各县(市、区)人民政府,市对口各单位,市政府各部门,冀南新区、邯郸经济技术开发区管委会:
《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府第26次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
邯郸市人民政府
2014年11月28日
邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
第一章 总则
第一条 为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设,提高保障能力和服务水平,方便参保人员就医,规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作,根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)以及市政府《关于印发的通知》(〔2011〕156号)等有关规定,结合我市实际,制定本实施细则。
第二条 本市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位,均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实施范围。
第三条属于第二条中用人单位的在职职工、退休人员(包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员)及灵活就业人员,均为职工医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位,签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的,应参加职工医保。
第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。未办理就业失业登记的未就业人员暂不列为本辖区职工医保实施对象。
第二章 参保登记与管理
第五条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时,须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》,并提供以下证件和资料:
(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;
(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;
(三)财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金(退休金)发放名册和批准退休文件;
(四)用人单位开户银行、户名及账户。
第六条用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。
第七条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
第八条用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的,应自人员发生变动之日起30日内,凭有关证件和资料,到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。
第九条 常驻外地职工及异地居住退休人员办理职工医保登记时,应同时办理异地居住就医登记备案手续。
第三章 基金征缴与管理
第十条基本医疗保险基金由下列项目构成:
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;
(二)职工缴纳的基本医疗保险费;
(三)基本医疗保险费的滞纳金;
(四)基本医疗保险基金的利息;
(五)财政补贴;
(六)依法纳入职工医保基金的其他资金。
城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。
第十一条用人单位以上年度全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳,由用人单位代为扣缴。
退休人员不缴纳基本医疗保险费。
第十二条 职工工资总额按统计部门统计口径计算。
第十三条职工工资收入高于全市上年度城镇单位在岗职工平均工资的,以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上年度城镇单位在岗职工平均工资的,以全市上年度城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。
第十四条全市上年度城镇单位在岗职工平均工资以统计部门公布的数据为准,上半年仍按原公布的全市城镇单位在岗职工平均工资计算,下半年调整为按新公布的上年度全市城镇单位在岗职工平均工资计算。
第十五条领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由失业保险经办机构按照全市上年度在岗职工平均工资为基数缴纳,个人不缴纳基本医疗保险费。失业期满后,重新就业并建立稳定劳动关系的由单位为其缴纳职工医保费,其他人员可按灵活就业人员缴纳。
第十六条市、县两级财政应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位医疗保险费列入财政预算,并按期足额拨付。
第十七条 职工医保费由用人单位以按月、季度或半年的方式向医疗保险经办机构缴纳。
第十八条新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇。
第十九条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费的,其单位参保缴费人员暂停享受统筹基金支付待遇和个人账户划拨,并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金,补缴欠费和滞纳金后,按规定补划个人账户,欠费期间经登记备案的住院医疗费准予报销,滞纳金并入职工基本医疗保险统筹基金。
