Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○高木説明員　保険者の権限ということで、これはとみに医療保険審議会等でも最近議論されてきたところであります。
　ただ、今お話がございました点について、法的にそれをきちっと位置づけるかどうかというのはともかくとしましても、現行でもそういった意味での保険者の機能というものが阻害されるということはないわけでありまして、そういった意味では、例えば保険医療機関等の中におかしなものがあるあるいは健保組合等に回ってきたレセプトにどうも不正、不当の疑いがあるというような情報、こういったものは今でも現実に健保組合等から行政の方には情報が来ているということは実態としてございます。そういうものに基づいて、行政機関としてそれを指定取り消しをするかどうかというのは一定のデュープロセスのもとにやっておるわけでございまして、やはりそういった意味での全体のルールというものをどういうふうに組み立てるのが一番合理的、効率的かという問題だろうと思います。
　ただ、そういった中で、非常に長い医療保険の歴史の中で、先ほど中医協のお話がございましたけれども、そういった人選等々の問題が果たして有機的に機能しているような状況になっているのかどうか。そういった問題について見直さなければならないものは多々あると思いますけれども、保険者の機能が現行の中で何か制約があって、そして必要な医療費の効率化なり適正化というものに対して保険者が積極的に取り組めないというような、そういう実態はないのじゃないかというふうに私どもは考えております。
○岡田委員　医療機関の情報も基金からちゃんと入ってこない。基金に言わせると、いや、それはコンピューター化がおくれていてなかなかできないと。そんなもの、本当に情報を必要とする人だったら直ちこコンピューターの入力するフォームを変えますよ。それがなかなか進まないのは、やはりそれだけの問題意識がないからだと私は思うのです。
　それから先ほどの話ですが、それでは、安田病院で、私は、だれが見ても行政の動作はおくれたと思うのです、なぜそういうことが起きたのでしょうか。制度的にそういうものはあるのだとおっしゃるけれども、法律的になければ、それは行政指導という非常に目に見えにくい部分で行われるわけで、そういう中で手続の遅延とかいろいろな横やりとか入ってくるわけでしょう。法律にきちんと書いてあればそういうことはできないわけですね。だから、そこの基本のところをもう少ししっかりやっていただきたい。でないと、このとんでもない安田病院事件のようなことがまた起きてしまう。あるいは国民は、ああいうことをほかの医療機関もやっているのじゃないかとすら思っているわけですね。やはりそこについてはきちんと危機感を持って、そして制度を変える、そういう意欲をぜひ大臣にも示していただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○小泉国務大臣　できるだけ、効率的な制度はどういうものがいいかという点につきまして、これからの審議の中でもいろいろ御意見を聞かせていただきたいし、少しでもいい点を取り入れていくという形で進めていきたいと思います。
　また、安田病院等における問題につきましても、確かに行政のおくれというのはあったと思います。その点の反省も踏まえまして、今後の改善策も講じておりますので、そういう中で、今後、より積極的な医療の信頼性、効率性を高めていく方法をとっていきたいと思います。今のお話の点も、今後検討させていただきたいと思います。
○五島委員　きょうのこの委員会の質疑というのは、通常行われる質疑とは種類が違うと思います。厚生省が医療保険制度の抜本改革案について試案をお出しになった。これは決して政府原案としてまだまとまったものではないはずでございます。したがいまして、この出された試案そのものについて、ここにこういう欠点があるじゃないか、ああいう欠点があるじゃないか、こうしろというふうなことをここで審議しても、実は余り意味がないことなのだろうと思っています。
　ただ、今回厚生省がお出しになられたこの試案の中で、かなり厚生省がこういうことはしたくないんだなということが透けて見える、そこのところが大変問題なのではないかということで、その点を中心に少し御意見をお伺いしたいと思っております。
　また、先ほど来多くの議員が質問しておられました。かなり重複するところがございますので、重複を避けて議論したいと思うわけでございます。
　まず、基本的な問題として、皆保険制度を前提とした場合の医療保険のシステムの問題につきまして、先ほど坂口議員の質問に対し大臣は、第一案が改革案としてよりいいと思うのだけれども、もごもごというお話でございました。確かに厚生省の出しておられるのは、地域保険として医療保険を総合化するか、第二案としてあるように、職域、地域、老人、この三つの保険制度でやっていくか、これはだれが考えてもそういうような形になってくるだろう。
　じゃ、地域保険としてやっていくときに何が一番問題になってくるか。これもまたこれまでもほかの議員からも御指摘がございまして、ほぼ共通認識なんでしょうが、じゃ、保険料はどのように設定し、どのように徴収していくのか。この点で、所得の捕捉が非常に不公平であり、そのことの問題点、あるいは国保の徴収率の低さ等々が問題になっているときに、もし地域保険にするならばどういう制度があるか。そこのところを十分に議論もしないままに、ぽんと国保のやり方そのままでいきます、これでは一体そこら辺の問題はどうなるんだろうかと疑問が出るのは当然です。
　また、都道府県の地域保険にした場合に、これまでも政管健保等を通じて指摘されておりました保険者機能の弱体なことが数々の問題を生んでいる、これは一体どうなるんだろうか。そこのところを十分に議論した上で第一案が出されているのか。どうも第一案、地域保険ということについては、厚生省は無理やりに、現在の国保の仕組みしかないよ、都道府県一本だよということだけを言って、現実性の問題としてはそこを検討することを避けておられるのだろうか、そう思わざるを得ません。
　また、第二案として出されております職域の問題。これも厚生省案だけで見れば、政管健保に対する千分の十三の税の投入を避けたい、そこのところでいわゆる職域保険間の調整でこれをもっていきたい。その気持ちは分かるのですが、じゃ、そうなれば職域保険としての一本化ということはあるのじゃないのか、あるいは基本的なところについては一本化し、その上について各保険組合ごとに付加給付という形で独自にやるということもあるのだろう、そういうようなことは検討されたのか。それを検討しないままに、税は入れないよ、だから共済も組合健保も政管健保を救ってやってくれ。これで果たして本当にうまくいくのだろうか、そういう疑問が出てまいります。
