一、总说:
1、正常的QRS波群:QRS波群代表左右心室除极而产生的电位变化情况。
——我们首先应当掌握QRS波群的“向量环”:它是指每一个瞬间,心室除极的瞬间综合向量的尖端所组成的环线。这个环线其实是一个三维曲线,并且是一个环线,在额面上,其呈现逆时针变动。(如下右图)。
——上述“向量环”中的每一个向量在额面六轴系统的某一个导联轴上的投影,就是该瞬间下该导联下的波形位置。如果投影方向与导联轴方向相反,则位置为负;反之,则位置为正。
——一般,在分析问题的时候,上述“向量环”在额面六轴系统上的投影,我们认为是如下图所示。
基于这个“向量环投影”,我们可以推断出额面六轴系统的各个导联中QRS波形形状:
→I导联中,QRS波群是qR形的;
→avF导联中,QRS波群是R形的;
→III导联中,QRS波群是RS形的,(双向波形,有正向有反向);
——总之,我们只要抓住正常QRS波群的心电向量环的形状特点:(1、在额面上呈逆时针,且大体呈椭圆形,且椭圆长轴(即QRS波心电轴)约为+70°(不过实际上,QRS波心电轴在-30°~+90°范围内就是算正常心电轴了,只不过在推算“最正常的QRS波群形状”的时候,不妨记为六七十度的心电轴);2、该椭圆形与I导联的导联轴相切,也就是整个椭圆不会进入0°~-180°的位置内“第一象限”;3、该椭圆形与aVF导联的导联轴相交,也就是会有一部分椭圆进入了“第三象限”)——只要抓住这三个“心电向量环在额面上投影”的特点,就可以直接推理出正常QRS波群在额面六轴系统中所有导联上的波形。
——最主要的三个的推理结果如下:
同理,对于“三维层面上的QRS波心电向量环”在水平面上的投影,我们有下列的投影图形:
——这个投影图形一定要记住,有了这个,V1~V6都可以推出来。
——首先我们可以推断出最为正交的V2导联和V6导联的正常QRS波群图形,如上图所示:
此外,我们还可以发现(如下图所示):
从V1到V6,R波逐渐升高(递增),而S波逐渐减低(递减);(S波是那个向下的,R波是那个向上的)
(如果R波递增不良,则有可能存在着心肌缺血)
——综上分析,我们有下列的正常QRS波群的心电图波形情况:
对于额面:
1、I导联、II导联、aVF导联的主波是向上的,其中对于II导联和aVF导联,可以认为其“只有一个向上的主波”,整个QRS波群中没有负向波。(波形为R);而对于I导联,我们认为其具有一个q波(小q波),如下所示。
2、aVR导联的主波是负向的。
3、III导联是一个先“大正波”,后接一个“小负波”;
4、aVL是一个先负波后正波的形状,但是,考虑到aVL导联与椭圆的短轴平行度较高,所以两个波的幅度都不大。
对于水平面:
1、从V1到V6,大体框架都是“先一个正向波(R),后接一个负向波(S)”。此外,在V5和V6之后,在R波前面,会出现一个q波(小q)。(小q波出现的原因的话,根据下面的图就很容易理解。)
2、从V1到V6,R波的振幅逐渐增大,S波的振幅逐渐减小。开始的时候,R波振幅很小,S波振幅很大,但是在V4之后,R波振幅开始大于S波振幅。
——在该过程中,“R波振幅:S波振幅”的比值,也是逐渐增大的。
——还有就是,正常QRS波群的若干数值,这个需要强行记忆,见下图右侧:
QRS波群的异常情况:
(1)、肢体导联(左右手)反接(Reversed limb lead)——如下图:
1、心电图上出现明显的逆行P'波(I导联或Il导联P波倒立,avR导联P波直立)
2、电轴右偏(假性右偏)
3、(重点!)I导联QRS波形主波向下,Il导联和Ill导联QRS波形互换,aVR导联与aVL导联QRS波形互换,avF导联波形不变;(不影响aVF导联的QRS波形)
4、胸导联V1~V6的变化顺序正常(从VI至V6,R波逐渐增高,S波逐渐降低)
