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○山井委員　服部先生に改めてお伺いしたいんですが、今回、サービスカットじゃないんだ、多様なサービスなんだ、高齢者にとってもいいんだというような趣旨の答弁を田村大臣もされているわけですけれども、今回の要支援カットによって、高齢者にとってよりよいサービスが利用されるということはあると思われますか。
　もっと言えば、プロの資格のあるデイサービスの職員やホームヘルパーさんよりも、無資格で賃金の安い、あるいは無償のボランティアさんの方が、いい専門的なケアができるというようなことはあり得るんでしょうか。いかがでしょうか、服部先生。
○服部参考人　二つ問題があると思うんです。
　田村厚生労働大臣の前回の四月二十三日の発言を私も聞いておりましたけれども、要支援の方はＡＤＬは自立しているけれどもＩＡＤＬの問題であるという、この認識がまず違うと思います。その方に必要なのは、掃除とか洗濯だけではなくて、入浴に入れない人も、外出ができない人も、屋外に行くときには車椅子が必要な人も多くいるということがまず実態であります。
　それと、そもそも、先ほど私の事例の中でお話をしたように、要支援の方は、お隣近所さんや民生委員さんや、地域の見守りや商店街の方からのサービスや市町村の独自サービスや、そういうものも使って、介護保険でできるだけ御自身も負担を少なくして、要支援の方は、平均をいたしますと限度額の半分も使っておりません。そういう状況の中で、既にそういうサービスを使った上で要支援の今の生活があるというのが現状でございます。今、改めてそういうものを使わなければいけない状況ではないということが一つ。
　それから、地域でＮＰＯ、私もＮＰＯをもうずっとやっておりますけれども、市町村の下請ではありません。やはり、ＮＰＯは一つの理念に基づいて地域の中での活動をしております。それは今までもやってきておりましたし、改めて今度できるというものではないと思います。
　もちろん、団塊の世代がリタイアをしてまいりますので、その方たちが地域の見守りや移動や、そういうものに参加をすることは、私は大変賛成でありますし、必要だと思います。ただ、そのことが、御自宅の中に行ってその方と向き合う個別のケアにかわれるということは、そこは大きな飛躍があるというふうに考えております。
○山井委員　残念ながら、もう時間が参ってしまいました。全員の参考人の方々それぞれに大変貴重なお話をいただきましたのに、お一人お一人に質問ができなくて申しわけございません。
　最後の浦野参考人も、ホームヘルパーさんがボランティアでできると言わんばかりの今回の改正は本当にとんでもないということをおっしゃっていまして、私は、その怒りは全く同感であります。
　全国百万人以上の要支援の高齢者に対して、デイサービスの職員さん、ホームヘルパーの職員さん、安い給料ながらも、本当に献身的にすばらしい介護をしてくださっているんです。そのおかげで悪化しづらくなっていて、すばらしい介護予防の活動をされている方々に対して、ありがとうございますと本当に最敬礼して感謝するべきところを、あなたたちじゃなくても無資格のボランティアでも同じことを、いや、もっといいサービスができるんですよと、そんな失礼なことを言っては絶対ならないと思っております。
　これからも、プロのホームヘルパーさん、デイサービスの職員さんに本当にすばらしい活動をしてもらうために、ぜひとも応援をさせていただきたいと思います。
　本日は、まことにありがとうございました。
○足立委員　日本維新の会の足立康史と申します。
　限られた時間でございますので、早速質問に入らせていただきますが、先生方、本当にお忙しい中お越しをいただいて、ありがとうございます。
　本日、私は、武藤先生を中心に質問をさせていただきたいと存じますが、その前に、ちょっと総論について山崎参考人に御意見を伺いたいと思います。賜った御意見の中でも、冒頭、負担と給付ということをおっしゃり、また、分権ということもおっしゃっています。
　私は、きょうお越しの、今もお話をいただいた服部参考人、田部井参考人、浦野参考人初め皆様の、いろいろサービスの位置づけが変わることについての御意見、これは決してわからないわけではない、むしろ、おっしゃっていること、その事実自体は、こうやって話を聞かせていただいて、学ぶところが大変大きくあるわけでございます。
　一方で、山崎参考人がおっしゃった、そもそも、この改革の大きな枠組みとして、負担と給付の問題、そして分権というのがある。私は、この大きな枠組みについてそもそも大賛成なんですね。
　ただ、一点、野党ですので、問題があるかなというところは、その枠組みについて問題があるといえば、一つ挙げるとすれば、やはりそれは、負担と給付ですから、この医療保険、介護保険の財政面での現状、課題、これに若干背中を押されている部分があって、本来、改革というのは、先を見据えて先取りをする、先送りをするのではなくて、むしろ、次世代のため、将来のため、未来のために先取りをしてやっていかないかぬ、こう私は思っているわけです。改めるに遅過ぎることはありませんから。
　私は、今回の改革、根本的にはこれは進めるべきだ、こう思っていますが、ぜひその点、もうお話はいただいていますが、改めて、負担と給付、分権、この点について簡潔に御意見を賜れればと思います。
○山崎参考人　将来に向けては、私、大きな宿題になっているものが一つありまして、それは、国民全体で支え合うということを介護保険法の冒頭にうたいながら、実は四十歳以上の支え合いになっているということでございます。これはやはり、とりあえず合意の得やすい四十歳以上ということでスタートしたというふうに聞いておりますから、将来に向けては、働く世代、現役世代が皆で支えるという方向にそろそろ検討していかないと、財政の制約から自由になれないんじゃないかなという気がいたしております。
　それから、もう一つは、市町村に相当な負担をお仕事の面でもお願いすることになるんですが、やはり市町村長さんに、この地域をどうしていくか、国の指示待ちではなくてそういうことを考えていただきたいし、それから、専門職を育ててほしいというふうに思います。そして、国はもちろんでございますが、都道府県には全面的な支援をお願いしたいというふうに思っております。
　今、市町村も、特に町村部に行きますと、相当、人減らしもありまして、力量を落としておるんですが、やはり福祉の専門職を育てていきたい。それには、都道府県も支援していただきたい、国も全面的なバックアップをお願いしたいというふうに思っております。
　以上です。
○足立委員　ありがとうございます。御指摘ごもっともで、よく理解できるところであります。
　その上で、武藤先生に御意見を賜りたいと思います。
　御紹介いただいた看護師、薬剤師に関するお考え、私も基本的に賛成であります。一方で、資料で御指摘もいただいたように、現実は、本来あるべき看護師の方々あるいは薬剤師の方々の活躍の場というか、それに実態がなかなか追いついていない。
