Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○中村政府参考人　第一点の施設と在宅の方につきましては、施設入所の方は、このランク、例えば要介護度の軽い方につきましては、施設の入所者の数がかなり少ないということは考える必要があるのが第一点。
　第二点、施設に入所されているということは、在宅と施設入所の方とかなり実際問題の状態は違うのではないかというようなことが推察されるということで、単純に、在宅、施設のこれで判断はできないのではないかというふうに考えております。
○横路委員　もう一つ、一の上の方の寝たきりの改善度というのを見てみても、これは在宅が一番改善度が、ある意味では改善度というか悪化しないウエートというのは、在宅が一番高いわけですね。そこもちゃんと見ていただきたいというように思います。
　二ページの方の、もう一つ、「要介護度別にみた主な傷病別認定状況の変化」どういうぐあいに変化が起きたのかというのを見てみますと、一番高いのは何かというと痴呆ですよね。これが死亡を含めて六九・七。その次が脳梗塞ですね。その次が精神行動障害です。その次が大腿骨骨折です。その次が高血圧症です。
　これを見ると、廃用性症候群というよりも、精神行動障害なんというのも一つの、ある意味で言うと認知症もこの中に入ってくるんでしょう、むしろ問題は認知症のところにあるんじゃないかと。つまり、悪化しているのは認知症とか脳梗塞とか高血圧症であって、廃用性症候群のところが何か特に悪化しているということではないんですね、病気別に見ますと。
　これはどういうぐあいにお考えになりますか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　まず、データ、委員御指摘のとおりだと思います。悪化が見られるのは、認知症の方、ここでは「痴呆（アルツハイマー以外）」、こういうふうになっておりますけれども、そういった方々の悪化が目立つのではないかということは御指摘のとおりだと思います。
　今回の新予防給付の対象者は、したがいまして、状態の維持、改善可能性に着目して、いわゆる廃用症候群の方々を対象とすることといたしておりまして、認知症の方はなかなか理解がいただけないため予防効果が上がらないんじゃないかというふうに考えておりますので、認知症の方に対する対応は別途の対策が必要なのではないかと考えております。
○横路委員　つまり、今まで皆さん方の理論といいますか考え方は、要介護度一を調べてみたら非常に悪化が進んだ、その進んだ理由は何かというと、それは家事介護にある、したがって、そこを要介護度一から外して新予防給付だ、こういう理屈だったわけでしょう。
　しかし、これを見ていると、悪化しているのは、むしろ認知症だとか高血圧症の方が悪化が激しいということが明らかになった。しかも、家事を使っていない未利用者と在宅とそんなに大きな違いはないということが数字として出ていますから、これを見ると、皆さん方の理屈の基本のところというのは必ずしも成り立たないんじゃないんですか。
○中村政府参考人　要支援、要介護一の方々の原因疾患を見ますと、今の委員の資料ではグラフで数量的な計数が出ておりませんけれども、認知症の方々の割合はそれほど高くない、こういう問題がございますので、私どもは、要支援、要介護一の原因疾患の多数を占めている廃用症候群の方々を中心に予防の事業を行ったらどうかという御提案を申し上げているところでございます。
○横路委員　そこで、次に、まさにその原因、今お話があった原因から見てみましょう。
　介護が必要になった原因で、廃用性症候群が要介護一で大体五〇％だ、ここに家事介護をしたから悪化したんだということですよね、今までの理屈は。それでよろしいですか。
○中村政府参考人　私どもが申し上げておりますのは、主として廃用症候群に関連する原疾患の方が要支援、要介護度一に対して大きい、要支援、要介護一については、改善の可能性が適切なプログラムで行われれば高いのではないか、そういったことで、予防重視の改正をする必要があるというのが第一点でございます。
　第二点につきましては、要支援、要介護一の軽い方々に対して行われている現行の介護給付について、問題があるケースということがあり得るのではないか、そういった点についてはマネジメントを適切に見直していく必要がある、そういう考え方で提案をさせていただいているところでございます。
○横路委員　要介護度一と認定された人は、二〇〇四年の数字ですが、百三十二万ですよね。そして、認知症高齢者の日常生活自立度二以上の人というのは要介護度一の中で二五％だというように皆さんからお答えをいただいております。
　この自立度二以上というのはどちらに選別されるんですか。要支援二なんですか、要介護一なんですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　要介護一に分類されます。
○横路委員　そうすると、ここに、皆さんの資料で一番最後のページにありますが、「要介護度別の介護が必要となった主な原因の割合」これを見ると、皆さん方が根拠にしている廃用性症候群に関連する原疾患が五〇％ぐらい、認知症六・七となっているんですね。
　六・七と二五というのは、これは全然違うわけですよ。これはどちらが正しいんですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　要介護度別の介護が必要になった主な原因疾患の割合、ここでお出しさせていただいておりますが、それぞれの方について、寝たきり度あるいは認知症の自立度ということをとらせていただいております。
　したがって、例えば脳血管疾患やその他の分類の中でも、そういった意味で認知症関連の自立度で高いスコアが出ているということもあり得るというふうに考えております。
○横路委員　つまり、廃用性症候群に関連する原疾患といっても、重複する疾患を持っているケースがあるわけですね、当然。しかし、これは主たる原因に分類していると書いてありますが、つまり、この廃用性症候群の中に痴呆性だとかうつだとかを持っている人たちがいるんでしょう。そうしないと数字が合わないですよ。
○中村政府参考人　お答えを申し上げます。
　委員が御指摘になった、一つの数字は国民生活基礎調査、こちらの最終ページに出ておりますのは要介護認定データに基づきます原因疾患が記載されているものの分類でございますので、若干の食い違いはあるかと思います。
　したがいまして、「その他」、そういったところにいわば認知症の自立度スコアで二以上なり三以上の方が入っているというふうに考えております。
○横路委員　うつというのはどこに入っているんですか、この原因の割合でいいますと。
○中村政府参考人　うつにつきましては、「その他」に入っております。
