中枢神经系统感染 Central Nervous System Infection 第三军医大学感染病学教研室 西南医院感染病专科分院 概述 ? 不同病原体:类似的临床表现 ? 病原治疗:有很大的差别 ? 诊断与鉴别诊断:非常关键 ? 正确处理:对于转归与预后有重要意义 Modes of pathogenesis of central system infections ? Infection during viraemic phase of viral infections ? Blood-brain spread from local or bacteraemic bacterial infection ? Contiguous spread from intracranial infective focus ? Entry of bacteria through a defect in the dura ? Rare spread through cribriform plate ? Rare spread along nerve fibres and connections 基本临床表现 ? 发热 ? 意识障碍 ? 抽搐 ? 脑膜刺激征:头痛、呕吐、颈 强直、病理反射等 ? 局限性神经损害体征 表 疾病 压力 (Kp a) 外观 各种脑膜炎的脑脊液变化 白细 胞 (×1 06/L) 升高 (>10 0) 升高 (>10 00) 升高 (<10 00) 升高 (<50 0) 升高 (<10 00) 升高 (0~5 00) 中性粒细 胞(%) 淋 巴 细 胞 糖 (mmol/L) 蛋白 (mg/L) 氯化 物 革兰染 色涂片 细菌培 养 化脓性脑 膜炎(未治) 升高 混浊、 脓样 升高 (>60) 减少 减少 升高 (80%) (>90%) 化脓性脑 膜炎(部分 治疗) 病毒性脑 膜炎 升高 混浊 升高 (60%) 减少不定 升高不 定 减少 (60%) (65%) 正常/ 升高 清亮 升高 (10%病 例) 升高 (13%病 例) 升 高 正常 正常 轻度升 高 正常 - - 真菌性脑 膜炎 升高 常清 亮或 混浊 升 高 正常或 轻度减少 减少 升高 - - 结核性脑 膜炎 升高 毛玻 璃状 升 高 减少 明显升 高 明显 减少 抗酸杆 菌 + 结核杆 菌(85 %) 脑肿瘤、 脑脓肿 常升 高 清或 不太 清 升高 (0~95) 不 定 减少或正常 (占25%) 通常升 高 (占75%) 正常/ 减少 -/+ -/+ 化脓性脑膜炎 Bacterial Meningitis Effects of meningeal inflammation ? Increasing CSF protein and cell count ? Increased entry of water-soluble antibiotics ? Increased brain water ? Increased CSF (=intracranial) pressure ? Reduced cerebral perfusion pressure ? Risk of CSF obstruction leading to hydrocephalus 表 肺炎链球菌 葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞 化脓性脑膜炎病原学 <2岁/老人 肺炎/中耳炎 皮肤感染/败血症 /腰穿/手术 婴幼儿 新生儿 腰穿/麻醉/手术 流行病学 ? 好发年龄 – 儿童多见 – 新生儿化以大肠杆菌 、链球菌和葡萄球菌 多见 – 2 月 ~ 10 岁 以 脑 膜 炎 球菌、流感杆菌和肺 炎球菌为主 – 成人以肺炎球菌、脑 膜炎球菌多见 ? 好发季节 – 季节性不明显 – 流感杆菌四季均有, 但以秋冬季多见 – 肺炎球菌以冬季发病 率高 – 脑膜炎双球菌多在冬 春季 感染途径 ? 由鼻咽部、肺、肠、皮肤和内脏等 寄殖处或感染灶,经血行达脑膜 ? 由邻近感染灶(中耳炎、鼻窦炎等)直 接侵入CNS 临床表现 ? 共同症状:突起高热、头痛、呕吐及不同程度的 意识障碍 ? 共同体征:颈项强直、脑膜刺激征阳性;受累颅 神经的相应体征 ? 