妊娠、 分娩和产褥期编码规则及查找方法-ICD-10 第十五章: O00-O99 相关定义 世界卫生大会一直采用下列定义, 这些定义与适合国际比较的统计及所获得数据的报告要求有关。 ICD-10 第十五章中编码的文字描述遵循了世界卫生组织 (WHO) 规范的下列术语, 摘取部分与疾病分类有关的定义陈述如下: 1 出生体重: 胎儿或新生儿在出生后第一次测量得到的体重。 对活产儿来说, 出生体重的测量时间最好是在出生后体重发生明显丢失之前的生命头 1 小时之内。 2 低出生体重: 出生体重低于 2500 克 (最高达到 2499 克 , 包括 2499 克 ) 。 3 很低出生体重: 出生体重低于 1500 克 (最高达到 1499 克 , 包括 1499 克 ) 。 4 极低出生体重: 出生体重低于 1000 克 (最高达到 999 克 , 包括 999 克 ) 。 5 胎龄: 妊娠期应自末次正常月经的第一日算起。 胎龄以完整的天数或周数来表示。 当末次正常月经期的日期不能得到时, 最好根据临床估计值来估计胎龄。 为了避免误解, 报表应同时列出周数和天数。 6 不足月妊娠: 妊娠不满 37 整周(小于 259 天) 者。 7 足月妊娠: 妊娠超过 37 整周而不满 42 整周( 259-293 天) 者。 8 过期妊娠: 妊娠达到或超过 42 整周( 294 天或超过 294 天) 者。 9 围生期: 围生期自妊娠的第 22 整周( 154 天) 开始(此时正常出生体重为 500 克 ) , 至出生后的 7 整天结束。 10 新生儿期: 新生儿期自出生时开始, 至出生后第 28 整天结束。 妊娠、 分娩和产褥期看似泾渭分明的结果, 在编码时有哪些需要注意的呢? ICD-10 第十五章要点及编码规则 1 确定主导词的一般规律 本章中的各节大致是按照怀孕进程的三大阶段: 妊娠、 分娩、 产褥期的先后时间顺序排列的。 同时妊娠、 分娩、 产褥期恰是本章的三大主导词。 在索引中查找时, 可根据诊断所处的相应阶段为主导词查找。 例如: 双胎(妊娠) 、 异位妊娠以“妊娠” 为主导词查; 剖宫产、 胎盘滞留、 脐带绕颈等属于分娩阶段的问题, 应以“分娩” 为主导词查; 子宫复旧不全、 (产褥期) 乳腺炎等凡是在产褥期发生的疾病都可以“产褥期”为主导词查找。 这是本章特有的检索方法。 2 流产并发症 O03-O06 流产及是否伴有并发症 O08. - 流产、 异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症 ( 1 ) O03-O06 是流产类目, 其共用亚目区分流产的完全性以及是否伴有并发症。 此段编码属于合并编码。 既能体现流产的类型又可体现并发症的信息。 ( 2 ) O08 流产、 异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症, 此编码不能作为“主要情况”的优选编码, 除非当一次新的医疗事件只是为了治疗并发症。 也就是说, 以 O08 为“主要情况” 编码的情况仅有一个: 是指异位妊娠、 葡萄胎、 流产治疗出院后又因并发症, 即以前流产的一种现时并发症再次入院治疗的情况。 除可作为“主要情况” 编码外, O08. - 也可以用作类目 O00-O02 的选择性附加编码以标明有关的并发症, 和用作类目 O03-O07 的选择性附加编码以给出并发症更多的细节。 也就是说, 对于并非因并发症入院治疗的情况只能作为附加编码。 注意, 在指定 O03-O07 的四位数亚目时, 应参考 O08 的亚目所提供的包括术语。 例 1 : 主要情况: 输卵管妊娠破裂伴有休克 专科: 妇科 把输卵管妊娠破裂作为“主要情况” 编码 (O00. 1) 。 008. 3( 流产、 异位妊娠和葡萄胎妊娠后的休克 ) 可以用作选择性附加编码。 