3.病情记录内容:患者或家属主诉(不适、感觉) ,护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。
手术患者应重点 记录:麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间,要与病历一致。
如不能及时完成记录,应在抢救结束后 六小时内补全记录。 (三) 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求 2 小时测量血压 一次,护士就应按医嘱要求 2 小。

5.“一般护理记录单”书写样本是怎样的

护理记录e79fa5e98193e58685e5aeb931333363396462是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.