套筒冠修复 ? ? Telescopic denture 套筒冠是利用高度密合的环抱状内外冠之间的 约束力和磨擦力加以固位的 RPDs ,是固定活 动联合修复的主要方法之一。 ? 特点:良好的支持、固位与稳定作用;分散 ?力与夹板效应;承受合力大,保洁作用好,工 艺复杂;成本高。 组成类型 ? ? ? ? ? 套筒冠固位体:缓冲与 非缓冲 人工牙 基托:同RPDs 连接体:大小之分 桥体 优缺点 优点: ? 缺点: ? 固位力的调节 ? 牙体预备量达 ? 固位力的维持 ? 内冠金属暴露 ? 基牙的保护工作 ? 颈缘金属线 ? 牙周组织的健康 ? 美观、咀嚼、发音影响 ? 牙槽骨的保存 ? ?关系的调整 ? 牙周夹板效果 ? 异物感、味觉、发音影响小,美观 ? 义齿制作和修理 ? 适应证和禁忌证 ? ? ? ? ? ? 适应证: 多数牙缺失,少数牙余留 的牙列缺损修复 ?重建 牙周病伴牙列缺损修复 先天性牙列缺损修复 颌骨缺损伴牙列缺损修复 ? ? ? ? ? 禁忌证: 牙周病未治疗者 伸长倾斜有活力的牙 年轻人的恒牙 其他 套筒冠制造工艺及材料的研究进展 ? ? ? 套筒冠制作时需两次取模两次铸造,工艺比较复杂。常规铸造时 修复体的表面形成的矿渣层会影响修复体的机械性能,其厚度决 定于多种因素,难以控制。 Webber等提出利用电火花蚀刻(spark erosion)技术制作套筒冠。 该技术利用脉冲性火花放电时发生的电腐蚀现象来刻形,使正负 极之间的形状高度吻合,无矿渣层,而且适用于多种金属材料。 辅以等离子焊接等技术,可使用一种非贵金属合金制作修复体。 可避免非贵金属合金线性收缩率大、铸造精度差的缺点。 套筒冠的制作材料一般是金合金(III型或IV型),也有使用金银 钯合金、纯钛的报道。使用纯钛套筒冠固位体,特别适用于种植 体的上部结构。但钛的铸造需要特殊设备,钴铬合金的铸造收缩 较大,所以多数人还是倾向于使用中熔合金。 套筒冠固位体力学分析的研究进展 ? 套筒冠固位体沿基牙长轴传递咬合力,避免了偏心力 距,使牙周组织得到近似生理性的刺激。但体外力学 研究由于实验方法、模型设计及加载条件的不同,某 些问题仍处于讨论之中。而口内研究受到诸多因素的 制约,也难以完全模拟实际状态。 ? ? 1 常规套筒冠固位义齿的基牙及基托下支持组织的力学性质 Pezzoli等用反射光弹法比较了单侧受力的几种双侧游离端部分可 摘义齿的支持组织的应力分布,在相同负荷时套筒冠义齿的支持 组织产生的应力最小,应力随负荷增加而成比例增加;等倾线分 析和主应力迹线分析表明套筒冠固位义齿的支持组织的应力分布 是最规律的,负荷咬合力的游离端牙槽嵴范围最小。Labaig等的 三维光弹法的研究表明,低负荷时套筒冠固位覆盖义齿为基牙支 持,基牙牙周应力随着咬合力增加而逐渐增加;高负荷时为混合 支持。但也有学者提出不同意见。张富强等的电测法的研究表明, 套筒冠义齿基牙牙周组织避免了偏心力距作用而应力较小,而缺 牙区应力略大。 ? 缓冲型套筒冠的支持组织的应力分布则有所不同。张 富强等以有限元法研究了缓冲型园锥形套筒冠义齿支 持组织的应力分布,发现与非缓冲型有显著差异。采 用缓冲型固位体,可重新分配咬合力,减少基牙的承 力,所以特别适用于轻、中度牙周炎的患牙、或者多 数牙齿缺失的情况。 3 套筒冠固位义齿的口内研究 Ogata等在基托内包埋可同时测量垂直方向及水平方向力的传感器, 对下颌双侧游离端、园锥状套筒冠义齿的力学性质,作了一系列 口内研究。 他们观察到在实验期内内套筒冠固位义齿基托对固位体的力无显著 性变化;而RPA卡环组(由近中合支托、邻面板、圆环形卡环组 成)固位义齿,则表现出力的大小有波动,而且在不同试验对象 间有显著性差异。这说明套筒冠义齿未对支持组织产生破坏力。 套筒冠固位义齿绕基牙垂直轴及颊舌轴的扭力在试验期内也无明 显变化,而铸造环卡固位义齿力的大小有波动,方向有变化。这 说明前者的扭力分布于更大范围的牙槽骨,而为机体所适应,所 以没有出现扭力在大小、方向上的明显变化及基牙松动等反应。 对咬合力分配的研究表明,当咬合力加载于最前一颗人造牙时, 基牙可承担65-100%(平均90%)的咬合力,是铸造环卡固位义齿 的2-3倍,说明套筒冠固位义齿主要通过基牙承力。 ? ? ? ? ? 套筒冠义齿的固位原理 楔力 锥形角(内冠角度) 固位支持型:6度 支持型:8度 ? ? ? 