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○河上委員　経緯の中から理由を御説明いただいたわけでありますが、航空事故が重くて鉄道事故が軽いということじゃないですよね。いずれにしても、事故を起こした場合には人命にもかかわる重要な問題でございますから、ひとつしっかりとお取り組みを願いたいと思います。
　二番目に、設置法の第四条は、「委員会の委員長及び委員は、独立してその職権を行なう。」こう規定されております。これは、事故調査委員会の独立性と公平性を担保している規定だと考え、解釈をしておりますが、独立性、公平性を有する事故調査が、事故原因の究明、解析や再発防止の観点から極めて重要なことであるということは論をまたないと思うのです。もしも、事故調査委員会が独立性、公平性を欠くようなことになれば、事故調査委員会の信頼性というものを損なうことになるだろうし、国民の多くの皆さんからも信用という問題を失することになるのではないかと私は考えております。
　その意味で、設置法第四条の考え方をしっかりと担保することが大事なことだと考えるわけでございますが、さりながら、この点については、事故調査委員会が国土交通省のもとに設置されているということから、果たして十分な役割や機能が発揮できるのだろうかという疑念や指摘がないわけではないようでございます。
　そこで、これらの指摘も踏まえまして、航空事故調査委員会の独立性や公平性、国土交通省としてはこれまで航空事故調査委員会の中においてどのように担保されてきたのか、また、新たな国土交通省として出発をされた今日以降、この担保というものにどのように取り組んでいかれる御決意か、具体的な事例を通して御説明いただければありがたいと思います。
○中島政府参考人　ただいま先生御指摘ございました設置法の第四条で、委員会の委員長及び委員は独立して職権を行なう、このように規定されております。それによりまして、国土交通大臣に対し独立して調査の際の権限行使に当たります。
　また、委員の任命につきましても、科学的かつ公正な判断を行うことができると認められる者のうちから、国会の御同意を得て国土交通大臣が任命することが規定されておりまして、各分野において高度の学識経験を有する者が選任されるなど、委員会の独立性、公正性について十分担保されていると考えております。
　一方、委員会が事故調査を行う場合に、海上保安庁、気象庁、地方運輸局、地方航空交通管制部等、本省のみならず、委員会に対して情報提供等の協力、初動調査における援助等が規定されておりまして、援助を受けて行っております。
　ただ、飛行記録装置等の調査資料の分析、原因究明にかかわる作業につきましては、委員会が専ら行い、報告書を取りまとめているところでございます。
○河上委員　今事務局長から御説明をいただきましたが、この点、非常に重要な点でございますので、なおいろいろと精査をしてしっかりとお取り組みを願いたい、私はそう考えるわけでございます。
　そして次に、昨日の参考人質疑の中でも、初動調査ということが非常に重要だと、四名の参考人、おおむねそのような指摘がございました。そのための措置の一つといたしまして、中立的な専門家を起用することが重要であるという御意見もいただきました。
　例えば、今回鉄道事故に対する機能が加味されるわけでございますから、土木や車両や運転、電気にかかわる専門家というものをしっかりと位置づけることが必要ではないかという具体的なお話もちょうだいをいたしました。
　現在の航空事故調査委員会の委員は五名から成っていらっしゃいますけれども、航空工学あるいは航空機構造力学、人間工学、航空法制、運航・整備などの専門性を有する方々から構成をされていらっしゃる。今回の改正に伴いまして、鉄道に関する委員は、今の参考人等の御指摘もさることながら、国土交通省としてはどういう分野の専門性を有する方々から構成しようとお考えになっているのか、人の名前は結構でございますので、分野について御説明をいただきたいと思います。
○安富政府参考人　今先生の方から御指摘がございましたように、鉄道事故につきましては、さまざまな要因が複雑に絡み合って発生する場合が多いということがございます。そのためには、専門的分野について多角的な検討が必要でございますし、特に最近の鉄道事故については、最先端の鉄道システムといったようなことで運営されておりますので、高度な専門知識が必要となってまいります。
　したがいまして、今度、鉄道も含めました新しい航空・鉄道事故調査委員会におきましては、委員の数を増員させていただきますけれども、その事故調査を効果的に行うために、鉄道の基礎的な技術分野であります車両、それから運転、土木、電気、この四分野の専門家を鉄道担当の委員として選任したいということで予定しております。これらの四分野の専門家がお互いに十分な討議を行ってその原因究明を図ることによって、複雑な鉄道システムの事故原因究明が科学的に行われるというふうに考えております。
○河上委員　今委員のお尋ねをいたしましたが、もう一つ、スタッフの話も重要であるというのが昨日の参考人質疑の中の一致したお話でございました。私も、確かにそのように思います。
　特に、初動調査に対応する場合には、大村委員からもお話がありましたように、家田先生は、東京都内で起きたから即応できた、田舎だったらどうしようかという場合等を考えますと、スタッフというのも極めて重要な機能を持っているだろうと思っているわけでございますが、この専門的なスタッフ、いわゆる調査官ですね、組織整備、あるいは予算措置も含めまして、そういう強化を図ることが必要ではないのだろうか。
　ちなみに、これまで航空事故調査委員会では三十一名のスタッフがいらっしゃった。そのうち、いわゆる事務方もいらっしゃるだろうから、調査官としては三十一名ではないと思いますが、今回の改正、合体に伴いまして、四十一名という体制になる。こういうことでございますが、他の諸国と比べましても、このスタッフの配置はやや少ないのではないか、こう考えますが、このお尋ねに対する御見解をお願い申し上げたいと思います。
○中島政府参考人　今、スタッフのお尋ねでございます。
　委員会のスタッフ、すなわち事務局体制につきましては、先ほどお話ございましたが、調査官二十一名を含めまして、合計三十一名おります。これは、発足当初の十八名から逐次増強されてまいりました。今回の改正に伴いまして、鉄道関係等を含め四十一名が予定されてございますけれども、これによりまして、事務局、精いっぱい頑張っていきたい、このように考えております。
○河上委員　事務局長の決意表明をいただきました、これで頑張っていきたいと。
　確かに、発足当時、十年間で十人ずつぐらいしか増員されておりませんよね。大変厳しい対応になるかと思っておりますし、重要な問題でございますので、何とか充実強化を図るべきであろうと私も考えるわけでございます。
