Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○堀内（照）委員　きめ細かくということで、電話や訪問も含めてということでございましたので、来ないからといって長期にとめ置くということがないように、事はやはり命にかかわる問題ですので、保険証がなくて医療にアクセスできない、そして命を落とすような、こんな事態がないようにぜひ対応すべきだと申し上げたいと思います。
　法案の問題に入っていきたいと思います。
　今度の法案は国保の抱える構造的な問題を解決するんだというわけですが、今言いました高過ぎる国保料というのが解決するのかということであります。
　大臣は、本会議での我が党の高橋千鶴子議員の質問に、これは大臣から先ほど御答弁がありましたけれども、今回の改革においても、毎年三千四百億円の追加的な財政支援を行うことにより、国保の財政基盤の強化を図るとともに、保険料の伸びの抑制などの負担軽減につなげ、保険料を納めやすい環境を整えてまいりますとお答えになっておられるわけですが、具体的にどう負担軽減を図り、保険料を納めやすい環境をつくるのかということをお伺いしたいと思います。
○塩崎国務大臣　今回の改革におきましては、国保の財政基盤を強化して制度の安定化を図るために、平成三十年度より、毎年三千四百億円の公費を投入するということとしたわけでございます。
　具体的には、本年度、二十七年度から、低所得者が多く加入をいたします保険者に対して合計千七百億円の財政支援の拡充をまず実施する、そして平成三十年度以降は、子供の多い自治体や医療費適正化などの取り組みをしっかりと進めている自治体、ここに対してさらに千七百億円の公費をまた投入するということにしておりまして、結果として国保の財政基盤を強化し、そして国保の保険料水準を抑制していくということで、保険料を納めやすい環境を整えていきたいというふうに考えておるところでございます。
○堀内（照）委員　今、いろいろありましたけれども、大臣は一方で、この三千四百億円の追加公費投入で、一般会計からの繰り入れの必要性は相当程度解消すると考えているとも述べられております。
　今、市町村が独自に行っておりますこの一般会計からの繰り入れをやめてしまったら、これは保険料の軽減につながらないんじゃないでしょうか。
○唐澤政府参考人　一般会計からの繰り入れにつきましての御質問でございます。
　国保はさまざまな御指摘のような構造的な問題を抱えておりまして、私どもの方は、計画的、段階的な赤字の解消に取り組んでいただくよう、これまでも市町村の方にお願いをしてまいりました。
　今回、先ほど大臣からお話がございましたように、三千四百億円の財政支援の拡充を行うことにしております。このほかに、予期せぬ給付増あるいは保険料の収納不足ということで財源が足りなくなった場合に備えまして、財政安定化基金というものを都道府県に設置することとしております。また、このほか、保健事業の推進でございますとか、医療費の適正化等の取り組みも行っていただいて、保険料の適切な設定に取り組んでいただきたいと考えております。
　一般会計からの繰り入れにつきましては、これは自治体の判断で御判断いただくことでございますので、私どもがこれをどうということは申し上げられませんけれども、今回の改革によって、さまざまな、三千四百億や基金の設置等をあわせまして国保の財政基盤の強化を図ってまいりたいと考えております。
○堀内（照）委員　いろいろ言われましたけれども、今、一般会計の繰り入れは三千五百四十四億円ですね。ですから、その額だけ見ても、保険料軽減ということにはやはりつながらないと思うわけです。
　また、法案では、都道府県が市町村に標準保険料率を示すということになりますが、この標準保険料率というのは、市町村が行っている一般会計からの繰り入れを解消するということを一方で言われているわけですから、この保険料率には繰り入れというのは反映されるんでしょうか。
○唐澤政府参考人　都道府県の定める標準保険料率でございますけれども、一般会計の繰り入れ自体は、今現在は市町村の方の御判断で実施をされているものでございますので、私どもの方は、現在の考え方は標準的な住民の皆さんの負担の見える化を図りたいということで、納付金の算定に当たりましては、一般会計からの繰り入れというものは勘案をせずに算定をしていただきたいというふうに考えております。各市町村が、共通な、基本的な要素で納付金の算式を示したいということを考えているところでございます。
○堀内（照）委員　これでは、当然、多くのところで現に今被保険者が支払っている保険料よりも高い額の標準保険料率が示されることになるわけです。保険料はあくまで市町村が決めるということで、繰り入れの問題も今独自の判断だという御答弁がありましたけれども、一般会計からの繰り入れの解消、こういうことを示すことによって、都道府県が市町村に解消せよということを押しつけるようなことは当然あってはならないと思いますけれども、それは御確認いただけますか。
○唐澤政府参考人　今回の三千四百億円という規模は、現在の国民健康保険の保険料が約三兆円でございますので、一割強というような水準の財政基盤の強化をお願いしたいと考えているわけでございます。
　したがって、一般会計の繰り入れの現在赤字の対応にはかなり効果を発揮できるのではないかと考えておりますけれども、ただ、今御指摘いただきましたように、一般会計からの繰り入れをどうするかということにつきましては、それぞれの自治体で御判断をいただく。ただ、私どもといたしましては、国民健康保険の健全な運営ということに努めていただきたいと思いますが、これを制度によって禁止するというふうなことは考えていないところでございます。
○堀内（照）委員　繰り入れをやめさせるということは一方的にできないということを確認しておきたいと思います。
　ならば、この保険料が高過ぎるという住民の声に応えた市町村の努力にこそ国が応えるべきだと思うわけです。この法案の方向は、標準保険料率を示し、将来的な保険料負担の平準化を進める、一般会計からの繰り入れも解消を目指すような方向だということでは、保険料の軽減にならないということはもう明らかだと思います。
　さらに、納付金の問題であります。
　市町村が都道府県に納める納付金は医療費水準や所得水準を考慮されるとしながらも、決定された額を当然納めなければなりません。この納付金は、各都道府県がそれぞれ市町村ごとに決めることになりますけれども、その際、各市町村での保険料の収納率というのはどのように想定されるのでしょうか。
○唐澤政府参考人　現在私どもが考えております納付金、これは、具体的な仕組みは、今後、地方三団体も含めて御協議をさせていただいて、また、各都道府県ごとに県と市町村の間で御協議をしながら最終的には決めていただくものでございますけれども、私どもの現在の考え方は、これからは都道府県が財政運営の責任を持つ、支払いの責任を持つということで、そのために必要な資金と費用というものを各市町村から納付金という形で納めていただくという仕組みにさせていただきたいと考えております。
