○小寺参考人　小寺でございます。
　医療保険制度改革の基本問題ということでありますので、そのことが対象となる範囲を考えますと、医療保険制度はもとよりでありますが、それに関連する諸制度、すなわち診療報酬制度から審査支払い制度、薬価制度、さらに公費負担のあり方、医療の供給体制、大変関連する範囲が広いわけであります。時間の関係がありますから、余り細かくは申し上げることができないと思いますので、そうした全体を踏まえながら要点だけ御意見を申し上げる、こういうことにさせていただきます。
　まず第一に申し上げておきたいことは、医療保険制度改革をやる場合に、ある程度改革を行っていく場合の尺度になるような理念、そういったものが合意される必要があるんじゃなかろうか、こういうふうに私どもは考えております。そして、その場合の理念というのはどういうことかと言いますと、公正という問題と効率という問題この二つの考え方が医療制度全体を改革していく場合の理念、尺度にならないといけないのではないか。そうしないと、いたずらに問題が表面化するだけでありまして、肝心なまとめということが困難になるのではなかろうかという懸念があるからであります。
　そのことをまず最初に申し上げておきまして、次に医療保険問題でありますが、医療保険につきましては、現在法改正問題で爼上に上がっておりますので、これは重複することを避けますが、特に申し上げておきたいのは、いままで意見がいろいろ出ておりましたが、保険外負担の解消問題でありまして、これは今回の法改正にも全く触れられていないということになっております。
　保険外負担は、御承知のように、現在の医療保険というのは逆立ち保険であるという批判がされておりますように、重症になるほど保険外負担が非常に大きくなっていくために、その患者は生計に困るという事態が発生しております。したがいまして、この保険外負担の内容になっていますところの差額ベッド問題と付添看護問題、ぜひこういったものについての解消をここで積極的に図るだけの措置が考えられるべきではなかろうか、こういうふうに考えております。
　差額ベッドにつきましては、一番新しい厚生省の資料を見ますと、三人以上の部屋ではかなり減ってまいっておるということが指摘されておりますが、個室で見ますと、依然として、これは逆に傾向としては差額ベッドがふえておるという傾向になっておりまして、現状約六九％に達する差額ベッドが残っておる。それから、二人部屋の場合でも三九％の差額ベッドが残っておるということであります。重症者が収容されるであろうという個室とかあるいは二人室、そうしたところでこうした差額ベッドがいまだなお多く残っておるということは非常に問題ではなかろうかと思う次第でありますし、また都道府県別に見ますと、東京とか大阪とか京都とか愛知、こういった人口が集中している都市に行くほど差額ベッド、三人部屋以上の解消すらなかなか思うに任せていない、そういう実情にあるようであります。
　したがいまして、こうしたものをいかに解消するかということになると思うわけでありますが、私どもはこれに対しては、診療報酬制度の中で個室、二人室、三人室以上についてのそれぞれ明確に差を設けた室料を設定することが妥当ではなかろうかという考え方を持っております。したがいまして、診療報酬でそうした差額ベッドを明確に置きまして医療機関に支払うという方法をとることによって、医療機関が本人からこうした個室、二人室についての差額ベッド料を取るということを厳重に抑制していくことができるんじゃなかろうか、こういうふうに思っておるわけであります。
　それから次に、付添看護の問題でありますが、これもいろいろ方法があると思いまして、私どもが思っていることが最善とは思っておりませんが、一つ検討していただきたいテーマとして考えておりますのは、現在の付添看護を解消するためには、もちろん現在の基準看護の見直しということが必要だということは前提になります。したがいまして、特二の二・五対一というものよりはもっと密度の高い看護基準というものが必要になってまいると思いますが、それはそれとしまして、現在なお看護婦不足でありますから、現在の病院群の中で比較的完全看護——看護基準の見直しをやるという前提でありますが、それをしながら、完全看護ができるであろうと考えられる病院群とそうでない病院群とに大別をしまして、前者については早急に看護婦充足もやっていただいて、完全看護の徹底を図ってもらう、それから後者につきましては付添看護職員の必要性が残りますので、そうした付添看護職員の費用を含めた診療報酬の支払い体系、支払い制度をこしらえてもらう、そうしたことを実現することによってこれまた医療機関に診療報酬として支払うということにしまして、医療機関が本人から徴収するという方向を抑制をしてもらう、こういうことにしてほしいものだというふうに思っておるわけであります。これは一つのたたき台として申し上げておるわけでありまして、このとおりやってほしいということではありません。ほかにいい方法があればそういったいい制度をとにかく取り上げてもらいまして、ただ単に行政指導だけで解消しなさいということではできないというふうに思いまして、いい制度を発見してほしいというためにこういった提案をしておるというふうに御理解をいただきたいと思うわけであります。
　保険につきましては、ほかに給付上いろいろありますけれども、それは省略しまして、体系についても一言申し上げておきたいと思います。
　これは健保連の方からもお話がありましたが、私どもは医療保険の体系は被用者保険と地域保険の二本立てにすることが妥当であろうと考えます。なぜかと言いますと、被用者保険と地域保険では、先ほど被用者とそうでない差があるというお話がありましたが、そのほかに保険料を支払う場合の所得把握に差がございます。したがいまして、その点の調整がちょっとできないはずであります。片一方は本人が申告した所得税を基礎にした負担でありますし、片一方は全額そのまま、事業主から受ける賃金そのままを基礎にして保険料というものを考えているわけですから、この所得把握の相違ということはどんな場合でもちょっと解消しないというふうに私は見ております。ですから、それが解消しないのに無理をして負担の均衡といったところで、これはナンセンスであろうと思います。
　それからさらに、最初に申し上げましたように、これからの制度というのは公正と同時に効率ということを考えなくちゃいかぬということが明らかに言われると思いますので、効率的運営という観点から出ましても、この両者を分けて体系のし直しをしていくということが妥当ではないか、こういうふうに思うわけであります。
　それからさらに、体系でもう一つ申し上げておきたいのは、現在ない制度でありまして、定年退職者の継続医療制度の問題と高齢者のヘルス医療制度の問題であります。定年退職者の問題をなぜ私どもが問題にするかと言いますと、現在の被用者保険でいきますと、定年という、これは会社、企業の事情でありますが、定年になりますと、勢いその後本人は政管という方向に行く人もかなりおられますけれども、国民健保に行く、あるいは被用者保険の被扶養者になる、そういうことになってまいります。国民保険の方へ行くという場合を考えますと、被用者保険が健康な間だけのものとして、そして定年に来て、健康状態がすぐれないようになって国民健保にしりぬぐいさすという、こういう不合理を起こすことになります。したがいまして、私どもは少なくとも被用者保険と地域保険の二本立てを明確に志向するという態度をとるのであれば、被用者保険としてなすべき最善の努めをするという責務があるわけでありまして、定年が済んだら国民保険へという、そうした被用者保険の後片づけのできない問題点は整理しなくちゃいかぬ、こういうふうに思うわけでありまして、そういう観点から定年退職者の継続医療問題というものを考えなくちゃいかぬというふうに思います。
　さらに、高齢者のヘルス医療制度の問題につきましては、これは社会保障制度審議会の答申がいま白紙でちょっと残念でありますが、答申が一応されたということでありますから、内容については申し上げませんが、とにかくこういった制度の創設を促進するという必要性はあると思います。特に財政調整ということが非常にいろいろ言われておりますが、私は、財政調整については一番大きなところは所得の問題と高齢者を含む比率の問題からくる不公平感であろうと思います。高齢者の問題だけでも被用者保険なり地域保険全部を通じて別建てで検討していくという制度をこしらえますと、財政調整をやらなければいかぬという不公平感を明らかに是正ができるわけでありますし、さらに所得の問題は、政管についての国庫補助は大体相応しておると見て余り間違いがありませんから、そうすると財政調整問題もことさら言う必要はないのではないかということもまた一方で言えます。ですから、制度をできるだけ公正にし直していくために必要な新しい制度としてこういった高齢者の保健医療制度を考えていく、こういった必要性が高いのではないかというふうに思います。
　次に、診療報酬制度の問題について申し上げますと、診療報酬につきましては、私どもは技術と物の分離ということは、現在の甲乙両表の動きから見まして、大分できてきておりますけれども、もう一歩踏み出しまして、病院と診療所の報酬を区別をしてこしらえるという方向が必要ではなかろうか、こういうふうに思うわけであります。そうした病院と診療所の報酬のあり方を求めるためには、まず中医協の機能強化をする必要があると思います。
　それから、その中医協の機能強化のところでは、これは公益側が現在少ない状態でありますから、公益側も他の側と同じように同数にするということと同時に、診療所側代表については当然非常に大きな勢力、シェアを持っております病院関係の人が入ってないということでありますから、そういったことも考えるべきではないかというように思いますが、同時に中医協に相当な事務局を持ちまして、その事務局によって医業の経営実態調査、これは三年に一回ということになっておりますけれども、大体隔年、二年間に一回ぐらいその事務局でそういった医業経営の実態調査をやるというようなことも必要ではないかなというふうに思います。そうして、そういう調査を踏まえながら、病院と診療所別の報酬がいかにしてなし得るかという検討を中医協自身がやるべきではないか、こういうふうに思っているわけであります。