○横路委員　皆さんの資料の中にも、廃用性症候群の状態にある利用者に対しては、身体機能のみならず痴呆やうつ状態の可能性について考慮した上で対応すべきであるという指摘があります。当然の話ですけれども、この点をどう受けとめますか。つまり、廃用性症候群の中にも認知症の人がいますよ、そのことをちゃんと忘れないで対応しなさいということ、これは皆さん方の資料の中に出ています。当然のことだと思うんですけれども、いかがですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　そういうふうに配慮するということでございます。
○横路委員　そうしますと、要介護度一を要支援二と要介護一に分けるということで、要件が三つほどありますね。認知機能障害、あるいは疾病や外傷などによって心身の状態が安定していない者とかその他、こうあるわけなんですが、今までの皆さん方の御答弁は、この全体の数字の七〇％から八〇％が新予防給付に移るということの御答弁をずっといただいております。しかし、これを見ると、それで今の御答弁を考えますと、つまり、そんなにはいないわけですよ。
　これは、五〇パーを七、八〇と言ったのは、「その他」や何かを除いたんですか。この廃用性症候群、このものだけでも五〇％なのに、どうして七、八〇外すと。つまり、脳血管とか認知症とかパーキンソンというのは大体は要介護一に残るというように聞いていますけれども、どうして七、八〇になるんでしょうか。
○中村政府参考人　先ほど申し上げましたように、国民生活基礎調査で、認知症の自立度二以上の方が二割程度おられる、その逆数で申し上げております。
　具体的に、新予防給付の利用につきましては、従来御答弁申し上げていますように、病状が安定していないとかあるいは新予防給付の利用に係る適正な理解が困難である、こういったことで、従来御答弁申し上げていますような方については除外される、そういった方については要介護一というふうに扱われるということは御答弁申し上げているとおりでございます。
○横路委員　だから、重複していろいろな障害を持っている方もたくさんおられるわけですから、ここで「骨折・転倒」とか「高齢による衰弱」とかいって、廃用性症候群、はい、これは除きますよということにはならないんじゃないですか。やはり個別にちゃんと、よほどスクリーニングをしっかりしなければいけない。
　ですから、今までの御答弁のように、廃用性症候群、七割から八割だからそれは新予防給付へと簡単に言われるけれども、とてもそんな簡単な問題じゃないですよ。だから、そこを考えると、私はそんな、七、八〇にはならないと思います。そこをやはりしっかり見てもらわなければ困ります。
　例えば、重度の痴呆は要介護一だというけれども、では、重度でない軽度の、あるいは中度の痴呆という場合はどうなるんですか。新予防給付になるんですか。新予防給付にして、どんな予防給付をするんですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　認知症の高齢者の日常生活自立度というスコアがございまして、二以上の方がいわば新予防給付の予防の目的とかそういったことについて御理解がいただけないだろう、したがってこの方々については新予防給付の対象にならないだろうということを申し上げているわけで、軽度の方々につきましては予防の対象になり得るというふうに考えていますので、もちろん、軽度の認知症がおありになるということを踏まえた上で適切なケアプランをつくりサービスが提供される、こういうふうに考えております。
○横路委員　それも今までの皆さんの資料とは違っておりまして、いまだ認知症、うつなどをどうすべきかということはわからないので、予防は地域支援事業へ回すというように書いてありまして、新予防給付の中で軽度の痴呆の人に対して行うというようには必ずしも今までなっていませんけれども、それはどうなんですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　今私が御答弁申し上げましたのは、要介護認定で該当された方のお話を申し上げているわけでございます。例えば、要支援一とか要支援二に該当されている方につきましては、新しく十六種類のサービスメニューが用意されているわけでございますので、それが利用されるというふうになります。
　地域支援事業において、認知症の方々に対するさまざまなサービスなり予防事業ということが期待されるわけでございます。特に、最近は軽度の認知症の方に対する予防対策の重要性が言われております。ランクの二未満、つまり認知症高齢者の日常生活自立度の一と申しますのは、何らかの認知症の症状は有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立されている、こういう方でございますので、そういった方々で要介護認定に該当されない方については、地域支援事業でさまざまなプログラムが提供されるべきだ、こういうふうに考えております。
○横路委員　軽度の人も、早く悪化するケースが多いんですね。それは、先ほど来の資料で、要介護一の人で一番悪化度の高いのは痴呆性だということでしょう。重い人は要介護四とか五とかになっているわけですから、やはり要介護一の中で悪化が非常に進んでいるわけですよ。それに対してどういう予防をするのかということは、必ずしもはっきりしていないから、これから検討しますというのが皆さん方の今までの方針だったわけです。
　ですから、痴呆性でも軽度と重度をどうするか、廃用性症候群の中にもいろいろな人々がいるのをどうやってえり分けていくのか。これは、大臣、簡単に丸めて、はい、七、八割は新予防給付ですよということにはならないいろいろな問題があるんです、この原因、状況、そのほか。それから、まだまだ、もちろん後で介護予防というのは何かということもちょっと議論したいと思うんですけれども、やはりトータルに考えていかなければいけない。
　ですから、そんな簡単に、廃用性症候群が原因です、はい、この人は新予防給付です、こういうぐあいにはならないので、一人一人がどんな状況なのかというチェックが物すごく大事ですよ、もし分けるとしても。だから、簡単じゃないですよ、これは。だから、そこを、どうスクリーニングするかというのはこれからなんでしょうけれども、ぜひ、やはり介護給付の必要な人というのはいるわけで、外そうとするのではなくて、必要なところにむしろ目を向けていくということが必要だと私は思いますが、大臣、いかがですか。
○尾辻国務大臣　基本的に、今先生が御指摘いただいておること、これはそのとおりだというふうに私も思います。ですから、要介護度の認定に当たっても、要介護一のところの皆さんを要支援と要介護一に分ける、ここのところで、もう一回その認定のところで念入りにやるというようなことを今回の見直しでも御提案申し上げておるわけでありまして、そういうことをやるというのも、今先生の御指摘のことがそのとおりだということを私どもも認めた上でのことと御理解いただければというふうに存じます。