　例えばニューヨークの例なんかも紹介をいただきましたが、アメリカの例をよく言われますが、根本的に保険制度の枠組み、ケアの枠組みが異なりますので、そういうアメリカの例が日本に参考になるのか。なるとすれば、私は根本的に違うのでなかなか難しいかなと思っているんですが、どういうところを参考にすればいいかなという点が一点。
　もう一つは、おっしゃられたことを実現していく上においては、医師会等の御理解も要ると思うんですが、その辺もやはり一つの課題かなと。これはなかなか平場で議論がされにくいテーマなのかもしれませんが、もし御意見がありましたらお伺いできればと思います。
○武藤参考人　どうも御質問ありがとうございます。
　まず、アメリカの例が日本に本当に適用できるのかという議論は確かにございますけれども、アメリカというのは一種実験的な国家でして、さまざまな理念に基づいてさまざまなことを行うということが、それが我々に参考になるんですけれども。
　一つは、ニューヨークの場合、大規模化、これは実は非営利の団体がやっているんですね。そうしたことがまず参考になります。
　それから、あともう一つ、先ほど御紹介したように、多職種で訪問をしている、これもやはり大事なことですね。今、日本の訪問看護事業所さん、どうしても単独で回られるんですけれども、実は、もっと多職種でもって回ることによって非常に質が上がるということですね。
　それから、僕がニューヨークで最大の勉強になったのは、質の評価なんですね。ニューヨークの訪問看護事業所は、今や、まさに、タブレット端末を持って、さまざまな質評価指標をそこに入力して、そしてそれを集計して質を高めておくというんですけれども、実はこれが、米国の場合、在宅訪問看護の点数の、診療報酬の評価にもつながっております。いわゆるペイ・フォー・パフォーマンスといいまして、診療の、あるいは訪問看護の質に応じた支払い方式、それを実現しているわけですね。
　幾つかの指標を設けまして、例えば、わかりやすいところでいうと、在宅でもって安定した管理をしていれば入院とかあるいはＥＲへの受診率を減らせるとか、さらに、在宅における日常生活動作を改善した場合には診療報酬上ボーナスを与える、そうした報酬政策、これは大変参考になりました。
　今回、ちょっと話はかわりますけれども、例の同一建物減算が始まりましたけれども、これに関しても、やはり同じ建物の中で一律減算するというそうしたことではなくて、その患者さんの重症度、あるいはそれを努力でもって改善した在宅事業者さんに報酬を与えるとか、そうしたような質評価がこれからぜひとも必要だと思います。そうした参考になりました。
　以上です。
○足立委員　ありがとうございます。
　先ほど医師会のことも伺ったんですが、ちょっとそれはもう一回後で伺います。
　その前に、看護師と並んでやはり重要なのが、御指摘いただいたとおり、薬剤師だと思います。
　これは、きのうも大阪で地方公聴会がございまして、とかしき先生がお呼びになられたと思いますが、大阪府の薬剤師会の藤垣会長がお越しくださって、同じような問題意識を御提示してくださいました。
　一方で、今回の法案、薬剤師について特段の規定はないわけです。例えば、特養の医師の配置規制なんかはあるわけですが、薬剤師の配置については特段の言及もない。あるいは、ＣＤＴＭという御紹介をいただきました。
　こういう法制化をされて、これはアメリカですかね、日本でもそういうことがあるのかもしれません。薬剤師の方々の活躍の枠組みというのも、次世代モデルをつくっていくんだ、こうおっしゃっていただきました。
　やはり法的な面でもまだまだ足りていないのかな、こう思っておりますが、そういう法制的な措置も必要である、こういう御認識でよろしいでしょうか。コメントをちょっといただければ。
○武藤参考人　まさにおっしゃるとおりでありまして、この前の大阪における公聴会、私も内容を拝見させていただきました。
　まず、やはり特養が非常に重度の患者さんが多くなって、そして、そこにおける薬物管理が非常に重要なんですね。それに関しては、特養に関して全く薬剤師さんの配置に関する規定がない、これはやはり問題だと思います。これをぜひとも改善していただきたいと思います。
　それからあと、ＣＤＴＭ、薬物療法に関して、医師と薬剤師が共同して管理に当たる。実は、医政局通知では、病院薬剤師の業務範囲の拡大ということに関しては通知で出ているんですけれども、これから起こるのは、病院の薬剤師さんではなくて、地域全体の薬剤師、それから医師会を含めた医師との契約に基づく共通の薬物治療管理という、これはまさに一片の通知ではちょっと済まないような問題でありまして、今後議論を重ねて、やはり諸外国で行っているような法制化へ向けて、ぜひとも準備を進めていくべきと考えております。
○足立委員　冒頭、山崎参考人にも伺ったわけですが、私は、今回のこの法案は本当に重要だと思っています。二〇二五年に向けた改革のラストチャンスだ、こう政府も位置づけています、言葉は違うかもしれませんが。
　私は、この委員会で何度も、これはラストチャンスだから、満を持して政府も出してきたんだから、やるべきことは全部入れてくれと。だから、今御指摘いただいたような点も本来しっかりと入れてあるべきであるし、私は、組織法制について、医療法人とか、もうちょっといろいろ修正すべきだという提案をしているわけですが、結論は、政府・与党、なかなか難しいと。
　その背景には、既存の医療界、既存の福祉の世界、もちろん体を張って皆さん頑張ってくださっているわけですが、やはり秩序というのがあるわけで、これを在宅シフトさせていくに当たって、本来講ずべき手がなかなか打ち切れていないというふうに私は思っております。
　ぜひ、山崎参考人とそれから武藤参考人、お二人に、もう時間があと残り一、二分ですが、一言ずつ、二点についてコメントをいただきたいんです。
　今申し上げたように、そういう医療界とか福祉の世界、これにもしそういうある種の既存の秩序がまだやはりあって、それは改革をもっともっと力強く進めていく必要があるということか、いや、十分だ、これでよく頑張っているということか、これが一点。
　もう一点は、尊厳死。私は、救急のあり方等を考えて、やはり尊厳死の問題をもう一回ちゃんと議論したい、こう思っています。本来、この地域医療介護の法案を審議するに当たっては、こういう問題も本当はやるべきだ、ただ、政府は難しいと言うので、国会でちゃんとやるべきだと思っています。
　こういう既存の秩序の問題、それから尊厳死、リビングウイルの問題、終末期の問題、この二点、一言ずついただければと思います。
○山崎参考人　既存の秩序ということでございますが、私がかかわった中では、国民会議で社会福祉法人の見直しということを提案し、今本格的な検討が進んでいるようでございますから、期待しております。
