○中山参考人　中山でございます。貴重な発言の時間をいただきましたことをまず感謝申し上げます。
　初めにお断りしておきますが、私、医師ということでございますが、これからお話ししますことは、医師だけではなくて、医療関係者あるいは医療担当者といいましょうか、そのような方々全体に基本的に相通ずるものであろうと思うことをお話ししたいと思います。また、さらに広く言いますと、われわれが願う国民の健康という、その国民そのものと同じ立場で考えられているということを私は信じております。
　初めに、資料の説明を簡単にしたいと思います。
　四つほどございますが、武見会長資料としまして、「第六回医政研究委員会」というのがございます。これが資料の一番目とお考えいただきたいと思います。この中には、日本医師会がすでに昭和四十三年から抜本改正を唱えておりまして、その流れの中で検討されましたいままでのわが国における健康保険の問題点と、その問題点を解決するために、社会保険にかわるものとしては何が、どのような要件が必要かということが書いてございます。
　第一枚目のところに、「自由社会の医療」という、医療についての基本的な考え方の図がございます。
　一枚めくっていただきまして、ページ数では十四となっておりますが、その左下のところに、「社会保険に代わるもの」として十の要件が書かれてございます。これらの資料については、後ほどお目通しをいただければ幸いと思います。——失礼しました。表紙が外れているそうでございますので、ナンバー一、「世界の医療の流れ」となっております。ページが一ページから始まっておりまして、その一ページにありますのが「自由社会の医療」という概念図でございます。その次のページの左下にありますのが、社会保険にかわるものの要件を述べたものでございます。
　次の資料に移りますが、「健保法改正案作成にあたり学術的、社会科学的観点に立って要望すべき範囲と方向」という、やはり武見会長の文章でございます。これは昭和五十三年に出たものでございます。この中には、先ほど申しました日本医師会が多年主張してきました抜本改正の構想をさらに現代的に積み上げまして、特にその中で問題になりますのは老齢保険に対する予防給付、さらに言うならば、老齢保険を予防給付一本にしぼった形の、その点に関しては全く新しいアイデアを打ち出したものでございます。すでにお目通しの方もいらっしゃると思いますが、御一読願いたいと思います。
　三番目の資料は「Ｂｉｏｉｎｓｕｒａｎｃｅの概念」というものでございます。これは昨年の世界医師会総会において武見会長が提出された文章でございますが、その中にやはり図が出ております。「未来の医療の社会進歩」というものでございます。
　これは医療制度全体を一つのフレームワークであらわしたものでございまして、一番上に「一般倫理」「特殊倫理」というものがありまして、それが両方相通ずるものとしてバイオエシックスという概念でまとめております。それらが、そこの図にありますように、医学の研究、教育、医療というものと互いにフィードバックしながら、医師あるいは医療関係者のアクティビティー、そして医療におけるフリーダムというものと関連し、それにさらに医療における公共性、特殊性が絡んでシステムができ上がっていく。しかも、その際に、経済が機能的にも構造的にも関与して出てくる。このような形で出てきたものでなければ、これらの医療制度を支える経済制度、特にその中の保険制度とはなり得ないということで、これは従来の保険、インシュアランスという言葉を使えば、どうしても古い概念がつきまといますので、全く新しい言葉をつくろうということでバイオインシュアランス、生保険あるいは生存保険と訳してもいいかもしれません、そのような言葉をつくり出したのでございます。したがって、インシュアランス、保険という言葉を使っておりましても、損害保険等に始まった従来の保険の概念は一切取り去って考えていただきたいと思うわけでございます。
　最後に、四番目には、昨日出された会長の「声明書」が入ってございます。これらも健康保険の基本的問題を考える上の参考となりますので、きょう提出させていただきました。
　本小委員会に呼ばれまして発言を求められました際に、私考えましたことは、いままでこの小委員会で非常に綿密な調査がなされていることは資料等によって拝見させていただいたわけでございますが、その中で、やはり一番基本的な総論部分を検討しておく必要があろうというふうに考えました。したがいまして、私はきょう総論部分についてお話をしたいと思います。すでに十分御承知のことの重複になるかもしれませんが、やはりその総論を踏まえて未来に向かっての方向を確定しておきませんと、幾ら各論部分で細かい議論をいたしましても、それが将来の進歩につながらないというおそれがございます。したがいまして、総論をお話しさせていただきたいと思います。