　そして、最後に言われた、私どもも決して、今度のことでサービスをカットしよう、それが目的だということではないことだけはまた改めて申し上げて、御理解をいただきたいと存じます。
○横路委員　それで、もう一つ、廃用性症候群の中からさらに改善可能性の高い者を選んでいくわけですね。改善可能性ということが常に言われていて、可能性の高いか低いかということが一つのメルクマールみたいになっているんですが、多分廃用性症候群の人の中でもいろいろな病気を持っている人もいますが、改善可能性の高い、低いというのはどこでどういうぐあいに判断するんですか、これは。
○中村政府参考人　まず、私ども、リハビリテーション研究会なり老人保健事業の見直しの検討会なり、また、今度の新予防給付についてのサービスの評価研究会等で議論をしてまいりましたけれども、一般的に申し上げまして、脳卒中や認知症の方々に比べまして、廃用性症候群とリハビリテーション関係者が言っておられるグループは、適切なケアが行われれば改善の可能性が高い、しかしながら、従来、そうした観点に基づいて、必ずしも、リハビリテーションを初め、また、高齢者ケアがなされてこなかった、そういう前提に立って、これからは廃用性症候群の方を中心にそういったプログラムをつくろう、したがって、要支援一、要支援二の方々にターゲットを置こうということでございます。
　具体的なスクリーニングにつきましては、介護認定審査会で行います第一次判定、これは、市町村の高齢者の生活機能を評価する調査項目をコンピューター処理したものでまず第一次判定を行い、第二次判定、主治医意見書、そういったことを踏まえながら専門家の合議によって第二次判定をする。その際に、状態の維持または改善可能性の審査についても行っていただくということを考えております。
○横路委員　ちょっとその前に確認しておきたいんですが、廃用性症候群の中で、例えば認知症、そういうものを持っている人というのは、これはやはり外すべきだというように思いますし、それから、改善可能性というのは、一体これは、例えば八十五とか九十の高齢者の人に改善可能性というのは、何をどういうぐあいに考えるんですか。それは、この間のように、握力がどうだとか歩くスピードはどうだとかいうことでまさか考えるわけじゃ全然ないでしょうね。そこをちょっと念を押しておきます。
○中村政府参考人　状態の維持または改善可能性でございますので、できるだけ維持をしていただくという観点で適切なプログラムを立て、サービスをする、それで高齢者の方の自立支援、最後まで高齢者の方が尊厳を持って暮らしていただけるようにやっていくということでございます。
　それから、最初の方の御指摘の、まさに、廃用症候群の方々の中にも認知症を持っておられる方があるのではないか、こういうことでございますので、認知症のスコアというものは要介護認定のスコアの中にございます。現実に、三百十四万人の方が該当されていたときに百四十九万人の方が認知症のスコア二以上、このように個々の方々についてスコアがございますので、原疾患が廃用性症候群であっても、認知症の症状があり予防に向かない方については要介護一というふうに分類される、スクリーニングされる、そこは間違いないところでございます。
○横路委員　八十五歳とか九十歳のひとり暮らしの人にとっては、ちょっとした家事介護が多分一番改善可能性を高めているんだというように思うんですが、この改善可能性というのは、身体的機能だけじゃなくて生活全体の話だと思うんですね。だから、決して、何かここで見ると、もう今までの議論は、これから筋トレに話が行きますから、すぐ身体的能力の話になってしまう。
　だから、改善可能性が高いか低いかというときは、身体の能力というのは、それは一部であって、そんなの本当の一部の話で、年齢が高くなればなるほどやはり精神的な意欲だとか意思だとかいうような生活全体の問題が大事になってくるわけですから、ここのところ、今のお話を聞いても、後、これから検討しますという話なんですけれども、ともかく皆さん方の方は給付カットが頭にあるから、要介護一から七、八割は除きたいというのが意欲としてぐっと出てきているんですね。しかし、大臣、それはそうじゃなくて、やはり必要な介護はちゃんと提供するということを前提にしていっていただきたいというように思います。
　ですから、改善可能性は生活全体を見ること、特に、年齢の高い人にとってはやはりちょっとした家事介護が非常に大きな意味を持っているということなどを考えていただきたい。その点を十分考えたことにしなければ、皆さんから批判が、これをやればすぐ批判が集中するというように思いますよ。いかがですか、大臣。
○尾辻国務大臣　これは前にもお答え申し上げたことでありますけれども、山井先生のお勧めもありまして、私もできるだけ現場を見たいということで現場を何回か見せていただきました。
　その中の一つとして、実際ホームヘルパーさんが来ておられるところに行って、そのさまを見せていただいたわけでありますが、帰りに、まず一番気になりましたのはきょう先生が御指摘いただいているようなことでありましたから、きょう私が見せていただいたこれで、新しく見直しの中で、ヘルパーさんたちに来ていただいているそのサービスがカットされるようなものがあると思うかと聞きましたら、きょう私どもが見せていただいた中でそのようなものはない、きょう見せていただいたサービスというのは今度の見直しが行われたとしても今後とも当然サービスとして供給されるものであると考えるという答えをもらいましたので、私はそういう意味では安心して帰ってきたところでございます。
　あえてそういうお話を申し上げたのは、私も今先生の御指摘のとおりだと思っておりますし、そのようにしなきゃいけないと考えておりますということを申し上げたところでございます。
○横路委員　いや、ですから、今の大臣の答弁をそのとおりに、後、これからいろいろ政令をつくったり通知するときに考えてください。そのことを確認しておきます。
　一つ、要介護四と五のサービス給付の強化ということについて、ちょっと御質問をさせていただきたいというように思います。
　重度の人への給付をどう強化するかという点も、現状で大変重要な問題でございまして、特に、自立度三以上でかつ運動能力が低下していない認知症の高齢者の方が、全国二十五万人おられて、今もうちょっとふえています、これは何年か前の数字ですから。そのうち十五万人が在宅なんですね、在宅。それは、皆さんに資料としてお渡しをしたナンバー四のところにあります。
