药　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例%　备注　甲1232　亚叶酸钙　口服常释剂型　0　甲(1232)亚叶酸钙　注射剂　0　甲(1232)亚叶酸钙氯化钠　注射剂　0　乙1233　美司钠(美司那)　注射剂　10　乙1234　右丙亚胺(右雷佐生)　注射剂　20　限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据　XV04　诊断用药　XV04C　其他诊断试剂　甲1235　结核菌素纯蛋白衍生物　注射剂　0　甲1236　旧结核菌素　注射剂　0　XV08　造影剂　XV08A　碘化X射线造影剂　甲1237　碘比醇　注射剂　0　甲1238　碘佛醇　注射剂　0　甲1239　碘海醇　注射剂　0　甲1240　碘化油　注射剂　0　甲1241　碘帕醇　注射剂　0　甲1242　碘普罗胺　注射剂　0　甲1243　泛影葡胺　注射剂　0　乙1244　罂粟乙碘油　注射剂　20　乙1245　碘克沙醇　注射剂　20　乙1246　碘美普尔　注射剂　20　乙1247　泛影酸钠　注射剂　20　乙1248　复方泛影葡胺　注射剂　10　XV08B　非碘化X射线造影剂　甲1249　硫酸钡　硫酸钡Ⅰ型　硫酸钡Ⅱ型　口服液体剂　0　乙(1249)硫酸钡Ⅰ型　灌肠剂　10　XV08C　磁共振成像造影剂　甲1250　钆双胺　注射剂　0　乙1251　钆贝葡胺　注射剂　20　乙1252　钆喷酸葡胺　注射剂　20　乙1253　钆特酸葡胺　注射剂　20　XV08D　超声造影剂　乙1254　六氟化硫微泡　注射剂　20　乙1255　双重造影产气　颗粒剂　20　XV09　诊断用放射性药物　乙1256　锝[99mTc]二巯丁二酸盐　注射剂　20　乙1257　锝[99mTc]聚合白蛋白　注射剂　20　药品分类代码　药品分类　编号　药品名称　剂型　自付比例%　备注　乙1258　锝[99mTc]喷替酸盐　注射剂　20　乙1259　锝[99mTc]双半胱氨酸　注射剂　20　乙1260　锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐　注射剂　20　乙1261　锝[99mTc]依替菲宁　注射剂　20　乙1262　碘[125I]密封籽源　放射密封籽源　20　乙1263　碘[131I]化钠　口服溶液剂　20　乙1264　氯化锶[89Sr]　注射剂　20