定襄老徐有话说,网曝了定襄县季庄乡闫徐村支书骗取医疗保障基金事实真相,犹如“一石激起千层浪”,引发了社会公议;
医疗保障基金是老百姓的治病钱、救命钱,关系到广大人民群众的切身利益,党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。可医疗保障基金的使用、监管的现状却令人担忧,据国务院新闻发布会通报,2020年在开展自查自纠的基础上,检查了60余万家定点医药机构,处理违法违规40余万家,追回医保基金223.1亿元,一半以上的医药机构存在问题,可谓触目惊心。
根据《中华人民共和国社会保险法》国家对社会保障基金实行严格管理,鼓励支持全社会监督和《医疗保障基金使用管理监督条例》(以下简称《条例》)鼓励和支持新闻媒体舆论监督的规定,小编就定襄县“骗保”事件的事实,议事评说:
一、定襄县医院存在重大责任
定襄县医院是二甲医院,也是定襄县定点医疗机构。治病救人,救死扶伤是医疗机构的基本职业操守;规范使用医疗保障基金更是履行政府赋予的神圣职责。可让人愤怒的是定襄县医院有些公职人员一边扮演“白衣天使”一边充当骗取医疗保障基金的“帮手”,最终致使骗保成功。
1、明知事故原因却捏造虚假事实
定襄县医院是意外受伤徐某宏和徐某平的急救、治疗的医院。2020年9月21日,季庄乡闫徐庄村支书徐某宏和村民徐某平二人在补轮胎过程中发生轮胎爆炸,造成二徐不同程度受伤,定襄县医院接到救护电话后,急诊科主任徐某赶赴事故现场,将二位伤者拉回定襄县医院(徐某平因伤情严重转入太原白求恩医院),医院明知伤者受伤原因是轮胎爆炸造成,却在病历中改写为“高空坠落,不慎摔伤”。为什么要伪造虚假医疗文书?很明显就是为了能够在医疗保障基金中直接支付,此行为违反《条例》第二十条:医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。
2、违规直接在医疗保障基金中报销不予支付的医疗费用
《忻州市医疗保险不受理条例》明确规定:因伤害责任事故所发生的一切费用。不属于医保受理范围。
《社会保险法》第三十条规定(二)应当由第三人负担的;不纳入基本医疗保险基金支付范围。
另,小编就假如本人自己原因意外受伤医疗费用能否在医疗保障基金支付咨询了忻州市医保中心,答复:医疗保障基金有三种情形可以支付,一是正常医患医疗费用;二是本人自己责任受伤(无责任人)通过政务大厅申请、审核、上网公示无异议,经批准,方可支付;三是特殊病情需申请,审核批准后,可支付。
由此可见徐某宏的医疗费用不能通过定点医疗机构系统直接支付,定襄县医院不通过申请,审核、批准程序,利用定点医疗系统直接支付,规避医保监管机构监督,属于与徐某宏共同骗取医疗保障基金违法行为。
3、定襄县医院领导监管失职
事发后,当事人徐某平曾向定襄县医院领导反映徐某宏骗保事实,医院领导的答复是:“医院是救命治病的,医保报销是医保部门的事”推脱不管。
媒体人曾联系医院领导,但未见面,电话对“高空坠落,不慎摔伤”核对时张院长在电话中解释:“高空坠落是因为轮胎爆炸崩起3米高,然后坠落。”既然是轮胎爆炸导致高空坠落,怎么能成为“不慎摔伤”,真是“此地无银三百两”,难道一个二甲医院连炸伤和摔伤也分不清?谎言岂能掩盖了事实真相!
医院在知道事实真相后,不积极面对。根据《条例》第十四条规定及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为,采取必要的整改措施,反而隔岸观火,直接把锅摔给了医保监管部门。
二、医保监管部门监督管理不力
医疗保障监督管理部门是医疗保障基金的“守护神”,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益是政府赋予的神圣职责,也是人民群众的信任。对定襄县医院出现采取伪造医学文书,利用定点医疗机构医保系统直接支付不属于医疗保障基金支付范围的违规行为,在接到投诉举报后,不及时依法进行监督处理,而是左顾右盼,拿捏不准,捏造虚假病历难道不是伪造医学文书?将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算难道不是骗保行为?
看看法律法规是如何规定的,《条例》第三十八条(六)定点医药机构有将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:
第四十条:定点医药机构通过(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。
定襄县医保监管机构不依照上述规定对定襄县医院进行处理是不是有法不依?依据一个什么没有法律效力的“律师意见书”就认定:徐某宏(事故责任人)的医疗费用可以在医疗保险基金中支付,是不是太可笑了?况且“意见书”是“可以赔付”不是支付,赔付与支付是两个不同的概念。医疗保障基金是由个人和国家共同缴纳的基本医疗保险基金,意外伤害保险是投保人自主缴纳的保险费用,前者用于支付;后者用于赔付。