○参考人（河内山哲朗君）　このような機会に発言を許していただき、また意見陳述をさせていただく機会をいただきましたこと、御礼申し上げたいと思います。
　全国市長会の国民健康保険の問題を担当する特別委員会の委員長を仰せ付かっております柳井市長の河内山と申します。
　今般の医療制度改革につきまして、社会保障審議会医療保険部会等々でもいろいろと市長会あるいは地方の立場でこれまでも発言をしてまいりまして、今日は医療制度改革に対します地方自治体としての意見、そして私個人の意見も含めてでございますが、時間の範囲で発言をさせていただきたいと思います。
　まず、この委員会にも、例えば岸先生であるとか岡田先生のように市町村長をお務めになった経験のある方は、この国民健康保険を始めとします、最近は介護保険も入りましたけれども、この医療保険回りのことというのは本当に苦労されてきた御経験、おありだというふうに思います。
　特に最近では、まず国民健康保険をめぐる最近の状況をお話を申し上げて、それから発言をしたいと思いますが、制度創設時は国民健康保険というのは、御商売をされる方、自営業者の保険、あるいは農家の方、こういった方が被保険者の保険であるというふうに制度設計上はなっていたわけでございますが、だんだんと中身が変わってまいりまして、もはや被保険者の五〇％以上は無職の方ということになっております。しかも、高齢化が進展をいたしまして、特に国民健康保険の被保険者の高齢化の度合いは高うございますので、保険自体の性格で申し上げますと、保険料の負担能力は非常になくなりつつあると。一方で、病気になられる可能性が高い、いわゆる保険の支払の可能性が高い、そういう方々が加入者の中で占める割合がだんだん増えてきた、こういうことになっておりまして、制度的には国民健康保険というものは破綻の状況にあると言ってもいいのではないかというような状況にございます。
　したがいまして、医療制度改革の中で、何としましても、こういう国民健康保険の抱える構造的な問題というものの解決の方向で医療制度改革を是非実施していただきたい、また、その方向の第一歩を踏み出していただきたいというのが全国の市長それから町村長始めとします国保の運営をしている者の切実な願いがあったわけでございます。
　今回の医療制度改革の中で、平成十五年に示されました医療制度改革に関する基本方針、閣議決定をされたわけでございますが、その中に、国保も含めまして、都道府県単位を軸とする保険の再編統合を進めていくという方針が示されたわけでございますが、その方向に、いろんなことはございますけれども、一歩前進をしたのかなというのが率直な感想でございます。
　これは、医療制度改革の中で、今般、一定金額以上の支払が生じた場合に都道府県単位で再保険を行うと、その制度が拡充をされることになりました。これまでの七十万円以上というのではなくて、三十万円を超える医療費、レセプトに対しまして、その超えた部分だけではなく、根っこから再保険をしていくということになったわけです。これはある意味では、財政の単位でいいますと、先ほど申し上げましたように、一つ一つの保険者からしますとなかなか運営がしづらくなっている状況を克服をするために、都道府県単位を一つの軸として保険を行っていくという方向にかなり前進をしたということでございまして、その点で、今回の法律案に関しましては相当な我々としては期待をいたしております。そのことが、いわゆる国保をめぐる状況から、今回の医療制度の改革の一つの大きな方向として、都道府県単位の方向へ一歩進んだということについて評価をしたいと思います。
　次に、医療制度、医療保険というものの運営を非常に困難にしております高齢者医療の問題でございます。
　これは言うまでもないことでございますが、七十五歳以上、前期もございますが、後期の高齢者医療制度、独立をして新しい制度設計がされているわけでございますが、これについて二、三申し上げたいと思っております。
　先ほど国保自体が高齢化が進んでおるという話をいたしましたけれども、とりわけやはり後期高齢者の方々の医療費というものをどういうふうに考えるかということでございますが、これは二つの側面があると思いまして、一つは、明らかに、後ほど申し上げますけれども、若年期における生活習慣病対策等を相当本気で実施をしない限り掛かるものは掛かるということで、ほうっておくわけにはいかないということが一つでございます。
　もう一つは、この後期高齢者の医療というものをちゃんと持続的に支えるためには、やはり今の老人保健制度とは違った形で制度運営をすべきであると。ただ、元々法律案になる前の厚生労働省試案の段階では、これを市町村の役割として、市町村を運営主体として制度設計がされようとしておりましたけれども、これについては、全国市長会始め地方団体は、やはりそれはちょっと無理であるという発言をずっとしてまいりました。国保でさえ非常にハイリスクのものでございますから、更にハイリスクの後期高齢者の方々だけを対象とする保険を市町村が運営主体として行うことは、これは無理があると、リスクが大き過ぎるということで、できるだけ国一本の制度がいいのではないかということも市長会として決議もいたしました。
