Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○羽毛田政府委員　今お話しの、有料老人ホームと養護老人ホームの違いということでございますけれども……（山本（孝）委員「違いとは言っていない」と呼ぶ）養護老人ホームだけでよろしいですか。
　養護老人ホームでございますけれども、御案内のとおり、養護老人ホームの対象というのは、本来、要介護ということではなくて、身体上、精神上あるいは環境上の理由と、あわせまして経済的な理由で住むところが得がたい、居宅での生活がしがたいということでお入りになっている施設でございます。
　したがいまして、そういう意味からいえば、むしろ、そういう経済的な理由というようなことのかぶさった方に対して住宅、つまり住むところをどう確保していくかというところに主眼がございますので、そういった意味での施設としていえば、経済的な理由によるということで措置の世界に残しまして、今の介護保険の体系には入れないという仕切りを一応いたしました。
　しかし、養護老人ホームといいながら、やはり介護を要する方が入っておられるという実態がございますから、そこはただ建前だけでは確かにぐあいが悪いということで、実態上そういう養護老人ホームが介護型のいわば特別養護老人ホーム化している、そういうことにつきましては、転換という形で基本的に対応していく。その際に、全部が転換しがたい場合には、併設あるいは小型のものを認めていくというような形で柔軟に、そういう実態に合わせた対応をしていくという形でこの問題に対処していこうということにいたしたわけでございます。
○山本（孝）委員　今御説明にありましたように、養護老人ホームの中にも要介護あるいは要支援の高齢者がおられる、しかし、そこのところは措置制度でそのまま残してやっていくのだ。
　今回の公的介護保険制度を導入されるに当たって、何遍も申し上げますけれども、皆さんは、措置制度というのは悪いのだ、措置制度を変えていくのだとおっしゃりながら、同じように処遇されている高齢者がおられる養護老人ホームは介護保険の対象にしないでそのまま措置制度で残していくというところがやはり私は理解ができないのですけれども、大臣、おかしいと思いませんか。
○羽毛田政府委員　今回、特別養護老人ホームを初めとする要介護老人に対しまする諸サービスを、措置の体系からいわば契約の体系、保険の体系に移したということにつきましては、要介護ということがいわば普遍化して、例外的に非常に経済的に困っている方に対する措置をするというような、そういう限定されたサービスというよりは、先ほど来、普遍化の御議論がございますけれども、だれしものいわばリスクという形になってきたということの背景の中で実は今回の提案を申し上げているわけでございます。
　したがって、過去において特別養護老人ホームが措置をずっとやってきたこと、それはそれなりに、歴史的にはそういう意義があったと思います。そういう意味合いにおきまして、養護老人ホームは、今、その施設の性格、施設にお入りをいただく、まさにそういう施設のサービスをすること自体が、経済的にそういうことができない人という形で、居宅での生活が困難な人というのが大きな要件としてぴしっとかぶった施設でございますから、そういう意味合いにおきましては、特別養護老人ホームとは趣を異にするということでこのようにしているわけでございます。
○山本（孝）委員　私は、今の説明もやはり聞いてわかりません。であれば、養護老人ホームの中におられる要介護老人あるいは介護保険の対象になるようなお年寄りはどうすればいいのですか。
○羽毛田政府委員　今申し上げましたように、基本的には、そういう要介護状態の老人の方々については、今度の特別養護老人ホーム、老人保健の体系による施設にお入りをいただくということで対応ができますし、それから、先ほど申し上げましたように、施設がそういうふうに要介護老人のための施設化しているところにつきましては、転換という形で施設そのものを転換をしていく、それも併設のような形でやっていくというような対応によって基本的にはできると思いますし、それから、そうは申しましても、養護老人ホームに経済的な理由で入られた方についても、体が弱いというようなことで手のかかるというようなことにつきましては、養護老人ホームの体系の中でもそれなりの加算等の対応を現在もいたしておるところでございます。
○山本（孝）委員　時間があったらもう一遍ゆっくりやりたいと思います。
　私は、今回の介護保険制度が導入されることによって、午前中も言いましたけれども、医療が福祉の分野になだれ込んでくるというふうに思います。私は、基本的には、高齢者介護というものは福祉というものが中心になって担っていくべきだと思っているのですね。
　競争の原理をこの福祉施設問に持ち込んできて質を向上させるとおっしゃっておられますけれども、資金力の豊富な医療というものが老健施設や療養型病床群という形で今回どんどん入ってきますと、そこにいわば医療と福祉の間の競争が始まる。片一方にはかなりの財政力があるわけですね。そういう意味でいくと、アメニティーだとかサービス水準というところで、医療がバックについている介護保険対象施設の方が多分いいサービスが提供されるということになって、福祉の部分がかなり苦しい立場に追いやられていくのじゃないか。なかなか理解していただけないかと思いますけれども、私、いわば旅館というものがホテルに駆逐されたと同じような状況がこの高齢者介護の施設の中において起こるのじゃないかという心配をしているのです。
　本当は、被保険者側がサービスを選択できる、選び取れるはずなんだけれども、今、サービス供給側による要介護老人、要介護者の選別が静かに進んでいることは事実。参議院の地方行政委員会で青柳老人福祉計画課長さんが、質問に対して、「処遇が困難なケースほどどちらかといえば避けたいという施設側の意向が微妙に影響」する場合があるというふうに御答弁されていますけれども、実際、施設というのはそうなんですね。全部が要介護老人になってしまったのじゃ困る、軽度の人もいなければいけないというふうに思うわけです。老健施設においても、軽度な人ほど実はもうかるのです。
　そういう意味において、必ずサービス供給側による要介護者の選別というものがこれからもさらに進むのじゃないか、ある意味において、医療が供給する介護サービスというものの方が医療側の思いによってどんどん広まっていくのじゃないだろうか、そういうふうな思いをしているのですけれども、そんなことはないですね。サービス供給側による逆選択はないというふうに理解していいですね。
○江利川政府委員　医療と福祉というのがいかにも対立概念のようなお話をされますが、医療というものはいろいろなサービスの中身の総称でありますし、福祉というのは、ここで言っている福祉という意味は、いわゆる昔からの福祉施策というふうな意味でおっしゃっているのではないかと思うのですが、この介護保険制度になりましたときは、そういう従来の医療であるとか福祉であるという仕分けではなくて、ホームヘルプサービスとか訪問看護とか、そういう具体的な個々のサービスの中身、そういうさまざまなサービスをこの保険給付の対象にしていくということであって、何か医療と福祉の戦争みたいなのが介護の場で行われるというのではないのだと思うのです。
