○筑井甚吉君　私は、産業構造と経済発展の問題を理論、応用両面で研究している人間でございますが、日本経済の長期展望を試みますと、問題として浮かび上がってくるのは、非常に急速な高齢化、それに伴う医療費の増大の可能性の問題でございます。現在でも国民所得の六・数％というとかなりの規模の負担になっておるわけですが、将来これが、継続的に巨大化する診療技術、それからそれを平等に給付するという社会的要請がかみ合って、増大を続ける可能性があるわけです。
　そこで医療問題に興味を持ちまして、ここ数年間、専門と並行して医療問題を勉強してきたわけでございますが、昨年当地で開かれました第二十一回日本医学会総会において、特別企画として未来学フォーラムというシンポジウムが設けられましたが、そこで招きを受けまして、将来の医療体制とそれを支える医療経済システムに関して研究の結果を報告し、医学者及び現場の医師の方々の御批判を受けるチャンスをいただいたわけです。そこの討論の結果、私が今まで考えていたものが、経済学者だけでなくて、医学者及び医師の批判に十分こたえ得るものであるというふうに考えましたので、今回は、改正案に直接関係ある医療経済システム、医療を支える医療経済システムに関して私がどういうことを考えたかというその骨子をお話しして、私の結論から見て今度の改正案をどう評価するかということを申し上げたいと思います。
　皆様御承知のように、経済学では衣食住のように生存に最低に必要なものをサブシスタンスミニマムと呼んでおります。これはいわば生存に必要な財ですから、財と申しますのは、有形の生産物と無形のサービスを含めて経済学では財と呼んでおりますが、私は、生存に必要なサブシスタンスミニマムと呼ばれているものを生存財と呼んでいいと考えております。そう考えますと、医療も生存財であるわけです。近代社会のように健康な生存権というのが基本的な人権として認められてくるようになってきますと、この生存財、医療を含めた生存財は、ある意味で基本的人権に関係する人権財とでも呼ぶべきものだということになると思います。私は人権財という呼び方をしているわけですが、この財は一般の財、消費財とか耐久消費財とは違った、基本的人権に関連した財でありますから、当然その需要供給システムに関しては特殊な配慮が必要になるわけでございます。
　そこで、特殊な配慮は何かといいますと、これは負担の公平と給付の平等ということでございます。ただ、一般には負担の公平と給付の平等で終わってしまいますが、こういう財を供給するシステムを考える場合に忘れてならないのは、目的に合った効率性の確保ということでございます。この点は往々にして忘れられている傾向があるし、また厚生省のいろいろな局長説明の中にも、効率性の確保という点を十分意識しておられないのではないかと危惧するわけでございます。それはどういうことかと申しますと、負担が公平であって給付が平等に行われても、そのシステムを運用した結果、例えば医療システムにおいて経済的利益を追求する医師の所得の上昇に結果するのであれば、これは医療システムの目的を達成していることにならないわけです。したがって、合目的性、すなわち目的を最も有効に達成し得るかどうかということが、医療経済システムを考える上で基本的に重要なものになるわけでございます。
　そこで、経済学的に医療の特徴をまず把握する必要がありますが、時間が限られておりますので骨子だけを申し述べます。
　医療というのは、大体患者の発生、需要者の発生というのは確率的な発生であります。確率的な形で発生するわけです。決まって発生するわけではございません。したがって、生存財という観点からすると、医療供給体制というのは、発生し得る最大の規模のものに対応するような形でふだんから維持されなければならない。そういうことは、患者が来ようと来まいと、患者の発生が多いときに備えて、常に医療に必要な建物とか医療機械設備あるいは医師、パラメディカルスタッフを備えていなければならないわけです。そういうような固定的な費用を維持していなければならない。
　さらに、患者が来るごとに、経済学では限界費用と申しておりますが、患者一人に直接かかる医薬品のコストあるいは光熱水料等の限界費用が必要になってくるわけです。
　そういう特殊な供給構造を持っておりますから、その費用をどう合理的に負担したらいいかということになりますと、固定的な費用に関しては負担能力に応じて負担をする。現在でも基本としてはそういうふうに、例えば所得割の負担というような形がある程度導入されておりますから、保険ファンドに関してはいいわけですが、固定的な費用に対応しては負担能力に応じて負担をする、患者一人当たり直接必要な限界費用に関しては患者が負担するというシステムが、経済学的に申しまして最も合理的な形でございます。
　これを現実に適用する場合にはどうしたらいいかといいますと、まず患者の負担能力に応じた一定の保険料を保険ファンドに支払う、実際に医療機関にかかった人間は総医療費の一定割合、一定率を負担する、そういうシステムが基本的な経済原理から導き出された現実的な有効なシステムということになるわけです。私は、これを部分的な市場メカニズムの導入による合理化システムであると呼んでいるわけです。市場競争メカニズム、マーケットメカニズムを部分的に導入して有効性を達成するということでございます。
