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○高桑栄松君　同じ連携問題に関連いたしますが、プライマリーケアについて承りたいと思います。
　今の入退院の問題、退院患者の問題で、大分前から病診連係ということが言われておりました。病院と診療所赤連係をとっていく、これは病院から退院したのをホームドクターが引き受けていくという、医療それから保健、福祉の連携を強化するのに果たすホームドクターの役割を病診連係という言葉でうたっているわけですが、このように今の保健医療・福祉の連携においてホームドクターの果たす役割は非常に大きい。
　そこで厚生省は、ホームドクター制度、家庭医制度あるいはかかりつけ医師の制度ということを進めていこうとしているだろうと思いますけれども、その方式はどのように考えているのか承りたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　やはり我が国におきます第一線の医療機関、いわゆる開業医さんというのが家庭医機能を果たしていくというのがあらゆる医療制度の専門分化の前提として必須の条件だと思います。そういうことで、家庭医機能の強化、ネットワークを整備していくということは厚生省の最大重要課題の一つだと考えております。
　このためには、私どもは地域の開業医さんがだんだん高齢化していなくなるというような現実の問題もございますので、開業医の承継支援事業というものも事業団を通じてやっておりますし、それからまたモデル事業ではございますが、家庭医機能普及定着事業というものを全国の地域医療圏ごとにモデルで推進してそれを拡充していくというようなこともやっております。
　さらには、将来に向かって一番基本的なことは、そのような気持ちを持って、技術を持ったお医者さんが第一線で育つということでございますから、医師国家試験の出題基準の中にもこのようなプライマリーケアという項目を設けて、その学校での教育も期待いたしますし、また私どもが所管しております卒後臨床研修の到達目標の中でも、全人的に患者さんを診るという項目もつくってそのような医者が育つことを育成していきたいと思っておるわけでございます。
　今回の医療法改正に関して申しますと、特定機能病院というものがいわゆる紹介制を中心にやっていただくという方向を出していただきますと、地域の医療機関というのがその紹介をするという機能を発揮することになりますし、また逆紹介を通して病院で診る必要がない人はまた地域で診ると、そういうこともねらって今回の改正をさせていただいているというわけでございます。
○高桑栄松君　家庭医を制度化する考えがあるかということですが、アメリカですとＧＰ、ゼネラルプラクティショナーという専門医制度があって普通の開業医よりははるかに医師になってから訓練期間が長い。そして、幾つかの専門医の試験をパスしてＧＰになる、こういうのがあるわけですが、厚生省は将来そういった形の家庭医制度を考えておられるんでしょうか。どうでしょうか。
○政府委員（古市圭治君）　先生御承知のように、家庭医制度というものの検討というのがされた時期もあったかと思いますが、現在の段階ではアメリカ、イギリス流のそういうことではなくて、日本には連綿と開業医制度というのがあって、それがもう既に家庭医、かかりつけ医の機能も果たしていたという事実がございます。しかし、アメリカなどは非常にそれを専門に学校でも教育し、それが一つの専門資格にもなっているという動きもございます。
　そういうことから、我が国におきましても、医師会の先生方がプライマリーケアについての学会をつくって、どのような方向に進むべきかというのを今検討もされているわけでございます。さらに、今回の医療法の改正の中では標榜科名という問題がまた検討されていくことになりますが、そのときにはそれぞれの非常に専門分化した専門医という標榜だけでなくて、いわゆる家庭医、プライマリーケア医というもの自身も一つの専門領域ではないか、そういうことも議論をされていく一つの土台ができてくるのではなかろうかと思っております。
○高桑栄松君　文部省に伺いたいのですが、ホームドクターの役割が非常に大きくなってきた、今後ますます在宅介護等を通じて、あるいは老人医療を通じてホームドクターの役割が非常に大きくなると思いますが、このプライマリーケアないしホームドクターというもののあり方について文部省は医学教育の中でカリキュラム上どう取り扱おうとしているか、あるいは今日までどう扱ってきたか、こういったことを承りたいと思います。
○説明員（喜多祥旁君）　プライマリーケアに関します教育は極めて重要でございまして、各大学とも日常的疾患に関する学習を充実させ、プライマリーケアに配慮した教育を行うことの重要性については十分認識しているものと承知をいたしております。
　特に、地域に根差した第一線の医療の実態に触れることが重要でございまして、各大学におきまして学外実習や家庭医実習を行うなどさまざまな工夫をいたしておるところでございます。
　例えば千葉大学の場合でございますと、夏休みなどを利用いたしまして保健所であるとか小学校、企業、生活環境衛生施設、福祉施設、診療所、消防署等において実習を行っております。また、東京慈恵会医科大学におきましては、これも春休み、夏休みを利用してでございますが、学生が開業医のところに行きまして診察を見学したり、往診に同行したりして家庭医実習というのを行っているというふうな例がございます。
　国立大学につきましては、医学部の学生が保健所、福祉施設、診療所等において臨床実習を実施するための経費を平成元年度から予算措置をいたしておるところでございます。
　また、昨年七月、大学設置基準の改正を行いまして、各大学が積極的にカリキュラム改革を行えるよう大学設置基準を大綱化、弾力化いたしたところでございまして、各大学がカリキュラム改革の一環としてプライマリーケアに配慮した教育の充実に向けて創意と工夫を生かしつつ、積極的に取り組むよう促しておるところでございますし、今後とも促してまいりたい、かように考えておるところでございます。
○高桑栄松君　厚生省に承りたいのですけれども、インターン制度がなくなって、私はインターン必要論者であったんですけれども、とにかくなくなってしまった。率後研修という制度が打ち出されているわけで、これはインターンを卒後に行うというのが本来のあり方であったかと思っておりますけれども、実情は各科をローテーションはしないで、どうも最初から専門的な研修に入っているのが多いのではないかと聞いておりますが、厚生省はどのように受けとめているか、どのように指導しているか承りたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　いわゆるプライマリーケアという観点から、そのような基本的な知識と技術、さらに態度を身につけて、その先に専門医になっていただきたいということから、率直後の二年間の研修というものは総合的な知識を身につける総合臨床研修方式と申しますが、それを目指してやったんでございますが、何しろ日本の伝統的な病院、殊に大学は医局の縦割りというのが一つ厳然とございまして、最初から二年間ストレート研修をした方が専門的な要素が身につく、またその方が学位とか専門医とかというのに近道である、いろんなこともございまして、殊に大学病院等ではストレート研修でやる率が非常に高い。
