Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○沓脱タケ子君　これは依然として影響が続いているんです。老健法の改正で按分率が変わったというけれども、それは別の話だ。政府の見込み違いで出すべき金を削ってその影響がずっと続いているというようなものはちゃんと責任を持って補てんするべきだと思うんですよ。状況はそんなに甘くはありません。
　大阪市の場合、これは大阪市の試算でございますが、六十二年度の見込みは、国庫負担引き下げの影響は百十三億です。按分率九〇％にした効果が四十三億、その差し引きは七十億です。六十三年度の見込みでも、これは引き下げの影響額が百二十六億、按分率九〇％にした場合の効果が五十二億で、差し引きの残が七十四億。見込みではあっても、大阪市はこの程度の影響が出るだろうと試算をしている。この分は何とかして補てんしてもらいたいというのが大阪市の要求ですね。
　補てんするべきじゃないですか。
○政府委員（下村健君）　確かに、財政影響額というのは、これは各年度についてある意味では永久に計算できるわけでございますけれども、国保財政全体の状況を眺めてみますと、私が申し上げたとおり、老人保健制度の改革によりまして総体で二千億余りの効果が出ているということになりますので、国保財政全体としてはそのような措置は必要としないというふうに考えているわけでございます。
○沓脱タケ子君　だから、被保険者に何の責任もない中でこういう構造的に非常に困難な体質を抱えている国民健康保険、こういう中でさらに国庫負担を下げて地方団体へ負担を転嫁するというのは酷ですよ。せめて四五％に国庫負担を前のように戻さないと大幅な国保料の値上げ、支払い不能者の増加、国保運営の困難さというのはいよいよ拡大をするし、その責任は政府が負わなきゃならぬと私は思うんですよ。
　で、いろいろな文書を読ましてもらいましたけれども、提案理由でもこんなふうに書いてあるんですね。私、非常に理解しにくいのでこれは聞きたいと思うんですが、
　　保険料負担能力の低い被保険者の加入割合が高いという問題や医療費の地域差問題等、国民健康保険制度が当面している不安定要因に対して、国、都道府県及び市町村が共同して取り組む仕組みをつくることにより、国民健康保険事業の運営の安定化を図ることを目的として、この法律案を提出した次第であります。
というわけです。
　だって、困難を解決するのに、なぜ地方負担の導入というのが突然出てきたのかさっぱりわからぬのですがね。だって、困難な要因というのは地方団体の責任でもないわけでしょう。何で急にこれが出てきたのか、これはどういうことですかね。論理に合わないと思うんですがね。
○政府委員（下村健君）　私どもとしては、国民健康保険を皆保険体制の一環ということで、社会保険としての基本的な機能を保持させたいということをまず第一の原則として考えているわけでございます。
　その中で、社会保険の原理だけではなかなか対応しにくい問題がある、そういう意味で構造的な問題と、こう言っているわけでありますが、医療費の非常に大きな地域差の問題、それからもう一つは、低所得者の問題がある。低所得者の問題については、社会保険以外の原理ということで私どもがそこで申し上げたいと思っているのは、福祉的な観点からあるいは福祉行政的な体系の中でその一部を考える、こういうことで地方との共同ということを取り上げているわけでございます。
○沓脱タケ子君　現に、一般会計から地方団体は二千数百億も拠出をしているわけですからね。さらに国が、本来、国保というのは保険料と国の負担で行うという原則を曲げて、地方に負担を押しつけるという論拠というのは成り立たない。酷なということだけじゃなくて、私は論理的に成り立たないと思うんですよ。
　その点について御意見を簡単に伺っておきたい、もう時間が余りないから。
○政府委員（下村健君）　低所得者の問題についてどういう対応をするか、これは、国民皆保険を実施に移した段階から低所得者について保険制度の枠内でやっていくかどうかというところは一つの大きな問題点であったというふうに思っております。それが、今日、高齢化という中でさらに深刻な形で我々の目の前にある、こう思っているわけでございます。
　そこで、そういったことについて今後も保険制度でやっていくのかどうか、基本的に言えばそういった問題になろうかと思うわけでありますが、私どもとしては、国保発足以来約四半世紀の間、皆保険ということで保険による給付体系というものが国民の間に定着しているわけですから、皆保険制度という基本的な体制は維持していきたい、ただし保険料と国庫負担という社会保険制度の枠内だけで維持していくのは困難なのでそれをサポートする制度として福祉的な考え方を取り入れてそれを支持する保険料軽減制度というものを制度化したと、こういう考え方になるわけであります。
　それから、地域差の問題も、余りに大きい地域差ということになりますと、その部分の負担をどうするかというところはやはり大きな問題になってくるわけであります。当初、厚生省が考えましたのは、そのために特別の負担体系を導入してはどうか、国、地方が共同して負担をするということで考えたわけでありますけれども、残念ながらこの点については国保問題懇談会で十分な御理解が得られなかったわけであります。したがって、その部分については地方がある程度努力して解消することができると申しますか、努力の範囲内にある限界にそういった地方の負担というものはとどめるべきだという考え方で決着を見まして、現在提案しているような制度になったと。
　したがって、その二つの部分は国保制度の中に一応取り入れたと、こんな格好になっておりますが、社会保険としてはやや異質な部分がつけ加わったようなもので、国保をサポートする制度がその部分にそれぞれつけ加わっている、このように御理解いただけばいいんではないかと思っているわけでございます。
○沓脱タケ子君　私は理解しにくいと思うんです。
　光栄ある皆保険、保険料と国庫負担で賄うという光栄ある制度にいよいよ地方負担を導入する、国庫の負担を少なくして地方負担へ移譲していくというそういうことをやろうとするわけです。戦後四十年あるいは国保ができてから三十年、皆保険になってから三十年ほどですね。それは、政府は地方負担を何とかして転嫁できないかというねらいが恐らくあったであろうと思う。しかし、原則を堅持してきたのをここで曲げていこうということに踏み出したという点では、これはもう大変な問題だという点を指摘しておきたいと思います。
