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○五島委員　大臣の基本的なお考えもそのような内容であるということであるならば、ぜひこの法案の中においても、それが見えるような形で御整備をいただきたいというふうに思うわけでございます。
　あわせまして、今回の改正の中におきましても、具体的に医療がどのような形においてなされていくかという点につきまして、改正案の中に第一条の二という形でもって定義しております。これは医療の担い手によって、医療を受ける者との信頼関係をベースとして、そしてそれぞれの状態に応じた治療というものが行われなければいけないということが基本的に書かれているわけでございまして、それはまさにそのとおりであるというふうに思うわけでございます。
　このように、本法の中にも、医療の基本として、医療の担い手とそれから医療を受ける者との信頼関係に基づいてということが明確になっているわけでございますが、この信頼関係というのはさまざまでございます。政治家と国民との信頼関係ということもよく言われるわけでございますが、この信頼関係というものは何によって構築されるのか、ここのところを明確にしないと、単に医療法の上において信頼関係という言葉を入れただけでは、これはやはり不十分だというふうに考えるわけでございます。
　この点、午前中網岡議員の方からもインフォームド・コンセントの問題について質問がございました。まさに医療を受ける者と医療の担当者との間における信頼関係というのは、患者に対する病状の説明あるいは療養生活のあり方、疾病に対する認識、再発の予防に対する知識、あるいは今日のように成人病が非常に増加し、病気を持ちながらも社会的にはあるいは労働生活を含めて健全者として過ごしてもらわなければいけない、そういう時代になってまいりますと、いかにして疾病をコントロールしていくか、そういうことについて数々の医療の提供側から患者さんに対するきちっとした説明というものが必要でございます。また、そうした説明に基づいて患者さんが受ける医療について、患者さんに納得をしていただくということが非常に大事でございます。
　この患者さんに対して納得していただくという納得というのは、権威なり押しつけによってではなくて、まさにその説明ということを通じて納得をいただくという行為を通じて、信頼関係というものが生まれるのであろうというふうに考えるわけでございます。まさにインフォームド・コンセントということにつきましては、先ほど例として大臣おっしゃいましたように、がんの告知の問題とか末期医療の問題というふうなそういう現象面においてどうなのかという問題じゃなくて、医療全体を通じて患者に対していかにそのような説明をしていくか、その説明を通じて患者さんの納得をどのように獲得するか、その行為を通じたものが信頼関係として反映されるものだというふうに考えるわけでございますが、そういう意味においてのインフォームド・コンセントという問題について、再度大臣どのようにお考えか、お伺いしたいと思います。
○山下国務大臣　午前中にも申し上げましたように、インフォームド・コンセント、この方向に向かって日本の医療体系というのは進んでいかなきゃならぬことは私も全く同感でございます。したがいまして、その方向を目指しながら、この問題は真剣に受けとめていかなきゃならぬと思っております。
　ただ、現段階では、これを法文化するということは我が国においては若干時期尚早ではないか。欧米先進国でも早くこれを取り上げているところもございますけれども、何と申しますか、インフォームド・コンセントに対する一つの国民の理解とかまたその土地の風土とか文化とか、いろいろな問題もこの要素として入っていくわけでございますから、私は、今の日本としてはまだちょっとどうかな。その成熟化と申しますか、そういう点をよく見きわめながら、やはり時をうまくつかんでこれはやっていくべきである。そのためにはあと若干の日にちをかしていただきたい、こんな感じでございます。
○五島委員　インフォームド・コンセントをどのように明確に文章化していくかという問題はいろいろあるかと思いますが、少なくとも明らかにしておかなければいけないことは、患者さんには自分の健康状態について真実を知る権利、それからどのような治療を受けるかということを自分で決定する権利がある。患者さん自身にその権利の行使を求められた場合、医師としてはそれにこたえる、すなわち説明する義務というものは当然ございます。
　あわせまして、医師の中には当然医療の中においてどの医療が最もいいという、自分としてはどの医療を提供したいかということを、そういう裁量権を持って患者さんに説明する権利があるというふうに考えるわけでございますが、そうした医師の説明義務と裁量権、そして患者さんの真実を知る権利と自己決定権、インフォームド・コンセントというものはこの二つの間において国民的コンセンサスを得られるべき問題だろう。そして、例えば先ほどおっしゃいました末期医療の問題、がんの告知の問題、そういう問題についてどうするかということにつきましては、例えば平成元年の六月に末期医療に関するケアのあり方についての検討委員会、たしか厚生省は発足されておられると思います。そうした問題を含めてその中において検討いただきたい。
　ちなみに私どものところでも、かって私自身が学生時代においては、がんの告知ということについては、医学教育の中において極めて否定的に教わってまいりました。しかし、今日、私は医者でございますが、私どもの病院においては、早期のがんに対しては患者に対して明確に言う。明確に伝えることによって早期の時点における治療というものを、ほぼ一〇〇％治癒するという確信のもとに、むしろ患者さんに知ってもらって、治療の時期を逸しないということでもってがんの告知をしますし、運悪く非常に進行がんで医学的に見てどうも手術のできぬ、いわゆる末期の状態に近い、そういう状態で患者さん自身ががんと気づいておられない、そういうふうな場合には、がんの告知というものはできていないというのが現状でございます。その辺はやはり日本社会とヨーロッパ社会、契約社会との違いというのもございます。
　しかし、そういう違いはあったとしても、患者さんには真実を知る権利と、どのような治療を選択するかという自己決定の権利はやはりあるんだ。それに基づいて医師に説明を求められた場合、医師はそれにこたえないといけない。このことはインフォームド・コンセントの基礎になると思うわけであります。ましてや手術をする段階において、強制的に同意書をとるということでなくて、その手術の内容あるいは目的、それによるところの副作用等々について、患者さんに対してどのような説明をされた上で同意されたかという内容まで求めていくということは、今日の医学にとって非常に大事だと思いますし、そういう行為を通じて信頼関係というものは生まれてくると思うわけです。
