有一天,病房里来了这样一位 56 岁男病人,西安本地人,门诊诊断:「复视原因待查,高血压病,糖尿病」。最近我收了好几个复视病人,对复视很感兴趣,去看病人的时候,护士正在给他做入院评估,于是我先把病人的资料拿到办公室。
资料还没有看,我先冥想一会儿。一个 56 岁的男病人,为什么会出现复视呢?一个复视的病人,可顺着肌肉→神经肌肉接头→核下神经→核→核上性进行分析,则从定位方面考虑,病因可以是:
肌肉疾病:眼外肌本身的病变如肌炎等;
神经-肌肉接头:重症肌无力等;
眼动神经(动眼、滑车、外展神经):血管性(糖尿病)等;
眼动神经核及核上性:血管性(脑梗死)等;
定性方面,先奉上我钟爱的歌诀~
肿瘤、炎性、血管病;
外伤、代谢、和变性;
感染、遗传、中毒明。
其中有些定性(如肿瘤、血管病)需要借助辅助检查判断,但是有些方面就要在问病史的时候专门去问病人,比如:
是否饮酒(好酒之人若出现 Wernicke 脑病可有眼外肌麻痹,此病人是西安人,中老年男性,说不定应酬挺多);
有无甲状腺疾病(会出现眼外肌症状);
有无头部外伤(滑车神经可单独受损);
有无面瘫(周围神经病中的 Miller Fisher 综合征可有眼外肌麻痹);
有无肢体麻木无力(脑血管病、周围神经病);
有无意识障碍、共济失调(Wernicke 脑病)等等。
这时我拿出了患者给我的资料,是外院做的眼眶 CT 和头颅核磁共振,先看一看眼眶 CT:
有发现问题吗?
(红色箭头提示病变)
我去,左眼下直肌怎么比右眼粗这么多,这是啥情况?赶紧看看矢状位:
(双眼矢状位)
看来的确是左侧下直肌有问题。我又看了看头颅核磁共振,头颅 MRI 和MRA 都还可以,不像是血管病引起来的。
我想起之前一个重症肌无力病人查出甲亢,当时内分泌科医生来会诊的时候,我问:甲亢可以出现这种眼睑下垂吗?她说:甲亢导致的眼病一般是眼睑挛缩,或者表现为眼外肌粗大。
眼外肌会粗大,这个病人不就是吗?病人入院时只带来了片子,其他的资料(包括影像学报告、病历)都没带,看来问病史的时候要好好问问甲状腺的问题。
于是我又去病房采集了病史:
男性患者,56 岁,主因间断视物成双 4 月入院。
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