劳动能力鉴定申请表 劳动能力鉴定(结论)表 伤情介绍: 此面空白不需要填写! 鉴定依据:根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准 级,第 条 专家组意见:_________________________________________________________________。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残_____________________级; 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合___________________生活自理障碍; 3.辅助器具配置确认 经鉴定_______________________________; 4.其它项目 经鉴定_______________________________。 鉴定专家签名及意见:______________________________________________。 专家 1: 专家 2: 专家 3: 专家 4: 专家 5: 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论: 经审定,符合: _______________________级伤残;_______________________生活自理障碍; 辅助器具配置确认_________________________;其它项目_______________________。 审核人签名(印章): 年 月 日