Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○田村国務大臣　冒頭、先ほどの、ちょっと言いっ放しで終わられましたので、申しわけないんですけれども、今回のこの法律は、逆に精神科医療機関を、義務化で、外に、要するに、退院をさせて、患者の方々をしっかりと退院の中において、地域の中において生活をいただくということに対してのいろいろな義務づけをしているわけでありまして、全く言われていることが我々は理解しませんし、そういう要望を受けてこの法案の中身に反映したことは何らございません。それは、おつくりになられる過程をじっくりと、皆様方がつくってこられた中においてできてきた法律でございますから、そのことも十二分に御理解をいただいて御発言はしていただきたいというふうに思います。
　その上で、今のお話なんですが、国債自体は確かに比率が減りました。これは、しからばリスクは高まったのではないかというような今お話であったというふうに思うんですが、実のところ、国内債券並みのリスクと同じ水準のリスクで最も効果的な基本的なポートフォリオということで、今回このような形で出させていただきました。
　それはどういうことかといいますと、国債の比率が高い、当然、国債の値段が下がる可能性もあるわけです。そのときにはリスクが顕在化します。そのときに比較的反対に動くのがやはり株式でございまして、国債が下がったときには株式が上がる、株式が下がったときには国債が上がる、こういうようなリスクヘッジの構図がございます。
　でありますから、長期化した国債、長期物の国債が最近出ておる量が多いものでありますから、そういう中において、国債が長期化すればその分だけ国債のリスクが上がりますから、今回は、そのような意味からして、そのリスクヘッジという部分も含めて株式をふやした。
　結果的に、国内債券並みのリスクと同等程度のリスクという形にポートフォリオ上はなっておりますから、そういう意味では、決して、委員がおっしゃった意味ではないわけでございまして、リスクが上がったわけではございません。（発言する者あり）
○山井委員　法案質疑に入りますのでこれ以上質問はしませんが、私は、今の田村大臣の答弁というのは極めて不誠実だと思います。債券と株とを比べたら株の方がリスクが高いのは、これは常識なんですね。同程度とおっしゃいますけれども、やはりリスクは高まっているんです。
　国民の大切な年金の保険料を、より株に投資して株価対策で使うということは、私も厚生労働大臣政務官をやっていましたから、その当時から議論はありました。そういう要望はたくさん来ていました。百兆円以上ある年金の運用資金を株に投資してもらったら株価が上がるんじゃないかという話はありました。ありましたけれども、やはり年金をそういうものにこれ以上使ってはならないということで、そこは抑えてきたんですね。
　私は、今回その禁じ手を使ってしまわれたのではないかと非常に心配しておりますが、これはまた改めて議論をしたいと思っております。
　それでは、配付資料一ページ目にもありますように、きょうの横路委員そして大西委員の中でもありますように、まず、精神病院、社会的入院というのが二七・六％。かつ、今認知症の方が非常にふえてきているんですね。合計八万人入院されておられて、一年未満が三・四万人、一年から五年未満が三・三万人、そして五年から十年未満が九千人。
　先ほどの大西委員の質問にもありましたように、私、実は、議員になる前までは高齢者福祉、特に認知症のケアの研究をしておりましたので、あえて申し上げたいんですが、認知症の高齢者にとってどの居場所が一番適切なのか。そういうことを考えたときに、もちろん、症状に応じてさまざまな議論はあると思います。もちろん、入院が必要な方もおられるでしょう。ただ、今も議論しましたように、ある程度治療が一段落をしているにもかかわらず、帰る場所がない、受け皿がない、そのことによって病院に長居をするということは、やはり問題だというふうに思います。
　そこで、田村大臣に認識をお聞きしたいんですが、今のような認識でよろしいですか。基本的に、治療が必要なときは病院だけれども、その認知症の治療が一段落すれば施設なり在宅に戻っていくのが基本だという認識でよろしいですか。
○田村国務大臣　先ほど来お話がありますとおり、認知症患者で精神科病院に入院されておられる方々、約五万三千人ということで、全体の一八・二％ということであります。
　やはり早期診断、早期治療ということが大変重要でございますから、どうしても症状が重くなられて精神科病院等々に入らざるを得ないという方々がおられるのは事実でございます。しかし、それも、早期の治療をしてできる限りそれぞれ地域に戻っていただくというのがやはり前提であろうというふうに思います。
　ただ、一方で、迷惑行為等々を起こす可能性が高かったり、あと、どうしても退院が困難という方もおられるわけでございまして、そういう方々に対してしっかりとした治療というものをどう進めていくかというのは、やはり大きな課題であろうというふうに思っております。
○山井委員　認知症高齢者については、例えばグループホーム、特別養護老人ホーム、老人保健施設等、さまざまな居場所があると思います。
　配付資料四ページを見ていただければと思います。
　それぞれの場合、利用者の自己負担がどれだけか、そして、医療や介護にかかっている費用はどれだけか、そのことについて、田村大臣から御答弁をお願いしたいと思います。
○田村国務大臣　グループホームと老健施設、あと特養、精神科病院の認知症高齢者一人当たりの平均的な月当たりの自己負担額と入院総額ですね。
　自己負担額から申し上げると、グループホームが約十二万円、老人保健施設が、ユニット型個室の場合が約十三・二万円、多床室の場合が約八・二万円、特別養護老人ホームが、ユニット型個室の場合が約十三万円、多床室の場合が約七・九万円、精神科病院が約四・四万円でございます。
　それから、利用者負担も含めた介護もしくは入院費用額の平均的な月当たりの合計額でありますけれども、グループホームが約三十六・五万円、老人保健施設が、ユニット型個室の場合が約四十・四万円、多床室の場合が約三十五・三万円、特別養護老人ホームが、ユニット型個室の場合が約三十八・四万円、多床室の場合が約三十二・四万円、精神科病院が約四十三・八万円であります。
○山井委員　さまざまな居場所がある中で、これだけかかっている費用が違うし、また自己負担が違うわけです。
　それで、配付資料にはつけておりませんが、例えば人員配置基準はどうなのかということですが、認知症対応のグループホームに関しては、日中は、介護職員、三対一以上、特別養護老人ホームは看護師さん、介護職員さんが三対一以上、老人保健施設は看護、介護職員さんが三対一以上、それに対して、認知症治療病棟入院の主な要件として、看護師さん二十対一、看護補助者二十五対一というふうになっていて、もちろん精神科病院の場合にはお医者さんがおられますから、お医者さんは病院常勤一名、医師四十八対一となっているわけです。
