表1典型抗精神病药E c G 的Q T c 间期比较2. 35种抗精神病药E c G 的Q T c 间期延长比较:利培酮、 氯氮平、 氯丙嗪、 奥氮平、 奋乃静五种药Q T c 间期延长依次为利培酮6 例、 氯丙嗪6 例、 奋乃静4 例、 氯氮平3例、 奥氮平1例。表3 在各组患者中Q T c 间期超过正常值的病例数( %)3 讨论众所周知, 不论典型还是非典型抗精神病药, 均可导致心脏不良反应, 一般有30 %~8 0 %出现E C G改变Ⅲ, 有时问题相当严重, 甚至发生猝死[ 3]。 E C G记录可以反映心肌作用电位的各个期相, 其中Q T间期大致与心肌作用电位的平台期相当。 E cG 记录的T 波, 来自于心室不同步的快速再极化。 因为Q T的长度会随心率增快而缩短, 所以必须按心率进行校正, 即( Q T c ), 其校正回归公式为: B a z e tt公式( Q T c= Q T /R R l/2)[ 4 ]。 Q T c间期常受多种因素影响, 例如有些人生来就有Q T c间期延长, 称为先天性Q T c延长综合症( L Q T s)[ 4 ], 但为数不多。 后天获得的L Q T S 的最常见病因是药物所致[ 4 ], 例如: 如抗心律失常药、 抗高血压药、 抗感染药、 三环和四环类抗抑郁药, 以及抗精神病药口]。 Q T c间期延长究竟提示何种心脏危险呢?早已有学者提出, Q T c间期如超过50 0 m s, 就很有可能引发多源性心动过速,称为tro sa d esd ep o in te[ 6]。 这是一种特殊的室性心动过速性心律失常, 其Q R s综合波的电轴绕着等电位线扭转。 我们可以把它看为室性心动过速与心室颤动之间的过渡状态。 如未能及时治疗, 就有可能发展为心脏停搏, 以致猝死。 各种典型抗精神病药都有可能引起Q T c 间期延长, 只是程度上有所不同。 从本研究可见, 在各组病例中, Q T c间期超过正常的例数以利培酮和氯丙嗪最多, 均达20 %之多, 而以奥氮平最少, 在33例中只有l例, 仅占3%。 精神病人在服用抗精神病药过程中发生猝死的确切病因迄今尚未阐明, 心脏功能出现意外可能是病因之一; 而Q T c 间期延长与多源性室性心动过速性心律异常有关, 很可能是提示发生猝死的一种标志[ 4 ]。 美国F D A 之所以撤消寿廷多( ser tin d 0 1)的上市, 推后齐哌西酮( zip ra sid o n e)的上市, 就是因为它们都有明显的Q T c间期延长, 有较多病例超过50 0 m s“]。 本研究表明, 应用治疗剂量的奥氮平时, 可能不会引起那些可能导致恶性心律异常的Q T c间期延长, 这是奥氮平有别于其他抗精神病药之处。 应当指出: 本研究对象所测E C G 都是在服药之后, 没有服药之前的E C G 记录, 因此无法进行服药前后对照比较, 只能与一般公布的Q T c 间期正常值( 35~4 3 m s)作比较; 这就很难保证Q T c间期延长确实都是药物所引起, 很难排除先天性L Q T s的可能。 此外, 由于临床上往往并用多种抗精神病药, 单一用药的病例实在不多, 所以本研究的样本数还偏小, 较难保证结论的可靠。 这两点还有待今后进一步研究时注意纠正。( 下转第4 7 页) 上海精神医学2 0 0 2 年第14 卷第1期但是对于强迫症( o C D )详细而深入的病理心理和心理治疗研究, 研究者必须采用更为严格的实验性研究方法。近来越来越多的心理学者与精神分析治疗师、 行为治疗师、 认知治疗师一起, 进行了大量实验性研究工作, 主要有以下几方面。3. 1强迫人格与强迫症Jose = p h 和A n a n d i H a z a r i( 19 6 0 )” 4 l进行了强迫症状与个性特质的关系研究。 首先, 她们对强迫思维和强迫行为进行了明确的定义, 后者与目前D S M 一Ⅳ的相关内容类似。 