Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○国務大臣（根本匠君）　今回の国内居住要件、これは何も、委員がおっしゃられたように、立法事実としては、元々、生活の拠点が日本にない親族までが健康保険の給付を受けることができるという在外被扶養者に関する問題、課題、これは前々から指摘されておりました。
　今回、要は、原則に立ち戻って、国内居住者要件というのを、我々、基本は国内居住者要件だということにしたわけです。ただし、留学生とか海外に赴任する、これはきちんと例外として認めましょう、こういう体系につくり変えました。
　その意味では、基本的には、今のような事案については、海外居住者はその国の公的社会保障を受けることが原則として考えておりますが、各国が公的社会保障をどの程度の範囲で設けるかどうか、これは各国政府の判断であって、今般の国内居住要件の導入によって被扶養者の要件を満たさなくなる外国人労働者の家族について、母国で公的社会保障の対象になるかどうか、これは把握しておりませんが、しかし、原則は、やっぱりそれぞれの国の公的な社会保障を受ける、これが原則だと思います。そして、我が国も、今回、国内居住者要件という、要は、本来の原則に立ち返って、そして今回の改正をしていると、こういうことであります。
○委員長（石田昌宏君）　午後一時三十分に再開することとし、休憩いたします。
　　　午後零時三十三分休憩
　　　　　─────・─────
　　　午後一時三十分開会
○委員長（石田昌宏君）　ただいまから厚生労働委員会を再開いたします。
　委員の異動について御報告いたします。
　本日、岩井茂樹君が委員を辞任され、その補欠として中西哲君が選任されました。
　　　　─────────────
○委員長（石田昌宏君）　休憩前に引き続き、医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律案を議題とし、質疑を行います。
　質疑のある方は順次御発言願います。
○川合孝典君　国民民主党・新緑風会の川合でございます。
　午前に引き続きまして、健康保険法等の改正法案、質問させていただきたいと思いますが、私は、まず、審査支払機関の機能の強化の部分から質問させていただきたいと思います。
　質問に入ります前に、本日は、社会保険診療報酬支払基金の神田理事長に参考人としてお越しをいただいております。
　法案の審議内容とは直接関係はございませんが、一連の介護保険料の事務扱いの誤りの問題等で既に国会内で様々な議論が行われており、老健局長を始め様々な方々から意見をお伺いしている状況であります。こうしたこの一連の問題が生じたことを受けて、支払基金側の責任者としての神田理事長の御認識について、まず、冒頭お伺いをしたいと思います。よろしくお願いします。
○参考人（神田裕二君）　この度の介護納付金に係ります基礎数値の誤りによりまして、医療保険者の皆様方には、介護納付金が予算を上回り、資金繰りに支障を生じさせる事態を招いております。また、今回の事務処理誤りによりまして、保険料を納めます医療保険の加入者の皆様を始め、介護保険サービスを受ける方々など、国民の皆様にも心配をお掛けしたことを心からおわびを申し上げます。
　私ども支払基金といたしましては、今回の事態を踏まえまして、三月十八日の理事会に報告後、内部調査チームを立ち上げまして、事実関係ですとか原因の究明、再発防止策の検討をしてまいりまして、四月の二十二日にその内容を報告したところでございます。
　原因といたしましては、ダブルチェックはしておりましたけれども、それが十分機能していなかったということ、それからまた、担当者が、その参考数値が健康保険組合等における介護保険料率の算定に用いられる重要な数値であるという認識を欠いており、的確な情報伝達を、しかるべき方法でしかるべきレベルで厚生労働省に報告することができなかったこと等が原因であるというふうに考えております。
　私どもといたしましては、厚生労働省と十分連携を取りまして、まず、納付猶予について柔軟な対応に現在努めているところであります。
　また、直接的な原因であります事務処理誤りにつきましては、再発を防止するために、作業分担の見直しですとかダブルチェックが機能する作業マニュアルの整備を進めているところであります。
　また、より根本的な対策としましては、今回の事務処理誤りのような悪い情報がトップである私まで速やかに報告され、的確な判断、指示が行える体制を整備するということを進めていきたいというふうに考えております。
　再発防止策の進捗につきましては、適宜理事会にも報告した上で公表するということにいたしております。
　支払基金といたしましては、大変御迷惑をお掛けしたことを心からおわび申し上げますとともに、しっかりとした再発防止策を講ずることによりまして、その責務をしっかりと果たしてまいりたいというふうに考えております。
○川合孝典君　通告のない急な質問に対してお答えいただきまして、ありがとうございます。
　今、理事長からもお話がございましたが、原因をしっかり究明するということ、そのことに基づいて再発防止策をいかに講じていくのかということが問われていると思っております。
　あわせて、理事長の今の御答弁にもありましたとおり、今回の事務手続の誤りによって保険者の方々に対して負担を強いることが一切ないように、これは厚生労働省とも連携を取りながらきちんとした御対応をいただきたいと思います。
　今後、この問題につきましては別途委員会においてもまた質疑をさせていただく機会を設けたいとは思っておりますので、本日はここまでとさせていただきたいと思っておりますが、引き続き真相究明に向けたお取組を進めていただきたいということを申し添えさせていただきたいと思います。
　それでは、法案の質疑に入らせていただきたいと思います。
　今回、これは老健局長じゃなくて樽見さんになるんですかね、審査支払機関の機能の強化ということで、支払基金の組織の集約化というものを進めるということをおっしゃっています。要は、技術革新によって合理的、効率的に組織が運営されるということについては否定されるものではありませんし、要は、無駄を省くという取組を、たゆまざるその努力をするということについては、これは国としての責務だと思っておりますので、そうした意味では私はこの取組自体を否定するものではないのですが、一連の審議の状況を見ておりますと、人数が多過ぎるからだとか不合理な差異が生じているからだとかという、いわゆる二次的な現象をもって様々な対策を講じるような議論が目立っているように思っておりますので、そもそものちょっと話を、この問題について議論をさせていただきたいと思います。
　まず、樽見さんに御質問なんですけれども、今の支払基金の体制によってどういう不具合が生じているのかということをもう一度御説明いただけますでしょうか。
○政府参考人（樽見英樹君）　お答え申し上げます。
