多数急性胰腺炎是由胆道疾病引起,约占所有病因的60%。吸烟可显著增加慢性胰腺炎发病的危险性,吸烟者患慢性胰腺炎的概率是不吸烟者的3倍多。尸检统计,慢性胰腺炎的发病率为0.04%~5%,在嗜酒者中可能远高于此。
死亡率
重症急性胰腺炎患者的病死率约15%。
发病趋势
过去30年来,胰腺炎发病率呈逐渐上升的趋势,可能与影像诊断技术的提高有一定关系。
好发人群
尸检统计,慢性胰腺炎发病率男女比为1.86∶1,平均年龄(48.9±15.0)岁。

病因

总述
胰腺分泌的胰液含有多种消化酶,当各种原因造成胰液流出受阻,消化酶在胰腺中被激活引起胰腺细胞炎症损伤时,就会发生胰腺炎。胰腺炎可急性发作,当急性胰腺炎反复发作,迁延不愈时,就会导致慢性胰腺炎的发生。
基本病因
1、急性胰腺炎
(1)胆道疾病:胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因,约占所有病因的60%。由于胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部,一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部、胆管内炎症或胆石移行时损伤括约肌等,将使胰管流出道不畅,胰管内高压,发生AP。
(2)酒精:酒精可促进胰液分泌,当胰管流出道不能充分引流大量胰液时,胰管内压升高,引发腺泡细胞损伤,导致AP。酗酒者中有5%可发生AP,偶尔少量饮酒并不能作为AP的病因,只有饮酒≥50g/天且>5年时才可诊断为酒精性胰腺炎。
(3)胰管阻塞:胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起胰管阻塞和胰管内压升高,发生AP。
(4)十二指肠降段疾病:球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的肠憩室炎等炎症可直接波及胰腺。
(5)手术与创伤:腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤胰腺组织,导致胰腺严重血液循环障碍,均可引起AP。经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等也可引发本病。
(6)代谢障碍:高甘油三酯血症可能因脂球微栓影响胰腺微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞而引发或加重AP。甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等所致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发本病。
(7)药物:噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发AP,多发生在服药最初2个月,与剂量无明确相关。
(8)感染及全身炎症反应:AP可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒等,常随感染痊愈而自行缓解。在全身炎症反应时,作为受损的靶器官之一,胰腺也可有急性炎症损伤。
(9)过度进食:进食后分泌的胰液不能经胰管流出道顺利排至十二指肠,胰管内压升高,即可引发AP。
(10)其他:各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供,而发生AP。
2、慢性胰腺炎
(1)胆胰管疾病:胆道系统疾病是我国CP常见原因之一。感染、炎症或结石引起胆总管下段或胰管和胆管交界处狭窄或梗阻,胰液流出受阻,引起急性复发性胰腺炎(RAP),在此基础上逐渐发展为CP。
(2)酒精:饮酒一直都被认为是CP的首要病因。实验研究表明,酒精并非直接导致CP,但在胰管梗阻等因素的协同下,可致酒精性RAP,逐渐进展为CP。酒精及其代谢产物的细胞毒性也可在其他因素的作用下,使部分患者胰腺慢性进行性损伤和纤维化。
(3)B组柯萨奇病毒:此病毒可引起急性胰腺炎,若此时缺乏组织修复,则可能进展为CP。
(4)遗传因素:部分患者发病与常染色体显性遗传性胰腺疾病有关,患者主要集中在欧美地区,多有家族史,临床以RAP为特点,多在幼年发病,常进展为CP并伴有高胰腺癌发病率。
(5)自身免疫因素:部分患者血清中有多种免疫抗体产生,体液免疫、细胞免疫、补体系统、淋巴毒素参与致病。
(6)高钙血症:血液、胰腺实质中钙浓度升高易激活胰酶,持续高钙血症者,RAP风险增加。高钙血症可降低胰管和组织间隙间的屏障作用,钙离子更多地进入胰液中,高浓度钙离子在碱性胰液中易形成沉积,促进胰管结石形成。
(7)营养因素:食物中饱和脂肪酸及低蛋白饮食可促进CP或胰腺退行性病变的发生。
(8)其他:部分患者发病还可能与囊性纤维化跨膜转导调节因子基因、胰腺内的丝氨酸蛋白酶抑制剂基因突变有关。这些患者临床以RAP为特点,发病年龄较晚,并发症和需外科手术的机会较少。
危险因素
1、不良的饮食习惯
暴饮暴食、油腻(高脂肪)饮食、过度饮酒等可能增加本病发生风险。
2、吸烟
吸烟者比不吸烟者更容易患慢性胰腺炎。
3、胰腺炎家族史
亲属中有患胰腺炎的,可能会使发病风险增加。
4、糖尿病
合并糖尿病可能会增加胰腺炎发病风险。