　ところで、この調査官の研修体制の充実を図ることがやはり必要なのではないだろうか、私はそう考えているものでございます。特に、最新の知識、技術を、時代に即応して、かなり速いテンポで変わっているわけでございますから、新しい技術あるいは新しい知識、これを習得することは不可欠であろう。そういう観点から、調査官に対する研修体制の充実強化は、現行の事故調査委員会体制で進める場合には何としても必要なのではないだろうか。
　ちょうど資料を、これは事故調の「二十年のあゆみ」ですかな、その中に研修体制がるる書かれてございました。「事故調査委員会二十年のあゆみ」、決意は事務局長からございましたが、この「二十年のあゆみ」の中でも、「新任の調査官を一日も早く一人前に仕上げるための研修」と、私がさっき申し上げたようなこともるる書かれてあるわけでございまして、初任者研修、小型機等構造研修、職種別研修、外国研修、調査官セミナー、いろいろと書かれてあるのですが、つらつらと読みますと、果たしてこれを全部きちっとおやりになっているのかなという疑問もないわけじゃございません。
　そこで、今申し上げましたように、なかなか難しい実情もあるのかもしれませんけれども、調査官に対するこれらの研修体制、そして調査官が責任と自信を持って事故があった場合の調査に臨めるような一定の研修がやはり必要になるのではないかと思いますが、国土交通省としては、この研修体制について、どのようにお考えになりますでしょうか。
○中島政府参考人　現在、航空事故調査官は、航空の各現場で十年以上の経験を有している者が指名されておりまして、基礎的な航空知識及び各分野における専門知識を有する者でございます。
　航空事故調査技術に係ります研修、教育訓練につきましては、新任の航空事故調査官に対しまして、教育訓練の規定を定め、新任教育を行いますとともに技量の維持教育等の座学及び実務教育を行い、専門性の充実を図ってきているところでございます。今後とも、研修体制の充実に努力してまいりたいと考えております。
○河上委員　もう一遍今の体制をよく見直していただいて、本当に有機的な、そしてさらに充実できるような体制を、工夫をぜひともお願いしておきたいと思います。
　それから、もう一点。昨日の参考人質疑等でもいろいろと議論をいたしまして、私の方からも家田参考人や佐藤参考人にお伺いした点でございますが、事故原因の究明あるいは再発防止の観点から、事故調査委員会によって作成、公表される報告書というものは、でき得る限り速やかに結論を得ることが重要ではないかと私自身も考えます。
　実態を調べてみますと、これまで報告書は八割方一年未満で作成されているということについては、私も認識をいたしております。さらに、事故の性質によっては一年を超えるものもあるということも十分理解できるところでございます。
　昨日、私が参考人のお二方にもこの点について質問をさせていただいたわけでございますが、鉄道事故に携わった家田参考人、あるいは鉄道事故専門家の皆さんからは、でき得る限り速やかにする必要性はあると考えているけれども、調査報告を例えば一年に限定するとかという必要性は薄いのではないかという意見が述べられたところでございます。
　また、事故に関する事実認定、原因分析について、中間報告を作成、公表することによって、当初考えた結果と異なる事例ということもあったのは事実でございまして、こうした場合、中間報告が関係者に不利益をもたらすおそれもあるということはぬぐえない事実になると考えるところから、慎重を要する、あるいは配慮をする必要があるということも十分理解ができるところでございます。
　これらの諸条件、問題はありますけれども、これらの諸点を踏まえたとしても、でき得る限り、冒頭申し上げましたように、原因の究明あるいは再発防止ということに資するためには、極力速やかな報告書の作成、公表、これらに対して取り組む必要性があるだろう。
　そこで、どのようにしたらこの調査報告というものがテンポアップできるんだろうか、スピードアップできるんだろうかということについて、国土交通省あるいは事故調査委員会は何か工夫をお持ちになっていらっしゃるのか、あればお聞かせ願いたいと思います。
○扇国務大臣　今河上先生からるる、先ほどからも委員の皆さんからお話を伺っておりますし、審議していただいておりますけれども、私は、速やかに報告書を作成していただくというのは基本的には大事なことであろうと思いますけれども、今先生がおっしゃいましたように、一年かかるということもあり得る。それは、原因究明のためにあらゆる手を尽くすということもしなければなりません。
　また、御存じのとおり、例えば日本の事故調査委員会と外国と比べてみたらどうなんだ。あるいは、先生が冒頭におっしゃいましたように、なぜ今まで調査委員会がおくれたの、しかも、航空と鉄道と、なぜなのというお話がございましたけれども、二十一世紀になりまして、より複雑な交通体系になりますと、陸海空一体のものとして調査しなければならない、そういうことも事実だろうと私は思います。
　また、ちなみに、これは外国と比べましても、アメリカの調査委員会はどうなっているのかということを考えましても、アメリカでは、ＮＴＳＢ、国家運輸安全委員会というものがございます。そこでもって調査をいたしますけれども、これもやはり陸海空にわたる事故原因の究明の委員会でございます。ですから、我々も、二十一世紀、何としても陸海空一体でなければならない時代になったということが言えると私は思います。
　そういう意味では、今後、米国におきましても、先ほど私が申しました国家運輸安全委員会、ＮＴＳＢというものも、きちんと運輸省に報告をするというふうになっておりますので、私は、こういう諸外国の例をとりましても、私ども日本として、委員会のスピードアップ、そして調査の迅速性と完璧さ、そういうものを認められる委員会に早くなっていただきたい。そういう意味において、私どもは、民間のあらゆるところにも調査をお願いし、専門委員会、皆さん方に思いっ切り委員会としてのお役目を果たしていただきたい。
　先ほど先生から、人数が十人ずつちまちまふえているねというお話がありまして、恥ずかしい限りだなと私も思っておりますけれども、当初十八人でスタートしたものがやっと今三十一人だということ、先生も報告いただきましたけれども、この法案を速やかに通していただきますと四十一名になりまして、大変、これでも、ささやかでも強力になるのではないかと思っておりますし、昨年度より増額される予算も、三千四百万円という調査委員会のお金でございますので、これも予算関連ですので、速やかに通していただくことによって、より速やかに、そして徹底した調査のできる調査委員会になるであろうと私も思っておりますので、一日も早く体制を組んで、二度と事故が起こらないように、まず予防することとともに、二度と事故を起こさない調査報告ができることを私たちも最大限に協力していきたいと思っております。
○河上委員　大臣から極めて前向きなお話をいただきました。ぜひとも一緒になってしっかりと取り組みたい、こう決意をいたしております。
