颈内静脉起始于颅底,在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。 上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧,中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方,在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉,是头颈部静脉回流的主干。由于解剖位置的局限,临床多以右侧作为穿刺区。 穿刺器械准备 穿刺包、消毒包、碘伏、5ml注射器、单腔、双腔或三腔深静脉导管、稀肝素、利多卡因局麻药、敷贴、肝素帽。 穿刺体位准备 病人取仰卧位,穿刺侧肩下垫小枕一个,肩枕过伸头后仰20~30°,头转向穿刺对侧(多取右侧穿刺)。 以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的三角形的顶点为穿刺点,也可取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。 穿刺入路选择 前路 优点:基本上可避免发生气胸。 缺点:误伤颈总动脉的机会较多。 平卧,头略转向对侧,操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉,确认胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤(冠状面)呈30°~45°角,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进,常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。 此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动,在搏动的外侧旁开0.5~1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点,穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角,与颈内静脉走向一致进针,针干与皮肤呈30°~40°角。 中路 优点:穿刺成功率高,损伤动脉血管机率较低。 缺点:遇有肥胖、小儿以及全麻后病人,胸锁乳突肌标志常不清楚,作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。 胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角,称胸锁乳突肌三角,颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2~3横指作为进针点,针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向尾端。若试探未成功,针尖向外偏斜5°~10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘,常能成功。 技巧: 此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志,颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。 穿刺时用左大姆指按压,确认此切迹,在其上方约1~1.5cm进针,针干与中线平行,与皮肤呈30°~45°角,指向尾端前进。一般刺入2~3cm即入静脉;若未成功,针尖略偏向外侧即可进入静脉。 后路 现临床已少用。 穿刺步骤流程 常规皮肤消毒,戴手套,铺洞巾,1%普鲁卡因局麻,穿刺针与皮肤呈30~40度角,面对近心端向后向下稍外方向进针,指向胸锁关节的下后方,边进针边回抽,见到回血确认不是动脉后固定针头,采集标本;若行插管术,用穿刺套管针穿刺,穿刺成功后,拔出针芯,经套管针将硅胶管置入静脉内,硅胶管外端缝合固定于皮肤,局部包扎。