　そして、このサービスの選択は、どういうサービスを受けるかというのは御本人が選択していくわけでありますが、その選択に当たって、御本人だけの判断では難しいときは介護支援専門員がアドバイスをして、そして最終的には本人が、本人の希望を入れて選択していくということですから、いわゆる供給側からの争いというのじゃなくて、受ける側が自分に適したサービスを選択していきますので、そういう意味で、医療が福祉を駆逐するみたいな、そういうふうなことは起こらないものというふうに考えております。
○山本（孝）委員　江利用さんも現場をよく御存じの上でそうおっしゃっている。私も、いろいろな老健施設だとか病院だとか老人福祉施設を回ると、こんなにサービスの水準に違いがあるのかなと。やはり財政力のあるところで、これは大臣なりに言えば、いいサービスが受けられるのだったらいいじゃないかとおっしゃる。確かにそうだと思うのですね。やはりこっちの施設に行きたい、僻地に設置された特養に行くよりは、自分の身近なところにある老健施設に入りたいなと思うのですよ。思うときに、それじゃ今まで一生懸命に福祉を担ってきていただいた方たちのサービス水準というのはどうなるのだというあたりがやはり不安ですし、実のところ、こう言うと、おまえは医療に対して偏見を持ち過ぎているといって怒られるかもしれないけれども、医療の経営者の経営マインドというのはなるほどすばらしいものでありまして、私はそれをそのまま認めるわけにはいかないというふうに申し上げているわけであります。
　質問時間が終わりになりますので、若干の私なりの御要望というか、ぜひ検討していただきたいと思っているのですけれども、私の福祉マインドからいきますと、要介護認定なりケアプランの作成というのはぜひ医療側ではなくて福祉側が中心になって担っていただきたい。生活を一番見ている福祉が中心になるべきであるというふうに思っています。
　サービスの質の評価をぜひ第三者機関で行う仕組みをつくっていただきたい。お年寄り、高齢者の場合はその特性からして社会的な経験とか知識がやはり乏しい部分がありますので、その方たちの側に立ってくれる人とか機関というのをぜひつくっていただきたい。
　選択の前提となるサービスに関する正しい情報をしっかりと提供する仕組みをつくっていただきたい。正しい情報がないと選択というものもあり得ないのじゃないかと思います。
　養護老人ホームも対象にされたらいいのじゃないかと思います。
　この間来、石毛さんがおっしゃっている、配食サービスというか食事というものをもっと重要視して、給食サービス、配食サービスもぜひ給付対象の中に入れるべきである。私は、衣食住という中において住も今度は見ていくわけですから、ぜひ食という部分も重要視していただきたいと思います。
　我々、実態調査をさせていただいて、現場の担当者の率直な御意見を寄せていただきました。介護保険の現場に立つであろう地方自治体の職員の皆さんは、国民は九五％はこの制度の内容を理解しておりませんと。今の時点ですから、これから三年間、一生懸命理解させるように努力するのだとおっしゃるのでしょうけれども、今の時点ですらほとんどの国民が理解していないという部分はやはり問題があるなと思っています。
　それで、医療法の改正についても、きょう午前中、何人かの方が急に医療法に関しての質問をされ始めましたけれども、インフォームド・コンセントの問題であるとか地域医療支援病院の問題であるとかというのは医療の供給というものに対して大きな変化を及ぼしますので、ぜひこの部分の審議も十分にやらせていただくお時間を委員長にも御配慮いただきたいということを最後にお願い申し上げまして、質問を終わります。
　ありがとうございました。
○大口委員　新進党の大口でございます。
　きょうは、この介護保険法、まだまだ審議が不十分であると思いますし、地方公聴会に行きまして、地方の現場の声というものは相当いろいろとこれに対してはあるということを体験いたしました。そういう点でもっともっと現場の声を聞いていかなければいけないなと痛感しております。
　今回、三月十八日に、財政構造改革会議におきまして財政構造改革五原則というものが出されたわけでございます。その中で、さきの委員もお話がありましたように、一定の収入、所得を持っている人について給付を受けられない可能性もあるということを大臣も示唆されております。
　そういう中で、今、医療保険制度の改革法案あるいは児童福祉法の改正法案、また介護保険法案におきましても、応能主義から応益主義という方向に流れているのじゃないか。これの一番の問題は、低所得者の方々の負担が大きくなって、そして中高が軽くなる、こういう現象があるわけでございます。
　例えば特別養護老人ホームにつきまして見ましても、新潟県の地方公聴会で石田さんという新潟県老人福祉施設協議会の副会長さんは、一万円以下が五二・九％、二万円から三万円が二一・四％、七四・三％の人が三万円以下の負担であると。ところが、今度は、平均四・七万円というような形で特別養護老人ホームの利用料が上がるわけですね。こういうことを一つとってみましても応益主義についての低所得者に対するしわ寄せ、こういうことにつきまして大臣にお考えを聞きたいと思います。
○小泉国務大臣　制度が変わりますと、高額所得者のみならず低額所得者についても、負担がふえる場合があると思います。それは、社会保障全体のこれからの見直しの中で、給付だけでなく税の面でも言えると思います。その点、税の把握度の問題もあります。
　私は、給付だけ、税だけということじゃなくて、これからは税負担の面も考えながら、年金、医療、介護、全体的な見直しの中でその議論は当然出てくるし、検討していかなければならない問題ではないかなと思っています。
○大口委員　また、この財政構造改革五原則の中で、社会保障制度との関係といいますか、これが議論になっておりますが、聖域なし、こういうことであるわけです。
　そういう中で、これは前の委員との関連もあってお伺いするわけでございますけれども、羽毛田局長も、今回の介護法についての整備について四〇％である、それを平成十二年から十年かけて八〇％ぐらいにしていきたい、こういうふうにおっしゃっておられるわけでございます。その場合に、これはこの法案の百十六条で国が基本方針を出して、そして百十七条、百十八条で市町村の介護保険事業計画あるいは都道府県の介護保険事業計画、そういう中で五年ごとに整備をしていこう、こういう計画をつくるわけでございます。
　この国の基本方針と都道府県、市町村の事業計画、こういうことと、財政構造改革五原則の四項の「歳出を伴う新たな長期計画は作成しない。」こういうことの関係についてお伺いしたいと思います。
