Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○福島雅典君　福島です。お答えいたします。
　まず、うちの病院でどれぐらいの告知率であるかという件ですけれども、具体的にそれを調査した実績はございません。ただ、はっきりしていますのは、一九九〇年、日本医師会が説明と同意というものを進めるという報告書を出して以来、大きく医師の意識は変わっていることは確かです。説明と同意を軸にしますと、これは今までの言ってみれば一方的なといいますか、医師が全面的に自分自身の裁量でもってやる医療から、患者さんに一つ一つ、病状から次に行う検査、治療の内容、その意味、そしてその効果等についてあるいは副作用について説明する、つまり、患者さんを主体に医療を進めるというふうに、ある先生が、これは百八十度変わるなということをしみじみと言っていました。
　現実に、それまでインフォームド・コンセントに非常に消極的だった先生も、その医師会の、我々は勧告と受け取ったのですが、その時点から大きく変わるようになりまして、従来は早期がんの患者さんにだけいわゆる告知、がんあるいは腫瘍という病名を話していたのが、大きく変わるようになりまして、多くの患者さんに基本的に病名も話すように変わってきております。それから、国立がんセンターでは、もうきちっと話すというふうに今は変わっております。それによって患者さんは、信頼関係はむしろ強くなるというふうに言ってよろしいかと思います。むしろ、説明と同意ということを実地医療の中で行っていく過程で、医師は非常に強くその責任を自覚させられるようになりますし、そのサービス内容について相当プレッシャーをかけられるということになりまして、大局的に見た場合に、日本の医療の質の向上に資するところが非常に大きいというふうに考えます。
　また、国際的にいろいろな論文を我々が新しい治療方法を開発した場合に出す場合も、インフォームド・コンセントをとってないというものはもう最初から認められません。そういうことで、国際的な観点から見ましても、もはやインフォームド・コンセントというのを抜いた形の医療の理念というのは考えられないと言ってよろしいかと思います。
○大輪次郎君　まず第一点、紹介をするときに、その紹介状の内容について公開性のあるものかどうかという御質問でございますが、大部分の例につきましては、当然内容をすべて患者さんに既に説明してあるものであると思います。そして今、説明と同意なしに治療を行うという開業医は、ここ十年前に比べて格段に減っておると思います。
　ただし、場合によりまして、必ずしも一〇〇％全部公開できるかどうかというこの判断は、やはり主治医と患者さんとの間であると思います。例えば、末期の乳がんである、これはどう手を尽くしても治りようがないというような場合に、あなたは乳がんですから、これこれの病院へ行ってもう一回きちっと診てもらいなさいと患者さんに言いますと、恐らく患者さんは完全にそれだけで参ってしまわれる場合があります。ですからその点、確実とは言わなくても、早期ではなくても治る可能性が十分あるものについては、その患者さんのあるいは家族の状態を見ながら主治医が話をしている。そういう場合には紹介状にもそのように書いてありますけれども、場合によってそういう部分は省いた紹介状を渡して、直接紹介先へ連絡しておくというような場合もあり得ると思います。だから、一〇〇％公開性があるかどうかということは、ちょっと言えないと思います。
　それから、薬剤などで患者さんに投薬した薬が、大部分というのは少し大げさだと思います、一部捨てられているものがある、これも確かにあると思います。そして、これは医師の説明が不足しているという部分もございますけれども、過去何年間かに医師と患者の信頼関係が一時非常に悪くなっていた時代がございます。もう私どもは時代と言いたいのです。今現在は、もう大部分のドクターは一生懸命何とか説明をし、同意を得てやろうというふうに考えております。しかし、そういう中で、お医者さんがくれる薬は半分は要らぬ薬だから、捨ててもいいという感覚が患者さんの方にもあると思います。この辺でも、やはり主治医と患者さんとはよく話をし合うということは今後必要だろうと思います。
　また、たくさんの剤数が投与されているということにつきましては、これは必ずしもたくさんの剤数だから、多くは要らぬ薬だということではございません。例えば、昔はすべて散薬をまぜ合わせて、十種類の薬なら十種類の薬をまぜ合わせて一服の薬として投薬していました。ところが、厚生省の指導もありまして、一剤、一つの剤型の中に一つの成分しか許可になっておりません。そうしますと、例えば十の成分を出そうと思うと十種類の薬を出さなければいけない、そういう場合もあります。だから、そういう場合には、これはたくさんだけれども、こういうふうだという説明をするということに関しては私どもも努力しておりますし、会員の先生方にもそういうふうにやっていただくように今お願いをしております。
○土肥委員　終わります。
○牧野座長　次に、外口玉子君。
○外口委員　四人の先生方、それぞれのお立場からの御提言、本当にありがとうございました。私は時間の関係上、ここでは日夜臨床の場で御努力されております福島雅典先生にお伺いしたいと思います。
　先生は、医療現場の実態を踏まえて、これからの時代にふさわしい医療システムの再構築に向けての課題と方向性というようなものについて、今お話しくだすったと受けとめております。そのために私どもに求められているのは視点の転換である、その視点の転換の二つの点についてお伺いしたいと思います。
　一つは、従来の医療サービスというのは、供給の側から医療サービスのあり方を提言してきているけれども、もっと医療サービスを利用する側から医療の質の向上を図ろうとする、そういう視点が大事なのではないかと強調されたと理解しております。その点に関しまして、一体では今回の医療法改正も含めまして、どのように医療の質の向上を図っていくための具体的な施策が必要かということについて、まずお伺いしたいと思います。
○福島雅典君　お答えします。
　医療の質の向上というのは、国民の悲願、全人類の悲願でございますが、なかなかこれに対する要領のいい回答とアプローチというのは、まだ残念ながら各国とも持ち合わせていない。どんどんお金ばかりかかっていってしまうというところで、どの国も何とかしないといけないということで大変悩んでいる状況にあります。その時点で、そういうような背景の中で、今回の医療法の持つ意味は極めて重要でございます。そこで、機能分化ということを初めてこういう形で明確に打ち出してきたことは非常に評価されます。ただ、これが絵にかいたもちにならないようにするためには、結局は人間が行うことですから、それを明確に意識し、計画的に考えていかないといけない。
