来源:江苏省妇幼保健院作者:刘燕荣
都是心房颤动惹的祸
凌晨2点,护士突然跑过来喊:“医生!医生!10床病人上厕所时突发神志不清了!”值班医生火速赶到,把病人从厕所里抬到床上,经过检查,发现病人昏迷,一侧肢体肌力消失,紧急做头颅CT,排除脑出血,考虑急性脑梗塞。
是什么原因导致这位心脏病患者突发急性脑梗塞呢?
这是一个心脏扩大,心力衰竭的老人,经过几天的治疗,患者胸闷气喘、下肢水肿等心力衰竭的症状已经明显缓解。但他刚刚才做的动态心电图上发现有发作性心房颤动,而心房颤动可导致心房血栓形成,血栓可能脱落,随血液流动,栓塞大脑动脉,引起脑细胞缺血坏死。
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一,高血压、冠心病、糖尿病及心力衰竭是心房颤动常见的危险因素,而随着这些疾病的发病率日益升高,心房颤动人群也明显增加。心房颤动增加脑卒中风险,发病率在5%/年,病死率和致残率高。抗凝治疗是减少心房颤动后左心房内血栓形成,从而避免脑卒中的重要手段,但抗凝治疗是“双刃剑”,在减少脑卒中风险的同时有一定的出血风险,严重者如有颅内出血甚至可致死,权衡脑卒中和抗凝出血风险是个体化抗凝治疗决策的前提。一旦患者决定抗凝,要严密观察患者的出血情况,密切监测患者的凝血时间,及时调整抗凝治疗方案。
一、什么样的病人需要抗凝治疗呢?
1、瓣膜性心脏病(包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣膜或生物瓣膜置换术后,或二尖瓣修复术后)合并的心房颤动必须用华法林抗凝治疗,如果不抗凝,血栓栓塞的风险极高。下图我们来看看一个风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并心房颤动的病人,巨大的心房血栓。这个血栓一旦脱落,塞到脑动脉就是脑栓塞,塞到下肢动脉就下肢血管闭塞,塞到肠系膜动脉就肠坏死,风险非常大。
2、对于没有合并以上心脏瓣膜病,也就是非瓣膜性疾病合并的心房颤动,在决定抗凝治疗前,可以用根据CHA2DS2-VASC评分,来评估脑卒中的风险,决定是否需要抗凝治疗,评分越高,说明栓塞的风险越大。CHA2DS2-VASC评分在0-1分,可以不抗凝治疗;CHA2DS2-VASC≥1分,应该抗凝治疗。
在决定抗凝治疗的同时还要根据HAS-BLED评分,来评估抗凝治疗的出血风险。评分越高,抗凝治疗出血的风险越大。
3、心房颤动是否需要抗凝,与心房颤动的类型(如阵发性的、持续性的还是永久性)无关,只