索赔总金额:门诊费用:￥　住院费用:￥　生育费用:￥　若为交通意外,有否交通事故责任认定书?　有(请提供)　没有　交通意外发生的时间:　若为他人伤害,有否公安部门报警证明?　有(请提供)　没有　若非因疾病导致医疗费,请写明意外事故经过,包括时间地点,并手工签名。　若需要开具分割单,请自行留存资料复印件,并准确填写地址、以及在空白处写上“需要分割单”字样,您还可以发送邮件至客户服务邮箱:　VMware.china@generalichina.com。请您将所有索赔资料用订书器装订,使资料不被遮盖、不被遗漏,切勿使用曲别针或粘贴等,谢谢配合。　第五部分:疾病适用　诊断:　症状持续时间:　日1,首诊日期:　2,复诊日期:　入院日期:　年月日医院名称:　出院日期:　年月日第六部分:死亡适用　死亡日期:　年月日时就诊医院名称:　死亡原因:　反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则,保险欺诈将承担以下责任:　[刑事责任]　进行保险诈骗犯罪活动,将会受到最高十年以上有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,　为他人诈骗提供条款件的,以保险诈骗罪的共犯论处。　[行政责任]进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,将会受到　15　日以下拘留、5000　元以下罚款的行政处罚;保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为　他人诈骗提供条款件的,也会受到相应行政处罚。　[民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任;以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因　或者夸大损失程度的,保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。　声明及授权