　そこで、まず医療の現場を直視してみますと、先ほど申しましたように、薬剤師の方がまだ医療の中に医師のパートナーとして正常な役割を担っていないがゆえに、看護婦さんが病棟で患者さんに薬を配る、それから病棟で薬を調製する、そういうことが非常に看護婦の負担を大きくしているのが実態であります。ですから、看護婦さんの本来の看護業務が一体何だかわからないということを、看護婦さん自身がこんがらかってくるようになる。ですから、その辺を機能分化ということを考える中ではっきりさせないと、これは単に病院を格付するだけでないかという各界からの指摘そのままになっていってしまうおそれがあるので、特に医薬分業と看護業務の独立と効率化を私は重視しております。
　そういう意味では、看護職員確保法案なるものも極めて重要であります。しかしながら、現実に今看護婦さんが不足しているといいながらも、自治体や国では四十歳以下でないと再雇用しないということがあります。しかし、実際考えてみますと、四十歳ぐらいになっている看護婦さんというのは非常に人生経験も豊かですし、むしろそういう方が例えば末期ケアとかあるいは長期療養の患者さんに対応するようになれば、より質の高い看護が得られることは確実なわけで、この四十歳で切ってしまうというのはもう現実的におかしいし、現在のように非常にフレキシブルな職業的な感覚になっている状況では、パートタイムとかあるいはフレックスな時間制の導入というのを看護業務の中にも取り入れる必要があるというふうに考えます。
○外口委員　ありがとうございました。
　もう一点について、ただいまのお答えとも関連すると思いますが、従来医師の権限というものがどうしても拡大し続ける方向にあって、今先生御自身もおっしゃいましたように、一職能として医師は担い切れないほどの責任を背負わされている状況というものにあると思います。今後の方向性としては、やはりチーム医療というものが目指されるべきだということは四人の先生方もそれぞれのお立場で触れられておりましたけれども、そうした医療の担い手が、医師以外のコ・ヘルスワーカーといいますか、そういう担い手たちがどのような機能を発揮し、どのように配置されていくべきかということについては、これから非常に重要な問題であると私は考えます。そのような方向を目指して、今先生が実際にお働きになっている現場で、このような機能分担のあり方をめぐって、どういうようなそれぞれの職能の方々との意見の交換あるいは見解の交換をし合っているかという点についてお伺いしたいと思います。
○福島雅典君　本質的なところなんですが、実際にはまだそこまでいっておりません。どういうふうに機能を分担していったらいいかについても、まだ現場で具体的に話し合って、計画的に何かプログラムをつくってやっていこうというところまで現場は動いておりません。
　現実に、一人一人の医師が医薬分業ということを考えましても、実際には受け皿がどうなっているのだろうかとかいろいろな問題がございまして、それに対しては、やはり国自体がその方向で何らかの方針を示して、具体的に推進するようにしていただかないと、現場からすぐにどうのこうのということは非常に難しいというふうに認識しております。これは現場の意見としては、率直にそう思います。実際は日常に追われています。
○外口委員　ありがとうございます。
　もう時間があれですので、今の点について国の責任においてということでございましたけれども、今後の教育訓練システムについてどのようにお考えなのかということに触れていただき、それぞれの職種が主体的な判断に基づいて自律的にそれぞれの能力を発揮していく方向、つまり、さまざまな能力を持った人が参入してくるような開かれた医療システムをつくっていくという上で、どのような人材をどういうふうに育てていったらいいかということをお伺いしたいと思います。
○福島雅典君　概念として、今先生がおっしゃったことは非常に重要であり、それを一つの目標として、今後教育体系を整備していく必要があるというふうに思います。先ほど述べましたように、現代の文部省が管理する医学教育は、特に臨床面において薬学、医学、そして看護学に関してかなり重大な問題を抱えているというふうに思います。
　例えば、看護婦に関しては、これは教育を一元化する必要が早急にあるというふうに思います。質の高い医療を確保するためには、やはり質の高い看護婦を養成しないといけないということが第一点で、現在ある准看護婦というのですか、あれについても考え直す必要があるのじゃないかというふうに個人的には思います。
　また、医学部の教育に関しましては、例えばハワイ大学は医学部ございますが、大学病院を持っておりません。基幹病院四つぐらいが教育病院として有効に機能しております。ですから、大学病院で医学部臨床教育をするという従来の固定的な観念は、もう見直してもいいかというふうに思います。
　先ほど述べましたように、一般病院にも非常に質の高い、高度な医療を推進している病院はたくさんございますし、逆に大学病院、特に国公立では、救急医療を満足にできる病院というのは非常に限られているのが現状でございます。ですから、今日のように救急医療について国民の関心が高く、また脳死、臓器移植の問題についても非常に日本では議論されている中で、救急病院がどうも教育的な見地から見るとなおざりにされているという感が現場からはします。そういう意味から、今のような硬直した臨床教育の体系に関しては抜本的に考え直さないといけない、先ほど述べたとおりでございます。
○外口委員　ありがとうございました。
　柔軟な教育を含めたシステムと、そしてそれを支える基本的な理念、それの重要性を改めて伺うことができ、今後の医療法改正の審議に反映させてまいりたいと思います。ありがとうございました。
○牧野座長　次に、網岡雄君。
○網岡委員　時間も限られておりますので、私は二つお尋ねをいたします。
　一つは、私ども社会党が一番今度の医療法で最重点として重視をしている問題は、今議論になっておりますインフォームド・コンセントの問題でございます。これは福島先生からも御指摘がございましたが、かつてナチスが医療実験に当たって非人道的な行為を行ったということに対する医療人の実は反省から出発していると思うのでございます。そういうことによりますと、医療は人間の病気を治すということでございますから、改めて言うこともないと思いますが、その根底に流れるものはヒューマニズムであり、人権だと思うのでございます。
