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○政府委員（川崎幸雄君）　先生の御指摘の点、ごもっともなことでございますけれども、日本薬剤師会におきましては、漢方生薬製剤を含めまして一般用の医薬品の販売に当たりましては、医師の診察とか検査が必要と判断しましたときには速やかに受診するように、こういったようなことで適正な販売を行うよう薬局を指導されているというふうにお聞きいたしております。厚生省といたしましても、必要に応じまして関係団体とか都道府県を通じまして薬局等の指導を行ってまいりたいというふうに考えております。
○針生雄吉君　特に厚生省としては、何か問題が起こったというような報告は受けておりませんでしょうか。店頭販売のことに関連してトラブルがあった、がんの早期発見のタイミングがおくれてしまったとか、幾ら財産をつぎ込んで買っても治らなかったとか、そういうようなトラブル。
○政府委員（川崎幸雄君）　ただいまの御質問で直ちにちょっと思い当たるような事例はございません。
○針生雄吉君　本日のテーマは、本来は医療法の改正ということにテーマを絞って御質問をしなければならないところでございますけれども、せっかくのチャンスでもございましたので、東洋医学あるいは漢方医学治療に関連したいろいろな質問もさせていただきました。
　いずれにいたしましても大臣、ひとつ東洋医学、漢方医学に対する御認識をぜひさらに強めていただいて、富山市にもおいでになって和食薬膳などもお試しいただいて、ぜひ漢方医療というものに対する支援体制にも意を用いていただきたい。その点で大臣の御所感をもう一回お願いしたいと思います。
○国務大臣（山下徳夫君）　富山だけじゃなくて、佐賀は大体そういう種類の薬といいますか、配置家庭薬であるとかその他、全国第三位でございますから、富山まで行かずとも佐賀で十分私ども見ることができますが、今後検討したいと思います。
○針生雄吉君　ありがとうございました。
　これで終わります。
○沓脱タケ子君　それでは、前回の第一回の審議で私は、本改正案は総医療費の抑制を絶対的な目標とする臨調行革方針の一環であり、しかも医療資源の効率的活用あるいは医療の効率化など、およそ医療の分野になじまない臨調用語を法文化している点などを批判してまいりました。また、医療費の抑制を言うならば、水、大気、食べ物など人間が生きていくために必要である環境条件の確立や長時間労働の規制など、国民の健康対策の解決が先決であるということも御指摘を申し上げ、この点については大臣も賛意を表されました。そういった点に立ちまして質疑を続けていきたいと思います。
　まず、この十年、政府の医療費抑制政策の結果、国民医療の中にはいろいろなひずみが出てきていると思うんです。時間の都合がありますから簡潔にいきたいと思うんですが、自治体病院の現状がどうかといいますと、これは平成四年、ことしの五月十三日に自治体病院から要請を受けたものでありますが、自治体立の病院六百五十九の病院の中で、一九九〇年の赤字病院は三百五十九病院、五四・五％。それが九一年度、昨年になりますと四百五十八病院、六九・五％、約七割が赤字になっている。当然累積赤字もふえているということで、大変切実な要求をお持ちになられまして、そして何といっても「社会保険診療報酬については、技術料を中心とする体系を確立するとともに、原価割れにならないよう適正化し、自治体病院の健全な経営が確保できるようにすること。」等を加えた六項目の要請を私も直接伺いました。
　もう一つは、全国公私病院連盟であります。これは病院の団体でありますが、昨年の九月二十日にやはり現状の診療報酬では原価割れだということを指摘いたしまして、緊急の診療報酬の引き上げの要望をしてきております。中身を見てみますと、入院部門は原価に対して二二・九％の赤、マイナス、それから外来部門では原価に対して二六・六％のマイナス、手術部門は三・一％、リハビリ部門は三三・八％の原価割れであると。
　そういう中で、公私病院連盟はこう言っていますね、「病院部門別原価計算調査の結果明らかになった関係各部門の原価割れを放置したまま、診療報酬面において新規施策を講じられるようなことがあれば、折角の厚生省の意図は実現しないのみか病院の経営は一層悪化し、それこそ国民医療は崩壊することとなるであろう。」、こういう要請を受けております。
　次に、民間病院はどうかということなのでありますが、全日本民主医療機関連合会が四月一日、今回の診療報酬改定につきまして、国公立、公的病院、大学病院を除くすべての民間病院、八千二百四十二の民間病院からアンケート調査を行っております。まだ集計の途中のようですが、千八十六病院の回答を得ているようです。
　これによりますと、今回の診療報酬の改定について「満足」と答えているのは。わずかに〇・七％、「まあまあ」というのを含めますと八・四％、圧倒的多数は「納得できないが仕方がない」というのが二三・七％、「不満」であるというのが二五・一％、「非常に不満」が何と四二・四％に達しておりまして、それを合計いたしますと九割以上の民間病院が不満であるということを表明しているわけでございます。
　四月一日の改定以前、昨年あたり既に言われておりましたが、民間病院の七割は赤字になっているということで問題になっておったわけでございますが、それに加えて今度の診療報酬の改定が医療機関の経営を非常に深刻化しているということを示していると思うんです。
　そういう具体的な各医療団体の方々の御意見ですが、深刻化しているという事態をどういうふうに御理解になりますか。知っておったか知らなかったか。
○政府委員（古市圭治君）　ただいまのお話の最後の民医連の調査は、まだ発表じゃないようでございますが、私初めて伺いました。その前段階に申されました全国自治体病院開設者協議会等は要望書を受けておりますので承知いたしております。その中で、先生おっしゃった病院の経営収支調査というものが非常に厳しい状況であるという数値も一応伺っております。
○沓脱タケ子君　それで、今日本の医療の七割を民間医療機関が担っているわけですね。このアンケートの中にいろいろと御意見が書かれているんですが、全部言うわけにいかぬので特徴的なところを申し上げますと、今度の診療報酬について全くこれではお手上げた、これでは廃院、病院をやめるというんですね、廃院を考えるしかしょうがない、他の施設への転換を検討しなきゃならないなどがあります。それから、大病院優先の改正で中小病院つぶし、無責任な老人病院化を図ろうとする意識が見え見えだ、まともな中小病院はなくなってしまう、こういう意見が書かれております。
　国民医療の七割を担っている民間病院がこうした状況にあるということは、本当に日本の医療は反り立たない。とりわけ中小病院というのは極めて深刻だということを示していると思いますが、こうした要望にまともにこたえて、医療経営の安一疋化に努力するべきではなかろうかと思いますが、いかがでしょうか。
○国務大臣（山下徳夫君）　私は、今回の五・〇％のアップは私とし一ではかなりいい成績だったなと思って、私自身は自慢のつもりでおったんでございますが、郷里に帰りましたら、おっしゃるとおり大分開業医からおしかりも受けました。
