上海交通大学心房颤动诊治中心 浙江医学 2014 年第 36 卷第 21 期疾病指南也指出,应根据糖代 谢 异常的特点选择降糖药物。我国 新诊断 CHD 合并糖尿病患者约 97%存 在餐后 高血糖。与空腹血糖相比, 餐 后 高血糖与心血管死亡的关系更加密切 。 共识 建议, 以餐 后 血糖升高为主 者, 可优 先选用格列奈类降糖药、 α- 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂。因此, 应用二甲双胍联合格列奈类以干预空腹+ 餐 后 血糖, 能获得更佳 的 HbA1c 降低, 进而 获得降低大 / 微 血管病变 等 临床获益。3高血压合并糖尿病的降糖药物选择我国 医院门诊高血压患者中糖尿病患病率为24.3%。中华医学会糖尿病学分会慢性 并发症 调查组 报告, 1991~2000 年部分三甲医院的住院 T2DM 患者中合并高血压者占 34.2%, 合并其 他 CVD 者占 17.1%。 高血压和糖尿病患者均是慢性 肾脏疾病 (CKD) 的高发人群,高血压和糖尿病也是终末期肾病 (ESRD) 最常见的两大病因。 一方面, 由于糖尿病患者的代 谢 紊 乱 、 血流动力学改变 等 多 种因素可 导致糖尿病肾病 (DN) 发生; 另一方面,由于糖尿病患者存 在胰岛素抵抗和糖脂代 谢 紊 乱 ,导致内皮功能受 损, 进一步造成小动脉硬化, 最终可 导致高血压。由此可 见, 糖尿病、 高血压和 CKD 三者在病理生理机制上是密切 相关的, 应对高血压合并糖尿病患者实施早期监测 和干预, 尽 早避免三者之 间的恶性 循环。在糖尿病监测 方面,2013 年欧洲高血压学会(ESH) /ESC 动脉高血压管理指南、 2014 年美 国 糖尿病学会 (ADA) 指南、 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 和中国 高血压防治指南 (2010 年版 ) 均建议动态监测 高血压和糖尿病患者的肾功能,包括血清肌酐浓度 、尿蛋白排泄率和估计肾小球滤过率(eGFR) 。有效控制血糖, 兼顾肾脏安全性 是高血压合并糖尿病患者的治疗需 求。日本 一项研究表明, 严格血糖控制使 T2DM 患者的 CKD 风险降低 70%; UKPDS 显 示 , 严格血糖控制使 T2DM 患者蛋白尿降低 34%;君 (JunM)等 的研究表明, 糖尿病患者血糖控制不佳 会导致微 血管及大血管病变 及不良预后 , 无论 对于 1 型糖尿病 (TIDM)还是 T2DM。严格控制血糖,均可 推迟或 减缓 DN 的发展。另一方面, 血糖控制必须兼顾有效性 和安全性 。首先, 肾功能不全患者因存 在肾糖异生作 用减弱、 药物清除率降低和胰岛素半衰期延长等 情 况 , 导致其 低血糖的发生风险增加, 急性 低血糖可 减少约 22%的肾血流, 进一步加重肾功能不全; 其 次, 高血压合并糖尿病患者宜优 先选择从肾排泄较少的降糖药,以减小对肾功能的影响。因此,共识 指出, CKD 患者应基 于药物的药代 动力学特征及患者肾功能水 平 综合判断,选择合适的降糖药物并调整剂量,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。与磺脲类和双胍类等 药物相比, 瑞格列奈在体 内快速起效和代 谢 , 半衰期不受 肾功能影响, 可 发挥血糖依赖性 降糖作 用模拟生理胰岛素分泌,在避免低血糖方面具 有优 势; 瑞格列奈较少经 肾脏途径排泄 (<8%) ,体 内代 谢 在正常人群和 EKD 患者间无明显 差异; 瑞格列奈可 恢复早相胰岛素分泌, 共识 推荐优 先用于餐 后 血糖升高患者。因此, 共识 指出瑞格列奈在肾功能不全时无需 调整剂量, 可 用于 GFR 低于 60ml/ (min ·1.73m2) (CKD 1~5 期) 的高血压合并糖尿病患者。4小结纵览共识 , CVD 合并糖尿病的规范、 安全和个体 化治疗跃然纸上。共识 不仅为临床医师提供了处置 CVD合并糖尿病的基 本 原则 ,还始终强调了糖尿病治疗的目的要兼顾心血管获益和用药安全。CVD 合并糖尿病治疗应以二甲双胍为基 础, 必要时联合用药。高血压合并糖尿病患者可 应用瑞格列奈等 药物以有效控制血糖, 最大程度 减少低血糖事件和对肾功能的影响。