:　1.　请选择最符合您的冠状病毒检测的选项　\uf0a3　做过鼻拭子检测,检测时间:　\uf0a3　做过血清抗体检测,检测时间:　\uf0a3　没做过检测,但可疑冠状病毒感染　\uf0a3　没做过检测并且没有症状　\uf0a3　我的检测是阴性的,检测时间:　\uf0a3　我不清楚　2.　您的感染是如何治疗的(选择符合您接受的最强干预模式的一项)?　\uf0a3　居家治疗　\uf0a3　曾在诊所或者筛查点就诊,但随后被送回家中　\uf0a3　曾在急诊间就诊,但随后被送回家中　\uf0a3　住院诊治　\uf0a3　我住进重症监护室(ICU)　3.　您不舒服的时间有多长　\uf0a3　有症状的第一天,日期____　\uf0a3　有症状的最后一天,日期____　\uf0a3　不清楚/记不清　4.　请描述您的症状(请核对所有选项):　\uf0a3　咳嗽,持续天数__　\uf0a3　发热,持续天数__　,最高体温______　\uf0a3　呼吸短促,持续天数______　\uf0a3　胸痛,持续天数______　\uf0a3　夜间盗汗,持续天数______　\uf0a3　皮疹,持续天数______　\uf0a3　疲劳　\uf0a3　头痛　\uf0a3　肌肉痛　\uf0a3　流鼻涕　\uf0a3　喉咙痛　\uf0a3　腹泻　\uf0a3　恶心或者呕吐　\uf0a3　腹痛　\uf0a3　泡沫尿,持续天数______　\uf0a3　尿液红色,持续天数______　\uf0a3　部分或全部嗅觉消失,持续天数　______　\uf0a3　部分或全部味觉消失,持续天数______　\uf0a3　神志不清　\uf0a3　抽搐/惊厥/癫痫　5.　如果您住过院,您接受过如下治疗吗?(请核对所有选项)　\uf0a3　鼻导管氧气治疗,持续天数_____　\uf0a3　使用过氧气面罩、双水平气道内正压通气(BIPAP)、或者持续正压通气(CPAP),持续天数_____　\uf0a3　气管插管呼吸机支持,持续天数_____　\uf0a3　需要透析(包含不同类型)治疗的肾脏疾病,持续天数_____　\uf0a3　需要心脏导管治疗的心脏疾病　\uf0a3　肝脏疾病或者肝炎　\uf0a3　下肢或者肺出现血栓　\uf0a3　需要加压灌注来进行血压支持治疗的感染性休克　\uf0a3　其他并发症,请详细说明_　6.　您是否知道医生曾用过下列哪些药物治疗您的新冠肺炎?(选择所有符合条件的):　\uf0a3　泰诺(对乙酰氨基酚)　\uf0a3　非甾体类抗炎药(布洛芬,阿司匹林,萘普生,塞来昔布,双氯芬酸,吲哚美辛,吡罗昔康)　\uf0a3　羟氯喹或者氯喹　\uf0a3　阿奇霉素　\uf0a3　法莫替丁　\uf0a3　糖皮质激素　(强的松,甲强龙,地塞米松,氢化可的松)　\uf0a3　白细胞介素6(IL-6)通路抑制剂　(sarilumab,　托珠单抗,　司妥昔单抗)　\uf0a3　酪氨酸激酶(JAK)抑制剂(巴瑞替尼