　それを見ていただきたいんですが、この人たち、この十五万人の人は、家庭、家族で、本当に今大変なんですね。物すごい苦労をしているわけです。そして、ここで、家族は休まることはないし、中には本人が虐待を受けているというケースがあって、虐待の六〇％はこれらの認知症の人だというようなことも言われております。しかも、虐待は自分の息子が多いというようなことも何か調査で明らかになったということなんですが、まず、この実態はどうなっているのかということが一つと、それから、施設に入っている人が少ないんですね、在宅でみんな面倒を見ている。これはなぜなのかという二つの点についてお答えいただきたいと思います。
○中村政府参考人　まず、実態ということで、高齢者虐待の方でございますが、私ども平成十五年度で実施した調査によれば、虐待を受けている高齢者の八割に認知症の症状が見られる。今委員御指摘のとおり、虐待者の約六割は主たる介護者として介護を行っていた人、そのうち約六割には介護協力者がいない、こういうことでございますので、虐待の発生原因として、高齢者本人と虐待を行っている家族との間の人間関係なり虐待者の介護疲れ。
　そういった意味で、今委員から御指摘ございましたように、非常に重度の痴呆の方で身体機能が自立されている方、この方々は大変介護が大変でございますが、そういった方が在宅に多くおられるということが最大の問題ではないかと思っております。
　それで、施設の方についてでございますが、これまでの高齢者介護の体系がどうしても身体介護中心で発達してきた。こういうことがあり、従来の介護三施設の方で、委員御指摘の重度の痴呆でまた徘回等の症状が生じる身体機能が自立されている方々についてなかなか対応しにくい。こういうことで、実際入所されている方、施設入所者が、七十万人を超えるにもかかわらず、十万人程度にとどまっている、こういうふうに考えております。
○横路委員　今後この自立度三以上の人はますますふえていく、二〇〇五年つまり本年では九十万ぐらいになるだろうということが言われているわけで、どうしたらいいのかということがあるわけです。
　一つは、やはり早期発見、早期対応で、医師を含めた専門家のネットワークが必要なんですね。これは、在宅介護支援センターの中でも、進んでいるところはそういうことをしっかりやっています。地域ケア会議を開いて、医師も含めて個別対応するということをやっているんです。
　したがって、早期発見、早期対応というのはよほど地域密着型でなければできないということですね。地域の中にやはり発見する力がなければいけない。それから、医師との協力というのは非常に重要であるというように思うんです。これは、今までも在宅介護支援センターなどでやることになっていながら、しかし、やはりまだまだ十分に行われていない。今度は包括地域センターでやりますよということなんですが、私は、これは後で議論しますが、非常に疑問に思っています。
　この早期発見、早期対応、医師を含めた専門家のネットワークということで、ある意味では医療との提携ということにもなりますし、そこをまず、やはりよほど力を入れて体制をしっかり全国的に整備するということが必要だと思うんですが、大臣、これはいかがですか。
○尾辻国務大臣　今のお話は私も全くそのとおりだと存じます。
　先日、尾道方式と言われるサービス提供者の会議も実際に見せていただきました。そのときに、ケアカンファレンスをお聞きしながら、医療と介護、ここがうまく結びつかないと今後はすべてのことがうまくいかないなということを実感して帰ってまいったところでございますので、今の先生のお話、私も全くそのとおりだというふうに考えます。
○横路委員　そのとおりだという御答弁で、だから、それをちゃんとやっていただくというのが大臣の責任でございますから、ぜひそこのところをしっかりやっていただきたいと思います。
　そして、本人が落ち着く、家族の休息も大切。本人と家族の関係が悪化しないようにどうするかということで、一つは、小規模なデイサービスセンターとかショートステイとかあるわけですね。しかし、なかなかそこも誘導はできない。ショートステイだって老健施設だって、やっているわけですね。ところが、なかなか受け入れてくれない。だから、少し誘導策が必要だと思うんですね。そこにやはり受け入れるよという気になる誘導策が必要だというと、これは介護報酬、今の場合、報酬で見るしかないわけなんです。
　もっと痴呆性の人に配慮したさまざまな施策展開、あるいは、それも含めて要介護の四とか五という重度の人に対して配慮した施策展開というのがこの際必要だと思うんですね。皆さんもカットばかり考えないで、充実するところをちゃんと充実するということもあわせて考えてくれなければいけないわけで、今回の改正は本当にバランスがとれていないと思うんですが、ここのところをちょっとどのようにお考えか、お答えいただきたい。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　先ほど委員から御指摘ございましたように、認知症に地域で対応しなければならないということで、そういった意味で、今回、地域密着型サービスの創設もし、認知症高齢者グループホームでございますとか認知症高齢者対応型デイサービスなども充実していく、こういうことを考えているところでございます。
　それから、介護報酬のお話がございましたが、中重度の方が在宅で暮らし続けられるように、そういった点の充実が必要だと思っておりますので、その点につきましては、今後の介護報酬の見直しの際に十分議論をしてまいりたいと考えております。
○横路委員　あと、グループホームも現在六千百六十一カ所ですか、随分展開されてきていますが、しかし、従来から言われているのは、サービスにかなり差があって、入居者の権利保護も十分でないところも多いという指摘がありました。外部評価も始まって、同じような指摘だと思います。
　こういうグループホームの抱えている問題の一つに、入所者の健康管理が十分でないという点があるわけです。今、訪問看護というのが認められていないわけですが、訪問看護を認めるか、あるいは看護婦を置くように義務づけるか、やはり何らかの対応が必要ではないか。これだけふえてきますと、やはり中に入っている人の健康管理を含めたしっかりした対応というのが必要なんだというように思いますが、その点いかがですか。
○西副大臣　お答え申し上げます。
　認知症の高齢者のグループホームにつきましては、私も現地を訪問いたしましたが、外部の目からはなかなか届きにくい、また閉鎖的になりがちであるサービス形態であるというふうな印象を持ちました。そんな意味で、質の確保、向上がとりわけ大事だという問題意識を持っております。
　まず、施設の管理者及び計画を作成する責任者に、この認知症のケアに関する研修を受講することを義務づけしております。また、先ほど御指摘のように、自己評価に加えて、定期的な外部評価も義務づけて、その結果を公表するということを今現在実施しているところでございます。
