Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○郡委員　大変ありがとうございました。
　河内山参考人、それから奥野参考人、また近藤参考人にもお話を伺うべきところでございますけれども、時間が参りました、これで質問を終わらせていただきます。ありがとうございました。
○高橋委員　日本共産党の高橋千鶴子です。
　きょうは、六人の参考人の皆さん、お忙しいところ本委員会においでをいただきまして貴重な御意見を聞かせていただきました。本当にお礼を申し上げます。限られた時間ですので、本当はすべての皆さんに質問したいのですけれども、多分そこまでは行き渡らないだろうということを初めにおわびしておきたいと思います。
　最初に、河内山参考人にお伺いをしたいと思うんですが、高齢者医療制度が都道府県を単位とする広域連合となる、このことについて評価をするというお話でありました。私は、財政が脆弱な市町村においてはやはり市町村単位では大変なんだという声が全国的にも多いということを踏まえての発言かと思っておりました。同時に、今回、保険者の再編ということが盛り込まれておりまして、高齢者医療制度においても、あるいは国保の問題においても、都道府県単位で均一の保険料、こうしたことを決めなければならないということになると思います。
　しかし、当然市町村においてはかなりの格差がございまして、これを均一化を図るということによって、医療費の抑制ですとか、あるいは大幅な値上げを余儀なくされるということがどうしても持ち込まれるのではないかという危惧がございますけれども、その点について伺いたいと思います。
○河内山参考人　市町村ごとに運営をしております国民健康保険を例にとりますと、給付そして負担の格差というのは、同じ都道府県内でもありますことは事実でございます。
　これは一体何に起因するのかということにつきましては、いろいろな専門の先生方が分析をされております。保険者の責めによるべきことというのは、ないわけではないと思います。というのは、例えば、全くもってヘルスの事業に取り組まないとか、あるいは、ほかに何か具体的事例があれば申し上げますが、さほど、そういうふうに保険者の責めによるべきものというよりは、ある地域は非常に高齢化が進んでおりますとか、あるいは、医療提供体制との関係でいいますと、受診をしやすい地域と受診をしづらい地域というようなことがございます。あるいは、医療に対する市民といいますか被保険者の意識も、これも非常にばらばらでございます。
　例えば、高齢化が進んでいるからといって、では極端に医療費がかかるのかといったらそうでもないことは、もう全国津々浦々いろいろな事例がございます。今、市町村合併が進みましたので町の名前自体はなくなりましたけれども、山口県の東和町という、私の柳井のすぐ近くの周防大島という島の中の町がございまして、一時期全国で一番高齢化が進んだ、五〇％を超えるような高齢化の町がございまして、ここの方は意外に元気でありまして医療費はさほどかかっておりません。
　したがって、さまざまな要因で保険料は格差があり、医療費支払いの方も格差があるわけでございまして、差があるというのは、本人たちの努力、保険者の努力不足というんじゃなくて、社会的なさまざまな要因によってそうなっているわけでございますので、それを徐々にならして同じような負担で同じようなサービスが受けられるということにする方が、私は、保険の本来の意味合いからしたら正しいのではないかと。余りにも小さいところで保険者として本当に基盤が全くない保険者よりは、保険の基盤が安定している方が保険として望ましい、そういう意味で広域化は望ましいと申し上げたいというふうに思います。
○高橋委員　徐々にならしてということでありましたけれども、確かに、そういう一定の不均一な措置もしながらという制度が盛り込まれておりますが、やはり心配しているのは、それが被保険者への大幅な負担増といいますか、そうしたことにつながらなければいいなということを危惧しておりました。そのことでは多分同じ立場ではないかなと思われますけれども、もし意見があったらまたお聞かせいただければと思います。
　あわせて、ヘルスの問題なんですけれども、今回、生活習慣病対策としての特定健診については保険者に義務づけることになったわけですが、その他の保健指導については健康増進法によってまた市町村が負うことになるかと思います。また、四月から導入された介護予防、これについてもやはり市町村にその実施が委託されると思いますけれども、これらを実効あるものにする上で市町村の課題は何かということ、私は、やはり、ここにかかわる保健師さんですとか、マンパワーの確保というのが非常に大事ではないかなと思っているんですけれども、その点での御意見をお聞かせいただきたいと思います。
○河内山参考人　いわゆるヘルスの事業というのは、先ほども言いましたけれども、市民の意識が非常に大きな影響を与えると思いますが、と同時に、御指摘のように、どういうふうな実施体制で行うのか、どの程度行うのかということが非常に大事だというふうに思います。
　マンパワーの確保の問題ももちろん一つの大きな課題であると思いますが、これは、今は公的な機関だけではなくて民間の企業も含めまして、健康を保持し健康を増進するためにさまざまなプログラムを開発して成功の事例をおさめたところもございます。したがいまして、単にマンパワーを確保すれば物事ができるというよりは、非常にこれは科学的なものだというふうに考えております。
　科学的だというのは、どういうふうにやればヘルスの実効性が上がってくるのかというのは、これは市町村にとりましてはやはりノウハウが非常に大事だ。今まで、市町村が行いますヘルスの事業は、やっているんですが、ややもしますと次のようなことが生じます。というのは、何の問題でもそうですが、よく理解をされて、健康に非常に関心があって、日ごろから生活習慣も改善をしようという意欲のある方が市町村が行うヘルスの事業には参加をされる。本当に来ていただきたいハイリスクの方々はなかなか集まられない。
　したがいまして、今後、市町村が行うヘルスの事業を実効性あらしめようと思いましたら、診断が非常に最初の段階で大事です。健診が大事ですね。それと同時に、ハイリスクの方々をどういうふうにして選んで、ハイリスクの方々に適切なプロモーションというか実行すべき課題というものを認識してもらって、それを今度は検証して、さらに実行してもらう、こういうプログラムというのが非常に大事だと思います。
