○参考人（外山義君）　おはようございます。今御紹介いただきました厚生省国立医療・病院管理研究所で主に施設計画の研究を担当しております外山と申します。
　いただきました約三十分ぐらいの時間を用いさせていただきまして、きょうは特に私は住環境、高齢者の住環境の専門の立場から、高齢化社会あるいは長寿社会を迎えて私どもにどういう課題が、今取り組むべき課題としてあるのかということを私自身の私見を述べさせていただきたいと思います。
　日本に戻ってまいりまして八四年間今の研究所で職務をしておりますが、それ以前七年間、スウェーデンの王立工科大学というところで住環境の研究をしてまいりまして、ちょうど施設ケアから在宅ケアに大きく潮流が変わっていく中でのスウェーデンの変革の過程を研究するチャンスが与えられまして、きょうは前半のところでスウェーデンの取り組みとかさまざまな失敗とか、それをまた、どういう形で乗り越えようとしてきたかというプロセスを簡単にレビューさせていただいて、そして後半のところで私自身の私見として、どういった現状の見方とか、こういう取り組みの課題があるのではないかということを述べさせていただこうと思います。
　お手元のレジュメ、かなり広範にわたりまして的が絞り切れていないレジュメでございますが、残されました一時間半の質疑応答の時間の中で、前半のプレゼンテーションで触れ切れなかった部分についてのコメントをさせていただきたいと思います。
　それでは、早速ですが、まず私の基本的な立脚点として、すべての方がやはりできることなら在宅で人生を終えたいと思っていらっしゃるという、そこから出発したいと思います。しかし、さまざまな身体的あるいは家族の状況等によりまして、現在これは日本だけではないわけですけれども、医療施設、福祉施設、居住施設に生活の場所を移すことを余儀なくされている高齢者の方たちがいらっしゃるわけです。この生活拠点の移動というのはどうして起きてくるかということをまず最初に触れたいと思います。
　これは、住宅と住み手の関係が経年変化、時間の流れの中で変わっていくからだと思います。住宅は、器として老朽化はしていくものの基本的にとどまっているわけですけれども、人間自身が家族変化、社会の中での役割の変化、また加齢に伴う心身機能の低下等で、人間の側の住まいに対する要求がどんどん変わっていくわけです。したがいまして、そこでミスマッチが起こってくるわけです。
　住環境自身に、人間のニーズの要求の変化にどれだけ追随できるかというポテンシャルのやわらかさがあれば、かなりのところまで住居としてその住み手のニーズにこたえていくことができるわけですけれども、現状の日本での持ち家あるいは賃貸の住宅の状況をこの切り口で見てみますと、例えば持ち家について言えば、多くの方が住宅を計画し、建てるのは人生の四十代、五十代、最も心身が壮健でポジティブなバラ色の夢を描いておられる、一生に一遍のチャンスを生かしてやはり自己実現の形として住宅を建てようとしている。そういう時期に計画されるわけです。
　残念ながら、そういう方も六十歳、七十歳を超えていかれますと、やはり人生の終わりに向けてさまざまな終息の形が出てくるわけですけれども、それを予測することができない。建てるときの資本の投下の仕方をやや違うところにしてしまうというのが持ち家の場合の難しい点だと思います。
　また、賃貸の住宅、これは公的住宅、民間の住宅に限らずですけれども、多くの場合、やはり働き盛りの世代を前提としてプランが計画されています。例えば、よく見かけられる非常に奥行きの長いウナギの寝床という言い方をされますけれども、そういうタイプの住居の場合、入り口の側から入って扉を閉めますと一方向しか開口部がありません。したがいまして、その中で一日のお日様の流れを感じることがなかなか難しいわけです。
　一戸建ての住戸で長い間住んできた高齢者は、やはり朝太陽が上ってそして夕方沈んでいく。部屋の中を移りながらその一日の時間の流れを感じているわけですけれども、やはり賃貸の住宅の場合も、昼間は基本的に若い人たちはみんな外へ出て仕事をするなり学校に行くなりして、そして帰ってきて、夜寝床ですね、そういう場所としての器がやはり色濃く残っている。賃貸のプラン自身もかなりそういった働き盛りの世帯を前提にされているということが言えると思います。
