○公述人（松元寿君）　ただいま御紹介いただきました新潟県医師会長の松元でございます。
　意見を述べさせていただきますが、きょうは風邪を引いておりまして、ちょっとお聞き苦しい点がありましたら御容赦願いたいと思います。
　初めに、医療費の患者負担と医療保険制度の抜本改革に関しまして若干述べます。
　二十一世紀における国民の健康保持・増進と増大する医療費の動向を念頭に置きながら、ここ数年にわたり医療保険制度改革の必要が叫ばれてきたのでありますが、医療提供側あるいは患者側相互にとって何ら解決していない現状でありますことは先刻御承知のとおりであります。
　医療保険制度の抜本改革は、平成十二年度までに段階的に実施されるとのことであります。改革の内容については種々議論があるところでありますが、国民医療の確保のため抜本的な医療保険制度の改革を早急に行う必要があると考えております。
　なお、今回の老人医療費拠出金に関する見直し案は、抜本改革が行われるまでの措置として、新たに患者負担をふやさない視点からすればやむを得ないものであると考えております。
　次に、医療費の薬剤一部負担に関して述べてみます。
　昨年の九月、健康保険法の改正が行われまして、これにより患者さんの負担が急増し、医療機関への受診抑制が著しく増強されております。先ほど猪股公述人が述べられたようなことであります。さらに、本年四月の医療費改定では、人件費増を認めながらも実質マイナス改定であったことなどにより医療経営に多大な影響を招いており、医療経済基盤までも脅かされるまでに至っております。この原因は、医療費抑制政策を第一義と考え、財政的な措置のみを先行させた厚生行政によるものと考えております。
　いずれにいたしましても、さきの健康保険改正法による患者さんの薬剤費の一部負担金の導入については、国民からも医療担当側からも、その算定方式が複雑きわまりなく、到底理解できるものではありません。薬剤費の二重負担を一日も早く解消し、患者さんにわかりやすいルールの中で負担をお願いすべきではないかと考えます。
　一方、我が国の薬価制度を考えてみますと、非常に不透明なまま取り扱われてきておりまして、従来、低医療費対策から、医療機関におきましても薬価差依存の経営体質をとらざるを得なかったというのも事実であります。
　今後は、物と技術の分離を徹底し、技術料評価を重視する診療報酬体系のあり方を追求しなければならないと考えます。薬価算定の機構とルールの透明化を進め、薬剤費の適正化を早急に推進することが必要と考えております。
　次に、医療費の財源と社会保障制度に関しまして述べてみます。
　国の財政構造改革の見直しの中で、社会保障関係費については平成十一年度のみキャップ制を停止するとしておりますが、このまま社会保障予算のキャップ制が続けば医療機関に致命的な影響が出現し、地域医療の確保が困難となることが予想されます。したがって、社会保障費のキャップ制には断固として反対するものであります。
　なお、医療費財源については、国民負担率等、基本的に社会保障制度のあり方を理念的に議論し、そのスタンスを明確にすべきと考えております。
　また、これと並行して、診療報酬支払い制度の改革が必要と考えております。適切な医療情報の提供と患者の選択権を確保し、患者と医師の信頼関係を構築することを基本理念に改革しなければならないことは申し上げるまでもございません。
　診療報酬体系の見直しについて議論を進めるためには、我が国における多岐にわたる医療提供体制の機能分担を踏まえて考えなければなりません。国公立病院を初めとする大病院が外来診療に依存している経営体質を改め、かかりつけ医機能を中心とするプライマリーケア体制の充実が必要と考えます。いわゆる病院と診療所の機能分担・連携や入院医療と外来医療の機能分担であり、さらには急性期医療は出来高払い制を、慢性期医療は定額払い制を検討するなど、疾病の種類や経過により出来高払い制と定額払い制を適切に運用できる体制をつくることは、利点もありますし、また問題点もありますが、検討に向けての一つの方策と考えてもよろしいのではないかと思います。
　次に、診療報酬の不正請求防止に関しまして述べます。
