IMR Index of Microcirculatory Resistance微循环阻力指数概念和测量 什么是IMRIMR 冠脉阻力正常血管的阻力小动脉Kaul and Jayaweera Eur Heart J 2006;27:2272-74.冠脉血管毛细血管小静脉冠脉血管毛细血管小静脉 心肌阻力=心肌前后的压力差心肌内血流R myo =P d – P vQ myo IMR的推导微循环阻力 = ∆ P压力 / Flow血流 (简单)血流Pd远端压力Pv 静脉压力~ 0∆ Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0)Flow \uf040 1 / T mnIMR = Pd / (1 / T mn )IMR = Pd x T mn (最大充血状态下) 微循环阻力 IMR的推导FFR = 0.85100侧枝循环PwIMRtrue= P ax T mn x (P d - P w )(P a – P w )P dP v0 100 85P a 为什么做IMR• 微循环情况和预后相关• 之前的微循环检查,只能定性,操作复杂• 不能在导管室内操作 动物实验2003年,Fearon在猪上试验,对比正常和微循环损伤后的IMR和TMR(True MicrocirculatoryIMR的确立和TMR(True Microcirculatory Resistance),以及没有冠脉狭窄和存在冠脉狭窄的IMR和TMRIMR和TMR匹配度很好Circulation 2003;107:3129-3132 IMR的确立GuideLADRadio-opaque动物模型Flow ProbeOccluderPressureWireCirculation 2003;107:3129-3132. 202530Rp = 0.002IMR的确立破坏微循环后 IMR 的改变051015NormalMicrocirculationAbnormalMicrocirculationIMRCirculation 2003;107:3129-3132 动物实验2004年,Fearon在猪上试验,对比冠脉不同程度狭窄下的IMR,在考虑侧枝循环Pw的情况下,IMR的确立在考虑侧枝循环Pw的情况下,IMR和冠脉狭窄没有关系。Circulation 2004;109:2269-2272 IMR 与冠脉狭窄有联系么?动物模型Circulation 2004;109:2269-2272 人体实验2004年,Fearon和Nico Pijls在人体上重复了动物试验的方案,对比冠脉不同程度狭窄IMR的确立的方案,对比冠脉不同程度狭窄下的IMR,在考虑侧枝循环Pw的情况下,IMR和冠脉狭窄没有关系。Circulation 2004;110;2137-2142 人体实验2012年,Fearon在LAD狭窄的患者中,对比PCI前后IMR,得IMR的确立的患者中,对比PCI前后IMR,得出同样的结论Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108 Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108 IMR的重复性0.60.81.0ith Baseline血压,心率和心肌收缩力改变后, CFR 改变远大于 IMRP<0.050.00.20.4I MR CFR FFRCorrelation wNg et al. Circulation 2006;113:2054-61. CFR重复性差同一个患者,不同时间测量,数值会有变化CFR = 3.7 IMR = 80x0.15 = 12 CFR = 1.4 IMR = 81x0.16 = 13 IMR的临界值IMR = Pd x Hyperemic T mn= 89 x 0.37 = 33Normal IMR < 25Abnormal IMR > 30 IMR 临床应用• 50名患者,随机分组传统预扩张组和直接支架组• PCI术后测量IMR与肌钙蛋白关系• 10名PCI术后肌钙蛋白升高的患者, IMR 是 24.7 ±13.3 vs. 16.9 ±10.2, p=0.04.Cuisset, et al. J Am Coll Cardiol;2008:51:1060 50 名进行 LAD PCI 的患者,术前测量 IMRIMR 临床应用Yong, et al. AHA 2010. IMR预测STEMI患者PCI预后IMR 预测 STEMI患者CK峰值J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5 IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善IMR预测STEMI患者PCI预后J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5. IMR预测STEMI患者PCI预后IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5. 