根据发病原因不同,可将脑炎分为以下几类:病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫病性脑炎、螺旋体性脑炎、自身免疫性脑炎。

流行病学

传染性
部分脑炎具有传染性。
传播途径
脑炎的感染源不同,因而其传播途径也有所不同。
发病率
暂无大样本数据。
好发人群
脑炎好发于儿童、老年人以及免疫力低下者。

病因

总述
引起脑炎的病因包括病毒、细菌、真菌或寄生虫等病原体感染,其中主要以病毒感染多见;除此之外,自身免疫系统出现问题也可引起自身免疫性脑炎。
基本病因
1、病毒感染
其中大部分为肠道病毒,其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。
(1)肠道病毒:这些病毒包括脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等,主要经粪-口途径传播,少数通过呼吸道分泌物传播。
(2)单纯疱疹病毒:1型单纯疱疹病毒(与口腔疱疹有关)和2型单纯疱疹病毒(与生殖器疱疹有关)都可能导致脑炎。由1型单纯疱疹病毒引起的脑炎很少见,但会导致严重的脑损伤或死亡。
(3)蚊媒病毒:如乙型脑炎病毒、登革病毒、西尼罗河病毒、圣路易脑炎病毒等可以通过蚊子叮咬引起感染,感染的症状可能在暴露于蚊媒病毒后的几天到几周内出现。此外,少数病毒如波瓦生病毒可由蜱虫携带,症状通常出现在被感染蜱叮咬一周后出现。
(4)狂犬病病毒:狂犬病病毒通常通过被感染动物的咬伤传播,一旦症状出现,会迅速发展为脑炎。狂犬病是病毒性脑炎的罕见原因。
(5)常见儿童感染的病毒:如麻疹(风疹)、流行性腮腺炎等,过去是继发性脑炎相当常见的原因,现在这些病毒感染很少见,因为这些疾病可以通过接种疫苗预防。
(6)其他病毒:如EB病毒、水痘带状疱疹病毒等,前者通常导致传染性单核细胞增多症,后者通常导致水痘和带状疱疹。
2、其他病原体感染
其他病原体,包括细菌、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染也可引起脑炎。
3、自身免疫系统紊乱
自身免疫系统紊乱可导致自身免疫性脑炎,中枢神经系统细胞被免疫系统错误地识别为“外来抗原”,因此正常脑细胞被当作异己成分清除,从而导致本病的发生。
危险因素
可能增加脑炎风险的因素包括:
1、年龄
一般来说,幼儿和老年人更容易患大多数类型的病毒性脑炎。
2、免疫力差的人群
免疫力差的人群(如服用免疫抑制药物、患有艾滋病或其他导致免疫系统减弱的疾病)患脑炎的风险增加。
3、地理区域
以蚊子或蜱虫为媒介的病毒在特定的地理区域很常见,这里的人群易患相关病毒感染的脑炎。
4、夏季
蚊子和蜱媒相关病毒在夏天更常见,故夏天患此类脑炎的风险会增高。

症状

总述
脑炎的临床表现因病因、脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。临床较常见的表现包括发热、恶心呕吐、头痛、意识障碍等。严重者还可出现癫痫、幻觉等。
典型症状
1、发热
病毒或细菌感染所致的脑炎常出现发热的表现。
2、颅内压增高的表现
患者可出现恶心、呕吐、头痛、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等颅内压增高的表现。
3、精神情绪异常的表现
症状较严重者还可出现精神异常的表现,如躁狂、幻觉、失语等。
4、意识障碍
患者可有嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识改变。
5、癫痫
主要表现为四肢和面部肌肉阵发性抽搐、眼球上翻、神志不清等。
6、其他
部分患者可出现偏瘫、单瘫、肢体瘫痪或各种不自主运动,以及定向力、计算力与记忆力障碍等。
伴随症状
1、腮腺炎病毒脑炎可伴腮腺肿大。
2、疱疹性病毒脑炎可伴皮肤疱疹。
3、西尼罗河病毒感染可伴腹泻、皮肤红斑。
并发症
脑炎患者是否会有并发症以及并发症的严重程度与多方面因素有关,如年龄、病因、疾病最初的严重性、治疗的及时性等。病情相对较轻者通常会在几周内康复,没有长期并发症。病情相对重的患者可能因为脑组织不可逆性损伤出现以下并发症:
1、脑疝
颅内高压可并发脑疝。脑疝是指由于颅压增高,脑组织从高压区向低压区移位,被挤到附近的生理孔道或非生理孔道,使部分脑组织、神经及血管受压,脑脊液循环发生障碍。
2、癫痫持续状态
脑部病变累及运动区的患者癫痫可反复发作,出现癫痫持续状态。癫痫持续状态指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30分钟以上不自行停止,以强直-阵挛持续状态最常见。长时间癫痫发作,若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤,致残率和病死率很高。
3、中枢性呼吸循环衰竭
脑实质严重损伤可导致中枢性呼吸循环衰竭,危及患者生命。
4、其他
长期卧床的患者容易导致肺部感染,褥疮、皮肤感染等,四肢瘫痪的患者,因肢体活动少还可导致下肢深静脉血栓。

