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○福島委員　来年度の予算の要求の中でいろいろと配慮はいただいているということをお聞きしたわけでございますが、ぜひともその獲得に、予算編成に向けて御努力をいただきたいと思っております。そしてまた、財団の中で検討されていることでございますけれども、所管官庁として適切な御指導を賜りたく思うわけでございます。
　いずれにしましても、骨髄移植というのは、ある意味では政策医療と言ってもよいのだろうというふうに思います。財団があっせん事業を行っておりますけれども、任意で行っているということではない。そもそもの、どういう形で骨髄移植がこの日本の国内で普遍的に利用できるような形にするのか、そのことが出発点の議論としてはあったんだと思います。そして今日のような形になっているわけでございますけれども、国の責任というのは明確に私はあると思います。
　骨髄移植という新しい医療技術というものを適切に国民が利用できるような体制をつくるということについて、国は責任があると思います。そしてまた、その利用に当たっては、患者負担というものはほかの医療と比べて余り過大にならないようにすべきであろうというふうにも思うわけでございます。
　そしてまた、私どもは保険適用ということをずっと求めてまいりました。保険制度、ほかのさまざまな治療がありますけれども、保険治療の中では高額療養費ということがあるわけでございます。家計に対して余りにも過大な負担というのは、家庭崩壊をもたらすようなことがあってはいけないということでそれが設けられているわけでございます。財団があっせん事業をやっておりますけれども、それも医療の一環でございますから、それがなければ医療は実施できないわけですから、ある意味では医療の中に含まれてもいい概念であろうというふうに私は思っております。
　そういう意味で、他の治療と比べて大きな隔たりがないように運営されるように、国としてもぜひともお取り組みをいただきたい、そのように要請をさせていただきたいと思います。
　次に、在外被爆者への被爆者援護法の適用の問題についてお尋ねをしたいと思います。
　十二月の五日、大阪高裁で控訴審の判決が言い渡されたわけでございます。裁判長は、国外に出ることで法の適用対象から外れ、被爆者の地位を失うとする国側の解釈は認められない、「「被爆者はどこにいても被爆者」という事実を直視せざるを得ない」というふうに述べておられます。
　今まで幾つかの裁判がありまして、司法の判断が必ずしも一致していなかったという経緯があるということは私もよく知っております。今回は控訴審に対しての判決でございますから、このことを国は深く受けとめる必要があるというふうに思っております。
　まず、この問題についてお聞きする前に、在外被爆者が現在どのくらいおられて、そしてまたどの程度お年を召されているのか、年齢はどのようになっているのかということについて、把握しておられるところをお教えいただきたいと思います。
○高原政府参考人　在外の被爆者の方々の数でございますが、多くの在外被爆者の存在する韓国、北朝鮮、北米、南米の団体から聞き取り調査が行われておりまして、約五千人程度というふうに見込んでおります。
　平均年齢につきましては、日本の被爆者の平均年齢が平成十三年度末で七十・九五歳であることから、おおむねこれと同様の状況であろうというふうに考えております。
○福島委員　かなり高齢化をしておられるわけでございます。したがって、判断を先送りするということは、そういった意味からも私は避けるべきであろうというふうに思います。
　この判決の理由ということで幾つか述べられておりますけれども、その中で、被爆者援護法が「社会保障と国家補償双方の性格を併有する特殊な立法である」ということが挙げられております。
　社会保障ということであれば、日本の国内だけに適用するという考え方はそのとおりでございます。しかしながら、司法の立場そのものが、そうではない、特殊な立法だということを明確に申しているわけでございまして、そういう意味で、今回の高裁の判決に対しては、今までの考え方というものを乗り越えた対応をすべきであろうと思っておりますけれども、この高裁の判決に対してどのように国として対応されるつもりか。まだ決定していないというふうには思いますけれども、お尋ねをしたいと思います。
○高原政府参考人　判決内容等を引き続き十分検討いたしまして、関係省庁とも御相談いたしまして決めてまいりたいと考えております。
○福島委員　そしてまた、関連してでございますけれども、在外被爆者の方の問題について先般も報道がございました。高齢化をしてきているということで、なかなか渡日をして手帳の交付を受けるということが困難になってきつつある。ある意味で、今回のこの高裁の判決を踏まえて、在外被爆者の援助のあり方についても抜本的な見直しをした方がいいのではないか、そのようにも思うわけでございますが、この点についてもお考えをお聞きしたいと思います。
○高原政府参考人　在外被爆者に対する支援につきましては、昨年、在外被爆者に関する検討会におきまして、関係者、在外被爆者の方々などからも御意見を伺いながら取りまとめられた報告書を踏まえまして、予算上の事業として六月から実施しているものでございます。
　この在外被爆者に対する支援事業を円滑に実施するために、事業を実施する広島、長崎両県市から現地の団体に対して事業の説明や協力依頼が行われておりますが、事業の初年度ということもありまして、現時点において必ずしも十分な御理解を得るに至っていないというふうに承知しております。
　しかしながら、事業開始から六カ月を経過し、徐々に利用者もふえてまいりました。例えば、十二月十一日現在で、手帳交付渡日支援事業の利用者は三十五人、渡日治療支援事業の利用者は九名、被爆確認証交付事業の利用者は三名、医師等の研修受け入れ事業は十四名という状況となっております。
　今後、在外被爆者支援についてどのような政策を講じていく場合でも、今回の事業による被爆者健康手帳の発行等を通じましてすべての在外被爆者の方を把握することが必要でございますので、引き続き関係者の理解を得て、事業の着実な実施に努めてまいりたいと考えております。
○福島委員　時間は限られておりますので、ぜひともよろしくお願いをいたしたいと思います。
　本日は医療に関しての集中審議ということもございますので、医療制度改革について、本年の通常国会で成立をいたしました改正健康保険法の附則に盛り込まれております基本方針の策定にかかわる事項についてお尋ねをしたいと思います。
　九月にいわゆる坂口私案というものが示されたわけでございます。医療保険の一元化、そしてまた新しい高齢者医療制度の創設、そして診療報酬体系の見直し、この三つにかかわる私案が出されたわけでございますが、それから二カ月余りがたつわけでございますけれども、現在の検討状況についてお教えをいただきたいと思います。