　それはどういうことかと申しますと、むだな検査を繰り返し、そしてむだな投薬を繰り返す医師に関しては、総額が増大します。常にその一定割合を本人が負担しなければならないということになると、そういう乱診乱療を繰り返す医師の場合は、当然本人は、同じ目的を達成するために余計支払わなければならないわけです。ところが、まじめな有能な医師で、必要最小限度の検査と投薬で治癒する医師は、総額としては少ないわけですから、その一定割合として患者は少ない費用で治療効果を上げることができるわけです。これは負担の面ばかりを皆さん議論しておりますが、どういうことになるかといいますと、有能なまじめな医師は患者に評価され、患者が大勢集まってくるけれども、乱診乱療を繰り返す医師は患者から見捨てられて排除されるという部分的な市場メカニズムが、そこで質の高いものが需要され、質の悪いものが廃棄されるという選択作用が働くわけであります。今議論になっている無料とか定額打ち切りなんということでは、こういう基本的な重要なポイントが失われてしまうわけです。したがって、定率というのは、あるいは一定率、一部分市場メカニズムを導入するということは、制度の効率性を確保する上に非常に重要なことである、基本的に重要なことであるということをまず申し上げたいと思います。
　次は、私が学会で報告いたしました第二のポイントは保険ファンドのあり方であります。これは現在は非常に奇妙な乱立した状態にあるわけですが、これは乏しい終戦後の財政事情で保険制度をステップ・バイ・ステップに築いていった歴史的な経過といいますか結果が残っておることで、一概に否定できる問題ではございませんが、制度間で負担の公平が実現していない。例えば国民健康保険一つをとってみても、あれは市町村単位で運営するようになっておりますから、川を一つ渡って違う町に行くと負担率が違うというような状況になっております。これは少なくとも長期的な時間が必要と考えられますが、負担率の統一という方向に向かって長期ビジョンをひとつ確立していただきたい。そして、それが制度間の財政調整によってなされるのか、あるいは地域健康保険に一本化されるのか、これはいろいろメリット、デメリットがございますので、今後慎重な審議の上に、ともかく負担率の統一という負担の公平の実現を図っていただきたいということでございます。
　第三点は、患者の自己負担に関してです。
　徴収方法でございますが、これはいろいろ具体的な問題が絡んできますので、部分的には可能であるけれども、全体としては長期的な対応を必要とするかもしれませんが、私は、医師の窓口で支払うよりは、保険機関が自己負担分を徴収するというシステムを考慮する必要があるのではないかと考えるわけです。と申しますのは、医師によっては、私自身経験がございますが、自己負担分はただにしてくれるわけです。全体がただかと思うとそうじゃなくて、保険者に請求する部分はちゃんと請求して取っているわけです。我々患者が知らないうちにそういうことがされているわけです。現に起こり得る架空請求とか過誤請求も、本人負担分に目をつぶれば、本人が知らないうちに七割ないし場合によっては十割請求されているという可能性が起こり得るわけです。ところが、常に一定率を患者本人負担というふうにしておきますと、もし架空請求をするような例外的な医師があったとすれば、その請求に対して必ず保険機関から本人に対してその一定率を支払えというふうに来ますから、架空請求ができないような体制が確立するわけです。
　そうすることによってどういうことがあるかというと、これは医療費の節約なんというけちなことを私は言おうと思っていないわけです。医師というものは架空請求とか過誤請求とか、そういうような批判されるべき行為ができないシステムにいるのであって、これは医師の信頼性を回復し、医師と患者の間の関係を人間的な信頼関係に置きかえるために非常に重要な問題である。これらの対応に関しては時間がかかると思いますが、ともかく実現される必要がある。この三つのポイントが私の医療システムのあり方に関する提言でございます。
　さて、そういう観点から今度の改正を眺めてみますと、保険者本人の一〇〇％を九〇％給付にする、一〇％負担していただく、これは非常に重要な、絶対譲れない一歩であると考えられます。これを実現することによって医療システムは有効性を保て、そして先ほども指摘されましたように、緊急に医療費を必要としている寝たきり老人とかあるいは老人性精神障害者のような気の毒な人に重点的に医療費を回せる、そういうふうになり得ると思うわけです。ですから、これは定額とか無料ということではなくて、市場メカニズムの部分的導入、医療制度の合理性、論理的な批判にたえ得るような医療制度にするという意味でぜひ実現していただきたいと考えるわけです。
　さらに、退職者医療制度の創設に関しても、先ほど申しました給付の平等に向かっての一歩前進というふうに評価したいと存ずるわけでございます。
　その他いろいろございますが、一つ問題になりますのは高度先端医療に関する給付の問題でございます。これはニーズの多様化に対応するということでございますが、私が申し上げましたように、医療を生存財あるいは基本的人権に関連する財であるというふうに把握した場合には、基本的な医療に関して差別があってはならないというふうに考えるわけです。ただ問題は、疾病の際に備えてふだんから貯蓄している人と、浪費を続けていて疾病したときには他人のファンドに頼ろうという人との間に差があるのも、これまた公平なことであるわけです。したがいまして、そこで多様なニーズにこたえるために多様化を導入することは結構ですが、それはあくまで基本的医療を超えた部分に関してですね。例えば個室に入りたい、あるいは介助人が欲しいというようなパラメディカルな、基本的な医療の周辺の部分に関してだけ多様性の導入を慎重に図る。さらに、研究開発と直結したような先端医療にだけ限定し、新しい技術が定着したならば直ちに基本医療に繰り入れるというような慎重な対応が必要かと存じます。
　以上、一分超過しましたが、終わりたいと思います。