(1)硬脊膜外隙脊神经干阻滞:该麻醉方法可用于腹部以下手术,可明显减少选择单纯全 身麻醉而使用的各种麻醉药物所加重的肝功能影响,但需避免阻滞平面过广所致低血压而对 肝血流的影响。 此外,对凝血机制异常或凝血功能障碍者禁忌采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞。(2)全身麻醉:挥发性全麻药:目前该类药物用于肝脏手术的麻醉仍存在不同观点,除 氟烷肝脏毒性外显著外,其他挥发性全麻药存在一定程度的肝血流减少,尤其动脉压降低的情 况下。故异氟烷、地氟烷与七氟烷临床使用应降低吸入浓度,或采取静-吸复合全麻,以减少两 者(静脉与吸入用药)的用量;静脉全麻药:静脉泵注丙泊酚全麻维持较其他全麻药更适合 肝硬化患者的麻醉,但复合应用麻醉性镇痛药和肌肉松弛剂需考虑肝脏对其代谢的影响,因此 麻醉性镇痛药以持续泵注瑞芬太尼和非去极化类肌松药顺式阿曲库铵或阿曲库铵较为适宜。 (3)全身麻醉联合硬脊膜外隙脊神经干阻滞:肝硬化患者选择该麻醉方法主要取自两者 的优点,并降低各自的缺点,既有利于术后及早苏醒,又有利于术后经硬脊膜外隙用药镇痛。3。麻醉术中管理必要时给予有创动脉压与中心静脉压监测,以利于保障血流动力学 的稳定,间接调控和维持适宜的肝血流,减少对肝功能的进一步损害;维持适宜且良好的正 压通气,以防止低氧血症,尤其伴有胸水、腹水患者;麻醉术中输注晶体液、胶体液与血液制 品应匹配,必要时输注浓缩红细胞或血浆等。 肝硬化患者的胆碱酯酶活性减弱,使用琥珀胆碱时,其肌肉松弛作用可 增强,机体易蓄积,术毕患者易发生呼吸恢复延迟,故不可大剂量长时间使用;镇静、镇痛药 物因肝脏分解、代谢降低而作用时间延长,复合麻醉时须减量。此外,该类患者禁忌应用苯二 氮萆类药物,因可诱发肝性脑病;醋类局麻药由血浆胆碱酯酶降解,酰胺类局麻药也都在肝 内代谢,由于血浆内胆碱酯酶均来自肝脏,肝硬化患者应用局麻药可因其降解延缓而易于蓄 积,因此禁忌大剂量使用;腹水和胸水能导致机体低氧血症和限制性肺功能障碍,故需注意; ⑤如合并食管静脉曲张患者需麻醉术中安置胃管,胃管插入前应涂抹润滑剂,并轻柔、小心操 作,避免损伤脆弱血管而造成出血;⑥各种麻醉操作均应轻柔,包括喉镜显露声门、气管插管、 各种穿刺等;⑦肝硬化患者对枸橼酸代谢能力降低,如大量快速输血易引起枸橼酸中毒,术中应检测钙离子浓度,根据情况决定是否补充钙剂。 薷要提醒的是,中度以上肝硬化患