项目 3 原发性高血压病人 的护理 【概要】原发性高血压是以血压升高 为主要临床表现伴或不伴有多种心血管 危险因素的综合征,通常简称为高血压。 高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因 和危险因素,影响重要脏器,如心,脑、 肾的结构与功能,最终导致这些器官的功 能衰竭,迄今仍是心血管疾病死亡的主要 原因之一。 目前,我国采用高血压定义为收缩压 ≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg, 根据血压升高水平,又进一步将高血压分 为 1~3 级。 典型症状: 头晕和头痛 (此为高血压 最多见的脑部 症状) 通过问诊获得症状 (见学习提示 3-1) 任 务 一 : 护 理 评 估 后期有靶器官 损害表现 病人收缩压为 270mmHg,心悸、视 力模糊,请问发生了 什么情况?(见学习 1 提示 3-2 及 3-14) 学习提示 3-1 问诊, 评估促使患者就诊的主要症状和患病时间: 评估内 容包括(1)家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑 卒中或肾脏病的家族史; (2)病程:患高血压的时间,血压最高水平,是否 接受过降压治疗及其疗效与副作用; (3)症状及既往史:目前及既往有无冠 心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、等症 状及治疗情况; (4)有无提示继发性高血压的症状:例如肾炎史或贫血史, 提示肾实质性高血压; (5)生活方式:膳食脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数, 体力活动量以及体重变化等情况; (6)心理社会因素:包括家庭情况、工作 环境、文化程度及有无精神创伤史。 2.注意评估患者疼痛的程度、持续时间、是否伴有头晕、耳鸣、恶心、 呕吐等症状。 学习提示 3-2 随病程进展,血压持久升高可出现心、脑、肾、血管 等靶器官受损的表现。 3-2 表 1 并发症 靶器官 心脏 脑 肾 与加速的动脉粥样硬化有关(表现) 心绞痛、心肌梗死 短暂性缺血性发作、脑血栓形成 肾血管病(加重高血压) 与高血压本身有关 心力衰竭 脑溢血 肾细小动脉硬化、肾功 能衰竭 动脉 阻塞性病变 主动脉夹层 主动脉夹层瘤是主动脉内膜撕裂,主动脉腔血液在血压驱动下经内膜撕裂口 2 进入主动脉壁中层,将主动脉壁分离并形成假腔。这是一种死亡率极高的急 性大血管疾 动脉压增高时的切应力和侧壁压力改变造成血管内膜损伤, 同时血压升高促使血浆脂质渗入血管内膜细胞,因此引起血小板聚积和平滑 肌细胞增生,发生动脉粥样硬化 典型体征 任 务 一 : 护 理 评 估 怎样才能使测得的血压 准确可靠呢? (见学习提 示 2-3)血压水平是怎样 定义的?(见学习提示 2-4) 血压升高 你知道高血压病人心血 管危险分层标准吗(见 学习提示 2-5) 学习提示 3-3 血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效 的主要手段 1、选择符合计量标准的水银柱血压计,或者经过验证(BHS 和 AAMI、ESH)的电子血压计。2 使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应 包裹 80%上臂。 大多数成年人的臂围 25cm-35cm, 可使用气囊长 22cm-26cm、 宽 12cm 的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格:长 22cm,宽 12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用 小规格气囊袖带。3 测血压前,受试者应至少坐位安静休息 5 分钟,30 分 钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。