　ちょっと話は変わりますが、十二年の改正航空法で、ニアミス、オーバーラン等の重大なインシデントを国土交通大臣に報告することが義務づけられました。鉄道事故のインシデントについては、どんなケースを重大なインシデントとして想定しているのか。さらに、ヒューマンエラーというもの、それからインターフェース、機械との接点、やはりこの問題が各種事故の大きな要素として取り上げられると私も思います。これらの問題も重大インシデントとして考えるべきではないかと思うんですが、これに対して御見解をいただきたい。
○安富政府参考人　今回、航空・鉄道事故調査委員会が行います鉄道の重大インシデント、具体的には、例えば、列車衝突事故には至らなかったけれども危うく衝突しそうになったケースであるとか、あるいは列車の走行中に、事故にはならなかったんですが、調べてみると台車に重大な亀裂が発生していたとか、いろいろなケースがあるかと思います。こういうものについては、一歩間違えれば事故につながるというようなものでございますので、今回の法律に基づく省令におきまして、それぞれの場合に応じて現場での混乱が生じないように具体的な規定をしていきたいというふうに考えております。
　先生の方から御指摘ございましたヒューマンエラーあるいは人間と機械的なシステムの間のインターフェースの問題、これは極めて重大事故に直結する原因ともなり得る問題でございますので、鉄道の安全性を確保するという見地からは非常に重要な要素でございます。そういう意味から、事故調査委員会における原因究明に当たっては、このような要素についても徹底した調査、分析を行って、再発防止対策を講じていきたいというふうに考えております。
○河上委員　もう時間がなくなってしまいまして大変恐縮でございますが、昨日、営団地下鉄日比谷線中目黒脱線衝突事故に関しまして、営団職員五人が東京地検に書類送検をされました。
　いろいろな問題点があったと思います。ヒューマンエラーとインターフェースの問題そのものではないのかということも踏まえまして、こうした問題は組織全体のシステムの問題でありまして、営団幹部の責任とともに国土交通省としての監督指導のあり方。そして、あわせまして、特に原因の大きなものとして重視された中に輪重差というのがございましたが、現行法ではこの輪重差というのは規制の対象になっていない、全国の鉄道会社のうち独自に管理基準を持っていらっしゃるのはたった二社しかない、こういう実態でございます。
　さきに申し上げた点と、この点の規制については、全国の鉄道事業者に国土交通省としてはどのように御徹底なされたのか、これだけを聞いて、質問を終わりたいと思います。
○安富政府参考人　まず、営団地下鉄の組織全体のシステムの問題ではないかということでございますが、まさにおっしゃるとおりで、こういう事故の発生というものは、組織全体において気を引き締めてやっていかなきゃいけないというふうに考えております。
　そういう意味で、実は前回、事故調査検討会の最終報告がまとめられましたけれども、この中においても五項目にわたるいろいろな指摘事項がございます。組織体制について、この専門委員会の報告の中でも具体的に、例えば軌道、車両等の各技術部門の横の連携協力が必要であるとか、あるいは部門間の情報の共有化といったことが必要だということで指摘されておりまして、我々としても、この問題につきましては、営団のみならず全国の鉄道事業者にこの調査報告書の趣旨についての説明会の開催等を行いまして周知を図っているところでございます。
　さらに、営団においては、組織体制の強化を図るために、従来、安全防災対策室というのがございましたけれども、これを拡充しまして、副総裁のもとに総合安全・技術室ということで、組織の拡充を図ることによりまして、各技術部門の連携が図れるような体制整備を行ったところでございます。
　それからもう一つ、輪重管理の問題。先生御指摘のように、従来は二事業者しか実際には実行しておりませんでした。これも最終報告の中で提言をいただきましたので、具体的に全国の事業者に指示をしまして、輪重管理につきましては、一〇％の差を努力目標とする静止輪重比の管理値を定めまして、これを各事業者がそれぞれ直接測定して、アンバランスが管理値を超えるものについては調整を行うことを指示したところでございます。
　さらに、この輪重差の問題については、現行法令では規定されておりませんけれども、今後、規定の見直しの際には、この点について規定する方向でいろいろ検討していきたいというふうに考えております。
○河上委員　どうもありがとうございました。終わります。
○松浪委員　保守党の松浪健四郎でございます。
　今回の提出されている法案は、鉄道の事故調査を国みずからが実施するとともに、事故には至らない事故の兆候、いわゆる重大なインシデントについても、航空、鉄道の両モードについて調査を実施するという内容になっております。非常に、一歩前へ進んだな、そういうふうな印象を受けるわけであります。
　昨日、参考人の陳述を聞かせていただきました。この法律では独立性は確保されないのではないのか、国土交通省の一つの機関にしかならない、アメリカでは完全に独立しているではないか、こういうような批判もございました。そして、米国では四百人を擁する体制の強化が図られているにもかかわらず、今回の法改正ではそれほどの強化が図られていない、とにかく大切なことは再発の防止であるから、それをするには体制の強化を図るべきではないか、こういう批判もありました。また同時に、権限をもっと強化しなければならないのではないのか、どうも再発防止を優先させるということではなくて、それよりも犯罪としてとらえて、だれに問題があったのか、だれに責任があったのか、この追及の方が優先されているのではないのかというような批判的な声もありました。もしかしたならば、これらもある意味では当たっているのかもしれません。
　いずれにいたしましても、再発防止こそが一番大きな問題であるのは多言をまつまでもございませんけれども、だんだんと大量輸送、高速輸送が頻繁になってまいりました。
　私は、かつて大学でスポーツ人類学という学問を講じておりました。人がサバンナにおりてきて生活を営み始めた。そこで狩猟採取の生活をするわけでありますけれども、まず、石を武器にして獲物を射とめる。しかし、人間には知恵がございますから、石でしとめるよりもやりを使ってしとめた方がより合理的だ。そして、やりで狩猟するようになりました。そのときに私たち人が学んだのは、より速く、より遠くへ、より正確に武器を運ぶということでありました。やがてやりから弓矢の時代に入ります。より遠くへ、より速く、より正確に武器を投げる、そうすることによって豊かさを感受することができる。そして、銃の発明ということになるわけであります。
