内镜黏膜下剥离术治疗食管黏膜病变
【摘要】
目的:探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗食管黏膜病变的应用价值。
方法:Lugol`s碘染色确定病灶边界,内镜黏膜下剥离术完整剥离病灶并送检。切除成功率、手术时间、手术即刻及短期并发症及其发生率等纳入统计。
结果:32例共33处食管黏膜病变接受治疗,30例共31处病变成功完成ESD治疗,ESD成功率93.9%(31/33)。2例患者病灶局部黏膜下注射后抬举不良且难以剥离转而手术治疗。ESD 手术时间(自开始标记至完整剥离病变)55~125 分钟(平均85分钟)。所有患者治疗过程中均有少量出血;2 例食管黏膜内肿瘤剥离过程中出现皮下气肿,保守治疗成功,ESD 穿孔发生率6.3%(2/32)。1例食管黏膜内癌合并皮肌炎的患者术后发生创面感染,术后第三天出现发热胸痛,抗感染治疗后6天恢复正常。成功实施ESD手术的30例患者平均住院8天,人均住院费用1.45万元人民币,术后每月随访一次,随访期3个月,创面基本愈合,无1例病变残留和复发。3例术后创面超过食管2/3周的患者,术后1个月就发生食管狭窄,经过平均2次球囊扩张后狭窄缓解。
结论:ESD是治疗食管黏膜病变的有效方法。出血和穿孔是ESD治疗食管黏膜病变的主要近期并发症,剥离创面超过食管2/3周的患者则容易发生食管狭窄。
【关键词】内镜黏膜下剥离术;食管黏膜病变
Endoscopic Submucosal Dissection for Esophageal Mucosal Lesions
[Abstract]
Objective:To evalute the practical value of endoscopic submucosal dissection (ESD) for esophageal mucosal lesions such as moderate and high grade dysplasia, high grade intraepithelial dysplasia and intramucosal carcinoma.
Method:Circumferential margin of the lesions were clarified by Lugol`s iodine spraying meothd.ESD was carried out with HOOK knife. Rates of en bloc resection, complete resection, and complication including bleeding, perforation and postoperative stricture rates were also evaluated.
Results:32 cases with 33 focal esophageal lesions including piecemeal erosion and congestion were enrolled in this study. 30 cases, 31 pieces were successfully resected with ESD and en bloc resection rate was 93.9% (31/33). ESD was given up in 2 cases of esophageal mucosal erosion with non-lifting sign . The mean ESD procedure time (from fluid injection to complete dissection) was 85 minutes (ranged from 55 to 125 minutes). Minor to moderate bleeding occurred in all of the lesions and all cases of bleeding were controlled by APC and clips placement. Subcutaneous emphysema occurred in 2 cases during the dissection procedure disappeared after three days' conservative treatment. The perforation rate of ESD was 6.3% (2/32). Infection manifested by fever and chest pain was confirmed in mucosal defect in one esophageal early cancer case accompanied with dermatomyositis and was overcomed by antibiotics 6 days later. Average Hospital Stay of 30 cases succeeded in ESD was 8 days and the average medical expenses was 14,500 CNY. Those 30 cases were followed up for 3 months after ESD, with confirmed healing of the artificial ulcer and no residue or recurrence. 3 cases with mucosal lesions spreading over two thirds the circumference of the lumen experienced postoperative strictures and were successfully treated by endoscopic balloon dilation.
Conclusion:ESD is a novel endoscopic surgical procedure to treat esophageal mucocal lesions, which makes it possible to resect whole large lesion and provide pathological information. The major complications of ESD including bleeding and perforation could be controlled with the guidance of endoscope.
