○公述人（半澤一邦君）　御紹介をいただきました私は大分県の医師会の地域医療の担当をしております半澤でございます。
　本日は、参議院厚生委員会大分地方公聴会の公述人として介護保険法案に対する意見を述べさせていただくことに感謝を申し上げます。
　大分県の医師会でもただいままでに介護支援専門員の指導者研修会を既に二回開いておりまして、この介護法案の実施に向けて既に取り組みを始めて準備をしているところでございます。私は、その立場上、主に本法案に対し、医療的側面から意見を述べさせていただきます。
　本法案も一部修正の上、衆議院を通過し、今年の初め認定に関するモデル事業も行われ、一昨年本地におきまして与党三党の地方公聴会がございましたけれども、私はそこでも意見を述べさせていただきましたが、その時点に比べますと、制度の全容も見えてきたし、あるいはまた認定の経時的な変化を見るというような改善も確かに行われました。しかし現実的な不備もまたその後も指摘をされております。さらに、サービスの提供現場、我々の現場におきましては、運用の各論に関して現在でも余りにも情報が少なく議論をしにくいということも実感でございます。
　本来介護とは、食事や排せつ、入浴、清拭等の身体介護と、洗濯や掃除、買い物等の生活介護、つまり日常の生活のお世話をすることであって、看護も含まれる医療と同一視されるものではないと思います。しかし、事高齢者においては、介護を必要とする状態はその大部分が老化のみによるものではなく、何らかの疾病を有していることはよく知られていることでございまして、生活上のお世話と同時に、並行して医療上の管理が必要でございます。この宿命的な背景と福祉行政の貧困が、今日まで日本の医療行政の中で本来の医療でない生活支援サービスを医療機関が担っていくことを余儀なくしてきた一面もございます。
　やがてそのことは、老人保健法の成立と老人病院制度によって、医療の中に介護が給付として組み込まれて老人医療費を押し上げた一因となったことも事実です。つまり、病人とは言えなくなった障害を持つ高齢者の生活を支えるための包括的なサービスを提供する制度と体系がなかったために、言いかえれば、福祉サービス、介護サービスが地域に不足していたことが医療と介護のかかわりを今日のように非常に変化させたと言うことができるのじゃないかと思います。
　お手元の資料は老人医療の診療報酬体系の一部でございます。ごらんになっていただきますと、その項目の多さと要件の複雑さには驚くばかりでございますが、本来、医療はその目的と性格から、よりシンプルに取り扱われるものと考えられます。この中で入院の項をごらんになっていただきますと、療養型病床群、療養環境、寝たきり老人、痴呆老人という項目や、通院の方では生活指導、在宅療養指導、訪問指導などという項目が大変多く見受けられることがおわかりになると思います。私ども、日常診療に携わっている者が自分が行う医療行為がこのどれに当てはまるのか、その項目を思い出せないほどでございます。
　しかし、私がここで申し上げたいことはこのことではなく、これら前述の項目は長期的なケアを前提として医療が介護の部分にいや応なくかかわっていることを給付という形で評価しているものと言うことができるのじゃないかと思うわけです。
　本介護法案の最大の目的の一つに、医療の中のこれらの介護の部分を医療保険から介護保険へシフトさせ、医療保険の財政危機を立て直すことが挙げられています。したがって、本法案でも明らかなように、療養型病床群、老人保健施設、訪問看護等々は介護保険の適用とされております。したがって、今までの看護の概念と異なり、本制度の介護では医療がそのサービスの中に大きく取り入れられている点がございます。このように、老人の介護では医療的な側面が大きく関与している事実にもかかわらず、本介護保険制度では医学的視点が余り反映されていないことは大変に不思議なことでございます。
　具体的に申し上げますと、要介護認定においてはＡＤＬを中心とした判定がその基準であり、これで本当に平等、公正が担保されるのか、大変に疑問です。要介護状態の大部分は疾病がその基礎にあることから、医療サイドからの判断が非常に重要であることは当然であります。本制度の要介護認定に当たり、かかりつけ医の意見書を提出することになっておりますが、この意見書の内容を具体的にどのように判定に反映させるのか明確ではありません。
