深圳市生育保险医疗费用申请表 编号: 基本信息姓名 参保人 社保个人 电脑号 姓名 身份证件 号码 联系电话 身份证件 号码 产前检查 顺产( 胞胎) 难产(剖宫产、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产、臂位助产) ( 胞胎) 满4个月中期妊娠引产术 未满 4 个月流产术(钳刮术) 放置宫内节育器 输卵管结扎术 输精管结扎术 皮下埋植术 未满 4 个月流产术(压吸宫) 未满 4 个月药物流产 取出宫内节育器 物卵管复通术 输精管复通术 参保人未 就业配偶 生育的医疗 费用 申请项目计划生育 手术 出院或手术结束 日期: 开户银行 年月开户名 日 银行账号 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 申请人签名: 年月日委托办理非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效: 本人要托 先生/女士(身份证件号码 )办理生育保险待遇 申请的有关事宜,代办人与本人关系 ,联系电话为 。 代办人签名: 年月日说明: 1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写; 2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写:报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销 产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期, 报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期; 3、如需报销不同情形项目的费用,分别填写本申请表并分别准备申请材料(产前检查可与分娩/引产术同 时申报) ; 4、委托申请的,还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明,验原件复印件; 5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。 报销所需申请材料详见该申请表背页; 报销所需申请材料 (一)报销参保人本人生育医疗费用所需资料: 1.参保人本人社会保障卡或身份证(验原件,收复印件) ; 2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》 (收原件) ; 3.加盖医院公章的原始收费收据(收原件) ; 4.加盖医院公章的医疗费用明细清单(验原件,收复印件) ; 5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结(验原件,收复印件) (注:报销住院费用时需提供出院 小结) ; 6.参保人本人银行账户: (1)已办理金融社保卡的,不需要再提供银行账户复印件,报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定 的银行账户里; (2)未办理金融社保卡的,需提供本市“中国银行、工商银行、农业银