　これが医療法という法律の中身として書かれるべきものなのか、あるいは今回の改定案に基づいて厚生省が一定の指針ないしガイドラインとして整備されるべきものなのか、いろいろ議論はあると思うわけですが、このインフォームド・コンセントという問題に対して、まだ時期は成熟していないということで全く放置はできないというふうに考えるわけでございますが、その辺、再度御所見をお伺いしたいと思います。
○山下国務大臣　先生はさすがに専門家でございまして、私がお答えするまでもなく理路整然とおっしゃいました。確かにインフォームド・コンセントというものは患者と医師の信頼関係に基づくものでありますから、おっしゃるとおりだと思います。
　私は、午前中にも例を示しましたように、例えばある病気を治すのに内科的な治療方法があるが、かなり長時間かかって完全に治るかどうかわからない、外科的にやれば完全にそれは治るかもしれないが若干の危険性が伴いますよという場合、その医師が判断するには本人の意思も必要であるということはわかります。
　あるいはまた、ちょっと前の例でございますが、フランスのドゴール大統領が前立腺肥大で手術をしなければならぬかなと。そこでフランスの医師が集まって、八十何歳のドゴール大統領の手術をやっていいかどうか、両派に分かれていろいろ議論したときに、大統領自身が手術をやれと言われたという話も聞いておりますが、そのようにやはり信頼関係と、そういう一つの本人の決断とかいろいろなものが入ってくると私は思いますから、先生のおっしゃるとおりです。したがって、日本の医療についても、インフォームド・コンセントの方向に向かって今後どんどん方向としては進んでいかなければならぬということは、私も理解できるわけでございます。
○五島委員　ありがとうございます。
　あわせまして、この第一条の二の中に、こうした信頼関係に基づいて医療を行う「その内容は、単に治療のみならず、疾病の予防のための措置及びリハビリテーションを含む良質かつ適切なものでなければならない。」というふうになっているわけでございます。書かれている部分についてはまさにそのとおりでございますが、これが今日の医療の中において必要十分であるかどうかということについて、私は若干の疑念を持つものでございます。
　と申しますのは、今も申し上げましたが、今日非常に高齢社会になって、当然高齢者の就労問題あるいは障害者の就労問題といったような問題も大きな問題になっております。また、多くの人々がいわゆる成人病という疾病を持ちながらも、社会生活において、家庭生活において、健康者として生活しているというふうな状態が常態となってきているわけでございます。そうしますと大事なことは、病気があれば治してしまうか予防するかという、そうしたこれまでの医学の、とりわけ伝染病時代の考え方だけでなくて、疾病を持っていても、その疾病がいかに社会生活、家庭生活を破壊しないようにコントロールしていくかというふうな作業が非常に大事になってきております。
　これは古市局長にぜひお伺いしたいと思うわけで、古市局長は公衆衛生の大先輩でございますが、そういう意味において、いかに疾病をコントロールしていくか、言いかえれば、疾病を含めたそういう健康管理のシステムを具体的にどのようにつくっていくか、非常に重要な課題になってきていると思うわけでございます。
　かつて本委員会におきましても、多くの議員の皆さん方から、例えば光ディスクあるいはＩＣカードによる健康情報の管理といったような問題についての御提起もございましたが、やはり年に一回あるいは二年に一回の総合的な健康診断、そしてそれぞれの医療機関等におけるそういう治療内容というふうなものをきちっとフォローアップできる管理システム、健康をどのようにコントロールし、管理していくかというふうなシステムが必要ではないか。これは健康と疾病のフォローアップシステムとでもいうべきものだろうと考えますが、社会党はかってからこうした問題につきまして、主治医選択制という形でもって、そういう制度はどうかということを御提案申し上げてきたわけでございます。今この医療法を改定するに当たって、こうした問題についてぜひ検討いただく時期に来ているのではないかというふうに考えるわけでございますが、その点についていかがでございましょうか。
○古市政府委員　健康と疾病、それに対する医療制実のあり方につきましては、私は五島委員とほとんど同じ考えに立っているのではなかろうかと思います。
　御指摘のように、健康から疾病、さらに死に至るまでは連続的な現象であります。それに対しまして我が国の保健医療制度というものが非連続的に対応している。殊に臨床医療中心であったという反省から、さらに健康管理、それから第一次予防、リハビリテーションというものの強化が現在急がれているわけでございます。そういう状況に立ちまして、今回提案させていただきました医療法におきましても、第一条の理念の中に、医師と患者の信頼関係ということと同時に、医療の範囲というものを広く疾病予防からリハビリテーションまでと規定をさせていただいた。そういう反省に立って今後の体制というものを望もうという意思のあらわれだと受け取っていただきたいと思うわけでございます。
　なお、健康管理のための健康カードシステムの利用につきましては、これも非常に重要なことでございまして、私どもは既に淡路島におきまして、小さな町村におけるカード利用における健康管理システムの可能性というのを実施いたしました。さらに来年度は姫路市という都市に移しまして、都市の中で、このカードによりましてどの程度医療情報が集められ、健康管理、医療に利用できるかというものを実証的に検討したいということであります。引き続きまして、このシステムについて検討を進めてまいりたいと思っております。
○五島委員　ぜひ、そうした地域的なモデル実験の上に立って有効であるということになれば、全国的に取り入れる方向に進めていただきたいと思います。
　もう一つ、この医療法の中で問題になると思われますのは、先ほど申しましたように医療が非常に大きく変わってきている。そういう中で、依然として文章の上では医療の担い手というものにつきまして医師、歯科医師を例示として挙げ、その他はいわば十把一からげで医療の担い手と。かつて医療の中において、医師とパラメディカルスタッフという言い方はよくされてまいりました。私は、今日の医療の中においてパラメディカルスタッフという言い方は極めて不適切であるというふうに考えているわけでございますが、そういう観点からでは、今後の医療あるいは保健の問題というのはうまくいかないのではないか。やはりここに例示するとするならば、医師、歯科医師、薬剤師あるいは看護婦といった機能について明示していくべきではないかと考えるわけでございますが、この点は午前中も論議がございました。
　その問題とあわせまして、さらにもう一つここで検討しておかなければいけないのは、それぞ札の医療スタッフあるいは医療機能の検討でございます。
　昭和二十三年の時点におきましては、確かに医者と看護婦ということで医療というものが基本的には成り立つという構造の状況であったと思います。しかし、今日の医療というものは、では医者と看護婦があればすべて成り立つのか。ここに書かれておりますように、予防からリハビリテーションまで含むという医療の範囲の中において、医師と看護婦だけでは成り立っていかない。
