胰岛素泵剂量调节 Medtronic Confidential 1 内容提纲 ? 用泵前的准备和血糖控制目标 ? 确定用泵的起始剂量 ? 胰岛素泵剂量调节原则 ? 如何调回多点注射 Medtronic Confidential 胰岛素泵的调节方法 全自动调节: 基础量及餐前量均事先设置好,目前多不采用 半自动调节: 先设置好不同时段的基础量,使其自动输入, 而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置 Medtronic Confidential 3 用泵前的准备工作: ? ? ? 医生或医疗小组提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测(三餐前后、睡前、3Am,以及有 低血糖或高血糖症状时) ? 固定的饮食计划(在基础率调整结束前,不要食用含 脂肪过多的食物,不要在睡前吃零食) 中、长效胰岛素的洗脱期: 中效:18—20小时 长效:至少24小时 ? Medtronic Confidential 4 要求监测八次血糖 ? 早餐前BG ? 中餐后2小时BG 中餐后2小时BG 晚餐后2小时BG ? 中餐前BG 晚餐前BG 睡前BG ? ? ? ? ? 凌晨3点BG Medtronic Confidential 5 根据CSII控制血糖的目标范围,制定个性化的目标 ? 成年病人的控制目标: 空腹:4.4-6.1mmol/L 老年人<7mmol/L 餐前:4.4-7.8mmol/L 餐后2小时:4.4-8mmol/L 老年人<10mmol/L 入睡前:5.6-7.8mmol/L 夜间3点:>5mmol/L ? 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖: 餐前:5.6-8.9mmol/L ? 怀孕时: 餐前:<5.6mmol/L 餐后2小时:<=6.7mmol/L Medtronic Confidential 6 内容提纲 ? 用泵前的准备和血糖控制目标 ? 确定用泵的起始剂量 ? 胰岛素泵剂量调节原则 ? 如何调回多点注射 Medtronic Confidential CSII初始每日胰岛素总量计算 ?根据体重计算(尚未使用胰岛素) 1DM:一日总量=体重kg×0.4-0.5 2DM:一日总量=体重kg×0.5-0.8 ? 根据用泵前的用量计算(血糖控制尚可) 一日总量=用泵前胰岛素用量×(70%--100%) 根据用泵前的用量计算(血糖控制不佳) 一日总量=用泵前胰岛素用量或适当增加 ? Medtronic Confidential 8 胰岛素泵用量计算方法 用泵前总量70%~100% 体重 x 0.4~0.8 用泵总量 ×50% ×50% 餐前量 40% 早 30% 中 30% 晚 10 基础量 基础率总量/24 每小时基础量 Medtronic Confidential 注:青春期的儿童,因为生长发育,需要摄入更多热量, 60%用于餐前量,40%用于基础率。 举 例 用泵前总量:40u ×90% 用泵的起始剂量:36u ×50% 总基础量:18u 1/24 每小时基础率:0.75u/h Medtronic Confidential ×50% 总餐前量:18u 40% 30% 30% 早:7.2u 中:5.4u 晚:5.4u 11 如何设置初始基础率? ? 一段法 多段法 ? Medtronic Confidential 12 一段法 Medtronic Confidential 13 Medtronic Confidential 14 多段法——两段 Medtronic Confidential 15 多段法——两段 降低半夜低血糖时基础率 Medtronic Confidential 16 多段法——两段 Medtronic Confidential 17 多段法——三段 Medtronic Confidential 18 多段法-多段 Medtronic Confidential 19 多段--六段法(系数法) 短效胰岛素:X是每小时平均基础率 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---3:00---8:00---12:00---16:00---20:00---24:00 速效胰岛素: 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---4:00---9:00---12:00---17:00---21:00---24:00 0:00 Medtronic Confidential 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 20 六段法举例 ? 患者孟某,体重72KG,用泵短效胰岛素总量44u/d ? 基础率总量22,每小时基础率0.9u ? 分段如下: 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 — 3:00 — 8:00 — 12:00 —16:00 — 20:00 — 24:00 实际基础率总量为21u Medtronic Confidential 21 影响初始基础率设定的因素 ? ? ? ? ? 原来使用的胰岛素制剂(中效、长效、预混) 口服药OHA 活动量 精神和心理状态 年龄 Medtronic Confidential 22 内容提纲 ? 用泵前的准备和血糖控制目标 ? 确定用泵的起始剂量 ? 胰岛素泵剂量调节原则 ? 