第一篇:
古人云:中医不传之秘在于量。这说明量的重要性。我不赞同医家传方不传量,学方用方不明量。由于古今度量衡不同的原因,以及历代医家的不同看法,造成用量上的思维混乱却是事实。根据1985年版高等医药院校《方剂学》教材所附:“古方药量考证”认为东汉一两相当于现代的13.92g,以及柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中的有关资料进行了核算,认为东汉一两相当于今之15.625g。
因此我在使用张仲景《伤寒论》、《金匮要略》方剂的时候,剂量上在13.92g与15.625g之间取舍,参考病情的轻重缓急、患者的体质、年龄以及环境、气候、药材质量、剂型、煎服法等诸多因素确定中医临床处方用量。
宋代之后的方剂按1两相当于今之37.3g计算。其它计量单位,如大枣十二枚,杏仁十六个,桃仁五十个等,既可参考有关文献,也可以实际测量得知。下面,就从不同侧面初步探索一下中医临床处方用量问题。
一、剂量是方剂极为重要的一部分,不单是张仲景对药物处方剂量十分重视,历代医家也无不如此,从他们创制和使用的处方中就可得知。
1、金代刘完素之六一散,其方中滑石与甘草的分量之比为6:1,汪昂《医方集解》释“其数六一者,取天一生水,地六成之之义也。”
2、王洪绪《外科证治全生集》中的阳和汤:熟地一两、肉桂一钱、麻黄五分、鹿角胶三钱、白芥子二钱、姜炭五分、生甘草一钱。
3、傅山《傅青主女科》中的完带汤:白术一两,土炒、山药一两,炒、人参二钱、白芍五钱,酒炒、车前子三钱,酒炒、苍术三钱、甘草一钱、陈皮五分、黑芥穗五分、柴胡六分。
4、王清任《医林改错》中的补阳还五汤:黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱。
5、张锡纯《医学衷中参西录》中的定心汤:龙眼肉一两、酸枣仁(炒)五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、生龙骨四钱、生牡蛎四钱、生明乳香一钱、生明没药一钱。
6、陈慎吾老大夫治一腹胀患者,该患者曾因服用年轻教师开的厚朴生姜半夏甘草人参汤无效,而转请陈老诊治。陈老检查患者之后,认为年轻教师认证准确,选方得当,只是用量不对,于是将厚朴由三钱改为六钱,党参、炙甘草由三钱减至一钱。患者服药后,腹胀满迅速消失。
刘渡舟教授说:陈老增厚朴之量,在于消除胀满;减少参、草之量,是恐其助满碍中。所以本方行气散结药的用量不宜太轻,补虚益气的药用量又不宜过大,要七消三补。
7、王辉武早年用茵陈蒿汤治疗重症肝炎,茵陈蒿用量30-40g不等,但反复数诊,未收其功,后在《长沙方歌括》“茵陈六两早煎宜”的启示下,按原剂量4.5:1.5:1的比例,用茵陈90g,熟大黄30g,栀子20g的剂量,嘱先将茵陈另用容器冷水浸泡,另煎,剂量调整后,退黄疗效大增。
8、于仲经尝治一患者,女,47岁。诉患头痛2年,西医检查无器质性病变,诊断为神经性头痛,然多药久治无良效。细询之,言痛甚伴干呕吐沫,少腹胀。脉弦迟,苔薄白。诊为厥阴头痛。处方:吴茱萸6克、党参9克、生姜2片、红枣15克。服3剂,未效。
复细诊之,脉证无误,汤亦对证,思及乃方用吴茱萸汤而未以此汤药量的原因——一失比例,二不足量。《伤寒论》吴茱萸汤各药的量为:吴茱萸1升,人参3两,生姜6两,大枣12枚。折合今量分别为82克、41.76克、83.52克、43克。
