炙甘草汤原治伤寒脉结代,心动悸,系由阴血不足,阳气虚弱所致。阴血不足,血脉无以充盈;阳气虚弱,无力鼓动血脉,则脉气不相接续,故脉结代,心动悸。治宜滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君。配伍炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药。佐以桂枝、生姜辛温走散,温心阳,通血脉。诸药合用,使阴血足而血脉充,阳气足而心脉通,共成阴阳气血并补之剂。如此则气血充足,阴阳调和,悸定脉复,故本方又名“复脉汤”。用法中加酒煎服,以清酒辛热,可温通血脉,以行药力。[4]

4.6临床运用

炙甘草汤为阴阳气血并补之剂。临床上以脉结代,心动悸,少气,舌光色淡少苔为证治要点。[3]
4.6.1加减法
方中可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力,或加龙齿、磁石重镇安神;偏于心气不足者,重用炙甘草、人参;偏于阴血虚者重用生地、麦门冬;心阳偏虚者,易桂枝为肉桂,加附子以增强温心阳之力;阴虚而内热较盛者,易人参为南沙参,并减去桂、姜、枣、酒,酌加知母、黄柏,则滋阴液降虚火之力更强。[3]
炙甘草汤用于功能性心律不齐、期外收缩有较好效果。对于冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等有心悸、气短、脉结代表现,属阴血不足、心气虚弱者,均可加减应用,并可用于气阴两伤之虚劳干咳等。
4.7.1甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病),目前公认本病的发生与自身免疫有关,但免疫系统功能异常的发生机制尚不清楚,主要有下述学说:①免疫耐受系统障碍。胸腺或外周环节清除自反应T细胞功能丧失,导致这类自反应的T细胞攻击甲状腺组织。②甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达,使其成为抗原递呈细胞,诱发和加重针对甲状腺的自身免疫反应。③由遗传背景决定的特异性抑制性T细胞的功能缺陷,导致辅助性T细胞和B细胞功能增强。同时环境因素及感染因素也参与该疾病的发生。主要病理改变为甲状腺弥漫性肿大,滤泡上皮细胞增生及淋巴细胞浸润。临床主要表现为高代谢综合征如多食、善饥、乏力;精神神经改变如焦虑、易怒、失眠、好动;心血管系统可出现心悸、气短、心动过速、心律失常等,还可有消化、肌肉、骨骼、造血、生殖系统功能异常。主要体征是甲状腺弥漫性肿大及突眼。
4.7.2冠心病
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。常见于中老年人血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等增高的高脂血症、高血压患者、吸烟者及糖尿病患者。在长期高脂血症的条件下,低密度脂蛋白及胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤,使血管内皮细胞及白细胞表面特性发生变化,黏附因子表达增加;单核细胞黏附在内皮细胞上的数量增加,并移人内膜下成为巨噬细胞,通过清道夫受体吞噬氧化修饰的低密度脂肪蛋白,形成粥样硬化病变脂质条纹;同时巨噬细胞能氧化低密度脂蛋白,形成过氧化物和超氧阴离子,并合成和分泌6种细胞因子,包括血小板源生长因子(PDEF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、转化生长因子β(TGFβ)等。PDGF和FGF刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移到内膜,也刺激新的结缔组织形成。PDGF和PDEF-β不但使平滑肌细胞游移到富含巨噬细胞的脂肪条中,并转为泡沫细胞,且促使脂肪条演变成纤维脂肪病变,发展为纤维斑块。除此之外血压增高等血流动力学变化可使动脉内膜内皮细胞连续性中断,暴露内膜下组织,此时血小板活化因子激活血液中的血小板,使之黏附,聚集在内膜上,形成附壁血栓;血小板释出包括巨噬细胞在内的许多细胞因子,这些因子进入动脉壁,促进了动脉硬化;同时发现动脉硬化各阶段的病变中有T淋巴细胞,提示病变的发展可能与免疫或自身免疫反应有关。主要病理改变是冠状动脉血管狭窄或痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死,临床上出现一系列症状,如心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、猝死,最常见的是心绞痛。
4.7.3病毒性心肌炎
病毒性心肌炎的病因机理见当归六黄汤一节。风湿性心脏病是A组乙型溶血性链球菌感染引起咽峡炎后的晚期并发症。该菌细胞壁外层蛋白质中M蛋白及其相关蛋白:中层多糖N-乙酰葡萄糖胺和鼠李糖均与人体心肌以及细胞膜的质蛋白和心瓣膜有共同抗原性,与人体的心肌组织发生自身免疫反应。首先是这些链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成免疫复合物沉积于心肌、心瓣膜,激活补体成分产生炎症病变。其次细胞免疫反应异常:①周围淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强,患儿T淋巴细胞具有心肌细胞的细胞毒作用;②外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强,淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低,NK细胞功能增强;③患者扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。第三是该菌其他毒素和个人遗传背景等综合因素也可使心肌及瓣膜产生炎症。主要病理改变为渗出、增生和硬化3个阶段。临床主要表现为发热、心音低钝、心律失常,严重时并发心力衰竭;瓣膜病变时在瓣膜区可听到异常杂音;发生心包炎时可有心包积液体征。
4.7.4心律失常
心律失常包括:①冲动形成异常,窦房结、结间束、房室节、房室束及希氏束-浦肯野系统等处自律性心肌细胞兴奋异常,包括窦性心律失常及异位心律失常;②冲动传导异常,包括生理性、病理性、房室间传导途径异常。这两种异常可导致多种形式的心律失常。引起心律失常的原发病很多,如心肌炎、冠心病等,主要是心脏的心肌细胞兴奋性、传导性、自律性等电生理异常所致。心律失常的种类也特别多,均要靠心电图来诊断。临床主要表现为心悸、心前区不适,严重者可引起晕厥及猝死等。

4.8炙甘草汤的药理作用