○羽毛田政府委員　今回の介護保険のお願いをしております法案の中には、新ゴールドプランに引き続きまして、各地方自治体におきまして介護基盤の整備のために介護保険事業計画をつくっていただいて必要な整備をしていくという方針が法律自体として入れてあります。
　今回の構造改革会議の基本方針なり「考え方」という中におきましても、こういった介護保険そのものにつきましては今回ぜひ成立をお願いするということは明記してありますように、介護保険をつくることによりまして、もちろんこれからの高齢社会におきまして介護需要というのは出てまいりますから、それをいかに財政的な面からいっても効率的に対応していくかという視点は既にこの介護保険法案の中に入っておりますので、そういう意味において、むしろ、介護保険は今回通していただくのだということが明記してありますので、そういう意味におきまして、介護保険事業計画というものは今回の「基本的考え方」におきましても事業計画そのものがっくれなくなるというようなことではないというふうに思っておりますし、私どもとしても、そういった介護保険をつくるに当たりまして、保険と同時にそういったサービス基盤の整備というのは大変大事なことでございますから、引き続きやっていくという姿勢でやってまいらなければならないと思っております。
　ただ、今申し上げましたように介護保険自体がそういう意味でのいわば全体の合理的、効率的な社会保障のあり方を追求する一環にもなっておりますけれども、さらに、今回の財政構造改革会議の基本方針等を受けまして、私どもとしても、今まで以上に、さらにそういった意味での効率的にやれる要素はないかという点については、新ゴールドプランあるいは今度の介護保険の事業計画を通じまして、そういった点でのさらなる検討というものは当然必要となってくると思いますので、そういった意味での幅広い検討は引き続きやりたいというふうに思っております。
○大口委員　我々としましては、本当に果たしてこのサービス水準が充足できるのかということで非常に心配しておるわけで、そういう点で、新ゴールドプランに加えてスーパーゴールドプランも策定すべきだ、こういうことであるわけでございます。今の局長の話ですと、この介護法案の中に組み込まれた事業計画については、この第四項の「歳出を伴う新たな長期計画は作成しない。」これに当たらないということであります。そのことについて、大臣にもう一度確認をさせていただきます。
○小泉国務大臣　介護保険制度導入に際して、今までのゴールドプランの計画を着実に推進していかなきゃならない。そして、この財政構造改革にしても、介護保険法案、医療保険制度改革法案、これの成立を前提にして五原則をどう生かしていくかという視点でとらえておりますので、そのような手順で、私も、どういう切り込み方があるか、省内で最大限検討して努力をしていきたいと思っております。
○大口委員　次に、今回の要介護認定の規定を見させていただきましたが、この要介護認定に関する規定は、省令に委任されていることが多くて、具体的にどうなんだということは非常にわかりにくい条文なんですね。ほとんどあとは、法案をつくってその仕組みについては省令で厚生省がつくってしまえばいいというような、そういう姿勢がここにはあるのじゃないか、あるいは、むしろ実態というものは余り把握されていないので、そのためにきちっとしたものが出せない、ですから省令に委任しているのじゃないか、こういう感じがいたします。
　今回、介護認定基準につきましては、大綱におきまして「公平かつ客観的な基準」、こういうことになっておるわけであります。そこで、厚生省の資料等を見させていただきまして、例えば要介護分類ごとの高齢者の状態像、こういうものを見させていただいておりますが、非常にあいまいな点がある。
　これは岡山の公聴会で常久さんという方もおっしゃっておりますが、例えば、この項目の中に、高齢者の状態像という中に、寝返りを打つか否かということで分けているわけですけれども、移動といいますか、そういう要素がここにない。
　あるいは、私もこの要介護度ⅠからⅥというものを見させていただきましたが、その対応の金額がありまして、例えば、その中の要介護度Ⅳが二十一万から二十七万円、こうなっているわけであります。これは在宅サービスの単価です。それがⅥの場合は二十三万から二十九万円ということで、重度の要介護度Ⅳで二十一から二十七、Ⅵで二十三から二十九、そうしますと、ⅣとⅥが金額によって重なるのですね。
　あるいは、これは札幌公聴会で市村さんという看護協会の研修運営係長さんもおっしゃっておりましたが、この六段階に分けているわけですけれども、これにケースを適用していくのは非常に難しいということもおっしゃっています。
　実際、これを見ましても、例えば「概ね」とか「なんとか」とか「一部」とか、非常にあいまいな用語が使ってある。私も驚いたわけですね。こういう制度において、「概ね」とか「なんとか」とかいうあいまいなのがあるわけですけれども、これでもって本当に「公平かつ客観的な基準」と言えるのかな、こう思ったりしておるわけでございます。そういう点で、この六ランクについてはいろいろと問題がある。
　また、痴呆と障害だけのと一緒くたになっておりますけれども、痴呆は痴呆でもって一つ分類を考えるべきじゃないか、こういう議論もございます。
　こういうことにつきまして、この要介護認定区分の六ランク、これを七ランク、八ランクにしていくということも厚生省は考えているのか。使いやすいランク分けということからいきますと、むしろ、いかなるサービスを提供するのかという視点で区分けをした方がいいのではないか、こういう意見もございます。この点について御意見をいただきたいと思います。
○江利川政府委員　要介護認定に当たりまして、どういう区分で要介護者を分けていくかということでありますが、これは、私どもとしては、サービスの提供量というのでしょうか、それが大体同じようなランクになるような人とどうグルーピングできるか、そういう考え方で考えているわけでございます。
　要介護の区分の六段階という考え方、その一つのモデルとすると、要介護認定をするための調査項目というのがありますが、そういうものをもとに現在六十カ所でモデル事業をやっております。二十日までに国に返事をしてもらうということでお願いしているものでございますが、十九日の段階で三県から報告がありました。まだ少し県議会等がありましておくれるというような報告が来ておりますが、その調査結果の中で、例えばこういう判定がしやすいとかしにくいとか、このⅣランクとⅤランクが分けやすいとか分けにくいとか、今のグルーピングとそれを判断するアセスメントの指標、そういうものが使いやすいかどうか、こういうことを今モデル事業で検証しておりますので、この結果を踏まえて評価をして、改善が必要なところは改善をしてまいる、そういうふうにしてまいりたいと思っております。
○大口委員　調査項目ということがそういう点では非常に大事になってくるわけであります。