　この、より速く、より遠くへ、より正確にという、人が集団的生活を営み出して気づいたことは、今日も全く変わっておりません。より速く、より遠くへ、より正確に、よりたくさんのものを、よりたくさんの人々を運ぶという手段、この研究がもしかしたならば人類の文化の一端を担ってきたのかもしれませんし、その傾向は今日も強まるばかりであります。
　大量の輸送をより速くするということになれば、事故が起これば、その事故は大事故につながる。申すまでもございません。そこで、私たちは何としても事故を防止しなければならない。そのために、国が真剣になる。法を変えて、そしてより安全な輸送手段を模索していく。事故が起これば、徹底的に真相を究明し、それらの情報を国民に幅広く知らせ、そして技術者の皆さん方は徹底的な研究を進めていく。当然のことであろう。こういうふうに思うわけでありますし、その意味で、今回のこの法の改正は当然のことである、このように認識するものであります。大量、高速の輸送機関、国民の経済、生活でこれは不可欠なものになり、鉄道、航空の安全性が求められておるわけであります。
　そこで、今回の法案に関連して幾つか質問をさせていただきたいと思います。
　まず初めに、これまでの重大な鉄道事故につきましては、鉄道局長の懇話会であられます事故調査検討会において事故調査が実施されることとされております。実際に、昨年の三月に発生した営団日比谷線の中目黒の脱線衝突事故につきましては所要の成果を上げたと聞いております。
　そこで、今回の事故調査を踏まえた事故調査体制の課題について、まず副大臣にお尋ねしたいと思います。
○泉副大臣　御指摘のように、鉄道事故に関しましては、今日まで体制が必ずしも十分でなかったという反省がございました。平成十一年六月に、事故調査の公平性あるいは中立性を確保いたしますために、特に大きな事故につきましては事故調査の検討会を設け、今日まで参りました。お話しのように、日比谷線の事故については立派な成果を上げていただいたと思っております。
　しかし、こうした調査は、その都度調査会を立ち上げる、新たな問題に取り組むということの繰り返しでございまして、常設でないがゆえの問題点、いわゆる体制が整いがたい、あるいは得た情報が蓄積されない、こうした事柄がございました。そうした反省の中から、今後の事故調査を円滑に行いますために、今回の法案を提出させていただくという考えに至ったわけでございます。
　また、これは航空事故についても同じでございますが、いわゆる事故の兆候、インシデントと言われる部分につきましても、今日までは見逃されてきた嫌いがございます。これに関します体制も整えて、国民の期待しております安全な輸送、そして、先生御指摘の大量高速輸送という時代に対応していく考え方でこの法案を提出させていただいております。
○松浪委員　きょうはあいにくの花曇りでありました。あした天気が晴れるのか晴れないのか、お月様の周りにかさがあればあしたは危ないぞ、こういうふうに私たちは長い人生経験から予兆をする、それが予兆だというふうに認識するわけでありますし、ちょっときょうは体調が悪いな、寒けがするなと思うと、ああ、これは風邪を引いているのかもしれない、無理をしてはいけない、きょうは早く帰って卵酒を飲んで寝ようというようなことで、我々は体を健康に維持する。これは私たちの体の重大なインシデントではないのか、私はそう思ったりするわけであります。
　当然のことながら、交通機関にもこれは重要なものとしてある。そして、そのことを重要なものだとして今回の法ではとらえられておるわけであります。
　この前ニアミスがございました。これも大きなインシデントでありまして、これらについて、航空についても調査委員会の調査対象とすることとしておられますけれども、航空局長に、これまでの航空に関するインシデントの原因調査についてはどのような対応をされていたのか、お尋ねしたいと思います。
○深谷政府参考人　御説明を申し上げます。
　これまでの航空に関するインシデントのお尋ねがございましたけれども、航空につきましては、航空法の一部改正、これは実は昨年の二月一日に施行になっておりますが、これの改正によりまして法律上一つのルールをつくりました。
　そのルールといいますのは、いわゆるインシデントが発生したような場合について、新たに機長さんに報告義務を課しまして、航空の重大インシデントと申しますと、航空法の施行規則の中で、これまでのニアミスに加えまして十四点の具体例が記載されておりますけれども、閉鎖中の滑走路におりてしまうとかオーバーランですとか、そういったいわゆる重大インシデントにつきまして報告義務を課しまして、その事案についての要因を調査、分析しまして、その結果に基づきまして、機体面あるいは運航面等々におけるさまざまな対策を遅滞なく講じ、よって航空事故を未然に防止することに役立てる必要があるということでそういうルール化を図りました。
　これにつきまして、航空局では、昨年の三月十六日にメンバーを固定いたしました安全検討会というものをスタートさせておりまして、この中で専門的な知見も得ながら重大インシデントの調査を進めて、安全行政に反映させる、こういうことをしてきております。
○松浪委員　重要な問題でございまして、私たちはガソリンを入れにガソリンスタンドに入る、そうしたときに、水が十分あるか、ブレーキオイルは欠けていないか、あるいはタイヤはどの程度減っているか、それでスタンドの人に、もうこれはタイヤをかえた方がよろしいですよ、しかし、これは四本も五本もかえると金が高いしと、自分の懐ぐあいの状況と葛藤して決めるわけです。しかし、この大量輸送時代にありましては、それは即かえなきゃいけないわけですね。それは一つのインシデントでありますから、きちんとしなきゃならない。
　かつて、大きな日航機の御巣鷹山の事故は金属疲労ということでありましたけれども、あの金属疲労をきちんと整備の段階で見破ることができなかったんだろうか。私は、徹底した整備であれば見抜くことができたのではないのか、そういうふうな思いを持っております。
　今回対象とする重大なインシデントの調査を実施する意義、効果について副大臣にお尋ねしたいと思います。
○泉副大臣　事故には至らなかった、いわゆる事故の兆候をどうとらえていくかということでございます。
　滑走路着陸後オーバーをしてしまった、これを一般的には事故とはとらえないのかもしれませんが、その裏に隠された原因が何であるか、そういうことを突きとめていくということが大変重要なことだと、私ども、関係者の御意見を承る中で認識をしたわけでございます。
　したがって、実際に発生した事故だけでは抑え切れない、一歩間違えれば重大な事故になるといったいわゆるインシデントを徹底的に追求することによりまして、原因究明、そして大事故を未然に防げる、こういう考え方をとっているわけでございます。
　今までの事柄でいきますと、そうした類似の事例についての知見、ノウハウを蓄積できなかった。今回の体制によってそうした事例を次の事案に結びつけることができる。また、事故には至らなかったけれども、なぜそれが至らなかったかという逆な面から分析をいたしまして、新たな事故防止に寄与する必要がある。こうしたことが大変重要だという考え方に立ちまして、今回の法案の三条一項の二号と四号に、航空事故あるいは鉄道事故の兆候について調査をするという使命を課させていただいておるところでございます。