　あと、それに加えて、都市環境も含めた段差の問題ですとか動きやすさとか、そういったものは、高齢期に向かって歩行能力が低下していったり、あるいは視力が低下していったり、あるいは視野が凹変化していったりとか、それから音もかなり高周波がとらえにくくなってくる。そういった中で、高齢期になった方たちが住みこなしていくには、ややそぐわない基準でつくられている面が多々あります。
　したがいまして、住環境がもう少しやわらかく、後々さまざまな手を加えながら住ニーズに追随していくことができるような器であれば、もう少し全体の住宅に居残れる割合がふえてくるということは、これは間違いなく言えることだと思います。
　そこで、前半の福祉政策の中の基盤として、住宅に力を入れてきた社会としてのスウェーデンの状態を簡単にレビューしてみたいと思います。（ＯＨＰ映写）
　手書きで、ややごらんになりにくいかと思いますが、これは医療施設、それから福祉施設、並びに住宅政策、住宅ケアという四本の柱を立てまして、スウェーデンの高齢者ケアの政策史をまとめてみたものです。
　縦軸に時代を一九五〇年から今日に至るまでとっておりますが、なぜ一九五〇年から始めたかということにちょっと触れたいと思いますが、一九五〇年にスウェーデンは高齢者の人口比率が一〇％を突破しております。我が国では一九八四年。三十四年間、それとずれて一〇％を超えたわけですけれども、スウェーデンではちょうどこの一九五〇年のあたりでいわゆる老人問題が社会化した時期でもあります。
　それから、日本社会と非常に似ているところは、純農業社会から高度工業社会に非常に短期間に社会の構造転換が行われた。この点で、非常にスウェーデン社会と日本社会はある平行の変化のプロセスをとっております。その中で、核家族化が起こり、女性が社会に進出していくということがちょうどこのあたり盛んに起こっていったわけです。
　そうしますと、一〇％を超えてふえていく高齢者を社会の中でどういう形でケアしていくのかということが国民的な課題になってきたわけです。スウェーデンでは、今世紀の前半においては三世代住居とか、それから女性が住宅にとどまって高齢者のケアをする、そういうような形がごく一般的に見られたわけですけれども、このあたりで変革が起こり、それに対する福祉施設の受け皿、医療施設の受け皿が順次整備されていったという緯経をとっています。
　まず、福祉施設の歴史ですけれども、老人ホームが第一番目の受け皿として五〇年代、六〇年代に大変量的に整備されているわけですが、これに関しては、その前身として救貧院という社会的救護施設がございました。一九四七年に救貧院と、それから老人ホームは三〇年代から逐次できてはいたんですけれども、この時代あたりまでは、老人ホームの中にかなり救貧院に入っていると前提されている方たちが混在していたということがわかっております。すなわちアルコール依存症の方ですとか、さまざまな形で社会的な援護を受けるべき方たちが、若年でありながら老人ホームの中に混在していたわけです。
　一九四七年、八年、ちょうど第二次大戦が外で終了して、スウェーデン自身が国の経済がだんだん勢いよく立ち上がっていくプロセスの中で、福祉にお金を十分に投入できるようになってきた。そのあたりですけれども、ちょうど四七年、八年ごろに、例えば基礎年金の大幅な増額等がされております。例えば、六十七歳以上の高齢者に基礎年金が当時支給されていたわけですけれども、年間一千クローナの基礎年金が保障されるようになりました。これは、当時の一般的な生活費としてはそれで基本的に充当できる額だというふうに言われております。
　それから、高齢者の家賃手当てもこの時期に始まっております。したがいまして、社会的なフレームとして高齢者の経済的なサポートがこの時期に始まったことによって、それ以前の老人ホームの果たしていた救貧政策的な役割がここで一応終わったというふうに考えられております。
　したがいまして、それ以後、老人ホームは身体介護を必要とした、心身機能の弱化した方たちに対する居住施設、介護施設としての役割を強めていったというふうに言えると思います。以後、六〇年代、七〇年代、老人ホームが整備されていくわけですが、その中で、それと同時に老人ホームの個室化あるいは地域化というようなことが起こっていきます。
