性 疾病 概念 中 枢 神 经 系 统 感 染 根据发病\病程 急性 亚急性 慢性 根据感染部位 脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎 脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎 脑膜脑炎 概念 病原体 细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白 CNS 脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜 概念 CNS感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus) 第一节 病毒感染性疾病 病毒性脑炎共同临床特点 发热\头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构 智能障碍: 定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语\偏盲\偏瘫\脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强\脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等 一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE) 病因&发病机制 单纯疱疹病毒(HSV) 单纯疱疹病毒(HSV) 病因&发病机制 HSV--嗜神经 DNA病毒 Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染 Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官 病因&发病机制 病理 非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部) 病理 淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体 临床表现 1. 任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见) 多急性起病, 潜伏期2~21 d(平均6d) 前驱症状: 发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡 \腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1~2个月 临床表现 2. 临床常见症状: 轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安& 幻觉) 3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡\ 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡 辅助检查 脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞 , 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈>4倍增加 (>=2次) 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒 辅助检查 脑电图 弥漫性异常, 以颞\额区为主 疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期 辅助检查 影像学检查--CT 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见) 辅助检查 影像学检查--MRI T1 T2 额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶 诊断 ①口唇或生殖道疱疹史, 发热\精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 ②CSF细胞数增多\出现红细胞, 糖&氯化物正 常 ③EEG: 额颞为主的弥漫性异常 ④CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 ⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 ⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 鉴别诊断 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗\活检 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 \病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见\病初胃肠道症状\PCR 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 治疗 早期治疗是降低死亡率的关键 1. 病因治疗 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次>1h滴入, 14~21d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹 震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 5~10mg/(kg.d), 14~21d 治疗 2. 免疫治疗 干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素 3. 对症支持治疗 重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温\抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗 预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降 二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis) 概念 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 表现发热\头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis) 病因&发病机制 病毒感染 经粪-口途径传播 软脑膜(软膜&蛛网膜) 弥漫性炎症 发热\头痛&脑膜刺激征 病因&发病机制 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等 主要由粪-口途径经肠道入血 →病毒血症→中枢神经系统 临床表现 1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热\肌痛\食欲减退\腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛\呕吐\轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常>1w, 成年可持续≧2w 临床表现 2. 幼儿可出现发热\呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹 辅助检查 CSF 压力可↑ 细胞数10~1 000×106/L 蛋白可轻度↑, 糖正常 咽拭子\粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性 诊断 急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度↑ 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查 治疗 本病呈自限性 病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手 三、其他病毒感染性脑病或脑炎 (一) 进行性多灶性白质脑病 (Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML) 概念 进行性多灶性白质脑病 (Progressive multifocal leucoencephalopathy, PML) 乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的 亚急性脱髓鞘疾病 常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍 奇金病\淋巴瘤\白血病&各种癌症) 概念 进行性多灶性白质脑病(PML) 病变: 皮质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变 病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 (乳头多瘤空泡病毒颗粒组成) 临床表现 1. 亚急性\慢性起病 脑局灶体征(偏瘫\感觉异常&视野缺损) 脑神经麻痹\共济失调&脊髓病变较少见 可出现痴呆 辅助检查 2. CSF正常 EEG: 非特异的弥漫性\局灶性慢波 CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T2WI均质高信号, T1WI低\等信号 诊断 进行性弥漫脑损害典型临床表现 EEG\血清学JCV抗体水平↑ &神经影像学改变 确诊: 脑活检病理检查\CSF检出JCV-RNA CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号 治疗 缺乏有效疗法 可试用α-干扰素, 有激活自然杀伤(NK)细胞的 作用 预后 病程通常持续数月 80%的病人在9个月内死亡 (二)亚急性硬化性全脑炎 (Subacute Sclerosing Panenecphalitis, SSPE) 概念 亚急性硬化性全脑炎(SSPE) 麻疹缺陷病毒所致 发病率: 5~10/100万儿童 接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显↓ 病因 麻疹病毒 麻疹缺陷病毒是M基因表达缺陷, 无M蛋白形 成, 影响病毒出芽&细胞外释放, 病毒核衣壳 在细胞内聚集形成CNS持续感染) 病理 脑白质\皮质萎缩&深层斑片样脱髓鞘 血管周围淋巴细胞浸润 神经胶质增生(硬化性脑炎) 后期皮质\基底节\脑桥&下橄榄核神经元缺失, 神经元\胶质细胞核&胞浆嗜酸性包涵体 麻疹病毒荧光抗体染色(+) 脑组织PCR可检出麻疹RNA 临床表现 12岁以下儿童多见( 2岁前常患过麻疹) 隐袭起病, 缓慢进展 ①早期: 认知&行为改变(健忘\成绩下降\淡漠\注意 力不集中\性格改变&坐立不安) ②运动障碍期: 数周或数月出现共济失调\肌阵挛 舞蹈手足徐动\肌张力障碍\失语症, 可癫痫发作 ③强直期: 肌强直\腱反射亢进\Babinski征\去皮层 