Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○五島委員　御苦衷はよく理解できるつもりでございます。しかし、今のお話にもございましたように、福祉活動あるいは保健予防といったような活動と、それから今日医療活動というのは限りなくオーバーラップして、境界というのは非常に不明確になってきている。
　そういうような中で一、二事例を挙げますと、例えば高知は大変高齢化が進んでいる県でございますが、そういう中において老人病院が非常に多く、ベッド数が非常に多いというふうな問題も指摘されています。こうした地域におきましては、例えば特別養護老人ホームあるいは養護老人ホーム等々の福祉的な施設が拡充されているならば、当然そうした老人病院におけるお年寄りの社会的入院といったようなものの数も減ってくる。しかし、現実にはそれらが不十分だという中において、現状において老人病院がそうした機能を果たしているといったような応急避難的な部分というのが随所に見られるわけでございます。また、お出しになっておられます十カ年計画の中におきましても、今後十年間においてヘルパーさんを十万人にふやすという計画がございますが、既にそういうヘルパーが必要になっている。今回の保険診療の改定の中において訪問看護というような制度を設けられているわけでございますが、地域の中においてはそういうふうな部分に依存していくだろう。そういうふうな状況の中において、本来福祉なり保健なりといったような部分が分担しなければいけないものが限りなく医療保険において、あるいは医療機関、医療行為といったものの中において肩がわりされてきていることは事実であるかというふうに考えるわけでございます。
　そうなりますと、今回問題になっております国民健康保険は、我が国の国民皆保険制度にあってその中心でございまして、各種医療保険の中にあってはいわゆる上位立法としての性格を持っているというふうに考えられるわけでございますけれども、こうした性格上、医療保険で保健や福祉の活動が賄われるとするならば、国民健康保険が受ける影響が最も大きいのではないかというふうに考えます。
　しかも、午前中の論議の中にも御指摘ございましたように、この保険には、被用者保険のように事業者負担がなく、また低所得者や無所得者の加入も多く、さらに加入者の高齢化も進んでいる。そうした結果、加入者一人当たりの医療費は各種医療保険の中で最も高額となっている。それに比べ、国庫の負担率は他の医療保険に対して高いわけでございますが、同時に一世帯当たりの保険料も他の保険に比べて高い、しかし給付は最も劣るというふうな実態にあるというふうに私は認識しているのでございます。
　そうした中で、続いてお伺いしたいわけでございますが、今後の高齢化社会の進行の中で、保健福祉の活動というものが一層強化が望まれるわけでございますが、今後も保健福祉活動に要する費用の一定の部分を医療保険に依存していくお考えであるのかどうか。もし、こうしたことが続いていくとするならば、当然、国保財政の破綻と同時に、社会的に極めてニーズの高い保健福祉活動がそうした部分からも制限されてしまうということになると考えます。この点についてどのようにお考えであるか、お伺いしたいと思います。
○津島国務大臣　先ほどからの委員の御質問にぜひともつけ加えて答えなければならないのは、費用負担をどうするかということでございますが、先ほどの私の御答弁で、保健福祉活動と医療行為とが密接な関連を持ち、これを適切に組み合わせなければならないというところまでお答えをいたしました。しかし、ここでぜひとも念頭に置いておかなければならないことは、医療の現場あるいは医療のサービスというものは、本来の目的を達するために、やはり適切な環境に置いておかなければならない。例えば、病院におきましても、長期入院の方がたくさんおられて、積極的なキュアが必要だ、医療サービスが必要だという方々がお入りにならないという現状であってはならないわけでございますから、まず、医療については、その本来の目的が達成できるような環境を整備するということが絶対に必要でございます。
　そういう立場から申しますと、委員御指摘のとおり、ややもすると、例えば社会的入院と言われるような事例が私はないとは言えない。そういうところに、今おっしゃったように、本来別の分野でやるべきことが医療の現場に持ち込まれているのではないかということを、私は否定するものではございません。しかし、それはやはり適当なことではないと思っております。
　また、費用負担を考えます場合にも、費用負担を適切に配分していくために、医療とそれから本来の福祉活動というものがごちゃまぜになっている状況もぐあいが悪いわけでございまして、そういう意味では、委員の御指摘の点は大変もっともだという要素を含んでおると思います。
　そこで、我々は何を考えているかと申しますと、それぞれ医療、保健、福祉というものが、地域において適切に組み合わされるわけであります。しかし、それぞれの場においては、病院は病院らしく、老人保健施設は老人保健施設らしく、それから、老人用の施設、老人ホーム等は、またその本来の目的に合うような状況にしておかなければならない。そして、在宅の介護も在宅の介護として組み立てていくという、それぞれめり張りのきいた制度の整備を進めていきたい、こういうことでございます。そういうことの中から、医療の現場における負担を担当いたします国民健康保険のコストと申しますか、本来の医療費というものは不必要な膨脹と申しますか、今の委員がおっしゃったような姿の膨張は回避できるのではないか、また、しなければならない、こういうような考え方でございまして、それぞれの制度、医療、福祉のそれぞれの分野における制度を整備していく過程で、費用負担の問題につきましても合理性を高めていくように努力をしたいというふうに思っております。
○五島委員　今の大臣の御答弁というのは、現在の時代の進行性の中においてそれなりの論理としては通用するかもしれないけれども、実態ということから考えますと妙に合わない部分があるのじゃないかというふうに考えるわけでございます。確かに医療機関における役割はキュアであり、福祉施設等においてはケアであるというふうに非常に大胆に割り切ってしまった場合に、現在目についてくることは余りにも進行する高齢社会に対してケアの部分の圧倒的な不足、これは現実の問題として存在するわけでございます。したがって、そういう部分がいわゆる医療として、あるいは医療機関の活動としてカバーされてきているというのも実態としてある。そうした部分について費用が負担されている。言いかえれば、私の理解で言うならば医療機関によってなされる保健あるいは福祉活動は医療費で負担され、福祉施設あるいは保健所といったような施設において、あるいはそういう公的な公共の機関において実施される福祉なり保健活動が医療保険外における費用の負担として実施されているというふうなことでしかなくて、その中身においては限りなく医療の側にその負担を押しつけてきているのではないかというふうに考えるわけでございます。
