○参考人（増子忠道君）　このたび意見を述べさせていただく機会いただきまして、大変ありがとうございます。感謝しております。私は、今回の介護保険の改革案に対する大きな批判的な立場で意見を述べさせていただきます。
　私は、足立区にある柳原診療所ということで所長をやっておりますが、三十年前から在宅医療や訪問看護や様々な経験を通して、介護保険の成立前夜においても、このことによって日本の介護事情が大きく変わるのではないかということで大変期待を持って眺めてきた一人であります。そして、当時はいろんな意味で出されてきたものに幾つかの不備があるということは分かっておりましたので、そのことは五年後に見直しが行われると、抜本的に見直しが行われるということで、その五年間の経過を見て、次に新しく登場してくる改革というものに大きな期待を持ってきたものであります。
　しかるに、今回出されてきた改革案は、抜本的改革という名には値しないと、大変期待に外れた内容であるということを申し上げたいと思っております。幾つかのところについて述べますが、まず大きなところから述べさせていただければ有り難いと思います。
　私たち現場で医療や介護を行っている者からいたしますと、一番心を痛める部分は最重度の大変重い状況で在宅にいる方々であります。現在、在宅にいる要介護者は大変最近多くなっておりますが、一方で、その主介護人は十年以上も前からもう既に配偶者が中心になっております。御承知のとおり、この配偶者も年々高齢化をしておりまして、一方では独居老人と言われる人々も多くなり、この独居老人の方々も障害を持っているという状態がかなり多く見られてきております。
　そういう状況にありますので、高齢者世帯ないしは独居世帯で一方が、あるいは本人が介護が必要となった状態では、今の中で介護保険が十分機能できているかといいますと、ここの点についてはまだ不十分であると。しかも、最も重い重介護の方々にとっては極めて不十分であるというふうに言わざるを得ないと思っております。
　医療制度、保険制度がこの間大きく変転をいたしまして、長期の入院がだんだん困難になり、一方では施設が、それほどな形ではスピードがなく、増えないという状況になっており、地域の医療施設ないし介護施設でのケアを受けるということがどんどん狭い門になっております。率直に申し上げて、最重度の要介護者の多くが在宅に沈殿しているというのが現状であります。しかも、支給限度額という制度がありまして、それ以上超しますと自費完全負担になってしまうということで、この負担に大変苦しんでいるという実態がございます。
　既に介護保険の始まる前後に私たちが在宅の二十四時間ケアをやっておりまして、そしてその中での調査によれば、在宅の一番最重度だと言われている人たちの必要金額というものを、私たちの算出したところによりますと、大まか六十万前後であるというふうに試算されておりますが、その支給の今の限度額から見ると、とても届かないという状況にあるということでございますので、本当に十分なケアを受けようとすると、その差額分はほぼ全額自己負担にならざるを得ない。当然そういうことを負担できる家庭は大変少ないということがございますので、同じ負担で認められている施設の方がよろしいということになるということで、割安という言葉がありますが、本来の意味はここにあるということを最初に指摘をしておきたいと思っております。在宅においても本人が希望をすればどんな障害があっても住み続けられるということを基本理念として介護保険が出発したはずだというふうに思っておりますが、この点で今の制度が十分機能していないということが大変残念であります。
　現在の、少なくとも介護度五と言われる支給限度額を撤廃するか、若しくは、すぐに行かなければ二倍程度の枠を広げて、その金額については行政と合意をやって、一人一人の個別を見た上で実施するというような対策が必要であろうというふうに思います。また、がんで苦しんでいる患者さんについても介護保険が上手に適応できるといいなというふうに思っております。
　また、このような重介護の場合においてだけではありませんが、特に重介護の場合においては医療と介護の連携が大変重要であると。たんを吸引する問題も含めて今いろんな議論があるようでありますが、これも簡単に医行為論がどこまで許されるか、専門的行為かどうかというような議論が、線引きをしてうまくいくということではなく、むしろそうではなくて医療と介護が本当の連携をして、医者や看護婦も含めた全体のチームの中でこのことが上手に行われると。ケアプランへも看護婦の積極的な関与が必要であるといったようなことによって解決していかなければ大変危険であるというふうに考えております。
　そして、二十四時間巡回型の、看護婦と介護職のペアにおける巡回型のケアということを日本全国でできるような形での制度化を希望するものであります。
　抜本的な欠陥と私が思うもう一つは、医療保険と介護保険のすみ分けがはっきりしないということであります。
　医療保険の本来の目的、それから介護保険の本来の目的は違ったものがある。もちろん融通するものがあると思いますが、そこをはっきりさせていくことが大変大事であり、そのことが不明確なままに国民負担の議論がされるということは国民にとって大変理解し難い、難しいことになるというふうに思っております。施設においても、医療と介護の役割を正当に評価し、それぞれがそれぞれに支払う方式が合理的ではないかというふうに思います。また、在宅においても医療と介護の役割をそれぞれ明確にし、現在、訪問看護は介護保険が中心に支払われておりますが、支給限度額の中で大変な苦しんでおるということがあったりしますし、本当にケアプランの中で正確に位置付けられているというふうにも言えない状況があったりする現状から見れば、医療と介護の部分をもう一度整理しておくことが大変重要なのではないかというふうに思っております。