　私どもは制度をストレートだけでないようにローテート方式、さらにはスーパーローテート方式というのを提案して、予算もそういう方向にも厚く流したり、いろいろしたんですが、なかなか現実には改善が見られないということから、先般この卒後研修の臨床研修の医療関係者審議会の部会の先生に御検討していただきまして、もうローテート、ストレートというそういうコース別でなくて、二年間で到達すべき目標、研修目標というのを定めまして、どんな方式にしろ、この項目はマスターしてくださいということに切りかえて、それを適用していこうということになったわけです。この方が大学関係者にも現実的であるということなので、この制度でひとつ推進していきたいと思うわけです。
　そういうことから先生先ほどお話になりました、現在文部省の答弁では国立大学で初診患者の一〇・九％から四五・五％が紹介であるといったことでございますが、学生の教育の面からいいましても、ストレートで大学に来た患者さんだけを診るというものがそういう観点からの医学教育じゃなくて、大学病院の外来のところの一定の規模は紹介制で来ている、それを学生も診る、そういうことで地域医療の連係がどのようになされているのか。これを体験するということも非常に重要だということから、その紹介制をもとにした特定機能病院に行っていただきたい、厚生省としては希望しておるわけでございます。
○高桑栄松君　ところで、インフォームド・コンセントについて承りたいと思いますが、この六月十一日のある新聞の投書に載ったのを御紹介いたしますと、「インフォームドコンセントのもとに診察、治療をするという本来最も時間をかけなくてはならない診療行為の報酬が、先進国では考えられないほど安い」、これはアメリカに留学をした経験のある医者の投書でございます。比較的若手の医者でした。それで、初診料は二千五十円である、再診料は五百三十円である。
　これを私の経験で申し上げますと、私は一九五四年に留学をアメリカに行きましたが、そのとき私の友人が夜中に子供がぐあいが悪いので小児科のドクターに電話をかけた。僕にかけてもアメリカの医師免許証を持ってないし、大学院でしたので、翌日いつも朝早く授業があって行くから気の毒だと思って電話がけなかったと。医者にかけたら、聞いた結果は、うん、ほうっておいても大丈夫、あすの朝になったら熱下がってますよ、ぐあいが悪かったらもう一遍電話くれと。一九五四年でございます。
　そう言って、なるほど朝になったら熱が下がったので大丈夫だったと思ったら、電話相談料が何と十ドル来たそうですよ。十ドルというのはどれくらいの額が、当時一ドル三百六十円、十ドルで三千六百円、一九五四年の話です。私の月給が三万円、ドルに直して八十ドル。アメリカの医者が僕に日本の助教授、ドクターは収入幾らだと聞かれて、そうだな八十ドルかなと言ったらびっくりして、日給にしちゃ高いなと。三、八、二千四百ドルの月給だと高いと言う。週給なら安い。四、八、三百二十ドルならドクターの給料ではない。お前はどれくらいだと言うから、一カ月だと言ったら、びっくり仰天をしまして、そんな日本にいないでアメリカヘ来たらどうだと。
　今隔世の感どころじゃありませんね。天地がひっくり返るくらい日本が高額、何というか、貿易黒字で経済大国になったわけですが、それにしても一九五四年の電話診察料が十ドル骨これに対して厚生省、初診料安過ぎると思いませんかというのが、インフォームド・コンセントには時間がかかる、時間料が入っていませんということを投書に書いてあります。どうお考えになりますか。
○政府委員（黒木武弘君）　私どもも、インフォームド・コンセントがそれぞれの病院、診療所等で定着していくためには診療報酬上の工夫も大切なことと心得ております。私もその新聞の投書を読んでおりますけれども、御案内のとおりでございますが、まず、私どもの診療報酬の考え方は、全体として病院なり診療所の経営ができるように報酬上そういう体系で差し上げているということでございまして、個々の行為だけとりますと、そしてそれだけ比較しますといろいろ御議論、御異論は出てくるかと思いますが、全体として経営を支える仕組みになっておるということでございます。
　そこで、初診料等の引き上げがインフォームド・コンセントにとって必要ではないかというお尋ねでございます。診療報酬、御案内のように技術評価の体系でありますとともに一種の配分表でございまして、それぞれの病院、診療所等が経営できるように、限られた原資をどう公平に配分するかという機能を持っているわけでございます。したがいまして、仮に御指摘のように初診料を大幅に引き上げますとすると、現在の患者の状況、流れからいいまして患者が立て込む、一日何千人来るようなところから、非常に少ない、ますます減っているところもあるわけでございまして、そういう意味では配分的に問題が生ずるかなと思っておるわけでございます。
　しかし、私どもは、これからの診療報酬のあり方として、診察料等に時間的要素をどう入れるか、あるいは何と申しますか懇切丁寧と申しますか、そういう丁寧さとかあるいは最終的には医者の経験と申しますか、腕の差とかいろんな要素、本当は無形的なものにも着目した評価というのが大事だと思っておりますが、現在は残念ながら非常に外形的なものに着目いたしておりまして、専ら頭数、患者の数だとかあるいはお医者さん、看護婦さん等の数とか、そういう外形的な標準で診療報酬が組み立てられておることは事実でございます。
　私どももこれでいいのかと反省しておりますとともに、お医者さん方、病院団体にももちろんそういう問題意識があるわけでございまして、これから一緒になって、私どもの診療報酬が将来においてどうあることが望ましいかということをこれからいろいろ研究し、お尋ねのインフォームド・ロンセントがますます定着していくように、時間をかけた診療がどこの医療機関でも行われますようにいろいろ工夫、検討させていただきたいと思っておるわけでございます。
○高桑栄松君　インフォームド・コンセント、私はきょう余りテーマにして質問しようと思っていたわけじゃございませんので、この前質問のときに申し上げましたように、もう一度繰り返しますと、インフォームド・コンセントは大学の教育及び率後の医師活動の中で教育的課題として極めて重要な課題として取り上げるべきだ、こういうふうに私は思っておりますので、この辺でとどめます。
　今まで言われているのに多分の誇張がございますが、三時間待って三分診療というのが言われますね。やや誇張だろうとは思いますけれども、なぜ予約制度がとれないか。歯科はほとんど予約制度が普及していますね。ですけれども医療の方はどうも予約制度がなかなかできない。特定機能病院は予約とおっしゃっていましたが、一般にも予約診療ができないものなんだろうか。ちょっと承りたいんだが、いかが。でしょうかね。
○政府委員（古市圭治君）　今回提案させていただいております特定機能病院の外来の紹介制というのは、まさに先生おっしゃった予約制になってくるわけでございます。