或去大脑强直 最终死于合并感染或循环衰竭 辅助检查 CSF-Ig增高, 可出现寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体↑ EEG: 2~3次/s 慢波同步性爆发, 肌阵挛期 1次/5~8s CT: 广泛性皮质萎缩\白质多数低密度灶& 脑室扩张 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 临床典型病程&症状 周期性同步放电EEG EEG CSF-IgG增高&寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体↑ 确诊: 脑活检发现细胞内包涵体\脑组织分离 出麻疹病毒 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 儿童&青少年痴呆性疾病 脂质沉积病 肾上腺脑白质营养不良 肌阵挛性癫痫 线粒体脑肌病 治疗 目前无特效疗法 支持疗法&对症治疗, 加强护理, 预防合并症 预防为主, 接种麻疹减毒活疫苗 预后 多在1~3年死亡 约10%的病人长期稳定 偶有持续10年以上的病例 (三) 进行性风疹全脑炎 (Progressive Rubella Panencephalitis, PRP) 概念 进行性风疹全脑炎(PRP) 风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病 临床表现类似SSPE 多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时 发病, 少数为后天获得性感染 病理 脑膜\皮质\白质血管周围淋巴细胞&浆细胞浸润 \ \ & 神经胶质增生\广泛脱髓鞘&白质萎缩 伴微动脉纤维素样退行性变&矿物质沉积血管炎 临床表现 多在20岁发病, 病程与SSPE相似 首发症状: 行为改变\认知障碍&痴呆, 以及 小脑性共济失调 肌阵挛(不如SSPE明显) 可有癫痫发作 无头痛\发热&颈强等 本病应注意与SSPE鉴别 辅助检查 EEG: 弥漫性慢波, 无周期性 CT: 脑室扩大 CSF: 淋巴细胞 \蛋白 确诊: 血清&CSF抗风疹病毒抗体滴度 外周血分离出病毒 治疗 目前无特异治疗 预后不良 发展至昏迷\脑干受累可于数年内死亡 第二节 朊蛋白病 概念 朊蛋白病(Prion Disease) 是由具有传染性的朊蛋白(prion protein, PrP) 所致的散发性CNS变性疾病 概念 朊蛋白(Prion protein, PrP) 具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 概念 人类朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD) Kuru病 Gerstmann-Straussler综合征(GSS) 致死性家族性失眠症(FFI) 无特征性病理改变的朊蛋白痴呆 (prion dementia without characteristic pathology) 朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫 (prion dementia with spastic paraparesis) 概念 动物朊蛋白病: 羊瘙痒病 传染性水貂脑病 麋鹿&骡鹿慢性消耗病 牛海绵状脑病 概念 1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在许多国家传播 人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际 医学界重视 约15%的人类朊蛋白病患者为遗传性(常染色体 显性) 特征性病理改变: 脑海绵状变性(海绵状脑病) 一、Creutzfeldt-Jakob病 概念 CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性 (corticostriatospinal degeneration) Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命性 CNS疾病, 是常见的人类朊蛋白病 临床特征: 快速进展性痴呆及大脑皮质\基底节 &脊髓局灶性病变 呈全球性分布, 年发病率1/100万 多为中老年, 平均发病年龄60岁 病因&发病机制 根据结构, 致病性朊蛋白分四种亚型: 1型&2型: 散发型CJD 3型: 医源型CJD 4 : 4型: 变异型(人类感染MCD) ( MCD) PrP传播途径: 角膜或硬脑膜移植 经肠道外应用人生长激素&埋藏脑电极 手术室\病理室&制备脑源性生物制品人员易 感染 病理 大体 脑海绵状变 脑海绵状变, 皮质\基底节&脊髓萎缩变性 变异型CJD大脑&小脑海绵状变性轻微\较少见, 斑块形成明显 病理 镜下 神经元丢失, 星形细胞增生 细胞浆空泡形成, 无炎症反应 异常PrP淀粉样斑块 PrP 临床表现 临床分型 散发型(80%~90%) 医源型(获得型) 家族型 变异型 发病年龄25~78岁, 平均58岁, 男女均可罹患 变异型发病较早, 平均26岁 临床表现 1. 多隐袭起病, 缓慢进展, 临床分三期: ①初期: 疲劳\注意力不集中\失眠\抑郁&记忆减 退, 可有头痛\眩晕\共济失调等 ②中期: 进行性痴呆(找不到家, 人格改变) 可伴失语\轻偏瘫\皮层盲\腱反射亢进\Babinski 征&帕金森病表现(肌强直\震颤&运动迟缓)等 多有肌阵挛, 惊吓&视觉刺激可诱发 少数以卒中\癫痫发作\肌萎缩侧索硬化(脊髓前 角细胞损害)等方式起病 ③晚期: 尿失禁\无动性缄默\昏迷\去皮质强直 状态, 多因肺感染或褥疮死亡 临床表现 2. 