Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○松村参考人　まず、委員長の御質問にお答えをいたします前に、委員長の御許可がいただければ一言発言をさせていただきたいと思います。
　血友病の皆様の中で、不幸にしてエイズにより既にお亡くなりになられました方々、また現在エイズウイルスの感染を受けて闘病生活を続けられておられる方々、さらにその御家族の方々に対し、心から御同情とお見舞いを申し上げます。
　私は、当時の行政の担当者の一人といたしまして、最大限の努力はしたつもりではございますが、結果的にこのような事態を避けることができなかったことを心から残念に思っております。十年余りの年月、私にとっても心を痛める毎日でありました。
　過日、私は、厚生大臣によります国家公務員法に基づく懲戒処分を受け、また、退職もいたしたところでございます。現在、静かに当時を振り返っておるところでございます。
　本日は、立法府において、真実を解明し、今後の対策を立てるということでございますので、私の知っております当時の事情を率直に申し述べさせていただきまして、御参考に供したいと存じます。
　さて、委員長からの御質問でございますが、加熱製剤が市場に出た後に非加熱製剤をなぜ回収しなかったかということでございますけれども、これは、一斉に回収をいたしますと、必須の製剤でございます濃縮製剤の供給に一部でも滞りというものが生ずることは許されない、このように考えまして、一つ一つの製剤を置きかえる形の自主回収という方法が必要である、このように考えたわけでございます。
　さらに、いわゆる第四ルートというお話でございますけれども、これは、血液の濃縮製剤というものが、当時、私ども行政の担当者といたしましては、承認申請の中でもこれは血友病の患者さんに使うのだ、血友病の患者さんに対して治験等も行われておる、こういうことを見てもわかりますように、主として血友病の患者さんに使われるものだ、このように考えておったわけでございます。
　また一方、当時は、血液製剤と申しますものは、常に欠乏の恐怖といいましょうか、物が足りなくなるということに対する強い懸念がございまして、これがそのほかの一般的な治療にどんどん使われているというようなことはとても考えにくい、こういうふうに理解をしておったわけでございます。
　したがいまして、私どもは当時、一方で血液製剤の適正使用ということを大きな問題としてとらえておったわけでございますけれども、これにつきましても、濃縮製剤については適正に必要な分使われている、こういうふうに考えておりまして、実はこの適正使用の検討からも一応外されておった、こういうふうな状況がございました。
　しかしながら、実際は、最近の調査によりますと、血液凝固因子製剤がそのほかの疾病にも使われておったということがわかってきておりまして、これは当時私ども担当者として、本当に今心からも反省をしておるところでございます。
　以上でございます。
○長勢委員　私からは、松村参考人に御質問させていただきたいと思います。
　今、委員長からも御質問があったとおり、参考人の在任中の期間は、血友病患者のエイズ被害の拡大を防止する上で大変重要な時期でございました。お聞きしたいことはたくさんあるわけでございますが、時間もありませんので、主として、加熱製剤を承認したにもかかわらずなおかつ非加熱製剤の回収がおくれた、これはどうしてだろう、この点を中心に質問をさせていただきたいと思います。
　プロジェクトチームへの参考人の報告、その他の資料なども十分読ませていただきましたけれども、回収命令等を出さなかった理由ということについては、今御答弁があったとおりのように思います。簡単に言うと、血液製剤が血友病治療に不可欠、それが途切れるということに伴うパニック状態というものを何としてでも避けたいということが第一点であり、また、自主回収等に任せても十分回収の効果が達せられる、また、非加熱製剤による被害拡大の可能性も少ないといったようなことが言われておるように思います。
　これらの点それぞれ十分に根拠のあるものであるかどうか、いろいろな観点から疑問も呈せられておるところでございますけれども、それはそれとして、これらの判断の基礎にもう一つあるのは、非加熱製剤による危険性というものについての認識がどうであったかということが根幹的に問題な点じゃないか、こう思うわけであります。
　少なくとも加熱製剤が承認をされた時期には、非加熱製剤の使用によって血友病患者が極めて高い確率でエイズという非常に重篤な病気に感染をする、また発症するということが十分な認識になっておったのではないか、であるがゆえに加熱製剤という承認も大変急いでなさった、このように思うわけでございますが、そうであるにもかかわらずこういうことになったのはどうしてだろうかということが、どうしても解明をしなければならない一番大事な点だと思います。
　簡単に言えば、ちょっと認識が甘かったのじゃないか。もっと言えば、非加熱製剤について十分な危険性を認識しておられれば、血友病患者の治療のあり方あるいは回収のあり方について、もっと真剣な検討、工夫ができたのではないかというふうに思うのは私だけじゃないのじゃないか、みんなが思っていることだと思います。もっとひどいことを言えば、何か企業任せの自主回収を正当化するために、非加熱製剤についての認識を殊さらにゆがめてお話しになっているのじゃないかという疑いさえ持たざるを得ないわけであります。
　そこで、参考人にお伺いをいたしますが、少なくとも加熱製剤の承認時期において、非加熱製剤による血友病患者のエイズへの感染率あるいは発症率、いわゆる危険性についてどのようなものであるとお考えになっておられたのか。また、その認識は、現時点で考えた場合にそれは正しかったとお思いか、あるいは今考えれば間違っておったなと思われますか。その点、簡潔にお願いいたします。
○松村参考人　エイズにつきましては、時間を追うごとにその理解が深まっていっておるわけでございまして、今委員の御指摘の加熱製剤の承認時ではどうだったか、こういうことでございます。
　承認時、感染率というものが私には当時よくはっきりわかっておらなかったと思います。それを抗体の陽性率というふうなもので考えた場合どうだったかというふうに考えてみるわけですけれども、このときには、まだ抗体の検査というものが非常な高度な実験室だけで可能であったのではないか。少なくとも我が国においては、高度な実験室の中で抗体の陽性率が測定されておった。こういうことで、感染率、抗体陽性率、確かに、いろいろなレポートによりまして、かなり高いというふうにレポートもございました。しかし、どの程度ということで確定したものはまだなかったのではないかと思います。
　それから、発症率ということでございますが、これはいろいろなところでお話が出ておりまして、私どもの承知しておりました状態は、感染と発症というのは違うのだということで、発症率というのは一体どの程度かということが外国でもいろいろ検討されておったのですが、覚えておる数字は、一％とかあるいはそれ以下というような感じではなかったか。それから、エイズ研究班のレポートには、当時、これは少し前の話になりますけれども、千人に一人というような、そういうふうな数字もあったのではないかと思っております。
