团险索赔申请表保险单编号:　投保单位:　第一部分:申请人一般资料　申请人姓名(必填)　:　性别(必填)　员工号:　国籍(必填)　证件类型(必填)　:　证件号码(必填)　:　证件有效期限(必填)　:　员工目前职业(必填)　:　工作地址/居住地址(必填)　:　邮政编码:　联系电话(必填)　:　E-mail:　联系方式:　第二部分:被保险人基本资料(如果被保险人为员工本人,无需填写此栏)　被保险人姓名(必填)　:　性别(必填)　:　与申请人之关系　配偶　父母/子女　监护人　国籍(必填)　证件类型(必填)　:　证件号码(必填)　:　证件有效期(必填)　:　目前职业(必填)　:　工作地址/居住地址(必填)　:　联系电话(必填)　:　如果是双职工子女,请填写另一方姓名及证件号:　另一方员工姓名:　证件号码:　第三部分:保险金转账授权(如保险金转入申请人账户,且被保险人为成年客户时,以下内容必须填写和确认:　本人授权中意人寿保险有限公司将赔付款项划入申请人　已在贵公司指定的银行账户。　第四部分:疾病　/　意外适用(门诊或住院)　费用类别填写:1-门诊;2-住院;3-生育;4-体检;5-其他　就诊日期　费用类别　疾病诊断　就诊医院　发票数量　其他单证　账单总金额　合计:索赔收据数量:　张　。索赔总金额:门诊费用:￥　住院费用:￥　生育费用:￥　第五部分:重大疾病/伤残适用　诊断:　伤残等级:　1,首诊日期:　2,复诊日期:　入院日期:　年月日医院名称:　出院日期:　年月日第六部分:身故和全残适用　死亡日期:　年月日时死亡原因:　全残日期:　年月日全残原因:　反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则,保险欺诈将承担以下责任:　[刑事责任]　进行保险诈骗犯罪活动,将会受到最高十年以上有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚　假的证明文件,为他人诈骗提供条款件的,以保险诈骗罪的共犯论处。　[行政责任]进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,将会受到　15　日以下拘留、5000　元以下罚款的行政处罚;保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假　的证明文件,为他人诈骗提供条款件的,也会受到相应行政处罚。　[民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任;以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造　虚假的事故原因或者夸大损失程度的