变异型CJD特点 发病较早(平均30岁), 病程较长(>1年) 小脑必定受累, 出现共济失调 早期精神异常&行为改变突出, 痴呆发生较晚 弥漫性淀粉样斑 通常无肌阵挛&特征性EEG改变 辅助检查 1. CSF蛋白可增高(<100mg/dL) 正常脑蛋白14-3-3增高(大量脑神经元破坏所致) 免疫荧光检测(+)可临床疑诊CJD 血清S100蛋白随病情进展持续增高 确诊: 脑组织活检PrPSc免疫检测 家族性检测淋巴细胞DNA中PrPc突变型 辅助检查 2. 疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波 辅助检查 EEG周期性尖波、棘波、棘慢复合波 白天各导频发间 歇性70~130uv, 2~2.5Hz三相波群 &三相波, 部分4 Hz双相波, 额\颞 区著 辅助检查 2. CJD患者EEG显示三相尖波, 约每秒1次反复 出现(图9-2) 夜间频发间歇出现70~20uv, 2~ 2.5Hz的三相波, 额颞明显 辅助检查 3. CT&MRI 晚期可见脑萎缩 MRI的T2WI显示双侧尾状核\壳核对称性均质 高信号, 无增强效应, T1WI可完全正常, 此征象 对CJD有诊断意义 辅助检查 MRI T2WI T1WI FLAIR DWI 诊断&鉴别诊断 1. 诊断标准 ①2年内发生的进行性痴呆 ②肌阵挛\视力障碍\小脑症状\无动性缄默等4 项中具有其中2项 ③EEG特征性周期性同步放电 很可能(probable)CJD: 具备以上3项 可能(possible)CJD: 仅具备①② 2项 确诊: 脑活检发现海绵状态& PrPSC 脑蛋白检测可代替EEG特异性改变 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 与Alzheimer病鉴别 帕金森病 (皮质下受累明显) 橄榄脑桥小脑萎缩 进行性核上性麻痹 脑囊虫病 (局灶性体征) 肌阵挛性癫痫 急性代谢性疾病导致精神改变&肌阵挛 治疗&预后 本病尚无特效治疗 90%的病例于病后1年内死亡 病程迁延数年者很罕见 二、Kuru病 二、Kuru病 概念 Kuru病是人类发现的第一个致死性朊蛋白病 仅发生于新几内亚高原的土著居民, 已极罕见 主要传播方式: 生食亡故亲人的肉 Kuru斑: 含异常朊蛋白的淀粉样斑块 三、Gerstmann-Straussler-Scheinker综合征 Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征 概念 朊蛋白引起的家族性神经变性疾病 常染色体显性遗传 病理 小脑\大脑&基底节海绵状变性, 显著的淀粉样斑块沉积 合并脊髓小脑束&皮质脊髓束变性 Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征 临床表现 平均40岁发病, 进展缓慢, 病程2~10年 病初小脑性共济失调, 最终合并痴呆\缓慢 进展的痉挛性截瘫, 橄榄脑桥小脑变性症状 (脑干受累) EEG: 弥散性慢波, 无周期性改变 治疗 无特效疗法 四、致死性家族性失眠症 致死性家族性失眠症(Fatal familial insomnia, FFI) 罕见的常染色体显性遗传病 病理: 丘脑变性突出 临床表现多变:发病年龄18~61岁, 病程7~36个月 突出症状--睡眠障碍 (总睡眠时间不断显著减少, 催眠药无效) 自主神经功能障碍\锥体束征\小脑体征\痴呆& 肌阵挛, 可出现CJD临床表现 EEG: 弥散性慢波 基因型检查有助于诊断, 无特效治疗 第三节 艾滋病的神经系统病变 概念 艾滋病--获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致 10%~27%的AIDS患者出现神经综合征 病因&发病机制 人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒 一种逆转录病毒 引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒 嗜神经病毒 性接触为主 吸毒者共用静脉注射针头 输血&血液制品 母婴垂直传播 病原体 传播途径 病理 HIV脑炎: 多核巨细胞, 形成神经胶质小结 遍布大脑白质\皮质&基底节 小脑\脑干&脊髓 机会感染: 相应疾病病理表现 单纯疱疹病毒性脑炎 进行性多灶性白质脑病 新型隐球菌脑膜脑炎 弓形体病 中枢神经系统原发淋巴瘤等 病理 AIDS伴发淋巴瘤 病理 弓形虫滋养体 临床表现 1. 原发性神经系统感染 (1) HIV急性感染 ① 急性可逆性脑病: 意识模糊\记忆力减退&情感障碍 ② 急性化脓性脑膜炎: 头痛\颈强\畏光&四肢关节疼痛 偶见皮肤斑丘疹, 可见脑膜刺激征 ③单发神经炎: Bell麻痹\Guillain-Barré综合征 临床表现 1. 原发性神经系统感染 (2) HIV慢性感染 ①AIDS痴呆综合征: 隐袭进展的皮质下痴呆 淡漠\回避社交\思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力\共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆\无动性缄默\截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩\脑室扩张&白质改变 临床表现 1. 