一.支持治疗
(1)感染的防治:急性白血病患者常伴有粒细胞减少,而接受化疗、放疗后常出现持续而严重的缺乏,此时感染发生率高且严重。强调病房环境清洁,甚至住无菌层流病房,加强个人卫生和基础护理,减少探视。如感染已存在,应做有关检查,以明确感染部位和性质,在致病菌查明之前,应立即给予联合广谱抗生素治疗。
(2)出血的防治:由血小板过低引起者,输注血小板悬液,一般应保持血小板计数>20×109/L,如出血系DIC引起,则按DIC处理(详见DIC治疗)。
(3)贫血的治疗:如贫血较严重,需输红细胞悬液,保持患者血红蛋白>60g/L。
(4)防治尿酸性肾病:大量饮水、充分补液水化;碱化尿液,碳酸氢钠片100mg,每天3次;利尿;别嘌呤醇,每次100mg,每天3次。
二.化学治疗 白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗目的为尽快杀灭白血病细胞,达到完全缓解。就诊时患者体内的白血病细胞高达1012~1013,经诱导达CR时体内仍可有108~109的白血病细胞,如不进一步清除残存的细胞将很快复发,为防止复发,延长缓解和无病生存期,甚至治愈患者,必须实施缓解后治疗。
(1) 急性非淋巴细胞白血病
1)诱导缓解
DA方案: 即柔红霉素(DNR)40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天。阿糖胞苷(Ara-C)100~150mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天,间歇2周,重复1~2疗程后,60%~70%病人可达完全缓解(CR)。
HA方案:即高三尖杉酯碱(H)2~4mg/ (m2·d),静脉滴注,第1~7天。Ara-C 100~150 mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天。其CR率约60%,近似于DA方案。
MA方案:即米托蒽醌(NVT)5~10mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天。Ara-C 100~150 mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小,较适宜于老年人。
IA方案:即去甲氧柔红霉素(IDA)10mg/(m2·d),静脉注射,第1~3天。Ara-C 100~150 mg/(m2·d),静脉滴注,第1~7天。本方案有严重的骨髓抑制作用,必须在良好的病房条件以及熟练的医师指导下谨慎使用。难治或高白细胞白血病使用本方案,也可获得较高的CR率。
DAE方案:即柔红霉素(DNR)40~60mg/(m2·d),静脉滴注,d1-3;阿糖胞苷(Ara-C)100~150mg/(m2·d),静脉滴注,d1-7;足叶乙甙(VP-16)100mg,加入生理盐水250ml中静滴,d5-7。
一般首选DA方案,多数病人用一个疗程即可获得缓解。M4,M5可首选DAE方案。化疗第10~14天骨髓穿刺。如原始加早幼细胞≥20%,骨髓增生活跃,即可开始第二个疗程。两个疗程间隔2~3周。若应用两个疗程后原始加早幼细胞仍≥20%,则应更换其它方案。
2)缓解后治疗
缓解后治疗有三条途径:①异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)。②自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)。③大剂量Ara-C。
无论Allo或Auto-HSCT,其成功率约50%,死亡率也为50%,尤其Allo-HSCT因供者来源不易,受者对年龄因素,全身状况、内脏功能情况要求苛刻。Auto-HSCT虽选择对象较Allo-HSCT宽,但白血病的复发率高。大剂量Ara-C常用3g/m2每12小时1次,共10或12次,可单用,也可与NVT、DNR、依托泊苷(VP16)等联合使用。大剂量Ara-C除用于CR后治疗外,也可用于难治复发的急性白血病病人的再诱导缓解治疗。
(2) 急性早幼粒细胞白血病
全反式维甲酸(ATRA):初治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用ATRA 30~60 mg/d,口服,30~60天,或直至CR。CR率为90%左右。使用ATRA过程中,要警惕ATRA的副作用,维甲酸综合征和维甲酸相关综合征(高白细胞血症、发热、呼吸困难、低血压、组织水肿、心包和胸腔积液等)一旦明确,则减量或停用ATRA,给予地塞米松20mg/d,静脉滴注,连续3天,同时正规化疗。近年认为25mg/(m2·d)也有相同疗效,且副作用相对更低些。缓解后必须加用联合化疗进一步强化治疗,或RA与化疗交替应用直至停药,否则容易复发。
三氧化二砷:初治或复发难治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用三氧化二砷5或10mg,静脉滴注,第1~28天。间歇1~2周,再重复1疗程。
(3) 老年白血病
治疗方案有DA或IA、MA或小剂量Ara-C、小剂量VP16等,注意老年病人具有一般情况较差,常有心、肺、肾等重要器官的合并症,骨髓贮备功能差等特点,造成诱导缓解治疗的早期死亡率高,因此对老年急性白血病病人的治疗要因人而异,原则上其联合化疗方案不能太强烈,积极加强支持疗法,以获得较长时间的生存。
治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行。
1)诱导缓解
目前多使用国际标准的VDLP方案:即长春新碱(VCR)2mg,静脉注射,第1,8,15,22天。DNR 40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天。左旋门冬酰胺酶(L-Asp)6000u/(m2·d) ,静脉滴注,第17~28天。泼尼松(Pred)30~40mg/(m2·d),口服,第1~28天。第14天作骨穿,如仍有较多的白血病细胞,骨髓增生活跃,则加DNR 40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第15~16天,第28天再作骨穿,如仍未缓解,间歇10~14天,继续第2疗程。
2)巩固治疗
第1、3、5、7疗程使用以下方案:即VCR 2mg,静脉注射,第1,8天。DNR 40~60mg/(m2·d),静脉滴注,第1~2天。L-Asp 12000u/(m2·d),静脉滴注,第2、4、7、9、11、14天。Pred 30~40mg/ (m2·d),口服,第1~14天。
第2、4、6、8疗程使用以下方案:替尼泊甙(VM26) 165mg/(m2·d),静脉滴注,第1、4、8、11天。Ara-C 300 mg/(m2·d),静脉滴注,第1、4、8、11天。
第9疗程:甲氨喋呤(MTX)690mg/m2,静脉滴注,滴完后6小时肌内注射甲酰四氢叶酸钙15mg,q6h,共12次。使用本方案治疗前2天加用碱化,水化,保肝,利胆等措施。
3)维持治疗
常用药物有MTX 20mg/m2,口服,每周1次。6-巯嘌呤(6-MP)75mg/m2,口服,每天1次。环磷酰胺50mg/m2,口服,每天1次,每月5~7天。
(5) 难治或复发白血病
1)在ANLL应用IDA替代DNR,组成IDA+ Ara-C或IDA+ Ara-C+VP16等方案,可提高疗效。
2)提高Ara-C的剂量,加或不加其他药物的组合。
3)也可用与原方案无交*耐药,如ME方案:NVT 5~10mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天。VP16 100mg/(m2·d),静脉滴注,第1~3天。
(6)中枢神经系统白血病的防治
MTX 7.5mg/m2,Ara-C 50mg/m2,地塞米松(Dexm)5~10mg隔天或隔2天椎管内注射,治疗直至症状、体征消失,脑脊液恢复正常为止,预防则每4~6周1次,或头颅照射。
三.造血干细胞移植
病人第一次缓解的6个月可行Auto或Allo-HSCT,但早幼粒细胞白血病病人不主张首次CR(CR1)期行移植,因化疗后CR的时间可较长,若要移植应推迟至CR2时才进行。