主要有一些子宫平滑肌瘤会有一些变性,或生长方式有些特殊,这些是我们在临床上比较纠结的部分,接下来,主要介绍这方面的内容。 首先来介绍平滑肌瘤变性的相关改变,这是最常见的变性-玻璃样变性。变性实际上是机体的一种适应性改变,是机体在缺血缺氧情况下发生的一种可逆的适应性改变。玻璃样变性大体上不太有特点,相对于正常的平滑肌瘤而言,在切面看不到明显的漩涡状改变,其他没有太大的区别。如果发生的区域比较广泛的话,相较于经典型平滑肌瘤稍稍有点下陷,类似于瘢痕收缩的感觉。镜下就是图片显示的这个样子,细胞核消失,取而代之是一些均匀红染的没有结构的物质。 这个是水肿变性,大体如幻灯片显示切面上,肌瘤因间质水肿原因,呈颗粒样外观,偶呈结节状,如右图。那么,镜下可以看到分化良好的梭形细胞,平滑肌束之间间质有明显水肿,是一种良性改变。 临床上,常见于妊娠患者,主要原因是血流不畅,肌瘤缺血所致。变性平滑肌瘤质软,呈红色或深粉红色,肉样外观。镜下表现:平滑肌细胞缺血性坏死,实际上,我们喜欢用梗死来描述。 大体上标本切面黏糊糊的,镜下可以看到间质有较多粘液分泌。 以上显示,多种变性可以同时发生。 前面都是介绍缺血或雌激素水平升高引起的变性。现我们介绍医源性因素导致的肌瘤改变。此图显示的是临床上药物治疗子宫平滑肌瘤,用药后,在肌瘤内部发生出血、坏死,在肌瘤中央明显出现出血的地方。 临床另一个治疗,超声聚焦消融治疗以后,肌瘤发生出血坏死。以上两种情况,在送病理的时候要填清楚病史,不然会误导病理科医生考虑到肉瘤可能。 非典型子宫平滑肌瘤,听上去容易引起歧义的一个类型,实质上是一种良性肿瘤。所谓非典型平滑肌瘤,主要指肿瘤细胞具有非典型性,但是看不到明显病理性核分裂以及凝固性坏死,过去也叫多形性、奇异性或合体性平滑肌瘤,是一种良性生物学行为的肿瘤。 上皮样子宫平滑肌瘤也是大家比较重视的一种亚型,相对于普通型平滑肌瘤而言,它的肿瘤细胞不是梭形的,有圆形、多角形,这是形态学上的特点。分为平滑肌母细胞瘤型、透明细胞型以及丛状肿瘤,但是这种肿瘤有一小部分可能会有局部浸润、转移和复发,在临床处理中比较谨慎。 镜下表现而言,除了非典型和上皮样以外,核分裂活跃的、富于细胞以及发生粘液样变性和出血性富于细胞性平滑肌瘤,偶尔也会引起一些歧义。对于富余核分裂象的子宫平滑肌瘤,指子宫肌瘤有较丰富的核分裂,一般不超过15个,在5-14个之间,仅仅只有核分裂象,细胞不具有非典型性,也看不到坏死。即使没有坏死和细胞的非典型性,如果核分裂象超过15个/10高倍,不可以归类于富于核分裂象,应该放在肉瘤、恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤中。 平滑肌瘤中,有时候可出现一些异源成分,不仅仅是平滑肌成分,最常见的是子宫腺肌瘤,子宫内膜腺体和间质在里面,这是临床上最多见的。另外,平滑肌脂肪瘤也是比较多见,肌瘤切面发黄、油腻的感觉,还可以看到淋巴细胞浸润,甚至有一些造血成分在里面。 子宫平滑肌的特殊生长方式,如弥漫性平滑肌瘤病,是指在子宫内有多个、大小不一的平滑肌瘤结节,结节间可以互相融合,界限不清,但是这些结节一般比较小,约2-3cm。另外一个就是血管内平滑肌了,实际上是静脉内平滑肌瘤,指的是平滑肌瘤侵犯到静脉血管壁,大体上表现为血管内平滑肌瘤像虫子一样,质地韧,灰白色。最少见的是良性转移性平滑肌瘤,是指确定是子宫平滑肌瘤,但在子宫外其他部位证实了良性平滑肌瘤存在,常见部位系肺部。图的右边,上显示HE图像,下是免疫组化。最后一个是分割性平滑肌瘤,很罕见,如果发生,在临床和病理之间潜在沟通问题。