一、参保范围
城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(必须具有中国国籍),具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人员。鼓励我县外出务工人员回县内参保。
二、缴费期及待遇享受时间
1.2021年度城乡居民医保集中参保缴费期原则上为2020年9月1日至12月31日,我县如未如期达到规定参保率,延长至2021年2月28日。正常缴费期内参保,待遇享受期为2021年1月1日至12月31日;在延长缴费期内参保的,待遇享受期为自缴费之日至2021年12月31日。
2.未在规定缴费期内参保缴费的,原则上不得中途参保、享受医保待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的)未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的,可以按当年度城乡居民医保筹资标准(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费之日起享受医保待遇。
三、缴费标准
根据国家政策规定,按照全省统一标准2021年城乡居民医保个人缴费标准统一为280元 /人。其他类型人员具体标准见下表。

全县城乡居民各类人员缴费标准一览表
序号
人员类别
个人缴费(元)
县级财政资助(元)
国家、省、县级配套(元)
1
标准人口
280
0
暂定550
2
低保人员
140
140
暂定550
3
1-2级残疾人
0
280
暂定550
4
3-4级残疾人
140
140
暂定550
5
建档立卡贫困人口
140
140
暂定550
6
优抚对象
0
280
暂定550
7
特困人员
0
280
暂定550
贫困人口低保
暂定550
贫困残疾人
暂定550
兜底扶贫人口
暂定550

四、参保待遇
(一)门诊统筹
普通门诊统筹基金严格执行“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担”原则。普通门诊统筹基金(包家庭医生签约和“两病”普通门诊用药)筹资规模控制在当年度城乡居民医保基金总额的10%。
参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,普通门诊医疗费用不设起付线,合规费用报销支付比例为70%,一个医保结算年度内,普通门诊医疗费用最高支付限额400元/人。乡镇(街道)卫生院单日单次普通门诊医保最高支付限额为35元/人次;社区卫生服务中心、村卫生室单日单次为21元/人次。高血压、糖尿病患者在协议基层卫生医疗机构就诊时,符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额360元,糖尿病每年最高支付限额600元,通过普通门诊统筹基金支付。“两病”患者享受了特殊病种门诊待遇的,不得再享受“两病”患者门诊用药专项保障和普通门诊中同一病种的门诊待遇。
(二)住院待遇
1、住院报销流程

住院地
报销流程
县内
带社保卡或医保卡,在就诊定点医院直接结算。
省内
开通了异地联网结算的医院,拨打电话0730-3051891办理异地联网结算申请备案,即凭本人已激活的社保卡在医院直接结算;
原则上必须出院即结算,确有特殊情形不能直接结算的,出院后带住院资料、身份证复印件、银行账号回县医保中心结算。
省外
开通了全国跨省异地联网结算的医院,拨打电话0730-3051891办理异地联网结算申请备案,即可凭本人已激活的社保卡在医院直接结算;
无法跨省异地联网结算的医院,出院后带住院资料、身份证复印件、银行账号回县医保中心结算。

2、2021年湘阴县城乡居民医保住院起付标准及报销比例

类别
医院名称/等级
起付线
统筹支付(可报费用)
统筹区内定点医疗机构报销政策比例
市级
1000元
60%
县级
500元
70%
乡镇卫生院
200元
90%
生育报销政策
含产前检查,生育平产共支付1300元,剖宫产共支付1600元(孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院费用参照疾病住院相关标准支付)。
省内异地联网结算定点医疗机构报销政策比例
长沙24家定点医院
1500至2300元
50%
其他省内医院
参照区域内同级别医院
省外转诊转院 报销政策比例
省外医院
1000元
45%
备注:
1.城乡居民医保住院基本医疗最高支付限额为15万元,大病二次追补最高支付限额为30万元(一个年度内城乡居民基本医疗保险+大病追补累计最高支付限额为45万元)。
2.城乡居民医保统筹支付必须根据国家《三个目录》进行补偿。
3.年度内累计起付线不超过2300元。
4.建档立卡贫困人口、特困人员(指农村五保户、城市三无人员),在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用(指按项目付费,不包括单病种包干结算、特殊门诊以及普通门诊)报销比例提高10%。
5.建档立卡贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例不低于85%;大病专项救治病种经办理转诊手续后在县域外住院医疗费用实际报销比例达到80%以上。
6.未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的,城乡居民医保基金支付比例按上级规定相应降低15%。