　グループホームの日常の健康管理につきましては、これは現在、約七割の事業所で、日常的に訪問診療、往診に応じてくれる医療機関、それから利用者の医療について日常的に相談できる医療機関があるという調査結果が出ておりますが、先ほどからも議論のありますように、入居期間が長期化するにつれて重度化が強まってくる、こんなことも予想されておりますことから、医療との連携がますます大事だというふうに考えております。
　このために、この点について外部の専門医療機関や、それから先生御指摘の訪問看護の活用等も含めて、社会保障審議会の介護給付費分科会の議論を踏まえながら、平成十八年四月に予定されている指定基準それから介護報酬等についての見直しの中で検討していきたいというふうに考えているところでございます。
○横路委員　ちょっと医療の問題が出ましたので、中重度の人たちは医療ニーズも高いんですね。結局、在宅でのそういうサービス提供をどうするかということが問われているわけなんですが、最近、何か、訪問看護ステーション、これは全国に五千カ所ぐらいあるんですが、そこに昼間通所看護、通うということですね。そこで見てもらう、ある意味でいうと預かってもらう。これは家族の休息にもなるわけなんですけれども。
　そういう事業が行われていて、それが非常に評価されているというように聞いておりますが、それを制度的にしっかりしたものにした方がいいのではないかというようには思います。それも医療と在宅との連携を強めることにもつながりますので、その点もぜひ検討して実現するようにしていただきたいと思いますが、いかがですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　在宅における医療ニーズの高い中重度者対策は、大変重要な課題と認識しております。
　こうしたケースにつきましては、主として訪問看護サービスにより対応をしてきたところでございますけれども、難病等の医療ニーズの高い要介護者の御家族は、その介護のために身体的、精神的な重い負担を負っている状況にある、こういうふうに考えております。
　今委員御指摘の、訪問看護ステーションで日中要介護の方をお預かりするような試みも行われているところもあるようでございますので、訪問系のサービスのみならず、医療と介護の関係で検討すべき課題は多いと考えております。介護保険部会の意見書でも、今の医療型の多機能サービスについて「一つの方向性として考えられる。」し、通所看護と言われていることについても「新たなサービス形態として検討を進めることが望まれる。」と御指摘いただいておりますので、考えてまいりたいと思っております。
○横路委員　いわば通所看護が必要であるということでございます。
　それからもう一つ、ケアマネジャーとかホームヘルパーの人々なんですが、やはりケアプランをつくる場合もなかなか苦労があると思うんですね。それから、ホームヘルパーの人も、身体介護などでもやはり重い人については御苦労もそれだけ多いと思うんですよ。
　したがって、そこも、重度の人に対してしっかり見ていく必要があるんじゃないか。念を押しておきますが、これは軽度を削れということを言っているわけじゃありませんからね。重度をちゃんと充実するという政策の中に、ホームヘルパーやケアマネジャー、ケアプランというようなものについても考えるべきではないかというように思いますが、この点、いかがでございますか。
○中村政府参考人　訪問介護につきましては、委員御指摘の重度の方につきましては身体介護ということで介護報酬も設定されており、重度の方については八、九割身体介護をお使いになっている。身体介護の介護報酬は、高い介護報酬が設定されているところでございます。
　また、中重度の方に対します介護のあり方については、やはり技術が必要になると思いますので、介護従事者の方々に対する研修なりスキルアップ、資質の向上、こういったこともお願いをしていかなければなりませんし、そのためのシステムということも考えてまいりたいと思っております。
○横路委員　いやいや、その介護報酬の面でちゃんと見るべきじゃないかということなんですが、いかがですか。
○中村政府参考人　介護報酬の方で、先ほど申し上げましたように、重度のところには現在でも高く評価されていると考えておりますが、訪問介護の実態等を踏まえ、また、これから在宅の中重度の方の対策が重要になるということを踏まえ、介護報酬の見直しの中で検討させていただきたいと思います。
○横路委員　そこで、今度は新予防給付について若干お尋ねをいたしたいというように思います。
　先ほども触れましたけれども、介護予防といいますか、生活機能全体の改善を図るということでございまして、そのためには、人と接触する、つき合う、あるいはやろうという意欲がどのように生まれてくるのかとか、いろいろな要素があるわけです。例えば、閉じこもりといっても、それは身体的な要素というより、むしろ精神的な、あるいは社会的なその人にとってのいろいろな要素というのもあろうかと思うんですね。
　家事介護のサービス利用でどうなったのかというアンケート調査を見ていますと、やはり相談や話ができて安心したとか、不安な気持ちがなくなったと。一人でいるとやはり不安になって、戸締まりはちゃんとしているんだろうかどうだろうかと気になると、本当にそれでそこに集中してしまう人というのはたくさんおられます。それが、だんだんうつになったり何かになっていくわけですね。あるいは、話し相手ができてよかった、負担が減って体も楽になったというような評価というのはあるわけです。
　家事介護によって、サービスを受けている人たちがどういう評価をしているのかということは、何か皆さん方はまとめて、厚生大臣の頭の中にはどんなぐあいに入っていますか。マイナスの方の話ばかりなんですか。利用者の中に非常に評価している人はたくさんおられますよ。これはいかがですか。
○尾辻国務大臣　今御指摘いただいたようなことでも、私は、皆さん方のサービスというのは評価をしておるものでございます。
　これも先日も申し上げたかと思いますけれども、見せていただいたところで一人の利用者の方が言っておられたのは、一週間に一回買い物をしていただいている。買い物をする行為はヘルパーさん一人でやっていただいておるわけでありますけれども、一週間に一回買い物をしていただくことによって、今度は残りの日を自分で家事をしながらやっていける、大変そのことが助かることだというお話をしておられました。また、そうした中で、今御指摘いただきましたように、利用者の方とヘルパーさんとの間の、どんなものを買ってきますかとか、そういったような会話がなされて、そのことがまた利用者の方の精神的な面でも大変いい面をもたらしているというお話も伺ってまいりました。
　したがって、今先生のお話のようなことで申し上げますと、私も評価をいたしておりますという答えでございます。