　そういう意味では、マンパワーの確保と同時にそういうノウハウの導入というのが市町村にとって大事でありますし、それはこれまでも国民健康保険の分野ではヘルスアップ事業等で取り組んでまいりましたし、今後も私どもも取り組もうと今思っておりますけれども、全国各地でそういう実践的なことをやって、さらに実効あらしめることが非常に大事だというふうに考えております。
○高橋委員　保健、健康指導の民間企業の活用といいますか外注の問題についてはまた少し意見が分かれるところでございますので、ひとつこれは参考にさせていただきたいと思っております。
　次に、山崎参考人に伺いたいと思うんですけれども、がん対策に対して基本法をぜひという非常に熱意あるお訴えをいただきました。短い時間で本当は語り尽くせないことがたくさんあったと思うんですけれども、がん患者の皆さんが抱えている思いや課題というのが非常に伝わってきたかなと思っております。三人に一人はがんで亡くなるということで、だれもが関心を持っている課題でありますし、私も父をがんで亡くしておりますので、この問題では本当に皆さんと力を合わせて成果を上げていきたいと思っております。
　それで、きょうは、こういう機会ですのでぜひ伺いたいのは混合診療の問題であります。
　現行制度では、国内未承認薬が国内で承認されるまでに時間がかかり、欧米で承認されているのに、全額自己負担でないと使えない、そういう声が上がっているとして、規制改革・民間開放推進会議が混合診療の全面解禁を要求し、二〇〇四年の十二月十五日に、当時の尾辻厚労大臣と行革担当大臣で、いわゆる「混合診療」問題に係る基本的合意が取り交わされました。この合意に基づいて、今回の保険外併用療養費、この中にほぼ混合診療すべてに対応する内容が盛り込まれているということを厚労省から私は説明を受けております。
　そこで、患者の皆さんが、もう一般的に欧米では使われているものがあるのに、なぜ国内では使えないのだろうかとか、あるいは、混合診療が認められていないためにすべてが自由診療になってしまって、全額自己負担は本当に大変だとか、そういう切実な声があるということは十分承知をしているところなんです。
　ただ、同時に、それで本当に混合診療一路に進んでいいのかというと、やはり保険でかかれる医療、これを拡充していくことが本来は大事なのではないか。安全、安心は確保されるのだろうか、あるいは、結果としてお金のある人しか高度医療や最新医療を受けられなくなるのではないか、こうした心配があるわけですけれども、ぜひ山崎さんの率直な御意見を伺いたいと思います。
○山崎参考人　御質問をありがとうございます。
　今の質問に対して二つお話しさせていただきたいと思います。
　一つは、まず、当時、いわゆる混合診療ということで、先ほどお話があったように、厚生労働省とお話がつきましたが、その中で、お金の問題だけではなく、厚生労働省の方でも、欧米で承認された薬に関しては半年以内に審査をして、国内で必要かどうか、もし必要だったらそれを製薬企業にフィードバックして、少しでも早く治験をするようにというシステムもできました。これは自分たちは大変評価をしております。そういうプラスの面があった、そういうことが一つ。
　もう一つは、混合診療、欧米で承認されている、日本で使えない、それを使うと、これまで一割負担または三割負担だったのが、全額自費になるのはおかしい、これは自分たちが主張しておりました。この主張などの根本というのは、あくまでも緊急避難的にやっていただきたいということで、基本的には日本のフリーアクセス、均一料金、それでよい医療を受けたい、これは自分たちも堅持したいと思っています。
　そこで、今治験の検討会というものが厚生労働省の中で行われていますけれども、本当にいいものはできるだけ早く出すようにする、もし害があったら、それをすぐとめる、そういう基本的なものをしっかりやっていただければ混合診療云々という問題というのはそう大きな問題じゃないと思っているんです。
　自分たちも、あくまでも、たとえがんの患者さんでもいつかはがんで亡くなることがあります、しかし、薬害で亡くなるというのも認めているわけじゃありません。がんで一年闘病できる方が薬害で半年で亡くなってしまうのは、それは本末転倒なので、あくまでも科学的根拠にのっとって、薬はリスクもあります、ベネフィットもありますから、そういうことをてんびんにかけてしっかり審査していただきたいね、それが基本的だと思っていますので、あくまでも混合診療どうのこうのという問題はそれに付随する緊急避難的なお話だと考えております。
　基本的なことをしっかりと国民を代表する皆様の間で審議していただいて、国民のコンセンサスをとり、結論を出していただきたいなと思っております。
○高橋委員　非常に貴重な意見をありがとうございました。
　だんだん時間がなくなってきましたので、奥田さんにもぜひ一つだけ伺いたいと思います。
　本当に想像を絶する実態というか、過酷な勤務の一端をお聞かせいただいたと思います。貴重な時間を割いて本委員会に御出席いただいて、本当にこれを受けとめて、私たちの責任を果たしていきたいと思っております。
　奥田さんの提案は、やはり集約をし、また分娩に係る医師をふやすことであるという提案でありました。
　私は、その前段として、集約するにも医師がいないような地域にも住んでおりますので、なかなか課題は多いのではありますけれども、しかし、まずそれを図っていく上で、報告の中にも出ていたかなと思っているんですが、今非常にハイリスクの妊婦を抱えているということが分娩の現場でも起きているのではないかなと思うんですね。そこがやはりもう周辺の産院では対応し切れなくて集中してくるという実態が紹介されたのかなと思うんですけれども、その点でできることがあるのではないか。
　つまり、妊婦のときのもっと健診の充実ですとか、民間の産婦人科といわゆる初期段階でのデータを共有するですとかの連携の問題とか、あるいは思春期の教室などということを保健師さんがやっておりますけれども、そういう今ハイリスクの妊婦ができてくるその背景には、若いうちの未熟な出産でありますとか、あるいは働き方の問題ですとか、そういうさまざまな要因がございます。そうしたことをあわせて連携がとれるということも一つの方策ではないのかなと思っているんですが、御意見を伺いたいと思います。
○奥田参考人　御質問ありがとうございます。
　どちらからお答えすればいいのか、まず地域の問題ですけれども、私は確かに首都圏に勤めておりますので、集約化しろ集約化しろといっても、地域で集約化してしまうと非常に距離が長くなってしまう、そこをどうやって解決していくかというのは、私のような若輩者にはちょっと荷が重いところでございます。
