病历是临床医师进行正确诊断、抉择 治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医 疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电 子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事 求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求: 1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历) 应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、 层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写 不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标 示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律 用红笔。修改病历应在 72 小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。 5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、 确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病 程记录。 6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院 24 小时内完成。 8.急危重症患者的病历应及时完成,因抢救急危重症患者未能及时书写病历 的,应在抢救结束后 6 小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称 和手术名称应加引号。 10.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分 类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。 11.各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用 24 小时制和国际记录方式。 如2013 年8月8日下午 3 点8分, 可写成 2013-08-08, 15:08(月、日、时、分为单位数时,应在数字前面加 0)。 12.各种表格栏内必须按项认真填写,无内容划“—”。每张记录纸均须完 整填写眉栏(患者姓名、科别、病区、床号、住院号)及页码等。 13.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。上级医师审 核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具 备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当 由其授权的人员或近亲属、关系人签字;为抢救患者患者,在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将相关情况通知者近亲 属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无 法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 16.规范使用汉字,简化字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰。 消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历 后,能支持检验报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满 页打印。 18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他 专科、专病表格式病历(包括护理的各种表格),必须基本符合住院病历格式的 内容和要求,包括本专科、专病的全部内容,经省辖市卫生行政部门审批后,报 省卫生行政部门备案。 二、 体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、 性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号) 、日期、住院天数、手术后天 数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书 写要求如下: 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写“年-月-日” (如:2010-01-01) 。 每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写 “月-日” (如03-01) , 其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数” ,自入院当天起为“1” ,连续 写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩)次日为第 1 天,依次填写 14 天为止。若在 14 天内进行第 2 次手术,则将第 1 次手术天数作 为分母,第2次手术天数作为分子填写。例: “3/7” ,分母 7 代表第一次手术后 7 天,分子 3 代表第二次手术后 3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在 40~42℃ 之间相应时间格内填写;按24 小时制,用中文书写,精确到分钟。转入时间由接 收科室填写,如“转入 二十时三十分” ; ‘死亡时间应当以“死亡 x 时x分”的方 式表述。 5.一般患者每天 14:00 测体温、脉搏 1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏 2 次(6:00~14:00) ,连续 3 天;体温在 39℃(口腔温度)以上者,每4小时测量 1 次;体温在 38.9~38℃者,每日测量 4 次;体温在 37.9~37.5℃者,每日测量 3 次(6:00~14:00~18:00)至正常。 6.体温曲线的绘制 (1)体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝 圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示。 (2) 体温单每小格为 0.2℃, 测量的度数用蓝色笔绘制于体温单 35~42℃之间, 相邻体温用蓝线相连。 (3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一 纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降 温前体温相连。 (4)当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红 圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏; 如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。 (5)患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以 一小写英文字母“v”(verified)表示核实。 (6)如体温低于 35℃,将“不升”二字写在 35℃线以下。 ( 7 )若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单 34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测” 、 “外出”等,前后两次体温断开不相连。 7.脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小格 4 次/ 分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉 搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示,相连两次心 率用红线相连。 如脉搏大于 180 次/分, 在180 次/分处画红点或红圈, 并向上画 “↑” , 长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H” 。 8.呼吸曲线的绘制 (1)呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇,先画 呼吸符号,再用红笔在其外画红圈。 (2)使用呼吸机的患者,呼吸应以 R 表示,相邻两次用蓝线相连。 (3)呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行。 9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容。 (1)血压:新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标 注。 (2)入量:24 小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。 (3) 出量:24 小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量,用(ml/c) 表示。 (4)大便次数:每24 小时填写一次,记录前一天 14:00 至当天 14:00 时的大 便次数。如无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,如灌肠一次后的大 0 3 便次数,应于次数下加短横线写“E” ,如“E ”表示灌肠 1 次后无大便, 2E 表 示灌肠 2 次后大便 3 次;如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1 3 表示,即灌肠前已大便 1 次,经2次灌肠后又解大便 3 次; “”表示大 2E 便失禁, “”表示人工肛门。 (5)体重:患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量 记录,一kg 计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床” 。 (6)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm 计入。 (7)皮试:根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性” 、 蓝笔写“阴性” 。 (8)其他:根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物过敏试验 等。 三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。 医嘱由医师直 接书写,护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。 1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。 2. 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间, 具体到分钟。 3. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱 时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即时据实补记医嘱。 4. 医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱,医师应在第一行写“取消” ,最后一行 签名。 5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、 开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。 6. 医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食, 体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。 7. 医嘱书写要求 (1)医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;一行不够另起一行时,前面应空一 格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱,且 时间相同,只需第一及最后一行写明时间,余项不用填写。 (2)同一患者有数条长期或临时医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最 后一行采用封头、封尾签名;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。 (3)长期医嘱:有效时间在 24 小时以上,医生注明停止时间后医嘱即失效。 长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等) ,转抄护士必须 在医嘱单上签名。 (4)临时医嘱:临时医嘱有效时间在 24 小时以内。指定执行的临时医嘱,应 严格在指定时间内执行。临时备用医嘱(SOS 医嘱) :仅在 12 小时内有效,过期 尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 (5)长期备用医嘱(PRN 医嘱) :有效时间在 24 小时以上,经治医师注明停 止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。 (6)停止医嘱处理:注明停止日期、时间,并有医师、护士签名。 (7)手术、分娩、转科或整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔画线, 表示以前的医嘱一律作废; 线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明 “转科医嘱” 、 “手术后医嘱” 、 “整理医嘱” (红线上、下均不得空行) ,在日期时间栏内写明当 天日期时间。 (8)如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。 (9)长期医嘱单超过 3 张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原 始医嘱的起始日期和时间。 四、护理记录单 1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果;以及特 殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑或黑色水笔填写。 2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号(或病 案号) 、入院日期、诊断、记录日期和时间;以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、 血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟。 3. 记录频次:病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。 4. 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单,力求客观、实用、 简化,并根据卫生主管部门要求备案。 5. 出入液量记录 (1)入量。 入量项目包括: 使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物和饮料, 以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 (2)出量。出量项目包括:尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 (3)记录方法:当日上午 7:00 至次日上午 7:00 为24 小时。24 小时出入 总量由护士在 7:00 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算,填入所有画两道蓝黑线之 间,未满 24 小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数,如“16 小时出入 量总结” 。 五、手术清点记录单 1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号(或病案号) 、手 术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等。 2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字,不得用其它符号表示。 3. 各种手术包的灭菌指示条、卡,植入性产品的条码可贴在清点记录单背面。 4. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签 名。 凤岭北社区卫生服务中心 2017 年1月25 日