　要は、地域的に病院の開業医の実態が非常にふぞろいである。だから、こういうこともいわゆる病院と診療所の関係もやがてこの次の第二次改正でやらなきゃならぬとこの前も御答弁申し上げたんですが、東京はクリニックと称して、いわゆる有床診療所というのはほとんどないんですね。例えば我々九州のところは、診療所というのは十九床以下の有床診療所が多いわけなんです。それによってもかなり差がありまして、ですからクリニックはさほどありませんけれども、有床診療所においては、今回の若干の医療費の改定によってちゃんと設置基準というものがありますから、看護婦がどうの薬剤師がどうのとか、これをそのとおりにやらなきゃならぬということを強く進めてまいりますと、そうしていなかったところはこの程度ではどうにもなりませんよという向きも私はあると思うんです。ですから、むしろ今まできちんとしておられたところは決して悪い結果はもたらさないと思うんでございますが、そういうふうにいいとか悪いとかの問題じゃなくて、全国、地域によって非常にふぞろいであるということでこういう問題が起きていると思うんでございますが、我々はこれは十分検討していかなきゃいかぬと思っています。
○沓脱タケ子君　ぜひ鋭意検討されて、医療経営の安定化にまず努めていただくということだと思います。
　これはもう皆さんよく御承知の日本医事新報にも、五月の九日号に「今回の診療報酬改定をどうみる」ということでの記事が載っておりました。これはもうほとんど不満の声ばっかりなんです。内科医にとって一番の打撃は慢性疾患指導料の廃止、マイナス改定だ、それから、見かけは増点、実質減点、事務量増大の改悪だ、点数操作で患者の流れを変えることができるかどうか極めて疑問、今回の改定は国民福祉を願う人々に失望を感じさせる、中小病院を老人病院に移行させようとの意図が明白などがまじめな医療担当者の声です。こういう状況ですから、随分反響が起こってきているんですね。
　これはことしの四月の十九日ですが、石川県の医師会は急遽代議員会で決議をしている。これは大臣が言われたように、大幅な診療報酬を引き上げたと言われたすぐ後ですよね、四月十九日ですから。どういうことを書いてあるかといいますと、「政府、官僚は経済効率のみを重視するあまり、医療行政の停滞を無視し続け、旧態依然として医療費抑制策に固執し、無床診療所の経営を悪化に導き、有床診療所・中小病院つぶしを図っている。これは正に国民医療の崩壊を招くものである。」、直ちに再改定作業をやってほしいという御意見なんですがね。
　日本病院会の諸橋会長も、随分厳しいことを言っておられます。たくさん申し上げられないんですけれども、どう言っているかというと、総合病院、中小病院いじめの改定と。病院会の会長ですから、中身は随分具体的に指摘をしているんです。酷評されているんですね。
　それからもう一つは、全国開業医の七割を組織しております全国保険医団体連合会も、診療報酬の緊急是正を求めるはがき運動を開始するという事態になっています。
　私は、医療法を改定して、体系を医療機関の機能分化をするという法案になっているんだけれども、現状がどうかというところから出発しないといけないと思うので、とりわけこれを申し上げているんですが、こういう状況というのは認識しておられるのかどうか。それから、本当に病院や診療所の窮状を救済するつもりなのかという点は、これははっきりしておきませんと、制度上、病院の機能分化だけやりますねんやりますねん言うたって話にならぬと思うんですね。その辺で、少なくともこれは日本医療の中核的な立場を担っている中小病院の経営安定、それからプライマリーケアを担っている開業医、そういう人たちの経営の安定、医療経営の安定にどう努力をするのか、はっきりしておいていただきたい。それを保Ｙと事お伺いしておきたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君）　今回の改定に伴いまして批判、不満が非常に多いという御指摘でございます。今回の改定、私どもとしては大臣にもお骨折りいただきまして、従来は三％程度のグロスの引き上げを五％台の引き上げに、私どもとしては久しぶりの大型改定をやったつもりでございます。今回の改正は、もう御案内のように、質の高い医療を目指しながら、特に看護対策等を重視したという形になっておるわけでございます。
　いろいろ不満の原因等も分析をしておりますけれども、五％の改定の中で、薬価引き下げが二・五％あるわけであります。二・五を振りかえているわけでございます。したがいまして、薬剤の使用量が非常に高いところは影響が多目に出ているかなというふうに第一には考えております。
　第二番目に、今回の改定、御案内のように質の向上あるいは看護対策を重視したわけでございまして、医師がたくさんいるところ、看護婦さんがたくさんいるところ、そういうところに着目した配置をいたしたわけでございまして、医師も余り置いていない、看護婦さんも余り置いていないところの経営というのは、今回の改定では目が届いていないんだろうと思うわけでございますが、私どもは、これから医療の質を高めるということからいいまして、そういう意味での質の、一般的に質を重視されていないような医療が行われているとすれば、それはこれから経営努力をして、我が方の診療報酬の目指している方向に沿った運営に改めていただく必要があるんだろうと思うわけでございます。
　さらに、今回は在宅機能等も重視をいたしておりまして、そういう機能もあわせ持たれること等によって、私どもは新しい時代に即した医療ということを経営の主眼に置いて病院のあり方を検討していただいて、そういう方向、将来の方向に沿ってやっていかれる病院については、私どもの診療報酬の改定は行き届いているというふうに思っておりますが、なおいろいろ御不満も御指摘を受けたわけでございます。これからそういう点は検討いたしますけれども、全般的に言いまして今回はかなり大型の改定を行ったつもりでございます。そういう意味からいいまして、全般的に申し上げまして、医療の経営の安定という意味から今回の改定で十分であったんではないかと、かように思っているわけでございます。
○沓脱タケ子君　長いこと御答弁をいただきましたけれども、厚生省の保険局長は、少なくとも医療関係者の声に耳を傾けない姿勢だということだけ申し上げておきます。
　時間の都合がありますからね、次へ行きますが、言うまでもなくよい医療と看護というのは、これは医療経営の安定には不可分な問題なんですね。保険局長は安定しておるはずだと、経営努力のだめなやつはつぶしてもいいんだと言わんばかりの言い方ですね。それがどういうことになるかというのは後でちょっとまた聞きますわ。
　それで、経営の安定というのは、病院の場合はまさに統制経済なんですよ、医療というのは。これは資本主義社会の中で、保険診療の報酬として診療報酬で医療経営というのが成り立ち、国民医療が賄われている、まさに公的料金なんです。統制経済なんです。恐らく今の日本の社会でそんな種類の業種はないはずですよ。政府が決めなかったらただの十円も上げられないというような、そんな業種ないんです。
