Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○中山参考人　具体的な取り組み方というのは大変むずかしゅうございます。しかし、会長は常にこの倫理の問題は、もうすでに十何年前に医の倫理集を出版しまして、非常に広い範囲の、これは医師だけではありません、哲学者、社会学者等を含めた広い範囲の本を出版し、会員に全員配付して読んでもらうようにしております。また、常々地域医療というものを体して、その中で医の倫理あるいは医師としてのプロフェッションとしての自覚というものの高揚を図っておるわけであります。
　これを具体的にと言いましても、日本医師会というのは民間の自由参加の団体でございまして、行政のような強制力を持っているものではございません。また、強制的なあり方がいいものでもありません。したがって、あくまでもやはりこれは自主的なあり方ということになりますので、あらゆる機会に、特に現在バイオエシックスという問題を打ち出しておりますので、これを強く指導していく方策をとってはおりますけれども、それ以上具体的なことはちょっとここで申し上げかねます。
○米沢小委員　確かに、おっしゃいますように、医師会は任意に集まってつくられた団体でありますから、強制力はない。弁護士抜き法案のときによく言われましたね。検察官は検察審査会というものがある。裁判官は弾劾裁判所がある。弁護士とお医者さんだけはその本人にすべて帰着するわけですね、こういう問題は。そういう意味で、いろいろと社会的に問題になっておる部分もありますから、私は医師会としてもう少しそこらに力を入れて、医の倫理というものを各医師会会員のお医者さん同士がお互いにディスカッションするとかあるいはお互いに何か鞭撻を受けるとか、そういう方法、手段にもっともっと力を入れてもらわねばならない問題ではないか、そういうふうに思っておるわけです。
○中山参考人　確かに、あらゆる機会にそういう努力をすることは、いままでもやってきましたし、今後ももっと続けていきたいと思います。
　少し細かい具体的な話になりますけれども、医師会では、地域における医師の中で、医師としてふさわしくないという判断の下る者がいた場合に、その指導ももちろんのことながら、医師会員の除名ということもありますし、都道府県医師会が行政から委託されている優生保護法指定医のようなものはこれを取り消すというような強硬な手段をとっていることもございます。この点は御理解いただきたいと思います。
○米沢小委員　それから、先ほどの話の中で医学の進歩ということに関連しまして、進歩から逃れることはできない、しかしながら医学情報等々洪水みたいに出てくる、そうした中でいかに進歩の中から選択をするかということが重要であるとおっしゃいました。確かに私もこの点また同感でございます。しかしながら、次から次に出てくる研究成果等々を、洪水みたいに出てくる中で選択することは大変なことだ。同時にまた、選択し得たとしても、そのものを全国に散在するお医者さん方に情報として、研究成果として勉強してもらうとか、わかってもらうとか、理解いただくということは、これまた大変むずかしい問題ではないかと考えるわけです。したがって、医師会本来のそういう任務があるかどうかわかりませんけれども、全国に散在するお医者さん方に対していかにそれをシステマチックに研究成果の情報を入れるか、そのことがまた医師会という団体としては非常に重要な任務を帯びる問題ではないか、そういうふうに考えるわけですね。そういう意味で、医師会としてそういうものにどう対応されているのかという問題が一つ。
　それからもう一つは、特に過疎地域、辺地に行きますとお医者さんが来てくれない。これは経済的な問題もありましょうけれども、一つは勉強ができないので医学の進歩についていけない、できれば若いうちに都会地域にある医療機関で勉強しながらまた医者としての仕事もしたいという御意見もかなり多うございまして、特に若い医者は辺地医療等には見向きもしないというのが本当は現実なんです。そういう医学の進歩についていけない、もしそれを補完するものがあるならばやはり田舎に行っても医者としてがんばりたいという方は出てくるんじゃないか、その点やはり一つの欠点がそこに出てきているんじゃないかと私は思います。
　もう一つ、これも同僚議員から先ほどから話が出ておりますが、たとえば薬害なんかが発生しましたときに、国の責任、製薬会社の責任、医師の責任と三者の責任が云々されます。たとえば、腎臓の特効薬だといってクロロキン製剤を飲んだ、ところがそれが網膜症になった。たとえば、薬なんかを見ますと、書いた時期はちょっとずれたんじゃないかと思いますが、クロロキン製剤を大量にあるいは長期間にわたって投薬するときには眼科医の定期検査を受けながら投与しろということが確かに虫めがねで見たらわかるように書いてあるのです。ところが、そのあたりが残念ながら情報として伝わっていないということが、一面ああいうクロロキン網膜症的なものを発生させた一部の要因をなしておるんじゃないか、こういう感じがするわけです。ですから、もしお医者さんがそういう薬の使い方等について深く勉強していただいておったならば、ひょっとしたら救われたかもしれないというものも現実としてあったんじゃないかという感じが私はするわけでございまして、そういう意味からもこういう医学情報の伝達というものをいかにして医師会としてやっていただけるか、これはわれわれ大変重大な関心を持っておるわけであります。その点、医師会として御意見を聞かせていただきたいと思います。
○中山参考人　まず、医学レベルでの、あるいは研究レベルでの進歩をどのように選択するかという問題になりますと、医師会の中にもありますけれども、レベルとしては医学界の問題であろうと思います。したがいまして、今度は医師会が会員に向かって情報を伝達するレベルというのは、やはり医学的には確立した水準のもの、あるいは医療へ即移行できる水準のものということになろうと思います。この辺の情報伝達としましては、毎年社会保険指導者講習会を開いてそれを各地で伝達講習会をしてもらっておりますし、その他優生保護法あるいは学校保健、いろいろな講習会がございます。そういうものを使い、あるいは日本医師会雑誌を使い、あるいは医薬品カードを使い情報は流しております。しかし、いま言ったように、医学レベルのものとの間にはどうしても時間的なずれができる。いま一つ、医療情報といいますものは、情報を受けた側がそれにすぐ反応できるかどうか、施設等の問題もありますし、あるいは経験科学でございますので、本で読んだのがすぐぱっとそのまま実効を上げ得ない場合もあります。多少の時間的なずれはやむを得ないと思います。
　それから、過疎地域の問題、まさに御指摘のとおりでございまして、これは医師としてどうしてもジレンマに悩まざるを得ない、過疎地域に行きたい、しかし行けば医学の進歩におくれるという問題がございます。したがって、これは医師会ひとりの力ではとても対応し切れない部分がございます。やはり行政の力をかりる、あるいは医学教育関係者全体の協力がなければ成り立ちません。
