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○塩崎国務大臣　今、田畑先生から御指摘いただきましたように、十八日に、尾道そして呉と行ってまいりました。尾道は、いわゆる尾道医師会方式という、今回、地域包括ケアシステムを構築しようと全国で頑張っていただいていますが、これの原型みたいなものを頑張っていらっしゃる片山先生という方にお話を主に聞いてまいりました。
　今のデータヘルスの関係でございますけれども、この呉市で、私ども、健保組合を含めてさまざまな方々からお話を聞きましたが、メーンは協会けんぽの広島支部そして呉市の国民健康保険、ここからお話を聞きましたけれども、さまざまなデータを駆使したエビデンスに基づく予防事業が大変効果的だということを学ばせていただきました。
　特に、人工透析への移行リスクをリスクごとに管理をきちっとして、そして糖尿病患者の重症化予防を図るというところを非常に効果的にやっているということが印象深かったわけで、一兆五千億円ぐらいかかっていると言われている人工透析の四割以上が糖尿病由来と言われていますので、糖尿病が悪化しないように、きちっと保険者が責任を果たしながら管理をすることでそのリスクを回避しているということに成功しているなというふうに思いました。
　今回、保険者努力支援制度を創設するなど、予防、健康づくりに対する保険者へのインセンティブを高める、保険者機能を高めるということも今回の大きな改革の一つでありますけれども、今のような保健事業の言ってみれば成果を評価の指標として使うことも含めて、今後とも考えていかなきゃいけないというふうに思っておりますし、今、私の私的懇談会で「保健医療二〇三五」というのをやっておりますけれども、ここでも保健投資やあるいは保険者機能の強化、これを重要な柱にして、データヘルスの推進を通じた健康長寿社会の実現と医療費の適正化に官民一体となって取り組んでまいりたい、こう考えております。
○田畑委員　ありがとうございます。
　特に、もちろんデータヘルスでありますから、データを科学的にしっかり活用して、効果を検証もしながら効率、効果を上げていただきたいなと思う次第でございます。
　以上で質問を終わりたいと思います。ありがとうございました。
○輿水委員　公明党の輿水恵一でございます。
　本日は、貴重な質問の時間をいただきまして、まことにありがとうございます。
　私も、今、日本というのは、全国民が健康保険に加入をして、必要な医療が必要なときに適切に受けられる、そういったすばらしい国であるというふうに思います。しかし今、もう一方で、世界でも類を見ない高齢化が進む、また人口減少が進んでいく、こういったときに、この保険制度をどうやって持続可能なものにしていくのか、本当に大きな岐路に立たされている、そういったときであると思います。
　本日は、この国民健康保険法等の一部を改正する法律案に関連しまして、この医療保険制度をいかに持続可能なものにしていくのか、そういった観点で何点か質問をさせていただきたいと思います。
　初めに、国民健康保険の改革についてでございます。
　まず、今回の改正で各市町村の国保財政運営を都道府県に移行することとなりますが、現在市町村ごとになっている保険料について、いきなり都道府県ごとに整理するというのは当然難しいことであると思います。
　実際、大病院を中心に医療体制が整っている地域、あるいは近くに医療機関がない医療過疎の地域、あるいはまだ若い世代が多い地域や高齢化が進んでいる地域など、一人当たりの年間の医療費、あるいは全体の給付総額、市町村によってさまざまであると思います。
　さらに、市町村によって、保険料の上昇を抑えるために一般会計から繰り入れをしている、そして補填をしながらさまざまな形で保険料が設定されている、そういった現状があると思います。
　ここで、今後、都道府県においてこの国保の財政面の管理がなされる中で、市町村ごとに行われていた一般会計の繰り入れ、三千四百億と言われているこの繰り入れも含め、各市町村の保険料はどのように調整がなされるのか。各市町村の低所得者数に応じて財政を支援してきた保険者支援制度のあり方も含めて、考え方をお聞かせ願えますでしょうか。
○橋本大臣政務官　お答えをいたします。
　まず、今回の改革によりまして市町村ごとの保険料水準はどのようになるかということですけれども、国保の財政運営の責任の主体となる都道府県は、市町村ごとの医療費水準、所得水準に応じて各市町村が負担する納付金を決定するとともに、納付金の納付に必要となる市町村ごとの標準保険料率を示すこととしておりまして、市町村が、都道府県が示す標準保険料率を参考に、それぞれの保険料率を決定するということになっております。
　要するに、都道府県でいきなり一律にするという話ではなくて、その市町村ごとの状況などを見計らって、都道府県が標準的にはこうでしょうというのを示して、最終的には市町村が決定する、こういうような仕組みで保険料率は決められます。
　その際、多くの市町村が赤字補填のために行っております一般会計繰り入れにつきましてですけれども、国保の健全な財政運営のため、これまでも計画的、段階的に解消するようにお願いをしてきたところでございまして、今後とも、収納率の向上や医療費適正化の取り組みにあわせ、保険料の適正な設定などにより赤字の解消に取り組んでいただきたい、このように考えております。
　また、今回の国保改革では、国保の厳しい財政状況に鑑み、毎年約三千四百億円の追加的な財政支援を行うこととしておりますけれども、具体的には、平成二十七年度から、消費税財源を活用し、国保保険料の軽減対象となる低所得者の数に応じた財政支援である保険者支援制度を約一千七百億円拡充するということ、これは御質問のあったところでございますが、このように拡充をさせていただくということ。
　あと、ほかにも、平成三十年度以降、子供の多い自治体や医療費適正化等の取り組みを進める自治体に対する財政支援をさらに行うということで、国保の財政基盤の強化を図るとともに、保険料の伸びの抑制などの負担軽減につなげていきたい、このように考えているところでございます。
○輿水委員　ありがとうございます。
　まさに、市町村ごとでやっていたものを、指針は出したとしても、急激に保険料が上がるというのはなかなか難しいわけで、丁寧に、また現場と連携をとりながら、慎重に進めていただけるものと期待をしております。
　次に、あらゆる所得階層の皆様が、医療が必要になった方々のためにその負担を互いに支え合う健康保険制度の持続性を維持するためには、受益や能力に応じた保険料負担の適正化も重要な課題であると思います。このとき、国民の納得が得られる、そういった保険料の設定がいかになされるのか、ここが非常に大事であるというふうに考えております。