○横路委員　私のところの北海道は、冬になると雪が降るわけですね。私の母は、九十歳で、家の二階に住んでいて、家の中はもちろん動き回ることができます。外も、夏ですとつえをついて歩くことがあるんですが、四、五年前に家の前で滑って転んで手を折ってしまったんですね。今スパイクタイヤが禁止になっていますから、道路が本当にアイスバーンみたいな状態で、二百メートル、三百メートル離れたところに買い物に行くというのはこれはもう無理ですね、どうしたって無理です。そういうケースですね。
　それから、過疎地域で集落がなくて生活されている方がいますね、八十五、九十でも一人で。そういう人が買い物に行くといったって、自動車の運転はできないし、地域にサービスがなかったらどうするのかということになるわけですよ。こういう人たちが、介護の仕組みができて、そこでサービスを受けられるということで、何とか地域の中で頑張ってやっているわけですね。ですから、どういう判断をするかというときに、そういう地域性というのもあるんです。これは、もうちょっと言えば、一人一人の状況というのはやはり違っているということなんですね。
　だから、そこがやはり今度の場合の非常に大きな問題です。それを全部新予防給付で、はい、あなたは動けますから新予防給付ですよ、家事介護はだめですよと言われてしまったら、やはりむしろ悪化の方に進んでいきますよ、改善じゃなくて。だから、そういう事情、状況をどう判断されるのかという点は、どのようにお考えですか。
○尾辻国務大臣　先ほど来申し上げておりますように、現場を見せていただいたときも、東京都のケースで見せていただくと、確かに住んでおられる隣にコンビニがあるわけであります。そんなところでぱっと買い物ができる地域と、それから、そのとき私も思いましたけれども、それは隣にコンビニがあるようなこういう都会はそれでいいけれども、では、そういう店が近くにないところはどうするんだということは、そのとき私も思ったことであります。したがって、今御指摘のように、極めて地域差があるということもそのとおりであります。
　ですから、ケアプランをつくっていただくときに、そうした地域差のことも配慮しながら、それぞれの利用していただく皆さんに専門家の皆さんが寄っていただいて、一番適切な、適切という意味は、申し上げておりますように、そうした地域の事情も含めて適切なケアプランをおつくりいただくことが望まれるし、またそうしていただくように今回の見直しもしたつもりでございますということを申し上げるところであります。
○横路委員　これは、カットされて多分悪化する人が出てくると思うんですね。その場合はどうされますか、悪化する人が出てきた場合に。それに対してどういう対応をするんですか。
　これは、例えば、今まではちょっとした介護でもって、それで自立してやっていた、それがカットされたというと、例えば意欲もなくなってしまうこともあるでしょうし、そうやってやめることによって家の中も汚くなるようなことが重なって、だんだん状態が悪化していく、外に出ることもなくなる。十分これは想像できるわけでして、悪化するケースというのは必ず出てくると思います。
　だから、その場合にどうするのか、それをどうやって見つけて、どうするのかということは、いかがなんですか。
○中村政府参考人　まず、大臣からもお答え申し上げておりますように、今回の新予防給付は家事援助を一律に制限するものではない、適切なケアマネジメントを行ってやっていただくということであり、もし状態が悪化するというようなことになりますと、適切なケアマネジメントでなかったということになろうかと思います。それが一つ。
　二つ目は、したがいまして、ケアマネジメントを行う方は、常に評価をし、またそれをチェックする、こういう役割を持っているわけでございますので、例えば、委員御指摘のような状況が生じてきた場合には、ケアプランの見直しとかそういったことを機敏に対応する必要があるのではないか、こういうふうに考えております。
○横路委員　新予防給付の中の筋トレですけれども、これは今までの議論の中ではっきりしたことは、効果のある人も中にはいるけれども、かなりそれは限定されているということで、中には悪化する人もいるということですね。ですから、やる場合には、本人の意思とその上に医師の判断、安全の確認など必要でして、むしろこれはお金がかかることになるのではないかなというように思います。
　そこで、通所介護について議論いたしますが、確かに今までのいろいろな通所介護、入浴、食事、ゲームが中心だと言われますが、しかし、いろいろなメニューを持っているんですね、やっているところもたくさんあるわけです。
　お渡しした資料の一番最後のところに、つまり、集団的活動だけじゃなくて、みんなでやる行為、ちょっと広い大きな紙です。集団での活動、それから利用者の状態や本人の希望によって小グループに分かれてやるいろいろなリハ、それから利用者の状態や本人の希望によって職員が実際に直接指導助言のもとで実施される活動というように、いろいろな活動をやっているわけですよ。集団の活動、それからグループの活動、それから個人の活動ということですね。
　これはやはりみんな必要なわけです。通所介護というのは、一つは家族の休息にもなるわけですし、食事というのも、ひとり暮らしの高齢者にとってはきちんとした食事をする機会が与えられるということにもなりますし、あるいは、閉じこもりの人にとっては入浴などということが参加の動機になるかもしれないんですね。ですから、これは全部だめだといって筋トレみたいな議論というのはやはりおかしいので、このそれぞれのサービスというのは私は必要だと思います。
　もうちょっとそこに、個人のことに対応する、例えば、本当は食事だって、その人が何か病気を持っていればそれに対応したような食事を提供するというようなことなども、個別対応するというならばそこまで必要でしょう。また、本人が何をやりたいかということで、この中にも、これは通所のリハの方では一部器械を使ったやつもやっているようですね。しかし、ここにある歩行の訓練とかみんなで体操するとか、理学療法、作業療法、言語療法の人々がそれぞれおられるわけですから、それがついてのサービスのところを、少し選択を広げていくということにして、筋トレは、これは大体評価は定まったと私は思いますよ、この間の議論を聞いていて。
　ただ、そこは、今までいろいろやってきた行きがかりはあると思いますが、あっさりとちょっと認められて、それは全く一つの選択肢であるというようにされて、今までもやってきて、多分皆さん方は、大手の介護事業者がバスでもってわあっと連れていって、ふろに入れて、食事をして、ただ帰すだけというのはちょっといかがかなというように思っておられるんだとは思いますが、それはそれでまた別なコントロールの仕方があるわけでして、まさに、ここにある、集団も必要ですし、小グループも必要ですし、個別のサービス提供も必要だという上に立ってメニューを組んでやるということが私は必要ではないかと思いますが、いかがですか。