　それでも、先日、東北地方の女性の医師とお話をしたんですけれども、月に十回当直をしている、またちょっと今大きな学会をしておりますけれども、その学会に何とか出席をするためにゴールデンウイークはすべて勤務であるというような話をちょうど聞いてまいりました。でも、それを聞いても別に全然私は驚かないんですね、産科医師はそんなものだというふうに思っておりますので。ただ、それを解決するにはどうしたらいいのかというのは、先生方に本当に考えていただきたいと思っております。
　それから、ハイリスク妊婦の方なんですけれども、ハイリスクと最初から認識をして、我々どもの周産期センターにお送りいただいているという症例はまだいいんですね。ですけれども、分娩というのは、先ほども申し上げたように、全く何の問題もない、合併症もなく経過も順調だった方に突然何かが起こってしまうというようなことも、それもやはりハイリスクであり、予測できないものである。やはりそれをすべて解決するには、どれにもすべて余裕を持って対応ができるというような周産期センターの分娩をふやしていくということに尽きると考えております。
　そうしますと、産婦さんのニーズですとか、例えば近いところに分娩施設がないですとか、もっと自然に分娩を、病院でも結構自然にはやっているんですけれども、助産所でお産をしたいとかというニーズの問題も出てきますが、そのようなニーズに対しても、何か突発的なことが起こったときにすぐに受け入れてあげられる体制、そのためには、我々どもに余裕を持っておかなければいけなくて、でも、病院側は空床があるとか余裕のある人員とかということにどうしても首を縦に振っていただけないのが現状ですので、そういうことを解決していただけたらというふうに考えております。
○高橋委員　ありがとうございました。
　もう少し伺いたいんですが、時間がないので、残りの時間を近藤先生に伺いたいと思います。
　非常に短い時間で簡潔に説明いただきましてありがとうございました。
　一つに、まず「医療費抑制という目標は妥当か？」ということで、厚労省の推計は常に過大であったということが提起をされました。
　先生の説明の中にも出てくるように、やはり自己負担の増加が、結果としてはコスト削減につながらないのではないか、あるいは受診抑制が強まるのではないか、そうした指摘などもされていたところでありますが、私は、多分そういう背景で今日まで推移してきて、今後も、厚労省は、二〇二五年に五十六兆円になり、そのうち後期高齢者は二十五兆円という試算をしておりますが、やはりこういう、いいだけ抑制が進んできて、そこまで急には伸びないだろう、もっと緩やかに伸びるのではないかというふうに思っておりますが、その点、伺いたいと思います。
○近藤参考人　今後どうなるかという予測については、これはだれにもわからないもので、どういう政策をとるのかということによって変わってくるんだと思います。
　ぜひ先生方に御検討いただきたいのは、どのような政策にも言うならば光と影があって、自己負担がゼロの時代に一割にするとかいうのはプラスの面が大きかったんだろうと私も思います。しかし、高齢者の国民年金満額もらっている人でも月六万円という人たちの自己負担をふやすということが一体どうなるのかという、副作用の面もぜひ御勘案いただきたい。
　こういうことを言いますと、いや、高額療養費制度があるだろう、だから低所得者はそれで救われるんだというふうにお答えになる方が多いんですが、ぜひ、現場を見ていただくと、日本には差額制度、ベッドの差額がいまだにあります。首都圏でいいますと、大体一カ月、恐らく先生方の御両親を入れてもいいかなと思われるような良質の病院になりますと、月に二十万を下りません。
　それで、言うならばいい病院だと長生きする、安い病院だと早く死ぬというのが、もう関係者の間でうわさになっておりまして、極端に言うと、早く死ぬ病院はどこですか、うちには貯金が二百万しかないんです、そんなやりとりすら現場の中では起きているんです。そういうこともぜひお知りいただいて、今回とる政策判断が、プラスの面が大きいのか、マイナスを大きくするのか、その辺はぜひ慎重に御検討いただきたいと思います。
○高橋委員　もう少し伺いたいことがあったんですが、残念ながら時間ですので終わります。
　先生が指摘された健康格差という問題が、これからの医療費抑制政策の中でさらに拡大するのではないか、私もそのような危惧を持っておりまして、そういう点で、今後も政府に対して指摘をしていきたいと思います。ありがとうございました。
○阿部（知）委員　社会民主党・市民連合の阿部知子です。
　我が国は、現在、未曾有の少子高齢社会に入り、社会的にも、そしてとりわけ命を支える医療という分野でも大きな変革が迫られているさなかだと思います。
　この委員会でも、医療制度改革が委員会において二回ちょっと話され、非常に早い段階できょうは参考人の皆さんにお話を伺う段取りを委員長初め与野党の理事の皆さんで御準備くださいましたが、その真意というか、その本当の意味するところは、やはり医療の現場あるいは地方自治の現場、そうしたところからより多くの声を聞いて、本当に必要とされている改革をこの委員会が審議できる場でありたいという全体の願いからかと思います。その願いにこたえてくださって、各参考人の皆さんは、きょう、非常にリアルなお話、あるいはまた、近藤参考人にあっては、今、逆さの流れじゃないの、医療費は削るんじゃなくてふやさないと時代的には大変になるんじゃないのという御指摘もいただきました。
　私は、限られた時間の中で、本当は全員の皆さんに御質疑いたしたいですが、お時間の関係でお聞きすることができないこともあるかと思います。お許しをいただきたいと思います。
　まず、冒頭、鴨下参考人にお願いいたします。
　鴨下参考人は、現在、社会保障審議会の医療部会の責任者であられるということで、先ほど申しました大きな変革を迫られる医療という分野、社会保障の中でも、とりわけ、やはり命にかかわる医療という分野は、本当にここが安定して安心しなければだれもこの社会を安心して生きることができない分野ですから、ぜひ、きょう伺いましたお話も非常に参考になりましたし、ますます御活躍をいただきたいわけであります。
　実は、こう言っていても何となく面映ゆく、理由は、鴨下先生は私の恩師でありまして、私が東大病院の小児科に勤めておるときの教授であらせられます。また、それ以前は自治医科大学で、我が国における僻地医療の問題を積極的に解決するためにつくられた大学で小児医療の教授をしておられた。
