腰椎手术失败原因 和再手术选择 刘郑生 解放军总医院骨科 腰椎手术 ? ? ? ? ? 美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合 15%患者初次手术后症状没有完全缓解 初次手术症状缓解率85% 二次手术症状缓解率50% 多次手术症状改善率持续下滑 腰椎手术失败再手术极具挑战性 ? ? ? ? ? ? ? 治疗失败和仍有疼痛 病史长而且复杂 大部头的病历记录和影像学资料 缺乏客观的体征 与正常的退变区别十分困难 病人的期望值 心理障碍和社会问题 腰椎手术失败原因与再手术选择 ? 腰椎手术失败原因分析 ? ? ? 术前 术中 术后 病史 体格检查 影像学检查 其它检查 后路 前路 前后路 ? 评估:脊柱评估,非脊柱评估 ? ? ? ? ? 再手术选择 ? ? ? ? 肿瘤、TB、滑脱等诊断明确。 ? 其它的腰腿疼的真正病因,80%不知 道,不要轻易下刀 腰椎手术失败原因 1. 术前:适应症选择不当 ? ? ? ? ? 手术失败最常见的原因 错误诊断:腰腿疼症状的真正病因 ??? ? 腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭 患者术前评估不充分 节段或侧别选择错误 ? 完整的病史、查体、影像学资料 其他因素 ? ? ? ? 心理问题 社会问题 法律纠纷 经济困难 适应症选择不当:董**,男,62岁 ? ? 主诉:双足自觉持续发胀不适,行走加重 L4-5腰椎管狭窄 症状? 适应症选择不当:董**,男,62岁 ? ? 2003在一家医院行L4-5椎管减压,椎弓根 螺钉内固定椎间融合 术后症状无任何改善 适应症选择不当:董**,男,62岁 ? ? 术后CT显示椎管无明显狭窄 内固定器械位置良好 适应症选择不当:董**,男,62岁 ? ? 术后MRI显示神经无明显受压 内固定器械位置良好 适应症选择不当:董**,男,62岁 ? 下肢动脉硬化伴斑块形成 腰椎手术失败原因分析 2. 术中:早期失败 ? ? ? ? 术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状 操作失误 ? 神经损伤,血管损伤 节段错误 手术不彻底 ? ? ? 残留游离的椎间盘、骨块 减压不充分 硬膜外血肿 ? 其它:血管源性脊髓损伤,再灌注损伤 节段错误 ? ? ? ? ? ? 男,32岁 L1骨折 主诉:腰疼 节段错误:L1 术后出现大小 便失禁 操作失误? 腰椎手术失败原因分析 3. 术后:中晚期失败 ? ? ? ? ? ? ? ? 椎间盘突出复发 内固定失败 融合手术失败 腰椎不稳定 腰椎管狭窄 晚期感染 硬膜外纤维化 蛛网膜炎 腰椎滑脱术后融合失败 ? ? ? 李**,男,45岁 主诉:腰腿疼 L5前方滑移 腰椎滑脱术后融合失败 ? 术后随访 术后半年随访 评估 腰 椎 手 术 失 败 原 因 评 估 脊柱 评估 腰疼 评估 腿疼 评估 1椎间盘突出复发 2内固定器械失败 3融合手术失败 4腰椎不稳 5椎间盘退行性疾病 6腰椎管狭窄 7感染 8硬膜外纤维化 9蛛网膜炎 保 守 手 术 非脊 柱评 估 社会心理方面 多学科的综合性疼痛门诊 明尼苏达多项人格测验(MMPI) 评估 1. 病史 ? 第一次手术前 ? ? ? ? 完整、详尽的病史 最初的主诉 原始的影像学资料 手术记录 ? ? 围手术期病史:全身情况,症状改善 初次术后病史 ? ? 每次疼痛缓解间歇期情况 腰腿疼程度 评估 1. 病史:疼痛消失间隔持续时间 ? 不存在疼痛缓解期或术后症状加重 ? 诊断错误、手术选择错误、适应症错误 ? 最初症状缓解,然后逐渐出现疼痛、 麻木或肌力减退 ? 提示瘢痕形成 复发性椎间盘突出可能性大 ? ? 症状缓解持续时间较长并有功能恢复 ? 隐匿性症状发作 ? 提示晚期的退变过程 评估 2. 体格检查 ? ? ? 详尽的体格检查确定病因 是否存在与影像学一致的神经缺陷 特别注意第一次手术前体格检查 ? ? ? 出现新的神经缺陷 术后曾缓解的神经缺陷重新出现 第一次手术后没有缓解的神经缺陷? ? 