肝胆外科患者凝血功能变化的病理生理学特点一、凝血因子的改变肝脏在机体的凝血功能中扮演着重要的角色,维持着凝血与抗凝血、纤溶与抗纤溶的相互平衡。肝脏负责制造大部分的凝血因子[如凝血因子Ⅰ\ue770、激肽释放酶原、高相对分子质量激肽原(HMWK)],肝脏还负责合成一些凝血调节因子(如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、组织因子通路抑制剂)。同时肝脏还是人体血小板生长因子(TPO)的主要制造者,而血小板又可以活化部分凝血因子(如凝血因子Ⅴ、Ⅺ和\ue770)。1.依赖维生素K的凝血因子:凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ这些依赖维生素K的蛋白质,以前体形式在肝脏合成。在其分泌前,维生素K羧化前体的谷氨酞残基,　使其与磷脂联合后发挥凝血功能。在急性和慢性肝实质疾病中,因为肝脏合成功能的障碍,导致依赖维生素K的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)的下降。在通常情况下,这四种凝血因子往往会同时表现出不足,但是由于凝血因子Ⅶ含量少,且半衰期短(5~6　h),它的缺乏出现最早最严重,被认为是肝病患者预后的独立危险因素。维生素K缺乏可导致凝血酶原时间(PT)延长,但大多数PT延长的肝细胞病患者,由于凝血因子Ⅶ等的合成严重不足,补给维生素K后PT仍不易纠正;而在梗阻性黄疸患者,只要不存在明显的肝细胞病变,在注射维生素K后24~48　h　内PT即可缩短。2.凝血因子Ⅴ:凝血因子Ⅴ由肝脏制造,是不依赖维生素K的凝血因子。在暴发性肝衰竭时呈低表达,若低于正常值的20%往往提示不良预后,被认为是判断暴发性肝功能衰竭患者预后的可靠预测指标。而在急性感染患者中,凝血因子Ⅴ可能出现高表达。它对肝脏合成功能的诊断不具备特异性。3.凝血因子Ⅷ:凝血因子Ⅷ不仅可以由肝细胞产生,而且可以由窦内皮细胞与库普弗细胞产生,其他组织如肾脏也可产生。当肝细胞合成功能减退时,窦内皮细胞及库普弗细胞仍维持凝血因子Ⅷ的合成;肝脏清除功能减退,内毒素及免疫因素刺激使它的合成与释放增加。血管性血友病因子(von　willebrand　factor,vWF)主要由肝外合成,肝硬化患者可能由于内毒素血症,血管内皮细胞功能异常,使其释放增加;同时vWF分解蛋白酶产生减少,也使血浆vWF水平升高。在大多数病毒性肝炎患者凝血因子Ⅷ活性、vWF均明显升高。但肝病合并弥漫性血管内凝血(DIC)者,由于凝血因子大量消耗,使凝血因子Ⅷ活性水平降低,故凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作为诊断肝病合