○参考人（丸尾直美君）　私は、経済政策と福祉の経済学を専攻している者です。
　経済学的な観点から話しますととかく誤解を招きますが、医療の目的は、言うまでもなく傷病の予防・治療、健康の増進維持であるわけです。それを効果的に、公正に、かつ安定的に行うというのが経済学であるわけでして、決して効率化するということが医療の目的を軽視するということではなく、それをよりよく達成するというのが経済学の趣旨であるということをまず申し上げておきます。
　そういう観点から今回の改正を検討しますと、種々の問題点を残しております。最後に述べますように、より長期的、基本的な観点から検討すべき問題がいろいろありますけれども、そういう問題を十分御検討され、改革されるという条件つきのもとで、今回の改正を好ましい方向への当面の措置として評価したいと思います。
　まず、国保事業の安定化計画ですが、この計画は、まず年齢構成などの客観的理由による医療費の地域格差を分離した上で、広い意味の経営努力とも言うべきことによる医療費格差を分離し、経営努力を促すことによって医療費の格差を縮小していこう、そしてより効果的な医療を実現しようとするそういう観点。そしてまた、不当に、客観的理由がなく高い医療費を使っているところは間接的に他の国民にも迷惑をかけているわけですから、分配の観点から見ましても、そういう点について調整をするということは好ましいわけです。そして、経営努力を促すというためには、そうでない要因、高齢者の比重が多いとかあるいは貧困で傷病にかかる人が多いとか高額医療の関係者が多いとか、そういう要因を分離した上で責任を明確にして、その分について一部負担をさせ、経営努力を促すということは十分考えられることであり、今回計画されたシステムは、その点でかなり上手に工夫されていると私は考えます。
　ただ、医療給付費が大きくなる理由は、その法案で明示されていること以外にも考え得ますので、超過費用の責任を自治体に負わす場合には、医療給付格差の要因分析をもう少し計量的に明確に確認する必要があるように思われます。
　さらに、言うまでもないことですけれども、医療給付費の格差を生じさせる医療供給システムの問題点についても検討することが必要であります。さらに、経営努力ということで、今桐島参考人のお話がありましたように、病院を追い出されたり、いろいろ医療上の障害を生じさせることがないようなそういう点につきましては、特に高齢者の場合、老人福祉サービス等々の充実とあわせて総合システム的な観点から対処していくというなとが望まれます。
　さらに、経営努力としましては、支出を抑制するとともに、収入を確保するための経営努力のインセンティブシステムが必要でありますけれども、その点をどうするかという問題も残されております。ただ、これは次の保険基盤安定制度に意図されているのか、その辺が少し私にははっきりしないところであります。
　次に、保険基盤安定制度でございますが、これは保険料支払い滞納問題の対応として当面必要な措置であると思います。低所得層の保険料支払い問題に対処する分配上の政策としても評価されます。
　この制度としましては、福祉医療として分離するというような考えもありましたけれども、これは佐藤参考人が指摘されましたように、分離して一種の医療の二重構造を生み、低所得医療にスティグマを感じさせあるいは医療の質に差を生じさせるおそれがあるというようなそういうおそれのあるやり方は断固避けるべきであり、そういう意味では分離しないで今回のような形で制度に包括したことは妥当であると思います。それでもなお佐藤参考人の言われるようなおそれがあるとしますれば、そういう点についての十分な配慮は必要であると思います。
　また、この場合には、先ほどの安定化計画の場合に比べて市町村に費用を分担させる根拠が必ずしも明確でないわけですが、これが収納率や所得捕捉率、そういう点での経営努力を促すという趣旨であるんでしたら、そういう点はもう少し明確にしてそれに適したシステムにする方がより妥当ではないかと思います。
　三番目に、高額医療費共同事業に関しましてです。
　現在の国保の事業単位は、保険機能を十分に生かす規模としては不十分なところが多いわけでして、そういうことから保険機能を補完するために何らかの共同事業が必要であり、特に高額医療に関してこの事業が必要であるのでこれを充実さしていくということは極めて好ましいことであるわけです。もちろん規模自体をもう少し大きくするということもありますが、経営努力というものは規模が余りに大きくなり過ぎますと損なわれる。そこで、経営努力を生かす規模とそれから保険機能や規模の利益を生かす規模、これを両立させるためには、独立的な単位で事業を行い、保険機能を生かす部分に関して共同事業で一種の保険的な調整をしていくというのは妥当な方向であり、そういう意味で今回の措置は適正適切ではないかと思います。
　ただ、より長期的観点から見ますと、医療事業の単位をいろんな観点からより適正にするような医療圏再編成とそれからまた特に高齢者の場合には福祉圏とを総合化して、適切なそういう福祉医療が行われるようなそういう政策をあわせて進めていくことを期待したいと思います。
　最後に、今回の国保改正は、先ほど述べましたように、当面の改革としてあるいは措置として評価できるとしましても、他の医療保障との関係、社会保障財政計画の中での位置づけ、長期財源問題、長期改革、殊に医療保険一元化との関連等でまだまだ不十分な点が多いわけでして、そういう点についてできる限り明確にし、方向を示していくことが望まれます。
　第一に、社会保障財政計画、これは三月二十日に二十一世紀初頭の社会保障負担として出されましたけれども、これは、私も検討しましたけれども非常にラフなものであり、計画の与件の数字等に非常に疑問な点が多い。私も「週刊社会保障」に少し書いたりしましたけれども、こういう計画をもう少し緻密なものを出して、国民も専門家も納得いくようなものを示していくことが必要じゃないかと思います。
　第二に、今回の国保改正が医療保険一元化へのステップであるとすれば、それがどのような意味においてそうであるか、国保の一元化の方向との関連をより明確にすることが望まれます。
　第三に、老人保健医療への拠出は国保でも健保でも大きな問題になっておりまして、これが医療保険財政の将来の大きな問題になることは当然予想されますが、この問題に対する対策を速やかに考えることが必要です。健保連は老人保健医療費を間接税で賄うことを提言しておりますが、少なくとも老人保健医療費の全額でないとしても、保険料負担比七〇％の現在老人医療のものを縮小して、その分を将来間接税等で賄っていく、そういうことによって間接的に保険料、両方の保険機関の負担を軽減していくということは望ましい方向ではないかと思います。
　三番目に、社会保障の地方分権化は、それが自治体への財政負担の分権化だけじゃなくて、決定権の分権化や財源の措置の分権化等を伴うものであれば、分権化の方向というものに関しましては私は好ましいことではあると思います。しかし、今回の政策としましても、近年行われております政府の社会保障関係の政策は、一見分権化でありながら実は財政の負担の面だけの分権化の性格が強く、権限の分権化、財源の面での分権化、真の分権的産業民主主義の方向から見ますと問題点が多々あります。真の分権化とあわせて分権化を進めていくということを期待したいと思います。
　最後に、企業でも何でも国でもそうですけれども、やはり客観的な資料を明示され、そしてそれをどうするかということが国民や住民の目標とされるそういうことが経営努力や住民の参加意識を促すものであります。
　そういう観点から、国保の一人当たり医療費、給付費、収納率、保険料等々の地域ごとの格差等々を機会あるごとに国も自治体も明示して住民に周知させる、住民に政策へも参加さして、そして参加協力意識さらには責任意識を持たせる、そういうことによって医療や福祉サービスへの国民の協力を促していくということが好ましいのではないかと思います。
　実は、私、非常に長い資料を持ってきましたけれども要点だけ申しました。資料を置いておきますから、もし必要な方がありましたら見ていただきたいと思います。