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○古市政府委員　私どもは、結核・精神だけでなくて、医療の担い手という専門職種の人に大いに国民の保健医療の向上のための仕事に参画していただきたいと思っております。そういうことから、現在、医療法におきまして標準の数を決めているわけでございますが、これは言ってみれば最低基準ということでございまして、それをまだ達成していない医療機関が現にあるという非常に厳しい状況にございますので、この現在の基準の達成というものが一日も早く来るように、あらゆる手段を尽くしてやっていかなかったらいけない。その一環として看護婦の人材確保法案等も提案させていただいているわけでございます。
　そういうことで、これからの医療環境の変化、また看護婦養成の状況等にかんがみまして、この全体に対する入院患者対職員比率というものも今後の課題として検討していきたいと思っております。
○外口委員　ただいまの御答弁では、最低基準が満たされてからとおっしゃいましたが、大体国が決める最低基準が最高基準になっているという現実は、古市局長も十分に御存じのはずだと思いますけれども、今の答弁に対しては私は大変不満を持ちます。
　では、現行の基準が決められた理由は一体何だったのでしょうか。医療法の制定当時、精神科が特例とされた理由をぜひともお聞かせください。
○古市政府委員　何分昭和二十三年に医療法が制定されたということでございまして、いろいろ繰ってみましても的確な資料がないわけでございますが、残っている国会答弁等から見ますと、その当時の結核・精神の治療が国立病院・療養所において大きな割合を占められていたということから、国立病院・療養所の患者対職員比率というものを参考にしてそのとき設定された、このように理解しております。
○外口委員　当時の国立病院・療養所での精神医療状況と現在行われている医療状況とを比較してみて、どのようなお考えをお持ちなのでしょうか。
○古市政府委員　それも昔、まだ私が生まれてしばらくたった時代のことだと思いますので、よくわかりませんが、いろいろ考えてみますと、結核につきましてはその当時は国民死亡率の第一位でございましたし、しょうけつをきわめていたという状況、それに対して的確な薬もなかったということで、その当時の結核療養所というのはかなり厳しい中でやっていたのではなかろうか。また、精神医療につきましては、先生の御専門でございますが、患者の人権その他いろいろな意味から配慮がされていたとはとても思えませんし、また、的確な向精神薬というものも開発されていなかったという状況の中で医療が行われていたのかと思います。
　現在では、結核の方はおかげさまで死亡率のベストテンからもう既に駆逐されまして、減少の一途をたどっている。治療法も診断方法も確立しております。一方、精神疾患につきましては、最後の難病と言われているようにまだ極めて難しい状況にある、このように理解しております。
○外口委員　私は、これからの医療の基本的なコンセプトは、物の介在を中心とした医療のあり方から人の手による治癒の重視であると主張してきているものでございます。今回の法改正に医療の理念として、「医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし、医師、歯科医師その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき」云々とあります。この信頼関係をつくり上げていくことを具体的に保障していくための施策、それはどういうものなのか、お聞かせいただきたいと思います。
○古市政府委員　これが一番重要な問題でございまして、何々対策、何々対策というように簡単にいく代物ではないと理解しております。したがいまして、医師みずからは、医学部の在学中、卒後研修、あらゆる時期に医療の重要性、患者に対する態度というものを身につける教育訓練がなされなかったらいけないということが第一かと思います。
　それからもう一つは、何と申しましても現在三分診療というような実態の中では、医師と患者との信頼関係というのもできないわけでございます。また、狭い病室で、外来でカーテン一枚越しに個人的なことは話せないということがございます。そういうことで、医療環境の改善ということも大事かと思います。
　そんな観点から、私どもは、今回提案させていただいております特定機能病院の外来のあり方の改善が図れないかということ、それからまた、現在行っております医師研修部会、医師国家試験の中におきましても、患者と医師との信頼関係というものにつきまして、到達目標を決めて研修の課題としており、国家試験にもそのような観点からの出題もするということになっているわけでございます。基本的に、医療担当者と患者との信頼関係は、あらゆることの基本となる最重要課題だと思っております。
○外口委員　そのような信頼関係が最重要課題だと今おっしゃったこと、これが最も今必要とされている領域は心を病む人々の療養する場であると私は思いますが、そこに、現行の一般病院の四対一でさえ低いとほとんどの関係者が考えられているにもかかわらず、精神科等はさらに六対一と低く見積もられ、この四十年間放置されてきたことに関しての国としての責任をどのように考えておられるでしょうか。
○古市政府委員　先ほどお答えしましたように、医療法が発足しましたときからの扱いということで今日に至っているわけでございます。その間に医療環境は変わり、また、治療方法等いろいろ変わったわけでございますが、この基準については現在もこの形で来ているということでございます。
　これでよいのかと言われますと、精神医療だけではなくて一般医療におきましても、もう少し状況に応じた傾斜配置というものが必要かと思っております。これは既に、国の医療法の基準は六対一となっておりますが、現に先生がおられた医療機関は、非常に手厚い看護婦さんの配置になっていたのではなかろうかと思います。これは各医療機関の中で、病棟ごとの傾斜配置ということでも工夫をしていただきたいと思うところでございますが、全体の看護職員というものがふえていかなかったら基本的には解決しないということでございますので、その増加を第一として、少なくとも、現行の基準が全国一律でございますから、これが守られるような状況に一日も早く到達し、さらに改善に向かって努力していきたいと思っているわけでございます。
○外口委員　私は、一般的な方向ではなく、今回の医療法改正の中で、今局長がおっしゃったように、大きく変わったとする精神科等の領域における特例というものを廃止するお考えはおありなのでしょうか。
○古市政府委員　現段階では検討課題と思っておりますが、直ちに廃止するということは考えておりません。
○外口委員　その理由をお聞かせください。
