人生以来,心脏搏跳片刻未停,兢兢业业,从不偷闲,是以为诸脏之冠、君主之官。据现代医学研究表明,人体血液总量为体重之百分之七,血液每分钟循环一周,心脏一昼夜射出血约五吨左右,可见其工作量之巨。故心脏自身必须有充足之阳气阴血以温煦、以濡养,方能行其令、运其血,胜任其职。炙甘草汤证病机为伤寒后,阳气虚弱,阴血不足。阳气虚弱则无力鼓动,阴血不足则心失所养,故脉结代、心动悸。先哲谓身有多大,心有多大,显然指循环系统而言。炙甘草汤所治,条文叙述甚简,临床所见,除脉结代、心动悸外,循环功能低下、供血不足产生之神疲乏力,面色不华,头晕自汗,胸憋短气,虚烦少寐,咽干舌燥,二目干涩,视物模糊,便秘不畅,不堪繁劳之动,不胜意外之惊,稍事活动即心跳气短,微有惊恐便汗出不宁,舌质淡嫩少苔,或舌红无苔,脉细无力皆在应有之列。
结、代脉为两种脉。结脉者,缓中一止,古人有“徐行而怠,偶羁一步”之喻,见于早搏偶发。代脉为动而中止,不能自还,因而复动者,见于早搏频发,甚者二联律、三联律等。李士材云:“结脉之止,一止即来,代脉之止,良久方至。”张景岳亦云:“平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代。”古有结为病脉,代为危候之说,为心脏传导系统病症之
象。结代脉并见,多为现代医学之二联律、三联律、心房纤颤等病症。仲景云:“得此脉者,必难治。”《千金翼》亦云:“行动如常,不出百日,危急者十一日死”,可见病之危重,故需与病家讲明,既要重视防治,又要明白有猝死之可能。余见一房颤患者,饮食起居,一如常人,自视病微,不予防治,未几突然死亡。
临床观察,脉促、心动悸,较脉结代、心动悸为多。促脉者,数脉中有间歇也。成无己云:“脉来数,时一止复来者,名曰促,为阳盛”,非炙甘草汤所宜也。李时珍:“一有留滞,脉必见止”,谓邪气阻遏亦可见结、代、促。故临证必须详加辨识,属气滞、血瘀?抑或痰食、火热?分别选方治之。
涩脉主瘀,可见于心脏功能性与器质性病变。《频湖脉学》谓:“细而迟,往来难,短且散,或一止复来,三五不调,如轻刀刮竹”,“如雨沾沙,如病蚕食叶。”如此形容,使学者向难领悟把握。刘绍武先生云:“涩脉者,大小不等,快慢不等,有力无力不等”,似此则较易掌握。学会评涩脉,即会评结脉、促脉,以结脉为涩脉加迟缓脉,促脉为涩脉加数疾脉也。
先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉。既滋阴,何以用辛温大热之品?曰:此宗阳生阴长、阴阳互根之理而伍。张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”心为阳中之太阳,故用辛温之桂枝、生姜、白酒,以益阳化阴,所谓辛可润之是也。是方炙甘草为君,甘草既可建中气、资脉源,又能通经脉、利血气(《名医别录》),与大枣益脾土、建中州。以土为万物之母,脾为气血之源,脾土健旺,自能化生气血,盈畅经脉。更伍生地、麦冬、阿胶滋阴养血,气血共调,阴阳双补,是以心液复,悸动止。
书中记载,代脉尚可见于霍乱吐泻后,妊娠期,小儿蛔虫证,余虽未亲睹,然皆无心悸,故非炙甘草汤所治也。
【炙甘草汤医案】
1.心悸
连某,女,66岁。心悸、失眠二十余载,近因犬吠受惊,心悸益甚,于2007年10月2日来诊。心悸以早晚、活动、食多后明显,悸时胸满短气,心烦面热,懊侬不宁,甚则急欲大小便,服心得安片症可得减。胃纳可,嗳逆多,大便日三行。面肿于晨,神疲乏力,眩晕耳聋,视物模糊,手足心热,口干思冷。望其面颊微红,舌质老红,少津无苔。诊其脉,沉弦结。触其腹,松软不痛,当脐悸动。心电图显示:频发性室性早搏。
审证察脉,此阴血虚弱,心失所养证也。盖虚劳之病,化源不足,脉道失充,是以脉结、心悸也。心为君主之官,一虚俱虚,肝虚则眩晕心烦,目视疏硫;脾虚则土不制水而便多、水肿;肾虚则耳聋,易惊,惊则心无所倚,神无所归,虑无所定而见气乱之症。炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉,以其便次多减麻子仁,复以脉弦而加用柴胡。拟:
炙甘草60g 生地125g党参30g 桂枝45g 麦冬45g 阿胶30g 红枣30枚 柴胡15g 黄酒500毫升 三剂
二诊:心悸、水肿减,精神振奋,睡寐仍差。
守方加牡蛎30g 五剂
三诊:水肿消失,心悸晨止,傍晚仍悸。失眠、眩晕皆有好转,结脉偶见。
守方五剂
四诊:诸症大好,结脉不见。做心电图检查,呈正常。为巩固疗效,原方续服五剂。
按:本患者余早年亦用此方,然疗效不著,后读柯雪帆先生书,始知其故在于量也。
2.心悸
王某,男,64岁,退休干部。心悸二十余年,初为“文革”武斗受惊而起,时轻时重,未予认真医治。近症益重,整日悸动不宁,夜寐早醒,精神倦怠,喜温畏寒。胃纳尚可,大便稀溏。一医认为心脾两虚,用归脾汤冲服朱砂,连服十剂,不见竿影,遂来求诊。视其皓首苍颜,色黯少华,舌质淡红,舌苔薄白。诊其脉,沉细结。触其腹,无压痛。心电图检查:频发性房性早搏。
心悸初由惊恐引起,继为气血失养所致。盖年老体弱,阴阳二气倶虚,气血生化不足,无力奉心养神、鼓动血脉运行,故见心悸脉结,失眠神疲。归脾汤可补气益血,而难以滋阴扶阳,是以不效。先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉,综观本案,正宜如此。以其大便稀溏,去麻仁不用,并加白术茯苓:
炙甘草15g 生地24g 阿胶15g 桂枝10g 麦冬15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 红枣30枚 饮时加入白酒10ml 三剂
二诊:心悸虽未发作,然滋阴益阳之举,不可废停,按原方续服三剂,以求长效。
——本文摘自《经方躬行录》