7 岁以下儿童体重、身高、头围、胸围正常值 出生时 1月 2月 3月 4月 5月 体重(kg) 身高(厘米) 头围(厘米) 胸围(厘米) 男 3.32 女 3.25 男 50.56 女 49.91 男 33.73 女 34.38 男 33.32 女 33.08 5.00 4.68 56.64 55.25 38.08 37.33 38.05 37.20 5.9 5.55 58.98 58.38 39.88 39.21 40.28 39.28 6.5 6.00 61.59 60.24 40.16 40.48 40.70 40.33 7.07 6.6 64.00 62.52 41.90 40.89 42.51 41.31 7.43 6.90 65.69 64.39 42.90 41.86 43.04 41.85 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 15 月 18 月 21 月 24 月 27 月 30 月 33 月 3岁 3 岁半 4岁 4 岁半 5岁 5 岁半 6岁 6 岁半 7岁 7.75 7.15 67.39 65.56 8.03 8.45 8.65 9.05 9.10 7.45 8.00 8.2 8.36 9.0 68.43 69.70 71.54 72.74 73.78 67.92 68.70 69.86 70.89 72.35 9.54 9.1 75.61 73.99 10.21 10.68 11.16 9.55 10.05 10.75 77.64 80.02 82.90 76.41 78.71 81.50 11.8 11.27 85.14 83.70 12.08 12.75 13.21 11.65 12.22 12.65 86.83 88.56 90.84 85.56 87.49 89.50 13.75 13.34 93.35 92.06 14.73 15.78 16.27 17.46 18.22 19.34 19.87 14.30 15.06 16.02 16.94 17.82 18.75 20.06 96.93 95.81 100.34 99.71 103.52 102.44 107.02 106.43 109.53 109.39 113.09 112.72 116.04 115.82 21.36 21.04 119.30 119.06 43.61 44.15 44.66 45.11 45.32 45.71 46.25 46.90 47.83 48.04 48.27 48.41 48.89 49.03 49.34 49.74 49.83 50.22 50.95 50.95 50.98 51.25 51.64 42.56 43.01 43.68 43.97 44.30 44.65 45.09 45.74 46.38 46.83 47.09 47.27 47.84 48.11 48.22 48.50 49.09 49.46 49.79 49.92 50.24 50.53 50.57 43.32 43.94 44.18 45.60 45.31 45.39 46.35 47.26 48.43 49.27 49.83 50.26 51.04 51.55 51.70 52.48 53.03 53.74 54.57 55.22 55.83 56.65 57.31 42.22 42.67 43.50 43.56 44.18 44.25 45.25 46.28 47.04 48.19 48.72 49.25 50.16 50.31 50.68 51.67 52.12 52.80 53.62 54.28 55.14 55.93 56.49 身体检查/健康评估 加强营养及适当补钙 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理健康 加强营养, 正常 无异常 维生素 AD 滴剂,葡萄糖酸钙 母乳喂养,适当添加辅食 [教学要求] (1)掌握小儿身体评估特点;老年身体评估特点。 (2)熟悉小儿年龄分期;小儿体格生长评估;老年人生活质量评估。 (3)了解老年人衰老表现;老年人生活质量评估量表的应用。 [教学重点] 小儿身体评估特点;老年身体评估特点。 [教学难点] 小儿体格生长评估;老年人生活质量评估。 [学时数] 2 学时 [教学内容] 第一节 小儿健康评估 儿童是国家的希望和未来。据第五次全国人口普查资料,我国有近 3 亿 0~14 岁小儿, 约占总人口的 23%。