　それから一方、医療施設ですけれども、一九五九年に病院法の改正というのがスウェーデンで行われております。これは昨今、我が国で医療法の改正の中で盛り込まれました特定機能病院、それから長期療養型病床群、この二つの特化が行われたわけですけれども、ややこれと似た動きがこの当時展開されております。すなわち一九五九年以降、高齢者の長期療養のための病棟を一般の病院から特化して量的に整備するということが打ち出されたわけです。以後、六〇年代、七〇年代と、長期療養病棟がかなり量的に整備されております。
　しかしながら、やはりスウェーデンにおいても、今日私どもが議論しておりますと同じような問題に直面しておりまして、すなわちここで展開されていきました長期療養病棟の例えば病棟の形とか、中で展開されている医療の内容等は、旧世紀の医療で行われていたものと全く同じものを行っていたわけです。例えば、病棟も四床室主体で、ベッドの上が患者さんの日常の生活の場といった様相がありまして、医療の中身としても、疾病に注目してなかなか残されている能力ですとか健康な部分には目がいかない。日中治療を受けている以外の時間はほとんどアクティビティーのプログラムがなかったりとか、そういう状況だったわけです。そういった中で、七〇年代のこのあたりで、いわゆる寝たきり老人ですとか廃用性症候群と一般的に言われているような、非常に無気力化した高齢者の長期の患者さんが長期療養病棟の中を埋めていくというような状況が起こっております。
　そこで、一九七〇年代の半ばに高齢者のケアの改革というのが起こりまして、生活機能を重視していこうというような新しいタイプの長期療養病棟が提案されます。一九七九年にここに書いております、ローカルナーシングホームと書いておりますが、新しい長期療養の形として居住生活がある程度認められつつ、生活の中身、衣食住を大切にしていった長期療養の形が提案されております。そして今日、昨年一九九二年の一月一日以降、このローカルナーシングホームが医療を担当しております県の担当から、福祉、住宅を担当しております地方自治体に移管されることが決まっております。それで、その結果、いわゆる長期療養の場でありながら、それぞれ基本的に個室あるいは二人部屋を持った基本的な生活・療養空間が成立して、一つの居住の形態であるというような位置づけの転換がここでなされております。
　それから、先ほど老人ホームが五〇年代、六〇年代整備されてきたお話をいたしましたが、一九七四年に老人ホームの建設の融資がストップして、以後老人ホームの建設がストップしたわけです。これは、ちょうどそのころ各自治体でいわゆるケアつき住宅と呼ばれるサービスハウスが整備されていたことによりまして、老人ホームの建設をストップしてサービスハウスにつくりかえるための融資に転換されております。以後、ここで福祉施設の潮流であった老人ホームが住宅政策の中に位置づけられ直されて、ケアつき住宅としてここで住宅政策に一本化されております。
　このまとめで私がお話ししたかったのは、福祉施設の流れも医療施設の流れも基本的な住宅政策の一環の中に組み込まれてきている、この流れをお話ししたかったわけです。
　それから、全体にその柱になっております住宅政策ですが、これに関しては、一九三〇年代に政権が社会民主労働党という党が担ってから福祉の柱を住宅に据えるという方針が着々と整備されていく中で、住宅の整備がかなり国の施策の柱として展開されております。特に、一九六五年から七四年までの十年間に百万戸計画、当時人口八百万、約四百万世帯ぐらいだと思いますけれども、そういう小国で十年間に百万戸の住宅を計画するという計画を行いまして、実際に一九七五年時点で量的なストックは満ちたというふうに言われております。
　ちょうどその時期ですが、一九七五年に建築法が改正されまして、日本でも紹介されておりますが、いわゆる障壁除去住宅、バリアフリー住宅と言われますけれども、車いすで生活ができる住宅ということが義務づけられております。一九七七年七月一日にこの建築法が新しく施行されるわけですが、それ以降建てられる住宅が基本的に車いす生活を前提とすることということがうたわれております。それが四十二ａというパラグラフなんですけれども、これにあと八十二ａというパラグラフが附則としてついておりまして、それ以前に建てられた住宅のストックに関しましても建物の中に障害者が住んでいる場合には、その建物にこの四十二ａを遡及適用するという附則がついております。その結果、現在、以後建てられた住宅のストック、それからそれ以前に建てられたストックの遡及適用によりまして、大体全国内の住宅の六割から七割がバリアフリーになっているというふうに言われております。