　支払基金でございますけれども、昭和二十三年に設立をされたわけでございまして、その昭和二十三年の設立当時、レセプトは紙で提出をされておって、それを、先ほども、午前中も御答弁させていただきましたが、多くの医療機関から紙でレセプトが来る、それを多くの保険者に割り振って、かつ、その支払というものをきっちりと履行をするということでございまして、それを、かつ、限られた時間的なスケールの中でやらなければいけないということでございますので、そういう状況の中で、法制的にも実務運用においても支部が決定権を有する支部完結型の組織体制というものであったというふうに理解をしているところでございます。
　現在の支払基金法では、したがいまして、支部長が支部が行う業務に関する一切の責任を負うということになっておりまして、審査委員の委嘱、解嘱の権限というものも支部長が持っているということになっておりまして、本部は、言わば全体を統括する役割ではございますけれども、直接業務に関与する法的権限というものは持っておらないということになっているわけでございます。
　こうした中で、一方で、近年、電子レセプトというのが導入をされて、全ての医療機関のレセプトについてコンピューターを活用した事前点検といったようなものも行われるようになってきたということでございまして、その中で、業務の効率化を図ろうということで、コンピューターチェックルールというものも設けてきたわけでございますが、まさに支部完結型の業務というモデルの中でこれをやってきたものですから、結果的に独自の、支部ごとのコンピューターチェックルールというものがあって、これが不合理な審査結果の差異の一因ではないかというふうに指摘をされているということでございまして、こうした不合理な差異というものについては解消していくということが必要であるというふうに考えているところでございます。
　また、まさにそういうコンピューター、電子レセプトというものが普及をしていくということの中で、従来のような、紙でレセプトが来る、それを割り振って支払をする、そういう業務モデルというものは変わってきているという中で、まさに支部というところから本部中心の、よりガバナンスの利いた体制ということをつくりたいというふうに考えているところでございます。
○川合孝典君　これも何度か質問が出ておりますけれども、不合理な差異という表現をいつもされているんですが、この場合の、不合理な差異の不合理という言葉の定義というのはどのように認識されているのか、教えてください。
○政府参考人（樽見英樹君）　まさに、レセプトの審査というのは、先ほども申し上げましたが、医療というのは非常に個別性を持っているものだろうというふうに思っております。それを社会保険診療のルールに当てはめていくということが審査ということの、非常に個別性と画一性の折り合いをどう付けていくかということが審査ということの言わば本質的な作業の内容を成しているということだろうというふうに思っています。
　実際の臨床現場では、年齢、性別、病状、患者の個別性が高い、治療の選択肢にも多様性があるということでございますので、審査に当たりましては、審査委員は、保険診療ルールを様々な臨床現場に当てはめて、両者の間を埋めながら医学的に診療の妥当性を判断する、その審査委員の専門的知識と臨床経験に基づいて判断しているというようなことでございます。ですので、そういう意味で一定の差異ということは避けられない面があるというふうに思います。
　また、これまで各都道府県の審査委員会ごとに様々な保険診療ルールの当てはめがなされて、それぞれが審査の結果として積み上げられてきているということで、地域間の差異というものも生じてきたというふうに考えています。
　不合理な差異というものは、こうした臨床現場の多様性あるいは審査委員の臨床経験、専門的知識というものを考慮して、医学的な知識に基づく判断ということをやった上で説明が困難な言わばその審査結果の差異であるというふうなことが言えるのではないかというふうに考えています。
○川合孝典君　その不合理な差異というのは、どの程度発生しているものなんですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　率直に申し上げて、これが何件あるのかというようなことというのは申し上げることが難しいということについては御理解を賜りたいと思います。
　ただ一方で、具体的にどういうケースが考えられるのかということでいいますと、これはおとといの審議のときにも申し上げたと記憶していますけれども、例えば聴力検査の際に、三歳未満の小児についてこれを診療報酬上認めるか認めないか、これは、コンピューターのチェックルールを設けるときに作っている支部と作っていない支部があるというようなことで、これが一つ差になってきているというようなことが考えられるということ。
　あと、よりその審査の中身ということで申しますと、例えばヘモグロビンＡ１ｃという検査がございます。これは糖尿病の疑いがある場合に検査をするということでございますけれども、慢性膵炎のような膵臓の疾病がある方についてヘモグロビンＡ１ｃの検査を行うということを言わばこの審査の上で認めるか認めないかということで支部間の差異があるというようなことも言われてございます。慢性膵炎の患者さんは糖尿病の合併症が多く見られるということで、それをいいというふうにしているところと、厳密に糖尿病若しくは糖尿病の疑いということで審査を行っているというところの差があるんだということも言われていたところでございます。
　これは支払基金から聞いておりますけれども、現在は、原則として、糖尿病若しくは糖尿病疑いがなく膵臓疾患のみの場合はヘモグロビンＡ１ｃ検査は認められないというふうにしているということで、現在は支部間の差異は解消されているということでございます。
　やや具体的な例で恐縮でございますけれども、そのようなものがございます。
○川合孝典君　お話を聞いておりますと、要は、審査する側の差異じゃなくて審査に当たっての基準の差異の話ですよね、今の話は。だから、それがその不合理な差異かどうかという点でいけば、そもそもの審査の前提となるところが違っておるわけですから、そうじゃないですよね。
　要は、支払基金の各都道府県支部の、県にある支部の審査方針が、そもそもの基準が違うから不合理な差異が出ているということであればこれは非常に問題なわけでありますけれども、その審査をするに当たっての前提が違うということであればシステムを改修すればいいだけの話ということになるんですけど、結局、そうなんですよ、前回と今回、本当に僅かな時間しか伺っておりませんけれども、不合理な差異の不合理さというものが全然明らかになっていないんですね。ということが言いたいんです。
　神田理事長にお伺いしたいんですが、これ通告しておりませんけれども、今、樽見さんの方から、これまで各都道府県が支部完結型で審査をやってこられているということの御説明がありましたけれども、なぜ支部完結型でこれまでやってこられていたのかということについて、簡単にでいいですから御説明ください。
