2011年省级医学继续教育项目 医院感染的目标性监测 贵州省人民医院 张骥 贵州省医学会医院感染管理学分会 秘书、常委 医院感染控制工作的内容 暴发调查Outbreak Investigation 教育Education 监测Surveillance 项目管理Program Management 工作的多样性 Miscellaneous Consultation 2 咨询 WS/T 312-2009《医院感染监测规范》 ? 目标性监测 target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因 素的监测,如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院 感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐 药性监测等。 ? 医院应制定切实可行的医院感染监测计划,如年计划、季度 计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 ? 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。 目标性监测持续时间应连续6个月以上。 3 监测应具有流行病学基础 ? 为了计划和实施干预措施,研究处于某特定感染危 险的人群(目标人群)中的医院感染问题和事件的 分布 4 2种主要的监测方法 ? 全院综合性监测 所有的感染-全面-花费时间 有限的时间用于干预 ? 目标监测 5 目标性监测优/缺点 监测方法 优点 将有限的资源集中在 高感染危险病区 重点放在有已知控制 措施的感染上 能够确定确切的分母 灵活性,能够和其他 控制策略结合起来 增加监测的有效性 使ICP能够开展其他 工作 缺点 1. 仅能收集监测目 标病人或危险的 数据 2. 漏掉未监测病区 或病人的感染集 聚或暴发 1. 2. 目标性 监测 3. 4. 5. 6. 6 美国CDC国家医院感染监测系统的目标性监测 NNIS System AUR ICU HRN Surgical Patient Risk adjusted SSIs by Procedures Antimicrobial Intensive Care Use and Unit Resistance (Adult/Pediatric) High Risk Nursery (NICU) 7 你所在医院监测系统的目标性监测 我国监测建议 手术部 位感染 ICU 医院感染 新生儿病房 医院感染 细菌耐药性 监测 8 哪些感染作为目标性监测 重点为具有高感染危险的病人 ? 病人的护理病区 重症监护病房, 心胸外科,癌症病房 ? 特殊人群 新生儿, 移植病人,血液透析病人 ? 操作/设备 CT 外科, 中央静脉插管, 呼吸机 ? 具有流行病学意义的病原体 MRSA, VRSA··· 9 针对后果的目标性监测 ? ? ? ? ? ? 原发性血液系统感染 呼吸机相关性肺炎 手术部位感染 MRSA, VRE感染 血液透析病人经血管的感染 医疗机构中的锐器刺伤 10 针对过程的目标性监测 ? ? ? ? ? 医务人员的乙肝 医务人员对操作规则的依从性-隔离预防 灭菌质量监测 有效地环境清洁 抗微生物药物的使用与管理 11 怎样实施目标性监测 方法: ? 仅收集必要的数据 ? 得到有意义的信息 目的: ? 制定有意义的干预措施 ? 做减少感染的工作 ? 改善患者的医疗护理 12 目标性监测的开展周期 1. 是否有重要的问题 2.描述并理解问题(样 本量) 是什么,为什么?多专 业的控制人员 开展目标性监测 4. 改进措施是否有效? 3. 怎样去改进 再评价 多专业的控制人员 教育 反馈 新方案 新产品 13 NLM Ignaz Semmelweis Targeted Surveillance And Intervention For Puerperal Sepsis 14 针对过程的目标监测 抗生素预防手术部位感染 的时机选择 NLM Archives 15 1.有监测的必要性吗? 外科不合理的预防使用抗微生物药物是 一种主要的感染危险 ? 患者暴露于不必要的毒性 ? 增加耐药性 ? 过量或不适当的抗菌谱使用并不能降低手 术伤口感染的发生率 16 理想的预防使用方法 理想的预防性应用 ? 有效地杀灭可能污染伤口的 ? 在潜在的污染期间保持足够的 ? 短期应用以减少并发症,耐药及 17 Timing of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis 6 Targeted Process Surveillance # SSIs / 100 procedures 5 4 3 2 1 0 >2 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 Antibiotic Administered Incision Hours before incision Hours after incision Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281 18 围手术期抗微生物药物预防应用的时机 Time of administration in relation to the # of Patients Relative Risk incision (%) of Infection 2-24 hours before 0-2 hours before 0-3 hours after >3 hours after All 369 (13.0) 1708 (60.0) 282 (9.9) 488 (17.1) 2847 (100) 6.7 (2.9-14.7) 1.0 2.4 (0.9-7.9) 5.8 (2.6-12.3) Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281 19 2. 