昨日推送了文章「看图说话:1 例皮疹引发的思考」,通过分享 1 例柯萨基病毒 A 组6型(coxsackie virus A6,CVA6) 感染导致的新型手足口病的典型皮疹,共同认识以「大疱样皮疹为特征」的新型手足口病,希望对临床工作有所帮助。
1. 引起手足口病的常见病毒类型
《2008 版手足口病防控指南》[1] 指出引起手足口病的病毒为肠道病毒属的柯萨基病毒 A 组16、4、5、7、9、10 型,B 组2、5、13 型,埃可病毒(ECHO virus),肠道病毒 71 型(EV71)以及部分新型肠道病毒,其中以 CVA16 与EV71 型最为常见。
指南并未明确提及 CVA6 引起的手足口病,可见当时 CVA6 并不是手足口病流行的优势毒株,那么最近几年 CVA6 的流行情况如何呢?
2. 目前国内 CVA6 感染的流行情况
既往监测数据显示,手足口病的主要病原以 CVA16 为主,EV71 次之。但近年,尤其 2008 年以后,国内外大部分地区都有 CVA6 导致手足口病的报道,并且部分地区出现局部流行,成为优势病原之一 [2],如2008 年新加坡,2010 年法国,2012 年印度,2013 年我国西安都曾发生过 CVA6 感染导致的手足口病爆发 [2]。以2013 年为例,陕西西安地区网络报告手足口病临床诊断病例中 CVA6 感染高达 50% 以上 [3],可见其在临床并不少见,目前 CVA6 已经成为继 CVA16、EV71 之后的又一个主要常见病原[4, 5]。
作者临床工作中,自2013 年以来每年夏秋季节都会遇到这种表现特殊的皮疹,其特征明显不同于 CVA16、EV71 感染所致的皮疹表现。那么 CVA6 感染引起的手足口病皮疹特点与 CVA16、EV71 有何不同呢?
3. CVA6 感染导致的手足口病皮疹特点
(1) CVA6 感染导致的皮疹特点:
以大疱样皮疹为特点并伴有瘙痒、疼痛;早期皮疹表现为皮肤颜色的米粒大小丘疹,周围略有红晕(图1);随后疱疹很快增大,形成薄壁疱疹,部分皮疹可以融合(图2);随病程进展出现破溃、结痂并伴有脱皮(图3);部分患儿恢复期容易出现指(趾)端脱皮,约20% 左右患儿在恢复期病程 2 – 4 周后出现脱甲病(是CVA6 感染的特征性表现之一)。
(2) CVA6 感染导致的皮疹与 CVA16 的鉴别:
CVA6 感染皮损累及范围较 CVA16 感染明显扩大,疱疹密集,皮疹壁薄 (与CVA16 感染的厚壁不易破溃的皮疹明显不同);CVA6 感染皮疹以对称性双侧上肢、双侧臀部及大腿为主,口周也可累及,软腭处可见於点,病程中伴有明显瘙痒,部分患儿伴有疼痛,患儿多有搔抓情况,部分疱疹可以融合,这与传统的 CVA16 感染的手足口病皮疹特征 - 不痛、不痒、不结痂、不结疤的「四不」表现明显不同。
(3) CVA6 感染导致的皮疹与 EV71 的鉴别:
CVA6 感染密集分布的大疱样薄壁皮肤颜色 (周围与基底可有红晕) 皮疹与 EV71 感染的散在稀疏分布的较小的厚壁皮疹显著不同。
临床需注意 3 者鉴别 [6] (参考表 1、图4、图5和图 6,其中图 4 为1例典型 CVA6 感染皮疹图谱供)。此外,CVA6 感染的皮疹需注意与水痘、带状疱疹等鉴别,少数不典型皮疹需注意与麻疹、幼儿急疹鉴别。
除了上述典型皮疹区别之外,CVA6 感染的临床表现还有那些不同之处呢?
4. CVA6 手足口病的临床表现与预后
(1) CVA6 手足口病临床表现:
全年散发,春夏与夏秋交替季节为发病高峰季节,患儿多有流行病学接触史;好发于 5 岁以下儿童,尤其多发于 3 岁以下儿童;除典型皮疹外,患儿尚有发热,有研究显示患儿 100% 出现发热 [7],约50% 以上呈高热表现,发热时间持续 3 – 4 天;多数患儿有口腔溃疡、摄入量减少的表现;与其它肠道病毒感染类似,部分患儿血常规可见白细胞总数与分类升高,CRP、心肌酶升高较常见,也可见到肝功能损害。
(2) CVA6 手足口病的预后
CVA6 感染的手足口病一般比 CVA16 感染的手足口病病程略延长,但预后相对较好,一般很少发生脑干脑炎、心肌炎、神经源性肺水肿等危及生命的重症病例。
5. CVA6 手足口病的诊断与治疗
(1) 依据患儿年龄、高发季节、流行病学接触史及典型表现可作出临床诊断;
(2) 确诊可以在病毒排毒高峰期争取尽早取咽拭子、肛拭子或水疱液拭子进行肠道病毒核酸检测,也可 3 种标本联合送检,以提高阳性率,一周后可以予以相应抗体检查 [2, 7]。
目前,对于肠道病毒尚无特效抗病毒药物,由于该病预后相对较好,一般予以对症支持治疗即可,但需注意鉴别诊断,及时发现可能出现的危重病例。
6. 要点小结
(1) 近年,CVA6 感染手足口病发病率明显增高,部分地区出现暴发流行,已经成为继 CVA16、EV71 之后的手足口病常见病原。
(2) CVA6 感染手足口病皮疹特点与经典手足口病 CVA16、EV71 感染显著不同,主要表现为大疱样皮疹,伴有明显瘙痒,其疱疹较大,壁薄,皮疹密集,部分皮疹可融合成片,累及范围更大,易破溃、常结痂,无色素沉着,部分患儿可有脱甲表现。
(3) 依据流行病史与典型临床表现可作出临床诊断,