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○政府委員（川崎幸雄君）　医薬分業につきましては、現在、院外処方せんの発行枚数が進捗状況をあらわしているというふうに考えますけれども、毎年六、七％の伸びを示しておりまして、これは外来投薬全体の一二％というふうに推定されまして、最近動きがやや顕著になってきているというふうに私ども受け取っております。
　厚生省といたしましては、医薬分業というものを推進するために、何といっても大事な医師会、歯科医師会、薬剤師会とか、あるいは地域住民等によります地域に合った医薬分業の方策といったものを協議していただきますような関係者間の医薬分業定着促進事業といったものを実施しております。そのほか、医薬分業を実施いたします場合の処方せんの受け入れ体制を整備していくために、医薬品の備蓄とか情報提供を行います医薬分業推進支援センターの設置を推進いたす。あるいは薬局薬剤師を確保いたしますために、未就業薬剤師の就業促進の事業を行う。さらには、薬局におきます患者サービスの向上を図るために、薬歴管理とか服薬指導の徹底を図るようなことを進めたいというふうに考えております。また、薬剤師の生涯教育の充実といったようなことで資質の向上も図ってまいるといったようなことを進めてまいっているところでございます。
　医薬分業を推進いたしますためには、国民の理解はもちろんのこと、関係者との信頼関係が極めて大切でございますので、今後ともこういった方々の御協力を得まして分業の推進を図ってまいりたいというふうに考えております。
○粟森喬君　説明を聞いていて、本当にこれで進むのかどうか心配になりました。といいますのは、私は患者や国民の側にも一つの、これはさっきプラスとマイナスと言ったのは、私を含めて医者へ行ったら薬をくれるものだと思っているわけです。それは医薬分業ですよという社会のシステムにまだなってないから、どこかほかへ行ってカルテ書いたからもらってこいと言ったら二カ所も行かなきゃならぬから、そんな面倒くさいのは嫌だよと、こういうふうになる。
　しかし、本当に進めるとすれば、過去、関係者と言いましたが医師会と厚生省が大げんかして、それでそれこそ国民不在のストライキみたいな格好で休診ということまでやられたという、そういう歴史があって、何となくそれがもう前へ進めない何か一つの大きな問題点だなというのは私どもも漠然とわかるんですが、どこかで、効率的といいますか、という言葉がさっきも出てきたわけですね。ここは何とかしていかなければならない一つの大きなポイントだという認識があるとするならば、もうちょっとその辺のところについて、現状の中での行政の施策を含めまして、あるいは医療法改正に当たってのその辺の対応、まだ十分じゃないんじゃないか、こういうふうに思いますので、ここは厚生大臣、これからのあり方としてもどういうふうにプロセスを立てていかれるのか。これは今の局長の答弁ですと現状だけでございますから、それ以上のところは大臣に答弁をお願いいたします。
○国務大臣（山下徳夫君）　これまた私は素人でございますから後でまた政府委員が答えると思いますが、佐賀県はいい方で医薬分業は第一位でございまして、その点は私の県の誇るべきことでございますけれども。さっきお話があった、いろいろ二カ所行かなきゃならぬという不便性もありますが、それよりも患者と医者の信頼性、お医者さんがくれる薬が効くというような、そんな今までの習慣性もあったかもしれません。しかしながら、お話がございますように、医薬分業はもう既に進行中でありまして、いかにこれを高めるかということは大事な問題でございますから、私どもも十分心しながらこの推進に努めてまいらなきゃならぬと思っております。
○粟森喬君　同僚議員からも何遍も御意見が出ているんですが、総合病院に精神内科をといいますか、こういう部門をちゃんとつくるべきだと。現代の医学の状況の中で、身体的な問題だけではなく、精神的な疾患というのは非常にふえている。これについて科目を政令でやるということとの関係もあるわけでございますが、今の状況の中でこの部分が必ずしも確立していかないというのは、私は今の診療報酬体系とも非常に関係すると思うんです。といいますのは、私の知った関係者の中でも何となくここは投薬で済ます世界じゃないと。アメリカの医学などを見ますと、ちゃんとそういうことを、ごく普通の人でも医師、アメリカの医学のシステムは多少違うんですが、日本の場合はこの部分は立ちおくれているというか問題があるというふうに私は思っているんですが、その辺の現状を含めまして、例えば設けるべきだということと、このことがやれる見通し、これについてお尋ねをしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　私ども、先生のお話の精神内科というのがちょっと理解が足りないかもしれませんが、いわゆる心療内科と、こう言われている分野とかなり似ているんではなかろうか。
　そういたしますと、外国で最近ストレス関係から非常に心療内科というものが脚光を浴びております。日本でも池見先生初め、長年御努力されてその分野が広がっている。これが現在の医療法におきましては診療科名に入っていないという御指摘もございます。その種のものがほかに、先ほど沓脱先生がおっしゃったアレルギー、リューマチ、糖尿病ございますが、そういうような問題につきましてはいわゆる専門の団体なり先生方に御意見を伺いまして、この医療法が通りました暁に、診療科名というものが現在の三十三をどのように広げていくか、統合すべきかという中で御意見をいただいて、それにこたえていきたいと思っております。
○粟森喬君　次に、看護婦の配置基準等の問題で、今、いわゆる病院を見ても、需給関係で大変込んでいるところと、申し込んでもなかなか入院できないところと、一方ではいつでも入れるといいますか、過剰な病床になっているところと二つがございます。この中で、特に看護婦さんの確保が大変問題になって前回あの法律を通したわけでございますが、問題なのは、今病院について、厚生省なり診療報酬という側から相当いろんな意味で制約を加えている。これの是非論いろいろありますが、私はむしろ別の意味で、病床があっても看護婦の配置が本当に適切なのかどうかというと、確保率が現状でも一〇〇％じゃなく、病院によって大分違いますが、トータルすると七〇％の平均ではないかと思います。そうしますと、ここについて使用制限に何らかの罰則もつくってやるぐらいの決意でやらないと、足らないということが、何となくその部分を見逃してしまうというのは適切ではない、こういうふうに思いますが、このことについて今後どうするのか、答弁をいただきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　基本的には、医療法の要求しています施設基準等から見まして、先生の御意見のように運ぶべきものだと考えるわけでございます。しかし、この点につきましては、先ほど高桑先生からもお話がございましたように、とにかく努力をしても北海道等のやや離れたところでは得られないんじゃないかというような御事情もございました。したがいまして、現在の医療法の基準を欠いているという病院の中でも、努力しながら欠いているところもありましょうし、言ってみれば手を抜いていると申しましょうか、そういうところもあるわけでございます。
