李玲玲,孟庆义 北京中医药大学中医学院 北京解放军总医院第一医学中心急诊科 休克因其具有病因的多样性和复杂性,治疗的困难性和时效性,以及病死率高等特点,已成为临床医学的热点和难点之一;休克还是涉及循环衰竭的重要综合征,因解剖学上人体循环系统是由血液、心脏、血管及相关神经系统等部分组成,其功能也受神经内分泌等多种因素的调节,故调整血液因素、心肺因素、和神经内分泌因素等治疗方法,已贯穿休克血流动力学治疗的始终;必须强调的是,血流动力学的改变仍然是休克的重要病理生理特征,其变化反映机体的生理及病理性改变。 近来随着医学研究的深入,人们发现血流动力学指标不但可以揭示机体的生理或病理改变和了解病情的发展过程,同时还在疾病病因的管理、治疗目标的评估、治疗程度的调控和局部治疗的结果等方面,起着举足轻重的作用;尤其是新近认识到循环系统之间各器官功能的匹配,在调整血流动力学治疗中起重要作用,即循环系统中各器官的功能存在一个相互协调的问题。实际上在20世纪 90 年代就发现了血流动力学失协调现象, 即宏观循环参数恢复正常化, 但微循环和组织灌注仍持续恶化;国内学者在本世纪初也曾对循环系统器官匹配问题进行过系统阐述;荷兰Ince教授则在2015年提出了血流动力学协调性 (hemodynamic coherence) 概念, 即伴随宏观血流动力学的恢复, 微循环和组织灌注相应同步改善。这提示人们对休克治疗不但要 关注 其“质”与“量”的问题,还应关注在“质”的概念下,不同器官间“量”的整体协调;本文将阐述循环系统各主要器官之间“量”的协调问题。 一、 大循环与小循环之间的匹配 大循环即体循环,其生理作用是运输的作用,运送各种人体必需的物质,以完成人体的正常功能;小循环即肺循环,其生理功能是主要功能是完成气体交换。大小循环均受生理、病理等多种因素的影响,这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系,相互依赖、相互调节、互为因果。大循环的血量约为总血量的84%,小循环的血量约为总血量的9%,全部血液都需要流经小循环。而血流动力学可以揭示血液在循环系统内部的运动,循环系统中,从左心室泵出的心输出量与最终回到右心房的静脉回心血量相等而显示大小循环的匹配。 如临床上某些扩张血管活性药物,由于相关受体分布不一,在作用肺循环时也可能影响到体循环,一方面扩张肺动脉,降低肺循环阻力,有利于右心功能恢复