我们这里说的医保是指社会医疗保险(居民城乡医保、职工医保)!
我们先来说一下自费、自负、自付:
▶自费:不属于医保报销的范围,包括自费药品、自费医疗项目、自费服务;需自己用现金(含支付宝、微信等)支付。
▶自负:医保结算范围内的医疗费用,扣除“分类自负”费用后,再按基本医疗保险规定由个人承担的费用,统称为“自负”费用。(门诊或住院)起付线以内的费用和报销比例之外的费用需自己负担,可先由个人账户余额进行给付,不足的部分可以用现金(含支付宝、微信)支付(即个人自负部分)。
▶分类自负:是指基本医疗保险支付部分费用项目中,先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用,即按规定由个人承担的那部分费用,如乙类药品90%纳入报销范围,10%需要由个人承担(一般是乙类药或乙类医疗服务项目,要求个人负担一部分,比如上海的发票上药品明细中打印“乙10%”就是乙类药自付10%);需要自己用现金(含支付宝、微信)支付。
▶自付:是指分类自负项目(如乙类自付)和个人自负的累计,有自己承担付款的部分(不包括自费项目),需要自己用现金(含支付宝、微信)支付。
我们来看看医疗收费票据
个人账户支付:可以支付起付线之内的费用,和报销比例之外的费用。账户余额不足部分,就转换为自负,归属于现金支付。现金支付:包括个人自付 (分类自负和自负) 和自费项目。统筹支付和附加支付:均指医保结算范围内的医疗费用,扣除“分类自负”费用后,再按基本医疗保险规定比例由统筹基金或是地方附加基金支付的部分,即医保支付的部分。
统筹支付和附加支付:均指医保结算范围内的医疗费用,扣除“分类自负”费用后,再按基本医疗保险规定比例由统筹基金或是地方附加基金支付的部分,即医保支付的部分。
究竟怎么判断是自费/自付/自负呢?这就涉及到:三个目录和两个定点
如果不符合三个目录和两个定点的约束,则是自费。比如:1、医院开的不在《基本医疗保险药品目录》中的药,是自费的,也就是所谓的自费药;2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中,就属于自费服务。3、在不属于医保定点医院和定点药店买药,也是自费的。其实在药品目录内,还区分为甲、乙、丙三类药品。甲类:疗效好,价格便宜,100%报销。