手术失败率高(Waddell):癔病,皮肤压疼, 痛觉泛化,套状神经功能障碍,注意力不集中 评估 3. 影像学检查:X线 ? ? ? ? ? ? ? 前次手术椎板切除范围 前次手术节段 前次手术融合情况 内固定失败:螺钉拔出,钉棒断裂 解剖结构异常(腰椎骶化,骶椎腰化) 屈伸位:脊柱稳定情况 斜位:峡部裂 评估 3. 影像学检查:CT ? ? ? ? ? 判断椎管狭窄情况 内固定器械位置 融合情况(三维重建) 前次手术切除范围 小关节退变情况 脊髓造影后CT(CTM) 椎间盘造影后CT ? ? 评估 3. 影像学检查:MRI ? ? ? ? 直接显示神经结构 具有良好的对比 脊柱退行性疾病 缺点:骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差 增强MRI(Gd-DTPA) ? ? ? ? 区分复发性椎间盘和瘢痕 复发椎间盘边缘只有薄层增强 瘢痕的肉芽组织被增强 评估 4. 其它检查 ? ? ? ? ? ? ? 脊髓造影 核素骨扫描 椎间盘造影 肌电图和诱发电位 选择性神经根封闭 小关节封闭 围腰 椎间盘摘除术后:病例,全面评估 ? ? ? ? ? ? 任**,男,42岁 1997年出现腰及双下肢疼 2002年行腰椎间盘摘除手术 术后症状缓解 2005年7月:右小腿后外侧和足背麻木 查体:右小腿外侧及右足背感觉减退,肌 力正常,腱反射正常,病理反射未引出 椎间盘摘除术后:病例,全面评估 椎间盘摘除术后:病例,全面评估 ? ? 长T1 长T2 椎间盘摘除术后:病例,全面评估 椎间盘摘除术后:全面评估 ? ? ? ? ? MRI报告:T12、L5水平 髓外硬膜内多发占位,考 虑神经鞘瘤可能性大,L45节段椎间盘突出 神经外科会诊:神经鞘瘤 患者:转神经外科治疗 最终结果? 手术,病理 椎间盘摘除术后:全面评估 ? ? 病理报告(腰5骶1椎管内)神经鞘瘤 检查所见:灰褐色组织1块,大小1.7×1.5×1.2cm, 包膜完整,切面呈灰红色,质软 再手术选择 严格保守治疗方案 腰 椎 手 术 失 败 评 估 手 术 否 可 治 疗 病 变 手术 NSAID 改善 可以工作 改善 否 更改药物 封闭 围腰 功能锻炼 8-12周 否 抗抑郁 抗惊厥 心理 针刺 〉12周 否 疼痛综合 治疗门诊 加强康复 恢复工作 肌松药 理疗 腰背肌 锻炼 按摩 4-6周 再手术选择 手术治疗:入路 ? 后方:可同时进行后方减压 ? ? ? PLIF:瘢痕易于剥离 TLIF:硬膜粘连较重 后外侧融合 ALIF:二期手术或者翻身手术 禁忌:广泛腹部手术、放疗、肥胖 ? 前方:不能后方减压 ? ? ? 前后路360度融合 脊柱膜防止硬膜粘连:膨体聚四氟乙烯 再手术选择1 椎间盘突出复发(RDH) ? ? ? ? 复发率2%~19% 症状缓解6个月以上 无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片 症状: ? ? 同一节段复发 不同节段再突出 ? 影像:增强MRI,椎间盘造影后CT,CTM 再手术选择1 复发性椎间盘突出(RDH) ? ? 保守治疗:症状较轻 再次单纯间盘摘除 ? ? 硬膜外粘连轻 脊柱稳定 硬膜外粘连较多 关节突切除 稳定性 多次手术 ? 再次间盘摘除+器械内固定+融合 ? ? ? ? 再手术选择1 复发性椎间盘突出(RDH):病例 ? ? ? ? ? ? 孙*,男,39岁 2002年出现左下肢疼痛 2002年左侧半椎板切除, 椎间盘摘除 术后症状缓解3年 再次出现右下肢疼痛 查右小腿外侧感觉减退, 伸拇肌力差 再手术选择1 复发性椎间盘突出(RDH):病例 ? ? CT显示L4-5椎间盘突出 偏右侧 再手术选择1 复发性椎间盘突出(RDH):病例 再手术选择1 复发性椎间盘突出(RDH):病例 ? ? ? ? ? 后路椎板切除 椎管神经根探查 椎间盘摘除 椎弓根螺钉内固定 椎间植骨融合 再手术选择2 内固定器械失败 ? 早期 ? ? 脱钩,脱棒,椎板骨折,螺钉拔出 螺钉位置错误 断钉,断棒 假关节形成 内固定器械撞击 ? 晚期 ? ? ? ? 保守治疗 手术? 再手术选择2 内固定器械失败:内固定器械撞击 ? ? ? 