　そこで、一律にはなかなかまいらないと思いますが、私どもは現在の医療監視の中でそこは厳しく一応指摘をしておりまして、医療従事者が著しく不足している病院に対しましては具体的な改善計画を提出させまして、改善状況をさらに追跡調査するというところまでは一応やっております。しかし、その後医療従事者に見合った範囲でどうしてもできない場合には、入院患者の数を減らしなさいというところまでやっております。
　そういうことで、それがどこまで実効担保が上がったかというところまではちょっと手元に数字がございませんが、指導方針としてはそのようにやっている次第でございます。
○粟森喬君　これまた論議をすれば、前回の法律とも関係をするわけでございますが、いわゆる経営の問題と、ここをあいまいにするというのが患者にとって非常によくないというふうに私は思います。
　今一部の厳しさの部分、私どもも関係者から余り厳し過ぎて困る。なぜかというふうに聞くと、そんなことしたら経営がやっていけないという話が出ちゃう。ですから、そういう問題点や矛盾を一方で厚生省が解決する努力なしで、単に陣容をつくってこれで制限するというだけでは、本当は問題は解決しないと私どもも思っています。ですから、そういう意味で、これからの問題としてぜひともこのあり方についてももうちょっと再整理をして、具体的にその救済策を政府全体としても考えるべき段階と確保というのを明確にしていただきたい、こういうふうに思います。
　次に、広告問題。
　これも何人の方も言われました。広告という言葉の出し方そのものが適切ではないし、それから、これまた論議をしますと、経営の問題とか事業としての医療ということに広告という言葉はある意味では結びついてしまっている。
　確かに、今情報化社会と言われている時代でございますから、それぞれの病院にどんな機能があって、どういう部分をちゃんと情報提供しなきゃならぬということは、当然必要なことだと思います。しかし、私がきょうまで調べた中で言うと、大体普通の患者といいますか、診療を受けたいという人は、大半がもう地域の自分の周りにある、自分が選択する病院を選ぶ。その情報もかなり断片的にはみんな持っているわけです。
　ここで言う情報というのはどういう格好でどう出すのか、それも公的にどうやるのか、こういうことがまず優先されるべきであって、広告という言葉については内部で検討されたということも、先ほどの答弁で聞いたわけですが、情報提供の仕方の問題をもうちょっときちんとしておかないと、法律論の中で広告の制限緩和という言葉だけでとらえられることに、この問題の発想の一つの問題点があるのではないか、こういうふうに私は思うわけでございますが、この辺についてどうか。
　それから、例えば広告ということになると、今広告というのは企業にとっては一つのシステムになっておるので、広告でうまくやれば収益も上がる。さらにそこがまた広告を繰り返す。
　一方、情報提供の仕方がうまくいかないとか、資金的にもそこに不安があるという場合は余りしない。こうなるとますます、事業経営の能力といいますか、その差異というのがかなり出てくるという結果にこれは結びつく。ですから、医療の水準なり技術というものと全く無関係にそういう部分がひとり歩きするという懸念をどう消していくのか、そういう懸念を私としても持つわけでございますが、その辺のところについてさらに見解をお尋ねしたい、こういうように思います。
○政府委員（古市圭治君）　ただいま御指摘のところは、私どもも今回の法律では、院内に表示する項目、それを義務化づけるということと、それから院外に広告できる事項と、二つに分かれていて、両方のお話かと思います。
　院内表示につきましては、病院の患者さんが入ってきたときに、受付付近、非常にわかりやすいところに次のようなことを掲げなさいというところで項目が列挙されてくるというようなことを想定しているわけでございます。
　それから、より問題が多いであろうという御指摘がございました院外の広告でございますが、これは広告できる事項というのは、ちょっと例示をいたしますと、その病院が予約制を持っている、往診をやる、訪問看護ができる、先ほど御指摘の院外の処方せんを発行する、さらには紹介制を持っている、透析の機器を持っている、さらにはいわゆる保険医療の三基準がどのようになっているか、さらに医療費の支払い方法としてはどういうものが可能か、こういうことが挙げられるわけでございますが、これがまた手段によっていわゆる患者を故意に誘うというようなことにならないように、この辺は項目とともに広告のあり方について、学識経験者団体、それからまた医療審議会の中で御指摘のような危惧がないようにひとつ御審議をいただきたいと思っております。
○粟森喬君　回数なども含めまして、あるべき姿はかなりきっちりやっていかないと、医療に対して、さっき大臣の答弁でも知的産業という言葉を使われていましたが、ある種の事業化することに対して、国民とか患者というのは情報としては聞きたいけれども、余りその部分で事業化していくという企業としてのイメージが強くなることについての懸念が非常に強いところでございますから、ぜひともこの部分については配慮をお願いしたいと思います。
　あと残された質問もございますが、改めてまたやらせていただくことにして、これで終わります。
○勝木健司君　我が国の医療の現状は、供給面について見てみますと、看護婦さん不足という大きな課題とか、あるいは医療施設の地域的偏在といった問題はあるわけでありますけれども、ベッド数とか病院の数とか医師とか歯科医師の数など、全国的に見ればそう諸外国と比較してみても遜色のない数字に達しておるんじゃないか。また、こういうことによって国民皆保険制度がより効果的なものとして国民にとって開かれておるというふうにも思います。
　しかしながら、今後は量的なサービスばかりではなく、質的な面についても充実を図っていくことが重要じゃないかということで、いつでも、どこでも、だれでも、最良の保健医療サービスが最小限の費用で受けられるようにするという医療体制の確立を目指していく必要があるというふうに思うわけであります。
　そこで、今回の改正案は、医療施設機能の体系化と有機的な連係を図っていこう、そして患者の病状に応じた医療供給体制の確保を図るという、その方向性については理解できるわけでありますけれども、全体的な医療供給体制のビジョンとか、あるいは特定機能病院とか、療養型病床群の役割と具体的な機能とか、あるいは広告規制の具体的な内容等について明らかにしていく必要があるんじゃないかというふうに思います。
　こういう考え方に立ちまして、幾つかお尋ねをしたいというふうに思います。
