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各省辖市、省直管县(市)人力资源和社会保障局、财政局:
现将《河南省基本医疗保险省内异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。
河南省人力资源和社会保障厅 河南省财政厅
2017年8月10日
河南省基本医疗保险省内异地就医
住院医疗费用直接结算经办规程(试行)
第一章 总则
第一条 为推进我省基本医疗保险省内异地就医住院医疗费用联网结算,加强异地就医管理,提高服务水平,根据《人力资源和社会保障部财政部国家卫生和计划生育委员会关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)、《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗〔2016〕18号)要求,制定本规程。
第二条 本规程所称异地就医是指参加我省基本医疗保险的职工、城乡居民(以下简称参保人员)跨省辖市(含省直管县〔市〕,下同)在省内异地就医直接结算定点医疗机构(以下简称异地就医定点医疗机构)住院发生的诊疗行为。
第三条 本规程适用于参保人员省内异地就医直接结算经办管理服务工作。
第四条 异地就医工作实行统一管理、分级负责。省社会保障局负责制定全省异地就医经办流程和服务标准,统一组织协调并实施异地就医管理服务工作,各统筹地区医疗保险经办机构(以下简称经办机构)按本规程做好本统筹地区异地就医经办管理服务工作。
第五条 异地就医费用由医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第六条 各级经办机构、定点医疗机构要优化服务流程,实现基本医疗保险、职工大额医疗费补充保险、公务员医疗补助及城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险等险种的“一单制”结算。
第二章范围对象
第七条 参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。
(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
(四)异地转诊人员:指跨省辖市转诊的人员。
第三章 登记备案
第八条 参保人员异地就医前,应向参保地经办机构申请登记备案。
参保地经办机构要按规定及时为参保人员办理登记备案手续。对于急诊和已在异地就医的参保人员,要提供电话、传真、手机短信、网络、APP、微信公众号等非现场备案渠道。
第九条异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员申请异地居住就医备案,应填写《河南省异地就医登记备案表》(见附件1),并提交到参保地经办机构。参保地经办机构应即时审核确认,符合条件的将其备案信息录入省异地就医结算系统,生成《河南省异地就医登记备案表》,该表一式两联,盖章后一联留存参保地经办机构,一联交予申请人签收。
第十条 异地转诊人员申请登记备案的,应填写《河南省异地就医登记备案表》,并提交到参保地经办机构。参保地经办机构应即时审核确认,并将其备案信息录入省异地就医结算系统,生成《河南省异地就医登记备案表》,该表一式两联,盖章后一联留存参保地经办机构,一联交予申请人签收。
第十一条 异地转诊人员因以下原因未办理异地就医登记备案手续的,应在入院7个工作日内通过非现场备案渠道向参保地经办机构申请补办。
(一)按规定经定点医疗机构开具转诊单后直接到参保地外定点医疗机构住院的;
(二)因急诊或患精神病直接到参保地外定点医疗机构住院的;
(三)同一疾病过程多次在同一家定点医疗机构住院(含跨年度住院),第二次及以后不再开具转诊单直接到参保地外定点医疗机构住院的。
第十二条 异地转诊人员登记备案手续在一个住院周期内有效,且一个住院周期原则上不超过3个月。超过3个月仍需继续住院治疗的,应向参保地经办机构申请办理登记备案延期手续。
第十三条 随参加当地城乡居民基本医疗保险的母或父自动参保的新生儿,出生当年参保登记前住院的,在办理登记备案或住院手续时,在患者姓名栏填写“母或父姓名(单胎为之宝,多胞胎为宝一/宝二等)”;参保地经办机构在为其办理登记备案时,应调取其母或父参保信息,暂将新生儿个人信息录入医疗保险信息系统,确保其单独享受医保待遇并在定点医疗机构直接结算;参保地经办机构在新生儿正式办理参保登记时对其个人信息进行变更和完善。
第十四条 异地就医备案人员信息变更。
(一)已完成异地就医备案的人员,若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,应及时向参保地经办机构申请变更备案信息。