　したがいまして、先進的なところでやっておられますのは、電話で予約の専門の人がいて全部調整して大体時間を入れていく。少々ずれがございますけれども、大きな待ち時間の超過というのは出ないようにしてやっている。これは紹介制をとるとらないにかかわらず、待ち時間をいかに短くするのかということでいろんな医療機関で苦心をされている例がございまして、これは予約によって解決する部分が非常に大きい。今回の制度も、そういう方向にいっていただきたいということで提案させていただいておるわけでございます。
○高桑栄松君　私は開業医ではありませんのでわかりませんけれども、例えば時間帯を予約するぐらいのことはできるんじゃないかなと思うんですね。しかし、病気ですから突発的、緊急を要するのが来るでしょうから、これは予約というわけにいかない。だから時間帯予約ぐらいのことは何かうまくやれないかなと思いながら質問したわけです。
　ところで、午前中には同僚委員から極めて医者の私なんかには耳が痛い質問をいたしますよというお断りがございましたが、話を聞いたら目がぱっちり覚めてしまいまして、これについて私からは、その委員の質問を踏まえて厚生省に聞きたいと思います。
　一つは過剰診療の問題だったと思うんですね。例えば医療費が月二十万円ぐらいで済むのに二百万円ぐらい、それもめったにじゃなくてしょっちゅうあるようなお話でございましたが、私が知っている範囲では、保険診療の請求書はチェックされていますよね。私の知っている範囲では、大学の教授クラスが、非常に経験の深い人たちが請求書を見て、これが過剰であるといったらぽんとはねる、架空であったら場合によるとチェックする、架空というのはわかりませんけどね。それは民生部か何かで県単位でやっておるかと思いますけれども、かなり厳重なチェックがあって、うっかり十倍ぐらいの請求書を出すということは、この病気にこれだけの診療が要らないかどうかというのをチェックされている段階で、私は過剰診療というのは、昔はいざ知らず、ここ何年間はもう減っできたはずだ。もしこういうことが何遍か発覚いたしますと医道審議会にかけられるわけですから、そういったことがあると思いますし、したがって架空診療や過剰診療は昔の物語である、私は今そう思っております。
　というのは、私は医者を教育した、医科大学の教授をしたわけでございますので、私は性善説に立っているんです。医者にたまに悪い人がいるからという、質問にも入っていましたけれども、悪い人がいるからといって全体が悪いのではない。私は性善説に立って善意の人を教育してきた、そしてそれはいい医者になっているはずだ、こう私は思っているわけです。
　例えば一例を挙げますと、大学紛争のときでございましたけれども、内容は詳しく申し上げませんが、私が医学部長をしておりました。教育方針に従わない者は学士試験を受けさせないという規則がありますから、もう全員一クラス落第という羽目になったんです。そのときにいわゆる団交をいたしました。私は団交を断固受けたわけでございまして、警察を入れて圧倒するようなことは一回もしない。そんなことをしたら教育の、師弟の信頼関係が崩れますから、警察力は背景にはしない、論理展開をするということで話し合いをいたしましたが、結局ほとんど一クラス、百名が留年をいたしました。これはストライキなしに整々粛々といたしました。全国紙にも報じられて、本当に一クラス全部留年させられるのか、あの大紛争の折でございましたから、どんな事態が起きるかと。例えば私は監禁されて帰されないのではないかということだったと思いますが、そうではなくて粛々とストなしに百名近くが留年をいたしました。
　でも、それが学生の性善説に私が立つ理由の一つなんです。理由がわかればちゃんとそれは通っていくわけです。したがって、医者に悪い人がいるから全部が悪いというのは、医者を教育した私としては甚だ不満でございますのでこの話を申し上げたのでありまして、過剰診療が日常茶飯事行われているかどうか、厚生省に承りたい。
○政府委員（黒木武弘君）　医療保険のサイドから申しますと、もう御指摘のとおり、支払基金あるいは国保連合会で審査が行われていまして、そしてまた、その中で点数の非常に高いものは中央で大学の先生等を含めまして高度な審査をやっておるわけでございます。その限りにおいては、レセプト等見させていただいて、必要があれば指導をして、私どもとしては適正な医療が一般的には行われていると思っております。
　ただ、残念ながら、一、二架空、つけ増し請求等で処分を受けるお医者さん、また医療機関がおられることも事実でございますけれども、一般的には先生がおっしゃいましたように、それぞれの医療機関で患者さんにそれぞれにふさわしい診療が行われているものと、こういうふうに認識をいたしております。
○高桑栄松君　人間集団ですから、やっぱり大きな集団の中には外れている人が若干含まれているのはどんな集団でもあろうかと思うので、それを厚生省はしっかりチェックしてもらえば過剰診療はないと、そしてないような制度であると私は思っております。
　次に、健康カードの実用化ということ、私、この前の質問ではぜひ取り組むべきである。これは医療情報を提供するという医療情報へのアクセスに健康カードを使えば、もうすべてのことが特別に紹介状をもらわなくても次のお医者さんがすぐわかるというのが健康カードでありますから、これ非常に私は役に立つだろうと思うのです。しかし、特に告知に深くかかわるような病気、例えばがんだとか、あるいはエイズだとか精神病などについては、プライバシーの保護が非常に重要であって、これには二重三重のチェックが要ると思いますが、健康カードに対する取り組みについてのプライバシーの保護に関して、お考えを承りたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　私どもはいわゆる保健医療カードシステムにつきまして、兵庫県の淡路島の五色町で既に数年前からモデル実験を始めまして、その町内での使用というのは非常に実用性が高いということが明らかになりました。さらに現在、姫路市で、地方中都市において活用がどのように可能かとやっている最中でございます。
　その中のプライバシーの保護につきましては、現在二重にチェックできるようにしておりまして、これは患者さん個人の暗証番号がないと、もちろんその情報は出ないということと同時に、それが医療機関に使われました場合も、お医者さんが医療機関側でセキュリテイーカートを入れて、そして患者カードを入れる、二つの仕組みによって情報が出てくるということになっております。医療機関側も医師と事務の方、それからさらには検査技師一看護婦さんによってその情報が出る範囲を限っておりまして、医者の場合には全部出てくる。段階的に必要な情報が出てくるそういうことを現在試行段階ではやっているわけでございます。
○高桑栄松君　わかりました。
