二、去伪存真,莫信一面之词
75岁的李大爷,因为“突发意识不清”4小时而入院。据其老伴介绍,患者睡前一切正常,于半夜时分发现呼之不应,意识不清,并伴有小便失禁,但无抽搐及呕吐。入院查体显示:体温37.8℃,脉搏92次/分钟,呼吸、血压平稳。中度昏迷状,双瞳孔等大等圆,直径约3.5 mm,对光反应灵敏。颈软,心、肺、腹部无明显异常。四肢肌张力高,双侧巴彬斯基征阳性,余查体不能配合。血生化及脑CT无明显异常。
患者老伴声称与患者同住一屋,屋内无燃煤设施,仅通过锅灶烧草取暖,室内无烟,其自己也无头痛、无力或恶心等任何不适。科室会珍认为,虽然缺乏病史支持,但该患者的昏迷+四肢肌张力增高特点,酷似急性一氧化碳中毒,且用其他原因不好解释。决定急查碳氧血红蛋白浓度,并进一步了解其是否可能通过其它途径而导致一氧化碳中毒;并给予高流量吸氧、保护脑细胞、改善脑代谢及对症治疗。
化验结果显示,患者的碳氧血红蛋白浓度高达55%,遂确诊为急性一氧化碳中毒。经进一步综合治疗,患者于10小时后神志转清,并诉称其白天取暖时,因锅灶倒烟,家中烟味很大,其睡前已感头痛、头晕,自服“快克(复方氨酚脘胺胶囊)”1粒后睡去。事后调查,患者老伴因为回家较晚,且夜间多次外出取草烧火、上厕所,故而中毒不明显。
本例患者提示,对于临床疑似一氧化碳中毒的患者,应仔细分析其可能的接触史,并及时检测碳氧血红蛋白浓度,而不要轻易排除中毒的可能性。鉴于此前曾有因邻居家烧煤、烧炭自杀、煤气泄漏,以及使用燃气洗澡而导致患者一氧化碳中毒的报告,建议临床医生要仔细调了解上述途径接触一氧化碳的可能。尤其是在大雾和低气压天气,更应警惕该病的发生。
三、怀疑药物中毒,莫忘治疗性试验
镇静催眠药、乙醇、海洛因或吗啡等成瘾性药物中毒,也是昏迷患者常见的重要原因。对于那些病史不详、病因不明,又不能排除这些物质中毒的昏迷患者,如何确诊,要不要洗胃等,都是很多临床医师常感纠结的问题。
而纳洛酮试验性治疗,对于这类患者的鉴别和治疗常有独特效果。纳洛酮是阿片类受体拮抗药,能有效对抗上述物质中毒患者的呼吸抑制和昏迷表现。大多数患者静脉注射纳洛酮1~2mg,其昏迷即会变浅甚至清醒;当反应不明显时,阿片类药物成瘾中度者可每3~10分钟重复一次(以防治疗过度产生戒断症状),非成瘾中度者每2~3分钟重复一次,或按0.01