术前讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式,执行术前 讨论(会诊)制度的目的是保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全。 通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊 情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论,实现个性化治疗。同时,通过讨论 可以完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。 术前讨论分医疗组内 讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。 (一)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术, 由医疗组长主持, 医疗组内所有医师参加的术前讨论,并将术前讨论在病程记录 中详细记载。 (二)全科术前讨论(会诊)是指由医疗组长提出,由科主任、或副主任或 主任委派的主任医师主持。病例选择: l.三级以上手术必须经全科讨论; 2.一、二级手术,但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术; 3.属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术; 4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; 5.患者一般状态差,或涉及多个脏器疾病的手术; 6.确定需要外请专家的手术; 7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术; 8.有教学、科研意义的手术; 9.部分特殊患者,因社会需要提请术前讨论的手术。 (三)院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的 病例,由主管院长主持,召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊,确定 手术方案。 二、术前讨论完成的时限 (一)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成,具体时间由 科室自定,一般多在晨会后进行。 (二)多科室术前讨论一般应于术前 2 天进行。 三、术前讨论程序 ( 一)组内术前讨论 1.经治医师准备术前讨论资料,包括完善病历,将病程记录完成到会诊当 日、各种辅助检查报告单已置于病历中。 2.经治医师汇报病例,简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内 诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。 3.主治医师提出手术方案,术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置 措施。 4.医疗组长总结归纳,确定完整的手术方案。 5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 (二)全科术前讨论 1.参加人员:科内所有医师,特殊病例请麻醉科医师参加。 2.经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查体的需提前通 知患方,手法需轻柔、准确,步骤清晰、明了,准备必要的检诊工具。 3.主治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 4.讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中 可能遇到的困难、术后注意事项等,同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治 医师记录和整理,经上级医师审阅后同意,记于术前小结和病程记录内。 5.主任总结发言提出针对会诊病例的个性化手术方案。 6.主治医师将讨论内容整理好,请上级医师审阅后准确详实记于病程记录 及“术前小结”中:同时,将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。 7. 8.经科内术前讨论后,如果同意实施手术,科主任审批签字,科室共同承 担手术风险; 科主任因故不能参加术前会诊时,由科主任指定的髙年资医师代理 主持并签字。 9.夜间、节假日急诊患者需要手术时,由当班副主任医师以上医师主持紧 紧急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施, 必要时请科主任参加手术。 (三)院内术前讨论 1.多科室术前讨论是院内会诊的一种形式,主治科室提前 3 天向医教科递 交书面的院内会诊申请单, 医教科通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨 论。 2.参加人员:提请讨论的科室主任主持,患者所在医疗组的所有医师、护 士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室 的其他医疗组医师可以参加讨论。 3.经治医师汇报病例,主治医师补充,提出目前诊治上的难点和诊疗意见, 相关科室医师就本学科情况发表意见,应明确手术前需要解决的问题及措施,以 及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。 参与人员应基本取得一致 意见。 主治医师将各学科意见记载于病程记录中, 请上级医师审阅, 签字。 同时, 将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。 4.急诊手术涉及多个科室时,由急诊科室请相关科室会诊,必要时请示总 值班或医教科予以协调。 四、患者病情交代问题 (一)手术前讨论结束乏后,应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。 (二)交代病情需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨论的基本 问题、 相关风险、 可能出现的并发症以及解决方案向家属交代, 取得家属的理解。 (三)如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师汇报,及 时沟通解决。 (四)术前讨论交代之后,将交代问题落实纸面,并需取得家属对病情知情的 签字。