本组抗生素使用 时间10—27 d,平均15 d。 2 结 果 1 例腰椎骨折及 2 例腰椎退变术后出现伤口渗出患者 早期拆除缝线、伤口换药后加压包扎、清理坏死组织,待周围 切口愈合、渗出伤口肉芽组织新鲜后一期清创闭合伤口,均 愈合良好,后期随访未再出现伤口疼痛及渗出。皮缘坏死及 窦道形成患者清创前伤口换药及身体准备时间较长。本组 术前准备时间7—15 d,平均12 d。术前患者伤口脓液渗出 减少或没有,四周红肿明显减轻、颜色变暗,术前必需完全清 理坏死组织、特别是肌肉,不能因为害怕清除肌肉太多将快 失活的肌肉留下,否则影响伤口愈合,甚至出现不愈合,从而 实用骨科杂志 第 20 卷,第 3 期,2014 年 3 月 需要多次手术。本组 1 例腰椎骨折术后患者即因此而行二 次清除手术。 3 讨 论 根据腰椎术后伤口感染发生时间分为早期感染和迟发 感染。如何定义早期感染和迟发感染,目前尚无统一认识。 但是大多数学者同意Wimmer 的定义,其将发生在术后20周 以前的感染称为早期感染,而发生在术后20周以后的感染 称为迟发感染 。 3.1 腰椎术后感染的原因及处理措施 3.1.1 患者术前情况 腰椎骨折患者外伤后腰背部肌肉损 伤严重,部分肌肉术前即出现缺血、术后出现逐渐坏死,而且 此类患者多伴有其他部位的外伤,整个身体体质差,术后恢 复慢,易出现伤口感染、不愈合。退行性变患者一般为老年 人,该人群特点是年龄大、病变节段多、背部软组织臃肿、肌 肉松弛,手术切口深、显露时间长、肌肉牵拉多,术后肌肉因 为弹性差不能很好的挤压止血。而且老年人术前有不同程 度的贫血、低蛋白血症,但是没有输血指证,这些均对术后恢 复造成影响 。 3.1.2 术中处理不当 a) 电刀是通过高频( 通常200 kHz 至3 MHz)高压电流与肌体接触时对组织进行加热,实现对 肌体组织的分离和凝固,从而起到切割和止血的目的。电刀 的出现使外科出血得到有效的控制,同时长时间使用电刀对 组织会有明显损伤,加上腰椎手术一般时间相对较长、出血 多,易引起肌肉组织的坏死。我们目前在腰椎手术过程中使 用一段时间的电刀即同时给予伤口冲洗降温,可以减少组织 坏死的概率。b) 骨科术中因为需要使用内固定物,出现感染 将是灾难性后果,所以无菌操作非常重要。如果术中忽视无 菌操作,手法粗暴,损伤过大,造成血肿残留或引流不畅均易 引起细菌繁殖导致伤口感染。c)硬脊膜损害引起脑脊液漏, 细菌易逆向感染,所以术中应仔细操作,尽可能减少硬膜损 伤,并对破损的硬脊膜细致修补,严密缝合肌层,引流管口应 远离硬膜破口。d)手术结束时应常规用过氧化氢、生理盐水、 甲硝唑反复冲洗,最重要的是缝合伤口前再次检查肌肉血运, 彻底剪除切口四周坏死或对刺激无反应的肌肉和组织。 3.1.3 忽视术后治疗 a) 腰椎手术术中出血较多,加上患 者年龄大,术后身体状况差,易出现贫血、低蛋白血症,电解 质紊乱,导致机体抵抗力下降滋生细菌。b)患者术后平卧时 间过长,未及时翻身,出现切口局部受压时间长引起皮缘坏 死。c)术中有硬膜破裂、术后出现脑脊液漏患者,术后过早 拔除引流管,会出现伤口局部形成脑脊液囊肿,时间稍长会 出现感染。笔者经验是通过对症治疗处理脑脊液漏,引流管 暂时放置,待切口基本愈合后即术后1周拔除引流管、局部 ·2 5 1 · 加压包扎,伤口会愈合良好。期间伤口需及时更换敷料,如 果伤口渗出过多而不及时更换,易引起细菌逆向感染。 3.2 伤口感染后抗生素的选择与应用 患者出现感染症状 后首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素,然后根据药敏 试验调整用药,必要时可以行椎管内穿刺局部用药。