之所以说棘手,首先是极容易误诊。就拿刚刚收治的两例患者举例。一个是73岁男性,因为右上腹痛,皮肤巩膜黄染就诊于当地医院。B超一查,胆囊有结石。于是就按胆囊结石合并胆管结石治疗,请了省城专家做了腹腔镜胆囊切除,胆管探查,T管引流术。问病史,家属说胆管探查并没有取出石头,医生只是说有点絮状物,所以胆管放了T管引流,并于术后两个月拔出。术后5个月,人又黄了,肚子疼。输了输液,好了。再过了5个月,人又黄了,肚子又疼。这次老人家觉得不对劲,来我院住院治疗。入院一查甲胎蛋白高,胆管里面有一个肿块。其实这是一个特别小的肝癌,但是癌肿突破了胆管,偶尔脱落,造成患者一过性黄疸及腹痛,脱落的肿块自动排出后,黄疸和腹痛症状就消失了。
另一个病例是74岁女性,同样表现为剧烈腹痛合并黄疸,到当地医院检查,提示胆管有强化,认为是胆管癌而被转诊我院。入院的时候黄疸已经自动消失了,查血发现同样甲胎蛋白升高,同时左肝可以看到一个特别小的肿块,左肝内胆管已经被癌栓填满了。
除了容易误诊,这种肝癌的治疗也颇具挑战性。肝脏内部的门静脉、肝动脉、胆管是走行在一起的,解剖学上称为Glisson鞘的内部,如同一个树一样,逐级变细分叉。肝实质癌变后,如果侵入胆管,会沿着胆管树一直填充,从末梢到主干,如果堵塞主干,就会造成持续性的梗阻性黄疸,如同开篇求助的那个大学生爸爸,如果尚未堵塞主干,但是偶尔脱落下来,会造成患者一过性黄疸,如同后面两位老者一样。这类患者,除了肝硬化、肝癌,还合并了梗阻性黄疸,胆管炎,可谓是血上加霜。我们还碰到过几个癌栓破裂出血的,患者表现为剧烈腹痛、大便带血、失血性休克,可谓命悬一线,急诊手术才抢救过来。
↑ Glisson系统,蓝色的管是肝静脉,绿色的是肝总管(胆管),紫色的是门静脉,红色的是肝动脉。(没有photoshop,凑合看吧)
治疗方面,除了这类患者往往基础很弱,还因为如果想根治,不但要切除癌肿,更要把填充满癌栓的那支胆管树完整的切除,即“解剖型的肝段切除”,而在一个外表看上去完整如一的肝脏上,精准的找到一个功能上的肝段,颇具挑战性,据我所知,国内能做到精准肝段切除的专家,应该很少,或者说极少。如果做不到精准的肝段切除,必然导致剩余肝脏的胆管内癌栓成为复发的隐患,从而造成开篇大学生所说的“父亲第三次肝癌”。
所以我建议:到中国最好的几家肝胆中心,找这方