阳明少阳同病,湿热互结-葛根芩连汤
之所以说本证型属于阳明少阳同病,主要是因为本证型呈现明显的消化道症状,中医认为消化道属胃,胃为阳明。但本证型并非典型的阳明病,而是同时具有少阳病的特征,所以称为阳明少阳同病。本病主症:身热,下利臭秽,烦热,口黏,大便黏滞不爽,小便黄,有泡沫,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。
选方葛根黄芩黄连汤合二陈汤。葛根芩连汤: 葛根,黄芩,黄连, 甘草。二陈汤:半夏,陈皮,茯苓,甘草。
因为本证型属于阳性病,阳性病的糖尿病,并非身体对糖分的分解能力不足,而是消耗津液太快。正如前面的比喻,我们只要降低糖水的温度,并向杯中加水就足够了。葛根芩连汤重点清热生津,其中葛根具有非常明确的滋阴生津的作用,黄芩黄连则是极其有效的清热药物,双管齐下,自然能达到降低血糖的作用。
但本证型有明显的湿气的存在,因此合用二陈汤。二陈汤是非常有效的化痰湿的方剂。所以,这两个方剂合用,即可确保问题的解决。但二陈汤中半夏略显燥烈,不利于解决糖尿病的口渴症状,因此可用薏米、玉米须等代替半夏。
相比之下,阳性病类型的糖尿病往往发病比较急,症状明显,尤其三多症状往往非常突出。但是,阳性病因为患者体质比较,所以治愈速度往往比较快。比如白虎加人参汤证的糖尿病,往往服药几天即可康复如常,正可谓效如桴鼓。只是由于现代人阳虚体质比较多,而患者多数年龄偏大,因此阳气虚衰的居多,所以真正阳性病的患者是相对比较少见的。
下面说说阴性病类型的糖尿病,也分很多证型。
所谓阴性病,就是指身体功能不足,也就是阳气不足。我们知道,血糖属于营养物质,属于阴。阳气可以化阴,也就是说,我们的身体功能可以把血糖进行分解转化,使血糖转化为我们需要的能量和机体组成成分。如果阳气比较充分,血糖转化速度正常,那么血糖的浓度就会保持在一定的范围,不会过高,也就不会患有所谓的高血糖或糖尿病。但如果阳气不足,血糖不能正常转化,在体内堆积越来越多,则血糖升高或患有糖尿病。
中医认为,人体内所有的营养物质如果超过了机体分解利用的能力限度,就会在体内堆积,这些东西包括血糖,也包括蛋白质、脂肪、胆固醇,以及新陈代谢的中间产物如尿酸尿素等等。所以这些东西,只要是超过了我们利用他的能力限度,在体内堆积过多,我们都称之为痰湿。所以,所谓的高血糖、高血脂甚至高尿酸等等现代医学的疾病名称,在中医看来其实都是一回事,即痰湿过重。
当然,在身体功能比较强、即阳气比较充沛的时候,体内一般不会堆积过多的痰湿。所以前面讲糖尿病的阳性病类型时,痰湿没有被作为重点提出,痰湿不是主要矛盾。但在阳气比较虚的时候,即糖尿病的阴性病类型中,因为阳气不足,所以痰湿必然很重,并成为关键性问题。
因此,解决阴性病类型的糖尿病,我们就必须提高人体的功能即阳气,增加身体运化分解血糖的速度,或者说是运化消除痰湿的速度。但是,化痰湿一般都是比较慢的,所以阴性的糖尿病往往都不容易治愈,效果很慢,需要坚持和毅力。
附子理中汤证——太阴病
伤寒论中的太阴病,简单地说就是典型的阳虚,即全身性功能虚衰的毛病。正因为功能虚衰,阳气不能化阴,摄入的糖分等各种营养不能有效分解,在体内堆积,进而形成高血糖和糖尿病。用中医的术语来说,就叫做阳虚湿盛。
