下面就 以上 5 个范畴进行详细的解释。 一、成分 定义:是指结节 是实性、囊性还是囊实混合性。 海绵样结节指的是结节内 多发的小囊样结构聚集,范围占结节体积的 50%以上。几乎 完全为实性的结节中有少量的液性成分并不是海绵样结节。 囊实混合性结节主要观察实性部分。 当结节内有出血成分 时,区别囊性还是实性有时比较困难,要应用彩色多普勒进 精彩文档 实用标准文案 行鉴别。 二、回声 与周围腺体比较,分高回声,等回声, 低回声,极低回声(比颈前带状肌的回声还要低)。 混合 回声结节可描述成“主要为”高回声,等回声或低回声。 三、 形态 横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径(前 后径)和横径(左右径)。 有的研究认为横切面与纵切面 没有区别,为简单一致,ACR 选择横切面。 四、边缘 光滑: 结节边缘清晰,呈圆形或椭圆形。 不清:难以辨认结节与 周围甲状腺实质的界限,例如:结节包埋在不均匀的腺体里 或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限。 不规则:结 节的边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。 分 叶状:单发或多发的局部圆形软组织突出,小的分叶称为微 分叶。 向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和(或) 血管侵犯,是恶性的有力证据。 五、强回声 “大彗尾”指 的是强回声后方彗尾深度>1mm,多位于囊性结构旁,病 理上为浓缩胶质,强烈提示为良性。 粗钙化:粗的强回声, 伴声影。 周围型钙化:有的研究提示周围型钙化比粗钙化 的恶性相关性更强,故赋予 2 分,一些作者提到周围型钙化 的回声中断,有软组织向周围突出,更加提示为恶性,但特 异度不高,此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化的声影 导致结节内部的结构显示不清,这样的结节在“成分”部分 定为实性,赋予 2 分,在“回声”项目中赋予 1 分。 点状 强回声:点状强回声较粗钙化小,无声影,病理上对应为砂 精彩文档 实用标准文案 粒体,在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性 成分中带有小彗尾的点状强回声,要与大彗尾相鉴别。海绵 状结节中小囊壁上的点状强回声,即使是小彗尾,也不归为 恶性表现,此处不加分。 注:1、TR1 和 TR2 的恶性风险为 2%,TR3 为 5%,TR4 为 5-20%,TR5 为 20%以上。2、随访(估 计这一条可能很难为中国的患者所接受):对于大小还没有 达到 FNA 标准的结节要进行随访,且除非是已经确认是癌需 要密切观察的结节,结节的随访周期通常要达到 1 年。对于 TR5 级的结节,ACR 推荐每年进行一次随访,持续 5 年。对 于 TR4 级的结节,随访可在第 1,2,3,5 年进行。对于 TR3 级的结节,随访可在第 1,3,5 年进行。随访 5 年后如果结 节的大小没有变化,提示结节是良性行为,可以终止随访。 3、结节增大:定义为结节至少 2 个经线增大 20%,且最小要 增大 2mm,或结节整体体积增大至少 50%。 本人的一些疑问: 1、是不是所有的结节都适合分级?如直径<>的增生 结节,表现为实性低回声,却要赋予 4 分,达到了中度恶性, 这显然会增加患者的负担和临床医生的困惑。2、混合回声 的结节在“回声”的选项中到底应该赋予多少分?文中虽然 提到这样的结节可描述成“主要为”低、等、高回声,但是 否以结节的实性成分“低、等、高回声”来赋分并没有进行 清晰的表述。且如果混合回声结节中到底是出血成分还是实 性成分应用彩色多普勒难以鉴别时,应该如何赋分? 精彩文档 实用标准文案 图 1:ACR TI-RADS 评分流程图。图 2:几乎为实性:2 分极 低回声:3 分*纵横比正常:0 分边缘尚光滑:0 分粗大钙化 灶:1 分——总分:6 分 TI-RADS:4 级(≥1.0cm 随访,≥ 1.5cmFNA)结节直径 1.1cm,①密切随访,必要时 FNA 或② 直接 FNA*。