　それで、さっきもおっしゃったように、確かに五％の診療報酬の引き上げをおやりになりました。そのうちの二・五％は薬価を引き下げるということでありましたが、これもたくさん申し上げたいんだけれども、時間がありませんから、端的に言っておきますが、今回の薬価とか材料価格の医療費算定で二・五％の引き下げですね。そのやり方が加重平均による薬価基準ということでこれをやられた。もう一つは、買い入れ価格の方は建て値制というのを導入した。だから、従来だと薬価基準下げるいったら二十五円やったのが二十三円になったいうことで、買い値は余り変わらなかったから打撃は小さかった。ところが、今度はその両方を、薬価基準の上も下げる、二十五円のを二十三円にする、買い値を十五円やったのを今度は二十一円にする、こうなったらそれは上下のパンチというのはすごいもんで、その影響は病院では何億と億を超える影響を受けている。小さな診療所でもこれは年間所得にしたら四、五百万の減収になるという状況が出てきております。
　私、薬価の問題は詳しくやりたいんだけれども、時間がありませんから。私はもともと医療経営というものが薬価差益で病院の経営を賄わざるを得ないような仕組みを長い間医療行政がつくってきた、このひずみは大問題だと思うんですよ。それを漸次変えていくんだということでこれも問題を残されていますが、医療の診療担当者側から言えば、薬価の差益でお金もうけをしようなんというような、収入を得ようなんというようなけちな考えないんですよ。しかし、今までの医療行政の中ではそういうことが問題であるにもかかわらず、ずっと長い間見過ごされてきた。
　私はぜひこの機会に基本的に申し上げておかなきゃならぬと思いますのは、診療報酬のあり方だと思うんです。厚生省は中医協で診療報酬のあり方を検討されているようですけれども、診療報酬というのは本来、枠がこれだけだからそのパイの中に持ち込むために医療費の抑制を優先していく、そればかり考えていくというんではこれは話にならぬと思うんです。よい医療を保障するという立場、その立場から言いましたならば、基本的なところだけ申し上げておきますが、一つは、進歩する医学、医療の水準に見合ったものでなければなりません。二つは、医療経営の安定と改善の図れるものでなければなりません。三つは、医療従事者の賃金を保障できるものでなければなりません。四つは、患者の負担なしに必要な医療のすべてが賄えるものでなければならない、これは公的医療でございますからね。これを原則とするあり方で検討するべきだと考えます。
　そういう方向で御努力を進めておられるのかどうか、これを簡潔に伺っておきたい。
○政府委員（黒木武弘君）　診療報酬のあり方あるいは診療報酬体系のあり方、これは私どもも今の体系でいいというふうに思っているわけではございません。関係者も同じ認識でございまして、昭和三十三年にできた診療報酬体系が現在もおおむね骨格をその形で残しながらその手直し手直しできているわけでございまして、したがいまして、診療報酬体系をどのように構築するかというのを今中医協の中で基本問題小委員会をつくって御検討を願っているところでございます。
　考え方、先生おおむね一致をいたしておりまして、技術料重視の診療報酬体系というのが大事だと思っております。検討は幅広いわけでございまして、今後の改定のルールをどうするかとか、あるいは機能、役割に応じた診療報酬のあり方をどうするかとか、場合によってはホスピタルフィーとドクターフィーを分けることはいかがかとか、広範な議論をいただいておるところでございます。
　これまでも先生からいろいろ御意見をいただいておるわけでございまして、その点、御意向を受けまして、技術料重視の診療報酬体系について私どもとしても鋭意検討していきたい、かように考えております。
○沓脱タケ子君　それでは、本法案の一番最重点課題であります療養型病床群に関連してお聞きをしたいと思います。
　療養型病床群というのは、これは衆議院の審議でも言われておりますように、ほぼ現在の老人病院と同レベルのものであるということが明らかにされていますよね。
　まず、療養型病床群というのは定額制を考えておられるんですか。
○政府委員（黒木武弘君）　病状安定期の患者さんということでございまして、長期療養の患者さんに対する診療報酬のあり方の中でその支払い方式をどうするかというのは、今後私どもは検討すべき事項だと思っておりますが、現時点ではやはり定額払い方式をベースにするのがいいんではなかろうか。もちろん、年齢を問わすとか病状に変化があり得るということでございますから、定額を基本にしながら出来高的な要素をどう加味していくのが一番患者にとって望ましい診療報酬の支払い方式になるかなということで、これから中医協と御相談しながら適切な支払い方式を考えてみたいと思っております。
○沓脱タケ子君　療養型病床群に定額制を持ち込むというのは大問題だと思うんですね。定額制をとっている老人病院の報告ではこう言っていますよ。重症患者が出た場合には、定額制ではどこか転院とか、あるいは病棟をかわる、転棟しなければどうにもしょうがない。結果として重症が発症した患者さんあるいは重症化した患者さんの比率はどんどん減少すると言われています。厚生省の調査でも、転棟や転院で重症者が減っていっているという病院は二割にも及んでいるということが言われています。
　こういう意味からいうと、この経験が出ているんですから、重症患者に対応できない定額制の療養型病床群というようなことになりますと、この療養型病床群が一般病院にも拡大された場合には、これは老人の重症患者、長期患者の行く先がどうなるのかなと思いますが、一番この点が本法案の重要なところだと思います。定額制の療養型病床群で老人が重症化したりあるいは長くなったりすると行き先保証できますか。
○政府委員（黒木武弘君）　私からお答えするのがいいかどうか、やや健政局長の御答弁かと思いますけれども。少なくとも、定額制をしくから重症患者が追い出されるというようなことは私どもはあってはならないことと思っておるわけでございます。私どもの定額制は、もう御案内のように、いろんな経費の平均値で払うわけでございまして、いろんな診療がどうあるかということを想定いたしまして、もちろん重い人も軽い人もおられましょう、その平均として一括してお支払いする方式でございますから、楽な人だけとって重い人を出すということは、本来私どもは診療報酬上もあってはならないし、もう先生お医者さんですから百も御承知のように、医学的判断の中で療養が必要かどうかというのが判断されるわけでございます。
　そういう意味からいって、支払い方式と患者さんの追い出しというのをストレートに結びつけて御議論されるというのは、先生もお医者さんでしょうから、お医者さんとしてはそういうことはあるまい、私どもはかように思っているわけでございます。
○沓脱タケ子君　論拠があるから言っているんで、余計なことを言う必要はないんです。
　だって、療養型病床群の人員配置を見ると、百床に対して医師三人、看護婦十七人、介護人十七人というんでしょう。老人病院と一緒やないですか。ほとんど一緒でしょう。岡光さんおりますか。――おらへんな。同じはずですがな。