增强儿童体质,保障儿童身心健康,是提高中华民族整体素质的前提。 因此正确评估儿童的健康状况是一项不可欠缺的重要工作。 一、小儿年龄分期及意义 小儿处于不断的生长发育过程中,生长发育是小儿的基本特点。从受精卵到发育结束, 可人为地划分为 7 个不同阶段或年龄期,从而有利于掌握健康评估的重点。(1)胎儿期:从 精子与卵子结合、新生命的开始,直到小儿出生为胎儿期。遗传因素及孕期健康水平均能影 响胎儿的发育。(2)新生儿期:自出生后脐带结扎起到刚满 28 天为止的 4 周为新生儿期。 小儿开始独立生活,内外环境发生了剧烈变化,由于其生理调节和适应能力还不成熟,因此 发病率高,死亡率也高。(3)婴儿期:从出生到满 1 周岁以前为婴儿期。这是小儿生长发育 最迅速的时期。容易发生消化紊乱和营养不良,后半年易患感染性疾病。(4)幼儿期:1 周 岁以后到满 3 周岁之前为幼儿期。此时小儿生长发育稍减慢但活动范围增大,易发生意外创 伤和中毒,感染性疾病及传染病多。(5)学龄前期:3 周岁以后到 6~7 岁入小学前为学龄前 期。此阶段生长速度较慢,防病能力有所增强,仍可发生传染病和各种意外,并易患免疫性 疾病。(6)学龄期:从 6~7 岁入学起到 12~14 岁进入青春期为止为学龄期。此期体格生长 稳步增长,除生殖系统外的其他器官发育到本期末已接近成人。发病率在这个时期有所降低, 但易出现近视眼和龋齿。(7)青春期:从第二性征出现(一般女孩 11~12 岁、男孩 13~14 岁),到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期为青春期。此时受性激素作用影响, 生长发育速度明显加快、但性别差异显著:男性声音变粗、长出胡须、肩宽、肌肉发达、发 生遗精:女性则骨盆变宽、脂肪丰满、出现月经。该期可出现良性甲状腺肿、贫血,女孩可 出现月经不规则、痛经等。易引起心理、行为、精神等方面的不稳定。 二、小儿生长发育评估 (一)体格生长 1.体重 体重易于准确测量,是反映儿童生长与营养状况的灵敏指标;儿科临床也作 为计算药量、静脉输液量等的依据。 新生儿出生体重与其胎次、胎龄、性别和宫内营养状况有关。我国 1995 年九市城区调 查结果显示平均男婴出生体重 3.3±0.4 ㎏,女婴为 3.2±0.4 ㎏,与 WHO 的参考值一致。出 生后可出现暂时性生理性体重下降(3%~9%),与摄入不足、胎粪排出和水分丢失等有关。 约在生后 3~4 天达最低点,于 7~10 天恢复到出生时的体重。生后如及时喂哺可减轻或避免 生理体重下降的发生。 小儿体重不是等速增长的,年龄愈小、增长速率愈快。出生至 6 足月为第一个增长高峰: 出生后前 3 个月每月增加 700~800 g,其中第一个月可\ufe651000 g;4~6 个月时每月增加 500~600g ;7~12 个月时每月增加 300~400g 。故 3 足月的婴儿体重约为出生时的 2 倍(6 ㎏),1 周岁时婴儿体重约为出生时的 3 倍(9 ㎏)。生后第二年体重增加 2.5~3.5 ㎏,2 岁时 体重约为出生时的 4 倍(12 ㎏);2 岁至青春前期体重增长减慢,年增长值约 2 ㎏。进入青 春期后,由于性激素和生长激素的协同作用,体格生长又复加快,为第二个增长高峰期,体 重猛增达 4~5 ㎏/年,可持续 2~3 年。 小儿体重超过同龄正常儿均值加 2 个标准差(或第 97 百分位)者为体重过重,见于肥 胖症(体重超过同性别、同身高正常儿均值 20%以上),也可见于发育过快儿童或水肿患儿。 反之,低于同龄正常儿童平均数减 2 个标准差(或第 3 百分位)者为低体重,可见于:重症 营养不良、家族性矮小等。 临床上可按以下公式粗略估计体重: \ufe646 月龄婴儿体重=0.7×月龄(㎏)+出生时体重(㎏); 7~12 月龄婴儿体重=0.25×月龄(㎏)+6(㎏); 2 岁至青春前期体重=2×年龄+7(或 8)(㎏)。 2.身高(长) 身高指头顶到足底的全身长度; 3 岁以内儿童应仰卧位测量(称身长), 因立位测量不易准确,立位与仰卧位测量值约相差 1~2cm。身高(长)增长与种族、遗传、 内分泌、营养、运动和疾病等因素有关,但短期的疾病与营养波动不会明显影响身高。身高 (长)的增长规律与体重类似,年龄愈小增长愈快,也有婴儿期和青春期 2 个生长高峰。出 生时身长平均为 50 cm,生后第一年增长约为 25 cm,其中前 3 个月约增长 11~12 cm。第二 年身长增长约 10 cm 左右,即 2 岁时身长约 85 cm。2 岁以后身高(长)增长约年均 5~7 cm。 