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○国務大臣（加藤勝信君）　ただいま議題となりました全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案につきまして、その提案の理由及び内容の概要を御説明いたします。
　本格的な少子高齢化、人口減少時代を迎える中で、人口動態の変化や経済社会の変容を見据えつつ、全ての世代が公平に支え合い、持続可能な社会保障制度を構築することが重要です。こうした状況を踏まえ、給付と負担のバランスを確保しつつ、全ての世代が能力に応じて社会保障制度を公平に支え合う仕組みを構築するとともに、地域において質の高い医療及び介護サービスを効率的かつ効果的に提供し、社会保障制度の持続可能性を高めることを通じて、全ての世代が安心して生活することができる全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築することを目的として、この法律案を提出いたしました。
　以下、この法律案の内容につきまして、その概要を御説明いたします。
　第一に、子ども・子育て支援の拡充を図るため、出産育児一時金に係る費用の一部について、後期高齢者医療制度が支援する仕組みを導入するとともに、国民健康保険の保険料について、産前産後期間における被保険者の保険料を免除し、その免除相当額を公費で支援する制度を設けます。
　第二に、高齢者の医療を全世代で公平に支え合うため、後期高齢者医療制度における後期高齢者負担率の設定方法について、後期高齢者一人当たりの保険料と現役世代一人当たりの後期高齢者支援金の伸び率が同じとなるように見直します。
　また、前期高齢者に係る医療給付費等を保険者間で調整する仕組みについて、被用者保険者において報酬水準に応じて調整する仕組みの導入等を行うとともに、健康保険組合に対する交付金事業への財政支援の導入や、後期高齢者支援金等の負担が大きくなる場合の財政支援の拡充を行うこととします。
　第三に、医療保険制度の基盤強化等を図るため、都道府県医療費適正化計画の記載事項を充実し、計画の目標設定に際しては、医療及び介護サービスを効果的かつ効率的に組み合わせた提供等の重要性に留意することとするとともに、都道府県ごとに保険者協議会を必置として計画の策定、評価に関与する仕組み等を導入します。
　また、都道府県が策定する国民健康保険運営方針の運営期間の法定化等を行うとともに、経過措置として存続する退職者医療制度について、対象者の減少や保険者等の負担を踏まえて廃止することとします。
　第四に、医療及び介護の連携機能及び提供体制等の基盤強化を図るため、かかりつけ医機能について、国民への情報提供を強化するとともに、かかりつけ医機能の報告を踏まえて地域におけるかかりつけ医機能を確保するために必要な事項について協議を行い、当該協議の結果を踏まえて医療や介護の各種計画に反映することとします。
　また、医療保険者と介護保険者が被保険者等に係る医療・介護情報の収集及び提供等を行う事業を一体的に実施するとともに、医療法人及び介護サービス事業者の経営情報に係るデータベースの整備や、地域医療連携推進法人制度において一定の要件の下で個人立の病院等が参加できる仕組みの導入、出資持分の定めのある医療法人が、出資持分の定めのない医療法人に移行する際の計画の認定制度に係る期限の延長等を行うこととします。
　最後に、この法律案の施行期日は、一部の規定を除き、令和六年四月一日としています。
　以上が、この法律案の提案の理由及びその内容の概要でございます。
　御審議の上、速やかに可決いただくことをお願いをいたします。
○石田昌宏君　おはようございます。自由民主党の石田昌宏です。
　今回のこの全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案、非常に大きなタイトルの法律ですけれども、高齢化とか少子化とか人口減少とか、社会の大きな流れを捉えて、かつ都度変わっていく社会情勢にも応じて、安定的な社会保障制度の運営ができる、持続できる、そういうふうに政策を見直していくことは、確かに政治の大きな使命だと思います。国民の命や暮らしを守るために不可欠なのが社会保障制度であって、今後、ますますこの重要度は増してくると思います。
　このように重要な全世代に対応する持続可能な社会保障制度について、今国会の参議院の厚生労働委員会での一番最初の質問なので、各論は同僚議員に譲るとして、私は大局的な質問をしたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　まず、今回の法改正につきましては、前回、令和三年に法改正したんですけど、その附則の二条に、施策の実施状況を検証した上で、総合的な検討を行い、必要な法改正をすると定められていることを受けて、今回は法改正になりました。ですから、前回の法改正の後に政府は全世代型社会保障構築会議を設置して、議論を続けて、昨年末、令和四年十二月にその報告書をまとめ、今回の法改正に至っているわけです。
　ちなみに、前回、令和三年の法改正も同じような流れがありまして、平成二十四年になるんですけど、議員立法で社会保障改革推進法というのを成立させました。それに基づいて設置された社会保障制度改革国民会議、この報告を踏まえた上で、平成二十五年度に持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律ができました。
　つまり、社会保障制度の見直しというのは、そのときそのときの社会情勢とかトピックスに合わせて行われるものではなくて、時間軸の中で一貫して続けられていくことが重要であって、これからもこういった法律改正が体系的に続けていくといったものだと思っています。
　ですから、今回の改正の附則にももう既に次回の法改正の方針が埋め込まれていまして、附則二条なんですけど、全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するため、経済社会情勢の変化と社会の要請に対応し、受益と負担の均衡が取れた社会保障制度の確立を図るための更なる改革について速やかに検討を加え、その検討結果に基づいて所要の措置を講じると書いています。ですから、もう既に今回の法律案は、既に次回の法改正もにらんで作られているといったものになると思います。
　今回、本会議でも、倉林さんからも、多分、高木さんからも、束ねの話が出たと思います。確かにこの法律、束ねが結構多いんですね。束ねに関しては議論する余地はあると思うんですけれども、特にこの社会保障の法律に関連しては全体のパッケージでやっぱり考えるべきであって、それも、今回の単発でたまたまたくさんの法律を束ねたんじゃなくて、歴史の時間軸の中で全体を持続可能としてどう捉えるかという観点だと思うので、今回はこういう見直しの仕方はよかったのかなというふうには思ってはいます。ほかの法律とは若干位置付けが違うというふうに私は考えています。
　さて、この附則の内容を見ると、前回、令和三年のものと比較すると、前回は総合的な検討の結果に基づいて見直す、つまり今回見直すとあったんですけれども、今回の附則見ると結構細かいんですね。次回については、経済社会情勢の変化、社会の要請に対応して、受益と負担の均衡が取れたという形で具体的な表現が使われていますが、これ何を意味するか、まず聞きたいというふうに思います。よろしくお願いします。
○政府参考人（中村博治君）　お答えを申し上げます。
　本法案は、全世代型社会保障構築会議での議論等を踏まえ、出産育児一時金に関し、後期高齢者を含めて医療保険制度全体で支える仕組みを導入するなど、全世代型社会保障を構築するための改革を盛り込んでおりまして、御指摘の検討規定につきましても、今委員お触れになりましたけれども、構築会議が昨年十二月に取りまとめた報告書に基づき、更なる改革を着実に進めるために設けているものでございます。
　附則の記載が具体的に意味するところについてのお尋ねでございますけれども、報告書でも、社会保障制度を取り巻く様々な状況に触れ、それを踏まえた対応の必要性について指摘があるところでございます。
　具体的には、例えば、高齢者の増加、現役世代の減少という人口動態の変化やデジタル技術の進展などといった経済社会情勢の変化でございますとか、医療・介護分野等におけるＤＸの推進などによって必要なときに必要なサービスを提供するなどといった社会の要請に対応していくことなどでございまして、そうしたことを念頭に置いているところでございます。
　また、受益と負担の均衡が取れた社会保障制度の確立を図るという点につきましては、増加する社会保障給付について、負担能力に応じて全ての世代で公平に支え合う仕組みを強化するとともに、給付と負担のバランスを確保していく必要があるとの指摘も踏まえてのものでございます。
○石田昌宏君　ありがとうございます。
　確かに、人口動態ですとか技術の変化ですとか、とても重要な社会の変化で、これを踏まえて議論することはもちろん必要だと思いますが、どっちかというと、もうちょっと時間軸長くして広く考えていかないと、社会保障制度一つ構築すると、やっぱりそれが安定的に提供されて安定するまでは、やっぱり二十年、三十年、四十年って長い期間も掛かります。もっと先までの議論ができないかという意味では、今回じゃなくて前回の附則の方が、総合的な検討結果に基づいてとありますから、総合性高いような気がするんですね。
　むしろ、今回は範囲狭まったかなという印象を受けました。まあ必ずしもそうじゃないとは思いますけれども、やっぱり広い議論が必要だということで、ちょっとお話をさせてもらいたいと思います。
　社会保障は、まさしく人が生きることとか暮らすことを支える最も根本的な政策であると思っています。また、その人が生きるとか暮らすというのは、何となく観念として、理屈としてあるものではなくて、喜びとか苦しみとか、ある意味いろんな喜怒哀楽だとか、そういうことが含まれた上で、そこをちゃんと意識して議論をしなければならない、理屈だけの世界ではないと思います。しかも、かなり個別具体的な議論も必要になるというふうに思っています。ですから、リアル感がとても大事な思いを持っています。
　今目の前にいる子供たちを見ると、子供は子供で子供政策だということでこども家庭庁つくって、それはそれでいいんですけれども、子供たち何歳ぐらいまで生きるのかななんて、それが社会保障全部ですから、思うと、多分、二〇〇〇年代に生まれている子供たちは、寿命も延びていますので、特に女性が長いんですけど、多分今の子供たちは、半分ぐらいが二一〇〇年をリアルに見るんだと思いますよ。僕からしたら、二一〇〇年って何かＳＦの世界に感じるんですけど、多分そのとき生きているんですね。
　僕たちが今、社会保障で課題にしている二〇二五年問題はほぼ大分見えつつありますけど、今、二〇三五若しくは二〇四〇年問題とか言っていますけど、これ、彼女たちからすると、多分人生の前半の話であって、後半部分って全く議論されていないし、見えていない。そこがやっぱり将来の不安にもつながっているかもしれません。
　ですから、例えば、少子化の議論をするときも、かなり先も見て考えなきゃ駄目で、彼女たちが一生をどう生きていくのかということを見ながら議論はしてもいいんだと思います。これは確かに架空の議論になるかもしれませんけれども、こういった思考というのはやっぱり要るんだと思います。
　そのために、未来を展望すると、特にやっぱり少子高齢化というのはとても大事なんですけど、これはなってほしくないし、ならない手もありますし、また、今の社会保障制度はそうならないように努力することが大事で、その主眼に置いているんですが、人口減少というのが大きなテーマになってきて、やっぱり止めたい思いはあるんですけど、同時に、今あるあらゆる人口推計見てみても、二一〇〇年まで見ると、一つも増えている推計というのはないんですね。
　ある意味、人口が減少した社会を想定して、そこで生きる人であっても幸福を追求することができる、また幸福を感じながら生きることができる、そのための社会保障とは何かということを議論しても面白いんだと思います。そういったダイナミックな議論があったらいいなというふうに思います。
　ある意味で、人口が増加する時代から人口が減少する時代と行くと、社会の方向性は全く逆で、百八十度変わってきますので、今我々、議論している全員は、人口増加の時代に生きてきて、増加の時代につくった仕組みで生きています。そうじゃなくて、減少するとは何か、多分新しい概念をつくっていく必要があって、そういった議論をして、また新しい未来図をつくっていくことが逆に今の子供たちに対しては必要じゃないかなというふうに思っています。
　そういうダイナミックな議論、是非したいんですけど、私は若い頃に、二十代の頃なんですけど、介護保険制度ができたときにちょっと立ち会ったことがありまして、当時は、医療でいったらお任せ医療とか、措置ですね、福祉でいったら、そういった決定権が提供者側にあるような制度が当たり前だったんですけど、そうじゃないよと、患者さんや利用者さんの自己決定に基づいて制度をつくりましょうというふうに概念チェンジを図った法律が介護保険だと思います。その議論はとてもダイナミックでした。私からすると、かなりエキサイティングでした。
　私もあの当時、職能団体の政策を担当している職員でありましたけれども、本当にこの議論の末端の方で厚生労働省の官僚たちとディスカッションさせてもらって、また協力して、例えば介護保険の身体拘束禁止の規定、これ入れるとき、かなり一緒にやらせてもらいました。非常に難しかったけれども、それができたときには、あっ、将来、医療現場って変わってくるんじゃないかっていう、こういった実感、感触を持ちながら胸躍らせるような体験をしました。