　思い起こせば、やはり各県一医科大学並びに自治医科大学の設立と申しますのは、当時も、医師が僻地やあるいは地域で不足する、そういうことも踏まえて、大きな改革、変革が行われた時代でございました。もうそれから既に三十年近く、そして一期生の奥野先生がここに参考人でお越しくださるのですから、今また私は同じような医師不足の現状や、あるいは数はいても中身として追いつかない現状の中で、何が国の仕事で何が地域の仕事なのかという区分けをきっちりしていって医療提供体制を安定させたいと思う視点から、鴨下先生にお伺いいたします。
　きょうの先生のお話を伺いましても、やはり教育という分野が、ぜひこれから国が、医師教育、医師育成というところで見識を持って取り組んでいかねばいけない分野だというふうに私は承りましたが、ここに先生がおまとめでございます「医師不足の背景」の中には、小児科医あるいは産科医は氷山の一角で、麻酔科医も不足しておる、当直がない、救急がない、がんがない、三ない科に若い医師の人気が集中する等々、本当にこれは現実であろうかと思います。
　それで、この間、我が国では、いわゆる研修の義務化ということが行われて、研修の仕組みも大きく変わりました。さらに、これからです、本当に必要なところに医療が届くように医師を育成していく場合に、何が最も重要な視点となるかということについて、冒頭お願いいたします。
○鴨下参考人　どうも攻守ところを変えたようでございますが、質問ありがとうございます。
　先生の御指摘のように、やはり最後は教育だと思います。
　それで、これは文科省の責任でもございませんけれども、医学教育、医学教育と言ってまいりましたが、実際には医師の教育であるべきなんですね。それがなかなかなされていない。現在医学部を卒業する学生、年に八千人で、そのうち国家試験に受かるのは恐らく七千ちょっとかと思いますが、それが大学院の定員が五千ぐらいあるんですね。ですから、医学研究者を育成する方向に形の上でなっているというところが一つ大きな問題ではないかと思います。
　私は、やはり今後は医学研究者と医師の教育をはっきり分けて、アメリカの医療を私は決してすべてがいいとは思わないんですが、医学教育、医師の教育に関してだけは大いに学ばなければならない。それは、向こうはほとんどみんな医師になるんですね、医学研究をやっているのはむしろ生物系の基礎学者、その辺が日本は今後変えていかなければならない一つの重大な方向ではないかと思います。
　自治医大の話が出ましたけれども、私は、確かに奥野君には小児科は教えましたけれども僻地医療は教えなかったですね。だけれども、やはり自治医大の教育が、学長以下、あるいはそれをバックアップされた自治省なんかの政策といいますか方策がそういうふうにしむけたといいますか、自然に卒業生がみんな僻地で生きがいを感じて医師としてやっている、それが本当に大部分だろうと思うんですけれども、そういうことが医療の世界で今後なされなければいけないのではないか。
　特に、そういう点で小児科医、産科医、これも私、先ほどの研究班の班長をやりまして、産科と一緒にやって、最初は小児科の、でも産科の方がはるかに事態が、今お話もございましたけれども深刻なんですね。そういうことをお互いに知らない、知らないまま過ごしてきたということを大変大きな問題に思いました。
　そういうことで、やはりすべて教育で、特に、ここまで言うとまたいろいろな意味で袋だたきに遭うのは承知なんですけれども、もう一つ、私、あえて申しますと、看護の教育が、これは看護大学、四年制の大学が今百三十五ぐらいになりましたでしょうか、それの教育を文部科学省の医学教育課でいわば昔のままの体制でやっておられるのが、いずれ看護教育にもう一つ大きな問題が起きるように思っております。
　それで、医師の教育とそれからいわゆるコメディカルの教育、すべてを一緒に視野に入れた教育といいますか、そういうことを今後国としてお考えいただかなくてはいけないのではないか、そんなふうに感じております。
○阿部（知）委員　教授の時代もそうでしたが、いつもじゅんじゅんと諭すように心にしみるお話でありました。ぜひ先生には、これから日本の国民の本当に命にかかわるそれを扱う医療者の教育の面において、国においても多くの発言とリーダーシップをとっていただきたいと心からお願い申し上げます。
　次に、奥野先生に伺いますが、私は、実は、先週の末に宮崎県の高千穂というところのすぐ隣町の五ケ瀬というところに行ってまいりまして、人口五千人くらいの町でありました。また、その奥にいわゆる平家の落人が行ったという椎葉村という村がありまして、そこにも自治医科大学の御出身の先生がおられたり、配置されたりということで、この自治医科大学が、僻地というものについて、ある義務を、義務年限の中で若い医師に行ってもらい、しかし、そこで新たに発見したもの、地域を愛する、人を好きになる、いろいろな意味で若い医師に多くの財産を残していると思います。
　一方で、それは義務年限という義務を課したものでありましたが、私は、あえて言えば、義務年限ということのかせの中でそれが可能になった面もあると思います。一期生として、そして今も地域の診療を一線で担われる先生として、この自治医科大学に学んで、さらに、日本の教育の中で義務年限ということをどういうふうに考えられるかという点をお願いいたします。
○奥野参考人　義務年限といいますのは、自治医大を私は出ましたが、お金を、修学資金を借りまして、その修学期間の二分の三倍ですね、義務として都道府県が指定する僻地に勤務しなさいというふうな中身であります。私は、図らずもでありますけれども、義務という形で勤務させていただいたんですが、私としては非常によかったというふうに解釈いたします。
　それは、まず普通ですと、その当時、医者になるのには、医局に入って、卒業してすぐにその道を決めてしまうわけですけれども、我々は、その義務という名のもとにいろいろなところに行かされたわけです。私も、卒業しましてぼんやりしていまして、当時まだ研修なんか受けていないところに僻地に行ってくれと言われまして、大慌てで行ったわけです。先ほど、私、地域医療は楽という話をしましたけれども、これは二十八年のキャリアを積んだ上での楽でありまして、当時行ったときは、全く研修もせずに、当時まだ人口が倍だったものですから、千人の島にほうり込まれまして、そこで一番怖かったのは夜で、急患が出たときにどうしようとどきどきしながら過ごしたわけです。
