第一步为询问病史。患者应向医生详细汇报年龄、吸烟史、被动吸烟史,以及有无发热、咳嗽、咳痰,用过何种药物等,这些信息均有助于鉴别诊断。第二步为无创检查,包括体格检查、实验室检查和影像学检查。体格检查主要看浅表淋巴结,特别是锁骨上淋巴结有无肿大。实验室检查包括:痰脱落细胞学检查、生物标志物检测,以及结核和真菌的血清学检查。影像学检查包括:CT、 PET/CT、磁共振等,不但可为定性诊断提供参考依据,还可协助评估病变的范围。PET/CT不仅有助于无创性鉴别良恶性结节,还可为选择哪个病灶进行无创检查提供重要参考意见,堪称“功能导向活检”。第三步为有创检查,即通过浅表淋巴结活检、纤维支气管镜活检、超声或CT引导经胸壁活检,可进行病 理和分子病理诊断。 “2”为两个备用方案。
经上述三步检查法不能确诊的病例,可采用手术切除和随访观察两个备用方案。
不能明确诊断且高度怀疑肺肿瘤者,可考虑手术切除,但存在过度治疗的风险。
尽管手术切除是根治早期恶性结节的最好手段,但如果将良性结节误当作恶性结节而进行手术切除,则会给患者带来一定危 害。具体是否选择手术切除,须根据影像学表现、手术风险评估,以及患者个人意愿决定。
密切随访并不是“上策”,只有三步检查法不能确诊、也不适合手术切除者,才考虑随访。
决定随访频率的关键因素包括:手术可能性、结节大小和肺癌 风险。 对于没有肺癌危险因素而有可能手术的患者而言,CT随访的频率为:①结节≤4毫米,酌情随访; ②结节>4毫米,但≤8毫米,6个月内重新评估,如果没有变化,半年后酌情再随访;③结节>8毫米, 3、6、12个月内各随访一次,以后每年随访一次。
有一个或多个肺癌危险因素(如吸烟、空气污染等)而有可能手术的患者,CT随访的频率为:①结节≤4毫米,酌情随访;②结节>4毫米,但8毫米,3、6、12、24个月内各随访一次,以后每年随访一次。
需要注意的是,尽管传统推荐的随访最长期限为2年,然而对于某些病变,可能需要更长的随访时间。对于一些特殊病例而言,随访时间需要延长至数年,特别是有肺癌家族史的患者。
—— ——发现肺部小结节,别陷入误区—— ——
1.心理上不能正确对待
被发现肺部小结节后,患者的心理状态可分淡定、过度惊慌和过度马虎三种。后两种均是不可取 的,过度惊慌会影响生理和免疫功能,