　老人保健の問題にいたしましても、独立保険、私は別に独立保険で結構ですが、独立保険を七十歳以上、従来どおりのやり方で本当にいいんだろうか。退職者健保はそのまま存続する。どういう根拠でそうなっているんだろうか。職域、地域というのであれば、むしろ退職者健保については、職域保険あるいは国保それぞれが退職者健保の年齢の間は面倒を見るという一定期間の突き抜け方式も当然議論されているはずだ。それはどうなったんだろうか。しかし、それは余りやりたくないから触れなかったんだろうか。七十歳というけれども、七十五歳の後期高齢期に入ってくれば、介護保険が成立すれば非常に医療費は固定的、安定的なものになってくる。それをあえて七十歳というところのまま残したというのは、この高齢化という時代をどう見ておられるんだろうか。幾つかの疑問が出てまいります。
　そういうふうな基本的な疑問点が検討された上で一案、二案というものが出されたのかどうか。まず、その点からお伺いしたいと思います。
○高木説明員　かなり幅広い御指摘でありますから、全部についてどこまでやったのかということはございますけれども、ただいま御指摘ございましたような点については、我々十分検討して、そしてその上で一案、二案を示したわけであります。
　この一案、二案というのは、そのほかにいろいろな案があり得ます。しかし、やはり私どもが厚生省案としてお示ししたのは、これは幅広い御議論のたたき台というつもりで出しておりますから、そういった意味では、物の考え方をすっきりと出した方がわかりやすいだろうというふうな観点で、第一案の地域医療保険という考え方、これは考え方としては、先ほど来申し上げておりますような、ライフステージを通じた二元的な制度、しかもこれから二〇二〇年ごろの超高齢社会というものを眺めた場合に、別建ての高齢者保険というものが本当に機能するのか、また必要なのかという点も踏まえて、これをむしろ、我々としては、もうその時代には老人だけが別というような時代ではないんじゃないか、こういうような観点を踏まえて一元的なものにしたということ。
　それからもう一つは、やはりへ医療提供体制、あるいは健康対策というようなものを含めたそういう実態的な面と医療費保障制度である医療保険というものがコインの裏表という格好で地域においてもでき上がった方が、より効率的で、かつ住民にとっても望ましいのではないかというような観点、そういった観点等を踏まえたときに、二元的な形のシステムというものを考えたわけであります。もちろん、この場合でもいろいろな応用問題がございます。しかし、すっきりした形でお示しをしたというのが第一案であります。
　それから、保険料の取り方についても、これもまだバリエーションはございます。いろいろな検討をしております。現在お示ししたのは、国民健康保険に準じてという書き方にしておりますけれども、それはまさに実際の収入に応じてみんな負担していこうという考え方をお示ししたということでありまして、その際の例えば事業主からの保険料の徴収の仕方あるいはまたサラリーマンの場合の保険料の徴収の仕方、そういった点でいろいろなやり方について検討はしております。ただ、それをるるあそこに記載をするということはかなりわかりにくくなるだろうということで、あのような形で提案させていただいております。
　それから、第二案の方は、むしろこれまでの沿革、とりわけ小集団の保険者というものの機能というものを生かした、そういうふうな制度というものを今後ともやはり維持していく必要があるだろう。しかし、そういった中で所得とかあるいは年齢構成による格差、こういったものについては公平、公正というような視点から調整をする、そういうふうな考え方でありますが、その場合でも、どの程度まで調整をするのか。
　例えば政管健保の国庫補助というものを調整後は廃止するといった場合に、これもいきなり廃止してしまうのか、あるいはその辺のところを健保組合なり共済組合の保険料負担というものとの兼ね合いの中でどう考えていくのか、こういった問題等々ございます。そういった問題についても検討しておりますけれども、一番ティピカルな姿として、ああいうような形で出させていただいたわけであります。かなりあそこの部分はショッキングだと言われているのですが、そういった意味では必ずしもあれだけということではなくて、いろいろなバリエーションというのはあり得る、そしてまだそういうものを配慮しながら私どもとして実務的に検討をしてきております。
　長くなりましたけれども、そういった意味では、今回の厚生省案というのは、かなり柱の部分、幹の部分を、そしてまた物の考え方はわかりやすい形で御提案させていただいたということでございます。
○五島委員　余り長い回答は要りません。第一案、第二案とも、先ほども言いましたように、考え方としての整理はそれはいいでしょう。問題は、なぜそこのところで保険料の負担、第一案については、そんなだれもが問題として感じるところをわざわざ指摘して、そこのところはどうするかというところの問題の提起にとどめずに、否定的に出しているのか。
　それから、第一案、第二案通じて問題になるのは保険者機能の問題でしょう。例えば、政管健保に税の投入はやめてしまって、政管健保という形で国が保険者の役割を果たすのですか。そんなことできっこないでしょう。そうした場合に、この職域保険の問題についてはどのように整理するのですか。また、保険料が各保険ばらばらの中において財政調整をする、それは本当にうまくいくのですか。幾つかの問題、これは当然議論しなければいけない。だけれども、厚生省のこの案の中に、保険者機能をどうするかとかそういう基本的なこれまでも問題になったところの認識というのが不足しているのではないかということで申し上げたわけです。
　また、その問題は、先ほど岡田議員の質問の中にもございましたが、例えば、この管理業務に対するコストの問題としても幾つも問題があると思います。例えば一案でいこうと二案でいこうと――今ちょっとお伺いしますが、国保に対するレセプトの審査料はたしか一枚八十円ぐらいであったと思いますが、社会保険に対するレセプトの審査料は一枚幾らになっていますか。
○高木説明員　今のレセプトの審査の問題というのは、管理コストという面では、支払基金と国保連合会がそれぞれやっておるという実態的な問題だというふうに思います。いずれにしても支払基金、国保連合会、合わせて年間約十二億万枚弱のレセプトを審査しているわけでありまして、そういった意味では、保険者機能というのとはこれは直接結びつくものではないということであります。
