○参考人（五島正規君）　ただいま御紹介されました五島でございます。
　今回、健康保険制度の改定が提案されているわけでございますが、次の点から非常に問題点がある改正ではないかというふうに考えております。
　第一に考えなければいけないことは、医療保障と公的医療保険との関連でございます。
　申すまでもないことでございますが、医療保障と申しますのは、健康権という普遍的な基本的人権に基づいて社会的に保障されるべきであって、その給付内容は、予防からリハビリテーションまで一貫した内容であることが必要でございます。それの給付あるいは負担という問題といたしまして公的保険があるというふうに考えるのが妥当ではないか。医療保険という、この保険という機能だけを取り上げまして、民間保険と同じように考え、それぞれの保険者の努力によって給付なりあるいは負担が変わってもいいという考え方は、まさに医療保障という概念から切り離れていくものとして否定されなければいけないものではないかというふうに考えます。そうした保険負担によって医療保障、そして保険負担とさらには国庫によっての医療保障というふうに考えた場合、当然そこで給付されるべき医療の水準というものは、国民的なコンセンサスを得られた負担の範囲内で賄うことのできるミニマム・リクワイアメントというものが必要であり、それが設定される必要があるのではないかというふうに考えます。そして、その範囲を超えて医療給付を求めるというふうな場合は、これは明らかに保険診療の枠外とすべきであり、保険診療との併用というものは基本的に否定されないといけないのではないか。
　そういう意味において、今回特定承認医療という形で、少なくとも現在までは、医療費、特に入院医療費をとってみた場合、診断技術料、すなわち診断料、検査料、看護料、あるいはメディカルケアと申しますか、手術であるとか処置、投薬、理学療法、治療食といったようなもの、あるいはホスピタルフィーといいますか、室料、病衣、寝具、食事というふうな、大きく四つに分けられるかと思うわけですが、その中において差額ベッドという部分だけが問題であったことが、今回の法の改定の中で、すべてにわたって入ってくるというのは非常に問題が起こってくるというふうに考えます。少なくともこの差額ベッドを含め、もし仮に差額ベッドを持つ医療機関に対しては、そのホスピタルフィーというものについての保険の給付は認めないというふうな、保険医療と自費診療との併用というものを禁止するというふうなことが基本的に必要であり、そういうものに基づいた医療保障制度というものが整備されるべきでないかというふうに考えます。
　第二点に、医療保険制度の改定に当たってその保険制度が持つべき基本的な問題でございますが、少なくとも医師と患者との信頼関係を強化する、そしてその関係を国民の保健の上に反映させることに有効な制度ということがまず第一に必要であると思います。さらに、患者の医師選択の自由が保障されて、患者及び住民により、一部のいわゆる問題医療機関と呼ばれているそうした医療機関が患者自身あるいは住民自身の手によって淘汰される制度であること。そしてもう一つは、そのためには、その患者さんあるいは住民にとって何がよいか、自分にとって何がいいか、どういうふうな医療機関がいいかというふうなことの選択がだれの目にも明らかのように、そういう選択の手がかりが示されている制度。そして、そういうふうなことを通じて、いわゆるむだな医療費を排して高い経済効率が得られる、そういうふうな制度であることが必要であるというふうに考えるわけです。
　そうした諸点から考えますと、御承知のようにＷＨＯ憲章による健康権の国際的確認、それに基づくいわゆる有名なアルマ・アタ宣言の提起したプライマリーケアという問題が、今日の医学医療の問題の解決の基本的戦略として国際的にも認知されてきています。当然、我が国においてなされておりますこの医療保険制度の中においてこのプライマリーケアというものをどう位置づけるかというふうなものが今日何よりも必要であるということは言うまでもないと思うわけでございますが、今回の医療保険制度改定の中においてこのプライマリーケアというふうなものの位置づけが全く見られていない。このプライマリーケアというものの位置づけを抜きにして、現在の出来高払い制度の個々の保険点数の手直しの中で医療費の抑制をやっていくとすれば、間違いなく底辺、低賃金労働者の医療抑制につながり、そしてもしそれがつながらなければ医療費の抑制に失敗するという、そういうふうなことは明らかである。そういう意味において、まさに医療費の抑制というもの、そして国民の健康の維持、この二つの要素を兼ね備える戦略としては、このプライマリーケアというものをどう現在我が国の医療制度の中において、また保険医療制度の中において位置づけるかということをおいてないということは申すまでもないというふうに考えます。
　このプライマリーケアの現実的な担い手というものは、これは主治医というものの存在をおいてはございません。しかし、日本においては主治医という概念は極めて漠然として、制度上何ら明確に規定されているものではございません。そういう意味において、プライマリーケアというものを重点に置いた医療を考えるとすれば、まず、主治医というものをそれぞれの患者さん、国民が明確にしていける、そういう制度というものが必要である。私はそれを主治医登録制度というふうに名づけておりますが、主治医登録制度というものを医療保険制度上採用すべきであるというふうに考えております。
　この主治医の機能というのは、いわゆる保健活動、あるいは今日非常にふえてきております健康とも病人とも言えない、半病人と申しますか、そういうふうな患者さん方の疾病の管理あるいは教育、あるいは生活指導、あるいは生活・労働リハビリテーションといったような、そういう極めて大事な仕事を行うと同時に、もう一つは、患者さんに代理して、その患者に必要な専門医を紹介する。あるいは専門医に対して主治医がいろいろとその患者の医療上の問題について質問し、そしてその中における医療上のミス、あるいは患者と医療従事者との間におけるコミュニケーションを図っていくというふうな機能を主治医に持たすべきではないかというふうに考えます。こうした主治医登録制度というものを医療保険制度上明らかにしていく必要があるのではないかというふうなことを非常に強く感じているわけでございます。
