【关键词】糖尿病乳酸酸中毒;休克;救治 【中图分类号】 R725.872.2 【文献标识码】 A【文章编号】 1002—7386(2010)24—3587—02 患者,女,70岁。主因“突发昏迷2.5 h”于2010年6月13: 00—00:10人院。患者人院前冈旅途劳累、饥饿于21:45进食 方便面时突发神志不清,跌倒在地.呼之不应,无四肢抽搐。无 口吐白沫.无两眼上翻.无大小便失禁等,急送至我院,门诊22: 15测血压68/44 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度 100%.脉搏85/灾/min,呼吸25影min.体温36.5。压眶反射 消失,双侧瞳孔散大。直径约6栅.右侧略大于左侧.对光反射 迟钝,四肢干冷,膝反射未引出,病理反射未引出;予以0.9%氯 化钠溶液500 fIll+多巴胺120 nag、林格氏液500 ml静脉滴注, 22:柏复测血压104/50 nlnl Hg,23:35患者神志转清,能回答简 单问题,发现伸舌左偏,予收入院进一步诊治。既往有2型糖 尿病史十余年,服用格列苯脲、盐酸苯乙双胍治疗(具体服药方 法及血糖控制情况不详),余病史不详。 人院查体:体温36.5(腋温).呼吸24次/min,血压90/ 60 nlrn Hg,嗜睡状态.呼之即醒.能回答简单问题.言语欠清,停 止刺激后又进入睡眠状态,两侧额纹尚对称.眼球无震颤,双侧 瞳孔基本等大等圆.直径约3 mm,对光反射存在,鼻唇沟基本 对称。口角无偏斜,伸舌左偏,颈软无抵抗,两肺呼吸音清,未闻 及干湿罗音,心率108次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,无压 痛、反跳痛及肌卫.双下肢无水肿。四肢可自主活动,肌力基本 正常。肌张力正常。膝反射存在,Babimki征等未引出。脑膜刺激 征阴性。辅助检查:门诊心电图:CRBBB.ST-T改变;头、胸部 CT:未见明显异常;血常规:V/BCl7.5 84.6%。HB979/L。 PLT 386 G/L;随机血糖6.5 mmoL/L,心肌酶谱CK MB 32U/L,肾 功能BUN 15.87mol/L,Cr 293 tunot/L,电解质:血钾 5.61 mmol/L,无机磷4.nenoL/L,余正常,尿酸716 itmol/L。 尿常规KET+3;血气分析:pH 6.943,P02 117 him H8.PC02 13.1 iD.m Hg,BE-29 naml/L.HCO;2.8mmol/L.Sat02 95%,乳酸 17.14 mmol/L;结合病史.诊断重症乳酸酸中毒(AB混合型);糖 尿病酮症酸中毒;2型糖尿病;糖尿病肾病;急性肾衰竭。 l:30患者出现心跳减慢,最低至42次/min左右,窦性心 律.深大呼吸.10次/rain左右,测血压85/35 mm Hg。呼之不 mm,对光反射微弱;立即予以气管插管.球囊辅助通气。肾上腺素1 mg、阿托品0.5 mg静脉推注,心 率升至100次/rain左右.林格氏液、0.9%氯化钠溶液、羟乙基 作者单位:214000 江苏省无锅市第九人民医院内分泌科(桑 建).肾内科(何晓燕),呼吸科(毛曼) 3587 病例报告淀粉快速静脉滴注补液扩容,血压不稳定,波动在80—100/35 —55 mm Hg之间.根据中心静脉压调整补液、输同型血浆。过 程中监测心电图CRBBB、sT.T改变,ST.T改变与血氧、血压变 化呈正相关。3:30在医护人员陪同下携脂肪乳、甘露醇进入血 透时行血液透析治疗,过程中患者再次出现血压下降,呼吸微 弱,予以血浆、脂肪乳、多巴胺、间羟胺、球囊辅助通气后成功血 液透析治疗1 h20 min,过程中输注5%碳酸氢钠150 ml,4:50安 返病房。患者呼吸仍较深大。