　それではその次に、医療ソーシャルワーカーについて質問をさせていただきます。八七年の三月、厚生省の検討会で、「新たな医療関係職種の資格制度の在り方に関する検討会」の中間報告が出ておりますが、その中で医療ソーシャルワーカーも速やかに法制化すべきであるという提言が出ておるわけですが、この医療ソーシャルワーカーというのはいろんな補助制度だとか制度がありますので、非常に重要なソーシャルワーカーの仕事かと思うのですが、その中で特に今の保健それから医療、福祉の連携が強く要求されている時代にあっては、メディカル・ソーシャル・ワーカーが制度化され、そしてその位置づけが明確になる必要があるかと思うのですが、今まで見送られてきた理由は何でしょうか。
○政府委員（古市圭治君）　御指摘のとおり私どもも考えておりまして、今お話しございました昭和六十二年三月の報告書も、この制度化を促進すべしということでございました。
　そこで、私どもは平成元年の二月には医療ソーシャルワーカー業務指針検討会報告書というのをさらにつくりまして、現実に一つの講習会をやったり、いろいろやっているわけでございますが、法律による制度化ということになりますと、このＭＳＷ関係の団体が幾つもございまして、その関係団体の中で意見がもうひとつ全体として合意が得られないことがございますので、そこでぜひ合意を図っていただきたいということで現在お願いをしているわけでございます。それができましたら、法制化への道が開けてくると思っております。
○高桑栄松君　それでは、療養型病抜群に関連した質問をさせていただきます。老人医療がウエートをだんだん高めてきているこの医療の世界におきまして、老人医療というのは福祉的な要素が非常に強くなってきている。したがって、この中では介護がウエートを高めてきているわけで、これはもう御承知のとおりでありますが、介護職員というのが診療報酬上にナースと並んで認知されている。
　しかし、療養型病床群における介護職員に対応する名称というか、職員が看護補助者というのが出てきているわけですが、これは無資格なわけですね。しかし、これは縦割りの体系であるから介護職員と看護補助職員というのが出てきているんじゃないかということでございまして、この際、介護と看護を役割分担というか、そういった形で両方ちゃんと認知をする必要がないかということで質問をしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の改正医療法案の中におきましては、看護婦以外に、医療を行う場でございますので、医療の一環として看護サービスに関連した業務を手伝うということから、看護補助者という名前が素直に出てくるわけでございますが、一方福祉施設の面から見ますと、日常生活上の介護というところから介護補助者という言葉が出てこようかと思います。
　実際の業務につきましては、ほとんど一緒でございまして、ただ医療性が強いというところから、この看護補助者という名前を使わせていただいているわけでございます。
○高桑栄松君　どうも同じようなのに名前が違うというところが、やっぱり縦割りではないかということで申し上げたわけです。
　それから、療養型病床群と特例許可老人病院、特に介護力強化病院というのが分類されているわけですが、療養型病床群と介護力強化病院は、機能とか人員配置ともに非常に似通っている。似通っているのに二つの名称があるわけで、これはどのように関連を考えるのか。そしてその将来展望はどうなのか、承りたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の改正医療法の中におきます療養型病床群と申しますのは、既に先発しております老人病院とは違いまして、これは年齢階級を問わず、いわゆる病状の安定した方が、また期間も三カ月以上ということじゃなくて、医師の判断によって、こういう療養環境がいいといったときに使っていただくために、一つの施設の基準を日常性を高めたものを設ける。しかもそれは病棟単位と申しますか、看護単位でも結構ですよ、こういうことで一つの医療機関の幅を広げたという提案でございます。
　そういうことで、病気の種類も老人病院だけでございませんで、若い人でも糖尿病とか、それから骨折の後の人とか、それからどんな病気であれ退院前の病状が安定した方はそちらを利用する。また、一般の急性病棟の方は、もっと高度な医療、高度集中的医療が必要な人に利用していただける、こういうことでこれは意味のあることであろうと思っているわけでございます。
○高桑栄松君　ただ、いろいろ意見を聞いておりますと、将来的には老人病院側が療養型病床群にだんだん吸収されていくように見えるんですけれども、昨年の老人保健法の改正で、衆議院の修正要求があって、これに対して政府側からは、公費負担五割の対象となる病院施設を計画的に拡充していく。将来にわたって公費負担の拡大を図る。つまり、そういうことが言われているわけですが、老人病院が療養型病床群に吸収されていくと、公費負担増大の対象が減ってくるのではないかと思うんですが、いかがですか。
○政府委員（岡光序治君）　当面、特例許可老人病院と療養型病床群は、いわば並行した状態で運用をされていくというふうにまず理解をしているわけでございます。
　それから、特例許可老人病院について申し上げますと、ことしの十月からの実施でございますが、従来の特例許可老人病院制度の見直しを行いまして、許可の要件の中で、六十五歳以上の老人慢性疾患患者の比率を従来七割というふうに考えておりましたが、これを六割というふうに改めるようにしております。これは、特例許可の条件と合わせたわけでございますが、そういうことで、特例許可老人病院は相当ふえていくんじゃないだろうか。かつまたその中で、入院医療管理病院につきましては点数を引き上げましたり、また、新たなタイプとして（Ⅲ）型を創設をしましたので、なお拡大が図られていくんじゃないだろうか、こういうふうにまず思っているわけでございます。
　五割対象は、そのほかに老人保健施設であるとか、あるいは老人訪問看護ステーションであるとか、あるいは精神疾患を扱う、そういう療養病棟につきましてもそういうものを対象にしておりますので、これもふやすことにしておりますから、私どもはそういう意味で、全体としては五割対象の施設はふえていくんじゃないだろうかというふうに考えておるわけでございます。
○高桑栄松君　老人収容比を六割に今引き下げるというか、そういう老人病院の定義ですね。そうなりますと、療養型病床群は長期療養者を対象としていますから、老人の比率がふえてくることもこれは明らかだと思うんです。そういう場合に、療養型病床群が六割以上の老人を収容させていると、公費負担拡大の対象になるわけですか。
○政府委員（岡光序治君）　療養型病床群というのは、先ほど健康政策局長がお答え申し上げましたように、年齢にかかわらず、長期にわたり療養を要するすべての患者を対象にしておるわけでございまして、昨年の老人保健法の改正の際に、公費負担割合の拡大の対象にしたものとはずれておるわけでございます。これは午前中お答えを申し上げたとおりでございます。
