护理不良事件范围 男性,21岁,直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽(约0.6厘米),术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”.上午11时返回病房,下午安静入睡,晚6时病人进少量流质饮食,晚8时自感左下腹胀痛,便意急,当即去厕所,病人发现排鲜红色血样便,量不清,晚10时,病人第二次去厕所,又排出鲜红色血样便,量较多,自觉心慌、乏力,回床。晚12时前又有两次去厕所,均为鲜红血便。因未见值班护士查房,无法报告病情,加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所,昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后,医护人员才赶到,进行抢救。当时,病人面色苍白,四肢湿冷、血压80/60毫米汞柱。心率110次/分,立即给氧,输血补液。经输血600毫升,补液500毫升后,血压升至107/80,立即进行2次手术探查,发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血,术后经过良好,住院13天出院。讨论: 1、认真执行医嘱2、坚持按分级护理要求查房3、提高值班交接质量男性,21岁,直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽(约0.6厘米),术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”.上午11时返回病房,下午安静入睡,晚6时病人进少量流质饮食,晚8时自感左下腹胀痛,便意急,当即去厕所,病人发现排鲜红色血样便,量不清,晚10时,病人第二次去厕所,又排出鲜红色血样便,量较多,自觉心慌、乏力,回床。晚12时前又有两次去厕所,均为鲜红血便。因未见值班护士查房,无法报告病情,加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所,昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后,医护人员才赶到,进行抢救。当时,病人面色苍白,四肢湿冷、血压80/60毫米汞柱。心率110次/分,立即给氧,输血补液。经输血600毫升,补液500毫升后,血压升至107/80,立即进行2次手术探查,发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血,术后经过良好,住院13天出院。讨论: 1、认真执行医嘱2、坚持按分级护理要求查房3、提高值班交接质量护理不良事件、案例分析与教训 护理不良事件、案例分析与教训新生儿,男性,体重2300克,吸吮能力差,产后第三天下午当班护士在下班前30分钟,按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水倒入热水袋后,未测水温,也未检查有无漏水现象,用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部,交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布,查房时也曾发现患儿哭闹不安,但未引起注意,次日上午8时为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋,漏水浸湿了胸背腰部,胸背、左肘及背部烫伤,占体表面积的3.5%,III°烫伤(I°、II°为2%,III°为3.5%)。经植皮方治愈。讨论:1、有章不循,未按常规要求测水温和检查是否漏水。2、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。3、不重视床头护理主动观察病情。新生儿,男性,体重2300克,吸吮能力差,产后第三天下午当班护士在下班前30分钟,按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水倒入热水袋后,未测水温,也未检查有无漏水现象,用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部,交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布,查房时也曾发现患儿哭闹不安,但未引起注意,次日上午8时为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋,漏水浸湿了胸背腰部,胸背、左肘及背部烫伤,占体表面积的3.5%,III°烫伤(I°、II°为2%,III°为3.5%)。经植皮方治愈。讨论:1、有章不循,未按常规要求测水温和检查是否漏水。2、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。3、不重视床头护理主动观察病情。 患者,男性,77岁。诊断为(1)脑血栓形成后遗症,左侧偏瘫;(2)高血压病。入院后,给予二级护理,留陪人。某日晚,陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时,见病人安静卧床,并已上床档,未再进行检查床档安装是否稳妥,2小时后,陪人回病房,发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛,经X线照片为右肱骨外踝骨折,经骨科会诊,给予夹板固定,消炎止痛等治疗,1月余出院。患者,男性,77岁。诊断为(1)脑血栓形成后遗症,左侧偏瘫;(2)高血压病。入院后,给予二级护理,留陪人。某日晚,陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时,见病人安静卧床,并已上床档,未再进行检查床档安装是否稳妥,2小时后,陪人回病房,发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛,经X线照片为右肱骨外踝骨折,经骨科会诊,给予夹板固定,消炎止痛等治疗,1月余出院。护理不良事件、案例分析与教训坠床、跌倒及其他 患者,女性,64岁,拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为脑溢血、高血压三期,经积极抢救,病情有神志模糊转为清醒,问话对答正常,四肢活动自如,血压逐渐平稳。