3、 此手术可能发生的风险: 1)出血; 2)胎盘早剥; 3)生殖道及其他脏器损伤, 必要时需开腹手术; 4)药物过敏; 5)羊水栓塞; 6)弥漫性血管内凝血; 7)感染; 8)引产失败; 9)胎盘、 胎膜残留需行刮宫术; 10)继发不孕; 11)其他不可预料的情况。 4、 我理解如果患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。 5、 我理解我应提供真实有效的病史材料, 否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情, 患者可能出现以下特殊的并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外, 医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置, 包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书, 请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日