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宝鸡生育登记服务表.doc
文档介绍:
宝鸡市生育登记服务表
(申请代办补办) 登记日期: 年月日编号:
女方姓名
民族
电话
孩次
1孩 2孩
身份证号码
婚姻状况
未婚初婚复婚再婚离婚丧偶
户籍地
省市县(市、区)
现居住地
省市县(市、区)
户口性质
农业非农其他妇女是否独生子女是否
男方姓名
民族
电话
身份证号码
婚姻状况
未婚初婚复婚再婚离婚丧偶
户籍地
省市县(市、区)
现居住地
省市县(市、区)
子
女
情
况
家庭现
有子女
子女数个,其中男: 个、女: 个
姓名
性别
证件名称
证件号码(无证件的填写出生时间)
新生子女
妇女孕育情况
预产期( 年月日)
登记承诺:我们系合法夫妻,现登记生育第个子女,保证以上所述内容完全属实,如有不实或者遗漏,愿意承担相应法律责任。
双方签名或盖章(手印) 年月日
委托代办(代办人填写):受、夫妻委托,代为办理生育登记,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。
代办人(签字): 电话号码:
身份证号码年月日
经办人
姓名:
联系电话:
登记机关
(签章) 年月日
注:1.无身份证的,应提供其他有效证件,如护照、军官证。
2.此表一式三份,一份粘贴在《宝鸡市孕产妇保健手册》,一份存入镇(街道),一份存入村(社区)档案。
3.编号规则:年度(4位)+县区代码(2位)+镇(街道)代码(3位)+村(社区)代码(3位)+顺序号(3位),其中县区、镇(街道)、村(社区)的代码为行政区划代码。
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