○参考人（神田裕二君）　これまで、審査につきましては、各都道府県に設置されております審査委員会において審査が行われてきたわけでありますけれども、先ほど、冒頭の説明にもありましたけれども、紙のレセプトの場合ですと、その紙のレセプトを大量に移動させるということは不可能でありますので、限られた時間の中で、現場に近いところで、その医療機関の実情もよく分かっている審査委員が、どこの医療機関はどのような特徴を有するかということも踏まえながら、御自分の医学的な専門的知識と臨床経験に基づいて、診療報酬点数表ですとか療養担当規則という保険診療ルールを様々な現場に当てはめるということがこれまでは合理的であったということかと思います。
　先ほど保険局長の方からもお話がありましたように、平成十三年以降、電子レセプトの普及を進めてきておりまして、現状ではほとんど全てのものが電子レセプトというふうになってきておりますので、統一的なチェックを掛けることが可能になってきたということから、今、その体制の見直しというものが求められているものというふうに認識いたしております。
○川合孝典君　ちょっとまた質問が元へ戻る形になるんですけれども、審査に差異が生じていることの理由ということについてなんですが、今の制度では、保険の範囲内で診療を行う医師の裁量権が認められていますよね。この裁量権の範囲の枠内で処方されるわけです。そうすると、この処方が、当然地域によって、例えば大学のサテライトの病院の、大学病院の治療方針、診療方針の影響によって地域差が生じるということはよく指摘されている話なわけですよ。そうしたことを受けて、ドクターのサイドからは、要は患者の個別性ですね、個体差、個人差を考慮しない状態での機械的な診療が拡大する懸念が指摘をされているんです。このことについて厚生労働省としてはどのように御認識をされていますか。
○政府参考人（樽見英樹君）　まさに医療行為について、医師の裁量といいますか、まさにそれぞれの患者さんの個別性に応じた形で、また、それを、最も患者さんにとっていい医療をどういうふうに提供するかということについて、お医者様がその専門的知識に基づいて裁量権を持って診断をするということは、それはあるのだと思うのです。それが一方で、診療報酬、医療保険という中でどこまで認められるのかという観点からのまさに審査というものについて審査が行われているということでございます。
　ただ、そこが、一番初めに不合理な差異というものはどういうものかということについての考えを申し上げましたけれども、まさに、臨床現場の多様性ということから差が正当化できるものというのは不合理な差異ということではないんだろうというふうに思っておりまして、言わば臨床現場の多様性とか審査委員の臨床経験、専門的知識などを考慮して、なお医学的な判断として説明ができないようなものというのが現実に地域によって差というものがあり得るという形になっている、そういうものがあるというような指摘もあるという中で、ここをどういうふうに不合理な差異をなくしていくのか、公平感というものをいかに確保していくのかということが我々が取り組まなければならない課題ではないかというふうに思っているわけでございます。
○川合孝典君　何かどうも奥歯に物の挟まったような話なんですけど。
　じゃ、樽見さんに改めて質問ですけれども、査定上、不合理な差が出ているところってどこかあるんですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　まさに、先ほど申し上げた、例えば小児の聴力検査の話でありますとか、それから、これも今は直っているということではございますけれども、統一されているということではございますけれども、ヘモグロビンＡ１ｃの検査の話でありますとか、そういうようなものについては、まさに地域によって、同じようなことをやっているということについての保険診療として認められたケースと認められなかったケースがあるということだというふうに考えています。
○川合孝典君　じゃ、それは今は改善されているということでよろしいんですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　ヘモグロビンＡ１ｃについては改善しています。
　ですが、例えば、これは審査の、今のヘモグロビンＡ１ｃのような、最終的な審査委員会まで行っての審査という前のコンピューターチェックのところでございますけれども、これはおとといの御審議のときにも申し上げましたが、コンピューターチェックの項目が何万項目も延べであって、それが各支部による違いがあるというところは現実の問題としてございますので、これが最終的な査定にどういうふうにつながっているかということについては審査委員会の結果ということになりますので、一概には言えないところはございますが、少なくとも、審査委員会にかけないで処理しているものとそうでないものとの差があるというのは、そこのコンピューターチェックの違いというものからは存在するということが言えると思います。
○川合孝典君　神田理事長に確認させていただきたいんですけれども、各都道府県支部ごとにそういう審査項目の差異というものが出ているという指摘に対して、支払基金の本部では都道府県別のそういういわゆる審査の項目であるとか状況というものを把握していらっしゃいますか。
○参考人（神田裕二君）　私ども支払基金の中に分析評価室という部門がございまして、各都道府県の審査結果についての差異を分析する業務を担っております。
　具体的には、私どもが今行っている取組といたしましては、支部間差異に関する地区検討会というブロック単位の検討会がございまして、支部によって取扱いが違うものについてはそこで議論をいたしまして、問題があるものは中央の検討会に上げてまいります。そして、なぜそのような取扱いになっているかということを調査いたしまして、八割以上収れんしているようなものについてはできる限り取扱いをそろえていこうというような取組をいたしております。
　現実の問題といたしましては、本質的な問題として、様々な臨床現場に、診療報酬点数表としては紛れがないかもしれませんけれども、それを様々な臨床現場に当てはめていくわけでありますし、医師も専門的な、医学的な判断には一定の幅もございますし、臨床経験も審査委員も異なっておりますので、一定の差異は生ずるわけでございますけれども、なかなか医学的な判断で説明が付かないようなものについてはそういう会議を通じましてできる限りそろえるという取組をこれまでもしてきております。
　ただ、今の現状で申しますと、かなり支部に決定権がございますので、なかなか調整をして進めていくというのが難しい実情にございました。
　今回、審査委員会が本部の直属になるということですとか、審査委員会の審査事務の補助をします審査事務局というふうなものは都道府県に残りますけれども、それも本部の事務執行機関というふうになりますので、私どもとしては、今回の組織見直しの趣旨というものは、審査の不合理な差異というものをできる限り解消していけるように公平な当てはめをしていくということがその趣旨だというふうに理解をいたしておりますので、今回の見直しをそのように審査の質の充実に生かせるように努力してまいりたいというふうに考えております。
○川合孝典君　是非そうしていただきたいと思います。