○松浪委員　我々スポーツをやっておって、あのときこうでなかったら勝ったとか、マージャンなんかしているときでも、必ず、何々だったらというたらが出てくるわけでありますけれども、このたらが交通機関にとって大きな命取りになるなという思いをさせられましたのは、あの日比谷線の事故であります。保守担当五人書類送検へ、危険放置、ずさん作業、そして、警察の取り調べに対しては、早くちゃんとしておけば防ぐことができたというふうに述べておられるわけであります。
　つまり、これは、もしかしたならば人為事故ではないのか、そういう思いを持ちつつ、そして、遺族の皆様方からすれば、大きな憤りとなったであろう。そして、本当に保守を担当されている人たちだけに問題があったのか、もしかするならば、営団の組織、これにも問題があり、責任があったのではないのか、そういう思いをもされる方がいらっしゃる、こう思いますけれども、結局は、書類送検され責任を問われたのは、最前線にいる現場の担当者だけであったというようなことになりました。
　この警察の捜査と事故調のやり方を見ておりますと、曲がったレールを警察は押収しているわけですね。そうすると、事故調はそのレールをどうして調べるのだろうか。犯罪性を優先するのか、事故調査を優先するのか、この辺は非常に難しいところでありますけれども、少なくても、大切なことは再発防止であるとしたならば、体制の強化、そして権限というもの、これを大きく与えなければ、幾ら法を改正しても意味がないのではないのか、そういうような思いを持つものであります。
　事故の原因調査は、ともかく非常に大切なことであります。その原因を再発防止に結びつけることは、より一層重要ではないのかというふうに考えておりますが、そのような観点から、鉄道局長にお尋ねいたしますけれども、今回の日比谷線事故の調査結果から得られた再発防止対策の知見についてお聞かせいただきたいと思います。そしてまた、これがどのように実施に移されているのか、これをお尋ねしたいと思います。
○安富政府参考人　日比谷線の事故についての調査結果から得られた知見ということでございますが、昨年の十月に最終的な報告書が取りまとめられまして、事故の原因につきましては、静止輪重のアンバランス、台車の特性、あるいはレール研削形状等、幾つかの複数の因子が複合的に影響して事故に至ったということが推定されております。
　これを受けまして、事故調査報告書の中で、再発防止対策として、具体的に、一つは静止輪重の管理、それから二番目に軌道の平面性の管理、三番目にレール研削形状の適正化、四番目に車輪フランジ角の変更、五番目に推定脱線係数比が一・二未満の箇所に脱線防止ガードを追加設置するという五つの提言がなされたところでございます。
　これを受けまして、国土交通省では、全国の鉄道事業者に対して、これら五つの項目を適切に組み合わせた対策を講ずるように指示いたしておりまして、各鉄道事業者は昨年末までにこれら対策について実施計画を定めて、国土交通省の方は報告を受けたところでございます。
　この実施計画によれば、再発防止対策について、各事業者ともおおむね平成十三年度末をめどに各種対策を実施するということで予定しておりまして、国土交通省としては、これらが確実に実施されるよう、さらに鉄道事業者を指導していきたいというふうに考えております。
○松浪委員　今回の法改正では、事故調からの勧告は国土交通大臣に対して行われることになっておりますが、法改正後は、再発防止対策はどのような流れになるのか、お尋ねしたいと思います。そしてまた、それは有効な対策を講じる上で本当に適当なのかどうか。これらを副大臣にお尋ねしたいと思います。
○泉副大臣　事故調査報告書というものが事故調査委員会からなされるわけでございますが、この事故調査報告書は公表をするということが二十条でうたわれておりまして、多くの方々にその事故の事実あるいは原因、そしてまた事実と認定した理由等を知っていただくことによって、関係者の方々に新たな事故防止に対する思いを強くしていただきたいというふうに思っておるわけです。
　それで、今先生御指摘の二十一条で勧告ということがなされるわけでございまして、「必要があると認めるときは、」ということになるわけですが、国土交通大臣に対しまして、事故防止のため講ずべき施策を勧告することができるということになっております。したがって、勧告をされますと、国土交通大臣としては、それに基づきます施策等について調査委員会の方に回答をするという義務が生じてきて、原因究明と実際の具体的な施策が生きてくるということになると思っております。
　一方、事業者、あるいは事業者の監督や安全指導を行っております国土交通大臣といたしましては、委員会からの勧告を受けまして、これに対して、当然のことながら、総合的な対策を策定し、そして基準の見直し、あるいは事業者に対します指導や監督、支援等のあり方等を一体的にやっていく、そして事故の再発防止をするということになるわけであります。
　また、二十二条につきましては、この報告書に基づきまして、事故防止のために講ずべき施策がある場合には、国土交通大臣または関係行政機関の長に建議をすることができるというふうに規定されておりまして、国土交通大臣を中心に、事故の再発防止には、事故調査委員会の報告等あるいは委員会の勧告、建議を十二分に生かせる仕組みになっていると考えております。
○松浪委員　事故調査は専門的な技術を持った方々が当たられて、そして事故の究明をされていく。それは、あくまでも科学的、技術的なことであります。
　しかし、事故というのは、そういうハードな面だけではなくて、例えば、駅員さんが寝坊をしておくれて、駅に出なかった。車掌さんが笛を吹いたけれども、電車に乗りおくれた。この前は、新幹線の運転士さんが帽子をとりに行って運転席にいなかったというような、ちょっと信じられないような簡単なことで大きな事故を招く、こういうこともあります。したがいまして、人間的なそういう心の持ち方、あり方、これが大きな事故を招く可能性もあります。そういう意味におきまして、いろいろな点からこれからも国土交通省には御指導を仰がなければなりませんけれども、今後は鉄道事故調査についても、原因分析、再発防止対策等の成果が上げられることを我々は期待いたします。
　最後に、大臣にお伺いいたします。
　事故調査委員会の設置を契機といたしまして、一層の輸送機関の安全性の向上、事故防止が極めて大切な状況にありますが、これらについての決意を大臣からお伺いしたいと思います。
○扇国務大臣　貴重な御審議が続いております。先ほども申しましたように、昨日も参考人をお呼びいただいて、慎重な審議をしていただきました。