　あとは、医療法人については私の専門分野ではございませんが、医療・介護法人それぞれ含めて、持ち分のない部分については、何か一つの法人カンパニーのようなものができるのかなというふうな感じがしております。その辺が突破口かなという気がいたしております。
　以上です。
○武藤参考人　まさに、既存の秩序、一番大きな問題は、やはり、医療と介護の間にある、かなり隔てのある壁といいますか溝といいますか、どうしても、お互い教育バックグラウンドも違いますし、一種、文化も違いますので、それらを融合していくのはなかなか大変なことなんですけれども、一つの手段は、やはり相互の交流だと思います。
　先ほどの看護師さんの問題でいいますと、病院勤務の看護師さんをぜひとも在宅へ出向というふうな形でもって出していただいて、そしてお互いの交流を図る、これによって随分大きく相互の理解が得られるんじゃないかと思います。そして、具体的な手だてから進めていったらどうかと思います。
　終末期、これは、前回も後期高齢者のときに診療報酬上導入しようとしていた事前同意書、やはりこれをもう一度議論していただくということが大事だと思っております。
　以上です。
○足立委員　時間が参りましたので。
　参考になりました。いただいた御意見を参考にして、しっかりまた審議をしてまいりたいと思います。大変にありがとうございました。
○輿水委員　公明党の輿水恵一でございます。
　本日は、本当に貴重な御意見をいただきまして、また、現場でお一人お一人のために、さまざまな視点から全力を尽くしていただいている、本当に貴重なお話をいただきまして、ありがとうございます。
　私たち公明党は、今日まで五十年間、福祉の党、そういった旗を掲げて走り抜いてまいりました。そんな中で、今の予防給付、地域支援事業、皆様がいろいろな形で御懸念されている点、私たち、三千名の地方議員さんと一体となって、そこをどう、そういったものがなく、一人一人が本当に安心して、またさらにその効果が出るような事業になるのか、していくのか、今必死に取り組んでいるところでございます。
　公明党の地域包括ケア推進本部を立ち上げさせていただき、もう十一回の会合と、各地方でのそういった移動推進本部なども進めさせていただきながら、また先生方のきょうの御指導をいただきながらしっかりと取り組んでいきたい、まずこの決意をさせていただきたいと思います。
　その上で、山崎参考人さんにまずお伺いをしたいんです。
　まさに、急激に医療と介護の需要がふえてくる、それをどうやって受けていくのか、これは本当に今やっておかなければ将来大変なことになる、そんな思いの中で、地域包括ケアの構築と、またその制度の持続可能性をしっかり担保していく、こういった問題が大事であります。その上で、きょう私は、そういった受け皿も大事ですけれども、先ほどの、いかに元気な、またできるだけ重症化しないような取り組みを現場でどこまでできるのか、そういったところも勝負なのかな、その点につきまして伺いたいと思います。
　先ほど、本当に貴重な、ローカルオプティマムというか、地域でということがいよいよ地方分権の試金石である、そういうお話をいただきました。
　まさにその地域、私も、全国、都市部も回らせていただければ、岩手だとか石川県だとか、そういった地域の山間部も回らせていただき、本当に人材がいない、あるいは状況が全く違う。そういった中で、地域のできる限りのことをどう進めていくかという問題になってくるんですけれども、そこでやはりうまくいっているところは、リーダーというかコーディネートする人材、あるいは、そこに来て、これは大変だと思ったお医者さんが立ち上がった、地域の方が立ち上がった、そういった人材がいらっしゃるところはある程度進んでいる。しかし、そういった方がいらっしゃらないところはなかなか進まない。
　そのリーダーというかコーディネーター、そういった方をどうこれから育成するのかが大きな問題だと思うんですけれども、その点につきましての御見解というか、また、どういうふうな形でそこを育てていけばいいのか、御所見がございましたら、まずお聞かせ願えますでしょうか。
○山崎参考人　国の方でも全国の進んだ先進事例をどんどん収集していただいて、それを受けて地方で工夫をするという進め方になるのではないかというふうに思います。
　今お話にありましたように、どう人を育てていくかということが非常に大事でありまして、市町村役場の中にも専門職を育てる。それから、地域でも恐らく、普通に考えれば、もっともっと社協に、社会福祉協議会に頑張っていただきたいなというふうな感じがしておりますが、しかし、それを超えて、それぞれ地域地域に、ああ、この人なら、あるいはこの人がという人がいるわけでございまして、その人がお医者さんであったり、あるいは全くの、何というんですか、退職後の、現役時代の経験知識を生かした自発的な取り組みをされる方であったり、さまざまな方がいるんじゃないかなというふうに思います。
　今回の法案では、そういう生活支援のサービスの担い手に対しても、きちっと規定をし、そして財政支援を行うことになっておりますから、移行期をしばらく置いておりますので、地方でそれぞれ前向きに取り組んでいただきたいというふうに思っております。
　一番大事なのは、市町村長さんの姿勢かなというふうな気がしております。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　まさに市町村長さん、トップが、本当に真剣に、いかに地域の高齢者の皆様にできる限りのそういったサービスを提供していくのか。そういった意味で、先ほど浦野参考人さんあるいは田部井参考人さんの方からもありました現場の思いとか意見、そういったものも共有をしていく、そこで、その中で何をしていくのか、そういった取り組みを進めていくことが必要かなと。
　そういった意味では、ケア会議というものを形骸化させないで、しっかり一人一人に寄り添って、皆で考えていくところにまたそういった問題の共有化ができて、やるべきことが見えてくるのかなという部分では、しっかりと進めていきたい、このように思っているところでございます。
　その上で、新田先生に伺いたいんです。
　先ほど来、認知症は、重度化してしまうと、精神的また行動的なそういったものが周りに非常にいろいろな形で負担というか大変な状況になってくる、そこをどう早期に対応していくのかということが大事になってくると。
　今回の法案でも、認知症の初期の支援チームというか、そういった形とか、あとは支援員という位置づけもあるんですけれども、その上で、やはり先ほど伺いました認知症市民勉強会、まず多くの皆さんがしっかりと理解をして、そして、そういったところに適切につなげていくという取り組みも必要なのかなということを感じたんです。
　改めて、この認知症市民勉強会、一人でも多くの人がこういう意識をまず持っていくというところが大きな力になる、そのように思うんです。その辺の見解と今後の取り組みの方向について教えていただけますでしょうか。
○新田参考人　質問ありがとうございます。
