? 抗菌药物:减少腹泻,缩短吐泻期及排菌期。疗 程为3天。多 西环素:100mg Bid;或,左氧氟 沙星0.5g,Qd。霍乱弧菌药敏 研究表明,头孢 曲松等三代头孢菌素敏感率近100%,对儿童、 老人及肾功能受损患者,可试用三代头孢菌素。 ? 静脉补液 种类:541液 :0.9%氯化钠550ml,1.4%碳酸氢钠300ml, 10 %氯化钾10ml,10%葡萄糖140ml。2:1液:生理盐水 360ml,5 %碳酸氢钠50ml,10%葡萄糖130ml 补液量及速度: 轻度脱水:以口服补液为主。如呕吐不 止,24h静脉补液 3000~4000ml,速度:3~5ml/分(小 儿100ml/kg /日) 中度脱水:24h输液量为4000~8000ml,速度最初20~ 30ml /分,BP正常后速度减慢至5~10ml/分,争取 3~6h内纠正脱 水, 然后再以3~5ml/分滴入。(小儿 200ml/kg /日)。 重度脱水:立即静推 1000~1500ml(50~100ml/分),多条静 脉同时输液, 然后20~30ml/分速度补液,直至休克纠正为止。 ? 24h补液总量为8000~12000ml,如经补液血压仍不回 升者,可 使用血管活性药物及肾上腺皮质激素. ? e. 血管活性药物及激素的应用:仅用于中毒性 休克患者,或重型患者经输液疗法,估计液体已 补足,但血压仍低或测不出者。可以用氢化考的 松100~300mg,或地塞米松20~40mg加入输液瓶 内滴入,并在另一输液瓶用异丙基肾上腺素 0.5mg,或多巴胺20mg,或阿拉明20mg加入 100mL5%葡萄糖生理盐水中滴注,密切观察,随 时调速。如液量不足,可重复如上配制,直至使 血压维持在休克水平以上。应用异丙基肾上腺素 时应注意,如心率在130次/min以上或心率紊乱 时应减慢滴注速度或暂时停用。 出院标准 ? 患者入院后,大便细菌培养每日1次,停用抗菌 药物 后连续2次阴性时(如无粪便,可肛拭子采 便)可以 出院。 ? 患者症状消失,如无大便培养条件,自发病之日 起, 住院隔离已逾7天,可以出院。 ? ? 细菌性痢疾 ? 简称菌痢。是由志贺氏菌属引起的肠道传染病,又 称志贺菌病,其主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重 和粘液血便,可伴有发热及全身毒血症症状,严重者可 有感染性休克和(或)中毒性脑病。本病急性期一般数 日即愈,少数病人病情迁延不愈成为慢性或可反复发作。 本病发病率高,是夏秋季的常见病。 ? 【病原学】 ? 目前本菌可分为4群即:痢疾志贺氏菌、福氏志贺 菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌。 ? 痢疾杆菌在外界环境中生存力较强,在瓜果、蔬菜 及污染物上可生存1~2周,但对理化因素的抵抗力较其 他细菌弱,对各种化学消毒剂均很敏感。 【临床表现】 潜伏期1-2日(数小时至7日)。 (一)急性菌痢 ●普通型(典型) 起病急,高热可伴发冷寒战, 继之出现腹痛、腹泻和里急后重,大便每日10多次至数 10次,量少,开始为稀便,迅速可转变为粘液脓血便, 有左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗,多于1周左右 病情逐渐恢复而痊愈,少数可病程迁延转为慢性。 ? ●轻型(非典型) 全身毒血症症状和肠道症状均 较轻,不发热或低热,腹泻每日数次,稀便有粘液但无 脓血,轻微腹痛而无明显里急后重。病程3-7日而痊愈, 亦可转为慢性。 ? ●中毒型 儿童多见。起病急骤,病势凶险,高热 体温可达40℃以上,伴全身严重毒血症症状,可有嗜睡、 昏迷及抽搐。故以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑 病为主要临床表现,而肠道症状较权甚至开始无腹痛及 腹泻症状,但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。 按其临床表现之不同可分为:休克型(周围循环衰竭 型)、脑型(呼吸衰竭型)、混合型。 ? ? ? ? ? ? ? ? (二)慢性菌痢 指急性菌痢病程迁延超过2个月未倒霉,发生原因 不清楚,可能与下列因素有关:如急性期未及时时及抗 菌治疗不彻底者;或为耐药菌株感染;亦可因患者原有 营养不良及免疫功能低下,或原有慢性疾病如胃肠道疾 病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。