设计:四个方面 基牙的选择:RCT治疗 过的牙齿,牙周健康 固位体设计:肩台0.3mm, 内冠厚0.3mm,内冠轴面平整 光滑,内外冠密合或缓冲,颈 缘流线型设计,外冠金属保护 线(0.2~0.4mm) 人工牙设计:基牙支持式或混和支持式 ? 连接体设计:基牙支持式按FPDs设计,混合支持 ? 式按RPDs设计 ? 基托设计:按RPDs设计 圆锥型套筒冠义齿的制作 ? ? ? 一、修复前准备 1.口腔内准备 基牙龋患,必须去净龋并作充填修复,必要时作根 管治疗。伸长牙、明显倾斜牙和无活力牙,都需作根 管治疗。牙龈缘炎症、牙周病和根尖周病的患牙,应 作局部治疗或牙周病综合治疗,消除炎症,控制病情。 牙槽嵴顶有明显的活动性软组织,手术切除该软组织, 待伤口愈合。 2.研究模型 ? 临床上套筒冠义齿的基牙可为 3~4个,医生在基 牙预备过程中虽考虑到就位和脱位的问题,但由于视 觉误差,有时需在制作中依据工作模型对设计进行调 整 。 可卸代型工作模型固定在平行切削仪(类似导线测 绘仪)的工作台面上进行观测,在工作头处安装好刻度 器并调至临床设计的内聚角角度( 内冠轴壁的内聚角可 为 2°, 4°,6°等),通常内聚角采用6°。为保证 多个固位体能平行就位,测量时可适当转动工作台面, 调整工作模型的倾斜角度,当刻度针与各个基牙颈缘 平行一致时,锁住工作台面。把刻度表回到0°。此时 与工作台相垂直的方向就被定为义齿的就位方向(就位 道), 在工作模型上作好定位标志,定位标志点不得少 于3个。 ? 二、义齿制作 (一)基牙制备 按二种类型基牙的内冠内聚度要求进行牙体制备, 牙体制备量为内冠轴壁与金属烤瓷牙所需的厚度之和, 但牙齿倾斜时根据就位道要求进行基牙制备、合面磨 削高度,视冠根调整的比率而定。基牙颈缘制备成 0.3mm宽度的斜面肩台。各基牙之间应有共同就位道。 ? (二)制作工作模型 基牙牙体制备完成,选择合适的有孔全牙列印模托 盘,用硅橡胶印模材料印模,印模必须达到清晰和正 确。特别是颈缘完整清晰。用人造石灌注模型,待人 造石硬固后,从印模中取出。 ? (三)内冠制作 根据基牙的设计要求,按常规方法形成内冠蜡型, 为达到内冠轴面平整和所要求的内聚角度,在观察仪 上刻有度数刀具的刀刃修整蜡型。磨削时注意钻头应 顺时针向外旋转,以防钻头被蜡堵塞,同时用左手按 稳蜡型,右手把住机头由左向右顺一个方向磨削。磨 削过程中保持磨头尖端位于颈缘以上1 mm处,形成内 冠台阶。钻头不能抬高磨削,以保证整个牙冠内收6° 一致。然后插蜡铸道、包埋、铸造、抛光、完成内冠。 为保证内冠轴面的平整度,在金属内冠的抛光时, 应注意内冠轴面与磨头之间平行。 ? (四)内冠的粘固 将完成的金属内冠,放置在口腔内基牙上试合,检 查内冠颈缘与基牙颈部是否密合、连接是否平整、有 无过长或缺损。如内冠颈缘与基牙不密合或缺损,需 重新制作,过长颈缘可作修改。待试合合适,将各内 冠粘固于基牙上。待粘固剂凝固后,去除颈部多余粘 固剂。 ? ? (五)外冠及修复体的制作 1.修复体模型准备 用硅橡胶印模材料,作口内印模,印模要求同内冠 印模。灌注人造石,形成工作模型。再制作可摘式代 模。将工作模型与对颌模型根据咬合记录转移至合架。 2.外冠基底层和支架蜡型制作 按金属烤瓷外冠基底层的要求,雕塑圆锥型固位体 外冠蜡型,特别注意唇颊面颈缘的金属保护线的塑形。 蜡型材料可使用熔模树脂。 再按修复体支架的设计,完成网状结构和基托蜡型。 然后在外冠蜡型近中或远中轴面用蜡塑形小连接体, 将固位体蜡型与支架蜡型连接成整体。若固位体与支 架以焊接方式连成整体,可不将固位体与支架的蜡型 连接。在外冠与连接体交界的颊侧颈缘处做一小圆柱 形的义齿取戴装置。 3.金属外冠基底层和支架制作 将完成后的整体蜡型,按常规方法插蜡铸道、包埋、 铸造、打磨和抛光。完成修复体的金属支架和外冠基 底层的连接整体支架。若用焊接法完成连接,将支架 和固位体外冠基底层分别在模型上试合,待试合合适 后,固定支架与外冠基底层,用激光焊接法将二者焊 接成整体。若整体铸造完成的支架和外冠基底层,试 合不合适时,也可切断小连接体处,待合适后再焊接。 金属修复体支架,一般需要在口内试戴,检查其合 适情况,以便修改。若试戴合适,再复查正中合位时 咬合关系是否正确,如有误差,必须纠正,将正确合 位记录转移至合架。 初戴和戴入后的问题 ? ? 初戴:检查固位、咬合,1周-1月-6月随访 戴入后的问题: ? 牙面折裂:保护线强度不足;污染;早接触 ? 义齿折断 ? 基牙病变:牙体、牙髓、牙周病变