　そこで、高所得者の上限の設定のあり方あるいは低所得者に対する軽減策など、全体観に立っての保険料のきめ細かい設定について、その取り組みの現状と今後についてお聞かせ願えますでしょうか。
○唐澤政府参考人　国民健康保険の保険料でございますけれども、先生の御指摘ございましたように、各市町村ごとに所得の水準などもかなり違うような実情もございます。
　そういうことで、私どもはこれまでも、保険料負担の公平性を確保して、そしてできるだけ御納得いただけるようにということで、負担能力のある方につきましては国保保険料の賦課限度額の段階的な引き上げということをお願いしてまいりました。これはいわゆる上限ということでございます。
　それから、他方で、非常に国保の場合は低所得者の方が多い、年金だけの収入の方も多いというようなこともございます。こういう方々につきましては、直近の平成二十六年度にも応益割保険料の軽減の対象者を約四百万人拡大するというような措置を講じまして、これは消費税財源を活用しているわけでございますけれども、低所得者対策の拡充を行ってきたところでございます。
　今回の改革におきましても、この国保保険料の賦課限度額につきましては、各市町村の御意見を踏まえながら、段階的な引き上げを検討してまいりたいと考えております。
　また、低所得者の方につきましては、平成二十七年度から、先ほど御指摘ございましたように一千七百億円の財政支援の拡充ということを行ってまいりますので、今後とも引き続き負担能力に応じた負担ということをお願いしてまいりたいと考えております。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　まさにこの保険料の設定についても、一人一人国民に丁寧に説明をしていただきながら、納得の上で支え合いの保険制度を守り抜く、そういった道筋をしっかりとつけていただければと思います。
　続きまして、ここから、先ほどもいろいろ話題になってきた、私も一番大事にしていきたいところで、先ほどの質問にもあったと思いますが、今後の市町村による疾病予防や健康増進の取り組みについて伺いたいと思います。
　高齢化の進行に対して特に重要なのは、やはり一人一人の疾病予防と健康増進であると思います。今後は、都道府県が財政管理、あるいは保険料等の指針をもって調整を行い、市町村が予防や健康増進への取り組みを担いながら、互いが車の両輪となって、国保の持続に向けてさまざまな取り組みが進められるものと思います。
　特に、市町村ごとの生活習慣病予防の活動が積極的に進められ、国民の健康寿命を延ばせるかどうか、ここが大事であり、そこで、市町村によってもう積極的に取り組まれているところもあるんですけれども、高齢化のそれぞれの実態もしっかり加味しながら、そういうものを適切に評価し、保険料等の減免など、市町村の疾病予防や健康増進への努力が報われるような施策を積極的に推進すべきと考えますが、お考えをお聞かせ願えますでしょうか。
○永岡副大臣　お答えいたします。
　保険に入っていらっしゃる方の健康の保持増進、それに努めるということは大変重要な課題でございます。
　今回の国保改革後も、市町村におきましては、地域住民の方との身近な関係の中で、きめ細やかで効果的な保健事業に取り組んでいただきたい、そういうふうに考えております。
　市町村によります保健事業に対しましては、これまでも一定の財政支援を行ってきたわけでございますが、これに加えまして、今回の国保改革では、保険者努力支援制度を創設いたしまして、予防、健康づくりを初めとしまして医療費の適正化などに積極的に取り組んでいただきます自治体への財政支援を行うこととしております。
　なお、財政支援におきます評価指標、それを検討するに当たりましては、後期高齢者支援金の加算・減算制度で用いられております指標に関する今後の検討状況も参考にしてまいります。
○輿水委員　ありがとうございます。
　まさに、この指標というものをしっかりと定めることによって、国民がどういった方向で疾病予防や健康増進に向かうか、そういった方向性がある程度決まってくるのかなと。それを明確にすることが大事なのかなと私は思います。
　先ほど大臣の方からもありました、糖尿病のそういった課題が今現場に起こっていると。私も、まさにその糖尿病というものに着目をしていくことも有意義ではないかな、こういうふうに考えるわけでございます。
　ここで、厚労省が実施した国民健康・栄養調査によりますと、糖尿病が強く疑われる人は約九百万人、また、糖尿病の可能性を否定できない人は約一千三百万人。したがって、糖尿病と推定される方は全国で二千百万人、こういう数字がかつて出ました。そして、この中で問題になるのは、この糖尿病が疑われる人の中で約四割がほとんど治療を受けたことがない、こういった現実でございました。
　糖尿病を治療せずに長期間放置してしまいますと、糖尿病性の神経障害や網膜症、また、先ほどの、糖尿病性の腎症などを発症する。特に、糖尿病性腎症は、糖尿病によって腎臓の働きが低下する病気であり、そのまま放置しておくと、人工透析、そういったことが必要になってしまう。
　先ほど大臣の方から言われましたが、人工透析になると、一人当たりの年間の医療費が四百万円を超えるとも言われている。
　しかし、医療費の問題だけではありません。人工透析は、本当に、定期的な透析が必要になるということで、一人一人のそういった活動に対しても大きく制限がなされてしまう、そういった問題があります。
　そこで、生活習慣が起因する、国民病とも言えるこの糖尿病にしっかりと着目をして、ここに、予防や健康増進への取り組み、その中身を評価しながら、国民を糖尿病から守るための事業、こういったものを積極的に強力に進めること、これは大変有意義なことであるのかなと思うんですけれども、その点についての見解をお聞かせ願えますでしょうか。
○永岡副大臣　患者数が増加傾向にありまして、腎不全などの重大な合併症を引き起こすおそれのあります糖尿病への対策、これは本当に国民の健康寿命を延ばすためにも大変重要な課題でございます。
　これまでも、糖尿病を含む生活習慣病の予防対策といたしまして、保険者による特定健診ですとか、あとは保健指導を進めてきたところでございます。
　今後は、特定健診、保健指導をさらに進めるとともに、レセプトですとか健診の情報を活用いたしました保険者のデータヘルスを進める中で、糖尿病の重症化予防などの取り組みも進めていくこととしております。
　大臣がこの間訪問いたしました呉市、または東京の荒川区などは、大変取り組みが進んでいるということも聞いております。