　何よりも安全の確保というのは輸送機関の基本という観点がございますので、私ども国土交通省としては、これまでもさまざまな観点から施策を講じてきましたけれども、この中で、残念ながらといいますか、不幸にして事故が発生したという場合には、その原因を科学的に究明して、二度と事故を起こさないようにというのは当然のことでございますけれども、私は、先ほどから松浪先生がおっしゃいました歴史の変遷というものを考えますと、少なくともこの法案を早く通していただいて、調査委員会のメンバーの中に、より科学的な調査ができる人を、私は二十一世紀型にしなければ間に合わない、そう思っております。
　それは、先日の日航機のあのニアミスのときに、私が全国の管制官の主任をお呼びして見ましたときに、あの管制官の前にあるモニター、今あの小さなモニターの中で何十の飛行機が映っております。そして、ジャンボになると、自動装置で、コンピューターで、操縦士がしなくても自動で飛行機が動く時代になりました。
　けれども、先ほど松浪先生が調査委員会で科学的な究明をとおっしゃいますけれども、果たして今度の調査委員会の中で、例えば、このような二十一世紀型のあの管制官のモニターとかジャンボの自動装置とかが一発サイバーテロに遭ったら、これはどうなるんだろう。地球上に飛んでいる飛行機、あるいはモニターが全部波長が狂ってくる。そういうサイバーテロ対策というものは、日本は一番おくれているのですね。
　そういう意味から考えますと、私は、少なくともこういう法案を早く通していただいて、調査委員会の中にも今おっしゃいました科学的な解明をするメンバーも入れなければ二十一世紀型の安全は確保できない、そう思っておりますので、これは調査委員会のみならず、私は閣僚の一人としても、サイバーテロというものに対する対策が日本が一番おくれているという点からも、私は、今後あらゆる方面からの調査委員会の整備と人員の確保と、そして新たに国土交通省としての陸海空を守るというこの気持ちの中に、いつも全員が緊張しながら、そして、より先進的な防御対策というものをとっていかなければいけないという気を新たにしながら、一日も早く法案をお通しいただいて、そういう科学的にも調査できる調査委員会であるべきであろう、またそのように指導していきたいと思っております。
○松浪委員　どうもありがとうございました。
　時間が参りましたので、質問を終わらせていただきます。
○赤松委員長　午後一時から委員会を再開することとし、この際、休憩いたします。
　　　　午後零時一分休憩
　　　　　————◇—————
　　　　午後一時四分開議
○赤松委員長　休憩前に引き続き会議を開きます。
　質疑を続行いたします。佐藤敬夫君。
○佐藤（敬）委員　久しぶりの質問でございます。泉副大臣とは、かつて新進党時代に、一緒に常任委員会の政治家同士における討論によってこれからの新しい国会のあり方というものに努力していこうではないかということで、きょうは泉副大臣一本に絞りまして御質問申し上げたいと思います。
　二時間ございまして、私は、まず一時間、後で武正委員が法案についてのいわゆる修正も含めた厳しい討論、議論をさせていただくということで、この法案の改正に対するイントロの部分として、実はニアミスの事故があった、中目黒の事故があった、いろいろなものがあった形の中で、やはり新しい事故調査委員会というものを考えていかざるを得ない。
　午前中に各党からとてもいい質問があったと思うのですね。独立性の問題だとか、いわゆる専門委員の中身の問題だとか、特にインシデントの取り入れをする部分というのはとても大事だと思うのですね。この辺からちょっと入りたいと思うのです。
　そこで、私も実は十年前ぐらい、十年もなりませんか、平成三年に政務次官をさせていただいて、あなたと同じ立場を負った。そのときの日記帳を見ると、実は管制官の問題だとかいろいろなことがメモで記されて、現実に調査に行って、そしてあそこの制度のいろいろな基本的な悩みとかというのが全部出てきたのです。
　多分、この間の事故の後、副大臣も現地調査やなんか全部されたのだろうと思うのです。そういうのも思い起こしながら、どうしてもわからなければ後ろを振り向いてメモを入れてもらって構いませんから、率直な御答弁をいただきたいというふうに思います。
　二月の十六日に副大臣がこの日本航空の九〇七便の事故について報告をしておりますね。泉さんという、すごく文化的な、物書きしてもすばらしい文章を書く方が、この報告書の中で、本事故の重大性にかんがみという言葉を三回も使っているのですね。これは、文学青年泉副大臣として、少しおかしいという感じはしませんか。五項、七項、そして一番最後のところに、本件事故の重大性にかんがみと。私は政務次官当時、やはり文書を読むとききちんと精査したが、こう何かたくさん使っちゃうと味が薄れちゃうのですね。
　重大性にかんがみというところをノーチェックで来て、ただ報告書を見たのか。十分わかって、本当に大事だ、大事だと言いたかったのか。その辺はどうなんですか。
○泉副大臣　重大事故という言葉を繰り返して使わせていただきましたのは、万が一あの時点で衝突をしたといたしますと、両機の乗客と乗務員合わせて六百七十七名という、想像を絶する不幸な事態が予想されるということでございまして、私としては、本当に重大事故のまさに一歩手前であったという認識をしておるところでございます。
○佐藤（敬）委員　何か余りいい答えになっていないのですけれども。
　そして、緊急に招集しましたね。「五日には、国土交通省の緊急最高幹部会議を開催し、国土交通省一丸となって取り組み、原因究明及び今後の対応策の検討を行うこととするとともに、同日に緊急に招集した全国の航空関係の地方支分部局の長の会議においては、人間からミスを完全になくすことはできないという前提に立った上で」、こうはっきりと書かれていますね。そして、管制業務がどうあるべきかを真剣に議論させたと。物すごく大事だ、大変なことだった、しかし事故は人間だから必ずあるよね、その前提に立って議論をすると。
　では、そこは非常に正確になったのですか。例えば、この後のいろいろな報告書を見ると、そのたびに、改善要綱とかどうとか、いろいろ話し合った、こうなっていますね。
　ここで事の重大性にかんがみという言葉を三つ使って、人間からミスを完全になくすことはできないという前提に立った議論というのは、何か開き直りであって、なおかつ私どもからすると非常に、この部分というのは責任を転嫁するためにあえてそういう言葉を並べたのかなという感じさえするのですが、それは間違いでしょうか。
○泉副大臣　人間がミスを完全になくすことはできないということを前提にしてという言葉が、もし開き直りだというふうに多くの国民の皆さん方に受け取られたとすれば、私の真意ではございません。
　人間いかに注意をしても、機械との対面が常に航空管制には生じてくるわけでございまして、機械自身の信頼性を超えたところで管制官がコントロールしなきゃならない事態ももちろんあります。機械に頼って、機械の指示に従いながらコントロールする、もちろんそういう場面もございます。