遵循四定原则:定时间、定体位、定 3 部位、定血压计;测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平;若发现血压听 不清或异常时,应重测;先驱净袖内空气,使汞柱降至“0” ,休息片刻再 测量。可疑者重复多次测量。2.注意测量血压的环境要安静。协助病人穿 脱衣袖动作要轻柔,冬天注意别冻着病人,这些你做到了吗? 学习提示 3-4 根据症状首先考虑疾病的范围是高血压, 其共性是血 压升高,但各级高血压水平的定义是不一样的(表 1) 。 3-4 表 2 血压水平的定义和分类 类 正常血压 正常高值 高血压 1 级高血压(轻度) 2 级高血压(中度) 3 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 别 收缩压(mmHg) <120 120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 舒张压(mmHg) <80 80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90 学习提示 3-5 3-5 表 3 高血压病人心血管危险分层标准 危险因素和病史 1级 无其他危险因素 1~2 个危险因素 3 个以上危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床状况 低危 中危 高危 高危 血压水平 2级 中危 中危 高危 高危 3级 高危 高危 高危 高危 4 实验室检查 方法: 实验室 检 查 ,影 像 学 检 查, 眼 底检查 实验室检查给了你什么 启发? (见学习提示 3-6) 任 务 一 : 护 理 评 估 疾病判断 高血压病 综合分析病人的症状、 体 征、 实验室检查结果, 我 们可以初步得出高血压 的判断。 高血压是常见疾病, 看看 自己身边患高血压的患 者,他们有哪些什么症 状, 血压处于哪一水平? 5 学习提示 3-6 实验室检查:早期无异常,后期可有部分阳性结果(如有蛋白 尿、血尿、管型尿,血尿素氮、肌酐增高,血清总胆固醇、甘油三 酯升高等);24 小时动态血压监测可直接观察到血压的变化;当血 压长期处于一个高水平时, 影像学检查可显示左心室增大, 眼底检 查可显示视网膜动脉痉挛、 狭窄、 眼底出血、 渗出及视神经盘水肿。 你掌握了高血压相关阳性体征吗?你能根据检查判断哪些靶器官 受损害了吗?同学们根据这些检查结果, 可以判断出患者患了高血 压。 任 务 一 : 护 理 评 估 反思与自我评价: 1.通过评估症状、体征、实验室检查结果以 后,高血压的诊断是否成立?可以通过与医生合 作校正自己对疾病的判断。 2.通过与患者交流,评估患者对高血压相关 知识的了解情况,有无紧张、焦虑等等。 3.你掌握了高血压的评估方法和内容了吗? 4.护理评估的方法你会了吗?如果换个病人 你能进行护理评估吗? 6 任 务 二 : 护 理 问 题 头 痛 、有 受 伤的危险 潜 在 并 发 症 、 知识 缺 乏 通过对本患者护理评估, 请你按程度,由重到轻, 把存在的护理问题依次 排序。 提示: 每个患者的 情况不一, 护理问题也不 一样的, 用所学知识去好 好评估吧 请你对应写出引起该护 理问题的明确原因 (见学 习提示 3-7) 。 7 学习提示 3-7 不同个案、不同病期有不同的护理问题。临 床常见的护理问题见表 3。 3-7 表 4 护理问题 项目 慢性疼痛 有受伤的危险 知识的缺乏 焦虑 潜在并发症 与血压升高有关 与头昏、视力模糊、意识障碍或发生体位性 低血压有关 缺乏高血压饮食、药物治疗有关知识 与血压控制不满意,已发生并发症有关 高血压急症 脑卒中 相关因素 任 务 二 : 护 理 问 题 反思与自我评价: 1.存在的护理问题基本都考虑到了吗? 2.主要问题、次要问题区分了吗? 3.引起该护理问题的原因是否都明确? 4.在不同患者或同一患者、疾病的不同阶段、曾 经有无治疗等情况下, 存在的护理问题可以不同, 你 注意到这个问题了吗? 5.对于特殊情况的患者,评估、找问题,是否还 有其他方法? 