　ところが、今の政府や、もちろん我々自身を見ると、そういう日々のことじゃなくて、日々の業務とか各論の議論が非常に多くなってしまって、なかなか概念を超える議論というのはできなくなっている感じがします。官僚の人たちも、本当、日々の業務をこなすのが精いっぱいっていう感じが見受けられてしまっています。もうもちろん我々の国会の対応とかもとても大変なんじゃないかと思いますけれども、そういうことをやっぱりみんなで乗り越えながら、社会保障の未来を業務の分担の担当を超えてディスカッションをする、そんな場面があったらいいなというふうに思っています。
　大臣にも、是非、御感想で構わないんですけど、お伺いしたいんですけれども、厚生労働省の中でももっと自由闊達な、活発な議論ができればいいなというふうに思いますけれども、大臣、お感じのことがあれば、よろしくお願いします。
○国務大臣（加藤勝信君）　石田委員から今お話がありました。
　戦後だけ振り返っても、やはり随分社会情勢が変わり、そしてその中で、先ほど皆保険制度のお話もありましたが、その後でいえば、最近でいえば、介護保険制度を始め様々な制度が、また新しく、あるいは大きく見直しをするという形で導入をされ、あるいは変更されてきた、こういう歴史があったと思います。
　これから先行きも、その通常の推計でいえば、むしろこの二十年間は高齢者が増えてきていると、もちろん生産年齢人口も減っていますけれども、これから先二十年間というのは、むしろ高齢者の伸びはそれほど多くない中で、生産年齢人口が大きく減少するということも指摘をされています。
　でも、それも二十年ぐらい先。更にそこから先、ですから今の二十代、十代の皆さん方がまさに活躍する時代というのはそこから先になるわけでありますから、そういった展望あるいはイメージを持ちながら、しかし、足下は今大きく変更していますから、それに対しては一つ一つ答えを出していく。しかし、その答えも一定程度先も見据えた中で当然議論していくことは必要だと思います。
　厚労省の中でももちろん議論していくことが必要だと思いますが、社会保障制度、少子化については、もう本当に子供さんの声を聞きましょうということで今議論をしていますけれども、何も少子化対策だけではなく、幅広くこの国を、経済を、生活を支えるのが、子育て施策だけではなくて、医療、年金、介護含めた社会保障制度でありますから、それについては年代を超えた幅広い議論をしっかり行っていくという御指摘、そのとおりだというふうに思います。
○石田昌宏君　ありがとうございます。
　是非、またそんな議論も、今日は時間ないのでできないんですけれども、是非進めていきたいと思います。
　一つちょっと提案、私見を提示したいと思います。
　超高齢社会って今は言うんですけれども、高齢者っていうのは、よくよく見てみると最近の言葉ですね。明治時代から新聞を一回検索してみたんですけど、高齢者っていう言葉が出るのは、そもそも年に数回しかずっとなかったです。一九七〇年代に入ってようやく高齢者という言葉が出始めてきて、八〇年代から一気に増えていきます。
　よくよく、我々は六十五歳が高齢者と言っていますけど、法律見ると、法律上の定義というのはないですね、ないですね。なので、一般的に六十五歳と言われているだけです。ですから、その一般的な言葉に合わせて、介護保険の第一号被保険者が六十五歳以上とか、年金の支給開始年齢の原則が六十五歳以上とか、そうなっているだけの話であります。それに伴って、企業では定年というのが決められている、これが今の社会の構造です。
　高齢者の定義も、しかも一貫していなくて、変わってきます。日本の国勢調査を振り返ってみると、昭和三十五年までは六十歳以上を老年人口と呼んでいました。それ以降、六十五歳になったのは昭和四十年からになります。まあ最近といえば最近のことになります。
　ですから、これを変えなきゃいけないっていう議論も確かにあって、日本老年医学会の方では、提案としては最近あったんですけど、六十五から七十四を准高齢者、七十五から八十九を高齢者、九十以上を超高齢者といったらどうかと、こんな提言があったりするんですね。いろいろと考えてみるのも面白いかもしれません。
　調べてみると、そもそも六十五歳以上というのは、戦後の一九五六年の国連の報告で、当時の欧米先進国の水準を見て仮に呼んだ数字であります。そのときに、ちなみに日本人の平均寿命は六十五でした。つまり、日本人の平均寿命のところが高齢者として国連が言ったという、こんなものです。その寿命が今八十五に近づいてきていて、でも、その高齢者の定義は六十五のまま。
　ここが問題で、そもそも定義そのものが現在の感覚からずれていることが様々な問題を生み出しているんじゃないかというふうに考えることもできます。むしろ、寿命が延びても定義を変えないので高齢化が問題になったという考えもできるんじゃないかと思います。
　もっと遡ると面白くて、江戸時代まで遡ると、藩の多くで、幕臣の隠居年齢は七十歳以上と決められていました。もうはるかに平均寿命を超えたところに置いているんですね。もう年齢という概念じゃないんだと思います。
　つまり、高齢者の定義とか、あとはそれに伴う隠居とか定年とか、そういった数字っていうのは、もはや年齢で考えることがひょっとしたらおかしいんじゃないかというふうに最近は思っています。むしろ、状態、例えば、もうここで働けないから隠居せよっていう、働けないという状態であるとか、そういったもので考えると一つ分かりやすいのかもしれません。現に、例えば田舎の方へ行って農家見ると、八十歳でも元気に働いています。この方を高齢者と呼ぶべきかどうかっていうのは考えるべきだと思います。
　ですから、しかも、年齢っていうのは、人は年を取れば取るほど、若い八十代もいれば年寄りじみた五十代もいて、人の差って広がっていくのに、何で平均値で取るんだ。ここ自体が余り意味がないので、この際、思い切って高齢者の定義を年齢じゃなくて状態で考えるというと、また違う世界が見えるかもしれません。
　例えば、介護保険で要支援以上になったら高齢者と。逆に言えば、介護保険で見ると、六十五歳以上で要支援以上の人は二三％しかいなくて、七七％が自立です。でしたら、その方が社会で働けるとか、社会で活躍できる社会をつくると、高齢者の率、一気に下がるわけです。
　むしろ、そういった考えで、六十五歳以上で元気な高齢者、若者、分かりませんが、こういった方々が社会で活躍できる仕組みをつくれば、それに伴って、働き場所もできる、人手不足も解消される、税収は増える、年金は要らなくなる、様々な問題が解決できる可能性もあります。
　つまり、年齢を基準じゃなくて、状態を基準にするということを考えると、一つの判断と思うんですね。もちろん、今すぐやれとか、これが正しいとかは言いませんけども、こういった議論をしていくことは非常に意味があるんじゃないかというふうに思いますので、また、もし御感想でもあれば、よろしくお願いします。
○国務大臣（加藤勝信君）　委員御指摘のように、高齢者の定義、一般として定義があるわけではなくて、お話があったように、それぞれの法律によって決められているところでございます。
