在难以调查全部病例或暴露人群不确定时,适合开展病例对照研究;如暴露人群容易界定(电子就餐打卡记录等)且人群数量较少时,适合开展队列研究。(三)卫生学调查根据前期流行病学调查,获得具有一定指向性的危险因素后,及时开展卫生学调查,进一步调查食品或水的污染源、污染环节、导致疫情传播的危险因素,进一步验证现场流行病学调查结果,为采取预防控制措施提供依据。调查方法可包括访谈相关人员、查阅记录、现场勘察、采集样本检测等,调查内容因不同病因假设而异,具体如下:1.食源性:①疫情发生机构内供食堂和商业性餐馆日常运作管理模式、食堂数量和布局、供应餐次和食谱、供应范围、食品从业人员岗位、资质和数量等;②外卖供餐单位的供应链条及其他用餐单位病例出现情况;③供餐环境卫生和餐具消毒情况;④高风险食品的备餐流程,包括原材料、配方、加工用水、加工过程、保存条件、运输和销售等,高风险食品主要包括贝类(蛤、牡蛎、贻贝等)、沙拉、凉菜、面包/糕点等;⑤加工过程是否可能存在交叉污染;⑥食品从业人员近一个月来是否有急性胃肠炎史和备餐中的个人卫生情况;⑦根据疫情需要和前期调查结果,尽早采集相关食品、环境样品及食品从业人员的标本进行诺如病毒核酸检测。2.水源性:①调查生活饮用水的来源(包括市政自来水、小型集中供水、河水、井水、桶装水(品牌名)、直饮水等)、供应范围和频次等,如有二次供水,调查二次供水的方法、频次等;②水生产工艺和制水流程、消毒过程、水质监测结果;③病例分布与供水分布的关系等;④水厂工作人员健康情况和人员更换情况;⑤近期水管网破损、维修情况;⑥同一来源水源供水的其他单位病例发病情况;⑦根据疫情需要和前期调查结果,采集可疑污染水样本进行诺如病毒核酸检测。3.人传人:①场所被病例粪便、呕吐物污染情况,直接接触排泄物的人员、或在排泄物附近活动人员的发病情况;②教室、宿舍、食堂、厕所等场所及周边环境通风和清洁卫生现况,洗手液或肥皂、洗手设施等配备及使用情况;③近期是否有大型集体活动,病例在班级、车间、宿舍等场所的活动情况;④污染场所清洁消毒情况(包括清洁消毒范围、频次,污染物处理方式,是否专人进行及其培训情况)等;⑤病例的手卫生习惯;⑥病例发病后隔离治疗情况;⑦个人防护:重点调查清洁人员在处理排泄物过程中是否有防护(戴口罩、手套等),清洁用品是否经常进行消毒;护理人员(养老院、孤儿院、医院等)在护理过程中是否使用基本防护用品(如口罩、手套等),及非即弃型防护用品的清洁消毒情况等。(四)疫情终止评估组织专家组对暴发疫情及时开展分析研判,评估疫情是否终止。判定疫情终止条件为:①传播危险因素得到有效控制,如停止供应污染水源或食品;②自最后一例病例隔离起72小时后未再发现新的诺如病毒感染病例,或者疫情发生机构的急性胃肠炎病例数降至往年同期基线水平。(一)标本采集多种病原体可引起急性胃肠炎聚集性或暴发疫情,应充分考虑不同病原体检测对标本采集和保存的特殊要求。因此对同一采集对象,应按照细菌、病毒、寄生虫等不同要求,采集、分装和保存多份标本,以备必要时做其他病原体检测、复核实验结果或进一步鉴定。采样时需填写标本信息登记表。1.标本类型⑴粪便诺如病毒检测首选粪便标本。每份标本5g或5ml以上,直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子,不可稀释。⑵肛拭子肛拭子标本不能长期保存,且检出率低于粪便标本。肛拭子含粪便量很低时,如检测结果呈弱阳性,结果容易被误判,导致假阴性。采集时需注意肛拭子上应有可见的粪便,放入无菌带盖密闭采样管。采样管中应有2ml无菌PBS缓冲液或Hank’s液,液体需没过肛拭子棉签部分,并尽快检验。⑶呕吐物呕吐物每份标本采集5g或5ml以上,直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子,不可稀释。⑷水没有水样品采集量的权威规定。怀疑水源性暴发时,建议尽量采集1升以上的水样品。桶装水、瓶装水等直接采集原包装,自来水需要以无菌容器采集。采用膜过滤法浓缩后检验,有助于提高检出率。⑸食品由于食品成分复杂、病毒含量不高,从食品样品中提取诺如病毒RNA的回收率受限。本指南仅提供海产品、草莓、蓝莓和部分蔬菜的参考方法。推荐采集牡蛎、海虹至少10个,三文鱼200克,扇贝、毛蚶、文蛤等250克,草莓、蓝莓250克,生菜和芽苗菜等500克。食品样品应置于无菌容器中,立即4℃冷藏,当天运至实验室进行检验。⑹环境涂抹样根据疫情调查需要采集疫情发生机构相关场所如厨房、厕所、门把手、玩具等环境涂抹样品。可用无菌拭子在无菌PBS里蘸湿,用力涂抹待采表面(最大面积100cm)后,立即浸入核酸提取试剂盒裂解缓冲液中(QIAamp试剂盒560ul,Genaid试剂盒400ul)。2.标本采集对象⑴病例采集病例发病2-5天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本。若病例在10例以下,全部采集;病例在10例以上,至少采集10例病例的标本。根据初步流行病学调查结果,尽量采集重点病例(如首发病例、指示病例、住院病例、发病的食品从业人员、重点岗位的病例等)的标本。⑵重点人群根据疫情调查需要,可采集食品从业人员、护理员等工作人员的粪便、带便肛拭子标本。重点采集近期出现过胃肠不适症状、直接接触食品的食品从业人员、直接接触早期病例的护理人员等。3.标本保存和运输标本在4℃冰箱可暂存12小时,之后标本应放置-20℃以下冷冻保存,需长期保存的标本应储存在-70℃冰箱,避免反复冻融。依据《人间传染的病原微生物名录》,含诺如病毒的标本属于B类包装分类,需按照UN3373规定进行包装和手续申报,并在冷藏或冷冻条件下运送。通常对于短途运输(1天以内),包装盒内放冰袋或冰排,长途运输(1-2天)需用干冰。但无论短途或长途运输,均需保证冻存标本在运输过程没有出现融化。标本送达实验室时应包装完整,包装盒内应有未融化的冰。在运输中应避免强烈震动、重力挤压等现象。标本保存和运送的条件应有详细记录。(二)标本检测为避免实验室污染,食品、水、环境样品与病人标本不能在同一实验室检测,必须分别在独立的空间进行样品处理和检验。