气胸
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气胸(pneumothorax)是指各种原因使胸膜腔破损,空气进人胸膜腔,导致胸膜腔内压力增高,肺组织受压,静脉回心血流受阻,产生不同程度的心、肺功能障碍吸气受限的病症。气胸是常见的内科急症,男性多于女性。主要症状有胸痛、胸闷、呼吸困难等。发生气胸后,胸膜腔内负压可变成正压,致使静脉回心血流受阻,产生程度不同的心、肺功能障碍。故一经确诊,应积极治疗,以免危及患者生命。
英文名称
pneumothorax
遗传性
不会遗传
是否医保
部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围,具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
就诊科室
胸外科、呼吸内科、急诊科
发病部位
肺脏,胸部
常见症状
胸痛、胸闷、呼吸困难
主要病因
脏层胸膜破裂、胸壁损伤
检查项目
体格检查动脉血气分析、X线胸片检查、胸部CT、胸腔镜
重要提醒
一经确诊,应积极配合医生进行治疗,避免产生严重并发症,危及患者生命。

目录

1、按病因分分类
(1)自发性气胸:是指无外伤或人为因素的情况下,肺实质或者脏层胸膜发生破裂引起胸膜腔积气、肺萎陷。又按照是否有肺部疾病可分为继发性自发性气胸和原发性自发性气胸。
(2)创伤性气胸:是由于胸部外伤及医疗诊断和治疗操作过程中引起的气胸;
(3)人工气胸:是指为了诊断和治疗的需要,人为将空气注入胸膜腔。
2、按照胸膜的破裂情况分类
(1)闭合性(单纯性)气胸:由于肺萎缩或者浆液性渗出物使胸膜裂口封闭,不再有空气漏入胸膜腔,此类型气胸的胸膜腔压力接近或略超过大气压,经过抽气后胸膜腔压力可降至负压。
(2)开放性气胸(交通性气胸):胸膜裂口较大,或因胸膜粘连妨碍肺脏回缩使裂口持续开放,气体经过裂口随呼吸自由出人胸膜腔,胸膜腔内压在大气压上下波动,抽气后压力无改变。
(3)张力性气胸(高压性气胸):胸膜裂口形成单向活瓣,即吸气时张开,空气进入胸膜腔,呼气时关闭,气体不能排出,导致胸膜腔积气增加,使胸膜腔内压迅速增高呈正压,抽气至负压不久后又变为正压,此类型气胸如不及时处理减压,可导致猝死。
3、依据胸片气胸容量分类
(1)大量气胸:从侧胸壁与肺边缘的距离不小于2cm;或肺尖气胸线至胸腔顶部距离不小于3cm。
(2)小量气胸:从侧胸壁与肺边缘的距离小于2cm;或肺尖气胸线至胸腔顶部距离小于3cm。
4、依据临床的病情分类
(1)稳定型:呼吸频率小于24次/分;且心率60 ~ 120次/分;且血压正常;且呼吸室内空气时SaO2大于90%;且两次呼吸间隔说话成句。
(2)不稳定型:呼吸频率大于24/分钟;或心率大于120/分钟;或低血压;或呼吸室内空气时SaO2小于90%;或两次呼吸间讲话不成句。

流行病学

传染性
不会传染。
发病率
原发性气胸的发病率男性为(18 ~28)/10万人口,女性为(1.2~6)/10万人口。
好发人群
好发于青少年和老年人。

病因

总述
胸膜腔是不含有空气的密闭的潜在腔隙,一旦胸膜腔内有气体积聚,即产生气胸。气胸的发生多与脏层胸膜破裂、胸壁损伤等原因所致。
基本病因
1、脏层胸膜破裂
气体从肺泡或支气管胸膜漏进入胸腔。如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎等导致的肺组织损伤所致,或是肺大疱破裂所致。
2、胸壁损伤
产生胸腔与外界空气的通路,空气进入胸腔,如胸部外伤。
3、其他
包括食管胸膜漏、纵隔气肿伴纵隔壁层胸膜破裂、手术后气体残留、胸腔内有产气的微生物等;另外,气胸也可能特殊原因的突然发生。
诱发因素
起病前有的病人可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。

症状

总述
本病患者大多数起病急骤,病人突感一侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽,系气体刺激胸膜所致。少数病人可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者,呼吸困难明显,病人不能平卧。
典型症状
1、呼吸困难
严重程度与发生快慢、气胸类型、肺萎陷程度和基础肺功能有密切关系。单侧闭合性气胸,尤其肺功能正常的年轻人可无明显的呼吸困难,甚至肺压缩达80%~90%,仅在活动、爬楼梯时稍感气促;而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老年人,即使肺压缩20%~ 30%时,也可有明显的呼吸困难。发生缓慢的气胸,由于健侧肺已代偿,也仅有轻度呼吸困难。
2、胸痛
与肺萎陷的程度无关。常为突发尖锐持续性刺痛或刀割痛,吸气时加重,多在前胸、腋下部,可放射到肩、背、上腹部;持续性胸骨后痛提示纵隔气肿存在。在严重呼吸困难时疼痛常被掩盖。
3、刺激性干咳
由气体刺激胸膜产生,多不严重,无痰或偶有少量血丝痰,可能来自肺破裂部位。
并发症
1、脓气胸
由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸,也可因胸膜腔穿刺或肋间插管引流医源性感染所致。病情多危重,常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可查到病原菌。除积极使用抗生素外,应插管引流,胸腔内生理盐水冲洗,必要时应根据具体情况考虑手术。
2、血气胸
气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管断裂有关,肺完全复张后,出血多能自行停止。若出血不止,除抽气排液及适当输血外,应考虑开胸结扎出血的血管。
3、纵隔气肿与皮下气肿
由于肺泡破裂逸出的气体进人肺间质,形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿着血管鞘进入纵隔,甚至进入胸部或腹部皮下组织,导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后,亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿,或全身皮下气肿及纵隔气肿。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人较高浓度的氧气可增加纵隔内氧浓度,有利于气肿消散。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环,可作胸骨上窝切开排气。
4、复张后肺水肿
当治疗气胸时,由于胸腔抽气过多或过快,导致肺迅速复张,可能发生复张后肺水肿。临床表现为抽气或排气后出现持续性咳嗽胸闷,如不及时处理,可出现咳大量白色泡沫痰或泡沫血痰,听诊双肺可闻及较多的湿性罗音,PaO2下降,胸部X线显示肺水肿。处理方法包括患者取半卧位或坐位,吸氧,应用利尿剂治疗,控制静脉补液量,一般情况下效果较好。若处理不及时,24 ~48小时症状持续加重,则病死率高达20%。