第二十条 用人单位因不可抗力因素按时足额缴纳职工医保费确有困难的,可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续,经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴,但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满仍未缴纳的,按欠缴职工医保费的有关规定处理。
第二十一条 用人单位合并或者分立,变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人,实行租赁、承包经营等事项的,承继其权利和义务的用人单位,必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任,继续缴纳职工医保费,补缴欠缴的职工医保费及滞纳金。
第二十二条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的,必须依照法定程序清偿欠缴的职工医保费,并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的职工医保费; 按当年的缴费基数和缴费比例为达不到规定缴费年限的退休人员一次性缴足差额职工医保费。
第二十三条 本细则实施前按照市政府《关于进一步推进企业参加医疗保险完善医疗保险制度的通知》(〔2007〕31号)第三条规定,以及规定出台前,破产企业退休人员一次性计提职工医保费的,不再补缴职工医保费,享受退休人员基本医疗保险待遇。
第四章 基本医疗保险缴费年限
第二十四条参保人员最低缴纳职工医保的年限(含视同缴费年限,以下简称最低缴费年限)为男满30年、女满25年,其中最低实际缴费年限为15年。
自医保制度实行起连续缴费的参保人员,退休时实际缴费年限不足15年的,以当地医保运行年限为最低实际缴费年限。
参保人员缴纳职工医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。
达到法定退休年龄时,因故不能办理退休手续的人员,可继续按照在职职工身份缴纳职工医保费,也可转为城镇居民基本医保。
第二十五条 参保人员在年度内按法定程序办理退休的,用人单位或代理机构须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员缴费年限核定表》,凭参保人员退休审批手续、社会保障卡及时到参保地医保经办机构办理在职转退休基本医疗保险待遇手续,自办理医疗保险在职转退休手续后,享受退休人员医疗保险待遇,不再缴纳职工医保费。
第二十六条本细则实施前已参保的退休人员,未达到职工医保最低缴费年限的,应一次性补足所差年限的职工医保费。有单位的,由单位按本人上年度基本养老金的6.5%一次性补缴;灵活就业人员由个人按全省上年度社会平均工资的5%一次性补缴。养老金低于市社会平均工资60%的按市社会平均工资60%计算。补缴的职工医保费不补划个人账户,全部划入统筹基金。不能一次性补足的,可按以上缴费基数和缴费比例继续缴费并享受相应待遇,直至达到最低缴费年限后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
本细则实施前参保实施后退休的参保人员,退休时未达到职工医保最低缴费年限的,应一次性补足所差年限的职工医保费。有单位的,由单位按本人办理在职转退休时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴。灵活就业人员由个人按办理在职转退休时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴。补缴的职工医保费不补划个人账户,全部划入统筹基金。不能一次性补足的,有单位的,可继续按在职人员身份缴费并享受相应待遇,灵活就业人员由个人按灵活就业人员身份缴费并享受相应待遇,直至达到最低缴费年限后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第二十七条本细则实施后新参保单位参保时的已退休人员,须按照缴费年限的规定,由所在单位按参保时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴所差年限的职工医保费。不能一次性补足的,可按在职人员身份缴费并享受相应待遇,直至达到最低缴费年限后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的职工医保费不补划个人账户,全部划入统筹基金。
第二十八条市级统筹前参保人员在市本级和各县(市、区)参保的缴费年限与市级统筹后的实际缴费年限合并计算;外地调入本市人员在外地的职工医保缴费年限按视同缴费年限与调入后的实际缴费年限合并计算;军队退役人员的服现役年限视同参保缴费年限并与实际缴费年限合并计算。
第五章 灵活就业人员缴费
第二十九条灵活就业人员(含失业人员)可按照“统账结合”方式参保,职工医保费由个人按上年度全市在岗职工平均工资的9.5%缴纳,建立统筹基金和个人账户;也可按照“单建统筹”方式参保,按上年度全市在岗职工平均工资的5%缴纳,只建立统筹基金,不建立个人账户。
灵活就业人员缴纳的职工医保费可通过其寄存档案的代理机构代收代缴,也可到医保经办机构自行缴纳。
第三十条灵活就业人员按规定参加城镇职工医保并按时足额缴纳医保费的,从首次缴费起满6个月后享受城镇职工医保待遇。
第三十一条灵活就业人员确定按照“统账结合”或“单建统筹”方式参保后,年度内不得变更。需要变更参保方式的,可在缴纳下年度职工医保费时,到参保地医保经办机构办理变更手续。
(一)由“统账结合”变更为“单建统筹”的,办理变更手续后,从下年度起按5%的比例缴费,个人账户余额可以继续使用。
(二)由“单建统筹”变更为“统账结合”的,灵活就业人员应按照办理变更时的缴费基数的4.5%补缴参加“单建统筹”期间的职工医保费。补缴的医保费不补划个人账户,全部划入统筹基金。