　まず、第一点でありますが、高齢社会を目前に控えて、医療制度各般にわたり見直しか今求められておるわけでありますけれども、これまでも医療制度については医療経済面ではさまざまな改革が進められてきたわけでありますが、医療供給面での改革については置き去りにされてきたという感がぬぐえません。
　そこで、ようやくここに医療法の改正案の審議が始まることについては率直に評価をいたすわけであります。しかし、昭和六十年の改正以来の大幅改正にもかかわらず、政府の言う制度改革の全体像がまだはっきりしておらないんじゃないかということで、今回の医療法改正案が衆議院においても二年間も継続審査ということになっていたのも、このあいまいさというのがあったんじゃないかというふうに承知をいたしておるわけであります。次第に明らかにされつつはあるわけでありますけれども、国民のレベルで医療は具体的にどうなるかが明らかでないために、国民は戸惑い、不安が募ってきておるんじゃないかというふうに思われます。
　そこで、今回の改正が厚生省、政府の言われておりますように、制度改革の第一弾であるということであれば、まず医療改革の全体像を明らかにして、本法案をどう位置づけをしていくのかということをまず明確にしておく必要があるんじゃないかというふうに思うわけでありますので、政府の目指しておる医療供給体制の改革とは、その全体像とは一体どういうものなのか、お伺いをしたいというふうに思います。
　また、厚生省が平成二年の一月に発表しております「二十一世紀をめざした今後の医療供給体制の在り方」と今回の改正案はどのような関係になっておるのかということもあわせてお伺いをしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　厚生省では、国民医療に対する要望とその御期待に沿うためにいろいろ検討しました結果、六十二年に国民医療総合対策本部というところから中間報告を出させていただきました。その時点で国民医療の向かうべき方向というのを示したわけでございますが、その中からさらに医療法を中心とした分野に焦点を絞りまして、平成二年一月に「二十一世紀をめざした今後の医療供給体制の在り方」という項目を示させていただきました。
　今回提案させていただきました医療法は五月に提案したわけでございまして、もう二年ほど経過しておりますが、その線に沿いまして、そのときに関係団体の合意がほぼ得られまして、これで一応やれるという第一段階の項目を取りまとめて今回提案させていただいているわけでございます。
　そういう点から申しますと、「二十一世紀をめざした今後の医療供給体制の在り方」の中でお示しした、例えば家庭医機能及び通院医療の評価、それからまた病状に応じた入院サービスの提供、それから医業経営基盤の強化、サービスの質の向上、適切な医療情報の提供、在宅医療の推進、また健康・医療に対する国民の理解と自覚の高揚、こういうものがすべて入れられているわけじゃございませんで、一応その中の幾つかの項目が今回の法案の中に示された。また、そのほかの項目についてはさらに第三、第四の改正をしていきたい、こういうような立場になっているわけでございます。
○勝木健司君　国民の不安は、今回の医療法改正の本当のねらいは何なのかということじゃないかというふうに思います。医療費の削減につながるのではないかとか、あるいはベッド数が削減されて老人の追い出しにつながるのではないかとか、さらには医療機関のそれぞれランクづけにつながっていくという、そういう懸念の声すら上がっておるわけであります。
　そもそも医療というのは、国民が病気になったときに、また弱い立場になったときに、必要となる、生活していく上での基本的なサービスの一つであると思うわけでありますので、したがって、その制度というものは国民に当然十分に理解されるものでなければならないわけでありまして、そういった意味では国民やあるいは患者の側に立って物事を考えていかなければいけないというふうに思うわけであります。今回の改正の真のねらいをはっきりと国民に示すべきじゃないかというふうに思うわけでありますので、ここでこの改正案によって、国民にとっては、患者にとってはどこがどのように具体的に第一弾として改善されていくのか、お伺いをしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の改正に、よりまして、患者が病状に応じた適切な医療機関で受診できますように、病院の機能分担を明確にしてその体系化を図るといったことが一つのポイントでございます。
　その改革の第一歩といたしまして、高度な医療を提供する特定機能病院というものと長期入院を要する患者にふさわしい医療を提供する療養型病床群というものを今回の改正で制度化したいと思っているわけでございます。
　具体的に、特定機能病院につきましては、紹介制を外来に導入することによりまして、地域の医療機関において真に高度の医療を必要と判断される患者がその病態にふさわしい高度の医療を提供する病院において優先的に受診できるような仕組みにしたい、また高度な医療が必要でなくなれば、特定機能病院との連係によりまして、紹介元の医療機関に通院して地域に密着したきめ細かい医療が受けられることができるようにと考えている次第でございます。
　また、療養型病床群につきましては、広い病室、リハビリテーションのための機能訓練室、院内での居住性を高めるための食堂、談話室等の構造設備、さらに身の回りの世話を行う看護補助者の配置を予定しているわけでございまして、長期間の療養を要する患者さんにふさわしい、いわゆるクオリティー・オブ・ライフに配慮した療養生活を送ることができるように考えているわけでございます。
　そのほか、広告事項の緩和によりまして、予約制や往診の有無など、これまでよりもより多くの医療情報を入手することができるよう、医療機関の選択の便がさらに高まるようにその規制緩和を図りたいと思っているわけでございます。
○勝木健司君　今回の改正は、人口の高齢化とか、あるいは疾病構造の変化とか、国民の保健医療に対するニーズの多様化あるいは高度化、そういう医療を取り巻く環境の変化に対応するものであるとの説明を受けておるわけでありますけれども、まだその内容については不十分じゃないかということで、これについては衆議院においても引き続き医療供給体制改革について検討すべきとの修正がなされておるわけであります。
　医療制度については、国民生活にとっては非常に重要な意味を持つものでありますので、この第一弾、第二弾、第三弾の今後の医療供給体制の改革の方向とか見通しについても、この際、厚生大臣に明らかにしておいていただきたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の改正が通りました後にも多くの問題が残されているというのは、先ほどちょっと「二十一世紀をめざした今後の医療供給体制の在り方」の中で項目も挙げさせていただいたわけでございます。
