○参考人（佐分利輝彦君）　御紹介をいただきました佐分利でございます。
　お手元に資料が二つお配りしてございます。一つは本年八月二日の中間施設に関する懇談会の中間報告でございます。もう一つはその要旨メモでございますが、まずこの中間報告本文に基づいて懇談会の考え方を御説明し、私の意見を二、三述べさせていただきたいと思います。
　まず初めに、二十一世紀になりますと、国民の五人に一人は六十五歳以上のいわゆる国連の定義による老人になるわけでございますが、そういった次代の老人が本当に生きがいに満ちた生活を送るためにまず大切なことは、健康を維持することだと思います。このためには、健康増進、疾病予防など日常の健康管理が最大限に重視されなければならないと思います。また、それに加えて、年金を初めとする所得の保障、就業機会の確保、老人の特性に配慮した各種福祉施策や住宅対策の推進、ボランティア活動などの幅広い社会活動への参加促進、それぞれの老人に即した生涯教育や余暇、文化活動の機会の拡大などが求められていると思います。
　したがいまして、行政がこのような総合的な対策に適切に取り組んでいくことは言うまでもないことでございますけれども、まず何よりも老人本人を含む国民一人一人が老人問題をみずからの問題としてとらえていくことが必要であり、これを国民の意識改革にまで高めていかなければならないのではないかと思います。また、各個人、家族、企業、地域等社会全体の課題としてこうした取り極みを積極的に行っていくことも重要であろうと思います。
　そこで、まず第一に要介護老人対策の基本的な考え方でございますけれども、家族が要介護状態になった場合には、物心両面の負担は極めて大きいものがございます。また、介護者が高齢化いたしますので、介護力の低下などによりまして、家族の、また家庭の崩壊のおそれも心配されております。これが老人自身の最大の不安要因でもありますし、また家族の不安要因であると思うのであります。
　したがって、家庭で必要な医療、適切な看護、介護が行われることをだれもが望んでおりますけれども、最後は、多少経済的な負担がかかっても、このような要介護老人を引き受け、必要な医療、適切な看護、介護を行ってくれる場所が欲しいというのが国民の本当の気持ちではないでございましょうか。
　そこで、家族が要介護老人となった場合に、家族が過重な負担を負わずに家庭内で適切に看護、介護を行うことができるように多様な在宅サービスを用意してほしいという希望がございましょうし、また家庭でどうしても処遇することができないような場合に安心して入所できる施設をつくってほしいというような国民の要望もございます。したがって、こういった要望に対してどのように対応していくかがこれからの政治、行政の最大の課題の一つであろうと思われます。
　要介護老人対策は、要介護老人の主体性、自立性を最大限に尊重したものでなければならないと思いますし、その多様なニードに対応したきめ細かなサービスが老人の立場に立って提供される必要があります。
　また、老人は地域の中で生活していくことが望ましいのでありますから、要介護老人対策を推進する場合には、できるだけ地域内でサービスを受けられるように配慮すべきであります。
　このような立場から要介護老人対策を推進していきます場合に、リハビリテーションという視点を重視する必要があると考えるものでありますが、これは老人が持つ能力を最大限に活用して、身体的、精神的、社会的に充実した生活を送れるようにするというリハビリテーションの理念、そういったものに基づいて対策を進めていこうとするものであります。
　また、それと同時に、家庭内の介護には限界がございますから、在宅介護が困難な老人の増加する時代においては、その収容対策も必要であります。
　これからの対策といたしましては、在宅の処遇を基本としながら、施設の処遇を合わせた施策体系を構築すると同時に、できるだけ住民に身近な行政主体である市町村が要介護老人対策の中心的な役割を担っていくことが必要であると思われます。
　また、高齢化社会におきましては、多数の要介護老人が社会に常態として存在するものであるという認識に立って制度のあり方を考えていかなければなるまいと思います。
　ところで、寝たきりを含みます要介護老人のための施設といたしましては、既に特別養護老人ホームという施設があってその整備が進められております。また、現実には病院にもかなりの要介護老人が入院していらっしゃいます。しかし、今後大幅な要介護老人の増加が見込まれておりますので、行政による措置と公費を中心に運営されております特別養護老人ホームの体系だけによってこのような課題に対応していくことは、財政的に見ても、また多様な老人のニードへの適合性から見ても困難であると思います。また、病院は要介護老人の生活の場としては余り適しておりません。