——(总结:出现逆行P'波;II/III导联波形互换;aVR/aVL导联波形互换;aVF导联波形正常;胸导联V1~V6全都正常。则我们判定为肢体导联接反。)
(2)、右位心(dexiocardia)——如下图:【1、2、3条同肢体导联左右手反接】
1、心电图上出现明显的逆行P'波(I导联或Il导联P波倒立,avR导联P波直立)
2、电轴右偏(假性右偏)
3、(重点!)I导联QRS波形主波向下,Il导联和Ill导联QRS波形互换,aVR导联与aVL导联QRS波形互换,avF导联波形不变;(不影响aVF导联的QRS波形)
4、胸导联V1~V6的变化与正常情况的相反(从V1至V6,R波逐渐降低,S波逐渐增高)
——(总结:出现逆行P'波;II/III导联波形互换;aVR/aVL导联波形互换;aVF导联波形正常;但是胸导联V1~V6全都反了(成了“R波逐渐降低,S波逐渐升高”)。则我们判定为肢体导联接反。)
(3)、QRS电轴(我们一般也直接称其为“心电轴”)异常:
——QRS波群的电轴,本质上是所有心电向量关于时间的积分。
——在实践的时候,QRS波群电轴的方向,其实就是QRS波心电向量环所在的椭圆的长轴所指的方向。
——心电轴的正常范围:-30°~+90°(下图中红色箭头的范围)
心电轴发生偏移的情况(如下图所示):
1、心电轴右偏:+90°~+180°
2、心电轴左偏:-30°~-90°
3、“无人区电轴”(即,不确定是左偏还是右偏):-90°~-180°
——我们如何判断一幅心电图中的心电轴方向呢?观察I导联和aVF导联的QRS主波方向。
I导联和aVF导联的导联轴是相互垂直的,所以,可以通过观察这两者的主波方向,确定心电轴指向那个象限。特别地,对于指向第一象限的情况,我们再通过考察“QRS波群主波在II导联上的方向”,来分一下属于正常心电轴还是电轴左偏。
——整理如下:我们根据I导联、II导联、aVF导联的QRS波群主波方向,可以将心电图的QRS电轴的方向归类到五个范围中去,从而判断出QRS电轴的偏移情况。
附录:五个电轴范围的具体情况如下:
——电轴异常的具体情况与病症分析:
1、单纯的心电轴(QRS电轴)的轻度左偏或右偏的临床意义不大。
1-1:电轴左偏——可见于:横位心(horizocardia)、左室肥大、左前分支阻滞等。
1-2:电轴右偏——可见于:垂位心、右室肥厚、左后分支阻滞等。
2、心脏的钟向转位:(有待?)
(4)、心室肥大(ventricular hypertrophy):其主要包括QRS波群增宽以及QRS波群电压异常升高两个情况(其中重点是“QRS波群电压异常升高”)
——心室肥厚总说:心室肥厚是由于心室舒张期或/和收缩期负荷过重所致,是器质性心脏病的常见后果。当心室肥厚达到一定程度时可引起心电图发生变化。
一般认为其心电的改变与下列因素有关:
1、心肌纤维增粗、截面积增大,心肌除极产生的电压增高。
2,心室壁的增厚及心肌细胞变性所致传导功能低下,均可使心室肌激动的时程延长。
3.心室壁肥厚引起心室肌复极顺序发生改变。
总结之:心室肥厚往往由于心室负荷过重所导致,且其可以使得心室肌除极增强(QRS波群的主波振幅增大)、心室肌激动的时程增大(QRS波群增宽)。
——首先我们应当搞清楚正常心室除极时,其各个导联中的电压值情况:
1、QRS波群中所有波的电压绝对值的和,不能低于某一值。
→对于六个肢体导联,其中至少须有一个导联的所有波电压值之和>0.5mV
→对于六个胸导联,其中至少须有一个导联的所有波电压值之和>0.8mV
——也就是说,如果六个肢体导联的QRS波群电压和都低于0.5mV,或者六个胸导联都低于0.8mV,那么就是有问题,就是“QRS波群电压值偏小”。
2、V5导联的R波振幅应当小于2.5mV;
3、V1导联的R波振幅应当小于1.0mV;