　ここから質問の、ちょっと変えたいと思うんですけれども、お手元に、支払基金の平成二十七年から三年間の年度別の審査査定状況の表を作らせていただきました。これは支払基金さんの基金年報から抜き出した資料であります。
　細かい字なので申し訳ありませんけれども、平成二十七年度の青い欄の部分の左側のところ、査定点数というのが書かれておりますが、医科・歯科の計というところで数字が一兆二千八百億三千六百八十二万点という数字が書かれております。これ読み替えますと、十二兆八千億円分の審査をしているということであります。それに対して、その隣に査定点数が三七二〇五一一と書かれておりますが、これが実際に査定をされた金額ということになります。つまり、この年に関しては三百七十二億円が査定をされた、要はカットされているという、こういうことになるわけでありまして、基金の組織の見直し等、いわゆる効率化の議論をされるときに、人を減らせばその分ローコストで運営できるんじゃないのかという議論に偏りがちなわけでありますけれども、十三兆円近いこの申請を、チェックを行った上で四百億円近い査定が行われているというこの事実ですね、この行為こそがいわゆる薬剤の過剰投与を要は抑制するための効果として働いているという、このことについての実は議論というのがなされていないと私は思っているんです。
　先ほど神田理事長もおっしゃいましたけれども、今回の法改正の趣旨というのは、あくまでも審査のいわゆる機能を強化させるということと、適正な審査を推進していくためにどういう枠組みがあるべきなのかということの議論という意味では私は十分理解できるんですけれども、組織を効率化する、人を減らすことによって、要は機械化することで人を減らすということに価値を見出してのこの見直しということであるならば、むしろ私は、おかしなレセプトをきちんとチェックできる体制が損なわれてしまうことの方が、薬剤費の今後の膨張を招いてしまいかねないのではないのかと、このように実は考えているんです。
　そこで、根本厚生労働大臣、ちょっとお暇そうにされていますので御質問したいと思いますけれども、今回の一連の支払基金のこの組織の見直しというものは、これはあくまでも不合理な差を是正するための措置であって、人を減らすということの目的ありきでやっている話じゃないという理解でよろしいですか。
○国務大臣（根本匠君）　それは委員のおっしゃるとおりであります。
　これはやはり基本的には、審査支払というのは公的医療保険制度の適正な実施、運営を担保する上で必要不可欠な機能ですから、これを効率的な、かつ効果的に実施するために存在する支払基金、これは、これからも国民皆保険を支える極めて重要なインフラとしてその役割を果たしていく必要があると考えております。
　その上で、支払基金は、こうした役割を引き続き担いながら、ＩＣＴ等社会環境の変化に対応した、より効率的かつ公平な審査支払が可能な組織としていく必要があります。今回の支払基金改革は、本部が中心となった全国統一的な業務実施が可能な組織へと見直す、そして、ＩＣＴを最大限活用しつつ、審査業務の効率化、高度化を進めていく上で必要不可欠な改革であると考えています。
　今まで、局長あるいは神田理事長から、この不合理な差異等々の、医学的な妥当性、必要性からの、要は、不合理なチェックルールについては統一していく、そして、より効率的な審査をしていくということが、要は、本来は機能強化ですから、その結果として、効率化することによって、そして結果的に一方で業務が減って、そこでそこの人員が結果的には必要がなくなるという面も一方では出てくると思いますが、そこはいずれにしても業務が効率的にしっかりと執行させるように、言わばこれは、審査支払機関の機能の強化という観点で本部が調整機能を果たすという改革ですから、そこは基本的には審査支払機関の効率性、あるいは機能の強化ということで捉えております。
○川合孝典君　大臣、御答弁できればお聞かせいただきたいんですが、一昨年、平成二十九年七月の、厚生労働省と基金の連名で、支払基金業務効率化・高度化計画・工程表というのが出されております。これ、レセプト点検の九割をコンピューターチェックにより完結し、効率化を図ることにより云々で、人員削減を行うということが明記されているんですけれども、これ、削減ありきの議論になっていないでしょうか。
○政府参考人（樽見英樹君）　一昨年の七月に策定をしました支払基金業務効率化・高度化計画という中で、この計画に基づいて業務効率化を着実に進めて、二〇二四年度末段階で現行定員の二〇％の削減を計画的に進めるというふうになっておりますが、これは言わば、何というんでしょうか、職員の業務負担を増やして人を減らすとか、単に人を減らしていってというものではなくて、まさにその職員の業務負担を減らしていくということを通じて八百人分の業務削減を行うという考え方でございまして、先ほど大臣から御答弁申し上げたように、支払基金の機能強化と効率化ということを取り組んでいくということの結果としてこの八百人分の業務が削減されるということでございます。
　したがいまして、これについて、八百人分の業務が減るということでございますけれども、その言わば人の減ということについては、例えば整理解雇が必要となるというようなことは考えておらないということでございまして、人数の変化ということについても定年退職者等の退職者と新規採用職員の雇用という中で対応が可能なものというふうに考えているところでございます。
○川合孝典君　これ神田理事長に確認なんですけど、コンピューターチェックを行うためのシステム刷新のための、今そのシステム自体を構築段階にあるというふうに伺っておるんですけれども、動き出すのはいつなんでしょう。
○参考人（神田裕二君）　二〇二一年の九月を目途に新しい審査支払システムを稼働するということで、現在、順次調達を行っているところでございます。
○川合孝典君　ということは、動かしてみないとどの程度の効果が見込めるのかということはまだ分からないということの理解でよろしいですよね。
○参考人（神田裕二君）　厳密な意味では御指摘のとおりかというふうに思っております。
　ただ、先ほど保険局長の方からもお話ございましたけれども、現在、システム改修前についても合理化できるところは進めるということで、例えば、査定をしたり医療機関に返戻するレセプトについて理由を付すわけですけれども、そういうものを自動で記載をするような仕組みを導入するということですとか、これまで、高額注意附箋といって、一定の高額のレセプトについては全部注意附箋が付いていて、それを一々職員が見ては剥がすというような業務を行っておりましたけど、そういう査定に結び付く可能性が低いようなものはこれを廃止するというようなことをしたりしております。
　それから、レセプトの審査に当たって、症状詳記のような摘要欄に記載するものについてはできるだけ選択式に改めていただくというようなことも診療報酬の改定でさせていただいておりますので、そういったことと、それから、先生今御指摘ございましたように、新しい審査支払システムにおきまして、人が審査をすべきものとコンピューターチェックに掛けるべきもの、それから、かなり査定されることが極めてまれであってコンピューターチェックにも掛けなくてもいいものというふうに振り分けする機能を新しい審査支払システムに導入することによりまして、より医学的判断、専門的判断が必要なところに職員、それから審査委員の労力を掛けることによって職員の業務負担を軽減していくということを併せて実施していきたいということで考えております。