　具体的に納付金の算定方法でございますけれども、現在の考え方は、一つは、その市町村の医療費の水準を反映するということで、これは、いろいろな保健事業などの御努力をいただけば、その成果が医療費水準ということで比例的に反映するような形、それから、他方では、負担能力に応じた負担ということをお願いするという観点から、市町村ごとの所得水準を反映するということを基本にさせていただきたいと考えております。
　したがいまして、各市町村の収納率につきまして、納付金に勘案するということは考えていないところでございます。
○堀内（照）委員　考えていないということですが、都道府県が示す納付金に市町村での保険料が大きく左右されかねないということは当然あるわけです。市町村の収納率が、市町村自身がこれは恐らく想定されるということになると思うんですが、その想定より低ければ、納付金を全額納めるためには、保険料の引き上げか一般財源からの繰り入れかで納付金を確保するしかありません。
　しかし、一般会計からの繰り入れがないことが本来のあり方だということであれば、これは保険料を引き上げて徴収するしか道はなくなるわけであります。幾ら市町村が保険料率を決定するんだといっても、今見てきましたように、標準保険料率のあり方や納付金のこの制度のあり方から見ると、どれも保険料引き上げの圧力になるじゃないかと思うわけであります。
　また、こうした仕組みが、納付金のためにその原資である保険料の徴収強化にもつながったり、滞納者への一方的な差し押さえ等、制裁の強化にもつながりかねないと思います。大臣の言う保険料の納めやすい環境とはとても言えないと思うわけであります。
　その上、重大なのは、保険者努力支援制度を設け、都道府県に医療費適正化計画等、医療に要する費用の目標を定めさせることと一体に、国保の財政運営を握った都道府県が医療費抑制策に乗り出すということになっていることであります。こんなことは絶対に認められないと指摘をして、次の問題に移りたいと思います。
　患者申し出療養の創設についてであります。
　この制度は保険外の診療を保険診療と組み合わせて行うものでありますが、既に行われている保険外併用療養費制度に加えて設けられます。
　前提の問題として確認したいと思います。いわゆる混合診療については厚生労働省も原則禁止という立場だと思いますけれども、この混合診療について厚生労働省の基本的な考え方を、大臣の言葉でお示しいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　いわゆる混合診療の全面解禁というようなことでございますけれども、そういうことをやりますと、安全性、有効性が確認されない医療が行われるおそれがあり得るということが一つ。もう一つは、先進的な医療が保険収載につながらないで保険外にとどまり続けてしまうということで、誰もが一定の負担で必要な医療を受けられなくなってしまって、いわゆる医療格差が生じてしまうのではないのかというおそれがあるわけであります。
　やはり皆保険制度というのが世界に冠たる日本の制度としてこれまで実現してきたわけでありますので、その基本は全く継続をしていかなければならないと考えておりますから、それに反するようなものは考えられないというふうに考えるべきだろうと思います。
○堀内（照）委員　今度の患者申し出療養というのは、先進医療の対象にはならないけれども一定の安定性、有効性が確認された医療について行うものだとされております。この安全性、有効性というものは、これまで先進医療でも掲げられてきたものと同じ水準であるというふうに確認してよろしいでしょうか。
○唐澤政府参考人　患者申し出療養につきましては、困難な病気と闘う患者さんの思いに応えるために、先進的医療について、患者さんの申し出を起点として、安全性、有効性を確認しつつ、身近な医療機関で迅速に受けられるようにしたいというものでございます。
　その際、安全性、有効性というものはきちんと確認しなきゃいけないわけでございますけれども、これにつきましては、新たに設置をする専門家の会議におきまして、医療機関が作成するデータでありますとか、あるいは保険収載に向けた実施計画等に基づいて審議を行うこととしているところでございます。
　その水準につきましては、もちろんこれから詳細については設計をしていくわけでございますけれども、現在、先進医療で行われているものと基本的には同水準の安全性、有効性というものは求めていかなければいけないだろうと考えているところでございます。
○堀内（照）委員　保険適用されていない医療について安全性、有効性を審査するのが、今の保険外併用療養のもとでは先進医療会議ですね、今度の患者申し出療養のもとでは、患者申し出療養に関する会議ということになっていると思います。
　これまでの先進医療会議では、十一人体制で、そこに三十人の技術委員がサポートをする。さらに、それと別に二十人の先進医療技術審査部会があり、ここにも先ほどの三十人の技術委員がサポートをするということですが、この先進医療会議十一人と医療技術審査部会二十人という二部体制になっています。ここで、未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴う医療技術についてであれば、おおむね六カ月かけて審査をしてきたわけであります。
　今度の患者申し出療養に関する会議はそれを六週間に短縮するということでありますが、今、同水準ということを言われましたけれども、これは維持をする担保があるのかということであります。
　この患者申し出療養に関する会議の体制はどうなるのか。当然、期間を縮小するということであれば、今の先進医療会議以上の体制が必要だと思うんですが、いかがでしょうか。
○唐澤政府参考人　患者申し出療養の審査の体制でございまして、その期間につきましては、今先生の御指摘いただいたとおりでございます。
　そして、私どもは、患者申し出療養につきましては、例えば、がん治療のような場合には迅速に御使用を希望するというような方がいらっしゃるということで、できるだけ早くということでこのような目標を現在設定しているわけでございますけれども、前例のないものでございますが、六週間で審査を行うためには相応の体制の確保が必要であろうと思っております。
　具体的にどういうふうにしていくかということはこれからでございますけれども、専門家による会議が、透明性を確保しながら効率的に審議ができるような体制をつくっていく必要があるというふうに考えております。
○堀内（照）委員　具体的にはこれからということなんですけれども、今のような二部構成とかそういうイメージでよろしいんでしょうか。
○唐澤政府参考人　これは、全くこれからでございます。
　先進医療の方は、薬事関係が、承認済みのものだけを使っているケースと、あるいは未承認の医薬品や医療機器を使うケースなどによって区分をしているわけでございますけれども、どのような区分を設けてやるのが安全性の審査、有効性の審査、あるいは効率的な審査という観点からよいかということにつきましては、またさまざまな御意見を伺いながら検討してまいりたいと考えております。
