门诊大额疾病申报材料
请将材料按时送达人事处,由专管员统一报送山西省医保中心
受理时间:每季度第三月15—20日
提交材料:1.病历复印件
2.诊断建议书
3.《大额疾病审批表》
4.单位介绍信
5.两张一寸红底照片
门诊大额疾病具体流程
1恶性肿瘤、2尿毒症透析、3器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、4慢性肺源性心脏病、5活动性结核病、6脑血管病后遗症致神经功能缺损、7心肌梗死(塞)、8慢性中(重)度病毒性肝炎、9高血压III级高危及极高危、10糖尿病合并并发症、11血友病、12慢性再生障碍性贫血、13系统性红斑狼疮、14重度精神分裂症、15类风湿关节炎、16强直性脊柱炎、17原发性肾病综合征、18冠心病(除外心肌梗死)冠脉支架术后、19重症肌无力、20帕金森病。。
(一)申报程序
参保人员凭单位介绍信、社会保障卡、诊疗手册、病历复印件(含病历首页、入院记录、出院小结、相关检查化验结果、医嘱、必要时体温单)及近二个月内相关化验检查资料(辅助检查资料报告单、化验结果单等)原件,向具有资质的三级甲等定点医院医疗保险管理部门提出申请,由鉴定医院副主任以上医师开具诊断书建议书,医院医疗管理部门填写《大额疾病审批表》及审核意见报省医保中心审定后,发给《大额疾病诊疗手册》。(三级甲等定点医院是指三级甲等综合医院和三级甲等专科医院。其中,三级甲等专科医院只认定相应的门诊大额疾病病种)
(二)鉴定程序
参保单位专管员将上述资料按规定时间(每季度第二、三月21—25日)报送省医保中心,经初步审核后,提请省直门诊大额疾病鉴定组鉴定(每季度第一月),经鉴定通过后,发给患者《门诊大额疾病诊疗手册》。恶性肿瘤、尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂的审批周期为按月审批。
(三)医疗待遇
1、门诊大额疾病享受医疗待遇的时间,从审核小组鉴定通过之日的次月起开始。
2、医保统筹基金支付门诊大额疾病患者门诊医疗费用,要符合《省直管单位门诊大额疾病用药、检查及治疗项目支付范围》。
3、门诊大额疾病患者当年发生的符合规定的医保统筹基金最高支付限额内的医疗费用,统筹基金支付70%,个人自付30%。尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂的费用,统筹基金支付比例75%。
4、享受公务员医疗费用补助的门诊大额疾病患者,当年发生的符合规定的门诊医疗费用,在医保统筹基金最高支付限额内的部分,一般人员补助18%,医疗照顾人员补助20%;超过统筹基金最高支付限额以上的部分,在公务员医疗补助最高限额之内,一般人员补助90%,医疗照顾人员补助92%;未享受公务员医疗费用补助的门诊大额疾病患者,按有关规定执行。
5、门诊大额疾病待遇复审时间按规定执行,符合退出条件的停止其享受门诊大额疾病医疗待遇。