○公述人（山田智君）　全日本民主医療機関連合会、民医連の副会長の山田でございます。
　ふだんは東京中野にあります中野共立病院で院長と、回復期リハビリテーション病棟に勤務しております。
　委員長、委員の諸先生方に発言の機会をいただきまして、ありがとうございます。よろしくお願いします。
　本日の私の発言は三点でございます。
　まず初めに、医療及び介護の総合法の予防給付のうち、通所介護と訪問介護を地域支援事業に移行するに関しまして、私ども民医連が昨年九月に行いました予防給付見直しによる影響調査、それが明らかにしました改正の問題点、次に、そのことに関連しますが、介護認定制度、特に要支援の認定の問題点について、最後に、少し多くて申し訳ないんですが、地域医療提供体制の将来あるべき姿である地域医療構想の作成について現場の混乱を紹介させていただき、総合法に反対の立場で意見を述べさせていただきます。
　先生方のお手元にパワーポイントのスライドのコピーをお届けさせていただきましたが、これは、今年の六月六日、日本リハビリテーション医学会の教育セッションの部で採用をいただき、紹介させていただきました内容でございます。発表内容に少しタイムラグがあることを御了承ください。
　タイトルの付いたスライドをめくってください。
　初めに、本法案の焦点の一つが、予防給付のうちの利用者が多い訪問介護と通所介護を現行の予防給付から切り離し、市町村が実施する地域支援事業に移行するというものです。我々は、移行された場合の影響調査を行ったので報告します。三十五県連の二百十九事業所のケアマネジャーからの報告です。
　次のスライドをお願いします。
　対象者のまず年齢構成でございますが、平均年齢八十一・五歳、八割が後期高齢者であり、さらに約七割が八十歳以上でした。これらのうち、訪問介護のみ利用、通所介護のみ利用の利用者も同様であり、通所介護のみ利用でやや高い傾向にありました。介護の必要な高齢者の方が多いと考えられました。
　次のスライドをめくってください。
　所得に関わる対象者五百三十二名でございます。低所得者対策の対象となります第一段階から第三段階の所得者層は全集計で半数を超え、五四・一％でした。お示ししませんが、特に独居では男性四八・六％に対して、女性では六六・八％と高率になっていました。独り暮らしの女性が経済的により厳しい状況に置かれていることが伺える結果でした。六月三日のこの委員会でも、二百八十万以上の方の二割負担について、高齢者は決して裕福ではないとの指摘があったようですが、これらの高齢者の貧困の数字を見ますとき、全く同感ですとの声を上げたいと思います。
　次のスライドをおめくりください。
　要支援者の利用していますサービスの状況です。複数回答ですが、要支援者の利用しているサービスで最も多いものは訪問介護七三・九％であり、次いで通所介護五二％となっていました。これらのうち、右の表ですが、訪問介護のみ利用者、百九十四名、二五％であり、女性に多く、通所介護のみ利用、百四十五名、一九％であり、同じく女性が多くなっていました。いずれも高齢者が多い傾向となりました。要支援者のサービス利用は制約が多いわけですが、改めて、要支援者は訪問介護とデイサービスしか使えないと言っても過言ではないという結果になっていました。
　次のスライドをお願いします。
　次期介護保険法改正による影響調査ですが、世帯類型ごとに見てみますと、訪問介護のみ利用者は高齢独居の女性が六九・一％、七割を占め、訪問介護が独り暮らしの要支援の生活支援を十分に果たしていると考えられました。通所介護のみの利用者は五一％で、半数が同居し、利用により家族の介護負担の軽減にもなっていると考えられました。また、高齢者の外出の機会になっているとも考えられました。要支援者にとっても、訪問介護と通所介護はなくてはならないものと考えられました。さらに、訪問介護のみの利用者は借家住まいが多く、年齢の高齢化により今後住み替えが必要となってくるとも考えられました。
　次のスライドをお願いします。
　予想される困難として、身体・生活機能、認知機能等、社会生活への適応に関わるもののうち、身体・生活機能では、外出などの機会が減り閉じこもりぎみになる、六六・四％、日常生活ができなくなり、介護度が上がる、六〇・八％。認知機能については、感情が不安定になり、落ち着かなくなる、四〇・八％、物忘れが進行し、認知症が悪化し介護度が上がる、三九・九％などの声が寄せられました。下段のタイトル違っています、身体・生活機能じゃなくて、社会生活への適応では、買物ができなくなる、五〇・三％、外出ができず、集団への不適応が起こってくる、四二・九％などの声が高くなっていました。
　次のスライドをお願いします。