　それから三番目に薬の問題ですが、まさに御指摘のとおり、情報というものはより綿密に早く知らねばならぬと思います。そのような努力は今後も続けていきたいと思いますが、先ほどの使用書きの注意事項の時期は恐らくかなり後ではないかと思うのでございますが、私もちょっと時期ははっきり覚えておりませんが。
○米沢小委員　最後に、バイオインシュアランスですね。私はなかなか理想的な概念だと思いますが、この文書を読ましていただきますと、経済が医療を支配するような状況がある、したがって制度は制度で勝手につくり、医の倫理はヒポクラテス以来倫理として医師に強要されているのが事実である、したがって医者みずからがこれでよいという制度を考え、そして関係する諸科学を導入することが最もよい方法であると考えます、これが骨子だと思いますね。そういう観点から、健康保険における一部負担の思想はこの保険原則から出たものでありますが、全く医療問題とは本質的に相入れない性格のものだ、したがってバイオインシュアランスの場合には現物給付によってその人の健康を保障しようというもので、これから二十一世紀の世界の医療制度はこういう観点から進めていかねばならない、私は理想論としては確かにすばらしいものだと思います。
　ただ、こちらの「健保法改正案作成にあたり」云々という論文にもありますように、医療政策がビジョンと計画性がなかったと言われるならば、確かにそういう面もあると私は思いますね。もし、その計画性があったならば財政対策はそれにつれて確立されたかもしれませんけれども、残念ながらそういうものが現実の問題としてなかった。したがって、医師会がおっしゃるように、特に予防医学的な観点から力点を置いていったならばもっともっと医療費は少なくて済むであろう。しかし、残念ながらいまからその予防医学に対処しようという行政のおくれがありますから、結果的にはもしそれができたとしても、遠い将来においては確かに財政対策は確立されるかもしれませんが、残念ながらそこが確立するまでにはやっぱり金というものの制約がある。国家財政の制約もありますれば、あるいは負担能力という問題でもいろいろ問題があるわけで、ですから、この理想論ができ上がった段階では確かに問題はないかもしれませんが、その過程においては財源を一体どうするのかとか、あるいは財源の負担能力をどう考えるかという制約が残念ながら現実の問題としてはある。その点、こういういろいろな提案をされておりますけれども、その部分についてどういう御理解をいただいておるのか、ちょっと聞かしてほしいと思います。
○中山参考人　将来の計画といいましても、そんなに遠くない将来にその効果は出てくると思います。つまり、いままでのようなやり方でもすでに有病率は頭打ちになった、これにさらにいま言った予防的なプライマリーケア的アプローチをすれば、そう遠からずその効果は出ると思います。
　しからば、それまでの間財政が本当にもたないのか。現在の日本の総医療費がアメリカなり西ドイツなりに比べてどうなんだという点をお考えいただければ、そんなに悲観的ではないと思います。さらに、たとえば、政管健保と組合健保の赤字の問題、黒字の問題を持ち出してみますと、組合健保の付加給付あるいは保養施設費全部をひっくるめてこれを仮に経営余剰と考え、さらに持っている資産までを考えれば、そのくらい何とか維持していけるというふうに私どもは考えております。
○米沢小委員　終わります。
○戸沢小委員長　以上で中山参考人に対する質疑は終わりました。
　参考人には、長時間にわたり貴重な御意見をお述べいただき、まことにありがとうございました。小委員会を代表して厚く御礼申し上げます。
　この際、午後一時まで休憩いたします。
　　　　午後零時十九分休憩
　　　　　————◇—————
　　　　午後一時五分開議
○戸沢小委員長　それでは、これより小委員会を再開いたします。
　医療保険制度に関する件について調査を行います。
　午前に引き続き、本件につきまして参考人から意見を聴取することといたします。
　ただいま御出席の参考人は、全国自治体病院協議会会長諸橋芳夫君、健康保険組合連合会常務理事廣瀬治郎君、日本労働組合総評議会生活局長福田勝君及び全日本労働総同盟生活福祉局長小寺勇君、以上四人の方々でございます。
　この際、一言ごあいさつ申し上げます。
　参考人各位には、御多用中のところ御出席いただきまして、まことにありがとうございます。本件につきまして、それぞれのお立場から忌憚のない御意見を承り、調査の参考にいたしたいと存じます。
　なお、念のため申し上げますが、本小委員会は医療保険制度改革の基本問題について調査を行うことになっており、健康保険法等の一部を改正する法律案の審査は行っておりませんので、御承知おき願います。
　次に、議事の進め方でございますが、諸橋参考人、廣瀬参考人、福田参考人、小寺参考人の順序で、お一人二十分程度に要約して順次御意見をお述べいただき、その後、小委員からの質疑にお答え願いたいと存じます。
　それでは、まず諸橋参考人にお願いいたします。どうぞ座ったままで結構でございます。
○戸沢小委員長　ありがとうございました。
　次に、廣瀬参考人にお願いいたします。
○戸沢小委員長　ありがとうございました。
　では次に、福田参考人にお願いいたします。
○戸沢小委員長　ありがとうございました。
　次に、小寺参考人にお願いいたします。
○戸沢小委員長　ありがとうございました。
　以上で参考人の御意見の陳述は終わりました。
　　　　—————————————
○戸沢小委員長　質疑の申し出がありますので、順次これを許しますが、時間の関係上簡単にお願いいたしたいと思います。なお、お答えを希望する参考人の方のお名前をおっしゃっていただきたいと思います。湯川宏君。
○湯川小委員　ただいま医療保険に関する基本的な事項について、大変各角度からの御意見をいただいたわけでありますが、要するに、今日直面しております医療保険を制度として今後長年にわたってまともな形で運営していかなければならない。それについてどうも最近の医療保険の特に財政問題についての不安というものがある。この不安をどのようにしてこの段階でなくしていくか、それについての具体的な方策をいろいろと拝聴したと思うのでありますが、特にことしの五十四年度の総医療費が十一兆円になろうというふうに言われておりますが、一部ではさらに、従来の五年間でおおむね倍増したのであるから今後五年すれば二十兆を超えるじゃないかというふうなことも言われたりしております。ただ、従来五年で倍になったかちまた倍になるというふうな、考え方としてはいささか私ども反論もしたい点もありますが、そういうふうな趨勢に対してわれわれはどのように個々の部面で対処していかなければならぬかというのが当面の医療保険の一番大きな問題かと思います。もちろん老齢化の進むに従いまして老人の医療が相当な増高をするということは避けがたいことかと思いますが、従来の高度成長以来何とかなるわというふうな一般お互いの間の受けとめ方が、この数年来そうはいかない。やはり医療としてはサービスしなければならぬものについては手厚くサービスしなければならないけれども、制度全体としては各部面で厳正さというものを貫いていかなければいかぬというふうなことが一般に認識されるに至ったということは大変好ましいことだと思います。特にこれからの安定成長ということに関連しまして、市民一人一人が、特に従来は病気になってもただなんだというふうな感触が、比較的自分の健康保持に対する自己責任といいますか、そういう点であるいは欠けた点もあったかと思いますが、そういうことがだんだんまともな形のものに変わりつつあるというふうな印象もありまして好ましいことだと思います。