　そういうことで、療養型病床群とこの老人保健法の公費負担の五割対象とは私は違っておるというふうに整理をしているわけでございますが、今度、推移といたしまして、療養型病床群の基準がどうあるべきか、こういう議論とか、あるいは申請主義でございますけれども、どういったところが療養型病床群になっていくのか、そういったことを見きわめた上で、一方では老人医療費をどのように国民全体で負担していくかということが課題になっておりますから、そういった議論の中で新たな観点からの検討はもう私ども十分しなきゃいけないと思っておりますが、今の整理としましては、療養型病床群イコール五割対象というふうに考えるわけにはいかないのではないだろうか、こう整理をしております。
○高桑栄松君　だんだん時間がなくなってきましたので、予定をちょっと飛ばしまして、難病についてお話を承りたいと思います。
　この六月十二日の新聞に、大きくスペースをとっての報道がございました。難病ＡＬＳという、アマイオトローフィック・ラテラル・スクレローシス、筋萎縮性側索硬化症というのが出ておりました。これはもう大変な病気であることは、新聞の解説にも載っておりました。ただ、その中で私がこれはと思いましたのは、手間のかかるＡＬＳ患者は入院を拒否されたり、退院を強要されることがある、在宅看護に移れば、看護者への出費が数十万円に上る、家族は過労に陥って、家庭が崩壊に瀕する、しかし患者は「生きている生きねばならぬ生きられる」、こういう句を書いてありました。
　そこで、私は難病というのは、特定機能病院ともう一つは療養型病床群との特色をあわせ持った、そういう施設が必要ではないか、こう思うわけでありまして、そういう難病の受け入れ機関、受け入れ施設を整備する必要があるのではないかと思うんですが、いかがですか。
○政府委員（寺松尚君）　今先生の御質問でございますけれども、いわゆるＡＬＳという病気の問題でございます。もちろん難病に指定されているわけでございます。
　これにつきましては、私どもいろいろと施策を考えておるわけでございますが、まず、一般医療機関においても対応を図ることができるようにできるだけするということが一つと、もう一つは重くなってまいられた場合に、やはり専門的な治療が必要だというようなことで、国立精神・神経センターを初めといたしまして、私どもの国立病院・療養所におきましてその施設を用意し、患者を受け入れることといたしておるわけでございます。
　今まで特定疾患治療研究事業というふうなものの研究成果を踏まえまして、私どもＡＬＳを含みます難病につきましては、その診療、診断と治療でございますけれども、その診療につきまして手引書を作成するなど、できるだけ一般の医療機関で対応できるようなことも考えておるわけでございます。
　しかし、先ほど申し上げましたように、非常に重篤になってまいられますと、専門的な医療がいろいろ必要である、こういうこともございまして、先ほど申し上げましたような難病の基幹施設として国立病院・療養所に位置づけて、いろいろとベッド等を用意しておるところでございます。
○高桑栄松君　難病対策のことで、難病だけではないんですが、難治性の病気ということを一括して申し上げようかと思うんですけれども、高額医療費の特例措置というのがありますね。
　本人の支払い限度額一万円というのがあるんですが、現在は人工透析と、それから血友病の二疾患に限られている。二疾患に限られて特例措置ということなんですが、ほかの難治性の疾患、私もちょっと思い浮かばないんですが、例えば心臓病であるとか、難治性の肝炎であるとか、手段がない、なかなか治療方法がない、こういったものも常時病気の治療を受けるわけでありますから、特例措置をもっと拡大して、適用拡大をする必要がないか、こういうふうに思いますが、いかがですか。
○政府委員（黒木武弘君）　御指摘のように、慢性腎不全と血友病につきましては、高額な治療をいわば一生にわたって受けなきゃならないという、非常に特別な事情があるということにかんがみまして、昭和五十九年の健保法改正の際に、高額療養費の自己負担限度額を一万円に軽減する措置をとったものでございまして、私どもは非常に特例的な措置だと考えておりまして、この措置を当面拡大する考えは持っておりません。
○高桑栄松君　時間がございませんので、最後に大臣に確認の意味で以下質問を四点ばかりでございますが、させていただきたいと思います。
　医療法改正に伴う政省令の作成に当たっては、関係団体の意見を十分に聞くべきであると考えますが、いかがでしょうか。
○国務大臣（山下徳夫君）　今回の改正に伴う政省令の制定についてのお尋ねでありますが、政省令を定めるに当たりましては、医療審議会や医道審議会に諮り、御意見をお聞きすることといたしております。これらの審議会には、医師などの医療関係者の代表に加え、医療を受ける立場にある人の代表や学識経験者の方々に委員としてお入りいただいておりますので、これにより関係者の意見を十分に反映できるものと考えております。
○高桑栄松君　次に、特定機能病院に高度な医療が限定されることのないようにするとともに、医療機関のランクづけにつながることのないようにすべきであると考えますが、いかがでしょうか。
○国務大臣（山下徳夫君）　特定機能病院につきましては、医療技術の研究開発機能といった先進性と医療施設としての総合性、集学性を兼ね備えた我が国の医療についての指導的立場に立つべき医療機関として医療法上位置づけるものであり、特定の医療機関のみに高度医療の提供を限定するようなことや医療機関のランクづけを行うといったことは考えておりません。
○高桑栄松君　療養型病床群への入院につきましては、入院日数により機械的に取り扱うのではなくて、医師の医学的判断に基づいて取り扱われるようにすべきであると考えますが、いかがでしょうか。
○国務大臣（山下徳夫君）　療養型病床群への入院につきましては、基本的にはその患者が病状安定期にあるかどうかという医師の判断によることとしており、患者の入院期間によって一律に取り扱うようなことは考えておりません。
○高桑栄松君　それでは最後の質問でございますが、カードによる健康管理システムの導入に積極的に取り組むべきであると考えますが、いかがでございましょうか。
○国務大臣（山下徳夫君）　カードを利用した健康管理システムにつきましては、国民一人一人の健康管理を進めていくための有効な方法の一つと考えておりますが、患者のプライバシーの保護を初め検討課題も多いことから、その導入につきましては、現在行っております研究開発の進捗状況を見守ってまいりたいと考えております。
○前島英三郎君　この法案は、二十一世紀の本格的な高齢社会の到来に向けまして国民の医療を確保するための法案でありますし、その基本的な内容や目指している方向は十分に評価できるものではないかと思います。
　これまでの長時間にわたる審議によりまして、この法案の意味、内容などにつきましては十分に議論されてまいりました。その中で、この法案を円滑に施策に移すための努力や、さらに今後の医療供給体制の改革に向けての政府への課題が新たに問題として提起されたように思います。そこで私は、これまでの審議を通じまして明らかとなった幾つかの点につきましてお尋ねいたしますが、重複する内容もあろうかと思います。
