在周围型肺癌和炎性结节的CT诊断中,由于常常缺乏症状体征及实验室检查依据,通常是依靠一些CT征象来做鉴别诊断,随着高分辨CT的普及,这些征象越来越多,让放射科医生学不过来,胸外科医生望而生畏。现象必定是本质的反应,现象可以千变万化,而本质特性却非常有限。组织间的相互作用也属于物理学的力学范畴,因此用肺组织之间的力学来解释肺癌的各种征象,有足够的理由。周围型肺癌特别是周围型原发性肺腺癌,通常有以下5种征象,在此作病理影像学分析:
1.胸膜牵拉征靠近胸膜的肺腺癌几乎都会对胸膜产生牵拉,典型的形态是肿块与胸膜之间出现一条或几条牵拉线,线的粗细较均匀,与胸膜相垂直,在胸膜侧常形成一个喇叭口样凹陷,这个喇叭口内的密度是水的密度,推测为潜在的胸膜腔润滑液在牵拉处脏层和壁层胸膜的积聚(参考长征医院肖湘生等)。如果这个胸膜牵拉处发生在叶间胸膜,由于肺组织的顺应性,则会将对侧胸膜也拉向肿块侧,这样两层脏层胸膜之间就会只有非常少的胸膜滑液积聚,形态上显示与胸膜牵拉线相垂直的短横线CT表现,这个短横线长度稍长于喇叭口样凹陷,粗大约1-2mm,由于容积效应,比较难以测量CT值,但在肺组织之间非常显眼。对侧肺组织的牵拉有时幅度很明显,与正常位置对比,叶间胸膜局部移位常可达1cm左右。
2.胸膜凹陷征周围型肺癌特别是肺腺癌,如果非常靠近或紧贴胸膜,会形成胸膜较大范围的凹陷,大多数凹陷是深裂隙状的,部分裂隙是较深的碟形,这与一般炎症性肺肿块引起的凹陷形态不同,炎症性凹陷常为平整的浅凹,但偶尔也有裂隙状凹陷。在病理切片上,较深的凹陷常常伴有肿瘤生长方式的部位差异,附壁生长区的凹陷较浅,而浸润较重的部位凹陷较深而且可能早有凹陷,初期的牵拉可能造成局部率先凹陷,从而形成深裂隙凹陷。裂隙的数量不等,常为2-4条,一般有中心点,这与胸膜牵拉线最终汇聚于一点相符合。
3.兔耳征周围型肺癌特别是肺腺癌向周围组织的牵拉是多方向的,不仅正对胸膜处有牵拉,离开胸膜处也有牵拉。远侧肺组织的牵拉会形成兔耳征,在病理上可以见到局部带状的肺不张,这种肺不张与肿块垂直,与胸膜接近垂直,推测由于肺腺癌组织对周围肺组织牵拉,引起肺组织复张受限,空气含量减少,并且持久的牵拉会使内部的空气被吸收,肺不张逐渐明显,组织密度升高,这就形成了兔耳征的时相差异,在形成较久的结核结节,通常也会有兔耳征,两侧耳征比腺癌要细而且