1. 18 No. 10A 不适 ,甚至出现寒战 ,损害了热的散发 11 。 3 . 1. 3 蒸发 蒸发是目前最简单 、 有效的体表降温方法 。 依靠 蒸发散热的机体冷却单位散热效率是冰水浸泡的 2 倍~3 倍 11 。 3 . 2 体外血液冷却法 Behringer 等 12 提出 , 在静脉间连接 15 m 长 、 内径为 3 mm 的导管 , 通过体外冷却导管内流经血液 的方法能有效达到亚低温 , 其到达目标温度的速度是皮肤冷却 法的 4 倍 。Furuse 等 13 也认为 ,通过体外冷却 - 过滤系统进行 血液冷却是安全 、 有效的选择性大脑亚低温疗法 。 3. 3 血管内冷却装置 血管内冷却装置包括 Cool Line 导管 、 膀胱内体温探测器 ( Foley 导管) 以及 Cool Gard 冷却装置 。Cool Gard 系统通过两个安放在 Cool Line 导管末端的小球囊循环无 菌盐水控温 ,当病人的血液流经球囊时被温和地冷却 14 。Cool Line 导管通过股静脉置于下腔静脉 , 可进行快速诱导降温及复 温 。Inderbitzen 等 15 认为 ,利用这种导管中心静脉降温法进行 亚低温诱导是安全 、 快速 、 有效的方法 。Mack 等 16 通过对狒狒 经股静脉下腔静脉置管诱导全身性亚低温 3 h 也证实了这一观 点。 3. 4 静脉输注低温液体 李洁 17 对中枢性高热病人应用冰冻 输液配合冰枕 、 冰敷进行降温治疗 ,虽取得一定临床效果 ,但存 在较多问题 : ① 设置对照的惟一指标是治疗前与治疗后的体温 变化 ,对降温速度 、 持续时间 、 其他能说明机体变化的指标并未 做实验设计 ; ② 测取病人的腋温而非肛温 ,不能较准确地反映输 液前后机体内部的体温变化 ; ③ 未测量输入液体的温度 ,虽然中 心体温更具说服力 ,但液体温度也是有价值的数据 ,对将来临床 应用亚低温输液疗法时降温速度的控制有指导意义 。 李娟娟 18 报道了应用静脉降温治疗老年人热射病的效果 , 除了以上所述外 ,存在更为严重的问题 ,比如未设置对照组 ,将 液体温度降至 4 ℃ 左右使用 。在临床公认低温对机体凝血功 能、 消化系统 、 免疫系统 、 心血管功能都存在不利影响的情况下 , 不能不指出 ,在没有动物实验结果作为指导的前提下 ,在临床应 用该方法是极为危险的 。姚梅琪等 19 在中枢性高热静脉降温 法临床研究中也存在与以上两者类似的问题 。 Wen 等 20 对暴露在环境温度为 43 ℃ 的大鼠研究发现 ,无 心肺旁路直接逆行性经颈静脉亚低温输液能保护热休克后的大 脑 ,该技术在降低大脑温度的同时对机体温度影响不显著 。 3. 5 腹腔低温灌注 Xiao 等 21 研究发现 , 腹腔灌注冷却的林 格氏液比非静脉降温法更为快速有效 。 4 湿热复合因素战创伤下亚低温输液疗法的意义 4. 1 高温高湿环境对机体的影响 4. 1. 1 热应激 暴露在干热或湿热环境下的体能训练是过高 热的决定性因素 ,与军队中热应激 、 热休克的发生密切相关 22 。 机体疲劳的主观感受以及肛温的升高都是起因于热环境训练下 的逐渐发生的液体替换 22 。此外 , 在训练中 , 脱水和过高热可 进一步损害体温调节功能 23 。研究表明 , 在体能训练热应激 时 ,皮肤血管扩张与骨骼肌血管床的形成造成了心灌注不足 ,而 在高强度体能训练热应激时 , 加快的心率已无法代偿心灌注不 足造成的心搏出量减少 。这很可能是因为血液从心脏置换到皮 肤 ,不能维持正常的心搏出量 、 血压和脑供血量 24 。 4. 1. 2 热休克 热应激衰竭后可发生热休克 ,它被定义为 : 在 热应激暴露过程中 ,体温调节系统负荷过重或衰竭导致的体温 过高 ,从而引起的以核心体温升高 ( > 40 ° ) ,中枢神经系统功 C 能紊乱 ( 谵妄 、 抽搐或昏迷) 为特征的一系列症状 。研究表明 ,体 温调节功能衰竭所致热休克常伴随严重的急性期反应和热休克 蛋白表达的改变以及继发细胞毒素 、 炎症反应和凝血反应之间 25 相互作用导致的多脏器功能损害 。 4. 