中孕引产手术同意书及记录单 姓名: 详细地址: 主诉: 现病史: 月经史: 既往史: 查体:T 妇检:外阴 宫体 辅助检查:血常规: 尿常规: B 其 诊断: 处置意见: 门诊医师: 中孕引产手术 中孕引产手术 体 现 : 宫 : : 敏 引 其它 栓 术中 术 术 其它 染 产道 DIC 血 期 药 入 意外 宫或 次 宫术 染 宫术 宫 性肝 引产 阴 宫颈 功 中孕引产 药 加 及 刮或 宫 宫 孕 期 医 宫 置 道 宫 宫 术中 术 及 次 流史 超: 它: 白带常规: P BP R 阴道 孕产史: 心 末次流产或分娩日期: 药敏史: 肺 宫颈 附件 肝 脾 性别: 年龄: 婚否: 电话: 病历号: 入院时间: 手 术 同 意 书 1 2 3 4 5 6 7 8 药 引产 同意引产 : 医师: : : 日期: 日期: 年 年 月 月 日 日 引产时间、方法及剂量: 引产情况: 阴道出血及腹痛情况: 胎儿排出情况: 阴道出血情况: 观察情况: 清宫记录: 胎盘胎膜排出时间 术后留观时间 观察者: 是否完整 术者: 观 察 处 理 记 录 术者: 日期: