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○谷（修）政府委員　医療現場に対する啓蒙普及ということにつきましては、末期医療についての意識調査というものを平成四年に一回行いまして、そういう結果をもとにして、現場の医師あるいは看護婦等に対する講習会等を行っております。なお、今年度、末期医療についての特に医療従事者を対象にした意識等について調査を行いたいと考えております。
　また、医学教育の場等に対する対応でございますが、厚生省におきましては、医師の国家試験の出題基準の中に、あるいは卒後臨床研修の中での研修すべき事項の中にこの末期医療に関連した幾つかの項目を盛り込んでおります。なお、この医師の養成課程におきます問題につきましては、機会あるごとに文部省に対しても医学教育の中での取り上げということについてお願いをしているところでございます。
○大口委員　次に、最近問題になっておりますヒト硬膜移植について、クロイツフェルト・ヤコブ症との関係についてお伺いをしたいと思います。
　滋賀県の女性が八九年に脳外科手術でヒト乾燥硬膜移植というものを受けた。それによってこのヤコブ症にかかった。今、厚生省あるいは薬品メーカーに対して訴訟が起こされているということでございます。
　これについて、一九八七年にＦＤＡで警告文書がドイツのメーカーに対して出されていた。このことについて、厚生省は、その八七年当時、それを知っていたのか知っていないのか。今、調査中だそうでございます。ただ、その報告は受けていなかった、こういうことのようです。しかしながら、こういうことは非常に重大なことですし、また、このヒト乾燥硬膜というものは、この納入業者がアルカリ処理をした、そのことの報告も認証機関に、厚生省にされていないということで、また再び薬害エイズのようなことの繰り返しにならないか、非常に心配をしておるわけでございます。そういう点で、ＦＤＡの情報がなぜ入らなかったのか、これも検証しなければいけないと思います。
　また、厚生省の対応についてでありますけれども、昨年、研究班というのをつくって調査した。そういうことで八百三十二人のうち四十三人がこの移植を受けてヤコブ症にかかった、こういうことでございます。こういうことについてどう対応したのか。
　今回、ＷＨＯがこの硬膜の使用中止勧告を出した。それでその後、回収命令とかというものを三月二十八日に出しているわけですけれども、このＷＨＯにおいても、五十例中、日本が二十八例あった。もちろん、これは集中調査を日本がしたために半分以上が日本の例であったということなんでしょうけれども、こういうことについてもっと早いアクションが起こせなかったのか。
　それから、今回、薬事法の七十七条の四の二、そして施行規則六十四条の五の二において報告義務というのを設けたわけですけれども、これは行政処分の対象にはなっても罰則がない、こういうことですね。こういうことがまた諸外国で起こったら情報というのはきちっと入る仕組みになるのか、このあたりについても疑問がございます。この各点についてお伺いしたいと思います。
○丸山政府委員　クロイツフェルト・ヤコブ病の関係で、ヒト乾燥硬膜を移植された患者さんにクロイツフェルト・ヤコブ病が発症したということに関しましての幾つかのお話でございます。ＦＤＡの勧告があったのは知らなかったのか、あるいはその後どういう対応をしたのかということ、また、ＷＨＯの勧告への対応ということについて幾つかのお尋ねがございましたので、お答えをさせていただきます。
　まず、八九年に滋賀県内の女性患者に、未処理、アルカリ処理という不活化処理がされておらないヒト乾燥硬膜を使用された模様でございますが、この結果、クロイツフェルト・ヤコブ病が発症したということにつきましての状況でございますけれども、現在、我が国で報告されております移植例はお話にございますように四十三例ございますが、このうちの四十一例は一九八八年に我が国に病原体不活化処理がなされた製品が導入される前の手術例でございまして、この滋賀県内の女性患者の方につきましても、この未処理品が使われたケースというふうに考えております。
　この当時の状況がどうであったかという点でございますけれども、一九八七年に世界で初めての症例、硬膜移植によるヤコブ病発症例が米国で初めて報告された、こういう段階でございます。その第一症例を受けまして、ＦＤＡが硬膜の廃棄を警告いたしておりますけれども、この警告内容は、当時流通していたすべての製品を廃棄あるいは回収するようにといったようなものではなくて、病原体に汚染された可能性のある一部のロットについての廃棄を勧告したということであります。
　また、硬膜の原産国でありますドイツにおきましても、この不活化処理導入当時、アルカリ処理しておらない硬膜の回収を行っていなかった、こういう状況でございまして、こういったような状況の中で、八九年に、そのアルカリ処理をされておらないヒト乾燥硬膜の使用によりまして今のような被害が出た、こういうことでございます。
　それから、ＦＤＡの勧告があったということでございますけれども、一九八七年当時、クロイツフェルト・ヤコブ病は病原体が未知の一種の感染症として認知をされておりましたけれども、当時の薬事法施行規則では副作用についての報告義務のみ課しておりまして、感染症に関しての報告義務がなかったわけでございます。これは、先般の昨年六月に成立しました薬事法改正によりまして報告義務が発生をいたしたわけでございますけれども、当時は報告義務がなかったということでございます。
　このような硬膜移植によりますヤコブ病の発生ということにつきましての対応でございますが、昨年度に実施されましたクロイツフェルト・ヤコブ病に関する緊急調査、この中で多数の症例が発見されたわけでございますが、この実施の過程で把握された症例、発症者のうちにヒト乾燥硬膜の移植例があるということが確認されたために、中央薬事審議会に特別部会を設けまして、昨年の六月と八月に安全性評価についての御論議をいただき、その時点におきましては、ドナー選択基準あるいは製造管理の徹底について販売業者に改めて指示を行い、その後、本年の三月二十四日から二十六日まで、ＷＨＯにおきまして十五カ国五十名の専門家の方の会合が開催されまして、このヤコブ病等に関する医薬品、医療用具などの安全対策について論議された結果、ヒト硬膜については今後使用しないようにという勧告がなされました。
　この勧告自身は、アルカリ処理されたヒト乾燥硬膜自体の安全性が否定されたというものではなくて、世界的に症例が蓄積されたことの疫学的評価に基づいてということでございますが、ヒト乾燥硬膜の移植については代替する治療があることを踏まえてこの使用中止の勧告がなされ、私ども厚生省では、この勧告を受けまして、直ちに、使用しないように緊急に全医療施設に連絡をし、また、輸入販売業者に対しまして、出荷の停止、回収、それから輸入販売業者を通しまして納入機関に対する使用停止の連絡を行うように徹底を図っておるところでございます。