　そういうことと関連をいたしまして、六十三年一月二十八日の保険局長通達、これは随分ひどいことを書いてありますね。これを見てみますと、「今後とも国民健康保険制度の安定的な運営を確保していくためには、」という頭がついてはいますけれども、「保険料（税）の引き下げの措置を取るようなことは厳に行わないこと。　なお、十分な経営努力や今後の」云々で、「見通しもなく安易に、保険料（税）の引き下げの措置をとった保険者に対しては、財政調整交付金の配分について一部見合わせることを考慮するものである」。ひどいことを書いてありますね。
　先ほどから言うているように、これは国庫負担を四五％から三八・五％へ削って、いわゆる政府の退職者医療保険をつくったときの見込み違い、そういうことがやられて地方団体はやむなく保険料を急速に上げた。そして、それでも赤字の保険者が急増した。全国で千二百億以上の赤字になっている。そういう急激な保険料のアップ、そういう中で国民、被保険者の中における矛盾の激化、それでやっと、見込み違いだった、補てんをしますといって不十分でも補てんをした。ところが、この六十三年度は、保険料を引き下げてはならぬ、もし下げるようなことなら調整交付金はかげんするぞと。それで、その後に書いてあるのは、厚生省は限度額を四十万円に引き上げた、だからこれを基準にせよと、こんなひどいことを書いている。厚生省は、改正案は千七百円ずつ保険料は安くなると言うけれども、安くなるどころかこの考え方では、安くしちゃならぬ、したら罰則、罰金だぞと。それで、厚生省は最高限度額を四十万円に決めておるんだからこれを守れと。
　これは大変なことになると思うんです。これは、こんなもの見込み違いやといって引き上げて、そこで高値安定にさせて、ちょびっと丸々じゃなしに補てんをして高値安定したら、今度は、それは引き下げてはならぬと。こんなひどいやり方はないですよ。大臣、違いますか。私は、こういう高値安定を固定するというようなことをしちゃならぬと思う。今、先ほど申し上げたとおりの窮状なんだから、そういう問題こそ地方自治体の裁量に任すべきだと思うんですよ。これはどうですか。下げてはならぬとか下げたらいや調整交付金で金出すのを手かげん、さじかげんしますよ、厚生省は四十万円に決めたからそれを基準にしなさい、こんなことを言われたらこれはもうたまらぬですよ、被保険者は。
　こんな高値安定を固定するというようなやり方をせずに、せめて自治体の裁量にこんなことぐらいは任すべきだと思いますが、どうですか。
○政府委員（下村健君）　高値安定とおっしゃられるわけでございますが、医療費の現在の状況を見ますと、やはり、保険料負担というのは傾向的に言いますとどうしても上がっていくということは避けられないと思っているわけでございます。もちろんこれが所得の伸びと歩調を合わせていってくれると比較的保険料負担の面も容易なわけでございますが、国保の状況から見ますと、現状ではなかなか厳しいものがあるということではないかと思います。
　そこで、今後のそういった状況も考えた上で国保制度の運営をやるべきだ、また大多数の市町村はそういった形で大変苦労しておられるのは事実でございますが、苦しい状況の中で適正な保険料水準の確保ということで努力をしておられるわけでございます。そういうことを考えますと、短期的なことだけではなくてやはり多少先行きを考えながら国保の運営をやってほしい、国庫負担の配分もそういった努力の状況に応じてこれは考えざるを得ないと、こういうことになってくるわけでございます。
○沓脱タケ子君　私は、国庫負担を減らすために地方に負担を転嫁する、それと同時に、国民、被保険者に負担を転嫁するというこういうひどいやり方は認めるわけにはいかぬですよ。
　そのことを申し上げて問題を次に移します。
　今度の改正案の中の一番大きな柱になっております、いわゆる運営安定化事業、これをちょっと聞きたい。
　国保運営の安定化事業の推進ですか、指定市町村の安定化システム。これを読ましていただくと、これは全国の平均医療費の高い市町村を大臣が指定する指定市町村ということにするんですね。大臣の定める指針に基づいて計画を策定して、国、都道府県の指導、援助のもとで給付の適正化、運営の安定化を期すというんですが、結局どうするんですか、全国平均より医療費の高いところは大臣が指定して、それで大臣の定める指針に基づいて高い医療費をへこませるための計画を策定して、国と都道府県が指導と援助をして高い医療費を減らす、こういう話のようなんですが、指定市町村は、先ほどからもお話があったように百二十とか百五十とか言うているんだけれども、さっぱりはっきり言わないんですが、どういうことなのか、どれぐらいあるのか。盛んに北海道と大阪と言うているから、大阪は幾つでどの辺やといって言うてください。
　それから、大臣の定める指針というのは一体どういうことですか。
○政府委員（下村健君）　医療費の地域差が非常に大きくあるわけでございます。したがって、その大きい医療費の高いところを指定をしてそこは特別に医療費適正化のための努力をしていただこう、これが基本的な考え方になるわけでございますが、大臣の定める基準ということでは医療費の平均値を使うわけでございますが、その平均値の中には年齢構成による差を加味してさらに二割程度ぐらいの幅を見込んではどうか、費用負担のところでは大体二割ぐらいのところが目安になるだろうというふうに考えているわけでございます。
　ただし、指定のところは、これは今後の状況によって動いてまいりますので、二割増しというよりは少し低い数値で指定をした方がよかろう、少し費用負担に結びつかない市町村も出てくるわけでございますが、指定の幅としてはしたがって二割増しよりも少し低い水準で大体百五十ぐらいの市町村を指定しよう、しかし最終的には費用を負担する基準としては二割程度というところを数値としては一つの基準にしようということで、これで考えると百五十が百二十ぐらいに減ってくるんではないかと、こんなふうに考えているわけでございます。
　ただ、具体的な指定に当たりましては、あるいは費用負担に当たりましても同様でございますが、そういった平均値からの二割というふうな幅だけではなくて、災害でありますとかあるいは腎透析のような高額医療費の問題でありますとか療養担当手当、原爆の医療費あるいは病床数といったものについてもそれぞれ配慮をしてまいるということで大臣の基準を決めようと、こう考えているわけでございます。
