篇一:常用护理诊断与护理措施[1]
常用护理诊断与护理措施
营养失调:
一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施:
1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;
1、准备好有效的吸引装置;
2、使病员处于正确的体位;
3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关
护理措施:
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。注意少量多餐,当病人感到恶心、呕吐时,暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白,新鲜水果蔬菜,以补充维生素类;
3、加强口腔护理,保持口腔湿润,清洁,以增进食欲;
4、遵医嘱给予静滴肠道外营养,如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足:
一、体液不足:与摄入减少有关
护理措施:
1、如有咽、口疼痛时,提供热或冷饮,在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;
2、了解病人用药情况,是否有致脱水的药物(如利尿剂),是否需要增加液体入量;、
3、进行健康教育,告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足:与体液丢失过多有关
护理措施:
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃,保持较低的室温;如果体温极高,可在动脉处放置冰袋降温;
2、针对消化道引流的病人,用生理盐水冲洗胃管,保持电解质平衡,经常给予口腔护理;
3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动;在炎热天气中增加液体摄入;
4、腹泻呕吐病人保证液体入量,制订补液计划,维持水电解质平衡。
体液过多:
一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关
二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关
护理措施:
1、了解水肿原因,给予对症治疗;
2、水肿皮肤注意保护,勿使受伤和感染
3、补液时注意速度,防止肺水肿的发生;
4、使用利尿剂治疗水肿时,密切注意监测电解质,以免发生水、电解质失衡;
5、针对下垂性静脉淤血,鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行(充血性心衰时禁忌);
6、用枕头抬高浮肿肢体;禁止两腿交叉;定时变换体位;
7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液;
8、进行健康教育,用药指导。
清理呼吸道无效:
清理呼吸道无效相关因素:气道痉挛;分泌物过多;慢性阻塞性肺部疾病、感染;哮喘;肌无力;咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施:
1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位,使其保持有利于排痰的位置;
2、对于无效咳嗽者,指导病员有效的咳嗽方法;
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入,保持空气有足够的湿度;
4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰时动作要快,不能长时间刺激病员,防止窒息。
气体交换受损:
气体交换受损相关因素:心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关
护理措施:
1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法,鼓励病员每日练习;
2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸;
3、健康教育:向病员说明呼吸技术的知识,疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关
护理措施:
1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动;
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术;
3、健康教育:向病人解释限制饮食的重要性;向病人讲解所服药物,如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
知识缺乏
缺乏特定内容知识
护理措施:
1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员;
2、解释所采取的治疗方法,强调积极正面的效果;
3、在对病人的护理过程中,,允许其保留一些属于他自己的常规习惯;
