○石井参考人　石井でございます。
　本題に入ります前に、問題の本質をよりはっきりと御理解願うために、お手元の図を参照していただきたいと思います。この図では、人間の生の営みにかかわりを持つ脳の仕組みが簡単に説明してございます。
　人の命の中には、まず、命あっての物種というふうな、ともかく生きているという生命があり、これは主に脳の中の脳幹で統御されております。ここでは、原始的な反射、例えば目に光が入ると瞳孔が収縮する、あるいは角膜に触れると目を閉じる、あるいは気管内に異物が入るとせき込むというふうな反射、さらに呼吸や血圧の調節、体温調節のような調節作用を営みます。また、睡眠、覚せいのサイクルもここで行われております。
　図一と三をごらんいただきたいと思います。この生きているという生命の基盤の上に、精神に裏づけられました生きていくという人間行動が展開されるわけですが、そのためには、まずたくましく生きていかなければなりません。たくましく生きていくためには辺縁皮質が主役を演じます。第一図の点が入っているところでございます。
　この部分の脳は、本能行動と情緒行動の統御を行います。本能欲には、食欲、性欲さらには集団欲がありまして、いずれも辺縁皮質の一定の部位にその中枢が存在します。しかも、こうした本能の欲求が充足されたときに示す快感、プレゼントネス、充足されないときに示す不快感、アンプレゼントネス、あるいは怒りの反応、恐れ、おびえの反応等もこの辺縁皮質でつくられ、外に向かって情緒行動、エモーショナルビヘービアとして表現されます。
　ここまでの生き方は人間も動物も余り大きな差異を認めませんが、人間を人間たらしめる生の営みは新皮質によって統御されるのでございます。ここでは、うまく生きていくという適応行動と、さらに、よく生きていくという創造行動が中心となります。
　図二をごらんください。まず、うまく生きていくためには、我々は外界から得られる多くの感覚的情報、例えば視覚であるとか聴覚であるとかをそれぞれの中枢でまず知覚し、これを了解、認識しなければならない。さらに、必要に応じましては幾つかの情報を記憶にとどめて後にこれを呼び起こす必要もございます。こうして外界から加えられました複雑な刺激に対応しまして最も目的にかなった巧緻な自発運動や言語をもって反応しなければならない。こういうものを総合して適応行動というのでございます。
　これらの中枢は大脳新皮質に存在いたします。そして、特に人間ですばらしく発達を遂げているのは主に前頭葉の部分でございまして、この部分の皮質は、よりよく生きるための脳でございます。ここでは、創造、意欲あるいは思考といった、動物では余り認められない活動を持つものでありまして、これらの新皮質は、他の動物の脳に比べ、人間で際立って比率が高く、よく発達しているのが特徴でございます。
　しかし、困ったことに新皮質は何らかの侵襲が加わった場合、例えば脳損傷であるとかあるいは心停止、ショックあるいは薬物中毒等が起こりまして、脳に対する酸素あるいは栄養分の供給不全が起こるような局面になりますと、この新皮質が最も傷つきやすい。それに対して古い部分の脳、すなわち脳幹部は最も強い抵抗を示します。そうして、辺縁皮質はその中間の抵抗力を持つものでございます。したがって、いろいろな状況下で新皮質及び辺縁皮質の機能が脱落し、脳幹のみが生き残るような状態が起こりますと、ただ生きておる、あるいは人間の場合ですと種々の介護によってただ生かされているというような状況が出現します。こういう状態を遷延性植物状態、俗に植物状態と申しますが、こういうことが起こってまいります
　植物状態の患者は、外界の刺激に対する反応は極めて乏しい。あらゆる精神活動は廃絶しまして人格は崩壊します。涙を流したり苦痛や不快を示すような情緒反応もほとんど認められません。しかし、呼吸、循環あるいは消化、排せつ、発汗というふうな基本的な機能は正常に近い状態に保たれておるのでございまして、睡眠、覚せいのリズムも保たれております。しかし、このような患者さんは、つい先日、発症以来十二年目に死亡いたしましたカレン嬢に象徴されますように、年余にわたって生存することができる、さらに、まれにではございますが、植物状態からの脱却もあり得ます点で、次に述べます脳死とは厳しく区別をする必要があると思います。本日は、時間の関係上、植物状態についてはこれ以上触れないで脳死の問題に入りたいと思います。