　また、その個体差もありますし、それからこの間の平均年齢がまさに延びてきている、そして、たしか文科省の体力測定でしたかね、あの結果を見ると、十年間で五歳若返ったとか、そういった指摘も行われて、実際、私どもが小さい頃の私の年齢っていうのはもう相当高齢者っていう感じだったですけど、まあ今私もこうやって仕事をさせていただいている。随分変わってきているというふうに思いますんで、そうした状況も踏まえながらそれぞれ制度をつくっていくということが非常に大事だと思います。
　例えば、年金について言うと、よく支給開始年齢は六十五ということでありますが、六十歳から七十五歳までそれぞれの人に応じて選択できるということで、それも一つの弾力的な対応だというふうに思っておりますので、そういった要素も入れながら、それから他方で、いわゆる健康長寿、健康寿命の延伸ということも、我々、政策の大きな課題として取り上げているところではございます。また、そうした皆さんが一緒になって生活できる地域共生社会っていうことも言わせていただいております。
　そういった意味において、誰もがより長く元気で活躍できる、こういう状況をどうつくっていくのか、引き続き議論をさせていただき、そして、それに基づいて具体的な施策を進めていきたいというふうに考えています。
○石田昌宏君　そうなんですよね、本当にそんな議論だというふうに思います。
　確かに、個別個別の政策を一個一個見たりとか、例えば労働の政策だと、インクルーシブの話ですとか見ていても、やはり同じ方向を向いている感じはします。なので、やっぱり年齢だけで考えないで、状態を見ながら、誰もが活躍できる社会を目指すということがとても重要だと思います。
　こういう観点になると、実は社会保障の課題というのは、もちろん財源の問題もたくさんあるんですけど、むしろ六十五歳以上の元気な方がどうやって働ける社会をつくるかとか、そういった労働の議論とかをもっと中心に置いていくとか、また、障害があっても、ＡＤＬが下がっても働けるような職場をつくるにはどうしたらいいかといった、そういった議論をもっと中心に置いていった方が実は未来の展望が開けるんじゃないかなというふうにも思います。また、こういった議論も是非、全世代型の社会保障の中で積極的にやっていきたいと思います。
　時間が来ましたので今日はここで終わりますけれども、また幾つか提案をしたいと思いますので、よろしくお願いします。
○星北斗君　自由民主党の星北斗でございます。
　本日、三十分時間をいただきましたので、みっちりやらせていただきたいと思います。
　まず、今回の法改正の意義と今後の議論の必要性の認識について伺います。
　全世代対応型の社会保障制度の構築、この言葉を聞きますと、医療提供の分野だけを考えても、妊娠期、出産、小児医療から終末期医療につながる一連の医療体制、これを想像します。
　今回の法律案においては、出産一時金の額と負担の見直し、高齢者の医療と介護の一体的な提供体制の構築が示されていますが、ほかの世代へのメッセージは十分ではないのではないかと思っております。
　一方で、地域完結型の医療・介護提供体制のため、かかりつけ医機能が発揮される制度整備、各種計画に基づく連携した取組、医療・介護情報基盤整備等によって構築を目指すとされていますが、条文に示されているのは主に高齢者に関するものであります。
　今後、今回の法改正が施行されることによって、本来の意味で、今、石田委員の方からもありましたけれども、全世代対応型の社会保障の在り方についてどのような議論が進むことを想定あるいは期待をされているのか、大臣の所感をお聞きしたいと思います。
○国務大臣（加藤勝信君）　もうよく言うことですけれども、本格的な少子高齢化、人口減少時代を迎える中で、全世代の負担、現役世代の負担の上昇の抑制を図りつつ給付と負担のバランスを確保し、全ての世代が能力に応じて社会保障制度を公平に支え合う仕組みの構築、これが重要ということで、今回の法案では、例えば、子育て世代に対する支援は出産育児一時金の大幅な増額、また、現役世代に関してもその負担が伸びないような対応を、高齢者医療を全世代で公平に支え合うという観点からの見直し、また、被用者保険における、これは世代間というか世代内の負担の調整ということでありますが、そうした対応も行わせていただいて、全ての国民が負担能力に応じて支え合い、それぞれの人生のステージに応じて必要な保障がバランスよく提供される仕組みを強化するとしたところであります。
　また、もう申し上げるまでもなく、治す医療から治し支える医療への流れの中で、また地域によって状況もいろいろ変わってくるわけであります。そうした中で、それに応じた医療・介護提供体制を実現していく、その一つがかかりつけ医機能ということで、今回提案をさせていただきました。
　また、医療と介護の連携という意味においては、デジタル技術の活用を促進し、質の高い医療・介護サービスが地域において効率的、効果的に提供することを目指しております。
　こうしたことを通じて、高齢者という御指摘ありましたが、だけではなく、国民、患者一人一人が受けるサービス等の向上に資するものと考えております。
　先ほど石田委員ともお話がありましたけれども、本法案の附則の検討規定がございます。これも踏まえながら、さらに、受益と負担の均衡が取れた社会保障制度の確立を図るための更なる改革について、これは不断に議論していく必要があるというふうに考えております。この検討規定にのっとった検討もしっかりと取り組む中で、全世代型対応の持続可能な社会保障制度の構築を更に図っていきたいと考えています。
○星北斗君　ありがとうございます。
　今、給付と負担という話でございますが、やっぱり給付の内容というものをもうちょっと深めていくという議論も必要だろうと思います。
　次に、かかりつけ医機能の定義、都道府県知事への報告と確認、報告の要求と是正について質問します。
　かかりつけ医の定義が曖昧であるとの議論や、発熱時やワクチンの接種を断られたという患者の声が背景にあると解説されていますけれども、実際には医療法の省令に既に規定されていた文言と全く同じ定義が改正医療法の条文に位置付けられました。身近な地域における日常的な診療、疾病の予防のための措置その他の医療の提供を行う機能と定義され、患者の選択に資する事項を都道府県知事に報告しなければならないとされました。
　その上で、かかりつけ医機能の確保に必要な病院又は診療所はかかりつけ医機能報告対象病院等と位置付けられ、このうち、一定の継続的な医療を要する者に対する言わば一定のかかりつけ医機能の確保のため、管理者が一定の機能を持つか否かをまず報告し、これを持っていると報告する場合には、条文に示される機能の有無及びその内容について併せて報告することとされています。
　そこで、質問をします。
　この前段のかかりつけ医の機能の確保及び後段の一定のかかりつけ医機能の確保、このいずれも都道府県知事の責務であり、そのために必要な報告を医療機関等の管理者が一定の条件の下に行うものと考えてよいか、端的にお答えください。