4、如果V1有S波存在,V5有高R波存在,则V1的S波振幅加上V5的R波振幅的电压和,对于男性,应当小于4.0mV;对于女性,应当小于3.5mV。
——第二条、第三条和第四条是用来衡量“QRS波群电压值是否存在偏大”的,如果不满足,则偏大。
我们开始具体分析心室肥大的心电图特征:
(应当注意:对于心室肥大的诊断,心电图并不是最优质的途径。超声心动图的诊断效果更佳。)
——我们可以作出在(左/右心室肥厚时)额面和水平面的心电向量环,进而依照该心电向量环得出发生左/右心室肥厚时的心电图波形改变情况:(新的心电向量环,我用绿色环线表示)
(4)-1:左心室肥厚(left ventricular hypertrophy):
1、根据额面上的心电向量环改变,我们可以判断出:左心室肥厚时,aVL导联和I导联的R波振幅增大;
2、根据水平面上的心电向量环改变,我们可以判断出:
→V5或V6的R波>2.5mV;
→“V1的S波振幅”+“V5的R波振幅”的代数和≥3.5mV(女性)/4.0mV(男性)
——总之,就是由于向左的除极被增强了,所以在水平面上与左向除极同向的V1/V2的s波,以及V5/V6的R波增强了,超过了原本的最高界限。
3、额面QRS心电轴左偏(轻度或中度左偏)。(原理如下图所示)
4、QRS波群的宽度延长到了0.10~0.11s。(但是其仍然小于0.12s)
——这是由于心室壁的增厚及心肌细胞变性,从而导致传导功能低下,最终使得心室肌激动的时程延长。
5、可以继发ST-T段改变。此时称为“左室肥厚伴劳损”。
该继发性改变的情况,由QRS波以哪个波为主的不同而不同:
→以R波为主的导联(如左胸导联):ST段下移>0.05mV,T波低平、双向或倒置;
→以S波为主的导联(如右胸导联):可出现对应性的ST段抬高,T波直立高耸。
左室肥厚的心电图实例:下图心电图是伴有“劳损”的。
(4)-2:右心室肥厚(right ventricular hypertrophy):
1、右心室肥厚的时候,其额面上的心电向量环会发生两个变化(如下图):
其一,心电向量环的长轴(也就是QRS电轴)右偏,进入了+100°~+180°的范围之内;
第二,额面心电向量环的走向,成为了顺时针方向。
——由上述两个“右心室肥厚时额面心电向量环的特征”,我们可以推断出下列的右心室肥厚的心电图特性:
→I导联的QRS波群呈rS形,且其负向波振幅远大于其正向波的振幅;(正常心电情况下的I导联的QRS波群是先负波后正波,且负波振幅远小于正波振幅。)
→aVR导联的QRS波形呈QR形,是一个先负向波,后正向波的形状,且其正向波的振幅偏大。(即:aVR的R波振幅大于0.5mV。);(正常心电情况下的aVR导联的波群是一个单纯的振幅很大的负向波。)
然后是右心室肥厚时水平面上的分析:
——当右心室肥厚的时候,其水平面上的心电向量环会发生如下图所示的变化。变化特点是:
→心电向量的变化顺序变成了顺时针;
→“右前方”这一个象限被扩大了很多倍,而其他三个象限缩小了很多很多。
——由上述两个“右心室肥厚时水平面心电向量环的特征”,我们可以推断出下列的右心室肥厚的心电图特性:
→V1导联呈Rs型(不过正常的V1导联QRS波群也是rS形的);但是,右心室肥厚的时候,其R波振幅比正常的心电图中V1导联的R波振幅大了很多,其s波振幅比正常的V1导联s波小了很多。——即,V1导联的R/S≥1
(核心:右心室肥厚使得V1导联中R波振幅增强了)
→V5导联呈RS型(不过正常的V5导联的QRS波群大体上也是RS型的,不过有时候正常V5导联的QRS波群会有一个小q波);但是,右心室肥厚的时候,由于其向量环向第三象限(右前方)突出了,所以其在近似右方向上的投影也增大了,所以,其在V5方向上的负向波会增大,同样,由于其他象限的环路缩小,所以V5导联上的正向波振幅会缩小。——即,V5导联的R波振幅变小,S波振幅变大。