Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○水島裕君　予定の質問の半分までも行きそうもありませんけれども、私も日本のベッドは減らした方がいいと思っているわけです。それから、ベッド数が多ければ医療費がそれだけかさむとも思っております。
　ですから、そういう点では全然お考えと変わらないんですけれども、とにかく水準を上げて、くどいからもう繰り返しませんけれども、短くしろとか社会的入院をやめるとか言っているのと今の格好は合わないということでございますね。よくおわかりになっているようで、もう一回ひとつ本質的に議論していただきたいし、これとかＤＲＧとか、そういうことをやらないで、抜本改革と言っていても何か妙なところにしわ寄せして、新しい病院つくっちゃいけないとか、そんなところにしわ寄せが来るようで、どうも余りすかっとした政策とはとても思えませんので、ぜひよく検討していただきたいと思います。
　それで、病床規制に対しまして具体的な御質問でございますけれども、急性期と慢性期を分けてやるというのはいいんじゃないかと思いますけれども、現在どういうふうに検討しているか、簡単でよろしいですけれども、お知らせください。
○政府委員（谷修一君）　厚生省の中に専門家の委員会を設けまして、昨年の秋から、具体的にどういう形で区分をするのか、区分をするというのは一体どういう定義でするのかということについて議論をしていただいております。まだ結論は出ておりませんが、例えば入院日数でやるのか、あるいは症状とか病名とかそういうようなことまで考えてやるのか、あるいはもっとそういうこととは別の観点から分けるのか、そんなことについて現在まだ議論をしていただいている段階でございます。
○水島裕君　次も普通の質問でございますけれども、どうしても病床規制を法律でやるということにもしもなってしまったら、病床規制に関する措置について手続の透明とか運用の公正とかということで、どこかだけをねらい撃ちにしていないとかそういうことがはっきりするようにぜひしていただきたいと思いますけれども、いかがでございますか。
○政府委員（高木俊明君）　私どもが今回御提案しているのは、特定の医療機関の参入を抑制しようというようなことでやっているわけではないことはもとよりであります。仮にそういったような懸念というものをお持ちの方々がおられるとすれば、まさに法律の公正な執行あるいは手続等の透明性の確保ということがこれは非常に重要であります。
　そういった意味で、私どもとしましては、現行の仕組みの中においても都道府県の医療審議会を通じて中止勧告ということを知事がやることになっておりますが、これらにつきましても現行制度をさらに透明化していくということをやっていきたいというふうに思います。また医療保険サイドにおける手続としては地方の社会保険医療協議会というのがございます。その中で議論をされるわけでありまして、これにつきましても誤解のないようにきちんとした手続なり運用の透明化というものを図るべく私どもとしてもきちっとした指導をしていきたい、このように考えております。
○水島裕君　この病床規制についてはまだまだ議論していかなくちゃいけないと思いますけれども、先ほど私が申しましたように、既存の病室、これは医療水準を上げたり改革をすることによってあいたりなんかするとどうするかということ。それから、地域医療計画で、何か私が直接聞きましても、この地域はまだ余っている、ここはもうだめだとかというのは何となく実情に合わないような気もいたしますので、そういう地域医療計画、もう一回見直したり、今のようなことをもう一回検討するまで、法律で規制するというのは、それからやる方が筋のような気がいたしますけれども、今までもおやりになっているということはわかりますけれども、それは御答弁はなしてございますか。
○政府委員（高木俊明君）　どうも今回の御提案を機に地域医療計画における病床のカウントのあり方が問題であるという御指摘が多いわけでありますけれども、やはりこの地域医療計画というものもかなりの期間にわたって検討され、そして現行のような仕組みが合意のもとでつくられているわけでありますから、この欠陥というものはやはり是正されていかなきゃなりませんけれども、私どもとして、医療保険サイドにおいては、やはりこれをベースにして考えていくということが現行においては適当であるというふうに考えております。この地域医療計画そのもののより適正化というものについては必要だと思いますけれども、私どもとしては、今回のような形で実施をいたしたいということでお願いを申し上げたいと思います。
○水島裕君　しつこいようですけれども、私もとにかくベッドは減らした方がいい、相当減らしていいんじゃないかというふうに考えているものでございますけれども、ほかのやり方で十分できるんじゃないかというふうに思います。
　その一つが先ほどから申しているパラメディカル、コメディカルの人、特に看護職員などでございますので、その確保が十分できているか、あるいは今後どういうふうになさるつもりか、日本は医師の数はまあまあというか、もうちょっと減らしてもいいのかもしれませんけれども、看護婦、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴとかそういう人はとても少ないんですね。それについでいかがでございましょうか。
○政府委員（谷修一君）　看護職員につきましては、平成十二年末を目途にした需給の見通しというのを作成しておりますが、今の段階、平成八年までの数字は出ておりますが、この需給の計画を上回って、つまり供給が順調に進んでいる。つまり看護職員の確保が順調に進んでいるということでございます。
　ただ、今後それ以降どうなるかということにつきまして、新たに介護保険制度もスタートをする、また、先ほど来先生からお話のございますような、医療体制も変わってくるということの中で看護職員の確保をどういうふうに考えていくかということにつきましては、私どもとしては改めてこの需給の計画というものの見直しということをやっていきたいというふうに考えております。
○水島裕君　次のテーマが不正請求と不当請求についてでございますけれども、これも結構時間がかかりますので、もう一度やらせていただくときがあると思いますので、お昼も過ぎましたし、それは次回に回したいと思いますので、これで終わりにしたいと思います。
○委員長（山本正和君）　午前の質疑はこの程度とし、午後一時十分まで休憩いたします。
　　　午後零時七分休憩
　　　　　—————・—————
　　　午後一時十分開会
○委員長（山本正和君）　ただいまから国民福祉委員会を再開いたします。
　休憩前に引き続き、国民健康保険法等の一部を改正する法律案を議題とし、質疑を行います。
　質疑のある方は順次御発言願います。
○渡辺孝男君　公明の渡辺孝男でございます。
　前回に引き続き、国民健康保険法等の一部を改正する法律案につきまして質問させていただきたいと思います。
