问主诉和现病史:
(一)主诉
主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。主诉通常是患者就诊的主要原因,也是疾病的主要矛盾。准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别,病情的轻重缓急。并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索,具有重要的诊断价值。
主诉包括不同时间出现的几个症状时,则应按其症状发生的先后顺序排列。一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个,不能过多。记录主诉时,文字要准确、简洁明了,不能繁锁、笼统、含糊其词;不能使用正式病名做为主诉;不能记录疾病演变过程。
(二)现病史
现病史包括:疾病(主诉所述的疾病)从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程,以及就诊时的全部自觉症状。
起病情况:要询问起病的环境与时间,自觉有否明显的起病原因或诱因,是否有传染病接触史,起病的轻重缓急,疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。
病情演变过程:要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况医学教育网编辑整|理,症状的性质、部位、程度有无明显变化,其变化有无规律性,影响变化的原因或诱因是否存在,病情演变有无规律性,其总的趋势如何?
诊察治疗过程:要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。疾病初起曾到何处就医?作过何种检查?检查结果如何?诊为何病?作何治疗?服用何药物,以及剂量、用法、时间、效果如何?有否出现其它不良反应等。以上都应重点扼要地加以记录。
现在症状:要询问这次就诊的全部自觉症状,这是问诊的主要内容,将另列于后详述。
现病史,是整个疾病史的主要组成部分,了解现病史,可以帮助医生分析病情,摸索疾病的规律,为确定诊断提供依据方面有着重要意义。问发病时间,往往可以判断目前疾病的
性质是属表还是属里,是属实,还是属虚。