　最後に、この感染症の報告について、法制化されたにもかかわらず罰則をかけなかった理由についてお尋ねがございました。
　平成八年の薬事法改正におきまして、副作用のみならず、感染症の発生についても広く報告の義務を課したところでございますけれども、いわば副作用の疑いがある場合の報告ということで、対象範囲をかなり広目にとっておるところでございます。
　この報告の対象範囲を広目にとるということとの関連、また、この副作用の疑いがあるということを知ったときに報告をするわけですが、その報告をしないという義務違反の時期をどのように特定するか、あるいは副作用情報につきましては、医薬情報担当者が医療機関から情報を受け、それをその製薬メーカー内部の学術情報部で内容を受けとめて私どもへ報告をする、こういう段取りでございますが、その際の報告をしない義務違反の主体をどのように特定するかという問題もありまして、法案作成過程の段階で法務省とも協議しながら、罰則をかけるということは無理がある、むしろ罰則のない義務ということで幅広い情報の収集を可能にすることが適当だ、こういったような検討の結果、罰則の対象にはしなかったものでございます。
○大口委員　八七年のＦＤＡのことについては、今、省内において、訴訟もあるので調査をしておるようですから、その調査の結果がわかりましたら発表をお願いしたいと思います。
　次に、歯科問題についてお伺いします。
　医科と歯科の格差の是正ということで、私も昨年二月の予算委員会の第四分科会において、医科、歯科の格差是正について、保険局長は、総合的に感染防止策については考えなければならない、初診料の動きとあわせて特別の配慮が必要という答弁をしております。
　それで、平成八年四月の社会保険診療報酬改定では、院内感染対策に取り組んでいる病院に所定点数に加算が認められていますが、歯科医療機関については一般的な院内感染への配慮はなされなかった。無症候性のキャリアはかなり多く、歯科の場合は、ドクターだけでなく歯科衛生士、歯科助手、技工士などパラデンタルスタッフにも感染の危険性が高いわけです。なおかつ、観血的処置が多くて、ウイルスが唾液に含まれるというようなことを考えますと、医科よりも肝炎への感染率は高いということで、水平感染を防ぐために全患者に配慮しなければいけない。意識が高い、あるところでは、私が聞きましたところ、院内感染対策ということで設備投資で三百万から四百万かかっている、こういうことでありますが、これは自己努力だけでは限界があるわけであります。そういうことで、歯科医療機関における一般的な院内感染対策への支援措置は重要であり、医科と歯科の初診料、再診料の格差是正の動きとあわせて特別の配慮が私は不可欠であると思います。
　それから二番目に、総義歯等の不採算についてですが、平成二年四月に、当時の津島厚生大臣に提出されている日本補綴歯科学会の診療並びに技工行為に関するアンケート調査があります。調査は、補綴診療行為の適正な評価を得るため、大学の講座と臨床医、十年以上と十年未満の臨床医のそれぞれの立場において、タイムスタディーの形で集約し、正確な判断基準を示した調査報告であります。
　特に、この総義歯に関して指摘するのであれば、この調査報告は、六十三年の時点で、上下二つで九万四千七百五十円であり、十年経過した現行の保険点数で、引き上げがあったものの上下二つで六万五千九百七十円、六九・六二％、約七割の評価しか得ていない現状であります。
　当時の日本補綴歯科学会会長は、「この調査での評価を現行の保険診療報酬と対比してもまったく適切さをかくものである。」と見解を示しており、この総義歯の不採算の実態が学問的にも指摘されています。これについては大臣に見解をお伺いしたいと思います。
　そしてまた同様に、鋳造冠ブリッジにおいて、このような歯科補綴診療での不採算状態が解消されない中、昨年の改定で、製作後二年の責任を規定し、補綴の維持管理料を選択すると、二年以内に再作成する場合は無料で作成しなければいけない、選択しなければ従来の半額で作成するという厳しい規制がある。これは本末転倒で、歯科補綴診療の不採算解消が大前提でなければいけない。医学的に適切な医療行為を患者に対して行い、それが適正に評価されているならばまだ理解できるのですが、依然として不十分なまま一方的に製作物責任とペナルティーを歯科医療に押しつけている結果になっています。
　一例を挙げれば、同日の行為で冠を除去して土台のメタルコアも除去した場合、冠の除去の保険点数は認められていない。きちんとしたものを作成するには丁寧にしないとできないのに、頻度が高く時間がかかる治療行為が評価されていない矛盾を感じることが多いわけです。これでは、保険の歯科補綴診療がますます困難となり、歯科保険医の診療労働意欲を低下させ、年金生活者の歯のないお年寄りの患者の方に負担の重い自由診療を増大させる傾向が強くなり、いずれ保険医療に対する患者の不満を増大させかねない。
　そういうことで、高齢者の健康の維持のためにも重要な治療である総義歯や鋳造冠などの歯科補綴診療の不採算問題が指摘されて十五年になるわけですけれども、高齢者が安心して入れ歯をつくれるようにすべきであるということについて、お考えいかん。
　そして最後に、特定療養費についてですが、これは金属床による総義歯の特定療養費の費用総額は約二十億円で、歯科医療全体に占める割合は〇・〇八％と低い。それで、総義歯全体に占める金属床義歯の頻度は約五％、サービス提供を希望する患者は限定されています。金属床による総義歯の特定療養費は、差額徴収の過ちを繰り返すもので、医療現場は矛盾と混乱が起きやすいわけです。
　そういう点で、患者の給付格差をなくすために、行政に提出した、金属床の総義歯を保険で全額給付すべきという意見もあるわけですけれども、むしろこの制度は、患者間の医療格差を生み、経済力による不公平を招くもので、需要の増大も望めない、そういう点で、医療現場の混乱を是正する観点からも早急に撤廃すべきであるというふうに考えるわけです。この点についてのお考えをお聞きしたい。
○高木（俊）政府委員　まず、歯科医療機関における院内感染の対応ということであります。
　これは、平成八年度の診療報酬の改定の際も、初診料あるいは再診料の引き上げという格好で対応させていただいたわけでありますけれども、この歯科診療における院内感染防止、これは非常に大事なものでありますから、今後、診療報酬の中においても、中医協における議論を踏まえながら、きちっとした対応を図っていかなければいけないというふうに思っております。
　それから、総義歯の不採算の問題、これは歯医者さん方にかねてから非常に不満の高いところでございます。
　特に、これからは高齢者が非常にふえてくる、そういった中で総義歯の方もふえてくるわけであります。問題は、保険財源というものをどういうふうな形で歯科の場合にも適正に配分していくのか、この問題をきちっとしないとなかなかこの問題は解決できないだろうというふうに思っております。
