Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○石田政府参考人　個別関係はその個別の状況の認定がございますので一概に申し上げられませんが、一つは、法律に基づくものと、交付の要綱に基づいて求めているものもございますので、どれに当たるかによって若干、その補助金の適正化法に基づいての措置になるもの、そうじゃなくて、要綱に基づいて一定の措置を求めるもの、物によって若干差が出てくるかとは思っておりますが、いずれにしても、きちっと中身も調べた上で、応じた対応をさせていただきたいと思っております。
○今井委員　もう時間が来ましたので終わりますけれども、菅官房長官とか自民党の国対の皆さんは、違法性がないので民間人を参考人に呼ぶのは慎重であるべきというふうにおっしゃっておられますが、まず、完全に違法であれば、これは司法の手に行きます。
　今お話ししたとおり、違法性がある可能性が十分高い事案です。ですから、この国会に籠池理事長等関係者を呼ぶ大義は十分あります。十分あります。どの委員会でも十分あります。私はここで要求はしませんけれども、いろいろな党の皆さんがいらっしゃるので、これは十分国会に参考人として呼ぶだけの案件であるということを最後に申し上げまして、私の質問を終わらせていただきたいと思います。
　ありがとうございました。
○浮島委員長　次回は、来る十日金曜日午前八時五十分理事会、午前九時委員会を開会することとし、本日は、これにて散会いたします。
　　　　午後零時二分散会
○丹羽委員長　これより会議を開きます。
　厚生労働関係の基本施策に関する件について調査を進めます。
　この際、お諮りいたします。
　本件調査のため、本日、政府参考人として厚生労働省医政局長神田裕二君、健康局長福島靖正君、労働基準局長山越敬一君、労働基準局安全衛生部長田中誠二君、職業安定局派遣・有期労働対策部長鈴木英二郎君、社会・援護局障害保健福祉部長堀江裕君、老健局長蒲原基道君、経済産業省大臣官房審議官小瀬達之君、国土交通省大臣官房審議官早川治君、観光庁次長蝦名邦晴君の出席を求め、説明を聴取いたしたいと存じますが、御異議ありませんか。
　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
○堀内（照）委員　日本共産党の堀内照文です。
　先週金曜日、三日の日の続きということで、介護の総合事業について引き続いて質問させていただきたいと思います。
　前回は、報酬が下げられた基準緩和型サービスを専門職が担わざるを得なくなっていること、そのもとで事業所が疲弊をし、専門職の処遇悪化が起こるということを指摘してまいりました。その中で、大臣は、専門性がある方が専門性のない仕事を担ってしまっていることが問題だということもおっしゃいました。
　要支援の方々への生活援助は、専門性が必要のない仕事ではありません。専門性を否定して、基準緩和だと、安上がりの担い手をつくること自体が、介護職全体の賃金や地位といった処遇を悪化させ、人材不足に拍車をかけているということを指摘しておきたいと思うんです。
　きょうは、基準緩和だけではなくて、現行相当サービスのところでも報酬減が起こっているんだということを取り上げたいと思っています。
　昨年四月から総合事業を実施している川崎市では、報酬の支払いを月単位の包括払いから週単位に変えたことで、専門職が担う現行相当サービスでも報酬が八割程度まで下がる仕組みになっています。
　資料の二枚目につけておきました。第五週まで実施をしてようやく現行と同水準の報酬となるわけです。そんな月は年に三分の一ほどあるかないかですから、ほとんどの月が第四週までで、八割の報酬になるわけです。デイの方も出来高加算方式にかわりまして、同じ時間を支援しても、事によっては四割前後まで報酬が減るというケースも起こるわけです。現行相当サービスなのにこんな報酬でいいのかと思います。先週の答弁では、この現行相当サービスの報酬単価については、専門的サービスであることや、事業者の員数、設備基準が従来の予防給付と一緒であるということを勘案して設定するとありました。
　これは、確認したいんですが、つまり、介護保険の予防給付と同じ水準だと理解してよろしいでしょうか。
○蒲原政府参考人　お答え申し上げます。
　総合事業につきましては、先回も御説明いたしましたけれども、多様な主体あるいは多様な担い手ということで担当していくという趣旨でつくり上げたものでございます。
　先日の委員会で、現行相当サービスの単価に係るお尋ねに対しまして、私の方から、訪問介護員等による専門的なサービスであること、さらには、従業員の員数や、設備基準は従来の予防給付と同等であるといったことを勘案して設定することをガイドライン等でお示ししているということを答えたところでございます。
　ただいまの先生からのお尋ねでございますけれども、こうした趣旨を踏まえて、総合事業のサービス単価については、これらガイドライン等を踏まえまして、事業の実施主体である市町村が設定するというのが基本でございます。その際、基本的には、予防給付の訪問介護や通所介護と同水準に設定することといったものを一応想定しております。
　ただ、いずれにいたしましても、事務連絡等で示してございますけれども、各市町村におきましてサービス事業者と十分に協議するといったことが重要であるというふうに周知をいたしておりまして、そうした中で具体的な額が設定されていく、こういうものと認識をいたしております。
○堀内（照）委員　同基準だということだと思うんですが、そうであるならば、一年の大半がこうした八割水準になるような報酬の設定というのはおかしいと思うんですが、いかがですか。
○蒲原政府参考人　お答え申し上げます。
　先ほど申し上げましたとおり、基本的な考え方についてはガイドラインで示しておるところでございます。
　先ほど申しましたとおり、市町村が具体的な額を決定する、その際に、私どもとしては、基本的には同水準ということでございますけれども、具体的な個別の額については、これは当該市町村が、そうした考え方を頭に置きながら、かつ、当該市町村における事業者とよく相談をして決めていくということになろうかと思っています。
　個別具体的な川崎市の事例につきましては、もともとの額をベースにしながら、一定の事業者との協議の中で、週五回の場合、あるいは週四回の場合ということで具体的な額を設定されているということだというふうに認識をいたしております。
○堀内（照）委員　ですから、実際には、一年の大半が八割まで下がるということで、これでは本当に大変なんですね。採算がとれないので、もう既に大手は手を引き始めていると聞きました。
　直接私が伺った事業所では、断らないということをモットーに頑張っておりまして、昨年九月ごろから、よそでは受け入れられなかった方から問い合わせが相次いでいるといいます。しかし、この報酬単価ですから、利用者がふえればふえるほど赤字が膨らむということで、四つのヘルパーステーションを持った法人なんですが、今までは訪問部門というのは一番の稼ぎ頭だとおっしゃっていましたけれども、四月から十二月までで一千万の赤字になった。このままでは本当に続けられないという深刻な事態であります。これでは専門職の処遇にも影響しかねないと思うんです。