(二)已完成异地就医备案人员的待遇享受状况变更,如暂停、恢复、终止等,或其备案身份终止的,参保地经办机构应及时办理。
第十五条 参保地经办机构应将异地就医人员备案信息(含备案变更信息)实时上传至省异地就医结算系统。
第四章 异地居住就医
第十六条 异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员应按规定在居住地选择不超过3家的不同级别定点医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构,其中最多选择1家三级医院。其中的二级及以下定点医疗机构作为其首诊定点医疗机构。需转往本人选择的三级定点医疗机构或居住地其他定点医疗机构的,应经其首诊定点医疗机构转诊,按转诊管理有关规定执行。
本通知下发前参保人员已办理过异地居住就医登记备案手续的,可按参保地原有关规定在本人选定的异地居住就医定点医疗机构住院和结算。
第五章 转诊管理
第十七条 参保人员在参保地患病,需转往参保地外市级及以上定点医疗机构住院的,应由参保地具有转诊资格的定点医疗机构开具转诊单(见附件2),并按规定向参保地经办机构申请登记备案。需再次转院的,应由其所住定点医疗机构开具转诊单。
参保人员在参保地外患病,应首先到基层医疗机构就诊,需转往市级及以上定点医疗机构的,应由当地县级定点医疗机构开具转诊单,并按规定向参保地经办机构申请登记备案。
第十八条 参保人员患病到参保地外县级及以下定点医疗机构住院的,不需开具转诊单,但应按规定向参保地经办机构申请登记备案。
第十九条 同一疾病过程多次到同一家定点医疗机构住院治疗(含跨年度住院),第二次及以后不需开具转诊单,但应按规定向参保地经办机构申请登记备案。
第二十条 新生儿(出生0-28天)首次直接在参保地外市级及以上医疗机构住院的,不需开具转诊单,但应按规定向参保地经办机构申请登记备案。
第二十一条 异地转诊人员按规定办理转诊、登记备案手续的(转诊类别为“正常”),按照规定标准报销其住院医疗费用;除急诊外,未按规定办理转诊、登记备案手续到参保地外市级及以上医疗机构住院的(转诊类别为“非正常”),其住院医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。降低的20个百分点费用不纳入大病保险、困难群众大病补充医疗保险合规自付医疗费用范围。
第六章 就医管理
第二十二条 异地就医人员应持社会保障卡(参保证/卡)就医,执行就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。
第二十三条 参保人员异地就医时,原则上选择异地就医定点医疗机构。
第二十四条 首诊定点医疗机构、经办机构为异地就医人员办理转诊和登记备案手续时,应引导其合理选择就诊定点医疗机构,但不得强行为异地就医人员指定医疗机构。
第二十五条省辖市经办机构在当地定点医疗机构范围内,选择推荐异地就医定点医疗机构,报省社会保障局。为方便参保人员异地就医,省社会保障局在自愿申报、市地推荐的基础上,结合实际就诊需要及兼顾专科的原则,合理分布、分步纳入,统一确定、公布,实行分级管理。
异地就医定点医疗机构发生中止医保服务、被取消定点资格等情形的,省辖市经办机构应及时上报省社会保障局备案,核实确认并统一公布。
第二十六条 就医地经办机构应将异地就医纳入定点医疗机构协议管理内容。督促异地就医定点医疗机构对异地和当地参保人员的医疗服务应一视同仁,提供合理、必要的医疗服务,充分利用异地就医人员在其他定点医疗机构的检查、检验结果,避免重复检查、过度医疗。
第二十七条 异地就医定点医疗机构在接诊异地就医人员时,要认真核对就医人员身份,做到人卡(证)一致,如发现冒名顶替等情况应停止办理持卡(证)入院登记,并及时报告就医地经办机构。
第二十八条 异地就医定点医疗机构在为异地转诊人员办理入院登记时,应审核转诊单、登记备案手续等相关材料,并按规定将其转诊类别标记为“正常”或“非正常”。
第二十九条 异地就医定点医疗机构应对未按规定办理转诊、登记备案手续的参保人员履行告知义务,并协助其联系参保地经办机构,及时补办相关手续。如参保人员仍坚持直接住院的,应要求其在《河南省基本医疗保险异地就医知情同意书》(见附件3)上签字。
第七章 预付金管理
第三十条预付金是省辖市经办机构、商业保险机构上解到省社会保障局用于支付异地就医人员医疗费用的资金。预付金原则上按可支付上年三个月异地就医医疗费用的额度核定,与跨省异地就医预付金统一管理,统筹使用,按年清算。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有(预付金在省、市级财政专户中产生的利息归省、市级所有)。
