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○下条国務大臣　委員御指摘のように、これからの高齢社会に向かっていろいろな制度を充実し、また、その目的を十分に達成するためには、マンパワーの確保、これはもう非常に重要な問題でございます。ただ、このために直ちに法制化する必要ありや否や、これは今後の検討課題ではなかろうかと思っております。
　人口の高齢化等に伴いまして、保健、医療、福祉サービスに対する需要は急速に増大しておりまして、その担い手であります看護職員や介護職員等保健医療・福祉マンパワーの役割はますます重要となっております。このために平成三年度におきましては、当面緊急に講ずべき対策といたしまして、一つは処遇の改善、次に就業の促進、また養成力の拡充強化、マンパワーのすそ野の拡大、さらには、そこに勤められる方々のイメージアップ等の諸施策を総合的に行うことといたしておるところでございます。
　マンパワーの確保を図るためには、もちろんさまざまな工夫が必要であることは御指摘のとおりでございますが、その場合には法制化が必要かどうか、これはまだ今後十分検討していくべき問題ではないかと思っております。
　また、給与の改善状況等に十分配慮いたした診療報酬の設定や、施設の経営努力を反映した措置費制度の改善とかあるいは労働条件の改善等につきましては、御承知のように、去る三月十八日に公表いたしました保健医療・福祉マンパワー対策本部中間報告におきましても触れているところでございまして、これらに関する具体的な施策につきましては、さらに引き続き検討を進めてまいりたい、このように考えております。
○五島委員　今回の老人保健法改定の中心課題でございます老人保健制度の費用負担のあり方についてお伺いしたいというふうに思うわけでございますが、高齢者のための医療というのは本来国が保障する基礎的な福祉の領域に属するものであると考えるべきだと私は考えるわけでございます。もちろん今日の国民生活の向上の中で個々の人々の習慣あるいは嗜好といったようなものも随分変わってきております。いわゆるアメニティーと言われる部分、そういうふうな部分が非常に大きな部分を占めてきております。こうした部分は別としても、最低お年寄りの医療、看護、介護といった、そういうふうなべーシックな部分については、こうした本来基礎的な福祉の領域に属する、国が責任を持つ部分であるという認識なくしては、老人保健制度の長期的な安定というものは困難と考えるわけでございますが、その点についてはどのようにお考えになるか。
　また、今回の改正案では、老人保健施設の療養費のほかに、看護、介護職員が多数配置されている老人病院の入院医療費について公費負担を五〇％に上げるというふうにしておられるわけですが、この対象は何施設、お年寄りの入所患者に直しまして何人ぐらいおられるのか、それがお年寄りの入院患者の何％に相当するのか。さらに、それは将来どのように変わっていくのかということについてお伺いしたいと思います。
　同時に、あわせまして、今回の改正措置によりまして公費の負担というのが当面どれぐらいになってくるのか。さらに、この改正が実施されて、ゴールドプランが終わる二〇〇〇年の段階におきまして公費の負担がどのように変化していくというふうに推定しておられるのか。その数字についてお示しいただきたいと思います。
○岡光政府委員　まず基本認識でございますが、私どもは、老人保健制度は老人の医療費を国民の間で公平に負担をするという方法としまして、現行の医療保険制度のいわば共同事業として組み立てられているというふうに認識をしておりまして、その基本的な性格は、社会保険的なものではないだろうかというふうに考えております。
　しかし、先生御指摘のように、これからの老人問題の推移を考えますと、身体機能が低下をして、自分の力では日常生活が送られない、そういうふうな状況になるお年寄りの数が多くなっていくというふうに推測されますので、そういった人々については、他からの支援、いわゆる介護が必要だというふうに考えておりまして、この介護を押し上げるというのでしょうか、推進する、そういう発想がぜひとも要るのではないか。その部分には手厚い対応が必要である、そういうふうな認識をしておりまして、今回の改正では、介護的要素に着目をして、その部分の公費負担を三割から五割に引き上げておる、こういうふうなことをしておるわけでございます。しかし、そういうふうないろいろな手を使いながら、結果としてお年寄り自身と現役の人たちの拠出金、それから公費負担と、この三者で費用負担をしておるわけでございますので、そういったおのおのが適切な負担をすることによって、この老人保健制度の長期的な安定を図っていかなければならないのじゃないだろうか、こういう認識をしておるところでございます。
　それから、数字でございますが、公費負担の五割対象の施設、それから病床の現状でございますが、まず一つのパターンは、老人保健施設の療養費でございまして、これは平成三年一月末で四百三施設、三万二千四百床でございます。それから、もう一つのタイプであります看護職員であるとか介護職員を加配をしておるいわゆる老人病院でございますが、平成三年二月末現在で合計三百二十五病院、五万六千二百床でございます。そういう三万床なり五万床余りのところに入っておる人々の数でございますが、全体に対しましては約一五％程度というふうに把握をしております。
　こういった人たちが将来どのように推移をするのか、こういう御質問でございますが、これにつきましては、「高齢者保健福祉推進十か年戦略」に基づきまして、老人保健施設は平成十一年に二十八万床に整備をしたい、こう考えておりますのと、介護体制の整った老人病院につきましては、承認促進を含め、普及を図っていきたいと考えております。これは、最近のデータでは毎月二千床程度ふえておりますので、今のような勢いでふやしていきたい、こう考えておりますが、いずれにしましても、そういった不確定要素がございますので、どのような数字になるのかというのはちょっと私ども具体的に申し上げられないという状況でございます。
　それから、公費負担の関係でございますが、今回、公費負担の増額は平成三年度満年度ベースで七百五十億円というふうに見込んでおります。これが二〇〇〇年時点においてどのようになるのかということでございますが、七百五十億を、現在の老人医療費全体が六兆円でございますので、六兆円で割りますと、一・二五％でございますが、こういった対象の老人保健施設なり対象になっておる老人病院がどのようにふえていくかでございますけれども、私どもは、今の勢いで、相当の勢いでふやしていくということであれば、かなりの公費負担割合になるのではないだろうかというふうに認識をしているところでございます。
