十四个日历日内通知您申请资格的最终确定　结果和上诉权利。　递交财务援助申请表即表示您同意我们在必要时进行调查以证实财务义务和信息。　我们希望为您提供帮助。请立即递交您的申请表!　在我们收到您的资料前,您可能会收到账单。　Form　cc533-CHINESE　SIMPLIFIED　Billing　&　Registration　Rev　10/16　慈善医疗/财务援助申请表　—　机密　请完整填写所有信息。如果所要求信息不适用,请写上“NA”。如有必要请用额外纸张填写。　筛选信息　您是否需要翻译人员?　　是否如果是,请列出首选语言:　患者是否已申请　Medicaid?　　是否在为您考虑申请财务援助之前可能需要申请该项目　患者是否接受过政府公共服务,如TANF(贫困家庭临时救助)、Basic　Food(基本食品补助)或WIC　(妇幼营养补助计划)?　　是否患者目前是否无家可归?　　是否患者所需的医疗服务是否与车祸或工伤有关?　　是否请注意　\uf0b7　即便您提出申请,我们也不能保证您有资格获得财务援助。　\uf0b7　在您寄出申请表后,我们会核查所有信息并可能要求您提供其他信息或收入凭证。　\uf0b7　在我们收到您填好的财务援助申请表和文件后的　14　个日历日内,我们将通知您是否有资格获得援助。　患者及申请者信息　患者名字　患者中间名　患者姓氏　男女其他(需说明_　出生日期　社会安全号码(选填*)　*选填,但若要获得高于州法律要求的更加慷慨的援　助,则需填写　支付账单负责人　与患者关系　出生日期　社会安全号码(选填*)　*选填,但若要获得高于州法律要求的更加慷慨的援　助,则需填写　邮寄地址　　　城市　州　邮政编码　主要联系电话　　　电子邮件地址:　　支付账单负责人的就业状况　就业(雇用日期:　失业(失业时间:　自雇　学生　残疾　退休　其他(　家庭信息　列出您家中包括您在内的家庭成员。“家庭”包括了生活在一起的因出生、婚姻或收养而相互关联的人员。　家庭大小_如有必要请用额外纸张填写　姓名　出生日期　与患者关系　年满　18　岁:　雇主名称或收入来源　年满　18　岁:　月收入总额(税前):　同样申请财务　援助?　是/否是/否是/否是/否　必须提供所有成年家庭成员的收入信息。例如,收入来源包括:　-　工资　-　失业　-　自雇　-　工伤赔偿　-　残疾　-　SSI(生活补助金)　-　子女或配偶赡养费　-　勤工俭学