6/6/15 血液病理 ??? 骨髓病理 ??? 淋巴结病理 ??? 出凝血异常 ??? 非肿瘤性血液疾病 骨髓病理介绍 汝昆 病理中?心 检验中?心 血液肿瘤 1.? 2.? 3.? 4.? 5.? 6.? 7.? 8.? 9.? 骨髓增殖性肿瘤 (MPN): 12 (亚)型 骨髓异常增殖性疾病 (MDS): 8 型 MPN/MDS: 4 型 24 病理学通过分析人体组织和体液 的异常来作出诊断 ? 病理诊断 淋巴类肿瘤伴嗜酸性细胞增多和PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1异常 急性髓系白血病 (AML): 24 (亚)型 急性淋巴系白血病 (ALL): 9 (亚)型 分化不清的急性白血病 (ALAL): 7 型 成熟B细胞淋巴瘤: 33 (亚)型 成熟T细胞淋巴瘤: 20 (亚)型 40 53 ? 组织病理 病理科 检验科 临床生化 血液学 10.?Hodgkin淋巴瘤: 5 (亚)型 11.?免疫相关的淋巴增殖性疾病: 7 (亚)型 12.?组织细胞和树突细胞肿瘤: 7 (亚)型 19 细胞学 ? 特殊检查 ? 流式细胞,遗传 学,分子生物学 ? 微生物学 ? 临床免疫 ? 法医学 ? 1 6/6/15 ?血液病理的特点 ??? 密切结合临床 疾病的多样性:鉴别诊断 多种检测方法,分析不同数据:系统化的整合 一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科 ??? ??? ??? 血液疾病的诊断要求: ??? ??? 病史 形态学: ??? ??? ??? 结构:骨髓活检 细胞学:骨髓涂片 骨髓血凝块 ??? 免疫分型: ??? 流式细胞或免疫组化 ??? 遗传学和FISH 分子生物学 ??? 形态学 骨髓病理的基本原则 l?? 骨髓是一个“液体”型的器官,没有明显的大体 解剖的要求: ??? 大小,颜色,特征 ??? 骨髓活检 ??? 骨髓涂片 ??? 外周血涂片 l?? 骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中 l?? 需要大量的辅助检查 2 6/6/15 免疫分型 ??? 流式细胞学 ??? 诊断性检查 遗传学/分子病理检查 l?? 遗传学检查 ???遗传学可以提供克隆性的证据 (MDS) ???疾病的分类和预后判断 ??? 辅助性检查 ??? ??? ??? 急性白血病 小B细胞淋巴瘤 ??? 多发性骨髓瘤 ??? 微小残留病变 (MRD) ??? ??? DLBCL T细胞淋巴瘤 MDS的异常表达 l?? 分子病理 ???技术优势: l?? 比遗传学和FISH更加敏感 l?? 报告周期更快 l?? 不能在脱钙后的样品上进行 ??? 免疫组化 ??? 组织活检:淋巴瘤 ??? 骨髓干抽,未提供流式样品 ??? 特殊抗体(cyclin D1) ??? 与形态学的相关性 ???诊断价值: l?? 可以验证遗传学的发现 l?? 决定疾病的分类及预后(2008WHO分类) 骨髓的形态学 ??? ??? ??? 形态学:结构 ??? 红骨髓:造血细胞 黄骨髓:脂肪细胞 骨髓的增生程度是与年龄相关的 ??? ??? 增生程度 (Cellularity) ??? ??? ??? ??? 成年人: 1-年龄% (±10-20%) 儿童: ??? ??? ??? 通过活检检查最准确 表达方式:造血细胞/总细胞 皮质骨下的区域为低增生区,不宜于评 价增生程度 增生程度随年龄递降,并明显表现在儿 童期。在成年期相对稳定,到老年期又 有明显减少 <1 1-5 >5 80-100% 60-80% 60±15% ??? 造血成分的结构: ??? ??? ??? ??? 如何估算有大量假象的骨髓增生 度: ??? ??? 幼稚粒细胞倾向聚集小梁骨周围 红系幼稚细胞倾向于成团而聚 巨核细胞单个存在并表现为按顺序成熟 1 – 脂肪% 避开皮质骨下的位置. ??? 特殊染色: ??? ??? ??? PAS 网状纤维 铁染色 红系细胞 ??? 占有核细胞的20-25% 在低氧状态下可增加到正常状态 的5-7倍 红系细胞聚集成团,远离小梁骨, 并具有特殊的形态学特点 ??? ??? 3 6/6/15 髓系细胞 ??? ??? 巨核细胞 ??? ??? ??? 占有核细胞的50-70% 在感染/炎症等发生时,可以快 速增生达10倍以上 幼稚粒细胞聚集于血管周围和小 梁骨周围,而成熟粒细胞位于中 心区域 ALIP 占有核细胞的~1% 位于髓窦附近 2-4/高倍镜下 活检上的评价最为准确, 幼稚/小巨核细胞很难发现 ??? ??? ??? ??? ‘骨髓纤维化’ 或 “骨髓的纤维化增加” ??? 