　そこで、総医療費の十一兆云々というと大変な額でございますが、これが相当な勢いで増高するだろうというふうなことが予測されるにつきまして、廣瀬さんにお伺いしたいと思うのですが、いまのちょっと申し上げました五年でさらに倍になるかもしれぬじゃないかというふうな推計等に対しましてどのような御認識をしておられますか、伺いたいと思います。
○廣瀬参考人　今後の見通しは非常にむずかしいのですが、私先ほど申し上げましたように、やはり医療に関係するすべての人が、このまま従来の勢いでは財政的に医療保険がもう破壊するぞという意識を強く持つ必要があると思います。かなり最近そういう意識が強くなってきたと思いますけれども、まだ国民と申しますか、患者の立場でも、保険制度が余りにもありがた過ぎるために必要以上にお医者さんにかかる、あるいはお医者さんのはしごというふうな言葉もありますが、そういうこともやはり国民自身も自覚をして、先ほど申し上げましたように、自分の健康はまず自分で守るという意識と努力が必要だろうと思いますし、医療従事者もこの医の倫理というものを十分に尊重してもらう。それから行政庁も、先ほどるる希望を申し上げましたが、こういうことが本当にそれぞれの立場の人が真剣にそういう気持ちでやっていかれればこの医療費の伸びというものの勢いはある程度減るんじゃないかと予測はしております。したがって、今後関係者がどれだけ意識を持ち、どれだけ努力をするかによってその伸び率は相当違うのじゃないかということでございまして、どういう前提で考えるかということが問題でありますけれども、いずれにしてもいまの歯どめのない、しかも現物給付、出来高払いという制度そのものはどうしても医療費が非常に伸びやすいという宿命、性格を持っていると思いますので、もしこの制度を続けるなら、やはり先ほど申しましたように、一定の医療費の限度というものはどの程度であるべきかという論議と、それを保障する何らかの方法が最終的には必要ではなかろうか。まともな答弁にはなっておりませんけれども、そういうふうに考えております。
○湯川小委員　そういう面には、この五年間といいましても過去に比べれば伸び率は幾らかずつ下がってきておるということは事実でございますが、私はこの五年倍増というふうな受けとめ方をみんなでもって抑え込んでいくんだという心構えが必要だと思いますが、そういう点で廣瀬さんの方なんかもいろいろな角度で御努力賜っているのも非常に敬意を表するところです。
　そこで、結局財政運営からいいますと、保険料と自己負担と公費負担をどのようにかみ合わせるかということであるわけですが、公費負担につきましてはおのずから限度がある。また、保険料につきましても最近の状況から言えばそうべらぼうにも上げていけない。そうしますと、自己負担について適正な負担をしていただかざるを得ないかと思いますが、一部で言われますように、給付水準を九割とか十割ということは事実上困難、また実際諸外国におきましても、同じように医療費の急増に対しましてそれぞれの国で非常な努力をしておられることは御承知のとおりです。薬剤の負担につきましても、イギリス、フランス、ドイツあるいはスウェーデンあたりが相当な負担も実施しておりますし、それから健康保持についての自己責任といいますか、従来のようなのほほんとした自分の健康保持に対する構えというものをもう少し市民が反省して、ある程度自己責任というものについて、かかる、それに該当する負担、なかなか計算はむずかしいと思いますが、そういうことについても考えなければいかぬのじゃないかというふうな感じがするわけであります。かたがた先ほどお話しのように、西ドイツの医療抑制法ですか、ああいうようなことでそれぞれの先進国においても苦労しておるところであります。私ども一番心配するのは、従来やってきたから何とかという構えでなくて、この時点で本当に将来やっていけるという構えに、早急にそういう体制を固めるということが非常に大事かと思うのです。
　そういう点で、いまの薬剤問題とか健康保持に対する責任の問題とかを含めまして、自己負担についての感触を福田さん、何か御意見。
○福田参考人　自己負担につきまして、現行は政管が給付率大体八八％程度、それから健保組合で八九％程度、ですから残りが自己負担ということになっておるわけでございますが、これから少なくとも自己負担というのは現行を割るようなことでは納得すまい。今度、きょう健保改正の問題はやらないということでございますが、ただ問題になっておる健保改正が八三％程度まで、自己負担がその分だけ上がるというところがいろいろ言われておる大きな問題だろうと思うのです。そういう点から言いましても、私どもも適正な自己負担について何も反対しておるわけではございませんで、少なくとも現行は割らないし、それからこれから本人、家族が同一であるということについても何も異論を申し上げておるわけではないので、そういうところの前提問題を申し上げ、いろいろ問題にしてきたということでございます。
○湯川小委員　それから、先ほどのお話の中で付添看護婦と差額ベッドの問題、いろいろ御意見がございましたが、確かに現在の状況では当事者が非常にお困りになっておるということは事実で、これに対してどのような方策を考えるかということで、廣瀬さんでございましたか、一部負担をまともな形で取ってその方の財源にも考えられないかというようなお話、ちょっとございましたね。何かほかに差額と付き添いとにつきまして御提言ございませんか。
　諸橋さん、病院側として実際問題としまして差額ベッドも本当は取りにくいものを取らざるを得ない、あるいは付き添いも患者の状況によってはそうしてもらわざるを得ないということで、現場でいろいろお困りになっておられると思いますが、これに対して病院経営者として何か具体的な御提案ございますか。
