中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号: 报卡类别:
1、 初次报告
2、订正报告
姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号:
性别*: 男女
出生日期*: 年月日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁月天) 工作单位:
联系电话:
病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址(详填)*: 省市县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号) 患者职业*: 幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务 人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类*:(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、 阳性检测结果(献血员) (2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸虫病) 发病日期*: 年月日诊断日期*: 年月日死亡日期 : 年月日
甲类传染病*: 鼠疫、 霍乱
乙类传染病*: 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戊型、 未分型)、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽( 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型)、痢疾( 细菌性、 阿米巴性)、肺结核( 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检)、伤寒( 伤寒、 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒( Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型)
丙类传染病*: 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病, 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
其他法定管理以及重点监测传染病:
订正病名: 退卡原因: 报告单位: 联系电话: 报告人: 填卡日期*: 年月日备注:
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码:由报告单位自行编制填写。
姓名:填写患者或献血员的名字(性病/AIDS等可填写代号),如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
10 身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。
性别:在相应的性别前打√。
出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必既填出生日期,又填年龄。
实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位,默认为岁。
工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。
联系电话:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。如献血员不能提供本人现住地址,则填写该采供血机构地址。
职业:在相应的职业名前打√。
病例分类:在相应的类别前打√。采供血机构报告填写献血员阳性检测结果;乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期:本次发病日期;病原携带者填初检日期或就诊时间;采供血机构报告填写献血员献血日期。
诊断日期:本次诊断日期;采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。
死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入。
疾病名称:在作出诊断的病名前打√。
其他传染病:如有,则分别填写病种名称,也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名:直接填写订正后的病种名称。
退卡原因:填写卡片填报不合格的原因。
报告单位:填写报告传染病的单位。
报告人:填写报告人的姓名。
填卡日期:填写本卡日期。
备注:用户可填写一些文字信息,如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
注:报告卡带“*”部份为必填项目。

第四篇:传染病信息报告管理规范

传染病信息报告管理规范
为加强传染病信息报告管理,提高报告质量,为预防控制传染病的暴发、流行提供及时、准确的信息,依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规,制定本规范。