疾病证明书样本图片重大疾病证明书样本 我校教师xx于2014 月在长春一大医院检查出患有丙肝肝硬化、心脏病、糖尿病等疾病,住院至2014 年10 月份, 累计花费人民币 5.6 万元,没有康复。由于病情严重,医院 建议用进口药物治疗,医生估计至少还要 18 个月才有可能 康复。由于医疗保险部门不能报销进口药,药物费用完全由 个人负担,每月医药费近一万元。xx 前年为大儿子成家,现 还供小儿子上大学,其母亲年迈多病,其爱人患有脑梗、高 血压,需经常住院治疗,所以其家庭经济负担十分沉重。按 每月医药费一万元计,至少还需要十八万元,xx 需要经济资 助,否则将无法继续治疗。 xx中心学校 日篇二:深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号:(转载于:重大疾病证明书样本) 注:1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写(一式三份),由参保人、诊断医院和市社保 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。