　これは当たり前の話ですけれども、医療は手厚い、しかし介護等ケアは薄いという特徴の違いがやはりあるわけですね。それと自己負担が違う。
　こういう中で、高齢者にとって一番適切な居場所はどこなのかということが、これからふえ行く認知症高齢者ケアにとって一番重要だと思いますし、一番適切な場所はどこなのかということと、もう一つは、横路委員、大西委員からも話があったように、本人の自己決定ですよね。本人は認知症でなかなか自己決定ができないわけですけれども、いかにそれをそんたくして、本人が望む、ついの住みかなのか、居場所を選ぶのかということになってくると思います。
　ここで、今回の法案、御本人の意思がなかなかはっきり示せないときにどうなっていくのかということなんですよね、入院のときだけでなくて退院のときにも。
　だから、田村大臣、今回の法案では、精神科病院に入院したとしましょう、それで、やはりずっといるわけにはいきませんから、ある程度の時期で退院をする、そのときに、誰がどういう形で判断をすることになりますか。
○田村国務大臣　まず、認知症の方々が精神科病院に入院をされた場合に、そもそも、都道府県で医療計画というのを定めておりまして、その中で、例えば、認知症の方々がどれぐらいの期間入院するか、そういう目標値を定めております。
　一方で、委員、認知症、そもそもどういう状況で入院になるか。もちろん、医療行為が必要だからということで入院になるわけでありますが、そうはいっても、またこれは、認知症というのは加齢に伴う疾患でございますから、そういう意味からいたしますと、病態というもの、こういう病態ならば精神科病院に入院をする必要がある、そういうこともやはりある程度明らかにしていかなきゃいけないわけでありまして、そういう意味での研究会等々も今開催をいたしております。
　さらに、五カ年計画などで、退院後の受け入れ体制、これをやることによって、退院をしていただこうという環境整備をまずした上で、それならばどのような形で退院というものが決まっていくかということでありますけれども、一番は、やはり、その指定医の方々が症状を見て、これはもう退院をしてもいいというような形に診断をいただくという、この医学的な判断というものが、当然一義的に、退院をしていくための一つの大きな判断になってくるというふうに思います。
　それから、先ほど来の議論の中にもございますように、あとは退院請求ですね。本人や家族から退院請求が出てまいりますと、精神医療審査会の方から、請求者や病院の管理者等と、話をいろいろとお聞かせいただく。場合によっては指定医等々によりまして診察が行われた上で、その必要性というものを判断されるということでございます。
　いずれにいたしましても、退院ということになれば、それは生活環境相談員等々、そういうような形での退院のための準備を医療機関の方はしていかなければならないわけでありますし、一方で、地域援助事業者等々ともいろいろとアクセスをする中において、退院に向けての準備というものを進めていかなければならない。そして、その上で、退院後のことも含めて、チーム医療、いろいろな、多職種、協力をしながら、もちろん外来での医療というものも提供していただかなきゃならぬわけでありますし、それから、地域に出ていってアウトリーチということでございまして、訪問支援ということも含めて対応していくということになろうというふうに思います。
○山井委員　どうしても、入院し続ける、あるいは、退院がなかなか困難だということになりかねないんじゃないかという危惧を私たちは持っているわけです。だからこそ、本人の代弁者、代理人をやはりつける必要があるということで、参議院で修正もさせていただきました。
　また、その前提となるのが受け皿だと思うんですね。きょうの配付資料にも入れましたけれども、一つは、やはり認知症高齢者のグループホーム、これがなかなかふえないわけですね。私も何冊かグループホームについての本を書きましたけれども。
　特にお聞きしたいのが、例えば、東京では特別養護老人ホームが足りない、だから、グループホームだったらまだ土地がそれほど要らないから建てやすいんじゃないかというけれども、都市部でもなかなかグループホームがふえないという問題点があるんですね。やはりここを、何とか特に都市部でグループホームがふえるような、そういう方策というのを考えていくべきじゃないかと思いますが、いかがですか。
○田村国務大臣　認知症施策推進五か年計画の中において、この認知症のグループホームというものを整備していこうという計画を立てているのは、委員も御承知のとおりでございます。
　二十四年ですか、今現在、大体十七万人のグループホーム、枠があるわけでありますけれども、これを平成二十九年、二十五万人までふやしていこうということで、都道府県に基金をつくっていただきまして、ここに国からお金を入れながら、グループホームをつくっていただくに当たりまして、一事業所当たり三千万円ということで上限をつくって、今いろいろな助成をしておるわけであります。
　各自治体ではそれぞれいろいろな御努力をいただいておるわけでありまして、例えば、未利用の公有地の低額での貸し付けでありますとか、それから、先ほどの助成に対して上乗せをさらにしていただいている。東京都の場合は上乗せをさらに三千万だとか二千万していただいておるというような自治体もございます。そして、合築等々で、一階は例えばグループホームで、二階に他の施設を合築する、そういうような努力もしていただいておるところでございます。
　国は国として、グループホームの推進に向けていろいろな施策を進めてまいりますが、各自治体でもそれぞれ御努力をいただきながら、このグループホームというものをつくる中において、認知症の皆様方の受け皿になるべく、今いろいろと計画を進めていただいておるところでございます。
○山井委員　精神病院の長期入院はよくないという問題で、何よりも受け皿がないと退院ができないわけで、逆に、受け皿があれば、もしかしたら入院する必要がない方も出てくるかもしれないわけですね。一つはグループホーム、もう一つは、この配付資料にも入れましたが、二十四時間体制のホームヘルプ。一日に何回かホームヘルパーさんが来てくださって、例えばデイサービス、毎日昼間預かってもらったら、ひとり暮らしで軽度の認知症の高齢者が在宅でやっていける可能性が出てくるんですね。実際、そういう事業もされているわけです。
　ここの資料を一つ一つ言いませんけれども、要介護二の認知症の高齢者、要介護三の認知症の高齢者、この方々は、在宅でホームヘルパーさんを一日三回、四回、五回受けながらデイサービスも利用して、こういうふうにして暮らしておられるわけです。
　ところが、この二十四時間のホームヘルプサービスがなかなかふえないんですね。ここにもありますように、本来だったら、平成二十四年度は百八十九の保険者で行われているはずなのが、まだ百二十しかふえていない。今年度、平成二十五年度は二百八十三保険者で一・二万人が利用する、そういう見通しになっていますけれども、このとおりきっちりふえるのか。