症状

总述
胰腺炎患者通常会表现为上腹部疼痛,因胰腺炎包括急性和慢性两种,其腹痛程度和其他临床表现上一般有所不同。胰腺炎治疗不及时或不彻底,可能会引起假性囊肿、胆管或十二指肠梗阻等多种严重并发症。
典型症状
1、急性胰腺炎
(1)急性腹痛:为急性胰腺炎的主要症状,患者常伴有腹胀。多于饱餐和饮酒后突然发作,呈持续性剧烈的疼痛,多位于中左上腹甚至全腹,可向背部放射,蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。
(2)急性多器官功能障碍及衰竭:患者常表现为低血压、呼吸困难、少尿、上消化道出血、黄疸加深等循环、呼吸、肠、肾及肝衰竭症状,甚至出现猝死。
(3)其他:患者常伴恶心、呕吐、轻度发热等表现。
2、慢性胰腺炎
(1)腹痛:慢性胰腺炎患者主要表现为反复发作的上腹痛,初为间歇性,以后转为持续性上腹痛,平卧位时加重,前倾坐位、弯腰、侧卧蜷曲时疼痛可减轻。腹痛部位不固定,累及全腹,亦可放射至背部或前胸。腹痛程度轻重不一,常因饮酒、饱食或高脂食物诱发。
(2)胰腺外分泌功能不全:慢性胰腺炎后期,由于胰腺外分泌功能障碍可引起食欲减退、食后上腹饱胀,消瘦,营养不良,水肿等症状。部分患者可出现腹泻,大便每日3~4次。
(3)胰腺内分泌功能不全:由于慢性胰腺炎引起胰腺β细胞破坏,患者早期可出现糖耐量异常,后期表现为糖尿病症状。
并发症
1、假性囊肿
约10%的慢性胰腺炎患者会出现假性囊肿。假性囊肿可由胰腺炎急性发作诱发,也可由胰管破裂导致。患者多无症状,但也可有多种临床表现,具体取决于积液的部位和范围。
2、胆管或十二指肠梗阻
5%~10%的慢性胰腺炎患者会出现有症状的胆管和(或)十二指肠梗阻。由胰头炎症和纤维化或假性囊肿压迫所致,常见于胰管扩张患者。常表现为上腹痛、恶心、黄疸等症状。
3、胰源性腹水和胸腔积液
因胰管破裂导致形成连通腹部或胸部的瘘管,或假性囊肿破裂后胰液漏至腹膜腔或胸膜腔可发生胰源性腹水和胸腔积液。患者可有腹部膨隆、腹痛、体重减轻或呼吸困难等表现。
4、假性动脉瘤
假性动脉瘤形成是慢性胰腺炎的罕见并发症。受累血管非常靠近胰腺,包括脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉。假性动脉瘤破裂后患者通常表现为腹痛突然发作,伴不明原因贫血或消化道出血。
5、胰源性糖尿病
胰源性糖尿病具有血糖大幅波动且难以控制的特点。
6、胰腺癌
慢性胰腺炎患者发生胰腺癌的风险因疾病持续时间而异,但也与疾病的病因有关。患者可能有体重减轻、腹痛和黄疸的临床表现。