　最初に、保険医療機関等の指導、監査についての質問をさせていただきます。
　資料によりますと、平成四年から平成八年までの保険医療機関等の監査の実施状況では、大きな変化が見られるのは薬局の監査件数が平成四年から六年に比べて平成七年、八年は約十倍に増加していることです。また、薬剤師の監査数も極端に増加しておりますが、最初にこの原因につきましてお伺いしたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　平成七年度、八年度の状況でありますが、これは大手のチェーン薬局が特定の医療機関に対してリベートを支払っていたというようなことが発覚いたしまして、そういったことから七年度、八年度に八十七薬局の監査を行った、こういう事情から多くなっております。
○渡辺孝男君　そういう特殊な事情で多くなったということであって、特に監査が厳しくなったということではないわけであります。
　では、続きまして医師の方の監査も、平成四年、五年と比べて六年から八年までは三倍から十倍ぐらいふえているわけでありますけれども、この方の原因というのはどういうことでしょうか。
○政府委員（高木俊明君）　平成六年度以降、医師に対する監査件数が増加しておりますが、これもいわゆる腹腔鏡下の手術等につきまして、これは現在保険適用が認められていないわけでありますが、これを保険適用されている手術に振りかえて診療報酬を請求していたということが、大学病院等多数の実例が発覚をいたしました。これに対しまして監査を実施したということで、これもやはりそういった特殊な事情でございます。
○渡辺孝男君　いずれも特殊な事情によるということでありますので、次の質問に移らせていただきたいと思います。
　返還金の額ですけれども、これも平成四年から六年までの約三十億円前後と比較しまして平成七年、八年は四十億円を超えるぐらいまで増加しているわけでありますが、この原因についてもお伺いしたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　今申し上げましたように、七年度にいわゆる振りかえ請求のようなことが腹腔鏡下手術等につきまして行われましたものですから、これだけの返還金でも約十四億四千万円になります。
　八年度につきましては、これはまた別の要因がございまして、保険医療機関の中でいわゆる不正を行った保険医療機関の返還金が約十億二千万円、八年度にございまして、そういった要因があったものですから特に金額が膨らんでおるわけでございます。
○渡辺孝男君　今回の法案では、不正請求にかかわる返還金に対する加算金の割合が現行の一〇％から四〇％に改めるような法案になっておりますけれども、この平成八年度の返還金約四十億円に対しましてはその加算金というのはその中に含まれておるのか、あるいは約四十億円の返還金に対して加算金というのは大体どれくらいの割合がついているものなのか、現行の一〇％の段階で、その点に関しまして何か資料がありましたらお教えいただきたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　平成八年度は約四十一億円返還させておりますが、この分には加算金は含まれておりません。この加算金の額なのでありますが、これは残念ながら今まで全体としての統計がございません。そういった意味で、全体についてはちょっとわからないのでありますが、政管健保についてはございますので申し上げますと、返還金額約一億五千七百万円でございますけれども、それに対しまして加算金が約二百万円という額になっております。
○渡辺孝男君　約一億六千万ぐらいに対して、一〇％の現行の加算金では二百万円ぐらい、意外と少ないなという印象ですけれども、これが四〇％になった場合にどれくらいの効果があるのか、額が余り少なかったものですから効果があるのかなとちょっと疑問なわけですけれども、加算金の割合がふえるということに対しましては、厳しい監査ということで私自身はよいのではないかなというふうに考えるわけであります。
　次に、最近、三月十八日、厚生省の保険局の医療課長による通知、集団的個別指導が個別指導優先の方に変更されてきているということでありますけれども、この理由につきましてお伺いしたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　優先させてというのは、何か集団的個別指導の方を後回しにしてというふうな受けとめ方をされているとすればそうではありませんで、これについてはやはり両方とも力を入れてやっていただくということが基本であります。ただ、数の問題等がございますから、集団的個別指導よりも個別指導の方にやはりそういった意味では力を注ぐという意味でございます。
　この背景は、最近、例の安田病院のような、こういった非常に悪質な不正請求の事件というものが続きまして、そういった中でやはり少しきちっとした対応をしていくべきであるということでございます。そういった意味で、私どもとしてはストレートに指導をすることになります個別指導というものにまず力を注ぐ、こういうようなことでございます。
○渡辺孝男君　集団的個別指導というのもそれほどまだ長く行われていないんじゃないかと思うんですけれども、途中でそういうふうに方向が変わってきた、厳しく指導あるいは監査をしていくというような方針なのかなということで、そのように考えてしまうわけであります。
　やはり、そのほかにも指導、監査の事前通知ですか、これが三週間前からおおむね一週間から十日に短くなっているということでありますけれども、これも同じような理由ですか、それとも何か特別なほかに理由があるわけですか。その点に関しましてもお伺いしたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　やはりこれは、今個別指導の件で申し上げましたような、安田病院を初めとするこういう悪質な不正請求というものに対して的確に対応していかなきゃいけないということから、従来、三週間前に通知をしておりましたけれども、これを一週間から十日前に通知をする、あるいは場合によっては監査当日に通知をするというようなことで、この辺のところについてはもっと迅速、的確に対応したい、こういうようなことで短縮をすることにいたしたわけであります。
○渡辺孝男君　なかなか指導、監査というのが厳しくなってきている、それだけ保険医療機関の方にもいろんな不祥事が起きているということのためかなと思います。その指導あるいは監査に当たるそういう方による公正な指導がなされればいいわけなんですけれども、これまでにも不公正な監査、贈収賄事件とかそういうものが起こったというようなニュースも見たことがあるんですけれども、そのような監査に当たる方がこういう贈収賄みたいな不祥事を起こしたということはどれくらいこれまであるんでしょうか。