　ただ、この調査項目につきましても、札幌の公聴会でいろいろ御意見がございました。札幌市の医師会の理事であります赤倉さんは、痴呆の判定はマークシート方式では対応不可能である、痴呆を同一のアセスメント票で判定することは困難である、こういうことをおっしゃっております。それから、これは七十一項目であるわけですけれども、調査項目が余り整理されていない、むしろＭＤＳは三百五十項目である。あるいは、北海道看護協会研修運営係長の市村さんも、七十一項目では少ないと思う、ＭＤＳは三百五十項目ある、厚生省は七十一項目に絞り込んでいるけれども、これは調査項目が余り整理されていない、こういうことをおっしゃっているわけであります。
　そういう点で、これは悩ましいことがあるのです。調査項目を多くしますと、それだけ時間がかかる。しかしながら、何のために調査をするのかといいますと、要介護者あるいはそのおそれのある人について的確にその状況を把握するということであるわけですから、この調査項目につきましても要検討事項である、こう思うわけですが、いかがでしょうか。
○江利川政府委員　七十一の調査項目でございますが、これは前年度の研究で介護の種類というものを細かく三百ぐらいに分けて、その三百ぐらいに分けた介護の種類と介護を受けている人の状態との関連というものを分析してきまして、そういう中で、このぐらいの介護の量である、そういう介護の量ごとのグルービングをしていくのを判断する上で、三百全部というのではなくて、その判断に影響を与える項目を精査していく、そういうプロセスを経て七十一項目というふうになったわけでございます。
　そういう意味では、この項目はそれなりにいわゆる専門家の研究、分析を経てつくられたものでありますが、現実に当てはめてみますと、公聴会でも先生お話しのようなお話がありましたし、恐らく、これから上がってくる報告でもいろいろな意見が出てくると思います。そういう意見を踏まえて、できる改善は対応してまいりたいというふうに思っております。
○大口委員　今回の要介護度の認定といいますのは、心身の状況のみを参考にする。ですから、心身の状況が同じであれば、家族の介護力あるいは所得の格差とかそういうものは全く考慮されない。とにかく心身の状況によって要介護度がⅠからⅥまでになる、こういうことであります。
　そうしますと、これは、実際にそういう格差があった場合、低所得者あるいは家族介護力に乏しい人とそうでない人とが同等に扱われることになるのですね。そうした場合に、今までは低所得者あるいは家族介護力の乏しい人がある意味ではその実態あるいは実質的公平ということからサービスを受けていたものが、今度はそれが心身の状況ということで、新たなサービスを受ける方々が入ってくることによって、そのサービスが十分に行き渡っていれば別ですが、要求すれば必ず希望どおり満額返ってくれば別ですが、そうでないということが今までの審議で明らかであるわけです。そうなってきた場合に、こういう低所得者あるいは家族介護力の乏しい人に非常に過酷な結果になるのではないかということを危惧しておるのですが、いかがでございましょうか。
○江利川政府委員　要介護度の認定はその人の状態を判断するものですから、所得が多いから少ないからということと関係なく判断されるものでございます。
　要介護状態にある人には介護サービスが的確に提供されることが必要でございます。そういう意味で、先ほど来いろいろな先生方から御指摘を受けておりますが、サービス基盤の整備充実ということが大変大事なわけでありまして、民間事業者の活用等も含めて、総合的にそういう基盤整備を進めていくということが必要になってくるわけでございます。そういうことによりまして、介護サービスを的確に受けられるようにしていくということが原則でございます。
　ただし、そのサービス基盤が地域によって必ずしもしかるべき水準にいっていないというケースもあり得るわけでございまして、そういう場合には、いわゆる経過措置の中でその目標に向けて段階的に達成していくという形でサービス給付が行われるわけでありますが、そういうような形で、いわゆるサービスの程度を少し薄めて必要な人にサービス提供がいくようにするというような形でやっていきますので、何か低所得者がしわ寄せを受けて低所得者が受けられないとか、そういうようなことのないような運用ができるのではないかというふうに思っております。
○大口委員　しかしながら、薄まるわけですから、当然、しわ寄せが来るということであると思います。
　次に、要介護認定のプロセスについてお伺いしたいと思います。
　私も条文を読ませていただきました。条文を読む限りは、認定のプロセスとしては、まず申請があって、それで市町村が調査をする。市町村の職員あるいは、後に挙げますけれども、介護支援専門員に委託してもいいということになっております。また、かかりつけのお医者さんの意見も添えて、これが認定審査会に上がってくる。認定審査会において要介護度の区分というものを認定して、そしてその認定に基づいて、利用者が希望すればケアプランを作成機関に依頼をする。そしてまた、そこでアセスメント、調査が行われる。こういう流れになっておるわけです。この流れの中では、調査のためのアセスメント、要するに認定審査会に行く前のアセスメントとケアプランを作成するためのアセスメント、こういう形で二重のアセスメント、こういう形になるわけでございます。
　こういうことについて、現場の声として、札幌の公聴会でもそういうお話がありました。むしろ、申請があった場合に、ケアプラン調査機関が認定審査会の資料としての調査とケアプランの作成に必要な調査を同時に行う、そして、ケアプラン自体もつけて、この人にはこういうケアが必要であるというようなケアプラン案という形までつくって、それを認定審査会において承認する、それによって認定してサービスを受ける、こういう流れにした方が効率的ではないか、こういうお話がございました。
　これは現場の声として非常に重要に受けとめていかなければいけないと思うわけでございますから、この法案において後者のようなタイプは認められるのかどうか、これを確認したいと思います。
○江利川政府委員　一つのアセスメントで要否判定をし、またそれを使ってケアプランをつくるということでございますが、それは可能でございます。
○大口委員　では、確認しますと、その調査員が、またはケアプランの機関のケアマネジャーであるその人が介護認定の申請のための調査またはケアプランのアセスも両方できる、そしてケアプランの案も出すというふうなことも可能ですか、もう一度お伺いします。
○江利川政府委員　ケアプランをつくるときは介護支援専門員が本人の意向等を聞きながらサービス提供事業者と調整をしながらつくるわけでございますので、調査に行き、アセスメントをし、それからケアプラン作成にそれをまた使っていくというその人がそういう介護支援専門員であれば可能だということになります。