描述性词汇,定义为增加的网状纤维 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 ??? 血细胞减少 ??? 变) 或胶原纤维(不可逆改变) ??? reticulin and trichrome 染色 (可逆性改 营养性贫血还是MDS ??? 血细胞增多 ??? 副蛋白血症 ??? 非常广泛的鉴别诊断: ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? 肿瘤分期 任何髓系肿瘤 淋巴瘤 (尤其是毛细胞性白血病) 转移肿瘤 炎症性疾病 (自我免疫性疾病,感染尤其是HIV) MDS MPN 原发性骨髓纤维化Primary myelofibrosis MPN VS. MDS 巨核细胞的异常增生 有效造血 MPN ??? 骨髓增生活跃 ??? 正常的细胞形态 ??? 血细胞增多 ??? 器官肿大 无效造血 MDS MDS/ MPN ??? 骨髓增生活跃 ??? 异常的细胞形态 ??? 血细胞减少 ??? 无器官肿大 ??细胞变小 ??核形的简单化 ??核小叶之间的分离 4 6/6/15 红系异常 MDS的辅助检查 ??? 可以用于确诊的异常遗传学结果 ??? ??? 典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q), del(17q) 有些只是具有轻度形态学改变的MDS病例 ??? 无遗传学异常不能排除MDS ??? 流式细胞学可以检测MDS中髓系抗原的异常 表达 ??巨幼细胞性改变 (核/浆发育失衡) ??空泡形成 ??双核仁,核出芽,核膜不规则 容易误诊为MDS的几种情况 ??? 药物 ??? 有毒物质 ??? ??? IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 ??? 血细胞减少 ??? 血细胞增多 ??? 接触砷或重金属 酗酒 MPN还是反应性增多 ??? 维生素B12,叶酸,铜缺乏 ??? 病毒感染 ??? ??? 副蛋白血症 ??? 临床分期所需 HIV, HCV ??? 自身免疫病 ??? 血红蛋白病 ??? 肿瘤 ??? ??? 累及骨髓 (如骨髓瘤,毛细胞白血病) 髓外其他部位实体瘤引起的骨髓MDS样改变 MPN (CML) (P Vera) ??? 原发性血小板增多症 (ET) ??? 原发性骨髓纤维化 (慢性特发性) ??? 少见病理类型 ??? 慢性粒细胞白血病 ??? 真性红细胞增多症 ??? ??? ??? ??? ?血象增?高的骨髓检查 ??? 临床及其他实验室诊断 ??? 骨髓形态学对于巨核细胞的评估非常有帮助 ??? 遗传学检查/FISH 慢性中性粒细胞白血病 慢性嗜酸粒细胞白血病,非特指型 (高嗜酸粒细 胞综合征) 肥大细胞增生症 骨髓增殖性肿瘤,不能分类 5 6/6/15 MPN ??? BCR-ABL ??? JAK2 ??? MPL MPN的形态学特点 ??? PV:全髓增?生。 ??? ET:没有纤维组织增?生,巨?大的巨核细胞 ??? PMF:不规则的巨核细胞 ??? Calreticulin ??? CSF3R 在MPN的诊断?方面,活检的重要性要?大于 涂片! IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 ??? 血细胞减少 ??? 血细胞增多 ??? 副蛋白血症 ??? 临床分期所需 副蛋白的类型和水平提供了有用的线索 ??? 副蛋白水平升高更可能见到骨髓有意义的改变 ??? 副蛋白的类型与疾病类型相关 ??? ??? IgM副蛋白 ??? 淋巴浆细胞淋巴瘤或其他B细胞淋巴瘤, MM中少见 MM or B细胞淋巴瘤, 淋巴浆细胞淋巴瘤中少见 IgG, IgA, IgD 副蛋白 ??? 6 6/6/15 IV 骨髓活检的适应症:肿瘤性或反应性 ??? 血细胞减少 ??? 血细胞增多 ??? 副蛋白血症 ??? 临床分期所需 ??? ??? 淋巴瘤 转移性肿瘤 7 6/6/15 Institute of Hematology & Blood Disease Hospital Chinese Academy of Medical Sciences 第四届 血液病理高峰论坛 江苏徐州 2015年10月30日-11月1日 http://www.chinablood.com.cn 022-2390-9362 8