第三十二条灵活就业人员在达到法定退休年龄并办理退休手续后,符合规定最低缴费年限的,不再缴纳职工医保费,享受退休人员基本医疗保险待遇;未达到规定最低缴费年限的,应一次性补足所差年限的职工医保费,按用人单位缴费比例补缴职工医保费的,建立个人账户;按“单建统筹”补缴职工医保费的,不建个人账户。补缴的职工医保费不补划个人账户,全部划入统筹基金。
原按省社会平均工资5%缴费的实际缴费年限视同“统账结合”缴费年限。
第六章 个人账户建立与使用
第三十三条同级医疗保险经办机构为参加职工医保的人员建立个人账户,个人账户由下列项目构成:
(一)职工按本人缴费基数的2%缴纳的职工医保费;
(二)按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的部分职工医保费;
(三)个人账户的利息。
第三十四条参保人员的个人账户,按本人职工医保缴费基数的下列比例划入:
(一)45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的1%划入;
(二)45周岁以上的按本人缴费基数的2%划入;
(三)退休人员按本人上年度基本养老金(养老保险统筹口径)或退休金的4%划入。
参保人员的年龄划分以每年的7月1日为界线予以确定。
第三十五条 个人账户的使用范围:
(一)在定点医疗机构发生的、属于个人负担的医疗费用;在定点医疗机构预防接种及体检费用。
(二)在定点零售药店购买所需国药【准】字号药品,具有食药监械、管械准字号的医疗器械,具有卫消字号的消杀用品,具有国食健字号、卫食健字号的保健品、中草药个具(原枝、原具)以及计划生育用品的费用。
第三十六条 个人账户由参保地医疗保险经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准划入。用人单位欠缴职工医保费时,个人账户停止划入,补缴后再按规定补划。
第三十七条 个人账户使用社会保障卡管理,通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。社会保障卡丢失或损坏,应及时向参保地社保卡管理机构办理挂失,挂失前个人账户支付的费用由本人承担责任。
第三十八条 个人账户的本金和利息归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。
第三十九条按规定办理了异地居住就医登记备案手续的退休人员,其个人账户资金按年度一次性拨付至用人单位,由用人单位负责支付给本人。无用人单位的支付给本人。
第四十条 职工医保关系迁移到其他统筹地区,个人账户可随其医疗保险关系转移划转,也可将个人账户余额一次性支付给本人。
第四十一条参保人员死亡的,凭死亡证明、社会保障卡等到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险注销手续,个人账户的结余资金一次性支付其法定继承人。
第七章 统筹基金建立与支付
第四十二条职工医保基金扣除划入个人账户的部分后作为职工医保统筹基金,由参保地医疗保险经办机构统一管理使用。
第四十三条符合我省规定的城镇职工医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准的医疗费用,按照规定从职工医保统筹基金中支付。
第四十四条 统筹基金用于支付参保人员发生的起付标准以上和最高支付限额以下个人负担以外的住院医疗费用以及慢性病、特殊病个人负担以外的门诊医疗费用。住院、慢性病以及特殊病门诊医疗费用合并计算,超过统筹基金最高支付限额部分由大额医疗保险按规定支付。
第四十五条统筹基金最高支付限额:在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为6万元。
第四十六条住院医疗保险待遇:
(一)统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为:三级定点医疗机构900元、二级定点医疗机构600元、一级定点医疗机构300元。
参保人员在一个年度内多次住院的,第二次住院的起付标准减半计算;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构200元,一级定点医疗机构100元。
参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的,不视为一次住院。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的,视为多次住院。
(二)住院床位费支付标准:一级医院22元,二级医院28元,三级医院32元,重症监护病房100元。
(三)统筹基金支付比例:起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用,统筹基金支付比例为在职职工在一级及其以下医疗机构92%、二级医疗机构90%、三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。
1.使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”的,先由参保人员自付5%,再按基本医疗保险的规定支付。
2.属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目先由参保人员自付5%,再按基本医疗保险的规定支付。对体内置换人工器官、体内置放人工材料实行限价管理。无限价的,国产材料按招标价的80%支付,进口材料参照相同国产材料招标价格的80%支付;不能提供招标价格的,按相同国产材料招标价格的50%支付。
(四)经批准转往市外医疗机构就医的,统筹基金起付标准为1200元,支付比例在本市三级定点医疗机构基础上降低五个百分点。
(五)按规定办理了异地居住就医登记备案手续的退休人员,在本人选定的医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用,统筹基金起付标准和支付比例按本市同等级定点医疗机构标准执行;因病情需要转往非选定的医疗机构就医的,统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的规定执行。