　大臣に伺いたいんですけれども、少なくとも現行相当サービスについては、専門職に現行どおりの賃金が保障されるような水準がやはり必要だと思うんです。報酬単価はやはりそういう水準にすべきじゃありませんか。
○塩崎国務大臣　先ほど局長の方から答弁をいたしましたけれども、新しい事業の実施主体というのは市町村に任せるということで、国としては、新しい事業は、訪問介護員などによって提供される専門的サービスであること、そしてまた従業者の員数あるいは設備基準は従来の予防給付と同様であるということを踏まえた上で、市町村自身が、地域の実情に応じて、適切なサービス単価をそれぞれバラエティーのあるサービスとして設定するということをもともと期待していた制度であるわけでございます。
　市町村が単価を設定するに当たって、事業所の経営の実情などを考慮するためにサービス事業者と十分協議をすることが当然重要であって、市町村に対してこれは助言をしてまいっているところでございます。
　御指摘の川崎市の訪問サービスの例を見ますと、さまざまな、バラエティーを用意してはおりますけれども、従来の予防給付では月に何回サービスを提供しても定額だった。それを、サービス提供が月五回以上の場合は定額払いにし、月四回以下の場合は一回当たり払いにするという、国の実施要綱で認められた方法を組み合わせて単価を設定していることにはなっているように私どもとしても受けとめるわけであります。
　単価設定に当たっては、事業所との意見交換、それから市議会への説明などを行った上で決定されたというふうに聞いておりまして、川崎市自身が地域の実情を踏まえた上で適切に単価を設定しているものというふうに私どもは考えているわけであります。
　厚労省としては、今後も市町村に対して、総合事業の円滑な実施に向けて、それぞれが知恵を出しながら、必要な助言を、私どもとしてもそれができるように、行ってまいりたいというふうに考えております。
○堀内（照）委員　基準は現行相当の場合は以前と同じですから、いわばコストは今までどおりかかっているわけなんですよね。しかし単価が八割に下がるということで、これは本当に大変なんだと思うんです。
　市町村に任せるというんですけれども、そもそも、報酬単価の設定について現行水準を超えてはならないという縛りを国が設けているからこうなると思うんです。つまり、月四回を一〇〇％にすると、五回の月は一〇〇パーを超えますから、そうならないようにしようと思ったら、どうしても月五回ということを一〇〇％に置かなきゃならなくなる。
　ですから、ほとんど週四回しかない月、一年のほとんどが八割になるということで、このままでは、利用者や職員の処遇を守ろうと事業者が頑張れば頑張るほど窮地に追い込まれるし、ほかに行き場のない人の受け皿になるような事業者ほど事業の継続が本当に困難になる。これでは、多様な担い手を育成すると言っているそばから、介護の基盤そのものを私は崩しかねないと思うんです。
　現場では、本当に、思ったより速いスピードで介護事業所が立ち行かなくなっているという声を聞きます。介護の支えが本当に崩壊しているという声があります。本当に、ヘルパー難民、介護難民ということを、あふれる前に、この声を真剣に受けとめて国がしかるべき対応をするべきだと申し上げたいと思うんです。
　深刻なのは、そのもとで利用者がサービスを受けられなくなっているということであります。
　川崎市は、今言いましたように、現行相当で報酬減になっていますので、多くの事業所が、介護人材の人件費を削減するためにサービスの時間短縮をしております。ケアマネジャーがケアプランを作成して、この人には六十分必要だということになっても、いや、うちの事業所では、要は採算がとれないということで、三十分や四十分しか提供できません、そういう事業所がふえている。それ以上にほかのサービスを受けたければ、例えば、調理だけしかできない、しかし、買い物とか、ほかをやってほしかったらあとは自費でお願いします、こういうことになっているというんです。
　大阪市では、市の説明会で、これは基準緩和の方ですけれども、大阪市は基準緩和、七五％の報酬単価です。これでは事業所がやっていけない、こういう声、批判が出たときに、市の担当者は、サービス提供拒否の禁止を外していますと。まるで、嫌なら提供しなくてもいいんだ、こう言わんばかりだったといいます。
　これでは、少なくない要支援者が、公的サービスから実質的に締め出される。自費や家族介護に頼るのか、そういう選択が迫られると思うんです。
　大臣、それすら、低所得で自費も払えない、家族もいない、こういう方は本当にどこに行けばいいのかということだと思うんですが、こういう方の受け皿、国としてどうお考えでしょうか。
○塩崎国務大臣　新しい制度でありますから、先生御指摘のように、よく実態を見ておくということは大変大事なことだというふうに思っております。
　厚生労働省は、各市町村に対して新しい事業の実施状況を確認いたしましたが、まず、利用者が一月に利用したサービスの利用日数に大きな変化は今のところ見られていないということが見てとれたところがまず第一点。二点目として、現行相当サービスは、ほぼ全ての市町村で従来の予防給付における報酬単価と同水準の単価設定が行われているということも見てとれたということがございます。三点目として、総合事業への移行を要因とする利用者の状態の悪化は見られなかったということがございました。そしてもう一点、新しい事業への移行による事業者の撤退や定員減によって、必要なサービスを受けることができなくなったというような苦情があった市町村は見られなかったということがございます。
　したがって、市町村からの報告では、今、堀内議員から御指摘をいただいたような事態はうかがえていないということでございまして、厚労省としては、要支援者向けの訪問介護や通所介護が市町村の実施する新しい事業へ移行した後も必要なサービスが利用者に提供されるということは、これは当然大切なことであるわけでございますので、引き続き、事業の実施状況を把握し、新しい制度への移行がしっかりと市町村のもとで行われて、必要な助言があれば、私どもも引き続き行ってまいりたいというふうに考えております。
○堀内（照）委員　今大臣がおっしゃいました調査というのは、恐らく一番最初に始めた、初年度から始まった七十八自治体の調査じゃないかと思うんですね、一点目と三点目の、利用日数の大きな変化がないですとか、状態悪化が見られないということは、これは、一番最初から手挙げした自治体、それなりに事業所の受け皿等があるところでの調査であります。それから、現行と同水準の単価がというのは、恐らく今実施されている、昨年度までの五百十四自治体での調査なんだと思うんです。
