Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○塩田委員　ただいま大和田保険局長が言われましたように、薬価につきましては品目が一万五千もあるという問題、それから個々に原価を計算するのはきわめてむずかしいということ、これはよくわかります。おっしゃるところはよくわかるのでありますが、現在、市場価格主義であるために非常に矛盾が出ておる、高くなっておるという面についても否定はされないだろうと思うのです。
　各種の薬で、そういう関係が出ておるのでございますけれども、たとえば、ここに一つの例を挙げて申し上げますと、結核治療のための非常な特効薬と言われておりますヒドラジッドとリファンピシンという薬について申し上げたいと思います。
　このヒドラジッドとリファンピシンというのは、薬効といいますか、双方とも非常にいい薬で薬効はそれほど変わらない。若干リファンピシンの方が後でございまして、もちろん若干すぐれておるとは思いますが、ほとんど変わらないという医師の意見でございます。ところが価格の面について見ますと驚くなかれ、ヒドラジッドの場合は一人一日十円程度で済むと言われております。リファンピシンにつきましては一日三錠ほどで、一錠が二百七十三円でございまして約九百円。となりますと、これは薬九層倍と言いますけれども、九十倍といった差があるわけです。もちろん市場価格主義で、市場で、そのように売られ、買われておるから、そういう価格が形成されておるということだと思いますけれども、薬効においてそれほど変わらない、現在、医師も十分使っておる、有効性を認めておる二つの薬につきまして、そのように価格の差があるということは非常に問題ではないかと思いますが、いかがでございますか。
○大和田政府委員　細かい点につきましては医療課長から答弁をさせますが、リファンピシン、これは短期間で、かなり有効性が高いと言われておる薬でございます。したがいまして、確かに先生のおっしゃいますように価格につきまして、かなり差がありますけれども、効能につきましては、やはりリファンピシンの方がかなり高いというふうに考えておるわけでございます。
○仲村説明員　お答えいたします。
　技術的な部分でございますので私から答弁させていただきたいと思いますが、御指摘のようにヒドラジッドですと私どもの計算ですと一日分が三十円でございます。それからリファンピシンの場合には一日分が八百十九円というふうな薬価になっております。御承知かとも思いますが、結核の場合には単独療法というのは余りやりませんで、各種の薬を組み合わせて耐性菌が出ないようにということで、治療法もいろいろ工夫しております。かつてはストマイ、ヒドラ、パスというような三者が非常に流行をしておりましたが、現在リファンピシンが出てまいりましてからは、初期に、こういういい薬でたたくという初期強化療法というのが非常に学会等でも評価されておりまして、この場合にはリファンピシンと、いま比較されましたヒドラジッドとを併用して、たとえば早い場合には三カ月くらいで結核菌が陰性化するというふうな例もございますので、薬の値段の差と作用というのは必ずしもパラレルではございませんけれども、抗生物質であるリファンピシンと局方の合成剤でございますヒドラジッドとは、そのような製造過程等も違いまして、このような価格の差があるものと思われます。
○塩田委員　薬の効果、これの比較につきましては、かなりリファンピシンの方が高いということの御答弁でございますが、かなりか、ややというか若干というか、高いことを私は否定するわけではございませんが、私が聞いた範囲では、かなり高いというような印象ではないわけです。まあ高いとしても、そんなに九十倍もの価格の差があるほど——いま課長が言われたのは一日ヒドラジッドの場合は三十円だということでございますが、これは使用の量の違いが若干あるかと思います。ヒドラジッドの場合は〇・一五グラムないし〇・四四グラムということで一日の使用量が決められているようでございますから、そこにも若干差があるかと思いますが、十円から多くて三十円ということに理解いたしましても、九百円ほどの、八百十九円と言われましたか、いずれにしても大変な何十倍という差があることは間違いありません。これが市場で販売され買われておるということにおいて価格が成り立っているということだと思うのですが、原価にすると、どのようなことになるか、おわかりでございますか。
○仲村説明員　お答え申し上げます。
　先ほど局長の答弁にもございましたように、各製薬メーカーは多種類の薬を同町に製造しておりまして、それに関係いたします開発費でございますとか品質管理費とか、それをどのように振り分けると申しますか、個々の薬に振り分けるかということは、宣伝費等も含まれておりますので非常にむずかしいわけでございまして、局長の答弁にもございましたように、そういう点からも原価主義というのは非常にとりにくいというのが実情でございます。したがってリファンピシンについての原価というのは私ども、そういう形での計算は実は、しておらないわけでございます。
○塩田委員　いま市場価格主義をとっておられるわけでございますから、原価主義で計算をしてみたらどうかということをお尋ねしても、直ちに回答が出ないということは、いまの段階ではやむを得ない。これは原価主義に変えていただきますと、これが明らかに下がるということを証明することにもなるわけでございますが、原価主義は、そうむずかしく考えられなくても、いろいろな方法で研究すれば、できないことはないのです。戦後、物価庁なんかございましたときは、薬のみならず、あらゆる商品についてコストの計算をやったものです。今後も研究をされて、ひとつ原価主義に立ち返ってやれば、薬価がかなり下げられるということになると思います。
　いま、このリファンピシンは言うならば世界的には独占商品、ほとんど一社でつくられておると聞いております。また日本国内におきましても、これを扱っておるものは二社ないし三社、ほとんど二社の独占市場である、こういうふうに見られるわけでございます。そういったところから、言うならばシェアを協定した、それによってでき上がっている独占価格という性格のものが、この中に見られるわけでございます。このような高い価格が成立しておるということには、そのような事情と、やはり厚生省におきまして、そういった算定をされて薬価基準を決められたというところに問題があることは言うまでもないのでございますが、いま一つ海外との比較におきまして日本のリファンピシンの価格がどのような状況にあるか、国際比較において御説明いただきます。
○大和田政府委員　まず先ほどリファンピシンの価格が高いのは何か独占体制ではないかというお話がございましたが、どうも結核薬は他の医薬品と異なりまして、結核予防法等で、その使用方法がかなり厳しい制限下に置かれているといったような問題であるとか、最近、結核患者が減少いたしまして、その薬剤使用量も限定されているといったような理由によりまして、結果的にリファンピシンを製造するメーカーが少ないといったようなことが考えられるわけでございますが、それはそれといたしまして国際的にどうなっているかということでございます。
　リファンピシンの国際価格は諸外国でどういうような価格差になっているか。これは私どもが調べました国際機関の調査では、どうもそれほどの差があるという、そういう事実は把握していないというわけでございます。たとえば西独におきますリファンピシンの価格は百五十ミリグラムの一カプセル、これが邦貨換算で二百四十一円でございます。日本の百五十ミリグラムの一カプセル、これが二百七十三円ということになっておりますので、西独におけるリファンピシンと日本におけるそれとを比較いたしますと余り差はない、こういう調査の結果でございます。
○塩田委員　その点につきましては私は一つの資料をいま手元に持っておるわけでございまして、ＩＵＡＴという国際機関、国際結核予防連合といいますか、この一九七七年に公表された資料がございます。これによりますと、これは千錠当たりかと思いますが、メキシコにおきましては三百一ドル、それからアルゼンチンにおきましては四百二十八ドル、ポルトガルにおきましては五百四十二ドル、スイスにおきましては八百五十五ドル、スウェーデンにおきましては九百十一ドル、フランスにおいては千六十七ドル、西ドイツにおきましては千七十五ドル、日本が千八百四十六ドル、こういう公表された資料がございます。これから見ますと、メキシコと比べて約六倍、西ドイツと比べましても一・八倍くらいになりますか、いずれにいたしましても大変な国際的にも高い薬価が決められておるということが明らかでございます。このような高いものを買わされ、また、それを保険料で埋めておるということでございますから、そこに問題があることを例を挙げて御質問したわけでございます。
　ほかにも、こういうものはたくさんあると考えております。もっとひどいものになりますと、これは具体的には申し上げませんけれども、薬の原液を大きいかんで輸入しまして、それを小口のびんに詰め直すというだけで、これも何十倍にもなるような薬もあります。また、もっと極端になりますと、買ってきたびん詰めのものをラベルを張りかえるだけの会社、これが製薬会社として堂々と通っておる。張りかえるだけで製薬会社で、大変な利潤といいますか、業績、収入を上げている、こういう例もあちこちにあるわけでございまして、もちろん二千社とも言われる製薬会社におきましては、そのようなものがどれぐらいあるかは把握しておりませんが、そういったものはかなりあると思いますが、実情について把握しておられますか、また、それについて、どのようにお考えでございますか、お伺いします。
○大和田政府委員　実情につきましては余りつまびらかではございませんけれども、薬価の算定に当たりましては、輸入品、国産品を問いませず市場価格の調査を行いまして九〇バルクライン方式で薬価の算定を行っておりますので、輸入品だけが特に高いというようなことはないような形で決められるというふうに私どもは考えておるわけでございます。
○塩田委員　実態をつまびらかにしておられないということでございますので、これ以上の追及は無理かと思いますが、また次の機会に私は具体的なそういう例を持って追及をし、余りにも高い薬価である、原価で考えれば大変な高いものになっているということについて今後質問をし、検討をしていただきたいと思います。
　次に健康保険の保険外負担についてでございますが、緊急時の救急医療施設、病院、こういったものを整備していただきたいという国民の強い要望がございます。それとともに、この保険外負担、差額ベッドそして付添看護婦の費用がかさむ。保険料を納めながら、なおそのほかに、ときには一日一万円あるいは、それ以上の保険外負担をせざるを得ない、それに非常に泣かされておるのが実情でございまして、この訴えがわれわれにも具体的にあるわけでございます。
　その観点から、差額ベッドは一応別といたしまして、これも、もちろん直していただく必要があるのですが、以前にも御質問いたしまして前向きの回答を得たわけでございますが、付添看護の改善につきまして、基準看護、これは家政婦、付添看護婦をつけないというたてまえでございますが現実はついておる、つけざるを得ない。病人を持っておるところの弱みといいますか、つけろと言われれば、つけざるを得ない、こういうことが実際でございます。これについて改善を検討していただいておるということでございますし、ぜひとも実現をしていただきたいのでございます。これは基準看護のみならず基準外の看護につきましても同じく、そのような保険外負担のないように措置をしていただきたいのでございます。そういう看護が要らない基準内看護の病院に行けばいいじゃないかということでございますが、そういった病院が緊急時にあいていないために緊急に運び込まれて、そこでずっといなければならぬ、あるいはまた、かわろうとしても、なかなかかわるスペアがないというような場合に、そこにいなければならない事情もあるわけでございまして、同じく基準外の看護につきましても、その看護料につきまして十分に見ていただきたいということについて、いかがお考えか、お聞きします。
○大和田政府委員　ただいまの御質問、私ども最も力を入れなければならない点でございますし、従来とも力を入れてまいったところでございます。基準看護病院につきましては御説明は省略いたしたいと思いますが、基準外病院における付添看護の改善でございます。これは御承知のように基準外病院において付き添いをつけました場合は一定の条件のもとに療養費払いということで償還されるということになるわけでございますが、問題は、その償還の額が実際に支払った額に比べまして非常に低いということになりますと患者にとって不利なことになる。これにつきましては私どもも、そのようなことのないように毎年、実態に合わせて改定を行っておるところでございます。
　実情を見ますと慣行料金と償還払いの基準との差でございますけれども、甲地（Ａ、Ｂ）、乙地といった地域差がございますけれども、看護婦の看護料の場合、基本給では八九％、したがって大体九割ぐらいのところで償還されている。それから准看護婦の場合も大体そんな程度の格差でもって償還をされておる。ただ泊まり込み給の場合が、もうちょっと低い、七五％ぐらいというようなことになっておるわけでございます。こういったことの現状にかんがみまして、なお一層努力をいたしたいと思いますけれども、実態はそのようなことでございますし、今後とも努力をしてまいりたい、かように思っております。
○塩田委員　この問題につきまして前向きの御答弁をいただいたわけでございまして、ぜひとも、その線で万遺憾なきを期していただきたいと思います。
　いま慣行料金といいますか実際の料金と償還払いの料金が八九％ないし七五％と言われましたが、私は実際はそれ以上の差があると思います。そしてそのほかに、しょっちゅう交代をするものですから、その際に心づけとか、あるいは人と人との関係ですから何かと心づけ等が要って、この点が非常に大きな負担になり、保険料を払っているのに、こんなにしなければならぬのか、また付添看護婦あるいは付き添いの家政婦に対する人間関係といいますか、労務管理というと大げさになりますけれども、そういった面で病人を抱えた家族が非常に神経をすり減らしてしまう、こういうことが実情でございまして、実勢はもっと料金の面でも半分ぐらいじゃないかという感じが私はするのです。その上になお精神的なものとか、いろいろな料金以外のものを考えますと、かなりのものがあります。これらのものをすべて解決するということはむずかしいことでございますが、少なくとも料金については実勢に合わせて一〇〇％の支払いをしていただくように、ひとつこの点対処をしていただきたいと思います。
　次に、審査の問題でございます。診療が乱診にならないように、それをチェックする機能が十分に適正に働くことが必要でございます。そのために特殊法人としての支払基金が審査に当たっておるわけでございます。ところで、この支払基金は医療保険制度の上から非常に重要な役割りを果たすものだと思いますが、どのように評価をしておられますか。
○大和田政府委員　おっしゃるとおりだと思います。現在いわゆる診療報酬請求書、レセプト、これの取り扱い件数は、社会保険、これは国民健康保険も全部含みまして五十四年度で申しますと八億件強の取り扱い件数がある、そのうち支払基金だけで四億八千六百万件、つまり六〇％の診療報酬請求書を取り扱っておるわけでございます。ここで、それだけ多くの診療報酬の適正な審査、支払いを行うわけでございます。これは適正な審査、支払いを行ってもらわなければ医療保険の円滑な運営を期しがたい、そういう重大な任務を帯びて、この任務を適正に遂行してもらう、そういう重要な役割りを果たしていただいておるものでございまして、私どもも、そのように評価をしておるわけでございます。
○塩田委員　支払基金の審査体制についてお伺いしたいのでございますが、職員数それから審査委員数、専任審査委員数についてお伺いします。
○大和田政府委員　職員数は五十五年度で五千五百五十六人、審査委員数は三千二百三十一人、そのうち専任審査委員は二百三十五人でございます。
○塩田委員　いま全国の数字をお聞きしたわけでございますが、都道府県によって非常に差があろうかと思いますが、例を挙げて、大きいところと小さいところと、どのような散らばりになっていますか。
○大和田政府委員　多いところは東京、職員数で申しますと六百四十人の職員数、審査委員数が二百六十一人。あるいは大阪がやはり職員数四百六、審査委員数が百八十というようなことでございます。小さなところで申しますと鳥取、これが職員数四十、審査委員数が三十。島根、職員数四十六、審査委員数が三十六、こういったようなところでございます。
○塩田委員　支払基金の年間の取り扱い件数、また審査委員一人当たりの平均取り扱い件数、それから一件について、大ざっぱに計算をして何秒ぐらいでやっておりますか。
○大和田政府委員　年間の取り扱い件数は四億八千六百十八万件、これは五十四年度でございます。したがいまして同じく五十四年度で審査委員一人当たり取り扱い件数が十五万三千九百件。それで一人一カ月の件数は一万二千七百八十六件になります。そこで一人一日の件数が二千六百九件、平均審査日数が一カ月四・九日でございますので、一件当たり審査時間が七秒ということでございます。
○塩田委員　七秒で、そういった各病院、診療所等から寄せられてくるものをながめて、いいか悪いか、どこが問題かということを発見される、これは神わざ的なことだと思うのでございます。しかも同じような精神力を持って持続的にやっていないと、七秒でも山あり谷ありで、そう常に張り切ってやっておられるということにはならぬと思うのですけれども、いずれにしても一件について七秒というのは大変なことだと思いますが、そのような体制で十分な審査ができているとお考えでございますか。
○大和田政府委員　いま全く平均で七秒ということでございますが、そういった審査体制というものを拡充いたしますために、職員の数それから審査委員の数、これを増員をいたしまして、体制の整備に努力をしているところでございます。また審査につきましても、何か一律といいますか平たん的な審査ではなくて、もっと濃淡のある審査を行うことによりまして、効果を確実に高めるといったようなことも検討し、そういう方向でやりたいというふうに考えておるところでございます。衆知を集めて、いろいろ工夫をいたしまして、できるだけ充実した審査体制に持っていきたいというふうに私どもは考えているところでございます。
○塩田委員　この審査につきましては、審査をする人、これは審査委員になっているはずでございますが、事務職員は審査委員との関係において、どのような関係に立っておりますか。
○大和田政府委員　審査委員は医療内容の審査そのものを行うわけでございますが、事務職員はこれらの補助者といたしまして、書類整備をいたしますとか、あるいはレセプトにつきましての各種の整理点検といったようなものを行っていくということで、審査委員の補助的な業務をやっていくというようなことで両者の関係が成り立っているわけでございます。
○塩田委員　そこで審査委員は審査会でもって、審査会の決定として審査の結果を出されるわけでございまして、個々に出されるものではないということだと思いますが、この審査会はどのような構成になっておりますか。
○大和田政府委員　保険者、診療側、公益と三者構成になって審査委員会は構成されておる、こういうことでございます。
○塩田委員　その三者構成で、それぞれ推薦者が違うわけですけれども、出てきた人は全部お医者さんであるということを聞いておりますが、そうでございますか。
○大和田政府委員　そうでございます。
○塩田委員　それでは、なれ合いというか、三者構成と言うにはふさわしくない、お医者さんの一人舞台ということが言えるかと思います。
　それはそうといたしまして、お医者さんが審査会へ出られるというと、いま御説明がありましたように月に四・九日、約五日ということがございましたね。そうすると、その人たちは休んで出てきて、そういう審査業務をされるわけですね。
○大和田政府委員　休んでといいますか、本来たとえば開業しておられる方もおられますし、あるいは大学へ行っておられる方もありますし、病院の勤務医である場合、それぞれの態様に応じまして、休暇をとられる場合もあるし、そうでない場合もあるといったようなことで、それぞれの態様に応じた出席と申しますか、稼働を行っておられる、こういうふうに考えております。
○塩田委員　一日どれぐらいの時間働かれるかですけれども、ほぼ一日がつぶれてしまう、開業医にしても医院をあけて出てこざるを得ない、こういうことだと思います。これに対する審査委員の報酬、手当、あるいは事務職員の処遇、こういったものはどうなっておりますか。