(六)参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的,统筹基金支付标准按转外就医的标准执行。
(七)参保人员到外地出差、探亲、旅游等期间,患病需急诊抢救的,可就近住院,统筹基金支付标准按转外就医的标准执行。
(八)常驻外地职工在工作地选定的医疗机构发生的符合政策的医疗费用,统筹基金支付标准按转外就医的标准执行。
第四十七条职工慢性病门诊医疗保险待遇:
(一)慢性病病种范围。本市确定的门诊慢性病病种(11种)为:高血压病、再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病、肾病综合症。
(二)申报认定程序。慢性病每年4月份、10月份组织认定,用人单位须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险慢性病申请表》,提供申报人的疾病诊断证明及相关住院病历资料,并参加当地人力资源社会保障行政部门组织的慢性病专项鉴定。经专家委员会认定符合标准的参保人员,按规定享受统筹基金支付的慢性病门诊医疗待遇。慢性病认定期为两年,到期后应申请复检。
(三)统筹基金支付标准。在一个年度内,慢性病参保人员个人账户1元以下时,在指定的定点医疗机构或定点零售药店购药,统筹基金按50%予以支付,单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为1500元或2000元,因病情需要可再增加一个病种,限额增加300元,最高限额以上部分统筹基金不予支付。
第四十八条职工特殊病门诊医疗保险待遇:
(一)特殊病种范围。恶性肿瘤放化疗、辅助用药及相应检查;尿毒症透析、滤过、灌流治疗及辅助用药和相应检查;器官移植术后抗排斥药物治疗及相应检查(实行限价管理);血友病输注凝血因子。
(二)申报认定程序。特殊病每年3月份、9月份组织认定,用人单位须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险特殊病申请表》,提供申报人的疾病诊断证明及相关住院病历资料,并参加当地人力资源社会保障行政部门组织的特殊病专项鉴定。经专家委员会认定符合标准的参保人员,按规定享受统筹基金支付的特殊病门诊医疗待遇。特殊病认定期为两年,到期后应申请复检。
(三)统筹基金支付标准。在指定的定点医疗机构、定点零售药店门诊治疗购药,对符合规定的医疗费用,统筹基金支付比例按照住院规定执行。
第八章 大额医疗保险
第四十九条 凡参加本市城镇职工医保的用人单位及个人须同时参加大额医疗保险。职工大额医疗保险费全年一次性缴纳,缴费标准每人每年120元,用人单位和职工个人(含退休人员)各负担50%。新参加城镇职工医保的职工,从参保第一个月开始缴纳大额医疗保险费,享受大额医疗保险待遇。
第五十条职工大额医疗保险由参保地经办机构通过招标与商业保险公司合作,接受财政、审计部门和参保职工的监督。被保险人医疗费超过职工医保统筹基金年度支付限额以上的部分,由商业保险公司负责赔付,报销比例90%,一个结算年度内赔付最高限额20万元。
第五十一条大额医疗保险的就医管理、赔付范围、结算年度按职工医保的有关规定执行。
第五十二条大额医疗保险条件成熟时实行市级统筹经办,具体办法由市人力资源社会保障和财政部门负责制定。
第九章 医疗服务与就医管理
第五十三条城镇职工医保对医疗机构和零售药店实行定点管理。
第五十四条在本市行政区域内所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区卫生服务机构等医疗机构和所有持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》,并经药品监督管理部门年审合格的零售药店,营业一年以上、愿意承担职工医保服务的,均可向当地人力资源社会保障行政部门申请医疗保险定点。县(市、区)人力资源社会保障行政部门负责本辖区内定点医疗机构和定点零售药店初审,提出初步意见,报市人力资源社会保障行政部门复核。凡符合条件的医疗机构和零售药店均可被核准成为定点医疗保险服务机构,并颁发邯郸市定点医疗机构和定点零售药店医保定点证书。
第五十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议,按协议进行管理。各县(市、区)医保经办机构在与定点单位签订协议后,报市人力资源社会保障行政部门和市医保经办机构备案。
第五十六条 参保人员持社会保障卡可自主选择到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第五十七条 参保人员患病需要住院治疗的,应就近到参保地定点医疗机构就医。因病情需要到本市范围内的非参保地定点医疗机构就医的,须在3日内(节假日顺延)到参保地医疗保险经办机构办理跨县(市、区)就医备案手续。未办理备案手续而自行到非参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第五十八条参保人员在本市范围内定点医疗机构就医,须出示身份证和社会保障卡。经诊断需要住院治疗的,应在入院3日内使用社会保障卡办理住院手续。因社会保障卡不能正常使用的,可办理备案。参保人员未按规定使用社会保障卡办理住院手续或备案所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第五十九条定点医疗机构在收治参保人员住院时,应认真核验住院患者的参保身份,切实做到人、卡相符,防止冒名住院。核实无误后,再办理入院登记手续。
第六十条建立定点医疗机构医保医师管理制度。 建立全市统一的医疗保险服务医师(药师)名录数据库,对医疗保险服务医师(药师)实行统一的编码管理。各级医疗保险经办机构定期跟踪分析医疗保险服务医师(药师)发生的医疗费用情况,并对其履行医疗保险诚信服务协议情况进行年度评估。对评估不合格的医师(药师),停止其医疗保险服务资格。