　国におきましても、平成二十六年から始まっておりますけれども、ことしの予算の中では、保険者が糖尿病の重症化予防を行った場合の支援を行うこととしておりまして、こうした取り組みを通じまして、糖尿病の発症予防から重症化の予防に至るまで、糖尿病対策を進めてまいります。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　まさに、この糖尿病、そして糖尿病に着目していろいろな取り組みを進めるということは、糖尿病は生活習慣病でございますので、生活習慣が改善されてくる。ということは、高血圧症だとか高脂質、そういった血液の問題にも適切に反映されるという部分で、本当に国民の疾病予防、健康増進の底上げがなされるということで、一つの指標として持ちながら、そして具体的に取り組める、そういったいい内容だと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。
　次に、具体的に、いろいろなデータヘルスでこういう実態がわかりました、では、それをどういうふうな形で改善していくのかという現場に目を向けたときに、やはり一つ重要になるのが、私たちが毎日とっている食にちゃんと着目をして、そこをどういうふうにやっていくかということが大事になるのかなと。問題があったけれども問題が放置されていたのでは何もならない。具体的には、日々の食生活というものをどのような形でしっかりとしたものにしていくのか、ここが重要な問題があるのかなというふうに思うわけでございます。
　我々も健康診断をやります。そして、高血圧症、糖尿病、あるいは特に多いのが脂質異常症などだと思うんですけれども、あっても、さあ、きょうお昼御飯は何を食べようかなといったときに、体にいいものといっても、こう見ると、余り、どれがいいのかどれが悪いのか、よくわからない。
　それで普通に食べて、また来年も同じ結果が出てしまったら、それは情けない話になりますので、どうやって健康にいいものを選択できる環境をつくるのか。まず病気を治したい、そして次に、現場に行ったときに、これを食べると体にいいのかな、これを食べると来年の健康診断は改善ができるのかもしれない、そういったものに取り組める環境づくりもやはり必要なのかな、こういうふうに考えるわけでございます。
　そして、以前、そういった観点から、国民が健康を意識した際に、よい食を選択できる環境整備に関する取り組みについて質問をさせていただきました。そのときに、厚労省の方では、そういった問題について検討を進めていくという御答弁をいただいたんですけれども、この進捗状況をまずお聞かせ願えますでしょうか。
○新村政府参考人　お答えいたします。
　厚生労働省といたしましては、健康寿命の延伸を目指しまして、若いときから食事の内容を整えるということが重要であると考えております。
　そのため、第二次健康日本21におきまして、主食、主菜、副菜を組み合わせた食事を食べるなどの目標を設定しております。
　その実現を図るためには、今先生から御指摘がありましたように、食の選択を通じていい食を選ぶというような、食環境の整備も大変重要なことと考えております。
　このため、平成二十五年六月に、日本人の長寿を支える「健康な食事」のあり方に関する検討会を立ち上げまして、平成二十六年十月に報告書を取りまとめたところでございます。
　この中で、健康の維持増進に必要とされる栄養バランスの確保の観点から、消費者が、市販された料理、すなわち調理済みの食品ですが、この中で主食、主菜、副菜を組み合わせた食事をとることができるよう、食事パターンの内容が示されているところでございます。
　現在、この報告書を踏まえまして、多方面の意見を聞きながら、国民の健康に資する方策を検討しているところでございまして、こうした取り組みを通じて食環境の整備の推進を図ってまいりたいと考えております。
○輿水委員　ありがとうございます。
　まさに、高齢者の医療が年々、年齢を重ねるごとに医療費が膨らんでくるんですけれども、高齢者になってから対策を打つのではなくて、若い時代から食生活というものをきちっと保ちながら健康管理をしていく、そのことが基本ではないのかなというふうに考えるわけでございます。
　私たち公明党も、今後、高齢化社会の中にあって、地域の活力をいかに保つか、その視点で、今まで健康寿命、そういった言葉があったんですけれども、それから一歩進んで、活動寿命をいかに延ばすか、そういった観点からも日々の食というのは非常に大事になるのかな、このように感じております。
　また、今の加工された食品に対して、どういった表示をしながら、選択ができる環境をつくるか。
　具体的には、加工された食品だと、スーパーやお弁当屋さん、レストランなんかも、日々の生活の中でそういったものが目に入るようになりますと、これは、食だけではなくていろいろな部分で健康に気を使うようになる。そうすると、運動もしようかな、ちゃんと休養もとって、やはり健康づくりというのは大事だな、そういう健康づくりに対しての国民の意識改革にもつながる、そういったものであるかなというふうに感じておりまして、しっかりと進めていただければと思います。
　ここで、最近、自分の健康に責任を持ち、それを管理するセルフメディケーション、そういったものが注目されていますが、まさに健康というのは、行政もいろいろな施策をやるんですけれども、最終的にはやはり個人の意識、個人の取り組みというのが結構重要になると思うわけでございます。
　そして、そんな中、個人の健康管理や疾病予防などの自助努力とその成果によってポイントがたまり、また、たまったポイントをさらに健康づくりのために使っていただこうというヘルスポイント制度とか、あとは、日々の運動や食事などの生活改善や、健康診断の受診、健康講座やスポーツ教室、ボランティア活動などへの参加、これは市町村が指定した健康づくりメニューだと思うんですけれども、そういったものに参加することによってさまざまな特典を受けられる健康マイレージ制度などを導入している地域がふえていると聞いております。
　国としてもこのような個人の取り組みを積極的に支援していく、こういった取り組みを全国展開を図ることも非常に重要ではないかと思うんですけれども、その点についての見解をお聞かせ願えますでしょうか。
○永岡副大臣　委員御指摘のとおり、予防、健康づくりに取り組む加入者に対しまして、ポイントを付与したり、また健康グッズなどと交換できるようにするなど、予防、健康づくりのインセンティブを提供する取り組みにつきましては、既に一部の健保組合または市町村で保健事業として実施されております。
　このように、保険者が加入者に対して予防、健康づくりのインセンティブを提供する取り組みは大変重要と考えております。また、今回の改革案につきましても、保険者の努力義務として位置づけているところでございます。
　今後、保険者が保健事業の中で実施する場合の具体的なガイドライン、これを国が策定することによりまして、予防、健康づくりに向けた取り組みをより一層推進させていただきたいと考えております。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　保険制度の改革から健康増進の取り組み、そして個人の取り組み、また現場の食への取り組みと、いろいろるるお伺いしました。
