○広井参考人　千葉大学法経学部の広井でございます。
　私は、医療経済及び社会保障を専門とする研究者としての中立的な観点から、医療保険改革について私見を申し述べたいと思います。
　今回の健康保険法の改正が、これから行うべき医療の構造改革の前の、当面の対症療法以上のものでないことは言うまでもありません。ドイツの例に例えれば、ドイツは、まず一九八九年に医療改革法を実施した後、九三年に医療構造法という法律を実施に移し、構造改革につなげていきました。今回の我が国の法改正は、ドイツでいえば第一段階に相当するものであり、改革への入り口にすぎません。医療そのものの中身にメスを入れた構造改革につなげていけるか否かにすべてがかかっていると言えるかと思います。
　そのような視点から、今後の医療改革において特に重要と思われる点について、四点に絞ってお話し申し上げたいと思います。
　第一の点は、情報開示と競争原理の導入という点であります。
　国民は、今回の自己負担引き上げに対してかなり大きな不満を持っていると思います。それは、引き上げそれ自体の問題もさることながら、それ以上に、自分の受けている医療の内容がわからぬまま負担だけが引き上げられることへの不満であると思います。
　現在の我が国の医療には、いわばブラックボックスとしての医療という言葉が最もよく当てはまる状況にあると思います。プロフェッショナル・フリーダムの名のもとで、我が国の医療は、中身をうかがい知ることのできないブラックボックスのようなものとして存在してきました。そのため、診療行為そのものについても、いわゆる標準化が全く図られておらず、同じ病気であっても、受ける医療の内容、例えば投薬内容や手術の頻度などについて、医療機関や地域によるばらつきが極めて大きい状況にあります。
　アメリカの医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスン」の編集長であったアーノルド・レルマンは、九〇年代の医療はアセスメントとアカウンタビリティーの時代、つまり、評価と透明性の時代であると述べました。こうした中、各国では医療の技術評価と情報開示ということが強力に進められており、日本だけが世界の動きから取り残されていると言っても過言ではありません。
　このように、情報と選択ということがこれからの医療の基本的な方向ですが、とはいえ、個々の患者には、医療機関を選択するための十分な情報も、また、それを評価し判断するノウハウもないのが実際です。医療機関に対して、個人としての患者は非常に無力な存在であるのが現実であると思います。
　ここで重要となるのが保険者の役割であります。すなわち、個々の患者にかわって医療機関の診療内容についての立ち入った情報を収集し、医療機関を評価、選定するというのが保険者に求められています。実のところ、保険者には、レセプトという形で医療機関の診療内容についての膨大な情報が入ってまいります。そうしたレセプトをデータベース化し、分析を行えば、極端に過剰な投薬や検査を行っている医療機関などは直ちにわかることになります。ところが、現在の我が国の制度では、保険者には医療機関を独自に選択する権利も、診療報酬を交渉する権利も一切与えられておらず、国による画一的な規制が行われています。
　私は、具体的な改革案として、保険者の行動の規制緩和を図り、保険者が情報データに基づき医療機関を選定できる仕組みを導入し、医療に競争原理を取り入れることを提案したいと思います。このように保険者の活動の自律度を高め、医療における情報の流通と競争を図っていくのが構造改革の基本であると思います。こうした医療への競争原理ないし市場原理の導入は、アメリカ、イギリス、ドイツ、オランダ、スウェーデン等各国で既に進んでおり、世界的な医療改革の潮流であるということを強調しておきたいと思います。
　こうした提案は、経済団体や消費者団体等では強く支持されておりますが、医療界の方で抵抗を示される方は多くおられます。しかしながら、私の印象では、自分のところの医療に大変自信を持っておられる医師の方々はむしろ積極的な賛意を示してくださいます。現在の医療費の配分では、スタッフを抑えて投薬や検査を過剰に行う医療機関の収益率が高いという構造になっております。私は、我が国の医療機関や病床の数が際立って多く、供給過剰ぎみである中、こうした競争原理、市場原理の導入は、本当に良質な医療機関が潤うという点でも効果を持つものと確信しています。
　次に、第二点として、医療費の配分と診療報酬について申し述べます。
　今回の医療制度改革の基本方針では、プライマリーケアの促進が強調されておりますが、我が国の医療は、国際的に見ると、むしろ十分過ぎるほど、プライマリーケアに優先的に資源配分が行われてきているのが実情です。これは、現在の我が国の診療報酬がもともと診療所ないし開業医をモデルにしてつくられたこととも関係しており、また、開業医と勤務医の所得水準の差を見てもはっきりしております。むしろ日本において医療費が十分に配分されていないのは、病院の入院部門や高度医療、チーム医療などであり、医療機関の収支を部門別に見ると、これらの部門は完全な赤字部門となっております。
　診療報酬の改革は、こうした現状認識に立って行われるべきものと考えます。具体的には、まず定額制の導入は避けられませんが、そもそも定額制は診療行為が定型的なところになじむのであり、公的病院や高次機能病院への導入には疑問があります。まず課題は、診療所の定額制ないし総枠規制だと考えます。諸外国を見ましても、診療所の診療報酬が出来高払いで青天井であるのはもはや日本だけの状況になっております。続いて、高次機能病院を除く急性期病院について、ＤＲＧ等のきめ細かな定額制を導入していくべきものと考えます。
　また、診療報酬に関しては、その内容もさることながら、決め方のプロセスを改革する必要があり、具体的には、中医協のメンバー構成を見直すことが必要と思います。現在は医療費の三割もが公費でありますので、単に診療側と支払い側で決めるというものではなく、国民全体にかかわる問題として、公益委員の数を例えば八名に増員するといったことを行う必要があるのではないかと思います。また、医療費の配分の公平化の観点から、公的病院や高次機能の病院の代表も入るべきものと考えます。
　第三に、老人保健制度についてであります。
　結論だけ申し上げれば、介護とあわせて、税を財源とする独立の制度とするのが妥当と考えております。医療費が五倍も違う老人と若年者を同じ保険制度に入れるのは無理があり、また、老人の医療と介護は別制度で分けることができないからであります。現在の我が国の制度は、制度の微修正を重ねてきたために、保険と税とがいわば混然一体となり、保険といいながらかえって給付と負担の関係が不明瞭、不透明な制度となっておりますので、保険と税の峻別を図っていくというのが基本になると考えます。老人医療の部分は保険料負担が減る分増税ということになりますが、老人医療費が趨勢的にふえていくこと自体は避けられないことですので、負担増という話を避けるのではなく、正面から問うべきだと考えます。
　最後に、第四点として、医療保険改革論議の中ではほぼ全く出てまいりませんが、私は、日本の医療政策に最も欠けているのは医療技術政策だと考えております。
　我が国の医学・生命科学研究予算はアメリカのそれの実質約一七％にしかすぎず、先進諸国の中で最も低い水準となっています。これでは良質の医療を国民に提供することはできません。また、抗生物質の開発が結核の医療費を激減させた例などに見られますように、医療技術の革新は中長期的には医療費の削減にも大きな効果を持ちます。例えば医療費の少なくとも一％は医学・生命科学研究に充てるなど、目前の抑制策のみを考えるのではなく、国家百年の長期的な視点に立った対応が必要ではないかと強く感じております。
　最後に、今回の自己負担引き上げ自体はやむを得ないと考えますが、冒頭申し上げましたように、これは対症療法であり、今申し上げましたような構造改革に確実につなげていくということが何よりの課題と考える次第です。
　どうもありがとうございました。（拍手）