○古市政府委員　先ほども申し上げたかと思いますけれども、日本全体の看護婦さんというのは、平成十二年に向けて三十万人の増員を図らなかったらいけないということで、現在、毎年毎年三万人の方にこの医療の分野に入ってきていただいているわけでございます。このことによりまして、いわゆる病床が、先ほど申し上げましたように地域医療計画によって、もう総数はほとんどふえないという状況でございますから、ここ数年来、東京を見ておりますと、過去百床当たり平均二十五名であった看護婦さんの数が現在は三十四名近くになっておりますし、看護婦の供給計画が円滑に達成できますれば、百床当たり五十名という看護婦さんになるわけでございます。
　そういうことがあって初めていろいろな標準というものも見直す状況が来るわけで、字面のところだけで改正して、実態ができないということは行政としてとり得ないということから、問題として意識は持っておりますが、検討を続けていきたいと思っているわけでございます。
○外口委員　ただいまの御答弁では、現状を固定してこれからの基準を設定しているやに受け取れます。そしてまた、現在の看護マンパワーの不足、その側面から基準の妥当性を説明されているやに受けとめました。これは大変な問題でございまして、こういう特例の廃止の根拠が先ほどから伺っていますとないのにもかかわらず、現行のマンパワー不足から、あるいは現状がまだ基準を満たしていないからということが理由とされておりますけれども、もしそうであるならば、そのことをどのように解決するかということが国の責任だと思いますが、いかがでしょうか。
○古市政府委員　ただいま看護婦数ということでお答えさせていただいておりますが、殊に精神病院にありましては、いわゆるＯＴ、ＰＴという方がおられます。それからまた、現在資格はございませんが、ＭＳＷという方もおられます。そういうことで、私どもとしてはどうも看護婦さんの数だけでなくて、殊に精神病院におきましては、そのほかのコ・メディカルの人の数というものも医療法の中でも検討しなかったらいけないのではなかろうか、このように思っておるわけでございます。右代表で看護婦数で申しましたが、そういう精神病院にふさわしい職種のあり方ということも含めて、検討課題とさせていただきたいと思っております。
○外口委員　では、できるだけ早く検討して、より積極的な対応をとっていただきたいと思います。
　さて、今の問題とも関連するのですが、患者の権利の保障がなかなかされていないというのが我が国の医療状況への国際的な批判でもございます。先ほど局長が申し述べられましたように、信頼関係が成り立つ背景には、医療の供給者、需要者がそれぞれにそれぞれの立場から生じる権利をきちっと保障されていなければならないはずです。特に社会的にいわゆる弱者とされがちな患者にとって、国は患者固有の権利を保障する体制というものに大きな責任があると考えるものでございます。
　世界各国の動きを見ましても、一九四七年の医学研究における倫理のニュールンベルグ綱領をきっかけにし、四十年以上も前の一九四八年に、世界医師会のジュネーブ宣言により患者の治療に当たる医師の基本姿勢を定められ、一九七〇年代に入り、患者の視点からその権利を保障する病人憲章が一九七四年にフランスで、また患者憲章がＥＥＣで作成され、さらに一九八一年の世界医師会総会での患者の権利に関するリスボン宣言が採択されております。現在アメリカでは、二十余りの州で患者の権利に関する法律がつくられています。また、スウェーデンでは、ヘルスケア及び医療法という医療の基本法の中で患者の権利がうたわれています。「外国の立法」「特集　患者の権利」というリーフレットの中にも全内容が載っております。
　こうした世界各国の動きを踏まえて、一体日本においてどのような患者の権利保障を明記するのかをお伺いしたいと思います。医療法をもし医療基本法として御認識されているならば、今回の医療法の改正に当たって患者の権利を保障する法文が明記されるべきだと思いますが、いかがでしょうか。
○古市政府委員　患者の権利ということから、適切かどうかと思いますが、いわゆる医師は十分患者さんの信頼にこたえる医療を行わなかったらいけない、また患者さんはそれを受ける権利があるということかと思います。ともすると日本は、昔からよい意味でも悪い意味でも医師任せという形で行われてきた。それが現在の段階ではそういうことではだめだということで、いわゆるインフォームド・コンセントということからいろいろ意見が出ているわけでございます。
　これは結局行き着くところ、医師にはいろいろ状況を説明する義務があると同時に、医療を行う上での裁量権というものがあるわけでございますし、患者の方からは、今先生おっしゃったように真実を知る権利、それからまた自分が決定する権利があるということでございます。この両者の均衡をどこでとるのかというのが、これから知恵が求められてくるところだと思います。現在そういう段階にあろうかと思います。
　そこで、いろいろ先生が経緯をおっしゃいましたが、大体そのとおりでございます。例えばアメリカの大統領委員会におきましては、患者の権利とは少し違いますが、「医療従事者と患者の意思の疎通は、本来法律によって促されるのではなく、教育、資格試験、研修によってもたらされるべきである。」という項目もあるわけでございます。日本よりはずっと進んだ項目について患者の権利を述べておりますが、その中の項目ではこういうことも書かれている。
　そういうことから、私どもは今回の医療法改正におきまして、そういうものを背景としまして、初めて理念として、ここに医師、歯科医師その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づいて医療は行われるものだ、こういうことを法律に書かせていただいたということでございます。あと、これ以上の点につきましては問題がなしとは思っておりませんで、今後十分に検討していくべき課題だと思います。殊に、この検討課題と同時に、それを法的にどのように規定するのかということになりますと、非常に難しい、いろいろなところで意見を聞く必要があろうかと思っております。
○外口委員　今回の医療法の中にどのように規定しようと今検討中なのでございますか。
○古市政府委員　今申し上げましたように、医療法改正案では、第一条の二で医療の定義、それからまた信頼関係に基づいて行うことということを規定しているわけでございます。
○外口委員　その信頼関係の確立にとって不可欠な大前提条件としてインフォームド・コンセント、説明と同意と訳されておりますが、私は、患者の知る権利を満たした合意と訳して雑誌等に発表しております。いずれにしましてもこのインフォームド・コンセントは、今局長がおっしゃった信頼関係の確立にとって不可欠な条件の一つと考えておりますが、その概念を今度の法文の中に入れていくということに努力しないならば、恐らく国際的に日本の医療が患者の基本的人権に基づいて行われているという信頼を回復しないままになってしまうのではないかと懸念します。そういった意味では、国際社会における医療援助に対する信頼をも失い、そのような資格がないものと国際的にも受けとめられかねないと懸念するものでございますので、はっきりとその辺の姿勢をお伺いしたいと思います。