　医療は、国民が病気やけがになったとき必要とする基本的サービスの一つでありますし、国民生活に密着したサービスでもございます。したがって、医療制度の改革に当たりましては、国民の側に立ってどこがどのように改善されるのか、また患者の側に立ってどのような点がよくなるのか、わかりやすく説明していくことが常に大切ではないかと思います。
　この点につきまして、私のところに人工透析を受けている患者さんから医療法改正についての不安の手紙が多数寄せられております。きょうも議論がありましたけれども、現在大学病院や総合病院などの大きな病院にかかっているけれども、今度の改正によってこのような病院にこれからはかかれなくなるのではないか、また長期入院患者はこのような病院から追い出されるのではないかとか、人工透析を長年受けており長期に病院にお世話になっているんだけれども、今度の改正により今の病院から医師や看護婦の少ない病院に移されるんじゃないだろうかという不安の声を耳にするわけであります。このような患者さんの心配に対しまして、心配は要らないよと、わかりやすくまず説明していただきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　お話のようなことは国会審議を通じまして、衆議院でも御指摘を受けました。さらにただいまお尋ねでございます。
　私どもは、そういうことがございましたので、去る六月十日に全国腎臓病患者連絡協議会の代表の方に私のところに来ていただきまして、今回の法改正の趣旨を個々の患者さんの病状に応じて適切な医療を提供できる体制を整備するということであるということで十分に説明をさせていただきました。そういうことから、人工透析患者につきましても、高度な医療を必要とする病状であれば特定機能病院で、また長期の療養を要する病状で安定しているということになれば療養型病床群が利用できるということでございますが、一律的に人工透析患者の医療を悪化させるようなことでこれが運営される心配は全くない、このようにお話をさせていただきました。
　いずれにいたしましても、国民から誤解がないように、また不安を抱かれないように今後とも制度の趣旨について十分周知を図りたいと思っております。
○前島英三郎君　次に、今回の審議を通じまして重要な論点の一つとされましたインフォームド・コンセントについてお伺いをいたします。
　この国会はＰＫＯとインフォームド・コンセントという言葉が大変中身が議論されましたが、今回の改正案では医療提供の理念というものが初めて法律に規定されまして、医療は医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づいて行われるものとされております。これまでは医療を受ける者、すなわち患者の立場というものが法の中には示されておりませんでしたが、初めて法律に位置づけられることとなっているわけであります。また、医師と患者の信頼関係を支える方法の一つとして、いわゆるインフォームド・コンセントの考え方がありますけれども、今後の医療を考える上で非常に重要な考え方でもありましょうし、衆議院における修正によりまして、政府はこれを普及するための方策等について検討することとされております。
　このインフォームド・コンセントにつきまして、今後、鋭意検討が進められるものと期待いたしておりますけれども、取り組み方針につきましてもう一度お伺いをしておきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の法案の審議に伴いまして、非常に多くの御質問を受けました。また、地方公聴会でもいろんな御意見をいただきました。それを踏まえまして厚生省は、この法案が通りました後、できるだけ早い機会に検討のための専門の委員会をつくらせていただきたいと思うわけでございます。
　既に、一番関係の深い日本医師会では「説明と同意」という報告書を出されたことでございますし、またこれは医者だけでなくて関係する団体が非常に多うございますから、広く御意見を聞いて、国会で御指摘を受けた点について鋭意検討を進めたいと思っております。
○前島英三郎君　次に、地域の医療を支えているかかりつけ医である開業医についてお伺いしたいと思うんですが、今回の改正では高度な医療を必要とする患者さんにふさわしい医療を提供する病院として特定機能病院というものを制度化することとしておりますが、この特定機能病院を本当に機能させるためには地域における医療の連係体制というものを深めていく必要があると思います。さらには、地域においてプライマリーケアを担当するかかりつけの医師の機能というものの充実を図っていかなければならないと思います。
　しかし、この役割を果たすべく開業医につきましては高齢化が進んでいるのが現状でありますし、開業医の活性化が求められているのが現状ではないかと思うんです。私も、実は長い間、近所に主治医をお願いして御厄介になっておりますが、そのお医者さんは七十八歳でございまして、往診を時々していただくんですが、送迎は車で私の方で用意してやらなきゃならないというような状況もあったりするわけであります。
　そこで、地域における医療の連係体制を整備するために開業医の高齢化についてどのように対処され、またかかりつけの医師を育て、いわゆる家庭医機能の充実を図ることについて厚生省はどのように考えておるんでしょうか、お伺いします。
○政府委員（古市圭治君）　我が国の国民医療を支える上で特殊な専門病院があるということだけではなくて、広く各地域に身近に開業医さん、かかりつけの医者がいるということが国民の安心の基本でございますから、これがだんだん高齢化していくというのは非常に問題でございます。
　そこで、私どもは、社会福祉・医療事業団の事業といたしまして、開業のお医者さんが事業を譲るということについて仲人的な役割を果たすというような仕事もさせていただいております。それからまた、先ほども御指摘を受けましたが、これからの医師に対してそういう第一線のプライマリーケアの重要性というものを身につけていただくために国家試験の出題基準を直したり、卒後臨床研修の到達目標にもその項目を入れるという努力もしております。さらに、直接的には病診連係のモデル事業というものを各地で普及させているところでございまして、さらにこの徹底を図っていきたいと思っておるわけでございます。
　そういうことで、各種の施策を通じて現在対策を進めているわけでございますが、ただちょっと明るい見通しは、従来開業医の年齢がどんどん高くなりまして、現在六十歳近くなっておりますが、四十歳代の年齢層において勤務医から開業医にいくという一つの山が出てきております。そういうことで、跡継ぎができるような施策をいろいろ今後とも工夫してやっていきたいと思っております。
○前島英三郎君　ゴールドプランの一つの政策の中に、全国一万カ所の支援センターというようなものも用意されているわけでありますが、そういう意味ではそういう支援センターと地域のかかりつけのお医者さんとの連携みたいなものも今後考えていくことが大変重要だというふうに思います。