　しかし、いずれの場合をとりましても、人間が完全無欠ではない、どんなに注意しておっても見落とすことがある、そういう前提で管制のあり方を、機器も含め、機器と人間の対話、あるいは管制官とパイロットとの心のつながり、こうしたことを十二分に踏まえて、なおかつ安全な管制はどうあるべきかという議論をすべきだというふうに思い、このような言葉を使わせていただいたわけでございます。
○佐藤（敬）委員　言うなれば、そういう認識に立った上でヒューマンエラーというものが現場において、そしてまた個人の中に発生をしているということですね。その再発防止のためには、豊かな経験と優秀な技術、さらに最新の設備で今後とも徹底した注意義務を払っていけば、このことはかなりカバーできるんだという方向になっているわけですね。本当にそうなんでしょうか。そういう部分の豊かな経験と常に最新の設備と優秀な技術さえ持っていれば相当なヒューマンエラーの部分は防げるんだという思いですね、この文体からいくと。
　例えば、これはちょっとわからないかもしれませんが、二〇〇〇年三月に、ちょうど今のようなニアミスのときの管制官とパイロットのインシデントみたいな事故がどのぐらいあったのかという調査が、国土交通省、当時の運輸省の中で多分出ていると思うんです。
　後ろにいる方が二〇〇〇年三月にまとめたＴＣＡＳ運用実績調査というのを調べておいたらわかると思うんですが、一九九九年の一年間に、回避指示が作動した事例でパイロットから報告を受けた約五百二十件、このうち、管制官の指示とＴＣＡＳの指示の矛盾があったとする意見は百十九件あるんです。このうち、パイロットがＴＣＡＳの指示に従ったケースは八五％で、自分の判断や管制官の指示を優先させたのが一〇％なんですね。要するに、管制官とパイロットと機械とのあれが矛盾したというのが現実にあるわけですね、一九九九年に。
　多分、十年前から数えたら、この管制官とパイロットのこの関係のこういう問題がどのぐらいあったかといったら、相当あったと思うんですね。それが大きな事故にならなかったという部分では今ほっとしているわけですけれども、現実の問題として、要するに、これはインシデントとして大変大きなテーマですね。
　私、十年前、管制に行ったが、報道によると、教官が後ろについていましたという記事が随分出ていましたね、一方的なお話だけで恐縮ですが。あれ、管制官に教官という立場の人がいるんですか。
○泉副大臣　管制官を指導する指導官という立場の人間が全国で四十八名だったでしょうか、そういう立場の人間を設けまして、若い、あるいは未熟な管制官を指導するということをやっておるところでございます。
○佐藤（敬）委員　あれは、教官と呼ばずに、何かＯＪＴとか、職制の中に教官あるいは指導的監督者という立場がきちんと位置づけられて、そこに手当や何かがきちんと行われているのかどうか、たまたま先輩だから教えていますよという話なのか、どっちなんですか。
○泉副大臣　先ほど四十八名と申し上げましたが、四十六名の間違いでございまして、これはいわゆる訓練教官という位置づけをして、現場で訓練生を監督すると同時に、座学、シミュレーション等の場で訓練生の教育を行っておるわけです。これになお不足する部分がございまして、訓練監督者というものを設けて、オン・ザ・ジョブ・トレーニングをやっておるという仕組みをとらせていただいております。
　ただ、手当等の面でそうした立場の方々に報いておるかということになりますと、現段階では大変申しわけない実態でございまして、以後検討しなければならない課題であると思っております。
○佐藤（敬）委員　副大臣、私どもが運輸政務次官の中に入ったあのとき、いろいろな航空のインシデントみたいなケースがあったときに、やはりこの管制官の執務状況とか、それから例えば適性検査、採用するときに、勉強だけのことじゃなしに適性検査というものをきちんとしないと、これはどえらいことになるなと。例えば集中力の欠如とか心理的な問題だとか、そういう分析をきちんとして、そこで採用するという方向づけをしていかないと、これはとてもおかしなことになるのではないかという、私も現場へ行ってみた段階の中の思いとしてあるんです。
　そのときに、やはりそういう職制的な位置づけ、例えばＯＪＴとか監督者、今回の場合は監督者ですよね、何のあれもないんですね。しかも、なおかつ、今これらの人が四十六、七名といいますけれども、現実に処遇、待遇の部分で、たしか管制官も女性が多くなってきていると思うし、その女性が多くなっているときに、産休問題だとか、あるいはこういう経験をただ時間的に割り切って、大学を出て、二十九歳をぎりぎりとして採用された人が二年の実習をやって、二十年で、五十一歳でやっと監督官になるとか教官になるとか、あるいは高校卒業の本科の人だったら、例えば十八歳か十九歳で来て、二年たって二十一歳で、それで二十年自動的にやれば指導者になれるとか監督者になれるとか、こうルールで決められていますね。だけれども、その人たちに、ただ単に十五年や二十年をプラスして、教える側としての能力というのが本当にあるのかどうか。選手としてはすばらしい選手だけれども、監督じゃ全然だめだという人もいっぱいいるわけですね。
　そういう適性検査というものをどういうふうにこの位置づけの中に置くのかということと、管制官の処遇が、十年前にやったことと今何の反省もなく、しかもこういうインシデントみたいな事故が何百件とされていても、技術とか指導とか、こういうことだけが表向き議論されていて、中身の議論に一つも入っていないということはすごく不安に思うわけですよ。むしろ、そういう問題について今後どういうふうに対応されるのか、意見を聞かせていただきたいと思います。
○泉副大臣　御指摘のように、管制官がある経験を積んでいわゆる上のポストに入るというような事態がなかったわけではございません。ただ、例えば六カ月間管制業務に携わらなかった人については改めて試験を行うというようなことで、常に技術の錬磨あるいは資格の確認をやってきておることは事実でございます。
　先ほど先生御指摘になりましたような適性の問題については、私どもも、今回の事故を契機にと言っては今おっしゃいますように十年前と変わらないじゃないかといっておしかりを受けますが、見直す必要がある、適性ということをもっと重視すべきではないかという考えを持っておりまして、これは人事院の方とも協議をしなきゃならない分野がございます。
　日本の今の一つの例ですと、さいころを小さく刻んでおりまして、動かしたときにこれがどこの場所に行くかという空間的なテストをやるような適性の部分がございます。しかし、アメリカでは、実際に管制官が見ます画面を見せながら、どういう状況が想定されるかという、やや実態に近いような形で検査をしておりますし、航空の本当の技術的な問題なども一応試験をしますが、非常に配点は低いというふうに伺っております。