　川崎も今言いましたように第五週で一〇〇％にしていますから、その調査では、見かけは現行と同水準の報酬ということになっているんですよ、今ほぼ全てのところで同水準の単価が見られたと大臣はおっしゃいましたけれども、その中で、月包括から週単位に支払いを変えることで国への調査では同水準だと答えている市で実際には八割になっているという実態があるということを私は指摘しているわけであります。
　新たな撤退云々がないということも、ですから、今事業所のところでは時間短縮ということで、利用者が利用できないという事態が広がっているということを私は今指摘をしたわけであります。
　こういうことで公的な介護のサービスから利用者が締め出されるということになれば、これは本当に大変な事態だと思うんです。
　今大臣は、新しく始まった制度なので実態をよく見なければならないということもおっしゃいましたので、ここはぜひ、そこをしっかり見届けて、しかるべき対応を国がやはりやるべきだということ、それをしなければ本当に介護が地域から崩壊していくということを私は指摘したいと思うんです。
　それで、さらに、必要なサービスが受けられないという問題で、利用者を振り分ける基準の問題があるんです。
　要支援者のうち、現行相当か基準緩和かと振り分ける基準として、認知症高齢者自立度と障害高齢者の日常生活自立度を使う自治体があります。特に大阪市では、主治医の意見書で、認知症高齢者自立度二以上、障害高齢者自立度Ｂ以上でなければ、新規利用者は現行相当サービスを利用できないということになっています。
　確認したいんですが、それぞれ、認知自立度二以上、障害自立度Ｂ以上というのはどういう状態なんでしょうか。
○蒲原政府参考人　お答え申し上げます。
　今お話がございました認知症高齢者の日常生活自立度二というのは、日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる状態、こういうものを判定基準というふうにいたしております。
　また、もう一つ先生からお話がございました障害高齢者の日常生活自立度、これにつきましては、寝たきり度というふうに呼ばれているわけですけれども、ランクＢにつきましては、寝たきりに分類されるグループでございます。具体的な判定基準でございますが、屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つことができる、こういう状態を判定基準というふうにいたしております。
○堀内（照）委員　資料の三枚目にその状態像をつけておきました。
　今ありましたように、特に障害高齢者自立度でいいますと、もう寝たきり状態ですね。そうでないと現行相当サービスを受けられない。これではもう要介護じゃないかと思うんですよね。新規の要支援者のほとんどが基準緩和サービスに振り分けられ、現行相当サービスなどが受けられないということになると思うんです。
　資料の最後、四枚目に、それぞれ、障害高齢自立度と認知症自立度でクロスして、それぞれ介護度のどこに当たるのか、その分布を表にしたものをお配りしましたけれども、ごらんいただいたらわかりますように、ほとんど要支援の方というのはおられないんです。少数です、おられても。
　こういう基準で振り分けるということが本当に適切なんでしょうか。
○蒲原政府参考人　お答え申し上げます。
　議員御指摘の、ある自治体の取り扱いだと思いますけれども、我が方から問い合わせたところ、幾つか、きめ細かな対応をしているということがわかってきました。
　幾つか申し上げますと、一つは、先生のお話では、認知症高齢者自立度二、あるいは寝たきり度を使って振り分けるという話がございましたけれども、まず、総合事業を開始する前からこの予防訪問介護を利用している場合は、これについては現行相当サービスを利用できるというふうにしています。
　新規について申し上げますと、振り分け基準が二つあるとお話がございましたけれども、一つ、まず認知症高齢者の日常生活自立度ランク二以上のところについてでございますけれども、このランク二以上に該当するほかに、例えば、認定調査における意思伝達や短期記憶、さらには視力、聴力などに課題がある場合、そうした場合については現行相当サービスが利用できるという基準が設定されてございます。
　さらには、先ほど先生がおっしゃいました、二つ目の基準であります障害高齢者の日常生活自立度ランクＢ以上の点につきましても、仮にこれに該当しない場合でも、例えば、歩行だとか移動、さらには嚥下等の生活動作に一部介助が必要な場合は現行相当のサービスを利用できる、こういう基準になってございます。
　さらに、以上のような幾つかつけ加わった基準で該当しない場合でも、最後、多職種による会議で必要と判断される場合には現行相当のサービスが利用できる、こういうふうにされておりますので、その意味でいうと、非常に個々人の状態に合った形でのいろいろな観点からの判断の上に現行相当サービスの利用を可能にしている、こういうふうに認識をいたしております。
○堀内（照）委員　個々人に合った判定をするというのは当然のことであって、今挙げました寝たきりに当たるような基準ということが私は適切じゃないと思うんですね。
　今丁寧にとおっしゃいましたが、それは当たり前のことであって、問題なのは、この基準があることで縛りになってしまわないかということであります。適切と言えないような基準はやはり改めさせるべきだと指摘をしておきたいと思います。
　総合事業は、そもそも、国が事業費の上限を七十五歳以上の人口の伸び以下に抑えるもとで、自治体によって報酬単価の引き下げや給付の抑制策がとられているわけです。専門職の処遇悪化、事業所の疲弊、利用者のサービスからの締め出し、家族の負担増や孤立といった、本当に深刻な事態をもたらしているし、これから全国でこれは実施されるわけですから、大変な事態になると思うんです。
　こういう公的な支援を、制度を後退させて自助、互助へという流れというのは、これからも制度改悪が予定されております。こういうことを続けては、地域での支えが本当に崩壊するんだ、こういうやり方はやはり撤回すべきだということを最後に申し上げて、質問を終わりたいと思います。
○河野（正）委員　日本維新の会の河野正美でございます。
　大臣所信から随分たちましたけれども、ようやく出番が来ましたので、先日の大臣所信に対する質問をさせていただきたいと思います。
　まず、きょうは精神保健福祉法改正案からお尋ねをいたします。
　昨年七月、神奈川県相模原市の障害者支援施設で四十六名もの死傷者を出した痛ましい事件から半年以上が過ぎました。改めて犠牲になられた方々にお悔やみとお見舞いを申し述べたいと思います。
　この事件を経まして、施設の防犯、安全性についての議論が目立つように思っております。犯罪防止という意味で二つの観点があると思います。一つは、被害に遭わないように防犯対策をしっかりしておくこと。そして、今回しっかりと検討しておかなければならないのが、もう一点の、加害者を出さないことということだと思います。
　事件の検証を踏まえて、精神保健福祉法が改正案として今通常国会に提出されるということでありますが、まず、検討会のメンバー、自治体を初め関係者の御努力に敬意を表するところでございます。