○西副大臣　お答えを申し上げます。
　先生お出しいただきました資料を拝見いたしまして、通所介護の施設においても、それぞれさまざまな工夫をされながら、集団でやる場合もあり、また小グループで、また個人でやる場合、大変きめ細かな努力をされているということを私は感じました。集団でやる場合も、それぞれ、例えば日常生活の動作訓練、これは集団でもおやりになっていますし、必要なときには個人でもおやりになっている、また、さらに歩行等の訓練も個人的にはやっていただいているというようなことがデータとして出てきているのではないかという印象を受けました。
　現行の通所介護によって、これは今私ども考えていますのは、機能訓練的な内容に再編成をさせていただくとともに、運動器の機能向上などの新しいメニューをいわば追加するということが今回の考え方でございまして、筋力向上トレーニングにつきましては、議員御指摘のとおり、あくまでも介護予防の通所介護のメニューの一つとして行われるという考え方でございます。そういう意味では議員御指摘のとおりだというふうに認識をしております。
○横路委員　それをちゃんと実施に当たってそういう仕組みに、大臣、これはしていただきたいと思います。
　やはり、みんなの関心で、筋トレ筋トレということで、皆さん方、モデル事業もやったということで、年齢の高い高齢者にやるのは無理だと思いますし、これは、中で、今までのモデル事業なんか見ていますと、やはり、病気になった、あるいは事前の審査で隠された重大な病気を持っていたというようなケースまで発見されているんですね。それを九十分の、あの何かいただいた資料を見ていると、スケジュールを組んでやるなんというのは、とてもそんな八十五、九十の人には無理です。
　ですから、本当にこれでやった結果、けが人が出たとか亡くなる人が出たなんということを起こしたら、これはもう大変です。しかし、これは無理するとそういう可能性ありますよ。ですから、そこは十分押さえられて、この間、この委員会で随分その点についての議論をされました。大臣もお聞きだったと思いますので、そこのところは十分この間の委員会の中の議論を踏まえて対応していただきたいというように思いますが、いかがですか、大臣。
○尾辻国務大臣　当然のこととして、この間の御議論は私もずっと聞かせていただいておりますから、そうした御指摘、御議論は十分踏まえて私どもも実施をすべきだ、こういうふうに考えております。
○横路委員　それで、問題はやはり介護事業者、大手の介護事業者のところなんですね。
　これは資料の五番ですか、軽度認定率の低いところと高いところを調べてみましたら、事業所が多い、ケアマネジャーが多い、老健施設などが多いというところが、やはり、いわゆる掘り起こしをしてふえているんですね。確かに訪問介護も通所介護もそういう大手の営利法人のところに集中をしていっています。これは、事業者のそういう行為の中にやはり問題が生まれてきているということでございまして、これをどうされますか、ここのところを。
　つまり、こうした事業者による掘り起こしというのをどうやって是正していくのか。特に、営利法人の場合、軽度なところに集中してしまっているということがはっきり数字の上で出てきています。
　いかがでしょうか。この多いところと少ないところの比較の表を見ていますと、はっきりと数字として出てきているというように思いますが。
○中村政府参考人　委員御指摘のような観点がございますので、今回の見直しでは、要介護認定につきましては、まず、新規要介護認定の認定調査は市町村が実施することを原則とするなど、公正な要介護認定が行えるように見直しを図りたいと思っております。また、軽度のケアマネジメントにつきましては、市町村の責任のもとに公正中立的な地域包括支援センターが実施し、サービスとマネジメントの分離を図ることといたしております。また、居宅介護支援事業者においても、公正中立なケアマネジメントが行われますように、ケアマネジャーが担当する標準の利用者数の見直し、個々のケアプランの内容を評価する仕組みの導入などの見直しを行おうとしております。
○横路委員　それが本当にできるかどうか。地域によっては、コングロマリットみたいにあらゆることを全部やって、物すごい大きな政治的な力を含めて持っているところもあるわけですよ。そこを、では市町村が本当にチェックできるのかどうかということですね。これは大いに問題でございます。
　例えば、徳島県を見てみますと……（発言する者あり）いやいや、一番高いから言っているだけで、政治的なことを言っているわけじゃありません、居宅介護支援事業所が全国で一番多いでしょう。老人保健施設も全国で一番多いでしょう。訪問介護や療養型病床施設も全国で上から三番目か四番目でしょう。ケアマネジャーも五番目か六番目ですよね。本当にここはたくさんあって、それによってずっと掘り起こしが進んできているということでございますので、今お話が出た点、余りこれ以上は言いませんけれども、しっかり本当にチェックしていくという体制をとっていただきたいというように思います。そのとばっちりを一般の利用者の人が受けているのが今度の介護保険だというように思います。
　それで、時間もなくなってまいりましたので、一つ、在宅介護支援センター、包括地域センターについて御質問をしたいというように思います。
　全国に八千七百カ所ある在宅介護支援センター、活動はいろいろ差はあるにしても、地域に根差して活動しているところが多いわけですよ。そして今、いろいろな介護保険の議論の中で、個々の在宅介護センターの協議会の方も、こういう点を強化していこう、こういう点を直していこうということの議論をしてきたわけですね。しかし、今回の改正では、強化するのではなくて、やめて新しい包括支援センターにするということで、在宅介護支援センターへの補助金は出さないということなんですが、変える理由はどういうことですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　在宅介護支援センターは、平成二年度から整備が始まりまして、委員御指摘のとおり、全国で八千九百になっております。その多くが居宅介護支援事業所、ケアマネ事業所を兼ねていることから、公正性、中立性の問題点が指摘されておりますことと、職員配置、これも時代、時代で変わってきておりますが、最近の職員配置につきましては薄いために、相談業務、介護予防、ケアマネジャーの支援などの役割が十分果たせていないという指摘がなされてまいりました。
　今回の改正におきましては、こういった課題と反省を踏まえまして、公正中立の確保、地域包括ケアの中核機関としての機能強化、介護予防マネジメントへの本格的な取り組みを実現するために、職員体制を抜本的に充実し、地域包括支援センターを市町村の事業として創設することといたしたものでございます。