○古市政府委員　今回の改正法案の中におきましては、今申し上げた表現になっているわけでございます。なお、この問題は非常に重要な事項でございまして、既に日本医師会の生命倫理懇談会におきましても、「「説明と同意」についての報告」というので広くその問題について触れ、かつ全国の医師にも配布しているということでございます。
　また、私どもは医療関係者審議会研修部会におきましても、その研修の目標の中に「患者の持つ問題を心理的・社会的側面をも含め全人的にとらえて、適切に解決し、説明・指導する能力を身につける。」というものを目標と掲げて、研修項目を挙げているということでございます。こういう努力をさせていただきたい。さらに先生御指摘の問題については、引き続き検討させていただきたいと思います。
○外口委員　私は、インフォームド・コンセントは、単に言うか言わないか、知るか知らないかといった問題ではない。すなわち、人が自分の病気に対して知ることは当然の権利である。そして、そのための情報公開というものに努力する必要がある。しかし、病む者にとって、知りたくないときもあるのは確かです。それは、もし知ってしまったら自分は耐えられるだろうかという不安が生じるからでもあります。それは私もこれまでの現場経験の中で十分に実感しているものでございます。
　だからこそ、このインフォームド・コンセントの概念を医療の中に浸透させていくためには、サポートシステムの確立がされていなければならないわけです。それを知ることがいやされることになるような手当てがあって、初めてこの権利が行使されていくと考えます。そういった意味では、そのようなサポート体制を充実する方向に向けて厚生省はどのような施策をお考えでしょうか、お聞かせください。
○古市政府委員　今申し上げましたように、医師としてスタートする前段階の医学教育において、その期待するべきものとして重要項目としてやっております。それからまた、これはちょっと合わないかもしれませんが、国家試験の課題にも出している。また、この二年間の研修の中では、先ほど申し上げましたようなことで、重大な一般的な目標として掲げている。医師の生涯研修の中では、医師会みずからが先ほどの報告書というものに基づいて会員への徹底を図っている、こういうことかと思います。
　全体のサポートシステムと申しますのは、そういう気持ちがあっても診療時間が短いために意を尽くして言えない、また医療施設の環境が六人部屋、非常に大勢押し込まれている、そういうところではなかなかインフォームド・コンセントも医師と信頼関係というものがないわけでございまして、全体の医療環境の改善、それから医療従事者の教育、そういうものを高めていく必要があろうかと思います。
○外口委員　今のサポート体制の必要性との関連で、もう一つ患者の知る権利を行使していく上で重要な、非常に大きなハードルがあることを私も認めざるを得ません。それは、医療における権威構造、病院の組織構造の問題でございます。その中における患者の位置というものは大変に弱い状況にあります。
　皆様も御存じのように、医療に従事する者が属している組織は、医師を頂点としたいわゆるピラミッド構成になっております。医師以外の医療従事者は、医師の指示のもとに業務を行うことになっております。しかし、これが時にコ・ワーカーの専門性、主体性、自律性を侵害することにもなっている現実があります。医師もまた、これまでの歴史の中で権限を医師に集中する余り、本来医療の専門家でありながら、専門分野以外の病院の経営等々、多くの負担を負ってきてしまっております。あるいはまたその責任が、病院が肥大化すればするほど非常に重いものとなって、多くの医師たちからも、このような仕事と責任の負担に限界を感じていると言われています。さきの名古屋の公聴会においても、現場の意見陳述人からもそのような意見が出されております。
　そこでお聞きいたします。一九八五年の医療法の改正の折に衆議院の社会労働委員会において決議された附帯決議の中で、「医療法人の理事長を医師又は歯科医師を原則とする規定については、医療法人の実態を考慮した適切な運用を行うこと。」とありましたが、この点に関してこの六年間にどのような場所でどのような議論がなされてきているのか、お伺いしたいと思います。
○古市政府委員　御指摘を受けたことにつきましては、関係者の中で検討会を行っているということでございますが、ちょっと突然のことでございまして、詳細についてはこの場では持ち合わせておりません。
○外口委員　どのような検討会をいつどのように持ち、その議事録なりを公開するというおつもりはございますでしょうか。それもインフォームド・コンセントだと思いますが。
○古市政府委員　関係の医師の団体、殊に医療法人協会等とはその問題につきまして懇談会、勉強会を何回か持ってきているということで、中身につきましての資料は、ちょっと今手持ちがございませんので、御容赦いただきたいと思います。
○外口委員　では、後ほどの報告をお待ちするということで今後の課題とし、また次回の質問の際にお伺いさせていただきます。
　権力集中型の組織機構では、頂点にいる者の重圧と下部に位置する者の自己発揮の場がないことから、仕事の中の充実感を失い、専門職としての自信をなくし、それが職場を去っていく原因にもなりかねません。今、チーム医療を目指して組織を変革しようとする動きが多くの場で出てきています。そして、このチーム医療が利用者にとっても医療者にとっても、また職場環境にとってもよりよい医療を生み出していくということがはっきりしています。このような組織構造の変化を助長するような施策はどのようなものなのでしょうか、お伺いいたします。
○古市政府委員　医療施設の中におけるチーム医療のあり方というのは、それぞれの医療施設の中で検討されていると理解しておりますが、私ども厚生省の立場からできますことは、そのようなときにチームの最終責任者、また診療の方針を出す医師のあり方についての向上ということでございます。そういうことから、私先ほど申し上げましたように、研修の中で「期待される医師像」として、その中で「自己の能力の限界を自覚し他の専門職と連携する能力を有する。」「チーム医療のコーディネーターとしての機能を有する。」「医療関係スタッフの業務を知り、チーム医療を率先して実践することを学ぶ。」というようなことを課題として、そういう医師となるように教育に心がけているところでございます。
　それからまた、コ・メディカルワーカーの人と一緒にやっていかなかったらいけないというのは当然でございますが、ただ、この際に、みんながそれぞれ平等にやるという構造ではございませんで、日本の医療というものは、多くのコ・メディカルの方は医師の指示のもとに診療の補助をいろいろやるという仕掛けになっておりまして、最終的には医師がその診療の責任をとるということになっているわけでございます。その責任体制をとるところから、ややもするといわゆるパターナリズムと言われていることで、権威主義と批判されるところがございますが、これは改善すべき課題だと思っております。