查找方法: 主导词: 妊娠, 三卷 693 页, 输卵管 O00. 1 。 再通过 O08. - 标明并发症: 休克。这时就要通过 499 页的流产表确定亚目。 三卷 500 页, 横行: 流产表, 并发于, 休克, 纵列: O08 , 最后确定 O08. 3 。 回到一卷核对编码 577 页, 见 O00 下的提示: OO8 做附加编码表明并发症, 也找到 O08. 3 。 例 2 : 主要情况: 不完全性流产伴有子宫穿孔 专科: 妇科 把不完全性流产伴有其他和未特指的并发症作为“主要情况” 编码( O06. 3 ) 。 O08. 6 (流产、 异位妊娠和葡萄胎妊娠后的盆腔器官和组织损伤) 的编码可以用作选择性附加编码。 查找方法: 主导词: 流产, 三卷 499 页流产(不完全) O06. - , 再到流产表中确定亚目。 横行: 并发于, 穿孔, 子宫; 纵栏: 不完全的。 纵横交叉于: . 3 , 确定编码 O06. 3 。 再可附加 O08. - 具体说明并发症的情况, 以便提供更多细节。 在流产表中该横行的最后一列确定 O08. 6 。 若流产治疗出院后又因子宫穿孔再次入院时: 将 O08. 6 作为主要情况编码。 例 3 : 主要情况: 两天前在外院实施人流术后出现弥漫性血管内凝血 专科: 妇科 编码到流产、 异位妊娠和葡萄胎妊娠后的延迟或过度出血 (O08. 1) 。 因为是在以前医疗事件期间实行的流产, 所以不需要其他编码。 查找方法: 流产表, 三卷 500 页, 横行: 并发于, 血管内凝血; 纵列: O08 , 确定编码 O08. 1 。 3 与分娩有关的乳房疾患 (O91 、 O92) O91 、 O92 下的注释包括: 在妊娠、 产褥期或哺乳时所列情况。 说明这两个类目适用的时间范围, 不仅局限于妊娠和产后 42 天的产褥期, 还包括产后的整个哺乳阶段。 所以只要是和妊娠、 分娩以及哺乳有关的乳房疾患都应编码于 O91-O92 , 不管 42 天或 1 年等时间限制。 孕期和哺乳期以外的乳腺炎分类到 N61 (与妊娠、 哺乳无关的乳房炎性疾患) 。 4 分娩及分娩方式 (O80-O84) O80. - : 单胎顺产; O81. - : 产钳、 吸引器助产; O82. - : 剖宫产单胎分娩; O82. 0 :选择性剖宫产, 即在分娩开始前计划实施的剖宫产; O82. 1 : 急症剖宫产分娩, 即在分娩前认为剖宫产不适用, 是在急症出现时的紧急处理措施。 O83. - : 其他助产单胎分娩; O84. - : 多胎分娩, 需要时, 使用附加编码 (O80-O83) 标明每个胎儿或婴儿的分娩方式。 一卷 602 页节下注释: 只有当没有可归类于第 15 章的其他情况被记录时, 才应使用本节的编码作为主要疾病编码。 说明此节的编码在本章中属于候选编码, 其他 O 编码优先选择于本节编码作为主要情况编码。 即只要有能分类于本章中的其他编码, 就不选用 O80-O84 做首要编码, 仅可做附加编码, 或不必编码, 通过手术编码体现即可。 O80. - (单胎顺产) 只能被适用于完全正常情况下的分娩, 是纯粹正常生理性分娩。不伴有可分类于第 15 章与分娩有关的异常或并发症。 同时分娩过程中无重大处理、 器械的使用或操作, 但可以伴有会阴侧切术等最低限度的帮助。 例 1 : 主要情况: 妊娠 操作: 低位产钳分娩 因没有可归类于第 15 章的其他情况被记录, 故把低位产钳分娩作为“主要情况”编码( O81. 0 ) 。 不须再编码 O80 。 例 2 : 主要情况: 双胎妊娠已分娩 操作: 阴道顺产 把双胎妊娠作为“主要情况” 编码( O30. 0 ) 。 O84. 0 (多胎分娩, 均为顺产)可以作为选择性附加编码。 此题体现了 O80-O84 节下注释的含义: 应优先使用 O80-O84 以外的 O 编码作为主要情况编码。 