　今まで、スウェーデンの福祉についてはさまざまな形で紹介がなされているわけですけれども、私は、やはりこの車いすで基本的に動き回れる住宅、こちら側に住宅を書いておりますけれども、車いす生活可能な障壁除去住宅、これがベースにあってさまざまな在宅のケアが機能している。介護者が家庭に来たときにリフターを動き回すことができたり、それから高齢者の方御自身がいすに座ったままでもさまざまな生活行為を行うことができる。これができることによってかなり施設に移る、このタイミングをおくらすことができたりあるいは最後まで在宅で居残ることができたり、こういうことが可能になっていると思います。
　ここに書きましたのは、今お話ししてきましたようなことを全体まとめる図なんですけれども、住宅と、それに出前で供給されます家事援助サービスですとか、直接体に触れながらベッドから車いすへの移行をサポートします対人介護のサービス、あるいは医療スタッフによってインシュリンの注射を施したりリハビリテーションを行ったり、そういったものを在宅に看護婦さんが訪ねて行うケア、これがこの住宅に付加されることによって在宅での居住継続をサポートしているという図です。
　しかし、すべての人が在宅でいき切れるわけではない。これは冒頭にお話ししたわけでございますが、それに対応するものとして、いわゆる住居とソフトとしてのケアサービスが一対になった居住施設あるいは介護施設がこちらに、老人ホームあるいはサービスハウス、ローカルナーシングホーム、痴呆用のグループ住宅といった形で小規模に地域に展開されている、こういう組み合わせになっているというふうに言っていいと思います。
　したがいまして、住宅には継続して生活することができなくなっても、地域を離れることなく、その地域の中に点在するこうした施設に移って人間関係を保ちながら地域に残っていく、こういう図が整理できると思います。
　それでは、わずかに時間が残ったわけですけれども、現状の日本における問題について最後触れさせていただこうと思います。
　きょうの新聞に出ておりましたが、日本では一〇％から二〇％に二十二年間で最短で到達してしまうんですけれども、スウェーデンではその数値では六十六年間と出ていたような気がします。こういう高速な高齢化の中で今私たちが取り組まなければいけない課題、私自身は大きく三つあるのではないかなと思っています。一つ目はやはり住居、居住の安定の保障という問題、二つ目は施設を改善しつつ充足させていくという問題、それから、三つ目は在宅のケアサービスを推し進めていくこと、この三つだと思います。
　従来、在宅ケアでいくのか施設ケアでいくのかということが二者択一で議論されてきた嫌いがあるかと思いますが、例えばスウェーデンのこの歩みを見ていただいてある意味でおわかりかと思いますけれども、施設ケアの潮流と在宅の潮流というのは補完し合っている。よくこれも指摘されることですけれども、日本では六十五歳以上の人口に対する施設の充足度がまだまだ足りないというような表現もされています。今、福祉、医療合わせて大体四十三万人で三％ぐらいというふうに言われていると思いますけれども、例えばスウェーデンその他の高齢化先行社会では大体五％ぐらいと言われています。
　したがいまして、施設自身の量的な充足というのも、在宅ケアを進めていくことと相反する方向ではなくて、地域に良質な施設が展開されることによって在宅のケアが支えられていくんだ。ただ、その場合の施設が閉じられた施設ではなくて地域に開かれた利用施設として存在して、在宅の高齢者の方たちが利用したり、入所したり退所したり、それが自由にできるように、そういった施設として生きる場合に、この二つの在宅ケアと施設ケアがかみ合わされて、地域ケアというふうにそれを呼びたいと思いますけれども、そういう形で支えていくことができるのではないかということを大筋の一つの方向としては、私自身は認識しております。
　それからあと、もう少し技術的なハードの問題としてでありますけれども、「具体的取組課題」のところに五点ほど拾い上げておりますが、まず一番上の「高齢者対応から高齢期対応へ」、このことは、今現在は緊急対応的に都市部で立ち退き等でお困りになっていらっしゃる高齢者に対して借り上げ住宅を提供したり、それから家賃補助を行ったり、高齢者住宅の充足等を進めておりますけれども、やはり次のステップとしては、高齢者に特化した住宅をつくることから、あらかじめ高齢期になって改変を前提できる、そういう永住型の住宅ともいうべきものを持ち家、賃貸ともに備えていくということを同時に進めていく必要があるのではないかなと思います。
