Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○羽生田俊君　是非、患者さんたちが大変困ってしまう場合もあるので、その辺を十分注意した上で使用促進をしていただきたいというふうに考えるところでございます。
　続きまして、本日資料を出させていただいておりますけれども、資料が三枚ございますけれども、これは、いわゆる医療機関の費用構造、あるいは輸入品等々そういった医薬品等々の問題、それから物価、賃金と診療報酬との関係のグラフでございます。
　最初の一番の資料を見ていただきますと、医療機関の費用構造というものがあるわけですけれども、この一番左の二〇〇〇年から一番右の二〇一二年までを比べますと、人件費が五〇・二％から四六・九％と約三ポイント減少しているということ、それに対して、その下のグレーの部分でございますけれども、これは医薬品・医療材料費ということで、二五・七％から二八・六％にこれも約三ポイント増加をしているということでございまして、この辺をどのようにお考えいただくかということは大変重要なポイントになると思いますけれども。
　医療において非常に雇用誘発効果というものが高いというものは、これは厚生労働省としても十分認めているお話だと思うんですけれども、にもかかわらず、この人件費比率が減ってきているということが非常に問題ではないかというふうに思うわけでございます。それに比して、やはり医療材料あるいは薬等々、こういったものが増えてきているということ、この辺が非常に問題であるというふうに考えているところでございました。
　その結果、物価や賃金が皆上がっている中で診療報酬はこのまま横ばいの状態にあるというのが現状でございますので、これだけやはり、賃金が上昇しているのは医療機関の職員の賃金も当然入っているわけですから、それだけ賃金に占める割合が増えているはずなのに全体から見ると減っているということがあるわけでございまして、まさに地域の雇用促進あるいは人材確保、経済効果というものが医療においてはかなり重要なポイントになるということで、まさに政府が推し進めている地方創生、この一番重要な中心課題になっているのではないかというふうに考えるわけでございます。
　この人件費をしっかり手当てすることこそが本来、本当の意味での地方創生あるいは医療費適正化ではないかというふうに考えるわけでございまして、大臣よりこの点につきまして是非御答弁いただきたいと思います。
○国務大臣（塩崎恭久君）　今先生から人件費の問題についてお話がございましたが、それと同時に、薬剤費、医療機関の費用構造、この推移を資料を共にしてお話をいただいたわけでございます。
　　　〔理事福岡資麿君退席、委員長着席〕
　近年、医療の高度化あるいは高齢化などの進展によりまして、薬剤費それから医療材料費の伸びが相対的に大きくなっているということは事実でございまして、今日お配りをいただいている二枚目にも輸入の金額の推移というのがございますが、これも相対的に大きくなる要因の一つになっているんだろうと思います。そういう意味では、薬価とそれから材料価格については市場実勢価格に応じた見直しを行う一方で、イノベーションを適切に評価するということもまた同時に重要なことだというふうに思っているところでございます。
　他方、医療従事者の人件費についてお話がございました。確かに、先生お話しのように、雇用誘発効果というのは極めてこの医療分野高いわけでございますが、医療機関の経営判断の中で決定をされてきているということを考えているわけでございますが、厚生労働省としても、診療報酬改定の在り方につきまして、全体の物価、賃金の動向、あるいは医療機関の収支状況等も勘案して予算編成過程においてしっかり検討してまいりたいというふうに思っております。
○羽生田俊君　ありがとうございます。
　輸入が増えているというのは、やはり医療機器等々も輸入製品が非常に多い、そして今、医療安全ということを考えたときにほとんどがディスポ製品になっているということで、その辺が非常に輸入超過の原因になっている。ですから、是非今おっしゃられたようなイノベーション、日本でそういった医療機器を作る、そういったことに是非研究を進めていただきたいというふうに思うところでございます。
　次の質問に移らせていただきます。
　セルフメディケーションという言葉が今ちまたに言われるようになりましたけれども、このセルフメディケーションの中心にあるのが薬局というところでの健康ステーション事業というものがあるわけでございますけれども、この政策は、国民が受けやすい簡易な検査結果を通じて、御自分の受診への動機付け、あるいは自身の健康管理ということに資するというためのものであるというふうに思うわけでございます。
　その中に、実は検体測定事業に該当しない類似事業というのがございまして、これは自己採血をするにもかかわらず検体測定事業に該当しない事業であるということで、これにとってのガイドラインというものから外れた状態、ガイドラインから対象外というふうになっているということでございます。これは、検体測定事業というのは、薬局で採血をし、その場で検査をして結果を出すというものですが、それに類似事業というのは、採血だけして検体を衛生検査所に送って、結果を送って返してよこしたものについて受けた方に説明をするという事業なんですね。そこが大きな違いであるということなんですけれども、その辺が一般の方々、これを受ける方々にとっては全くこの違いが分かっていないというのが現状であろうというふうに思うわけでございます。
　通知で、血液に起因する感染などを防止するため、ガイドラインに準じて取り扱われることが重要というふうに言っているわけですけれども、この簡易検査を受けようとする国民の方々には全く区別が付かない状態で行われておりまして、これこそが、その結果に基づいて国庫負担の軽減といいながら、実は国民負担を増大させているのではないかということが危惧されるわけでございます。
　特に、一番大切なのは国民の生命と健康、安心と安全でありまして、被害を被るのは国民であります。このような重大な誤解を招かないためには国民に正しく理解するように指導すべきであり、また、この安易な判定、いわゆる判断、これが健康被害を及ぼす危惧があるということ、誤った自己判断あるいは医師でない者の診断まがいの行為や指導というものが行われますと疾患の重症化へつながるということが懸念されるわけでございまして、その結果、結果的に医療費の増大につながるということは明白でありますので、その辺、十分お考えいただきたいというふうに思います。
　また、この簡易検査のデータでございますけれども、これは誰がどこでどのように保管をされるのか、また管理をされるのかということが全く不明確でありまして、この医療データというのは重大な個人情報でありますから、これを含めまして今後のこういったものに対する対策などをお考えをお聞かせいただければというふうに思います。お願いいたします。
○政府参考人（二川一男君）　検体測定室に関してのお尋ねでございますが、まず、この自己採血検査サービスにつきまして検体測定室のガイドラインを昨年の四月に出したところでございます。