　そういう点からいきますと、今度の法律で、第一条の二には「生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし、医師、歯科医師その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき、」こうあるわけです。書いてある意味はよくわかるのでございますが、しかし、今、日本の医療で問題の点は三つあると思うのです。
　それは、一つは医療の密室性でございます。大輪先生もおっしゃいましたが、インフォームド・コンセントはもう大体実施をされている、しかし、それは大半だ、一〇〇％ではないという御発言がありました。その発言が端的に今日の医療をあらわしていると思うのでございますが、いわゆる医療の密室性ということで象徴されていると思いますね。
　それからもう一つは、医療の面からの高度の専門性ということによって患者に非常にわかりにくい。したがって、日本の医療は、もし過誤の医療があった場合でも、それを立証するということができないという欠陥を持っています。したがって、もしそういうようなことが起きた場合には、それを患者が立証していくという権利が片一方になければ、二十一世紀を踏まえていく近代医療にならないのじゃないかというふうに思うわけです。
　それから三つ目は、医療の封建性です。閉鎖性という言葉を福島先生さっきおっしゃいましたが、まさに閉鎖性でございまして、この三つがあるということは、どんなきれいごとを言っても日本の医療というものは発展をしない、こういうふうに思います。
　したがって、患者と医師を中心といたします医療関係者との間の信頼関係というものの確立が最大の要務であるとすれば、説明と同意ということに基づくインフォームド・コンセントというものは、一条の医療の理念の中で手続的な内容も含めて、例えばアメリカが七二年において患者の権利章典に関する宣言ということをうたったわけでございますが、その中には、患者は、インフォームド・コンセントを与えるのに必要な情報を医者から受けることのできる権利を持っているのだということを明確にしているのでございまして、私は、こういうようなことを医療法の中にきちっと明記をしなければ、弱い立場にある患者の権利というものは守られないのじゃないかというふうに思いますが、こういう点について大輪先生、福島先生、馬嶋先生、三人の御意見をぜひひとつお聞かせいただきたいと思います。
○福島雅典君　先ほど意見陳述の中で述べましたように、医療法の理念の中に説明と同意をという記述を入れるということは時宜にかなっており、既に医師会が、何回も申しますように説明と同意というのを進めるという方向をもう二年前に打ち出している以上は、もうこれを理念の中に入れることに何ら差しさわりはないし、それを入れることによって医療の質の向上が図られる。
　それは先ほど指摘されましたように、既にこの一九九〇年を境にして、恐らく後世の歴史家は、日本の医療がアメリカが一九六〇年代に行った転換と同じような転換、つまり、供給者側の論理から消費者、受ける側の論理に転換したというふうに見るだろうというふうに考えますので、もう理念の中にその説明と同意を入れるということは極めて重要であり、時宜にかなっているというふうに思います。
○大輪次郎君　ただいま網岡先生が弱い立場の患者さんの権利とおっしゃいましたが、私ども第一線の医者からいいますと弱い立場の医師という時代になっておりますし、まさに患者さんの権利、主張は非常に強くなっております。したがって、私どもの方がむしろ弱い立場という時代に変わりつつあります。
　患者さんの権利を法の理念規定の中でというふうにおっしゃいましたけれども、権利を規定するからには患者さんの義務も規定すべきである。その辺で、権利だけを規定して、義務は規定されないという片手落ちな書き方はおかしいと思います。その辺で、まだ議論の余地が十分あるところですから、法に規定する前に、その議論をまず固めていただきたいと思います。
　それから、密室性、専門性、閉鎖性という問題を最初に挙げられましたけれども、愛知県医師会では現在県下のすべての医療機関の機能評価、機能分析を行って、これを公開すべく今必死に努力しております。つまり、医療機関がどのような機能をお持ちになっているか、これはもちろん特定機能病院のような大病院から一般のプライマリーケアの医師に至るまで、例えば往診できる、訪問診療をやられるとか、それから私はこの科で、内科なら内科でやっておるけれども、実は内科の中でも呼吸器が得意であるとかというような機能評価、それから公開について今盛んに努力をしている段階でございます。
　したがって、閉鎖性、密室性、専門性という言葉は、もうここ数年で恐らくなくなってくると思います。患者さんも医師も、病気を治すあるいは病気を予防するという目標に向かってお互いに話し合いながら、説明し合いながらいくということは、これは早晩一般に進むと思います。私どもそのように考えてやっております。
　ただ、法の中で患者さんの権利あるいはインフォームド・コンセントということをたとえ理念規定でも入れるについては、まだいろいろの議論の余地があると思っておりますので、私の意見としてはそういうことでございます。
○馬嶋慶直君　ただいま網岡先生の御質問に対しまして、福島先生、大輪先生のお答えはまさに当を得たものと思いますが、大輪先生がおっしゃいますように、患者さん自身の権利と義務というものをわきまえていただいて、この両者の間に立って、そして将来理念規定の中にこういうものを含んでいったらいいと思います。
　以上でございます。
○網岡委員　あと二分ありますから、済みません。
　患者の義務というものの中身を聞きたいのですが、時間がございませんので、次の機会に譲ります。
　そこで、最後ですが、先ほども話がございましたけれども、これからの医療の近代医療はチーム医療だと思いますね。医者だけでやるというものではなくて、医者を中心にした薬剤師、看護婦、理学療法士、作業療法士、ずっと各医療従事者のチームワークを組んだ全体の力というものが医療に貢献していくことになるというふうに思うのでございます。そういう意味からいきますと、細かいことは申しませんが、例えば薬剤師の場合は身分法によって独立した職業的権限を持っておりまして、今日医療現場における薬物の治療というのは、例えばＩＶＨとかあるいは血中濃度とか院内製剤とか、例えば心臓の手術をするときなんかは、血の流れをとめる薬と流す薬と二つ用いていく。その薬の運用を一つ間違えば、生命にかかわるような非常に際どい調剤の運用をやっていくということでございまして、昔の目方をはかっていくだけの業務というものじゃないわけですね。