○外口委員　今回の改正案には医療施設機能の体系化をうたっていますが、人の手による治癒、今局長が答えられましたが、人の手による治癒が必要になるならば、医療の担い手である医師、看護婦、薬剤師、臨床検査技師などなどがそれぞれの主体性と自律性を発揮できる場や、また配置がまず必要なのではないかと考えます。今回の改正にはその担い手の機能分化と連係システムについては触れられておりません。今後、各専門職が専門家としての自律性を高めつつ、チームを組んでよりよい医療サービスを提供していくためには、どのような施策に取り組むお考えがおありなのでしょうか、お伺いしたいと思います。
○古市政府委員　今申し上げましたように、チーム連係をどのようにとるのかということになりますと、これは国の施策と申しますよりは、それぞれの医療機関の中における皆さん方の知恵と協議によってそういう体制ができるべきものだと思っております。国の立場になりますと、まず必要とされる資格というものに身分法をつくる、また、それによって資格を得た人たちが国民保健医療の陣営に一人でも多く参画していただけるというために、人材の養成、それからまた確保というものが国の第一義的な責任だと思います。それらの人たちが医療の現場でどのようなチームをつくるのかということは、それは医療機関の方で考えていただくということになろうかと思いますが、それぞれの資質についての教育研修というものにつきましては、私どもが国の立場でできることをやっていくということかと思います。
○外口委員　もし医療法が日本の医療の基本法として位置づけられているならば、担い手の機能分担のあり方、位置づけこそもっと明確に明文化すべきだと私は考える立場です。今、医療構造の問題に関連して質問してまいりましたが、そのことについて、具体的な典型的な例として訪問看護ステーションの機能あるいはあり方について触れながら、もう一度御見解を伺いたいと思っております。
　といいますのは、今局長が述べられましたように、訪問看護ステーションは、さきの老人保健法改正の際に、新しい形の地域における看護サービス提供システムの一つとして、その芽生えとして私は積極的に評価して賛成したものでございます。ただし、その運営に当たって、あるいは訪問ステーションの機能を十分に発揮するための裏づけの不十分さについては、さまざまな課題があると指摘いたしてまいりました。そして、本年四月一日から指定老人訪問看護事業、つまり、この訪問看護ステーションが創設されているはずでございます。このような地域の中における看護機能の新しい役割と機能が今後どのように育っていくかということは、医療におけるチーム医療のあり方、あるいは最初に述べました保健医療・福祉サービスの統合といった方向を目指す上でも大変に重要なものであると私は考えます。そうした点から、この四月一日からどのぐらいの老人訪問看護ステーション指定がなされているのか、具体的な数字をお示しいただきたいと思います。
○岡光政府委員　全国各都道府県から今報告を集めておるところでございますが、二十一の府県から四月二十一日現在、昨日現在で報告がまいっております。その状況を申し上げますと、現在知事の指定を受けて実際に訪問活動を開始をしたところが全国で三カ所でございまして、宮城県、それから長野県、大阪府、それぞれ一カ所でございます。それから二十一の府県で申請相談中というものが三十一件ございます。そのほかの県についても今状況を聴取をしている状況でございます。
○外口委員　私は、さきの老人保健法改正の際にも強調したところでございますが、このような訪問看護ステーションは、看護職が初めて専門職として、従来の医療のヒエラルキー構造から相対的に自律していく方向を目指したサービス提供形態だと主張し、そこでの看護機能の発展を通して国民の目に見える形で看護サービスを提供していく、そして、そのような利用者の後押しを得て医療構造を克服し、その中でのより開かれたチームづくりをしていきたいというふうに考えているものですが、この訪問看護ステーションの運用に当たっては、さまざまな懸念をその折、持ちました。
　そして、今四月一日からの創設で、十五日現在で、私の手元にも夕べ資料をいただきまして、指定件数と申請等の件数がありますが、多くが医療法人からの申請件数になっております。今三十一のうち十九が医療法人からの申請になっている。この点は私は大変懸念したところでございます。せっかくのこういう新しいサービス提供システムが、やはり医師の傘のもとで、そして医師に報酬が一度流れる形で間接的な報酬が支払われていく、こういう病院の中のこれまでの構造をそのまま地域に延長した形での運営のあり方を非常に危惧したものの立場から、この申請等件数の偏りについて責任者としてどのようなお考えをお持ちなのか、お伺いしたいと思います。
○岡光政府委員　委員よく御承知のとおり、老人訪問看護ステーションを設置できるところは、市町村、公共団体と医療法人、社会福祉法人、それから看護団体、それからその他のいわゆる公益法人、こういったものを念頭に置いているわけでございます。私ども看護団体について大きく期待をしているわけでございます。先ほど申し上げました現実に動いておる三カ所の中で、宮城県の場合は宮城県の看護協会が設置主体でございまして、そこが事業者になっているわけでございます。そういう意味では、多くのこういった看護ステーション設置主体があらわれることを期待しているわけでございます。
　基本的な仕組みとしましては、委員よく御承知のとおり、主治医からこの訪問看護ステーションに指示が参りまして、あとはその指示の考え方に基づいて具体的な看護計画をこの看護ステーションの主体的な判断のもとに設定をしてもらって、その看護計画に基づいて実際の訪問看護を行う、こういうことでございますので、あくまでもこの訪問看護という事業につきましては看護ステーションの主体性が発揮できる。また、そのようにしてうまく医療機関、主治医との連係が図れて、かつまた福祉のサイドの連係も図れて、それぞれの患者の段階での保健、医療、福祉の総合化ということが実現するものというふうに考えておる次第でございます。
○外口委員　その折の質問においても、医師の指示という概念を明示したことは、大変コ・ワーカーである者たちの意欲を損なうものであるとして改善を要請したわけでありますけれども、再度ここで、今回の医療法改正の中で確認したいと思います。
　訪問看護ステーションもそうですが、医療の側からの、病院の側からの延長線上での訪問看護というよりは、生活支援の中からのニーズを把握して、そこからそれに対応する、そういうサービスの提供のあり方がより訪問看護ステーションの機能を発揮させていくものだ、これからあるべき姿として私は考えているものでございます。そういった意味から、既存の医療構造の中での医師を中心としたチーム医療の考え方をどのように乗り越えていくかということがこれからの新しい医療のあり方の中では大変重要だと考えますけれども、一つだけもう一度確認しておきます。