○川合孝典君　もう一点確認させていただきたいんですけれども、支払基金法の改正、従前改正された折に、適正なレセプトの提出に向けた医療機関等への支援、これがその支払基金の役割として書き込まれているというふうに伺っておりますけれども、具体的に、現状、支払基金さんは医療機関に対してどういった形でいわゆるその支援活動というのをやっていらっしゃるのかというのを、簡単にでいいので、教えていただけますか。
○参考人（神田裕二君）　医療機関に対して適正なレセプトを提出していただくための支援といたしましては、医療関係団体での研修ですとか打合せをさせていただくというようなことですとか、あるいは、問題があった場合には文書ですとか電話等で指導させていただきますけれども、それで不十分な場合には面接懇談という形で指導させていただくことによって、それを是正していくというようなこともさせていただいております。
　今後、そういう取組といたしましては、例えば、先ほど申しましたけど、返戻とか査定をする理由を詳しく記載することによって次から正しい請求をしていただけるようにしていくということですとか、今、コンピューターチェックルールを掛けておりますけれども、どういうコンピューターチェックを掛けているのかということを公開することによりまして、あらかじめ医療機関の側でそれを見越して適正なレセプトを提出していただくことによって査定が少ない形で請求していただくというようなことも含めて、今後取組をしていきたいというふうに考えております。
○川合孝典君　最後に、大臣に御所見も含めてお伺いしたいんですけど、今までもろもろ質問させていただきましたが、改めて確認なんですけれども、いわゆるその組織の効率化を行う、無駄を省くということについては、これは進めなければいけないという認識に立った上で、これまで支払基金が担ってきた役割というのは、レセプトを厳正にチェックする。数字に見えているだけでも三百七十億という数字が平成二十七年で出ておりますけれども、それ以外に実際に返戻されているレセプトも五百五十万件年平均で直近あると聞いております。つまりは、プラス数百億円分のいわゆるレセプトがそこで査定されているということでありまして、この実は作業の効果こそが医療費の、薬剤費の適正な使用につながっているという、これがそもそもの支払基金の存在の目的であるということなんです。
　したがって、人を減らせば効率化できるということではなく、なぜ過去から現在に至るまでこういう枠組みでいわゆるレセプトチェックが行われてきたのかという、その過去からの経緯にのっとって、今後、人を減らすということの目先の取組ということだけではなくて、本当の意味で適正な審査が行われて適正な医療費の使われ方がなされるのかという観点に立って、取組を是非進めていただきたいんです。
　残念ながらこうした議論これまで余り聞いておりませんので、誤解に基づいて、人を減らせば少しでも安く運営できるといったようなことをもしお考えになられているのであれば、基金がチェックしているから怖くて薬使い過ぎないのが医療の現場なんですよ、もう平たく言ってしまえば。という意味でいけば、基金のチェック機能が弱くなるということは、結果的に近い将来の薬剤費の要は増加につながりかねないという、このことを指摘させていただきたいと思います。
　そこで最後に、この問題については最後に大臣に確認をさせていただきたいんですけれども、効率化ありき、人員削減ありきのこの議論ではないということを改めて大臣から確認させていただきたいと思いますが、いかがですか。
○国務大臣（根本匠君）　先ほど私も申し上げましたが、この今回の改革については、支払基金、これは極めて重要な国民皆保険を支えるインフラですから、その役割をしっかりと果たしていく必要があると考えております。
　その上で、支払基金が、きちんとした役割を引き続き担いながら、ＩＣＴ等、社会環境の変化に対応した、より効率的な公平な審査支払が可能な組織としていく必要があるということで、今回は本部が中心となった全国統一的な業務実施が可能な組織へと見直すとともに、ＩＣＴを最大限活用しながら、審査業務の効率化、高度化を進めていく上で必要な不可欠な改革であると考えております。
　今、委員の方からもいろいろな御指摘、御提言もありました。これは、要は、やはりより効率的そして高度な業務を実施してもらおうという観点で、要は支払基金の機能強化が本来の目的ですから、その中で、効率的な組織体制もやる中で人員が結果的に減っていく部分、これは効率化の反映としてということは当然ありますが、それは先ほど保険局長からも話がありましたように、それは機能の強化という観点、効率化、高度化の観点からやっていった結果の人員がある種効率的になるということでありますから、そこは、あくまでもこの改革は、支払基金がより重要な、国民皆保険を支える重要なインフラとして、その業務の効率化、そして機能強化を図ろうとするということが目的でありますから、今日の委員とのやり取りを踏まえて、我々は、その辺の趣旨は今も局長や神田理事長から話があったとおりだと考えています。
○川合孝典君　ありがとうございます。大臣、是非よろしくお願いします。
　では、次の質問に入らせていただきたいと思います。先ほど石橋委員も質問されていましたが、被扶養者等の要件の見直し、国民健康保険の資格管理の適正化について、ここについて私からも質問させていただきたいと思います。
　先ほど類似の質問がありましたが、改めて確認させていただきたいんですけれども、これ、厚生労働省さん、分かれば教えていただきたいんですが、安倍総理は、たしか参議院の予算委員会の答弁で、やっぱり本来あるべき形以外での形で、我が国へ来て直ちに高額療養費制度を使う方が実際におられたという趣旨の発言をしておられます。外国人の国保の不適切な利用実態というものが本当に確認されているのかどうかということをもう一回ちょっと教えてください。
○政府参考人（樽見英樹君）　国民健康保険の不適正な利用実態ということでございますけれども、外国人の国保の利用について、入国目的を偽って在留資格を取得し、高額の医療を受けているんではないかと、そういう不適正事案があるということが報道では言われているということがございました。
　これを踏まえまして、二十九年三月に私どもで、外国人の国保の利用について全市町村を対象として高額な医療に係るレセプト全数調査というものを行ったということでございます。その結果、不適正事案の可能性が残る事例が二件、また既に出国しており確認が取れなかったものが五件あったということでございます。そういう意味で、私どもの調査の結果でいうと、不適正事案の可能性があると考えられる、それが二件ということでございます。