　そこで、支払基金は、平成八年度審査支払い業務の事務費単価というのは百十三円六十銭というふうになっております。国民健康保険団体連合会、国保連合会の場合は、これは各都道府県にございますので各都道府県によって若干異なっておりますけれども、平均的に見ますと八十四円程度ということでございます。
　ただ、これは単純に字面だけで比較できない面がございますのは、別に支払基金が決して高くないということを申し上げているわけではありませんで、国保連合会の場合には、そのほか県の補助金等々、そういった補助金がございます。そういうようなもの等を含めて連合会の運営をしているというようなことがございますので単価だけでは比較できないのでありますが、私どもとしても、これは保険者が負担しておるわけでありますから、できるだけこの単価につきましても低い方が望ましい。
　また、そもそも現在のようないわゆる紙に落としたレセプト、十二億万枚のレセプトを審査するというようなやり方自体がもう時代に合わないというふうに考えておりまして、そういった意味で、この辺のところについても、レセプトの電算化、これは来年度から本格的にやっていくということにいたしておるわけでございます。
　手数料については、今申し上げたようなことでございます。
○五島委員　例えば、このレセプトの問題についても、国保と被用者保険とでは一枚当たり三十円の格差がある。その理由として局長いろいろと言われるわけですが、常識的に考えてみて、被用者保険の場合、職域保険の場合は現役世代が多いわけでございまして、一件当たりのレセプトの審査からいえば、より単純なものが多い。もしコンピューター処理をするということによって、問題レセプトだけをチェックしてそれを審査するということになれば、この審査のコストというのはもっと安くなるはずです。ところが、そういうふうなことを前提とした審査になっているのかどうか。
　すなわち、今回ここまでやっていこうということであれば、例えばレセプトの審査といった管理的コストをどこまで縮小していくのか、全然厚生省案に出てきていない。あるいは、地域保険にする場合と三本立て保険にする場合とによって、そういう医療保険の管理費用はどれぐらい違ってくるのか。それぞれ違ってくるはずですよ。そういうふうなものをきちっと考えた上でつくられているのかというと、どうもそういう本当の意味での行政改革といいますか、そこのところを織り込んだ内容として出てきているように思えないわけでございます。これは、きょうここで議論して、政府案としてまとまったものでございませんので、もしこれがそのまままとまれば、そのときはまた議論したいと思います。
　第二の問題として、先ほどからこれもまた議論されておりますが、診察料等のいわゆる混合診療といいますか、自由価格制あるいは差額ベッドの全面解除のようなことがあるわけですが、自由価格制、混合診療については、診察料と初診料だけということでお考えになっているのか。そうであるとすれば、その根拠は何なのか。手術料は入るのかどうか。また、先日お伺いしたところでは、一〇〇％の差額ベッドというものを認めるということでございました。それはそういうことなのかどうか、簡単にお答えください。
○高木説明員　今回お示ししておりますのは、先ほどから申し上げておりますように、かなり大きな考え方なり方向というものをお示ししておるわけであります。これを現実の制度にしていく上においてはさらに詰めた議論をしていかなきゃいけないわけでありますし、それと同時に、役所だけで考えるのではなく、幅広い御意見というものを組み入れて考えていかなきゃならないということでございます。
　そこで、いわゆる混合診療のような形の道を慎重に開いてはどうか、こういう提案をしたわけでありますが、これについてはどこまでやっていくのか。これは、先ほど坂口先生からの御質問にございましたように、私どもとしても、これが保険診療の形骸化につながってしまうというようなことがあってはならない。私どもとしては、そういった意味ではかなり慎重に範囲を限定して、そして、最初は、滑り出しはそういう格好でいくことが適当であろうというふうに考えておりますけれども、その例として申し上げたのが、例えば初診料あるいは再診料ということを申し上げました。
　これは、いやいやそこまで広げるのもどうかというような御意見もございますし、いやもうちょっと広げてもどうかという御意見もございます。それらの御意見というものを幅広く御議論いただきながら、やはりその辺のところについては合意を得ていくというふうなプロセスをたどりたいというふうに考えておりまして、政府案として例えば国会に法律案として提出するということになりますと、これはかなり詰め切った政府としての方向というものを出して御議論いただかなきゃいけないと思いますが、現段階の厚生省案としてお示しいたしましたのは今申し上げたようなことで、大きな方向、こういうような新しい方向というものについて御提案しておる、こういうことでございます。
○五島委員　こうした混合診療や、それから全ベッド差額ベッドなどというようなものを認めるということが皆保険制度との関係でどうなのかというのは、他の議員からも御指摘がございましたので、そのところの重複は避けます。
　もう一つ、これを言われる以上はその点はどう検討されたかというのが、公的病院と民間病院との問題でございます。
　公的病院には、御案内のように、国立病院だけでなくて、国公立の病院合わせて一兆三千億の税からの投入がございます。これが公的病院の主たるキャピタルコストとランニングコストに相当していると思います。こうした公的病院に対して一兆三千億の金が入っている。そういうふうに入っている以上、常識的に考えて、県立病院や町立病院、市民病院といったようなところは、それぞれの自治体の中においてこういう制度が仮に導入された場合に、保険診療以上の価格の設定を認めるということにならないだろう。すなわち、一兆三千億と引きかえにそういう上乗せの混合診療というのは廃止されるだろう、抑制されるだろう。
　そのときに、では民間病院と公的病院との間で、機能がどうのこうのという御意見もございますけれども、現実問題として公立病院と民間病院との間におけるそういう格差が生まれてくる。その中において、民間病院がこれまでどおりに日本の医療の大きな役割を果たしていくことができるのか。公立病院へ行けば初診料も再診料も保険料どおりだ。民間病院へ行けばキャピタルコストその他の費用のために上乗せがある。どちらを選ぶか。ますます大病院を選ぶことになるに決まっているじゃないですか。