　そういった場面であるとか、あるいは、後期の研修として、当時また大学に戻って研修を受けることができました。それは、小さな部分を見て、その島というものを二年間見た上で、今度は大学というところに帰ってまた大きな部分。それから、すごくうれしかったのは、自分はその小さなところで悶々としてやっていて大変なんだけれども、大学に戻って日本全国の人たちに会うことによって、またそれが、いろいろな人がいっぱいいるんだけれども、同じようなことを考えて、同じように行動している人がいっぱいいるんだというふうな意味合いでもって前に進むことができた、あるいはまた小さな病院に行くことができた。
　そして、義務が九年あったわけなんですけれども、それでもって、大体医師は十年たちますと一人前と言われますが、そのときに、これから自分がどうしようかというふうなことを決めることができましたので、その義務、確かに義務ではあったんですけれども、それはよかった。
　つまり、今の医師の方々も二年間の臨床研修というのが義務づけられておりますけれども、自分がどういう道でどういうふうになっていくんだということを決めるのは、もう少し後になってもいいんじゃないか。その間にいろいろなことが経験できるような仕組み、経験して、例えばあそこに行ってしまったからもうこちらには行けないとか、そういう仕組みじゃなくて、あっちもこっちも行けて、それでもって十年目ぐらいに自分のしかるべき道を進むことができるというふうな仕組みがあってもいいんじゃないか。そういう意味では、義務ではあったんですけれども、私は、あるいは卒業生を含めてよかったと思います。
　もう一つの証拠といいますのは、決して十年過ごしたからといって全員が僻地に行くんじゃなくて、いろいろな道に、あっちこっちの専門医もおりますし、公衆衛生もいますし、いろいろな形で卒業生が羽ばたけたのも、いろいろな経験ができたからだというふうに思います。
○阿部（知）委員　ありがとうございます。
　次に、奥田参考人に伺います。
　私も同じ神奈川なのですけれども、先生の病院に非常に周産期、お産が集中していて、なおかつ、先ほどおっしゃったように、それまでかかっていた方ではない方が飛び込みで出産なさるような状況がこのごろふえているというお話も含めて、非常に産科医療の大変さということを改めてきょうも実感させていただきましたが、いわゆるセンター化、集約化の一方で、しかし逆に地域の中核病院が今、ちょっと申しわけないけれども、がたがたになっているということは、このセンター化したところに過剰な現状を生んでいるということもあるかと思うのです。
　先生がお示しくださった資料の中にも、各地域で分娩をできるところが減っている。これは、苦肉の策で現状、現実のこの産科医でやれるところはこのくらいだということで、集約化はやむを得ざる措置とは思うのですけれども、やはりどうしても、一、二、三次全部が来ると、それでも悲鳴だというところがあると思うのですが、そのあたりの現状の集約化と、もうちょっと欲張りな、本来的にどういう形を望まれるかということをお願いいたします。
○奥田参考人　ありがとうございます。
　理想的に言えば、軽いところ、中くらいのところ、重いところというのをシェアするというのはいいかとは思うんですけれども、何度も申し上げているように、やはり突発的に何が起こるかわからないというのが分娩ですので、例えば、救急に対応できないところで分娩しているときに突然の大出血で、運んでいる時間の間に亡くなってしまうというようなことも想定すると、すべての妊産婦さんの命を救ってあげるという点からですと、私は、個人的には、やはり大きな病院でたくさんお産をするということが大原則だというふうに考えております。
　ですけれども、そうすると、確かに集中してきた我々どものところの疲弊がまた非常に問題にはなってきますので、一つの対策としては、周辺の施設と協力しながら、例えば、健診ですとか、最低のところ、リスクの非常に低いところを御負担いただいて、分娩をこちらの方で一緒にさせていただく、セミオープンですとかオープンシステムですとか、そういうことも導入していくのが理想的かとは思いますが、現状、近未来的にとにかくというふうに考えると、先ほどから申し上げているように、広く薄くではなく集中して厚く、最終的には、我々どもの人間がふえれば広く厚くというのが最終目標とは思いますが、現状の緊急課題としてはやはり集中化しかないかと私は考えております。
○阿部（知）委員　非常に苦しい中で、終始、子供たちのために頑張ってくださっていることに本当に感謝いたします。
　最後に、近藤参考人にお願いいたしますが、いただきました先生の資料の中でも、これからの医療政策をどう評価するか、そこには二つの視点、やはり国民が参加しなきゃいけないだろうということと、国の制度の中にきちんと医療政策を評価するものをつくれという御指摘かと思います。その点について、時間の制約でお触れになれなかったところがあったかもしれませんのでつけ加えて、全体の医療費の〇・一％は政策評価にかけていいのではないかというレジュメもございましたし、お願いいたします。
○近藤参考人　一番言いたいことは先ほど言いましたので、もう少し具体例を御紹介したいと思います。
　イギリスの例でいきますと、お金のことも非常に気にしております。これは先進国共通の現象です。しかし、それと同時に、例えば、地域ごとでどれぐらい、がんもそうですけれども、薬の利用率、あるいは検診を受けるまでの待機期間のモニタリングとか、いろいろなことをやりながら、問題が大きいところを優先的な政策課題とする、そういうチェックシステムができ上がっているというのがすごいところだと思います。
　その中には、何と医師、看護師の仕事をしていることに対する満足度、そういうこともモニターしておりまして、例えば、小児科医、産婦人科医の労働実態が大変だということは、私も臨床医出身だからわかりますが、もう十年前から現場ではわかっていたことなんです。ただ、現場の人たちは、それをほかの科の医者に語っている時間がないぐらい飛び回っていて、先ほど小児科医と産婦人科医がお互いそんなに大変だというのを気づかなかったというお話がありましたけれども、そういうのはさもありなんという実態です。
　これだけＩＴが進んでいる時代なのですから、イギリスでいうと、最初、四百指標ぐらいつくって総合的にモニターを始めて、言うならば赤ランプがついたところを、その背景を調べて早目に手を打つ、そういう仕組みをつくって、限られた資源をできるだけ効率的に、なおかつ質を高める、しかも不公平の問題も軽減する、そういう総合的な枠組みづくり、これがあるという点だと思います。