○大口委員　では、申請を希望する人が介護支援専門員の人に相談をしてやれば、こういう第二の類型ということもある、この法案上可能であるということでございますね。実態としては後者の方がむしろ多くなるのではないか。むしろ、ケアマネジャーが積極的に相談に乗ってあげて、申請もし、そしてまたケアプランもつくってあげてやった方が介護認定審査会自体の中身も充実したものになるのではないか。逆に、第一類型の方ですと介護認定審査会自体の審査というものも非常に形骸化したものになるのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○江利川政府委員　介護の要否とか介護の程度を判定する最初のアセスメントの方でございますが、やはりそれは、基本的には、そういう目的に照らして、かつ申請が出ているわけですから、できるだけ迅速にやる必要があるということでございます。そういう観点から、私どもは一つのモデルとして七十一項目のものをつくったわけであります。
　先ほど御指摘のありましたアメリカのＭＤＳといいますのは、これはケアプランをつくるときのアセスメントでありまして、そういう意味で、ケアプラン作成用のアセスメントというと、相当細かいものが必要になってくるのだろうというふうに思うわけでございます。
　ですから、先生がおっしゃられた方法も当然あるわけでありますが、全体の事務の効率化、迅速化という面を考えましたときに、常にケアプラン作成用のアセスメントをもってやるのが適当なのかどうかというものはあり得ると思います。
　そういう意味で、この法律上は、要否認定用のアセスメントは、できるだけ正確、客観的かつ迅速にという要素、ケアプランの方は、まさにケアプランをつくるために必要なアセスメントというふうに書き分けているわけでございます。どちらが主流になるかということは、ちょっとまだ今の時点で私は予想ができません。
○大口委員　ただ、全体の迅速性ということから考えますと第二類型の方が早いのではないか、要するにアセスメントが重複しませんので、そう思うわけです。
　だから、そういうことも可能性があるというような法律の案でないと、この法律だけ見てみますと第二類型の方が全然見えてこない。そういう点では、この法案のつくり方そのものがちょっと何かを隠しているのではないか、そういうように思われても仕方がないのではないか、こう思っておるわけであります。
　そういう中で、例えばサービス供給機関がケア機関としてケアマネジャー、介護支援専門員というのを抱えまして、そのサービス供給機関あるいはサービス供給機関を母体とする例えば在宅介護支援センターとか、そういうところの専門員が各戸を戸別訪問いたして、そして代行申請をしてあげましようということで代行申請をする。そして、代行申請をして訪問調査、これもお役所と話をつけて、私の方で訪問調査もやりましょう。そして、認定をして、ケアプランも作成して、サービス供給もしましょう。こうなってきますと、サービス供給主体は公だけではなくて民間もあるわけです。株式会社もある。もちろん、営利目的の株式会社も入ってくるわけです。そこがどんどんそういう形で、要するに、開拓からサービス供給まで一貫してやるということについて、逆にこれが例えば囲い込みになってくるのではないかとか、あるいは逆選択、要するに採算の合う人だけどんどんつまみ食いしていくのではないかとか、こういう危惧があるわけですね。そこで、こういうようなことについてどう考えているのか。
　あと、訪問調査と申請代行、申請の代行というのは利用者側の立場、そして訪問調査というのはどちらかというと認定側の立場、これはお互いに相反する場合があるわけです。こういう場合も、申請代行をしたケアマネジャーが訪問調査もやる、こういうことが許されるのか、こんな点についてお伺いしたいと思います。
○江利川政府委員　申請は要介護者がやりますので、その人がどなたかに頼むという、頼む人を選ぶのは申請者の自由ということになります。
　それから、そういう申請がありましたときに、市町村は職員を派遣してアセスメントをするわけであります。それは、先生おっしゃいましたように、委託をすることができる。この委託をするのは市町村の判断でございますから、その申請した人に必ず委託されるということではないと思うのですね。やはり、市町村の職員で行けるときには市町村の職員が行くでしょうし、あるいは、ほかの人に頼むことが適当なときは、いろいろな実績を踏まえて、しかるべき判断をされていくのではないかというふうに思うわけでございます。
　また、申請がアセスメントをして上がってきましたものは介護認定審査会にかけられるわけで、ここは専門家がグループでその資料を見て判断していくわけでありますので、ここは、アセスメントを委託を受けてやるとか、あるいは申請を委託を受けてやる人とは全く違った人が客観的にやるわけでございます。そういうようなことで、客観的、中立なところで一応チェックが入っていくということでございます。
　それからまた、そういう申請を代行したり、調査を委託を受けて行うような人につきましては、その業務の遂行が中立公平でなければいけません。
　そういう意味で、そういう中立公平が確保されるような運営について何かしかるべき運営の基準等をつくって、先生が御懸念されるような事態にならないような工夫を考えていきたいと思います。
○大口委員　そうしますと、調査員を頼む、だれを調査員にするかということは市町村で決めることだということなわけですけれども、申請代行をしたケアマネジャーに対して市町村が訪問調査を依頼するということも、これは禁止はしないわけですね。
○江利川政府委員　法律上、それは禁止されてはおりません。
○大口委員　私の危惧についてやはりきちっと対応していただかなければ、それこそ利用者の皆さんに非常に、これは逆選択でありますとかあるいは囲い込みという形になるのではないか、こう思っております。
　こういう形で見ていきますと、私は、市町村の責任というのはかなり重いと思うのですね。市町村がまず積極的に総合窓口というようなものを持って、ケアマネジメント機関というものをしっかりつくって、そして、そういう総合窓口に行けば本当に気軽に申請が受けられる、あるいは、出前ではないですけれども、保健婦さん等が回ってニーズというものをキャッチしていく、やはり公の役割というものが特に大事になってくるのじゃないか、こう思うわけです。
　そういう点で、もちろん民間も大事であります。また、まじめにやっている民間の方もいらっしゃいます。ですから、それは非常に大事なことであるわけですけれども、自治体の責任といいますか、これを忘れてしまったら、あるいは実際上対応できなくて、果たしたくても果たせない、そのために民間に頼らざるを得ない、そして、自治体の責任の放棄ということがあってはいけないと思いますが、これは大臣、お願いします。
○小泉国務大臣　民間、自治体、それぞれ協力していかなきゃいけないのですが、恐らく要介護認定等ではかなり難しい点、あいまいな点も出てくると思いますけれども、それは何度か実施しているうちに、かなり施設も整備してくるでしょうし、人材の方も充実してくるでしょう。決められたとおり全部いくかというと、そこまではなかなかあいまいな点もあると思いますが、お互い協力関係を維持していくということが私は大事ではないかなと思っています。
