本组32例患者全部采用HOOK刀进行剥离,其中2例发生穿孔,保守治疗成功,穿孔发生率6.3%,与国内周平红等的报道【7】相近,其形成原因是切开病灶边缘黏膜时,没有一次性切断黏膜肌层,造成局部出血,视野不清,而助手不慎在术中转变了钩刀方向造成了固有肌层灼伤。本组32患者剥离过程中均有不同程度出血:27例患者创面少量渗血经APC止血成功;3例剥离速度过快,对可见的小血管未预先电凝即切断,导致了小动脉喷射性出血,经热活检钳电凝止血奏效;另2例患者剥离时创面渗血明显致视野不清难以寻找肇事血管,反复热活检钳电凝均难以止血,经多枚止血夹钳夹可疑出血处黏膜组织(“盲夹”)方才止血成功。因此笔者体会,在切开病灶边缘时果断切开黏膜肌层、对视野内可见的黏膜下血管在继续剥离之前预先电凝是减少出血的重要技巧,而对难以寻找“肇事”血管的模糊出血点置放止血夹是治疗此类出血的有效方法。有效止血可以保证剥离视野清洗,加之术者和助手默契配合则可有效降低穿孔的发生率。
创面疤痕形成导致食管管腔狭窄是食管黏膜病变ESD术后常见的中远期并发症。本组30例成功施行ESD的患者中,3例病变达到食管2/3周,手术后1月即发生进食梗阻,内镜检查证实局部食管狭窄。3例患者分别经过1、2、3次(平均2次)扩张后狭窄得以缓解。由此可见,病变达到或者超过食管2/3周的患者术后发生食管狭窄的几率较高,当慎行ESD治疗。
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