　そこで、指定をされた市町村は、安定化計画ということで地域ごとの医療費の要因分析をやってもらおう、これは現在の方法でいきますと、入院でありますとか入院外でありますとかそのほかに受診率、一件当たり日数あるいは一日当たり医療費といった伝統的な医療費の分析方法がございますが、そのほかに年齢階級別あるいは疾病別に見たらどうなるか、医療機関別ではどうかといった具体的な要因の分析をしてもらおう、その要因の分析に対応いたしまして具体的な対策を、例えば被保険者指導の徹底というものも含まれてまいりますが、レセプトの審査でありますとか医療費通知でありますとかあるいは各種のヘルス事業の推進といった問題あるいは長期入院者のケースワークといったものも含まれてまいりますが、そういった形で総合的に安定化計画に従った適正化の対策を関連面の施策も含めまして展開していただこうということでございます。その結果を見て最終的に費用負担をお願いするということを考えているわけでございます。
　大阪は、これも現在のところはいずれも六十一年実績による推計ですから、確定数値は余り不確実なことを申し上げてもかえって混乱が起きますので余りはっきりしたことを申し上げていないわけでございますが、大阪は十幾つかの市町村が指定をされるということになろうかと思っております。
○沓脱タケ子君　そうすると、つまり高いところは値下げをするように計画をして、その値下げをするため医療費を抑えるための計画を大臣の指針ということで立てる。それで、国と府県が指導と助言というけれども、大分激しい注文をしたり審査減点などをやって、とにかく高いところは医療費を抑えるのが目的だというんですね。
　これで計画どおり進まなかったら、計画どおり進んだらよろしいが、進まずに医療費が下がらなかったらどうするんですか。
○政府委員（下村健君）　これは、市町村の負担能力といった面もございますが、費用負担に結びついていくということでございます。
○沓脱タケ子君　よう引き下げなかったら、その分については国は負担をしない、その地方自治体が一般会計で面倒を見る、面倒を見たらそのあと六分の一ずつ国と府県が面倒を見てやるというわけですか。書いたのを読むとそんなふうに読めるんだけれども、そうですか。
○政府委員（下村健君）　国も都道府県も市町村も負担をするということでございます。
○沓脱タケ子君　いや、六分の一、三分の一でしょう。国が三分の一、それから都道府県、市町村が六分の一ずつじゃなかったですか。そんなふうに書いてあった。
○政府委員（下村健君）　保険料負担部分を抜きまして、残りの部分につきまして三分の一ずつの負担をする。概念的に言いますと、保険料負担部分が原則的な負担割合でいきますと二分の一ということになるわけですから、二分の一の三分の一ずつということで六分の一という表現になるわけでございます。
○沓脱タケ子君　もう時間がなくなってきたんですが、この指定市町村というのは毎年指定するんでしょう。違いますか。
○政府委員（下村健君）　毎年指定をいたします。
○沓脱タケ子君　是正計画をやって熱心にどんどんやったら、毎年、基準医療費というのは下がってきませんか。下がるでしょうね。
　下がってもまた翌年は新しい指定市町村をやるということになるとどういうことが起こってくるかというと、これは、初めに指定された市町村はもちろんのことですが、指定されていない市町村も、うかうかしていると指定されたところが慌てて点数を下げて医療費を下げたら、自分のところがぽっと頭を出していつ指定されるかわからぬということになるから、指定をしなくても全国の市町村が一生懸命医療費の圧縮のために努力をするということになるんじゃないですか。
○政府委員（下村健君）　医療費の適正化あるいは医療費対策という面につきましては、これは、指定の有無にかかわらず、全市町村がやはり努力をしていただきたいと思っております。
　ただ、今のお話に即してまいりますと、全国平均を一つの物差しとして見ていくわけですから、全国平均そのものは現在の医療費の動向からするとやはり上がってまいると思うわけでございます。それからの乖離の度合いというかあるいは偏差値のようなもので見ていただいてもいいんですけれども、それからの乖離の、隔たりの大きい市町村が毎年指定をされる、こういうことになるわけで、今まで指定されなかったところがむやみにどんどん広がって指定をされる、これは指定されたところを除いて平均を出せばおっしゃるようにどんどん広がっていくと思いますが、指定をされたところも含めて全国平均というものを考えながらやっていくわけですから指定市町村がむやみに広がっていくということはない、このように考えております。
○沓脱タケ子君　いや、むやみに広がると言うていない。
　毎年指定市町村を指定するというたら、ことし指定した百二十か三十か知らぬが、物すごく頑張って医療費を抑えたとしますよ。そうしたら、来年度になったらいわゆる基準医療費というのはランクが下がってくるでしょう。全国平均の医療費というのはランクが下がりますわ、みんな一生懸命減らしたら。それは単純計算だ。
　そうしたら、今まで別に何もそんな枠に入りそうもないと思っておったものも、基準医療費というんですかそれのランクが下がったら、かかるはずがなかった自治体もかかるということになってくるおそれがあるんですね。そうならない保証はないでしょう。
○政府委員（下村健君）　ランクというよりは、医療費の平均値との差がどのぐらい出てくるか、その差が問題になるわけでございます。
　平均医療費は、現在の医療の動向からしますと当然上がるでしょう。それから、医療費の高いところの医療費は下がるかどうか、あるいは伸び率が下がるということになると差が縮まる、こういうことになるんだろうと思います。
　その場合に、一体どの程度のところをこういう医療費で考えるかという基準の問題ともつながってまいりますが、全体がある一定の範囲内におさまるということになれば指定される市町村がなくなる、こういう結果が出るだけで、別に高い方から順番に百五十番目までを指定しよう、このように申し上げているわけではございませんので、ランクというのは順番のことを言っておられるのではないと思いますが、要するに、平均値に対する医療費の乖離の度合いがどの程度大きいかということによって指定されるされないは決まるということでございます。
○沓脱タケ子君　私、極端なことを言うているんじゃないんですが、指定市町村だけが是正計画をつくってあとはのうのうとやっているというわけにいかぬような状況になるとこれはいつどうなるかわからぬ、とにかく医療費が一定水準より高いからというてもらうべき金もちゃんともらえぬということになったら、税金から出さにゃならぬわけでしょう。罰金ですがな。そんなことになったらかなわぬということでかんかんになる。各保険者、自治体が皆そうですよ。