　このガイドラインは、検体測定室におきまして直接検体を採取し、そこで検査をすると、こういったことを想定をしたガイドラインでございますけれども、また、そういった場合に該当しないで、要するに検査はほかのところでやるといったケースも考えられるわけでございますが、そういった分につきましても、昨年の十月でございますけれども、最初出しましたガイドラインに準じた取扱いをお願いをしますといったことを通知でお示しをしているところでございます。したがいまして、どちらも同じガイドラインに沿って運営をしていただくといった方針でございます。
　いずれの場合につきましても、この検査結果につきましては事業者から利用者に直接報告されるということでございます。その上で、利用者の方から診断等に関して質問があった場合でも、直接回答するということはせず、医療機関への受診勧奨をしていただくことが必要であるといったことをガイドラインに明記をしているところでございます。この点につきまして、このガイドラインを適切に運用していただくように、事業者の方には趣旨を徹底してまいりたいと考えているところでございます。
　また、この検査データ、これも個人情報に該当するわけでございまして、これにつきましては、個人情報保護法、あるいは臨床検査技師が関わる場合もございますので、臨床検査技師法に基づく守秘義務の対象にもなるといったところでございますので、利用者の同意を得ないで第三者に提供されてはならないと、こういったことが当然適用されるわけでございまして、そういった個人情報の保護が必要だということでございます。
　この点につきましても、ガイドラインに明記をしているところでございまして、この点、徹底されるように、事業者の方を引き続き指導していくように対応してまいりたいと考えているところでございます。
○羽生田俊君　ガイドラインに書いてあることはよく分かるんですけれども、それが本当にきちっとそれに基づいて実行されるかというところが非常に大切なところでありまして、今までも、例えば病院の患者さんのデータも簡単に流出をしていくということが毎日のように新聞にぎわしているわけですよ。
　特に、今インターネットで遺伝子情報まで簡単に手に入るということは、この遺伝子情報がどのように管理をされて、どのように日本中だけではなく海外にまで流れていくかということを考えたときには、非常に怖い。一番こういったデータを欲しがっているのは生命保険会社です。将来、この遺伝子を見たときに、あなたの遺伝子からは保険に入れませんよと、あなたの家系はがんですから入れませんよと言われることも起こり得るということですから、そのくらい大切に扱うということにしっかりと目を光らせていただきたい、これが要望でございますので、是非その点、よろしくお願いいたします。
　それでは、次の質問に入らせていただきますけれども、紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担についてということで、今、ある程度の大きさの病院、五百床以上とかいろいろな話がありますし、負担金も五千円とか一万円とか、まだ決まっていない段階でいろいろな話が飛び交っているところでございますけれども、この一定規模以上の病院において、紹介状なしで受診した患者さんから定額負担をしていただくという制度が導入されるということでありますけれども、この仕組みの具体的な内容について、大臣はどのような方向で検討していくのか、その辺を是非お聞かせをいただきたいと思うわけでございますけれども。
　限られた医療資源の効率的な活用という意味では、地域における医療連携というものが非常に大事なわけでございまして、この限られた医療資源の効率的な活用、医療従事者の就労環境の改善や、緊急、重篤な患者さんに必要な医療を適時提供するといった観点からは、外来機能分化に関する更なる対策や受皿となるかかりつけ医制度、これが非常に大切になるであろうというふうに考えているところでございますが、こういった機能分化に関して大臣のお考えをお聞かせいただければというふうに思います。お願いいたします。
○国務大臣（塩崎恭久君）　まさに先生今御指摘のように、かかりつけ医と大病院の役割分担ということが一番大事なことでございまして、今回のこの外来機能の分化、連携の推進ということにつきましては、経済的な誘因だけで解決できる問題ではなくて、様々な取組が行われなければならないというふうに思っております。
　このため、既に二十六年度の診療報酬改定におきまして、複数の慢性疾患を有する患者に継続的かつ全人的な医療を行う医療機関を評価するという取組を始めているわけでございまして、いわゆるかかりつけ医の機能の推進ということであろうかと思います。
　今回の措置は、このかかりつけ医と大病院に係る外来の機能分化を更に進めるというための一つの方策として、紹介状なしで大病院を受診する方に一定の負担をお願いをするということにしているわけであります。こうした目的に照らしてみれば、定額負担の支払を求める大病院の範囲としては、高度な医療機能を有する特定機能病院のほかに、例えばかかりつけ医を支援する機能を有する大規模な地域医療支援病院を含めることも選択肢として考えられるのではないかというふうに思っております。
　また、今回の制度の目的に照らして、緊急の場合などについては定額負担を求めることは適当ではないと考えているわけでございまして、具体的なケースとしては、救急車等で救急搬送されるなどの救急患者、これは適切ではないと。あるいは、地域に産科などの診療科、診療所が他になくて、大病院が外来診療を実質的に担っているというような診療科を受診する場合などを想定しているわけでございまして、近くは、例えば千葉県の旭中央病院というのはもう周りに産科もない、そういうようなことで今申し上げたようなケースになっているわけでございます。
　これらの例外ケースについては、関係者の御意見をしっかりとお聞きをしながら、具体的な詰めを行ってまいりたいというふうに思っているところでございます。
○羽生田俊君　ありがとうございます。
　今の日本の公的医療保険の三本柱の一つはフリーアクセスということでございますから、そのフリーアクセスを、大病院にかかるときに自己負担を取って、そこに行くことを制限しようという目的も大きくあるわけでございまして、それは機能分化のためということでございますけれども、そういったいわゆる医療保険の根本たるフリーアクセスを阻害するということには間違いないわけでございますから、そういったことも含めてきちっと考えていただきたいということ。
　そしてまた、患者さんの状況によって救急車で運ぶ、あるいは産科等の問題で、近くにそういった診療所あるいは中小病院でもないというようなときには大病院でもそれを取らないと。これは口で言うのは簡単ですけれども、どのように線を引くかということでかなり違ってくるわけで、その地域地域によっても線の引き方が違ってくるだろうというふうに思うわけでございますので、その辺の線の引き方、十分考慮した上、あるいはその地域の意見を十分聞いた上でこの線をしっかりと引いていただきたい。これは患者さんにとって不利益のないように線を引くということが重要なところでありますので、そういったことを是非これを進める上で考慮していただきたいというふうに思います。