○政府委員（高木俊明君）　先生既に御案内だと思いますが、数年前に京都で指導医療官がそういったようなことで刑事罰が科された例はございますが、その後こういったたぐいの話は承知をいたしておりません。したがって、私どもとしてはこのようなことはないものというふうに考えております。
○渡辺孝男君　その一件しかないということでありますけれども、今後、指導、監査が厳しくなってくるということでありますと、やはり保険医療機関にとりましても監査、指導が公正、公平にあるいは適切に行われるのかどうか、適切に行われるように要求が来ると思うんですけれども、そのような監査員の個人的な判断で左右されないような監査の適切性、公平性、公正性を保つための制度の保障が大切がなと思うんです。この点に関しまして、そういう公正性を保つための制度上の保障という点に関しまして、厚生省のお考えをお聞きしたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　やっぱりこういうものは本質的にはその個人のきちっとした姿勢なりモラルというものがないと、どんなに制度をつくってもなかなか私は実行されないと思います。
　しかし、そうはいってもやはりきちんとしたルール、そういったものを定めなきゃいけないわけでありまして、そういった意味で私どもとしては具体的にその監査要綱というものを定めまして、そしてそれにのっとって公正に監査、指導を行うということにいたしております。
　その際においても、学識経験者の立ち会いというようなことのもとに監査を実施するということで、第三者の目も行き届くような中で公平、公正な監査というものを担保しております。
　これに当たっている者は公務員でありますが、そういった意味で違法行為を行った場合には、これは国家公務員法等の規定に基づく懲戒処分ということがございますので、当然そういったことを周知徹底しておりますから、私どもとしては適正な監査、指導というものが確保されるというふうに考えております。
○渡辺孝男君　指導、監査が公正になされなければ、保険医療機関に対しましては今回ペナルティーといいますか加算金がふえてきたり、また再指定を受ける場合に二年から五年という期間が延長されたり厳しい条件が付加されてきているわけでありますので、やはり監査、指導に当たる方も公正性、適正性、適切な監査が行われるようにすべきであるというふうに考えるわけであります。
　前に保険医の方が自殺したような事件も記憶に新しいわけでありますけれども、今後、そういう監査、指導が適切、公正になされるように希望したいわけでありますけれども、その点に関しまして厚生大臣の決意をお聞かせいただければと思います。
○国務大臣（小泉純一郎君）　この監査、指導の徹底を図るということは、医療費の適正化にもつながりますし、同時に医療に対する不信を除くという点にもつながると思います。この問題につきましては、厳正に指導いたしまして不正が行われないような環境整備に全力を尽くしていきたいと思います。
○渡辺孝男君　次に、必要病床数に関しまして質問させていただきたいと思います。
　これまで過剰病床を理由に保険医療機関の開設許可をめぐって都道府県の医療審議会でどれほどそういう審議がなされているのか、その点に関しまして、五年ぐらいの間の統計でも結構なんですが教えていただきたいと思います。
○政府委員（谷修一君）　平成九年度以降に病床過剰となる開設あるいは増床につきまして都道府県段階の医療審議会の意見を聞いた上で勧告を実施した件数を申し上げますと、勧告を行いました医療機関の数といたしまして、病院開設中止の勧告が八件、病床数の削減の勧告が八件、十六件でございます。
　なお、医療計画がスタートしまして大分たちますが、医療計画の策定当時、昭和六十二年から六十三年にかけまして五つの病院に対して同様の勧告が出されております。その後、平成八年までは勧告は実施をされておりません。
○渡辺孝男君　勧告に至ったものが八件と八件、足して十六件ということでありますけれども、そういう都道府県医療審議会の中で審議された件数というのはその十六件だけなんでしょうか、それとももっとベースは広くで、その中で十六件だけが勧告に至ったということでしょうか。
○政府委員（谷修一君）　私どもが県を通じて聞いております範囲では、平成九年度以降については今申し上げた件数だけでございます。
○渡辺孝男君　それで、知事より勧告が出されたということでありますけれども、その理由についてはどういうものが多かったんでしょうか。
○政府委員（谷修一君）　今おっしゃったのは知事の勧告の内容という趣旨でお答えさせていただきますが、勧告の内容としては、病院の開設の中止を勧告したもの、それから病床数の削減を勧告したもの、そういうふうに理解しています。この二つでございます。
○渡辺孝男君　その理由としてはただ過剰であるからということですか。それとも、過剰ですけれども、その中にはいろんな、例えば救急医療とかがん治療とか専門病院の場合は多少過剰でも認められる場合があるわけですけれども、その場合の開設とかあるいは病床の過剰分がだめという意味での勧告がなされたのか、その理由についてはどうなんでしょうか。
○政府委員（谷修一君）　医療法によります勧告は、法律の第三十条の七に規定をされております。この医療計画の達成の推進のために特に必要がある場合に都道府県知事が医療審議会の意見を聞いて行うということでございます。それで、この医療計画の達成の推進のため特に必要がある場合というのが、先ほどもちょっと申し上げましたが、具体的には既存病床数が必要病床数を既に超えている場合または必要病床数を超えることとなる場合ということでございます。
　そういう意味で、勧告を行った理由といたしましては、それぞれの医療機関の開設等につきまして、既存病床数が必要病床数を既に超えているものまたは必要病床数を超えることになるということから行ったものだと承知をしております。
○渡辺孝男君　必要病床数をオーバーしても特別な理由の場合は、例えば先ほど述べましたけれども、がんとか小児疾患、周産期疾患あるいは循環器疾患の専門病院であれば地域としては必要病床数を上回っていてもニーズがあるので特例として認める。あるいは、救急医療とかリハビリの専門病院、ホスピスの専門病院等は地域のニーズによって特例として認めることがあると思います。地域によっては必要病床数を超えてしまっていてもそういう特殊な病床あるいは病院であれば許可されるということもあると思うんです。
　そういう特殊な、必要病床数は上回っていても特例で許可されたというような病院あるいは病床というのはどの程度あるんでしょうか。最近のデータでもよろしいんですが。
○政府委員（谷修一君）　いわゆる特定の病床等に係る特例という形で整理をしておりますけれども、病院の機関の数は把握をしておりません。病床数で申し上げますと、昭和六十一年から平成九年度末までのいわゆる特例病床として許可をされましたのが約一万一千六百床でございます。内訳はちょっと細かくなりますので省略しますが、今、先生お触れになりましたように、例えばがんですとかあるいは小児の病床ですとか緩和ケアですとか老人性の精神病床ですとかそういったような幾つかの分類がございます。
