闪烁性肺水肿原因探讨 大连医科大学附属第一医院心内科 王珂 苏德淳 一般资料 ? 年龄:75岁 ? 性别:女 ? 身高:160cm ? 体重:61kg ? 血压:120/70mmHg ? 心率:85次/分 ? 住院时间:2009年2月10日~2009年3月3日 2 病史 ? 2007年4月因腹痛恶心呕吐怀疑阑尾炎就诊于 普外科,准备手术时因输液过多过快(10小时 1500左右),加之排便用力,诱发急性左心衰 ,当时血压180/107mmHg,未手术。 ? 2008年8月上感后略感胸闷,入院半小时内再 发急性肺水肿。 ? 此次因上厕所后出现胸闷气短憋喘,逐渐加重 ,再发急性肺水肿。 3 病史 ? 既往史:脑栓塞病史10余年,房颤病史10余年 。2008年8月住院期间出现右下肢动脉血栓, 同时发现右侧肾动脉粥样硬化伴重度狭窄,右 肾萎缩,肌酐最高153μ mmol/L。无高血压病 、糖尿病、冠心病。 ? 查体:P80次/分,R20次/分,BP120/70mmHg, 口唇无发绀,颈静脉无怒张,右肺底少许湿罗 音,心界不大,心律不齐,心率85次/分,心 尖部1/6级收缩期吹风样杂音,肝未触及,双 下肢水肿,双足背动脉搏动一致。 4 阳性检查 ? 肾功 Cre 140~168μ mmol/L↑ UA876μ mmol/L↑ ? Nt-proBNP 15941.00pg/ml↑ ? 血脂LDL-Ch 3.4mmol/L↑ Chol 5.68mmol/L↑ ? 血沉 45mm/h↑ ? CRP 86.6mg/dl(0-8) ↑ ? IgG 2040ng/dl (700--1600) ↑ ? 尿Kappa 2.16mg/dl (0-1.85) ↑ 5 心电图(1) 6 心电图(2) 7 心电图(3) 8 心脏超声 ? 双房大 ? 二三尖瓣轻度关闭不全 ? LVEF 51% ? E/E’= 12.6 9 肾动脉 ? 上腹彩超(本次入院):肝多发囊肿, 右肾萎缩(54mm×31mm) ? 多层腹主动脉及双下肢动脉血管成像( 2008.08.23):1、双侧股动脉远段重度 狭窄闭塞。2、腹主动脉及双下肢动脉粥 样硬化。3、右肾动脉粥样硬化伴重度狭 窄,右肾萎缩。 10 双肾ECT 11 冠状动脉造影 12 诊断 ? 急性左心衰 ? 心律失常(房颤, CLBBB) ? 二三尖瓣关闭不全(轻度) ? 陈旧性脑血管栓塞后遗症 ? 陈旧性右下肢动脉血栓 ? 腹主动脉和双下肢动脉粥样硬化 ? 右肾动脉粥样硬化重度狭窄、右肾萎缩 13 讨论 ? 闪烁性肺水肿(FPE)的定义:肺水肿导致急 性呼吸困难症状,需要住院治疗,在就诊的6 小时内出现急性肺水肿。 ? FPE的基础疾病:冠心病、高血压、肾动脉狭 窄、肾动脉痉挛。 ? 在上述基础上,合并应激因素(手术)、液 体过量、局部应用缩血管药物(颌面手术中 α 1-激动剂羟甲唑啉、肾上腺素)。 14 讨论 ? 解除肾动脉狭窄可有效抑制FPE复发 ? 肾动脉狭窄导致FPE的机制 – 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活致水钠储 留 – 肾小管压力排钠功能丧失 – 肾动脉斑块不稳定,表面血栓形成,短期加 重肾动脉狭窄 – 肾小管离子通道变异导致水钠重吸收增多。 15 争议 ? 冠心病的地位不确定 – 冠心病是基础疾病,解除冠脉狭窄却不能抑 制FPE复发 ? 舒张功能不全是FPE发生的先决条件 – 时相民等认为FPE与舒张功能无关,但未评 价舒张功能指标 – 目前认为血压的波动与FPE有关,控制血压 能有效预防FPE。支持舒张功能不全是FPE的 先决条件 16 问题 ? 有肾动脉狭窄,但无高血压,平素血压波动幅 度不大,后几次FPE发作无明显应激因素,为 什么会发生FPE,如何解释 ? 巨大倒置T波 ? FPE的病因 ? 无基础心脏病,有舒张功能不全,单纯HFNEF 能否解释后两次FPE 17 18 心脏超声 19