　こういうことは何をもたらすかといったら、先ほど午前中からも問題になりましたように、とりわけ長期入院老人の退院の問題、俗な言葉で言えば老人の追い出しの問題、それから医療内容の低下が起こるおそれが十分にあるわけです。大体、考えてみたら、医療費を削っていく一番の早道は長期入院の是正、お年寄りに病院からたくさん出ていってもらうのが一番の早道。だから大問題になっているんです。
　北海道では、午前中も北海道の同僚委員からお話がありましたが、いわゆるモデル事業の実態を私もお伺いしました。これは厚生省、承知しているでしょうね。入院患者九千六百六十五人をリストアップして、結局、そのうちで在宅療養可能な人は六十人ですよ。で、現実に自宅へ帰った人が十六人、施設へはいれた人が十九人、施設へ入るので待っている人が二十五人。その六十人の中では、一遍帰ったけれども再入院するとかあるいは死亡する者が出るというふうな状況ですが、これは御承知でしょうか。お年寄りを病院から追い出そうとしてもそう簡単じゃないなということを、私は、実はこの北海道のモデル事業で拝見したんですが、御承知ですか。
○政府委員（下村健君）　北海道の状況は承知いたしております。
　私どもとしては、先ほども申し上げたわけでございますが、やはり、まず第一の着手としては、家庭復帰促進事業は長期入院者のケーススタディーをとにかく十分やる、またその実態把握をやってそれに対する適切な対策を考えていくということをまずは主眼として取り組むように、こう言っているわけでございまして、必ずしも現在の退院患者の多寡のみによって事業の意義を判断することは適当でないと考えているわけでございます。
　追い出し追い出しとおっしゃるわけでございますけれども、私どもとしては、現状からいいますと、仮に追い出しましても入りたいお年寄りは大勢いらっしゃるというのが現状の姿なんですから、追い出すだけで問題が解決すると、それほど安易にこの問題を考えているわけではございません。確かに、患者の入れかえによってその摩擦的な部分だけはあるいは医療費が少し少なくなるということはあるかもしれませんが、そんなことを私どもは言っているわけではないんで、現在の状況を見ますと、やはり相当長期に病院に置かれてその処遇も適切でない、またそれを医療の対象として医療給付を行っているという現状がよくない、こう思っているわけで、私どもは、その現状を変えていく、それは同時に施設のあり方というか供給体制の面も変えていくという必要があると思っているわけです。けれども、現状を今のままで、高齢化社会というのはこれからも進行してくるわけですからそれをそのままにほうっておいたのではお年寄りのためにもよくないと思って言っているわけでございます。お年寄りに対して適切な処遇のできるような体制をつくっていくということが医療費の適正化にもつながるのではないか、こう申しておるわけで、誤解をしておられるわけではないと思いますが、追い出しで問題が解決するというふうなことを申し上げているわけではないということを申し上げさしていただきます。
○沓脱タケ子君　いや、私ゴカイもロッカイもしていません。厚生省が善意でどのようにおっしゃっても、客観的にお年寄りは追い出されるという結果になる。無理をしてお年寄りを追い出したりはしないということをはっきりしてもらいたいから特に言うているんです。何でそのことを私が心配するかというと、財政対策が中心になって行政が進められるということになると国民、とりわけ弱い立場のお年寄りにとっては酷だなと思うんです。受け皿がないじゃないですか。これはもうきょうはとてもやれませんから省きますけれども。
　これはこの国保改定とは直接関係ありませんが、診療報酬。
　四月一日からのこの改定を見てちょっと驚きました。これは、長いこと入院していたら病院ではもうやっていけないようにどんどん点数を改正している。入院時医学管理料とかたくさんあるんだけれども、特徴的なところを言いますが、基準看護料とかそういうところは在院日数によって逓減方式をとっています。それも、しかも実に丁寧——丁寧というか、むちゃくちゃだなという感じがするのは、例えば在院日数が基準看護の場合は二十日以内、それから二十一日以上三十日以内、四十日以内という点数を決めておる。入院時医学管理料は一週間以内、一週間から二週間、二週間から一カ月、一カ月から二カ月。それで一般は九ランクに、お年寄りは十ランクに分けているんですね。
　で、私これを見てびっくりしたんだけれども、看護婦さんの基準が二十日以内、それから医学管理料の基準は一週間以内というふうに分けている。どないするんかな。病院で、例えば六人部屋で患者さんがおって、この人は一週間以内、この人は三週間、この人は五週間、一カ月とベッドへ色でもつけておかなかったら区別がつかぬ。第一、これは診療報酬点数は物すごく下がるんですけれども、例えば、病院ではもう三カ月以上の人は全部まとめて別の部屋へ入れて処遇を変えろということなんですか。いずれにしても、そんなことは現実にはできないわけですから、これは診療報酬の側からいうても長期入院を抑制して、お年寄りに長いこと入院していられないようにしているというふうにしか見られない。で、今まで入院時医学管理料が、区分は四段階だったんですね。それを、老人保健法が成立して六段階になった。今度は一般が九段階、老人は十段階。実によくもよくも細かく逓減制を取り入れたというふうに思うんです。
　ですから、これを見たら、行政的には、保険者がいわゆる是正計画をつくって国と行政の指導によって一生懸命点数を減らすように、診療報酬を減らすように努力する。病院の方では、長いこと置いておいたらあんたのところが損しますよと言わぬばかりの診療報酬の逓減方式で、退院してくださいと言わにゃいかぬようなシステムづくりをしている。上からは行政で、下からは病院からそういうふうに言われる。サンドイッチで一番不安な思いに陥れられるのはお年寄りじゃないですか。私は、やっぱりひどいことをやるなと思いました。こんなことはちょっと認めがたいなと思うわけです。
　で、ちょっといろいろまだ聞きたいことがたくさんあるんだけれども、もう制約の時間が追っておりますので、私、今医学管理料とかあるいは基準看護を例にとりましたけれども、今回の診療報酬の改定は矛盾がたくさんあります。例えば在宅看護、在宅看護というけれども、訪問看護料を初めて——初めてではないんだな、ちょっと改善した。ところが、これは制約がきついですね。准看ではあかぬのですってね。あかぬのですか。
　私、もう時間がないから自分で申し上げますが、地方だとか開業医のところに正看の方がたくさんおりますかな。私どもの病院の方でも、大都会ですけれども、正看、准看おりますよ。それは准看も制度がある以上は実効の上がるような措置をとるようなことがやれないものか、その辺ははっきりしてください。
