Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○藤井政府参考人　お答えいたします。
　今回の精神保健指定医取り消しの事案を受けまして、私ども、先生御指摘のようなケースレポート、過去の事例を使っている、そういうケースレポートについてのチェック体制を整えなければいけないというふうに考えておりまして、同様な不適切な事例がほかにも発生していないかどうか、これはケースレポートの各症例をデータベース化することによりまして調査を行うこととしたいと考えております。
　こうしたチェック体制の強化をしっかりやることによりまして、精神保健指定医制度に対する国民の信頼回復に努めてまいりたいというふうに考えております。
○伊東（信）委員　対策としてはおっしゃるとおりなんですけれども、いわゆる学位論文もしくは論文に対する不正に関して、つい最近、東京大学のベンチャー企業が、その論文自体に不正がないかを発見するアプリを開発している、そういった報道もございましたけれども、ケースレポートに関して、そんなにマンパワーの要るチェック機能ではないと思うんですね。同じ文章が同じ医師で続けば、それはおかしいと思うのが当然なんです。
　お聞きしたいのは、今後、精神保健指定医の不正取得について調査するのか否か、それか、今おっしゃっただけの再発予防で済ますのかをお聞きしたいわけです。
○藤井政府参考人　先ほど申し上げました、チェック体制を整えることによりまして、一定期間にはなりますけれども、過去の事例につきましてもきっちりと調査をしてまいりたいというふうに考えております。
○伊東（信）委員　補足ですけれども、私自身も各専門医を持っていまして、専門医を取る前は各他科を回っています。
　精神病院のいわゆる祝日、日曜日の終日当直をしていまして、精神科医でもないのに、医師免許を持っていれば精神科の患者さんを診察することはできるわけですね。診させていただいて、入院患者さんの診察を依頼されまして、脱水があったから診察したわけなんです。どうされましたと。脱水だから、要は体がだるい、そういった主症状の患者さんだったんですけれども、患者さんの言葉は、から揚げ、宇宙、先生はどこから来たの、これは言葉のサラダというんですけれども、単語を並べただけなんですよ。もう全くコミュニケーションがとれずに、私の経験を超えた患者さんでした。
　つまるところ、やはり専門家というのは医療の分野の中でも非常に大事なものですので、この精神保健指定医というのは社会にとって大事であるから、この取得義務を厳しくしてほしいという趣旨で、そのあたりをよろしくお願いしたいということ。
　加えて、もう一例ですけれども、昨年十一月に設立された神戸国際フロンティアメディカルセンター、ＫＩＦＭＥＣというんですけれども、三月末までに生体肝移植を受けた国内外の患者七名のうち四名が手術後一カ月以内に死亡していたことが明らかになりました。
　手術というのは、患者さんの生命というのは、やはりケース・バイ・ケースですので、この先生方がどうのこうのというのではなくて、ここからなんですけれども、肝移植医らでつくる日本肝移植研究会、京大の上本教授が会長なんですけれども、診察に問題がないかを調査し、移植医療の専門家からは、非常に高い死亡率なので手術をやめなさい、手術をやめて検証すべきだとの声が上がっております。
　一方で、これは新聞報道の報道ベースですけれども、塩崎厚生労働大臣は、研究会が検証を行うと思う、内容がわかったところで考えたいと述べられたようです。
　同センターで移植手術にかかわる常勤医は五人だそうです。手術には外部の医師の協力が必要だった、そういった状況も記述されていましたけれども、ここは先進医療を提供する専門病院なんですね。このような専門病院において、施設の基準やスタッフの人数などを定める基準があるのか、また、それはどこの機関によって決めているのか、まず教えてください。
○唐澤政府参考人　いわゆる先進的なあるいは先端的な医療を提供する病院でございますけれども、大きく分けて三つほどございます。
　一つには、医療法に基づきまして、これは施行規則の中で、適正な医療を実施する医療機関が有すべき構造設備と人員についての基準を定めております。具体的には、急性期病院、それから療養病床、精神病床というような形で違っておりますし、さらに、医療法の中で、大学病院のような特定機能病院につきましては、医師や看護師の配置につきまして、特別に手厚い人員配置を求めているところでございます。
　さらに、診療報酬におきましては、先端的な、先進的な医療の中でも、例えばＩＣＵ、集中治療室につきましては診療報酬としての基準を定めておりまして、例えば、専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していなければいけないとか、常時、看護配置が二対一以上というようなことで、特別に厚い要件を定めているところでございます。
　そのほか、先進医療につきましては、先進医療の内容につきまして、それぞれごとにその専門医の配置などを求めているものがございます。
　こうしたものは、最終的には厚生労働省の省令なり告示なりで決まっておりますけれども、決めていくに当たりましては、社会保障審議会の中の医療の関係の部会でございますとか、あるいは中医協などで御審議をいただいて決めているというような状況でございます。
○伊東（信）委員　ただいま基準についてお尋ねさせていただきましたけれども、やはりどうも、決定方法、決定機関、決定までのプロセスに不透明な部分が多いように感じます。
　私は、椎間板ヘルニアのレーザー治療、経皮的レーザー椎間板減圧術というのをやっていますけれども、平成二十四年の先進医療の専門家会議で外れております。それまでは、先進医療技術名八番の中に入れておりました。私自身がやっているのは、あくまでも自費診療です。混合診療じゃありません。
　患者申し出制度にもかかわってくることなんですけれども、やはりこの技術なり安全性の担保というのは非常に大事なものだということは共通認識であると思うんですけれども、ＰＬＤＤ、椎間板ヘルニアのレーザー治療に関して申し上げますと、例えば症例数、十例でいい。私、思うんですけれども、脊椎の手術、わずか十例でいいというのは少な過ぎると思うんですね。私自身も、自分で自分の話になりますけれども、千例以上やって、やっと自信がついて開業しているところでございます。
　案の定、この認定施設が三病院あったんですけれども、三病院の中で、現実に患者さんとトラブルになって、患者さん自身、ほかの手術を受けざるを得ない患者さんがおられまして、私、その手術をした先生に、認定を受けた先生に直接聞きました、どこで手技を受けましたかと。大阪の某病院、僕も働いていた病院です、そこの病院で一回手術を見ただけだとおっしゃっておりました。
　つまりは、こういった先進医療を進めていく、これは、積み重なる医療費の抑制プラス国民皆保険を守るためにも、バランスをとりさえすれば非常に有用だと考えておりますけれども、どこの機関がどのように決定しているか、この辺をクリアにしないと、進むものも進まないと私は思います。