　それからまた、先ほどの金属床の総義歯の問題、これもいろいろ現場において意見が出ておるという先生の御指摘でございますけれども、これらの問題も含めて、これからの高齢社会における適切な歯科医療といいますか、総義歯の問題を含めて、どういう形で保険でカバーしていくべきなのか、この辺のところは今後検討させていただきたいと思います。
○桝屋委員　大変にお疲れのこととは存じますが、引き続き、医療保険制度、健康保険法等の一部を改正する法律案について質疑をさせていただきたいと思います。
　先ほど同僚の大口議員の方から何点か議論があったことをなぞりながら、さらに議論を深めさせていただきたい、このように思っております。
　私は、前回の健康保険法の改正、前回は、先ほども議論が出ておりましたけれども、患者さんの食事の負担をお願いして、その費用については、付添看護の廃止ということで院内の看護・介護体制を充実するという改正、これが非常に心に残っておりまして、あのときも、食を負担いただくということについては大変に悩んだことを思い出しながら、本日、この席に立たせていただいております。
　いみじくもあのときに、現場でドクターとお話をしておりまして、食の部分の負担をお願いするということは、まさにタコの足の最後に残った一本の足を食べることだ、もう足はないよ、次の足はどうするのだろう、これは胴体を食べるしかないというような議論をしながら、あの平成六年の改正をやったわけでありますが、既に今回のこの健康保険法の一部を改正する法律案、私はただいま野党でありますから、与党のように早く情報はいただきませんでしたけれども、いろいろな資料を目の当たりにしまして、もう既にそのときが来たのかと。
　健保財政、政管健保を中心に大変な厳しい財政状況を目の当たりにしたわけでありまして、先ほどから議論が出ております、タコの足を一本ずつ食べていくようなことではなくて、一日も早く本当に抜本的な、二十一世紀へ向かった改革に着手をしなければならない、こんな思いをいたしながら議論をさせていただこう、こんなふうに思っております。そういう意味では、私は、常に視点を国民の目に置いて、この委員会でも議論をしたいと思うわけであります。
　最初に、そもそも論でお尋ねをしたいことがございます。実は、私も与党にいたときに気にはなっておったのですが、すっと通り過ぎたテーマでありまして、今回、国庫補助の繰り延べのお金があるということを、本日の議論は政管健保だけで結構なんですが、累積が五千五百九十六億円、これは平成八年度一次補正で千五百四十三億処理を済ませていますから、残った金額が五千五百九十六億円ということであります。これは一体何なのかというのは、国民の皆さんにはわかりにくい話でありまして、国庫補助の繰り延べということは、そもそも行財政上どういう性格を持つものなのか、借金なのかどうなのか。五千五百九十六億円、現在まで累積をしておりますこの国庫補助の繰り延べの性格をまずわかりやすく御説明を賜りたいと思います。
○真野政府委員　政管健保の国庫負担は、先生御承知のとおり、医療給付費等の一定割合というふうに法律上決められております。それを、過去、昭和六十年度から平成元年度まで、それから平成五年度と六年度、七回にわたりまして、本来、国庫負担として健康勘定が受け入れるべき額から一定額を減額して受け入れをしてきたということでございます。
　例えば、一番最近の平成六年度の例で申し上げますと、平成六年度における財政運営のための国債整理基金に充てるべき資金の繰入れの特例等に関する法律という法律によりまして、平成六年度であれば、本来、国庫負担補助として一般会計から健康勘定が受けるべき額から、この平成六年度の場合は千二百億円でございますが、千二百億円を控除して受け入れをしたということでございまして、いわば国庫負担の繰り入れを繰り延べた、先へ延ばしたという格好になっております。
　その繰り入れの額に対しましては、同じ法律におきまして、繰り延べた額と、それから、その繰り入れの特例がとられなかったとした場合に当該健康勘定で生じたと見込まれます運用収入に相当する額、いわば利子相当でございますが、これを一般会計から健康勘定にまた将来繰り入れてもらう、それについては、政管健保の適正な運営が確保されるよう各年度における健康勘定の収支の状況等を勘案して、予算の定めるところにより繰り入れるという格好になっているわけでございます。
○桝屋委員　まだよくわからぬのですが、そもそも、政管健保だけで結構なんですが、政管健保は、給付費に対する国庫補助割合が法律で恐らく決まっているのだろうと思います。これは私も確認をいたしました。これは負担ではなくて補助ですね。この補助、先ほど千分の百六十四が百三十になったという、こういう御説明も聞いておったわけでありますが、それが法律で定められていますね。法定の補助だと思います。これを、さっき言いましたように、当該年度で入れるべきお金を先延ばしするための特別法をつくって処理をした、こういうふうに理解をしてよろしいですか。
○桝屋委員　そうしますと、特別法では繰り延べたそのお金については、さっき御説明がありましたけれども、いつまでに入れるとか、期限等はないわけですね。要するに、国の財政あるいは健保財政の状況等を勘案して予算の範囲の中で行う、こういうふうに理解をしてよろしいのですか。
○桝屋委員　ここが、私は性格としてよくわからないし、国民もよくわからないだろうと思うのですね。大体、人からお金を借りるときは、一筆とって、いつまでに返しますという必ず念書ぐらい書いてやるわけでありますが、それは今の特例法の話を聞いて私も理解をしたわけでありますが、それはあくまでももろもろの国家財政全体あるいは健保財政の状況を見て判断をするということでありますから、いつこれが整理されるものかわからないわけであります。そこが非常に心配であります。
　それでもう一点、あわせてお尋ねするのですが、私も、現場のお医者さんの皆さんからよく聞くのですけれども、政管健保の今の繰り延べ額という表現と、それから棚上げ債務、これは一兆四千億ぐらいあるのじゃないかという話も聞きまして、これはまたでかい話でありまして、この棚上げ一兆四千億というのは何なのか、ちょっと御教示をいただきたいと思います。
○真野政府委員　今のは政管健保、厚生保険特別会計の健康勘定が、いわば一般会計に貸しているという部分でございますが、今の先生御質問の部分は、実は今度は逆でございまして、先生も御承知のとおり、政管健保が過去三Ｋ赤字の一つと言われておりました時代に、毎年、財政的に赤字を計上しておりました。その赤字につきましては、当然、特別会計でございますので、健康勘定が資金運用部からの借入金で賄っていくということを繰り返しておりました。それが昭和四十八年まで続いておりまして、昭和四十八年に健康保険法の大改正をしていただきましたときに、それまでたまっておりました、いわゆる厚生保険特別会計の健康勘定の資金運用部に対する借金、この部分を棚上げしていただくということをいたしました。