○真野政府参考人　本年九月末に坂口大臣から私案が公表されました。その後、省内におきまして具体的な内容の詰めを進めておりまして、私ども、近々にも議論のためのたたき台を取りまとめたいというふうに考えております。そのたたき台の公表後、広く関係方面の御意見もお聞きをいたしまして、今年度中に基本方針を策定したいというふうに考えております。
○福島委員　一つ一つ具体的にお教えいただきたいんですが、まず、診療報酬体系の見直しということについてはどういう基本的な考え方でたたき台を取りまとめるのかということについて、お聞かせください。
○真野政府参考人　診療報酬につきましては、非常に複雑化をしてきているというようなことで御議論がございました。
　これに対しまして、坂口大臣の私案では、診療報酬体系を医療技術の評価と医療機関の運営コストを反映した評価に再編しよう、そして、医療技術につきましては、難易度、時間、技術力などを踏まえました評価を推進するとともに、重症化予防や生活指導を重視しよう、それから、医療機関の運営コストなどに関する調査分析を進めまして、入院医療につきまして、急性期、慢性期に応じました包括化を進めていこう、さらに、患者の視点から情報提供や患者の選択を重視した見直しを進めるという方向が示されております。
　私ども、この坂口大臣の私案をもとにいたしまして、さらに検討を進めているところでございます。
○福島委員　るるおっしゃられましたが、一番大切なことは、診療報酬体系、長年にわたっての改定の中で必ずしも医療機関における原価というものを反映させるものではなくなってきている、新たな体系をつくるときにそうした基本的なデータそのものの集積が極めて大切であるというふうに思います。アメリカにおいてＤＲＧ・ＰＰＳが開発されたときにも膨大なデータをもとに彼らはそれを開発しているわけでございまして、現行の診療報酬体系のスライドでそれを形式的になぞらえるというようなことだけでは決して進まないというふうに思っております。
　また、先般の医療制度改革の中では総額管理制度というものの導入が試みられたと言っていいと思いますけれども、これも大変大きな問題をはらんでいると私は思っています。逆に言いますと、こうした包括化というのはミクロレベルの総額管理制度のような話にならないとも限らないわけでございまして、こうした点についてもどのようにそれを考えるのかということが大切であろうというふうに思っております。
　次に、保険者の再編統合について、どのような検討、基本的な考え方で進められているのかお教えいただきたいと思います。
○真野政府参考人　保険者の再編統合でございますが、御案内のとおり、五千を超える保険者が分立をしている状況にございまして、大変小規模な健保組合、市町村国保が存在する一方で、三千六百万人の加入者を抱える政管健保が存在しているということでございまして、これに対応いたしまして、再編統合のためには、保険者の財政基盤の安定、それから保険者としての機能の向上を図るということが重要であるということから、坂口大臣私案におきましては、健保組合につきまして小規模・財政窮迫組合の再編成に資するような規制緩和等の推進、国民健康保険につきましては広域化の推進や事業の共同化の推進、政管健保につきましては都道府県単位の財政運営の導入を目指すということによりまして、都道府県単位を軸とした保険運営を実現していこうということが提示されております。
　現在、その具体的な内容の詰めを急いでいるところでございます。
○福島委員　保険者というのは、保険料を徴収して給付する存在でございますけれども、基本的には、どのような保険料を納めていただくのか、所得捕捉の問題が根っこにあるわけでございます。これは、税とも絡んでおりますけれども、医療保険の中だけの話ではない。ですから、そういう横断的な課題について、これは年金もそうですけれども、どうこたえるのかという視点がどこかになければならないと私は思っております。
　次に、新たな高齢者医療制度について、どのような基本的な考え方で検討を進めておられるのかお聞かせいただきたいと思います。
○真野政府参考人　高齢者の医療費は国民医療費三十兆円のうちの約三分の一を占めておりまして、今後とも急速に増大が見込まれておりまして、それへの対応というのは非常に大きな課題であるということでございます。
　特に、一人当たり医療費は年齢が高くなるにつれまして上昇しておりまして、六十歳代から急激に上昇をする、そして、少子高齢化という人口構造の変化や産業構造の変化によりまして非常に保険者の年齢構成に大きな差異が生じ、これが保険者の財政力なり保険料負担の差ということになっております。
　いわば、こうした構造的な問題にどう対処するかということを含めまして現在議論をいたしておりまして、坂口大臣の私案では、制度を通じた年齢構成や所得に着目した負担の公平化を図るということでお示しをいただいておりまして、これも踏まえまして私ども今議論を進めているところでございます。
○福島委員　いろいろな考え方があるように伺っておりますが、ややもすると、財政調整、要するにファイナンスのあり方に議論が収れんしがちであると思います。より大切なといいますか重要な点は、高齢者の医療の給付のあり方そのものをどう考えるのかということにあるんではないかと私はずっと思ってまいりましたが、介護サービスの給付との整合性ということもありますし、そしてまた多病、併発病が常に存在するというような病態そのものをどうとらえて適切な医療を提供するのかというような視点もあるだろうと思います。こうしたことを総合的に考えませんと、お金だけ伸びていきますという話では済まない部分というのは当然あるんだろうと思います。
　今、るるお話しいただきました。そういったことを踏まえて、またこの委員会で他の委員の方々から質疑があるのではないかというふうに思います。そして、私はもう一点、医療に関しまして、個別、非常に具体的なことをお聞きしたいと思います。
　一つは、お薬の問題ですが、例えば最近、イレッサ、肺がんの治療薬として早期に承認されまして、非常に広範に使われている。死亡事故もあったわけでございますが、そのことは非常に広く使われているということの裏返しではないか。
　こういう話を聞きました。非常に高い薬なんですね、これは。何千円するという薬だ。ただ、ある程度まとまって処方されても、最初に副作用が出て服用を中断せざるを得ないような場合というのがあるわけです。そうしますと、何万円分にも相当する薬を捨てなきゃいけないという話になる。こういうものは本当に患者が負うべきなのだろうかという気がするんですね。
　できれば引き取ってほしいというのが率直な患者サイドの思いでございますけれども、じゃ、一体どこが引き取るのかと、なかなか難しいわけでございますけれども、こうした問題について、何かいい制度が考えられないか。この点についてお聞きをいたしたいと思います。
