○参考人（莇昭三君）　今回の改定は幾つかの柱がありますが、まず私は一部負担金の改定について意見を申し上げたいと思います。
　外来、入院わずか二百円と三百円の値上げという意見もあるかと思いますが、現在の自己負担金でも高齢者には大きな負担となっていることであります。通院しています老人のハンドバッグを見ますと、ほとんどの方が二枚か三枚の診察券を持っています。老人は幾つかの病気を持っていることが多く、それぞれの病気で医者通いをしなければならないわけであります。その都度一部負担金が必要なわけであります。
　日常の診療で最近気づきますことは、できるだけ二週間以上薬をくださいと言う方、あるいは内科医である私に、白内障や水虫の薬を出してほしい、そういう依頼をされる方がふえております。他科でわざわざ受診するよりもその方が便利だということもありましょうが、やはり一部負担金の問題ではないかというふうに推定しています。
　私の病院に通院する老人の受診状況から判断しますと、内科へ月三回、歯科へ三回、時々眼科、耳鼻科等に通院するそういう平均的な老人ですが、歩くのが不自由なことが多くてタクシーを利用しますが、一部負担金を含めて大体月二万五千円前後が必要となっております。つまり、自己負担は決して一部負担金八百円ではないのが実情であります。
　入院の場合はどうか。この点では、厚生省の資料にありますように、二万二千円、あるいは前の年は二万七千円の保険外負担があるというふうに言われております。この数字から見ましても、入院のときの一部負担金と合わせますと、約四、五万円が出費になるわけです。しかし、この厚生省の調査は、おむつを必要としない方の集計ではないかというふうに思います。全国保険医団体連合会の調査ですと、おむつ代に月二万から三万五千円が必要な人も多い。また差額ベッドに入室しなければならないような状況の方はその差額ベッドが追加されるわけであります。おむつの必要な方でも月七ないし八万円が自己負担として必要となっております。決して入院一部負担金月一万二千円で済んでいるわけではございません。
　よく、入院患者の一部負担金の必要性として、家にいても食事をするではないかという例が出されます。総務庁の八九年度の高齢者無職世帯の家計収支の調査を推計しますと、老人の一日の食費は約七百八十六円。一カ月にしまして二万三千五百九十一円になります。仮に在宅老人と入院老人のバランスと言うなら、自己負担はこの程度が限度で、おむつ代や室料等は保険で対応すべきではないかというふうに私は思います。
　一方、高齢者の家計を見ますと、平成二年の国民生活基礎調査では、年収二百七十六万までの世帯が七二・七％となっております。その方々の生活意識は、大変苦しい、やや苦しいと述べられる方が三九・九％であります。一方、厚生省の八七年の企業年金等研究会中間報告では、安定した老後生活のためには必要給付水準は月額二十七万五千円であるというふうに述べています。ですから、平成元年の総務庁の家計調査報告にありますように、高齢無職世帯は月平均三万四千八百九十九円の赤字になるのは当然であります。この赤字対策として、高齢者は教育費、交通費、そして保健医療費の節約で辛うじて生活しているのであります。このような老人の家計から見まして、一部負担金はスライドして引き下げる必要こそがあるというふうに思います。
　この九月十四日に総務庁の老人の生活と意識に関する国際比較調査が発表されました。それによりますと、子供たちが気にかけてくれなくなる不安が全くない人は、アメリカやイギリスでは五〇％以上であります。我が国の老人はわずか二〇％弱。この矛盾が、これからの人生で一番大切なものは何か、二番目に大切なものは何かという質問に対して、外国では宗教、友人であります、ところが日本の老人は財産という結果にあらわれております。豊かな国の惨めな老人像を示しているのではないでしょうか。
　今回の改定にその他とあり、老人の心身の特性に応じた医療等のために医療内容の評価方法等々検討すると提起されております。しかし、今緊急に検討すべき問題は、老人医療の差別をなくするための検討だと思います。老人保健法の制定時に、老人特掲診療報酬が今回と同じく老人の心身の特性をうたって制定されました。これらの制度はその後、介護強化病院という名目で定額制診療報酬がつくられたわけであります。これらの制度は、二、三の例外がありますが、老人の医療だけに点数を低くしたものであります。このような体系は、社会保障制度を全国民に適用している国々では類を見ない差別医療制度であります。これらの制度ができてから老人患者の早期退院を強化する病院と、できるだけ検査などの治療をしない病院とに二極分化していることは周知の事実であります。
　厚生省保険局の九〇年二月調査では、特三類看護の病院がふえまして、特二類看護の病院は減少しています。つまり入院期間二十日間をめどに患者の早期退院を経営上勧める病院がふえていることを示すわけです。今、入院して二、三カ月たった患者と家族の悩みは、いつ退院を言い渡されるかが第一の心配と言われております。