　そこのところを保険料五〇％、あるいは入院の場合もそうですね、そういうふうなことで調整していけるのか。そういう意味では、もしこれを言われるとするならば、国公立病院というものに対してどういうふうなイメージでもってこれから対処していこうとしておられるのか、そこのところをお伺いしたいと思います。
○谷説明員　先ほど来お話のございましたいわゆる混合診療、この問題と、先生が後段でお話しになりました公私の問題というのは、私どもは議論としては分けて議論をしたつもりでございます。
　一方、公私の問題につきましては、この厚生省案の中では具体的に新しい提案はしておりませんけれども、地域医療という観点から、大病院、それから中小病院と診療所という大きなくくりの中で、公的病院としての役割、あるいは具体的にはさらにかかりつけ医を支援する役割というものを国公立あるいは公的病院が今より一層求められる、まだそういうような方向に持っていきたいという考え方でございます。
○五島委員　別々に検討したと言われるわけですが、日本の公的病院は必ずしも政策医療に一元化されていない、地域医療全般を担っているという状況の中において、これが現実に運用される場合にはそういう問題が起こってくるというのは、これは当然考えられるわけですね。そこのところを十分に結合して検討せずにやっていったということになってくると、これは大変大きな矛盾点が出てくるだろう。その点について、与党協議の中においてもどうなるのか、我々としても関心を持って見守っていきたいと思っております。
　そして、あわせてＤＲＧ等を実験的に実施するということなのですが、今回大病院と中小病院という話です。そうしますと、医大の附属病院とか研究的病院、これはどうするのか。これらの病院に対してＤＲＧ、これはなじみません。ＤＲＧというのは標準的医療によってやっていくわけですから、研究的医療にはなじまない。
　そうすると、そうした医大病院あるいは研究的病院の医療費というのは決して小さくないわけですが、こうしたところに対する医療費の支払いをどういうシステムでやろうとしているのか。これについては全く御提案がないわけですね。むしろ、そういうふうな研究的病院に対しては総予算制みたいなものを導入しないといけないのじゃないかという気もしているわけですが、その点はどのようにお考えになったのか、お伺いしたいと思います。
○高木説明員　診療報酬体系を新しい方向でどういうふうに組み立てていくのかという基本的な考え方を示しているわけであります。それは、当然のことながら、その中で、具体的に支払う方式等を考える際に、今お話がございましたような、例えば総額予算制のようなものを全く排除しているという考え方はとっておりません。
　ただ、例えば医大附属病院はどうで研究的病院はどうだというところまで基本的な方向として出したわけではないということでありまして、当然、今後新しい診療報酬体系というものを具体的に考えていく中において、それぞれの病院の特性に応じた支払い方というものを考えていかなければならないということだろうというふうに思っております。
　ですから、そういった意味で、例えばＤＲＧの問題も書いてございますけれども、これは一定の定型的な疾患というものに対してＤＲＧの導入の方向というものを御提言しているわけでありまして、そういった意味での個別具体的な診療報酬の仕組みというものについては、なおこれからやはり専門家の先生方も交えてそういうような検討作業をしていかなければいけない、このように考えております。
○五島委員　私は、ＤＲＧを否定しているわけではないのであって、一定の病院においてＤＲＧが導入されていくということは必要だろうと思っております。だけれども、ＤＲＧを導入してみても、日本の医療の中において、非常に医療のコストが、出来高でいっても問題があり、ＤＲＧが導入されたとしてもそれになじまないというふうな大きな医療の部分があると厚生省は知っているはずです。
　あるいは、今回の中においては触れていないけれども、例えばターミナルの医療をどうするのか。これは定額にするとも何とも書いていないし、ターミナルの定義は難しい。それはわかるけれども、ここをどうするのか。医療費を効率よくやっていこうとすれば、そこのところを避けて通れないはずです。そういうふうな部分について全くまだ今のところ触れていないわけでございますが、これは、例えば医療保険改革の審議会ができ上がり、それに諮問されるまでには、その辺についても厚生省の試案はおつくりになって審議会にお諮りになるのか、その辺のところは置いたままでいかれるのか、ぜひこの点についてもきちっと検討しておいてほしいと思います。
　時間がございませんので、次の問題に行きますが、もう一つは、医師、歯科医師の数の抑制と資質の向上ということでございます。
　これこそまさに二つ、別のものでございます。資質の向上というのは大事でございますし、研修も必要だと思います。しかし、問題は、現在六年制の医学部、歯学部の教育、これが、私は昭和三十三年の医学部の入学でございますが、その時代と今日とでは非常に研修しなければいけない学科がふえてきている。その結果どこにしわ寄せが来ているかというと、一般教養の期間が極めて短くなっている。もう一つは、ベッドサイドティーチング、すなわちアンダーグラデュェートのもとにおけるベッドサイドの授業数というのは極端に少なくなってきている。これをそのままにしたままで研修という方向に持っていっていいのだろうか。
　また、研修制度というものが、スーパーローテーションにするのかどうかは別としても、いわゆる今日の研修病院を見ますと、研修病院が一定の機能を備えた高度の機能を持った病院に集中している。そして、それから後、専門医の方向に行くとするならば、ますますプライマリー医療とか、あるいは包括医療ということからは遠ざかってしまった医者がつくられる。むしろ、卒後の二年間ぐらいは幅広く、生活習慣病も含めた包括的な医療を経験させた上で、専門医としての研究期間をきちっと整備していくということの方が実はいいのではないかというふうに考えています。
　そうした医師の資質の向上の問題とあわせて、今回のやり方では、これは医師や歯科医師の数の抑制にはならないだろう。二年間だけは一過的になるかもわかりませんが、そのままもとのもくあみ。そうであれば、私は、医学部の教育を八年制にして、一学年を七五％にする、すなわち学生総数は変えないという形で、私学の経営にも余り影響を与えない形にしてやっていくのが一番いいのではないか。まして、インターン闘争というものを我々は経験してきたわけですが、その経験から見ても、この研修医の間の医療というものが、保険医療に従事させるということであれば非常に矛盾的になってくるでしょうし、保険医療に従事させない医療ということになってきますと、皆保険制度のもとにおいて本当に有効な研修になるのかどうかという問題にもなってきます。