8 心理护理: 应根据具体病人的心理 特点与问题运用适合的 方法(见学习提示 3-8) 。 任 务 三 : 护 理 措 施 缓解焦虑 你知道怎样取得有效的 心理护理吗 (见学习提示 3-9) 。 工作中注意保护病人隐 私(见学习提示 3-10) 。 心理护理提示:1.知晓人际沟通 的方法和技巧。2.明确产生心理 问题的原因,对因护理。3.要勇 于打破年龄、 阅历、 知识等局限, 在老师带领下逐渐学会进行心 理疏导。 9 学习提示 3-8 通常是与患者交流,倾听感受,为她讲解高血压的基 本知识,告诉护理的主要措施,指导病人学会自我调节,使用放松 技术,如心理训练、音乐治疗和缓慢呼吸等,让病人信任并配合治 疗与护理。如果允许,病友之间相互交流,也是一种办法。你试着 与患者交流吧! 学习提示 3-9 为保证心理护理有效,要注意一些工作细节,如 1. 仪态端庄、 态度和蔼、 讲解正确、 举例恰当等;2.耐心倾听患者感受, 有同情心、怜悯心,要让患者亲近你。3.注意沟通技巧,语言通俗易 懂。结合本例患者,你将如何开展工作?你可以先看老师是如何工 作的,然后模仿,最后自己独立工作。试试吧! 学习提示 3-10 注意道德、伦理、习俗、文化等因素,保护患者隐 私。你可以从这些方面入手:1.诊室清洁舒适,谈话回避闲杂人员; 2.检查、操作规范、认真,动作轻柔,注意保护患者;3.不与无关人 员谈及患者病情;4.其他。相信你能做到! 10 疾病护理: 1.休 息 如何根据病人的具体情况 进行休息指导 (见学习提示 3-11) 。 任 务 三 : 护 理 措 施 2.运 动 如何用通俗易懂的语言介绍 运动的重要性及具体的做法 (见学习提示 3-12) 。 3.饮 食 主要是指导患者减少钠盐摄 入,增加钾盐摄入,嘱病人 禁烟、不过量饮酒(见学习 提示 3-13) 11 学习提示 3-11 初期或症状不明显:环境安静、避光、动作轻巧、 生活规律、劳逸结合、充分睡眠、减少工作。 (适当活动可以减轻肥 胖,促进代谢) 。血压较高或合并心、脑、肾受损者:卧床休息、待 血压平稳或症状减轻、并发症控制后,逐渐增加活动量,上厕所或 外出活动有人陪伴。高血压急症 :绝对卧床休息 学习提示 3-12 一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有 益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改 善糖代谢等。 因此, 建议每天应进行适当的 30 分钟左右的体力活动; 而每周则应有 1 次以上的有氧体育锻炼,如步行、慢跑、骑车、游 泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括 三个阶段:① 5~10 分钟的轻度热身活动;② 20~30 分钟的耐力 活动或有氧运动;③ 放松阶段,约 5 分钟,逐渐减少用力,使心脑 血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动 量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。 学习提示 3-13 指导患者: 尽可能减少烹调用盐,建议使用可定量的盐勺;减少味精、酱油 等含钠盐的调味品用量;少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品, 如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货;增加蔬菜和水果的摄入量;肾 功能良好者,使用含钾的烹调用盐。选择低脂肪:奶油、肉类、花 12 生油不吃,玉米油、菜油可吃;低胆固醇:动物内脏,蛋黄不吃, 烟限酒 鱼肉-鸡-牛羊可吃低热量 高钾、 高钙、 高纤维素、 适当蛋白饮食 戒 疾病护理: 1. 病 情 观 察 定期监测血压。密切观察 并发症征象,特别是高血 压危重症的观察。你能很 快识别高血压急症吗?这 是需要立即报告医生进行 处理的 (见学习提示 3-14) 任 务 三 : 护 理 措 施 2. 