　また看護婦の機能にいたしましても、病棟という一つの範囲をとりましても、今日看護婦の業務の中においては、必ずしも看護婦でなくてもいい仕事ばかりで看護婦さんは忙しい。例えば、事務職の人たちがやれるようなクラークの仕事というのも看護婦業務の中に入っております。あるいは今日の医療の中において、午前中網岡議員からの指摘もございましたが、病棟における薬品の管理や点滴の調合といった本来薬剤師がやらなければいけない仕事、そういう業務も非常にふえてまいっております。あるいは今日の状況の中において、モニターによる病室の患者さんの監視というものが非常にふえてきておりますが、そうした部分について言うならば、臨床検査技師あるいは新しくできましたたしか臨床工学技士ですか、そういった人々、あるいは卒中その他の医療の中においては、早期における病棟、ベッド上のリハビリが必要だということになりますと、病棟の中におけるＰＴ、理学療法士の方々の機能、そうしたものが総合的に今の医療の中には求められるのです。
　しかし依然として、そういう構造として、この医療法はどう読んでも今日の医療に対応するのではなくて、医師というものを中心に、それに看護婦というものを位置づけて、その両者の間だけで医療というものを考えようとしているのではないかというふうに受け取れるわけでございます。こうした医療の担い手の機能と分担の検討というものは今後極めて重要になるのではないかと思うわけでございますが、その点についていかがでございましょうか。
○古市政府委員　三点ぐらいにわたる御質問かと思いますが、今回提案させていただきました医療法の中で、幅広い医療の担い手である看護婦、薬剤師その他の職種についての触れ方が足りないじゃないかということでございます。これは網岡委員にも御説明をさせていただきましたが、現に医療法の第十八条には専属薬剤師の規定がございます。それからまた看護婦などの医療従事者につきましても、二十一条に病院の法定人員に関連する規定があるわけでございます。そういうことで、薬剤師や看護婦等につきましても、重要な医療の担い手の一員であるということは、現にそうなっておりますし、認識しておるわけでございます。
　しかしながら、今回出させていただきました改正案の中におきましては、医療法の規定全体を見ますと、病院、診療所がそもそも医師、歯科医師が医療を行う場所であること、並びに医師、歯科医師は医療法上病院、診療所の管理者としての各般の規制を受けているというところから、例に挙げるのは医師、歯科医師にとどめて、その他の医療の担い手としたわけでございます。あくまでも例示の問題かと思います。
　それから第二番目に、現在看護婦の業務にはいろいろな幅広い雑用まで含まれているということでございますが、例えて申しますと、介護職員、薬剤師、臨床検査技師、事務員がそれぞれかわってカバーできる分野があるのではなかろうかということでございます。これは御指摘のとおりでございまして、現在私どもは平成三年度から看護業務の検討会を開催しておりまして、深夜交代を避ける勤務体制の検討と同時に、病棟事務員、看護助手等の活用、それから病院内の薬剤師との業務の関係の見直し、また看護業務自身としましては交代時における申し送りの改善等、幅広く検討しております。これは来年度予算におきましてはさらに全国の七施設ぐらいを選びまして、そこでモデル病院における実態を見まして、その結果をまとめて、全国的なモデルになるマニュアルをひとつつくりたいと思って検討を進めている段階でございます。
○五島委員　その点につきましては後ほど改めてお伺いすることといたしまして、先ほど大臣の方からも、医療の提供というものは施設と人の両方の面というふうな御回答もいただいたわけでございますが、そういたしますと、医療におけるマンパワーの確保あるいはその養成というものは、当然国及び地方自治体にあるかというふうに思われるわけでございます。そして、そうした養成、確保という問題とあわせましてもう一つ極めて重要なのは、地域医療計画の中においてもそうしたマンパワー確保の問題というものを書いていくべきではないかというふうに考えるわけでございます。
　時間がございませんので、あわせましてこの地域医療計画の問題につきまして二、三御質問と御提案を申し上げたいと思うわけですが、地域医療計画が実施されまして具体的に実施できたのは、各地域におけるベッド数の規制ということぐらいしかまだ今のところできていない。この地域医療計画の目的の一つに、医者や医療機関の偏在の是正というものを具体的に進めていかないといけないのではないか。これはベッド数の問題としては非常に大きな形として進んできたと思うわけでございますが、二次医療圏の中をとりましても、依然として無医地区の問題、過疎地域の問題というものは残っております。また、医療といったものは単に医療機関があればいいということではなくて、それぞれの機能が整備されなければだめだと思います。
　その中でとりわけ、例えば救急システム、これはかなりの都市であれば、市単独においても救急体制というものは組めている自治体も多うございます。町村のレベルになりますと、どうしてもそれぞれの町村単独では救急の体制というものの整備が難しい。そうなりますと、やはり二次医療圏といったような単位において、地域医療計画の中で救急システムというものを具体的に記載していく、そういうふうなことが必要ではないかというふうに考えるわけでございますが、その点についてどのようにお考えか。
　あわせまして、そうした問題を考えますと、例えば今日、難病の治療というのが非常に大きな問題でございます。その難病の治療というのが、ベッドがないために通院、あるいは入院するために県をまたがってよそへ治療に行かなければいけないというふうな例があるところでございます。例えば、高知県は残念ながら子供の筋無力症に対する療養施設、治療施設がないということで、今ほとんど徳島の方までわざわざ行っているというふうな状態もございます。あるいは、そうした病気だけではなくて、患者さんが透析を受けるために、丸一日かけて通院してきておられるというふうな事例が全国至るところで見られるところでございます。
　こうした難病治療といったようなもの、あるいは今日非常に問題になっております精神医療についても、適所施設等を含む総合的な計画をこの二次医療圏ごとに策定をしていくといったような、きめの細かい地域医療計画の策定というものに入らなければいけない時期ではないかというふうに考えるわけでございますが、その点についてどのようにお考えか、お伺いしたいと思います。
○古市政府委員　まず第一点のお尋ねの医療マンパワーの確保の責務が公的にあるのではなかろうか、またこれを法律に明らかにすべきではないか、こういう御趣旨かと思います。
