《中华人民共和国精神卫生法》 第四十条规定: 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、 扰乱医疗秩序的行为, 医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下, 可以实施约束、 隔离等保护性医疗措施。 实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范, 并在实施后告知患者的监护人。 禁止利用约束、 隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。 保护性约束措施是出于医疗需要或者为防止发生意外; 禁止采用该方式惩罚精神疾病患者; 采取保护性安全措施应由精神执业医师决定; 在病程记录内记载和说明理由, 并按操作规范执行; 病情稳定后, 应当解除有关措施[18]。 为了 更好地执行, 相关部门也制定了在具体实施过程中的注意事项[7]。 7 中美精神病人强制医疗制度之比较 对具有一定攻击性的精神病人进行强制医疗, 是维护社会秩序的一项必要措施。 各国对该问题存在着认识上的差异, 因而有着不同的制度设计。 我国对这类精神病人的强制医疗,在法律层面上还缺少充分的制度规范, 而美国则运用非自愿监管制度来解决这一问题。 7. 1 对精神病人进行强制医疗的权力性质认识不同。 对于精神病人的非自愿监管, 在美国,理论上被视为国家监护权与警察权的统一, 而对于非自 愿监管的决定, 由于涉及精神病人人身自由的限制与剥夺, 因而决定权由法院经听证后决定。 在我国, 对精神病人的强制医疗,其权力性质并不清晰, 虽然实践中也看到相当于西方国家所说的国家监护人和警察权的体现, 但是权力运作在理解上有着很大不同。 从一些规范性文件的颁布主体看, 对精神病人的治疗归卫生部门管理, 而精神病人的人院问题, 则涉及到民政、 公安和司法行政部门, 而各行政机关所行使的权力性质虽然属于行政权的范畴, 但是其职能又各有差别。 对于精神病人的治疗, 尤其是个人和家庭无力提供医疗费用的, 政府提供免费治疗, 其性质可以看到近似于政府发挥国家监护人的职能, 不过, 在我国的政治理论中, 并没有特别突出强调这一点,而仅仅认为是一种特殊的社会救助措施。至于对具有一定攻击性的精神病人进行强制入院治疗, 公安机关和司法行政机关应给予必要的协助, 具体而言, 公安机关和司法行政机关会临时性采取强制性拘束手段, 如此看确实涉及到警察权的使用问题, 当然在决定是否给予强制医疗方面, 警察权并不具有决定性, 而完全是以医疗机构的判断为结论; 公安机关运用的强制性拘束手段, 也类似于紧急措施, 而并非治安管理处罚法或者刑事诉讼法所规定的强制措施。 对于精神病人的强制住院治疗的决定, 法院也无权干预, 完全属于医疗机构的职责范围。可以看出, 我国目前的精神病人强制入院治疗制度, 基本上应归属于社会法的范畴, 是作为一种社会救助制度来运作的。 7. 2 对精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。即便是完全丧失辨认和控制能力的精神病人, 也有人身自由, 在这点上并没有任何争议, 只不过对于精神病人的强制医疗问题, 两国在理解上也不一致。 美国的法制中, 精神病人的人身自 由权利是在法律上予以确认的, 而且对其提供比较明确的保障, 因为当个人权利与警察权形成对峙的时候, 或者说, 警察权的运作涉及到个人权利的时候, 为维护个人权利, 应当由作为公平力量的司法来予以解决, 而且承认他们是同样的程序上的权利。 在我国, 对精神病人的强制入院医疗, 因为在理解上将之作为社会救助、 社会保障的一种具体措施, 所以虽然这种措施涉及到对精神病人的人身拘束, 但是却被认为是符合精神病人(乃至其家属) 利益的, 因为精神病人在处于精神疾病之下, 无法行使其人身自由权利, 而这种措施有利于其利益的实现, 因而一种类似于推定的承诺的判断就成为这种措施的合法性根据。 具体而言, 精神病人在没有辨认和控制能力的情况下, 基于对其权利的保障, 出于维护其利益, 而对其人身进行拘束, 从而在实质上可以推知,这种措施是符合其意志的。 此外, 在我国, 对具有一定攻击性的精神病人的强制入院治疗,主要被视为一种医疗行为, 虽然在事实上具有预防性的效果, 不过在理解上, 仍把拘束行为 视为医疗行为的一个组成部分, 而作为有利于精神病人的医疗行为, 同样可以作为对精神病人进行强制入院治疗的正当化根据。 