设置医疗机构申请书(样表) 被申请机关: 肃州区卫生局 设置单位(人) :各乡镇卫生办公室 联系人:医疗机构法人或经办人员 类名选申请核定项目别:卫生院(或村卫生室) 称:肃州区 xx 乡(镇)卫生院(卫生室) 址:医疗机构具体设置地址 地址:医疗机构具体设置地址 联系方式:座机或手机号 所有制形式:全民(村卫生室填集体) 经营性质:政府举办非营利性 床位(牙椅) :实际床位数 服务对象:社会 诊疗科目:卫生院填:妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、 急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医 学影像科 (开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、 ) 。 村卫生室填: 预防保健、全科医疗(一般医疗) 投资总额:填注册资金 其他: 提交文件目录: 1. 2. 3. 4. 5. 设置医疗机构申请书 医疗机构法定代表人签字表 医疗机构名称申请审核核定表 医疗机构法定代表人任职证明 资信证明 设置单位(人) : (章) 年月日填写说明 1.被申请机关:填写设置审批机关; 2.设置单位(人) :填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址; 4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; 5.名称:填写申请的医疗机构名称; 6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报: (只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象: (只能填报一个)a、社会 b、内部 ; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构法定代表人签字表 姓名职务电话电话电话(法人亲笔签字) 签字年身份证复印件: 月日院长(室长) 座机或手机号 法人姓名 医疗机构名称 医疗机构设置地址 人事关系所 在单位工作单位 地址家庭住址 人事 关系 所在 单位 年 (章) (单位公章) 月日本医疗机构印章: (申请设置卫生院或村卫生室盖章) 法定代表人印章: (法人印鉴) 年月日医疗机构名称申请审核核定表 申请单位(人) : 肃州区 xx 乡镇卫生院 (卫生室) (章) (单位公章) 地址: 医疗机构设置地 邮编: 电话: 申请单位(人)申请医疗机构名称为:肃州区 xx 乡镇卫生院 (卫生室) 申请理由: 《医疗机构执业许可证》到期换证 申请单位(人)上级主管部门意见: (章) (乡镇卫生办公室盖章) 签字: 卫生行政部门核定名称: 年 卫生行政部门主管科室意见: 月日年月日签字: 卫生行政部门主管领导核批: 年月日签字: 卫生行政部门局长核批: 年月日签字: 年月日医疗机构法定代表人任职证明 肃州区 卫生局: (医疗机构法人) 兹证明 同志,身份证号码: ,具备完全民事行为能 622102xxxxxxxxxxxx 力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正 式任命拟在 担任 xx 乡镇卫生院(或村卫生室) 院长(室长 ) 职务,是该医疗机构的法定 代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。 兼任其他职务情况: 特此证明 医疗机构(章) 年月日医疗机构上级主管部门(章) (乡镇卫生办公室) 年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 资 (人) 地址资金总额 信证明设置单位乡镇卫生院或村卫生室名称 医疗机构设置地址 固定资金: 流动资金: 万元, 万元。 金额: 万元 固定资金来单位自筹及国家项目配备 源构成和数 额流动资金来业务收入、上级财政补助 源和数额 金额: 万元 主管财务 单位证明 (章) (卫生院由财务结算中心盖章,村 卫生室由各村委会盖章) 负责人签字: 年月日财政部门或审查意见: 其认定部门 意见 负责人签字: 附注(章) 年月日流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。