一、慢性锰中毒慢性锰中毒主要见于从事锰矿开采和粉碎、冶炼、干电池、电焊条生产和电焊作业工人。起病较缓慢,发病工龄一般在5-10年,但也有报道最短1.5月,最长14年。发病的空气浓度,国外报道大多数病例在40-173mg/m3之间。我国解放以来劳动条件不断改善,已很少到达上述浓度范围。但在0.2-20mg/m3空气浓度下也见发病。临床表现主要为精神和神经症状,发病初期表现为神经衰弱综合征和植物神经功能障碍,继续发展可出现明显锥体外系损害为主的神经体征。临床方面一般可分三种类型:
(一)轻度中毒特点是中枢神经系统功能紊乱,表现为神经衰弱综合征和植物神经功能失调,如头晕、记忆力减退、嗜睡、对周围事物缺乏兴趣、精神萎糜,或有时有兴奋症状如欣快、活跃、讲话多、绪易变成无故发笑。有些患者先感头痛、头晕和口内金属味,有的最先主诉是全身肌肉软弱,有的四肢麻木、疼痛,有的在夜间发生腓肠肌痉挛。客观检查可见眼裂扩大,瞬目减少,心动过速手指微小震颤,出汗增加,皮肤划纹症明显而持久。神经系统体检多无特殊发现,有时可见嗅觉和味觉阈增高,膝反射亢进,肌张力可稍增高或出现潜隐性肌张力增高(即诺氏Houk征阳性-先检查上下肢肌张力,如肌张力正常,嘱患者仰卧,一面检查一侧上肢的肌张力,并嘱患者尽量抬高对侧下肢,不屈膝,徐徐放下抬高的下肢过程中,可出现上肢肌张力增高)。眼底检查可见眼底静脉扩张,肌电图检查见静止时肌电位增强,出现同步性震颤,比震颤麻痹病人频率较大,持续时间振幅较小。脑电阻图检查可有波幅偏低的改变。据国外报道在亚铁酸锰生产工人中部分可见血红蛋白和红细胞轻度增多,血小板中度增多,红细胞脆性增加,同时有白细胞总数和嗜中性白细胞减少。但国内观察表明,血象变化不明显。在锰铁生产工人中可见早期血液生化变化有血红蛋白下降,β-球蛋白增加,胆红素增加,血清谷-草转氨酶和谷-丙转氨酶活性增加乳酸脱氢酶活性降低,镁减少和钙增加,谷胱甘肽含量下降。这些变化对临床诊断意义不大。
此外,个别报道还可能有甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能减退,尿17-酮类固醇有降低趋势;空腹胃液量增加,酸度降低;或见轻度多发性神经炎。
(二)中度中毒特点是出现中枢神经系统,主要是锥体外系部分损害的表现。除轻度中毒症状更为明显而恒定外,嗜睡、乏力加重,出现言语错乱(发音单调,说话缓慢、不清、口吃等),面部缺乏表情,动作笨拙,可有步态异常。检查可见较显著或恒定的四肢肌张力增高,闭目难立征阳性,震颤明显,并出现感觉型多发性末梢神经炎。亦可见轮替运动障碍,蹲下易跌倒,单足站立不稳等。或出现锥体系损害征,如腱反射亢进,划跖试验阳性及腹壁反射减弱或消失等。此外,可有血钾增高。
(三)重度中毒(锰毒性脑病或锰毒性震颤麻痹) 主要表现为运动减少-肌张增高综合征、运动减少-肌张力降低综合征或足部痉挛性-强直性运动过度综合征。患者除轻、中度症状继续存在或加重外,还有以下特点:
步态异常,患者启步困难,但一启步后则以小步向前冲去,愈走愈快,不易停步、转弯或向后转,称"慌张步态",或呈"提跟点足步态";
全身肌张力增高,较早出现的是"顿坐"现象,坐下时"跌坐"在椅上。患者步行时两肘屈曲,前臂下垂,步态蹒跚。部分出现手指挛缩。严重者丧失独立行动与生活能力;
运动失调、四肢、颈、下颌、唇和舌可出现静止性震颤。四肢震颤主要影响手和手指而出现"搓丸样"动作;颈肌震颤出现点头或摇头动作;下颌震颤系下颌作上下或左右移动。此外患者常发生书写困难(小书写症),执筷困难,以及眼球聚合不全;
语言障碍,讲话含糊不清,吐字困难,说话不连贯;
⑤表情改变,面部缺乏表情,呈"面具脸",发笑极不自然。 极个别病例可合并锥体系损害,出现腱反射亢进。双侧或单侧踝阵挛,腹壁反射消失,划跖试验阳性,亦可发生小脑损害如小脑性步态,闭目难立征阳性,轮替动作障碍等表现。脑电图可出现α节律减少,波幅偏低,快波增加,亦可出现慢波。但脑电图变化与症状可无相关。气脑造影少数病例可发现脑萎缩。肌电图亦见静止时肌电位增强,振幅在很大范围内波动,明显的同步性震颤,动作时(肌肉伸屈)出现倒错反应和反应潜伏期延长等变化。
