○参考人（橋本洋一郎君）　私のような市中病院の一医師にこのような機会を与えていただきまして、誠に、非常に感謝申し上げております。
　私は、脳卒中の専門医、あるいはリハビリテーションの専門医としまして、地域完結型の脳卒中診療体制というものを構築してまいりました。今般、法案で考えられておられます主要な事業ごとの医療連携体制の構築を都道府県ごとに行うことということになっておりまして、その辺が非常に熊本ではうまくいっているわけですが、今後、うまくいっている熊本でさえちょっと厳しい面もあるというお話をさせていただければと思います。
　この中で、脳卒中対策ということを非常にテーマを置いてしゃべらしていただきます。
　脳卒中といいますと救急の病気であるという一方で、実は皆さんが治るわけではない、救急で来られても。やはりリハビリテーションが非常に必要であると。そういう立場で、救急病院に勤めながら、私は、この地域リハビリテーションという考え方を基に地域でネットワーク構築をやってまいりました。
　それは、障害を持つ人々や高齢者が、住み慣れたところで、ここがポイントだと思います、住み慣れたところで、そこに住む人々とともに一生安全に、あるいは安心に生き生きとした生活が送れるよう、医療、保健、福祉及び生活にかかわるあらゆる人々がリハビリテーションの立場から行う活動のすべてを地域リハビリテーションといいます。要介護状態の軽減、介護予防を図るということは非常にポイントになるかと思いますが、そのためには予防的なリハビリ、急性期・回復期のリハビリテーション、維持期のリハビリテーションを量的にも質的にも地域ごとに整備することが大きな課題と言われております。
　そのような中で、以前は脳卒中は急性期と慢性期と言われていましたが、やはり非常に重要なのが回復期のリハビリテーションというのが入ってきまして、急性期、回復期、維持期、この三つに分けて、それぞれのチームが急性期の高度な医療、例えば日本ですとＣＴ、ＭＲＩ、超音波検査、いろんな各種の検査がどこでもできるすばらしい国であります。また、治療法に関しても、世界の中で一番選択肢がある非常に恵まれた国であると。一方、その中で働く急性期病院の医師が非常に少ないと。手段があるのにそれを使う、ソフトといいますか、ドクターが少ないという問題があります。
　一方、熊本では回復期のリハビリテーションの病院が多いという、医療資源が豊富だったということから、急性期病院で十数年前から、二、三週間救急で診て、半分が実は在宅に行きます。半分がリハビリ病院に行きます。三か月程度リハビリをやりまして七割程度が在宅に行くということで、かなり在宅に行っているわけですけれども、重度障害の方というのはどうしても在宅に行けない。そのような場合に維持期の施設あるいは療養病床に行くというような形になっております。かつ、かかりつけ医と連携をして、地域全体で脳卒中の診療体制を築いてまいりました。
　十年前の熊本の急性期医療の問題点ということに関して述べさせていただきます。
　一つの施設に多くの脳卒中患者さんが集まらないために大きなチームが組めない、非常に零細な診療体制。脳卒中専門医、特に内科医が少ない。恐らく、全国的に見ますと、内科で脳卒中やっている方はほとんどいないというのが現状です。また、急性期から回復期まで同一施設で治療を行う病院完結型が多くて、急性期治療ベッドが不足する、救急車を断らざるを得ないということが出てまいりました。一方、脳卒中専門施設にリハ専門医がいない、リハスタッフが少ないことから十分な急性期リハが行われていない。以上の四点からして、救急部、集中治療部、脳神経外科、神経内科、リハビリテーション科、循環器内科などの多くの科を持ち、多数の脳卒中患者さんを二十四時間いつでも受け入れて高度先進医療ができる急性期脳卒中治療施設が少ないという問題点があり、その問題点をクリアするために地域のネットワーク化を図ってまいりました。
　現在、医療の高度・専門化、機能分化の中で、良質かつ適切な医療の提供、地域の医療資源の有効活用、診療報酬の面から、病診連携あるいは医療連携、地域ネットワーク化というのは必須になっているわけですけれども、私たちは、患者、家族とともに私たち医療従事者の満足度を向上しようということを考えながらネットワーク化を図りました。例えば、学校でいきますと、子供が元気になるためには学校の先生が元気じゃないといけない。患者さんが元気で良くなるためにはやはり私たち医療従事者が元気じゃないといけない。やはり、患者、家族とともに私たち医療従事者の満足度を向上するという目的の下にネットワーク化を図ってまいりました。