2 湿热复合因素战创伤的特殊性 我国广东地区 、 东南沿海 及南海诸岛等属热带地区 ,长夏暖冬 ,夏季炎热多湿 ,太阳辐射 强 , 平 均 气 温 2 8 ℃ , 极 端 气 温 3 8 ℃~ 4 1 ℃ , 相 对 湿 度 可 达 85 %~98 % 。尤其是南海诸岛 , 四周环海 , 处于典型的湿热带 海洋气候 , 空气中的相对湿度高达 100 % ,而且常年气温 30 ℃ 以上多达 8 个月 。这种特殊的环境因素不仅增加了机体的代谢 消耗 ,较易发生内环境紊乱 ,还降低了机体在创伤后的应激和抵 抗能力 ,使得战创伤的伤情更加严重和复杂 。另外 ,由于高温造 成体内水分大量丢失 ,在伤后失血的基础上 ,更加重了循环血容 量的不足 ,造成全身各脏器灌注不足 26 。 湿热复合因素可导致机体脱水和高热 , 这两种状态相互影 响 ,并进一步损害机体体温调节功能 ,这种环境下的战创伤伤情 更加严重和复杂 ,有必要及时给予补液和降温措施 。但就我们 总结的以上几种降温措施来看 , 冷水浸泡对病员和医护人员都 不方便 ,干扰了必要复苏措施的执行 。而且冷水浸泡和冰毯均 能导致寒战和皮肤血管收缩 ,从而引起中心体温的增高 。另外 , 蒸发散热 、 体外血液冷却法 、 腹腔低温灌注 、 血管内冷却等降温 措施都有在战争环境下不易操作或材料不易获取的缺陷 。因 此 ,我们假设战创伤早期应用亚低温输液疗法可减少热应激损 伤 ,及时补充丢失的体液 ,改善内环境 ,从而为提高战创伤的早 期救治打下良好的基础 。 5 亚低温输液疗法面临的问题 亚低温疗法在临床主要应用于颅脑损伤的防护 , 主要的降 温措施还是局部体表降温 。为数不多的中枢性高热或热射病静 脉输液降温研究报道存在种种问题 , 研究结果不可贸然应用于 临床 。针对目前亚低温输液疗法存在的问题 ,以及湿热环境下 战创伤救治对亚低温疗法的需要 , 我们拟通过动物实验来解决 以下问题 : ① 了解亚低温输液疗法对生命体征 、 出凝血功能 、 血 糖、 血气 、 肝肾功能的影响 ; ② 了解亚低温输液疗法对外周血热 休克蛋白 70 ( HSP70 ) 、 丙二酸 ( MDA) 、 一氧化氮 ( NO ) 、 超氧化 物歧化酶 ( SOD) 含量变化的影响 ; ③ 了解亚低温输液疗法对组 织释放酶中的碱性磷酸酶 ( AL P) 、 乳酸脱氢酶 (LDH) 、 肌酸激酶 ( C K) 以及肌组织三磷酸腺苷 ( A TP) 、 二磷酸腺苷 ( ADP) 、 一磷 酸腺苷 ( AMP) 含量变化的影响 ; ④亚低温输液疗法的目标温 度、 持续时间 、 降温速度 、 液体类型对疗效的影响 。这些实验的 结果将为临床以及战创伤救治时是否可以应用 、 应该怎样应用 亚低温输液疗法做一理论铺垫 。 6 进行湿热复合因素战创伤亚低温输液疗法实验室研究的条 件摸索 6. 1 高温高湿实验室 实验室主要任务是模拟高温 、 高湿 、 高 辐射热 、 强噪音 、 强气流及缺氧等各种恶劣环境 。有关指标分为 两大类 : 体现在气象参数基础上有效温度 ( ET) 数值 ( 例如周围 环境温度 , 湿球温度 , 干球温度 ) , 以及理论温度数值 ( 包括环 境参数和生理参数 , 例如辐射和对流热传导 , 环境蒸发容量 , 新陈代谢热量) 27 。 高温舱一般由加温 、 加湿 、 送风和热辐射等 4 个系统组成 , 它能为实验研究提供一个持续 、 恒定的复合气象条件 ,即一定的 护理研究 2004 年 10 月第 18 卷第 10 期上半月版 ( 总第 129 期) 温度 、 湿度 、 风力 、 热辐射强度 ,且波动范围很小 ( 如干球温度误 差为 ± 5 ℃,相对湿度误差为 ±5 %等 ) 。在高温高湿环境下 0. 主要气象指标为 : 干球温度 ( Tdb) ( 35. 30 ± 54 ) ℃, 湿球温度 0. ( Twb) ( 30. 34 ± 85 ) ℃, 相对湿度 ( Rh) ( 71. 67 ±4. 72 ) % ; 在 0. 常温常湿环境下主要气象指标为 : Tdb ( 27. 42 ±1. 37 ) ℃, Twb ( 20. 01 ± 12) ℃,Rh ( 50. 25 ± 74) % 26 。 1. 6. 6. 2 动物模型 有学者认为 ,由于大鼠和人的体温调节机制不 同 ,尤其是出汗散热能力 ,体表面积比率的不同 ,降低了应用大 鼠造模在这方面研究结果的可信性 28 。