冠心病病程记录;2012-4-1014:30首次病程记录首次病程;患者程了珍, 女,81岁,已婚,汉族,沅江市四季红;一、病例特点:;1、患者系老年女性,81岁,病程4年;2、主要临床表现:眩晕,视物旋转,伴有恶心、呕吐;3、既往“冠心病”病史,无其他特殊病史;4、查体:右耳廓无畸形,耳廓无牵拉疼,乳突无压痛;二、初步诊断:1、眩晕症;2、冠心病;三、诊断依据
冠心病病程记录
2012-4-10 14:30 首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录 患者程了珍, 女,81岁,已婚,汉族,沅江市四季红镇人。因反复眩晕发作伴头痛4年,加重8小时,于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点:
1、患者系老年女性,81岁,病程4年
2、主要临床表现:眩晕,视物旋转,伴有恶心、呕吐,头胀痛,无意识丧失
3、既往“冠心病”病史,无其他特殊病史。否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无药物过敏史,无输血史。
4、查体:右耳廓无畸形,耳廓无牵拉疼,乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,光锥等标志清楚,无充血、凹陷、液平。左耳正常。双侧咽鼓管通畅。鼻、咽、喉未见异常。右侧水平眼震,2度。
二、初步诊断:1、眩晕症;2、冠心病。
三、诊断依据:
1、眩晕,视物旋转,伴有恶心、呕吐,头胀,无意识丧失,眩晕持续,无特定头位缓解,无意识丧失,无发热、无耳疼,无面瘫;伴有胸闷、气促;
2、体查右耳廓无畸形,耳廓无牵拉疼,乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,光锥等标志清楚,无充血、凹陷、液平。左耳正常。双侧咽鼓管通畅。鼻、咽、喉未见异常。右侧水平眼震2度。
四、鉴别诊断:
1、前庭神经元炎:上呼吸道感染病史,眩晕发作剧烈,但是无听力下降,发作为自限性故不作考虑。
2、突发性耳聋:突然发作的重度感音神经性耳聋,可伴眩晕,可与之鉴别。
3、药物中毒:有耳毒性药物应用病史,可伴有感音神经性耳聋及眩晕。
五、病历分型:“B”型。
六、诊疗计划:1、立即完善相关检查,明确诊断;
首次病程记录
1、流质饮食;
2. 镇静、扩冠、改善微循环对症支持治疗;
3. 、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名:
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