○大和田政府委員　審査委員及び事務職員の処遇につきましては、他の特殊法人と同様に国家公務員に準じております。
○塩田委員　国家公務員に準ずるということしか現在の制度ではきないということだろうと思いますけれども、そういうことでは十分な報酬というか、減収になる分の穴埋めにはなっていないというふうに考えます。こういった問題につきましても十分に御検討を願いたいと思います。
　それから、この基金に対しましては国の補助はありますか。
○大和田政府委員　国の補助金という形の補助はございません。
○塩田委員　補助金も交付金もないということだと思いますが、この基金の事務経費は保険料から賄われておるということだと思います。この事務経費の算定が審査する対象の件数によって計算されている。これは、ある意味では当然のことでございますけれども、補助も交付金もないという中で一つのジレンマがあるわけですね。患者がふえなければ事務職員の収入がない、事務費が計上されないということですね。そういったことは矛盾ではないでしょうか。
○大和田政府委員　支払基金の事務費につきましては、いま先生おっしゃいましたようにレセプト、診療報酬請求件数を基準にしておるわけでございます。その診療報酬請求件数に何がしかの、常に一定のといいますか、毎年その単価を引き上げまして、その単価を乗じたものが事務費として交付されるわけでございますが、その単価の引き上げは、やはり必要に応じて引き上げてまいりまして、先を見通しながら財源の確保を図ってきたということでございます。今後とも、これは件数の変動に対応いたしますために、やはり一定の期間を見越して将来安定的な財政運営が図られるような形で単価を決めてまいっていかなければならぬ、今後とも、そのようなことでやってまいりたい、かように思っております。
○塩田委員　次に、審査委員の権限それから身分保障、こういったものはどのようになっておりますか。法令上どのような措置がとられておりますか、御説明ください。
○大和田政府委員　審査委員につきましては支払基金法上、審査委員会の委嘱の方法、任期、権限についての規定がございます。一方、職員につきましては特に規定はございません。しかし、いまのような形で、審査委員につきましては内部の規定があるということでやっておるわけでございます。
○塩田委員　ちゃんとした法的な根拠が審査委員に与えられていないと、審査した結果がいいとか悪いとか、ここは直すべきだということを本当に権威を持って言えない。また言って、いろいろな圧力があった場合に、これを配慮すれば、つい本当のことも言えない、こういうことが起こるのではないかと恐れるわけでございますが、そういった法的根拠を何らかの形で、はっきりと与えるということはお考えでございませんか。
○大和田政府委員　支払基金の審査につきましては、先生御心配のようなことは、法律上の規定に基づいて厚生大臣の定めに照らしまして適正妥当に行っていると私ども考えておるわけでございますが、審査委員の処遇の向上につきましては、基金の審査事務の重要性にかんがみまして、今後とも一層の努力をいたしたいと考えておるわけでございます。
○塩田委員　この審査委員の法的根拠につきましては今後とも御検討をいただきたいと思います。私がこれを申し上げておりますのは、やはり審査委員の権限についての争いがあり裁判も行われたということでございます。そういったことは、やはり法的な根拠がはっきりしていないという面があるのではないかと思います。また、その審査委員の外にといいますか、行政庁として、どのような監査、指導の体制がしかれておりますか。
○大和田政府委員　申しわけございませんが、もう一度……。
○塩田委員　この審査制度の監査、指導の行政庁としての体制です。
○大和田政府委員　失礼いたしました。
　行政庁の指導、監査というふうに受け取りまして、行政庁の指導、監査につきましては、厚生大臣と都道府県知事、これが一体となって実施することになっておるわけでございます。私どもの体制といたしましては、国の方、中央におきまして医療指導監査官というのが置かれております。それから地方には医療事務指導官を置いたわけでございまして、中央、地方一体となって指導、監査を行うという体制で臨んでおるわけでございます。地方におきましては医療専門官というのが従来から置かれておりまして、この医療専門官を中心として、先ほどの医療事務指導官、これは最近におきまして設置されたわけでございますが、一丸となって指導、監査を進めておるというのが、国におきます指導、監査の実施体制でございます。
○塩田委員　医療専門官、指導監査官、こういった行政庁の関係、それからいまの審査委員、これが一体となって適正な審査をされるということだと思うのですが、これは書類審査だけでございますか。それとも書類が適正かどうか現実に入院しておられる方あるいは患者、実体を突き合わせるということは行われておりますか、いかがですか。
○大和田政府委員　支払基金では、たてまえは書類審査でございます。ただ審査を行うために必要があると認めました場合には、審査委員会では診療担当者に対しまして出頭を求め、診療録等の書類の提出を求めることができるということになっております。これは支払基金におきまするところの行為であります。
　それから、いま先生のおっしゃいました患者に対しては直接、支払基金で調査はできない。それで、先ほど申し上げました行政機関側の職員、これが調査、指導、監査を行うというような形になっておるわけであります。
○塩田委員　この審査委員会の運営につきましては、実体と書類との照合、こういったものをやはり将来ぜひとも検討してもらいたい。書類を一件七秒ながめておるだけでは必ずしも的確なものができるとは考えないわけです。そういったことも、ひとつ考えてもらいたい。全部についてやることは、なかなか不可能ですから重点審査を実施して、その巾でサンプル的に抜き取り抽出して、ときには合わせてみる。その権限がどうこうという問題、実は審査委員に与えてもらいたいわけですけれども、それがすぐの問題で、ないとしても、いまの行政庁のそういう権限をフルに活用して、重点審査をそのような形で工夫をして実施していただきたい、このことを要望いたします。
　それと職員は、そういった審査権限がないということでございますけれども、このような大量の件数をこなしていくためには、やはり職員も事務の補助として十分に活用する道を考えられ、それが単なる予算措置でなくして、法令、内規等ではっきりとした根拠を置いて職員の位置づけをしていただいて、事実上だけでなくして審査事務共助職員、これを内規で、はっきりしてもらいたい。そして大いに活用して、知識と経験を生かして審査の補助をして制度の補完を十分にやっていただきたい、このように考えます。そのことについて最後にお伺いいたしまして終わります。
○大和田政府委員　職員の方々につきましては、先ほども規定はない、こういうお答えをいたしたわけでございます。今後、やはり支払基金のあり方を考える上におきまして、御指摘の趣旨を体しまして、この点につきましても、なおよく検討してまいりたい、かように思っております。