　今回の医療法の中で、医師、歯科医師、そして薬剤師、看護婦等の機能の明確化について、この医師の指示のもとに行う業務ではなく、独立した業務を持っている職種、その独立した業務を遂行できる、主体的に判断し、それに基づいて遂行できる、そういうことを保障していかなければこれからの医療はよくならないし、また利用者にとっても活用しやすいものとなっていかないのではないかと考えますが、この点についてはっきりと局長からもう一度御見解を伺っておきたいと思います。
○古市政府委員　現在の医療関係の法律というのでは、それぞれ身分法と業務というものが決められているわけでございます。先生が御指摘になりましたことにつきましては、その法律の中で現在動かざるを得ないわけですが、現場の問題といたしましては、チーム医療という大きな流れでございます。また、先ほど来お話しになっております訪問看護ステーションにいたしましても、従来の医療陣営、医療施設体系ではカバーし切れないという実態から、看護を主として地域の中で、在宅でという新しい分野が出てきたわけでございます。
　これに対しましては、医者が今まで往診していたということから、必要に応じては看護婦さんだけが、場合によってはＯＴ、ＰＴの人が行く。ただ、最終的にその医療の責任は医者が後ろで見るという体制になっているわけでございまして、業務は従来から考えると非常に独立、自主的な分野が広がってきているということかと思います。こういうことで、新しい制度の体制というものは、皆さんの力によってチーム医療が全うされるという方向に進む、それは間違いないことだと思います。そういうことから、今回の改正では直接触れておりませんが、医療法の次の段階の改正では、できるところからそういう方向に進めたいと思っております。
○外口委員　ただいまのお答えでは大変不十分だと思いますし、検討するということではなくて、この医療の基本法こそこれからの医療の方向を規定するものとなりますから、先ほどの患者の権利保障に関する明文化とともに、それぞれの医療の担い手の機能の発揮、その保障をきちっと明文化していく努力を進めていただきたいというふうに考えます。
　さて、それと関連してでございますが、時間が迫ってまいりましたので、さきの厚生委員会の質問におきましても申し上げましたが、政省令に法律の実質的な部分が多くゆだねられているということに関して、審議会の閉鎖性あるいは機能が大変に問題であるというふうに私は指摘したところでございます。そのような審議会のあり方、今回の医療法においても、こういう医療審議会の中に一体利用者にとって開かれた討論の場がどのように保障され得るのか、そのような点についてまずお伺いいたします。
○古市政府委員　お尋ねは、医療審議会の中において広い討論が期待されるのかという御趣旨かと思いますが、現在医療審議会の委員というものは、構成から申しますと、医師、歯科医師、薬剤師、それぞれ専門団体の方が入っておられますと同時に、医療を受ける立場にある者ということになろうかと思いますが、自治体の知事さん、市長さん、町長さん、またＮＨＫの方、それから健康保険組合の方、また一般の方、さらには学識経験者、大きく分けますと三つの構成から成り立っておりまして、この中で広く医療を受ける立場の方々の御意見というものも反映されるものと思っております。
○外口委員　従来の審議会のあり方は、公益側、支払い側、診療側という利害関係者が折り合いをつけていくための場となりがちでありましたし、利害調整という関係でしか審議が進められてこなかったという部分が大変あると憂えているところです。そして、特に診療側と行政側とのこの二者の力関係で多くは決定してしまってきている実情ということも、大変にこれから改善していかなければならないことだと思っております。そういう点について、これから審議会の構成メンバーに関しては十分な配慮をしていっていただきたいというふうに思います。
　時間が迫りましたので最後になりますが、このような審議会のほかに、施設、機能の評価マニュアルの作成とか、利益団体以外の第三者が加わった医療内容のチェックシステムとかガイドラインとか、さまざまな条件整備というものが開かれた医療を実現していくには重要だと思います。そういうようなことも含めて今後ぜひとも検討してまいりたいというふうに思います。
　以上、さまざまな項目について質問してまいりましたが、今の質問またその答弁を踏まえまして、この医療法の改正に際して、日本の医療をめぐるさまざまな問題に対しこれからどのように取り組んでいこうとされているのか、大臣の御決意をお伺いしたいと思います。
○山下国務大臣　いろいろ貴重な御意見を承りまして、大変参考になりました。要は、医療というものは、患者の病状に応じた良質の医療を提供する、しかも患者の信頼のもとにやっていかなければならぬと思います。したがって、医師と患者の関係については、あるいは法律だけで割り切れない人間関係、先生も御指摘のとおりでございまして、ここらあたりも今後十分心すべきことだと私は思っております。
　先ほど来局長が答弁いたしましたように、今回の医療法でまだ十分解明できていない面もございます。残された面もございます。例えば中小病院の問題、病院と診療所等の問題につきましても、あるいは広告の問題等、まだ残された問題がいろいろございますが、まず今回は基本的な問題を整備いたしまして、さらに今後また私どもは何回となく、この問題はその時期に応じて、改正すべき点は今後ともまたさらに全きを期するために改正していかなければなりません。当面する問題といたしましては、いろいろと先ほども局長から申し上げましたように、一応今回の医療法に盛り込んでいると思います。
　さらにまた、パラメディカルと申しますか、看護婦と薬剤師とか、その他いろいろな問題も御指摘ありました。先般の救急救命士の試験を受けた者の大体九割ぐらいは看護婦ということを私も新聞で見たのでございますけれども、みずからの職業に対してさらに全きを期するために、これらの人々が資格を取り、研修を受けてより立派な医療をやろうという、これらの方々の意思というものを大変尊重しながら、また我々は、そういう方々の医療機関における、医療という体系の中における格付とかそういうものに対しても、今後またよく勉強してまいらなければならぬと思っております。
○外口委員　私は、今大臣のお話を伺って、最後に一言だけ言わせていただきたいと思います。
　私は、これまで三十年余り医療福祉現場におりまして、初めて国政に送り出されて二年二カ月が過ぎようとしておりますが、この間、当委員会において福祉関連八法、老人保健法、育児休業法、救急救命士法、そして医療法と、二十一世紀に向けての保健、医療、福祉の仕組みを方向づけるこの時代に最も重要と言えるような法案、改正案が提出され続け、その審議に加わらせていただいてまいりました。今考えますと、その責任の重さと、そしてまた、それに反比例して医療現場の声を届かせ切れなかった私自身の無力感といいますか、無念さをかみしめながら今大臣のお話をお伺いし、この席に立っている次第でございます。