○五島委員　幾つか疑問点があるわけでございますが、まず、現在、月に二千床も伸びる月も含め、重介護、介護の整った老人病院がふえてきているということは非常に喜ばしいことだということで、後ほどにまた触れさしていただきますが、そのための努力は引き続きやっていただくということをお願いした上で、この数字の問題でございますが、今回、費用負担のあり方について変更を求めるわけでございます。そうする場合に、現在、例えば老健施設にしても重介護の病院にしても増加をさせていこうという時期にある、そういうふうな時期の出発点として一・二五％の増加である。これは余り論議しても意味のないことだろうというふうに思うわけですが、到達点が推測できない、具体的な到達目標値も出てこないということでは、これはやはり極めて問題があるんじゃないか。そういう意味では、再度、具体的な予測値としてもどれぐらいになるのかということを重ねてお伺いしたいと思うわけですが、いかがでございましょうか。
○岡光政府委員　かなり大胆な仮定を置いて考えさせていただきますと、現在の六兆円の老人医療費のうちで入院医療費が約六割を占めております。現在、先ほども申し上げましたが、対象になっておる介護力を強化した老人病院とか老人保健施設に入っている人たちが一五％程度ございますが、これがどんどんふえていくと考えまして、人によっては、将来の老人医療費の部分は介護の要素が七割にも達するのではないかと言う方もいらっしゃいますが、現在の推計からいたしまして、仮に五割程度、こういうふうな整備がされたとしますと、入院医療費の割合が六割でございます。その半分がこういう対象になるとしますと三〇％、三割が対象になるわけでございます。その部分について三割から五割にふやすということでございますから二ポイント上がるということで、三〇％に対する二ポイントと考えますと、非常にこれは大胆な仮定でございますが、六％ぐらいにはなる。したがいまして三五、六％には将来到達するのではないだろうかというふうに、これは本当に仮定を置いたラフな計算でございますが、そういう計算はやってみようと思えばできるわけでございます。
○五島委員　私は、今回のこの措置について、看護、介護力に着目して、整備された病院の公費負担を五〇％に増額するということは、現在の老人医療の現状から考えて一定の合理性があるというふうに考えているわけでございます。しかし、そのためには、基本的に医療機関あるいは老人病院において看護、介護力が整備されていくためにどのように努力していくか、将来それをどのようにふやしていくかということが非常に大事である。今、岡光部長の方から、極めて大胆に言って五〇％ということなので、大胆に言って五〇％では困る、七〇％ぐらいまでは何としてもぜひやっていただきたい。そのためにはもう少し厚生省がお年寄りの看護、介護力を整備した病院をふやしていくための具体的な努力が必要なんではないかというふうに考えるわけでございます。
　これは後ほどにもまた触れさせてもらいたいと思うわけですが、例えば老人病院だけをとりましても、看護、介護力が整っている病院あるいは整っていない病院を見た場合に、例えば特例許可外病院のように看護、介護力が整っていない病院の方がむしろ保険外負担の比率が高いとか、差額料が多いとか、室料の差額の徴収の比率が高いとか、それから実費に直しましても、そうした病院の方が高いとか、結果的には、看護、介護力が整っていないがゆえにお年寄りへの保険外の負担が非常に過重であるという問題もございます。そういう意味では、これをもう少しふやしていくための努力というものを具体的にしていただきたい。これは先ほども岡光さんの方から五〇％という数字を出しておられるわけでございますので、この数字というものをもっと上げていくような努力をお願いしておきたいというふうに思います。
　あわせまして、今回の改定趣旨の中で看護、介護力に着目したという表現がされておるわけでございますが、看護、介護力に着目したと言いながら、その対象が老人病院に限定されているわけでございます。例えば、基準看護が承認されております一般病院は対象にはされていない。お年寄りの入院の数というものを見てみますと、現在たしか一般病院が約五十一万七千人、老人病院が九万五千人という、いずれも昭和六十二年の数字がございます。一般病院へ入院しておられるお年寄りが多いわけでございますが、一般病院の中でも基準看護の整備されている、いわゆる完全看護というものが原則となっている基準看護承認病院、この基準看護承認の一般病院が対象から外れているというのはどういう理由なのか、それをまずお伺いしたいと思います。
○岡光政府委員　先生御存じのとおり、一般病院は本来的な性格なり機能から見ますと、急性期の患者を対象にしておるわけでございまして、そういう具体的な疾病がありまして、それに対する治療ということがメーンになっておるというふうに認識をしております。そういう意味では、今回の公費負担を拡大したいと考えておりますのは介護の要素の部分でございますので、一般病院というのは対象外にしているわけでございます。
　もう一点、一般病院の中でも基準看護承認病院について、また、特にお年寄りのウエートが高いところについてはどうなのだという、こういうお話でございますが、それも基本認識としましては、一般病院というのは、そういった具体的な疾病治療ということでございまして、そこに重点が置かれておるんだというふうに考えておりまして、確かに一般病院でも老人の入院患者の比率が高くなっておるところもございますが、御存じのように、七割くらいになりますと、老人病院になってくださいというふうな、そういう仕組みにもしておりまして、かなりこれはばらつきがあるんだと思います。そういう意味では私ども、実務上も一般病院のうちで老人の比率が高いものというふうに区分けするのはどうも難しいんじゃないか。むしろ承認制なり指定制というものにかかわったものを対象にするという、そういう整理区分をさせていただきたいと考えておるわけでございます。
○五島委員　この問題は余り深く聞くつもりはなかったわけですが、ちょっと今の御答弁でお伺いしたいんですが、たしか一般病院の中で基準看護の承認病院は、お年寄りの入院比率が七〇％を超えても老人病院への指定がなかったんではないでしょうか。
○岡光政府委員　先生の御指摘のとおりでございまして、私どもは、そういう意味では基本的な考え方としまして、一般病院というのは機能上、なかなかそういう対象にしにくいというのが基本でございます。
○五島委員　基準看護の認定、一般病院全体として考えた場合に、一般病院が急性期だけを対象にするというのは、現行の医療法の建前からいっても、また現在の実態からいっても極めて無理な問題でございます。これは現在かなり変わってはきておりますし、一般病院の平均在院日数はもっと短くなってきていると思いますが、ここの手元に、昭和六十二年の患者調査によりますと、一般病院でも平均在院日数が八十・四日と、三カ月近く長くなっているわけでございますね。長期療養患者というのは結構一般病院にも多い。その一般病院に入院している患者の中で、看護、介護力が整備されている、建前としては基準看護というのは完全看護のはずでございますが、中でも特二類の基準看護ということになりますと、五十床のベッドに対して、ちょうど二十名の看護婦、准看護婦あるいは補助看さんが必要になってきます。この二十名の数というのは、看護婦、准看護婦あるいは看護補助者を合計した数として見ましても、今回の介護力強化病院として指定されております入院医療管理料が算定できる特例許可老人病院、例えば五十床に対して十九名という数からいっても、その介護力は整っているということになります。したがって、介護力に着目してということになりますと、こうした一般病院の中におけるお年寄りの医療費の公費負担が外されているというその根拠はないというふうに考えるわけでございますが、その点について重ねてお伺いしたいと思います。
