=($ $ 小儿食管异物属临床较常见的急症。诊治中如处理不及时或不当 可引起严重并发症 甚至死亡。#*%" R!//# 年 我科收治比较复杂的小儿食管异物 !" 例 其中出现严重并发症 % 例。本文报告其临床资料 试就小儿食管异物及其并发症的处理方法作一探讨。=$ 临床资料!" 例中 男 #! 例 女 ## 例 年龄 ! 个月 R #!岁。金属性异物为铁弹簧、 开口别针、 折断刀片、 电动剃须刀盖、 耳钉、 钮扣电池、 圆铁片、 两头尖 G 形铁钉、 金属顶针、 钢珠各 # 例 烧杯形金属钩、 裤钩、发卡、 图钉各 ! 例。植物性异物为菱角、 枣核各 #例。动物性异物为鸡蛋壳、 排骨片各 # 例。化学性异物为橡胶食管扩张探子 # 例。出现并发症 % 例由钮扣电池、 圆铁片致食管0气管瘘 ! 例 枣核、 菱角、 排骨片致颈深部脓肿 " 例 裤钩致纵隔气肿 #例 金属顶针致纵隔脓肿 # 例 钮扣电池致主动脉破裂大出血死亡 # 例。全部病例均经 U 线摄胸片或食管吞钡或碘油造影证实。>$ 治疗方法与结果!" 例食管异物中 #& 例分别通过 S:=3> 管〔#〕、 金属食管镜、 颈侧切开及开胸顺利取出 无并法#首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科 北京#///1&万方数据发症发生。其中 " 例较复杂 # 例不慎将集装箱上呈 G 形两头尖锐铁钉咽入食管内 卡在食管入口下当日全麻食管镜下试取。由于两头尖锐且尖端朝上 术中试图将其转位 未能成功 后夹住异物底部直视下送入胃内 次日排出体外 无并发症发生。# 例误吞一似烧杯形金属钩 两尖端朝上 且一端已刺入食管壁内 当日在全麻食管镜下试取。术中发现一端已刺入环咽肌内 钳夹试图将尖端部退出送入镜内 由于刺入牢固 无法松动退出 未敢强取 立即退镜。当晚行左颈侧切开于食管入口处取出异物 术后 #/ ( 痊愈出院。# 例因误服强碱造成食管烧伤后瘢痕狭窄形成 经胃造瘘术后一直行食管循环扩张。一次自行扩张时 将橡胶探子断在食管内 先后在无麻及全麻食管镜下试取异物 由于嵌顿甚紧 均未取出。最后开胸于食管内将其取出 同时行以结肠代食管手术。% 例出现严重并发症者病情均较特殊。其处理是 并发食管0气管瘘 ! 例经积极消除原发病灶、 禁食、 鼻饲、 静脉支持高营养及抗生素治疗 瘘口 ! 周至 ! 个月自然愈合。其中 # 例吞咽困难近 # 个月伴进食呛咳 反复发生肺炎 异物史不明确。U 线检查提示食管上段与气管之间有异物影 食管镜下检查未见异物 食管前壁可见裂孔。检查中患儿突然出现发绀、 呼吸困难 立即退镜。当时判断异物可能进入气管 立即行气管镜检查 见气管内有一・1/1・V C=A9 <7:6DA9:=56>9?:=CDA95  VM= !//" W:= #) X: ) 异物 取出为一圆形铁扣 气管后壁可见瘘口。术后经禁食、 静脉高营养、 抗炎 !" # 及鼻饲加强营养等处理 时近 $ 个月经食管泛影葡胺造影显示食管%气管瘘愈合。并发脓肿 & 例。! 例误吞枣核 !" # 后发热伴左颈侧肿胀 触诊有波动感及握雪感 ’ 线检查颈 ()* 充盈缺损 左侧可见一脓气腔与食管相通。行喉直达镜检查时 立即从食管入口处涌出大量脓液 吸净脓性分泌物。