　一方、急性期病院の課題、幾つもあります。紹介率の向上、外来患者の抑制、在院日数の短縮、これはやらざるを得ないだろうと思って、一生懸命やってまいりました。また、病診連携の推進、救急医療の推進、高度先進医療、これは急性期病院ですから、やるのが当たり前と言われればそうです。一方、急性期病院も包括化ということが考えられておりまして、ＤＰＣの導入、トータルオーダリング、電子カルテなどのＩＴ化、クリニカルパスの導入。今言っただけでも九つをやらないといけないということで、急性期病院の医師とナースが非常に消耗しているという現状がありまして、なぜ開業を皆がするのかとディスカッションがなされますが、それは急性期病院で皆消耗しているからであります。
　二〇〇四年の救急患者の受入れ数というのを表に示しておりますけれども、熊本で、熊本県は百八十五万の人口で、熊本市が六十七万であります。その中で、熊本市の中で脳外科と神経内科が二十四時間脳卒中を断らずに受け入れていますのは、大学病院を除きますと、済生会熊本病院、熊本赤十字病院、熊本医療センター、熊本市民病院。年間三千例ほどの脳卒中を受け入れています。それ以外の救急を含めますと、四つの病院で六千例ほどの急患を受け入れています。病院全体の救急車数を示しておりますけれども、大体五千から六千台を各病院が受け入れて、かつ自家用車で来られる急患、これを一万人から五万人と、非常に特定の病院に患者さんが集約してきているという現象がありまして、こういう中でベッド不足で救急車を断らざるを得ないという状況が来ております。
　一方、私は一般病院神経内科としても働いておりまして、頭痛、目まい、しびれなどの外来診療、脳卒中などの救急神経疾患の診療、あと、神経内科で非常に重要なのは難病ですね、難病。なかなか治せない病気も一杯ある。このような人たちをいかに治療していくか、ケアしていくか。さらに、最近増えています認知症も神経内科に来られますし、リハビリテーションもやらないといけない。
　そのような中で、私たちのやりたい、やらなければならないことを少ない人数でやるために、脳外科、神経内科で連携をやって、多科多職種によるチーム医療をやる。そのような中で、クリティカルパス、クリニカルパスを熊本で開発してまいりました。
　一方、かかりつけ医の先生やリハ専門病院との病診連携、すなわち地域の医療資源の有効活用という中で診療ネットワーク構築をやってまいりました。かかりつけ医の先生との前方連携、リハビリテーション専門病院との後方連携、専門病院同士との水平連携、このような中で少ない神経内科、脳外科医が自分たちの能力を発揮できるというところが今の熊本で構築できました。
　なぜそれができたかといいますと、次のページに示していますように、この急性期病院を取り囲むがごとく、赤で示しておりますような回復期のリハビリテーションを持つ病棟が非常に多いと。十四病院、十七病棟、七百十一床の回復期リハ病床がこの人口百万の医療圏の中であります。人口十万当たり五十床というのが一つの目標になっていますから、どちらかといいますとオーバー過ぎるぐらいある。そのようなリハビリテーション病院との連携によって急性期病院の医療が成り立ち、かつ回復期の病院で十分なリハビリを受けて在宅まで向かえると、非常にすばらしい連携構築ができております。
　このような中で、実はすべてが回復期で帰れないと申しましたけれども、維持期、この黒で書いています回復期の病床のないリハビリ機能を持った在宅までやるようなこのような病院が実は一番重要となっています。すなわち、維持期の施設がしっかりやってくれることによって回復期の病院が成り立つ、回復期の病院がしっかりやってくれることによって救急病院が成り立つという構図ですが、今回の診療報酬改定あるいは今後の医療制度改革の中で、療養型病床を中心に在宅あるいはリハビリをやっているこのような病院群の経営が成り立たなくなるということになりますと、ドミノ倒し的に救急医療が壊れていくのじゃないかなという非常に心配をいたしております。
　これは、次のページは「回復期リハ病棟のスタッフの一日のスケジュール」となっていますが、実は私の父親が二〇〇一年の五月三日、連休中に倒れました。四肢麻痺、昏睡、けいれん重積、人工呼吸器までつながれるような重症だったんですが、治療がうまくいきまして二十一日目にリハ病院に転院しました。そのような中で、朝から夕方まで非常に密度の濃いリハビリをしていただきまして、寝たきりでどうにもならない状況になるのかなと思っておりましたが、どうにか御飯が食べれて、正月はおうちで暮らすことができたと。非常に自分たちでつくってきた医療ネットワークが生かされたと思っております。
