○林参考人　日本大学の救急医学を担当しております林と申します。
　私は、日常生活はもうほとんど毎日が生死の境で患者さんを助ける作業を行っておりますけれども、これまでこの問題について数多くの討議がなされまして、今竹内先生から概念を導入した脳死の意味について正確に御紹介になりました。
　私がここへ呼ばれたのは、多分、この十年間におきまして脳の蘇生法も大きく進歩してまいりました。その中で、脳死に対する考えは現場では変わっているのかどうなのか、あるいはそういう概念死でいいのかどうなのか、あるいは概念死を導入する根拠をもっと明確に、いろいろなことがわかっているのではないかということを多分問われているのだというふうに思います。
　それで、きょうは、この問題は、過去のすばらしい討議をいろいろと読んでまいりまして、ほとんど討議し尽くされているのじゃないかと思うくらいよく討議されていると思っております。その中で、まだ疑問に思われていることを幾つか自分なりに考えをまとめまして、自分に対して質問形式で、その質問に対して一つ一つ答えがわかりやすく出るように、一応そういう形で資料をつくってまいりましたので、それを参考にしていただきたいというふうに思います。
　まず第一番目に、臓器移植医療における最も重視しなければならないことは何なんでしょうか。私は、最も大切なことはやはり医療の原点だと思うわけです。原点というのは患者を治すことです。したがいまして、救急医療も臓器移植医療も同時に大切でありますし、その医療を展開するに際して人間の尊厳性が損なわれてはならないということだというふうに思います。
　脳死の医学的意味は、今竹内先生が、現在の医療は脳の機能が回復し得ない状態の概念死を導入した一つの考え方であるということを正確に御説明なさいました。アカデミックに我々物を考えているときには、この脳死という言葉、というよりも正確にはこれは脳死状態を指しているというふうに理解しております。
　よく質問を受ける、脳低体温療法が脳死患者にでも治療効果があるのか、あるいはもう一つ詳しく、脳の蘇生限界を動かした理由はどういうことなんでしょうかという、非常に大きな疑問がこれまでの医学的概念の中から多分出ているのだと思います。
　これに対して、これまでの脳の治療は、直接外傷や脳卒中で障害を受けた一次性脳損傷は、壊れていますのでほとんど治せないのだ。それに対して、その壊れた組織を中心に発生してくる脳浮腫や脳圧高進に伴う脳虚血に対するための脱水療法を中心とした二次的組織病態に対する治療が行われてまいりました。
　これに対して、脳の低体温療法は、一次的に障害を受けた組織でも、その中にある神経細胞までが一時にすりつぶしてつぶれたということはありませんので、死にかけている細胞、死んだ細胞、いろいろ、非常に危篤状態にある細胞があると思うわけです。この危篤状態の細胞に対して、脳の低体温管理によりまして細胞の中に発生するあらゆる病態をとめている間に、神経細胞が回復してくるために必要な酸素と代謝基質を供給する、いわゆる神経細胞に対する治療法になっているわけです。それにはまず基本的に、全身循環代謝を安定させまして、脳温上昇を防いだり、いかに多くの酸素を素早く脳に供給するかが非常に大切なポイントになりますので、これは細胞内病態に治療目標が置かれ、行われてきた従来の組織目標とは、ちょっと少し先に踏み込んだ治療法だというふうに理解しております。
　したがいまして、脳死はこれまで、細胞レベルまで含んでいない概念でとらえられてきた歴史がありますが、脳の低体温療法の治療成績とか、その前進の結果を見ますと、やはり医学の進歩とともに脳死も細胞レベルの点まで含めて考える時代に入ってきたんだというふうに思うわけです。
　科学的な実証として、我々が非常に難しいと一に思っているのは、死んだ神経細胞が低体温療法によって回復したという報告はございませんし、低体温療法で、死んだ患者さんが回復するということは、理論的にも実証的にもほとんどそれは不可能なことで、そういうことは、はっきり言って、ないというふうに言っていいと思います。
　問題は、次のところから誤解が生じているんだと思うんです。
　その一点は、我々にとっても非常に難しいことなんですけれども、科学的に脳の細胞が死んでいるということと、死んではいない、あるいは死にかけておりますけれども神経細胞膜の機能停止を起こしたこととを明確に区別する方法は、臨床症状でも電気生理学的な検索でも明確にできない点が一つあります。
　それから第二点として、例えば一番よく用いている頭皮上から脳波活動を見てみましても、それが全く消失したと思われておりましても、深部の脳波や鼻腔脳波で脳波が記録されることがあります。したがいまして、すべての脳の中の神経細胞の活動電位を記録できる方法が確立されていないということが一つの大きな、我々にとっても難しい点なんです。
　したがいまして、脳死という言葉は学問的には正確な言葉ではなく、脳の細胞が機能回復し得ない状態、つまり脳死状態という概念死の理解が、今竹内先生が正しいんだということをおっしゃったと思います。
　低体温療法で、見かけ上、よく間違われるのは、脳幹の神経細胞死と考えられておりました瞳孔散大、対光反射消失、除脳硬直患者でも、この治療によって回復していった患者さんがたくさんいらっしゃいます。このことは、脳幹の神経細胞膜の機能が消失した症例であって、細胞自体が死滅していた患者ではないと考えざるを得ません。
　それでは、厚生省・竹内基準判定の脳死判定を受けた患者さんがこの治療法によって回復する可能性があるんでしょうか。
