○黒岩卓夫君　新潟県の大和町にあります浦佐萌気園診療所所長並びに在宅ケアを支える診療所全国ネットワークの代表をしております黒岩です。よろしくお願いします。
　私は、新潟県の豪雪地で二十七年間にわたって地域医療を担ってきた医師として、その経験をもとに、とりわけ新介護システムの生命線とも言える在宅ケアを中心に現場からの意見を述べさせていただきます。
　戦後、我が国の医療、福祉の歩みの中で、今国会に提案された介護保険法案は今後の我が国の福祉、医療をつくっていく過程で画期的なものでなければならないと思います。
　私は、町立の診療所並びに病院で二十二年間、現在開業医として五年間働いてきましたが、早くから保健、福祉との連携あるいは一体化した地域医療を展開し、とりわけ在宅ケアに重点を置いてやってきました。現在は、医療法人として無床診療所二つ、訪問看護ステーション一つを運営していますが、在宅療養の患者さんは約百人、デイケア登録患者さんは約百四十人です。したがって、訪問診療は一日二十人くらい、訪問看護は十五人、デイケアは一日四十から五十人の方を見ております。
　また、町立病院時代は、病院をベースに同様に在宅ケアをやってきましたが、当時はまだ福祉サービスが未熟で、訪問看護も診療報酬で認められない段階からでした。こうした病院からの在宅ケアに加えて、今は開業医としてあるいはかかりつけ医として思うことは、在宅ケアを地域で支えるにはかかりつけ医が大変重要であり、同時に、パートナーとしての後方病院の存在も不可欠であると思っています。
　さて、特に私が力を入れている在宅ケアの実態をお示ししたいと思います。
　皆様のお手元に資料を三枚ほどお届けしておりますけれども、まず在宅ケア四年間の成績ですが、かかわったお年寄りが二百十八人、うち亡くなった方が八十一人です。死亡者八十一人中六十五人がそのまま自宅で亡くなっています。約八〇％に当たります。ここでは、亡くなる方が意外に多いということを指摘しておきます。また、平成八年六月の横断面を見てみますと、百三人中九十代が二十一人、八十代を加えますと実に七十四人になります。
　ここで一言申し上げますが、九十代のお年寄りは、脳卒中後遺症とかリューマチといった立派な病名があるわけではありません。虚弱で、いわば老衰への最後の段階にあり、風邪を引いただけで生命が危うくなるといった方たちです。逆に、病名をつけるとすれば十個くらいはすぐ並べることができます。
　また、同時に受けている福祉サービス等を示しました。福祉サービスなしには在宅ケアは不可能に近いことをあらわしています。そして、こうした数字にあらわれないことを一つ申し上げます。
　私が病院をやめて開業医になることによって、病院の中にいては体験できないことがたくさんありました。何といいましても、病院とのすき間医療と言われているすき間が意外に広く、深いということです。また、町医者として等身大の関係で住民や患者さんとおつき合いができたということです。このような、患者や家族とのきめ細かい心の通った関係ができることが血の通った在宅ケアができる必要条件であると確信するようになりました。このことが、後に述べるかかりつけ医の役割の重要性の根拠と言えると思います。
　さて、本法案に対して、以下の四点について意見を述べさせていただきます。
　その前に、この新介護システムの中では医療の役割がいまだはっきりしておりません。具体的にどのように変わるか、イメージが描けていないのではないでしょうか。したがって、今後どのようにするかが大きな課題と思っております。
　一、かかりつけ医の役割を明確にし、病院との役割分担をはっきりさせること。新システムでの要介護者並びに要支援者は原則としてかかりつけ医を持つこと。特養入居の要介護者、要支援者以外は、病院等に入院している方も退院が前提である以上、同様であると思います。現在の医療制度を下敷きにして見るならば、寝たきり老人在宅総合診療料届け出医療機関、診療所ですけれども、その医師がこれに該当するものと考えられます。周知のように、この在総診は、保健、福祉との連携や、さらに二十四時間対応をとるものであって、かかりつけ医の本分に合うものと見ることができます。