　さらにもう一つ、この問題を見ていきますと、私は医者でございますが、その立場からこれを見ていきますと、書かれている内容としては、公費負担を介護力、看護力というふうに書いているわけですが、今回公費負担を増加する医療機関というのは、いずれも老人保健施設、あるいは看護、介護力強化の特例許可病院など、現行の診療報酬体系、すなわち出来高制を原則とする診療報酬体系と異って、いわゆるマルメ方式を中心とする診療体制が実施されている医療機関であるというふうに見られるわけでございます。言いかえれば、診療体系、診療費の支払い体系別に公費負担に差をつけようとしているんだというふうにも考えられるわけでございます。私はそれがいい悪いという論議をここでするつもりはございませんが、もし、そのようなことが配慮の中にあるとするならば、従来の出来高制診療報酬体系というものを含めて、診療報酬体系全体についてやはり十分な検討を行っていく必要があるんではないか、そういうふうに考えるわけですが、その点を含めて厚生省の考えを伺いたいと思います。
○岡光政府委員　繰り返しになって恐縮でございますが、一般病院というのは主として老人のみを対象にするものではなくて、まさに一般的な人を対象にしておりますので、私どもは、今回の公費を増額するその対象病院にはしていないわけでございます。
　長期入院の点の御指摘でございますが、基本認識としましては、私どもはやはり一般的な病院というのは疾病の治療というところにあるんではないか、そこで生活が展開されるというのはふさわしくないのではないか。むしろ長期入院というのは、そういう意味で問題なんで、患者の生活の質ということを考えた場合には、その生活の質が保たれるような格好で、例えば老人保健施設であるとかあるいは特別養護老人ホームであるとか、あるいは条件が整えば在宅での療養生活であるとか、そういったそれぞれの身体の特性に応じた格好でふさわしい場所に移っていただくというのが必要なんではないだろうかという認識を持っておりまして、またそのような考え方のもとに、そういう受け入れ態勢の整備を図りつつあるところでございます。
　それから、公費負担の対象は、いわゆる診療報酬の点で包括化したところのみを対象にしているんじゃないかということでございますが、私ども、決してそういった診療報酬の体系の点からこのような公費負担の対象病院あるいは対象施設を選んだわけではございませんで、あくまでも介護、日常生活を支援をするというところを主にしておるところということを念頭に置いたつもりでございます。
　その関係で、今後老人の診療報酬制度につきまして、出来高払い制についてどうするんだということでございますが、私どもは、基本的には老人診療報酬というのは、老人の心身の特性に応じた適切な医療が行われるようにということで診療報酬を考えていかなきゃならないというふうに考えているわけでございまして、今回の改正法案の中におきましても、医療に要する費用の額の包括的な算定等、当該費用の額の算定のあり方について検討を行うというふうにぜひともしたいということでこの規定を入れておりますのですが、そういう観点から、基本的には老人の心身の特性にふさわしい医療を確保する、そして生活の質を高めるんだという発想から、診療報酬の面からも、そのようなアプローチが必要だというふうに考えております。
○五島委員　時間がございませんので、次の問題に行きたいと思います。
　今、老人性痴呆患者の増加というのは非常に問題になっているわけでございまして、厚生省の研究班の報告を見ましても、平成二年度の段階におきまして、現在老人性痴呆で施設に入っておられる患者さんというのが、精神病院が三万三千人ぐらい、一般病院が六万人、老人病院が五万四千、あと老人保健施設が一万二千人、特養、養護老人というのをあわせて約十万ぐらいということで、合計二十五万五千人ぐらいの痴呆老人というのが施設あるいは病院の中におられるわけでございます。そして、トータル的には現在約百万近い痴呆老人がおいでになる。この数は今後十年間の間に五割ぐらい増加していくというふうに推定されている。推計値は学者によっていろいろ違うわけでございますが、この厚生省の研究班の推定値によりますと、平成三十二年には二百七十四万人と推定しておられます。学者によっては三百五十万にも達するのではないかというふうに推定している方がおられるわけでございます。
　こうした痴呆老人に対する治療あるいは介護あるいはリハビリといったような技術というのは非常に特殊な対応が必要でございます。御承知のように、養護老人施設であるとかあるいは老人保健施設はもちろんのこと、老人病院においてもこうした痴呆老人に対するこれらの技術というのは極めて不十分なところが多いという実態があることはもう御承知のとおりだと思います。厚生省もこの精神科の病院に補助金をつけて現在老人性痴呆疾患の専門病棟、治療病棟と療養病棟ですが、これを建設させようというふうに進めておられるわけでございます。このことは精神科病院の開放性という一面の附属的な部分も含め、何といっても老人痴呆の初期の患者に対する対応という意味においてはノーハウを持っておりますし、技術を持っていますので、私は非常にいいやり方だ、それは積極的に推進しなければいけないというふうに考えるわけでございますが、この老人性痴呆専門病棟というものができ上がってまいりますと、そこに送られてくるのは、どこから送られてくるかといいますと、一般の老人病院あるいは一般病院あるいは老健施設や特養といった施設あるいは病院の中で対応に困っておられる患者さん、そういう患者さんがまずそこへ入ってくるというのはもう目に見えている。
　そうした状況の中で、今回の措置の中では、老人性痴呆疾患の専門病棟に入ったお年寄りの医療費について、公費負担の五〇％の適用から外されているわけでございます。もちろん介護力の面で比較いたしましても、介護力強化病院の比率と決して劣ってはいないという状況があるわけでございますから、こうしたこれからの痴呆老人の増加という状況の中で、それをいかに治療し、リハビリし、あるいは社会復帰させていくか、あるいは極めて進行して困難になった人については、そうした専門の技術を持った中において療養させていくというふうな課題が重要な時期に、これがなぜ外されているのか。この疾患の特殊性からはより福祉サイドでの対応が要請されている疾患であるというふうに考えるわけでございますが、そういう意味からいっても、この痴呆専門病棟、治療病棟あるいは療養病棟、これらにかかわる医療費についても当面公費の負担を五〇％にすべきである、そういうふうに変えるべきであるというふうに考えるわけでございますが、その点についてはどのようにお考えでございましょうか。