○政府委員（下村健君）　訪問看護につきましては、その適正な実施ということで従来から保健婦、看護婦に限定されておりまして、今回の改定においてもそれを踏襲したわけでございます。
　ただ、対象患者につきましては、従来退院後の寝たきり老人に限定されていたものを、老人以外の患者も対象とするとともに、退院の要件を撤廃したあるいは算定回数についても回数の増加を図った、それから実施する医療機関につきましても収容施設を持たない診療所に初めて算定を認めるというふうなことなどをいたしまして今回の改定に大幅な改善を行っているところでありまして、従来から一歩在宅対策を進めたということで御理解をいただきたいわけでございます。
○沓脱タケ子君　よくわからなかったけれども、時間がないから後でちょっと聞きますわ。
　緊急の問題をちょっと申し上げておきたい。
　これは、今度の診療報酬の改定で特例許可老人病院では特定病院収容管理料が三月末で廃止になったわけですね。四月一日から老人看護料として特一類、特二類のいずれかを請求することになったわけです。ところが、これは勝手にできないので、都道府県の承認が必要なんです。都道府県は、該当医療機関から申請があり次第、調査をして基準を満たすものについては速やかに承認する責務があるというふうになっているんだけれども、大阪で、医療機関からの申請に対して大阪府は承認は六月ごろになるというふうなことが言われているんだそうです。現実にあるんです。
　それで、この診療報酬の改定を告示したのは三月十九日ですね。四月一日から新点数なんですよ。それを六月にならぬと承認できぬというたら四月分の請求ができない。そんなばかなことがあってはならぬと思うんです。たって、こんなことをやられたら三百ベッドの老人病院だったらどうなるかといったら、大体数千万の影響が出ますよ。病院の運営が危殆に瀕するかもわからぬ。
　そういう無責任なことを厚生省がやるべきではないと思うので、これは厚生省じゃないんだけれども、厚生省、これは大阪府当局を督励して少なくとも改善をさせてもらいたいと思いますが、どうですか。
○政府委員（岸本正裕君）　都道府県知事が老人の基準看護の承認を行うに当たりましては、看護婦数等の所定の要件を恒常的に確保できるようにある程度の実績期間というものを求めましてそれを承認するという場合があり得るわけでございます。これは、この基準看護制度というものの適正な運用を図るという観点から行われている都道府県の指導であるというふうに考えております。
　御指摘の大阪府の事例につきましても、このような観点で大阪府の方で実績期間を置くということで適正な指導を行っているものというふうに考えます。その実績期間の経過を見て速やかに承認の適否が判断されることになるだろう、こういうふうに考えるところでございます。
○沓脱タケ子君　時間が二十四分までというから、もう時間ですな。
　速やかにやるというんですか、さっぱりわからない。何か言うけれども、結論がわからぬ。
○政府委員（岸本正裕君）　こういう基準看護のような人的要件に絡むようなものにつきましては、例えば、そういうものが恒常的に確保されるかどうかということで実績を見る、こういうことの措置を適正な運用の一環としてとってきている、大阪府においてそういう方針でやっているようでございまして、この実績期間を四月一日からどのくらいとるか、これは府の判断でございますけれども、府の方に私の方からも問い合わせましたけれども、この適正な指導を行った上で速やかに承認の適否を判定をする、それで承認をする、こういうことでございます。
○沓脱タケ子君　長いこと言わぬと、端的に言ってくれたらいいんですけどね。
　それで、私、もう時間が来ましたのできょうは終わりたいと思うんですが、診療報酬の関係の矛盾の問題、それから先ほどもお年寄りを無理やりに退院をさせるというふうなことにならないようにということを特に申し上げましたが、その点については大臣の御見解をぜひ聞いておいて終わりたいと思うんです。
　あと、受け皿の問題あるいは医療保険の一元化の問題等を準備しておりましたが、これは今回はやめて終わりたいと思います。
　最後に、年寄りを、こういう制度をやっていくからというて無理やりに、無理無理に退院をさせたり病院から追い出したといわれるようなことをやらないようにしてもらいたいと思いますので、決意のほどを伺って終わらせてもらいます。
○国務大臣（藤本孝雄君）　最も大事なことは、適切な医療といいますか、対応ができるかどうかということだと思うわけでございまして、そういうことを十分考えて慎重に対処してまいりたいと思っております。
○藤井恒男君　きょうは五時から港湾労働法案の趣旨説明ということになっておりますので、私、ちょっとずれ込んでおりますが、五時まで短い時間でありますけれども、きょうは概括的なことについてお尋ねをしてまいりたいと思います。
　まず、大臣にお伺いいたしますが、もう同寮議員から質問の都度出ていることでありますが、我が国は本格的な高齢化社会を迎えておりますし、さらにこれからはそのピッチが早まっていくわけであります。
　こういった社会環境の中で、広い意味の社会保障に対する大臣の基本的なお考え方をお聞きしたいと思います。
○国務大臣（藤本孝雄君）　本格的な高齢化がこれから進んでまいるわけでございますが、私といたしましては、その場合、まずだれもが喜べるそういう長寿社会というものを建設することを厚生行政の基本的な理念として考えておるわけでございます。
　財政面での負担がふえるというような暗いそういうイメージで考えるのではなくて、お年寄り一人一人が豊かで生きがいを持って明るく健康で過ごせる、自分の老後について不安を持たなくていい、そういう社会を築いていきたい。また、ハンディキャップがある人たちに対しましても温かい抱擁力で包み込んでいける、そういう社会の建設に向かって全力を挙げてまいりたい、かように考えておるところでございます。
○藤井恒男君　労働省あたりでも高齢者社会という言葉を長寿社会というふうに呼んだりしているわけですが、どういうわけか高齢化社会というのが一般的な呼び名になっている。何を取り上げても高齢化社会というまくらの言葉がついて、高齢化社会を迎えるから間接税をやらなきゃいかぬのだとか高齢化社会を迎えるから老人医療費が増高するんだ、高齢化社会を迎えるから社会福祉費を削らなきゃいかぬのだと高齢化社会というまくらがついて何か後ろに負担増を強いる。私たちも年をとってきたわけなんだけれども、年をとっていくことが悪いことのような、現役の人たちに申しわけないような雰囲気になったんでは、これは、今大臣いみじくもおっしゃった暗いイメージになる。そういう社会は全く不幸なことですね。だから、私は、すべての人が健康を維持して長寿でいられるということは非常にめでたいことなんだから、まさに、大臣おっしゃったように、明るく長寿社会をみんなで楽しむというものを知恵を出してつくっていかなきゃいかぬ。これは特に政治家としては大事なことであって、私は、大臣の今のお話を聞いて大変うれしく思うわけで、ぜひその心構えでやっていただきたい。厚生省としても、厚生行政の最たるものですから、そこに視点を当てていただきたいというふうに思うわけです。