肺炎链球菌脑膜炎:老年人及婴幼儿多见,多继 发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人;易复 发 ? 流感嗜血杆菌脑膜炎:多见于婴幼儿 ? 金黄色葡萄球菌脑膜炎:多继发于皮肤感染或败 血症等 Main features of meningism ? Headache ? Neck and back stiffness ? Nausea and vomiting ? photophobia Warning signs of meningism in infants ? Bulging fontanelle ? Vomiting ? Strange high-pitched cry ? Convulsions ? Opisthotonus Conditions where meningism can occur without meningitis ? Small children with high fever ? Upper lobe pneumonias ? Acute urinary tract infections ? Subarachnoid haemorrhage ? Meningeal malignancies 实验室检查 ? 血象:白细胞总数明显增高、中性粒细胞占 80 %~90% ? 脑脊液:混浊或脓样,压力增高(> 200mmH2O )、白细胞总数显著升高,多核细 胞为主;蛋白显著增高。糖及氯化物明显降低 ? 细菌学检查 - 涂片检查:脑脊液离心沉淀和(或)皮肤瘀点 涂片染色检查细菌 - 细菌培养:治疗前脑脊液、血液细菌培养 图 化脓性脑膜炎诊断流程图 病原治疗 ? 尽可能依据细菌培养及药敏试验结果 选择抗菌药物 ? 病原菌尚未明确和(或)已接受不规 则治疗的,先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用 ? 细菌培养阴性者,根据病史、伴随感 染、可能的入侵途径、存在的原发病 及其他 况,综合分析来估计病原菌, 选择有效的抗菌药物治疗 对症治疗 ? 降温镇静 ? 脱水剂 ? 肾上腺皮质激素 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis 病原学 ? 脑膜炎奈瑟菌(脑膜炎球菌) ? 革兰染色阴性双球菌 ? 肾形或豆形,凹面相对成双排列,亦 可四个菌相联 ? 仅存在于人体 ? A、B、C群最常见,占90%以上 ? 释放内毒素 ? 体外抵抗力很弱 Pathogenicity factors in Neisseria meningitidis ? Capsular polysaccharide ? Outer membrane lipooligosaccharide(endotoxin-like) ? Outer membrane proteins ? Pili ? Immunoglobulin A protease Meningococcus 流行病学 ? 传染源:带菌者和流脑病人 ? 传播途径:呼吸道直接传播,密切接触(对2岁 以下婴幼儿) ? 易感性:普遍易感, 6月~2岁婴幼儿 童发病率高 ? 免疫性:感染后对本群病原菌产生持 久免疫力,群间有交叉免疫,但不持久 ? 流行季节:明显季节性,多发于冬春季 ? 周期性:一般每3~5年小流行,7~10 年大 流行 发病机制 ? 隐性感染率高(约 60%~ 70 %无症状带菌者, 30%上呼吸道感染型和出血点型) ? 仅少数发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎 ? 内毒素是重要致病因素 ? 脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高 ? 隐性感染抗体效价低,可再感染(但一般不发 病),发病后可获得持久免疫力 病理改变 ? 血管内皮损害 ? 软脑膜、蛛网膜 ? 脑膜血管充血、出血、炎症和水肿,纤维 蛋白、中性粒细胞及血浆外渗 ? 脑组织坏死、充血、出血及水肿 ? 颅底部炎症、黏连 ? 脑室孔阻塞 症状和体征 ? 