2013年全国冶金燃气专业年会论文集一起煤气中毒事故分析及防范措施 杜荣军 (包钢钢联股份有限公司燃气厂,内蒙古包头014010) 【摘要】 从事故构成的5M因素分析了一起因煤气洗涤塔供水阀门井内检修时,由于给水误操 作,高炉煤气窜人,造成2人工亡,3人中毒的事故,及相应的防茫措施。 【关键词】煤气;中毒,事故分析,防范措施 1前言 包钢(集团)公司燃气厂始建于1980年,担 负着公司三座高炉煤气净化除尘及主体厂矿高、 焦炉煤气混合加压输送及煤气防护的职责。事故 发生于1986年3月30日,当时燃气厂检修车间 的工作人员正在3。洗涤塔供水阀门井内检修,但 由于给水错误操作,高炉煤气窜入井内,造成2人 身亡、3人煤气中毒的重大工亡事故。 2事故经过 1986年3月3 0日15时l 5分,燃气厂检修 车间的工作人员在3。高炉煤气洗涤塔供水阀门 井内进行净环水改浊环水作业时,由于给水厂值 班调度指挥失误,使1281’、1279‘两个应开启的阀 门未开,而1282。、1280’两个应关闭的阀门没关, 造成浊环水南干线停水,煤气蝶阀组供水完全中 断,煤气外泄倒流至给水地沟,导致阀门井内作业 人员中毒。事故发生时在井内作业的有车间副主 任张主任、气焊工王师傅、配管工刘师傅和铆工宋 师傅四位同志,另外在井外还有两名监护管理人 员任师傅和金师傅。最先发现煤气泄漏的是王师 傅,他在割完一个管1:3时,发现割枪火苗增长,感 到事情不妙,于是便丢下割枪往井IZl上爬,同时高 喊~陕拉我,有煤气”,在井13的任师傅和金师傅 迅速将其拉上来,此时在井下的张主任听见呼喊 后立即将焊枪关闭,此时却发现宋师傅蹲在井口 下不动,便将其托起,让任和金两位师傅师傅把他 拉上井放平后,但张主任却坐在了井IXl下,失去知 觉。任师傅急忙联系防护站,管理室工段长张师 傅在得知后立刻也立刻赶到现场,入井将张主任 抱起往上托,使任和金师傅可以把张主任拉上地 面,可是当张师傅再要回身救助在井内最里面的 刘师傅时也中毒倒下。在这紧要关头,防护站的 邢师傅、滕师傅等三人此时也赶到现场,他们下到 井底用乙炔带绑在张喜师傅的腰上,试图将张师 傅拽起来,可是祸不单行,张喜师傅的身体横在井 口拉不上来,乙炔带绷断。防护站的同志又找到 两根安全带连在一起,这才将张、刘两位师傅先后 拉至地面,而此时的邢师傅在到达到井口时脸色 也变了,在井外的工作人员立刻将其救出。抢救 结束后,防护站、厂前门诊医务人员立即进行急 救,并送往包钢医院,张、刘两位师傅经抢救无效 死亡,其他三人中度煤气中毒。 3事故原因分析 运用事故构成因素的5M理论既“人、机 (物)、环境、管理、事故处置”五个方面的因素来 分析此次事故。 3.1人的方面 首先,给水厂调度违章指挥,是此次事故的主 要原因。调度指令下达的具体是件好事,但“错了”是要命的。 其次,执行调度指令的具体操作人员,没有 “确认”调度指令是否与现场实际相符合,盲目执 行,是造成此次事故的重要原因。 再就是,付六级煤气工张喜师傅,明知有煤 气,而未戴防毒面具就冒险进行抢救,安全意识不 强,违章施救,不戴防毒面具进入煤气泄漏区域。 第四,防护员邢师傅,自我防护意识差,在施 救过程中防毒面具鼻挟松动,致使自己也中毒,扩 大了事故。 第五,气焊工王师傅的安全意识和自我防护 能力较强。作中注重细节观察,有观察火焰变化 的经验知识,自我防护能力的知识积累丰富,再加 26 杜荣军:一起煤气中毒事故分析及防范措施 上有较强的安全意识,马上与作业环境的危险因 素联系上,第一反应是有煤气要立刻离开。 3.2机(物)的方面 有害物质散逸即煤气窜入给水阀门井是造成 此次事故的直接原因。 工艺上是南北两条供水管线可互串,给三个 高炉的煤气洗涤塔供水包括蝶阀组、塔顶,只要有 误操作,就能造成反窜、泄漏煤气。