(我在工作中,接诊过大量的频发室早的患者,感到很多患者在诊治过程中,或多或少地走过一些弯路。因此,专门编写了这篇关于频发室早的科普文章,希望能为患者朋友们的看病就医带来一些方便。注意,本文针对的,主要是频发室早,即室早每日数量1万以上)
在临床上,室性早搏(室早)者很常见,而频发室早,也不少见。顾名思义,它的一个突出特点就是“频发”,主要就是表现为“数量多”:24小时的早搏的总数量数以千计,甚至1万-2万,个别可达4-6万个。这些患者的早搏大多有一个共同点:虽然数量很多,但“模样(形态)”往往是一种或以一种为主,提示早搏的起源点是单一的或以一个起源点为主,即单源性室早。
从病因的角度来说,患有频发单源性早搏的病人,多数情况下查不出明确的原因,大多数被推测为“心肌炎后遗症”(实际上并不一定),极少数是由心肌病(比如致心律失常性右室心肌病)引起,罕见情况下由冠心病引起。
这里,还是需要强调一下,多数情况下,室早危害的大小不能仅看数量,更要关注心脏本身的功能状态。由此,通俗地讲,可以把频发室早简单地分为两类:一种是单纯的频发室早,并不合并器质性心脏病,也没有引起特别严重的症状或后果(比如晕厥、眼前发黑等)——也就是说,这种室早,只是“数量多”而已,但多数在性质上有“良性”倾向,可与患者“长年和平共处”,在室早患者中,大多属于这种情况,因此对这种室早的治疗和处理,可采取相对宽松的治疗策略,根据具体病情,适度治疗即可;还有一种是合并有器质性心脏病,比如心肌病、心肌梗死、急性心肌炎、心力衰竭等,或可引起严重后果,这种情况需要积极治疗,不可掉以轻心。
下面,我简单介绍一下频发室早的常见临床表现、检查方法和治疗方法(包括射频消融)。
一. 频发室性早搏(室早)的症状和临床表现:
注意,在临床工作中,最常遇到的还是前面3种情况。
1. 频发室早所导致的一系列症状:心慌、心脏停跳感、落空感、刺痛感、胸闷、胸痛等不适,上述情况在频发室早的患者中比较常见。
2. 无明显的自觉症状,大多是在常规体检做心电图时发现,或者无意间测脉搏发现不整齐再做心电图而确诊。比较常见。
3. 与焦虑、紧张相关的一些症状:患者在得知患有室早以后,难免出现不同程度的焦虑、紧张,再加上有些患者本身就是容易焦虑、紧张的性格,更易出现一些不适表现,比如心慌、气短、喜欢大透气、胸闷、失眠等。很多情况下,患者甚至无法说清自己究竟是早搏引起的不舒服,还是焦虑所致为主。上述情况也很常见。
4. 长期的频发室性早搏,引起心脏扩大,进而导致心功能不全的一些表现,如气促、乏力等。这种情况少见。
5. 除室早以外,心脏本身的病变导致的相应表现,如心功能不全。少见。
6. 室早诱发严重的恶性心律失常,导致短暂的眼前发黑、晕厥、神志丧失,甚至猝死。罕见。
7.有严重的心脏疾病的家族史、猝死的家族史。罕见。
二. 常用的检查方法和常见的检查结果
1. 心电图和24小时动态心电图(Holter):主要表现为频发的数量很多的室早,多数呈单源性,或以某一种形态的室早为主。部分患者还有成对室早、短阵的室性心动过速(室速)。
2. 心脏彩超(心超):多数情况下,心脏结构、功能正常或接近正常。少数患者有心脏扩大、心脏收缩功能减退、心肌发育不良等表现,这种情况虽然少见,但一旦发现,应引起重视。
3. 磁共振(MRI):部分患者怀疑有心肌病等需要进一步明确诊断的情况时,可以接受MRI检查。
4. 心肌酶、电解质等抽血化验的指标:多数情况下是正常的。
三. 治疗处理
需要强调的是,频发室早的治疗和处理,一定要根据患者的具体病情,选择适当的治疗策略。而且,随着疾病的发展变化,治疗方法可能也要做相应调整。
1. 长期观察,定期随访。
原则上,对于所有的患者,都应如此,特别是刚发现室早的头几年。
(1) 对于心超、磁共振等检查结果提示心脏结构、功能正常的患者,如果症状不严重而不需服药或者不愿长期服药,且不愿意接受射频消融手术者,可采取“长期观察,定期随访”的办法。随访的时间间隔,开始可以数月-半年到一年一次,以后可适当拉大时间间隔。根据每次的检查结果,决定下一步的处理。
(2) 如果患者的心脏本身有结构、功能异常,或者有严重症状,那么往往还需要其他的治疗措施。
2. 药物治疗:
主要是一些抗心律失常的药物,包括西药和中药,对于部分患者,可能还要额外应用一些改善心功能的药物。总体上说,药物治疗存在两个不足:一是对频发室早的治疗效果不理想,有些患者甚至尝试过很多种药物才发现没有一种能获得满意效果,二是往往需要长期服用,既不方便,又容易出现一些副作用。
3. 经导管射频消融手术
这是一种微创的治疗方法,简单说,就是采用微创的技术,将特制的导管送到患者心脏,找到引起室早的“病灶”(起源点,往往就几毫米大小),发放射频电流,将“病灶”消除或改良,从而起到根治室早或使室早明显减少的作用。
应该说,射频消融是目前治疗频发室早的较好手段。它的成功率的高低,取决于室早“病灶”的位置,以及是否合并有器质性心脏病。“病灶”位置好且没有器质性心脏病者,成功率可达90%-95%,复发率很低。而“病灶”位置较差或有器质性心脏病(比如心肌病)者,成功率要低一些,复发率要高一些,这要根据具体的病情判断。有经验的医生,在射频消融手术之前,会根据患者的心电图(普通常规心电图)的室早形态、心超结果等,进行预判,并与患者充分沟通病情。
一般来说,以下患者建议进行射频消融治疗:症状严重或早搏所致心理压力很大,药物治疗的效果不佳或不愿意长期服药;频发室早导致招工、升学等受限;室早数量一直很多(24小时1-2万个,甚至长期多于2万个/日);频发室早引起心脏扩大、心功能不全;室早引起室颤等恶性心律失常等。
下图是一例患者射频消融过程中的心电图,由图可见:找到“病灶”后,消融后数秒,室早(红色星号)就被消除了,不复出现。
4.其他治疗措施:比如少数患者合并短阵室速甚至严重室性心律失常且有器质性心脏疾病,可能需要安装特殊的起搏器(ICD)预防猝死。