　したがって、まとめますと、抗体陽性率というものはある程度高いということは認識をしておりました。しかし、その抗体陽性率というものと発症というのは違うということであったと思いますので、こういったことは、今から考えると、やはり状況がよくわからなかったということで、今に至ってみれば、もう少しこれを重大なサイン、こういうふうに見るべきではなかったかと考えております。
○長勢委員　感染率は大変高いだろう、しかし発症率はほとんどないのじゃないか、こういう認識であった、しかし、当時は余りよくわからなかったというようなことでございますけれども、ここのところが、どうも不思議な話だなとみんな思っておるところだろうと思うのです。
　おっしゃったように、時期を追ってエイズとは何かということがおいおいわかる過程にあったことは事実でありますけれども、しかし、参考人が在任されたときもどんどん進んでおって、この委員会でもたくさん議論がありましたから一々私から申し上げませんが、もうエイズウイルスも同定をされる、あるいはエイズの原因がウイルスであるということも認められる、あるいは加熱製剤のエイズウイルス不活化効果が確認をされる、あるいは一九八五年五月には厚生省も血友病患者のエイズ認定を行う、こういうことがどんどん進展をしておって、そういう中で加熱製剤の承認ということも相当急いでおやりになったという中において、なおかつ、わかりやすく言うと、リスクはそんな大したことはないだろうという認識になっておったということは、何とも理解に苦しむわけであります。
　今、少しだけ申し上げましたが、ほかにも、もうわかっておったはずじゃないかというべき事実はたくさんあるわけでございますが、今言ったような経過についてはどのように評価をされておられたのでしょうか。
○松村参考人　当時、私ども、加熱製剤を急いでつくろうというそういう認識と、先ほどの、大したことないということではありませんけれども、先ほどの認識と食い違うというお話かもしれませんが、私どもは、加熱製剤の承認を進めるという、できることはとにかく一生懸命やろう、こういう認識でございました。
○長勢委員　午前中に衛藤議員からほかの参考人にも御質問がありましたけれども、特に思うのは、ギャロ判定なり栗村判定なりで相当高い確率で抗体陽性が出ているということがはっきりしているわけです。この事実は当然御存じだったと思うのですが、いつの時点で参考人は御存じになりましたか。
○松村参考人　具体的に抗体陽性のデータが幾つも出てきているわけですけれども、そういったものをいつごろ知ったかということでありますが、これは、この抗体陽性の率につきまして、昭和六十年の春だったと思うのですけれども、こういったころにたくさんの情報が一遍に出てまいりまして、私どももこの辺に、大体日本の国内における血友病の方々の抗体陽性率というのはこんなところかなということを認識した、このように思っております。
○長勢委員　六十年の春にようやくわかったというのもちょっと腑に落ちない点もありますが、いずれにしてもその時点ではわかられたわけで、ギャロ認定では四十八例中二十三例も抗体陽性ということは、我々、私のように専門家でない者にとっては、これは大変なことだというふうに思うのですが、その後も、そういうふうに先ほどおっしゃったような認識を持ち続けられたということになるわけで、先ほどその抗体陽性の評価について何かお話があったような気がいたしますが、抗体陽性がこういう高い率で出ているということとエイズの危険性についてはどういう関係にあると当時思っておられたわけですか。
○松村参考人　繰り返すようでございますけれども、当時、エイズがウイルス性の疾患であるということが大体わかってきた。そういたしますと、ウイルス性の疾患というのは、一般的にはですが、感染と発症ということは大いに違う。それで、抗体陽性率というものと発症率というものは違うのだというのが、当時の定説ではございませんでしたけれども、通説というか、そういうことをおっしゃる方が多かった、このように考えております。
○長勢委員　そういう参考人の理解が当時の多数説というのですか、通説というのですか、ということでそういうふうに思われたということでありますと、私も専門家でないのでそれ以上申し上げることはできないわけでございますが、ただ、発症率は高くないかもしれないということは言えても、だから低いということにはなかなかならないと思うのですね。積極的に低いという評価があってこそ、あるいはそういう証明があってこそ、こういう重篤な話ですから認識が固まるべきだと思うのですね。
　積極的にこれはもう大したことないのだということを判断される根拠は何かあったのでしょうか。
○松村参考人　当時、私どももいろいろな情報を見ておったということです。そういった中で、今申し上げたような感染と発症ということは違う、そういうことでありました。
○長勢委員　もう一遍繰り返しますが、今おっしゃっているような認識というのは、当時はそんなに、余り人が疑わないような一般的なことだったのでしょうか、それとも相当意見が分かれて、まあ分かれたといっても五分五分もあるでしょうし、六、四もあるでしょうが、どんな状況だと認識だったのでしょうか。
○松村参考人　具体的に申しますと、発症率というのは、要するに感染と発症というのは違うということは、これは一般的にそんなふうに言われておりました。
　それで、先ほども申しましたけれども、エイズの実態把握に関する委員会の報告なんかには、アメリカの様子が紹介されておりましたけれども、輸血によるエイズの発症は十万人に一人とか、血友病のエイズの発症は千人に一人というような数字が出ております。
　また、米国血友病財団が一九八五年の三月に出された、しおりというか、質問と答えなんかには、アメリカにおいても二万人程度患者さんがいらっしゃるようでありますけれども、そのエイズの発症率は今のところ一％以下だ、こういうふうなことを書いてございました。
　それからまた、厚生省でもサーベイランスの委員会をやっておられたわけなんですが、これはいろいろな事情があったということは後でわかるのですけれども、当時、サーベイランス委員会に出てきている血友病の患者数というのはやはり数名ということでございまして、当時五千名ぐらい患者さんがいらっしゃる、こういうふうな計算でございましたので、五千名で数名かな、こういうふうな状況であった、こういうことでございます。
○長勢委員　人命にかかわることですから、五千名で数名だからリスクが小さいと言うわけにはいかないわけですが、同時にまた参考人は、一方で血友病治療の大事さということとの比較考量を大事にされていろいろな対応をされてきたということだと思うのですが、結果として今考えてみると間違っておったという先ほどの御発言ですが、当時もうちょっとしっかりやれば、どうかなったことがあったのじゃないかと今思って思われることはありませんか。当時ではそれ以上のことはとてもできる状況ではなかったと今もお考えでしょうか。
