宜昌市一级医院管理评审实施细则(试行) 宜昌市卫生局 二○○七年六月 目 录 序号 一 二 三 四 五 六 七 八 行政后勤管理 医疗管理 护理管理 医院感染管理 重点科室管理 药事管理 影像管理 检验管理 评审项目 页码 3 10 14 17 19 22 24 25 分值 225 分 190 分 150 分 60 分 90 分 100 分 70 分 115 分 合计 1000 分 2 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评 审 项 目 及 标 准 分值 225 30 5 随机抽查医护技人员回答有关法规内容 一人回答不符扣 1 分,发现违规事件不得 分 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 一、行政后勤管理 (一)依法执业 1、严格执行《医疗机构管理条例》《医疗事故 、 处理条例》《执业医师法》等国家有关法律、 、 法规和规章,做到依法执业,行为规范 2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各 级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及 技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,不 得超出登记的诊疗科目范围执业 8 1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等 2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位 职责和诊疗常规及操作规程情况 规章制度不健全扣 1 分,一项未组织实施 扣 2 分;1 人不熟悉扣1 分, 工作中1 人未执行 扣2 分 8 1、查《医疗机构执业许可证》 ,核准科目与实际诊疗 1、发现超范围执业不得分(含医疗机构未 科目是否相符 2、 机构及科室命名是否规范 按期校验) 2、命名不规范,一处扣 1 分 执业注册率不达 100%不得分 发现违法违规行为不得分 4、 建立专业人员技术档案, 执业注册率达 100% 5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营 5 4 10 3 抽查专业技术人员档案,随机抽查医师执业证书 现场查看 (二)组织机构 1、 管理体系健全, 组织机构设置合理, 《医 符合 疗机构基本标准》要求 2、建立院、科两级管理责任制 1、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应 2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员 科室设置不合理扣 2 分,无专兼职医疗服 务质量管理人员不得分 责任书缺一科或责任不适宜扣 1 分,责任 未落实不得分 4 1、查医院及科室责任书适宜性 2、查奖惩制度落实情况 3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划 3 查文件和相关记录,目标明确,措施得力,切实可行, 无规划或计划扣 1 分,无措施、无总结扣 定期考核与评价 2 分,内容不真实不得分 3 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 (三)人力资源配置 1、建立在职人员继续教育制度 分值 15 5 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制 缺少一项制度扣 1 份,学习少一次扣 1 度,年度医院组织业务学习不能少于 4 次 分,无考核扣 2 分,内容不真实不得分 不达标不得分 2、卫生技术人员占全院职工总数≥75% 3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理 3 5 查人事部门原始报表和有关资料 查相关科室资料(科主任应具备中级以上职称,科护士长 一类人员不符合要求扣 2 分 应具备护师以上职称) 5、财会、计算机等专业人员满足工作需要 2 30 25 查人事部门和相关科室资料 不符合要求不得分 (四)医疗质量管理 1、建立日常医疗质量监管制度并严格落实 1、有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实,每月应有医疗 1、无制度扣 2 分,缺少一月记录扣 质量检查内容 2、每年要有医疗服务质量年度总结,并有针对性改进措施 1 分,缺少一次奖惩落实扣 1 分 2、 无总结扣 2 分,无措施扣 2 分 2、 引进、 开展新的医疗技术应对其安全、 质量、 疗效、费用等进行论证,并按规定上报备案 5 10 7 查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安 不符合要求不得分 全方案的可行性 (五)信息管理 1、医院应开展基础信息统计,并有年度分析 报告 1、统计数据及时、完整、准确,原始资料真实可靠 2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价,提出改进措施 无基础统计工作不得分,无微机管 理扣 2 分, 无年度分析报告扣 2 分, 3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断 缺少一项统计指标扣 1 分 符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日,年 度应有药品收入占总收入的比例等 2、对病案统计、财务、药品等信息实行计算 机管理。 