○政府参考人（榎本健太郎君）　お答え申し上げます。
　今後、高齢化の進展に伴いまして地域医療の担い手の確保が困難になります中で、地域のそれぞれの医療機関が地域の実情に応じて、その機能や専門性に応じて連携をしながらかかりつけ医機能を確保するよう促すということが重要であるというふうに考えてございます。
　このため、本法案におきましては、地域で確保していく必要があるかかりつけ医機能につきまして各医療機関から報告をいただくということとしておりまして、これらを踏まえ、都道府県を中心とした地域の関係者の協議の場で必要な機能を確保する具体的な方策を検討し、公表するといった制度を設けるということとしてございます。
　地域における医療提供体制の確保につきましては、これまでも都道府県が策定した医療計画に基づき地域の実情に応じた取組を進めてきているところでございまして、かかりつけ医機能につきましても、こうした取組と併せて、地域ごとに機能の確保に向けて取り組むこととなるというふうに考えているところでございます。
　なお、報告対象の範囲や報告の方法などにつきましては省令で定めることとしておりますが、医療機関の負担にも配慮しながら、今後、有識者などの御意見をお聞きをして検討していきたいというふうに考えているところでございます。
○星北斗君　ありがとうございます。
　要は、みんなで協議するけれども、最終責任は都道府県知事にあるというふうに認識をしておりますし、今のお答えもそうだったと思います。
　この報告をさせて、協議をさせて、その上で必要なものについて、あるいは不足しているものについて議論をする、その最初のスタート地点になるのがこの報告制度だというふうに認識しております。そして、この管理者がこの報告をどんなふうにしていくのかということ、報告をしやすい環境というものが必要だろうと思っています。
　そして、先ほど前段と後段と申し上げましたが、まずはかかりつけ医機能報告対象病院等の管理者が、前段あるいは後段、これは一定の機能を持つということですけれども、報告をしなかったり是正に応じなかったりした場合には、最終的には一定の罰則というものにもつながってまいります。この報告が適切に行われるためには、医療機関等の管理者が、そもそも前段の報告対象病院となっているか、あるいは後段の報告をすべき内容や必要性、これを認識することが必須だと思います。
　全ての医療機関の管理者が、自らの医療機関に前段、後段それぞれに報告義務があるか否か、これを認識するための方策、これ具体的にどのようにお考えなのか、お示しいただきたいと思います。
○政府参考人（榎本健太郎君）　お答え申し上げます。
　ただいま委員から御指摘がございましたように、この法案におきましては、地域の医療機関が自らの有するかかりつけ医機能を都道府県に報告をするということとしてございまして、かかりつけ医機能報告対象病院などの管理者が報告を行わなかった場合などには都道府県から当該医療機関に対して報告を行うことを命じることができ、また、その命令に違反した場合には過料を科すといったような仕組みとしているところでございます。
　こうした報告の義務履行を確保するための措置、これは、これまでの病床機能報告やあるいは外来機能報告におきましても同じような仕組みとしてきたところでございますが、まずは、今委員御指摘のように、こういった仕組みであるということを地域の医療機関の皆様によく制度周知をして、そして、地域のかかりつけ医機能の確保に向けた御協力をいただくということが重要だというふうに考えております。
　特に、今回のかかりつけ医機能の報告におきましては、無床診療所を含めたより幅広い医療機関の皆様が対象となってくるということでございますので、対象の医療機関に対して、より丁寧に対応していくということが重要だというふうに考えてございます。
　このため、この法案が成立いたしました場合には、その施行に当たって、報告対象となる医療機関の範囲について、これは有識者などの御意見を踏まえて、明確になりますように省令に定め、また、都道府県や関係団体を通じて医療機関の皆様に丁寧に周知を行うと。そして、報告の方法などにつきましても、既存の報告制度の内容を踏まえながら医療機関の御負担にも配慮をするといったようなことなどで、地域のかかりつけ医機能の確保の状況を正確に把握をして、地域における協議が適切に行われるようにしていきたいというふうに考えているところでございます。
○星北斗君　ありがとうございます。
　これ、今までの報告制度とはやっぱりちょっと違ってくるんだろうと思います。本当に多くの医療機関が自らの機能というものを見直し、そして、政省令で定められるんでしょうけれども、それに合致するかどうか考える、そのための支援をするという話でしたけれども、かなり丁寧にやらないと私はうまくいかないと思いますので、是非ともそこは気を引き締めてやっていただきたいと思います。
　それでは、次に、地域医療総合確保法における総合確保方針と医療計画の基本方針との関係について質問させていただきたいと思います。
　これ、何度読んでもよく分からないんですけれども、総確法には総合確保方針というのがあって、これに即して、医療法においては医療提供体制の確保を図るための基本方針を定めて、そして都道府県が医療計画を作っていく。その医療計画に書き込むべき項目として、かかりつけ医機能の確保に関する基本的な事項、これが法律で追加されるという形になっています。
　一方で、今申し上げたとおり、総確法においては総合確保方針というのが示されておりまして、これに基づいて、またこれ別の計画です、都道府県計画と市町村計画、それぞれの策定が規定されております。かかりつけ医機能についてもこの中に盛り込むということになるんだろうと思います。
　これ、二つの方針の関係、これ本当に分かりにくいんですけれども、それぞれに策定される計画、これも様々ございますけれども、その関係性について、説明すると長くなるかもしれませんが、できたら簡潔に教えていただきたいと思います。
○政府参考人（榎本健太郎君）　お答え申し上げます。
　地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律におきましては、国が総合確保方針を定め、地域における医療、介護を総合的に確保するための基本的な方針をお示しをするということとしておりまして、これを踏まえて、国において医療提供体制に関する基本方針と介護保険制度に関する基本指針を定めるということになってございます。
　このうち、医療提供体制につきましては、国が医療法の基本方針においてより具体的な医療提供体制の確保を図るための考え方を定めた上で、各都道府県において、この基本方針を踏まえて、地域の実情に応じてその都道府県の医療計画を定め、地域における医療提供体制の確保を図るための数値目標などを設定するということとしてございます。
