○参考人（佐藤進君）　ただいま御紹介をいただきました日本女子大の佐藤でございます。社会保障法学を専攻いたしております。
　時間的制約がございますので、医療保障並びに法案の内容について私見を申し述べさせていただきます。
　本法の改正目的については理解できるところがございますけれども、批判的な点を多く含む点で給付率入・通院八割による一元化を前に、依然として医療適正化のための財源対策の域にとどまっているというふうに考えることができます。この点がまず第一番目に問題となります。
　次に第二に、医療保障とかかわりまして、国保のあるべき姿が問題になりますけれども、我が国では、医療保障を実現する制度として、国民健康保険並びに健康保険、これら二本立ての制度が軸残念ながら反対の立場に立たざるを得ないということを最初申し述べさせていただきます。
　まず、今次の国民健康保険法改正法案が、保険料負担能力の低い被保険者の加入、とりわけ疾病率、受診率、入院率の高い高齢者が多数加入をしている国保財政の構造的改革を保険財政的な見地からのみ試みたものであると推察をいたします。これは、従来の改正のパターンの延長以上には何ら出ていないんではなかろうかということを危惧するものでございます。
　まず第一に、医療保障の観点から私見を申し述べさせていただきますけれども、国民は、だれでも、それこそどこにおいても、いつでも、健康権保障の理念に基づきまして、差別なく、健康の保全を前提に、予防とあわせまして疾病の治療、広くリハビリテーションを含む包括的医療もしくは医療費給付を、国の責任のもとで、どのような政策制度のもとにおいても、無償もしくは経済的苦痛を受けることなく国民が受けることが医療保障の観点だというふうに考えます。
　この点から見まして、今次の改正につきましては、目的は理解をいたしますけれども、従来の改正の歩みから見て、将来の動向あるいはその内容等について国保の基本的問題をそのまま持ち込んだままで今度の改正が試みられているというふうに考えざるを得ないところでございます。
　殊に、戦前国民健康保険法制定がされまして、本年がちょうど五十年になります。とりわけ今次の改革が、行財政合理化政策のもとで政府の医療保険の一元化政策、多分になって医療現物給付をベースに医療が給付されてまいりました。
　ただ、国民健康保険法は、保険原理を貫くと申しましてもその拠出能力が弱く、社会的に収支相等原則を貫くということは至難でございまして、この点からずっと公費負担医療に近い制度構造を持っていたわけでございます。このため、医療給付費や事務費への国の財政のウエートが高かったことはもう先生方御存じのとおりで、ますます今後、高齢社会の急速な到来に伴いまして、制度分立のもとで、高齢者が多く加入をし、その医療給付費が多くなる国民健康保険制度にとっては当然このことは予想されていたことであり、また必然的な動向でございました。
　この改革のために、とりわけ国庫の財政負担の削減を目指しまして、一九八〇年代に入りまして第二次臨時行政調査会並びにその後の臨時行政改革審議会とその答申の政策実現が、総医療費抑制、医療費適正化の名前でとられ、その結果、老人保健法の制定、昭和五十九年健康保険法改正による給付率八割への引き下げ、それから国保改正による退職者医療制度の創設が打ち出されました。さらに、昭和六十一年厚生省高齢者対策推進本部報告書、厚生省国民医療総合対策本部中間報告に基づきまして老人保健法改正が行われ、さらにそれと深いかかわりを持ちまして今次のいわば国保改正法案が、国保問題懇談会報告に根差しまして提出されました。
　これらの一連の法の動向を見る限り、高齢社会の到来に伴う医療（費）対策という点で常に一貫しているところでございます。
　しかし、この一連の動きを見るときに、先ほど申しました医療保障実現の政策一体と言えるんだろうかという疑問を感じます。
　もちろん、医療にはお金がかかります。これもよくわかります。しかし、政策の時代の動きを見るときに、お金の面の対策しかとれなくて、その医療の効率化等々が阻まれてきたのはなぜなのかという疑問が今次の改革を見ても吹っ切れないところでございます。