　そういうふうな状況の中において、現在必要な事態を、必要な保健福祉の活動を後退させるということはできないわけでございますから、当然そうした保健福祉に対する費用の部分につきましては、いわゆる医療保険制度という制度のほかに一定の国費あるいは国庫の支出というものをそうした部分に対して出していく、支出していくということでない限り、国保財政というものの健全化、安定化はできないのではないかというふうに考えているのでございますが、その点についていかがでございましょうか。
○津島国務大臣　それでは少し具体的にお答えをいたしたいと思います。
　例えば、今度のゴールドプランにおきまして私どもは在宅福祉を充実しようと、介護支援センターを通じて在宅介護の質を高めようとしておりますのは、これまでとかく介護の心配があって病院から出られないというような方々が、お宅へお帰りになってそこで必要な介護を受けるようにいたしたい。ですから、そこへお帰りになれるまでの何と申しますか治療とかリハビリは病院でやっていただく。ですから、我々がねらっているところは、具体的には委員の御指摘の方向にもう行っているわけでございます。
　それからまた、在宅福祉充実等のために長寿社会福祉基金をつくる。この福祉基金も要するに公費を投入いたしまして今の在宅福祉とか在宅医療事業を公費で支援していこう。それからさらに、その前の高齢者の健康対策をしていこう。つまり、おっしゃる方向に公費を投入してやっていこうということでございまして、そういう努力と相まって医療の現場においては本来の医療が積極的に行われるようにしたい。社会的入院によるところの医療費の不必要な高騰等は避けられるのではないか、こういうことを申し上げておるわけでございます。
○五島委員　時間がないので、次に進ませていただきます。
　一言言わせていただきますと、そうした十カ年計画で述べられているような状況、そうした実態認識についてのずれはそれほどないわけでございますが、既にそうした高齢社会の問題というのは全国一律に十年後あるいは二十年後を目指して徐徐に進んでいるというよりも、やはり地域的な格差というものがございます。そういう中において現在、あの十カ年計画がまだ実施されていない状況において、二〇一〇年後において全国的に必要なそういう状況が地域的には既に発生している。そうした地域地域における進行度合いのアンバランスというものが国保医療に対してしわ寄せになっているじゃないかという現状を述べたつもりでございます。
　そうした中で、続けて質問させていただきたいわけでございますが、今回の保険基盤安定化制度というのは保険料の軽減世帯の軽減保険料に着目してとらえようとしている施策でございます。しかし、これは既に以前から国によって財源措置されてきたものが都道府県あるいは市町村に一部負担を転嫁しているという中身ではないかというふうに私には思えてなりません。本来基盤安定のためには、個々の市町村の賦課総額を被保険者で割った一人当たりの平均保険料と、低所得者の一人当たりの負担保険料の差を問題としない限り、この差額は賦課限度額世帯や中間所得世帯が負担することになって、その結果高額所得者に対しては限度額が決められているために結局中間所得世帯に非常に負担が重くなっているのではないかというふうに考えます。そういう意味では、保険基盤の安定化のためには、こうしたいわゆる保険料の軽減世帯数に対する軽減措置ということではなくて、一人当たりの保険料と、それからそれぞれの町村単位における平均保険料との差額というものに着目した何らかの財政措置が必要ではないかというふうに考えられるわけでございますが、それについてほどのようにお考えでございましょうか。
○坂本（龍）政府委員　保険料に対する保険基盤安定制度の意味は、従来は国が国民健康保険制度の医療費に対する一定割合で負担しておったわけでありますけれども、これは医療費に対する公費負担でありまして、今回のこの保険基盤安定制度は所得に見合った低所得者に対する負担という意味で従来の国庫補助とは性格を異にする面があると思っております。それで、少なくとも今回の改正では国が医療費の五〇％に対する国庫補助を行った上で、それとは別にさらに低所得者の保険料軽減分について補助をしようということでございますから、従来の国の補助を延長しているというのとはまた性格を異にするというふうに私どもは思っております。
　それから、国のそういった助成なり補助というのをどのように持っていくのが妥当かという問題でございまして、これは例えば補助を受ける方からいえばなるべく多い方が望ましいということは言えようかと思いますけれども、今御指摘のあったように、平均保険料と低所得者の一人当たり保険料との差額というようなことになりますと、平均というのが大体高いのと低いのとを含めて出ているわけでありますから、それに対してさらに低い人との差ということになりますと相当な公費負担をしなければならないという結果になってくるわけでございまして、そこは保険制度としてやはりおのずから公費助成についても一定の線があって、それを超えることはなかなか難しいのではないかというように思っております。
　いずれにしても、現実に低所得者について保険料軽減が行われるわけでありますから、その軽減に着目して、そこに公費を補てんするという制度は非常にわかりやすいものでありますし、また税金を財源とする公費補助としても御理解が得られるものであろうというふうに思っている次第でございます。
○五島委員　持ち時間が少のうなりましたので、次の質問に進めさせていただきたいと思いますが、高医療費の安定化計画についてお伺いしたいと思います。
　高医療費の原因について、厚生省の方で既に把握できたのかどうか、国や道府県、市町村の対策がどうなっているのかということ。あるいは過疎、無医地区、高齢化が著しく進んだ人口の少ない町村などにおいて高医療の原因が需要者の責めでない場合、そうした費用については当然国の責任で対応すべきではないかというふうに考えます。特に過疎や無医地区、今言ったような非常に人口の少ないような村などを安定化計画の除去の特別事情に含めることをぜひ検討していただきたいというふうに考えます。
　具体的に申しますと、例えば高知の場合、高知市を除きまして四つの市町村がこの安定化計画に入っているわけでございますが、その中におきまして三つまではその理由が非常に明確です。二つの村までが過疎地域であり無医地区である。そして、一つは山村であり、林業労働の衰退によって非常に高齢化が進み若い人たちが出ていっている。あとの二つの町村は、広大な同和地区を抱え非常に貧困な状況にある。そうした村において、いずれも地元の中に医療機関がないために症状が悪化する、あるいは他の市町村の医療機関に通院する。距離があるので医療機関に通院するのに困難なために、ついどうしても入院に依存しがちであるといったような事情があるわけでございますが、こうしたものが除去の対象になっておりません。ベッド数の多いところが除去の対象になっており、無医地区やそうした過疎地域を多数抱えている地域が除去の対象になっていないということに対しては非常に矛盾を感じます。