　この精神病院の問題というのは、単体の問題じゃなくて、受け皿をどう整備するかという選択肢をふやしていかないと、根本的に対応がなかなかできない。そういう意味では、二十四時間体制のホームヘルプというのはもしかしたら認知症に対しては余り効果はないんじゃないかと思っている人がおられるかもしれませんが、非常にやはり効果はあるんですね。入院をおくらせる、あるいは退院の受け皿となる。
　そういう意味で、この二十五年度、二百八十三の保険者、一・二万人、ちゃんとふやせるのか。今、予定よりもふえていないんですけれども、それに対する方策を田村大臣にお聞きしたいと思います。
○田村国務大臣　認知症の皆様方は、早期発見していただいて早期治療を始めていただくということがまず大事だというふうに思います。その上で、重症化をしない。
　これはどうしても、認知症も、委員おっしゃられますけれども、グループホームというのは平均すると大体三前後、ちょっと手前ぐらいですかね、それぐらいの方々が入られていることが多いわけであります。重くなると、どうしても施設入所せざるを得ないという方々も出てくる。さらに重くなると、それこそ精神科病院に入らざるを得ないという方々も出てくるわけであります。
　そう考えたときに、認知症をお持ちの方々が地域で介護を受けながら生活するという意味では、この二十四時間の定期巡回・随時対応型のホームヘルプサービスというものは、今言われたとおり、定期的に巡回してきますから、その中において、生活のリズムという意味では、例えば排せつの介助であったりでありますとか、それからあと服薬の確認なんかは、きちっきちっと決まった時間にそういうような確認をすることによって生活のリズムがうまく生まれてくるわけでありまして、認知症を悪化させないという意味では、やはりそれなりの効果というものは認められているというふうに思います。
　その上で、現状、進んでおりません。今、進んできてはおるんですけれども、計画どおりにはいっていないんです。
　それは一つには、やはりしょっちゅうコールを呼ばれるんじゃないかだとか、夜中に呼ばれるんじゃないかだとか、そういうことを心配してなかなか事業者の方々も参入しづらいということがあるんですが、実態はそうではございませんでして、比較的、夜でありますとか、コールを呼ぶということはそれほど多いわけではございません。ですから、その部分をしっかりと事業者の方々にもお伝えさせていただきながら、この二十四時間サービスに参入をいただくということが一つ。
　それからもう一つは、やはりケアコール端末ですか、こういうものはお金がかかりますから、こういうものに対しての補助というものもやっておりますので、こういうことを引き続き御理解いただきながら、しっかりと事業者それからケアマネジャーの方々にも御理解をいただきながら、この事業を進めていくという中において、事業者の方々に対して我々もさらなるＰＲをしながら、この二十四時間型のサービスの普及に努めてまいりたいというふうに思っております。
○山井委員　時間が来ましたので、残念ながらこれ以上質問はしませんが、今、田村大臣は大事なことをおっしゃった。グループホームは要介護三ぐらい、認知症で。もうちょっと重くなると施設に入って、もうちょっと重度になると精神科病院に入院しているのではないかと。
　問題はそこなんですよ。そうであればいいんです。でも、実際は、残念ながらそうじゃないんですよね。軽い人でも、面倒を見る人がいなかったら入院しているケースがあったり、重くても、いい介護のケアがあれば在宅で暮らせたりとか、さまざまなケースがあるんですが、問題なのはやはり、本人の状態というよりも、家族の経済状態とか家族の介護力とか、その地域にどれだけのサービスが受け皿としてあるとか、そういう外部的要因によって認知症の高齢者の居場所やターミナルというものが今決められてしまっているのではないかということが非常に深刻な問題であります。
　そういう意味では、今回のこの法案の中でも、もちろん、家族の都合、家族の言い分、医療的なニーズ、いろいろなものがありますけれども、やはり一番重要なのは本人の意思でありますから、代理人、代弁者というものをしっかりと認知症の高齢者につけていく、そういうことが必要だと思います。
　以上で終わります。
○松本委員長　次に、河野正美君。
○河野（正）委員　日本維新の会の河野正美でございます。
　今回、厚生労働委員会におきまして、一時間という長い質問時間をいただきました。関係の先生方に心より感謝申し上げます。
　と申しますのも、私、二十年来、福岡県で精神科の医師として、精神医療の充実に向け、地域で精神医療に取り組んでまいりました。
　よく三障害などということを言いまして、知的、身体と並んで精神障害が考えられてくるわけなんですが、昨日も参考人質疑であったと思いますけれども、精神障害はかなりおくれているというふうに感じております。そして、ほかの障害と比べて、精神障害の場合は病状が極めて動きやすいということで、現在進行形の部分もありますので、医療と福祉、両方の側面からしっかりと考えていかなければならない問題だというふうに認識いたしております。
　そういった立場から、今回議題となっております精神保健福祉法の一部改正案について、本法案につきましては、既に参議院におきましてもかなり多くの議論がなされていると思いますし、本日も数名の先生が出られておりますので、私は、まず、今日の我が国の精神科医療の課題と展望という面からお尋ねしていきたいと思っております。
　まず初めに、我が国の精神科医療の国際的な位置づけについて伺います。
　日本の精神病床の数や平均在院日数が諸外国に比べて高水準になっているのではないかという指摘がございます。つまり、簡単に言うと、ベッド数が多過ぎるんじゃないのか、あるいは、入院期間が諸外国に比べて長過ぎるんじゃないのかということでございます。精神病床へのいわゆる社会的入院の解消は非常に重要でありますけれども、精神病床や平均在院日数の定義が国によって異なるため、一概には比較できない面もあるんじゃないかと思っております。
　まずもって、国際比較における日本の精神病床の状況について、厚生労働省としてはどのように認識しているかを教えていただけますでしょうか。
○岡田政府参考人　お答えします。
　二〇一二年のＯＥＣＤ報告によりますと、人口千人当たりの精神病床数は、日本を除くＯＥＣＤ平均で約〇・六床のところ、日本では二・七床、精神病床の平均在院日数は、日本を除くＯＥＣＤ平均で約三十七日のところ、日本では、病院報告によりますと二百九十八日でございます。
　ただし、先生御指摘のように、ＯＥＣＤ報告では、国によって精神病床の定義が異なっており、また、精神科医療を取り巻く環境や提供体制が国ごとに大きく異なることから、統計結果のみをもって単純に比較することはできないのではないかと思いますが、日本の人口当たりの精神病床や平均在院日数は先進諸国に比べて高い水準であるというふうに考えているところでございます。