第三十一条预付金建立之初由各省辖市经办机构、商业保险机构按照《省内异地就医预付金和清算资金银行账户明细表》(见附件4)填写资金账户明细,用于预付金的归集和清算资金的收付,同时,根据《河南省省内异地就医预付金上报明细表》(见附件5)上报预付金额度,经省社会保障局汇总确认后,生成《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医预付金上解通知书》(见附件6),各省辖市经办机构在省异地就医结算系统下载《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医预付金上解通知书》后,按规定通知同级财政部门付款,商业保险机构下载《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医预付金上解通知书》后按规定付款。
第三十二条预付金额度每年度调整一次,省社会保障局每年1月15日前,根据上一年度省内异地就医直接结算资金支出情况,核定各省辖市经办机构、商业保险机构本年度应付的预付金,生成《河南省省内异地就医费用预付金调整明细表》(见附件7),出具《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医预付金上解通知书》,通过省异地就医结算系统进行发布。
第三十三条各省辖市经办机构、商业保险机构通过省异地就医结算系统下载《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医预付金上解通知书》,省辖市经办机构 4个工作日内提交同级财政部门,省辖市财政部门对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后7个工作日内进行划款;商业保险机构在10个工作日内按规定付款。各省辖市、商业保险机构最迟应于每年2月15日前完成预付金的上解工作。
第三十四条建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标,是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%,为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时,为红色预警,启动预付金紧急调增机制。
第三十五条 当全省预付金使用率出现红色预警时,省社会保障局向各省辖市经办机构、商业保险机构下达《河南省___市(县、市)/保险公司省内异地就医预付金额度紧急调增通知书》(见附件8)。
第三十六条省辖市经办机构接到省社会保障局下达省内异地就医预付金紧急调增通知书4个工作日内,提交同级财政部门。省辖市财政部门审核无误后7个工作日内,完成预付金紧急调增资金的拨付。商业保险机构接到省社会保障局下达的省内异地就医预付金紧急调增通知书10个工作日内完成紧急调整资金上解。
第三十七条省级财政部门在规定期限内未收到省辖市拨付的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金,省社会保障局可暂停参保地异地就医直接结算。
第八章 医疗费用结算
第三十八条 医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医疗机构就住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。医疗费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。
第三十九条 参保人员省内异地就医直接结算的住院医疗费,执行全省统一的“三个目录”。“三个目录”乙类药品、项目和一次性医用材料的首付比例、基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。
第四十条 异地就医人员出院时,按照医疗机构出具的《河南省省内异地就医住院结算单》(见附件9)结清应由个人承担的费用;属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构按规定结算。
第四十一条 定点医疗机构在为异地就医人员办理出院手续时,应以异地就医人员实际离院时间作为出院时间,不得以结算时间作为出院时间。
第四十二条就医地经办机构在异地就医人员(含非直接结算人员)出院结算后5个工作日内将医疗费用明细、《住院病案首页》及经治医生信息等上传省异地就医结算系统,参保地经办机构可通过省异地就医结算系统查询和下载医疗费用及其明细项目。
第四十三条 省异地就医结算系统每日自动生成日对账信息,实现参保地、就医地和省社会保障局通过省异地就医结算系统进行三方对账,做到数据相符。如出现对账信息不符的情况,就医地和参保地经办机构应及时查明原因,必要时提请省社会保障局协调处理。