○参考人（畑村洋太郎君）　私の意見は、安全な社会を実現するためにというので、回転ドアとエレベーターを例にして、今、日本じゅうの人がどんなふうに考えを変えていかなければいけないかということを実例でお話ししようと思います。
　まず、この紙に従ってめくっていってください。まず、ドアプロジェクトというのをやりました。
　これは、二年半前に六本木で男の子が回転ドアに挟まって亡くなった事故です。そして、これは責任追及型の警察の捜査その他は行われましたが、僕の方から見ていると、日本のもう典型的な処理の仕方で、警察が原因究明をしてそれでおしまいというのになるに決まっているというふうに思っていました。事実、そのとおり進んでいきましたので、私は自分で勝手に、個人として事故の調査を組織してやることにしました。ですから、どこからもお金ももらっていませんし、どこからもサポートは受けていません。しかし、声を掛けた会社もどこも皆全面的に協力をしてくれました。特に、事故を起こした森ビルとそれから回転ドアを造った三和タジマはもう全面的に協力をしてくれて、それで、その結果いろんなことが明らかになりました。
　それで、回転ドアの事故があると、回転ドアだけをみんな調べようとしますが、それでは決して本当のことは見えないので、ドアと名が付くもの全部というものでやることにしました。そういうふうにすると、ドアにまつわるいろんな危険なものが非常にはっきりと出てまいります。例えば、自動車を使い、それから新幹線や山手線も実車を使いましたし、すべて実物で実験をやりました。また、国際協力もありまして、それに使うセンサーはスイスのセンサーメーカーが提供してくれるし、ダミー人形を使うのはアメリカのファーストテクノロジーという会社がたった三月で物すごいいいものを作ってきてくれました。それから、こういうものを世の中に報道しなければ意味がないと思っていましたので、ＮＨＫが全面的に協力してくれて、いろんなものの記録を取って世の中に伝えていくことをやりました。ただし、義務的にやったことではなくて勝手連でやったものです。
　その結果分かったものが二ページにありますが、例えば、手動と自動であると、みんな自動の方が故障があったら危ないというふうに思っていますが、実測すると手動の方がはるかに危ないです。そして、自動で危なかったのは唯一この事故を起こした大型の回転ドアだけで、それ以外は全部安全でした。
　それから、技術の系譜ということを考えてないといけない。これは、ヨーロッパで発達したものが日本に伝わってくるときに、軽くなければ危ないという知見がなくなって、立派で見事なものになって重さが約三倍になっていました。そして、この三倍になっていることがどれだけ危険かということはだれも気が付かないでそれを作って使っていたわけです。ですから事故が起こりました。
　三番目に、暗黙知があるということを知りました。玄関に使われているスライドドアやエレベーターのドアは人が触ると急退避する機能を持っていますが、電車のドアも、それからその他のスライドドアもそういう機能は持っていません。これは、それぞれの産業分野の技術が全部孤立していて、ある部分では当然持っている、暗黙知というのはそういうものですが、それが一つも共有されていません。
　それから、軽微な事故は重大事故の予兆だ、これは労働災害で言われているハインリッヒの法則が言っていますが、このことがそのとおりに起こっています。
　三ページ目は、事故を起こした回転ドアの大体の寸法です。四・八メーターの直径のものが約一秒間八十センチの速さで回っていて、この重さが二・七トンもありました。挟まればこれは止めようがありません。みんなセンサーで止めればいいと言いますが、それはうそです。止めようとする信号を出してから止まるまでの間に必ず時間が掛かるというのが中学校か高校の物理学で教えていることなんです。こんな当たり前のことが、だれもそのことを気を付けて使っていません。
　四ページ目にあるのは、ＮＨＫに撮ってもらったんですが、一秒間に千こま撮れる高速度カメラで人が挟まる状態をやったものです。右側にあるのが縦の柱で、左側が回転ドアです。真ん中にセンサーが入っていますが、頭が挟まれてぐじゃぐじゃに崩れていく様子が見えます。
