(一)体位:本手术须经腹部及会阴部两处进行,所以应取膀胱截石位,同时麻醉后将手术台摇成头低足高位,使手术台与水平面大约成15°角左右,这样有利于腹腔内的小肠移向上腹部,能很好的显露下腹腔及盆腔,有利于操作。截石位时的躯体与大腿之间、大小腿之间的角度均应摆在舒适的功能位置上,以防止损伤髋关节及膝关节周围的韧带及损伤腓总神经。(二)消毒:消毒应包括腹部及会阴部两部分,腹部上至乳头水平,会阴部直达大腿的上2/3。以碘酊、酒精消毒、或以络和碘、洗必泰均可,阴囊最好用新洁尔灭消毒,女性患者应进行阴道消毒。然后铺足够厚度的无菌单。(三)切口:以选择腹部正中切口最方便,同时有利于两侧淋巴结的清除。术者应站在患者的左侧,切口自耻骨联合向上,左侧或右侧绕脐直达其上10cm左右。本人的体会是以左侧绕脐较为方便,有利于左侧结肠的游离。因造瘘口的位置低于脐,不会增加污染机会。(四)切开腹壁:在上述选定的切口处,切开皮肤、皮下脂肪、腹白线,向下切开锥状肌,直达耻骨联合。然后采用透光照射的方法切开腹膜前脂肪及腹膜,向下推开膀胱,以免损伤。同时腹膜切开尽量在中线,这样有利于关腹。如果想一侧推开膀胱,偏向另一方切开腹膜,则给关腹时缝合腹膜增加一些困难。(五)腹腔及盆腔检查:开腹后应注意有无腹水,依次检查肝脏有无转移以及转移的程度,仔细检查全部腹膜有无播种结节,检查大网膜上有无转移结节,再依次检查上腹部的胰腺、脾、胃等以及双肾,再沿腹主动脉及肠系膜下动脉走行探查上方及侧方淋巴结有无肿大,以及植物神经有否受浸润,髂血管有无受浸润等,最后探查原发病灶,主要确定病灶的位置是否已侵犯周围的组织以及与其他器官和骶前筋膜的关系,然后再根据术前检查综合判断采用根治性术式的切除范围。(六)腹腔无瘤技术:探查结束后,开始手术前,首先以大块纱垫将所有小肠推向上腹腔、使之与术区隔离。再以纱布带在肿瘤的上方结扎直肠上部,以防止肠腔内的脱落癌细胞沿肠壁向上移动,这样以纱布带结扎后提起直肠也有利于操作。找到肠系膜下静脉向其中注入5-Fu250mg,向纱布带以下的直肠腔内注射5-Fu 250mg。(七)游离乙状结肠及直肠上段系膜及清除淋巴结:助手将乙状结肠提向右侧,此时常常可见乙状结肠系膜与侧盆壁(腹壁)之间生理性粘连,逐一分离之。然后在乙状结肠系膜左侧的最低部剪开一小孔,以血管钳提起后,如无严重浸润,腹膜即与后面的组织分开,用长剪刀在腹膜下作钝性分离出一隧道后扩大腹膜开口。向下直达腹膜返折处后,再向前转折,剪开直肠膀胱(或直肠子宫)凹表面的腹膜。接着游离松解腹膜后的结缔组织,并找到左侧输尿管,以纱布带提起,同时游离出左精索动静脉,以免损伤。将乙状结肠翻向左侧,在腹主动脉的前面剪开乙状结肠系膜的右侧叶,同样以剪刀先作钝性分离后,剪开或是以剪刀切开右侧叶,向上达肠系膜下动脉根部,向下直达右侧腹膜返折处,并与在左侧腹膜的剪开处会合。在下腔静脉的右侧缘处找出右输尿管,以纱布带提起,以免损伤。当游离开了乙状结肠左、右侧系膜后,在肠系膜下动脉与腹主动脉的夹角中,术者以左手的食指及中指从右侧向左侧深入,将肠系膜下动脉牵直,助手将乙状结肠展平。此时术者以左手仔细触摸,判定肠系膜下动脉的走行及其分支的走行,并确定其自腹主动脉发出处,剪开腹主动脉前结缔组织,直达腹主动脉的固有膜,显露出肠系膜下动脉根部,将其周围的结缔组织全部清除,自根部向下,以左手引导扶持,清除沿该动脉走行的结缔组织并清除显露出乙状结肠诸分支及直肠上动脉,在终末支乙状结肠动脉分出的下方结扎切断直肠上动脉;也可以在肠系膜下动脉根部2 cm处结扎切断。自肠系膜下动脉根部高度,在其左侧约2cm处可找到肠系膜下静脉清除其周围的结缔组织,在与肠系膜下动脉相同的高度结扎切断之。分离切除左右髂总动脉前的脂肪淋巴组织。(八)游离直肠:按照全直肠系膜切除术(total mesorectalexcision,TME)原则游离直肠.在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行,勿损伤下腹下神经、盆神经丛及骶前静脉丛。先分离其后部及侧部,下达尾骨尖及两侧提肛肌平面,再分离直肠前方至前列腺尖端平面。