食管镜下见食管入口水肿左侧有一瘘孔 未见异物 考虑异物可能进入颈部软组织脓腔。后行颈侧切开引流出大量脓液并取出枣核 ! 枚。脓培养为肺炎克雷伯菌 用庆大霉素稀释液反复冲洗脓腔及静滴头孢呋辛! 周 !$ # 瘘口愈合。! 例因吃排骨后吞咽困难伴发热$ # 继发左下颌区肿胀。’ 线检查颈椎 + ) , 水平有低密度区 提示脓肿形成。食管镜检查时 食管入口处见一龛影 有脓液溢出 未见异物。术后给予禁食、 抗炎。第 , 日自行吐出一排骨片。!$ 天经食管钡餐检查 未见异常 痊愈出院。! 例因食菱角致异物嵌顿食管内 次日在外院局麻多次食管镜下将异物取出 术后- # 出现进食困难、 发热 逐渐拒食拒水 哭声如鸭鸣 颈强直 遂来我院求治。经检查确诊为咽后壁脓肿 立即行脓肿切开引流。于咽后壁患侧最隆起处切开 见脓液涌出 立即以吸引器吸引 防止误吸 以后每日扩张排脓 直至无脓为止。脓培养为副流感嗜血杆菌 静脉滴注菌必治 !" # 甲硝唑 ( #。!$ # 时复查颈侧位 ’ 线片示颈椎前有气腔 家长要求自动出院。( # 后又发热 进食困难 ’线示咽后壁积脓 再次切开引流出$" ./ 脓液 静脉滴注头孢呋辛 !" # 后摄片示脓气腔消失 治愈出院。! 例误吞金属顶针后吞咽困难 当地反复 + 次下镜于食管内取出。术后第 ! 天开始发热 以后持续高热 渐进性吞咽及呼吸困难 胸痛加剧 被动侧仰卧位。’ 线示纵隔明显增宽 有气液面 提示纵隔脓肿。给予抗炎、 吸氧及退热治疗 症状反而持续加重。后经颈纵隔切开引流排脓 同时全身应用抗生素及支持疗法 $ 周治愈。并发纵隔气肿 ! 例。因误吞金属裤钩 !$ 0 伴吞咽困难 在无麻食管镜下反复 $ 次夹取 取出裤钩。术后不久出现呼吸困难、 胸闷 立即摄胸片示纵隔气肿 采取吸氧、 镇静、 禁食及消炎等处理 第 1天气肿消退。并发主动脉破裂大出血 ! 例。因在当地医院 +# 内行 + 次食管镜检查 取出钮扣电池异物。术后第 , 天出现发热 进食呛咳 当地医院行食管钡透视示气管%食管瘘 给予保守对症治疗。第 $" 天出现出血 引起失血性休克 给予抗休克治疗 病情稳定后急转至我院 入院后仍给予保守治疗 + # 后再万方数据次大出血 经抢救无效死亡。$+ 例食管异物患儿 $$ 例治愈 -,2 *3  !,例无并发症者治愈时间平均$2 , # * 例有并发症者治愈时间!" )*" # 平均$- # ! 例并发症者因抢救无效死亡 &2 +3 。!4 讨论小儿食管异物发病率较高 其中以 " ) + 岁发病率最高。造成婴幼儿食管异物最主要原因是家长或托管人员看管不严 婴幼儿喜抓各种物品放入口内或被其他年幼儿放入口内 吞咽后卡入食管狭窄处。患儿可表现突然哭闹、 烦躁、 拒食或流涎、 进食呕吐 甚至呼吸困难。由于婴幼儿不能主诉 有时家长提供不出异物史 临床表现不典型 容易漏诊。因此 对不明原因突然出现上述表现而近期无呼吸道感染史者 特别是当时家长不在小儿身边的情况下 尤其要高度怀疑食管异物的可能 就诊时应常规摄胸片或吞钡食管造影 必要时作纤维喉镜检查 了解喉部及食管入口情况 以免漏诊。食管异物的并发症发生与异物性质、 形状、 存留时间、 进食状况以及处理方法等因素有关。