抗结核病治疗的“标配”
俗称“痨病”的肺结核是一种古老的疾病。当人们以为已经消灭了肺结核的时候,最新统计却显示,中国一年新发病的肺结核患者近90万人,死亡3万多人,结核病年发病人数在全球居第二位。
根据WHO发布的最新版《结核病治疗指南》,多数人能顺利完成抗结核治疗,但少数人会出现不良反应。其中,以抗结核药物所致的肝损伤最为常见,但发生率在不同国家和区域差异明显,如美国小于1%,英国大约为4%,亚洲以印度最为严重,而中国的这一数字大约为2.55%。
肝脏是大多数药物代谢转化的器官,因而容易造成药物性肝损伤。在一线抗结核药物中,异烟肼、利福平与吡嗪酰胺都有可能是罪魁祸首。肝毒性的发生有两种机制:一是抗结核药物及其代谢物对肝脏直接带来的毒性作用,与服药剂量有关;二是机体的特异质反应,这种情况不可预测,仅发生在少数超敏体质的人身上。
1968年~1971年,美国弗吉尼亚州某医院爆发肺结核,但在201例服用异烟肼的患者中,仅3例出现了肝功能指标转氨酶超标的情况,并在继续服药一年后回到正常水平。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年发表的《药物性肝损伤诊治指南》指出,在出现生化指标异常的病人中,多数人能够表现出适应性。也就是说,生化指标只是暂时性波动,继续用药能够回归正常值,真正进展为严重肝损伤的情况比较少见。
尽管药物性肝损伤只是少数人出现的不良反应,且国内外相关权威文献、指南并未指出保肝药有确切疗效,但保肝药却成为中国结核病治疗的“标配”,甚至以“专家共识”的形式规定下来。在中华医学会结核病学分会2013年发布的《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》里,对于已出现肝损的结核病人,保肝治疗被频频提及。对于高龄、营养不良、HIV携带者、嗜酒等具备药物性肝损伤高危因素的结核病患者,也提出可以考虑预防性保肝治疗。
同济大学附属上海市肺科医院结核科医生肖和平指出,不推荐为避免少数结核病患者出现肝损,而让大部分人服用预防性保肝药物。哪怕是对于那少数潜在的超敏性患者,多项研究也否定了保肝药预防肝毒性的作用。
北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心等机构的学者,追踪了中国4000多名结核病患者的治疗过程。其中,2752位病人预防性地使用保肝药,最常用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷,结果这些人出现肝毒性的比例为2.