骨髓病理 ? 南京医科大学第一附属医院 ? 江苏省人民医院 ? 血液科 血液病理的特点 ? 多种检测方法,分析不同数据,系统化的整合 一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科 大胆假设,小心求证 ? ? I. 骨髓病理的基本原则 ? 骨髓是一个“液体”型的器官,没有明显的大体解剖 的要求: ? 大小,颜色,特征 ? 骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中 需要大量的辅助检查 ? 血液病理的诊断要求: ? ? 病史 形态学: 结构:骨髓活检 ? 细胞学:骨髓涂片 ? 骨髓血凝块 ? ? 免疫分型: ? 流式细胞或免疫组化 ? 遗传学和FISH 分子生物学 ? 免疫分型 ? 流式细胞学 ? 诊断性检查 急性白血病 ? 小B细胞淋巴瘤 ? 多发性骨髓瘤 ? 微小残留病变 (MRD) ? ? 辅助性检查 ? ? ? DLBCL T细胞淋巴瘤 MDS的异常表达 ? 免疫组化 ? 骨髓干抽,未提供流式样品,特殊抗体(cyclin D1), 与形态 学的相关性 遗传学/分子病理检查 ? 遗传学检查 ? ? 遗传学可以提供克隆型的证据 (MDS) 影响疾病的分类 ? 分子病理 ? ? ? ? 可以验证遗传学的发现 比遗传学和FISH更加敏感 不能在脱钙后的样品上进行 改变疾病的预后及分类 (尤其是2008WHO分类) II 骨髓的结构 骨质 ? 髓质 ? 间充质 ? 骨髓:骨质 ? 胚胎外的造血局限于骨髓: ? 成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 颅骨,椎骨,肋骨,锁骨,胸骨,髂 骨等 ? 骨的组成包括皮质骨和小梁骨 ? ? ? 外围的皮质骨 (cortical bone) 内部的小梁骨 (trabecular bone). 组织学描述: ? Woven bone vs lamellar bone ? 骨骼处于动态的再生过程中,尤 其是小梁骨。 骨髓:髓质 ? ? ? 红骨髓:造血细胞 黄骨髓:脂肪细胞 骨髓的增生程度是与年龄相关的 ? ? 成年人: 1-年龄% (±10-20%) 儿童: ? ? ? <1 1-5 >5 80-100% 60-80% 60±15% ? 如何估算有大量假象的骨髓增生 度: ? ? 1 – 脂肪% 避开皮质骨下的位置. III 骨髓的病理分析 活检: ? 骨髓凝血块: ? 骨髓涂片: ? 结构 无法取骨髓组织,如儿童 细胞学 造血细胞的结构 ? 增生程度 (Cellularity) ? 造血成分的结构: ? ? ? 幼稚粒细胞倾向聚集小梁骨周围 红系幼稚细胞倾向于成团而聚 巨核细胞单个存在并表现为按顺序成熟 ? 特殊染色: ? ? ? PAS 网状纤维 铁染色 增生程度 ? ? ? 通过活检检查最准确 具有主观性 表达方式: ? 造血细胞/总细胞 ? 皮质骨下的区域为低增生区, 不宜于评价增生程度 增生程度随年龄递降,并明 显表现在儿童期。在成年期 相对稳定,到老年期又有明 显减少 ? 红系细胞 ? 占有核细胞的20-25% 在低氧状态下可增加到正常状态 的5-7倍 ? ? 红系细胞聚集成团,远离小梁骨, 并具有特殊的形态学特点 髓系细胞 ? ? 占有核细胞的50-70% 在感染/炎症等发生时,可以快 速增生达10倍以上 ? 幼稚粒细胞聚集于血管周围和小 梁骨周围,而成熟粒细胞位于中 心区域 ALIP ? 巨核细胞 ? ? ? ? ? 占有核细胞的~1% 位于髓窦附近 2-4/高倍镜下 活检上的评价最为准确, 幼稚/小巨核细胞很难发现 淋巴细胞 ? ? ? ? 淋巴细胞在儿童的骨髓中可占到30-60% ,有的具有原始细胞的特点, 被称作hematogones (成血细胞,B系祖细胞) 成人中的淋巴细胞<20%. 淋巴小结 异常淋巴细胞的聚集,与良性淋巴结界区别 (部位,有无生发中心, 免疫组化) ‘骨髓纤维化’ 或 “骨髓的纤维化增加” ? 描述性词汇,定义为增加的网状纤维 变) 或胶原纤维(不可逆改变) ? reticulin and trichrome 染色 (可逆性改 ? 非常广泛的鉴别诊断: 任何髓系肿瘤 淋巴瘤 (尤其是毛细胞性白血病) ? 转移肿瘤 ? 炎症性疾病 (自我免疫性疾病,感染尤其是HIV) ? MDS ? MPN ? 原发性骨髓纤维化Primary myelofibrosis ? ? 造血细胞的细胞学 三系造血成分的成熟 ? 