随着肾移植外科技术和免疫抑制剂的进步,目前肾移植的近期存活率得到了大幅度提高,但是远期存活率并没有得到大幅度提高。目前影响移植肾远期存活率的因素包括慢性排斥反应、移植肾带功死亡、移植肾病复发、移植肾BK病毒感染、移植肾免疫抑制剂中毒等因素。既往认为药物毒性、移植肾带功死亡是引起移植肾失功的主要原因,而最新的研究进展提示引起移植肾失功的主要原因是慢性体液性排斥反应。
什么是慢性体液性排斥反应呢?
就是肾移植后,由于肾移植受者接受输血、多次妊娠或者某些异体细胞植入,还有移植肾都是外来个体。因此,体内会针对这些外来的细胞不断产生抗体,这些抗体称为群体反应性抗体(英文简称是PRA)。这些抗体中有些抗体是针对移植肾的,这种抗体称为供者特异性抗体(英文简称为DSA),这些供者特异性抗体将对移植肾产生损伤,导致慢性体液性排斥反应。在检验中表现为血肌酐逐渐升高,有些人伴有蛋白尿,极个别有少量血尿。这种慢性体液性排斥反应临床表现隐匿,很多人并没有任何不适,只有定期查血肌酐才能发现,但是在血肌酐升高之前,其实损害早已经发生,只是自体没有任何不适的感觉。因此,这种排斥反应具有很大隐蔽性,而等到血肌酐升高时,损害已经相对较为明显。
那有没有办法可以在血肌酐升高之前都能检测到有没有这种损害的发生呢?
目前有一种检测体内抗体的方法可以帮助实现这个目标。新的检测PRA的方法灵敏度极高,可以通过检测血液中抗体的多少和有没有针对供者的抗体来判断移植肾是否有潜在发生慢性体液性排斥反应的风险,如果检测到有针对移植肾的抗体(DSA),这是即便是血肌酐没有升高,也需要积极处理,预防体液性排斥反应的发生。
因此,对于肾移植后的所有患者,均需要定期检测血中PRA的水平,如果有升高,需要及时调整药物,或者进一步处理,把PRA水平降下来,避免进一步损害的发生,如果伴有血肌酐升高,则需要及时行移植肾活检,明确是否有慢性体液性排斥反应发生。并积极治疗。
对于血肌酐稳定和初次PRA阴性的肾移植病友,术后6月、1年查一次,以后每年查一次即可。
而对于PRA初步检测是阳性的肾移植病友,需要进一步查PRA I类,II类和MICA抗体,进一步检查是明确抗体的类型和浓度高低,这样才能确定是否是针对自己的移植肾(DSA)。如果有DSA,需要积极处理,如果不是针对自己移植肾的抗体,只需定期观察。如果发现阳性,建议是每半年查一次,观察抗体变化情况,再决定是否要对症处理。
有些病友已经查过PRA升高,并且诊断为慢性体液性排斥反应,这些人需要每3月或者六月查一次,观察治疗效果,如果没有下降或者上升,需要采用一些特殊的处理。