*低回声与极低回声以颈前肌群回声为分界。*ACR TI-RADS 分级标准中特意提到:如医师从专业角度的考量与 TI-RADS 评级有偏差时,可坚持己见。FNA:细针穿刺活检。 图 3:结节为实性:2 分低回声:2 分纵横比正常:0 分边缘 不规则:2 分粗大钙化灶:1 分——总分:7 分 TI-RADS:5 级(≥0.5cm 随访,≥1.0cmFNA)结节直径 2.3cm,建议 FNA。 图 4:结节为实性:2 分低回声:2 分纵横比大致正常:0 分 边缘不规则:2 分实质内点状钙化灶:3 分——总分:9 分 TI-RADS:5 级(≥0.5cm 随访,≥1.0cmFNA)结节直径 1.5cm, 建议 FNA。C:颈动脉图 5:几乎为实性:2 分主要为等回声: 1 分纵横比大致正常:0 分边缘不规则:2 分实质内点状钙化 灶:3 分——总分:8 分 TI-RADS:5 级(≥0.5cm 随访,≥ 1.0cmFNA)结节直径 2.5cm,建议 FNA。图 6:几乎为实性: 2 分主要为等回声:1 分纵横比大致正常:0 分边缘不规则: 2 分无钙化灶:0 分——总分:5 分 TI-RADS:4 级(≥1.0cm 随访,≥1.5cmFNA)结节直径 2.0cm,尽管未发现钙化灶, 但依照 4 级评分,仍建议 FNA,避免了漏诊。超声表现评分 解读 1.结节内部结构(Composition)囊性或几乎完全为囊 精彩文档 实用标准文案 性得 0 分,因为这类结节基本上为良性;相似的,海绵状/ 多囊样/蜂窝状结构也多为良性的,无论其相对回声水平或 其他特征,但这个海绵状结节必须是囊性为主(>50%) 结节。混合型结节分为实性为主结节(结节内囊性成为占整 个结节比例<>2.回声水平?(Echogenicity)通过与 甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较,可将结节回声分为极低 回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回 声,仅低于甲状腺实质者为低回声、与甲状腺实质回声相近 者为等回声,而高于甲状腺实质者则为高回声。“无回声” 主要应用于囊性或几乎囊性结节,计为 0 分;若非,则将给 予 3 分,因为其极低回声表现。3.形状(Shape)主要评估 结节的纵横比,即前后径和横径的比值(A/T),分为≥1 和 <><>4.边缘(Margin)边缘光滑(明确或清晰 的边缘,结节与周边组织形成鲜明的区分)或边界不清楚、 很难区分的计为 0 分;边界不规则或呈微分叶状计为 2 分; 结节向甲状腺外侵犯可分为广泛外侵或局限性外侵。广泛外 侵预示恶性度较高;对于局限性外侵,病理医师评估的一致 性较低,因此临床意义存在争议,均计为 3 分。5.强回声灶 (Echogenic Foci)“大彗星尾征”多见于伴有囊性成分的 甲状腺结节,预示为良性,计为 0 分;“内部粗大钙化型”, 即实质性病灶内强光斑,为片状,斑块状、团块状强回声, 常有声影,这类结节既往文献报道恶性风险不一,因此计为 精彩文档 实用标准文案 1 分。“环形或周边粗大钙化型”,表现为肿块周边呈蛋壳样, 或沿周边分布的较大钙化,既往的文献报道,这类结节与恶 性结节有较强相关性,因此计为 2 分。对于小的强回声灶, 比内部粗大钙化型的回声灶小,且没有声影。在实性甲状腺 结节中,这些小的回声灶可能是乳头癌中的微小钙化灶,因 此被认为是高度可以恶性的,尤其是同时合并其他可疑特征 时;这一类计为 3 分。将以上 5 项得分求和,根据总得分, 分为 TI-RADS 5 个等级:TR1(0 分),TR2(2 分),TR3(3 分),TR4(4-6 分),TR5(7 分或以上)。最后,结合患者的 TR 等级和最大径来决定是否进行 FNA 或继续随访,见上图。 结节的大小测量准确的测量甲状腺结节的大小非常重要,因 为结节的最大径将决定是否对结节进行活检或继续随访。应 测量 3 径的长度,纵切面和横切面分别测量上下径、左右径、 前后径。如何进行随访?对于结节大小没有达到穿刺标准 的,后续最佳的随访间隔,目前文献尚无共识。