建议约束保护的应用原则:(1)患者当时有伤害自身或 者危害他人的危害性;(2)为保证患者得到及时地治疗;(3)其他较少限 制的措施在当时无法提供或使用后无效。 临床约束对象调查分析发现:由精神症状导致的行为障碍者, 如运动性兴奋、损物、自伤、自杀[8]、口头威胁、徒手攻击和持物攻击 伤人的患者[9]。抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的混乱,平 衡能力受到影响者[6]。 在老年精神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者,原 因是患者步态不稳以及有摔伤的危险[9]。此外,针对有意识障碍、躁动、 谵妄等症状的老年人,约束保护可提高其治疗依从性,防止意外的发生 [10]。 保护性约束护理的措施对于发生冲动、伤人、毁物、自杀、自伤的患者护士应及时应对,冷 静思考如何控制病区秩序,保持病区稳定,并同时通知病区其他医务人员, 有序疏散隔离其他患者,以免造成他人伤害和引发病区混乱。 4.1 保护性约束的形式 保护性约束有两形式,分为体力控制和机械 性控制;临床护理中大多是先体力控制后,再行机械性控制。机械性控制 的用具,国内目前以约束带为主(见图1)。 约束带及使用方法4.2 体力控制 4.2.1 措施 兴奋患者大都不合作,甚至抗拒,出现攻击性行为。接 触攻击行为的患者时,要组织4~5 名医务人员在场,分别站在患者四面, 使患者置于工作人员之中,距离要使患者够不着,以防遭到袭 击。遇到患者手持利器自卫或攻击他人时,可由一名工作人员在面吸 引患者的注意力,另外2~3 人从背后及侧面抱住患者;如果患者靠墙站 立,可用棉被等作为盾牌,直接上前抱住患者。在抱住患者时,应先控制 其双手,并同时防止患者用牙咬、脚踢及吐口水等伤人行为,移送患者至 隔离室。 4.2.2 注意事项 (1)移动不合作患者时,应将力气平稳地使用在 患者全身,不可强拉一肢体或部位,以防扭伤及骨折;(2)过分躁动患者, 要多安排几名工作人员,并步调要协调一致,不要在患者面前讨论控制步 骤或其他相关问题,预先要设计好方案;(3)控制时,要防止患者处于可 能发生危险的境地,如站在床上、楼梯上等;(4)注意不要损伤患者的重 要部位,如眼、耳、颈、肋骨、腹部、睾丸等;(5)移动病人时要注意尊 重病人、保护病人,不可将手扭在背后。 4.3 机械性控制 4.3.1 措施 多是在体力控制后,紧随实施或必须卧床实施特殊治疗 的。控制时首先同时控制其双上肢,必要时同时还要控制双下肢,用约束 带打成双套结分别缚于双腕关节和双踝关节,稍拉紧,使之不影响血液循 环、又不能脱出为宜,然后将带子系在床缘(或床头)上,必要时再控制 肩关节,主要是防止头部碰伤。不可将病人约束在椅背上或双手约束后在 病友中活动,目的在于维护病人尊严、避免对其他病人的刺激、避免受到 其他病人的攻击、避免走路滑到跌伤。 4.3.2 注意事项 (1)约束带的结不宜过紧或过松,以能容进两指 为宜,过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环,造成肢端坏死,过松不能达 到控制目的,同时患者解脱后可能发生意外事故;(2)密切观察或专人看 解松约束带一次,带患者如厕或给予便盆;(3)保持床铺平整、干燥,观察皮肤有无受压症状及擦伤;(4)被约束患者必须住隔离室, 防止其他患者的伤害,并做好一般护理及供给充足的水分、营养,做好护 理记录;(5)如患者已安静,可在密切注意下解除约束。 保护性约束护理流程(1)首先对患者具体情况进行评估(见表 1),确实符合实施约束对象。(2)约束取下患者身上可能会损伤皮肤的物 体[11]。(3)在约束时避免对患者粗暴拉扯并向患者或患者家属充分说 明约束的目的和必要性,取得其谅解,并签署知情同意书(见表2)[11]。 (4)约束过程中定时巡视患者,对患者进行动态评估(见表3)。尊重患 者隐私,减少身体暴露部位。及时供给食物,处理大小便,保持床单清洁 [11]。(5)在护理记录单中真实、及时、准确地记录患者的病情,实施 保护性约束的原因、约束的时间、约束的部位、约束部位的皮肤及肢体循 环状况,约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束的时间、解除人 等。