　それから、保険料と一部負担金について、今の介護保険が全体的に見れば高齢者に大変過酷な制度であり、一定のところで見直しが必要だというふうに思っておりましたが、依然としてその傾向が更に強くなると、後で出てくるホテルコスト論もそうですが、大変厳しい過酷なものであると。年金についても、多くの高齢者は大変少ない年金の中で生活をせざるを得ないということでありますので、そのことは大変重要なことだというふうに思っております。さらに、ヘルパーさん、介護職の待遇が十分に改善の方向が打ち出されていないということが残念だというふうに思っております。
　さて、今回の改革案はそういうふうに触れていないので不満ではありますが、幾つか提案されていることについて若干意見を述べさせていただきます。
　新予防給付については、今までの先生方が述べられてきたように、基本的に大きな意味があると私は思っておりますが、問題は、それは、本来そこで主張されていることは医療保険又は保健事業で行われるべき内容であると、その混同があるということが大変議論に混乱を持ち込んでいるのではないかというふうに思います。
　ドイツにおけるリハビリ前置という考え方を日本的に踏襲したというお考えもあるようでありますが、その場合でも、このリハビリという言葉は基本的には医療保険ないしは保健事業としてきちっと位置付けられるべきであると。
　それから、そういうリハビリテーションの技術は、ほかのいろんなことがありますが、いろんなふうに言われていても、基本的に専門的な知識を持ち、正確な診断、判断をし、そして正しい方針が打ち立てられることがなければ効果的ではありませんし、危険ですらあると。しかも、リハビリテーションは介護度の高い人にも必要であり、予防という言葉がいろいろと言われておりますが、もっとその状態を改善するという、今の状態よりも改善する。何を改善と言うかということはいろいろあるかもしれませんが、それはもうあらゆる介護度の方にいつでもあるというとおりで、それはおっしゃるとおりであります。そういう点で言うと、予防給付という言葉をそのまま使えば介護度の高い人にも本来必要な考え方だろうというふうに思います。
　それから、現在提案されているような要支援、介護一の人たちが全体のものに耐えるということになると実際のところどうなるか。運用次第ではあるでしょうが、このまま介護保険の給付を受けられないというようなことになるとすれば、まあならないと思いますけれども、なるとすれば介護保険制度への国民の信頼を大変大きく崩すものになると。
　それから、プランを作成するという場合にも、こういったことをやるためには本当に専門的な知識ということが必要になり、個別的な判断も必要になるわけでありますから、そういうスタッフを今の、これから来年にかけて本当に準備できるんだろうかと。結局、マニュアルに従って行う形式になって、選択の自由もない形で進められる危険は大きいのではないかというふうに思います。
　それから、逆にこの利用者が、もし要支援、要介護者のことが新予防給付ということで現在の業者の中での対応ができないということになれば、現在の事業者にとってみれば経営の危機を招くことになりますし、またそれをある程度聞こうと、そういうことになれば現状の財政危機は解決しないという、どちらにもなってしまうということであります。
　そういうことから考えると、今の状況から見て医療保険又は保健事業での予防給付という言葉はどうか分かりませんが、予防事業を最大限に準備して、そういうスタッフを養成し、地域全体、国全体に派遣する年次計画を作成し、実施すべきであるというふうに思います。
　また、生活習慣病の健診や予防の支え合い事業とか、いろいろ計画もこの介護保険の中に行われるということです。理念としてはそういうこともあり得ると思いますが、しかし介護保険の財政が苦しくなったら保健事業も縮小するということになりはしないかと。そういうことはないといっても、基本自治体が今財政危機がかなりいろんなところで普遍的に見られている状況で、しかも介護保険も今後どんどん苦しくなるという見込みの中ではこの危惧は必ずしも杞憂とは言えないだろうと思います。
　それから、介護保険の本来の趣旨はＱＯＬの改善であるというふうに思っておりますので、ＡＤＬの改善にあるというようなことは考えられない。それは、その中に副産物としてはあるというふうに思っております。
　それから、高齢化による病気の重なりは、先ほどのモデルでも示されておりますが、いろいろとありますが、私たちが現場で見ていると、そういう想定では尽くされないはるかに複雑な頻繁なことが行われます。ナチュラルコース自身がなかなか確定できない中での改善とか悪化とかいう議論は大変難しい議論だと。どういう母集団を取るかにも話がいろいろ変わるという点で私たちは必ずしも議論に賛成できないものであります。
　それから、ＡＤＬがどんどん悪くなり、介護度が悪くなったとしても、例えば私たちのところの認知症のグループホームでは、年々介護度は上がりますがＱＯＬは大変よく保たれていて、大変生き生きと暮らしていけるといっている現状があります。これこそ介護保険の成功の例であるというふうに思います。
　今後のサービスの効率的提供にはケアマネ業務の質的向上が必要でありますが、是非そのときに成功報酬のシステムの検討をいただきたいというふうに思っております。
　最後に、もう一つありますが、ホテルのコストについては、先ほどの、述べましたが、施設の割安感によってこのことを議論するのは余り正しい議論ではないと。むしろ地域における介護保険の展開をもっと密にすることによって実際は施設に行かなくても済む人たちをつくれると、増やすことができるというふうに思っております。費用が高くなることで結局入所できなくなるということは、在宅に沈殿するか、老健施設か療養型施設にたまり込むことになって、結果としては本末転倒ではないかと思います。
　小規模多機能や地域密着型サービスの創設は大変賛成でありますが、今の状況を見るとなかなか実効が危ういのではないかというふうに感じております。何しろ、報酬が低ければ効果がないのもありますが、実際にはベテランの指導者の配置がかなり重要であるということでありまして、この指導者の養成に相当の時間を要するというふうに思います。
　以上で私の意見を述べさせていただきました。ありがとうございました。