(重症病房、加强医疗病房)医疗工作制度 (一)病历书写制度 .~ 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考, 也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术 水平。 1.新入院患者 1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部《病历书写 基本要求》。 1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、 既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、 小结、初步诊断、治疗处理意见,由书写医师签字。 1.3 客观如实反映病情。 1.4 病历内容要求完整,重点突出,次序分明,条理清楚。 1.5 病历摘要据概括性和系统性,能确切反映病情特点,可作为初步诊 断的依据。 1.6 入院 24 小时内完成入院病历书写。 1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2. 转入 ICU 的记录要求 2.1 转入 ICU 不足 24 小时的患者仍需有的转科记录。 2.2 转入 ICU 首次病程记录应在入科 4 小时内完成。 2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致,应包括 2.3.1 因何种疾病(手术名称,术中发生特殊情况)入科及入科方式。 2.3.2 转入时给予何种处理(或处理原则),处理后的反应。 2.3.3 病人现实情况(生命体征等)。 2.3.4 需要继续观察的项目。 2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应 附于病历上。 2.5 病程记录 .~ 2.5.1 病程记录的书写每天至少 1-2 次,病人病情遇有重大变化及短 期调整治疗应及时记录。 2.5.2 记录内容包括:病人病情变化,检查结果、鉴别诊断、上级医师 病情分析查房意见,诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时,要记录处理及治 疗后的效果,要记明施行时间和方法,对病情变化的简单 分析,需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。 如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 3.转科记录要求与医院统一要求相同。 4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。 (二)ICU 会诊制度 1. 凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多 科会诊或转科。 2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房,不属会诊范围。 3. 科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊, 会诊医师应在 24 小时内完成,并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员,应在 30 分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。 4. 院内多科会诊:由科主任提出,商定会诊时间,通知有关科室人员参 加。会诊一般由 ICU 主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关 职能科室参加会诊。 5. 院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出,经 ICU 科主任、医务处同意,并与有关单位联系,同时将病历摘要寄发有关单位, 确定会诊时间。 6. 远程医疗咨询会诊:一般由高年资的副高职以上医师参加,接到远程 医疗咨询通知的医师,应事先熟悉病例资料,按时间准时参加。会诊结束后认真 填写咨询会诊意见。 7. 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备,并详 细介绍病史,做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见,负责治疗方案的制订和会诊 意见的采纳实施。 8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有 ICU 专业资格的主治医师以上人员 进行会诊;应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师 是提供本专业知识技能协助,会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。 (三)ICU 医师值班制度 .~ 1 ICU 病房应建立分级值班制度,明确各级医师职责,并确保贯彻执行。 1.1 一线值班医师:必须具有执业医师资格。 1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房,负责病房内所有患者的常规医疗 工作,完成医疗文件书写,正确贯彻执行上级医师的指导意 见和治疗方案。 1.1.2 如患者病情出现特殊变化,值班医生给予及时抢救治疗,负责与 患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。 1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整,不遗漏患者病 情变化,保证既定治疗策略的贯彻执行。 1.2 二线值班医师: 1.2.1 值班期间确保通讯畅通,要求随叫随到,如患者病情出现特殊变 化,及时调整治疗策略,指导值班医师进行抢救治疗,必要时向上级医师及医院 有关部门领导请示汇报。 1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见,保证治疗方案执行的延续性。 1.2.3 担任院内会诊工作,协助指导院内其它科室患者的抢救工作,负 责 ICU 患者的收治。 1.3 三线值班医师: 1.3.1 值班期间要求保持联络,如遇紧急呼叫,不论是夜间或休息日, 应赶到病房或立即与病房取得电话联系。 1.3.2 研究解决疑难问题,负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、 转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,及时向医院总值班及有关部门 领导请示汇报。 2 保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保患者既定治疗方案 的贯彻执行,如遇紧急情况,能够及时正确应对。 3 科主任根据科室实际情况,制定及实施 ICU 值班医师资格许可与授权 制度。 4 ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通,应对原发病的 病情变化及时做出评估与处理。 (四)ICU 医嘱制度 .~ 1. 具有执业资格的 ICU 医师具有下达医嘱的权限。 2. 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要 清晰,签全名。意义要明确,不得随意涂改,修改医嘱要签名。 3. 医嘱内容要求使用中文通用名,无准确中文译名的药品,用公认英文 代号。 4. 如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本 人签字。对护士已执行的医嘱,禁止使用“DC”,只能下达停止医嘱。 5. 医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士,以免遗漏、延误执 行。 6. 医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱 护士必须复述确认无误后方可执行,抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8. 必要时设置不同级别医师的医嘱权限;对明显错误或超出正常使用范 围 的医嘱,应有提示功能。 (五)知情同意书制度 1 在 ICU 临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特 殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况,医务人员应履行告知责 任,详细填写知情同意书。 2 ICU 知情同意书的内容包括:有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、 目的、风险性及可能并发症等,也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所 带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容,同时应随 着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、 家属及医师三方签字栏目。 