学生健康登记卡 建卡学校:江苏省朗孚幼儿园 填卡时间:2020 年 月 学生姓名:_________ 性 别: 出生年月: 班 级:_________ 户籍地: 家长电话: 现居住地址: 相关情况 是否经过或 家庭 全体成员姓名 是否有发热、 干咳等症状 者接触过湖 北、温州等重 点疫情防控 地区 是否经过 确诊病例 超过 100 人的设区 市 是否经过连 续 14 天居 家观察 日 备注 说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。 承诺书 为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的 孩子作出如下承诺: 我们全体家庭成员已于 2 月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家 时间达到 14 天。此前没有去过湖北、温州等重点疫情防控地区,没有接触湖北、 温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若 无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _______________________________________________________ 承诺人签名:_____________ 学生签名: 日期:_____________