○山口公述人　山口でございます。
　私、このたびこのような機会を与えていただきましたので、私どもが広島県御調町におきまして行っております在宅ケアの現況並びに保健、医療、福祉の連携システムについて意見を述べさせていただき、あわせて、平成二年度予算のうち、特に「高齢者保健福祉推進十か年戦略」いわゆるゴールドプランを中心に、同予算と私たちの活動とのかかわり等についても私見を述べさせていただきたいと思います。
　広島県御調町は、八千六百人の人口でございまして、広島県の東南部に位置する農村地帯でございます。高齢化比率が既に二〇％を突破いたしました。そういう意味では、二十一世紀の姿を先取りしているということも言えようかと思います。
　公立みつぎ総合病院は、その中心部にありまして、一般病床二百二十床、十五診療科を有する地域の中核病院としての機能を備えておる病院でございます。診療圏域は広島県東南部の内陸部を受け持っておりまして、圏域人口約七万人、そういう意味では、入院患者のうち御調町内の患者さんはわずか二三％という非常に広い診療圏域を持っている病院でございまして、圏域内の二次及び三次医療を受け持っているのでございます。
　　　　〔委員長退席、近藤（鉄）委員長代理着席〕
　病院の理念といたしまして、私どもは、保健、医療、福祉までをあわせてやれる機能を持つ、言いかえますと、いわゆる包括医療を実践する、そういうふうな病院の理念を持って今日まで活動してまいりました。包括医療と申しますのは、保健と医療と後療法、さらに福祉までをも含むものと理解をしておりますが、こういうことを実践するために、私どもは昭和五十九年、病院の中へ行政部門である健康管理センターというものを併設いたしました。町役場の厚生課にありました保健を担当する部門、保健婦たちが中心でございますが、それに住民課にありました福祉を担当する部門、さらに社会福祉協議会におりましたホームヘルパーさん、そういうものを病院の中に新設いたしました健康管理センターの中へ持ってまいりまして、保健、医療、福祉までの連携プレーがとれる、そういうふうな機構改革を行ったわけでございます。言いかえてみますと、包括医療体制をこれで整えたと言うことができようかと思います。
　現在やっておりますことは、健康づくりを初めといたしまして訪問看護、訪問リハビリ等の在宅ケアに積極的に取り組んでいるわけでございます。
　さらに、昭和五十六年、広島県立ふれあいの里というものが御調町にオープンいたしました。これは当時、四施設の複合施設でございましたが、このうちの医療関係部門を県から私どもが運営の委託を受けました。老人リハビリテーションセンター、さらに特別養護老人ホームのお年寄りの健康管理等でございますが、これにあわせて昨年の三月から、御調町老人保健施設みつぎの苑というものがオープンいたしました。これによりまして、私どもの包括医療体制がほぼ完成したということが言えようかと思います。
　ちょっと図をお願いいたします。
　ただいま申し上げました病院を中心といたしまして、行政部門である健康管理センター、さらに県立ふれあいの里にあります老人保健施設、リハビリセンター、特別養護老人ホーム、さらに精神障害者が地域へ復帰するための中間施設、救護施設というのを持っておりますが、こういうものによりまして、保健、医療、福祉の連携を図っていこう、こういうふうな考えでございます。さらに、今度のゴールドプランに盛られております在宅介護支援センターがもし実現するということになれば、私どもは今度の老健施設へこれを置こうということで、現在準備を進めておるところでございます。
　私たちは、昭和五十四年、病院に保健婦を置きまして、在宅ケアを開始いたしました。と申しますのは、例えば脳卒中で病院を訪れます。場合によっては、緊急手術をいたしまして救命をいたします。その後残った後障害に対しましてリハビリを行い、あるところまでいきましたら退院をするという段階になります。つえをついて何とか自力で歩いて帰られたお年寄りが、その後半年あるいは一年、なかなか病院へ来てくださらない、私たち主治医の頭からもそろそろその患者さんの記憶が薄れかけたころ、大きな褥瘡をつくって、そして寝たきりになって病院へ再入院してこられる、こういう例に私たち再三再四遭遇いたしました。
　昭和五十年前後の御調町というのは、全国でも寝たきりが非常に多い。当時の全国平均に比べますと非常に多い町村の一つであったと思っておりますが、先ほど言いましたように、お年寄りの高齢化比率が高い。寝たきりが多い。しかも病院を退院後、医療が中断されるために寝たきりになってしまう例、こういうものが相次ぎましたので、私たちは病院内だけの医療、いわゆる患者さんが来てくれるのを待っている待ちの医療から、出ていく医療へ転換をいたしました。そして、本格的に訪問看護、いわゆる継続看護の一環として病院に保健婦を置きまして、この訪問看護を開始したわけでございます。
　私どもの訪問看護は、臨床経験を一年以上積んだ非常に臨床看護に強い保健婦が中心になって担当しております。現在、健康管理センターに病院保健婦、町村保健婦合わせて八名おりますが、この八名のスタッフが中心となってやっております。リハビリが必要な場合には、保健婦と理学療法士あるいは作業療法士がコンビを組んで同行訪問いたします。また福祉の助けが要る場合には、保健婦とホームヘルパーがチームを組んで出動する。そういうふうなメニューを幾つかそろえまして、ケース・バイ・ケースで対応をしておるのが私どもの実情でございます。