[Key words]
Endoscopic submucosal dissection (ESD); Esophageal Mucosal lesions
随着色素内镜、超声内镜技术的开展,食管病变的内镜诊治水平有了显著提高。然而,国内绝大多数食管黏膜病变依旧采取传统的手术治疗或者内镜黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)。近年来内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)逐渐用于治疗消化道黏膜病变,我们对胃镜检查发现的32例共33处食管黏膜病变进行ESD治疗,取得了较好的治疗效果。
1对象与方法
1.1对象
自2009年10月~2010年2 月对胃镜检查发现的32例共33处食管黏膜病变进行ESD治疗。其中男性23例,女性9例,年龄57~74岁(平均65.5岁)。所有病例于术前签署知情同意书,告知可能获得的益处和风险。
1.2方法
1.2.1器械:采用Olympus GIF-Q260Z电子胃镜,NM-4L-1 注射针,FD-1U-1 热活检钳,HX-110LR、HX610-90 止血夹,ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器,OlympusKD-620LR高频切开刀(HOOK刀)。ESD 治疗过程中胃镜头端附加透明帽。
1.2.2 ESD方法:对于胃镜发现的食管病变分别进行Lugol`s 染色和超声内镜(Endoscopic Ultrasonography,EUS)检查,确定病变范围和深度。所有患者均在插管麻醉状态下进行手术:(1)标记:染色确定病变范围后应用APC于病灶边缘以外0.3 cm~0.5cm进行标记(氩气流量1.8L/min,输出功率25~30 W);(2)黏膜下注射:将5 ml 靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合配成溶液,于病灶基底及标记点外侧进行多点黏膜下注射,每点约2 ml,可以重复注射直至病灶明显抬起;(3)切开病变外侧缘黏膜:应用HOOK刀沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜(Endocut模式,effect3,输出功率60W);(4)剥离病变:应用HOOK刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离(Endocut模式,effect3,输出功率60 W),剥离过程中刀头方向始终背向黏膜面。剥离过程中多次黏膜下注射,在病灶下方制造较厚的水垫,以防止穿孔;对视野内可见的血管预先电凝,以防止出血(5)创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管,应用氩离子血浆凝固术(Argon Plasma Coagulation,APC)凝固治疗,明显活动性出血采用热活检钳电凝止血,创面反复冲洗观察,确认没有活动性出血后退镜结束手术(具体操作步骤见图1),记录病变大小、手术时间等。
1.2.3 ESD治疗后处理:ESD 患者术后即口服磷酸铝凝胶5g,第1 天禁食,常规补液使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物,观察头颈部有无皮下气肿。必要时胸部X线检查了解有无纵隔气肿和气胸。术后第2 天如无出血和气肿,可进流质,第3天进软食、冷食。术后1个月、2个月、3个月复查胃镜,观察创面愈合情况,病变有无残留和复发。所有切除病灶送病理检查,确定病变性质,观察病灶边缘和基底有无病变累及。
2结果
32例共33处食管黏膜病变,常规内镜检查表现为局部黏膜充血,糜烂或者稍微隆起,大小介于2.0cm×1.0cm~2.0cm×4.0cm之间;Lugol`s碘染色均淡染或者不染,但边界清晰;超声内镜检查均表现为黏膜层增厚,但病灶局部层次清晰。治疗前病理检查:中重度不典型增生或者高级别上皮内瘤变22例,早期食管癌(鳞形细胞癌)11例。
30例共31处病灶成功完成ESD治疗,ESD成功率93.9%(31/33),术后病理报告高级别上皮内瘤变17处,食管早癌14处,所有剥离标本基底和切缘未见病变累及。2例病灶基底部注射后抬举不良而剥离困难且渗血明显,放弃ESD治疗转而手术根治。ESD 手术时间(自开始标记至完整剥离病变)55~125 分钟(平均85分钟)。
所有32例患者治疗过程中均有不同程度出血,平均出血量约50ml,均经电凝、氩离子血浆凝固和止血夹成功止血,未出现需再次内镜下治疗的出血;2例食管黏膜内肿瘤剥离过程中出现皮下气肿,保守治疗成功,ESD穿孔发生率6.3%(2/32)。1例食管黏膜内癌合并皮肌炎的患者术后发生创面感染,术后第三天出现发热胸痛,抗感染治疗后6天体温恢复正常。成功实施ESD手术的患者平均住院8天,人均住院费用1.45万元人民币。术后随访30例,随访期3个月,创面基本愈合,无1例病变残留和复发。3例病变达到食管2/3周的患者1个月就发生食管狭窄,经过平均2次球囊扩张后狭窄缓解。
3讨论
中国是食管癌高发地区,食管黏膜病变尤其是高级别上皮内瘤变和早期食管鳞癌的诊治是食管癌防治的重点内容。对于内镜检查发现的食管黏膜病变,传统手术治疗虽然可以有效切除病变,但术后患者生活质量下降,手术引起的吻合口狭窄或者胃食管反流至今仍然困扰诸多心胸外科工作者。尽管内镜黏膜下切除术(Endoscopic Submucosal Resection,EMR)较之外科根治性手术创伤小,恢复快,但在治疗直径2cm以上病灶仍存在诸多问题【1】。寻求新的治疗方法在食管癌防治中具有重要意义。
自1996年Takekoshi首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀(Insulated-tipped Diathermic Knife,简称IT刀)对直径2 cm以上的早期胃癌病变进行黏膜下剥离一次性切除成功以来【2】,ESD已经在日本开展有15年历史了。临床实践表明,ESD 能实现较大病变的一次性大块剥离,剥离的病变能提供完整的病理诊断资料,病变局部的复发率也较低。而且,ESD治疗创伤小,恢复快,有利于最大限度的保持消化道解剖结构和生理功能的完好,其治疗消化道早期肿瘤的优越性得到普遍认可。国外将ESD技术用于食管黏膜病变的治疗已经有10年历史【3】,国内仅较少数三级医疗单位在开展食管黏膜病变的ESD治疗工作。