小保每天回复小伙伴们的留言,很多小伙伴都提到了一个比较类似的问题:
投保的XX医疗险,健康告知里并没有询问这个疾病史,将来万一报理赔,会不会被按“既往症”处理而拒赔啊?
很显然,这些小伙伴是把“如实告知”和“既往症免责”混为一谈了,其实这两者是有很大的区别。
既然这么多小伙伴对这个问题感兴趣,那么今天小保就写一篇详细解释一下,也省去了一个一个解释的精力。
文章主要分三部分:
1、什么是既往症?“既往症”的标准是什么?
2、为什么保险公司不赔既往症?
3、健康告知里没提及的既往症到底会赔吗?

一、什么是既往症?“既往症”的标准是什么?

所谓“既往症”,简单地说,就是在投保前就已经存在的疾病。
既往症在“医疗险”的责任免除定义中,主要的表现形式为:
指在保险责任生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
1、医生已有明确诊断,但未接受任何治疗;
2、医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
3、医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;
4、医生已有明确诊断,且已治愈的;
5、未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
按照行业通行的定义,既往症主要包含两种情况:
① 已经发生了的,但还未被治愈的疾病,例如:乙肝、高血压、糖尿病等;
② 有些病虽然没被医生诊断过,也没有治疗过,但是正常人都知道这是个病,例如身上长了个脂肪瘤,虽然不痛不痒不妨碍生活,但是如果去医院做切除手术,那它就算是既往症;
已经被治愈了的疾病应该不算既往症的,例如肺炎、急性肝炎,这些一次性的急性病,治愈后投保,再次发生的话,就不应该被算作既往症了。
但在怎样才算是已治愈这个问题上,也是经常会在理赔时发生纠纷。
多数情况是对既往症的标准出现理解上有“歧义”的地方,在理赔实务中,保险公司需要通过“提交详细理赔资料进行审核后才能给出理赔结果”!

二、为什么保险公司不赔既往症

商业保险,保的是未知的风险,而可保风险的第一特性就是:“风险必须具有不确定性”。
而既往症属于已经发生了的“确定性风险”,所以它不属于商业保险的保障范围。

三、健告里没提及的既往症到底会赔吗?

首先要明确一点:健康告知里问到的,都会影响到保险公司承保决定的既往症,所以只要问到了,就要“如实告知”。
现在市面上很多保险产品都开通了“智能核保”,“如实告知”之后,一般智能核保会给出三种结论:
在“如实告知”的前提下:
1、对于“标准体”核保结论的既往症
代表保险公司认为这个“既往症”不会影响产品预定的“出险概率”,也就是保险公司在明知了投保人存在既往症的情况下,依然选择了不做任何限制的承保。
这也代表了保险公司放弃了再因为这个病症而使用“既往症免责条款”的权利。所以投保后再出现这个既往症,也不会影响理赔。
2、对于“除外责任承保”的既往症
以甲状腺结节为例:如实告知后,智能核保给出的承保结论是“除外甲状腺疾病治疗的责任”,那就意味着投保后如果发生了有关于甲状腺的任何治疗,都是不能报销的,但对于其他与甲状腺无关的疾病治疗,则可以正常报销;
反之,如果投保人“未如实告知”甲状腺结节的情况,那么投保后即使发生了与甲状腺毫无关联的疾病,保险公司也可以“解除合同”并拒赔,理由是“投保前未如实告知”对保险公司的承保决定产生重大影响。
3、对于健康告知里没问到的既往症
目前我国的《保险法》,对于“如实告知”的要求仅是“有限告知”,也就是说投保人只需针对保险公司提出的问题作出回答,没有问到的可以不用回答。
所以,健康告知里没问到的既往症,我们即使有也可以不用告知,并且不会影响保险公司的承保决定。
但是,保障期间如果发生了既往症,保险是不会赔的,因为有【既往症责任免除条款】;虽然不赔,但是合同依然有效,如果发生了别的疾病,还是会赔。
这是与“应告知而未如实告知的既往症”最大不同:一个是拒赔但合同继续有效,一个是拒赔并且解除合同。

四、写在最后的话

“健康告知里询问的既往症"是解决“能不能保”的问题 ;
"保险合同免责条款里的既往症”,是关乎“能不能赔”的问题;
这两个问题属于两个不同的范畴。
这些问题大都跟理赔相关,而理赔目前都是由人工审核,不同的人对于同一个案件会有不同的理解,结果只能是“因人而异”。
所以,我们即使在投保时最大限度的做好了如实告知,也不能完全保证理赔时不会出问题。
但是也不要悲观,如果有了理赔争议问题,可以随时咨询你的保险顾问。专业的保险顾问,起码能保证你与保险公司之间不会再有“信息鸿沟”。