压疮记录填写说明 压疮分期: Ⅰ期: 临床表现:通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑,但皮肤是完整的。 描述:压疮部位,范围,完整性,颜色(其在浅色皮肤上表现为局部持续发红, 而在深色皮肤上表现为持续的红色,蓝色或紫色改变) ,皮肤温度(发热 或冰凉) ,皮肤组织质地改变(发硬或潮湿) ,感觉改变(疼痛或发痒) 。 例如:部位:觝尾部 面积:发红约 5×5cm,创面情况:压之不退色,质地硬, 局部皮肤发热有疼痛。 Ⅱ期: 临床表现:部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡,底部为无坏死组织的、 干燥或有光泽的粉红色创面; 也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血 清的水疱。 描述:压疮部位,范围,完整性,皮肤颜色,皮肤温度(发热或冰凉) ,有无水 泡,有无破溃,有无疼痛。 例如:部位:骶尾部 面积:水泡 1×1cm,创面情况:水泡未破溃,无疼痛。 Ⅲ期: 临床表现:全层皮肤缺失,皮下脂肪层可见,但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露,可 有坏死组织,但组织缺失的深度未知,此期也可包括瘘管和隧道。 描述:压疮部位,范围描述:长×宽×深,颜色,有无渗液(量,颜色) ,有无气 味,有无感染,有无潜行(潜行深度以钟表式描述) ,窦道(深度以钟表 式描述) ,疮口周围的皮肤(红斑,苍白,水肿,坏死浸润,色素沉着等) , 有无疼痛。 例如:部位:骶尾部 面积:皮肤破溃 5×5×2cm,创面情况:约25%的黄色 伤口,75%的红色伤口,有少量渗液,呈淡黄色含少量血液,有潜行,约6-7 点潜行 3cm,有窦道,约11-12 点深约 4cm,疮口周围皮肤苍白,局 部疼痛。 Ⅳ期: 临床表现:全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露,创面可布满坏死组织和焦 痂, 通常存在瘘管和隧道, 甚至溃疡深及肌肉和支持系统 (如筋膜、 肌腱、 关 节囊等)而并发骨髓炎。 描述:压疮部位,范围描述:长×宽×深,组织形态,疮口有无渗液(量,颜色, 气味) 疮口有无气味, 有无存在感染, 有无潜行 (潜行深度以钟表式描述) 疮口周围的皮肤(红斑,苍白,水肿,坏死浸润,色素沉着等) ,有无窦 道,有无扩展到肌肉和/或支持结构(如筋膜,肌腱或关节囊,有无看见 或触及骨头/肌腱) ,有无疼痛。 例如:部位:骶尾部 面积:皮肤破溃 5×5×2cm,创面情况:疮口呈黄色,有 渗液,有腐臭味,有无潜行,有无窦道,有无扩展到肌肉或支持结构 .疮 口周围皮肤苍白,局部疼痛情况。 效果评价:每班进行评价。 Braden 评分表: 项目/分值 1分 2分 3分 4分 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 没有改变 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走 移动力 安全无法移 严重受限 轻度受限 未受限 营养 极差 差 良好 极佳 动 摩擦/剪切 已存在问题 潜在问题 没有明显问题 分值 力6-23 分,分值≤18 分,有发生压疮的可能,应进行难免压疮评估