　先ほど、国と都道府県と市町村、あと現場の病院の役割分担という話がありましたが、一体どういう政策の枠組みをつくるのかという構想と、そしてそれに対する裏打ち、例えば政策評価に〇・一％をかけてちゃんとチェックするんだ、そういう枠をつくる仕事は決して臨床医にはできません。病院にもできません。市町村にもできません。都道府県にもできません。これは国でしかできないんです。国会議員の皆さんには、そういう大きな、百年の計とは言いませんが、十年もつような、そして自分たちで問題点を早く見つけて早く軌道修正がかけられるような仕組みづくりを、ぜひ今度の医療制度改革には組み込んでいただきたいということを改めてお願いしたいと思います。
○阿部（知）委員　きょういただきました貴重な御意見の数々で、これからの審議を深めていきたいと思います。ありがとうございました。
○糸川委員　国民新党の糸川正晃でございます。
　参考人の皆様におかれましては、本日、地域医療について日々御尽力をいただいている観点から、非常に貴重な御意見を賜りまして本当にありがとうございます。私も幾つか質問をさせていただきたいと思います。
　まず、奥野参考人にお聞きいたしますが、もう何度もお答えいただいていると思いますけれども、離島において一人で診療を続けることが大変困難な点であるとか、それから、今後も診療を継続することで心配と思われる点について参考人の御見解をまずお聞かせいただきたい。
　それからまた、例えば、医師をほかの地域からお願いして来てもらって、曜日や時間によって医師が交代で離島の診療所を運営する、そういうことについて、患者の側の気持ちからして、患者さんの気持ちを含めてどうなのかということを、率直な御意見をお聞かせいただけますでしょうか。
○奥野参考人　長く勤務するということにつきましては、一般的には、僻地の医療ではそれがよしとされるわけですけれども、先ほど述べましたように必ずしもそればかりがいいわけじゃないというふうなところがあります。それは、言ってみれば、一つはマンネリ化する、我々がマンネリ化してしまうというふうなこと、それからお互いなれが生じてしまう。実際、やっておりましても、結構つらいところは、その住民の人たちを知れば知るほど家族に近くなっていって、どちらかというと感情移入をしていって冷静な診療ができなくなってしまうというような面もあります。
　それから、ちょっと答えになっていないかもしれませんけれども、短期間でかわるというふうなことに関しましては、逆に、いろいろな目でその地域を見ることが大切であるということは言えると思います。ただ、住民感情といたしましては、当然、長くいてほしい。
　それから、先ほどおっしゃいました、医師が交代して診療するというふうなことに関しては、やはりなれていないと違和感があります。やはり、もともと、代診とか、かわりに診る、診てもらうという意識がなかったものですから、確かに、私も代診に日本全国の診療所に行ったことがあるんですけれども、初めのころ、非常に違和感を覚えます。
　ただ、少しなれてまいりますと、そういうことが逆に自分たちにとってはプラスである。例えば、私には言えないけれども代診の先生に言えるというふうなこともあるわけなんですね。それから、先ほど言いましたように、医師が来てもらうことによって自分のいろいろな意味での回復ができるということも含めまして、来ていただくこと、それからいろいろな人が診ていただくことはプラスの方が多いかとは思います。ただ、全く何のベースもなしに物見遊山に来ていただくと、ちょっといろいろトラブルの起こることもあるというふうなことも確かでございます。
○糸川委員　ありがとうございます。
　では、今、医師の確保のために医師が働きたくなるような環境づくりが必要だというふうに思われますが、具体的に、医師が僻地医療を担いたくなるような環境というのはどういうものなのか。
　それから、それでも僻地における医師の確保が難しいという場合、一定の範囲内で僻地勤務というものを義務化するということに対して、奥野参考人の御意見をお聞かせいただけますでしょうか。
○奥野参考人　済みません、ちょっと前半の……。
○岸田委員長　糸川君、もう一度お願いします。
○糸川委員　僻地医療において、医師が働きたくなるような環境づくりが必要だ、そこで具体的に医師が僻地医療を担いたくなるような環境とはどういうものなのかというのが前段でございます。
○奥野参考人　申しわけございません。
　医師が働きたくなるというのは、初めから決まっているのはなかなか難しいんです。実は、我々も、初め、卒業したときに、先例がないものですから、僻地に飛び込むことが怖くて怖くて仕方がありませんでした。とても、楽しむとか楽しいというふうなことはありませんでした。
　ただ、環境づくりというふうになるかどうかわかりませんけれども、私たちの役目としては、実はそういうことをやってきたのだけれども、とても楽しいこともあるんだよ、おもしろいこともあるんだよということを、学生教育とか研修教育でもってまず伝えていくということが大事だと思います。
　それから、具体的に受け入れているところの話ですと、報酬とかなんとかという下世話な話もあったんですけれども、一番大事なことは、特に公的な医療機関であれば、例えばそこの市町村が、どういうふうな考え方で、どういうふうにこの僻地を持っていきたいんだということをあらかじめ示していただいて、それから、持続的にそれを理解して行動していただくということがとても大事じゃないかと思います。
　往々にしてあるのが、こんなはずじゃなかった症候群というのがありまして、行く前に、村長さんとか町長さんが来て、こんなことをやってください、あんなことをやってください、どんどん応援しますと言っていただいたのだけれども、行ってみると、実際そうではなくて、ちょっとがくっとした、こんなはずじゃなかったということで、結局やめてしまうというようなこともありました。
　つまり、医療者だけじゃなくて、その周囲の方々、住民も含めての理解ですね。それは、初めから、すごい、地域医療に対してこういう高邁な考え方を持ってくださいという意味じゃなくて、ともに歩むとか、ともに考えていただくという姿勢をその人たちに示していただくということが一番の環境づくりになるのじゃないかというふうに思います。
○糸川委員　ありがとうございました。
　今、病院勤務の小児科医が減少しているという状況があるわけでございます。その小児科の医師の確保というものが、これも喫緊の課題となっておるわけでございます。
　そこで、鴨下参考人にお尋ねいたしますが、今現在、診療科の偏在問題の解決に向けて一定の範囲で専攻する診療科についての制限をかけるような手法について、参考人の御見解、また、小児科医を中心に我が国の医師教育のあり方についての参考人の御見解をお聞かせいただけますでしょうか。