　今回の改正案の第一条の三に「国及び地方公共団体は、前条に規定する理念に基づき、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制が確保されるよう努めなければならない。」ということで、公共団体の責務を明らかにしたわけでございます。なお、この医療従事者を確保するための所要の措置を講ずる、この中には、マンパワーの確保という概念が入っているというふうに理解しているわけでございます。
　それから、地域医療計画の充実、拡充ということでございますが、御承知のとおり、現在第二回目の地域医療計画の見直し時期に入っているわけでございます。第一次におきましては、まず急がれました二次医療圏の設定とその圏域内における病床の数の規制ということが中心でございましたので、当初それと同時に、あるいはそれ以上に重要だとされておりました保健計画との結びつきというのが、どちらかというと立ちおくれたという状況でございました。したがいまして、今回の見直しにおきましては、一応法律上都道府県の医療計画の中では任意的な記載事項とされておりますが、実質上には非常に重要でありますこれらの各種の保健医療との連係、それから保健サービス、さらには福祉施設との結びつき、そういうものを重点的に見直して新しい計画にしてください、このようにお願いしているわけでございます。
　そもそも僻地の問題、無医地区の問題は、いまだに解決できずに残っていることでございますが、そのことのためにも、それぞれの都道府県の中をどのような医療圏に分けたら、中核的な病院なり、それぞれの近隣の市町村が助け合って第二次医療が完結するのかという観点から医療圏を分けていただいたということでございますから、医療圏の設定ということ自身が、地域に対する一つの医療供給体制のあり方を示したということになろうかと思います。しかし、それでも地域によりましては解決できない問題が多々ございます。そこを今度の見直しでは、さらにどういう工夫を凝らすかということをやってください、こうお願いしているわけでございます。
　さらにお尋ねの精神等につきましては、二次医療圏単位では不可能という面もございますから、精神医療の施策というものは、三次医療圏の段階で完結することを医療法はお願いしているわけでございます。
　また、お尋ねの難病等特殊な治療ベッドの確保というのは、物によりましてはそれぞれの県単位では不可能ということがあるかもしれません。そのときには広域圏によりましてほかの県の方にお風いするということも含めて、特殊病棟に対してその都道府県でどのように対応するのかということも検討していただきたい、こういう観点で我々は指導し、依頼をしているところでございます。
○五島委員　救急医療や僻地医療の問題は、保健医療の連係の中において解決していく方向を明確にしていただきたいと思うわけでございますし、また、今古市局長が精神医療等については三次医療圏でないと対応できないとおっしゃっているのは、余りにもベッドの問題という観点からの考えにとらわれ過ぎた方法だろうと思うわけです。今日の精神医療の問題を考えた場合に、まさに適所あるいは精神診療所といったような施設あるいは社会福祉施設等々、きめ細かく対応していかないといけない。
　二次医療圏というのは、別名生活圏ごとに分けられているという実態を考えた場合に、精神医療の問題等につきましても、あるいは難病等の問題についても、基本的に二次医療圏の中においてきめ細かく策定される必要があるということを、きょうは時間がございませんので押し問答いたしませんけれども、申し上げておきたいというふうに思います。
　さて、現行の医療法の中で何が一番大きな問題といいますか、医療法といった場合に、あれはあるだけの法律で、実際には何の役にも立たない法律なのだというふうに言われている最大のものは何かといいますと、私は二つあるだろうと思います。
　一つは、有床診療所が原則的として四十八時間以内しか患者を置いてはいけないというふうになっているということ、そしていま一つは、人員問題につきまして、医療法で定める定数を割った場合には十万円以下の罰金ということが法律の上に書かれているわけです。もちろんこれは条例でございますが、私が知っている限りにおいては、この罰則について、医療機関が医療法に定める人員を確保していない場合に十万円以下の罰金を課すことができるという条例を具体的におつくりになっている市町村は、一つもなかったというふうに聞いているわけでございます。
　そういたしますと、人の面あるいは有床診療所の面、非常に目につくところでございますが、この点において現行の医療法というのはまさに空洞化というよりも守られたことが一回もなかった法律であると言えると思うわけでございます。その点、これらの問題について厚生省、今回を手をつけておられないわけでございますが、今後どのようにしようとしておられるのか、お伺いしたいと思います。
○古市政府委員　御指摘のように、現在有床診療所というものは、患者の一時的な収容のみを前提として医療法上位置づけられております。
　ところが、現実的には平均の在所日数というのは、平成二年の患者調査によりますと二十八・二日となっていて、現状と法律で決めたことと著しい乖離があるというのは御指摘のとおりでございますが、そうは申しましても、地域医療の中で二十数万床の有床診療所が果たしている機能というのは、非常に大きいものがあるということも事実でございます。このような状況でございますので、有床診療所の問題につきましては関係者の間でもいろいろ議論がなされておりますが、まだかなりその議論の間には乖離があるということも御承知のとおりでございます。
　そういうことで、私どもも検討はしておりますが、今回の改正で直ちに提案できるというところまでまとめ切れておりませんので、さらに今後の医療供給体制のあり方につきまして、今回の改正に引き続く課題として検討をさしていただきたいと思っているわけでございます。
○五島委員　制定されて以来一度も守られたことがなかった法律というのは、法律にそう書かれているからそれがけしからぬという前に、この法律自身に問題があったのだと思うのですね。この四十八時間の規制というふうなものは、現実的にもう意味がなくなっているのではないか。また今日、眼科や耳鼻科、あるいは一部高度医療をやっている脳外科等の医療機関において、十九床もベッドがあればいいんだ、そういうところではわざわざ病院にするために二十床以上にする必要はない、むしろ十九床以下でも病院として認めてほしいという声もございます。そうした意味からいっても、この有床診療所の四十八時間規制という問題については、早急に再検討すべき時期に来ていることは明らかだ。全く守られない法律を昭和二十三年以来営々として四十年間を超えて維持してきたということが、むしろ異常なんだというふうに私は考えます。
　また、職員の配置基準にいたしましても、十万円以下の罰則を法律の中に設けておきながら、現実にそれを実施するための条例がどこの自治体においてもつくられていないということは、まさにこれまでの厚生省のそういう医療機関に対する指導、あるいは診療報酬を通じての運営に問題があったのだろうというように考えております。その点についても、まさに実施されない規定だけが残っているというのは、法に対する国民の不信をもたらすものではないかというふうに考えます。この点についてもどうせいい御返事はいただけないのだろうと思いますが、こうした問題について改めて早急に見直す気はないのかどうか、その点だけ簡潔にお伺いします。
