表 药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数: 说明: 基数是指为满足门诊药房、 手术室、 肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、 一类精神药品的需要, 医疗机构配备某固定量的麻醉药品、 一类精神药品存放在这些科室内, 这个限定量称为基数。 基数设定应切合实际。 日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注 表 6 不合格麻醉药品、 第一类精神药品报告记录 报告部门: 报告日期: 年 月 日 编号: 品名 剂型 规格 生产单位 批号 有效期 单位 数量 不合格原因: 拟处理意见: 报告人: 复核人: 审批处理意见: 审批人: 审批日期: 年 月 日 (公 章) 处理结果: 经办人: 复核人: 日期: 年 月 日 表 7 - 麻醉药品、 第一类精神药品空安瓿交接记录 日期 药品名称 规格 单位空安瓿批号 数量是否为原批号交回部门 交回人 接受部门接受人 换领药品数量 单位 说明: 1、 本表用于记录医院有关科室向药房、 药库移交麻醉药品、 第一类精神药品空安瓿、 废贴情况。 2、“是否为原批号” 一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。 表 8 - 麻醉药品、 第一类精神药品退库记录 品 名 剂型 规格 生产单位 批号 单位退库数量 质量情况 退库原因 退库部门: 经手人: 审批人: 复核人: 年 月 日 收药部门: 经手人: 审批人: 复核人: 年 月 日说明: 本表一式两份, 退库部门和收药部门各一份。 表 9 - 麻醉药品废贴回收、 销毁记录 科(区) 名称: 贴剂名称: 规格: 单位: 贴 日期 回收 销毁 结余数 患者姓名 经手人 复核人 回收数 经手人 监销人 销毁数 说明: 麻醉药品废贴由各科区专人核对, 损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理, 科(区) 护士长负责监督销毁。 表 10 - 麻醉药品、 第一类精神药品空安瓿销毁记录 一、 安瓿销毁审批 印鉴卡号: 申请部门 销毁物品名称空安瓿 单 位 支 数 量 空安瓿的收 集起止日期 年 月 日 至 年 月 日 拟销毁地点 拟销毁方式 经办人 联系电话 经办人: 年 月 日 批准人: 年 月 日 二、 空安瓶销毁清单 品 名 规格 单位数量 批号 有效期 生产单位 三、 现场销毁记录 销毁日期: 年 月 日 销毁地点: 销毁方式: 销 毁 人: 复核及监销人(卫生行政部门、 医疗部门、 药学部门负责人签字): 负责销毁的部门: 卫生行政部门: (印章) (印章) 年 月 日 说明: 此表一式两份, 医疗机构留一份备查, 卫生行政部门存档备案。 表 11 - 麻醉药品、 第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号: 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 报废原因 申请报废部门 医疗机构审批意见 (印章) 审批人: 审批日期: 年 月 日 卫生行政部门意见 (印章) 审批人: 审批日期: 年 月 日 销毁日期 销毁地点 销毁方式 特药管理员 现场负责人 卫生行政部门名称 卫生行政部门监销人 说明: 1、 销毁麻醉药品、 第一类精神药品经医院有关部门批准后, 应在当地卫生行政部门监督下进行。 2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家” 等项目内容无法辨认的, 应在相应单元格内注明“不详”。 3、 此表一式两份, 医疗机构留一份备查, 卫生行政部门存档备案。