　一方、現時点ではこうした制度が診療所で十分活用されているとは言えません。その理由は幾つかあるにせよ、医師やコメディカルのスタッフの意識が変革されていないことが大きな要因になっていると思います。従来の開業や往診の考えでは困難であって、在宅ケアを実行するには、看護婦等コメディカルと協力し、お互いに助け合う関係をつくらねばなりません。その中でリーダーシップをとれる医師が必要と言えます。
　一方、最近の医療機関の動向を見ますと、無床診療所がふえており、若い医師の参入が目立ってきました。私は、一昨年より在宅ケアを支える診療所全国ネットワークづくりをやっていますが、四十歳前後の若い世代が意欲を持って在宅ケアに参加してくる姿を見て大変心強く思っております。私たちは、在宅ケアをキーワークとして、診療所ルネサンスを合い言葉に、気だてのよい医師を理想像としています。
　こうしたかかりつけ医は、プライマリーケアをモットーとし、日々のケアからターミナルまで扱う者であり、時には専門医のコンサルトを求め、時には入院を考え、あるいは延命医療はせず、自然に見守ることがその仕事であります。また、かかりつけ医の機能が生かされれば、在宅ケアへの導入も入院を経由することなく実現することも少なくありません。
　以上の認識から、かかりつけ医は要介護認定委員会のメンバーとなること、ケアマネジャーは医師以外でもよいが、その重要なパートナーとなることだと思います。
　また、在宅ケアにおける医療保険と介護保険の区分けは、現在厚生省が考えている案、図の二になりますけれども、これが妥当と考えます。在総診対応の患者は病状不安定で問題も多いことから、介護保険システムでは対応できないのがその根拠です。私のところのデータのように、四年間で二百十八人中八十一人が亡くなっていることを見てもうなずけるものと思います。したがって、要介護認定やケアプラン作成等は、患者の病状などから、時間的余裕、迅速なプランの変更等が必要となります。寝たきりだからといって、いつものんびりして寝ているわけではありません。この点を十分考慮してほしいと思います。
　第二点としましては、新介護システムを戦後医療・福祉史上画期的なものにするには、その制度の理念、内容が画期的だけでなく、日々よりよいものにするには、このシステム運用に市民参加の制度的保障が必要です。なぜなら、福祉こそ我が国の民主主義の根本が問われるものであり、地方自治のバロメーターでもあるからです。借り物の民主主義や形だけの自治からの脱却の試金石ではないでしょうか。
　また、認定審査会も、首長が任命した委員に任せておけば必ず官僚化し、画一化されるものと思います。それを常に予防する体制が不可欠ではないかと思います。
　第三としましては、加齢疾病条項の削除と介護保険適用年齢の見直し。この件に関しましては、介護の社会化を進める一万人委員会の提案とほぼ同意見です。要介護の障害の状態、ＡＤＬや痴呆の程度が問題であって、その原因を問う必要はないと思います。ただし、疾病がはっきりすれば、それは認識し、かつ、継続的ケアに適切な医療サービスが提供されねばなりません。その点では医師の診断と治療が必要となります。したがって、かかりつけ医の存在が望ましいわけです。
　介護保険の適用年齢はゼロ歳からが理想と思います。二十からとの見解もありますが、障害を有する者は年齢を問わず適用されることを主張します。
　最後に、新介護システムは保険制度でなく公費負担方式がすぐれているとの見解があります。私も、これからどうするかと問われれば、一長一短はあっても、公費負担でできるならその方がよいと考えます。しかしながら、現実的には既に保険方式で準備が進められており、それを覆すだけの材料はないと思います。そもそも、一般会計から十分な福祉予算がとれない、消費税をアップしても福祉へ回す保証がない、それを実行する政治家や政治勢力がないといった現実から、厚生省がやむを得ず保険制度に財源を求めたものと理解しております。とはいえ、新介護システムが歴史的にも世界的にも誇れる、全国民が喜んで参加できるものにしていただきたいと思います。
　以上で私の意見陳述を終わります。