表4 高血压药物选择的指导 药物分类 强适应证 心力衰竭 老年人 收缩期高血压 心绞痛 心肌梗死后? 快速心律失常 心力衰竭 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 心绞痛 老年人 收缩期高血压 可能适应证 强禁忌证 可能禁忌证 异常脂质血症 性旺盛的男性 利尿剂 β阻滞剂 ACE 抑 制 剂 钙拮抗剂 α阻滞剂 糖尿病 心力衰竭 妊娠 糖尿病 痛凤 哮喘和慢性 阻塞性肺疾患 心脏传导阻 滞1 异常脂质血症 运动员和从事 重体力活动者 未梢血管疾病 妊娠 高血钾 未梢血管疾 病 糖耐量异常 异常脂质血 症 心力衰竭 心脏传导 阻滞2 双侧肾动脉 狭窄 充血性心力 衰竭3 体位性低血 压 前列腺肥大 ACE 抑 制 剂 引起的咳嗽 血管紧张 素Ⅱ受体 阻滞剂 妊娠双侧肾 动脉狭窄, 高血钾症 长期治疗随访实施过程 治疗3个月后 达到降压目 标值 ? ? 治疗3个月后 未达到降压 目标值 增加剂量 改用另一类降 压药 联合治疗 有明显 副作用 改用另一类降 压药 减少剂量 继续治疗 血压控制一年 以上可减少剂 量 顽固高血压治疗 血压测量错误 ? 降压方案不合理 ? 药物干扰降压作用 ? 容量超负荷 ? 胰岛素抵抗;减肥 ? 继发性高血压 ? 高血压急症 定义: ? 短时间内(数小时或数天)血压重度升高 DBP>130mmhg和/或SBP>200mmHg,伴 有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大 动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。 表现为高血压脑病或高血压危象等多种 形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出 血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动 脉夹层和急、慢性肾衰等疾病过程中。 高血压急症治疗 1.快速降压 静脉给药: 硝普钠30~100mg加5%GS 500ml静脉滴注,避光 硝酸甘油25~50mg加5%GS 500ml静脉滴注 尼卡地平:降压同时改变脑血流量 地尔硫卓:降压同时改变冠脉血流量 拉贝洛尔:兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂 ? 控制性降压 :不易降压过快 ? 合理选药: 选用起效快的药 ? 避免使用的药物:利血平,强利尿剂 常见高血压急症处理 2.高血压脑病时给予脱水剂,甘露醇;或 快速利尿剂 3.烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药 物肌注或水合氯醛灌肠 4.脑出血:不积极降压,原则上实施血压 监控与管理>200/130mmHg,严密监测 下将血压不低于160/100mmHg 脑梗死:不积极降压 5.急性冠脉综合征:降压,硝酸甘油、地尔硫卓 静滴, ACEI、 β阻滞剂口服,目标舒张压 <100mmHg 6急性左心衰:降压,硝普钠、硝酸甘油。 高血压病的护理 常用护理诊断/问题 ?疼痛:头痛 ?有受伤的危险 ?潜在并发症:高血压急症 ?疼痛:头痛 与血压升高有关 ?休息与活动 ?减少引起或加重头痛的因素 ?指导病人使用放松技术 ?用药护理 ?药物不良反应观察 *利尿剂的主要不良反应是乏力、尿量增 多,使用噻嗪类和泮利尿剂时应注意补 钾,防止低钾血症; *用?受体阻滞剂应注意观察有无心动过 缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛等不 良反应; ?药物不良反应观察 *钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮 红、下肢浮肿等不良反应,地尔硫卓可 致负性肌力作用和心动过缓; *血管紧张素转换酶抑制剂常出现刺激性干 咳、血管性水肿、血钾升高等不良反应。 ?有受伤的危险 与血压过高引起头晕、视力模糊、意识 改变或发生急性体位性低血压反应有关。 ?避免受伤 ?体位性低血压的预防和处理 *告诉病人体位性低血压的表现,在联合用 药、服首剂药物或加量时应特别注意。 *指导病人预防体位性低血压的方法。 *指导病人在体位性低血压发生时应采取平卧, 可抬高下肢超过头部,以促进下肢血液回流。 ?潜在并发症:高血压急症 ?避免诱因 ?病情监测与护理 ?用药护理 高血压急症的护理 ? ? ? ? ? ? 1.绝对卧床休息、避免搬动 合适体位:高血压脑病,侧卧,头偏; 合并左心衰,半坐卧位; 其余抬高床头,与地面 成 30~40度角 2、加强护理,保持呼吸道通畅,保证安全,持续低浓度吸 氧 3.安定病人情绪,患者有烦躁、抽搐,则给予镇静剂,如地 西洋(安定)、巴比妥钠、水化氯醛等药物 4.连接心电、血压、呼吸监护 5、建立静脉通道,遵医嘱快速降压,用药过程中注意监测 心电变化 6、有高血压脑病时宜给脱水剂 其他护理诊断/问题 ?营养失调:高于机体需要量 ?焦虑 ?知识缺乏 健康指导 ?制定宣教计划 ?疾病相关知识的指导 ?指导病人自我监测血压 ?饮食护理 ?心理指导 减重 ? ? ? 体重下降15%的男性,收缩压下降10%;而体重增加 15%者,收缩压增加18%。肥胖的高血压病人,体重 每下降1公斤,血压下降2.5-1.5毫米汞柱 中国人体重指数:20~24 膳食 –减少膳食中脂肪成分 –少吃含糖高食物 –适当限制谷物入量,搭配热量较低又有一定体积且富于其 他营养素的豆类、蔬菜、水果等 ? ? 改变不良饮食习惯 防止减重不当,导致营养不良 膳食: 总脂肪<总热量30% 饱和脂肪<10% 新鲜蔬菜:400~500g 水果:100g 肉类:50~100g 鱼虾类:5g 蛋:3~4个∕周 奶:250g /日 食油:20~25g/日 少吃糖类和甜食 限盐 WHO:每日每人食盐量不超过6g ? 减少烹饪时用的盐及其他含盐高饮料 ? 尽量食用新鲜蔬菜,减少用盐腌制咸菜、 咸鱼、咸肉等 ? 改变烹饪方法,增加糖、醋、麻、辣等 不含盐调料 ? 用代用盐,减少钠增加钾摄入 ? 改变病人观点 ? 补充有助于降压的营养素 适当补充钾、钙 ? 钾,每日3~4g,谷物、绿叶蔬菜(油菜、 菠菜、苋菜、香菜)、马铃薯、香蕉、 橘子、木耳、香菇等 ? 钙,每日不低于800mg,绿叶蔬菜、豆 制品、奶类 ? 适当增加优质蛋白质摄入 ? 限制烟酒 戒烟;不吸烟 限酒:男性每日饮酒(酒精量)<20~30g, 女性15~20g,孕妇不饮酒 指导病人合理用药 强调长期药物治疗的重要性 ? 告知病人药物的名称、剂量、用法、作 用及不良反应,嘱病人遵医嘱按时用药 ? 嘱病人勿擅自突然停药 ? 适当增加运动 体力活动是独立降压因素,并可控制体重 ? 有氧(耐力)运动:有降压作用 ? 无氧(力量)训练:降压效果不明显 ? 强度:靶心率(最大心率的70%~85%) ? 最大心率=170-年龄 ? 靶心率=(最大心率-休息状态心率)× (70~85%)+休息状态心率 ? 持续时间:30~45min,三阶段,适应性活动, 5~10min;心肺耐力训练,30~40min;松弛 活动,5~10min ? 控制紧张心情 注意生活规律和劳逸结合,避免紧张脑 力活动 ? 学会放松技巧 ? 健康教育 1、跟踪测量血压 ? 2、积极预防和控制高血压危险因素 ? 3、明确高血压对心、脑、肾的损害,逐渐 降压。定时、定量服用降压药物。 ? 4、教病人及家属测量血压,定期、定时 ? 5、了解药物作用、副作用及使用注意事项 ? 6、普及高血压急症院外急救知识 ? 7、病人接受长期治疗事实 ? 控制危险因素(中国人) ? ? ? ? ? ? 限制每日食盐不超过6g 增加含钾、钙丰富新鲜蔬菜、水果及豆制品摄入 控制膳食中的脂肪和过多的谷物主食,控制体重 指数在25以下 改变动物性食物以猪肉为主的习惯,增加禽类、 鱼类等含蛋白质丰富而含脂肪较少的动物食物, 减少含脂肪高的食物 提倡每日饮牛奶250g,吃鸡蛋每周不超过4个 最好不饮白酒或限制饮酒,每人每日小于20g “五要” ? 要力戒烟酒 ? 要限钠加钾 ? 要减轻体重 ? 要适度运动 ? 要情绪稳定 “三松” ? 裤带松 ? 鞋子松 ? 衣领松 ?定期复诊 复诊时间 ?低危或中危者,每1~3个月随诊1次; ?高危者,至少每1个月随诊1次。 预后 一般预后良好; ? 一旦发生高血压脑病或恶性高血压,预后差; ? 死亡原因以脑血管病常见,其次为心力衰竭和 肾衰竭。 ? 10月8日定为“全国高血压日”。 2008年高血压日主题—“家庭自测血压” ? 思考题 ? 社区护士在高血压预防中有哪些职责? 如何使病人坚持治疗? ?