○渡辺孝男君　今後、やはり過剰病床はある程度の規制はやむを得ないのかなというふうに思いますけれども、まだ地域によっては適正な病床が足りないところも、医療過疎地域もあるものですから、なるべくそちらの方にもドクターが回ってきちんとした医療を行うというのはやはり必要なことだと思うんです。診療の形態によりましては地域でどうしても小児医療の機関が必要、あるいはホスピスが必要だといった場合には、一般の病床とは異なっているものだと思いますので、そういう場合には特例でもって認めるということがあってしかるべきかなというふうに思います。やはり医療の質を高めるような形での病床の確保というものも必要なのではないかなと思いますので、そのところはある程度柔軟性を持って対応すべきではないかなと私は思います。そこはある程度、競争で医療の質を高めようというのとはまた違った意味で必要病床数の中に機能によって病床数を勘案するということもまた必要かなというふうに思いますので、つけ加えさせていただきました。
　次の質問に入らせていただきます。
　今回、老人医療費の適正化ということで市町村国保では種々の取り組みを行っておりますけれども、その中で、老人医療費が高い百十九の指定市町村には安定化計画を策定させて五カ年計画で一人当たりの医療費を全国平均まで引き下げることを目標としているというような方針であると聞いておりますが、この指定市町村という選定基準、これはどういうものなんでしょうか。
○政府委員（高木俊明君）　まず医療給付費でありますけれども、これを被保険者の年齢構成、あるいはまた災害等の特別の事情、こういうようなものを勘案してもなお著しく高い、そういう市町村を選んでいるわけでありますが、この指定基準の考え方としましては、市町村全体の約五％程度がこれに該当するということで一定の線引きをしております。
　具体的に申し上げますと、年齢階級別の一人当たりの医療給付費、これが全国平均と同じであると仮定した場合の医療給付費を基準給付費といたしまして、そのほか、先ほど申し上げましたような災害等の特別の事情の影響等々を勘案して調整いたしまして、そしてその結果、実績の給付費が全国平均の基準に比べまして一・一四倍を超える市町村、これを指定市町村ということで選定をいたしております。
○渡辺孝男君　五年間で全国平均まで引き下げるということでありますけれども、なかなか厳しい状況がなと思いますが、これは具体的にはどういう形で引き下げていくことになるんでしょうか。
○政府委員（高木俊明君）　これは、それぞれの市町村によってなぜ高いかという状況が違いますから、同じようなやり方でどこもここもいくというわけにはいかないだろうと思います。それこそまさにその市町村における特性というものを十分考えた上で対応していただくということになるわけでありますが、一つには、保健婦さん等を中心に健康指導あるいはまた長期入院についての是正措置といいますか、自宅で療養できるような指導、そういうようなこと等を中心にやっていただくことになると思います。
　そのことは午前中にも申し上げたのでありますが、特に老人医療について申し上げますと、我が国の老人医療費というのは若人に比べますと一人当たりの医療費が五倍にも上っておるというようなことでありますが、この大きな原因というのはやっぱり入院にあるというふうに思います。そういったものが是正されていき、そしてお年寄りが地域の中で、病気を抱えているにしても生活については支障なくやっていけるような地域医療のシステムというものを構築していく上においても大事なことでありますから、そういったこれからの高齢化社会の先駆けにもなると思います。むしろそういった意味で、単にペナルティー的な意味での引き下げということではなくて、もっと前向きな物の考え方で市町村においては取り組んでいただきたいなと、こんなふうに考えております。
○渡辺孝男君　やはり保健の分野を重視しまして、医療費の方を削減していくというのが王道じゃないかなというふうに思うわけであります。
　この点に関しまして、老人医療費の適正化に関しまして、交通事故等に起因する医療費について第三者求償を徹底というような項目もあるわけでありますが、この第三者求償の現在の状況と、今後の具体的な改善策というのはどういうものなのかお教えいただきたいと思います。
○政府委員（羽毛田信吾君）　第三者求償でございます。
　御案内のとおり、交通事故等によりまして、いわゆる第三者の行為によりまして負傷をされたといったような場合には、その医療費を第三者が本来負担をすべきであるということで、市町村等が老人保健制度で医療費を支給しました場合にはこの第三者に対しましてその支払った額を請求する、いわゆる求償するということでございます。
　実績でございますけれども、収納実績は、平成八年度でございますが、全国で約三万二千件、額にしまして百十一億円でございます。
　そういうことで、今一生懸命市町村も取り組んでいただいておるのでありますけれども、しかし現状を見ますというと、交通事故等の実態把握というのが一部の市町村では必ずしも十分ではないというようなことが都道府県の市町村への指導、監査等を通じて報告をされてきております。やはりここのところを、本来持つべき人が持つということを通じて老人保健制度なり医療保険の負担も適正化をしていくということが大事であるという観点から、しかも高齢者の交通事故というのは、これは不幸なことですけれどもふえておりますので、そういったことの中で、やはり各市町村におきましては消防署等の関係機関と十分連携をしまして、まずは迅速、的確に交通事故等の実態をつかんでもらって、それで求償の手続に入ってもらう。まず交通事故等の実態が把握できませんと端緒がとらまえられませんから、そういったことをしていただく。あるいは求償事務等の具体的な事例紹介等も含めまして担当職員の研修等を実施する。こういったことを指導して、その実を上げるべく改善を図っているところでございます。
○渡辺孝男君　もう一つだけお聞きしたいと思うんです。これは別な質問になりますけれども、平成八年度の決算検査報告では、医療費にかかわる国の負担が不当と認められるものとしまして、千二百五十実施主体による百四十医療機関に対する医療費支出約十億円中、不適切と考えられるものが国の負担額としては約五億八千五百万円が指摘されているということであります。
　これは小泉厚生大臣にお伺いしたいんですが、このように国が高額で不当な負担を負ってしまったということでありますけれども、これに対しまして、その原因と今後の改善策につきまして御見解を伺いたいと思います。
○国務大臣（小泉純一郎君）　会計検査院から指摘された事項については、厳粛に受けとめなければならないと思います。