　しかし、この主治医登録制度というものを、主治医ということを明確にしていくということはどなたも否定なさらないと思うわけですが、そうすると、現在の出来高払い保険診療制度の中においてでは非常に困難がある。プライマリーケアの個個の行動をいわゆる出来高払い制でもって規定していくということには無理があるというふうなこともあって排除されているかと思うわけですが、世界各国を見てみても、保険診療の支払いが、ある一つの支払い方法に限られる必要は全くない。我が国においては出来高払いの支払い方式というのは歴史的な背景を持ち、それなりに医学的な一定の根拠を持って継続してきております。しかしながら、新たな事態においてその出来高払い制度にそぐわないからということでもって、この医療の基本となるべきプライマリーケアというものが保険医療制度の中に取り込めないということでは極めて問題がある。そういう意味においては、主治医登録制度というものを思い切ったいわゆる人頭支払い制度というものを併用することによって積極的に取り込んでいくことが必要なのではないかというふうに考えます。
　また、もちろんこの主治医登録というものについては、例えば難病登録を受けている者であるとか妊産婦あるいは精神疾患の患者さん、そうした人たちについては必ずしも一人の医師だけでなく、あるいは主治医として専門医を含む複数の登録というものも認められてしかるべきかというふうに考えます。
　また、一定額を超える高額医療やナーシングケア、あるいは生活指導や生活訓練というものが医療の中心となる一部の老人医療、あるいはリハビリテーション医療といったような、そういう治療に関して、ないしはそういうケアに関しては、件数払い制度というものが導入されてもいいのではないか。そういう意味において、我が国における支払い制度が出来高制度という歴史的な事実に余りにもとらわれて、今日必要な医療というものに対する対応に欠ける面が出てきているとすれば、思い切って、いろいろな制度というものが同時に存在する、そういう制度を志向すべきであるだろうというふうに考えます。
　もとより、プライマリーケアという問題は、一人の患者さん、一人の住民にとって利益があるをいうだけでなくて、今日の国民医療の最も重要な根幹をなす部分である。また、先ほど申しましたようなナーシングサービスであるとか、あるいはリハビリテーション、老人医療といったような部分については非常に経済的その他の問題もある。高額医療というような問題があるという点から考えて、そうした出来高以外の部分については全額給付というふうなことが同時的に採用されて、必ずしも給付についても一律の給付というふうな必要はないんじゃないかというふうに考えます。
　そして、そういうふうな制度を考える場合、当然現在の医療というものの機能分化とシステム化というものが必要になってくるだろうというふうに考えます。とりわけ現在の高額医療機器の無政府的な導入というふうなものを考えた場合、効率的な受診と診断の精度の向上という一つの患者からの要求、医療の従事者側からの要求、そうした側面を兼ね備え、同時に患者にとってむだな医療を排しながらも非常に診断精度を上げていくというふうな機能を考えた場合、いわゆる検査・診断機能というものをオープン化した医療機関というものをつくっていく必要があるんじゃないか。それは主治医登録制度を実施するとすれば当然そうした機能というものが必要になってくるわけでございますが、公的医療機関を中心としたそうした高度医療機器を備えたそういう医療機関の診断機能あるいは検査機能というものをオープン化した、そういうふうな医療機関でもってそういう診断、検査が得られる。そしてそのデータがそれぞれの主治医のところに報告され、意見がつけられるというふうなシステムが必要なのではないかというふうに考えます。もとより、そうした機能をオープン化した医療機関において外来一般患者の受け付けというものは禁止されるべきであることは言うまでもありません。
　また、もう一つは、公的医療機関を中心とした救急告示病院あるいは公的医療機関においては、二十四時間救急外来というものが必ず持たれるべきである。仮にその診断機能をオープン化した医療機関でも、救急外来というものの設置というものを義務づけて、二十四時間の救急体制というものを整備さしていく必要があるのではないか。そして主治医からの照会に対してそれらの医療機関が、患者さんが専門医のもとに治療を受けている場合、主治医からの病状の問い合わせに対して専門医の方からそれに回答していく、その回答について一定の経費的な支払いと、あわせて義務づけというものをはっきりとさせていくべきであるだろうというふうに考えます。
　最後に、医療機器あるいは薬価の問題について若干述べさしていただきますが、今日薬価差益の問題が非常に問題にされています。しかし、地域における医療を担当している者の立場として、薬価の問題というものは単に差益の問題だけが問題なのではないのではないか。とりわけ日常的に非常に薬価が高い。あるいは医療機器等、非常にそういうふうなものの値段が高いというふうなことが医療経営の中において非常に大きな問題になっております。薬剤の価格、ＭＥの価格というものは、原則的にもっと原価主義、あるいは開発技術からの利潤を含む総利潤の抑制といったようなこと、あるいは流通の合理化といったようなものを含めたそういう対策として取り組まれないと、単に薬価差益といったようなことだけを問題にしては現在の医療の、いわゆる医療費の高騰というものが抑制されるとは考えられないというふうに考えます。
　以上をもって終わります。