　同じく、予想される困難では、本人・世帯の生活全般に関わることでは、日常の家事に様々の障害が出てくる、六三・四％、状態、病態の悪化が見られる、悪化するおそれがある、六二・三％、会話、コミュニケーションの機会が減る、生活全般に対する意欲の低下が生じるなどが六割を超え、お示ししませんが、特に訪問介護のみの利用の事例では、日常家事に支障が出る、七五・八％が最も多くなっていました。通所介護のみ利用では、会話、コミュニケーションの機会が減る、六九％がトップとなっていました。なお、お気付きになられた方もいらっしゃると思いますが、ここに挙げられております選択肢は介護の認定調査の調査項目を使用しております。
　再度、改めてまとめますと、訪問介護のみの利用者は高齢独居の女性が多く、訪問介護が独り暮らしの要支援の生活を支援していると考えられました。通所介護のみの利用者は、家族同居が多く、利用により家族の介護負担の軽減にもなっていると考えられました。また、高齢者の外出の機会にもなっていると考えられました。要支援者にとっても訪問介護の生活支援とデイサービスはなくてはならないものと考えられました。
　これらの要支援者を、地域支援事業への移行に関しましては、私は断じて行うべきではないというふうに考えます。
　次のスライドをお願いします。
　認定制度に関わる問題でございます。私、介護認定審査会の委員をしておりますが、更にちょっとスライドをめくってください。
　御存じのように、二〇〇六年に介護予防ができましたため、介護認定者のうち要介護一が激減しました。さらに、二〇〇九年には認定制度が変わりましたが、変わっても認定結果には影響ないとのことでしたが、一番新しい平成二十五年の認定数でございます、一番右側ですね、私が研修会でいただきました数字ですが、総数は示されていませんでした。左は一次のコンピューター判定後、右は二次の審査会の判定後の数字であります。二回の認定制度変更後、他の介護度に比較して要支援の割合が増加しているのではないでしょうか。二〇一〇年の二五・八％から三一％になっていました。
　次のスライドです。
　先生方よく御存じの図と思いますが、要支援を介護度一と一緒にしますと、二・八倍しか増えていません。他の介護度と大きく変わりませんが、別々にしますと、要支援は四・八二倍に大きく増えています。
　次のスライドです。
　軽度者の認定率ほど都道府県格差が大きくなると厚生労働省が示されました図表であります。ちなみに、高齢化率の高い県ほど要支援の認定率が高くなる傾向も示されています。
　スライドをめくってください。
　要支援者の中にも何らかの認知症を有する方がいることを先ほどの私どもの調査結果で示しております。これらが十分に認定制度に反映されていない。認知症が正しく評価されれば介護給付となるわけでございますが、審査委員をしておりましても、認知症の重症度の判定は十分でないことを反省しております。しかし、認知症の認定調査項目を減らしたことに原因があるのだとも考えております。
　次のスライドをめくってください。
　三三・八％の方が認定結果と乖離しているとの声があります。私たちは、厚生労働省と一緒になってこれまで十年掛かって要介護者の介護度像をつくり上げてきましたが、実態に合わなくなっている人が多いとのケアマネたちの声であります。認知症を正しく評価し、実態に合った介護度になるよう改善をお願いします。
　一番最後のスライドを、間を少し飛ばさせていただいて、御覧ください。
　地域の医療提供体制の将来あるべき姿であるとの地域医療構想に関連しまして、日本全体の救急車の出動件数を紹介させていただきます。
　私、中野区救急業務連絡協議会の会員をしておりますが、六月四日の定期総会の折、消防署の参与の方の報告に、平成二十一年度から救急車の出動件数が年々増加しているとの報告がありました。それを調べたのがこの図であります。出動件数が増加した原因として、高齢者の傷病者の増加、急病傷病者の増加が多くなっていました。当然、入院患者数も増加していました。
　二〇二五年問題を考えるとき、救急病床を減らすのではなく、逆に、必要なときに必要な医療が受けられる体制を整えるべきではないでしょうか。病院機能の分化と連携で乗り切るとしていますが、総合法を先取りした形で行われた二〇一四年度診療報酬改定の影響は既に出始めています。
　当院にも、在宅復帰率に算定できる病棟でじかに取ってくれますようにとの問合せの電話がありました。これまで十年掛かって築き上げてきた急性期病院と当院回復期リハビリテーション病棟の連携にひびが入りつつあります。九州の病院では、在宅復帰率に係る病棟を取れないため、これまで紹介していただいた病院からの紹介が全くなくなってしまったとの報告が記されています。
　地域の医療提供体制の将来あるべき姿である地域医療構想に関連し、上から縛るのではなく、特に医療機関同士の連携に関しては、これまでどおり病院同士の信頼関係に任せるべきだと考えます。地域ビジョンを作成し、それに医療機関が縛られることのないよう、患者の受療権が縮小されないことを希望します。
　さらに、現場の実態をよく見て、現場の声をよく聴く、くれぐれも拙速に採決されることのなきように重ねてお願いし、いろいろと申し上げて恐縮ですが、私の報告を終わらせていただきます。
　御清聴ありがとうございました。