7. 3 适用强制入院治疗人员范围上的差异。 从美国各州现有法律来看, 对精神病人进行非自愿监管的根据是, 因为其患有精神疾病。 不过, 对于性暴力侵犯者也可以使用这一措施。 尽管性暴力侵犯者不断实施的性侵害行为, 是在一种精神变态的情形下进行的, 但是对这种人进行监管, 与其说是为了治疗, 不如说为了预防, 如此一来对其正当性就难免提出质疑; 而更令人担心的是, 其他类型的、 具有侵犯社会和他人利益危险的人(例如瘾君子), 是否在未来也可能被作为民事监管的对象。 比较而言, 在我国, 使用强制入院治疗的精神病人的范围仍比较狭窄, 主要还是限定在丧失自知力和自制力的精神病患者, 而对于诸如重复性暴力侵犯者并没有使用强制入院治疗的可能性。 造成如此差异的原因, 一方面在于对精神疾病的理解存在不同, 另一方面在于对这种措施的实际效用的期待不同。 美国法制显然已经不仅仅把它作为一种单纯的治疗手段了。 以上三点, 可以看出中美两国对具有一定攻击性的精神病人采取强制医疗方面存在明显的差异。 通过比较, 给我们的启示是, 我国对精神病人的强制医疗在法制建设上亟待完善,对于权力性质、 公民权利、 制度属性等基础问题还需要进行必要的澄清。 对于精神病人的强制住院治疗, 虽乃基于人道主义的考虑, 并作为社会救助、 社会保障制度的一项内容, 然而在缺少必要保障措施的情况下, 易出现这种“义举” 被滥用、 误用的情况, 而一旦滥用、 误用, 则对于精神病人或者疑似精神病人的权利救济, 就缺乏明确而有效的救济渠道。 在这点上, 美国法制为我们提供了一个有益的参考。 这并非说, 我国在完善对精神病人的强制医疗制度方面, 一定采取美国法制的模式, 而是说, 应为这一特殊人群的权利救济提供充分而必要的渠道。 至于如何完善我国对精神病人的强制医疗制度, 还需要全面而深入的研究。 8 减少保护性约束影响的防范措施 8. 1 重视法律法规教育, 合法行医, 提高风险防范和法律保护意识 根据现代法理学的规定, 医疗护理行为的合法性要具备以下三个要素: 国家法律的许可和保障; 具有治疗目的;患者的承诺[19]。 所以须学习有关法律知识、 现行的国家医疗、 护理法律法规等以增强侵权损害赔偿意识和自 我保护意识, 提高预防差错、 事故的警觉性和责任感, 在实际工作中严格依法行事, 明确护患双方所享有的权利, 更好地提高应用法律条文, 保护患者和自我 [20]。 8. 2 严格掌握保护性约束的应用原则, 加强专业人员基本技能培训和考核 掌握了保护性约束的应用原则可使工作人员在实施保护性约束时避免盲目 、 随意使用保护性约束, 警示决不滥用约束并把约束作为惩罚手段来惩罚患者。 保护性约束操作是精神科护理人员必须熟练掌握的基本操作, 也是提高护理质量、 确保护理安全的基础, 张敏[21] 通过对 40 名临床护士保护性约束的操作培训后考核显示: 娴熟的操作技巧, 能敏捷地应付患者突发的冲动,对保障医疗安全起到积极的作用, 因此, 精神科护士练就专业基本功, 提高专业操作技能尤为重要。 8. 3 尊重人权, 做好知情同意 从人权的角度上看, 应该保护患者人身安全的权利, 尊重患者的人格尊严[22]。 对确实需要实施保护性约束的患者, 医护人员须尊重患者的人格,态度和蔼地向患者及其家属充分说明约束的目的和必要性, 使患者消除恐惧和敌对行为。 可能患者因认知能力受损而无法对医护人员的决定做出正确的判断, 但对家属来说, 至少可以减少误解和纠纷, 取得家属的理解和配合[23], 有效地避免护患纠纷的隐患。 英国卫生部早在 1998 年《人权法》 草案中规定: 在对精神患者实施强制治疗前, 首先应尽可能考虑非强制性治疗原则; 在决定是否采用强制性治疗时, 应同时考虑精神患者和公众的安全原则; 在实施强制性治疗过程中, 在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时, 应尽可能少地限制患者自 由原则[18]。 我国《护士管理办法》 21、 22、 23 条都明确规定, 护士具有维护患者知情同意权, 履 行告知的义务。 精神疾病患者是特殊群体, 由于认知功能受损而丧失辨认控制能力, 《中华人民共和国民法通则》 规定: “无民事行为能力人、 限制民事行为能力人的监护人是他的法律代理人”[24]。 知情同意权由其法定监护人代理实施。 邢善勇等[25] 为规范精神科护士对精神分裂症患者实施知情同意确立了 分阶段告知程序, 把实施约束告知作为程序的第一阶段内容, 即在监护人了解疾病的相关信息基础上, 医护共同进行书面告知, 对是否同意接受治疗方案, 签署精神疾病患者住院知情同意书, 否则将不采取保护性强制措施。 