精神科风险评估量表 姓名: 评定日期: 项目 1、住院前曾肇事肇祸 2、住院前曾有自杀行为 3、住院前曾有消极厌世语言 4、诊断为抑郁症 5、诊断为更年期抑郁症 6、诊断为精神分裂症 7、有智能受损 8、抗抑郁药初期 9、患病初期 10、接近临床痊愈期 11、节假日 12、季节更替或天气燥热 13、服用碳酸锂 14、服用氯氮平 15、服用大剂量药物 16、联合用药 17、伴有躯体疾病 18、年老体弱 19、日常行走不便 20、嗜酒或酒依赖 21、常年无人探视 22、与家属沟通困难 23、家族史中有自杀者 24、家族中有猝死者 25、家族中有人格障碍者 26、其他风险(具体描述): 说明:1、本量表共设 25 个单项,每一项分 5 个等级;2、当某一单项分≥4,或当总分≥75 时,即定 为黄色预警;3、当多个单项≥4,或总分=100 时,定为橙色预警;4、当多个单项分=5,即确定为红色预警。 第 26、其他风险为预留备用项目,其等级由评定医生根据其严重程度自行判定,所得分计入总分。 性别: 年龄: 风险等级: 无 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 可疑 床号: 住院号: 评定者: 轻 中 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 重 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2