　この間の医療の流れを見てまいりますと、どうも人の価値よりも経済的価値を重んじる今の社会の風潮が、人の命に直接かかわる厚生行政までにもひたひたと押し寄せているんだということを実感せざるを得ません。そして、最も公共的役割を期待されている厚生行政が、いわゆる臨調民活路線と言われる中に組み込まれ始めているのではないか。そういった意味では、厚生省の存在意義すらも疑われる事態に至っている。そういう私たちの現在の社会のありように対し、深い憤りを覚えているものでございます。経済的価値が人間本来の営みよりも優先してしまっているこの時代だからこそ、次の時代に向けて一人一人が自分らしさを存分に発揮できるそういう医療の仕組み、そして社会の仕組みをつくっていくよう、これからも努力してまいりたいと思います。
　病む人も老いた人も障害を持つ人もともに暮らし合えるような、そしてお互いが支え合い、経験を分かち合い学び合う社会、医療者もケアワーカーとしてお互いの専門を尊重し合い、さまざまな職種がその特徴を生かしながら、人との出会いを大切にし、そしてまた身近に相談する人と場が保障されていく、そんな仕組みづくりに行政も国民も努力してまいっていきたいと思いますので、責任者のこれからなお一層の努力をお願いして、私の質問を終わらせていただきます。
○牧野委員長　午後零時四十分より再開することとし、この際、休憩いたします。
　　　　午後零時十六分休憩
　　　　　————◇—————
　　　　午後零時四十二分開議
○牧野委員長　休憩前に引き続き会議を開きます。
　質疑を続行いたします。小松定男君。
○小松委員　最初に大臣に見解を問いたいと思いますけれども、今回の医療法の改正は、いろいろと説明がありましたように、将来といいますか、二十一世紀を目指しての日本の医療問題に対する問題を提起しているわけですけれども、それにしては残念ながら大変不十分である、私どもはそのように理解しているわけであります。
　例えば第一条の目的につきましても、これにふさわしいものに改正をする必要もあるのではないか、このように考えます。具体的には、医療の担い手と医療を提供する施設整備の両面とあわせて、国民がいつでもどこでも安心して受けられる制度の確保が目的の中に明確にされていかなければならないと思います。これが一点目です。それから二つ目には、国・地方公共団体の責務をもっと明確にすべきではないか、現行法よりも拡大をして目的にうたうべきではないかということを私どもは考えます。三つ目には、この改正によってやはり国民が期待しておるのは、現状の二時間待ったり三時間待ったり、そういうことでわずか三分診療くらいしか受けられない、こういうようなことが本当にこの改正によって解消できるのかどうか。この三点についてまず大臣の見解をお聞きしておきたいと思います。
○山下国務大臣　今回の改正は、御案内のとおり、人口の高齢化あるいは疾病構造の変化等によりまして、医療を取り巻く環境がかなり変わってきております。したがいまして、それに対応すべき方策を今回はきちんとするというのが目的であります。
　ただ、医療そのものについて、これが一体だれの責任であるかということにつきましては、なかなかこれはお答えが難しいと思うのでございますが、医療を供給する体制の確保という面からいたしますと、これはやはり地方公共団体とかあるいは国ということが明確であり、今回も法案に明記をしたところでございます。それから、患者さんの大病院集中ということで、今御指摘ございました三時間待って三分診療ということがございますので、今回の医療法によって、それぞれの患者さんに対して医療を受けるべき一つの道しるべと申しましょうか、そういうものを明確にして、それぞれの病状に見合った病院を選択してもらうというのが一つの目的でございます。
　したがいまして、なかなか今回一回だけで国民がなるほどなと、すべてがパーフェクトな、理想的なものは一回にしては無理かもしれませんが、そういう方向に向かって一歩一歩近づいていく。今回はその基礎をつくって、今まで問題になっておった点は一応今回全部取り入れ、あるいは改正すべきはした、こういう判断に立っておるわけでございます。
○小松委員　一歩一歩ということでございますが、少なくともこれによって国民が期待し得るようなそういう改正を望んでいるわけでございまして、その点については十分これからの問題として私どもも指摘をし、そして改善できるものは大いに大胆に改善していただきたいと思います。
　そこで、このことについては、今回の社会保障制度審議会の答申を見ましてもいろいろと前段言われておりますが、最後の締めくくりとしては、今回の改正案は時代の流れに沿ったものであるが、「ただし、これによって将来の医療の全貌が必ずしも明確になったとは言い難く、また、具体的内容についてはしかるべき検討にゆだねることになろう。」審議会でもこういう指摘をされておるとおりでありまして、こういう立場からいたしますと、この問題を十分認識して今後に対処していただきたい、これがまず一つです。これは大臣に先ほど答えていただいたとおりです。
　そこで、二つ目に、国及び公立病院の役割についてお伺いしたいと思うのですが、例えば救急、休日・夜間、それから今度は僻地、無医地区といいますか、こうした医療についての機能を国及び公立病院が積極的に役割を果たしていただきたい、このように私どもは考えているわけでございますが、今回の医療法の改正によりましてもこのあたりは余りはっきりと出ておりません。例えば現状を見てください。救急とか休日とか夜間、この役割については、各県段階に行きますとあるいは市町村段階に行きますと、ほとんどが民間に頼っておりますが、むしろ公立病院におきましてもこうした休日・夜間を含めて積極的に扱うべきではないのか。そのことが一つにはこうしたことに対する国民の負託にこたえることになるんじゃないかというふうに考えておりますので、まずこの辺の見解についてお聞きしたいと思います。
○古市政府委員　救急・僻地医療等につきまして公的機関による比率を高めるべきだ、私どももその重要性はそのとおりと思っております。ちなみに、先生が御指摘になりました中でも、休日夜間急患センターというのは、自治体を中心として約七五％が公的にカバーされております。救命救急センターでは、国立の一一％を含めまして、自治体立も合わせまして大体半数以上が公的ということでございます。僻地中核は、自治体立を中心として、国も入れまして大体七〇％を超すということでございます。全般的に申しますと、救急告示の医療機関等では民間比率が非常に高い、また、大変な休日・夜間も民間で二五％になっていただいているということで、今回の改正では直接触れておりませんが、重要課題として対応していきたいと思っております。
○小松委員　ぜひお願いしたいと思います。
　次に、特定機能病院について伺いたいと思います。
　この特定機能病院の承認を得るにはいろいろと条件がございます。この法案を見ましても、ア、イ、ウ、エ、オ、カと四ページに参照されております。この特定機能病院ということになりますといろいろと条件が整うわけでございますが、現時点で想定できる特定機能病院、これはどのくらいを想定しているのか、これが一つ。それから、特定機能病院か一般病院かということを住民に知らせるには、具体的にどういう方法をとって住民がこのことを知らされるのか、このあたりも伺っておきたいと思います。
