○庭田参考人　御紹介をいただきました庭田と申します。
　時間が限られておりますので、早速自分の意見を述べたいと思います。
　今回の法改正を考えますときに、先般の昭和五十九年度の改正と言われておりますあの健康保険法の改正の基本原則というものをもう一度見直してみるべきではないかと思います。
　一つには医療費の適正化ということでありまして、これは予防の問題も込めて考える。それから地域医療というような地域という問題の中で医療の費用節減を図る、こういうことであったろうと思います。
　二番目は、給付内容の見直しということでございまして、その根底には、保険料のこれ以上の引き上げというのはなかなか困難である、そういう見通しのもとで被用者保険、被保険者本人の十割給付を九割に一割削った、こういうことになろうかと思います。
　三番目が負担の公平ということでございまして、一つにはライフサイクルに応じた医療体制というようなものを考えながら、同時に高齢者を多量に抱えております国保の財政を救わなければならぬ。つまり負担と給付の公平に向けて努力をいたそう、こういうわけでございまして、国保を救済しなければならぬ、このようなことが当時言われたのではないかと思います。この健保法改正の原則というものを踏まえまして、今回の国保改革の問題が提案されたのではないか、私はそのように理解をいたしております。
　事の順序といたしまして、今回の国保改正のごく概要といいますか、問題点を、私なりにはこの三つであるというふうに把握した、その三つをひとつお聞きいただきたいと思います。
　一つは、高医療費市町村における経営の安定化ということでございまして、医療費の高い地域というのがございますけれどもこれを何とかしなければならぬ。今までは国の負担と市町村の負担ということで対応してまいりましたけれども、今度は都道府県も参画をいたしまして、国と地方、こういうものが提携をいたしまして、この高医療費市町村における運営の安定化の道を模索しておる、このような点が重大な一部ではないかと思います。
　二番目といたしましては、保険基盤安定制度というものでございまして、この法案の出ます前に、実は福祉医療制度といったような名前で素案のようなものが出ておりましたが、今回はそれが引っ込みまして、保険基盤安定制度ということになったわけであります。結局、これは低所得者の保険料負担軽減措置というようなことでございまして、ここで低所得者の問題というのが全面的に取り上げられたのではないか、このように思うわけであります。ここでも、実は事業規模一千億円というようなところで、国、都道府県、それから市町村というようなところ、後者二つが四分の一ずつというような分担をして何とか考えようではないか、こうなっていると見たわけでございます。
　三番目は、高額医療費共同事業の強化ということでございまして、よく世間では再保険的事業などと言われておりまして、組合健保、政管健保、そういったようなところでも、この言葉が出ておりましたが、国保でもこれを現在の倍ぐらいに強化するといったようなことになるのではないか、このようにとらえられております。そして国が十億、都道府県が百九十億の助成をいたしまして、高額医療費の共同事業を強化する中で、ひとつ全体としての財政の安定を図りたい。
　たくさんございますけれども、恐らくこの三つが今回の国保改革の最も重要な点ではないかと私は見たわけであります。
　このような認識に立ちまして、今回の国保改革の内容をとらえてみるとどういうことになろうかということでございますが、小規模保険者では、保険の原則、給付と反対給付ですが、これをバランスをとりながら永続を図るということでございますが、保険財政というのはどうも一定以下の小規模の保険者のもとでは成り立たないのではないか、この認識がどうしても必要かと思います。各保険者ごとに財政をやりくるということでは、もう国保の改革はできない。そしてここで、保険機関相互間におきまして資金を融通し合って全体として財政の安定を図る、こういうふうに一歩前進したのではないか、このように考えるわけであります。そのような見方をいたしてみますと、例えば高額医療費共同事業の強化というのは、まさにその一つの代表になろうか、こう考えるわけであります。
　それから、市町村という規模では保険はもう成り立たない。小規模ですから、なかなか成り立たないと言っては語弊がございますが、成り立たせるのに大変な困難が伴うであろう、このことはどうも事実のようであります。そこで都道府県というやや大きな基盤というものを考えまして、地域規模というような立場から財政対策を今回は考えているのではないか、こう把握したわけであります。これは高医療費市町村における運営の安定化というところで、市町村六分の一、都道府県六分の一を出す、こういったようなわけでありまして、都道府県というものの大きな役割分担を願っているのではないか。そのように思いまして法案を見ますと、都道府県は百九十億円の助成をする、こういうことになっておりますので、このような小規模の保険では成り立たないものをやや大きな規模に拡大して財政の安定化を求めているのではないか、こう把握したわけであります。
　そして、このように財政面でやや規模を大きくして考える。同時に、給付面では地域医療の見直しあるいは地域医療の強化というようなことで、一方におきましては地域医療体制、一方におきましては財政面の都道府県も取り込んだ大きな規模への拡大的対応、こういうようなことが今回の法案の中にはありまして、大変な考え方の進歩ではないか、そのように拝見いたしております。
