腰椎穿刺术(lumbar puncture)是临床基本操作之一,对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值。
适应证
1. 怀疑中枢神经系统感染
对多数儿童,急诊行腰椎穿刺是为了获取脑脊液以评估可能的中枢神经系统感染。
延迟使用恰当的抗菌素可能导致细菌性脑膜炎的恶化,因此,临床高度怀疑细菌性脑膜炎或疱疹性脑炎时推荐经验性抗生素治疗。早期治疗可以改善这些疾病的预后。尽管抗菌素治疗可能影响脑脊液培养的敏感性,但对其他化验如脑脊液白细胞计数、革兰氏染色、聚合酶链式反应等均无影响。
血培养在细菌性脑膜炎患者中阳性率可达 50% 以上,血培养应在抗菌素应用之前进行,对怀疑脑膜炎的患儿应尽早开始抗菌素治疗。
2. 怀疑蛛网膜下腔出血
评估自发性蛛网膜下腔出血也是急诊腰穿的适应证。所有怀疑蛛网膜下腔出血的儿童都应首先进行 CT 扫描,当扫描结果不能明确诊断时应行腰穿检查。
3. 其他:其他指征包括输注化疗药物、脊髓造影时输造影剂、评估各种神经系统疾病(如正常压力脑积水、格林-巴利综合征)以及原发性颅内压增高时放脑脊液治疗。
禁忌证
腰椎穿刺的禁忌证分绝对和相对禁忌证,颅内压增高是绝对禁忌证。有出血倾向的患者或心肺功能不稳定的,腰穿是相对禁忌证。对一个怀疑细菌性脑膜炎的心肺功能不稳定的患者,应给予血培养和抗菌素,待状态稳定后再行腰穿。
特殊的禁忌证:
1. 颅内压增高
颅内压增高的儿童做腰穿有脑疝的危险。因此,对所有颅内压增高包括有脑脓肿危险因素的患儿应做头颅 CT。
2. 出血倾向
对血小板减少或凝血因子缺乏的患者行腰穿安全性的证据有限,因为存在硬膜下或硬膜外血肿形成的风险,我们通常不建议以下凝血障碍的患者行腰穿检查:有活动性出血;严重血小板减少(血小板计数1.4。如果必须进行腰穿检查,建议咨询血液病专家,做腰穿前纠正凝血异常。
所有病例均应权衡腰穿的相对危险和潜在受益。需要做腰穿但出血风险高的患者,应在透视下操作以减少小血管损伤的机会。
3. 心肺功能不稳定:不能耐受腰穿的患者,不应因此延迟抗菌素治疗。
4. 穿刺部位软组织感染
准备工作
1. 评估
(1)下列疾病的儿童可能有颅内高压,应在腰穿前先做 CT 检查:①精神状态改变;②神经系统定位体征;③视乳头水