　この指摘された内容を見ますと、医療機関側において保険診察のルールに対する理解が不十分であるということもありますから、指摘を受けた保険医療機関に対しては都道府県が別途個別に今指導を実施しているところだと思います。今後とも厚生省としては、都道府県に対しまして保険医療機関に対する指導、監査やレセプトの審査、点検の充実強化について厳正に指導していきたいと思います。
○渡辺孝男君　やはりそういう保険診療のルールといいますか、なかなか複雑になってきておりますので、どうしても漏れてしまうということでありますので、やはりルールの徹底等を図るべきであると、私もそのように考えます。
　あと、ちょっと時間が少ないんですが、一つだけお聞きしたいんですけれども、医療の保険料の徴収ですね、最近、月収基盤から年収基盤に移行するのではないかというようなお話も出ているわけですけれども、これは厚生省としましてはどのように考えていくのでしょうか。この方針につきましてお伺いしたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　現在、医療保険については、ボーナスについては一部特別保険料という形で保険料を負担していただいておりますけれども、いわゆる総報酬というような格好にはなっておりません。
　これにつきましては、今後抜本改革の中において検討をしていきますが、方向としましては、私どもとしてはやはり総報酬制ということが妥当なんではないかと。これは、やはり負担の公平という観点で考えておるわけであります。総報酬制にすることで何か保険料の増収を図る、そういうような観点で考えているわけではございませんで、あくまでも保険料収入という意味で申しますと、現行制度とレベニューニュートラルといいますか、それは同じというふうに考えて、そして公平の視点から総報酬という格好にしていきたい、こんなふうに考えております。
　これは、医療保険サイドにおいて具体的にどういうやり方をしていくかというのはこれから検討してまいりたい、このように考えております。
○渡辺孝男君　どうもありがとうございました。
　以上で質問を終わります。
○清水澄子君　社会民主党の清水です。
　まず、入院医療費と病床数の相関関係についてお伺いしたいと思います。
　ここにお配りいたしましたけれども、これは厚生省の資料を参考にさせていただいております。まず、この資料１というところで、これで厚生省は入院医療費と病床数は大体こういうふうに相関関係があるんだとこの分布図で私たちにずっと説明をしてこられたわけです。ところが、何げなく一つ一つ見てみましたら、どうもおかしいなということに気がついてまいりました。
　例えばこの資料１の左の方で、富山と徳島というのは人口十万の中での一人当たり入院医療費というのは大体同じ線にありますね。しかし、ベッド数というのは下の方を見ますと非常に大きく開いているわけです。それらの平成八年の具体的な数字が今度は右の方の下にございます。例えば、富山の人口十万人対病床数は千五百六十四・七床です。そして、徳島はそれよりうんと多いわけです、二千七十八床。しかし、医療費は大体同じですね。その隣を見ますと、十八万八千五百四十六円と十八万八千八百四十八円。しかし、この分布図を見ていると、すごく違ったように見えました。
　それからまた、この赤い線の方の神奈川と沖縄というのを見ていただくと、これも平成八年の方の数字をごらんになると、神奈川は病床数は九百四床、そして沖縄は千五百三十三と、非常にベッド数が違います。しかし医療費は、神奈川よりも沖縄の方が少々多いんですが、そんなには違っておりません。
　そしてまた、今度は縦で見ました。青い線ですね。富山が一番医療費が高い。そして沖縄です。その両方を見ましたら、ベッド数は大体同じような数字なんです。しかし、医療費の方は富山の方が非常に高くて、一・六倍ぐらいになっているわけです。
　こういうように、平成七年と八年の数字を見ましても、病床数はすべて減ってきている。しかし、医療費は上がってきている。こういうことの中で、相関関係というのは、こういうのを相関関係と言うのかなと、私はこれを読んで非常に不思議に思いました。
　この図でおわかりのように、病床数を抑制しても医療費はほとんど下がらない可能性があり得るということをここに私は数字があらわしていると思いますし、そしてまた、病床数を制限しても医療費はほとんど変わらないというところがある。また、同じような病床数であっても医療費が大きく異なる場合があるということがこれではっきりしているわけですけれども、これらの実例を見てみますと、本当に病床数を抑制することが医療費の抑制に直接に結びついていくのかどうか、とても疑問に思っております。
　そこで、厚生省にお尋ねしたいわけですけれども、厚生省は一人当たり入院医療費と病床数との間にはかなり強い相関関係があるということをずっと国会でも説明をされてこられました。それで、病床数を減らせば必ず一人当たりの入院医療費を抑制できるという根拠は、この数字からはどのように説明をしていただけるんでしょうか。
○政府委員（高木俊明君）　先生今お配りの一人当たりの入院医療費と病床数との相関、これは平成八年度の図でありますけれども、この下にアスタリスクがありますが、この相関係数は〇・八九九ということで非常に強い相関関係がございます。
　そこで、今お挙げになりました四県の例は、しかしこれを見るとどうもその説明と違うではないかということになりますが、これはもうちょっと詳しく申し上げますと、この四県について、まず平均的な相関関係というものに比べますと、やはり富山県の場合で申し上げますと一人当たりの入院医療費は相対的に高い。それから、沖縄県は逆に低くなっておりますけれども、これは年齢構成の差、これをやはり考える必要があります。
　それからまた、この年齢構成の差というものを調整して、市町村の国保の入院医療費で申し上げたいと思いますが、これのいわゆる地域差指数といいますか、要するに全国を一とした場合にそれぞれがどういうふうになるか、調整後どういうふうになるかということを見てみますと、この四県についではやはり病床数と一人当たりの入院医療費の間に強い相関関係がございます。
　具体的にまず徳島で申し上げますと、人口十万対の病院病床数、平成七年の数字で恐縮でございますが、おおむね八年度と似たような分布になっておりますが、人口十万対病院病床数が二千九十一・三ということで、徳島は全国第二位でございます。それに対しまして、年齢構成の差異を調整した入院医療費の地域差指数で見てみますと、これも第二位ということで、全国を一としますと一・三九三、こういうことになります。
　それから、富山で見てみますと、病院病床数が千五百八十であります。全国第十六位でありますが、地域差指数で見ますと一・二二〇ということで、全国第十位でございます。
　それから、沖縄でございますけれども、病床数は千五百三十七・七ということで第十八位でございます。地域差指数で見ますと一・一五八ということで、全国第十四位ということになります。
