English: I / We (*) hereby give notice that I / We (*) withdraw from my / our (*) contract of sale of the following goods / the provision (*) of the following service:
Dutch: Ik / Wij (*) deel / delen (*) hierbij mede dat ik / wij (*) mij / onze (*) overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen / de levering (*) van de volgende dienst herroep / herroepen (*):