原发性神经系统感染 (2) HIV慢性感染 ②复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛\脑膜刺激征, 可伴三叉\面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV培养阳性 ③慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍\感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾 ④周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病\慢性GBS 感觉性共济失调性神经病 临床表现 2. 机会性中枢神经感染 ①脑弓形体病: AIDS常见的机会性感染 缓慢进展, 发热\意识模糊\局灶性或多灶性脑病 脑神经麻痹或轻偏瘫\癫痫发作\头痛&脑膜刺 激征 MRI: 基底节一或多处大块病灶, 环形增强 PCR可检出弓形体DNA, 确诊需脑活检 T1 T1增 CT T2 FLAIR 弓形虫脑病 1. CT呈低信号影 2. MRI T1WI稍低 \T2WI长圆形高 信号 3. Gd-DTPA增强: 轻微环形周边 增强 临床表现 2. 机会性中枢神经感染 ②真菌感染: 6%~11%的病例可见新型隐球菌脑膜炎 ③病毒感染: 单纯疱疹\巨细胞\带状疱疹病毒引起脑膜炎 \脑炎&脊髓炎 乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病 ④细菌感染: 分枝杆菌\李斯特菌\金黄色葡萄球菌等引起各 种脑膜炎, 结核性脑膜炎较多见 临床表现 3. 继发性中枢神经系统肿瘤 原发性中枢神经系统淋巴瘤 发病率0.6%~3% 与弓形体病不易区分 意识模糊\头痛\脑神经麻痹\轻偏瘫\失语&癫痫 发作等 CSF蛋白↑, 单个核细胞轻度↑, 糖含量可↓ MRI: 单发或多发增强病灶 Kaposi肉瘤罕见 辅助检查 活检: 皮肤\淋巴结\骨髓&胸膜 血培养: 病毒\真菌 CSF: 病原学 EEG: 局灶性异常 CT&MRI: 弥漫性脑损害病灶 MRS&铊-SPECT: 与肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 流行病学资料 临床表现 免疫学&病毒学检查 确诊: 脑活检(立体定向) HIV抗原(ELlSA法测定p24核心抗原) HIV抗体检测 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 儿童--先天性免疫缺陷 成人--其他获得性免疫缺陷 病史& HIV抗体可鉴别 治疗 HIV感染联合药物治疗原则: 抑制HIV复制: 高效抗逆转录病毒--鸡尾酒疗法 增强免疫功能 处理并发症: 治疗机会性感染&肿瘤 伴发机会性感染可使病情急剧恶化 半数AIDS病人在1~3年死亡 第四节 结核性脑膜炎 病因 最常见的神经系统结核病 结核分枝杆菌 经血传播 蛛网膜下腔 软脑膜 脊髓膜 TBM 病理 单核细胞渗出--颅底脑膜 结核结节--脑膜&脑表面 脑室扩张--脑积水 渗出或肉芽肿--室管膜 临床表现 要点提示 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断 脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像 学检查 临床表现 1. 急性\亚急性\慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热\头痛\呕吐&体重减轻 脑实质损害 淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊 癫痫发作\癫痫持续状态 肢体瘫痪 临床表现 2. 合并症 脑积水\颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作\去皮质状态 3. 老年人症状不典型 头痛\呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死 辅助检查 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50~500×106/L 蛋白 , 糖&氯化物 抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水 ? ? ? ? ? ? ? 辅助检查 CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 结核病史\结触史 出现头痛\呕吐&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞 , 糖含量 CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别 治疗 1. 抗痨治疗 患者临床症状\体征&实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(-)亦应立即抗痨治疗 原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗 治疗 1. 抗痨治疗 异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性--儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用 治疗 1. 抗痨治疗 表9-1 主要的一线抗结核药物 表9-1 主要的一线抗结核药物 药物 异烟肼 利福平 成人日常用量 600mg, q. d 儿童日用量 10~20mg/kg 20~30mg/kg 15~20mg/kg 20~30mg/kg 用药途径 静脉及口服 口服 口服 口服 肌注 用药时间 1~2年 6~12月 2~3月 2~3月 3~6月 450~600mg, q.d 10~20mg/kg 吡嗪酰胺 500mg, t. i. d 乙胺丁醇 750mg, q. d 链霉素 750mg, q. d 治疗 1. 