○西村参考人　京都大学の経済学部で、医療経済学というのと保険論というのを研究しております西村でございます。よろしくお願いいたします。
　時間の制約がございますので、健康保険法等の一部を改正する法律案に関しまして、二点に絞りまして意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず第一点は、入院時の食事の給付の見直しにかかわる改正案に関してでございます。
　私は、患者さんの一部負担ということに関して、一般論といたしまして、それはある程度の額を御負担いただくべきであるという考えを持っております。その重要な一つのポイントといたしまして、いわゆるノーマライゼーションの考え方というのがあろうかと思います。それは、病院に入院しても、あるいは在宅で医療を受けていても、どこにおっても日常的な生活、つまり病院の中の入院が極めて特殊なものであるという考えに至らないような状態をつくっていくということが重要であろうと思いまして、今回企図されております負担の公平という観点から見て、在宅時における食事の必要な分について病院においても食事代が必要ではないかという考え方は、基本的には十分理解できるものであるというふうに考えております。
　しかしながら、今回の改正案に関しては、やはり幾つか気になる点もございます。幾つか申し上げたいと思います。
　まず第一点でございますが、今回の改正は、この食事についての一部負担等、いわば負担の公平化という目的、それから医業経営の安定化を目指すための診療報酬の改定、この二つの事柄が重なっておりますために、しばしば個々の項目の改正に関しては、目的がいま一つはっきりしないということになりはしないかという危惧を持っております。
　具体的には、今回の給食の一部負担の見直しに伴って生じますであろう患者さんの一部負担の増加額は、厚生省さんの推計等によりますと、今のままの数字ですと約三千五百億円程度になろうかと思いますしばしば、この法案が形成される経過を見てまいりますと、医療機関の経営が非常に不安定化しているということがありまして、何とか財源をどこかから調達したいという発想が他方でございました。それにかかわる公費負担あるいは社会保険料等の財源が非常に逼迫しております中で、どうしても財源が見つからないから、やむを得ないから患者さんに一部負担を願ってという発想が若干あったのではないかという印象を持っております。
　しかしながら、はっきりしておかなければならないことは、今申しましたように、三千五百億円という金額は、一回の改定に要する、一回の改定によって生じます約一兆円の医療費増の中に占める割合としましては、かなり大きな額ではございますけれども、こういったことを今後、将来医療機関の安定化のために診療報酬を改定する財源として目指すということはもう不可能なわけです。つまり今回一回きりでありまして、これをさらに借また患者さんからいただくというようなことはほぼ不可能でありますわけですから、一回きりこういうことができるというものでありますから、法案の細部に関してチェックをするに際して、この財源を調達するという目的と、それから患者負担の公平化を図るという目的をごっちゃにしてしまいますと、いろいろ問題が生じてまいるという感じがいたします。
　その一例として例えば考えられますものは、長期入院にかかわる患者さんの負担であろうかと思
います。私の理解では、比較的短期の入院にかかわる場合においては、御家庭でも食事をなさっているわけでありますからそれほど大きな負担にはならないという印象を持ちますが、長期に入院なさった場合には、やはり一カ月二万四千円の負担というのはかなり大きなものになろうかと思います。
　他方で、こういった患者負担を増加することに伴う機能といたしまして、受診を抑制することができるのではないかという期待がしばしば持たれております。しかしながら、私どもが各種のデータで調査いたします限りにおいては、受診抑制には、この程度の額の一部負担の増というのはそれほど結果的に大きく響いてこなかったというのがこれまでの経緯でございます。したがって、このような一部負担の増加をいたしますと、長期入院にかかわる患者さんの負担だけが大きくなって、そして結果として長期入院がそれほど減らないのではないかという危惧が持たれます。
　もちろん、私は長期入院を是正すべきであるという基本的な考え方には賛意を示すものであります。さまざまな老人保健施設あるいは各種福祉施設等が充実され、また在宅医療、在宅福祉等が充実されることによって、不必要に長期に及ぶ入院患者が発生することを避けるということが政策としてとられなければならないことは極めて重要だと考えております。しかしながら、この目的のためには別途の手段を講じるべきではないかというふうに考えております。
　もちろん、具体的に長期入院をなさっていらっしゃる患者さんの現状を個々に調べてまいりますと、いわば経済的要因によって、ほかの施設にいるよりも、あるいは在宅にいるよりも実質的に負担が安いからという理由で病院入院を希望なさっている方が多く、そういう方々に対して負担の公平化を図るべきであるということに関しては賛成でございますが、今回のようなこういう形で大きく網をかけますと、やむなく、さまざまな形で慢性疾患をお持ちになって、他の施設で療養等を受けることができない可能性がある患者さんにしわ寄せがいくという可能性があるのではないか。その点に関して特段の配慮がなされる必要があるのではないかというふうに思っております。