　したがって、今後は、国や地方公共団体等の公的な施策の一層の充実を図ることはもちろんでありますけれども、欧米と同じように民間の活力を導入する等の方法によって、多様化するニードに的確に対応したサービスが、量的にも質的にも確保されるように施策を推進していく必要があると考えられます。
　次に、要介護老人対策の現状における具体的な問題点でございますが、まず昭和五十九年、昨年の時点で六カ月以上の寝たきりの状態にある六十五歳以上の老人は、入院と在宅を合わせまして約三十七万人とされておりますし、これに特別養護老人ホームに入っていらっしゃる約十一万人を加えますと、要介護老人は約四十八万人となります。人口の高齢化が進みますとこれは二ないし三倍、大体二・四倍ぐらいまで著しく増加していくことが予想されております。
　また、寝たきりの原因の疾患を発生予防する、要するに脳卒中等循環器病を防ぐとか、あるいは骨折等を防ぐとか、そういった原因疾患の発生予防とか、あるいは社会的な発生要因、つまりリハビリが十分でないから寝たきりになるとか、家族等がその介護の方法をよく知らないから寝たきりになるとか、そういった社会的発生要因への対応等が不十分であります。
　また、残念ながら在宅対策は極めて不十分でございます。これはホームヘルパー一つとりましても、まだ日本は二万二千人ぐらいしかおりませんで、イギリスの十分の一程度の配置状況でございます。
　また、特別養護老人ホームについては、特に都市部における不足など地域的な偏在がございます。これは地価が非常に高いというふうなことも大きな影響を与えておりますけれども、またこういった特別養護老人ホームは介護の機能は強いと思うのでございますが、医療と看護の機能は必ずしも十分ではありません。また、社会福祉事務所の決定という特別な入所手続も必要とされております。
　次に、病院に入院していらっしゃる老人の中には社会的な理由で入院を続けていらっしゃるという方が少なくないのでありますけれども、病院は本来診断とか治療をする場でありまして老人の生活の場ではございません。また、病院の場合も都市部に多く地方に少ないという地域的な偏在がございます。
　次に、病院と特別養護老人ホームの役割、機能、サービスの内容などが制度上大きく異なっているにもかかわらず、病院と特別養護老人ホームに入院したり入所していらっしゃる要介護老人には実質的にはそれほど大きな差異がございません。さらに、そういった入院したり入所した場合の費用の負担方法についても大きな相違がございます。病院の場合でございますと、老人医療費支給制度によって支払われ、一部の自己負担があるわけでございますけれども、特別養護老人ホームでございますと、措置費ということで国と地方、公費によって負担されまして、一部の自己負担があるというような形になっております。
　また、保健、医療と福祉は従来から連携が十分でございません。
　以上のような問題点がございます。
　そこで、要介護老人対策の今後の方向について考えてみますと、次のようなサービスが整合性を持って提供される、体系化される必要があります。
　第一は、健康管理、疾病予防対策の重視でございますが、要介護老人は現状のままでございますと大幅にこれからふえてまいりますし、しかも高齢者の中にふえていくわけでございます。特に日本の場合には八十歳以上の高齢者が約三・四倍程度にふえると思うのでありますが、そういった高齢者の中の高齢化という現象が要介護老人をますますふやしていくと思うのであります。そこで、まず要介護老人にならないような対策を強化することが大前提でございます。これには、国民みずからの健康増進、健康管理の普及、徹底、定期的な健康診査の積極的な実施、またプライマリーケアつまり第一線医療の充実、保健所、市町村保健センターの充実など、こういった健康管理、疾病予防のための施策を推進する必要がありますし、また寝たきり防止のための家庭内介護方法等の家族の教育の強化を重視する必要があると思います。
　第二に、在宅サービスの積極的な展開でございますが、家庭における看護、介護能力だけでは限界がございますので、それを補完するという見地から要介護老人の多様なニーズに対応した各種の在宅サービスがきめ細かく行われる必要がございます。従来、ホームヘルパーの派遣、老人保健事業としての訪問指導などが行われておりますが、総じて在宅対策は不十分であったと言えると思います。
　今後は、保健婦などによります訪問指導、訪問看護、ホームヘルパーの派遣、食事・入浴サービスなどの居宅サービス、自宅におけるサービスや、デイケア、ショートステイ、これは施設におけるサービスでございますが、そういった通所、短期入所サービスなど多様な在宅サービスが、市町村を中心として社会福祉施設・医療施設、社会福祉協議会などの関係団体、保健所、福祉事務所などの関係行政機関との密接な連携のもとに広範に展開される必要があります。