　今回の肝移植の件で、塩崎厚生労働大臣は、研究会の調査結果を待つとコメントされております。研究会というのは、何々学会ができる前の段階です。いわゆる、言葉は悪いですけれども、ややお家元制度のような感もまだ否めません。
　さて、先進医療の安全性や効果の担保について、大臣はどのように考えておられるか、お聞きしたいのですが。
○塩崎国務大臣　御指摘の、神戸の神戸国際フロンティアメディカルセンターにおける生体肝移植を受けた患者の死亡例、これが多く存在していたという事案でございますけれども、現在、肝臓移植の専門家によって組織をされている日本肝移植研究会、今先生御指摘になられましたが、ここで調査を進めているというふうに私どもは聞いているわけでございます。
　医療が安全に提供される体制については、当然のことながら、厚生労働省とそれから都道府県などが実施をする立入検査などによって確認を行うことになるわけでありますが、本件については、まず、この日本肝移植研究会の調査が今行われているということでありますので、その調査結果の取りまとめを待って、そこから適切な対応をしてまいりたいというふうに考えているところでございます。
○伊東（信）委員　肝移植を受けられる患者様というのは、そもそも全身状態が悪いのかもしれない、他の合併症、他の病気を持っておられるのかもしれない。しかしながら、医師の未熟さによるものであれば、これは許されるべきものではないと考えております。しかしながら、この時点では、真実がどうなのかというのはわかりませんし、肝移植によって助かる患者さんもたくさんおられます。
　ですので、こういった先端の医療をとめたいという趣旨ではございません。しかしながら、このあたりのコントロール、ガバナンスと、あと、私自身も外科医ですし、医師でありますので、逆に厚生局とか厚労省から私自身が言われたら、それはもちろん耳も痛いし、嫌です。しかしながら、やはり、たび重なる医療費の増大と、医師の裁量と、そして厚労省のあり方について、いま一度本当に議論を深めていただければ幸いということを加えさせていただいて、この件に関してはおいておきます。
　がらっと、もう時間もあと五分ほどしかないので、最後の質問に移りたいと思うんです。
　四月十四日の衆議院本会議におきまして、我が党の牧議員の電子レセプトに関する質疑に対し、塩崎大臣は、六十五歳以上の医師がいる診療所については例外的に紙レセプトを認めることにしていますが、現在では九七・三％が電子請求により行われていると回答されました。
　私の認識では、私の医療法人はもちろん電子請求、電子レセプトなんですけれども、歯科診療所や大病院を除く開業医に係っての電子レセプトの普及割合はたしか五〇％前後だったような気がするんですね。
　さて、真実はどうなのか。レセプトの電子請求の普及率について、病院の規模や、医科、歯科別に教えていただければ幸いです。
○唐澤政府参考人　レセプト電子化の推進状況、十八年度から進めてきておりますけれども、これは毎月のレセプト請求のデータで出てまいりますので、本会議でお話ししたときよりも一月新しくなって、平成二十七年の二月現在でございますけれども、病院で九九・九％でございます。ほぼ全部と考えていただける。それから、医科の診療所で九七・二％、それから歯科は九一・三％、薬局はもとから高くて九九・九％というような状況でございます。
　これは、歯科の電子化というのが実は順番として一番最後になっておりまして、レセプトコンピューターのリースの時期に合わせて実施をしていただきたいということをお願いしてまいりまして、それで、今日では九一％まで上がってきたというような状況でございます。
○伊東（信）委員　それでは、この電子レセプト請求、オンラインと電子媒体の請求に分けられると思うんですけれども、オンラインの請求はその九九％いっているのでしょうか。
○唐澤政府参考人　御指摘のように、これ全部がオンラインではございませんで、九七％くらいの電子レセプトの請求のうち、オンラインは七三％でございます。それから、電子媒体の請求が二五％弱ぐらいというような状況になっております。
○伊東（信）委員　済みません。歯科のオンラインは何％いっていますか。
○唐澤政府参考人　今すぐちょっと数字は出ないんですけれども、歯科のオンラインは、二十七年の直近の状況で見てまいりますと、恐らく二〇％くらいではないかというふうに考えております。
○伊東（信）委員　そうですね。これもまた誤解を招いていただくと困りますけれども、責めているんじゃないんですよ。責めているんじゃないんです、決して。だけれども、やはりそういうところははっきりさせましょう。
　私自身は、オンライン請求しています。それはやはり、きちっとしたレセプト請求をしたいからです。先ほど、私、自費診療のクリニックと言いましたけれども、自費診療のクリニックと保険のクリニックと、広域医療法人なので県をまたいで違っています。そこはきちっとオンライン請求しています。
　だから、このオンライン請求がなぜ歯科の先生もしくは診療所の先生に普及しないと厚労省は考えておられますか。この原因は何でしょうか。
○唐澤政府参考人　先ほど先生から、高齢の方、六十五歳以上の方という例外の話をさせていただきました。これは、ずっと六十五歳以上の方ということではございませんで、医科では二十二年七月一日、歯科は二十三年四月一日、薬局は、もうほとんど全部やっていますが、二十一年四月一日ということで、前の時点で高齢だった方ということでございます。
　それで、オンラインの請求を普及するという観点から、病院はもうほぼ電子カルテになっておりまして、しかも医療情報のやりとりというようなものも始まっている地域もかなり多くなってきておりますので、病院は、これは当然オンラインで実施をするということも考えられる。
　それから、歯科の先生方がオンラインになかなかならないのは、このオンラインの期限が少し遅くなっていたということもございますけれども、オンラインとそれからＩＣＴの活用によって歯科診療にどういう具体的なメリットをもたらされるかということにつきまして、私ども政府も、もうちょっと歯科の先生方ともお話をして、活用についてもお話をしていくことが必要なのではないかと考えております。
○伊東（信）委員　医療法人というのは、そこの地域で一年以上開業している実績がなければ医療法人に移行しないので、まずクリニックを立ち上げて、それで医療法人にしたわけですね。クリニックを立ち上げた時点で、私も、電子レセプトにするべく、電子カルテを入れたわけなんです。電子カルテと電子レセプトは連動していますから、便利だと。だけれども、電子カルテというのはライセンス契約ですよね。五年たつとライセンスは切れますよね。そうなると、つい最近見積もりしてもらったんですけれども、ライセンスの更新は五百万なんですね。それは、普通のクリニックはもたないですよ、歯科の先生はもたないですよ。そういった現状もあるということ。
　私自身、マイナンバー法案も含めまして、医療費の抑制のために、このオンライン化というのは非常に大事だと思います。だけれども、こういった現状もあることを厚労省はわかっていただきたいのと、数字はやはり正直に出してください、私自身は本当に責めているわけじゃないので。