　いずれにしても、被保険者の支え合いということでこの医療保険制度は成り立っているものでございますので、その信頼を確保するために適正な資格管理は必要であるというふうに考えているところでございます。
○川合孝典君　もちろん、保険を不適正に使用するなどということがあってはいけないわけですから、抜け道がないように、不適正使用がないように、加入者に損害を与えないようにどうあるべきなのかということの議論をするということについて私は否定しません。
　否定しませんけれども、今お話を聞いていても、例えば、報道にあったと。報道にあって、調査をするのはいいですよ、なんだけれども、それがいわゆる規制強化とか資格の要件の見直しにつながるとは到底思えないんですけど、報道にあったということがそもそもの前提としてこの資格要件の見直しというのが行われるということですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　今申し上げた、報道にあって、また、何というんですか、不適正事案があるということについての調査を行ったと申し上げたのは、これは国民健康保険の不適正利用の方でございます。
　今回の法律で被扶養者要件の見直しということについては、これは健康保険法の関係でございまして、これについては従来から別途、言わば外国に住んでいる被扶養者ということについて、広く被扶養者という形で給付を行っているということに対しての問題点というものが指摘をされている中で、今回の法改正を行うこととしたという関係にございます。
○川合孝典君　もちろん、いわゆる在留者の方が資格を偽って公的保険制度に加入されるということは防がなければいけない、もちろんなんですけれども、それなのであれば、入国前に例えば直近の健康診断書を提出させるだとか、そういうことで確認をすることはできるわけですよね。
　だから、保険である以上不適切な使用があってはいけないということはもちろん言うまでもないことでありますけれども、適正な手続で加入された方である以上は、日本人であろうが外国人であろうが差が生じてはいけないというのも一面の事実だと思うんですよ。この点についてどう認識されていますか。
○政府参考人（樽見英樹君）　先ほど、ちょっと私の答弁で若干舌足らずであったなと、今ちょっと席に着いたところで思ったんですが、国民健康保険の方では、市町村が言わばその調査対象を明確化するということで、国民健康保険の資格管理の観点から、市町村が関係者に報告を求めることができる事項ということで、被保険者の資格の得喪に関する情報というものを追加をするというのが今回の法律でやっていまして、これは国民健康保険の方の話でございます。これを先ほど申し上げるのをちょっとうっかりしましたが。
　いずれにいたしましても、こういう調査対象の明確化というところもそうでありますけれども、外国人だからということでなくて、申し上げておきたいのは、今回の法律改正については、今の調査対象ということも日本人を含めてということで、例えば被扶養者要件のことについても国籍によって区別をするという仕組みにはなっておらなくて、日本人も外国人も、まず健康保険の被扶養者認定に関して言うと、日本国内に生活の本拠があるかどうかということを要件に加えると、それから、国民健康保険の方に関しまして言うと、要するに、その資格の得喪に関する情報ということについて報告を求めることができるところに加えるということでございまして、外国人だからどうこうというような仕分にはなっておらないということでございます。
○川合孝典君　ちょっと具体的に、この議論が起こったときに、いわゆる入管法を改正して、実質的な移民法のような話がばばっと決まってしまったことによって、大量の外国人の方が日本に入国される、そのときにどこまでが一体保険の対象になるのかということの議論が起こってきた。結果的に、当時の議論の流れとしては、要は、どこまで日本の保険で面倒見たらいいんだ、大丈夫なのか、また、ただ乗りを許すなという話も含めて、そのときにそういうトーンの中で起こっています。
　事実関係だけちょっと数字で見た方がいいかと思いまして、これ保険局の資料を持ってまいりました。二枚めくっていただきまして、二ページのところに、外国人被保険者数の推移という表が①で記載されております。直近が平成二十九年度ですが、外国人の被保険者数が九十九万人、全体に占める比率が三・四％というのが今の数字です。次のページめくっていただきますと、国内の診療実績というのが同じ①に記載されておりますが、これ見ますと、外国人の方の医療費実績は九百六十一億円、割合として全体の総医療費に占める割合は〇・九九％、おおむね一％ということであります。つまり、加入者が三・四％で医療費として使っているのは一％弱ということであって、外国人だからといって別にそんなに使われているわけではないということであります。これが数字のファクトです。
　それがなぜかということについては、若い方が日本に来られている比率が高いから、当然健康な人が多いということにもつながっているということでありまして、したがって、現状の外国人の方へのいわゆる国保の給付というものの行われ方、給付のされ方というのが、別に異常な状況じゃない、適正に行われているということが前提にあるということであります。
　その上でなんですけれども、今おっしゃいましたとおり、日本人も外国人も同じだということをおっしゃいましたが、それでは、今回新たな在留資格で特定技能一号になった方、この方については家族、配偶者の帯同はたしか認められていないですよね。その場合には、日本に同居していないということですから配偶者であっても給付の対象にはならないということになるわけですけど、これは問題はないんですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　まさに被扶養者の要件ということでございまして、被扶養者については、まさに一定の親族関係ということと扶養関係ということを要件にしてきたわけでございまして、それについて、今回、言わば日本国内に生活の本拠があるということの要件を加えるということでございますので、これ、諸外国の制度を見ても、例えば日本と同じように社会保険方式を採用しているドイツ、フランス、韓国でも国内居住要件というものを課しているということになっておりますし、税方式を採用しているイギリスでは居住者を対象とした公的医療保障というふうになっているということから見ても、この国内居住要件ということについては、国際比較をしても、言わば国際的に広く行われているものと同じということが言えるのではないかというふうに思っています。
　特定技能一号の帯同できない家族ということについては、言わば、基本的にそれは、帯同できるかどうかということについては、これは私どものこの被扶養者認定の問題というよりは、どういう方を帯同できるかという、国内に、入国管理上の問題であるというふうに考えておりまして、そういう方々について、海外で居住する方について日本の被扶養者というふうにならないということの結果としては、海外で居住する方がその国の公的社会保障を受けるということが基本的には原則であるというふうに理解しておりますので、そういう方々について私どもの健康保険でカバーするかどうかということについて、これはどこまでの方をカバーするということが日本国内での保険という観点からコンセンサスを得られるかどうかという問題であるというふうに考えているところでございます。