第六十一条定点医疗机构应严格执行职工医保政策及有关规定,规范医疗服务行为。严格掌握入、出院标准,不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者。依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务,避免过度医疗。严格控制职工医保范围外费用,在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先征得患者或患者亲属的同意并签字,如患者病情危急需立即实施救治的,应在救治后履行书面告知义务。要严格遵守药品处方限量管理规定,主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。
第六十二条参保人员因所住定点医疗机构条件所限,在不转院的情况下,需要到其他医疗机构进行检查的,应到定点医疗机构申请填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险外检审批表》,并到属地医疗保险经办机构办理审批手续。未办理批准手续的费用,统筹基金不予支付。
第六十三条 参保患者治愈出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用,统筹基金不予支付。
第六十四条定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定,并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为:一般性疾病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7剂量,且不得带注射剂(针剂)。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,统筹基金不予支付。
第六十五条 参保人员因病情需要或所住定点医疗机构条件所限,可以申请办理市外转诊转院,由参保地最高级别的定点医疗机构主管医师填写《邯郸市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》,科主任签署意见,医保科审核盖章,报参保地医疗保险经办机构审批后,方可转诊转院到市外三级公立医疗机构。因病情危急来不及办理转诊转院的,可在入院3日内(节假日顺延)补办转诊转院手续,也可按急诊抢救备案,但不属于急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
参保人员转外就医应一次一审批,不得借一次转外审批,在市外多次住院治疗。经批准转外就医的参保患者在转入医院出院后,按照该院医嘱需复诊的,不需再到市内定点医疗机构办理转诊转院手续,可持核准转入医院的医嘱直接到参保地医保经办机构办理审批手续。
未办理转诊转院审批手续而自行到市外医疗机构就医所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第六十六条 异地居住退休人员,须领取《邯郸市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》,选择居住地2家二级及以上公立医疗机构作为本人定点医疗机构,选定后一年内不予变更。需要变更的可于每年7月份到参保地医疗保险经办机构办理定点变更手续。
常驻外地职工,由用人单位带《邯郸市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表》、人员花名册及常驻外地相应的资料到参保地医疗保险经办机构备案,人员变动及时更换花名册。外地所选医院为工作地2家二级及以上公立医疗机构。
第六十七条异地居住退休人员和常驻外地职工患病就医,应到本人选定的医疗机构就医,并在入院3日内(节假日顺延)由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的,应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明,并在入院3日内(节假日顺延)报参保地医疗保险经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。
第六十八条异地居住的退休人员返回参保地居住的,应及时向参保地医疗保险经办机构提出书面申请,办理注销异地居住就医的有关手续。
第六十九条参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗,但应在住院3日内(节假日顺延)向参保地医疗保险经办机构备案,待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第七十条 参保人员到市外出差、探亲、旅游等期间,突发疾病在外地医疗机构紧急诊治住院的,应在住院3日内(节假日顺延)通知参保地医疗保险经办机构并办理备案手续。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第七十一条 参保人员住院治疗过程跨年度的,应在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续,下一年度重新办理入院,住院医疗费用按不同年度分别计算。因此造成的二次住院,不设起付标准。
第七十二条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。
第十章 医疗费用报销与结算
第七十三条参保人员在本市范围内定点零售药店购药的费用,使用社会保障卡中的个人账户资金或现金直接结算。
第七十四条 参保人员在定点医疗机构发生的慢性病或特殊病门诊医疗费用、住院医疗费用,应由个人负担的部分,由本人使用社会保障卡中的个人账户资金或现金结算;应由统筹基金支付的部分,由定点医疗机构记账与属地医保经办机构按规定结算。
参保人员发生无责任方的意外伤害住院费用由当事人提出申请,经参保地医保经办机构调查核实确认后,再由其住院医疗机构按规定审核结算。
第七十五条 各级医保经办机构按照总量控制、定额管理、按项目付费、按总额预付、按病种付费、按人头付费等多种结算方式与辖区内的定点医疗机构进行结算。
