疫苗诊所:如果本人通过疫苗诊所接受疫苗,本人明白本人的姓　名、疫苗预约日期和时间将被提供给诊所协调员。　X　疫苗注射患者签名(或家长、监护人或授权代表)　	　日期　如果代表患者签名即表示您已获授权代表患者提供所需的同意书。　家长、监护人或授权代表姓名	　电话号码	　关系	　由免疫员填写　Vaccine　Administration　Information　for　Immunizer/Pharmacist　use　only　Administration　Date	　Vaccine	　VIS　Date	　Manufacturer	　Volume　(mL)　Lot　#	　Exp.　Date	　Route	　Site	　Patient　Temperature　Administering　Immunizer　Name　&　Title	　Administering　Immunizer　Signature　To　be　filled　out　by　immunizer,　as　required　for　state　immunization　registry　reporting.　Only　for　states　listed.　MS:	　Check　all　fields　for　patients　18　years　of　age　and　younger　OK: