对胆管癌的诊断在影像学,甚至病理学上通常很困难。这是因为胆管癌有着不同的形态及组织学。它可以因为有纤维或腺基质而收缩或扩展,可以位于肝内胆管或胆总管的任何位置。
下边的病变具有以下特点:
病变在动脉期和门静脉期边缘强化表现为高密度。
病变在平衡期瘤巢中纤维组织表现为高密度。
病变导致肝包膜的挛缩。
病变浸润导致包膜挛缩和延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。
胆管癌浸润不会影响肿块外观,只有当基质成熟、纤维组织收缩才会导致肝包膜的退缩。大多数肿瘤膨胀性生长,所以导致肝包膜退缩的肿瘤不是很多。除了胆管癌引起退缩外,最常见的恶性肿瘤就是转移性乳腺癌,这是假包膜的原因。引起退缩的另一个原因是梗阻性黄疸或慢性门静脉阻塞性萎缩。
下图显示的是检测胆管癌的难度。只有在对比剂注射后8-10 分钟的延迟期当肿块表现为高密度时才能发现,这是肿瘤的纤维成分。
一些胆管癌有腺基质,典型的表现为延迟增强,少血管肿块则表现不典型。
肝转移瘤
肝脏是最常见的转移部位。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。大多数的肝转移是多发的,77%涉及两叶,只有10%的病例是孤立的。
少血供转移最常见,好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤。在门静脉晚期表现为低密度病变。在该期正常肝实质强化,少血供转移瘤显露出来,有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力,表示肿瘤是活动的或中心的坏死。
富血供转移瘤不常见,原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂见约35秒的动脉晚期显示最佳。尽管乳腺癌转移瘤可以为富血供,但常规使用动脉期检查没有任何优势。转移瘤钙化少见,可以发生在结肠、胃、乳腺、胰腺内分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的转移。在CT检查出肝转移瘤钙化的未知原发性肿瘤中,结肠癌是最可能的原发灶。囊性肝转移瘤多见于卵巢黏液性癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和类癌。
转移瘤在磁共振成像T1WI表现为低信号,T2WI上表现为高信号,在T2WI周围大片水肿高度提示恶性转移瘤。转移瘤MRI动态增强特征与CECT相同。
脂肪肝中的转移瘤
弥漫性脂肪肝或局灶性脂肪肝的内局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性不表现为球形和块状,没有明确的肿块,也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖,平扫对病变通常能更好地显示。
下图:转移瘤在早期门脉期难显示(左),在平扫则能更好地表现。
对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI 或超声。左图是一个大部分脂肪肝患者,CT没有发现转移瘤,但超声在同一地区的发现多个转移。
下图:肝右叶脂肪变性,CT没有发现病变,超声在同一地区发现多个病变。

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