幼儿园幼儿健康登记表 建档学校:
幼儿园 填档时间:2020年月日学生姓名:
性别:
出生年月:
班级:
户籍地:
家长电话:
现居住地址:
相关情况 家庭全体 成员姓名 是否有发热,干咳等症状 是否经过或者接触过湖北,温州等重点疫情防控地区 是否经过确诊病例超过一百人的区市 是否经过连续十四天居家观察 备注 说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可以自制。
承诺书 为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子做出如下承诺:
我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到十四天。此前没有去过湖北,温州等重点疫情防控区域,没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。)
承诺人签名:
学生签名:
日期: