○古川（貞）説明員　企画課長でございます。
　ただいまから諸外国の医療制度並びに診療報酬支払い方式につきまして御説明を申し上げたいと思うのですが、資料の御説明の前に、高齢者に関しましては、御案内のように欧米先進諸国におきましては、いわゆる公的医療保障制度というような形で老人のみを対象とした制度はないわけでございます。わずかに公的医療制度のございませんアメリカで、いわゆるメディケアというものがございますので、これにつきましては後ほど資料で御説明を申し上げたいと思います。また、西ドイツにつきましては、御案内のようにこれも老人のみを対象とした特別な制度はございませんけれども、年金受給者の医療保障につきましては、その財政面におきまして他の一般の被保険者とは異なった取り扱いがなされているというようなことでございまして、高齢者ということを特に取り出して云々というようなことは諸外国の例としては非常に少のうございますので、資料の御説明の前にその点を補足させていただきたいと思うのです。
　それでは、お手元に「諸外国の医療制度の概要」という一覧表がございますので、診療報酬支払い方式と非常に密接な関係がございます医療制度につきまして、この一覧表でごく簡単に御説明を申し上げます。「医療供給の現況」というところで、医師の数とかあるいは看護婦、病院病床数というようなものを列記してございます。
　それから、開業医と病院と分けてございますけれども、受療のシステムが日本と違いまして、西ドイツにおきますと、開業医につきましては一般医と専門医でございますが、この開業医については日本と違いまして主に外来のみを行っている。この点はフランスにおきましても一般医と専門医に分かれておりまして、受療のシステムといたしましては主に外来を扱っているというようなこと。
　以下、イギリスにつきましては、一般家庭医と歯科医、それから眼科医に分かれているわけでございますが、一般家庭医につきましては、これは後ほど申し上げますが、登録医制をとってございまして、外来のみ。イタリアにつきましても一般医、専門医に分かれているわけでございますが、一般家庭医につきましては現在登録医制をとっておりまして、外来のみを対象としている。スウェーデンにつきましても、受療のシステムとして見ますと外来のみというようなこと。アメリカでは、自由開業制、民間が中心でございますので、これはちょっと形態が違うわけでございますが、患者は自由に医師を選択できるわけですが、開業医については主に外来のみというようなことで、わが国の場合と、病院と開業医でかなりの相違が見られるわけでございます。
　それから病院につきましては、この下の方に「経営主体」ということでベッドの割合というようなものを一覧しておりますので、ごらんいただきたいのですが、特に公的な病院の割合の高いものは、イギリスでは九七％、ほとんどが公的病院ということで、ございます。イタリアでも八五％、スウェーデンでは九四％、ほとんどが公の病院というようなことでございます。
　それから受療システムでございますけれども、日本は自由選択で入院、外来を御案内のように扱っておるわけでございますが、西ドイツでは保険医の指示による入院のみプランスでも主に入院のみ。これも開業医の指示による場合が多うございますが、主に入院のみ。
　それからイギリスにつきましては、登録医制をとっておるわけでございますが、一般家庭医、つまり登録医の指示によるところの入院、外来のものをやっておるということでございます。
　それからイタリアでも、一般家庭医の指示による入院、外来というようなものでございます。
　それからスウェーデンの場合は、この受療システムは、この欄の一番下の方に書いてございますが、医療の中心は病院でございますのでそこに特色があるわけでございます。
　そういうことで「諸外国の医療制度の概要」につきましては、あと「整備計画及び助成措置」、あるいは「（参考）」として「医療費保障制度の形態」というようなことで列記してありますので、参考に供していただければありがたい、こういうふうに思うわけでございます。
　次に別の紙で「諸外国の診療報酬支払方式」というようなもので十四ページにわたる資料を用意いたしてございます。
　主要諸国の「（総括表）」ということで掲げておりますが、開業医（診療所）、病院というふうに分けておりまして、これから中身を御説明申し上げます。
　ごく総括的に申し上げると、西ドイツの場合は制限的出来高払いというようなことで、いわゆる総額請負方式というものが開業医について言われておるわけでございます。なお、就業医師数の中で四五％が開業医でございます、診療所関係。したがいまして、この出来高払いあるいは総額請負というような議論がよくございますが、それは就業医師の四五％に当たる開業医についてのものであるということでございます。病院の場合は、患者一人一日当たりの入院料ということで、各病院ごとに決定しておるというような状況でございます。