○岡光政府委員　精神科病院、病棟の、その老人性痴呆疾患患者の専門病棟の整備は今後とも進めていかなければならないというふうに考えております。この整備促進ということと、それから、こういった病棟に入っている人たちの特に老人医療費について公費負担を五割対象にすべきであるというお話でございますが、これにつきましては、先生も今お話がありましたように、例えば老人保健施設であるとか特別養護老人ホームであるとかに入っておる痴呆性の御老人がいわば問題行動を起こすとか、あるいは精神症状であるとか、そのほかの疾病的な症状があらわれて、どうしてもその専門的な治療というものとあわせて痴呆の対策が必要だというケースについて、精神科の病院なり病棟に移っていく対象になっていくんだというふうに考えておりまして、そのようなことを考えますと、かなり治療的な色彩が強いのではないだろうか。そういうことを考えますと、今回の改正の対象にしておりますのは、あくまでも日常生活の支援、介護的な要素に着目をしておるものですから、その治療的な色彩の強いところはどうしてもその対象にするのは適切ではないんじゃないだろうか、このような考え方の整理をしたところでございます。
○五島委員　老人性疾患の患者さんに対する対応としては、治療的対応とリハビリ的対応、これは現実問題としては分けることが困難な疾患であるはずでございます。同時にそれは療養とも分けることができない。ごく初期の痴呆症状の発症者に対して、より専門的治療という意味でもって治療病棟というものが整備される。もう一方において、ごく初期の、そういう治療が主体というよりも、療養あるいはリハビリというものを主体とした療養病棟という、この二つの種類のものが専門病棟としてつくられるわけでございまして、そういう意味では、今、岡光部長のおっしゃった、これらがすべて治療が主体である病院の、医療機関のはずであるということは当たらないんじゃないか。むしろ老人病院なり老健施設、特養というところの中において、痴呆症状が進んでくる中において、そこで介護していく専門的技術がない。だからそれを介護していく専門的技術のある施設として精神病院の中に療養病棟をつくろうということではなかったかというふうに私は考えているわけでございますが、その辺はどうなんでしょう。
○岡光政府委員　先生おっしゃいますように、確かに専門病棟のうちでも、いわゆる治療的な病棟と長期療養病棟と二つのタイプを今後考えようということのようでございますから、後者の方の療養病棟は、おっしゃいますように、日常生活的な介護の要素がかなり強いとは認識しておりますが、あくまでも治療が主で、そういう日常生活の介護は従であるというふうに認識しておりまして、先ほども申し上げましたような考え方の整理をしたわけでございます。
○五島委員　公費負担五〇％ができない、恐らく財政当局からなかなか了承をもらえないとかいろいろな理由があるのかもわかりませんが、仮に、そういう理由があってできないからということで言われるにしても、この痴呆老人に対する専門病棟について、現在のように、これは治療を主体とするところなんだというふうに医療機関の性格を分けてしまうということになりますと、これは何も専門病棟をつくる必要はないわけでございまして、それなら精神病院の中で精神障害がある患者として治療していけばいい。そうではなくて、進行性の老人性の痴呆という症状に対していかにリハビリをやっていくか、あるいはそれが困難な患者に対しても、人としての尊厳性を維持させるためには、一定の技術の合った介護が必要だという立場からこれはつくられているはずだというふうに考えるわけでございまして、この医療機関の性格分けについて、それすべてが基本的に治療を主体とする施設なんだというふうな考えというのは、これは私どもが理解していたものと非常に大きく違うわけでございますが、その点について重ねて、公費負担五〇％への増額という問題はだめだという御意見はわかりましたが、了承したという意味じゃございませんよ、しかし言い分はわかりましたが、この施設の性格づけについての御答弁について、それで本当に厚生省いいのかどうか、重ねてお伺いしたいと思います。
○岡光政府委員　先生に申し上げたいのは、老人保健施設であるとか特別養護老人ホームと対比して考えた場合の性格区分でございまして、精神科病院なり病棟において、そういう専門的な老人性痴呆疾患に対する治療をしていこうという、そのことを否定するものでもございませんし、それからその治療の中身におきましては、かなり日常生活的な介護にわたる部分も大きくウエートを占めているだろうということは認識をしているつもりでございます。あくまでも老人のケアをしていく全体の施設体系の中の位置づけとしまして、その性格区分をあえてしたということでございまして、そのように御理解をいただければありがたいと思います。
○五島委員　今日非常に問題になっております痴呆老人、しかも、この数は年々ふえていくだろうというふうに推定されます。しかも今日の社会的な環境、お年寄りにとってますます社会に参加していくことが困難な都市の環境という状況の中においては、この老人性痴呆というものが高齢者の中にふえていく可能性というのは否定できない。そういうふうな状況の中において、もう既に特別養護老人ホームあるいは老健施設あるいは老人病院の中において極めて専門的な介護を受けられずに、人としての尊厳性すら失ったような状態で、いわゆる縛りつけ老人であるとかさまざまな問題が起こっておること、御承知のとおりでございます。そういうふうなお年寄りに対するせっかくつくられようとしている専門病棟、この専門病棟の位置づけとして、これはやはり介護者の数も整備されるわけでございますから、重介護病院と同じように、当然公費の負担を五〇％とすべきであるというふうに申し上げまして、次の質問に移らせていただきます。
　今回の公費負担の増額が入院医療に限定されているのでございますが、在宅の看護というものは、これからも介護の問題というのは非常に重要な課題となってまいります。医療機関が行う在宅訪問看護あるいはデイサービスや本法による看護ステーションによる老人訪問看護といったような訪問看護につきましても、私は、その費用を五〇％にしていくということが必要ではないかと考えるわけですが、その点につきましても、厚生省の御見解をお伺いしたいと思います。
○岡光政府委員　今回公費の拡大対象にしておりますのは、実質的にもまた制度的にも主として老人を対象としている施設、それから看護なり介護職員が十分配置をされて介護体制が整った施設におけるサービスのうちで、特に生活全般にわたるケアを行うという介護の性格にかんがみまして、その部分をとらまえておるということでございます。そういう意味からしますと、私どもあくまでも入院ということあるいは施設収容ということを考えておりまして、確かに老人訪問看護なりデイケアにつきまして先生のお考え方、その通院というサイドからわからないわけではございませんが、あくまでも私どもそういう施設収容なり入院ということを考えて、この公費負担の拡大対象にしたわけでございます。あくまでもデイケアにしましても老人訪問看護にしましても、訪問をして生活指導をするということなりが中心でございまして、そういう意味で私どももその介護的な部分という色彩というのが少し弱いのではないだろうか、こんな認識をしたわけでございます。
