适用于上鼓室内陷性胆脂瘤或较早期的后天性原发性胆脂瘤。 因术后乳突腔不向外开放, 故又称闭合式或完壁式鼓室成形术。 此术式使患者能在术后获接近正常的解剖及功能之中耳结构。 1、 切口同鼓膜修补术耳后切口。 2、 暴露鼓膜、 鼓室将耳道上、 下、 后壁的皮肤连骨膜一起剥离, 深达鼓环。 用电钻磨去外耳道隆起的部分及外耳道底壁, 以便看清鼓膜和鼓室的全貌,易于清理病灶, 作门形皮瓣向前翻起备用。 3、 完成乳突“骨骼化” (或谓“轮廓化” ) 用电钻磨开乳突骨质, 磨去所有的乳突气房或板障, 仅留一层薄的骨质壁保护住天盖下的脑膜及乙状窦 (按 “骨骼化” 的要求, 骨壁应薄到能隐约见到脑膜上桃红色和乙状窦的蓝紫色) , 开放窦脑膜角, 角间小房要彻底磨去, 循窦脑膜角向内, 必达鼓窦。 4、 清理鼓室和乳窦腔内的病变组织病变的乳突虽为坚实型, 但仍含有大小不等的气房, 特别在近鼓窦、 半规管和面神经管的区域气房更多, 故应缌地开放这些气房, 并以小剥离子、 微型弯钩去除所有的胆脂瘤上皮, 胆固醇肉芽肿等病变组织, 并保护好半规管、 乙状窦、 面神经不受损伤。 经可称乳突切除术。 5、 充分开放上鼓室在骨性外耳道上方的颧弓处, 用电钻扩大、 磨薄外耳道上壁, 开放上鼓室。 取出砧骨, 在锤骨颈水平(鼓膜张肌附着点上方) 切下锤骨头。 认清面神经鼓室段骨管, 用微型金刚钻头磨净其上方的小气房。 妥善保护鼓膜张肌, 使术后锤柄能维持在正常位置。 清除鼓膜张肌皱襞及上锤皱襞等隔膜,使上鼓室间的通道(鼓峡) 充分开放。 此段工作称上鼓室切除术。 6、 开放后鼓室在砧骨短脚下方, 外半规管前下侧, 相当于鼓索神经的内侧作为后鼓室开放的起点, 在乳突侧以细钻头逐渐磨薄外耳道后壁, 使之成一薄如蛋壳的骨壁, 然后在面神经乳突段骨管和鼓索神经之间作一通道(后鼓室即已开放) 。 此时, 面神经隐窝的镫骨等构造就清楚可见, 清除病变组织, 此即后鼓室开放术。 此时, 来自咽鼓管的空气可经鼓膜张肌腱的前后进入上鼓室和乳突腔; 自镫骨下方经后鼓室进乳突腔, 乳突腔术后始终含气则为乳突的“再气化” 。 7、 重建听骨链取自体或异体砧骨, 磨成双关节“新砧骨” , 用以连接锤骨柄和镫骨。 8、 重建鼓膜在耳后切口上方用拉钩提起皮肤和皮下组织, 稍加分离, 大片颞肌筋膜则可暴露, 按需要取下大小合适的筋膜, 在有机玻璃板上清理后, 植入鼓膜穿孔的残边内侧, 其余的贴在外耳道骨壁表面。 上鼓室外侧壁常因胆脂瘤侵蚀而有缺损, 可用异体的鼻中隔软骨切成长方形楔入筋膜和外耳道骨壁之间加以修复, 但切不可和鼓室内壁相触, 妨碍中下鼓室通气。 将外耳道皮瓣复位, 盖在筋膜和软骨上, 压以明胶海绵。 如滴以纤维蛋白粘合剂, 可增加稳定性。 耳道内填以小段四环素油膏纱条。 缝合耳后切口, 为使切缘对合良好, 最好作褥式缝合。 在离切口后方 1cm处, 作一小切口, 由此切口导入一根内径为 0. 2cm、 外径为 0. 4cm 的聚氯乙烯塑料管, 作乳突腔引流用, 并用粗丝线将塑料管固定在皮肤上, 外露部分长 0. 5cm即可。 此管在术后 2-3d 拔除。 (Ⅲ型) 鼓室成形术Ⅲ型伴改良乳突根治术适用于病灶较为广泛的胆脂瘤性中耳炎和慢性中耳乳突炎。 1、 切口同鼓膜修补术耳后切口, 再作含上、 中、 下三壁皮肤的外耳道内、外切口。 内切口在离鼓环外侧 0. 1cm 处, 外切口相当于外耳道骨性段入口水平。在内、 外切口上端连线剪开前上皮肤, 再用环切刀自内切口下端将切口和上连线成平行走向, 切开耳道前下壁皮肤, 仔细剥离后, 以细长的薄铝片一端固定在乳突自持拉钩上, 另一端压在皮瓣上予以保护。 2、 完成乳突“骨骼化” 磨去外耳道骨性后壁、 底壁大部及上壁悬垂的骨质,暴露整个鼓环(或鼓沟) 。 再以金刚石钻头或细纹钻头廓出鼓室段和垂直段的面神经骨管, 彻底消除面神经管周围的小气房及胆脂瘤、 肉芽、 鼓人的硬化灶等病变组织, 并剥除侵入鼓室的鳞状上皮。 3、 检查咽鼓管是否通畅可用直径 1. 0mm 的塔呋隆空心管从咽鼓管的鼓口插和, 经咽口进入鼻咽部, 管长需 8cm 左右, 如咽鼓管狭窄, 应将此管保留起扩散作用, 一般在术后 3-4 周经鼻腔或口咽部拔除。 4、 暴露镫骨用微铯和小肉芽钳清理卵圆窗龛内的胆脂瘤和肉芽组织, 动作必须细心、 轻柔、 触及镫骨时有骨性感, 细心的剥除镫骨表面所有的鳞状上皮。 5、 鼓膜重建去除残存鼓膜的内层上皮, 在耳后切口的上方取颞肌筋膜, 清理后将筋膜的前缘置于残存鼓膜的前部内层, 忠中搁在镫骨头上, 后方则贴在面神经骨管上, 形成以面神经管水平段为上壁、 垂直段为后壁的矮鼓室。 如鼓室粘膜缺损, 则应置硅胶管鼓室膜, 防止鼓室粘连。 如置入硅胶膜不够匀贴, 呆在硅胶管上作栅状切口。 6、 作人造鼓沟如鼓膜残边或鼓环、 鼓沟缺失, 应用细纹钻头在鼓沟原位磨一宽为 0. 1cm 的自前上至后上的半环形槽沟。 将筋膜植于此沟上, 以防术后鼓膜钝角形成。 7、 镫骨加帽如镫骨头和面神经骨管的高度相等或偏低, 使植入的筋膜呈凹陷状, 则应取自体或异体的锤内头作单关节加高。 其方法是用微型钻头将锤骨头一侧磨成囟状小穴, 使之正好能包涵镫骨头, 另一侧磨平, 使能将筋膜铺于其上。 8、 耳甲腔成形在外耳道口后上缘作横切口, 长约 2-3mm, 沿切口剪开肌骨膜瓣, 分离皮肤, 暴露软骨, 剪去部分软骨, 使耳甲腔软骨呈一半月形切迹, 切口旁皮肤翻转向内, 用肠线分别固定在乳突颞线的筋膜和乳突下端表面的胸乳肌肌腱上, 另加小段含抗生素的油纱条压迫固定在外耳道口, 此即耳甲腔成形术。