○松村参考人　先ほども冒頭に申し上げましたように、当時、私ども担当者としては最大限の努力を傾けた、こういうことでございますが、それは現在の科学あるいは医学の水準から見れば、あれもすべきであった、これもすべきであった、こういう反省はしております。
○長勢委員　それでは、具体的に、加熱製剤承認の際の非加熱製剤の回収に関してお伺いしたいと思います。
　最前来問題になっております回収命令を出すか出さないかということについて、当時、どういう検討をされたのでしょうか。当然、厚生省内部なり医療関係者なり、あるいは医薬品企業なりと非加熱製剤の取り扱いについて検討されたと思うのですけれども、どういう議論がありましたか。
○松村参考人　当時も、濃縮製剤と申しますものは非常に重要な薬剤である、こういうことが私どもの心の中にしっかりとございました。一刻も欠くことができない。例えば、患者さんが不意の出血が起こる、あるいはけがをされる、あるいは手術をされる、こういうふうな緊急事態に対応ができなくなるということは、代替品がないというこの薬剤の性格上、私どもはこの点を強く考えておったわけでございます。
　そこで、今御指摘のように、回収命令という命令を発して一斉にこれを回収するといたしますと、全国は非常にいろいろな状況もあるであろう、そういった中で、万一こういう今申し上げたような不意な医療の需要が生じたときに必要な薬剤がないということだけは避けなければならない、こういうふうに考えておったわけでございます。
　それからまた、もう一つ、この加熱製剤の供給につきましては、他の薬剤に見られない経緯がございました。これはメディアの方々、あるいは国民全体と申してもいいと思うのですけれども、早く加熱製剤をつくりなさい、こういうことでありました。
　そこで、私どもは開発の段階からメーカーと、いろいろなことをお願いも、早くやってください、あるいは今どの辺ぐらいまで進んでいますかというようなことを聞いたとか、こういったことで、薬といいますのは、でき上がって承認を我々に求めてきて初めて我々と接点ができる、そういうのが普通でありますけれども、この加熱製剤については、先生方もよく御存じのように、いろいろな経緯がございまして、メーカーと我々がかなり緊密に連絡をとりながら開発をしていただいた、こういうことがございます。
　したがいまして、我々とメーカーの方々の思いといいましょうか、この薬を早く世に出したいという思いは同じでございまして、そこに私どもはほとんど全く差はない、こういうふうに考えたわけでございます。したがいまして、この新しい薬剤の入れかえというものは十分に、強制的な命令というものを出さずにやることができる、このように考えたわけでございます。
　さらに言わせていただきますと、濃縮製剤というものは、血友病の方々がごく小さいときに発見されて、それから後は非常に専門性の高い医療を受けられる、医療機関との交流というのも非常に強い、それから、そこにメーカーがこれを供給するというような形で、十分にそういう専門家の目でこの薬品が使われていくのではないか、こういうふうな状況もある。こういうことを考えまして、総合的に考えてここは置きかえという形でトラブルが起きない方法でやっていこう、これが当時、我々とメーカーあるいはもちろん厚生省の薬務局なり、大体こういう感じで推移したわけでございます。
○長勢委員　考え方はるるお述べになりましたが、どうも聞いていると、今お話しになったようなことは、厚生省内部あるいは企業関係者、医療関係者、みんな当たり前のことで、それほど十分な検討をするほどのこともなかったと言わんばかりのようなお話に聞こえるのです。これは正直言って、事の重大性から考えると、我々にとってはとても信じられない話だな、まあそんなものだろうということで自主回収に任せていいのだということになったような印象なんですが、それがこういう大変な結果になったわけであります。
　関係者はそうでありましたでしょうが、マスコミとか患者の方々とかから、強制的に回収を急いでほしいというような議論、要請というものは当時なかったのですか。
○松村参考人　特になかったと思います。
○長勢委員　参議院において、高原洋太さんですかの陳述では、何か患者団体が回収を急いでくれという要請行動をされて、その際に参考人は「ワインは一般国民が飲むものだけれども凝固因子の使用者は限られているから」ということで、「血友病患者には緊急対応はしないという返事でした。」という陳述をされておるわけであります。
　この「使用者は限られているから」云々というのはどういう意味なのか、私にはよくわからないので、それも簡単に説明してもらいたいと思いますが、やはりその当時も回収をしてほしいという要請はあったのじゃないのですか。
○松村参考人　この問題については、私、まことに申しわけありませんけれども、具体的な記憶がございません。ただ、私の説明で誤解を招いた点があれば、まことに申しわけないと思っております。
　しかし、先ほど申し上げましたように、血液製剤と申しますものは、血友病の治療に不可欠な、欠くことのできないそういうものである、さらに、代替のきかない、特殊なそういう薬である、さらに……（長勢委員「そこの答弁は結構です、聞きましたから」と呼ぶ）
　そういうことで、当時、ワインの問題もあったようでございますが、ワインのように、一般的に不特定多数の方々が食品として、代替性もあって自由にお飲みになるもの、そういったものと私どもの対応はこれは違うのだ、そういうことは当時考えておりました。
○長勢委員　どうもお話を聞いていると、企業の方の開発担当者と接触されておられたようでありますが、企業の方はもう一生懸命やってきたのだからちゃんとやるだろう、また、お医者さんも血友病の専門家だからそんなおかしな非加熱製剤なんかはなるべく使わないようにするだろうという大変な信頼関係の中で、まあまあうまくいく、こう思っておられたというふうに理解できるわけですが、結果は御案内のとおり、厚生省の調査結果を見ても、回収するどころか、さらに出荷までしておった、しかも、報告もでたらめだったと言わんばかりの話ばかりが出てきておるわけで、大変ひどいことであります。
　当時、自主回収に任せたらこういうことになる可能性があるということぐらいは考えられたことはなかったのでしょうか。それからまた、参考人としては、自主回収に任せておけば、いつごろまでにどうやって回収が終わる、問題がなくなると思っておられたのでしょうか。
○松村参考人　実は、七月に承認を出します。六十年の七月に承認を出すわけなんですが、この前後に、実は血液の別の問題で、血液の回収の話がございました。そのときに、私のところにある回収をするメーカーの方がお見えになりまして、私どもは一つ一つの薬についてちゃんと行き先を確認をいたしました、こういうふうなお話をいただきました。それで、私はそのときに、覚えているのですけれども、冷蔵庫の中にあるようなことはありませんかと申しましたら、そういったこともちゃんと調べて対応しております、こういう御返事でありました。
