宜昌市一级医院管理评审实施细则(试行) 宜昌市卫生局 二○○七年六月 目 录 序号 评审项目 页码 分值 一 行政后勤管理 3 225 分 二 医疗管理 10 190 分 三 护理管理 14 150 分 四 医院感染管理 17 60 分 五 重点科室管理 19 90 分 六 药事管理 22 100 分 七 影像管理 24 70 分 八 检验管理 25 115 分 合计 1000 分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评 审 项 目 及 标 准 分值评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 一、 行政后勤管理 225 (一) 依法执业 30 1、 严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》 等国家有关法律、法规和规章, 做到依法执业, 行为规范 2、 建立健全医院各项规章制度、 工作制度、 各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、 规范及技术操作规程并组织实施 3、 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业, 不得超出登记的诊疗科目范围执业 4、 建立专业人员技术档案, 执业注册率达 100%5、 严禁将医疗场所出租、 承包、 租赁给他人经营 5 8 8 5 4 随机抽查医护技人员回答有关法规内容 1、 有健全的医院规章制度、 工作制度、 岗位职责等 2、 随机抽查各级各类人员掌握规章制度、 落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况 1、 查《医疗机构执业许可证》, 核准科目与实际诊疗科目是否相符 2、 机构及科室命名是否规范 抽查专业技术人员档案, 随机抽查医师执业证书 现场查看 一人回答不符扣 1 分, 发现违规事件不得分 规章制度不健全扣 1 分, 一项未组织实施扣 2 分; 1 人不熟悉扣1 分, 工作中1 人未执行扣2分 1、 发现超范围执业不得分(含医疗机构未按期校验) 2、 命名不规范, 一处扣 1 分 执业注册率不达 100%不得分 发现违法违规行为不得分 (二) 组织机构 10 1、 管理体系健全, 组织机构设置合理, 符合 《医疗机构基本标准》 要求 2、 建立院、 科两级管理责任制 3、 医院有年度工作计划和中、 长期发展规划 3 4 3 1、 业务科室设置应与其功能、 任务和规模相适应 2、 有相应专兼职医疗服务质量管理人员 1、 查医院及科室责任书适宜性 2、 查奖惩制度落实情况 查文件和相关记录, 目标明确, 措施得力, 切实可行,定期考核与评价 科室设置不合理扣 2 分, 无专兼职医疗服务质量管理人员不得分 责任书缺一科或责任不适宜扣 1 分, 责任未落实不得分 无规划或计划扣 1 分, 无措施、 无总结扣2 分, 内容不真实不得分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 分值评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 (三) 人力资源配置 15 1 、 建立在职人员继续教育制度 2、 卫生技术人员占全院职工总数≥75% 3、 医、 药、 护、 技人员的学历、 职称结构合理 5、 财会、 计算机等专业人员满足工作需要 5 3 5 2 查人员继续教育培训制度、 新分配人员、 住院医师培训制度, 年度医院组织业务学习不能少于4次 查人事部门原始报表和有关资料 查相关科室资料(科主任应具备中级以上职称, 科护士长应具备护师以上职称) 查人事部门和相关科室资料 缺少一项制度扣 1 份, 学习少一次扣 1分, 无考核扣2 分, 内容不真实不得分不达标不得分 一类人员不符合要求扣 2 分 不符合要求不得分 (四) 医疗质量管理 30 1、 建立日常医疗质量监管制度并严格落实 2、 引进、 开展新的医疗技术应对其安全、 质量、疗效、 费用等进行论证, 并按规定上报备案 25 5 1、 有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实, 每月应有医疗质量检查内容 2、 每年要有医疗服务质量年度总结, 并有针对性改进措施查专业技术人员技术能力、 设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性 1、 无制度扣 2 分, 缺少一月记录扣1 分, 缺少一次奖惩落实扣 1 分 2、 无总结扣 2 分, 无措施扣 2 分 不符合要求不得分 (五) 信息管理 10 1、 医院应开展基础信息统计, 并有年度分析报告 2、 对病案统计、 财务、 药品等信息实行计算机管理。 