试论医学的正确实践(三)
——临床思维的转变与循证医学的完善
空军军医大学西京消化病医院 樊代明
医学实践源自医学思维,正确的医学实践有赖于正确的医学思维。由于医学充满了不确定性,要求临床思维要有概然性、整体性、动态性、阶梯性、批判性和连贯性。现用的循证医学方法为临床医学提供了一种重要的思维模式,已成为里程碑式的决策工具。但随着时间推移和经验积累,特别是在慢性疾病诊治和防控中的具体应用,已经发现循证医学存在不少自身难以解决的问题,已在很大程度上影响到正确的医学实践,要尽快尽力对其进行深入分析,找到短板,特别是不要将其看成教条,要逐渐地对其进行完善。
思维是人类特有的精神活动,是在生活生产实践中产生的,对各种表象进行分析、整合、判断和推理等认知过程。临床思维是医生对病人的症状、体征、检查结果、病情程度和变化、临床疗效及预后等进行分析、判断、整合及决策的过程,是医生在临床实践中必备的世界观、方法论和基本功。思维是思想的维度,医生的培养过程或成熟度要求从线性(1维)思维到平面(2维)思维再到立体(3维)思维,乃至更高维度的思维。由于医学的本质和服务对象有其明显的特殊性,严格来讲,它的思维方式与自然科学的思维方式既有相同,又有不同。
一、科学思维与医学思维
20世纪80年代以前,沿用的是经验医学的临床实践模式,其在医学中发挥了重要作用。许多药物和治疗方法,没有经过现今的循证医学方法检验,也没有经过大规模临床研究,所以缺乏现称的最佳证据,但仍获得了明确的治疗效果,比如洋地黄类药物可以改善快速心室率房颤伴收缩功能下降的心力衰竭患者的心衰症状。又比如缺血性心脏病患者心绞痛或伴心衰者,用硝酸酯类药物可改善心肌缺血和心衰症状。这些都是经验医学发现的,这类药成了百年老药,至今还在临床广泛应用。
以20世纪50年代为界限,50年代之前称近代医学或实验医学,因为科学渗入医学曾获得了一大批代表性成果,如“人体构造”“心血运动论”“论疾病的位置及病因”“组织病理学”等。50年代之后称为现代医学,代表性标志如1953年发现了DNA双螺旋结构,1972年发明CT等,一大批科学研究成果大大激发了人类对科学的追逐,科学成了时代的代名词,科学的地位一跃成为医学的顶峰,医学神圣舞台从此换了主角,科学成了医学的主体。其后一大批材料技术、激光技术、原子论技术、电子信息