文制定),属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金,用于支付个人负担的费用,具体金额由医疗机构根据病情确定。
第三十七条 支付办法:
(1)患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时,凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院 开具的处方到定点药店购买,亦凭本人IC卡结算。
(2)因病情需转往外地诊疗的,应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付,经审核后按规定报销。否则,由个人自付。
(3)因公差及请假赴外地人员患病,应到县以上医疗诊治,治疗终结后,凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后,在起付线以上的按规定比例给予报销。
第三十八条 统筹基金的起付标准以本市市区上年度职工年平均工资为基数计算,各医院起付标准对不同级别和转往外地医院有所区别。在职职工在本市内一、二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8%、10%、12%,转往外地医院每次住院起付标准为15%。统筹基金年度内支付给个人的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决(大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定)。
起付标准以上,最高可付限额以下的住院医疗费用,按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算,累加支付”的办法共同承担:
在职职工个人负担比例如下:起付标准以上至5000元的部分,在一级及其以下医院就医为18%,在二级医院就医为20%,在三级医院就医为22%;5000元以上至10000元的部分,在一级及其以下医院就医为13%,在二级医院就医为15%,在三级医院就医为17%;10000元以上至最高支付限额的部分,在一级及其以下医院就医为8%,在二级医院就医为10%,在三级医院就医为12%。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上,分别降低三个百分点。
第三十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理,因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构,或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的,应由转出医疗机构住院科室提出书面申请,医务科签署意见,经医疗保险经办机构同意后,方可办理转院手续(急诊抢救的,可先就近治疗,三日内向医疗保险经办机构申报,在病情稳定后转入定点医疗机构治疗)。否则,所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的,参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。
第四十条 参保人员在年度内多次住院或紧急抢救,且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段,从第二次起支付起点依次递减20%。
第四十一条 参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品(简称贵重药品)所发生的费用,个人先负担20%,其余80%面由个人和统筹基金按比例支付。
第四十二条 异地安置,长期异地居住在一年以上的人员,按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费,参加当地的基本医疗保险。
第四十三条 个人帐户有结余的,可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。
第四十四条 党政机关和财政供给的事业单位职工,“两院”院士,省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员,在参加基本医疗保险的基础上,享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法,按国家和省的有关规定执行。
第四十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的,按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的,按原渠道列支。
第四十六条 用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时,统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后,统筹基金可按规定支付医疗费用。
第七章 医疗保险基金管理和监督
第四十七条 医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户,实行专项储存,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段,原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。
第四十八条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由财政预算解决。
第四十九条 基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的基本医疗保险基金,按活期存款利息计算;上年结转的基金本息,按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。
第五十条 建立统筹基金超支预警制度,当统筹基金超支时,医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门,统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。
第五十一条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作,由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门,对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督,并实施奖惩。
第八章 附 则
第五十二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。
第五十三条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费按原资金渠道解决,由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上年度医疗消费水平,向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金,单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。
第五十四条 本方案实施前的医疗费欠帐,仍由原资金渠道解决。
第五十五条 对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由同级人民政府综合协调解决。
第五十六条 各县(市)区按本方案精神,结合本地实际,制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。
第五十七条 本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。
第五十八条 本实施方案从发布之日 起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。
负责部门是社会劳动保障中心、邯郸市医保基金管理中心。
参考网站:http://yb.hd.gov.cn/zcfg/zcfg7.htm