检查

预计检查
患者出现上腹痛、腹胀、恶心等症状,应及时就医。就医后,医生首先会对患者进行体格检查,了解有无异常体征。之后根据临床实际情况,可能会建议患者行血常规、血生化、血清标志物检测、胰腺分泌功能测定、X线、超声、CT、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、胰管镜、胰腺活检等检查,进一步明确诊断。
体格检查
1、视诊
急性胰腺炎患者通常表现为轻度脱水貌,进行性加重的黄疸。
2、触诊
医生会用单手或双手进行腹部触诊,了解腹部有无压痛、有无包块等情况,以判断病情严重程度。急性胰腺炎患者一般有中上腹部牙痛,慢性胰腺炎患者多有腹部轻压痛,当并发胰腺假性囊肿时,腹部可扪及包块。
3、听诊
医生会用听诊器进行腹部听诊,急性胰腺炎患者常有肠鸣音减少。
实验室检查
1、血清标志物检测
急性胰腺炎患者血清淀粉酶和脂肪酶≥3倍正常值上限,慢性胰腺炎患者急性发作期时血清淀粉酶和脂肪酶可升高。
2、血生化
血生化检查能够发现患者是否有肝肾损伤。
3、血常规
血常规中的白细胞计数和分类对于判断胰腺炎患者是否有感染及全身炎症反应有一定的价值。红细胞比容检查可反映急性胰腺炎患者是否有血容量不足的情况。
4、胰腺分泌功能测定
对于慢性胰腺炎的患者,应重视该项检查以此来评估胰腺的分泌功能。血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能。
影像学检查
1、X线
(1)急性胰腺炎患者行胸、腹部X线平片对发现有无胸腔积液、肠梗阻有帮助。
(2)慢性胰腺炎患者部分病人X线腹部平片可见胰腺区域的钙化灶、结石影。
2、超声
(1)腹部超声是急性胰腺炎的常规初筛影像检查,可了解胆囊及胆管情况
(2)慢性胰腺炎患者腹部超声检查可见胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等
3、CT及MRI
(1)急性胰腺炎患者一般宜在起病1周左右进行。CT平扫有助于确定有无胰腺炎、胰周炎性改变及胸、腹腔积液,增强CT有助于确定胰腺坏死程度。
(2)慢性胰腺炎患者CT及MRI检查可见胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变,通常MRI的诊断价值优于CT。
病理检查
胰腺组织活检适用于慢性胰腺炎的患者,主要用于与胰腺癌的鉴别诊断。
其他检查
1、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)
主要用于慢性胰腺炎的患者,可以显示胰管形态改变,是慢性胰腺炎形态学诊断和分期的重要依据。
2、胰管镜
胰管镜可直接观察胰管内病变,同时能收集胰液、细胞刷片及组织活检等检查,对慢性胰腺炎早期诊断及胰腺癌鉴别诊断有意义。

诊断

诊断原则
一般根据患者有上腹痛、腹泻、腹胀等临床症状,血清标志物检测、胰腺分泌功能测定、X线、超声等辅助检查结果发现胰腺炎症病变,即可作出诊断。在明确诊断后,急性胰腺炎患者还需确定AP严重程度及寻找病因;慢性胰腺炎患者需进一步明确病因。在诊断过程中,医生需与胆石症、消化性溃疡等疾病相鉴别。
诊断依据
1、急性胰腺炎的诊断标准
临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断为急性胰腺炎:
(1)与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛,常放射到背部);
(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;
(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。
2、慢性胰腺炎主要诊断依据
CP的诊断主要依据临床表现和影像学检查,胰腺内外分泌功能检测可以作为诊断的补充。