【关键词】 宫腔镜电切术; 子宫粘膜下肌瘤; 功能性子宫出血‘强l- i国I锄m Iy辩∞如阎【eH 斟Ⅺpicel睇虹璐珊聊: 髓刚of52 a 略翳F E N GY 蛐, P E N GZ 嫡哪, Z H A N G ∞锄小u( D t私lm n en to f0嘶e击csa n dC y lleco lo 科, “n C 蛐gD is伍ctH o sp ita l, “n C a llg67 7 000, C }lim )【A l'删】 oI泳棚vef o m led w it|lv a p o ri盟tio ne n d o sco p e tIl蝴uterinecen , ica lca n n a I, 19c a s鹤0 f 鲫h r m c o Ilsm yo 瑚u teriw ere呦ted“thT C R M ,9 c a s e sw e r e m 斌e dw itll eIld 锄硎Iecto In y 1℃ R E , 14c a s e sw ere恤越edw itllrese娟o no fcenrica l叫y p, 舳d10 ca ses访tll o d h e璐0fb既d 印ih 晌u terin e d isea ses w ere雠a 知edw im 瑚ectio no f lesions. №娜峪 胁哪鲫唧c山加= 0su学ry,删I豫rnyom , ceⅣical叫yp, m ld删rledp la cen ta l矗a g 阻en tsare呦ted 舳dd 砖朝tid 如o rym t ew 鹕100%. D )rsf lm ctio n a lu t耐n ebleed ing 呦tedw it}l 7 I℃R E a Ild7 I℃R P , th e sati妣torym t ew 鹳92. 3%. 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M etl- D d s7 Iko p em ti∞sw e I ep e 卜sub删co【|s官腔镜电切术是现代妇科领域里涌现出的一种新的手术方法, 具有不开腹, 不切除子宫, 可治愈子宫内良性病变等优点。 我院自19 9 8 年5月 至20 0 0 年10 月 开展宫腔镜电切术52例, 取得良好效果, 报道如下。资料与方法一、 一般资料19 9 8 年5月 至20 0 0 年10 月 , 对异常子宫出血、 不孕症、 子宫肌瘤、 盆腔包块等218 例进行宫腔镜检查, 对具有手术指征、 经保守治疗无效的52例患者, 进行宫腔镜电切术, 其中子宫内膜异常增生7 例, 子宫粘膜下肌瘤12例, 宫颈粘膜下肌瘤7 例, 子宫内膜息肉6 例, 宫颈管息肉14 例,宫腔中度多发致密性粘连4 例, 子宫纵隔l例, 胎作者单位: 67 7 0 0 0 云南省临沧地区人民医院妇产科　　万方数据盘植入1例。 最大粘膜下肌瘤直径7 . 5 cm , 息肉最大直径5 cm 。 术前均诊刮取材, 病理检查排除恶性病变。 其中已婚5l例, 未婚1例; 已生育4 4例, 已婚未育7 例。 年龄最小19 岁, 最大51岁,平均( 35. 8±8. 5)岁。二、 方法1. 器械: 连续灌流式前列腺气化电切镜及视频监视系统( 日本O L Y M P U s公司), 膨宫器为国产沈阳大学D G —l型电脑膨宫加压器, sD L 一32B型B 超仪( 日本)。2. 方法: 手术时机选择在月 经干净2。 7d 。 14例宫颈息肉、 5例宫颈肌瘤在2%利多卡因局部麻醉下切除, 33例予术前1日夜, 宫颈管内置人14号尿管, 以扩张宫颈。 采用硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 并使膀胱中度充盈。 在B 超监护下进行手术。 灌流液为5%葡萄糖液, 液面落差10 0 cm 。 扩 主圄塑芒整!照鏖巡!生!旦箜!鲞筮』 塑堂!』 蚴壁垒!趔堂塑!: 迎!: №: !张宫颈至11号扩张棒通过后, 置人电切镜。 首先观察宫腔全貌, 根据病变决定手术范围后, 进行切割。