要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果,如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。该栏内的所有记录,首行空两格。
8.首页记录。新入、危重、抢救、手术、分娩后患者在首页开始时,应简述病情或手术情况、 经过的处置及效果。
9.患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。
10.记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等,或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入本监护室的原因。
11.皮肤记录。可用完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、 局部处理及效果。
12.患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价,应记录完整、及时、准确,并签全名。同一人同一班次签名可在收尾签全名,中间用箭头连接。
13.特护、病危病人每班有病情小结并签班次及全名,签班次的顺序为:日班-晚班-夜班。格式为:病情小结完后另起一行空两格签班次,护士签名签在“护士签名”栏内。
14.液体出入总量:应于下午19:00做12小时小结,在其格子上下用红笔各画一横线;至次晨7:00做24小时总结,在其格子上下用红笔各画一横线。根据病情需要如需进行分类小结的要先做分类小结,后总结。
15.如新入院或手术后病人需要记录出入量,但记录的出入量时间不足12小时或24小时,在出入量记录单上实时记录其出入量。
16.因故停止或更换液体时,护士应在记录入量栏内注明丢弃量,在其数量前加“-”号表 示,如“ -100ml”,并在病情观察栏内说明原因。
17.危重患者的抢救记录应与医师协调一致,记录及时、准确、客观、真实。
18.实习护士、试用期护士、进修护士等非本机构注册护理人员不具备记录资格。