○鴨下参考人　これは大変難しいところがございますが、基本的には、小児科、あるいは産科もそうかもしれませんが、診療あるいは学問としての小児科学、産科学というものをやはり大学の責任者ができるだけ魅力のあるものにして、学生を呼び込むという努力が一つは必要だろうと。これは現場の努力でございます。
　それから、これはまた文科省のことになってしまうんですけれども、国立大学にぜひ母子センターのようなものを、以前そういう構想があったように聞いておりますが、そういうものをつくる。これは具体的に申しますと、例えば、県立の小児総合医療施設というのは、静岡県とか、最近では宮城県でしょうか、いろいろなところにございます。二十何カ所全国でございますけれども、それはみんな経営に非常に苦労なさるんですね。赤字経営になります。ですから、その辺を国として、大学の中に、母も含めて、母子センターをつくって、そこで産科医あるいは小児科医の教育研修をするということが、中期的といいますか、そういう点で将来展望があるのではないかと考えます。
　その二つ、現場と国といいますか、そういうことがあると思います。
　それから、今、小児科、産科の医師不足がここへ来て特に急激に話題になっておりますのは、臨床研修必修化がなされましたその影響がやはり無視できないように聞いております。そこで、やはり、どちらの科も非常に勤務が厳しいことを、回ってきた、せっかく産婦人科をやりたい、あるいは小児科をやりたいと思って来たけれども、あれではとてもできないというので、ほかの科へ行ってしまう、その辺の問題をどう解決するかというのが一つ大きな問題として残っております。
　診療科の偏在というのは、それに対してある程度の強制的な枠をかけるべきかどうかということにつながると思うんですが、これも患者さんの視点ということを医療部会でも重視してまいりましたけれども、患者さんの方から見た場合に、強制的に来た、嫌々来ている先生に診てもらっても、それこそ事故が起きるかもしれませんし、決して患者さんにとってもありがたくないことではないか。その辺をどういうふうに考えるか、大変難しい問題で、お答えにならないと思うのでございますが。
○糸川委員　ありがとうございました。
　課題があるということだけはちゃんと理解しておりますので。
　続きまして、山崎参考人にお尋ねいたしますが、先ほど、山崎参考人のこの資料によりますと、がんの治療において、緩和病棟では八五％の痛みがとれると。そこで、ＷＨＯ協力センターのデータでは五〇％と。これは、日本の病院のレベルでは除痛率というのが五〇％という形で非常に低い。日本の医療レベルというものが実際に低いのでしょうか。その辺についてお答えをいただけますでしょうか。
○山崎参考人　御質問ありがとうございます。
　これは、日本の医療のレベルが低いということでなくて、医療機関に差があるということをこのデータにより表現したいと思いました。
　実際に、八五％の痛みがとれる病院もあれば、大学病院みたいに四〇％しかとれないところもある。この差は何だろうということなんですね。ＷＨＯの協力センターの五〇％というのは、二十五カ国でＷＨＯ方式のがん疼痛治療法を熟知していない国々、そういう国々で五〇％の痛みしかとれません、それよりも日本では低いところが実際にはある。もちろん、八五％のところもあれば四〇％のところもある。フリーアクセスで均一料金なのに、医療に差があるのはおかしいね、それが二十一世紀になって患者さんがわかった、それでみんな怒り出しましたというのが、ここ最近マスコミが大きく報道され、患者会が活動をして問題が大きくなったところだと思っております。
○糸川委員　ありがとうございました。
　もう余り時間もなくなってきましたので、奥田参考人にお尋ねいたしますが、だんだん産婦人科医というものが少なくなってくると、そこではもう病院の経営の中で産婦人科をやめようと。例えば、通っていらっしゃる妊婦さんがいらっしゃっても、もう今月からやめる、そういうような形で、今、地域の産婦人科というものが集約をされてきておるわけでございます。その集約化によって、患者さんですとか、たくさん不安を抱えてしまったりという弊害があると思うんですけれども、この弊害に対して、どのように取り組んでいったら緩和することができるのか、医師の点からも、そして患者さんの側から、両方の観点からお答えをいただければありがたいなと思います。
○奥田参考人　ありがとうございます。
　確かに、分娩をやっていた病院を引き揚げて、もうお産はやらないからほかに行ってねというのは、我々医師としても非常につらいところでございます。ですけれども、そこには、今まで申し上げてきたように、これ以上はもう頑張れないという限界に達しているという事情があることを御理解ください。
　首都圏ですと、かわりがまだありますので何とかなるんですけれども、地域で引き揚げてしまうと、そうすると山を越えて次に行かなければいけないという状況があるというのは聞いております。
　これは、全く理論的でも公的でもないんですけれども、もし私が同じ立場でその患者の目に遭ったとしたら、解決できることといえば、分娩をすべき施設のそばに宿泊所なりなんなりをつくっていただいて、何カ月かになったら産婦さんはそこに暮らせるような、そういうバックアップがある、もしくは、すぐに到達できるような交通手段をつくっていただくというバックアップ体制をするしかないかなと。
　とにかく現状では、だれもが、それこそ投票所じゃないですけれども、十分で歩いてお産に行ける場所がたくさん、たくさん、たくさんあるのが理想なんですけれども、それが本当に全く不可能な状況にありますので、そうなると、集中化したところに産婦さんをお連れするという手段を考えるというのは一つ解決策かなと思います。
　済みません、お答えになっていないかもしれませんが。
○糸川委員　ありがとうございました。
　これは非常に難しい問題だと思うんですけれども、やはり産婦人科医が多くいるということが少子化対策にもなりますので、しっかりとその辺も取り組みたいなと思います。
　今のような参考人の御意見を聞いて、河内山参考人にお尋ねします。
　今現在、市町村国保ですとか介護保険に加えて、新たに後期高齢者医療制度の運営にかかわることとなる市町村の負担というのが大きくなってきております。今の集約化というところに関連して質問しますと、医師確保対策などとして医療機関の集約化を行うこと、例えば、その地域から病院がなくなる可能性があるとか、その調整に困難が予想されるとか、そういうことに対しての参考人の御見解ということをお聞かせいただけますでしょうか。