　それから、昭和五十九年にもう一度、健康保険法の大改正をしていただきましたが、その当時、日雇健康保険は別制度でございました。これも大変な累積の赤字を抱えておりまして、昭和五十九年の健康保険法の改正によりまして、現在のように、日雇健保を政管健保に統合するという法律改正をしていただきまして、そのときに、日雇健保が持っておりました累積債務も同様に棚上げをしていただくということをいたしました。この合計額は、八年度の見込み額で約一兆五千億弱ということになっております。
　この累積債務につきましては、厚生保険特別会計法によりまして、昭和四十八年以前に健康勘定において生じたる損失の額、それから日雇労働者健康保険事業に係る損失に相当する額、いわゆる、当時、健康勘定が持っておりました借金、それから日雇勘定が持っておりました借金の額、それからその借入金に生じます利息、これを一般会計からの繰り入れで返済をしていくことができるという改正をしていただきました。
　この問題につきましては、従来より私ども、当然、一般会計で補てんをしていただくというふうにお願いをいたしておりますし、財政当局の方も、従来から国会でそういうふうに御答弁をしていただいておりまして、その方針には変更はないというふうに聞いておりますし、また、そのままですと、当然のことながら、毎年利息が発生をいたしまして、特会の方の借金、いわゆる累積債務がふえるということになりますが、これにつきましては、平成四年度以降、それぞれ単年度に生じます発生利息相当分を一般会計から繰り入れをしていただいておりまして、この累積債務額は先ほど申し上げました八年度末の一兆五千億弱、これは平成四年度以降ふえていないという状況でございます。
○桝屋委員　よくわかりました。一兆四千億の話は、政管健保の立場に立つと余りしない方がいいかなという気もいたしまして、よく理解をした上でちょっと横へ置いて、それで、先ほどの五千五百九十六億円の話なんですが、これは、この前からこの委員会に丹呉主計官にもおいでいただいて、誠意を持ってどうのこうのという話で、この委員会の審議を聞いていると、何か本当に整理していただくような印象を受けるわけであります。しかし、実は、まことに厳しい言い方をすれば、先ほどの特例法の書きぶりではありませんけれども、政府全体の財政状況等を考えますと、これは簡単に返していただけるようなものじゃないのじゃないか、こういうふうにも思うわけであります。
　それで、先ほど大口議員の議論の中でも、国庫補助率を昔の百六十四、そこへ戻したらどうだという議論もありましたけれども、それはとんでもない、今のこの状況の中では無理だという話もありました。であるとするならば、ある意味では、この繰り延べの額なんというのは、私もちょっと数字をいろいろはじいてみましたけれども、例えば平成五年から最近はやっていますけれども、千三百億繰り延べているわけでありまして、変な話、実質補助率はその分減っているわけでありまして、計算すると、それこそ一〇％程度になるわけであります。
　私は、こういう状況の中で、大臣も、これは大蔵にしっかり求めますと、大蔵省の主計官も、誠意を持ってと言っていますけれども、このお金なんというのは整理できる話じゃないのじゃないかと。いや、無理ですよと正直に国民に申し上げるべきじゃないかと。こんなものを期待しながら、ずっと今から議論をしますけれども、国民負担が云々という話になったときには、私は、大変に厳しい、なかなか国民に理解はできない状況になるのじゃないかという気がいたします。
　そういう意味では、確かに医保審の建議書あたりでも「適切な措置」という表現はございますけれども、大臣、これは、いや、簡単には返らないよということではないかというふうに私は理解をしております。むしろ、返してもらえるのであれば、私は、補助率を変えた方がいい、これを大蔵にお願いした方がいいというふうに思っているわけでありますが、本当のところ、どういうことなのか、もう一回、大臣のお話をお伺いしたいと思います。
○小泉国務大臣　返してもらうのは容易ではないという財政状況はわかっております。今の議論でありましたように、やりくり算段してきたのですね。そしてその都度、特別会計だろうが一般会計だろうが同じ金じゃないか、国民に負担をお願いするよりも税金でやった方が楽だという形で、ある方から借りたり貸したりしてきた。それで今回も、今までは赤字だった場合は一般会計から借りている、今度は黒字だったから一般会計から貸してくれという形でやってきた。というのは、赤字国債を発行してはいかぬ。赤字国債を発行してはいかぬとなったら、同じ金なんだから、余っているところ、貸してくれと。
　いい例が赤字国債ですよ。今まで赤字国債というのは特例公債という、これは自民党単独政権時代は、野党は全部反対しました。対決法案でした。建設国債なら、道路や橋や公園や、後の世代が使えるけれども、赤字国債はただツケを若い世代に回すだけだから絶対いかぬということで、対決法案だったのです。財政法に認められていない。だから、特別に例外で一年限りしか発行しませんという形で赤字国債を出していたのですよ。怖いのはこれであります。今、特別に例外で一年限りではない。毎年出してしまって、通例になってしまっているのです。この恐ろしさ。こういう状況から、今回、赤字国債はどうしてももうこれ以上発行してはいかぬ、ふやしてはいかぬ、むしろ減らさなければならないという観点から、それじゃ金が足りない、やることはたくさんある、それで借りてきたと思うのです。
　しかし、こういう問題を放置していいとは思いません。そして、今、もうどうにもならない借金財政、赤字国債の利払いを返すために赤字国債を発行してもまだ追いつかないような状況になって、行政改革、財政改革をやらなければいかぬという状況になっております。難しいのはわかっておりますけれども、今まで我々の来た道を反省して、本当にどんどん若い世代、子の世代にこのツケを回していって我々はいいのだろうかということから、これから真剣に取り組んでいかなければならない。
　容易ではありませんけれども、私は、国庫負担をふやすということも、これは増税か赤字国債につながってくるわけですから、これも難しいという状況でありますが、やはり法本来の趣旨というものに立ち返って、返すべきものは返してもらうということで、強く大蔵省に要求をしていきたいと思います。
○桝屋委員　複雑な気持ちで、今大臣のお話を聞いておりました。平成八年度第一次補正千五百四十三億は、大臣は誠心誠意本来の趣旨に立ち返って要求をしていくというお話でもございましたけれども、いみじくもこの千五百四十三億の動きを見ますと、平成八年十一月二十七日の医保審の建議書、「現下の国の財政状況の厳しさを踏まえた上で、可能な限り適切な措置を考えるべきである。」こういう建議書が出て、何か千五百四十三億、とんとついて、それじゃこれからもつくのかといったら、これはまあ恐らくわからぬでしょう。本当にいろいろな団体を納得させるためだけに一次補正千五百四十三億ついて、後はわからぬよという、これもまた中途半端な話だなという気がしております。もちろん大臣は、一生懸命やる、こうおっしゃっているわけでありますが、私は、もうこれは大きな整理をどこかですべきじゃないか、むしろ国庫補助率あたりの本義にしっかりと入った方がいい、このように感じているわけであります。