　また、この法案は衆議院におきましてもいろいろ御検討の結果、今、先生の御指摘のような修正もされましたし、また、参議院におきましてもいろいろ御議論をいただき、これからもいただくところでございます。そういうような項目につきましても、この改正案が通りました後さらに関係団体とも協議をいたしまして、早急にさらなる改正というものに向かって体制を整えてまいりたいと思っております。
○勝木健司君　インフォームド・コンセントについて、非常に医療を提供される場で重要な意味を持っておりますので、お伺いをしたいというふうに思います。
　医療法の改正は、国民本位の医療の確立を目指すものでなくてはいけないというふうに思います。そのために、国民が納得できるような医療が提供されなければならないわけでありますが、しかし、現実には国民の医療に対する不信は年々高まってきておるんじゃないかというふうに思います。
　施設法的な性格の現在の医療法の中に医療提供理念の規定を盛り込むことは、国民本位の医療確立への方向に沿うものであるということで、歓迎できるものであります。またインフォームド・コンセントについても衆議院で修正が加えられており、基本的には評価をいたします。しかしながら、インフォームド・コンセントヘの政府の態度が極めて消極的ではないかというふうに心配をいたしておるわけであります。インフォームド・コンセントこそ今後患者が納得できる医療を受けていくことを保障する重要なポイントであるというふうに思います。
　そこで、今日国民の間に医師に対する不信があると思われるわけでありますけれども、厚生省はどのようにこの問題について認識をされておるのか、お伺いしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　大部分の医療従事者、殊に医師につきましては、患者さんとその家族の間でよりよい人間関係、また信頼関係を築きながら診療行為が行われておる、またそのように努めているものだと思います。ただ、一部には必ずしもそのような良好関係ができずに、結果として医師と患者の間に不信関係が生じて、極端な場合には医療不信、医療過誤という事件も起こっている。こういうことはまことに残念なことでございます。
　厚生省といたしましては、患者やその家族との信頼関係に基づきまして、患者の持つ問題を全人的に正確に把握して、適切、親切な診療ができる医師を養成するというために、医師国家試験、また卒後研修等の中でも努力をしているところでございますが、今回の法律の提案に際しましてもその理念を書かせていただきまして、信頼関係に基づいて医療が行われるべきものであると、どのようにさせていただいた次第でございます。
○勝木健司君　インフォームド・コンセントを医療の場で普及させることは非常に重要なことですので、今からでもできる範囲からやっていただきたいということで、医師の国家試験とかいうことが今ありましたので、具体的に医師の国家試験の問題において、また医師の臨床研修のカリキュラムの中でインフォームド・コンセントを普及することについてはどのように具体的に取り組んでいかれるのか、お伺いをしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　例示として、「医師国家試験出題基準」というものを年々改正してきているわけでございますが、その昭和六十四年版におきましては、項目の中項目の中で「医師と患者および家族との関係」、それからまた小項目では「対話と理解」、それから「医師患者関係の破綻」で何が起こるか、「ヘルシンキ宣言、ジュネーブ宣言」、そのようなものを出題基準の中にも挙げさせてもらっておりますし、また「説明義務と告知、承諾」という項目もつくっております。さらに、「卒後臨床研修目標」というものを平成元年の六月につくりまして各大学にも送っておりますが、その中で、「期待される医師像」、それから「臨床研修の意義」、それも書いております。この中にも項目として「インフォームド・コンセント」、「適切なコミュニケーション（患者への接し方）」、こういうものにつきましても具体的に触れて、そのような医師が育つように配慮をしていきたいと思っている次第でございます。
○勝木健司君　このインフォームド・コンセントの普及に当たっては、国民への啓蒙も一方では図っていかなければいけないというふうに思うわけであります。そういった意味ではまだまだ国民の多くは従来の医療におけるパターナリズムにならされてしまっておるんじゃないかということで、医師と患者の信頼関係をより強く確立していくためには、患者側の権利意識も高めていくべきじゃないかというふうに思います。そういった意味で、今後厚生省としてインフォームド・コンセントの考え方をいかにして患者側、国民にも浸透させていくつもりなのか、お伺いをしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　先ほど大臣からも御答弁がありましたように、私ども非常にこれは重要だと思っております。そういうことで、国会での御意見も踏まえまして、この医療法の改正が通りましたら早速に必要な検討会というものを置きまして、その中で御指摘の項目につきましても検討していただいて、どのような形で普及していくべきかということも御意見をいただきたいと思います。
　さらにつけ加えますならば、この問題は例の脳死及び臓器移植の分野でも厳しく要求されておりまして、この点につきましても法制的にも、この医療法では信頼関係というところにとまっておりますが、臓器移植法というときにはもっと厳しい正確な説明と同意というものが要求されてくることだと思います。
○勝木健司君　今回の改正で、新たに今後の医療の提供はどうあるべきかという理念規定が設けられるわけでありますけれども、あくまでもこの理念規定は努力規定であって、守られない場合の罰則規定がないわけでありますので、今後医療の質を一層向上させていくためには、医療関係者に対しても理念の徹底を図っていかなければいけないというふうに思うわけであります。医療関係者に対する理念の徹底に対する厚生省の今後の決意についてお伺いをしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　先ほど申しましたように、新たに医師に加わってくる若いドクターというものに対しては、先ほどの国家試験それから臨床研修があるわけでございますが、既に現実に診療に当たっておられる第一線の先生方というのは、私どもが法律に書いたとか、それからまた要求するという以前に、日々の診療の中でその必要性は十分理解されているはずでございます。
　また、日本医師会等とも連絡をして一緒にやっていくことになろうかと思いますが、会の方でも、説明と同意についてこの間医師会自身での報告書も取りまとめられて、全医療機関に配付をされたということでございます。このようなことで、今度法律に規定いたしました理念に基づいていい医療が適切に行われるように行政としても努めてまいりたいと思います。