　しかし、現実は、社会保障予算というのは厳しいシーリングが続いて、毎年巨額な当然増の縮減を繰り返してきているわけです。しかし、これももう限界ではないかなというふうに思われるわけなんで、そういった中から必要な福祉水準というものを維持、充実していくために、社会保障予算というものをどうやって確保していくのか。社会保障予算といえども聖域ではないという言葉も予算編成の折には間々耳にするわけなんだけれども、しかし社会保障予算というものは、今大臣も申されたように、国の予算でやっぱり柱でなきゃいかぬわけなんだから、そういった視点から、厚生省は一番責任のある所管庁でありますからどういうふうに確保していくお考えなのか、そのことをお聞きしておきます。
○政府委員（黒木武弘君）　厚生省予算につきまして理解あるお尋ねでございますけれども、確かに国の財政が非常にきつい中で、先ほど申し上げましたように、高齢化社会ということから当然増が生ずる、これをどうするかということで厚生省毎年毎年予算編成には大変苦労をしているところでございます。
　しかし、おかげさまでと申しますか、私どもは、各年度の予算編成に当たりまして、申されたように福祉水準は下げない、社会保障制度の運営には支障を来さないというそういうポリシーで予算編成に取り組んでいるところでございまして、そのためにはさまざまな工夫ももちろん凝らしてきているところでございます。現に、六十三年度予算におきましては、国家予算四千億の一般歳出の増でございますが、その四分の三に当たります三千億について厚生省は増額を認められているというふうなこともございまして国家予算の中ではそれなりに配慮されているんではなかろうかと思いますし、社会保障あるいは福祉水準の切り下げというものは避けながら必要な予算は確保できているというふうに考えております。
　来年度予算また今後予算をどうするかというのはまだ申し上げる段階ではございませんけれども、今後とも、先ほど申しましたように、社会保障の安定的な運営に支障がないように福祉水準の維持、改善ができますように最大限努力をしてまいりたいというふうに考えております。
○藤井恒男君　いろいろと御苦心の多いことと思いますが、私はいささか残念に思っているわけですが、例えば社保審の基本問題小委員会から出ている書類で、これは国保の審議の過程で審議内容の整理メモという形で一月二十九日に出たものですが、その中でやはりこういうふうに書いておるんですね。「税制改正の動向も踏まえ、医療保険制度における財源のあり方について更に検討する必要がある。」。だから、これは実態が後追いなんだな。
　衆議院の予算委員会の段階でも厚生省と大蔵省が「二十一世紀初頭における高齢化状況等及び社会保障の給付と負担の展望」という資料を出された。これを見ても恐ろしいようなことですわね。これは仮定計算によるものだから、この数字をそのまま受け取るわけにはいかぬと私は思う。しかし、この数字が是であるとしたら、これをどうするのだということを思わない人間はいないと思う。そういったことが全部ぱっとばらまかれていて、今おっしゃることと実態が違うわけなんです。
　だから、少なくとも私は厳しい環境にあることはよく承知しているわけだけれども、やはり、厚生省が中長期にわたる福祉ビジョンというものを、それは財源を思い切ってつけて、本来国が負担すべきものはきちっと負担するんだという形で私は立てるべきじゃないか。そして、それに基づいて単年度の予算編成というものをどうしていくのかということにすべきであって、何とはない、高齢化社会が来るから間接税を入れなきゃいかぬのだと、こういう論議が先に来て、それじゃ中長期の国民の社会保障費の負担割合は一体どう見ているのかといったら、これはまだ出ていませんと、こういうようなことでしょう。
　だから、どこをやるというより厚生省が、まず我が国における、ここに出ているこれだけかかるぞかかるぞというんじゃなく、二十一世紀初頭を展望してこういった中期ビジョンを持っているんだ、だから高齢者も安心してくれあるいはハンディキャップのある人たちも明るく生きてくれ、そのためにはひとつみんなでこういう負担もしようじゃないか、国庫もこういう形での助成をしようじゃないかと、そういう展望を国民に示さなければ高齢化社会というものがひとり歩きして暗いイメージだけ与えていく。私は非常に残念だというふうに思うんですよ。
　そういった意味で社会保障の中長期計画というものを策定すべきだと思うんだけれども、いかがなものでしょうか。
○政府委員（黒木武弘君）　御説のとおりでございまして、これからのいわば未知の社会でございます長寿社会にどういうふうに私どもが軟着陸するかというのは大事なことでございますし、そのために、国民にできるだけその方向を明らかにして、合意を得ながら進んでいくというのが私どもの基本的な立場であるわけでございます。
　そのためにと言ってはまたおしかりを受けるかもわかりませんけれども、「長寿社会対策大綱」というのを政府全体としてはつくっておりまして、社会保障、医療から年金から福祉から、それから私ども以外の、雇用から住宅から教育まで含めました総合的な政府としての取り組むべき基本的な方向を定めておりまして、これに沿って政府は毎年毎年施策を実施する、そして実施した後にはフォローアップをいたしまして、今年度はここまでできた、さらに残された課題はこうだということで、フォローアップの結果を国民に明らかにしながら進んでいこうという形で今政府は取り組んでおるわけでございます。
　御提案のように、もっと具体的な、例えば民社党から高齢者福祉七カ年計画というのを御提案なさっていることも承知をいたしております。大変いい考え方というふうに思っておりますけれども、私どもとしては、具体的な施策を年次計画として明らかにするまでには年金も医療もその他もろもろについてまだまだ国民のコンセンサスを得ながらやっていく施策が非常に多うございますとともに、また定量的な推計につきましては余りにも幅広い施策体系になっておりますために非常にできづらい困難な面もあるわけでございますので、いましばらく御提案のような年次計画的な長期ビジョン、中長期ビジョンができますかどうか研究をさしていただければというふうに考えております。
