○諸橋参考人　全国自治体病院協議会といたしまして、医療保険制度改善について意見を申し上げます。
　まず第一に、国民医療の確保向上と医療費の効率化を図るための対策について述べます。
　その第一には、診療報酬体系の改革であります。
　医療資源の効率的な活用と医療費の効率化を図るためにも次の問題が大事であります。
　一としましては、部門別の原価補償方式をとることであります。現在の診療報酬体系は、歴史的に見ましても余りにも薬剤偏重に傾いております。これを医師、薬剤師、看護婦等の技術を尊重する料金制への転換を要望するものでございます。
　現在、診療報酬の原価を大幅に上回っている黒字部門につきましては、調剤部門、検査部門、人工透析部門がございます。また、大幅に下回っております赤字部門は、入院部門、特に看護、リハビリ部門、病院外来の特殊性から見ての外来部門、手術部門等でございます。特に低額に定められております技術料につきましては、基準看護料、それから病院におきます調剤料でございます。甲表については十日以内の調剤料は病院では認められてございませんが、これが調剤所に出しますと七百六十円という調剤料が請求されるわけでございます。また重症、急性の患者に対しては入院時の医学管理料が余りにも安くございます。手術料についても同様でございます。薬価基準につきましては平均薬価制、五〇％バルクラインをとることを要望いたします。
　第二は、全国画一悪平等料金制をやめまして、病院・診療所間、病院間の機能別料金制度を導入することを要望いたしたいと思うわけでございます。病院指定制度を拡大することでございます。
　その機能別料金制をとる必要のあるものについては、入院時の医学管理料でございます。基準看護につきましては、看護婦の数によりまして特二類から三類までの区分がございますが、病院診療におきましては医師の数が大変必要でございます。この医師の数によりました入院時医学管理料の差はございません。したがって、脳外科、心臓外科あるいは重症を扱うような未熟児におきましても、一人で数人も診れないような科と、一人で五十人、百人を診療できるような精神科におきましても、医師の技術料としての医学管理料は差はございません。これは大変な不公平でございます。なおまた、室料におきましても、病棟一床当たりの面積あるいは冷暖房による差はございません。基準看護料につきましても、現在の料金ではまだまだ不平等でございます。まだまだ差が足らないことを申し上げたいわけでございます。
　病院指定制につきましては、現行は基準看護、基準給食、基準寝具あるいはリハビリの一部、デーケア、ＩＣＵ・ＣＣＵ等ございますけれども、この対象の拡大を要するものは、ＣＴその他高度の検査、ＮＩＣＵについての件数でございます。あるいは小児、未熟児医療、ＩＣＵ・ＣＣＵの拡大でございます。それから、病院指定制にとりまして、予防給付をわれわれは要望するものでございます。
　第三には、室料差額、付添看護改善のための条件を整備することでございます。
　私どもとしては、付き添いなき看護、差額なき入院を目指しておるものでございますが、残念ながら現在の特二類をもってしてさえも、たとえば病床五十床当たり二十人の看護要員を置きますと、これは基準看護特二類の最高の点数をいただけるわけでございますが、しかし、この二十人を日勤、準夜、深夜と分けた場合におきましては、準夜、深夜におきましては二人ないし四人しか置けないわけでございます。したがって、一〇％程度の重症患者を持った場合には付き添いなくしては看護ができないことを申し上げたいわけでございます。
　個室加算につきましても、病状に応じて医療上必要とする場合、特別治療室に入れたような場合におきましては保険給付をしていただきたいと思うわけでございます。
　また、基準看護基準につきましては、看護助手を大幅に導入することによって看護基準を作成いたしまして、付き添いなき看護に進むことができるやに思うわけでございます。
　特三類看護におきましては、患者二・〇人に対して看護員一人を置いた場合においては、基準看護特三類の新設、あるいは小児、重症看護の加算についても要望いたす次第でございます。
　看護料につきましては、現在大幅に赤字になっておるので、原価を補償したいわけでございます。
　また、医師の地域偏在是正のために、医師不足地域に対しての誘導政策、僻地加算、あるいは税制のことでもよろしゅうございます、そのようなことは必要だと思います。
　また、保険給付につきましては、治療だけではなくて、予防給付においても大幅な導入を認める。たとえば、四十歳以上につきましては、年一回所定の総合健診を行った場合に、三分の一程度の自己負担のもとに保険給付を行って、予防、健康増進に努める体制の確立が必要だと思うわけでございます。
　次に、中医協の改組の問題でございます。
　現在、医療費は、病院五〇％、診療所四〇％、歯科一〇％でございます。また、全国の病院数の二五・三％、ベッド数の四七％は国立公的の病院が占めております。医療費の二五％は国立公的の医療機関が占めております。これにもかかわらず、中医協には真の意味の病院代表が出ていないわけでございます。日本医師会が診療担当者と称して独占しております。その病院代表と称せられる日本医師会の代表の方の病院を見ますと、基準看護、基準給食、基準寝具、三者あわせとっておるベッド百床以上の病院の代表は一人もございません。日本医師会の独占を排しまして、公的病院の代表にも推薦権を与えていただきたいわけでございます。ちなみに、法人格を持った病院代表は、日本医師会のほかに全国自治体病院協議会、日本医学協会、日本病院会、全日本病院協会等がございます。この委員の数も、診療担当者代表、支払い者代表、公益代表の三者同数制といたしまして、専門委員会を設置し、事務局を独立して、実態調査を毎年実施する、あるいは公益委員に一定の条件のもとで裁定権を与える、このようなことを要望するものでございます。