　しかし、精神科の救急の病棟に限ってみますと、平均在院日数は現在で約六十日という形になっておりまして、かなり短くなっているのではないかと考えております。
　今後とも、こうした急性期の治療をさらに充実させて、在院日数の一層の短縮化を図っていくことが重要だというふうに考えております。
　また、我が国において長期に精神病床に入院されている方の多くが、諸外国ではアウトリーチなどの入院外の医療や福祉サービスの対象になっていると考えられるために、日本においても、こうしたサービスをさらに充実させるとともに、退院促進を図っていくことが重要だというふうに考えているところでございます。
　今回の法改正によりまして、精神病床の機能分化や精神障害者のより早期の退院を促すことで、国際的な観点からも精神科医療体制の一層の充実を図っていきたいと考えているところでございます。
○河野（正）委員　では、よろしくお願いいたします。
　一概には比較できないけれども、やはりだんだん下がってきてはいるけれども、まだまだということだと思います。
　これまでの審議では、保護者制度の廃止や医療保護入院の見直しといった論点が注目され、今回の法案に盛り込まれている精神障害者の医療の提供を確保するための指針について、余り議論されていないのではないかなと思っております。この指針が今後の精神科医療の改革のために非常に重要であると考えております。
　そこで、この指針の基本的な内容について確認をさせていただきたいと思います。
　今回の改正で、新たに精神障害者の医療の提供を確保するための指針を定めるということでございますが、この指針ではどのような内容を定め、また、どのように実行に移していくことを考えられているのでしょうか。多少詳しくお教えいただけますでしょうか。
○岡田政府参考人　今回の改正では、厚生労働大臣は、精神障害者の障害の特性その他の心身の状態に応じた良質かつ適切な精神障害者の医療の提供体制を確保するための指針を定めなければならないということにしているところでございます。
　指針の中では、急性期に手厚い医療を提供するため医師、看護師などの配置の見直しを促すなど、精神病床の機能分化に関する事項、患者の地域生活を支援するためのアウトリーチ、訪問支援や訪問医療など、精神障害者の居宅などにおける保健医療サービスや福祉サービスの提供に関する事項、それから、患者の地域生活を支え、多様化するニーズに応えるため、精神障害者に医療を提供するに当たっての、医師、看護師、精神保健福祉士などの多職種の連携によるチーム医療に関する事項などを定めることを法律上予定しているところでございます。
　指針の具体的な内容につきましては、今後、関係者による議論の場を設けまして検討していくこととさせていただいているところでございます。指針で示された内容につきましては、実行可能なものから順次、財政面を含め具体的な措置を講じていきたいというふうに考えております。
○河野（正）委員　今回この指針で定めることとしている精神病床の機能分化は極めて重要な問題でありますし、さらには、病院と診療所の役割の整理と、それを踏まえた連携の強化を進めていくことが精神科医療の改革、ひいては精神障害者が地域で暮らせるような社会につながっていくと考えております。
　さらに具体的な内容について、質問をしていきたいと思います。
　まず、全国の精神科医の数はどれぐらいでしょうか。そして、病院で働く精神科医と診療所で働く精神科医のそれぞれの数について教えていただきたいと思います。また、あわせて、そのうち精神保健指定医の数についてもお聞かせ願います。
○岡田政府参考人　主たる診療科が精神科である医師数は、平成二十二年度で、全国で一万四千二百一人となっております。このうち、病院に勤務する精神科医は一万九百六十三人、診療所に勤務する精神科医は三千二百三十八人でございます。
　精神保健指定医の数でございますが、全体で一万三千三百七十四人でございますが、精神科病院の常勤の精神保健指定医は六千七百二十九人、精神科診療所などの常勤精神保健指定医は二千七百六十三人となっているところでございます。
○河野（正）委員　ありがとうございます。
　実は、大学などの研究機関におられて臨床を離れておられるという指定医の先生方も少なくないと思っておりますので、かなり厳しい数なのではないかなと思っております。
　また、これはずっと後で触れていきますけれども、ちょっと話が脇道に入ってしまうんですけれども、精神保健指定医について、どのような資格なのか、私自身も指定医でございますので私はわかっているんですけれども、論点整理という意味も含めまして、改めて、どうした方が指定されるのか、それから、指定医の役割、職務、また、現在の指定医の指定率、合格率について、教えていただけますでしょうか。
○岡田政府参考人　精神保健指定医は、精神保健福祉法によりますいろいろな、強制入院とかそういう手続を行う権限を持つ医師として厚生労働大臣が定めるものでございまして、精神保健指定医でございます。
　その主な内容は、措置入院や医療保護入院時の診察であるとか、精神科病院の入院患者に対する行動制限などの診察、それから、これは行政に御協力いただくということですが、精神科病院への立入検査での診察などを行っているところでございます。
　一定の経験を有しました方について指定を行っておりますが、精神保健指定医の申請に対する合格率は、最近では毎年約六割程度となっているところでございます。
○河野（正）委員　今、触れられませんでしたけれども、指定医になるためには、一応、五年以上の臨床経験、そのうち三年以上の精神科臨床経験が要る。そういったことをクリアした医師がある程度専門教育を受けながら、今おっしゃったように六割程度しか合格しないということでございますので、非常にその点は、私自身も指定医の一人として、人権に配慮できる、しっかりと考慮された資格だと自負しております。
　ところで、診療所を開業される精神科医が増加傾向にあると思っております。
　私自身の経験からいたしましても、病院の勤務医というのは、精神科に限らないと思いますけれども、非常に多忙であると思っております。精神疾患の性質から、入院患者さんの診察や外来診察にほかの疾患以上に時間がかかりますし、極端な場合、患者さんの状態が悪いと、丸一日、一人の患者さんに要するという場合も決して珍しいことではございません。
　加えて、処遇のチェック等も必要ですし、精神保健指定医の資格を持っていれば、措置入院する患者さんの診察を行うために外に出かけていったり、あるいは警察の保護房のところで診察したりとか、そういうこともございますし、また、この法案で議論になっていますけれども、第三者機関である精神医療審査会の構成員として、退院請求があったりした場合に、精神障害者の意見聴取、診察を行っていくということで、よその病院に赴くということもやっております。