　次の質問に移らせていただきます。
　患者申出療養についてでございますけれども、これは、患者さんからの申出療養では、保険収載に向けた実施計画の作成を医療機関に求めることというふうにされているわけでございますけれども、保険収載を目指しはするが保険適用に至らないという場合があるというふうに考えられるわけですね。
　患者申出療養においては、保険収載を担保するための取組と、また保険収載に至らなかった療養について、こういった場合があるわけで、これについてどう対処するのか、まずお聞かせいただきたいというふうに思います。
○副大臣（永岡桂子君）　患者申出療養についての御質問でございます。
　先生おっしゃいますとおり、この患者申出療養につきましては、保険収載に向けました工程表、ロードマップの作成などを医療機関に求めることとしております。また、保険収載に向けました状況などを把握するために、医療機関から国に対して少なくとも年に一回はこれ患者申出療養の実施状況などを報告することとしております。
　これは年に一回ではございますけれども、ロードマップどおりに進んでいない場合というのは、追加的に報告を求めるほか、必要に応じて患者申出療養から除外することも含めて対応することとしております。
○羽生田俊君　ありがとうございます。
　いわゆる判断基準というのが日本でははっきりとした定量的な判断指標というものがないというふうに思いますけれども、費用対効果あるいは有効性に対して費用が大きい場合、こういったものが判断において保険収載をしないということも起こり得るだろうというふうに思うわけでございまして、そのときの薬剤の取扱いがどうなるのかというところも一つ不明確な点であります。
　また、患者申出療養として引き続き扱えるものと、メーカー等からの交渉価格によって保険収載が可能になるというような場合もあると思いますけれども、そのような場合も含めてどう考えるのか、お答えをいただきたいと思うわけでございますけれども。
　また、患者さんからの申出療養だと称して、医師あるいは薬のメーカーあるいは医療機器会社から患者申出療養として申請をされてくるということも危惧される。これは申請のときに、これは患者さんからの申出ですよということで申請をされてくるけれども、実は薬メーカーあるいはその担当した医師あるいは医療機器メーカー等々がこれは患者申出療養でもっと続けてほしいなと思うときには、うまく作文をすれば患者申出療養として申請をするということも起こり得るわけでございまして、そういった点についても何か対処を考えているのかどうか、その二点についてお知らせをいただければと思います。
○副大臣（永岡桂子君）　患者申出療養につきましては、患者さんが治療内容などをしっかりと理解をいたしまして、納得をした上で申請を行うことが必要でございます。かかりつけ医さんなどから、患者からの相談に応じて支援を行うことが重要であると考えているわけでございます。
　また、国への申請に当たりまして、患者の申出によることを明らかにする書類、例えば患者さんの署名入りの申請書ですとか、あとは患者さんと臨床研究中核病院の面談記録ですとか、あとはインフォームド・コンセントの書類などを添付することを予定しております。
　今後、先生御指摘のようなことを防止する方策も含めまして、患者さんがしっかりと理解、納得した上で申請を行うようにしてまいりたいと考えております。
○羽生田俊君　ありがとうございます。
　先進医療の今までの申請に対しては六か月という期間をもって調査をして、本当に効果、安全性についてしっかりとした担保の下に行っていたということでございますけれども、こういった長い期間、これは六週間以内というのが原則ということでございますので、先進医療の方に出さずにこちらでやってしまおうかというふうに考えるメーカーも出てくる危険があるということも是非御考慮をいただきたいというふうに思うわけでありますし、患者さんにとりましては、医師がこの治療は効くぞと言えば、ほとんど一〇〇％の患者さんは、じゃ是非それをお願いしますよ、それにもサインしますよという形になるわけでございますから、私が立場として言うのは非常に言いづらい面でありますけれども、医者の全てが善人というわけではありませんので、こういったことも起こり得るということは是非頭に入れた状態で今後の、私が悪い医者というわけじゃないですよ、そういったことを是非考慮に入れた上で制度設計もしていただきたいし、十分監視をしていただきたいというふうにお願いするわけです。
　ありがとうございました。これはもう要望でございますので、その点、よろしくお願いいたします。
　最後の質問をさせていただきたいと思いますけれども、今、医療費適正化の中によく出てくる言葉に、平均在院日数の減少ということが出てくるわけでございますけれども、医療費適正化ということで、在院日数を減らすことで本当に医療費が抑制できるのかどうか、この辺を十分にお考えいただいて、もしデータがあるならお示しをいただきたいというふうに思うわけでありますけれども。
　中医協で、以前、いわゆる在院日数を減らした場合に再診が増えた、再入院が増えたという結果が出ているんですね。これは明らかに出ているわけでございまして、早く退院をさせたために、しっかりと治らずに再入院をしたという患者さんが随分増えたということが結果として出ているわけでございますので、そういうことを含めて、在院日数をただただ減らせということが本当に医療費の抑制効果になっているのかどうかということが非常に大変疑われるところでございます。
　今、在院日数を減らすということが特定機能病院等々の条件になっているわけでございますので、病院とすると、まあこの辺で退院していただこうかということも考えるわけでございますけれども、そのときにはドレーンを付けたままとか点滴したまま、あるいは酸素吸入をしたままに退院をさせられるということが起こるわけでございまして、それが本当に適正な医療なのかどうかということを大変危惧するわけでございます。
　特に、アメリカなどは非常に入院日数が短い、在院日数が短い。これは理由がはっきりしている。入院費が高いからです。その代わりに病院の目の前にホテルがずらっとできているわけですよ。入院をしないでホテルに泊まって病院に通うわけです。これはもうアメリカの実態はそうですから、そういったことによる在院日数の短縮に合わせて日本が同じことをやるべきなのかどうかということをもう一度是非お考えをいただきたいというふうに思うわけでございます。本当に患者さんのためになっているのかどうかということでお考えをいただきたいというふうに思っております。