也有学者认为 ,犬和猪 对环境适应性强 ,其肌肉 、 血液循环系统以及主要脏器等与人体 相应组织都有较好的相似性和可比性 , 是此类研究良好的实验 动物种类 27 。笔者认为 , 家兔体温变化十分灵敏 , 易产生发热 反应 ,发热反应典型 、 恒定 ,且家兔颈部神经血管和胸腔的特殊 结构很适合直接或间接测量各种循环参数 。另外 ,用家兔造模 比用实验犬和猪更节约人力 、 物力和财力 ,不失为适宜的备选实 验动物种类 。 7 总结 输液是我们护理工作者的常规技术操作之一 , 低温输液在 临床上的应用也并非没有 , 但是应该如何科学地输液需要我们 通过一系列动物实验及临床试验来加以指导 。本文通过对亚低 温输液疗法应用于湿热复合因素战创伤的可行性探讨 , 对该课 题进行了理论上的论证 。我们下一阶段的工作是用预实验来进 一步论证该课题的科学性 、 可行性 ,并进一步摸索实验条件 。 参考文献 : 1 2 3 tern Med ,1999 ,130 (7) :614. 12 ?1697 ? Behringer W ,Safar P ,Wu X , et al . Venovenous extracorporeal blood view of cooling met hodsJ . Resuscitation ,2002 ,54 (1) :89. shunt cooling to induce mild hypot hermia in dog experiments and re2 ( Wien) ,2003 ,145 (11) :983 - 992. stroke : A case - control study J . 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Ann In 2 docrine effects of induced hypot hermia in hemorrhagic shock :An ex2 ) 作者简介 : 李亚洁 (1948 — ,女 ,辽宁省海城人 ,主任 ,教授 , 主任护师 , 本 科 ,从事护理教育 、 护理科研 、 护理管理及临床护理工作 , 工作单位 : 510515 ,南方医科大学附属南方医院 ; 廖晓艳 、 李利 、 熊梦舟工作单位 : 510515 ,南方医科大学附属南方医院 。 Kilbourne E M , Choi K ,Jones T S , et al . Risk factors for heat 2 3336. Furuse M ,Ohta T , Ikenaga T , et al . Effects of intravascular perfu2 sion of cooled crystalloid solution on cold - induced brain injury using an extracorporeal cooling - filtration system J . Acta Neurochir Schmutzhard E , Engelhardt K ,Beer R , et al . Safety and efficacy of a rologic intensive care patients :A prospective pilot studyJ . Crit Care Inderbitzen B , Yon S ,Lasheras J , et al . Safety and performance of a in a porcine model J . Neurosur gery ,2002 ,50 (2) :364 - 370. Mack W J , Huang J , Winfree C , et al . Ultrarapid , convection - en2 hanced intravascular hypot hermia : A feasibility studying nonhuman primate stroke J . 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