这种证型的糖尿病,往往并没有特别明确的三多症状,其发病往往比较缓慢,自己没有明显的自觉症状,往往是在例行体检或在其他毛病的治疗检查中发现血糖偏高的。
这种证型的主症:微渴或不渴,纳呆,食谷欲呕,呕吐物无酸腐气味,或呕吐痰涎清水,手足冷汗出,大便稀烂不成形或初硬后溏,或伴胃腹满或疼痛,喜温喜按,舌淡苔白,脉沉弱。
前文提到的教科书上所列的证型4和证型5,其实就是阳虚类型的糖尿病,即属于太阴病范畴。所以,见到前文证型4和5所列的症状,可以按照太阴病治疗。
治疗太阴病的主要方剂有:四逆汤系列和理中汤系列。其实这两个系列方剂,属于大同小异。
四逆汤:附子、干姜、炙甘草。本方偏重于脾肾同温,尤其是回阳救逆,用于临危重症。当然,小剂量用于一般阳虚效果更加。
理中汤:干姜、人参、白术、甘草。 本方偏重于温脾阳,对全身性阳虚均有极好疗效。其中理中丸小量久服,温阳保健效果极佳。
附子理中汤(丸)正是上述两方的结合,更属于温阳扶正的绝佳选择。汤剂量大力宏,易于收效;丸剂量小久服,亦可取效。
从方剂组成来看,附子理中汤中温阳成分具足,但化湿气的力度略显欠缺,所以建议合真武汤。
真武汤:茯苓、芍药、生姜、白术、附子。此方温阳利水效果较好。
比较附子理中汤和真武汤可见,附子理中汤中加茯苓亦可。所以,也可以对附子理中汤进行加味,加茯苓泽泻等。
对于这类证型,也可以采用食疗,比如多吃大蒜、圆葱等等,这些东西辛温,可以温阳,又能化除湿气。对糖尿病的治疗功效已经被广泛证明,毋庸置疑。
当然,艾灸也是一个非常好的疗法,因为艾灸是最有效的温阳方法之一。取穴一般以神阙、关元、命门、肾俞为主,也可以配合阴陵泉、三阴交、水道、中极等穴。
厥阴寒热错杂证-乌梅丸
上述附子理中汤证属于典型的阴性病,病位在里,但症状表现上是全身虚寒,没有任何热象。但我们常见的糖尿病,往往不仅有全身虚寒的表现,还有明显的郁热表现,即呈现明显的寒热错杂、虚实夹杂的现象。
对于寒热错杂的情况,既有表证也有半表半里证。一般的表证,由于感受外寒,正气趋表抗邪,所以呈现即怕冷又发烧的寒热错杂的状态,尤其是太阳病,更是非常明显。但表证时期一般不会表现为糖尿病(先有糖尿病而后又感受外寒的除外)。
再一种情况,就是半表半里证。半表半里证因为病邪排出渠道不畅,所以必然郁而化热,但这个热并非阳明的全身性的大热,而是局部热象明显。少阳病就是局部郁热,但寒象不明显;厥阴病则既有明显的局部郁热,又有明显的全身虚寒之象。事实上,现在厥阴病是比较普遍的。
中医历史上对厥阴病的研究相对不足。但把乌梅丸证作为厥阴病的代表方剂,则是公认的。乌梅丸主要治疗寒热错杂,尤其是消化系统寒热错杂的毛病尤其有效。
乌梅丸主症:口干口苦,上半身汗出,下半身发凉畏寒,胸闷气短,腹胀,大便偏干,双膝疼痛,视物模糊。舌干,少苔,脉偏沉弦涩。
这里只是列出了乌梅丸证的部分症状,事实上任何一种病机都可能有无数种可能出现的症状,无法完全列举出来。我们不需要死记任何症状,我们只需要把握住病机即可。上述症状无非反映出一个一消化道为主体病位的上热下寒、寒热错杂的病机,符合这一病机即可用此方。