7 3 1、 统计数据及时、 完整、 准确, 原始资料真实可靠 2、 应用微机进行医疗信息资料分析、 评价, 提出改进措施3、 基础统计工作应包括床位使用率、 周转率、 出入院诊断符合率、 平均住院日、 择期手术患者术前平均住院日, 年度应有药品收入占总收入的比例等 现场查看 无基础统计工作不得分, 无微机管理扣 2 分, 无年度分析报告扣 2 分,缺少一项统计指标扣 1 分 一项做不到扣 1 分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 分值评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 (六) 环境、 后勤、 安全、 设备管理 25 1、 医院环境总体布置符合功能分区, 保证医院安静、 整洁, 预防和控制医源性感染 ①医疗区、 后勤区、 绿化地带合理分布, 各区域独立设置 ②为病人提供舒适、 安静、 安全的诊治和休养环境, 有满足病人需要的活动、 休息场所 ③医院科室、 服务标示规范、 清楚、 醒目、 易懂 2、 健全卫生保洁管理、 监督制度, 保持医院环境整洁,防止“脏、 乱、 差” ①保洁工作由专人负责, 每日定时清扫、 随时巡视 ②卫生间建设符合标准, 干净、 卫生、 清洁、 无味、 防滑 ③公共场所禁止吸烟 3、 加强消防、 治安管理 ①门诊、 病房取得消防部门合格意见书, 安全通道畅通, 建有消防管理制度和责任制, 对工作人员定期进行消防知识培训 ②有安全保卫制度、 人员, 并建立责任制 4、 对设备实行科学管理 ①建立健全医疗设备采购、 保养、 维修与更新制度, 设备处于完好状态 ②加强对大中型医疗设备合理应用情况分析 5、 后勤服务做到“三下”(下送、 下收、 下修)、 保证“三通”(水、 电、 气通)、 及时处理“三漏”(水、 电、 气漏) 2 3 3 2 2 2 1 1 4 5 现场查看 现场查看 查阅相关资料, 现场查看 现场查看 查相应制度, 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 标示一处不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 无设备保养维护记录发现一处扣 1分, 抢救设备未处于完好状态不得分 无制度扣 2 分, 发现一处问题扣 1分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 分值评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 (七) 医疗废物管理 7 1、 有医疗废物管理制度及应急预案 2、 医疗废物分类、 运送、 暂存、 处理符合国务院《医疗废物管理条例》、 卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 等法规、 规章 7 查管理制度及应急预案 1、 各科室医疗废物分类放置于符合要求的容器、 包装物内, 不得混放 2、 医疗废物应由专人及时收集, 不得露天存放 (1) 远离医疗区、 食品加工区、 人员活动区和生活垃圾存放场所,方便医疗废物运送人员及运送工具、 车辆的出入 (2) 有严密的封闭措施, 设专(兼) 职人员管理, 防止非工作人员接触医疗废物 (3) 有防鼠、 防蚊蝇、 防蟑螂的安全措施 (4) 防止渗漏和雨水冲刷 (5) 易于清洁和消毒 (6) 避免阳光直射 (7) 设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、 饮食” 的警示标识 3、 收集、 暂存、 转运应建立登记制度, 内容记录完整, 查阅文字资料 4、 工作人员防护到位 5、 禁止医疗机构及其工作人员转让、 买卖医疗废物 无制度、 无登记、 存放不符合要求均不得分, 记录不完整扣 1 分, 违反第 5条规定并经核实者, 倒扣10 分 (八) 