两种评分系统的差异及我国的现状
CHADS2评分的基础是20世纪90年代几个评价华法林与阿司匹林疗效的临床试验。那时国际上对非瓣膜病房颤还不知道是否应该抗凝,临床实践中也没有给这些患者用抗凝药。因此,评价华法林和阿司匹林的临床试验是以安慰剂为对照的。根据当时试验的对照组(未接受抗凝的患者)分析得出一些非瓣膜病房颤患者的卒中危险因素。在2001年由Gage等将当时存在的几个评分方法综合后提出了CHADS2。经过检验认为它能较好地预测房颤卒中的危险。2006年ESC/AHA/ACC心律失常指南中正式推荐CHADS2评分,并由此广泛用于临床危险分层。
CHA2DS2-VASc评分系统是基于欧洲2010年的抗凝状况建立的。根据欧洲的调查,虽然个别国家的抗凝率不理想,但整体房颤抗凝率很高,特别是在瑞典等几个北欧国家,不但高达70%- 80%,而且国际标准化比值(INR)达标率(TTR,即INR达标时间占整个抗凝时间的百分比,超过60%认为是达标)也十分高,可达70%~80%。根据以上背景,似可看出,CHADS2评分是在抗凝治疗起始阶段产生的,而CHA2DS2-VASc是抗凝治疗已经达到相当水平的产物。
在最近的一些调查中,欧洲非瓣膜病房颤接受华法林的治疗率很高,但也出现了另一种情况,在评分很低甚至无危险因素的患者中也有相当部分的患者接受了抗凝治疗,出现了过度治疗。这种做法的风险效益比是不对的。因此,ESC恰当地在此时提出了一个可以找出真正低危的评分,意为对这些真正低危的患者不需抗凝,而其他患者一律抗凝。显然,这种情况在我国还为时过早。我国目前在高危患者中也只有很低比例的患者接受抗凝,有些调查显示,随着危险分层增高,华法林应用甚至有减少的趋势。在我国,虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要,但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。因此CHADS2评分在我国现阶段是适用的。
4.新型抗凝药物及应用
新型抗凝药物主要是凝血酶直接抑制剂(DTIs)和Xa因子(FXa)抑制剂。与华法林相比,新型OAC直接抑制凝血过程中关键因子发挥作用。与作用于不同凝血因子的VKA不同,新型抗凝药物可提供可预测的、稳定的抗凝效果,同时较少发生药物食物相互作用,无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。