○古市政府委員　先生が御指摘のように、特定機能病院の要件ということで、高度の医療を担う能力を有し、高度の医療技術の開発及び評価を行う能力を有する、また、高度医療の研修を行う能力を有する、それから政省令で定める診療科を持ち、また一定数以上の病床数を持って、人員配置も省令で定める、こうなっておりまして、全体的に申しますと、医療技術の研究開発機能といった面からの先進性というものを日本で担っていく医療機関であり、かつまた病院全体で総合医療ができるというようなことを想定しておるわけでございます。そういうような条件を満たす医療機関は、現在私どもの方が想定いたしますと、大体百から百数十というところになるのではなかろうかと思っておるわけでございます。
　それから、この法案が通ったときに、特定機能病院をどのような形で国民の方々にわかっていただくのかということがございますが、これは、この法案で同時にお願いしております院外の広告という規制を緩和いたしますので、院外広告でこの名称を表示することができますし、都道府県を通じての広報、それから地域医師会への協力依頼等で明らかにしていきたいと思っている次第でございます。
○小松委員　今、特定機能病院は百から百数十想定しているというのですが、例えば、私は埼玉県なんですけれども、埼玉県では大体どのくらいが想定されるのでしょうか。
○古市政府委員　詳細にその中の一つ一つをチェックするわけにはいきませんので、最終的には病院から申請していただくということになって、厚生大臣が承認することになっております。
　大ざっぱな話でございますけれども、先生の埼玉県では、埼玉医科大学の附属病院、埼玉医科大学の総合医療センター、大宮の赤十字病院、防衛医科大学校の附属病院、こういうクラスがこれに該当するとイメージしていただければと思います。
○小松委員　これは関連しておるので、後で質問もしたいと思うのですけれども、例えばこの機能を兼ね備えたところがそれ以上ありまして、それが申請された場合には認定されるという理解でよろしいのでしょうか。
○古市政府委員　そのとおりでございまして、先ほど幾つか要件を申し上げましたが、さらに詳しくなりますと、高度の医療を行う能力、高度の医療技術を開発、評価する能力といいましても抽象的で決まらないわけでございますので、関係の審議会でも議論していただきますが、どういうような手術をどの程度やっているか、また学会にどのような論文が発表されているのか、そういうことで高度医療を行った実績と研究能力、さらには研修を期待しておりますので、どういうお医者さん方にオープンでその技術を研修して、技術移転をしているかというようなこと、そういう細かいことになりますと省令の段階で決めていく。それを審議する委員会で申請していただいたものの内容をチェックして、合格しておればそれは厚生大臣が許可する、こういう仕組みになろうかと思います。
○小松委員　この特定機能病院の認定に当たっては医療審議会の意見を聞くということに定められているのですけれども、地方自治体の意見というのはどういうふうに反映されるのか、それが一つです。
　それから二つ目は、認定された場合に特別に国からの財政援助あるいは何か優遇的な扱いがあるのかどうか。これは診療報酬の面からもどういうふうに優遇措置が与えられるのか、この辺も伺っておきたいと思います。
○古市政府委員　第一点の特定機能病院の申請に基づきます認可の折には、現在の法律の中では地方自治体の意向等を聞く仕組みにはなっておりませんが、これは非常に重要なことなので、制度運用の際にその必要性について御審議していただき、その意向を反映させたいと考えております。
　それから第二点の財政的な援助でございますが、その中の医療機器また施設に対する援助というのは現在想定しておりませんけれども、そのようになった特定機能病院にふさわしい診療報酬のあり方ということの中でカバーされていくことになろうかと思います。
○小松委員　ぜひひとつ地方自治体の意見を尊重されるように、今そういうお答えですので、それを推進していただきたいと思います。
　次に、今回改正されるこの提案では厚生省令で定める項目がたくさん出てくるわけで、これがいろいろ今までの審議の中でも、国会が優先すべきではないかということで、できるだけ法律の中に組み入れるものは組み入れてするべきじゃないかということも含めた意見もありました。
　そこで、きょう先ほどこの政省令の内容が提示されたわけでございます。これを見ましても、こうした問題を国会の中で十分審議しなければならない、そうしたこともたくさんあると思います。そういうことからして、私もきょう先ほどこの資料をもらったわけですから、逐一全部を検討しておりませんが、これだけの政省令の中身というものがあるわけでございまして、このことは、中身としてこれ一つ一つが非常に関心がある問題でございます。
　したがって、一般の国民がこれをどういうふうに知るか、こういうことも大事だと思います。政省令が出されたといっても、我々はこういう審議の場におりますから、こういう資料提出を要求したりして出てくるのですけれども、一般の国民になりますとなかなかそういったことがわかりにくいというのが現実でございます。したがって、これらをどういうふうにして国民に、政省令としてはこうだよということが知らせられるのか、その辺についても伺っておきたいし、またぜひこうした問題は、国民側といいますか患者も知ることによって、ああそうか、こういうものが今度出たんだなということで、国民といいますか、今度は患者の立場になりましてもいろいろとチェックができる、こういうこともあるのじゃないかと思いますので、あえてこのことについての国民に対する知らされ方法、こういうことを伺っておきたいと思います。
○古市政府委員　私どもが医療法を提案させていただきましたのがもう二年前になろうかと思いますが、それ以来この医療法の御批判の中に、一つの大きな項目として、法律改正が政省令事項にゆだねることが多くて、改正の姿がわからないという御批判がございました。そこについてはかねがねできるだけ具体的な改正内容を明らかにしたいと思っていたわけでございますが、一応手続の上からは、国会で御審議をいただいて、法案が通った後で審議会にお諮りするということになっておりますので、厚生省からは言うに言えないというような状況もございまして、関係の方にも甚だ申しわけなかったと思っているわけでございます。
　そこで、先生御指摘くださいましたように、この法案が通りましたら、この政省令に関することは関係審議会でいろいろ多角的に御議論いただきますが、それが決まりました暁には、あらゆる広報の機会を通じてこの新しい医療法の内容を明らかにしたいと思うわけでございます。先生が今御説明くださいました、多分医療法改正に関する考え方メモだと思いますが、これも最終的には手続上審議会になりますが、我々が考えておることはこういう内容であるということでお示しさせていただいて、討議の一助にさせていただいた次第でございます。