　まず、わが国の社会保障は公的扶助とかいろいろなものからでき上がっておりますが、その中で何といっても社会保険が最も大きな比重を持っているということは言えると思います。そして、この社会保険を統合して社会保障を行うということが、昭和二十五年の社会保障制度審議会の勧告にも盛られているわけであります。わが国の健康保険につきましては、強制加入ということで現在国民皆保険というふうになっておりますけれども、その制度は御存じのように分立しており、しかも加入する国民の側に立って考えれば、その分立した制度を選択する権利を持っていないという点を御注目願いたいと思います。しかし、これは現在社会保険とされているわけであります。したがって、医療保険を考えますと、社会保障としての機能が要求されているということをまず第一に考えなければならないと思います。
　そうしますと、それは医療保障ということになります。医療の保障ということになりますと、これは物の損害の保障という形ではどうしても補てんができません。戦後発達してきました人権意識にこたえ得るためにも、医療のそのものの給付、現物給付というものがまず絶対の必要条件になるということでございます。つまり、自由社会における人権を守るための医療保障という立場で物を考えていきたいと思います。
　以上から、まず医療についての理解が絶対に必要だということになるわけでございますので、大変僭越ではございますが、医療についての考え方を述べさせていただきたいと思います。
　医療とは何かという問いかけに対して、医療とは医学の社会的適用である、これはわれわれの会長である武見先生のいわば哲学でございます。と申しますのは、現実論として考えますと、医療というものは、医学の以前から、ヒポクラテスの、あるいはもっと昔からあるわけでございます。しかし、ここ一、二世紀の間、医学というものが科学的体系を備えてきたという現実を踏まえますと、どうしても医療はこの科学性を無視しては成り立たないということでございます。
　しかし、いま一点、医療が人間に対して行われるものであるということを考えますと、社会との関連というものを抜きにしては考えられません。ここに医療における人間関係が絶対に必要だということで、医療における科学性と人間性というもの、特に人間関係でございますが、この二つの必要さを強烈に物語った哲学であると私は考えます。
　もう一つ考えますことは、医療概念の拡大でございます。昔は、医療というのは痛みをとめたり、出血をとめたり、あるいは病気で苦しい、不安だという患者の苦痛をやわらげることに専念していたわけでございますけれども、医学がどんどん進歩し、それとともに公衆衛生というようなマスとしての対応の科学が進歩してきました。したがって、現在では、ただ病気の治療ということではなくて、病気になる前からの健康の増進、なってから後の治療、そして社会復帰までを含めて、さらに一人一人の人間の問題だけではなくて、地域の住民全体の健康の向上あるいは地域の健康度といいましょうか、人間を離れた地域環境そのものの健康度の向上ということまでにも貢献することができるようになってきたわけであります。この点を理解していただきたいわけでありまして、現代の医療はこのような広い範囲になっております。したがいまして、保健いわゆるヘルスという言葉を使いますが、私どもはメディシン、医療とヘルス、保健とは全くシノニム、同義語である、このように解釈しております。したがって、このような広い範囲を包括する医療をわれわれは包括医療、コンプリヘンシブ・メディシンというように呼んでいるわけであります。
　また、健康につきましても、ＷＨＯが言っておりますように、精神的、肉体的、そして社会的な健康ということももちろんでありますし、武見会長はこれを形態的、機能的、さらに遺伝的という言葉を使っております。この遺伝的というのは、先ほどのＷＨＯの定義にも入り切れない広い範囲を含んだ将来へ向かっての健康であります。そのような広い健康を取り扱うというふうに考えていきたいと思うわけであります。
　これから先、今度は医療の特殊性について幾つか触れていきたいと思います。
　まず、医療の個別性であります。人間というのはホモサピエンスとしての一つの種の中に恐らく無限と言えるほどの個別性を持っております。この個別性というのは、人間の体だけではなくて、そこに起こる病気、あるいは病気によって起こってくる、あるいは治療によって起こってくる人間の体の変化にも個別性があります。この個別性に対応できなければ、医療というものは成り立ちません。また、そうでない医療は、患者の人権を尊重し、患者の自由を尊重したということにならないと思います。