可分为:慢性迁延型、 急性发作型、慢性隐匿型。 【实验室检查】 大便镜检:有大量脓细胞或白细胞(大于15个/HP ) 及红细胞,如有巨噬细胞更有助于诊断。 大便培养:粪便培养出痢疾杆菌可确诊,同时做药 物敏感实验以指导临床合理选用抗菌药物治疗。 ? 治疗 ? (一)急性菌痢的治疗 ? 1.一般治疗 ? 卧床休息、消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生 素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐(ORS),呕吐者需静脉 补液,每日1500ml~3000m。小儿按150~200lml/kg/日, 以5%葡萄糖盐水为主。中毒症状严重时可用氢可琥珀酸 钠100mg加入液体中静滴,或口服强的松10~20mg,以 减轻中毒症状。 ? 2.病原治疗 ? 由于耐药菌株增加,最好应用≥2种抗菌药物,可酌情 选用下列各种药物: ? (1)磺胺类:磺胺甲基异恶唑(SMZ)加甲氧苄胺嘧啶 (TMP),即复方新诺明(SMZco),1.02次/日,首次 加倍,儿童50mg/kg/日,连用5~7日。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? (2)喹诺酮类:为人工合成的广谱抗菌药物,作用于 细菌DNA旋转酶,阻止DNA合成,有杀菌效果。此外组织 渗透性强,少有耐药产生。 ①吡哌酸(PPA) 0.53次/日或1.02次/日,连用5~7日。 ②氟哌酸(NFLX) 0.4,2~3次/日。 ③氟啶酸(ENX) 0.1,3次/日,小儿酌减。 (3)抗生素:可适当选用庆大霉素(8万u2次/日,小 儿3000~5000u/kg/日,或卡那霉素0.52次/日)肌注或 静滴,疗程均为5~7日。还可选用丁胺卡那霉素、磷霉 素及头孢菌素类等。 (4)利福平:对痢疾杆菌也有一定杀灭作用。 ? 伤寒的临床表现 潜伏期:7~23天,平均10~14天 典型的临床经过分为四期-初期、 极期、 缓解期、恢复期 病程(第1周)(第2-3周)(第3-4周) (第5周) 1、初期:病程第一周,发热及全身中毒表现 2、极期:病程2~3周,易出现肠穿孔、肠出血等 并发症 ? 主要表现: 1.高热(稽留热) 3.消化道症状 5.皮疹(玫瑰疹) 2.中毒性脑病(无欲貌) 4.循环系统症状(相对缓脉) 6.肝脾肿大(中毒性肝炎) 缓解期:病程3~4周,仍可出现并发症(2-4 周)。 ? 恢复期:第5周,大约1个月左右完全恢复 ? 实验室检查 ?血象:白细胞、粒细胞减少,嗜酸细胞减少后 消失,嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值 ? ? ? ? ? ? 细菌培养: 血培养 第1-2周,阳性率最高。(确诊最常用) 骨髓培养 阳性率高,持续时间长,已抗菌治疗尤适。 粪尿培养 第3-4周,阳性率最高。 胆汁培养 慢性带菌者。 玫瑰疹吸取物培养 ?肥达氏反应: ? 应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原,副伤寒菌甲、乙、 丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”,通过凝集反应检测 患者血清中相应的抗体。 1周左右出现抗体,3~4周阳性率可达70%。 ? ? “O”抗体≥ 1:80,“H”或其他鞭毛抗体≥ 1:160或 有4倍增高者更有意义。 六、诊断与鉴别诊断 ?流行病学: ?临床表现: ?实验室检查: 确诊标准: ? 找到伤寒杆菌。 ? 肥大反应O、H抗体均阳性; 或在恢复期效价增高4倍以上者。 鉴别诊断 ? ? ? ? ? ? ? ? 病毒感染 疟疾 钩端螺旋体病 急性病毒性肝炎 流行性斑疹伤寒 粟粒性结核病 革兰阴性杆菌败血症 恶组 七、治疗 一般治疗 ? 病原治疗 ? 并发症治疗 ? 慢性带菌者治疗 ? ? [治疗] (一)一般治疗 1.隔离与休息 给予消化道隔离,临床症状消失后 连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。发热期病人必须 卧床休息。 2.护理 注意皮肤及口腔的护理、注意观察体温、 脉搏、血压、腹部、大便等变化。 3.饮食 给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮 食。退热后,食欲增强时,仍应继续进食一段时间无渣 饮食,以免诱发肠出血和肠穿孔。 (二)对症治疗 1.高热 适当应用物理降温,不宜用发汗退热药, 以免虚脱。 2.便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠,禁用泻 剂。 3.腹泻 可用收剑药,忌用鸦片制剂。 4.腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气,禁用新 斯的明类药物。 病原治疗 喹诺酮类:首选 注意:孕妇和儿童禁用,口服或静脉给药。 头孢菌素类:首选 适用于:孕妇、儿童及埔乳期妇女。肾功不全者可减 量应用。 ? 氯霉素:已少用。 疗程:7-14d ? 治愈标准—体温正常15天 或每隔5天便培养,连续2次阴性 ? (四)并发症治疗 1.肠出血 绝对卧床休息,严密观察血压、 脉搏、神志变化及便血情况;禁食或进少量流质; 注意水、电解质的补充并加用止血药;根据出血 情况酌量输血;如患者烦燥不安可给予镇静剂; 经积极治疗仍出血不止者,应考虑手术治疗。 2.肠穿孔 对已局限者采取禁食、胃肠减压, 加强支持疗法,加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴 发腹膜炎的患者应及早手术治疗,同时加用足量 有效的抗生素。 3.其他 针对有关并发症予以处理。 大肠杆菌O157:H7(2) ? ? 流行趋势 自1982年美国首次爆发感染后,引起的爆发正 在不断增加。动物宿主的带菌率也在不断上升。 ? 1996 年 5 - 8 月发生在日本的大肠杆菌 O157 : H7感染大爆发,是迄今为止报告的发病人数最 多、持续时间最长的一次爆发流行。我国在10 年前就已有此菌引起的散发报道,随后在江苏、 北京、新疆等地检测到大肠杆菌O157:H7。 大肠杆菌O157:H7(3) ? 传染源 大肠杆菌 O157:H7 感染病人和无症状携 带者可作为传染源。相对来讲,动物作 为传染源更为重要,它往往是动物来源 食品污染的根源。牛肉制品、奶制品的 污染很大部分来自带菌牛;带菌鸡所产 鸡蛋、鸡肉制品也可造成传播。 大肠杆菌O157:H7(4) ? 传播途径 食源性传播:首要传播途径。 水源性传播:气候寒冷,管道堵塞、破裂。 接触传播 大肠杆菌O157:H7(5) ? 易感人群 人类大多易感,但儿童和老年人容易发病 且症状往往较重,容易伴发严重的并发症 如溶血性尿毒综合征和血栓形成性血小板 减少性紫癜。 大肠杆菌O157:H7(6) ? 流行特征 地区分布:主要集中在发达国家。 季节性: 全年都可发生,但散发性病例 大多出现在夏季。 大肠杆菌O157:H7(7) ? 防治策略 加强食品、饮水和地表水体的监督和管 理,严把“病从口入关” 管好传染源 提高医务人员对该病的认识,对公众进 行预防知识教育 轮状病毒(1) 1973 年由 Bishop 等在墨尔本研究婴幼儿胃肠炎时 从十二指肠粘膜细胞活检标本中发现的,并认为 是婴幼儿胃肠炎的病因。全世界 5 岁以下儿童每 年可发生 1.4 亿人次的轮状病毒腹泻,死亡可达 100 万人。现已肯定轮状病毒是婴幼儿腹泻的重 要病原,后来还发现引起成人腹泻的新的轮状病 毒,即成人轮状病毒。 轮状病毒(2) ? 病原体 人类轮状病毒属于呼肠病毒科,电镜下完整毒 粒如车轮状,故称为轮状病毒。可将轮状病毒 分为 A-G七个组,和人有关的为 A、 B、 C组。 A 组轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要 病原体,B组轮状病毒则主要引起成人腹泻,C 组轮状病毒主要感染猪,但近年来也在人群检 出该病毒。 ? 轮状病毒在外界环境中比较稳定。 轮状病毒(3) ? 流行特征 A 组轮状病毒感染广泛分布于世界各地。潜伏 期一般为 2 天,症状出现前一天肠道开始排出 病毒,病期第3-5天为排出病毒高峰期,排病毒 一般持续7天左右,少数持续2周。粪-口为主 要传播途径。以6个月至2岁婴儿为多。本病在 季节变化明显的温带和亚热带地区四季均可发 病,但发病季节性较明显,以秋冬季为多见。 轮状病毒(4) ? B组轮状病毒感染主要发生在我国。具有 发病急、传播快、发病高的特点。 ? ? C组轮状病毒感染报道较少。 轮状病毒胃肠炎有再次感染发病现象, 不同血清型的病毒无交叉免疫性。 轮状病毒(5) ? 防治 防止水源和食物被含轮状病毒的粪便污 染,注意个人卫生,加强对食品、饮水 的监督,更重要的是早期发现病人和隔 离病人,做好病人粪便的消毒工作。 通过口服减毒活疫苗进行主动免疫,是 最有希望的预防方法。