○大口委員　ただ、協力関係もいいのですが、癒着となって本来の目的を逸脱することのないように、これは厳に考えていかなきゃいけないと思います。
　そういうことで、利用者がそういう点ではサービス提供機関の情報というものをしっかりと受けやすいように、情報公開といいますか、あるいはしっかりとデータベースというのを用意して、いつでもアクセスしてそのサービス機関についての情報が入るように、こういう整備を積極的にしていかなきゃいけない、こう私は思っておるわけです。そうしないと、サービス提供機関等に対する情報が不足していて利用者が被害をこうむる。こういうことがあってはいけないと思いますが、この点、いかがでしょうか。
○江利川政府委員　御指摘のとおりだと思います。
　利用者が適切な選択ができるためには、どういうサービスが行われているか、的確な情報が利用者に届いていく必要がございます。そういう意味で、サービス提供事業者みずからがどういうサービスをしているか、事業者みずからがその事業内容等を公開していくことは当然でございますし、また、サービス事業者を指定します都道府県におきましても、そういうようなところに取り組んでいただく、あるいは、保険者としてこの事業の実施の責任者でもあります市町村においても同じような工夫をしていただく、それからまた、要介護者といろいろな意味で接触することの多いケアプラン策定機関、介護支援専門員、そういう方々のところにも公平な情報が届くようにして、そういうところを通じて要介護者に適切な情報が届くようにしていくべきであると思います。
　データベースのお話もありましたが、市町村によってさまざまな取り組みがございます。そういう中で、そういうものも生かせる自治体も多数あろうかと思いますし、そういう形も含めまして十分な情報の提供が行われますよう、実施に当たりましていろいろな形で自治体と相談していきたいと思います。
○大口委員　この法案の二十七条の十四で、「処分は、当該申請のあった日から三十日以内にしなければならない。」こういうふうになっているわけです。それについては、できない場合についての規定もございますが、一カ月以内にやろう、こういうことなんですけれども、岡山の公聴会の常久さんが、実際に対象者を知っている私たちが要介護判定をしてみても判断が難しい部分もあり、かなりの時間を必要としました、一斉に申請書が出されて市町村の審査機関が審査する場合、何カ月もかかって援助がおくれるとか、逆に機械的な書類審査で実態にそぐわない判定がなされることも心配です、こういう危惧がございます。
　この点について、果たして三十日というのはどういうところから出てきたのかということも含めて、そういうことが可能であるかということを聞きたいのです。
○江利川政府委員　要介護申請がありますと、市町村の職員がそこを訪問してアセスメントをする。それから、かかりつけ医師から意見書をいただく。一般的なケースとしては、月に一定の間隔で開かれます審査会におきまして、それをもとに判断していく。そういう流れを考えまして、基本的に三十日以内には処理が可能というふうに思っているところでございます。
　公聴会で出ました御意見の背景には、現在のアセスメント票で混乱が生ずる、あるいは十分な判断ができない部分があるのではないかということもあろうかと思います。先ほども申し上げましたが、モデル事業の各実施主体から寄せられます意見、そういうものを踏まえて必要な修正をすることが的確に迅速に行われるように改善をしてまいりたいというふうに思っております。
　また、公聴会で出ました御意見の、一度に多数の申請があった場合は大変ではないかといいますのは、多分、法施行時のことを想定してではないかと思うわけでございますが、法施行時におきまして大量の要介護認定申請が出てくるということは当然見込まれるわけでありますが、現に介護施設に入っているとか、現に介護の在宅サービスを受けているとか、そういうような人につきましては、あらかじめ予備的な審査というのでしょうか、そういうのを行って、施行時に事務が円滑に行われるような、そういう工夫はしてまいりたいというふうに思っております。
　それから、要介護認定が遅くなるとそれまでサービスが受けられなくなるのではないかという懸念が表明されるわけで、一般的にいろいろな方から言われるわけでありますが、この法律におきましては、審査会で事実上要介護認定が行われていなくても、要介護認定が最終的に行われますと、その認定の効果というのは申請日にさかのぼるということになっておるわけでございますので、申請をしますと、介護支援専門員のアドバイス、そういうものを踏まえて、必要であれば介護サービスを受けていく。それで、認定の効果は申請日にさかのぼりますから、介護保険の給付対象になるわけでございます。
　例えば申請をどうしてもしようと思ったときにたまたま何らかの事情でなかなか申請ができなかった、そういうことは本当に数日ぐらいの問題だとは思いますが、そういう場合には、申請前であっても真にやむを得ないような場合であれば介護給付の対象にする、特別居宅介護サービスとかそういうような形で対象にすることになっておりますので、手続で仮に何らかの形で要介護認定までに申請から時間がかかったとしましても、その人に必要なサービスは提供できるような運用が可能な形になっております。
○大口委員　ただ、要介護状態というのはしょっちゅう変わるわけですね。フォローしていかなきゃいけないのですから。先ほどの説明だと施行時だけ大変だけれどもという話ですけれども、これは継続していく話ですので、また人も変わっていく話ですので説得力はない、こう思っております。
　それから、今回、要介護認定に係る人員、介護支援専門員あるいは訪問調査員それから介護認定審査会の委員の方々、こういう方々がどれぐらの数必要なのか。これは要介護認定の事務経費において非常に影響してくるわけであります。今までの議論の中で、今回の事務的経費について、八百億とかあるいは五百億とか、こういう話がありますけれども、こういう認定の事務的経費といいますか、これについては入っていないと思うのですね。これについてどういうふうに考えているのか。必要な人員あるいは金額、その見込みを教えてください。
○江利川政府委員　要介護認定に必要な人員数、これを正確に見通すというのは現時点では当然無理なわけでございますが、一定の前提を置いて機械的に計算をしてみる、そういう形で事務費あるいは人というのを考えているわけでございます。
　十二年度におきまして、実施の初年度でございますが、これにおきます訪問調査に必要な人員は、私どものそういう前提を置いた試算では約六千人ぐらいということでございます。
　それから、介護認定審査会の委員の数でございますが、この審査会も三人でやるのか五人でやるのかということで大分変わってくるわけでございますけれども、五人ぐらいでやることを前提に考えて二万人ぐらいかかるのではないかというふうに思っております。
　そういうことでございますが、認定事務に係ります経費は平成十二年度で、平成七年度価格でございますけれども、大体五百億円ぐらいかかるというふうに見込んでおるところでございます。