　ここで、最後に、塩崎厚生労働大臣に全体的に伺いたいんです。
　今回の持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部改正、これは、今後の改革の第一歩というか、まだまだいろいろなことをやらなければいけない、そういうものであると私は思います。互いが互いを支え合う健康保険制度は、国民がいざというときに必要な医療が適切に受けられる、生活の安心の基盤であると思います。
　ここで、平成二十四年度の保険者ごとの加入者の平均年齢と一人当たりの年間医療費、ちょっとデータを見させてもらったんですけれども、年間の平均が、組合健保が三十四歳で約十四万円、協会けんぽは平均年齢三十六歳で約十六万円、これが、国保になりますと平均年齢五十歳で約三十二万円、そして後期高齢者医療制度では平均年齢が八十二歳、当然ですけれども、八十二歳で九十二万円と、やはり、基本的には年齢を重ねるに従って一人当たりの年間医療費も反り上がっている、そういった現実がございます。
　今後、高齢化がさらに進む中で日本の健康保険制度を守るためには、保険料や自己負担のあり方などの適正化だけではなく、まさに、高齢化の進行に対して、若い世代からの健康づくりを適切に進めながら、いつまでも元気で自立した生活が送れる社会の構築が必要であると思います。
　そこで、大臣に、少子高齢化あるいは人口減少社会の進行に対して今後どのように対応し、日本の健康保険制度を守ろうと考えているのか、またその御決意について、お声を一言いただけますでしょうか。
○塩崎国務大臣　輿水先生からいろいろな大変建設的な御指摘を頂戴いたしました。
　今回の改革は、皆保険制度がスタートした一九六一年から見れば半世紀ぶりの大改革であり、国民健康保険については都道府県単位で財政運営もやってもらおうということでありますが、こういった財政的なものとか制度的なものを改革することはあくまでも手段であって、先ほど来お話が出ているように、どうやって健康であり続けるか、活動年齢という言葉がありましたが、健康長寿をいかに長くしていくのかということが一番大事であり、また同時に、助け合いの仕組みとしての国民負担をどう持続可能なものにしていくかという観点が非常に大事。
　ということになれば、どうやって、健康を実現していくことによって、医療にお世話にならなくてもいい、あるいはそのずっと手前で医療の観点から健康づくりに資する手だてを打っていくか、そして、その責任を今まで以上に、保険をやっていらっしゃる、保険者の皆さん方に担ってもらうか、こういうことだろうと思うんです。
　そのためには、データをきっちり分析して、その上でデータに基づいた健康づくり、予防というのをやっていくということが大事で、この間、呉で拝見させていただいたのもそうでありますし、きょうは出ませんでしたが、きょうは糖尿とあと高血圧とかは出ましたが、例えば骨粗鬆症なんというのも物すごく、実は一千万人を超える患者さんがおられるわけで、これを防ぐことによって、どれだけ将来の、介護に至るまでのコストと、生活水準の御本人にとってのマイナスというものを防げるかということもございます。
　今回の保険者努力支援制度などに代表されるようなインセンティブを強化する中で健康づくりを進めていく、予防を進めるということで、国民の健康をさらに増進していくということがこの保険制度を通じてできるようにやっていきたいなというふうに思っての改革でございますので、また御理解と御協力をよろしくお願いいたしたい、こう思います。
○輿水委員　どうもありがとうございます。
　まさにさまざまなその実態を、まだまだレセプトデータをもとにしっかりと管理しながら、そこに具体的にどういった手が打てて、国民が健康で、先ほどの活動寿命じゃないですけれども、そういった寿命を延ばせるか、ここが勝負だと思いまして、そういった点、また今後さらに力強く進めていただければというふうに思います。
　きょうはこれで質問を終わらせていただきます。大変にありがとうございました。
○中島委員　民主党の中島克仁です。
　本日、持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律案の質疑でございまして、一時間いただいておりますので、それぞれについて御質問をさせていただきたいと思います。
　本改正案の内容は、国保の再建、被用者制度内の負担の見直し、医療費のスリム化に向けた体質改善、負担の公平化と患者選択肢の拡大と、大きく四つのカテゴリーというか分野に分けられておりますが、どれも大変重要な内容であって、一昨年の社会保障制度改革プログラム法、そして昨年の地域医療介護総合確保推進法同様、多岐にわたる内容を一括して盛り込んでいるということに対しては、やはり前回、前々回同様、大変違和感を感じております。
　喫緊の課題である事項と、関連する、今回は医療というくくりで一括しておるわけですが、全て効率化、重点化、適正化という言葉で、前々回から質問しております介護報酬と同じような観点で、国民生活に直結した大変重要な内容である、やはり一括してこれを一つ一つ審議していくのは大変無理があるんじゃないかなと。今後喫緊の課題だからこそ、一つ一つ丁寧に、かつ慎重に進めていくことが必要だということをまず御指摘させていただいて、質問に入りたいと思います。
　まず、国保の安定化について。
　従来の市町村主体から、財政基盤を強化しつつ、財政運営の責任主体を都道府県に移管していくこと、現在、国保の加入者には、失業者、非正規雇用など所得水準が低い被保険者が多く加入していることによって、財政支援することは必要だというふうに私も理解をいたします。
　きょうは、一時間、長い時間ですので、まずそのことを踏まえた上で、一点ちょっと確認しておきたいことがございまして、現在、我が国では、高齢化に伴う医療費の増大、労働市場の変化などで、国保または高齢者に公費投入が集中をしているということが現実じゃないかなと思います。ただ、その公費を投入する客観的根拠が極めて不明瞭と言わざるを得ないのかなと。
　何度も言うようですが、今回の国保への財政支援というのはやむを得ないとは思いますが、今後、国民全員が納得できる公費投入のあり方、国保の根本的課題解決も含めて、客観的な明確な基準というようなものが必要になるんじゃないかと思うわけですが、それについて大臣の御見解をいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　何度もこれは申し上げておりますけれども、保険制度、特にこの医療保険制度というのは、国民の間での助け合い、支え合いというのを基本として、必要な給付費は主に保険料を財源とするというのが原則のはずでございます。
