慢性肾脏疾病的定义和分期 肾脏内科 邢 静 萍 背 景 ? 全球CRF的发病率逐年迅速增长 ? CKD一旦进入ESRD -死亡率高 -肾脏替代治疗费用高 早发现、早干预 肾小球滤过率(GFR) ? ? ? ? 评价肾功能的最好方法(健康人和病人) GFR变化趋势是肾衰竭发生时间的强预测因素 慢性肾脏病发生并发症的强预测因素 临床上调整通过肾小球滤过的药物的使用剂量 提供依据 肾小球滤过率(GFR) ? ? ? ? 儿童:两岁达到成人的GFR均值 年轻成人:GFR均值:120~130ml/min/1.73m2 20~30以后,平均每年下降约1ml/min/1.73m2 70岁时平均值为70ml/min/1.73m2 肾小球滤过率(GFR) ? ? ? ? ? ? 性别 年龄 体重 怀孕 饮食习惯 降压药的影响 影响因素 GFR的估计方法 ? 金标准: -菊粉清除率 ? 替代方法: -同位素GFR(99m-DTPA) -血浆Cystatin C -24小时肌酐清除率(Ccr) -血清肌酐浓度(Scr) -公式法估计Ccr 或GFR: Cockcroft-Gault公式 MDRD公式 GFR ? 菊粉清除率 -检测GFR的金标准 -昂贵、麻烦 ? 同位素法 – 比较准确的估算GFR – 放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用 GFR 血清肌酐浓度(Scr) ? 受多因素决定及影响 ? 单独的Scr不是反映肾功能的准确指标 -K/DOQI 影响血清肌酐浓度的因素 机制/评论 对血清肌肝的 影响 升高 GFR降低,但血肌肝的升高较 迟钝 降低 肌肝生成减少 升高 降低 肌肝的生成增加 肌肝生成减少 肾脏疾病 肌肉质量减少 对烹调肉类的吸收 营养不良 甲氧苄啶、西米替丁 酮症酸中毒 升高 升高 抑制肾小管对肌肝的分泌 测定时出现假阳性反应 测定时出现假阳性反应 氟胞嘧啶、头胞菌素类 升高 GFR 内生肌酐清除率(Ccr) -Ccr过高估算了GFR,随肾功能↓这种偏差↑ -需留取24h尿,病人依从性差,样本误差大 需测24h尿Cr清除率评估GFR ? 年龄或身材大小极端情况 ? 严重营养不良或肥胖 ? 骨骼肌疾病 ? 截瘫或四肢瘫痪 ? 素食 ? 肾功能快速变化,如ARF 公式法估计GFR ? 通过建立数学模型,从Scr推算GFR或Ccr MDRD公式 – 考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标 – 模型建立于肾病患者人群,不一定适用于所有人群 – 不同实验室检测指标检测差异影响公式结果 ? ? Cockroft-Gault(CG)方程 – 缺点:建立于肾功能正常者,评价CRF时可能高估 Cockcroft-Gault方程 Ccr(ml/min)= (140-年龄)×体重(Kg) 72×Scr(mg/dl) ×(0.85女性) Ccr(ml/min) = (140-年龄)×体重(Kg) Scr(umol/L) (1.23男性) × (1.05女性) MDRD 估算的GFR(ml/min/1.73m2)= 170×(Scr)0.999×(年龄)-0.176×(SUN)-0.170× (白蛋白)+0.318×(0.762女性)×(1.180黑人) Scr(mg/dl), SUN(血尿素氮,mg/dl),白蛋白(g/dl) 传统慢性肾功能不全的分期 分期 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿 期 肾功能衰竭期 GFR(ml/min) ≥50 25~50 ≤25 Scr(umol/L) <178 178~445 >445 慢性肾脏疾病(CKD)的定义 1. 肾损害(肾脏结构或功能异常)?3个月,可有或无GFR下降, 可表现为下面任意一条: ? 病理学检查异常 ? 肾损害的指标:包括血或尿成分异常,或影像学检查异常 2. GFR<60ml/min/1.73m2 ?3个月,有或无肾损害 ? 肾脏病领域扩大,强调肾损伤证据和GFR评估 ? 提示早期发现和干预的重要性 K/DOQI ,2002 慢性肾脏病分期(K/DOQI) 分期 临床情况 GFR(ml/min/1.73m2) 采取措施 1 肾损害 GFR正常或↑ ≥90 2 3 4 5 肾损害,GFR轻度↓ 60~89 GFR中度↓ 30~59 GFR重度↓ 15~29 肾功能衰竭 <15或透析 诊断和治疗 合并症的治疗,延缓 肾病进展,控制CVD 发生危险因素 估计肾病进展的快慢 评估和治疗并发症 为肾脏替代治疗作准备 如果存在尿毒症,则 进行肾脏替代治疗 GFR降低 ? 定义:GFR在60~89ml/min/1.73m2而无肾损害 ? 主要见于: -婴儿和老年人 -素食者 -单侧肾切除 -细胞外液容量减少导致肾脏灌注下降的全身 性疾病(心衰、肝硬化) 慢性肾脏疾病的危险因素 定义 易感因素 对肾脏损伤敏感度增 高的因素 老年,家族史 糖尿病,高血压,自身免疫病,系 统性感染,泌尿系感染,泌尿系结 石,下尿路梗阻,药物中毒 高水平的蛋白尿,高血压,糖尿病 时血糖控制不良,吸烟 举例 始动因素 直接促使肾损害发生 的因素 导致肾损害加重,加 速肾功能下降的因素 进展因素