　まず、この間の事件の検証や精神保健福祉法改正案の提出に至るまでの検討を振り返って、塩崎厚生労働大臣の基本的な問題意識とその評価をお聞かせいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　昨年の七月二十六日の、十九名のとうとい命が奪われるという痛ましい事件、これにつきましては、昨年八月から厚生労働省を中心に検証チームを立ち上げて検討を行ってまいりました。十二月には報告書が取りまとめられたわけでありますけれども、その後、さらに有識者、精神障害者御本人、あるいは家族会、こういった方々、幅広く御意見を聞けるようにということで関係者から成る検討会で議論をいたしまして、ことし二月に報告書を取りまとめたところでございます。
　こうした検討の結果、措置入院先の病院が症状消退届において退院後支援に関する記載欄を空欄としていたこと、そして、措置入院を行った自治体が症状消退届を受けて措置解除を行う際に、退院後の医療等の支援内容を検討せずに、そしてまた患者の帰住先と認識していた自治体にも連絡をしていない、そういったことなど、措置入院者が退院後に医療あるいは福祉などの支援を確実に受けられる仕組みというものがなかったことが明らかになりました。
　私としては、保健所を設置する自治体を中心に、地域の医療、福祉等の関係者が協力連携をするということで、措置入院者がこうした継続的な医療等の支援を確実に受けられるようにして、同じような事件が二度と起きないようにするという思いで、精神保健福祉法の改正案を今国会に提出したということで、早期に御審議をお願いしたいというふうに思います。
　被害者が出ないように、そして加害者が出ないように、そういう今先生からの御指摘は、そのとおりだというふうに思います。
○河野（正）委員　概要を見せていただいておりますけれども、なかなか、しっかりと検討はされていると思います。ただ、まだまだ不十分じゃないかなという点もございましたので、これはまた法案審議の際に細かくお話を聞かせていただきたいと思います。
　国会に提出された法改正案では、措置入院者が退院後に医療等の継続的な支援を確実に受けられる仕組みの整備が大きく掲げられております。これまでの議論において、関係者の意見の相違点がどのような部分にあり、どのように集約されていったのか、検討過程を教えていただきたいと思います。
○堀江政府参考人　お答え申し上げます。
　相模原の障害者支援施設における事件の再発防止を検討するに当たりましては、措置入院者に対する医療等の支援を充実させるべきという意見がある一方、犯罪防止を医療の役割に押しつけ、結果として精神障害者を監視するようなことになってはならないという意見などがあったところでございます。
　こうした観点から、大臣からもお話ございましたが、有識者や精神障害者御本人、家族会等から成ります検討会の取りまとめにおいては、医療の役割は患者の治療、健康維持増進を図るものであり、犯罪の発生防止ではないことを十分に踏まえ、措置入院から退院した患者に対する医療の充実を図ることが重要とされたものでございます。
　このため、今国会に提出した精神保健法の改正法案においては、精神障害者に対する医療は、その精神的健康の保持増進を目的として行われるべきことを、国、地方公共団体の義務として法律上明確化した上で、措置入院者に対する退院後の医療等の支援を充実することとしてございます。
○河野（正）委員　今回の法改正案によりまして、先ほどお話ししたように、随分と支援策がしっかりとしてきているものと期待しておるところであります。
　ただ、措置が解除された後、地域で暮らすめどが立たないために、任意入院等で、あるいはまた医療保護入院という同じような強制的な入院形態で入院を継続される方、措置は必要ないけれども入院は継続が必要だという方がいらっしゃると思います。場合によっては、その期間が数年とか十数年とか、長きにわたってしまうこともあると思います。
　そうなったときに、ちゃんとそれをフォローできるのかというのが心配事項でありまして、そういった実態と、入院を継続する方への支援策というのは議論されてきたのかどうか、教えていただきたいと思います。
○堀江政府参考人　お答え申し上げます。
　十一の自治体を対象に調査いたしましたところ、措置入院が解除されたときに、医療保護入院または任意入院で、入院の形で継続される方が、措置入院を退院される方のうちの約七割ということでございました。
　今回の改正案では、こうした方々も含めまして、原則、全ての措置入院者につきまして、措置入院中に退院後支援計画を作成する、そして、措置入院の解除後、任意入院等で入院継続された方が退院される際には、措置入院を行った都道府県等から帰住先の保健所設置自治体に退院についての情報が提供されるようにすることで、帰住先の保健所自治体におかれまして、退院後支援計画に基づき、地域の医療機関等と連携して相談指導などの適切な支援を提供する仕組みを整備する予定でございます。
○河野（正）委員　しっかりと整備していただかないと、例えば、措置入院を解除した後に、骨折されたとか、内科的疾患、外科疾患とかで、一旦、ほかの病院に移ったりする方もいらっしゃいます。それで戻ってきたときになると新規入院扱いになっちゃいますので、履歴が十分残っているのかどうかという問題もありますので、これはまた法案審議のときにお話をしたいと思います。
　施行から三年を経て、この精神保健福祉法、検討規定で掲げられている点についての検討状況、現在までの取り組みの評価、そして、今回の法改正でどのように改善すると考えているのか、痛ましい事件が二度と起こらないための再発防止に資するものとなっているのかどうか。二〇一三年改正から三年を経て、この点の政府の認識をお示しいただきたいと思います。
○堀江政府参考人　前回の改正、二〇一三年、平成二十五年の精神保健福祉法改正に関する評価といたしまして、医療保護入院者について退院促進措置が設けられる一方、医療保護入院の要件とされた家族等同意については、家族等の負担を軽減すべきとの意見や、その意思表示がなされない場合の実務的な課題が指摘されておりまして、また、二十五年の改正法では、医療保護入院の入院手続のあり方、退院に関する精神障害者の意思決定及び意思表明の支援のあり方などが見直しの検討事項として規定されてございます。
　これらへの対応といたしまして、改正後の施行状況等を有識者の会議で議論いたしまして、その結果を踏まえまして今回法案を提出したものでございます。
　今般国会に提出されました法案には、家族等同意が本人と家族の関係に与える影響等を踏まえて、市町村長同意の範囲を拡大いたします。それから、措置入院者について、医療保護入院者と同様の退院促進措置の導入なども盛り込んでございます。
　加えて、法案とは別途でございますが、入院中の精神障害者について、医療機関以外の第三者により意思決定支援等の権利擁護を行うことを、地域生活支援事業の中で実施することとしてございます。
　また、相模原事件の検証において、被告人が退院後に医療等の支援が途切れてしまったことや、自治体や警察等との間での情報共有が十分に行われなかったことが明らかになりました。