二、急性锰中毒在生产条件下少见。个别吸入高浓度氯化锰、高锰酸钾和硼酸锰尘,可引起呼吸困难,甚至意识模糊。较轻者有呼吸道粘膜刺激、咳嗽和头痛。重者可发生急性精神紊乱病例,表现严重兴奋、易怒、幻觉和妄想,有强迫行为和情绪不稳等表现。当大量吸入氧化锰烟尘,可引起"金属烟雾热"。在电焊作业中亦曾遇到类似口服高锰酸钾中毒者,引起口腔、咽喉和消化道粘膜腐蚀、水肿、糜烂,剧烈腹痛、呕吐、血便,休克等。其腐蚀性致死量约为5-19g。
三、锰尘肺与"锰毒性肺炎" 锰矿工或长期从事研磨锰矿石工人,可出现锰尘肺。患者主诉和体征很少,发展很慢。胸部X线摄片,开始见肺纹理增加、肺门增大。胸部X线摄片,开始见肺纹理增加、肺门增大,以后出现细小结节。我国除发现个别合并矽肺的病例外,未见单纯锰尘肺报告。国外发现某些锰矿冶矿工,高锰酸盐生产工和软锰矿开采工可患"锰毒性肺炎",表现明显的呼吸困难,X线胸片见散布在两肺野的斑点状阴影。病程经过比一般大叶性肺炎长,抗菌素疗效差,但对CaNa2EDTA治疗反应良好。患锰尘肺者易合并此种肺炎。
诊断:
职业性锰中毒于晚期不难诊断。这类患者在我国很少发生。接触者到达出现锥体外系症状和体征时,则恢复较慢。因此早期诊断显得十分重要早期诊断的依据如下:
有一定时期的锰接触史,现场空气中锰浓度较高;
通常用尿、血、粪和发锰作为吸收指标。人吸入雾化氯化锰和二氧化锰尘,肺沉积量的40-70 %随粪排出。由于锰在体内排泄很快,中毒尿锰可以不高,血锰也可正常。锰主要随粪排出,粪锰排出与接触有显著关系,但与工龄无关。非职业接触者,锰在体内的生物半减期为35.5d,健康锰矿工为12.5d,脱离接触的慢性锰中毒矿工为26.5d。另一研究报道他们分别为54.37和62d。在排除饮食影响后可用作接触指标。发锰的应用价值有待进一步探讨。致,见表6-5;
在接触后出现神经衰弱综合征和精神症状;
④潜隐性肌张力增强。 此外,肾上腺皮质功能试验、肌电图和脑电图可作为参考。 当出现锥体外系症状时,应与震颤麻痹、动脉硬化性震颤麻痹综合征、脑炎后震颤麻痹综合征、一氧化碳急性中毒后遗症和肝豆状核变性相鉴别。
治疗:
应强调综合治疗。除药物治疗外,应配合物理治疗、按摩、体育活动等。
一、金属络合剂长期以来曾使用依地酸钠钙(CaNa2-EDTA)及其衍生物驱锰。近年动物实验证明急性中毒时应用促排灵(CaNa3-DTPA)的效果最好。但对这类药物的临床应用效果意见不一。有报道早期轻度中毒病例,应用依地酸钠钙2-7个疗程(1-2g/d,5-7d为一疗程,间歇1周)可改善症状,但促进尿锰排出的作用尚不能肯定。亦有报道认为,对早期轻症患者经3-4个疗程后症状好转者可达60%,但对重症患者不能改善其震颤麻痹症状。
二、抗胆碱能制剂这类制剂用于震颤麻痹综合征的对症治疗仍有价值。常用药物为盐酸苯海索(安坦),开始1-2mg/次口服,每天2次;以后可逐渐增至2-4mg,每天3次,最大量可达10-15mg/d,需长期服用。对僵硬为主而震颤较轻的患者效果较好。此外,还可试用开马君、654-2、苯唑托品、托品新等药。这类药物除了常有口干、眼花、便秘等副作用外,有时还可引起精神症状,如记忆力减退、幻视或幻听等反应,有时尚可使青光眼恶化,应加注意。
三、左旋多巴(1-dopa)和5-羟色氨酸目前了解锰能影响生物源胺的代谢,使基底节内的儿茶酚胺和5-羟色胺减少,而它们的前身物是3,4-二羟基苯丙氨酸(左旋多巴)和5-羟色氨酸,能透过血脑屏障。所以补充这两种物质,可能有助于中毒症状的改善。1-dopa通常用为口服,由小剂量逐渐增大,直到出现疗效最高、而又能耐受其副作用时为止。一般开始量0.25-0.5g/d,以后每2-3d增加0.25-0.5g,有效量3-6g/d,最大不超过8g。维待剂量视个体敏感性而异。治疗后可能使协调、肌张力、震颤、平衡等方面的症状改善忌与单胺氧化酶抑制剂和维生素B6同时服用。当左旋多巴效果不佳或副作用不能耐受时,或肌张力减退病例,可试用5-羟色氨酸(3g/d,分服)。有服道R04-4602(多巴脱羧酶抑制剂)和烷胺等与左旋多巴合用能增大疗效并可减少左旋多巴的用量,可试用。但这类药物用于临床时间不长,且仅能得到改善症状的效果,不能根治。
