病因 失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。 1.原发性失眠 通常缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标,主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后,仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。心理生理性失眠在临床上发现其病因都可以溯源为某一个或长期事件对患者大脑边缘系统功能稳定性的影响,边缘系统功能的稳定性失衡最终导致了大脑睡眠功能的紊乱,失眠发生。 2.继发性失眠 包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生,有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,故近年来提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念,用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。 临床表现 失眠患者的临床表现主要有以下方面: 1.睡眠过程的障碍 入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少。 2.日间认知功能障碍 记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降从而导致白天困倦,工作能力下降,在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。 3.大脑边缘系统及其周围的植物神经功能紊乱 心血管系统表现为胸闷、心悸、血压不稳定,周围血管收缩扩展障碍;消化系统表现为便秘或腹泻、胃部闷胀;运动系统表现为颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。情绪控制能力减低,容易生气或者不开心;男性容易出现阳萎,女性常出现性功能减低等表现。 4.其他系统症状 容易出现短期内体重减低,免疫功能减低和内分泌功能紊乱。 诊断 中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准:①失眠表现入睡困难,入睡时间超过30分钟;②睡眠质量睡眠质量下降,睡眠维持障碍,整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降;③总睡眠时间总睡眠时间减少,通常少于6小时。 在上述症状基础上同时伴有日间功能障碍。睡眠相关的日间功能损害包括:①疲劳或全身不适;②注意力、注意维持能力或记忆力减退;③学习、工作和(或)社交能力下降;④情绪波动或易激惹;⑤日间思睡;⑥兴趣、精力减退;⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加;⑧紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;⑨对睡眠过度关注。 失眠根据病程分为:①急性失眠,病程<1个月;②亚急性失眠,病程≥1个月,<6个月;③慢性失眠,病程≥6个月。 诊断失眠的标准流程与临床路径如下: 1.病史采集 临床医师需仔细询问病史,包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况,进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(l~7为必要评估项目,8为建议评估项目)如下: (1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病,还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病,如皮肤瘙痒和慢性疼痛等; (2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍,以及其他精神障碍; (3)回顾药物或物质应用史,特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史; (4)回顾过去2~4周内总体睡眠状况,包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时间),睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值,不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据;推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估; (5)进行睡眠质量评估,可借助于匹兹堡睡眠质量指数(PSQJ)问卷等量表工具,推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估,用指脉血氧监测仪监测夜间血氧; (6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估,排除其他损害日间功能的疾病; (7)针对日间思睡患者进行,结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍; (8)在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间,计算睡眠效率(即实际睡眠时间/卧床时间×100%),记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),日间精力与社会功能受影响的程度,午休情况。日间用药情况和自我体验。 2.量表测评 (1)病史的系统回顾:推荐使用《康奈尔健康指数》进行半定量的病史及现状回顾,获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。 (2)睡眠质量量表评估:失眠严重程度指数;匹茨堡睡眠指数;疲劳严重程度量表;生活质量问卷;睡眠信念和态度问卷,Epworth思睡量表评估。 (3)情绪包括自评与他评失眠相关测评量表:Beck;抑郁量表;状态特质焦虑问卷。 3.认知功能评估 注意功能评估推荐使用IVA-CPT;记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。 4.客观评估 失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差,必要时需采取客观评估手段进行甄别。 (1)睡眠监测整夜多导睡眠图(PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况,在治疗前后都应该进行,治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧,治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。 (2)边缘系统稳定性检查事件相关诱发电位检查是可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域,囿于设备昂贵,在临床实践中尚无法推广。 (3)病因学排除检查因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关,所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。