　そして、五ページ目をごらんください。力センサーを挟んだときにドアで発生する最大の挟み力をドアと名が付くもの全部についてやった結果です。赤が手動です。ばたんと閉めたときです。信じられないような高い力が出ているんですが、大人の頭が壊れるのは約、ここに書いてある二千ニュートンだと考えられています。そして、子供の頭がつぶれるのが千ニュートンだと考えられていますが、見てください、大型回転ドア以外は全部、この自動で動いているものは千ニュートン以下です。全部安全になっているんです。で、それ以外、手動で大丈夫だと勝手にみんなが思っているものが全部めちゃくちゃ事故を起こしているということです。
　六ページをごらんください。これは、ヨーロッパで回転ドアが発達しましたが、日本に来るときに、軽くないと危ないという知見がなくなって見栄えの良さというものが付け加わった結果、重さが約三倍になりました。しかし、これがどれだけ危険かということは、設計する人も取り付ける人も管理する人も、それから使う人も、だれも気が付かずにこれを使っていて事故が起こります。
　七ページをごらんください。これがハインリッヒの法則です。一件の重大災害の裏には二十九件のかすり傷程度の軽災害が起こっているぞ、そして、その裏には、けがにはならないけれど、冷やっとしたり、はっとした経験があるというのがハインリッヒの法則です。これはすべての事故や失敗に当てはまります。三百件のヒヤリ・ハットのときに、それに真摯に正対してきちんと対応をすれば、重大災害は防げます。さらに、二十九件の軽微な事故のときにそれと気が付くと、重大災害は防げます。
　そして、それが全くそのとおりが、六本木の回転ドアが起こったことを示したのが八ページの絵です。これは、事故が起こった後に改めて森ビルの中からもらったデータで、僕がグラフにしたものです。一番上が重大事故、これを使い始めて一年目に起こっています。その次に書いてあるのが、重大事故で救急車で運ばれたものが十一件、それから救護室でやったものが二十一件あります。そして、こういったものが合計三十二件起こっていて、最後に死亡事故が起こっているんです。ハインリッヒの法則のとおりになっているんですが、余りに見事に合い過ぎていて気味が悪いぐらいです。
　しかしこれは、じゃあこれを使っていたやつが悪いんだなとか、そういう処置の仕方をしますが、だれも、危ないと本当に気が付いていたら使う人なんかいません。ですから、設計する人も造る人も使う人も管理する人も、みんな危なさに気が付かないでいてこういう事故が起こるんだ、ここが一番重要なところです。
　それからもう一つ、本当に重大事故が起こる前には必ず軽微な事故が散発しています。そして、そのときにきちんとこれを取り込まないと、必ず重大事故が起こります。
　次に、エレベーター事故です。
　これは港区で六月三日に起こったものですが、つい最近起こったものです。そして、これを現地調査をし、それから同じシンドラー社製のエレベーターのほかの場所にあるものを調べて、それで僕なりに考えたものです。
　その結論は、設計者が、設計自身が根本的に間違ったまま世界じゅうのエレベーターが動いているということです。なぜか。かごの落下だけが怖いのでそちらのことだけを考えていて、釣合いおもり、これをカウンターウエートと言いますが、カウンターウエートが落ちる、これはかごが上に上がるということです。このことを全く考えていません。世界じゅうのエレベーターは、いつでも人を挟んで、人をちょん切ってしまうような、そういう機械に世界じゅうの機械がなっています。
　そして、ここで言っておきたいのは、この事故は日本で起こったので今大騒ぎになっていますが、二〇〇三年の八月十六日にアメリカで、日本人が上がるエレベーターに挟まって首が切られて死亡しています。そういう事故がアメリカで起こっているのに日本にそれが伝わっていないので、そういう事故があることすら日本じゅう知らないで、これを今ごろ取り上げているということです。
　情報を正確に伝える。しかも、今回の法律の中には全然出てきませんが、外国で起こっている重大事故を日本の消費者に知らせるのは、輸入して設置して販売する者の義務であるというのをやらない限り、今の例は防げないんです。ですから、ここの問題点の中の一つに今のことを入れないと、必ず同じ形の事故が起こります。
　次に、機械と人間の関係が変わっています。機械は安全なはずという思い込みでみんなが使っていますが、機械は危ないというふうにみんなが考えて、どう機械と接するかということを見ていないと、重大事故が起こります。手抜きをしても事故になるまでは気付かないということがまた後の例で出てきます。
