右颈内静脉穿刺置管术的应用 1、颈内静脉的解剖及穿刺路径的选择 2、具体穿刺方法 3、深静脉置管术的并发症和预防 4、注意事项 5、失误防范 6、深静脉置管术进展 7、超声引导下颈内静脉置管视频演示 在深静脉置管术穿刺点选择中,目前临 床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静 脉,而从众多书籍和文章的统计结果来看, 麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管,外 科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论 选何进路,安全性和成功率都是我们最为 关心的问题。 颈内静脉解剖 ? 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干,在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦,伴随颈 内动脉下降,初在该动脉之背侧,后达其外侧,向下与颈总动脉(偏内)、迷走 神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成 头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉 的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段,甲状软骨上缘水平以下再分成 中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定,其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距 离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm,后缘与颈内静脉上、中、下段的中点 的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大,其内有一对 静脉瓣,可防止头臂静脉中的血液逆流。 一、选择右颈内静脉穿刺原因 ? 右颈内静脉解剖位置较固定,体表解剖标志较为 明显,包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在 多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。 ? 右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直,也便于 行右心腔内的置管术,无穿破胸导管致胸导管淋 巴液漏的危险。 ? 成功率可高达90%~99%。 ? 位于患者头部,给麻醉医生的术中用药,中心静 脉压(CVP)的监测和管理提供了方便。 二、穿刺置管方法 ? 前侧径路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘,触及颈总动 脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针, 针尖指向同侧乳头,针轴与冠状面呈30°~40°角,一般刺入2~ 3cm即入颈内静脉。(此进路造成气胸的不多,但易误入颈总动脉) ? 中央径路:锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点. 颈内静脉正好位于三角行的中心位置,约锁骨上3-5cm,针尖指向同 侧乳头,针干与皮肤呈30°。一般选择中路,此点可直接触及颈总动 脉,不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 ? 后侧径路 :在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点,约锁骨上5cm处 进针,针轴一般保持水平位,针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸 骨上切迹。(针尖不宜过度向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿 入气管内。) 后路 中路 前路 1. 患者去枕仰卧位,最 好头低15°~30° (Trendelenburg体位),以保持静脉充 盈和减少空气栓塞的 危险性,头转向对侧。 2、颈部皮肤消毒,术者 穿无菌手术衣及手 套,铺无菌单,显露 胸骨上切迹、锁骨、 胸锁乳突肌侧缘和下 颌骨下缘。检查导管 完好性和各腔通透性 3、确定穿刺点(常用中间径 路,路定位于胸锁乳突肌 胸骨头、锁骨头及锁骨 形成的三角顶点,环状 软骨水平定位,距锁骨 上3~4横指以上。) 。 4、穿刺针进入皮肤后保 持负压,直至回抽出 静脉血。 5、从注射器侧边导丝口 插入引导丝. 6、导丝进入导丝口2大 格后,边进导丝边拔 出注射器。 (导丝一 般体外保留约40cm) 7、绷紧皮肤,沿引导丝 插入扩张管,轻轻旋 转扩张管扩张皮肤。 8、沿引导丝插入导管 (成人置管深度一般 以13~15cm为宜)。 亦可根据公式: ? 身高>100cm,深度= 身高/10 -2; ? 身高