○河内山参考人　これは、医師の確保のみならず、これから地域社会というのは、全国いろいろな地域がありまして、人口減少が甚だしいところ、高齢化が甚だしいところ、そういうところでは、まさにこれまで起こり得なかったような新しい現実というのに直面をする地域がたくさんございます。お医者さんがいないだけではなくて、先ほど奥田先生がお触れになりましたけれども、例えばアクセスをしようにも交通機関というものが壊滅をするような地域、日本の中で、使いたくない言葉ですけれども、うまくいっている地域と、いろいろと挑戦するけれどもなかなかうまくいかない地域という、やはりそこの格差といいますか差ができている。
　そういう中でいいますと、地域社会の中で必要不可欠なものから順番に優先順位をつけていきますと、やはりお医者さん。今、例えば島根県の隠岐の島では、まさしく産婦人科の先生がいなくなって、本土に来なければお産ができないというような状況が生まれつつある。そういうことは始まっておりますけれども、お医者さんの問題。
　それから、同じ日本の国に住むのであれば、そこへどうやって、最低限アクセスを可能にするような地域で成り立つ交通体系、こういったものをどういうふうにつくっていくかというのは、これは、今後、国の仕事でもあるし、地方自治の仕事の中で一番大事だ。
　人口減少しても少子化が進んでも生き残れる地域社会をどうやってつくるのかというのが、我々、実は全国、それは関係ないというところもありますけれども、多くの地方自治体を運営している首長としましては、今の医療提供体制も含めてですけれども、他人任せではなくて、最終的にどこまでは我々は身を挺してでも守っていくか、そういう時代に入ってきたと思っています。そういう意味では、生易しい話ではなくて、話し合いをすれば解決するという話じゃなくて、どうやったらあまねく必要なものは確保できるかというのを、これは国も地方も本当に本気で考えなきゃならない、そういうテーマだと思っています。
○糸川委員　ありがとうございました。
　もうほとんど時間がございません。本来六人の方にお聞きしたいんですけれども、最後に、それでは、奥野参考人と近藤参考人に一言ずついただきたいんですが、今回のこの医療制度改革について、評価できる点と、それから評価できない点について、両参考人の御見解を簡潔にお聞かせいただけますでしょうか。
○奥野参考人　とても難しい質問で、簡単に答えられないんですけれども、僻地医療の立場といたしましては、特に僻地医療対策のことですけれども、現場で一人であるいは自分たちの市町村だけで頑張ってこなければいけなかった現状を、例えば県という大きな枠組みで、その県全体の僻地の仕組みをどういうふうに考えて、あるいはどういうふうにして支援していこうかというふうなことが、以前にも増して具体的な方策として提示されてきておりますので、私といたしましては、その点は高く評価していきたいと思っております。
○近藤参考人　批判ばかりしているわけじゃありませんで、評価できると思っている点は二点あります。
　一つは、医療費の目標だけを取り上げられているので、私はそこを批判しているのであって、これからは、何らかの形である程度目標を掲げて、それに向かって努力して、うまくいったらその理由を探る、うまくいかなければそれを反省する、それで次の手を考える、そういう政策のサイクルを回すこと自体は、これは必要な段階に来ていると思います。そういう意味では、医療費だけじゃなくてほかのもそうしませんかということを言っているのであって、そういうサイクルを持ち込もうとしているという動きは一歩前進だと思っております。
　あともう一つは、保険者の単位をもう少し大きくしてリスクの分散をしようというのは、これは当然の流れではないかなと考えております。
　問題点の方は言いましたが、最後にまとめさせていただくと、一つが、エビデンスに基づいていないということ。
　最近、見える化というのが話題になっていますけれども、わからないまま、見えないまま、手探りで弾を撃っているという感じで、もう少し見える化しませんか。ちゃんと評価して、どこがよくてどこが悪いということを共有の情報に基づいて判断できる、そういうエビデンスづくりをもう少し、エビデンスに基づいた政策をやるべきじゃないでしょうか、それが足りないと思いますというのが一つです。
　それからもう一つが、戦略を感じないという点です。
　ほかの国が失敗したと言っていることをあえてやろうとしているんです。だとしたら、それをほかの国はこうやってやって失敗した、しかし、我が国は世界に誇るこういう戦略があるからうまくいくはずだと、少なくとも国民が信じられるような戦略を提示してほしいと思います。
　それでいうと、例えば、先ほど、産婦人科医、小児科医が足りないというのがありましたけれども、私が知っているので二つ、国が政策をとって医師の分布を変えた例があります。
　一つが、専門医がふえ過ぎたアメリカで、プライマリーケアをふやすために、これは国会の議員立法で動き出したというのを読んだことがあります。それで、プライマリーケアを担う医者を養成する講座をつくった大学には補助金を出すという形にしたら、多くの大学がそういう養成に走り出した。あと、お隣の韓国。日本と同じように高齢化が急速に進むということで、急いで高齢化に対応できる医者をふやそうというので、すべての医科大学にリハビリテーション科の専門医を養成する講座を必置義務にしたというふうに聞いております。
　きょうは高齢化の問題は何か後回しになっていますけれども、私、リハビリの専門医でして、その立場からすると、実は、高齢者に対応する医者も日本は足りません。もう少し戦略的に、これからの十年後、こういう医者が要るんだ、それに対してもっと誘導するような、国家としての意思を、戦略を示すような取り組みをぜひしていただきたいとお願いしたいと思います。
○糸川委員　ありがとうございました。今後の審議の参考にさせていただきたいと思います。
　終わります。
○岸田委員長　以上で本日の参考人に対する質疑は終了いたしました。
　この際、参考人の方々に一言ごあいさつを申し上げます。
　参考人の方々におかれましては、貴重な御意見をお述べいただきまして、まことにありがとうございました。委員会を代表しまして厚く御礼を申し上げます。（拍手）
　次回は、明二十六日水曜日午前九時二十分理事会、午前九時三十分委員会を開会することとし、本日は、これにて散会いたします。
　　　　午後零時三十八分散会