宝鸡市生育登记服务表　(申请　代办补办)　登记日期:　年月日编号:　女方姓名　民族　电话　孩次　1孩　2孩　身份证号码　婚姻状况　未婚　初婚　复婚　再婚　离婚　丧偶　户籍地省市县(市、区)　现居住地　省市县(市、区)　户口性质　农业　非农　其他　妇女是否独生子女　是否男方姓名　民族　电话　身份证号码　婚姻状况　未婚　初婚　复婚　再婚　离婚　丧偶　户籍地省市县(市、区)　现居住地　省市县(市、区)　子女情况家庭现　有子女　子女数　个,其中男:　个、　女:　个姓名性别　证件名称　证件号码(无证件的填写出生时间)　　新生子女　妇女孕育情况　预产期(年月日)　　登记承诺:我们系合法夫妻,现登记生育第　个子女,保证以上所述内容完全属实,如有不实或者遗漏,愿意承担相应法律责任。　双方签名或盖章(手印)年月日委托代办(代办人填写):受　夫妻委托,代为办理生育登记,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。　代办人(签字)电话号码:　身份证号码　年月日经办人　姓名:　联系电话:　登记机关　(签章)　年月日注:1.无身份证的,应提供其他有效证件,如护照、军官证。　2.此表一式三份,一份粘贴在《宝鸡市孕产妇保健手册》,一份存入镇(街道),一份存入村(社区)档案。　3.编号规则:年度(4位)+县区代码(2位)+镇(街道)代码(3位)+村(社区)代码(3位)+顺序号(3位),其中县区、镇(街道)、村(社区)的代码为行政区划代码。