　ということを最後の言葉にして、私の質疑を終わらせていただきます。
　以上です。
○牧委員　この法案については、さきに本会議で質問させていただいて、二度目の質問になりますけれども、よろしくお願いをいたしたいと思います。
　本会議での私の質問の中でも、これはしょせん保険者間の調整だけのびほう策じゃないかというように申し上げました。
　今回、この中身を見ると、やはりびほう策だなと思うんです。健保連全体の負担増が千五百億、組合中の六五％が負担増になる。協会けんぽの支払いが二千四百億円軽減されるけれども、その分、協会けんぽへの国庫補助を削って、千七百億円を国保に回す。健保連は、健保による国庫負担の肩がわりだと反発している。政府は残る七百億円を健保に還元するが、財政難の組合支援のみということであります。国の補助を国保に三千四百億投ずる中で、千七百億は消費税増税分、残りは健保と公務員らの共済組合で負担するということで、これはいわば財政調整ですよね、強いところから弱いところへ。
　これは、調整するのはよくわかります。しょせん、社会保障全般、医療に限らず、これは負担と給付で成り立っているわけですから。それで、負担するのは、窓口負担であり、または税金による負担であったり、あるいは保険料であったり。給付を受けるのも国民ですし、負担をするのも国民にほかならないわけで、結果として、何が言いたいかというと、みんなが持ち寄って制度を支えているわけですから、その中で、割り勘負けを俺はしているんじゃないかというような思いを抱く人が余りいるとまずいのかな、そこを微調整することが必要なわけですから、しょせん今回の法改正というのはそういうことなのかなと。
　びほう策という言い方はちょっと失礼だったのかもしれないですけれども、びほう策を繰り返すしかないのかなと、そういう意味では思います。
　ただ、この質問を通じて、やはりできるだけ、これから先、人口構成が変わったり、これからまたいろいろ改正していく必要もあると思います。本当に面倒くさい仕事だと思います。私には多分できないだろうなと。非常に明晰な頭脳と、利害関係の中でいろいろな怨嗟の声にも耐え得るだけの胆力を持つ人じゃないと、こういう仕事はできないなと、唐澤局長なんか私は尊敬するわけですけれども。そういう仕事をこれから繰り返すのはわかるんだけれども、しかしながら、やはり将来に向けてある程度予見のできる制度設計をしてもらいたいという観点から、ちょっと質問をさせていただきたいと思います。
　その給付と負担の関係でいうと、さっきもちょっと申し上げたし、前回、私はここで一般質疑のときも少し触れましたけれども、逆進性の高い消費税を所得の再分配をやる社会保障に充てるのはちょっとおかしくないかという話をしました。今回はそのことを突っ込むつもりはありませんけれども、ただ、消費税のあり方、医療提供者と保険者と患者、被保険者の消費税の負担のあり方について、ちょっと突っ込んで聞いてみたいと思います。
　現在どういうふうになっているでしょうか。窓口では患者さんからは消費税を取っていないわけですけれども、現在どういうふうになっているか、教えてください。
○唐澤政府参考人　医療に関する消費税でございますけれども、今現実に、先生御指摘のように、窓口で、この分、消費税分というようなものは入っていないわけでございます。しかし、医療の中には、例えば薬剤は物でございますので、これは当然消費税がかかっておりますし、転嫁もされている。それから、医療機器とか委託費とか光熱水費とかいうものには消費税がかかってまいりますので、そういうものは、医療は非課税とはいっても、消費税が全くその負担がないということではございません。
　それで、これまでにつきましては、この消費税分につきまして、診療報酬の中で、どういうふうにつけるかということは何回かのときでそれぞれ違っておりますけれども、個別の点数によって手当てをいたしまして、この消費税の手当てをしているわけでございます。したがって、医療にかかっている消費税、総額の費用の中には入ってきておりますから、保険料にも消費税の御負担をお願いしていることになりますし、公費は当然ですけれども、患者さんの負担の中にも消費税の負担をお願いしているということになっているわけでございます。
○牧委員　今の説明で、すっきりわかったわけではないんですけれども、方向性はわかりました。
　今後また消費税が一〇％に引き上げられる、この今後のことも踏まえて、ずっとこういうやり方でいくのかどうか、ちょっと大臣の所見をお伺いしたいと思います。
○塩崎国務大臣　この問題については、当初、非課税ということでスタートしているわけでございますが、今は、与党の税調の税制改正大綱の取りまとめにおいても、そしてまた、いろいろな医療関係の方々の中にも、課税の上で別途特別な扱いを考えるというような考え方もあって、まだ収れんをしているわけではないわけであります。
　特に、今回、年末に診療報酬についての議論をして方向性を出さなきゃいけないわけであります。したがって、これは、自民党、公明党の与党の税制調査会でこれから鋭意詰めて、消費税の、損税という指摘はずっとされているわけでありますけれども、ではそれをどういう形でやるのかということについては、前政権のときにも議論が一体改革の中でございました。そこに方向性は可能性を幾つか指し示してありますけれども、そういうことで、これから議論が深まっていくというふうに私は理解をしております。
○牧委員　しかるべき方向性を出していただければと思いますし、ここで私が方向性を押しつける立場にはございませんけれども、やはり、負担と給付の関係というのは簡素でわかりやすいにこしたことはないと思います。そういった意味で、これからも診療報酬で手当てするというやり方が果たして妥当なのかどうなのかという、そのことについての疑問は呈させていただきたいと思います。
　これは、今さっき局長から説明があった医薬品ですとか医療機械の購入だとかいろいろ、これは普通の、例えばメーカーでいえば仕入れにかかってくるものですよね。仕入れにかかる消費税分をどうするかという話ですから、単純に言えば、その分について還付請求をして還付できるようにすればいいんじゃないかなと思うんです。
　例えばの話、これは保険料にはね返ってきますから、診療報酬ということは保険料にはね返ってくるわけだから、保険者が負担する、あるいは患者が負担するという結果になるわけですから、私はそういうやり方がしかるべきだと思うんですけれども、いかがでしょうか。
○塩崎国務大臣　そういうやり方をするという意見もございますので、それは一つの考え方であります。
　しかし、いろいろな考え方があって、要は、医療を受ける患者にとって、そしてまた医療を提供する側の医療機関にとって、どの答えが一番いいのか、そして全体としてのバランスとして、負担の問題もございますから、それをどう考えるのか、消費税の逆進性の問題も含めて考えなきゃいけないということだろうと思います。
○牧委員　では、次に進みます。
