液计划,维持水电解质平衡 临床常用的十八个护理诊断 2008.7.30 下载 常见护理诊断 一、知识缺乏(特定的) 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断 依据: (1)主诉缺乏有关知识和技能,并寻求信息;(2)表现出对目前健康状态有不正确的认 识和感受;(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导;(4)不能正确地对待各 项检查、化验结果;(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、 愤怒、激动、躁狂等。 相关因素:(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方 法缺少接触、缺乏信息;(2)知识水平限制或智能低下,无法理解和接受知识;(3)学习积极 性差,对获取信息缺乏兴趣;(4)不熟悉获取信息的途径,无法取得信息;(5)文化和语言障 碍,影响信息的获取。 二、疼痛(pain) 定义:个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据:(1)主诉疼 痛不适;(2)血压和脉搏的变化,呼吸增快或减慢,瞳孔散大,出汗;(3)呻吟、哭泣、烦躁 不安、痛苦面容,求助言行;(4)防卫性和保护性行为;(5)注意力集中于自我,注意范围变 窄(远离社交接触,对时间感知改变,思维过程改变) ; 肌张力改变 [1、2 为必要依据] 相 关因素:(1)生物的、化学的、物理的损伤因素;(2)心理因素. 三、焦虑(anxiety) 定义:个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不 适感。 诊断依据:(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性;(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、 声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大;(3)注意力不集中,对外界事物不关心, 思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素:(1)有关生命的各种因素(食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等)的冲突;(2)自我概念的威胁(社会地位、事业、财物、道德伦理等) ;(3)健康的威胁;(4)死亡的威胁;(5)亲朋好友离别、失去的威胁; 环境、 人际关系的威胁;(7)安全的威胁; 需要未得到满足。 四、活动无耐力 定义:个体在进行必需的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐 受能力降低的状态。 诊断依据:(1)主诉疲乏或软弱无力;(2)活动后有异常的反应,如心 率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相 关因素:(1)供氧障碍性疾病,如心、肺疾病、贫血;(2)慢性消耗性疾病;(3)长期卧床;(4) 工作、生活负荷过重;(5)药物影响。 五、有感染的危险 定义:个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据 有下述危险因 素存在:(1)第一道防线不完善,如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕 动异常;(2)第二道防线不完善,如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少;(3)免疫抑 制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷;(4)营养不良;(5)慢性疾病; 创伤性检查或治疗;(7)药物 因素; 预防知识缺乏。 相关因素:同诊断中危险因素。 六、恐惧 (fear) 定义:一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。 诊断依据:(1) 明确的恐惧对象;(2)惧怕、忧虑和不安的感觉;(3)逃避或失去控制行为的能力;(4)攻击行 为、退缩行为、强迫行为;(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗瞳 孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。 相关因素:(1)躯体部分残缺或失去功能;(2) 疾病晚期或濒临死亡;(3)环境因素;(4)心理因素。 七、生活自理缺陷 (一)沐浴或卫生自理缺陷 (二)穿着或修饰自理缺陷 (三)入厕 自理缺陷 (四)生活自理缺陷 (一)沐浴或卫生自理缺陷 定义:个体处于自己进行 或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。 诊断依据:(1)不能清洗身体或身体的一些部 分;(2)不能得到水;(3)不能调节温度和水的流量。 相关因素:(1)活动无耐力,体力和耐 受性下降;(2)神经肌肉受损;(3)肌肉骨骼受损;(4)疼痛不适;(5)感知或认知受损; 严重焦 虑、抑郁。 (二)穿着或修饰自理缺陷 定义:个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动 的能力受损的状态。 诊断依据:(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损;(2)取得衣服或更 换衣服的附件的能力受损;(3)系紧衣服的能力受损;(4)不能将自己的仪表保持在满意的程 度。 相关因素:同上 (三)入厕自理缺陷 定义:个体处于进入厕所或完成入厕活动的 能力受损的状态。 诊断依据:(1)不能走向厕所或便桶;(2)不能坐上便桶或从便桶上站起; (3)入厕时不能松解衣服;(4)不能进行必要的入厕卫生,不能冲洗厕所或便桶。 相关因素: (1)同上;(2)移动能力受损;(3)可活动状态受损。 (四)进食自理缺陷 定义:个体处于 自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。 诊断依据:不能自己将食物从容器中送入口 中。 相关因素:同上。 八、营养失调:高于机体需要量 定义:个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量 的状态。 诊断依据:(1)体重超过正常的 10%,甚者体重超过正常的 20%;(2)三头肌皮肤 折叠厚度,男性超过 15mm、女性超过 25mm;(3)***的生活方式;(4)不良的饮食习惯,如 喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等;(5)受外界因素影响而出现进食 反应, 如社交场合;非饥饿的内在因素反应是进食, 如焦虑、 孤独时。 [1、 2 为必要依据] 相 关因素:(1)缺乏基本的营养知识;(2)不良的饮食习惯;(3)饱餐的习惯;(4)将进食作为应对 机制;(5)活动量少; 代谢紊乱;(7)药物副作用是食欲亢进。 