体型中等,皮肤干燥,可见足部皮肤皲裂,甲状腺无肿大 双肺呼吸音清,心率70次/分,心律齐,无杂音 双侧足背动脉搏动正常。 实实验验 室室检检查查 血常规: RBC3.78x10-9/L,HB106g/l,MCHC、MCV等正常。 尿常规 尿糖++,酮体阴性,尿蛋白阴性 血生化 TC5.52mmol/L,LDL-C3.54mmol/l,HDL- C1.26mmol/l,肝肾功、心肌酶学等正常。 HbA1c(%) 8.8% 空腹血糖 9.6 mmol/L 餐后2h血糖 18.4 mmol/L 胰岛素 0h5.32 mIU/L,0.5h0.5h20 mIU/L,2h50.17 mIU/L, 空腹C肽0h0.56 nmol/l,0.5h0.54 nmol/l, 2h0.76nmol/l, 24小时尿蛋白定 正常辅辅助助 检检查查 眼底检查: 未见明显异常 心电图: 胸片: 窦性心律ST-T段改变,运动平板试验提示阳性。 未见异常 下肢周围神经检查: 触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉 检查正常,密西根糖尿病周围神经(MDNS:12分, MNSI:3分) 动态心电图: 窦性心律,平均心率78次,室性早搏10个,房性早 搏6个,心率变异性中度降低。 腹部B超检查: 肝内脂质沉着,胆囊胰脾无异常 双下肢血管超声: 双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化 入院诊断 入院诊断 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 冠心病? 高胆固醇血症 入院第 加强饮食控制和运动锻炼甘舒液R注射液8U 三餐前15分钟 甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化控制血糖 0.9%NS+甲钴胺1000ug ivgtt qd 维生素B1片10mg po tid营养神经 0.9%NS+硫辛酸300mg ivgtt qd 抗氧化治疗 0.9%NS250ml+血栓通500mg ivgtt qd改善循环 曲美他嗪20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙10mg po qn 单硝酸异山梨酯缓释片60mgpo qd 扩冠等治疗 治治疗疗 经经过过 治治疗疗 经经过过 入院第5—10天 血糖控制可(空腹5-7mmol/l、 餐后5.4-12.0 mmol/l),诉心 慌、胸闷、乏力 等症状好转,但 夜间睡眠差,双 下肢肢端麻木、 疼痛缓解不明显。 调整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分钟 IH 甘舒霖N注射液 6U 睡前IH强化方案控制血糖 加以加巴喷丁300mg po tid止痛 加以阿米替林片25m po qn抗焦虑、辅助睡眠 加以电脑中频治疗双下肢 bid 治疗疗结结果果入院第10-20天患者血糖控制 可良好(空腹4.5-6mmol/l、 餐后5.-10.0mmol/l),诉夜 间睡眠可,双足肢端麻木、疼 痛逐渐好转,未诉明显心慌、 胸闷、肌肉酸痛等。(MDNS:6 分,MNSI:1分)故予出院。 出院带药 1、甘舒霖30R笔芯早12u,晚8u餐前30分IH 2、甲钴胺片0.5mg po tid, 3、加巴喷丁300mg po tid 4、阿米替林片25m po qn 5、曲美他嗪20mg po tid 6、阿托伐他汀钙10mg po qn 7、单管硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 体会 体会 一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 明确的糖尿病病史;明确的糖尿病病史; 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变; 临床症状和体征与临床症状和体征与DPN DPN的表现相符; 的表现相符; 以下以下55项检查中如果有 项检查中如果有22项或 项或22项以上异常则诊断为 项以上异常则诊断为DPN DPN:: 温度觉异常; 温度觉异常; 尼龙丝检查,足部感觉减退或消失; 尼龙丝检查,足部感觉减退或消失; 振动觉异常; 振动觉异常; 踝反射消失; 踝反射消失; 神经传导速度 神经传导速度(NCV) (NCV)有有22项或 项或22项以上减慢。 项以上减慢。 ----排除其它病变如颈腰椎病变排除其它病变如颈腰椎病变((神经根压迫、椎管狭窄、颈腰 神经根压迫、椎管狭窄、颈腰 椎退行性变 椎退行性变))、脑梗塞、格林 、脑梗塞、格林--巴利综合征,排除严重动静脉血管 巴利综合征,排除严重动静脉血管 性病变 性病变((静脉栓塞、淋巴管炎 静脉栓塞、淋巴管炎))等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物 等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物 引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损 引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损 体会体会 二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下: 二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下: 远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变 局灶性单神经病变局灶性单神经病变 非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变 多发神经根病变多发神经根病变 自主神经病变:糖尿病自主神经病变自主神经病变:糖尿病自主神经病变(Diabetic (Diabetic Autonomic Neuropathy Autonomic Neuropathy,,DAN) DAN)是糖尿病常见的并发症,其 是糖尿病常见的并发症,其 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 体会 体会 三、DPNDPN的筛查方法和神经电生理检查: 的筛查方法和神经电生理检查: 临床评分系统:神经症状/神经缺陷评分(NS临床评分系统:神经症状/神经缺陷评分(NS S/NDS)、密歇根神经病变筛选法(MNS S/NDS)、密歇根神经病变筛选法(MNS I)和多伦多临床评分系统(TCSS)等。 I)和多伦多临床评分系统(TCSS)等。 