肝脏是除胰腺之外另一个非常重要的糖调节器官。当各种原因导致肝脏病变时,会影响正常的糖代谢,导致「糖耐量减低」或「糖尿病」,我们把这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为「肝源性糖尿病」。
我国是肝病大国,慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过 2 千万,其中大约 20% 的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病。
与普通 2 型糖尿病相比,「肝源性糖尿病」的临床表现及处理原则都有一定的特殊性,对此,我们临床医生应当有所了解。
临床病例
日前,笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。据主管医生介绍:患者既往无糖尿病史,入院检查,空腹血糖正常,但多次查餐后血糖均高,最高达 14.6 mmol/L,而且经常在下半夜出现低血糖发作,患者不得不经常半夜起来加餐缓解低血糖症状。综合患者病史及血糖变化特点,最终确诊患者是「肝源性糖尿病」。
提起糖尿病,人们习惯于把它与胰腺病变联系在一起。其实,除了胰腺以外,肝脏也是一个重要的糖代谢调节器官,在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用。
此外,一些参与血糖调节的激素,如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏,肝脏是这些激素作用的靶器官。因此,肝脏病变可以导致糖调节受损,严重者可发展为糖尿病。临床上,大约 20%~40% 的肝硬化患者存在「肝源性糖尿病」。
肝源性糖尿病的发病机理
1. 肝组织广泛受损,肝细胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降,导致血糖升高。
2. 由于肝功能受损,胰高血糖素(体内一种升高血糖的激素)在肝内的灭活减弱,致使血糖升高。
3. 由于大量肝细胞受损,致使肝细胞膜上的胰岛素受体数量减少,导致胰岛素抵抗加重及血糖升高。
4. 肝脏病变时,常继发「高醛固酮血症」,当机体失钾过多时,可抑制胰岛素分泌而使血糖升高。
肝源性糖尿病的临床表现
「肝源性糖尿病」患者往往没有明显的「三多一少」症状,而主要表现为纳差、乏力、腹胀、脾大、黄疸、腹水等慢性肝病症状。而有些肝源性糖尿病人虽然有口渴、多尿症状,常被归结为是使用利尿剂所致,这种情况多见于肝硬化腹水患者。
另外,「肝源性糖尿病」患者糖代谢紊乱的特点是空腹血糖正常或偏低,而餐后血糖显著升高。这是因为肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。
当肝脏发生弥漫性病变时,一方面,由于患者肝脏内糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少(注:正常情况下,大约 50% 的胰岛素在肝脏被灭活),因此,空腹状态下容易发生低血糖;另一方面,由于肝功能下降,进食后,由于肝糖原的合成能力不足而导致餐后血糖升高。
肝源性糖尿病的诊断与鉴别
1. 在糖尿病发病之前有明确的肝病史,有时与肝病同时发生;
2. 有肝功能异常的实验室检查及影像学检查的证据;
3. 血糖化验结果符合糖尿病诊断标准:空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L;
4. 血糖结果的好转或恶化与肝功能的改变呈正相关;
5. 既往无糖尿病史及糖尿病家族史,无妊娠、应激及药物因素(如糖皮质激素、利尿剂、降压药、避孕药)等引起的糖代谢紊乱;
6. 排除原发性糖尿病(尤其是 2 型糖尿病)以及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病。
对伴有血糖升高 (尤其是餐后血糖升高) 的慢性肝病患者,应注意鉴别它们究竟是「肝源性糖尿病」(属于「继发性糖尿病」的一种),还是「原发性糖尿病」,这对于评估疾病的预后、指导疾病的治疗非常重要。
临床上区分「2 型糖尿病」和「肝原性糖尿病」,主要根据:
1. 糖代谢异常与肝硬化的先后关系;
2. 患者是否存在 2 型糖尿病的危险因素;
3. 是否具备空腹低血糖与餐后高血糖的临床特点;
4. 最重要的一点,肝源性糖尿病随着肝病病情的好转或痊愈,患者的血糖水平可随之降低或完全恢复正常。
肝源性糖尿病的治疗
与2型糖尿病相比,肝源性糖尿病的治疗有一定的特殊性。主要表现在:
1. 不可单纯降糖,而应保肝、降糖双管齐下。