新冠肺炎　(COVID)　疫苗接种同意书　诊所信息　诊所　ID	　诊所名称	　电话	　店铺编号　地址	　城市	　国家	　邮编　患者信息　姓	　名	　出生日期	　性别　地址	　城市	　国家	　邮编　基础医疗提供商　(PCP)　名称	　PCP　电话	　PCP　传真号码　PCP　地址	　城市	　国家	　邮编　您是长期护理机构的居住者　或员工/工作人员　?　这是患者第一剂　或第二剂　COVID-19　疫苗注射?　保险信息:(请确保于诊所现场收集患者的保险卡副本)　*为必填项　处方保险:　	　*您是主要持卡人吗?	　*如果不是,请填写主要持卡人出生日期　*处方给付计划名称	　*主要持卡人　ID　号码	　*处方组　ID	　*BIN	　*PCN　Medicare　领域:　*患者是否年满　65　岁以上	　*Medicare　A部分/B　部分　ID　号码　(MBI) 备注:所有年满　65　岁以上或符合　Medicare　资格　或符合　Medicare　资格?	　的患者都需要填写　MBI。请参阅　Medicare　红卡、白卡及蓝卡　Medical　保险:　	　*Medical　保险提供者	　*主要持卡人　ID　号码	　*组ID	　*付款人　ID　*患者是主要持卡人吗?	　*如果不是,请填写主要持卡人出生日期　*如果未保险,则必须勾选下列选项以确认以下信息为正确无误:　我没有任何保险,包括但不限于　Medicare、Medicaid　或任何其他私人或政府资助的健康给付计划。　为便于美国卫生资源及服务管理局　(US　Health　Resource&Services　Administration)　之COVID-19　计划给付未保险患者的疫苗注　射费用,请提供　(a)　有效的社会安全号码,(b)　州识别号码及签发州,或(c)　驾驶执照号码及签发州。　*社会安全号码	　或州识别号码及州	　或驾驶执照号码及州　潜在禁忌症　是否不清楚　1.	　您今天是否生病了?　2.	　您是否曾注射　COVID-19　疫苗?　如果是,哪种疫苗产品?　辉瑞　(Pfizer)　莫德纳　(Mod