不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中,出现高动力型或低动力型的血流动力学状态,其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。
围手术期处理
感染性休克的治疗,包括早期液体复苏,病原学诊断和抗感染药物治疗,手术处理原发灶,对循环、呼吸等重要器官功能的支持措施,针对炎症介质的抑制或调理治疗。
有近50%的感染性休克需要紧急外科处理,选择合适的手术时机和正确的手术方式是决定治疗效果的关键。因此,必须十分重视围手术期的处理,真正做到积极有效。
1.手术时机的选择。外科感染性休克必需争取时间尽早手术,但麻醉本身会加重休克,手术创伤与毒素吸收又会加重病情,因此在休克的基础上手术,易形成恶性循环,引起不可逆转的中毒性休克,并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而过分强调待休克稳定后再进行手术,也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者,即使病情危急,也应创造条件,尽快手术,术前准备应尽量快,争取在2~3h内手术。
2.手术前准备。主要是液体复苏,迅速扩容,纠正酸中毒,应用血管活性药物,大剂量抗生素和激素。在严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗,并在进行抗生素应用之前留取合适的标本,但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。同时留置导尿,监测心肺功能和循环功能(包括CVP)。
3.术中注意事项。麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到90mmHg;脉压\ufe6530mmHg;心率≤100次/min,呼吸≤32次/min;指甲和唇色泽改善,尿量增多\ufe6530ml/h时即可开始手术。但是,如病灶不处理休克状态不能改善时,应果断手术治疗。手术时间尽可能短,以简单、有效为原则,不强求彻底处理病灶的确定性手术,术中手术医师应与麻醉师积极配合,手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整,一旦病人循环不稳定,则应尽快结束手术。
病因治疗原则
近年来,损伤控制(damage control,DC)的理念逐渐为大家所接受。DC的核心内容是:对于严重创伤的病人,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,采取分期救治的原则。首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污染