○勝木健司君　次に、特定機能病院についてお伺いをいたしたいと思います。
　特定機能病院とは一体どういう病院を言うのかということ、そしてまた、特定機能病院の承認基準についてもどうなっておるのかということで、法律の条文だけを見てみてもいま一つよくわかりませんので、特定機能病院の性格とか、あるいは承認を得るための基準について簡単に説明をいただきたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　特定機能病院の承認基準といたしまして法律に列挙されておりますのは、御承知のとおり、高度の医療を行う能力、それから高度の医療技術の開発及び評価を行う能力、それから高度の医療に関する研修を行う能力、さらには厚生省令で定める診療科名を有する、また厚生省令で定める病床数以上の収容施設を有する、また一定の人員及び施設を有する、こういうようなことが具体的な要件になっておりますが、さらに高度の医療及び医療技術というものはどういうものであるのかということにつきましては、具体的内容について審議会で御意見を聞いていきたいと思いますが、全国的な医療機関のレベルよりははるかに先進性を持っている、また総合性を持っている、実学性を持っている、こういう立場からいろいろ検討していただきたいと思っている次第でございます。
○勝木健司君　特定機能病院は、高度の医療を必要とする患者に対して優先的に高度の医療を提供する病院として位置づけるということでありますけれども、よく言われております患者の大病院志向という現状の中で、どういった方式で高度の医療というのを必要な患者に優先させていこうと考えておられるのか、お伺いしたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　現在の日本の医療利用というものは全くのフリーアクセスでございますから、患者さんが自分の病状に合わせてどこに行こうかということで、程度によって選ばれているということでございます。しかし、結果的には、どんな人でも最悪の事態を想定しますので、大きな医療機関、専門医がたくさんいる医療機関の方に向かうという結果になるわけでございます。
　そういうことで、そこはフリーアクセスでございますが、そういうことの流れをもう少しきちっとしたいということで、まず第一義的には、近くのかかりつけのお医者さんのところで診ていただいて、その中から必要な方がそういう高度機能を持った医療機関に行くという制度にするならば、先ほどお話がありましたように、医療提供のシステム化と申しますか、効率化というものも図られてくるんではなかろうかと思うわけでございます。
　そういうことで、私どもは今回の法律が通りましたら、特定機能病院では、その中の外来というものは紹介機能がだんだん高まってくるという方向でひとつ医療の担当をしていただきたいというように期待しているわけでございます。
○勝木健司君　この制度を目的どおりうまく機能させていくためには、病院の経営面を支えている診療報酬についても、その機能にふさわしい診療報酬を設定する必要があるんじゃないかというふうにも思われます。
　この場合、先ほどの紹介制度というものを定着させていく、そして病院の機能の体系化を進めていくためには、もちろん患者の負担とならない、また無理のない範囲で、紹介された患者の方と紹介を受けていない患者の方の初診料についても何か区別する必要があるのではないかとも思われますけれども、その辺についての考え方を聞いておきたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君）　今回創設されます特定機能病院にふさわしい診療報酬を検討の上つくりたいと思っておるわけでありますけれども、お尋ねの紹介患者と紹介のない患者の初診料の取り扱いについては、確かにいろんな意見があり得ると思っておりますけれども、同じ紹介制を導入するからといって、現行の紹介外来型病院のように、初診料について紹介がない場合には全額自己負担という形にすることにつきましては、再三御答弁いたしておりますように、特定機能病院が引き続き地域医療の役割機能を担当していただくという大切な機能を果たされるという点から見てかなり無理があるんではないかというふうに考えております。
　いずれにいたしましても、中医協に御審議をいただきながら、特定機能病院の機能、特質を踏まえた適切な診療報酬への対応ということで取り組んでまいりたいと思うわけでございます。
○勝木健司君　特定機能病院の制度の趣旨から考えますと、個々の地域の特性というものを踏まえて当然検討すべきことであるというふうに思いますが、一定率以上の紹介患者を受け入れることが必要になってくるんじゃないか。また、その承認に当たっても、運営上最低限必要とされる紹介患者の割合というものを定めていく必要があるんじゃないかというふうに思うわけでありますが、それについての考え方をお聞きしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　これは非常に議論になったところでございますが、紹介率を一定の数字で決めるということはちょっと現実に合わないんじゃないかというところから、それぞれの医療機関の地域における役割、また現在行われておる紹介率の実績等から考えまして、しかし、特定機能病院になる以上は、そこの外来は特定機能病院らしい外来機能という方向に進んでいただくということがわかる程度の担保と申しましょうか、そういうものをひとつ御審議いただきたいと思うわけでございます。
　だから、これは単に数値と申しましょうか、一つのランク、幅になる場合もありましょうし、また、それが明らかに一年、二年たったら高まっていくと担保できる組織ができる一端的に申しますと、地域医療推進協議会という組織の中で審議されていくということもありましょう。そういうことがございますが、先生の御指摘のように、ある一定の紹介機能というものがその中で果たされるという、このような期待されたような役割を担うということが担保できるような方向で検討していただきたいと思っております。
○勝木健司君　特定機能病院については、要件に該当すると思われる病院の多くが大学病院だというふうに言われておりますけれども、特定機能病院の実態を考えていく上で、大学病院についても文部省に対してお伺いをしたいというふうに思います。
　まず第一点は、大学病院では診療機能と研究教育機能というのがあるわけでありますが、診療機能については、その運営の財源として診療報酬が使用されますが、研究教育機能についても診療報酬が財源として使用されている部分があるのではないかと言われておるわけでありますが、診療機能と研究教育機能とを明確に分離して、そして研究教育機能に診療報酬が使用されることのないような大学病院の運営費を充実すべきであると私は思います。