　熊本の脳卒中ネットワークといいますと救急病院のことがすぐ表に出るんですけれども、実は救急病院を支えていますリハビリテーション病院、これが非常に大きいということです。地域に密着して、かかりつけ医の先生とともに在宅医療、在宅で介入できる、このようなリハビリ病院が地域に一杯できて、在宅あるいは在宅に近い形で生活が送れるよう、地域リハの立場でネットワーク構築が必要かと思います。
　次に、全国的なお話をします。
　六か月ごとの回復期リハビリ病床数と積算数ということで、全国回復期リハビリ病棟連絡協議会の二〇〇五年の十月のデータをお示ししますが、平成十二年に回復期リハビリテーション病棟が認可されました。半年ごとの新規開設数とそれの積算数を示しておりますが、残念ながらここ一年から一年半で新規開設が非常に減りまして三万床で終わっていると。人口十万当たり五十床ですから、日本でいきますと六万床要ると。半分しかない。この半分が地域に均等に分布していればいいわけですけれども、非常に地域間格差があると。
　次のページを見ていただければと思いますが、都道府県別人口十万人に対しての回復期リハ病床数になります。全国平均が人口十万当たりこの時点で二十三床になりますが、五十床、目標を超えていますのが高知県と山梨県と鹿児島県だけと。熊本は福岡に次いで五番目で三十九床。これはなぜかといいますと、地方に回復期リハ病棟は熊本はないわけです。一方、滋賀、神奈川、茨城、新潟、東京、千葉、私たち地方からしますと、都会ほど回復期の病棟がない、ドクターが集中している都会ほどリハ資源がない、非常に逆転した現象があります。
　次を見ていただきますと、これはＰＴ、ＯＴ、ＳＴの国家資格保持者の推移数です。爆発的に増えていまして、高齢化社会を迎えまして、やはりリハビリテーションが非常に重要だというところでこのような非常に貴重な人材が育ってきているということがありますが、次のページを見ていただきますと、これは日本リハビリテーション医学会のリハビリテーション科専門医、実は今年の四月二十二日の時点で千二百五十六名しかいません。非常にリハスタッフが増えている中で、この方たちを統括して患者さんに在宅を含めて高濃度のリハビリをやっていく、そのいわゆるコンダクター、指揮者に当たる方が非常に少ないんですね。例えば福井県は五人しかいない。五人で県全体やれますかということになって、非常に地域間格差が大きいということ、あるいは科によって差があるということです。ちなみに、日本脳神経外科学会の専門医が六千名、日本神経学会の専門医が四千人いるわけですけども、これでも足りないという現状であります。
　最後に、地域完結の中でやはり一番重要なのは予防だと思います。今回の論議の中で予防ということが非常にウエートを置かれていると思いますが、私が一生懸命この一年間で作った図を提示しておりますが、実は脳卒中というのはステージ四、四段階になります。ところが、心房細動、虚血性心疾患、大動脈瘤、心疾患が脳梗塞の原因になりますので、実は脳卒中は四・五段階、行き着くところは寝たきりあるいは認知症というところで、非常に私たちは厳しいところでできるだけ要介護状態にならないようにしているわけですけれども、なかなかそれがうまくいかない。一度起こしてしまわれますと、その後の人生非常に厳しいものがあります。是非予防にもっと力を入れていただきたい。
　私、個人的な意見としましては、禁煙対策をもうちょっとしっかりしていただきたいと思っております。例えば、病院とか学校とか公的な施設のやはり敷地内禁煙というのを徹底化していただいて、予防に力を入れているんだということをしっかり国としても提示をしていただければと思います。
　最後に、実は今大学病院が非常に元気がなくなってきております。やはり診療、教育、研究、この三本柱で日本の医療を引っ張っています大学病院というのが、収益に追われて、もう研究どころではない、教育どころではないというような形になっておりまして、大学の先生の元気がなくなるとやはり地域全体の医療も元気がなくなるんじゃないかなと思いまして、是非大学病院が元気が出るような、そのような施策をやっていただきたいと思います。
　それと、やはり熊本の医療がある程度のことができるというのはそれなりの医療費が掛かっているという実は背景があります。やはり費用対効果ということも考えていただいて、患者、家族満足度とともに医療従事者、かつ、もちろん今後の医療体制の維持ができるような形で審議していただければと思います。
　以上です。どうも御清聴ありがとうございました。