酒精性肝病最新指南
国内指南是由中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2010年修订的《酒精性肝病诊疗指南》,指南就我国酒精性肝病(ALD)的流行病学、危险因素、诊断标准、影像学和病理学诊断以及治疗都进行了详细的描述,对临床上诊断和治疗ALD有很大的指导作用。另外2010年由美国肝脏病研究协会(AASLD)和美国胃肠病学院(ACG)发布的酒精性肝病指南,是基于更多的临床研究,与我国的指南比较,美国指南增加了ALD的患病率和自然史、疾病谱、ALD的预后、长期管理及肝移植,在诊断中加用了酒精滥用的筛查,治疗更详尽、具体,尤其强调了营养的重要性,值得临床医生借鉴。
酒精性肝病的研究成果
近年来较多的研究集中在基因的多态性上,主要是种族基因和个体基因变异;有研究发现在欧洲高加索人中,rs738409基因变异与ALD的危险性增加、肝损伤和肝硬化相关。印度学者报道在印度孟加拉省人群中乙醇脱氢酶(ADH)1C和1B等基因的单核核苷酸多态性(SNP)可能增加ALD的易感性。研究发现多种基因与ALD相关,但目前尚未明确引起ALD的关键基因。尿乙酰葡萄糖酸苷是检测酒精性肝硬化、肝移植前后是否饮酒的一个敏感性、特异性和可靠性的指标。酒精性脂肪肝可进展为肝纤维化,通过非进入性方法评估肝纤维化一直具有挑战性,肝脏瞬时弹性显像(fibroscan)及据此研发的新的可控衰减参数(CAP)对肝脏的纤维化有较好的诊断效能。其他临床研究的新发现如茶碱可以增加ALD患者对类固醇的敏感性。急性重症酒精性肝炎药物治疗效果差时,早期肝移植可改善患者的生存率。
全科医生预防酒精性肝病的工作
全科医生与一般人群联系更紧密,预防疾病是工作的重点之一,应该大力宣传过量饮酒及长期饮酒的危害,尤其是危险因素较多的人群,可以通过科普知识讲座、科普宣传栏及科普知识宣传资料的发放等提高大众对ALD的认识,通过真实病例的诊断治疗经过,以及一些患者的悲剧结果也能起到警示作用。同时应该消除民间的一些错误认识,比如(1)越年轻肝脏抵抗力越强,饮酒越不伤肝;(2)女性饮酒不易伤肝;(3)喝低度酒不易伤肝;(4)ALD没有症状勿须治疗。殊不知女性对酒精介导的肝毒性是男性的两倍,可能在较低剂量和较短时间内发生ALD;已证实酒精对年轻人的肝脏损害一样大,对未成年者,酒精不仅损害肝脏,也损害大脑,因此西方国家对未成年人饮酒的规定是有道理的。患者的临床表现因饮酒的方式,乙醇对肝细胞毒性作用的个体敏感性以及上述组织损伤的类型不同而有明显的差异。大多数患者可在长时间内没有任何肝病的症状和体征,所以应该对长期饮酒的人作定期体检,以便早期发现,及时治疗。
诊治中需要注意的问题
详细采集病史,尤其是饮酒史,嗜酒患者中有相当一部分人不愿意就诊,由家属逼迫来就诊者,往往会隐瞒饮酒或饮酒量,在与患者交流时应注意。
注意患者是否合并其他肝病,我国的非酒精性脂肪肝和病毒性肝病的发病率都比较高,应该进行相关的检查以了解是否合并了上述疾病,尤其是丙型肝炎。最近笔者就接诊了一位患者,诊断ALD7年多,曾去多家医院就诊,长期戒酒及保肝治疗一直效果不好,已发展为肝硬化;结果查丙肝病毒抗体及RNA异常,全血很低,肝功能又差,抗病毒治疗风险很大。
诊断明确后,应当评估病情,因为轻重度酒精性肝病通过戒酒等治疗,基本上都能痊愈,但是重症酒精性肝炎、肝硬化预后可能就很差,甚至需要消化专科治疗,应及时转诊。判断病情及预后的方法有Maddrey判别函数(MDF)、终末期肝病模型(MELD)评分和格拉斯戈酒精性肝炎评分(GAH),相对简单及容易操作的是MDF,两个变量很重要,那就是凝血酶原时间(PT)和胆红素,其公式是:MDF=4.6×(患者PT-对照PT)+总胆红素(mg/ dl),如果≥32,提示病情较重,预后较差。
戒酒是酒精性肝病治疗的关键,停止酒精对肝脏进一步的损害是病因治疗,对任何一种酒精性肝病戒酒都是基石,要让患者理解并自觉配合,并给患者以信心。
注意加强营养,ALD均存在蛋白质-热量不足,营养的好坏与预后直接相关,强调患者应多餐,推荐患者加夜宵。饮食结构以少脂、易消化、富含维生素和蛋白质、新鲜饮食为宜。
对长期嗜酒者,戒酒后可能出现短期的戒断症状如出汗、震颤、手抖等,严重时需要药物治疗,一般使用苯二氮卓类(如安定等),严重者需神经内科治疗。有些患者会出现神经系统症状,注意与肝性脑病或因B族维生素缺乏的韦尼克脑病鉴别。对长期嗜酒的患者,戒酒是一个艰巨的事情,需要社会、家庭及心理上的支持和理解。
注意ALD的长期管理,有些患者在医院戒酒没问题,但回到家很容易再次饮酒,使ALD复发,这时一定要定期随访、追踪,需要加强患者的认知和家庭成员的配合。每1~3个月随访一次,一般需要随访1年以上。
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