○参考人（末次彬君）　御紹介いただきました社会保険診療報酬支払基金理事長の末次でございます。
　本日は、医療費適正化の観点から意見を述べよという趣旨と理解いたしまして、健康保険法等の被用者保険制度におきまして審査、支払いの実務を担当しております支払基金の立場から、審査を中心としました当基金の業務の状況と今後の課題につきまして申し上げたいと存じます。
　まず、初めに当基金の概要について申し上げます。
　社会保険診療報酬支払基金は、昭和二十三年九月に社会保険診療報酬支払基金法に基づいて設立されまして、健康保険組合、共済組合などの保険者と病院、診療所などの医療機関等との間に立ちまして、医療機関から請求された診療報酬明細書、つまりレセプトの審査と保険者等への診療報酬の請求とその医療機関等への支払いを業務の柱としております。
　現在ではそのほかに、老人保健法や生活保護法など多くの公費負担医療制度の医療費の審査、支払いの業務、さらには老人保健制度及び退職者医療制度の創設に伴い、これら両制度に係る保険者からの拠出金の徴収、市町村に対する交付金の交付業務も行っております。さらに、昨年十二月に成立いたしました介護保険法によりまして、平成十二年からは介護保険制度に係る医療保険者からの納付金の徴収及び市町村に対する交付金の交付の業務も担当することになっております。
　次に、支払基金の業務の流れにつきまして御説明を申し上げます。
　約十九万三千カ所の保険医療機関等では、診察、投薬、検査などの診療行為をレセプトに一カ月ごとにまとめ、翌月十日までに都道府県に一カ所ずつございます当基金支部に提出をいたします。その件数は、最近では月約六千万枚に上っております。
　なお、老人保健のレセプトは我が国全体で平成八年度におきまして約二億五千万枚、当基金ではその約四分の一強の六千八百万枚を取り扱っております。
　受け付けましたレセプトは各支部で、記載漏れがないか、また請求点数に誤りがないか等を調べ、誤りのあるレセプトはこれを補正し、記載内容の漏れや不明な点があるものにつきましては一たん医療機関に戻して確認を求めるなど、事務的な整備をいたします。また、請求内容に疑問があるレセプトにつきましては、事務局におきまして、疑義附せんと称する疑問事項を記入した附せんを張ったり、投薬、注射、検査等がその月の何日に行われたかの経過等をレセプトから別の紙に一覧表の形で抜き書きをし、審査委員が審査を効率的に行うことができるような事前準備をいたします。このような作業が終わったレセプトは、医療機関ごとにまとめて審査委員会に提出をいたします。
　審査委員会は各都道府県の基金支部ごとに設置されておりますが、厚生大臣の定める一定点数以上の高額のレセプトにつきましては、別に基金本部に設置されました特別審査委員会で審査をいたします。
　審査委員は、平成九年度におきまして、特別審査委員会の委員を含めて四千五百二十七名でございます。
　審査委員会は通常レセプトの提出されます毎月十日過ぎごろから始まり、支部の規模などによりましてそれぞれ期間は異なりますが、三日から一週間程度開催されます。なお、審査委員会は、必要に応じまして土曜日、日曜日にも開催をしております。
　審査委員会では、レセプトに記載されている診療内容が医療保険の療養担当規則等に適合しているかどうか、言葉をかえれば、保険ルール上適当なものかどうかについて審査をいたします。そしで、診療内容が適当でないと判断されるものにつきましては査定し、また診療行為の適否が判断しがたいもの等につきましては、医療機関に戻して回答を求めるか、あるいは診療担当者に基金事務所へ来所いただき、審査委員に直接説明を願うことにいたしております。
　なお、基金の審査は制度上、レセプトに記載された診療行為は実際に行われたものとして、その診療行為が保険診療として適正かどうかを原則として書面により判断するものでございます。架空請求あるいは水増しなどの不正請求のようなもともと存在しない診療行為を発見し、あるいは確認することは、支払基金の仕組みや権限から見て本来予定されていないものであることは御理解いただきたいと存じます。
　こうじて審査が終わりましたレセプトは、保険者が負担する費用を請求するために、今度は約一万二千六百の保険者ごとに分類をいたします。