　持続可能性をしっかり確保するための法改正ですけれども、この持続可能性を担保するために何をしなきゃいけないか。せんだって我が党の足立議員の質問の中にも、次から次へとまた財政支援、財政支援という形をとっていくつもりなのかどうなのかというような質問もありましたけれども、やはり医療費を抑制するための根本的な策が必要だというのは共通認識だと思います。
　それをするために、患者さんの側というよりも、ちょっと私は絞って医療提供者の側から見て、医療費を抑制させるために、例えば診療報酬でどういうやり方をするのかとか、どういうインセンティブを働かせるのかという部分について、具体策があればお聞かせいただきたいと思います。
○唐澤政府参考人　どういうふうに盛り込むかというのはなかなか難しいところがあるわけでございますけれども、例えば、先ほど、医療の前の予防の段階での糖尿病の重症化予防対策ということを申しましたけれども、医療にかかっていただく段階、大分手前の方は予防対策でいいんですけれども、お医者さんにきちんと行っていただかなきゃいけない方は受診をしていただいて、その際に、重症化予防について特別の、糖尿病透析予防指導管理料というような、三百五十点という月一回の点数なども設定をしております。また、後発医薬品なんかの処方箋料への加算などもしているところでございます。
　そのほか、全体として、医療提供体制の問題としてはやはり入院の問題が非常に大きな問題でございますので、それぞれの病院が御自身の地域の中でどういう病院を目指していくか。急性期なのか、高度な方を目指すのか、急性期とあるいは慢性期、回復期を合わせたケアミックスのようなものを目指していくのか、そういうものをきちんとできるようにしていくことが、全体としては医療費の効率化にも役立ちますし、医師や看護師の確保にも役立つのではないかというふうに考えております。
○牧委員　ありがとうございます。
　医療費抑制に医療提供者もそういう取り組みをしなきゃいけないし、同時に、保険者の側もよくそこを考えていただかなければいけないというのは、当然の話であります。
　そこで、前回ここで私が質問したことをもう一回繰り返しさせていただきたいんですけれども、前回、私が一般質疑の中で質問をしたんですが、ちょうど大臣が参議院の方に行かれた後だったものですから、お答えになる方が、しかるべき方がいなくて、ちょっと尻切れトンボになっちゃったんです。
　実は、消費税、今現在八％ですけれども、八％のうちの一・七％が地方消費税、六・三％が国税という形で、その一・七％を都道府県にまた配分をするわけですけれども、配分をするときの算出の方法が今年度から少し変わったと。
　ちょっと総務省から、簡単にお答えいただきたいと思います。どういうふうに変わったか。
○青木政府参考人　お答え申し上げます。
　地方消費税は、最終消費の行われた都道府県に税収を帰属させる必要がございます。そこで、国が配分するのではなくて、各都道府県の間で、消費に相当する額という客観基準により清算をすることとしております。
　この消費に相当する額は、法令の規定によりまして、基幹統計のうち最近に公表された消費に関連する統計データにより算定されるものとされておりますが、これまで用いてきたサービス業基本調査が廃止され、これにかわる調査として経済センサス活動調査が公表されたことから、この調査の方に置きかえることとしたところ、この経済センサス活動調査では医療、福祉の調査範囲が拡大していることから、統計の置きかえの結果として医療、福祉の比率が高まっている、こういうことでございます。
○牧委員　つまりは、医療ですとか介護、そういったサービスにかかった費用が算定基準の中に今まで以上に大幅に組み入れられるという解釈でいいと思うんですけれども、そうすると、たくさん医療費をかけた県が地方消費税をたくさん配分されるということになるんですね、平たく言うと。
　そうすると、厚労省の方針として、保険者、これから国保も都道府県が担うという形になってくるわけですけれども、地方消費税の配分が、医療費をたくさん使ったところに配分されるというのは、同じ政府の中で、やっていることが真逆じゃないか、私は最初そう捉えたんですけれども、そうじゃないのであれば、そうじゃないというふうにおっしゃっていただきたいし、その説明を受けて大臣がどう思われたか、お聞かせをいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　地方消費税の配分方法については、今、考え方は総務省の方から御説明があったわけでございますが、厚労省としては、医療費適正化というのは省としても重要な課題だというふうに思っておりまして、今回の改正法案の中においても、医療費適正化計画の見直しをする、それから、国民健康保険における保険者努力支援制度というのを新たに導入して、保険者に頑張ってもらって医療費を適正化する。それから、予防、健康づくりに関するインセンティブの導入は先ほど局長から少しお話し申し上げましたけれども、こういった取り組みを行おうとしているわけです。
　他方で、地方消費税には地方消費税としての政策目的があって、私ども、消費税のあり方について、医療費の適正化といった観点から意見をする立場にはないのかなというふうに考えているところでございます。
○牧委員　いずれにしても、その辺のそごがないように、くれぐれもきちっとした指導を各都道府県にしていただけますようにお願いをいたしたいと思います。私は、逆のインセンティブが働くのではないかという懸念を持っておりますので、その点については、今後の推移もやはりしっかり見守っていただきたいということだけ申し上げておきたいと思います。
　前の本会議での質問のときにも、我が党の方針としてなんですけれども、医療機関に株式会社の参入もいいんじゃないかというお話をしたところ、大臣の御答弁は、株式会社は、利潤の最大化のために必ずしも患者に適正な医療を提供しないおそれがあることなどの理由により、原則として認めていませんという御答弁がありました。
　ただ、私はやはり、今、企業というのは非常に厳しいコンプライアンスの中で仕事をしているわけですし、企業にとってのお客様の利益というものを最大限に考えなければ企業そのものが社会からも認められない、そういう時代だと思いますので、ちょっとこの答弁は不適切なのかなというふうにも思います。時間の関係で、ここは余り突っ込んで申し上げませんけれども。
　ただ、利潤を最大化するというのは当然だと思います。利潤を最大化するためにも、きちっと適正な医療を提供しなければならないということになれば、私は、それはそれで、株式会社が参入することにも意味があると思います。
　あえてこれについての御意見は伺いませんが、ただ、何が言いたいかというと、株式会社じゃなくても、先ほど来いろいろお話ししているように、例えば診療報酬の点数そのものもやはり医療提供者に対していろいろなインセンティブを与えるわけですから、そういった意味では、株式会社であろうと、医療法人であろうと、社会福祉法人であろうと、やはりそういったインセンティブというのが働くということだけは私は言えると思います。
　その上で、ちょっと一つだけ申し上げたいんですけれども、昨年の診療報酬の改定で、大変現場で混乱が生じているようであります。私のところにも、具体的に、困った、このままでは経営が立ち行かないという医療機関も相談に来ております、もう医療費の人件費を払えないと。
