(　1　)无症状极严重　AS　钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限,主动脉血流速度　≥　5.0　米/秒或平均压力阶差　≥　60　mm　Hg　,手术风险低。(　2　)无症状的严重　AS　患者主动脉瓣钙化,主动脉血流速度　4.0-4.95.0　米/秒或平均压力阶差　40-59mm　Hg　,运动试验显示运动耐量减低或收缩压下降。(　3　)有症状的严重　AS　患者,　低血流　/　低压力阶差,合并下列一项:钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限,静息瓣口面积　≤　1.0　cm2　,主动脉血流速度<　4.0　米/秒或平均压力阶差<　40　mm　Hg　,　LVEF　<　50%　。或LVEF　≥　50%　,主动脉瓣钙化同时瓣膜活动明显受限,瓣口面积　≤　1.0　cm2　,临床结果支持瓣膜阻塞为症状的原因的。(　4　)中度　AS　患者,同时主动脉血流速度　3.0-3.9　米/秒或平均压力阶差　20-39　mm　Hg　,当由于其他适应证进行心脏手术时。　Ⅱ　b　类推荐:无症状严重　AS　,主动脉血流速度　≥　4.0　米/秒或平均压力阶差　≥　40　mm　Hg　,如手术风险低,系列检查显示瓣膜进展以主动脉血流速度　≥　0.3　米/秒/年的速度变化,可以考虑　AVR　。　主动脉瓣关闭不全　手术适应症　I　类推荐:(　1　)无论左室收缩功能情况如何,有症状严重　AR　的患者应行　AVR　。(　2　)无症状慢性严重　AR　患者,静息时左室收缩功能不全(　LVEF<50%<　font=3　)严重　AR　患者,由于其他适应证进行心脏手术时。　Ⅱ　a　类推荐:　AVR　是合理的。(　1　)无症状严重　AR　患者,左室收缩功能正常(　LVEF　≥　50%　),但左室高度扩张(左室舒张末期内径　>50　mm　或左室舒张末期内径指数　>25　mm/m2　)。(　2　)中度　AR　患者,当进行升主动脉手术、冠脉旁路移植术或二尖瓣手术时,　AVR　是合理的。　Ⅱ　b　类推荐:无症状严重　AR　患者,静息时左室收缩功能正常(　LVEF　≥　50%　),但进行性左室高度扩张(左室舒张末期内径　>65　mm　)。　手术方式　主动脉瓣置换术:　主动脉瓣置换术可以治疗主动脉瓣狭窄和主动脉瓣返流　平卧位,全麻后消毒铺单,行胸部正中切口,肝素化(　3mg/kg　),升主动脉和右心房插管建立体外循环　,　并在右上肺静脉插左心引流管。如拟行逆行灌注,可盲插逆冠插管于冠状静脉窦。　ACT　达450　秒以上,开始体外循环转机,适当降温,阻闭升主动脉,顺行或逆行(经冠状静脉窦)灌注心脏停搏液至心脏停搏,对于　主动脉瓣返流　的也可切开升主动脉直接灌注,进行心肌保护。　在右冠状动脉开口上方　1cm　处切开升主动脉,探察主动脉瓣,包括瓣叶数目,发育情况,瓣叶质量,钙化程度,与瓣下关系,有无穿孔,有无赘生物,瓣环大小,窦管接合部情况,冠状动脉开口位置,升主动脉及其根部是否扩张等等。　如经探查决定瓣膜置换,则剪除主动脉瓣叶。钙化严重的需用咬骨钳或其他器械仔细清除瓣环上的钙化斑块,在此过程中,防止钙化碎屑落入左心室。使用测瓣器测量瓣环的大小,结合病人的身高、体重和体表面积选择合适大小的人工机械瓣或带支架生物瓣膜。　采用间断或连续缝合主动脉瓣环与人工瓣膜,加用垫片更加牢固。　固定好人工瓣后,测试启闭正常,缝合升主动脉切口。心脏排气(可以用经食管超声(　TEE　)来检测排气措施是否有效),开放升主动脉,心脏自动复跳或电除颤复跳,后平行循环,完成复温,　TEE　观察人工瓣膜工作情况及有无瓣周漏。心脏复苏达停机条件,终止体外循环,鱼精蛋白　1:1　中和肝素。　小主动脉瓣环的主动脉瓣置换　主动脉瓣环小的大多采用单针缝法结合　HP　瓣或环上瓣可以解决。也可选择无支架的生物瓣,无支架瓣具有更大的有效开口面积,可避免术后不匹配(　mis-match　)问题。也有术者采用倾斜植入稍大型号的人工瓣膜来解决这种问题。　患者体表面积大,主动脉瓣环内径太小,还可通过扩大瓣环以植入合适型号的人工心瓣。具体方法有　Nicks　法、　Manougnian　法和Konno　法等。　Nicks　法和　Manougnian　法通过延长主动脉切口至无冠瓣环或左、无冠窦交界下二尖瓣前叶,并以补片加宽　主动脉瓣环。　