因突发性疾病导致溺水身故不属于意外伤害保险责任
一、基本案情
2000年1月31日,丛某之父在某保险公司购买了平安永利两全保险及附加险,被保险人为其本人,身故受益人为丛某。其中平安永利险保额为2万元,意外伤害险保额为5万元,丛某之父如期缴纳了保险费。2001年6月31日下午,丛某之父在水稻田里劳动时死亡,庄河市公安局经鉴定确定死亡原因为:死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡,无外力性损伤。丛某于2001年11月13日向保险公司提出理赔申请,要求支付永利保险金2万元,意外伤害保金5万元。2002年12月9日丛某在保险公司处领取了永利保险金22000元,保险公司对其要求的意外伤害保险金以被保险人的死亡不构成意外伤害事故为由拒绝理赔。但丛某认为,导致其父死亡的原因是溺水,符合保险合同中“意外伤害”的保险责任,因此将保险公司诉至法院。
二、一审争议焦点问题及律师观点
在审理过程中,本案原、被告争议的焦点为:在被保险人尸体已经火化,无法重新鉴定死亡直接原因的情况下,根据诉前庄河市公安局出具的鉴定结果,能否确定被保险人死亡为保险条款约定的“意外责任”,进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险的保险金。
笔者接受保险公司委托后,根据相关事实和证据认为:该保险合同是根据双方真实意思表示所签订的,是合法有效的。根据双方在保险合同条款中约定,被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内身故的,保险人给付“意外身故保险金”后保险责任终止。并约定“意外伤害”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的释义。
根据现有证据“庄河市公安局鉴定书”所能证明的是,死者是因心脏病突发致溺水身亡,无外力性损伤。将该鉴定结论与溺水环境相结合,就会揭示一个常理,在死亡事故发生当时,在被保险人心脏病的突发,成为最直接的诱因情况下,才会让本来无法成就溺水条件的垄间田沟变得危险起来。所以,导致该死亡事故发生的最具有决定性的原因是被保险人自身疾病的突发,该突发性疾病与被保险人的死亡有着最直接的因果关系。因此,被保险人的死亡与保险条款释义中所约定的,“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一应当同时具备的条件并没有成就。故保险公司对本案保险事故,按照合同约定予以拒赔,是具有充分的事实和法律依据的。
三、一审认定及判决
一审法院经审查后认为,投保人丛某之父与保险公司已形成保险合同法律关系。原告丛某作为该保险合同的身故受益人,对其父发生身故保险事故享有保险金受益的权利。本案原、被告争议的焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件导致,以确定被告保险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。根据庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、无外力性损伤的结论。根据丛某之父投保的平安永利两全保险条款及平安附加意外伤害保险条款中释义的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。丛某之父的死亡是自身心脏病急性发作后,溺水窒息死亡,其死亡的原因是其自身疾病引起的,无外力性损伤,不符合保险条款中释义的意外伤害的内容,故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险费的请求,证据不足,不予支持。
一审法院依法判决如下:驳回丛某的诉讼请求,诉讼费由原告承担。
四、人民检察院抗诉
原告丛某不服一审法院判决,依法向基层人民检察院提起申诉。该基层人民检察院经审查后认为,原审法院对该案的民事判决认定事实的主要证据不足,判决显失公平。
检察院认为,原审法院判决认为“丛某之父的死亡原因是其自身疾病引起的”是不正确的。其审查后认为,根据庄河市公安局所出的鉴定书,可得出本案被保险人丛某之父死亡的原因是溺水窒息死亡,心脏病发作并没有直接导致其死亡,溺水才是死亡的直接原因。依据本案的保险合同,溺水死亡情形不属于责任免除的范围,根据保险条款对“意外伤害”的释义,溺水死亡的客观事实属于其规定的意外伤害范围,因此保险公司应按照约定进行理赔,故法院的判决有误。遂依法向中级人民法院提出抗诉。
五、二审认定及判决
经过激烈的法庭辩论,二审法院最后审查采取了笔者的观点。法院认为,根据所提供的鉴定书,从某之父系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡,无外力性损伤,而导致其死亡发生的最直接、起决定作用的原因是其自身心脏病的急性发作,故保险公司不应承担保险责任。
六、本案启示
在这起特殊的案件中,“意外死亡”与“疾病死亡”这两个在普通保险事故中毫无联系的原因,因被保险人的死亡且尸体已经被火化无法重新做死亡原因鉴定,而紧紧的交织在一起。在诉讼过程中,原告方及抗诉检察院均对“庄河市公安局鉴定书”所确定的死亡原因,进行了“溺水意外死亡”是直接原因的解释。但笔者认为该种解释并不能公正、合法的使本案争议达到“法律真实”的目的。就本案而言,被保险人客观真实的直接死亡原因,已经因为被保险人的火化无法重新鉴定。此时争议双方一味的纠缠被保险人的医学死因,以达到“客观真实”的目的,是毫无法律价值的。法官、检察官和律师均是法律工作者不是医学专家。根据《民事诉讼证据规则》第63、66、77等条款的规定,上述人员应当以法律的视角,以证据能够证明的案件事实为依据来看待争议,根据现有证据专业的运用证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方法进行综合审查判断,来确定本案保险事故的直接原因及相互间的因果关系。
就本案而言,案件中唯一能够证明被保险人死亡原因的证据,就是庄河市公安局出具的鉴定书,但遗憾的是根据该鉴定书的结论,并不能直接的判定出被保险人的死亡属于保险意义上的“意外伤害”。因为保险条款中“意外伤害”被明确界定为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”,该释义所明确的各项条件应当同时具备,才发生保险合同意义上的“意外伤害”。那么我们将如何的判断,心脏病突发与溺水共同导致被保险人死亡的这两个原因中究竟哪一个才是导致死者死亡最直接的原因呢?