○参考人（稲垣敏之君）　筑波大学の稲垣でございます。
　本日は、私が今まで人間機械系、つまりヒューマンマシンシステムでございますが、その信頼性、安全性について研究してまいりました、その研究から何を考えてきたかということをお話しさしていただきまして、法案の御審議の御参考までになればというふうに考えてお話しさしていただきます。
　お手元にパワーポイントのスライドの形で四枚にまとめてまいりましたので、それに沿って御説明したいと思います。私自身がヒューマンインターフェースの研究をやっておりましたので、実際にはこれはスライドでお見せする方が本当はうまく御説明できたのかもしれませんが、お手元の資料で御説明いたします。
　まず一枚目でございますが、左側に二つグラフがかいてございます。これはいずれも事故率が経年的にどのように変化してきたかということを示しております。上の方は自動車でございますが、下の方は航空機でございます。いずれも事故率そのものは様々な安全確保の努力によりまして低減してきてはいるんですが、私どもから考えますともう少し下がってほしい、にもかかわらず十分下がり切っていないと、そういうようなもどかしさを感じるということがございます。
　事故率は実はそれほど、何といいますか、変わらなくても、実は事故の件数というのは増えていく。つまり、飛行機であれば便数は増えてまいりますし、自動車であれば台数は増えていくということでございますので、事故率が上がってないから大丈夫ということには実はなりません。
　私自身がやや気にしておりますのは、交通移動体が実は高度技術システムとして極めて難しいものになってきている、人間にとって分かりにくくなっている面があると、そういうようなことから新しいタイプの事故が出てきているというようなことが気になっております。
　航空機の方では、その辺りのところをちょっと赤で示しておりますが、私自身は、そのタイプを、右の方に書かしていただきましたが、五つに分けております。多機能インターフェースがかえってヒューマンエラーを誘発することがあると。二番目は、人と機械が意図が対立してしまうことがあると。三番目、自動化システムというのは非常に信頼性が高くなっているんですけど、あるときは人間はそれに対して不信を抱くこともありますし、あるときはまた過信を抱いてしまうこともあると、で、それが交錯するという現象が出てくるというのがございます。四番目は、自動化システムが実は少々の異常であったらそれを隠してしまうぐらいにかなり制御の能力としては非常に高いものがある、異常が隠ぺいされてしまう、で、人間には何が起こっているのかよく分からないということが出てくると。五番目は、高機能のシステムといいますのは、自分で状況を判断して自分でアクションを取ることができるということから非常に自律性の高いものでございますが、それが人によっては一体機械が何をやっているのかというのが、意図が分かりにくい、そういうような点がございます。
　そういうふうな問題の幾つかを、時間が限られておりますので、航空機を例に取ってお話しさしていただきたいと思います。
　二枚目のスライドをごらんいただきますと、その左側には、これ一九九二年にエアバスの３２０がストラスブールで墜落したという、その事例を挙げております。これは非常にヒューマンインターフェースの観点から我々の関心をかき立てたものでございますが、左下の方に、これはパイロットがコンピューターに対してどのような指令を与えるかというところを、フライトコントロールユニットでございますが、その一部分を表示したものでございます。
　二つ並んで、同じような図が並んでおりますが、上はパイロットが自分がやろうとしていたことが本当だったらどういうふうに表れたかということでございます。これは下の方へ向かって降下角三・三度で降りたいというふうに思っていたと、それをコンピューターに入力したときにはこのような画面になると。ところが、実際にその事故機で起こっていたのは実は下の画面である。これは降下率、一分間に三千三百フィート降りると、そのような形態になっております。これは同じダイヤルを入力装置として使うにもかかわらず、それを違う意味で入力をさせられると、そういうような多機能の非常にコンパクトなインターフェースでございますけれども、それが逆に作用したということでございます。それによりまして、その上の方に書いてございますが、本来ならば空港へ向かって三・三度で降りようと思っていたところが、かなりきつい角度で山にぶつかっていってしまったというようなことでございます。
　ただし、これはこのインターフェースだけがその背景にあるのではなくて、ほかにも要因は実はございます。皆様御存じのとおり、山にぶつかろうとしますと最終的に警報が鳴るんではないかというふうにお考えだろうと思いますが、実はこの飛行機には警報は積まれておりませんでした。それ、どうしてそういうふうなことになったのかということは、これはマネジメントの問題として出てまいります。これに関しましては後で少しお話しさしていただくことができるかもしれません。