○堀内（照）委員　安全性の問題というのは、特に患者団体の皆さんが一番懸念をし、反対をしているところなんですね。
　六週間といいますけれども、実際の事務手続の時間などもありますので、それを除くと実質一カ月ぐらいしか期間がない。これは、きのう、当局からレクチャーを受けたときにもそうおっしゃっておりました。きのうレクチャーを受けた中で、機動性を確保する上では今のような二部構成にはならないんじゃないかというようなニュアンスも言われておりましたけれども、いずれにしても方向がまだということでありますけれども、今の先進医療会議よりも体制が少なくなるということは、やはりあってはならないと思うんですね。
　患者申し出などとあたかも患者のためと言いながら、一番重要な審査体制についてまだ具体的に明らかにされていない。それから、現行の先進医療会議よりも強化されたものになるという見通しもまだ見えません。これは本当に重大だと思うんですね。
　日本難病・疾病団体協議会が四月六日に出した声明では、「現行の特定機能病院でさえ、信じられない医療事故が絶えないなか、現在の先進医療にさえも入らない新しい治療技術を、申請からわずか六週間という短期間で結論を出す医療技術に、安全性、有効性の保障がどこにあるでしょうか。」と指摘しておりますが、まさにそのとおりだと思います。
　また、同声明では、「「患者の申出」を起点とするだけに、「自己責任」として、医療事故があった場合の公的な救済制度は適用されないおそれがある。」としておりますけれども、副作用や事故が起きた場合の責任の所在、補償はどうなっているんでしょうか。
○唐澤政府参考人　患者申し出療養で事故などが起きた場合の対応の問題でございますけれども、まず、制度の中では医療機関から実施状況の報告を求めるということにしておりますので、その中に重篤な有害事象、事故や副作用についてもきちんと報告を求めることにしたいと考えております。
　それから、事故や副作用が起きた場合の責任や補償の問題でございますけれども、現在の治験の制度あるいは先進医療の制度、そういう中での対応を踏まえて具体的な制度の検討をしていきたいと考えております。
　例えば、治験の場合では、治験の依頼者と実施の医療機関というものは、まず健康被害の補償に関する事項、こういうものに関しまして契約を締結するということを定めております。また、治験の依頼者は、被験者に応じた健康被害の補償のため、あらかじめ保険の加入でございますね、そういうものについて必要な措置を講じなければならないというふうにしているところでございますけれども、こうしたものも踏まえまして詳細について検討してまいりたいと考えております。
○堀内（照）委員　患者団体の皆さんが心配されているのは、公的な救済制度があるかということなんですね。今の先進医療の枠でも、民間保険で対応されているわけですね。そういう意味では、公的に支える仕組みがないということだと思うんです。
　また、患者申し出療養の前例を扱ったことのある医療行為については、審査期間はわずか二週間だと。臨床研究中核病院が患者に身近な医療機関を審査する。これは、国には届けるだけで、身近な医療機関を臨床研究中核病院の協力医療機関に追加をさせて、医療行為を行うというわけです。
　この前例というのも、一旦、患者申し出療養に関する会議で認められたら、実際の治療や医療行為が行われていなくても前例とみなされるわけです。つまり、一例でも二例でも先例の治療行為があって、安全性が確認されつつあるということでもないのに、一度承認が得られたらということで前例として、二週間の審査でいいんだと。
　ここには患者申し出療養に関する会議は出てきませんし、国の関与は届け出だけであります。これでは、過大な責任を臨床研究中核病院に負わせることになるんじゃないか。それこそ、問題が起きたとき、臨床研究中核病院の責任ということにならないのか。国は、責任も補償の責務も、この点でも負わないということなんでしょうか。
○唐澤政府参考人　御指摘いただきましたように、前例のあるものとないものに分けて考えているわけでございますけれども、前例のあるものにつきましては、その前例を担当いたしました臨床研究中核病院におきまして、ほかの医療機関からの申請を審査、承認していただきたいというふうに考えているところでございます。
　こうしたときに、先ほど御指摘のございましたような有害事象、副作用というようなことが発生した場合につきましては、きちんとした対応が行われるように、先ほど申し上げましたような治験や先進医療の対応も踏まえて検討してまいりたいと考えております。
　また、これは一連の制度でございますので、それぞれのところが、それぞれについて相応の責任を持っているということでございますので、臨床研究中核病院だけということではないと考えているわけでございます。
　これは具体的な事例に即して判断しなければいけないことでございますけれども、いずれにいたしましても、現在の治験、先進医療、そういうものも十分精査をいたしまして、それから、患者団体などの皆様ともよく御意見を伺いながら、詳細について検討してまいりたいと考えております。
○堀内（照）委員　やはり、公的な救済制度というのは対象外だということだと思うんです。国の責任は後退、回避をした制度だと言わなければなりません。
　医療機関と患者との当事者同士の関係に任せられれば、いわば、リスクを承知して申し出た患者の立場というのは一層弱いものになるではないかという懸念の声が上がっていることは、さきの難病患者の団体の声明で、患者申し出が起点とされ、自己責任とされることに強い懸念を示しているということを紹介したとおりであります。
　もう一点、中医協の審議でも懸念が表明されている、製薬メーカーなどが、治験や先進医療などの審査の手続に時間も手間もかかるということを嫌がって、短期で承認される患者申し出療養で使ってほしいと患者の背中を押すとか、主治医に働きかける、こういうことを防げるのかどうかという議論がありましたけれども、この点、いかがでしょうか。
○唐澤政府参考人　御指摘をいただきましたように、例えば、本来は治験で実施すべきものをこちらの方で出してくるというふうなことは望ましいことではないわけでございます。
　患者申し出療養ということでございますので、患者さんが治療の内容等をきちんと理解して、そして御納得をいただいた上で申し出をしていただくということが最も重要なことであると考えております。そのためにはどういう仕組みを設けるかということもございます。
　それから、患者さんだけではなかなか御判断ができないということもあろうと思いますので、かかりつけ医などが患者さんからの相談に応ずるような、御協力をいただけるようなことも関係団体に要請してまいりたいと考えております。
