不同的人可能对医疗卫生保健质量有不同的定义。对医务人员可能意味着免疫接种率高、婴儿死亡率低,对病人可能意味着临床等候时间短,对雇主可能意味着基本医疗卫生保健的价格最低。过去传统的概念是卫生保健质量即为更高技术,做更多测试,提供更多的强化服务,而不管实际的经济效果。现在,医疗卫生保健的消费者(病人和支付者)要求得到在合理的价格上的高质量的医疗卫生保健服务〔7〕。
1955年Sheps指出医疗保健质量评价的方法应根据评价目的而确定。如果评价目的是为了发放行医执照、行医资格证书或让病人知道应到哪里就医,那选择的评价方法应能区别“合格(good enough)”与“不合格(not good enough)”。如果评价医疗保健质量的目的是要促进医疗保健质量的提高,则选择的方法不仅必须能从总体上区别出“好”与“差”,而且还必须能确定应在哪些方面改善医疗保健质量。
1996年Avedis Donabdeian描述了从结构(structure)、过程(process)和结果(outcome)3方面来评价医疗保健质量〔8〕。“结构”:即为提供医疗保健服务的机构的所有相对稳定的(物质的和组织的)特征;“过程”即为医生和其他医务人员为病人做了些什么和做的技能如何;“结果”即为由于所评价的医疗保健服务而产生的健康状况的改变(更好或更差)。他指出可用医疗保健的结果(如功能的恢复)来衡量医疗保健的质量,这些结果指标可靠性强。但他强调用医疗保健结果作为衡量医疗保健质量的指标有其局限性。一是对有些非致命,但可影响健康程度的情况提供医疗保健服务时,现存可用于鉴别的结果指标(如死亡)很难使用;二是许多非医疗保健因素可能会影响医疗保健结果。因此,如果要得出可靠的医疗保健质量的结论,必须使除医疗保健因素外的所有对医疗保健结果有重要影响的因素保持不变;三是在某些情况下,尤其需要考虑的是有些医疗保健结果需较长时间(可能几十年)才会显现。在第三种情况下,当需要评价医疗保健质量时,可能医疗结果还未显现。如果医院的医疗保健可能产生负面影响,我们必然希望用其它方法尽早发现医疗保健中存在的质量问题。
由于用医疗保健结果来衡量医疗保健质量存在着实际问题,所以,人们开始重视衡量医疗保健过程中的质量。这种用衡量医疗保健过程中的质量来评价医疗保健质量的最大优点是常常更具有实际可操作性,尤其在慢性病的医疗保健质量评价中,“过程”评价比“结果”评价更快。但这种“过程”评价的方法还需注意测量和评价标准的特异性和可靠性。“过程”评价作为医疗保健质量评价的基础是:用作“过程”测量的指标必须与“结果”指标有可靠的稳定的关系。第三种评价医疗保健质量的方法是衡量医疗保健的“结构”,如资金、设施、医院床位、设备、人员状况等。这种评价方法的假设是:适宜的医疗保健“结构”会导致适宜的医疗保健服务。这种方法的优点是所需信息常常较具体而且容易得到,但其局限性在于“结构”与“过程”及“结构”与“结果”的联系不强〔9〕。3种医疗保健质量评价的比较如下附表〔10〕。附表鉴于Donabdedian对医疗保健质量3方面测量的比较及社区街道医院医疗服务的特点(门诊为主、老年保健为主、慢性病医疗预防为主),对社区街道医院医疗保健质量的评价从“过程”质量着手较为适宜。
附表 3类医疗保健质量评价方法的比较
项目 结果评价 过程评价 结构评价
内 容 医疗服务所致的健康结果的净变化 以行医标准评价医务人员的医疗行为 组织机构设置、固定资产、医疗与管理程序、组织形式及其它机构特征
评价效度 高 中 低
方 法 复杂 简便 简便
费 用 高 中 低
敏感度 强 中(相同过程,不同结果) 弱(高投入、低产出)
时 间 固定 相对固定 自由
从消费者满意状况评价医疗保健质量。