但在查索引时, 以“分娩” 为主导词时, 只能查到 O84. - , 只有查妊娠, - 双胎, 才能查找到 O30. 0 。 所以对于非单胎顺产的情况, 应先查妊娠, 再查分娩, 从而避免先查到 O80-084 的情况。应对本章中常见的编码熟悉用法, 深刻理解 O80-O84 节下注释。 例 3 : 主要情况: 妊娠已分娩 其他情况: 试产失败 操作: 剖宫产 把未特指的试产失败作为“主要情况” 编码( O66. 4 ) 。 未特指的剖宫产术( O82. 9 ) 可以作为选择性附加编码。 例 4 : 主要情况: 足月妊娠, 死胎分娩, 2800 克 操作: 顺产 如果不能确定胎儿死亡的特定原因, 则编码到为胎儿宫内死亡给予的孕产妇医疗( O36. 4 ) 。 Z37.-编码只是标明分娩的结局。 它永远不能做主要情况编码。 5 分娩的结局 (Z37. -) 此类目编码作为一种附加编码用在母亲病案中以标明分娩的结局。它说明了娩出的胎儿数量以及活产或死产的结果, 对于任何一次分娩, 都应在母亲的病历中安排一个适合的 Z37. - , 注意不要与 Z38. - 混淆, Z38. - 是按照出生地点划分活产婴儿。 6 并发于妊娠、 分娩、 产褥期的疾病 (O20-O29 、 O98-O99) 并发于妊娠阶段的常见疾病, 如妊娠剧吐、 妊娠糖尿病等, 归类到 O20-O29 , 因为在孕期较为常见, 且与妊娠关系密切, ICD-10 给予了这样一节单独类目。 对于不常并发于此阶段的其他章疾病, ICD-10 用 O98-O99 这两个类目概括, 称为“可归类于他处的孕产妇的其他疾病并发于妊娠、 分娩、 产褥期” 。 当要分类的情况并发于妊娠状态, 并且因妊娠而加重或成为产科医疗的理由时, O98-O99 类目中的编码应优先于第十五章以外的类目作为“主要情况” 编码, 其他章适当编码可以用作附加编码详细说明疾病的情况。 例 1 : 妊娠并发缺铁性贫血 查找方法: 主导词: 贫血, 三卷 621 页, 贫血, 并发于妊娠、 分娩、 产褥期 O99. 0 ; 贫血, 三卷 623 页, 缺乏, 铁 D50. 9 。 回一卷核对, 确认主要情况编码为 099. 0 ,附加编码为 D50. 9 。 例 2 : 因哮喘住院到产科的孕妇 O99. 5 , J45. 9 此例就不能在哮喘下找到并发于妊娠的 O 编码了, 应先查哮喘找到 J45. 9 , 再以“妊娠” 为主导词查, 并发, 疾病, 呼吸系统(在 J00-J99 中的情况) O99. 5 。 核对一卷后, 以 O99. 5 为主要情况编码, J45. 9 作为附加编码。 7 附带妊娠状态 (Z33) 当孕产妇入院治疗的疾病与妊娠无关、 不因产科的问题使病情加重, 也不须产科的观察和治疗, 常见于那些微小的伴随疾病, 例如皮炎、 手指切伤等。 此情况下的妊娠对于治疗的情况来说, 是一种附带的状况, 被治疗的情况作为主要情况编码, 不必编码 098-O99 。 随后采用 Z33 作为附加编码说明病人正处于妊娠状态。 例: 孕妇因被门框夹伤, 掌骨骨折入院治疗 主要情况编码: S62. 30 (闭合性掌骨骨折) 附加编码: W23. 9 (被物体钩住、 挤压、 扎住或夹住) Z33 (附带妊娠状态) 8 胎膜早破 (O42. -) 在产程开始之前胎膜自发性破裂称为“胎膜早破” , 编码 O42. - 。 又根据胎膜破裂距产程开始的时间细分亚目, 在 24 小时内的: O42. 0 ; 超过 24 小时的: O42. 1 ; 胎膜早破后, 通过治疗使其产程延迟的, 比如孕 37 周内发生的早破, 为防止早产给予治疗延迟产程的开始, 这种情况分到 O42. 2 ; 未特指的分到 . 9 。 所以在编码胎膜早破时, 应注意胎膜破裂距产程开始的时间, 这一细节医生在诊断中是不写出的, 需要编码员从病历中提取。这就对编码员的要求较高, 否则胎膜早破就全部编到 O42. 9 里去了 。