○参考人（片山壽君）　片山でございます。
　かなり量の多い、ボリュームのある資料をお示ししておりますので、それと同じ内容についてはこのパワーポイントにおいては余りダブって触れないようにいたします。それと、この内容と同じ順番でしゃべるわけではございませんので、後でまた補完していただけたらと思います。（資料映写）
　私は、医師でありますし、医師会の立場ということがありまして、地域コミュニティーの再生について医療抜きには考えられない立場にあります。
　そこで、医療が動けば地域が動くという概念を持っておりますので、それから、やはり高齢化に対応する地域医療のモデルを転換した結果が新・地域ケアと、いわゆる新・地域ケアという言葉がありましたけれども、なかなかその実存性がなかったということであります。これにつきましては、もう医療圏の配備を示しているだけでございますので、資料と同じものです。
　ただ、一市二町ありますが、このピンクのところが旧尾道市で、ここは一応都市部と呼んで差し支えない地域であります。市制百十一年です。ここは、だから同じような医療密度ではなくて、中山間地域から島嶼部まで今、尾道には入っております。高齢化率は今三〇％を超えたところです。一応九〇年から、ただ、もうその当時から高齢化の進展、これは全国平均を十年は上回っていると言われていましたので、そこに向けての医師会としての地域医療の整備として作業を開始しております。
　これが、その医療モデルとして尾道市医師会方式と言われているもので、急性期病院に入られた方がちゃんと退院のときに退院前ケアカンファレンスをして家に戻られる。あるいは、急性期医療の後、平均在院日数が今短縮していますから、後の追加の治療あるいはリハビリテーションをして回復期以後ということであります。それから、老健施設はすべて在宅復帰プログラムというもので動いています。
　この絵でいくと、医療と介護はケアマネジメントでつながるということであります。左に向いている矢印が太いのは在宅を重視しているシステムということで、これはアクションチャートです。結局は、この高齢化の問題だけではなくて、すべての全領域に対応する、神経難病を含めてですね、急性期、回復期、生活期。維持期という言葉は大変失礼な言葉なので使わないようにしています、生活期としています。この連携のマネジメントをきちっとやるための連携図であります。
　これは長期継続的に、一回目は脳卒中、二回目は転倒、骨折、三回目は肺炎と、そのようなことでこのチャートを何回も患者さんは行ったり来たりされる可能性が高いわけです。その都度システマチックに必要なことを行うと。これは患者さん本位にシステム化された相互補完のできる地域完結型の地域医療と思っております。ここにあるのは、すべてリハビリテーションを最重視している生活期の機能改善、生活支援プログラムです。
　これが、絵で見ていただければ、これは退院の前のカンファレンスで、意識のない方が、もう帰って家でみとりたいと言われた方で、じゃ帰りましょうというのを病棟のカンファレンスで、ナースステーションで行っています。
　ここで、こういうふうに帰られたところがこうですが、まずスタートは退院前ケアカンファレンスです。在宅ではこのように気管切開をされて、意識がなくて、既往疾病がいろいろあって、泌尿器系のがんがあるということで、このようなことで訪問看護ステーションの業務が一番大きいですね。
　それから、高齢介護者で、介護力が弱いので二十四時間の訪問介護が入っています。こういうメンバーが、この右下の在宅の多職種協働チームがモニタリング、カンファレンスを繰り返しながら現場を展開していくと。
　これが、一枚で見える言わば尾道方式ということですけれども、本体は在宅医療の中に開業医がチーム医療を行っていて、周りに必要な、訪問看護は必須ですけれども、必要な資源を分け合って、いわゆる多職種協働というものを成立させていると。これを急性期病院がよく理解していなければ、退院支援という言葉は絵にかいたもちになります。
　これは、在宅で、その同じ方のモニタリング、カンファレンス、ちょうど退院して一年たちましたというカンファレンスです。このとき、ちょうど尾辻さんが厚生労働大臣でおいでになったときです。これで一年十か月で御希望どおりきれいにみとりまして、非常に満足であったという奥さんの言葉でした。
　このように、今問題は、二〇三八年に総死亡者数、年間百七十万人を超えるというのが国の一番の大問題です。ここに向けてどういう整備ができるのかというのが問題ですが、この三分の一は、今でもそうですけど、がんによる死亡です。
　ここで、やはり、がんだったら全部病院なのかということではいけませんということですね。開業医によって、あるいは地域医療連携によって在宅緩和ケアの推進は必要。それでなくても世界一の高齢国家ですから、必然的に高齢多死時代を迎えます。そのピークが二〇三八年ということですね。