4、必要时重新给予口头介绍;
5、针对病人疾病给予相关指导,使病员了解自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理。
另有其他更多的护理诊断请学习《现代护理诊断手册》
篇二:128个护理诊断
NANDA确定的128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下:
一、交换(Exchanging)
营养失调:高于机体需要量(Altered Nutrition:More Than Body Requirements)营养失调:低于机体需要量(Altered Nutrition: less Than Body Requirements)
营养失调:潜在高于机体需要量(Altered Nutrition:Potential for More Than Body Requirements)
有感染的危险(Risk for Infection)
有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature)
体温过低(Hypothermia)
体温过高(Hyperthermia)
体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon)
反射失调(Dysre flexia)
便秘(Constipation)
感知性便秘(Perceived Consttipation)
结肠性便秘(Colonic Constipation)
腹泻(Diarrhea)
大便失禁(Bowel Inconttinence)
排尿异常(Altered Urinary Elimination)
压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)
反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)
急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)
功能性尿失禁(Functional Incontlnence)
完全性尿失禁(Total Incontlnencd
尿储留(Urinary Retentron)
组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal, Cereral, Cardlopulmonary Gastrolntestlnal,Peripheral))
体液过多(Fluid Volume Excess)
体液不足(Fluid Volume Deficit)
体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit)
心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu)
气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse)
清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance)
低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern)
不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)
呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse,DVWR)
有受伤的危险(Risk for Injury)
有窒息的危险(Risk for Suffocation)
有外伤的危险(Risk for Trauma)
有误吸的危险(Risk for Aspiration)
自我防护能力改变(Altered Protection)
组织完整性受损(ImPaired Tissue Integrity)
口腔粘膜改变(Altered Oral Mucous Membrance)
皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity)
有皮肤完整性受损的危险(Risk for ImPaired Skin Integrity)
调节颅内压能力下降( Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial)
精力困扰(Energy Field distubance)
二、沟通(Communicating)
语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon)
三、关系(Relating)
社会障碍(Impaired Soial Interatlon)
社交孤立(Social Isolition)
有孤立的危险(Risk for.Lonelines。)
角色紊乱(Altered Role Performance)
父母不称职(Altered Parenting)
有父母不称职的危险(Risk for Altered Parenting)
