重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析导管滑脱病人因素难以耐受,自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足,宣教不到位对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位,对管路滑脱预见性差管路滑脱PDCA循环分析管路滑脱目标P计划D实施C检查D处理S标准化自行拔管发生率0