工艺管道设计 上有缺陷。 作业空间狭窄,没有安全通道是此次事故扩 大的又一因素。从井IZl下到地下是一个长4m、宽2m、高2.4m的狭窄空间,出入就一个井VI,而且 在井口正下方有废弃的旧管道阀门多个,上下十 分不便。这也是环境因素限制,延误抢救时间的 主要因素。 3.3环境因素方面 作业场所昏暗、照明不足、通风不良,是造成 煤气泄漏未及时发现而使事态进一步扩大的又一 因素。刘福刚蹲在阀门井最里头,靠着墙面朝外 正对着管道开口处,煤气从与之一墙之隔的给水 地沟窜入。他是第一个中毒有反映的,如果井下 的照明好,其余三人能容易观察到他的中毒反应, 第一监护时间发挥作用,事态就不会很严重。 3.4管理方面 规章制度不落实,多人作业没有履行相互监 护的职责,违反“煤气区域作业必须到防护站借 鸽子,放到现场,随时观察鸽子动态,发现异常迅 速撤离”之规定。 发生煤气中毒后,未及时组织封道,维护现场 防止他人误入而扩大事故。张喜师傅没戴防毒面 具进入煤气区域,首先是他自我防护意识淡薄,若 有现场管理人员及时制止,提醒戴上面具再下井, 就会及时控制此次事故。 在整个事故抢救过程中,缺乏组织,没有章 法。按照现在的说法是,未制定事故应急预案,更 淡不上组织演练了,存在很致命的管理缺陷。 3.5在事故处置方面 首先是由于组织管理的不到位,致使事故处 置过程混乱,延误了救助时间。扩大了事故。 由于第一时间,第一救助人的冒险救助,他下 去救上来一个自己又中毒,交换了,其结果是失去 了第一救助时间。 再就是抢救方法不当。将乙炔带拴在腰上, 往上拽人,被救助人横在狭小井口,施救者忙中出 错又将乙炔带拽断,造成二次伤害,再去找安全 带,又失去了第二抢救时间。 通过以上五个方面的事故致因分析,我们从 中应吸取的经验教训就不言而喻了。每一条事故 原因就是我们应吸取的经验教训。 4防范措施 4.1 迸一步树立“安全第一”的指导思想。引入 安全管理理念,制定管理措施、明确奋斗目标 事故后,燃气厂各届领导高度重视安全工作, 确立了抓住安全“龙头”不放松、不改调的指导思 想,引入“党政工团齐抓共管”的“人文关怀”安全 管理理念。把每年的三月份作为“燃气厂的安全 生产月”,组织职工开展《事故案例》的学习、讨论,坚持每月召开“四长”(班组长、工会小组长、 党小组长、团小组长)以上干部大会,总结布置安 全工作的同时,不失时机地对职工进行安全教育, 不断提高职工的安全意识和自我防护能力,保障 “三无、四零”(无工亡、无重伤、无轻伤,重大生 产、设备、交通火灾事故为零)的实现。 4.2工艺技术改造,高炉煤气净化系统从塔文 到双文、环缝再到目前的全千法除尘。不断提升生 产工艺装备水平.实践生产设施本质安全化的理 念4.3严格各项规章制度的贯彻执行 遇有煤气设施停运等检修作业时.与其相连 的附属设施必需可靠切断,其他动力管线严禁与 煤气设施直接相连。建立监护制度,班组职工签 订互保协议,工作中履行互保职责,不违章指挥并 随时制止拒绝他人违章指挥,相互监督贯彻“确 认制”,实现“三不伤害”。 4.4从专业技术知识的培训教育入手 用典型事故案例教育职工,吸取血的教训,不 断增强职工的安全意识;开展技术比武、岗位能 手、工人技师选拔和反事故演习,努力提高职工的 自我防护能力。在安全意识的统领下,专业技术 知识会质变为自我防护能力,不断规范人的安全 行为,保障安全生产。 4.5改善作业环境 遇有地下或作业空间狭小及照明不足高温高 湿等不良环境时,在保证安全通道畅通的前提下, 通过技术改造如有地下阀门井的直接砌筑房间至 地面上3m,改变工艺设计留有检修作业空间,降 温除湿增加照明等项措施不断改善作业环境。 (下转第12页) 12 通钢动力厂2012年燃气专业工作总结 每周对岗位进行一次全面检查,及时查出问题及 时整改,按团队绩效考核方案对班组进行考核。 