　次に、医療の地域性であります。生物というのは環境によって変化をします。これは科学的に実証されております。入間も同じであります。その住む自然環境、社会環境によって変わっていく。したがって、そこに起こる病気も、それらによって変わってくるということであります。ここでエコロジー、環境科学というものが非常に大切になるわけであります。人間にとって最もなじみ深い環境というのは、家庭であります。そして、その家庭の存在する地域という、この二つが基本的な環境ということが言えると思います。この地域の環境特性とか地域における健康状況というものを離れて医療は成り立ちません。ここに地域医療というものの必要性が十分あるわけであります。日本医師会は、この点に注目いたしまして、すでに二十年来この理論を打ち立ててきました。そして、地域の医師会を指導して数多くの実践成績を上げております。これについても十分現実を見ていただきたいと思うわけであります。
　次に、医療の公共性ということであります。医療はすべての人々に関心があり、すべての人々が必要とするものであります。それだけではなくて、自他すべての人にかかわり合いがある。たとえば、昔で言いますと、悪性の伝染病がはやればほかの人にも迷惑がかかる、ほかの人にもうつるということがあったわけであります。現在においては一人の人が病気になれば、それをみんなの力で治さねばならぬ、いわゆる医療費がかかるということで、やはりすべての人に関係してくるわけであります。これが医療の公共性であると思います。
　しかし、医療には、公共性だけではないわけであります。経済学者の方は医療を公共財と呼んで分析をしようとなさいますけれども、それでは分析し切れないということをおっしゃっております。どういうことかといいますと、個体、一人一人の人間との対応に際してはもちろんのことですが、マス、大ぜいの人間に際しましても、先ほども言いましたように、医師と患者、あるいは医療関係者と住民との間の人間的な信頼関係、これがなければ成り立たないのであります。たとえば、医師に対する不信感があれば、それだけで患者側は同じ薬についても効き目が下がってしまうということも、科学的に実証されております。
　さらに言いますれば、どんな人間であっても最終的には医療の手の届かぬ死という問題に突き当たり、宗教的な解決策もあろうかと思いますけれども、現在わが国における習慣としては、最終的にこれはやはり医療がタッチせざるを得ない場面であります。この場合を考えましても、医師と患者の人間関係というものが成立しなければ、全然医療というものは成立しないということがおわかりいただけると思うのであります。
　それから、医療の公共性に関しましては、日本の医師がいかに公共性にこたえた仕事をしてきたかということは、恐らく外国を見ていただけば歴然とわかると思います。すでに明治の初めのころから学校医という制度、これは制度でございますけれども、そこに医師が献身的に奉仕をしてきました。現在は、それは産業医という形とか地域における健康教育という形で非常に定着しております。しかも、多少の報酬はあるかもしれませんが、ほとんどいわゆる奉仕に近い、ノンプロフィットの活動として医師会あるいは地域の医師は展開しております。この点も現状を篤とごらんいただきたいと思うわけであります。
　そのほか医療の特性といたしましては、治療の場面におきましては、医師と患者が同時に同じ場所にいなければいけないとか、同じ時期、同じ時刻にいなければいけないという同時性というものがございます。このためにまた逆に医療サービスは保存しておけない、蓄積しておけないということもございます。
　さらに、医療の不確定性ということがございます。この中ではいつ病気になるかわからない、治るかどうかわからない、どれだけ費用がかかるかわからないということはボールディング等によっても言われておりますけれども、これは患者側に立った言葉だけではなくて、医療を行う側に立っても不確定性があるわけであります。したがって、医療保険あるいは社会保障という形で医療を社会的な対策でやっていこうということが人々の間の要望として出てき、それが現在行われてきたということになります。マスとしての対応によって危険の分散あるいは負担の平等化ができるわけでありますけれども、その際、考えなくてはいけないのは、それだけではなくて、こういうマスとしての対応によって不確定要素の減少ということが可能だということであります。後でちょっと触れますけれども、地域医療とか予防的な施策というのはその一つの具体的な例でございます。
　もう一つ、今度は医療の原理についてお話しいたします。
