○参考人（野中博君）　日本医師会の野中でございます。
　本日は意見を聞いていただく機会をいただきまして、本当にありがとうございます。
　私は、日本医師会にお邪魔をして介護保険ずっと担当しておりましたので、介護保険の今回の見直しにつきまして意見を従来の経験から述べさせていただきたいと思います。
　国民一人一人が健やかな生活を営むためには、自らの健康を守ることは当然でありますが、やむなく疾病や障害を抱え、介護や社会的支援を必要とするとき、保健、医療、福祉の連携によって、その人の能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、さらに、人間としての尊厳が尊重され、住み慣れた地域で家族や地域の人々とともに暮らし続けることの実現を目的として介護保険は創設されました。
　この本来の目的を着実に実現するには多くの課題がございますが、特に、徹底したケアマネジメント、そして適切な医療提供体制の構築、在宅生活に対する基盤整備が重要であることをまず主張したいと思っております。
　徹底したケアマネジメントにつきましては、日本医師会の総合政策研究機構の調査から、要支援者の片足での立位保持や立ち上がりは何かにつかまったり支えがないとできないことが多く、また軽度要介護者は歩行などの下肢機能が低下しやすい傾向にあり、転倒歴や歩行速度の低下並びに活動範囲の縮小傾向が判明しました。
　そして、要支援者の約八割は、家事援助、通所介護、福祉用具貸与等の単品サービスしか受給しておらず、さらに、下肢機能が悪化しやすいにもかかわらずリハビリ系サービスはほとんど選択されていなかったという事実もございますし、すなわち高齢者の機能低下の実態と介護サービス提供にミスマッチが生じていると判断されました。
　このミスマッチが生じる大きな要因としましては、本来、介護サービス計画、いわゆるケアプランでございますが、介護支援専門員や医師を始めとする様々な職種がサービス担当者会議において検討し作成される規定にもかかわらず、現状ではこの行程が適切に実行されていないことが原因として挙げられます。
　また、介護費用の増大によって、現状ではその削減を目的として、同居家族に対しての場合には家事援助が制限が加えられていることが現状でございまして、同居家族でもお年寄りがいる、お年寄りでも生活が困難になっている事例も私ども診療、医療の現場では現在経験しております。この辺の部分のことが改善が必要でございますし、この辺を適切なケアマネジメントが重要だろうと思っております。
　介護保険が従来から目的としております要介護度の進展予防には、これらの行程を十分に理解した徹底したケアマネジメントが必要不可欠でございます。
　今申しました話を少し簡単に申しますと、現状では、例えばひざが痛い、そのことによって例えば食事あるいは掃除ができないというようなことをケアマネジャーに訴えますと、容易に訪問介護やヘルパーが提供されます。しかし、本当にアセスメントをして、その患者さんのアセスメントをして実行しますと、ひざが痛いことを、まずなぜひざが痛くなったかという要因を治療して、そして改善することがまず必要でありまして、例えば安易にヘルパー等を提供しますと、そこでその人は何もしなくなるということによって、かえってひざと下肢機能が低下するということがあります。これも実際には、ケアマネジメントということを実際に実行すれば、実はその部分が適切なサービスが提供できて、本来の自立した姿が実現できることでございます。現状ではその徹底したケアマネジメントが足りません。
　今回提案されている介護予防に関しましてもいろいろ様々な問題がございますけれども、一つの問題としましては、要介護認定作業におきまして、新予防給付とそれから介護給付との選別が必要となります。その選別作業が現在の認定審査会においては非常に混乱を生じる原因となりまして、この混乱を克服するためには多少、時間的な経過措置も含めて、ケアマネジメントも含めて経過措置が必要と考えております。
　日本医師会は、厚生労働省の介護予防サービス評価研究委員会におきまして、徹底したケアマネジメントの意義を繰り返して主張してまいりました。介護予防サービスが安易に筋力トレーニングと誤解されることなく、介護予防本来の意義が理解され、適切なケアマネジメントが提供されることにより、生活の質を向上し、閉じこもりの防止や地域参加、そして最終的には新たな町づくりを実現する施策につながることを期待しております。
　また、認知症高齢者に対する処遇におきましても、家族による認知症症状の早期発見並びにかかりつけ医への相談、そして専門医との連携体制の実現が重要であります。さらに、認知症高齢者の在宅や施設における生活、そしてグループホーム等の利用においても、前述の行程を理解した徹底したケアマネジメントに基づく介護サービス計画立案とその実行が重要であると考えております。
　続きまして、適切な医療提供体制の構築としまして、要介護の状態になっても、在宅や施設のどちらにおきましても、日ごろの健康管理と同様に、病状の急変に対する適切な医療の提供体制構築は重要な課題であります。