　こうした中で、本法案におきましては、地域によって大きく異なる人口構造の変化に対応して、治す医療から治し支える医療を実現していくために、これまでの地域医療構想の取組や地域包括ケアの構築を更に進めていく中で、かかりつけ医機能が発揮される制度整備を進める必要があるというふうに考えてございます。
　かかりつけ医機能の確保につきましては、まさに今、先ほど申し上げた、地域における医療提供体制に係る具体的な事項ということになってまいりますことから、医療法上の基本方針、医療計画に定めるべきものということで規定するということとしたところでございます。
　それから、総合確保方針の関係で、計画の話が先ほど委員からも御指摘ございました。これにつきましては、都道府県、市町村、これ、医療・介護総合確保法の、先ほど冒頭申し上げた総合確保方針に即して、年度ごとに当該地域における医療、介護の総合的な確保のために実施をする事業に関する計画を作成することができるということになっておりまして、市町村計画を作成するに当たっては、かかりつけ医機能報告に関する地域の協議の場における協議結果を考慮するというふうにしているところでございます。
　私ども、大体そういったような関係にあるということで御理解賜れば有り難いというふうに思っております。
○星北斗君　短くしろと言ってごめんなさい。ありがとうございます。
　要は、類似とは言いませんけれども、役割が違うと言いながら、別々に協議の場があったり、別々に作業を進めて計画を作る、一方は五年に一回の見直し、一方は毎年というようなことで、非常に事務の煩雑さというのは地域の方からとても多く聞きます。特に、市町村あるいは都道府県によってそれぞれ力が違っていたり、人数が違っていたり、様々ありますので、非常に困っているという声を聞いています。
　それで、地方自治体の計画疲れ、ちょっと言葉が悪いかもしれませんが、もうこれも計画、あれも計画というふうに計画を書かされると、もう困っちゃうと、結局、計画を作ってくれる人にお金出して頼んで、似たような計画が日本中にあふれると。まあそんなことが指摘されるこの計画疲れの背景、これについて、そしてその解決策について是非議論をさせていただきたいと思います。これは、大臣にしっかりと答えていただきたいと思っております。
　この法律案によって、今の、ございました都道府県及び市町村計画、医療法では医療計画、介護保険法では都道府県介護保険事業支援計画、市町村にも介護保険事業計画、さらには医療費適正化計画、これいろいろあって、本当に、私も医師会の役員やっていますといろんな会に呼ばれまして、今日は何の計画というふうなことを聞かなきゃいけないぐらい本当に大変な状況にございます。この莫大な作業、必要になります。これを安易に外部に委託するということは、私はあってはならないというふうに思っております。
　この自治体において策定するとされる社会保障分野、ほかにもいっぱいあるんです、実は。たくさんの計画について、今後、整理統合、これをする必要が私はあるんじゃないかと思っております。それについて大臣の所感をお示しいただきたいと思います。
○国務大臣（加藤勝信君）　委員御指摘のように、都道府県は、医療法に基づくまず医療計画の策定をお願いしておりますけれども、それ以外に、高齢者の医療の確保に関する法律に基づく都道府県医療費適正計画など、社会保障分野における様々な計画を策定をすることにしております。
　昨年開催された地方分権改革有識者会議・提案募集検討専門部会合同会議において、都道府県から、委員御指摘のように、様々な、そして似たような計画をそれぞれ作らなきゃならない、こういった指摘があったわけでありまして、まあ似たというか、重複するという意味でありますが、この会議での議論を踏まえ、昨年十二月に閣議決定された令和四年の地方からの提案等に関する対応方針において、都道府県が策定するがん対策推進計画、また都道府県の循環器病対策推進計画について、医療計画等の政策的に関連の深い他の計画と一体のものとして策定することが可能であることを明確化し、都道府県に令和四年度中に通知するとされ、この閣議決定を受けて、本年三月三十一日に都道府県に対し事務連絡を発出したところであります。なお、この会議においての議論で整理された中では、医療計画と関連の深い計画としては、全部で医療計画以外十七の計画が挙げられていたところでございます。
　今後、本事務連絡の内容について、厚労省、厚生労働省が実施する都道府県の担当者向けの研修会で改めて周知するなど、引き続き都道府県の計画策定に関する作業負担に配慮していきたいと考えておりますし、既に各都道府県においてこうした取組も進めていただいておりまして、医療計画と都道府県の医療費適正計画を一体的に策定するなどの取組が進んでいるところでございます。
　今申し上げた二つだけにとどまることなく、一体的にやっている、あるいは、規模によっても、都道府県等の規模によっても状況違うんだろうと思いますが、そうした取組、好事例、こういったものを我々もしっかり集めながら、こうした、できる限り都道府県の負担を減少しながら、大事なことはしっかりやっていただくという方向に対して、更に我々としても取り組めることはしっかりやっていきたいと考えています。
○星北斗君　ありがとうございます。
　十七というのは私も知らなかったのでびっくりしましたけれども、この本当に計画策定、これで、今都道府県の計画の話が出ましたが、基礎自治体にとっては更に状況は悪いです。本当に少ない人数でやられている。あるいは、市町村ごとにあるいは都道府県ごとに総合計画というのがあって、今度上位計画があって、その整合性がどうなっているんだとか、改定の時期がどうなっているんだ、本当に現場は苦労をしているところです。
　地域医療構想調整会議なども機能していないというふうに、こういう指摘もありますし、かかりつけ医の、この今回定義されますかかりつけ医機能の確保に係る協議、これをまたやれということですから、またそれに基づいて計画を作れということになりますから、確かに、計画を作って何が不足しているかということをみんなが認識する、これとっても大事なことだと思いますし、それを目掛けて力を合わせるためにも何かそういうお題目みたいなのは必要だろうと思いますけれども、計画策定の労力に見合ったものになっているかどうか、効用があるのかどうか、そういうことを大切に考えなきゃいけないですし、計画策定のプロセスを効率化するためにも、先ほど研修会のお話もございました。地方自治体の自主性はもちろん尊重しつつ、それぞれの対応力の違いがあるということも大臣お認めいただきました。
　国による適時適切な支援がやはり必要だと思いますが、大臣、もしお答えいただけるのであればお答えいただきたいと思います。
○国務大臣（加藤勝信君）　ちょっと先ほどと重複をしてしまいますけれども、既にこういった動きが始まってきています。ですから、まずはそれぞれの都道府県において今こういう事例があるといったことを我々も集めさせていただいて、それをそれ以外の自治体に提供するということにとどまらず、さらに、一体的に運営をして、一体的に計画を策定するような環境をどうやってつくったらいいのか、これについて我々も更に検討を深めていきたいと考えています。
