疫苗接种记录申请　09/16/2019　尽可能用英文填写信息。请以正楷填写清楚。　申请人信息(您索取其记录的人员信息)　名字　中间名　姓氏　出生性别　男女是否出生在纽约市?　是否出生日期(月、日、年)　Medicaid　编号(如果适用)　电话号码　传真(如果您通过传真申请记录)　地址　楼栋　城市　州　邮编　申请人出生医院名称　医疗服务提供者姓名　医疗服务提供者电话号码　申请人母亲信息　母亲名字　母亲婚前姓氏　(首次结婚前的姓氏)　母亲出生日期(月、日、年)　父母信息(如果申请人未成年,请选择您与孩子的关系。)　母亲　父亲　监护人　其他(请说明)　名字　姓氏　电子邮件地址　主要语言(如果不是英语)　兹证明我是孩子的父母、监护人或对孩子负有抚养或监护责任的人员,以上所述为孩子信息,用于搜索疫苗接种记录,因此,我有　权查看这些信息;或这些信息与我本人有关。我明白向纽约市健康与心理卫生局递交伪造、虚假或有误导性的信息违反《纽约市卫　生法典》第3.19　节。我也明白根据《纽约市卫生法典》第3.11　节,任何违反此类法规的行为将每项最高　2,000　美元的民事处罚。　申请人或父母签名(如果申请人未成年)　日期　有关详细信息,或索取此表格打印副本,请致电　311,访问　nyc.gov/health/cir　或发送电子邮件至　cir@health.nyc.gov。　通过邮件或传真索取记录的说明:　1.　填写申请表。　2.　附上有效且有照片的　ID　副本,　例如　IDNYC　卡、驾驶执照或　护照。　3.　请将填写完毕的申请表和　ID　副　本邮寄到:　NYC　DOHMH　Citywide　Immunization　Registry　42-09　28th　Street,　5th　Fl.,　CN　21　LIC,　NY　11101-4132　或将其传真至　347-396-8840。　请勿通过电子邮件发送申请表。　如果您通过邮寄递交申请表,您　将在十个工作日内收到回复,如　果您通过传真递交申请表,您将　在两个工作日内收到回复。　We　help　you　call　the　shots!　仅限官方使用　Form　Received　on　　Status　of　Request:　☐Record　Sent　on　　☐Record　Not　Found　☐Record　Found,　No　Vaccines　☐