　これはその直前の回収の問題だったわけなんですけれども、私は、そういうことで、自主回収ということは最もメーカーの方々が御自分の製品の安全性、信頼性を確保することでございますから、そういう形で自主回収がなされるものである、こういうことを認識しておったわけでございます。そういうことで、私は、自主回収によって目的が十分達せられると当時は考えておりました。
○長勢委員　大変緊急なことだったわけですから、うまくいくだろうと思っていたというのではなくて、何カ月ぐらいにはちゃんと終わるだろうと思っておったとか、それから、今のお話は一応口頭で注意もされておられたという一つの証拠ではあろうと思いますけれども、やはり回収がきちんと進行しておるのかどうか、どの程度把握を一生懸命やっておられたのか、そういうことを非常に不思議に思うわけであります。大体うまくいくだろうと言わんばかりの話ばかりで、今私が伺っている限りは、何かちゃんとした手を一つも打ってないじゃないか、怠慢としか言いようがないという思いを禁じ得ない。
　また、見方によっては、この調査結果によればひどい企業もあったわけで、そういう企業の言いなりになっていたのじゃないかと疑われても仕方のないような状況だと思うのです。当時、ちゃんと回収されているかどうか心配にはならなかったのですか。私はそのことを非常に不思議に思うのです。
　また、今わかりましたけれども、回収がうまくいっていなかったということを当時は全く気がつかなかったのか。また、そういうことがどこかから指摘をされたことはなかったのですか。
　それだけ確認して、終わります。
○松村参考人　御指摘は重く受けとめますけれども、私ども、当時といたしましては、自主回収にゆだねたということもございまして、非常にきつく回収状況について報告を求めたという記憶がございません。しかし、私の記憶では、全般的に二、三カ月のうちにはうまく置きかえができた、こういうふうに理解をしておりました。
　それからさらに、この問題について、当時、私どもは最大限情報を提供していたつもりでございます。いつ承認になった、いつ発売になった、こういうふうなことを最大限情報は提供していたつもりでございますけれども、回収はどうした、回収をしなければだめじゃないか、こういう御意見は残念ながら私どものところにはなかった、このように記憶をしております。
○和田委員長　鈴木俊一君。
○鈴木（俊）委員　私からは、長尾参考人に質問をいたしたいと思います。
　長尾参考人は、神奈川県立こども医療センターの現に病院長であられまして、小児科の専門家でいらっしゃいます。エイズ研究班の血液製剤小委員会にもそういうお立場で参画をされたと存じております。そこで、参考人には、主に小児の血友病患者さんと薬害エイズの問題を中心にお伺いをいたしたいと思います。
　初めに、血友病患者さんのエイズ罹患の危険性について、先生の御認識をお伺いいたしたいと思うわけであります。
　当委員会においてもさまざま参考人をお呼びいたしておりますが、例えば郡司参考人も、当時、エイズの本熊が何であるか、それがウイルス感染だとしてもどの程度の感染力があるか、また、感染するとしてもどの程度発症するのかわかっておらないというようなこともおっしゃっておられますし、それから安部班長も、新聞の記事でございますが、血液製剤を日本の三、四倍も使う米国の血友病患者でもエイズの発生率は千人に一人程度、こういうことでありますし、それから本日の松村参考人も、長勢委員の質問に答えて、当時余り深刻な危機感というものがなかったような旨の御発言がございますが、先生はどのような御認識でございましたでしょうか。
○長尾参考人　お答え申し上げます。
　エイズの存在を初めて知りまして血友病との関係に疑いを持ちましたのが、一九八三年の春ごろでございます。しかし、かなりはっきりと危険を認識いたしましたのは、一九八六年の初めに我々の患者さんの抗体検査の結果が出たときでございます。その前には、一九八五年の三月に、先ほどから話題になっております、我が国での血友病のエイズの患者さんの第一例が出ましたということで報道されまして、それを知りまして大変なショックを受けました。
○鈴木（俊）委員　血液製剤小委員会、先生はメンバーであられましたけれども、ここの報告書において、クリオで十分適応できるものと、クリオでは確実な治療が不可能なものというものを分類されております。その中で、クリオでなければならないのはフォン・ウィレブランド病、それからクリオでも治療可能なものは、乳幼児の軽あるいは中等度の出血及び年長児、成人の軽度の出血である、こういうような報告が先生も入っておられる小委員会でなされておるわけであります。
　このクリオで適応できる範囲がどれくらいであったかということにつきまして、去る五月八日に行われました当委員会において、徳永栄一参考人は、枝野委員の質問に答えまして、委員会ではクリオが使える範囲は全体の五％だという結論であって、その報告をしたのはたしか長尾君であったような気がするという旨の発言がございました。
　そこで、長尾参考人は小委員会においてそのような報告をなされたのでしょうか。なされたとすれば、その根拠を簡単に御説明いただきたいと思います。
○長尾参考人　その小委員会でそのような数字を挙げて報告したという記憶はございません。
○鈴木（俊）委員　それでは、これは徳永さんの記憶違いなのかもしれませんけれども、それでは先生は、先ほどのクリオを使える範囲についても小委員会で報告があるのでございますが、おおよそクリオを使える範囲はどの程度であるというような御認識でいらっしゃいますでしょうか。
○長尾参考人　根拠を持ってどの程度であるかということをお示しすることは非常に難しいのでございますが、今その五％という数字について考えますと、一つは、いわゆる補充療法と申しますか、凝固因子製剤の注射を余り必要とされない、したがって、クリオの方が望ましいと思われます軽症の血友病の患者さんの全体の患者さんに占める割合が約五％ですので、そのような意味かもしれないという気がいたします。しかしながら、血液製剤の使用量という意味での五％ですと、これは、それを示すだけの根拠は多分ないのではないかと思います。それまでの経験からつかみの数字としてその程度という推測をすることは、あるいは可能かというぐあいに考えます。
○鈴木（俊）委員　五％という数字が使用量でなく患者さんの範囲だということであったとしても、この方々にクリオというものを使えばかなりの患者さんがエイズに罹患しなくてもよかったのではないか、こう思うわけであります。
　私は、この後、何で特に小児にクリオを使わなかったのかというようなことを、もっと使うべきであったということを質問したいわけでございますが、その前に、クリオの副作用というようなもの、これは使い勝手がよろしくないということのほかにさまざま、アレルギー反応があるとか、そういうような副作用についても報告書では言及されておられますけれども、先生はどのような御認識でいらっしゃいますか。
○長尾参考人　お答え申し上げます。
　クリオの副作用ということでございますが、小児の副作用は、成人と共通の部分は先ほど報告書を御指摘になりましたので省略させていただきます。
