瘢痕子宫妊娠|子宫瘢痕憩室对再生育的影响
2016-10-24洪燕语等中国生殖内分泌网
洪燕语 贺晶
浙江大学医学院附属妇产科医院产科
近年来,剖宫产率一直居高不降[1]。剖宫产术的并发症—子宫瘢痕憩室引起的一系列问题也逐渐得到关注,但其与再生育的关系却鲜少提及[2]。随着再生育需求的增多,子宫瘢痕憩室与再生育的关系,特别是其临床处理及围产结局将成为新的产科热点,现结合相关文献,对此问题进行综述。
一、子宫瘢痕憩室的诊治
子宫瘢痕憩室目前尚无统一命名及诊断标准,一般指剖宫产术后切口局部组织愈合不良,在子宫壁形成一端与宫腔内膜相通,另一端指向子宫浆膜层的空腔,故名憩室。子宫瘢痕憩室典型的超声表现为位于子宫下段或宫颈上段原瘢痕位置前壁肌层的不连续,壁内出现无回声的暗区,形状各异,以三角形及椭圆形多见[2-4]。关于发生率,依诊断方式及诊断标准不同,报道差异较大。例如,使用经阴道超声检查及宫腔超声造影,瘢痕憩室的发生率分别为24%~70%及56%~84%[2]。
(一)危险因素
1.剖宫产次数:瘢痕憩室的形成及大小与剖宫产次数呈正相关,憩室壁残余肌层厚度与剖宫产次数呈负相关,剖宫产次数为1、2、3次及以上的妇女,子宫瘢痕憩室出现的概率分别为14%(15/108)、23%(10/43)和5/11,完全性憩室(无肌层残留)出现的概率分别为6%(7/108)、7%(3/43)和2/11[2]。
2.手术因素:主要为子宫切口位置的选择及缝合方式[5-6]。一般认为子宫双层缝合优于单层缝合,锁边缝合优于非锁边缝合[3-4]。但一项纳入20个研究共计13 086例病例的meta分析表明,由于研究资料有限,尚难以确定单层或双层缝合孰优孰劣[7]。
3.子宫特性:后位子宫增加子宫下段切口张力,影响瘢痕愈合,术前产程持续时间、宫口开放程度也与子宫瘢痕憩室相关[2,4]。
4.愈合影响因素:孕妇年龄、前次剖宫产指征、全身或局部感染、营养不良、代谢紊乱、妊娠期合并症等均可影响切口瘢痕的愈合[4]。
(二)诊断方法
有研究认为宫腔镜检查可直视下观察子宫瘢痕憩室,是诊断的金标准[3]。超声是诊断瘢痕憩室最便捷且应用最广泛的手段,同时可对憩室进行测量,以经阴道超声检查为主。其他检查方法有宫腔内碘油造影及MRI[8]。