抗痨治疗 WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素\乙胺丁醇 药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性 治疗 2. 皮质类固醇 适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP↑ 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 ? 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童1~3mg/(kg.d), p.o, 3~4w后逐渐减量, 2~3w停药 ? 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药 治疗 3. 处理合并症 重症患者: 地塞米松5~10mg, α-糜蛋白酶4 000u, 透明质 酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/2~3d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油 果糖等) 预后 与年龄\病情&是否及时治疗有关 发病时昏迷是预后不良的重要指征 症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好 第五节 新型隐球菌脑膜炎 病因&发病机制 最常见的神经系统真菌感染 新型隐球 菌 为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病 皮肤 粘膜 上呼吸道 病因&发病机制 新型隐球菌中枢神经系统感染 可单独发生 全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见 病理 大体 脑膜增厚&血管充血 脑回变平 蛛网膜下腔胶样渗出物 脑室扩大有大量隐球菌 镜下 脑膜淋巴细胞浸润 脑膜\脑池\脑室&脑实质有大量隐球菌 脑实质很少炎症反应 临床表现 1. 起病隐袭, 进展缓慢 早期低热 进行性加重 头痛 间歇性 持续性 可急性发病 发热\无发热, 头痛&呕吐 可发现全身性真菌感染证据 临床表现 2. 神经系统体征 ? 明显的颈强& Kernig征 ? 颅内压增高体征 ? 其他局灶性体征 脑室梗阻--脑积水 蛛网膜粘连--脑神经受损 脊髓受压--脊髓体征 脑实质受损表现 辅助检查 1. CSF 压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 辅助检查 2. CT&MRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等 3. 肺部X线可见: 类似结核病灶 肺炎样改变 肺占位病变 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 其他亚急性\慢性脑膜炎 ? 结核性脑膜炎 ? 梅毒脑膜炎 CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎 CSF&CT增强扫描可鉴别 治疗 1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差 治疗 2. 对症&全身支持治疗 颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成 脑积水: 侧脑室分流减压术 防治并发症 预后 本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高 未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月 治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年 内病情反复缓解&加重 第六节 螺旋体感染性疾病 一、神经梅毒 病因&发病机制 不正当性行为 苍白密螺旋体 感染 大脑 晚期梅毒 全身性损害表现 脑膜 脊髓 病理 脑膜 炎症 小动脉炎性闭塞 大脑皮质 炎症 皮质神经元丧失 胶质细胞增生 麻痹性痴呆 脊髓痨 脊髓 后索\后根 变性萎缩 CSF循环障碍 临床表现 1. 无症状型神经梅毒: 唯一体征--瞳孔异常 2. 脑膜神经梅毒: 常见于原发性梅毒感染1年内 发热\头痛&颈强 无异常体征 3. 脑膜血管梅毒: 脑膜+血管病变 感染后5~30年 症状体征似脑梗死 可有前驱症状 4. 脊髓膜血管梅毒: 表现横贯性(脊膜)脊髓炎 临床表现 5. 麻痹性神经梅毒--麻痹性痴呆\梅毒性脑膜脑炎 记忆丧失\精神行为改变, 后期严重痴呆\四肢瘫 &癫痫发作等 6. 脊髓痨: 见于感染后15~20年 后根: 针刺或闪电样疼痛 后索: 感觉性共济失调\震动觉&位置觉缺失 重要体征: 阿-罗瞳孔 7. 先天性神经梅毒: 由母体传给胎儿 哈钦森三联征 (间质性角膜炎\畸形齿&听力丧失) 辅助检查 CSF: 淋巴细胞数 \蛋白含量 糖含量减低\正常 确诊: VDRL & FTA-ABS (荧光密螺旋体抗体吸附试验) 产前诊断: 羊水单克隆抗体检测 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 性乱交\艾滋病&先天性梅毒感染史 脑膜\脑血管损害症状体征&阿-罗瞳孔 CSF淋巴细胞增多 血清& CSF梅毒试验(+) 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 与脑膜炎\脑血管病\痴呆&脊髓病等鉴别 血清密螺旋体抗体效价增高有诊断价值 治疗 1. 