如何调回多点注射 Medtronic Confidential 血糖精细调整原则 - 先调基础率,再调大剂量 第一步:先看整体,调整基础率 - 与控制目标相比,高则增加基础率,低就减少基础率 第二步:先调基础率(30原则) - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比) 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率,降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率 第三步:再调大剂量(50原则) 2.2U = 1800/46*18 - 同一餐前后相比,餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L) 增加 餐前大剂量,降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注:如果有低血糖发生,则先纠正低血糖 14.0 – 8.0 Medtronic Confidential 24 基础率从一段到多段的原则 ? 开始可只设一段基础率,根据次日一天的血糖监测结果判断是否需 要增加第二段或多段基础率。 ? 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时(短效胰岛素)或1小时 (超短效胰岛素)。 0:00 BG 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 5mmol/L 25 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L Medtronic Confidential 基础率调整举例 某患者午餐前血糖是5.0mmol/l,早餐后2h血糖是10mmol/l (本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l (前)餐后2h目标血糖 <10mmol/l 血糖差 10-5=5 >1.7mmol/l 调整基础率减少0.1u/h Medtronic Confidential 26 良好而稳定 血糖上升, 黎明现象 基础率: 0:00 0.6 u/h 的基础率 应增加基础率 Bed Time Time 23:00 6.7 Nocturnal 3:00 6.9 Pre-B 7:00 10.4 Post-B 在血糖开始升高或降 低的2-3个小时前就 开始调整基础率 血糖增幅>2mmol/l(30原 则),基础率可增加1倍 BG Carbs Meal Bolus --- Corr. Bolus Date: 基础率: 1. 0:00 2. 3:00 3. 7:00 Bed Time 0.6 u/h 1.2 u/h 0.6 u/h Nocturnal 3:00 6.9 Pre-B 7:00 4.6 Post-B Time BG Carbs Medtronic Confidential 23:00 6.7 27 基础率: 1. 0:00 2. 3:00 3. 7:00 Date Nocturnal Time BG Carbs Meal Bolus Corr. Bolus Date Nocturnal Time 3:00 Pre-B 7:00 5.5 60 g 6.0 u Post-B 9:30 7.5 Pre-L 12:00 Post-L 14:30 Pre-D 18:00 4.3 75 g Post-D 20:30 6.9 3:00 6.7 --___ ____ Pre-B 7:00 6.1 60 g Post-B 9:30 7.6 ---Pre-L 12:00 2.8 45g Post-L 14:30 7.1 Pre-D 18:00 3.4 基础率: 1. 0:00 2. 3:00 3. 9:00 Post-D 20:30 0.5 u/h 0.7 u/h 0.6 u/h 如果餐前BG很低,应考虑降低白天基础率 6.0 u ____ 4.5 u Note:可能需要调整白天 ____ ____ 基础率的起始时间 0.5 u/h 0.7 u/h 0.5 u/h BG Carbs Meal Bolus Corr. Bolus Medtronic Confidential 6.7 4.5 45 g 7 4.5u 7.5 u 调整后要测试血糖 28 餐前大剂量举例 某患者午餐前血糖是5.5mmol/l,午餐后2h血糖是10mmol/l 餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h目标血糖 <10mmol/l 血糖差 10-5.5= 4.5 (>2.8mmol/L) 增加餐前大剂量---增加多少? Medtronic Confidential 29 胰岛素矫正剂量计算 作用:解决任意时间发生的高血糖 计算公式:矫正量 = (实际血糖—目标血糖) 胰岛素敏感系数(ISF) 胰岛素敏感系数(1500/1800法则) ? ? ISF = 1500(1800)/ 每日总量 / 18 定义:注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值(mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同,ISF也相应变化 Skyler JS et,Diabetes Care 1982 Medtronic Confidential 30 胰岛素敏感系数-1800/1500法则 每日胰岛素总量 TDD 20 1800 法则 (速效胰 岛素)mmol/L 5.0 1500 法则 (常规胰 岛素) mmol/L 4.2 25 30 35 40 50 4.0 3.3 2.9 2.5 2.0 3.3 2.8 2.4 2.1 1.7 60 75 100 1.7 1.3 1.0 1.4 1.1 0.8 Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A. Medtronic Confidential 31 矫正剂量要注意 ? 