包括腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染、深静脉置管感染。即使术前行肠道准备,术中肠腔内仍然会有较多的粪水。大肠癌手术需要对肠道离断然后吻合,术中可能发生腹腔和切口的污染,尤其当肿瘤体积大,手术切除范围较大,手术操作时间较长,发生各种感染的概率更高。切口感染与患者自身情况及术中、术后对切口护理均有关联,手术过程中的无菌操作对于降低切口感染发生率至关重要。老年人、糖尿病患者、术前营养不良、术前合并肠梗阻、皮下脂肪较厚的患者容易发生切口感染,导致切口愈合不良,甚至裂开(图57-2)。对于肥胖的患者,腹部脂肪在遭到切割尤其是电刀操作后可能发生脂肪液化,形成无菌性的炎症,如未能及时妥善处理,切口下可能发生细菌感染,导致切口感染、延迟愈合甚至切口不愈合。大肠癌手术需要留置胃管,导致呼吸道分泌物增多,痰液容易排出,加上切口疼痛,很多患者术后不愿意咳嗽咳痰,容易发生肺部感染,尤其是既往有呼吸系统基础病变、长期吸烟的老年患者发生率更高。术前进行咳嗽训练,术后鼓励患者咳嗽咳痰可以明显降低肺部感染的发生率。尿路感染主要发生在术后长期留置导尿管、反复多次插导尿管的患者,预防措施主要包括置入导尿管时的规范消毒,术后尿道口的常规护理,术后早期训练膀胱功能,尽早期拔除尿管等。术后中心静脉置管时间过长也容易发生感染,常表现为术后1周左右,突然出现寒战高热,伴中心静脉穿刺部位的红肿,一旦怀疑中心静脉置管感染,应及时拔除导管,并对导管进行细菌培养及药敏试验。
图57-2:切口感染导致切口裂开。
3、吻合口相关并发症(漏、出血、狭窄等)
吻合口漏是大肠癌术后一种严重的并发症,其发生主要与营养不良、肠道吻合不确切、吻合口血运欠佳、吻合口张力过大及超低位吻合等因素有关。一旦后果严重,有可能需要二次手术,还有可能导致严重的腹腔内感染甚至死亡。大肠癌术后吻合口漏发生率在2.6%-14.3%之间。术后吻合口漏发生时间不一,大多发生在术后一周左右,最早在术后3日便有吻合口漏的症状和体征,例如出现不明原因的发热、引流管内见粪样渗出物及超声发现吻合口周围较多量渗出等,但亦有在术后30日以上出现吻合口漏的病例。预防术后吻合口漏发生的主要措施包括术前积极纠正贫血和低蛋白血症、保护吻合口远近端肠管血供、保证吻合口无张力、超低位吻合的患者同时行预防性肠造口术。吻合口附近常规留置引流管有助于及时发现吻合口漏。吻合口漏发生后,应根据吻合口漏的位置、漏发生时间、患者全身情况、引流管造影等手段判断漏口位置及大小。对于漏口较小,患者全身症状较轻的患者,可通过引流管冲洗的方法,避免二次手术。但若漏口较大,短期内难以愈合,或者患者全身中毒症状较重者,则需考虑再次手术,重新进行腹腔冲洗置管引流,并行肠造口术。