　十一ページ目をごらんください。
　今、港区で起こったのは、ブレーキが駄目だったからというので警察は片付けることにして動いていると聞いています。それもそのとおりかもしれません。しかし、僕は機械技術者ですので、これで見ますと大いに疑問に思っています。なぜか。実物を見ると、このブレーキというのは、止まっているものを止めておくだけの機能しか元々ありません。動いているものを止める機能があるかのように思って全体の処理をしているところが大きな間違いのもとだというふうに思います。
　十二ページをごらんください。
　これは、今、基本的に使われているエレベーターの構造です。かごがあって上下しますが、これに釣合いおもりのカウンターウエートというのがあります。そして、このカウンターウエートは、定員の二分の一の人が乗ったときにちょうど釣り合うようにできているので、大きなエレベーターに一人か二人で乗ったら、挟まれば必ず死ぬという機械になっています。
　次、十三ページをごらんください。
　設計者は動いている状態とまずくなった状態を考えなければいけないけど、考えていません。
　十四ページをごらんください。
　みんな、設計者は、取り扱う人は、発生頻度が高いことだけに目が行って、あり得ることではあるけどめったに起こらないということを考えていません。失敗学では、あり得ることは起こると考え、重大事故があるとしたらどんなものがあり得るかということを考えています。
　十五ページをごらんください。これは実際にあった例です。
　エレベーターに閉じ込められたので非常ボタンを押しました。管制センターにつながっているはずですがつながっていなかったので、救出するのに半日以上掛かった、すごく重大なことが起こっています。なぜか、簡単です。保守員が、作業報告書は全部これをチェックしたというふうにして管理者に報告していました。実際には断線していました。こういうことが起こっていて、一体だれがこれをどう担保するんでしょうか。
　次、三番目に、社会がやるべきこと。すき間領域を作らない、事故情報の自動収集と伝達、事故を風化させない、人間と機械の領域が変わっていることを皆に知らせる必要があります。
　十七ページをごらんください。
　実際には、機械設計者、建築の設計者、建物の管理者、みんなそれぞれの場所は、自分のところをきちんと仕事はやっています。しかし、両方のすき間があるところで事故が起こります。
　十八ページをごらんください。
　十八ページのところで、事故情報はいろんなふうに、救急車の出動回数、病院その他で起こっていますが、情報の自動収集と発信が行われていないために、プールの吸い込み事故、それから、こういう階段から落ちる事故、こんなことは幾らでも毎回繰り返されています。
　それで、一歳から十九歳までの子供の死亡事故の最大の要因は、病気ではありません、不慮の事故です。事故なんです。これをきちんとやりさえすれば、一歳から十九歳までの子供を相当に助けることができます。
　次、十九ページをごらんください。
　人間と機械の分担領域が変わっています。昔は、人間が相当なところまで注意していました。それでも足りない機械との部分で事故が起こっていました。ところが、安全なものにみんなが慣れているので、機械が安全になっているはずと考えるようになり、そこまで到達していない機械との間ですき間ができて事故が起こっています。
　そして最後ですが、人間の分担領域が狭まって頭が空洞化しています。カーナビ使うとばかになる、地図がなくなるからです。電卓使うと計算ができません、既にもうそろばんは使っていません。ワープロを使うと字が書けない、選ぶことはできるけど書けません。炊飯器は、スイッチを入れることはできるけど、だれも御飯は炊けません。自動ドアが開かないとガラス戸にぶつかります。エスカレーターが起動しないんで、しょっちゅうつんのめります。故障がないから自動車のボンネットは開けたことがないから、エンジンを見た人はいない。触れば止まると思うから、シャッターに挟まれます。シャッターの重さは、重量挙げの選手でも止めることができないほど重さがあります。非常発報ボタンを押しても伝わらないことを想定していない。
　そして二十一ページに、カーナビ使うとなぜばかになるかを絵にかきました。これは、地図が、元々は頭の中に地図を作ってから運転していたんです。ところが、地図なしでも動くようになったから、頭は空っぽでもブレーキとアクセルとハンドルで動くつもりになっています。
　以上です。