　一方、神奈川県でありますけれども、神奈川県は十万対の病院病床数が九百六・九ということで、全国第四十六位になります。それに対して、入院医療費の地域差指数を見ますと〇・八三九ということで、第四十位ということでございます。
　こういったことで見ましても、やはり相関関係は高いというふうに考えております。
○清水澄子君　きのうちゃんとこの資料をとりましたら、物すごく気にしてお調べになっているから、そんな細かい答えは今聞きたくありません、時間がありませんので。これでもってずっと相関関係と言ってこられた。しかし、それだけではないんじゃないかということを皆さん疑問に感じているわけですね。
　それで、さらにもう一つの資料を見ていただくと、これは午前中に直嶋委員が質問しておられたことですが、この政府の数字をグラフにしてみました。そうしますと、この左の方の資料、これがベッド数ですね、病床数。そして、入院費は上の方なんですが、ベッド数は減ってきております。しかし、入院費はずっと伸びているわけです。
　だから、病床数が伸びていないにもかかわらず医療費が伸びている。これを見ても、これもまた相関関係と御説明になるんでしょうけれども、そういうのは、グラフで見ても何で見ても私たちが見えない、厚生省しかわからない相関関係というのは相関関係と言わないと思います。
　そこで、やはりそういうふうに病床数はほぼ横ばいであるにかかわらず医療費が大幅に伸びていくというのは、それは病床の増加だけが原因ではないということをこの数字は示しているんだと思うわけです。
　厚生省は専ら病床を規制しないと医療保険の財政が苦しくなるということで、この改正を説明しておられるわけです。そのためには今度の改正で保険医療のこの病床指定を制限するという、そういうことを打ち出していらっしゃるんですが、それは非常に合理的な根拠というものをここからは非常に読み取りにくいわけですね。先ほどからもうずっと説明を聞いていましても、今も年齢だとかいろんなことをおっしゃる。一人当たりの入院医療費というのが、ベッド数なのか、それともそこにある社会的入院とか、またはそこに空きベッドはあってもできるだけその空きベッドを少なくしようという病院側の経営のあり方とか、そういうものとの相関関係は全くないのかどうか。そしてまた、この入院患者への医療のあり方ということだって問題があると思います。
　そしてまた、非常に重要なことは、出来高払いの診療報酬体系が長期入院というものを誘発している面があるのではないか。そして、医療費抑制は、むしろこれらの問題を先に改めていくというのは、こういう数字を見てもやはりそこには違う原因が存在しているというふうに見られるわけです。特に、社会的入院の解消のためにはやはり在宅介護や特養など福祉施設をもっと充実させることが先だと思うわけです。そういう意味で、そういうことをする方がむしろ入院医療費は低下していくのではないかと考えます。
　私の方でもう一つ申し上げておきたいのは、ベッドが多いということは、医療費が多くなるというだけの話をされますけれども、やはりこういう場合、逆に質のいい病院には患者が集まるという患者の選択の幅を狭めてしまうという面もあるわけですね。同時に、医療機関の間で医療の質を高める競争もあっていいわけなんですけれども、そういうものも抑えてしまう。そういう現状を固定化していくことでもって、先ほどから供給が需要を生むなどという非常におかしな論理を、私もそれはぜひやりたいと思っていましたけれども、先ほどこちらの直嶋委員がおっしゃったので、これは物すごくみんなが疑問に思っているところです。
　そういう意味で、今回の政府案のように病床の制限による医療費の抑制という手段というのは、むしろ弊害が多くて本当の問題は解決していかない、このように思うわけです。
　厚生大臣、私が今お見せしたこういう図をごらんになって、本当に医療費の上昇は病床の数が起因している、そういう相関関係だけであるというふうに読み取れるかどうか、その点についてお答えいただきたいと思います。
○国務大臣（小泉純一郎君）　病床数だけではないと思います。病床数も一因だと、ほかの要素もたくさんあると思います。
○清水澄子君　一因ですよね。私もそう思います。ところが、今までの国会での保険局長の説明は全部この図を説明しておられるわけです。
　そこで、さらにお伺いいたしますが、そもそも医療計画というのは過疎地などの医療提供体制が整っていない地域を一刻も早く解消していくということが目的であったと思うわけです。そういう意味で、厚生省は一九八五年に医療法の改正をされて、そして全国を三百四十八の医療圏に分けて、それを二次医療圏と呼んで、そして目標の病院数を定め、そして新規の病院の新設とか申請に対して知事が計画の中止を勧告できるようにしてきたのだと思います。しかも、その上に厚生省は、その勧告に応じない医療機関に対しては保険医療機関の指定から外すような行政指導をされてきたと思います。
　それでも問題があるということで、それは厚生省のお考えですけれども、今回の健康保険法の改正は、さらに行政指導の内容をもっともっと強い法的な強制力を持つものに明文化したいという要求で、それは厚生省の要求ですね、それで今回の改正案を出しているわけですけれども、これは非常に地域医療計画の実態というのも実に私は問題があるんではないかと、このように思います。
　例えば、この地域医療計画を決めてから十年を経ているわけです。これも厚生省の統計ですが、九七年度末の統計を見ますと、この全国三百四十八に区分された二次医療圏では全体の四〇％が病床の過剰医療圏になっておるわけですね。そしてその一方で、病床が不足している医療圏は全体の六〇％という結果が出ているわけです。
　そこで、お伺いしたいわけですけれども、この医療計画の本来の目的であったはずの医療が不足している地域の医療充実対策というのは、ほぼ全体の六〇％もまだ、むしろ逆にふえているという現状に対してどういう対策をとってこられたのか。そしてさらに一方、既に四〇％の病床過剰地域について、厚生省は本気でこの病床削減をしていくおつもりなのかどうか、それをするのであればどのような方法で削減をされるのか、その点についてお答えいただきたいと思います。
○政府委員（谷修一君）　一つは、医療計画で言うところの病床の非過剰地域についてどういう対策をとっているかというお尋ねだったと思います。
　確かに、医療計画におきましては人口及び受療率を基礎にして必要病床数の算定をするということでございますので、必要病床数は病床の非過剰地域では整備目標としての性格、それから過剰地域では増床を抑制する性格、この二つを持っているというふうに理解をしております。