抗生素 的使用不能替代外科伤口的处理,伤口渗出时不能堵,早期 拆除缝线保证其他切口愈合非常重要,只有在伤口处理同时 使用敏感、有效抗生素才能使伤口愈合。但对严重深部感 染、窦道形成、内固定外露患者,单纯使用药物、简单换药往 往难以取得满意效果,且有可能导致伤口坏死面积加大、脓 肿等坏死组织挤压脊髓等严重后果,要结合手术治疗才能治 愈。本组4 例伤口流脓、窦道形成患者在使用大剂量抗生素 治疗同时,积极切开清创引流,均获得愈合,未遗留双下肢运 动、感觉功能障碍。 3.3 伤口感染的外科手术处理 腰背部伤口脓液位于肌 层,包裹明显,普通换药无法完全清理伤口脓液,而且炎症周 围有纤维组织包裹,内固定金属物表面有一层生物膜,抗生 素无法达到有效的血药浓度,保守治疗结果不理想 J 。只有 行病灶切开,清除脓液及炎症肉芽组织,反复冲洗伤口,才能 迅速控制感染,避免炎症蔓延。术前准备良好,如术中清创 满意,伤口可以一期缝合,严重感染者可置管灌注冲洗,一期 缝合伤口。本组伤口深部感染、窦道形成患者均行切开清 创,除1例因为术中肌肉清理不完全再次手术外均一期愈 合。 · 3.4 感染伤口的内固定处理 腰椎术后发生切口感染,内 固定物是否取出目前存在许多争议。多数作者认为感染伤 口通过彻底清创,给予敏感抗生素静点,感染得控制,伤口愈 合,内固定物可以不取,毕竟患者术后感染发生时大部分骨 折未完全愈合或退变性疾病术后脊柱融合欠佳 。也有学 者认为,内固定术后伤口感染,细菌会通过内固定螺钉扩散 至椎体,同时沿椎管蔓延,控制不好会出现严重的椎管内感 染,可能危及患者生命,而且内固定感染后螺钉周围感染不 好控制,易出现内固定松动、脱落等情况 J。因为本组患者 均为早期感染,内固定置人时间短,手术时还没有发现内固 定失效,脓苔及炎性物质均居中在椎管外、螺钉钉尾周围,内 固定取出不是必要条件。但是如内固定周围植入的骨块被 脓苔和肉芽组织包裹,应给予完全去除。本组采取彻底清 创,特别是内固定周围的炎性肉芽组织、骨块清除,加上术中 方法冲洗、浸泡以及合理的抗生素应用,控制了细菌的繁殖 生长,达到伤口完全愈合,随访3个月一3 年,未见局部感染 复发。这样即维持了脊柱稳定性,又避免了再次手术,住院 时间短,减轻了患者的经济负担。但是对于腰椎术后伤口迟 · 252 · 发感染、且感染难以控制、窦道又长时间不愈者,可考虑取出 内固定,待感染控制后根据局部稳定情况再行处理 。 胸腰术后伤口深部感染是一个比较严重的手术并发症, 术中、术后使用有效的抗生素,术前充分准备,术后严密观 察,发现伤13感染后对患者全身情况及伤口局部感染深度要 有准确把握,及时处理伤口,改善患者身体状况,条件允许的 情况下积极的外科清创术可以获得良好的疗效。 参考文献: [ 1] Wimmer C ,Gluch H.Management of postopeartive wound infaction in posteiror spinal fusi on with instru— mentation[J ] .J Spnial Disord,1996,9(6) :505~08. [2] 仉建国,李书纲,杨新字,等.脊柱侧凸后路矫形融合 术术后感 染的治疗[ J ].中华骨科杂志,2001,21 ( 8 ) :4534 56. [3] 胥少汀.骨科手术并发症预防及处理[ M].北京:人 民军 医出版 社 ,2003:200-201. [4] 田耘,陈仲强,周方,等.脊柱术后伤 口深部感染的处 理[J ] .中华外科杂志,2005,43(4) :229 231. [5] 端木群力,刘新功,黄东辉.椎管内感染的分析和探 讨[ J ] .中国骨伤,2005,18(9) :521 523. [6] 张斌,毕大卫,陈亿民,等.