　そういうところからいきますと、やはり医師だけではなしに、医師、歯科医師、そして薬剤師、看護婦というところまでぐらいは医療を代表する職種として法律の中に明記されるべきでないかというふうに思うのでございますが、この点についても大輪先生、福島先生、馬嶋先生、御意見をひとつお聞かせください。
○大輪次郎君　チーム医療という問題につきましては、これは全く賛成でございます。この問題につきましては、名古屋市医師会でも、在宅療養支援事業という事業をこれは名古屋市が始めておりますが、この中で、医師、歯科医師、薬剤師、それから保健婦さん、看護婦さん、それから介護に当たる人、そういった人たちが一つのテーブルで一人の対象者について指導方針を話し合いながら事業を進める、そういう形で既に行われております。
　ただ、今、医療法の規定の中で、医療の担い手について、医師、歯科医師以外に薬剤師、看護婦さん、これを入れたらよいのではないかというお話でございますが、そのほかにも非常にたくさんの、しかもきちっとした身分を持っております医療に関連する担い手はございます。例えば理学療法士、作業療法士あるいは臨床検査技師、放射線技師、そういった方々が、それでは私はなぜ代表者の中に入れてもらえないかという問題が出てきます。そういう意味で、現状では、医療チームの代表者として医師、歯科医師と入れてあることは、私はそれほど矛盾してはいないのじゃないかと考えております。それでなければ、そういった担い手のすべての職種を書くべきでございます。そうでなければ非常に片手落ちの問題になると思います。
○福島雅典君　おっしゃるとおり、法的根拠があるのは薬剤師、看護婦なんですね。それ以外は医師の指導のもとにという項目がありますので、独立した職種として医師、歯科医師、薬剤師、看護婦というのはどうしても挙げないと、これは法律用語上の欠陥にもなるというふうに考えます。
　それから、この機能分担に関しまして、日本はアメリカからほぼ三十年はおくれているというふうに考えています。それは、現代の医療を発展的に創造的に今後二十一世紀に向けて構築し、さらに、世界に冠たる医療をつくる上でも、日本がまた国際的に医療の分野で貢献するという上から見ても、これはやはりはっきりきちんと明記するべきである。それは、今後臨床科学——医療というのはサイエンスとアート、二つで成り立つ非常に高度なシステムです。そういうシステムを創造的に発展させる科学を臨床科学と言います。しかしながら、臨床科学という言葉はまだ医師の間でもなじみが薄く、旧来のドイツ医学流の決定論的な医学でまだ考えている先生方が多いのですが、臨床科学というものは、これは戦後、アメリカが物すごい大量のお金を使いまして、今日のように高度に構築した科学です。そういうような体系を今から日本は学び、急速にそれに追いついていかないとならない。そこのところで薬剤師と看護婦がここに対等のパートナーとして参画することはもう待ったなし、不可欠です。
○馬嶋慶直君　両先生の御説明で今さら私が申し上げることはないわけでございますが、もちろん、医師それから薬剤師、その他看護婦のいわゆるチームワークとして医療は確かに成り立っていると思います。
　したがいまして、いろいろな理論の問題は先ほどお二人の先生から十分御説明いただきましたので、実際、現在我々のところでもドラッグ・インフォメーション・ルームというものをつくりまして、そして入院・外来患者に対しましてドラッグに対するいろいろな説明をしておる。したがいまして、今後我々も、網岡先生の御質問にございましたような方向に向かって進んでいくべきと思っております。
○網岡委員　終わります。
○牧野座長　次に、大野由利子君。
○大野（由）委員　きょうは四人の先生方、御専門の立場から大変有意義な陳述をありがとうございます。
　私は、初めに、私立医科大学病院の立場からお話をくださいました馬嶋先生に質問をさせていただきたいと思います。
　馬嶋先生の病院も、高度医療等を担当していらっしゃる特定機能病院に該当する病院でいらっしゃるのじゃないか、そのように思うわけでございますが、高度医療機器の購入というものが病院の経営等に与える影響が大変大きいのではないか、そのように思うわけですが、最近購入された主な器械と大体のお値段、それから減価償却等にどれぐらいを要するものなのかということについてお尋ねしたいと思います。
○馬嶋慶直君　私は、一般論といたしまして、私立大学における高額医療の問題についてお話しするといいのでございますけれども、なかなかデータが調べにくいのでございまして、ただいま大野先生から御指摘を受けましたように、我々の大学におきまして高額医療機器を購入いたしまして現在医療をしておりますので、その点の問題をお話ししていきたいと思います。
　ただいま御指摘ございましたように、最近購入いたしました医療機器でございますが、これは、まずエックス線の骨密度測定装置というのがございます。金額でございますけれども、これは大体三千万近くかかります。それから、皆様方既に御承知と思いますけれども、超電導ＭＲＩ装置のように、附帯工事を含めまして一台で三億円に達するものもございます。それから、先ほどお話が出ておりましたけれども、例の結石の破砕装置、これも月大体四百二十万ぐらいのリースでございますので、年間五千万近くかかるということであります。
　こうした高額の医療機器というのは、大学病院におきまして高度な医療をするために必要に迫られて購入するのでありまして、高額の医療機器というのは、診療報酬による収入ではなかなか償却するということはできません。一般的に言いまして、医療機器というのは、据えてあるものであれば五年ぐらい、それから可動性のものは三年ぐらいと言っておりますけれども、これだけ高額になりますと、保険点数がついてもなかなか償却はできない。しかしながら、大学病院として診療を行うためにはこういう高度な機器は不可欠のものでありまして、採算を度外視して購入する機器もこれ以外にも多くございますけれども、要求が出てもなかなかすぐ買うことはできないということであります。
　また、ただいま申し上げましたのは手術あるいは診療用の機器でございますけれども、これだけでなくて、病院管理の観点から申しまして必要な機器、例えば心電図のファイリングシステムのように、検査用紙にしますと膨大な量になりますので、これを解析とともに保存するという機器も場合によっては購入しなければなりません。要するに、直接報酬につながらないというものもあるわけであります。