○小松委員　政省令でこれだけの項目がはっきりしてまいりましたが、どうも私も国会の方へ出まして、いろいろと今までにもよく政省令ということで出されてくるのですけれども、例えば法律で出る場合と、政省令の基準というのがあると思うのですけれども、この基準はどこで線を引いているのか、このあたりもついでに伺っておきたいと思います。
○古市政府委員　法律によりまして、それからまた法律ができた時代によりまして、法律事項か政省令事項かという扱いが変わってきていると思います。
　ただ、この医療法と申しますのは、何しろ昭和二十三年にできた法律でございまして、そのときには医療の理念とか、今医療に求められている状況ということじゃなくて、とにかく戦後の荒廃の中から日本に医療施設を、また最低の医療職員配置でやろうということでございまして、多くの柱は決まっておりますが、その数とか部屋の広さとか、そういうものは全部政省令に落ちていた。その法律を今回改正しようというものですから、そこに沿って書きますと、どうしても改正事項も政省令事項の中に数字が並ぶということでございます。先生おっしゃいましたように、今の時代になってみれば、もっと法律の中にどんどん入れていくべきだった。最近の新しい法律ではそういう方向に動いているのかもしれませんが、医療法のそういう経緯から、今回こういうような仕儀に相なったということで御了解いただきたいと思います。
○小松委員　その点は本当に私だけが感じている問題じゃないと思うのです。皆さんそのように痛感しておるので、できるだけ法律に組み入れられるような今後の十分な体制をぜひ整えていただきたいということを強く求めておきたいと思います。
　それから、これは確認しておきたいと思うのですが、この法律にしても政省令にしても、問題はここに出された。例えば今度の特定機能病院にしてみれば、病床数は五百床程度ですよ、あるいは人員配置については、百床あたりに十五人から二十人程度の医師の数は必要ですよ、こういう具体的な数字が載ってくるのですが、これはいわゆる最低がこうだということで、最低基準として我々は理解してよろしいのでしょうか。これは最低ですよ、これより上じゃないとだめですよ、こういうことなのか、その点をちょっと確認しておきたいと思います。
○古市政府委員　最低基準という言葉は各要件のすべてについて余り適切ではないかもしれませんが、これが一番下のクリアすべき基準でありますよということで、たくさん並んでいる中それ全部をクリアしないとだめだという意味でございます。どれかを持っているということだけじゃなくて、それ全体を持っているのが特定機能病院だ、こういうことで審議をさせていただこうと思っております。
○小松委員　この法律もそうですけれども、私どもは法律でできた一つの基準というのは、これ以下ではいけませんよ、こういうことに理解をしてきているわけなのですね。ですから、そういう意味で先ほども聞いたのです。そういうことでこれからも理解していきたいと思うのですが、そういうことで進めさせていただきたいと思います。
　そこで、次に移らせていただきたいと思いますが、今度の改正案で広告の問題があります。これについてはいろいろと新たに政省令でも出されてまいりましたが、今までの広告の規制で具体的にいろいろな支障なりそういうものがあって、そして今度はこういうことに改正をしたいということだと思うのですが、これらの問題についてはどういう点で特に不都合な問題があったのか、このあたりもちょっと明らかにしておいていただきたいと思います。
○古市政府委員　何しろ昭和二十三年に医療法が制定されましたときには、国民に対して医療提供側が誤った情報を流して患者を誘う、また競合するというようなことがあってはいけないということから、かなり厳しい規制でございました。
　ちなみに申し上げますと、現在広告できる主な事項というものは、病院、診療所の名称、住所、電話番号、それから医師の名前、診療日、診療時間、保険医療機関である旨、これくらいのことでございます。ところが、現在の時代になりますと、患者さんは医療機関から多くの医療情報というものを要求してくるわけでございますので、これだけではその医療機関の目指すところ、また性格がとてもわからないのじゃなかろうかということで、今回この規制を緩和しようということにしたわけでございます。
　現在考えておりますのは、従来の広告事項にさらに加えまして、例えばその医療機関が予約制をやっておりますということでしたら予約制、その方法というものは広告してもよろしい。それからまた、往診してもらえるかどうかということもわからないわけでございますので、往診をするしない。老人保健法による訪問看護の有無。さらに処方せんを発行する医療機関であるかどうか。紹介制という制度をとっているか、こういうことは広告していただいても差し支えないのではなかろうかと考えております。
　さらに施設につきましては、病室、それから物によっては機器の保有、規模、それから人工透析をやっているか。この人工透析も、現在広告をしておるところもあるようでございますが、現在の医療法からは外れているという状況でございます。それから、保険の方で今回認められるようになったようでございますが、基準給食、基準寝具、さらにはその利用料金、室料差額の有無、どの程度の規模、それから附帯する施設、こういうことは構わないのじゃなかろうかということで御審議願おうかと考えているところでございます。
○小松委員　これは大事なことでありますので、国民にわかりやすい、納得のいく広告をするように、ぜひ厚生省の方からも十分な指導を含めてしていただきたいということをお願いをしておきたいと思います。
　さて、次に移るわけでございますが、今回の改正のポイントといいますか一つは、一般病院、それから先ほど出ておりましたような特定機能病院、三つが療養型病床群、この三つに類型化されるのかなというふうに私は理解をしているわけでございます。この一般病院と療養型病床群の問題でいろいろと想定されるような問題もこれからも出そうだし、またこれまでも幾つかこの問題が出ておることは御承知のとおりです。
　そこで、具体的に私はお聞きしたいと思うのですが、例えば七十歳の老人が脳梗塞で入院します。この患者の治療は、全身の状態の管理をしなければなりません。さらに、別な箇所に梗塞が発生しないような予防のための投薬を含む処置、そしてまた血圧の状態が落ちつけばリハビリを当然必要とするわけでございます。こうしたケースになりますと、今回の医療施設の類型化、ここで一般病院と療養型が出てくるのですが、このケースは今までは一般病院で全部できたわけなんですが、今度はどこかの時点で療養型病床群に移されるようになると思うのです。したがって、このようなケースの場合はどこでどういうことになっていくのか、こういう問題についてお聞きをしておきたいと思います。これは具体的ですから、具体的に答えてください。