我国自 1993 年从美国引进并经过国家药管局批准而应用于临床, 十几年来手术技术不断改进, 取得了良好的眼部整形效果,是目前较为安全有效的眶内植入物。而此手术优点及并发症均与 HA 义眼台的纤维血管化的过程密切相关。 由于羟基磷灰石义眼台自身的结构特点,有利于眼眶纤维血管长入[1],而一旦血管化就具备了宿主的免疫力,降低了感染、排斥、移位的发生率。何谓羟基磷灰石义眼台的纤维血管化?确切地讲,是指 HA 植入眼眶后受体纤维结缔组织及新生血管沿微孔逐渐深入植入物中,即新生纤维结缔组织及新生血管组织均是沿义眼台孔隙从周 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 17 边开始逐渐向中央深入生长,此过程称为植入物的纤维血管化[8]。而 HA 义眼台植入物纤维血管化意义主要在于: (1)减少植入物暴露; (2)保持义眼台的稳定,防止其下沉或移位; (3)提高植入物免疫防御能力,有利于义眼台抵御外来的感染。羟基磷灰石眼座血管化后,才能在其中央钻孔、钉入支撑杆、安装活动义眼。在这个时候,中央缺损的球结膜可以沿着孔的内壁生长,最终使义眼台与外界隔离,如果血管化程度不完全,义眼台中央无血供,钻孔后缺损的球结膜无法修复,可能造成眼座前部外露。故必须在植入物达到最佳血管化后才能钻孔。 自 1992 年开始国内外陆续有文献报道了多孔 HA 眼眶植入术的并发症,其中球结膜裂开,植入物暴露是最常见的并发症,可于手术后 1 周至 30 月发生,大多发生在术后 6 个月内。目前普遍认为多孔 HA 植入物暴露与纤维血管内生延迟有关。有研究已经证实, 羟基磷灰石义眼台植入人眼眶后, 可在 4 个月以后达到完全血管化[9]。 Pacheco EM 等[10]在研究 HA 眶内植入物的主要并发症---义眼台暴露的原因时指出:HA 植入物未血管化是其重要原因,并认为植入物发生暴露的机制主要有两个方面 :(1)血管内生延迟。(2)植入物坚硬表面的机械刺激及周围组织的炎症反应。Buetter 等[11]和 Remulla 等[12]均认为 HA 暴露与纤维血管内生延迟有关。由于血管内生延迟,植入物无法完全血管化或血管化时间延长,使植入物免疫防御能力下降或丧失,从而无法抵御感染。Kim 等[13]报道用核磁共振检测 1 例术后 6 个月发生植入物暴露的病人,证实植入物中央锥状部位无血管形成,提示植入物纤维血管化的失败。另外,因栓钉的孔可以是发生植入物暴露的潜在位置,钻孔必须在植入物完成纤维血管化之后。 可见,正确和及时地评价植入物的纤维血管化是至关重要的。HA 纤维血管化的速率快慢和程度深浅是 HA 眶内植入手术成功与否的关键,对手术方案的设计和并发症的处理均有着积极的指导作用。但是,多孔羟基磷灰石植入物纤维血管化程度、时间与多种因素有关,其中二个重要的影响因素是义眼台微孔大小和义眼台直径。一般情况下 20-22mm 直径眼座需 6 个月或更长时间才能血管化,12-14mm 直径眼座仅 4-6 周完成血管化[10]。 500µm 微孔直径较 200µm 微孔直径植入物纤维内生和完全血管化更早[14]。因此,我们考虑是否能选用某种简捷无创伤的检测方法,既能客观合理地对 HA 纤维血管化的速率快慢和程度深浅作出评价,又不受上述众多因素的影响呢? 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 18 二、关于二、关于 HA 的的纤维纤维血管化血管化的的检查方检查方法法 病理组织学检查是最直接观察 HA 纤维血管化的方法,但仅限于动物实验中,而目前国内、国外在临床上多采用的方法主要为 CT 增强扫描、彩色多普勒超声、骨核素闪烁扫描、增强 MRI 检查,而尤以后两种方法效果较好。 (1)CT 增强扫描 CT 扫描是目前诊断眼眶病最常用的检查方法之一。它可以提供眼部组织结构高分辨力切面图像及灰阶眼部图像。而 CT 增强扫描则是在扫描前从静脉注入碘对比剂后进行的扫描,其在发现较小病灶、确定眶内组织肿块范围及鉴别诊断方面显示出较CT 平扫更为准确[15]。但 CT 对于评价 HA 眶内植入物血管化程度却不占优势,由于HA 植入物的生物物理性质,使得它与眶骨在 CT 下显示相等密度造成影像重叠,即使用 CT 增强扫描,也无法提高对植入 6 个月后的纤维血管化的发现率[16],所以在观察 HA 植入物血管化时,不常用 CT 来判断。 (2)彩色超声多普勒 彩色超声多普勒是近几年发展起来的一种定性与定量测定眼部血流的影像技术。通过它可以了解眼动脉、视网膜中央动脉和静脉及睫状动脉的位置、形态、血流速度及血流阻力[17]。De Potter 等[16]指出在 A 超、B 超或彩色多普勒血流显像(CDFI)单独使用时,随着声波进入 HA 的衰减,HA 植入物纤维血管化的程度不易分辨,但是CDFI 可以清晰显示 HA 植入物眼外肌附着处血管化的情况。所以目前临床上多用CDFI 及多普勒频谱与二维超声联合使用,显示植入体内新生血管网的形成情况,也为临床选择结膜裂开等术后并发症的治疗方法和时机提供有价值的依据[18]。 (3)核素闪烁扫描 放射性核素被放射性示踪物引入人体后,于体外测量放射性核素在组织或脏器内的分布。由于组织或脏器对被标记药物的选择性吸收不同,则可得出不同的放射性分布图像[19]。因 HA 植入物与人骨骼中无机盐成分相似,内部彼此相连的微孔与人类骨骼的哈佛氏系统亦相似, 而 Tc-99m-MDP 骨扫描能反映出各局部骨骼的血供和代谢情况,故可应用此法对植入物术后不同时期进行观察,以了解评价植入物血供情况[20]。对此方面国外已经有不少文献报道。 Ferrone P 等[21]通过静态、 动态骨扫描发现直径为 华华 中中 科科 技技 大大 学学 硕硕 士士 学学 位位 论论 文文 19 20mm 的 HA 球(从表面到中心的距离为 10mm),未经修饰时,血管化要相对慢些,通过需要至少 6 个月, 有的甚至需要 10 个月, 而当其中央钻 5 个 1mm 直径辅助孔道时,则可发现 HA 植入物血管化进程加快。Civelek AC 等[22]