　それから、いろいろな病院にも、現在は先進医療担当窓口みたいなところはなかなかないんですけれども、この患者申し出療養に関連をして、高度な医療の相談に応ずるというような窓口を設置していただくというようなことも検討してまいりたいと考えております。
　いずれにいたしましても、申請に当たりましては、御理解と御納得ということが大変重要でございますので、それを担保できるような仕組みをきちんと考えていきたいと考えているところでございます。
○堀内（照）委員　考えていきたいということで、本当にこれで防げるのかと思うわけなんですね。困難な病気と闘う患者のためと言いながら、安全性、有効性が担保できる体制が今本当に見えないわけであります。これで本当に進めていいのかと思います。
　患者申し出療養の創設というのは、そういう意味では、もう本当に撤回すべきだと考えますけれども、大臣、いかがでしょうか。
○塩崎国務大臣　今、さまざまな論点について御質問いただいて、また、それに対して局長の方から答弁を申し上げましたけれども、患者申し出療養は、国においてその治療法の安全性、有効性の確認をまずする、そして保険収載に向けて医療機関に実行計画の作成を求める、国においてそれを確認して、そして実施状況等の報告も求めるということにしておりまして、先生御懸念のような、無制限に、いわゆる医療格差をもたらすような、あるいはまた皆保険制度の根幹を揺るがすような混合診療を解禁するものではないというふうに考えているわけでございます。
　今後も、適切な形で保険診療と保険外診療を組み合わせる仕組みを講ずるということで、世界に誇る我が国の国民皆保険を堅持しながら、安全性、有効性等の確認を経た上で、必要かつ適切な医療について、基本的にやはり患者本位で保険適用をしてまいりたいというふうに思います。
○堀内（照）委員　本当にこれは安全性が確保できるのかということ、大変な問題だと思うんですね。
　きょう質問しました国保の問題でも患者申し出療養の問題でも、やはり患者負担をふやすということですとか、それから、保険外診療を拡大していくという問題では、本当に安全性が確保できるのかというふうに思うわけであります。
　私、神戸在住で、ことし阪神・淡路大震災二十周年でありますけれども、私の知人に、あの震災を生後二週間で体験した、ですから、ことし成人になった男性がいるんですが、彼が成人の日を喜べなかったのは、お父さんを直前、去年亡くしたわけですね。
　そのお父さんというのは、神戸市長田区の地場産業、ケミカルシューズで働いておりましたけれども、工場が被災をし、転々とする。倒産をやはり余儀なくされて、その後、タクシー運転手として働いていたわけですが、国保だったんですね。保険料がやはり払えなくて、保険証が手元にないということで、ようやく病院に行き着いたときには末期のがんで手おくれだったということでありまして、本当に、あの震災からの二十年、苦労して、困難な中でも、息子を中高一貫の私立に入れて国立大学に入れるということで、国立大学に進んだわけですけれども、そうやって手塩にかけた息子の成人の日も見られなかったわけですね。
　医療にアクセスできないということで、こういう事態をやはり起こしてはならないというふうに思うわけであります。
　今度の法案は、安全性、有効性が確認された必要な医療は保険適用して、一定の負担額で国民に提供されるべく整えられてきた保険診療の制度、国民皆保険制度を根本から掘り崩しかねないもので、撤回すべきだと強く厳しく指摘をして、質問を終わりたいと思います。
○田中（英）委員　おはようございます。自由民主党の田中英之でございます。
　今回また質問の機会をお与えいただきました先輩、同僚の議員の先生方、本当にありがとうございます。
　きょう議題となっております持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法案について、私からも質問をさせていただきたいというふうに思います。
　その前に、我々がどのような形で医療行為を受けてきたのかなということを振り返ってみますと、生まれたときというのは、当然ながら自分自身で病院へ行くということはございませんし、少し大きくなって幼少期も、これは親に連れていってもらうということで、ちょっと調子が悪くなったなというような状況になったときには自然と病院の方に連れていってもらうということで、考え方一つとれば、当たり前のように実は病院に行けたというような状況だったかと思います。
　それが少し変わるのは、自分自身で歩いて病院に行って治療を受けるようになると、そのときに初めて健康保険証というものを預かって、病院に提示をして医療行為を受けたということでありますし、その健康保険というものは、一世帯一世帯、また一人一人の方が保険料を支払うことによって、それを交付されていることになると思います。
　また、健康保険が交付されるわけでありますけれども、そこには、保険料だけじゃなくして、税金も当然ながら投入いただいておりますし、保険によっては企業が持ち出しでそこに投入されるということもあって、我々は、そういったことがあったので、一部の負担で、実は高額である本来の医療費というものが、一定の額でそういった医療行為を受けることができてきたというふうに思っております。
　保険にもいろいろな種類があるということであります。職種によって変わりますし、会社へお勤めの方なんかは健保組合であったり協会けんぽといったものであったり、また、公務員の皆さんや学校関係者、こういった方々は共済組合の保険でありますし、自営業者の方、農業をされているような方々というのは国民健康保険というところに属するわけでもあります。
　そういったさまざまな保険があるわけですけれども、いずれかの保険に全国民が加入することによって、医療の行為というものが受けやすい状態、状況というものをつくってきていただいた。それが国民皆保険制度というものであって、我々は、それによって、健康で、ちょっと体調を崩せば治療行為によって元気になって、それを続けることによって本当に長寿社会、長寿国家というところまで今日導いてきたのがこの皆保険制度ではないかなというふうに私自身は思っております。
　国民皆保険制度、そういった意味では、本当に私たちの国の誇るべき制度であるというふうに私自身も思っておりますし、間違いなく多くの国民の皆さんも、またこの委員会室におられる議員の先生方も、大半の方がそのように思っていただいていると思いますし、これからも維持をして、どのように継続していくことが可能かということをしっかりと議論していかなければならないと考えています。
　振り返りますと、これは昭和三十六年に始まったということでありますから、ほぼ五十年ということであります。その間にはいろいろな状況があったでしょうし、改正もされてまいりました。とりわけ、ここ近年、本当に社会の経済情勢や社会の構造、こういったものも大きく変わってきたということもあります。