○真野政府参考人　お医者さん方、先生方が医薬品を投与するという場合には、保険診療の場合には療養担当規則上予見することができる必要期間内について投与をされるということでございますので、お医者さんが投薬期間等の設定をする際に医薬品の種類や患者さんの状態等を踏まえて処方が行われるというのが原則でございまして、そういうふうにお願いをいたしております。
　そういう意味では、まず、そういう種類、副作用が想定されるとすれば副作用その他を勘案して、患者さんの状態も踏まえて適正な処方を行っていただくというのがまず第一義ではないかと思っております。
　ただ、今例でお挙げになられたようなケースを、またこれを一律にメーカーに引き取るというのもなかなか実際難しい面があるというふうに思っておりまして、非常に難しい面があって、じゃ、メーカーに引き取ってもらえばいいじゃないかということにはなかなかならないんではないかと思っております。
○福島委員　確かに難しいんですね。難しいだろうと思います。
　ただ、普通の品物でしたらそういう話に多分ならないんですよね。医療の世界で、保険給付という形になっている。自己負担もあるわけです、自己負担もふえましたからね。ですから、難しいとばかり言っていられないではないのかなという気も私はするわけでございますが、それ以上申しませんけれども、ぜひそういう実態もあるということをお考えいただきたいというふうに思います。
　それから、時間も残り少なくなってまいりましたので、若干、通告いたしました質問は省略いたしまして、最後に支援費制度の問題についてお聞きをいたしたいと思います。
　現行の支援費制度の準備状況につきまして、簡単にお答えいただきたいと思います。
○河村政府参考人　先生御案内のとおり、この障害者福祉サービスにつきましては、利用者の立場に立った制度を構築するということで、行政がサービスを決定する従来の措置制度を改めまして、障害者みずからがサービスを選択しサービス提供事業者と対等の立場で契約をするという、支援費制度という新たな仕組みを来年度より施行する、そちらに移行するということにいたしておりまして、その円滑な施行を確保するために、利用者が適切なサービスを受けられるように相談等の体制を整備する、あるいは施設や事業者の円滑な移行を確保する、市町村等の自治体が必要な事務処理を的確に行うというようなことが不可欠であると思っています。
　このために、厚生労働省としては、制度運営の中心となります自治体の事務を中心に支援をいたしておりまして、事務処理の詳細等について説明するために、全国会議、これはこの四月から九月まで三回ほど開きまして、それから、更生相談所の会議等全国会議、そういったものを含めますとほぼ毎月のように全国会議を開いて周知徹底を図っておりますし、市町村が行います相談、準備等に対しての補助というものも入れまして、さまざまな角度から取り組んでおります。
　各自治体におきましても、本年七月から、サービス提供事業者の指定が進められております。また、この十月からは、支援費の支給決定が順次開始されておるところでございます。
　今後とも、来年四月の支援費制度の円滑な施行に向けまして、最大限努力したいというふうに思っています。
○福島委員　先般、きょうされんの全国調査がありまして、これは新聞でも報道されておりますけれども、支援費対象の施設、事業体が一カ所もない市町村が一四・九％に上る。通所型施設を一カ所も設置していない市町村は七三％、グループホームがないのは七三・一％、デイサービスがないのは八六・六％、ショートステイがないのは六〇・九％。ある意味で、地域福祉サービスを提供する基盤がまだ十分ではないというような実態が指摘をされたわけでございます。
　ただ、これは、ないからだめだというふうに私は申し上げるつもりはありません。むしろ、こうした福祉サービスの基盤というものがなかなか進んでこなかったというのは、構造的な課題というのもあるんだろうと思います。こうした支援費制度がスタートすることによって、逆に、サービスの整備というものが求められている。そして、大変大きな、強い力になるのではないかという思いもあるわけでございます。そういう意味で、このサービス体制づくりということについてどう考えておられるのか、これが第一点でございます。
　そしてまた、支援費制度になりますと、従来の措置制度のときのあり方と異なりますので、事業体によっては大変経営が厳しくなるのではないか。特に、例えば障害児の通園事業、デイサービス事業、これは、支援費制度に変わると人数で対応するということになりますから、小規模のところではとてもその人件費が出てこないというような話になって、事業の継続自体が危ぶまれるという指摘もあるわけでございます。
　この点については、予算編成の過程で支援費の基準を決めるに当たって、十分に配慮をしなければいけないと思っておりますが、この二点についてお考えをお聞きしたいと思います。
○河村政府参考人　この支援費制度の実施に向けまして、障害者がみずから福祉サービスを選択できるように、その量的あるいは質的な整備を推進するというのは非常に重要な課題であるというふうに考えております。
　こうした観点も踏まえまして、これまで障害者プランに基づきまして、グループホームあるいはホームヘルパーの増員等、障害者の生活を支える基幹的な事業について取り組みを進めてきたところでございますけれども、平成十五年度以降につきましては、近く策定されます予定の新しい障害者プランに基づいて、在宅サービスを中心としたサービス提供体制の基盤整備を一層進めてまいりたいというふうに思っております。
　新しい障害者プランの推進に当たりましては、地域間のサービス水準の不合理な格差が生じないように留意しながら、都道府県の障害者計画等に基づきまして、障害保健福祉圏域を踏まえた基盤整備を図りまして、利用者のニーズに一層応じたサービスの提供に努めてまいりたいというふうに思っております。
　それから、御質問の第二点でございますが、支援費制度に移行するに当たりまして、従来は施設の体制に着目した、利用人数の規模に応じた定額補助の仕組みをとってきた、先生が例示で挙げられました障害児通園事業、デイサービス事業について、小規模なものについてどうするのかというお話でございますが、先生も御指摘されましたように、支援費制度におきましては、利用者へのサービスに通常要する費用に着目して、利用者一人当たりの単価を設定する、サービスの利用回数の増加に応じて運営費が増加するという仕組みに改めるということでございまして、これと同時に、新たに送迎サービス加算等を設けたいというふうに思っていまして、サービスの内容の充実を図るというふうに考えております。
　それから、御指摘のような小規模の通園事業につきましては、その運営に支障が生じないように、関係団体との意見調整、そういったものもやっておるところでございまして、この予算編成過程の中で必要な見直しを図って、十分配慮をしてまいりたいというふうに考えております。
○福島委員　以上で質問を終わります。大変ありがとうございました。
○坂井委員長　次に、五島正規君。