其煎服法为:“以水七升,煮取二升,去渣,温服七合,日三服。”而今法取二煎,折其量处之:吴茱萸40克、党参20克、生姜40克、红枣20克,分别以水750毫升、650毫升各煎取200毫升(头煎用冷水先浸一小时)混合,日三次分服。试一剂,疼痛若失;再进二剂,二年顽疾竟得获愈。
二、中医临床处方用量的一般规律及特殊性
1、古代名医制方,在君臣佐使的配伍上都讲究用量,如李杲云:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君,君臣有序相与宣摄,则可以御邪除病矣。”
如炙甘草汤,此汤既以炙甘草命名,且分量为四两之重,当然以炙甘草为君药,大枣30枚,在《伤寒论》《金匮要略》诸方中用量最重,而方中药味用量堪与比肩者,惟生地黄一斤。故大枣、地黄为辅助炙甘草的臣药。人参、阿胶、麦门冬、麻仁辅助君臣药补心气、益心血,姜桂辛散温通,共为佐,使以清酒温通血脉,共同治疗“伤寒,脉结代,心动悸”。
2、药量的变化导致处方主治、功效、适应证的变化。如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方的药物组成相同,但剂量不同,故分别用于治疗阳明病、腹满病和支饮病。再如桂枝加桂汤,由桂枝汤加重桂枝剂量到五两,就从调和营卫,解肌发表的桂枝汤转而变为治疗寒性奔豚的方剂。
3、一般情况下滋补药重用,而行气、活血、温通血脉、升提中气、引经等诸药宜轻用。如阳和汤,重用熟地,麻黄、肉桂、姜炭均小量,大量熟地得小量麻黄,则补血而不滋腻,小量麻黄得大量熟地,则通络而不发表。
再如完带汤,重用白术、山药双补脾之阴阳,而陈皮疏脾经之滞,黑芥穗以收湿止带,柴胡升提肝木之气却小量。量大的取其补养,量小的用以消散,寓补于散之中,寄消于升之内。
特殊情况下例外,如蒲辅周老先生经过临床验证,玉屏风散在对证使用时以15-20克入煎剂为宜,量大反有胸闷不适之弊,因黄芪、白术乃补益之品,用之过量,有中满腻膈之嫌;如桂枝甘草汤治疗“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,桂枝重其制,用以四两之重,且顿服。
4、一般情况下,矿物类药重用,花叶类药轻用;鲜药重用,干品轻用。但也有特殊情况。如旋覆代赭汤,代赭石虽为矿物类药,用量却只有生姜的五分之一,旋覆花的三分之一。
刘渡舟教授有一次带毕业生实习,某学生治一妇人,病心下痞而嗳气频作,断为痰气上逆,予旋覆代赭汤,服药不见效,因而请刘老为之诊治。刘老全面地检查了患者,断定该生诊断无误,用方也对,但为何不效?细审其方,发现代赭石用了30克,生姜却只用了3片。刘老对这个学生说,问题就出在这里。方药虽对证,但药用剂量不相称,所以无效。遂改生姜为15克,代赭石为6克,再服果然见效。
5、“治外感如将,治内伤如相”,故外感病用量宜重,内伤病用量宜轻。治疗急性病用量宜重,治疗慢性病用量宜轻。名贵药轻用,替代药重用,如运用犀角地黄汤治疗时,用水牛角代替犀角,宜重用30克以上;如用乌梢蛇代替蕲蛇治疗皮肤瘙痒病,宜重用20克左右。有毒的药品宜从小剂量开始服用,逐渐加大药量。