○藤井恒男君　では次に移りますが、国民保険、国保というものは、構造的な側面から見て、どうしても窮屈な状態を続けざるを得ない体質を持っていると私は思うんです。しかるがゆえに今回この改正案を出されたことだと理解するし、その意味において私は一歩前進であろうというふうに思います。
　しかし、六十年代後半に医療保険制度を一元化しようという厚生省の基本方針があるわけですが、その一元化しようとする中で今回の改正がどのような位置づけになると見ておられるのか、その辺についてお聞きいたしたいと思います。
○政府委員（下村健君）　お話のように一元化、これは給付と負担の公平と言いかえてもよろしいかと思うわけでございますが、退職者医療制度あるいは老人保健制度といった形で保険制度の改革を行ってまいったわけでございます。その中で出てきた議論の一つとして、特に老人保健制度の改革の際などには、国保自体の制度改革も必要なんじゃないか、国保自体の基盤安定も考えるべきではないかというふうな議論もございました。また、これまでの改革の成果については年齢格差という面から見ますと相当評価できるわけでございますが、なお国保の財政状況が厳しいというふうな問題もあるわけでございます。
　そこで、今回は、低所得者の問題あるいは医療費の地域差問題といった国保の不安定要因になっております構造問題について国と地方が共同して取り組む体制をつくるということで一元化に向けての条件整備をしようということでありまして、そういう観点からいたしますと給付と負担の公平化に向けての改革の一環だというふうに私どもは考えているわけでございます。
　国保の問題につきましては医療保険制度全体の中で今後さらに検討を進めていく所存でありまして、社会保障制度審議会におきましても長期的安定のための方策について御検討いただく予定にいたしておるわけでございますが、さしあたりこういった形で国保制度の改革で一歩前進していこうということを考えたわけでございます。
○藤井恒男君　昨年の十月二十八日に国保問題懇談会に厚生省の事務当局が試案を提出されたわけでありますが、今回の今ここに提出されている改正案と十月二十八日に試案として提出されたものといささか内容が違うわけだけれども、際立ってここが違うんだという点を指摘していただきたいと思うんです。
○政府委員（下村健君）　昨年たたき台という形で十月二十八日に案を出したわけでございます。その際取り上げました問題も、同じく低所得者問題あるいは医療費の地域差問題といった構造的な問題ということであったわけで、これらが国保の基本的な問題だという点については共通しているわけでございます。
　ただし、低所得者対策では、昨年の十月には福祉医療制度という形で給付制度という面から低所得者の問題に対応するということを考えたわけでございますが、今回は保険料軽減に着目した補助制度といった構成をとる、そういう意味で同じ低所得者対策でありましてもとらえ方が違ってまいっているわけでございます。
　それから、医療費の地域差対策という面では、昨年十月の案では、全国平均水準を超える医療費は保険料以外はすべて地方負担というふうな考え方をしていたわけでございますが、今回の案では、まず高医療費市町村における安定化計画推進による取り組みを重視している、その計画実施の結果を踏まえ、著しく高い医療費の一定部分に限定して保険料のほかに、これは地方団体のみでなく国、都道府県、市町村が共同負担をするという形に改めたということでございます。
　また、地方負担の問題につきましては、昨年十月の案では、どういう財源措置をとるかという辺までははっきりいたしておりませんでしたけれども、今回の案では、地方交付税の特例加算等で全額補てんをするということでそこを明確にいたしたわけでございます。
　重立った点を申し上げると以上のとおりでございます。
○藤井恒男君　今おっしゃるように変わってきたわけだけれども、その試案を出された昨秋は、地方公共団体はこぞってこれに反対して、大臣も何か自治大臣とけんかしたのか何か知らぬけれども新聞で連日のごとく国保問題が報ぜられて、厚生省は孤立して、みんな挙げて、これ全部反対、袋だたきというような印象を持つような記事が連日新聞をにぎわしておりました。今でもまだ地方団体はみんな反対のはずだと思い込んでいる人がいっぱいいますね。これはもういっぱいいる。なぜならば、その後の三省合意というものが非常に小さく扱われているだけだから、だからみんな反対しておるのにという印象が非常に強い。
　この委員会も九日の日には地方行政委員会との連合審査を持って地方行政の立場の方たちのこれに対する御意見を我々も拝聴するわけですが、厚生省として、今の時点で、この法案は成立するという前提に立った状態において、地方公共団体はこれをどのように評価しているのか、どのようにそれを感じとっておられますか。
○政府委員（下村健君）　御指摘のとおり、昨年十月の案について地方団体側に大変強い反対があったことはお話のとおりでございます。
　その時点では、先ほども申し上げましたように、一昨年の予算編成以来の経緯がありまして、国の予算編成の都合で地方に負担を転嫁するのではないかというふうな見方が非常に強かったという気がするわけでございます。それに対して、今回の案では地方に対する財源措置を明確にした、また従来から懸案になっておりました退職者医療制度の財政影響額の未補てん分を補てんしたというふうな点も、地方団体との間で十分な意思疎通をするという意味で非常に大きな信頼感を回復する上で役に立ったと思っておるわけでございます。
　そういったことで、基本的には地方団体も国保制度の安定に向けて早急に手を打つべきだという認識もあるわけでございますので、内容についてもその後、地方団体の御意見も入れて手を加えて相当変わったものになってきている面もありまして、現在の案に対しましては国保運営の安定化に寄与するということで評価していただいているというふうに感じているわけでございます。現実問題として、国保団体の中央会あるいは市長会、町村長会においては改正法案の早期成立に関する御要望を決議されているというふうに聞いております。
○藤井恒男君　私たちは、国保についての都道府県の役割を重視すべきだと考えておるわけです。そういった意味から、今回の高額医療費共同事業の充実というのは、私は一歩前進だと評価するものです。しかし、この改正案では「都道府県は、」「補助することができる。」という、いわゆるできる規定になっているわけで強行規定ではないんですね。