　これだけマスコミで認知症について言われている中でも、まだまだ市民の認知症の理解は、実際に自分の目の前、自分の身内に起こってみると、それが認知症によるものなのかどうかわからない。結果として、それがもう少し悪化してから地域包括なり我々の地域の医療機関にかかる、現実に起こっております。その意味で、私たちは、まず市民。
　先ほどから要支援外しとか云々ありますが、私は、今現在、認知症四百七十万、ＭＣＩを入れると八百万時代に、従来の介護保険では対応がもう無理だというふうに実は思っていて、それを超えるものが何かという意味で、今質問がありました、それは認知症対策である、それが地域包括を含めて市民を巻き込んだ体制づくりをしない限り、介護保険はもともと機能しないんだろうというふうに思っています。
　その意味で、やはり市民に理解していただいて、単に例えばヘルパーさんが週に一回行くのではなくて、みんなで見守っていく体制。それは、早期に発見を私たちがして、それを発見して発見しっ放しではどうしようもありません。ただ、その人はまだ仕事をしているかもわからない、でも、仕事を援助しながら、さらに私たちがその進行に従ってそばにつくという、その地域の体制こそがこれからの社会に対応できるのかなというふうに思っています。
○輿水委員　どうもありがとうございました。
　まさに、共助と公助に加えて、やはり自助と互助、総力戦でこの高齢化社会をどう受けとめて、そして皆が安心して地域で暮らせる社会を築いていくか、そういった思いを私も共有させていただきたいと思います。
　その中で、やはり認知症と一言で言っても、その重症度というか、いろいろ千差万別でございます。それぞれの高齢者の心身の状態に応じた適切な対応というのが非常に大事になるかなと。
　そういった中で、国のやるべき大枠の進めるべきことと市町村がしっかり担うべきこと、その辺のあり方について御意見をいただけますでしょうか。
○新田参考人　国がやる大きな対策としては、オレンジプランがありました。そして、昨年度来、精神病院における入院の検討会等々が挙がっております。
　私は、認知症でアルツハイマーの方は、かなり重度まで自宅で生活することが可能だと思っております。その意味では、私たちはその次に、国のオレンジプランに応じて、最後までできる限り在宅というのはやはり市町村の役割だろうというふうに思います。
　その市町村の役割をどこが果たすかというと、先ほどから言われています地域包括ケアセンターだろうなというふうに思います。ただ、全国広くございますので、そこが非常に形骸化したところもあれば、ハードはできているけれども中身がないところとか、さまざまあります。そこのところはやはり市町村が責任を持って、私は、地域の人たちと、医師も含めた多職種とつくり上げる努力は必ず必要だというふうに思います。
　そして、認知症に関しては、軽度から重度までのステージアプローチが必要だろうなと思う。非常にＭＣＩの人にはどのような対応をするのか、そして初期、中度、先ほど話がありました終末期、終末期にはどのような対応をするのか、最終的には誤嚥性肺炎に対してどう我々が対応するのかという、段階を持ってきちっとやっていく、それを、私たち医療者だけではなくて、市民、家族、そしてヘルパーさん、訪問看護、全ての人が共有することだろうなというふうに思います。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　まさに、認知症の方は常にヘルパーさんが一緒にいるわけではなくて、家族の方、また友人の方、市民の方、同じ意識に立って、適切に対応していく、そのことが一人一人の安定につながってきたり、また、生活環境の向上にもつながってくる、そういうふうに私も思います。ありがとうございます。
　その上で、さらに認知症、デイサービス等もいろいろされているんですけれども、先生も認知症を特に大切に、また、そこを先進的に取り組んでいらっしゃっているというふうに伺っておりますが、重度者、認知症高齢者を支えるデイサービスのあり方、そういったもので何か、御経験の中で、こういったことが必要なのではないかということを教えていただけますでしょうか。
○新田参考人　現在のデイサービスは、やはり主に軽度から中等度の認知症の方というふうに思っております。その意味で、地域において、いわゆる行動・心理症状、ＢＰＳＤと俗に言われる、こういうことが起こった場合にどうするのかということでございます。
　家族は、放置すれば二週間で疲労します。二週間以内できちっとその対応をする。その起こる原因を見るには、単に介護者、例えば訪問看護も含めてそうですが、やはり医療の目をきちんと入れて、何が原因か。もちろん環境要因があることもあります。そういったことを含めて対応して、家族支援のためには、重度に対しても対応できるようなデイを利用する。施設、精神病院への入院をできるだけ少なくするということで、私は、日本独特のデイをうまく重度化に対応したものに変えていく必要があるなというふうに思います。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　ぜひ、そういった先生の研究の成果も、全国の議員と共有をしながら、生かしていけるように取り組んでまいりたいと思います。
　最後の質問になるかと思うんですけれども、武藤参考人にお伺いしたいと思います。
　先ほどの薬剤師さん、地域に一番身近にいらっしゃって、人数も多い状況の中で、当然、予防において、薬剤の管理と同時に、そのときに食だとか運動だとか睡眠だとか、医療、また、その方の健康状態をどう保っていくか、そういったアドバイス、そういった取り組みもこれから一つ大きな役割になってくるのかなというふうに感じるんですけれども、その辺の見解についてお聞かせ願えますでしょうか。
○武藤参考人　まさしく御指摘のとおりであります。
　今、薬局において、自己採血による検査もこれから可能になりますし、それから、場合によっては、栄養士さんを薬局に配置しているところもあります。そうしますと、薬局に来る、そこでさまざまな健康相談それから栄養相談等も受けられるということで、町の中の健康ステーションというような形でもって今後の薬局が展開していくのではないか、そういうふうに期待しております。
○輿水委員　どうもありがとうございました。
　二〇二五年へ向けて総力戦で、しっかりと地域の中で安心して暮らしていける、そんな社会の構築を目指して、しっかりと取り組んでまいりたいと思います。
　きょうは本当にありがとうございました。
○中島委員　みんなの党の中島克仁です。
　本日は、お忙しいところ、六人の参考人の方々には厚生労働委員会に御参加いただきまして、本当にありがとうございます。それぞれのお立場から貴重な御意見をいただきまして、本当に参考になったと同時に、田部井参考人、浦野参考人、現場の、まさに最前線の声というのが改めて胸に響く、そんな印象を持っております。
　私も、地元、山梨県北杜市というところで、かなり過疎な地域なんですが、一人の在宅医として、訪問診療を約十年続けてきました。今現在も続けておるわけですが、先ほどの新田参考人の年間のみとりの数とか取り組み方、私と非常によく似ておりまして、本当にふだんの御苦労が大変わかる、私としても理解できるなというふうに思っております。
