有无输血感染传染病上报　制度,现场询问是否发生过此类事件。　注意事项:　1.　临床用血不良事件应纳入医疗安全不良事件管理。　2.　核查临床用血不良事件监测与报告情况。　通过核查提高医生、护士及输血科工作人员对输　检查条款(18)　应建立临床用血不良事件管理制度,以确定、评估和报告不良事件　通过核查提高医生、护士及输血科工作人员对输　血不良反应的认知,掌握处置流程。　结果判定:　A:完全符合要求　B:　≤2项不符合要求　C:　>2项不符合要求　关键术语　•　•　Adverse　event　Adverse　event　不良事件:　不良事件:在输注血液及血液成分之　前,期间及后期发生的非计划的和意想不到的事件。　不良事件包括事故和不良反应。　•　•　Adverse　reaction　Adverse　reaction　不良反应:　不良反应:患者短暂出现的与输血　及血液制品相关的意外的反应或效果。它可能是事故　的结果,也可能不是。　的结果,也可能不是。　•　•　Incident　Incident　事故:　事故:任何影响血液,血液制品以及患者输　血质量和效果的错误或意外事件。　•　•　Near　miss　Near　miss隐患事件:　隐患事件:在输血之前发现的可能导致输错　血或者受血者不良反应的事件集合。　医疗安全(不良)事件分级　Ⅰ　Ⅰ级事件(警告事件):　级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病　自然进展过程中造成永久性功能丧失。　Ⅱ　Ⅱ级事件(不良后果事件):　级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因　诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。　Ⅲ　Ⅲ级事件(未造成后果事件):　级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实　Ⅲ　Ⅲ级事件(未造成后果事件):　级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实　,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后　果而不需任何处理可完全康复。　Ⅳ　Ⅳ级事件(隐患事件):　级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形　成事实。　1.　Ⅰ级和Ⅱ级属于强制性报告范畴。　2.　Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点　。　(1)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权　利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。　利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。　(2)保密性:该制度对报告人以及报告中涉及