根性症状由内固定器械对神经根撞击造成 诊断:神经根阻滞 保守治疗 ? 休息、药物、封闭 ? 手术治疗 ? ? 内固定器械调整 假关节、椎管狭窄、器械失败 再手术选择2 内固定器械失败:病例1位置错误 ? ? ? ? 门诊病人 腰椎滑脱 椎弓根螺钉复位 内固定 术后CT显示椎弓 根螺钉进入椎管 再手术选择2 内固定器械失败:病例1位置错误 ? ? 术后无神经症状 后外侧牢固骨性融合 处理:观察 ? 再手术选择2 内固定器械失败:病例2脱棒 ? ? ? ? ? 主诉腰疼 第一次手术腰 椎管减压 L1椎体后缘 占位 症状未缓解 椎体后缘占位 再手术选择2 内固定器械失败:病例2脱棒 第二次手术肿瘤切除,脊柱稳定性重建 ? 术后 第5天X线 显示脱棒 ? 再手术选择2 内固定器械失败:病例2脱棒 第三次手术再次调整 ? 术后第3天 X线脱棒 ? 再手术选择2 内固定器械失败:病例2脱棒 ? 第四次手术延长节段,痊愈 再手术选择3 融合手术失败 ? ? ? ? Hibbs和Albee首次描述脊柱融合(1911) 单美国每年70万例 植骨床、植骨材料、内固定、血运 融合失败 ? ? ? 假关节形成 内固定系统断裂 内固定器械拔出 再手术选择3 融合手术失败:假关节影像学诊断 ? X线 ? ? ? 连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合 屈伸位滑移>4mm,角度>10度 断层 断层容易遗漏,三位CT准确性高 ? ? CT ? MRI:不确定 ? ? 稳定性融合:临近终板区域T1呈高信号 不稳定融合:临近终板区域T1呈低信号改变 ? SPECT:准确性差 融合手术失败:假关节影像学诊断 ? ALIF骨性融合 假关节形成 再手术选择3 融合手术失败:假关节发生率 ? ? ? ? 方法 假关节发生率 后外侧融合 后路椎体间融合 3%~25.5% 6%~27% 前方椎体间融合 4%~68% 与融合节段成反比 坚强融合的标准存在争议,各种报道差异较大 再手术选择3 融合手术失败:假关节形成 ? 功能性融合:影像学显示未融合,但是无不稳定、 疼痛等症状 ? ? ? 大部分功能性融合出现在椎体间融合 可定期观察 牢固的后外侧融合与临床效果关系密切 ? 失败 ? ? ? 早期:轻度或残疾性下腰疼 晚期:内固定失败和矫正丢失 同时存在内固定失败和进展性不稳定,尽早再次手术 再手术选择3 融合手术失败:假关节翻修结果 ? ? Kim:55%翻修患者疼痛和功能有改善 内固定器械(Zdeblick) ? ? ? 不用内固定融合率:65% 半坚强内固定器械:77% 坚强内固定融合率:95% ? 翻修手术主张使用内固定器械提高融合率 再手术选择3 融合手术失败:植骨材料选择 ? ? ? ? ? 自体骨:目前植骨材料金标准,翻修手术 建议使用自体骨 BMP:诱导成骨活性,无力学强度 DBM:诱导成骨活性,无力学强度 异体骨:力学强度,诱导活性差 人工骨:力学强度,无诱导活性 再手术选择3 融合手术失败:病例1 ? 1994年术前,腰腿疼 再手术选择3 融合手术失败:病例1 ? ? 1994年第一次手术 哈氏棒 2005年复查 L4滑脱不稳 再手术选择3 融合手术失败:病例1 ? 复位,内固定,融合,减压 再手术选择3 融合手术失败:病例2 ? ? ? ? ? ? 门诊病人 男,30岁 L1骨折 Harriton内固定 术后脱钩 进行性后凸 再手术选择3 融合手术失败:病例2 ? ? ? ? ? ? 第二次手术 后路 椎弓根螺钉 融合失败 进行性后凸 严重腰背痛 再手术选择3 融合手术失败:病例2 ? 假关节形成 再手术选择3 融合手术失败:病例2 ? ? 翻修方案? 前路 ? 后凸矫形 椎体间假关节形成 前后路松解、矫形、内固定、可靠融合 ? 后路 ? ? 前后路 ? 再手术选择4 腰椎不稳 ? ? ? 主要症状为腰疼 主诉:“腰部突然卡住”,“腰部瘫塌” 标准: ? ? ? 屈伸位成角>20度 屈伸位X线显示滑移>4mm 正位X线椎弓根不对称:旋转,侧弯 融合节段上出现退变性不稳定 脊柱减压后出现不稳定 椎间盘切除后出现不稳定 ? 