病因治疗: 尽早开始 首选药物: 青霉素G 可预防发生晚期神经梅毒 加丙磺舒减少肾脏排泄, 增加血药浓度 2. 对症治疗 闪电样疼痛--卡马西平 内脏危象--阿托品&吩噻嗪类 二、神经莱姆病 病因&发病机制 莱姆病(Lyme disease) 蜱 病原体: 伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi) 经蜱叮咬传播 神经莱姆病(Lyme neuroborreliosis) 是伯氏疏螺旋体导致神经系统感染 病因&发病机制 莱姆病(Lyme disease) 蜱咬性伯氏疏螺旋体多系统感染引起的自然疫 源性疾病, 侵犯皮肤\神经系统\心脏&关节等 1975年美国康涅狄格州Lyme镇发现本病并命名 欧洲多数国家\俄罗斯\日本\澳洲&非洲均发现 本病 我国1985年首次报道, 流行病学调查&病原学 证实23个省(市)存在Lyme病自然疫源地 临床表现 夏季多发 病程分三期: Ⅰ期: 慢性游走性红斑 Ⅱ期: 无菌性脑膜炎\脑膜脑炎 常累及周围神经\单个&多数神经根 可累及心脏 Ⅲ期: 慢性关节炎 少数慢性脑脊髓病 辅助检查 ELISA法: 检出(CSF &血清)特异性伯氏疏螺旋体抗体 诊断&鉴别诊断 诊断 流行病学 脑膜\脑\脊髓\神经根炎症表现 特异性血清学试验 鉴别诊断 特发性面神经麻痹 无菌性脑膜炎 多发性硬化 心肌炎\关节炎 防治 病因治疗: 伯氏疏螺旋体对四环素\氨苄青霉素& 头孢曲松高度敏感 对症治疗 预防 远离蜱感染区 使用驱虫剂 在疫区穿防护服 三、神经系统钩端螺旋体病 病因&发病机制 细螺旋体: 通过皮肤粘膜破损处侵入人体 感染后1~2w突然发病 钩端螺旋体(暗视野) 临床表现 1. 早期(钩体血症期): 感染中毒症状 2. 中期(钩体血症极期): 脑膜炎症状, 个别可见大脑或脑干损害 CSF可分离出钩端螺旋体 3. 后期(后发症期\恢复期): 大部分病人完全恢复 并发症: ①后发脑膜炎型 ②钩体脑动脉炎: 可引起脑梗死 治疗 1. 病因治疗 青霉素G(早期用) 成人剂量120~160万U/d 分3~4次肌注, 疗程至少1w 四环素 青霉素过敏者, 疗程1w 2. 对症治疗 皮质类固醇 血管扩张药 预后 年轻者预后良好, 年长者较差 第七节 脑寄生虫病 一、脑囊虫病 概念 脑囊虫病(cerebral cysticercosis) 猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占50%~70% 本病在墨西哥\中南美\非洲西部&南部\印度 \中国&东南亚常见 我国东北\华北\西北&山东等地多见 CNS常见的寄生虫感染&我国北方症状性 癫痫的常见病因 病因&发病机制 人是猪带绦虫中间 &终末宿主 两种感染途径: 摄入虫卵污染食物 自身感染(肛门-口腔 途径或绦虫节片逆 行入胃(少见) 虫卵进入十二指肠 孵化逸出六钩蚴, 蚴 虫经血行播散, 寄生 在脑\脑室&蛛网膜 下腔形成囊肿 食用痘猪肉仅引起 绦虫感染 日 本 血 吸 虫 生 活 史 病理 包囊: 有薄壁包膜或多个囊腔(5~10mm) 脑膜包囊: 使CSF淋巴细胞增多 脑实质包囊: 常在感染数年蚴虫死亡时发生 炎症反应, 表现临床症状 大体标本 病理标本 临床表现 脑实质囊肿占位效应\脑室内囊肿阻塞CSF流动 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状\体征 临床分四型 1. 脑实质型: 临床症状与包囊位置有关 偏瘫\感觉缺失\偏盲\失语\癫痫(皮质病灶) 共济失调(小脑病灶) 卒中(血管病变) 2. 蛛网膜或脑膜型: 头痛\脑积水&脑膜炎 3. 脑室型: 阻塞性脑积水\Brun征(眩晕\呕吐\意识 丧失&跌倒) 4. 脊髓型: 罕见, 颈胸髓损害表现 辅助检查 1. CSF: 压力 淋巴细胞 , 可见嗜伊红细胞 严重者可有蛋白 , 糖 血嗜酸性粒细胞 血清&CSF囊虫Ab(+) 辅助检查 CT&MRI: 头部CT平扫显示包囊为小透亮区 CT或MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周围 水肿\单个或多个脑实质钙化&脑积水 MRI的T1WI MRI的T2WI 辅助检查 脑囊虫患者右额叶囊状病变, T1WI低信号, T2WI高信号, 囊内可见偏心点状头节 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 流行地区生活\猪绦虫感染史 癫痫\脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检: 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵\血&CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断 脑脊液&血囊虫抗体试验(+) 头部CT&MRI检查 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 脑肿瘤 结核性脑膜炎 其他原因所致的症状性癫痫 治疗 1. 