○参考人（渡辺俊介君）　御紹介いただきました日本経済新聞の論説委員の渡辺と申します。
　私は、新聞者として長く、三十年余り医療、年金、介護等のいわゆる社会保障行政を担当してきた立場から、本日は、今回の国民年金保険法等一部改正案の中で、いわゆる県が医療あるいは医療保険行政に関与する、その参画を求めるといった考え方に私は賛成いたしますので、その立場から意見を、短い時間でございますが申し上げたいと思っております。
　まず、なぜ賛成するかといいますと、私自身、まず基本的には地方分権は進めるべきであると考えておりまして、その際に、地方分権の際、何を一体、県あるいは市町村といった自治体に今分権するのかと。そういったことを、私自身専門じゃない部分もございますが、例えば一つの例として私が挙げたいのが北欧でございます。
　たまたま私は北欧のデンマークという国に昔住んでいたことございまして、住んでいたのは二十年ほど前でございますが、それ以来ほぼ毎年、ほぼ年間一回ぐらい、去年も行ってまいりました、取材に行っておりますけれども、北欧のシステムがすべていいとは私は言えません。それを前提としてお話を申し上げます。あれだけ高い税負担、あるいは大きな政府といった、私は賛成できない部分もございますが、あの徹底した地方分権といった点については見習うべき点が多いと思いますので、それを例にさしていただきたいと思います。
　特に、私が住んでおりましたデンマークを中心にお話し申し上げますが、デンマークの場合には、例えば現在、県が十四、そしていわゆるコミューン、日本で言うと、日本語で言うと市町村が二百七十一ございますが、徹底して医療行政はすべて県が担当していると。それから、御案内だと思いますけれども、いわゆる福祉行政、老人福祉あるいは障害者、そして児童といった福祉行政は、すべて二百七十一のコミューンといいましょうか市町村が担当していると。極めて見事に分権化されております。
　もちろん、各自治体によりまして財政問題等がございますので、そこは財政調整あるいは国からの財政負担といったこともございますけれども、徹底した地方分権がなぜ行われているか。やはり、医療とか福祉といった住民に身近なテーマは、国という言わば遠い存在ではなくて、住民に比較的身近な存在であります県や市町村が行うのが妥当であるといった考え方が一つは貫かれていると思います。
　例えば、今、福祉、特に老人福祉は市町村、コミューンの担当だと申し上げました。これは徹底しておりまして、例えば県との連絡、つまり、日本の介護保険でも見られますとおり、介護保険といっても当然医療とのかかわりはございます。
　そこで、一例を挙げますと、デンマークの場合でもいわゆる訪問看護師という方いらっしゃいます。訪問看護師は日本でもデンマークでもいわゆる老人介護の分野の範疇でとらえますが、デンマークでも訪問看護師さんは医療職でございますから、県の職員、あるいは県の担当になります。ただ、介護の仕事をやっていると。逆に言いますと、デンマークでいいますと、医療職であります訪問看護師は、医療、つまり県の職員、県の担当でありますが介護もやっているということで、言わば県と市町村、つまり医療と介護との非常に、連絡役といいましょうか調整役といいましょうか、非常にうまいパイプとしてつながっていると、有効にうまく機能しているなと思っております。
　また、別な言い方をしますと、これはあくまでもデンマークのケースで、日本にすべてが当てはまるとは言いませんけれども、逆に言いますと、県の仕事の大半は医療であると、それから市町村、コミューンの仕事の大半は介護あるいは福祉であると。
　例えば、県の予算、デンマークの十四ある県の平均的な予算の割合で見ますと、予算のうちの七五％、平均の値でございますが、が医療予算である。この数字から見ますと、つまり県の仕事の大半は医療であると言っても過言ではないと思います。あるいはコミューン、二百七十四のコミューン、市町村の予算のうちのやはり大体、二百七十一もございますので市町村によっては差異はございますが、おおむねやはり予算のうちの七〇％から八〇％はいわゆる福祉予算であると。あと、ごみの問題、あるいは初等教育、義務教育といった問題もございますが、逆に言いますと、市町村の仕事の言わば予算面から見た場合でも大半は福祉が仕事であるといった意味で考えますと、先ほど申し上げたように、日本の場合すべてそれが当てはまり、あるいはすべてそれがベストだからそうしろという意味じゃございませんが、何か地方分権を具体的に進めていく上で、考える上で大きな示唆を持つことではないであろうかと思っております。
