2005 世界鼻科会·悉尼• Evidenc e Based Medic ine and Nose 围手术期管理• 统一理念医生护士患者Interaction1.2. 严格规章制度;3. 责任感和责任心。 影响术后疗效的因素• 病人的体质因素• 医生的手术因素• 术后的复查、 随访与综合处理 术后随访的内容• 建立随访档案• 内镜下的术腔处理• 局部用药• 全身用药• 合并症的处理• 健康指导 FESS术后鼻腔、 鼻窦粘膜的转归 术腔清洁阶段-(手术后~3周) 手术后主要任务—局部治疗• 术后局部反应:• 纤维素膜和干痂形成: 手术创面或粘膜损伤, 纤维素渗出形成纤维素膜, 可有大量的干血痂形成;• 机体修复机制-术后并发症潜在因素。• 分泌物及陈旧性血液潴留;• 粘膜水肿和不良肉芽生长。• 清洁术腔 手术后的早期• 常规: 鼻内镜下处理。• 填塞物取出时机?• 手术后24~48小时取鼻腔填塞物;• 第二次处理时间通常间隔5~7日;• 术后1 月:• 视术腔状况决定随访处理间隔时间。 鼻腔冲洗• 促进分泌物的排出• 术后冲洗可减少术腔干痂的形成• 改善患者的生活质量和鼻内 窥镜下的表现• 等渗生理盐水( NaCL0. 9%) 和高渗盐水的冲洗( NaCL 3. 5%或5%)– 每日 冲洗1~ 2次– 术后取出填塞物的次日 就可开始– 持续时间可根据鼻腔分泌物的多 少而定 鼻腔清洗作用:•便于鼻腔清洁, 减少术腔内结痂;•促进分泌物的排出及粘膜炎症、 水肿的消退。开始时间: 术后鼻腔填塞物取出后的翌日;常规: 每日两次, 用0.9%生理盐水500m l清洗后,用相应鼻腔清洗液50m l注入鼻腔;持续时间: 根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。•••• 鼻内镜手术二周后• 3-6周是粘膜恢复较快时期;• 常见现象:• 窦腔保留粘膜水肿、 囊泡样变;• 肉芽组织过度增生;• 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连;• 已开放窦口的狭窄或闭锁。• 主要治疗措施:• 清理术腔内增生组织, 保持已开放鼻窦的通畅引流;• 合理用药: 促使粘膜上皮化。• 局部类固醇激素;• 粘液促排剂。 术腔粘连的处理术后2周, 中鼻甲外侧愈合剥离子将中鼻甲推向内 侧 粘膜转归竞争阶段术后2- 6周• 本阶段的特征:– 窦腔粘膜水肿、 囊泡生成– 肉 芽组织过度增生– 术腔粘连、 闭锁– 窦口 狭窄或闭锁 术腔囊泡的处理 皮质类固醇应用• 鼻、 鼻窦炎术后;• 鼻息肉术后;• 哮喘、 ASA三联症、 术前查有明显变态反应因素者:• 作用:• 抗炎、 减轻术腔水肿、 防止或延缓鼻息肉复发;• 补充手术创伤后内源激素水平相对不足。 局部皮质类固醇作用机制• 抑制免疫反应各个阶段:• 抑制速发反应和迟发相反应;• 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目;• 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障;• 降低刺激受体敏感性;• 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张;• 降低腺体对胆碱能受体的敏感性。 术前应用鼻内类固醇激素必要性• 减轻黏膜充血水肿, 有效的防止手术中出血;• 黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的判定, 有利于提高手术质量;• 使用时间?天-根据• 术腔上皮化?• 症状缓解? 术后应用鼻内类固醇激素必要性• 对抗粘膜炎症, 控制和减轻黏膜水肿;• 控制囊泡生长和息肉再生;• 控制病理性分泌;• 使用时间为3-6个月, 甚至更长。 鼻内类固醇用药的优势• 鼻内类固醇激素最大优点:• 发挥类固醇激素强大抗炎、 抗水肿效能;• 避免全身长期使用类固醇激素对HPA轴功能影响。 用 法• 局部应用:• 手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素;• 通常在手术后一周开始应用。• 全身应用:• 短期突击疗法:• 强的松 0.5-1 m g/Kg/D, 1 0-1 4天;• 晨起空腹顿服, 无须减量停药;• 与局部喷雾剂配合应用。• 维持疗法: 5-1 0m g/D×1 月。• 警惕长期应用产生全身副作用。 全身使用糖皮质激素的注意事项• 吸烟、 糖尿病、 青光眼、 胃溃疡、 心脏功能不全、 高血压、 精神异常以及接受吸入式皮质类固醇的患者应当谨慎使用• 可能造成肥胖• 绝经期后的女性患者, 骨质疏松的风险增高, 推荐补充维生素D和钙, 应当及时评价骨密度 抗生素的应用• 慢性鼻窦炎最常见的病原菌: ( 占70% )– 肺炎链球菌– 流感嗜血杆菌(100%) 和卡他莫拉菌(50%) 产生ß- 内酰胺酶, 对阿莫西林抗药• 常用药物: 青霉素+克拉维酸二代头孢类大环内酯类• 应用时间: 术后2周左右 粘膜上皮化阶段- 术后8周- 6月 鼻内镜图像比较—上皮化过程 转归规律术后2周术后1.5月术后3月 鼻腔填塞与粘膜维护• 鼻腔填塞物:• 膨胀海绵: Merocel®;• 止血凌;• 硅胶管;• 藻酸钙;• Merogel®;• Rapid Rhino®;• 油纱条;• 其他。• 效果评估:• 压力大, 取出痛苦; 分割粘连好;• 吸收和止血好, 压力小; 出血多者差;• 支撑效果好, 通气; +止血凌好;• 止血一般, 需取出且取出不易;• 止血好, 吸收好; 昂贵;• 止血佳, 痛苦小; 有充气囊; 贵;• 顺应性好, 压力止血好; 取出痛苦; 影响鼻内窥镜手术远期疗效的因素• 病变程度和范围(病变分型分期) ;• 全身因素:• 哮喘;• 免疫功能状态;• 遗传(eg.Kartagener综合征)。• 局部因素;• 手术技术;• 围手术期及随访综合治疗。 复发原因• 反复上呼吸道感染(变态反应性炎症) ;• 随访不完整, 综合治疗概念滞后;• 免疫异常(缺陷) ?• 对致病因素缺乏准确认识。