病因分类: ? ? ? 再手术选择4 腰椎不稳:退行性不稳定 ? 原因 ? ? ? 融合节段的相邻节段退变加速 相邻节段关节突的损伤 手术造成去神经作用 ? ? 后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应 力增加 椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应 力增加 再手术选择4 腰椎不稳:脊柱减压后的不稳定 ? ? ? 关节突关节对于稳定具有重要意义 减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突 一半以上有可能造成不稳定 关节突关节的直径和方向具有重要意义 再手术选择4 腰椎不稳:椎间盘切除后不稳定 ? ? ? ? 患者症状在消失一段时间后重新出现 屈伸位X线不一定存在过度活动 硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉 主张融合 ? ? ? ? 体力劳动椎间盘突出术后 大块椎间盘突出、软骨终板脱出 体重较大 椎间隙高度明显减低 再手术选择4 腰椎不稳:病例1 ? ? 巴**,女,60岁,腰疼伴间歇性跛行 腰椎间盘切除术后13年 再手术选择4 腰椎不稳:病例1 ? 屈伸和旋转不稳定 再手术选择4 腰椎不稳:病例1 ? MRI显示椎间盘 退行性改变 再手术选择4 腰椎不稳:病例1 ? ? ? ? L3-5减压 椎弓根螺钉内固定 椎体间融合 后外侧融合 再手术选择5 腰椎间盘退行性疾病(DDD) ? ? 主诉:严重腰疼 病因: ? ? 术后椎间盘炎 椎间盘退变 ? 影像学诊断 ? ? X线:椎间隙变窄,终板侵蚀 MRI:终板信号改变 再手术选择5 腰椎间盘退行性疾病(DDD) ? ? MRI分型:Ross JS, Modic MT. Current assessment of spinal degenerative disease with MRI. CORR, 1992, 279: 68-81. ? ? Ⅰ型 长T1长T2 炎症反应 再手术选择5 腰椎间盘退行性疾病(DDD) ? ? ? ? Ⅱ型 短T1长T2 脂肪增多 黄骨髓 再手术选择5 腰椎间盘退行性疾病(DDD) ? ? ? Ⅲ型 长T1短T2 终板硬化 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 ? 第一次术前X线 第二次术前 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 ? ? 无神经缺陷症状,脊髓神经根无明显受压 Ⅱ型终板变性 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 ? ? TLIF 后正中切口 到筋膜层向两侧暴露 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 ? ? TLIF 肌肉间隙暴露 从两侧显露椎间孔 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 ? ? TLIF 正侧位透视定位 到筋膜层向两侧暴露 置入椎弓根螺钉 再手术选择5 DDD:患者主诉严重腰背疼 ? ? TLIF 经椎间孔处理椎间隙 再手术选择6 腰椎管狭窄:病因 ? ? 神经源性跛行 充分减压后再度发生椎管狭窄 ? ? ? ? 退行性疾病加重 术后长时间缓解后再度出现症状 骨赘过度增生 腰椎不稳黄韧带增生 ? 融合失败 ? ? 最常见于后方融合患者 植骨过度增生,关节突肥大,骨赘形成 术后没有症状缓解期 ? 术中未充分减压 ? 再手术选择6 腰椎管狭窄:诊断 ? ? ? 病史:是否存在症状缓解期 查体:可能无阳性体征 影像: ? ? ? X线:小关节面退变,椎弓根内聚,骨赘 CT,CTM:侧隐窝,神经根管 MRI,增强:瘢痕,软组织增生,椎间盘 再手术选择6 腰椎管狭窄:减压失败 ? ? ? ? 多数椎管狭窄手术失败由于减压不充分 减压时未认识到侧隐窝及椎间孔狭窄 术后即刻或早期即出现持续性腰腿疼 手术顺序: ? ? ? 