　一方で、低所得者も医療保険にしっかり加入できるように、保険料の負担水準を引き下げる、同時に、各医療保険制度の給付と負担の不均衡というものをできるだけ是正するという観点から、保険料のほかに公費というものを投入するということで、この組み合わせでもって国民皆保険というのをこれまでやってまいりました。
　何度も申し上げますけれども、これまでいろいろな、高齢化に伴って大きな改革をやろうといったときに、さまざまな提案がなされましたけれども、今の形になっていて、この公費負担を見ますと、国保あるいは後期高齢者医療制度を見ますと、給付費の五〇％、低所得者の保険料軽減措置などへの配慮ということで公費の負担が行われているわけであります。一方で、協会けんぽは給付費の一六・四％ということで、かなり違うというのは先生の御指摘のとおりであります。
　こういう考え方のもとで公費を投入しているわけでありますけれども、公費投入の水準自体については、持続可能な医療保険制度を構築するということで、各医療保険制度を取り巻く状況とか、あるいはこれまでの経緯とか、社会経済情勢のさまざまな与えられた条件あるいはその変化、国民の意識あるいは負担の状況など、いろいろ考えた上で検討していくべきことでございまして、一律に客観的な基準を設けるというのは、気持ちは考え得ることではありますけれども、なかなか難しいということで、現実的に今、今回御提起させていただいているようなスキームを改めてお願い申し上げているということでございます。
○中島委員　これも何度も答えていただいて、確認ということになったわけですけれども、今現在もやはり世代間、制度間、そして、もしくは制度内での不公平さというものが今後も広がってくることも懸念されるわけであります。
　今も言ったように、国保で公費投入五〇％あれば協会けんぽにもということで、やはり国保の構造的課題ですね、そういったもの、大改革だということではありますけれども、やはりその構造的課題について今後どうしていくのか、しっかりと道筋を立てるべきだというふうにも思います。
　保険方式の公的医療制度、これは日本もそうでありまして、支え合い、助け合いという中でのことでありますけれども、財源を公費に求める国は、日本ばかりではなくて、ドイツやフランスなどでも見られるわけです。
　日本と違うのは、そこに明確な根拠が示されている。ドイツやフランスでは、保険料の抑制や効率化に、保険になじまない給付、出産手当金とか傷病手当とか、そういったものの財源確保に公費が投入されておる。
　その恩恵は家計や企業を問わず国全体に公費の投入の影響が及ぶというふうな国のやり方もあるということを考えますと、やはり客観的な根拠を示すのはなかなか難しいと思うんですが、安易なと言ったら変ですが、その場しのぎ、つけ焼き刃のような公費の投入、今回でいえば国保がかえって財政規律を弱める、モラルハザードに資するというか、そういう一面が今後起きないとも限らない、保険者のモラルハザードも起きかねない、そのような懸念に対しては、大臣、どうお考えになりますでしょうか。
○塩崎国務大臣　今回、確かに毎年三千四百億円の追加的な財政支援を国民健康保険に対して行うということになっておりまして、当然、先ほども申し上げているように、低所得者とか高齢者が多いという構造的な問題のためにこういうことをやるわけでありますけれども、問題は、先生御指摘のように、モラルハザードが起きるんじゃないかということであります。
　私どもとしては、やはり財政支援を拡充するに当たっては、単純に赤字を抱える自治体に対してそのまま赤字補填をするというようなことをやるのはふさわしくないわけであって、低所得者が多い保険者をどう支援するのか、あるいは逆に、医療費の適正化に取り組んだ保険者に対しては効果的、効率的な財政支援にとどめ置くというようなことなどを考えているわけで、国民皆保険を支える国民に対して、絶えずやはりこれは、繰り返し申し上げますけれども、助け合いの仕組みですから、国民負担として納得可能なものとして提示をしないといけないということで、医療保険者の財政規律が緩むような、先生が御指摘のモラルハザードが起きるような仕組みというものは許されないことだというふうに思うわけでございます。
　　　　〔委員長退席、高鳥委員長代理着席〕
○中島委員　今回は国保へ、あえてその今回の対応については理解をしながらも、今後の公平性、制度内、制度間、そして、さまざまな部分でのそういう公費の投入のあり方というのはやはりしっかりと明確にするべきだというふうに思います、大変難しいことだとは思いますが。
　今回、後期高齢者医療制度、これは公費ではございませんが、被用者保険からの支援金、総報酬割、これも客観的な根拠を明確にしていく必要があるんじゃないかというふうに思います。
　あるところから単純に取るということが支え合いと言えるのかどうか。そういったことになると、それぞれの取り組み、例えば組合健保等に関して言えば、予防活動をしても意味がないとか、取り組み自体に何のインセンティブも持てなくなってしまう、保険者機能の低下を招く可能性もあるということは指摘をさせていただきたいと思います。場当たり的な延命治療じゃなくて、やはり、国保の構造的課題について、しっかりと今後の道筋を立てていただく必要があるというふうに思います。
　また、今回、国保の財政運営の責任主体が市町村から都道府県になることが盛り込まれております。
　保険事務などは引き続き市町村が行うなど、両者の間で責任の所在が一段と曖昧になる、これも何度かほかの委員の方から御質問がありました。保険者が市町村なのか都道府県なのか。最終的には都道府県というふうにお答えにもなっておりましたが、最終的な保険料率の決定や保険料の徴収、被保険者と直接向き合う保険事務は引き続き市町村がやはり担うわけで、つまり、保険事務の責任は市町村ということになって、都道府県と市町村の間で責任の所在が、答弁を聞いていても、ちょっとやはり曖昧だなというふうに思うんです。
　これは、押しつけ合い、そっちのせいだ、こっちのせいだというふうに本当にならないのか、現場は本当に理解しているのか。この整理でいいのかどうか、もう一度確認をさせていただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　都道府県と市町村のデマケ、責任の分担、このことについてのお尋ねでございますが、今回の改革では、都道府県は、財政運営の責任主体、そして、市町村が負担をする納付金の額を決めて、市町村ごとの標準保険料率を示すということとともに、都道府県内の給付に必要な費用は全額市町村に渡す、支払うということになっているわけであります。
