西安市一级综合医院评审实施细则(试行) 明 说 明 第一部分 一类指标(否决指标) 此部分共有一类否决指标六条,被评审医院必须全部达标,才能进入二类指标的评审程序。(注:没有设置产房的相应达标指标不作要求。) 第二部分 二类指标(准入指标) 此部分共有二类准入指标十四条,其中十一条带*号的必须达标,三条不带*号的为参考达标指标,必须至少两条达标,才能进入三类指标的评审程序。 第三部分 三类指标(综合考评指标) 此部分共有五大类综合考评指标,分别赋予不同的分值,总分合计 1000 分。被评审单位必须最终总得分 900 分以上,且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的 90%以上,方可具备一级综合医院资格。 一级综合医院等级评审一类指标(否决指标) 是否达标 :是□ 否□ 评审项目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、 《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。 1、现场检查并且查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本(诊疗科目、有效期、校验记录等)。 2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动(查人事部门人员档案及人员分科情况,随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书)。 3、检查 有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。 符合□ 不符合□ 是□ 否□ 行风建设 病人综合满意度未达到≧85% 职工综合满意度未达到≧85% 由评审组随机抽查病人、职工各 30 人次,发放问卷调查表,电话查询出院病人 10 人次。 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 医疗安全 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料,查阅记录。 有□ 无□ 是□ 否□ 重大事件 医院评审前一年发生下列事件之一: 1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及重大刑事案件;2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通报的重大事件。 查阅安全生产管理部门、卫生行政部门的有关文件、新闻报道以及医院报告、医院院长办公会会议记录及总值班记录,各种登记记录本等。 1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 是□ 否□ 三室达标 手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。 现场查看手术室、供应室和产房,查阅验收文件、合格批复。 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 院务公开 全面实行院务公开,成立了组织、制定了方案,实行定期公布院内重大决策及事项。 查文件资料。 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 一级综合医院等级评审二类指标(准入指标) 是否达标 :是□ 否□ 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 医院核定床位数* 1、开放床位数≧20 张且≦99 张 2、床位使用率≧70% 3、床位建筑面积比 1:45 平方米 1、现场检查并且查看有关文件以及土地使用证、建筑许可证 2、检查医院业务统计报表 1、开放床位= 张 2、床位使用率= % 3、床位建筑面积比= 是□ 否□ 主要专科床位数* 内科、外科床位相加≧医院总床数的 80% 现场检查并且查看医院文件 1、内科= 张 2、外科= 张 是□ 否□ 出院病人平均住院床日* ≦9 天 检查医院业务统计报表 平均住院床日= 天 是□ 否□ 完成指令性任务* 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达 100% 查看区卫生局或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务 完成情况= % 是□ 否□ 主要科室卫生技术人员职称配备* 说明:中级医(护、技)师为 C,初级医(护、技)师为 D 1、急诊科室 ≧1C 2、内科 ≧2C 3、外科 ≧2C 4、妇(产)科 ≧1C 5、影像科 ≧1C 6、其他科室: 儿 科 ≧1C; 五官科、麻醉科、护理部 ≧1D 药剂科、检验科、功能检查科 ≧1D 1、检查人事部门档案及聘用合同资料(包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员, 执业地点为被查医院,外协人员不计) 2、未开设的科室不纳入考核 3、前 5 项科室必须达标,第 6 项中开设的科室至少 80%达标 1、急诊科(室) = 2、内 科 = 3、外 科 = 4、妇(产)科 = 5、影 像 科 = 6、其他科室情况:儿科= ;五官科= ;麻醉科= ;护理部= ;药剂科= ;检验科= ;功能科= 是□ 否□ 门(急)诊工作量* 日平均门(急)诊量≧50 人次 检查医院业务统计报表 日平均门诊量= 人次 是□ 否□ 技术准入管理* 新开展的一级医院以上诊疗项目须报县(区)以上卫生行政部门审批 检查2007 年1月1 日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历 批准项目: 未批准项目: 是□ 否□ 卫生技术人员配备比例* 1、卫技人员床位比为 0.8:1 以上 2、病区护理人员床位比 0.4:1 以上 检查人事档案资料,按实际开放床位数计算 1、卫技人员:床位= 2、护理人员:床位= 是□ 否□ 传染病登记报告* 1、实施传染病网络直报 2、甲类传染病 0 漏报 3、乙类传染病漏报率≦1% 查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况 1、直报□ 非直报□ 2、甲类传染病漏报: 3、乙类传染病漏报= % 是□ 否□ 医疗收费 1、收费项目标准实行公示 2、住院病人实行一日清单制,并提供查询系统服务 3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实 3 次以上