　第三に、入所サービスの充実でございますが、今後さらに入所サービスの必要性は高まってまいります。そのため、施設のあり方を考える場合には、保健、医療の面のニーズと福祉面のニーズとを本来的にあわせ持ったような施設体系の整備を図っていく必要があります。また、入所サービスでありましても、できる限り家庭や地域とのかかわりのもとに、身近なところで提供されることが求められておりますので、こういう面からも市町村の役割というようなものが重視されるわけであります。
　次に、いわゆる中間施設の体系でございますが、中間施設といったものは医療施設と福祉施設、またこれらの施設と家庭の間に存在するいろんな問題を解決して、整合性のある施策、施設の体系を確立していくために必要なものでありまして、その体系的な整備を図らなければなりません。そのために、次のような関連制度の見直しを進める必要があろうと思われます。
　まず第一は、中間施設の性格、類型でありますが、中間施設は在宅型施設と入所型施設と大きく二つに分けられるわけでありますが、またその両方の機能を持ったものというのも出てくるわけでございますけれども、この在宅型施設におきましては、老人対策を考えます場合に、まず在宅処遇に重点を置くというような立場から、この在宅施設を重視しなければならないのでありまして、その機能といたしましては、一日のうち一定時間要介護老人を受け入れて、入浴、食事などを含む日常生活援助やリハビリテーション、生活訓練などを行う。これはデイケアとかデイサービスと申しておりますが、もう一つは、看護、介護を行っている家族の病気、休養等さまざまな理由によりまして、家庭における看護、介護の機能が低下した場合に短期間要介護老人を受け入れて、必要な看護、介護を行う。これをショートステイと申しておりますが、そういった機能が考えられます。
　こういったサービスは既に特別養護老人ホームなどで行われておりますが、それを大幅に拡充する必要がありますし、また病院や市町村にございます老人福祉センターなどでも行えるようにして、できるだけ既存施設の活用によって地域に密着した整備を図り、サービスを提供していく必要があると思われます。
　次に、入所型の施設でありますが、在宅ケアでは対応できない要介護老人のために、入所型の中間施設もどうしても必要でございます。北欧四国の経験では、やはり六十五歳以上の老人の少なくとも六％ぐらいはこういった入所型の中間施設が必要であろうというように言われておりますが、この施設の機能といたしましては、入院治療後に家庭、社会復帰のためのリハビリテーションとか生活訓練などを行うという機能が一つございますし、また病院に入院して治療するほどではありませんが、家庭では十分なケアのできない要介護老人に対して医学的な管理と看護を中心としたサービスを行うといったような機能が考えられます。
　それで、入所型施設の場合には、長期入所というのがふえてまいりますので、家庭にかわる生活環境がこの施設には必要でありますし、またそれに対応したいろいろな生活援助の配慮も必要であります。それで、将来的には、特別養護老人ホーム、入所型中間施設に老人病院を加えた三つの施設を通じて、条件整備を図りながら制度の体系化、一元化を図るべきであろうと考えられます。
　次に、中間施設の費用でありますが、高齢化社会では、老齢に伴う要介護状態に国民の多くの人がなる可能性があるわけでありますから、先ほども申しましたように、多くの要介護老人が通常一般的に社会にいらっしゃるというふうに考えて対策を進めていく必要があります。このために、中間施設の維持運営費については、公費だけに依存するのではなく、保険財源、医療保険の財源の導入も検討されるべきでありましょう。これからは、おかげさまで年金制度は成熟化して、一定の年金が全国民に支給されるようになるのでありますので、生活サービス等の費用の負担につきましては、利用者負担の原則に基づいて適当な水準の利用料を徴収するというようにする必要があるのではなかろうか。それで、その利用料の水準については、在宅サービスと入所サービスとのバランスを配慮しまして、各種サービスの費用負担のあり方について、将来的に体系化を図っていく必要があるのじゃないかと考えられます。
　次に、その他中間施設に関する留意事項でございますが、保健、医療と福祉の機能の連続性、既存施設の有効活用、そういった見地から病院、特別養護老人ホームに中間施設を併設するということを積極的に考えていくべきでありますし、特に入所型施設については、病棟単位の病床転換なども図っていくべきでありましょう。
