XXXX 医院健康体检表 姓名 联系电话 既往病史裸视眼力右左色弱 矫视正力左右度数 度数 单色不能辩 签字: 签字: 医师 意见: 医师 意见: 性别 年龄 文化程度 眼科色觉: 正常 其听他力右米单色能辩 左米签字: 消失 签字: 其他/一般 其他 其他 Kpa 耳疾:正常 口吃:正常 其他 其他 五官科嗅觉:正常 颜面部: 正常 心率迟钝 其他 血压 签字: 签字: 医师 意见: 次/分内发育及营养状况: 良好 神经及精神: 正常 正常 差 心血管:正常 肝:正常 脾:未及 其他 其他 其他 科 肺及呼吸道: 其身他长签字: 体 其他 其他 重 其他 其他 签字: 淋巴: 正常 其他 其他 签字: 异常 其他