我行我show!中国医院管理案例评选,医院卓越管理实践大秀场。低血钾是高血压患者中的常见现象,其原因十分复杂。近日在京举办的2019华夏互联网+高血压峰会上,上海交通大学医学院附属瑞金医院初少莉教授深扒了高血压伴低血钾的“一大家子”。初少莉教授
初少莉教授介绍,高血压伴低血钾常见原因分为4类:
钾的摄入不足:厌食、纳少、偏食;
肾外器官丢失钾过多:呕吐、腹泻、肠道准备、大汗;
肾性失钾过多:药物性,肾小管或肾脏疾病,如原发性/继发性醛固酮增多症(原醛/继醛)、单基因遗传性高血压;
钾的细胞内转移:高胰岛素血症、甲状腺素或儿茶酚胺分泌过多等。
钾在肾脏的排泄机制(来源:https://doi.org/10.1016/j.kint.2019.09.018)
高血压伴低血钾的主要鉴别诊断包括原醛、继醛、Liddle综合征(LS)、青少年高血压伴低血钾以及高血压伴低血钾-细胞内转移,可通过醛固酮及肾素水平高低初步鉴别,以下将逐个分析。
鉴别诊断思路图
原醛与继醛鉴别要点
继醛最常见于肾血管性高血压(RVH),多与肾动脉狭窄有关。一般来说,原醛特征为高醛固酮、低肾素;RVH特点是高醛固酮、高肾素。因此,肾素水平可以成为两者的一个鉴别要点。
原醛的诊断依赖于激素水平测定;对于继醛,影像学检查是筛查、诊断RVH的首选方法,肾血管造影术是诊断金标准。
高醛固酮、高肾素的高血压伴低血钾还可见于球旁细胞瘤(JGCT)。这是一种罕见的良性肾脏肿瘤,可引起肾素介导的高血压。患者血浆肾素、醛固酮水平均升高,低钾血症常见,诊断依赖影像学检查。
LS鉴别要点
判断继发性高血压的种类可以从症状/体征中寻找线索。
常见的继发性高血压
初少莉教授介绍了一个LS典型病例:
病例概况
22岁女性患者,主诉“发现血压升高7年,加重1个月”。
现病史
患者7年前体检发现血压临界升高;1个月前突感头晕、恶心,当地就诊测血压重度升高达190/120 mmHg,行头颅CT未见明显异常,予氨氯地平、厄贝沙坦血压未达标;就诊我科发现血钾低(3.27mmol/L),遂入院治疗。
病程中无浮肿、血尿及泡沫尿;无夜尿增多;体重无明显变化。
实验室检查
血尿常规正常,尿白蛋白肌酐比(ACR)