应　用公历日期计算。　初检孕周:请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开　始计算。　现住址:请详细填写孕产妇现居住地址,具体到门牌号。　户口所在地:请详细填写孕产妇的户口所在地址,具体到门牌号。　工作单位:请填写孕产妇的工作单位名称,如果没有工作单位,请填写“无”。　联系电话:请填写孕产妇的联系方式。　二、梅毒感染相关情况　诊断梅毒感染时期:被确诊感染梅毒的时期。若选择其他,请具体说明。　诊断梅毒感染时间:尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时,填写“07”　月。日期不详时,填写“15”日。　最可能的梅毒感染途径:根据梅毒感染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能性最大的　感染途径。若选择其他,请具体说明。　性传播:指通过与异性之间的性接触传播。　血液传播:指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。　母婴传播:指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所娩儿童被感染。　不详:指感染途径无法判断。　其他:上述未列举,但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划“√”,应在后　面空白处进行说明。　相关危险行为:可多选,请在适合的选项前划“√”。若选择其他,请具体说明。　与梅毒感染配偶或男友的性生活:指配偶或固定性伴已被确诊为梅毒感染。　多性伴:指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。　商业性行为:指卖淫或嫖娼性行为。　输血或使用血制品:同前所述。　纹身或穿耳等身体刺伤:指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。　意外伤害:指可能造成感染的意外的伤害。　职业暴露:同前所述。　54　医源性感染:因为就医、就诊(包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作和各类手　术)而受到感染。　丈夫/性伴梅毒检测情况及检测结果:　请在相应选项前划“√”。　选择不详或未检测者跳到“三、　孕产妇本次妊娠梅毒检测情况”处。尽可能填写其确诊感染时间,具体说明同　前。　三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况　梅毒螺旋体抗原血清学试验:请根据本次接受梅毒螺旋体抗原血清学试验的检测情况,在　相应选项前划“√”。未检测者,跳到“非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测”　处。检测方法包括:梅毒螺旋体颗粒凝集试验(简称　TPPA)　、酶联免疫吸附试　验(简称　ELISA)　、梅毒螺旋体血凝试验(简称　TPHA)　、梅毒螺旋体　IgM　抗体　检测、　梅毒快速检测方法或其他检测方法,　同时填写所选检