○河内山参考人　全国市長会の国民健康保険対策特別委員会委員長を仰せつかっております柳井市長の河内山でございます。
　本日は、このような意見陳述の機会をいただきまして、まことにありがたく、御礼を申し上げたいと思います。
　地方自治体の立場から、また、国民健康保険ほか、保険を運営する者の立場から、今般の医療制度改革、とりわけ医療保険制度の改革につきまして意見を申し述べたいというふうに思います。
　まず第一でございますが、言うまでもないことでございますが、お手元にも資料を、新聞の記事をお配りいたしておりますが、国民皆保険というものを守りながらもどうやってそれを維持していくかということは、これは国民共通の財産でございますし、極めて地方自治体あるいは地域の住民の方々の利害にも関係をすることでございまして、このたびの改革は国民皆保険というものを維持するものでなければならない、これは当然のことでございます。
　我々日本人は、保険証を持っていけば、どこでも、だれでも、いつでも医療の提供を受けることができる、空気のようにとらまえておりますけれども、これは本当に長年にわたりまして、国、地方あるいは多くの医療関係者、力を合わせてつくってきました日本の文化と言っても言い過ぎではないというふうに私は思っております。
　昨年秋に、中日友好協会の招きで、全国市長会の何人かの市長と一緒に中国の大きな都市を訪問いたしました。北京市、あるいは四川省の成都市、あるいは広東省の広州市、いずれも大きな都市でございますが、その市長あるいは副市長が口々に言われましたのが、安定した社会をこれから建設していかなきゃならない、とりわけ、これから特に農村部における医療制度、保険制度も含めてですけれども、これをつくっていかなきゃならないというのが非常に大きな課題である、また、このことはそう簡単にできないという話を、期せずして何人かの、自治体といいますか、向こうの市の政府の幹部がお話しになりました。
　我々としましては、先ほども言いましたように、国民皆保険というものがあってそれが当然と思っておりますので、さほどありがたさを感じずにいるということは少し反省をするというか、大いに今後とも国民皆保険の維持というものに努力していかなきゃならないなというふうに思いながら、そのお話を聞いたところでございます。
　さて、具体的に申し上げますと、国民皆保険を維持しなきゃなりませんけれども、一方で医療費をどうやって適正化するかというのは、今次の本当に重要な課題だと思っております。
　高齢化が進みまして、我々国民健康保険を預かる自治体といたしましても、毎年毎年医療費の増嵩というのは手の打ちどころがないといいますか、対処のしようがないような状況にあるというのが現実でございます。
　長寿化が進むことはもちろん国民にとって幸せなことでございますけれども、一方で、医療保険制度というものを維持していく上で、何とかこの医療費の増嵩というものに結果として歯どめがかかるような生活習慣病対策、あるいは諸外国に比べまして我が国は入院日数が長いというふうに指摘をされておりますので、国民の生活の質の向上、あるいは医療の質を落とさないことを前提条件としながらも、医療費の適正化を何としても進めなきゃならないと思っております。
　特に、我々市町村としましても、生活習慣病の対策については、これは保険者の立場から、そして市民の健康、長寿というものを実現する立場から、何としましても、健診あるいはこれまで続けてきております保健、こういう各種の事業を通じまして、保険者としてこの生活習慣病対策を熱心に行っていきたいと思っております。
　ただ、このことにつきましては、実は非常に専門的な見地からの支援というものも必要でございますし、取りかかりのヘルスの事業というものの基盤をつくっていく上では、やはりそれぞれの国民健康保険の保険者として財政的には脆弱でありますので、財政的な応援、こういったものもあわせて行うことが肝要でございます。
　いずれにしましても、最も身近な政府として、地方自治体が今後とも生活習慣病対策に取り組んでいかなければならないと考えております。
　また、今回の改正の中で、療養病床の廃止がうたわれております。やむを得ないというふうに考えますが、廃止後の受け皿の整備はぜひとも必要だと考えております。
　このほかにも、予防、入院あるいは在宅の医療、こういう切れ目のない医療の機能、こういうものが地域のあらゆるところで提供されるということが必要でございますので、これについては国として大きな責任を果たしていただきたいと考えております。
　それから、二点目としましては、医療保険制度全体の一本化への方向性でございます。