　現在、診療報酬にかかわる審査につきましては、保険医代表、保険者代表、公益代表の三者構成による審査委員会の適切な運営により公平性を保たれているのが実態でありますが、残念ながら不正請求は毎年全国のどこかで起きていることも現実であります。
　我々医療担当者としましては、不正行為は決して容認されるべきものではないとの基本認識のもとに、このたびの措置を受け入れることにやぶさかではございません。しかし、これらの罰則強化が直接不正防止につながるものであるのかどうか。その前に、あわせて現行の保険医指導、医療監視等の見直しを図り、不正を未然に防ぐ措置を講ずることが肝要であると考えるものであります。
　なお、一言申し上げておかなければならないのは、昨年、一部のマスコミによって報道されたように、不正請求の総額が九兆円にも上るとの全く根拠のない数字がひとり歩きをしていた点であります。保険医指導による返還金を含め、不正請求と誤報されたのであります。不正請求とは何か。この定義をあいまいにしておくわけにはまいらないのであります。
　例えば、平成八年度の保険医指導による返還金は二十億円を超えております。私も、長年にわたる審査委員の経験から申しましてもよくわかるのでありますが、この中には医療担当規則に基づく診療報酬点数表の解釈が診療側と行政側で一致しないための発生というものが非常に多いということを経験しております。また、審査支払基金からの返戻レセプトの七割は被保険者証の記号、番号の写し誤りといいますか、これは一世帯当たりに保険証が一つしか出ませんので、いろいろな問題が起きてこの返戻につながると考えております。
　このような診療報酬点数表が年々複雑化し、不合理性が増す等、難解な算定方式となってきているのも一因であります。これらの問題は決して医療機関による不正行為ではなくて、制度そのものが抱える問題点として改善していくべきものと考えております。
　次に、地域医療計画と保険医療機関の指定等に関しまして述べます。
　医療計画制度は、昭和六十年の医療法改正で導入され、昭和六十二年から平成元年にかけて各都道府県で医療計画を作成し、公示され、現在に至っております。
　医療計画の策定は、国民の多様なニーズにこたえるために、だれでもいつでもどこでもひとしく適切な保健医療サービスが受けられる包括的な体制の整備促進が必要であったからであります。そして、時代の進展に即応しながら、医療資源の格差の是正を初め、保健医療部門と福祉部門の連携のとれた保健医療体制の構築のため作成されたことは御承知のとおりであります。特に、当該地域の必要病床数が設定され、病床過剰地域での病院開設や増床はできないこととされ、これは各医療機関が自制してまいっておったところであります。
　しかるに、数年前から一部の医療法人が病床過剰地域においても強引に病院開設を行うという事態が生じております。このことは医療計画を形骸化し、ひいては不必要な過当競争に発展し、これまで病院、かかりつけ医が担ってきた地域医療は崩壊し、地域住民が適正な保健医療のサービスを受けられなくなるおそれがあります。
　医療に一般経済社会における競争原理をそのまま持ち込むことは、利益追求を容認することにつながるわけであります。地域で必要とされる病床数の範囲内で、病院の機能強化などを通じて病院の質の向上を目指すべきではないかと考えます。
　今までも、都道府県に設置されている医療審議会の勧告を無視して病院の新設、増床を行った場合には保険医療機関に指定しないという運用が行われてきておりましたが、今回の改正はそれを法律に直接規定するものであり、賛成するものであります。
　また、今回の国民健康保険法の改正案では、医療法上の人員等基準に満たないいわゆる標欠病院と言われる病院も規制の対象となっていますが、これは医療費の抑制の結果、人件費にゆとりがなく補充できない場合や、募集しても人員が集まらないなどの理由も考えられるところであります。
　したがいまして、厚生大臣が定める基準は慎重に規定する必要があります。また、この規定を機械的に適用することなく、改善指導を十分に行った後になお改善されがたい場合に適用するなど、地域医療の確保に支障を来さないようその運営においても慎重であるべきと考えます。
　以上で国民健康保険法等の一部を改正する法律案に対する私の意見陳述を終わります。