　右の方をごらんいただきますと、上の方が人と機械の意図の対立でございますが、これは、中華航空の飛行機が名古屋で落ちましたけれども、例えばこれはパイロットが意図せずにコンピューターにゴーアラウンドを指示してしまっていたと、それを、命令を入れてしまったということは認識はしておりますけども、それをきちんと解除しないままパイロットの方は降下をしようというふうに思って、それで操作をするわけです。そうしますと、コンピューターの方は人間に上がれと言われたので上がろうとする、ところが人間は下がろうと思ったので、コンピューターにさっきの命令は違いますよということを言わないまま無理に下げようとした、そういうことで機体には相反する目的の下で制御が加えられたと、そういうような事例でございます。
　右下の方は、これは高機能のシステムの中には、例えば、現在の降下というのは機体にとっては余りよくない、もう少し緩いパスに変えた方がよいというときには自動的にパスを緩めてくれる、そういうような機能が付いておりますが、このパイロットの目の前にプライマリーフライトディスプレーというのがございますが、その上の方に、今ちょっとこの図では赤あるいは少し茶色っぽい枠で囲ってあるところがございますが、これをごらんいただきますとお分かりのように、パスが変わりますとその対応するモードが変わります。自動化システムの制御のモードが変わったということがこのように表示されるのですけれども、実はそれが非常にさりげない、音も何もなしに、単にモードが変わって、十秒間だけ枠で囲われて、十秒たつともうその枠も消えてしまうと。ですから、そういうふうによくよく気を付けて見てないとモードが変わったということがなかなか気が付きにくい。これも、自動化システムとしてはよかれと思って、安全のためにと思ってプロテクションの一つの機能としてこういうのが実現しておりますけれども、これが逆に作用してしまうこともございますということであります。
　資料の裏をごらんいただきますと、これ三枚目の方では、実際に我々が事故を調べているときに、事故原因の八〇％はヒューマンエラーであると、これはもう交通モードにかかわらず大体このような八〇％というようなことが言われたりすることがございますけれども、私は、もちろんヒューマンエラーというのは問題ではあるんですが、その背景に運転員の能力、いわゆる人間の能力に対して過大な要求が課せられているというような状況もあるのではないかというふうに今までから考えてまいりました。
　つまり、交通移動体の高速化というのは著しいものがございますし、交通の高密度化というのも著しいものがございます。そうしますと、例えば交通の高密度化が進みますと、その運転員は注意を向けるべきものが極めて多くなる。もちろん自動化システムそのものも機能が増えておりますので、それの様子も見ないといけませんし、周りもよく見ないといけないというようなことで、注意を向けるべき対象が非常に多くなっている。高速化によりまして、当然、その認知、判断、操作に許される時間的な余裕も当然短くなってくるというようなことがございます。
　今申し上げましたように、運転といいますのは、あるいは操縦でも結構ですが、一応基本的には認知、判断、操作、これが繰り返されているということになりますが、当然、認知が誤っておればそれに基づく判断を誤ります。その判断が誤っておればそれに基づく操作を誤るということで、認知がいかに的確にできているかというのが、これが基本でございます。ただ、人間の特性といたしまして、手掛かりの情報がすべて目の前に提示されていても、実はそれが状況認識に的確に結び付くとは限らないという残念なことがございます。
　私どもはその状況認識に三つのレベルを考えておりまして、何か変だということに気が付く、これがレベル一の状況認識は確保できていると申します。その変だと思ったのがどういうふうな原因によるものかということまで特定できればレベル二の状況認識は確保できたという言い方をいたします。そのままいくとどういうふうになっていくのか、あるいは私がこういうふうなことを何か操作をするとそれの影響がどういうふうにこれから移り変わっていくようなものになるのかということは、将来が予測できるようなところになりますと、これはレベル三であるというふうに申しますが、実はこれ、何か変だということにもなかなか気付かないということがインシデントのレポートなどを解析すると出てくるというふうな報告がございまして、そういうふうなタイプのエラーが実は八〇％ほどを占めているというようなこともございました。
　その右の方の図をごらんいただきますと、これはコントロールド・フライト・イントゥー・テレイン、ＣＦＩＴというふうに我々は呼んでおりますけれども、全く故障のない機体が山にどんとぶつかっていくというようなタイプの非常に悲惨な事故でございます。多くの場合は墜落の寸前までコックピットは平穏そのものでございます。こういうふうな何か変だということに本当は気付いておれば直ちに対応できたのかもしれませんが、なかなかそれが難しいということでございます。