　なお、この作業は、従来は手作業で行っておりましたが、業務の合理化、効率化を図るために、コンピューターで作成された紙レセプトにつきましては、記載された数字を光学的に読み取り、分類とあわせてデータの入力もできますレセプトＯＣＲ処理システムというシステムを順次各支部に導入しつつございますので、かなりのレセプトにつきましては、機械による分類と同時に、保険者への請求額、医療機関への支払い額の集計が可能となるわけでございます。それ以外のレセプトにつきましては、従来どおり、職員によりまして個々に分類と計算作業が行われるわけでございます。
　全国四十七支部でのこれらのデータは、計算センターで全国レベルでの保険者別及び医療機関別に再集計されまして、この結果をもとにして、各支部から診療翌々月の五日までに各保険者に診療報酬が請求されまして、各保険者は請求されました額をその月の二十日までに払い込み、医療機関へは診療した月の翌々月の二十一日までに診療報酬が支払われるわけでございます。平成八年度におきましては、レセプト件数で七億一千二百五十六万件余、金額で十一兆七千四百四十二億円余を取り扱っております。
　以上が、審査、支払い業務の一連の流れでございます。
　各県基金では、量的にはレセプト枚数が増加し、質的には診療内容が高度化、複雑化するという状況下にありまして、このサイクルを毎月一カ月という限られた期間内に滞りなく実施できるよう、審査委員、基金職員が頑張っておりますが、依然として機械作成のレセプトと手書きのレセプトが混在するという状況が続いております。また、昨年九月からの健保法改正によりまして設けられた薬剤一部負担の確認等、業務処理にも大変苦労しております。しかし、審査委員、基金職員は、基金の使命と役割を自覚し、我が国の医療保険制度が円滑に運営されますように全力を挙げて取り組んでいるところでございます。
　とりわけ、当基金の審査は医療保険制度の健全な運営を確保する上で欠くことのできない役割を担っていると認識しておりますが、特に、近年、医療費適正化の観点から、関係方面からより一層充実した審査について強い要望が寄せられております。
　このため、平成十年度におきましては、まず、重点審査を推進する観点から、基金本部の高点数レセプトを対象とした特別審査委員会におきます審査対象レセプトを、従来の四十五万点以上から四十二万点以上に引き下げまして、また、支部の重点審査対象レセプトを、従来の十万点以上のものから八万点以上に引き下げまして、対象レセプトの拡大を図りました。あわせて、すべての老人保健分レセプトと入院分レセプト等を重点審査対象といたしております。
　また、さきに述べましたレセプトＯＣＲ処理システムの導入による支払い業務部門の日程の短縮によりまして、審査部門への職員の投入が可能になっております。
　これに加え、今回、厚生省令の改正によりまして、かねてから懸案でございました審査委員会の審査期限が従来の毎月二十日までという規定から月末までという規定に改められまして、必要に応じ繰り下げることが可能になりましたので、従来必ずしも十分確保できていなかった事前の事務点検と審査事務共助のための日程を確保することが可能になっております。
　また、これに加えて、現在、基金では、審査業務をさらに充実させるべく、これまで二十五日間で行っております医療機関からのレセプトの受け付けから保険者への診療報酬の請求までの業務処理を、保険者の理解を得まして、保険者への請求を五日ずらすことによりまして、三十日間のサイクルで行うといういわゆる三十日方式の早期導入につきまして、現在、関係方面と鋭意協議を行っているところでございます。
　これによりまして、さらに業務処理日程を全面的に見直し、審査委員会の会期を繰り下げ、事前の審査事務共助期間を十分確保いたしまして、過去の具体的な事例に即した的確な疑義附せん貼付、高点数レセプトの診療内容の抜き書き等の充実強化を図りたいと考えております。
　支払基金といたしましては、今後とも、先ほど述べましたレセプトＯＣＲ処理システムの導入あるいはレセプト電算化処理システムに対応可能な全国的なネットワークの整備とその活用によりまして、業務処理の効率化、的確、迅速な情報の処理とその活用を図るとともに、各般の施策を総合的かつ積極的に推進いたしまして、審査支払い機関としての責務と役割を全うしてまいりたいと考えております。
　今後とも、私ども基金に御理解を賜るようお願いいたしまして、私の意見陳述を終わらせていただきます。
　どうもありがとうございました。