○諸橋参考人　お手元に配付申し上げました参考書類の中に、「社会保険診療における室料差額・付添看護改善に関する意見書」というものを私どもの委員会で五島貞次先生を委員長としましてまとめたものがございます。先ほど簡単に申し上げましたように、室料と言ってもその面積、建築費あるいは暖冷房その他いろいろのものがあるわけでございます。したがいまして、減価償却も大変違ってくるのですが、それが一律に同じように全国でやられているところに大変問題があるのじゃないかと思うわけでございます。病状に応じて、先ほど申し上げましたように、医療上どうしても一人にしなくてはいけない、たとえば亡くなるような重病人を大部屋でもって扱っておった場合には大変ほかの人が困るわけです。したがって、こういうものは病院が病状によって個室に入っていただかなくちゃいけないわけですから、そのようなものは御自分でもって負担するのじゃなくて保険の対象にするような形。しかも、その室料においても、木造のものも鉄筋のものも、あるいは面積の少ないものもあり、りっぱな暖冷房がついてあるようなものについては料金を変えることも一つの手じゃないか。現在は労災保険においては二千五百円までは病状によって必要としたものは室料の差額代は保険で給付になってございます。そのようなことも一つの大事なことじゃないだろうかというふうに私どもは思っております。
　それから、付き添いの問題でございますけれども、先ほど申し上げましたような基準看護特二類の看護婦の絶対数では、重病人を扱うような病院は残念ながら付き添いが一人もいなくなっては病院運営はやれないわけでございます。しかし、それをどうするかということになった場合には、それじゃ看護婦をそんなにたくさんすぐに集められるかといった場合には、これはなかなかむずかしゅうございます。雇用問題も含めまして助手というものが比較的得やすい段階であれば、それを二カ月でも数カ月でも教育することによって、助手でもって果たせるような看護の分野もたくさんあるわけでございますので、それを導入するような点数を決めていただければ、現在の二・五人に対して一人の看護要員ということじゃなくて、あるいは一に対して一人助手で間に合うところは助手でやるとかそのような形で、したがって正看よりは助手を入れた場合には点数が低くなるのは当然でございますけれども、そのような形をとればそうむずかしくないのじゃないだろうかというふうに私はいま思っているわけでございます。
○湯川小委員　小寺さんにお伺いしたいと思いますが、これはごく一部だと思いますけれども、お医者さんの出来高制度に対してこれを悪用するといいますか、不正請求とか不当な請求がときどき報道されたりするわけですが、社会的に一般の人が非常に苦々しい気持ちで報道を見ておるというふうに思います。たとえば、公務員等が十万、二十万の汚職をすれば、首になり、退職金も飛び、年金も飛び、そうして二度の勤めも大変だというふうなことになるのに、何千万もつけ増ししても余りひどくないんじゃないか、こんなことが許されていいのかというふうなことがよく言われていますね。今日、厚生省関係の方からのこういう不正なことをするお医者に対する取り扱いに対して、国民として医者に対するどのような態度が好ましいとお思いになりますか。
○小寺参考人　ちょっと述べやすいようでむずかしい質問なんですけれども、どうでしょう、まず医師の報酬というものをどのくらい見るかという問題があるのですけれども、これはなかなか私ども素人で簡単に言い切れない問題なんですが、やはりサービスというのは高くつくということでして、日本の場合、比較的サービスというと無料だというような印象でずっと戦時中から来ていたものですから、そういう意味ではちょっとその考え方に変更を加えなくてはいかぬわけなんです。たとえば、国家公務員である医師の報酬がどういうふうにして出されておるか、それと一般の医師との関係というのはどの程度の関係づけをして評価をしたらいいのか、そういうところで検討してもらうということしかないと思うのですね。
　それで、私ども心配しているのは、医師の方で、先ほど福田さんからも出たように、裏口の問題があるし、不正問題が出てくるし、そうすると被保険者として負担することを考えるときに、そういったむだなところに相当とられるという、それは困る。これは私どもの言う公正感から全く逆なんです。ですから、できるだけ医師の診療報酬、技術というものを適正にどういうふうに見るかということで議論をしていただいて、とにかく一応基準らしきものを求めてもらうということが必要ではないか。それによって今度は出す側はいまの不満感、不公平感というものがなくなった状況で負担にどうたえるかということになりますと、また被保険者としての考え方もおのずから変わってくる、こういうことは言えると思います。
○村山（富）小委員　自治体病院の諸橋先生にちょっとお伺いしたいのですけれども、これは端的にお尋ねして、いまお話がございましたように、自治体病院等の公的医療機関と民間の開業医、薬の購入価格が違う。素人が考えますと、大きな病院の方が大量に買えて、そしてある意味からしますと支払いの方も客観的に信頼度が高いというふうに思われますから、安く買えるのではないかと思うのですが、いまのお話ですと逆ですね。これはどういうところに問題があるというようにお考えになっていますか。
　それから、これもまた端的にお尋ねして恐縮ですけれども、一般的には医療機関というのは大変もうかっているというふうに言われていますね。一般の開業医がもうかっておるのに、ある意味では税金も払っていない自治体病院が赤字が出るというのは一体どういうところに問題があるようにお考えですか。
　それから、これは午前中ちょっと医師会の方にも中医協の問題でお尋ねしたのですが、二カ年間も中医協が開かれなかった。中医協は単に診療報酬の問題だけではなくて医療制度、医療保険等について相当大きな権能と機能を持っていると思うのです。これだけ医療問題がやかましく議論されるとき、その中医協が二カ年間全く開かれなかったということはやはり問題ではないかというように私どもは思うのですけれども、その開かれなかった理由は主として厚生省と日本医師会の断絶にあったと考えられておるわけですけれども、ある意味からしますと、診療側を代表する委員の方は、医師会だけが何も診療側を代表するものではないというように思いますから、もう少し公平に各層を代表して運営できるようなものに改組する必要があるのではないかというふうに私どもは考えておりますけれども、その点についてはあなた方の立場からしていまの中医協のあり方についてどういうふうにお考えになっているのか、もう少し端的にお答えいただきたいと思うのです。
　この中医協の改組の問題については、単に医療機関だけではなくて、支払い側の皆さんにも関係があるわけですから、もしそのことについて補足する御意見がございましたら、御意見をお聞かせ願いたいというふうに思います。
　それから、いま一つは、先般厚生省が社会保障制度審議会に老人医療のあり方について諮問をしました。これは今年度の予算編成の際に、いまの老人医療無料化に対して一部有料化しよう、こういう動きがあって相当問題になったのです。これは厚生大臣と大蔵大臣の覚書まで交換をされて、さらに検討し、見直すという課題として残されておるわけです。この老人医療のあり方がこれから大変大きな問題になっていくわけです。特に老齢化社会を迎えて相当大きな問題になっていく可能性がある。そこで、やはり何らかの改善を考えていく必要があるのではないか。