　ただ、大臣がおっしゃいましたもろもろの改革への熱意といいますか、その思いというのは十分理解ができるわけでありまして、本日の本題に入りたいわけでありますが、今回、先ほど申し上げた医保審の建議書も踏まえて、改革の第一歩に着手をされるということであります。
　これも私は国民の立場に立って議論をしたいと思うのですが、今回、先ほど大口議員からも話がありましたが、手法が違うのじゃないか、順番が逆じゃないか、本当にその改革というものがしつかり見えていない中で国民の負担だけふえるという、こういう思いといいますか、気持ちというのはどうも払拭できないということの指摘がありました。それは、例えばこの医保審の建議書を見ましても、私は従来から、現在の医療の高コスト構造、ここにやはり手をつけなければならぬだろうというふうに思いました。先ほどのタコの足の話じゃありませんが、やらざるを得ない。それは私どもも同じ思いであります。
　そういう意味では、現在の我が国の医療の高コスト構造、例えば医師数あるいは病床数の増加の問題、これもこの委員会で既に議論がありました。しかし、国立大学を初めなかなか手がついていない、こういう実態も話があったわけであります。あるいは、社会的入院が大きな問題になっている、あるいは、高額の医療機器がいたずらに配置されている、それが高コストになっているというような問題でありますとか、先ほどから議論が出ている高薬剤費の実態、こうした問題はいずれも待ったなしで手をつけなければならぬだろう、このように私は思うわけであります。
　建議書にも、今回の改革の前提となっております建議書には、「医療保険制度全般の改革に着手するとともに、当面の財政危機を克服していくことが必要」だ。「着手するとともに」、こういうことでありますが、しかし実際に、これから第一段階、第二段階でやっていくのだという御説明を私は何度も承りましたけれども、第一段階を見ますと、いずれも、見直しに着手、検討に着手と。実際に本当の改革の第一歩に手をつけるかというと、そうではなくて、いろいろな問題があるから見直しに着手をします、検討に着手しますという、もちろん片や介護保険が横たわっているからやむを得ない部分もあるわけでありますが、どう見ても国民からは、患者の負担だけは確実に手がついた、それ以外は全部検討開始、見直し開始ということではないのか。その改革が確実に始まったという実感は国民の目から見てどうも見えない、こういう指摘もあるのではなかろうか、このように思うわけであります。
　そういう意味で、ちょっと一つ一つ議論をさせていただきたいのでありますが、医師数の増加であります。
　これも、厚生委員会で、同僚の鴨下先生も話をされておられました。私も現場でいろいろ実態を聞きましたら、本当に今、私がこの前見に行った地域でもお医者さんが大変にふえておりまして、ある新興団地ではどっと開業医がふえて、ある開業医では一日十人も患者が来ない。したがって、しっかりした治療ができる。しっかりしたというのは濃厚診療でありまして、十人の患者さんではそれはいろいろなことができるだろう、こう思うわけであります。
　したがって、私は、これは勇気を持って発言しなければならぬことではあるわけでありますが、お医者さんというのは、数が今どんどんふえている、なかなか整理ができない、これは――これも、この建議書を見ますと、第一段階は病床数、医師数等の見直しに着手であります。
　私、一番気になっているのは、国民の目から見ると本当に改革が進んでいるのかどうかということでありますから、どうでしょう、お医者さん一人当たりの国民医療費のこの十年ぐらいの推移を比較すると、国民医療費をお医者さんの頭数全部で割りますと大体どういう数字になっているのか。私は、恐らく余り数字は変わらないのではないか、お一人のドクターがいらっしゃればそれだけの医療費がかかっておるのではないか、こうも考えるわけでありますが、この十年ぐらいの推移をまず御説明いただきたいと思うわけであります。
○高木（俊）政府委員　十年というよりも、昭和六十年と直近の平成六年ということで計算させていただきました。これは、国民医療費をお医者さんの、あるいは歯科医師の数で割り戻してみたわけであります。
　そうしますと、昭和六十年で見ますと、医師一人当たりの医療費が七千七百万円という数字が出ております。それに対しまして平成六年、同じように割り戻してみますと、医師一人当たりの医療費が一億二百万円ということでございます。歯科医師で見ますと、六十年が二千六百万円、平成六年が二千九百万円ということであります。これを合算いたしますと、医師、歯科医師合計してみた場合には、一人当たり、六十年が六千四百万円、平成六年が八千三百万円という格好になっておりまして、その増加率を見ますと、医師一人当たりの医療費が三二％、歯科医師一人当たりの医療費が一二％、合計したもので見ると三〇％増加をしております。
　ただ、お尋ねにはございませんが、御参考までに申し上げますと、昭和六十年から平成六年までの間、国民所得の方を見てみますと、国民所得の総額では四三％伸びております。一人当たりの国民所得に直しますと三九％伸びておりますから、そういうものとの比較においてこの医師一人当たりの医療費をどう考えるべきか、こういうことではないかと思います。
○桝屋委員　ありがとうございます。乱暴な質問で大変恐縮でございました。しかしながら、数字をお示しいただきました、十年前が大体八千万ぐらいですか、今が一億一千万ぐらいですか、トータルで見まして三〇％ぐらい伸びている、当然ながら国民所得も伸びているわけでありますから、この伸びをどう見るかというのはもちろん議論がたくさんあるだろうと思います。
　ただ、私は、直観で見ると、お医者さん一人いらっしゃると一億ぐらいのお金が国民医療費としてふえるのだろう、乱暴な言い方でありますが、そんなに、十年たっても、お医者さん一人いればそれだけ医療費はかかる、やはり需要が供給を生むという実態があるのかなと。
　したがって、先ほどの、私が会った地域のお医者さんも言っておりました。ここでこれだけ同業者がたくさんいるのだったら、ちゃんと事前に言っておいてくれれば私も来なかった、こんなにお医者さんが多いところとは思わなかった、こう言っておられまして、そういう意味では、開業のドクターのコーディネートといいますか、地域戦略というのは必要なのだろう。地域の病床数というのはあるわけでありますが、開業医さんのそういう実態ということも感じた次第であります。どうか、この部分についても、直ちに着手できるようなそういうお取り組みをお願い申し上げたい、このように思うわけであります。もちろん、今の医療費については、当然ながらどんどん医療技術が発達しておりまして医療費がふえておるということもあるだろうということは十分認識をした上で、粗い意見を申し上げました。
