乡镇卫生院(社区卫生服务中心)精防人员要及时汇总辖区严重精神障碍患者管理信息,并填写乡镇(街道)患者管理信息交换表,在召开精神卫生综合管理小组例会时与相关部门人员交换信息,并共同签字盖章。
对于不同意接受社区管理或无正当理由半年以上未接受面访的患者,精防人员应当报告关爱帮扶小组,协同宣传有关政策和服务内容,并加强社区关注和监护。
对于精神病性症状持续存在或不服药、间断服药的患者,精防人员应当请精神科医师共同对患者进行当面随访,必要时调整治疗方案,开展相应的健康教育,宣传坚持服药对于患者病情稳定、恢复健康和社会功能的重要性。
对于家庭贫困、无监护或弱监护的患者,在常规随访的基础上,关爱帮扶小组应当每半年至少共同随访1次,了解患者在治疗、监护、生活等方面困难及需求,协调当地相关部门帮助患者及家属解决问题。对近期遭遇重大创伤事件的患者,关爱帮扶小组应当尽快共同随访。必要时可请精神科医师或心理健康服务人员提供帮助。
对于病情稳定、社会就业、家庭监护有力、自知力较好的患者,患者和家属不接受入户访问的,精防人员要以保护患者隐私、不干扰其正常工作和生活为原则,可预约患者到门诊随访或采用电话随访。
对于迁居他处、外出务工等不在辖区内生活且知晓去向的患者,精防人员应当通过信息系统将患者信息流转至患者现居住地基层医疗卫生机构。患者现居住地基层医疗卫生机构应当及时接受患者信息,按照有关规定对患者进行随访管理。在患者信息未被接收前,患者原居住地基层医疗卫生机构精防人员应当继续电话随访,与现居住地精防人员定期沟通。
3.7对口帮扶与双向转诊
省级、地市级、县级卫生健康行政部门要统筹协调精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立对口帮扶制度、双向转诊制度,精神科医师与基层精防人员建立点对点技术指导。
精神卫生医疗机构每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展技术指导和培训,实行精神科医师与精防人员结对指导。技术指导和培训内容包括:辖区居民精神卫生科普知识讲座,患者症状识别及诊断,治疗药物调整,药物不良反应识别及处理,病情不稳定患者随访,患者个人信息补充表、随访服务记录表填写及检查和指导等。