中医临床通过对证的把握,辨证施治、因证加减、灵活 用药,从而达到个性化用药的目的。“~人一方”用药是中医临床的基本特点,如感冒分风寒、 风热,又因人个体的不同,风寒又表现为实证(太阳伤寒)、虚证(太阳中风),或兼湿证等, 又需要在麻黄汤或桂枝汤的基础上加减,形成新方剂以应付疾病。 1.1.2中医临床用药的不确定性 中医有“整体观念”、“辩证施治”的个性化用药特点,然而,在具体方剂、药物选择上 并不确切,甚至陷入茫然。仅以麻黄汤为例,该方剂中含有4味中药,包括11种基本来源、 12种加工炮制品,见表1。 [基金来源】河南省教育厅自然科学研究项目(2011A36003):河南省科技攻关项目(102102310185) ’【通讯作者]陈天朝,主任药师,硕士生导师。研究方向:中药剂型。电话:0371.66245342。E-mail: ctc66111l@163.corn 临床研究 麻黄汤中各味药的基原用炮制品规格通过4种饮片的不同炮制品规进行组合,可以形成72种含有不同炮制品规的麻黄汤。 再加上36种基原组合,或形成2592种方剂。加上全国炮制方法、工艺、标准不统一,处方 应付不统一,究竟用的是哪一种麻黄汤,往往是十分模糊的。 1.2西药质量及临床应用 1.2.1西医临床对病症的认识 在对人体疾病的个性化认识上西医不同与中医,如无论啥样的感冒均为上呼吸道感染。 1.2.2西医临床用药的不确定性 由于药品质量的差异及疾病的多样性,在用药上西医同样存在一定的模糊性。举例如 1)从品牌天论不同厂家生产药品时所用原料、辅料或进口或国产或厂家不同,制剂设备、工艺、技术水平不同,药品质量存在一定的差异。虽然按《药典》等标准检查均为合格 品,但因原料、辅料杂质含量不同、晶型差异,以及成品物料理化参数差异,往往表现出不 同的生物利用度及临床疗效。故不同厂家纷纷打出自己的品牌,并增加人力、技术、资金的 投入进行技术改造,目的是通过市场检验创造名优品牌,占领市场份额。以抗生素为例,仅 阿奇霉素有97个商品名,即97个厂家生产,举例见表2。 50多个厂家生产抗生素举例2)从价格论俗话讲“一分价格一分货”,说明商品价格与质量有关。以第三代头孢类举 例如下: 3种抗生素不同生产厂家价格比较举例通用名/规格 商品名/价格 价格差异 头孢地嗪针19地嗪80.4元;灵康46.6元;康丽能62.5元。 最高/最低=1.7倍 头孢曲松针19罗氏芬93.7元;泛生舒复45.7元;立建松25.9元。最高/最低=3.6倍 头孢他啶针19复达欣77.6元;赛之迅51.8元;罗抗10.9元。 最高/最低---7.1倍3)临床用药的不确定性 同样举例抗生素类的使用。由于临床致病菌的不确定性(或多 种或未做检测),病人体征、身高、体表面、吸收排泄功能不同,个体间差异较大;但医生 往往凭经验用药,如选用第三代头孢头的地嗪、曲松、他啶等的任意一种。故西医临床使用 也存在一定在不确定性。 第六次临床中药学学术年会暨临床中药学学科建设经验交流会论文集 341 综上所述,中药与西药同样存在着内在质量差异性及临床应用的不确定性,二者没有本 质上的区别。这种模糊性在短时间内用药或毒性、副作用小的药品的使用,对人的安全性、 有效性并不构成太大影响。否则,需要进行治疗药物监NffDM),方能保证临床用药安全有 2中药的合理用药三大原则2.1中药的合理用药标准 西药合理用药尚无具体标准,对某一疾病也没有统一的治疗方案。由于药物品种及疗效 有限,患者身体状况、疾病种类及严重度差异性大,不能简单以疾病是否治愈作为合理用药 的标准,故目前有合理用药规范、合理用药基本原则、合理用药四大原则等。医生必须在此 基础上充分掌握病情、药物疗效及安全性,严密观察病情,加上血药浓度检测及时调整剂量 或更换治疗药物,才能达到治愈疾病的目的。同样,中药也没有合理用药标准,但在长期的 用药中总结了“七情配伍”、“君臣佐使”、“十九畏”“十八反”、‘‘{正候禁忌”、“饮食禁忌”、‘‘妊 娠禁忌’等配伍原则及注意事项。笔者提出中药合理用药“方证对应、“药证对应”、“品证对 应”三大原则。 