　現実に都道府県が補助する保証というのはあるのか、その実施についてどのように見込んでいるのか。これは附則十九項でしたかな。
　それから、東京都の場合にはまだ検討中ということでしょう。たしか私はそのように聞いているんだけれども、そういった点について今どういうふうになっているのかお尋ねします。
○政府委員（下村健君）　お話のありましたように、今回の案では、高額医療費共同事業に対する都道府県補助は「補助することができる。」というふうな規定になっておりまして、義務的な負担までは求めていないわけであります。
　これは、現在の共同事業が保険者間の再保険事業というふうな形で、これもやや任意事業のような形の位置づけになっているということもございまして、都道府県の補助もそれに見合った形になっている、また県の役割を具体的な形で導入するのが初めてであるというふうなこともございまして、今後実施状況を見守るべきだというふうな関係者の意向も踏まえてこのような形にしたわけでございます。
　しかしながら、地方交付税の措置等で総額百九十億円の補てん措置を用意しているということもございまして、自治省とも十分御連絡をとった上で都道府県が適切な予算措置を講ずるようお願いをしてきているわけでございます。
　現在、東京、神奈川以外の四十五道府県では既に予算措置を講じているところでございまして、東京、神奈川についてもさらに十分協力を求めていきたい。東京の場合は、お話が出ましたように、二十三区については特別の調整事業をやっているというふうな点もございますが、この趣旨に沿って御協力をいただけるものというふうに考えております。
○藤井恒男君　六十五年度の見直しということになっておるし、衆議院の審議段階でもその辺のことについていろいろ論議があったようでございますが、この六十五年度の見直しは抜本改正と、俗にこう言われているんだけれども、抜本改正でいくのかあるいは六十三年、六十四年の傾向を見て現在のこの措置の延長線上で絵をかいていくのか、この辺どういうお考えでしょうか。
○国務大臣（藤本孝雄君）　六十五年度におきましては、今回の国保改革の実施状況等を踏まえまして見直し、改革を行い、国保の長期的な安定が図られますよう所要の措置を講じてまいる考えでございます。
　なお、その際には、国保の長期安定を図るために社会保障制度審議会に今お考えをお尋ねしておりますので、昭和六十五年度の見直しにつきましては社会保障制度審議会のお考えも十分に念頭に置きながら見直しを行うと、こういうことになろうかと考えております。
○藤井恒男君　この医療保険の制度問題とともに、増高する医療費の問題に対応していくために保健・医療・福祉を通ずる総合的な対策が必要だと思うんです。
　そこで、医療供給面では地域医療計画の策定が重要であるというふうに思うんですが、現在までの計画の策定状況及び今後の見通しをお伺いします。
○政府委員（仲村英一君）　お尋ねの地域医療計画の策定状況と今後の見通しでございますが、きょう現在までに地域医療計画を策定いたしました道府県は三十一でございまして、全体の六六％、約三分の二でございます。六十三年度中に完了予定の府県は十五で、それを合わせますと四十六、つまりほとんどの県が作業を完了するという予定になっておるわけでございます。
○藤井恒男君　先ほども申し上げましたが、まさに人生八十年時代、そういう状況の中で疾病の予防、さらに積極的な健康づくりの果たす役割というのが非常に重要になってきているわけです。
　老人保健法に基づく保健事業は、第一次五カ年計画を終えて第二次五カ年計画に入っているわけでありますが、これまでの事業の実施状況をどのように評価しておられるか、また今後どのようにしていこうと考えておられるのか、あわせて国保の保健施設の活動の実施状況及び今後の取り組みについてもお伺いいたします。
○政府委員（岸本正裕君）　私から老人保健法に基づきます保健事業のことについてお答えを申し上げます。
　壮年期からの健康づくりと成人病の早期発見を目的とするいわゆるヘルス事業は、活力ある長寿社会を築くために極めて重要な役割を担うものと認識をいたしております。このために、老人保健法でも大きな柱立ての一つと位置づけておりまして、制度発足以来、第一次五カ年計画を策定いたし計画的に事業の拡大を図ってきたところでございまして、その結果、ほぼ全市町村で保健事業が実施されるに至り、また脳卒中や胃がん等の死亡率の減少が見られるなど、着実に成果を上げてきたところでございます。
　ヘルス事業は、長期にわたって着実に事業を積み重ねていくことによりまして成果が上がってくるものでございます。
　昭和六十二年度を初年度とする第二次五カ年計画におきましては、第一次計画の実績も踏まえ、地域住民の多様なニーズにきめ細かく応じられるように、一般健診と精密検診を一回で受けられる基本健診や、近年増加しつつある肺がん、乳がんの検診の導入など、魅力ある健診づくりを推進することといたしております。また、そのほか寝たきり老人食生活指導など、テーマを重点化して絞った健康教育・健康相談の新設など、事業の質的な面での工夫改善を凝らして一層の推進を図っていきたいと思っております。
　今後とも、この二次計画に沿いましてヘルス事業を積極的に推進することによりまして、本格的な長寿社会に向けての国民の健康レベルの一層の向上に努めてまいりたいと思っております。
○藤井恒男君　五時になったからやめますが、もう一つ、今の国保の施設状況だけ。
○政府委員（下村健君）　国保の保健施設活動の重要性については御指摘のとおりでございます。
　市町村に対しましてより効果の高い事業計画を策定し、それに必要な経費を計上するよう指導いたしておるわけでございますが、これに対しまして国庫負担の配分に当たっても調整交付金の中でヘルスパイオニアタウン事業を初めとする各種の保健事業に対する補助を行っているところでございます。
　現状を見ますと、六十一年度決算では、市町村国保の保健施設費といたしまして保険料収入の〇・五八％が計上されているわけでございます。これを少なくとも一％以上に引き上げるよう国も指導しているわけでございますが、市町村側も一％程度にこの規模を大きくしていこうというふうな動きがございまして、今後とも保健施設事業に対する補助の充実とあわせて格段の指導を強化してまいりたいと考えております。
○委員長（関口恵造君）　本案に対する質疑は、本日はこの程度にとどめます。
　　　　─────────────
○委員長（関口恵造君）　次に、港湾労働法案を議題といたします。
　まず、政府から趣旨説明を聴取いたします。中村労働大臣。