　時間も限られております。皆さんに全て質問ということはできないかもしれませんが、御了解をいただきたいと思います。
　多くの皆さんからお話をいただきました。私からは、まず、服部参考人にちょっとお尋ねをしたいんです。
　高齢化の進展、それを危惧され、予想された中で、言うまでもないんですが、平成十二年に介護保険が導入をされました。先ほど、田部井参考人からは、生きている間にこのような制度ができたことをその当時大変うれしく思った、だが、その後、先細りをしたり、今後、使い勝手が悪い、やはりそのような印象があると。一方、新田参考人からは、在宅医療の質が上がったと。そのような評価がある一方で、今回、課題ということで、介護保険の改正ということになるわけです。
　服部参考人には、介護保険が導入され、特別養護老人ホーム、その取り組み方ですね。従来の措置から、個人との契約に移行をした。特別養護老人ホームの取り組み方にどのような変化があったとお考えになるのか、まずお尋ねをしたいと思います。
○服部参考人　ありがとうございます。
　特別養護老人ホームは、数もふえて、特に大きな変化は、入所されている方の介護度が大きく、重度、大体今平均四・二から四・五ぐらいということで変わってきて、しかも、医療ニーズの高い方が来られている。
　だけれども、三対一という介護の割合は変わっていないということで、介護現場の人にとっては、今まで以上に、求められるケアの質、特に、医療行為とか観察とか多職種連携というのが求められているけれども、人数がふえていないということで、非常に現場としては苦労をしている。特養がふえたとしても、人が確保できなくてオープンできないとか、そういう実態もあるというのが現状だと思います。
　特に、今回、私の資料のパワーポイントの下から四枚目にも入れたんですけれども、介護保険の対象を特養の場合に要介護度三以上に限定するというのが、今回の介護保険法の改定の中身になっております。
　現在、約五十年かけて、五十一万人ぐらいの全国の特養の入所者の数になっておりますけれども、一二％の方が要介護一と二であります。また、今、特養の人数以上に、待機者が五十二万人、これは、ことしの三月、厚生労働省の発表なんですけれども、その中でも、要介護一と二で待機している方が三四％おります。その方たちが今回の改定でどうなるのか。
　現場の方も、重度の方がふえて、それに対して人数的に対応することの苦労があります。そしてまた、さらにこれから重度の方に限定をしていくといった場合に、今度、地域の方で特養を待って待って、待てなくて、辞退理由が死亡という方もふえている、こういう実態の中で、では、どこに行くのか。
　もともとお金があれば有料老人ホームに入れる方だと思うんですけれども、その方が、では、家族の介護でできるかといったときに、特養の中の問題と待っている人の両方の問題が、今回の介護保険の改定の中では出てくるのではないか、このように考えております。
○中島委員　ありがとうございます。
　平成十二年の改正から、従来は措置であった、それが個人との契約になったこと、もちろん、その後、高齢化も進み、今もおっしゃった数の方々が特別養護老人ホームに申し込み、待機高齢者という状況で待たれている。
　そういう中で、措置時代に創設された特別養護老人ホームと、介護保険が導入された後の特別養護老人ホーム、みとりの取り組みについて随分差があるという指摘もあると思います。
　現在、国は、地域密着型サービスとして、代表的なのは小規模多機能の特養ということになると思うんですが、三十人未満。そうなってきますと、人員体制も看護体制も整いづらい。一方で、大規模であれば、看護体制、例えば重度の方がいた場合には交代で体制を整えやすい、そういった意味もある。そういう理由で、地域においてその地域密着型サービス、なかなか、過疎な地域に行けば行くほど参入が少ない。この見直しも今後必要なのではないかなというふうに私は考えるんですが、それについて御意見はございませんでしょうか。
○服部参考人　小規模の、二十九人以下ということで地域密着型の特養、国が十八年以降始めておりますけれども、まず、経営的には現実的に物すごく厳しいと思います。その人数で重度者の方を見るということに対して、今までの人員配置や報酬を変えていかなければ、実質、数がふえないことの理由は、経営的に難しいというものがあると思います。
　地域の中で対応できるものの数がふえること自身は私は必要だと思うんですけれども、ただ、今の人員配置と介護報酬、この見直しをあわせて行わなければ、結局、現場に負担だけが行くということになりかねないのではないか、このことに対しては懸念を感じております。
○中島委員　ありがとうございます。
　御存じのとおり、特別養護老人ホーム、設置は社会福祉法人と自治体に限られております。
　そこで、山崎参考人にちょっとお尋ねをしたいんですが、山崎参考人は、社会保障審議会介護保険部会、さまざまな議論をされてこられたと先ほどからお話も聞きました。
　給付と負担の見直し、費用負担の公平化、さまざまな議論がされたということで先ほどもお話しいただいたんですが、例えば特別養護老人ホームをやりながら、今、大きな施設では、同時にデイサービスをやったりショートステイをやったり、例えば、社会福祉法人以外の一般の民間の企業も同じようなサービスを提供している。そうなってくると、経営主体間の不公平さが生じる。負担と給付の見直しということであれば、やはり介護市場全体の取り組みというのは大前提ではないかなというふうに思います。
　今後、介護市場の改革というか、経営主体間の公平性を保つ、イコールフッティングということになると思うんですが、それに対してどのような議論がなされたのか、お尋ねをしたいと思います。
○山崎参考人　国民会議ではその議論はしましたが、介護保険部会では直接議論はしておりません。どちらかというと、給付費分科会にかかわることかなと思います。
　ただ、社会福祉法人につきましては、一方で処遇改善が求められながら、一方で、何か世間的に見ると、相当内部留保があるらしいと。そして、社会福祉法人は、本来、地域に還元しなければならないのにもかかわらず、そういう内部留保があるということでございますから、この際、適正な内部留保というのは当然あるんでしょうが、まず処遇改善をする、それから、必ず一定の地域貢献を義務づけるというふうな形で、実質的なイコールフッティングの道を探るというのが現実的ではないかなというふうに思っております。
○中島委員　介護保険部会では議論はされておらなかったということです。
　私は、それぞれの持ち場があって議論する場があると思うんですが、今後の介護保険を、そのサービス提供はどうあるべきかとやっていくときに、やはり介護市場全体、それをどう再構築していくか、大変重要な問題だと思っておりまして、先ほど田部井参考人、浦野参考人からございました、現場の状況と給付と負担の見直しというところの中で、社会福祉法人、措置から契約に移った後、その存在意義ですね、やはり見直しが必要なのかなと。
