表格:　经济援助申请表　2019　年8月28　日修订　经济援助申请表　患者姓名:CPI　号:日期:　申请人姓名:与患者的关系:　地址:　城市:　州:　邮政编号:　______　电话:　您的访问是否与事故或伤害有关?如果是,属于什么类型_　列出每个来源的家庭成员、出生日期、关系和收入;说明收入是周收入、月收入还是年收入:　姓名　出生日期　关系　总收入(周/月/日)　月收入总额减去开支总额:　$　您是否拥有自己的房产?　是否如果是,估值多少?　$　您是否拥有其它不动产?　是否如果是,估值多少?　$　您是否接受SNAP/food　stamps?是否您是否拥有下列其它资产?　是否如果是,请在下面列出。　汽车　支票/储蓄/投资　制造商　年份　价值$　银行　价值$　制造商　年份　价值$　银行　价值$　制造商　年份　价值$　其它　价值$　适用时,必须提供以下所列之文件(参见说明)。请将这些文件纳入您的申请表中。　\uf0fc　最近的工资条副本(含以上所列之所有家庭成员的年度总收入)。　\uf0fc　最近的联邦所得税申报表副本,包括所有计划表。　\uf0fc　被列为其它收入的收入证明。　本人保证,据本人所知,以上所有信息均属实且完整。本人授权发布所需信息,以确定本人是否有资格获得经济援助或其它联邦/州资　助计划,包括核实本人的收入和资产。本人在此授予佐治亚州社区卫生部的代理人披露本人医疗补助申请表的所有有关信息。　本人理解,本人提交的信息需要进行验证(包括信用报告机构以及其他必要的机构的验证)。　申请人签名　日期　表格:　经济援助申请表　2019　年8月28　日修订　经济援助申请表　奥古斯塔大学医疗系统为遇到经济困难且无法支付其医疗费用的患者和家庭提供经济援助计划。　对　于符合条件的患者,经济援助折扣可能有助于提供必要的医疗服务。只需填写经济援助申请表,附上　文件副本以核实您的收入,并通过以下方式将其发回:　邮寄:　传真:　来函问询:　奥古斯塔大学医疗中心　(706)721-9097　致电客服　收件人:患者核算科　(706)721-2961　1120　15th　Street　HS　1331　Augusta,　GA　30912　请将以下文件纳入您的经济援助申请表中:　\uf0b7　提供其最近填写且已签字的　1040A、1040EZ　或1040　联邦所得税申报表副本　\uf0b7　最近三(3)个月的工资条副本(含所有家庭成员年初至今的