年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话: 卫生行政部门审批意见 医疗机构法定代表人(签章) 填报人: (签章) 年 月 日印章 年 月 日 说明: 此表一式两份, 卫生行政部门存档一份, 麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间: 年 月 日 计量 单位 库存量 药品名称 规格 上年度 本年度原核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话: 卫生行政部门审批意见 医疗机构法定代表人(签章) 填报人: (签章) 年 月 日 印章 年 月 日说明: 此表一式两份, 卫生行政部门存档一份, 麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称: 期间: 年 月 日至 年 月 日 品 名 规格 单位 批号 有效期 上年度库存量本年度原核定用量目前已 购买量期间使用量 现库存量 备注 总计 手术用 数量 非手术用数量 麻醉药品、 第一类精神药品出入库记录 药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位: 日期 凭证号 批号 有效期 供货/领出 单位 入库验收 出 库 结存 购进数量质量情况验收结论 验收人 复核人 保管人 发出数量发药人 复核人 领用人 数量 麻醉药品、 第一类精神药品基数保管登记