昨天刚做完一台手术,病人CT发现左肝低密度灶,肝内胆管扩张,但是并没有发现结石;但是磁共振却发现扩张的胆管内有大量结石。那么这到底是怎么回事呢?术中发现,这个所谓的低密度灶就是扩张的胆管,而在扩张的胆管内,可见大量泥沙样结石,原因是左肝开口堵塞了胆汁不能通畅流出,导致胆泥沉积,形成结石。CT上看不到结石是因为结石成泥沙样,密度较低,可以透过X线,因此在CT片上不能显影。
我们知道,胆石病包括胆囊结石,胆总管结石,肝内胆管结石;要说治疗最困难也是最复杂的就是肝内胆管结石。那么肝内胆管结石是怎么形成的呢?主要有以下几个原因:
一是感染:胆管内细菌感染导致胆汁浓度及成分的改变,;另外炎性细胞、脱落的上皮细胞均参与肝内胆管结石的形成,还有一个原因就是寄生虫也是肝内胆管结石形成的一个重要因素,另外胆管狭窄导致胆汁流出不畅胆泥沉积也是肝内胆管结石形成的原因。
在肝内胆管结石的诊断主要通过CT或者磁共振,以往的彩超检查在面临一些较小的肝内胆管结石往往不容易区分。门诊上,经常看到病人拿着彩超报告单就诊,说是肝内胆管结石。其实在临床上孤零零的一颗肝内胆管结石且不超过1cm的情况很少见,这种情况往往是肝内高密度灶或者钙化灶,在彩超下面被当成肝内胆管结石,一般我们复查CT可以明确诊断,但在上述情况下还是需要结合磁共振来明确诊断。
肝内胆管结石表现也是多种多样,不同部位,不同多少的结石表现是不一样的。大多数肝内胆管结石早期往往没有临床表现,病人不查体根本不会发现。如果发生梗阻后可能会发生黄疸,胆红素升高;急性期会出现胆管炎的表现,或者不同程度的Charcot三联征(疼痛、寒战发热、黄疸),多数可能是合并的肝外胆管结石所致。如果结石堵塞了某一支胆管的开口部位,会导致汇集到这一支胆管的肝脏组织萎缩,或者这一支胆管极度扩张形成胆管囊肿。
那么肝内胆管结石有哪些治疗方法呢?黄志强院士曾经说过去除病灶,解除梗阻,取尽结石,通畅引流,这是肝内胆管结石最基本治疗原则。
而在临床上要根据不同结石的不同部位,结石的大小,结石的多少,是否有肝脏病变来决定治疗方案。
如果结石只是位于肝内胆管左右分支部位,或者合并胆总管结石,尚未造成肝脏病变,那么我们可以通过ERCP技术,经口经十二指肠在十二指肠镜下取出结石,当然这需要高超的技术。
还有一种情况,肝内胆管结石位于某