患者姓名:性别:年龄:　科室:　病房或病区:病案号:　身份证号码:　医师说明【病情简介】　(主要症状、体征、疾病严重程度)　【过敏史】　【术前诊断】　【替代医疗方案】　(目前的主要不同治疗方案及手术方式介绍)　【拟行手术适应症】　【建议拟行手术名称】　【手术目的】　【手术部位】　【局部麻醉方式及风险】　经治医师签名:　患者/患者近亲属/法定监护人签名:　时间:　年月日分地点:　6　【患者自身存在危险因素】　【拟行手术禁忌症】　　【手术风险,包括术中或术后可能出现的并发症等】　1、　2、　3、　4、　5、　6、　7、　8、　9、　10、　其他:　。　【术后主要注意事项】　　由于医疗技术水平的局限性、疾病突发变化及个人体质的差异,不排除手术风险及医疗意　外风险等因素,存在术前和术后不可预见的特殊情况,恳请理解。　　【拒绝手术可能发生的后果】　。　我已向患者/患者近亲属/法定监护人解释过此说明同意书的全部条款,我认为患者/患者近　亲属/法定监护人已知并充分理解了上述信息。　经治医师签名:签名时间:　年月日____时____分　签名地点:　术者签名确认:　7　患者知情同意内容患者/患者近亲属/法定监护人确认:　医师详细向我解释过患者的病情及所接受的手术方案,并已就医疗风险和并发症　(请患者本人书写第几条到第几条全部内容)向我进行了充分说明。我理解手术可能出现的风　险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、疾病突发　变化及个人体质差异的影响,术前、术中、术后可能发生不可预见的医疗意外风险,不能确保救　治完全成功,甚至可能出现死亡、残疾、组织器官损伤及功能障碍等严重不良后果。　医师已向我解释过其他替代治疗方式及其风险,我知道我有权选择其他治疗方案或手术方　式,也可以拒绝或放弃此项手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就患者的病情、手　术及其医疗风险等相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了全面的答复。　　(请患者/患者近亲属/法定监护人在横线上注明“我已认真倾听和阅读并完全理解医师对我解　释的以上全部内容,特做以下声明:　”字样)　我_______(填写“同意”　)接受医师建议的手术方案并愿意承担上述手术风险。　并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障患者的生命安全,医师有权按照医学　常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实