合理安排检修工作。采取点检维修和预知维修的 方针,克服检修人员不足的实际困难,充分发挥技 术人员的作用,调动他们的积极性,动脑筋巧修设 备,对经常发生故障的设备进行改造,提高设备性 能,同时节省人力物力,改善工作环境,保证了燃 气系统所有设备长期稳定运行。一年来,共检修 煤气加压机46台次,附属设备50余台次,检修大 型煤气阀门12台次。一年来,共组织大型停煤气 检修5次,转炉站1次,高炉煤气加压站1次, 16.57s"m3气柜1次,7’高炉区域高炉煤气系统、 DN900去一、二炼混合煤气系统各1次,每次检 修,都认真组织了检修前的准备工作,积极查找系 统隐患,检修过程中,工程技术人员和班组人员都 认真跟踪全过程,对能够解决的隐患都进行了处 理,保证了每次检修的进度和质量。 4强化预算管理,增收节支、节能降耗取得 显著效果 2012年在确保完成公司下达生产工作任务 的同时,面对公司“限亏、扭亏、减亏”El标和每月 下达的增收节支利润目标。动力厂化压力为动 力,千方百计降低能源的消耗,增加经济效益。 强化了计划管理。针对每月生产、能耗等指 标完成情况进行分析总结,加强对产量、利润的跟 踪分析,减小实际与计划的偏差,对出现的偏差原 因及时进行了分析,并采取了有效的措施。按照 横向到边、纵向到底的原则,将指标层层分解到 位,责任落实到单位和个人。注重指标分解的科 学性和合理性,充分考虑各单位不可控因素,并根 据客观情况的变化,及时调整指标,调动各单位降 成本的积极性。同时将分解落实与月份每个人的 绩效考核挂钩,实施计划管理绩效考核,收到了明 显的效果。 加大了增收节支的力度。一年来,动力厂在 做好生产运行的同时,加大了增收节支的力度,根 据对能源系统的管理和生产上的特点,积极开展 降本增效。强化了修旧利废管理工作,降低材料 备件消耗。 通过开展群众性合理化建议、小改小革活动, 降低了生产成本,提高了企业效益。充分发挥群 众性技术创新活动的作用,燃气系统共提合理化 建议78项,均被采纳,申报科技成果2项,其中新 老高炉煤气管网压力平稳办法,16.5万m3煤气 柜电加热器控制系统改造等10项获公司级合理 化建议成果奖.54项获厂级合理化建议成果奖。 广泛开展QC小组质量攻关活动,5个QC小组实 现课题攻关目标5项。 5建立健全各项基础工作。扎实有效推进 “三体系”整合工作 深入开展“三体系”整合工作,动力厂组织岗 位员工对“三体系”和“标准化管理”基础知识的 学习与培训工作,使全厂职工对“三体系”的基本 知识及“标准化管理”有了进一步认识,领悟“三 体系”在企业发展工作中的重要性。完善了质 量、环境、职业健康安全管理方针目标及管理办 法;对77个班组重新进行了环境因素和危险源辨 识,对查找出的重大危险源和环境因素有针对性 的制定了管理制度;对各岗位设备操作规程、安全 操作规程、职业卫生操作规程及点检、润滑、维护 检修操作规程进行重新修订;并编制了煤气中毒、 煤气着火、爆炸、触电、冷轧保护气体站安全事故 及锅炉事故应急预案,并组织职工进行预想演练, 形成演练报告;对厂内各危险源实行分级管理,落 实管理责任人,制定完善的管理制度;对全厂起重 设备、压力容器、安全阀建立统一台帐,进行规范 管理;圆满完成了2012年三体系目标。 一年来,在全体员工的努力下,动力厂燃气系 统实现了安全、经济运行。今年,钢铁企业的严峻 形势,对我们的工作提出了更高的要求,我们将抓 住通钢大型化改造的契机,认真研究燃气系统工 艺,为企业今后的发展奠定坚实的基础。 (上接第26页)4.6注重事故处置管理 编制燃气厂各类《事故预案》并每年至少组 织演练一次,不断提高职工处理突发事件的应变 能力。做到有险必有防范措施,能积极应对各类 突发事件,将事故损失减少到最低限度,严把事故 处置关。