　社会党は老人医療の保険制度のあり方について一つの考え方を出しています。その要点を申し上げますと、いまの医療は治療中心になっておる、それをもう少し健康管理、健康指導、予防といったようなものにウエートを変えていく必要があるのではないか。とりわけこの老人医療についてはそのことが重要ではないか。そういう意味から考えますと、老人医療を別建てにして、そしていまの点数出来高払いというものについては弊害があっていろいろな角度から検討されているわけですが、この際、健康管理と健康指導、予防といったようなものを重点に老人医療を考えるというたてまえから言えば、むしろ老人医療だけを登録制に切りかえてやった方がいいんではないかというふうに考えて、社会党はそういう意見も出しているわけですが、そういう考え方に対してどういうふうにお考えになられますか。それぞれの立場からのお考えを聞かせていただければ大変ありがたいと思うわけです。
　それだけです。
○戸沢小委員長　どうもありがとうございました。
　その他の参考人の方々から中医協問題につきまして御意見がありましたら、それから老人医療のあり方についての御意見を承りたいと思います。
　順次、廣瀬参考人からお願いします。
○廣瀬参考人　まず、中医協の問題につきまして意見を申し上げます。
　一つは、委員の構成の問題でございますが、いまお話がありましたように、公益委員の数が各側の半分であるわけですが、支払い側委員と医療担当者委員との間では、片方は払う立場、片方は受け取る立場で、まあ利害が相対立する立場にあるのは事実でございまして、両者だけではなかなかうまく意見の一致を見ない問題が多いわけでございます。そのためにこそ公益委員の判断が非常に大事でございまして、特に中医協の公益委員の任務は非常に重要だと思います。そういう意味から申しまして、少なくとも各側と同数にふやすべきであると私は思っております。これが第一点です。
　それから第二点は、病院代表の話でございますけれども、聞くところによりますと、日本医師会は病院も全部代表しておるからそれでいいんだと言っておられるようでございますが、本当に日本医師会の代表の方がそういう高度医療をやられる病院の立場も代表して意見を述べておられるとすれば病院側から文句が出ないはずでありますが、出ておるところを見ると、本当に高度医療をやっている病院の立場を代表していないんじゃないか。これは外から見た感じでございますが、そういう意味から申しますと、やはり本当に高度医療を担当しておられる病院の代表を別に出すべきであろうと考えております。
　なお、先ほどの二年間も中医協が開かれなかったというお話に関連いたしまして、いま各側が全部休みますと中医協が開こうにも開けない、成立しないというようなことになっておるのですが、そういうことになりますと本当に審議ができないわけでございますので、各側が全部休んだら審議ができないという法律になっておるとすれば非常におかしい。自分が都合が悪ければ休めばいいということではぐあいが悪いので、故意に休んだ場合には何か白紙委任というような取り扱いだけで決定できるようにすべきではないかというふうに思っております。
　なお、中医協の事務局の話が出ましたが、私も結論的には賛成でございまして、医療経済実態調査、その点やはり適正な医療費を決めるためには相当大規模な、かつまた専門的な知識も必要ないろいろの調査あるいは国民経済その他の観点からの検討、そういうものが相当要ると思います。そういう意味から申しますと、とにかく十兆円に及ぶ医療費というのは大変な金額でございますから、やはりしっかりした事務局を独立に置くことにつきまして私は賛成でございます。
　それから第二に、老人保健医療の問題でございますが、皆様のおっしゃる御意見のとおり、やはり老人につきましては治療も大事ですけれども、むしろやはり健康管理、予防の方がより大事だと思います。特に、老人につきましては、生活指導とか食事の指導とか、そういう日常の生活の指導というものが非常にやはり健康に関係があるわけでございますけれども、現在の診療報酬では、そういうことを幾ら親切に時間をかけて指導しても、診療報酬として報酬の対価がないので、やりたい人でもやってくれないというところに現在の診療報酬制度の出来高払いの一つの欠点があるのじゃないかと思います。したがいまして、いまの御意見のように、老人につきまして、特にヘルスの問題を大いにやろうという以上は、私はやはりそういう行為に対する報酬の支払い方式を変えるべきだと思っております。先ほどフランス、ドイツのような制度に一挙に変えられないと申しました。これは全体の問題を言ったわけでございまして、健保連といたしましても、すでに五十二年には、老人のヘルスにつきましては、やはり出来高払いよりもむしろいまお話のありましたような登録方式の方がいいのじゃないかという提案をしております。これは一般に医療費の支払い方式が医者のビヘービアを変えるという有名な言葉がありますが、やはりそういう健康管理、疾病予防、あるいは生活指導等を一生懸命やれば相当の報酬がもらえるという制度にすればほっておいてもそういうことが重点的に行われることになるのじゃないかというふうに思っております。
　ただ問題は、ホームドクターという、そういう仕事をするに、いま現在の開業医がふさわしいかどうかという、どういう人になってもらえばいいかというようなこと、それから、本当に治療を要する人が入院をする場合にはまた別の方式も考えなくちゃならぬということで、これを実行するためにはいろいろ技術的な細かい問題はあると思いますけれども、大筋としては老人の疾病予防、健康管理を大いに進めるためには、やはり支払い方式は現在の出来高払いよりもイギリスのような登録方式の方がベターである、そういうふうに考えております。
○戸沢小委員長　福田参考人にお願いします。
○福田参考人　中医協の問題につきましては、先ほどお二人が言われましたことと特に変わりございません。ただ、中医協については、むしろ私どもとしては四者構成といいますか、いまは三者構成という形ですが、むしろ事業主と被保険者の方を分けて、そして公益、それから医療機関、事業主、被保険者ということで、四者構成がむしろもっと妥当じゃなかろうか、それから医療関係者の中に病院関係が入るということはこれは当然のことでありまして、自治体病院の方が言われるとおりだと思います。
　中医協の運営について、私は中医協の方はやっていないわけでございますけれども、中医協というのは独立して、ほかの審議会と違って、行政機関的性格を特に持っている機関でございますから、もっと自主的な運営ができるような、そういう意味において事務局が特に必要でございましょうし、中医協の何か自主的運営ができるような、一部の人たちの拒否によって開かれないとか、そういうことがないような形のもの、それで、そういうときにはやはり公益側が代行するというのは、ある意味では普通の審議会のやることでございまして、そこらも民主的運営が必要かと思うわけでございます。