○川合孝典君　諸外国の例というのを今挙げられました。
　確かに居住要件というのが付されている国が多いわけでありますけど、そこで質問なんですけど、この居住要件を付している国で、今回の日本の特定技能一号のように、家族を呼び寄せることについての制限が、入管法上措置が講じられている国というのはあるんですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　恐縮でございますが、在留資格ということについては承知をしておりません。
○川合孝典君　そういうことなんですよ。要は、つまり、日本人も外国人も差は付けないと言いながら、実際問題としては家族を特定技能一号の方は呼び寄せることができないわけです。
　保険だから公平にっておっしゃいましたよね。当然、したがって、公平に、外国人であろうが日本人であろうが、保険料を納めていらっしゃるわけですから、納めた保険料に対してきちんと給付を受けられる権利が守られるのが、これは国際法上のルールなんですよ。
　もっと大事なことは、大臣、是非聞いていただきたいんですけど、要は、日本の国としてどうするべきなのかということもありますけれども、今は御承知のとおり、国際的な人の動きが激しくなっています。この激しくなっている状況の中で、既に日本に来られている方々に対して、今後この在留資格の見直しを行うことでどうなっていくのかということについての検証を、さっき質問どなたかされていましたけれども、きちっとした回答返ってきていないんですよね。
　済みません、ちょっと若干質問、趣旨がずれましたけれども、確認させてください。今回この在留資格の見直しを行うことで、既に日本に在住されている外国人の方々で影響を受けられる方っていらっしゃいますか。
○政府参考人（樽見英樹君）　人数が何人かということで言われますと、これはまさに、先ほどもお答え申し上げましたが、健康保険制度、雇用関係に基づいて被保険者管理をしておりますので、その被保険者、被扶養者の国籍、住所といったようなことについてお一人お一人確認をしているというデータとして持っておらないということになっておりますので、その人数ということについては申し上げることができないわけでございます。
　ですので、若干定性的になりますが、現在適用されていて被扶養者の方がいらっしゃるというような方、それで被扶養者の方が日本国には生活の本拠を持っておられないという形で被扶養者になっておられるという方については、今回の改正の結果としてそこが外れてくるということになりますので、そういう影響が出てくるということになります。
○川合孝典君　大臣の御認識をお伺いしたいんですけど、今、具体的な数字は樽見さん何もおっしゃいませんでしたけれども、既に日本に滞在されている外国からの永住者の方や定住者、二百六十万人ぐらいいらっしゃるという数字がございます。正確な数字ではないですけど、ざくっとそのぐらいの人数いらっしゃるということなんですが、この二百六十万人ほどいらっしゃる在留外国人の権利義務関係に影響するんです、これ。権利義務の関係にも影響します、今回の法律の制度の見直しが。そのことの結果が国際社会との間で場合によってはあつれきを生む可能性があるわけです。
　このことについて厚生労働省として検証されているのかどうか、これ、大臣、ちょっとお聞かせください。
○国務大臣（根本匠君）　あつれきを生むかどうかというところの検証は、率直に言って、そこはしておりません。
　ただ、今回の我々の健康保険、この改正というのは、今まで歴史的に見ると、要は、扶養者の範囲というのは、歴史的に、特に戦時体制の下の昭和十四年に銃後の守りということで職場挺身者の家族の生活安定が求められたということで家族給付を創設して、被扶養者を、対象を拡大してきた、あるいは、昭和二十年には直系尊属についても同居要件というのを廃止して、これは戦争で長男を失った老親の生活を次男等が仕送りにより維持するケースを想定してということで、被扶養者の範囲を拡大してきたという歴史があって、昭和三十二年には民法の扶養義務者の範囲を踏まえて三親等以内の親族に限定した、こういう今までの歴史的な流れがあります。
　そして、昭和五十五年以前は、健康保険の加入者が海外にいる場合には保険給付が行われず、日本国内でしか保険給付が受けられなかったということがありましたが、グローバル化の進展によって海外駐在者あるいは海外旅行者の増加、こういうものを受けて海外療養費制度というのが昭和五十六年に導入されました。
　こういう歴史的な経緯があって、今回、グローバル化が更に進展した現在では、これまで想定できなかったような事例として、日本に生活の基礎がなくて国内の医療機関を受診する蓋然性が低い者まで被扶養者として健康保険の対象になるというケースが発生しております。
　こういう状況の中で、国内の医療保険機関を受診した場合の保険給付というのが本来の健康保険制度の原則でありますから、この原則に、基本的な考え方に立ち返って、そして、ただ、海外の医療機関を受診した場合の給付は例外であるということを、例えば海外に駐在する、あるいは留学する、こういうことを徹底するという観点や、あるいは適正な認定事務を確保する観点から、諸外国の制度との比較を行った上で、被扶養者について、これは原則として国内居住要件を設けるということとしたものであります。
　そして、じゃ海外の方はどうなんだというお話ですが、ここは、やはり基本的な考え方としては、それぞれの海外の社会保険制度で対応していただくべきものではないかと、こう思います。そういう整理の中で今回の改正法案を出させていただいたということであります。
○川合孝典君　何とも分かったような分からないような御説明でしたけれども。
　いろんな考え方があると思うんですけれども、私はちょっと大臣とは考え方が大分違うなということを感じました。
　大臣おっしゃいましたように、グローバル化が進みまして人の国際的な移動が活発化していると。その中で、日本の社会保障制度と相手国の社会保障制度との間の適用が、もちろん重複があっちゃいけないですよ、でも、隙間もあっちゃいかぬわけでありまして、そこの部分については、日本の国としての制度の在り方ということと相手国の制度との間での、どう整合性を取っていくのかということの視点が必要だと思います。一連の議論を聞いていると、日本の国内の事情でもって制度を見直すというところに力点が置かれているように思えてなりません。
　どういう影響が今後既在留者の方に対して出るのかということについてなんですが、これ私も事実関係きっちり確認したわけではないですけれども、既に日本に在留されて日本で働いていらっしゃる方々も、家族を連れてくることができない状況で日本で長年生活し働いていらっしゃる方、大勢いらっしゃいます。そういう方々のうちには、要は、自分が日本の国保の加入者になることで家族が医療、治療を、要は、発展途上国の場合には日本の良質な医療というのは大変な魅力ということでもありますので、そのことがインセンティブとなって日本に働きに来て、御家族が医療のサービスを受けていらっしゃるというケースも少なからずあるというふうに伺っております。
