第十三章 骨 、关节系统 骨质的组成 一、骨显像原理 原理: 骨显像剂在骨组织的聚集是通过两种 途径: ① 化学吸附 ② 通过有机基质结合 ③ 酶和酶受体结合位点的影响 骨骼各部位聚集放射性的多少与其血流灌注量、代谢活跃程度及交感神经状态有关。 显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代谢、成骨和破骨的状态,因而可对病变进行定位、定性的诊断。 显像剂 99mTc标记的磷酸盐和膦酸盐:以焦磷酸 (PYP)、亚甲基二膦酸(MDP)其中国内外应用最广泛的是99mTc-MDP。 二、骨显像方法 静脉注射99mTc-MDP显像剂15-20mCi 饮水500-1000ml 2~4小时进行全身骨骼显像。 1、骨动态显像:静脉"弹丸式"注射骨显像剂后作动态显像,获得血流、血池和延迟显像资料。主要用于鉴别骨的良恶性肿瘤、骨髓炎和蜂窝组织炎,监测移植骨存活情况。 2、骨静态显像 3、全身骨显像 4、骨断层显像 诊断骨病时与X线的比较: 一般早X线3-6个月发现病变 骨病期 骨显像 X线 早期 + - 中期 + + 静止期 - + 三、骨显像适应证 1、有恶性肿瘤病史者,及早发现骨转移灶 2、X线片、CT等检查发现或疑有骨转移灶,骨显像进一步确定并寻找其他部位有无转移灶 3、肺、乳腺、前列腺Ca等患者治疗前分期和治疗后随访 4、已知原发骨肿瘤,检查其余骨骼受累情况及转移灶 5、各种代谢性骨病的诊断 6、应力性骨折 7、早期诊断急性骨髓炎 8、股骨头坏死的早期诊断 9、骨活检前的定位 10、观察移植骨的血供及存活情况 11、诊断骨外的骨化组织或病变,如骨化性肌炎、软组织钙化等 12、评价骨病变治疗后的疗效 13、评价不明原因骨痛 (一)骨动态显像 (二)全身骨显像 1、饮水:脱水时GFR下降,组织本底增高; 2、肾功能:降低与脱水结果相同; 3、显像剂的质量; 4、伪影; 5、病人年龄:一般30岁以上年龄与显像质量呈反比; 6、全身用药(化疗及皮质激素)等。 正常影像变异和伪影 ⑴受检者自身因素 体位不正 排尿困难 金属异物遮挡 尿液污染 ⑵技术因素 注射点外漏 药物标记率降低 2.异常图像 骨显像上出现放射性分布不均匀和不对称,呈局限性或弥散性放射性增浓或减淡为异常影像。 1、骨异常放射性浓聚区(“热”区) 骨显像最常见的异常表现,病灶呈“热区”。表明病灶区代谢旺盛,血供丰富。凡是产生骨质破坏和新骨形成的病变,如骨恶性肿瘤、创伤、炎症、骨代谢性疾病、畸形性骨炎等,均出现异常放射性浓聚。 骨异常放射性浓聚区(“热”区) 2、骨异常放射性缺损区(“冷”区) 病灶呈"冷区",较为少见。凡是产生骨组织血供减少或溶骨性病变,如骨囊肿、梗塞、缺血坏死、多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤放化疗后,均可出现异常放射性"冷区"。 胸椎冷区 骨异常放射性缺损区(髂骨“冷”区) 多发“冷”区3、超级骨显像(super bone scan) 又叫超级影像(super scan)。全身骨骼呈放射性均匀性、对称性异常浓聚,显影非常清晰,软组织活性很低,双肾及膀胱不显影。 前列腺癌患者超级骨显像 甲旁亢患者的超级骨显像 4、闪烁现象(flare phenomenon) 某些肿瘤病灶经一段时间治疗后,患者症状 有明显改善,但复查骨显像病灶部位的 放射性浓聚却较治疗前更为明显,再经过一段时间后又会消退或改善。