　それから、老人医療制度につきましては、先ほど先生の言われましたことは私ども原則的に賛成でございまして、先ほどもそういうような立場で申し上げたつもりでございます。特に年齢について、六十五歳からにやはり引き下げるべきではなかろうか。現在七十歳から無料化が実施されておりますが、有病率から見ましても、病気しがちになるのは六十五歳、この六十五歳というところがやはり年齢の区切りじゃなかろうか。そうすると、これから公費負担をやっていく場合には相当な費用がかかる。予防中心で登録制度をとるということは賛成でございますし、先ほども申しました。問題は、老人保健医療制度のこれからの問題は費用をどういうふうにだれが見るのかというところが一番大きな問題だろうと思うのです。そういう意味で小沢試案なり前の橋本試案等もいろいろ言われたのだと思うので、その意味から申し上げますと、いま制度審に諮問されておりますが、これは簡単にそういうものが出るとも思われないし、またそこのところがはっきりしないと、たとえ何を言ってみても実現が不可能なんじゃなかろうかという意味におきまして、私どもも老人保健医療制度六十五歳、それまでは先ほど小寺さんが言われましたような老人医療制度をそれぞれの健保で延長して六十五歳までやはりつないでいくという構想は描いているわけですが、費用の問題について正直申し上げてさてどうしたものかということで、制度そのものも必要であるけれども、そこらのところで実はむしろ大変悩んで検討を進めているというのが正直申し上げた私どもの考えでございます。
○戸沢小委員長　どうもありがとうございました。それでは、小寺参考人にお願いします。
○小寺参考人　中医協の構成等については、いま出ておりますとおり賛成です。
　それから、事務局強化も同様に賛成です。
　老人医療問題の登録制のところですけれども、これは私も実は賛成なんですけれども、この場合に、支払い方式をどうするかということ、金の裏づけが大事であろうと思うのです。支払い方式は、やはりちょっと出来高払いは難があるのじゃなかろうか、そうすると人頭払い方式かというような感じがします。その辺を検討していただくことも大切だろうと思います。登録制は賛成でございます。
○戸沢小委員長　ありがとうございました。
○村山（富）小委員　時間が余りないのでなんですけれども、やはり共通して皆さんが御指摘になりましたのは、余りにも医療にむだが多過ぎる、そのむだをどう排除するかということにもっと真剣に取り組めばもっと保険は健全になるのではないか、こういう御意見でいろいろな点が指摘をされたと思うのです。その中でやっぱり一番最初に挙げられましたのは薬価の差益ですね。薬価の差益で、薬をたくさん上げることによって収益が上がる。しかも、その薬には副作用があっていろいろな弊害が起こる。だから、極端に言いますと、薬をたくさん服用することによって新しい病気をつくってまた薬が要る、そういう悪循環を繰り返しておるのではないかと言われるぐらいに薬の問題というのは大きな問題ではないかと思うのです。医薬分業が一つの方法として考えられているわけですけれども、さっきお話もございましたように、医薬分業はトンネルの薬局をこしらえて本来あるべき医薬分業とは大分違った形であらわれつつある。こういう弊害も起こってくるので、大変むずかしい問題があると思うのですけれども、そうした薬の問題等について、もう少し適正に、しかも安全性が確保されて使われるようにするためにはどういう方法が一番いいのかということが問題になると思うのです。
　時間がございませんから、それぞれに聞きますとまた長くなると思うのですけれども、これは健保連の廣瀬さんで結構ですから、その点何かお考えがありましたらお聞かせをいただきたい。
　それからもう一つは、保険外負担です。これは本来、現行では、健康保険の場合には本人十割、家族七割、国民健康保険の場合には本人、家族七割、こういう条件になっていますから、したがって健保で契約して保険に入っておる、あるいは国保に入っておる、こういう者について保険外負担が大変たくさんかかるというのはだれが考えたってもってのほかの話であってよくないわけです。ただ、保険外負担を解消するためには、先ほど来お話もありましたように、単なる行政指導だけでは解消しない。どこかにやっぱり無理がある。その無理を解消するような手だてを講じなければ効果は上がっていかない。こういう点が大変問題になってくるのではないかと思うのですけれども、端的に言いまして、室料差額等々を残して取ってもよろしい、そのかわりにそれはあくまでも本人の承諾を前提にするというふうなことにきちっとすべきであるというふうにお思いですか。そこらの点はどういうふうにお考えになっておるか、これはひとつ総評と同盟のお二人にお答えをいただきたいと思うのです。
○戸沢小委員長　それでは、薬対策について廣瀬参考人お願いします。
○廣瀬参考人　実勢価格と薬価基準との差をなくすべきであると口で言うのは非常にやさしいのですけれども、私も余り薬のことは詳しくないのですが、やはり場所によりまして、また購入の包装単位によりまして、あるいは購入の量によりまして、実際上同じものでもかなり価格が違うというような事実もあるようでございますので、幾ら厳密に調査をしても、すべての人が損もしない、得もしないようにということは完全にはできないのじゃないかと思っております。それにしても、やはり随時調査をやることによって現在のような大きな利幅というのはもっと縮小できると思います。そういうことで、やはりめんどうでも随時調査をやるということが一つ必要であろう。
　それから、調査もかなり品目なり包装単位を限定してやっておるようでございますけれども、もう少し包装単位をいろいろな種類のものを対象にした方がより合理的ではなかろうかと思っております。そういうことで調査の方法をもう少し工夫すれば、少なくとも現在よりは相当改善できるであろうと思っております。
　それからもう一つ、この点はまだよく詰まっておりませんけれども、薬の中でも主として使われる重要医薬品というのが幾つかありまして、これが非常に重要なあれでございますが、そういうものはひとつ何か医薬品配給公団なり国家買い上げをして現物で渡して使った分だけを補給する、お医者さんが薬を使うことによってもちろん損もしなければ得もしない、そういうことを考えたらどうかという意見を私、前にある人から聞きまして、そういうことができるかどうか問題でございますけれども、そういうことも一つの案かなと思っておりますが、それができる、できない、あるいはいいか悪いかという判断はまだできておりませんが、そういう意見も聞いたこともありますので、ちょっと御参考までに申し上げておきます。
○戸沢小委員長　では、保険外負担の問題につきまして福田参考人お願いします。