　小児に特徴的な副作用と言えますでしょうかどうでしょうか、問題がございますが、注射されることを怖がりまして泣き叫ぶ乳幼児を押さえつけ、縛りつけて三十分から二時間もかけて点滴をするということと、五分から十分ぐらいの静脈注射で済むということでは、御本人にとっても御家族にとっても、また我々にとりましても、天と地の違いがあったと申し上げたいと思います。
○鈴木（俊）委員　私に与えられた時間は極めて少ないのでございますけれども、最後の質問をさせていただきたいと思います。
　先生は先ほど、血友病患者さんに対するエイズの罹患の危険性については具体的には八六年ぐらいに御認識をされた、こういうことでございましたが、その八六年をさかのぼること三年、一九八三年の一月に、アメリカの血友病財団、これの医科学諮問委員会というところが勧告を出しております。これは、新生児及び四歳以下の幼児、従来濃縮製剤で治療されたことのない新しい患者、まれにしか治療を要しない軽症の血友病患者、こういう方々に対しては、医学的にどうしても使用しなければならない場合を除きクリオで治療することを勧告する、こういうようなことでございます。
　私は、もう先生は小児病の専門家でございますから、また血友病の患者さんも扱っておられますから、当然この財団の勧告というものは十分お知りになっておられると思うわけであります。私は医学の知識はございませんけれども、単純に考えましても、体の小さい小児には少ない量の凝固因子を補ってやればいいわけでありまして、濃縮製剤の危険性というものが徐々にであれ言われていた時期に、こういった比較的安全なクリオ製剤を用いることができたならば、私は、かなりの数の、先ほど五％という数字も出ましたけれども、小児の患者さんに対するエイズ感染が防げたのではないか、どうしてそういうことが思いつかれなかったのか、やられなかったのかということを非常に残念に思うし、疑問に思うわけであります。
　そこで、最後の質問でありますが、参考人御自身の治療、あるいは血液製剤小委員会、学会等においてどのように参考人は対応をなされたのか、そしてまた、今の時点から振り返ってみてどのように対応すべきであったとお考えになるのかをお聞きいたしたいと思います。
○長尾参考人　何点かございますが、少なくとも小児については、クリオ製剤を使用することによってエイズ感染をある程度防げたのではないかという御指摘でございますが、これはおっしゃるとおりだと思います。結果といたしまして、我々の施設でも、日本人の売血からつくられましたクリオのみを使用しておられました方は八人、一人もＨＩＶに感染いたしておりませんでした。
　しかし一方、実際問題として、一人の重症の血友病の小児をずっとクリオのみで治療するということは大変難しゅうございまして、努力いたしましても非加熱製剤をどこかで何かの形で使わざるを得なかったということが多いように記憶いたしております。
○石田（祝）委員　まず初めに、主に松村参考人にお聞きをいたしますが、今まで厚生省に在籍をされておりまして、委員会等の質問にも直接お答えをいただくことはなかったわけでありますが、きょうこういう形で来ていただきまして、そのときのことも考えて、現在の思いをちょっと語っていただけますか。
○松村参考人　当時私は、当時と申しましょうか、つい先ごろまで厚生省の保健医療局の局長ということで在籍をしておりました。したがいまして、私がこの委員会に出席をさせていただいておりましたのは、自分の職務の所掌の範囲、この問題についてお答えを申し上げる、そういう立場でございました。
　したがいまして、薬務局の所掌の事務につきまして、私が当時といいましょうか、かつて生物製剤課長をしておりましたから、そのゆえをもって保健医療局長として現在薬務局の所掌についてお答えを申し上げるのはいかがか、こういう御整理をいただいて私はお答えを申し上げることがなかった、こういうことでございますが、今は、先ほども申しましたように、既に辞職もいたしまして、民間人の一人でございまして、本日お招きをいただいておりますので、私は、私の知っております当時の事情につきまして率直にお話を申し上げよう、このように思っております。
○石田（祝）委員　参考人は退職前に国家公務員法上の懲戒に当たる減給処分を受けられているわけですが、この減給処分になった理由は何だと考えていますか。
○松村参考人　これは、私は処分を受けた者でございますので、処分権者のお考えというものを私が今申し上げるのはいかがかなと思いますが、私自身がどのように考えているかと申しますと、当時、私は厚生省の生物製剤課長として勤務をしておりまして、私だけではございませんけれども、当時の職員も一丸となって最大限の努力はしたつもりでございますが、結果的にこのような大きな悲劇が生まれてしまった、それを未然に防止することができなかった、そういうことに対して、期待された、何といいましょうか、厚生省の職員として全体的に期待をされたそういう効果を発揮することができなかった、そういうことで私は懲戒処分を受けたものだ、このように考えております。
○石田（祝）委員　それは、全体としてという茫漠とした部分だと御自分ではお考えなんですか。具体的にはこのことをした、このことをしなかった、こういうふうに御自分で今振り返って、生物製剤課長当時のことで今回の国家公務員法上の懲戒をされたと私は思いますけれども、これは具体的なものがあるのではないのですか。ただ全体的に期待されている役割を果たせなかったから処分を受けました、そういう認識をしております、これは私はちょっと納得しかねる参考人のお答えのように思いますけれども、どういう部分が懲戒に当たったのか、これはどのように受けとめておられますか。
○松村参考人　当時、私、二年間在職をしておりまして、いろいろなことがございました。そういう中で、それぞれの段階でいろいろな御批判というか御意見があるわけでございまして、どれがどうだということではなくて、私が当時その職務を果たす上で全体として期待される役割を果たすことができなかった、こういうことだ、このように認識しております。
○石田（祝）委員　これはまたもう少し後で聞きたいと思います。
　松村参考人、これは御本人に確認もさせていただきたいのですが、スモン病という病気の事件がございましたね、キノホルムによって引き起こされた薬害事件が。この和解をされたときの和解の文書の作成に松村参考人は関与されておりましたか。
○松村参考人　私は参画しておらないと思います。（石田（祝）委員「思いますですか、どっちですか、どういうことですか」と呼ぶ）参画はしていないと思います。
○石田（祝）委員　思いますということですから、参画をしていないということで受けとめてよろしいわけですね。
　それでは続いてお聞きをしますが、松村参考人の前任者は郡司さんだったわけでありますけれども、郡司前課長ですね、引き継ぎについてお伺いをしたいのですが、エイズの関連で、課長職の引き継ぎのときに何かこういうことを注意するようにとか、そういうことはございましたか。
