术后当晚患者出现发热,体温最高39 ℃,不伴有寒战,急检血常规结果显示白细胞计数13.5×109∙L-1,中性粒细胞百分比87%。患者肠梗阻时间较长,且小肠与腹壁粘连,考虑可能存在腹腔感染,更换头孢哌酮/舒巴坦+奥硝唑联合治疗,2012年12月10日患者体温及血常规大致恢复正常,2012年12月11日停用抗菌药物治疗。
患者入院时血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白均显示在正常范围内,术后当日血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白均有较大幅度下降(具体见表1),出现低蛋白血症。继续监测2 d,血清蛋白水平仍然偏低,因此于术后第2天(2012年12月9日)起每日给予人血白蛋白20 g,qd,静脉滴注。患者血清总蛋白与白蛋白在术后第5天(2012年12月12日)恢复至正常水平,2012年12月13日在连续给予5 d后停止补充人血白蛋白。患者于术后第11天(2012年12月18日)拆线出院。经过综合治疗和密切监护,患者康复痊愈,以下对患者术后出现低蛋白血症的原因以及白蛋白应用的合理性进行综合分析。
3 患者术后低白蛋白血症发生原因分析
3.1 肠梗阻与低白蛋白血症
患者原发疾病为小肠间质瘤压迫引起的机械性肠梗阻,术前即给予禁食禁水、灌肠等对症治疗。肠梗阻可能导致血浆蛋白丢失,梗阻的肠腔因积液、积气而膨胀扩张,扩张的肠壁变薄,随着梗阻时间延长,肠管内压力过高,影响静脉回流,致使肠壁充血水肿,通透性增加,引起血浆外渗,可导致血浆白蛋白丢失[4]。患者入院时已梗阻4 d,肠管内大量积液,以及呕吐和禁食水,不能排除有效血容量不足的可能,因此即使存在血浆白蛋白的丢失,也可能因血液浓缩,致使未能显示蛋白水平的降低。患者梗阻1周后行手术治疗解除梗阻,术中、术后给予补液、扩充血容量及肠外营养支持治疗,致使血容量得到大幅增加,血液得到稀释,致使低蛋白血症得以显现。
3.2 术后应激蛋白质代谢改变与低白蛋白血症
腹部外科手术后,因手术创伤、输血、感染等因素,导致机体处于应激状态,致使内稳态失衡,蛋白质代谢在神经内分泌激素和各种炎症因子的影响下,总体效应处于高分解低合成状态[5]。机体减少骨骼肌等蛋白的合成,并加速分解代谢释放氨基酸,用以合成具有免疫和修复功能的急性相蛋白,因此出现负氮平衡[6]。在应激状态下,白蛋白、前白蛋白等肝分泌性蛋白的合成代谢少于分解代谢,或合成转化受