1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练, “三基”考核合格 率(合格标准为80 分)100%,培养“三严”工作作风。 2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 1、查看“三基”训练计划。 2、统计“三基”考核合格率。 3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急 救操作。 (四)财务管理 25 1、科室、人员 设有财务科或专职财会人员,财会人员须持有会计资格证书。现场查看人员资质、科室设置情况。 2、会计凭证 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。现场查看。 3、会计档案 建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度。 4、审计制度 会计监督审计制度健全。现场查看。 5、财经物价纪律 严格遵守财经、物价纪律,不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。 (五)药品设备管理 35 1、药品管理使用 20 1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》,加强对药品采购、使用、保管的管理,杜绝伪劣药品,不使用淘汰药、过期药及霉变药。 1、抽查上柜、库存各10 种以上药品。 2、杜绝发药差错,差错率4/万。3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。 2、审查当天的药品发放差错情况。 3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神 药品的管理记录。 2、医疗设备管理 15 1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理,有医疗设备保管、使用、 保养、定期维修制度。 2、做好医疗设备的维修和保养,使设备处于最佳技术状态。 3、对贵重设备建立档案,专人管理。 现场查看设备档案和维护记录。 (六)总务管理 10 1、一般物资实行定额管理。 2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。 3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。 4、各种设施维修及时。 查看相关工作记录、现场情况。 (七)建筑管理 10 1、医院建筑符合卫生学要求,对旧建筑有维修制度,对不合理建筑 有改造计划。 2、不得使用危房,尤其不得在危房中从事医疗活动。 查看房屋维修记录、现场情况。 八)安全管理30 1、安全管理人员方案 建立健全医院安全保卫管理制度,制定安全管理方案,有专人负责安全管理并定期检查。 查看工作方案、检查记录。 2、配备必要的消防设备 配备必要的消防设备,定期检查,保持完好。现场查看。 3、高危设备管理 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 查看相关管理措施。 4、替代光源、备用电源 照明系统发生意外时,有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源。 5、重大事故处理 制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预案。查看事故处理预案。 (九)环境管理 20 1、保持清洁卫生 重视保持院内清洁卫生,有保洁制度及措施,有专人负责。现场查看。 2、禁止吸烟 门诊、病房等医疗区禁止吸烟,保持整洁、安静。3、环境绿化 重视院内绿化、美化和道路硬化,有与医院占地相适应的绿化面积。4、医疗垃圾处理 对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理,要求一次性注射器、输液(血)器用后毁型及无害化处理率100%。 现场了解情况,统计一次性注射器、输液(血)器用后毁型及无害化处理率。 5、噪音、照明达标 1、门诊噪音不高于50分贝,病房、手术室噪音不高于38 分贝。 2、手术室一般照明为100 米烛,工作面积综合照明2000-3000 现场查看。三、医疗技术 300 (一)临床科室技术水平 150 1、急救 20 1、有必要的急救设备和急救人员。 1、查看急诊接诊情况登记。 2、对辖区内急诊病例24小时应诊。 3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危 病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理,并组织好转诊。 4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力,平时进行模拟训练。 2、查看有关典型病案了解情况。 3、抽考医务人员相关技术知识。 2、内、儿科 30 1、正确处理常见病、多发病。 2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 3、外科、 30 1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。 2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。 3、完成普外科丁类手术,开展部分丙类手术。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 301、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理,可行剖宫产手术。 2、提供计划生育指导服务,掌握计划生育四项技术。 3、实行住院分娩,严格消毒接生。 4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 5、五官科 20 1、能诊断和治疗常见病和部分急症。 2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 6、中医科 20 1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。 2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。 (二)护理管理技术水平 100 1、责任制护理 10 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定,实行责任制护理。 查看相关文件制度。 2、护士长负责制 10 医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。 查看相关文件制度。 3、护理常规和操作规程 30 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程,正确书写五 种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录), 书写合格率(合格标准为80 分)85%。 1、查看护理常规、操作规程汇编。 2、抽样统计护理文件书写合格率。 4、护理质量管理方案 20 制定并完善护理质量管理方案,加强护理质量管理。 查看护理质量管理方案。 5、护理技术水平 30 1、掌握各种常见病、多发病的护理理论,做好病房管理和分级护理, 严格执行护理常规、技术操作,基础护理合格率100%,一级护理合 格率80%,护理技术操作合格率100%(以上合格标准均为80 2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用,急救药品完好率100%。 1、随机抽查护理人员知识理论和操作 技术掌握情况。 2、统计一级护理合格率、基础护理合 格率、护理技术操作合格率、急救药品 完好率。 (三)医技科室技术水平 50 1、放射科 15 能够开展一般透视、摄片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。 1、了解人员执业资格。 2、医学检验科20 能够开展血液学常规检验、ABO 血型鉴定、交叉配血试验、凝血系 列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验,必要的生化检 验,如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血 清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT) 测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查(如:肥达式 反应)、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV 初筛、梅毒检查、 细菌学涂片检查;应开展室内质量监控,参加市级以上临床检验室 间质量评价并达到合格以上成绩。 2、考查仪器、设备、试剂等。 3、检查各科报告单、涂片质量。 4、查技术项目登记情况。 5、实地考察医技人员操作能力。 6、查看室内质控与室间质评相关资料、 证书。 3、功能检查科 15 能够开展心电图检查及正确诊断、B 型超声诊断、鉴别诊断检查。 四、医德医风 65 (一)办院方针 贯彻党的路线、方针、政策,坚持社会主义的办院方针,坚持为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位。 1、查看相关文件、会议记录。 2、查看医务人员政治学习、业务学习 笔记。 3、查看各项优质、人性化服务措施。 4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂 长效机制资料。 (二)职工思想教育 坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育,职业道德教育和法制教育。 (三)医德医风建设 30 1、加强医德医风建设,贯彻《医务人员医德规范及实施办法》,建 立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明。 2、提倡敬业精神,对技术精益求精,对工作认真负责。 3、坚持以病人为中心,开展各项人性化优质服务活动。 4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 (四)满意度测评 25 建立健全群众和社会监督制度,辖区患者对医院的满意度85%。 发放患者满意度调查表。 五、统计指标 135 达标标准 实际情况 1、入、出院诊断符合率 入院诊断与出院诊断符合率90%。2、手术前后诊断符合率 术前诊断与术后诊断符合率90%。3、病床使用率 病床使用率70%。4、年病床周转次数 门诊处方书写合格率98%。7、门诊病历书写合格率 门诊病历书写合格率90%。8、住院病历书写合格率