○五島委員　大臣がおくれておられるようですので、副大臣に質問いたします。大臣が言われるであろう意見と違う意見が聞けるのではないかと大変な期待を持ってやらせていただきます。
　まず、医療制度の抜本改革の問題です。
　二〇〇〇年に医療制度の抜本改革をやると小泉さんが約束され、通常国会におきましては、この抜本改革を今年度中に何とかまとめる、それを前提として、結局、財政のつじつま合わせの患者負担増と保険料の引き上げが行われたわけですね。
　この約束の抜本改革が示されなければならない時期が大変近づいてまいりました。しかし、これまでよく厚生省がやられた手法なんですが、医療の基本的な抜本改革を議論しなければいけないときには、往々にして、保険制度そのものをどうするかという非常に大きな問題に逃げ込んで、空中論争といいますか空中戦に持ち込んで、結局何もできない、議論が発散して何もできないということが再々続いてまいりました。どうも今回もそういうことになるのではないかなという心配をいたしています。
　もちろん、医療にかかわる巨大なお金をどのようにファイナンスするかということは極めて大事な問題であるということについては、認識しています。しかしながら、例えば今出ております国保と政管健保の一元化などという問題は、これはさまざまな立場から十分に議論しなければならない問題、そういう問題に焦点を移すのではなくて、いかに良質な医療を効率よく提供できるシステムが提供できるのか、そういう課題について早急な結論を出されるべきだろうというふうに思っています。
　また、特に、これまでの経過の中で、高齢者の医療費のファイナンスのシステムというのは保険全体の問題から先行して結論を出すべきだというふうに考えていますが、その点について、副大臣、どのようにお考えでしょうか。
　　　　〔委員長退席、宮腰委員長代理着席〕
○木村副大臣　今回、皆さん方と一緒になってこういう問題をしっかり議論していかなきゃいけない、私はそのように思っているんですが、今の御質問の点で、あえて私の意見を言えというような場面もありましたものですから、言わせていただきます。
　まず、政管健保と国保の一元化の話でございますけれども、これも大変難しい話でございまして、片っ方は市町村が主体、それから片っ方は国が一元化をしているわけであります。そういう中でどういう整合性が図れるのかなというと、ここは、相当議論をして議論をして尽くして、簡単に出てくるのかなというと、そう簡単には出てこないんじゃないか、こう思うわけであります。
　むしろ、私は、今、例えば国保の方の一つの問題点を挙げますと、これは収納の点が非常にこれから問題になってくるのではないか。やはり、幾らいい制度をつくったって、キャッシュフローが入ってこないことにはこれは制度の根幹に影響するわけでありまして、私は、どこが責任を持って保険料を集めてくるか、特に国保においては、今そういう大きな大きな問題点があるのではないか、こういうふうに思えてならないわけです。
　ですから、政管の方からやみくもに今どんどんどんどん国保に移っている人たちがおりますけれども、制度間でどういう調整をしていくかというような問題点ももちろんあるわけでありますけれども、やはり政管と国保の問題点の大きなところは、私は、この収納というところもこれからぜひ議論の一つの対象にしていっていただきたいな、こう思うわけであります。
　それから、こういう議論の前に、先生がおっしゃられました医療の質の向上とか、そういうところはもちろん当然であるわけでございまして、ここはやはり担っていただいている方々が、しっかりと先生と同じような意識を持っていただいて、本当にそれぞれの分野で努力をしていただけるようなことが必要なのかな、こう思えてならないわけであります。
　ファイナンスの問題ですけれども、これは、よく今、では日本の医療費は高いか安いかの問題点もあるんですけれども、私は、今までは、イギリスが一番安くて日本がその次だ、こういうような話がありましたけれども、ブレア政権になりまして、やはり非常にイギリスでも今の医療の問題点が相当大きくクローズアップされてきていまして、相当ブレアさんが力を入れて、今どんどん医療に予算等をつぎ込むようになってまいりました。今のままでいきますと日本を抜く、ＧＮＰ対比で日本を抜くという場面があるわけでありまして、その中で、では日本が主要先進国の中で一番低い医療費でもって現実賄っているというような場面も出てくるのではないかな、そういうような状況でございます。
　その中で、言ってみれば財源をどこに求めるかというと、これは、例えば恐らく先生は新たな税財源とかいうようなことも考えておられるかどうか、それはわかりませんけれども、そこはなかなか、税財源のところに議論を持っていきますと、これはもうこの一厚生労働委員会だけの話ではなくて、まさに国全体、国会全体で挙げてこれはお考えになっていただくべきものであるわけでございまして、今のシステムの中でどのようにして効率化を図っていく、こういうことも大変大事ではないかな、こう思えてならないわけであります。
　その中で、私はあえて申させていただきますと、個人の負担なんかが非常にふえているんですな。個人の負担なんかがふえている。むしろ低下傾向にあるのは、私は、企業の面はどうもこのごろ、最近負担が少なくなってきているんではないか、そういうふうに思えてならないわけでありまして、これを消費税とかなんとかいうことになりますと、ますますその辺の傾向が加速されてしまうのであるわけでありますので、今までの、大体、国と企業と国民それぞれ、私は、その辺の負担のあり方、それは、今までのところをもう一回、極端に減っているところはやはりある程度もう一遍再検討していく必要があるんではないかな、このような感じでございます。
　どうぞよろしくお願いします。
　　　　〔宮腰委員長代理退席、委員長着席〕
○五島委員　どうも、出だしはおもしろくなるかなと思っていたら、大臣がおいでになった途端に話の方向性がえらく違ってきたなという感じがします。それにしても、副大臣、よく副大臣になられてお勉強しておられるなということで感心しました。
　ところで、先ほども申しましたが、保険制度をどうするかという議論の前に、これまで、さまざまな医療の実態を変えていくのについて、我が国は、いわゆる診療報酬でもって実際の医療の実態を変えていくということを厚生省はやってこられた。結果としては、東京都の電話帳に比べてどうか知りませんが、少なくとも高知県の電話帳よりははるかに分厚い診療報酬表ができ上がった。そして、それに基づく出来高医療というものが非常に医療の質を基本的なところでおかしくしているというのはあると思うんですね。
　そういう点を考えた場合に、こうした部分をどういうように変えていくかとかいう問題が、実はこの抜本改革の中において非常に重要な問題だろうというふうに考えています。
　この点については、また後ほど大臣の御見解を聞くとして、大臣おいでになりましたので、少し、大臣がおっしゃっておられます政管健保と国保との都道府県への分割とか一元化の問題についてお伺いしたいと思います。
