“有乙肝,什么时候该吃抗病毒药?”
“医生总说,定期复查就可以了,真不用吃药?“
”30岁了,再不抗病毒,会不会晚了?“
乙肝抗病毒治疗是一个长期过程,而且,中途不能随意停药。相当于上了一艘在大海航行的船,上去容易,想下船就难了。所以,决定抗病毒治疗确实需要谨慎。
2019年最新抗病毒共识的观点
新版指南放宽了抗病毒治疗适应证。目前世界卫生组织(WHO)提出,病毒性肝炎需要降低发病率和病死率,降低病死率就需要及早干预。 新版指南放宽的适应证:①对所有乙肝病毒DNA阳性、转氨酶升高的患者,排除其他原因导致的转氨酶升高,建议抗病毒治疗;②肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA阳性、转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗;③30岁以上,没有肝硬化肝癌家族史,转氨酶正常的人群,建议寻找证据治疗,所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。
阻断垂直传播抗病毒治疗
上面的共识意见并没有涵盖一个特殊人群,很多年轻女性,HBV-DNA很高,但是,肝功能反复复查都是正常范围之内。这种情况的乙肝女性,我们一般建议可以定期复查至到婚育。为了降低母婴传播的情况,对于妊娠中后期,也是推荐使用抗病毒药物的,主要推荐是:替比夫定、替诺福韦、TAF。
孕期抗病毒治疗适应证选择中,抗病毒治疗的Cut off值,由原来2×10^6 IU/mL变成2×10^5 IU/mL 。也就是说,孕产妇如果病毒载量在2×10^5 IU/mL,在24-28周建议抗病毒治疗预防乙肝母婴传播。建议使用的药物有:富马酸替诺福韦酯或者替比夫定,如果有必要也可以使用丙酚替诺福韦(TAF),TAF在说明书中明确是可以用于孕产妇做母婴阻断。
预防式抗病毒治疗
除了达到抗病毒治疗指征,为了垂直阻断而抗病毒两种情况。还有一种,我称为“预防式抗病毒治疗”。
以前提到一定要肝功能损害明显、甚至有肝纤维才抗病毒?我个人觉得这是一个历史遗留的问题,在替诺福韦、TAF出现之前。拉米夫定、阿德福韦酯这类药物,有极高的耐药性。而替诺福韦、TAF却解决了这个问题。
对于,医学来说。从携带者到肝硬化是一个概率问题。但是,对于每一个个体而言,是否出现肝硬化、肝癌,是一个“天崩地裂”的绝望。远离这种绝望,所以,个人推荐更加激进的方案。
虽然,这次2019年版共识,已经把治疗指征扩大化。
不过,梁医生个人的理论和经验来说。除了以上情况,性别还是一个重要的参考因素。男性,年龄大于30岁,只要HBV-DNA大于1000,并肝脏彩超提示有损害(排除脂肪肝的回声增粗、回声不均匀),建议(只是建议,大家不要被这样的话语弄得很焦虑)抗乙肝病毒。
在我临床经验来看,乙肝后肝硬化,乙肝后肝衰竭、乙肝后肝癌,均是以男性为主。这点完全没有“男女平等的表现”。
乙型肝炎病毒不像肠道益生菌,它目前的研究来说,有百害而无一例。只要它的存在,就存在风险。杀死它,消灭它,才能尽可能减少发生肝硬化、肝癌的风险。