3 现场查看 一项做不到扣 1 分 4 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 (六)环境、后勤、安全、设备管理 1、医院环境总体布置符合功能分区,保证医院安静、整 洁,预防和控制医源性感染 ①医疗区、后勤区、绿化地带合理分布,各区域独立设置 ②为病人提供舒适、安静、安全的诊治和休养环境,有满足病 人需要的活动、休息场所 ③医院科室、服务标示规范、清楚、醒目、易懂 2、 健全卫生保洁管理、 监督制度, 保持医院环境整洁, 防止“脏、乱、差” ①保洁工作由专人负责,每日定时清扫、随时巡视 ②卫生间建设符合标准,干净、卫生、清洁、无味、防滑 ③公共场所禁止吸烟 3、加强消防、治安管理 ①门诊、病房取得消防部门合格意见书,安全通道畅 通,建有消防管理制度和责任制,对工作人员定期进 行消防知识培训 ②有安全保卫制度、人员,并建立责任制 4、对设备实行科学管理 ①建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度,设备处于 完好状态 ②加强对大中型医疗设备合理应用情况分析 5、后勤服务做到“三下” (下送、下收、下修) 、保证“三通” (水、电、气通) 、及时处理“三漏” (水、电、气漏) 1 4 现场查看 无设备保养维护记录发现一处扣 1 分,抢救设备未处于完好状态不得 分 5 查相应制度,现场查看 无制度扣 2 分,发现一处问题扣 1 分 1 2 2 2 查阅相关资料,现场查看 一项不符合要求扣 1 分 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 3 标示一处不符合要求扣 1 分 2 3 分值 25 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 5 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 (七)医疗废物管理 1、有医疗废物管理制度及应急预案 2、医疗废物分类、运送、暂存、处理符合国务院《医 疗废物管理条例》 、卫生部《医疗卫生机构医疗废物 管理办法》等法规、规章 分值 7 7 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 查管理制度及应急预案 1、各科室医疗废物分类放置于符合要求的容器、包装物内,不得混放 2、医疗废物应由专人及时收集,不得露天存放 方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入 (2)有严密的封闭措施,设专(兼)职人员管理,防止非工作人员 接触医疗废物 (3)有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施 (4)防止渗漏和雨水冲刷 (5)易于清洁和消毒 (6)避免阳光直射 (7)设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识 3、收集、暂存、转运应建立登记制度,内容记录完整,查阅文字资料 4、工作人员防护到位 5、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物 无制度、无登记、存放不 符合要求均不得分,记录 不完整扣 1 分,违反第 5 10 分 (1)远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所, 条规定并经核实者,倒扣 (八)医院污水处理符合环保规定 3 1、制度健全 2、现场查看污水处理设施运转情况及监测记录,排污达标 3、污水处理由专(兼)职人员管理,职责履行到位,记录完整 无制度扣 1 分,无人管理 扣 1 分,污水排放不达标 不得分 6 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 (九)医疗安全管理 1、加强医疗服务安全管理工作,制定医疗纠纷、医 疗事故防范预案,及时报告、分析、处理重大医疗过 失和医疗事故 2、建立并落实医疗纠纷(事故)责任追究制度 3、开展全员医疗服务安全教育,树立安全意识 4、患者知情同意权保护 分值 25 9 评 审 要 点 及 方 法 1、医院有医疗安全管理方案,有保障医疗安全的具体措施 2、查医疗纠纷登记记录,影响大的医疗纠纷应建立纠纷档案 1、 有赔款和影响大的医疗纠纷应及时上报 查阅相关制度及责任追究落实情况 全年举行全员性医疗安全教育≥2 次 现场询问病人对病情诊断、治疗、经治医师、责任护士知晓度,查有创 操作记录 评 分 方 法 无制度扣 2 分,纠纷登 记记录不完善扣 2 分, 记录不真实扣 5 分,一 例未及时上报扣 2 分。 