　このため、今回の改正法案では、措置入院者が退院後に医療等の継続的な支援を確実に受けられる仕組みを設けるとともに、保健所設置自治体ごとに精神障害者支援地域協議会を設置することを義務づけて、確固たる信念を持って犯罪を企図する者への対応等について自治体や警察等が協議を行うこととしてございまして、これらの取り組みを進めることにより、相模原事件のような事件の再発防止につながるものと考えてございます。
○河野（正）委員　先日の大臣所信では触れられていなかったんですけれども、一昨年発覚しました精神保健指定医の資格不正取得問題というのは、我が国の精神保健福祉制度の根幹を大きく揺るがしかねない極めて大きな問題だったと思っております。
　聖マリアンナ医科大学で発覚した事案を受けて全国調査が行われまして、不正への関与が百名余りということで、八十九名の資格が取り消しになっております。全国調査によれば、不正取得したという事例が、地域差もありますし、大学による差も見受けられます。不正を生んだ背景について、どのように評価、分析されているのか、結果を受けた現在までの対応状況を教えていただきたいと思います。
○堀江政府参考人　厚生労働省としては、今回の不正取得の問題には、指定医の申請を行う医師、それから指導に当たる指導医に、指定医とは措置入院等の患者の意向に反した処置を行える権限を持つ重要な国家資格であるという意識が希薄であったこと、指導医の役割の重要性が十分に認識されていなかったこと、それから、指定医申請時の実務経験の確認をケースレポートのみで行っていたことなどの要因が影響したというふうに考えてございます。
　このため、今国会で提出いたしました精神保健福祉法の改正法案におきまして、指定医の職務停止や取り消し処分を受けた者に対する再教育研修の仕組みを導入すること、指導医を一定の要件を満たす指定医として法律上位置づけ、指定医の申請者にはその指導のもとでの実務経験を求めること、さらに、試験の運用の見直しといたしまして、指定医申請時の実務経験の内容を、書類審査のみでなく、口頭試問等で確認することなどの取り組みを予定してございまして、これらを通じまして不正取得の根絶を図ってまいりたいと考えてございます。
○河野（正）委員　この処分を不服として訴えた方がいらっしゃると思います。この事例については、厚生労働省のした処分が一時停止ということで、結局、処分、取り消しに今至っていないという方がおられると聞いております。これは係争中の事例だと思いますが、可能な範囲で受けとめをお聞かせいただきたいと思います。
○堀江政府参考人　私どもの方で、指定の取り消し処分について、行政庁におきます審査請求は、現時点で二十三件受理しています。法令に基づきまして、審査請求の処理を適切に進めてまいりたいと考えてございます。
　また、指定取り消し処分に関します訴訟については、現時点で十二件提起されてございます。これらは係争中でございますので、個別の対応状況についてのコメントは差し控えますけれども、厚生労働省として十分に立証を尽くしてまいりたいと考えてございます。
○河野（正）委員　そういったことで、いろいろな処分が行われ、調査も行われたということで、現場で働く精神科の先生方から、現在新たに精神保健指定医の資格を申請している方の審査がおくれている、合否の連絡が全く来ない、取得に大変時間がかかっているという声をたびたび耳にしております。申請中の先生にしてみれば、業務が指定医にならなければできませんので、しっかりと、ちゃんと申請をしているのに合否がわからないということでは、本当に宙ぶらりんの状態で、業務ができない。また、地域によっても、離島に行かれる先生とかもおられると思いますので、そういう地域においては、指定医が取れているのか取れていないのか早く教えていただかなければ行けないということになっているんですけれども、現在、新規申請者の審査手続の現状と、いつ手続のおくれが正常化していくのか、見通しについてお示しいただきたいと思います。
○堀江政府参考人　新規の精神保健指定医の指定申請に係る審査は、通例、年二回行っておりまして、ただ、一昨年からことしにかけまして、精神保健指定医の不正取得に関する調査、処分などの対応を優先させておりまして、新規分の審査スケジュールにおくれが出ているのは事実でございます。
　昨年一月までに申請のあった約百五十名の方について、今月二十二日に、医道審議会の医師分科会精神保健指定医資格審査部会におきまして審査を予定してございます。また、去年の七月末までに申請のあった約三百二十人分につきましても、ことし六月ごろの審査を予定してございます。
　年に二回やってきているものを、少し回数をふやしながら徐々におくれを取り戻していく予定でございまして、平成三十年度に受け付ける申請までの間には、通常のスケジュールで審査ができるようにしてまいりたいと考えてございます。
○河野（正）委員　済みません、ちょっと今難しかったんですけれども、たしか、申請して半年後ぐらいには合否が教えていただける状況でしたよね。それが、多分一年以上、合否の連絡がないということだと思いますけれども、それでよろしいでしょうか。
○堀江政府参考人　約一年のこと、おくれとしては約九カ月、要するに、たまった分を審査するという、通常は半年以内に行うものが九カ月分最大おくれているということなので、そこを、今月そして六月ころをめどにして、三百人というような規模も含めまして、審査を少し迅速に行っていきたいと考えております。
○河野（正）委員　当事者あるいは当該地域にとっては大変な損失ともなりかねませんので、しっかりと、速やかにやっていただきたいなと思います。
　時間がありませんので、次に移ります。
　ギャンブル依存症対策でありますけれども、さきの予算委員会でも取り上げさせていただきまして、いわゆるギャンブル依存症対策、お尋ねを総理にもいたしました。大臣所信では、ことし四月に、アルコール健康障害対策とあわせて、治療や相談体制の整備等を総合的に推進していくというふうに述べられております。
　いわゆるギャンブル依存症については、その定義づけというのが極めて難しいんじゃないかなと思います。二月三日の衆議院予算委員会で総理答弁をいただきまして、いろいろお話をしていただいたところでありますが、まさに生活困難に陥る、家族を含めた社会生活に支障を来すということが問題ではないかなというふうに思っております。
　医学的な基準と比較しながら、政府としては、どのような方を患者さんと呼んで、治療を行う対象者と考えておられるのか、改めて明確な基準を教えていただきたいと思います。
○堀江政府参考人　ギャンブル依存症自体は、国際的なＩＣＤ10にも位置づけられているものでございまして、そういう方に対して適切に医療は提供するということだと思います。
