为预防A F 栓塞并发症, 有关的大小临床试验不下数十, 例如, S P A F —III, A F A S A K 一2,P IT A F , C A P P IE , B A A T A F , A C U T E 等, 在抗凝指征、 抗凝剂与抗血小板治疗的选择、 阵发性A F 及复律前后的抗凝治疗等方面取得了一些共识, 但仍在某些问题上不无争议。一、 A F 栓塞并发症的危险因素A F 栓塞并发症的发生与下列危险因素有关:1. 年龄> 65岁栓塞危险即已增加, > 7 5岁栓塞发生率更高。2. 过去有过脑卒中, 短暂脑缺血发作( T IA )或其它栓塞事件者再次发生栓塞的危险大大增加。3. 心瓣膜病、 高血压、 糖尿病、 心力衰竭、 冠心病及左心房增大( > 50 m m )。4 . 经食道超声发现左房血栓或有自发性烟云样回声。 超声中烟云样回声提示血流滞缓,常为血栓形成的前期表现。二、 抗凝剂与抗血小板治疗据5个大组有关A F 栓塞预防的临床试验证明, 用华法令治疗每年卒中发生率可从4 . 5%降为1. 4 %, 危险度降低68 %, 而A sp irin 对栓塞危险度的降低为36%, 几乎相差一半,因此, 对栓塞预防作用较差。 但是, 由于抗血小板治疗出血并发症较华法令相对为少( 1. 6%V S 5%), 使用方便, 不必反复观察血凝指标, 故仍被接受使用。S P A F 的结果认为, A sp ir in 剂量325m g /天较7 5m g /天有效, 但近期指南指出, 阿司匹林8 1- 325m g /天的剂量都是可选用的, 并提示低剂量华法令( IN R1. 2~1. 5)与A sp irin 的联合应用并不可取, 其卒中发生率及死亡率均较华法令常规治疗( IN R 2~3)为高。为达到有效抗凝及尽可能少的出血并发症, 用华法令使IN R 保持在2"- 3为适宜。 IN R达5, 大出血危险明显增加, 如< 2则无效。 对心瓣膜病及人工瓣患者可能需要IN R 保持在> 2. 5为宜; > 7 5岁高龄患者, 保持IN R2。三、 危险分层及治疗选择上述危险因素可分为低、 中、 高危三组。低危: 女性, 年龄6 5—7 4 岁, 冠心病, 甲亢。中危: 年龄≥7 5岁, 高血压, 心衰, L v E F ≤35%, 糖尿病。高危: 以前脑卒中或T IA 、 栓塞史, 二尖瓣狭窄, 人工瓣。任何一项高危或有2项中危因素者必须抗凝治疗, 如仅1项中危或仅有低危因素者可选阿司匹林或抗凝。。> 7 5岁的患者是脑栓塞高危者( 通常均伴有某种危险因素), 抗凝价值大, 但同时也是颅内出血并发症的高危组, 抗凝剂应用需密切观察。四、 阵发性A F 及心房扑动阵发性房颤卒中发生率与慢性A F 相同或略低, 应首先尽可能避免其发作, 保持窦性节律。 有关阵发性A F 的抗凝治疗指征尚未确立。 频发的阵发性A F , 可结合病因按上述慢性A F原则处理, 非频发者通常不作常规抗凝治疗。 但鉴于无症状房颤复发比率高, 并伴栓塞危险, 2 0 0 7 全国老年周围动脉硬化疾病防治专题研讨会P e r ip h e r a lA r te r io scle r o tic D ise a sein th ee ld e r ly2 0 0 7m e e tin g. 65.因此, 近期指南也指出, 对于血栓高危患者反复发作房颤者, 即使恢复窦性, 也需抗凝维持治疗。 心房扑动, 栓塞危险可能较房颤为低, 但已有报道, 食道超声发现房扑患者心房内有血栓形成, 因此, 抗凝原则应与房颤相同。五、 A F 复律时的抗凝治疗A F 复律后可发生栓塞, 这类栓塞与自发的A F 栓塞性质有所不同, 发生率在1%~5. 3%之间。 通常认为, 栓塞与原己存在的心房( 心耳)中血栓在复律窦性后心房恢复收缩使血栓脱落有关, 但近年来观察发现, 电复律本身也可损害左心耳功能, 电击前后超声对比可发现在35%患者中有左心耳排空速度降低、 血流郁滞( L o w —f lo w ), 电击后出现心耳内烟云样回声, 因此, 电击复律可引起或加重心房( 耳)顿抑, 促使血栓形成, 这可能解释为何阵发性房颤患者反复复律( 自发性)但栓塞发生率较低的原因( 较电击复律栓塞发生低50 %)。 但多数学者仍认为, 心房“顿抑” 与A F 持续时间之长短有关, 电击损伤仅部分参与。复律前如A F 己持续4 8 小时或以上, 尤其是合并危险因素的患者, 复律前必需先口服抗凝剂至少3周, 然后复律后继续1月 抗凝治疗, 以待心房顿抑后收缩功能的恢复。 抗凝治疗的机制是在3周内避免新鲜血栓的形成, 而原有的血栓在4 周内机化, 使之复律时不易脱落。即使是< 4 8 小时内的复律( 尤其电复律者), 也有建议在复律前应用肝素或低分子肝素,防止复律后心耳( 心房)功能顿抑所造成的血栓形成。’有条件可作食道心超检查( T E E ), 如发现心房血栓, 应予抗凝治疗6周( 或更长), 复查超声如血栓“溶解” 即作复律治疗, 随后仍需1个月 的抗凝; 如未“溶解” , 不宜复律。 有关“溶解” 的性质、 机制尚不清楚。 但T E E 仅能发现lc m 以上的血栓, 阴性结果并不能排除血栓的存在, 更不能预测电击后可能发生的血栓, 因此多数学者认为, T E E 阴性结果不是免除抗凝的指征。食道心超检查一般不作常规, 也不是必需的步骤。19 9 7 年A C U T Ep ilo t stu d y 提出了用T E E 指导心脏复律的意见, 作者在230 例A F > 4 8小时的患者中进行研究, 即入院后立即静脉肝素, 24 ~36 小时后作T E E检查, 如阴性, 即可在24 小时内作复律治疗, 复律后用华法令4 周治疗。 如T E E 发现心房血栓, 处理与上述常规治疗相同。 研究者认为, 这种方法可降低复律时栓塞危险, 缩短抗凝时间, 更重要的是可及早复律, 不必长久等待, 提高了转复率及转复后窦性心律的维持。六、 一旦抗凝, 保持抗凝药物作用稳定十分重要。 下列药物会使华法令作用增强: 乙酰水杨酸, 保泰松, 利尿酸, 西眯替丁, D 8 60 , 奎尼丁, 灭滴灵, 丙咪嗪及肠道抗生素应用( 细菌抑制后, V itK 合成降低)。 以下药物使华法令作用减弱: 苯妥英钠、 苯巴比妥、 V itK 、利福平、 安替舒通。//钙离子拮抗剂、 B 受体阻滞剂的抗动脉粥样硬化作用范利解放军总医院( 10 0 0 8 3)动脉粥样硬化( A th ero sclero sis, 简称A s)是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着( 主要是胆固醇及胆固醇脂), 同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖, 使内膜增厚, 形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。 A s是心脑血管病的共同的病理基础, 心脑血管疾病严重危害人类健康, 已成为世界“头号杀手” 。 20 0 2年世界卫生组织( w H 0 )对