　イギリスでは、一般家庭医は、つまり登録人頭報酬制をとっておるわけでございます。歯科、眼科につきましては、眼科につきましては検眼とそれからめがねの支給だけでございますが、出来高払い方式をとっておるという状況でございます。それから病院の関係では、イギリスでは病院のほとんどが国営でございまして、そこで供給されるところの医療サービスは国の一般財源、租税で予算運営をなすという形で運営されておるという状況でございます。
　それからイタリアは、従来は出来高払い制をとってございましたが、これは後ほど申し上げますが、現在は登録人頭報酬制というものでございます。それから病院につきましては、ほとんどの病院が州立の病院でございまして、予算運営ということで運営がなされておる。
　それからスウェーデンについては、先ほどもちょっと触れましたようにほとんどの医療機関が公立でございまして、医療サービスに対応したところのいわゆる対価としての診療報酬というものは特にないわけでございます。
　フランスは、御案内のとおり出来高払い、これは原則償還制というものをとっております。開業医につきましてはそういうやり方でございます。病院では、医師の診療報酬につきましては出来高払い、現物給付、その他の入院費用については、患者一人一日当たり入院料ということで、病院ごとに決定をいたしておるわけでございます。
　それからアメリカの場合は、公的医療制度が原則ございません。追加資料で「老人・障害者健康保険（メディケア）の概要」ということでお示ししておりますが、これは後ほど御説明します。いわゆる慣行料金に基づく適正料金ということで、ちょっとほかの国とは違うわけでございます。なお、民間の健康維持組織というものがございます。これはいわゆる無尽講みたいなものでございますが、総額請負、定額前払い制をとっておりますが、これにつきましても後ほど御説明を申し上げたいと思います。
　これが総括でございます。
　次の一ページ、西ドイツでございますけれども、先ほど申し上げましたように、支払い方式と医療制度との関係では、保険医（開業医）については一般医と専門医に分かれておるわけでございまして、これにつきましては制限出来高払い、報酬総額に上限をつけて契約をするということで、これを基本とする団体請負方式、いわゆる総額請負方式というものでございます。病院は、一人一日当たりの入院料ということでございます。
　保険医の診療報酬でございますが、西ドイツの疾病保険における保険診療は、疾病金庫と保険医協会との当事者間の契約にゆだねられる部分が多いわけでございます。御案内のように、西ドイツの場合にはいわゆる当事者自治の原則というものが明確に確立されておるわけでございますが、この当事者の契約にゆだねられることが多い。診療報酬につきましても、法律におきましては、ここに書いてございますような点について概略を決めているという状況でございます。
　その一は、疾病金庫は、州保険医協会に対しまして、その協会に属している全医師の総報酬を一括して支払うということでございます。疾病金庫は現在八種類、千三百三十一ございますが、そういった一括して払う、州単位の団体請負払いという形をとっております。
　それから、個々の保険医に対します報酬の配分は州保険医協会が行うわけでございまして、原則出来高に応じまして、個々の医師に対しては州保険医協会が支払いをしているという状況でございます。
　それから三番目でございますが、１で言いますところの総報酬は、あらかじめ定められたいわゆる確定額とか、加入者数による人頭払い、診療実績による出来高払い、件数払い、あるいはこれらの組み合わせによる評価基準に基づいて算定されている。これは州の保険医協会あるいは州の疾病金庫と連合会とでいろいろと契約をするわけでございますが、その契約の形態が州によっていろいろ違うわけでございます。それから、時間的な流れによっても違うわけでございますが、そういう状況であるということでございます。
　それから、３で算定されますところの総報酬につきましては、その伸びが賃金上昇率等に見合った適正なものとなるように診療報酬契約において協定すべきことというふうに法律で明確にされておるわけでございます。
　それから、４の協定を適切に締結させるために、連邦労働大臣が招集します国民保健協調行動会議、これは次のページに御参考に出しておりますが、行動会議が次年度における診療報酬総額の伸びの適正な水準を決定して、連邦全域にわたる勧告を行うという形になっております。