　不可逆的な呼吸及び循環機能の停止が死の判定の最も大切な基準となっていることは今も昔も変わりありません。しかし、それら重要な生命機能の不可逆的な停止を一〇〇％の確度をもって判定することは、従来必ずしも常に容易ではございませんでした。呼吸の有無を胸郭の動きで見る、あるいは心臓の鼓動をたかだか聴診器で確かめる、あるいは頸動脈や橈骨動脈で脈拍が触れるかどうかで調べる、こういう簡単な検査法で死の判定を行っていた時代には、しばしば誤った死の判定、早過ぎる死の判定が行われたことは成書の記載に見ることができます。例えば一八九六年に発表されたモンゴメリーの報告によりますと、彼が戦没者墓地を掘り起こし棺の中の死体の体位を調べたところ、少なくとも二人は生きたまま埋葬された証拠が見られたし、実際にはその数はもっと多いだろうと推測しております。このような話は巷間に伝えられるうわさや伝聞のたぐいを含めますと、古くから数多く交わされており、医師による早まった死の判定が潜在的な恐怖と考えられる時期もございました。こういうわけで、医者は常に死の判定に慎重の上にも慎重であるべきことが要求されてきたわけでございます。
　それでは、なぜ今の時点で脳死が問題になってくるかという問題を幾つかの側面から眺めてみたいと思います。
　まず医療的な側面から申し上げます。
　近年の医学や生命科学の進歩がいかに目覚ましいものであるか、だれしもお認めくださると思います。しかし、このような進歩は改めて死、したがって生は何かという極めて基本的な問題を投げかけることになります。
　診断機器の進歩によりまして、呼吸停止、心停止を確認することは容易となりました。我々がこの点で過ちを犯す可能性はほとんどなくなりました。しかし、一方、延命技術や機器の開発によりまして新しい問題が発生してきました。例えば、呼吸停止が起こった場合、通常なら短時間の間に心停止も起こってくるはずでありますが、精巧な人工呼吸器を装着しますと、心臓の動きを数日あるいは時に数週間、時に年余にわたって持続させることも可能であります。また、何かの原因で心停止が一次的に起こりますと、数分のうちに意識はなくなり、やがて他のすべての生命機能も障害され死を迎えることになるのが普通の経過でございます。しかし、もしこの時期に心蘇生術が施されますと、心拍は再開することがあります。そして心停止の持続時間の長短によりまして、あるいは自発呼吸は保たれているものの新皮質、辺縁皮質の機能が廃絶したいわゆる植物状態、あるいは全脳の機能廃絶を起こして辛うじて人工呼吸下に心臓だけが機能しているという脳死の状態も起こり得るわけでございます。
　このように、本来ならば密接に共軛して働き、相互依存性を保ちつつ推移するはずの呼吸機能、脳機能、循環機能が人工的操作の介入により不自然な形で解離することになります。そして、当然のことながら死の判定基準にもかなり複雑な要因が入ってくるわけです。
　しかしながら、その後の臨床経験から我々は幾つかの大切な結果を導き出すことができました。すなわち、大脳皮質、そして脳幹を含む脳のすべての機能が廃絶し、しかもこのような全脳の機能廃絶がある期間以上持続すればその個体はまず絶対といっていい確率をもって死亡することが明らかになりました。すなわち、個体の生命のポイント・オブ・ノー・リターンは、体の一つの構成器官にすぎない脳の不可逆的な機能停止、すなわち脳死を確認したときにこれを決定できるということが医学的には異論なく認められるようになりました。