血氧饱和度85%左右,继续有创机 械辅助通气,SP02升至99%。之后6月13、14、15号连续血液透 析滤过治疗3 d。于6月13号18:00脱机,6月14号9:00成功拔 管;同时予以胰岛素、补液扩容、补充血容量、百普力和鱼油等对 症支持治疗.四天后病情好转,出院回当地继续治疗。 讨论乳酸酸中毒是大量乳酸在体内堆积所致;正常人休息状 态下静脉血乳酸含量为0.4一1.4 mmol/L,当血乳酸浓度> 2mmol/L时,可产生乳酸酸中毒;若血乳酸浓度升高,但动脉血 pH在正常范围,称之为高乳酸血症;若动脉血PH值失代偿而 小于7.35.称之为乳酸酸中毒。临床将乳酸酸中毒分为3型,A 型主要由于组织缺血缺氧引起.预后差;B型常由于药物中毒、 肝肾功能衰竭、饥饿或剧烈运动等闪素引起,但无低氧冈素存 在.预后较好;c型为混合型。但临床更常见是由双胍类降糖 药引起的。本例患者为长期服用苯乙双胍,在旅途过程中饥饿 诱发乳酸酸中毒,为AB混合型;其动脉血乳酸达 17.14mmol/L,为重症乳酸酸中毒,昏迷合并休克、急性肾功能 不全,为急危重患者。而对于此类患者.造成血乳酸水平升高 的主要原因是器官组织缺氧,同时往往存在一系列损害氧供和 氧利用的因素,如休克、呼吸衰竭、低容量血症、组织水肿、细胞 中毒等。 本例危重患者抢救成功关键在于:(1)呼吸支持:及早切入 呼吸机辅助通气。严重的乳酸酸中毒会加重休克时的微循环 障碍和组织缺氧,并影响心血管的功能,降低扩容和血管活性 药物的效应.使治疗休克更加闲难;机械通气可提高患者的动 脉血氧分压.增加组织氧供.减少乳酸的产生.加速乳酸的代 谢.改善疗效.促进病情恢复。另外,严重酸中毒需迅速纠酸. 快速滴人碳酸氢钠,短时间内使血pH上升到7.0以上至关重 要;(2)血液净化治疗:根据目前国内外报道,血液净化技术已 广泛应用于多学科、多系统急危重症患者的抢救治疗.获得满 意效果.2】。乳酸为小分子物质,相对分子量<90,易通过血滤 器.血液净化治疗特别是持续血液净化治疗能模仿肾小球原 万方数据 3588 理,利用血泵进行体外循环J,既能缓慢纠正酸中毒也能很好地纠正电解质紊乱,清除炎症递质和双胍类药物,同时控制血 糖水平,对于补液量也能很好掌握,不至于因补液而引起心力 衰竭,从而更利于病情恢复。(3)营养治疗:本例患者早期进 行肠内、肠外营养,百普力、鱼油脂肪乳等;(Omega).3脂肪酸 是饮食中多不饱和脂肪酸,是前列腺素合成抑制剂,可使血小 板凝栓质A2(TXA2)作用减弱。从而减弱了前列腺素样物质 在内毒素致病的病理生理过程中的作用,调控重症患者的免疫 炎症反应。其它治疗主要包括:(1)停用一切有关药物,消除其 他诱因。迅速静脉补液,提高有效血容量,纠正休克(补液、血管 活性物质的使用),改善心、肾功能。(2)胰岛素治疗:血糖升高 时适当应用胰岛素可增加丙酮酸和乳酸的利用,减少糖的无氧 酵解。(3)纠正离子紊乱及酸碱平衡失调。综上所述,该患者 抢救成功关键在于机械辅助通气、血液净化及营养支持治疗。 参考文献 l苏青和,虞俊杰,杨敏杰,等.血乳酸浓度监测与组织氧合相关性的 临床观察.中华烧伤杂志,2003,19:152.154. 2Kientoff HP.Leue C。Ares S.I矗ctate bicarbonatebuffeted solutions cjonfinuousextrarporeal rephtcement therapies.Kidney Int,1999,56: 321. 3宋岩。李冀军.张壹言,等.连续性血液净化与常规血透治疗乳酸酸 中毒比较.中国血液净化,2002。l:7.9. (收穑日期:2010一一19) 酒精消耗与幽门螺杆菌感染的相关性临床观察 刘仲秋梁静 【关键词】 幽门螺杆茵;功能性消化不良;活动性胃炎;酒精消耗 【中图分类号】R 378.2 【文献标识码l A