　これは訪問診療をする診療機関、それからまた訪問診療を受ける介護施設、あるいはサービスつきの高齢者住宅なんかの経営者からも言われているんですけれども、結局は、訪問診療に来てくれなくなってしまう。みずから通院できない入居者は、別の施設を探すか、あるいは救急車を呼ぶほかない。同じ建物への訪問診療料が大幅に、劇的に引き下げられて、七〇％あるいは七二％引き下げられた。
　こういう事例の中で、私が知っている、あるエリアを本当にカバーしている診療機関もあるんですね。お医者さんがもう本当に二十四時間体制で駆けつけていくという医療施設があるんですけれども、そこは、地域のニーズに応じて新たに医師を雇い入れ、そしてまた新たなクリニックも建設をして対応しようとしていたところ、こういうことがいきなり起こって、福祉医療機構から借り入れたお金もどうやって返したらいいかわからない、もうこのままでは全く立ち行かないという状況になっているんです。
　これはやはり、地域医療というものをどう考えるか、これから先、どういうビジョンを持って、どういう医療を提供する体制を地域でつくっていくのかということが、余りにふらふらしているんじゃないかなと思うんですね。病床の規制にしてもそうですけれども、最初に私が申し上げたように、これはある程度びほう策はしようがないけれども、やはり将来に向けての一定の予見可能な制度設計をしてもらわないと、現場でこういう混乱が生じますよということなんです。
　これは、来年の診療報酬改定に向けて、多分、私が落選中にもこういう質問が出たと思うんですね。そのときに、議事録を見ると、田村前大臣は、その見直しも含めて検討するというようなことをおっしゃっていたようでありますけれども、大臣のお考え方をお聞かせいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　高齢者向けの住宅などにおける、医療機関が紹介料を支払って患者の紹介を受けて、通院できる患者も含めて多くの患者に訪問診療を行うというような、いささか不適切な事例というのが指摘されたことなどもございまして、それで、平成二十六年度の診療報酬改定では、同一建物居住者への訪問診療の評価を、診療報酬を下げた。こういうことで、今、先生、非常に利用者が減っているようなお話もあるんだという御指摘でございました。
　ただし、この際、重症の患者などに訪問診療を行う医療機関が運営に支障を来さないようにということで、緊急の往診を行った場合とか、一人一人の患者に個別に訪問を行った場合などには、従来どおり高い点数が算定できることといたしております。
　この改定の影響を検証するための調査を実施いたしました。その中で、改定の前後でどういうことになっているのかということを調べたわけでございますが、高齢者向けの住宅などに訪問診療を行う医療機関の数とか、訪問診療を利用する方の人数、これ自体は、減少するといった傾向は見られなかったというのがこの調査結果でございました。
　この結果を踏まえて、在宅医療を推進するための評価のあり方について、中医協において、次期診療報酬改定に向けて、今、先生お話あったように、さらに検討を進めていくということとされたわけでございます。
　私の地元なんかでも、かなり手広く在宅医療をやっていらっしゃる医療機関があります。こういう形で訪問診療をまとめてやるということも間々あるかもわからない、そういう方々が多いわけでありますけれども、しかし、そこからも、今のような、訪問診療の利用者が減ってしまったとか、そういうことになっているという話はまだ私は聞いておりませんけれども、なお先生が御懸念のようなことがあるのかないのか、これはあと半年余りございますから、この間によく耳を大きくして聞いた上で、いずれにしても、方向性としては、これからは在宅というのが診療においても力を入れていかなきゃいけないので、それについての影響はよく考えて対処してまいりたいというふうに思います。
○牧委員　方向性としては在宅ということを今はっきりおっしゃっていただいたので、それはその方向できちっとビジョンを描いていただきたいなというふうに思います。
　それと、先ほど大臣のお話の中にあった、診療報酬からキックバックをもらっていたような事例ですとか、そういったことは、ほんの一握りの人たち、悪質な人たちだけの話だというふうに私は聞いているんですけれども、厚労省は何か実態は掌握しているんでしょうか。
○唐澤政府参考人　全部、統計のようなものまではもちろん私どもも承知をしておりませんけれども、これは前回の改定までの間に何度も新聞報道があったりいたしました。ただ、私どもも、ふだんからいろいろな在宅医療を実施している方のお話をお伺いしておりますけれども、それはもう大変御苦労して、誠実に取り組んでいただいているというふうに考えております。
○牧委員　わかりました。
　さっき私が申し上げたような、これからの地域医療のために設備投資をして、今困っているところの救済も含めて、もちろん診療報酬の見直しも含めて、しっかりと検討していただきたいと思いますので、よろしくお願いいたしたいと思います。
　最後に、入院時の食事療養費の見直しについてお聞かせをいただきたいと思うんです。
　結局、また負担をふやすという形で、二百億ぐらいですか、それぐらいの財源をつくっていくというお話なんでしょうけれども、この入院時の食事というのは治療の一環だったんじゃないでしょうか。厚労省もそういう指導をしていたと思うんですね。
　これは四百六十円で、低所得者はこうじゃないんだからいいじゃないかというような話もあるかもしれないですけれども、病院というのは中に、最近はきれいなレストランもあったり、あるいはコンビニもあったり、この四百六十円という金額は非常に微妙な金額で、今、牛丼が一杯幾らかわかりませんけれども、昼なんか普通に食事ができる金額なわけですよね。
　このときに、入院時の食事療養は、厚労省の告示の中にも、入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養は、管理栄養士または栄養士によって行われること、患者の年齢、病状によって適切な栄養量及び内容の入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養が適時に、かつ適温で行われることというふうにうたっているわけです。まさにこれに逆行するような話じゃないかと思うんですけれども、いかがでしょうか。
○塩崎国務大臣　今回、入院時の食事代をなぜ見直すかということでありますけれども、一つは、入院と在宅療養の公平性の問題、それから、療養病床あるいは介護保険のもとでの扱いの公平性、こういったことを考えてみると、今まで入院時の食事代というのは食材費相当の一食二百六十円を負担していただいていたわけでありますけれども、在宅療養や療養病床あるいは介護保険で、調理費相当についても既に御負担をいただいている。このバランスをどうとるのかということで、今回は、弱い立場の方々に関しては、小児慢性特定疾患とかあるいは難病、低所得者、これらには据え置きということで負担をふやすことはありませんけれども、その他については、段階的にこのバランスをとる形で取らせていただこうということでございます。