○五島委員　この訪問看護あるいはデイサービスという問題も、お年寄りを在宅の状態の中において看護していこう、介護していこうという一つの基本的な厚生省の方針、まあその方針は私ども支持するわけでございますが、そういうふうな方針に基づき、しかも在宅でのお年寄りが非常にふえてきて、そして介護の必要なお年寄りがふえてくる、そういう社会的状況の中で実施されるものでございます。したがいまして、これらにつきましても極めて福祉的色彩が強いということを考えるならば、まあわからないでもないという御返事でございますが、当然公費の負担を五〇％にしていくべきであるということを申し上げておきたいと思います。
　続きまして、患者の負担の問題でございますが、厚生省は今回の引き上げによりまして老人保健患者の自己負担の割合が約五％になっているというふうにおっしゃっておられるわけでございますが、その算定の根拠というものをお伺いしたいというふうに考えるわけでございます。
　昭和六十三年度の老人医療事業年報によりますと、老人入院患者の入院費は昭和六十三年度で平均一日が一万三千四百九十五円、外来の診療費は一カ月平均が一万八千百九十三円というふうになっております。これはもし五％ということになりますと、今回厚生省が出してこられておる数字と大きく食い違うわけでございます。
　さらに、具体的内容を見てまいりますと、医師会などではお年寄りの一月の入院医療費は二十六万円ぐらいであるというふうなお話もなさっておられます。この点につきまして平成元年度の社会医療調査を見てみますと、一般病院でのお年寄りの人院費は一月当たり約四十六万円である。しかし三カ月以上のお年寄りの一般病院での医療費というのは約三十六万円、こう出ております。また老人病院の場合をとってみますと、老人病院の一月当たりの医療費というのは、平成元年度の調査で月額平均三十一万円、そして三カ月以上のお年寄りということをとってみますと、特例許可老人病院において二十五万円、そして特例許可外の老人病院に至っては二十一万円という数字が出ているわけでございます。
　さらに、僻地等におきましては、有床診療所が老人施設や老人病院のかわりの機能を果たしているというところが非常に多いのでございますが、そういうところを見てみますと、一月当たりの医療費は二十六万円、三カ月超えると二十一万円という数字が出ております。医師会の言っているこの数字というのは、どうも有床診療所の数字を理由にしておられると思うわけでございますが、このように医療費の中身というものを検討してみますと、五％と簡単に言われるけれども随分と違うんじゃないかというふうに思われるわけでございまして、その辺の算定の根拠というものをお伺いしたいというふうに思います。
　つけ加えまして、いま一つお伺いしたいのは、昭和六十三年度の一日当たりの老人診療費では、これを都道府県別で見てみますと、京都が一番高うございまして、平均が一万八千百五十一円、逆に宮崎の場合は一番低くて一万四百九十七円、同じ一日当たりの診療費が一・七三倍という非常に大きな格差がございます。その理由は一体どういうところにあるのか、その点についてもあわせて御答弁いただきたいと思います。
○岡光政府委員　まず、一部負担の引き上げの算定根拠でございますが、御指摘がありましたように、まず外来で申し上げますと、老人の外来一件当たりの診療費が昭和六十三年度の実績で約一万八千二百円でございますので、その伸び率を勘案いたしまして平成三年度の推計をしておるわけでございます。その推計によりますと二万円強になりますので、その五％相当で千円というのを算出しております。
　それから、入院につきましては、御指摘のように、病院の種類によりまして確かに実際にかかっている医療費が違っておるわけでございますが、七十歳以上の入院患者の七割近くが一般病院に入っている、そういう状況を把握しておりまして、そういうことを前提に、一般病院における老人医療費の一日当たりの入院医療費をベースに考えまして、先ほどもお話がありましたが、入院一日当たりで計算いたしますと一万五千三百円余りになりますので、二年度、三年度の伸び率を計算いたしまして一万六千円弱になります。その五％相当ということで八百円という数字を算出しておるところでございます。
　それから、地域差の問題についての原因はどうだということでございますが、これは端的に申し上げまして、人口の年齢構成の差というのが一つ言えると思います。それから、供給側の問題といたしましては、例えば人口十万対の病床整備率、この差というのが影響しておるというふうに考えております。それからまた、医療機関側の診療のパターンにつきましても差があると思います。ある地域では単価は安いけれども入院期間が長い、別の地域では非常に単価は高くて入院期間は短いというふうな医療機関側の診療パターンというか結果としてあらわれておるパターンの違いというのが考えられると思います。それから、受ける方のサイドとしましては、生活習慣であるとか健康に対する意識であるとかいったものが影響しているのも否定できないと思っておりますのと、保健事業がどの程度展開されておるのかということもやはりそういう受診行動に影響を与えているというふうに認識をしております。
○五島委員　伸び率を推定して計算されたのだということでございますが、その点についてもう少し具体的にお伺いしたいと思います。
　その前に、今、お年寄り一人一日一件当たりというのは、保険加入者あるいは対象者全員を対象にしたものでなくて、同じお年寄り、保健の対象者ですから、年齢構成においてそれほど差があるとは思われません。同じようなお年寄りの疾患が、例えば京都であれば非常に重症者が多い、宮崎はお年寄りは軽症者が多いというふうなことを言っておられるのかどうか、どうもそういうふうにも受け取れるわけですが、ちょっとそういうことも考えられません。そうしますと、一件当たりの医療費の差がこれほど大きいということには、何らかそうした別の要因があるのではないかというふうに考えるわけでございます。その点につきましてもぜひ御検討いただきたいと思います。
　それから、一部病院での入院患者が多いということで、それによる医療費が高うつくんだというお話でございます。確かに急性期の患者に対する治療というのは相当高くついてくるというのはやむを得ない。しかし、問題は、長期療養患者というものをとってみますと、一般病院へ入院しているお年寄りの数はそれほど多くないというのは言えるわけでございます。例えば、一般病院の平均在院日数は、先ほど申しましたが、六十二年度の患者調査で八十・四ということでございますから、現在はそれよりもかなり少なくなって六十一ぐらいになっているのではないかというように思われます。そうしますと、三カ月を超え、しかも老人保健の対象者というのはそれほど大きな比率ではない。一方、老人病院では平均在院日数が同じく六十二年の患者調査で二百四十八日と非常に長いわけでございまして、老人病院は非常に長いということになってまいります。