　次に、僻地医療の確保についてお伺いしたいんですが、今回の改正に当たりまして、日本の医療を提供する体制の現状について厚生省の説明によりますと、全国的に見ればベッド数とがあるいはお医者さんの数などは量的にはほぼ充足しており、今後は質的な充実を目指していくものとされておりますが、今後の方向としてはそのとおりと思うんですけれども、その一方でいまだに無医地区の解消とか医療機関の地域的偏在の是正とかの問題が残っておりますし、これはなお重要な課題ではないかと思うんですね。
　この問題につきましては、厚生省では現在第七次僻地保健医療計画に基づきましてその整備を進めているものと思うんですが、この推進状況も含めまして僻地医療の確保についてどのように今後取り組んでいくのか、お伺いしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　第一点の僻地医療対策と推進状況でございますが、これを始めました昭和四十一年にいわゆる無医地区というのが全国で二千九百二土地区ございました。現在、第六次までの対策を行いまして、平成元年現在では千八十八でございますから、四十四年を一〇〇といたしまして三七までに地区数が減ってきているわけでございます。
　それからまた、ここでカバーされている無医地区に住んでいる人たちは、いわゆるスタートを切ったときに比べまして四分の一ということになっておりますから、それはそれなりに対策は進んだと思っておりますが、今後は第七次僻地対策で平成三年から行いますが、無医地区だけではなくて無医地区に準ずる地域ということにも対象を広めて、医師のローテーション、それからまた大学病院からの診療、それからまた僻地勤務の医師、それから看護婦に対する宿舎の整備等を進めて僻地の解消というものに努めてまいりたいと思っております。
○前島英三郎君　今回の法案では、国民が適切な医療情報を受けることができるようにするために広告規制の緩和を図ることとしております。これまで医療について広告することができる事項については、法律により非常に限定されておりまして、国民の健康に対する関心の高まりなどを考えますと、この規制を見直していこうとすることは国民にとっても望まれることではないかと思うんです。
　しかし、一方では広告規制の緩和によりまして、医療の公共性や非営利性が損なわれるような広告がなされまして、国民の医療に対する信頼性というものが損なわれることになるのではないかと懸念する声もございます。今回の広告規制の見直しに当たっては、このような商業宣伝的な観点からの規制の緩和ではなくて、患者に対して適切な医療情報を提供するという観点から広告規制の見直しを行うべきではないかと考えますが、この点についてはどう考えておられるでしょうか。
　また、広告基準の設定に当たっては、広く関係者の意見や医療を受ける側である国民の声を反映させていく必要があろうと思うんです。これらの点についてどう対処されるつもりか、お伺いしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の広告規制の見直しにつきましては、患者に適切な医療情報を提供するという観点から、患者が医療機関を選択する上で情報を入手しやすいようにしようというのが一つでございます。
　また、広告できる事項の範囲を広げていこうということになっておりますが、一方違反広告をきちっと取り締まるということも必要かと思っております。広告できます事項や広告の基準というものを定めるに当たりましては、あらかじめ診療に関する学識経験者団体の御意見や医療審議会の御意見を聞くということにしておりますが、この医療審議会のメンバーには医療を受ける立場にある方々が含まれていることから、こうした手続を通じまして関係者の意見や医療を受ける側である国民の声も反映されることになるものと考えております。
　いずれにいたしましても、患者に適切な医療情報を提供するという考えに立ちまして対策を講じてまいりたいと思っております。
○前島英三郎君　また、この点と関連した問題として、カイロプラクティックなどのいわゆる医業類似行為の広告についてちょっとお尋ねしておきたいんですが、最近カイロプラクティックなどを無届け、無免許で行っているいわゆる医業類似行為につきまして、目に余る誇大広告が多いのではないかと思うんです。このような広告をそのまま放置しておきますと、国民の適切な医療を受ける機会がおくれることとなるだけでなくて、国民の健康に対しても結果として悪影響を及ぼすことになるとも考えられます。
　この医療広告の開放みたいなことが逆手にとられて宣伝されるようなことになっても、これもまた大変でございますけれども、国民の健康に対するニーズの多様化に伴い、国民に適切な医療情報というものを提供していくことは必要なことと思うんですが、こういう誇大広告に対してはこれから適切な措置が必要ではないかというような思いがいたします。この点に関してどう考えておられるか、お伺いしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　ただいまお話の、いわゆるカイロプラクティック療法につきましては、非常に現場で問題視されている点は事実でございます。
　こういうことで、人の健康に害を及ぼす可能性のない行為につきましては取り締まりの対象とすることは困難でありまして、それに伴います広告につきましても、憲法上保障されております表現の自由に関係する問題があることから、法律上一律にカイロプラクティックを全面的に広告を禁止するということにはならないかと思います。
　これは先生御承知かと思いますが、昭和三十五年に最高裁の方でこれをめぐる判例が出ておりまして、いわゆる人体の健康に害を及ぼさないという範囲内では、それは職業選択の自由、広告の自由ということに入るんではないかということでございました。
　しかしながら、人の健康に害を及ぼす可能性のある行為、例えば椎間板ヘルニアとか変形性脊椎症、それから骨粗鬆症、こういうような禁忌対象疾患に対してこういう行為を行うということになりましたら、その行為自体はもう取り締まりの対象になるということでございますし、その広告も指導取り締まりの対象になる、このように思っております。
　そのようにまた指導しておりますが、今後ともこのような広告につきましては、都道府県を通じまして関係法規を適切に運用するということでその指導取り締まりに努めてまいりたいと思っております。
○前島英三郎君　視覚障害者の一つの自立の道として、はり、きゅう、マッサージ、いわゆる三療というものがあるわけでありますけれども、このカイロプラクティックの類似行為が、いわばそうした障害者の自立の中へ侵食をしていきまして、かえって余り無理なことはやらなくても、つまりはり、きゅう、マッサージのようなことをやりつつカイロプラクティックの看板を掲げているというようなことで非常に障害者の一つの職業を守るという意味からも、適切なこれから指導が必要ではないかという思いがいたしますので、なおよろしくお願いしたいと思います。
　次に、診療科名についてお伺いしたいのですが、改正案では診療科名につきまして、国民の健康に対するニーズの高度化、多様化、医学医術の進歩などに適切に対応することができるよう関係者団体や関係審議会の意見を聞いて、弾力的に定めることができるようにされております。
