护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作,在医疗纠纷频发的形势下,具有法律效力的护理记录单,其重要性毋庸置疑。 “ 护理文件书写的原则 ” 1 总体要求 客观、准确、及时、完整、连续、合法。
护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作,在医疗纠纷频发的形势下,具有法律效力的护理记录单,其重要性毋庸置疑。
护理文件书写的原则
总体要求
客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、用词恰当。
客观性
要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。
准确性
要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。
需要准确记录的内容
患者自述的记录
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。
因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。
病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?
如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:
第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;
第二,观察到或检查到的患者病情的变化;
第三,各种疾病的初期症状和合并症;
第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。
连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情