　また、この在院日数というのは病気によっても随分違うはずであります。私、病院関係の方に、病気によって必要な在院日数というのがどれだけ違うのかというものを、それぞれの病気である程度出せるのではないかということで依頼をしたことがあるんですけれども、残念ながらまだ出ておりませんが、それは病気によっても違いますし、手術をしたかしないか、あるいは手術の状況、いわゆる病気の進行具合、それによって、手術の結果によって当然在院日数も違ってくるわけでございますし、手術をしなくても治療内容によって必ず在院日数というのは違ってくるわけで、同じ薬を使っても副作用が起きれば在院日数は長くなるわけですね。
　それぞれ状況が違う中で、単純に平均在院日数ということで、本当にそういったものをいろいろなことへの指標として使うことが正しいのかどうかということを改めて根本的にお考えをいただきたいというふうに思うわけでございまして、そういったものを、これから先も、是非、こういった在院日数というものを続けて考えるのであれば、どれだけの要素、条件があるのかということを考えた上で、この辺を在院日数として使用するということをお考えいただきたいというふうに思うわけでございまして、その辺につきまして、厚労省の御意見をお聞かせいただければというふうに思います。
○政府参考人（唐澤剛君）　在院日数の、先生から、様々な御指摘をいただきました。
　我が国の直近の国民医療費で申しますと、平成二十四年度の国民医療費、六千億円余り増えておるわけでございますが、そのうちの約六割はやはり入院医療費の増ということで、これは少子高齢化を反映しているわけでございますけれども、入院医療の適正化ということは重要な課題であると考えております。
　その上で、先生からただいま御指摘がございましたけれども、我が国の場合の医療費適正化計画で設けております平均在院日数の目標、これは当初が平成十八年の、これは厚生労働省の病院報告の数字ですけれども、三十二・二日というものを、平成二十四年度の、五年目の最終年度には二十九・八日まで縮まってきたわけでございます。
　ただし、この数値というのは、一般病床、いわゆる急性期の病床だけではなくて、療養病床ということで慢性期の数字が入っておりますので、それをどういうふうに考えるかということは実は大きな課題でございます。
　この第一期計画を作った時点では、その辺のそれぞれの適正な入院日数というものをどう考えるか、あるいは病床数をどう考えるかというようなことについての判断の枠組みがございませんでした。そういう問題がございまして、第二期の現在の計画でもそこまで至っておりませんので、これは二十九年度の目標、二十八・六日というような目標を設定をしております。
　ただし、この日本の三十二日という、療養病床ではなくて急性期の例えば病床ということで見てまいりますと、これ二〇〇九年でございますのでちょっと古くて恐縮なんですが、日本は大体十八日くらいというような状況でございます。ドイツ、フランスは、ドイツは七・五日、急性期はですね、フランスは五・二日、アメリカではもう五・四日ということで、非常に短いような状況がございまして、先ほど先生御指摘していただいたような状況もアメリカでは指摘をされております。
　それで、私どもの方は在院日数というものをどう評価をしていくか。例えば、縮まっていけば、一日当たりの診療密度というものはこれは高くなっていきますので、単純に縮まった分だけ費用が削減されるというわけではもちろんございません。それから、患者さんの方から申しますと、先生のお話のように、例えばある種の、私が言っているわけではありませんけど、御指摘の中に、未完のまま退院をしているんじゃないかと、入院が終わらないまま、そうすると再入院が増えてしまうというような御指摘もございます。これは中医協でも御議論がありました。資料の見方についての御議論がございました。
　そういうことを考えますと、やはり入院のところだけではなくて、在宅やあるいはかかりつけの入院する前の先生と、そういうところがつながっていないと、結局、単に日数を短縮するだけでは駄目ではないかということで、地域包括ケアシステムというものをつくっていくということが必要だということは指摘されているわけでございます。
　それから、入院の問題につきましても、単純に全部を平均をするというようなことではなくて、やっぱり急性期の病床はどのぐらい必要なのか、回復期はどうなのか、そして慢性期はどうなのか、あるいは在宅まで視野に入れてどうなのかということと、それから、それぞれの病院の経営者の皆さんの考え方というものを把握をするということで病床機能報告制度ができているわけでございますが、やっぱりそういう実際の経営に携わっている、あるいは診療をされている皆さんの御意見というものを反映をして、平均在院日数というものを考えていく必要があると思っております。
　現在のような総数の単純な指標だけではなかなか入院の現状というものをきちんと把握することは難しい面もございますので、先生が今御指摘いただきました様々な要素というものも踏まえながら検討させていただきたいと考えております。
○羽生田俊君　ありがとうございます。
　是非、その点を十分考慮した上で在院日数というものを考えていただきたいというふうに思うわけでございます。また、特に慢性期と急性期と一緒にして平均在院日数という、これはもうまさに言語道断と言ってもいいぐらいな悪い考え方であろうというふうに思うわけでございまして、その辺を是非考えた上でこれを利用するのであれば利用するということで、十分考慮していただきたい。
　また、日本の文化というのは、退院をしたら翌日から仕事をする、これが日本の文化ですよ。それが、退院しても一週間なりほかの何かでまた別な施設へ入院したり、在宅でもずっと治療し続けなきゃいけない。これは、今までの日本であれば入院をしていたという期間に入るわけですね。そういったものを十分考えた上で、これからもこの在院日数というものを考慮していただきたいということをお願いして、質問を終わらせていただきます。
　ありがとうございました。
○長沢広明君　公明党の長沢です。
　国民健康保険について、我が国が世界に誇る国民皆保険の基盤でありまして、高度経済成長をある意味医療保障の面から支えてきた大事な役割を担ってきたわけであります。元々、自営業とか農林水産業の方々が中心だった姿から、雇用形態が変化をして、今は高齢者の方そして非正規雇用の方々というものが多くを占める形になって、財政基盤が非常に弱くなってきていると。
　これについて、今回の改革では、都道府県が市町村とともに国保を行うということで、都道府県が国保の財政運営の主体に加わるというのが大きな今回の改革の柱でございます。都道府県が国保の保険者となり、財政運営において中心的な役割を果たすことで国保制度の安定化につながるということがこの改革の柱の一つであるので、昨日の本会議でも様々答弁をされていらっしゃいましたけれども、改めて大臣から、今回の改革において都道府県が市町村とともに国保を行うことの意義についてお述べいただきたいと思います。
○国務大臣（塩崎恭久君）　この国民健康保険は、我々国会議員も政府にいるとき以外は大体これだろうというふうに思いますが、大変重要な保険者として今日まで機能してくださっております。