普通型 – 上呼吸道感染期 – 败血症期:瘀点、瘀斑 – 脑膜炎期:病变在软脑膜 ? 暴发型 – 休克型 – 脑膜脑炎型:病变在脑组织 – 混合型 ? 慢性败血症型 ? 轻型 Petechia & ecchymosis 普通型(1) ? – – – ? – – – – – 前驱期 多数病人无此期表现 上呼吸道感染症状 持续1~2日 败血症期 起病急 高热寒战,体温39~40℃ 毒血症症状 皮肤黏膜瘀点或瘀斑 持续1~2日后进入脑膜炎期 普通型(2) ? – – – – ? – – – 脑膜炎期 症状多与败血症期症状同时出现 高热及毒血症症状 中枢神经系统症状 经治疗后2~5日进入恢复期 恢复期 体温逐渐下降至正常 皮肤瘀点瘀斑消失 症状逐渐好转,神经系统检查正常 暴发型 ? 起病急骤,病势凶险 ? 休克型:循环衰竭表现突出,脑膜刺激征大多缺 如,脑脊液检查大多澄清,细胞数正常或轻度增 加 ? 脑膜脑炎型:脑实质损害表现,意识障碍深,迅 速进入昏迷,脑水肿甚至脑疝 ? 混合型:两型临床表现同时或先后出现,病死率 极高 轻型 ? 多见于流脑流行后期 ? 病变轻微,临床表现为上呼吸道感 染症状 ? 皮肤黏膜可有少数细小出血点 ? 脑脊液多无明显变化 ? 咽试子培养可有病原菌 慢牲败血症型 ? 极少见 ? 多发生于成人 ? 间歇性发热,皮肤瘀点或皮疹,关节痛 ? 持续数周至数月 ? 一般情况良好 ? 反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出 病原菌 婴幼儿和老年流脑 老年流脑的特点 婴幼儿流脑的特点 ? 临床表现不典型 ? 脑膜刺激征可不明显 ? 暴发型发病率较 ? 上呼吸道感染症状多见 ? 意识障碍明显 ? 瘀点瘀斑发生率高 ? 血白细胞数可能不高 ? 并发症多,预后差 实验室检查 ? 血象:白细胞计数及中性粒细胞多明显增高 ? 脑脊液:混浊,压力增高,白细胞数及中性粒 细胞明显升高,蛋白质含量增高,糖及氯化物 明显减低 ? 细菌学检查 – 皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查 – 血或脑脊液细菌培养 – 标本及时送检 ? 血清学检测:特异性抗原、抗体 并发症与后遗症 ? 少见 ? 并发症:中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、 心包炎、肺炎等 ? 后遗症:硬膜下积液、脑积水、脑神经损害( 动眼神经麻痹、耳聋及失明等),肢体瘫痪、 癫痫或精神障碍 治疗(普通型) ? 早期诊断,早期就地治疗 ? 对症治疗: 降温、镇静、脱水等 ? 病原治疗:对病原菌敏感且能透过 血脑屏障的抗菌药物 表 脑膜有无炎症均能 很好透过 磺胺异恶唑 抗菌药物渗入脑脊液程度的分类 脑膜有炎症时能 很好透过 青霉素 脑膜炎症时很少透过 头孢孟多 不透过 多黏菌素B 多黏菌素E 杆菌肽 磺胺嘧啶 复方新诺明 氯霉素 甲硝唑 异烟肼 乙硫异烟肼 环丝胺酸 氟孢嘧啶 培氟沙星 氨苄西林 羧苄西林 替卡西林 头孢噻肟 氨曲南 头孢他啶 头孢三嗪 利福平 乙胺丁醇 头孢西丁 四环素 林可霉素 红霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 两性霉素B 环丙沙星 苯唑西林 头孢哌酮 治疗(暴发型) ? 休克型 -尽早应用有效抗菌药物 -迅速纠正休克:扩容、纠酸 、血管活性药物 -肾上腺皮质激素:短期应用 -抗DIC治疗:肝素、新鲜血、 血浆及凝血酶原复合物、维 生素K -必要时强心剂 ? 脑膜脑炎型 -尽早应用有效抗菌药物 -减轻脑水肿、防止脑疝 -肾上腺皮质激素 -保持呼吸道通畅,吸氧、 呼吸兴奋剂、气管切开及 应用人工呼吸器 -降温、镇静、亚冬眠 预防 ? 菌苗预防注射 ? 药物预防:复方新诺明、利福平 流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B 病原学 ? 乙脑病毒 ? 属虫媒病毒B组,披盖病毒科,黄病毒属 ? 呈球形 ? 核心为单股正链RNA,外有脂蛋白的包膜 ? 抵抗力较弱,但耐低温和干燥 流行病学 ? 传染源:幼猪是主要传染源 ? 