　自由経済の原理といたしましては、人間の物的欲望に置いているわけでございます。そして、きわめて単純化された原理で非常に多くの経済現象が説明されてきたわけであります。しかし一方、これでは分析し得ない部分が出てきて、それに対する補正といいますか、修正がなされ、いわゆる混合経済体制というものが現在できてきたわけであります。それらへの批判はありますが、それは別といたしまして、医療における原理は何かと言いますと、治りたいという患者の気持ちと、治したいという医師の気持ちが原点でございます。この原点を除きますと医療というものは理解できないと思います。たとえば、患者の治療を目の前にして経済的な動機を優先させて判断するという医療は考えられません。これはどなたも御理解いただけることだと思います。ただ問題は、では、いついかなる場面でもそういうふうに対応できるかといいますと、必ずしもそうではありません。いま目の前に迫った患者の治療に、その場で選択できる範囲においてはこの原則は必ず貫けますけれども、時間を異にし、あるいは場所を異にした場合、たとえば例を引いてみますと、現在ＣＴ、コンピュータートモグラフィーという頭の中の変化に対する非常に有力な診断手段ができました。しかし、この機械一つに数億円かかるというものでございます。われわれ臨床家にとりましては、頭が痛い、頭をけがしたという人が来たときに、すぐその場でその検査をしたいわけであります。そうかといってすべての病院、すべての診療所にこのＣＴを設置することはできません。したがって、われわれはできるはずであるのにできないという実情にぶつかっております。これがいま言った原則に合わない部分であります。しかし、これとてもマスとしての対応、たとえば私どもでは医師会病院をつくっておりますが、そこにＣＴを設置するということによって対応ができるようになります。こういうことで私どもは地域医療というものを非常に広い範囲で考えておるわけであります。先ほど言った原理が守られないようなことは、医師集団あるいは医師会という活動によりましてこれをみずから補正をしていくということをわれわれは地域医療の理論の中に組み込んでおります。そして、それを実践しております。最後に、医学の進歩ということを考えなければなりません。知識というパンドラの箱をあけてしまった以上、後から後からあふれてくる知識に人間はおぼれてしまう。しかし、これから逃れることはできないと言われております。しかし、現実にはこの知識によって新しい技術分野を開発して、そして生存条件を向上させてきたわけでありますけれども、それ自身によって破滅の危険を感じているということで、現在いろいろ新しいエシックスが問題になってきたわけであります。医療においてもまた医学という知識の洪水から逃れることはできないわけであります。知識の進歩の方向をどのように方向づけるか、知識の進歩から何を選択するかということが今後非常に重要になってきます。これは細胞レベルあるいは酵素レベルでも選択というものの重要さが指摘されまして、それらを研究している学者からバイオエシックス、生の倫理あるいは生存の倫理という言葉が出てきたわけでありますが、医療においてもメディカルエシックスという新しい部分の新しい展開が要求されてきているわけです。これは人工蘇生器、有名なカレン事件等においても当てはまることでございますが、それらをすべて含んだバイオエシックスというものがなければこの選択が可能でないということであります。この医師の職業倫理あるいは特殊倫理といいますか、これとその選択を受ける患者側の一般倫理、特殊倫理との結合というものがなければ、医学というものはいま言った知識の洪水におぼれてしまうということであります。そうかといって医学の進歩をとめることはできない。進歩をとめれば将来の人間の福祉のチャンスを摘むことになるだけではなくて、病気にしろ不健康にしろ、それはそれなりにまた発展しております、それに対する闘いが医療でありますので、それに負けることになります。いかなる進歩を選択するかということが問題なのであります。医療制度というものは、私どもはこのような医療を社会へ定着させるものだというふうに考えております。そして、その医療制度を経済的に支えるのが医療経済でありまして、その医療経済の中で現在わが国で非常に重要な部分を担っているのが医療保険制度だ、健康保険制度だ、このように理解をしております。健康保険制度は決して医療制度そのものではありません。
　以上のことから考えてみますと、現在のわが国の社会経済あるいは社会生物学的状況の変化の中で一番大事なものは何かと言えば、まず急速な人口の老齢化だろうと思います。その次には、それにも関係しますけれども、たとえば栄養の過剰とか運動の不足とか情報のはんらん等々によりまして疾病構造、病気の種類が変わってきたということであります。かつての感染症優先の時代から、現在はいわゆる成人病の時代になってきた。これに対する医療のあり方も当然変わってこなければならないわけであります。
　その次に、人権意識の芽生え、向上であります。これも非常に重要なことであります。さらに言えば、資源の枯渇の問題もありましょう、あるいは環境の汚染の問題もありましょう、これらを考えながら総論的にこれから医療がどう行くべきかということを見据えて、そのためにはどのような各論が必要かということで、その各論を支える健康保険は何か、このように考えていきたいと思うわけであります。
　次に、医療と経済の問題について考えてみたいと思います。