○古市政府委員　非常に厳しい御指摘でございますが、今医療法の中で有床診療所がどういう規定かということを御紹介させていただきますと、第十三条で「診療所の管理者は、診察上やむを得ない事情がある場合を除いては、同一の患者を四十八時間をこえて収容しないようにつとめなければならない。」ということでございまして、どんずばりということではございませんが、当初想定したのと違った実態になっている。しかし、これが現在果たしている役割というのも非常に大きなものがございますから、その実態も踏まえて、条文と実態との乖離というものは早急に是正のための検討をしたいとお答えしたわけでございます。さらに努力をさせていただきます。
○五島委員　ところで、今回の法律の改定の一番大きな部分というのは、病院を特定機能病院、そして一般病院、そして療養型の病床群というものに分けるということにあるかと考えます。そして、午前中の議論の中にも、この特定機能病院というのは高度な医療を行うところなんだということを前提とした議論がたくさんあったわけでございます。
　特定機能病院は、現在伺っているところによりますと、大学病院の本院及び二、三の国立医療機関を指定するというふうに聞いているわけでございますが、高度な医療というものに着目して特定機能病院を設定するということになりますと、一体高度の医療というのは何なのかということを明らかにしていただかなければなりません。その点についてどういうふうに考えて特定機能病院というものを設定しておられるのかをお伺いしたいと思います。
○古市政府委員　特定機能病院というものは、一つの基準をつくりまして、それに該当すると思う医療機関から申請をしていただいて、その申請に合致しているかどうかということで承認されていくことを想定して、今回制度を提案させていただいておるわけでございます。
　現在考えておりますのは、まず高度の医療を行う能力を有すること、これは何が高度かということが一つ問題になろうかと思います。これは、これまでに行われた診断、治療というものがどの程度最新、先端的な、また日本の中でも数が少ない難しいことをやったか。事例で申しますと、胆道閉鎖症とか肝切除術とか、それからまた内科的疾患では非常に珍しい内分泌疾患とか、そういうことが具体的に挙げられて、その実績から評価をされていくというぐあいにお考えいただければと思っております。その中身はまた審議会で詰められることになろうかと思います。
　それから、高度の医療技術の開発及び評価を行う能力を有すること、それからまた、それらの高度の医療をほかのお医者さん方に技術移転をしていくということを期待しているわけでございますが、そういうことをやる能力があること、また、そのほか厚生省令で定める診療科名を有し、また一定の施設基準に合格している、こういうことで、言ってみれば医療の先進性と医療施設全体としての総合性、実学性というものを総合的に項目を挙げて、合致しているかどうかというものを検討していきたい、このように考えているわけでございます。
○五島委員　特定機能病院をあくまでそうした全体としての高度の機能ということで、古市局長の言われた内容というのは、単に特定の手術ができるということだけだというふうに受け取りますが、そういう形での高度な機能というものに一つの大きな重点を置き、そして、その上で教育の問題、研修の問題ということになりますと、特定機能病院というのは、今日言われているように、大学病院の本院をすべて含むとか、それから国立がんセンターとか、あるいは循環器病センターといった二、三の国立医療機関を指定するということではないというふうに受け取れるわけですね。例えば新設の医科大学と日赤中央病院、虎の門病院あるいは榊原病院といったような病院を、例えば循環器の手術あるいはその他のそれぞれの手術というものを比較していった場合に、どちらが高度な医療をやっているか、そんなものは言えないということになってくるかと思うのです。
　そうしますと、私どもの理解の仕方は、これはあくまで医育ということ、医学生の教育ということにあわせて、専門医に対する研修をさらにしていける、そういうポストグラデュエートなエデュケーションも担当できる、そういうふうな医療機関というふうに受け取ったわけでございますが、今の古市局長の話を聞きますと、どうも私どもの受けていた説明と違うように感じるわけでございます。その点もう少し明確にお伺いしたいと思います。
○古市政府委員　先ほどお答えしましたように、医学技術の研究開発といったものができる医療施設ということで、その先進性と、それからまた、医療施設全体として、一つのピークだけではなくて全体のレベルが高い、総合的な医療を実学的に提供できるということから、各診療科というものもある一定数以上持っている、そういうことで御説明したわけでございます。
　それからまた、幾つかの疾患あるいは治療を御紹介したわけでございますが、それは単に事御でございまして、その治療ができるということと同時に、それらを新しく研究開発していくスタッフを持っている、また、そういう中に周りの医療機関からその技術を学ぶために人々が来ている、それに対するティーチングスタッフがいる、そういうことを総合的に一応勘案して決めていくわけでございます。
　具体的な施設名としては今申し上げるわけにいきませんが、多くの大学の附属病院だけでなくて、国立て申し上げますと、国立の中でもそういう治療をやっておるセンター的な施設、さらには総合的な国立病院も該当している。国立だけでなくて、民間医療法人におきましても、この枠に適合するものは申請していただくというぐあいに考えております。
○五島委員　そうしますと、すべての大学病院の本院というのは特定機能病院に該当するかどうかわからないということですか。それとも大学病院の本院はすべてこの特定機能病院に該当させていくというふうに考えておられるのか、そこのところをお伺いします。
○古市政府委員　今明確にお答えできませんが、先ほど申しましたような手順で申請をされて、その基準と照らして承認、認定されるということでございますから、今前もって現在の八十医科大学が全部該当するとか、そういうぐあいに申し上げるわけにいかないわけでございます。一つの基準に、一応イメージとしてはそういう施設だと申しましたが、幾つかの点でそこが当たらないというものもあり得るわけでございます。
○五島委員　私は、医者である私が聞いても何が高度かわからないというふうな非常にあいまいなスタンダード基準をつくって、そしてそれに合致しているところは特定機能病院にするんだという言い方であれば、これはやはり病院に対する一定の差別化であるだろうというふうに思うわけですね。また、それに対する受診の機会というものにつきましても、紹介型ということを重点、五〇％ぐらいというふうな話も流れでございますが、そうなりますと、患者さんにとっても医療差別ということになってくるのではないか。その点についてどのようにお考えか、お伺いします。