用 药 护 理 你知道临床常用的降压药 有哪些?用药的原则是什 么?(见学习提示 3-15) 。 常见的副作用有哪些呢? (见学习提示 3-16) 。 疾病护理提示:1 规律服药治疗是关键,改善不良生 活行为是前提。你能正确指导患者服药吗?2、同学 们相互之间充当护患关系吧, 试试看你对他的用药指 导、生活指导及饮食指导能否让对方满意。 13 学习提示 3-14 3-14 表 5 高血压急症分类表 分 类 特 点 表 现 头痛,视力模糊,眼底 出血,渗出或视乳头水 恶性高血压 以心、脑、肾功能迅速 衰竭为特点 肿(IV 级) ;肾脏损害突 出,迅速出现肾功能衰 竭 血压显著升高,以收缩 高血压危象 以交感神经兴奋为特点 压为主,头痛、恶心、 呕吐、心悸、气急、 、视 力模糊 脑水肿所致、剧烈头痛、 高血压脑病 以颅内压增高症状为特 点 呕吐、神志改变,重者 意识模糊,抽搐甚至昏 迷 提示:一旦发生以上急症,需立即报告医生并协助进行处理。但同学需注意: 作为实习护士,我们是不能单独进行一些护理操作活动的,必须在带教老师的 指导下并征得患者的同意方可进行。 14 学习提示 3-15 3-15 表 6 常用降压药物 类 别 机 制 代表药物 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 普奈洛尔(心得安) 美托洛尔(倍他乐克) 比索洛尔(康可) 抑制水钠的重吸收, 利尿剂 减少血容量,降低血 压 抑制心肌收缩力,减 ?-受体阻滞剂 慢心率。适于轻、中 度高血压。 学习提示 3-16 3-16 表 7 高血压药物副作用的观察 阻 滞 钙 离 子 进 入 心 硝苯地平(心痛定) 肌细胞,松弛血管平 药物 钙通道阻滞剂 滑肌,扩张血管。 观察内容 地尔硫卓(合心爽) 长效或缓释剂型: 非洛地平 氨氯地平 噻嗪 血管紧张素转换酶抑制 抑 制 血 管 紧 张 素 Ⅱ 类和 使用时应注意补钾,防止低血钾 剂: 的生成。 袢利 尿剂 卡托普利、依那普利 、雷米普利、西拉普利 用药原则: 使用时注意其抑制收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支 (1)剂量从小剂量开始逐渐增加,达到降压目的后改用维持量长期用药。 气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用 (2)联合用药 目的:增强药物协同作用,减少每一种药物剂量,抵消副作用。 剂 阻滞 ? 受体 (3)降压不要过快,应当缓慢降压。 钙通 道阻 滞剂 血管 紧张 硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速;地尔 15 硫卓可致负性肌力作用和心动过缓; 16 生活护理: 1. 防 止 病人 受 伤 任 务 三 : 护 理 措 施 你知道哪些因素易致病 人受伤吗?怎样处理和 预防? (见学习提示 3-17) -11 2. 高 血 压危 重 症的生活护理 如何对高血压危重症进行 护理(见学习提示 3-18) 17 学习提示 3-17 1.急性低血压。 2.病人有头晕、眼花、耳鸣症状 时外出活动。 3.剧烈运动、迅速改变体位。 以上因素均是病人受伤的危险因素, 看看你护理的病人有这些受伤 的潜在因素吗,怎样去处理和预防呢? 措施:1.立即平卧。 2.避免体位的突然改变 3.活动场所光线适 度,有防滑措施。 4.厕所等地方有扶手。 5.东西搁放在病人易取 之处。 学习提示 3-18 绝对卧床休息,抬高床头,避免一切不良刺激和不 必要的活动,协助生活护理。保持呼吸道通畅,吸氧。安定病人情 绪,必要时用镇静剂。静滴硝普钠过程中要注意避光,调整输液滴 速,严密监测血压。 18 健康教育: 疾病知识 指 导 你要知道 高血压对健 康的影响, 从如何控制 好高血压的角度, 告诉 患者一些相关的知识。 引起病人的足够重视。 