　そういう中で、今回の法律案ではそういったことには全く触れられていないということで、そういうしわ寄せがいつも来るのは、実際の利用者さんであり患者さんなのかなという印象も少し持っております。
　そこで、介護保険の改正、質問が重複するかもしれませんが、田部井参考人にちょっとお尋ねをしたいんです。
　今回の要支援の地域支援事業への移行に関して、どのような影響があるかは、先ほどから何点かお聞きをしておるんですが、今、認知症高齢者の行方不明の問題であったり、在宅における虐待の問題、そして孤独死の問題、今後このような改革がなされた後、具体的にどのようなことが危惧されるのか、重複するかもしれませんが、改めてお尋ねをしたいと思います。
○田部井参考人　先ほどもお話をしたかと思うんですけれども、まず入り口のところで、果たしてどういうサービスが自分に利用者の立場で提供していただけるのかということは、恐らく、新しい制度ですと、もうほとんど理解できないというふうに思うんですね。
　当然、保険料は負担をしているわけですけれども、その負担に見合って、自分が望んだときにどういうサービスを誰が責任を持って提供してくれるのかという手続自体が非常に煩雑で、今まででも予防給付と介護給付と分かれていて、そうするとケアマネジャーさんもかわってということになったりするのが、今度また支援事業ということで新しいハードルが一つ加わるということで、ますます、自分が必要としているサービスと提供されるサービスというのが不一致があっても、とても一人一人の利用者の人では把握するのは難しいような、結局、専門家なり市町村の窓口での対応に、はいと言って応じるしかないような状況になるのではないか。
　それから、先ほどもお話ししましたけれども、軽度の場合と、それから、だんだん進行を当然していくわけですけれども、そのときに、どのように一体的な継続した介護が保障していただけるのかということが起こってくるというふうに思うんですね。
　それから、先ほどお話をしましたＪＲ東海の事故もそうですけれども、あの方も、ほとんど時間を置かないほど、二十四時間に近いケアをされていたということであるんですけれども、それでも事故は起こってしまう。
　よく考えてみますと、今の介護保険というのは、私は、要介護五であっても、恐らくデイサービスを三百六十五日使えば、週七日使えばもう限度額をオーバーしてしまうんですね。そういうことで、ある意味、昼間をカバーする制度でしかないというふうに思うんですね。
　本当に在宅で重度でも見ていくということであれば、限度額の問題であるとか限度額に見合った負担の問題であるとか、その辺もきちんと見直していただかないと、在宅でのあれというのは本当に絵に描いた餅になってしまうのではないかというふうな危惧を持っています。
○中島委員　ありがとうございます。
　時間も過ぎたので、最後に新田参考人にちょっとお尋ねしたいんです。
　在宅医療を円滑に進めていくために、もちろん大変重要なのは、レスパイト機能を果たす施設の充実ということになると思います。
　資料の中で、医療型ショート、重介護対応型ショート、その必要性ということが言われておりました。おっしゃるとおりでして、やはりそのレスパイト機能を果たすためには、現状では介護保険のショートステイということになるんですが、認知症がひどい方であったり、医療的ニーズが高い方、もしくは胃瘻をしている重度の方々、その方々がなかなか利用できないこの現状の中で、医療型ショートや重介護対応型ショート、この必要性について、済みません、お時間もございませんので、端的にお答えいただければと思います。
○新田参考人　今委員の言われるとおりでございまして、在宅を最後まで進めるためには、エージング・イン・プレースというのは、できるだけ在宅にいてほしいということが基本でございまして、そのためにはやはりレスパイトがかなり重要でございます。
　それは恐らく、その地域の医療圏、病院も小規模病院も含めて、施設を含めて一体としてという意味で、そこでも重度に対していつでも対応してほしい、そして、いつでも在宅に帰る、そのシステムをつくり上げない限り、我々は在宅をやっていっても大変でございます。在宅医療をやるかかりつけ医と同時に、そちらもちゃんと進めていただきたいなと思います。
　もう一つだけよろしいでしょうか。
　巡回型と言われております。巡回型は、ヘルパーさん二十人でございます。二十人で、先ほど小規模特養の問題がありましたが、巡回型も、重度ばかりするとマイナスになります。だから、その辺で、やはり重度に対する巡回型もちゃんとペイできるような、そういったシステムも重要だと思います。
　ありがとうございます。
○中島委員　時間が来ましたのでこれで終わりますが、きょうは、まだまだたくさん質問したいことはあったんですが、これで終わりにさせていただきます。
　きょうは、お忙しい中、御参加いただきまして、本当にありがとうございました。
○井坂委員　結いの党の井坂信彦です。
　本日、ちょっと皆様には御質問できないんですけれども、時間の限り、お伺いをしたいと思います。
　まず、山崎参考人にお伺いをしたいと思いますが、いただいた資料の九ページ目に、地方分権とローカルオプティマム、地域の最適化ということを御説明いただきました。
　国基準の画一的な給付ではなく、市町村の独自の事業展開ができる地域支援事業に移行することは、介護保険が本来目指していた地方分権の方向性に合致するという御見解でありますが、お伺いをしたいのは、将来的には、今回の介護予防だけでなく、大半の介護保険サービスが地域支援事業、あるいはローカルオプティマムと言えるような状況に移行すべきだとお考えなのかどうか、お伺いをいたします。
○山崎参考人　実は、介護保険本体、今回の見直しの部分ではなくて本体の部分でも、地方の独自性を生かせる仕組みになっているはずでございます。
　市町村保険者でございますから、第一号被保険者の保険料を使って上乗せをしてもいいし、横出しをしてもいいし、あるいは保健福祉事業をやってもいいし、あるいは、介護保険を中核にしながら、一般会計でもってかなりの自治体が独自の取り組みを行っておりますから、介護保険の枠組みの中でもそういうかなり市町村独自の取り組みができるはずなんですが、なかなかそれをしようとしない、その仕組みを利用していただけないというのが非常に残念で、横並びあるいは国基準で機械的に対応する、そういう現状が相当あるというのが非常に残念でございます。
　ですから、別に、要支援に対する予防給付の見直しを、地域支援事業に移行するということでなくても、本体そのもの、給付の部分でも相当独自の取り組みができる仕組みになっているはずだというふうに私は思っております。
