补液是个技术活,因为需要考虑多方面的问题,除了补液量、溶质、补液效果之外,还需要考虑电解质平衡、酸碱平衡等。
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补液流程及原则
1.液体量:正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入,卧床患者每日入量不能少于35ml/kg,对于发热患者,体温大于37度,每升高一度,液体消耗量增加5ml/kg。
2.电解质:正常人每日需要钠4.5g,钾4-6g,钙1g。
3.能量:术前及术后临时补液均以白液为主,无需过分关注能量摄入,即使关注也无法满足。胃肠道术后病人及术后7日内无法恢复正常饮食者需要TPN。
4.术前补液适用于禁食禁水超过8h的患者,为了防止低血糖及低血容量等情况的发生,对于中午12点以后才能上台手术以及一般情况较弱的病人,我们需要适当予以补液。
5. 当补液超过1500ml需适量加入胶体,晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜,胶体量不能超过总液量的1/3。
正常输液速度,每500ml液体需120到150min。例如:
一个70kg无基础病患者,全量补液需2500-3500ml,如果患者返回病房时间较晚,需要适当减少当日液体入量:假设患者为晚8点以后返回病房,到次日上午9点的12h间,补液量就不要超过3000ml,其中包括1000ml葡萄糖氯化钠、3支氯化钾、1-2支葡萄糖酸钙即可,其他液体以5%或10%葡萄糖溶液及胶体液补充。
对于术前补液患者,1000ml葡萄糖氯化钠、2支氯化钾、1支葡萄糖酸钙可满足绝大多数情况。
02
举例
前面说的都是补液的基本原则,这里举个例子,某病人手术顺利安返病室,老大还在手术,小弟小妹独守病房,可以简单设计补液医嘱:
第一组液体:
500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙;
第二组液体:
500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙;
第三组液体:
羟乙基淀粉(万汶)500ml;
第四组液体:
500ml10%葡萄糖
体重较大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以应付护士姐姐的催促了:)
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注意事项
1. 重视围手术期评估,严格评估心脏及肾脏功能(Echo及Cr),术前营养状况(体重及Alb值),必要时查NT-ProBNP及心肌酶谱。
2. 注意术后定期复查血常规及肝肾功能,留取基线数据,根据电解质水平调整补液参数,见尿补钾(尿量少于40ml/h需谨慎慢速补钾,尿量少于10ml/h禁止静脉补钾!!!),每500ml晶体液内最多加2.25g氯化钾(一支半),晶体液内氯化钠浓度不能超过3%,即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。
3. 对于存在心律失常患者,血钾不能低于4.0mmol/L,恢复正常进食后尽早开始口服补钾。
4. 对于糖尿病患者,补液需适当予胰岛素入液,1:4初始比例【胰岛素(U):葡萄糖(g)】,每袋液后测血糖,调整胰岛素剂量。胰岛素为经验性治疗,禁止大剂量随意入液,血糖可高不可低。
5. 低白蛋白血症会导致伤口延迟愈合,Alb低于25g/L可考虑静脉输注适量人血白蛋白。
6. 关注术中出血及术后引流情况,关注血色素、红细胞压积及凝血指标,Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流动力学不稳定时需尽快联系输血科申请RBC及血浆。
7. 注意评估血流动力学及组织灌注。