○松村参考人　細かいことは記憶にございませんが、本件に関しましては次のようなことを引き継いだと記憶をしております。
　それは、一つは、加熱製剤の問題でございます。濃縮製剤によってエイズが伝播するおそれがあるということで、加熱をするということでいろいろ検討をした、いろいろな検討のプロセスがあったけれども、やっと現在は治験の段階に来ておる。
　したがって、ここのところは一応手が打ってある状態であるけれども、もう一つ、中長期的な問題として、血液の自給体制というものをしっかり組み立てないとこういった問題は構造的に難しいから、こちらの方についてしっかりやるように。自分の時代に研究的には随分一生懸命やったつもりであると、その内容につきましてもお話がありましたけれども、外国でやっておるように四百ｃｃの採血を行えるように、かつまたプラズマフェレーシスというようなものも導入できるように研究はした、だから、君はこれを早く実地に実現できるようなそういう努力をしたらどうか。
　この二点を大きく言って引き継いだように記憶をしております。
○石田（祝）委員　今、加熱製剤のことは治験も進んでいる、こういうことで引き継ぎを受けた、こういうことでありましたが、それでは、非加熱製剤の危険性についてということは引き継ぎはございましたか。
○松村参考人　非加熱製剤の危険性ということについてはどういうふうに引き継いだか、ちょっと今記憶がございません。
○石田（祝）委員　松村参考人は、生物製剤課長になる前に山口県の衛生部長をされていらっしゃったわけですね。そうすると、その段階で、例えば厚生省から各県にいろいろな調査依頼とか、こういうふうな病気が出ているとか、そういうことも、ある一定の情報という形で、県の衛生部長という立場でお受けになっていたと私は思うのです。
　それで、生物製剤課長になられて、加熱製剤はこういう段階である、こういうお話があった。そうすると、非加熱製剤があって加熱製剤を開発している。これは、あるものを変えるわけですから、前のがやはり悪いところがある、こういうことで、治験から大変な時間とお金、労力をかけてやっているわけです。ですから、そこのところ、なぜ非加熱製剤について申し送りがなかったのか、それについて疑問を抱かなかったのか、ここは私たち血液の素人が考えても非常に不思議に思うのです。
　もう一度確認しますが、非加熱製剤の危険性とかそういうことについての引き継ぎはなかったわけですか。
○松村参考人　ちょっと今記憶が定かではございませんが、とにかく加熱製剤の治験にやっとこぎつけた、こういうような話ではなかったかと思っております。それ以上のことはちょっと今記憶にございません。
○石田（祝）委員　これは記憶がないということですね。ですから、あったか、なかったかもわからない、こういうことですね。
　もう一点、このことでお聞きしますが、安部さんに対して配慮するようにとか、取り扱いについて何か言われたことはありますか。
○松村参考人　研究班をやっておったということは、たしか引き継ぎの中にあったと思います。そういう研究班を経て加熱が今治験にこぎつけた段階である、こういうことだったと思います。したがって、その中で、安部先生が班長さんをされておったということも多分引き継ぎがあったと思います。
○石田（祝）委員　それでは、非加熱製剤の危険性について、先ほどは、前課長からの引き継ぎについてはそういうことを言われた記憶がない、定かではない、こういうことでしたが、危険性の認識について松村参考人はいつ、危ない、こういうふうな認識をお持ちになりましたか。
○松村参考人　危ないというか、非加熱製剤を加熱をしてよりよいものにすべきであるということは、着任のときに知ったと思います。
○石田（祝）委員　そうすると、着任のときと申しますと一九八四年七月十六日、この日に生物製剤課長になっているわけですね。そうすると、この時点で、よりよいものにしなければならないという認識のレベルはあっても、これは危険性があるな、こういうことの認識は薄々でも持たれておったのですか。
○松村参考人　当時、血液製剤と申しますものの一般的な性格として、未知の物質あるいは未知の病原体も入っているかもしれない、それから、献血者がその生体内に宿しているといいましょうか、持っているというか、そういうウイルス等が、これは輸注するわけですから、そういう意味では血液製剤一般的にこれは注意すべきものである、こういう感じは持っておったと思います。
　それを、いろいろな長いディスカッションの末に、加熱製剤を進める、こういうことになっておったわけですから、加熱製剤というものは非加熱製剤よりもベターなものなんだ、こういうふうに理解はしておりました。
○石田（祝）委員　お答えをはっきりさせていただきたいと思うのですが、これは一般的に非加熱製剤が危ないなんという話じゃないわけでしょう。この時点で治験が進んでいるよ、こういうことは、これはエイズに対して明確な目的意識を持ってやられておったということではなかったのですか。
　ですから、まさかそういうふうな認識がない方を厚生省が生物製剤課長にするとも考えにくいのですが。要するに、改めてその時点で勉強をしてどうこうという人じゃなくて、県の衛生部長もやられている、それから、その前から厚生省にいらっしゃる。これは、エイズの問題で加熱製剤を開発している、こういう認識のもとで治験も進んでいるよ、こういう引き継ぎを受けたのじゃないのですか。
　ですから、正確にお答えをいただきたいのですが、私も正確にお聞きをしたいと思いますが、非加熱製剤のエイズに対する危険性がある、こういうことに対して認識を持たれたのはいつですか。そして、その理由は何ですか。
○松村参考人　非加熱製剤が一般的にエイズに対して危険性を有しておるということは、加熱製剤の治験を進めているということから、私は着任したときに認識していたものと思います。
○石田（祝）委員　これは大事なことですから、もう一度確認しますよ。
　そうすると、非加熱製剤がエイズに対して危険性があるという認識があったのは着任のとき、すなわち一九八四年の七月十六日、その日であった、こういうことでよろしいのですか。
○松村参考人　この加熱製剤を開発するということがエイズの問題を端緒にして起こっておったわけでありますから、非加熱製剤が、危険の度合いというのはいろいろあるというふうにその後考えは変わっていったと思いますけれども、エイズに対して非加熱製剤よりも加熱製剤の方がベターである、こういうふうに認識したのはそのころからだったと思います。
○石田（祝）委員　続いてお聞きしますが、一九八四年九月六日に、これは安部さんからも参考人で御答弁があったのですが、ギャロの抗体検査の結果、四十八例中二十三例が陽性であった、こういう報告があって、慌てて厚生省の郡司さんあてに電話をした。このときもう郡司さんはかわっているわけですから、松村参考人がそのときの課長なわけですけれども、安部さんは、電話をした、相手は、郡司さんはちょうどいなかった、こういうことでした。それで、慌てて書類を持って厚生省に届けたと。これは松田さんもたしか、安部さんの性格からすれば、いろいろな書類を取りそろえて報告に行ったはずだ、こういうことも言われておりましたが、これはひょっとしたら、松村さんがそのときに受け取ったのじゃないのですか。それか、松村さんの課のだれかが受けて課長に報告をした。