　さらに、高額な医療に関する給付の発生にあることは特別の事情ということに指定されているわけでございますが、一体幾ら以上を指しているのか。これも高知の事例ですが、小さな町村では難病の患者を一人でも抱えるとすぐ高額医療の指定を受けてしまう。そうなりますと、担当の職員としてはついそうした重症患者さんが死を迎えることを願ってしまわざるを得ないということをある集会で発言している。高額医療というものについて、例えば百万とか、そういう高額な金額を考えたとしますと非常は実情に合わない。例えばそうした町村において六十万とか八十万とかいう毎月の医療費がかかる患者さんが二、三人出ただけで、人口が千名とか千五百名のところにおいては腎透析の患者が二人、三人出ただけでそういう状況になってしまう。そういう意味ではこの点についてはぜひ検討していただきたいというふうに思います。
　さらに、もう一つ御指摘をしたいわけでございますが、高知においては過疎の山村で多数の振動病患者が労災保険で治療を受けております。現在、こうした患者さんが治療効果が上がらないことを理由にして症状固定判断ということで労災保険の打ち切りが進められています。労災保険の打ち切りがあったとした場合に国保での治療ということになるわけであります。人口が二千名以下くらいの村の中で百名、百五十名という振動障害患者を抱えている自治体にとって、こうした症状固定、症状は持続しながらもそういう事由による労災の打ち切りというものは国保運営にとって非常に大きな影響を与えてくるものである。そういう意味では症状固定判断後も、症状固定の処理をされてからも引き続き同一病名で治療が継続されているという業務上疾病については、国保担当者と労災保険の担当者との間においてその療養費用の支払いについて協議をするなり、あるいは業務上疾病の見直しを検討していただくなり、そういうふうなことを制度的にぜひ御検討いただきたいと考えるわけでございますが、いかがでございましょうか。
○坂本（龍）政府委員　幾つかの御質問がございましたので、順を追ってお答えをいたします。
　最初に、指定市町村における高医療費の原因についてでございますけれども、これは全国でおおよそ百五十に近い市町村について個別に要因を厳密に把握するのは私どもも困難でございまして、市町村ごとにはそれぞれ独自にその分析などもやっておられるかとは存じますが、この医療費の高い原因というのは非常にいろいろな要素が絡み合っておりますので、なかなか明確な答えは出ないのではないかと思っております。しかし、いろいろ考えられますのは、例えば病床数が多いといったような医療供給の状況でありますとか、多受診、重複受診といった患者の受診行動あるいは住民の生活習慣、健康に対する意識というものによって影響されてくるのではないかということが言われております。
　いずれにしましても、各市町村においていろいろ医療費の内容を分析いたしまして、それに対応して保健施設事業の推進でありますとか被保険者指導の徹底、在宅ケアの充実等、具体的対策、措置を講じていただいております。また、都道府県も最近はこの問題については非常に関心を持って臨んでいるというように伺っております。今後とも私どもの方でもできるだけこの高医療費の分析、さらに、その対策が進展するようにいろいろ支援措置を講じてまいりたいと考えております。
　それから、過疎あるいは無医村、高齢化の著しく進んだといったような小規模の市町村につきまして、この高医療費市町村の指定についてはいろいろ問題があるではないかという御指摘でございます。確かに、制度といたしましては、いろいろな特別事情等を考慮いたしまして、それでもなおかつ医療費の高いというところをできるだけ適正化していただきたいと思っておるわけでありますけれども、やはり御指摘のあったような市町村においては、たまたま何人かの高額の医療費の患者が出たというような偶発的な状況によって平均的な医療費が大きく変動してしまうということがあることは私どもも承知をいたしております。
　そこで、例えば小規模市町村でありましても運営安定化のための医療費適正化の努力は必要と思われますけれども、そういった個々の事情におきましては、そういう問題も取り扱いについてよく検討する必要があるという認識のもとに、私どもも今後この高医療費市町村対策について、指定の方法等も含め十分御検討させていただきたいと思っておる次第でございます。
　それから、過疎地等における腎透析患者といったような例に象徴されますように、特別事情として高額の医療に関する給付の発生というものは控除すべきということになっておりますけれども、現在の段階では、老人につきましては月額百二十万円以上の給付、それから老人以外の人につきましては月額百八十万円以上の給付、これを対象といたしまして、全国平均の高額給付の発生額を超える高額給付影響分を特別事情として控除いたしております。この問題につきましてもいろいろ御指摘もございましたが、この問題に対する将来の対応のあり方として検討してまいりたいと思います。
　それから最後に、振動障害患者に関する労災との関係でございますが、私どもの立場からいたしますと、労災の給付というのは業務上災害としての傷病について当然必要なものが行われておるというように思っておりますけれども、なお問題がある場合には、そういった担当の官署との連絡調整というものも行う必要があろうかと思います。なお、結果といたしまして、振動障害患者の労災打ち切り後の医療費が国保において負担するという結果で国保の財政運営が苦しいということもあろうかと存じますが、どうしても国保で給付をするという必要があれば、財政調整交付金の配賦の際にそういうことに基づく財政事情も考慮してまいりたいという考えを持っております。
○五島委員　まず私、お聞きして若干びっくりしたわけでございますが、除去理由としての高額医療に関する部分でございますが、老人に対しての医療が百二十万を超えた部分が特別事情に当たるということは、私も二十四年間医師をやってきたわけでございますが、よほど例外的な状況でないと考えられない。むしろ、そういうふうなケースこそが高医療費の安定化計画の上において徹底的に検討されるべきなのであって、そして私の言っているのは、そうした高額医療でなくて、いわゆる小規模市町村においてはたかだか六十万とか八十万とかいった医療費が何人かの、二、三人の患者に出るということにおいて非常に影響が大きい、そういうふうなことの方がはるかに大きな問題なんだということを言っているわけでございまして、非常に実態に合わないのではないかというふうに私には考えられるわけでございます。
