2003年版WHO乳腺肿瘤组织学分类对浸润性乳腺癌的分型更加细化,肿瘤类型从过去的13个增加到19个,某些类型还增加了新的亚型。现在已明确某些组织学类型与预后相关,如腺样囊性癌、小管癌、浸润性筛状癌、黏液腺癌的预后较好。
浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的类型,占70%~75%。这一组病变的临床及病理特征具有一定的异质性。
1.临床表现:浸润性导管癌通常表现为乳腺肿块和(或)影像学上的异常,如不规则肿块,可伴有钙化。
2.大体病理特征:浸润性导管癌常表现为不规则肿块,质地硬,有时质地偏韧,切面灰白色,边界不清。但有的浸润性导管癌境界十分清楚。
3.组织病理特征:浸润性乳腺癌大部分为浸润性导管癌(非特殊型)(invasive ductal carcinoma, not otherwise specified)。肿瘤细胞缺乏组织学上的特征,可排列呈腺管样、巢状、条索样或小梁状。约80%的病例同时伴有导管原位癌。根据分级的不同,腺管形成的比例、细胞核的多形性及核分裂象的多少均有差异。浸润性导管癌包括混合性癌、多形性癌、伴有破骨巨细胞的乳腺癌、具有绒毛膜癌特征的乳腺癌和具有黑色素特征的乳腺癌等几种亚型。
(1)混合性癌:若一个肿瘤中浸润性导管癌(非特殊型)仅占肿瘤的10%~49%,余为另一肿瘤成分,则称为混合性癌。例如浸润性导管癌和浸润性小叶癌组成的混合性癌。
(2)多形性癌(pleomorphic carcinoma):是指在腺癌或腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化背景中出现大量(>50%)奇异型瘤巨细胞的癌。如果上皮成分少、分化差、结构特征不明显,则容易误诊为肉瘤。此类组织学级别高,预后比较差。
(3)伴有破骨巨细胞的乳腺癌(carcinoma with osteoclastic giant cells):该肿瘤大体常表现为褐色出血状。镜下主要特征(图14-4)为间质中出现破骨巨细胞,巨细胞大小不一,可吞噬含铁血黄素,其本质是一种组织细胞,而非肿瘤细胞。肿瘤中伴有较明显的炎症反应,成纤维细胞增生和红细胞外渗。肿瘤成分可以是分化好或中等的浸润性导管癌(非特殊型),也可以是其他特殊类型的浸润性癌,如浸润性筛状癌、小管癌、黏液腺癌、化生性癌等。破骨巨细胞多出现在肿瘤细胞的周边。肿瘤的预后与癌的类型相关,而与破骨巨细胞无关。
图14-4 伴有破骨巨细胞的浸润性导管癌(II级),间质见破骨巨细胞、红细胞外渗及含铁血黄素沉积
(4)具有绒毛膜癌特征的乳腺癌(carcinoma with choriocarcinomatous features):部分浸润性导管癌(非特殊型)病例可出现血清β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)升高,60%的病例中可找到β-HCG阳性细胞。但是,组织学上有绒毛膜癌分化的病例十分罕见。
(5)具有黑色素特征的乳腺癌(carcinoma with melanotic features):极罕见,需要与恶性黑色素瘤转移至乳腺鉴别。