手术病人围手术期安全和风险管理 北京协和医院 李艳梅 医疗服务具有专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性的特点,这些特点 在手术治疗方面表现得尤为突出。 由于手术治疗对于病人不可避免的损伤和较高的风险, 手 术患者的安全问题倍受关注。 一、安全与风险 (一)相关名词解释 在进行安全和风险管理相关知识学习前,先对有关名词进行解释: 1.风险:实际情况与预期的结果向不好的方向偏离,有可能导致损失或损害,是无法 把握和不能确定的。 2.病人安全:是指在医疗过程中所采取的必要措施来避免或预防病人在诊疗过程中的 不良结果或意外伤害,包括预防错误、偏差与意外。 3.围手术期:指手术病人从确定手术治疗时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止 的一段时间为围手术期。 围手术期病人的风险是多环节、多方面的,是医生、护士、患者和家属无法回避的问 题,因此必须对围手术期的风险进行必要的防范。 (二)风险防范要求 风险防范要求主要包括以下内容: 1.护理安全是衡量护理服务质量的重要目标, 与病人的身心健康和生命安全息息相关。 2.护理人员必须遵循护理工作安全要求,以病人安全为中心,把握住院病人围手术期 各个环节,提高护理风险防范意识。 3.在护理操作中,要将护理风险防范意识始终贯彻在护理各项操作、处置、配合抢救 等各个环节中。 4.护士要主动加强与病人的沟通,积极参与科室管理和做好病人的安全教育,贯彻一 切以“预防为主”的原则。 (三)国际病人安全目标 医疗机构评审联合委员会国际部在国际病人安全目标中提到以下 6 项安全: 1.正确确认病人身份; 2.促进医务人员之间的有效交流; 3.促进高危性药物的安全管理; 4.保证正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术; 5.降低医源性感染的风险; 6.降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。 (四) 2009-2010 年版中国医院协会(CHA)患者安全目标 2009- 2010 年版中国医院协会将患者的安全目标制定为十个标准,在国际病人安全标 准的基础上细化了相应的条款: 1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2.提高用药安全。 3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。 4.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 5.严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求。 6.建立临床实验室“危急值”报告制度。 7.防范与减少患者跌倒事件发生。 8.防范与减少患者压疮发生。 9.主动报告医疗安全不良事件。 10.鼓励患者参与医疗安全。 从国际病人安全目标以及中国医院协会患者安全目标中可以看出,提高医务人员对患 者身份的识别,提高用药安全,在特殊情况下做好医务人员之间的沟通,防止手术患者、手 术部位及手术方式的错误,防止院内感染,防止患者跌倒发生等,是医疗护理安全目标中的 重要环节。 二、安全与风险管理 (一) 安全与风险管理 如何做好安全与风险的管理?具体过程如下:评估风险发生的环节,评估风险发生的 因素,进行风险的管理。在风险管理过程中,具体要做到: 1.转变观念,预防为主,任何操作过程中的安全应该做到预防为先。 2.要制定完善的规章制度和操作流程。 3.在体系中提供防护屏障,以保证措施实施的安全性。 4.对护理人员要进行教育和培训,提高其风险防范意识和管理水平,提高风险的处理 能力。 (二) 风险识别与评估 风险管理过程,首先是风险识别与风险评估过程。正确识别围手术期病人的各类风险 因素是防范与处理风险的前提。护士作为病人手术的准备者、参与者、配合者、执行者和监 督者, 在预防和处理护理风险以及规避或阻值手术病人风险中起到核心和关键作用。 只有预 见风险的存在,积极采取有效的防护措施,才能杜绝各类事故的发生。 1.风险环节 一个新的环境、床位的安排是否适合休息与运动、手术后的饮食要求、卫生间是否地 面湿滑、术前准备备皮时皮肤的损伤、手术过程中确认正确的病人、手术方式以及手术的部 位、抢救人员的技能、物品的保证、治疗用药的准备、适合的康复方法以及转科检查过程中 的安全等都存在着相关的风险。也就是说,只要病人住院、手术,每个环节都存在着风险。 2.风险因素 风险因素包括以下内容: (1)环境和人员的陌生,可能会导致病人走失、摔倒及恐惧心理。 (2)交流沟通不到位,可能延误检查或手术,也可能造成用药错误。 (3)操作不规范,包括核对、观察以及教育指导等操作的不规范。在操作过程中未严 格执行查对制度出现错误,如用药错误、输血错误、手术错误,这些错误都可能导致病人身 体的伤害,甚至造成病人死亡。在用药治疗过程中,对病人病情及治疗效果的观察不到位, 没有发现可能出现的问题而延误救治, 对病人教育指导的不到位, 可能造成错服药或康复手 法错误,使治疗效果背离。 (4)布局或床位安排不合理,可造成病人活动、如厕时的意外或不利于病情的观察。 (5)制度或流程因素。制度或流程的不合理,使操作过程中未能连续进行,加速风险 发生的可能。 3.风险类别 围手术期可能出现的风险如下: (1)差错风险:包括用药错误、手术错误以及事故,会导致病人死亡或残疾。 (2)意外:包括摔倒、坠床、管路滑脱、压伤等,这些意外的发生,可能会延长住院 时间,增加病人痛苦。 (3)投诉:主要是服务对象对服务过程和服务态度的投诉,这些投诉有可能造成赔偿 问题。 (4)院内感染:院内感染可能造成治疗费用的增加或住院日的延长等。 (5)其他风险。 (三)风险管理 1.风险管理的概念 对围手术期风险环节、风险因素以及导致风险危害有了充分的了解评估后,就应对风 险进行有效的管理以避免发生。风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能造成伤害的潜 在风险进行识别、 评估并采取正确行动的过程。 完善的管理制度和专业化的知识与技能培训, 加上护士良好的慎独修养,才能最大限度地保障病人的安全,从而提高护理质量。 2.案例——给药错误 从给药错误的案例中,可了解错误发生的环节和因素。给药错误是护理错误中常见的 一种,名列美国第八大死亡原因。发生原因包括缺乏员工的培训、交流问题、信息准备不完 整、无标准化程序、储存错误、护士资质问题、管理问题或标识不清、护士在执行操作过程 中的不专心。以上均是导致给药错误发生的原因。 3.风险意识 鉴于潜在的风险,因此要求所有护士在护理工作中要有风险意识,要充分认识可能会 给错药、输错血;可能在发生病情变化时没有观察到;可能会发生一系列的不良事件,如压 疮、脱管、跌倒、坠床、自身等;还可能发生纠纷,如病人投诉护士服务态度和操作技术; 另外一定要重视病人的意见, 病人的意见有可能是对的, 可能对避免风险的发生提供可靠的 证据。 4.近似意外事件 近似命中的概念来自于 20 世纪 40 年代一位工厂事故的研究专家, 他的研究结论表明: 在每一个重大事故之前, 总有 300 个(次)左右的偶然因素使这个重大事故没有发生。 它能向 我们提供改进的线索及患者在发现事故隐患和提高安全性方面有着重要的作用。 因此对这些 危险因素要采取的对策就是:收集风险意外事件,制定相应对策,减少爆发。 5.控制风险发生或减少发生的对策 控制风险发生或减少发生的对策,首先是在重点环节加以提示。这些重点环节包括: (1)保证病区的安全:要控制院内感染、规范医疗用品、严格手卫生以及环境的提示。 (2)级别护理:按级别护理完成基础护理工作、专科护理内容以及病情观察,防止意 外事件和并发症发生。 (3)注意交接:注意对手术危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍、有机械通路、 管路的病人,做好床头交班。 (4)药品管理:要重视高危药品标识与摆放要求,严格遵照要求执行相关操作,对毒 麻药、抢救药、基数药要加强管理的规范。在执行操作中能够做到正确给药,严格执行三查 七对原则。 (5)护士安全:应控制好护士与患者之间的关系,做好护生的教学。 (6)特殊时间点加强提示:夜班、连班、交接班、节假日、工作特忙、特闲时,在护 士进行考试以及与节假日的一些病房活动时,应该进行重点提示。 (7)术中安全:要加强术中的安全,严格执行查对制度、物品清点制度,注意病人体 位摆放等。 6. 构建安全文化 安全文化的概念是由 Singer 于 2003 年首先提出,可理解为将希波格拉底的格言“无 损于患者为先”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范之中,就是将“安全”提 升到最优先的地位的一种行为。 安全文化的提出可以畅通不良事件的上报途径,使被动性的事后分析不良事件的模式 转变为主动汇报潜在隐患, 有利于尽早发现医疗护理部安全因素, 调动医疗护理人员主动参 与护理安全管理的积极性,从根源上防范医疗护理差错的发生,从而保证了患者的安全。 现代安全文化认为,创造非惩罚性的环境鼓励人们报告差错事故,并对事件的原因进 行分析,从错误中进行学习是防范同样错误再次发生的最好方法。 7.完善规章制度和流程 规章制度、流程以及相应紧急预案所包括的内容如下: (1)规章制度:包括分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执 行医嘱制度、 输血安全制度、 危重患者抢救及报告制度、 各类药品管理制度、 消毒隔离制度、 危重患者护理记录书写规范、不良事件管理等。 (2)流程:内容包括各项操作流程、手术病人交接单、手术安全核对表、防范患者压 疮、坠床、管路滑脱记录表等。 (3) 相应的应急预案:应急预案应包括: ①一般通用预案。 ②制定病区特定的安全管理预案:例如一些特殊科室,如 CU 科室、心脏外科等,应有 针对性的预案的制定。 ③针对特殊情况的预案: 包括患者心跳骤停时, 医生无法到场的情况下应该如何处理? 呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该如何处理?这些预案的制定是将风险危害降到最 低的措施保证。 8.教育和培训 对护理人员要强化教育和培训,以提高风险防范意识、自觉遵守操作规程的意识及处 理突发事件的能力。教育和培训的内容包括: (1)专科技能培训:要针对病房护士、学生、护理员分别进行。 (2)法律法规培训:使护理人员明确职责,在护理操作中用法律法规的意识来约束其 行为。 (3)案例分析:通过历年护理差错发生的案例,对护士进行警示教育,随时敲响警钟。 (4)风险预案培训:让护士反复学习掌握,因为这些预案是总有一天可能会遇到。 要使护士牢记:违反制度就等于接近毒品,违反流程就等于落入陷阱。要时刻有防范 风险的意识、自觉遵守规范的行为以及处理突发事件的能力。 9.提供工作 防护屏障 (1) 设立安全屏障:在硬件方面,要保证各类物品的供应,在特殊情况下增设警示 标识,增加所有操作的缓冲环节。 (2)人文关怀:要对相关人员做到人文关怀,以保证人员的充足,按比例设置机动护 士,给护士充足的时间。 (3)安全文化建立:制定不良事件报告制度,鼓励每一次不良事件的报告。开展手卫 生宣传、防跌倒工作方案推广活动。 (4)人力配置:要整合现有护理人力资源,实行弹性排班。 总之,围手术期的安全就是病人和护士的安全,当风险降到最低,病人就安全了,也 就满意了。当病房安全,护士也安全,护士工作环境就和谐了。