计数及分类 ? 如果没有活检,可替代性用于增生程度的评估 ? 转移性肿瘤的评估 ? 骨髓涂片:计数及分类 各系分别计数,M:E 比率. ? 百分比要与增生度相结合. ? 要在不同区域甚至不同涂片来评估,才能具有代表性. ? 成年人骨髓细胞的正常值 细胞类型 原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核/中性粒 嗜酸性粒细胞及前体 嗜碱性粒细胞及前体 单核细胞 有核红细胞 淋巴细胞 浆细胞 正常范围 (%) 0-3 2-8 10-13 10-15 25-40 1-3 0-1 0-1 15-25 10-15 0-1 正常骨髓细胞的形态学 Myeloblast Lymphoblast Monoblast Promyelocyte 原始粒细胞 原始红细胞 AML M5b 幼稚单核细胞 原始单核细胞 骨髓中的其他细胞 IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 ? 血细胞减少 ? 营养性贫血还是MDS 血细胞增多 ? 副蛋白血症 ? 肿瘤分期 ? MPN VS. MDS 有效造血 MPN 骨髓增生活跃 ? 正常的细胞形态 ? 血细胞增多 ? 器官肿大 ? 无效造血 MDS MDS/ MPN 骨髓增生活跃 ? 异常的细胞形态 ? 血细胞减少 ? 无器官肿大 ? MDS: 结构异常 红系异常 ‘发芽酵母’ ?巨幼细胞性改变 (核/浆发育失衡) ?空泡形成 ?双核仁,核出芽,核膜不规则 髓系异常增生 ‘Pince-nez’ 正常中性粒 ?假的Pelger-Huet核 ?和分叶过多或者异常核形 ?颗粒减少,增多,或异常颗粒 巨核细胞的异常增生 ?细胞变小 ?核形的简单化 ?核小叶之间的分离 铁粒幼细胞贫血 SIDEROBLASTIC ANEMIA ? 遗传性铁粒幼细胞性贫血 ? ? ? 伴X染色体遗传 (ALA合酶缺陷) 常染色体遗传 线粒体损伤 ? 获得性铁粒幼细胞性贫血 ? ? 原发性: MDS 继发性: ? ? ? ? ? 有毒因素:酒精、铅、锌中毒 药物因素:抗结核药物(异烟肼,吡嗪 酰胺, 环丝氨酸),氯霉素,青霉胺 营养因素:维生素B6、铜缺乏 慢性疾病:炎症、感染、癌症。 低温 MDS的辅助检查 ? 可以用于确诊的异常遗传学结果 ? ? 典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q), del(17q) 有些只是具有轻度形态学改变的MDS病例 ? 无遗传学异常不能排除MDS ? 流式细胞学可以检测MDS中髓系抗原的异常 表达 MDS分类 疾病 难治性血细胞减少伴单系发育 异常(RCUD) 难治性贫血伴环形铁粒幼细胞 (RARS) 难治性血细胞减少伴多系发育 异常(RCMD) 难治性血细胞减少伴多系发育 异常和环形铁粒幼细胞 难治性贫血伴原始细胞过多-1 (RAEB-1) 难治性贫血伴原始细胞过多-2 (RAEB-2) MDS伴孤立性5q骨髓增生异常综合征,不能分 类(MDS-U) 外周血所见 仅血细胞减少 仅贫血 两系或全血细胞减 少 两系或全血细胞减 少 一系或多系血细胞 减少 一系或多系血细胞 减少 贫血,血小板计数 常增高 一系或多系血细胞 减少 影响系列 仅一个系列 仅红系 两系或三系 两系或三系 原始细胞 (%) <5% <5% <5% <5% 环形铁粒幼 细胞(%) <15% >15% <15% >15% 生存期(月) 66 72 33 33 一系或多系 5-9% 骨髓 <5% 外周 血 10-19% 骨 髓;5-19% 外周血 <5% <5% 有或无 18 一系或多系 有或无 10 巨核细胞显 著增多 单系列 有或无 有或无 37+ 未知 容易误诊为MDS的几种情况 药物 ? 有毒物质 ? ? ? 接触砷或重金属 酗酒 维生素B12,叶酸,铜缺乏 ? 病毒感染 ? ? HIV, HCV 自身免疫病 ? 血红蛋白病 ? 肿瘤 ? ? ? 累及骨髓 (如骨髓瘤,毛细胞白血病) 髓外其他部位实体瘤引起的骨髓MDS样改变 IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 血细胞减少 ? 血细胞增多 ? ? ? MPN还是反应性增多 副蛋白血症 ? 临床分期所需 MPN ? 慢性粒细胞白血病 (CML) ? 真性红细胞增多症 (P Vera) ? 原发性血小板增多症 (ET) ? 原发性骨髓纤维化 (慢性特发性) ? 