　次に、病院の計画的、体系的整備でございます。
　厚生省には前に基幹病院構想がございました。私どもも一県に一カ所ないし数カ所の基幹病院、さらにまた地域中核病院を指定いたしまして、公費により施設設備の整備を要望するものでございます。
　さらに、基幹病院には公衆衛生活動あるいは教育機能、救急機能、僻地中核病院機能、こういうものを持たせまして、公私の医療機関も含めて医療網を設定することでございます。
　高度の医療、たとえばＣＴ、特殊な医療、人工透析、このようなものにつきましては公費をもって施設設備の整備を行いまして、その運営にかかる人件費等につきましても公費負担とし、診療報酬はこれらの費用を除いたランニングコストのみとすることを要望するものでございます。すでにアメリカにおきましても二千五百万以上の医療器械については施設認定が行われてございます。
　次に、公的病院病床規制の問題でございます。これは議員立法によりまして昭和三十九年から施行されたわけであります。公的病院だけを規制しようというわけでございます。したがいまして、昭和三十四年と昭和四十九年を比較いたしますと、そのふえた病院の数は二千四百五でございますが、この九九％は私的医療機関でございます。昭和三十三年から四十年までの法が施行されなかったときには、国立公的の病院病床が一床増すごとに私的病院は一・五床の増でございましたが、この法が施行されましてから、四十年から五十年にかけましては国立公的が一床増すごとに私的のものは三・七床増と、非常なアンバランスをとっておるわけでございます。スーパーマーケット式の質の悪い私的病院が法の規制外にどんどんつくられるということは、日本の医療界にとって大変マイナスだと思うわけでございますので、私的病院につきましても国は計画的に調整する必要があると思うわけでございます。
　医師の地域偏在是正のためにも、地域別に保険医療機関定数制を設け、不足地域においては積極的に医療機関を認め、満杯の地域においてはこれを保険医に指定しないということも医療機関の地域偏在是正には役立つかと思うわけでございます。
　次に、医薬分業の問題でございます。
　医薬分業そのものにつきましては私どもは賛成するわけでございますけれども、現在トンネル調剤所と称しまして、同一経営主体によります病院あるいは調剤所がつくられまして、その処方せんで請求し、さらにまた調剤料で請求する、また薬品を原価よりもはるかに安い金で買う、このようにやった場合に医療費は急増することは火を見るよりも明らかでございます。このような名目だけの医薬分業につきましては私どもは反対するわけでございます。
　臨床検査所につきましては、現在その設備、人員、運営等につきましては何らの規制がございません。したがいまして、ここに委託と称されまして下請検査所がどんどんつくられ、これは保険指定医療機関の資格もないわけでございますが、そこに下請をすることによって医療機関は六〇あるいは多いところは八〇％のマージンがあるといいます。このような現象があったためでございましょう、医療費の中で占める検査の割合は、昭和四十八年六・六％から五十二年には九％と上昇してございます。このような精度管理も行われない、何らの規制も受けていないような検査所につきましては今後厳重なる監視を要すると思うわけでございます。
　次に、老人医療供給体制の整備でございます。
　老人医療供給体制といたしましては、医療費は無料になったわけでございますが、しかしながらその供給体制は余りにもおくれているわけでございます。また、いままでのように営利を目的とするような特別養護老人ホームが開設されることは望ましいことではないと思うわけでございます。私は、公的病院並びにこれに準ずるような病院に特別養護老人ホームが併設されることを望むわけでございます。ちなみに、関東地方の某県におきましては、現在三十四件の特別養護老人ホームの開設が申し込まれてございます。そのうちの三十二件は開業医による併設の特別養護老人ホームでございます。
　次に、これらの病院におきましては、予防、保健、訪問看護、リハビリ、包括医療、このようなものを積極的に行うことが必要でございます。社会福祉と病院とが密接な連携をとりまして老人福祉に寄与したい所存でございます。
　なお、厚生省で現在やられております市町村保健センターにつきましては、このような公的あるいは準公的病院に併設されることが望ましいと思うわけでございます。
　最後に、医薬品の流通秩序の問題でございます。
　医薬品はメーカーによる管理価格が行われてございます。また、日本医薬品卸業連合会会長渡邊徹太郎氏の言によりますと、公的病院には高く、民間病院には安く販売しているということでございます。したがいまして、薬価基準を高くするということは九〇％バルクラインを守ることでもございます。私どもはこのように公私の医療機関に薬の値段に差をつけて販売するということは徹底的に排除する必要があると思うわけでございます。
　また、プロパーにつきましても現在何らの法的規制もございません。諸悪の根源はこのプロパーにありという意見もございます。医薬品情報は国の責任において医療機関に流すことを要望するわけでございます。
　以上、時間がございませんので、簡単に全国自治体病院協議会としての意見を申し上げました。