　それから、西ドイツにおきましては、このような制約のもとで疾病金庫と保険医協会が自主的に診療報酬契約を締結するわけでございますけれども、現在、多くの疾病金庫で用いられている方式としては、個々の医師に対するものは点数出来高払いを基礎といたしておるわけでございますが、先ほども申し上げましたように、州の保険医協会が疾病金庫に請求する総報酬額には、前に述べた３、４を考慮いたしまして、前年同期比何％というような形で上限を設けるというものでございます。
　そういたしますと、保険医が保険医協会に請求する診療総量、これは点数の総和になるわけですが、総量と上限との間で、結局総量が上限をオーバーするというような事態が出てくるわけでございますので、そういう場合には調整を行う必要があるということで、このために各州の保険医協会はそれぞれ報酬配分基準を定めているわけでございます。調整の方法としてはいろいろなやり方があるわけでございますけれども、主に平均値とか偏差値を用いた統計的手法で、非常に検査が多いところは丸めるとか、そういった統計的手法が用いられておるわけでございますが、最終的にはこの点数単価の調整も行われるということでございます。
　実際に支払いを行いますのは、出来高が確定するまで、毎月過去の実績の一定割合を仮払いをするわけでございます。これは疾病金庫から保険医協会に、それから保険医協会から医師にという場合も同じでございますが、仮払いをいたしまして、四半期ごとに精算をするというような方式がとられているわけでございます。
　それから、診療報酬の基礎となる点数表は、連邦診療報酬評価委員会、これは保険医とか被保険者代表から成っておるわけでございますが、この評価委員会が全国標準診療報酬点数表というような形で決めております。点数は全国一本でございますが、単価は個別事情を考慮して決められているというような状況になっております。
　なお、国民保健協調行動会議からの勧告を受けて連邦概契約を決め、それから州疾病金庫連合会と州保険医協会が契約をするという仕組みは、左の方でございますし、それから右の方では国民保健協調行動会議というもののことを、ちょっと小そうございますけれども、一九七七年七月に成立いたしました疾病保険費用抑制法というものがございますが、これによりまして国民保健協調行動会議というものが設置されておりまして、賃金上昇率等を勘案して、診療報酬総額についての勧告を行うシステムが導入されているわけでございます。これは第一回勧告、第二回勧告、第三回勧告というようなものを例示で挙げておるわけでございます。
　以上、非常に簡単でございますが、西ドイツの開業医の診療報酬のあり方でございます。
　病院に対する診療報酬としては、西ドイツにおきましては、病院財政安定法が一九七二年にできているわけですが、財政安定法によりまして、病院需要計画による規制を承認する病院に対しましては、私的病院も含めまして、病院の資本的な経費、たとえば建設費とか耐用年数の長い物品等に対しまして、公的資金による助成措置を講じているわけでございます。連邦が三分の一、州が三分の二という形で助成措置を講じておるわけでございます。したがいまして、一人一日当たりの入院料は、この助成でカバーされる経費を除くすべてのコストをカバーし得る額という形に定めるという原則が確立をしているわけでございます。
　具体的に申し上げますと、原価計算的な手法によりまして予想される経常費用、これはたとえば検査費とか薬剤費とか医師、看護婦等の人件費でございますが、こういった経常費用を算定いたしまして、それをその病院の延べ入院患者日数で除したものが、病院の患者一人一日当たりの入院料という形になるわけでございます。ただ、経常費用算定の基礎となる諸データというものは、病院の診療科目とか前年度実績あるいは物価上昇率とか病床利用率等々の要素があるわけでございますが、事前に各州の管轄官庁の審査を経なければならないということで、各疾病金庫、各病院との診療契約はこの単価に基づいて行われるわけでございますので、個々の病院ごとに診療報酬の契約内容は異なっているというように、開業医の場合と病院の場合とでは医療のシステムも違うわけでございますが、非常に違ったものでございます。
　なお、一九八二年一月より施行されました病院財政法の改正法、病院費用の抑制法というものでございますが、これについては若干修正がなされておりまして、一つは病院の療養費単価の引き上げについても、開業医の場合と同様、国民保健協調行動会議の勧告の対象とする。それから療養費単価についての州の関与を弱めまして、当事者間の契約にゆだねるというようなことでございまして、これらの修正につきましては、病院医療費につきましても、単なる原価計算ではなくて、疾病金庫の財政状況というものを反映したものであるべきであるという考え方に基づくものだというふうに言われているわけでございます。