　そういった意味で、じゃなぜ県が医療をやって市町村が福祉をやるか、この疑問にも、当然私も取材いたしましたが、やはり医療といった部分は、福祉と違って、県が全体の市町村をにらみながら、日本でも話題になっております健康づくり、言わば予防等の問題もあります。あるいはデンマークの政府あるいはデンマークの取材に行きますとよく言われることが、やはり医療資源の効率化、効率的な使用あるいは効率的な配分が進められると。これがそういった意味では、県というサイズが、医療あるいは日本でいう医療保険行政を進める上で一番いいサイズではないかと。何度も繰り返すようですが、もちろん単位も違うし、デンマークの場合は人口わずか五百五十万足らずといったいろんな違いがございますが、先ほど来申し上げてますとおり、一つの大きな参考になるのではないかと私は考えております。
　そして、日本の場合、今度当てはめてみますと、やはり今も山本参考人の方からお話ございましたが、やはり国保は市町村がずっと運営してきたと。財政面でもそうでありますが、保健事業、つまり健康づくり等を見ましても、今三千二百、もう大分減っていましてもうすぐ二千ぐらいになるという予定でございますが、市町村の間で相当格差がある、これは否めない事実でございます。やはり健康づくり、いわゆるその予防といったものを進める上でも、やはりこれは県といったものが主導権を持って自らの県内の市町村の在り方を見ながらやっていくのがいいのではないかと。
　例えば、よく言われますとおり、長野県の医療費が安いとよく言われます。特に老人一人当たり医療費は全国一番低いと。全国平均の三分の二程度と、トップの北海道や福岡の三分の二程度という非常に低いのが行われております。この健康づくりが非常にうまくいっている、もちろんマイナス面もございますが、うまくいっているのではないか。例えば、徹底した在宅医療あるいは保健師活動あるいは栄養改善等々、言わば食事の問題等、そういった問題で予防活動が非常にうまくいっていると。
　もちろんマイナス面もございますので、すべてが長野県みたいにはなろうと、あるいはしようとする場合マイナス面も当然ございます。長野県の場合には、また御承知と思いますが、いわゆる持家比率といったものは日本で県別で見ますとトップクラス、あるいは離婚率は最低に近い部類である。つまり、家族がいて持家があると。つまり、入院よりも退院を求め、在宅での医療、もちろん医療職の活躍あるいは保健師の活躍もございますが、そういった点もございますが、裏返して言いますと、家族がそういったことに縛られるといったような問題も当然惹起されているわけでございまして、すべてがいきなり長野県のようになって、そして医療費が安くなるといったことは、理想的にはすぐいかないかもしれませんが、やはりプラス面を見ますと、在宅医療の推進といったことを中心に、そして予防活動、保健師さんを中心とする、あるいは保健補導員と長野県では呼んでおりますが、そういった活躍による予防活動が非常に効果を現しているのではないかと思っております。
　それも含めて、やはり医療費を適正化する。今、一部政府部内でも出ておりますが、非常に私に言わせますと乱暴な医療費抑制政策といったものが一方で打ち出されようとしております。私はあれについても反対でございますが、やはり医療費は、もちろんただ増やしゃいいというものじゃないでしょうけれども、必要なところにはちゃんと付ける、そして無駄は排除する。そういった意味での医療費適正化は当然必要なわけでありまして、医療費適正化を進めていくためにも、やはり県が医療あるいは医療保険行政に積極的に関与することは私は大いに効果があると、期待できるのではないかと思っております。
　また、例えば、今申し上げた長野県は医療費が低いことで有名でありますが、長野県内の市町村を見ますと、やはり当然そこに高低はございます。同じ長野県の中でも高いところもあります。あるいは老人医療費一人当たりが、全国トップを常に入れ替わっておりますが、福岡県と北海道を見ましても、やはり北海道の中でも非常に医療費が低い町村がある。あるいはまた福岡県でも同じことが言えます。
　そういった意味でいいますと、医療費の言わば都道府県内格差、一体どこに原因があるのかと。言わば隣村、隣町で同じような気候条件、あるいは同じように例えば海辺に面しているといった同じような地理条件であっても医療費の違いがある。そういったことの分析も当然していかなければ言わば医療費の適正化につながっていかない。そういったことからも、ちょっと国じゃ遠過ぎるのかなと。やはり県といったものがそこで主導的な役割を果たすことによって医療費適正化の効果が現れるのではないかと思っております。
　そういった意味で、国民健康保険を現在の市町村から県が今度関与すると。十七年度はいわゆる五％、そして十八年度以降は七％の言わば財政調整の言わば権限を県知事が持つといったことによって、先ほど申し上げた、もちろんマイナス面といいましょうか気を付けなきゃならない点もございますけれども、県の力を大いに発揮して、それが実りあるものになっていくのではないかと私は期待しております。
　また、政管健保につきましても、幸か不幸かと申すべきか、たまたま社会保険庁の解体論等出ておりまして、私も解体的出直しというと大賛成でございまして、そういったこと新聞にも書いておりますが、政管健保も、国が一本、社会保険庁が一本でやるんではなくて、できるならば都道府県に分割すると。国民健康保険といきなり一緒にするといったことについては私はやや疑問を持っておりますけれども、政管健保もむしろ分割して都道府県が責任あるいは参加していくといったことが望ましいのではないかと考えております。