　それから、先ほど議論が出ておりました社会的入院。これも、この建議書の中にも、社会的入院が問題だというのはいつも出るのです。社会的入院というのは実態はどうなのかという議論を今まで私も何度もしてきましたけれども、なかなかこれも数字が出ないわけであります。それで、平成元年からゴールドプランを実施してまいりました。今回の介護保険も、それから医療保険も、今回の健康保険制度の改正もそうでありますが、社会的入院を何とか是正したいという、これはやはり医療の高コスト構造の大きな要因だろうと私は思っております。そういうように建議書も認識をされている。
　元年からゴールドプランが始まりまして、随分来たわけですね。私は、社会的入院というのは変わっているのだろうと。特養は二十九万床、今はもっと多いのですか、老健も二十八万床、こういうことがどんどん進んできています。公的介護保険の制度が始まろうとしております、まあ始まるかどうかわかりません。それでももうここまで来たわけでありますから、どのぐらい社会的入院の実態が変わっているのか。
　先ほど十万という数字がありました。私は、ちなみに以前から自分の頭の中にあるのは、長期入院患者は二十八万とか三十万という数字を聞いておりましたが、先ほど羽毛田局長の御説明は十万人、こういう話がありました。どちらでも結構でございます、元年からの推移をどのように厚生省として認識しておられるのか、お尋ねしたいと思います。
○羽毛田政府委員　いわゆる社会的入院ということで呼ばれております、高齢者の方々の介護を理由といたしまする一般病院への入院というものでございますけれども、先ほどもお答えを申し上げましたように、介護を理由とする入院であるかどうかということにつきましては、個々に見てまいりませんとなかなか難しいということで、直接に数字的にお示しをするということがなかなか困難でございますが、そういう意味では、これをうかがわせるということで今のお尋ねにお答えを申し上げたいと存じます。
　平成元年と直近との比較ということでございましたけれども、患者調査で見てみたいと思いますけれども、これは三年ごとになっておりますので平成二年と直近の平成五年で見ますというと、例えば、六十五歳以上で六カ月以上入院をしておられる患者数、これはもう端的に全部ひっくるめた患者数でございますけれども、その推移ということで見ますというと、平成二年は二十九万六千人でございました。それが平成五年には二十七万六千人ということで、着実に減ってきておるということで、もちろん、その中にはいわゆる治療も必要で長期にわたって入院されておられる方もございますから、傾向をうかがっていただくということにとどまりますが、そういう傾向になっております。
　このことは、そのほかの、一件当たりの老人の入院の場合の日数がどう推移しているかということでもやはり着実に減ってきておる。あるいは、入院の受診率がどうなっているかということにつきましても、やはり着実に下がってきております。
　そういうことの中から、受け皿の整備等を通じて、そういった老人の方々の長期入院ということについての是正という方向に実態は向かっているのであろうというふうに考えておりますし、そのことの延長線上で介護保険をつくることによって、さらにそのことをきちっと受けとめていけるように持っていきたいというふうに考えておるわけでございます。
　　〔委員長退席、佐藤（剛）委員長代理着席〕
○桝屋委員　平成二年が二十九万六千人、平成五年が二十七万六千人、二万人減ったということですか。したがって、一割まではいかないが、着実に二年から五年に至る経過としては減っておる、こういうことですね。
　これは、この数字を聞いて私も安心をいたしましたけれども、せっかくゴールドプランをここまで進めてきて着実な成果が出なければならぬだろう、こう思っておるのでありますが、ただ、今、羽毛田局長からもお話がありましたように、受け皿ということでは、大きくこの部分に手が入るということは、これからの新しい介護システム、これが必要だということでありまして、そこは理解ができますが、社会的入院の実態は、徐々にではあるけれども、四年間で一割弱ぐらい減りつつある、こういうことでありますから、この部分はある程度着手をしておるのかな、こういうふうに理解はするわけであります。今までいろいろな取り組みがあったのだろう。ただ、現場で、実態として、病院にいられないというので地域に帰ってしまって十分なサービスが受けられなくて大変苦しんでおられる、こういう実態も逆にあるわけでありまして、そういう意味で、我々も新しい介護システムの必要性は十分認識をしているわけであります。
　さて、大臣、今二つお話を伺いました。社会的入院については着実に動いておるという話ではあったわけでありますが、先ほどの建議書、私、色を塗ってきたのでありますが、いずれにしても、介護保険が動かなければどうにもならぬという問題が一つあります。ただ、これは平成十二年以降であります。それから社会的入院の解消も、そういう意味では実際に本当に動き出すのは介護保険から。それから、関係医療機関の体系化の推進、これも正直言って介護保険マターだと私は思います。それから、病床数、医師数の適正化の推進、これも第二段階で着手、当面は病床数、医師数の見直しに着手ということで、どうもこの一覧表を見ると、すべてが当面は見直し、見直し開始、患者負担だけとりあえず、これも大変な出来事でありますが、薬剤だけ別にして患者負担が導入されるという新しい制度だけ着手されるというイメージに見えてならないわけであります。
　この前から大臣は大変な決意をお述べになっておられますけれども、私は、こうした高コスト構造に本当に手をつけるという決意をぜひお持ちいただきたい、それを国民に訴えていただきたい、このように思うわけでありますが、いかがでしょうか。
○小泉国務大臣　去年の十月の総選挙では、すべての政党が行政改革、財政再建を掲げたと言ってもいいくらいであります。それは、今まで何とかなるだろうということでツケを先送りしてきた、ようやく、もう何ともならないなということに気がついてきたからだと思います。
　この医療改革もそうだと思います。今まで十数年来、ここが問題だ、あそこが問題だ、ほとんど言われていることばかりであります。しかしながら、患者さんに負担をお願いするのは、これは反発を買うな、そして、いろいろな利害団体があります、何とかなるだろう、やりくりしていこう、気がついてみたらもう何ともならぬなというこの財政状況の逼迫。
　そういうことから、見直ししよう、検討しようという段階ではない、早急に本格的な案をまとめなければならないという段階に来ておりますから、今言われておりますようなそれぞれ見直し、検討状況をすべて洗い直しまして、今回の法案は、確かに患者さんに、特に高齢者の皆さんだけではございません、健保に入っている方も一割から二割にお願いしますけれども、患者さんに対する、あるいは被保険者に対する負担だけお願いしているのではもうだめだぞ、もっともとのところにメスを入れるということでありますので、私は、この法案が成立すれば、できるだけ速やかに、今言った検討、見直しを踏まえて実際の具体案を取りまとめる。今年度中にということで言っていますけれども、私は、できるだけ早い段階に厚生省案というものを国民の前に提示したいと思います。そして、それを審議会なり各政党なりに協議をいただく、御批判をいただく、そして、御理解を得られるならば国会にその法案を提出したいという段階を考えております。
