Arrêté du 14 janvier 2020 relatif à la prime de transition énergétique > Annexes > Annexe 4 bis
ANNEXE 4 bis MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR DU MANDATAIRE DE PERCEPTION DE FONDS (en application de l'article 5 bis du décret n° 2020-26 du 14 janvier 2020 relatif à la prime de transition énergétique) Je soussigné (e), nom et prénom : Le cas échéant, agissant ès qualité de représentant légal de la société, n° SIREN, n° SIRET J'atteste n'avoir fait l'objet d'aucune condamnation pénale, ni de sanction civile ou administrative de nature à m'interdire de gérer, d'administrer ou de diriger une personne morale ou à m'interdire d'exercer une activité commerciale (pour les commerçants). Pour les mandataires personnes morales uniquement : J'atteste qu'aucun des dirigeants de la société n'a fait l'objet d'une condamnation pénale, ni de sanction civile ou administrative de nature à lui interdire de gérer, d'administrer ou diriger une personne morale ou de nature à lui interdire d'exercer une activité commerciale (pour les commerçants). Je m'engage sur l'honneur auprès de l'Agence nationale de l'habitat (ci-après l' «ANAH») à : -notifier sans délai à l'ANAH toute condamnation visée ci-dessus durant l'exercice de mon activité de mandataire ; -exécuter les mandats qui me seront confiés conformément à la réglementation applicable à la prime de transition énergétique ; -reverser à l'ANAH les primes indument perçues pour le compte du mandant effectif ou présumé. En outre, si le mandataire est une personne physique non professionnelle ayant reçu plus de trois mandats de perception de fonds, une personne physique professionnelle ou une personne morale : Je déclare être conscient des besoins en fonds de roulement (*) nécessaires pour exécuter les mandats de perception de fonds confiés par des demandeurs, et notamment de la nécessité d'anticiper les délais d'instruction, de contrôles et de règlement de l'ANAH et de couvrir les décalages de trésorerie susceptibles d'en découler. (*) Le “ Fonds de roulement ” s'entend aux termes de la présente attestation comme le fonds de roulement existant et reflété dans les derniers états financiers du mandataire, éventuellement ajusté des mesures complémentaires que le mandataire indiquera prendre pour assurer son équilibre financier. J'atteste que mon “ Fonds de roulement ” couvre mon “ Besoin en fonds de roulement prévisionnel ” (**) (ci-après “ Capacité financière ”). Si le besoin en fonds de roulement prévisionnel est couvert en tout ou partie par un financement long terme dédié à l'exécution des mandats financiers reçus au titre de la prime de transition énergétique prévue au II de l'article 15 de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 : [en préciser le montant et la nature]. (**) Le “ Besoin en fonds de roulement prévisionnel ” s'entend aux termes de la présente attestation comme le besoin en fonds de roulement du mandataire intégrant en sus du besoin en fonds de roulement relatif aux autres créances clients et dettes fournisseurs, les délais de rotation des créances auprès de l'ANAH ci-après : 60 % à 5 semaines, 30 % à 3 mois, 10 % à 6 mois. -je m'engage à disposer à tout moment de la capacité financière pour exécuter les mandats confiés telle que définie ci-dessus et à en justifier à tout moment et sans délai sur demande de l'ANAH conformément aux justificatifs prévus à l'annexe 4 de l'arrêté du 14 janvier 2020 modifié relatif à la prime de transition énergétique ; -je m'engage à mettre en œuvre une politique de contrôle de mon activité de mandataire de perception de fonds et à en justifier à tout moment et sans délai sur demande de l'ANAH dans les conditions fixées par l'annexe 4 de l'arrêté du 14 janvier 2020 susmentionné. Je suis informé que si je ne satisfais pas aux engagements et garanties définis à l'article 5bis du décret n° 2020-26 du 14 janvier 2020 relatif à la prime de transition énergétique, ou que je fais l'objet de l'une des condamnations visées ci-dessus, je ne pourrai plus être désigné en qualité de mandataire de perceptions de fonds pour de nouveaux dossiers de demande de subvention tant que ma situation ne sera pas régularisée dans un délai fixé par l'ANAH dans le respect du décret n° 2020-26 du 14 janvier 2020 modifié relatif à la prime de transition énergétique. Je suis informé qu'en cas de fausse déclaration, fraude ou de tentative de fraude, ou tout autre manquement à la réglementation, je m'expose à des sanctions administratives en application de l'article 15 (II) de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020, et notamment à des sanctions financières pouvant aller jusqu'à la moitié du montant de la prime pour les personnes physiques et à 4 % du chiffre d'affaires pour les personnes morales (jusqu'à 6 % en cas de manquements réitérés), ainsi qu'à l'interdiction de déposer un dossier en tant que mandataire administratif ou financier auprès de l'ANAH pour une durée maximale de cinq ans. Des poursuites judiciaires pourront également être engagées auprès des autorités compétentes. Je certifie l'exactitude des renseignements portés sur la présente attestation. Fait à, le Signature du mandataire ou de son représentant légal :