○野中参考人　御紹介いただきました日本医師会の野中でございます。よろしくお願いいたします。
　本日は、こういう機会を与えていただきまして、本当にありがとうございます。
　私は、昭和四十七年に医者になり、そして東京の浅草というところで昭和六十年から開業して、在宅医療あるいは特別養護老人ホームの配置医師などを現場で経験しておりまして、その中で現在医師会活動をして、その中での経験を交えて、きょう少し日本医師会としての考え方をお話ししたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
　介護保険制度は、御承知のように、保健、医療、福祉の連携によって、人がやむなく疾病や障害を抱え介護や社会的支援を必要とするときに、その人の能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、さらに、人間としての尊厳が尊重され、住みなれた地域で家族や地域の人々とともに暮らし続けることの実現を目的としております。この目的の実現のためには、多くの課題の中、特に徹底したケアマネジメント、そして適切な医療提供体制の構築、在宅生活に対する基盤整備が重要であることを日本医師会としては主張させていただきたいと思います。
　まず、徹底したケアマネジメントでございますが、厚生労働省あるいは高齢者リハビリテーション研究会の報告書におきましても、やはり高齢者においては脳血管疾患、あるいは後期高齢者では転倒骨折、あるいは、さまざまな予防あるいは早期リハビリテーションが必要だという重要性を報告しておりますのは御承知だと思います。
　また、私ども日本医師会の総合政策研究機構の調査からも、介護サービスの受給者の約四割以上を占める要支援、要介護一、二においては、特に起居動作や歩行機能の低下が見られること、さらに下肢機能の低下により介護度が重度化しやすいこと、またこれらの対象者に提供された介護サービスが訪問介護、通所介護、福祉用具貸与などが中心になることが報告してございますのは皆さん御承知だと思いますし、先日から委員会の中でも私どもの日本医師会の総合政策研究機構の報告が盛んに議論されていることは私たちも承知しております。
　さらに、現場におきましては、本来、介護サービス計画、いわゆるケアプランは介護支援専門員や医師を初めとするさまざまな職種がサービス担当者会議において検討し作成される規定にもかかわらず、現状ではこの行程が適切に実行されていない。これらが要介護度の改善に結びつかない大きな要因として私どもは判断しております。
　介護保険が従来から目的としている要介護度の進展予防には、これらの行程を十分理解した徹底したケアマネジメントが必要不可欠と私たちは認識しておりますし、これは実は介護支援専門員を責めているのではなくて、我々医療関係者あるいはすべての関係者がもう一回原点に戻ることが必要だということを訴えているわけでございます。
　また、私ども日本医師会としましては、昨年の十一月に高齢者医療と介護における地区医師会の取り組み指針を地区に提案しまして、その中では、徹底した介護予防あるいは徹底したケアマネジメントに取り組むように地区医師会に指針を提出したところでございますし、今後、日本医師会の地区医師会の取り組みに御期待をいただきたいと思います。
　今回提案されている介護予防、すなわち新予防給付においても、適切なケアマネジメントなくしてはその効果はないと思っております。今回の介護予防を提案する基礎となっています介護予防市町村モデル事業の報告におきましては、運動機能の改善のみで、対象者のどのようなニーズを実現したかを表現するケアマネジメントに関する報告は皆無でございまして、本来の介護予防に全く参考になるとは私どもは思っておりません。適切なケアマネジメントが提供されれば、例えば閉じこもりの予防あるいは地域参加、そして最終的には新たな町づくりを実現する視点等による施策が必要だと私たちは思っております。
　また、認知症高齢者、いわゆる痴呆高齢者に対する処遇におきましても、家族による認知症症状の早期発見並びにかかりつけ医への相談、そして専門医との連携体制の実現が重要であります。さらに、認知症高齢者の在宅や施設における生活あるいはグループホームの利用においても、前述の行程を理解した徹底したケアマネジメントに基づく介護サービス計画立案とその実行が重要であると私どもは考えております。ぜひその点を御理解いただきたいと思います。
　続きまして、私どもの最も大切な適切な医療提供体制の構築の話でございますが、要介護の状態になっても、在宅、施設のどちらにおいても、日ごろの健康管理と同様に病状の急変に対する適切な医療の提供体制構築は重要な課題であります。