　今年初めに行われた本県直入郡三町における認定モデル事業でも、ほとんどの要介護認定に際し医学的判断が重要な要素であったことを認定委員からもお伺いをしております。その医学的意見は、内科医のみならず、整形外科医あるいはまた精神科医、泌尿器科医、耳鼻科医、歯科医等専門科医の判断が必要であったことも事実のようであります。このことは、人間の行動は短時間の動作を見ているだけでは判定に正確さを欠き、医学的見地が客観的な正確さを裏づけることを示しているものと考えられます。
　また、慢性の呼吸器疾患や心疾患を有しており、労作により呼吸困難に陥りやすい高齢者や、そのために日常生活活動の制限を伴う者は介護の必要な状態でありながら、今回のアセスメントからは本法の認定では要介護と判定されにくく、医師の意見書が一次判定から反映されるプログラミングになっていることが必要だと考えます。
　また、サービス給付においても、医療ニーズの高い療養型病床群並びに老人保健施設と生活ニーズの要素が強い特別養護老人ホームとではその適用においては要介護者の選択に任されることになっておりますが、施設の医学的管理の内容と人員において大きく異なることから、選択に任せることが本当に介護提供となるのか、大変にこれもまた疑問でございます。このことについては、ある程度適用基準に基づくケアマネジメントが望ましいものとも考えられます。
　さらに、これらの施設介護について申し上げますと、特養の本制度施行後五年間の移行措置は、その根拠は何であるのか理解しがたく、同一条件での給付の開始が当然と考えられます。
　それとともに、診療所の療養型病床群への転換も本法案に盛り込まれておりますが、具体的にいわゆる地域医療計画で病床過剰地域ではどのような形で可能になるのか、一日も早く具体的な意見をお聞かせ願いたいと思います。
　また、在宅サービスの中に医師等による療養管理指導が盛り込まれておりますが、本制度のサービスは時間等を単位とする定量的な評価が多い中、定性的なこのサービスは一体何であるのか、その範疇はどこまでなのか、現行の特養の嘱託医と同様、要介護者の健康状態あるいはまた病状の把握とそれによる療養上の指示だけで終わっていいのか、治療や処置の行為は当然医学的管理に含まれず、医療として医療保険の適用に残されるのかも明確ではありません。
　要するに、この介護保険に含まれる医療とはどこまでであるのか。アバウトではない医療と介護の線引きを明確にしていくことが現状の医療保険での医療と介護の混在を繰り返さない重要な条件と思われます。
　その上で、対象が高齢者であるがゆえに、状態がいつ悪化したり急性化するかわからない一面がございます。その際には医師の判断が尊重され、介護サービスから医療サービスへの転換、つまり医療へのアクセスが容易に確保されていることが最も重要な課題と思われます。
　また、要介護者の全身管理において、現状では口腔内は放置をされていると言っても過言ではございません。それゆえに、口腔内は全身で最も不潔な部分になってしまっております。口腔は消化管の重要な器官であります。ＡＤＬ、ＱＯＬにつながっていくことは現在では広く認識をされております。口腔ケアの重要性から、パイロットスタディーの段階から認定審査やケアカンファレンスへの歯科医師の積極的な参加も重要なことと考えられます。
　最後に、この制度の構築の過程から今日までを見てみますと、サービス給付については、老人医療を介護に組み入れようとしている反面、認定作業やケアマネジメントでは医療の影響を過度に意識して独自の専門性の確立が図られていることが感じられる面もございます。
　高齢者という特殊な介護を主眼としたこの制度の中で医療をどのように位置づけていくのか、特にその細則や施行規則については早い時期からオープンに論議をしていただくことこそ、要介護者が真に安心して、しかも効率的に介護を受けられる制度になるためにも最も重要なものと考えます。
　どうもありがとうございました。