　まず、政管健保を都道府県に分割した場合に、地方間格差というのは当然非常に大きなものになってくる。大都市と、例えば関東圏とそれから四国と比較しますと、それは非常に大きな格差がついてしまうのは目に見えています。
　そうなってきますと、その間における財政調整をやらなければなりません。そうした政管健保と国保を合併してみたところで、その問題はついて回るわけでございます。まさか都道府県間で、高知県の知事が東京都の知事に東京都で集めたお金を少し高知県へ回してくれと言ったって、うんと言うはずがないでしょう。結局、財政調整という機能が必要になってくる。非常に大きな財政調整をやらなければなりません。その財政調整は、当然政府が担うことになる。
　そうしますと、結果において、もうこれまで言われてきたわけですが、政管健保やあるいは老人医療、保険者機能がないということが一つの問題として大変問題になってきました。全国一本の保険なのか。都道府県といいながら、それは金を集めて給付を出す、そういう事務業務だけをするのか。実態としては、一本の国営保険に国保と政管健保を統合するということと変わらないのではないかというふうにも思えるわけでございます。保険者機能が全くなくなるような形で政府がその財政調整を全部やっていく、そういうふうなことが果たしていいんだろうかというふうな問題点がございます。
　この点について大臣にお伺いしたいわけですが、副大臣の演説を聞きまして時間がなくなりましたので、あわせてこの問題について、老人医療についてもあわせてお聞きしておきます。
　老人医療制度についても、老人保健につきましても、今、いわゆる完全リスク構造調整という議論が出ています。財政の問題だけで言えば、確かに完全リスク構造調整をやれば各保険間の問題というのは解決できるのかもわかりません。しかし、現状において、拠出制度においても各保険者の体力は非常にそがれ、保険者機能としての機能が発揮できないというところから見直しが非常に言われている中において、完全リスク構造調整をやった場合には、これはまた、健保組合その他も含めた、いわゆる国営医療保険にそれを統合するということと一緒なんではないか。
　そうしたことになった場合に、一本の政府が持つ保険、国営の保険の中にすべての保険を統合して、果たしてうまくいくのかという議論にどうしても戻ってこざるを得ないだろうというふうに私は思っています。その点について大臣がどうお考えになっているか。
　そして、さらにつけ加えますと、地域保険である国保が、かつては自営業者、農漁民の保険でございました。現状においては、明らかに、高齢者と、それから昨今特に経済的な弱者あるいは健康弱者がこの国保に押し出されていく。そのことによって、この国保そのものの財政的な体力が非常にますます落ちてきている。もしこのままいくとしたら、国保の財政というのは大変な問題になる、都道府県単位で合併したぐらいでは問題の解決がつかないだろう。しかし、国保制度ができたことによって皆保険制度ができたことを考えた場合に、この国保制度をどう守っていくか、そのことは、すなわち、日本において皆保険制度を守っていくということと同義語だと思います。
　そのことを考えた場合に、大臣の方が被用者保険と保険の一元化とおっしゃっている気持ちはわかる。しかし、実際上はそういう非常に、ではそのかわりに国営保険一本になるようなことが果たして保険制度として正しいのかどうかという問題。
　非常に難問を抱えていると思うわけですが、その点について、細かなことは結構ですが、大臣の医療保険に関する基本的な認識をお伺いしたいと思います。
○坂口国務大臣　おくれて参りまして申しわけありません。
　ただいまお話のございました医療保険制度についてでございますが、これは現在厚生省案の取りまとめを急いでいるところでございますので、今最終的なことを申し上げることもできないわけでございますけれども、現在の段階では、私が私案を出しましたりいたしまして、私の個人的な考えの段階だということでお許しをいただきたいというふうに思います。
　医療保険制度をこれからどうしていくかということが最大の課題になっておりまして、統合化をするということ自体に対しても反対をされる方もおみえでございますけれども、しかし、五千に乱立をしている保険者ではいかんともしがたい、何とか統合をしていかなければならないということではおおよその合意は得られるのではないかというふうに私は思っております。
　では、そのときに、国保は国保、そして政管は政管、組合健保は組合健保というふうにそれぞれの、今までの中でそれを統合していくのか、それとも、それらの枠を超えて統合をしていくのかという問題があるというふうに思います。しかし、ここは、地域保険と職域保険というのは、その生い立ち等からいたしまして、一本化というふうに急に進むわけにはなかなかいかないんだろうと私も思っております。いわゆる税制とも絡んでまいります、税の捕捉率とも絡んでくるわけでございますから、そうした問題が解決されない前に地域保険と職域保険を一元化というのは難しいのではないかというふうに思っております。
　そこで、そういたしますと、地域保険におきましては地域保険として、現在の市町村レベルではなくて、できるだけそれは都道府県単位、都道府県単位といいましたときに、東京や大阪は大きくなり過ぎるではないかという話もあるわけでございますけれども、一応そうした都道府県単位にひとつ整理をされることが望ましいのではないかというふうに思っている次第でございます。
　また、政管健保につきましては、これは全国一本になっているわけですから、事務的なことからいいますとこれは一本になっておりますので効率的といえば効率的でございますけれども、しかし、地域間の格差でありますとか、地域的な特色といったものがこれでは出しにくいというような御批判もございまして、そうした意味で、政管健保は政管健保としてやはり都道府県単位ぐらいの大きさにするのがいいのではないかというふうに思っております。現在の段階のところで、その両方を一緒にする、国保と政管健保を一度に一緒にするという考えのところまでは至っておりません。その状況でございます。
　それに、もう一つ加えて、先生の方が御指摘になりました高齢者医療の問題がございます。これが最大の課題だというふうに思っております。
　私が基本的な考え方として出しましたいわゆる年齢によるリスク調整でありますとか、あるいはさらに所得に対する調整までいけるかどうかわかりませんけれども、そうした調整までやるということになってまいりますと、均衡はされるというふうに思いますけれども、しかし、それはそれでまたいろいろの問題も出てくるということがあり得るわけでございます。しかし、少なくとも年齢におけるリスク調整はやらないといけないのではないかというふうに考えているところでございます。