　そういう方々を含めて、要は、これから来られる方についてはそういうルールだという話がもちろんあるのかもしれませんけれども、今までのルールがあるということを前提に日本という国を選んで働きに来た方々で実害が出るケースが実際に生じる可能性が高いということを是非御認識いただきたいんですよ。
　樽見さんで結構です。そういう事例が実際にあるや否やということについて、厚生労働省として状況は把握されていますか。
○政府参考人（樽見英樹君）　先生御指摘のように、むしろ日本で医療を受けられるということが魅力として日本に来られているというような方がいるかいないかということについて、はっきりと私どもの方で、こういうケースがこれでありますというようなことを把握をしているというわけではありません。ただ、それはあり得るケースではあるなというふうには思います。
　ただ一方で、特に被扶養者の方が海外にいらっしゃるような方の場合に、むしろ、先ほど大臣から御答弁申し上げたように、過去の経緯を見ると、元々、被扶養者の範囲というものについては、特に戦時中にどんどん広げてきたというようなことがある。それを一方で昭和三十二年には限定をしたというようなこともやっておると。
　それから、海外にいる方について、医療費を、海外療養費というのをどういう場合で払うのかということについても、元はなかったものを広げてきたというふうなことがあるわけでございまして、その結果、言わば国際的に見ると、自国民、自国の領域内において医療保障を行うということを、各国、医療保険あるいは公的な医療費保障制度でやっておるという中で、日本の制度が比較的に、何というんでしょうか、ジェネラスなといいますか、外国にいらっしゃる方についても日本の制度として給付を行うというところが外国の一般的な制度の在り方よりもやや目立つような制度になってきているというのは、これは事実だろうと思いますので、そういう点について、むしろ今回、国民の助け合いの制度である、日本国内における医療費の、医療の保障を行う制度であるという原点に立ち返ってもう一度それを見直すということでございますので、これについては、対外的な関係ということでそれが何か問題になるというようなことというよりは、むしろ国際的な標準的な考え方に私どもの制度が近くなるということであろうというふうに思っているところでございます。
○川合孝典君　じゃ、それは特定技能一号の方についても言えることですか。
○政府参考人（樽見英樹君）　特定技能一号ということについては、先ほど申し上げたように、これは在留資格の問題でございますので、どういう在留資格ということであれ、これは我が国の国内にいらっしゃる方に対する医療費の保障ということでの医療保険制度の考え方ということであるとすれば、それがどういう在留資格であるかどうかということに関わりなく、どこにいらっしゃるのか、どういう雇用関係を結んでおられるのかということによって決まるということでございます。
○川合孝典君　それは結構無責任な発言ですよね。
　要は、従来の技能実習制度の時代にはそういう理屈も通じたのかもしれません。しかしながら、特定技能一号、二号という形をつくったことで、要は移民なわけですよ。労働者として、要は、研修目的で受け入れるんじゃなくて、労働者として受け入れるということにしたわけです。しかも、五年を十年に延ばして。それが、しかも十年間、家族の帯同も許さずに、要は本人だけ来て働けという制度なわけですよ。こういう制度で、要は日本の国内の在住資格だけが給付の要件になるのかという話になったら、これは国際法上差別だと言われてもおかしくないんじゃないんですかという話をしているんです。
　そのことについての議論はされましたか。
○政府参考人（樽見英樹君）　例えば、特定技能一号の帯同できない家族といったような海外居住者について引き続き健康保険でカバーするという考え方というのは、一つの整理としてはあり得る整理だろうとは思います。
　ただ、まさに海外で居住する人については基本的にはそれぞれの国で公的医療保障を受ける、日本においても基本的には日本国内において公的医療保障を行うということが社会保障のむしろ一般的な原則であるという考え方の中で、日本で生活する蓋然性が低い海外居住者まで被扶養者とするということについては、結局、また助け合いの仕組みということになりますけれども、健康保険が労使の保険料によって運営されている助け合いの仕組みであるということを踏まえれば、支える側のコンセンサスを得られるかどうかということが問題になって、そういうことからすると適切ではないんではないかというふうに考えたということでございます。
○川合孝典君　在住することの蓋然性が高い低いじゃなくて、そもそも、要は来たらいかぬと言われておるんですよ。そのことについてどうなのかということで、蓋然性の話じゃないですよ、元々来るなと言っているんですから。
　要は、連れてくることができない状況の中で、その連れてくることができない配偶者や子供が対象にならないということだと、本来の一般的な日本人、要は在住している加入者との間で著しい不公平が生じるのではないのか、むしろそのことが保険としての制度上おかしくなるんではないのかということの指摘です。分かりますか。
○政府参考人（樽見英樹君）　それは、言わば保険としての仕組みというのは、まさに助け合いを行う集団をどうするかということでございまして、言わば特定技能一号で家族の帯同が認められるか認められないかということについては、これは、あるいは先ほど私が申し上げたことと同じなのでまた冷たいと言われるかもしれませんけれども、それは基本的には入国管理上の問題であるというふうに考えています。
○川合孝典君　入国管理上の問題ということは、出入国の管理の話だから知らぬということですか、厚生労働省としては。
○政府参考人（樽見英樹君）　私どもとしては、繰り返しになりまして恐縮でございますけれども、国内にいる方について医療保障を行うというのが我が国の医療保険の考え方として適当であるということを申し上げているということでございます。
○川合孝典君　根本大臣にお伺いします。
　官僚の立場ではこれ以上言えないんだろうと思うんですけれども、政治というか、人間根本匠としてということでお伺いしたいんですけれども、要は、我々自身が例えば働きにどこかの外国に出ていくという話になって、そのときに、働きに行かなければいけないんだけれども、でも、家族連れていくことができないと。その状況の中で、自分の扶養家族として医療保険制度でこれまで面倒を見ていたのが、自分が相手国に行った、外国に働きに出ていった、そのことの結果として、自分はその相手国の在留資格でもって医療を受けられるけれども、残された家族は、連れていくこともできずに、医療サービスというのもある意味留守家族ということできちんとした状況に置かれるかどうか分からないという状況になったときに、それ、根本大臣として、人として、何かおかしいと思われませんか。