　それから、ギャンブル依存症につきましては、本人の健康のみならず、家族にも深刻な影響を与えるというようなこともございますので、一体的に進めるということで、生活困窮者に対しますものも含めまして、相談支援を福祉担当部局と連携しながらしっかり行っていく、こういうことで、平成二十九年度予算案にも、依存症対策につきまして、全国六十七の精神保健福祉センター等に整備をする等の所要の経費を計上しておりまして、その中には、ギャンブル依存症に関する医療提供機関、拠点病院を各都道府県、政令市レベルに設置するようにしてございますので、そちらにおいて適切に医療が行われるようにしていきたいというふうに考えてございます。
○河野（正）委員　ＩＲ実施法の検討とあわせまして、厚生労働省を中心に総合的な依存症対策を推進することが来年度予算案でも示されております。
　予算委員会でも申し上げましたが、この分野は民間の取り組みが先を行っている状況だと思っております。政府には、自助グループや家族、当事者団体、精神科病院を初め、今実際に取り組んでいる組織の活動を支えるとともに、その活動を広げていくことで対策を充実させていくことが求められるかと思います。
　我々日本維新の会では、先駆けまして、参議院にギャンブル依存症対策基本法案を提出させていただき、法的な裏づけをもって取り組むべき問題と表明をさせていただいております。
　先日衆議院で可決しました平成二十九年度当初予算案では、依存症対策に約五倍の予算がついたわけですが、一年のみの対策で終わらせるのではなく、継続かつ安定的なものとして、さらにしっかりとやっていかなければならないと思います。塩崎厚生労働大臣の見解、決意を伺いたいと思います。
○塩崎国務大臣　ギャンブル等依存症対策を行うに当たりましては、相談支援を行う行政機関のほかに、地域の精神科病院、自助グループや、あるいは回復を図るための共同生活の場を提供している民間団体、今御指摘をいただいたように、民間団体が非常に熱心にこれまでも既に取り組んでこられているということなので、こういった、それぞれの役割に応じた患者支援が大変重要だというふうに思っております。
　平成二十九年度予算案では、全国の都道府県、指定都市に、依存症の専門相談員や専門医療機関を確保するなど、相談支援体制や医療供給体制の整備に必要な予算として、平成二十八年度予算、それまでは一・一億円でございましたけれども、大幅増の五・三億円を計上しております。
　また、ギャンブル等依存症の問題に取り組む民間団体の活動費を都道府県等が支援する事業を新たに創設するということとしたほか、ギャンブル等依存症の実態を把握するために、現在、ＡＭＥＤが国立病院機構久里浜医療センターに委託をいたしまして、ギャンブル等依存症が疑われる成人の割合などの調査を行っているところでございます。
　厚労省としては、調査結果を踏まえながら、ギャンブル等依存症の取り組みを継続的に実施して、地域における依存症対策の取り組みを定着させるように努めてまいりたいというふうに考えております。
○河野（正）委員　よろしくお願いいたします。
　次の話題に行きたいと思いますが、大臣所信に続いて、古屋副大臣から予算の説明がございました。若干、私、衝撃的だったのが、医療の国際展開、外国人患者の受け入れ体制の充実といった施策が第一の矢として先に示されまして、地域医療確保対策の推進が最後の方に、その他大勢といった印象で示されたのかなというふうに印象を受けました。
　これまでの施策を着実に進めるという意味で、華々しい問題ではないのかもしれませんが、実際に地域医療の窮状を目の当たりにし、その確保のために取り組んでいる立場からすると、この順番がちょっと、若干、聞き流すことができなかったものですから、質問させていただきたいと思います。
　いわゆる医療ツーリズムの話題のたびに、医療従事者の間では、日本の患者さんにも十分な対応ができていないというような声を聞きます。以前は救急車のたらい回しというニュースも頻繁に見受けたと思います。国民皆保険、フリーアクセスといいながら、日本国民全員が満足できる医療環境にあるとは今もって言いがたい状態じゃないかなというふうに思っております。古屋副大臣の、地域医療に関する課題、問題意識について伺いたいと思います。
○古屋副大臣　河野委員御指摘のように、二〇二五年には団塊の世代が七十五歳を迎え、医療ニーズが増大する見込みであります。各都道府県におきまして、この二〇二五年に向けて、全ての患者が状態に応じて必要な医療を適切な場所で受けられるよう、地域ごとに、将来の医療ニーズを踏まえ、その受け皿を整備していくために、地域医療構想を策定し、実現に向けた取り組みを進めることといたしております。
　各地域では、医療関係者、保険者等幅広い関係者により構成する地域医療構想調整会議におきまして十分な協議を行いながら、地域の実情に応じた効率的な医療提供体制の構築を進めることとしているほか、地域医療介護総合確保基金を活用いたしまして、この地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設または設備の整備を行うことができることといたしております。
　このほか、平成二十九年度予算案におきましては、地域における周産期医療体制の確保を図るため、産科医不足の医療機関に対し、他の医療機関が産科医を派遣するのに必要な経費、また、救急医療体制の確保を図るため、救命救急センター等の運営や設備整備、救命率の向上及び広域患者搬送体制の確保を図るため、ドクターヘリの運航に必要な経費など、さまざまな事業を盛り込んでおりまして、厚生労働省としても地域医療の確保に向けて、しっかりと必要な支援を行ってまいりたいと考えております。
○河野（正）委員　ぜひ我が国の、日本人の医療もよろしくお願いいたします。
　時間がありませんので先に進みますが、来年には診療報酬、介護報酬の同時改定も控えておりますし、厚生労働大臣、しっかりと頑張っていただきたいと思います。
　次に、受動喫煙対策について若干お尋ねをしたいと思います。
　二〇二〇年東京オリンピック・パラリンピックも迫り、受動喫煙対策について厚生労働省からも原案が示され、与野党を超えて激しい議論が行われているかと思います。成案を得るには至っていないと思いますが、塩崎厚生労働大臣の問題意識と、必ず成立をと意気込んでおられるのかどうか、思いを伺いたいと思います。
○塩崎国務大臣　平成十五年に、健康増進法に基づいて、施設管理者に受動喫煙防止の努力義務が設けられました。自主的な取り組みを推進したわけですけれども、たばこを吸わない国民が今八割以上もおられる中にあって、引き続き、約四割ぐらいの方々が飲食店などの公共の場で受動喫煙を受けているという現状がございまして、受動喫煙を受けなければ亡くならずに済んだ方が、少なくとも年間一万五千人いるのではないかというふうに推計もされています。
　ＷＨＯの調査では、既に四十九カ国が、飲食店も含めた公共の場を屋内完全禁煙にしておりまして、中国・北京以降のオリンピック開催国や開催都市、すなわちカナダ、英国、ロシア、ブラジル、こういったところでは、全ての飲食店を含む公共の場で、罰則つきの屋内禁煙ないしは敷地内禁煙となっております。
　ことしの施政方針演説で、総理からも、受動喫煙対策の徹底という言葉で発言がありました。