　そんなところで、患者が重症化したからいって、できないからわざわざ病院を転院させるとか、あるいは一般病院へ転棟させるとかいうことをやるわけ。これはほかの方々皆おっしゃったように、デンマークでも長期療養病棟というのがあるんですわ。そこの人員配置見たら、医師十四名、看護婦は八十です、正看、准看合わせて。ＯＴ、ＰＴ十七人。我が方の療養型病床群は医師三人、看護婦と介助者を含めて三十四人、ＯＴ、ＰＴゼロです。これは、まあ経済大国ですけれども、医療は極めてお粗末きわまりない。こんな状態で入院患者が重症化して、責任持てますか。安心して療養ができるという体制になりますか。そのことを申し上げているんです。
　そうなんですよ。そんなヒューマニティーの問題じゃないんですよ。さっき局長おっしゃったのはヒューマニティーの話なんです。私は非常にヒューマニズムに富んだ医師でございましたから、どんなに苦労でも、お金がもらえない患者さんでも一生懸命やってきました。そんなことと違うんです、制度を決めるというのは。そこをけじめをつけて物重言ってもらわぬと困ります。こういうことで果たして安心して患者さんが治療ができるのかどうかということが最大の問題点だと私は思うんですよ、療養型病床群というものをつくるという点で。これはうかうかすると全部老人病院の二の舞になるというおそれを感じます。
　ほんまに時間がないので、実例がどんなにひどいかということを言おうと。思ったんです。ちょっと一つ簡単に言いますと、東京都内にある特二類基準をとった病院の例を言いますと、二百七十床なんです。そこの看護体制がどうなっているかというと、看護婦と准看で七十二人、助手が十八人が定数だけれども、それではやれないから八名プラスして二十六人にしている。患者さんはちょうど御答弁に出ているような療養型病床群の対象になるような患者さんなんですね。脳血管障害で片麻痺になって回復期に入っているとか、がんの末期とか、骨折して、これは歩行が可能にならないままに入院をしているとか、そういうまさに療養型病床群を対象とした患者さんなんですね。
　ところが、半分は食事の介助をしなきゃならないし、中には徘回をするという患者もおるし、夜間のおむつの交換するのに三人で一時間ぐらいかかる、一人の患者さんにおむつをかえるのに三分ぐらいしかかけられないから、疾風のごとく駆けずり回っている。これはもうちょっとゆっくりしてあげたいと思うけれども、後々仕事が、それこそ効率的に、いろいろ資源の効率的利用をやられているものだから、ちっとも話もゆっくりしてあげられない、こういう状態になっているわけですね。
　だから、特一類をとっていてもこうなんです。これがさらに老人病院並みに切り下げたらどんな事態になるか。私は医師の一人として、どんな事態になるかというおそれを感じます。せんだって朝日新聞が指摘したように、人間捨て場になりかねない。こんな経済大国日本では余りにも恥ずかしいというぐらいの姿ではないかと思うんですが、大臣、こんなことになるんですよ。なっているんですよ。だから、ここら辺ははっきり事態をつかんで改善をきちんとやるということにしないと、えらいことになりますよ。二言、大臣。
○国務大臣（山下徳夫君）　デンマークでは、私も何回も行きまして、いろんな福祉施設も見てまいりました。おっしゃるとおり、本当にすばらしい、目を見張るものがたくさんございます。ただ、デンマークは御案内のとおり世界で最もすぐれた社会保障、社会福祉の国でございまして、また、今おっしゃった施設等、その中でもまた優秀なものだと思います。日本も相当いいと思うんですが、その中で一番悪い例をおとりになったんで、世界で一番いいのとというんじゃちょっと何とも答えようがございませんが、いずれにいたしましても、改良すべき点があることは私も承知いたしておりますので、今後努力をいたします。
○沓脱タケ子君　さっきの保険局長の言葉にどうしても反論しておきたいんですが、時間の都合でできないんですが、またこの次にでも一遍やりますが、結局老人病院の二の舞になるんじゃないか。多くの老人病院の傾向がそうでありますように、結局この療養型病床群に入った患者さんが、疾病が増悪した、あるいは新しく重篤な症状が起こったというような患者さんは転院していかなきゃならない。ところが、一般病院がそう簡単に受け入れるか。こんなもの、重症患者で長くかかりそうやったら、そんな患者受け取ったら、おたくの方の診療報酬で一カ月したらもうえらいがたっと下がるんやから、やっぱりできるだけそんな、まあ言うたら効率のよい患者さんを選ぶという結果にならざるを得ない。あなたのところ効率効率言うから、何でも皆妙なところに効率があらわれる。そうすると、重症の患者さんが行きどころがなくなるんです、結局は。そして、在宅へ在宅へと追いやられるということにならざるを得ない。
　今回、在宅を医療法に新たに位置づけたねらいもここにあると思いますけれども、こんなやり方をなさいますと、国民の側が在宅医療に対するニーズを持っているということを逆手にとって、重症患者が逆に在宅へ追い出されて、そこで放置されるという結果にならないだろうか。今も私は非常に心配しています。私ども見ておっても、昔の病院ならこの患者さんは入院させておきたいなと思う患者がいっぱい管つけて、一人で三本も四本も管つけて、マカロニ症候群と言われているような患者さんが退院させられてきていますよ。そういうことになってしまわないかという心配をいたしますが、いかがですか。
○政府委員（古市圭治君）　いろいろ御説明したいことが多いんですけれども、先生の貴重な時間を費やしてはと思って先ほどからちょっと考えていましたが、重要な点なのでちょっと申させていただきます。
　今回の改正でいわゆる居宅において医療を受けられるというのを医療の一つ理念に入れましたけれども、在宅に重症な患者さんを追い出そうなんというねらいがあるということはもう全然考えておりません。これからは在宅が大事だということで書かせていただいたわけでございます。
　それから、療養型病床群のところでは、そういうことがだめだというお医者さんならば、療養型病床群が改正してできても御自分の病棟はそう転換なさらなかったらいいわけなんです。もっともっとよくされたらいいわけなんです。これは、いろんな医療法の施設機能というものを分化してオプションをふやしましょうと、こうやっているわけでございますから、これにふさわしい患者さん、これは選択してやった方が患者にいいと思った方が利用してくださったらいいわけで、御自分のところはもっとよくしようと思ったところは、そこにやってくださったらいい。ここのところは選択制でございますから、私はぜひ、誤解が多いので御説明だけさせておいていただきたいと思うわけでございます。
　それから、その中で重症になった場合には、一つの病院の中で一般病棟と療養型病床群があるわけでございますから、そちらの病床に戻っていただいて、厚い看護の人員でやっていただいたらいい。ここは随分誤解を受けているところなんで、恐縮でございますが説明をさせていただいたわけです。
○沓脱タケ子君　いや、誤解してないんです。非常に正確に理解をしているんですよ。