如果既有乌梅丸主症又有所谓的血糖高,那么运用乌梅丸就再恰当不过了。事实上,现在很多中医都把乌梅丸当做治疗糖尿病的利器,并且疗效斐然。
乌梅丸在伤寒论中属于丸药,后世一般作为中成药出售。但长期以来,乌梅丸是作为治疗蛔虫病的特效药来出售的,也可用于久利不止。但如今蛔虫病基本绝迹,此药用量大减,因此大多数药厂都不生产这个药了,药店也不愿意经营这个品种。所以这个药很难买到了。我曾经买到过,但尝后感觉味道不正,怀疑配方或配料不正确。如今乌梅丸虽被证明治疗寒热错杂的糖尿病很有效,但是这个药却很难买到。
因此,现在的中医开此方,一般都不是开成药了,而是按照乌梅丸的配方,开乌梅汤了。只可惜,乌梅丸的成分味道都不很好,苦的极苦,辣的极辣,酸的极酸,总之,非常不好喝。所以,要想用乌梅汤治病,没有一定的毅力是不行的。
阳虚水泛——真武汤证
脾肾阳虚则水湿内停。脾虚则不能化湿,肾虚则水气不能排出。所以脾肾阳虚的人体内很容易水湿堆积。湿邪重浊,容易下注。所以这类患者往往表现为下焦湿盛,比如脚气特别严重,溃烂,起水泡,汗臭严重,严重的小腿浮肿,一按一个坑,久久不能平复。同时,因为阳虚,所以怕冷,全身一派虚寒之象。
因为中医的痰湿,包括现代医学中的血糖、脂肪、胆固醇等多种物质,因此痰湿重可以体现为血糖高,即糖尿病。此证型并没有糖尿病常见的三多症状,就小便而言,可以表现为小便频繁或清长,但也可以表现为小便不利。因此,不能从症状上确诊为糖尿病。这类患者的糖尿病往往都是体检或其他疾病诊治过程中“意外”发现的。
但不管是否具有糖尿病的三多症状,或是否属于糖尿病,只要符合阳虚水泛这一中医病机,就应该按此方法来治疗。
真武汤:茯苓,白芍,生姜,白术,炮附子。其中利水的有茯苓,白芍,白术;温阳的有附子和生姜。此方对阳虚水泛患者的疗效是很明显的。利水是解决症状,是治标;温阳是解决根本,是治本。两者结合,标本兼治。
如果水气特别厉害,可以加泽泻、薏米、玉米须等,增强利水功效。如果畏寒严重,则加干姜、肉桂等,增强温阳功能。总之是从这两个方面着手解决问题。
胃虚痞硬——半夏泻心汤证
在伤寒论中,少阳病因误下而伤及脾胃,胃气虚而心下痞,“但满而不痛”,则用半夏泻心汤。
与半夏泻心汤类似的,还有生姜泻心汤和甘草泻心汤。这三个泻心汤大同小异。主要治疗消化道郁热未退,脾阳已伤的情况。临床见症,往往与乌梅丸类似,病机也基本相同。但乌梅丸往往用于上热下寒特别严重,又迁延日久的情况,而泻心汤系列则主要用于新感之疾,就病机而言,则非常类似。
久病则不能速愈,俗话说病来如山倒,病去如抽死。所以这时用乌梅丸,而且要先少量服用,之后慢慢加量。一来,丸者缓也,取其力缓,以便于身体慢慢恢复;二者,久病则胃虚,汤剂量大,恐伤胃气,得药则吐,甚或不能正常吃饭,对病愈极为不利。所以,对这种病机来说,伤寒论用丸药即乌梅丸来治疗。
但新病往往胃气尚存,对药物的承受能力尚足,喝汤剂无碍,所以就用泻心汤系列。
其实,泻心汤系列和乌梅丸立方思路差不多,用药也有关联,通过一定的加减变化,两者可以互变。
但就此类证型的糖尿病而言,因为有上热,故有口渴症状,而乌梅丸中有大量乌梅,味酸而甘,酸甘化阴,非常利于止渴。所以乌梅丸似乎更对症一些。但泻心汤系列同样可以加乌梅、天花粉等止渴之品,同样可以收效。