　また、地域特性を生かしたものとするために小規模の施設、いわゆるミニホームでございますね、それから保険医療と福祉等の多目的複合施設など多様な形態を認めるようにする必要があります。
　また、中間施設の設置主体といたしましては、医療法人、社会福祉法人、公益法人、地方公共団体、公的医療機関などが考えられますが、特に営利を目的とする株式会社等を設置主体として認めることは、日本においては余り適当ではないのではないかと考えられます。
　また、在宅型の施設については、市町村社会福祉協議会なども運営主体として活用する必要がございましょう。
　また、設置主体によりまして種々の税制上の取り扱いが異なっておりますので、設置主体で著しい差異が生ずることがないように税制上の配慮をする必要がございましょう。
　また、中間施設への入所はいわゆる措置ではなくて簡単な手続によるようにすることが適当であります。例えば病院の委員会等で判定するというような方法であります。また、そのような方法でございますと逆にいろいろな問題も起こってまいりますから、適正に入所し、退所するための何らかの方法についても検討する必要があろうと思います。これも、委員会をつくったり入退所の報告とか届け出をしたりというようなことが考えられるわけでございます。
　また、中間施設の構造設備や人的スタッフの基準は当然つくらなきゃなりませんが、従来のように画一的、硬直的な基準とならないような配慮が必要であろうと思います。
　さらに、中間施設は、先ほど来在宅型とそれから入所型に分けて話してまいりましたけれども、両方の機能をあわせ持って、あわせ提供していく、こういうことが理想的であります。そういう意味で、入所型の施設も、在宅サービスといったようなものが展開できるように、その際には要介護老人だけでなく家族に対する指導も十分できるように考えるべきであります。
　また、中間施設のうち入所型のものにつきましては、既にございます特別養護老人ホームだとか病院、そういったものとの役割、機能との密接なかかわりがございますので、今後の医療とか福祉の制度体系の方向づけに非常に大きな影響を及ぼします。したがって、まず試行的にそういった入所型の中間施設というのは実施に移していったらどうであろうか。パイオニアと申しますか、実験的と申しますか、少しそういう段階を経たらどうかということを申しております。
　次に、関連施策でありますが、第一はやはりマンパワー対策の確立てあります。
　それから第二は、いわゆるケアつき集合住宅あるいはケアつきマンション、こういった住宅政策的なものも必要でありまして、積極的に取り組んでいく必要がありますし、そのための医療、福祉サービスのソフト面とか、建物、設備のハード面、こういったものの総合的な取り組みにも配慮する必要があります。
　さらに、中間施設の整備に対する融資、補助金、税制のあり方についてもこの際必要な配慮をするべきであります。
　また、今回この懇談会では中心的な議題とはいたしませんでしたけれども、異常行動を伴う痴呆性老人の問題は、これはこれから寝たきり老人以上に大きな問題になる可能性がございます。したがって、老人性痴呆に関する調査研究を積極的に実施すると同時に、総合的な施策を推進するように努力する必要がございます。
　次に、老人病院を初めとする医療施設にはいわゆる社会的入院というようなケースがかなり見られるわけでありますが、そういう社会的入院によって病院本来の機能を発揮できなくなるというようなことが考えられますので、それを防ぐための方途についても検討する必要がございます。これは、大きな病院でございますと、病棟の一部を中間施設にもう初めから転換してしまう。それで、病院と中間施設と機能を分けて運営していくというような方法などが考えられるわけであります。
　また、最後に、要介護老人に対する行政施策はいろいろな行政所管部局に関係がございます。関係行政組織の連携を従来以上に密接にすると同時に、将来は機構、組織の再編成も含めてそのあり方を検討する必要があるのじゃなかろうかと思われます。
　最後に、結びの言葉でございますけれども、この懇談会は要介護老人対策や中間施設の基本的な理念、大筋の方向について意見をまとめたものでございます。ただ、その中には関係審議会における具体的な検討が期待される事項も少なくないように思われます。この懇談会は、今後政府のこのような問題に対する取り組み方を踏まえながら、必要な検討をさらに続けていくことになっております。