6、同一药物选择其发挥不同作用时用量不同。如柴胡用于退热,宜重用20克以上,用于疏肝,宜用中等量6--10克,用于升提中气,宜用少量3--5克;根据呕吐程度轻重的不同,选用不同剂量的半夏降逆止呕,半夏止呕效果与剂量成正比,大剂量还可安神催眠;红花小剂量活血,大剂量破血;黄连小剂量健胃,大剂量则清热;大黄小剂量活血,大剂量泻下;白术小剂量止泻,大剂量通便;附子小剂量温通阳气,大剂量回阳救逆;黄芪小剂量升血压,大剂量降血压等等。
7、辨证无误的情况下要考虑用量的问题,病轻药重、病重药轻都无法取效。如《伤寒论》中“初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”就属于病重药轻,张仲景不是选择加重剂量,而是先针后药,针药并用。
蒲辅周曾治一患者黄某,胸闷、脘胀半月余,砂、蔻、楂、曲等消导,参、术等温补迭进无效,连夜派人至成都接蒲老回梓救治。到后方知郭先生已先蒲老一日而到,并处小承气汤。富贵之家畏硝黄如虎狼,迟疑不敢服药,要蒲老决断。蒲老见其舌苔黄厚,脉虽沉但有力,知系平日营养过丰,膏粱厚味蕴郁化热,积于肠胃所致,理应涤荡。力主照郭先生方服用,黄某犹豫之下,勉进半茶杯,半日后腹中转动矢气,又进半杯,解下黑色稠粪少许,味极臭,胸脘顿觉豁然,纳谷知香。
事后黄某问:“何以消导不效,非用攻不可?”蒲老答:“病重药轻如隔靴搔痒,只能养患尔。”郝万山教授曾治一韩国患者,处方用药后疗效不显,细思量,辨证准确,选方得当,为何疗效不显?后经查看药材,发现韩国使用的中药材质量优于国内,故前方药量过重,减半使用后获得佳效,这就属于病轻药重的情况。
8、量变引起质变。如岳美中次女于他地患肾炎,水肿、蛋白尿,来函详叙诸证,岳老令服济生肾气丸(作汤剂),连进44剂未效,其女来函相告,求改方,岳老重审其证,嘱其原方继服,又进三剂,效验大显,积量变至质变,可见守方之重要。从该案得到启示,我每治胆结石、肾结石、子宫肌瘤、卵巢囊肿等治疗病程长、容易复发的疾病,均告知患者需要坚持服药,能坚持者才予以收治。
9、由于现在的医疗环境和医患关系的紧张,《中华人民共和国药典》规范的药量与病情所需的剂量之间有时又存在着差距,因此,根据病情确实需要使用大剂量药物进行治疗时,一定要胆大心细,确保医疗安全。
三、纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行
1、曾治疗一高热、咳嗽、痰黄的老妇,首诊我用麻杏甘石汤,生石膏用60克,后患者请他医转方,医将处方改动,去生石膏加黄芩、蒲公英等,结果三诊时该患者热势又起,我便将生石膏用量加大至80克,服药数剂后痊愈。
我用生石膏量大,源于《伤寒论》,验证于自身。我不常感冒,几年才偶发一两次,但每次发病都是恶寒、高热、无汗、咽痛、痰浓且黄,每用麻杏甘石汤并重用生石膏取效。所以,曾治一同事亲戚,产后8天,也是类似症状,我也才敢重用生石膏,同样取得满意的疗效。
2、曾治一朋友,诊断其为心阳不足引起的心悸,每用桂枝甘草汤,桂枝用量为30克,顿服,取效。如果没效,我一定会加大桂枝的用量。国医大师朱良春教授有一治疗肾及膀胱结石引起的绞痛方,只有两味药:金钱草90克,台乌药30克。
朱老认为乌药常用量为10克左右,但治肾绞痛需用至30克始佳,轻则无效。我在临床上遇见过几个病例,都用该方取效,平均缓解疼痛时间在服药后30分钟左右,朱老诚不欺我尔。