八、营养失调:低于机体需要量 定义:个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量 的状态。 诊断依据: (1)体重较正常下降 20%或更多; (2)每日摄入营养量低于每日需要量; (3)个体有引起摄入不足的因素存在,如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、 溃疡、腹痛、腹胀、腹泻;(4)个体有营养缺乏表现,如眼结合膜和粘摸苍白,肌张力减弱, 头发脱落,血管脆性增加等。 [1、2 为必要依据] 相关因素:(1)摄入食物困难;(2)消化食 物困难;(3)营养物质吸收障碍;(4)代谢需要量增多;(5)不能获得充足的食物; 厌食或食欲 减退;(7)缺乏饮食知识; 节食减肥过度;(9)呕吐、腹泻;(10)异食癖。 九、体温过高(hyperthermia 定义:个体的体温高于正常体温范围的状态。 诊断依据:(1) 体温高于正常范围;(2)皮肤温热、发红;(3)心率增快、呼吸增快;(4)痉挛或惊厥。 [1 为必 要依据] 相关因素:(1)暴露在热的环境中;(2)剧烈活动;(3)药物或麻醉;(4)衣着不当; (5)代谢率增高; 疾病或外伤;(7)脱水; 出汗能力减低或丧失。 十、清理呼吸道无效 定义:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道 通畅的状态。 诊断依据:(1)咳嗽无效或不咳嗽;(2)无力排出呼吸道分泌物;(3)肺部有啰 音或痰鸣音;(4)呼吸频率、深度异常;(5)发绀。 [1、2 为必要依据] 相关因素:(1)呼吸道 感染,分泌物多而粘稠;(2)支气管阻塞,如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤;(3)疼痛惧怕咳 嗽;(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽;(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱; 药物(镇静剂、麻 醉剂)影响抑制咳嗽反射;(7)感知或认知障碍。 十一、睡眠型态紊乱 定义:个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变,而引起了不适或干 扰了期望的生活方式。 诊断依据:(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态(早睡、睡眠中断) ; (2)主诉感到没有休息好;(3)有行为表现,如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、 定向力差;(4)有体症出现,如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2 为必要依据] 相 关因素:(1) 疾病因素,如心肺疾病致供氧不足,神经衰弱等;(2)心理应激;(3)工作、生活、 学习负荷过重;(4)环境改变;(5)焦虑、恐惧。 十二、气体交换受损 定义:个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少 的状态。 诊断依据:(1)呼吸困难,呈端坐呼吸、三点式呼吸(坐位、两手放在膝盖上、 上身向前弯曲) 、吹气样呼吸;(2)低氧血症,高碳酸血症,氧饱和度降低;(3)缺氧表现,疲 乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、 血肌酐增高、发绀、意识障碍等。 [1、2 为必要依据] 相关因素:(1)肺部感染引起呼吸道 分泌物多而粘稠,影响通气;(2)呼吸道机械性梗阻;(3)肺部病变广泛使用有效肺组织减少; (4)肺弹性降低;(5)肺表面活性物质减少; 血红蛋白变性,携氧能力降低;(7)供氧不足。 十三、 有皮肤完整性受损的危险 定义: 个体的皮肤处于受损害的危险状态。 诊断依据 有 下述危险因素存在:(1)环境温度过高或过低;(2)机械因素;(3)化学因素;(4)放射治疗;(5) 感觉障碍; 躯体活动障碍;(7)环境潮湿; 大小便失禁;(9)营养不良,消瘦或肥胖;(10)血 液循环不良;(11)免疫因素;(12)代谢因素;(13)药物因素;(14)年龄因素。 相关因素:同 诊断依据中的危险因素。 十四、便秘 定义:个体处于正常排便习惯发生改变的状态,其特征为排便次数减少和/或 排出干、硬的粪便。 诊断依据:(1)每周排便次数少于 3 次;(2)排出干硬成型的粪便;(3) 排便时费力;(4)肠蠕动减弱;(5)直肠有压迫感、饱满感; 腹部可触及硬块;(7)肛诊是可触 及粪块; 其他,食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。 [1、2 为 必要依据] 相关因素:(1)液体摄入量不足;(2)饮食中缺乏粗纤维;(3)活动量少;(4)日常 生活规律改变;(5)药物影响(滥用缓泻剂或药物副作用) ; 害怕排便时疼痛(痔、肛裂) ; (7)妊娠; 神经性疾病致感觉运动障碍;(9)代谢障碍;(10)应激事件致情绪不稳定。 十五、躯体移动障碍 定义:个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。诊断依据:(1)不 能有目的地在环境内移动,包括床上活动、移动和行走;(2)移动受到强制性约束,如医嘱 限制活动,因牵引或石膏固定而不能移动;(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降;(4)活动的 范围受限;(5)对试图移动犹豫不决; 活动的协调功能障碍。 [1、2 为必要依据] 相关因素: (1)肌力下降;(2)疼痛;(3)感知或认知受损;(4)神经肌肉受损;(5)肌肉骨骼损伤; 严重的 抑郁、焦虑。 十六、皮肤完整性受损 定义:个体的皮肤处于受损的状态 诊断依据:(1)表皮破损;(2) 皮肤各层破损。 相关因素:(1)疾病因素,如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾 功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等;(2)化学性损伤,如排 泄物、分泌物、药物及其他有害物质;(3)温度性损伤,如烫伤、烧伤、冻伤;(4 )机械性损 伤,如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤;(5)放射性损伤,如接受放射治疗; 医疗操作损伤, 如手术切口、插管、穿刺等;(7)其他损伤,如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等; 健康知识缺 乏;(9)年龄因素。 十七、有受伤的危险 定义:个体的适应能力和防御能力降低,在与周围环境相互作用时, 处于受到损伤的危险状态。 诊断依据 有下述危险因素存在:(1)适应和调节功能降低,如 感觉功能紊乱,效应器功能紊乱,神经功能紊乱;(2)免疫功能异常;(3)缺氧、营养不良、 贫血;(4)个体活动能力障碍;(5)环境中有不安全因素存在; 缺乏安全防护知识;(7)药物影 响; 年龄因素。 相关因素:同诊断依据中的危险因素 十八、潜在并发症