尖锐异物如在体内存留时间较长 嵌顿较紧或尖端已刺入食管壁 强取异物或强行下镜或多次下镜 都易造成食管黏膜和肌层损伤 引起食管穿孔 继发食管周围组织器官发炎 形成脓肿 其最严重的并发症是食管%主动脉瘘形成假性动脉瘤 567 突然破裂大出血 死亡率几乎是 !""3。本组 1 例发生严重并发症 其中 $ 例食管%气管瘘、 $ 例颈深部脓肿都是异物自身引起 & 例都有较长异物史或异物不明史 因随意进食或强吞饭团 加剧了异物对食管壁的损伤。尖锐异物刺破或光滑异物长期压迫 磨损腐蚀 造成食管穿孔。此外 金属顶针致纵隔脓肿 ! 例、 菱角致咽后壁脓肿 ! 例及钮扣电池致主动脉破裂死亡 ! 例 都有在当地于短时间内多次行食管镜检查史 术后分别出现发热、 胸痛、 进食呛咳、吞咽和呼吸困难 气肿很快继发脓肿 白细胞总数都在 $" 8 !"-9 : 左右。这可能与手术操作不当及多次下镜加剧了对食管壁的损伤有关 短期内多次镜检并发食管穿孔机会增加。因此 对于术中有尖锐异物致黏膜损伤 异物嵌顿较紧的或有多次强行下镜史有可能产生迟发性并发症者 应加强围手术期观察 观察期应为术后 $ 周。小儿食管异物一旦引起并发症要及时处理。并发气管%食管瘘患者 应予鼻饲加强营养 待瘘口自然愈合 一般不会超过 $ 个月。如无愈合希望需行手术修补。并发纵隔气肿时 应给予镇静、 吸氧等处理 必要时可考虑气管切开以利纵隔引流。并发颈深部或纵隔脓肿应适时切开引流 控制感染。对于有食管异物或术后几天内突然呕吐鲜血即是大动脉瘘形成假性动脉瘤或大静脉破裂先兆出血征象 为紧急开胸探查的指征 应与胸外科配・,"&・临床耳鼻咽喉科杂志 $""+ 年 * 月第 !* 卷第 * 期 合立即开胸修补破裂血管 有可能获救。上世纪 !"年代以来 国内外已有成功救治多例主动脉破裂出血而实施手术治愈的报道。李舜农&’( $$ 例保守治疗 全部死亡 $ 例手术治愈。&’( 形成是有一定过程的 多数有反复多次断续出〔#〕报道 $% 例血 在先兆出血与致命出血之间有一定的间歇时间 其潜伏期 ) *#$ + 平均 ! +〔#〕。应抓住间歇时间这一时机 充分做好术前准备 尽早手术 避免死亡发生。小儿食管异物并发症的预防很重要。一旦诊断明确应尽早将异物取出。少见复杂食管异物应根据其性质、 大小、 形状及所在部位综合考虑。对于食管内较光滑特别是球圆形异物 尽可能用 (,-./0 管法取出 对于不能耐受食管镜检查的患儿 也适合此法。对于边缘锐利或不规则异物 应在食管镜下取出 特别是带钩状异物 如怀疑已刺入食管壁内应立即取出。术中如发现刺伤部位较深 嵌顿较紧或近临重要器官 若试取困难则不能强取 避免医源性并发症发生。对颇具危险性异物 应充分做好术前准备工作 估计异物的难取度 术前试夹同样异物样本 选择最佳出镜角度 以防脱落 应避免多次强行下镜。应根据异物性质、 大小、 有无并发症 选择不同麻醉方式。婴幼儿难取异物一定要麻醉插管 避免下食管镜时压迫气管引起窒息。笔者认为 对于婴幼儿食管异物 如患儿无明显症状 异物已越过食管入口 在食管内暂时相对安全时 可密切观察 #1 2 随时行胸透了解异物有无下行 如已入胃 多能自行排出。国外报道对已入胃以下消化道异物如无任何症状可观察 $ 周〔3〕。要教育儿童改正口含异物玩耍的不良习惯 一旦发生异物嵌顿 不要让患儿强吞食物 以免加剧对食管壁的损伤而引发严重并发症。