“没说清”既往病史 保险有权拒赔吗? 法院:病史与病故非同种疾病,保险公司应赔付 稿件来源: 中国法院网 发布时间:2017-11-08 10:20:55 在一起人身保险合同纠纷中, 保险公司以投保人章女士为女儿 投保时未如实告知患有疾病为由拒赔。一审法院认为,被保险人 最终病故的疾病与其既往病史之间不具有因果关系, 判保险公司 赔付章女士身故保险金 10 万元。保险公司不服,提起上诉。 近日, 经江苏省南通市中级人民法院法官调解, 双方自愿达成 调解协议,保险公司一次性赔付章女士身故保险金 8.5 万元。 被保险人病故后, 保险公司以投保时未如实告知被保险人既往 病史为由拒赔 2014 年 3 月,在中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支 公司如皋营销服务部的业务员刘某多次推销下, 章女士决定为她 3 岁的女儿多多(化名)投保一份保额 10 万元的重大疾病险, 生存保险金受益人为多多,身故保险金受益人为章女士。 2014 年 4 月 29 日,投保当天,刘某再次来到了章女士的家 中,亲眼看到了被保险人多多。彼时,多多尚在学步车中学步。 当日,刘某在章女士的家中网上操作电子投保单。刘某在简单问 询后,即在投保人及被保险人健康告知一栏中关于询问事项“您 目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术 或其他治疗?您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检) 结果异常?您过去五年内是否曾住院检查或治疗 (包括入住疗养 院、康复医院等医疗结构)?您是否目前或过去一年内曾有过下 列症状?原因不明的发热。两周岁以下(含两周岁)儿童补充告 知栏∶C.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和 遗传性疾病?”等问题均在“否”字下打勾。 随后, 章女士在刘某的提示下, 在 《电子投保申请确认书》 《人 身保险(个人渠道)投保提示书》上签名确认。 2016 年 3 月 26 日,多多因“皮疹 3 天,发热 1 天,惊厥 1 次” 住院治疗,查头颅 CT 显示:双侧额叶及右侧脑室后角旁见斑片 状低密度影,双侧上额窦、筛窦黏膜肥厚。4 天后,多多因患中 枢神经系统感染、惊厥持续状态、支气管肺炎、脑性瘫痪、心肌 损害病故。 处理完多多的后事, 章女士遂向保险公司申请理赔。 保险公司 经调查发现,被保险人多多在 2 岁时曾因上呼吸道感染、发热、 抽搐多次在南通大学附属医院及上海复旦儿科医院住院治疗, 后 被诊断为精神运动发育迟滞,予以药物肌注治疗。为此,保险公 司以被保险人投保前存在疾病病史, 投保人章女士在投保时未如 实告知,严重影响了保险公司的承保决定为由,作出解除双方保 险合同并拒赔的决定。 章女士多次索赔无果, 遂将保险公司诉至如皋市人民法院, 请 求赔付身故保险金 10 万元。 一审法院认定投保人未履行如实告知义务属于重大过失, 而非 故意 一审法院查明,案涉保险责任条款约定“身故保险金为被保险 人身故,我们按保险金额给付身故保险金,本主险合同终止”; 同时,明确说明与如实告知条款约定“我们就您和被保险人的有 关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失 未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承 保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意 不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。” 法庭上,刘某表示,填保险单时,在多多的健康情况上其打了 “否”,但章女士看了之后没有提出反对意见。而章女士则称,自 己履行了如实告知的义务,但是因为对相关医学术语不熟知,填 单子都是刘某一手经办,她只是最后签了个名字。 如皋法院经审理认为,章女士明知多多被诊断出精神发育迟 滞,曾因上呼吸道感染、发热、抽搐住院治疗的既往病史,而在 投保单中关于被保险人健康状况询问上一律作出“否”,应认定其 在投保时未履行如实告知义务。 但案涉保险为保险公司业务员主 动上门推销,在被保险人在场的情况下,业务员又未向投保人正 确告知未履行如实告知义务的法律后果, 章女士作为社会一般民 众,对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓, 且在投保过程中,被保险人多多本人一直在场,投保人没有刻意 让被保险人回避, 业务员刘某完全可以通过与被保险人的接触对 其发育状况依据常理做出初步评估, 故应认定章女士未履行如实 告知义务属于重大过失,而非故意。