　そして、先ほど、長寿国家になってきたということは高齢者の方もふえているわけであって、高齢者の方というのは、やはり医療行為を受けられる回数はともすれば若い世代の方よりも多いということもあります。今、医療費の総額が四十兆円にもなるというようなことも言われておりますし、毎年毎年、約一兆円程度の増加が見込まれているというふうに言われております。
　でも、これからもこの国民皆保険制度をやはりしっかりと堅持、守っていかなければならない、持続可能なものにしていくために、今回は、さまざまな健康保険のこの部分を改正することによって、提案して、守っていこう、そういった姿勢であるというふうに私自身は思っております。
　さて、今回のこの改正では、今、中にもありました国民健康保険の安定化ということも含まれております。そして、後期高齢者支援金の全面総報酬割を導入していこうということも含まれております。そして、負担ができるだけ公平であるべきであるということで、そこを改善していこうということなども含まれているわけでありますが、本当に持続可能な形にしていくためには必要な改革であると、私自身は今回、全体を見させていただいて、そのように認識をしている一人であります。
　でありますので、ここで私自身がお聞きしたいのは、やはり健康保険の最後のとりでとなっております国民健康保険、このことについて、今大きく変わろうとしているので、国保の安定化についてお聞きしたいのと、そして、公平性の部分についても少しお伺いできればというふうに考えております。
　そこで、まず、国保の改革によっての安定化についてでございます。
　財政運営の主体というのが、今回、都道府県に移管されるということであります。今回の改正で、市町村から都道府県に移管することになっていますが、まず、この理由を改めて確認のためお伺いしたいのと、国ではなくして都道府県ということでありましたので、この点について、なぜなのかということも含めて御答弁願えればと思っております。よろしくお願いします。
　　　　〔委員長退席、とかしき委員長代理着席〕
○橋本大臣政務官　委員御案内のとおり、今回の改革におきまして、今、国保は市町村が運営しているわけですけれども、財政運営の責任を都道府県にも持っていただくということで改革をさせていただこうというものでございます。
　それはどういうことかと申しますと、地域医療構想の策定等の主体である都道府県に国保の財政運営の責任主体となっていただくことによりまして、都道府県が、医療保険と医療提供体制の両面を見ながら、地域の医療の充実を図り、効率的かつ質の高い医療を提供できるように取り組んでいただきたいというふうに考えているところによります。
　また、都道府県が国保の財政運営の責任主体となることで、高額医療費の発生などの多様なリスクが、今、例えば小さい自治体、市町村などで発生すると、それが結構大変なことになったりするわけですが、これが、都道府県全体でそのリスクを分散することができるということ。また、都道府県が域内の統一的な国保の運営方針を定めることによりまして、市町村が担う事務の効率化、標準化、あるいは広域化等の推進を図ることもできるのだろうというふうに考えております。
　こうしたことを通じまして、都道府県が国保運営に中心的な役割を果たすことによって、安定的な財政運営や効率的な事業運営の確保などが図られることになると考えております。
　御質問で、なぜ国ではないのかということもあわせてということですが、全国一本にしたら、リスク分散とかといえば、それはもっと広く分散できるということはあるわけですけれども、逆に、保険者が国で、被保険者の方々が国民の皆様ということになるわけで、物すごく関係が遠くなって、希薄になってしまうということになるんだろうと思います。
　そういうことで、保険料の徴収だとか保険事業、医療費適正化に向けた取り組みなどの保険者機能が発揮しづらくなるのではないかといった課題もあることで、これは慎重に検討しなければいけないことだろうというふうに思っております。
○田中（英）委員　ありがとうございます。
　都道府県がその主体になるということの御説明を今いただき、地域医療構想というものを都道府県がこれからつくっていくということになりますし、そこと国民健康保険というものを上手にリンクすることによって、安定的な医療提供体制が整ったり、また、この健康保険を使って、本当に安心してお一人お一人の被保険者がこの保険を適用して医療行為を受けられるということ。
　また、そういった広い範囲、都道府県の範囲でありますが、一つの範囲が今までの市町村より広がりますので、いろいろと市町村の中にはやりとりも違うところもありますので、それが広域化することによって平準化していくことによって、ある意味では平等性や公平性というものが担保できるという意味では、都道府県に任せるというところに当たり、国に関してはやはりちょっと広過ぎるであろうということもありますので、都道府県であるという御答弁をいただきました。
　地方の自治体の声を聞くと、医療保険制度というのはどうしても国が国がという声を聞いたりしますもので、なぜなのかということを今あわせてお伺いしたわけでありますけれども、私自身は理解をさせていただいたというふうに思っております。
　次に移りますが、今回、公費の拡充というものも三千四百億円、そしてこれは、二十七年度から低所得者の対策としての強化、また、三十年度には財政調整機能強化を初めとするそういった取り組みによって、国保の、ある意味では健全化や基盤の強化というものに寄与するものと私自身は思っております。
　しかしながら、現在でも、法定外の繰入金を市町村がしているのが三千五百億円程度と言われておりますけれども、実は構造的な問題が残っているということを考えると、今後も毎年三千四百億円を投入いただいても、高齢者の増加というものがわかっているので、今後の医療費の増加に対応できるのかなという声もありますし、ともすれば、さらに公費の投入なんということも国としては考えてくれているのかなということ、これは地方自治体の意見でもあろうかというふうに思います。
　でも、だからといって財源が幾らでもじゃぶじゃぶあるわけではございませんので、そういったことの対応をしていくためには、仮に国が役割として財源をしっかりと確保するということであれば、都道府県が、また市町村がそれぞれどのような役割を果たしていくことが求められているかということをお伺いしたいと思います。
○橋本大臣政務官　今回の改革によりまして、国保の財政基盤の強化のため追加的な財政支援を行うこととしておりますのは御指摘のとおりでございますが、それでもなお、今後、高齢化の進展等に伴い医療費の伸びが見込まれる中、医療費の適正化等の取り組みも進めていかなければならないというふうに考えております。
　今回の改革におきましては、地域医療構想を策定する都道府県が国保の財政運営にも責任を有する仕組みとすることで、先ほど答弁しましたが、都道府県が医療保険と医療提供体制の両面を見ながら、地域の医療の充実を図り、効率的かつ質の高い医療を提供できるように取り組んでいただく、そうした役目を負っていただくということ、そして、市町村は、地域住民との身近な関係の中で、保健事業や地域包括ケアシステム構築のための医療・介護連携等、地域におけるきめ細かい事業に取り組んでいっていただくというようなことで、お互いに連携をしながら、それぞれが果たすべき役割を担いながら、保険者としての機能を発揮していく必要があるというふうに考えております。