　そういうふうな状況から考えますと、例えば三カ月以上のお年寄りということを対象にしていきますと、今回の改定の措置というのは、それら長期に療養されるお年寄りにとっての負担が、厚生省が言っている五％ということじゃなくて非常に大きくなってくるということでございます。仮にそういうふうな面から見てみますと、有床診療所に入院しているお年寄りとか老人病院に三カ月を超えて入院しているお年寄りという方々にとってみますと、現在の四百円という金額そのものが既に五％を超えているわけでございまして、仮に一日八百円、一月二万四千円というふうに計算しますと、負担額の比率というのは一〇％を超えてくるということにもなりかねないということでございます。そういう意味からいいますと、一律にいいやというふうな形で八百円という数字を出されてきているということは、お年寄りの療養の実態を無視したものでないかというふうに考えられるわけでございまして、現状のそういう医療費の実態から見るならば、三カ月以上の長期入院患者についての自己負担の増額というものは必要ないし、すべきでないというふうに考えるわけでございますが、その辺についてどうでございましょうか。
○岡光政府委員　先生もよくおわかりのとおりだと思いますが、一部負担につきましては定額制をとったわけでございます。定額制ということは定率制とは違うわけでございまして、どこかを標準にして何かのメルクマールをつけた上で定額をはじき出さなければいけない。それは、やはり若い人とのバランス、在宅で療養している人とのバランスあるいは他の施設に入っている人とのバランスということを定額を算出する場合の基本として考えなければいけないというふうに認識したわけでございます。そういう意味で、最も多数を占めておる一般病院を一つのモデルにしまして、それに対する若い人とのバランスという意味で、若い人が現役の被保険者の場合には一〇％の定率一部負担になっているわけでございますので、その半分程度ということでおおむね五％程度というのを一つの基準として考えて、それらをもとに定額の額をはじいたわけでございます。そういう意味では個々のお年寄りの病院の差あるいは受診の程度の差によりまして医療費が違ってまいりますが、そこのところはこの定額制をとったということで、どうしても乗り越えられない壁があるわけでございます。どうしても受益の程度に対応して一部負担をしてもらうという発想でございますが、そのことを切り詰めて考えますと、定率一部負担というのが理論的には非常にわかりやすい仕組みなわけでございますが、他方ではお年寄りの生活実態あるいは生活感情を考えた場合には、定額の一部負担制をとるべきだというこの最終判断が関係審議会あるいは過去の老人保健制度についての審議においても出されておるわけでございまして、そういう意味で定額制をもとに算出をしてみた、こういうことでございますので、先生がおっしゃいますようないろいろなそういった個々のケースにおける不都合な事態が生ずる部分はお許しをいただきたい。
　それで、お許しをいただきたいというだけでは全くナンセンスでありまして、それでは要するに若い人とのバランスはどうなっているんだ、あるいは在宅の人とのバランスはどうなっているんだ、あるいは他の施設に入っている人とのバランスはどうなっているんだ、そういう観点からもう一つ検証しなければいけない。その検証の結果は、私ども決して無理な御負担を願っている程度にはなっていないのではないかというふうに認識をしているわけでございます。
○五島委員　定額制になったからといって一律でなければならないということにはならないわけでございまして、現実に低所得者に対しては入院二カ月までは一日三百円、それ以上はゼロというふうな処置もとられているわけでございます。そういう意味では、定額制でやるからすべてを平均してやっていくんだ。もし、そういうふうな処置をしますと、先ほど申しましたように、有床診療所に入院しておられる三カ月以上のお年寄りあるいは特例許可外に入っておられる三カ月以上のお年寄りにつきましては、若い人たちが負担しておられます一〇％を超えての負担ということになってまいりますし、それから一般的に特例許可の老人病院におきましても若い人たちと同じ約一〇％の負担ということになってしまうわけでございます。そういう意味では、他の若い層との格差という問題につきましても、そういう逆転現象が出てくるという問題を考えた場合に、やはり実態的に長期の療養になっているお年寄りに対する公費の負担というものは、これは増額すべきではないかというふうに私は考えます。また振り返って考えまして、大きな手術をなさったとか、あるいは短期間、救急的な治療あるいは急性期の治療を短期間お受けになったという場合の負担と、それから現在老人施設が非常に不足している中において、老人病院の中で療養しておられるお年寄りの長期間の負担というのとは負担の実感が異なるわけでございまして、そういう意味からの配慮は必要であるというふうに考えます。
　時間がございませんので、次の質問に進ませていただくわけでございますが、今回の処置によりまして公費の負担七百五十億円、自己負担が千百八十億円と言われているわけでございますが、この自己負担の増によるはね返り分として公費の負担が三百六十億円くらい減額される。実際の負担増というのは三百九十億円、国費は二百六十億円というものにしかならないということになってくるわけでございます。保険財政の上から公費負担と自己負担というのは逆相関するのは当然でございまして、今回の処置では患者の負担が国庫負担の四・六五倍という比率になってしまう、これも到底容認できないという理由になるわけでございます。
　さらに、それに加えて今定額制というお話でございますが、現実にはそれにスライド制を導入するというお話しでございます。スライド制を導入するということは、これは本当の定額制ではなくて、変形した定率制であるというふうに考えるわけでございますが、これについてはどのようにお考えでございましょうか。
○岡光政府委員　今回の改正は、御指摘のように公費負担は国、地方を合わせまして七百五十億増という計算になるわけでございますが、内訳は国が五百億、地方分が二百五十億でございます。確かに一部負担の効果としましては、全体として千百八十億の効果がございますが、千百八十億に対しまして国庫負担のはね返りは二百四十億でございまして、二百四十億対五百億ということでお考えいただきたいので、先ほど先生四・六五倍とおっしゃいましたのは、恐らく五百億から二百四十億を引いた二百六十億と千百八十億を比較をされているのだと思いますが、私ども少し計算の分母が違っているのじゃないかなという感じがいたします。