第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店应于每月10日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报属地医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构在收到费用资料后,按结算办法的规定审核无误后,及时将应由统筹基金和个人账户支付的合理医疗费用予以拨付。
第七十七条各级医保经办机构按月或季度将垫付的不属于本县(市、区)医保经办机构支付的职工基本医疗费用结算情况报市医保经办机构,由市医保经办机构统一组织相互核算。
第七十八条急诊留观、抢救后立即住院治疗(急诊抢救与住院时间未间断)的参保人员,其住院前急诊留观、抢救的符合规定的5日内门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。住院前的普通门诊医疗费用不能与住院医疗费用合并计算。
参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的,其符合规定的急诊抢救医疗费用由统筹基金按住院有关规定标准支付。
第七十九条用人单位及其职工和灵活就业参保人员欠缴基本医疗保险费时,定点医疗机构应按本细则的规定履行医保有关手续。欠费期间发生的住院医疗费用全由个人垫付,统筹基金不予支付。用人单位及参保人员在规定的时限内补缴欠费后,定点医疗机构为其办理医保结算手续。
第八十条 参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及在市外医疗机构发生的住院医疗费用,先由个人现金垫付,从出院之日起60日内,由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证(原件和复印件)、社会保障卡、诊断证明、有效票据(原件)、费用明细总清单、病历复印件(首页、入院记录、出院记录、医嘱单、检查报告单、手术记录等加盖医院公章)、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。按规定报销的医疗费用由参保地医保经办机构通过银行转账方式拨付至用人单位或本人社会保障卡中的银行储蓄账户。自出院之日起超过一年不办理审核报销的,医保经办机构不再受理和报销,其住院费用由个人自负。
第十一章 基金管理与监督
第八十一条 城镇职工医保基金预算严格按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则编制。医疗保险基金预算严格按照有关法律法规规范收支内容、标准和范围,专款专用,任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。
第八十二条 城镇职工医保基金预算包括:基金收入预算和基金支出预算。基金收入主要包括职工医保费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等;基金支出主要包括职工医保待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。
第八十三条基金预决算由各级人力资源社会保障行政部门、财政部门根据社会保险基金财务制度有关规定,统一组织编制。基金收支预算的调整、审批和监督,根据国家、省、市相关规定执行。
第八十四条各县(市、区)实行市级统筹前结余的职工医保基金留存当地管理,主要用于弥补以后年度经批准的职工医保基金收支缺口。
第八十五条 建立职工医保基金风险预警制度。市、各县(市、区)经办机构要定期编报职工医保基金收支预算执行报告,加强职工医保基金运行分析和构建风险预警系统,通过加强支出管理、改进结算方式等途径,合理控制费用支出增长,切实保障待遇支出。
第八十六条任何组织或者个人有权对冒名顶替、伪造病历及开具虚假医疗票据等违反医疗保险法律、法规的行为进行举报、投诉,对举报有功者给予奖励,具体奖励办法由市人力资源社会保障和财政部门负责制定。
第十二章 市级统筹调剂金制度
第八十七条在市本级和各县(市、区)建立城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金制度,实行“统一管理、计划控制、市级调剂”的管理办法。建立市级统筹调剂金下拨与扩面征缴等任务完成情况相挂钩的机制。每年初,由市人力资源社会保障部门按照上级要求向市本级、各县(市、区)下达参保扩面、基金收支等任务,作为考核市本级、各县(市、区)的指标。
第八十八条城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金按照市本级、各县(市、区)上年度应当筹集的城镇职工基本医疗保险基金总额的10%计提,纳入市级统筹调剂金专户统一管理,在全市范围内调剂使用。统筹调剂金使用后应在下一年度及时补充至10%,以保持应有的规模。统筹调剂金不列入基金累计结余统计。
第八十九条市本级、各县(市、区)应根据市人力资源社会保障部门与财政部门核定的调剂金数额,于每年的9月1日前将应上解的城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金从本级财政专户上解到市财政专户。
第九十条建立市级统筹调剂金制度后,市本级、各县(市、区)城镇职工基本医疗保险历年基金结余仍留在当地医疗保险经办机构管理。县(市、区)历年基金结余为负数或财政拖欠医疗保险基金的,由地方政府自行解决。
第九十一条城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金使用应符合以下条件:
(一)严格执行《中华人民共和国社会保险法》和城镇职工基本医疗保险政策规定。
(二)完成当年扩面征缴任务;
(三)按时足额上缴城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金;
(四)当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收支(不含上解的市级统筹调剂金,下同)出现缺口。
