○山本参考人　感染症研究所の山本でございます。
　本日は、お手元にお配りいたしました資料に基づきまして御説明させていただきます。
　今回、雪印で起こりました食中毒事件でございますけれども、この事件におきまして、ＨＡＣＣＰ、ハサップという食品の衛生管理システムを取り入れた工場での事故であったということに関して、私ども専門家の立場から、非常な驚きとともに、これからの現実との整合性といいますか、そういうものに関する考え方をしっかりと持っていかなければいけないというふうに考えております。
　本日のお話は、食品製造業全般にかかわりますが、ＨＡＣＣＰ、ハサップのシステムにつきまして簡単に御説明いたしまして、最後に、今回の食中毒事件の問題点といいますか、どのようなところでこういうことが起こり得たのかというところについて若干の考察を加えてみたいと思います。
　それでは、資料の二枚目をごらんいただきます。ＨＡＣＣＰというシステムを取り入れるということになりますと、これは食品の安全性、一〇〇％の安全性を求めるというシステムでございます。このシステムは、ＮＡＳＡ、アメリカの航空宇宙局の宇宙食が一〇〇％の安全性を確保しなければいけないということに基づき考え出されたシステムとされております。
　これまでのＨＡＣＣＰ以前の食品の安全ということに関しましては、危害の重篤度、高頻度に起こるかどうかという問題によって検体を検査しなければいけなかったわけですが、その頻度と重篤性が上がりますと、全数検査ということになってまいります。また、そういったロット検査ということは、食品の場合には破壊検査になりますので、危害が重篤であり高頻度に起こる場合には、その商品が商品としてていをなさないという事態が起こり得ます。そこで、今回のＨＡＣＣＰというものは、工程を管理することによってその製品が安全であるということを確保しようとしたシステムだということであります。
　これは、ＷＨＯのガイドラインも出ておりますように、広域に流通する食品につきましては、これを大いに導入していくようにということになっております。そういったことから、米国、ＥＵ等では、広域流通の食品、特に水産食品等ですが、これにはＨＡＣＣＰ、ハサップの導入がなされております。
　日本の状況でございますが、日本は、平成七年、一九九五年ですが、食品衛生法の一部改正に伴いまして、総合衛生管理製造過程の承認制度を創設いたしました。翌八年からの実施要領を策定いたしまして、乳・乳製品、加熱食肉製品を初め、順次食品に対して導入をしておるところでございます。
　次のページに参りまして、ＨＡＣＣＰと総合衛生管理製造過程という複雑な名前でございますけれども、それがどのような関係にあるかということを御説明させていただきますと、総合衛生管理製造過程といいますのは、ＨＡＣＣＰに一般的衛生管理プログラムというものを組み合わせたシステムになっております。
　日本の場合には、その一般的衛生管理というものがやられていなかったのかといいますと、そうではございません。確かにやられてはいたんですが、それがきちっとしたマニュアルもしくは文書として残っていないとか、それに対しての記録、検証がなされていないということがありました。
　欧米諸国では、既にＧＭＰということでそういうものが導入されておりましたので、比較的そのＨＡＣＣＰというものの導入が容易であると考えられました。
　日本の場合は、この総合衛生管理製造過程におきまして、一気に二つのことを同時にやるということになったわけです。その概念的なものが次のページのピラミッド構造になりますが、施設設備の管理基準、これに一般的衛生管理プログラムを行いました上にＨＡＣＣＰというものが乗ってくるということになります。
　では、ＨＡＣＣＰとはどういうものかといいますと、英語のハザード・アナリシス・クリティカル・コントロール・ポイントというものの頭文字をとったものです。危害を分析して重要な管理点、これは工程上のものですが、そういった重要な管理点をコントロールするということになります。
　ＨＡＣＣＰには七つの原則がございます。これは、危害を分析する、ＣＣＰの特定をする、管理基準を設定する、モニタリング方法の設定をする、改善措置の設定、検証方法の設定、記録の維持管理、そういった原則がシステムとしてございます。
　さらに、それを作成するために、その次にありますＨＡＣＣＰ作成の十二手順というものを踏みます。六番以降は先ほどの七つの原則でございますが、一番初めのＨＡＣＣＰチームの編成、これがかなりのウエートを占めてまいります。ここに管理責任者といいますか、経営上のトップの方がかなりそのチームのリーダーとして入っておりませんと、このシステムそのものがうまく機能しないということになります。
　と申しますのは、その施設設備等を改善するにいたしましても、金銭的な問題を即座に解決しなければいけないというところで決断を迫られるからであります。また、このチームによってＨＡＣＣＰそのものを作成し、さらに運営していく上での問題点が生じた場合には、見直し等を行っていくということがあります。
　乳製品の場合には、こういったＨＡＣＣＰチームの編成は当然行われるわけですが、大抵の場合は工場長等がＨＡＣＣＰチームのリーダーとなるようでございますが、そこに対して品質管理部門とかそれ以外に外部の機関のよくわかっている方のアドバイスとか、そういうものを経てつくり上げたわけであります。
　その場合に、原材料から危害を分析していって、各工程におけるそういった危害が、つまり健康危害ですが、そういうものがどのように含まれるかということを分析していったわけですが、特に黄色ブドウ球菌等につきましては、原材料の汚染、こういったものが昔はよくありました。しかしながら、最近では、農家等の衛生管理が進んだ結果、ほとんど見られておりません。ただ、黄色ブドウ球菌そのものは人の体にもついておることがありますし、そういったものから牛乳の汚染というものが起こり得るということであります。ですから、それがただ汚染したからといって即危害につながるわけではなく、増殖し、毒素を産生するという過程が非常に重要になってくるわけであります。
　そういった微生物による汚染というものが起こり得るポイントというのをかなりきちっと特定してあったはずでありますが、それにいたしましても、その管理の基準といいますか、黄色ブドウ球菌の毒素そのものを検査するシステムがなければ、それは若干うまく働かなかったということになります。
　ただし、今回の場合は、ＨＡＣＣＰの問題と申しますよりは、それを運用する以前の一般的衛生管理プログラムにかなり問題があったと考えられております。
　次のページに一般的衛生管理プログラムについて記載しておりますが、このようなポイントについて、次の絵を見ていただきますと、下の管理運営基準、施設の基準を土台にした上に十本の一般的衛生管理プログラムの柱を立て、その中で食品の衛生的取り扱いをＣＣＰとして最も重要に管理するべき点ということで管理してきたわけです。この十本の柱の中にはいろいろなものがございます。従事者の教育訓練や従事者の衛生管理といった問題、それから施設設備、器具の洗浄、殺菌。そういった問題、これは一番の基本になりますが、そういったものが、今回でもある程度指摘されたように不十分ではなかったかということが考えられます。
　それで、やはり施設設備の保守点検、衛生管理という問題は、今回の雪印食中毒事件における問題として大きく取り上げられることと考えられます。さらに、今回のＨＡＣＣＰそのものに変更を加えてあったといいますか、その承認後に変更があった点が問題かと考えます。これは、内部の検証及び外部の検証という、ＨＡＣＣＰの原則の六番目のところで検証をするという作業がございますが、その検証作業がきちっと行われていれば、この問題もある程度は事前に察知できたのではないかと考えられます。
　こういったことから、今回の食中毒事件の問題点としては、基本的には一般的衛生管理プログラムの問題、洗浄、殺菌等が不十分であったといいますか、マニュアルどおりに行われていなかった点、さらには、ＨＡＣＣＰとしましては検証の部分が足りなかったのではないかと考えております。
　以上で参考人の陳述を終わらせていただきます。