　これは、がんの方で、八十七歳の高齢の方で相当重度の末期の方ですが、家に帰りたいということで、病院で緊急にカンファレンスをやっています。こういう場合、朝、これをちょっとやってくれないかということを病院の主治医が言ってきて、その日の十八時まで手術があるからということで、じゃ十八時四十五分からやろうと。その日のうちに開く。これはもう緊急性があるから、残っている時間がない方ですからタイミングを外してはいけないと。こうやって御長男、御長男のお嫁さん、御次男、それからお孫さんと、ちゃんと参加されています。在宅を支えるチームが全部ここに出ています。これを十五分間のカンファレンスできちっと話を集約しますけれども、私は何度も病室をその前に訪れています。
　これは、その後、カンファレンスが終わった後、じゃ、もう先生が迎えに来たんだから家に帰ろうという御本人の一言で退院が決まったときのすばらしい家族写真ですね。こんなすばらしい家族写真が撮れる家庭はなかなか、今の先生のお話からすると、家族機能というものがいかにすばらしいかということです。
　これは、実際、家に帰られたところです。御本人の顔も全然違います。これは、その翌日、夕方帰られたので翌日の十二時半から一時にカンファレンスをやりまして、緊急カンファレンスですね。このチームがここにいます。これは、数々の患者さんを、いろいろ重度な方をみとっている長年のチームです。これは、そのカンファレンスの後、すぐ患者さんのところへ行って、みんなで、このメンバーでチームで行きますからということですね。患者さんの在宅生活には在宅医療という生活支援の医療空間があるのだということが必要です。どのような状況においてでもですね。
　御本人は大変喜ばれております。それで、この方がとうとう誕生日、八十八歳をお迎えになりまして、これはいい顔になられていますね。誕生日のお祝いを皆さんでされていると。これは究極の個人の尊厳の重視がかなった瞬間です。広島テレビで、この後の番組でやりましたんですが、インタビューだけですけど、御長男が、亡くなったことは寂しいけど、おやじの満足が我々の満足ですというインタビューでした。
　これは患者さんをお送りしているところです。片山医院では二十年以上、これはどの時間帯でもこのようにしております。グリーフケアですね。
　在宅で過ごすことが難しい困難な理由は、このようにありますけれども、これは現場の体制で対応することは可能です。結局、このチャートの中で、ここはすべて在宅療養のバックアップ機能だという位置付けをしています。最終段階がエンド・オブ・ライフ・ケアですね。自宅で最期を過ごしたいという方の希望をかなえるために、個々の在宅主治医がこのチームを持っていなくてはなかなか難しいです。
　それと、急性期病院としてはタイミングを外さないでちゃんと退院させてあげる、家に帰ることを認めてあげることが必要です。先ほどのように、連携のスピードなくしては、残っている時間が短い方ですので難しいことになります。
　これも資料に示していますから余り言いませんけれども、今どこでも、医師不足というのは御多分に漏れず尾道でもそのようになって、公的病院で市民病院が内科の医師の派遣が減りまして、夜間救急診療所の当直、日直が大変になってきました。
　では、どうしようかということで委員会をやって、すぐ即決したのが開業医の有志が出向いて応援しようと。開業医の三十五人、まあ高齢の先生は抜いて若い、といっても僕より少し上ぐらいまでで、三十五医療機関のアンケートで二十二人がすぐオーケーし、やろうと。別に尾道市医師会では、日曜休日当番医で内科系、外科系、小児科系、ＡＥＤを配備してずっと行っております。これと別ラインです。それから、隣の町の松永沼隈地区医師会から六人が応援するということです。合計三十一名の内科開業医。それと、もう一方のＪＡ尾道総合病院から二名の勤務医が応援する。これは救急蘇生委員会というものをつくりましたこと、九一年から十七年目の成果でありますね。
　尾道市医師会では、この連携の結果、勤務医と開業医というのは地域医療を最高レベルに創造するチームメートなんだから、困ったときはお互い様だということです。
　これは、私が実際八月十七日に一日フルタイムで日直をやっているところです。これは、実際、在宅で急変した患者さんを、僕とよくチームを組んだことのある先生が救急搬送で連れてきて、一応蘇生をしてうまくいったので、もう病棟に上げようと。ここに救急隊員がいます。私は別に救急は苦にならない方です。実際の実績は、ここは全部開業医がやっているというところです。
　だから、医師不足で病院がなくなるというのは、こういう方法をどこでも用いるだけの、開業医が協力する力があればそういうことは回避できます。