　さらにつけ加えますと、病院の財政上の問題では、先ほどもちょっと申しましたけれども、諸物価や人件費の高騰もあります。したがいまして、診療報酬によります増収よりもこの諸物価や人件費の方が高くなりまして、年々病院の経営は圧迫されております。
　病院にとりましては、医師だけでなく看護婦などの医療スペシャリストが必要でありまして、特に看護婦に要する人件費については、現在深刻なものがございます。これは、全国的な規模では看護婦の充足はされたと言われておりますものの、この地区においては他の医療機関でも慢性的な看護婦不足が続いておりまして、需要と供給のバランスにおいて人件費は上昇しているのが現状と考えます。特に、重症な入院患者を多く抱える大学病院では、一年間三百六十五日を二十四時間体制で稼働しなければならないために、他の業種に比べまして労働条件が厳しく、週休二日制の普及などもあり、非常に厳しい状況になっております。良質な医療や高度医療を提供するためには、機器の設備だけではなくて、こうした人的確保も必要でありまして、それに要する経費もさらに上乗せしますと、大変なものになります。
　また、先ほどちょっと出ましたけれども、今日社会問題となっておりますところの医療廃棄物の処理に関しましても、これまた頭を抱えているのが現状であります。この医療廃棄物の処理に要する費用も、現在年間数千万円でありますが、これから多く出てまいりますと、年間では億単位になるとも推定されております。
　このように、大学病院を取り巻く経済環境は極めて厳しいものがありますので、大学病院が財政上の基盤を失うことのないように、この場をおかりしてまたお願いするとともに、このような高額な医療機器というものはなかなか償却ができないということを繰り返し申し上げます。
　以上でございます。
○大野（由）委員　紹介患者の率のことで馬嶋先生にお尋ねしたいと思うのですが、今一般外来は、恐らく十一時とか十二時とか、窓口を時間で区切っていらっしゃるのじゃないか、日によって、曜日によって、月によって外来患者の数は随分違うのではないか、そのように思うわけです。紹介患者の数が同数であっても、一般外来の患者が多ければ紹介率が落ちてしまうし、一般外来が少ないと紹介率が上がる、そういう状況になるのじゃないか、そのように思うのです。紹介率というのは、外来の時間で区切った場合、来た患者さんを拒否することができないと思いますので、結果として紹介率が何％というふうに決まるのであって、最初から目標何％というのは難しいのではないかと思うのですが、その点はいかがでございましょうか。
　それと、あわせてもう一つ。今一般大学病院は紹介率が大体一五％ぐらいだそうですが、これがもし三〇％とか五〇％とか高く設定された場合には、その分一般外来をうんと低く抑えなければいけないというふうになってまいりますので、これもまたいろいろ経営等に与える影響も大きいのではないかというふうに思うのですが、その辺御見解を伺いたいと思います。
○馬嶋慶直君　ただいま大野先生からの御質問の内容そのものでございまして、紹介率の問題は結果としてわかることでありまして、目標として挙げるのはなかなか難しいと私も思います。
　目標の紹介率を超えたからといって来院した患者さんの診療を拒否することはできないということは、これは先ほども申し上げたことでございまして、このことは非常に重要なことでありまして、医療機関の区分はしても、患者が診療を受ける医療機関、すなわち医師は、これも先ほど申しましたけれども、患者の意思に任せるという姿が望ましいということで、外来患者の紹介率の設定という問題には疑問が残りますので、先ほども私が申し上げた中にもありましたけれども、その設定率、いわゆる紹介率というものは、それぞれの病院の事情によって決めていかなければいけないのではないかというふうに考えております。
　それから、最後の御質問にございましたけれども、全国の私立大学の紹介率が大体一五％ということでございますけれども、確かに現在では大体その程度と思います。したがいまして、そうなりますと、病院の経営の問題もさることながら、先ほどから大学病院という特殊性の問題、これは教育に関係しますけれども、特に卒後の研修でありますところのプライマリーケアという研修医の勉強が果たして十分できるかどうかという懸念を持っておりましたので、その二点からいいますと、なかなかこの紹介率というものは決めがたいのではないかと考えております。
　以上でございます。
○大野（由）委員　大輪先生にお尋ねをしたいと思います。
　先ほど、紹介比率が決まらなければ一般患者が病院に集中する、三時間待って三分診療というのは改まらないのではないか、そういう意味では紹介比率を決めなければいけないというようなお話があったかと思いますが、これをあえて直す必要があるのかどうか。例えば、ドクターが診察したら間違いなく胃潰瘍だから、わざわざ紹介する必要はないとドクターは思ったとしても、患者さんががんノイローゼになっているという場合もあると思うのですね。やはり紹介してもらって特定機能病院に行きたい、そして、がんではないですよ、胃潰瘍ですよと言っていただいたら本当に安心できるわけですが、そういった意味では、近所のお医者さんにがんではないですよと言われただけでは、がんノイローゼから離れられないというふうなこともあって、患者さんが自分の好きな求める病院に行く権利、患者の権利とか、ある面では患者の決定権というものは守られなければいけないのではないか。そういう意味では、紹介比率というものをあえて決める必要があるのかどうかということが一点でございます。
　もう一つ、紹介は、地元の病院から特定機能病院等に紹介するだけじゃなくて、逆に特定機能病院の方から、大変厳しい状況は逃れて今安定した病状になったから、逆紹介で地元の病院に紹介をするということがあると思うのですが、この逆紹介もスムーズに行われるためには何がポイントになるか、何がかぎになるか、スムーズに逆紹介が行われるためのかぎみたいなものがあれば御意見を伺いたいと思います。
○大輪次郎君　まず、患者さんの希望を無視してということは、私どもは考えておりません。