　というのは、時間がもういよいよないからしょうがないんですけれども、それじゃどれぐらい療養型病床群をつくるのかという問題があるんですね。私よく理解をしているということで少し申し上げておきたいんですが、病院のうち、今、保険局がこの四月一日から決めた看護料のランクづけ、十一か十二あるんですよ。老人病院まで含めたら十二か十三が、もう一つ十四もあるのかな。何しろそのぐらいあるんですよ、看護婦さんの配置基準によってランクづけがね。そんなの今とないになっているかと言うたら、全国でいわゆるその他看護という基準以下の病院の数が約六割ある。それなら申請主義やから嫌やったらいい、せなんだらよろしいとおっしゃる。何とかして基準内病院にしようかと思って努力をしても看護婦なかなか雇えないようになったんですよ、今度の診療報酬の体系を見たら。
　看護料を二〇％上げた上げたとおっしゃるけれども、特玉類やったら一人で一年間にこれは五百万以上ですね、六百万以上になる。その他看護のところでは何ぼも言うたら二百五十万内外です。五百万を超している看護料を取れる病院、これは看護婦さんの手当てもできます。給料も上げることができる、きちんと処遇ができます。だからどんどん看護婦さんは集まりますよ。ところが、看護料が年間二百五十万の病院では、その特玉類と同じような水準の同じ看護婦の処遇をしようと思ったら、他の医療費を削って看護婦さんに出さなきゃならない。勢い看護婦さんにしわ寄せがいくんです。そうしたら看護婦さんはやっぱりやめて大病院へ行くということになるわけで、今日約六割もあるようなその他看護の基準以下の病院、これは何とか申請主義やからやめて頑張ろうと言うたって、看護婦さんを集めてちゃんと医療体制を整えられるという診療報酬体系になっていない。
○委員長（田渕勲二君）　沓脱委員、時間が過ぎておりますから締めくくってください。
○沓脱タケ子君　はい、もう終わります。
　そういうことがあるので、この問題につきましては、私は療養型病床群の問題を非常に重視しなきゃならないし、このままで突っ走ってもらったんでは各医療団体が言っているように、国民医療の崩壊を招く。こういう医療制限を公然とやるというようなやり方は、何としてもこの改正案というのは国民医療の将来、医師、医療機関あるいは医療機関における従事者の熱意を砕きますよ。そしてまた、医療水準の低下を招く。極めて残念だと私は思っております。
　その他いろいろ問題がたくさんありますので、この点については実情をきっちりと握っていただいて、国民医療の崩壊を招かないように対応をぜひお願い申し上げたい。大臣に一言御見解を伺って、終わります。
○国務大臣（山下徳夫君）　先生のお話は決して私は間違いだと思っておりません。非常に詳細にわたって調査の上でのきょうの御質問だと思っておりますから、それはまさにそれらの数字は尊敬に値するものだと思っておりますけれども、ただ、今回の医療費改定で、私も九州におりまして、随分私の後援会長でありながら医師会長からやられました。何だい、実際は五％上がったと言って、おれたちは手取りが少なくなったぞと。いろいろケース・バイ・ケースでございますが、特に有床診療所が九州が多いそういうところと、いわゆるクリニック、東京みたいなところではまたそれは違うんでございまして、まあ振り返ってみて、なるほどいろいろ意見があるな、もっと密にして、何と申しますか区分なんかをもっともう一遍考え直す時期があるなということは私も承知いたしております。
　したがって決して、先ほど政府委員も申し上げましたように、これがもうパーフェクト、もう満点だということはだれも思っておりません。漸次ひとついい方へと改正のたびにまた御意見等も取り入れながらやっていかなきゃならぬと思っております。
○粟森喬君　療養型病床群にかかわる問題を幾つかお尋ねし、見解を明らかにしていただきたいと思います。
　まず一つは、現在病院に入院をしている患者が百十万人というふうに大佳言われています。そのうち四十万人は三カ月以上入院をしている方だと一般的に言われています。そのうち十万人は老人病院に入っている、こういうふうに言われています。お尋ねをしたいんですが、療養型病床群というのはそれぞれ病院の側から申請をする制度になっていますが、この三カ月以上を超えている四十万人の率で言うならどのぐらいの部分を療養型に将来入ってもらうような見通しを立てているのか、これについてお尋ねをしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　実のところ、これは明確に数字的にどのくらいという形ではつかんでおりません。先生おっしゃいましたように、感じで、こういうバランスだということでちょっと御容赦願いたいんですが、御指摘のように、一般病院の病床に約百十三万人入院しておりまして、その全年齢階級で三カ月以上というのがおっしゃったように四〇・九％でございます。
　ところで、老人病院という方はほとんどが老人ということで入っておられますが、十六万人で、その中、三カ月以上というものが七七％、高齢者がすごく多くなっている。今度の療養型病床群というのは年齢を問わずにと、こうなりますから、その中に例えば極端な場合、子供も、青壮年も、長くて症状が安定したら入ってくる。この量でございますが、例えば一般病院で三十五歳から六十四歳という入院患者が三十八万人おられますが、その中で約三分の一の方がもう三カ月以上になっている。だから長期入院というのはお年寄りだけでなくて、これだけの青壮年のところで約三十八万人の方が病院の中で療養を長期にしている。こういう人たちのためにこういう療養環境の整った施設を提供していくことも必要じゃないかと、こういう背景がございます。
○粟森喬君　数字をお聞きしただけじゃないんです。見通しを聞いたんです。
　といいますのは、これはもちろん医師が判断をすることになっていますが、原則として三カ月以上の長期入院は今の診療体系やいろんなシステムからいってなかなか認めがたい現状になっていることは同僚議員からも言われています。そうしますと、いずれにせよ、療養型に何らかの格好をつくらないといけないという必然性みたいなのが私は生まれてくると思う。そのことについて、全くわからないというだけではなくて、どういう展望を持ってこの部分をやるのか。
　と申しますのは、私が率直に今までの質疑を聞いておって感じるのは、一般病院にいて療養型病床群というのは、確かに部屋も広くなる、看護婦さんじゃないけれども、介護者を入れると結構の数になる、こういう外側の施設とか体裁はよくなるわけでございますが、診療内容や医師の配置基準などから見て、仮に私の知人がおったら、療養型へ入ることについてやっぱりお勧めできない、このような感じをするぐらい療養型のイメージというのは依然として不透明だし、問題点が多いんではないか。今、わからない、わからないというふうに言われましたが、少なくともこういう形式を今回新しく入れようとするときに、厚生省としてもきちんとした展望を持ちながらやっていくべさではないかと思いますが、その点について改めてお尋ねを申し上げたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　我が国の高齢者、それからまた長期療養者向けの施設がいかにあるべきかということで、殊に高齢者につきましてはゴールドプランでそれぞれの整備目標というものは示させていただいているわけでございます。
