1、费某某,60岁,男性。9个月前,2016年夏季某一天,突然感到间断性左上腹腹胀疼痛,排便后可能缓解,近一月后腹胀并没有消除,反而加重了。
8个月前,饭后出现突然腹痛、恶心呕吐,次日上腹部剧烈疼痛。乐山当地医院B超检查结果提示“急性肠梗阻”,属于外科的急腹症,医院通知立即手术治疗。
手术切除梗阻部位部分小肠,肠梗阻缓解。手术后引流管有胆汁样黄色液体,考虑“肠漏”。进一步CT检查发现“肠梗阻术后肠漏”,经外科手术处理漏口愈合。
2、肠梗阻手术切除后,小肠切除部分送成都市某三甲医院病理检查,确诊“侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤”。
免疫组化结果:
肿瘤细胞呈CD20阳性、Ki-67约80%、P53阳性、C-myc部分阳性。病理结果提示预后不良。
左侧第一到第十二后肋间淋巴结糖代谢异常增高,多系淋巴瘤侵犯。
右下腹回肠及大网膜区可疑淋巴瘤侵犯,肠道及腹膜、骨髓检查未发现淋巴瘤情况。
淋巴瘤治疗过程
(诊断淋巴瘤及规范化疗过程)
1、7次R—CHOP联合化疗:分别于2016-8-23、2016-9-23、2016-10-19、2016-11-16、2016-12-16、2017-1-18、2017-3-3行7次R-CHOP 方案治疗。
R—CHOP方案:第1天,美罗华600mg、环磷酰胺1000mg、表阿霉素80mg、长春地辛4mg;第1至第5天,强的松40mg 每天2次。
R—CHOP方案是所有非霍奇金淋巴瘤的主要方案,只要诊断明确,这一方案均是血液科、肿瘤科最普通的化疗方案,其实没有什么秘密。
(化疗结束的PET/CT检查,
未发现淋巴瘤复发及残留病灶)
2、化疗过程中及结束后的影像学检查评估:
2016-11-18增强CT复查,未发现增大淋巴结,未发现淋巴瘤侵入。
2017-5-24 PET-CT检查结果:全部化疗后综合评估,与2016-8-17 PET-CT比较。
结果如下:
1、全身未见淋巴瘤残留及及复发征象;2、双肺及右侧肋胸膜病变未见明显变化。
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案例分析与问题
1、R—CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型淋巴瘤),标准治疗方案是6~8个疗程的化疗,方案名称中的每个字母代表一个化疗药物,上面已经有列出来了。而有CD20阳性的肿瘤细胞,美罗华的应用是必须的。
2、淋巴瘤侵袭的病变部位不同、预后分层不同、临床分期不同、有无巨大包块、是否广泛侵犯,决定了治疗疗程、用药剂量、后期治疗等各方面的问题。而淋巴瘤的高度异质性也决定了治疗效果及预后的差异性。
附:血液肿瘤的异质性,指的是不同的个体,临床表现、治疗效果、预后情况、生存情况、毒性反应、复发情况都难有统一的认知标准,不同的个体有着高度的差异性)难以统一。
3、这个患者的淋巴瘤是孤立性侵犯小肠,还是有其它部位的同时侵犯?
患者小肠部位的淋巴瘤已手术切除,不能肯定其它部位的淋巴瘤没有发病或者复发的可能性,理由是:2016年8月17日PET/CT检查来看,发现了两点:其一,肋间淋巴结糖尿病代谢异常增高,多系淋巴瘤侵犯,说明这个肋间淋巴结部位不排除有淋巴瘤侵犯的可能性;其二,右下腹咽肠(非本次手术切除部位)及大网膜区域可疑淋巴瘤侵犯,也不排除有淋巴瘤的侵犯可能性。
由于不排除其它部位淋巴瘤的侵犯,理论上存在淋巴瘤治疗并不不彻底的可能性,也就是复发的可能性,加上该病人同时有P53阳性的表达,从一个侧面说明了对该病人后期随访检查和远期追踪有很有必要的。
4、患者来我院进行中医治疗的原因分析
一方面表明患者心里并不踏实,虽然手术切除、虽然联合化疗。因为前期任何医生没有把握、没有可能给出治疗结束或者淋巴瘤不再复发的答复,谁也答复不了。这个患者有发生和淋巴瘤且腹部肠道侵犯的表现,本身就说明了有淋巴瘤发病的潜质或者发病机制。淋巴瘤全身任何部位发病的可能性和临床实际发生的案例,也决定了不能排除再次复发的可能性,因此,追踪很重要。
5、中医中药治疗的目标
中医认为,任何疾病的发生,包括淋巴瘤的发病,都可能是机体内环境的改变、变异、正气虚衰的产物,就是现代医学认为的机体免疫监视功能、免疫杀灭肿瘤细胞功能、机体正常的防病抗病能力,即正常的免疫功能失衡或者受到破坏而导致的。
本病的中医理论认识有二:其一,“正气存内,邪不可干”,说的就是机体免疫正常,一切疾病都不可能发生。正气就是免疫功能,邪气就是致病因素、发病机制。一切疾病如淋巴瘤的发生,也是机体的正常免疫功能失衡之后的产生。其二,通则不痛,痛同不通。患者发病是腹胀、腹痛,发生小杨急性肠梗阻,实际就是肠道淋巴瘤长大了,堵在了肠道,影响了正常的肠道功能。所以疏通肠道、活血化瘀、化痰消瘀、调和气血、补益肝肾、行气活血、软肾散结也成了该患者治疗阶段和后期治疗的主要中医治疗手段。
中医中药最大程度地从机体平衡机制去用药,调节脏腑功能、平衡机体各系统功能的正常运转,也就调和平衡了机体各项免疫功能的正常,实际上维护了机体自身免疫对肿瘤细胞如淋巴瘤细胞的监视和杀灭功能。
实际上,连续化疗之后,机体功能有不同程度的损伤,中医中药在连续化疗的辨让论治治疗,实际上也是对人体功能的一个修复、保护过程。
6、对该患者的建议:
其一,每3月一次的B超检查,每6个月一次的增强CT检查,或者每年1次的PET/CT检查,定期检查、监控身体的浅表或者深部淋巴结的变化和发病情况。一但有苗头,尽可能地定点追踪核查。
其二,有条件地患者,如果没有淋巴结的复发或者其它部位的病变组织,可以前每1~2年,定期或者不定期单用美罗化,如每3~5个月一次的美罗华治疗,持续1~2年,或者更长时间。
其三,长期间断性或者持续性中医中药治疗,调节机体不同的体质,也就可以者最大程度地改善淋巴瘤可能复发的体内环境。
刘松山
成都中医药大学附属医院/省中医院
血液科主任、教授、主任医师
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