　私は、実は、十数年福岡県の方で精神医療審査会の委員もやっておりましたけれども、福岡県の場合、県に加えて政令指定都市がございますので、福岡県と福岡市と北九州市という三つの合議体があるということで、なかなかなり手もいないし、かなり大変な仕事でした。
　毎月五十枚以上の医療保護入院に関する書類審査、これは自分の部屋ででもできる、あるいは、なくすといけないので非常に緊張するんですけれども、家に持って帰ってやるということもでき得るわけなんですけれども、やはり退院請求になると、県下の各病院、かなり遠方まで、特に、近くの病院だと知っている患者さんがいたりいろいろなことがあるからということで、逆に相互乗り入れで遠いところの病院に行かなければならない。こういったぐあいに、みなし公務員的な業務がたくさんあり、さらに、自分のところの病院に戻ってくると自分の患者さんを診なければいけないというようなことがあります。
　今回の法改正で、さらに指定医の負うところというのが大きくなるかと思いますが、この点、後ほどもお尋ねしますが、こういったことから、忙しく動き回る病院での仕事ではなくて、診療所を開業することをやはり多くの精神科の先生方が考える傾向になってきてしまっているのかなと思っております。
　それと、九時—五時などという言い方をする方もいらっしゃるんですけれども、午前九時から午後五時まで診療を行い、それが終わった後は電話も留守番電話に切りかえてしまう。そうなると、精神科の患者さんというのは、不眠とか不安ということで、大体、夜に不調を訴える方がいらっしゃいますので、クリニック、診療所に電話をかけても出ないということであると、電話帳を見たりホームページを見たりして、また病院の方に相談をかけてくるということで、病院は二十四時間医師がおりますから、結局、また病院の方が激しい仕事になってくるということで、勤務医がどんどん疲れ果てて、では自分で開業しようかということになってきております。
　地域医療計画等でベッドというのは制限されているのに対し、診療所というのは自由に開業できるという状態にあります。弁護士さんであれば弁護士会に入らなければいけない、あるいは社会保険労務士とか司法書士とか、そういう方もそうだと聞いておりますけれども、医師は医師会に入るということは義務づけられておりませんので、必ずしも入っていないということから、全く自由に開業できる状況にあると思います。
　病院医療に疲弊して開業していく、この流れもきちんと考えていかなければならないのではないでしょうか。病院の勤務医の働きを正当に評価して、このような流れを早急に食いとめることが必要だと考えております。
　この点、病院医療が危ないという課題につきまして、自由開業制とあわせて非常に難しい問題かと思いますけれども、国としての考えをお聞かせ願えますでしょうか。
○岡田政府参考人　精神科の診療所がふえるということにつきましては、一方で、これまで受診しづらかった精神科医療へのアクセスが高まるという側面があると思います。そういう意味では、早期治療が進むというメリットがある一方、やはり先生御指摘のように、病院での急性期に携わる人材が不足しているということが非常に大きな問題だというふうに考えているところでございます。
　しかし、診療所の開業規制につきましては、診療所は、医療法に基づきまして、都道府県などへの届け出で開業ができるということになっておりまして、開業の制限は、憲法が保障する職業選択の自由などの問題があることから、非常に難しい問題だというふうに思っているところでございます。
　このため、精神科診療所の精神保健指定医にも精神科救急などに御参画いただくなどして、精神科病院と診療所が連携して精神障害者の地域生活を支えていく必要があるというふうに考えています。
　例えば、精神保健福祉法は二十四年四月に一部改正を行いましたけれども、その段階で、精神保健指定医に対しまして措置入院の診察などの職務を義務づけるとともに、救急医療体制の整備のために、都道府県知事は精神保健指定医に対して必要な協力を求めることができるような規定を設けたところでございます。
　また、診療報酬におきましても、平成二十四年度の改定におきまして、精神科診療所などの精神保健指定医が救急医療機関での外来や当直を行った場合などの評価の引き上げ、精神科診療所などに勤務する精神保健指定医が精神科救急医療へかかわるように促しているところでございまして、引き続き、精神科診療所の精神保健指定医の方々にも御協力いただきながら、良質な精神科医療の確保に努めてまいりたいというふうに考えているところでございます。
○河野（正）委員　診療所の先生方は一国一城のあるじでございますので、なかなか、昼間に城をあけて外に出ていくというのは極めて難しいかなと。精神医療審査会等はどうしても昼間行われておりますので、かなり厳しい状況かなと思います。
　ほかにも、措置診察など、院外でやらなければならない指定医の業務も多いわけですから、いわゆるみなし公務員的な業務に診療所の先生方も何らかの協力をしていただけるように、今おっしゃったように、これは国が音頭をとっていただかないとなかなかできないと思いますので、そういったことで、さらに進めて検討していただきたいと思います。
　また、かつての、長期療養を前提とした精神科医療というのは変わりつつありまして、かなり治療も進んでいると思います。私は父親も精神科医だったんですけれども、昔は精神科病院で人生を終えてしまうという方も多くおられまして、いかに病院で楽しく過ごしていただくかというような配慮をして、そういったことを主眼に病院運営をしていたのかなと思います。極めて残念な言葉ですけれども、ついの住みかということも考えられていたのではないかなと思います。
　ただ、しかし、ここ十数年、多分二〇〇〇年ごろのように記憶しているんですけれども、新しい薬がたくさん出てまいりました。そして、多職種による退院前指導、退院前から指導していくとか、あるいは訪問看護などという考えも浸透してきまして、早期に治療を開始すれば、劇的と思えるぐらい早く退院できるようになりました。事実、現在では、三カ月以内に六割の方、一年以内に九割の方が退院されています。ただ、今もって、残念ながら一割程度の方が一年以上の入院になっているというわけですから、実は、現在の精神科病院の長期入院については、ニューロングステイとオールドロングステイという言葉で分けて検討していかなければならない問題だと思っております。
　話を戻しますが、入院期間が長引けば長引くほど、家族と離れ、社会生活から離れる期間が長くなるということで、生活能力がどんどん低下していって、さらに退院が難しくなってしまうという状況がございます。ほかにも、例えば生活保護を受けておられる単身の患者さんであれば、入院が長期化すれば、家賃を払った上で入院費も払っているということで、アパートを解約してくださいということを言われますので、そうなると、ようやく病気が治っても、退院前に家探しから始めていかなければならないという、非常に大きな問題がございます。