　このことについては、もう今から三十年も前にさんざん議論してきた内容をもう一度蒸し返している。そういう意味では、なぜこういうふうな二年制のインターンでというのか、レジデントにしてみたらおかしいし、何かわけのわからぬ日本型の研修制度ですが、なぜこういうものが生まれてきたのか。非常に判断に迷うところでございますが、これは一体どちらに、抑制に重点を置いてお考えになったのか、資質の向上こ重点を置いてお考えになったのか、その点だけで結構でございますが、お答え願いたいと思います。
○谷説明員　私どもが示しておりますこの厚生省案では、医師の問題については、数の抑制なり削減の問題と資質の問題とは二つに分けて一応整理をいたしました。
　臨床研修を義務化するということにつきましては、医師の資質を向上させるという考え方でございますが、先生もお触れになりましたように、この問題については昭和四十年代にインターン制度を廃止して以来の長年の議論があったところでございますけれども、特にこの一、二年、医学教育の関係者の中でこの卒後臨床研修の義務化の問題というのが議論をされまして、義務化をしていくということについては大方の理解がかなり深まっているというような報告が昨年の夏に出されております。
　ただ、研修の内容をどうするかということについては、私どもも、プライマリーケアですとか、あるいは病院に偏らないで、例えば診療所ですとか福祉施設ですとかそういうようなところをグループにした研修施設群といいますか、そういうものをつくっていく必要があるというふうに考えております。
　あわせて提案をさせていただいておりますけれども、臨床研修を義務化するといりことに伴いまして、現在の医師国家試験のあり方それから医師免許制度の見直しということも提案をしているわけでございます。
　一方、数の抑制ということにつきましては、現在既に始めておりますが、九年度にやっております医師、歯科医師も同様でありますけれども、需給調査の結果を踏まえて新たに目標を設定したらどうかという提案をさせていただいております。
　なお、臨床研修を二年間義務化をするということにあわせて、結果的には二年間の新規参入が繰り延べされるということでありますから、数の抑制ということに結果としてはなっていくわけでございますが、繰り返しになりますけれども、私どもが提案しておりますのは、あくまでも広い意味での医師の資質を向上させていくという観点から、この臨床研修の問題は提案をさせていただいています。
○五島委員　中身が全然見えないままで、なぜこういうふうな方向が出てくるのか。しかも、これで見ますど、研修医に対しては、全員に対して給与を払う。これは一体どこが払うのか。保険で払うのか。医療保険が払うという根拠はどこにあるのか。税で払うのか。税で払うとすれば相当なものになるだろう。そういうことが果たして必要かどうかという議論を踏まえて、これからの問題だろうと思っております。
　それから、最後になりますが、薬価の問題でございます。
　どうも厚生省の今回のは、わかったようでわからないような制度でございまして、これは基本的には第二の薬価制度をつくりたいということなのかなというふうにも思えるわけでございます。
　まず、先ほどの御質問にもありましたけれども、もう一度確認したいと思うのですが、いわゆるグルーピングという問題とゼネリックという形での分類と、これは同じものなのか別のものなのか。ゼネリックというのは、一定の同一組成の薬を、商品名は違ったとしても指すわけですね。ところが、「治療効果が類似し、治療上代替可能な成分」の薬のグループといいますと、必ずしもそうではないのだろうと思います。これはどういうふうなことなのか、明確にお答え願いたいと思います。
○高木説明員　私どもが考えておりますのは、まず、今回導入しようとする方式の場合の、一つはグルーピングの仕方をどういうふうにするのか、それからもう一つはその償還基準額をどういうふうに設定するのか、ここのところがポイントになるわけでありますけれども、例えば先発品と後発品があるといった場合について、これを一緒の形でくくってしまうのがいいのか、あるいは我が国の現在のマーケットの状況を考えた場合、これを先発品同士のくくり方にし、後発品は後発品同士のくくり方にした方がいいのか、そこら辺はいろいろなやり方があろうと思います。
　その辺のところについては、やはりこれからまさに専門的な視点も踏まえて専門家委員会という場において透明化された手続のもとにこの辺のところを議論をし、そして決めていくことが必要だ、こういうふうに考えておりますから、厚生省案の中では、基本的な考え方として「治療効果が類似し、治療上代替可能な成分」というようなことで、こういった同一成分のものについては同一のグループの中でくくっていく、こういうのを原則としながら、やはり我が国の医薬品マーケットの現状、実情というものに照らして最も妥当なものというものを今後考えていかなければならない、このようなことで考えております。
○五島委員　今の局長のお話ですと、ますますおかしいじゃないですか。それはまさに薬価制度の単なる手直しにすぎない。ゼネリックよりももっと範囲が狭いというか、そういう内容でおっしゃっているわけですね。だけれども、文章を常識的に受け取ると、「治療効果が類似し、治療上代替可能な成分」の薬のグループといえば、一つのゼネリックよりももう少し幅の広いものをまとめてグループ化するというふうに受け取るのが常識じゃないですか。ところが、同一の薬効、同一の成分の薬を先発と後発とに分けて、一つにするか二つに分けるか、その辺のところで言っているのだといりことじゃ、これは何にもならない。その御回答だけで、どうも薬価については厚生省はもう頭を絞るのをやめられた方がいいんじゃないですか。
　依然として製薬メーカーの育成というところでお考えなのかもわからぬけれども、それでは物の値段を下げるということは到底できないと思いますよ。そうであるならば、むしろ、技術と分離して、保険においてそれらの薬についてどれだけ償還しますか、率も全部切り離して、何ぼ払いますということだけ決められて、そしてその価格については保険者と業者との間で交渉させたらいいんじゃないですか。
　この間の公取の調査にもございましたが、医療材料について、輸入業者の利益が六割も占めているという大きな問題と独禁法の問題まで指摘された、四種類くらいの医療材料について報告がございました。これは、たまたまあのときはペースメーカーとかカテーテルとかＭＲＩとか特定のものについてでございましたが、ほかにもいっぱいあります。
