1.血压测量是否正确?
测量:测量前休息10分钟;坐位测血压,注意袖带位置:至少测2次,相隔1~2分钟。
特殊问题:注意有无心律失常,如患者房颤时,自动血压计不准确,需用水银血压计。年龄>80岁和有些糖尿病患者有体位性低血压(站立时收缩压降低20 mmHg或有症状),有体位性低血压的患者应监测站立血压。
考虑家庭自测血压:建议患者在家监测血压,家庭自测血压和诊室血压的差别为10/5 mmHg。
2.患者是否按时服药?
每处方一种新药时,告诉患者药物可能的不良反应,对于一过性的不良反应,嘱咐患者可以不用停药,每次就诊时询问患者有无不良反应。
与患者沟通,告知用药的必要性,要注意有些患者即使没有按时服药,也不如实报告。
3.是否做到了减肥和限盐?
告诉患者,体重减轻10公斤,收缩压将降低10 mmHg(但要考虑患者的肥胖程度),鼓励他们坚持减肥。限盐可以明显降低血压,很多降压药物(如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂)的降压作用也会因此更好。查24小时尿钠观察患者限盐情况。
4.是否同时服用升高血压的药物?
非类固醇类抗炎药和复方口服避孕药通常引起血压升高。环孢霉素有升血压的作用,与相关学科的医生商量一下,看是否可以改用其他药物。可卡因和酗酒也有升压作用。
5.用药情况怎样?
根据英国的国立卫生研究院/英国高血压学会的推荐,年龄小于55岁的高血压患者首选ACEI,单药控制不佳者可联用钙拮抗剂和/或利尿剂;年龄大于55岁者首选钙拮抗剂或利尿剂,单药控制不佳者可联用ACEI。联用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂的患者仍不能满意控制血压,可加另一种利尿剂(如螺内酯)、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。
6.需要用螺内酯吗?
顽固性高血压患者中,21%有醛固酮增高症,尤其是伴低血钾的患者。测定肾素/醛固酮比例有一定帮助,但很多医院没有条件,也有可能为假阴性结果。此时加用小剂量螺内酯(12.5mg)可能有效,阿米洛利(Amiloride)可能也有效。用药的患者需定期观察电解质,若有腹泻或脱水,应暂时停药。
若螺内酯效果明显,要警惕患者发生低血压,有时需调整其他药物的剂量,必要时需要行CT筛查有无肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致的高醛固酮血症。
7.是否需