承诺书本人 男/女 ,生于 年 月 日,身份证号码: 是村民,于 年 月 日在(地点)因(事情发生的详细情况)到医院就医。本人此次住院是无他方责任的(不属于打架、工伤、交通事故或意外事故等),住院所发生的医疗费用全额由我本人负担。本人承诺:以上所述情况属实, 如有弄虚作假, 愿意承担一切法律责任。村(社区)委意见 (盖章):经办人签名 : 联系电话:年 月 日镇城乡办意见(盖章) :承诺人:经办人签名: 代理人:联系电话: 联系电话:年 月 日 年 月 日