编号:患者姓名:性别:年龄:联系电话:患者身份证号:工作单位:住址:疾病诊断:诊断的医疗机构:代办人姓名:与患者关系:身份证号码:代办人联系电话:代办人住址:办理人签名:日期徐燕平规格医务科(盖章)批号药品剂型数量处方人发药人代办人空安瓿特殊记事 同意使用麻醉药品(除杜冷丁外)说明: 本登记须附患者门诊病历、 户口簿和身份证复印件、 二级以上医院疾病诊断证明或诊断检查报告单、 代办人身份证复印件、 《麻醉药品、 第一类精神药品使用知情同意书》 、发放时登记签字并留于药房、 患者每次开药时须到药房领取留存的门诊病历到指定医生处开具处方, 领药时提交门诊病历、 处方及病人户口簿。