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自费最高限额

为了保护病人免予因为高昂的医疗费用而陷入财务危机,平价医疗法规定保险公司出售的本土保险计划必须对保险人在每个保险年度的个人支出设立最高限额(out-of-pocket maximum)。这些自费支出包括在使用保险时个人分担的自付、共同保险、定额手续费等。保险费不计算在自费限额之内。这个限额会每年调整。
2020年的自费支出最高限额为个人不超过$8,150美元,家庭不超过$16,300美元。
2021年的自费支出最高限额为个人不超过$8,550美元,家庭不超过$17,100美元。
当个人或家庭在一个保险年度内自费支付的医疗分担费用超过这个最高限额后,就将由保险公司100%支付其保障范围内的医疗费用。这个规定可以保护病人,避免出现负担不起医疗费用的情况。
需要注意的是,自费最高限额通常只保障在保险范围内的医疗费用。如果某个医疗服务或处方药不属于保险计划的保障范围,那么相关的自理费用就不受这个最高限额的限制。此外,自费最高限额多数情况下要求被保险人在保险公司的医疗服务网(provider network)内就诊。
如果您不在保险公司医疗网(out-of-network)就诊,那么个人分担的医疗费用支出就不能算在最高限额之内。您还是需要按规定自己支付医疗网外的医疗费。
在使用医疗保险时最好在看病时先确定医生是否参加该保险计划规定的医疗网,这样可以节省医疗费用。
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保险公司不能拒绝已有旧病的申请人

根据法律规定,在保险市场上出售的长期医疗保险不能拒绝有旧病(Pre-existing conditions)的保险申请人,也不能因为旧病提高保险费。所以,以前因为有长期疾病而申请不到保险,或者不能承受保险费用的个人/家庭能更方便地申请到保险。
保险公司不能拒绝怀孕的妇女申请保险。但保险公司可要求孕妇等待最多不超过三个月的等待期后,才开始报销与妊娠相关的母婴保健费用。
如果有慢性病,经常看病,医疗费用花费比较高,那么要注意保险计划的共同保险和定额手续费。有些保险的保险费稍高,但共同保险和挂号费低,或许最终是省钱的计划。
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您的医生是否参加保险公司的医疗网?

美国的保险公司与医院、医生诊所、以及其它医疗机构签署协议,由后者按照协议规定的收费标准为保险公司的病人提供服务。这些与保险公司签署协议的医疗机构就属于保险公司的医疗服务网(provider network)。
每个保险计划都有自己的医疗网。如果您很注重自己目前就医的医生、医院或诊所,希望继续在那里看病,那么需确定这些医生或医院是否属于您所选择的保险计划的医疗网。如果您的医生不能接受您的保险计划,那么您就不能在这个医生的诊所使用保险看病,可能需要自费就诊。
您在使用保险看病时,最好向医院、诊所核实一下这些医疗机构是否参加您的保险计划的医疗网,可以接受您的保险。如果医疗机构属于您的保险计划医疗网,那么看病时通常可报销医疗费用。如果不属于医疗网,有些保险计划可能不报销医疗网外的费用,或者保险报销的比例较低。
Obamacare 医疗保险的许多保险计划属于HMO 类型,即要求病人必须在保险计划规定的医疗网内就诊,才可以报销医疗费用。您可以在这里了解什么是HMO、PPO 等保险类型。
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处方药报销

每个保险计划都有自己规定的处方药报销名单,并规定处方药的报销标准。如果您需要长期使用某种或多种药物,尤其是昂贵的药品,在选择保险时最好比较一下哪个保险计划可以报销您需要的处方药。这样也可以帮您节省保险费用。
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谁可以在保险市场上买保险?

在美国,多数人通过工作参加单位的集体医疗保险,老年人参加Medicare 保险,低收入者有Medicaid 政府保险,以及政府雇员的医疗保险等。如果您不能通过这些途径获得医疗保险,那么可以在保险市场上申请个人或家庭医疗保险。
美国公民、获得绿卡的永久移民、或者其他在美国合法居住、工作、学习的居民都可以在保险市场上申请医疗保险。收入在联邦贫困线100%~400%者可申请政府的医疗保险补贴帮助支付保险费。
根据平价医疗法案的规定,非法移民不能通过保险市场购买保险和申请保险补贴。
员工人数少于50人的小企业可以在保险市场上为员工申请小企业集体医疗保险(Small Business Health Options program,SHOP exchange)。
在这里查询个人/家庭医疗保险计划。
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申请保险的过程