医院污水处理符合环保规定 3 1、 制度健全 2、 现场查看污水处理设施运转情况及监测记录, 排污达标 3、 污水处理由专(兼) 职人员管理, 职责履行到位, 记录完整 无制度扣 1 分, 无人管理扣 1 分, 污水排放不达标 不得分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 分值25 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 (九) 医疗安全管理 1、 加强医疗服务安全管理工作, 制定医疗纠纷、 医疗事故防范预案, 及时报告、 分析、 处理重大医疗过失和医疗事故 2、 建立并落实医疗纠纷(事故) 责任追究制度 3、 开展全员医疗服务安全教育, 树立安全意识 4、 患者知情同意权保护 (十) 服务流程管理 9 6 4 6 1、 医院有医疗安全管理方案, 有保障医疗安全的具体措施 2、 查医疗纠纷登记记录, 影响大的医疗纠纷应建立纠纷档案 1、 有赔款和影响大的医疗纠纷应及时上报 查阅相关制度及责任追究落实情况 全年举行全员性医疗安全教育≥2 次 现场询问病人对病情诊断、 治疗、 经治医师、 责任护士知晓度, 查有创操作记录 20 无制度扣 2 分, 纠纷登记记录不完善扣 2 分,记录不真实扣 5 分, 一例未及时上报扣 2 分。无责任追究一例扣 3 分 缺一次扣 1 分 1 人不知晓不熟悉扣2 分,一例有创操作无同意书扣2 分 1、 门诊设服务台、 候诊椅、 饮水设施等 2、 门诊大厅设置公示牌、 宣传栏、 当日出门诊医师名单、 一周出诊动态等 3、 严格出具医疗诊断证明的管理 4、 病人隐私, 尊重保护(提供私密性良好的诊疗环境, 保护病人隐私, 实行保护性医疗) 5、 为病人提供健康教育、 卫生宣教 3 5 2 8 2 现场查看 现场查看, 门诊开诊科室应保持每天有医生出诊 查门诊诊断证明登记 就诊环境人性化, 候诊病人全部在诊查室外等候, 问诊、 检查应避免其他病人或无关人员围观、 旁听, 检查、 换药治疗应有遮挡设施 现场查看 缺少一项服务扣 1 分 缺少一项内容扣 1 分 登记不详细一例扣 1 分 每发现一处做不到扣 1分 无宣教不得分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项 目 及 标 准 分值评审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 (十一) 行风建设 20 1、 以病人为中心, 开展各项优质服务活动 2、 有医德医风建设的制度、 奖惩措施并认真落实 3、 建立和完善病人投诉处理制度 4、 规范医疗服务行为 (十二) 价格管理 2 6 8 4 1、 医院每年开展与优质服务相关活动不少于 1 次 1、 查制度、 奖惩措施落实情况 2、 医德医风工作制度化、 经常化 3、 工作人员佩戴胸卡上岗 1、 医院设举报箱, 科室设意见簿, 公布投诉电话 2、 患者投诉有记录, 调查处理有结果, 查处率达 100% 1、 严禁医务人员收受、 索要 “红包”、 馈赠品以及各种名义的回扣、 提成等 2、 严禁对药品、 仪器检查及其他特殊检查等实行“开单提成” 3、 认真执行医疗广告管理办法, 严禁发布虚假医疗广告 未落实不得分 无实施方案扣 1 分, 无记录扣 1 分, 发现一人未佩带胸卡扣0. 5分 无举报箱、 无投诉电话、 无记录、 无处理结果各扣 1分, 查处率不达标不得分 发现违规者不得分 10 1、 严格执行医疗服务收费标准, 实行医疗服务价格公示制度(民营医院亦要做到价格公示、 明确标价) 2、 实行医院费用一日清, 提高收费透明度 6 4 1、 医疗服务价格实行明码标价, 价格查询设施齐全, 并及时解答患者的费用查询2、 严禁分解项目、 比照项目收费和重复收费等现象 3、 设置举报箱、 举报电话 4、 投诉处理有记录 1、 查阅出院病人费用 2、 询问住院病人对服务价格、 收费知晓情况 要点 1、 3、 4 做不到各扣 2 分, 发现不合理收费不得分 未执行不得分, 发现一处不符合要求扣 1 分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理) 评审项目及标准 分值评审要点及方法 评分方法 得分 (十三) 社会义务 10 1、 制定突发事件(包括突发公共卫生事件、 灾害事故等) 应急预案 2、 