　最後に、保健、医療と福祉の両領域の総合化や連携強化のもとで保健、医療とまた福祉の二つの領域の関係者の理解と協力が特にこれから必要である、こういうように考えられますし、また要介護老人の対策を進める場合には、要介護老人本人とその家族を取り巻く地域社会全体が温かい心遣いに基づく積極的な協力をしていくことが、本当に求められているのじゃないかと考えるということでこの中間報告を閉じております。
　以上が中間報告の概要でございます。
　時間が若干超過いたしましたけれども、最後に二、三私の意見を述べさせていただきたいというように思います。
　一月二十四日の社会保障制度審議会の建議にもございましたように、日本の年金とか医療の保障制度というのは既に世界最高の水準になっていると思うのでありますが、ただいま申し上げましたような老人などの介護に対する保障制度、そういったものは先進国の中では一番おくれていると言ってもいいのじゃないかと思われます。それは、介護を受ける場合の費用の負担の問題もございますし、また介護のサービスを実際に提供する提供の仕方の問題もございます。その両面について非常におくれておりまして、介護保障というのが医療保障とか年金保障と同じように全国民にあまねく保障されるように、早急に制度の充実を図る必要があるのじゃないかと思うのであります。
　また次に、先ほど来申しましたように、特に要介護老人対策ということになりますと、保健と医療と福祉のいわゆる総合化されたハイブリッドなサービスが必要になってまいります。そういう意味で、施設そのものもいわゆる多目的施設化していくわけでございますけれども、そういった従来とかく連携協力のよくない保健と医療と福祉の連携協力をよくするためにも、またその効率を上げ成果を上げるためにも、やはり第一次の実施責任は市町村にする。つまり市町村に権限を委譲して、それに必要な財源を差し上げる。そのようにする方が本当の、総合的な水準の高い政策が遂行できるのじゃないかというように考えます。
　それから第三点は、今欧米でしきりに始めておりますように、いわゆる民間活力を大いに利用できないものであろうかという課題であります。ただ、民間活力の利用という場合にも、まず出てまいりますのは、国や県や市町村にかわっていわゆる第三セクター方式でうまくいかないであろうかという問題がございますし、その次に社会福祉法人だとか、医療法人だとか、あるいは公益法人だとか、そういった法人でうまくいかないだろうかという問題が出てくるわけでございますが、欧米では、レーガン大統領もサッチャー首相も、民活ということで自由市場、自由競争の原則に立って、株式会社だとか有限会社だとか、そういった営利目的の企業もこういった面で大いに活用していく、そして公私で競争をしてもらうというような政策を進めているのでございます。
　しかし、福祉にいたしましても、医療にいたしましても、一つの国の風俗とか文化だとか、あるいは長年の伝統というふうなものがございまして、日本の場合、営利企業に福祉や医療の領域に参入させるというようなことは余り国民が賛意を表さないのではなかろうかというように考えております。
　ただ、いろいろこれから非常に、寝たきり老人も最高時には百十万人を超えるんじゃなかろうかというように考えられますし、また痴呆性老人も百三十万人近くになるんじゃなかろうかというように考えられます。すると、全部の方が入所型の中間施設を必要とするわけではございませんけれども、先ほども申しましたように、六十五歳以上の六％だとか七％ぐらいは入所型の施設が要るということになりますと、これからかなりの施設を整備しなければならないという問題が起こってまいります。
　そうなりますと、まず民間の資金をもっと活用できないだろうかというような問題も起こってまいりますし、また欧米がやっておりますように適当な指導とか監督を行えば、たとえ株式会社、営利企業であろうと、こういうサービスを提供する、こういう領域に参入させてもいいのではないかというような考え方も出てくるのでございまして、これは今後の一つの大きな課題であろうと思うのでありますが、私自身は適当なガイドライン、指導要領をつくって、知事さんなどが指導とか監督をなされば、かなり民間の活力をうまく利用できるのではないかという立場をとるものでございます。
　最後に、先ほどの答申の御説明にも出てまいりましたが、費用の一部負担ということになりますと、どうも福祉の後退ではなかろうかというような印象を与えるようでございますけれども、これは医療の場合も福祉の場合も同様でございますが、国民の間の公平、またそれも世帯の間の公平の問題が一つございますし、また限りある資源を有効に使うというような面もございまして、そういった公平とか効率化というふうな面から、費用の本人あるいは家族の一部負担というのはやむを得ないのではなかろうかというように考えるものでございます。
　以上で私からの意見は終わらせていただきます。