无责任追究一例扣 3 分 缺一次扣 1 分 1 人不知晓不熟悉扣 2 分, 一例有创操作无同意书扣 2分 缺少一项服务扣 1 分 缺少一项内容扣 1 分 得分 6 4 6 (十)服务流程管理 1、门诊设服务台、候诊椅、饮水设施等 2、门诊大厅设置公示牌、宣传栏、当日出门诊医师 名单、一周出诊动态等 3、严格出具医疗诊断证明的管理 4、病人隐私,尊重保护(提供私密性良好的诊疗环 境,保护病人隐私,实行保护性医疗) 5、为病人提供健康教育、卫生宣教 20 3 5 现场查看 现场查看,门诊开诊科室应保持每天有医生出诊 2 8 查门诊诊断证明登记 登记不详细一例扣 1 分 就诊环境人性化,候诊病人全部在诊查室外等候,问诊、检查应避 每发现一处做不到扣 1 免其他病人或无关人员围观、旁听,检查、换药治疗应有遮挡设施 分 现场查看 无宣教不得分 2 7 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 (十一)行风建设 1、以病人为中心,开展各项优质服务活动 分值 20 2 评审 要 点 及 方 法 1、医院每年开展与优质服务相关活动不少于 1 次 评 分 方 法 未落实不得分 得分 2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 6 1、查制度、奖惩措施落实情况 2、医德医风工作制度化、经常化 3、工作人员佩戴胸卡上岗 无实施方案扣 1 分,无 记录扣 1 分,发现一人未 佩带胸卡扣0.5 分 3、建立和完善病人投诉处理制度 8 1、医院设举报箱,科室设意见簿,公布投诉电话 2、患者投诉有记录,调查处理有结果,查处率达 100% 无举报箱、 无投诉电话、 无 记录、无处理结果各扣 1 分,查处率不达标不得分 4、规范医疗服务行为 4 1、严禁医务人员收受、索 “ 要 红包” 、馈赠 品以及各种名 回扣、提成等 义的 2、严禁对药品、仪器检查及其他特殊检查等实行“开单提成” 3、认真执行医疗广告管理办法,严禁发布虚假医疗广告 发现违规者不得分 (十二)价格管理 1、严格执行医疗服务收费标准,实行医疗服务价格 公示制度(民营医院亦要做到价格公示、明确标价) 10 6 1、医疗服务价格实行明码 ,价格查询设施齐全 标价 ,并及时解 答患者的费用查询 要点 1、3、4 做不到各 2、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象 3、设置举报箱、举报电话 4、投诉处理有记录 扣 2 分,发现不合理收 费不得分 2、实行医院费用一日清,提高收费透明度 4 1、查阅出院病人费用 2、询问住院病人对服务价格、收费知晓情况 未执行不得分,发现一 处不符合要求扣 1 分 8 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项目及标准 (十三)社会义务 1、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事 故等)应急预案 2、认真完成指令性任务,完成率达100% 3 查资料,咨询卫生行政部门 做不到不得分 分值 10 3 查方案 评审要点及方法 评分方法 做不到不得分 得分 3、建立疫情报告制度、疫情值班制度等相关制度, 疫情网络通畅, 每月开展一次院内传染病防治专项检 查 4 有资料,有记录 无资料记录不得分,缺 少一次扣 2 分 (十四)统计指标 1、平均住院日≤10 天 2、病床使用率≥60%、民营医院≥80% 3、择期手术患者术前平均住院日≤3 天 4、每门诊人均费用上涨幅度≤物价上涨水平 5、出院者人均费用上涨幅度≤物价上涨水平 6、药品收入占总收入的比例≤50% 7、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 10 2 2 1 1 1 1 2 查年统计报表 查年统计报表 查年统计报表 查年财务报表 查年财务报表 查年财务报表 查医疗纠纷、事故登记册和医学会鉴定报告书 达不到不得分 不符合要求不得分 达不到不得分 达不到不得分 达不到不得分 达不到不得分 一起未报告扣 1 分 9 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 二、医疗管理 (一)质量管理 1、建立健全院级质量管理组织,完善质量管理方案及 医疗质量管理责任追究制度 分值 190 40 8 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 1、查阅院质量管理组织及成员名单(含技术职称、专业水平等) 以及各质控组织专(兼)职人员情况 院质控组织缺一扣1 分, 不 健全扣1 分, 无质控专 (兼) 职人员扣2 分 工作制度、计划不完善扣 1 分,无标准扣1 分,不能定 期检查评价、 记录不完善扣 1 分,不真实扣2 分 无不得分 缺一项制度扣 0.5 分, 制度执行不力扣 2 分 2、查阅各必备委员会工作制度、职责、计划。定期对科室医疗质 量管理工作进行指导、检查、考核、评价、监督,并有记录 2、实施全程医疗质量管理 (1)有医疗质量管理和持续改进的方案 (2)建立、健全医疗安全、医疗质量核心制度 坚持首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制 度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、交接班制度 (3)医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理规范 (4)定期进行医疗质量、 医疗安全、 医疗技术操作规范培训 (5)严格执行医疗技术操作规范和常规,临床医师 “三基”考核必须人人达标 (6)发现疑似医院感染病例,应由主管医师 24 小 时内上报医院管理部门 32 2 10 查方案及落实 查阅有关资料及各项制度落实情况 8 1 10 重点评价危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等 制度不完善扣 1 分、落 实不力不得分 查培训记录等资料 无记录不得分 随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核,重点考核基本技能操 