　それからイギリスでございますけれども、イギリスの場合は、御案内のように、国民保健サービスというようなものがございまして、それがイギリスの医療を担当しているわけでございます。国民保健サービス、これは書いてございませんが、サービスといいますのは、租税を主な財源といたしまして、予防、治療、リハビリを含めた包括的な保健医療サービスをすべての国民に対して原則無料で提供するというような医療保障の制度でございます。
　この国民保健サービスの中で、一つは家庭医サービス、これは開業医でございますが、あるわけでございますが、家庭医サービスにつきましては、一般家庭医と、それから眼科開業医、歯科開業医がございますけれども、一般家庭医については登録人頭報酬制というような制度がとられているわけでございます。眼科と歯科については出来高払い。眼科は、先ほど申し上げましたように、視力の検査、それからめがねの支給というようなものでございまして、眼科疾患というようなものを取り扱うということではないわけでございます。
　それから病院サービス、これは専門医サービスというものでございますが、勤務医ということでございますので、俸給制ということでございます。国民保健サービスにおきますところの病院はほとんどが国営でございまして、そこで供給されるところの医療サービスはすべて一般財源で賄われるというようなことでございますので、診療報酬という概念はないわけでございます。
　ところで、一般家庭医の診療報酬でございますけれども、一般家庭医のサービスの提供には住民登録制が採用されておりまして、十六歳以上の国民はあらかじめ一人の医師を選んで登録するということが義務づけられているわけでございます。十六歳未満の子供の場合には親がその子の登録先を選ぶ、こういう形になっておりまして、中には親が選んだところと違ったところを選ぶ、それは小児ですが、そういったこともあるようでございますが、いずれにしても十六歳以上の人については一人の医師を選んで登録する。そして病気になった場合には、緊急性のある場合を除きまして、まずこの登録医の診療を受けなければならぬということがあるわけでございます。
　なお、一般家庭医は主にプライマリーケアを担当するものであって、専門的な治療が必要であるという場合には病院に転送するという形になるわけでございます。
　それから、一般家庭医一人につきましては通常三千五百人までの住民が登録できるという形になっているわけでございまして、平均登録住民数を見ますと、イングランドとウェールズで大体約二千三百人、これは一九七七年、ちょっと古うございますけれども、そういうような状況になっております。
　一般家庭医に対する報酬は、登録住民一人当たり幾らということで人頭払い部分が中心であるわけですが、このほかに種々の手当から成り立っているわけでございます。住民一人当たりといいましても、この単価は、六十五歳未満、それから六十五歳から七十四歳、それから七十五歳以上というふうに三ランクに分かれております。古い資料でございますが、一九七七年の十一月の段階では、たとえば六十五歳未満の場合には二・四五ポンド、千二百円くらいでございましょうか。それから六十五歳から七十四歳が三・三〇ポンドということで千五百円ぐらいでございましょうか。七十五歳以上が四ポンドということで二千円ぐらいということで、同じ住民ということで一人当たり同じ単価というわけではなくて、三ランクに分かれまして年齢によってそれが分かれている、こういう状況でございます。
　そういうことで成り立っているわけでございますが、基本的支払い項目の概要を次に述べているわけでございます。
　基本診療手当というのは、基本的な契約金でありまして、登録住民数と無関係に支払われるということでございます。それから、基本診療手当というものにはさらに経験年数による加算ということで三ランクの加算があるわけでございます。それから、特定地域における診療所に対する加算というようなものが行われております。
　人頭払いの料金は、先ほどちょっと申し上げたのですが、登録住民の年齢によりまして三ランクに分かれているということでございます。
　その他、時間外手当とか予防接種等公共施策のための料金、出産に関するサービスのための料金等がございます。
　そのほかに諸経費といたしまして、診療所の家賃とか看護婦、秘書等補助スタッフを雇い入れるための費用というようなこともあるわけでございまして、こういったもろもろの費用の費目別の構成比を、これもちょっと古うございますけれども一九七六年のもので見ますと、人頭割の報酬の部分が三七％、基本診療手当部分が二三％、その他手当が二九％、諸経費が一一％、こういうふうなことで、人頭払いといいましても四割弱という比率、費目構成になっているわけでございます。
