附件:1.儿童入园(所)健康检查表
2.儿童转园(所)健康证明
3.托幼机构工作人员健康检查表
4.托幼机构工作人员健康合格证

附件1

儿童入园(所)健康检查表

姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长(高)
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名:检查单位:
体检日期:年月日(检查单位盖章)

附件2

儿童转园(所)健康证明

(留存单)

儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名:转出单位:
日期:年月日(转出单位盖章)

备注:自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明

儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名:转出单位:
日期:年月日(转出单位盖章)

备注:自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3

托幼机构工作人员健康检查表

姓名
性别
年龄
婚否
编号
照
片
单位
岗位
民族
既往史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他受检者确认签字:
身份证号
体格检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
五官
其他
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
滴虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)
其他
胸片检查
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名:检查单位:
体检日期:年月日(检查单位盖章)
备注:1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者,由健康检查单位签发健康合格证。

附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年,每年经体检合格后,由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存,如有遗失,应重新检查,并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证

姓名
性别
照
片
年龄
婚否
岗位
民族
工作单位
身份证号
年度
年度
体检结果
医生签名
年月日
体检结果
医生签名
年月日
检查单位盖章
检查单位盖章
年度
年度
体检结果
医生签名
年月日
体检结果
医生签名
年月日
检查单位盖章
检查单位盖章