(三)特殊病种门诊
1.申请流程:参保居民需提供一份确诊的完整病历资料以及本人身份证、银行卡复印件,到参保地的乡镇(街道)卫生院进行申报,由乡镇(街道)卫生院进行初审,初审通过后由医保局定期组织专家对特殊病种进行评审,自评审通过后的下月起享受特殊病种门诊医疗待遇。
2.病种及待遇享受(43+2个病种):恶性肿瘤(门诊放化疗)、恶性肿瘤(门诊康复治疗)、慢性肾功能衰竭(门诊腹膜透析)、慢性肾功能衰竭(门诊血液透析)、器官移植术后抗排异治疗、高血压病Ⅲ期、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、肝硬化(失代偿期)、苯丙酮尿症(PUK限0—14岁)、帕金森氏病、肺心病(出现右心衰者)、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)、哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、原性性血小板减少性紫癜、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病(老年痴呆)、泛发性银屑病、慢性丙型肝炎、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)、植物人(家庭病床)、晚期血吸虫病、尘肺病、普瑞德威利综合症(小胖威利症)和肾病综合征、慢性粒细胞白血病。
(四)无责任方意外伤害
按照国家、省、市有关政策,对于城乡居民意外伤害保险,上级鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办。商业保险公司要对意外伤害造成的原因进行调查并按政策办理报销。如果属于有第三方责任人、交通事故、自杀、酗酒、打架斗殴或吸毒等情况造成意外伤害,所产生的住院费用,根据文件规定不纳入报销范围。
1.湘阴县人寿保险公司(芙蓉国际旁)受理文星地区、岭北镇、新泉镇城乡居民意外伤害保险,联系电话0730—2606128;2.中华联合保险公司(文星镇远浦星城二期8栋二楼)受理南湖洲镇、湘滨镇、鹤龙湖镇、杨林寨乡城乡居民意外伤害保险,联系电话:0730—2213968;3.中国人保财险(旭东路与江东路交界处)受理东乡片区(文星地区除外)城乡居民意外伤害保险,联系电话:0730—2268625。
(五)动物咬伤和普通慢性血吸虫病
1.动物咬伤:动物咬伤(如狗咬、蛇咬等)所发生的门诊费用,最高可报销600元(即:仅注射了疫苗的补助300元,同时还注射了血清的增加补助300元)。参保居民凭发票、病历本、疾病诊断证明书(加盖就诊医院公章)、狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书和患者本人银行账号(没有本人银行账号的需提供亲属关系的证明后也可使用亲属的银行账号)。
2.普通慢性血吸虫病:凡在县内各血防医疗机构治疗的,由县内各血防医疗机构按单病种与县医保局结算,患者本人不承担费用;凡在县外治疗的,凭正式住院发票、费用总清单和疾病诊断证明书到县医保局按慢性血吸虫病治疗单病种报销标准(470元/人/次)享受待遇。
(六)重大疾病救治享受范围及流程
儿童先心病(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进,共计24种大病。
提供患者的病历资料、诊断证明书、相关检查资料到我中心领取重大疾病救治申请表,审批通过后到医院实行单病种包干结算。
(七)2021年大病二次报销标准(如遇上级政策调整,按调整后的政策执行)

起付线
1.4万元
注:建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象起付线为7000元。
计算公式
合规费用 = 总费用—基本医疗已报销—政策自付费用。
可报费用=合规费用-起付线费用。
可报费用
报销比例
备注
0-3万元
60%
30万元封顶(大病特药加二次报销总金额)、建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象报销比例增加5%,贫困人口不设封顶线。
3-8万元
65%
8-15万元
75%
>15万元
85%
需带资料:患者出院资料复印件、身份证原件及复印件、患者银行卡复印件。

(八)医疗救助
1.资助参保:资助居住在湘阴县境内、持有常住户口的特困供养人员及城镇“三无”对象及城乡低保对象参加城乡居民基本医疗保险。
2.门诊医疗救助:对农村建档立卡贫困人口患长期慢性病、重大疾病、罕见病需长期服药或者需长期门诊治疗,导致自负费用较高的,给予门诊医疗救助。
3.住院医疗救助:对建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象住院实行医院“一站式”医疗救助。
4.重特大疾病医疗救助:对贫困人口专项救治的29种疾病中已开展的终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限室间隔缺损、房间隔缺损)进行医疗救助。
5.其他医疗救助:对其他患大病或重病医疗费用较大、且影响家庭基本生活需要救助的,须到县医保局提出申请,申请应递交的资料包含申请报告村(社区)、乡镇(街道)盖章,本人身份证、户口薄、低保证、五保证的复印件,医学诊断书证明、住院结算单,本人银行卡复印件。医保局经调查核实后,对符合救助条件的对象按规定进行救助。
(九)大病特药
1.特殊药品的界定。特殊药品(简称特药)是指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内,但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长,且已通过谈判机制纳入医保基金支付的药品。
2.使用范围。省医保局对特药的使用范围、名称、剂型、生产厂家、限定支付范围、规格、医保结算价、协议时限等均有明确规定,超范围使用不能纳入报销。