1.发病机制 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂出血、血管内血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛,使管腔发生持久而完全的闭塞,就会导致急性心肌梗死。
(1)冠状动脉内血栓形成与心肌梗死:绝大多数的急性心肌梗死,是在冠状动脉狭窄性粥样硬化病变的基础上并发管腔急性闭塞所致,而这种闭塞的原因,主要是动脉血栓形成。近年来的研究也肯定了冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性透壁性心肌梗死的主要原因。当冠状动脉粥样斑块破裂,其内容物暴露,诱发血小板聚集,血栓形成及血管痉挛,使冠状动脉血流急剧减少时发生心肌缺血,严重而持久的缺血引起心肌坏死。急性心肌梗死时,冠状动脉内血栓形成可高达90%。
(2)冠状动脉痉挛与心肌梗死:北京阜外医院对290例心肌梗死病人行冠状动脉造影,发现6.8%病人显示冠状动脉正常,考虑心肌梗死由于冠状动脉痉挛所引起,但不排除原有冠脉血栓自然溶解。持久的冠状动脉痉挛可造成急性心肌梗死。冠状动脉痉挛也可因挤压粥样斑块使之破裂或内膜下出血,诱发血小板聚集及释放血栓素A2和5-羟色胺。进一步血小板聚集和血管痉挛可导致血栓形成,造成急性心肌梗死。
(3)粥样斑块内出血及溃疡与心肌梗死:据新近研究,斑块破裂后血栓形成有两种方式:一种为斑块表面糜烂,破裂处发生血栓即附着于斑块表面而阻塞血管,导致心肌缺血坏死;而另一种血栓形成是在斑块深部破裂出血形成血栓逐渐扩大而阻塞血管,引起急性心肌梗死。另外粥样斑块物质可堵塞远端的冠状动脉分支,引起心肌坏死。
(4)交感神经兴奋与心肌梗死:应激、过度劳累、精神紧张等可刺激交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,诱发心肌梗死。儿茶酚胺诱发心肌梗死的可能机制如下:
①心肌细胞钙离子内流增加:心肌收缩力增强,心肌耗氧量增加,使缺氧心肌进一步损害。
②儿茶酚胺可损害心肌细胞线粒体:使ATP生成减少。
③儿茶酚胺使Ω受体兴奋:冠脉血管收缩,?受体兴奋,心率增加,结果使心肌细胞耗氧量增加,供氧量减少。
④血浆游离脂肪酸浓度增高:促使血小板聚集,导致血管闭塞。
2.病理生理 急性心肌梗死的病理生理改变主要表现为心室受累的一些血流动力学改变、电生理不稳定性以及晚期发生的心室重构等。
(1)血流动力学改变:心室受累的血流动力学改变的严重程度主要取决于梗死范围和部位。
①左室功能:冠状动脉发生前