○小沢（和）委員　私は厚生省関係の質問は初めてですので、ひとつ簡潔に、そしてまた的確にお願いをしたいと思うのです。
　まず、今度の健康保険法等の改正についての基本的な考え方をお尋ねしたいと思うのです。政府は、もう三年前から、この法案を提出しているわけですが、先ほどから、いろいろ議論されておりますとおり、この三年間に法案を取り巻く状況というのは非常に変わってきているんじゃないかと思うのです。ところが三年前と全く同じ法案が出されてきておる。私はいまでも、本当に厚生省がいろいろな状況を検討した上で、これ以外にないという確信を持って出されておるのかどうかという辺を大変疑問に思うわけです。その点について、まず見解を承りたいと思います。
○大和田政府委員　今後におきましても人口構成の老齢化とか、あるいは医療の高度化等によりまして、どうも医療費の伸びというのが賃金の伸びを大幅に上回るという状況が続くものと考えられるわけでございまして、そういう意味で政管健保の財政状況も依然として、やはり赤字基調である。今回の健康保険法改正案につきましては、こういった人口構成の老齢化の問題であるとか、その他の問題あるいは低成長下の経済社会情勢といったものに対応いたしますために、健康保険制度の改革というものを行おうとするというようなものでございまして、単なる政管健保の赤字対策ではございません。これは財政対策も含みますけれども、単なる財政対策だけではないというようなことで、健康保険制度の改革を行おうというために御提出をしたものでございまして、そういう意味では私ども、健康保険につきまして、現在におきましても、そういう状況下におきまする健康保険制度という意味の改正につきましては、ぜひこれを推進してまいりたい、かように思っておるわけでございます。
○小沢（和）委員　しかし、この法案が初めて国会に出されたときに比べて、状況は変わっておるということについては、あなた方と私と認識が一致するんじゃないかと思うのですよ。五十三年の二月に厚生省の方で国民医療費についての将来の推計を出した。これは大体年々一五％ずつ医療費が伸びるということで推計をしているわけです。それから、この政管健保も五十三年度の当初の予算では一九・八％伸びるということで予算を立てたわけです。これは五十三年度です。こういうような状況、つまり非常に今後も医療費が大きく伸びるということを前提にして考えて、それに見合って、うんと収入も上げなくちゃいけないということで、一部負担だとか、いろいろなものを考えたということではないかと思うのです。だから、その当時そういうように考えたのと現在の状況と非常に大きく変わっている。先ほどから、そういうことを議論されておったと思うのですが、本当に、その点が大きく変わっているということを、あなた方、認めて考えるべきじゃないですか。
○大和田政府委員　先ほどもお答えいたしましたけれども、この健康保険法の改正案は財政対策だけの改正案ではないということでございます。ただ財政状況につきまする対処ということから考えてみました場合、いま先生のおっしゃいましたように健康保険は赤字基調ではなくなっているのではないかというような御指摘だと思いますが、確かに各年度、五十三年度、五十四年度と、比較的健全財政のようでございますけれども、依然といたしまして、やはり医療費の伸びが賃金の伸びをかなり大幅に上回るという状況は続いておるわけでございます。しかも五十五年度の財政ということは、これは先ほども議論があったわけでございますけれども、五十四年度と違いまして、かなり医療費の伸びというものが見られておるわけでございまして、これはやはり従来から続いております、医療費の伸びが賃金の伸びを大幅に上回る、こういう傾向がさらに出てきておる、こういったような基調があるわけでございまして、財政状況の面からいたしましても、この法案の必要性というものを私たちは信じておるわけでございます。
○小沢（和）委員　それならば現在の時点でも、いろいろ検討した結果、三年前と同じもので妥当だという結論に達したというお話ですから、では現在の状況のもとで、こういう改正を行わなければならない、これを行えば、こういうふうな将来の健保財政になっていくであろうというような推計を、あなた方はお持ちでしょうか。
○吉江政府委員　お答えいたします。
　将来にわたって、どのように伸びるかという長い意味での推計というのは、これはなかなか困難でございまして、さしあたり五十五年度の予算というものを私どもは見込んでおるわけでございますが、それによりますと六百五十一億円の収支不足が生ずるものというように私どもは考えております。
○小沢（和）委員　これは単年度の見通しだけで、あなた方が法律の改正をするとしたら、私は大問題だと思うのです。そうではなくて法律として改正をするというのだったら、少なくとも何年間か先ぐらいまでは見越して、これをこういうふうに改正をすれば、こうなっていくのだというものを、はっきり、あなた方なりに研究をした上で出されなければ無責任だと思うのです。それがあるのか、あるならはっきり示しなさいと言っておるのです。
○吉江政府委員　お答えいたします。
　先ほども申しましたように、私ども政府管掌健康保険の事業運営に当たる者といたしましては、五十五年度の予算は先ほど申しましたように法律改正がなければ六百五十一億の赤字というように考えておりますが、法律改正七月実施、もう七月過ぎたわけでございますが、そういうことでございますと収入がふえまして、全体の財政状態もよくなるというように考えております。
○小沢（和）委員　あなた、人の質問をよく聞いてくれなければ困るのですよ。将来、何年間かにわたって、こうなるであろうという見通しを持たなければ、法律の改正などというのは軽々に提案できるものじゃないのでしょう。あなた、うなずいたから、そうでしょう。そうだとしたら、それを持っておるか。いままで、それが示されたことはないから即刻示してもらいたいということなんですよ。なければ、そもそれ、これはそういうような検討もなしに法律案が出されたということなんだ。全く無責任だということになる。どっちなのか、はっきりしてもらいたい。
○大和田政府委員　先ほど申し上げましたように、今回の健保改正案は、医療保険制度の抜本改革の第一段階ということで提案をしているわけでございまして、財政対策としてのみの法案ではない、これは先ほどから申し上げておるとおりでございます。もうすでに昭和五十二年に、参議院社会労働委員会において健康保険制度改革の基本的な考え方ということで十四項目につきまして決めたわけでございます。このうちの何項目かにつきまして、この健康保険法の一部改正案の中で処理しようということでございます。したがいまして財政対策だけではない、こういうようなことで、この法案を御提案をしているわけでございます。