传播途径:通过蚊虫叮咬传播 ? 易感性:普遍易感,好发于10岁以下儿童, 尤其是2~6岁儿童 ? 隐性感染率高 ? 高度散发性,集中暴发少,家庭成员中少有 同时多人发病 ? 地区性:亚洲东部的热带、亚热带及温带地区 ? 季节性:集中在7、8、9三个月 图 乙脑的传播途径 发病机制 ? 病毒血症 ? 病毒对神经组织直接侵袭:神经细胞变 性、坏死、炎性细胞浸润 ? 免疫性损伤:血管套 病理改变 ? 病变范围较广,可累及脑及脊髓 ? 大脑皮质、间脑和中脑最为严重 ? 大脑和脑膜有充血、水肿和出血 ? 神经细胞不同程度变性,肿胀和坏死 ? 血管内瘀血,附壁血栓及出血灶 ? 血管周围形成“血管套” ? 胶质细胞增生 ? 噬神经细胞现象 ? 坏死软化灶 临床表现:初期 ? 潜伏期4~21日,一般为10~14 ? 起病急 ? 体温在1~2日内高达39~40℃ ? 头痛、恶心和呕吐 ? 嗜睡或精神倦怠 ? 可有颈强直及抽搐 ? 持续1~3日 临床表现(初期) ? 起病急 ? 体温在1~2日内高达39~40C ? 头痛、恶心和呕吐 ? 嗜睡或精神倦怠 ? 可有颈强直及抽搐 ? 持续1~3日 临床表现(极期) ? 高热:体温常高达 40℃以上,热度、热 程与病情相关 ? 意识障碍:嗜睡、谵妄、昏迷等,程度 、持续时间与病情相关 ? 抽搐:频率、严重性与病情相关 临床表现(极期) ? 呼吸衰竭:延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、 颅内高压和低血钠脑病等所致 ? 高热、抽搐和呼吸衰竭相互影响 ? 神经系统症状和体征:深浅反射,病理反射,脑 膜刺激征,肢体强直性瘫痪或肌张力增高,去大 脑强直,听觉障碍,视力障碍,感觉障碍 General features of encephalitis ? ? ? ? ? ? ? Irritability Altered personality Drowsiness Ataxia Excessively brisk tendon reflexes Up-going plantar responses Signs of cerebral or brainstem failure (sluggish or absent pupil reflexes, intermittent breathing patterns) ? Signs of brain swelling (focal neurological signs, papilloedema) 临床表现(恢复期) ? 体温逐渐下降 ? 精神神经症状逐日好转 ? 恢复期症状 ? 后遗症 实验室检查 ? 血象:白细胞总数及中性粒细胞增高,嗜 酸粒细胞减少 ? 脑脊液:压力增高,无色透明或微混,白 细胞计数稍高,早期中性粒细胞稍多,氯 化物正常,糖正常或偏高。早期脑脊液检 查可正常 ? 血清学检查:IgG、IgM ? 生化指标:NSE,CK 并发症 ? 支气管肺炎 ? 肺不张 ? 败血症 ? 尿路感染 ? 褥疮 ? 上消化道大出血 治疗 ? 尚无特效的抗病毒药物 ? 护理极重要:定时翻身、侧卧,拍背、 吸痰、口腔清洁、防止褥疮、防止舌咬 伤、鼻饲等 ? 把好“三关”:高热、抽搐、呼吸衰竭 ? 重型、极重型预防性地应用抗菌药物 治疗(高热) ? 物理降温为主,药物降温为辅 ? 体温控制在38℃为宜 ? 物理降温:控制室温、冰帽、冰袋、 酒精浴、冷盐水灌肠等 ? 药物降温:阿斯匹林、消炎痛、安乃 近(滴鼻)、亚冬眠等 治疗(抽搐) ? 去除病因 ? 脑水肿所致者以脱水为主 ? 因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者,以吸痰、 给氧为主 ? 因高热所致者以降温为主 ? 因脑实质病变引起者,使用镇静剂 治疗(呼吸衰竭) ? 依引起的原因给予及时治疗 ? 呼吸道分泌物梗阻所致者,吸痰、翻身引流、 雾化吸入 ? 脑水肿所致者用脱水剂治疗 ? 中枢性呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂 ? 血管扩张剂 ? 气管插管、气管切开 治疗(恢复期及后遗症处理) ? 功能训练 ? 理疗 ? 