　なお、国民皆保険を支える国保の安定化というのは極めて重要な課題でございまして、国といたしましては、少しお話がありましたように、さまざまな地方の皆様方からの御意見というのもあるということは十分承知をしております。しっかりと伺いながら、今後も国保制度の安定的な運営が持続するように、運営の状況を検証するとともに、国保制度全般についてなお必要な検討を進めてまいりたい、このように考えております。
○田中（英）委員　ありがとうございます。
　国、そして都道府県、市町村、この役割をある意味では明確にして、それぞれがその役割をしっかりと果たしていただくということ、そして、その際には、それぞれの取り組みというものをそれぞれがしっかりと把握しながら連携協力を図っていっていただきたいと思いますし、それぞれの役割をしっかりと守りながら健康保険というものが守れるようにしていくべきものであるということも、私自身も認識をさせていただいております。
　次でございますけれども、三十年度から実施予定、一千七百億円の公費が投入される部分がございます。自治体の責めによらない要因による医療費増、この負担への対応であったり、また保険者の努力支援制度の制度設計、こういったことが、今後、制度や運営の詳細が検討されていくことになろうかというふうに思っております。
　実は、小さな自治体にとっては少し不安感を持っておられるのは、どうしても人口の多いところに、例えばお子さんが多いとかということもあって、その分そこに加算がされるということがあるでしょうし、どちらかというと大きな自治体の方にその予算が偏ってしまうんじゃないかなと心配されているようなところもございます。先ほど御説明いただいた、後期高齢者の部分を広域でそのような形でやると、ともすれば安くなったりするということがありますので、そういったプラスの要素もあるんですけれども、どうしてもそういった見方をされているところがございます。
　ですから、これから国において検討をいただいて、検討においては、自治体、それは大なり小なりあるわけでありますけれども、意見を十分に聞いていただく中で今後の制度設計をつくっていっていただきたいなと思いますけれども、いかがでしょうか。
○橋本大臣政務官　今回の国保改革におきまして、財政支援を拡充するに当たっては、予防、健康づくりを初めとする医療費適正化等に取り組む自治体、あるいは子供さんの多い自治体等に対する支援など、自治体の実情を踏まえた効果的、効率的な財政支援を行うこととしておりまして、いろいろ御懸念はあろうとは思いますけれども、決して、大きい、小さいというところでどうしようということを考えているわけではないということでございます。
　今後、具体的にさらにその財政支援策の検討を行うわけでございますけれども、大都市部に偏重した配分にならないようにといった御指摘を今いただきました。そうしたことも含めながら、地方団体は大きいところも小さいところもございます、それぞれの御意見を十分伺いながら、制度設計を行ってまいりたいと考えております。
○田中（英）委員　ありがとうございます。
　次に、先ほども少し委員の方から質問がございましたが、都道府県に納める国保事業の納付金の決定のあり方といいますか、それに関して少しお伺いしたいと思います。
　今回、都道府県が主体となってやっていくわけであります。その際に、標準保険料率、また国保事業の納付金というものを都道府県が決定していく、そういう仕組みについては、一定、どのような形で進めていくのかということは、各市町村、自治体にも示していただいているものというふうに思っております。ですから、都道府県は、医療費の給付を見立てて国保事業納付金の額を決定して、その際に、市町村ごとの医療費の水準であったり、また所得の水準というものを考慮して算定をするというふうに思っています。
　ただ、都道府県において、この医療費の水準とか所得の水準の評価が、これまでこれは市町村が独自でやってきたわけでありますので、その部分が同じようにやってもらえるのかということが、当然ながらまだ定かではございません。
　これまで市町村においては、数年間の医療費の水準であったり所得の水準というものから保険料率であったり保険料というものを決定して、これだけの医療費が見込まれるのでこれだけの保険料をお願いしますと実は直接自分たちでやっているので、説明責任が果たしやすかったということがあります。
　今回、都道府県がそれと同様の評価をするか実はまだわからないという状況でありますので、三十年度にこれがあるわけですけれども、市町村としては、どのようになるのかなという分析を少しずつ始めているとも聞いております。でも、残念ながら、どのように都道府県がこの水準というものを使うということもわからないので、実は分析がしにくいというふうに聞いております。
　三十年度からであります、時間はまだ少しあるわけでありますので、その限られた時間の中でできるだけ早いうちに、都道府県と市町村の間で、その市町村の現状であったり、また都道府県がそれを正確に把握をして算定できるように、それぞれ協議をする必要があると思っていますが、その点についていかがかということと、そしてまた、そのスケジュール感をどのように考えておられるか、御答弁願いたいと思います。
○唐澤政府参考人　ただいま御指摘いただきました納付金の問題は、国民健康保険の中核的な問題でございまして、市町村それから住民の皆さんの関心も高い問題であろうと思いますので、できるだけ早く、御指摘のように、これが、どんなふうに算定して、そして最終的にはどのくらいの保険料につながってくるのかということがわかることは大変重要だと思います。
　御指摘いただきましたように、基本的には、納付金は、各市町村の医療費の水準、これは予防や健康づくり、医療費適正化に取り組んでいただければその効果が出るわけでございますし、他方では、負担能力に応じた負担ということで、所得水準を反映するということ、二つの要因というものを基本的な要因とさせていただきたいと思います。
　ただ、これがそれぞれの各都道府県や市町村でいろいろ実情が違う面もございますので、それぞれの地域でお話し合いをしていただくということがどうしても必要でございます。
　そのためには、まず、国レベルである程度しっかりしたものを都道府県にお示しできるようにする、そしてわかりやすい透明なものにしていくということが必要でございますので、私ども、今回の改正案の作成には、昨年来一年余り、国保に係る国、地方の協議会というものを開催させていただきました。知事会、市長会、町村会と厚生労働省の政務三役の間で協議をしていただいてまいりましたけれども、できるだけこの協議会を早く再開いたしまして、この納付金についても御検討いただきたいと考えております。