2.1 在法律上,患者是知情同意权的主体,但在我国临床实践上表现出 特殊性,强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字,并注明与患者的 关系。 2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属,或者是患者委托人, 医疗机构和医师在履行告知义务时,可以根据具体情况选择告 知对象。 .~ 2.3 家属是指本人以外的家庭成员,应根据配偶、父母、成年子女、祖 父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 2.4 委托代理人签字,应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。 3 紧急避险时,以维持病人生命安全为原则: 3.1 危及病人生命的手术、操作,有时由于各种原因不能在签完字后才 能进行,这时可通知家属,讲明情况后执行。 3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者,应征得上级医师及院领 导同意后方可执行。 3.3 为最大限度维护患者的生存权,对心肺复苏初期 A、B、C,包括电 除颤等紧急避险时,在紧急无时间先征求家属意见时,可先救命后告知 4 知情同意书一旦签署,必须妥善保存,切勿丢失。 (六)手术病人转入 ICU 后的交接制度 ICU 医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接,全面了 解病人的情况,包括: 1.一般情况:病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态: 2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实 验室检查结果、及其它有关资料。 2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。 3 麻醉情况: 3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。 3.2 麻醉中遇到的问题,如:困难插管、循环波动、心电图异常、血管 活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3.3 麻醉期间液体平衡情况,包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体 液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 .~ 3.5 预测可能遇到的问题,如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血 压波动。 4.手术情况: 4.1 所施手术及术中遇到的问题。 4.2 术后应特别注意观察的问题。 4.3 预测可能遇到的问题,如:止血问题、血液制品补充等。 (七)对进入 ICU 病人的初始评估制度 应该对所有进入 ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊 治原则。 1 一般观察: 1.1 根据心肺复苏 ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 1.3 确认 ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。 2 呼吸系统: 2.1 确认呼吸机已连接和调整。 2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。 2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 2.4 确认胸引管开放并引流。 2.5 如在 ICU 开始机械通气,初始吸入氧浓度为 60-100%,以后根据 动脉血气和胸片结果进行调整。 2.6 如有呼气末二氧化碳监测,观察波形以确认气管插管的位置和无气 道梗阻。 2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 3 循环系统: 3.1 检查心率和心律: .~ ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。 检查起搏器的功能。 3.2 评价体循环:比较动脉血压和袖带血压结果。 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压(如有漂浮导管)。 热稀释法测定心输出量,计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力(如 有漂浮导管)。 4 检查术后出血情况:注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 5 中枢神经系统:意识水平,应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及 四肢活动变化。 6 肾脏系统: 6.1 日尿量与单位时间尿量。 6.2 注意尿的性质(尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿)。 6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 7 胃肠系统:胃管的通畅和位置,胃管引流有无血性液体。 8 皮肤:受压部位有无皮肤损害。 9 体温: 9.1 测定中心体温和外周体温。 9.2 如直肠温度低于 35℃,用加热灯或复温毯复温。 9.3 注意有无寒战并给予治疗。 10 完成 APACHE II 评分和/或 Glasgow 昏迷评分(因中枢神经系统疾病 而昏迷的病人)。 (八)ICU 患者转出制度 1. 总则:患者的转出,遵循病情及双方科室共同协商决定,并有责任告 知家属。 .~ 2. ICU 患者应经 ICU 上级医师查房和允许转出后,与接收科室负责医 师共同商定后方可转出。 3. 患者转入 ICU 的原因基本去除,相应接收科室能继续完成治疗时, 可考虑转出。 4. 对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时,如病情不允 许,须详细告知病情及风险,其仍坚持的可考虑转出,应请患者或其家属在病历 中签字确认。 5. 因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药 依赖的患者,以及其它非医疗原因在 ICU 住院的患者,也应转出 ICU。 (九)ICU 患者检查和治疗转运制度 为保障转运途中及检查治疗过程中的安全,特制定如下转运制度: 转运原则:确认转运的必要性,转运前充分的评价,并做好必要的准备 (人力、物力),确保患者安全。 1 转运前评估及知情同意 1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的,并由上级医生对转运前病 人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准; 1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险,征得 病人或家属的同意,使用正规的知情同意书,由病人或家属签字认可 2 转运前协调与沟通 2.1 转运前必须协调好相关部门,包括目的地科室相应人员、途径各关 口(电梯、门卫、急救车等)。 3 转运时人员要求 3.1 根据病人的危重程度,协调组织必要的医护人员,但至少有两人以 上,要求至少是熟练掌握 ICU 技能的医生、护士。 4 转运设备及药物准备 4.1 设备需要: 4.2 生命支持设备:简易呼吸器,必要时应用便携呼吸机,状况良好的 氧气瓶,连接用管路;手动或脚动吸痰器 4.3 便携式监测仪,至少具有 SPO2 及心率监测功能。 .~ 4.4 药物需要: 4.4.1 常用复苏药物:如肾上腺素,阿托品等。 4.4.2 常用镇痛及镇静药物:如吗啡,安定等。 5 临转运前再次评估病人及调整相应物品,防止窒息、缺氧、脱管等意 外。 5.1 评估是否需要人工气道,若已经存在,检查其固定是否可靠,并保 证通畅。 5.2 患者生命体征维持相对稳定。 5.3 需保证有畅通的静脉通路(两条或两条以上)。 5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠,如:胃管,腹盆腔引 流管等。 6 转运时注意事项 6.1 密切监测 ICU 患者各项生命指征。 6.2 保证生命支持设备工作稳定(患者生命征稳定)。 6.3 保证各种附属管路固定可靠(以防脱落)。 6.4 防止患者发生意外损伤。 (十)ICU 患者入住接待基本流程 入住 ICU 患者 生命体征不平稳者 生命体征评估生命体征平稳者 即刻报告上级医师 询问病史 迅速予以相应处理 体格检查 了解于普通病房的 病情变化及诊疗经过 .~ 开出急查化验单 和临时医嘱 向家属交代病情,签署重病 通知及有创治疗签字单 向上级医师汇报病例,确定治疗方案 开长期医嘱及进一步检查项目 (十一)ICU 患者转出医师交接流程 与普通病房的护士/医师 床边交接, ICU 患者 经上级医师综合评估可转出者 联系普通病房 通知患者家属 患者目前病情适宜转 通知主班/值班护士整理 患者相关物品及影像学片子 主管/值班医师书写转出志 护士/医师护送 患者转至相关普通病区