神经电生理检查-神经传导功能检查神经电生理检查-神经传导功能检查(NCV) (NCV) 形态学检查-皮肤活检、神经活检形态学检查-皮肤活检、神经活检 其他诊断和评估方法:定量感觉检查其他诊断和评估方法:定量感觉检查( QST) 动觉阈值测定动觉阈值测定( VPT) 体会体会 三、DPNDPN的管理和治疗基于三个原则 的管理和治疗基于三个原则:: 强化血糖控制 强化血糖控制((即使该证据的益处对 即使该证据的益处对22型糖尿病患者具有争议 型糖尿病患者具有争议)) 对因治疗(改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等) 对因治疗(改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等) 对症治疗 对症治疗 (Saad Javed, Uazman Alam (Saad Javed, Uazman Alam,, Rayaz MalikRayaz Malik,,etal. Burning through pain:et al. Burning through pain:treatments diabeticneuropathy.Diabetes, Obesity Metabolism)treatments diabeticneuropathy.Diabetes, Obesity Metabolism)唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制,可预防或延缓 唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制,可预防或延缓11型糖尿病患者 型糖尿病患者DPN DPN 和和CAN CAN的发展,以及减慢某些 的发展,以及减慢某些22型糖尿病患者神经病变的进展。 型糖尿病患者神经病变的进展。((2015 2015年年ADA ADA新推 通常采用以下顺序治疗通常采用以下顺序治疗DPN DPN患者的疼痛症状:甲钴胺和 患者的疼痛症状:甲钴胺和αα--硫辛酸、传统抗 硫辛酸、传统抗 惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、 惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、 物理治疗等。 物理治疗等。 体会 体会 四、二甲双胍与 四、二甲双胍与DPN DPN的关系 的关系 国内外学者观点有争议 国内外学者观点有争议 国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和 国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12 VitB12 的吸收,进而引起或加重 的吸收,进而引起或加重DPN DPN 的发生。 的发生。 二甲双胍对血清维生素二甲双胍对血清维生素B12 B12水平及糖尿病周围神经病变的影响[ 水平及糖尿病周围神经病变的影响[DD]. 山东大学,山东大学, 2010 2010.. ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role type2diabetes: AsianPacific perspective pharmacotherapy type2diabetes: AsianPacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255 .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255--266. 266. 最近, 最近, Russo GT Russo GT等人发现在服用二甲双胍的 等人发现在服用二甲双胍的22型糖尿病病人 型糖尿病病人 中,糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素 中,糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12 B12水平 水平 和和MTHFR C677T MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度 基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度 维生素 维生素B12 B12水平降低有关 水平降低有关,,与与DPN DPN无关。 无关。 Diabetic neuropathy homocysteine,folate, Diabetic neuropathy homocysteine,folate, vitamin B12 levels, MTHFRC677T mutation diabeticvitamin B12 levels, MTHFRC677T mutation diabeticoutpatients taking metformin. EndocrinolInvest. 2015 Aug [Epuboutpatients taking metformin. EndocrinolInvest. 2015 Aug [Epubahead print]ahead print]体会 体会 五、DPNDPN治疗新进展 治疗新进展 红细胞生成素类似物 红细胞生成素类似物 血管紧张 血管紧张22型型II II受体拮抗剂 受体拮抗剂 鞘内药物注射 鞘内药物注射 新一代醛糖还原酶抑制剂新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI) (ARI)包括依帕司 包括依帕司 该患者诊断该患者诊断DPN DPN明确,属于远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周 明确,属于远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周 围神经病变最常见类型。 围神经病变最常见类型。 MNSIMNSI与神经传导速度 与神经传导速度NCV NCV有较高的一致性, 有较高的一致性,MNSI2.5 MNSI2.5分时,诊断DP 分时,诊断DP N价值较好,且诊断价值相当, N价值较好,且诊断价值相当,NCV NCV操作相对繁琐,耗时较长,患者 操作相对繁琐,耗时较长,患者 不易配合 不易配合,MNSI ,MNSI操作相对简单、耗时短 操作相对简单、耗时短..(鲍娟 唐彦..谈跃等,糖尿病周围神谈跃等,糖尿病周围神 经病变临床诊断方法的价值评估,中国糖尿病杂志 经病变临床诊断方法的价值评估,中国糖尿病杂志, 2014,22(2),122 2014,22(2),122--124.124.)) 该患者停用二甲双胍等口服药物,改为胰岛素强化血糖控制,是缓解该患者停用二甲双胍等口服药物,改为胰岛素强化血糖控制,是缓解 糖尿病周围神经症状的基础。 糖尿病周围神经症状的基础。 多种治疗手段联合使用,有效缓解神经疼痛症状。多种治疗手段联合使用,有效缓解神经疼痛症状。 针对针对DPN DPN的诊治,早诊断、早治疗、联合治疗。 的诊治,早诊断、早治疗、联合治疗。