闪烁现象是骨组织愈合和修复的表现。 5、肺性肥大性骨关节病 Flare phenomenon 骨骼以外异常放射性浓聚 五、 临床应用 一、恶性肿瘤骨转移 早期诊断骨转移瘤的首选方法、最常见的适应证。 表现形式 : ①多发非对称无规律放射性浓聚; ②多发放射性缺损区(“冷”区); ③过度显像; ④孤立性“热”区或“冷”区; ⑤ 闪耀现象 骨显影较X线摄片早3-6月显示病变。 恶性肿瘤有无骨转移,常能由骨显像早期发现。 肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率最高,而且出现在“骨痛”之前。 恶性肿瘤病人,骨显像出现多发热区,应考虑骨转移。 恶性肿瘤病人,骨显像出现单个热区” 有6%-8%为转移,应密切随访。 (一)乳腺癌 乳腺癌(mammary cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一。 乳腺癌骨转移骨显像异常表现以多发显像剂异常浓聚区,病灶分布弥漫,无规律,遍及全身骨骼,但以中轴骨为多发部位。 骨显像单一胸骨异常的患者约76%为骨转移,单一肋骨异常的约10%~40%为骨转移,对于单发的条形肋骨病灶骨转移可能性最大,而对于前位肋骨末端的局部病灶则良性可能性大。 (二)肺癌 肺癌骨转移灶以肋骨和胸椎最多,其次为骨盆和腰椎; 此外大约10%的肺癌患者伴有肥大性肺性骨关节病。 (三)前列腺癌 前列腺癌可经局部、淋巴和血行转移,血行转移以脊柱、骨盆最为多见; I期前列腺癌患者骨转移率约5%,II期患者骨转移率则增至10%,IV期增至20%; 骨显像也可用于前列腺癌患者的临床分期、随访和疗效监测。 多发无规律分布的“热”区胃K术前,ECT证实多处骨转移 乳腺癌骨转移 多发无规律“热”区合并“冷”区病灶 需注意的是:骨显像不是诊断骨肿瘤的特异性显像,不要把任何骨骼浓聚灶都看成是转移癌,需要综合判断。单发的浓聚灶,如果此时局部X线平片为阴性;或经过定期复查,病灶范围扩大,则仍可考虑为早期转移的可能。 二、原发性骨肿瘤 骨肉瘤“日光放射现象”(针孔成像) 成骨性骨肉瘤高度的放射性摄取,溶骨性伴有瘤内出血或坏死表现为“热”区病灶中大小不等的放射性减低。主要用于探查有无远处骨转移。 多发性骨髓瘤 三、急性骨髓炎与蜂窝组织炎的鉴别 诊断 四、骨骼外伤 应力性骨折:骨皮质的损害 隐匿性骨折 骨创伤的诊断 五、代谢性骨病 甲旁亢: ①全身骨骼显影异常清晰,放射性对称性浓聚,软组织本底极低 ②颅盖骨“帽状”浓聚、下颌骨放射性增强 ③肋软骨连接处呈串珠样放射性热点 ④胸骨“领带征” ⑤肾脏、膀胱显影极淡甚至不显影 ⑥关节周围的放射性摄取增加 ⑦可见软组织钙化影。 Paget’s病: 多见于40岁以后老年人,男性多于女性,许多研究表明与常染色体显性遗传以及副黏液病毒基因产物相关 多为多骨性病变,脊柱骨盆最易受累,全身骨显像可见受损骨的部分或者全部都有非常明显的放射性摄取,亦可表现为整个颅骨和一侧骨盆受累。 骨显像评价骨骼病变范围。 肺性肥大性骨关节病: 1、四肢长骨,尤其是下肢骨皮质呈对称性放射性摄取增高,称为双轨征。 2、关节周围放射性增高 六、缺血性骨坏死 以股骨头缺血性坏死为例:初期血供中断,股骨头部位呈现“冷”区 →骨修复开始,出现典型的“炸面圈”征→晚期时,则放射性浓聚更加明显。 