　それ以上に、あの論理というのを薬に導入した場合、日本の薬というのはほとんど全部ひっかかりますよ。そうであるとするならば、一定の薬効と成分について厚生省は型式認可をする、そして並行輸入でも何でも認めればいい。それに対しての保険の給付額というものだけを決めてしまって、市場競争の中で競争原理によって薬が安くなっていく、そのシステムを追求すべきじゃないか。
　例えば、ある日本で開発された薬がフランスへ輸出されている。フランスでの価格は日本の三分の一である。三分の一の薬をフランスから逆輸入してきた場合に、厚生省は今のところは認めませんよね。認めたらいいじゃないですか。日本でっくられ日本で認可された薬がたまたまフランスに輸出されて、フランスで三分の一で売られているなら、それを並行輸入で日本へ持ってきて使ってもいいじゃないですか。
　そういうところまで厚生省が配慮して、ゼネリックよりももっと小さい範囲でグループ分けしてみたところで、今、全医薬品の中で後発品が出ている商品というのは二割を切るでしょう。それをさらにそんなことしてみたって、薬価が本当に適正な価格に落ちつくとは思えない。そういうふうなことでは厚生省は知恵を絞ったとは言えない。大臣の熱意はわかるわけでございますが、この点まだまだ、これは試案でございます。厚生省の試案がこれ一つで終わらなければいけないという理由もない。
　聞くところによると、与党協の結論も、まだ全体像からいうとほど遠いところの議論と聞いています。もう一度、厚生省、そう時間がないのはわかりますが、真剣に御討議して、そして十分我々としても審議でき得るような、そういう内容としてお出しいただきたいということを申し上げまして、終わります。
○児玉委員　日本共産党の児玉健次です。
　先ほど冒頭の御説明で、大臣は、このままでは国民皆保険制度の存続が危ないという趣旨のことをおっしゃった。私たちは、この国民皆保険制度を、この際、医療財政の民主的再建によって大いに充実させることが可能だろう、こう思っております。大いにその点では論議をしたい。
　まず最初に、医療、福祉、社会保障全体のこの後の日本の歩みとの関係からどのようにつかむか、その点を私は若干議論したいと思うのです。
　厚生省に伺いますけれども、国立社会保障・人口問題研究所が毎年社会保障財源の推移について数字を出されております。その中で、一九九二年、九三年、九四年、それぞれの年の社会保障における国庫負担、地方負担の合計額を示していただきたいと思います。
○田中説明員　お答えいたします。
　社会保障費の財源の中で、国費、地方費を合わせた公費負担の額でございますが、九二年度は十八兆八百五十四億円でございます。九三年度、十八兆八千三百十三億円、九四年度、十九兆四千七百六十一億円でございます。
　以上でございます。
○児玉委員　私の方で自治省の資料をいろいろ調べてみました。その中で「行政投資実績」というのがありまして、今、九二年、九三年、九四年、それぞれに当たる公共事業行政投資額は、自治省が明らかにしているものによれば、九二年は四十六・五兆円です。九三年は五十一・一兆円、そして九四年は四十七・八兆円です。大まかに言えば、社会保障における公費負担は大体二十兆円弱、そして公共事業に対する行政投資の方は約五十兆ですね。
　それで、国際的にはどうかというので、経済協力開発機構、ＯＥＣＤが発行している「国民経済計算」、この九六年版をもとにしていろいろ調べてみました。そうすると、国内総生産に対する公共事業の比率は、ドイツにおいて二・二％、イギリスでは二・一％、アメリカは一・七％。日本は五・六％です。そして、国内総生産に対する社会保障の公費負担。先ほどお聞きした九二、九三、九四の初年度の九二年、三つそろって比較することができるからそこをとりますけれども、ドイツにあっては国内総生産に対する社会保障の公費負担が七・〇％、イギリス一二・四％、アメリカ六・八％。日本は三・八％です。ドイツにあっては、この国内総生産における比率で言えば、公共事業の三・二倍が社会保障に支出されている。イギリスは五・九倍。アメリカは四・〇倍です。日本については、もう言うまでもないですが、余りにもこれは全体としての社会保障に対する負担が低いですね。
　先ほど聖域なしにというお話もあったけれども、私たちは、公共事業の中で生活密着型の公共事業に対する力が足りないと思っています。例えば公園だとか、それから下水道や公共住宅、これらについての日本の到達度ははるかに低い。そこは強めなきゃいけないけれども、大手の建設業者だけが喜ぶような公共事業については徹底的にメスを入れる。そこのところから社会保障の財源の確保、そして充実の道が開かれていくんじゃないか、こう考えるのですが、大臣、どうお考えですか。
○小泉国務大臣　それぞれの統計のとり方があると思いますが、日本は、今、一般会計予算に見ましても、公共事業費よりも社会保障関係費の方が国費を投じている額は多いわけです。厚生省関係予算だけにおいても十四兆円を超えている。公共事業は、建設、運輸、農水ほか合わせたって十兆円そこそこだと思います。あらゆる一般会計の中で、今、国債の利払い、地方に行く交付税を除けば、日本国民はどの分野に一番税金を使っているかといえば、年金、医療、福祉の厚生省関係予算であります。そういう点について、私は、今の政府におきましても社会保障を大変重視していると言っても過言ではないと思います。
○児玉委員　今の点ですが、私は、国と地方自治体と言っているので、例えば九二年でいえば、国の場合は建設国債を含めて約十五兆、そして自治体三十一兆ですね。そのプラスが先ほどの金額です。この点については、国民の総意として、公共事業にメスを入れて、社会保障、医療、福祉を充実させてほしい。これはもう全体の声ですよ。
　私たちもそう思うけれども、例えば、日本医師会が昨年の十一月に「二十一世紀に向けての医療保険制度改革」、これを出していらっしゃいます。拝見したわけですが、その中で、ずばりこう言っていますね。「今日の医療財源を支える国民経済の低迷は国の相次ぐ経済政策の失敗によって招来された」、こう述べて、この財源赤字、国債だけで言って二百四十兆以上、「この財源赤字は社会保障費の急増によって引き起こされたものではない。即ち、既得権を背景とした公共事業特別会計、財政投融資など非効率な財政運営によってもたらされたものである。」日本医師会の去年の十一月のこの指摘は、私は正論だと思うのです。どうですか。
○小泉国務大臣　一面的に言って、日本は社会資本投資がおくれている、そういう面から公共事業に莫大な投資をしてきた、投資の効果が出ていなくて借金がふえてしまった。一面において、それは私は当たっていると思います。
○児玉委員　それで、日本の皆保険制度をどう守っていくのかということと、日本の国の財政自身を国民的な立場でどう再建していくかという問題。私たち日本共産党は、それぞれに責任を負いたいと思っているんですよ。