○井坂委員　介護保険自体が、地方分権がきちんと地域で最適化できる仕組みであるにもかかわらず、そうなっていないということで、今回、手始めにということなのか、介護予防の事業を地域支援に移すことに賛成をしておられるということなんですけれども、これはやはり国でしっかりと、画一的と言うと悪い言葉ですけれども、統一的なサービスを提供する部分と、市町村独自で、いわゆる昔からある上乗せ、横出しで自由にやっていい部分の切り分けということに尽きると思うんです。
　この要支援、介護予防の分野については、上乗せ、横出しではだめで、やはり地域支援に移してもっともっと自由にやる必要がある、また、やっても大丈夫だという、そこの考えの違いについてどうお考えでしょうか。
○山崎参考人　実は、亡くなられた池田省三さんがおっしゃっておられましたが、日本の介護保険は、世界で最もぜいたくな保険制度だと。ドイツ、韓国、いずれも中重度に限定しております。そういう中で、比較的軽度、さらに介護予防、要支援の部分まで組み込んだわけでございます。
　もともと、現在でもそういう議論がありますが、この要支援の方については、むしろ行政による福祉サービスに移行してはどうかという議論もあるぐらいでございます。
　それも一つの選択かなと思うんですが、いきなり行政のサービスに移行しますと、恐らく、今の市町村の取り組み状況からいいますと、全く手を引く市町村が出てくる可能性がございまして、ですから、介護保険の枠組みを使ったということは、財政的には全国均一に支援をしながら、その財布の中で自由な取り組みをしていただきたいということで、妥協的なやり方かなと。
　ですから、本来のやり方からすれば、税財源による行政サービスに移行してもいい分野かなというふうに思っております。
○井坂委員　ありがとうございます。
　続きまして、浦野参考人にお伺いをしたいんですけれども、やはり、介護のプロが生活支援をすることの価値を、どう目に見える形で結果として出していくかということが大事だというふうに思っております。
　私どもも、今回、介護人材の賃上げの法案を出させていただきました。人が集まらないその最大の理由が、仕事が大変な割に賃金が安いということで結果が出ておりますので、第一の打ち手としてそのような法案を出させていただいたわけでありますが、もちろんこれだけではだめで、やはり、長く勤めれば介護の技術が上がっていき、それによって現場で提供できるサービスの質が上がり、ひいてはそれが結果として出て、それがちゃんと介護報酬という形で評価をされて職員さんの賃金に分配をされていく、これが目指すべき姿だろうというふうに私自身は思っております。
　特に介護予防においては、よい結果とは何かといえば、これはやはり要介護から要支援になりましたよとか、あるいは要支援から何もない状態にまで戻りましたよということがあれば一番いいと思いますし、そこまでいかなくても、状況が、介護度が悪化せずに同じ状況を長く維持した、こういうところも評価すべきだということで、昨日の地方公聴会の参考人の方に御意見をいただいたところであります。
　参考人にお伺いしたいのは、プロの仕事としての生活支援の効果をどのように測定すべきかということについて、お考えがあればお伺いをしたいと思います。
○浦野参考人　ありがとうございます。
　生活支援の評価というのは、とても難しいわけです。なぜかといいますのは、初めて支援を受けるというのは、単に身体的に家事ができなくなったとかいう問題に終わらないわけです。一つは、老化していくわけです。機能低下していくわけです。
　高齢期介護、看護のポイントの中には、徐々に機能低下していくのは自然の法則なんだけれども、それを受け入れられない、喪失の看護というふうに私ども言っているんですが、それを受け入れて、どうやってその機能低下と折り合っていくかということが重要なわけですね。ところが、それがとても時間がかかるわけです。
　どうしてかといいますのは、その背景に、元気な高齢者でないといけないというような、健康産業が非常に普及している、そういう社会的な背景がありまして、追い打ちをかけるわけですね。元気でないといけない、強迫観念のようになる、私はだめだというふうな状況になっていくわけですから、健康への不安というのが再生産されていくわけですね。そのことが利用者を追い込んでいく。
　それは、利用者だけでなくて、認知症になったらどうしようという家族の追い込みです。毎日のように電話して、元気かということで、かけるわけですから。
　そういう状況の中で高齢者が生きている。高齢者の姿だけを見ているわけにはいかないわけで、健康産業も含めて社会的な背景ですね、そういう目が必要なわけです。
　けれども、支援していきますと、結構保っていくんです。要支援が続くんです。だから、結果だけ見て、よくなるということは評価できない。
　ですから、大切なのは、その人が自分で考えて折り合いをつけながら生きていけていっている、笑顔ができている、自分で工夫してできているというふうなことを評価するわけですが、その評価のツールもありませんし、人々はツールで評価しようとするんですが、そこはとても難しいですから、データ化はなかなかしません。
　そこら辺、介護といいますのはまだ専門性も確立されておりませんから、やはり、そういうことが研究されるシステム、そういう人材を育てるということも一つは大切でして、基礎教育がきちっとできる、そして、現場に入っても個別性のケアをチームで支えていく体制をつくっていく中で、その事例研究なり、それを国で保障していく、そのことでいろいろな評価のツールも恐らくできてくるだろうというふうに思います。
　ですから、評価する時点で大事なのは、利用者の笑顔がふえていくとか、やはり機能低下だけで見ない、表面だけで判断しない、数だけでは出ないということを配慮しないといけないと思いますし、それをするためには同じ介護者がずっと働き続けるということですし、そのためには、やはり働き続けられる労働条件と賃金を保障しないと研究はできません。
　そういう点を考慮して、私もまだまだ勉強のさなかでございますので、何かありましたらお教えいただきたいと思います。
　以上でよろしゅうございましょうか。
○井坂委員　はい。ありがとうございます。
　卵か鶏かの話で、もちろん、こういったことは評価が難しいというのはよくよく理解をしております。しておりますが、一方で、そういう物差しがない中で、だったらボランティアにやってもらったらいいじゃないか、こういう乱暴とも言える意見が出ているわけでありますから、やはりプロの仕事は違うんだと。笑顔という物差し、それもいいと思いますし、機能低下の物差し、いろいろな、現場の方も納得できる物差しで、やはりプロの仕事には値打ちがあるということを制度としても示していく必要があろうと思ってお尋ねをいたしました。
　あと、もう一問お伺いをしたいと思います。服部参考人にお伺いをいたします。
　いただいた資料で、後の方ですけれども、ケアマネと介護職の連携で入院リスクを減らしていこう、医療入院の予防をしていこうという御意見をいただきました。
　介護予防だけでなく医療予防に近いことまでヘルパーさんとケアマネさんが行うためには、今後どのような法改正あるいは介護報酬の改定といったことが必要とお考えか、お伺いをいたします。
