第6章第　1.2　节《您可能需　要为承保药物支付的自付费用类型》。　安保尊享联邦医疗保险处方药优越计划　2021　年度变更通知　8　阶段　2020(今年)　2021(明年)　阶段　2:初始承保阶段　一旦您支付年度自付额,　您就进入了初始承保阶　段。在这一阶段中,计划　支付其在药物费用中所占　的份额,您支付您的费用　份额。　当您在网络药房开具处方　时,此处的费用适用于一　个月(30　天)的供应　量。　有关长期供应或邮购处方　药费用的信息,请参阅　《承保证明》第6章第　5　节。　我们更改了药物清单上　某些药物的等级。欲知　您的药物变更了等级,　请在药物清单中查看。　网络药房中　1　个月供应剂量　的费用:　1　级(首选非品牌药物):　标准分摊费用　您为每个处方药支付　$4。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$0。　2　级(非品牌药物):　标准分摊费用　您为每个处方药支付　$12。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$8。　3　级(首选品牌):　标准分摊费用　您为每个处方药支付　$47。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$40。　4　级(非首选药物):　标准分摊费用　您为每个处方药支付　$100。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$95。　5　级(特殊等级):　标准分摊费用　您支付总额的　28%。　首选分摊费用:　您支付总额的　28%。　　一旦您的总药物费用达到　$3,800,您将进入下一阶段　(非承保阶段)。　网络药房中　1　个月供应剂量　的费用:　1　级(首选非品牌药物):　标准分摊费用:　您为每个处方药支付　$5。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$0。　2　级(非品牌药物):　标准分摊费用:　您为每个处方药支付　$15。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$0。　3　级(首选品牌):　标准分摊费用　您为每个处方药支付　$47。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$35。　4　级(非首选药物):　标准分摊费用:　您为每个处方药支付　$100。　首选分摊费用:　您为每个处方药支付　$95。　5　级(特殊等级):　标准分摊费用　您支付总额的　28%。　首选分摊费用:　您支付总额的　28%。　　一旦您的总药物费用达到　$3,970,您将进入下一阶段　(非承保阶段)。　安保尊享联邦医疗保险处方药优越计划　2021　年度变更通知　9　非承保和巨灾承保阶段的