　結局、この後、これを皆でやっていると、あと五人が新たに、私たちもやるからねということで、二十七名になりました。実に、だから八割の開業医が今応援して、ずっとこのスタイルを続けています。
　救急蘇生委員会というのは九〇年に立案し、九一年に設置しました。この三つの急性期病院から緊急出動で、医療機関で何かあったというときに緊急出動して救急蘇生を行うと。ところが、それだけを頼むのではなくて、状況に応じては近隣の開業医同士がサブシステムとして互助、要するに助けに行くというか、簡単に言えば、さあどうしようということで、ここには消防と、最初からずっと話を詰めた警察も合意しています。一応これなりに、救命救急システムを地域システムとしてここに構築したことにはなります。これが全部一緒に三つの病院が動くときは災害時のときです。
　それから、年に二回、救急研修会を毎年医療スタッフにやっております。尾道は、だから高齢者医療がメジャーなのか、優先政策かといえば、そうじゃありません。今でも外さず救命救急です。いかにこのレベルを高くするかということでやっていますから、救急車のたらい回しは一件もありません。
　これは、結局、医師会がプランした一つの地域医療政策に対して急性期病院が理解を示して、そこで一緒にやろうということになったので、医療の基盤の一番ベーシックなところをつながっていますから、先ほどのような、困ったときは開業医が応援に行くということになっています。
　これは保健文化賞を去年いただきまして、おととしです、この文言が非常にうまくまとまっていると思いますが、在宅医療を推進して開業医と急性期病院の連携を図り、だからさっきのようなことができますね、それから、民生委員や社会福祉協議会などと協働し医療と介護を包括的に提供する体制整備云々ということであります。これは、やはり地域をつくることが同時に進行しているからこれができています。
　これは新・地域ケアのロゴですけれども、これは結局、地域そのものがシステマチックに動かなくちゃいけないと。結局、こういうものはどこにでもあることです。都市部には絶対にあります社会福祉協議会も民生委員さんもいるし、公衆衛生推進協議会もありますね。こういうもので、救急も当然あります。
　ただ、これがばらばらで動いていては、単なるエリアですね、地域だけです。これがコミュニティーケアとして成立するためには、長期継続ケアができるためには、これが連携して一つのマネジメント機能を持たなくては駄目です。ここでは緩和ケアもできればリハビリテーションも系統的にできて、在宅緩和ケア、認知症治療ケアは必須です。家族機能のサポートと個人の尊厳の重視を理念とした新・地域ケアの空間です。こうやって、医療が動けば地域が動くということですね。
　結局、多職種協働というものが新・地域ケアの本質です。結局、ここにエンド・オブ・ライフ・ケアに対応する、終末期対応ですね、こうやると、この委員会の地域コミュニティーの再編システム化ということになっている。地域がん対策プロジェクトもあります。これは国の医療構造改革に係る都道府県会議の資料に載っているものそのものです。これも非常によく書いてくれていまして、これも資料に載っていますから後で読んでいただければ、今言ったようなことが書いてあります。
　要するに、急性期病院の勤務医と開業医が同じミッションを共有しているし、地域の社会福祉協議会、民生委員さんもそこの同じ地域で同じ住民の皆さんを対象にしていることからすれば、地域のミッションというのは同じだということです。こういういろんなものがあります。だから、連携をすればどこまで力が出るかということをやっていないところが地域医療崩壊に陥っている原因じゃないかと思っています。
　結局、施設、在宅の二元論はやめて、統合概念で地域というものを高齢者介護研究会のときに出しました。個人の尊厳を重視するためには、この両方がなくてはこれは難しいです。これで、難病でも重度障害があっても独居でも認知症でも末期がんでも同じように個人の尊厳が重視されて、できれば最期まで自分らしく暮らしたいということになります。これだけのいろんな病気がありますけれども、この家族機能の維持・向上サポートというのは非常に必要です。だから、支援型医療の中でこういうものができていくということです。
　これは高齢者介護研究会のときに示したものですけれども、三つの課題です。これについては、こういうもので尾道は対応しています。すべて新・地域ケアで対応すると。要するに、高齢化対応ということですね。地域一体型です。名簿としたらこういう名簿で、医師免許を持っているのは僕と本間先生だけでした。
　これは堀田座長ですけれども、このときには、新・地域ケアというのはさっきから言っているけれども、それは何なのだと言われるのでこれを出したんですけれども、これは二〇〇三年の四月十六日の私の委員としてのプレゼンテーションのときに新・地域ケアの概念を出しました。