　今回の改革によりまして、都道府県が国保の財政運営の責任主体となることで、高額な医療費の発生などの多様なリスクが都道府県全体に分散されるということとともに、都道府県が運営面でも中心的な役割を担って、域内の統一的な国保の運営方針を定め、そして市町村が担う事務の効率化とかあるいは標準化などを図るということとしておるわけであります。
　また、市町村は、地域住民と身近な関係の中で、保険料の賦課徴収あるいは保健事業などの地域におけるきめ細かい事業に取り組んでいただいているわけでありまして、これを更に取り組んでいただくということだと思います。
　このように、都道府県と市町村が連携をしつつ、それぞれが果たすべき役割を担って、保険者機能をより発揮していただく仕組みとすることによって国保制度の安定化を図ってまいりたいと思っておりますし、折しもちょうどこの四月から、地域医療構想を三年間の間につくってもらうのが都道府県ということになりますので、都道府県中心にやっていただきますから、そういうことも相まって、この都道府県の役割、そしてまた都道府県が市町村とともに国保を運営するという形になるということで、地域での健康を守るということが更に推進されればなというふうに思っているところでございます。
○長沢広明君　今日、質問の順番ちょっと変えますので、昨日一回変えましたけれども、今日ちょっとまたもう一回質問の順番変えますので、よろしくお願いしたいと思います。
　取りあえず、国保の財政運営の都道府県移行について引き続きお伺いしたいと思いますが、いわゆる保険料の収納率の向上ということも非常に大事な観点であります。
　市町村が大変努力をして、平成二十六年度、六年ぶりに収納率が九〇％台を回復をしたところでありますが、この改革した後、都道府県が、国保の医療費給付等の見通しから各市町村の国保事業費納付金の額をまず都道府県が決定する。市町村は、保険料収入でその国保事業費納付金を納付するという形になるわけで、保険料の賦課徴収の業務は地域住民と密接な関係にある市町村が引き続きその業務は担うということですけれども、この市町村による保険料の収納率の向上のための取組をしっかり推進していく必要があると思います。
　今回の改革で、市町村が徴収した保険料が一旦都道府県に集められ、都道府県の特別会計を経由するということで、市町村による保険料の収納率に、これ向上に寄与することになるのかどうか、その辺はどういうふうに考えているか、説明いただきたいと思います。
○政府参考人（唐澤剛君）　御指摘いただきましたように、今度は都道府県の特別会計を経由することになります。具体的には、今回の国保改革で都道府県が財政運営責任を持つことになりますけれども、都道府県が最終的にはそれぞれの市町村に必要な医療費を支給する、そのために必要な納付金というものを各市町村から納めていただくという形になります。
　この納付金につきましては、それぞれの市町村ごとの医療費の水準、それから所得の水準、医療費の水準は年齢構成を補正した後で公平にしたものでございますけれども、そういうものに応じて納付金を納めていただきますけれども、都道府県で今度は全体共通の形で示されることになりますので、各市町村も県内のほかの市町村はどういう状況になっているのかということを、この医療費の水準や所得の水準というのが分かることになります。
　それから、この納付金を基にいたしまして、都道府県では市町村の規模別に標準的な収納率というものを設定をしまして、市町村ごとに標準保険料というものを示すことになります。したがって、中規模の市であれば、大体平均、県内で見れば何％の収納率であるから、あなたのところの標準的な保険料率は、例えば国保の三方式と言っております均等割、世帯割、それから所得割ということで示せばこのような形になりますよということを示すことになりますが、これも各県内の全ての市町村ということに示されることになりますから、市町村ごとでは、例えば先生から御指摘がありましたように、収納率を上げれば、じゃ、この納付金を賄うのに必要な保険料率下がることになります。
　したがって、収納対策に努力をしていただければ国保の負担というのは、保険料を上げる幅は小さくて済むようになりますし、また、医療費の適正化に努力をしていただければ納付金の金額を減らすことができますので、これもまた保険料の水準を、伸びを抑制するということにつながってくるということで、今回も引き続き市町村の収納率の向上についてインセンティブを持つような制度にしていきたいと考えております。
○長沢広明君　市町村の収納率向上へのインセンティブという仕組みだというふうにおっしゃいますけれども、市町村、今担当者が一生懸命頑張って収納率を向上してきているわけですね。
　ただ、それは全国平均で九〇％台かもしれませんが、どれだけ頑張っても収納率が、いろんな事情、地域の事情もあるかもしれません、結果的に目標に到達しないという市町村も出てくると思います。その場合、都道府県から示された国保事業費納付金は納めなければならない、そうなると何らかの形でやっぱりまた穴埋めをする必要が出てくるのではないかと。そこで、保険料の収納率が伸び悩んで国保事業費納付金を納める金額が不足してしまった場合、市町村はどういう対応ができるのか、それをちゃんと準備をしているのかということなんですね。
　都道府県に新たに設けられる財政安定化基金というのがありますが、この財政安定化基金から借り入れるとか、あるいは交付を受けるとかいうことがあるのかということ、その場合、何か要件が必要なのかということ、ずっと議論になっている一般会計への繰入れがいいのか悪いのか、その可否、できるのかできないのかということも含めて、もし収納率が伸び悩んで納付金に足りなかった場合に、市町村ができる対応は何があるのか、それをちょっと説明してもらいたいと思います。
○政府参考人（唐澤剛君）　必要な金額が集まらなかったということでございますけれども、これまではこういうことに対する制度的な対応というものはなかったわけでございますけれども、今回の国保改革におきましては、こういう保険料の収納不足等によりまして財源不足になった場合に備えまして、各都道府県に財政安定化基金というものを設置することにしております。
　具体的には、一つには、予想を上回って医療費が増えてしまったような場合というのがございます。この場合は、基金の方からそれぞれの市町村の方に貸付けをするということを考えております。
　それから、今先生から御指摘ございました予期せぬ保険料収納不足が生じてしまった場合、これは歳入が足りなくなってしまうわけでございますけれども、この場合につきましても財政安定化基金からの貸付けを受けることができることとしております。さらに、例えば予期せぬ事情という場合にはどんなことがあるかということで、いろいろな事情が考えられますが、例えば災害が発生いたしまして保険料が不足してしまった、こういう場合には、貸付けではなくて交付をする、補助をする形になりますけれども、交付を受けるということも可能な仕組みとすることにしているわけでございます。
