“蓄意作假”手法繁多,归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假六大种。
王老太一手拿着处方,一手数着指头算日子,停下脚步想了想,还是回到了诊室。
“我这胰岛素用到下周四就没有了,星期六、星期天孩子们都回来了,我也不好来医院开药,你帮我多开几天的药吧。”北京市朝阳区一家三甲医院的内分泌科诊室里,王老太跟大夫商量着。
“您用的胰岛素属于医保范围内的,没法给您多开,都有记录。”大夫一脸无奈,“您只能再跑一趟了。”
王老太觉得现在看病开药很麻烦。同样觉得这种规定很麻烦的,还有那些与医务人员相勾结,通过伪造病历、重复检查骗取套取医保基金的不法分子。
《法制日报》记者调查发现,近年来,套取医保基金的行为已经不止于套现个人账户,社会统筹基金也成为套现的目标。
医疗保险社会统筹基金,是指统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩余部分、财政补贴、银行利息等。医保统筹基金属于全体参保人员,具有社会共济的性质,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不得挪用。
医保漏洞亟需堵上
“医保制度的初衷是控制不合理医疗费用,但从实施情况看,有不少人钻了制度的漏洞。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥在接受《法制日报》记者采访时说,之所以出现套取医疗保险社会统筹基金的现象,主要原因在于对医务人员的监管力度不够。
通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的;为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,套取医疗保险基金的;故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的;采取其他手段,骗取医疗保险基金10000元以上的;由于工作疏漏,造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。
杨燕绥告诉记者,“遏制套取医保社会统筹基金,最重要的一点就是抑制不合理开药”。对医务人员的诊疗行为进行精细化监管,执业医师开出的处方、检查项目都通过电脑联网,医保监管机构可以及时进行监督。
但仍有法律界人士认为,医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在管理漏洞。因此,关键是要通过法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞,才能真正斩断套取医保基金的利益链。