有父母亲子依恋改变的危险(Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt)性功能障碍(Sexual Dysfunction)
家庭作用改变(Altered Family Process)
照顾者角色障碍(Caresiver Role Strain)
有照顾者角色障碍的危险(Risk for Caregiver Role Strain)
家庭作用改变:酗酒(Altered Family Process: Alcoholism)
父母角色冲突(Parental Role Conflict)
性生活型态改变(Altered SexualityPatterns)
四、赋予价值(Valuing)
精神困扰(Spiritual Distress)
增进精神健康:潜能性(Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)
五、选择(Choosing)
个人应对无效(Ineffctive Individual Coping)
调节障碍(ImPaired Adjustment)
防卫性应对(Defensive Coping)
防卫性否认(Ineffective Denial)
家庭应对无效:失去能力( Ineffective Family Coping:Disabling)
家庭应对无效:妥协性 (Ineffectiv Family Coping:Compromised)
家庭应对:潜能性(Family CoPing: Potential for Growth)
社区应对:潜能性(Potential for Enhanced Community CoPing)
社区应对无效(Ineffective Community Coping)
遵守治疗方案无效(个人的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen)(Individual)不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)
遵守治疗方案无效(家庭的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen: ( (Families)
遵守治疗方案无效(社区的)(Ineffective Management of Thera-peutic Regimen: Community)
遵守治疗方案有效(个人的)(Effective Management of Thera-peutic Regimen:Individual)抉择冲突(特定的)(Decisional Conflict)(Specify)
寻求健康行为(特定的)(Health Seeking Behaviors)(Specity)
六、活动(Moving)
躯体移动障碍(ImPaired Physical Mobility)
有周围血管神经功能障碍的危险(Risk for PeriPheralNeurovas-cular Dysfunction)有围手术期外伤的危险 (Risk for Perloperatlve Positioning Injury)
活动无耐力(Activity Intolerance)
疲乏(Fatigue)
有活动无耐力的危险(Risk for Activity Intolerance)
睡眠状态紊乱(SleepPattern Disturbance)
娱乐活动缺乏(Diversional Activity Deficit)
持家能力障碍(Impaired Home Maintenance Management)
保持健康的能力改变(Altered Health Maintenance)
进食自理缺陷(Feeding Self Care Deficit)
吞咽障碍(Impaired Swallowing)
母乳喂养无效(Ineffective Breast Feeding)
母乳喂养中断(Interrunted Breast1ceding)
母乳喂养有效(Effective Breast feeding)
篇三:护理诊断
面神经炎病人的护理诊断
1、焦虑:缺乏疾病相关知识;
2、自我形象紊乱:与面神经损害致病人容貌改变有关;
护理措施
1、一般护理
在急性期应当适当休息,注意面部的持续保暖。外出时可戴口罩、戴深色眼镜、围宽围巾等,睡眠时勿靠近窗边,以免再受风寒。注意不能用冷水洗脸,避免直吹冷风,注意天气变化,及时添加衣物防止感冒。
2、局部护理
急性期患侧面部用湿热毛巾外敷,水温50-60度,每日3-4次,每次15-20分钟,并于早晚自行按摩患侧,按摩用力应轻柔、适度、持续、稳重、部位准确。患者可对镜进行自我表情动作训练:进行皱眉、闭眼、吹口哨、示齿等运动,每日2-3次,每次3-10分钟。
3、营养支持
饮食应营养丰富,选择易消化的食物、禁烟戒酒,忌食刺激性食物。
4、眼部护理
由于眼睑闭合不全或不能闭合,瞬目动作及角膜反射消失,角膜长期外露,易导致眼内感染,损害角膜,因此减少用眼动作。在睡觉或外出时应佩戴眼罩或有色眼镜,并用抗生素滴眼,眼膏涂眼,以保护角膜及预防眼部感染。
5、口腔护理
进食后要及时漱口清除患侧颊齿间的食物残渣
6、心理护理