　先ほど申しましたいずれの対策も、国民健康保険の構造的な問題にかかわってきたものでございますけれども、とりわけ低所得層、なかんずく高齢者の増加とその医療給付費の抑制に焦点を合わせてきたものであるというふうに考えます。医療受給者であります高齢者の医療需要の抑制によって医療費増加を抑制するということが政策の中心でございます。しかし、このことが先ほど申しました医療保障の実現に何ほどかかわってきているのかということは、今日人権保障の点から見て問題が非常に多くございます。このことは今次の改正法案でも見られましたけれども、低所得層に対する福祉・医療制度の導入構想というのもその一つではなかったかと考えます。
　なるほど、イギリスの社会福祉政策学者として著名な故ティトマスという学者がおりますけれども、彼は積極的選別という考え方を出しました。この考え方は、弱い層には十分にして手厚い給付を積極的に試みるということでした。しかし、我が国の現状を見ますときに、単に所得だけを問題にして、高い層と低い層、拠出能力のある層とない層とを分け、低い層にスティグマ、恥を与えるような政策発想をとったということは、我が国とイギリスとの間で根本的な違いがあったというふうに考えます。私は、差別と選別とは厳に区別さるべきものだ、こういうふうに考えます。まして、ここから見て、今次の改正法案が保険基盤安定制度によって高齢者、そして低所得層の医療費の公費負担という考えの導入、そしてそれを国、市町村に加えて、都道府県に負担させるという点はともかく評価に値するにしましても、差別を生む政策は絶対に許されてはならないと考えます。
　先ほど申しましたように、国保構造にかかわるのでありますけれども、拠出能力の弱い層を保険の対象とすることが妥当なのか、これを社会援護的な公費負担医療的なものとして積極的に位置づけるかということは、政策の問題であるかもしれませんけれども、今日の財政の対応を見ている限り、この構造をどう将来位置づけるかということを明らかにしていないという点では非常に問題があり、ここで抜本的な改正をこの社会援護的な公費負担医療的なものとして位置づけるかあるいは保険原理を貫くのか、この辺積極的に考えざるを得ないと思います。
　ただ、構造的な面から見て受益者を不安に陥れないよう、しかも国の財政的責任で制度の安定化を維持するということは望ましいところと考えます。これをいかに実現をするかということは今次の改正法には見られないところでございます。
　第三番目に、改正法の政策発想に見る高齢者の医療給付費増加への対応でございます。
　高齢者を取り巻く生活環境の急激な変化のもとでの対応は、保健医療と福祉サービスとを総合的有機的な結びつきの上で解決をするべきものであって、ただ単に保健医療だけで処理をするわけにはいかないというふうに考えます。
　とりわけ高齢者の医療給付費が増加をする理由は、先生方御存じのように、在宅保健医療、福祉サービス体制の結合の不十分さが病院の入院費の増加などによる社会的入院を促進するものでございまして、この点につきましては西欧諸国、アメリカなどでも既にＧＮＰ対比の国民医療費の増加とその比率の高さ、しかも施設よりも在宅ケアにウエートをかけているところでもその抑制が大変なことは、先ほどの石本参考人の指摘をまつまでもないところでございます。
　これらの国々におきましては、家庭医によるプライマリーケア、訪問看護制度、ホームヘルプ制度などの在宅ケアシステムにつきましては量的にも質的にもこれを充実をし、なおそれでも医療保険費の増加が招来をされております。
　この点、我が国の場合、社会的入院の防止にかかわる各種の今申しましたような制度の対応は、極めて不十分でございます。このようなところで社会的入院が見られて、医療費の増加が見られているこの根本的な問題を回避をしているということにつきまして、私はいささか疑問を感ぜざるを得ないところでございます。
　急がば回れとよく言われます。治療よりは予防、施設入所よりは在宅など、長い間問題にされてきているところでございますけれども、この辺の基本的な対応、政策の認識が十分読み取れずに今日の改正法が登場してきているところに、先ほど申しましたように非常に気がかりなことを感じます。