针灸 ? 按摩 ? 高压氧治疗 预防 ? 控制传染源 ? 防蚊和灭蚊 ? 按种灭活疫苗 结核性脑膜炎 概述 ? 结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎 ? 最常见的、最严重的肺外结核病之一,占 肺外结核5%~15% ? 细胞免疫低下者发病率高 ? 成人、儿童发生率各占50% ? 临床表现多样化、脑脊液不典型 ? 死亡率或严重的神经系统后遗症达50% 发病机制 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 破溃 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 外伤 疾病 (麻疹、百日咳 ) 病理改变(1) 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节 蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集,其次在神经 交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易 造成颅神经损害如VII、III、IV 结核性脑膜炎的颅底渗出 病理改变(2) 脑实质 室管膜及脉络丛受累,出现脑室管 膜炎、脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等 脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化 病理改变(3) 脉络膜充血 脑膜炎症黏连 大脑导水管及第 四脑室以上阻塞 脑脊液生成增加(早期) 脑脊液回吸收减少 交通性脑积水 阻塞性脑积水 左、右侧脑室脉络丛 血 浆 第三脑室 脉络丛 左、右侧脑室 室间孔 第三脑室 血 液 循 环 系 统 中脑导水管 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑 脊 液 循 环 图 左侧孔 中央孔 右侧孔 脑与脊髓蛛网膜下腔 临床表现:非典型表现 ? ? ? ? ? ? ? ? 以精神异常为突出表现 以急性化脓性脑膜炎为首发症状 以头痛为首发症状 86%有头痛,20%无发热 脑实质受损为首发症状 脑神经受损为首发症状 以脑血管病为首发症状 以癫痫发作为首发症状 诊断(1) ? 细菌学诊断:阳性率低 涂片10%,培养20%~30%,与病期、 取材部位、CSF量、检查方法、次数等 因素有关 快速培养:阳性率高,时间缩短 BACTEC-TB460或960以及BacT ALERT 3D 诊断(2) ? 免疫学诊断 -结核抗体测定 结核杆菌38Kda抗原、膜蛋白抗原、PPD 抗原对结脑的诊断价值,敏感性分别为 51.8%、 53.6%、55.4%;特异性分别为 100%、100%和94% 假阳性率在2-15%,假阴性率在5-45% -结核抗原测定 BAS放射免疫法 反相被动血凝试验 诊断(4) ? 生化检查方法 – 腺苷脱氨酶(ADA): 敏感度 50%~90% – 结核杆菌硬脂酸(TSA):特异性 100% ? 基因诊断 ? CT、MR检查 ? 基底池渗出:明显强化,呈绒线样、斑片、团快、 串珠、结节样或环形强化 ? 颅内结核瘤形成 治疗(1) ? 化学治疗 第一线抗结核药:IHN、RFP、EMB、PZA、SM等。 第二线抗结核药:PAS、丁胺卡那 第三线抗结核药:胺硫脲、环丝氨酸等 透过BBB :INH、RFP、PZA、环丝氨酸 有条件透过BBB:SM、EMB、PAS 杀菌药:INH、RFP 条件杀菌药:PZA、SM 抑菌药:EMB、PZA、丁胺卡那 化学治疗 ? 遵循“早期、联合、长期、足量”原则 ? 早期:越早越好 ? 联合:强化治疗期(2~3M),3~4种易透过 BBB的杀菌剂或 加1个抑菌剂 ? 巩固治疗期(10~24M),至少1种杀菌剂或加1 个抑菌剂 ? 适量、规则、全程: IHN:1200mg/d 3m; 900mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 维持治疗 治疗(2) ? 