2~12 岁身高(长)的估算公式为: 7×年龄+70 cm。进入青春早期时身高出现第二个增长 高峰,其增长速率达儿童期的 2 倍,持续 2~3 年。女孩进入青春期较男孩约早 2 年,故女孩 在 10~13 岁时常较同龄男孩为高;但因男孩的青春发育期虽开始晚,而持续时间较长,故男 孩最终成人身高通常较女孩为高。 3.身体各部的生长 (1)头颅:可根据头围大小,骨缝和前后囟闭合迟早等来衡量颅骨的发育。头围测量 法为平眉弓及枕骨粗隆处的周长。出生时头围约 33~34 cm;在第一年的前 3 个月和后 9 个 月头围都约增长 6 cm,故 1 岁时头围为 46 cm;生后第 2 年头围增长减慢,2 岁时头围 48 cm; 5 岁时为 50 cm;15 岁时头围接近成人;约为 54~58 cm。头围测量值在 2 岁以内最有价值, 连续追踪测量比单次测量更重要。较小的头围,小于平均值-2 个标准差(\ufe64X-2SD)常提 示脑发育不良;头围增长过速则常提示脑积水。 颅骨缝出生时尚分离,约 3~4 个月时闭合。在额骨与顶骨之间为前囟门,约在 1~1.5 岁 时闭合;在枕骨鳞部与顶骨之间为后囟门,最迟约于生后 2~4 月闭合。早闭或过小见于小头 畸形;迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下等;前囟饱满常提示颅内压增高,见 于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等;而凹陷则见于极度消瘦或脱水者。 (2)胸围:胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为 32cm 左右,比头 围小 1~2cm;1 岁左右胸围等于头围;1 岁以后胸围应逐渐超过头围,头围与胸围的增长曲 线形成交叉。头围、胸围增长线的交叉时间与儿童的营养和胸廓的发育有关,发育较差者头、 胸围交叉时间延后。 (3)上臂围:上臂围值反映上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育水平,也反映了 小儿的营养状况。1 岁以内上臂围增长迅速,1~5 岁期间增长缓慢。不能测体重和身高时, 可测量上臂围以普查\ufe645 岁小儿的营养状况:\ufe6513.5 cm 为营养良好;12.5~13.5cm 为营养中 等;\ufe6412.5cm 为营养不良。 (4)上、下部量:测量上部量(从头顶至耻骨联合上缘)和下部量(从耻骨联合上缘 至足底)可以帮助判断头、脊柱和下肢等各部分比例是否适当。初生婴儿上部量\ufe65下部量(中 点在脐上);随着下肢长骨的增长,中点下移,2 岁时在脐下;6 岁时在脐与耻骨联合上缘之 间;12 岁时即位于耻骨联合上缘,即上、下部量相等。 (5)坐高:是由头顶到坐骨结节的高度,\ufe643 岁儿童取仰卧位测量,称为顶臀长。坐 高的增长反映头颅与脊柱的发育。由于下肢增长速度随年龄增长而加快,坐高占身高的百分 数即随年龄而下降,由出生时的 0.67 降到 14 岁时的 0.53。 (6)指距:是两上肢水平伸展时两中指尖的距离,反映上肢长骨的生长。正常人指距 值略小于身高值,如指距值大于身高值 1~2cm,则可能有长骨生长异常。 (7)牙齿:人一生有两副牙齿,即乳牙(共 20 个)和恒牙(共 32 个)。生后 4~10 个 月乳牙开始萌出,最晚 2 岁半出齐,2 岁以内乳牙的数目约为月龄减 4~6。6 岁左右开始萌 出第 1 颗恒牙即第 1 磨牙,以后乳牙逐个脱落代之以恒牙,18 岁以后出现第 3 磨牙(又称 智龄,也有终生不出者),恒牙一般在 20~30 岁时出齐。具体顺序见表 4-1-1 表 4-1-1 牙萌出时间程序 乳牙 数目(个) 萌出年龄 牙总数 恒牙 数目(个) 萌出年龄 牙总数 下中切牙 2 4~10 2 第一磨牙 4 6~7 4 上切牙 4 下侧切牙 2 6~14 8 切牙 前磨牙 8 6~9 12 8 9~13 20 第一乳磨牙 4 10~17 12 尖牙 4 9~14 24 尖牙 4 18~24 16 第二磨牙 4 12~15 24 第二乳磨牙 4 20~30 20 第三磨牙 4 17~30 32 较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、21-三体征等患儿可有出牙迟缓、牙 质差等。 (8)骨龄:骨的成熟与生长有直接关系,骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着 骨的生长结束,故骨龄是生长的较好指标。