异地就医人员分为异地长期居住人员(包括外出务工农民、外来就业创业人员等长期在参保地以外工作、居住、生活半年及以上的人员)和临时外出就医人员(主要是指异地转诊转院就医人员或因工作、旅游等需急诊就医人员)。异地就医住院直接结算实行就医前登记备案管理,参保人员可在手机APP、邯郸市医疗保障局微信公众号,或通过参保地医保经办机构备案,备案后在异地住院可通过社会保障卡或医保电子凭证直接结算。
长期异地居住人员在居住地住院发生的符合政策规定的医疗费用执行就医地医保目录,需回我市手工报销的,执行我市医保目录,统筹基金起付标准和支付比例按我市同等级定点医疗机构标准执行。
临时外出就医起付标准为:一级及以下定点医疗机构2000元,二级定点医疗机构2500元,三级定点医疗机构3000元。统筹基金支付比例为:一级及以下定点医疗机构45%;二级定点医疗机构48%;三级定点医疗机构50%。
参保人员因特殊情况(如病情紧急)需在异地就医的可先行住院,10日内补办备案手续。未经备案在异地医保定点医疗机构住院的,各级别定点医疗机构住院支付比例在正常临时外出就医待遇基础上分别降低15个百分点。
五是将符合急诊抢救目录的病种纳入报销范围,按住院待遇标准支付。
六是提高生育医保待遇。参保居民住院自然分娩的医保定额支付标准由800元提高为1200元,剖腹产定额支付2500元。妊娠及分娩期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障。
七是调整了住院床位费医保支付标准。参保居民住院床位费支付标准,按照一级(含一级以下)定点医疗机构床位费22元/日、二级定点医疗机构床位费30元/日、三级定点医疗机构床位费40元/日。低于规定标准的,据实结算;高于规定标准以上的部分,由个人自付。
3.新政在医疗服务管理方面有哪些新变化?
一是参保居民跨年度住院的,无需办理年终结算,住院医疗费用纳入出院日期所在年度支付限额,起付标准按住院日期所在年度执行,个人自付费用累计到出院日期所在年度,和大病保险接轨。未参保年度的医疗费用不予支付。
二是意外伤害纳入居民医保管理,不再由商业保险机构承保,参保居民因遭受意外伤害无责任人事故发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。
三是推行经办管理精细化。按照《邯郸市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》(邯医保发﹝2020﹞44号)等有关规定,推进全市医疗保障服务管理精细化、规范化。
四是建立全市统一的医保基金结算平台,结算管理实行“统一标准、属地原则、两级结算、分别记账”。市直管医保定点医药机构全部由市医疗保障部门进行结算,各县(市、区)医保定点医药机构分别由所属县级医疗保障部门结算。各县(市、区)之间不再互相结算,定期互相清算。
五是规范出院带药标准。参保患者出院带药量为:一般性疾病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7剂量,且不得带注射剂(胰岛素除外)。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,统筹基金不予支付。
调整住院报销比例 提高统筹基金支付限额
——《邯郸市城镇职工基本医疗保险实施办法》政策解读
1.《实施办法》的出台背景是什么?
原职工医保《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》自2014年出台后已执行六年,已于2019年底到期,经备案延期执行,并且随着我市医疗保障制度改革的深入,职工医保政策凸显出一些问题,亟需对原政策修订调整。按照《中共河北省委、河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》(冀发﹝2020﹞13号)要求,市医疗保障局坚持为民、惠民、便民导向,牵头研究制定了《实施办法》。
2.《实施办法》主要内容有哪些?
《实施办法》从参保登记、基金征缴、缴费年限、保障待遇、就医管理、费用结算等方面对职工医保政策进行了完善。
(一)参保登记,我市辖区内所有用人单位及灵活就业人员均为职工医保实施对象。
(二)基金征缴,职工医保以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为最低缴费基数,职工医保费按月、季度或半年缴费。
(三)缴费年限,继续执行缴费年限政策,达到规定缴费年限的退休人员不缴纳职工医保费,享受退休人员医保待遇。
(四)保障待遇,包括住院待遇、大额医疗保险、生育待遇等待遇政策。
(五)就医管理,参保人员持医保电子凭证或社保卡可自主就医购药。
(六)费用结算,参保人员通过信息系统直接与定点医药机构即时结算。
3.《实施办法》对原政策进行了哪些调整?
(一)调整了住院报销比例。调整后一、二级定点医院报销比例相差3个百分点,二、三级定点医院报销比例相差5个百分点,在职人员报销比例为一级定点医院94%、二级定点医院91%、三级定点医院86%。退休人员相应提高3个百分点(最高支付比例95%),调整后退休人员报销比例为一级95%、二级94%、三级89%。
(二)扩大了个人账户支付范围。增加了个人账户可以用于缴纳本人大额医疗保险费的相关内容,同时规定个人缴费部分可以采取统一划缴的方式,方便了参保单位和职工个人缴纳大额医疗保险费。
(三)提高了统筹基金支付限额。职工医保统筹基金年度支付限额由8万元提高到10万元。提高了参保人员统筹待遇。
(四)简化了异地就医备案程序。异地就医分为两种,一种是异地长期居住(包括异地安置人员、常驻异地工作人员),异地长期居住就医异地直接结算的,执行就医地目录,邯郸市报销政策。回邯郸市手工报销的,执行邯郸市目录和邯郸市报销政策。另一种是临时外出就医,异地就医直接结算的,执行就医地目录和邯郸市临时外出就医报销政策。以上两种异地就医备案线上、线下均可申请,方便参保职工选择并办理转外就医。
2021年,市医疗保障局将对照“十四五”发展目标,着力提升医疗治理体系和治理能力现代化,立足实际,守正创新,加强自身建设,为解除全体人民的疾病医疗后顾之忧而建设高质量医保。