○五島委員　大臣のお考え、この場においてかなり明快にお話しになったわけですが、私も、市町村国保について、都道府県単位で統合していくというのはあり得るのだろう、特に財政的に一元化していくというのはあり得るのだろうというふうに思っています。
　それからもう一つは、政管健保の最大の欠点は何かというと、保険者機能がなかったことです。都道府県に分割するという前に、やはり政管健保に保険者機能を持たすべきではないか。地方レベルにおいて労働側の代表と経営側の代表と選んで、そして保険者機能を持たせていく。場合によっては、都道府県単位において、補完するものとして、それぞれ地域のそういう保険状況を監視していく、それをあるいはつくってもいいのではないか、そういうふうなことが先にやられるべきだろうと。
　かつて、ある新聞記者さん、亡くなりましたけれども、国保と政管健保の統合論を言っておられた方がおられました。その時代においては、国保の性格は、地域保険としての体力がまだあったということで、一定の具体性があったと思うんですが、今日、老人医療をどうするかという問題を別個に考えるとすると、この国保というのは、何らかの形で大きな国家的支援をしていかないと、恐らく皆保険制度がつぶれる危険性があるというようにも思っております。
　老人医療の問題につきましても、今の拠出制度というものの連続性以上に、果たしてリスク構造調整というやり方でいいのかどうか。厚生省もかつて、突き抜け方式か独立方式かいろいろ検討されました。今のお話は、恐らくそのミックス型みたいな形で、拠出制度のかわりにリスク構造調整とおっしゃっているのだと思います。そのこと自身は、老人医療だけを見てみると、比較的公平な制度に見えるわけですが、それを実施することによって、もとのそれぞれの被用者保険やそういうふうなもの、そこの保険者機能がなくなってしまうねと。日本みたいな人口は多いけれども狭い国だと、アメリカの一つの州と変わらない、国営保険一本あればいいという考え方もあって不思議じゃないと思うんですが、だけれども、やはり保険者機能というものを強化しない限りは医療の効率化が図れないというのも、これまた一つの事実でございます。
　そういう意味からいうと、その機能を犠牲にして、そして現在の拠出制度をより強めていくというやり方、そのことが果たしていいだろうかというふうにも思います。そういう意味では、ぜひこの点も踏まえた形でのたたき台を、特に老人医療については早いこと厚生省は出していただいて、来年の春までにでもこの場において議論できるような状況をおつくりいただきたいと思います。
　いま一つは、先ほども少し触れましたが、現在の医療で最も解決を急がれている問題というのは、あの膨大で複雑な診療報酬表をもとにした出来高払いの医療、この医療というものは、よくレセプトの公開とかいろいろとおっしゃるわけですけれども、医者が見ても、もう数年間現場を離れているとわからなくなるのが実態でございまして、あの診療報酬表に基づいたあれを患者さんが見られて、どういう医療がどういう思いでやられようとしているのか、それを酌み取れる国民というのはそれほど多くないだろうと思います。
　それは、人間の体というのは一体のものであって、基本的に、患者さんは自分の持っている病気を治してほしい。治すことについてどのような手段をとっているか、きょう、おしっこの検査をしたか、血液の検査をしたか、そういうことが大きな意味を持っているわけではありません。問題は、どのようなプログラムで治療をされ、それによってどのように早く治療ができるか、そして、そのことに要する医療費はどれぐらいかかるのか、そのことが知りたいんだと思います。
　そういうふうな医療の体系に、現在の診療報酬表を軸にした、またこの診療報酬の改定のたびにそれが変わっていき、それで日本の医療を厚生省の思うように、改善と言ってもいいし改悪と言ってもいいんですが、変えていこう、そういう手法というのはもう限界に達しているんだろうというように思います。
　先ほど福島議員からＤＲＧ・ＰＰＳのお話も出ましたけれども、私は、ＰＰＳは後からでいいだろう、しかし、幾つかの重症度別に分けながら、やはり治療の類型化、ＤＲＧみたいなもの、例えば一つの疾患、一つの点数ではなくて、重症度別とかそういうふうなものを入れたりしても、やはりＤＲＧのようなものを早いこと日本も取り入れるべきではないか。
　同時に、単にＤＲＧに沿って治療していますということではなくて、そのＤＲＧに基づいて、やはり医療機関が治療するについてはクリティカルパスをきちっとつくっていく、すなわち治療計画をきちっとつくっていく。治療計画のないところで患者さんに対するインフォームド・コンセントというのは、きょうはちょっと血液の検査をします、いいですねというふうなことが果たしてインフォームド・コンセントなのか。やはり大事なことは、どのような治療を行い、どのような検査をしながらその患者さんの治療計画をつくっていくか、その治療計画をお示しし、そのことに患者さんの同意をとるということが私はインフォームド・コンセントだろうと思っているんです。
　そういう意味でいえば、やはりクリティカルパスの作成、そしてＤＲＧの作成というようなことを中心とした医療というものが必要なんだろう。そういうふうな軸があれば、例えば病診連携の問題についても、外来患者は全部診療所に行かなければいけないとか、入院の外来を減らさなければいけないとか、そういう抽象的な問題ではなく、一人の患者さんの治療計画の中において、場合によっては病院でのそういう検査外来とか専門外来も入ってくる、経過観察については診療所の先生と十分連携しながらそこでやってもらう、そういうふうな治療計画を組めるわけですね。だから、病院の枠を超えたそうしたクリティカルパス、そういうふうなものも作成して、そういうふうなものによって診療報酬が支払われていくというシステムを考えるべきではないか。そこのところが、実は医療の抜本改革の一つの大きな切り口になるんだろう、私はかねて考えています。
　その点について大臣、どうお考えか、ちょっとお伺いしたいと思います。
○坂口国務大臣　診療報酬につきましては、改正に改正を重ねまして、そして、それをスタートしたときには一つの基準もあったんだと思うんですけれども、それが医療従事者にも見えなくなってきている、ましてや国民の皆さん方から見ていただきますと、全くそれが見えないという状況になっている。
　したがいまして、この診療報酬のあり方についての批判というものがどちらからも、医療側からも、あるいはまた国民の側からも起こってくるといったような事態が続いているというふうに思っておりまして、ここはやはりその基準をもう一度明確にして、そして、なぜこの診療報酬体系がこのようにでき上がっているかということについての御理解を得るようにしないといけない。そこはできる限り単純明快な形にしないといけない。そして、先ほど御指摘になりましたように、あの厚い電話帳のような診療報酬の表はもっと薄いものにしないといけないというふうに、私もそこはそう思っております。