○星北斗君　ありがとうございます。
　本当に報告に始まり、それを精査して、どんなものがあるかという協議をして、計画を策定し、それをみんなが共有して、こういう医療を目指していこうというときのやっぱり手引が余りたくさんあると、どれを見ていいのか分からないということになりかねません。是非とも積極的にこの点は取り組んでいただきたいですし、できるだけ早期に取り組んで、今度新しくまた増えるわけですから、取り組んでいただきたいと思います。
　そして、この法律に今度書き加えられることになります、管理者による説明というのがございます。我々医療現場におきましては、この説明と同意という言葉を使ってまいりましたけれども、患者さんに適切な医療情報をお伝え、そして、予後、これからの治療方針その他について説明をして、同意、納得をいただいた上で患者さんの協力も受け、もらって医療に取り組む、これは一定程度私は現場に定着しつつあるというふうに思っています。
　この改正案の中に、かかりつけ医機能のうち、継続的な医療を要する者に対する外来医療を提供するに当たって、特に必要な場合であって、患者又はその家族から求めがあったときは、適切な説明が行われるように努めなければならないという文言が追加をされます。
　医療法においては、既に、医師がなすべき医療を受ける者に対する説明と理解、あるいは病院等の管理者が入院時に診療を担当する医師による患者又は家族への書面の作成と交付、説明という規定があります。
　これらの説明と、ここで新たに規定したこのかかりつけ医機能のうち云々ということの説明、この違い、あるいは関係性、そして、もしできれば、あえてここになぜこの項目に限って説明に努めなければならないかということを書き加えたのか、その趣旨について大臣にお答えいただきたいと思います。
　そしてもう一つ、この患者又は家族の求めがあった場合というのは我々の中でも時々議論になります。本人は、患者に知らせたくないというような病名であったりすることもありますので、患者さんが意思表示ができないということは別ですけれども、我々の現場ではまず患者さんに説明をするということが一般的でありまして、家族に対する説明をどういうふうにするのかというような本人の同意を得て家族に説明するというのが通例であります。
　そこに、これ、又はということで、家族が求めたら説明しなきゃいけないということになりますが、これ、正当な理由がない限りと書いてあります。家族の求めが患者の意向に沿わない場合、それは正当な理由になり得るのか、ここも併せてお尋ねします。
○国務大臣（加藤勝信君）　まず、現在の医療法では、医師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めることとしている。したがって、その医療の関係者全員が、一般、幅広い医療について説明をするというのがこの規定であります。
　その上で、入院や助産に際しては、医療機関等の管理者に対して、治療等に関する計画や緊急時の連絡先等の具体的な事項を患者又は家族に適切に説明すると。したがって、入院や助産に限っているというのが今の規定であります。
　今後、慢性疾患を有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、継続的な医療を要する患者が医療に関する計画や必要なときに相談できる医療機関の連絡先などを把握していることは重要と考えており、この法案では、先ほど申し上げた、今の医療法の現行の入院や助産に関する規定に加えて、外来あるいは在宅医療の提供についても、かかりつけ医の確保に係る体制を有する医療機関が、継続的な医療を必要とする者に対して在宅医療を提供する場合など、説明が特に必要な場合であって、患者又は家族が希望する際には、正当な理由がある場合を除き、治療に関する計画等について電磁的方法等による説明を努めるという規定をあえて、こうして、今申し上げた事由を踏まえて設けたということであります。
　その上で、患者の自己決定権を重視するインフォームド・コンセプトの理念を踏まえると、医療の提供に当たっては、患者が家族への説明を望まない場合、原則として家族に診療情報等の説明を行うべきではないと考えております。条文でも、今委員おっしゃっていただいたように、患者又はと書いて、正当な理由がある場合を除きということであります。
　これまでも、診療情報の提供に関する指針の策定というのがございまして、その中においては、患者の自己決定権を重視するインフォームド・コンセプトの理念に基づき医療を推進するため、患者の求めに応じて原則として医療記録を開示すべきであるという基本的な考え方が示され、また、医療従事者は、患者の同意を得ずに患者以外の者に対し診療情報の提供を行うことは、医療従事者の守秘義務に反し、法律上の規定がある場合を除き認められないことに留意しなければならないということも申し上げているわけで、それを踏まえて、先ほども申し上げた、患者が家族への説明を望まない場合は原則として家族に診療情報等の説明を行うべきではないと考えているところであります。
　このような場合は、かかりつけ医機能の確保に対する体制を有する医療機関の説明についても、家族には説明を行わない正当な理由に該当するという整理をさせていただいております。
○星北斗君　明確にお答えをいただきまして、ありがとうございます。
　まさに、ここだけ患者又は家族というところが出てきます。これは、一般的に考えれば、長期の療養をする、そして家族の協力も必要、あるいは在宅での医療ということを前提に考えれば、家族に対してどういうことが起こり得るのか、あるいは連絡先その他必要なことを提供するということは大事なのかもしれませんけれども、この医療の信頼関係がこういう規定あるいは誤った運用などによって損じることがないように、みんなで力を合わせなければいけないんではないかということを改めて感じました。
　先ほど申し上げたとおり、様々な報告、これをみんなでまずは中身をチェックして、みんなで相談し、足りない中身についてしっかりと医療をどうやって増やしていくのかという議論をして、計画に定める、しかし、これは、実際に医療の過疎地域においては本当に難しい課題であります。ここにあえてＩＴ云々ということが書いてございませんが、やはり、今後様々な、医師が少ない場所あるいは中山間地域、そこでかかりつけ医を含め、機能を含めてしっかりとした医療が提供される仕組みをつくっていく、これは我が国の本当にとても大きな課題の一つだというふうに思っております。
　今後、この今回の法改正が、患者と家族、あるいは医師と患者、この信頼関係をより深いものにすること、そして医療提供体制が、皆さんにとって、特に、私は、やっぱり中山間地域の本当に医療過疎の地域においてもしっかりとした医療が受けられるような、そんな仕組みづくりにつながっていく、あるいはその議論がこれからも続いていくこと、そのことを願って、私の質問を終えます。