子宫肌瘤切除术( T C R M )是从瘤体最突处进行切割, 切至与宫内壁平行; 部分壁问肌瘤, 可静注缩宫素lo u , 使宫壁内的部分瘤体突人宫腔,再进行切割。 子宫内膜切除术( T C R E ), 若内膜较厚予以刮宫后, 电凝止血再进行切除, 自右侧开始, 后壁、 左侧壁、 前壁、 宫底, 最后至双侧宫角; 由上至下切除子宫内膜及内膜下2 n Ⅱ n 的肌层组织, 止于宫颈内口处。 双侧宫角因肌壁组织薄,采用电凝破坏组织, 由于切割深度难掌握, 先切割一条组织, 了解切割的深度。 保留生育功能和不愿切除内膜者, 子宫内膜息肉切除术( T C R P )切除息肉达子宫内膜基底层; 不保留生育功能者, 可行T C f u P + T C R E 。 子宫纵隔切除术( T c R S )时, 切除纵隔与宫底内壁相近, 呈内突弧形状。 宫腔粘连切除术( T C R A )切除粘连带后, 宫腔内放置IU D3个月 。 电切镜设置切割环电极功率8 0 。 10 0 w , 电凝功率30 ~6 0w , 气化电极功率20 0 w , 移行速度1~1. 5 c—s。 气化电极的移行速度比切割电极的移行速度稍慢。 所有切除组织均送病理检查。 均预防性应用抗生素3 d 。3. 术后随访: 常规术后1、 3、 6 个月 各随访1次。 根据文献和症状改善等判断手术效果, 其中治疗子宫肌瘤的满意度参考文献( 1), 即完全满意:指术后无月 经或经量少, 周期规律、 无腹痛及其它不适, 残留肌瘤不增长或缩小; 满意: 指术后经量多, 但仍少于术前, 肌瘤不增长; 不满意: 指经量增多至术前水平或肌瘤增长而行二次经宫颈子宫肌瘤电切术或开腹行全子宫切除术…。三、 统计学处理采用t检验。结果lI1. 宫腔镜电切术一般情况: 经宫颈粘膜下肌瘤切除( T C R M )19 例, 子宫内膜切除( T C R E )9例, 子宫内膜息肉切除( T C f u P )4 例, 宫颈管息肉切除14 例, 子宫纵隔( T C R S )1例, 宫腔粘连带切除( T C R A )4 例, 植入胎盘切除( T C R R )1例。子宫腔深度: 最小7cm , 最长12锄, 平均( 8 . 29± 1. 54 )cm 。 手术时间最短5 n lin , 最长125诚n 。平均( 24 . 37 ± 25. 1)IY lin 。 切除组织最少2 g , 最多　　万方数据14 0g 。 灌流液用量最小250 llll, 最多130 0 0111l。2. 术后情况: ①灌流液估计: 将电切镜出水孔接一橡皮管, 并引入标有刻度的玻璃瓶内, 回收灌流液。 术后计算患者体内吸收量, 最多10 0 0111l。其中, 一位患者B 超监测有盆腔积液量, 深度超过5cm 。 给予阴道后穹窿穿刺, 抽出液量20 0 IIll。 ②电解质: 22例术前1日查血清电解质, 钾( 3. 6 ±0. 29)瑚lol/L , 钠( 135. 93±83. 74)H 啪l/L , 氯( 101. 1l士4. 68)m m 01/L , 镁( o. 84±O . 4)姗ol/L 。 14例术后次日复查电解质, 钾( 3. 5±0. 59)叫1101/L , 钠( 138. 96±6. 5)l砌ol/L , 氯( 102. 6±7. 29)黜l/L , 镁( 1. 06±0. 52)舢0l/L 。 术前与术后电解质浓度比较, 差异无显著性( P > 0 . 0 1)。 ③术后症状: 27 例气化电极手术, 术后16 例阴道出血, 其中3例出血> 3d ; 25例切割电极手术, 术后19 例阴道出血> 3 d , 其中2例超过20 d 。 2例有一过性发热, 体温37 . 5—38 ℃; 2例阵发性腹痛。 ④术后病理: 子宫粘膜下肌瘤12例, 宫颈粘膜下肌瘤7 例, 子宫内膜息肉7 例, 内膜增生反应不足3例, 增生期内膜2例, 宫颈炎性息肉14 例, 变性机化绒毛1例。 ⑤术后住院天数: 14 例宫颈管息肉未住院, 术后休息1 h 离院; 38 例平均住院3. 