序贯疗法指阿莫西林+PPI 前5d(首程),继以 PPI+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑后 5d(次程)的方案,该方案的良好疗效首先在意大利得以证实,并认为对克拉霉素耐药菌株仍然有效,然而在我国的多中心随机对照研究中未显示出优势,目前我国和亚太地区共识中并未推荐。同步疗法指 PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑,用于无法获得铋剂地区,但3种抗生素联用有可能增加副反应,还使治疗失败后抗生素的选择余地减小。因此,我国的共识暂不推荐。镶嵌疗法为新报道的治疗方法,类似同步疗法,包括 2 个步骤:首程应用 PPI 制剂和阿莫西林 7 天;随后应用 PPI 制剂与 3 种抗生素(阿莫西林,甲硝唑和克拉霉素)7 天。
铋剂四联疗法和 PPI-左氧氟沙星三联疗法为克拉霉素低耐药地区的二线疗法。前者中的甲哨唑剂量较一线铋剂四联疗法翻倍,后者为 MaastrichtⅣ共识中除铋剂四联外惟一推荐的二线治疗方案,但在我国未具备优势,与左氧氟沙星在我国的高耐药率密切相关。对于克拉霉素高耐药地区,PPI-左氧氟沙星三联疗法为铋剂四联疗法失败后的补救疗法,但仍需注意左氧氟沙星耐药性增加的问题。
三线疗法应用于经 2 次抗 HP 治疗失败后,应尽量在细菌培养+药敏试验指导下选择二种抗生素。如条件不具备,某些「补救」或「打捞」疗法可能获取良好的效果。如三联疗法(PPI-左氧氟沙星三联疗法、PPI-利福布丁三联疗法)和四联疗法(PPI-呋喃唑酮四联疗法),以上疗法可能存在着不良反应与复发率,应注意观察。
上述为基本方案,临床上依据病人实际,可通过延长 HP 根除疗程,提高 PPI 剂量,添加增效剂等方式增强抗生素对 HP 的杀伤作用,减轻治疗副反应,力求获得最佳治疗-收益比。
本文部分内容参照(1)马斯特里赫特 IV 佛罗伦萨共识报告(2)第四次全国 HP 感染处理共识。