　したがって、英語でありますとか、いわゆる記憶力と申しましょうか、空間的な記憶力というようなものも大変重要なことでございますけれども、管制官としての特別な適性が必要だというふうに我々も思っておりまして、これからはそういう面を重視したことをやっていく。ただ単に年数を積んだからというようなことで指導官にするというようなことは、やっていないと言うとちょっと言い過ぎかもしれませんが、そういうことはないように厳に注意をしてまいりたいと思います。
○佐藤（敬）委員　まとめたいと思うんですが、航空機の大きな事故というのは、完全に飛行機側とかそういう部分に多かったですよね。今度は完全に管制官の要するに指導ミスといいましょうか、そういうことで起きて、まさに国土交通省直轄の中での事故でありますから、本当にこれは、三回も使っているように、事の重大性にかんがみということを腹に決めて、副大臣、このことをあなたにきちっと実行してもらいたいなと思うので、まとめとして、この管制官の現状についての問題点を指摘し、お答えをいただきたいと思います。
　航空保安大学校において養成されるわけですよね。そして、問題点として、入学時において管制官としての適性検査が行われていない。行いましょうよということを、採用時のあるいは入学時のそういう部分の中で、今までは簡単な記憶テストぐらいのものしかやっていないと思うので、これはぜひ制度としてやはり取り入れる努力をしていただきたいということ。
　管制官は、多分、飛行機というものは、実体というのはほとんど知らないと思うんですね。飛行機そのものについても勉強していないし、養成課程において飛行機のことをよく教えようということも含まれていない。すなわち、管制官は飛行機を知らないから、自分の指示どおり飛行機というのは動くものだ、恐らくこういう意思の疎通不足というものを持っているのだろうと思うんですね。管制官の中で、やはり飛行機というものについて、いろいろな学科の中で学び合うというか、あるいは体験するとかいうことも含めて検討いただきたいと思います。
　アメリカのＦＡＡの管制官は、プライベートで操縦資格を持っているケースが非常に多いわけですね。みずからのパイロット経験を軸にして、飛行機の運動性能とかを理解して、適切な管制指揮を、指示を出すわけですね。だから、管制官とパイロットの相互理解という部分もぜひひとつこの中に組み入れて、新しいテーマとして考えていただきたいということです。
　最後の三番目の問題点としては、本件のケースでは、訓練生に教官がついて、要するにＯＪＴという中で起こっているわけですね。両方とも間違っているわけですね、指示を。飛行機の名前を間違えたり、番号を間違えたり。
　管制業務上、教官という資格をぜひ職制上制度化してください。そして、手当も出ない、何も出ない、こうじゃなくて、きちんとした位置づけをして、経験を積んだ、あるいはみずから管制業務に当たることの適性があって、訓練生に対してインストラクションを行うことに十分な資格を位置づけてあげる、評価をしてあげる、ひとつこういう形に、この管制の位置づけ、業務に携わる者の評価をもう一度再検討していただきたい。
　この三点をお願いし、お答えいただきたい。
○泉副大臣　職制上、教官と言われるような立場の人を位置づけする、それに相応する給与をお支払いするということについては、検討させてください。当然財政上の問題も伴ってくる問題でございますので、この場でお約束をすることはできませんが、大変重要な問題であると思いますので、検討をさせていただきたいと思います。
　それから、いわゆるパイロットとの関係、管制官との関係、これは、今日までも、実際に管制官がコックピットに乗って実際のオペレーションというか飛行を見るということをやっております。平成十二年度だけでも延べ三百七十名余りがそういう経験を積んでおります。
　先日も、現役のパイロットの方に、私は三名の方にお話を伺いました。管制官とパイロットとの思いに、やはりどうしても違いがあることは事実なんです。パイロットの方は自分の飛行機を中心に物を考えておられる、これは当然そうだと思います。しかし、管制官は、先日の場合も、画面上には十機余りの飛行機を見ながらやっておる。ですから、そこにどうしても思いの違いがあって、意思の疎通を欠く部分もあるようでございますので、これからは、なお一層、管制官の思い、そしてパイロットの思い、それをわかるように、人間関係を重要視するのと同時に、機器の面においてもそういうそごを来さないように努力をしていきたいと思っておるところでございます。
○佐藤（敬）委員　しつこいようですが、もう一回申し上げますが、アメリカの管制官では、既に教官資格が制度化されて、なおかつ教育心理学など、その適性を持って教官業務に当たっているんですね。
　ずっと管制官の中の仕組みを見ても、十年前も今も、実際、こういうインシデントみたいなものが現実にあっても、予算がないからとかで、どこかを削ったってそこへ持っていくというぐらいのことを考えてもらわなければならない、管制官の業務について、相当な待遇改善と地位の向上を検討すべき時期に来ている。そのためにどこか予算を持っていかなきゃいかぬというんだったら、国土省の予算をもう一度再検討して、本当に中での対応でできますので、ぜひ努力をいただきたいということを念を押しておきます。
　それで、私の申し上げたいのは、もちろん今言ったようなハードの問題もあります。しかし、実際の事故というのは、ヒューマンエラーというのは、未経験で、技術が悪くて、機械が悪くて、それだけで起きたんだろうか。こういう事故というのは、ヒューマンエラーというのは、むしろベテランの管制官とかパイロットとか、あるいは航空関係に携わるすべての関係者の無意識の中にこういうものを発生させる要因というのは物すごく多いんじゃないかと思うんですよ。
　要するに、さっき松浪さんが言っていたのかな、あれの例えで。航空事故のほとんどのものが、例えば御巣鷹山のあの事故だって、おしりから着陸して故障して、その飛行機が、実際ボーイング社で直して飛んでいた。そのときに、多分、あの状況の調査を見れば、もうこういうことで直したんだから事故なんか起きないだろう、みんながそう思っていた。当時の山下運輸大臣がおりて、それで東京へ戻ってくるときにおっこちて、最大の、五百何十名が亡くなったという悲惨な事故になった。
　だから、そうじゃなくて、こういう問題というのは、ベテランであるがゆえに、何となく、大丈夫だろう、あいつは当然やっているだろう、こういうことじゃなしに、もしかしたらやっていないかもしれない、だろうじゃなくて、かもしれないという部分のチェックというのはすごく大事なことだと思うのですね、感覚的に。ヒューマンエラーというのはこっち側から起きているんじゃないかという感じがするから、余計いろいろなものをひとつ精査をしていただきたいな、何となく惰性で、大丈夫だろう、何々だろうといかずに、このことをひとつ大きな視点として、そういう考え方に立ってほしいな。
　どうでしょうか、私の考え方が間違っているんでしょうか。