　市町村は、その一方で、地域住民との身近な関係の中で、今お話があったように、保険料の賦課そして徴収、保健事業等の地域におけるきめ細かな事業をするということで、法律にも第三条に、都道府県は、当該都道府県内の市町村とともに国民健康保険を行うというふうに書いてございますので、保険者はどっちだと言われれば、都道府県が市町村とともに担うというのが、法律もそうだし、事実上そういうことだというふうに思っています。
　ですから、今回の改正法案で、今申し上げたようなことに表現としてなっておりますから、責任の所在も明確ではないかというふうに私は思っております。
　その上で、都道府県は、新たに、市町村の意見を聞いた上で域内の統一的な国保の運営方針というのを定めて、医療費の適正化に向けた取り組みや、それから保険料の納付状況の改善のための取り組み等を推進することとしておりまして、こうした取り組みを通じて、先ほど申し上げたように、都道府県と市町村が連携しつつ、それぞれが果たすべき役割を担って、保険者機能を発揮してもらいたいというふうに考えているわけでございます。
○中島委員　やはり、たてつけ上や整理上はそういうことになると思うんですが、現場で実際に徴収をする市町村の方々や県の方は、でも、実際はやるのはこっちなんだから、その結果が俺らの責任かどうかということも、現場が理解し切れているかなということを問題意識として持っておるというふうに理解していただきたいと思います。
　ちなみに、社会保障制度改革プログラム法では、国保の財政基盤の安定化に関して、国保の運営について、財政支援の拡充等により、国保の財政上の構造的な問題を解決することとした上で、財政運営を初めとして都道府県が担うことを基本としつつと。その後続くわけでありますが、この読み方は、ちょっとうがった見方をすると、国保の構造的問題が解決されない限り、都道府県は責任を負わなくてもいい、例えばこういう読み方もできたりするわけです。
　今言ったように、今回、移管することに対しては理解をいたしますが、これで責任のなすり合いというか押しつけ合い、そういったことにならないように、これも先ほど申し上げたように、国保そのもの自体の構造的課題についてしっかりと見直すことも並行して進めないと、やはり問題解決には至らないんじゃないか、そのようなことも御指摘をさせていただきたいと思います。
　次に、負担の公平化について御質問いたします。
　今回の改正案において、五百床以上の大学病院、特定機能病院などに紹介状なしでの受診について、定額の負担を求めることとされております。
　選定医療の義務化ということになりますが、現在でも、二百床以上の病院を紹介状なしで受診した場合、定額で負担を請求できることになっております。設定している病院数は初診で四五％ぐらいということでございますが、初診において、緊急等の場合を除くとされていて、どの程度の救急医療が対象となるのか。事後的に判断していくのか。
　そもそも救急車であった場合、本人の意思とは関係なく、そういう大きな病院へ連れていかれる場合もあるわけであって、夜間救急もしくは休日などの場合、もろもろのそういった救急の場合、この除くという範囲をどのように設定されておるのか、お尋ねいたします。
○唐澤政府参考人　ただいま御指摘いただきました大病院の外来の定額負担でございますけれども、先生の御指摘いただきましたように、現行の選定療養、これは二百床以上でやっておるわけでございますが、これにつきましては、緊急その他やむを得ない事情というふうに記述をしております。ただし、これは、具体的な例を通知などでは記載していないというのが今の事情でございます。
　これで、今御指摘のように、私どもも、救急の場合などはこの負担をお願いするのは適当でないと考えておるわけでございますが、では、どこまでが救急なのかということで、これは今後、中医協で御議論いただかなければいけないと思いますけれども、先生今いろいろ御指摘いただきましたようなケースで、どのようなケースがこの例外に該当するのか、それから、誰が判断するのかというようなことも出てまいりますので、こういうようなことも含めまして今後御議論いただきたいと思います。
　いずれにしても、今はざっくりと書いてあるだけでございますので、もう少し、現場で患者さんとの間で混乱しないように、私どもも検討してまいらなければいけないと考えております。
○中島委員　今までは任意ということで、四五％の病院が設定している。今法案で義務化ということでありまして、これも地域によってさまざまだと思います。もちろん、大きな病院は受診したくないんだけれども、地域によっては、その専門科が大きな病院にしかない場合、もしくは休日、夜間もそうですけれども、電話等で対応したら、そこへ行ってくれと電話で案内された、いたし方なく行ってしまった場合、そういったものをどういうふうに判断するのか。
　先ほど言ったように、例えば、患者さんは何かあったらどうしようという意識で病院を受診するわけでして、その場合、痛風発作だって大変痛いと思います。要するに、今のお話を聞いていると、やはり事後的に判断せざるを得ない、そういったことになるのかもしれませんが、その地域事情、その体制自体、そのようなことも勘案して今後議論していただいて、トラブルにならないようにしていただきたいと思います。
　また、負担額、今、設定は五千円から一万円ぐらいで検討しておるということですけれども、現在、選定医療の自己負担額の平均は二千百円ぐらいだったと承知しておりますが、これは細かいことかもしれませんが、この場合の、選定医療費の自己負担分の金額を決めるに当たっての基準というか根拠というものが何かあるんでしょうか。
○唐澤政府参考人　この金額につきましても、これから丁寧に御議論をして決めていただくことになると思いますけれども、私ども、まだ五千円とか一万円とかいうことを決めているわけではございません。
　これまでの議論の経過で申しますと、まず、現在の二百床以上の料金の徴収状況でございますけれども、初診は、およそ千百余りの病院で、最高が八千四百円、最低が百五円というような水準、平均が二千百円くらいの水準でございます。再診になりますと、もう少し下がりまして、最高が五千円余り、最低が二百十円くらいということで、平均千円というような水準でございます。
　それから、私どもの方で大学の研究者の方にお願いをいたしまして、軽症患者の方の受診行動が変化する可能性ということで研究をいただきましたときは、五千円以上の定額負担の導入ということも考えられるのではないかというような研究もいただいております。
　いずれにいたしましても、これは外来機能の分化の措置の一環でございますので、そういう趣旨を踏まえて、大きな金額を経済的に負担していただくということを狙いにしているわけではございませんので、外来機能の分化の一環ということを十分踏まえて御議論させていただきたいと考えております。
○中島委員　まさにそのとおりだと思います。
