最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的描述是需要写病历的医生自己去客观化的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。另一方面,客观意味着不能曲解事实。我承认我偶尔还是会有曲解事实的情况,多数是熟人入院,针对治疗指征、报销要求等对事实进行蓄意地“修饰”,但对于正常写病历的情况,这是应该尽量避免的。无意出错时容易出现的情况就是低年资医生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果,一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下是否没有误解。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问的,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。回头去问吧,不可耻,我最菜的半年里这么问,病人反倒都觉得我有责任感,或者借嘘寒问暖之便顺便补问也是个保面子的好办法。(题外话:结果就是一堆病人都说那个梁医生啊整天都来看我……)
具体详细,这影响到每一个环节。很多医学生听这个都听腻了,我直接举例子吧。
症状方面的,胸痛是心内科的主要工作了,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习医生在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。