　一方におきましてそういうふうにしていく反面、今、ＤＲＧのお話をされましたけれども、そうした診断群別にどうしていくかといったようなこともやっていかないといけない。大変手間のかかる仕事であり、そしてまた年々歳々、新しい論文が発表され、考え方が発表され、技術が発表されということでございますから、それを常に見直しを行っていかなければならないことでございます。非常にこれは人手がかかり、そして大変な作業だというふうに思いますけれども、これはすべて厚生労働省が行うというのではなくて、例えば、それぞれの専門の問題の医学会等にお手伝いをいただいて、それぞれのところでつくり上げていくといったようなこともしていただいて、つくっていかないといけないだろうというふうに思っております。
　そうすることによりまして、一つの診断について、百八十度違うような診断やあるいは治療が各医療機関で行われるということはなくなっていくのではないかというふうに私は思っております。そうした意味で、ぜひ、そうした整理を急ぎたいというふうに思っているところでございます。
　診療報酬全体の問題といたしましては、そうした整理をする中にあって、そしてこの診療報酬を上げ下げすることによって医療の動向を決めるというのは、これは私も間違いだと思っております。診療報酬の中身をさわることによって医療のあり方を操作するということは避けなければならないことだというふうに思っている次第でございます。そこは若干、事務方と意見の違うところかもしれませんけれども、私は少なくともそう思っているところでございます。
　これは、そういうふうにしていかないといろいろの誤解を生むことになると思いますから、それは折り目、切り目が明確になるようにここはして、そして、医療のあり方そのものにつきましては、これは別途、法律をつくるなりあるいは修正をするなり、そうしたことで、やはり方向性というものは折り目、切り目をつけてしていかないといけないだろうというふうに思っている次第でございます。
○五島委員　まさに、診療報酬によって医療の質なり、ありようを変えていくということをしてはいけないというその大臣のお言葉、私は全面的に支持したいと思います。
　問題は、ＤＲＧ等々をつくるについても、今大臣、大変人手も要って難しいんだとおっしゃるんですが、実は、それほど難しい話ではないだろう。ＤＲＧ、どういうふうに整理していくかというふうなことについては大体わかっている。
　今、国立病院は百四十ありますね、大臣。あるいは社会保険庁の病院、労災病院、そういうふうな国が管理している病院の中における一年間のカルテを整理する。何もそこの病院の職員にさせなくてもいいですよ。今、何か国の経済政策や基本政策まで民間の審議会に丸投げしているわけですから、どうぞ、そういうふうなものは民間の企業でもどこでもお使いになったらいい。
　僕は、大きな病院から療養所ぐらいの機能まで含めた病院が、大方、国の関係で二百ぐらいある、そこのところにおけるデータを整理して、それでたたき台ができないとは思わない。むしろ、それを見てそれぞれの医療界、医学界からは、損する、得するという話も出るかもわからない。しかし、やはり一つのデータがそこから出ていけば、そのデータに基づいて走ってみるしかないわけですね。そういうふうな手続を一つの厚生労働省の意思としてやっていく。そのことによってどういうふうに診療報酬を変えようとしているかということのわかりやすいメッセージをぜひ出していただきたいと思うわけですね。
　私は、これは返事は要りませんが、先日、介護保険の診療報酬について、何か現在の審議会での議論の中間報告を出されて、見させてもらいました。これなんか見ますと、介護までがこれまでの診療報酬と同じようになるのかなと思っています。
　結局、特別養護老人ホームが黒字である。黒字であるのなら、そこのところは民間も参入するんだろうから、そこのところでやらせればいい。しかし一方で、介護報酬の中においてどういうふうな欠点が出てきているのか。かつての老健施設あるいは介護療養型病床がついの住みかになって、ベッドが動かない。本来の目的であった在宅医療と施設介護とのそういう連携というものがほとんど途絶していっている。
　そういうふうなものを、どのように本来の介護保険をつくったときの目的に合わせた形で措置していけばいいかということを考えるべきなんでしょうが、結局、当面の介護保険料がどうなっているかということだけでこれを措置しようとするから、あれを続けていく限りは、介護保険も結局財政的な赤字が大きくなり、社会の中においても有効なそういう本来期待された役割が果たせなくなってしまうのではないかという心配をしています。何となく、診療報酬によるやり方を介護の世界にまで導入しようとしているのではなかろうかという不安すら感じます。きょうはこの点は質問に入れておりませんので、御答弁は要りませんが。
　最後に、いま一点お伺いしたいんですが、今年実施されました診療報酬の改定、そして十月から実施された老人医療制度の改定によりまして、結果としては受診抑制と医療費の削減が大変大きくきいてきています。医師会さんの方は、それでもう一回診療報酬のプラス改定をやってくれというふうな声もあるというふうには聞いておりますが、当初予想されたよりもはるかにきいていることは事実です。そして同時に、一番きいているのはどこかというと、外来の受診件数、受診日数の抑制、それが非常にきいてきています。そのことによって、その患者さんの治療が手おくれになるとか、重症化するという状態にならなければいいわけですが、その点も心配されるところです。
　しかし、いずれにしても、この改定によって、かなり各保険とも大きなそういう支出の抑制がきいてきています。こういうふうな現状をベースに考えますと、来年の四月からは現役世代の保険料が二割から三割に引き上げられるわけですが、昨今の経済状況、別に関係ありませんから比較するわけじゃありませんが、ペイオフでさえ先送りされたということを考えるならば、自民党さんの中にもおっしゃっている方があるようですが、やはりこの間、当面の間、二割から三割の自己負担の引き上げというのは凍結すべきである。そして、凍結することによって、本当に必要な治療はきちっと受けてもらえ、そして不必要に受診回数をふやしていくようなことがチェックできるような制度を考えるべきではないかと思うわけですが、大臣、この点についてはいかがでしょうか。
○坂口国務大臣　前国会におきまして、いろいろ御議論をいただいて、そしてその案をつくらせていただいたところでございます。
　負担と給付の問題でございますから、それが対応できるようにならないといけないというふうに思っております。とりわけ、先ほどから議論をしていただいておりますように、高齢者の医療というものが、これは人口動態からいきましてやむを得ないことだというふうに思いますが、どんどんとふえていく、そうした中で給付の方をどのように皆さんに公平にしていくかということになってくるわけであります。