　それはそれで整備が平成十一年に向かって進んでいくということでございますが、既存の二十床以上全部病院というと、その病院の姿がどうなるのかということでございますから、新しくということじゃなくて、病院の一般病棟の中からかなりの部分がこれを利用して転換してくださっていいんじゃなかろうか。そのときに、今までの老人病院だけでなくて、このような特定、療養型病床群という枠の中でひとつお移りくださいというオプションをお示ししたということで、これがどのくらい移っていただくかというのは現在のところちょっと数字はつかめていないという状況でございます。
○粟森喬君　そこをわからなくしているというところが私は一番問題だと思うんです。選択だと言いながら、現実には療養型病床群に、医療費全体の枠の問題があるわけでございますから、移行をさせる、統制的なというか、行政指導が行われるということは私なりに懸念をします。例えば、確かに施設が一人当たりの広さが広くなるとか、いろんなアメニティーをよくするための部分が付加をされるということだけではなく、行政指導のあるべき姿を、この制度を法律に入れたという、法律の中で組み込んだというだけではなく、きち人と見せないところに厚生省のやり方の問題があると思います。その上で幾つかのことをお尋ねをしたいと思います。
　まず、療養型病床群が制度化された場合には、特例許可老人病院はこのこととの関連性でどうしていくのか、これについてお尋ねをしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　特例許可老人病院につきましては、既に老人保健法施行に伴いまして発足している制度でございまして、現在、この数も十四万床というところまで達して、それなりに一応機能が定着しつつある。そこに今度の改正案が出てくるわけでございますから、当分の間は療養型病床群と並行した状態で運営されるものだと思います。
○粟森喬君　並行したまま存続をするのか、将来のこどはわからないと言われればそれまでなんだけれども、本来的にこれはどこかで合体をしていくという考え方があるんじゃないか。その辺のところについて現状の見解を明確にしていただきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　療養型病床群というのは、法律が施行されて現実に運用されていきましたら、最初は一般病棟の中から転換というのが起こりましょうし、それからこの目指すところはほとんど特例許可病院と実態的に合っておりますので、その中からこちらに吸収していって、年齢階級で老人病院というのを分ける必要もなくなってくるという時期が来たら、これはこの中に吸収されていくと、このように考えております。
○粟森喬君　かなりはっきりしたと思います。結局、特例許可老人病院のシステムに療養型病床群というのが結果的に組み込まれるようなことになることを私は懸念しているわけでございます。したがって、この部分はこれからの大きな課題だと思いますが、この際お尋ねをしておきたいんですが、療養型病床群が制度化された場合、今の特例許可老人病院の診療報酬体系はいわゆる定額制というふうに一般的に言われます。このことの相互開運性についてどうされていくのか、このことについて当面の問題をお尋ねしておきたいと思います。
　　　〔委員長退席、理事竹村泰子君着席〕
○政府委員（岡光序治君）　ただいま局長から御説明申し上げましたように、療養型病床群が制度化された後も特例許可老人病院は並行的に存続をするというのが当面の姿だろうと思っております。そういう意味では特例許可老人病院のシステムを動かしていかなければならないわけでございまして、特例許可老人病院の中で、今御指摘がありましたように、いわゆる入院医療管理料を採用しているようなものもあるわけでございますし、あるいは基準看護を採用しているようなもの、あるいはその他看護を採用しているものもあるわけでございまして、そういう意味では現在の老人診療報酬の体系は変更することはないのではないだろうかと思っております。
○粟森喬君　いずれにせよ、今の状況から見ますと、療養型病床群というのは私は診療体系上も問題があると思います。それから、患者の立場から見ても必ずしもこれは三カ月たったからあなたは療養型へ入りなさいと言われても、なかなか同意する患者ばっかりではないと思うんです。
　この際お尋ねをしておきますが、あなたは療養型病床群に入りなさいというふうに医師が例えば指示をする、そのときに患者が、私はやっぱりそっちよりこっちで、一般病院のところで診療を受けたい、こういうふうに主張をしたときに、そういう患者の主張をする権利といいますか、移りなさいと言われたときの同意権というのはちゃんと保障されるんでしょうか、どうでしょうか、お尋ねをしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　それは当然のことだと思っております。今度この制度ができて云々ということじゃなくて、現実に入院している患者が退院をしたい、また退院しなさいと、こう医療機関に言われる立場がございまして、これも話し合いの中で行われているわけでございますから、移行するということも当然十分話し合って納得の上そういう形が行われるんだということだと思います。
○粟森喬君　入院退院にかかわる問題は話し合いだというふうに言われているけれども、実質的には病院側の意思といいますか、考え方が優先され過ぎる嫌いがある。とりわけこの種の移動に当たっては患者の同意権を何らかの格好できっちりと整理をしていただきたいと、こういう意味で申し上げたつもりですが、よろしゅうございますか。
○政府委員（古市圭治君）　この改正案が通りました後政省令を審議会で議論いたしますから、その御意見、御審議も踏まえまして、通知なりそういうレベルでそういうことが行われないように注意するように配慮したいと思います。
○粟森喬君　今の質問をさらに深めるという意味で、保険診療の立場から幾つかお尋ねをしたいと思います。
　療養型病床群に入るということは三カ月以上の長期入院でございます。この人たちの扱いが、先ほどの答弁の中でも診療報酬制度の中でどうなるかということがまだきちんと言われていません。私どもが一番心配するのは、療養型になったときに、例えば医師の配置基準も先ほど一定の見解が既にもう明らかになっています。それから看護職員数、看護補助者数も一定の展望が明らかになっています。そういうことを考えますと、療養型の病床群というのは診療報酬上私どもは差別というか、悪い状態になっていくと、こういう懸念をしているわけでございますが、この辺のところについて厚生省の見解をお尋ねしたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君）　まず、診療報酬についてまだきちっとしていないというお尋ねでございます。
　何度もお答えいたしておりますように、診療報酬、これから中医協の議を経てその議に沿って制度化していくわけでございますので、当面の考え方ということでお答えをさせていただいているわけでございます。