中央管减压 侧隐窝 椎间孔 椎间孔顺利放入5mm神经剥离子 内固定器械安装后再次核实 再手术选择6 腰椎管狭窄:病例1 ? ? ? ? 范**,男,47 间歇性性跛行 L4-5间盘切除术后8年 双下肢感觉肌力正常 再手术选择6 腰椎管狭窄:病例1 ? X线屈伸位和双斜显示稳定,无峡部裂 再手术选择6 腰椎管狭窄:病例1 ? MRI:L4-5椎间盘切除术后,腰椎管狭窄 再手术选择6 腰椎管狭窄:病例1 ? L4-5减压,固定,融合 再手术选择7 感染 ? ? ? 单纯椎间盘切除手术发病率:1% 后路内固定器械手术发病率:3.2%~7.2% 再手术感染危险性显著增大 ? ? ? ? 手术时间 暴露范围 纤维瘢痕 组织血运 再手术选择8 硬膜外纤维化:瘢痕形成 ? ? ? ? 术后3个月缓解期后再次出现症状 起病缓慢,活动后疼痛加重,体检无特异发现 少数压迫神经组织产生症状 诊断: ? ? 与临床症状的因果关系未确立 MRI增强T1相显示血管肉芽组织被增强 ? 治疗 ? ? 保守治疗:药物,封闭,理疗 不宜采用手术方法切除硬膜外瘢痕 ? 预防:术中仔细分离,双极电凝确切止血 再手术选择9 蛛网膜炎 ? ? ? ? 蛛网膜以纤维性渗出为主的炎症 蛛网膜轻度增厚乃至形成严重的粘连 危险因素:感染,硬膜撕裂,油性脊髓造影 脊髓造影分型: ? ? ? 神经根突起型 无神经根影的均匀型 蛛网膜的充盈缺损 ? ? 诊断:增强MRI,CTM 治疗:非手术治疗 再手术风险 ? ? ? ? ? ? 瘢痕形成 手术显露 感染 神经损伤 硬膜破裂 疗效 各种术式翻修疗效 ? ? 翻修术式 单纯腰椎减压 ? ? ? 病例 91 46 114 36 45 72 45 39 63 随访(月) 优良率% 24 54 41.2 36 29 51 28.2 48 88 45.1 69 69.2 56 47 26 82 72 89 Jonsson (1993) Herron (1994) Ozgen (1999) Lehmann (1981) Biondi (1990) Carpenter (1996) Bernard (1993) Stewart (1996) Curylo(2000) ? 腰椎融合+减压 ? ? ? ? 所有方式的翻修 ? ? ? 各种术式翻修疗效 ? ? ? ? ? ? 椎间盘突出等机械性因素疗效优于瘢痕形成、椎 管狭窄或者蛛网膜炎等非机械性因素 诉讼期间或与工作相关损伤患者疗效较差 再次翻修间隔18个月以上优于小于18月 融合优于单纯减压 正面影响因素 ? 年龄小,初期症状改善,恢复工作 吸烟,诉讼,工作补偿 负面影响因素 ? 再手术选择:慎重 ? ? ? ? ? 再次手术的效果与既往手术次数成反比 第二次手术有50%的成功机会 再次手术感染率明显增加 再次手术脊髓和神经损伤机会明显增加 多次手术更易使症状加重,而不是更好 谢谢大家! 答疑 经验是自己的好 ? 教训是别人的好 ? 脊柱侧弯好做,效果能控制,有影像证据! ? 不可能做一个好一个,85%好了的走了,正该 的!15%不好的,找你了。要有心理准备 ? 第二次手术成功率50%,别轻易做第二次 ? 多次手术病人体征不明确!有斗争经验 ? 椎体大部分缺失时,后路。必须固定上下 各两个椎体。 ? 做融合时主刀都走了。 ? 横突间融合:出血凶,不用怕,结扎血管, 做好骨床,植骨量要大。 ? 椎体融合:专用工具,确切切除终板 ? 椎间融合时,去除小关节 ? 骨性融合:三维CT。X光片:过伸过屈 屈 伸位滑移小于4MM,角度小于10度 ? ? 椎间盘切除术:神经根疼痛主要是因为化学因素 而不是压迫,术毕1000ML盐水冲洗 椎管狭窄:70岁,能走500米,带腰围,骑小三轮车:不 做! 如果只能走100米,如果必须做,做椎板减压 L2骨折,固定上下椎,不融合 椎间盘切除:术前如果稳定,不融合 骶部囊肿,CT下穿刺,注入**蛋白,自行消失,不需手 术 国产材料钢性太大,不随脊柱活动,不好 ? ? ? ? ? ? 脊髓段的损伤,不能从后往前够,也不能从 前往后够,只能分开做。 ? 间盘术后影像学检查,无意义,自找麻烦 ?