可控性顺行灌肠(antegrade continence enema, ACE)是1990年Malone首次应用于小儿大便失禁的[105]。它将两项已经存在的原理结合起来达到防止漏粪的目的,即Mitrofanoff抗反流通道(利用阑尾做成防反流结构以便能够进行膀胱间歇性导尿)和顺行性结肠灌肠(造瘘顺行灌肠以便可自主控制地清除结肠内粪便)。利用阑尾作为进入盲肠的通路制成可以插入导管的管道,通过结肠近端无污便的造瘘口每日灌肠1次, 把结肠内容清理1次从而保持不失禁和污便。随着技术的改进,已经无需将阑尾倒转或盲肠扣状造瘘[106];腹腔镜技术的引入使操作进一步简化[107]。此技术在小儿大便失禁获得了一致成功[108-111],现在其适应症已经扩展到成人大便失禁,可明显改善病人的症状和生活质量[112,113]。
现在非常清楚,生物反馈或常规外科手术无效的病人常有肛门直肠感觉和运动紊乱引起的潜在直肠排空疾患。应用可控性顺行灌肠技术的目标是改善排空紊乱的症状,也能通过确保结肠的规律性排空改善大便控制,特别适用于神经原性大便失禁的治疗。但麻烦是病人的依从性问题。在这些病人,其主要挑战不是手术的技术方面而是病人选择、患儿及其家长的教育和动机。从造瘘口漏出黏液等物质是主要的副作用。上皮形成引起的狭窄可通过每日一次或两次插入导管(灌洗或不灌洗均可)预防。
7.骶神经电刺激(神经调制)
骶神经电刺激(Sacral nerve stimulation, SNS)是一种利用慢性、低水平的电流刺激骶神经(或称之为神经调制--neuromodulation)引起远段结肠和直肠、盆底和肛门括约肌的良性临床效应的微侵袭技术[114,115],可以治疗神经原性、肌原性大便失禁、亦可适用于功能性或特发性大便失禁。以前药物和保守治疗无效的病人而且括约肌证实完整者适宜此项手术;以前括约肌修补无效者不是禁忌症。特别是当难治性大便失禁没有可解释的括约肌缺陷时,治疗就陷入困难的境地。此类病例施行外科干预时,最多50%的病人症状改善[116],因为手术是通过机械性操作来纠正动力性异常。已经证明周围神经供应直接电刺激可使盆底横纹肌、尿道和肛门括约肌的症状改善。无论病因如何,所有病人在施行骶神经电刺激之前都需要详尽的评价。建议此技术只能在设施满足全部直肠肛门检查的医学中心才能施行。
骶神经电刺激需要两期操作:诊断期----暂时性经皮神经评价(percutaneous nerve evaluation, PNE)和永久性骶神经电刺激[115]。永久性植入的适宜性取决于病人是否满意和大便失禁次数的总体减少量(由经皮骶神经评价以后的排便日志和问卷调查决定)。必须能够证明可以减少至少50%的失禁次数和/或失禁天数才能考虑永久性植入。文献综述[117]证实了骶神经电刺激治疗大便失禁临床效果极好。在许多病例组报告[118-121]中大便失禁次数的中位数减少到原来的6%或者更少,一些病例组则减少到2%以下。目前尚没有长期的结果,但是中期报告结果[122]看来仍然保持良好,最长随访期已经达到7年[123]。好转的生活质量的也反映了失禁的改善。尽管尚没有随机对照研究,高达80%的持续成功率使得骶神经电刺激比任何其它治疗方法更为优越。但是目前国外内小儿大便失禁者应用的经验不多。
8.加强盆底肌的功能
近年来,许多学者都已注意到盆底肌对排便控制关系的重要性, 指出提肛肌既是排便肌又是控制肌的二重性, 发现盆底肌瘫痪病人大便失禁和盆底肌排便/控便活动时反常运动的密切关系。利用双侧髂腰肌转移悬吊会阴体以加强或替代盆底肌的功能谓之盆底肌悬吊术,由1980年代由陈雨历等提出[124]。手术要点是从双侧股骨小转子上的止点切断髂腰肌腱,将髂腰肌远段拖入盆腔内并将其双侧止点缝合于膀胱直肠凹或子宫直肠凹的会阴会阴中心腱上以提高盆底肌,从而纠正了提肛肌下塌、深漏斗状的程度, 并在排便时能固定肛管。此手术对于神经原性大便失禁或排便困难和神经原性下尿路功能障碍有显著的改善。
9.人工肛门括约肌
人工肛门括约肌(The artificial bowel sphincter, ABS)[125,126]同电刺激股薄肌转移肛门括约肌成形术一样,也是通过会阴皮下隧道围绕原有的括约肌放置。此装置由三部分组成:一条可膨胀的袖带(相当于括约肌,可关闭肛管)、一个压力调节水囊(内充不透X线的溶液,定位于腹膜后间隙)和一个控制泵(植入阴囊或大阴唇内)。当袖带内充满液体时就可达到大便控制。控制泵可调节从液囊到袖袋的液体流动,可由病人手工操作允许排便。现有两种系统可采用:Acticon Neosphincter和AMS 800。在大多数病例报告中[127-130],大便控制和生活质量都有显著改善,静息压和收缩压增加,但有较多的并发症,包括感染、袖带破裂、装置失灵、皮肤腐蚀和会阴疼痛。再次手术率高达60%,许多病人最后不得不取出了植入的体内装置。目前尚没有足够的证据证明植入人工括约肌的安全性和有效性。最近,一项文献系统回顾的结论是此手术的益处仍然不能肯定,应当考虑进一步试验研究[131]。由于人工装置不能随小儿生长存在需要更换的可能,很难应用于小儿大便失禁的治疗。
10.最新微侵袭手术
目前,一些新的微侵袭方法被研究用来治疗大便失禁。常规用于治疗括约肌缺乏引起尿失禁的填充剂同样用于填充肛管增加肛管静息张力。应用填充剂治疗大便失禁的第一个报告是Shafik于1993年发表的[132]。向肛管内注射特氟隆(Teflon,聚四氟乙烯树脂)改善了全部11个病人的临床症状。随后自体脂肪被用于同样的目的,短期结果良好[133]。2001年,可注射生物相容填充剂的自脱硅橡胶微囊用于六个病人,症状明显改善。胶原交连戊二醛、硅胶颗粒悬浮剂、干细胞和其它产品现在也正在进行有效性和安全性研究[134-136]。尽管这些制剂在小样本病例组使用的情况报告了低并发症的结果,但都没有显示明显增加肛管静息压或收缩压,其症状改善的强度和持续性都差别很大,关于肛门周围注射的理想方法也无一致意见。因而很少有证据支持填充剂应用于大便失禁。但应用这些制剂是相当安全的,并不影响进一步治疗。
射频消融(Radiofrequency current ablation)手术又称为Secca手术,是另一种正在研究的治疗方法。此技术可将热损害传递到括约肌引起肛管多部位和多水平的疤痕形成。Takahashi等[137,138]报告的结果显示,在24个月的随访期内病人的大便失禁显著持续改善。
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