糖皮质激素的辅助治疗 目前尚有争议 隐球菌脑膜炎 Cryptococcal Meningitis 概述 ? 病原菌多为新型隐球菌,其次为白色假丝酵母菌、曲 霉等 ? 临床表现与结核性脑膜炎相似,病情进展更为缓慢 ? 多发生于兔疫能力低下者,如血液病、肿瘤、自身免 疫、肝硬化、糖尿病等,特别应用免疫抑制剂治疗的 病人 ? 脑脊液变化与结核性脑膜炎类似 ? 诊断依赖病原学检查 cryptococcus neoformans 治疗注意事项 ? 监测血/尿常规、肝肾功能电解质,注意尿量变 化,必要时测血气 ? 深静脉穿刺护理 ? 鞘注的不良反应:头/恶/吐、放射性痛、尿潴 留、下肢感觉丧失、轻瘫 狂犬病 Rabies 概 述 ? 狂犬病是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统 引起的人类病死率最高的急性传染病 ? 属人兽共患的自然疫源性疾病 ? 临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不 安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等 ? 无特效治疗方法,病死率几乎达100% 病原学(1) ? 狂犬病毒:形似子弹,属弹状病毒科,单股负 链RNA,表面有脂蛋白包膜 ? 狂犬病毒的蛋白是由5个主要蛋白和2个微小蛋 白构成: P蛋白-RNA转录酶 G蛋白-中和抗体 N蛋白-核衣壳 M1-群特异性抗原 M2-表面抗原 P43,P40功能不明确 图 狂犬病毒电镜图 病原学(2) ? 街毒株(street virus):从患者和狂犬病动 物分离的狂犬病毒,是人和动物的病原体 ? 固定株(fixed virus):经过系列传代适应特 定宿主后,可用于制作狂犬病疫苗 病原学(3) ? 存在于神经和唾液中,对外界抵抗力不 强,对有机溶剂、表面活性物质、酸、 碱和热敏感 ? 狂犬病毒传代常用细胞 – 地鼠肾细胞 – 人二倍体细胞 流行病学(1) ? 传染源:主要传染源是狂犬, 约占80%~90%,其次是猫、 猪、牛和野兽;在南美洲,带 病毒的吸血蝙蝠是当地重要传 染源;人传人例子甚少 ? 传播途径:主要通过咬伤传播 流行病学(2) ? 易感性:人被病犬咬伤后而未预防接种者,其发 病率约为15%~70% – 发病与否的影响因素:咬伤部位、创伤程度、 衣着厚薄、伤口的局部处理方法、预防接种 – 及时伤口处理和接种疫苗后,发病率可降为 0.15%左右 发病机制(1) ? 病毒→骨骼肌小量增殖(1~2W,72hr) →与乙 酰胆碱受体结合侵入周围神经→中枢神经系统 (3mm/hr)大量增殖→脑炎→沿传出神经作离心 运动,侵入各器官组织,尤以唾液腺等处病毒 量较多 ? 病毒一般不进入血流 发病机制(2) ? 迷走、舌咽及舌下N核受损→吞咽肌及 呼吸肌痉挛→恐水、吞咽和呼吸困难 ? 交感N受累→唾液分泌和出汗增多 ? 迷走、交感和心脏神经节受累→心血管 功能紊乱或猝死 病理改变 ? 主要为急性弥漫性脑脊髓炎,以大脑基底海马 回和脑干部位及小脑损害最为明显。外观有充 血、水肿、微小出血等 ? 特征性病理变化是嗜酸性包涵体,称内基小体 (Negri body) 内基小体(Negri body) ? 为狂犬病毒的集落 ? 在神经细胞的胞浆内、呈圆形 或椭圆形,直径3~5?m ? 苏木精伊红染色时呈红色 ? 最常见于海马及小脑蒲肯野细 胞中 ? 可作为狂犬病病理诊断的依据 临床表现 ? 潜伏期:长短不一,一般为1~3个月( 5日~19年或更长),与咬伤部位有关 ? 临床分型:两型 – 狂躁型:我国常见 – 麻痹型 ? 临床经过:分为前驱期、兴奋期、麻痹 期 3期 临床表现:前驱期 ? 低热、全身不适、食欲减退、头痛、全身痛和 乏力,类似感冒 ? 恐惧不安,烦躁失眠,对声、光、风等刺激敏 感而有喉头紧缩感 ? 伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异 样感觉,为最有意义的早期症状 ? 持续2~4日 临床表现:兴奋期 ? 高度兴奋,突出为极度恐怖表情,有大难临头 的感觉 ? 恐水、怕光、怕风、怕声 ? 