　ただ、私どもが申し上げたいのは、ある程度の比率を定めないで、先ほどもちょっと触れられましたけれども、むしろ特定機能病院が高度医療機能に対する経費をカバーするために一般外来の収入を充てる、そういう発想に賛成できないということでございます。つまり、一般外来でもうけた金で高度機能を持つという、そういう発想に対しては私は反対いたします。高度機能に対する経費については、これは当然国あるいは自治体がカバーすべきであって、一般外来、つまり一般の軽い人の病気で金もうけをして、それで立派な器械をつくる、そういうことについてまず反対であるということです。
　それからもう一つは、患者さんが例えば自分の意思で、がんではないかと言ってかかられた。これはがんではなかったけれども、もし心配ならばまた診察に来ることはいいけれども、実際にはあなたは地域のお医者さんで十分、プライマリーケアの先生にかかっておればいいですよということで再び紹介をされれば、それは逆紹介としてカウントされるような制度にすれば、決して紹介率に関係はないと思います。したがって、ある比率、それが三〇％が妥当なのか五〇％が妥当なのか、これは十分検討されるべきであると思いますが、やはり一定の比率というものを定めないと問題である、そういうふうに考えております。
○大野（由）委員　大変ありがとうございました。本来でしたら、高額医療に対して援助みたいなものが必要ではないかとおっしゃった福島先生等にもちょっと御意見を伺いたかったと思いますし、今、大輪先生も、高度医療は単なる一般外来で賄うのではなくて、別途考えなければいけないのじゃないかというお話もございました。この点ももう一歩伺いたいところでございますが、時間が参りましたので、以上で終わります。
　大変ありがとうございました。
○牧野座長　次に、柳田稔君。
○柳田委員　きょうはどうもありがとうございました。一番最後でございますので、一点か二点ほど、時間もございませんのでお聞かせ願いたいと思うのですが、大輪先生、福島先生、馬嶋先生にお聞きしたいと思うのです。
　今回、特定機能病院を初めとして機能の体系化が進むわけであります。これは第一歩だろうというふうに思うのですが、今後もいろいろな面で進んでくると思うのです。先ほど来お答えの中で、高額な医療機器の購入もしなくちゃならない、また難しい技術料も評価してほしいというふうなお話もあったわけでありますが、この体系化が進むと同時に、診療報酬も体系化していかなきゃならないのではないかなという気がしておるのですけれども、このことについてお答えをお願いしたいと思います。
○大輪次郎君　診療報酬の合理化がこの医療施設機能の体系化には必要である、そういうような御質問だと思います。
　当然高度の医療に対しては費用がかかる、これはもう当然のことでございます。では、それをすべて診療報酬体系の中でやるべきかどうか、この辺については私どもはある程度異論がございます。ということは、現在の社会保険制度自体が総枠においてもうピンチに達しております。その中で高度な医療に対する費用を賄えるだけの診療報酬を設定するということは、いわゆる社会保険診療報酬の総枠が拡大しない限りは不可能であろうと思います。だから、これについてどういう形の診療報酬を決め、あるいはその総枠をいかにふやしていただくか、これはむしろ私どもから国会議員の先生方にお願いしたいところでございます。
　さしあたりそれではどうしたらいいかということになるわけでございます。この辺については医師会でもいろいろと検討しておりますし、それから高度機能を持たれる病院でももちろん御検討のことと思います。ただ、具体的にこうしたらいいというふうには、今お答えは難しいと思っております。
　ただ、診療報酬体系につきましても、あるいは医療保険の一元化、一本化につきましても、これは日本医師会として盛んに主張しておるところでございますので、これにつきましても今後十分検討したいとは思っております。
○福島雅典君　体系化と絡んだ診療報酬の問題は、非常に難しいところがあると思います。体系化を誘導していくために診療報酬をどういうふうにいじっていくかというのは、これは恐らく厚生省が最も頭を悩ませるところだと思うので、これを一言で述べてしまうことは、この場では不可能だというふうに思います。ただ、大筋としては、大輪先生がおっしゃいましたように、診療報酬の中だけにそれを求めていくというのには、特に高額医療に関しては問題があるかもしれないというふうに思います。
　肝心の体系化の点ですが、これは今回の法改正で療養型病床群とそれから特定機能病院というふうに分けても、これを支えていくソフトがどういう形で実際に今後運営されていくか、どういう形でソフトが確立していくかという点に非常に大きい問題がまだ残っているというふうに思います。
　ただ、情報公開ということと説明と同意というのを、これを支える柱として入れてあるのは非常に賢明であるというふうに考えます。明らかに、先ほど問題になりましたセカンドオピニオン、ある診療所で胃潰瘍じゃないかと言われても、ちょっとどうも心配だからよその病院へという、そういう患者さんのセカンドオピニオンはやはり保障されるべきでありますし、また、きちっとした情報公開を各病院がして、その病院の実績あるいは成果というのを、医療関係者一般だけでなくて、患者さんにも何らかの形でそういうことの情報が入るようにしていかないといけない。
　ですから、ある疾病に関しまして、例えばがんの、胃がんなら胃がんの治癒率が現在の水準ではどの程度あるかということを公開する。そういうことはもう既にアメリカは、昨年から世界じゅう各地で、どこからでもファクスでその情報を入手することができるようになっておりますので、現在日本の水準としてこれだけの治癒率、これだけの成績は確保したいという情報は、やはり厚生省、医師会等が積極的に日本国民に、どこからでもその情報が入手できるように流していく必要がある。
　それから、そういう基準診断、基準治療なるものがプログラムとして全国で普及していくような、今厚生省は積極的にいろいろな研究助成を行っておりますけれども、これは本質的には文部省の助成と同じように、個人の研究者に百万から百五十万、二百万程度で均等に配られてしまいますので、そういうようなやり方でなくて、一つの班として、何年間もそういう治療水準を向上させ、治療を普及させることができるようなプログラムとして、今の研究班制度あるいは研究助成の制度を大局的に見直して、そういう形で研究費をもっと上げてバックアップする必要がある。
　それから、病診連係に関しても、医師会、基幹病院、特定機能病院との間のスムーズなネットワークを各地域で構築できるように、これも何らかの形で支援しないといけないというふうに考えます。それが体系化に関する、ソフトに対する一つの私の見解でございます。
