手术方案:前路Cage取出+椎间植骨融合。
术后4.5年:
腰椎手术失败再手术极具挑战性
病史长而且复杂;
病历记录和影像学资料欠缺;
缺乏客观的体征;
与正常的退变区别十分困难;
病人的期望值高;
心理障碍和社会问题。
腰椎手术失败应对策略
腰椎手术失败原因分析:
术前
术中
术后
治疗评估:脊柱评估,非脊柱评估:
病史
体格检查
影像学检查
其它检查
再手术选择:
后路
前路
前后路
(一)术前:手术失败最常见的原因
错误诊断:腰腿疼症状的真正病因 ???
腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭
患者术前评估不充分;
节段或侧别判断错误;
完整的病史、查体、影像学资料
其他因素:
心理问题
社会问题
法律纠纷
经济困难
1.诊断错误:
病例:
基础信息:男,62岁
主诉:双足自觉持续发胀不适,行走加重
L4-5腰椎管狭窄:left_right_arrow:症状?
2003年某医院行L4/5椎管减压融合内固定术,但术后症状并无任何改善。
术后CT显示椎管无明显狭窄,内固定位置良好,减压彻底,并不能是说明手术有问题。
术后MRI显示神经并无受压
下肢动脉硬化伴斑块形成
2.术中:早期失败
特点:术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状
操作失误:
神经损伤,血管损伤
手术节段错误;
手术不彻底:
残留游离的椎间盘、骨块
减压不充分
硬膜外血肿
其它:血管源性脊髓损伤,再灌注损伤
节段错误:
病例:
基本信息:男,32岁,L1骨折
节段错误:L1
术后出现大小便失禁,操作失误?
从下图钉帽位置可以看出放置位置错误,这不仅仅说明是手术技术的问题,也有可能跟当地医疗设备没有跟上有关,比如没有透视装置、透视设备。
3.术后:中晚期失败
椎间盘突出复发
融合失败
内固定失败
腰椎不稳定
腰椎管狭窄
晚期感染
硬膜外瘢痕
蛛网膜炎
(1)椎间盘突出复发
病例:
基本信息:患者,女,48岁。主诉:腰痛5年,加重伴右下肢麻木疼痛半年
查体:腰部压痛,向右下肢放射痛。右侧直腿抬高试验(+),10°。右外踝、足背外侧感觉减退,拇指跖屈肌力4级。左下肢正常。
诊断:腰椎间盘突出症(L5/S1)
在某院行单纯髓核摘除术,术中见髓核脱出至神经根前方。术后症状仅缓解一周,后出现右下肢疼痛麻木,程度同术前:骶管封闭,症状暂时缓解出院。出院2月,患者出现右侧臀部疼痛/麻木,并逐渐放射至右下肢,持续加重。再次入院。体征同上次入院。
选择翻修术式:椎间盘髓核摘除+椎弓根内固定+植骨融合术
术中自神经根管内取出纤维环组织,自硬膜腹侧以及L5神经根腹侧取出游离髓核,康复出院。
危险因素:
椎间盘突出类型
椎间盘退变程度
手术技术
遗传,性别,年龄,体重,职业
RLDH治疗对策:
保守治疗:症状较轻
再次单纯间盘摘除
硬膜外粘连轻
脊柱稳定
再次间盘摘除+内固定+融合
硬膜外粘连较多
关节突切除
稳定性差
多次手术
椎间孔镜髓核摘除术
(2)腰椎滑脱术后融合失败:
案例:
基本信息:女,47岁,L5滑脱,在外院行腰椎融合和内固定治疗。
通过检查发现钉帽出现断裂,Cage出现退出的状态。
二次手术:初步考虑从后路做钉帽的固定,从后路把Cage取出,但术中遇到很大困难,发现瘢痕很多,神经根分离、解剖分开,分离不是很清晰,由于害怕神经根损伤,于是又将Cage打回椎间隙,只单纯做了钉帽内固定。
考虑到手术没有达到融合的目的,于是选择做了第三次手术。考虑从前路做Cage的取出,椎间隙的处理,取出剩余的髓核组织、软组织。
术后3年可以看到钉帽位置良好:
目标:已达到良好的骨性融合
融合失败:翻修结果
Kim:55%翻修患者疼痛和功能有改善;
内固定器械(Zdeblick):
不用内固定融合率:65%
半坚强内固定器械:77%
坚强内固定融合率:95%
翻修手术主张使用内固定器械以提高融合率;
腰椎内固定系统虽可提供良好的即刻稳定性, 但远期腰椎稳定性主要依靠腰椎融合, 任何妨碍腰椎融合的因素都将增加腰椎手术内固定失败的可能性。