七、移植骨的监测 肺癌引起的肥大性骨关节病 肺性肥大性骨关节病 类风湿性关节炎 多见于溶骨性转移破坏为主的肿瘤:肾癌、消化道肿瘤、多发性骨髓瘤、甲状腺癌、子宫癌、皮肤鳞癌等。 全身骨显像放射性摄取普遍显著增加,呈均匀、对称的异常放射性浓聚,肾脏膀胱不显影或极淡,常见于前列腺癌、乳腺癌以及代谢性骨病,称为“超级骨显像”。 乳腺肿块显影 特点: 好发于四肢骨,脊柱和肋 骨原发性骨肿瘤少见,但 骨髓瘤好发于躯干骨。 恶性骨肿瘤显像特征决定于 血液供应、肿瘤侵犯的范围 和反应骨形成。所示的病变 范围常比X片所见要大 骨显像在鉴别良恶性骨肿 瘤上并没有十分显著的特 征,放射性摄取的程度并 非鉴别的依据 左股骨软骨肉瘤 1、浓密的斑片状显像剂异常浓聚。 2、中心型在骨干骺端和骨干部位有广泛溶骨性破坏,骨显像为显像剂分布缺损,有时可呈现显像剂异常浓聚或在缺损区中仍见斑片状显像剂浓聚区; 成骨肉瘤 右股骨颈骨巨细胞瘤 1、典型的骨显像图为病灶中心呈“冷区”改变,病灶周围显像剂异常浓聚或整个肿瘤显像剂异常浓聚。 2、骨显像可早期诊断、正确估价巨细胞瘤的范围, 骨肉瘤治疗后随访 多发、冷”区病灶多见 颅骨常呈帽状浓聚 肋骨:常为点状或串珠状 椎体:多呈线状(压缩骨折) 肱骨头、股骨头多呈对称性浓聚 股骨近端病灶多呈片梭状浓聚,其 间含稀疏区。 急性骨髓炎: 三个时相的放射性分布主要都局限在骨内,并随时间延长更加浓聚于病变区。 蜂窝组织炎 血流相血池相为弥漫性的放射性增强,随时间延长而逐渐减低,静态时主要见放射性弥散在软组织内。 胫骨上 1/3 应力性骨折 PTH242, 正常12-72 * * * * * * 温州医学院核医学教研室 王玲 骨质 骨细胞 骨基质 无机盐 有机物质 胶原纤维 蛋白多糖 成骨细胞 破骨细胞 破骨细胞活性增强 骨破坏 生长因子(GF) 成骨细胞活性增强 肿瘤细胞活跃 新骨形成 骨破坏 肿瘤细胞 骨转移的机制 第一节 骨显像 SPECT骨显像检查 四、图像分析 1.正常图像: 血流相:静脉注射骨显像剂后8-12s可见局部大血管显影,随后软组织轮廓影逐渐出现,两侧大血管和软组织显像剂分布基本对称,显影时间基本相同,骨骼部位显像剂分布很少。 血池相:软组织显影更加清晰,显像剂分布增多,基本均匀、对称,大血管影继续显示,骨骼显像剂分布稀疏,显影不清。 延迟相:同骨静态显像。 (一)三时相骨显像 2.异常图像 血流相:局部大血管位置、形态或显影时间改变,软组织内出现显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变,提示病变部位血流灌注异常及血管病变。 血池相:局部骨骼或软组织显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变,提示局部是否有充血现象。 延迟相:同骨静态显像。 1.正常图像特点: 正常的全身骨骼显像清晰,放射性分布左右对称。 松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取较多的显像剂,而密质骨如长骨的骨干摄取的显像剂较少,故前者较后者显影清晰。 肾脏及膀胱影像可见。 正常成人全身骨显像 儿童由于处于生长发育期,骨骺未愈合,骨显像时骨骺位置显像剂分布明显增多,儿童肋骨增高,成串珠样变化。 骨显像影响因素