　こうした中で、厚生労働省のこの間発表いたしました「基本的な考え方の案」、これは、具体的な内容としては、まず、プライベート空間は規制対象外でありますけれども、公共の場については、施設や場所の性質を十分に考慮して、限定した場所で禁煙とするなど、いわば日本型分煙社会を目指しておるところでございます。これによって、我が国の位置づけは、ＷＨＯの四段階の、今、一番びりなわけですけれども、これでワンランクだけ、とりあえず上げられるということでございます。
　喫煙の自由は、当然、公共の福祉に反しない限りは尊重されるべき権利でありますけれども、しかし、飲食店も含めた公共の場においては、もはや八割を超える非喫煙者、それから、妊婦、子供さん、がんの患者、ぜんそく患者、そして、受動喫煙禁止が当然と思っておられる外国人がたくさん来られているわけでありますから、こういった方々の健康や、あるいはお店を選ぶ権利が、喫煙者の喫煙の自由よりも後回しにされている、こういう現状だろうというふうに思っています。
　特に、表示をすれば、この店は吸えるということだけ示せばいいじゃないかという方もおられますけれども、しかし、それでは、例えば職場で歓送迎会に行くといったときには嫌とは言えないわけですから、そうすると、嫌々受動喫煙は必ず受けるということは幾らでもあり得るということでありますので、私どもとしては、二〇二〇年の東京オリンピック・パラリンピックや、その前年のラグビーのワールドカップもありますので、そういったことを契機に、おもてなしの心も含めて、御理解をいただきながら、今国会の法案の提出に向けて全力で取り組んでまいりたいというふうに考えておるところでございます。
○河野（正）委員　一部小規模店は例外ということも言われておりますけれども、これは働く側の観点からして、この労働者の受動喫煙というのはいかがなんでしょうか。
○田中政府参考人　労働安全衛生法においては、労働者の受動喫煙防止対策を図るために、事業者、事業場の実情に応じた適切な措置を講ずる努力義務を課しております。小規模のバー、スナックなどで働く労働者についても、労働安全衛生法によりまして、事業者に対する受動喫煙防止対策の努力義務が課されておりまして、国としても、事業者に対する相談援助等の対策を行っているところでございます。
○河野（正）委員　ここで確認をさせていただきたいんですが、昨今ブームになっている感じもあります電子たばこは、受動喫煙対策の対象となるのかどうか、いろいろ報道されておりますが、確認させていただきたいと思います。
○福島政府参考人　お答えいたします。
　受動喫煙は、他人の健康に影響を及ぼす煙を生ずるたばこにより起こるものということでございます。
　私どもの「基本的な考え方の案」では、喫煙用、かみ用、嗅ぎ用、製造たばこはこういうふうに区分されておりますけれども、煙が発生しない、かみ用、嗅ぎ用の製造たばこは規制対象外とする一方で、紙巻きたばこや葉巻など、喫煙用の、燃焼によって使用する製造たばこは、受動喫煙の健康影響が科学的に明らかであるということで、規制対象にすることとしております。
　今御質問の、燃焼以外の方法により使用する製造たばこ、三つの商品が今売り出されておりますけれども、これらにつきましては、主流煙、副流煙に発がん性物質等の有害物質が含まれていることはわかっておりますが、受動喫煙の健康影響については、現時点では科学的知見が十分明らかになっておりません。このため、受動喫煙の健康影響について速やかに研究を進めまして、改正法が成立した暁には、施行の時点までに、規制の対象にするかどうかを判断してまいりたいと考えております。
○河野（正）委員　あと、民泊についても伺いたくて、観光庁から来ていただいていたんですが、済みません、時間が来てしまいましたので、終わりたいと思います。
　最後に、我々日本維新の会は、今国会におきましても、真に充実した議論を心がけ、審議拒否、遅延行動をとることなく行動してまいることを述べまして、質問を終わりたいと思います。
　ありがとうございました。
○中島委員　民進党の中島克仁です。
　本日、機会をいただきましたので、私からも質問をさせていただきたいと思います。
　この時期は私も花粉症がひどくて、鼻がずるずるしてお聞き苦しいことももしかしたらあるかもしれませんが、御容赦願いたいと思います。
　私からは、まず、介護人材の確保の道筋と、それに関連して処遇改善の課題、現状、さらに、先ほど河野委員からもございましたが、昨年の津久井やまゆり事件を踏まえた障害福祉政策、日本における障害福祉政策の課題について、大きくこの二点に分けて御質問をさせていただきたいと思います。
　まず、介護人材の確保の道筋、そのための処遇改善、これは二〇二五年問題を踏まえても喫緊の課題だということは、与野党の皆さん問わず共有の課題という認識だというふうに思います。
　政府は、一昨年、これはもう何度も私、御指摘等々させていただいたわけですが、平成二十七年の介護報酬、史上最大幅の二・二七％のマイナス改定、一方で、一万二千円の処遇改善加算を創設もしました。この四月には、政府は一年前倒しというような形でまた処遇改善、プラス改定をされるということでもございますが、改めて、一昨年の報酬改定と処遇改善加算、それから約二年を経過いたしまして、現在の介護事業所の状況、介護従事者の人材確保、処遇の改善状況、その効果のほどをどのように分析されておられるのか、また、今後の介護人材の確保のめど、どのような道筋を想定されておられるのか、お尋ねしたいと思います。
○塩崎国務大臣　平成二十七年度の介護報酬改定におきまして、月額一・二万円相当の処遇改善を行っております。介護従事者処遇状況等調査の結果によりますと、平成二十六年と平成二十七年を比べますと月平均一・三万円程度の賃金引き上げがなされておりまして、処遇改善は着実に進んでいるものだというふうに思っております。
　また、介護人材につきましては、介護保険制度施行時の約五十五万人から一貫してふえてきておりまして、平成二十七年の十月現在では約百八十三万人というふうになっております。現場では人手不足感が当然ございまして、また、さらに将来のニーズに対応した人材の確保が大変必要であるというふうに認識をしております。こうしたことを踏まえると、二〇二〇年代初頭までに約二十五万人の介護人材の確保が追加的に必要であるというふうに思っておるわけでございます。
　こういうことから、介護人材の処遇を改善する、あるいは多様な人材を確保し、育成をしていく、そして生産性の向上を通じた現場負担の軽減を図っていくということなどを基本的な考え方としながら、ニッポン一億総活躍プランに基づいて、来年度から、技能や経験に応じた給料アップの仕組みを構築いたしまして月平均一万円相当の処遇の改善を行うほか、一旦仕事を離れてしまった方が再び仕事に戻ってくるという場合の再就職準備金を二十万から四十万円に倍増させております。
　ＩＣＴや介護ロボットを活用した生産性向上の推進によって現場で働く方々の負担の軽減をし職場環境を改善するということも、仕事としての魅力を増すためには極めて大事なことだと考えておるわけでありまして、介護人材の確保に総合的に、引き続いて取り組んでまいりたいというふうに思っております。
