[导读]近年来,随着我国经济的发展,我国的医疗保障制度日渐完善,

众所周知,现阶段医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分,也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。另外,随着全民医保的出现,医保关乎着每个人民自身的利益。同时,随着医疗保险的深入发展,医院的业务也在不断扩大,医疗保险的结算业务已经成为了医院发展的关键,需要医院采取正确的会计处理方法,认真对待结算扣款工作。
一、医保结算扣款的形成原因
所谓“ 医保结算扣款”, 是指按现行的医疗保险管理制度 ,病人在医院就医发生医疗费用以后 , 只缴纳其自费部分 , 其余部分应由医疗保险管理机构 ( 以下简称医保 ) 结算的费用 , 医院于月终按要求汇总列表上报到医保进行结算 , 医保并未全额结算支付给医院 , 而是扣除了部分医疗费用。一般来说医保结算扣款主要是针对住院医保病人发生的住院费中医保统筹部分的扣款。医保结算扣款形成原因大致可分为三种。第一种是医保结算中心会对医院上报的病人的结算材料进行人工审核和电子系统监控,如果病人在住院期间存在重复的检查、不合理的用药 ( 抗菌素滥用,药物选择不当,超说明书用药等 ),15 天内重复住院;不符合住院指征 ( 门诊能看好的病,也收治入院 ) 等等,这些不合理的医疗费用都要从定点医疗机构的月定额中扣除的,这也组成是医保结算扣款的一部分。第二种是医院结算处就医保与患者医疗费用的划分、自费的比例、计算的方法等方面疏忽错漏或与医保结算的金额不一致 , 医保也将对高出部分予以扣款 ; 三是医院完全按照医保要求进行管理 , 但在实际操作中 , 由于病人病情的千差万别 , 医院诊疗以治病救人为原则 , 危重病人极易导致费用超标。而现行医保制度其结算方式一般可分为按单病种付费和病员定额结算 , 不论在哪种方式下 , 医保都对病人的医疗费用总额进行了严格的控制 , 一旦费用超出 , 医保部门必然会扣除 ,医院只得承担扣款 部分。上述原因中的第一种和第二种属于医院的可控制原因 , 医院通过加强医保管理 , 明确相关岗位的职责 ,进行人员培训可将扣款逐步减少。而第三种原因属医院的不可控制原因 , 地方医保部门直接决定了病人医疗费用定额的多少及医保付费方式 , 而整个医保费用的结算资金与地方财政部门的收支息息相关。
二、保证医保结算扣款可以进行会计处理的有效措施
2.1 加大对数据的检查力度,强化医保费用的监督我国实行大范围的医疗保险还运行不久,特别是农村医疗的发展较晚,很多机制还不健全,特别是监督和监控力量还不够,制度不完善,因此,为了保证医保费用的合理、公平使用,必须要强化医保费用的监督。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。因此,对医疗费用的支付方式要按照医保部门的相关规定,不能出现分解付费,加重医患负担的现象。一方面,监督和稽查要注重收集相关的数据,特别是原始的数据,在总体上分析发展的趋势,这样就容易找出问题所在。
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另一方面,注重结算与稽核的结合,比如在结算的方式中就可以发现基金的流失,比如,在现在很多住院结算的方式,会有一些住院费用的统筹基金没有支付的现象,在实际的医疗费用结算中,有的人住院稽核中占的比重很小,就会造成一些统筹基金不支付现象的出现,造成资金的流失。还有,医院还应该取消住院病人按照出院时结算的做法,虽然对基金支付的影响不大,但是会出现基金流失的现象
2.2 做好坏账准备,进行合理的结算
每年医院都会形成数额巨大的医保扣款,遵循着会计谨慎性原则,医院每年都应该根据上年的应收医疗款和扣款情况,计提相应的坏账准备。年底医保结算中心进行年终决算,根据医保基金当年的收支情况,在返还年初预留的 10%和一定的超定额扣款,但是在除去这些二次返还的扣款后,医院还是要承担相当大额的要不回来的扣款。在实际操作中有把医保扣款直接冲减医疗收入的,也有记作当期费用的,还有长期计人应收医疗款的,这些做法都是不规范的会计处理方式,不符合权责发生制原则而且不能正确反映医院经营成果,不利于医院的医疗管理规避经营风险。既然扣款每年都必然形成,就应该建立’坏帐准备’帐户,年初时参照上年的医保最终扣款占应收医疗款的比例,从应收医疗款中按比例计提坏账准备,计人’管理费用’,等到医保中心年终决算后,除去返还预留款和超定额扣款后最终形成的医保扣款,就是实际发生的坏账,按照程序确认后,可以冲减刚开始计提的坏账准备。
2.3 医院应转变经营理念,完善管理制度
目前,参保已经成为医院中不可或缺的一个部分。首先,医院要转变经营的理念,医院要根据医保结算的方式和标准调整自己的工作,优化自身的结构,要进一步扩大服务的范围和服务的领域,要提高自己的竞争力,做到医院的资源优化配置,提高服务的质量。其次,医院还要做好政策的引导,帮助医院的员工树立正确的职业道德,要满足患者的医疗要求,积极处理好经济效益和社会效益之间的关系,还要注重医院的利益。医院对医院的员工要采用合理科学的激励机制。再者,医院要完善管理制度,做好与医保中心核算的配合,并要强化对医保的管理,审核制度要完备。
三、结束语
总而言之,现阶段,实行医保政策,可以帮助参保人员减少医疗费用,让人们享受到国家的福利政策。但是,在医保政策的实施过程中,医院需要针对参保人员做好记账准备,将报销费用进行登记,为此,医保结算扣款将直接影响医院的经营状况,一旦计算失误,将会出现亏损。为此,医院应该做好相关的账单,谨慎地处理医保结算扣款,才能保证医院的持续发展。
参考文献:
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