　私たちはこの十年来、寝たきりをなくそうというのを合い言葉に、こういう在宅ケアに取り組んでまいりました。その結果、数年しまして効果が出てまいりました。最初の四、五年はほとんど効果が見られませんでした。しかし、五年前後ぐらいたったころから寝たきりが減り出しました。寝たきりの減少というのは、私たちが当初考えておりました御調町における寝たきりはどうも医学的な根拠での寝たきりでなくて、半年前、一年前まで何とか自力で歩いていたお年寄りが寝たきりになる、これはつくられた寝たきりであろうと私ども考えておりました。まさにそのとおりでありまして、このつくられた寝たきりをつくらないようにする努力が実を結んできたのではなかろうか、かように考えたわけでございます。我が国における寝たきり老人というのもこのつくられた寝たきりがかなりいらっしゃるのではなかろうか、対応が適切であれば寝たきりにならずに済んだのではなかろうか、そういうケースに私たちはたびたび遭遇いたしました。そういうふうなつくられた寝たきり、つくられた失禁をいかに抑え込んでいくかというのが私たちの在宅ケアの一番大きな目的でございました。
　そういうことで、私たちのこの訪問看護、訪問リハビリ、言いかえてみますと看護やリハビリの出前とでも言えるかもしれません。病院内だけでの医療を家庭の中まで出前をしていこうじゃないか。従来の診療所の先生方による往診というものが今でも続いております。これは我が国で非常にユニークないいシステムだと私は思っておりますが、ただお医者さんだけでなくて、看護婦さん、保健婦さん、理学療法士、作業療法士等々の専門職者が家庭を訪れて、在宅ケアといいますか、そういう受け皿をつくってあげれば寝たきりは何とか防げるのじゃないか、私どもこの十年来の経験からさように考えておるわけでございます。
　もう一つ、お願いします。
　この在宅ケアの仕組みでございますが、在宅ケアは三つの分野から成り立っていると私は思っております。一つは日常の家事といいますか、ホームヘルプ活動でございます。もう一つはお年寄りの日常生活動作、ＡＤＬというのがそうでございますが、日常生活動作の援助といいますか、介護でございます。もう一つは、褥瘡の処置とかあるいは膀胱洗浄だとか、そういう看護、さらにリハビリという医療の分野でございます。これに携わるのは、医療はもちろん医師を初めとして保健婦、看護婦、理学療法士、作業療法士等の専門識者が当たります。さらに介護に対しては、介護福祉士、ホームヘルパーさんが従来当たってこられた。特に今度できましたこの介護福祉士の活用というのは、在宅ケアの場合に非常に大きな意味を持っているものであろうと私考えておりますが、さらにこのホームヘルプに関しましてはホームヘルパーさんがいろいろやってこられました。今後は、今度の十カ年戦略にも述べてありますとおり、地域の住民の方々がここへ関与してこられる、そういう姿がマンパワーを確保する上でも非常に大切なことではなかろうかと私は思っております。
　そして、こういう介護をやられるのはほとんどの場合家族の方でございますので、それに対してデイケアあるいはデイサービス、ショートステイというふうな援助の方法があるわけでございまして、これは現在全国各地でいろいろやっておられます在宅福祉の三本柱の一つでございますが、こういうことが今度の十カ年戦略にも充実強化するということで載っております。こういうことと、私どもがやっておりました訪問看護、訪問リハビリ、それがこの医療であり、介護の分野であったと思うわけでございます。
　次を出してください。
　この連携システムでございますが、ここには医療施設と書いてありますけれども、医療関係者というふうに読みかえていただきたいと思いますが、医療関係者、福祉関係者と行政、住民が一体となりまして家庭に対して働きかけていく、こういうネットワークをつくることが一つのポイントだろう、私どもが十数年来取り組んでまいりましてそういうことをつくづく痛感しておるわけでございます。こういう在宅ケアも一つの条件で、幾つかの条件が満足されて初めてうまいぐあいに稼働していくんだろうと私は思っております。それはまず介護力の問題でありますし、家庭の介護力が足りなければそれをどうカバーしていくのかという問題がございます。
　さらに住宅環境でございます。日本の家屋というのはどうも在宅ケアをやるのには適しておりません。特に都市部のマンション、アパートというようなものは狭くて、車いすさえよく入らないところがたくさん見受けられます。そういう住宅環境をどうしていくのか。今度のゴールドプランでもケアハウスというものが非常に充実強化されるようでございますが、この点は私は今後もっともっと間口を広げていただきたいなと思っておるわけでございます。
　さらに、先ほど申し上げました、私たちがやっておりましたようなこういう支援システムでございます。こういう支援システムによって在宅ケアをもっともっと推進していく、こういう受け皿があって初めて私は在宅ケアがスムーズに動くのであろうと思っております。さらにこれに住民組織が加われば、もっとより強固なものになって地域に根づいていくのではなかろうか、かように考えておるわけでございます。