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 ? 餐后测得高血糖 可80%给予——扣除“活性胰岛素” ? 睡前测得高血糖 可50%-80%给予 ? ? ? ? ? Medtronic Confidential 32 举 例 患者45岁,一日胰岛素总量42U,某点血糖12mmol/L, 要求控制在6mmol/L。 ? ? ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 补充量 = 12 – 6 / 2 = 3 ? 餐前—— 3U ? 餐后—— 2.4U ? 睡前—— 1.5 - 2.4U Medtronic Confidential 33 总体剂量调节举例 让我们一起上路 吧… 某患,入院前使用胰岛素每日两次注射,总量51u, 血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血 糖。控制目标餐前<6.1mmol/L,餐后<8.0mmol/L Medtronic Confidential 34 输入泵内,第一天的粗调完毕 基础率 大剂量 早 餐 前 8u 午 餐 前 7u 晚 餐 前 7u 第 一 天 0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 0.6 1.2 1.0 0.9 1.1 0.8 Medtronic Confidential 35 第二天的八点血糖是什么样的呢? 血糖监测记录( mmol/L ) 第 二 天 早餐 前 8.5 早餐 后 14.9 午餐 前 11.1 午餐 后 16.4 晚餐 前 10.6 晚餐后 14.3 睡前 9.8 三点 8.7 第一步:血糖整体水平离目标都高,这时要首先考虑加大整体 基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u,大剂量先不动。 基础率 9:00 12:00 12:00 16:00 1.0+ 0.9+ 0.2 0.3 大剂量 第 二 天 0:00 3:00 3:00 9:00 0.6+ 1.2+ 0.2 0.3 16:00 20:00 20:00 24:00 1.1+ 0.8+ 0.2 0.2 早餐 午餐 前 前 晚餐 前 8u 7u 7u 36 Medtronic Confidential 第三天的八点血糖是什么样的呢? 血糖监测记录( mmol/L ) 第 三 天 早餐 前 7.1 早餐 后 11.7 午餐 前 8.8 午餐 后 12.2 晚餐 前 7.9 晚餐 后 10.7 睡 前 7.5 三 点 7.0 重复第一步:血糖整体水平离目标都高,这时要考虑再加大整体 基础量,基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。 基础率 0:00 3:00 第 三 天 3:00 9:00 0.6+ 1.2+ 0.2 0.3 +0.2 +0.2 9:00 大剂量 晚餐 前 12:00 16:00 20:00 早餐 午餐 前 前 12:00 16:00 20:00 24:00 1.0+ 0.9+ 1.1+ 0.8+ 0.3 0.2 0.2 0.2 8u 7u +0.2 +0.2 +0.2 +0.2 7u 37 Medtronic Confidential 第四天八点血糖是什么样的呢? 第 四 天 血糖监测记录( mmol/L ) 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 6.0 9.8 6.7 10.5 5.8 8.6 5.9 三点 5.6 第二步:血糖整体水平下降了,这时要考虑细调基础量。使用 30原则四前与前一餐后相比,升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L) 则增加基础率,降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 因此可以看到三餐段的基础率需要降低 同时由于餐前达到标准,但餐后普遍偏高,考虑粗调大剂量, 早餐、午餐大剂量各加一个单位。 0:00 第 四 天 3:00 0.6+ 0.2+ 0.2 20:00 早餐 前 20:00 24:00 9:00 12:00 16:00 1.0+ 1.2+ 1.1+ 0.8+ 8u 0.9+ 0.3+ 0.3+ 0.2+ 0.2+ +1u 0.2+ 0.2 0.2-0.1 0.2-0.2 0.2-0.1 0.2 3:00 基础率 12:00 9:00 大剂量 16:00 午餐 晚餐 前 前 7u +1u 7u 38 Medtronic Confidential 第五天的八点血糖是什么样的呢? 血糖监测记录( mmol/L ) 第 五 天 早餐前 5.8 早餐后 7.6 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 6.0 9.1 6.5 8.8 睡前 6.2 三点 5.9 第三步:餐前餐后基本上都接近控制标准了,只是餐后偏高,考虑 精细调整大剂量。使用50原则 -同一餐前后相比,餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量,降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加,增加方法即1500/1800