患者多为突然起病,难免会产生紧张、焦虑、恐惧的心情,有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症,要根据患者的心理特征,耐心做好解释和安慰疏导工作,缓解其紧张情绪,使患者情绪稳定,身心处于最佳状态接受治疗及护理,以提高治疗效果。
7、功能锻炼
⑴鼓励病人按摩方法加强面肌的被动运动,最简单有效的方法是病人自己对镜子用手按摩瘫痪的面肌,每日数次,每次5-10分钟,促进血液循环,减轻瘫痪肌受健侧的过度牵引;(2)神经功能开始恢复时,指导病人对镜练习瘫痪侧各单个面肌的随意运动,如皱眉、举额、闭眼、耸鼻、露齿、鼓腮、吹口哨等,每日数次,每次5-15分钟,以加强面肌的主动运动,加速瘫痪肌的早日康复。
癫痫病人的护理诊断及措施
1.有受伤的危险 - 与癫痫发作时不受控制的强直性痉挛有关
1、防摔伤:嘱患者有先兆时立即平卧,无先兆者床旁陪伴或医护人员应扶助患者顺势卧倒,摘下眼镜。 2、防擦伤或碰伤:顺势保护患者抽动的关节和肢体,在关节处垫软物。 3、防止肌肉关节的损伤、骨折或脱臼:切勿强行按压试图制止患者 的抽搐动作或抽动的肢体。
4、防颈椎压缩性骨折或下颌关节脱臼:应一手用力托住患者后枕, 另一手扶托下颌。5、防舌咬伤:将折叠成条状的毛巾或缠纱布的压舌板迅速于抽搐前 或强直期张口时置于上下臼齿间,或放牙垫,切忌在阵挛时强行放入 6、防突然发作时坠床:保持床挡一直竖起 7、防自伤或伤人:对情绪激动、精神症状明显,有潜在自伤或伤人危险的患者,要严格控制其行为,必要时保护性约束,移开可能造成伤害的物品 8、遵医嘱用药,从速控制发作 9、癫痫发作时切忌测量口温或肛温 10、发作后或恢复期应有专人陪伴
2.有清理呼吸道低效或无效的危险 - 与肌肉神经支配障碍引起舌体松弛和堵塞有关
1、松解衣领及腰带等束带 2、有义齿及时取出防抽动时脱落掉入气道 3、舌后坠者用压舌
板及舌钳将舌拉出 4)让患者侧卧或头偏向一侧,以利口鼻分泌物流出 5)置口咽通气道,必要时器官插管或气管切开,使用呼吸机。 6)及时清理呼吸道的分泌物
3.恐惧 -与癫痫发作的不可预知和困窘有关
1)帮助患者和家属端正对待疾病的态度,建立健康的心理,达到心 理平衡,从而稳定患者的情绪和行为。 2)告知疾病的相关知识,使其正确认识疾病发作的原因、诱因、耐 心解释病情、治疗与预后的关系 3)多关心询问患者的自觉症状,告知其坚持药物治疗原则能减少发 作的次数4)鼓励患者表达感受,多与家属及医护人员沟通,给予情感支持,消除患者及家属的孤独、焦虑、恐惧心理,减轻或消除自卑、羞耻、悲观、抑郁、急躁情绪,树立战胜疾病信心,正确对待疾病,防精神刺激,保持平静乐观心境,积极配合治疗。
4.处理治疗方案不当或无效-与知识不足,不熟悉治疗或技术有关
治疗注意事项1)越早治疗效果越好。2)根据发作类型选药。 3)单药治疗是共识。4)服药应从小剂量开始。5)用药时间、 停药、换药严格遵医嘱,牢记随访观察。 知识宣教1)告知患者和家属癫痫发作时防止受伤、窒息、及其他的措施。2)告知及时找医生诊治、定期癫痫门诊随诊的重要性。3)告知坚持药物治疗原则的重要性。4)告知定期查肝功、血象的原因。 生活指导1)外出活动携带卡片,卡片上注明姓名、诊断、用药名称、家庭地址、电话、联系人等。2)劳逸结合、避免过度劳累、忌烟酒。3)睡眠充足、规律作息。4)指导患者注意安全,出现癫痫前驱症状时要立即平卧,发作前无先兆者外出时要有人陪伴。 饮食指导1)保持良好的饮食习惯。2)饮食宜清淡,防过饥过饱和饮水过多。3)忌辛辣刺激性强的食物。 工作指导1)患者不宜长时期休息,应有适当脑力活动、体育锻炼。2)不从事带危险性的工作和活动,如电工、矿工、游泳、登高、驾驶、火炉旁工作等。
5.合作性问题-脑组织灌注不足(脑水肿)
观察并通知医生,正确执行医嘱 1)发作的具体情况,如头身向哪侧转动、眼球往哪侧凝视等,对判断病灶定侧有帮助 2)呼唤患者的名字,或问简单的问题以判断患者发作时的意识 3)眼神、面色和瞳孔的变化 4)运动性症状、自动症及发作演变过程 5)发作时有无大小便失禁 6)发作时意识恢复情况 7)发作后有无头痛、乏力或肌肉酸痛 8)意识恢复后有无肢体瘫痪 9)发作结束意识恢复后患者复述发作时的情况或感受
格林巴利病人的护理诊断
1、低效性呼吸型态 与呼吸机麻痹有关。
2、躯体活动障碍与四肢无力、瘫痪有关
3、恐惧 与呼吸困难、四肢瘫痪有关
4、潜在并发症压疮、深静脉血栓形成、肺部感染。
护理措施
1、病情观察:重症患者应在监护病房治疗,给予生命体征监测、心电监护、血氧饱和度监测。密切观察病人神志、呼吸及运动、感觉障碍情况。
2、保持呼吸道通畅:本病早期多因呼吸机麻痹所致,因此早期保持呼吸道通畅非常关键。应鼓励患者咳嗽、翻身时进行拍背、体位引流以促进排痰。可以进行雾化吸入,必要时吸痰。
3、呼吸机管理: 如有缺氧症状如呼吸困难、烦躁、出汗、指趾甲及口唇发绀,肺活量将至20---25ml/kg体重以下,动脉氧分压9.3kpa,宜及早使用呼吸机。一般先用气管插管,如一天以上无好转,则应气管切开,外接呼吸机。护士熟悉血气分析的正常值,随时调节呼吸机的各项指标。血气正常值:PH在7.35---7.45,PaCO2在35---45mmHg,PaO2在90--100mmHg。PaCO2一般急性呼吸衰竭时,PaCO2>55mmHg,慢性呼吸衰竭PaCO2 70--80mmHg。PH50%,30min后PaCO2仍