○古市政府委員　医師である先生にとってわかりにくいところがあるのは非常に恐縮でございますので、どのように説明すればいいかと思って今ちょっと頭を悩ますおけでございますが、逆に考えますと、日本は、医療法の上では二十床以上はすべて病院であるという規定だけでございます。唯一ほかの規定は、総合病院というのが、ある病床数と診療科名で決まっているわけでございます。
　ところが、現在の日本にある医療機関というのは非常に千差万別でございまして、国民の目から見たら、その病院がどういう方向に向かって自分の医療を提供しようとしているのかということがもう一つよくわからない。そこで、いわゆる大病院志向とも言われますが、大学病院とかいろいろなところに、自分の病気が最悪の例ではないかと思って行っている。結果的には、そういう高度の機能、スタッフ、検査機器の大型器械というものを持っている医療機関が、すべての一般的な患者さんに対応せざるを得ないという形にもなっている。
　そこのところを、どのようなことを導入して、病院機能の目指すところと、その診療機能がフルに国民に還元できるような形をマッチをさせればいいかということで、一つ考えたのが今回の特定機能病院である。そういうことで、先ほど申し上げましたようなところには、そこが持っている能力、技術というものと器械に一番ふさわしい人たちが一番行きやすい制度にするということから、そういう部門を設けたわけでございます。
　そういうことで、そういうことが期待される医療機関でございますから、そこでは我が国の国民のために新しい医療技術を開発していただく、その技術を周辺のお医者さんに普及していただく、地域の中からはそういう患者さん、一般の医療機関ではできない人たちを優先的に診てあげる、そういう病院ですよということで特定機能病院を称していただいて、そういう本来その病院の設置目的に合った方向に進んでいただいたらどうであろうか。
　しかも、それはこちらが強制することではございませんで、そういう枠をつくったので、今まで医療法でなかったけれども、その枠内でこそ自分の病院はできるんだといったところから申請していただいて、審査をして、それで動いていただく、こういうことを想定したわけでございます。
○五島委員　押し問答になりますので繰り返しませんけれども、例えば大学病院という病院は世間一般では高度な医療が行える病院。確かにある意味においては当たっている。しかし、そこで与えられる医療が高度の医療であるかどうか、これは非常に問題があるということは、医者の世界においては常識である。大学病院に単に外来で飛び込んでいって、そして診察を受けるというようなことは、私は恐ろしくてようしない。通常大学病院の機能といった場合、その大学の中の何科の何医師ということでもって、非常に優秀な専門家がいる、大学の機能をフルに発揮した医療を行える医者というものが何人がおられる、そういうふうなところにおいて提供される医療というのが高度の医療なんであって、そこにおいて一般的に行われている医療というのは、地域において、あるいは自分たちの家庭として受けている医療よりも、むしろ高度でないと言って間違いないというのが現状だと思うのです。
　そういう意味からいっても、特定機能病院というものの指定というのは、患者さんに対して非常に誤ったイメージを与えるだけではないのか。むしろ特定機能病院というそういうあいまいな指定のやり方をやめて、例えば専門医に対する研修というふうな機能に着目して、医育病院及び専門医に対する研修病院というふうに明確にされたらどうかというふうに私は提案したいと思います。
　ところで、きょう文部省がおいでになっておると思うわけでございます。文部省の方にお伺いしたいと思うのですが、医科大学の附属病院というものについて文部省はどのようにその役割をお考えになっておられるのか、お伺いしたいと思います。
○前畑政府委員　御案内のとおり、大学は、学術の中心として広く知識を授けるとともに、深く専門の学芸を教授、研究をするというのがその目的であります。したがいまして、大学において行われる活動というのは、基本的には教育研究活動でございまして、法律に基づきまして大学設置基準というものを省令で決めておりますが、そこでは、医学または歯学に関する学部には、教育研究に必要な施設として、附属病院を設置するということを定めておりますし、国立大学につきましては、国立学校設置法の施行規則をもって「国立大学の医学部及び歯学部に、附属の教育研究施設として、附属病院を置く。」このように規定をいたしております。
　しかしながら、いずれも病院でございますから、そこにおいて患者の診療が行われるということもこれまた当然のことでございまして、私どもは、設置をしておりますのは教育研究施設として設置をいたしておりますが、そこで患者の診療が行われておる、このように考えております。
○五島委員　今文部省の方がおっしゃいましたように、大学の附属病院の目的というのはあくまで教育研究というところに中心がある。医学教育でございますから、その教育研究をするためには、当然そこにおいて臨床が行われなければならない。臨床というのは医療でございます。そういう関係として大学病院というものは位置づけられておるというふうに考えるわけでございます。
　医学の教育あるいは臨床の研修という立場からするならば、これは実は一方医療において医者に求められているのは、必要最低な形における検査、処置というものにおいて最大限の効果を発揮する、これは医療の側に求められている強い要請でございます。ところが、大学病院というのは医学教育あるいは研究ということに目的があるわけでございます。若い医師あるいは医学生の取り組みといった中においてそういう教育の機能を発揮するとするなら、当然本来の治療を目的とする医療から外れて、いわゆるオーバーな検査、オーバーな処置、そういうふうなものが入ってくることは教育上これは必要なんですね。
　また、そこにおいて診察する患者さんが、例えば紹介型という形で、それぞれの医療機関では非常に珍しい、自分のところで処置することが困難だという患者ばかりが大学病院に入ってきたら、そこで育ってくる医者はどうなるか。今でももう既にその方向が出てきているわけでございますが、せきがあるといえば肺がんを疑い、腹が痛いといえばがんを疑う、そういうところからしか診察できない、そういう医者が育ってくるんです。大学がもし教育の場ということであるならば、まさに常在病といいますか、一般の疾病についても正しく診断し、正しい治療をできる、そういう医者を教育する必要があるかというふうに思うわけです。
　しかし、そういう患者さんを大学の中でやっていくとするならば、通常の医療機関における治療費に比べると、はるかに大きな研究のためあるいは教育のための費用が要ってしまう、それも事実でございます。これを診療報酬で賄っているところに今矛盾があるんだ。これはまさに文部省がおっしゃいましたように、大学の附属病院というものは教育研究が目的であるならば、そうしたことに要する費用というものを文部省はどのように処置しておられるのか、お伺いしたいと思うのです。