　これは別の問題としまして、私どもこれ以外に被用者保険の被保険者の負担を軽減しなければいけない。いわゆる老人医療費の拠出金に当たりましては、各保険者が均質的にお年寄りを抱えていく、支えていくというふうな仕組みにしたいということでございますが、結果としましては、被用者保険のグループにはお年寄りの数が少なくて、国保のグループにはお年寄りの数が多いわけでございますので、被用者保険の方が負担増になるわけでございまして、この部分を特別保健福祉事業ということで一千億助成措置を講じて軽減もしておるわけでございます。そういったこともあわせて公費の問題はお考えをいただきたいと考えているところでございます。
　それから、スライドの問題でございますが、変形した定率制ではないかということでございます。スライド制を導入したいと考えておりますゆえんは、定額制でそのまま据え置かれますと、医療費の方がふえてまいります。これまでの実績ですと、過去五年間七％か九％医療費は前年対比で伸びておりますので、そのまま定額で置いておくということになりますと、結果としましては、その伸び率の差というのでしょうか、そういったものが拠出金の負担の方に及んでいくわけでございます。そういう意味では、老人医療費については、お年寄り御自身と若い人たちの拠出金、それから公費負担ということの三つの要素で適切な負担を分かち合うという考え方でございますので、その適切な負担を分かち合うという発想からは、医療費の伸びというものを勘案しながら、もちろんこは一日当たりの単価でございますが、単価の伸びを勘案しながら一部負担を動かしていく、こういう仕組みにしていただかなければ、結果としては現役の人たちの不満を招いてしまうのではないか。その不満を招けば老人保健制度そのものが崩壊していくことにつながっていくのではないか、こういう危惧を持っているわけでございまして、その辺を制度として解消したいということを考えているわけでございます。
○五島委員　各保険に対して拠出されます一千億の財政援助につきましては、これは保険制度を守っていく上において国として当然やられなければならない処置でございまして、そのことは必要な処置だと考えています。
　ただ問題は、患者の立場に立った場合、先ほど計算のあれが違うとおっしゃいましたが、年間に千百八十億円自己負担がふえることは間違いございません。一方、国庫の負担が二百六十億円の増加になるということも間違いない。この辺を考えてみますと、懐からお金を出す国民の立場に立って見た場合に、国が出す費用の四・六倍ぐらいになるということに対して不満を持つというのは当然だと考えているわけでございます。この点は、時間がございませんので、次に進めさせていただきたいと思います。
　今、定額制という問題、そしてその定額制が将来の医療費の伸びの中で云々という話があったわけでございますが、お年寄りが自己負担をする費用というのは保険診療における自己負担分だけではございません。例えばよく老健施設あるいは特養の自己負担との比較において、老人病院に入っているお年寄りの費用負担あるいはお年寄りの入院患者さんの費用負担が少ないという説もあるわけでございます。確かに養護老人ホームにおきましては平均二万七千円程度の自己負担あるいは老人保健施設では平均五万円ぐらいの自己負担があるわけでございます。それに対して老人病院に入っている人の老人保健における自己負担の負担額は、これまで一万二千円でございました。しかし、そのほかに全国平均いたしまして、厚生省の出されました資料においても二万二千五百円の保険外負担というものがある。これは付添料とかあるいは差額ベッド料というものを含んでいない内容でございます。しかも、この保険外負担というものにつきまして見てみますと、非常に地域的なばらつきもございまして、例えば高いところを見てみますと、東京を中心とする関東地区では、老人病院に入っておられるお年寄りの自己負担が一月平均四万四千六百円、一番少ないところが四国地方の八千五百円という数字でございます。このように地域的に非常にばらつきがありながらも全国平均で二万二千五百円の保険外負担がある。さらに加えて付添料の負担あるいはせめて老健施設並みの療養環境を確保しようとするならば、差額ベッド料が月々に三万とか六万とか払わないといけないという実態がございます。そうした保険外負担の問題を含めて考えますと、老人病院における本人の自己負担というものが他の施設に比べて過大ではないというのは全くでたらめでございまして、実は老人病院における負担というのはかなりきついものになってきている。そこへもって今回の医療費の改定で負担を増加させようということになってきますと、逆に老人保健施設等に比べて老人病院における負担というのは極めて厳しいものになってくるというふうに考えるわけでございます。
　そこで、定額制ということでお話しになるとするならば、最初にも申しましたように、アメニティー部分におけるそういう療養関係における費用というものは別といたしまして、純粋に治療や療養生活に必要な費用、介護品費といったようなものを中心として基準を設け、そして保険における自己負担と保険外負担の総額は他の施設と比較してみて格差がないというふうな配慮、それがまずされていく。お年寄りが財布から出すお金は、これは保険用、これは保険外負担用、それによって苦しみが変わるわけじゃない、総額でございます。したがいまして、この総額を問題にしてどうなのかということでやっていかないといけない。その辺の視点が定額制といいながら全然ないわけでございまして、そうした問題を一体どうしていくかということについて、ぜひ老健審あるいは中医協を開いて検討させるということが必要かと思うわけでございますが、その点についてどのようにお考えでしょうか。
○岡光政府委員　確かに保険給付と重複をする治療行為あるいはそれに密接に関連したサービスあるいは物につきましては、名目のいかんを問わず患者から費用徴収をしてはならないという指導をしておりますし、また日常生活の利便として必要な治療とは直接関係のないサービスなり物についての実費徴収につきましても、社会常識的に見て妥当適正な額にしなさいという指導を行っているところでございます。それからまた徴収に当たりましても、あらかじめ患者に対しまして費用の内容とか金額について説明をして承諾を得てください、あいまいな名目での徴収を行わないようにしてください、こういう指導をしておるところでございますが、御指摘がありましたように、この保険外負担の問題は従来から難しい問題としてありますが、今回の法律におきましては、この保険外負担につきましてひとつ検討をしていこうではないか、そういう検討規定を設けさせていただきたいと考えておりまして、おっしゃいますように、保険外負担のあり方について、私どもは関係の審議会で十分御審議をいただきたい。そのことと診療報酬との絡みというのはどうしても否定できないと思いますので、診療報酬の議論の際にもあわせてこの問題を御議論いただくというのはぜひとも必要ではないだろうか、そんなふうに考えておるところでございます。