　しかし、先ほどの医療制度改革の全体の方向として、都道府県単位を軸とするということが今回の制度設計の中の大きな柱でもございます。最終的には都道府県内の全市町村が参加をする広域連合がこの運営主体となるということになりましたけれども、我々としましては、これは先ほどの国保の方の財政の都道府県単位での一元化に近づく方向と軌を一にしておりますので、今後、この都道府県単位での後期高齢者医療制度というものを円滑に運営するのには、時間との競争といいますか、かなり努力は必要でございますけれども、リスクを分散をするという保険本来の趣旨からしますと、これまた市町村が運営主体となるというのではなく都道府県単位ということでいえば、これも一定の評価はできるのではないかというふうに考えております。
　以上がこの医療制度改革の中の国保並びに後期高齢者の問題でございますが、今回の医療制度改革は、一方で中長期的に何としましても医療費の適正化というものを行うということが大きな趣旨でございます。これを実効あらしめるためには、先ほど申し上げましたけれども、一定年齢、三十歳なのか四十歳なのか分かりませんけれども、その時期からやはり生活習慣というものに対して保険者、保険者は例えば国保は国保の保険者、それから政管は政管、それから被用者保険は被用者保険、それぞれの保険者がやはり将来の医療費というものを念頭に置きながら生活習慣に介入をしていくということがないと、なかなかこの生活習慣病対策というのは成り立たないと思っております。
　全国的に言いますと、小規模の自治体の方が、被保険者あるいは市民、町民、村民の生活習慣にある意味では介入をしやすいという面もありまして、健康づくりがうまくいっている事例がございます。これは、いわゆる保険者と被保険者との関係、あるいは自治体と市民、町民、村民との関係でいいますと、そういう近い関係の方が受容性があるというふうに言えるのかもしれませんが、こういうことを全国的にこれから広げていかなきゃならないというのが、これが生活習慣病対策の実効性、実効あらしめるかどうかの一つかぎになると思っています。
　私どもの自治体でも、今年度からいわゆる国保のヘルスアップ事業というものに取り組みまして、生活習慣病対策を本格的に生活習慣をきちんと個人の方が見直していただきまして、プログラムにのっとって健康づくりのための、あるいは生活習慣のための今度は実践活動をやっていただくということにこれから三か年挑戦をしてまいりますけれども、全国的にはいろいろとノウハウが蓄積をされた部分もあると思いますが、ある意味ではやっぱり科学的なというか、医学的なエビデンスに基づく実効性のある生活習慣病対策を行うことが、これが本当に大事だと思います。
　このことは、やっぱりうまくいっている事例もあるし、なかなかうまくいっていない事例もあると思いますが、厚生労働省を始め専門の方々に我々として期待をしますのは、やはり成功事例とか非常にポイントというものを、今もう相当程度まとめておられますけれども、そういったものの専門的な見地からやはり全国の自治体が取り組めるように健康づくり、生活習慣病対策、そして医療費適正化というものが実行できるように、これは特段のやはり御努力をお願いしたいということが一つ。
　これ、最初、スタート時点は健康づくりのためにある仕事を始めようとしましたら、これはやっぱり財政的な裏付けが必要でございますので、そういったものに対する財政的な支援の問題。それから、医療の問題というのは個人情報の塊みたいなものでございますから、それは国民的なやっぱり理解を得ながらということですけれども、そういう法的な裏付け、そういったものを生活習慣病対策において実際実効性あらしめようと思いましたら、専門的な問題、それから財政的支援、それから法的な裏付け、それぞれについてやはり後押しを必要とするというふうに考えております。
　以上が生活習慣病対策に関する私の所見でございますけれども、最後になりますが、我々が慣れ親しんでおります国民皆保険というのは、我々として日本のやっぱり文化だというぐらいに思ってこれは大事に守り育てていかなきゃならないと思っております。
　お隣の中国へ昨年秋、中日友好協会の招きで行きまして、幾つかの大きな都市の市長、副市長と意見交換をいたしましたけれども、みんな悩んでおられますのは農業、農村、農民問題という三農問題、とりわけその中での医療保険始めとする社会的インフラというのが、これが築けていないということについて中国の地方政府の指導者というのはみんな頭を抱えておられます。
　我々としましては、先人がやっぱり昭和三十年代半ばに国民皆保険という立派なものをつくったということは、何とかこれ維持していかなきゃなりませんし、持続的にということであれば、先ほど少し申し上げましたけれども、制度の中で非常に運営がしづらくなっている部分についてはやはり、具体的に言うと国民健康保険の問題ですけれども、これは制度が持続的に運営ができるように工夫をやっぱり制度改革の中でお願いをしなきゃならないと思いますし、掛かり過ぎると思われる医療費については適正化が実効性あらしめられるように、行われるようにこれはちゃんとしなきゃならない。
　いずれも、最終的には最も身近な政府、身近な市民とのつながりがある地方自治体として市町村頑張らなきゃいけないことがたくさんございまして、一生懸命それは保険料の徴収というような地道なことから、それから生活習慣病対策というようなこれからの課題も積極的に取り組んでいくというつもりでございますが、いろいろな意味でこれは国を挙げての話だと思いますし、医療提供の権限をお持ちの都道府県知事さんにももう少し医療保険にも積極的にこういう制度改革を機に関与いただくような、そういうことになればというふうに願っておるということを最後申し上げまして、意見陳述を終わらしていただきたいと思います。
　ありがとうございました。