特殊人员医疗费报销管理办法 各位领导、各位同仁: 大家上午好!最近,市人社局领导提出,人社服务大厅 要由“一站式”服务向“一窗式”经办转变,听有窗口工作人员都 要学会办理全部业务。为了尽快推进这项工作,按照“全懂全 精”的要求,我们医保局制定了专门的业务培训计划。根据计 划安排,我今天主要讲一讲特殊人员医疗费用管理办法,由于 本人刚刚轮岗不久,也正在尽快熟悉业务。讲课难免有疏漏的 地方,敬请在座的各领导和同仁批评指正。我今天主要从四个 方面向大家进行介绍: 一、特殊人员构成情况 目前,我市特殊人员主要有四类人群:一是离休干部;二 是一至六级残疾军人;三是副级县以上干部;四是 1953 年底 前参军复员转业到企业工作退休人员。具体构成情况如下: 1、离体干部。共有 124 人,其中乡镇 6 人,城区 114 人, 异地居住 4 人。 2、一至六级残疾军人。共有 217 人。 3、副县级以上干部。共有 101 人,其中市“四大家”领导 47 人,市直主 49 人,副厅级以上 5 人。 4、1953 年底前参军复员转业到企业工作退休人员。共有 129 人。 二、特殊人员医疗待遇政策 1、离休干部医疗待遇政策 离休干部门诊和住院医疗费用在政策范围内实报实销。 2、一至六级残疾军人医疗待遇政策 (1)普通门诊待遇:在参加我市城镇职工基本医疗保险后, 按现行政策配置个人帐户,个人帐户年度配置金额不满 800 元的,由民政部门补足差额部分,主要用于解决日常普通门诊 就医费用。 (2)特殊慢性病门诊待遇。根据市民政局、市医保局组织 医疗专家确定的慢性病协议定额,到市优抚医院享受慢性病待 遇。 (3)住院医疗待遇。按城镇职工基本医疗保险政策报销后, 在政策范围内个人自付部门由民政部门按 100%比例予以报 销。 3、副县级以上干部医疗待遇政策。享受特殊医疗政策的 人员,其在医保定点公主医院发生的且在医疗保险“三个目录” (即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录)范围内 的门诊费用(即医疗保险个人帐户支付完毕后发生的门诊费用) 和住院费用,按 90%的比例报销。但享受副厅以上待遇人员 门诊和住院费用均按 100%比例予以报销。 4、1953 年底前参军复员转业到企业工作退休人员医疗待 遇政策。 凡符合医疗补助条件的 1953 年底前复退军人,在基本医 疗保险政策范围内的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊医疗费 用个人支付部分予以补助。补助范围内的医疗费用先从本人医 疗保险个人帐户中支付,超出其当年个人帐户配置部分,按以 下标准予以补助: (1)普通门诊待遇。以当年医疗保险个人帐户配置额度为 标准予以补助,在每年初由市医疗保险经办机构直接划拨到其 医疗保险个人帐户。 (2)特殊慢性病门诊待遇。按按个人自付部分的 90%比例 给予补助。 (3)住院医疗待遇。其住院医疗费用的个人自付部分(不含 政策外的全额自付部分)按 90%的比例给予补助。 三、特殊人员医疗费用支付办法 (一)离休干部医疗费用支付办法 1、门诊医疗费用支付办法 (1)实行定点管理 一是在乡镇居住人员门诊就诊定点乡镇卫生院。 二是在城区居住人员门诊就诊定点市一人民医院、湖北脑 血管病医院医保门诊和八中门诊。 三是异地居住人员门诊就诊要求在镇级以上公立医院。 (2)报帐流程。 一是在乡镇居住人员凭离休干部待遇证、门诊病历、门诊 处方、检查报告单、化验报告单、电脑发票(需离休干部本人 签字)等资料,到人社服务大厅审核结算(瘫痪在床离休干部可 由乡镇卫生院代办手续)。 二是在城区居住人员如在市一人民医院门诊就诊的,先由 本人垫付,然后携上述有关资料到人社服务大厅审核结算;如 在湖北脑血管病医院医保门诊、八中门诊就医的,由本人持特 殊人员专用处方到大厅审核制单,经有关人员签字后,直接到 门诊取药,不用个人付款。 三是异地居住人员办理异地居住手续后,凭上述资料到大 厅审核结算。 2、住院医疗费用支付办法 一是在本市住院的,凭离休干部待遇证、医疗卡、住院证 等证件直接在定点医院前台登记结算住院医疗费用。