○服部参考人　ありがとうございます。
　きょうは余りお話しできなかったんですけれども、より長く在宅を続けられる、そうすれば介護給付は下げられるということと、介護度が悪化する大きな原因が、入院がきっかけになっています。
　入院の中でも、例えばがんとか、どうしようもできないものもあるんですけれども、例えば、昨年は七万五千人が脱水、熱中症で入院をしております。そうすると、それで状態が非常に悪化をします。でも、それは、ほぼ一〇〇％、ケアの中で予防することができるのではないか。それから転倒リスク、誤嚥のリスク、または低栄養を続けていくなり、気持ちがうつ的になって食欲が出なくなると、やはり体力的に歩行機能に影響が出てまいります。
　そういうことを、日常的なケア、たとえ週に二回でも三回でも会っていく中で、今までとどこが違うか、最近こういう傾向があるということをそこでつかんで、それをケアマネジャーに連絡して、ケアマネジャーが医師や看護師と連携をして、それに対してアセスメント、判断をした上で、次のステップ、デイケアに結びつけるとか、または訪問のリハビリに結びつけるとか、福祉用具の導入に結びつけるとか、そういうような形でよりきめ細かくやることによって、できるだけ今の体力と、入院リスクを減らすことができるのではないか。これは幾つかの事例の中から。
　それから、たとえ入院したとしても、今回、診療報酬でも、機能訓練というか、この加算がつきましたけれども、肺炎なりの治療だけではなくて、廃用症候群の予防というのも入院の中でやっていただく。そのことによって、肺炎は治ったけれども歩けなくなったとか誤嚥が出てきたとか、全体の廃用症候群が進むということではなくて、やはり急性期のリハビリというのは廃用症候群の予防だと思いますので、入院である程度専門的な目と力がある中で、その方の廃用症候群の予防というのも入院の中でしっかり位置づけていただく。
　今回、診療報酬でそれが一部入りましたけれども、そのような形で専門職が総合的にかかわって、入院もさせない、だけれども、もし入院したら早く帰す、そういうことの連携。それで、もし戻ったときには、今度は集中的なサービスを導入して対応していく。こういう一連の流れが必要だろう、また、それに伴う報酬が必要だろうというふうに考えております。
○井坂委員　ありがとうございます。
　医療や介護の連携は本当に大事だというふうに思います。今回、法案を随分無理やりまとめられてしまったなというふうに思っておるわけですけれども、やはり大事なのは、実際の仕組みをそうやってつなげていくことだということで改めて学ばせていただきました。
　本日はどうもありがとうございました。
○高橋（千）委員　日本共産党の高橋千鶴子です。
　きょうは、六人の参考人の皆さん、本当にありがとうございました。貴重な御意見を生かしていきたいと思います。
　特に、田部井参考人の御意見については全くそのとおりで、認知症の問題がこれほど社会でも話題になり、委員会でも随分議論をされてきました。なのに粛々と法案が通るというか、直しもしないというのはやはり絶対おかしいと思っておりますので、頑張りたいと思っております。ありがとうございました。
　まず最初に、浦野参考人に伺いたいと思うんですけれども、利用者さんの思いと、また、頭の後ろに目をつけて奮闘しているヘルパーさんの頑張りが伝わってきたと思います。
　さっきの井坂さんの質問は大変難しい質問だったと思うんですが、直球で素直に聞きたいと思うんですけれども、ヘルパーさんの専門性について、ヘルパーさんが関与することによって利用者さんが変化をする、こういう実例、具体的な役割について簡潔にお願いしたいと思います。
○浦野参考人　難しい質問でございます。
　ヘルパーの専門性といいますのは、まず第一に、生活の場に介入したときに、その人の状況をある程度見ることができるということです。ただし、利用者の状況によっては、思いは言いません。ですから、一つには観察の仕方ですね。
　それは、ただじいっと見るのではなくて、看護師の場合はじっと見るなんです、しっかり見るなんです。けれども、ヘルパーの場合は、じっとじゃないんです。それとなく見るという観察の仕方が、やはり医療の専門職とはちょっと違います。じっと見ると認知症の方はそれだけで萎縮してしまいますから、そういうとこら辺で、観察の仕方。
　どうしてそういう観察をするかという点では、やはり利用者の状況がどのようなものか理解する。それは人間性とか尊厳とかいうことを基本的に理解しているということだと思いますし、まず、観察をどういうふうにするかというところに一つは専門性があります。
　それと、次に、その人がする行動について、それがどのような意味を持っているかということを見た上で判断できるということです。それは、非常に専門分化されているような医療の場では難しいんです。非常に総合的に判断できるということです。そこに一つは専門性があります。
　ですから、その人自身がやはり文化的な生活をしているというのが影響してきます。ですから、その人自身がやはりより人間らしい人であるということが問われるわけですから、判断するときの、人を人として見る、そこにやはり大切なポイントがあって、そこに専門性があります。
　ただし、専門性を育てる場合には、続けないと専門性は育ちません。どうやって見るかには個別性がありますから、働き続ける、そしてチームで共有するということなしには専門性が続かないわけです。
　私が経験したのは、認知症の初期の方です。非常に不安定でした。汗をびっしょりかいているんです。不安定ですけれども、よく考えたら、汗をびっしょりかいているけれども、どうしたらいいかわからない。
　そのようなときにどのように判断するかというふうな点ですね。暑いんだけれども、どう判断したらいいかわからないときに、どのような声をかけるか。着がえましょうだけでは、その方はできません。私も暑くてねというふうな感じで、まずその思いを共有するところから始まるわけですが、なかなか、現場では直球でいかないわけです。
　ですから、観察の仕方と判断、それをするその人の人間性というところに育つ専門性があるというふうに私は思っています。
○高橋（千）委員　貴重な御意見、ありがとうございました。後でもう一度伺いたいと思いますので、お願いします。
　先に山崎参考人に伺いたいと思うんですが、きょうの陳述では、介護保険成立の経過も含めてお話をいただきました。あえて介護が保険でスタートした、これはやはり持続性ということに注目したということだと思うんです。
　ただ、今回は、そもそも保険料は収入に応じた形になっているんですけれども、しかし、保険の事故に当たる給付、利用料について、今回、収入で差をつける、このことが保険の原理に反するのではないか。また、現役並み所得が三百八十五万などに対して、今回は二百八十万円が一定の収入ということでラインになっている。これは非常に低過ぎるのではないかと思いますが、いかがお考えでしょうか。