　一般病院におられる方と、今回の療養型病床群に入っておられる方との差別化になるのではないかというお尋ねでございます。私どもは、療養型病床群は包括払いと申しますか、定額を基本に考えたらどうかという考え方を申し述べているわけでございます。この定額化の基本的な考え方は、もう御案内のように、いろいろ想定されます診療行為、それの標準的と申しますか、平均的なところの費用でまとめてお支払いをするということでございますから、片一方は出来高で積み上げられる、片一方は平均で診療報酬が支払われるということでございまして、そこに差別化というのは私どもは毛頭念頭にないわけでございます。
　定額化することによって、出来高と包括払いは一長一短ございますけれども、長期入院されている方について注射一本すれば幾らになるか、あるいは検査すればどうだ、あるいはリハビリを何回やったらどうだという、そういう出来高の診療よりもまとめてお支払いすることによって、それぞれ患者さんにふさわしい診療報酬が安定的に入ってくる形の方が望ましい、ゆったりとした診療がここでできるんではないかということで定額を基本にして、症状が変化した場合にはそこのところを着目して出来高的な要素も組み合わせることによって診療報酬体系を組み上げることが療養型病床群にとってふさわしい支払いの方向ではないかと言っているわけでございまして、差別化というような考え方は毛頭ございません。
○粟森喬君　今の話聞いておってしみじみ思ったわけでございますが、私はまず定額払いというのは、一人一人の患者の症状が必ずしも一致、固定化を仮に一人の人がしていても、にもかかわらず定額化をこれから固定化をしていくというのは結果的に、例えば診療報酬を支払う側にしたら、これは安定的な状況になります。総枠としてどうなのかということもこれは議論もしなきゃいかぬ。しかし、基本的にはそれぞれの患者の症状に応じて診療する、そしてそれによって出来高が診療報酬になるということが原則でなかったら、どうもお話を聞いていると長期療養型は定額が原則で出来高はプラスアルファ的な要素だというけれども、ここは基本的に差別化という言葉が適当なのかどうかということもあろうが、今度の診療報酬決めるときにどちらを優先するかということについては見解は明確にしておくべきではないか、こういうふうに思いますが、いかがですか。
○政府委員（黒木武弘君）　急性期とか、その他の患者さんについては症状がさまざまでございますので、出来高という方向をとっているわけでございますが、病状安定期になりますと、私どもは一応こういう治療、医療が行われるということが想定できる、そうすればまとめてお支払いする方向が可能ではないかと申し上げているわけでございます。
　その際、どういうメリットがあるかということになるわけでございますが、やはりどうしても薬を幾ら出したら幾らという形よりもまとめてお支払いすることによって、個々の行為を積み重ねることではなくて患者さんにふさわしいいろんな形での医療が費用と密接な関係を持たないことによって、むしろ自由に行われるんではないか。どうしても今までの出来高払いというのは、御案内のように検査づけ、薬づけという悪い言葉がありますけれども、ややそちらの方に走りがちでございます。
　お医者さんの選択でございますから、どちらの選択を求められるかというのはあるわけでございましょうけれども、現下のお医者さんの中でまとめて支払っていただいた方がそれぞれ患者さんにとってふさわしい治療がやりやすいという意見のお医者さんもおられるわけでございますから、選択肢を広げるという意味で私どもは定額制を基本にすべきじゃないか。どちらがウエートが高いかということでございますが、やはり定額的な要素が高くなる方がいいんではないかと思っておりますが、これは療養型病床群の具体的な基準とか、入退院の取り扱いとかを見ながら患者さんの病状をよく承知して、そして中医協で御議論をいただいて、望ましい診療報酬というものに私どもは懸命に取り組んでいきたいと思っているわけでございます。
○粟森喬君　局長は一面を語っているわけです。定額払いで、そうすれば結構やれるという話があるけれども、経営の論理で考えたら、できるだけそうなったらもう薬は出さない、それから手抜きの診療と言ったら適当じゃないかもしれぬ、それは逆の一面に必ず出てきますよ。私どもが恐れるのはそのことについて今の回答の中では全然答えられていない、このことが問題だというふうに考えているわけでございます。
　　　〔理事竹村泰子君退席、委員長着席〕
したがって、これからのこの診療報酬制度を入れるときに基本的にはそういう出来高払いを加味するというか、両方をミックスせざるを得ないというのが現状だろうと思いますが、ここは強く要望し、その上で幾つかのことをさらにお尋ねしたいと思います。
　一つは、そういう状況になると、なかなかここへ入るということが一般の患者にとってはためらいも出る。一方で、こういう問題も私は出てくると思うんです。食堂ができる、部屋も広くとれる、食堂というのはどういうやり方がされるのかなというのもこれからの問題ですが、結構自費で負担できる患者、それから余り自分としては負担できない患者、この二通りの類型が現実に存在をすると思うんです。お金のある人はかなり快適な、アメニティーという言葉で表現されることがある意味では充足できる。しかしそうじゃない人は、逆にここは厳しいところだなという感じでとらえると思うんです。
　社会保障制度の中で医療の現場をもう少し改善しろといったときに、ある意味では今の医療のシステムの中でいうと、その全体の部分を保険制度で賄っているわけですから、それが一定程度抑えられる、そのかわり最低のものは保障される、こういう日本の医療制度のよさというのがあったと思うんです。ところが、これによって、リッチな人は快適ないい入院生活ができるけれども、そうでない人にはうらい思いをさせる、そんなことが現状として生まれるんではないか。こういうことについて、今度の改定の中で厚生省側としてどういう検討を加えて、そういうことが起きない、最低の歯どめはこうだと、この辺のところについてお尋ねをしたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君）　私どもは医療の質を高めたいと思っているわけでございまして、そういう意味で、今回の療養型病床群も、部屋を広くすること等によってゆったりとした、アメニティーと申しますか、環境が整うわけでございます。
　私どもの診療報酬改定で、今回アメニティー的なものをかなり取り入れました。例えば給食について、あるいは予約診療について、あるいは差額ベッドの上限について等々緩和をいたしたわけでございます。しかし、いずれも厳格な歯どめと申しますか要件をつけておりまして、一般的な患者が金がなければ受けられないということは絶対にないようにしているわけでございます。私どもの考え方は、患者の選択によってそれを望まれる場合には自己負担でという形にいたしておるわけでございます。例えて申しますと、給食については、今回も適時適温ということで、一般的な夕食の時間に温かい給食ができるようにというのは、これは私どもは差額なしで保険の点数の中でそういうものを設けたわけでございます。しかし、自分の好みの食事がしたいというそういう特別給食、特別な材料を使って本当に自分の好み、選択によって何が食べたいという方には、差額と申しますか、自己負担によってそういう道もあり得るぞというのを広げたわけであります。