第九十二条符合市级统筹调剂金使用条件的市本级、县(市、区)年度申请资金未超过该地上解调剂金的,市级统筹调剂金负担80%,同级财政负担20%;年度申请资金超过该地上解调剂金总额但低于150%的部分,市级统筹调剂金负担60%,同级财政负担40%;年度申请资金超过该地上解调剂金150%的部分,市级统筹调剂金负担40%,同级财政负担60%。
第九十三条市本级、县(市、区)出现当期基金支付风险时,应先动用历年滚存结余弥补当期基金缺口。历年滚存结余仍不足以弥补时,市本级、县(市、区)医保经办机构可申请市级统筹调剂金,由当地人力资源社会保障、财政部门提出书面申请。书面申请包括申请的理由、已缴纳市级统筹调剂金总额、申请使用市级统筹调剂金的金额及当期基金收支财务报表等。上述相关材料报市人力资源社会保障部门、财政部门。
第九十四条市人力资源社会保障部门会同财政部门在收到申请后应进行初步审核,并于10个工作日内预拨市级统筹调剂金。
第九十五条市人力资源社会保障部门会同财政部门,应于次年3月底之前对市本级、县(市、区)上年度申请使用市级统筹调剂金情况进行专项审核,并出具审核意见,进行清算。
第十三章 经办机构职责
第九十六条医疗保险经办机构实行属地管理,市医疗保险经办机构负责对各县(市、区)医疗保险经办机构的业务指导及管理。
第九十七条市本级及各县(市、区)职工医保征缴工作由当地医疗保险经办机构负责,各经办机构要按照市下达的扩面征缴任务认真落实,做到应保尽保,应收尽收。
第九十八条参保职工在全市范围内的定点单位发生的费用在信息系统支持下实行即时结算。属地医疗保险经办机构负责按月支付费用。市医疗保险经办机构建立结算平台,组织各医疗保险经办机构之间的结算。市区内定点单位由市医疗保险经办机构直接结算。参保人员在统筹区域外发生的医疗费用,由参保地医疗保险经办机构负责结算。
第九十九条各经办机构负责属地定点单位的监督、检查和管理。
第一百条各级医疗保险经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员进行稽核,发现问题应及时通知患者参保地医疗保险经办机构。
第十四章 法律责任
第一百零一条用人单位不办理医疗保险登记的,由人力资源社会保障行政部门责令限期改正;逾期不改正的,按照《中华人民共和国社会保险法》第八十四条规定,对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第一百零二条用人单位未按时足额缴纳职工医保费的,根据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定,由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入职工医保基金;逾期仍不缴纳的,由人力资源社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第一百零三条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构按协议进行处理和整改。对于拒不整改、整改无效或情节严重的,由医保经办机构解除服务协议,骗取医疗保险基金的,根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
(一)未认真核验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的;
(二)将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的;
(三)利用参保人员的医保凭证,通过编造就诊记录等非法手段,骗取医保基金的;
(四)采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的;
(五)不按处方配售药品或超剂量配售药品,擅自更改外配处方的;
(六)违反诊疗项目收费标准和药品价格政策,弄虚作假,造成医疗保险基金损失的;
(七)允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡合谋套取现金的;
(八)进销和存账、存物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销等,套取医保基金的;
(九)转借医疗保险POS(服务终端)给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的;
(十)违反医疗保险政策法律规定的其他行为。
第一百零四条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,并按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,处骗取金额二倍以上五倍以下罚款;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。
第一百零五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人力资源社会保障行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:
(一)未履行医疗保险法定职责的;
(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;
(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;
(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;
(五)有违反医疗保险法律、法规其他行为的。
第十五章 附则
第一百零六条根据本市经济社会发展及城镇职工医保基金收支情况,市人力资源社会保障行政部门会同财政部门可以对职工基本医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见,经市政府批准后实施。
第一百零七条本细则未尽事宜,按相关文件执行。本市原城镇职工医保政策规定与本细则不一致的,以本细则为准。
第一百零八条本细则自2015年1月1日起施行,有效期至2019年12月31日。