如有纠纷时可作为法律凭据[12]。 保护性约束评估患者姓名: 性别: 年龄: 自杀行为解除约束评估: 合作10 交谈 11 进食 12 穿衣服 13 大小便 14 定向力 15 记忆力 16 注意力 17 关节及肢体(包括脊柱、四肢等) 18 臂丛神经 19 躯体的感觉 20 安静的程度 21 安静的时间 22 对自杀行为的认识 23 对冲动、伤人、毁物行为的认识 注:上述23 项均细分为轻、中、重、极重4 种程度,分别评1、2、3、 分。如躯体的感觉,无不舒适评1分;有时自述不舒适评2 分;大声喊 叫不舒适,要求解除防护评3 分;很不舒适,烦躁不安,强烈要求解除防 护,表示配合治疗和护理评4 分。实施保护性约束时最适宜的分数为3~ 32,解除保护性约束的分数是1~48。 评估护士(签字): 评估时间: 保护性约束知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 因病情治疗护理的需要,对患者实施保护性约束,实施前需患者家属了解实施保护性约束的原由、目的意义及可能发生的并发症,签字后方可 操作。 原由及目的意义由于精神症状的支配,患者存在下列情况: 存在兴奋、躁动、自伤、伤人、毁物、自杀等行为,采用药物或其他治疗措施一时难以控制 其症状。 为了保证患者和他人的安全及防止公共财产受到损坏,保证治疗、护理顺利进行,对患者实施保护性约束。 二、可能出现的并发症 1、如约束过紧会引起勒伤,血液循环不良,坏死等; 2、如约束过久会出现关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹等。 3、其他意外。 三、使用过程中请家属注意 1、请不要随意调节松紧度,防止并发症; 2、使用过程中,请配合我们的工作,如发现不适,及时与我们联系; 3、使用过程中,护士会1-2 小时巡视一次。 如果您同意实施约束,请签名(家属签字): 与患者关系: 告知人: 保护性约束的伦理问题与法律问题6.1 伦理冲突和争议 在护理工作中,不知如何抉择对患者才是最好 的,即出现了护理伦理冲突,如面对兴奋、躁动不安、毁物的患者时,护 理人员面对是否要给予镇静药或保护性约束的抉择[13]。反对者认为强 制性措施侵犯了患者的基本人权,支持者认为强制性措施对控制患者的暴 力行为、减少对患者自身及他人的危害很有必要,同时也是治疗的一个方 虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议,但在决定采取约束行动的问题上看法不一,担心受到法律追究及家属投诉是主要的 原因[9]。另外,约束保护还可能被工作人员过度使用,如Crenshaw WB 等[14]发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高,可能与这些医院 工作人员及病员构成情况有关。Sailas [15]认为尽管约束措施充满着争议, 它依旧是精神病院每日实践的重要部分,临床实践中保护约束的价值受到 信念和习惯的影响,目前强制措施很难改变。 6.2 与约束相关的法律问题 约束保护的使用虽违背了患者的自身 意愿,但其宗旨是仁慈的,对危害他人安全的患者采取强制性措施,其法 律基础是保护公众安全。对自伤、自杀行为或功能缺陷者采取强制性措施, 其法律基础是为了保护患者自身的生命和安全[9]。但如果在实施中对患 者造成了损伤,由谁承担责任,承担什么样的责任? 医务工作人员(尤其 是护士)在实施了保护性约束而发生医患纠纷后,就很可能面临这些法律 问题[2]。 刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。她认为护士应熟悉 与保护性约束有关的法律知识,建立相关制度、规范约束护理行为[16]。 英国1800 年颁布的《精神错乱法》,1983 年成立的《精神卫生法》强 调要保护精神患者的权益和财产,不得非法拘禁精神患者也明确了医生有 权采取强制措施[17]。 我国2002 日正式出台的《上海市精神卫生条例》第一个地方性精神卫生法规,第三十二条规定:“因医疗需要或者为防止发生意外 必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的,应当由精神 科执业医师决定,并在病程记录内记载的说明理由。