多发伤的急救护理 多发伤定义 ? 多发伤:在同一致伤因素作用下,机体同 时或相继出现2处或2处以上的解剖部位或 脏器严重损伤,且至少有一处是致命的。 区别多发伤 ? 复合伤是指两个或者两个以上的致伤因素 同时或相继作用于机体引起的损伤。 ? 多处伤是指同一脏器或解剖部位有2处以上 的损伤,与致伤因素无关。 多发伤的临床特点 一、不同部位不同表现: ? 1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅 底骨折者。(易出现颅内高压→脑疝→ 脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。昏迷) ? 2 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出 血。(易出现失血性休克,气道堵塞→ 窒息。) ? 3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、 创伤性血肿、颈椎骨折。(易出现失血 性休克,血肿压迫气道窒息,损伤颈髓 高位截瘫。) 4 、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺 挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈 肌破裂、连枷胸或心包填塞。(易出现呼吸功能 障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限 →乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→ 心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或 心跳停止。) ? 5 、腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。 (易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克 →微循环障碍 →MODS。肝、脾、肾破裂→失血性 休克→微循环障碍→心博停止。) ? ? 6、骨盆部创伤 7 、泌尿系创伤 骨盆骨折并腹膜后 肾脏损伤、膀胱 血肿及失血性休克。 破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕 裂伤。(易出现失血性休克,肾功能 衰竭,感染。) ? 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统 损伤。(易出现截瘫。) ? 二、休克发生率高 ? 三、感染发生率高 亡率的78% 创伤失血性休克占60% 创伤感染所致死亡率占全部死 ? 四、多器官功能衰竭(MODS),死亡率 高 ? 五、误诊和漏诊率高 ? 六、低氧血症 致死三联征 ? 严重创伤合并大出血患者,往往出现低体温、酸中毒和创伤 致命三联征 性凝血病,这三者可相互促进,形成恶性循环,故被称为 “致命三联征” ? 若不能及时发现,患者很可能在24h内死亡 严重创伤 背 景 组损伤 活动性 大出血 低体温 致死三联征 酸中毒 大量输液 血液稀释 凝血障碍 ? ? ? ? ? ? ? 急救三步法: 一、初步评估: 1、颈椎制动,气道维持 2、检查呼吸和通气 3、检查循环,控制出血,建立循环 4、神经系统状况评估,观察意识,瞳孔 5、暴露患处,环境控制 “CRASH PLAN”检查常规 ? 二、进一步评估:从头到脚的评估 C=cardiac(心脏) A=abdomen(腹部) H=head(头颅) R=respiration(呼吸), S=spine(脊柱脊髓) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) N=nerves(神经) A=arteries(动脉) ? 三、再评估 ? 重点:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂胰 腺损伤,隐性大出血,胸内腹内出血等 多发伤的急救要点 ? ? ? ? ? ? VIPCO: V:通气 I:输液抗休克 P:心肺复苏 C:控制出血 O:手术 多发伤的抢救护理 ? 1、保持呼吸道通畅,及时充分给氧。迅速处理呼吸道阻塞, 取出口腔内活动性假牙、碎牙、血块等异物,痰液多者给予 吸痰,吸净呼吸道分泌物。予鼻导管或面罩吸氧,氧流量 4~6L/min。必要时气管插管或气管切开,呼吸机辅助通气 ? 2、建立静脉通道,迅速补充血容量。增加有效血容量是抢 救创伤性休克的重要措施。根据休克程度建立2~3条静脉通 道,宜选用上腔静脉系统大血管,采用16~20 G静脉留置针, 以便快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中一条静脉 通道用输血器,为输血作准备。首先快速输入平衡液,并根 据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。如收缩压8~12 kPa者,争取在30 min内输入平衡液1 500 ml,收缩压<7 kPa者,应在30 min内输入平衡液2 000 ml。晶体与胶体液 之比为2∶1,使其既恢复血容量,补充功能性细胞外液,又 能达到合理稀释血液,改善血流动力学状态,有利于氧的输 送。 ? 4 控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。迅 速控制伤口出血,加压包扎或清创缝合,必要时加 压输液或输血 ? 5 用监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧 饱和度,如有变化及时记录。根据监测结果,及时 采取相应抢救措施。 ? 6 颅脑损伤者可静脉快滴20%甘露醇、地塞米松等; 胸部损伤者可行胸腔闭式引流;腹部损伤者行腹腔 穿刺、导尿;骨折者应给予临时固定 ? 7、辅助检查:在抢救护理同时,协助医生做好各项输助 检查工作,及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本, 及时送检。 8、对有紧急手术指征的病人,及时做好采血、配血、备 皮、药物试验,血气分析、留置胃管、尿管等术前准备, 通知手术室、麻醉科作好相应准备,护送病人进手术室, 并与手术室护士作详细交接。 损伤控制复苏(damage control resuscitation, DCR) ? 是创伤性凝血病的主要救治策略 ? 是一种延迟、低压、限制性复苏 ? 主要理念:简化治疗 ? 目的:采取尽量少的措施以维持机体生理功能 损伤控制性复苏具体措施 注意体温监测 ? 控制和减少出血是关键 ? 输注液体或血液制品加温 损伤控制性复苏具体措施 选择液体复苏 ? 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液 ? 避免使用高氯性的生理盐水,防止高氯性酸中毒 损伤控制性复苏具体措施 处理酸中毒 ? 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度,不利于凝血以及心脏的收缩 ? 输入碳酸氢钠后可以生产出CO2,增加呼吸负荷 损伤控制性复苏具体措施 允许性低血压复苏 ? 是一种延迟的限制性的液体复苏,应持续到出血控制,并在此期间内 保证终末器官灌注 ? 早期采用控制性复苏,收缩压维持在80~90 mmHg ? 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性 复苏 损伤控制性复苏具体措施 补充凝血因子 ? 早期积极补充凝血因子,恰当使用止血药物 ? 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例,达 到1:1时有利于提高患者生存率 ? 血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋 白原进行治疗