　そしてその上で、実際、三十年度に実施をいたすわけでございますけれども、先生から御指摘のとおり、これはかなり、千八百の自治体に関することでございますから、丁寧にやらなければなりませんし、手間もかかりますので、実際の実施の前には、都道府県に国民健康保険運営協議会というものを正式の機関として設置していただくことになっております。この協議会で、都道府県と市町村も参加をしていただいて協議をして、そして具体的な検討を進めていただけるようにしたいと考えております。
　いずれにしましても、国と地方三団体との間でよく御協議をさせていただいて、早目にお示しできるようにさせていただきたいと考えております。
○田中（英）委員　ありがとうございます。
　できるだけ早くというところでございますので、国保運営協議会、こういったものの中でしっかりと決めていただきたいですし、ともすれば回数をふやしながらやらないと間に合わないということがあっては困りますので、そういった意味では、そういった取り組みについても、基本的に、していただければというふうに思っております。
　それでは次でございますけれども、財政安定化基金についてお伺いしたいと思います。
　先行して二十七年度から財政安定化基金が二百億円、そして二十九年度には一千七百億円の積み増しということになっております。これはどんな形で使われるのかなとお聞きしますと、都道府県の場合は、医療費が思うよりもふえて市町村に払う給付が不足したとき、また、市町村の場合は、保険料収納率見込みよりもその率が低くなって保険料が不足したときということであります。
　ただ、実は、何でもかんでもこの基金が無制限に使えるというのであってはならないというふうに私自身は思っております。
　こんなことはないでしょうが、例えば保険料収納率の目標は、これは高いことは本当に立派だと思うんですけれども、高くするのはいいんですけれども、実現することが実際はちょっとしんどいな、難しいなという収納率にして、保険料率をやはりどうしても少し低くしたい、そんな思いが働いて、低くして保険料を安くするといったようなケース。標準的な保険料率を都道府県がこれからは公表するということになって、透明化が図られるので恐らくそんなことはないとは思うんですが、実は、こういったケース、場合によって、この基金を使うことができないこともあり得るのではないかなということを推測もします。
　もしそういったことがあるとすれば、どういったような場合が想定されるのかということを一つお伺いしたいのと、また、そのようなことが起こらないように制度として防ぐことができるようになっているのか、この二点についてお伺いします。
○橋本大臣政務官　今回の改革におきまして、国保財政の安定化を図るため、予期せぬ給付増や保険料収納不足により財源不足となった場合に備え、財政安定化基金を各都道府県に設置することとしております。御指摘のとおりでございます。
　具体的には、予期せぬ給付増が発生した場合には、都道府県が財政安定化基金を活用して給付に要する費用を確保することとし、予期せぬ保険料収納不足が生じた場合には、市町村に貸し付け及び交付を行うことができるというふうにしております。
　御指摘をいただきましたように、財政安定化基金については、モラルハザードを防ぐために一定のルールを設定することが必要というふうに考えております。
　具体的には、引き続き地方と協議をしていくということの中で設定をするということになりますが、例えば、単に収納不足が生じましたというケースで、それを補うために交付の対象にするといったことは適切ではなかろう、それはやはり収納のための努力をもっとしてくださいということが第一にあるべきことなのだろうということであって、予期せぬ保険料収納不足に対して財政安定化基金からの交付を行うのは、例えば災害が起こったとかそうした特別な事情がある場合にするといった、何かしらそうしたルールを設けるということは必要であろうというふうに考えております。
○田中（英）委員　ありがとうございます。
　実は、モラルハザードと言われる部分でありますけれども、いろいろなことが恐らく想定され得ることもあろうかと思いますので、これから自治体、市町村、都道府県との協議の中で、ある意味ではこういうことがないようにという事例が示せるものであれば、そういったことは言ってあげて、そういうことが起こらないような体制づくりも御検討いただければなというふうに思います。
　順番が一つ変わってしまって、申しわけございませんでした。
　そして、次でありますけれども、これは少し先のことになるのかなと思っております。今、厚生労働省が主導で国保の標準システムを構築するために、自治体とも少しずつ御協議をいただいてきているというふうに聞いております。
　まず、これは一体どのようなシステムを構築されようとしているのか、お伺いしたいと思います。
○唐澤政府参考人　市町村の国保のシステムの関係でございますけれども、資格管理、保険給付、そして保険料、こういうような事務を実施しておりますので、全国に千八百の市町村がございまして、小さな町村というところもございますから、厚生労働省が一括して開発をいたしまして標準的なシステムをつくって、そしてそれを活用していただく、このようなことを進めているところでございます。
　ただ、市町村の規模によりましては、やはり大きなところは独自で開発しているところもございますし、それから、既存のものに自分のところに合った独自機能を追加する、いわゆるカスタマイズということで取り組んでいるところもかなりございます。
　そういうことで、私ども、システムの維持でありますとかあるいは新しい開発の費用をできるだけ低廉で合理的なものにしていきたい、市町村の負担を小さくしていきたいということも考えておりますので、この標準的な新制度のシステムも、できるだけ国が一括をして主導して開発をしていくということを進めてまいりたいという方向で考えております。具体的には、市町村の方でいろいろ御意見も地方からございますので、また協議会の方でも御意見をいただきながら進めてまいりたいと考えております。
○田中（英）委員　ぜひとも、まだ少しこれは先の話になりますけれども、小さな自治体になればなるほど、保険料の算定方式というものが、三方式を使ったり四方式を使ったりということもございますので、逆に、ちょっとでも幅広い自治体がこの標準システムを使えるようにしていただきたいと思いますので、そのことも御検討をいただければと思います。
　最後になります。時間がございませんが、申しわけございません。
　国民健康保険の制度改正に関しては、今後もやはり、都道府県また市町村の意向を聞いて、制度の確立を図っていただきたいと思っております。また、医療保険制度全体については、できるだけ国民にわかりやすい制度になることが望ましいというふうにも思っております。
　将来の医療保険制度の理想像といいますか、理想の形なんというものをお聞かせいただければと思います。よろしくお願いします。