认真完成指令性任务, 完成率达100% 3、 建立疫情报告制度、 疫情值班制度等相关制度,疫情网络通畅, 每月开展一次院内传染病防治专项检查 3 3 4 查方案 查资料, 咨询卫生行政部门 有资料, 有记录 做不到不得分 做不到不得分 无资料记录不得分, 缺少一次扣 2 分 (十四) 统计指标 10 1、 平均住院日≤10 天 2 查年统计报表 达不到不得分 2、 病床使用率≥60%、 民营医院≥80% 2 查年统计报表 不符合要求不得分 3、 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 1 查年统计报表 达不到不得分 4、 每门诊人均费用上涨幅度≤物价上涨水平 1 查年财务报表 达不到不得分 5、 出院者人均费用上涨幅度≤物价上涨水平 1 查年财务报表 达不到不得分 6、 药品收入占总收入的比例≤50% 1 查年财务报表 达不到不得分 7、 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 2 查医疗纠纷、 事故登记册和医学会鉴定报告书 一起未报告扣 1 分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 分值评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 二、 医疗管理 190 (一) 质量管理 1、 建立健全院级质量管理组织, 完善质量管理方案及医疗质量管理责任追究制度 40 8 1、 查阅院质量管理组织及成员名单(含技术职称、 专业水平等)以及各质控组织专(兼) 职人员情况 2、 查阅各必备委员会工作制度、 职责、 计划。 定期对科室医疗质量管理工作进行指导、 检查、 考核、 评价、 监督, 并有记录 院质控组织缺一扣1 分, 不健全扣1 分, 无质控专 (兼)职人员扣2分 工作制度、 计划不完善扣 1分, 无标准扣1 分, 不能定期检查评价、 记录不完善扣1 分, 不真实扣2 分 2、 实施全程医疗质量管理 (1) 有医疗质量管理和持续改进的方案 (2) 建立、 健全医疗安全、 医疗质量核心制度 坚持首诊负责制度、 上级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重患者抢救制度、 手术分级制度、 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度 (3) 医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位管理规范 (4) 定期进行医疗质量、 医疗安全、 医疗技术操作规范培训 (5) 严格执行医疗技术操作规范和常规, 临床医师“三基” 考核必须人人达标 (6) 发现疑似医院感染病例, 应由主管医师 24 小时内上报医院管理部门 32 2 10 8 1 10 1 查方案及落实 查阅有关资料及各项制度落实情况 重点评价危重病人管理、 围手术期管理、 输血与药物不良反应、 有创诊疗操作等 查培训记录等资料 随机抽查临床医师进行“三基、 三严” 考核, 重点考核基本技能操作(无菌技术、 胸穿、 腰穿、 腹穿、 换药等) 现场了解并查看感染病例上报情况 无不得分 缺一项制度扣 0. 5 分,制度执行不力扣 2 分 制度不完善扣 1 分、 落实不力不得分 无记录不得分 一人不达标不得分 做不到不得分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 分值100 30 评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 3、 主要专业部门质量管理与持续改进 (1) 科室质量管理与持续改进 ①住院病人均有适宜的诊疗计划 ②诊断准确, 治疗安全、 及时、 有效、 经济 ③实行手术分级管理制度, 重大手术报告、 审批制度 ④严格执行手术术前讨论制度 ⑤围手术期管理措施到位 ⑥加强运行病历的监控与管理 (2) 输血质量管理与持续改进 2 10 4 4 5 5 6 抽查现住院病历诊疗计划的适宜性 查现住院病历 查制度及实施情况 重点是: 术前诊断过程合理性、 手术的适应性, 术式与麻醉选择的合理性, 术前诊断与病理诊断相符性、 抗菌药物预防性使用的适宜性 术前: 手术适应症, 术式选择、 病人准备、 手术麻醉同意书等 术中: 手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等 术后: 并发症的预防、 早期发现、 及时处理等 查现住院患者病历记录术前、 术中、 术后管理情况 一份病历诊疗计划不确切扣 1 分 一份有缺陷扣 1 分 缺一项扣 1 分 缺一项扣 1 分 缺一项扣 1 分 缺一项扣 1 分 ①贯彻落实卫生部《临床输血技术规范》, 建立、 完善临床用血各种制度, 掌握输血适应证, 科学合理用血 ②临床用血申请单填写规范、 执行输血前检验和查对制度 ③落实临床用血告知制度并签订告知同意书 (3) 病案质量管理与持续改进 2 2 2 64 查现住院病历(全血和成分输血适应证合格率≥90%) 随机抽查临床执行情况、 询问患者 查现住院病历 不符合要求扣 1 分 缺一项扣 1 分 做不到不得分 ①贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》 等, 建立健全病历质量检查考核、 管理制度,落实三级医师查房制度 ②建立、 健全病历全程质量监控、 评价反馈制度 ③建立病案管理制度并组织落实 60 2 2 查现住院病历(诊断、 临床检验应用、 医技检查应用、 诊疗计划、用药适宜性, 病程记录完整, 各级医师查房、 抢救、 讨论等意见,手术记录、 病案讨论、 知情同意等), 病历书写清晰、 客观、 真实、及时、 准确、 完整、 规范。 病历质量检查考核有重点、 有分析,注重内涵质量, 完整记录各级医师查房抢救、 讨论等意见 查医务科相关资料 查医务科或病案室相关资料及记录 无制度不得分, 落实不到位、 一项不符合要求各扣 2 分 无相关制度不得分 无制度、 落实不到位不得分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 分值评 审 要 点 及 方 法 30 评审项 目 及 标 准 评 分 方 法 得分 (二) 门、 急诊医疗管理 1、 质量管理 6 (1) 落实首诊负责制, 建立和完善门诊会诊制度 (2) 医疗文书书写规范 3 3 查看制度及落实情况, 抽查门诊日志或门诊病历 随机抽查门诊病历及处方 无制度不得分, 落实不到位扣1 分 一份不符合要求扣 1 分 2、 组织管理 10 (1) 急救领导组织、 制度健全, 有年度计划和工作总结 (2) 有突发重大灾害事故应急处理预案(含应急时人员、 主要设备、 设施调配方案) (3) 有急诊工作制度、 急危重症病人救治流程 (4) 有急诊专业培训与继续教育计划 (5) 急诊专业人员配备与急诊工作量、 功能任务相匹配, 所配备人员须经过急诊专业培训 2 2 2 2 2 查阅相关资料及实施记录 查制度及流程; 询问急诊科工作人员对重点制度和救治流程的知晓程度 查制度及落实情况 查阅计划及培训记录 人员配备合理, 独立值班的急救医师具有三年以上、 护士具有二年以上临床实践经验 无文件、 无记录不得分 缺一项扣 0. 5 分 缺一项扣 0. 5 分 做不到不得分 不符合要求不得分 3、 布局与功能 4 (1) 急诊科位置明显, 标识醒目, 方便车辆进出 (2) 至少设内、 外科诊室及急诊抢救室 2 2 查看标识清楚、 醒目, 通道畅通 现场查看: 抢救室有足够的抢救空间, 采光、 通风良好, 使用面积≥15 ㎡。 一项做不到扣 1 分 少一抢救单元扣 2 分, 一项不符合要求扣 1 分 宜昌市一级医院管理评审实施细则(医疗管理) 评审项 目 及 标 准 分值评 审 要 点 及 方 法 评 分 方 法 4、 应急制度与技能 10 (1) 医院可提供便捷、 安全、 有效的急诊医疗服务程序。 急诊检验、 放射、 血液制品、 药品、 会诊、 手术等服务及时、 便捷 (2) 实行 24 小时应诊制和首诊负责制 (3) 急诊服务应急、 应变能力强, 危重病人处理符合规范: ①院内急会诊≤10 分钟, 急救站出车≤5 分钟 ②急诊留观时间符合规定, 急诊病历等文件书写符合规范 3 2 2 3 随机抽取急诊留观病历, 了 解急诊诊疗质量、 工作程序及各科能否提供快捷与连贯的急诊服务 现场检查制度落实情况 查看急诊会诊记录 查急救指挥中心记录 现场查看急诊留观病历(留院观察病历 24 小时内应有上级医师查房意见, 48 小时应有病情小结, 病人离开留观室, 应记录去向) 一项不符合要求扣 0. 5 分 做不到不得分 做不到不得分 做不到不得分 做不到不得分, 留观病历书写不规范