炙甘草汤是经方中常用方剂之一,因其能使断脉复续,故又名复脉汤,后世医家称其为“一切滋补之剂,皆自此方而变化之。”(明·李梴)“虚劳中润燥复脉之神方也。”(清·徐彬)仲景治心悸,王焘治肺痿,孙思邈治肺痨,三者皆认为是津耗燥淫之证。当代医家对此方进行了进一步的探讨,将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂,其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症,凡见于内科循环系统疾病的治疗。笔者学习并应用炙甘草汤多年,延至近时,或有所悟,特与同道交流。
为便于探讨,特将炙甘草汤原文摘录如下:
《伤寒论》177条云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”
炙甘草汤:炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两(去皮)、生地一斤(酒洗)、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣30枚。”
结代脉考
脉结代是炙甘草汤的重要指征,如果将脉结代改为其他脉象,那后文的“心动悸”可能就不是炙甘草汤证了。所以“脉结代”对于炙甘草汤是必备的前题。《伤寒论》178条云:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”结者,涩而不利,缓而时止,止而复来,主病为气血凝滞;代者,贷也,恒产告罄,脉来中止,不能自还,主病为气血大虚。结脉代脉皆属阴脉,二脉同见者,唯炙甘草汤而已。二脉相比,代脉之候较结脉为重。有单见结脉者,有单见代脉者,有结脉与代脉交替相见者,也有结脉与代脉同见者。如果出现代脉,必有结脉伴随,很可能是器质性心脏病;而心律失常者,均可见结脉,但并一定出现代脉。无论是结脉或代脉,或结代脉同见,都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞,唯轻重不等而已。据88例炙甘草汤证脉象统计,所见结脉者85例(96%),代脉80例(91%),其他为细脉与微脉等。(见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社,2012.8:312)对此脉象,医者首先选用的是炙甘草汤。
何为君药
炙甘草汤何为君药,这应当没有什么疑问的。但在古代医家那里,却有不同认知。清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药,他认为生地是君药,而炙甘草为佐药,他说:“反以甘草名方者,藉以载药入心,补离中之虚以安神明耳。”是说甘草仅是引经药,是载药入心安神的。即使《伤寒贯注集》作者尤在泾,也不认为炙甘草是君药,这种认知至今仍有附和声者。但多数医家认为,炙甘草应为君药无疑,其作用为“主持胃气以资脉之本源”(陈修园语)。《灵枢·决气》篇云:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”,中焦化源充足,则气血足,气血足则心脉畅,何患脉之结代!陶弘景更明确地说,甘草有“通经脉,利血气”之功能。或问之,原方甘草四两,生地黄一斤,不应以量多者为君药吗?非也!经方中君药用量小于方中他药者,如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤,以及百合类方等,即是明证。
剂量之疑
原方中阴性药物用量重,如生地黄(一斤)、麦冬(半升)、阿胶(二两)、麻仁(半升)、大枣(30枚);而阳性药物用量轻,如人参(二两)、生姜(三两)、桂枝(三两)。比较起来,阴性药物与阳性药物用量之比为7:3,阴主静,阳主动,如此怎能通血脉而除心悸?特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄,滋阴生血力宏,其性能主静而非动,是否会影响血脉之运行?对于这个问题,不少医家都做了解释。曹颖甫云:“盖本方由七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。”岳美中则解释道:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?”这种分析颇有见地,值得我们借鉴。但大剂量的生地黄会引起腹泻,对此笔者常加入炒山楂伍之,以免腹泻之虞。
麻仁之用
对于方中配用麻仁有些人不理解,认为麻仁是润肠之品,不宜使用;还有的认为麻仁为枣仁之误,应改为枣仁。如柯韵伯曾云:“此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁。”(见《医宗金鉴·删补名医方论》)