自起病以来,无发热畏寒、关节肿痛,无鼻出 血或牙龈出血,无口腔溃疡、全身骨痛,精神欠佳,食欲一般 ,体重下降约5千克。 ? ? ? ? 既往史:平素体健,14岁以前无出血倾向或贫血史。从未输 注血浆或因子Ⅷ浓缩物。无肝病、肾病或消化性溃疡病史, 无结核、伤寒等传染病史,无手术或外伤史,无食物或药物 过敏史。 个人史:原籍出生,从事银行业务,无疫水接触史,不嗜烟 酒,无特殊爱好。 月经、婚育史:14岁月经初潮,月经不规则,月经周期2045天不等,经期3-10天,月经量时多时少,LMP1996-0615,白带不多,无痛经。未婚未育。 家族史:患者父母为姨表兄妹,但无出血现象。患者的妹妹 及家族中其他成员也无出血倾向,否认有家族性或遗传性疾 病。 ? 体格检查:体温36℃,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压 13/8kPa。神清,发育正常,营养中等,轻度贫血貌。四肢 皮肤均见有较大面积的暗红色丘疹,伴脱屑与结痂,未见出 血点或淤斑。浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,巩膜无 黄染。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓 无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音, 心率96次/分,心律齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。腹 平软,全腹无压痛,未扪及包块,肝脾不大,肠鸣音正常。 右大腿明显肿胀并见有大片淤斑。右大腿下1/4处周径为 44cm(左侧39cm),右腓肠肌周径为33cm(左侧27cm) ,触痛明显。四肢关节无肿胀畸形,生理反射存在,未引起 病理反射,脑膜刺激征阴性。 ? 实验室检查:红细胞(RBC)3.36×1012/L,血红蛋白(Hb)101g/L, 白细胞(WBC)3.24×109/L,分类正常,血小板(PLT)370×109/L, 大、小便常规正常。血清钠(Na)140mmol/L,钾(K)4.1 mmol/L, 氯(Cl)108 mmol/L,血糖(Glu)4.8 mmol/L,血尿素氮(BUN)7.3 mmol/L,血肌酐(Cr)89umol/L。肝功能:天冬氨酸转氨酶(AST) 32U/L,丙氨酸转氨酶(ALT)29 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)122U/L,血总胆 红素(TBIL)19.8 umol/L,直接胆红素(DBIL)10.2 umol/L,间接胆 红素(IBIL)9.6 umol/L。白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)98.5秒( 对照40秒),凝血酶原时间(PT)15秒(对照13秒),凝血酶时间( TT)13秒(对照12秒),凝血时间(CT)10分25秒。纤维蛋白原( FIB)3 g/ L(对照2-4 g/L)。凝血活酶生成不能被正常吸附血浆或血 清纠正。交叉复钙也不能纠正患者血浆的凝固缺陷,正常血浆与稀释至 1/512的患者血浆温浴时,凝固时间仍长达9分20秒(正常对照3分18秒 )。因子Ⅷ活性为2.9%(对照133%±35%)。抗Sm抗体(+)、抗 核抗体(ANA)(+)、抗双链DNA抗体(+)。血沉(ESR) 38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、补体C3 0.44 g/L、 、补体C4 0.32 g/L。患者抗磷脂抗体与类风湿胶乳试剂均为阴性,血液 中未找到LE细胞。皮肤活检的病理诊断为亚急性皮炎,不排除红斑狼疮 。心电图、胸片及腹部B超均无明显异常。 思考题: ? 1.例有那些临床特点,诊断线索是什么,最 可能是什么疾病? ? 2.为明确诊断,需进一步作哪些实验室检查 ,本例应与哪些疾病鉴别? ? 3.如何对本例进行有效的治疗? ? 血友病 ? 血友病(Hemophilia)是一组先天性凝血因子缺 乏,以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。 其中包括血友病甲(因子Ⅷ、AHG缺乏), 血友病乙(因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏)及血友 病丙(因子Ⅺ、PTA缺乏)。血友病甲多见 ,约为血友病乙的七倍。 ? ? 遗传方式与发病机理: 先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传,由女性 传递,男性发病,控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因 位于X染色体。患病男性与正常女性婚配,子女中 男性均正常,女性为传递者;正常男性与传递者女 性婚配,子女中男性半数为患者,女性半数为传递 者;患者男性与传递者女性婚配,所生男孩半数有 血友病,所生女孩半数为血友病,半数为传递者。 约30%无家族史,其发病可能因基因突变所致。 ? 因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同,但 女性传递者中,因子Ⅸ水平较低,有出血倾 向。因子X1缺乏,均导致血液凝血活酶形成 发生障碍,凝血酶原不能转变为凝血酶,纤 维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出 血。 临床表现 ? 出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血,可自 发出血,但主要是轻伤后出血不易停止。因 子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血较重,二者临床表现无差 别;因子Ⅺ缺乏症状轻,自发性出血者甚少 见。因子浓度越低,出血越严重。 ? 1、实验室检查 一、常规检查 ? 出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正 常。凝血时间(试管法)在重型血友病延长 (V111:C浓度低于1~2%时延长,>4%可 正常)。 ? 二、初筛试验 ? ①凝血酶原消耗试验(PCT),正常>25秒 ,<20秒为异常。②白陶土部分凝血活酶时 间(KPTT),是敏感的过筛试验。一般以35 ~45秒为正常范围,超过正常对照10秒以上 有意义。Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原和纤维蛋白 原减少时也可延长,须加鉴别。③简易凝血 活酶生成试验(STGT)正常值为10~14秒 ,>15秒为异常。 ? 三、确诊试验 ? 用凝血活酶生成试验(STGT、Biggs TGT) 做纠正试验,确定血友病类型。 ? 四、因子活性测定 ? 采用一期法,将已知有关因子缺乏的血浆做 为基质血浆,加入兔脑浸出液,白陶土悬液 、氯化钙及不同稀释度血浆,按凝固时间制 成有关因子活性曲线。然后对受检标本进行 换算,以确定病情程度,根据Ⅷ:C百分率 分型,重型<2%,中型2~5%,轻型6~25 %,亚临床型>45%。因子Ⅸ分型不同。 ? 2、诊断及鉴别诊断 ? 根据男性患者(因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),有家族 史,性联隐性遗传(因子Ⅺ缺乏为常染色本 不完全隐遗传),有关节、肌肉等出血特点 ;实验室检查KPTT、STGT异常,纠正试验 及相应凝血因子减少等,诊断无困难。 ? ? ? ? 血友病须与血管性假血友病(Von Willebrand病) 鉴别, 后者的特点是常染色体显性遗传,血浆中缺乏因子 Ⅷ相关Vw因子(ⅧR:WF)及因子Ⅷ相关抗原( ⅧR:Ag)。 Ⅷ:RWF具有ⅧR:RCF,ⅧR:WF/BT和ⅧR:WF/ GB活性。 本病特点是出血时间延长,阿司匹林耐量试验阳性 ,血小板对玻璃珠的粘附性降低,对瑞斯托霉不聚 集,血浆中因子Ⅷ:C和ⅧR:Ag减低,Ⅷ:C/Ⅷ:Ag 比值增高。临床上以皮肤粘膜出血为主。 谢 谢