　今お答えいただいたように、負担額の請求、お金の問題ではなくて、受診行動の適正化、外来の機能分化の徹底ということだと思います。そういった意味で、まあ、どうでもいいことなのかもしれませんが、まさに金額の問題ではないと思うんですね。
　なぜ患者さんが突然大きな病院を受診するのか。先ほども言ったように、皆さん、もしかしたら大変な病気かもしれないと考えて、もしかしたらあの大きな病院だったら信頼あるんじゃないか、実際はともかくですけれども、そういう受診行動に移るということなんだと思います。
　外来受診の適正化、機能分化に取り組んでいくことは当然ながら必要なことであって、悪いことではないわけですが、やはり今回、お金の設定というのは、本来の意味での受診行動の適正化、根本的な課題の問題ではないような。もちろん、私も、二千百円いただくところの病院に聞いてみますと、ある程度ちょっと制限はされたということで一定の効果はあるとは思うんですが、これは、ややもすると、お金のある人はいつでも大きな病院を受診するし、そうじゃない人は受けられないというまた格差になってしまう可能性もある。
　先ほども言ったように、なぜいきなり大病院を受診してしまうのか。先ほど触れたように、地域の事情もあるでしょうが、それ以外にやはり一番大きいのは、まず受診する、相談と言ったらいいんでしょうか、そういう信用できる医療機関がない。はっきり言えば、かかりつけ医を持っていないという患者さんの行動が、いきなり大きな病院を受診してしまうということになるんだというふうにも思います。
　先ほどまさにそのことを言っていただいたわけですが、今後、受診行動の適正化、機能分化を進めて医療費の効率化また重点化を図るのであれば、かかりつけ医のしっかりとした確立、国民の多くが必ず自分が何かあったとき相談できる医師を持つことは、今後、大変重要と考えます。
　まさに医療費、これだけ、年間大体二、三％の割合で伸び続けている医療費、これを効率化を図る。今回の法律案も、持続可能にしていくためということでありますから、やはり医療費の伸びを改善、効率化していくためにも、医療の最も入り口の部分、かかりつけ医機能の強化、向上が大前提ではないかと思うわけですが、大臣の御見解をいただきたいと思います。
　　　　〔高鳥委員長代理退席、委員長着席〕
○塩崎国務大臣　先ほどの五千円か一万円かは別にして、機能分化をしっかり図っていくことで、まずはやはり自分のことを一番よく知ってくれている先生に診ていただいて、御判断をいただいた上でどうするかを決める、こういうことが理想的であろうと思いますし、中島先生は小淵沢でまさにこういうかかりつけ医的な地域の医療を熱心にやっておられたというふうに聞いているわけでありまして、まさに方向性としては先生の御指摘のとおりだと私も思っています。
　これまでもう既に二十六年度の診療報酬改定で、診療所等の医師の主治医機能について新たな評価を設けてございます。フリーアクセスはもちろん我々は基本だと思っているわけで、日本の皆保険制度の一つのいい面はフリーアクセスが守られているということなので、そういう中にあって、しかし、一般的な外来受診の中で、かかりつけ医、今そう言われておりますが、総合診療専門医というのも想定されているわけでありますが、これに相談をした上で、大病院では紹介患者を中心とするという、こういうデマケを行っていくべきだろうというふうに思います。
　そうすると、今先生おっしゃったように、かかりつけ医、まず相談に行く先生、ここを充実するために私どもは何をすべきなのかということも大事なことであって、これについては診療報酬でももう配慮しておりますが、一方で、地域医療介護総合確保基金の対象事業として、かかりつけ医の普及定着事業というのを実施しているところでございまして、こういうような医療保険上のインセンティブについては、これまでの取り組みの効果をよく見ながら、さらに必要な手だてを打っていきたいというふうに思っているところでございます。
○中島委員　かかりつけ医が重要、相談できたり、入り口のところの部分が非常に重要だということは多分認識されていて今の答弁だと思いますが、なぜこういう受診行動をとってしまうかというのは、今現在、かかりつけ医の強化というか、機能が十分に発揮されていないんだと私は思っています。
　大臣もそのような認識で、診療報酬上でそのようなインセンティブを持たせているということではございますが、やはり医療というものの、さっき入り口と言いましたけれども、ほとんど多くの方に聞けば、医療、医師は何をする人だといえば、病気を治す人と答える人が多いんじゃないかと思うんです。しかし、本当にそうなのか。
　例えば、一次医療、二次医療、三次医療と分かれているわけですけれども、では、プライマリーを診る医者の役割というのは本来何なんだろうかということになると、先ほど大臣、前の質疑者のときにもお答えになりました。これから健康長寿社会をしっかりとつくっていく、予防活動は非常に大事だという話になるわけですが、やはり一次医療、まず入り口の部分を診ていく医者の最も重要なのは初期診断ということになると思いますし、一方では、自分が診ている患者さんたちに対する予防啓発活動、そして、病気にならないよう未病に防ぐということが重要になってきます。
　そして、二次医療と言ったら余りよくないかもしれませんが、次のステップは、診断して見つけた病気をしっかりと治療していくという医療になってくると思います。一方では、研究開発という分野もありますし、私は、最後の部分の緩和ケア、みとりの部分も立派な医療、医師の仕事だというふうに思っておりますし、やはり、本来の効率化、適正化を図るという意味は、そのめり張りをしっかりつけていく、そういったことが非常に重要じゃないかなと私は思うわけです。
　先ほど言ったように、主治医なのか、かかりつけ医なのか、総合診療医なのか、誰がどういう役目を果たすのか、全く曖昧なままだというふうに思うわけですね。
　資料の二枚目、これは医師会の資料です。かかりつけ医とはというふうに定義づけをしてあるわけですが、定義でいけば、「何でも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師。」本当に理想的な医師だというふうに思います。その下は、かかりつけ医機能ということになるわけですが、これが今回、先ほど言った大病院への受診行動と、本来のかかりつけ医が本当にその役目を果たし切れているのかどうか。
　私は、その本質は、やはりかかりつけ医という定義づけが曖昧なままで、本来必要な、そういうプライマリーを診る医者を養成するシステムがはっきりと構築されていないことが原因だというふうにも思います。プライマリーケアに特化した医師、まさにゼネラリストの育成ですね、それを生み出す養成機関というかシステムがはっきり今後必要になってくるんじゃないかというふうに思います。