○桝屋委員　ことし、できるだけ早い機会にということでありますから、我が新進党も、いつ案を提示いただいても議論ができるようにしっかりと準備をしてまいりたい、このように思うわけであります。
　さてそこで、先ほども申し上げた高コスト構造の中で、一つ、薬剤の問題は先ほどから随分議論が出ております。この委員会以外でも、きょうも冗談みたいに、どこかで、別のところで議論をやっているのじゃないかという議論がありましたが、いろいろな新聞報道を見ると、今回の政府案、一日一種類十五円、これに対していろいろな議論もあるようでありますが、最初に一点、我が国の高薬剤費の原因は一体何なのか。
　これもよく言われることでありますが、よく聞く話は、使用量が多い、薬漬けという話があるわけでありますが、ここが本当にどうなのかというのは随分私も悩んでおります。使用量が多いのか、あるいは薬価が、単価が高いのか、両方なのか、どっちなのか。それによって改革をどうするのかということは変わってくるわけでありまして、高薬剤費、薬剤比率が三割近い、各国に比べて非常に高いという状況はよくわかるわけでありますが、その原因というのは一体どっちなのか、あるいは両方なのか。その点についてはどういう認識なのか、改めて御見解を伺いたいと思います。
○高木（俊）政府委員　国民医療費に占めるシェア、これが諸外国と比べて薬の割合が日本は高い、ここから出発するわけでありますけれども、その原因は何か。これはまさに今先生御指摘のとおり、薬の値段が高いのじゃないかということも言われております。これは、国際比較をしたときにやはり日本の薬は高いのではないか。
　ただ、これは、比較の仕方によりまして、我が国で通常使われている薬を比較した場合と国際的に使われている薬を比較した場合とありまして、我が国で通常使われている薬を比較しますと、これはやはり高いという数字が出ておるわけでありますが、国際的に使われている薬で比較しますと、もちろん高いものもあれば低いものもある、それほど目立たないというような統計もあります。
　いずれにしても、全体的なシェアは諸外国に比べると高い。その原因としては、一つは、薬をたくさん使っている、いわゆる多剤併用というふうな、薬の使用量がふえているのではないかということが言われるわけです。それからもう一つが、高薬価の薬の方にシフトする、要するに高価な新薬の方に移行する傾向がある。この二つが言われております。
　実はこれは、専門家の方の研究によりますと、これは一件当たりの入院外の薬剤費の増加要因を分析したものでございます。今のところこのぐらいしか持ち合わせばありませんが、これは昭和五十四年を基準といたしまして平成五年の状況と比較したわけであります。そういうふうな比較で見ますと、多剤投与、いわゆる使用量と高薬価シフト、これはウエートとして大体半々である、半分半分ぐらいじゃないか、そんなような研究がございます。
○桝屋委員　これはなかなか国際比較というのは難しいと思うのですけれども、我が国の多剤投与と高薬価、この二つだろう、こういうお話もあったわけでありますが、多剤投与というのは、これは本当に薬の使用量が多いという検証というのはされているのですか。これは国際比較の数字が、私もいろいろ見させていただいているのですが、明確にないのではないかという気もするのですが、いかがでしょうか。
○高木（俊）政府委員　今申し上げました専門家の研究でありますけれども、これは、一件当たりのいわゆる入院外、外来の薬剤費の増加、五十四年から平成五年にかけてだんだんふえているわけですが、金額ベースでふえているわけですが、そのふえている要因を分析したものでありまして、薬剤の使用量がふえているということと、高価な新薬にシフトしているその割合をずっと見たものでありまして、それでいきますと、大体半分ずつぐらい影響している、こういうことであります。
○桝屋委員　いずれにしても、我が国の薬剤比率は極めて高い。ただ、私は、もう一度、国際比較をもっとしっかりしてみる必要があるのではないかと。
　既に厚生省におかれても御認識だと思いますが、既に厚生白書等に載っておりますデータもあるようでありまして、我が国はむしろ、使用量が多いというよりも薬剤そのもの、単価が高いのだというデータもあるようであります。私は、自分自身もこれは十分研究をしなきゃならぬと思っているのでありますが、しかし、今、高木局長おっしゃるように、この二つが大きな要因であるということは疑いのない事実だろうと思います。
　そういう意味で、今回、一度過去にやったことがありますが、薬剤を別にして患者負担を導入する、一日一種類十五円、こういうことが入ってくるわけであります。これはまさに多剤投与の部分に対応する一つの改革というふうに考えてよろしいのですか。
○高木（俊）政府委員　正確に申し上げれば、今回の非常に窮迫した財政状況、医療保険制度における財政状況をどういう格好で安定を図るかといった場合に、患者さんの一部負担をお願いする、それから保険料率の引き上げをお願いするという形でお願いしているわけでありますけれども、患者さんの一部負担をお願いするに当たりまして、いわゆる通常の、従来の一部負担の割合を高めるというのが一つありますのと、もう一つは、薬の使用量が多いという問題、この点については医療保険審議会の建議においても指摘されております。医療保険審議会の建議におけるむしろ多数意見といいますかメーンの意見としては、定率で、あるいは薬については給付除外という形でというようなことが建議されているわけであります。
　それらをもとにして、今回、政府の案ということで提案しておりますが、昨年の予算編成の過程におきまして、定率制という形でいくべきなのか、あるいは薬についても定額で、とりわけお年寄りの負担ということで、両方ともお年寄りの場合は定額でというふうにいくべきなのか、その辺かなり議論がありました。
　最終的には、政府・与党として原案のような形でお願いしたわけでありますが、薬については、むしろ現在の薬のシェアをもうちょっとやはり下げていきたい、そのためには、薬に対するコスト意識といいますか、こういったものを持っていただく。もちろん、医療機関側からすれば、それは間接的な格好でお願いするような形になるわけでありますが、そういった格好でこの薬の負担を設けさせていただいた。
　今回の薬の負担の仕方、一種類一日十五円というやり方でありますから、そういった意味では、むしろ多剤投与というものに対するコスト意識というものは、これはやはり歯どめになるのではないか、こういうことであります。ただ、高薬価シフトというものをこのやり方で防止できるか、これはストレートには働かないのじゃないか、こんなふうに思っております。