　特に、現在、持ち家を取得して人生を終えることができるというビジョンを、我々団塊の世代以降の者たちはなかなか持ちにくくなってきている状況も考え合わせますと、賃貸住宅での住宅改造の可能性の問題というのは一つの大きなテーマになるのではないかなと思います。
　それから、二番目のハード条件とソフト条件のルーズな組み合わせというのはどういうことかと申しますと、まず住宅と施設というのがやはり両側から歩み寄る。その具体的な形といたしましては、例えば住宅自身が住宅改造や訪問サービス、医療、在宅のサービス等によって、住宅でありながら弱化した方たちができるだけ居残れるように、これは前半でお話しさせていただいたわけです。
　それから施設自身も、施設側からの歩み寄りとして施設の療養環境を向上させていくとか、新しい中間的な施設として出たり入ったりができる施設を整備していくとか、あるいはそういう意味での中間的な存在、在宅側の中間的な存在として厚生省ではケアハウスに昨今力を入れようとしているわけですけれども、こういった中間的な存在を埋めていくことによってこの編み合わせをしていくというような方向が望まれると思います。
　特にケアハウスのポイントは、従来さまざまな福祉施設、医療施設においては、そこで提供されるケアサービスとその器というのが、比較的一対になってリジッドに組み合わされていたわけですけれども、ケアハウスにおいてはむしろできるだけホームヘルパーを活用するとか、老健施設ですとか特別養護老人ホームと併設することによって、そこからソフトは自由に提供すみという形でできるだけケアサービスと住居が一対にならないように、ルーズな組み合わせとして在宅に位置づけながらやっていこうというのが新しい方向としてケアハウスでは出てきていると思いますが、その辺に一つの可能性が今期待されているんだと思います。
　三点目の住宅改造についてですけれども、住宅改造は、今やはり一つの非常に重要な点として大きく進めていかなければいけないという認識を私たち持っているわけです。例えばまだまだおくれている領域としてはディテールの部品の開発、それからあと、せっかく技術的によい方法がわかっていても、それをメーカー側の協力がなかなかなくて実現する部品類が市販されないとか、あるいは建設省の認定のＢＬの制度の中に、やはりこういった住宅改造を前提としたチェックポイントがだんだん織り込まれていってほしいというようなことも期待されると思います。
　それから、住宅改造に関するマンパワーの養成の問題、これもやはり大事な問題だと思います。現在社会福祉・医療事業団において、各県の高齢者総合相談センターで住宅相談室の建築技術者に対して研修を行っております。しかし、建築行政側からの継続的な系統立った研修会、講習会等はまだまだほとんどなされていない状況だと思います。
　それから、住宅改造に関してもう一つ重要な点は、チームによる相談体制の確立ということだと思います。住宅改造をする場合に、住宅を改造できる建築側のノウハウを持った者と、それから高齢者自身の体のメカニズムや弱っている部分の体のことがわかる、そういう立場の方、それから法律的なサポートができる人たち、そういう相互の協力がないとなかなかうまい解決が得られませんし、お金のむだ遣いということが結果的に起こってしまうことがあるわけですけれども、それを乗り越えていくためにチームによる相談体制の確立というのが大事だと思います。
　それから、今福祉機器の導入が叫ばれておりますが、福祉機器を前提として、住宅を改造しなくても福祉機器を使うことによって住宅での居住継続ができるというケースがたくさんあります。そういった可能性をもっと積極的に考えていく必要があるんではないか。
　五番目には、費用に対する支援体制というのを強調する必要があるかと思います。改造にかかわる経費がどのぐらいかかるかということによって、それをまたサポートする制度があるかないかによって、必要性を十分に認識していてもなかなかこれが前進できないという点が今現在あると思います。