○前畑政府委員　私ども四十二の国立大学の医学部、その本院、研究所が持っております六つの病院、さらに分院が七つ、歯学部の病院が十一ございます。その全体に対する関係予算というのはいろいろ入り組んでおりますが、大ざっぱに申し上げますと約六千五百八十億、こういう数字でございます。これに対しまして収入として入りますもの、今先生御指摘の診療報酬として、診療行為に基づいてそれぞれの保険機関に請求をして入るお金というのが四千百二十三億余でございます。したがいまして、要する経費に対して約六割の診療報酬をちょうだいしておる、こういうことになります。
　私どもは、病院で保険に基づいて診療いたしましたときには、定められたところに従って適正な請求をし、所要の審査機関等の審査も受けて適正な報酬をいただいておる、このように考えております。
○五島委員　費用の負担の中で診療報酬が幾らあるかということじゃなくて、教育を行うためには、医療というものに期待される範囲を超えた一定の検査なり治療、処置というものがある。そういうふうな費用を文部省はどういうふうに考えているのか。これは教育の問題だけじゃありません。
　文部省のおっしゃいましたように、医療においても技術開発というのは必要でございます。この技術開発の多くを現状においては医科大学を中心に行われていることも事実でございます。そして、その医療における技術開発というのは、当然これは臨床病院といいますか附属病院なしにできない、これも言うまでもございません。したがいまして、治療の一環という状況の中において技術開発が行われるわけでございます。
　こういうふうな費用も、これは言いかえれば日本の医療総体としては必要なもので、それを診療報酬の中でどれだけやっていくかという問題を起こしてくるから、そしてそういうふうな問題を、そのどれが教育のための費用であり、どれが技術開発の費用であり、どの部分が診療報酬として本来認められる費用であるかということを明確にしないままに、こういう特定機能病院というふうな制度を入れてきますと、いわゆる一物二価という状況としての非難というのが生まれてくるんだ。その点について文部省並びに厚生省はどのようにお考えか、お伺いしたいと思います。
○前畑政府委員　医師として医学教育をお受けになって、御経験がある先生に対して私が申し上げるのもいかがかと思いますが、患者の診療を行った場合に、それが保険に定められた診療でありますならば、診療報酬をちょうだいするというのが基本的な考え方としてございます。
　さらに、先ほど御指摘がございましたように、教育のために保険で請求すべきものでないものを行ったとき、あるいは技術の研究開発のために保険では請求できないものを行ったときには、これは別途、先ほども申し上げましたように、病院の歳出予算に対して収入は約六割強でございますから、残りの四割というものを私どもはきちんと補てんをいたしておりまして、それで教育研究が行われておる、このように理解をいたしております。
○黒木政府委員　かねてから大学病院あるいはこういう医有機関の病院におきます医療費と申しますか、診療報酬と社会保険のかかわりというのはいろいろと議論があったところでありまして、私どもも大学医学部の諸先生方と随分検討を重ねてきたという経緯がございます。しかし、もう先生御存じのように、大学病院等で行われます医療につきましては、例えばオーバーな検査というお話がありましたけれども、その検査の中のどれが直接治療等に関する部分であるか、どれが医学教育や研修にかかわる部分であるかというのをどうしても明確に区別できないというのが実態でございます。
　建前としては、お尋ねの件につきましては、医療保険制度というのは、いわば基本的には、被保険者の疾病または負傷に関し、その治癒を目的として提供される一連の医療サービスについての給付の対象とするものであることから見ますれば、このような医学教育とか研修とか技術開発等に係る経費そのものについて、直接診療報酬の対象と申しますか、評価の対象とすることにはなじまないと私どもは考えておりますけれども、実態として非常に区分がしにくい問題であるということで、引き続きその辺は私どもは検討を深めていきたいと思っているわけでございます。
○五島委員　私自身の経験からいっても、医者になった段階、今はインターンはございませんので、研修医という形で大学病院へ入った状況から数年間というのは、疾病を見た場合の診断の中におけるさまざまな検査あるいは診察を通じての診断学、それぞれの医師としての診断学というのが個人の中に確立していくわけでございます。そのためには、いわゆる治療というその目的一点に絞った場合には、むだと思われる検査あるいは治療というのが入ってくる。それはやはり一人前の医者を養成していく上においては必要なコストだというように思います。
　そして、その費用が六対四というふうなことでは到底ない。これは民間病院が研修医を引き受けたときの費用というのは、診療報酬の大体三倍ぐらいいろいろなことをやってくれるわけでございまして、非常に困るわけですが、そんな話ではないはずだというように思うわけです。その点について、それを整理しない限り、この特定機能病院ということでもって診療報酬上に格差をつけていくということになるならば、これは一物二価という批判を免れることはできないだろうということを申しておきたいと思います。
　あわせまして、文部省の方にお伺いしたいわけでございますが、新設の国立医科大学の中においても、自分の医療機関の医療スタッフの養成施設というのを持っていない大学がたくさんあります。今看護婦不足が非常に問題になっているわけでございますが、医科大学の中で看護婦の養成学校を持っていない大学というのは公私合わせてどれぐらいあるのか、お答えをいただきたいと思います。
○前畑政府委員　端的に数でお答えを申し上げますと、看護婦養成機関を持たない大学は国立十四校、私立二校、計十六校ということでございます。
○五島委員　新設医科大学の中には、その建設の段階で看護婦などの医療スタッフの養成学校をつくると地元に約束されて、その約束が全くいまだに履行されていないというところがあるわけでございます。今非常に看護婦が、例えば高知医大なんかの場合は、地元において看護婦の募集はしないという約束を医師会に対してしていた。しかし、現実はそうはならなくなって、大学が看護婦募集をするというふうな事態も起こってきた。看護婦募集をしたことがけしからぬかどうかという、そもそもそういう約束がどうなのかという問題はあるわけでございますが、少なくとも国立医科大学において、そこの大学病院の中に必要な医療スタッフを養成していく、自分のところの病院に必要な医療スタッフだけではなくて、やはりその大学病院の機能の一つとして、当然看護婦あるいはその他の医療スタッフの養成をする学校を備えるべきだ。
