2008年6月22日,一油品车间在液化气罐区更换阀门过程中,发生液化气互串和大量泄漏的未遂爆炸事故。为促使基层单位深刻吸取教训,避免类似事故险情重复出现,防止重大事故的发生,现将一油品液化气泄漏未遂爆炸事故通报如下:
一、事故经过
在6月份南区装置大检修之际,一油品车间计划对液化气罐区开关不灵活和内漏阀门进行更换,并对液-6#线、105#、134#线等进行水置换处理。
2008年6月22日上午8时30左右分,车间设备员石××、工艺员张××、液化气罐区大班长朱××、施工现场监护人李×以及当班操作人员,对准备更换的514~516#罐的3只DN50的105#线阀门进行了确认,对514~516#罐的紧急切断阀和罐根手动总阀以及相关罐的液-7、液-11阀门进行了关闭确认,并向施工作业人员进行了作业交底。
8时50分,施工人员开始拆卸515#罐105线阀门内侧的法兰螺栓,在部分松开螺栓后,有少量液化气从开口的法兰泄漏出来,很快就不再有泄漏,作业人员据此判断该罐的其他阀门(液-7、液-11、液-4)是严密的,于是便把螺栓彻底松开取出,在准备拆卸105线阀门外侧的法兰时,已经开口的法兰处突然有大量液化气喷了出来。
液化气泄漏发生后,车间立即启动车间液态烃泄漏事故预案:联系保卫部到各路口设置警戒,禁止过往车辆通行;汇报并联系厂调度将液化气罐区的所有生产作业全部停止;关闭了界区处液-11#线和1379#线生产线的交通阀;关闭了正在收油作业的508#罐的罐根总阀,组织岗位关闭罐区其他储罐的罐根阀门和紧急切断阀,打开罐区喷淋,降低储罐压力。厂领导和安环部、调度部、机动部等有关部门也赶到现场指挥,事态得到了控制,避免了一起重大恶性爆炸事故的发生。
二、事故原因
直接原因:
液化气罐区液-7线上的阀门内漏、关闭不到位,是造成液化气互窜和泄漏的直接原因。
事后经过钳工检查发现,515#罐的液-7线上的几只阀门在气动状态下关闭不严、阀门内漏,与闸板完全关闭差了5mm左右的行程。当105#线阀门内侧的法兰螺栓松开时,因为部分液化气泄漏吸热,造成相邻阀门液-7阀门密封处有结冰现象,没有立即发生泄漏。施工人员准备拆卸外侧法兰时,管线震动,冰晶融化,造成液-7线内的收料的液化气互窜至已拆卸阀门泄漏喷出。
间接原因
1、《胜利炼油厂设备检修作业安全规定》确定的高风险作业制度执行不严格,没有采取盲板隔离的安全可靠措施,使正在收料的液化气通过内漏和关闭不严的阀门互窜。这是造成事故发生的主要原因。
2、阀门开关状态及其严密性的检查确认不彻底,检查手段不完善。在车间组织的作业前阀门关闭检查中,没有采取放空检查的有效方法,无法发现和确认阀门关闭的真实到位情况和严密情况。因而在系统管线同时进行生产物料输送的情况,必然造成液化气的大量泄漏。
3、生产和施工组织安排不周全。在阀门更换作业过程中,没有考虑到生产线互串造成的系统压力增大,没有联系厂调度将罐区的所有生产作业全部停止或暂时停止。边生产接收物料、边施工更换阀门,是造成液化气泄漏扩大的主要原因。
4、事故预想方案有缺陷。在制定事故预想方案时,没有考虑在阀门拆卸过程中,发生液化气大量泄漏的可能性和严重性,在拆卸阀门内外侧法兰的先后顺序和泄漏检查程序上,没有考虑发生液化气泄漏后的即时控制手段。这也是造成液化气泄漏扩大的原因之一。
三、事故教训和防范措施
1、各车间的领导、管理人员和班组岗位人员,应认真学习《运行装置设备维修作业安全管理规定》,在今后的检维修作业中,严格执行作业许可制度和规定的安全防范措施。
2、提高对罐区阀门内漏严重性的认识,加强对换阀作业的隔离安全管理,该加盲板的地方必须加盲板,以使其与其他系统彻底隔断。
3、加强作业前的联系沟通和计划安排,避免生产作业和维修作业交叉进行。能够将生产线改走的一定要联系改走,以降低整个罐区管线系统内的压力,防止其他阀门内漏影响换阀作业。
4、加强对高风险作业活动的预防管理,在高风险作业前,必须制定和评估处理、监护、施工等方案的安全可靠性,落实各项安全预防措施和应急处理措施后,才能发出作业指令。
5、在拆卸阀门时,要先拆卸阀门外侧的法兰,通过开关阀门检查其他相邻阀门的严密性,确认能够控制泄漏后再拆卸阀门内侧法兰。
6、在直接作业环节上,要瞪起眼睛,严格把关。作业前一定要进行危害辨识,制定详尽的作业方案,监护到位,切实抓好安全工作的落实。
7、作业过程的每一个步骤的确认,必须有专人负责,每一个作业步骤落实完毕后,在标准作业卡或其他作业材料上签字确认。