　日本医師会では、昨年十一月、「日本医師会　高齢者医療と介護における地域医師会の取り組み指針」、図一を提案しました。図一を参照していただきたいと思います。その内容としましては、高齢化における地域医療再編と包括的システムの構築、地域ケアの機能向上への地域医師会の積極的関与と地域づくり、そして三として、保険者と連携強化、介護予防等への積極的関与であります。主に地域医療再編と包括的システム構築を目指し、在宅医療の推進を地域医師会に求めました。そのためには、一つは、急性期病院における退院支援と在宅ケア資源との連携推進も重要課題と考えております。
　介護保険三施設における医療提供におきまして、利用者の病状に応じた医療の提供が現状では限られております。適切な医療提供がかなわない課題が指摘されています。今後、ターミナル時期への対応など、施設における医療の必要性が従来より増加することが予想されます。現状でも、現場にかかわる多くの医師から、これら介護保険施設入院入所における医療提供体制について、制度間の整合性を理由に必要な医療へのアクセスが阻害されるなどの問題点を多く訴えられています。
　今後は、従来のかかりつけ医との連携の仕組みや介護保険施設での診療行為を外部の医療機関とトータルで考え、利用者にとって最良の医療が提供可能となる制度の検討と改善が強く望まれている現状でございます。
　高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けるためには在宅・施設サービスの充実が望まれ、中でも、介護保険三施設が適切にその役割を果たすためにも、在宅生活に対する基盤整備が重要であることを重ねて強調したいと思います。
　改正案の諸問題としましては、社会保障制度は、人々が病気、高齢化、経済難などの何らかの事情で稼得の機会を喪失し、中断した場合に、個人の努力を超えて社会ないし国家がその個人の安心、安全を保障する制度であります。この制度は、個人のリスクを補うことを目的としているため、公助、共助が中心のはずでございます。自助を過剰に期待することは甚だ不適切であり、社会保障制度は人がどのような状況になろうとも必要不可欠であり、その実現には自助、共助、公助が適切に組み合わされた制度として構築される必要があります。
　適切な社会保障制度の実現には、政府は適正に公費負担をすべきであり、一方で国民には共助としての保険料を支払う義務も生じます。しかし、何らかの疾病や障害を抱えた人は本来受難者であり、保険の恩恵を受けても決して受益者ではありません。受難者に対して過度な負担を課し、さらに、給付をやみくもに抑制するのは適切な社会保障制度ではなく、この点に対する認識を改めて強調したいと思います。
　今後、社会保障制度として医療保険制度そして介護保険制度には様々な改革が予想されますが、これらの制度を利用される人々は、好んで利用するのではなく、やむなく利用することを十分認識していただきたい。さらに、現在の高齢者は戦後六十年、少なからず我が国の復興や繁栄に努力された方々であり、これらの方々が医療を必要とするとき、また介護など生活支援を必要とするとき、適切に医療や介護が提供されることは、国民にとって我が国が住み続けるに値する社会と認識されるはずでございます。
　今回、持続可能な介護保険制度の構築を図る目的で介護保険三施設における居住費と食費の利用者負担が提案されています。しかし、在宅と施設における利用者負担の不均衡是正、また制度効率化の美名の下、受難者に対して居住費と食費の負担を強いることは、社会保障制度本来の姿としては不適切と考えております。あえて居住費と食費を利用者負担とするのであれば、介護保険三施設の生活部分に応じて配慮すべきと考えます。
　図二を見ていただきたいと思いますが、図に示すごとく、介護老人福祉施設には、利用者は生活するために入居され、住所も変更します。この施設における生活部分は大でございます。関連法は介護保険法と老人福祉法でございます。介護老人保健施設は、利用者は在宅復帰のリハビリテーション目的に入所され、この施設における生活部分と医療部分はおおむね半々と考えられます。関連法は介護保険法であります。そして、介護療養型医療施設は、利用者は抱えた疾病や障害などの医療依存度が高いためにやむなく入院されています。この施設における生活部分は小であり、医療部分は大であります。関連法は介護保険法並びに医療法であります。
　介護保険三施設には各々役割があり、一様な施設ではありません。居住費と食費を利用者負担とするならば、各施設の特性を勘案し、適切に配慮すべきと考えます。
　終わるに当たり、国民が介護保険制度を適切な社会保障制度として実感するためにも、徹底したケアマネジメント、適切な医療提供体制の構築、在宅生活に対する基盤整備、そして受難者に対しての思いやりの心あふれた制度構築を日本医師会は改めて切望する。
　以上でございます。どうもありがとうございました。