○廣瀬参考人　ただいま御紹介をいただきました健康保険組合連合会の専務理事をしております廣瀬でございます。現在、当委員会におきまして審議されております老人保健法案につきまして意見を申し述べる機会を与えていただきましたことにつきまして、まずもって厚く御礼を申し上げます。
　この法案の目的とするところは、従来の治療偏重を正し、予防から機能訓練に至る一貫した保健サービスに重点を置こうということでございまして、そのねらいは大いに評価してよいと考えております。
　しかしながら、この保健事業の主たる内容である健康相談、健康診査あるいは機能訓練、訪問指導等につきまして、これを真に実効あらしめるためには、これらの事業の実施に必要な要員の確保や施設の整備が必要であると思います。特に、現在不足している保健婦、ＯＴ、ＰＴなどの養成、確保が必要であり、また、欧米諸国で非常に奨励されておりますナーシングホームやデーケア施設などいわゆる中間施設を整備することもきわめて重要であると考えます。これらの対策が十分でないと、この法案のねらいとするところの保健事業は単に言葉だけに終わってしまうおそれがあると考えます。
　次に、支払い方式の問題でございますが、老人の病気の特性としまして、一般に病気にかかりやすく、一人で多くの病気を持っていること、長期慢性化する病気が多いこと、生理的な老化も加わって機能障害を起こしやすいと言われております。こうした特性を持った老人につきましては、特に平素から日常生活、たとえば食事や運動、休養などの日常生活全般にわたっての指導がきわめて重要であると考えます。
　そのためには、かかりつけの医者、いわゆる家庭医を持つことが大切です。家庭医は、その老人の病歴や体質、家庭の事情までよく知っていて、その老人に最も適した生活指導や治療をすることができるでしょう。そしてそのような家庭医に対しては、それに見合った報酬を支払うようにすべきであると考えます。
　現在のいわゆる出来高払い方式は、それ自体多くの長所があり、社会保険の普及、発展に大きな貢献をしてきたことは事実でございますが、この方式は、ややもすればいわゆる薬づけ、検査づけなど過剰診療に流れやすいという欠点を持っており、また治療中心であって、老人の特性に見合った生活指導をし、予防と治療を一体的に行うということについての支払い方式としては適当ではないと考えます。
　しからばどうすればよいかということになりますと、なかなかむずかしい問題でございますが、一つの方式として、イギリスで行われております登録人頭請負方式がございます。この方式ですと、ホームドクターは生活指導や疾病予防に力を入れることになるという長所がありますが、一面、病人に対して粗診粗療になりがちになると言われております。それを防ぐために、イギリスでは住民は年一回自由に登録医をかえることができるようにしております。また家庭医の報酬は、人頭割報酬のほか、時間外加算、公衆衛生サービス手当、あるいは非登録者の救急診療手当等、出来高払い的要素も加味しております。
　またデンマークの家庭医は、登録人頭請負方式と出来高払い方式をほぼ半々のウエートで併用して報酬を支払うことにしております。これは二つの支払い方式の欠点を相補う非常にうまく考えた方式だと思います。
　このような方式をわが国でも取り入れるべきだと考えますが、そのためには家庭医の整備など計画的に条件を整える必要があると思います。
　したがって、このような方式がいま直ちに実施できないとすれば、現在の出来高払い制度を維持するとしても、その欠点を是正するためにその医療費総額を規制するという方法が考えられます。
　御承知のように西ドイツでは一九七七年に疾病保険費用抑制法を制定しました。これは医療費の総額を賃金、物価など経済動向に見合ったものとしようというものでございます。わが国では一点単価が現在十円と決められておりますが、毎年出来高払いによる医療費の総額とあらかじめ設定された医療費総額とを見比べて単価を変更して調整するという方法が考えられます。このような方法は実際にはいろいろ技術的な問題があるとは思いますが、この方法をとれば医療関係者の内部でいわゆる乱診乱療のチェックを行うことになり、いわゆる自浄機能が確立されまして、出来高払いの欠点が是正され、医療費の適正な活用が期待されると考えております。老人審議会では、各種の支払い方式の検討とあわせて、このような医療費の総額の抑制という問題も審議することはきわめて重要であろうと思います。
　厚生大臣は、老人保健の診療報酬の支払い方式については、老人の心身の特性を踏まえたものとする必要があるので、この観点から現行方式を見直すこととし、制度の実施に先立ち老人保健審議会において審議していただき結論を得たいと言明されておられますが、この法案では、老人保健審議会では「老人保健に関する重要事項を調査審議する。」というきわめて抽象的な表現しかされておりません。社会保障制度審議会や社会保険審議会の老人保健法案についてのかつての答申におきましても、現行の支払い方式を見直すべきことを強調されていることは、皆様御承知のとおりでございます。
　私は、行政の責任者である政府が老人の特性に見合った支払い方式の骨格ぐらいは提案すべきだと思いますが、一歩譲って、具体的な方式は老人保健審議会で審議するとしても、少なくとも大臣の言われるように老人の特性を踏まえて現行方式を見直すという趣旨は、法律に明確に織り込んでいただきたいと思います。
　次に、一部負担金についてでございますが、原則として無理のない程度の負担をすることは適当であると考えます。
　最後に、保険者の拠出金についてでございますが、この法案では、各保険者の老人の医療費実績と老人の加入割合を基準として決めることになっております。大変苦心された方法だと思いますが、各保険者の拠出金は現行の負担に比して著しく増大したりあるいは同じ保険者が年度ごとに拠出金額が極端に変動することがないようにしていただきたいと思います。
　厚生省の説明によりますと、老人医療費の実績と老人加入割合の二つの要素を半々とした場合、俗に試算Ｉと言われておりますが、この方法によりますと、五十六年度ベースの計算で、健保組合全体の拠出金が、現在負担している老人医療費に比べ六百三十億円の負担の増加となり、老人加入割合だけで計算すると、俗に試算ＩＩと言われておりますが、千六百五十億円の負担増加になるということでございます。その組み合わせをどのようにするかは政令で定めることになっておりますが、このような保険者の拠出に関する事項はきわめて重要なことであり、また政令の定め方いかんによっては何百億円という金額の差が出てくることになりますので、このような重要事項は政令ではなく、法律で定めるべきものであると考えます。
　また厚生省の説明によれば、保険者の拠出金は現行の負担に比し著しく増大することは適当ではないので、試算Ｉの方法、すなわち老人医療費の実績と老人加入割合とを半々のウエートで算定することにすると言っておられます。このことを口だけではなく法律で明確にしていただきたいと考えます。具体的には法案の五十九条第一項第一号の「二分の一以下」とある「以下」を削除していただきたいのでございます。
　また、今後老人医療費が増加すれば保険者の拠出金も毎年自動的に増加していくことになりますが、これにつきましても一定の歯どめを講じていただきたいと存じます。
　また、小規模の組合におきましては、老人の加入、脱退の異動や老人医療費の大幅な増減によりまして毎年度の拠出金の額が極端に変動することが予想されますので、このような急激な変動は避けていただくよう適当な調整措置を講じていただきたいと存じます。
　時間の制約がございますので、意の尽くせない点が多かったと思いますが、今後急速な老齢化社会を迎えるに当たりまして、限りある医療資源を最も効率的に配分、使用することが重要であると考えます。私がただいま申し述べました意見につきまして何とぞ御高配いただきますようお願い申し上げまして、私の意見を終わります。
　ありがとうございました。（拍手）