○中島委員　今後の道筋については、今大臣御答弁されましたように、一億総活躍プランに沿ってと、その内容を今答弁されたというふうに思います。
　そして、一昨年の処遇改善またマイナス改定の影響については、要するに、全体の報酬があれだけ下がった中で、本当に人材確保のため、全産業別で約十万円低い賃金体制がどれだけ改善されるのかということについては、たびたびその調査の必要性を御指摘もさせていただきまして、これには大臣も応えていただき、その年の秋から三月、翌年、二十八年にかけて、定点ではございますが調査をしていただいたことは私も大変感謝をしております。
　その結果も今大臣に御答弁いただきましたが、前回の処遇改善加算の取得率は直近で七二・一％、さらに、当初は一万二千円相当の処遇改善だったわけですが、それを超える一万三千百七十円の給与増。これは昇給体制等々、各施設が努力した結果というふうに言えるとも思いますが、正直、その調査結果、ちょうど一年前だったんですが、聞いたとき、ちょっとびっくりしたんですね、本当にそういう現状なのかなと。
　当然、基礎調査も、この種の調査にしては、七〇％を超える回答率でございまして、高い数字だとは思うんですが、気になるのは、やはり残りの三割弱の事業所が一体どういう状況になっておるのか。
　先ほども申し上げましたように、全体の介護報酬改定があれだけマイナスであったわけでありまして、その影響について、やはり私は事業所は相当努力しているんだと思います。一昨日も、特養、空きベッドが四分の一あると。私も地元へ帰っていきますと、やはり介護人材は本当に足りないです。そういう状況の中で、経営は苦しいけれども、やはり処遇改善、ある意味、高い給与で人材を確保しなければもう施設自体が成り立たないというのが今の状況なのではないかなというふうに思います。
　そういう意味では、また四月から処遇改善加算、報酬改定されるわけですが、先ほどの基礎調査もそうなんですが、定点では確かに一定の効果が出ておるということですが、正規から非正規への移行であったり転換であったり、さらには賞与で調節している可能性も、定点では大丈夫かもしれませんが、やはり不断に注視をして見ていく必要があるというふうに思います。
　四月からの報酬改定、これも、私も一定の評価はさせていただきたいと思いますが、やはり、やったらやりっ放しではいけない。そういう意味では、来年は診療報酬、介護報酬同時改定でもございます、経営実態調査も通例で行われるとは思うんですが、やはりこの動向についてはきめ細かく調査をしていく必要があるというふうに思います。
　これはもう言うまでもなく、二〇二五年問題を踏まえていくと、さっき介護人材はふえているという話もございましたが、実際には、介護事業所、特に地域、都内もそうですけれども、本当に足りないです。そういう状況から、ここは本当にしっかりときめ細かに調査を追っていく必要があるというふうに思います。
　四月からの処遇改善加算も含め、今後の動向をどのようなスキーム、スケジュールで調査していくおつもりなのか、お尋ねをしたいと思います。
○塩崎国務大臣　おっしゃるとおり、事業者もバラエティーに富んだ形でやっていらっしゃるところがふえているというのは、私もいろいろ地元でも話を聞いてみるとそのとおりだと思いますので、絶えずよく見て、幅広く見ていくということが大事だということは先生今御指摘のとおりだというふうに思います。
　介護事業所の経営状況については、昨年、介護事業経営概況調査を行いまして、平成二十七年度の介護報酬改定の前後の状況を調査いたしました。これによると、多くの介護サービスで収支差率は低下をしておりますけれども、報酬改定後においておおむねプラスになってはいるわけでございます。
　本年五月には、サンプル数をふやした介護事業経営実態調査を実施する予定でございます。引き続いて、本調査を通じて介護事業所の経営状態を把握してまいりたいと思っております。
　平成三十年度の介護報酬決定、これは同時改定でありますが、これにつきましては、介護事業所の経営状況等を踏まえた上で必要な対応を検討していくこととなるわけでありますけれども、介護職員の処遇改善につきましては、各般の人材確保策の一環として、本年四月に、臨時の介護報酬改定によって、先ほど申し上げたとおり月額一万円相当の改善を図る予定でありまして、まずはこれを着実に実施していく、これがちゃんと広がっていくということを確認していくことが大変重要だというふうに考えているところでございます。
　　　　〔委員長退席、三ッ林委員長代理着席〕
○中島委員　たびたび申し上げますが、来年、診療報酬、介護報酬同時改定、その前年に行われる経営実態調査、前回もそうですが、回収率が非常に低いんですね。大体三〇パー、五〇パーは到底いかない。前回の介護報酬改定の前提となる経営実態調査、相当ばらつきが私はあったと思います。その中で、回収率が非常に低い経営実態調査が本当にさまざまな事情を反映されているかどうかということは、正直疑念を持った部分もあります。そういう意味からいきますと、この経営実態調査、前回の介護報酬の影響とそして処遇改善の効果はしっかりと、政策効果が出ているかを含めて、従来よりもきめ細かに徹底した調査をしていただきたいというふうに思います。
　そして、四月からの処遇改善加算につきましては、先ほども大臣に御答弁いただきましたが、これは、従来のキャリアパス要件一、二に加えて、さらに昇給体制であったりとかそういったことを明確にしたものだというふうに捉えています。経験、資格評価などによって昇給していく仕組みを設けることをより強くしたものでございます。イメージで例示してあるものもございます。
　しかし、確かにこういうふうになっていけばいいんですが、介護事業所の影響からすると、ちゃんとステップアップしてこれを果たしていくためには、ある意味、定期的に介護報酬をどんどんどんどん、報酬改定のたびにプラス改定してもらわないとなかなかこういう状況をつくれないよというのが正直なところではないのかなというふうに思います。一定の報酬、収入の担保が確保できないと、こういうふうな体制はなかなかとりづらい。
　そして、今後、処遇改善加算も一体いつまでつくのかわからない、そういう不安の中で、これが本当に実践できるかどうかということは、私は、確実ではない、現時点ではこれを一応キャリアパス要件として示しますが、本当にこの先これが継続的になっていくかということには、介護報酬との兼ね合わせも関連してくるのではないかなというふうにも思っています。
　来年の介護報酬、診療報酬同時改定は、医療と介護の連携をより深められるのか、地域包括ケアシステムの構築が深化していくのか、非常に大きな意味を持ちます。一方では、人材確保のための処遇改善、このキャリアアップの方式が実際に成り立つかどうか、来年の報酬改定は非常に大事になるというふうに思います。
　改めて、この介護報酬、人材確保の道筋との関係について大臣が今どのように考えておられるのか、お尋ねをしたいと思います。