提出糖皮质激素发生最大的 效力是在午夜,这与内源性cortisol的最低水平在 午夜相一致。外用糖皮质激素进入皮肤最大量是 在2小时之内,但最明显的血管收缩作用是在外用 6小时之后,因此外用最佳时间是在晚上 外用糖皮质激素注意事项 ? 间断或连续用药:根据快速耐受性的情况,间断 用药比连续用药好。也可采用轮换疗法,即先用强 效皮质激素,外用2~3周后,改用其他等级的皮质激素 ? 用药次数:一般认为外用每天1~2次即够。研究 表明每天增加使用频率并不会使疗效相应增加。 已经证明外用糠酸莫米松霜接触皮肤30分钟与接 触24小时所得疗效相同。其他观察表明银屑病、 异位皮炎每天使用4次也没有比1次疗效好。 ? 联合用药:为减少糖皮质激素致萎缩的发生,可 联用维A酸类药物。合并用药也能增加其特殊的疗 效 儿童用药选择 ? 原则上不用超强效激素 ? 常用中、低效皮质类固醇,尤其是面部、间擦部 位、外阴部,如尤卓尔、0.025%地塞米松霜 ? 宜短疗程、小面积使用:年龄越小,越应选择副 作用小,低效、低浓度,不含氟的激素 ? 最大不超过10%,连续使用时间<4周 抗组胺药(H1受体拮抗剂) 组胺的作用: ?支气管、胃肠等平滑肌收缩——>哮喘,腹 痛 ?皮肤血管扩张——>红斑、风团、水肿 ?致痛物质:作用于痛觉感受器——>瘙痒 ?心房、房室节——>收缩增强,传导减慢 ?1942年第一个抗组胺药(Antergan)进入 市场 ?1945年化学合成苯海拉明 ?1942-1981年间共有超过40种抗组胺药问世 ?1980年代开始,第二代无嗜睡作用的抗组 胺药先后问世 按有无镇静作用分为两类 ?传统抗组胺药 (第一代): 苯海拉明 、扑尔敏、 去氯羟嗪 、非那根 、赛更定等 ? 非镇静抗组胺药(第二代):西替利嗪、氯雷他 定、阿斯咪唑等 第一代抗组胺药作用比较 抗组胺活 性 乙醇胺类(苯 +-++ 海拉明) 抗胆碱能 活性 +++ 镇静作用 +-+++ 止吐作用 ++-+++ 胃肠道作用 + 烃胺类(扑尔 ++-+++ ++ 敏) 哌嗪类(安它 ++-+++ ++ 乐) 乙二胺类(赛 +-++ 0 更定) 吩噻嗪类(非 +-+++ +++ 那根) +-++ +-++ +-++ +++ 0 + ++-+++ + 0 +++ ++++ 0 副作用与应用注意事项 ?中枢镇静作用 几乎均有不同程度中枢抑制作用,程度与个体 敏感性及药物品种有关。思睡、乏力、晕眩。 禁 用于昏睡状态及已服大量中枢抑制剂者, 慎用于 司机、高空作业等人员 ? 抗胆碱作用: 有不同程度抗乙酰胆碱作用:口干、面红、视物 模糊、眼压升高、心跳、便秘、尿潴留。 禁用于 青光眼、前列腺肥大者。 副作用与应用注意事项 ?体重增加 赛更啶、酮替芬等抗5-羟色胺,抑制下丘脑饱 觉中枢,能促进食欲,使体重增加。空腹服药可 减轻。 ? 变应原试验期间,在试验前24-48小时停用。 第二代抗组胺药特点 ?不通过血脑屏障,故无中枢抑制。但超剂量 时镇静发生率增加。 ?具有抗其它炎症介质活性的双重作用;抗5羟色胺、抗胆碱作用较弱。 第二代抗组胺药副作用 ?嗜睡: “无嗜睡作用”是相对的,存在个体差异 及药物之间差异,如加大剂量亦可出现嗜睡,在 大样本观察中,西替利嗪、氯雷他定 、阿伐斯汀嗜 睡率均>10%。 ? 体重增加:均有。程度不等。可加速胃排空-饥饿 感,以息斯敏、酮替芬较明显 ?心脏毒性 :在肝经细胞色素P450酶代谢,积蓄可 产生心脏毒性。(特非那丁、息斯敏、 氯雷他定) 心脏毒性示意图 过量服用 肝功能不良 药物相互作用 血药浓度升高 阻滞心脏钾离子通道 尖端扭转性室速 (TDP) QT时间延长 心室复极延缓 致死性室性心律失常 死亡 总结:抗组胺药的合理应用 ? 抗组胺药对I、IV型变态反应性皮病效果较好,对其它搔痒 性皮病(银屑病、扁平苔癣)疗效差。 ? II、Ill型变态反应主要用激素及免疫抑制剂联合使用,单用 抗组胺药疗效不佳。 ? 第二代组胺H1受体阻滞剂是过敏反应首选药物。疗效好, 副作用少,服用方便。而第一代则止痒效果好。 ? 用药剂量应以控制症状为度,开始应足量,见效后渐减量 维持,待病情完全控制后再服一段时间以减少复发。 总结:抗组胺药的合理应用 ? 