临床上时常会有患者带着复查的B超报告来找医生:以前B超所示的BI-RADS 3级的小结节(肿块,一般来说,二者是同义词),这次B超复查没有了!有时,在原结节附近或远离部位,甚至在对侧乳房出现另一个结节。曾经有患者惊恐的问我,这是癌吗?否则怎么会转移到另一个乳房了呢?!这些情况主要有如下可能的原因:
1,B超医生描述结节位置的偏差
具体来说,大致有如下几种可能:①乳腺结节的定位描述是钟面方法加上距离乳头远近的组合描述。但B超医生在定位时,不可能象工程师画图纸一样严格精确,只是目测大致定位。不同B超医生,甚至同一B超医生不同时候做检查,对于同一结节的描述可能判断不一。有的写两点钟,另一位可能认为是三点钟。有认为距离乳头4公分,另一位就可能认为是5公分。这样就可能使同一肿块被描述成两个不同的部位,似乎肿块“转移”了,但距离上多不会太远。②乳腺是软体,B超医生的探头在发现肿块时,如果乳腺不是自主舒展状态,而是探头添加了侧向推移力使乳房变形了,就会明显改变肿块部位的判读。③患者的检查时体位是侧卧还是平卧,手臂是上举还是叉腰等等,也会改变乳房的形状和其内结节的相对位置的。这使肿块定位偏差更加复杂化和常见。
其实,有时候还会出现不同肿块被写在同一位置的情况:前文说到肿块定位是钟面刻度和距离乳头远近结合的描述方法。最详细的描述是给出刻度(几点钟)和肿块距离乳头的距离(几公分);其次是几点钟和大致的距离乳头的内中外三个区(A/B/C区);很多报告上只有几点钟,没有距离乳头远近的描述;更有甚者,只写“内侧”、“外上”或“乳头下方”等等,这样的定位描述效果差,会使本来不同位置的肿块被描述成一样的位置。
有时候,这会对术后随访的患者带来不必要的麻烦。比如B超所示“右乳内上”结节结节,或“右乳2点”结节,活检时发现更精确位置是在右乳2点距乳头3公分。数月后复查B超,发现在右乳2点,距乳头1公分的新位置,新长出一枚小结节。这属于结节“再发”,而非复发,与手术没有关系。如果还是这种风格的B超报告,则依然是“右乳内上”结节,或“右乳2点”结节。患者据此质问医生为什么没切除干净复发了??虽说结节的切除总是有一个小概率的复发可能,但这种假“复发”还是对手术医生的冤枉。希望这样的过简的B超报告越少越好。
2,B超医生对结节的判读标准不一致
B超医生检查乳腺时的主要任务之一,就是不停地判断图像上出现的团块样物是小叶增生的严重部分,还是考虑是非小叶增生的病变构成的结节?至于判断结节象乳腺癌、纤维腺瘤或其它疾病?BI-RADS级别是多少?是下一步的任务了。可以说,乳腺的B超检查,都不是为了看是否有小叶增生,而是为了发现或排除小叶增生之外的病变(其中主要是怀疑肿瘤的结节)。更加看不出也不关心小叶增生的轻重程度。在团块很小时,这是件困难的事情,但也是体现B超医生经验和能力的时候。B超是一个相当主观的检查,其报告质量高度依赖B超医生的个人经验。
如下情况会导致结节在复查时“消失”了:①有的医生比较谨慎,会把所见的所有团块统统当结节写出,有的比较自信医生则对于其判断为小叶增生严重表现的团块(结节状改变)不予列出。只写出其认为不是小叶增生的团块(常被称为结节或肿块),如果谨慎的B超医生检查第一次,而第二次是位自信的医生,有的结节就神奇的“消失”了。②对于多发结节的患者,有的B超医生害怕遗漏病变,会把多发结节的全部列出,哪怕写的密密麻麻的。也有些B超医生虽然也认为确实所有的都是结节,但认为这样不必要,写“见数枚结节”或“见多枚结节”,只把其中较大者写出其部位和大小等情况。③一些成长中的B超医生,对超声图像是二维,但病灶是三维的,两维的超声探头检测三维物体必须多角度检查才可以诊断的道理尚不太清楚。有时会把条索状物的横截面或斜截面当成结节报出来的。如果复查时是位有经验的B超医生,这个结节就不会写出来,结节也“消失”了。
3,小叶增生的动态变化在B超图像上的反映
这个原因则要“归咎于”患者了。在B超图像上,小叶增生的轻的部分表现为“结构紊乱,回声欠均匀”,严重部分“部分呈结节状改变”。但小叶增生是动态变化的,其结节状改变可能有时更严重些,边界似乎更完整些,会被B超医生认为是“结节”。假如该结节这时候手术活检,病理报告就是“乳腺病”。如果选择的是随访观察,而随访期间小叶增生病情缓解的话,结节状改变程度变轻,复查的时候就可能被B超医生判读为肿块“消失”。早年间的乳腺良性疾病专著,认为小部分纤维腺瘤是可以自行消失的,就是对这种现象的错误解读。纤维腺瘤是不会消失的,消失的是被当做结节(纤维腺瘤)的小叶增生的结节状改变。
以上所说的是种种导致结节“消失”的原因,这些原因反过来,导致结节也可以在原处或不同部位出现的。我有时就会对那些看到报告上结节消失很高兴的患者泼冷水,告诉她继续复查,也许下次检查结节又会在那个位置出现的,有时会被我说中的。如果新被判读出来的结节在其它部位,包括对侧乳房或远离部位,甚至就是原结节的附近,这就产生了结节“转移”的错觉了。原结节的附近的“转移”另一原因就是B超医生对同一结节位置描述的偏差。
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