　ありがとうございました。
○高木真理君　立憲民主・社民の高木真理です。
　通告に従って質問をさせていただきます。
　昨日、本会議場でも質問をさせていただきましたけれども、先ほど石田委員の御質問の中にありましたように、まさに私は、大きな時間軸あるいは人口減少局面、こういったことにも対応し得る、是非、このパッケージでいけばしばらく安心だというような大きな枠組みを考え直すときに来ているのではないかという思いも込めて昨日の質問はさせていただきました。
　なかなか、手直しという意味では今回の法案の意味も理解するところはありますけれども、なかなかこの手直し手直しで来て、どこまで大丈夫なのか分からないという不安に国民がさいなまれ続けるということのマイナスをそろそろしっかり見直さなければいけない時期に来ているのではないかというふうに思います。その視点に立った上でですけれども、細かいところに入って本日は伺いたいと思います。
　まず最初に、健康保険制度の持続性における問題点について伺います。
　細かいところに入ってというふうに申し上げたところで制度全体のところで伺って申し訳ないんですが、今回行われた改正については、いろいろ支え合いの仕組み、世代間もですけれども、被用者保険の中での費用分担あるいは公費の割合のところ、どこには公費を入れるなど工夫もされた点も見受けられるんですが、いわゆる健康保険制度全体を考えた場合にどのような点が課題と捉えているか、改めて伺いたいと思います。
○政府参考人（伊原和人君）　お答えいたします。
　二〇二五年までに全ての団塊の世代が後期高齢者となる、また、全国的に見ますと二〇四〇年頃をピークに高齢者人口がまだ増え続けると、こういう状況がございます。そうしますと、増加する高齢者の医療費に対しまして、現役世代が負担する高齢者医療制度への支援金、これは引き続き増加することが見込まれております。こうした高齢者への医療費の対処というのが大きな課題だと考えております。
　こうした中で、健康保険、特に被用者保険の現状を踏まえますと、例えば令和三年度決算見込みにおいて五割を超える健康保険組合が赤字となるなど、健康保険組合を取り巻く状況が厳しくなってございます。また、健康保険組合と一口に申し上げましても、それぞれ財政状況異なりまして、自主自律が前提であるんですけれども、健康保険組合間で見ますと、二倍を大きく超える保険料率の格差が生じているところでございます。
　こういう状況でございますので、やはり現役世代の負担上昇を抑制するとともに、被用者保険における負担能力に応じた格差の是正をし、健康保険組合の持続可能性の向上を図っていくと、こういうことが課題ではないかと考えております。
○高木真理君　健康保険組合間のいろいろな格差の是正というのは、それぞれの組合が存続するのが今厳しくなってしまっているところも出ていることを考えると必要なことなんですが、保険という仕組み自体はリスクを皆で分散し合って負担を支え合おうという仕組みなわけですから、リスク分散という考え方からいくと、分母は広い方が支え合いの仕組みとしては持続可能性があるというように一般論として考えるわけです。
　そう考えたときに、被用者保険というのは、これ本当、戦後というか、制度をつくってくる中で、税を納める仕組みについてもそうですけれども、日本の場合には、会社がやってくれることにしたら効率的にきちんと納めてもらえるよねということで会社にやってもらうことにした、こういう流れから来ているんだと思いますけれども、健康保険なども、それぞれの会社、働いている場所ごとにというような成り立ちで来ているところがあって、今まで一定それでやってこられた部分はあるかとは思うんですけれども。
　分母の大きさというところから考えたら、それぞれでやっていくことの厳しさというのも出てきているのではないかというような思いも抱くわけでありますけれども、リスク分散から考えた分母の大きさということについてどのようにお考えか、伺います。
○政府参考人（伊原和人君）　お答えいたします。
　健康保険制度においては、保険者が今分立して存在しております。こうした分立していることに伴いまして、メリットとしましては、給付に見合った保険料率の設定、あるいは医療費の適正化、保険事業の効率的な実施など、それぞれが保険者機能を自主的に、あるいは自律的に発揮できると、そういう点でメリットがあるということで、従来、健康保険組合の制度が設けられ、公的医療保険制度において重要な役割を果たしてきております。
　こうしたメリットがございますが、他方、大きくして、規模を大きくするとなりますと財政的に安定するというところがございますが、逆に、そうなりますと、今度は、先ほどのメリットの部分をどう考えるかということになろうかと思います。こうした中で、現行の制度では、保険者間の格差が大きい場合にはその間を調整するという仕組みが設けられておりまして、今日に至っております。
　我々としましては、国民皆保険という仕組みの中で、それぞれの自主・自律性というものを大事にしていく、さはさりながら、保険者間で過大な格差が生じてしまうと、これは公平性の観点からも適切ではないということで、両者のバランスを考えながら制度運営していくことが重要ではないかと、このように考えてございます。
○高木真理君　それぞれの健康保険組合さんも、なるべく自分の組合の中で病気になる人を少なくして保険運営がうまくいくように、本当に工夫されながら日々努力されているかと思いますので、バランスというお話ありましたけれども、持続可能性を考えながら、その調整というものも是非考えつつ進めていただければと思います。
　次に、国保の運営において都道府県のグリップをより強めている点について伺います。
　国保に関しては、市町村が保険者であるところから、まさにリスク分散の考え方で分母を広げなければいけないという財政安定の考え方から、都道府県も保険者に加えるという改正が行われております。
　そうした中で、とはいっても、先ほど御提起した問題と同じようなことがあるわけで、市町村によってどのくらい公費を入れているかという度合いも違えば、どのくらい保険料の支払が必要な市町村民がいるかという、被保険者がいるかというところでも変わってきますけれども、保険料が安い高いがあって、安いところの市町村にお住まいの方からすれば、都道府県でなるべくリスクを分散して、それで払う保険料は同じ、広く薄く分担しながらいくのがいいよと言われても、低い保険料が高い方に統一されるのは困るというのはとてもよく分かるところでもあります。
　その気持ちがよく分かるからこそ、今回、保険料水準統一加速化プラン（仮称）というものを実現していきたいという方向でありますけれども、都道府県でこれが統一できているところというのはまだ数が少ないかと思います。
　非常に、これ進めていこうとすると困難が大きくて、なかなか私は実現が見通せないのではないかというふうに思っているんですが、これを実現させていく具体的な道筋をどのようにお考えか、伺います。