　ですから、九月六日の段階で、またその近い日に、ギャロの抗体検査の結果、四十八例中二十三例が陽性であった、こういうことは松村参考人は早い時期から御存じだったのじゃないのですか。
○松村参考人　それに関しましては、プロジェクトチームでも何回も質問がありました。それから、私ども関係の職員、当時の職員でございますが、たくさんの者に同じような質問がありました。しかし、皆よくわからないということでございました。私も同様によくわかりません。記憶がございません。
○石田（祝）委員　これは記憶がないということですね。ということは、全然、受けてないということもわからない。要するに、受けたという記憶がないということですかね。
　それではお聞きをしますが、エイズ調査検討委員会というのがその一九八四年九月二十八日に実質的にスタートをするわけでありますけれども、これはその月の二十日の、九月二十日の厚生省サーベイランス要綱に基づいてスタートした。エイズ調査検討委員会はどういう理由でスタートをさせられたのですか。
○松村参考人　これは実は、保健医療局、当時の公衆衛生局の保健情報課でこの研究班はスタートをさせたと記憶をしております。したがって、私が当時どういうふうにこれに関与したか、それについてはほとんど記憶がございません。
○石田（祝）委員　これは、九月六日にそういう報告、ギャロからの報告があった。四十八例中二十三例ということは、これは五割ということですから、ほぼ五割の方が陽性反応があった。ですから、その報告を受けて、それが保健情報課にもたらされて、慌ててサーベイランス要綱がつくられてエイズ調査検討委員会が発足をした、こう考えるのが私は普通のような気もするのですが、詳しくわからないという、他の課のことだからということでしょうか。
　これは、松村参考人がお聞きになって、例えばどなたかが厚生省で聞かれて、それは大変だ、こういうことで順次、慌てて要綱をつくり、調査検討委員会を発足させた、こういうことではないのですか。
○松村参考人　当時の公衆衛生局保健情報課とはある程度の情報交換というのはもちろんしておりましたけれども、保健情報課といいますのは、むしろ国内の、今御指摘のようなサーベイランスという観点でございましたので、私は、生物製剤課としてむしろ製剤の治験とかそういったことを主として担当しておりましたので、特にその問題について記憶がやはりございません。
　　　　〔委員長退席、横光委員長代理着席〕
○石田（祝）委員　記憶がない、記憶がないということで大変困ってしまうのですが、それじゃ、ちょっと角度を変えてお聞きをします。
　危険性、また製品の回収についてお聞きをします。
　この非加熱製剤、今いろいろお聞きをしましたら、一九八四年七月十六日、非加熱よりも加熱がいいという、そういう意味であったかもしれないけれども、危険性の認識はあった、こういうお答えでしたけれども、この非加熱製剤がエイズに対して大変危ない、回収をしなくてはならないとなった場合、こういう回収の責任というものはどこにあるというふうにお考えですか。
○松村参考人　回収をしなければならないというふうに考えた場合には、その回収をする行政が責任を持つのだろうと思います。回収が必要である、どうしても回収をしなければならない、こういうふうに決意というか、結論を持った場合にはそういうことだと思います。
○石田（祝）委員　そうすると、八四年の七月に生物製剤課長になられた。それで、私は先ほどから何回もお聞きをして、どうも七月の課長になられた段階で危険性を考えておられた。それで、八五年に第ＶＩＩＩ因子製剤ですか、加熱の承認をされた。
　ですから、そうしたら、危ないと思っていたのだったら当然回収をすべきではないのですか。要するに、その責任というのは厚生省にあるのだ。これは、国民の健康を守るということでは私は厚生省に一番の責任があると思いますよ。
　それで、先ほどから言われているように、交換という形で非加熱製剤を回収することになっていた、こういうことが厚生省の指導であったというふうに聞いておりますけれども、こういうことの指導は実際されておったのですか。
○松村参考人　結局、この濃縮製剤と申しますものは、私どもの理解では、一刻も欠くことができない必須のものである。一刻と申しますのは、先ほども申しましたように、不意に出血が起こってくる、あるいはけがもあるでしょう、それから緊急に手術も必要になる、こういう事態が起こったときに、これに備えて濃縮製剤がない、こういうことは私ども製剤を供給する立場から考えるとどうしても避けたいなということで、そういうことが起きないようにするにはこれを置きかえるような形で、要するに途切れさせることがないような形で回収をする、こういう考えでありました。
○石田（祝）委員　そうすると、そういうふうに交換という形で自主回収すると決めたのはだれですか。
○松村参考人　だれが決めたと言われてもちょっと答えに難しいのですけれども、私ども、当時、血液製剤の性格というものについては、今申し上げたような理解でございました。そこで、私ども、課の中で検討をいたしまして、そういう方向でやる、こういうことになったものでございます。
　したがって、だれが決めたかと言われれば、当時の生物製剤課の中で私が責任を持って決めたのかもしれません。決めたのでしょう。
○石田（祝）委員　ちょっと、大事なところで、要するにだれが決めたかわからないことで人が殺されている、死んでいるわけですよ。
　要するに、今までは私も、厚生省の中ではお答えできないということで聞きませんでした。しかし、きょうは十二分のお答えをする、こういうことでじっと聞いております。聞かせていただいております。
　しかし、結局、交換ということで自主回収をする、いわゆる強制的に回収をしないということがその後の第四ルートにもつながっているし、現実に加熱製剤が出た後でも非加熱製剤が売られておって、うその報告もされておった。そういうことで現実に疑われているじゃありませんか。それを、だれが決めたかわからない、課で決めたのでしょう、いや私が決めたのだろうと思います、こんないいかげんなことで済むのですか、この問題は。
　私は、松村参考人はその当時のことに対して、自分がなさったこと、しなかったこと、こういうことについて全然反省されていないと思うのです。
　それでは、もうちょっとお聞きしますけれども、このことは上司に相談をされましたか。薬務局長に相談をしましたか。
○松村参考人　上司への報告ということですが、今申し上げましたように、当時、こういった基本的な考えがございましたので、私ども、これを進める場合に一々局議というような形をした記憶はございません。局議といいますのは、局、薬務局の中で主な職員が全部集まって会議をして決める、こういうふうな問題ではなかったと思っております。
　そこで、当時の薬務局の空気、こういったものは、導入期、要するに加熱製剤、非加熱製剤の交換といいますか、加熱製剤の導入に際して混乱を少なくするために置きかえ、こういう形での自主回収、こういったことが必要だというのは一般的な考えであった、このように記憶をしております。