准备和手术步骤 升级CFR和IMR功能:Thermo Option(4.14) 遥控装置固定架记忆卡固定架地线通讯端口电源开关电源线电源进口主动脉压信号输入口AO IN压力导丝输出PressureWire ® OUT主动脉压信号输出口AO OUT夹杆螺丝 取出DATA卡,插入升级卡,开机 自动升级,大约5分钟 升级成功后,系统版本从4.04升级到4.14。关机,然后将DATA卡重新插回 • 导管室压力通道归零,校准AO,校准压力导丝,EQ等步骤同FFR• 在主菜单,选择SYSTEM,按ENTER,• 选择OPTIONS,按ENTER• 选择CFR 按ENTER 进入CFR模式准备• 选择CFR,按ENTER,进入CFR模式 准备• 使用6F guiding• 三联三通(压力, 生理盐水和造影剂)•用带 safety reservoir注射器 压力导丝传感器定位如果距离太近,测量的 Tmn会太短 (特别是最大充血状态下)• 把压力导丝传感器放到冠脉远端 (离导引导管开口>5 cm). 态下).如果管路过长,管径过细,阻力增加,盐水运行时间会减慢.• 在测量中保持传感器在同一位置 (给充血药物前和给药中),透视中记住感受器位置,同时注意Guiding的位置. 操作方法冠脉血流压力导丝感受器Transit mean time / Tmn1.静息时弹丸式注射IMR和CFR的测量导引导管注射器CFR~Tmn restTmn hyp图示Tmn restTmn hyp1.静息时弹丸式注射2.最大充血状态下弹丸式注射 最大充血状态长效的充血药物!!! 手术步骤1. 注射器抽3ml生理盐水(室温)通过导引导管注射,检查温度是否能够最少下降2 ℃,同时将导引导管内温暖的液体冲洗干净。 注射器抽3ml生理盐水按 REC 键开始记录, 按照屏幕提示.快速稳定的注射生理盐水重复3次,之后不需要按STOP键停止记录。2. 基线测量手术步骤 手术步骤静脉给最大充血药物,达到并保持最大充血状态,注射3ml生理盐水,把温暖的液体从导引导管中冲出,然后按Rec键开始记录 ,按照屏幕提示快速稳定的注射3次3ml生理盐水。数值合格后,按STOP键停止记录。3. 最大充血状态测量 手术步骤4. 手工计算FFR数值会自动在屏幕显示,IMR数值需要手工计算IMR=Pd(压力导丝数值,绿色)x Tmn(最大充血状态,Hyp)= P 2 x 1 5 IMR = P d x T mn = 32 x 1.55 = 50IMR = 50Peak CK=3754Initial EF=37%F/U EF= 37% 重新测量某一数值(如果与其他2个数值相差超过30%),移动光标到需要重新测量的数值上,按REC键,注射生理盐水,这时需要按STOP键。手术步骤如果只是测IMR,开始把光标移动到Hyp处,3次注射完成后按STOP键,然后选择YES。 第一次球囊扩张时,使用压力导丝输送球囊,连接导丝尾端,达到最大充血状态后,扩张球囊,这时显示的Pd数值,是侧枝循环手术步骤这时显示的Pd数值,是侧枝循环血流Pw如果不测量Pw,要在支架后,尽可能解除冠脉狭窄的情况下,测量IMR 在屏幕左下角显示,指导操作过程常规信息按REC键开始记录,注射触发没有激活当准备好时注射生理盐水,注射触发已激活检测到注射,等待温度回到正常值,大概6秒开始最大血管扩张,按REC键,注射触发没有激活按STOP键结束手术,观察结果,注射触发没有激活按REC键替换一个已经存在的注射值,注射触发没有激活 错误信息温度下降小于 –1 ℃注射速度过慢 温度恢复正常的时间超过8秒Tmn 小于 0,1 秒。 把传感器放到更远的位置。和错误信息同时出现 注射盐水后没有反应显示”Inject Now”, 医生注射完盐水,有下降的温度曲线,但是没有进一步反应原因头端感受器或导丝杆上的温度下降不够迅速,不够多,不足以激活记录功能解决方法• 提高注射速度,弹丸式注射3-5毫升生理盐水• 提高注射量(3 5毫升)错误信息• 提高注射量(3-5毫升)• 温度更低的生理盐水(室温, ~20ºC)• 观察Guiding位置10-1-2-3-4-5-6 ”Slow Injection” 注射后显示”Slow Injection”原因: 导丝杆上的温度没有足够快的恢复到最小值。这意味着从开始注射,到温度恢复正常时间太长 (>0.6 秒)• 注射太慢,杆上温度降低的时间太长• 注射速度不均匀,温度不断变化,迟迟恢复不了正常• 注射盐水量太大,温度降低时间过长解决方法:错误信息解决方法• 提高注射速度,弹丸式注射3-5毫升生理盐水• 平均稳定的注射速度• 降低注射量(3-5毫升)10-1-2-3-4-5-6 ”Tmn value too low”注射后显示”Tmn value too low” 原因 : Tmn value 小于0.1 秒• 感受器里Guiding口太近了• 将感受器放到更远的地方错误信息10-1-2-3-4-5-6 IMR局限性• 有创• 不同血管数值会有变化么?• 不受冠脉狭窄影响– 冠脉楔压 如何和为什么要测量冠脉微循环• 微循环情况可以很容易,可靠的通过测量IMR得到。• 在稳定患者中 同时测量FFR和IMR可以指导治疗Take Home Messages:• 在稳定患者中,同时测量FFR和IMR可以指导治疗。• IMR可以预测急性心梗的预后;新近的数据表明,在稳定性患者PCI中也适用。 谢 谢