　財政につきましては、先ほど医療保険部長が申しましたように、少なくとも五十五年度につきましては現行法であれば赤、これを、この改正案を成立させることによりまして五十五年度におきましては黒字財政に転化させるというような趣旨のものでございますので、そういった財政計画のもとにおいて、財政的な面におきましては、そういうこと、それから基本的には抜本改正という趣旨で御提案をしておる、こういうことでございます。
○小沢（和）委員　同じことを言わせなさんな。私は、今後何年かにわたっての計画を、あなた方が持って提案したのかどうかと聞いている。イエスかノーか、二つに一つで、ずばり返事をしてください。
○大和田政府委員　五十五年度における財政計画、こういうことでございます。
○小沢（和）委員　大臣にお伺いしますけれども、いまお聞きのとおり、これについては裏づけになるような、その程度の検討もなされずに出されてきておる。これは私は、そもそも審議にたえ得ないような提案の仕方じゃないかと思うのですよ。そういう意味では、これは即刻撤回して根本的に——あなた方が抜本提案をするというなら、先ほどから言っているとおり幸い、そんなに何も大あわてをしなければならないような財政状況じゃないでしょう。これは直ちに撤回をして根本的な検討をされてしかるべきじゃないでしょうか。
○園田国務大臣　事務当局が直ちに数字を挙げられないのは残念でありますが、事務当局が挙げられない数字を大臣が挙げられるはずはございません。ただ腰だめではありますが、この法律案の改正は、財政再建をにらみながら、やっているわけでありまして、財政再建の中で、どのように無理算段をして有効的にやるか、こういうことでございますから、腰だめでありますが昭和五十九年までは、これでやっていける、こういう計算をしてやっているわけでございます。詳細の数字はわかりません。
○小沢（和）委員　大臣は五十九年まではできるとおっしゃるが、五十九年までのその数字が、事務当局によって出されておらないのですよ。出してみなさい。
○大和田政府委員　これは私ども、こういうような考え方をとるわけでございますけれども、給付率を十割にする場合、九割にする場合、八割にする場合、七・五割にするといったようなものを一応考えまして、五十九年度における各給付水準に対応した保険料を私ども算出しております。それによりますと五十九年度におきましては、仮に給付率を九割にすれば千分の九十三になる、八割にすれば千分の七十七になる、十割にすれば千分の百十三になるという計算をいたしておりまして、これが財政計算の一つの物差しということになるわけでございます。一応これが私どもの財政試算でございます。
○小沢（和）委員　だから、それはさっき私が言った五十三年ごろの話でしょう。そんなものを持ち出してきても私への答弁にはならぬのです。だから私は、この法案はそもそも審議にたえ得ないような提案のされ方をしておるということを申し上げておきたいと思うのです。本当なら、そこのところを、もっとやりたいのですけれども、ほかの質問もあるから、それは、そういうことを指摘して、もう少し法案の中身、具体的な点について幾つか、お伺いをしたいと思います。
　一つは、いわゆる連動条項ということで、国庫補助制度が大変関心を呼んでおるわけです。最初に私この問題を取り上げてみたいと思うのです。この国庫補助制度というのは、中小企業の労働者が大部分の加入者である政府管掌の健康保険でありますから、賃金は低い。だから保険としての収入の方は少ない。それに対して出ていく方は、大体中小企業の労働者には中高年の人が多いとか労働条件が悪いために病気がちの人が多いとか、そういうようなことがあって出るものが多い。だから、だれが考えてみても保険財政を維持していくことが非常に困難で、それをカバーしていくために、できている制度だ、こういうふうに認識しているのですが、まず、そういう認識でいいのかどうか、お尋ねをしたいと思うのです。
○大和田政府委員　基本的には、そのような考え方ではないかと思います。
○小沢（和）委員　そうだとすると、では、どれぐらい補助をしたらいいかということについては、理論的な問題として解明をすることができるのじゃないかと私は思うのです。そういう点で、もう少し立ち入って、お伺いをしたいと思うのです。
　保険料の方、これは政府管掌の健康保険それから組合の方の健康保険、それぞれ平均の報酬月額にいわゆる保険料率というのを掛けたものが一人当たりの収入になって出てくると思うのですね。いま政府管掌と組合と、それぞれ平均報酬月額は大体幾らで、そして保険料率が幾らになるか、お尋ねします。
○吉江政府委員　お答えいたします。
　先生がお尋ねになったのは平均標準報酬月額と保険給付費であったというように私はいま聞きましたが、五十四年度で平均標準報酬月額の方は十五万三千六百十一円、それから保険給付費は十七万九千三百八十一円でございます。
○小沢（和）委員　それだけでは足りないでしょう。政管と組合と、それから、それぞれの保険料率はどうなっているのだと聞いているのです。もう待っていられないから、それでは私の持っている数字で間違いないか、お尋ねしますが、平均標準報酬月額は、政管の場合十五万八千三百二十八円、それから組合の場合十九万九千八百八十八円、これは間違いないですか。そして政管の場合は当然、保険料が八十、組合の場合は平均すると七十八。
○吉江政府委員　政府管掌は、私の担当しておりますので申し上げますと、さっきとほとんど同じことになりますが、平均標準報酬月額は十五万三千六百十一円、それから保険給付費は十七万九千三百八十一円、保険料率はもちろん千分の八十でございます。
　組合については、いまお答えいたします。
○大和田政府委員　料率は七十八で、おっしゃるとおりでございます。私の手持ちでは五十三年度の組合の平均標準報酬月額は十八万八千八百五十三円というのがあるわけでございます。ごく最近、五十四年の十月分は二十万二百七十八円でございます。
○小沢（和）委員　いや、その時点をそろえないと議論はできないのです。だから政管の人たちと、それから組合の方に属している人たちと、平均標準報酬月額で格差は大体どれぐらいあるのかということです。
○大和田政府委員　お答え申し上げます。
　五十四年度の政管の、平均標準報酬月額は十五万四千円、同じく五十四年度の健康保険組合の平均標準報酬月額は十九万九千円、こういうことでございます。
○小沢（和）委員　格差は何％あるかと聞いているのです。
○大和田政府委員　差が四万五千円でございます。
○小沢（和）委員　数字は私がさっき言ったのと大体合ってきたからいいのですが、この格差はパーセントで言うと二六％になるのです。ですから、これは当然それだけ政管と組合と一人当たりにしてみると収入にギャップがあるということだと私は理解するけれども、そうでしょう。
○大和田政府委員　収入の面では、おっしゃるとおりでございます。
