厦门市万科商业物业管理有限公司 高空作业许可申请表 日期 施工单位 登高工具 工作描述: 年月日从时分到时分 地点 □梯子(直梯/人体梯)□手脚架□升降机□其他 登高高度: 安全措施 每次进行高空作业之前,必须填写下列检查事项,同时将此张高空作业许可证张贴在作业现场。 如“是”请在项目后空格内打“√” “否”请打“X” “不适用”请打“O” , 使用安全带 将安全带固定于稳固处(不能将安全带系在使用的梯子上) 佩戴安全帽 将工作区域隔离 如使用直梯/人字梯时至少需由两人同时使用,其中至少有一人扶住直梯 /人字 梯,另一人攀登。 (底下无人扶梯时,禁止登上梯子进行登高作业) 使用升降机或脚手架时,优先考虑将安全带系于周边牢固物体上;如无法实现, 可将安全带系于升降机或脚手架护栏上。 工作区域张贴高空作业许可证复印件。 不使用 3M 或 3M 以上的梯子进行高空作业 其他安全补充措施: 申请人: 物业部: 现场协助人员: 项目负责人: 操作人员: 备注: 现场商管确认: