病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料, 同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的 可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记 录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记 录单、病理报告单、 护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质 病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检 查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归 纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。