管路滑脱不良事件分析 管路滑脱鱼骨图原因分析 认知因素 病人因素 对管道护理 重视不足 拒绝置管 导 管路护理知识缺乏 意识不清、躁动不安 管滑评估不到位,对管 难以耐受,自行拔管 脱 路滑脱预见性差 置管时间长 管道放置、固定不妥当 护理人力不足 防范措施落实不到位 材质差 护患沟通不足, 宣教不到位 置入导管数量 多、种类多 行为因素 其他因素 管路滑脱 PDCA循环分析 管路滑脱 目P:计划 D:实施 C:检查 D:处理 S: 标准化 标自1. 护理部修订