(一)门诊特殊疾病门诊费用的报销标准
1.门诊特殊疾病门诊费用的报销根据患者的参保项目,由基本医疗保险、住院补充医疗保险按照规定标准报销,具体标准:
一类门诊特殊疾病 :
①基本医疗保险报销 门诊费用(不含自费,下同)在定点医院扣减500元(个人账户后或现金)从基本医疗保险报50%,一年报销费用不超过1500元。 注:扣减当年个人账户是指扣减当年基本医疗保险划入个人账户的金额,不包含垫底资金、划入个人账户的门诊补充医疗保险费用以及上年度个人账户结余。
②住院补充医疗保险报销 门诊费用在统筹封顶线以下的:扣减基本医疗保险已报销部分后,50周岁以下报销70%,50周岁以上报销90%。
门诊费用在统筹封顶线以上的:扣减基本医疗保险已报销部分后报销90%,一年累计(含住院)支付不超过20万元。
二类门诊特殊疾病
①基本医疗保险报销 门诊费用扣减当年个人账户和970元后报销80%,一年累计(含住院)不超过7.7万元,扣减当年个人帐户的含义同—类门诊特殊疾病。
②住院补充保险报销 同一类门诊特殊疾病。
2.与单位解除人事关系后以个人身份接续参保的人员,其门诊特殊疾病的门诊费用报销办法如下:
第一类门诊特殊疾病:治疗该种疾病的药品费用中,符合基本医疗保险药品目录规定的,由基本医疗保险统筹基金报销50%,全年支付不超过1500元;参加补充医疗保险的,再由补充医疗保险支付35%,前述两项合计报销85%。当年补充医疗保险支付各项费用之和不超过补充医疗保险的最高支付限额。
第二类门诊特殊疾病:治疗该种疾病的药品和检查治疗费用中,符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录规定的,由基本医疗保险统筹基金报销60%,当年支付各项费用之和不超过统筹基金的最高支付限额;参加补充医疗保险的,再由补充医疗保险报销30%,前述两项合计报销90%。当年补充医疗保险支付各项费用之和不超过补充保险的最高支付限额。
(二)门诊特殊疾病的门诊费用报销办法
1.门诊特殊疾病患者,在联网结算的医院购药,个人出按比例应个人自费部分,门诊特殊疾病原则上不手工报账。
2.个人续保的报销办法。解除人事关系后以个人身份接续参保的,就医后二个月之内,由个人在工作日内直接向省医保中心申报,省医保中心审核后将应支付费用拨付到个人的银行存折上。
3.肾透析病人的报销办法。肾透析病人在四川大学华西医院、成都空军医院、武警成都医院、成都363医院、四川林业中心医院、成铁分局医院、龙泉驿区第一人民医院进行肾透析时,自己只负担个人应付部分,其余应报销费用由医院与省医保中心直接结算。
纳入门诊特殊疾病管理的恶性肿瘤患者在定点医院门诊进行放疗或化疗治疗发生的医疗费实行记帐管理,由定点医院与省医保中心定期结算;属于个人负担部分,由定点医院向个人收取。
4.因特殊原因不能及时结算本年度医疗费用的,最迟应于次年的2月28日前到省医保中心申请结算,过期将不再受理。
(五)门诊特殊疾病就医、报销的注意事项
1.门诊特殊疾病一次就医的处方或购药的药品量不能超过一个月,治疗同一疾病的主要药品不超过三种。若单张处方为一月量。若因出差等特殊原因需超量开药的,需个人申请,单位盖章,需证明到定点医院申报,经过批准的超量用药最多一次不得超过三个月。
2.对于一类门诊特殊疾病,医疗保险只支付治疗该疾病的特定药品费用;对于二类门诊特殊疾病,医疗保险只支付诊疗该疾病特定的药品、检查和治疗费用。
3.省医保中心审批纳入门诊特殊疾病管理之前发生的门诊费用不予支付。
4.使用中药方剂,如果与治疗门诊特殊疾病(包括一类和二类)相关,所发生的费用,医疗保险原则上予以支付。
5.癌症手术后的支持治疗,可支付治疗性支持药品。