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篇一:系统回顾病历范文

完整病历范文

完整病历
姓名 性别 女
年龄 35岁 籍贯 民族 汉 职业 干部
婚姻 已婚 工作单位 市局
现住址 市路号栋 入院日期 2009 .4.10
询问病史日期 2009. 4. 10 病历记录时间:2009.4.10
病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉:反复腹痛1年,加重伴黑便2天
现病史:1年前无明显诱因出现上腹部疼痛,腹痛为隐痛,能忍受,无放射,
伴反酸 、呃逆,无恶心 、呕吐 、黄疸 、腹泻 、黑便等不适,腹痛自行缓解,未引起重视,未进行诊治 。后患者常于饥饿 、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛,性质同前,偶有夜间痛醒的情况,进食或服用“雷尼替丁 、斯达舒”可缓解(具体剂量用法不详),未进行系统诊治 。2天前,患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛,较前有所加重,仍能忍受,伴恶心 、反酸 、呃逆,无呕吐 、黄疸 、腹泻不适 。解黑色成形大便,每日1-2次,每次100-150克,无呕血 、头昏 、眼花 、心悸 、出汗 、眩晕等不适 。就诊于我院门诊,做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期,糜烂出血性胃炎” 。j为进一步系统治疗,以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院 。病后精神 、饮食 、睡眠可,小便如常,大便如上述,体重无明显增减 。
既往史:既往体健 。否认“肝炎” 、“结核” 、“伤寒”等传染病史 。