2.2中药的合理用药三大原则 对于中医临床的个体化用药,可以在中医药理论的指导下,借鉴多年来的研究成果进行 个体化治疗,使之更加“对证用药”,从而实现在辨证基础上选用合适的方剂、药物。 2.2.1“方证对应”原则 近年来,以《伤寒论》、《金匮要略》为主的方证研究获得了可喜成果,因“方一证对应” 的研究成果,使临床复杂的证使用方剂名称来命名,如麻杏石甘汤证、桂枝汤证、葛根汤证 等。为临床用药选方提供了标准化、规范化依据,如表证选麻黄汤、里证选理中丸:表实证 选麻黄汤,表虚证选桂枝汤等。只有根据中医四诊得出和证合理选择处方,做到方-证对应, 才能有效治疗疾病。为中医合理用药第一原则,称为“方证对应”原则。 2.2.2“药证对应”原则 药证研究成果主要表现在“临床证与中药的药性、药效规律”的对应上。通过近年来的研 究,从传统中医理论入手,结合现代药理研究,已经形成了“药.证对应”的多项成果。主要 用于因证选药,尤其是同类中药的选择方面。如党参、人参、黄芪同样是补气药,四君子汤 证选用党参或人参作为君药而非黄芪:同样是表证,外感表实用麻黄、表虚用桂枝;同样是 头痛,太阳头痛用羌活、,阳明头痛用白芷、厥阴头痛用藁本、鼻渊头痛用辛夷、苍耳子及细 辛,等等。为中医合理用药第二原则,称为“药证对应”原则。 2.2.3“品证对应”原则 中药经过炮制既可以增效降毒,又可以创造新药,故炮制是中医临床用药的两大特点 之一(另一个为复方)。以现代药理、药化为手段的研究成果表明,中药通过不同方法炮制可 以获得不同药效的炮制品.饮片。如地黄经加黄酒蒸后得到熟地黄,药效由“泻变补”成为新 的药品,包括白术、白芍、苍耳子等生品与炒品作用及毒性不同。这种因中药炮制品种规格 的不同,临床用于治疗不同证的事实称为“品.证对应”。集中体现在对同一药物的不同炮制 品的选择上。如具有补肾助阳功效的淫羊藿,在治疗肾阳虚风湿的腰腿痛时,则选用生淫羊 藿;治疗不孕、不育、阳痿时必须选择炙淫羊藿,否则“久服令丈夫无子”(生品性凉,与补 肾助阳功效相左)。再者,实热便秘选用大黄,目赤咽肿使用酒大黄,活血化瘀则选择熟大 黄,对于食积痞满及产后瘀停选择醋大黄等。因证选择合适的炮制品为中医合理用药第二原 则,称为“品证对应”原则。 故在中药合理用药必须坚持的三大原则为因证选择方剂:因证选择药物;因证选 择炮制品,只有将三者有机结合起来,才有可能实现中药的合理化用药。 临床研究 3中药治疗药物监测 上述研究表明,无论西医、中医临床用药均存在一定的不确定性,临床用药一般采用边 用药边观察边调整用药方案的“三边方案”。 “三边方案”一般以临床观察为主,如抗高血压 药、抗糖药、抗生素的使用等,仅仅有少数药品可以通过血药浓度检测来调整用药方案。在 科技不发达的仲景时代,由于医学发展的程度,医药护的分工尚不明确,故医圣张仲景既是 一位名医,同时又是一位杰出的药学和护理工作者。故《伤寒论》是集医、药、护三为一体 的典范,成为后世从事中医、中药、中医护理的必读之物,这也为我们临床药师提供了一定 思路。同时,现代系统生物学研究取得的可喜成果,为我们开展中药治疗药物监测提供了一 定的参考依据。 3.1中药治疗药物监测范围的确定 中药与西药一样,有重点监测的患者群体、药品。中医认为人体以阴阳为本,调整阴 阳平衡是中医临床治疗的根本目的所在,而药物毒性、副作用在人体的直接表现往往是导致 阴阳平衡的更加失调。故在《伤寒论》中为保证临床用药的安全有效,着重对易失阴亡阳的 虚证、重证、危证、急证以及毒、剧、峻方药的临床应用进行了治疗监护。如太阳中风证(虚证)、霍乱证(危重证)、阳明腑实证(急证)等证,以及麻黄汤、大承气汤(峻剂)等进行用药监 3.2开展治疗药物监测的方法3.2.1中医临床证法 在《伤寒论》中有较多记载,首先是根据六经辨证对疾病转变的预测基础之上,对虚 证、重证、危证、急证患者,以及使用毒、剧、峻方药后临床的表现进行在线观察、监护。 如《伤寒论》中服用桂枝汤时,要求“温服一升,同时服热粥一升余”,并加盖棉被以助发汗, 一旦汗出,立即停服,“不必尽剂”,如汗不出如前法继续用之等等。 