　その点で言いますけれども、ことし、医療保険の改悪、それぞれの分野によって違いますけれども、二倍、三倍になってしまう。九月の一日から始まるんですよ。その目前です。
　そういう中で、最近、私、非常に興味深いレポートを拝見したんだけれども、富士総合研究所調査研究グループが八月二十二日に発表した「消費税の引き上げと九七年度の個人消費、住宅投資」というレポートがあります。あれこれ省きますが、その中で、消費税の引き上げによってどうかというのが主論ですけれども、こういうくだりがあるんですね。
　九七年度には所得税・住民税の特別減税廃止や年金保険料の引き上げ、医療費の自己負担増（九月実施予定）があり、これら家計の税・社会保険負担額は、約三・一兆円（消費税引き上げ分を除く）に達すると見込まれる。このような税・社会保険負担の増加も実質購買力を押し下げ、個人消費にマイナスの影響を及ぼす。
まさにそうだと思う。そのこと自身が、日本の国の財政再建を後に追いやり、困難にしている。やはり福祉や医療の分野というのは、雇用の面でも非常に重要な分野であるだけでなく、国民の個人消費を支えていくという点でもここを充実させていくということは極めて重要で、その面でこの医療保険制度の改正も大きくつかまなきゃいけない、私はまずその点を強調したいのです。
　ついさきの国会で、橋本内閣と与党の諸君は、この医療保険の赤字を理由にして、約二兆円規模の医療負担増、千八百万の反対の請願署名が集まりましたね、それを押し切って強行なさった。その実施を目前にして、また今度の案ですよ。
　ある人がこう言いましたね。健康保険の本人、かつて一割、この九月一日から二割、それが三割になり、大病院に行ったら五割になる。二割、三割、五割、悪魔の三段跳びだと言ったけれども、私はうまく言ったものだと思う。そういう案が今出てくることは許しがたいですよ。この点については徹底的に検討し直すべきです。
　そのことを私ははっきり述べた上で、この医療保険財政を民主的こ再建していく道、前の国会でも、私たちは、薬剤費や医療機器の問題をめぐって具体的な提起もいたしました。先ほど同僚議員が紹介された公取の九年八月のペースメーカー、ＰＴＣＡカテーテル、ＭＲＩ、大臣も御存じのように、二月のあの予算委員会で私が取り上げた問題に対して公取がやはりこういう努力をした、その点は私は評価しています。
　まず、薬剤費の問題です。いわゆる参照価格制について盛んな論議がされています。先ほども幾つかの議論がありました。そこで、ドイツでは特許期間中の医薬品は対象外だ、日本では参照価格制という言葉を皆さんお使いになっていない。参議院における議論の中で、我が党の西山議員の大臣、局長に対するさまざまな論議の中で、九三年、平成五年の時点で、六年間の特許期間の新薬の使用頻度は約三〇％、厚生省、お答えになった。九年収載の薬品で見れば五五％。この部分について言えば、もっとずばり言いましょう、特許期間中の新薬について言えば、これは競争のしようがないですよ。その部分について、皆さんが言うところのこの新しい薬価制度ではどういう扱いになるのか、端的こ答えてください。
○高木説明員　ドイツで導入している参照価格制においては、特許期間中の医薬品についてはいわゆる自由取引にしておりますけれども、私どもは、今回新たに導入しようとしている、言うなれば日本型の参照価格制というふうなものでありますが、これにおいては、特許期間中であるということでこの償還基準額を設定しない、逆に言えば自由価格制にするという考えはありません。
○児玉委員　そうすると、あなたたちが言う自由な市場の原理によって薬の実勢取引額が下がっていくというそのモメントというのは、新薬について言えば働かないという点はお認めでしょう。
○高木説明員　問題は、グルーピングの仕方であろうというふうに思います。
　例えば、いわゆるゾロ品目というのがありますけれども、そういった特許期間中のものでいわゆる新薬であっても、複数、薬理効果は同じものというものがあるわけでありますから、そういう面ですべてが単品、単品というわけじゃありませんで、そういった中でのグルーピングというのは当然考えられるわけであります。
　それからまた、我が国の医薬品の市場価格と申しましても、やはりこれは現在のマーケットの状況の中では必ずしも、いわゆる自由競争に基づく価格といってもいろいろゆがみがあるということが指摘されているわけでありまして、そういった中でこの償還基準額というものをどう定めるか。これは透明化された委員会において決めていただくことにしておりますけれども、その際に、やはりそういった市場のゆがみというものも一応念頭に置いた形での償還基準額というような定め方、こういったものがやはり当面はあるのではないかというふうに考えております。
○児玉委員　平成九年八月六日、日本製薬団体連合会薬価基準存廃検討会、これが与党に対して自由価格・購入価給付制度に関する提言というのを出していますね。
　小泉大臣、あなたと私、この新薬のことについて議論をして、そして大臣は、四月九日のこの厚生委員会における御答弁の中で、大して効き目も変わらないのに新薬に移行していく、そういうことのないようにいい改革ができないか、抜本的な薬価基準の見直しに取り組んでいきたいと思います、こうおっしゃいました。私は、これに賛成です。
　今局長はデュープロセスと言われた。デュープロセスになっていないところが今の日本の薬価制度の問題、そしてそれをどのように、デュープロセス、言い直せば透明化し、そして原価に着目して、その原価に合理的な一定の流通経費、そして一定の利益を付する形で薬価を設定していく、なぜその道を通ろうとしないのか。その道を通ることで、薬価について、薬剤費支出についての大幅な節減が可能だと思う。あえてなぜその道を通らないのか。
　局長自身も、私の質問や参議院の西山議員に対する御答弁の中で、これは参議院の六月五日の御答弁ですけれども、個別の値段の決め方もきちっと中医協に説明して公表していく、製薬業界も納得と合意のもとに原価というものも出ていくということを承知の上でこれからはいくわけであります、過去はいろいろあった、こうも言われている。そうだとすれば、やはり薬品についての原価を明らかにさせてそこを基準にしていかなければ、これは薬剤費の支出は節減できません。
　私は、医療機関でこの分野を担当している方に聞いたのですが、現在、薬価差が病院の経営原資になっている、私は、それは好ましいとは思わない。しかし、経営原資を生み出すために、病院としてはどうやって薬を安く購入するかというので死に物狂いの努力をされている。その薬価引き下げのインセンティブは今度の制度によってなくなるか、または大幅に低下すると断言していますよ。そうなると、結局、あなたたちが言う償還基準額のところが新しい薬価になってしまう。私は、これはもう火を見るより明らかだと思う。やはり原価に着目すべきだ。いかがです。