　ただ、市町村の収納力不足によって不足する場合に、どのくらいまでじゃ交付というか補助を出していくのか。これは、きちんとした要件を設定いたしませんとどんどんお金が出ていってしまいますので、やっぱりその辺はモラルハザードが起きないようなものを考えていく必要があると考えておりますけれども、そういうような枠組みを考えているところでございます。
　先ほど、ちょっと私、医療費が予想より増えた場合というのは、市町村と申しましたけれども、都道府県に貸し付けることができるという枠組みでございます。
　それから、一般会計繰入れについてどうかという御質問がございました。
　こちらにつきましては、現在、全国で三千五百億円の一般会計繰入れというものを行われているわけでございますけれども、私どもは、その繰入額に対応して支援をするわけではございませんが、総額で申しますと三千四百億円というほぼ同水準の新しい公費の支援をしていきたいと考えておりますので、かなりの繰入れの解消というものができるのではないか、貢献できるのではないかというふうに考えているところでございます。
　ただ、一般会計への繰入れ自体は、これは市町村が自治体で御判断をいただくことでございますので、制度によってこれを禁止するというようなことはできませんので、これは各自治体で御判断をいただきたいと思いますけれども、私どもはできるだけ、これまでお願いしてまいりましたように、国民健康保険財政の健全な確保ということをお願いしてまいりたいと考えているところでございます。
○長沢広明君　今、モラルハザードを防ぐためのルール作りの話、これはちょっとまた後ほど確認したいと思っているんですが、ちょっと今、予期せぬ事情というのを要件として挙げられましたよね。これ、予期せぬ事情がなければいわゆる貸付けは受けられないというような、要件の一つになるというふうに受け取っていいですか。
○政府参考人（唐澤剛君）　これは、予期せぬというのは、災害のように本当に全く思い掛けないということもございますけれども、予期せぬといった意味は、当初計画したのとは違って不足をしてしまったという場合でございまして、貸付けの方は、結果的に不足をしたら貸付けを受けられるようにするという方向で考えているところでございます。
○長沢広明君　もし、反対に市町村の保険料収納率が向上して、都道府県から示された国保事業費納付金を逆に上回る場合もあるかもしれません。
　衆議院の方の議論の中で、その場合は剰余金として処理されるのではないかという答弁がありました。積立金を今度は市町村が持つ形になって、翌年度以降の保険料の上昇額を抑えることもできると、いわゆるそういう話ですね。保険料収納率向上のインセンティブの話ですけれども、収納率が予想より上回った場合の市町村の対応と保険料への影響について、こういうインセンティブが継続的に今後も効くようにするように考えているのかどうか、ちょっとその点、説明をお願いします。
○大臣政務官（橋本岳君）　今度は、保険料収納率が当初予定よりも上回った場合という御質問でございますけれども、そうすると、都道府県に納付金を納付した後も剰余金が出るようなことになるんだろうと、このように思います。
　そのような場合には、市町村は当該剰余金を翌年度以降に繰り越し、将来の財源として活用いただくことは可能でございまして、保険料への影響ということであれば、例えば翌年度以降の保険料の伸びを抑えることができるということにつながるだろうと思っております。
　同時に、ただ、それで保険料収納率向上のインセンティブ、下がってしまってはいけません、抑えることができたということで。そのための仕組みといたしまして、今回の改革におきまして、保険者としての努力を行う自治体へ財政支援をするため保険者努力支援を創設することとしております。その自治体の取組を評価する指標は今後地方の意見も伺いながら検討するわけでございますけれども、そこで例えば収納率向上の状況などを指標とすることも検討しておりまして、例えばそうしたことを通じて市町村の収納率向上のインセンティブが継続的に働くようにする、そのようなことになるものと考えております。
○長沢広明君　この議論、市町村にとってはすごく大事な話で、どういう答弁になるか、どういう話になるのかというのは注目されている面があるというふうに思います。
　今は、市町村からのいわゆる法定外の一般会計繰入れ、全国で三千五百億円と先ほど話がありました。こういう一般会計からの繰入れというのも地域によって事情が様々にあります。いわゆる財政力が豊かだから繰入れができるというところと、保険料負担が重くなっちゃうのでもう仕方なく繰入れしていると、いろいろ状況は様々です。
　今回の改革で、財政運営の責任主体になる都道府県は市町村ごとの標準保険料率を設定すると、標準的な住民負担の見える化が図られるということになります。これによって、一般会計繰入れによって保険料負担を過度に低くしている市町村があれば、この指標によって逆に見えやすくなるわけですね。こういう標準保険料率を示すことで、市町村からのいわゆる一般会計からの繰入れは今後どういう影響を受けることになると想定をしているか、説明していただきたいと思います。
○政府参考人（唐澤剛君）　先生の御指摘のように、一般会計の繰入れ三千五百億円ございますが、これは地域によってかなり事情が違っております。やっぱり大都市で財政力のあるところからかなり入っている面もございますし、他方では、地方の方ではなかなか厳しい状況にあるようなところもございます。
　そういうような事柄に対しましては、まず一つには、三千四百億円の追加的な財政投資ということで、これはそのうちの半分は、千七百億円は低所得者の多い市町村に対する支援ということでございますし、残りの千七百につきましては、子供さんの多い自治体でございますとかあるいは市町村でございますとか、あるいは医療費適正化や予防に取り組んでいただいたところを支援をしていくということで、合計三千四百億円というものが入ってまいりますので、かなり一般会計の繰り入れていただいている、本当に苦しくて困っているという自治体の皆様には大きな支援になるのではないかと考えているところでございます。
　それから、御指摘ございましたように、標準保険料率を示しますので、標準保険料率に比べて実際はかなり繰入れをして低い保険料率になっているということであれば、それは県内の状況というものが見える化されることになりますので、それはどういうふうな評価をするかということを議会やあるいは住民の皆さんにもお考えいただく機会になるのではないか、そういうことで国民健康保険の在り方につきまして御議論をいただく契機になるのではないかというふうに考えております。
○長沢広明君　どのように説明し、納得を得るかということが必要になりますが、いわゆる保険料率の平準化ということに一歩進んでいくことになるわけですね。
　例えば、今、同じ都道府県の市町村内で保険料格差が最も大きいのが東京都だと。保険料が高い千代田区と一番安い三宅村との間が約三倍あると。今回の改革で、保険料水準を平準化するということが一つの流れになるわけですね。市町村ごとに保険料水準を設定することを基本にしながらも、例えば二次医療圏ごととか都道府県ごとに保険料率を一本化することも今後可能な仕組みになるわけです。
