http:///jcfy81精品资源,欢迎下载!(页眉可删除,文档可编辑) 最新海量范文模版:竞聘考核,年终总结,公务员国考,ppt 模版,绩效管理,述职述廉,规章制度,临床医学,论 文范文,财务营销,MBA 考研,讲话稿演讲稿,工程审评招竞标,营销策划……天天更新! 护理文件书写基本原则与要求 一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范 (试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求,护理文书记录应当客 观、真实、准确、及时、完整。 二、护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护 理措施及记录。 三、各类护理文书眉栏共同项目包括:患者姓名、科别、诊断、 床号和住院病案号。 四、护理文书书写使用蓝黑墨水笔,记录者须签全名。试用期护 士书写的护理文书,由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签 五、护理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,语句表述准确、通顺,符号、标点应用正确。 六、书写护理文书时使用规范汉字,简体字,语句中数字可使用 http:///jcfy81 精品资源,欢迎下载!(页眉可删除,文档可编辑) 最新海量范文模版:竞聘考核,年终总结,公务员国考,ppt 模版,绩效管理,述职述廉,规章制度,临床医学,论 文范文,财务营销,MBA 考研,讲话稿演讲稿,工程审评招竞标,营销策划……天天更新! 汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 七、护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位:米m、厘米 cm、毫米mm、微米m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克 g、毫米汞柱mmHg、厘米水柱cmH2O。 八、护理文书中日期为单位数时,前面加零占位。 九、护理人员本人书写过程中出现错字时,用原色笔双线画在错 字上,然后更正,签名并签日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 十、上级护理人员有责任审查、修改下级护理人员书写的护理文 件,修改使用红色墨水笔,在修改处的右侧书写修改内容及修改日期 并签名。修改要保持原记录清晰、可辨。 十一、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记 录,是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价 和建议等,属于主观性护理文件,暂不纳入病历管理,也不提供给病 人或其法定代理人复印、复制。 十二、各医疗机构对归档前的护理文书,由专人按《护理文书质 量评定标准》进行审核后方可归档。 h