○参考人（大川弥生君）　国立長寿医療センターの大川でございます。
　本日、私は、今回の介護保険法改正の一つの大きな焦点でございます介護予防に関しまして、本質的な問題についてお話し申し上げたいと思います。
　介護予防といいますのは、介護保険法の発足のときから重要な課題であったものでございます。では、今なぜこの予防重視ということを強調しなければならないのかといいますと、いろいろな面があることは確かでございますけれども、根本的なことは、この介護予防重視の理念を本当に効果的に実現するための技術体系と、それを有効に生かすシステムが確立されていなかったからだと思います。
　そこで、早急に解決することで、介護予防だけではなく介護保険全体が大きく前進し、それだけではなく、高齢者をめぐる様々な分野の向上、さらには子供や成人まで含めましたすべての世代の健康や福祉の問題にも大きく寄与することができると考えております。
　では、資料を用いまして具体的に御説明申し上げます。
　まず、本日述べさせていただきます要点をお手元の資料の一枚目にまとめております。大きくは三点ございます。
　まず一点目は、介護予防とは生活機能低下予防・改善であるということであります。要介護度の改善とか、ある特定のメニューを使う事業であるとかいうことではなく、生活機能、これはすなわち、お一人お一人の人の生活、人生の低下を予防し、改善させるというものだということです。
　この生活機能ということは、人が生きるということをトータルに見るという新しい概念で、今回の介護予防重視におきますキーワードとも言えますけれども、これは介護予防、また介護保険に限られたものではございません。
　ここに生活機能低下予防の三つの特徴を示しております。
　まず一点目ですが、病気中心から生活機能の重視へということ、また高齢者、要介護者のみから全世代の国民へ、そして形式化した自己決定権を真の自己決定へと転換させることでございます。この最後の点は、本人、家族と専門家が生活、人生を中心に考えるという方向への転換です。この三つのすべての点での考え方の大転換が必要だと考えております。今回の介護予防重視の方向は、制度として正にそのような方向に大きな第一歩を踏み出すものであり、画期的なものであります。これまでは古い考え方、例えば医療モデルや福祉モデルにある程度縛られてきたことが問題だったように思われます。
　第二点ですが、年のせい、病気のせいで悪くなるのは仕方ないのではないということでございます。このように思われております場合、実は生活不活発病、廃用症候群が原因であることが多いものです。そして、これは生活の活発化によって改善できる場合が多いのです。しかも、その活発化とは、何か努力してわざわざ訓練的に行うというものではなくて、御本人が望む生き生きとした人生を送ることで生活が自然に活発になるというのが最も望ましく、効果的なものです。
　第三に、これまで述べましたことを実現するためには、介護保険におきましては特に良くする介護への転換が望まれることです。これに関しまして、まず介護が必要な状態とは、生活動作、これは生活機能の三つのレベルのうちの一つですが、例えば顔を洗うとかトイレをするというような身の回りの動作や屋外歩行や家事などの日々の生活の中で行っている動作でございますが、それが低下をした状態です。ですから、生活動作の改善が介護予防のターゲットであるということの認識が大事です。そして、その生活動作は良くすることができるものであるということ、病気や身体能力が良くならなければ良くならないというものではないということが大事です。すなわち、不自由さを補うというだけの補完的な介護からこのような考え方に立ちました良くする介護への転換が必要であり、その方向への介護技術・システムの発展が望まれます。
　では、次のページに進んでいただきまして、第一点目に挙げました生活機能向上に向けて介護予防が先駆的役割を果たすということについて説明させていただきます。
　そもそも、まず生活機能向上というのは、高齢者、要介護者のみではなく、患者、障害者、妊婦などの共通の課題であります。障害者、患者などというそのマイナス面を中心とした呼び方ではなく、生活機能というプラス面から出発しまして、生活機能低下の状態にある人すべてを生活機能低下者としてとらえることが今後の方向性として大事かと思っております。
　なお、生活機能とは、現在、国際的に注目されております健康についての新しい概念です。これは、別とじの資料として提出させていただいておりますその一にＷＨＯのＩＣＦ、国際生活機能分類のモデル図、また病気との違い、今後の方向性などをまとめておりますので、後でごらんいただければ有り難く存じます。
　また一方で、このように全世代を通じて医療、福祉などの広い分野での生活機能向上の取組で初めて介護予防は最良の効果を上げることができると言えると思います。このように、介護予防、さらに介護保険制度自体を広い生活機能向上の観点からとらえて制度上の検討をしていただければというふうに思います。