○横路委員　その今言った一つ一つにちょっと反論したいと思うんです。
　まず、在宅介護支援センターというのは、中学校区を一カ所として、市町村全域をカバーするように担当地域を決めて実施してきているんですね。ですから、地域のコミュニティーというのは、きちんとやっているところは大変強い連携ができています。その八千七百カ所を五千カ所にするということは、包括センターのカバーする地域というのはどうなるんですか。全地域をカバーするということが大事なんです、痴呆性のお年寄りの発見というようなこと一つとってみても。中学校区ということはやめるんですか。
○中村政府参考人　委員御指摘のとおり、一九九〇年、平成二年にゴールドプランを始めましたときに、全中学校区に一カ所整備ということで約一万カ所の整備、こういうことで整備をしてまいったところでございます。
　これは、平成二年から、在宅介護支援センターで地域の相談とかそういったこと、また介護サービスにつなげる、こういう観点から行われてきたわけですが、平成十二年から、介護保険制度の施行によりまして、サービスにつなげる、そういった意味では、居宅介護支援事業所、ケアプラン制度ができまして、二万八千カ所の居宅介護支援事業所ができるに至っております。
　その中で、地域包括支援センターは、こういうケアマネジメントの事業所を初め、さまざまな地域の関係機関と連携をとりながらやっていくということでございますので、必ずしも中学校区に一カ所つくるということではなく、もう少しそこは広域的な仕事として実施できるのではないか、こういうふうに考えて構想しているところでございます。
○横路委員　それが間違いの一つですね。
　それからもう一つ。在宅介護支援センターは、問題として、いわば介護保険が始まってからですけれども、地域型センターの九割が居宅介護支援事業所と併設で、役割分担が不明確だということなんですが、これは認めたのは厚生労働省ですね。それで、今度の包括センターでも同じように委託を認めていますよね。ちょっとそこだけ、総論はいいですから、どうかということだけ言ってください。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　介護保険がスタートいたしましたときに、在宅介護支援センターが居宅介護支援事業所になれる、こういうことは私どもも認めております。したがって、在宅介護支援センターの地域型と言われるセンターの九割が居宅介護支援事業所、ケアマネ事業所を併設しているところでございます。それはそのとおりでございます。
　今回の地域包括支援センターにつきましては、地域包括支援センターは市町村が行う、地域包括支援センターは適切な主体があれば市町村が委託することができる、こういう仕組みになっております。前の在宅介護支援センターは、市町村の相談業務を在宅介護支援センターに委託できるという仕組みでございますので、そういった意味では、地域包括支援センターも委託できるということでは同一で、委託という意味では一緒ではないかと考えております。
○横路委員　だから、そこが問題だったんですが、同じことをやろうとしているわけです。
　それから、専従体制が弱いという点も在宅介護支援センターの場合はみんなが指摘している問題点ですね。スタートのときは、地域型が二人、そして基幹型三人の専従体制の予算がついていたのが、いつの間にか一人と二人になってしまいました。専従体制を強化しなければ十分な活動もできないんですが、事業所の仕事との兼務も認めたということで、一層その活動が地域によっては低下したわけですね。それも厚生労働省の指導のもとにやっているわけですよ。
　職員の専従体制の強化、今度は包括地域センターに三名ということなんですが、在宅介護支援センターを見ていると、そうやって初めはスタートしても、後は予算をカットしてしまって、人の配置は十分でない。専従のいないところが随分たくさんあります。それで兼務でやる。それは厚生省が全部通達で認めてきたことなんですよ。その反省を本当にしているかどうか。
　今言った地域の密着性、それからマネジメントとサービス提供とをしっかり分けるということ、それから専従体制をしっかりとるということ、これが大きな問題なんですね。
　だから、在宅介護支援センターに何か責任をなすりつけて、それで今度新しく包括センターですよといったって、一生懸命やっているところは納得できない気持ちでいっぱいですよ。ですから、同じことをまたやろうとしているんですよ、形は変えたけれども、同じことを。つまり、同じ問題点をはらんでスタートさせようとしているところに非常に大きな問題があるというように私は思っております。
　地域センターも、皆さん方の通達をいろいろと見ていると、事業としてはいろいろな事業をこれはやってきているんですよ。ほとんど地域支え合い事業というのはここで受けてやっているわけでしょう。そして、皆さん方の通達ですか、新しいのを見ていると、介護予防プランの作成、それから高齢者などの実態の把握、介護ニーズの評価、介護サービスの情報提供、総合相談、家庭訪問、痴呆性の家族への助言、必要なときは地域ケア会議を行う、介護予防教室、転倒骨折予防教室、地域のサービスのマップをつくる、ソーシャルワーカーとの提携など、地域やいろいろな機関との連携を含めてやりなさいというのを指示しているわけでしょう。これはちゃんとやっているところもあれば、やらなかったところもある。しかし、ちゃんとやっているところの評価なしに包括地域センターに移るというので本当にいいんですか。
○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　在宅介護支援センターの流れにつきましては、委員の方から御指摘がございました。さまざま、職員配置の問題、そういったことの反省も踏まえまして、今回は、地域包括支援センターでは、委員御指摘ございましたように、総合相談、介護予防マネジメント、地域ケア支援、それぞれの専門職が対応することを基本とし、そこについての財源を確保する、こういう形で介護保険法上も明記しているところでございます。
　第二点目、よくやっていらっしゃる在宅介護支援センターがあるという御指摘でございます。
　在宅介護支援センターと、今後地域で立ち上げようとされている地域包括支援センターの関係につきまして、具体的に当該市町村がどういう御判断をされるか、こういうことになろうかと思いますが、市町村によっては、そういう活動が非常にきちんとされており、新しく構想される地域包括支援センターをそこにお願いするのにふさわしいというふうに考えられれば、先ほど委員御指摘ございましたような委託ということも開かれると思いますので、現在八千九百ある在宅介護支援センターについて、まさにそういった意味で市町村の方からの評価なりそういったこともなされるのではないかと考えております。