　これは、先生がおっしゃったように、療養の一環で行われているんだということで、治療の一環だということでありますから、そういう患者の病状に応じた療養上の配慮の必要性というのは当然大事なことであり、また衛生上の観点などから、基本的には医療機関の管理のもとで行われるということであります。
　牛丼の話が出ましたが、それはちょっと困るので、御指摘のような事態が起きないように、入院中の食事の趣旨について医療機関において患者に対して説明をきっちりとしていただいて、国においても、今回の制度改正の趣旨とあわせて国民の理解を賜ってまいりたいというふうに思います。
○牧委員　この件については栄養士会なんかも非常に強い懸念を持っているように聞いておりますし、やはり、経済的に強い弱いに関係なく、この金額になってしまうとちょっと臨界点を超えているのかなという気がします。もう外の方へ流れていってしまうんじゃないかなという懸念を強く持つものでありますから、また今後の推移をしっかり見守っていただければとお願いをして、きょうの質問は終わります。
　ありがとうございました。
○高橋（千）委員　日本共産党の高橋千鶴子です。
　本法案の最大の目玉が、国保の財政基盤の強化とそれから県管理化であろうかと思います。今年度は千七百億円、平成三十年、二〇一八年度からは三千四百億円の公費を投入する。これは国保の保険料総額の一割を超える規模であり、被保険者一人当たり一万円の財政改善効果と銘打っているわけであります。
　そこで伺いますが、国保の財政基盤の安定化を狙うものであるなら、財政支援という形ではなく、定率の国庫負担、今は給付費の三二％でありますけれども、これを増額するという立場に立つべきではなかったでしょうか。大臣に伺います。
○塩崎国務大臣　国民健康保険というのはさまざまな構造的な課題を抱えているわけでございまして、厳しい財政状況にあることから、保険給付費等に対する五〇％の財政支援を維持していくとともに、低所得者が多い自治体に対する財政支援や高額な医療費への財政支援というのを行っていく。これまでも累次の財政支援策を、今申し上げたようなことをずっと講じてきたわけでございます。
　今回の改革におきましては、単に定率の国庫負担を増額するということではなくて、自治体の実情を踏まえて、効果的、効率的な財政支援を行おうということが今回の眼目であるわけであります。
　具体的には、低所得者が多く加入いたしております保険者への財政支援の拡充、あるいは子供の多い自治体、こういったところに対して支援を行うほか、今回、保険者の努力というものをしっかり支援していこうということで保険者努力支援制度というのを創設しますが、これによって、予防、健康づくりを初めとする医療費適正化等に積極的に取り組む自治体を支援していこうということにしているわけでございます。
　こうした効果的、効率的な財政支援によって、国保の財政基盤の強化を図り、政策的にもバックアップしていくものを明確にしながら、国民皆保険を支える国民健康保険の安定化を図ってまいりたいというふうに考えております。
○高橋（千）委員　今の答弁も、またこの間のやりとりを聞いていましても、財政支援という言葉を繰り返されるんですね。それが非常に気になります。なぜ支援なんだろうか、そういう立場でよいのだろうかということなんですね。
　国保法の第一条には、「この法律は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もつて社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする。」とあります。社会保障なわけですよね。単なる保険ではない。やはりそこをきちんと押さえる必要があると思うんですね。
　大正の時代から始まった働く人の健康保険法とは違い、国保の創設は、昭和十三年、一九三八年ですけれども、戦争と戦後の混乱期で事業不振あるいは休止に追い込まれる中、強制加入という形で国民全体が加入して国保が始まったのは昭和三十六年、一九六一年まで待たなければなりませんでした。
　国保には事業主がないわけですから、いわば国や市町村が事業主にかわる負担をしなければ成り立ち得ない。だから、支援、支援と呼ぶのはどうも違うのではないかということを改めて言いたいと思うんです。
　それから、五割の問題なんですけれども、これも、我が党はよく、国保は国庫負担を五割にするべきだと言ってきました。それに対して、今でも五割ですと厚労省は答えるんです。大臣は今もおっしゃいました。でも、それは、あくまでも医療給付費の五割という意味なんですね。
　これは、昭和五十九年、一九八四年の改正前までは、医療費の、給付費ではなく医療費です、医療費の四五％だった国民負担が給付費の五割に変更されて、その後、その一部が都道府県調整交付金九％、合わせて四五％。その後、三四、三二と段階的に引き下げられてきているわけですね。
　だから、いわゆる給付費ではなく、医療費に対する国庫負担という考え方で見た場合にどうなるんだろうかということをまず確認したいと思うんですが、この医療費に対する負担を、三二％、今の割合で見たときにどうなるのか、もとの四五％にした場合にどうなるのか、お答えください。
○唐澤政府参考人　平成二十五年度の医療費の総額は十一兆二千億円でございますが、二十七年度の直近の予算ベースでは十一兆六千億円と見込んでおります。
　これに以前の四五％を乗じますと五兆二千億円という計算をしておりまして、三二％ということにいたしますと約三兆七千億円という計算になっております。
○高橋（千）委員　そうすると、今、幾らふえるかと聞けばよかったんですが、総額で言ったからちょっとイメージが湧かなかったと思うんですが、二十七年度の予算ベースでは給付費総額が十一兆五千億円である、三二％の定率国庫負担は二兆四千二百億。
　だから、言ってみれば、イメージとしては、本来の医療費の四五％くらいになると倍くらいの負担になって、三二％の割合だとしても七千億から一兆円くらいの国庫負担増になるのかなというイメージですけれども、間違いないでしょうか。
○唐澤政府参考人　現在、医療費の総額につきましては、国費ということで申しますと、給付分、定率国庫負担分だけで申しますと二兆四千億円くらいでございますので、先ほどの三・七兆と五兆二千億との間に一兆円ないしは二兆円以上の差がある。これは定率国庫負担分という比較でございますけれども、そういう状況でございます。
○高橋（千）委員　最近、医療費という出し方をしていないようですので、きのう相当無理を言って数字を出していただきました。申しわけありません。だけれども、給付費の五割ということで、五割やっているんだという答弁を何度も繰り返されてきたので、そうではないんだということをはっきり言いたいと思うんです。
　今回、三千四百億円を支援するんだと。一回にではないですよ、今年度はその半分ですからね。それを随分すごいことのようにおっしゃるわけですよ。
