亚低温治疗的护理 蚌医附院ICU 杨 梅 一、亚低温治疗 1.定义 在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠, 它是利用对中枢神经系统具有抑制作 用的镇静药物,使病人进入睡眠状态, 在配合物理降温,使病人体温处于一 种可控性的低温状态(肛温32~ 35? C),从而达到使中枢神经系统处 于抑制状态,对外界及各种病理性刺 激的反应减弱,对机体具有保护作用。 2 .亚低温治疗的作用机制 ①缓解ATP的消耗速率,减少低血流灌注区域的氧需 求; ②减少兴奋性神经递质的生物合成、释放和摄取; ③改变细胞内信使的活性,改变基因表达和蛋白质 合成; ④延缓破坏性的酶促反应,抑制氧自由基反应和炎 性反应; ⑤减轻对血-脑屏障的破坏; ⑥保护膜蛋白的流动性; ⑦缓解再灌注导致的细胞内钙超载; ⑧减轻细胞内酸中毒等; ⑨抑制神经细胞凋亡等。 3.方法: 使用冬眠药物和物理降温相结合的方法使机 体处于亚低温状态(中心温度为32—35℃)。 先将冬眠合剂(氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌 替啶100mg+0.9%氯化钠注射液40ml)用微量 泵静脉泵入,根据病情及患者对药物的反应 调整用量,使患者安静无寒战,结合物理降 温,可根据具体条件使用半导体或循环水制 冷式降温仪,降温效果差者可加用冰袋或酒 精擦浴,也可使用血管内降温机。 4.临床意义 1)降低机体新陈代谢及组织器官氧耗。 2)改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿。 3)提高血中氧含量,促进有氧代谢。 4)改善心肺功能及微循环。 5.适应症 1)心肺复苏后病人 2)颅脑损伤及重型颅脑手术后病人 3)低温麻醉病人 4)高热惊厥或中枢性高热病人 5)感染中毒休克早期及颅内感染病人 6 .亚低温治疗的原则 1)应尽早、尽快实施亚低温治疗。 2)冬眠深度不应过深,以病人进入睡眠状 态为宜 3)亚低温治疗持续时间不宜过长,一般为 3~5天,最长为5~7天。 4)降温不宜过快,体温每小时下降1℃为宜, 复温速度要慢一般每个4小时复温1℃ , 在12-16小时内升至36.5—37℃ 。 二、护理 1 .环境要求 亚低温治疗的病人最好置 于一个安静、空气新鲜的 单间里,室温控制在20~ 25℃之间,以免因为室温 过高而影响病人体温的下 降和稳定。同时定时进行 空气消毒,净化室内空气, 以减少感染发生机会。 2 .神经系统观察 严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征的 变化。亚低温对脑组织无损害,但低温可能 掩盖颅内血肿的症状,应提高警惕。特别在 复温阶段,因为复温过快易引起颅内压增高。 因此,应注意颅内压的监测,必要时给予脱 水和激素治疗。 3 .呼吸监测 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响, 中枢神经系统处于抑制状态,因此呼吸频 率相对较慢,但节律整齐。若病人呼吸频 率太慢或快慢不等,且胸廓呼吸幅动度明 显变小,出现点头样呼吸,应考虑呼吸中 枢抑制过度,因此应立即停用冬眠合剂, 必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机 械通气。 4 .循环监测 若亚低温治疗有效,病人应表 现为微循环改善,肢端温暖, 面色红润,血压正常,脉搏整 齐有力,心率偏慢。 若病人出现面色苍白,肢端发 绀,血压下降,心律不齐,说 明微循环障碍,冬眠过深及体 温太低,应立即停用冬眠药物 并给予保暖。 5 .体温护理(监测) 一般情况下,应保持病人的肛温在32~35℃之间, 头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33~34℃。 若体温超过36℃,亚低温治疗的效果较差。 若体温低于32℃,易出现呼吸、循环功能异常。 若体温低于30℃,易出现心律失常室颤。对于体 温过低的病人,应适当降低冬眠合剂的量,必要时 停用并对病人采取加盖被子、提高室温等保暖措施。 6 .呼吸道管理 若病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹 征”,呼吸机频繁高压报警,听诊气道内 有干啰音,提示呼吸道梗阻。定时、及时 吸痰,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅, 同时应重视呼吸道的湿化及温化,维持病 人水电解质酸碱平衡平衡,以维持呼吸道 粘液—纤毛的正常排痰功能,防止呼吸道 分泌物潴留,肺部感染发生,痰栓形成及 缺氧。 7 .体位护理 冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩 张血管降血压作用,因此亚低温治疗 中的病人最好平卧位,不能使病人突 然坐起、激烈翻动或搬动,否则易出 现循环不稳、体位性低血压。 8 .基础护理 亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差,容 易出现各种并发症,因此应做好病人的皮肤、 口腔、眼睛泌尿道等护理。氯丙嗪易引起便 秘,因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出 现,必要时进行灌肠或使用缓泻剂。 9 .复温护理 亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降 温,让体温自然恢复,同时逐渐降低冬 眠合剂的量,最后停用冬眠合剂。切忌 突然停用冬眠合剂,以免病情反复。若 体温不能自行恢复,可采用加盖被子、 温水袋等方法协助复温。 三、亚低温治疗的并发症 1 .寒战 降温过程中常有寒战发生。寒战可显 著增加能量和氧需求,持续寒战使代 谢率提高1倍。可应用镇静剂、麻醉药 予以对抗。采取手、足和面部皮肤保 温措施,有可能减少寒战的发生。 2 .免疫抑制及增加感染风险 低温减少促炎性细胞因子分泌,抑制白 细胞的迁移和吞噬作用,从而抑制炎性 应答反应,削弱机体的免疫功能;同时 由于低温引起胰岛素抵抗,导致高血糖, 可能进一步增加感染的风险。应严密监 测警惕感染的发生,尤其应关注手术切 口、外伤创面、导管穿刺部位及压疮的 护理。 3 .电解质异常 在低温诱导和维持期,可发生多 种电解质水平低下,导致低镁血 症、低钾血症、低磷血症和低钙 血症等。 4 .干扰凝血功能 低温通过影响血小板数量和功能、抑制凝 血通路的酶类及凝血酶原激活物抑制物的 活性,最终产生抗凝效应,导致凝血酶时 间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延 长。对于具有低温治疗指征,但同时有活 动性出血或有极高出血风险的患者,可采 用较浅的低温水平,并注意严密监测。 5 .诱发高血糖 低温可显著降低胰岛素敏感性,减少胰 岛细胞的胰岛素分泌,故接受低温治疗 的患者发生高血糖的风险增加。由于昏 迷患者发生低血糖不易被发现,除应严 密监测外,不宜将血糖控制过低,维持 在8~10mmol/L之间较为稳妥。 6 .对心血管系统的影响 轻度低温导致心动过缓和体循环阻力 增加;体温低于30℃时心律失常的风 险增加,但在33℃以上时发生心律失 常的风险极低。 7 .影响药物的清除及效能 多数情况下,低温对药物的影响是减 少其清除,使药物的血药浓度升高。应 用镇静和镇痛药物时应加强临床观察和 评估,及时调整药物剂量。 四、注意事项: 1.亚低温治疗开始时先给冬眠药物再行 物理降温,停止亚低温治疗时,先停物 理降温,再逐渐停用冬眠合剂。 2 .复温应缓慢进行,多采用自然复温 至正常,一般在12小时恢复正常,防 止复温休克和颅内压骤升。 3.多器官功能衰竭,失血性休克,严重 心肺疾病,房室传导阻滞患者禁用亚低 温治疗,儿童老年患者慎用。 4.预防和处理并发症包括冻伤及压疮,水 电解质紊乱,凝血障碍,复温休克,心律 失常及各种感染等。 5.当患者达到治疗温度,颅内压降至正 常范围,维持24小时即可停止亚低温治 疗,若病情需要可延长低温时间,通常 一个疗程为3–7天。 讨论: 临床常用的物理降温的方 及注意事项? 局部冷疗法 1.头置冰帽 为患者戴上冰帽,患者后颈部、双耳外面和接 触冰块的部位垫以海绵垫,以防止冻伤。因为 中枢性高热体温分布不均匀,躯体及头部温度 高,而肢体温度不高,所以头置冰帽,可直接 降低脑局部温度,从而减少脑细胞耗氧量,起 到脑保护作用。头置冰帽期间,要注意观察头 部化,每10 min查看一次局部皮肤颜色,尤其 注意患者耳廓部位有无发紫、麻木及冻伤发生, 注意心率变化,有无心房纤颤,心室纤颤与房 室传导阻滞的发生。 2.大血管处置冰袋 当患者出现高热时,可把冰袋装在 布袋内或用小毛巾包裹,然后放在 前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝 等血管丰富处,每次放置时间不超 过30 min,以免局部冻伤或产生 继发效应。使用冰袋过程中也要注 意观察局部皮肤的变化。 全身冷疗法 1. 温水擦浴 取32 ℃ 一34 ℃温水,暴露擦拭部位,以浸湿 的纱布垫包裹手掌,自颈部外侧沿上肢外侧擦至 手背,自腋窝沿上肢内侧擦至手掌,自颈下肩部 擦拭全背部至臀部,然后穿好上衣,脱去裤子, 自髋部沿下肢外侧擦至足背,自腹股沟沿下肢内 侧擦至内踝,最后从臀下沟沿下肢后侧擦至足跟, 边擦边按摩。腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝处稍用 力擦拭并延长擦拭时间,以促进散热。禁忌擦拭 胸前区、腹部、后颈部、足心部位,因这些部位 对冷刺激比较敏感,易引起反射性心率减慢、腹 泻等不良反应。擦拭过程中注意为患暂保暖, 30min后测体温。 2. 乙醇擦浴 取25% 一30% 乙醇4l ℃一43℃ ,操作步骤同温水 擦浴。乙醇是一种挥发性液体,热乙醇挥 发更快, 擦浴时在皮肤上迅速蒸发,吸收和带止机体大量 的 热并刺激皮肤血管扩张,因此,机体散热增加,降 温效果更强,乙醇温度高于皮肤2℃一3 ℃ 有利于血 管扩张,血 流增快、 皮肤表面温度高汗腺分泌增加, 毛孔增大,带走大量热量。 3. 静脉降温法 对个别顽固性高热,可给予静脉输 注低温液体,有 效率l00%。可将0.9%的生理盐水或5% 葡萄糖 置入冰箱降温至0℃一10℃时取出,用保温套包裹。 50岁以上及小儿患者输入5 ℃一10 ℃ 500 ml液体 40滴min,其余年龄输0 ℃一4 ℃ 1 000 ml液体 60滴/min,输注时需进行生命体征监测和心电监 护,测体温1次/10 min,若收缩压低于 100mmHg或者体温降至37.5 ℃以时应停止冰水 输液。