少见病理类型 ? ? ? ? 慢性中性粒细胞白血病 慢性嗜酸粒细胞白血病,非特指型 (高嗜酸粒细胞 综合征) 肥大细胞增生症 骨髓增殖性肿瘤,不能分类 血象增高的骨髓检查 ? 白细胞增多 ? CML仅能用分子学的方法诊断 (bcr/abl) PV的诊断应以临床诊断标准为基础 需要鉴别 MPN, MPN/MDS 重叠综合征, MDS (5q综合征), 反应性血小板增多 骨髓形态学对于巨核细胞的评估非常有帮助。 ? 红细胞增多 ? ? 血小板增多 ? ? IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 血细胞减少 ? 血细胞增多 ? 副蛋白血症 又称单克隆免疫球蛋白血症 ? 临床分期所需 ? 骨髓中副蛋白所见 病理所见 浆细胞骨髓瘤 NHL 百分率 33% 10% 不能诊断的浆细胞骨髓瘤 57% 副蛋白的类型和水平提供了有用的线索 ? 副蛋白水平升高更可能见到骨髓有意义的改变 ? 副蛋白的类型与疾病类型相关 ? ? IgM副蛋白 ? 淋巴浆细胞淋巴瘤或其他B细胞淋巴瘤, MM中少见 MM or B细胞淋巴瘤, 淋巴浆细胞淋巴瘤中少见 IgG, IgA, IgD 副蛋白 ? 70例MM患者,肿瘤细胞在骨髓 病理,涂片及流式细胞检测中的 比较 骨髓病理 骨髓涂片 流式细胞 骨髓瘤细 59.50%± 26.29%± 7.20%± 29.70% 22.01% 10.92% 胞比例 免疫组化 ? 是免疫学与组织化学相结合的一个分支学 科。 ? 特异性抗体(一抗)与组织中相应抗原反 应后,加入酶标记的第二抗体,形成抗原抗体-酶标抗体复合物,用所标记的酶的底 物与酶反应生成有色产物,产物生成的部 位即抗原所在部位。 ? 在显微镜下,达到确定细胞成分,定位准 确,定性可靠,定量可能的目的 免疫组化标本的来源 ? 石蜡包埋组织切片 保存时间长,回顾性诊断 ? 细胞涂片 外周血,骨髓,胸水,腹水等 迅速,保存时间短 结果判定 ? 对HE切片有初步认识,明确病变区域 及细胞形态特点 ? 阳性强弱 DAB强阳性为棕褐色,弱阳 性为淡黄色 ? 阳性细胞分布 散在,灶性及弥漫性, 可作为某些淋巴瘤分型的重要依据。 散在阳性 小片阳性 灶性阳性 弥漫阳性 + ++ +++ ++++ 免疫组化的应用 ? 主要用于淋巴造血系统的诊断,鉴别诊 断及免疫分型 ? 髓系肿瘤免疫表型分化阶段不如淋系的 明显,所以髓系肿瘤主要依靠血象,骨 髓象及遗传检查进行鉴别 取材要求 ? 1.骨髓长度1.5CM及以上(2-2.5CM) ? 2.取出后放置于装有固定液的EP管内送 检。 3137例骨髓活检标本分析 长度 ≥2.0cm 1.5-2.0cm 1-1.5cm 0.5-1cm 例数 28 234 1234 1291 百分比 0.9% 7.5% 39.3% 41.1% <0.5cm 350 11.2% 骨&骨髓活检针 BIOMID BM & BIOMID BM II Biomid BM Biomid BM II 骨&骨髓活检针 BIOSYSTEM II 骨穿针产品机理 该针是同轴套管针,由 针体及手柄构成。手持 该针穿透骨皮质,达到 骨髓腔,取出针芯后, 连接标准注射器抽取骨 髓细胞,供细胞学病理 诊断使用。 ISAN骨穿针 临床优势 ? 与传统复用型骨穿包比较 一次性使用杜绝交叉感染 ? 防止潜在的病毒传播,导致患者体质下降 而发生的并发症,从而预防可能发生的高 额诊治费用 ? 减轻医护人员的劳动强度,提高工作效率 ? 减少科室材料成本,平衡药械费用比例 ? 骨&骨髓活检针 特性 特制Trocar针头、高性能不锈钢材质 圆锥形、锋利梅花状5面切割套管 临床优势 保证针尖和套管坚硬、锋利,微创穿刺, 快速采集高品质样本 圆锥形套管保证样本向下滑出,从而可以 快速采集更多样本;梅花刀省力,同时保 证样品质量,提高诊断准确率 配有样本推取针、推样引导器、手柄帽 便于取出样本,保护医生操作安全 新一代产品带S装置 注射器接口 一次性产品 彩色规格标识 保证样本根部离断,确保取样成功 可先用于抽吸骨髓,一针两用 保证医患安全 便于确认规格 双针技术与单针技术 ? 双针技术: 先用骨穿针抽取骨髓,供涂片做细胞学病理;再用骨 髓活检针取骨髓组织,供切片做组织学病理 ? 单针技术: 用骨髓活检针,先行骨穿,再行骨活检。 ? 抽吸先做:因为如果骨/骨髓组织附于针的管腔内可 能导致血栓形成,从而干扰,不能获得满意的细胞 学涂片 ? 骨穿与骨活检应向不同的方向取样,以保证样品质 量,获得最高阳性率