　これによりまして、例えば現在リューマチにかかっている患者さんにつきまして、どこへ行けばよいのかよくわからないと思っている人がいるとも聞いておりますが、仮に今後リューマチ科が定められれば、このような患者さんにとっては非常に役に立つのではないかというふうに思うんです。
　私は、脊椎損傷という一つの障害ですけれども、これは別に脊椎損傷という立場でなくても尿が溺れば泌尿器科、あるいは床ずれが出れば皮膚科、外科、あるいは内臓が悪くなれば内科、いろんな多岐にわたる一つの診療科目の中で自分の障害を治すといいますか、医療行為を受けるわけですけれども、こういうリューマチのような人たちにとっては、なかなかその辺がどこへ行ったらいいのかという、何か非常に悩みを私たちの方にも寄せられております。
　そのような意味で、患者が自分の病気に合った医療機関を選択しやすくするために診療科名をぶやすことも必要ではないかと思うんですが、これはリューマチ科だけではなくて難病もそうでおりましょうし、歯科なんかもそうですね。そういうようなことも含めまして、今後どのようにこういう診療科名をふやすことについてお考えをお持ちなのか、伺っておきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　現在、医療法によりまして列挙されて標榜が許可されておりますのは、三十三の診療科名とそれから厚生大臣の許可による麻酔科ということに限られております。今回の改正によりまして、医学医術の進歩、それからまた国民の要望に柔軟に対応できるように、標榜できる診療科名を政令で定めていくということになったわけでございます。
　具体的な診療科名につきましては、この法案を成立させていただきましたならば、医学医術に関する学術団体、それから医道審議会の意見を聞きまして定めていくということになるわけでございますが、当面は現行の標榜可能な標榜科名をすべて認めてこれで発足はする。また、今御指摘の問題は、リューマチ科も含めましてよく言われておりますのがアレルギー科というのも国民にいいんではないかとか、またペインクリニック、さらには糖尿病科とかいろいろございます。
　しかし、そういうものを挙げた以上は、その後ろにそれを保証するだけの技術と専門性を持ったお医者さんが対応するという仕掛けがないと、これは自由標榜と、こうなると何のためにもならないということがございますから、その専門性を標榜するということと、それによって国民がどのような医療システムに乗るのかということを含めた検討が必要である、こういうことを含めまして審議会の中で御意見をいただきたいと思っております。
○前島英三郎君　次に、国民一人一人の健康の管理を推進するための保健医療情報のカード化についてお伺いしたいと思うんです。
　今やカードの時代と、こう言われておるんですが、最近の情報技術の進歩に伴いまして、個人データを小さいカードに集約しまして、個人の保健医療情報の体系的な管理を進めることが可能となるような技術が開発されていると伺います。その実用化に当たってはプライバシーの問題等もありますので慎重を期すと思うんですけれども、国民一人一人の健康の管理を推進するために保健医療情報のカード化について積極的に取り組む必要があるのではないかと思います。保健医療情報のカード化について今後どう取り組んでいくのかお伺いいたします。
○政府委員（古市圭治君）　厚生省の方では六十二年度からそれぞれ年次計画でもって保健医療所カードシステムというものの検討を進めまして、それからフィールドにおきましても淡路島、さらには姫路市等で広い地域での実用性を現在検証中でございます。
　問題は、いわゆる患者の医療情報でございますからプライバシーの保護の問題、それから入力をするというのがこのお忙しい中で医療機関のだれが正確な入力をしてくれるのか。それからまた、いろんな機種がございますから、その中の互換性の問題がどうなのか、またＩＣカードなのか光カードなのか、そういういろんな問題がございますので、一つの地域で成功したといいましても、先生が御期待される、皆さんが御期待されるようにそれを全国で使うというのとは非常に大きな問題がそこにありまして、その辺の検討も必要かと思うわけでございます。
　いずれにいたしましても、私どもは姫路市という中都市で実験した成果を踏まえてひとつ方向性を考えていきたいと思っております。
○前島英三郎君　今回の医療法改正は、患者の病状に応じた良質な医療を適切に提供するための改革の第一歩と位置づけられるものでありまして、今後とも引き続き患者の側に立って医療供給体制の改革をさらに進める必要があろうかと思います。
　まだ時間もありますが、最後に今後の医療供給体制の改革への取り組みにつきまして大臣の御決意をお伺いいたしまして、私の質問を終わります。
○国務大臣（山下徳夫君）　何度も申し上げましたように、今回の改革は第一歩と私どもは受けとめているわけでございまして、患者の病状に合った良質な医療を適切に提供するということを一つの基本といたしておるわけでございます。
　このためには、残された課題について厚生省としても全力を挙げて取り組んでいかなきゃならぬと思っております。そして、その過程の中で関係者の合意を得ながら、合意が調ったものから順次改正を行っていく、こういうふうにすることが私どもは一番適切である、かように理解をいたしておるところでございます。
○沓脱タケ子君　それではお伺いをいたします。
　今回の医療法の改正というのは医療機関の機能分化を進めるということで、特定機能病院、そして療養型病床群という新しい名称が出てまいりまして、そういう新しい制度、施設が出てまいったわけでございます。限られた時間でありますので、特にこの制度の中で療養型病床群についてお伺いをしていきたいと思うんです。
　といいますのは、この制度化によって地域医療の中心を担ってきた中小病院の四割から五割くらいがその枠内に入ってしまうのではないかということが言われておりますし、そういうことになると、患者に上りましても、また中小病院の将来にとりましても、さらに言えば医学水準の向上の立場からいいましても、大変大きな影響を及ぼすのではないかということを危惧するわけでございます。
　現に、我が国の中小病院のうち二百九十九床以下の病院というのは八六％を占めておりますし、病床数では六三％、その中小病院で担っている外来は五八％、そして救急医療が五六％ということで、つまり地域医療を担っているウエートというのは極めて大きいわけでございます。したがって、この分野にどういう影響が出てくるのかというのがなかなかわかりにくいわけでございますので、具体的に療養型病床群についてお聞きをしていきたいと思います。
　まず第一に、衆議院からの議論を通じまして御答弁になっておられますのは、療養型病床群というのは診療報酬を定額制とするというふうにお答えになっておられますね。そして、部分的には出来高払いにするという御答弁をしておられるわけでございますが、部分的出来高払いというのはどういう範囲をお考えになっているかということが一つです。
　それからもう一つは、定額制ということでやるという場合には、物価スライドをきちんと義務づけをしていくのかどうか、その点をまずお伺いしておきたいと思います。