(3)腰椎内固定失败的相关因素
手术的基本技术,如置钉及cage安放位置不满意;
植骨床的处理及植骨的方式;
腰椎疾病的种类;
病变及处理节段的多少;
内固定物的设计缺陷;
患者自身因素,如患有骨质疏松症等疾病。
植骨床的处理及植骨的方式:
不能过分依靠内固定,忽视骨性融合,特别是忽视植骨床的处理;
植骨床需处理充分,将终板尽可能刮除,暴露骨面,利于骨性融合;
植骨的方式:椎间植骨、椎间+后侧植骨、后外侧植骨;
融合率:椎间+后侧植骨>椎间植骨>后外侧植骨;
采用椎间+后侧植骨更能加强对内固定物的保护作用。对于腰椎滑脱患者,在减压复位内固定基础上,需要做有效的植骨融合,我们更倾向行椎间植骨,最好是椎间+后侧植骨。
小结:
严格掌握手术适应症,规范手术基本操作;
植骨床处理充分:合理选择植骨方式,尽可能椎间植骨,甚至椎间+后侧植骨;
腰椎疾病的种类、病变及处理节段的多少与内固定手术融合的效果密切相关;
合理选择内固定物,改良其设计缺陷;
对于高危患者,应给与预防措施。如抗骨质疏松治疗等。
(4)固定器械失败:
早期
脱钩,脱棒,椎板骨折,螺钉拔出
螺钉位置错误
晚期
断钉,断棒
假关节形成
内固定器械刺激
保守治疗:left_right_arrow:手术?
(5)感染:
单纯椎间盘切除手术发病率:1%
后路内固定器械手术发病率:3.2%~7.2%
再手术感染危险性显著增大:
手术时间
暴露范围
纤维瘢痕血运
评估
1.病史:
第一次手术前:
完整、详尽的病史
最初的主诉
原始的影像学资料
手术记录
围手术期病史:全身情况,症状改善:
初次术后病史:
每次疼痛缓解间歇期情况
腰腿疼程度
疼痛消失持续时间:
不存在疼痛缓解期或术后症状加重
诊断错误、手术选择错误、适应症错误、术中损伤
最初症状缓解,然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退
提示瘢痕形成
症状缓解持续时间较长并有功能恢复
复发性椎间盘突出可能性大
隐匿性症状发作
提示晚期的退变过程
2.体格检查
详尽的体格检查确定病因;
是否存在与影像学一致的神经功能障碍;
特别注意第一次手术前后的体检差别;
出现新的神经功能障碍
术后曾缓解的神经神经功能障碍重新出现
第一次手术后没有缓解的神经功能障碍?
手术失败高危因素:癔病,皮肤压痛
痛觉过敏,套状神经功能障碍,注意力不集中
3.影像学检查:X线
前次手术椎板切除范围;
前次手术节段;
前次手术融合情况;
内固定失败:螺钉拔出,钉棒断裂;
解剖结构异常(腰椎骶化,骶椎腰化);
屈伸位:脊柱稳定情况;
斜位:峡部裂。
4.影像学检查:CT
判断椎管狭窄情况
内固定器械位置
融合情况(三维重建)
前次手术切除范围
小关节退变情况
脊髓造影后CT(CTM)
椎间盘造影后CT
5.影像学检查:MRI
直接显示神经结构
具有良好的对比
脊柱退行性疾病
缺点:骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差
增强MRI(Gd-DTPA):
区分复发性椎间盘和瘢痕
复发椎间盘只有边缘薄层增强
瘢痕的肉芽组织被增强
6.其它检查:
脊髓造影
核素骨扫描
椎间盘造影
肌电图和诱发电位
选择性神经根封闭
小关节封闭
腰围
总结
再次手术的效果与既往手术次数成反比
第二次手术有50%的成功机会
再次手术感染率明显增加
再次手术脊髓和神经损伤机会明显增加
多次手术更易使症状加重,而不是更好