　それで、病床不足地域ということにつきましては、例えば僻地医療対策ですとかそういったようなことで国としての補助事業ということはやってきておりますし、また一方、この数年来の傾向として、病院の建てかえなどにつきましては補助金を出すという形で、民間病院についても補助金の対象にするということでやっておりますが、病床過剰地域の場合には、この補助金の対象とする場合には病床の一〇％以上を削減していただくということを条件にいたしておりますけれども、非過剰地域につきましては、その補助金の交付に当たって病床の削減ということを条件にしないというようなことで対応してきております。
　それから、医療計画の、手元にあるのは平成元年と平成八年度末の医療圏ごとの過剰、非過剰の状況でございますけれども、全体としては確かに六割が非過剰、四割が過剰というその状況はマクロの数字としては変わっておりませんけれども、その過剰の状況あるいは非過剰の状況というものを見ますと、例えば非過剰の地域につきましては平成元年に五十二圏域、全体の中の一五％ございましたけれども、平成八年にはこれが十七圏域、全体の中で四・九％という形になっておりますし、また、過剰地域につきましても全体として平均化されてきているという傾向は細かく分析いたしますとあるわけでございます。
　そういう意味で、全体の六割、四割というのは変わっておりませんが、その程度がだんだん平均化されてきているというふうに認識をしております。
○清水澄子君　結局、新しく参入する医療機関のみを対象にしている、そういうことでしかないんですね。
　では、過剰病床地域、大阪二万床とか札幌が千三百とか名古屋とか、そういうところを何％削減するというのがあるのであれば、それから一方、不足している地域、そこは何年間ぐらいの間にどの程度引き上げていくプログラムなんでしょうか。
○政府委員（谷修一君）　先ほどちょっと御質問の後半の部分にお答えをしませんで、済みませんでした。
　病床過剰地域につきましては病床の増床を抑制するという性格を持っておりますが、現在ある病床を何か計画的に、一方的に削減をするという性格を持っているものではございません。また、現実問題としてそれは国が何らかの規制でやるべきことではないというふうに思っております。ただ、これ以上増床しないという意味で都道府県知事が医療審議会の意見を聞いて勧告をするということでございます。
　ただ、病床過剰地域についての病床削減ということに関しましては、この委員会でも何回か御答弁させていただいておりますように、行政改革委員会の規制緩和小委員会から現在の必要病床数の枠内での新陳代謝を促進するような方策というものを検討すべきだという御指摘をいただいておりまして、この問題についてはまだ答えは出しておりませんけれども、私どもとしては今後の抜本改革の中でこの問題についても検討していきたいというふうに考えております。
　それから、不足地域について何年計画かということでございますが、これはいずれにしてもそれぞれの県の中で医療圏ごとに検討していくということでございますので、昨年に成立をさせていただいた医療法の改正に基づいて新たにつくる医療計画の中には、従来の病床数の問題だけじゃなくて医療機関の連携ですとかあるいは機能の問題、そういうものも含めて医療計画の中で記載をするということになっておりますので、そういうことの中で全体の医療機関の整備という形で対応をしていくべきものだと考えております。
○清水澄子君　そうであると、やはり私どもが疑問にしていました、もう既に過剰な地域の病床はそのままでいいわけですから、今後ふえる病院を抑えるということでしょう、増床を抑える。ということになれば、既得権は保護されるということで非常に不公平じゃないかという点は、今そういうふうにちゃんと御説明いただきましたから、この法律はそういう不公平を持っているんだということがわかりました。
　そこで、大臣にお伺いいたしますけれども、やはり今いろいろ御説明ありましたけれども、十年を経てその目的とは違った結果が出ているということを見ても、この地域医療計画における必要病床数の算定方式というのは実際の国民のニーズあるいは地域の実態から遊離しているんじゃないか、本当に的確に実情を反映していないんじゃないかというふうに思いますけれども、そういう点でも一度この算定方式というのは早急に見直してみる必要があるのではないかと思います。
　その場合には、よく言われていますが、これも急性期、慢性期の病床の問題があるんですが、それらをきちっと区分をして算定する必要があると思いますし、診療科目別に必要病床数を算定する必要があるのではないかと思います。
　そしてまた、同じ二次医療圏であっても、医療機関がその中でもまた都市部とかそういうところに偏在している場合が非常に多くあるわけです。それは、当然そういうのは市場原理の中で当たり前なんですけれども、しかし、これほど適正な医療とおっしゃっているわけですから、やはり都市部の医療機関が集中しているその周辺の過疎地に十分な医療機関が開設されていない場合が多いわけで、そういう意味でもやはり現在の医療計画上における必要病床数というのは実態をあらわしていないと思います。
　ですから、ぜひ地域医療計画というものを早急に見直すべきだと思いますが、大臣はそれについてどのようなお考えをお持ちでしょうか。
○国務大臣（小泉純一郎君）　この必要病床数のあり方について、行革委員会の規制緩和小委員会の最終報告においても、病状に応じた効率的な医療の提供を図るために急性期病床、慢性期病床について適正な病床数となるよう現行の必要病床数の算定方式を改めること、必要病床数の枠内での新陳代謝の促進を図ることなどが指摘されております。また、与党医療保険制度改革協議会からは、急性期病床及び慢性期病床とそれぞれの必要病床数を決めるよう指摘されております。
　厚生省としては、これらの指摘を踏まえて、今後医療提供体制の抜本改革の中で検討していきたいと思います。
○清水澄子君　平成九年の医療法の改正で、医療計画の中に、地域医療支援病院と療養型病床群の追加をしていると思うわけですね。そういう非常に形式的な追加になるために劣悪な療養環境しかないような療養型病床群も必要算定数に組み込まれてしまうということになるわけです。医療計画というのはやはり住民に対して良質な医療を提供するという計画であったはずですから、やはり医療計画の見直しに当たりましては病床の数だけを扱うのではなくて、提供されるべき医療の質の確保について私は医療計画の中に明確にそれを明記すべきだと思うわけです。同時に、この見直しに当たっては、地域住民の声が反映されるような仕組みをつくるべきだと考えますけれども、これについてぜひその約束をしていただきたいと思いますが、いかがですか。
○政府委員（谷修一君）　今お話がございましたように、前回の医療法の改正で、この医療計画の中に従来の病床数だけではなくて、いわゆるソフトの部分というんでしょうか、そういうものを追加すると、そして医療計画を作成するということにいたしたわけでございます。