一般先选一种,疗效不佳再联合用药,如H1+H2 或抗组胺药+其它抗过敏药(激素等) ? 传统抗组胺药长期应用可产生耐受性,故各药之间应经常 更换或交叉使用。 ? 注意掌握好各类药品的适应症,禁忌症或相对禁忌症。 ? 抗组胺药是血浓度达到峰值后数小时发生最大功效故提前 30-60分钟给药,可预防变态反应发生,治疗过程应多次 足量给药以维持疗效。 维A酸类药 维A酸分为三代 ? 第一代: 1.全反式维甲酸 2.13-顺维甲酸 3.维胺酯 ? 第二代: 1. 阿维A 2. 阿维A酯 ? 第三代: 1.芳香维甲酸已酯 2. 阿达帕林 3. 他扎罗汀 4. Arotinoid 维A酸类药物的生物效应 调控表皮细胞增殖、分化 免疫调节 抑制皮脂腺分泌 抗炎作用 抗增生及抗肿瘤作用 抗黑素作用 抗衰老 影响增殖,终未分化、凋亡 辅助抗体产生, 抑制淋巴细胞增殖 延长细胞成熟过程 抑制花生四烯酸及其代谢物产生 抑制鸟氨酸脱羧酶活性 抑制酪氨酸酶活性 抑制胶原纤维酶活性 维甲酸类药物在皮肤科的适应症 第一代 痤疮、银屑病、鱼鳞病 第二代 银屑病、 Darrier病、毛发红糠疹 脓胞型银屑病、红皮病型鱼鳞病等 第三代 银屑病、鱼鳞病、 Darrier病 角化棘皮瘤、皮肤鳞癌、T淋巴淋巴瘤、扁平苔藓 维A酸的不良反应 ? 皮肤粘膜干燥,头痛、流泪、夜视差,恶心、腹痛、消化 不良,发热、无力(一般可耐受,停药后可消失,不与维 生素A合用) ? 血脂的影响:主要引起甘油三酯升高,也可有胆固醇及低 密度脂蛋白升高,(服用降酯药,应低脂饮食) ? 肝功能轻中度异常(忌酒,低脂饮食,必要时服保肝药或 停药,不与MTX合用) ? 肌肉骨骼影响:长期用药可引起骨肥大,骨膜、韧带及肌 腱钙化,儿童会出现骨骺提前闭锁,骨生长延迟,骨质疏 松等,出现关节痛、肌痛、关节炎及肌张力增高等( 7岁 以下儿童尽量避免使用,长期用药应每6~12月定期进行X 线检查) 维A酸的不良反应 致畸性:表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形(异维A 酸,则应在妊娠前4周及停药3 月之内避孕,如用阿维A, 则应在治疗前4周,治疗期间及停药2年内,严格避孕) 中枢神经系统:可引起头痛、头昏、抑郁症,出现强直, 步态不稳及假脑瘤反应。(不与四环素及皮质类固醇合 用) 抗真菌药 ? 唑类:通过抑制细胞色素P450依赖酶,干扰真菌细胞的麦 角固醇合成,导致麦角固醇缺乏,使真菌细胞生长受到抑 制。 外用:咪康唑(达克宁)、益康唑(派瑞松)、联苯苄 唑(美克) 内服: 酮康唑(可欣)、伊曲康唑(斯皮仁诺) 、氟 康唑(大扶康) ? 丙烯胺类:抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨 烯环氧化酶,达到杀灭和抑制真菌的双重作用。内服、外 用特比萘芬(丁克) 抗真菌药 ? 多烯类药物 :与真菌胞膜上的麦角固醇结合,使膜上形成 微孔,改变膜的通透性,引起细胞内物质外渗,导致真菌 死亡。 两性霉素B对多种深部真菌如隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、 着色真菌、球孢子菌、申克孢子丝菌等有强抑制作用,但 对皮肤癣菌抑制效力差,因此不用于浅部真菌病的治疗。 因口服吸收不良且不稳定,仅能静脉滴注。 制霉菌素对念珠菌和隐球菌有抑制作用,用于消化道念珠 菌感染。 ? 碘化钾治疗孢子丝菌病的首选药物。 抗病毒药 ? 阿昔洛韦:对病毒DNA多聚酶具有强大的抑制作用,干扰 疱疹病毒DNA的合成。用于单纯疱疹、带状疱疹、生殖器 疱疹。副作用为静注处可引起静脉炎、暂时性血清肌酐升 高;肾功能不全者慎用。 ? 万乃洛韦(valaciclovir),口服吸收快,在体内迅速转化成阿 昔洛韦,血浓度较口服阿昔洛韦高3~5倍,提高了生物利 用度。抗病毒谱广,较阿昔洛韦安全,服用方便。 ? 更昔洛韦(ganciclovir),为阿昔洛韦衍生物,抗巨细胞病毒 作用较阿昔洛韦强 ? 泛昔洛韦(famciclovir),为新的广谱抗病毒药,口服吸收良 好,组织中浓度高,生物利用度高,半衰期长。 谢谢