　そういう意味では、その高医療費の原因について市町村に明確にさせ、そして、それへの対策について、それぞれ市町村に上げさせることは当然だというふうに思うわけでございますが、それに伴うところのペナルティーという問題については、それぞれの事由が市町村の当面の努力によって改善できるかどうかということによって、そのペナルティーというものは科せられるべきではないかというふうに考えるわけでございます。その点についていま一度お答えをいただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　この制度は、必ずしもペナルティーという感覚ではなくて、医療費が高いということは、いろいろな事情があるにいたしましてもやはり住民の負担にかかわってくることでございますから、この内容を分析して、やむを得ないものは負担をいたしますけれども、できるだけ合理化節減できる部分があれば、それを住民の負担軽減のために十分分析し、対応を考えていただきたいという趣旨でございます。ただ、現実にいろいろとこの制度の運営に伴って費用負担という問題も出てまいりますから、実際に指定された市町村については感覚的にそういうお気持ちになるというのは私どもも理解できないわけではありませんけれども、制度の趣旨については、なおこれによってできるだけ適正な医療費負担に持っていこうという趣旨であるということを御理解いただきたいと思うわけでございます。
　それから金額につきましては、実は高額医療費共同事業というのを各県ごとに実施しておりまして、これとの関連において決まっておるという面もございます。いろいろ御意見はあろうかと存じますが、そういった現在の国民健康保険の全体の仕組みの中でこの金額を決めておるということでございますので、その点についても御理解いただきたいと存ずる次第でございます。
○五島委員　時間がございませんので、次に進ませていただきます。
　午前中、永井理事の質疑の中におきましても触れられたわけでございますが、現在、この高医療費対策の一環としてレセプト点検に対する特別調整交付金が支給されているわけでございますが、このレセプト点検の中身につきまして午前中も質疑がございました。全国の事例の中においては、レセプトの点検の結果、いわゆる減点された金額に見合ったそういう成功報酬的な契約で外部委託をしておられる町村あるいは保険団体がございます。こうなりますと、外部の団体がレセプトの診療の中身にわたって具体的に点検しないと、このような形での契約というのは結べないのでございます。そうなってきますと、当然プライバシーの問題も含めて非常に大きな問題を含んでいるかと考えますが、この点についてお答えをいただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　今御指摘になったような、レセプトの点検をして何点減点になったかに応じて報酬を支払うというような仕組みが現実にあるかどうかというところを私どもは必ずしも完全に把握はしておりませんけれども、もし、そのような形で契約が行われているとすれば、これは決して好ましい方法ではないと私どもも考えております。したがいまして、本年一月にレセプト点検の外部委託に関する指導方針を決定いたして都道府県に示しておりますけれども、その中におきましても「委託報酬の支払い方式として、再審査請求に係るレセプトの中の指摘箇所数若しくはその請求額又は再審査で査定された額に応じて報酬額を定める方式をとるべきではない」と、この契約に当たりまして、そういうことに十分留意するように各保険者を指導するように心がけております。
○五島委員　このことについては厚生省がお出しいただきました資料の中に過誤調整単位によって点検の結果、再審査で査定が認められた額の一定割合を報酬として支払う方法という形で実施されている件数が記載されているわけでございますので、今局長がおっしゃったような形で早急に是正をしていただきたいと思います。
　また、この問題も午前中永井理事が触れたわけでございますが、毎回の医療費の改定問題でございます。とりわけこの医療費の改定と人件費の関係について、現実に厚生省がお上げになった、そういう医療費のアップ部分が人件費の上昇に追いついてこないということは医療機関の側から常に指摘されてきたことでございます。
　そうした中で、今全国的には週休二日という問題が問題になっています。例えば六十床の病棟を考えてみますと、特二類の基準看護であれば六十床で二十四名の病棟看護婦が必要になってまいります。その看護婦さん、この特二類の基準看護が決まったときはまだ週休二日というのは全く考えられていない。これが週休二日という形で補充されないままにやっていくとすれば、結局平均しますと一月当たり三・二人の職員が減少したことに等しくなってきます。その結果起こってくることは、こうした問題に対する手当てあるいは人員増というものを制度的に保障していかない限り職員の労働条件の向上というものが、そのまま患者に対する患者サービスあるいは介護、看護といったような質の低下にストレートにつながってしまうというふうな問題が今日起こってきつつあるわけでございます。その点についてどのようにお考えなのかお伺いしたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　医療費の改定の問題は、医療費総額の改定枠を決めまして、その中で専門家の御意見や中央社会保険医療協議会での御議論を経て配分を決めるという形になっております。今回の医療費改定に当たりましては、ただいま御指摘ありましたような労働時間の短縮の問題でもこの改定の一つの理由ということで、その影響度等も算定をしながら全体の枠を決めております。同時に、医療機関における医療従事者の給与あるいは勤務条件の問題でありますけれども、これは直接にはいわば労使間の問題として病院の管理者と従事者との間の話し合いでお決めいただく問題であろうと存じますけれども、財源的にそういった労働内容が社会の実勢に見合って確保できるように全体としての配慮は当然考えていかなければならないと思っておりますし、これまでもいろいろと公務員給与の改定の状況といったものも参考にしながらやってまいったつもりでございます。
　なお、今回の改定におきましては、技術料の評価ということもございますし、今申し上げました労働時間の問題もございまして、一つ一つの項目によってはいろいろと差がございますけれども、相当重点的に点数を引き上げた面もございます。これは先生も十分御承知のことと存じますので、直接は申し上げませんけれども、特に看護料等についてはこれまでに比べましても十分点数の配分に意を用いておるわけでございますが、この医療費の問題につきましては、今後とも医療経済実態調査も実施いたしまして、そういった結果による動向を見ながら適正な内容にしていくという方向については今後とも努力をしてまいりたいと思っております。
