作者:浙江大学医学院附属邵逸夫医院 邓燕勇
病例介绍
患者1个月余前出现剑突下胀痛,不剧可忍,进食后剑突下疼痛可好转,无呕吐,无黑便,无胸痛,无发热,至当地医院查大便隐血阴性,HB 150g/L,予奥美拉唑等治疗。5h前患者解黑色成形成1次,量约200g,几分钟后呕出暗红色液体,含血凝块,约200ml,感头晕黑蒙、出冷汗,意识不清,约数分钟后恢复意识,急查HB 134g/L,遂于2011-05-21收入院诊治。既往体健,否认肝炎、结核等病史。
入院诊断:上消化道出血?消化性溃疡?食管胃底静脉曲张破裂?
辅助检查:肝胆B超示肝实质回声欠均匀,胆囊小息肉;血常规示HB 98g/L;入院后立即行胃镜检查示胃体下部深大溃疡(图1);病理示胃体黏膜溃疡形成,轻度肠化,幽门螺杆菌阳性;上腹部CT示胃窦后壁黏膜紊乱,血肿瘤系列正常
图1 胃镜检查示患者胃体下部深大溃疡
予以禁食,耐信针40mg(静脉滴注),q12h抑酸及补液等治疗3d后,患者无呕血,解成形黑便,生命体征平稳,遂停用耐信针,予以进食,并给予达克普隆胶囊30mg,bid治疗。
入院第4天患者出现呕血300ml,伴头晕乏力、血压下降,作进一步检查。血常规检查示HB 76g/L;再次急诊胃镜见胃体溃疡伴搏动性出血,为Forrest Ia级。遂采取内镜下钛夹止血术(图2)。
图2 胃镜示患者胃体溃疡伴搏动性出血,予钛夹止血
治疗方案:予以耐信针40mg(静脉滴注),q8h抑酸,以及输血、补液等治疗。4d后患者无再发呕血,大便隐血转阴,血常规提示血红蛋白上升至87g/L。
治疗方案调整:予以达克普隆胶囊30mg,bid+阿莫西林胶囊1.0g,bid+呋喃唑酮片0.1g,bid+胶体果胶铋胶囊0.2g,bid;四联抗幽门螺杆菌治疗14d。胃镜复查示胃体下部溃疡H1期(图3)。
图3 胃镜示患者胃体下部溃疡H1期
继续予以达克普隆胶囊30mg,qd及瑞巴派特片100mg,tid治疗2个月后,复查胃镜示胃体溃疡较前明显变小变浅(图4)。
图4 胃镜示患者胃体溃疡较前明显变小变浅
最后诊断:胃体溃疡伴出血。
讨论
上消化道出血是消化系统疾病中常见急症,按其出血原因分为非静脉曲张出血和静脉曲张出血,而在非静脉曲张出血中常见病因有消化性溃疡、