○桝屋委員　今の高木局長の御説明を聞きながら、きのうの新聞ですか、この委員会とは別のところでまたこの部分がしっかり与党の中で議論されているようでありまして、その中で、一日一種類十五円というこの政府案に対して、薬剤費が二百五円以上の場合は五十円を患者から徴収するとした案もある、これが何かすごく有力なような話の記事が出ておりました。
　それで、この二百五円というのはまさに診療報酬の請求時の一つの合理化の部分でございますが、薬剤費が二百五円以上の場合は五十円を患者から徴収するというこの考え方は、今局長がおっしゃった、いわゆる高薬価へのシフトを何とかとどめよう、こういうことでは大きな力を発揮するわけでしょうか、影響をちょっとお聞きしたいと思います。この案がもしあればですよ。新聞に出ておりましたから、お聞きするわけであります。
○高木（俊）政府委員　これは、私どもは原案でお願いしているわけでありますから、そういった意味では、仮定の御質問ということでお答えさせていただくということになりますが、いろいろと影響は大きいと思いますので、余り歯切れよくは申し上げられないと思います。
　やはりこれは、当委員会でもそういうふうな御質問はございました。それはまさに、今回の政府案では高薬価シフトというものにはきかないのじゃないか、そしてまた、現在の薬剤比率が下がらないというのは高薬価シフトのため、そっちのウエートが高いのではないか、そういうふうな御認識で御質問されていたと思います。
　私どもとしては、確かに、今回の私どもの案では高薬価シフトということについてはストレートにはきかないというふうに思っています。私どもとして、高薬価シフトの問題というのは、これはそもそも現在の薬価基準制度のあり方に根差す現象であるというふうに考えておるものですから、そういった意味で、やはり薬価基準制度の抜本的な見直しの中でやっていかないと本格的な是正策にはならないだろう、こんな認識を持っておるのであります。
　ただ、そういった中でこの一部負担をお願いするわけでありますから、この一部負担によって本当にそういった効果というものが発揮できるのであれば、それも一つの考え方ではないか、こんなふうに考えておるわけであります。
○桝屋委員　ありがとうございます。
　非常に答えにくい質問で恐縮であったわけでありますが、しかし、いずれにしても、今回の高薬剤費対策、多剤投与とそれから高薬価へのシフト、確かにこの二つの要因があるわけでありますから、改革の第一歩、特に患者負担をお願いをするということであるのであれば、私はやはり少しでも目的に即したあり方にすべきではないかと。（発言する者あり）
　ただ、定率という声も今ありましたけれども、この二百五円が私は前へひとり歩きするのではないかという大変危惧をしておりまして、一点申し上げるのですけれども、現場の声で、例えば高血圧によく効くＡＣＥ阻害剤なんかは、一錠が百二十二円、二錠となるとどうしても二百四十四円、二百五円を超えてしまう。そうすると、なかなか難しい問題が出てまいります。
　したがって、高薬価ではなくして安い方へ、安い薬をできるだけ使おうというふうに思ったとしても実際にそういう薬がない事例もあるのだろうと思うのです。そういう意味では、今局長いみじくも言われた、薬価基準そのものをきちっと現場の実態に応じて整理をしないと、これは切った張ったの世界で十五円か二百五円か五十円かなんという話でぽんと決められたのではたまらないのじゃないかという気も私はしております。
　そういう意味では、今回の十五円の部分も、シミュレーションしますといろいろな事例が出るわけでありますから、現場のドクターなんというのは、私もびっくりしましたけれども、通常の開業医さんであれば、七割、八割はお年寄りの方なんですね、ほとんど老人医療で営業されておられるという実態があるわけでありますから、特に慢性病の治療、薬というものを私はしっかりとシミュレーションをしていただきたい、その上で議論をお願い申し上げたいというふうに思うわけであります。特に糖尿病、高脂血症、高血圧あたりの治療実態というものを十分勘案して、慎重な議論を私はお願いしたい。
　そういう意味では、定率という声も先ほどありましたけれども、私自身は、ひとつドイツがやっている参照価格というありようというのも、建議でも議論があったようでありますけれども、大変に有効な手段ではないか、こう思っておるわけでありますが、参照価格というのは具体的に我が国でやるとすればどういう形になるのか、時間もありませんから、ちょっとかいつまんでお教えいただきたいと思います。
○高木（俊）政府委員　参照価格方式というのはドイツが先駆けで始めたわけでありますが、我が国の場合、これは大臣からも何度も御答弁申し上げているように、現在の薬価基準制度は公定価格という格好を定めていることが、薬価差の問題を初めとして、あるいは高薬価シフトの問題を初めとしていろいろと弊害が生じておる。したがって、これを是正していくとすれば、この公定価格というものをやめて、そして市場取引の実勢の中で薬の値段というものが決まっていくのが望ましいのではないか。
　問題は、その後、それでは医療保険でどこまで薬について見るべきなのか、こういう問題だと思います。その際には、医療保険で全く見ないというのもそれは片一方にあると思いますし、医療保険で全額償還をするという、フランスのように償還をしていくというやり方もあると思いますし、あるいは一定の償還基準、上限基準というようなものを設けまして、そこの範囲ならば、その値段以下のものなら医療保険で全部払いますよ、そのかわりそれから超えた部分については自己負担なりでお願いしますよというようなやり方もあろうと思います。
　いずれにしても、医療保険でどこまでカバーすべきなのか、その基準というのはつくらないといけない。また、その基準のつくり方というのは、例えば新薬シフトとかそのほかの、あるいは高どまりとかいうようなことがないような工夫、知恵を出さなければいけない、そういうことだと思います。したがって、参照価格といっても、これは言葉だけがひとり歩きするという傾向がありますから、やり方はいろいろ工夫があるだろう、こんなふうに思っております。
○桝屋委員　もう一点だけ。お答えしにくいかもしれませんが、先ほどの二百五円以上は五十円という、これはマスコミの記事に出ておったのですが、この場合は、例のお年寄りの実効負担率五・五％が八・八％になるという話も伺いましたが、この二百五円で五十円という場合はどれぐらいの経済効果になるのか、試算はされておられますか。実効負担率でもし計算されておられればちょっとお示しいただきたいと思います。
○高木（俊）政府委員　二百五円以下の取り方をどうするのかということはちょっとあれなんですが、二百五円以下は取らないとした場合にはかなり影響が大きいのじゃないかというふうに思いますから、そういう意味では相当、財政効果という面で考えるとこれはなかなか厳しいことになると思いますが、具体的なそういう計算をしておりません。