试试吧! (见学习提示 3-19) 任 务 三 : 护 理 措 施 用药指导 怎样指导好病人用 药? (见学习提示 3-20) 19 学习提示 3-19 你可以告诉患者,长期高血压会导致怎样的后果:可 成为多种心血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、 肾的功能,最终可导致这些器官的功能衰竭。从而让患者引起重视, 随时监测血压。 学习提示 3-20 小剂量开始。 长期服药。 不可自行增减药量或突然停药。 降压不宜过快过低。 老年病人服药后不要站立太久。 用药期间改变体位不宜太快,防体位性低血压。 20 任 务 三 : 护 理 措 施 健康 育: 宣教 人要 成良 的生 方式 教 个 养 好 活 你能做好高血压病人的 生活方式指导吗? (见学习提示 3-21) 反思与自我评价: 1.在上级老师指导下, 经过观察、 思考、 模仿,你能独立实施护理措施了吗? 2.能总结出都有哪些具体措施吗? 3.针对不同的案例, 你有信心开展工作 了吗? 4.有没有设想过一旦独立工作, 应如何 校正方法、补充内容,保障工作任务顺利 完成?告诉老师,好吗? 健康教育提示:1.健康教育要因人施 教。2.工作中语气和蔼、态度诚恳、不 要说教、 不要指责, 让患者乐于接受并 遵此执行, 好吗?3.做好健康教育需要 有扎实的专业知识和娴熟的沟通技巧, 当你第一次完成任务不满意时,别灰 心,看老师是怎么做的,用心积累,相 信你一定做得好! 21 学习提示 3-21 高血压是一个“生活方式病” ,认真改变 不良生活方式,限盐、限酒、控制体重,有利于预防 和控制高血压。 请你将具体措施告诉患者。 1.戒烟、 戒酒或限制饮酒。 鼓励患者寻求药物辅助戒 烟 (使用尼古丁替代品、 安非他酮缓释片和伐尼克兰等) 。 每天白酒<1 两、葡萄酒<2 两、啤酒<5 两。 2.减轻和控制体重。BMI(kg/m2)<24 腰围:男性 <90cm;女性<85cm 。 3.合理膳食, 钠摄入每天应少于 2.4g(相当于氯化钠 6g)。食用含钾丰富的水果(如香蕉、橘子)和蔬菜(如油 菜、香菇、大枣)。减少膳食中脂肪,适量补充优质蛋白 质。 4.增加体力活动, 每日适度运动, 每次持续 30-60min 比每周剧烈运动更为有效。 5.减轻精神压力保持心态平衡, 长期精神压力和情绪 忧郁既是导致高血压,又是降压效果欠佳的重要原因。 想一想:还有那些知识可以告诉你的患者? 22 护理评价: 1 患者的血压是否稳定了? 2.患者能否正确服药?在你的宣教下,患者 做到戒烟戒酒了吗?患者的饮食、生活习惯是否 有利于保持血压维持在一个正常水平? 3.患者是否掌握了血压的自我监测? 任 务 四 : 护 理 评 价 反思与自我评价: 1.你认为,为当前这位患者实施整体护理, 工作任务完成如何?请对照上述工作过程(评 估、问题、措施)具体说说。 2.工作中,你已经学过的专业知识能用上 吗?举例说说。 3.工作中,高血压患者的相关知识你掌握了 吗?能正确测量血压吗? 4.通过把理论知识、操作技能与实际个案的 护理结合起来,你的工作能力有提高吗?哪些方 面还需加强? 23 任 务 五 : 出 院 指 导 绝大部分高血压可以预防, 可以控制, 但却难以治愈的。 部分高血压病人发现自己血压恢复正 常了就会擅自停药,这是一个治疗误区。 特别叮嘱患者: 1.既使没有症状,也不能擅自停药,需 在医生的指导下减量,一般是需终身服药 的; 2.叮嘱患者情绪要保持稳定,情绪激动 和精神紧张是高血压诱发的重要因素。 3.养成良好的生活习惯,适度运动。 4.坚持自我监测血压,发现血压控制不 佳,及时到医院随访。 请同学们利用所学知识,针对你的具体 病人,能否再做补充? 学 习 评 价 评价见:原发性高血压病人护理评价表 24 【小结】 调查显示,我国高血压发病率呈上升 趋势,由高血压引起的心脑血管疾病的致 残率和致死率一直居高不下,已成为我国 最高的病死率最高的疾病病种。高血压是 可以预防和控制的疾病,降低高血压患者 的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病 事件,显著改善患者的生存质量,有效降 低疾病负担。所以指导病人的规律服药、 饮食控制及并发症的预防尤其重要。 (彭小红 王伟学) 25