　続きまして、法案の内容についての問題点でございますが、第一は、今次改正の地域格差是正のための基準医療給付費の設定と、これを超える多額の医療給付費の市町村への安定化計画策定による医療費対策でございます。
　この制度は、二年間の試行実施を経て見直されることになっております。
　我が国におきまして、先ほども御指摘ございましたように、地域別、都道府県別、市町村別または年齢別に見て医療費の格差現象のあることは、何も国保に限ったことではございません。ただ、高齢者一人当たりの医療費につきまして昭和六十一年、全国平均五十三万円、低額の長野県三十八万円、高額の北海道七十九万円と格差が見られ、市町村でも格差が見られていることはもう周知の事実でございます。
　これらの是正のために施策を考えることは、私は望ましいことと考えます。ただ、何を基準医療給付費として設定をするのか。この基準医療給付費を超える市町村に対して、安定化計画の策定はともかく、これを超えたことを理由に行政指導のもとでどのようなペナルティーが科せられるのか、この市町村へのペナルティー賦課が市町村をして医療機関、ひいては受益者である高齢者に対して今後どのような措置をとらせることにあるのかについては、私は極めて疑問を感じます。ただでさえ今日弱い高齢者の医療保障が、ますます弱くなっていくんではなかろうかという感じを持つところでございます。
　第二番目に、保険料拠出能力の弱い、低い層の保険料減免相当額の公費負担につきまして、国と市町村に加え、都道府県の負担による保険基盤安定制度の創設の点でございます。
　それ自体評価に値します。
　ただしかし、先ほど申し述べましたように、本案の素案でございました福祉・医療制度に結びつけられる可能性のあることは今もって否定できないところでございます。
　既に、拠出能力のない層に対しまして、法の改正に基づきまして特別の事情のない層の拠出不履行に対しまして現行法でも被保険者証の取り上げやそれにかわって被保険者資格証の発行によって不利益が発生をしている現実がございます。
　保険原理を貫く以上、保険料拠出は当然でございます。ただ、保険料減免の取り扱いの適正化の名において保険基盤安定制度の運営がどのようになるのか、これも先ほどの第一番目の内容の問題と同じように検討に値する問題でございます。
　医療費適正化政策が、医療供給側の病院や診療所の医療行為とそのレセプトの厳格な点検とあわせまして、高齢者を初めとする受益者の医療需要抑制に結びつく今次の改正案には、検討すべき課題が多くございます。
　最後に、高額医療費の財政対応として都道府県を加えた負担の役割を持たせる高額医療費共同事業の具体化。これも評価に値します。
　いずれにいたしましても、改正法案が国の都道府県などへの財政措置によって対応したにしましても、今日、小規模単位の国民健康保険の経営管理規模の抱える問題への対応として、広域的な医療制度実現のために都道府県にその役割を担わせたことは評価をいたします。ただ、都道府県に役割を担わせることによって国の行財政的責任を軽減化するということは、極めて許されない問題だと考えます。
　最後になりますが、今次の改正によりまして医療費の適正化が実現されるか、その基本問題をそのまま残して財政面からのみ問題とした点については、なお依然として医療費の適正化だけでは対応ができない。最初申しましたように、医療保障という観点から見てこの法をどう位置づけるのかという点で抜本的な法改正が望まれるところでございます。
　いずれにいたしましても、医療費が仮に問題になるにしましても、ヒューマンな、しかも安心できる医療体制ができている場合の医療費増加をもたらしている場合とそうでない場合の増加で問題になっている点は、ぜひ先生方、篤と認識をされて、適切な対応をお願いをいたしたいと思うところでございます。
　非常に長時間、お聞き苦しい早口の公述をお許しいただきましたことを心から感謝して終わりにいたしたいと思います。
　以上でございます。