　かねてより、全国市長会を初めとする地方団体は、医療保険制度というものが幾つも分かれているこの状態というのはよろしくない、一本化をすべきだということを主張してまいりました。保険運営を広域化しまして、また、保険というのはある程度リスクを分散して機能を強化しなければやっていけないものでございますので、そういう意味での保険基盤の強化が必要であります。
　今回の医療制度改革大綱において、医療保険制度の一元化を目指すことが明記をされ、基本方針に示された方向が再確認をされたこと、このことについて一つの前進だというふうに受けとめておりますけれども、今後とも、先生方におかれましては、医療保険制度というものが持つ今の分化している、分かれている状況がよいのかどうか、このことについては改めて再考をいただきたいと考えております。
　それから、今回の医療制度改革の焦点となっております高齢者医療制度でございますが、この運営主体について、広域連合、都道府県内のすべての市町村が参加をする広域連合がこの保険の主体となりましたことについては、我々としては大きく評価をいたしております。
　当初、厚生労働省の試案では、市町村がこの保険者といいますか運営主体を担うこととなっておりましたが、市長会としましても、これについては到底容認できない、受けることができないという姿勢をずっと貫いてまいりました。これは、そういう大事な問題から市町村が逃げているというものではなくて、この後期高齢者の医療制度というような非常にリスクの大きいものにつきましては、可能な限り大きな単位で保険の運営主体となることが望ましい、こういう保険としての筋道の話でございます。
　政府・与党合意におきまして、広域連合という形で決着をしたわけでございますが、これについては、今後とも課題はたくさんあると思いますけれども、我々市町村も、保険料の徴収であるとか、あるいは先ほど申し上げましたような生活習慣病をどうやって身近なところで対策を行うか、こういったことについて、大きな責任から逃れるわけではございません。円滑なスタートが切れるように、これは今後とも国、都道府県においても御支援いただきたいと思いますし、市町村としましても精いっぱいの努力をしてまいりたいと考えております。
　また、これは全市町村が参加をする広域連合とされているところでございますが、やはり県の果たすべき役割は非常に大きいものがございます。都道府県の医療提供体制をちゃんと知事さんが確立をされているわけですけれども、保険の方においても責任ある立場をとっていただくように、都道府県の方々にもちゃんと意見も聴取をされて、先生方の方からも、ぜひ働きかけもお願いできたらと思っております。
　最後に、国民健康保険の問題につきまして一点だけ申し上げます。
　このたびの財政安定化の施策でございますが、私どもは大きな評価をいたしております。
　全国、合併をいたしましてもなお小さな保険者もある国民健康保険の主体であります市町村、これは運営主体としては本当に力不足のところがございます。小さな自治体では、糖尿病の深刻化によって透析を行うというようなことがありますと、一遍に保険の歳出が大きくなりまして運営が非常に困難になる、そういうような状況もございますし、国民健康保険の被保険者の方々は半分以上が無職者というような状況になってまいりまして、高齢者であり無職者の保険を担っている国民健康保険というのは、なかなか保険としては成り立ちにくい、そういう構造的な問題を抱えております。
　今回の財政の安定化に対する施策につきましては、一定額以上の医療費が出た場合に、従来はそれを超えた部分を再保険いたしておりましたけれども、根っこの部分から都道府県単位で財政安定化のために財政調整をするということになりました。この金額を徐々に下げていけば、都道府県内一つの財政運営に近づいていくわけでございまして、今回そういう財政安定化の拡充が行われたことにつきましては、私としては、大変大きな進歩だ、前進だというふうに考えております。
　引き続き、平成十五年に示されました医療制度改革の基本方針にもありますように、保険というのは可能な限り都道府県単位を軸とした再編統合が行われる、その前段階として評価をしておりますので、その方向でさらに検討が加えられ国民健康保険事業の安定に資する施策が打ち立てられますように、お願いを申し上げたいと思います。
　以上、三点にわたりまして申し上げましたけれども、国民健康保険を初めとしまして医療制度を担う立場であります市町村も、介護もあり、それから最近では、さまざまな障害者福祉を初めとする人的なサービスについて大きな役割を担うことになりました。保険というのは、繰り返しになりますようですが、もう少し大規模な単位で、繰り返し申し上げておりますとおり、都道府県単位ぐらいで行われる方がより望ましいのではないかということを重ねて申し上げまして、私の意見陳述を終わらせていただきたいと思います。
　御清聴ありがとうございました。（拍手）