腰突症术后椎间隙感染 的 诊断和治疗进展[J ] .吉林医学,2012,33 (2 ) :342— 34 4 . 收稿 日期 :2013-09—02 作者简介:欧阳振( 1981 一) ,男,主治医师,西安交通大学医学院附属三二 0 一医院骨科 ,723000。 文章编号 :1008 —5572(2014)03 —0252 —03 PFNA 在髓芯减压术后股骨粗隆问骨折中的应用 陈凌云,胡勇斌 ,俞能宝,卢伟民 ( 江苏省扬州市中医院关节外科 ,江苏 扬州 225000 ) 摘要:目的 探讨防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA )治疗髓芯减压术后股骨粗隆间 骨折疗效及髓芯减压术后股骨粗隆间骨折预防措施。方法 自2007 年 5 月至2013 年 6 月 ,我院共收治髓芯减压术 后股骨粗隆间骨折患者 13 例,其中男性 6 例 ,女性 7 例;年龄 38 —58 岁 ,平均 45 岁。骨折类型按 AO分型均为 A3 型:A3.1型3 例,A3.2 型6 例,A3.3 型4 例。13 例均采用PFNA 内固定。结果 术后随访5 ~18 个月,平均随访时间 11个月。按 Harris 评分评价术后髋关节功能恢复情况 ,优7 例 ,良4 例 ,可 2 例。结论 髓芯减压治疗股骨头坏死有 并发股骨粗隆间骨折风险,PNFA 是治疗髓芯减压术后股骨粗隆间骨折的理想方法。 关键词:股骨粗隆间骨折;髓心减压术;防旋型股骨近端髓内钉 中图分类号 :R683.42 文献标识码 :B 髓芯减压术是最早用于治疗股骨头缺血坏死的手术方 式之一,其远期手术疗效及远期生存率明显优于保守治疗, 该手术方式目前得到了临床广泛应用和发展;然而髓芯减压 术造成了股骨颈骨性结构一定程度上的破坏,降低了其生物 力学强度,从而增加了股骨颈及股骨粗隆间骨折的风险。自 20o7年5月至2013年6 月,我院共收治髓芯减压术后股骨 粗隆间骨折13 例,全部采用防旋型股骨近端髓内钉(proxi. mal femoral nail antirotation,PFNA) 内固定,术后效果理想,现 报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组13 例,男性6 例,女性7 例;年龄38— 58岁,平均45岁。致伤原因:均为普通跌伤。髓芯减压联合 植入物包括:人工骨9 例,同种异体松质骨3例,带血管自体 髂骨移植1 例。骨折类型按AO分型均为A3型:A3.1型 3 例,A3.2型6 例,A3.3 型4 例。 1.2 治疗过程 麻醉成功后,患者仰卧于牵引床上,将患者 伤侧下肢内收10。一15。,常规消毒铺巾。内收内旋牵引患 肢,c 型臂下透视骨折段,复位成功后,助手继续牵引保持体 位,于大转子顶部上5 cm处做一长5—8 cm的纵行切口,在 臀中肌筋膜做一平行切口,沿肌纤维方向切开臀中肌,钝性 分离软组织,直至股骨大转子尖端。以大转子顶点为进针 点,沿大粗隆内侧开槽,使导针与股骨近端骨髓腔平行,c 型 臂透视,确认进针点和导针方向良好后扩髓。将主钉连接于 瞄准架手柄,轻微旋入PFNA 主钉并调整 15。前倾角,正位透 视,充分考虑螺旋刀在股骨颈中的位置,预定刀片与原减压 孔方向基本一致,位置良好后通过导向器近端锁孔向股骨颈 中轴线或稍偏下钻入导针,直至关节面下5 mm。10.5 mm 的限深钻头对近侧皮质进行钻孔,测深,扩股骨近端外侧皮 质,打入测量好的深度,锁定旋转刀片。通过瞄准器安放远 端锁钉,拧人尾帽。清洗切口,逐层缝合。术后预防性使用 静脉抗生素1 d,应用低分子肝素2周防止下肢静脉栓塞,术 后第3天即可让患者在病床上行髋、膝关节活动,术后4 ~6