职工门诊报销政策和比例
县人社局医保中心有关负责人介绍,基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费按医保年度累计计算,分为3段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户,当年账户用完后进入自负段,即起付线,这一段医疗费完全由个人自负。年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由医保统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:
“自负段”,即起付线,是医疗保险的起付标准,当当年个人账户用完后进入自负段累计达到一定金额后,进入共付段予以报销,此时的一定金额即“起付线”。
如,王大伯今年65周岁,退休人员的起付线为300元,当他的当年账户用完后,需先自负300元后再行报销,若他在社区医院就诊,个人承担8%,由医保报销92%;杨先生是在职职工,今年50周岁,起付线为600元,当年账户用完后,需先自负600元再行报销,若在三级医院就诊,个人承担25%,由医保报销75%。
那么是不是在门诊花费超过起付线,就可以报销了呢?医保中心有关负责人表示,这可不一定,医保年度累计的是指门诊花费费用的有效费用,需剔除自费、个人自付的一些费用。
城镇职工门诊可报销费用超过起付线时如何报销
年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由医保统筹基金和个人按不同比例分担。
医保中心有关负责人表示,想要明白超过起付线时如何报销,首先要搞清楚以下几个专业术语:
个人自费:指医保基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》内的限定支付费用和超标准以上部分费用。如非医保范围药品、陪护费等。
个人自付:指属于医保基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用及转外地就医个人支付一定比例的费用:如乙类药个人自付3%、转往上海、杭州等地指定医保定点医疗机构个人自付5%等。
个人自负:指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需患者自己支付。
个人承担:指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用,及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用,院外检查(治疗)个人按比例支付的费用。
还是以童大伯的支付费用为例(具体报销还需按照实际情况计算确定,仅供参考),他当年账户刚用完,此次门诊花费了1000元,其中自费药品100元、乙类药品300元、甲类药品300元、CT检查300元
他的账单是这样的:
个人自费:100元
个人自付:1、乙类药300×3%=9元;2、CT 300×3%=9元
个人自负:即起付线300元
最终:
医保报销=(总花费-个人自费-个人自付-个人自负)×80%
(1000-100-9-9-300)×80%=582×80%=465.6元
个人花费=1000-465.6=534.4元
特别提醒:起付线一个医保年度内只累计扣除一次。且若童大伯历年账户有余额,则自费、自付、自负承担费用均可用个人历年账户抵扣。
责任编辑: 袁银泽稿源:宁海新闻网