　各健康保険制度の財政事情というものをこのたび考えてみますと、その地域の老人の含まれている率、これが財政事情を動かすことは事実でありまして、これが老健法ということになりまして、加入者按分率の見直しというようなことになろうかと思います。もう一つは、その地域の特殊事情ということでございまして、これが医療費が異常に高くかかるところもあるし低いところもある。俗世間的には西高東低と言われますけれども、これに対応するのが本来ですと医療費按分率ということでありましたが、これは加入者按分率ということで、老健法の中ではこちらの見方はやや後退をした、こう考えます。
　もう一つ、保険者の財政を動かすのが低所得者層がどれだけいるかいないか、こういったようなわけでありまして、これに対します対策というのが、先ほど述べた今回の法案の中に一つあるのではないか、このように思ったわけであります。
　経営の安定化努力というものを引き出す、これにも今回の法案は市町村それから都道府県が財政的に参画するということで、努力をすればこの負担が減るというようなこともありまして、とにかく地域医療の適正化を引き出すといったような効用もここには見ることができるのではないか、こう思うわけであります。
　共同事業の強化とか基盤安定制度といったようなものも、これまた医療費適正化にはつながっていくだろう、こう考えられます。
　医療費の地域差につきましては、これはどうも国保の努力だけでは不可能ではないか、何か一つの慣行といいますか傾向というようなものがありまして、西高東低が悪いからといいまして、あすからそれが直るというものではありませんで、長年の一つの傾向のようなものでございますから、そう簡単にはなかなか直らないだろう、こういうような感じもいたします。そうしますと、この問題も直す、あるいはもろもろのしがらみを持っております保険財政を根本的に改革するといいますと、これが医療保険の一元化計画というようなことになるのではなかろうか、こう考えます。
　このことの一つといたしまして、例えば五人未満の事業所というようなものを組合健保の方に取り込む、こういったようなことになってまいりますと、だんだんと国民を被用者という立場でとらえていきまして、そして被用者保険というものを拡大していく。これは職域保険になります。それから国保の健全化を図る、これは地域保険の健全化。両方を強化いたしていきまして、そして根本のところで一元化をして、あとのところでは、例えば職域の事情、それから付加給付といったような地域の事情、そういったようなもので上に足していって一元化を達成する。このようなラインというのが今回の改革案の中には見えるのではないか、そしてこのラインに対しましては、世間では大いに賛成をするのではないか、こう考えられます。
　ただ、言うような抜本改正といったような問題が、問題の一つ一つを解決して、それを全部足すと抜本改正になるというものなのか、あるいは抜本改正というのはそういうのじゃなくて、もっと大英断を必要とするようなことを言うのか、この辺の認識というのが大変微妙なところではないかと思います。どちらをとるかといいますと、法案の内容からいきますと、恐らく一つ一つを丹念に改革していって、全部足したら改正の抜本的な結果が出たというような方ではないかと思いますが、いかんせん六十五年あるいは七十年、この辺のところで医療保険の一元化を図るというときに、一つ一つをつぶしていく方法が抜本改革というものにつながるのかどうかという点はひとつ検討を要するのではなかろうか、こう考えられます。
　そして、ここでどうしても問題になりますのは、今回は地方の分担を大いに期待する、こういうふうにはありますけれども、その費用は完全補てんなんていう言葉を使われておりまして、結局地方が全部負うというようなものでもなさそうである。どうも国を通じて補てんされるような、そのようにとれるわけであります。そうなりますと、それは結局は国民の税金ということになりまして、税金で一番割を食っているのはサラリーマンということになりまして、そしてサラリーマンの方の持ち出し分がふえて、サラリーマンがまた一肌脱ぎながら国保の改革に向かう、このようなことになるのではなかろうか。それも結構であります。
　と申しますのは、確かに費用負担の点ではそう言えます。地域医療ということになりますと、サラリーマンも地域住民ということで、そういう面では結構受益をするわけでありますから、費用負担に異議を唱えるわけではありませんが、同時にこの辺の被用者保険側の負担強化という点を十分に認識し、かつ評価されまして、国保側においてもひとつ自助努力といいますか自浄努力といいますか、例えば保険料の悪質な滞納といったものを整理していくとか、正確に被保険者の数を把握してきちんと運営をしてもらいたいとか、医療費適正化には一段と努力をしてもらいたいとか、そういうわけで、国保側の努力というものがあっての上のサラリーマン側の、つまり被用者保険側の協力になるのではなかろうか。といいますのは、老健法その他の負担強化で組合健保、政管健保もだんだんと経営が悪化してきておる。さらにそれに対して協力を求めるのであるならば、どうしても国保側の思い切った経営努力の実が示されなければ、これはなかなかコンセンサスは得られないのではなかろうか、こういうふうに考えるわけであります。
　とは申しながら、弱者の切り捨てとか落ちこぼれの無視とか、そういう形で改革がなされては大変でございます。まして国保の側には、所得の低いお方というようなものも多いというわけでありますので、どうしてもこういう点は慎重に願いたいということは、国民共通の願いになるのではなかろうか、こう考えるわけであります。地域全体の中での弱者の抱え上げといったようなことになるのかと思います。その限りにおきましては、国の応分の協力、助成というものは、今後も欠かせないであろう、こう考えられます。