针对该问题进行目标性监测 1) 手术切口前一小时接受预防性抗生素的患者比例 术前1小时使用抗生素的人数,# antibiotics 1 hour 使用抗生素的所有病人数,# surgeries with antibiot ics 2) 手术结束后24小时内停用抗生素的患者比例 # discontinue w/I 24 hours # surgeries receiving antibiotics 20 手术操作决定预防性的抗生素给药时间选择 ? ? ? ? ? 冠脉搭桥手术 结肠手术 髋和膝关节形成术 经腹或阴道子宫切除术 血管手术 21 3. 改进 ? ? ? ? 多学科小组检查抗生素给药制度:现状和期望的制度 重新设计抗生素的及时应用制度 培训护理和手术室人员以及麻醉师和外科大夫 在病历上记录给药时间 22 4.改进工作有效吗? ? 在新的改良操作开始后的3个月内重新 检查2个指标 ? 监测手术部位感染率 23 针对结果的目标性监测 医院感染率: VAP CR-BSI UTI 采取干预措施的目的: 预防VAP、CR-BSI、UTI 24 有监测的必要性吗? 呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险因素 ? 增加病死率 ? 延长住院时间 ? 增加医疗费用 25 通过目标监测和干预减少呼吸机相关性肺炎 Unit SICU MICU 1997 45.1/ 1000VD 22.4 / 1000VD 1998 27.9 / 1000VD 11.6 / 1000 VD Reduction 17.2 / 1000 VD 10.8 / 1000 VD Kwan KL, Baker SP, Fontecabio SA. Impact of a program of intensive surveillance and interventions targeting ventilated patients in the reduction of ventilator-associated pneumonia, and its cost effectiveness ICHE 2003;24;11:859-63. 26 通过目标性监测和干预控制VAP的效果 干预措施: ? 抬高床头 ? 管道给予灭菌水 ? 24 - 48 -72- 根据需要应用气管导管 每年节约花费$350,000 27 1.有监测的必要性吗? 导管相关血流感染是一种严重的感染危险因素 ? ? ? ? 导管相关的感染 发病率和病死率 延长住院时间 额外医药花费 28 通过目标监测和干预减少插管相关性血流感染 Rate per 1,000 line days SICU BSI Jan '98 - March ‘00 25 20 15 10 5 0 July July Oct April April Jan Jan Oct '98 '99 '00 29 Jan 2.针对问题进行目标监测 对ICU患者进行血液感染的监测 30 3. 改进血液系统感染目标性监测的成功干预 ? 成功的教育计划以减少导管相关血液系统感染 ? 置管时应用无菌手术巾和全套个人防护设备 ? 对插管部位进行监测和护理 31 4. 改进是否有效 ? 新的改良操作实施后3个月内再 ? 监测血流感染率 32 监测是个循环过程 1.监测的执行:明确目 标,收集监测资料 4.通过监测(趋势)或其他 研究来评价医院感染所产生 的影响 2.反馈和分发:资料分 析、解释、比较、讨论 3.预防:决定和修改措施 33 手术部位感染监测 C.1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。 C.2 监测内容 C.2.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾 病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。 C.2.2 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准 (见表C.1),包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会(AS A)评分(见表C.2)、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。 C.2.3 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。 C.3 监测方法 C.3.1 宜采用主动的监测方法;也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合; 宜住院监测与出院监测相结合。 C.3.2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。 