○橋本大臣政務官　今後、今回の改革の詳細が具体化していくに当たりましては、十分に都道府県や市町村の御意向を伺いながら検討を進めてまいりたい、また、国民の皆様に対しても、制度を御理解いただけるように、しっかり説明責任を果たしていきたい、このように思っております。大事なことでございます。
　また、将来の医療保険の理想像ということでございますけれども、本当に今、急速な高齢化というものに直面をして医療費の増大が見込まれるという中であれば、やはり、我々としては、保険者による自主自立の運営を通じて医療費の適正化努力が図られるとともに、制度間、世代間を通じて、その負担と給付があるわけですけれども、それぞれ、公平でわかりやすい制度というものを目指していくべきであろうというふうに考えております。
○田中（英）委員　済みません。時間の都合でちょっと質問ができませんでしたけれども、以上で終わらせていただきます。
　ありがとうございます。
○とかしき委員長代理　次に、豊田真由子君。
○豊田委員　自民党の豊田真由子でございます。本日、どうぞよろしくお願いいたします。
　今回の医療保険制度改革であります。
　我が国の医療制度は、ＷＨＯ、世界保健機関が世界一だと認定をしたこともある、世界に誇るべきものであります。相対的に低い国民一人当たり医療費、また、低い租税負担や社会保障負担率によって、世界トップレベルの平均寿命、乳幼児死亡率の低さを達成し、国民が健康水準を高く維持しているということであります。
　この中核をなすのが、やはり国民皆保険制度であります。今回の改革は、この国民皆保険制度を将来的に持続可能なものとし、また、全ての国民に、質が高く、効率的な医療を提供し続けていくというために必要なものでありますので、国民の皆様の理解を得ながら、しっかりと進めていくべきものと考えております。
　まず、本法案の柱であります国民健康保険の見直しについてお伺いをいたします。
　国保は、国民皆保険のセーフティーネットとして重要な役割を果たしております。それゆえに、低所得者の加入、あるいは年齢構成が高いなどの理由によりまして、やはり結果的に医療費の水準や所得に占める保険料割合が高くなるといった課題を抱えております。
　私の地元でも、年間で十億円を一般会計から繰り入れているというような市もございますし、総額で三千五百億円に上る一般会計からの赤字補填というのが問題になっております。
　今回、国保の財政基盤強化ということで、毎年三千四百億円の公費を追加的に投入するという非常に画期的なものでありますが、一方で、公費を投入され続ける、これを前提に制度が動いていくということに私は多少の危惧を覚えるものでもあります。
　貴重な公費を投入するからには、各市町村の赤字をそのまま穴埋めするというようなことではなく、各国保の自助努力を後押しする、めり張りのきいた財政支援とすべきことが求められていると考えますが、いかがでございましょう。
○永岡副大臣　豊田委員にお答えいたします。
　委員おっしゃいますとおり、今回の国保改革につきましては、赤字を抱える自治体に対しましてそのまま赤字額に応じた財政支援を行うというのではなくて、自治体の実情を踏まえた、効果的そして効率的な財政支援を行うこととしております。
　具体的に申しますと、低所得者が多く加入します保険者への財政支援の拡充、子供の多い自治体などに対して支援を行うほか、平成三十年度からは、保険者努力支援制度というものをつくりまして、予防、健康づくりを初めとする医療費適正化などに積極的に取り組む自治体を支援していこうということになっております。
○豊田委員　ありがとうございます。
　今回の国保改革のもう一つの柱は、財政運営責任を都道府県に移行することであります。ただ、この制度がきちんと動いていくためには、都道府県において、市町村との密接な連携や、国保に精通した人材の養成、活躍というものが必要になります。今回、都道府県は初めて本格的な国保の運営に参画するわけでありますので、これは急務の課題というふうに考えます。
　今回の改正により都道府県や市町村にかかる負荷というものをしっかりと認識された上で、積極的な支援を国としても行っていくべきと考えますが、対策についてお伺いをいたします。
○橋本大臣政務官　今回の国保改革を進めていくに当たりましては、財政運営の責任主体となる都道府県、あるいは、資格管理や保険給付等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担うことになる市町村、それぞれに御負担がかかるわけで、その御負担の軽減を図ることが重要だというふうに考えております。
　そのため、今後、厚生労働省におきまして、都道府県が新たに定めることとしております国保運営方針のガイドラインを示すなど、必要な助言を行うとともに、国が主導的に構築する標準システムの活用や都道府県が域内の統一的な国保の運営方針を示すことなどにより、市町村の事務の効率化や広域化を推進することとしておりまして、都道府県や市町村に対しても支援をしっかりしてまいりたいと考えております。
○豊田委員　ありがとうございます。
　一問飛ばしまして、次に、外来の機能分化についてお伺いをしたいと思います。
　昨年の医療介護総合確保推進法で入院の機能分化、今回は外来の機能分化ということで、私の地元でも、地域の基幹病院の待合室が本当に患者さんでごった返している、それによって、勤務医を初めとする医療スタッフの皆様が大変な疲弊をしているという状況がございます。また、救急や重篤な患者さんを含めた本当に必要な方に適時適切に必要な医療が提供される、医療資源の効率的な活用という観点からも、私は、入院はもちろん、外来の機能分化というものもしっかり結果を出していかなければいけないというふうに考えます。
　そのためには、受け皿となります地域のかかりつけ医の充実が必要であります。また、患者とその医療機関の信頼関係、そして、逆紹介も含めました、病院と地域の医療機関、病院同士、医療機関同士の信頼関係の構築、強化というものもまた実効性あるものとするためには不可欠であろうと思います。
　一方、現在でも、二百床以上の病院では、大病院の紹介状なし受診への定額負担というのが実際に行われて、四五％、半分のところで行われているわけでありまして、これを制度化したからといって、機能分化が理想どおりに実現するというのはなかなか難しいのではないかなというふうに思っております。
　私の暮らしておりました欧米では、まず、大病院に紹介状なしに行くというのは、そもそも制度として前提とされていない。一般の医療機関、小さなクリニックについても、予約が前提でありますので、待合室に人がごった返しているという状況は基本的に見られないわけでありますね。
　もちろん、日本の医療機関へのアクセスのよさというものの利点も大いに認めるところでありまして、一概にどちらがいい悪いという話ではないのでありますが、やはり、限られた医療資源の効率的な活用という点からは、さらなる機能分化の対策、あるいは、受け皿となるかかりつけ医制度の真の充実というものが必要と考えますが、御見解をお伺いいたします。