说明　1、本表是太原市医疗保险管理服务中心委托太原票据清算中心通过中国人民银行小额支付系统集中代收付业务代收医保费的信息表。　2、本表是《太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣方式缴纳医疗保险费协议书》的一部分,甲方在填表前请认真阅读协议条款。　3、灰色底纹部分由甲方(付款人)填写,其他部分由乙方填写。　4、扣款金额为客户每月允许从账户上扣除的金额,作为客户的缴费款,客户必须保证扣款期账户的余额大于等于扣款金额。　5、甲方为对公单位的,个人身份证内容填写法人代表信息。　　甲方声明:已认真阅读并充分理解《太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣代缴方式缴纳医疗保险费协议书》中的条款,对协议条款的含义认识与乙方一致。　　甲方　签名(盖章)　年月日(付款人法人身份证复印件粘贴处)　　乙方　签名(盖章)　年月日证明太原市医疗保险管理服务中心:　现就　单位与你中心签订的《太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣方式缴纳医疗保险费协议书》(以下简称《协议书》)协议号:中由我单位代　参保单位缴纳医疗保险费事项作如下证明:　1、本单位与《协议书》甲方单位为　关系,是甲方单位的　。　2、本单位同意按《协议书》要求,从自己的　银行账户(账户名称　账号　,开户行号　)中扣划《协议书》约定的甲方单位的保险费用,无需本单位再次确认。　3、《协议书》附带《山西省集中代收付业务委托付款授权登记表》内容为本单位自己填写,且内容准确、真实。　特此证明　年月日