34 表C.1危险因素评分标准 35 表C.2 ASA评分表 36 C.4 资料分析 C.4.1 手术部位感染发病率 手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数×100% (式C.1) 指定时间内某种手术患者数 C.4.2 不同危险指数手术部位感染发病率 某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数×100% (式C.2) 指定手术某危险指数患者的手术数 C.4.3 外科医师感染发病专率 C.4.3.1 外科医师感染发病专率 某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数×100% (式C.3) 某医师在某时期进行的手术病例数 37 C.4.3.2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 某医师不同危险指数感染发病专率= 该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数×100% (式C.4) 某医师不同危险指数等级患者手术例数 C.4.3.3 平均危险指数 平均危险指数=∑(危险指数等级×手术例数) (式C.5) 手术例数总和 C.4.3.4 医师调正感染发病专率 医师调正感染发病专率= 某医师的感染专率 (式C.6) 某医师的平均危险指数等级 C.5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析,提出监测中发现问题,报告医院 感染管理委员会,并向临床科室反馈监测结果和建议。 38 成人及儿童生病监护病房(ICU)医院感染监测 D.1 ICU感染 指患者在ICU发生的感染,即患者住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期;患者转 出ICU到其它病房后,48小时内发生的感染仍属ICU感染。 D.2 监测对象 ICU患者。 D.3 监测内容 D.3.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、 疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。 D.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(中心静脉插 管、泌尿道插管、使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体 名称、药物敏感结果。 D.3.3 ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道 插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值(表D.1)。 39 表D.1 临床病情分类标准及分值 40 D.4 监测方法 D.4.1 宜采用主动监测,也可专职人员监测与临床医务人 员报告相结合。 D.4.2 填写医院感染病例登记表。 D.4.3 每天填写ICU患者日志,见表D.2。 D.4.4 ICU患者各危险等级登记表,见表D.3。 41 表D.2 ICU患者日志 42 D.4.5 临床病情等级评定 对当时住在ICU的患者按“临床 病情分类标准及分值”(表D.1)进行病情评定,每周一 次(时间相对固定),按当时患者的病情进行评定。每次评 定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表 D.3)。 43 表D.3 ICU患者各危险等级登记表 44 D.5 资料分析 D.5.1 病例感染发病率和患者日感染发病率 病例(例次)感染发病率= 感染患者(例次)数 ×100% (式D.1) 处在危险中的患者数 患者(例次)日感染发病率= 感染患者(例次)数 ×1000‰ (式D.2) 患者总住院日数 D.5.2 器械使用率及其相关感染发病率 D.5.2.1 器械使用率 尿道插管使用率= 尿道插管患者日数 ×100% (式D.3) 患者总住院日数 中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数 ×100% (式D.4) 患者总住院日数 呼吸机使用率= 使用呼吸机日数 ×100% (式D.5) 患者总住院日数 总器械使用率= 总器械使用日数 ×100% (式D.6) 患者总住院日数 45 D.5.2.2 器械相关感染发病率 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 ×1000‰ (式D.7) 患者尿道插管总日数 血管导管相关血流感染发病率= 中心静脉插管患者中血流感染人数 ×1000‰ (式D.8) 患者中心静脉插管总日数 呼吸机相关肺炎感染发病率= 使用呼吸机患者人中肺炎人数 ×1000‰ (式D.9) 患者使用呼吸机总日数 D.5.3 调整感染发病率 D.5.3.1 平均病情严重程度(分) 平均病情严重程度(分)= 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 (式D.10) 每周参加评定的ICU患者总数 D.5.3.2 调整感染发病率 调整感染发病率= 患者(例次)感染率 (式D.11) 平均病情严重程度 D.6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析,提出监测中发现问题,报告医院感染管理 46 委员会,并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 预防与控制的干预原则 基于循证 ? 外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行) ? 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) ? 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行) ··· 一系列感染控制技术指南 60 预防与控制的干预评价 依然要通过目标性监测进行干预的评价 61 欢迎交流 贵州省人民医院 医院感染管理科 张骥 感染控制主治医师 Guizhou Provincial People’s Hospital Doctor of Infection Control 谢谢