○高木説明員　今回の新しい方式というのは、まさに、現行の薬価基準制度というのがいわゆる公定価格を定めておる、それがゆえに薬価差というものが生じておる、こういう問題があったわけでありまして、この薬価差が、我が国の医療費に占める医薬品のシェアというものがなかなか下がらない原因であるということがこれまでの論議でも指摘されてきたわけであります。今回の新しい方式というのは、そういった意味で、薬価差のない制度というものを導入するというのはやはり基本であります。
　それから原価の問題でございますが、まず一点、先国会において御答弁してまいりましたように、現在の薬価基準制度の中においても、個別の医薬品の価格というものをどういうふうにして決められたのかということについてきちっと公表してまいりますということを申し上げ、これは、ことしの四月から新しく薬価基準が設定された品目につきましては、先般の中医協にこれを御説明しまして、まさに、お約束したとおり、原価の考え方も含めて公表いたしております。ただ、マスコミにおいて余り取り上げられなかったものですから気がつかれないのが非常に残念なんですが、公表しております。
　そこで、原価の問題なんでありますけれども、現在の薬価基準制度におきましても、これは前にも御説明申し上げましたとおり、二つの大きなルールで決めております。一つが、既に類似の医薬品がある場合には、類似薬効の比較という形で決めておりますし、それからもう一つは、類似薬がない場合には、原価を基礎に決めております。いずれにしましても、公定価格を決めておる。
　そういった意味では、公定価格を決めておるという方式を改めるということでありますが、ただ、実際に私ども、医薬品の薬価基準額を決めるに当たりまして痛感いたしますのは、原価といいましても、第一義的に決まるということではありませんから、製薬企業が言っております原価と、それから私どもがそれが原価かなというふうに思われる原価がありまして、そこら辺のところはやはりどうしても乖離がある。だから、第一義的に、これが原価であるというふうなものが決まるのであれば、それは一つの考え方だと思いますけれども、やはり物の価格というものはそれだけで決まらない要素がございます。
　したがって、私どもとしては、やはり基本的には、市場の取引という、実勢取引というものにゆだねるということが価格形成においては一番合理的であろう。ただ、問題は、その際に、マーケット自体がゆがめられている、取引がゆがめられているようなマーケットの中であるとすれば、それは、その点についても考慮した上で考えていく必要があるだろうということであります。
　私どもとしては、やはり我が国の実情というものは、そういった意味では必ずしも流通の近代化がなされているというふうには思っておりません。まだまだ改善されなければならない。そういうふうな改善がなされれば、まさに市場取引の実勢というものがやはり基本になるべきだ、こういうふうに考えております。
○児玉委員　時間ですから質問はもうしませんが、お許しをいただいて、一言だけ指摘をさせていただきたい。
　それは、原価を明らかにすることを第一義としてと、私はそれはそのとおりやっていただきたいのです。ぜひそうやっていただきたい。その上で、やはり言わなければいけないのは、医療機関というある世界において、さまざまな流通の慣習その他で競争原理が働かないということについては、分野は違うけれども、医療機器においてその実態が、今度かなり公取の調査で明らかになりましたね。そして、厚生省にお願いしていただいたのだけれども、例えば特定保険医療材料の中で、いわゆる都道府県購入価格、実勢取引のまま保険から全額償還されている部分、吸引留置用カテーテル、これは平成七年三月、千三百七十七円。平成九年三月、千五百七円。上がっているのもあるけれども、下がっているのもある。さまざまであって、そして、そこで全体として下がるという傾向を私は見ることができない。やはり原価に着目して、そして適正な流通経費と一定の利益を付する、そういう形で薬を決めていくことが浪費構造の節減につながる、この点を主張して終わります。
○中川（智）委員　社会民主党・市民連合の中川智子です。
　さきの通常国会では、厚生委員会のおかげさまをもちまして、六キロもやせさせていただきました。久しぶりにお会いして、皆さん元気で何よりだと思います。
　「二十一世紀の医療保険制度」の厚生省案が出されたときに、いやまあ、本当に楽しみに新聞を読みましたが、最初は、厚生省、ああ、ここまで考えてきているのかと思って読んでいたのですが、途中からは、やはりもうこれから日本も金持ちしか長生きできない、生き残れない時代に入ってきたのかなと思うほどの患者負担、国民負担がありまして、このようなものを医療制度の中に取り入れていきましたら、与党としましても、私はもう二度とごめんなさいと言わないということを約束しましたのに、本当にまたごめんなさいなんて言うことになってしまうようなことはぜひとも避けたいと思っておりますので、私に二度とごめんなさいと言わせないような中身での抜本改革をきっちりお願いしたいということをまず最初に言わせていただきまして、質問に入らせていただきます。
　厚生省案では、これまでと同様に、財政配慮を優先するものとなっています。厚生省案で提示されている制度改革案の多くが急激な患者の負担増を前提としていますが、このような患者の負担増は、国民が容認できる範囲を大きく逸脱していると言わざるを得ません。
　また、今次の改正に当たって、我が党が一貫して反対を表明してきました薬剤の別途負担につきましても、新制度の導入を前提としているといたしましても、ことし九月からの施行前に厚生省がそれの廃止を言及していることは、負担する国民の側を愚弄するものであると思っております。
　また、今後は負担増を先行させるあしき手法を繰り返すべきではないということをはっきり申しまして、単に国民負担を患者負担に置きかえるだけでは構造改革ではないと思います。そしてまた、安易に国民に負担を求めるのではなくて、いかなる困難を伴おうと、既得権益でございますね、既得権益、はっきりとイメージがわかれると思いますが、既得権益に立ち向かって、国民本位、患者本位の医療構造改革に取り組むべきだし、また、大臣は当初、本当に取り組んでいくとおっしゃいましたが、今回のこの厚生省案は本当にそれに全面的にしっかりと取り組んでいない、やはり財政措置の緊急避難的な、そのような案だというような受けとめをしているのですが、大臣の御見解をお聞かせください。