　こういう事務費とかの所要経費がどうなるかというようなことにつきましては、現在、モデル事業等を実施しているわけでございますが、そういう結果を踏まえて、そういう実績を見ながらきちんと計算していく必要があろうかというふうに思います。そういう意味で、これで確定的というのではなくて、そういう結果を踏まえてさらに精査をしていく考えでございます。
○大口委員　今の中に介護支援専門員というのは入っておりません。これについて明らかにしていただきたい。
　それから、今回、介護支援専門員という、これは業者が指定を受ける場合にも必須の要件になっておりますし、こういう介護支援専門員については、最終報告の中に、介護支援担当者は、医師、歯科医師、薬剤師、保健婦、看護婦、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士等の専門職のうち、一定の実務経験を有し、所要の研修を経た者、こういうことになっておるわけです。この中で社会福祉主事、これは社会福祉事業法の中にありますが、社会福祉主事、ケースワーカー、こういう人も含まれるのか、これについてお伺いします。
　それから、こういう方々についてこれからいかに養成をしていくのか。例えば、こういう資格をどこが付与するのか、あるいはカリキュラムはどうなっているのか、能力のチェックはどうするのか、そういうことについて、いろいろと大事なことでありますので、この基本的な考え方を聞かせていただきたい。
　それから、訪問調査の方におきましても、この訪問調査ということで定義が法案上なされておりません。そして、この訪問調査員というのも、これがかなりのそういう技術、経験というものを要すると思います。これについての養成をどうしていくのか、こういうことについてもお伺いします。これはみなし公務員にもなっておりますし守秘義務もある、非常に公の資格であると思うのですね。こういう公の資格について余りまだはっきりとされていない、国家資格になるのかどうなのか、このあたりについてお伺いしたいと思います。
○江利川政府委員　介護支援専門員、どういう方にそれになっていただくかということにつきましては、現在、専門家による委員会をつくっておりまして、そこで検討していただいているところでございます。福祉関係職種あるいは医療関係職種を初め、先生先ほど報告書に書いてある職種の方々を挙げましたけれども、そういうような方々を初めとしまして、あるいはまた介護の現場で一定の実務経験を持っているような人、そういうような人などを対象に、そういう基礎的な知識を持っているかどうか、そういうことをきちんとチェックした上で、さらには、ケアプランに係る作成とかそういう研修を積んで、そういう方に介護支援専門員になってもらうというふうに考えているわけでございますが、現在、その具体的なやり方、中身については専門家による委員会において検討しているところでございますし、最終的にはその結論を踏まえて老人保健福祉審議会において検討されることになります。
　社会福祉主事につきましても、今検討の過程にあるわけではございますが、基本的には、その人がいわゆる高齢者介護の現場経験を持っているとかそういうようなことなどを踏まえて、最終的にはそういう審議会を経て決まります基準に合致していれば、当然のことながら、介護支援専門員ということで業務に従事することができるようになるわけであります。
　養成でございますが、今年度、介護支援専門員の指導者というのでしょうか、の養成を行っておりまして、これをやっているわけでございます。こういう人たちが核になりまして、各都道府県におきまして介護支援専門員の研修等を行ってもらうことを考えておりますが、その具体的なやり方等につきましても、先ほど申し上げました委員会におきましてできるだけ早く結論を出してもらうように検討を急いでいただいているところではありますが、今詰めている状況でございます。
○大口委員　専門員は、人数はどれぐらいと予定していますか。
○江利川政府委員　これも一定の前提を置いた推計でございますが、全国で四万人を超える程度の人が必要になるのではないかというふうに思っております。
○大口委員　今、調査員が六千、専門員が四万、それから審査会の委員が二万ということですけれども、これを養成するのに、その指導者を養成するというところから始まりますと三年間ということで養成できるのか、これは極めて重要な役でございまして、非常に疑問なしと言えません。
　次に、今回のこういう介護認定の処分に対する不服申し立てということで、百八十三条、百八十四条で介護保険審査会が設置される、これは都道府県であって市町村でないということなんですが、やはり不服審査につきましても、これは身近なところに置くべきである、こういうふうに思います。
　それから、サービスの状況についてのいろいろな苦情ですとか、そういうことについて身近なところにやはり苦情が出せるようにしていかなきゃならない。そういう点で、オンブズマンというかそういう制度をきちっと、これは利用者の身近なところに置かなければいけないと私は思います。
　指定業者につきましては、これは指定の取り消しというのがございます。その中で、都道府県がこれを指定するわけでありますけれども、業者が都道府県に報告をするわけですね。こういう都道府県に対して指定の取り消しを求める申し立て権とかこういうことも認めるべきではないか、そういうことによって利用者の人権を守っていかなきゃいけないのじゃないか、こう私は思うわけですが、いかがでしょうか。
○江利川政府委員　まず、不服審査の関係でございます。
　不服申し立ての審査機関を都道府県ではなく市町村に置くべきではないかという御指摘でございますが、市町村が保険者として事業の実施主体でございますので、そういう意味で、その処分の当事者たる市町村に置くのではなくて、もう少し中立的、第三者的立場である都道府県に置くのが適当ではないかということで都道府県に置くことにしたわけでございます。
　ただ、これは一カ所に一つだけという考えではございませんで、公聴会も北海道で行われましたが、大変広いという話がありました。全部札幌市では大変だというような話もたしかあったと思います。そういう意味で、そういう広いところにおきましては、県の責任でやっていただく話ではありますが、幾つかの審査会を置いて、広いところには広いところなりのやり方というのでしょうか、そういうようなものを考えて、的確に運営できるようにしたいというふうに考えております。
　それから、オンブズマンの関係でございますが、オンブズマン的な業務を国保連がやるということになっているけれども、身近な市町村において行うべきではないかという御指摘でございました。
　これも、オンブズマンといいますと、いわゆる行政に対する監査的な立場でありまして、特にこの実施主体が市町村ということでございますので、そういう意味で、実施主体の中に置くということなんだろうか、やはり外に置く話ではないだろうか。そしてまた、サービス事業者につきましては都道府県知事が指定をいたしますので、広域的な事業展開が行われるということになりますと、県単位で物を考えられる国保連、公法人である国保連というのが適格ではないかというふうに考えているところでございます。