　同一の都道府県内において将来的な保険料率の平準化ということへ向けてどういう方向に向かっていこうとしているのか、その考え方の基本、政府としてはこういうことが望ましいと考えているとかという、その基本線をちょっと出してもらえますか。
○大臣政務官（橋本岳君）　御議論いただいておりますように、今回の改革におきまして、各市町村が都道府県へ納付する納付金につきましては、まず市町村ごとの保険者機能が積極的に発揮されるように市町村ごとの医療費水準を反映するとともに、市町村ごとの被保険者の負担能力の差を是正する観点から、市町村ごとの所得水準を反映することとしております。
　同時に、今回の改革では、標準的な保険料負担の見える化を図るとともに、将来的な保険料負担の平準化を進める観点から、都道府県は各市町村が納付金を納付するために必要となる市町村ごとの標準保険料率を示すこととしており、市町村は都道府県の示す標準保険料率を参考にそれぞれの保険料率を定めることとしております。
　こうした形で、納付金の金額の算定、それから標準保険料率というものを都道府県の方から示すということによりまして、今、要するに様々な事情によりまして同じ都道府県の中における市町村の保険料の格差というのは御指摘をいただいたようにあるわけでございますけれども、そうしたこと、標準的な例えば保険料率を示すことによりまして標準的な住民負担の見える化が図られる、そして、それがそれぞれの自治体における在り方を議論していただく契機となる、このように保険局長先ほど答弁をいたしましたけれども、そのようなことを通じまして、一定の時間を掛けながら保険料水準の平準化が進んでいくというようなことになるものと考えております。
○長沢広明君　その平準化へ向けていわゆる見える化するということですけれども、これは都道府県とか市町村でかなりの議論がいろいろ本当に起きてくることになっていくというふうに思います。
　国保に対する財政支援について伺いたいと思います。
　今回、この国保改革について、大臣は地方の声にも真摯に耳を傾けて議論に臨んでこられたというふうに思っておりますが、特に地方団体からの要望が大きくて、厚生労働大臣にも御尽力いただいた内容として、財政支援の拡充による国保の財政基盤の強化ということがあると思います。
　今回、消費税増収分を活用して、低所得者が多い市町村への財政支援として、二十七年度以降、毎年一千七百億円の公費が投じられると。これに加え、後期高齢者支援金の総報酬割の拡大に伴って生じる国費、これを活用して、国保に対する新たな財政支援も行っていく。この額が、後期高齢者支援金が全面総報酬割となる平成二十九年度以降、毎年千七百億円となる見込みだと。両者を合わせると、国保の保険料総額の一割を超える三千四百億円規模の公費が投入されていく。これが今回の改革のまた柱の一つですが、確保した多額の公費であっても、ある意味きちんと意味を持たせて重点化して投入するということがなければ、その効果は限定的になってしまうと思います。
　このため、国保への新たな財政支援は、各市町村のリスクの大きさ、医療費適正化への取組などに応じて幾つかのメニューに絞って行われるということですが、平成二十七年度から二十九年度にかけて財政安定化基金への積み増しが行われて、二十九年度の千七百億はこの財政安定化基金になる、平成三十年度以降は国の財政調整機能の強化と、自治体の責めによらない要因により医療費が高くなっていることなどに対しての財政支援の強化が行われる、いわゆるめり張り付けているわけですね。
　政府として、どういう効果を期待してこうした財政支援策を設けることにしたのか、今回の財政支援を継続的に行うことで国保のどの課題を解決しようとしているのか、御説明をいただきたいと思います。
○副大臣（永岡桂子君）　長沢委員おっしゃいますとおり、国保には低所得の方が多いなど様々な構造的な問題を抱えておりまして、厳しい財政状況にあることから、今回の改革におきまして、毎年約三千四百億円の追加的な財政支援を行うことによりまして国保の財政基盤の強化を図ることとしております。
　財政支援を拡充するに当たりましては、赤字を抱えます自治体に対してはそのまま赤字額に応じた財政支援を行うのではなくて、自治体の事情を踏まえまして、効果的そして効率的な財政支援を行うこととしております。
　具体的に申し上げますと、低所得者が多く加入する自治体への財政支援の拡充ですとか、あとはお子さんの多い自治体などに対して支援を行うことによりまして、構造的な問題を抱えて財政的に厳しい自治体を継続的に支援をするほか、また、保険者の努力支援制度というものをつくりまして、予防そして健康づくりを始めといたします医療費の適正化などに積極的に取り組んでくださっている自治体を支援するということによって保険者機能の更なる発揮を期待しているところです。
　また、さらに、財政安定化基金を創設いたしまして、予期せぬ給付増などに対応することによりまして、一般会計繰入れに頼らない、そういうものに頼らない財政運営が可能となるものと考えております。
　こうした支援を通じまして、国民皆保険を支える国保の運営の安定化を図っていきたいと考えております。
○長沢広明君　今出てきた財政安定化基金ですけれども、これは予期しない給付増あるいは保険料の収納不足といったリスクの分散、軽減のために都道府県に基金を設置すると。全国で二千億円規模と。先ほどもいわゆるモラルハザードが起きないようなルール作りという話が出ましたが、そのとおりで、基金があるからといって市町村に安易な交付が行われて国保財政の規律が緩んでしまうというようなことのないようにしなければいけません。
　一定のルールを設定するということで、これは大臣にお伺いしたいんですが、まだその一定のルールについてはこれから検討ということで現時点ではっきりしないんですけれども、財政安定化基金の運営の仕組み、この財政規律を維持するためのルールとしてどういうことを想定をされているのか、これは大臣からちょっと説明をいただきたいと思います。
○国務大臣（塩崎恭久君）　今回の改革で、国保財政の安定化を図るために財政安定化基金というのを各都道府県に設置をするわけでありますけれども、これは予期せぬ給付増が、先ほど来お話が出ているように、発生した場合には、都道府県が財政安定化基金を活用して給付に要する費用を確保すると。それから、予期せぬ保険料収納不足、こういうのが生じた場合にも、市町村に貸付け、交付を行うことができるということとしているわけでございまして、財政安定化基金につきましては、今先生からも御指摘がございましたが、モラルハザードを防ぐための一定のルールというのはやはりなければいけないということでございます。
