外伤费用报销承诺书 患者姓名 身份证号码 社保编码: 联系电话: 外伤发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认: 一、是否有责任方 ( ) 二、是否对赔偿事宜进行协商 ( ) 三、是否得到相应赔偿 ( ) 四、是否在工作时间发生外伤 ( ) 五、是否在工作场所内发生外伤 ( ) 六、是否因工作原因受到伤害 ( ) 现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚 作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人签字: 年月日篇二:承诺书(外伤) 附表 4 承诺书患者____,性别__,出生日期________,合作医疗证号__ _________,户主____。我与患者关系为____,患者现因__ __________________________________ _________________________。本人承诺:所述情况 属实,愿承担一切责任。 承诺人: 年月日附表 5 协查函_______村委会: 兹有贵村委会____村(组)村民____,因________________ __在________医治,需进行新农合报销。