　確かに、市町村からしてみると、これまでにない額である。さっきお部屋に戻ったら市長会からの国保の要請書が来ておりまして、国庫負担をふやしてもらった、支援をふやしてもらったという感謝の言葉が書いてありましたよ。でも、それは、前はずっとずっと国庫負担をふやしてくれと言ってきたわけですよ。それがずっとナシのつぶてで、今回こういう形で返ってきたというので、今までになく多かったということでおっしゃっているんだろう。とても謙虚だといいますか、ということなんですよ。
　だけれども、その財源というのはほとんどは消費税増税分ですし、実は自分たちだって負担しているということをちゃんと言っておかないと、何か、国だけがそんなにお金を出して、随分支援しましたよなんていう話じゃないんだということを言っていきたいと思うんですね。
　これは一枚目を見ていただきたいと思うんですが、今局長も説明されましたように、定率国庫負担だけではないわけですね。さまざま出しているものがあります。
　例えば高額医療費共同事業。一件八十万円を超える高額な医療費に対する、共同事業で支える仕組みですよね。これも国と都道府県が四分の一ずつ負担をしているわけです。保険者支援制度も、低所得者数に応じ、保険料額の一定割合を公費で支援。これは二千六百四十億円ですが、国は二分の一で、都道府県は四分の一、市町村も四分の一。ですから、漏れなく自治体負担というのがついてくるということをまず確認しなければならないと思うんですね。
　ですから、右側に負担の合計額が書いてありますけれども、国が三兆四千三百億円に対して、都道府県も一兆一千八百億円、市町村も一千八百億円という形で負担をしているわけなんです。
　次に、二枚目を見ていただきたい。
　これは、財源別国民医療費と書いてありますけれども、国保だけではなく、国民医療費全体の数字を示しております。左側が平成二十四年度、真ん中が二十三年度で、一年間の伸びを見ているんですけれども、国民医療費が三十九兆二千百十七億円で、対前年度比一・六％伸びているわけですね。
　国民医療費が伸び過ぎている、ふえ過ぎている、だから適正化も必要だとか応分の負担が必要だとこれまでも随分言われてきたわけなんです。
　そこで、その内訳を見ますと、三八・六％が公費なんですけれども、アンダーラインの上と下、国庫と地方を見ていただきたいと思うんですね。これでは、国庫の伸び率が八百三十一億円で〇・八％に対して、地方が二千五百四十九億円、五・三％。ですから、医療費の伸び率と比べても、非常に地方の負担がふえているということがわかるかと思うんです。
　それから、医療費がふえている、ふえていると言うと、まるで国だけが負担をふやしているように言いますけれども、一番負担をしているのは国民なわけです。これは足し算をしていますけれども、被保険者と患者負担を足し算しますと四割を超えている。国民負担というのがこうやってあるわけですね。そのこともちゃんと言わなければいけない。
　実質的には国が支援している部分が多いとは言えない、地方負担だって伸びているじゃないか、このことをどうお考えですか。というか、事実をちゃんと認めてください。
○唐澤政府参考人　まず、先生の御指摘の数字につきましては、そのとおりでございます。
　それで、平成二十四年度、国が余り伸びていない、〇・八％にとどまっているということでございますけれども、これは、平成二十四年の国民健康保険法の改正によりまして、都道府県調整交付金の割合を七％から九％に引き上げました。これで都道府県の調整交付金がふえたわけでございますけれども、その分、国の定率負担が減っておりますので、これは全体としては大きな地方財政措置の中の事柄でございますけれども、こういう部分に伴いまして国の方は余り伸びていないという実情でございます。
○高橋（千）委員　そのとおりです。まずは事実をきちんと受けとめていただきたかったわけです。
　五割、五割と言うけれども、その五割の中の負担を割合をつけかえて、国の負担は実は減っているんだということで、ちょうど地方の負担が七から九になってふえたというところの表がございましたので、示させていただいたということであります。
　次に、都道府県は、第八十二条の二、国保の運営方針を策定するわけです。
　しかし、運営方針って何だろうと。だって、保険者ではなかったわけですよね、都道府県は。言ってみれば素人じゃないですか、国保の運営に関しては。それぞれ市町村がこれまで積み上げてきた実績があります、それぞれ特徴があります。それに対して共通した運営方針をつくるというのは、大変至難のわざだと思うんですね。
　何を盛り込み、また、どのようにしてつくっていくのか、簡潔に説明してください。
○唐澤政府参考人　御指摘のように、いろいろな違いがございますので、よく意見を聞いてということになりますけれども、具体的にこの国保の運営方針に盛り込むものにつきましては、一つは、保険料の関係の、徴収の適正な実施に関する事項、それから保険給付の適正な実施に関する事項などを大きな柱として定めることにしているわけでございます。
　具体的にどんなものを定めていくかは、これから国と地方の協議会で御相談、御議論をいただきたいと思いますけれども、さらに、具体的に都道府県でこれを定める場合には、市町村の御意見を聞くということが一つ、それから、都道府県に今度設置することにしております国保の運営協議会での議論をいただきまして、地域の実情に応じてこの運営方針を定めていただくことになると考えております。
○高橋（千）委員　これ一つだけでも延々と質問ができそうな中身なんですけれども。
　資料の三枚目に、わかりやすい比較をつけておきました。改革の方向性。
　この間、保険者はどっちかという議論がありましたが、これを最後まで曖昧にしている。条文上は一応、都道府県が保険者ということになっていますけれども、あえてそう書かないで、都道府県が当該都道府県内の市町村とともに国保の運営を担うというふうな書きぶりになっています。
　ですから、これは、国保の財政が厳しいから県で一括してくれと言っていた市町村と、絶対嫌だという知事会との間をとった中身である。だから、いろいろな意味で矛盾があると思うんですね。
　それで、今、運営方針の中身を、いきなり、適正なというそこだけを述べたわけですけれども、ここに書いてあるように、医療に要する費用や財政の見通しや、保険料の標準的な算定方法ですとか徴収の適正な実施に関する事項とか、保険給付の適正な実施、そういうことの運営方針をつくるということになっているわけです。それが一番にあって、資格管理などは市町村がやるというふうなことで書いているわけですね。
　その運営方針の中身で、今おっしゃったところをもう少し聞いていきたいと思うんですけれども、最初におっしゃった、保険料の徴収の適正な実施に関する事項とは何を意味するのか。
　適正な実施。つまり、今、資格証明書ですとか短期証を発行している自治体、あるいは発行していない自治体、さまざまあります。また、短期証の基準も自治体によってばらばらです。先週十七日の質疑でも、我が党の堀内議員が指摘したとおりです。その中で、適正な実施に関する事項を国が基準を示すわけですよね。どういう考え方を示すんでしょうか。
　　　　〔委員長退席、とかしき委員長代理着席〕