Konno　法则适合于主动脉瓣下弥漫性狭窄的患者沿右、无冠瓣交界切开,延长切开室间隔及右室流出道,以补片加宽。　主动脉根部成型或替换术　适应症:　AS　或AR　伴有　主动脉窦和升主动脉扩张　直径>　5.0　cm　,　二叶式主动脉瓣、非马方综合症或马方综合症的　主动脉根部　瘤,主动脉　A　型夹层累及主动脉瓣和主动脉炎症病因的　AR　需手术替换的,需行　主动脉根部成型或替换术。　Bentall　术:　应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜,并移植左右冠状动脉的手术。　David　术:保留主动脉瓣的主动脉根部替换术,　主动脉瓣修复成型。该术式避免了换瓣抗凝引起的并发症。　主动脉瓣成型　由于目前尚无理想的人工瓣膜材料,瓣膜成型可避免瓣膜置换的抗凝并发症。适用于瓣叶脱垂、穿孔、先天性狭窄等钙化较轻,病变不重的患者。具体通过狭窄的交界切开,瓣叶折叠悬吊,穿孔修补等手术方式实现。　利用自体心包或牛心包组织进行主动脉瓣瓣叶成型或置换,近来这一技术发展较快,长期临床效果有待进一步观察。　目前国人对未来可能需要的二次手术接受程度还有限,加之二次手术毕竟风险较第一次手术大。因此,关于成型应客观科学的看待。　微创主动脉瓣手术　主动脉瓣置换术目前已成为非常成熟的外科技术,多数国内外心脏中心报告手术死亡率低于　1%　,远期疗效满意。　胸部小切口手术:　以期获得美观的胸部小切口手术应运而生。该手术通过上段部分胸骨切开或经右前外侧第　2　、　3　肋间切口完成。缺点是仍然需要体外循环。目前已取得良好的临床效果。　经心尖主动脉瓣植入术　对于常规主动脉瓣置换手术风险过高的,高龄并严重合并症　(　EuroSCORE>20　分)、钙化升主动脉、体外循环禁忌、　CABG　术后的二次手术等可采用经导管主动瓣植入术(　TAVI　)。对于经股动脉不适合或有不确定性及风险性的可选择经心尖路径。该手术建议在杂交手术室进行,强调多学科团队合作。　手术步骤:术前超声明确心尖位置,经左侧第　5　或6肋间前外侧小切口　6-10cm　进胸。切开心包,置入心外膜起搏导线,预置两道带垫片的荷包线。左心室心尖穿刺,导丝引导下将置入器鞘管通过主动脉瓣。快速心室起搏下行主动脉瓣球囊成形术,透视下将折叠于气囊上的生物瓣送入主动脉瓣环内,定位准确后球囊充气,完成植入。球囊排气,停止快速起搏。造影或超声观察瓣膜功能良好。移除鞘管及起搏导线,收紧荷包线打结。　特殊情况的主动脉瓣置换术　Ross　手术:　又称为自体肺动脉瓣移植术,用病人本身的肺动脉瓣代替病变的主动脉瓣,　Ross　的最大优点是新的主动脉瓣会和病人本身一起生长,这对儿童来说非常重要。　Ross　也适合于特殊情况的青年患者。　手术术并发症　1.　低心排综合征:多与术前心功能差,心脏扩大、心肌肥厚术中心肌保护不好,冠状动脉气栓,微栓等因素相关。多需应用多巴胺、肾上腺素等正性心肌药物,必要时使用主动脉球囊反搏(　IABP　)。　2.　术后出血、心包填塞:连续观察　3　小时,引流量≥　200ml/h　或心包填塞征象时,应紧急二次开胸止血。　3.　心律失常:　在处理无冠瓣或右冠瓣时,尤其清除钙化组织或缝合过深时,传导束损伤,可造成术后传导阻滞。　4.　体外循环相关全身炎症反应及肺肝肾脑等器官并发症。　5.　瓣周漏:术后早期多与钙化严重,组织结构差及缝合技术有关。术后远期多与发生感染性心内膜炎相关。必要时需再次手术。　6.　人工瓣膜功能障碍:机械瓣本身或组织及缝线卡瓣,导致启闭受限。生物瓣膜钙化、毁损或成型材料钙化退行改变,需再次手术。　7.　溶血:红细胞脆性高、人工机械瓣膜质量不好或发生瓣周漏时,可能发生溶血。保守治疗无效应重新换瓣。　8.　与抗凝有关的人造瓣膜血栓栓塞和出血:术后抗凝不足可于瓣周形成血栓,影响瓣膜启闭。如血栓脱落,可造成脑栓塞、肢体栓塞或其他器官栓塞。如抗凝过量,可致皮下出血,牙龈出血,鼻靵,便血甚至血栓,严重的消化道大出血和脑出　血可导致死亡。因此,换瓣术后抗凝管理至关重要。　9.　神经系统并发症,如脑栓塞等,尤其目前在经心尖主动脉瓣　植入术中有一定发生比例。　10.感染性心内膜炎:　多为术后远期并发症,与肌体免疫力低下,牙科手术、皮肤疖肿处理不当或内镜检查导致的一过性菌血症相关。人工瓣术后感染性心内膜炎多需外科手术。