检查

预计检查
当出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状时,请及时就医。医生会先给患者做体格检查,初步了解患者一般情况后,会选择性的让患者做动脉血气分析、X线胸片检查、胸部CT、胸腔镜等,以明确诊断。
体格检查
1、少量气胸患者在体检时可无异常发现。气胸量多时,表现为患侧胸部饱满,呼吸动度减弱,触诊语颤减弱或消失,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或者消失。大量气胸时,气管心脏向健侧移位。
2、右侧气胸时,肝浊音界下移;左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或者高调金属音(Hamman征)。
3、若患者呼吸增快,发绀,严重心动过速,低血压或者气管移位,提示张力性气胸的可能;如有大汗、四肢厥冷、血压下降等休克表现,应警惕血气胸的存在,需注意贫血貌、胸腔积液体征等表现。
实验室检查
由于气胸影响了呼吸运动,可导致患者缺氧。故可行动脉血气分析,了解患者缺氧情况。
影像学检查
1、X线胸片检查
(1)本检查是诊断气胸的重要方法,可显示肺受压程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连胸腔积液及纵隔移位等。一般摄立位后前位,必要时可摄侧位胸片。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影,称为气胸线,线外透亮度增高,无肺纹理,线内为压缩的肺组织。大量气胸时,肺脏向肺门回缩,呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
(2)肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连,气胸时多呈局限性包裹,有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔,肋膈角变锐利;合并胸腔积液时,显示气液平面。局限性气胸在后前位胸片易遗漏,侧位胸片可协助诊断。
2、胸部CT
表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。对气胸量大小的评价也更为准确。
其他检查
必要时可行胸腔镜检查,可发现胸膜下肺大疱、气肿性大炮、靠近壁层胸膜的病变等,以及了解胸腔积液的性质。

诊断

诊断原则
根据患者的病史、症状,突发一侧胸痛,伴有呼吸困难,同时查体发现气胸体征,可做出初步诊断。X线显示气胸是确诊依据。病情危重不允许做X线检查时,可在患侧积气征最明显处试行胸腔穿刺,如测压为正压且抽出气体,说明有气胸存在。抽气后观察胸膜腔内压力变化,可以判断气胸的类型。医生在诊断过程中需排除是否存在慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞等疾病。
鉴别诊断
1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和支气管哮喘
有气急呼吸困难,但是COPD是长期缓慢加重的,支气管哮喘患者有多年哮喘反复发作病史。仔细询问病史可资鉴别。当COPD或者哮喘患者突发呼吸困难加重且有胸痛时,应考虑并发气胸的可能,X线检查可助鉴别。
2、急性心肌梗死
有急起胸痛、胸闷、呼吸困难甚至休克等表现。患者多有高血压、冠心病病史,心电图和X线检查可助鉴别。
3、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难及发绀等酷似气胸的临床表现,常伴有发热、咯血、白细胞增高,血D-二聚体增高,有栓子来源的基础病。X线检查无气胸征。
4、肺大疱
位于肺周边部的肺大疱有时在X线下被误认为是气胸,肺大疱为圆形或者卵圆形透光区,但无发线状气胸线。而且肺大疱线是凹面朝向侧胸壁,气胸线是凸面朝向侧胸壁。胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大疱破裂时可形成自发性气胸。
5、急性胸膜炎
肺结核或者肺炎引起的急性胸膜炎可有突发胸痛,胸闷症状,常伴有发热和其他感染表现,X线检查可鉴别。

治疗

治疗原则
气胸治疗的原则是排除胸腔气体、闭合漏口、促进患肺复张、消除病因及减少复发。具体治疗方案会根据患者的临床表现、气胸类型、肺压缩程度、气胸原因、有无并发症、复发的可能性等综合判断加以选择。主要包括保守治疗、排气治疗、外科手术治疗等。
一般治疗
1、保守治疗
本治疗方法适用于肺被压缩面积小于20%、首次发病、稳定型的闭合性气胸,可采用保守治疗,包括卧床休息、高浓度吸氧、保持大便通畅、酌情使用镇静剂和止咳剂等,胸内气体一般可在7~14天自行吸收。对于有基础肺部疾患的气胸患者,应注意积极治疗基础疾病。
2、排气治疗
(1)胸腔穿刺抽气:适用于稳定型小量气胸,呼吸困难症状较轻者。医生会根据胸片选择穿刺点,用注射器穿入胸膜,进行抽气。
(2)胸腔闭式引流:本治疗方式是在胸膜内放置胸腔导管联通外界的水封瓶,通过压力差的方式将胸膜内气体排出。适用于胸腔穿刺抽气效果不佳的开放性气胸、张力性气胸和部分心肺功能较差而症状较重的闭合性气胸患者。另外,还适用于反复发作的气胸。