○参考人（岡本祐三君）　私は、主として老人訪問看護制度に重点を置いて述べたいと思います。
　老人訪問看護制度でありますが、これからの在宅高齢者あるいは障害者に対して積極的に出ていく形の医療サービスヘの道を開いた画期的な施策としてまず高く評価したいと思います。在宅での看護はもちろん、医療と福祉サービスの橋渡しをする重要な役割を担うものとして、高齢者への医療福祉の最先進国である北欧諸国でも、訪問看護婦は大変重要な位置づけを与えられております。これによりまして、障害を持った市民が、ただ在宅で専門的な看護を受けられるだけでなくて、福祉サービスを利用しやすくするために医療が積極的にその役割を担う、医療費でもってその費用を負担するようになったという意義をも有しているわけで、ある意味で医療の福祉化政策の一環という解釈も可能かと存じます。
　最初に、この訪問看護制度の効果的運用のために一般的な問題を少し指摘したいと思います。
　老健法そのものの成立の事情に振り返りますと、医療費増に伴う国保。財政の立て直しと老人医療の内容の適正化がねらいであったろうと思います。ここで老人医療の急増、すなわち老人の長期入院、社会的入院がその主因だということで老人の社会的入院というものがターゲット視されたことは事実であろうと思います。でも、社会的入院をしている老人患者とは、医学的治療は既に終わっているのに身体に障害を生じたためにもどのように自立生活ができなくなった人々である。いわゆる寝たきり老人でありますけれども、これはすなわち要介護老人のことであります。
　だれしも住みなれたところで暮らし続けたいというのは自明のことであります。御存じのように、日本の病院は、一流病院とされているところであってさえ長期間にわたる生活施設としては決して快適とは申せません。生活のアメニティーという点からはむしろ特別養護老人ホームのような福祉施設よりも劣ると言って差し支えございません。まして、いわゆる地域の普通レベルの病院とか老人病院の生活面でのレベルは相当ひどいものであって、こういうところにだれも好きこのんで年余にわたって暮らしたいと思う者はいないわけであります。しかし、自立生活能力がなくなったためにもとの生活に戻れなくなった人々が仕方なく不自由を忍んで入院生活を続けざるを得ない、という意味では、すなわち社会的入院の問題の本質は老人障害者の問題であります。これは非常に重要な認識であろうかと存じます。
　もし自立生活可能であれば、皆自宅復帰を希望するはずなんです。そのために必要な手だては、医療的にはリハビリテーションと訪問看護、そして生活援助の仕組みが不可欠であって、すなわち補助器具、まずこういう障害を受けた機能を補助する補助器具をうんと活用しなくてはいけない。それから住宅を改造する、給食サービスを行う、そういう形でまず自立生活を可能なようにしていく。さらに必要ならば生活援助としてのホームヘルプサービスであるとかケアつきの住宅といったものを供給していく。あるいは長期ケア施設としての特別養護老人ホーム。こういうものは何年も前から障害者福祉サービスとして身体障害者福祉法とか老人福祉法にすべて既に成文化されているものであります。
　反復いたしますが、寝たきり老人問題の本質は障害者問題である。そのための対策として、まず要介護老人問題というものが出てまいりました。
　しかし、この要介護老人問題というとらえ方は少しもう古くなっていると思います。と申しますのは、日本では寝たきり老人というのは、もう動くことはもちろん、生活を楽しむなどというのは夢のまた夢である、どうしようもなく絶望的な存在である、だからせめてとにかくこれを介護する側の負担を軽減するのが対策だ、だから要介護老人問題だ、こういうふうに認識されておりましたが、近年、北欧で我々が見てまいりました現実は、このような寝たきり老人は一人もいないという事実であります。
　北欧諸国では、このような障害を持った老人がナーシングホームで、あるいは在宅で快適と言ってもいい水準の生活をエンジョイし、あるいは買い物に出かけ、旅行に出かけるという、私も最初話を聞いただけでは信じられなかったのですけれども、この事実を何度も見てまいりました。そうなりますと、これはおむつをかえたり体をふいたり食事をさせたりという単なるお世話だけでは済まないわけでありますから、寝たきり老人問題は単なる要介護の存在という認識段階から、実は寝たきり老人とは寝かせきり老人であって、限りなく普通の暮らしをしてもらえるようにするという積極的な施策が必要であるという認識に進んでまいらねばなりません。端的に申しますならば、これは老若を問わない障害者の普通生活への道、ノーマリゼーションの問題であるということです。そういう意味では、先進諸国の発想としてはもはや要介護老人問題というとらえ方は時代錯誤と言ってもよろしいかと存じます。