○福田参考人　室料差額につきましては、本人が希望して入るというケースを何も私ども否定しておるわけではないのですが、ただ、病院側によって、本人が入ると言ったから入れたという病院側の言いわけに使われる場合が往々にしてあるわけでありまして、したがって少なくともいま厚生省が言っておるような三人以上は取るべきではないし、それから二人部屋につきましても私ども一昨年調査したところでは、自治体等でも二人部屋を相当取っている事例が多いわけです。というのは、三人部屋と二人部屋を区別するために自治体病院等で相当な室料差額を取っている。これはやはりおかしいので、個室については、個室に入らなければいかぬような人がいて本人が希望した場合に若干取ることについてはある程度わからぬでもないですが、二人部屋以上のところはやはり原則としては取らないということをきちっとしておかないと、何か本人がいいからということを理由にしまして室料差額が——兵庫県の但東町で、丹波の方で私ども調べた例では、たしか自治体病院で四五％ぐらい室料差額、二人以上で取っているというのが、私調査の結果、資料を持っております。これはどうもやはりいけない。やはり室料差額は取らないというのが原則であるということをきちっとしておかないといけない、こういうふうに思います。
○小寺参考人　差額ベッド問題は、現在のように、千円一律というところに無理がありますから、そこで個室と二人室と三人室以上くらいの段階で診療報酬制度で差額ベッドを明確に認めるということがいいのじゃないかということを実は私申し上げたのですが、そういう手だてを講じて、そうすると片一方、選択問題は全くゼロだということになるわけですが、選択問題もこれは本当に利用する側からあるようですから、だからその場合は、少なくともその病院の選択できる個室とかそれから二人室というものの限度を抑える。たとえば、いま個人ベッドを見ますと、先ほど言ったように、個人ベッド病床数の約六九％だ、二人部屋が三九％、これは差額を取っているわけですから、こういう発想ではとてもじゃないがおかしいわけです。少なくともそういったものを一〇％以内ぐらいに抑えるとかいうような形にして、そして本人が選択する場合についてはやむを得ぬ、それはそれで取ってもいいのじゃないか、こういうことは言えると思います。そういうふうに思います。
○村山（富）小委員　午前中もこの問題についてお尋ねしたのですが、医療保険、特に政府管掌の健康保険だけ見ましても、五十三年度、五十四年度は当初見込みと大分違いまして好転をしているわけです。特に五十四年度は単年度黒字になっておる。こういう財政が好転をしてきた背景は、理由は一体何なのかというふうに午前中もちょっとお聞きしたのですけれども、いろいろ見方があると思うのです。これは時間がなくてお答えは聞けないかもしれませんけれども、やはりその一つの大きな要素には、健保連の皆さんが医療費を本人に通知するというような運動をしていらっしゃる。恐らくこれがやはり効果があったと見て、厚生省も五十四年度、五十五年度で予算を計上して、そしていよいよ通知するということをやろうということになっておるわけですからね。私はある意味でやはりそういう運動が徹底して、少なくとも医療には間違いないのだということが社会的に認められれば、そのことはひいては医者と患者の信頼関係をつくっていくことになる。だから、大変いい運動ではないか、当然やるべきことだというふうに思っていますけれども、これは医療費のむだをなくしていくということからも、医療に対する国民の信頼を高めていくということからも大変重要なことだというふうに思うのですが、その点はどういうふうに考えておるか、特に廣瀬さん。
　それからもう一つは、私どもは医療保険というもの、特に健康保険なんかは健康保険組合、同時に、さっきお話がありましたように、地域においてはやはり地域の健康保険組合をこしらえて、そして組合が民主的な運営の中で自主的な経営の努力をすべきだ、そういう努力を通じて医療保険全体がやはり健全に維持されて守られていくというふうに思いますから、そういう方向にすべきではないかというふうに御意見も申し上げておるところなんですが、その点も含めてどういうようにお考えですか。いままでの経験を通じて御意見を聞きたいと思うのです。
○廣瀬参考人　実は先ほど時間がございませんでしたので、申し上げたかったのですが割愛したのですが、御承知のように、健保連といたしましては医療費の通知を行っておるわけでございます。これは当初のねらいはやはり被保険者、家族に、医療費の額というものは本人が払った分しか知りませんので、健保組合でこれだけ払っておるのだ、総額はこんなに高いものだ、よって余りむだ遣いしないように、病気にならぬように心がけようという教育的なねらいで始めたわけでございますが、これをやってみますと、結果的に、この通知をもらったけれども実は自分はそのとき医者に行った覚えがないというような、いわゆる架空請求というような問題も出てまいりまして、そういうことで被保険者にとっては医療費というものは非常に高いものだ、われわれがどんどんお医者さんにかかれば保険料が高くなるのだ、やはり自分の健康は自分で気をつけなくてはならぬという教育的な意味が非常に大きいと思っております。それから、結果的な効果といたしまして、いままでごく一部のお医者さんでありましょうけれども、軽い気持ちで水増しあるいは不正請求をしておった。それで、大してばれもしなかった。ところが今度は、医療費通知をやられて、うっかりするとばれるぞということで、そういうことは今後うっかりできないという、一部のよくないお医者さんに対してそういう心理的影響を与えて、不正な請求がかなり少なくなったという効果もある、そういうふうに考えております。
　この運動をやりましたときに、医師会から、こういうことをやると患者と医者との信頼関係を阻害するという御異議があったわけでございますが、私どもは、病名は知らせないように、個人のプライバシーの尊重ということは十分気をつけまして、単に医療費の額だけ通知するようにということで十分配慮してやっております。したがいまして、正しい医療をやり、正しい金額を請求している人は何にも信頼関係を阻害することにはならない。仲間で変なのがおればやられる方がよいということで、むしろお医者さんからも非常に称賛のお言葉を賜っております。これは単に健保組合だけではなしに、政管はもとより共済組合も国民健康保険も全部やってほしいということを呼びかけておるわけでございます。
　それから第二の、健保組合の自主的な努力ということでございますが、一般的には、自分のことは自分でやらなくちゃいかぬ。自分の組合だから、要するに医療費が高くなれば保険料は高くしなければいけないんだという自己責任という観念が非常に強い。それはやはり運営の基礎でありまして、そういう点から、健康教育をしたり、疾病予防活動に力を入れたり、あるいはレセプトの点検をやったり、医療費通知運動をやったり、これも人も金もかかるわけですが、そういうことを自主的にやって、むだな医療費の排除をする、できるだけ病気にならぬように運動するというような、要するに、自分のことだから自分で一生懸命やろうというその精神が、組合でやった場合に非常に違うという実感を持っておるわけでございまして、今後とも、保険者のあり方としては、国がおやりになるよりも、こういう自主管理、自己責任体制の組合方式の方がいい、そういうふうに考えております。