　私の病院の経験ですが、昨年一年間に、七十歳以上の方で全介助または一部介助の方々の入院相談を三十九件受けております。つまり発病して入院してよくなる。それで在宅介護。介護はこれ以上続けられないから入院させたい、こういうケースであります。対応した結果ですが、病院からの早期退院と思われる方は十五例、老人保健施設の自己負担が高額で入所が続けられない方が三例、他は、現在の在宅介護サービス制度等では到底これ以上在宅介護が続けられない、そういう世帯であります。この在宅患者の実態こそが老人特掲診療報酬や二十日間を限定した特三類看護制度からくる老人医療の差別そのものだと思うのであります。
　ある百床の老人保健施設の例ですが、八八年五月からの一年間で病態が急変して二十一例が併設診療所または協力病院に転送をされております。このうち八例が死亡していますが、その病名は腸閉塞、心筋梗塞、心不全、肺炎であります。問題なのは、死亡八例とも同じフロアの併設診療所に転送されたケースだということであります。つまり、今の老人保健施設の医療、看護の問題点を示している気がいたします。老人患者は安定していてもいつ何が起こるかわからない、老健施設という名目での医療の制限は結局は死亡という最大の老人差別を示していると思うのであります。このことはまた逆に、症状不安定な老人は施設に入れたくないという施設側の老人排除という差別ともなっていると思うのであります。
　今回の改定、その他の医療内容の評価等々ですが、このような今回の今申しましたような老人医療の差別、病院からの早期退院の強制、まともな医療ができない制度こそ検討すべきでありまして、心身の特性を口実にしてさらに老人患者の差別の強化につながりかねないことを疑問に思っているわけであります。
　次に、老人訪問看護制度の創設に関して意見を述べたいと思います。
　地域での在宅医療・介護の充実は今非常に必要だと私は思っております。私は、この点での強化は、今行われている医療機関や自治体を中心にした訪問看護、介護センター、ホームヘルパー派遣事業、こういう制度を積極的に進める方向をとるべきで、今回の提案の制度化には疑問を持っております。今回の提案は、医療法や老人保健施設の設置のときのような営利目的を禁止する条項が見当たりません。八九年六月に発足しました法律第六十四号、民間事業者による老後の保健及び福祉のための総合的施設の整備の促進に関する法律との関係や、アメリカでのこの分野での実態からしまして、もしこの事業が開始されれば営利的な訪問看護がどんどん進められることは火を見るよりも明らかだと思うからであります。
　私の病院では現在六十一名の方を訪問看護しております。今の在宅患者診療報酬でこの収入を合計しますと年間一千二百三十万円となります。ところが、この仕事には二・八人のナースがかかわっていますが、この方々の人件費は一千二百四十三万円であります。つまり赤字であります。ですから、車代を含んだ医療材料費品はもちろんのこと、医師の賃金も全然出てこないわけであります。
　このようなレベルで今回の老人訪問看護療養費も設定されると思います。つまり、基本的看護・介護サービスの概念で一括されまして、本当に必要な看護・介護はオプションで追加可能とされ、その部分は保険適用外、つまり営利部分となることは必然であります。これは、例えばＫＫダスキンがホームケアサービスのメニューを出しておりますが、一日一時間、週三回で月十二万円であります。今の厚生省がこの老人訪問看護制度でこの分を認めるとは到底考えられません。必要な多くの部分はオプションになるに違いないというふうに思うのであります。また、このオプション部分を前提にしない限り制度としては成立しない、業者の参入がないわけであります。このようなオプションという保険外負担を前提にした制度は、ますます貧富の差による老人医療福祉の差別を持ち込む、老人患者を含めた家族をサービスの口実で企業の利潤追求の市場にするものと断言せざるを得ないのであります。
　また、このような制度は、現在の訪問看護あるいは在宅介護サービスの制度の形骸化に通ずるのではないかというふうに予測します。特に問題になりますのは、アメニティー部分のオプション化は保険適用除外部分を他の医療分野に拡大させ、年金と同様に二階建て医療保険制度がつくられる引き金となりかねないことであります。憲法で国民に保障されました社会保障の否定につながると思うのであります。
　最後に公費負担割合の引き上げの問題ですが、時間がありませんので結論だけ述べさせていただきます。
　九〇年十二月の老人保健審議会意見では、少なくとも公費負担を五〇％に引き上げるべき、こういう記載があります。バランス論の前に、まず国庫が老人医療費の五〇％は補完すべきだと思いますし、このことは湾岸戦争での百三十億ドルの戦費負担を見ている国民の素朴な感情ではないか、そのように思います。衆議院で二、三の修正がされていますが、しかし介護は大切ですが、政府は介護介護と言って議論を誘導してわずかの修正に応ずる陽動作戦をとっていることを国民は見抜いています。行政改革の今、非常に事務的に煩雑な介護の負担ではなくて、老人医療全体に少なくとも五〇％の国の負担が必要だと思うのであります。
　政治の前提というのは、私は強い者は我慢をして弱い者を助けることではないか、そのように思います。
　以上で意見を終わります。