○馬嶋慶直君　病院機能の体系化に伴いますところの診療報酬の体系化というのは、特定機能病院を新設しました病院にとりましては非常にありがたいことだと思います。そして、大学病院問題懇談会というプロジェクトチームがございまして、平成元年につくられました文書の中にも、高度医療病院に認められた場合には、医療に見合うだけの財政的な措置はしていただきたいということを申しておりますので、もしこれができれば非常にありがたいと思います。これに関しましては、私わかりませんけれども、いろいろな背景があると思いますので、ここでは私は意見を述べることは控えたいと思います。
　以上でございます。
○柳田委員　どうもありがとうございました。
　時間も余りなくなったのですけれども、サラリーマンの立場でちょっとサジェスチョンといいますか、教えていただきたいのですが、三時間待って三分診療、よく言われることですし、さらには病院に行きまして、初診ですか、それから検査をして数カ月後にしか答えが出てこない、こういうのが実態だと思うのです。この辺が今回の医療法の改正で進むのかと言われると、私は非常に難しいと思うのですけれども、ぜひとも進めなければならないと思うのですが、何かいいアドバイスなりサジェスチョンがございましたらば、三人の先生から教えていただければと思います。
○大輪次郎君　三時間待つ前に、かかりつけ医をお持ちになっていただきたいと思います。かかりつけ医から紹介される場合、三時間待ちはかなり解消すると思います。
　以上でございます。
○福島雅典君　大輪先生と全く同じでございます。各個人がホームドクターを持ち、ホームドクターと自分自身の健康管理について日常的に話し合うようなスタイルが定着するという方向がまず第一に重要です。
○馬嶋慶直君　私も両先生の御意見と全く同様でございます。
○柳田委員　今お話を伺っていますと、国民も意識改革をしてほしいというお答えであったかと思うのです。我々自身としても変えなきゃならないと思うのですが、心情的に、やはり大きなところに行けばそれで安心するという面もございます。このことについては我々もいろいろと考えていかなきゃならないと思うのですが、先ほどもう一つ言った検査が何カ月もかかる、これを短縮できる方法について、福島先生、何かいいアイデアはございませんか。
○福島雅典君　柳田先生がおっしゃっていることはまさにポイントでありまして、今回の医療法改正のねらいも、まさにそういうところを解消して、より効率的な質の高い医療を実現するためだと思います。ですから、それに対してこれだという解決策があれば、法改正をする前にこうやってやればいいということで済んでしまうのですけれども、現実にはどこの病院でもできる限り早く検査の結果を知らせようという努力はしていると思いますし、やむを得ず予約制で検査がいっぱいになっていまして、一カ月後とかいうことは実際にどの病院でもあることだというふうに思うのです。
　そのときにやはり一つは、医師側の努力でどうにもならない部分もあるのだけれども、患者さんの方も、それをおかしいということを実際にドクターなり病院に訴えるということもしなければ、まあこれでいいのだろうということでそのまま過ぎていってしまう部分もあるので、そこはいろいろな手があると思うのです。この病院でだめでも、隣の病院に行けば実際にすぐに検査できるということもありますので、そういうのは医療資源を適切に有効に使うような、やはりこれもソフトに属する、知恵に属することだと思いますけれども、何もかもその病院でやってしまうというのではなくて、病院間のネットワーク、有効に医療機器を使用するという、医療資源は日本には十分あるわけですから、それを有効に利用する。つまり、まだ我々はそのソフトを開発してないということだと思います。
○馬嶋慶直君　私も両先生の御意見と全く一緒でございまして、特に意見としてはございません。
○柳田委員　時間でありますけれども、今回の法改正の趣旨は十分理解をして、一歩でも前に進めるべきだという御意見だと承りました。ただ、この法案の中を見ておりますと、相当地域の皆さんにお願いをせざるを得ない面が多々あるかと思いますので、今後も医療の充実に関して精いっぱいの御努力をお願いして、質問を終わらせていただきます。
　ありがとうございました。
○牧野座長　これにて委員よりの質疑は終了いたしました。
　この際、一言ごあいさつ申し上げます。
　意見陳述の方々におかれましては、長時間にわたり貴重な御意見をお述べいただき、まことにありがとうございました。
　拝聴いたしました御意見は、本法案の審査に資するところ極めて大なるものがあり、厚く御礼を申し上げます。
　また、この会議開催のため格段の御協力をいただきました関係各位に対しまして、深甚なる謝意を表する次第でございます。
　それでは、これにて散会いたします。
　　　　午後三時三十六分散会
　　　　　————◇—————
　　　派遣委員の秋田県における意見聴取に関す
　　　る記録
一、期日
　　　平成四年四月二十日（月）
二、場所
　　　秋田ターミナルホテル
三、意見を聴取した問題
　　　医療法の一部を改正する法律案（第百十八
　　　回国会、内閣提出）について
四、出席者
　（１）　派遣委員
　　　座長　野呂　昭彦君
　　　　　　石破　　茂君　　　　鈴木　俊一君
　　　　　　平田辰一郎君　　　　池端　清一君
　　　　　　五島　正規君　　　　遠藤　和良君
　　　　　　児玉　健次君
　（２）　現地参加委員
　　　　　　川俣健二郎君
　（３）　政府側出席者
　　　　　　　　厚生大臣官房審
　　　　　　　　議官　　　　　　山口　剛彦君
　　　　　　　　厚生大臣官房総
　　　　　　　　務課長　　　　　阿部　正俊君
　　　　　　　　厚生省健康政策
　　　　　　　　局計画課長　　　小林　秀資君
　（４）　意見陳述者
　　　　　　　　秋田県医師会長　畑澤　　実君
　　　　　　　　秋田県厚生連平
　　　　　　　　鹿総合病院院長　林　　雅人君
　　　　　　　　秋田大学教育学
　　　　　　　　部教授　　　　　佐藤　　怜君
　　　　　　　　社団法人全日本
　　　　　　　　病院協会常任理
　　　　　　　　事　　　　　　　内藤　賢一君
　　　　　————◇—————
　　　　午後一時開議
○野呂座長　これより会議を開きます。
　私は、衆議院厚生委員会派遣委員団団長の野呂昭彦でございます。
　私がこの会議の座長を務めますので、よろしくお願いいたします。
　この際、派遣委員団を代表いたしまして一言ごあいさつを申し上げます。
