图1 一度房室传导阻滞
图2 二度I型房室传导阻滞
图3 二度II型房室传导阻滞
图4 三度房室传导阻滞
从上面的分类可以看出,一度和三度特征鲜明,只有二度需要进行I型和II型的区分。而二度I型和II型房室传导阻滞在阻滞部位、预后等方面又存在着明显的差异,仔细鉴别二者具有重要意义。二度I型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室结,进展为完全性房室传导阻滞的风险小,大多无需特殊处理;而二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在希氏束及以下,进展为完全性房室传导阻滞的风险极大,明确诊断的二度II型房室传导阻滞,需要植入起搏器治疗。
因而,为了大家能够更好地处理二度房室传导阻滞的患者,以及准确区分二度I型和II型房室传导阻滞,提出以下一些建议,以供参考。
1.不是所有的房室传导阻滞均提示传导系统病变
P波不能下传,可能是传导系统存在病变,出现了传导障碍,也可能是P波来的不是时候,传导系统尚处在不应期,没有恢复正常的传导能力。房早不下传,不要误诊为二度II型房室传导阻滞。
更有甚者,交界区或希氏束以下特殊传导系统的早搏,向下未激动心室产生QRS波,向上激动交界区产生隐匿性传导,刚刚激动过的交界区,仍处在前次激动刚刚结束而“不能自拔”,自然对下次的激动没有反应,此时极容易误诊为房室传导阻滞,但实际传导系统本身并无病变,一定仔细甄别。
2.QRS波脱落后PR间期缩短,或者P波不可见,慎重诊断二度II型房室传导阻滞
二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在希氏束及以下,其传导具有“全或无”的特点,传就是传,不传就是不传,绝不拖泥带水、来个传和不传之间的中间状态,因而其PR间期是固定的,在脱落的QRS波前后是完全固定的。
在脱落的QRS波后无P波时,无法判断PR间期是否固定,在脱落的QRS波后PR间期缩短者,表明PR间期不固定,可能存在文氏现象,均不能诊断为二度II型房室传导阻滞。
3.2:1房室传导阻滞,并不都是二度II型房室传导阻滞
2:1就是2:1,不能分型,可能是二度I型,可能是二度II型,也可能传导系统本身并无问题,如房速、房扑伴2:1房室传导。
4.PR间期轻度延长或正常者发生的二度房室传导阻滞,阻滞部位多在希氏束及以下
不要产生这样错误的概念,PR间期越长,阻滞越重,预后越差。相比希氏束和束支,房