　なお、このような考えの基盤といたしましては、健康とは、病気がないというだけではなく、生活機能も高い水準にあるものとしてとらえることが望まれると思います。このような真の健康の向上のために必要なのは、基本的なスタンスの転換を、介護予防だけではなく、保健、医療、介護、福祉のすべてで行うことであります。すなわち、囲みの表の左の方が現状であり、これを右の方へと大きく転換することだと思います。
　では、ページを進めまして、このような方向性を前提といたしまして介護予防の現状を整理してみたいと思います。
　一言で言いましたらば、サブタイトルに示しておりますように、生活機能低下の因果関係と改善策とを同一視する傾向が強く、その弊害が起こっていることだと思います。この図の中央の三つのもの、人生の豊かさ、生活動作、身体能力というこの三つのレベルを包括したものが生活機能でございます。一番上のものは、社会参加、家庭内での存在意義などのような人生の豊かさというふうにまとめております。二番目は、具体的な日々の生活の動作でございまして、一番下の身体能力、この三つから成るものでございます。
　これらの生活機能低下発生の因果関係と改善のキーポイントは同じではないわけです。それなのに、図の左下の病気、加齢から右側へ因果関係を示す矢印が向かっておりますが、それが身体能力の低下を起こしていると。そしてそれが上に向かいまして、生活動作や人生の豊かさの低下を生みます。ですから、解決策としても病気の治療や身体能力の低下の向上が中心だと、それしかないというふうに考えがちでございます。そして、生活動作の低下、これが要介護状態なのでございますが、これに対しては、できない生活動作はしてあげるだけという補完的な介護になりがちです。これは、生活動作自体の改善は難しい、できないと考えるからであります。そして、このような考え方なので、改善のプログラムはメニュー中心、専門家主導になりやすいというふうに言えます。
　では、これに対しまして、次のページに介護予防のあるべき姿を示させていただきます。
　まず、要介護状態の原因として、赤字で示しております生活不活発病の重要性を認識することが大事です。これは、生活の不活発化から起きます。そのきっかけには、上からの矢印で示しております生活動作の制限、すなわち病気やけがのときの過度の運動制限や生活の消極化などがあります。また、その上でございますが、退職や転居や死別などで起こる社会参加や家庭内役割の低下などの問題がございます。すなわち、病気や加齢以外の生活機能自体の状態が大きな要介護状態を生む原因となっているということでございます。
　ページを進めていただきまして、ではこれに対してどのように改善をするのかということですが、サブタイトルに示しておりますように、生活動作の回復、向上に重点を置くということが最も重要な点でございます。
　すなわち、解決のターゲットとしまして、黄色で示しております生活動作に対しまして、右側からの矢印で示しております直接その回復、向上を図ることが重要です。この中に良くする介護も含まれるわけでございます。そして、それと並行して、人生の豊かさに対し、社会参加、家庭内役割の拡大を図ることも大事です。この両者を通じまして生活の活発化というものを目指します。これが生活不活発病の克服につながるわけでございます。
　これら解決策の進め方ですが、右側に示しましたように、自己決定権を尊重した個別的、個性的なものとして、上から下への矢印で示しますように、その人の最も内容豊かな人生はどういう状態かを御本人と専門家が考え、それに必要な生活動作は何なのかを明らかにします。そして、その上でその生活動作に必要な身体能力は何かというふうに明らかにしていくということでございます。さきに現状で示しました下から上へと考えていくものとは全く逆に、上から下に考えていくというものでございます。このようにして一人一人独自の解決策を決めていく、言わば一人一人のメニューを作っていくものであり、既存のメニューに人を合わせるというものではないということでございます。
　また、左の端に示しましたように、御本人への生活不活発病の啓発、そして医療も病気の治療技術だけではなく、生活機能向上に向けて行うことが望まれます。
　では、介護予防におきまして重要な廃用症候群、生活不活発病に話を進めます。
　ページを進めていただきまして、生活不活発病ですが、これは生活が不活発なことによって生じるものでして、表に示しますような全身のあらゆる機能の低下でございます。この中の特定の症状にだけ注意を払うべきものではございません。しばしばこの表の左のごく一部の症状に注意がいきがちのようでございます。この原因は生活が不活発ということでして、これは生活動作が低下した状態でございます。これには質と量の二つの側面に注意する必要がございます。
　では、ここで、廃用症候群という学術的な名称ではなく、生活不活発病という名称を使っている理由を御説明申し上げます。