　皆様御承知のとおり、当委員会におきましては、医療法の一部を改正する法律案の審査を行っているところでございます。当委員会といたしましては、法案の審査に当たり、国民各層の皆様から御意見を聴取するため、御当地におきましてこのような会議を催しているところでございます。
　御意見をお述べいただく方々には、御多用中にもかかわりませず御出席をいただきまして、まことにありがとうございます。忌憚のない御意見をお述べいただきたく心からお願いを申し上げます。
　まず、会議の運営につきまして御説明申し上げます。
　会議の議事は、すべて衆議院における委員会議事規則及び手続に準拠して行い、議事の整理、秩序の保持等は、座長であります私が行うことといたします。発言される方は、座長の許可を得て発言していただきたいと存じます。
　なお、この会議におきましては、御意見をお述べいただく方々は、委員に対しての質疑はできないことになっておりますので、あらかじめ御承知おきいただきたいと存じます。
　次に、議事の順序につきまして申し上げます。
　最初に、意見陳述者の皆さんから御意見をそれぞれ十五分程度お述べいただきました後、委員より質疑を行うことになっておりますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日御出席の方々を御紹介いたします。
　出席委員は、自由民主党の石破茂君、平田辰一郎君、鈴木俊一君、日本社会党・護憲共同の池端清一君、五島正規君、公明党・国民会議の遠藤和良君、日本共産党の児玉健次君、並びに現地参加委員として日本社会党・護憲共同の川俣健二郎君、以上でございます。
　次に、各界を代表して御意見をお述べいただく方々を御紹介いたします。
　秋田県医師会長畑澤実君、秋田県厚生連平鹿総合病院院長林雅人君、秋田大学教育学部教授佐藤怜君、社団法人全日本病院協会常任理事内藤賢一君、以上の方々でございます。
　それでは、畑澤実君から御意見をお願いいたします。
○野呂座長　ありがとうございました。
　次に、林雅人君にお願いいたします。
○林雅人君　医療法一部改正案についての意見を地方中核病院の院長として申し上げたいと思います。各論についてはもう申し述べることはやりませんが、まず根本的な事柄についてのみお話しさせていただきます。
　まず、今回の医療法一部改正案については、医療理念については、医師と患者の信頼関係に根差すこと、それから疾病予防、在宅ケアも含むなど、医療の原点としてまとめられて、私は妥当なものと思います。ただ、具体的施設機能については幾つかの不明な点、問題点もありますので、その要点だけを述べさせていただきます。
　まず第一に、先ほど畑澤先生からも言われましたけれども、私は角度を変えて、特定機能病院の規定について、これが不明確である。例えば高度医療を行う能力とはどのようなレベルをいっているのか不明である。救急医療に対する特定機能病院の役割はどういうぐあいになるのでしょうか。高度の医療を要する救急患者は年間約一％ぐらいを占めておりますけれども、特定機能病院の役割はどうなるのでありましょうか。大都市はともかく、地方に専門機能を持つ総合病院がなくなると、非常に遠くなって、そこのところに行くまでの距離が大きなネックとなります。先ほど申しましたように、高度の医療を要するような救急患者が年間に約一％ぐらいを占めておりますけれども、秋田県では救急患者は人口の一二％、その中で救急車によるものが一二％、このうち大体七〇％が二次の公的病院を受診しております。このような中で特定機能病院の役割はどうなるのでしょうか。これも先ほど畑澤先生が申されましたけれども、先日の地元紙に、特定の大学病院に患者が集中して、高度な医療を発揮するのにかなりディスターブされているというような記事が出ていましたけれども、その辺の役割分担が明確でないように思われます。
　第二番目に、現行法による総合病院は、従来から内科、外科、産婦人科、眼科及び耳鼻科となっておりますけれども、これでは不十分ではないでしょうか。救急医療では第二次救急、先ほど言いましたように、特に体制が不十分なために一次救急の患者が非常に多いというのも問題なのですが、救急救命士の一次研修であるとか、これから出てくる脳死の判定など、そういういろいろな内容が要求される総合病院について現行法の拡充が必要なものと思われます。例えば麻酔科であるとか脳外科であるとか、そういうような協調がなければなかなか難しいのではないかということが考えられます。
　第三番目に、在宅医療の義務化について案文にありますが、その担当に特定機能を持たない病院、これは一般病院ということになるわけですが、それと診療所に任されておりますが、その役割分担が必要ではないかと思われます。現実的には診療所の医師の高齢化、特に農村部では非常に高齢化してまいっております。そのため、一般病院の負担が非常に大きくなる可能性があります。公立病院の少ない地域ではその点がなお一層顕著になると考えられます。
　今回の医療法の一部改正案は、全体としてその流れは一歩前進している点で評価できます。私は、こういう法案を通していただくことは賛成ですが、現在の医療の具体的な問題点として現場のスタッフが悩んでいる事柄、例えば今申し上げました救急医療の問題、在宅ケアの問題、厚生省も非常に力を入れていると言われている疾病予防としての検診のあり方、それが医療機関がどのようにかかわってくるかというようなことについてはほとんど触れられておりません。これから高齢化社会を迎えてきて、その役割分担がしっかりと決められないと、ある一部のところに重荷が行って、医療が法で定められているようになかなか運用されない可能性があります。
　この点も先ほど畑澤先生が申されましたけれども、都会で考えられた考え方が秋田県のような過疎な地域においても同じような方法で組み入れられなければならないという現実を考えるときに、そういう点での配慮がもっと欲しいように思います。高齢化していく社会と高齢化していく現場の診療所の医師、そういうものがうまく組み合わされながら病院経営ができ、医療が患者に満足されるような、住民からサポートされるような医療体系にしていくためにも、ぜひそういうような法的なバックアップが必要なのではないかと私は思います。
　先ほども申し上げましたけれども、今回の医療法の一部改正案については、私は一歩前進したものとして評価しておりますので、この法案を通していただき、さらに二段、三段と進めて、さらによいものを次に持ってきていただければということを要望して、終わりたいと思います。（拍手）
○野呂座長　ありがとうございました。
　次に、佐藤怜君にお願いいたします。
○野呂座長　ありがとうございました。
　次に、内藤賢一君にお願いいたします。