这个多为重症医学理论,需要动脉血压及中心静脉压检测,外科病房没有条件,但值班时经常会遇到病人心率增快的情况,对于低年资医师十分棘手,如果想当然的认为是容量不足,而加快补液速度,很可能会出现问题。
遇到心率增快的病人,首先要排除是否存在镇痛不足、体温升高等常见原因,然后评估灌注情况:最方便准确的是尿量检测及血气数据,床旁测肘静脉压在外科不推荐,如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高,则不存在灌注不足表现,无需加快补液速度并继续观察。
如果不能确定,可以行简单的容量负荷试验,250ml平衡盐溶液30min内快速输入,观察心率、血压的变化,确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。
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8个细节不容忽略
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补钾补钙不成功,别忘了补镁
补钾口服后一般在 72 h 后血钾即上升,如果服后 96 h 血钾仍未上升,则应怀疑有镁缺乏。
这是因为当镁离子缺乏时,Na+-K+-ATP 酶不被激活,肾小管细胞则不能泵入 K+ 和泵出细胞内 Na+,可能导致肾脏排钾过多。
所以此时即使补钾,也是做无用功。
同时,低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放,造成低钙血症,所以低钙血症的患者,也要考虑是否由于镁缺失引起,而同时给予补镁。
补镁方法:
如果血镁低于 0.5 mmol/L(正常值为:0.75-1.02 mmol/L),则应给予补镁。
肌注法:25% 硫酸镁 2 mL肌注,第2天注射 2 次,第3天注射 1 次。
口服:10% 的硫酸镁口服,3 g/次,每6小时 1次,共服 4 次。
体温升高,补液增加
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体温每升高 1℃,人的代谢上升 13%,也就是心率 8-12 次/min,呼吸 3~4 次/min,蒸发上升 0·1 g/kg·h 或2~3 g/kg·d。
而体温大于 37℃ 时,每升高 1°C,皮肤水分蒸发增加 3~5mL/kg,所以相对的补液也应该增加。
这样估算下来,体温 41 ℃ 时,每日需增加补液 600~1000 mL。
但是,体温低时,每下降 1 ℃,能量消耗下降 5%~6%,仅是上升的一半。
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补钾时可参考尿量
临床上总在说「见尿补钾」,所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭,以防「补进去,出不来」,而出现高血钾。
而「见尿补钾」也并非有尿就行,还要求尿量大于 40 ml/h,如果没有超过就继续补液,直到尿量达到后再补钾。
除此之外,临床上还常说「多尿多补,少尿少补」,而具体多补、少补到什么程度呢?
其实,人体代谢钾的能力大概为尿液:1 g/500 mL,根据尿量可以估测出每天的排钾情况,而调整补钾量。
酸中毒时要避免矫枉过正
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严重酸中毒时,其目标并非是将 PH 纠正到正常范围(7.35~7.45)。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为20 即可。
且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氢钠并不多。
而为避免酸中毒纠正过快、过度,需先注射总量的 50%,待HCO3 水平升高后再加以调整。
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由尿量看补液量
肾功正常的患者,补液量可以通过尿液反应:
成人均匀地维持每小时尿量 1ml/kg·h。尿量过少应加快补液;过多则应减慢不补液速度。
而有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人,则要求偏少。
患者出汗后,补液要增加
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若环境超过 30 ℃,人体会出汗,一般中度的出汗,会湿透一套衬衫的量,出汗量大概为 500-1000 mL,重度出汗可达 300 mL/h。
所以,患者如果大量出汗,也要注意及时给予补液。
而除了出汗以外,气管插管也会增加患者的蒸发量,通过呼吸蒸发会上升 2-3 倍,达1000 mL。
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输血冲管,糖or 盐?
对于输血冲管的问题,大家可谓众说纷纭,有的人坚持用盐水保险,而有的人则认为糖盐都可。
而根据《临床输血技术规范》:
输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道;血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
这是因为,所输的血液加入葡萄糖或其他药物,就算是等渗糖水,可能诱发溶血或输血反应。
输蛋白也要看看身体「饿不饿」
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输白蛋白的同时,也要注意机体的热量给予是否充足,因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉,此时即使输进去也白输了。