他们发现了一些学者认为强迫症状与个性特质的差异仅仅是程度的不同I而另一些学者却认为强迫人格的人, 常常表现为抑郁或其他病理性反应却不是强迫性神经症。S a n d le r 和H a z a “应用有4 0 个项目 的问卷对lo o 个病人进行评估, 并进行因子分析。 结果得到两个相对独立的疾病亚型: A 型和B 型。 A 型与当前强迫性人格( o C P D )相似,而B 型更多地类似强迫症。 以后的研究进一步证实强迫症和强迫性人格是相对独立的两个单元( S la d e, 19 7 4 [ 25J; S tein ,H o U a n d e r 和D e c a r ia 1994‘261)。不过, S a n d le r 和H a z a r i指出, 即使是B 型中, 也存在症状谱系, 有些病人表现为轻度症状。 他们使用“强迫思维特性” 来指这强迫较轻的一组。 可能更确切的用语应是亚临床强迫症, 这一单元很有争论地保留了下来, 主要与理解强迫症的症状学和心理生物学特征有关。3. 2强迫症与用厕训练的关系L e w isL . Ju d d ( 19 6 5)比"进行了对于儿童强迫症综合性描述的研究, 是最早的研究之一。 尽管受到回顾性研究的限制, 但研究发现, 在人群中强迫症并不是罕见疾患。 而且尽管难治, 但心理治疗对之有效。 他们观察还发现, 强迫症患者的症状与幼时用厕训练并无相关性。 这~发现对心理动力学假说提出了挑战。Ju d d 建立了整套严格标准, 用于将正常强迫行为或仪式动作与病理性症状区别开来。 他对于儿童和成年强迫症的研究, 定下了现代分类学、 症状学和心理病理学的研究标准的基调。3. 3强迫症神经心理学研究H e in zH a n m a n n ( 19 33)[ 2盯运用因子分析的方法, 检测强迫症的神经心理功能。 他对B . z eig a r n ik ( 19 27 )[ 2钉的工作特・4 7 ・别感兴趣, 后者发现人们对不完整测定项目的回忆要优于对于完整测定项目的回忆。 H a r tm a n n 注意到, 不完整或无能力终止是强迫症性神经症状的特点。 H a r tm a n n 和其他进行“自我功能” 研究的精神分析师, 对这一类研究很感兴趣。尽管样本量较小, H a r tm a n n 发现强迫性神经症患者对于不完整性测试项目的回忆并不优于完整性项目。 相反,Z e ig a r n ik 已经发现, 冲动型的受试者回忆不完整项目比其他类似受试者更快。 这一发现与强迫症病人不满意自己的表现的结果相一致, 即使是对主观完整性项目也如此, 这正如H a r tm a n n 所注意到的“主观性的不完整感觉和重复的倾向肯定影响了回忆过程” 。H a r tm a n n 还提出, 诸如K u r t L e w in 的关于需要的理论模式( 其包含了Z e ig a r n ik 的工作), 可以作为精神分析驱力理论的基础。 不论我们是否接受这种观点, H a r tm a n n 的工作打开了走向强迫症神经心理学实验研究之路。 这一领域的研究结果至今仍有其重要性( S tie n , H 0 11a n d e r 和C o h e n ,19 9 4 [ 30])。3. 4 强迫症的行为、 认知方面研究严格的实验室方法学是由行为治疗师最先用于强迫症治疗的研究中。 在19 7 1年的“慢性强迫性神经症的治疗” 一文中, S ta n ley R 0 c h m a n , R a y H o d g S o n 和Isa c M a r k s[ ” 1报告了一项示范( M o d e Iin g )和满灌( F 10 0 d in g )法的对照研究。 发现两种治疗均比作为对照组的放松治疗疗效明显。通过暴露和反应预防技术, 证明行为治疗有效。 同时也有更多的证据说明行为治疗的疗效可以维持较长时间( B a e r和M in ich iello , 19 9 0 ‘321)。