通过 X 线检查长骨骨骺骨化中心的出现时间、 数目、形态变化及融合时间,可判断骨骼发育情况。测定骨龄,一般摄左手 X 线片,了解 其腕骨、掌骨、指骨的发育。腕部于出生时无骨化中心,生后出现顺序为:头状骨、钩骨(3 个月左右);下桡骨骺(约 1 岁);三角骨(2~2.5 岁);月骨(3 岁左右);大、小多角骨(3.5~5 岁);舟骨(5~6 岁);下尺骨骺(6~7 岁);豆状骨(9~10 岁)。10 岁时出全,共 10 个,1~9 岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加 1。生长激素缺乏症、甲状腺功能低下症、肾小管性酸 中毒等时骨龄明显落后;中枢性性早熟、先天生肾上腺皮质增生症则常超前。 (二)神经精神发育 在小儿成长过程中,神经心理的正常发育与体格生长有同等重要意义。神经心理功能的 发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的,包括感知、运动、语言、情感、判断和意志性 格等方面。除先天遗传因素外,与小儿所处的环境和受到的素质教养水平也有密切关系。具 体发育过程见表 4-1-2。 表 4-1-2 小儿神经精神发育过程 年龄 粗、细动作 语言 适应周围人物的能力与行为 新生儿 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10~11 月 12 月 15 月 18 月 2岁 无规律、不协调动作;紧握拳 直立及俯卧位时能抬头 仰卧位变为侧卧位; 用手摸东西 扶着髋部时能坐;可在俯卧位时 用两手支持抬起胸部;手能握持 玩具 扶腋下能站得直;两手各握一玩 具 能独立一会;用手摇玩具 会翻身;自己独坐很久;将玩具 从一手换入另一手 会爬;会自己坐起来、躺下去; 会扶着栏杆站起来;会拍手 试独站;会从抽屉中取出玩具 能独站片刻;扶椅或推车能走几 步;拇、食指对指拿东西 独走;弯腰拾东西; 会将圆圈套在木棍上 走得好;能蹲着玩; 能叠一块方木 能爬台阶;有目标地扔皮球 能双脚跳;手的动作更准确; 会用勺子吃饭 能哭叫 发出和谐的喉音 咿呀发音 笑出声 铃声使全身活动减少 能微笑,有面部表情; 眼随物转动 头可随看到的物品或听到的 声音转动 1800;注意自己的手 抓面前物体;自己玩弄手,见食物表 示喜悦,较有意识的哭和笑 能 喃 喃 地 发 出 单 词 伸手取物;能辨别人声; 音节 望镜中人笑 能认识熟人和陌生人;自拉衣服;自 握足玩 发“爸爸”“妈妈” 能听懂自己的名字;自握饼干吃 等复音,但无意识 重复大人所发简单 注意观察大人的行动;开始认识物 音节 体;两手会传递玩具 懂 几 个 较 复 杂 的 词 看见熟人会手伸出来要人抱;或与人 句,如“再见” 等 合作游戏 开始用单词,一个单 能摹仿成人的动作;招手、“再见”; 词表示很多意义 抱奶瓶自食 能叫出物品的名字, 对人和事物有喜憎之分;穿衣能合 如灯、碗;指出 作,用杯喝水 自己的手、眼 能 说 出 几 个 词 和 自 能表示同意、不同意 己的名字 能 认 识 和 指 出 身 体 会表示大小便; 各部分 懂命令;会自己进食 会说 2~3 个字构成 能完成简单的动作,如拾起地上的物 的句子 品;能表达喜、怒、怕、懂 3岁 能跑;会骑三轮车; 能说短歌谣,数几个 能认识画上的东西;认识男、女; 会洗手、洗脸; 数 自称“我” 表现自尊心、同情心、 脱、穿简单衣服 害羞 4岁 能爬梯子;会穿鞋 能唱歌 能画人像;初步思考问题; 记忆力强、好发问 5岁 能单腿跳;会系鞋带 开始识字 能分辨颜色;数 10 个数; 知物品用途及性能 6~7 岁 参加简单劳动,如扫地、擦桌子、 能讲故事;开始写字 能数几十个数;可简单加减; 剪纸、泥塑、结绳等 喜独立自主 (三)、身体评估 1.评估注意事项 为了获得准确无误的身体评估资料,评估者必须尽可能取得患儿的合作,在进行身体评 估时尚应特别注意以下几点: (1)在询问病史时应采用微笑、表扬语言鼓励、或手抚摸等方法与患儿建立良好的关 系,也可用听诊器或其他玩具逗他玩耍以消除患儿的恐惧感,取得信任与合作:并可借此观 察小儿的精神状态,智力及对外界的反应情况。 (2)评估时可让婴幼儿坐或躺在家长的怀里检查,尽量让孩子与亲人在一起,以增加 其安全感。 (3)可根据患儿情况灵活掌握评估顺序。