教师资格证书补发换发申请表 姓名 民族 资格种类 身份证件类型 证书编号 原发证机关 □证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面: 申请事由 原发证时间 韩艳丽 汉族 教师资格证 身份证 性别 出生年月 任教学科 身份证件号码 211224198505256721 女 1985、05、25 本人正面二寸 免冠照片 □证书损毁影响使用需换发 以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人 承 诺 申请人签名:韩艳丽 以下内容由教育行政部门填写 有关材料已审核,情况属实。 经办人 审核意见 经办人签名: 年 月 日 2013 年 7月 3日 发证机关 审核意见 负责人签名: (公章) 备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致; 2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。 年 月 日 1.依法持有教师资格证书的人员,因证书遗失,向原教师资格认定机构提出补办申请的,属于教师资 格证书的补办。 2.补办教师资格证书所需材料 1.补办教师资格证书的书面申请。 2.本人档案中存放的《教师资格认定申请表》或《教师资格过渡认定申请表》原件和复印件。 3.在公开发行的报刊上刊登遗失声明(内容包括:姓名、教师资格证号等) 。 4.小二寸近期彩色免冠照片 1 张。 5.身份证原件及复印件 1 份(身份证号码、姓名等信息变更的,需发证机构或户籍管理机构出据证明) 。 由当事人向原颁发教师资格证书的机构申请补发新的教师资 格证书。补发前当事人需在公开发行的报刊上刊登遗失声明, 宣布遗失的证书作废,然后持登有遗失声明的报刊、个人原申 请表复印件、身份证复印件和补办申请向原发证机构申请补 发,并提供一张本人免冠正面彩色证件照(小二寸)。