常用护理诊断与护理措施 营养失调: 一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施: 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在 咳嗽和呕吐反射; 1、准备好有效的吸引装置; 2、使病员处于正确的体位; 3、对病人进 行健康教育和指导。 二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施: 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。注意少 量多餐,当病人感到恶心、呕吐时,暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白,新 鲜水果蔬菜,以补充维生素类; 3、加强口腔护理,保持口腔湿润,清洁,以增进食欲; 4、 遵医嘱给予静滴肠道外营养,如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足: 一、体液不足:与摄入减少有关 护理措施: 1、 如有咽、 口疼痛时, 提供热或冷饮, 在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;2、 了解病人用药情况,是否有致脱水的药物(如利尿剂) ,是否需要增加液体入量; 、 3、进行 健康教育,告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给 病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足:与体液丢失过多有关 护理措施: 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于 38.4℃,保持较低的室温; 如果体温极高,可在动脉处放置冰袋降温; 2、针对消化道引流的病人,用生理盐水冲洗 胃管,保持电解质平衡,经常给予口腔护理; 3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在过 热、阳光的环境中或过多运动;在炎热天气中增加液体摄入; 4、腹泻呕吐病人保证液体 入量,制订补体液过多: 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有 关 护理措施: 1、了解水肿原因,给予对症治疗; 2、水肿皮肤注意保护,勿使受伤和感 染3、补液时注意速度,防止肺水肿的发生; 4、使用利尿剂治疗水肿时,密切注意监测电 解质,以免发生水、电解质失衡; 5、针对下垂性静脉淤血,鼓励病员水平位休息抬高下 肢和直立活动交替进行(充血性心衰时禁忌) ; 6、用枕头抬高浮肿肢体;禁止两腿交叉; 定时变换体位; 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液; 8、进行健康教育,用药 指导。 清理呼吸道无效: 清理呼吸道无效相关因素:气道痉挛;分泌物过多;慢性阻塞性肺部疾 病、感染;哮喘;肌无力;咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施: 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位,使其保持有利于排痰的位 置; 2、对于无效咳嗽者,指导病员有效的咳嗽方法; 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分 摄入,保持空气有足够的湿度; 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰,保持呼吸 道通畅,吸痰时动作要快,不能长时间刺激病员,防止窒息。 气体交换受损: 气体交换受损相关因素:心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺 顺应性降低有关 护理措施: 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法,鼓励病员每日练习; 2、 呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸; 3、健康教育:向病员说明呼吸技术的知识,疾病相 关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力 活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施: 1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后 疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动; 2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监 测的技术; 3、健康教育:向病人解释限制饮食的重要性;向病人讲解所服药物,如利尿 剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 知识缺乏 缺乏特定内容知识 护 理措施: 1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员; 2、解释所采取的治 疗方法,强调积极正面的效果; 3、在对病人的护理过程中, ,允许其保留一些属于他自己 的常规习惯; 4、必要时重新给予口头介绍; 5、针对病人疾病给予相关指导,使病员了解 自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理用。