危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情,对危重患者从入院到出院期间护理工作 全过程的客观的动态记录。
一、书写内容
1.记录对象 特级护理,一级护理报病危患者,需记出入量,观察瞳孔患者。
2.记录内容
(1)眉栏内容包括:科别、姓名、床号、ID号、住院号、护理级别。
(2)项目内容包括:日期、时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。
二、书写要求
1.用蓝黑笔填写眉栏各空白项目,不得有空项、漏项。如遇转科、转床、更改护理级别时用箭头表示。
2.护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。.使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录无论是日间或是夜间均应当使用蓝黑墨水笔书写。
3.时间记录。为“年-月-日”,具体到分钟。
4.生命体征记录。根据医嘱要求准确填写,体温单位为“℃”,脉搏单位为次/分,呼吸单位为次/分,血压单位为mmHg,血氧饱和度单位为%。神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、浅昏 迷、深昏迷等。瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”;对光反射用,符号记录,灵敏用“+”,迟钝用“土”,消失用“-”表示,记录于瞳孔标识的正下方。
5.出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等,同时应 观察其颜色及性状并记录于病情栏内。
6.基础护理措施记录。根据医嘱按时完成记录,在相应栏目下打“√”。卧位可填写左 侧、右侧、平卧、半卧、俯卧等。病情巡视按护理级别的要求进行。
7.病情观察、护理措施及效果记录。