　我々医師の立場からすると、こういった状況にならないためにも、患者さんには一日でも早く退院していただきたい、そういうふうに思って治療をしているというふうに思っております。そういった意味で、医師の数が不足している中ではありますが、先ほどからお話がありますように、病院での急性期の医療に手厚い医療資源を投入して誘導していっていただくことが重要なんだろうと考えております。
　一方で、精神科病院の長期入院患者の中には、症状はある程度落ちついているものの、生活のほぼ全てを介助されなければ生活することができないことから、地域生活への移行に関する支援を多く必要とする患者さんがたくさんいらっしゃいます。最近の国の考え方としては、どうも、急性期は重視するけれども、慢性期を、まあ、軽視するとまで言っていいかどうかわかりませんけれども、余り慢性期を大切に考えられているとは考えにくい風潮に、ちょっとややこしいですけれども、思っております。
　精神科医師の数に限りがある中で、医療資源を効率的に生かしつつ、新たな入院患者の早期退院を促進し、さらにこうした長期入院患者さんの退院を進めていくということが必要でありますので、そのためには、精神科医等を集中させるべき部分と、地域復帰への支援を充実させる部分とに、めり張りをつけていくべきではないかなというふうに考えております。このような精神病床の機能分化を進めていくためには、かけ声ではなく、経済的なインセンティブをつけることにより、政策的な誘導を図っていくことが必要と考えています。
　具体的には、急性期病棟に医師を手厚く配置した場合や、長期入院者につきましては医師の配置を現在より少なくする一方、地域復帰を支援する職員を手厚く配置する、そういった場合には、きちんとその面も診療報酬で評価していただくということが必要だろうと思います。例えば十六対一という、一般病院であれば十六対一なんですが、三十二対一であるとか四十八対一、六十対一、あるいは九十六対一など、多様な選択肢があってもいいんじゃないかなというふうに言われる意見があると思いますけれども、現時点で、大臣の考え方はいかがでしょうか。
○田村国務大臣　今委員おっしゃられましたとおり、新規に入院される方々は、一年未満の方々が九割ぐらいということでありまして、そういう意味からいたしますと、新規の方々は本当に早く最近は地域にお戻りになられておられるというところがあるわけでありますが、一方で、二十万人が長期的な入院でございますから、そこのところにどうやって医療人材の配分をするかということが大変大きな課題であります。
　おっしゃったとおり、急性期のところはしっかりと医師を多目に配置して、しっかり治療をしていただく。一方で、長期になられておられる方々に関しては、医師は薄くしながら、一方で、生活の支援でありますとか退院に向かっての支援、こういうものをやっていかなきゃならぬわけでありまして、ＰＳＷの方々等々を厚く配置するということを考えるというのは、これは私も一番適切ではないのかなというふうに思います。
　とはいいながら、そうなるかどうかというのは、やはりこれは診療報酬との絡みが出てくるわけでございまして、この法律がまず成立することが前提でありますけれども、成立をさせていただいた暁には、中医協の皆様方とともに、そこら辺の議論をしっかりとしていかなければならないというふうに思っております。
　いずれにいたしましても、本当に限られた人材といいますか人的な資源の中において、いかに効率よく、早く退院する方は退院していただく、そして長期の方々もなるべく地域に戻っていただけるような、そういう体制を組むかということが大変重要でございますので、委員の今いろいろといただきました御意見を参考にさせていただきながら、これから医療施策を進めてまいりたいというふうに思っております。
○河野（正）委員　ありがとうございました。
　かつてから、この委員会でも話は出たと思います、精神科特例というものがありまして、医師も看護師も少なくていいんだ、そのかわりに診療報酬も低いですよという考え方があったと思います。今後、医師も十六対一など一般診療科並みにするのであれば、やはり経済的に十分評価しないと、当然人件費でパンクしてしまって、病院医療崩壊ということになってしまうと思います。その分、やはり先ほど大臣もおっしゃったように、人的資源、医療費にも限りがあると思いますので、この点は、九十六対一なども検討していかなければならないのかな、そういう時期に来ているのかなと思っております。
　ただ、医療従事者を少なくすると、これは医療保険じゃなくて介護保険になるべきじゃないのかなと。介護保険であれば介護保険で、ちょっとまたお財布が違うことになるので、非常に厳しい問題かなということで、いろいろこれは本当に難しい問題を含んでいると思いますけれども、その点、いかがでしょうか。もしよろしければ。
○田村国務大臣　医療を提供いただいている限りは医療保険であろうなというふうに思います。
　これが介護か医療かというのは、なかなか難しいところでありますけれども、やはり疾患という中において治療を行っているということでございまして、治療が済めば、一定程度まで症状が改善されればこれは退院ということになろうと思いますので、やはりこれは医療保険の中で見ていく方が適当ではないのかなと、私が勝手にここで決めるわけにはいかないわけでありますけれども、私の認識といたしましては、そういう認識を持たせていただいております。
○河野（正）委員　ありがとうございます。
　我々も医師ですので、医療をやっているというつもりなんですけれども、だんだんそういうふうに、資源の配分の問題で、手厚くする部分は医療だけれども、薄くなっていくと、介護と余り変わらないんじゃないのかと言われる面もあるかなと思いましたので、非常に貴重な御意見をいただきました。
　外来に移行させよう、地域で見ていこうというのが今までの体制でございますが、一方で、一人でアパート暮らしをするより、二十四時間、看護師さんやお医者さんがいる病院の方が安心だという御家族や患者さんの声があるというのも、ある意味、残念ながら事実でございます。いずれにせよ、入院医療を希望される方も、地域社会の中で通院医療を選ばれる方も、その患者さんにとって最善の医療が受けられるように選択肢を豊かにしていくことが重要であるというふうに考えております。
　長期入院患者を中心とした精神障害者が一日も早く地域に移行し、社会の中で生活していくためには、医師、看護師はもちろんのこと、退院に向けた相談支援を行う精神保健福祉士や生活能力を向上させる作業療法士といった多職種も、これからは重要な役割を果たしていっていただかなければならないと思っております。
　精神保健福祉士や作業療法士など多職種のチーム医療や退院支援等の取り組みについても診療報酬上適切に評価していくべきではないかと考えますけれども、この点も大臣のお考えをお聞かせいただきたいと思います。
