1 保留幽门的胃切除术
Maki等[3]于1967最早提出PPG, 并应用于胃溃疡治疗. 20世纪70年代, 随着早期胃癌(early gastric cancer, EGC)定义的提出及其组织病理学发展, PPG手术治疗EGC的安全性及有效性得到认可, 并逐步应用于中1/3早期胃癌的治疗, 成为经典的保留功能胃切除术式. 2010年, 在第3版日本胃癌治疗指南中, PPG手术被列入EGC可选的手术方式之一[4], 根据指南推荐, PPG适用于术前评估cT1N0且肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者, 病灶下极距幽门>4 cm. PPG手术要点包括, 保留幽门及近端3-4 cm幽门管, 并保留胃窦及幽门部血供(胃右血管及幽门下动静脉), 保留迷走神经肝支、幽门支以保证幽门部正常的神经支配. 目前, 腹腔镜辅助保留幽门胃切除术(laparoscopy-assisted pyloris-preserving gastrectomy, LAPPG)手术在日、韩已广泛用于EGC治疗, 但国内该术式还未得到广泛开展[5].
目前关于PPG手术主要的争论焦点在于根治性与功能保留之间的矛盾, 其重点在于对PPG手术淋巴结清扫彻底性的担忧. 由于PPG手术需要完整保留胃窦的神经及血供, 相应区域淋巴结清扫(No.1、5、6、12)会受到影响, 尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行, 无法对No.5及12淋巴结实施清扫, 以上原因会导致术者对根治手术的彻底性产生担忧. 然而, 回顾性研究[6,7]发现, 对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌, No.5淋巴结的转移发生率仅0%-0.5%, 而作为胃癌转移的第二站淋巴结, No.12淋巴结转移的发生率更低. 而且, Kong等[6]通过对1802例胃癌根治标本各组淋巴结转移情况统计后发现, 当肿瘤距幽门≥6 cm时, No.5淋巴结的转移发生率为0(T1a期)和0.9%(T1b期), No.6的转移发生率为0.0%(T1a)和1.8%(T1b期). Suh等[8]的研究结果还显示, LAPPG与腹腔镜辅助远端胃切除(laparoscopic assisted distal gastrectomy, LADG)相比, 前者No.1、6淋巴结的清扫数与后者差异有统计学意义. 从术后的远期随访结果看, 接受LAPPG的患者, 无论是术后总体存活率还是无复发存活率, 均与LADG术后患者相似[8,9]. Xiao等[10]对1213例早期胃癌术后病例随访Meta分析发现, PPG在术后生存期, 术后排空障碍、吻合口瘘方面均不劣于远端胃切除, 其安全性得到认可. 因此, 在肿瘤的根治性方面, LAPPG可以达到标准D2根治手术的治疗效果, 使患者得到理想的长期生存目的.
对于迷走神经属支的保留, 有文献报道[11]需保留迷走神经腹腔支. 但由于迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切, 很难在手术中同时兼顾神经保留和彻底清扫第7组淋巴结, 而在胃中1/3早期胃癌中, 第7组淋巴结的转移率高达5.2%[12], 第14版日本胃癌处理规约也已将第7组淋巴结归为D1清扫范围内. 因此, 在行LAPPG手术时, 需强调对第7组淋巴结做完整清扫而不要求一定保留迷走神经腹腔支. 既往研究[8]的术后随访结果也提示切除腹腔支并未影响胃窦的正常生理功能.
由于LAPPG手术完整保留了幽门及胃窦部的正常解剖生理功能, 因此显著减少了术后倾倒综合征及胆汁返流性疾病的发生. 文献报道[13-15]传统远端胃切除毕Ⅰ式吻合术后倾倒综合征的发生率为4%-46%, 而PPG术后仅0%-13%. 术后复查胃镜也发现, PPG患者术后残胃炎的严重程度也显著低于接受毕Ⅰ式吻合的患者[16,17]. 而且, 随着术后随访时间的延长, LAPPG手术在改善患者营养状况方面的优势也更加明显[15,18]. 此外, LAPPG手术还可以降低胃癌手术后胆囊结石的发生率, Suh等[8]的研究发现LAPPG及LADG患者术后胆囊结石的3年累积发生率分别为0.0%和6.5%, 两者具有显著性差异. 但是, PPG术后较易发生胃排空障碍, 文献报道[19-22]