姓名 性别 年龄 出生日期 既往病史 其他过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长 cm评价 皮肤 口腔牙齿数 龋齿数头颅 胸廓 脊柱四肢 外生殖器其他 辅助检查 血红蛋白 Hb 丙氨酸氨基转移酶 ALT 其他 检查结果 医生意见 医生签名 检查单位 体检日期 检查单位盖章24 填表说明 基本情况既往病史 在对应的疾病上划“ “其他”栏中填写未注明的疾病过敏史 注明过敏的药物或食物等 家长签字 儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 体格检查体重、身长 填写检查实测数值评价按离差法 或百分位数法P3 P3 P97 P97 填写 皮肤 未见异常填写 异常填写阳性体征 按左右眼填写未见异常填写 眼外观异常 填写阳性体征 视力 4岁以上儿童应测查视力 填写实测数值 未进行视力检查应注明“未测” 测查不合作者填写“不合作” 按左右耳填写未见异常填写 外耳异常填写阳性体征 口腔 填写牙齿萌出数 按牙位填写龋齿位置 咽部检查未见异常填写异常填写阳性体征 头颅、胸廓、脊柱四肢 相关项目中未见异常填写 异常填写阳性体征 心肺 听诊未见异常填写 异常注明阳性体征 25 填写肝脾触诊情况未触及填写 触及肋下肝脾 按厘米填写 外生殖器 检查男童 未见异常填写 异常者填写阳性体征 其他 填写表格上未列入的其他阳性体征。 辅助检查血红蛋白 Hb 、丙氨酸氨基转移酶 ALT 填写实际检测数值 并将化验报告贴附于儿童入园 健康检查表背面。其他 根据需要 填写相关辅助检查结果 并将化验报告贴附于儿童入园 检查结果注明检查中发现的疾病或阳性体征 如未见异常填写 医生意见根据检查结果 注明“体检合格”、“暂缓入园 医生签名由主检医生签字 并填写日期。 检查单位加盖检查单位体检专用章。