　さて、その四枚目のスライドでございますが、これは実は、皆様当然御承知のように、事故はたった一つの要因で起こるものではございません。複数な要因が時間的に、何といいますか、ごく最近のことだけで起こるとも限らない、もうはるか昔のことがずっと影響を及ぼしてきて今の事故に至っている、そういうこともあるわけでございます。それを事象の連鎖というふうに我々はモデルでは表現したりしますけれども。
　ごく普通には、先ほども事故の原因が八〇％はヒューマンエラーだというふうな言い方をいたしましたが、これは一つの事故に対して一つの主原因を割り当てたとするとどうなるかというふうな統計の取り方でございます。当然、これ航空の例でしたら、その事故を防ぐために最後の最後まで努力をしないといけないというのがパイロットでありますので、もしそのパイロットがここでこういうことをしてくれればこの事故は防げたのではないかと、そういうふうな議論が実は出てくる可能性が非常に高いわけです。そうしますと、主原因のところでパイロットというのが当然リストアップされますけれども。
　ところが、一つの事故の中には、本当はそのパイロットをそのような事態に追い込んだのは何であるかと、さらにそういうふうな状況をつくり出したのは何であるかということをずっとさかのぼって調べていきます。これを多重要因で分析するやり方だというふうに申しますけれども、一つの事故に対してどういうふうな要因があったのかというのをすべて並べ上げたといたしますと、この右の方の表をごらんいただきますと、パイロットはもちろん七〇から七五でございますが、マネジメントというのが出てまいります。マネジメントが六〇から八〇というのが、こういうふうなものが出てまいりまして、これがつまりトップの安全文化に対する姿勢というのが出てくるということでございます。安全文化というのは紅葉型であって、上から順番に染まっていかないと下の方には全然到達することができないというふうな言い方もする方もいらっしゃいますけれども。
　そのような要素を先ほどのＣＦＩＴを例にしてパイチャートで、グラフで書かしていただきましたが、そのＣＦＩＴ事故、これ調べますと、大体三分の一が対地接近警報装置、ＧＰＷＳを積んでいない飛行機によるものであると、三分の一が警報がないものであると、全く警報が出なかったと、三分の一が乗員の不適切な対応であるとか警報の遅れが起因していると、そういうふうになっておりますが、ＧＰＷＳを積まない三分の一というのが、実はこれはマネジメントのディシジョンであります。ＧＰＷＳというのは、時折ですが誤報が出るということがあると、誤報が出ることによって不都合が生じる、そういうものは積まなくてもよいというような判断が、もし下したとするとこのようなケースになります。
　ちなみに、その三〇％のＧＰＷＳ非装備による事故を引き起こしているのは、全世界の飛行機の中の約三％ぐらいの非常にマイナーなところでございます。そのほんの少しのところが実はこの大きな影響を及ぼしているというようなことになります。
　警報のないものに関しましては、これはＧＰＷＳ、家田先生のお話にもございましたが、機械システムには限界があると。その機械システムの限界そのものに起因するようなところでございます。
　まとめますと、エラーの背後には、今まで申し上げましたように、個人的な要因もございますが、組織的な要因あるいは文化的な要因、安全文化でございますが、そういうような様々なものがあると。
　私どもが事故を防止する、あるいは事故が起こったとしても最低限、被害がもっと軽減できたのではないかということを当然考えなきゃいけないわけですが、そういうことを考えるためには、私自身は大体三つを考えておりますが、一つ目は、状況に応じた人間と機械の協調、これは私自身の専門でございますので、技術システムの限界があるという家田先生の御指摘と全く同じでございますが、実は、技術システムにも限界があるんですが、人間の特性にも限界があると。ヒューマンファクターの観点からは当然これも考えておかないといけないと。まじめな人ほど頑張ろうとする。無理なところでも頑張ろうとするんですけれども、もうそれだけに頼っているわけにはいかないというようなことがございます。
　二つ目が安全文化の醸成でございまして、これはもう最近コストがもちろん重要な問題になりますし、安全そのものは新しい何物も生み出さないような錯覚を起こしたりすることがございますが、実は安全を優先することが自然な発想として行動に表れるということが非常に重要であるということを企業体あるいは全体、国全体が認識する必要があるんではないかというふうに考えております。
　三番目は、事故が起こりましたら、それがどういうふうになって起こってきたのかということを、原因は徹底的に追及する必要がございますけれども、ただそれだけではなくて、それでしたら墓標安全、つまり、だれかが亡くなったら、それを基にして何か手を打ってくるというようなことになりますが、実はそれだけではなくて、やはりインシデントあるいは小さなトラブル、こういうものを背景にどういうものがあったのかというところまで調べ上げて、それに基づいてつぶしていくという、そういうタイプの予防安全型の考え方というのが必要なんではないかなというふうに考えております。
　以上でございます。