　そこで、このような財源の今の現状についてと、そして今後どう取り組んでいかれるのか、文部省にお伺いしたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　大学病院は、先生御指摘のとおり教育、研究施設でございます。ただ、病院でございますので、患者診療はほかの病院と同じように行っておるところでございます。
　大学病院におきましては、患者の診療の過程でございますとか、あるいはその結果を教育、研究に役立てておるというところでございまして、大学病院の教育、研究機能と診療機能を区分するということは極めて困難であるというふうに思っております。
　大学病院がほかの病院と同じように保険診療を行いました場合には、ほかの病院と同じように医療保険制度に基づきまして適正に診療報酬を請求し、所定の審査機関の審査を受けまして適正な報酬をいただいておるところでございまして、これには教育、研究にかかる経費というのは含まれていないというふうに理解をいたしておるところでございます。
○勝木健司君　大学病院は経営の安定のために一般の外来患者を集めているのではないかとよく言われておるわけでありますが、そこで、大学病院で診療する患者のうち、実際に医学教育に必要とされる患者の割合はおよそどれくらいであると考えておられるのか、お伺いしたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　医学生の臨床実習につきましては、その形態は、問診でございますとか、診察、検査から、あるいは手術、治療の介助、見学などさまざまでございまして、医学生一人当たりの患者数というのを算定することは困難でございます。
　ただ、医学教育に必要な患者の数につきましては、医学部を設置する場合に大学設置審議会が決めました審査基準要綱というのがございまして、それによりますと、附属病院における最低病床数、例えば入学定員百人の場合でございますが、百人であれば八百床というふうに決めておりまして、外来患者につきましても、再来患者を含めて病床数と同数以上という基準を決めておる。その基準に従って、それを目安として大学病院は患者を集めておるというふうに考えておるところでございます。
○勝木健司君　大学病院はプライマリーケアを推進するためにも、医学教育を行っていく上で一般の外来患者の診療に携わることも当然必要だというふうに思います。
　そこで、医学教育上学生一人当たり最低どれくらいの一般外来の患者が必要であるというふうに考えられておるのか、お聞きをしたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　先ほどお答えいたしましたように、学生一人当たり必要な患者数というのを算定することは困難でございます。
　ただ、先ほど申し上げましたように、医学部設置の場合の審査基準要綱、これによりますと、入学定員に応じたベッド数、そしてそれに応じた必要な患者数というのを決めておりまして、それを目安としてやっておるということでございます。
○勝木健司君　医学教育の現場では、既に診断が行われて病名や病気の経過などがわかっている患者についても、その病名や経過などを知らせずに学生に診断させていることもあるやに聞いておるわけであります。このようなことを行っているということを考慮いたしますと、紹介患者が多くなったとしても医学教育にそれほど支障を生じさせることはないというふうに思うわけでありますが、文部省の見解を求めます。
○説明員（喜多祥旁君）　大学病院におきまして学生の臨床実習を行う場合でございますけれども、患者の病名あるいは病気の経過等を教えるのが医学教育の基本であるというふうに考えておるところでございまして、先生御指摘のようなことはないというふうに信じておるところでございます。
　患者につきましては、大学病院は教育実習病院でございますので、学生がいろんな症例に接することが医学教育上極めて重要であるというふうに考えておるところでございまして、症例が減ったりあるいは症例が偏るということになれば医学教育上支障が生ずるおそれがあるということが大学関係者から指摘されておるところでございます。
○勝木健司君　特定機能病院の制度の趣旨から考えますと、医学教育という面も配慮する必要はあるというふうに思うわけでありますが、大学病院においてもあるいは一定の紹介率を定めることが必要になってくるんじゃないかというふうに思います。
　そこで、大学病院の機能に応じた医療を提供していくためには、大学病院においても最低限必要な紹介率というものを設定することも可能じゃないかというふうに思われるわけでありますが、文部省にお聞きをしたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　大学病院紹介外来につきましては現在も受け入れております。そして今後ともその受け入れにつきましては努力しなければならないというふうに思っておるところでございますが、受け入れております実態につきましては、地域により、大学により大きくその役割というのは異なっておるところでございまして、これを一律に定めるということはどうも実態に沿わないんじゃないかというふうに思っておるところでございます。
　また、実態よりも紹介患者の割合を多く定めるということをいたしますと、これによって症例が減少するあるいは偏るということになりますと、先ほど申し上げましたように、医学教育上支障が生ずるんじゃないかということが大学関係者から指摘をされておるところでございまして、紹介患者の受け入れのあり方につきましては厚生省令で定められることとなっておりますが、省令を定められるに当たりましては大学病院関係者の意見を十分踏まえられまして、地域の実情を考慮し、大学病院の教育、研究、診療に支障を来すことのないよう適切に定められることを期待し、かつ要望してまいりたいというふうに思っております。
○勝木健司君　大学病院が地域医療に果たすべき役割の一つに救急医療の確保というのもあるんじゃないかというふうに考えます。そこで、大学病院における救急医療への取り組みの状況につきまして、一般患者に占める救急患者の割合も含めて、今後どう取り組んでいかれるのか、お伺いしたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　近年、大学病院に対しましても、その高度な医療水準を生かして地域の救急医療に積極的に協力すべきであるという要請が高まっておるところでございます。また、大学病院にとりましても、救急医療体制の整備を図りますことは、医師養成に不可欠なプライマリーケアの臨床実習を行う上からも極めて重要なことであるというふうに考えておるところでございます。
　国立大学病院について申し上げますと、従来から院内体制の整備が進み、かつ地域の救急医療体制とネットワークを組むことができる大学病院に救急部を設置してまいったところでございまして、救急病院としての告示を受け、主に第三次救急を中心とした救急医療を担当しておりますとともに、プライマリーケアにかかわる教育研究の充実を図っているところでございます。
