医疗保险经 办机构按下列方法对每一家医院结算医疗费用: 医疗保险经办机构对医疗机构的医疗费用采取后付制,医疗费用是一个每月末才能由计算机统计出来的动态数值,在结算期内是一个未知数。对各 医院发生的实际医疗总费用高出定额标准的部分,由医疗保险经办机构承担 30%,医院承担70%;低于定额标准的差额部分,由医疗保险经办机构奖励 其70%。 46 镇江市使用的是“总量控制,定额结算,预算拨付,弹性决算,考核奖励”的单元定额(平均费用)结算同费用总额预算控制相结合的支付方式。 主要内容是: (1)以收定支,确定总量。将实际筹集的医疗保险基金,除提取一定比例的综合调节金外,其余作为当年的医疗费用总量。 (2)总量控制,按块分配。将总量基金按市区医院、企事业单位医疗机构及外地费用分成三块,并分别对其进行总量控制。 (3)把定额结算与总量控制结合起来。在总量控制的前提下,定额结算,并实行浮动定额结算办法。医院实际发生费用低于定额(平均门诊或住院费 用)的,按实际费用结算;实际费用高于标准定额的,按标准定额结算。 (4)预算拨付。平时按医院当年总控指标的一定比例拨付,医院实际发生费用达到总量指标时,停止预算拨款,年终统一决算。 (5)弹性决算。年终决算时,由医保部门按总控指标与各定点医院确定决算比率,实结医疗费用。在实行平均人次标准定额的同时,对疑难杂症和 应用新技术、新项目的医疗费用定额适当放宽。 (6)考核奖励。对医疗机构执行总量控制、定额结算计划的医疗行为进行考核奖励。 47 海南省是采用总额预付制的典型代表,并且取得了较好的效果。海南省从1997年起实行以总量控制为核心的共济基金预付制,社会保障机构 对承担医疗保险业务较多的海口市六家医院,实行新的共济基金结算方法, 即共济账户医疗费用总额预付制。对其他一些规模较小、费用不大的医院 仍然采用事后报账、审核支付的服务项目后付制。