○五島委員　時間がございませんが、局長の御理解は非常におかしいと思います。私の聞いているのは、例えば週休二日とかいう労働条件は労使間の問題であるということで任してしまった場合に、例えば六十床の病棟の場合、特二類の基準看護であれば二十四人の看護婦でやる、これが常時運営されていないといけない。しかし、そこに週休二日が入ってきますと、四週間において三・二人の看護婦が現実には減った、減ることと一緒になってくる。そうしますと、特一類の基準看護でございますと二十名でございます。二十名に比べて、今まで二十名の看護婦さんでやってきた看護とほとんど近い中身に特二類の看護のレベルが落ちてしまう、そういう問題があるではないか、そういうことに対しての手当てがない。それを労使間の問題にそのままの厚生省として任せるということであれば、そうしたすべての問題が結果としては患者さんに対する介護力の低下、看護力の低下としてあらわれてくるではないか、そういうことでいいのかということをお伺いしているのでございます。
　あわせまして、時間がございませんのでもう一つお伺いしますが、先ほど来申し上げましたように、僻地における医療、国保の運営実態は非常に厳しい問題がございますし、また、そういう地域ほど高齢化が進んでいるのも事実でございます。そういうふうな中で国保の直営医療機関は今非常に重要な役割を持っている。特に、開業医がなかなかそこへ行かない、そういう僻地や山村における国保診療所は、在宅医療とか訪問看護といったような地域保健医療活動の拠点としてますますその重要性を増してきていると考えます。そういう意味において、国保直営医療機関について改めて制度的あるいは財政的な位置づけを明確にして、この医療機関が今後ますますそうした形で充実できるようなことをぜひお考えいただきたい。その点についてもお考えをお伺いしたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　先ほど私がお答えしました意味は、具体的な給与の額とか勤務時間とか、そういう問題につきましては私どもの方で直接点数表の中に示すわけにもまいりませんので、それぞれの病院における個別の具体的な勤務条件としてお決めをいただく、私どもの方ではそういうことに対して財政的な裏づけができるような配慮をいたしました、こういう意味で申し上げたわけでございますので、決して、現場の医療機関だけに任せて、こちらは格別のことを行っていない、こういうことではございません。
　それから、国保の直営医療機関の問題でありますけれども、これは地域保健の医療活動の拠点として極めて重要であるということにつきましては、私ども全く同感でございます。それで、この国保の直営診療機関に対しましては、従来から施設設備整備費の補助あるいは僻地の直営診療機関の運営費補助、健康管理センター設置に対する補助といった助成を行ってきております。さらに、こういった国保の直営医療機関に勤めるお医者さんなどが、いろいろな研究活動あるいは医療活動をされるにつきましても、できるだけ御支援をいたしたいというような気持ちでおりますし、今後とも、この機関の活動の充実を図るためにいろいろな方策についても十分検討を進めてまいりたいと考えております。
○五島委員　高齢化社会を迎えまして、医療、福祉の充実が非常に要望されています。各医療機関とも、あるいは医療従事者ともその方向に向けて努力していかないといけない、活動の範囲を広げていかないといけないという時代だと思います。そうしたことが十分に報われるような費用の負担あるいは国庫負担の増額ということについて努力していただくことをお願いいたしまして、私の質問を終わります。
○岩田委員　今の五島委員からの質問にもございましたように、無医村だとか過疎だとか大変な状況が発生しておりまして、その地域格差というのは近年ますます拡大しているということが言えるのではないかと思います。第百十二回国会においても、国保の一部改正を決めるに当たって、地方財政に支障が出ないようにという附帯決議がついておりますけれども、これはまさに国保財政の脆弱さが地方財政に極めて影響を及ぼしている、その度合いと、地方の自治体の数は年々増加しているということは容易に想定されるわけであります。したがって、この二年間、健全化計画、健全化というもとに対策を実施されてまいったわけでありますけれども、先ほど局長は、どういう評価で出ているかという、調査についてはまだその域に達してないという趣旨の御答弁がございましたけれども、非常に興味があるということよりも、その格差はますます拡大しているだろうという心配をするわけであります。
　したがって、この地域格差や地方自治体の問題について若干質問をしたいわけでありますが、六十三年度の決算で見ますと、これは厚生省の国保財政調査でありますけれども、赤字団体が二百六十一、これは保険者です。それから、赤字額が一千六百四十七億というふうになっております。さらに、自治省の調査によりますと、この赤字団体と赤字額の数値が違うわけであります。自治省にも後ほどお尋ねしたいと思いますけれども、なぜこういうふうに数値の違ったものが出ているのか、その真相をまずお尋ねしておきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　厚生省の側のこの支出、収入の見方でございますけれども、今御指摘になりました赤字の保険者数と金額につきましては、市町村の一般会計からの繰り入れというものが現実に行われておりますが、厚生省はそれを含む姿で算出をいたしております。自治省の方は、私どもの方でお聞きをいたしましたところ、一般会計からの財源補てん的な繰り入れを差し引いて算出しているという違いでありまして、これはどちらの見方も一つの収支の状況として可能であろうかと思いますが、要するに、そういった市町村の一般会計繰り入れの整理の仕方によって差が出てきているということになろうかと思います。
○岩田委員　そうだと思いますけれども、先ほどの質問や答弁にもありましたように、二十一世紀に向かって大変な時代を迎えていく。十カ年戦略だとか、さらには、やがて議論がなされる予定になっておる老人福祉法の一部改正等々を見てみますと、地方に権限の委譲、これは私は至当であると思いますけれども、責任転嫁だけが大きく膨らんでは非常に心配である。今国保を扱っております各自治体が、今度の改正に対してどれほど拍手をもって歓迎しているかというのも私は非常に心配をするわけであります。そういった意味では、厚生省も地方の実態と特性に十分な配慮をしていかなければ、プランだけで終わるのではないかという心配をするものですからお尋ねをしたわけでありますが、自治省の調査では赤字団体が九百二十四団体、赤字額が二千八百三十六億円、こういうふうになっているわけであります。
　そこで、自治省にお伺いをいたしますけれども、各自治体からの六十三年度国保への繰り入れは総額どういうふうになっているか。また、全国的に見て各自治体はそれぞれの国保の健全化に全力を挙げて取り組んできているわけでありますけれども、一方では老人医療費の大幅な伸びなどが当然考えられるわけでありまして、自治体からのこれ以上の繰り入れは、全体的とは申し上げませんけれども、先ほど申されましたような過疎とか旧産炭地とか、特殊事情を重複して抱えているような地方においてはもはや限界になっている、国保が重荷になっている、こういう実態はあろうかと思いますけれども、自治省からの見解をお聞きをしておきたいと思います。