○戸沢小委員長　次に、谷口小委員の予定でしたが、谷口小委員はほかの委員会に出ておりまして、後回しにしてほしいということでございますので、それを採用させていただきます。
　順序を変更いたしまして、浦井洋君。
○浦井小委員　諸橋さんにお伺いをしたいのですが、きょういただいたのは「医療保険制度改善についての意見」、こういうことでありますから、医療費の問題については、主に診療報酬体系をいじるという観点の非常に参考になる御意見であるわけなんです。
　先ほどの御意見でも言われたように、自治体病院というのは、離島、僻地を典型にして、不採算医療ですね、高度医療であるとかあるいは休日夜間、救急、こういうものを受け持たなければならぬ必然性があるわけですし、またやっていただきたいというふうに思うわけなんです。そういう場合に、そういうことでここに書かれてないんだろうと思うのですけれども、自治体からの要望なんかには、そういうものに対して国からいろいろな助成をしてほしいという要求がたくさん出るわけですね。そういうのがおありだろうと思うので、ひとつそれを教えていただきたいと思います。
○諸橋参考人　これは、診療報酬問題とともに、私どもの自治体病院がやらなければいかない高度医療、不採算医療そのものについての応分の助成を、資本的なもの並びに運営費につきまして助成をいただきたいということは、自治体病院の特殊診療部門につきまして、救急医療の問題、それから小児の医療の問題、がんの医療の問題、そういうことにつきましては常に私ども申し上げて、年年少しずつではありますけれども、助成を増してきていただいてございます。また、特別交付税におきましても、救急医療あるいは看護婦養成所の費用あるいは一床当たりの精神、結核、一般、こういうものについてもいただいておりますが、何と言いましてもまだ十分ではないのは大変残念なことでございます。そのようなことで、診療報酬で賄い切れるものはよろしいんですけれども、山間僻地、離島にあるような病院は患者の数も少のうございます。しかし、少ないからと言って、これをなくすることはできないわけでございます。そのようなものに対しては、行政的に必要なものでもございますので、これは資本的投資あるいは診療報酬で足らないところの運営費はぜひ公費の負担でしていただきたいということを申し上げてあるわけでございます。
　日本は、強制的に国民皆保険にされておるわけでございます。しかしながら、医療供給体制は、日本は自由主義国家であるという名のもとに自由開業医制を主としてやられておるために——日本は義務教育ですから国民はすべて教育を受けなければいかないということになっております。どんな山間僻地、離島に行っても小学校、中学校はございます。そのようなことで、医療機関についても、国民を強制的に皆保険にしてある以上は、山間僻地、離島のようなところにはもっともっときめ細かく助成をやっていただいて、義務教育を国民が安心して受けられると同様なことをひとつ医療についても供給体制を整備していただきたい。憲法第二十五条に「すべて國民は、健康で文化的な最低限度の生活を營む權利を有する。」とあるわけでございますが、病院、診療所、医療機関がなくして、どうして健康な文化的な生活を営むことができるかと、私ども大変残念に思うわけでございますので、ひとつ一層の助成方を先生方にお願い申し上げる次第でございます。
○浦井小委員　地方に行くと、小さな町の市長さんなんかから、市民からは市民病院をつくれという声があるんだけれども、とてもつくれないという話をよく聞くわけです。いろいろな統計資料を見ますと、最近はやや経営が持ち直したというふうなことを聞いておるわけなんですが、独立採算制ということであるのですが、もし自治体病院協議会の方でお手持ちでしたら、現在公営企業である病院事業に対して各自治体の一般会計からの投げ込みはどれくらいのものなんですか。
○諸橋参考人　六百億円から八百億円、数百億円繰り入れまして、数百億円程度の赤字でございます。累積赤字は残念ながら二千億以上、それから不良債務は約一千数百億程度持っているのが現状でございます。詳しい数字はまた（浦井小委員「資料を出していただきたいと思うのです」と呼ぶ）それは後ほどお届け申し上げます。
○浦井小委員　そこで、赤字を生む原因は、やはり不採算医療を抱え込まざるを得ないということで、診療報酬を少々いじくってもなかなか追いつかないということ。やはり根本のところには独立採算制というような一つのたががある。これを取り払うということについては諸橋さんなんかどういう御意見をお持ちなんでしょうか。
○諸橋参考人　私は、診療報酬で賄い切れるところは当然診療報酬でやるべきだと思います。しかし、独立採算といっても、公営企業法の十七条の二に決めてございますたとえば高度医療とか不採算医療とか、そういうようなものについては診療報酬で賄い切れないところは、公衆衛生活動とか看護婦の養成費用もそうでございますけれども、これを一般会計から繰り入れろという原則がございますので、そのような原則をやってなおかっこの診療報酬で賄えなくて赤字になるような病院もあるとすれば、現実あるわけですが、山間僻地、離島、これはやむを得ません。そうでなくて、ある程度の中小都市以下にそういうところがあるとすれば、最大の原因は医師の確保難であります。医師が集まりさえすればまず大幅な赤字というものはあり得ないだろうというふうに思うわけでありまして、そのようなことがないように、われわれはもちろん親方日の丸であってはいけないので最大限の努力をするようにということはわれわれも申し上げ、私ども自治体病院協議会では経営研究会とか経営指標とかいろいろなものをつくって、最近自治省とも一緒になりまして、いままで赤字であったけれども黒字になった病院はどのような努力をしたか、どのような職員の協力があったか、そのような事例集をつくって職員に配付したりして士気を鼓舞しているわけでございます。
　したがって、私どもがあくまでも診療報酬の改正に望むのは、先ほど申し上げましたような診療報酬で持つべきものまで持っていただくのではなくて、たとえば看護料につきましても同様でございますが、付き添いなき看護をやれといった場合に、一ベッド当たり一人というように看護婦を用意すればできます。しかし、そのようなものを用意した場合には何ら報酬がないわけです。これはやればやるほど赤字になっていく。そうかといって、自治体病院は、先ほど申し上げましたような手術についても、非常にたくさんの専門家を用意してやる場合にはこれは赤字になりますが、しかし、それをやらないでいいかといえば、それではだれがやるかということになった場合には、われわれの使命としては、地域の医療を確保し、地域の医療水準を高めるということが一つの使命ですから、やはりこれはやらざるを得ないというふうに思っておるわけでございまして、独立採算、公営企業法そのものが悪いとは私は言ってはいません。これは運用の仕方によってはよろしいというふうに思っておるわけでございます。