凝血六项检查的 临床意义 南平市第二医院检验科 业务学习 赖垚河 一、基础理论 (一)、定义 ? 定义:凝血(Blood Coagulation),即:血液凝固,是指血液 由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程,是生理性 止血的重要环节。血液凝固的实质就是血浆中的可溶性纤维蛋 白原变成不可溶的纤维蛋白的过程。 ? 基本过程: ? ?凝血酶原激活物形成 ? ?凝血酶形成 ? ?纤维蛋白形成 ? 本质是一系列蛋白质的有限水解过程 (二)、什么是凝血因子? ? 凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。 它的生理作用是,在血管出血时被激活,和血小板 粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称 为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。 ? 为统一命名,世界卫生组织按其被发现的先后次序 用罗马数字编号, 有凝血因子Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ, Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,XIII等。 ? VI 因子是 V 因子的活化状态故而取消了因子VI。 (三)、凝血酶原激活物 凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和PF3(血小板第 3因子,为血小板膜上的磷脂)复合物,它的形 成首先需要因子X的激活。 根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的 不同,可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两 条途径。 (四)、血液凝固的三条途径: ?内源性凝血途径(intrinsic pathway): ?是指参与凝血的因子全部来自血液,从因子XII激活到因子X被激活的过程,包 括因子XII、XI、IX、VIII、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。 ?外源性凝血途径(extrinsic pathway): ?是指参与凝血的因子不完全来自血液,从因子Ⅲ(TF)的释放到因子Ⅹ被激活 的过程,包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间的相互作用。 ?共同凝血途径(common pathway): ?是指因子X的激活到纤维蛋白形成的过程,包括因子X、V、II、I、XIII、Ca2+之 间的相互作用。 内源途径负电启, 顺序激活有规律, 外途简短最神奇, 血管内皮损伤 胶原 K HK PK Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅸ 三子当先出内皮, 磷脂连起X和钙, 内外同途共相济, 内源系统 生理凝血中作用不 大 Ⅺa Ⅸa Ⅸ PF+Ca2+ Ⅷ 共同途径交叉口, 十、五板三共钙齐, 二、一结合纤丝成, 十三终坚血栓壁 。 TF Ⅶa Ca2+ 外源系统 血管损伤、血液中 TF 细胞的释放表达等 Ⅶ 量少,在内皮细胞处 Ⅹ 共 同 途 凝血酶原(Ⅱ) Ⅹa Ⅴa Ⅹ PF3+Ca2+ 凝血酶(Ⅱa) ⅩⅢ ⅩⅢa Ca2+ 径 纤维蛋白原(Ⅰ) 纤维蛋白(Ⅰa) 稳定的纤维蛋白 注: TF:7因子受体 HK:高分子量激肽原,PK激肽释放酶原,K:激肽释放酶,PF:血小板因子。 正常止血过程 血小板收缩 血 管 组织因子 壁 损 伤 血小板激活 胶原暴露 首先启动内源性凝血系统 PF3 共同凝血途径 继而启动外源性凝血系统 血小板收缩蛋白 血流变慢 交 联 纤 止血 维 蛋 血块收缩 白 (五)、凝血机理(瀑布学说): 凝血过程是一系列酶促反应,每个凝血因子都 被其前一个有关因子所激活,最后生成凝血酶和纤 维蛋白。 二、检验科开展项目 (一)血栓与止血常规七项 PT、APTT、Fib、 TT、AT(我科未开展)、 FDP、D-Dimer 三、临床意义 一、凝血酶原时间(prothrombin time PT) ? 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶(人脑、兔脑、胎盘及肺 组织等制品的浸出液)和钙离子,使凝血酶原变为凝血酶,凝血 酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血 酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。 ? 是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非 常重要的指标。 ? 实验室报告PT有4种方式:秒(PTs)、活动度(PTA)、率 (PTR)、国际标准化比率(INR)。 (一) PT的临床意义 ? 1 、延长: 参考值为9.5~13.5s,超过正常3s 为异常。 ? 先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症; ? 获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病; ? 血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的 抗体。 ? 用于香豆素类等口服抗凝剂的监测,维持在PT参考值的2倍左右,INR 在2.0~3.0为宜。 ? 2.缩短: ? 先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。 (二)INR(国际标准化比率) ? INR值主要用于口服抗凝剂监测。 参考值为0.83~1.2。 ? 世界卫生组织(WHO)规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如 下: ? 预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前 1.5—2.5 ? 髋部外科手术前 2.0—3.0 ? 深静脉血栓形成 2.0—3.0 ? 治疗肺梗塞 2.0—4.0 ? 预防动脉血栓形成 3.0—4.0 ? 人工瓣膜手术 3.0—4.0 (三)凝血酶原活动度 参考值为70%-130%。 ? 是判断肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标。 ? 小于40%可诊断急性重症肝炎。凝血因子大部分均在肝 细胞内合成。在肝脏功能正常时,凝血因子的含量和活 动度在正常范围。 ? 当肝脏实质受到损伤,凝血因子的含量和活动度可呈不 同程度的减低,常引起出血、淤血等临床表现,如如牙 龈出血、鼻出血、青紫色淤痕等。 二、活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time,APTT) ? 37℃条件下,以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ,以脑磷脂(部分凝血活 酶)代替血小板,在Ca2+参与下,观察贫血小板血浆凝固所需时 间,即为活化部分凝血活酶时间,是内源凝血系统较敏感和常用 的筛选试验。 ? APTT的长短反映了血浆内源凝血系统凝血因子(VIII、IX、XI、 XII)、共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子V、X的水平。 ? 肝素治疗的监护 APTT对血浆肝素的浓度很为敏感,一般肝素治 疗期间,APTT维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜。 (一)APTT临床意义 参考值为APTT (sec):20—40s ? 受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。 ? 对内源凝血途径因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)缺乏较CT敏感(血小板异常不影响 APTT)能检出Ⅷ:C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原 缺乏则不够敏感,最常见疾病为血友病。 ? 在使用肝素治疗时,多用APTT监测药物用量,一般以维持结果为基础 值的 2倍左右(1.5—3.0倍)为宜(75—100s之间)。 ? 血管性血友病:由于患者vWF缺乏,使FⅧ不稳定,活性下降,APTT延 长 ? 异常抗凝物质增多:长期输注FⅧ可产生FⅧ抑制物,或患者存在狼疮抗 凝物(LAC),使APTT延长。 ? 纤溶亢进:原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP,使APTT延长。 缩短:DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。 三、纤维蛋白原 (Fibrinogen coagulative time,FIB ) ? 凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶 性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋 白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如 在双对数坐标纸上画点,凝血酶凝块时间与纤维蛋 白原浓度相比较呈线形关系。 (一)临床意义 参考范围FIB为:1.8-3.5g/L ? Fib减少见于:先天性低(无)纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、 原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早 产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。 ? Fib增高见于:各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、 糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、 放射治疗后等。 四、凝血酶时间(thrombin time,TT) 参考范围TT:14-21s ? 是指在血浆中加入“标准化”的凝血酶后血液凝固(出现纤维蛋 白丝)的时间。是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一 个简便试验。 ? 凝血酶时间(TT)是反映的体内抗凝物质,所以它的延长说明纤 溶亢进,测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间,所 以在低(无)纤维蛋白原症,DIC以及类肝素物质存在(如肝素 治疗,SLE和肝脏疾病等)时出现延长。 ? TT缩短无临床意义。 五、 D-二聚体、FDP(纤维降解产物) ? D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后,再经纤溶酶水解所 产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二 聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 ? 当纤维蛋白凝结块(fibrin clot)形成时,在纤溶酶原激活剂(tPA) 的存在下,纤溶酶原激活转化为纤溶酶,纤维蛋白溶解过程开始,纤 溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物 (FDP),FDP由下列物质:X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体 (D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。其中,X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。 (一)、 D-二聚体临床意义: 参考值为D-二聚体:0-0.55 mg/L ? 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如高凝状态、弥 散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 ? 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就 会升高。 ? 心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫 性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。 ? 特别对老年人及住院患者,因患菌血症等病易引起凝血异常而导 致D-二聚体升高。 (二)、 D-二聚体用于临床诊断 ? ?弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断 ? 大量的临床实践证明,作为继发性纤溶亢进的标志性物质,D-二 聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种 复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。 其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成 和继发性纤溶亢进。 ? 在DIC形成早期即有D-二聚体升高,比FDP更灵敏,而且随病程 的发展,D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此,D-二聚体可作 为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 (二)、 D-二聚体用于临床诊断 ? ?溶栓治疗的监测 ? D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。 ? 在溶栓治疗中,D-二聚体含量变化一般有以下特点:①溶栓后D二聚体含量在短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效; ②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢,提示溶栓药物用量 不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。 ? 另外,溶栓治疗结束后,应定期观察一段时间的D-二聚体的变化 以防血栓复发。 (二)、 FDP临床意义 参考值FDP为:0-5 ug/mL ? 纤维蛋白(原)降解产物主要反映纤维蛋白溶解功能增高见于: ? a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进; ? b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进:高凝状态弥散性血管内凝血、 肾脏疾病、器官移植排斥反应溶栓治疗等; ? c)血管栓塞性疾病(心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血 栓); ? d)白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患 或各种肿瘤。