3.2.2生命体征及生化指标法 由于中药临床应用大多为复方,每味中药有几十种甚上百种成分,一个有几味、十几 味,甚者几十味中药组成的复方制剂,其化学成分更复杂,从而给中药制剂化学成分的血药 浓度测定带来一定难度。同时,中医临床用药又有随证加减的特点,随证变化的处方组成要 测定其有限的化学成分更是难上加难。然而,当药物对人体发挥治疗或不良作用时,往往会 对机体的生命体征及生化指标产生一定的影响。如用药后脉搏、呼吸、血压等生命体征,以 及肝功、肾功、心肌酶、血细胞、血糖、血脂、电解质等常规生化指标变化,可作为临床用 药后的监测指标,作为一种警戒信号可间接达到临床治疗安全有效的目的。 3.2.3基因蛋白组学指标法 从整体上来讲,人体的变化往往是体内一系列蛋白质的变化,继而引起基因表达产生 的改变,故蛋白组学已经作为临床疾病诊断、预测及药物临床疗效评价(药理、药效及毒性) 的重要工具15曲』。同时,在中药归经理论实质的研究、中医证候研究中也获得了可喜成果【7￣8】。 这为我们根据用药前后基因蛋白组学的变化,实现治疗药物监测提供一定的可鉴之处。 3.2.4代谢组学/血液小分子物质变化指标法 由于中医药治疗中“证”一直处于动态变化中,治疗前后“证”的变化主要体现在代谢组学 /血液小分子物质的变化。如原发性高血压病患者中的阴虚阳亢证、肝火亢盛证和痰湿壅盛 证,应用气相色谱.飞行时间.质谱(GC-TOF/MS)法测定,结果阴虚阳亢证与健康人、阴虚 阳亢证与其他证型患者的血清内小分子不同,治疗后也会表现出不同的谱列[91。 4讨论 4.1中药治疗药物监测开展现状及难点 目前,与西药的治疗药物临测相比,中药治疗药物监测相对滞后,还处于探索阶段‘10】。 第六次临床中药学学术年会暨临床中药学学科建设经验交流会论文集 343 其原因笔者认为在于:中药的功效物质基础、作用机制尚未完全清楚;符合中医药整体 观念的监测指标较难确定:监测方法厍段等制约了中药治疗药物监测的发展。 4.2今后的深入研究方向 本文对中药合理用药及治疗药物监测进行了初步探讨,旨在为开展相关研究提供一定的 参考依据。作为一个系统研究项目,尽管祖国医学以及相关领域取得的成果为我们开展系统 研究提供大量的可鉴之处。然而,将中药合理用药及治疗药物监测作为常规项目,仍然需要 更进一步、更深入大量的研究工作的积累,方可实现真正意义上的中药合理用药及治疗药物 监测,进而提高中药临床疗效,降低不良反应的发生,巩固中医药地位。 参考文献 刘红,刘艳,胡又佳.比较蛋白质组学与疾病研究及药物开发【J】.世界临床药物,2011,32(5):290-294.网张杰,李埙.利用蛋白质组学研究技术开展中药归经理论实质的研究明.中国中医药信息杂志,2007,14 范群丽,王广基,阿基业,等.高血压病阴虚阳亢证的代谢组学内涵研究阴.南京中医药大学学报,2010,26(6):409411. 【10】冯宇飞,刘佩莉,李秋红.中药治疗药物监测现状与展望叨.时珍国医国药,2007,18(5):1255. 黄芪的临床应用的价值分析 刘磊,郝建功 .(内蒙古包头市九原区妇幼保健所邮编014060,内蒙古包头市东河区第三医院) 【摘要】黄芪为补气中药,有补气升阳、益卫固表,托毒排脓和益气利水作用。近年来, 医学界对该药进行了大量研究,发现它有广泛的药理作用和临床用途。 【关键词l黄芪药理作用分析 黄芪分为豆科草本植物蒙古黄芪、膜荚黄芪的根。产于内蒙古、山西、甘肃、黑龙江 等地。春秋采挖,除去须根、根头,晒干。切片,生用或蜜炙用。 【性能】味甘,性微温。能补脾益气,补肺固表,利尿消肿。 含皂甙、蔗糖、多糖、多种氨基酸、叶酸及硒、锌、铜等多种微量元素。 有增强机体免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗应激、降压和较广泛的抗菌作用。能消 除实验性肾炎蛋白尿,增强心肌收缩力,调节血糖含量。 [用途]用于脾胃气虚;脾气虚,中气下陷,脏器下垂(脱肛、子宫脱垂、胃下垂等); 肺气虚弱,咳喘短气;气虚自汗,易于感冒;气虚水肿,小便不利;气血不足,贫血萎黄, 或肢体麻木,或疮疡、创作不易愈合;消渴(糖尿病)。 1药理研究