15 d , 其中最短住院时间1 d , 最长10d 。3. 随访: 官腔镜电切除子宫粘膜下肌瘤19例, 宫颈息肉14 例, 植入胎盘1例, 术后完全满意率10 0 %; 子宫内膜异常增生7 例, 子宫内膜息肉6 例, 行T C R E 术9 例, T C R P 术4 例, 术后完全满意率9 2. 3%( 12/13); 1例他R P 术后4 个月 复发。 随访最短1个月 , 最长12个月 。 3例因子宫纵隔、 宫腔粘连或子宫内膜息肉而不孕的患者, 术后随访6~12个月 , 均未妊娠。讨论1. 宫腔镜电切术的优点及效果: 该手术是利用高频电流通过子宫组织产生预期的破坏效应, 达到治疗作用, 是一种较理想的手术, 可代替子宫切除术治疗子宫内良性病变, 具有不开腹、 创伤小、手术时间短、 出血少、 痛苦小、 术后恢复快、 住院时间短及不影响卵巢功能等优点【2。 , 术后近期疗效满意。 适用于T C R A 、 T C R S 、 T C R M 、 功能失调性子宫出血等[ 3]。 本组子宫粘膜下肌瘤、 宫颈息肉、胎盘植入患者, 术后完全满意率10 0 %, 子宫内膜异常增生、 子宫内膜息肉术后完全满意率9 2. 3%( 12/13)。 l例胎盘植入, 产后持续阴道流血36 d , 史圜妲亡叠堕废墅!堡2旦筮2鲞蔓§ 塑幽』 堂堕鼬剑堕逝缝: 型!: №: 5血红蛋白6 7 ∥ L , 反复4 次清宫仍出血, 但行T C R R 术后2 d , 阴道出血停止。 1例功能失调性出血患者, 2次诊刮仍阴道流血不止, 宫腔镜检查示子宫内膜多发息肉, 急行代R E 术, 术后未再出血。 提示对异常子宫出血不止的患者, 经保守治疗无效, 可急诊行宫腔镜电切术。 但对未孕患者使用宫腔镜治疗手术, 避免电切镜对组织的热损伤。 本组3例不孕症, 术后随访至今尚未妊娠。2. 宫腔镜气化电极与切割电极比较: 气化电极能产生3~4 r砌深的组织气化层, 同时产生l~3一深的凝固层, 能最大限度的减少出血, 使创面展平, 视野清晰, 回收膨宫液量少, 减少水中毒发生。 本组27 例采用气化电极手术, 仅有l例切除组织病理检查时, 见少量肌纤维组织, 提示内膜层被气化。 切割电极仅生成0 . 1。 O . 5 m m 凝固层,一般不影响病理检查, 但创面易出血, 组织残留宫腔较多, 影响手术视野, 止血效果次于前者, 膨宫液回吸收量较前多。 因此, 可先用切割电极切除部分病变组织送病检后, 再用气化电极紧贴组织进行切割。 设置电切功率以能切除组织为宜。 段华等H J认为切割功率为8 0 一10 0w , 电凝功率为30 —6 0w较为合适, 功率太大对子宫损伤加重。 气化电极选择20 0 ~30 0 w , 气化效果佳。 原则上手术过程中功率的调整渐进增加。3. 并发症及术中监护: 宫腔镜电切术中可能发生各种并发症, 如: 子宫穿孔、 出血、 空气栓塞等, 其中子宫穿孔发生率为0 . 4 5%. 4 %b j。 因此, 严格掌握手术指征是手术成败的关键。 本组病例无1例上述并发症发生。 文献报道宫内压力始终保持在7 0。 7 5rm l}ig 以下, 扩宫至10 。 11 cn l, 提供良好的膨宫和视野, 可减少发生子宫穿孔等主要潜在并发症的发生频率bJ。 因电切割时, 高热使周围组织脱水出现强回声光团, B 超可根据强回声区决定手术切割深度。 术中用B 超严密监护, 也可能避免子宫穿孔。 ,4 . 手术时机及病例选择: 术前应用G n 砒{ 一a 、达那唑等抑制子宫内膜增生, 可减少一些并发症, 提高手术满意率。 受经济限制, 有些患者难以接受较贵药品的长期治疗, 故作者选择在月 经干净2~7 d手术, 因此时子宫内膜处于增生早期、 较薄, 相对对手术影响小; 内膜较厚者, 可刮宫后电凝止血, 再进行切割。 本文19 例r I℃R M 术, 均选择。 一I类肌瘤( 其中0 类指有蒂粘膜下肌瘤, 未向肌层扩展; I类指无蒂、 向肌层扩展< 50 %的肌瘤), 术后随访l~12个月 , 无1例复发。 陈芳等旧j认为对。 类及I类肌瘤, 宫腔镜下切除可能成为标准的治疗方法。