常见的护理诊断及护理措施有哪些? 1、营养失调:低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝 1500~2000ml 的液体(水、汤、饮料)。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的 措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离,防止交叉感染。 6、提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿:确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)。 5、必要时,遵医嘱给予导尿。 6、心理护理:向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境,如: (1)保持周围环境安静,避免大声喧哗。 (2)关闭门窗,拉上窗帘。 (3)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜。 (4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表: (1)在病情允许的情况下,适当增加白天的身体活动量。 (2)尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰: (1)在病人休息时间减少不必要的护理活动。 (2)如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施,如: (1)减少睡前的活动量。 (2)睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒。 (3)热水泡脚、洗热水澡,背部按摩。 (4)缓解疼痛,给予舒适的体位。 (5)听轻音乐,给予娱乐性的读物。 (6)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 (7)起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动,如:把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人: (1)增加病人与工作人员的相互信任。 (2)陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心。 (3)避免与也处于焦虑状况的病人接触。 (4)确定病人是否需要镇定催眠药。 7、有废用综合征的危险 【护理措施】 1、帮助交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧。 2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。 3、维持常规的排便型态。 4、预防压疮: 5、进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。 8、躯体移动障碍 【护理措施】 1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 (1)对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 (2)从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 2、讲解活动的重要性。 3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧被动活动。 4、卧床期间协助病人生活护理。 5、鼓励适当使用辅助器材。 6、勤翻身,保持皮肤完整,预防坠积性肺炎。 7、预防便秘 9、意识障碍 1、建立并保持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物,备 好吸痰用物,随时吸痰。 2、定时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射, 动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度,了解意识情况,发生变化立即通知医生, 按要求记好特别护理记录。 3、适当的肢体活动,定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位。 4、维持水电解质的平衡,给予营养支持,计录出入量,不能经口进食患者必要时给予鼻饲 5、维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会 阴部清洁,每日会阴冲洗。 6、降低颅内压:无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂 7、安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束 10、护理知识缺乏 【护理措施】 1、评估患者缺乏哪方面知识,给予解释或指导。 2、做好入院宣教及疾病相关知识指导 3、使用各种方法提供信息,如:解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容 要深入浅出,从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。 4、记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励。 11、语言沟通障碍 【护理措施】 1、和病人建立非语言的沟通信息。 (1)利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 (2)使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 (3)鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 2、把信号灯放在病人手边。 3、鼓励病人说话,病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。 5、每日进行非语言沟通训练。 6、与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词。 7、训练语言表达能力,从简单的字开始,循序渐进。 8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。 9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通。 10、用语言表达病人对不能沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心。 11、把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通。 12、利用能促进听力和理解的因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流。 12、自理缺陷 【护理措施】 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复。 4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划,协助病人进行力所能及的自理活动。 5、做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心 13、焦虑/恐惧 【护理措施】 1、评估焦虑程度及原因。 2、帮助病人认识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理。 3、转移患者注意力,减轻焦虑的措施(如:听音乐、放松训练、按摩) 14、有感染的危险 【护理措施】 1、确定潜在感染的部位。 2、监测病人受感染的症状、体征。 3、监测病人化验结果。 4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。 7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔 细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质。 8、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。 9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。 10、根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位。 11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等) 15、清理呼吸道无效 【护理措施】 1、保持室内空气新鲜,每日通风 2 次,每次 15~20 分钟,并注意保暖。 2、保持室温在 18~22℃,湿度在 50%~60%。 3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。 4、如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽。 5、排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。 6、向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧: 7、如果咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰 8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥。 9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用。 10、做口腔护理 11、保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人是否需要气管插管。 16、有皮肤完整性受损的危险 【护理措施】 1、评估病人皮肤状况。 2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3、制定翻身表,至少 2 小时翻身拍背。 4、病情允许,鼓励下床活动。 5、避免局部长期受压,翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。 6、避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。 7、使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等。 17、体温升高 【护理措施】 1、监测病人体温变化,查找引起患者体温升高原因。 2、体温>37.5℃以上,即采取降温措施,物理降温:温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、 冰毯,遵医嘱用药。 3、降温 30 分钟后复测体温并记录。 4、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。 18、疼痛 【护理措施】 1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。 2、向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。 4、指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 5、遵医嘱给予镇痛处理。 19、吞咽障碍 【护理措施】 1、观察病情变化,了解吞咽困难的原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好解释 工作,配合医生做出正确判断 2、根据病情鼓励患者进流质或半流质,但应少食多餐,避免粗糙,过冷、过热和有刺激的 食物, 3、根据医嘱静脉补充调价营养 4、心理护理,心理上给予安慰,耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮助 患者了解病情,正确指导进食的方法及应配合的体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进 食,配合治疗,以期改善吞咽困难的症状。 5、加强基础护理:口腔护理 20、有误吸的危险 【护理措施】 1、 评估患者是否存在误吸的危险 2、 体位:无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧 3、 尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅,鼻饲时应控 制鼻饲的量,缓慢输注 4、 减少胃内容物的潴留,促进胃排空, 5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物 21、有受伤的危险 【护理措施】 1、创造安全安静环境,床头警示标牌,予床栏保护 2、患者活动时有人陪伴 3、严格交接班、按时巡视病房 22、潜在并发症有加重出血的危险,与血小板减低有关 【护理措施】 (1)病情观察:注意观察病人出血发生的部位、发展,及时发现新的出血、重症出血。结 合相关辅助检查结果,做出正确判断,防止自发性出血(颅内),高热可增加病人出血的危 险。 (2)一般护理: ①减少活动。血小板﹤20×109/L,须绝对卧床休息。 ②协助做好各种生活护理,勤剪指甲等。 ③各项护理操作轻柔。减少注射次数,避免用力拍打,止血带过紧和时间过长,拔针后适当 延长按压时间。 ④皮下注射及采血后局部按压时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日 2-3 次。 ⑤防止鼻出血,室内空气湿润,避免用手捂鼻。少量出血时可用 1%肾腺填塞,并局部冷敷。 ⑥防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物。 ⑦颅内出血的预防:病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输 注血小板,一旦发生,及时与医生联系,并做好相关急救工作。 ⑧给予患者流质或者半流质饮食,保持患者大便通畅,防止大便干结引起出血不止,必要时 给予开塞露灌肠。 23、潜在并发症有窒息的危险,与咯血有关 【护理措施】 (1)心理安慰 (2)安静休息 宜卧床休息,保持安静。 (3)药物应用 1 止血药物:咯血量较大者常用脑垂体后叶素 5~10U 加入 10%葡萄糖液 40ml 缓慢静脉推 注,或继续用脑垂体后叶素 10~0U 加入 10%葡萄糖液 250ml 静脉滴注。该药有收缩血管 和子宫平滑肌的作用,因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。 2 镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂,如地西泮 5~10mg 肌注。,禁用吗啡、派替定,以 免抑制呼吸。 3 镇咳剂:大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射,年老体弱、肺功能不全者慎用。 (4)饮食 大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大便通畅。 (5)窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气,否则易诱发喉头痉挛,出血 引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出,以防窒息。准备好抢救用品。 密切观察病情变化,注意有无窒息先兆。一旦出现窒息,立即置病人于头低足高位,轻拍背 部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引,以清除呼吸道内积血,必要时立即行气管插管或 气管镜直视下吸取血块。气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸 氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化,警惕再窒息的可能。