○小沢（和）委員　支出の方ですけれども、そういうことで、あなた方は準備が非常に不十分なので、私もう数字はいろいろ挙げませんけれども、医療費に使う方で見ると、先ほども申し上げたように、政府管掌健康保険に入っている人たちの方が、どうしても年齢が高い。日ごろからの労働条件がきついというようなこともあって、病気で実際にかかる件数あるいは治療に何日くらいかかるか、あるいは一件当たりの金額、こういうようなもの、どれをとってみても組合に比べると高い、こういうことが言えるのじゃないですか。
○大和田政府委員　一人当たり医療給付費の数字がございますが、これを見ましても、おっしゃるように政管健保の方が高くなっておるわけでござ
　います。
○小沢（和）委員　その格差は何％くらいですか。
○大和田政府委員　パーセンテージはあれでございますが、一人当たり医療給付費は、政府管掌健康保険では十六万一千八百円、それから健保組合
　の方の医療給付費は十三万九千円、こういうぐあいになっております。五十四年度でございます。
○小沢（和）委員　ですから、これだけでも、はっきりしているとおり、入ってくる方は二六％も格差がある。今度出ていかなければならない方についても、いま、お話があったように大きな格差がある。これを埋めるための制度が、先ほどから言っている、いわゆる国庫補助の制度だということになると、いま一六・四％で固定するんだとか、いろいろな議論があっておるけれども、それをずっと上回る大きな金額を補助として出さなければ、少なくとも、そういう組合健康保険に入っている人たちが負担をして受けられる恩恵と相対的にバランスがとれないことになりはしませんか。
○大和田政府委員　国庫負担の考え方といたしまして、先生のおっしゃいますように組合管掌と政府管掌との差を埋める、必ずしも、そういうことではないわけでありまして、やはり政管健保自体の足の弱さに対する支えであることは確かに事実でありますけれども、それが必ずしも組合管掌との差ということにはならない。やはり国庫負担の判断といたしましては、年金その他、他の社会保険制度との比較であるとか、共済組合制度との比較といったようなものを基準にして判断すべきものであろう、かように考えるわけであります。
○小沢（和）委員　だから私も、機械的に何か算式があって、ぱっと埋められるようなものだというふうに言っているわけじゃないけれども、少なくとも先ほどから言っておりますように、組合に入っている人たちと、中小企業に働いている政管健保の人たちと、全体としてはバランスがとれるように国が援助をしていくという考え方だとすれば、いま言ったようなギャップを埋めるという考え方に立たなければ、政策としては考えようがないじゃないですか。
○大和田政府委員　先ほど申しましたようにギャップを埋めるための国庫負担というのは、必ずしも私ども考え方としては、とっているわけではないわけでございます。国庫負担の考え方は、先ほど申しましたように、他の社会保険等との比較で妥当かどうかということで決めるべきであると考えているわけでございます。
○小沢（和）委員　では、ちょっと質問の角度を変えて、現在一六・四％というようなことを盛んに議論されているけれども、先ほどから言っているとおり、このギャップは保険料だけで見ても入ってくるものが二六％も開きがある。また出ていく方でも、さらにギャップがある、あなたは、この事実は認めるわけですね。だとしたら、それに見合った補助をしていかなければ、中小企業の労働者に対しては、おまえさんたちは大企業などに比べて大きな負担で組合の運営をやっていくのは当然だといって政府が突き放すような結果にしかならないんじゃないですか。その点は大臣はどうお考えですか。
○園田国務大臣　御指摘のとおりの現実がございますけれども、それを考えると根本的には各種保険の一本化ということが問題になってくるわけであります。これは当然、方向としては考えなきゃならぬ問題でありますけれども、受給者が多数で格差のある、この各種保険をどのように円滑に持っていくかということに非常に問題があります。しかし、その点は十分考慮しなければならぬことであると考えます。
○小沢（和）委員　では、この問題はそれくらいにして、法案に関係して、もう一つ問題にしたいと思いますのは、初診料とか入院料などの一部負担の問題です。
　最初に、この問題でお尋ねしたいと思いますのは、戦後から、いままでで結構なんですけれども、この一部負担を法律から外して政令で決めたというようなことはありますか。
○大和田政府委員　戦後はございません。
○小沢（和）委員　私も、そう承知しているわけです。ところが、きょう私の部屋に陳情にお見えになった方から、いま何か、そういうような修正の動きがあるということを聞いて、私もびっくりしたわけですけれども、大体こういう重要な一部負担といったものについては、私も当然、法律で決めなければならないものだと思うのです。ところが近ごろ、こういういわゆる法定主義というものが、この健康保険だけじゃなしに、たとえば、この間、衆議院を通過した郵便料の問題にしても、あるいは国鉄にしても、いわば政府の一存でやれるように、法定制を骨抜きにしてしまうというようなことがあるわけです。この初診料についてまで、そういうようなことをしてはならぬと私は思うのですけれども、政府の提案では、これは法律で決めるという提案の趣旨になっております。私も、そうあるべきだと思うのですけれども、この点について大臣の見解を一言伺っておきたいと思います。
○大和田政府委員　どうも、その問題につきましては与野党間で修正の話し合いが行われておると聞いておりますけれども、その中身につきましては私ども全く承知していないというのが現在でございます。
○小沢（和）委員　そんなことを聞いているわけじゃないのです。あなたは、この法案を提案した人なんですよ。この法案の中に初診料とか、あるいは薬価などについても負担させるというようなことを、あなた方、書いているけれども、とにかく法定主義というたてまえで、あなた方は出してきている。だから私はそれを評価しているのですよ。今後もそうあるべきだと、あなた方が考えて出したかどうか、当然のことを聞いているのですよ。今後もそうすべきだと思って、あなた方、出したのでしょう。そこをはっきり言ってください。
○大和田政府委員　国会におきまして御相談になりまして、国会のお話し合いで決まるということであれば、私どもは、そのお考え方を尊重いたしたい、かように思っておるわけでございます。
○小沢（和）委員　そういう政治的な答弁をしてはいけません。私が言っているのは、あなた方がこの法案を提案した立場というのは法定主義、今後も、その問題については法律で決めていくべきことだという考え方に立って出したのですねという、あたりまえのことを聞いているのですよ。
○大和田政府委員　私どもの法案はそのとおりでございますが、この決め方につきましては、いろいろな考え方があるであろうということにつきましては否定できないのではないかと思っております。
○園田国務大臣　原案で、お願いしているわけでありますから、政府は原案が一番いいと考えておるわけでございます。