一般小儿开始接受评估时较安静,可先检查 心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的项目;而口腔、咽部等不易接受的 部位应放在最后评估;皮肤、四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等容易观察的可随时查。如果 哪一部位疼痛,该处评估也应放在后面。 (4)小儿免疫功能差,评估小儿前要清洗双手,应使用一次性压舌板以防交叉感染; 评估者的工作衣、听诊器等要经常消毒。 2.评估内容 (1)一般状况 与小儿一接触,即应开始观察。如在问病史的过程中,就注意观察小 儿的营养发育情况,神志、表情、语言能力、对事物的反应,皮肤颜色、体位或行走姿势等。 在自然状态下所得资料较为真实,可供正确判断小儿的神志状况,发育营养和病情轻重。 (2)一般测量 包括:体温、呼吸、脉搏、血压;身长、体重、头围、胸围等。 1)体温 可根据小儿的年龄和病情选用不同的测温方法: ①口腔测温法适用于神志清 楚能配合的>6 岁小儿,准确且方便,测试 3 分钟,37.5°C 以下为正常。 ②肛门内测温法 适用于 1 岁以下小儿、不合作的儿童或昏迷、休克患儿等,测温时间短且准确,小儿取侧卧 位,下肢屈曲,将已涂润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内 3~4cm,测温 2 分钟,36.5~ 37.5°C 为正常。③腋下测温法,腋下测温较安全、方便,但测试时间较长,将消毒的体温 表水银头放在小儿腋窝中,使上臂压紧腋窝,测试 4~5 分钟,36~37°C 为正常。 2)脉搏、呼吸 小儿脉搏及呼吸易受进食、活动、哭闹等因素影响,故应在安静时评 估。评估脉搏应选择较浅的动脉如桡动脉,婴幼儿最好选择股动脉或通过心脏听诊检测;应 注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。由于小儿新陈代谢旺盛而且交感神经占优势,故脉 搏相对较快,随年龄增长可逐渐减慢。凡脉搏显著增快而在睡眠时不见减慢者,应怀疑有器 质性心脏病。通过听诊或观察腹部起伏评估小儿呼吸情况;也可用少量棉花纤维置于小儿鼻 孔边缘,观察棉花纤维摆动次数,并注意呼吸节律及深浅。小儿年龄越小,呼吸频率越快, 且容易出现呼吸节律不齐;婴幼儿呈腹式呼吸,当开始行走时出现胸腹式呼吸。肺炎患儿呼 吸加快,可达 40~80 次/分,并有鼻翼扇动,重者呈点头状呼吸、三凹征及发绀。各年龄小 儿脉搏呼吸正常值见表 4-1-3。 年龄 表 4-1-3 各年龄小儿呼吸、脉搏次数(每分钟) 脉搏 呼吸 脉搏/呼吸 新生儿 120~140 40~45 3/1 <1 岁 110~130 30~40 3~4/1 2~3 岁 100~120 25~30 3~4/1 4~7 岁 80~100 20~25 4/1 8~14 岁 70~90 18~20 4/1 3) 血压 测量血压时袖带宽度应为上臂长度的 2/3,故应根据不同年龄选择不同宽 度的袖带,过宽者测得血压值较实际为低,过窄者则较实际为高。新生儿和小婴儿可用多普 勒超声监听仪测定收缩压,或用简易的潮红法测量。小儿血压随年龄增长而逐渐升高,正常 值可用以下公式推算:收缩压=(年龄×2)+80(mmHg),收缩圧的 2/3 为舒张圧。正常 时下肢血压比上肢血压高约 20mmHg。收缩压超出标准 20mmHg 者为高血压,低于标准 20mmHg 者为低血压。 (3)皮肤和皮下组织 应在明亮的自然光线下评估,并注意在保暖情况下仔细评估身 体各部位,观察皮肤颜色,有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素 沉着,毛发有无异常,触摸皮肤弹性、皮下组织,有无水肿等。一般采用测量腹部皮褶的厚 度,观察皮下脂肪,判断营养状态,其测量方法为:在腹部脐旁乳头线上,以拇指和示指相 距 3cm 处,与皮肤表面垂直成 90°角,将皮脂层捏起,然后量其上缘厚度。I 度营养不良时 其厚度多为 0.4~0.8cm;II 度营养不良时,腹部皮褶厚度常小于 0.4cm;III 度营养不良时, 皮下脂肪几乎消失。小儿因自主神经功能不稳定,面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映 有无贫血,此时观察甲床、结合膜及唇粘膜更可靠。 (4)浅表淋巴结 评估时注意大小、数目、活动度、质地、有无粘连圧痛等,特别是 颈部、耳后、枕部、腋窝、腹股沟处,正常时这些部位可扪及单个质软的淋巴结,黄豆大小, 活动度好,无圧痛。 (5)头部 1)头颅 观察大小、形状、必要时测量头围;前囟为额骨和顶骨边缘形成的菱形间隙, 初生时 1.5~2.0cm(两对边中点连线)大小,一般在生后 2~3 个月,随头围增大而略有增大, 以后应逐渐缩小,于 12~18 个月时闭合。注意前囟有无紧张感、凹陷或隆起;小婴儿注意有 无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损。 2)面部 有无特殊面容、眼距大小、鼻梁高低,双耳位置和形状等。21-三体综合征(又 称先天愚型综合征)患儿有眼距宽、鼻梁低平、眼裂小、眼外侧上斜等特殊面容。 3)眼、耳、鼻 有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜 混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛;若 怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气 情况。 4)口腔 口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊粘膜、牙龈、 硬腭有无充血、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及龋齿数。 舌质、舌苔颜色。咽部评估放在最后进行,评估者一手固定小儿头部使其面对光源,一手持 圧舌板,在小儿张口时进入口腔,圧住舌后根部,利用小儿反射性张口暴露咽部的短暂时间, 迅速观察双扁桃体是否肿大,有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡 增生、咽后壁脓肿等情况。 (6)颈部:有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形,颈椎活动情况;甲状腺有无肿大,气管位 置;颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或弛缓等。 (7)胸部 1)胸廓 注意有无佝偻病的体征,若胸骨下部显著突前,前后径增大,横径缩小,则 为鸡胸;若胸骨下部剑突处显著凹陷为漏斗胸;肋骨与肋软骨接连处呈圆形增大为佝瘘病串 珠;胸部前面肋缘向外突出,而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷为肋膈沟。观察胸廓两 侧是否对称、心前区有无隆起、有无桶状胸、肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。 2)肺 望诊应注意呼吸频率和节律有无异常,有无呼吸困难和呼吸深浅改变;吸气性 呼吸困难可出现“三凹征”(即胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷),呼气性呼吸 困难可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。小儿胸部叩诊时用力要轻(因 其胸壁薄,叩诊反响较强),也可用直接叩诊法,用两个手指直接叩击胸膛。听诊时正常小 儿呼吸音较响,呈支气管肺泡呼吸音,应尽量保持小儿安静,或利用小儿啼哭后的深呼吸时 容易闻及细湿啰音。肺炎时腋下、肩胛间区及肩胛下区较易听到湿性啰音,故应特别注意这 些部位有无异常。 3)心 望诊时注意心前区是否隆起,心尖搏动位置、强弱和搏动范围,正常<2 岁小儿 的心尖搏动在第四肋间,左侧最远点可达乳线外 1cm,5~6 岁时在左第五肋间锁骨中线上; 范围约 2~3cm2,肥胖婴儿不易看到搏动。触诊心尖搏动的位置及有无震颤,并注意震颤出 现的部位和性质 。心界叩诊时用力要轻才易分辨清浊音界线,3 岁以内婴幼儿一般只叩心 脏左右界;从心尖搏动点左侧起向右叩,听到浊音改变即为心左界,记录为第几肋间左乳线 外或内几厘米;叩出肺肝浊音界,然后在其上一肋间自右向左叩,有浊音改变时即为心右界, 以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。各年龄小儿心界见参考表 4-1-4。 表 4-1-4 各年龄小儿心界 年龄 右界 左界 <1 岁 沿右胸骨旁线 左乳线外 1~2cm 2~5 岁 右胸骨旁线与右胸骨线之间 左乳线外 1cm 5~12 岁 接近右胸骨线 左乳线上或乳线内 0.5~1cm >12 岁 右胸骨线 左乳线内 0.5~1.0cm *胸骨旁线为胸骨线与乳线之间的中点线 应在安静环境下进行心脏听诊,且要用小的听诊器胸件。