　脳死の状態では脳幹の機能障害のために自発呼吸は停止します。しかし、人工呼吸器を装着すれば心臓はその機能を続ける。すなわち心筋は収縮し、脳を除くほとんどすべての器官、組織に不完全ながらも血液を送り続けることができる。血圧が下降すれば、適当な薬剤を投与することによって一定期間これを正常値に戻すことができ、管理がうまくいくなればこういう状態を数日、ときに数週間持続することも可能でございます。しかし、その後例外なく心臓の拍動はとまり、循環機能の不可逆的停止を結果するのでございます。脳機能の廃絶が確認された時点以後は、たとえ心臓は動いておってもほとんどの場合脳には血液が届いておりません。かくして脳は代謝的に死を迎え、融解過程に入ってまいります。
　このように、脳死の患者さんで人工呼吸が長期にわたった後死亡した患者さんを解剖してみますと、脳は軟化、融解しておって、ほとんど原形をとどめないことがしばしばあります。すなわち、これは「生体内で死んだ脳」と呼ばれる状態でございまして、こういう状態が続くわけでございますが、このような個体の状況が生命と呼ぶに値するか否かに関しては論議のあるところでございます。
　第二の理由は、社会的側面からする理由でございます。全脳機能の不可逆的な廃絶が確認された後、生命維持装置の助けをかりて個体が生かされているという状況については、医師だけではなく、医療を受ける側の人々も、さらに社会一般の人の関心もだんだんと高くなってまいりました。
　この問題に関連して特筆すべき事件として、さきに述べましたカレン嬢の裁判がございます。彼女の場合には本当の意味では脳死ではなく、いわゆる植物状態であったわけですが、この裁判で初めて尊厳死という言葉が使われました。彼女の場合のように、ユースフルライフに復帰する見込みの全くない長期昏睡の患者に対して長期間延命措置を続けることの是非について、いわゆる尊厳死の立場からの論議も盛んになってまいりました。ましてポイント・オブ・ノー・リターンが確立され、生への復帰の可能性がまず一〇〇％否定された脳死の状態で、言うならば無意味でみじめな生命を維持するよりも、人工呼吸器を外して人間らしい死を迎えたいと願う人も次第に多くなってまいりました。
　さらに、脳死の問題に関しては、経済的な側面よりする議論も決して無視できません。周知のごとく、医療費は新しい診療機器、開発された治療法によって無限に高騰いたします。患者または家族の経済負担能力には限界があり、限られた医療費予算の枠の中で助かる可能性の全くない患者に高価でしかも考えようによっては無益と思われるような延命措置を続けることはいかがなものであろうかという議論も多いわけでございます。
　しかし、脳死の問題が大きくクローズアップされた最も大きな要因は臓器移植の問題でございまして、脳死の問題を臓器移植の側面から論ずる必要が必ずあるかと思います。
　生体あるいは死体から臓器を摘出しまして、もらい手すなわちレシピエントに移植して、それら患者で欠損または廃絶した臓器機能を回復させる療法を臓器移植と呼びます。今までに心臓、肝臓、肺臓、膵臓、腎臓等の移植が行われましたが、これらのうち肺及び膵臓の移植成績は極めて悪く、現在ほとんど行われておりません。
　現在世界じゅうでどのくらいの数の臓器移植が行われているかの実態を把握することは極めて困難ですが、世界で大体千かそれを超す心臓移植が行われ、八百例以上の肝臓移植が行われている様子であります。
　腎移植に関しましては、一九七六年、今から十年前の五月までに二万二千二百六十一名行われたという報告があり、その半数以上が土着に成功して、最長の生存は二十年であるという報告がありましたが、現在ではその総数はその数倍に達するものと思われます。
　臓器移植の最も厄介な合併症の一つはいわゆる拒絶反応でございまして、他人から移植された臓器組織を個体の免疫機構が異物と認識し、その生着を拒絶する反応でございます。ところが、ここ数年来、免疫学の急速な進歩により臓器提供者ともらい手の組織適合性を検査する方法が確立しました。そして、適合性の高い臓器間の移植はその成功率が極めて高いことがわかりました。さらに最近、拒絶反応に関与する免疫反応を効果的に抑える新しい免疫抑制剤が開発されまして、これらが相まって臓器移植の成績を飛躍的に上昇させました。