　最後に、そこで、じゃ県がやる場合にどういう問題点があるかと私なりに考えております。これからやっていく上においていろんな問題点が出てくることも当然予想されます。
　例えば、今、一つ医療の適正化と私申し上げましたけれども、ほんの私のある意味じゃささやかな知識で申し上げますと、今、県庁、私も仕事柄いろんなところ回っておりますけれども、余りにも医療情報あるいは医療保険情報というんでしょうか、これは県が本当に持っておりません。もちろんこれは、先ほど来お話があったように、県が医療あるいは医療保険行政に余り関与してこなかったといったことが一つの原因かもしれませんが。
　例えば一例を挙げますと、医療費適正化あるいは予防の上で重要な点は、例えば一例挙げますと糖尿病対策。糖尿病の患者さんあるいは潜在患者さんは大変な、予備軍は大変な数でございますけれども、例えば境界値に近い人は少し運動すれば元気、何といいましょうか、健全になるといったことが言われております。あるいは合併症を予防することによって相当な医療費の適正化につながっていく。ところが、今、例えばどこの県でも同じかもしれませんけれども、その境界域、境界値に近い人もある病院に、例えば渡辺病院に通っていると。合併症寸前の人も通っていると。また別なＢ病院には同じように通っていると。言わばばらばらな状況が現状としてあると思います。
　やはり効率化していくためには、予防なら予防、あるいは合併症寸前なら合併症寸前と、そういった情報、つまり県は医療機関情報とか患者情報は持っておりますが、その患者の行動といった情報は当然ない。まあ国も持っておりませんけれども。より県が住民に身近な存在として、そういった医療といったものに、あるいは医療行政に参画していく上においては、やはりそういった情報も是非持っていただきたいし、そういったシステムといいましょうか、患者の実際の動きといったものを考えなければならない。といって、ただ患者を言わばこっちに集めるといったことをやりますと、当然患者の利便性を考えてマイナス面も出てくると。そういったことを十分に考えなければ、ただ県に医療行政の責任の一端を言わば持たせる、取っていただくといったことをやっても効果が上がらないことが十分考えられます。
　それからもう一つ。先ほどデンマークの例を申し上げました。そこでは医療資源の効率的な配分、あるいは効率化といったことが、デンマーク人といいましょうか、デンマークを取材しますとよく口に出てくる言葉で、私も何度も耳にいたしましたけれども、私自身逆にこれはマイナス面があるんだと思ったのは、デンマークの病院数を調べてみますと相当減っております。
　例えば、デンマーク全土でありますが、まあデンマーク全土といったって、グリーンランドを除きますとその面積は九州と同じぐらいでございますけれども、一九八〇年、デンマーク全土の病院数は百十六ございました。ところが、二十年後の二〇〇〇年、最新データといってもちょっと古いんですが、二〇〇〇年のデンマーク全土の病院数は六十四と、二十年間で半数近くになってしまっているということでございまして、これは良く言えば医療資源の効率的配分ということになるかもしれませんが、余りにも効率化といったものを考え過ぎた余りの一つの結果ではなかろうかと。
　さらに、現在、デンマークでは更に地方分権を徹底し効率的にするために、現在十四の県といったものを、もう近く、あと二、三年後と聞いておりますが、わずか五つのリージョンという、まあ県よりもうちょっと大きいみたい、まあ日本で言うと道州制的な発想かもしれませんが、リージョンという五つにしてしまおうと。そこで当然医療もやっていただくという発想で、今その改革はもう既に始まっておりますし、実施も決まっておりますが、そうなりますと、今デンマークの中でも一部には、もっと病院数が減ってしまうんではないかと。
　そういうことで、もちろん、何度も言うように、医療のあるいは医療資源の効率的な配分といったことは非常に重要なことでありますけれども、ただ病院の数を減らすあるいは医療資源をまとめていけばいいものではないと。そういったことを日本でも、もちろん、まだ四十七都道府県、いろんな人口の問題あるいは面積の問題、いろんな格差もございます。あるいは、いわゆる北海道の一部に見られるような標欠病院、標準人員、つまりお医者さんが集まらない、看護師さんが集まらないといった病院もございます。文字どおり人的資源、そして物的資源をどう文字どおり効率的に、そして患者本位のように配置するかといったことも併せて考えなきゃいけないと、そういった点が都道府県が医療行政に参画していただく上で十分考えなきゃいけない点ではないのかなと、そのように考えております。
　短い時間でございますが、以上、取りあえず意見を申し上げました。