检查

预计检查
患者若出现发热、头痛、恶心呕吐、癫痫等表现,应尽快就医。医生通常先对患者进行详细的体格检查,初步了解患者的生命体征以及感觉、神经反射有无异常;然后可能建议患者做血常规、脑脊液检查、头颅CT、MRI等检查,以进一步明确诊断。
体格检查
1、生命体征
首先要评估患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征是否平稳,病情严重者需立刻急救。
2、神经系统检查
检查患者有无病理反射,是否存在感觉障碍、肌张力改变等。
3、视诊
明确患者是否存在共济失调、不自主动作(震颤、舞蹈样动作、手足徐动)等表现。
实验室检查
1、血常规检查
血常规检查有助于明确脑炎的病原类型,病毒感染时,单核细胞和淋巴细胞增高明显;细菌感染时,白细胞计数明显增高。
2、脑脊液检查
脑脊液是一种存在于人类脑室以及蛛网膜下腔内的无色透明液体,有保护、营养脑和脊髓的作用,可根据脑脊液的颜色、压力、细胞种类、蛋白含量、脑脊液培养等帮助诊断和进行鉴别。检查时患者需弯曲侧卧于床上,双手抱膝,露出腰背部,医生将穿刺部位消毒麻醉后,用一根细针穿刺放出适量脑脊液,拔出穿刺针后用消毒纱布块固定,一般穿刺结束后需去枕平卧4~6小时。通过脑脊液中的白细胞和蛋白的含量变化,可明确引起脑炎的病原体,指导下一步的治疗。
3、病原学检查
主要通过PCR(多聚酶链反应)检测手段,PCR为一种分子生物学技术,其敏感性及特异性较高养,且耗时较短,有助于明确病原体。
影像学检查
头颅CT和MRI:可明确病变部位,而且头颅MRI检查的分辨率比CT高,可发现弥漫性脑水肿,皮质、基底节、脑桥、小脑的局灶性异常。
其他检查
脑电图检查:脑电图的一些特征性表象,可以提示脑功能障碍,但不能作为确诊手段。

诊断

诊断原则
医生根据病史(如动物接触史、昆虫叮咬史,或有腮腺炎、麻疹、水痘或传染性单核细胞增多症等病史)、典型的临床表现,再结合脑脊液和病原学检查结果一般可以进行诊断。此外,在诊断过程中,还需与Reye综合征、急性播散性脑脊髓炎进行鉴别。
鉴别诊断
1、Reye综合征(瑞氏综合征)
Reye综合征是儿童在病毒感染(如流感、感冒或水痘)康复过程中得的一种罕见病,因急性脑病表现和脑脊液无明显异常从而可与脑炎混淆。但Reye综合征无黄疸而肝功能明显异常、起病后3~5天病情不再进展、部分患者可出现血糖降低的表现,一般不难鉴别。
2、急性播散性脑脊髓炎
急性播散性脑脊髓炎也可出现发热、意识障碍、偏瘫等表现,可以借助头颅磁共振检查、血/脑脊液检查、遗传学检查等,与脑炎进行鉴别。

治疗

治疗原则
目前尚无特效治疗小儿病毒性脑炎的方法,一般多采用综合治疗,以抗病毒及对症支持治疗为主。轻症者给予抗病毒、降颅内压及保护脑细胞等治疗;重症者给予丙种球蛋白以及激素等治疗,辅助高压氧、中医中药、营养脑细胞、自由基清除剂等提高治疗效果,尽可能降低远期并发症的发生及死亡率。
一般治疗
1、高热者可采用物理降温及药物降温的方法来维持体温的稳定。
2、发生惊厥者可采用安定、苯巴比妥、咪达唑仑等药物控制惊厥的发作。
3、颅内高压增高者,可给予甘露醇静脉滴注。
药物治疗
1、抗病毒药物
(1)阿昔洛韦:病原尚未明确的病毒性脑炎应首选阿昔洛韦治疗,因为单纯疱疹病毒脑炎是最严重的病毒性脑炎,阿昔洛韦具有肯定疗效。
(2)更昔洛韦:如果是巨细胞包涵体病毒脑炎,更昔洛韦治疗有效。
(3)干扰素:干扰素是一种广谱的抗病毒药,但目前部分研究者认为这种药物存在很大的副作用,对机体免疫系统有抑制作用,在临床上的应用应保持谨慎的态度。
(4)膦甲酸钠:主要作用是抗巨细胞病毒和抗单纯性疾病病毒的活性,也适用于对阿昔洛韦耐药的单纯性疾病病毒。
2、激素
对于轻中度病毒性脑炎应慎用糖皮质激素,对于重症或伴有顽固性颅内高压患者早期短疗程应用激素可减少炎症等并发症的发生。常用的药物有地塞米松、甲泼尼龙等。对于急性重症脑炎急性期可遵循短期大剂量冲击疗法,达到保护脑细胞、缩短病程的目的。
3、丙种球蛋白
可提高激素受体结合能力,对激素有协同作用。
相关药品
阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素、膦甲酸钠、地塞米松、甲泼尼龙、丙种球蛋白
手术治疗
本病一般无需手术治疗。
其他治疗
高压氧治疗:可以迅速纠正脑组织缺氧,减轻脑细胞水肿,进而降低颅内压;还可以降低氧自由基的生成,减轻血管再次损伤,最终达到改善患者临床症状及体征,减少或预防后遗症发生的作用。
治疗周期
治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响,可存在个体差异。
治疗费用
治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后

一般预后
预后与病变严重程度、病毒种类、患者年龄等因素相关。一般来说,症状较轻,治疗及时者,预后较好。而临床病情重(昏迷时间长等)、全脑弥漫性病变者预后差。
1、风险危害
预后差的患者往往遗留惊厥及智力、运动、心理行为、视力或听力残疾。
2、一般预后
本病病程大多2~3周,多数患者完全恢复。
3、预后影响因素
不良预后与病变严重程度、病毒种类、患儿年龄(