病因治疗 常用药物: ①吡喹酮(praziquantel): 广谱抗寄生虫药, 从小剂 量始, 200mg/d, 分2次服, 逐渐加量, 剂量不>1g/d, , 2 , , >1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓 ②阿苯哒唑(albendazole): 广谱抗寄生虫药用法& 成人总剂量与吡喹酮相同 用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应\脑水 肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测, 应给予脱水剂&皮质类固醇 治疗 2. 对症治疗 单个病灶(尤其脑室内)--手术摘除 脑积水--CSF分流术 癫痫---抗癫痫药 二、脑型血吸虫病 概念 血吸虫病(schistosomiasis) 全球性重要的寄生虫病, 全球病人可>200万 我国多由日本血吸虫引起 流行区: 长江中下游流域&南方十三省 脑型血吸虫病(cerebral schistosomiasis)占 本病主要见于畜牧区, 我国西北\内蒙\西藏 3%~5% \四川西部\陕西&河北等地均有散发 建国后血吸虫病曾基本控制, 但近年发病率 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见 增加 病因&发病机制 粪便中血吸虫卵污 染水源, 在中间宿主 钉螺内孵育成尾蚴, 人接触疫水经皮肤 或粘膜侵入人体, 在 门静脉系统发育为 成虫, 数月或1~2年 出现症状, 原发感染 后数年复发 日本血吸虫寄居肠 系膜小静脉 异位寄居于脑小静 脉或经血液循环入 脑, 引起脑损害 日 本 血 吸 虫 生 活 史 病因&病理 日本血吸虫 经血循环 大脑皮质 虫卵寄生 肉芽肿 炎性渗出物 临床表现 临床分为急性&慢性型 1. 急性型 较少见, 主要表现脑膜脑炎, 常暴发起病 2. 慢性型: 主要表现慢性血吸虫脑病 颇似脑肿瘤 (颅内压增高\局灶性定位体征&癫痫发作) 急性不完全性横贯性脊髓损害症状\体征 辅助检查 急性脑型: 外周血嗜酸性粒细胞\淋巴细胞 脑肉芽肿较大或脊髓损害: 引起蛛网膜下腔部 分梗阻, CSF压力 , 淋巴细胞\蛋白含量轻中度 CT和MRI可见脑&脊髓病灶 治疗 1. 病因治疗--首选吡喹酮 常用二日疗法, 10mg/kg, p.o, 3次/d 急性病例需连服4d 2. 对症治疗 抗癫痫药 皮质类固醇 手术治疗 预后 本病治疗后预后较好 三、脑棘球蚴病 概念 脑棘球蚴病(cerebral echinococcosis) --脑包虫病 细粒棘球绦虫幼虫(棘球蚴)引起颅内感染性 疾病, 约占棘球蚴病的2% 本病主要见于畜牧区, 我国西北\内蒙\西藏 \四川西部\陕西&河北等地均有散发 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见 病因&发病机制 细粒棘球绦虫寄生 于狗科动物小肠内, 人\羊\牛\马&猪为中 间宿主 狗粪便虫卵污染饮 水&蔬菜, 人误食污 染食物而感染 虫卵在人十二指肠 孵化成六钩蚴, 穿入 门静脉, 随血至肝\肺 &脑等处, 数月后发 育成包虫囊肿 细 粒 棘 球 绦 虫 生 活 史 病因&病理 经血循环 棘球蚴 大脑半球 包虫囊肿 临床表现 1. 颅内压增高(头痛\呕吐&视乳头水肿)症状, 颇似脑肿瘤 局灶性神经系统体征 癫痫发作 病情缓慢进展, 随着脑内囊肿增大病情逐渐 加重 2. CT&MRI: 单一类圆形囊肿, 与CSF密度相当 血清学试验(+): 60%~90% 不做脑穿刺活检, 因囊肿破裂可导致过敏反应 治疗 1. 病因治疗: 阿苯哒唑\吡喹酮: 400mg, 2次/d, 连用30d 缩小囊肿\阻止过敏性反应&术后继发棘球蚴病 2. 手术治疗: 彻底摘除囊肿, 但不能穿破, 可引起过敏性休克 &头节移植复发 四、脑型肺吸虫病 概念 脑型肺吸虫病(cerebral paragonimiasis) 卫氏并殖吸虫&墨西哥并殖吸虫寄生脑部 引起的疾病 我国华北\华东\西南&华南22个省\区均有 流行 病因&发病机制 生食水生贝壳类淡水蟹 或蝲蛄(肺吸虫第二中 间宿主) 幼虫在小肠脱囊而出, 穿透肠壁在腹腔移行, 穿膈肌在肺内发育为 成虫 成虫可从纵隔沿颈内 动脉周围软组织上行 入颅, 侵犯脑部 卫 氏 并 殖 吸 虫 生 活 史 病理 脑实质内多房性小囊肿, 互相沟通, 呈隧道样 破坏 颞\枕&顶叶多见, 邻近脑膜炎性粘连增厚 镜下: 病灶组织坏死&出血, 坏死区见多数虫 体或虫卵 临床表现 1. 10%~15%累及中枢神经系统 发热\头痛&呕吐 部分性&全身性癫痫发作 & 偏瘫\失语&共济失调 视觉障碍\视乳头水肿 精神症状&痴呆等 临床表现 2. 根据症状分为: 急性脑膜炎型 慢性脑膜炎型 急性化脓性脑膜脑炎型 脑梗死型 癫痫型 亚急性进展性脑病型 慢性肉芽肿型(肿瘤型) 晚期非活动型(慢性脑综合征) 辅助检查 CSF: 细胞 , 蛋白质&γ-球蛋白 , 糖含量 外周血嗜酸性粒细胞 \血沉 \ γ-球蛋白 痰液&粪便查到虫卵 血清学&皮肤试验(+) 辅助检查 CT: 脑室扩大, 伴钙化的肿块 治疗 1. 病因治疗: 急性&亚急性脑膜脑炎型: 吡喹酮: 10mg/kg, p.o, 3次/d, 总剂120~150mg/kg 硫双二氯酚: 成人剂量3g/d, 儿童50mg/(kg.d), 分3次 p>o, 每疗程10~15d, 需治疗2~3疗程, 疗 程间隔1个月 2. 手术治疗: 慢性肿瘤型 疾病早期进展中病死率达5%~10% 晚期慢性肉芽肿形成预后较好 本章重点 1. 病毒性脑炎的主要病原体\感染途径\共同临床特点 &确诊依据\治疗方法 2. 朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准 3. AIDS的传播途径&确诊依据 4. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗 5. 神经梅毒的诊断&治疗 6. 脑囊虫病的诊断&治疗