　医療費というのは、私どもは地域社会の健康度を高めるための社会的費用、このように考えております。家庭に病人ができてその治療費がかさんで、そのために家庭の経済が破壊したり、あるいは病人の治療を中断せざるを得なくなったりというような場面は非常に悲惨であります。そのようなことになりたくないということで、現在わが国においては国民の連帯的な努力によって社会的な施策として健康保険というものをつくってきたし、それをいままでやってきたわけであります。しかし、いまの家庭の状況が社会全体で起こったらどうなるかということを考えねばならぬわけであります。当然家庭の場合と同じにどちらも、つまり経済の破滅も病気の治療の中断のどちらもとりたくないというのが本当の願いだろうと思います。しかし、ややもすると、家庭の場面でいやがったそれらの選択を、国家レベルではしてしまおうという人がいるのではないかというふうに危惧しております。そのような選択があり得ないとは思いませんが、それは最後の場面でしかないと思います。
　では、どうしたらいいかということになろうかと思います。そのためには医療のむだを排除せよという言葉があるわけであります。もちろん本当にむだがあれば当然排除すべきだと思います。現在あると考えられる中のむだは何かを考えますと、一番大きなものは、まず医療における計画性の導入がおくれたということであります。二番目には、医学の進歩のおくれがあってはならないということであります。しかし、考えますと、医療には一見むだのように見えてもむだでないものがたくさんあります。それは何かというと、医学の進歩のためのいわば投資である部分、あるいはさっき言いました、医療というものは保存がきかないために、常にある程度の余裕を持っていなければならないということがあります。これらは決してむだではないわけでありまして、これをむだと思って排除してしまいますと医療は萎縮あるいは崩壊に向かいます。さらに、もっと悪いことには、本当はむだでないことを費用が高いということだけでむだだという考え方がある場合であります。これはもともと考えが間違っているわけでございまして、その結果は当然わかるわけであります。必要なことは、有効なものをさらに有効にするということでありまして、これはさっき言いましたように、計画の導入ということでありますが、それは何かといえば医学の進歩の将来方向を見詰める、そしてさっき言いました社会的あるいは社会生物学的変化に対応し得るものを考えるということでございますが、私どもはここでプライマリーケアというものを提唱しているわけであります。以前から提唱してきました地域の医療の中で、さらにプライマリーケアを進めていこうということであります。
　そのプライマリーケアとは何かということを簡単に説明いたしますと、一次医療という言葉がよくありますが、そういうことではなくて私どもは基本医療と訳しておりますが、医学というものがどんどん細分化して、人間を見失って臓器レベル、細胞レベルの科学になってしまっておりますが、それらを総合して人間を尊重する立場で医療を行おうということであります。そして、同時に、病気ができてからではなくて病気ができる前の段階、疾病の発生段階あるいはさらに健康が崩れる前の予防段階でこれを把握していこうということであります。さらに、個々の人間だけではなくてその人間が住む家庭という環境の中でそれをとらえる、あるいはその家庭のある地域という環境の中でとらえる、つまり医療というものを個々の人間に対する医療行為だけではなくて、環境そのものの健康度を増すというところまでも一緒に考えていこう、こういう形が私どもの考えるプライマリーケアであります。このプライマリーケアを老人の場合にまず当てはめてやっていこう。これがいいと言っても、一挙にすべての医師が、すべての医療関係者がこれに向かうということは、経験的にもなかったことだし、システムとしてもでき上がっていなかったし、これに関する医学、科学そのものがまだ十分に発達しておりません。科学の発達の方向をそちらに向け、われわれの意識をそちらに集約し、そしてシステムをつくっていく、こういう努力が要りますので、その努力を支えるために非常に大きなてこになろうというのが、先ほど初めに御紹介しました会長の老齢保険を予防給付一本にする。これは予防給付といいましてもいわゆるプライマリーケアをやるということであります。老人といえども人間の続きでありまして、これを健康保険という国民全体の医療の枠からはみ出させることはよくないのでありまして、医療の一貫性ということでとらえていかなければなりません。しかし、その中で予防給付、プライマリーケアに関してはいままでと違うものだということをみんなが認識するために新しい制度をつくって、そしてそれが進みやすい方向でいこう、こういうことであります。このような考え方の中でバイオインシュアランスという新しい概念をつくってきたわけであります。
　一応ここで説明を終わりたいと思います。