　これは、保健文化賞をいただいた後、十一月に市民公開講座を尾道でやりまして、そのときには、医師会だけがもらっているんではなくて、社会福祉協議会、民生委員、児童協議会、それから公衆衛生推進協議会の皆さんと一緒にやった結果いただいたんだからということで、感謝状を贈呈をしました。こういうようなカーテンコールでスタンディングオベーションでした。
　これは、社協と医師会が合体したとき、二〇〇二年ですね、社医連協がスタートしました。
　これは、民生委員さんとケアマネジャーの合同研究会、勉強会をしまして、二百人以上が集まって、私が講演をして、「高齢者介護における関係者の新たな連携について」ということであります。
　これは使う義務のあるスライドなので。全盲独居の方が支援費から移ってきて不安がいっぱいだったけれども、カンファレンスですごく納得して良かったと。だから、こういう場合は医療チームよりはむしろ福祉系の皆さんですね。福祉系というとなんですが、特にボランティアの皆さんが非常に強いです。一番ポイントは民生委員さんですね、ここは。やっぱり社医民連協なので、医師会、社協、民生委員とかがちゃんとそろっているところ。このカンファレンスはもうフラットな設計ですから、ボランティアさんがちゃんと出てきます。だから、重度の人の管理だけではなくて、こういう全盲の独居の方の支援もちゃんとできると。だから、約八割の主治医が民生委員さんとカンファレンスをしたことがありますということです。
　尾道は高齢化率、独居率高いです。こういうふうに、社協、医師会、連民児協、それから行政です、県の部長ですね、新・地域ケアの設立総会で。そこに今度は公衆衛生推進協議会の保健推進員の研修をしてくれというので、認知症早期診断マニュアルの研修で四百人来られました。これを契機に公衛協が入りたいということで、こういう段階で入りました。大きな団体です。健康政策ですね。そうすると、これが二〇〇二年、これは二〇〇四年、新・地域ケア二〇〇七、これはこういう分担をしている地域団体ですね。
　これは、老人クラブ連合会が今度入るということで、プロダクティブエージングの確認をしました。ここで市長を囲んで新・地域ケア二〇〇八のスタートです。
　今度は警察との連携協議会を始めまして、これはいろんな、地域でやらなきゃいけない、振り込め詐欺のあれも結構多かったものですから。こういう協議会を起こして、ここに教育長、それから副市長、歯科医師会長が入っています。この次長の方は、救急蘇生委員会のときの準備を一緒にした地域課長です。だから、十七、八年でまた尾道に戻ってこられた。こうやって共有、協議をしながら、今は医師会と警察が持っている地域の安全のための仕事はもうほとんどダブっています。
　だから、地域の安全を最重視しています。今後予想される社会不安への対処も視野に入っていると。そうすると、この絵が、こういう生活の安全を確保ということになると、ここに警察署が入って何ら不思議ではないということです。
　いろんなプロジェクトが動いているからこれができているということですが、この子育て支援のエンゼルプロジェクトも九八年から動かしていますけれども、尾道も少子化で母子手帳が七百まで減ってしまった。多いときは千二百ぐらい母子手帳が出ていましたけれども、八百を切ってしまったことがあって、それからプロジェクトを起こして、こういうふうなことです。結局メンバーは同じなんですけれども、ここをどうやってクリアするかということは、アセスメントを使ったりいろんなことをしています。
　ここでは、今までは高齢者モデルだったので、小児科の先生、産婦人科の先生は余り関係がなかったんです。ところが、この高齢者支援モデルを母子支援モデルに切り替えたので、産婦人科と小児科が主治医機能を担うわけです。医師会でこういう会合をしています。これは療養の、療育施設、すばらしい成果を持っています。これはいつも行政の子育て支援課をサポートしながら、周りが動いている。ここにも社協のスタッフも、民生委員さんは児童委員ですから、います。
　これは、その全体の子育て支援の行政に対して、行政、市議会に総体説明をして、医師会館でやったところです。関係者が全部集まっています。
　周産期については、尾道総合病院の周産期センターが大変機能していますから、万全にできています。開業医のと有床診の十九床の産婦人科でも五百例近いお産ができています。ＮＩＣＵが大変高度に機能をしていますので安心して産めるところです。この市議会議長は、まさにその救急蘇生委員会の設置準備を一緒にした当時の消防の警防課長ということで、地域は脈々とつながっているということです。
　これは介護保険全国サミットで記念講演をやったとき、基調講演をしたときのスライドですけれども、結局コミュニティーということになるとこういうことになろうかと思います。
　以上です。