　したがいまして、大変な中ではございますけれども、しかし、国保の皆さんやあるいは職域保険におきましても、外来におきましては家族の方はもう三割をお願いしているわけでございますから、ひとつ御本人につきましてもお願いをしたいということを申し上げたわけでございます。
　現在の診療報酬の状況というものを見ておりますが、四月から改正になりました分につきましては、四、五、六、七、八と、一部八がございましょうか、そのぐらい大体結果が出てきておりますが、二・七％下げていただいた、その値とそんなに大きく違わない範囲の中での下げ幅になっております。十月からの改定につきましては、これはまだ残念ながら結果が出ておりませんで、やはり三カ月ぐらいかかるものでございますから、来年の二月ぐらいにならないと、少なくとも一月末にならないとその結論が出てこないということでございます。
　確かに、そうした経済動向の状況もございまして、抑制がきいているということもございます。ことしの四月、五月のあたりのところでは、まだその三割負担というのは来年からの話でございますから、何らそこは関係ないわけでございますけれども、受診者の数が減っているというのは、それは経済の動向が大きく影響しているのではないかというふうに御指摘になる方もおみえでございます。そこはよく分析しないとわからないところでございますが、そういう状況があることも事実でございます。
　十月からの外来におきます自己負担がどれだけふえて、どう影響しているかということは、よく拝見をしなければなりません。しかし、この前のときにもこれは申し上げたと思うんですが、いわゆる三千円、今まで三千二百円だったわけでございますが、三千円以下のところで、大体八十数％の人は三千円以下。五千円以下といいますと、もう九割方は五千円以下ということになっております。したがいまして、一般の外来におきましてそれほどこのことが大きく影響しているのかどうかということにつきましては、今私は数字を持っておりませんから何とも申し上げられませんけれども、私は、これがそんなに大きな問題にはならないのではないかというふうに思っているところでございます。
　しかし、結果を見まして、そして結果が大変な事態であるということになれば、それはまた、中医協なり、そうしたところで御議論をいただくことになるだろうというふうに思っている次第でございます。
○五島委員　日医総研が今回出しました十月のレセプト調査によりますと、この月だけで、入院外、外来における受診抑制が、病院、診療所を入れまして平均四・一五％ぐらい下がっている、特に診療所では四・七％ぐらいが受診抑制になっているという数字が出ています。
　受診抑制になっているかどうかというのは医療機関の経営には影響するんでしょうが、そのことが直ちに患者さんの健康、病状についてどうなるかというのはわかりません。しかし、少なくとも、今のような昨今の経済状況の中で現役世代に対して二割から三割というふうになれば、やはり受診抑制にこれ以上にきいてくるだろう。そのことが、病気を持ちながら働いておられる労働者にとっては非常に危険なことだなという感じがいたします。
　そういう意味で、十月の影響調査がまだ厚生省は手に入れておられないということですが、現状でも八千四百億ですかの医療費の削減が予想されているわけで、さらに十月の影響を考えますと大きなものになるだろうと思います。ぜひこれは大臣、この凍結という問題についても主張をしていただきたいというふうにお願いをしておきます。
　大体、まだ時間はちょっとございますが、以上申し上げましたけれども、いずれにいたしましても、大臣、医療の抜本改革というのは、医療費のファイナンスの仕組みをどうするかというのは、それは十分議論しなければいけません。それはよくわかっている。しかし、基本的に今国民が望んでいるのは、よりいい医療をいかに効率的に提供できる体制を厚生省は出してくれるんだという話だと思うんですね。その話をやはりきちっと詰めていただかないと、保険制度をどうするこうするという話というのは、どうしても国民のニーズからいうと少しずれている話だろうと思います。
　そのことを強く申し上げて、私の質問を終わらせていただきます。
○坂井委員長　午後零時四十五分から委員会を再開することとし、この際、休憩いたします。
　　　　午前十一時五十二分休憩
　　　　　————◇—————
　　　　午後零時四十六分開議
○坂井委員長　休憩前に引き続き会議を開きます。
　質疑を続行いたします。中川智子君。
○中川（智）委員　社会民主党・市民連合の中川智子でございます。
　本日は、まず第一番目に、十二月五日、大阪高裁で判決が出されました在韓被爆者の郭貴勲さんの裁判について御質問をいたします。
　これは、郭さん、原告の全面勝訴、非常に明快な判決が出されました。本日は、傍聴席に郭貴勲さん、原告の郭さんが見えております。坂口大臣の一言一言を不自由な耳でしっかり受けとめたい、そんな思いで傍聴席から大臣をしっかりと見ていらっしゃいますので、その思いを受けとめた御答弁を何とぞよろしくお願いいたします。
　まず最初に、本日、資料として委員の皆様方にもお渡しをいたしましたのは、十二月五日の大阪高裁での判決要旨でございます。その判決要旨、たくさんの文言が、判決が書かれておりますが、この中で、明快に勝ったという意味を書かれている部分を少し引用させていただきます。
　「同法に国籍条項を置かなかった以上、適用対象となり得る外国人が日常の生活関係において日本に居住も現在もしないことは通常予想される事態である。したがって、その合理的解釈に当たっても、「被爆者はどこにいても被爆者」という事実を直視せざるを得ないところである。」と判決に書かれております。
　大臣は、やはり十二月五日、この判決を重く受けとめられたと思いますが、この判決をお読みになって、どのような思いを抱かれたでしょうか。お伺いしたいと思います。
○坂口国務大臣　五日のこの大阪高裁の判決を受けまして、少しおくれましたけれども、全文を入手いたしましたので、読ませていただきました。
　その中で、私は、一番これは大変だなというふうに思いましたのは、この法律には不備があると書いてあるんですね。現在、先ほどもお読みになりましたように、予測され得ることについて、そのことに対する記述がないと。言ってみれば、欠陥商品だと言われたようなものでございまして、さて、そこを一体今後どうしていくかということが大変大きな問題だというふうに現在思っている次第でございます。
　控訴するとかしないとかという問題を別にいたしまして、法律そのものに不備があるというふうに指摘を受けたことは珍しいと思うわけでありますが、そうした状況を今後一体どうしていくのかといったことを私は問われているというふうに今理解をいたしております。ここは冷静に、客観的に、ひとつ十分な判断をして最終結論を出したいというふうに思っております。
　大阪高裁のこの判決というものを重く受けとめておることは事実でございます。ただし、どうするかということにつきましては、もう少し時間をちょうだいしてじっくりと考えたいというふうに思っております。