8. 4 制定控制和实施保护性约束的标准、 评估系统, 减少和限制不合理使用 美国精神病协会对约束的使用有专门的标准, 要求工作人员在实际工作中对照执行。 原则上对患者首先采用限制性相对较小的措施, 比如先住开放或半开放病房, 视奏效情况或病情变化来决定是否提升限制性措施的级别[9]。 美国精神病学护理协会还对约束做了具体规定, 包括使用权限、 使用对象、 使用方法[26]。 为确保约束的合理使用, 可以通过对精神病患者压力和危机的准确评估, 以及培训护理人员加强对患者的观察、 沟通, 并通过增加护士编制来减少对患者的躯体约束[27]。 国外的研究者还设计了一种 PICU 管理量表, 放在精神科急性病房以及精神科重症病房中进行检测, 其评分高低对减少以及指导约束的使用方面十分有用[28]。 一项保护性约束细化标准评分能减少执行的盲目性和随意性及粗暴行为, 有利于提高患者的满意度, 减少医疗纠纷, 安全系数极大地提高, 值得同行们借鉴和试用[29]。 一项建立应激管理小组能使得保护约束使用率明显下降, 而这种保护约束率的下降并没有引起诸如攻击、 冲动、 自 杀、 自伤等行为事件的上升, 研究者希望将这项研究结果用于小型低条件的精神卫生服务机构[30]。 为了将精神科工作中的隔离约束行为减至最低, 有研究在 9 所医院中建立了 相关的委员会进行评估。 可最后结果发现, 评估系统虽然能够轻度减少隔离约束的使用以及增加患者的满意度, 但工作人员的工作积极性受到挑战, 因为他们的努力被认为与最终的结果高度不相称[31]。 因此, 对此还应进一步探讨。 8. 5 寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用, 将约束的消极影响降低到最低限度 (1) 采用新用具, 功能位无损伤保护性约束衣[32]、 约束背心[33]、 约束手套[34]、约束床[3] 、 肢体锁带[35] 等改良约束方法, 确保他人安全又维护患者的尊严, 一定程度上可减少患者对约束用具的紧张恐惧等不良心理反应。一项改良的约束带应用前后比较显示: 实施后约束引起的不良反应及约束时间较实施前显著减少, 同时加强了护理人员的工作责任心, 减少了约束不良反应, 缩短了约束时间, 减少了患者的不舒适感, 提供了更安全、有效、 人性化的护理[36]。(2) 给患者提供人文关怀[37], 给患者最少的限制和尽可能的自由, 如果在约束期间为患者提供人性化的服务, 有利于患者的康复[38]。 在实际护理工作中要根据患者的实际情况来判断是否给患者使用约束用具, 及根据病情适时减少约束带根数和约束时间, 以减轻患者不适[39]。 约束后做好心理护理, 避免不必要的暴露, 尊重患者隐私。 加强巡视, 保持功能位、 合理的松紧度、 良好的末梢循环, 避免肢体受伤[40, 41]; 协助完成生活护理; 定时变换体位, 对约束肢体进行功能锻炼[42]、 保持床单清洁干燥, 认真落实床头交接班。 陶筱琴[43] 等设计的约束观察单(表 3) 通过使用, 有效增强了患者与家属对使用保护性约束措施的知晓与理解程度, 消除了误会, 赢得患者家属对护理工作的支持与配合, 充分体现了护理工作的科学化、 人文化、 规范化和证据化, 不失为护理工作者给约束性保护的患者提供的安全而有尊严、 人性化, 同时又能保证临床护理工作的正常进行。 9 小结 保护性约束作为精神科的一项技术有其存在的意义和价值, 但是它给患者带来的伤害以 及护理工作的不利也深深的困扰着临床工作者, 我们面临的是不断完善使用规范以及改良技术, 从而促进精神科护理的发展。 【参考文献】 1 陈铁步. 我国精神卫生立法现状与展望. 中国科技信息, 2005, 20: 148. 2 石惠珍. 对精神病患者实施保护性约束中潜在问题的思考. 护士进修杂志, 2003, 18(11):981-983. 3 杨向东, 高玉霞. 对住院精神患者约束保护及相关问题的探讨. 基层医学论坛, 2006, 10(7): 660-661. 4 贾宜诚. 简明英汉汉英精神医学词典. 北京: 人民卫生出版社, 2002, 538. 5 Pollard Richard, Yanasak Elisia V, Rogers Steven A, et al. 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