○室生参考人　私は、全国保険医団体連合会の副会長をやっております室生昇でございます。
　全国保険医団体連合会は、現在医科歯科八万人の会員を有する保険区の団体であります。今回の健康保険法等の一部を改正する法律案には基本的には賛成できない、こういう立場から、その理由を三点に絞って述べさせていただきます。
　まず第一は、入院給食の一部患者負担についてでございます。
　まず医師の立場から指摘しておきたいことは、入院給食が治療の一環であるということであります。この点は厚生省自身も認めていることであります。疾病構造が成人病を中心に変化してきている中で、治療食として、また栄養指導や生活指導の具体的実践として入院給食の役割はますます重要になっております。したがって、健康人の日常の食事とは同列に論じられないものでありまして、家でも食事はとるのだから同程度の負担は当然だ、こういう論議は非常に乱暴であると私は思っています。このことから考えますれば、医療保険における療養の給付の対象とすることは当然であり、治療行為の中でこの部分だけを取り出して、一部にせよ患者負担とすることは道理に合いません。
　患者、国民の多くは今回の改革の内容を知っておりませんが、御承知のように、入院給食の有料化については、日本医師会、全国公私病院連盟を初めとする病院団体、日本栄養士会病院栄養士協議会、全国患者・家族団体協議会などの多くの団体が反対しておりますし、また、九百五十を超える、全国の三分の一に近い地方議会で反対決議を採択しております。こうした中で、医療の基本にかかわる重要問題を短時間の審議で強行すべきではないと考えております。
　一日八百円という金額について言えば、厚生省の資料にもありますように、老人の場合は二倍以上の負担になります。また、高額療養費の対象とならないことから、そっくりその全額が負担増となります。これでは入院を手控える患者さんも出ざるを得ません。
　医療保険審議会の建議書の中には、在宅との費用負担の不公平、不均衡という記述がありますが、それならば、在宅療養の給食サービスを充実させ、保険給付の対象とすべきであります。
　ニーズの多様化に対応して、入院給食の質の向上を図るためという説明もされているようでありますが、今回の入院給食患者負担三千億円台のうち、入院給食の改善に回すものはわずか二百億円のみ、こういうことになっております。これでは質の向上はとても望めません。厚生省がおつくりになりました「改正の方向についてのＱ＆Ａ」の第六問、この中で、質問として、この改正で病院での食事は本当によくなるのですかという問いを設
定いたしまして、以上のような方策を推進することにより、患者さんの意向を反映したおいしい食事やメニューの工夫といったサービスの改善が図られるものと考えられますという答えとなっておりますが、そのような保証は微々たるものでありますし、皆無と言ってもいいと思います。このようなことでは医療機関とのトラブルが逆に起きるのではないか、こういう心配すらしておる次第であります。
　この間、ニーズの多様化を理由にして特定療養費制度の活用と称して、患者負担の拡大が進められてきました。その一つとして導入されているものに、患者の選択、負担による特別注文食、特別材料食というものがあります。これを採用しているのは、約一万の病院のうち特別注文食が十四病院、特別材料食の病院が大病院のごくわずかであります。こうした実態にもあらわれているように、ニーズの多様化を口実に自己負担増を行うのは患者の願いに反しております。
　今回の改革の重大な問題点は、今後次々と保険給付の範囲が制限され、患者負担の拡大が推し進められていくことが懸念されることであります。
　これまで特定療養費を運用して差額徴収の対象が拡大されてきましたが、これにはまだ患者の選択によるという制約がありました。改正法案の中にある入院時食事療養費は、この制約を外してすべての患者に一律に事実上の保険外負担を課そうというものであります。医療保険審議会の建議書にもありますように、次は薬代、病院の室料と給付見直し、患者負担の拡大が進むことになります。こうした事態が進めば、患者は自分の懐ぐあいと相談しながら受診せざるを得なくなり、医師としては、患者の懐ぐあいを心配しながら治療の内容を選択しなければならなくなります。このことは、早期発見、早期治療を妨げ、病状が悪化して、結局は医療費の増加につながることになります。
　次に、付添看護の解消についてでございます。
　付添看護が解消されるなら入院給食の患者負担も仕方がないという声もありますが、政府の付添看護解消計画には重大な問題点がございます。
　第一点は、財源負担の問題であります。付添看護の保険外負担の解消を掲げながら、入院給食に新たな患者負担を導入するのは矛盾しております。現在、付添看護が認められていない基準看護の医療機関に入院している患者にとっては、負担がふえるだけで、メリットは何もありません。
　また、本来、付添看護の解消のために使われるべき現行の付添看護療養費一千四十億円は、出産育児一時金の創設や老人保健施設整備等の実施など、別の用途に充てるとしている点も納得がいきません。
　第二の問題点は、看護力の大幅な低下を招くということであります。
　付添看護は、手術後、急性増悪期、あるいは要介護者などに、患者さんそれぞれ一人に一人の看護、すなわち一対一の看護を二十四時間体制でできることから、不十分な看護体制を補う役割を果たしてきました。現在の基準看護のもとでも、三交代制では患者対看護要員の比率は、理論上は六対一から十二対一、さらに夜間の場合や週休二日制、有給休暇などを考慮すると、実際の比率は一層低いものとなります。したがって、基準看護の病院でも、重症患者には家族などが付き添わざるを得ないという状況が生まれているのが現状であります。医療機関によっては、基準看護をとると付添看護がつけられなくなるために、人員基準を満たしていても、わざわざ基準看護をとらない医療機関もあるくらいであります、
