中华耳 鼻咽喉科杂志 2001;36:237 术腔清洁阶段-(手术后~3周) ? 本阶段的特征: –粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进 –术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出 –术腔大量干痂形成 手术后主要任务—局部治疗 ? 术后局部反应: ? 纤维素膜和干痂形成:手术创面或粘膜损伤,纤维 素渗出形成纤维素膜,可有大量的干血痂形成; ? 机体修复机制-术后并发症潜在因素。 ? 分泌物及陈旧性血液潴留; ? 粘膜水肿和不良肉芽生长。 ? 清洁术腔 手术后的早期 ? 常规:鼻内镜下处理。 ? 填塞物取出时机? ? 手术后24~48小时取鼻腔填塞物; ? 第二次处理时间通常间隔5~7日; ? 术后1月: ? 视术腔状况决定随访处理间隔时间。 鼻腔冲洗 ? 促进分泌物的排出 ? 术后冲洗可减少术腔干痂的形成 ? 改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现 ? 等渗生理盐水(NaCL0.9%)和高渗盐水的冲洗 (NaCL 3.5%或5%) – 每日冲洗1~2次 – 术后取出填塞物的次日就可开始 – 持续时间可根据鼻腔分泌物的多少而定 鼻腔清洗 ? 作用: ? 便于鼻腔清洁,减少术腔内结痂; ? 促进分泌物的排出及粘膜炎症、水肿的消退。 ? 开始时间:术后鼻腔填塞物取出后的翌日; ? 常规:每日两次,用0.9%生理盐水500ml清洗后,用相应鼻腔清 洗液50ml注入鼻腔; ? 持续时间:根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。 鼻内镜手术二周后 ? 3-6周是粘膜恢复较快时期; ? 常见现象: ? ? ? ? 窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变; 肉芽组织过度增生; 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连; 已开放窦口的狭窄或闭锁。 ? 主要治疗措施: ? 清理术腔内增生组织,保持已开放鼻窦的通畅引流; ? 合理用药:促使粘膜上皮化。 ? 局部类固醇激素; ? 粘液促排剂。 术腔粘连的处理 术后2周,中鼻甲 外侧愈合 剥离子将中鼻甲 推向内侧 粘膜转归竞争阶段 ? 本阶段的特征: – 窦腔粘膜水肿、囊泡 生成 – 肉芽组织过度增生 – 术腔粘连、闭锁 – 窦口狭窄或闭锁 术后2-6周 ? 治疗原则:-清除术腔囊泡,保持窦口通畅 ? 清理术腔内囊泡和肉芽,注意不要破坏疏松的 粘膜 ? 保持术腔和鼻窦口的通畅、引流 ? 合理用药: – 局部类固醇激素 – 粘液促排剂 – 术腔冲洗每日1~2次,保持鼻腔湿润,清洁鼻腔, 减少炎性物质对粘膜的刺激,促进纤毛功能恢复, 减少术腔干痂形成 定期复诊 规范用药 高渗盐水有助于消除黏膜水肿,加快纤毛摆动? – 抗生素?-基本不用 术腔囊泡的处理 皮质类固醇应用 ? 鼻、鼻窦炎术后; ? 鼻息肉术后; ? 哮喘、ASA三联症、术前查有明显变态 反应因素者: ? 作用: ? 抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发; ? 补充手术创伤后内源激素水平相对不足。 局部皮质类固醇作用机制 ? 抑制免疫反应各个阶段: ? 抑制速发反应和迟发相反应; ? 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目; ? 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障; ? 降低刺激受体敏感性; ? 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张; ? 降低腺体对胆碱能受体的敏感性。 术前应用鼻内类固醇激素必要性 ? 减轻黏膜充血水肿,有效的防止手术中出血; ? 黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的 判定,有利于提高手术质量; ? 使用时间?天-根据 ? 术腔上皮化? ? 症状缓解? 术后应用鼻内类固醇激素必要性 ? ? ? ? 对抗粘膜炎症,控制和减轻黏膜水肿; 控制囊泡生长和息肉再生; 控制病理性分泌; 使用时间为3-6个月,甚至更长。 鼻内类固醇用药的优势 ? 鼻内类固醇激素最大优点: ? 发挥类固醇激素强大抗炎、抗水肿效 能; ? 避免全身长期使用类固醇激素对HPA 轴功能影响。 ? 局部应用: ? 手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素; ? 通常在手术后一周开始应用。 用 法 ? 全身应用: ? 短期突击疗法: ? 强的松 0.5-1mg/Kg/D,10-14天; ? 晨起空腹顿服,无须减量停药; ? 与局部喷雾剂配合应用。 ? 维持疗法:5-10mg/D×1月。 ? 警惕长期应用产生全身副作用。 专家意见 ? ? 瑞士专家: 推荐为强的松30mg/d?3周,每隔一周每日剂量减 少10mg。 顾之燕教授:手术前、后应用一段时间(一般是数周),推荐强的 松,40~60 mg口服,每天1次,5~7天后逐渐减量。