　これに付随しまして、やや学者的、机上の空論的一般論を申して大変恐縮ですけれども、従来の一部負担のあり方に関する議論に関して言いますと、私は今後長期的な課題として、次のような点を考えるべきではないかというふうに思っております。
　近年に至りましてさまざまな形でいわば定率ではなく定額負担というものが随分ふえてまいりましたが、健康保険法の法そのものに載っておる基本的な発想の中に、定率負担という考え方が根本の中に入っておるかと思います。この定率負担というのは、例えばしばしば患者さんのコスト意識を高めるためにといったような議論がなされ、そのことの存在価値が言われてまいりましたが、実際、各種の調査を見た場合に、今のような一割程度あるいは二割程度の負担の状況で、患者さんのコスト意識というものがそれほど高まるというふうにも思えません。もちろん、私は患者さんのコスト意識を高める必要がないと申しているわけではございませんが、定率負担によって患者さんのコスト意識を高めようという考え方にはやや無理があるという意味で申し上げております。
　いずれにしましても、患者さんの一部負担を定率にするという発想が現行健康保険法の中には根強く入っております。この点をやはり大きく見直していくことをしないと、先ほど申した、例えば一方の目的が医療機関の経営の安定化、他方の目的が患者負担の公平という、この二つの目的を同時に実現しようとしますと、さまざまな矛盾が出てまいります。
　例えば、近年大病院へ患者さんが集中することになるという問題が出ましたときに、それでは大病院の患者さんの一部負担を上げようではないかという発想がまず当然出てまいります。ところが、現行の制度のもとでは、そうすることは大病院の診療報酬を引き上げるということになり大病院の医業経営を安定化させ、中小病院あるいは開業医さんの医業経営を不安定化させる。つまり、入ってくる側のお金と患者さんが払う側のお金が連動しているために、今申した公平かつ適正な医療供給という目標と患者さんの負担の公平という目標とが両立しがたいということがしばしば生じてまいるわけでございますから、今回、先ほどの長期入院についての配慮だけではなく、今後は全般的に患者さんの負担のあり方の問題と、それから医業経営の安定及び適正なさまざまな各種医療施設及び福祉施設あるいは在宅ケアサービスの三つの間の適切なメニューの提供という問題とを何とか切り離して考える発想ができないものであろうか、委員の先生方にお考え願えればありがたいと思います。
　次いで、第二点でございますが、それは今回の法案が目標としております付添看護の解消ということに関してであります。
　今申したことと関連するわけでございますが、先ほど申しましたように、今回いただいた計画案の数値でいきますと、三千五百億円の患者負担の増大ということになります。これをもって付添看護の解消に充てるというふうにされておりますが、これは正確な試算ではなく、厚生省さんの試算が果たして一〇〇％正しいかどうかわかりませんが、現状約二千億円程度の付添看護の負担があり、そのうち約一千億円程度が付添看護療養費として支払われておりまして、残りの一千億円程度をいわば解消するということになろうかと思いますが、今申しましたように、三千五百億円と一千億円という間には数字の乖離がございます。
　しかも、お考えいただければすぐわかりますように、給食費の一部負担の増というものは、既に付添看護を必要としないような病院においても給食費の増による収入増というのが入ってまいるわけです。したがって、三千五百億円という形で給食費の一部負担の見直しによって財源が調達された分がそのまま本当に、付添看護が現在行われていて、そしてそこで患者さんが負担なさっておられる付添看護料の解消に果たしてうまく結びつくかどうかということに関しては若干疑義のあるところでありますので、この点についてやはり特段の配慮が必要なのではないだろうかというふうに考えております。
　私、今後の考え方といたしまして、今、現行の問題点のみについて申しましたけれども、患者負担のあり方ということに関して言いますと、今回出てまいりますのはいわば一日定額制というものになろうかと思います。それよりもむしろ施設の利用料というようなイメージでもって、もちろん程度の問題はございますが、短期に入院される方も長期に入院される方もほぼ同じ額、あるいは、それはやや極端であるというのであれば、長期の場合負担が段階的に少し少なくなっていくというような方向を考えるのも一案ではないだろうかというふうに考えております。
　もう一度くどいようですけれども、現時点におきまして長期入院なさっている患者さんがいらっしゃって、その相当数の方々が、病院で治療をお受けになるよりも、むしろ在宅あるいは他の福祉施設等々で療養をお受けになることが望ましいと判断される場合が少なくございません。したがって、そういうことが行われるようにさらに諸施策が行われることが必要であるということを決して否定するものではございません。ただ、私が申し上げているのは、それを今回の給食費の負担といったような形で推し進めようとするところには無理があるのではないかというふうに考えておるところでございます。
　時間が参りましたので、これで終わります。（拍手）