一人不达标不得分 作(无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等) 现场了解并查看感染病例上报情况 做不到不得分 1 10 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 3、主要专业部门质量管理与持续改进 (1)科室质量管理与持续改进 ①住院病人均有适宜的诊疗计划 分值 100 30 2 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 抽查现住院病历诊疗计划的适宜性 一份病历诊疗计划不确 切扣 1 分 一份有缺陷扣 1 分 缺一项扣 1 分 ②诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济 ③实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度 ④严格执行手术术前讨论制度 10 4 4 查现住院病历 查制度及实施情况 重点是:术前诊断过程合理性、手术的适应性,术式与麻醉选择的合 缺一项扣 1 分 理性,术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性 术前:手术适应症,术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等 术中:手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等 术后:并发症的预防、早期发现、及时处理等 查现住院患者病历记录术前、术中、术后管理情况 查现住院病历(全血和成分输血适应证合格率≥90%) 缺一项扣 1 分 ⑤围手术期管理措施到位 5 ⑥加强运行病历的监控与管理 (2)输血质量管理与持续改进 ①贯彻落实卫生部《临床输血技术规范》 ,建立、完善临床 用血各种制度,掌握输血适应证,科学合理用血 ②临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度 ③落实临床用血告知制度并签订告知同意书 (3)病案质量管理与持续改进 ①贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》《医疗机构病历 、 管理规定》等,建立健全病历质量检查考核、管理制度, 落实三级医师查房制度 5 6 2 缺一项扣 1 分 不符合要求扣 1 分 2 2 64 60 随机抽查临床执行情况、询问患者 查现住院病历 查现住院病历(诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、 用药适宜性,病程记录完整,各级医师查房、抢救、讨论等意见, 手术记录、 病案讨论、 知情同意等) 病历书写清晰、 , 客观、 真实、 及时、准确、完整、规范。病历质量检查考核有重点、有分析, 注重内涵质量,完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见 查医务科相关资料 查医务科或病案室相关资料及记录 缺一项扣 1 分 做不到不得分 无制度不得分,落实不 到位、一项不符合要求 各扣 2 分 ②建立、健全病历全程质量监控、评价反馈制度 ③建立病案管理制度并组织落实 2 2 无相关制度不得分 无制度、 落实不到位不得分 11 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 (二)门、急诊医疗管理 1、质量管理 (1)落实首诊负责制,建立和完善门诊会诊制度 (2)医疗文书书写规范 2、组织管理 (1)急救领导组织、制度健全,有年度计划和工作 总结 分值 30 6 3 3 10 2 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 查看制度及落实情况,抽查门诊日志或门诊病历 随机抽查门诊病历及处方 无制度不得分,落实不到位扣1 分 一份不符合要求扣 1 分 查阅相关资料及实施记录 无文件、无记录不得分 (2)有突发重大灾害事故应急处理预案(含应急时 人员、主要设备、设施调配方案) 2 查制度及流程;询问急诊科工作人员对重点制度和救治流程 的知晓程度 缺一项扣 0.5 分 (3)有急诊工作制度、急危重症病人救治流程 2 查制度及落实情况 缺一项扣 0.5 分 (4)有急诊专业培训与继续教育计划 (5)急诊专业人员配备与急诊工作量、功能任务相 匹配,所配备人员须经过急诊专业培训 3、布局与功能 (1)急诊科位置明显,标识醒目,方便车辆进出 2 2 查阅计划及培训记录 人员配备合理,独立值班的急救医师具有三年以上、护士具 有二年以上临床实践经验 做不到不得分 不符合要求不得分 4 2 查看标识清楚、醒目,通道畅通 一项做不到扣 1 分 (2)至少设内、外科诊室及急诊抢救室 2 现场查看:抢救室有足够的抢救空间,采光、通风良好,使用面积 少一抢救单元扣 2 分, 一项不符 ≥15 ㎡。 合要求扣 1 分 12 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 4、应急制度与技能 (1)医院可提供便捷、安全、有效的急诊医疗服务程 序。急诊检验、放射、血液制品、药品、会诊、手术等 服务及时、便捷 (2)实行 24 小时应诊制和首诊负责制 (3)急诊服务应急、应变能力强,危重病人处理符合规范: ①院内急会诊≤10 分钟,急救站出车≤5 分钟 ②急诊留观时间符合规定, 急诊病历等