　次に、薬価問題でありますが、薬価問題でとにかく一番大きいのは、薬価差益の問題をいかに正すかということになろうかと思います。
　そのためには、まず第一に、医薬分業をモデル地域を設定する中で促進をしてもらうということが着手しよいのではないか、私どもはこういうように思っておるわけであります。
　それから、第二に、薬価調査の励行ということをやってほしいと思います。五十三年度の薬価調査は、支払い側、需要側、供給側両者サイドの調査と同時に、担当官による随時調査ということが行われてきました。これを五十三年度だけにとどまらせずに、今後ともひとつ継続的に、定期的に実施していく、随時調査は定期ではありませんけれども、必要によってとにかくやっていく、こういうことは大いに励行してほしい、こういうように思います。
　それから、第三番目に、薬価とコストの分離ということを検討できないかという問題であります。これは薬価差益が問題でありまして、薬価差益をどういうふうに合理的に正すかというためには、薬価というものと、それから医療機関が保管をしておる保管コスト、そういったものとがいま混同されておりますから、そういったものを完全に分離する、そういったたてまえからこの薬価問題に取り組むということが必要ではないか、こういうふうに思っているわけであります。
　医療費の次に効率性の問題でありますが、これもいろいろありましたが、先ほどからかなり出ておりますから重複は避けますが、一つは、高度の設備とか高額医療機器の使用に当たっては、できるだけ共同利用を工夫してもらう。これは投資の効率性という観点から必要ではないか、こういうように思っております。
　それから、監査指導強化は省もいろいろ努力されておるわけでありますが、支払基金の強化をやはり問題にしてほしいと考えます。御承知のように、支払基金は現在基本金がたかだか百万円でありまして、政府は四十万円しか出していない。残りの六十万円を保険者等が出しておる。この百万円の基金であれだけの大作業をやらしておるわけであります。そこに一つの問題があります。
　それから、そうした基本金をふやす中で審査の委託、これは現在委託は義務づけられていないで、委託することができるという方向ですから、やはり政管健保だけでなしに、他の診療報酬についても義務づけという方向で方向性を明確にした方がいいのではないか。あるところへ行くと全然審査なしで医療機関に直接支払われるというようなところがあるわけですから、それではやはり報酬支払い上でのアンバランスが起きまして、医療機関としては高く払ってもらうところを歓迎するのはわかり切っておりますから、できるだけこの審査業務というのは支払基金に委託を義務づけるというところまで踏み切ったらどうか、こういうふうに私は思うわけであります。それから、当然それに必要な所要費用の納入というのも義務づける必要がある。非常におくれておってもほったらかしにしておってよろしい、こういうことはよくないというふうに考えます。
　それから第二に、職員の地位を明示してもらいたいと思います。また、特殊法人のようでありますけれども、職員の地位は全く基金法では明らかにされていない、触れていないという状況であります。そこで、そういったものを職員の地位を明確にする中で、審査に対する職員の位置づけ、助言の強化ということも当然支払基金法で考えるべきである、私はこういうように思っております。
　それから、第三番目に、考え方によると事務処理でありますが、たとえば医療機関に必要によって説明を求める、あるいは書類の提出を求めるというような場合に、現在一々都道府県知事の承認が要るということになっております。そのために時間がかかって審査が長引く、こういう結果が起こっております。ですから、これはやはりそういった事務の問題でありますから、機動性を持たせるという意味で、幹事長権限をもっと高めるという必要があるんじゃないかというように考えます。
　そのほか効率性の問題では、領収書の発行ができないのであれば、被保険者証へせめて費用の記入だけでもしてもらうということぐらいはひとつ励行をしてほしいものだというふうに考えます。
　大体各分野にわたりましては以上、あと医療供給体制の問題でありますが、これについてはいろいろ出ておりますから割愛をさせていただきまして、ただ老人ヘルス医療をやる場合に、せめてホームドクター制度の検討ということができないのかということと、現在の公的病院のあり方、特に国公立病院のあり方というのはこれでいいのかということ、そういったところに問題があるということだけ申し上げておきます。
　終わりに、公費負担医療でありますが、公費負担医療につきましては、やはりヘルスサービスの分野と公費で負担する医療費の分野、こういったものの分野の明確化ということが必要であろうと思います。そして、それに関連して医療保険との関係ということもありますが、それらを総合的な視点でもう一回ながめ直しをして公費負担医療のあり方というものを考えてもらうべきではなかろうか。現在、公費負担医療の適用基準というものも社会的通念としてまだ確立されておらないというふうにも見えますので、そうした基本的な見直しを公費負担医療ではやっていただきたい、こういうふうに思います。
　以上です。