○香山説明員　お答えいたします。
　まず、財源補てん的な繰入金の状況でございますけれども、六十三年度の実績で三千百億円程度となっております。また、ただいま御指摘がありましたけれども、国保はもともと高齢者だとか低所得層が多いという特殊性がございますが、御指摘の産炭地域といったところは国保の構造的な問題が特に顕著にあらわれるところでございまして、特にこういう地域では国保財政の基盤が脆弱であると考えております。
　今回の保険基盤安定制度とかあるいは高額医療費共同事業等は、こういった地域の国保財政の安定化に資するところ大きいと思っておりますけれども、こういう市町村の場合は、母体である一般会計の方がそもそも力が弱うございます。今回の保険基盤安定制度に係ります繰り出しにつきましては、その繰り出しベースで地方交付税の算定配分を通じまして個別に財政措置を講ずることといたしておりますほか、全体としての財政運営にも支障を生じませんように交付税、地方債等で適切な配慮をしてまいりたいと考えております。
　ただ、国保は基本的に国民皆保険の一環をなす制度として、国の責任において経営の安定が図られるべきと私ども考えておりまして、今後とも国費、保険料、この二本の基本財源をベースにするという枠組みを維持していくという中で制度の安定化を図っていく必要があるというふうに考えている次第でございます。
○岩田委員　いずれにしましても、地方財政にとってはかなり負担がある実態であるわけでありますが、私は福岡県の産炭地について若干申し述べて御質問をしたいと思っているわけであります。それぞれ特別な事情を持っている地域というのは全国いろいろございまして、それなりに理由は違っているわけだろうと思います。私は産炭地の問題を申し上げてみたいと思うのであります。
　産炭地というのは、例えば地方に炭鉱資本が参りまして坑口をあける、そうすると大変な労働力も要るわけですが、大小にかかわらず、あっという間に都市を形成するわけですよ。炭鉱は比較的事故が多いということもありましょうけれども、まず病院を持つことが必要であるし、私の経験でも幼稚園から高等学校まで持った炭鉱もございまして、まさに旧産炭地がそうであったように炭鉱一色で地方を形成するわけですね。三月二十七日に閉山いたしました南大夕張もそういうことだと思うのです。それが例の三十年代の石炭から石油への政策転換であっという間に炭鉱が大量に合理化されて労働者が放出された。そこにあった医療機関というのは、全部が全部ではありませんけれども、何らかの形でその地域に残っていくわけですね。労働者も大量に失業するわけでありますが、ある日は一般失対に、ある日は生活保護に、生活を求めて転換をしていくわけであります。当然そこには医療機関の必要性も生まれてくる、そういったものがずっと継続をされているという実態が一つあるわけです。高齢化が進むということと医療機関が極めて多いという状況があります。したがって、当然医療費が高くなっていくという潜在的な要因にもなっていようかと思うのです。
　福岡県の田川市の例をとってみますと、これは六十三年の国保の決算でありますけれども、田川市は人口が大体五万八千ちょっとの市であります。医療費を見てみますと、六十一年の五十億五千万円から六十二年五十八億、そして六十三年には六十億五千万というふうに急激な伸びを示しているわけであります。それに対して国庫拠出金負担金は、六十一年の十九億七千万から六十三年は十九億二千万というふうに低下しています。医療費に占める国庫負担の割合は、六十一年は三九％あったものが六十三年では三一・七％というふうに少なくなっている。もともとこの国保財政の問題は、国保の加入者の減少、老人の増加、こういったものが原因でありますけれども、先ほど申し上げましたように旧産炭地域や過疎地域、つまり赤字を構造的に抱えている団体では、全国平均に対して加速度的にこういった脆弱な現象が出てきているというのが共通ではないかと思うのであります。
　今回のこの国の方策、いわゆる健全化策で果たしてどういう見通しがつくのか。これは産炭地だけではありませんけれども、先ほどの五島委員の質問とも関連をいたしますが、どういう見通しが展望されるのか、お聞きをしたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　御指摘のとおり、全国にはいろいろと事情があって、財政的にも非常に窮迫し、また、国民健康保険の面でも医療費が高い等の理由によって問題を抱えている市町村があることは事実でございます。そういった赤字市町村の赤字を解消していくということが国民健康保険事業の健全な運営のために極めて重要でございまして、私ども国民健康保険の運営の問題を考えるときには、これは全国の三千余りの市町村の中で非常にいろいろと格差があります、実情も異なりますので、できるだけそういう財政的に苦しいところを重点に改善を図っていこうということを基本的に考えておるわけでございます。そういたしませんと、どこも同じような考え方で臨んだのでは真の解決になかなか到達しないという気持ちを持っておるわけでございます。
　そういうところから、従来からも財政調整交付金という制度によってできるだけ財政力の弱いところに重点的に配分をしてまいったわけでありますけれども、今回の保険基盤安定制度という制度は、一つは各市町村における低所得者の保険料軽減分に対して公費を補てんするという意味で、所得能力の低いところにまず重点的に公費を補てんするという意味での一つの財政調整的機能を持つものでございますし、さらに、新たに国庫補助として、増額する金額につきましてはその半分以上を財政調整交付金の枠の中に入れまして、今後そういった窮迫した市町村に対する助成というものをできるだけ推進してまいりたい、こう考えておるわけでございます。そのような機能を新たに国民健康保険の中に付与しようとして今回法律改正を御提案しておるわけでございます。
　こういった改正内容と、さらに老人保健拠出金の加入者按分率が一〇〇％に移行したことによりまして、これから私どもとしてはできるだけ、国民健康保険全体も当然でありますけれども、特に苦しい市町村の財政の再建といったところに力を入れて進んでまいりたい、こう考えております。
○岩田委員　健全化というのはそういうことだろうと思うのですよね。それはよくわかるのでありますが、別な見方をいたしますと、つまり国保財政が窮迫しているという状況の共通の一つは、言うまでもないことでありますけれども、二十一世紀における高齢化社会を先取りしている地域なんですね。
　例えば、先ほど申し上げた田川市の場合も高齢率が一七％を超えていると思いますね。やがて一八％。これは明らかに近年中に一九％になるというふうに私は思いますけれども、先取りをしているという地域なんですね。田川市に隣接をいたしております例えば山田市とか中間市などで見てみましても高齢化は非常に加速度的に進んでおりますし、先ほど申し上げました医療費に占める国庫負担の割合等も、例えば山田市では六十一年三五％あったものが、六十三年には二九％に減っているというのが実態なんですね。それから中間市でも六十一年三〇・九％あったものが二四・三％に減っている。これが現実なんですよ。