铁及其化合物
中毒表现:
一、急性中毒在通风不良的室内工作,吸入含铁蒸气5h后,可能产生"铸造热"。于工作结束后4-7h,出现疲劳、多汗,体温38.3-39.3℃,白细胞增多。误服大量亚铁盐类(如硫酸亚铁和枸椽酸铁铵等)后10-60min,可引起急性胃炎或胃肠炎,出现剧烈呕吐,吐出物呈咖啡色,常为血性物,伴有剧烈胃痛及腹泻,排大量水样或柏油样大便,以致出现严重失水。病人有时烦躁不安。脉快而弱,血压下降,呼吸困难,瞳孔扩大,面色苍白,嘴唇出现紫绀,四肢冰冷。最后陷入昏迷和循环衰竭。肝脏由于出血性坏死,以致肝功能受损,偶可见有黄疸。病人可于4-5h内因休克而致死。误服氯化铁溶液后胃肠道刺激症状较亚铁盐类更为严重。国外文献中亚铁盐中毒多见于儿童,由于过量口服铁剂而引起。铁制剂注射后还可发生变态反应。局部损害三氯化铁(FeCl3)和五氯化铁(FeCl5)对粘膜和伤口有腐蚀作用可引起眼结膜炎,并可发生角膜混浊。
二、慢性影响铁矿井下工龄10年以上的工人,据估计如吸入粉尘的含铁量达89.5-232mg时,可开始发生铁末沉着症。此病亦可见于钻工和电焊工。铁末沉着症。此病情可见于钻工和电焊工。铁末沉着症的X线表现与尘肺相似,但呈良性过程。
国内见到电焊工尘肺胸片的主要X线形态变化是:肺门阴影增大,肺纹理增深,并交织成网状阴影,其间有散在或较密集的1-2mm大小的点状阴影,呈中等度致密,边缘不太清晰。根据变化的程度和特点,可分为网状型,结节型和混合型。组织学检查可铁尘沉积在肺泡、肺泡间隔和小叶间隔内,亦可在血管周围、支气管周围的淋巴管内和胸膜内看到。此外尚可产生轻度纤维化和结节。铁尘肺结节的中央和周边区有较多细胞集聚,其中可见小血管和毛细血管,但无胶元纤维呈同心性排列的情况(矽肺结节所特有),中心不见坏死,仅个别见中央部位结缔组织产生玻璃样变性。另有报道,间质尘性弥漫性纤维化主要发生在小支气管和伴行的小血管周围。
治疗:
急性口服中毒可用5%碳酸氢钠或磷酸氢钠溶液洗胃,继之用豆浆(或鸡蛋白、牛奶)和活性炭等灌胃;并给予其他对症和支持疗法。可用依地酸钙钠解毒。如有促排灵或失铁敏则更佳。忌用二巯基丙醇,因其能在体内与铁形成更毒的铁盐,而使病情加重。
钴及其化合物
中毒表现:
金属钴粉尘和钴盐能引起局部和全身作用。吸入大量醋酸钴粉尘者,可引起咽粘膜刺激,继而出现胃肠道刺激症状,见有呕吐(呕吐物可含血)和腹绞痛,体温上升,小腿无力。约4周后恢复。吸入钴粉尘者有咳嗽、鼻咽炎或有上呼吸道刺激表现,甚至出现明显呼吸困难。检查见粘膜水肿和充血,少数有红细胞增多症。有些可引起支气管哮喘的发作。
一些从事钴的粘合碳化钨生产的工人,还会出现尘肺,有人称之为进行性弥散性间质性肺炎。临床特点为干咳,有些如百日咳的呛咳,体力活动时呼吸困难。肺活量明显减退和一氧化碳弥散能力降低,有低氧血症。X射线检查双侧肺有结节和纹理密度增加。开始在上或下肺叶或同时上下肺叶出现,逐渐累及全肺;有时见多发性小囊状阴影;早期表现为网状纹理或纹理轻度增加。死者肺门淋巴结和肺均含大量的钴。
另一观察,碳化钨尘的钴浓度0.1-3.0mg/m3,工人平均接触工龄10.7年,接触者除见哮喘发作增多外,不引起其他呼吸道损害。
皮肤粘膜损害有接触过敏性皮炎、接触性皮炎、结膜炎和角膜损害。
此外,接触钴的工人,见血清IgA、溶菌酶和转铁蛋白含量增高。钴作为药物治疗贫血或长期饮用含钴啤酒会引起甲状腺功能降低,出现甲状腺肿。钴中毒的诊断,尿钴和血钴有参考价值。两者的量与接触浓度呈线性正相关。
国外有人建议尿钴正常值为0.017-0.12μmol/L(1-7μg/L),血钴