白城市劳动人事争议仲裁委员会　案件要素调查表　使用说明　《要素调查表》是根据劳动人事争议案件共同的基本事实和各类常见仲裁请求制作,分为《基本事实要素表》和《各类案由要素表》,作为《劳动(人事)争议仲裁申请书》的附件使用。《基本事实要素调查表》,每个案件都要求当事人填写;《各类案由要素表》,应根据当事人的仲裁请求,选择适用相应的《要素表》。如劳动者要求用人单位支付加班工资和经济补偿金的案件,相对应的要素表就是“基本事实”、“加班工资”、“经济补偿”《要素表》三份。　填表说明　1.调查表所列各项内容是本委查明案件事实的基本依据,将作为存档的案卷材料,请务必认真阅读,如实填写。　2.劳动者提交仲裁申请书的同时,应根据请求事项选择下列相应的要素表填写,并按用人单位数量提交副本,副本将被依法送达用人单位或其他仲裁参加人。填写时,在“”内打“√”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件无关的项目,可以填“无”或划“/”;对于本表中未列事项,可在“需要说明的其他事项”部分填写。　3.若劳动者系案件被申请人,填写时,请针对用人单位填写的内容作出确认与不确认的判断后,在“”内打“√”或在横线上填写相关情况。对不确认的项目,请在横线上填写事实或理由。对于用人单位未填写的项目,如您认为与案件有关,可以自行填写;对于本表中未涉及的内容,在“需要说明的其他事项”部分填写。填好后,请务必在答辩期内将本表交回市仲裁院。　注:各类要素调查表见下页。　表1—1　基本要素调查表　(劳动者填写)　请填写与案件相关的以下内容:　一、入职时间:　年月日。　二、签订书面劳动合同的时间(未签的写“未签订”　三、工作岗位:　四、工资情况:　1.实际发放的月工资数额:元;　2.工资发放形式:现金发放　银行转账　部分现金发放、部分银行转账　其他　。　五、员工离职情况:　1.是否已离职:已离职　未离职;　2.离职时间:　年月日;　3.离职原因:　4.是否办理解除劳动关系相关手续:是否5.是否有经济补偿或赔偿金:是否,具体金额:　6.解除或者终止劳动关系前十二个月月平均工资数额:　六、社会保险费缴纳情况:　1.单位是否办理:已缴纳　未缴纳　部分缴纳,缴纳时间:从年月日起至　年月日止。　2.个人是否办理缴纳:已缴纳　未缴纳　3.　未缴纳原因:　七、需要说明的其他事项(可另附纸张书写):　　劳动者(代理人)签字:　年月日表2