　最後に、情報の周知化。結局、住宅相談の窓口を設置したけれども、相談が余り来ないということがよく言われますが、これは相談がないのではなくて、住宅相談窓口があることを知らないというケースが多くあると思います。多くの高齢者の場合、生活の動作の不便とか不自由は、自分の身体機能が衰えてきたからだというふうに思っていらっしゃって、住宅改造でその不便や不自由が解決できるというふうに思っていらっしゃらないんだと思います。そういうあたり、住生活改善指導、昔食生活改善指導というのがあったと思いますけれども、それに似たような、保健婦さんや訪問看護婦によって住生活の改善指導を行う中で、そういった高齢者や家族の問題意識の掘り起こしというようなことも期待されるのではないかと思います。
　あと、日本の住宅の抱えている文化的な事情の違いというあたりを最後に触れて、お話を終えたいと思います。
　やはり我々が注文化の中で長い間持ってきた、床が高い。一般的な木造の住宅、大体五十五センチから八十センチぐらい床レベルが日本の場合上がっております。それが玄関での履きかえ、かまちの高さ、そういったものに出てきているわけです。
　それからあと、尺という和風建築の小さい伝統的なモジュールがありまして、壁しんで大体九十一センチのモジュールなんですけれども、大体そのモジュールでお家が木造の場合できています。そうするとドア幅はどんなに広くとっても七十センチから七十六センチです。それから、廊下の両側に手すりをつけたりしますと、手すりをつける前で大体七十二センチから八十センチぐらいですから、五十センチぐらいになってしまいます。したがいまして、日本の一般的な家屋で車いすで中を通るということがなかなか難しいのはそのあたりが原因だと思います。
　それからあと、入浴なんですけれども、私たちは深い浴槽に体を沈めて、それからあと浴槽から出て水を浴びる、お湯を浴びるという入浴の形をとってきていますけれども、これは入浴するときのまたぎ込みの深さ、これがなかなか高齢者になってくると危ない。住宅内事故のかなりの部分で溺死というのがあるわけですけれども、そのあたりの難しさ。それからあと、お湯をかぶりますと、どうしてもそこを一段下げて水が隣の部屋に行かないようにします。それが浴室の段差を生んでいるというふうにも言えると思います。
　しかし、現在これもクリアする方法がだんだん出てきておりまして、住宅改造等ではすのこを敷いて脱衣所と同じレベルに合わせるとか、それからあと、浴槽を半埋め込みにして、大体四十五センチぐらいの立ち上がりにしてやるとちょうどいすの高さとそろうことになりますので、そういう形での改造等が考えられると思います。
　それからあとは、大きな問題として就寝形態、布団の就寝の問題があります。
　これはやはり床に横になった状態から起き上がるときにかかる力、あるいはその状態を介護するときの労力と、ベッド上の高さになったときに立ち上がったり、あるいは介護するときの労力の差ということもありますし、また立ち上がったときの立ちくらみによる転倒というのが非常に住宅内事故で大きいです。それから、病院での院内の事故でもベッドから立ち上がった際のふらつきで転倒するケースが一番多いと思われますけれども、その場合もやはり床から立ち上がりますとなおさらその落差が大きいです。
　それからあと、和室で寝ますとどうしても中央に、昔からお侍さんが部屋の真ん中に寝て、そして多分壁を信頼していないんだと思いますけれども、寝込みを襲われても刀が頭のところにあって到達するまでに構えるという意味もあったかと思いますが、部屋の中心で寝るという文化的な伝統があったと思います。西洋では逆に、壁を信頼して壁にベッドがくっついていると思いますけれども、そういうわけで和室で就寝しますと、立ち上がってふらふらとしたときにすぐ支えるものが近くにありません。そして最後によろけたところにたんすがあったりして打ってしまうという、そういうことが多いと思います。
　あと、和室の場合には畳の上に物を置くというやはり文化がありますから、新聞、それから座布団、うちわ、お盆、そういったものに足を滑らせたりつまずいたりということもあるかと思います。
　そういう意味で、住宅内の事故という視点から見ると、洋室の住まい方の方がはるかに安全なんですけれども、このあたりは注文化の問題ですから、やはり時代の流れの中で長期的に取り組んでいくべき問題なのかなというふうに思っております。
　どうも十分ほど超過をしてしまいましたが、また先生方の御質問にお答えする中で補足させていただきたいと思います。