○唐澤政府参考人　保険料の徴収の適正な実施に関する事項でございますけれども、今先生から御指摘がありました、例えば短期証でございますとか資格証明書をどのような形にするかというようなところの具体的なところまで、まだ私どもはもちろん決めていないわけでございます。そしてまた、こういうものは特に、地域別に、地域の御事情がかなり違うところがございますので、どういうふうにしていくかということについては丁寧に御意見を聞いていただく必要があると思っております。
　私どもは、特に、今度の保険料の徴収の適正な実施に関するような事柄では、例えば、収納担当の職員の人が、大きな自治体と小さなところで、なかなか研修も受けにくいというようなこともございますので、そういう研修を共同実施していただくとか、こういうような事柄で、なかなか職員の皆さんがそろわなかったり知識を得られないというようなところにつきましては、県が主力になりまして知識のレベルアップを図っていただくような事柄につきまして少なくとも定めていただきたいと考えております。
　具体的な事柄につきましては、これは保険料の徴収につきましてはかなり丁寧に御議論をいただかなきゃいけないと思いますので、国と地方の協議会の中でまた御意見をいただきながら、最終的には、御同意をいただいた上で、国でガイドラインを示したいというような方向で考えているところでございます。
○高橋（千）委員　国はガイドラインを示すわけですけれども、これは非常に国の責任が大きいと思うんですね。どういう基準を示すかによって、市町村の対応が決まるわけですよ。だって、県は、一本化にして運営方針をつくるわけでしょう。
　市町村がばらばらないろいろな対応を今までしてきた。でも、本当は、国は、市町村に収納率向上を競わせて、短期証を出していない自治体、どこどこが出している、出していない、そういうのを絶えず担当課長会議で名指しするなど、号令をかけてきたわけでしょう。だから、市町村だって、行き過ぎた差し押さえや窓口対応をやってきたわけですよ。
　国はよく、短期証は納付相談で窓口に来てもらうためだと説明します。何度も私はそういう答弁を聞きました。でも、分納の相談に行っても、あなたの場合は悪質なので一括しか認めないと言い放ち、三万円も持っていったのに受け取りもしなかった窓口もあるんですよ、これは総理の足元ですけれども。
　お店をやっている方なんですね。そのお店の外で、お客さんが入るのを待っているんですよ。要するに、お客さんが入らないとお金が入らないから、入るのを待っているんです。それで、ある程度たまったなというのを見計らって入ってくる。売掛金を差し押さえする。棚の上のボトルキープさえも持っていこうとして、慌てて、それはお客さんのだと言ったら、では財布の中身を広げてみろと、一枚一枚お札をテーブルの上に置かせて持っていった。そういう事例もあるんです。だけれども、それだって次の支払いのためのお金なんですよ。
　大臣に伺いたいんですけれども、ひどい実態、この間も出されました。何度も指摘されています。そのたびに、ぬくもりのある対応なんて言っている場合じゃないんですよ。だって、そうなったら、国は、そういうことをやっちゃいけないとちゃんと基準を示さなきゃならないんです。それは今度は大臣の仕事なんですよ。どういうふうにやりますか。
○塩崎国務大臣　国民健康保険料については、負担の公平の観点から必ずこれは納付をしていただかないといけない、そういう必要があるわけでございまして、保険料をお支払いできる財産があるにもかかわらず保険料を滞納している場合、こういう場合は、最終的には差し押さえによって徴収を行うことも必要であると考えているわけでございます。
　また、滞納者に対しては、市町村において、通常よりも有効期間が短い、先ほど来出ております短期被保険者証などを活用して、納付相談によって分割納付などのきめ細かな対応を行わなければならないとともに、滞納者の個別具体的な状況を踏まえて、生活を著しく困窮させるおそれがある場合には滞納処分の執行を停止する仕組みがあるところでもありまして、今回の改革後においても、個々の滞納者の実情をより把握した上で、適切に対応していただくべきものでないかというふうに考えているところでございます。
○高橋（千）委員　執行停止もあるし個別具体的に対応する、それはこの間も聞きました。それが、本当に誤解のないように、現場で結局過度の解釈にならないように言わなければ、明確にしなければならないわけなんですね。
　例えば、さっき、お支払いできる財産がある場合と言いましたよね。払うお金があるのに払わない人は悪質だと政府は言うわけですよ。だけれども、今私が言った事例は、払うと言って持っていったのに受け取らないんですよ、悪質だと決めてしまって。そんなのおかしいでしょう。分納相談に行っている、それを何で追い返すんですか。払える分だけとにかく頑張って払いたい、月々五千円でも計画に持ちたいと。そういうのを、絶対それに応じなければならないということをちゃんと言わなければ。
　それから、売り掛け債権を差し押さえちゃったら、もう現場はレッカー車でも何でもありですよ、だけれども、商売が潰れちゃったら全く払えなくなるじゃないですか。たった今のお金よりも、たった今のお金を例えば十万でも回収したとしても、それによってその人の商売が成り立たなくなったらもう丸潰れで、これから先、全く払えなくなるわけです。そういうことをしないということはきちんと明確にするべきだ。もう一回お願いします。
○塩崎国務大臣　今申し上げたとおり、先生が御懸念のような点についてはやはりきめ細かく対応しなければいけませんし、結果として、市町村側がアクションをとったがゆえに生活を困窮に陥れるというようなことがあってはならないわけでありますから、それは、執行については、やはりよく事情を聞いて相談に乗った上で対応をしていくというのは、先ほど申し上げたとおり、まさに丁寧にやるということがぬくもりのある対応だということを申し上げているので、その対応をしっかりと市町村でやってもらわないといかぬというのは、私たちの基本的なスタンスでございます。
○高橋（千）委員　確認をさせていただきたいと思います。
　本当にもうこれじゃ払えないから死ぬしかないと言ったときに、そう言って死んだ人はいないとか、さまざまなことが現場では言われています。柳沢大臣のときに、年金保険料の取り立ての問題、まさにそういうことがありまして、私が指摘をしたときに、苛斂誅求のそしりを受けないようにという名答弁をされまして、後で辞書を引いたんですけれども、それがちゃんと現場で生きていまして、そうした厳しい対応をしたときに、同じそういう立場の人を助けた人たちが今もその言葉を使って対応を改善させているということがございますので、ぜひこれはお願いしたいと思います。
　もう一つ確認なんですけれども、これは局長でよろしいです、お願いしたいと思うんですが、さっきの、保険証を発行していない自治体のところ、これはやはり手おくれ事例を出さないようにということで、とにかく保険証は出す、届けるとしている自治体はたくさんあります。そこに一律に、短期証を絶対出せとか、そういうことだけはしないでほしいと思うんですが、確認したいです。