2009年7月30日,原告与被告签订了保险合同一份,合同约定:险种名称为康宁终身保险合同(2007修订版),保费金额为2万元,保险期间为终身。被保险人于合同生效之日起180日后,初次发生本合同所指的重大疾病,保险人按基本保险金的二倍给付重大疾病保险。第23条第10款规定重大疾病的范围及定义如下:
主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术,主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管,动脉内血管形成术不在保障范围内。
合同签订后,原告分别于2009年8月1日、2010年8月10日缴纳保费共计4600元。2011年2月12日,原告经淮安市第一人民医院确诊为主动脉夹层(Stanford B型),并建议转上级医院继续治疗。2011年2月17日至2011年3月4日,原告在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。原告请求法院依法判令被告给付原告保险金4万元。被告辩称,原告王玉国所患疾病没有实际实施开胸手术,不属于保险合同约定的实际实施了开胸或开腹手术的主动脉疾病,故原告所患疾病不符合保险合同约定的给付保险金条件。
2012年6月11日,江苏省人民医院司法鉴定所受淮安市淮安区人民法院委托,出具了法医临床鉴定意见:“王玉国所患的主动脉夹层(stanford B型)属于主动脉疾病,患者的病情无需实施开胸手术,适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术。主动脉夹层覆膜支架隔绝术是胸主动脉手术,属于介入主动脉修补范畴,与中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款(2007修订版)第23条第10款约定的开胸手术相比,创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低。”
【案件焦点】
王玉国未按保险条款规定的“开胸”手术治疗疾病能否构成保险公司免责事由。
【法院裁判要旨】
江苏省淮安市淮安区人民法院经审理认为:原、被告双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”,该合同第23条第10款对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述,进一步明确了保险责任范围,“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术,主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见,胸主动脉应属原、被告签订的康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。根据江苏省人民医院司法鉴定所法医学鉴定意见书,原告王玉国所患