住院医师继续陈述,尽管患者报告胸痛,且有显著的风险因子,这都高度提示了 AMI,但患者缺乏ECG改变或“新”的cTn升高,因此患者不能被归为AMI。所以,患者的风险并不高,故非介入治疗的候选患者,可以单用药物治疗来管理。
处理方法
回顾AMI的通用定义,除了有心脏缺血症状或ECG提示有心脏缺血改变,还需要有心肌坏死生化标记物的升高,因此,住院医师的观点是正确的。此外,住院医师注意到,与心脏缺血所致的cTn水平升高与不良预后相关,这些高风险患者可以从早期介入治疗中获益,这些观点也很正确。但是,住院医师也有许多错误。
此处所说的cTn是一种常规检查方法,通常只在终末期肾病(ESRD)患者中升高。在这种情况下,当透析时间持续增加时,cTn升高水平持续增加,这与预后不良相关。本例患者可能很快需要肾脏替代治疗,但就目前而言,患者的eGFR水平并未低至足已解释cTn的升高的程度。即使低至足够水平,也并没有证据表明cTn由肾脏廓清。
由于替代性剪切参与蛋白质降解过程,因此cTn可以在ESRD患者血液中持续存在。这也可能是为什么cTnT升高水平高于cTnl的原因,尽管两者都预示长期转归不佳。而且,诸如LVH和其他代谢因素的同期改变通常可以归因于cTn的升高。
实际上患者的cTn可能与冠状动脉事件相关。一名比较勤奋的住院医师可能会去检查患者此前cTn水平记录表,如果都在正常范围,那可能有助于确定升高的模式。AMI的通用定义阐明了临床医师应该寻找cTn水平升高和(或)降低的模式。
这可能和AMI并不等同,但是确实提示了急性事件,如同时伴有提示性的ECG或临床病史,其可能有助于AMI的确诊。在症状发作后(12~18)才较迟就诊的患者,可能不能证明升高/降低模式,因此必须要采用临床判断。不过,在这种情况下,患者在症状发作后3小时就诊,医师应该预料到升高模式与急性冠状动脉事件相关。
因此,应该连续描绘出从患者到达时的3~6小时cTn水平。有记录的升高模式结合临床病史,将可确定AMI诊断,并促进早期介入治疗决策,但是如果高度怀疑患者为,则应接受完整的抗血小板治疗。如果没有出现这种模式,就应该寻找替代性诊断。不应该做出AMI的初步诊断。
这对于基线期cTn升高的ESRD患者来说特别重要,使该类患者有更高的出血风险,因此,患者不应该接受不必要的侵入性操作。
此外,采用静脉注射对比造影可能会加重已有的肾功能损伤,进一步加强了选择合适治疗方式的必要性。针对这类患者一项有效的管理措施是门诊常规记录cTn,这可以提供cTn的基线水平。将急性期与这一基线水平的记录相比较,有助于诊断。