　したがって、そういうようないわゆる構造的な財政問題と、いわゆる高齢化が全国平均にして加速的に進んでいくというような両面を持っているというような状況の中では、今局長が申されたような安定基盤の問題や按分率一〇〇％にした、それは承知いたしておりますけれども、これで追いつかないのじゃないかということを心配をするわけなんですね。ちなみに田川市における被保険者の所得構成を申し上げてみますと、百万円以下が六八％を占めているわけですよ。全国では恐らく四二、三％でしょう。これは異常な格差なんです。保険税の軽減世帯数も四七・二％になっています。私が見る限りにおいても保険料のアップもこれ以上は無理だという判断をいたしますが、それでも当市では六十三年は一九・九〇％、一人当たりの調定額では二〇％アップしているという数字が出ているわけであります。したがって、いわゆる収納率、これは九三％を切ったらペナルティーという問題がありますけれども、精いっぱいこの九三・数％の維持をいたしている田川市でありますけれども、仮に一〇〇％達成したとしても、健全化への大きな糧になる数字はどうしても出てこない、こういった実情なんですね。さらに一般会計からの繰り入れも六十一年が一億、六十二年が一億三千万、そして六十三年は一億八千万ですよ。急激な負担になっているわけですね。
　国保財政の地域格差について、今私は産炭地域の問題を申し上げましたけれども、今局長が答弁なさった点でどれぐらいの改善が見込まれるのかどうか、重ねて御答弁をいただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　個別の市町村の問題につきましては、これからの具体的な動向という点についていろいろな要素がありますので一律的な見方というのはなかなか難しいわけでございますが、いずれにしましても、私どもは、基本的に国民健康保険というのは非常に格差が大きいので、できるだけその格差を縮小するための対策に力を入れていこうという基本的な考えを持っております。したがいまして、例えば保険基盤安定制度にしましても、今御指摘になりましたような市町村で保険料の軽減を受ける人が非常に多いとなれば、そこに国の補助の配分を集中的に配分されるというような結果にもなるわけでありますし、また、それでもなおかつ全体を通じての財政力が非常に脆弱だということになれば、財政調整交付金の面においても十分その点を考慮するということになるわけでございますので、結局今の国民健康保険制度におきましては、一律的な補助ではなく、そういった財政力に応じてできるだけ格差を是正するような方向で助成を行っていくという機能を新たに持たせよう、こういう改正をお願いしておりますので、今後はそういった面での効果というものが徐々に出てくるのであろうと私どもは考えておる次第でございます。
○岩田委員　徐々に出てくるというのは、どういう速度なのかわかりませんけれども、皆保険という思想でスタートした国民健康保険の制度がこのように地域格差をつけてしまった。そして、心配するのは、これ以上の格差をつけていくということになると、給付内容の低下ということも心配になってくることは当然なんですね。ですから、今局長は徐々に改善されるだろうという御答弁ですけれども、要因はたくさんあるでしょう、それはいろいろありましょうけれども、歴然とした格差、それから地域の特定もできるわけでして、今の抽象的な答弁では該当する各保険者はやはり不安でならないと思いますね。もっと明確な改善策というか対応策について御答弁願えませんか。
○坂本（龍）政府委員　個別の保険者に対する財政調整交付金の交付というのが非常に大きな役割を果たすわけでございますけれども、これはまだ本年度予算も通っておりませんし、また、各市町村の実情を十分聴取した上で決定するということになりますので、現時点においてどういう具体的な配分になるかということは申し上げられる段階にないわけでございます。しかし、いずれにしても財政力の弱いところに重点的に配分をするという基本方針は決まっておりますから、そういう意味で現在非常に窮迫している市町村については私どもも十分配慮をする、こういうことは申し上げられるわけでございます。
　それから、法律改正の効果が徐々にというようなことも私さっき申し上げましたけれども、これは今回の保険基盤安定制度につきましては、もしこの制度が実施された場合には、ことしは初年度でありますけれども、今後平成三年度に向けて、保険料の平準化と同時に保険基盤安定制度というものもどういう姿に持っていくか、あるいはさらに、その後の各年度においてどういう姿にするかということを十分考えて、そして都道府県あるいは市町村という関係地方団体とも十分協議をしながらこの制度の運用を図っていきたいと思っておりますし、その運用の仕方によっていろいろとまた効果もあらわれてくるであろう。したがって、ことし限りでなくて、これから将来いろいろな効果が期待される制度であるという意味におきまして徐々にという言葉をたまたま使ったわけでございますけれども、今年度の国庫補助金の配分についても、今先生からの御指摘のありましたような地域の実情をできるだけ十分勘案いたしましてこの配分を決めていきたいと考えております。
○岩田委員　もともと調整交付金というのはそういう目的で発足したわけでしょうが、まだその効果の実情がわからないという趣旨の御答弁でありました。こういうふうに格差が歴然とした状況の中では、いわゆる配分の方法を変更するか、私も来年度あたりの決算状況を見なければわからぬという点は前提に申し上げますけれども、抜本的な改正をしなければ追いつかないのではないかというのは産炭地の幾つかの状況からも推測できると思うのですね。したがって、何年か後に振り返ってみたら効果が上がっていないというならば、財政調整交付金の意味がこれは問われることになるのですね。したがって、特段の措置を要望しておきたいと思います。
　それから、最後に一つだけお伺いしておきたいと思いますが、ことしの五月十八日付で老人医療ガイドライン作成検討会というその検討会からの報告書が出ておりますが、これでは老人の問題について慢性的な老人をどうするのか、寝たきり、それから寝かせきりの老人の措置をどうするのか、こういった点について報告書が出ているというふうにお聞きをいたしておりますけれども、その中でもやはり問題になるのはマンパワーの問題ですね。看護婦さんの数やその配置人員の問題、それから病室の設備構造等の改善の問題、触れられていますが、この報告書に基づいた厚生省の検討が進んでいるかどうか、お聞かせをいただきたいと思います。