　こうしたもとで、基準看護の大幅改善と、それを保障する看護婦の養成、増員を抜きにして付添看護を廃止するならば、看護職員の負担強化と看護力の大幅な低下を招くことになります。
　厚生省は、付添婦の病院内の職員化などのために、介護職員の六万人増員を図るとしていますが、その具体的方策は明らかになっておりません。現在の診療報酬で、看護補助者一人当たりの金額は一日七千二百円です。これから被服だとか厚生費などをとりますと、実際に一人当たりの支払いに充てるのは四千円程度となってしまいます。これでは、付添婦が院内職員として雇用された場合、現在の付添看護の慣行料金から見て収入のダウンになることは間違いありません。さらに、付添婦の平均年齢は五十六歳と高齢であります。不定期就労が多いことなども考えると、厚生省の病院内職員化計画は、現実に保障がないということになります。
　また、厚生省は、今回の計画における看護婦の必要増員数を、介護要員の六万人に対して、わずか三千人と発表しております。このことにもあらわれておりますが、付添看護の廃止に伴って創設される新看護体系は、看護婦の増員をほとんど行わず、現在の看護体制の不備を専ら無資格者の増員で補おうということであります。看護補助者の役割を正当に評価することは当然でありますが、このような厚生省の計画は、看護の質の低下を招くものであります。
　第三の問題点は、保険外負担の解消どころか新たな患者負担の増大が懸念されております。付添看護にかかわる多額の保険外負担そのものの原因は、厚生省が一九八六年以降八年間も、付添看護費の支給額を据え置いてきたことにあります。まず、この引き上げを行うべきであります。
　これまで申しましたように、現行の基準看護ですら付き添いをつけざるを得ない状況のもとで、条件整備をせずに制度としての付添看護を廃止すれば、家族付き添いなどの名目での付き添いが増加することは明らかです。この費用は全額患者負担となり、現在より患者負担はさらに増加することになります。
　さらに問題なのは、十月一日の診療報酬改定で看護料と介護料を別建てに設定することによって、将来は介護料部分を介護保険の対象とするなど患者負担にすることが、厚生省の高齢者介護対策本部などで検討されているということであります。既に入院医療管理移行中の病院の特別の看護について、患者からの差額徴収が導入されております。付添看護廃止についても、移行計画実施中の医療機関に同様の差額徴収を認めるということが懸念されます。
　第四の問題点は、中小病院、有床診療所のスクラップ化が進むということであります。看護婦確保法などが制定されましたが、この間、看護婦不足は一向に解消されず、とりわけ中小病院、有床診療所の看護婦不足は一層深刻になっています。
　この背景には、看護婦が雇える診療報酬になっていないことがあります。病院の四割を占める基準看護外の病院の看護職員一人当たりの年間看護料は、診療報酬では約二百五十万円、有床診療所では、基準看護よりも看護職員の質の高いところでも百万円弱であります。こうしたもとで、歳入の約二五％の補助を受けている国公立病院と異なりまして、民間の病院は看護婦の労働条件を改善していくことは非常に至難のわざであり、その結果、看護婦の確保が困難になっております。
　こうした状況のもとで付添看護が廃止されれば、看護要員の確保が困難な中小病院、有床診療所は、療養型病床群、老人病院への転換やベッド削減、無床診療所への道を選択せざるを得ません。
　私が住んでおります愛知県では付添看護の給付差額が約八万円で、これらが付添看護を要求する患者さんの負担になっておりますが、今回の法律改正案で付添看護の病院職員化をしても、看護上の患者及び家族の負担をなくするという保証はありません。確実にこうした負担をなくそうというのであれば、まず、現行の健康保険制度のもとで保障してもらえる金額と実際の患者負担との差額をなくすること、つまり、現行の付添看護療養費で保障する金額を増額することの方がより現実的であり、改善と言えるのではありませんか。
　聞くところによりますと、法案についての審議時間を極めて短時間に済まそうというような話もございますが、この問題は極めて重大な問題であり、特に実態を調査するなどして慎重に審議をしていただくことを望みます。
　最後に、日本の保険医療費は、決して高くはございません。厚生委員会に配付されました資料の中にも今回の制度改革をなぜ行うかという点がありますが、国民医療費が毎年一兆円も増加しており、今後の医療保険の長期的安定を確保するためには給付と負担の見直しが必要であるという趣旨であります。果たして日本の医療費は、その経済力から見て高過ぎるでしょうか。一九九〇年にアメリカの議会で報告された資料によりますと、国民一人当たりの医療費はＯＥＣＤ諸国の中で第十四位であります。医師、看護婦の数も非常に少ないのが実情でありまして、百ベッド当たりの職員数は、アメリカの三百五十人、欧州の百八十五人に対して、日本はたったの八十人であります。
　今求められていることは、保険医療費の総枠を拡大して診療報酬を改善し、医療保険で患者の費用の負担なく、よい医療と看護が受けられるようにすることです。このことは、多くの国民の願いでもあります。
　今回の健康保険法等の改正案は、残念ながら国民皆保険制度のいわば空洞化を招くものであり、国民の願いに反するものと言わざるを得ません。改めて慎重な審議を要望いたしまして、陳述を終わらせていただきます。どうもありがとうございました。（拍手）