　先ほどお話しいただいたように、総合診療医が二十九年から三十二年の間に専門医になっていくということでありますが、これは、私、大変いいことだというふうに思っています。ただ、現状では、総合診療科があるのは大病院です。総合診療医が働く入り口の部分は、やはり地域の開業医の入り口ではなくて大病院になってしまうわけですね。
　私は、ここは厚生労働省の今後のビジョンとして確認をしておきたいのは、総合診療科、総合診療医が専門医に入ります、そして、そこで研修する医師たち、若い先生方も出てくるわけですが、将来ビジョンとして、そういうゼネラリストがまさに地域で配置されて、活躍して、ある意味、本来の意味でのかかりつけ医機能を発揮するような入り口の部分を担う、そういった医療体制をビジョンとして、グランドデザインとして描いていてのことなのかどうか、お聞かせ願いたいと思います。
○塩崎国務大臣　今、私のもとで「保健医療二〇三五」というのを検討していただいておりますが、その中の大きなテーマの一つはプライマリーケアの強化、そして、やはり地域での医療のあり方の見直しと強化ということが大変大きな柱になっていると思います。
　そういう意味では、総合診療専門医の養成については、二十九年度から養成を開始、三年ですから、おっしゃるように、三十二年からプラクティスをされるようになるということでございますが、総合的な診療能力を有する医師を新たに専門医として生み出していくということは、これは大事なことだと思います。
　しかし、今先生おっしゃったように、大病院に偏っていませんか、こういう御指摘がありました。
　まさに、さっき申し上げたように、地域医療が、これからは地域包括ケアシステムといって、みとりを含めて地域でというのが大きな流れだと思いますし、認知症も、地域の中でごく自然に暮らしていけるようにということでありますので、そういうことになると、やはり地域を診る医師としての視点というのが総合診療医には絶対に必要になってくる。
　そうして見ると、この間、さっき申し上げたように、尾道に行って片山先生とお話をしても、では、地域医療というものを医学部で講座でちゃんと教えているところがどれだけあるのかというと、とても寂しい状況であって、片山先生は、実際、岡山大学に教えに行っているとおっしゃっていましたが、そういうコースが用意されていないということでありますので、これは、総合診療医の専門医としての養成のプログラムだけじゃなくて、やはり地域医療そのものをちゃんと医師の卵にはしっかりと勉強していただいた上で、それぞれの専門を目指していただくということが大事かなというふうに思っています。
　日本専門医機構が検討しております総合診療専門医の研修基準においても、研修内容に診療所や地域の病院での研修を必ず含むとともに、診療所や地域の病院が研修プログラムの基幹施設になることもできるというふうに計画をされているわけでございまして、地域で活躍する総合診療専門医の育成をするとともに、やはり全国でプライマリーケアが強化されるための、医学教育から始まって、全部の体制づくりをしっかり組み直していくことが必要かなというふうに私は思っているところでございます。
○中島委員　いろいろ取り組まれていることは承知しています。そして、取り組んだ結果、なかなかかかりつけ医機能が発揮されない。そこで、今回、総合診療医が専門医に入って、私は、もちろんこれは第一歩だということで、ただ、その先のビジョンをしっかり示す必要がある。
　私、何か口ごもって言っているようですが、さきの臨時国会の冒頭にも、塩崎大臣に私は、家庭医の創設、しっかりと確立していくべきと。これは、登録制、包括報酬制、一次医療の部分ですね。今回の、持続可能な医療保険制度という話でもありますが、どうやって本当に適正化、効率化を図るのか。先ほど言ったように、入り口の部分が非常に大事で、入り口をそのままに、入ってきたものをいきなり効率化、適正化しようと思ってもなかなか難しいわけですね。
　そういう医療体制のもとに、医療保険制度、国保もあったり、これは介護保険もそうなんですが、そこの部分をどう構造的な課題に立ち向かっていくかということでは、やはり、この社会背景も含めて、医療の構造的な問題についてこれから抜本的に議論を始めていただく。そして着地点には、ゲートキーパーが、緩やかなゲートキーパーから入って、ある程度の選定をしていきながら一次医療を担っていくという、それを制度として確立する目標を立てないと、いろいろやっても、かかりつけ医機能が十分に発揮されない。そういう現状の中で今回も患者受診行動の適正化といっても、なかなかこれは結びつかないんじゃないかというふうにも思います。
　先ほど言ったゲートキーパー、世界に誇る国民皆保険の一つの特徴でもあると思います。ただ、今の国民皆保険の特徴の一つのフリーアクセスと患者受診行動の適正化というのは、ある意味、相反するような気もしないでもないんです。
　そこを解決へ導けるのが、家庭医の創設。これは、これから効率化、適正化を図っていく上で、いつも大臣はおっしゃいますが、質の向上は保ちつつ、医療の財源論、そのスリム化も図ったり効率化をしていくためには、私、まさに家庭医はぴったりはまるんじゃないかというふうに思います。
　もちろん諸課題はありますが、だからこそ、次の世代に引き継ぐ制度としてやはりそういったもの、今回の総合診療医、それから、将来に向けて、まさに地域医療を担って、ゼネラリストとしてプライマリーを診て、その結果、ターミナルのケアにも、在宅医療にも普及していくということだというふうに思いますので、ぜひこれは具体的な制度化に向かって議論をスタートしていただきたい、そのように私は思うわけですが、大臣、一言お願いいたします。
○塩崎国務大臣　先日、尾道に行ったときに改めてびっくりしたのが、主治医が、診療所の先生方が皆、どこかの少し大きな急性期の病院などに全部登録をされていて、自分の患者さんが入院をされたときには、そこの病院に行って患者さんに会って、そしてカルテも、そこのカルテを見ることもでき、書き込みもできるというところまで今統合されて、かかりつけ医というか地域のお医者さんと急性期の病院もそれだけ連携をしながら、両方で責任体制を持って、そしてまた今度地域へ帰ってくるときは、ケアカンファレンスをやって、どうするかということを主治医を中心にいろいろ決めるというようなことでもございます。
　そうなると、先生がおっしゃるように、プライマリーケアがもっと強化をされながら、今度、医療の機能分化をそれぞれの地域でどう図っていくかということについては、確かに、制度的にも担保するものがあった方が好ましいなという感じも私もするわけでございまして、どういう制度にしたらいいのかというのは、これはまた、さっきの「二〇三五」でも議論してもらっていますけれども、皆さん方からまたいろいろな知恵を出してもらって、いい制度にするということを、これからも不断の試みでやっていくべきではないかなというふうに思います。