○仲村政府委員　老人医療ガイドラインの報告書ということで、御指摘のように先般御報告書をいただいたわけでございまして、その中には今も先生が御指摘のような、いろいろの角度からの今後のよりよい老人医療のあるべき姿ということで、各般の要素を交えました報告をちょうだいしております。これを受けまして、それぞれの対応すべきところでそれぞれの対応を今後取り組んでいくということになると思います。
　例えば、間もなく提出をいたす予定でございます医療法におきましても、療養型病床群というふうな形で、長期に療養するのにふさわしいような設備あるいは人員配置を提供するとか、もちろんその前提にマンパワーの確保の問題でございますとか、あるいは患者さん自身に、あるいは国民を含めました一般の方々にも、老人医療について新たに考え方をもう一遍考え直していただくような方向でございますとか、いろいろな角度の、行政当局に対する注文ももちろん入っておるわけでございますので、こういうふうな御報告をいただいて、それを受けとめまして全般的に法律の問題あるいは予算の問題、さらには取り組みの問題、地域でそれをどのように展開していくかというようなことで、各般の施策をやっていくような努力をしていくためのきっかけと申しますか、見直しの幅の広い御検討結果をいただいておりますので、今後、この御提言を受けまして、私どもいろいろの角度からの検討を進めてまいりたい、対策も拡充してまいりたいと考えております。
○石田（祝）委員　今から若干お時間をちょうだいしまして、るるお聞きをさしていただきたいと思います。
　これから二十一世紀に向けまして、高齢者もたくさんふえてまいりますし、また二〇二〇年には四人に一人が六十五歳以上となる、こういうふうな状況でございまして、まさしく現在のこの医療保険制度を前提とする限り、きょう審議をされております国民健康保険の比重がますます高くなってくる、このように私は思うわけでございます。この中において、この国保はどういうふうな位置づけをされていくのか。私は今回のこの国保の改正案を見ましても、私の能力の不足ということもあると思いますけれども、それ以上に全体的にトーンが余りはっきりわからない、どういうふうな方向に国保を位置づけて持っていこうとしているのか、これはよくわからない、こういうふうな感じがいたします。特に、六十三年の前回の改正のときに、この二年間ぐらいかけてまた検討をし直して、そして、ことしの六十五年には老健法の改正とあわせて抜本的な改革をやっていく、こういうふうにたしか六十三年の改正のときに当時の厚生大臣がお答えになったと思います。その意味で、六十三年以降の経緯も含めまして国保の未来像、また二十一世紀での位置づけ、これを大臣の方からお答えをいただきたいと思います。
○津島国務大臣　我が国の国民皆保険でありまするところの医療保険の柱は、一方では国民健康保険制度であり、もう一方では被用者保険でございます。このような意味で、国保制度は非常に重要な柱になっておるわけでありますが、その実施の主体、運営主体は何かと申しますと、地域保険でございますから、国民健康保険の方は市町村が実施主体になっておりますが、しかしこれは、今申し上げましたように社会保障制度の柱でありますから、その安定的運営のために基本的な責務を負うという意味で国も都道府県もその例外ではないわけでございます。都道府県も広域地方公共団体として指導等を行っており、また国も地方公共団体と一体となってその運営の安定化を図らなければならない、これが現在における役割でございますが、将来における安定化についてどうもまだ十分ではないのではないかという御指摘、そのとおりでございまして、昭和六十三年から言われておりますような老人保健制度の見直しを含めて抜本的な改革を行うんだということについては、老人保健制度そのものについていろいろ検討を行いましたが、関係者の間の意見の一致を見ずに実は宿題になっております。そういう意味でなお大きな宿題を、課題を残した現状であるということを私は率直にお認めをいたします。
　しかしながら、その問題が解決しない間は手をこまねいているわけにまいりませんので、そこで今回のような制度改正をお願いをいたしまして、それで、これまで既定方針として進めてまいりました老人保健制度の拠出金の加入者按分率一〇〇％化というものと並びまして、六十三年度から暫定的に行っておりました基盤安定事業をこの際恒久的な事業としてお認めをいただくということを今お願いをしているのが現状でございます。
○石田（祝）委員　若干これからお尋ねしようとすることにお答えをいただいた部分がございますけれども、改めてお答えいただきたいと思います。
　この国民健康保険の本来的使命について私は三点お伺いしたいと思います。
　この国民健康保険制度は国の事業なのか、それとも市町村の事業なのか、まずこれが第一点でございます。そして社会保障か相互扶助か、これが第二点目でございます。そして第三点目には、財政原則としてはどういうことが財政原則になっているのか。この最後の財政原則につきましては厚生省の方と、それからきょう自治省、お見えになっているようでございますので、お答えをいただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　最初の国民健康保険は国の
制度か地方の制度かというような御質問でございますが、基本的には国が法律をもって決めております社会保障制度の一環でございますから、そういう意味で国の制度でもあるわけであります。同時に、市町村が実施主体となっているという意味におきまして、地方としても重要な位置を占める制度であるということが言えると思います。
　それから社会保障か相互扶助かというお尋ねであったかと思いますけれども、この国民健康保険も広い意味での社会保障制度の中の重要な柱でありますが、それは社会保険方式を基本としておりますから、いわば相互扶助的な要素を非常に強く持っている。しかし、民間の私保険のように単純に相互扶助とか、あるいは単なる保険方式だけで成り立っているものではなくて、そこにいろいろな別途の配慮も同時に行われているというものでございます。
　それから、財政原則というのがどのような意味で御質問になったのか、私も必ずしもよくわからない面もございますが、いずれにしても、この社会保険という基本的な性格から見れば、まず保険料というものが主たる財源であり、それからこの国民健康保険法上は、他の制度に比べれば高額な国庫補助がなされておる。さらに今御提案しておる改正案によれば、都道府県負担あるいは市町村負担というものもその中に入ってくる、こういう形で、いずれにしても一言で申し上げますと、国と地方とが一体となって住民に対する医療保険を実施する、この国民健康保険制度を維持運営していく、こういうような姿であろうかと思います。
○香山説明員　お答え申し上げます。
　私どもは、国保の運営は市町村が保険者となって運営されておりますけれども、あくまで施策の性格といたしましては国民皆保険の一環をなすものでございますので、国がその責任を持って運営の安定を図るべきであり、したがいまして、その財源としては国庫負担金と保険料とによって賄われる、これが基本になるべきものだと考えております。