　これは既に厚労省におきましても廃用症候群と並んで用いられてきつつありますが、その最も大きな理由は、廃用症候群の概念を一般の国民に普及する必要があるからでございます。そのためには廃用という表現は難しく、また廃用症候群の廃という字は当事者に不快感を与えるおそれが多いということでございます。これは私自身も患者さんに説明するときにはよく経験することでございます。また、三に示しましたように、学術的にも問題がございます。そして、御本人、家族自身に生活が不活発であるという原因を明らかに示せることがこの名称が適切な理由でございます。
　なお、動かなければ体が衰えるということは言わば常識にはなっておりますが、具体的な防ぎ方、起こったときの具体的対策は知られていないというのが現状でございます。なるたけ動きなさいという一般的な指導では極めて不十分でございます。
　では、またページを進めまして、生活機能低下の悪循環の重要性を示させていただきます。
　生活不活発病というのは身体能力の低下ではありますが、大事なのはそれだけではなく生活機能全体、三つのレベルすべてが低下をして悪循環をつくっていくということでございます。
　では、この生活機能低下の悪循環と生活不活発病の予防、改善のかぎは何かといいますと、生活の活発化でございます。この生活の活発化というのは、生活動作の量的な増加だけではなく、質的な向上も重要です。そして、前のページの表で示しましたように、あらゆる身体機能が低下するわけですので、ここの一つ一つの身体能力低下への対応のみで解決できるものではございません。
　ここで大事なことは、安静にも害があるということです。手術だけではなく、例えば捻挫とか風邪などの小さな病気やけがのときの安静や、慢性疾患で自分自身で運動を制限するなどで生活が不活発になるということが多いものでございます。これには、病気のときは安静が第一であるとか、年だから無理をしないという思い込みは強く、それを変えることが大事だと考えます。例えば、お見舞いのときにお大事にというようなあいさつ、また医療の現場で安静度が中心でございまして、これはむしろ活動度として具体的にどう動くべきかを専門家が具体的に指導するということが必要かと思います。このようなところからも介護予防として考えていくことが大事だというふうに考えます。
　では、次のページに参りまして、これが生活機能低下の悪循環でございます。
　中心になりますのは中央の生活の不活発化でございまして、ここから赤の矢印で示しますような生活不活発病が起きますが、そのほかの黒の矢印で示しますようにすべての生活機能のレベル、申し遅れました、これは左から身体機能、真ん中が生活動作、右が人生の豊かさという三つの生活機能のレベルを示しているものでございますが、それぞれが相互に関連をし合って悪循環になっていくということでございます。
　下にこの悪循環、また生活不活発病が起きる契機の三つの、きっかけの三つのタイプを示しておりますが、通常、その真ん中の生活動作の具体的なやり方、質の低下が重要だと思われがちでございますが、実は両端の生活動作の量的な減少や人生の豊かさがかなり大きなきっかけになるというのが私どもの調査でも明らかになっております。
　では、またページを進めていただきまして、九ページでございますが、ここでは生活不活発病との関係も深い生活機能低下の経過の二つのモデルを示します。左右の図とも生活機能経過の現状を黒線で示し、今後の介護予防などの発展により黄色の線に大きく向上することを示しております。
　これまでは、左に示しております生活機能が急激に低下をする脳卒中モデルが主な対象と考えられてきましたが、右側の廃用症候群モデル、これは徐々に生活機能が低下をするタイプですが、これが介護予防やリハビリテーションなどで重要視されてきたというものでございます。
　次のページですが、ではこれに対してどのように対応するのかということでございますが、一言で言いますと水際作戦ということでございます。これは、生活機能低下を早期に発見し、早期に解決をするということでございます。
　まず、生活機能は、下の線で示しておりますように、階段状に低下をしてまいります。この理由は、先ほど申し述べましたように、生活機能の三つのレベルすべてが関係をいたします。これは、こういうことを早期に、この階段状になったところを早期に発見して早期に対応していくということが極めて重要であり、効果的でございます。
　次のページでございますが、最後ですが、では具体的にどういうふうに水際作戦をやるかということでございます。これは、生活動作の実際に行っている状況を短期間に向上させるということであります。生活動作への働き掛けというのはこのように切れ味が鋭く、短期間に効果を上げることができるものでして、身体機能への働き掛けよりもむしろはるかに効果的なものだというふうに言えます。具体的内容はここに示しております。
　一応、介護予防の大きな考え方について、生活機能を基本軸として述べさせていただきました。介護予防がすべての世代の国民の生活機能向上に向けた取組として、より良い方向に制度化されていくことを願っております。
　今回はこのような機会をちょうだいしまして、感謝しております。ありがとうございました。