病例分析进行性双下肢无力 讲者 单位 脑梗死诊疗的决策过程 确定是否为脑梗死,鉴别其他神经系统疾病 根据血管学检查分型,脑梗死常见分型为 TOAST/CISSS分型 根据病因分型和指南要求,对患者的近、远期预后 和可能出现的并发症做出判断 结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策 不是所有的牛奶都是特仑苏 不是所有的病例都是典型病例。 病例资料 ?2009年 9月3日 医院门诊 ? 女,54岁 ? 主诉:双下肢发胀无力4个月,加重15天 病史 ? 患者4月前无明显诱因出现身体疲乏不适,双下肢 自觉发胀感,伴轻度无力,右侧明显,活动笨拙, 以远端为重,活动后症状好转。 ? 外院:未给予明确诊断。患者自服中药一月(具体 不详),自觉症状好转。 病史 ? 半月前,患者于长时间行走后感右下肢无力明显加 重,走路不稳。 ? 查头部CT、MRI(2009-8-30)示多发腔隙性脑梗塞 ? 胸、腰MRI(2009-8-28)未见异常。 ? 处理:考虑脑梗塞,予扩血管治疗(具体不详),症状 无明显缓解。 ? 患者逐渐出现“左下肢无力,进行性加重”。 病史 ?为进一步诊治转于我院门诊就诊 ? 查体:神清,语利,颅神经(-),上肢 肌力5级,双下肢近端肌力5级减,远端一 级——二级。双侧病理征(+)。无感觉 障碍。 既往史/个人史/家族史 ?发现高血压4年,服用中药治疗,自述 血压控制可,病来血压波动明显,最高 可达160/100 mmHg。 ?否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。 ?无吸烟酗酒史。 入院诊断 ?双下肢无力原因待查 ?高血压2级 诊治过程 9月7日 周一 ? 病情在2天内迅速进展: 1、腰部无力、排便障碍 2、双上肢肌力53、左下肢近、远端0级,右下肢近端3级,远端0级。 4、双侧痛温觉、音叉觉对称存在。 9月7日 住院医分析: 定位:锥体束,下运动神经单位? 定性: 1、运动神经元病 2、脊肌萎缩症 3、多灶性运动神经病 4、脊髓型颈椎病等 主治医查房: 定位:中央旁小叶 定性: 1、静脉窦血栓需除外 2、肉芽肿 3、占位 4、脊髓血管畸形 处理: 立刻腰穿+TCD! 拟处理: 若无感染证据,无ACA狭窄,予甲强冲击。 检查结果 血尿便常规、 CRP 、ESR、肌酶谱、血气、心脏三 项、肝肾功:正常。 三全:TC 6.84mmol/l, TG 5.32mmol/l,LDL-C 4.55mmol/l 。甲功、抗 ENA(正常) 3PM 腰穿压力:120mmH2O,脑脊液常规:细 胞总数 20*10^ 6,生化、(细胞学、TROCH、 抗神经节苷脂抗体、 Hu、Yo、RI :(—)。 MBP:3.72nmol/L)。 TCD ?4PM TCD:左侧ICA末端,左MCA狭窄,左侧 ACA支配双侧可能大。 ? 加急头颅MRI 周二 下午 2009年9月8日 即时处理 ? 停用激素 ? 氯吡格雷75mg+拜阿100mg ? 立普妥20mg——40mg——60mg ? 康复 补充病史询问 ? 主诉:“一点一点加重的” ? 主诉2:(下肢无力)休息能好点。 ? 主诉3:有一次(下肢无力)5分钟就好了 补充检查 ? 1、MRA+斑块分析 ? 2、TCD栓子监测 ? 3、DSA 9月8日 TCD栓子监测 大脑前动脉可见栓子脱落信号! 9月17日 ACA MCA 9月22日 DSA ? 印象: ? 1、左颈内动脉后交通段局限性狭窄,约达40%。 2、左侧大脑中动脉起始处狭窄,约达50%。3、 左侧大脑前动脉双干,供血双侧大脑前动脉。 血管内血流动力学 个体化病理生理评估结果 ? 颈内动脉的低度狭窄病变是责任病变。 ? 在特殊的解剖变异和特殊的血管内血流动力学作用 下,颈内动脉壁栓子近期活动性脱落,产生ACA分 布区累积缺血损伤,并且是本次脑梗死急性发作的 病理基础。 个体化处理:低度ICA狭窄的治疗 ? 支架 ? 药物治疗: 支持: 症状性狭窄,责任血管明 确 操作相对不复杂 不支持: 狭窄度小于50%,没有循 证医学的支持 一旦发生支架内血栓,侧 枝循环情况不满意 4个月的病程,作为血管病 相对良性 本次发病后,ACA仍然开 放,预后可能良好,倾 向于小栓子的脱落可能 大。 从未给予正规内科治疗。 WASID——不适用于该患 者。 客观讨论!知情同意! 治疗 ? 继续内科药物治疗。 ? 出院带药: ? 立普妥:60mg/日 ? 波力维75mg/日,停用阿司匹林 ? 络活喜:5mg/日 肌力 时间 门诊 入院9.4 9.7 出院 10.12 双上肢 5 5 55 院内转归 右下肢 近端 远端 5 1-2 4 0 3 0 左下肢 近端 远端 5 1-2 4 0 0 0 4 3 3 2-3 随诊资料 ? 出院后3周: 康复医院功能锻炼,出现双踝水肿,自行缓解。 ? 距起病80天: 可站立,扶持轮椅可行走。 9月份 12月份 最大管壁厚度 :0.3cm降至0.2cm ? 2011年7月12日随访: 扶拐杖行走,生活自理(Rankin 0)。