　そこで、当時、加熱製剤の開発それから承認申請、あるいはこれを審査して承認を与える、こういうようなことは非常に皆さんから注目をされておりました。そこで、私どもは、そういった節目節目に資料をつくって記者発表もしておりましたので、そういう経過の中では当然報告はされていたのではないか、こういうふうに思います。
○石田（祝）委員　そうすると、このことは薬務局の中の正式決定として、例えば起案用紙に書かれて、これはこういうことにする、そういうふうにはなっておりませんか。ただ口頭了解で、それじゃこういうふうにしようよ、こういうことで終わったわけですか。
○松村参考人　回収命令をかけるというようなことになれば、これは行政が大きな公権力といいましょうか権力を使ってやることでございますから、これは決裁をとる、こういうことになると思いますけれども、メーカーが自主的に、自分たちがいいものを急いで開発して、それを安全に混乱なく置きかえていく、こういうことでございましたので、特にそういう決裁なんかはとっていないと思います。
○石田（祝）委員　ですから、参考人、結局あなたがやられたことは、やらなかったことの罪なんですよ。回収命令を出すのだったら、私も役所におりましたからわかりますよ。起案を立てて、それぞれのところで判こをもらっていく。それと全く同じくらい大事な決定を、回収をしない、自主回収をするという決定、これは結局どういう形で——記録に残っていないじゃないですか。さっきから聞いていても、答弁、私が最後に決めたように思いますとか、そういう話でしょう。ですから、これをどういうふうに認識したかということですよ。聞いたら、八四年の七月には危険性の認識は持っておった。そして、八五年の七月には加熱製剤が承認されている。その段階でやはり回収をしなくちゃならぬ。
　これはもうちょっと申し上げますけれども、ミドリ十字の、元薬務局長をされておった松下さんは、回収命令があったら卸とか病院薬局から強制的に回収できた、回収命令が出なかったからこういうことがおくれた、こういうことも述べられております。ですから、私は、回収命令をなぜ出さなかったのかというのが大変な疑問です。
　そこでお聞きをしますけれども、本当に、回収命令を出して非加熱製剤の回収をすると加熱製剤が絶対に足りなかったのか、また、加熱製剤が一本でもなかったら人が亡くなるのか。それはいつも、加熱製剤は必要不可欠だ、こういうことをおっしゃっておりますけれども、そういうことを言われるのでありましたら数字で、これだけ必要だったけれどもこれだけしかなかった、増産命令をかけてもこれだけしかできなかった、こういうことを数字でお示しすることができますか。
○松村参考人　回収命令をかけるということは、例えば、非加熱製剤のすべてを、一時、これはだめなものだ、もうこれは使ってはならない、こういうことになってしまうのですね、瞬間的に。非加熱製剤がだめだということをまず言わなければならない。これはまあ法律的に言えたかどうか、これはまた別の議論がありますけれども、それを言ったときに、加熱製剤がちゃんとその隣にあるような状態ができるか。私どもは、そういうことは、医療の現場も複雑でありますし、いろいろな人たちの手も経ているわけでありまして、そういった混乱は防ぎたいということで、なかなか一斉に非加熱製剤の回収命令を出すというところまで至らなかったわけでございます。
○石田（祝）委員　ですから、それは何回も言われているわけです。ですから、それじゃ何本、何単位必要であって、何単位足りなくなるのだ、要するに、加熱製剤がつくられてから患者さんのところに行くのにどのくらいかかって、一月間ぐらいの猶予が必要だとか、そういうことだったらわかりますよ。
　そうじゃないじゃないですか。全然出してないじゃない。出してない、回収状況も把握してない。増産の命令もかけましたか、お願いもしましたか。そんな話ないでしょう。要するに、もう製薬会社を信用しっ放しというか、何かよくわかりませんけれども、製薬会社がやれそうだと言ったからもうそのままにしました。そうしたら、その途中で回収状況を把握したり増産命令を出しましたか、お願いしましたか。
○松村参考人　物の生産というか、そういうことについて、私どもがつぶさにその流通動向を全部把握してその量について見るということはなかなか難しいことだったと思います。
　したがって、御指摘ではありますけれども、当時の状況を申し上げますと、メーカーがこれは自主的に回収をする、我々も、先ほど来申し上げておりますように、メーカーと我々の意識の差はない、こういうふうに認識をしておりまして、新しい加熱製剤もできたことだし、それを早く置きかえる形でやってほしいということで進めたわけでございます。
○石田（祝）委員　こういう大事な問題を、厚生省が回収の責任者とさっきおっしゃいましたよ。それを、業者がやる、会社がやるから任せました、これは要するに無責任というのですよ。どうなっているのか、回収状況はどうか、もうちょっと増産していただくことはできないか、一日も早く全量交換した、こういうことを掌握しなくちゃならぬ。一日も早くやってくれよと矢のように催促するのが当たり前じゃないですか。
　ですから、私は、さっき言ったように、増産のお願いをしましたかと聞いているのです。回収状況を把握しておりましたかと聞いているのです。難しい、難しくないじゃないのですよ。報告をしてくれとか、途中でどうなっているのだ、こういうふうなことはちゃんと報告してくれということは各製薬会社に言いましたか。報告をもらいましたか。
○松村参考人　メーカーの方々とは情報交換をしておりましたので、回収状況につきましても、今現在具体的な記憶はございませんけれども、適宜報告は受けていたと思います。自主回収という形をとったこともございまして、それからまた、その後、特に問題ということも報告ございませんでしたので、私は全体として置きかえによる回収は順調に行われていた、こういうふうに課としても認識をしていたところでございます。
○石田（祝）委員　時間ですから最後にもう一度聞きますけれども、順調に回収されていたという根拠は何ですか。要するに、製薬会社がそう言っているからですか。それとも数字で、これだけのものが市中に残っておったけれども、これだけのものを交換をした、こういう数字でもって順調にいっているという判断なんですか。それとも、製薬会社の言うことをそのままうのみにしてやったのですか。製薬会社だって、見てくださいよ。回収が終わったという報告を出して、それが二転三転、今、うそだったということが全部わかっているじゃないですか。そういうことを信じてやっていたというと、これは大変な無責任だ。それよりも、もともと責任というものが最初から放棄されているとしか考えられない。
　ですから、ちょっと最後に聞きますけれども、数字をもって順調に自主回収が進んでいるという判断をされて安心されたのか、製薬会社の言うとおり、製薬会社が順調にいっていると言ったからそのとおり信じておったのか、これだけ聞いて、終わります。