　同時に、医療の量から質への転換ということでありまして、ただ薬をたくさん飲むとか検査をたくさんされるとかという量の医療の進歩でなくて、質の医療の進歩というようなことも大切ではなかろうか。そしてこれがなされるためにはどうしてもマンパワーの拡充強化ということが必要なんでありますが、どうも今回の案の中にはそういう点が必ずしも明確でない、こういうふうに言えるのではないかと思います。
　そのほか、厚生省その他政府で出しましたいろいろな案の中には、例えば病院とか診療所の諸機関の適正配分というようなこともちゃんと出てはおるのですけれども、財政の問題を考えるときには、やはりこういった幅の広い医療政策の中で今回の法案の位置づけというようなものが明確にされることが特に大切であろう、このように考えるわけであります。
　そして、最終的なねらいである一元化というものの内容、これはなかなか正確につかまえにくいのですけれども、例えば給付と負担の結局は公平ではないか。そうなりますと、標準保険料とか標準給付とかいろいろ標準という言葉が出ますが、どうもこの標準というものの概念が私たちにははっきりいたしません。この辺のところもひとつ何らかの方法で御明示をいただきたい、こう思うわけであります。
　そのほか、いろいろの計画というのは、これことごとく一元化に向けての一歩一歩であろう、そういうことでありまして、今回の改正案というのも、結局は一元化に向けてのワンステップである、このように私たちは位置づけて把握してよろしいのではなかろうか、こう思うわけであります。
　ところで、そろそろ時間でございますのでまとめたいと思いますけれども、やはりどのような案でありましても、いろいろ問題点とか意見というものは出るわけでありまして、それが一朝一夕に解決がつくとも思いませんけれども、なお耳をかしていただきたいとお願いするわけであります。
　一つは、今回のは、一元化に向けての大筋においては随分評価も高いのではないか、そして賛成意見が大方ではないのだろうか、こう考えますけれども、いかんせん細部におきましては不明な点、それから少しずつ立場の相違に基づきまして反対意見もあろうか、こういうように考えられるわけであります。結局、地方の分担、こう申しましても、その割に地方の分担ではなくて、とにかく見たところではどうもそうでないというような感じがいたします。やはり地域医療時代には、財政面でも地方の大いなる活躍ということが期待されますので、本当の意味で地方の分担になるような、そういう点が一つ望まれるのではなかろうか、こう思います。
　それから、今回の案の一つ前に出ました福祉医療制度というのでありますが、これは低所得者というものの医療費を別勘定にして処理しようというわけであります。これは一種の差別になるというようなことで反対意見もありましたけれども、これですと三千億ぐらいのところが何とか別途処理がきくわけでありますが、今回は保険料だけの負担で低所得者の医療を賄うということでありますと千億ぐらいというわけで、何かどうも三千から千に減ってしまったような、前の案の方がこの点はよかったのではないかというような見方もできるわけであります。
　それからもう一つは、国保に応能性、応益性という二つの方法で費用分担がありまして、現在では応能性が盛んであります。もし応能性をとるなら、これは所得把握というものがしっかりとなされなければならない。仮に所得把握が、俗世間で言うクロヨンとかトーゴーサンとかというようなことが早急に解決できないのですと、今度は応益性ということを考えざるを得ないのではないか。そしてこういうことが考えられるところに、国保には国保なりの犠牲をがえんじてほしいといったような願いも出てくるんではなかろうか、このように考えられてまいります。
　とにかく大きな問題でございまして、まだたくさん幾つも問題点はございます。例えば今回は経営主体論というのが出ておりまして、市町村が経営主体がいいのか、あるいは都道府県、県の役割、こういうのが経営主体にだんだんなっていくのか。その場合には実務はそれじゃ今までどおり市町村がやるのか。そうなりますと、市町村は実務の出先機関のような役割に落ちてしまいますが、この辺のところはどう考えたらよろしいのであろうか、こういうことにもなります。
　また、調整交付金というようなものの出し方を見ますと、どうも医療費の高いところに国庫負担のようなものがたくさん出そうでありまして、もしそのようなことが世間に知れ渡ったり印象として出ますと、努力をして下げるよりは、じっとしている方が事によると国庫負担がもらえて楽かもしれない、そのような風潮につながったら大変ではなかろうか。つまり国保の経営努力のようなものをもっと正確に反映して、努力をすればするほどやはりいいことがあるんだ、そういったような仕組みのところをひとつ手をつけていただいたら、さらに皆さんが賛成しやすくなるのではなかろうか、こういったような問題も出てまいります。
　いずれにしろ、国保サイドの努力、それから国保を周囲から支えて医療問題を地域全体で考える、そしてそうやっていく中で一元化への道をさらに推し進めていく、こう考えるべきでありましょう。このような見解から見ますと、間違いなしに、これは一元化への一里塚という点では大変評価ができます。さらに細部の点で細かく調整がつきましたならば結構なのではなかろうか。しかし、細かい点を無視いたしますと、それはそれで後日の問題につながりますので、必ずしも手放しで賛成し切れるというものでもあるまい、このような見解を持っております。
　失礼しました。（拍手）