泻心汤证的主症:胃脘嘈杂不适或灼热,畏寒肢冷,反酸口苦,心烦燥热,肠鸣便溏,遇冷症重。舌质淡,苔薄黄,脉沉细数。
泻心汤治疗寒热错杂证非常有效。现代中医主要用他治疗各种胃肠消化系统疾病,疗效非常好。如果糖尿病患者伴有明显的消化道疾病,病呈上热下寒的症状,则可选用泻心汤系列。
肝热脾寒——柴胡桂枝干姜汤证
这里的脾寒,实际上是阳虚的代称,可以是脾阳虚、胃阳虚,也可以是肾阳虚等。总之一切虚寒均可。有虚寒之象,则体呈阳虚,患病往往呈现虚证,阳虚越厉害,则虚证的程度越厉害。
但阳虚之人病非不能呈现热象。上述乌梅丸证、泻心汤证都是非常典型的虚寒而呈现热象的例子。所以,阳虚之人呈现热象,是非常常见的病机,这就是中常讲的寒热错杂、上热下寒等。这种病机,在伤寒论中就属于厥阴病,也就是阴性病。太阴病、厥阴病都属于阴性病,但太阴病是全身一派虚寒之象,毫无热象可言;厥阴病则是虚寒体质中呈现局部热象,即寒热错杂,虚寒是基础,热象是表象。乌梅丸是厥阴病的代表方剂,柴胡桂枝干姜汤也属于其重点方剂之一。
现代很多中医,一见热象,就诊断为阴虚,这是非常错误的。所谓阴阳两虚,也往往是对这种寒热错杂的厥阴病的误判。正因为误诊误治太多,所以现在中医的整体疗效明显下降,应该说这是中医的悲哀,也是中国传统文化的悲哀。
本证的主症:往来寒热,心烦喜呕,胸胁满微结,口干口苦,渴喜热饮,小便不利,或渴而不呕,但头汗出,心烦;牡疟寒多热少,或但寒不热。
按伤寒论六经辨证体系,糖尿病中此种证型很多,即使在并发症出现后,也有很多属于此种证型。
此证型与上述寒热错杂证型的区别在于,上述证型主要体现为消化道系统的寒热错杂,当然症状可以是全身性的,但主要分布于身体的中心线上,即与脾胃经关系密切,是消化道功能紊乱造成的;而此证型则较多地出现身体侧面的症状,即肝胆经的症状。也就是所,此证的郁热主要是肝胆经不通造成的。
临床实践证明,只要辩证准确,此方不仅治疗糖尿病有效,治疗并发症比如糖尿病足,即使溃烂露骨,也能治愈。
阴损及阳——金匮肾气丸证
金匮肾气丸是如今中医使用最广泛的一个方剂,也是滥用最严重的一个方剂。
此方配伍精当,早被历代医家盛赞有加;治疗功效范围之广也令人赞叹。
就治疗糖尿病而言,中医很早就注意到这个方子,因为金匮要略里有一条文:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”
此条提到消渴,而消渴长期以来被认为是与现代医学中的糖尿病相对应的一种病,所以,很久以来,此方就被应用到糖尿病的治疗中。
以此方应用之广泛和糖尿病疗效的普遍不佳相对照,应该说此方效果不佳。
为什么?因为现在糖尿病呈现阳虚者甚多,而大多数中医都把此方作为治疗阳虚类型糖尿病的不二选择。如果此方有效,那么糖尿病不就普遍被治愈了吗?但事实上,糖尿病被治愈者甚少,可见此方并未达到预期效果。
如果此证为阳虚,我们知道,阳虚患者一般小便多属于正常现象,这里说小便反多,可见小便多被认为非正常。由此可以推断,这里的消渴应该属于阴虚。因为阴虚患者口渴属于正常,小便应该比较少,小便多属于不正常,所以说小便反多。