　もし、脳死が死と認められた場合、しかもその個体の臓器がいい状態に保たれていると判定されたとき、これらの臓器を他人の救命という大きな目的のために使用することは理論的には許されるべき行為と思われます。しかし、さきにも述べましたように、脳死の問題が大きく論じられるようになった直接的なきっかけは臓器移植の必要性からであったことが、多くの人々に一種の抵抗感を与えたことは否めません。死の判定が早まって行われるのではないかという先人たちの危惧と同じように、脳死を死と判定することが臓器移植の問題とリンクして行われるとすれば、人々はやはりある種の危惧を抱くかもしれません。これをどう解決して社会的承認を得るかはこれからの問題であります。
　脳死をどういうふうに判定するかということはちょっと時間の関係で省略させていただきます。が、全脳の機能の廃絶ということを神経学的な検査あるいは脳波検査や脳血管撮影、脳幹誘発電位等を使用して判定することは、専門家にとってはそれほど難しいことではございません。これは後に御質問があればお答えすることとして、先に進みます。
　今度は、脳死判定の問題点についてお話しします。
　現在のところ、我々は心臓死をもって死としておりまして、全脳機能の廃絶が判明しましても、心臓が動いている限り人工呼吸器を外すことはない、また循環機能の維持や補液等の延命措置も少なくとも最小限に持続しておりますので、現在のところ脳死の判定が我々にはそれほど急務ではないわけです。
　しかし、もし我が国で脳死で死を判定していいという社会的コンセンサスができ、法もこれを認めるとなると、心配になってくることが幾つかございます。恐らく厚生省の方で日本の実情に適した新しい脳死の判定基準が遠からず整備されるであろうと思われます。しかし、基準が整備されたとしましたら、その後はだれがこの基準に沿って脳死を判定するかという問題がすぐ起こってきます。いかに行き届いた基準をつくっても、心臓死を心電図で確認するほど簡単に脳死、すなわち脳幹をも含む全脳機能廃絶を診断することは、神経学の苦手な人の多い一般医家にはあるいは容易に行い得ない可能性もあります。理想的には、神経学、神経外科学を専攻した複数の医師がベッドサイドで比較的簡単にできる検査はもちろん、脳波検査、脳血管撮影、その他の方法で全脳機能廃絶を確かめ、合議の上慎重に脳死の判定を下すことが望ましい。脳死の判定を行うことが臓器移植のため必要なときには、多くの場合設備の整った大きな病院で行われるでありましょうし、専門医も関与でき、かえって大した問題はないかもしれません。
　しかし、尊厳死が問題となったり、あるいは家族の経済的苦境から無益で高価な延命措置をとめるということが主な脳死判定の動機であれば、そしてこういうケースの方があるいは将来臓器移植の場合よりも数においてより多くなるかとも思いますが、こういう場合は、どのような施設においても、また神経学以外の専門の医師によっても脳死の判定が行われなければならない。したがって、やはり不安は残ります。もっと根本的には、臓器移植や個人の尊厳の死の目的のためには脳死をもって死とし、遺産相続やその他の法律的問題の目的のためには心臓死をもって死とするような、いわば便宜的な死の使い分けを医師の責任において行うことが正しいかどうかという問題もよく考えなければならないと思います。
　結論に入りますと、脳死を認める国は欧米に限らず世界的にふえ続けてくる傾向にありますが、だからといって日本の医師がこれに先走って脳死に関する解答を出し、これを社会に押しつけるほど簡単な事柄ではありません。医学の立場から見た脳死を論ずることは非常に簡単かもしれません。しかし、医学を修めた我々医師は常に患者やその家族を通じ社会と接触しております。すなわち、日本の文化、歴史、宗教、国民性によって形づくられた社会の中で患者の診療に当たらなければならないのであります。したがって、医師の立場から見た脳死という問題を論ずることがいかに難しいことか、この原稿を書き始めて改めて痛感いたしました。
　まことに要領を得ないお話で、しかも建前の部分の多いお話になりましたが、この不鮮明さがあるいは日本の大多数の医師の脳死に対する理解度、考え方を象徴しておるかもしれません。御清聴を感謝いたします。（拍手）