○田村国務大臣　医療機関内でのチーム医療という形で、病院の中での退院に向かっての支援、こういうこと、それから、当然のごとく、チーム医療ということで、病院内でのいろいろな支援ということも含めて、大変重要なことであろうというふうに考えております。
　その中で、平成二十四年度の改定で、これは退所、退院された後でありますけれども、訪問看護ステーションからナースが補助者という形でついていきましたときに、これに関しての評価というものをつけたわけでございますし、一方で、退院したときのサービス計画等々をつくっていかなきゃならないわけでございまして、こういうものに対して、それぞれの専門職種の方々がチームでいろいろな計画をおつくりいただくという中において、これもまた診療報酬の中で一定の評価をさせていただいた次第であります。
　いずれにいたしましても、これからこのチーム医療というものは、今回、指針の中にも書き込ませていただいておるわけでございまして、診療報酬上、これはある程度の誘導をしていかなきゃならぬ話でございますから、しっかり評価をいただけるような、そんなことも含めて、中医協等々で御議論をいただきたいというふうに思っております。
○河野（正）委員　今おっしゃいましたように、近年、どの診療科においてもチーム医療という言葉はいろいろ議論されていくところでありますけれども、特に精神科におきましてはチーム医療という考え方が極めて重要であるというふうに思っております。また、多職種による退院支援を十分に評価していかなければいけないと思っております。
　反面、残念ながら、地域によっては、医療従事者が極めて少ない地方というのがあります。地域偏在性、その辺も十分考慮して、○○職というか、精神保健福祉士とか心理士あるいは作業療法士を何人以上などと最低基準を決めて考えるのではなくて、加算的に、いればその分は評価しますよというような形で、しっかりやっているところを評価するということが、やはり地域の偏在を考えると大切なのではないかなと思っております。
　この点、いかがでしょうか、厚生労働省として。
○岡田政府参考人　今回の法律で、厚生労働大臣が定める指針の中で、そういったチーム医療をどうしていくかということについても御議論いただきたいというふうに思っております。
　診療報酬上の評価につきましては、これは中央社会保険医療協議会で御議論いただくことが必要ですので、そういうことも踏まえて、よく検討していきたいというふうに思っております。
○河野（正）委員　ありがとうございました。
　一応そういう考え方が、地域偏在ということを考えると大切なのかなと思っております。
　ところで、本法案でもそうでございますけれども、精神保健福祉士というのが極めて重要な任務を担ってくることになります。海外では、極めて大きな職責を担っている国もあると思います。我が国の精神保健福祉士は、養成校に一年間通えば国家試験を受けることが可能であり、それで合格すれば精神保健福祉士ということで活動ができるわけなんです。若干これは短いかなという印象も受けるんですけれども、海外と比べまして、養成システムや職責でどのように違いがあるのか。単純に精神保健福祉士を海外とイコールで比べるのは難しいかと思うんですけれども、そのカリキュラムとか、日本、欧米諸国でどのような差があるのか、もし把握されていましたら、わかる範囲でお教えいただけますでしょうか。
○岡田政府参考人　米国、英国のソーシャルワーカーは、保健医療福祉全般を対象にしたものだというふうに承知しています。精神保健福祉に特化したものではなく、資格取得後にみずから専門性を高めていく仕組みになっているというふうに承知しております。
　その養成課程におきましても、精神保健福祉分野は一般のソーシャルワーカーの養成課程に包括され、実習の分野として精神保健福祉を選択する形態となっているというふうに聞いているところでございます。
　一方、我が国は、精神保健福祉士は、精神保健福祉に特化した資格を当初から取得するというようなものでありまして、そういうところの違いがあろうかと思います。
　それから、米国や英国のソーシャルワーカーの養成課程のカリキュラムの詳細につきまして承知しているわけではございませんが、一般論として言えば、米国や英国のカリキュラムは広く一般的な保健医療を対象としており、我が国のカリキュラムは、より精神保健福祉に特化したものとなっているというふうに言えるのではないかというふうに考えております。
　なお、我が国の精神保健福祉士の養成につきましては、平成二十四年度から、精神障害者の地域移行と地域定着を支援する役割に関する知識及び技術を重点的に修得ができるように、教育内容の充実を図っているところでございます。さらに、実践力の高い精神保健福祉士の養成を目指す観点から、実習・演習時間の時間数を拡充するなど、カリキュラムの見直しを行ったところでございまして、引き続き、精神保健福祉士の質の向上に努めてまいりたいというふうに考えているところでございます。
○河野（正）委員　ありがとうございました。
　先ほど来、認知症の患者さんの症状がよくなったら、どこで精神科から外に出ていただくんだという話もありましたけれども、アメリカとかに行きますと、かなりそういうのに精神保健福祉士が関与していて、医師とかなりディスカッションしたりとかしている場面もあると思いますので、そういった意味で、やはり、精神保健福祉士の専門性をもっと高めていって、活用して、というか頑張っていただくというのも一つの、今後、認知症などにおいてもいい考えなのかなと思っております。
　ここまで、主に入院医療について質問してまいりましたけれども、精神障害者が地域で安心して生活していくためには、地域の精神科医療体制の充実が必要であると考えております。
　そもそも、我が国は精神科入院費が非常に低額だったということもありまして、実は、外に出て、アパートに住んでいただいて、通院していただいて、いろいろなことをやってお薬を投与したりしていくと、かなりの高額になってしまうわけです。ですから、そういった意味もあって、病院医療が低額であったから、そういう地域の仕組みが貧弱なまま来てしまっているのかなということも、残念ながら思っているところなんです。
　そういった意味で、これからは、なるべく患者さんも地域に出ていっていただく、そして、治療中断によって再入院するといったことや、長期入院後退院した患者さんが地域に戻った後、不安定となってすぐ再入院するということを防いでいかなければならないというふうに考えております。
　精神症状というのは、再燃するたびごとに生活能力が、生活技能がどんどん低下していきますから、一回再発して入院すれば、前にできていたことができなくなる、さらに入院してしまうとまたできなくなるということで、例えば、今まではバスにちゃんと切符を買って乗れていたのが乗れなくなってしまうとか、そういう技能低下を来してしまうと思いますので、そういった観点から、やはり再発させないようにしっかり見ていかなければいけないというふうに思っております。