　私たち、こういうふうなことをこの十一年間積極的にやってまいりました。その結果、先ほど申し上げましたように五年前後たちましたころから効果が出てまいりました。あれほど多かった寝たきり老人が減ってまいりました。昭和五十年代の一番ピーク時に比べますと三分の一以下までにダウンいたしました。これはいわゆる寝たきりが改善された例もごく少数でありますけれどもございます。七十五、六歳の女性で寝たきりだったのが何とか縁側まで行けるようになった例もございますが、それはむしろ少のうございまして、私たちの寝たきりが減った一番大きな理由は、寝たきりになるかもしれない、表現方法は悪いのですが、プロ野球に例えますと、二軍の選手を一軍へ上げない、そういうふうな感覚で寝たきりを予防しようじゃないか、寝たきりをなくそうじゃないか、寝たきりをつくらないようにしようじゃないかという運動を展開してきたのが功を奏したのであろう、かように考えておるわけでございます。
　さて、この在宅医療は、現在非常にレベルがアップしてまいりまして、在宅酸素療法、在宅腹膜灌流法、在宅中心静脈栄養法などなど、病院内で行われておった医療が今在宅で可能になってまいりました。それは、さっき言いました受け皿があって初めて可能になるわけでございまして、この受け皿をつくるというのが非常に大切なことであろうと思っておるわけでございます。
　さて、今度のゴールドプランでございますが、私は内容を見せていただきまして、私どもがこの十数年来御調町でやってまいりました寝たきりをなくそうという発想と全く同じ発想でこのゴールドプランがつくられておる。それは私非常に評価しておるわけでございます。寝たきりになった者に対してどう対応するのか、これももちろん大切なことではございますが、それよりも寝たきりにならないようにしていこうではないか、寝たきり老人ゼロ作戦というのは私たちの寝たきりをなくそうという合い言葉と全く同じであろうと私理解をしておるわけでございます。
　そして、それに対するかなり思い切った予算措置をしていただいた、また十カ年という中期的な構想を持っておられる、こういう点は私非常に評価をしておりますし、また私たちがやってまいりまして効果が出るまでに数年かかりました。そういう意味では、このゴールドプランは、タイミングとすれば、今まさに時宜を得たものではなかろうか。もし今これをやりましても、効果が出てくるのには数年、それ以上かかるのではないか。二十一世紀までにこういう体制をつくり上げておきませんと、我が国の高齢化比率が進み、寝たきり老人が進む今の現状にストップをかけることはなかなか難しいのではなかろうか、私、かように思っているわけでございます。
　ただ、幾つかの要望したい点もございます。マンパワーの問題にしましても、現状ではなかなか難しい。それは広域圏で考えるべきでありましょうし、また、国の方でも専門識者の養成というものについてはもっと積極的に取り組んでいただきたい。もちろん国の方ではそういう検討に入っていただいておるようでありますし、数年間での試算もなされております。これもひとつ、より前向きに検討していただきたい。中でも私は、先ほど申し上げました介護福祉士の活用、これを特に重点的に今からの在宅ケア、老人の介護の問題ではやっていただきたいと思うわけでございます。しかし、これも今資格ができたばかりでございますので絶対数は非常に少ない。
　そこで、一つ要望しておきますが、この受験資格の中に特養なんかの経験年数が入っておりますけれども、新しくできました老人保健施設の経験年数が入っていない。これもひとつぜひ入れていただいて、介護福祉士の試験は厳しく、受験資格は、当然考えられる介護の経験年数も中に入れていただきたい、さように考えておるわけでございます。介護センターも広域圏で考えるべきでありましょうし、それに小さな町村の場合にはサブセンターという形で介護支援センターに結びついたらどうだろうか。
　最後に要望したいのは、住宅政策の見直しでございます。先ほど申し上げましたように、在宅ケアを行うのに適していない住宅が非常に多うございます。したがって、公営住宅で、公営でケアつき住宅をつくっていただきたい。今度のケアハウス構想は、まさに私は当を得たものと思うわけでございますが、もっともっとそれを進めまして、車いすが入るように、あるいは警報器がついているような、そういうケアつき住宅を公営でどんどんひとつつくっていただきたい。そのためには建設省と厚生省との連携プレーが必要でありましょうし、強力な推進方をお願いいたしたいと思うわけでございます。
　私は、この在宅ケアをやってまいりまして、問題点は人と金、それに行政と住民の理解だと思います。特に自治体の首長さん方の御理解をひとついただきまして、積極的に推進をしていただきたい。私どものようなこういう小さな町でもできましたことを全国に広めていくためには、私は、今度のようなゴールドプランのようなものが絶対必要であろう、かように考えておるわけでございます。
　そして、そのやり方につきましては、私は、私どものような農村型、あるいは都市型、場合によっては団地型というようないろいろなやり方があってしかるべきではなかろうか、それを知恵を出すのは市町村が中心になっておやりになっていただきたい、かように思うわけでございます。
　時間が少々オーバーいたしましたが、おわび申し上げまして、私の意見を終わらせていただきます。（拍手）