　それから、一般家庭医の人頭割の料金あるいは諸手当の基準額というものは、毎年政府予算の一部として決定されているわけでございますが、実質的には医師、歯科医師の報酬に関する審査委員会の勧告が大きな役割りを果たしているわけでございます。これは有識者による専門的な機関、これは学識経験者ら七人で構成されているようでございますが、専門機関として政府から独立した立場にありまして、政府や医師団体から提供されたデータをもとにして、物価や賃金の伸び率、他の専門職との所得水準の比較、医師の労働実態等を勘案して、また、政府の予算編成とも矛盾しないように調整をしつつ勧告を行うというような形になっております。
　なお、次のページでございますが、病院の勤務医の報酬は病院の医師の資格によっていろいろ違っておるわけでございます。これは御参考にしていただきたいと思うわけでございます。
　次に、イタリアでございますけれども、先ほど来ちょっと申し上げておりますが、イタリアでは医療保障制度の改革が長年の懸案となっておったわけでございます。これは、御案内のように、イタリアの場合南北地域格差という問題とか医療費の増高というような問題があるわけでございますが、懸案となっておりまして、一九七八年の十二月に国民保健サービス法というものが制定されておりまして、七九年一月一日から施行されている、そういう状況でございます。
　支払い方式と医療制度との関係でございますが、外来につきましては、地域保健単位ということで、これは公営診療所というものがございますが、勤務医でございまして、これは予算運営。それから契約医というのがあるわけでございますが、これは家庭医と専門医に分かれておりまして、家庭医の場合には登録人頭報酬、それから専門医の場合は時間給の契約、これは後ほど申し上げるわけでございます。入院については、病院は、州立病院は勤務医、予算運営。私立契約病院は患者一人一日当たりの入院料という形で決まっておるわけでございます。
　それで契約医の診療報酬、まず家庭医でございますが、週二十時間ぐらい診療いたしまして、その他往診が義務になっておるわけでございまして、報酬は千五百人を限度として登録した住民の人頭払い。住民一人当たり平均一万五千リラということで、年でございますが、三千七百五十円ぐらいでございましょうか、というようなことでございます。それから専門医については、週四十時間以下に契約診療を制限されておるわけでございまして、患者を一時間に七人以上診察することも禁止されている。報酬は一時間九千リラということでございます。そういうような状況でございますが、家庭医の場合には、基本手当なんかについては医師の経験年数とかそういったものも考慮されているようでございます。
　それから三番目でございますが、地方保健単位の勤務医、公立病院勤務医を含むわけでございますが、そういうものの診療報酬としては、正勤務医として週四十時間地方保健単位管轄の医療機関で勤務する。公立病院の医長の平均年収千四百四十万リラ、三百六十万円、こういう状況でございます。パートタイムが、週三十時間地方保健単位の医療機関で勤務、その他の時間は自由診療ができる、こういうふうな状況になっております。
　なお、次の八ページでございますけれども、これは改革前の制度の概要ということで御参考にあれしておりまして、四番目でございますが、診療報酬支払い方式というのは、開業医の場合は出来高払い方式と人頭払い方式のうちから地区の医師会が選択をする。実際には出来高払い方式が非常に多かったというふうに聞いております。診療契約中の料金表によって積算されるわけでございます。病院は入院患者一人一日当たりの定額料金というようなことでございます。
　こういうふうに改革されたのは、一九六〇年代から大幅な慢性的な赤字に悩んでおったとか、それから南北間の格差、先ほど申し上げたような問題がある、それをなるべく格差を縮めようというような意図もあって改正がなされたものだというふうに聞いておるわけでございます。
　次に、スウェーデンでございますけれども、支払い方式と医療制度との関係ですが、スウェーデンには約一万五千人の医師がおりますが、そのうち約九五％が公立病院か公立診療所に勤務する公務員であり、民間の医師は約八百人程度しかいませんので、実際上、支払い方式という形では余り問題にならないわけでございます。
　公的医療機関の診療報酬は、入院診療についてはすべて租税ということでございます。外来診療については、医療保険から医療機関の経営主体である州に対する支払いについては、患者の受診ごとに一定額を支払うという件数払い方式が採用されておるわけでございます。この額は実際の診療に要する費用の半額程度にすぎない、こういうふうなことが言われております。