　今お挙げになりましたような療養型病床群の整備の目標ですとか、あるいは救急医療、それから僻地医療、そういうものについての確保に関すること、また医療機関相互の連携あるいは業務の分担に関すること、そういうようなことも含めて医療計画の中に盛り込むということで、これにつきましては具体的に指針を作成いたしまして都道府県の方に既にお示しをしております。
　具体的なことはそれぞれの都道府県段階でそれぞれの地域に合った計画をつくっていくということで、この議論に当たりましても、できるだけ国が一方的に決めるんではなくて都道府県段階で決めていただくということでお願いをしております。
　一方、そういったような医療計画の作成に当たっては、地域の住民の方の御意見を反映させるようにすべきだということでございます。従来から、この医療計画の策定あるいは変更に当たりましては、できるだけ多くの方の御意見を反映させることができるよう、都道府県は都道府県医療審議会及び市町村の意見を聞かなければならないとされております。
　この医療審議会の委員の構成でございますが、医療法施行令によりまして、医師、歯科医師及び薬剤師、それから医療を受ける立場にある方、それから学識経験のある方、この三者により構成をされることになっております。
　医療審議会の運営につきましては、それぞれ各県で決めておられるわけですが、具体的な構成例として申し上げますと、医療を受ける立場にある者ということで市町村長、それから国保に代表されるような保険者の方、それから婦人団体等の市民団体の方、福祉関係者、あるいは労働組合の関係者、それから企業の方、そういうような方が入っている例が非常に多いわけでございます、県によって大分違いますが。そういうようなことでできるだけ地域の意見を反映させていくことが必要だということは私どもも認識をしております。
○清水澄子君　それはもっと本当の意味の、市町村長が医療を受ける立場の代表と、これは行政の長でございまして、もうちょっと私は本当の地域住民の生の声が反映できることが必要だと思っております。
　そこで、次に質問いたしますが、前回、知事が行う勧告の持つ法的性格を伺いましたときに、高木保険局長は、これは医療法上の勧告は行政指導のようなものだとお答えになりました。私もそうだと思っております。
　その行政指導上のものを、今回の法改正ではさらにそれをそのまま、医療法上の行政指導の勧告の性格をそのままにして、そして一方の健康保険法の改正において、そういう医療法上の勧告を受けてこれに従わない者は保険医療機関の指定を与えない、しないという非常に厳しい法的な不利益な処分を別々の二つの法律にまたがって結びつけられているわけです。
　そこでお伺いいたしますが、そうすると一体、行政手続法の三十二条というのは、この行政指導というのは相手方の任意の協力によってのみ実現されるということに留意しなければならない、そしてまた行政指導にかかわる者はその相手方が行政指導に従わなかったことを理由として不利益な取り扱いをしてはならないという、この行政手続法第三十二条をここで打ち消していく、健康保険法で、そういうことを今度お考えになったわけですね。ですから、これについての整合性というのはこれはどういうことになるのか。
　それから、同じように勧告というのは独占禁止法とかその他の法律にもあります。そうすると、そういう独占禁止法等にある勧告、それはこういうペナルティーをかけていませんね。ですから、そういう他の法律よりもさらに強い処分の作用を持つこの今回の法改正の根拠というのは一体何なのか。
　さらには、この行政指導にすぎない勧告を憲法上職業選択の自由とか営業の自由とか、また患者の側から見れば国民皆保険で健康保険法の適用を受ける権利、そういう憲法上の権利をも制限していくことができるという、その法的根拠というものをぜひ明確にお示しいただきたいと思います。
○政府委員（高木俊明君）　今、先生が行政手続法の関係と憲法上の問題についてお触れになりましたが、これは極めて法的な問題でありますから、我々十分法制局も含めて検討をいたしました。
　そこで、まず行政手続法との関係なのでありますが、行政手続法の三十二条第二項の不利益取り扱いということでありますが、これは許認可等を行う場合に意図的に差別的な扱いをするとか当該者に対して不利益を与える、こういうようなことを制裁的な意図を持って行う行為を指しているというふうに考えております。
　一方、医療法上の勧告でありますけれども、これは過剰病床地域におきまして病院の開設等が当該医療圏にとって不必要である、こういう場合に行われるわけであります。こういった過剰病床地域であっても地域に必要と認められる場合については勧告が行われないわけであります。したがって、都道府県知事は、これ以上当該地域について病床は要らないということで、都道府県の医療審議会も通じて審議をしていただいた上で決定をしているわけであります。
　こういったような状況の中で、それでは医療保険のサイドでどう考えるかということでありますけれども、私どもとしては、この一人当たりの入院医療費の適正化ということをやはり進める。先ほど先生、これは一つの要素にすぎないんではないかということでありますが、確かにこれは一つの要素でありまして、先ほど先生が御指摘になりましたいろんな要因というものに対して私どもこれまでもそれぞれについて適正化の対策というものを講じてきております。
　あらゆる適正化の方策というものをやはり講じていく必要があるということで、これについても適正化をしようということでありまして、その地域においてこれ以上入院ベッドは要らないということを医療法上勧告されているわけでありますから、医療保険においてはやはり医療費の適正化、これは結局は地域住民の負担になるわけでありますから、そういった意味で必要以上の医療保険のベッドというものを確保する必要がないものであるというふうに考えて、今回のような御提案をさせていただいておるわけであります。
　それから、憲法上の問題でありますが、これにつきましては、私どもとしては、まず健康保険法上の保険医療機関の指定、これの法的な性格でありますけれども、これは都道府県知事が保険者にかわって医療機関との間で締結する公法上の契約であるというふうに私どもは考えております。
　そういった意味で、過剰病床地域においてこれ以上不必要であるという都道府県知事の勧告に従わないで設けられた病床につきましては、私どもとしてはこの公法上の契約を結ばない、こういうふうなことでありますから、この問題については憲法上の営業の自由とかそういったものには抵触をしない、こういうふうに考えております。
○清水澄子君　時間が来たので、次にまた議論をやりたいと思いますが、私は最後に一言、今度の保険医療機関の指定をしないという根拠に、医療計画の必要病床数を超えた過剰病床地域ということになっているんですが、そうなりますと、この非常に不的確な地域医療計画が絶対的な基準になっているというのは非常にやっぱり大きな問題だと思いますし、それから今いろいろ御説明いただきましたが、これは違憲の疑いが晴れません。ですから、私はここの条文は削除することを要求したいと思います。
　終わります。