　介護保険制度には、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の三施設があります。おのおのの施設はそれぞれ異なった機能、役割が設定されているのは御承知だと思いますが、利用者の状態に応じ適切な施設への移動が前提の上にこの制度が構築されております。しかしながら、現状ではこの施設間の移動が困難でありまして、適切な医療の確保がかなわないという現状がございます。現場に携わる多くの医師からも、これら介護保険施設入院、入所における医療提供体制については、制度間の整合性を理由に必要な医療へのアクセスが阻害されるなどの苦情が多く聞かれております。
　今後は、従来のかかりつけ医との連携の仕組みや介護保険施設での診療行為を外部の医療機関とトータルで考え、利用者にとって最良の医療が提供可能となるような制度の検討と改善が強く望まれるところであります。
　さらに、これらの三施設が適切に機能、役割を果たすには、在宅生活に関する基盤整備も重要であることを重ねて強調したいと思っております。
　最後に、改正案の問題でございますが、社会保障制度は、人々が病気、高齢化、経済難などの何らかの事情で稼得の機会を喪失し、あるいは中断した場合に、個人の努力を超えて社会ないし国家がその個人の安心、安全を保障しようとする制度であります。社会保障制度は、人がどのような状況になろうとも必要不可欠であり、その実現には自助、共助、公助が適切に組み合わさった制度として構築される必要があります。
　適切な社会保障制度の実現には、政府は適切に公費負担をすべきであります。一方で、国民には共助としての保険料を支払う義務も生じます。しかし、何らかの疾病や障害を抱えた人は本来受難者であり、保険の恩恵を受けても決して受益者ではありません。受難者に対して過度な負担を課す制度は適切な社会保障制度ではなく、この点に対する認識を改めて強調したく思っております。
　今後、社会保障制度として医療保険制度そして介護保険制度にはさまざまな改革が予想されますが、これらの制度を利用される人々は好んで利用するのでなく、やむなく利用することを十分認識していただきたいと思います。さらに、現在の高齢者は、戦後六十年、少なからず我が国の復興や繁栄に努力された方々であり、これらの方々が医療を必要とするとき、また介護など生活支援を必要とするとき、適切に医療や介護が提供されることは、国民にとって我が国が住み続けるに値する社会であると認識されるのであり、そのためにも広く国民から支持される社会保障制度構築を望みたいと思います。
　今回、持続可能な介護保険制度の構築を図る目的で、介護保険三施設における居住費用と食費の利用者負担が提案されました。しかし、在宅と施設における利用者負担の不均衡是正として、また制度効率化の美名のもと、受難者に対して居住費並びに食費の負担を強いることは、社会保障制度の本来の姿としては不適切と考えております。
　御承知のように、介護老人福祉施設には、利用者は生活するために入居され、住所も変更されています。この施設における生活部分は大であり、医療部分は小であります。関連法は介護保険法と老人福祉法であります。介護老人保健施設には、利用者は在宅復帰のリハビリテーションを目的に入所されております。この施設における生活部分と医療部分は半々と考えられます。関連法は介護保険法でございます。そして最後に、介護療養型医療施設では、利用者は抱えた病気や障害などの医療依存度が高いために入院されております。この施設における医療部分は大であります。生活部分は小であります。関連法は介護保険法並びに医療法でございます。
　以上のごとく、介護保険三施設にはおのおのの役割があり、一様な施設ではございません。あえて居住費や食費を保険外とするのであれば、各施設の生活部分に応じて配慮することを切望いたします。
　先日、この委員会で三ッ林先生がこの居住費と食費について御質問していただきまして、本当にありがとうございます。厚生労働省からの答えとしては、施設は一様であるという答えでございましたけれども、私どもは、この中に生活部分、医療部分をぜひ配慮して、このものに関してあえて課すのであれば、この点に対しての配慮をもう一回切望する次第であります。
　国民が介護保険制度を適切な社会保障として実感するために、日本医師会は、徹底したケアマネジメント、そして適切な医療提供体制の構築、在宅生活に対する基盤整備、そして最後に受難者に対して思いやりの心あふれた制度構築をお願いして、私の陳述を終わりたいと思います。どうも御清聴ありがとうございました。（拍手）