○五島委員　その中身として保険診療部分と重複するような部分については取らないようにというふうな話がございまして、これはたしか大臣に対する一般質問の中でも私お伺いしたわけでございますけれども、実態的には確かに名目は変わってきているわけですよね。お世話料という部分がおしめ料というふうなものに変わっているとかいうのがあるわけでございます。ところが、おむつ料というものの中身をとってみますと、少ないところでは一日百円ぐらいのところから高いところではおむつ料として一日千円、そんなばかなことはないじゃないかというようなところまで、名目さえ変えてしまえば野放しだという実態。そして、それについて本人の了承と言われますけれども、岡光部長御承知のように、現実にお年寄りが寝たきりあるいは介護に非常に手のかかる状態の中で老人病院に入っている、介護施設が足りない。そういう状況の中で、私の知っている患者さんの場合に一年前に比べて保険外負担が一月に一万五千円ふえているわけですね。一万五千円ふえたからといって、それが嫌ならお年寄りを連れて帰ってくれと言われても連れて帰れないという実態があるわけです。そういうふうなことをきちっとガイドラインなりなんなりでやっていくということをせずに、一方で医療費が今後伸びていくだろうからスライド制をやるのだ、あるいはスライド制をやりながら定額制なんだといっても、現実に出す患者の側からいえば、保険外負担を含む自己負担がどんどんふえていっているというのが実感なんです。
　そういう意味では、自己負担という問題につきましては、保険外負担を含めた総額を何らかの形で基準値を設け、もちろんその中における保険の負担分と保険外負担分とについてどのようにしていくかということを含め、先ほど申しましたように、老健審なり中医協において検討するとともに、そうしたお年寄りの負担総額について、それの変更の指標として所得あるいは物価というものにスライドさせていくということが必要ではないかと考えるわけでございますが、いかがでございましょうか。
　いずれにしても、十円刻みの負担額の引き上げといったスライド制をぶら下げた定額制というのは定率制の変形であって、明らかに老健審の論議、建議にも反するものであると考えるわけでごさいまして、この部分を早急に何らかの形で総額的に規制し、別の指標を持ってくるということについてやり直す気がないかどうか、お伺いしたいと思います。
○岡光政府委員　保険外負担の問題につきましては、先ほど申し上げましたように、不適正な負担の是正には努めておるところでございまして、今後ともさらに一層努力をしたいと思います。
　それから、先生おっしゃいましたように、保険外負担と老人保健制度で取るところの自己負担、一部負担との総体を考えて何か基準みたいなものをつくるべきだという御指摘でございますが、それらを含めて関係審議会で御審議をお願い申し上げたい、このように考えております。
　それから、それとの関連でスライドの指標の問題でございますが、私どもはあくまでも受益の増大ということを念頭に置いて考えておりますが、具体的に考えております指標は、医療費で申し上げますと、例えば医療費は、先ほど申し上げましたように対前年度比で実績では七％から九％伸びておりますが、スライドの指標として使おうとしておりますのは一人頭の単価の伸びの部分でございまして、実績で申し上げますと二％から三％というような具体的な数字になっておるわけでございます。そういったものを考えましたときには、お年寄りの消費の実態であるとかあるいは年金の改定の状況等も勘案しますと、それらと考えてもバランスはそう外れていないのではないだろうか、結果としてはそのようにも考えておりまして、ぜひとも御理解の上でこのスライド制を認めさせていただきたいと考えておるわけでございます。
○五島委員　もう時間が終わりましたのでこれでやめますが、いずれにいたしましても、お年寄りの負担というのは、財布から出る費用総額、その費用については収入なり所得なりにスライドさせていくということが必要でございまして、単価に対するスライドというのはどう考えても変形性の定率制であるというふうに指摘せざるを得ません。
　また、時間がございませんので御答弁は要りませんが、療養環境の格差というのは、各施設間、例えば老健施設、養護老人ホーム、老人病院で非常に大きゅうございます。しかも、急性期と慢性期におきましても、そういう療養環境の格差というのは当然必要でございます。そうした点についても、厚生省の方、もう言わなくてもおわかりだと思いますが、どのように整備していくのか。それがない限りは結果的にはその格差の部分がお年寄りへの負担になってくるということを御指摘申し上げまして、私の質問を終わらせていただきます。
○浜田委員長　岡崎宏美君。
○岡崎（宏）委員　五島議員の質問に続いてお尋ねをしたいと思いますが、私は、今回の制度の改正に当たって、公費の負担あるいは御本人の一部の負担の問題について考えていく場合にも、結局最後は国民一人一人の負担の問題であるというふうに思いますので、億の単位あるいは兆の単位の財政も、そのもとは一生懸命働いて支えてきた一人一人の家庭の、あるいは働く人の問題である、ぜひそこら辺の立場に立って現実そのものを見ていただいて論議が深まるようにという立場から質問をさせていただきたいと思います。
　今度の改正案の中で、公費の負担も含めまして負担の問題を出されるときに、これは大臣が今回の改正案の提案理由の説明でもおっしゃっていることなんですけれども、「介護の重要性にかんがみ、介護に着目して公費負担を拡充すること」とした、こういうふうにおっしゃっておいでです。さっきから五島議員の方からも、介護に着目をするということ自体は決して問題ではないけれども、それならなぜ公費の割合が五〇％になる部分とそうでない部分とが出てくるのかということについて質問されておいででした。私もそれを聞いていたのですが、どうもなかなか納得がいきません。
　もう一度お尋ねいたしますけれども、老人保健施設の療養費及び特例許可老人病院のうち政令で定める看護、介護体制の整った病院に係る入院医療費に限って公費負担率を五〇％にしたそのわけをお示しください。
　　　　〔委員長退席、石破委員長代理着席〕
○岡光政府委員　今後の老人医療の課題は介護だというふうに認識をしておりまして、その介護の重要性にかんがみまして、老人医療費の中でも介護的な要素というものをピックアップいたしまして、そこに重点的に公費を投入するという発想にしたわけでございます。老人保健施設は介護を必要とする状態にある老人を対象にして看護、介護サービスを提供する施設でございます。それから、特例許可老人病院の中でも特に介護体制の整った病院がございまして、それは日常生活の介護ということを重点に置いてその体制を整えているわけでございますから、いわば老人保健施設と似通ったタイプのものだというふうに認識をいたしまして、この二つのものを公費の拡大対象にしたわけでございます。
○岡崎（宏）委員　ある一人のお年寄りが入院する、あるいは在宅ででもこれからは暮らされる、その中で、どこまでが看護が重要で、どこからが介護が重要な部分なのかということは分けることができますか。