　平成二年度、国立大学病院で申し上げますと、救急患者数はおよそ十五万人でございまして、一割程度ではないかというふうに考えておるところでございます。
○勝木健司君　医療施設機能の体系化を進めていくためには、地域医療の中で占める大学病院の役割も大きいんじゃないかというふうに思います。
　そこで、今後この特定機能病院制度というものを根づかせていくためには、どういうことに取り組んでいくつもりなのか、今現在の大学病院において地域医療における連係体制を整備している大学病院はどれくらいあるのかもあわせてお聞きをしたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　現在、私ども承知しておりますところでは、弘前大学病院が定期的に医師会との連絡懇談会を開催しております。鳥取大学病院が定期的に懇談会、連絡協議会を開催いたしております。また、九州大学病院におきましては、医師会が主催するセミナーに教官が講師として参加しておるというふうな状況でございます。
　地域医療におきまして、大学病院とその他の医療施設との連係を図ることは極めて重要なことであるというふうに認識をいたしておるところでございまして、大学病院が地域の医師会との懇談会、連絡会に参加するなど、相互の連係を強化するための取り組みというのは極めて重要なことであり、今後とも推進すべきことであるというふうに思っておるところでございます。
○勝木健司君　大学病院の設置状況を見てみますと、東京など大都市圏に過度に集中しておるんじゃないかというふうに思います。かつての目標でありました一県一医大制により各都道府県に最低一病院はあるわけでありますが、余りにも都市部に集中をしておるのじゃないかというふうに思います。
　そこで、文部省は、大学病院の地域のバランスを考えて、その適正配置はどう考えておられるのか、今後の考え方についてもお聞かせをいただきたいというふうに思います。
○説明員（喜多祥旁君）　一県一医科大学ということで、すべてもう設置を終わっておりまして、今あるままでいって地域医療に貢献できる方策というのを考えてまいりたいというふうに思っております。
○勝木健司君　もう時間になりましたので、最後に、医療法の第一条の第三項には、「国及び地方公共団体は、前条に規定する理念に基づき、国民に対し良質かつ適切な医療を効率的に提供すも体制が確保されるよう努めなければならない。」というふうに規定をされておるわけであります。
　そこで、ここで言う「適切な医療」を提供するという規定に基づきますと、無医地区の解消とかあるいは医療機関の地域偏在などの是正というのをぜひ実現していかなければいけないと思うわけでありますけれども、この問題の実態というのは現在どうなっておるのか、そしてこの問題に対してどういう取り組みに今後厚生省は力を入れていくのかお伺いをして、質問を終わりたいというふうに思います。
○政府委員（古市圭治君）　地域医療の中での一番大きな問題というのが、一つは僻地医療の確保ということではないかと思っております。昭和四十一年に日本全国で二千九百二十カ所ありました無医地区が逐次減少しまして、平成元年には千八十八カ所と昭和四十一年の四割余りにはなってきたということでございます。
　医療機関のまた地域的偏在の是正につきましては、前回の医療法の改正によりまして制度化されました都道府県医療計画を策定して、さらに現在各都道府県で策定を進めております地域保健医療計画の中に僻地保健医療の確保を含めたきめ細かな各地域の保健医療供給体制め整備を盛り込み、その推進を図ることとしているわけでございます。今後とも僻地医療の確保、医療機関の地域的偏在の是正に努力してまいりたいと思います。
○委員長（田渕勲二君）　本案に対する本日の質疑はこの程度にとどめます。
　本日はこれにて散会いたします。
　　　午後四時三十分散会
　　　　　―――――・―――――
平成四年五月二十六日（火曜日）
　　　午前十時一分開会
　　　　―――――――――――――
　　　委員の異動
　五月二十二日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　吉田　之久君　　　　　磯村　　修君
　五月二十五日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　須藤良太郎君　　　　　高橋　清孝君
　　　　　真島　一男君　　　　　鎌田　要人君
　　　　　森山　眞弓君　　　　　狩野　　安君
　五月二十六日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　高橋　清孝君　　　　　須藤良太郎君
　　出席者は左のとおり。
　　　　委員長　　　　　　　　　下条進一郎君
　　　　理　事
　　　　　　　　　　　　　　　　上杉　光弘君
　　　　　　　　　　　　　　　　岡野　　裕君
　　　　　　　　　　　　　　　　田村　秀昭君
　　　　　　　　　　　　　　　　藤井　孝男君
　　　　　　　　　　　　　　　　佐藤　三吾君
　　　　　　　　　　　　　　　　谷畑　　孝君
　　　　　　　　　　　　　　　　矢田部　理君
　　　　　　　　　　　　　　　　木庭健太郎君
　　　　　　　　　　　　　　　　吉川　春子君
　　　　　　　　　　　　　　　　井上　哲夫君
　　　　　　　　　　　　　　　　田渕　哲也君
　　　　委　員
　　　　　　　　　　　　　　　　板垣　　正君
　　　　　　　　　　　　　　　　尾辻　秀久君
　　　　　　　　　　　　　　　　合馬　　敬君
　　　　　　　　　　　　　　　　狩野　　安君
　　　　　　　　　　　　　　　　鹿熊　安正君
　　　　　　　　　　　　　　　　鎌田　要人君
　　　　　　　　　　　　　　　　木宮　和彦君
　　　　　　　　　　　　　　　　須藤良太郎君
　　　　　　　　　　　　　　　　関根　則之君
　　　　　　　　　　　　　　　　高橋　清孝君
　　　　　　　　　　　　　　　　仲川　幸男君
　　　　　　　　　　　　　　　　永野　茂門君
　　　　　　　　　　　　　　　　成瀬　守重君
　　　　　　　　　　　　　　　　野村　五男君
　　　　　　　　　　　　　　　　星野　朋市君
　　　　　　　　　　　　　　　　翫　　正敏君
　　　　　　　　　　　　　　　　小川　仁一君
　　　　　　　　　　　　　　　　喜岡　　淳君
　　　　　　　　　　　　　　　　國弘　正雄君
　　　　　　　　　　　　　　　　小林　　正君
　　　　　　　　　　　　　　　　櫻井　規順君
　　　　　　　　　　　　　　　　竹村　泰子君
　　　　　　　　　　　　　　　　角田　義一君
　　　　　　　　　　　　　　　　田　　英夫君
　　　　　　　　　　　　　　　　細谷　昭雄君
　　　　　　　　　　　　　　　　太田　淳夫君
　　　　　　　　　　　　　　　　常松　克安君
　　　　　　　　　　　　　　　　中川　嘉美君
　　　　　　　　　　　　　　　　立木　　洋君
　　　　　　　　　　　　　　　　磯村　　修君
　　　　　　　　　　　　　　　　寺崎　昭久君