交感神经功能亢进,大量流涎、大汗 ? 全身肌肉阵发性抽搐,呼吸困难和发绀 ? 体温升高(38~40℃) ? 持续1~3日 临床表现:麻痹期(3) ? 患者肌肉痉挛停止,进入全身弛缓性瘫痪,患 者由安静进入昏迷状态,最后因呼吸衰竭、循 环衰竭死亡 ? 持续时间较短,一般为6~18小时 本病全病程一般不超过6日 实验室检查 ? 血常规:WBC及中性轻至中度增多 ? 脑脊液:WBC及蛋白可稍增多,糖及氯化 物正常 ? 脑组织病理检查:可见内基小体 ? 病毒分离及免疫学检查:用于确诊 诊断 ? 动物咬伤或抓伤史 ? 典型临床表现 ? 确诊有赖于检查病毒抗原,或尸解脑组 织病理观察到内基小体 治疗与预后 ? 发病后,病死率高达100% ? 对症治疗 伤口处理 ? 尽快用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗 伤口,至少半小时 ? 挤出污血,冲洗后用70%酒精擦洗及浓碘反复 涂拭 ? 伤口一般不缝合或包扎,以便排血引流 ? 注射抗狂犬病免疫血清及预防破伤风 预防接种 ? 注射狂犬病疫苗是预防狂犬的惟一方法,所有被 动物(犬)咬伤者应尽快接种疫苗 ? 地鼠肾细胞疫苗和人二倍体细胞疫苗 ? 地鼠肾细胞疫苗全程5针,在30日内注射完,按疗 程分别在0、3、7、14和30日各肌注1针(2ml) 脊髓灰质炎 Poliomyelitis 病原学 ? 脊髓灰质炎病毒 ? 属微小RNA病毒科的肠道病毒属 ? 呈球形 ? 裸露无包膜,外衣不含类脂质 ? 在pH 3~10的环境中活力稳定,对高温及干燥十 分敏感 流行病学 ? 传染源:人类是惟一天然宿主 ,病人、隐性感染 者及带病毒者是本病的传染源 ? 传播途径:粪–口途径传播为主 ? 易感性:普遍易感 ? 免疫性:感染后可获得对同型病毒的持久免疫力 ? 流行季节:终年散发,但以夏、秋季节为多 发病机制 ? 病毒经口咽部及消化道侵入人体,在局部淋巴 组织如扁桃体、咽壁集合淋巴组织等处增殖, 并于数小时至1日内播散至深部淋巴组织及淋巴 结,产生第一次病毒血症,将病毒播散到全身 单核–吞噬细胞系统 ? 少数病例,病毒在单核–吞噬细胞系统大量增 殖后进入血流,产生第二次病毒血症,侵犯各 种非神经组织和器官如呼吸道、肠道、心、肾 、肝、脾、肾上腺等 ? 血液中特异性抗体出现的时间和量的多寡是决 定疾病发展过程和病毒能否侵入中枢神经系统 的重要因素 病理改变 ? 神经细胞胞质内染色体溶解,重者细胞核浓缩, 细胞坏死,最后被吞噬细胞清除 ? 病灶周围组织炎性改变,有充血、水肿,血管周 围以单核细胞浸润为主 ? 急性期软脑膜及蛛网膜均可见散在炎性病灶, CSF可有炎性改变 ? 淋巴组织广泛的退行性和增生性改变,以肠壁、 肠系膜和呼吸道淋巴组织为主 临床表现(前驱期) ? 起病大多以发热开始,伴食欲不振、全身不 适、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状 ? 或有咽痛、咳嗽、流涕等上呼吸道症状,但 神经系统无明显异常 ? 经过1~4日,大多数患者热退,症状消失 临床表现(瘫痪前期) ? 可紧接前驱期热退后出现,也可发生于热退 后 1 ~ 6日 ? 体温再次上升,以双峰热型进入本期 ? 此类病例约占10%~30% ? 另有不少病例无前驱期,可直接进入瘫痪前 期 ? 临床上除发热外,出现明显的神经系统症状 临床表现(瘫痪期) ? 脊髓型:最多见,瘫痪肌群分布以不规则及 不对称为特点 ? 脑干型 :系中脑、脑桥及延髓等部位病变 引起脑神经麻痹,其所支配的肌群发生瘫痪 ? 脑型:极为少见,病人以神志改变和上运动 神经细胞功能改变为主,可发生痉挛性瘫痪 ? 混合型:上述数型并存,以脊髓和脑干型同 时出现者最多见 临床表现(恢复期) ? 常见于瘫痪后1~2周 ? 急性期过后瘫痪肌功能逐渐恢复正常,一般 从肢体远端开始,腱反射亦逐渐恢复 ? 最初3~6个月恢复较快,此后速度减慢 ? 重者常需12~18个月甚至更长才能恢复 临床表现(后遗症期) ? 顽固性瘫痪 ? 跛行甚至不能站立 并发症 ? 呼吸道并发症多见 ? 肺炎、肺不张、肺气肿 ? 肺血管栓塞 实验室检查 ? 外周血白细胞 ? CSF检查:一般为(50~300)