　ただ、これも、県に一つ国保連があって、そこだけが窓口では事実上なかなか声が届かないというような問題も考えられるわけでございますが、そういう御懸念での御指摘だと思いますけれども、市町村がそれを取り次ぐとか、あるいは別の、例えば介護支援専門員のような方がかわりに届けるとか、何かそういうような工夫で地域の声がきちんと届いていく、そういうようなことを心がけたいというふうに思います。
　それから、取り消しのお話がございまして、都道府県に対して、あの事業者はおかしいから取り消しをさせるとか、そういうようなことを求めていくようなことというのはどうだろうかという御指摘だったと思います。
　サービス業者としての指定を受けた人を取り消すというのは指定要件に合致しなくなったときにやる話でありまして、そういう意味で、それは指定をしました都道府県の専権的な機能ではないかというふうに思います。
○大口委員　それでは次に、サービスについて若干お伺いしたいと思うのです。
　一つは、ケアプランを作成する自由も作成しない自由もある、こういうことなんですが、ケアプランを作成しない場合は現物給付にならない、償還払いになる。ケアプランの提出というのが現物給付の要件である、これはその自由の制約ではないか。
　それから、介護認定審査会がサービスの指定をするということ、これもサービスの選択権に反するものではないか。
　それから、虚弱高齢者に対して足切りをされるおそれがあるのではないか、これも危惧がされておる。
　そしてまた、要介護認定の更新との関係もありますけれども、サービス提供者が努力して要介護の改善が成った場合、それだけ要介護度が、ランクが上がるわけです。その場合に特養から追い出されないか、こういう心配がある。
　この点についていかがですか。
○江利川政府委員　ケアプランは、その人に必要な介護サービスを計画的、総合的に受けてもらうために、その人に合った的確なサービスをきちんと受けてもらうために重要なものというふうに認識をしているわけでございまして、御本人みずからケアプランをつくるか、あるいはケアマネジャーのアドバイスを受けながら、あるいはケアマネジャーに自分の意見を伝えてケアマネジャー自身につくってもらうとか、そういう形でケアプランをつくって、計画的、的確にサービスを受けてもらうということが基本だというふうに思っております。
　ただ、そういうものなしに受けるということになりますと、どういうサービスがどう提供されなかなかなかわかりにくいこともありますので、その場合には償還払いという方法をとっているわけでございます。これは、ケアプランを作成する、しないの自由を制限するというよりは、的確なサービスをきちんと受けてもらうということと、いわゆる審査支払いというのでしょうか、そういうふうな面からの実務の関係等を総合的に考えまして、こういうやり方が適当ではないかというふうに思っているわけでございます。
　それから、介護認定審査会の意見を聞いてサービスを指定することがあるというようなことでございますが、これは常に行われるものではなくて、審査会において必要があると認めたときに行われるわけでありまして、これは要介護状態の軽減とか悪化防止のために何か必要な療養を受ける必要があるとか、そういうようなことで行われる。例えば、特にリハビリが要るのではないかとか、そういうときに行われるものでありまして、選択権に反するというよりは、専門的な見地からその人に的確なサービスを提供するというもので行われるわけでございます。
　それから、要介護認定が行われますと虚弱の人の足切りが行われるのではないかということでございますが、判定の基準については客観的、公平なものをつくっていくということが必要でありますけれども、足切りをするというのではなくて、やはり必要な人にはきちんと対象になるようにしていく。現実にあるかどうかわかりませんが、もし判定基準に照らして従前受けた人が対象でなくなるということが仮にあるとしたら、それは私どもの立場からいえば、そもそも前に受けたときが必要だったのだろうかというような問題も含めて考える話ではないかというふうに思います。
　それから、特養に入った人が、施設の職員の、あるいはその施設でのサービスを受けて、例えばリハビリ等をやって機能回復をして前よりも要介護度が低くなる、改善するということがある、そういう場合にどうなんだということでございます。
　これは、今後の検討課題というか、よく考えなければいけない問題でありまして、確かに、一生懸命リハビリをして要介護度が低くなるというのは、その人にとっても大変幸せなことでありますし、ただ、それによって介護度が低くなるから単純にレベルが下がって給付費が下がりますよというだけでいいのだろうかというようなこともありますので、一体どういうふうに考えたらいいか、この部分についてはこれから検討する課題でございますので、御指摘の趣旨も十分頭に入れて検討さぜてもらいたいというふうに思います。
○石毛委員　民主党の石毛でございます。
　私は、前回に引き続きまして、介護保険に関する市民参加という視点で質問をまずさせていただきたいと思います。
　前回、私は大臣に措置と契約の違いについて質問させていただきましたけれども、そのときいただきました大臣のお返事を踏まえまして、私、もう一度考えますに、保険制度という場合には、非常に大きなポイントになる点は、保険者と保険契約者、つまり被保険者との双務的な関係が成立するという、そこのところが一つ大きな要件であるというふうに考えております。
　無論、前回大臣は、措置は公のサービスであり、契約はさまざまな主体が参加するというふうにおっしゃられました。そのことも重要なポイントかと思いますが、ただいま申しましたように、契約といいます場合、双務的な関係が成立する、したがいまして、当然、社会保険であります介護保険についても、被保険者である市民が契約の当事者としてあらわれるということに大きな意味があると考えております。つまり、一般的な意味での市民参加を超える、市民の制度における権利性の担保がさまざまになされているという特徴がある、この点が契約についての重要なポイントだというふうに私は考えるわけでございますが、再度大臣に、措置と契約についての御認識をお伺いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○小泉国務大臣　措置と契約、この明確な区別はどうかと言われても、はっきり言えるかどうかわかりませんが、私は、保険の方が公費だけの措置よりもサービスの自由な選択度の度合いが広がると思います。
　あとは、専門的な、哲学的な見解はどうかと言われても、ちょっと私の能力を超える面があるものですから、サービスの選択の度合いは保険の方がはるかに広がる、そして多くの施設においても、公費だけではない、民間の参入が促される、この点では保険の方がその度合いははるかに高いであろうと思っています。