3、重用柴胡20克退热,炒酸枣仁30克安眠,白术50克通便,厚朴20克消胀除满,葛根30克治项背强几几(shū),芍药40克治疗踝扭伤等都经过自己的临床验证。
如2017年11月4日,患者张某,男,13岁,以踝扭伤就诊。四诊:痛苦表情,右足内踝后侧压痛,纳呆,大便硬,小便白,舌淡苔薄根略腻,脉沉偏细。诊断:右踝扭伤(脾虚不运,筋失所养,经气不利),治法:柔肝养血,行气健脾,温经通络,活血止痛,处方:芍药甘草汤加减。
以白芍30克、赤芍10克、炙甘草10克为君,柔肝养血,缓急止痛,以白术30克,健脾益气为臣,以炮附子5克、大黄5克,温经活血通络,鸡内金10克、陈皮5克和胃,台乌药10克行气止痛共为佐使。
2017年11月11日复诊:患者述前方服后疼痛已消失,因担心再次扭伤而就诊,故以调补气血之方善后。
以上认识,乃从医20多年来阅读大量中医古籍,参阅近现代名中医的著作和文献资料,结合自己亲身体会,对中医临床处方用量做了初步的探索。疏漏之处不可避免,仅供临床参考。
本文来自:傅春
第二篇:
中药的用量,主要根据患者的体质、症状、居住地域、气候和选用的方剂、药物等进行考虑。由于使用目的不同,用量也就有所不同。同一药物,因用量不同,就会出现不同的效果或产生新的功能,从而发挥更大的作用。特别是超大剂量,用之得当,往往出现意想不到之奇效。所以中药用量与作用的关系值得我们注意,正如日人渡边熙氏所说:“汉药之秘不告人者,即在药量。”这是很有见地的话。兹就近人及个人实践所及举例说明。
一、益母草90g利水消肿
本品辛苦微寒,主要作用是活血调经,因此一般多用于月经不调、产后血胀及打仆内损瘀血等症。虽然《神农本草经》曾提及“除水气”的效用,但后世应用者甚少,或认为“消水之功,并不显著”,这是没有掌握其用量的缘故。
本品用作“调经活血”时,其用量一般为9~15g。倘作“利水消肿”之用,则需量大,始能奏效。益母草之利尿作用,我在临床观察,每日用30~45g尚不见效,嗣加至60~90g,始奏明显之效。尝用治急性肾炎之尿少、浮肿之候,恒一剂知,二剂已。
处方:益母草60g,泽兰叶20g,木槿花12g,甘草3g。
【随证加味】风水型者加麻黄3~5g;实热型者加大黄5~8g,生槐角15g;气血虚弱者加当归10g,黄芪皮20g。此外,对于单腹胀(肝硬化腹水)或其他水肿,均可用本品90g加入辨证论治方中,以增强“利水消肿”之作用。
二、荠菜250g治尿潴留
这是一味药食两用的野菜,茎叶多作蔬食,子、花入药,其实全草都有医疗作用。甘温无毒,诸家本草均谓其能利肝明目,益胃和中,调补五脏。其主要作用有二:一为止血,用于咯血、崩漏;二为止痢。江西医学院药理教研组曾对其药理作用作了实验研究,认为荠菜煎剂与流浸膏均有直接兴奋子宫等平滑肌及缩短动物凝血时间,降低血压等作用。子、花入药,其用量一般均在10~15g。但民间单方用大剂量治尿潴留有著效,也是加大剂量而发挥更大作用的结果。
尿潴留是热性病,特别是肠炎、灰髓炎初步好转后常常出现的一种后遗症,导尿仅能一时缓和症情,不一定解决问题。但本品服后却能于6~24小时内恢复自动排尿,迅速痊愈。其治疗根据,在文献中也可找到一些线索,如唐《药性本草》:“补五脏不足……治腹胀。”《大明诸家本草》:“利五脏”。因此对病后排尿障碍有调整恢复的作用。现代药理研究证明它有直接兴奋子宫等平滑肌的作用,当然属于平滑肌组织的膀胱,必然也同时会得到兴奋、收缩而排尿的效果。