上海,第二军医大学长海医院泌尿外科 通信作者:孙颖浩,Email:sunyh@medmail.tom.cn 万方数据 生垡婆星处抖苤盍!Q!!生兰旦筮翌鲞筮!塑￡j也』堕趔:垒趔!!!!!:!!!:!!:盟!:垒 【例,膀胱非霍奇金淋巴瘤1例)侵犯或压迫引 4例为腺性膀胱炎。 二、手术方法 冲洗保障视野清楚的情况下,找到输尿管开口并置 入导丝。 结 果 根据输尿管开口寻找的顺利依次应用以下几种 戎或方法:①电切镜,在可能的输尿管开1:3的位置 著胱黏膜电切;②输尿管镜,针对输尿管开口处狭 或输尿管开口方向异常,难以直接置人斑马导 ③电切镜结合输尿管导管的支架和导引作用,针 言要电切膀胱寻找输尿管开口,视野模糊不清的 11例患者(包括17个困难输尿管开口)联合应 用1~5种方法,每个输尿管口的寻找都用到了电切 镜,15个输尿管开口可以通过电切镜和输尿管导管 的支架和导引作用顺利找到输尿管开口(使用了第 1~3种方法),术中l例双侧困难输尿管开口者术 己,既能结合电切镜的持续冲洗保持视野清晰的 衰,同时又能避免在膀胱镜和电切镜之间转换,减 R道损伤,还可以利用输尿管导管的支撑作用,提 正马导丝置人输尿管开口的概率;④沿肾造瘘口 \造影剂后行盆腔CT,用以估计输尿管在膀胱的 皂开VI位置;⑤术中沿肾造瘘口注入亚甲蓝,帮助 蛇输尿管开口位置。 前曾有3次电切寻找输尿管开口,其输尿管开口位 置因瘢痕发生较大幅度位移,多次尝试电切寻找输 尿管开口失败后,参照术前的顺行造影后CT检查, 并实时自造瘘管注入亚甲蓝,最终成功地找到了输 尿管开口。本组17个开口均顺利找到输尿管开口 并置人双J管,术后腹部平片提示双J管在位。行 电切术者,术后行持续膀胱冲洗,未见明显出血。所 有患者未见发热,术后l一3 d,膀胱冲洗液清亮后拔 除尿管。 讨 论 三、手术操作要点与技巧 1.准确的定位:①广泛深度电切,充分暴露。 ii尿管开121可能位置表面的坏死组织电切清理干 电切的深度应以显露肌层的纹理改变为标准。 .0用肌层纹理。在输尿管开口周围,肌纤维的走 于向呈现为波纹漩涡样改变,这个可以辅助输尿 输尿管梗阻是泌尿外科医生经常要面对的问 题,有两种方法可以解决这个问题,一是逆行放置双 J管,包括放置具有抗压作用的金属双J管∞o;二是 f15的寻找(图1)。③结合影像结果初步判断开 艺置和深浅。如果患者有经皮肾穿刺造瘘管,可 通过经皮肾穿刺造瘘留置造瘘管H J。因经皮肾穿 刺造瘘有合并较严重并发症的可能,且其生活质量 因带管和需要经常更换造瘘管,以及易感染等问题 而受到影响"J,所以大部分患者的治疗策略多是逆 行放置双J管,如果置人失败再考虑经皮肾穿刺造 瘘。双J管置人的第一步也是最重要的一步是输尿 管开口的寻找,Uthappa和Cowan-2 o曾总结了50例 因恶性肿瘤所致的输尿管梗阻行 呈瘘管注人造影剂后行盆腔CT,明确输尿管开口 Z置及其表面的组织厚度,指导电切。 2.保持视野清晰:①充分止血。②充分利用电 耄的连续冲洗作用。拔出电切镜上电切环,将剪 霓适当长度的F5输尿管导管作为导引管置人电 1:的孔洞中,导丝可以沿输尿管导管置人,在连续 双J管置人的患者,其成功率约 50%,而失败的25例中有19例 (86.4%)是因为寻找输尿管开口 失败。McFarlane等∞1的一项研究 显示虽然双J管置入的成功率为 89%,但失败病例中最主要的原因 同样也是输尿管开口寻找失败。 实际上,有些输尿管开口的寻找是 非常容易的,直接在膀胱镜直视下 就能寻找到,但有些输尿管开口因 电切前膀胱内镜下见输尿管开口完全淹没在滤泡中;B.电切后膀胱内镜下见深达肌层 可见水波纹状的肌层走行(红色与蓝色分别标记输尿管口及其周用波纹样走行的肌纤维) 电切前后膀胱内镜下所见 为恶性肿瘤的侵犯、腺性膀胱炎的 掩盖或者既往手术瘢痕的干扰和 牵拉,其寻找难度较大,为了研究 万方数据 主华鲨星处型苤圭!Q!!至!旦筮!!鲞笠!塑￡!也』型艘!:垒P堕!!Q!!:!!!:!!:堕!:! 方便,也针对这类输尿管开口的寻找制定策略,我们 将这类输尿管开口定义为困难输尿管开口。 参考文献 [1]Abbasi A,Wyre HW,Ogan K.Use of full-length metallic stents in malignant ureteral obstruction[J].J Endourol,2013,27:640- 645.DOI:10.1089/end.2012.0448. 对困难输尿管开口寻找失败的临床过程进行拆 解,我们发现主要存在如下几个问题:①难定位。困 难输尿管开口常常因为诸如肿瘤侵犯、瘢痕组织牵 拉等原因,其开口位置与常规输尿管开口的解剖位 置多有不同,这些开口表面经常会覆盖坏死组织、腺 性膀胱炎滤泡等结构,更增加了定位难度。②视野 模糊。膀胱镜下或输尿管镜下,在向可能的输尿管 开口位置置人导丝时,常因前面步骤的电切使视野 模糊而难以顺利置人导丝。针对这两个问题,我们 采用了前面手术技巧中描述的几个方法,在实际应 [2]Uthappa stent MC,Cowan NC.Retrograde for malignant or antegrade double—pigtail placement ureteric obstruction[J].Clin Radiol,2005,60:608-612. [3]宋广来,巢志复,何小舟,等.镍钛记忆合金网状支架在输尿 管狭窄中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2001,22:440— 440.DOI:10.3760/i:issn:1000-6702.2001.07.033. [4]程淑霞,成慧君,王莉.晚期宫颈癌并发双侧输尿管梗阻40 例治疗预后分析[J].中国肿瘤临床,2013,40:923-925.DOI: 10.3969/j.issn.1000—8179.2013.15.011. [5]Romero FR,Broglio M,Pires SR,et to a1.Indications for percutaneous nephrostomy in patients with obstructive uropathy due malignant urogenital neoplasias[J].Int C,Holt Braz J Urol,2005,3 1: 用过程中获得了非常好的效果,最终17例困难输尿 管开口全部成功找到,并顺利置入导丝。 总之,通过一系列的技术改进和器械的扩张应 117—124. [6]McFarlane JP,Cowan procedures:a ureteric stent new SJ,et a1.Outpatient ureteric ureteropyelography and method for retrograde placement[J].BJU Int,2001,87:172—176. 用,我们将困难输尿管开口的寻找步骤化和简单化, 大大提高了困难输尿管开口寻找的成功率,但鉴于 本组病例数有限,还需更大规模的病例验证。 (收稿日期:2015-11—11) (本文编辑:霍红梅/李晓燕) .读者.作者.编者. 本刊