　今竹内先生がおっしゃいましたように、脳死には蘇生限界を超えて脳死に至るプロセスがあります。この過程の中で、どこで脳死状態からの回復可能性を決めるのか。それにはどれくらい脳死時間が続いているかという時間的因子への配慮が極めて大切なポイントでありますし、脳死判定における時間的経過でだめ押しする重要性は極めて重要なポイントでありますし、竹内先生と全く同感であります。特に、神経細胞の膜の構造が完成されるのは六歳までと言われているわけですから、この膜の構成が完成していない小児では神経細胞膜の機能消失が非常に起こりやすく、見かけ上、脳死になりやすい傾向があります。このため、小児では脳死判定の適正時間を決定しにくく、竹内基準でも六歳以下の小児は除外されておりますし、今後の問題だと思っております。
　現在、六時間経過を見る竹内基準の判定で回復した患者さんは一人もいらっしゃいませんので、脳死判定の正確さにおいてはこの厚生省・竹内基準は非常に正しい方法だというふうに考えております。
　脳低体温療法は、先ほど言いましたように、非常に早期の病態を改善する治療法であり、脳の反応が全く消えてしまった後六時間も経過を見る脳死状態の患者さんには、回復の可能性は期待できません。
　それでは、この脳死判定法において、救急医療の現場では問題はないんでしょうかという一つの質問をよく受けます。
　この判定法は、正確には脳の不可逆性といいますか、戻らない状態を正確に判断するために考え出されているために、今度は逆に、患者を救おうという視点から医療を行っている救急医にとりましてはジレンマを感じる点が一つあります。
　それは、自発呼吸の判定をするために、無呼吸テストというのが絶対条件になっております。この操作は、あらかじめ純酸素を二十分間吸入いたしまして、脳に酸素が欠乏しないようにした上で人工呼吸器をとめまして、呼吸中枢が反応する血液の炭酸ガス濃度を高める方法で自発呼吸の有無を判定する方法です。この場合、死にかけた呼吸中枢の神経細胞は炭酸ガスに対する反応性が非常に悪くなる方もいらっしゃいまして、自発呼吸を出現させる血中炭酸ガス濃度は四十五から七十一ミリ水銀と、非常に大きな幅が記録されております。この血中の炭酸ガス濃度が七十一ミリ水銀にも上がりますと、心臓を含む体の細胞内は非常に酸性になりまして、途中で不整脈や血圧の低下を招きまして、無呼吸テストによって脳蘇生の可能性を断ち切っているのではないかという葛藤を生ずることがあります。このやり方についてはもう少し形を変えた方が望ましいというふうに我々は考えています。
　脳死を人の死として考えてよいかどうかという非常に大きな、今までは細胞の話をしてきたわけですけれども、それについて、細胞のレベルからもう一度考えを整理してみたいと思います。
　厚生省・竹内基準で判定された脳死は、脳組織、それを構成する神経細胞まで配慮に入れていきますと、正確には脳死状態を意味しております。したがって、科学的には、脳死は人の死とは言えないと思います。
　脳死状態というのは、現在の医療で回復し得ない状態と言えるので、この状態を人の死とするためには、科学的な細胞レベルまでの医学的知識を超えまして、医療の限界を決定し、社会的通念に基づく概念死を導入することがもう絶対になってくるわけであります。したがいまして、その正否は、将来にわたって正しいかどうかはわからない問題を含むことになるんじゃないかというふうに考えております。
　最後になりますけれども、救命救急医療と移植医療の問題をどのように解決したらよいか。
　この問題は、これは私見になりますけれども、法で医療の限界を決定することや人間の尊厳性を損なうことなく、患者を助けるという救命救急医療と臓器移植医療を同時に展開するためには、その方法は非常に限られているように思います。その時代における医療で蘇生できない脳死状態になった場合という条件で、本人あるいは家族がその臓器を次の医療に役立ててくださいとおっしゃったとき初めて、法の工夫によって臓器移植医療を展開できる方法が無理がないのではないかというふうに考えています。
　もし、これはもしですけれども、医学の進歩によりまして、現在の脳死状態判定でも万一助かる患者さんが出た場合は、その時代における医療で蘇生できないという条件から外れできますので、その時点で改めて脳死状態判定を見直す道を確立しておくべきだ、あるいは残しておくべきだというふうに思います。それによって、患者の意思が最優先されることによりまして人間の尊厳性が保たれ、障害を受けた患者に対する救命救急医療の全力投球を損なうことなく、臓器移植医療も展開できると考えています。
　ここで非常に大切なことは、臓器提供の数が減ると心配するということよりも、患者を助けるという救命救急医療の充実を図り、臓器提供の申し出があった場合、すばらしい人だと称賛される社会的通念を築いていくことによって臓器提供をふやし、公平な臓器配分方法を工夫して、社会全体で移植医療を発展させていくことこそ大切なことだというふうに思っています。
　したがって、脳死の判定や移植医療は、これまで我々が、一つの生命体といいますか、生命体が基本的に生きようとする原点を侵さないための、心停止、脳機能の消失をもって判定してきたこれまでの死の概念とは次元の異なるものだというふうに思います。
　医学の進歩の中で、この従来の死の概念や法ですべてを解決することが困難な場面に直面した場合、最初に述べましたように、患者を治すという医療の原点を守ることこそ次の世代に対する我々の任務ではないかというふうに考えています。
　これまでこれらの問題をめぐってあらゆる角度から討議されてきたことを本当にすばらしいことだと考えています。法によって医学的死の限界を決めることは、我々患者を助ける医療人にとっては、非常になじみにくい、疑問が残る方法でもあると思っています。どうぞ、それぞれの立場を白紙にして、これまでの法を絶対視することなく、患者を助けるという医療の原点を重視した方法でこの問題を解決していただきたいと思っております。
　御清聴ありがとうございました。