○小沢（和）委員　それは大変よく納得しました。
　法案に関係して、もう一点だけ、お尋ねをしたいと思いますのは赤字解消問題です。健康保険については三Ｋだなんと言って、前にも非常に大きな赤字が出たとかいって問題になったことがあるのですけれども、いま赤字の解消ということで政府が考えているのは、あくまで千二百九十億だ、その前のことについては今後も考えないという立場でおられると私は承知しておるのですけれども、その点、念のためお答え願いたいと思います。
○大和田政府委員　四十八年前に生じました累積赤字につきましては、たな上げをする、こういうことでございます。したがいまして先生のおっしやるようなことだろうと思います。
○小沢（和）委員　その点はそれで安心しました。
　まだ時間が若干ありますから、私、次にお尋ねをしたいと思いますのは、先ほど大臣も、健康保険の一部改正は腰だめ的というか、あくまで当面のものだ、抜本改正をいま急いでおるのだというようなお話があったのですが、この抜本改正の作業は、どのぐらい進んでおって、いつごろには提案できるという見通しでしょうか。
○大和田政府委員　先ほども御説明申しました五十二年の例の十四項目というのがございます。これが抜本改正の中身でございまして、その十四項目の幾つかを、今回、御提案いたしております健康保険法で規定しておるわけでございますし、それ以外の問題につきましては、保険外の負担であるとか、その他あるいは健康管理問題であるとか、老人医療問題であるとかという問題が、その中に含まれておるわけでございますけれども、それぞれ検討を進めておる、こういうことでございます。
○小沢（和）委員　だから、それはもう、ずいぶん前から言われているから、いつごろになれば提案できるような見通しかとお尋ねしておるのです。
○大和田政府委員　先ほど申しましたように十四項目でございます。それぞれ具体的な項目が登場しておるわけでございまして、たとえば老人保健医療制度につきましては現在、鋭意検討中でございまして、すでに第一次試案というものも発表しておる、こういうようなことでございます。そういったことで、それぞれの項目につきまして進めておる。たとえば適正な医療費支出対策の推進につきましても、これは法律ではございませんけれども、行政措置として具体的な検討を進め、これを推進していこうというような考え方に立っておるわけでございまして、それぞれ項目につきまして、いま検討を進めておるということでございます。
○小沢（和）委員　それはその程度しか答弁ができないのでしょう。
　では次にお尋ねをしますけれども、私は、抜本改正をする場合には、特に現在の治療中心の医療の考え方を予防からリハビリまで一貫したものとして、やっていくようにしなければならないんじゃないかと思うのです。その点で、もう皆さんの方もよく御存じの、たとえば岩手県の沢内とかあるいは長野県の八千穂とか高知の野市とか、先進的な経験がいろいろ出ております。私も一生懸命そういうのを勉強しているわけですけれども、こういう先進的な経験で共通して言えることは、行政が、これまで病気などにかかったりする人が多いという状況を解決していかなくちゃいけないという立場に真剣に立って、開業医やら保健婦さんなどの協力も得ながら、そして住民挙げて部落ごとに組織などもつくるというような大きな盛り上がりの中で、もう全住民と言っていいぐらい徹底した予防検診をやる、このことが大きな力になって、それまでは国民健康保険なども、全国平均に比べても五割もよけいかかっておるというような状態が、全国平均から見たら八割ぐらいに減るというような状況に激減してきておる、こういうすぐれた例が各所に出ておるわけですね。
　だから私は、集団検診だとか、あるいは、ちょっとぐあいが悪いんじゃないかなと思ったような状況で、すぐお医者さんに相談に行く、実際、病気だということで診てもらう一歩手前の相談に行くといったようなことも保険で給付の対象にするというようなことも、これは十分にそろばんに合う。いま言ったように保険財政が、こういうようなところで、ぐんと好転しているわけですからね。こういうすぐれた経験に学んで、予防などについても、ぜひ、それを取り入れるというお考えがないかどうか、お尋ねをしたいと思うのです。
○園田国務大臣　御質問中に事務当局がしばしば、まごまごして御迷惑をかけましたが、これは事務当局のあれもありますが、御質問が余りに的確で急所をついておられるから、まごまごしたわけでありますから、お許しを願いたいと思います。
　いまの御意見は一番大事な御意見だと思います。将来、医療行政の重点は健康予防管理、それから健康の推進が重点になってくればくるほど医療費はだんだん減ってきて、そして半分以下で済むと私は思います。現に、いま例を挙げられましたが、私の知っている町村でも、これを実施して支出が半分以下に減っているところがございます。したがいまして現行制度の中でも、そういうことに注意をして予防検診、健康管理、こういうことをしたいと思っておりますが、いまだ、この予防管理等に対する法定給付までいっていないことは残念であると考えております。
○小沢（和）委員　大変前向きな答弁をいただいておると思うのですけれども、それでしたら、いま申し上げたような赤字財政のもとでも、これを積極的にやれば間違いなく財政対策としても非常に大きな力になると私は思うので、そういうようなことを踏み切っていくというお考えはないのでしょうか。
○大和田政府委員　ただいまの大臣答弁のとおりでございます。ただ私ども、健康保険、医療保険の各保険者につきましては、国保につきましては、いま先生が幾つか例をお挙げになりましたようなことで予防を進めておる。これはいわゆる保健福祉施設という形のものとして進めておるわけであります。公衆衛生活動、疾病予防活動。政管健保につきましても保健福祉施設活動ということで被保険者の疾病予防対策をいろいろの面で推進しておる、こういうことであります。健康保険組合などは、さらに政管健保よりも、もっと疾病予防活動を進めておるわけでございますが、政管健保につきましても、いま先生の言われましたような趣旨で予防活動という形の保健施設を進めておるということについては当然のことでありますし、これからますます、その必要性というものがございまして、この充実強化を進めていきたい、かように思っておるわけでございます。
○小沢（和）委員　だから予防を重視したいというお考えは一致しているわけですが、私が言うのは、財政的に見ても十分引き合う話なんだから、それを保険の給付の対象にまで、いまの状況の中でも進めていくお考えはないかということをお尋ねしているわけですよ。お答えできませんか。これは大臣どうですか。
○園田国務大臣　財政面から見ても、おっしゃるとおりでございますが、財政当局に理解を求めることは、なかなか急には困難だと思います。財政当局は目の前の支出を考えます。しかし逐次そういう方向に移行して、将来はこれを法定給付にするようにやるのが正しいと考えております。