　その点、医療側から患者さんに働きかけていくことというのが効果的だと思っております。そのために、現在、厚生労働省で、モデル事業として、アウトリーチ推進事業を補助事業として実施すると聞いております。
　このアウトリーチ推進事業ですけれども、これを全国展開する必要があるのではないかなと考えます。アウトリーチで行っている多職種チームによるかかわりや、患者さんとの関係づくりのために、入院中からアウトリーチチームの介入といった点を診療報酬等で評価していくべきと考えておりますが、この点、大臣のお考えはいかがでしょうか。
○田村国務大臣　今委員がおっしゃられましたとおり、地域にお帰りになられて、その後、医療とアクセスができないということになった結果、より症状が悪化して、その後また入院、そのときにはさらに症状が悪くなっているというようなことが起こっては、何のために退院いただいたかわからないわけでありまして、先ほど来お話をさせていただいておりますけれども、入院中からいろいろなサービスの計画を立てながら、一方で、外来でという意味では、ちゃんとした外来の対応もしていかなきゃならぬわけでありますけれども、訪問支援という形、まさにアウトリーチという形で、しっかり多職種の方々が、専門職の方々が協力しながら対応をしていく、つまり、こちらから出張っていってしっかり対応していくような、そういうツールもちゃんと整備していかなきゃいけないわけでございます。
　そのような意味で、平成二十三年度から、医師や看護師や精神保健福祉士等々で精神障害者アウトリーチ推進事業を進めてまいっております。二十五年度は六・八億円でございまして、二十四自治体、三十七機関で実施ということを予定いたしておるわけであります。
　全国展開といいますか、これはモデル事業でございますから、これをもとに、どのような部分にこれから気をつけていかなきゃいけないか、どのような部分はどのような形で対応をふやしていかなきゃいけないかとか、いろいろなことを検証させていただきながら、この法律が通りましたら、次の診療報酬改定に向かって、アウトリーチに対しての一定の評価等々も含めて、御議論をいただきながら、このアウトリーチというものが全国展開できるような形で進めてまいりたいというふうに思っております。
○河野（正）委員　ありがとうございます。
　モデル事業、補助金は出すけれども、かなりハードルが高かったような気がして、なかなかなり手がなかったんじゃないのかなと思っております。
　また、ちょっと話はかわりますけれども、近年では、地域での精神科医療に対して、特に依存症や摂食障害、高齢化に伴う身体合併症への対応など、精神科に対して多様なニーズへの対応に期待が寄せられております。しかし、適切な医療を提供できる体制整備がなされておらず、また、対応できる専門医療機関が限られているのが現状です。
　きのう、実は法務委員会の方に伺って質問させていただいて、薬物事犯の方を刑の一部執行猶予等で外に出しますという話だったんです。その際に、きちんと薬物依存症の教育などを受けられるように命令等をすることができるということだったんですけれども、では、実際、そのプログラムを受けろと言うなら、そういうプログラムをやっている病院がどれだけあるんですかという話をしましたら、僕もびっくりしちゃったんですけれども、病院、医療機関は二十三、そして公的な精神保健福祉センターでそういうプログラムをやっているところは七つしかない。全国で合わせて三十しかないということで、国がそういうふうに、外に出た後しっかり命令しますよと言っていながら、受け入れ体制は全くないと言うに等しい状況だったので、その辺、きちんと考えていただかなければならないのかなと思います。
　地域での精神科医療への多様化するニーズに対応できるべく、特に依存症や摂食障害、身体合併症への対策を進めていくべきと考えておりますが、厚生労働省としてのお考えをお聞かせください。
○丸川大臣政務官　大変重要な御指摘をいただきまして、まさに地域で精神科医療を進めておられる中で、そうした多様なニーズへのサポートが少ないということを実感されての御質問であろうかと思います。
　厚生労働省としても、専門的な医療機関をどうやって確保していくのかということ、そしてまたその関係機関同士の連携をどのように強化していくのかということは非常に重要な問題だという認識を持っております。
　今御指摘いただいた依存症についての対策ですけれども、ことしの三月に、医療関係者や当事者などから成る検討会を開催して、報告書が出ました。この報告書の中では、まず、必要な医療を受けられる体制の整備として、依存症治療拠点機関というものを設置するということであるとか、あるいは医療機関と行政とそして自助団体、ＮＰＯ等でございますけれども、こうしたものの連携体制の整備ということについての御提言をいただきました。今後、この提言を踏まえて、この対策を具体的にさらに進めてまいりたいと考えております。
　また、摂食障害の方につきましては、これまでも、精神科のお医者様等を対象にした、摂食障害の正しい知識や治療についての研修等を行っておりますけれども、今後、摂食障害に関する治療内容の標準化、また、治療拠点となる専門的な医療機関の整備の必要性について検討していくことが課題であるというふうに考えております。
　さらに、身体合併症への対応でございますけれども、精神科医療機関と身体疾患に対応できる医療機関の連携などによって、全圏域で、身体疾患を合併する精神疾患の患者さんを二十四時間三百六十五日対応できるような受け入れ体制の確保を目指して、財政面を含めた支援を行っておりまして、平成二十五年度には精神科救急医療体制整備事業という、全体で二十億円の予算をつけさせていただいております。
　そして、今回の法改正で新たに精神障害者の医療に関する指針を策定するわけでございますが、この具体化に当たっては、こうした多様なニーズに対応することも非常に重要だというふうに考えておりますので、この議論を踏まえながら必要な対応についてきちっと検討してまいりたいと思っております。
○河野（正）委員　ありがとうございます。
　法律に書くのは簡単なんですけれども、しっかりそういった整備ができなければいけないと思っておりますので、ぜひよろしくお願いいたします。
　現在の精神科医療の問題は、患者さん側のニーズと供給側の体制が合致していないことが一番問題ではないかと思っております。今回新たに設ける指針を通して、限りある医療資源の中でその需給を合致させて、めり張りのある精神科医療体制を構築し、精神障害者が地域で安心して暮らしていける社会がつくられていくことを望んでおります。
　これまで、精神科医療の日本の全体像について大体お聞きしてきたんですけれども、ここから、少し踏み込んで、今回の法案についてお話をさせていただきたいと思います。
　まず、これは議論されたかもしれませんけれども、そもそも保護者制度の廃止ということで検討されてきましたが、歴史的背景として、なぜ保護者制度廃止に向かったのか、教えていただけますでしょうか。