业务流水号:医疗机构类型:江苏省医疗住院收费票据(修订稿)(含: 医院编码)病历号:住院号:住院时间: 年月日至年 月日住院天数:姓名:性别:医保类别:(发票人员类别/医疗类别)社会保障号码: 收费项目 金额个人支付金额 收费项目 金额个人支付金额 收费项目 金额起始费统筹支付:个人自费: 本次大病保险计入 大病计入累计:病种:①公务员补助支付/企业补充支付:②大病基金支付:③互助保险支付:④民政救助支付:统筹支付累计:补充基金支付累计:⑤生育基金支付:⑥工伤基金支付:个人账户余额:公补账户余额: 注:合计(大写) :¥:预缴金额:补缴 金额:退费金额:医保统筹支付:个人帐户支付:其他医保支付:个人支付金额:本次个人账户计入金额:收款单位(章) :收款人(签章) :年月注:1、 黑色字体为打印文字。2、 如果出现一次打印多张票据的情况, 则第一张打印14-16行内容。其他医保支付=①+②+③+⑤+⑥本年住院次数: 起始费标准: 个人支付金额日第三联存根联NO. 0000000000