　　　　　　　　　　　　　　　　喜屋武眞榮君
　　　事務局側
　　　　　　　常任委員会専門　　辻　　啓明君
　　　　　　　員
　　　公述人
　　　　　　　外交評論家　　　　伊藤　憲一君
　　　　　　　弁　　護　　士　　中島　通子君
　　　　　　　学習院大学教
　　　　　　　授・国連人権小　　波多野里望君
　　　　　　　委員会委員
　　　　　　　弁　　護　　士　　佐藤　欣子君
　　　　　　　札幌大学教授　　　小林　孝輔君
　　　　　　　帝京大学法学部　　渡辺　洋三君
　　　　　　　教授
　　　　―――――――――――――
　　本日の会議に付した案件
○国際連合平和維持活動等に対する協力に関する
　法律案（第百二十一回国会内閣提出）
○国際緊急援助隊の派遣に関する法律の一部を改
　正する法律案（第百二十一回国会内閣提出）
○国際平和協力業務及び国際緊急援助業務の実施
　等に関する法律案（野田哲君外三名発議）
　　　　―――――――――――――
○委員長（下条進一郎君）　ただいまから国際平和協力等に関する特別委員会公聴会を開会いたします。
　本日は、国際連合平和維持活動等に対する協力に関する法律案、国際緊急援助隊の派遣に関する法律の一部を改正する法律案及び国際平和協力業務及び国際緊急援助業務の実施等に関する法律案、以上三案につきまして、お手元の名簿の六名の公述人の方々から御意見を伺います。
　まず、午前は三名の公述人の方々にお願いをいたします。
　この際、公述人の方々に一言ごあいさつを申し上げます。
　皆様には、御多忙中のところ本委員会に御出席をいただき、まことにありがとうございます。委員会を代表いたしまして心から厚く御礼申し上げます。
　本日は、皆様から忌憚のない御意見を拝聴し、今後の審査の参考にしてまいりたいと存じますので、どうかよろしくお願いを申し上げます。
　次に、会議の進め方について申し上げます。
　まず、お一人十五分程度で順次御意見をお述べいただき、その後、委員の質疑にお答えをいただきたいと存じます。
　それでは、これより順次御意見を承ります。
　まず、伊藤公述人にお願いいたします。伊藤公述人。
○委員長（下条進一郎君）　どうもありがとうございました。
　次に、中島公述人にお願いいたします。中島公述人。
○公述人（中島通子君）　中島でございます。
　どうぞお静かにお聞きくださいますようお願い申し上げます。
　これまで国会では何度か意見を述べてまいりましたけれども、今回ほど緊張したことはございません。今、日本の歴史を大きく変える曲がり角、すなわち戦後四十六年間とにかく守られてきた憲法九条を変えるのか否かという曲がり角の前に立ち、その責任の重さを痛いほど感じているからです。今、委員の方で笑っていらっしゃる方がいますが、委員の皆様方も歴史の重大な選択をなさる責任を厳しく感じていらっしゃるのではないでしょうか。（「感じているからやっているんだ」と呼ぶ者あり）そうですね。法案賛成の方もどうぞ心を開いて耳を傾けてくださいますよう、心を込めてお願い申し上げます。何で笑うのか、私は理解できません。
　いわゆるＰＫＯ法案の問題点の核心は、武器を持った自衛隊を部隊ごと海外に派遣することは憲法九条に違反しないかどうかという点です。政府は、違反しないばかりか、むしろ憲法の精神に合致するのだと主張しています。しかし、その説明には余りにも無理があり、法治国家には許されない手続なしの改憲であると断言せざるを得ません。（発言する者あり）憲法改正の手続はしていらっしゃらないじゃないですか。自衛隊が文言上、憲法九条に反するということは……（発言する者多し）ちょっとお待ちください。（「きょうは自衛隊の違憲論なのか」と呼ぶ者あり）それは憲法学者の多数意見、通説でありますけれども、私は今ここでそれを述べるつもりはありません。ちゃんとお聞きになってから、後で質問していただきたいんですけれども、これではちょっと、意見を述べることがとっても困難です。（「委員長からちゃんと注意してください」「委員長、整理して」と呼ぶ者あり）
○委員長（下条進一郎君）　どうぞお続けください、今静かですから。
○委員長（下条進一郎君）　どうもありがとうございました。
　次に、波多野公述人にお願いいたします。波多野公述人。
○委員長（下条進一郎君）　傍聴人の発言は慎んでください。
○公述人（波多野里望君）　これは私が言ったのではありません。外国人が言ったんです。軽べつされたという事実を御紹介しただけでありまして、当時の団員の名誉のために申し添えておきますが、そうした事態は決して彼らが意気地がなかったために起こったのではありません。彼らは日本政府の指示に従って行動しただけなのであります。
　では、政府はなぜそのような指示を出したのでしょうか。私が承知している限りでは、国際的なボランティア活動に従事している民間人が死亡したりけがをしたりした場合、補償を支払う法的な根拠が存在しなかったからであります。事実、タイとカンボジアの国境の近くでボランティアとして難民の救援に当たっておりました日本の青年が、アランヤプラナートという町で強盗に襲われて死亡するという事件が起きたことがあります。ところが、今申し上げたように、民間人に対して補償金を支払うべき法的根拠がないために、政府としては総理大臣の名前で百万円の見舞い金を出すことしかできませんでした。
　しかし、これからＰＫＯへの参加その他が定着してまいりますと、国家公務員や地方公務員だけでは賄い切れない部分が出てきて、民間人の協力を仰がなければならない事態が早晩起こってくると思われます。その際、せっかく善意で参加してくれた民間人が万一事故に巻き込まれた場合、政府として補償金を一円も払えないというのでは、本人及びその家族に対して気の毒なだけでなく、政府としても民間人の協力を積極的に求めることがためらわれます。
　したがって、政府の要請に応じて、または……（発言する者多し）
○公述人（波多野里望君）　したがって、政府の要請に応じて、または政府の了解のもとに、ＰＫＯなりそれに準ずる国際的な活動にボランティアとして参加した民間人に限り、万一のことがあった場合にはしかるべき補償金を政府が支払えるよう法的根拠を何らかの形で整えておくことが必要だろうと思います。
　以上、いろいろ申し述べてきましたが、それらはいずれもかなりの額のお金を必要とします。しかも、商業ベースには乗りにくいものばかりであります。したがって、国の財政援助が得られなければそれらが実現する可能性は全くございません。だからこそ、私はこの場をかりて委員の皆さんの御理解、御協力をお願いした次第でございます。
　これで私の陳述を終わります。御清聴ありがとうございました。（発言する者あり）
○委員長（下条進一郎君）　どうもありがとうございました。
　そこで発言しちゃいけません。外へ出しなさい。発言した人は場外に退出してください。
　以上で公述人各位の御意見の陳述は終わりました。
　それでは、これより公述人に対する質疑に入ります。
　質疑のある方は順次御発言を願います。