　まして特定機能病院ということに指定していくとするならば、今の医学、先ほども申しましたように、医療というのは決して医者だけの問題ではないということを考えるとするならば、当然それらの施設というものを整備していくべきだというふうに考えるわけでございますが、その点について文部省はどのようにお考えでしょうか。
○前畑政府委員　御案内のとおり、新設医科大学と申しますか、その当時は単年度に三校、あるいは四校の場合もありましたが、単年度に三校ずつぐらい非常な勢いでつくったわけでございます。したがって、そのときには、基本的には看護婦の養成は地元にお願いをいたしたいということで、関係の自治体の了解もとってやってまいりました。
　しかしながら、今御指摘のように、近時における看護婦の不足ということが大きな課題になっております。私どもとしては、今先生御指摘のように、看護婦養成機関を持たないいわゆる新設医科大学につきましても、今後は当該地域の看護婦の需給状況の逼迫度、あるいは当該大学における看護婦養成のための教員の確保の可能性、さらには国の行財政事情等も見定める必要はありますが、基本的には積極的に対処をしてまいりたい、このように考えております。
○五島委員　高知医科大学なんかの場合も、でき上がってかも十五年を超えたわけでございますが、これら十四もある国立医科大学の看護婦養成施設を持たない大学に対して、今後何年ぐらいの間にはこれを整備するのか、数字を具体的に挙げて御説明願うわけにいきませんか。
○前畑政府委員　この場で具体的に数字を挙げるだけの検討をいたしておる状況にはございません。と申し上げますのは、先ほどもお答えいたしましたように、一つには看護教育を担当する教員というのが非常に逼迫をいたしております。私どもは、国立の新設医科大学で看護婦養成を行う場合には、これは各方面からの御要望がございますが、四年制のものとして考えていきたい、このように思っております。
　そういたしますと、通常の各種学校あるいは専修学校、あるいは現在国立て多く抱えております短期大学よりはさらに高度の教員を必要とするということになります。教員の確保にかなり困難な問題があるというのが一つございます。さらには、御案内のとおり、国の行財政事情というのもございます。そういうものを踏まえながら、また当該地域における看護婦の需給状況というものを踏まえながら、平成五年度以降の課題として積極的に対処してまいりたい、このように考えておりますので、また御支援をいただきたいと思います。
○五島委員　文部省が看護婦の養成教員がいない、足りないと言われるとは思いもよりませんでした。また、四年制の看護大学をつくっていくというのは文部行政として当然のことであって、今私がお願いしている点とはまた違った、看護婦養成の教員がいないという状況からも、急がなければいけないことであろうと思います。
　そして、それとはまた相対的に違って、現実に国立医大の中において看護婦さんそのものがつくられていない。今看護婦が非常に不足し、そして看護婦の養成をふやしていくということが急がれている中において、これはぜひ文部省、あるいは厚生省もこの問題に対して、当然所管は文部省でございましょうが、無関係ではないと思うわけです。ぜひ協議して早急に、医科大学における看護学校の付設というものは近々のうちにも具体的な目標をつくって、整備計画というものを出していただきたいというふうにお願いしたいと思います。
　そうした問題も含め、改めて厚生省の方にお伺いするわけでございますが、先ほどから申しておりますように、厚生省は特定機能病院というものは決して差別医療としてなるものではないとおっしゃっているわけでございますが、これは機能なんだ、だから差別ではないんだというふうにおっしゃるとするならば、その機能は何なのか。それはやはり教育であり、あるいは専門医になった人に対する研修、あるいは医療技術の開発といったようなことであるだろう。そういう意味で、医有機関あるいは専門医に対する研修医療機関というふうなものなんだということを明確にされるお考えはございませんか。中途半端な高度医療というところにスタンダードを持って、特定機能病院という病院の存在を認めてくれと言われても、何としてもすっきり理解できたとは申せないと思うのです。
○古市政府委員　このような先端的、また総合的な医療を期待される病院ということで、医療法の中でどのような名称が間違いなく理解されるか、御議論もいろいろございました。当初は高度医療という話も出たりいろいろした経緯がございますが、言葉といたしましては特定機能病院ということになったわけでございます。
　先ほど御説明したように、単純に最先端医療ということだけでございませんで、そういうもの全体が国民医療に普及していくというような、スタッフ、職員、またその研修、技術移転をしていく、そういう総合体制をとれているというところをひとつこの中に申請していただこうとしたわけでございます。そういうものは専門的、研修的な医療機関じゃないかということでございますが、名称の方もいろいろ考えた末、特定機能病院としてこの法案の中に位置づけたという経緯でございます。
○五島委員　この特定機能病院について、紹介型ということで、紹介率五〇％などというふうな話も当初お聞きしたことがあるわけでございますが、紹介率はどの程度に設定しようとお考えなのか、お伺いしたいと思います。
○古市政府委員　先ほど申しましたような機能をこの特定機能病院というものに期待されているわけでございますから、その外来のあり方というものも、入院患者にされる治療と同時に、一つの期待というものがあるわけでございます。こういうことで、今回の改定案の中では、そういう病院ではいわゆる一般の医療機関と同じような外来ではなくて、地域医療機関からの紹介というものにこたえる機能を強化していっていただく外来機能を持っていただこう、こういうことを要請していくことになろうかと思います。
　具体的な数につきましては現在まだ定まっておりませんで、今後そういう法で規定いたします趣旨にのっとって、その趣旨が生かされるような外来のあり方はどういうものかということを医療審議会でも御議論いただきまして、この外来の数なり、それからまた地域連係のあり方というものを決めていきたいと思っておる次第でございます。
○五島委員　紹介型を導入されるということは、そのことによって患者さんの外来受診の際の費用負担等も変わってくる問題です。そういう意味において、この法案は二年間にわたって委員会の審議に入らなかった。その時間の間はあったわけでございまして、それが今の時点になっても、まだ紹介率について全くどうするかもわからない、審議会をつくってやるからその点について審議だけやってくれ、これはちょっと虫がよ過ぎるといいますか、大変問題がある言い方だというふうに思うわけです。
　そこで、具体的にお伺いするわけですが、これは紹介率が仮に五〇％になろうが三〇％になろうが、もしそういう紹介型となった場合、外来受診される患者さんに対して、いわゆる紹介型医療機関として自己負担というふうな話も聞いたわけですけれども、そういうようなこともお考えなのかどうか、その点については一切そういうことはないということなのかどうか、それをお伺いしたいと思います。