　国民のニーズというのはいろんな形で多様化し、高度化しているわけでございまして、そういう人の要求にも医療がこたえながら、かつ医療がそういう負担なしで一般的、原則的にはできるという立て方というのは保険診療上当然でございまして、そういう原則を私どもも今後とも堅持してまいりたいと思っているわけでございます。
○粟森喬君　答弁として一面的に聞いていると何となく納得するような形でございますが、実態はそうじゃないと思います。日本の医療のいいところは、所得の多寡ではなく、あるいは自分の貯蓄の多寡ではなく、病院の中ではほぼ同じような待遇を受けているということが一つの日本の生活の豊かさを示すという、トータルの中でも非常に大切な側面ではなかったか。それが部分的に、例えば今言われたように自分が好むときには別たという、そこが拡大することは日本の社会保障制度の甲で果たしていいのかどうかという問題を含んでいますから、このことについて十分お言葉で言われたことの逆のことが起きないように、どういう指導をするかということはこれからの課題でございますので、その都度そういう問題意識を持ちながら私としても質問をしていきたい、こういうふうに思っています。次に、特定機能病院について幾つかの考え方をお尋ねしたいと思います。
　特定機能病院のイメージについては大学病院などを想定している、それから国立のがんセンターとか、幾つかの具体的なところを言われております。しかし、私が非常に懸念するのは、この間も文部省からもおいでいただいて質疑を聞いていても十分わかるわけでございますが、大学病院というのは研究、教育機能と両方持っているがゆえに、入院患者のところには主治医はちゃんとした人がおられる、しかし主治医が来るのは週に一回である、あとは資格を取った研修医がその問を回ると、こういうのが私はかなり実態にあると思うんです。そうしますと、大学病院を特定機能病院の対象として考えるというのはわかります。確かに地域医療の中で最もすぐれた部分をここは担っていると思います。しかし病院の実態は果たして本当に特定機能病院に行こうとする人たちにとって選択肢としてそれだけでいいのかどうかという問題。それぞれの地域によって違うと思いますが、県立病院であるとか国立病院と言われるところにも類似のところがあるわけでございますが、ここで殊さらに大学病院を特定機能病院に集中させようとする考え方が実態とかなり違うんではないか、こういうふうに思いますが、この辺のところについての見解をお聞かせいただきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　ただいまの御指摘は私どもも非常に重要な点だと思っております。
　大学病院の機能というものを見た場合、それから現在医療法の改正をしようとする特定機能病院、それの期待するところと一致するのかどうかという点がございます。特定機能病院は再々申し上げましたように、研究機能、教育機能というものに着目したわけじゃございませんで、国民の医療を担う中で非常に高度、先進的な医療の部分を総合的、実学的にやっていく能力のあるところと、こうやったわけでございます。結果的に大学病院というのが非常にイメージに近かったということでございますが、この基準ができました暁に、全国の八十の大学病院の附属病院が全部入れるとは限らないと私は思っておりました、どういう基準になるかわかりませんが。例えば、外来の紹介制ということもそれなりの機能をお願いしたいと言っているわけですが、そこが全然全うできないというところも出てくるかもしれません。それよりは県立の中央病院やいろんな公的病院の中心機関も大事かもしれません。そういう目でこれは見ていかなかったらいけないものだと、先生の御指摘は十分関係審議会でも御議論いただけることだと思っております。
○粟森喬君　今回の医療法の改正に当たって、特に私はこういう改定のプロセスの展開が果たしていいのかどうかというふうに思っております。
　といいますのは、私は普通の国民が病気にかかったというか、体のぐあいが悪くなったときに、まず最初に行くべきは地域における開業医といいますか、診療所といいますか、そこへ行くということがだんだん少なくなったという、このことについて厚生省というか、行政の側が何が問題かということをおわかりいただいているのかどうか大変懸念しています。
　それはなぜかといいますと、医学の進歩に伴いましてさまざまな医療器械が新しいものが出ています。ちょっと大きな病院に行きたいというのは、そこの医師のよさというのもあるわけでございますが、つまりそういう設備を買ってコストとしてペイするということが、実は一般病院や診療所と言われるところでは非常に難しくなっているという経営上の実態があるわけです。そうすると、ますます開業医というのが、先ほどからの質問にもあったように、廃業する方がふえたりするというのは問題だと思います。
　私は、基本的にまず地域医療、地域の一般の開業医といいますか診療所というんですか、そういうところに行かなくなった現状についてどんな視点を持っているのか、そしてなぜこの部分に手を入れるということを先にせずに、特定といいますか高度医療のところと療養型に入ったのか、どうもここは納得のできない、過去の医療法の改正なり医療に関する審議会の審議経過から見てもここは問題のある一つではないかと思いますが、このことについてお尋ねをしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　これまた我が国の医療制度の大きな問題点でございまして、フリーアクセスということで自由にかかれるということと、その結果秩序ある受診の体系化ができないということとの相互矛盾でございまして、どこから直していこうかということでいろいろな試みがあるわけでございますが、結果的には鶏と卵のような関係になっている。そういうことで私どもは今回の提案によりまして、今ここを直すためには一病院、一診療所の完結した医療供給体制というのはもうあり得ない、これからは地域運係を築かないとお互いの機能というものが適切に提供できないということから、やはり病院は同じような中小病院、開業医と外来患者を競うんじゃなくて、紹介制という特色を持っておる。開業医さんや中小病院に患者さんが行かない理由は、自分の病気はもう最大に悪い病気じゃないか、最高の専門的な検査機器で検査してもらいたい、こういうことがあるわけでございます。そういうことで、もう全部そちらへ行ってしまうという、大病院に寄っていくということがあるわけです。
　そこで、近くの医療機関でもその背景に、必要な場合にはちゃんとした診断、また治療というものが紹介できるということがわかれば安心して近くの医療機関にかかる、そのような連係システムをどこから日本に広げていこうかということで、今回の改正案もそういうような仕組みを導入する一つの端緒にしたいということで、特定機能病院も一つ入れさせていただいているわけでございます。