　民間開業医の診療報酬については、政府と医師会との協議によって作成された公定料金表による出来高払い方式が採用されておるわけでございます。
　次は、フランスでございますけれども、十ページでございますが、フランスの場合は、開業医の場合、診療報酬は全国協約、それから病院の場合は、営利目的の私的病院、それから非営利目的の私的病院、公的病院というようなことで、それぞれここに表で書いてあるような状況、出来高払いでございます。
　開業医の診療報酬については、原則はわが国と同じいわゆる点数単価方式であるわけですが、（２）で書いておりますように、点数及び単価はそれぞれ別に定められておりまして、わが国の場合には単価は十円というふうに一本化されておるわけですが、それは違っておるわけでございます。
　点数表については、医療行為集というものがございまして、一つの医療行為の相対的係数を定める。たとえば外科の場合に、盲腸手術の場合は幾らとか心臓手術の場合は幾らというふうに、一つ一つの医療行為について係数が決められておるわけでございます。それから関係者の意見を聞いて政府が決める。そういうふうになっておるわけでございます。
　単価については、全国協約協定料金表というのがあるわけですが、医療行為の種類ごとに単位料金を定めておる。たとえば、ここに書いてございますが、一般医の診察あるいは外科行為及び専門的行為、イオン化放射線を用いる行為、外科手術とか、そういった場合に幾らというふうに料金が決められておる。上の点数の場合は、外科の中のたとえば盲腸だとか心臓とかいろいろそういうふうな形で決められておる、こういうことでございます。それの組み合わせになるわけでございます。
　この協約料金表は、医師組合と疾病保険金庫との全国協約により定められておるわけでございます。係数が一五と定められた外科手術の場合は、外科行為及び専門的行為の単位料金が九・六フランということで、一五掛ける九・六フランは百四十四フラン、そういうふうな形になるわけでございます。
　それから、次のページでございますが、病院の診療報酬につきましては、入院の場合は、医師の診療報酬と入院料、つまり医師の診療報酬以外のもの——医師の診療報酬というのはいわゆる技術料的なものとお考えいただければと思いますが、それと入院料から成っておる、別々に算定されておるわけでございます。
　入院料は、一人一日当たりの入院料の算定ということで、公的病院及び非営利の私的病院については、毎年病院別、診療部門ごとに、医師の診療報酬を除きました病院の支出予算総額を過去三年間の平均入院延べ日数で割って一日当たりの所要額を算定し、これを一日当たりの入院料ということで、知事の告示といいましょうか、知事令で指定しておるわけでございます。
　営利目的の私的病院の場合は、地方疾病保険金庫と各病院の個別契約で一日当たりの入院料を定める。その際には公的病院の料金が基準となるわけでございますが、公的病院と違いまして、手術室代とか高価薬剤費とか検査費用等は算定の基礎から除かれて別に請求という形になっておるわけでございます。
　それから医師の診療報酬の算定、出来高払いでございますが、医師の診療行為の係数につきましては、開業医と同様に医療行為集に基づく。ただし、点数単価につきましては、私的病院と公的病院とでは取り扱いが異なっておりまして、私的病院は開業医と同様協約料金表に従うわけですが、公的病院の点数単価は政府が別に定めるということになっておるわけでございます。
　それから、次のページのアメリカでございますけれども、アメリカにおきましてはメディケアという、老齢者とか障害者の健康保険の制度があるわけでございます。それの診療報酬を述べるわけですが、そもそものそういう制度の概要については別の一枚紙でお配りいたしておりますので、ごらんいただきたいと思うのでございます。
　別の紙で、適用対象者として、六十五歳以上の者とか、あるいは継続して二十四カ月障害現金給付の受給資格を有する六十五歳未満の障害者とか、そういったものでございます。
　それから、強制加入の入院保険と任意加入の補足的医療保険があるわけでございます。
　御承知のように、アメリカの場合なぜメディケアかといいますと、一般の国民を対象とする公的医療制度はアメリカの場合ないわけでございますが、一九六五年に成立しました社会保障法の改正法によりまして、高齢者とかあるいは障害者の方々については医療の給付を行おうじゃないかということで、連邦社会保険制度がつくられ、その一部門として一九六六年七月に老齢者とか障害者を対象とするこういう制度ができておりまして、その内容としては、強制加入の入院保険と任意加入の補足的な医療保険がある。