　今後、引き続き地方と協議をしていくことになっておりますけれども、単に収納不足が生じたケースを全て交付の対象にするというようなことでは、これはモラルハザードの一因にもなるということでありますので適切ではないと、こう考えておりまして、例えば予期せぬ保険料収納不足に対して財政安定化基金から交付を行うのは、先ほど局長からも答弁申し上げましたように、災害等の特別な事情、予期せぬ、本当に予期しなかった事情がある場合ということに限定をするということが必要ではないかというふうに考えておるわけでございまして、安易なこの基金の利用というのは避けていかなければならないというふうに思っております。
○長沢広明君　これからもうちょっとはっきり多分させていくんだというふうに思いますけれども、財政規律を維持するためのルール作りも大事ですし、やっぱり頑張っている市町村に対してはそれなりの努力を評価するということも必要になっていくというふうに思います。
　今回、財政支援の中にそういう制度が創設されて、医療費の適正化へ向けて効果を上げた自治体とか、そういう努力しているところを評価して支援金を交付するという保険者努力支援制度、頑張っているところを応援するという、こういう形ですね。じゃ、何を頑張っていると評価する指標とするのかと。例えばという例示の中で、後発医薬品の使用割合とか、前期高齢者の一人当たり医療費とか、それから先ほど来出ている保険料の収納率とか、こういうことが挙げられています。
　例えば、一人当たり医療費を指標に使うことについて、保険者自身がコントロールできない疾病に対する医療費、こういうものをどう判断するかというような問題もあると思いますが、この保険者努力支援制度における判断、指標の問題、どういうことを定めるのか、それが実際、保険者の努力にちゃんとつながっていく、よし頑張ろうという努力にちゃんとつながっていくものかどうか、その点について伺いたいと思います。
○大臣政務官（橋本岳君）　保険者努力支援制度につきまして、その保険者の努力を評価するための指標についてのお尋ねでございます。
　これにつきましては、ほかの医療保険制度において後期高齢者支援金の加算、減算で用いられる予定の指標も踏まえ、今後、地方と協議した上で決定することとしております。
　今想定しているのは、例えば、御指摘をいただきましたけれども、被保険者の健康の保持増進に対する努力として特定健診、特定保健指導の実施状況でありますとか、医療の効率的な提供の推進に対する努力として後発医薬品の使用割合でありますとか、国保が抱える課題に対する努力として収納率向上の状況などを指標として用いることを検討しているわけでございます。
　この保険者の努力を適切に評価をして、かつ、さらに一層の取組を促すことは大変重要であると考えております。自治体の取組の結果として、例えばその実績に着目をするのか、それとも、今現状が状況ばらばらでございますから、それからどう改善をしていったのかというところに、要するに差に着目をするのか。そうした、指標によっても論点があろうと思います。そうしたことも含めまして、地方の皆様の御意見も十分伺いながら、保険者機能を引き出し、国保の基盤強化に結び付くものとなるように考えてまいりたいと、このように考えております。
○長沢広明君　今自治体との関係をちょっと幾つか伺って、この後本当は、都道府県の役割と医療提供をすることと医療保険財政を都道府県が担うということをどう捉えるかということも伺いたかったんですが、ちょっとそこを今日飛ばします。
　今議論したとおり、この国保改革は現場で国保を担ってきた人たち、あるいはそういう協議会でいろいろ検討してきた人たち、大変注目をしているというふうに思います。改革に当たって、被保険者としての住民はもちろんのこと、いわゆる一つ一つの行政の担当する人たち、保険者である自治体に混乱を来すことのないように、今こうした議論した話というのはきちんと説明をしながら進めていかないといけないと思うんですね。
　そこで、施行は平成三十年度ということになっておりますから、それまで時間ありますが、その間、自治体とはどういうステップ踏んで協議をするのか、事務的な準備の期間が自治体の方にも必要になると思いますし、こういう大きな改革に対してどう対応するかということについて自治体側もいろんな努力が必要になると思いますので、今後のその平成三十年度の施行に向けてのスケジュール、どんなふうに考えているのか、お示しいただきたいと思います。
○副大臣（永岡桂子君）　国保改革後のスケジュールということでございます。
　政府といたしましては、今回の国保改革後の新しい制度の円滑な実施、運営に向けまして、制度やまた運営の詳細については地方の御意見をよく伺いながら検討いたしまして、順次具体化を図っていきたいと考えております。
　今回の改革によりまして、各都道府県、これは平成三十年度に向けまして、市町村の意見を聞きながら、都道府県に設置をすることにしております国保運営協議会の議論を経まして、国保の運営方針ですとか納付金の算定方法などを決定することとしておりますが、それに先立ちまして、都道府県や市町村があらかじめ十分な議論を行うことができますように、速やかに制度や運営の詳細に関する議論を進めてまいりたいと考えております。
○長沢広明君　今ずっとお話を伺ってきたインセンティブの部分と、あるいは本当にうまくいかなかった場合の財政安定化基金の活用の仕方とか、その要件とか、これはもう本当に自治体にとって非常に大事な問題ですので、よく説明をし意見を聞きながら進めていただきたいというふうに思います。
　次に、協会けんぽの国庫補助率の問題で伺います。
　協会けんぽの加入者の多くは中小企業とか小規模事業者の労働者、そしてその御家族ということで、保険者としての財政基盤は脆弱であるというふうに言えます。また、協会けんぽの平均保険料率が一〇％、健保組合の九％よりも高い水準にある。財政基盤が弱い協会けんぽの方が健保組合よりも負担が重いという逆進的な負担状態があるということです。
　こうしたことを勘案して、今回の法案では、協会けんぽの国庫補助率を当面の間一六・四％とし、協会けんぽの財政運営の安定化が図られるという、そういう措置をとられています。これについては協会けんぽの方も評価してくれていると思います。
　一方で、協会けんぽの方は、平成二十一年度から、医療サービスを多く受けている都道府県ではその分を適切に御負担いただくのが基本であるという考え方に基づいて、都道府県支部ごとの保険料率を設定して、各支部における医療費の適正化努力を促す仕組みが導入をされております。
　元々医療費の水準が高い都道府県においては、都道府県別保険料率の導入によって保険料率が急激に上昇する見込みであったことから、加入者の生活に与える影響を考慮して、一定期間、各支部の保険料率の差を圧縮する激変緩和措置をとってきました。
　現在、この激変緩和措置の期限が平成三十二年三月三十一日までとされておりますが、今回この法案では、平成三十六年三月三十一日までの間において政令で定める日までと、ちょっとどうなのかよく分からないんですね。
　平成三十六年三月三十一日までの間において政令で定める日までと、これは具体的な期限を政令で定めるということになるわけですが、この政令で定める激変緩和措置の期限というのはいつになるのか、現在、今の段階では見通しどうなのか、ちょっと言える範囲というか、言ってもらいたいと思いますが。