　障害のもとになった原因疾患の治療は既に終わり、医学的治療はある意味で効果がなくなった状態でありますから、したがって、これは本来医療では解決できなかった問題であります。そういう基本認識のもとに、本来的には福祉施策の充実で解決すべき問題であったと存じます。
　しかし、福祉福祉と言うだけでも解決ができないのは明らかであります。といいますのは、日本の場合、諸般の事情から障害者対策が余りにも立ちおくれておりましたので、地域を見渡しましても、医療資源はそこそこ量的に整備されておるのに比べて、福祉サービスの資源は極端に少ないわけであります。例えば、私どもの勤務しております大阪府の松原市というところは、人口は十三万五千人ございますが、病院を合わせますと一千五百ベッドぐらいございますが、特別養護老人ホームは百八十ベッドのみです。そのほかに、数年前までは数人のホームヘルパーと貸出用の鉄パイプのキャッチベットと車いすが何十個がある、ただそれだけのことでございまして、医療と福祉を比べますと、従事する職員も福祉の方は二けたぐらい少ない、ほとんど太刀打ちできないぐらい少ないわけであります。
　医療と福祉の連携ということがこれまでも盛んに提唱されてまいりましたが、福祉サイドから医療に物事を頼まれる、例えばこの患者さんを入院させてほしい、厄介でしょうけれどもお願いしますという形の依頼はいっぱいあるわけですが、医療側から福祉サイドに頼むことはほとんどなかったわけであります。頼もうにも福祉サイドで提供できるサービスがほとんどない。初めからギブ・アンド・テークの関係にならないわけです。そういう意味では、むしろ福祉サイドは医療に長年の間に積もり積もった、累積した借金があるという状態でございます。これは、医療の方には健保基金という比較的自主的に使える財源を持っていたという事情があったと思います。したがいまして、今、高齢者保健福祉推進計画、いわゆるゴールドプランによって福祉資源の整備がなされているとはいえ、短期的には量的に頼りになる医療資源をいわば福祉サービス化して有効利用していく、あわせて老人医療費の削減を図っていきたいという、それしかないじゃないかという発想もそれなりに理解はできるものであります。
　ただし、こういう慢性長期の障害老人の問題を医療的に解決しようとしましても、長期的には決してうまくいきません。その典型例がアメリカでございまして、詳述する時間がございませんけれども、アメリカはこの問題を医療的に解決を図ろうといたしました。そして、低級医療施設として位置づけた営利企業に施設収容サービスの展開を全面的にゆだねたために政策的に大失敗を犯しております。サービスの水準は一向に改善されず、多くの老人がそういうところに入所したために破産いたしまして貧困者に転落する。結局、単年度で二兆五千億円という巨額の連邦の公費を投入する羽目に陥りまして、しかも医療制度全体の運営経費が二二％にも上るという、大変経営効率が悪化しております。しかも、利用者の不満は非常に強いわけであります。アメリカの例にかんがみますと、医療の福祉化政策でもってこのような老人の社会的入院問題を解決していくことは、当面は一定の効果があるかもわかりませんけれども、長期的にはかえって非効率を招きかねず、真の医療費の適正化と効率化は達成され得ないと存じます。
　さて、アメリカと対極にありますのが北欧諸国でありますが、特にデンマークの高齢者福祉は世界最高と言われております。この人口五百万の国が老人の医療、福祉の分野で切り開いてきた地平というのは実に驚きと教訓に満ちております。
　デンマークでは、日本でいうところの寝たきり老人問題の解決は障害者対策の発想で一九六〇年代から展開されました。障害老人の長期ケア施設、日本でいう特別養護老人ホームはデンマークではナーシングホームと呼ばれておりますが、サービス内容も日本のものに比べますと格段にすぐれておるのでありますが、決定的相違点の一つとして、この施設に青年期、中年期、初老期、老年期、あらゆる年齢層の重度の障害者がすべて入っております。つまり、こういった障害を持った市民のニーズは皆同じだから、年齢的な制限を加える必要は全くないという発想に基づいておりますから、関連する福祉制度も、生活支援法、あるいは社会援助法と呼ばれることもありますが、そういう制度に一本に極めて簡素化してまとめられておりますから、だれにでも制度の内容や運用の方法が非常によくわかる、したがって資源の利用効率も非常にいいというふうになっております。デンマークでの寝たきり老人ゼロの実現は、医療的にはリハビリテーションの強化と居住地域での福祉サービスの厚みと福祉サービス相互間及び福祉と看護、医療との連携のすばらしさのたまものであって、せんじ詰めていえば福祉の力というものがその七割であります。