　強制加入の入院保険については、給付の内容としては、入院サービスというのがあって、原則として九十日間、ただし一生を通じて六十日まで延長、こう書いてございますが、入院サービスの要件が非常に厳しゅうございまして、医者が必要だと認めた場合、指示した場合とか、その病院でしか受けられない手当てが必要な場合とか、その病院がメディケアの加盟病院であるとか、その病院のいわゆる施設利用調査委員会が特に入院を否定し得ない場合とかというふうに、いろいろな厳しい条件がありまして、その条件をパスした場合にはそこに入るわけですが、原則九十日ということでございます。それから、その延長の六十日間は自分が選択によって延長できるのですけれども、一日に百二ドルの負担をしなければいかぬというふうに決められておるわけでございます。それから、退院後の延長サービスとか、あるいは在宅看護サービスとかいうようなものがあるわけでございます。
　全体を通じまして非常に高額の患者負担が課せられておりまして、入院サービスの場合には、入院当初六十日まではトータルで二百四ドルでございますが、六十日を過ぎまして六十日から九十日までは一日に五十一ドルを払う、九十日を過ぎますと一日に先ほど申し上げた百二ドルということで、これは入院費用の二五％相当になるように、患者負担は毎年改定されるという形になっておるわけでございます。
　それから、退院後の延長サービスの場合も、延長サービスを受けるそのことに厳しい条件がたくさんあるわけでございますが、それで受けられた場合でも二十一日から百日までということでございます。患者負担は一日二十五・五ドルということで、これも入院費用の一二・五％相当になるように毎年改定をされるというふうになっておるわけでございます。
　それから、右の方は補足的医療保険ということでございますので、参考にしていただきたいと思うのですが、財源としては、公的年金制度加入者である一般国民に対して課せられる保険料で賄われるということでございます。それから右の方は、受給者自身に対して課せられる保険料、月に十一ドル定額と連邦の一般財源からの補助という形で賄われております。いずれにしても、ほかの国の公的な制度と比べますと、そういった患者のきわめて高い負担があるということでございます。
　それから、前の資料に戻っていただきまして、アメリカのメディケア、老齢者健康保険制度における診療報酬でございますが、基本的な考え方としては、慣行料金といいましょうか、適正料金ということでございまして、アメリカには一般国民を対象とする先ほど申し上げた制度はありませんので、通常の医療費用は自由料金により支払われておって、メディケアにおいても基本的にはこの自由な料金の決定に干渉してはならない。しかし基準があるわけでございますが、以下のような基準で支払いを行っている。
　適正料金の決定ということで、保険業務担当者、これは後ろに連邦政府の委託を受けた民間保険会社というふうに注をしておりますが、保険業務担当者が各治療行為や医療材料についての最も頻繁に請求されている金額を実態調査する。さらにそれぞれの治療行為や医療材料について、前年度における請求例の四分の三をカバーできる料金は幾らになるかということを調査する。そして実際の請求をこれと比べまして、低いものを適正料金とするというふうなものでございます。
　支払いの方法としては、指定支払い、現物給付型と、本人払い、償還型とがあるわけでございますが、指定支払いの場合は、患者が自己負担分二〇％だけを医師に支払いまして、医師は残りの八〇％をいわゆる保険会社、保険業務担当者に請求する。この場合には、医師は完全に適正料金に従う。それから、これがとられるのは患者及び医師の双方が同意した場合。それから本人払いの方は、患者は一たん全額を医師に支払うわけでございますが、この料金の場合は適正料金の制約を受けない、こういうことでございます。後で保険業務担当者から適正料金の八〇％の償還を受けるというような、そういったメディケアの制度があるわけでございます。
　なお、小さな字で「（株）」と書いてございますが、このほかにアメリカではいわゆる健康維持組織といいますか、健康維持会社といいましょうか、そういうものがございます。これは御参考でございますが、いわゆる無尽講みたいに一つの医療費のグループがございまして、一番最後のページにこの基本型を書いてございますが、加入者グループが医師グループと契約を結んで、前払いにして一括医療給付を受けるというようなこと、それから加入者グループが直接直営医療機関を持ちましてやるというふうな、いわば無尽講みたいなそういう制度があるということでございます。
　以上、非常にはしょりましたけれども、諸外国の診療報酬制度あるいは医療制度の本当のごく概要につきまして御説明を申し上げた次第でございます。
　以上でございます。