　ここでは訪問看護婦が福祉サービスのコーディネーターとして役割を果たしている点が非常に大きいわけであります。デンマークでは訪問看護婦はすべて地方公務員でございまして、市役所の中の在宅ケア課というところに所属しております。ほとんどの地方自治体で三交代で二十四時間カバーしておりますが、大体総人口一万人当たり八人から十人配置されております。この訪問看護婦が在宅の老人たちの精神的、肉体的な一般状態の観察とか血圧の測定、あるいは医師の指示による処置とか注射、そういうことをやっておりますほかに、各種の福祉サービスを個別世帯へ導入してアレンジするという役割を担っております。つまり、ホームヘルプサービスの必要度の判定であるとか、あるいは補助器具の必要性、あるいは住宅改造が必要だ、そういうことを全部訪問看護婦が判断した上でしかるべき専門職種につなげていく、そういう役割を担っております。高齢者への医療と福祉の連携、各種のサービスを即時的に個人に合わせて集中していくために訪問看護婦はキーパーソンとして非常に重要な役割を果たしております。
　デンマークの医療費はＧＮＰの約六％程度で日本とほぼ同じでありますが、老人医療の質は非常に高こうございます。病院に入院した場合の一カ月の費用は日本の四、五倍かけておりまして、平均入院日数約三週間ぐらいで、非常に濃厚な行き届いたケアをいたしまして、後は地域の介護施設であるナーシングホームとかあるいは在宅サービスに移す、そういう流れが極めて優秀なレベルで整備されておるからであります。
　行政ラインとしては、医療は県、社会福祉サービスは市というふうに分かれておりますので、県の所轄である病院が治療終了、退院を決めましたならば、市町村、市町村というか市ですが、とにかくこれを受け入れる体制を整えなければならない。ナーシングホームで受けるか、在宅福祉サービスを整えてホームヘルパーを配置して在宅で受けとめるか、とにかく処遇を市で引き受けなくちゃいけない。したがいまして、大体退院が決まる三月から七日間ぐらいの予告期間というものが法的に認められておりまして、その間にホームヘルパーや補助器具、住宅改造、ナーシングホームの確保、こういうものを市が確保しなければなりません。この予告期間を超えて入院させた場合、その後の入院費用は市が負担しなければならない、こういうふうなかなりきつい仕組みになっております。必ず入院中に病院の治療担当者と退院後ケアを担当する訪問看護婦が本人と一緒に退院後の生活の話し合いを持つことが条例で義務化されております。ここで本人の同意を得るわけであります。このように、退院後本人が家に帰って余裕を持った生活ができるかどうかに関しての地域でのサービスを取り仕切る中心的な役割が訪問看護婦であります。
　さて、日本の場合に即しまして訪問看護で何ができるか。一般的には看護であります。さっき申しましたようないろんな看護処置、それから家族への介護指導、それから一般状態の観察、医師の指示による注射であるとか点滴、そういうふうなことが可能になりますから、私どもも地域で訪問看護を十八年ほどやっておりますが、大変喜ばれております。
　しかし、寝たきり老人のケアの大部分は介護でございます。要するに、特殊な技術の要らない世話、これが多量に必要でございます。訪問看護婦がその介護のコツを家族に教えるといえば非常に耳ざわりはよいわけでありますけれども、実は、あれしてください、これしておいてください、これしないと床ずれができますよと指図することはかえって家族介護者の仕事をふやすことになりかねないというジレンマがあるわけです。しかも、一週間に三十分か一時間ずつ二回ぐらい行くのがせいぜいでありますから、短時間の訪問の中で家族への精神面での励まし効果とか医療効果は大でありますけれども、実際の介護負担の軽減効果は実は余り期待できない。つまり、家族の介護負担を軽減する仕組みがいろんな形で同時に投入されなければ訪問看護の意義は半減するわけであります。優秀な電動車いすを買い込みましても、それが使えるように家の中の段差がない、間口が広い、住宅の改造が伴わなければ電動車いすも動けないのと一緒でありまして、いろんな各種のホームヘルプサービスなどとか補助器具、住宅改造、そういうものが同時に投入されていかなければ訪問看護の意義は半減いたします。
　また、訪問看護婦自体が、世帯の抱える問題の深刻さに耐えかねて訪問に耐えられなくなるということも実際起こり得るわけであって、各種の福祉サービスを導入し、個別患者のニーズに合わせてそのサービスをアレンジしていくのに訪問看護婦は最適の位置にいる。と同時に、訪問看護婦にとっても各種の福祉サービスが使いこなせなければその力を発揮できないのであります。この点を御賢察願いまして、こういうような訪問看護と各種の福祉サービスをどうやって有機的に投入していけるか、そのような制度的工夫というものをぜひ望みたいわけであります。
　時間が参りましたので、あとの自己負担等の問題は御質問の中で答えさせていただきたいと思います。
　以上です。