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○政府参考人（松谷有希雄君）　在宅医療でございますが、患者さんの生活の質の向上といった観点から、希望する患者さんにつきましては、できるだけ住み慣れた地域や家庭で生活が送れるよう、在宅医療サービスの提供体制の構築を一層推進する必要があるわけでございます。
　今、診療報酬の方での在宅の支援の診療所の話が御指摘ございましたけれども、今回の医療法改正におきましても、在宅医療の推進を図るため必要な措置を講ずることとしてございます。
　例えば、主治医や訪問看護ステーションの看護師さんなどの医療従事者のほか介護サービスの従事者などが連携がそれぞれ図られるよう、地域における在宅医療に係る連携体制の構築を医療計画に位置付けることとしたこと、あるいは、患者さんの退院時に他の医療機関など在宅医療を提供するものなどとの連携を図る、いわゆる退院調整機能を明確に位置付けたといったようなことなど、在宅医療についての規定を設けるとともに、先ほど先生御指摘の診療報酬改定における在宅療養支援診療所というものが創設されたわけでございますけれども、地域での医療提供体制の体系の中で、これらの診療所あるいは訪問看護ステーション、調剤薬局等と連携をして、在宅医療を中心的に担う医療機関として個々の在宅療養支援診療所というのが具体的に位置付けられていくということになろうかと思っております。
○清水嘉与子君　看護の立場からいきますと、訪問看護ステーションというのをもう少し増設しなきゃいけないんじゃないかというように思っておりまして、これも恐らく二十四時間対応がしなければいけないし、かなり末期の状況、ターミナルの状況なども対応できなければ、滞在期間を短くしようと思ってもその受皿がなければとてもできないわけですので、これをしなきゃいけないと思うんですけれども、訪問看護師の研修をしようと思ってもなかなか進まない。まだまだ一般の方々が病院の方に、医療の中心が病院の方にだけしか向いていないというのが実態だろうと思います。それは行政の中でもそうなんですよね。
　これを是非しっかりと進めていただいて、医療機関からの追い出しになってしまわないように、ちゃんと受皿ができますように、是非このことをお願いをしておきます。
　時間がなくなりますので、ちょっと助産婦の問題に触れたいと思います。産科医師の不足ということがあって、助産師の活用ということをもう少ししっかりやったらいいんじゃないかという問題でございます。
　助産師というのは、御存じのように、妊娠中の健診から分娩、産褥、保健指導、もうすべて専門職として一人でできる職種でございます。かつてはもう、開業助産婦、開業している人たちが多くて、そこで多くのお産を取り上げておりましたけれども、今お産の約一％くらいでございます。
　今、開業助産所を開くためには嘱託医を置かなきゃいけないことが規定されているわけですが、今度の改正では、嘱託医並びに連携病院の、その病院との連携もしなきゃいけないというふうになります。実は、嘱託医が必ずしも産科医でない、とにかく医者であればいいというふうになっているわけですから、産科医ではなくて、例えば内科医、小児科もいいんですけど、例えば皮膚科だとか精神科だとか、いろんな、何でも医者でもよければいい。本当に機能していないんですよね。機能していなくて、しかもその嘱託医を選ぶのにもう本当に苦労している。
　これじゃ開業もできないというようなことが大変悩みでございまして、これを厚生労働省が検討をするときに、助産婦会の方々は、もうその嘱託医をなくして、むしろ本当に困ったときに搬送できるような病院との関係、これを明記したいということの検討が始まったわけですが、結果的に見れば、嘱託医は産科に限る、そしてまた後方病院もつくれというような二重の縛りが掛かるようになりました。これは、確かに母子の健康のことから考えれば安心なことではあると思いますけど、実態として動かなくなる可能性もあるんじゃないかということを心配しております。
　この問題を是非、どういうふうにして、厚生労働省もここまで縛るとすれば、動かなくなるようなことを考えているわけではないと思いますので、それをどうやって実際に仕事に支障なく進めていけるのか、また、今若い助産師さんたちが本当にそういう場所を開いていいケアをしようということでやっている人たちも増えているんですね。そういう人たちが開業もできなくなってしまうようなことがあると困りますので、その辺につきましてお考えを伺いたいと思います。
○政府参考人（松谷有希雄君）　今御指摘のように、今回の改正の中におきまして、嘱託医師、助産所の嘱託医師につきまして、専門外の医師が選任されている場合がある、あるいは異常お産の中でもその異常度や緊急度等によっては嘱託医師のみでは対応が困難な状況が存在するというようなことから、産科医療の安全を確保する体制を整備するという観点で、助産所の開設に当たって嘱託医師については産科医師にすることとし、また、嘱託医師個人での対応が困難な場合に組織的に対応できるように嘱託する病院又は診療所を定めなければならないというふうにしているところでございます。
　嘱託医師につきましては、緊急時に限らず、妊娠中の健診結果の情報交換など、日常的な連携、相談を通じて助産所、助産師と連携をして健やかな出産に導く役割が期待されているわけでございますし、他方、嘱託医療機関は、突発的な産科救急の対応が必要であって嘱託医師では十分に対応できない場合の後方支援として設けられるものでございまして、このように嘱託医師と医療機関につきましては各々に期待される役割があることから、安全の確保という観点から双方連携を取る必要があるというふうに考えてございます。
　なお、地域の実情に応じた連携体制を確保するため、嘱託医療機関の医師を嘱託医師とすることはもちろん可能でございます。
　厚生労働省としては、制度の施行に際しまして、都道府県や関係団体に制度への協力を求めていくなど、嘱託医師の確保のための必要な取組を進めていきたいと思っております。
○清水嘉与子君　安全のために両方した方がいいんだというお話でございますけれども、本当に今助産師さんたちが取り上げているお産の中で、そんなに嘱託医あるいは病院に搬送するような例が多いのでしょうか。それほど多くはないんですよね。正常なお産は助産師さんたちにお任せできるような体制をしっかりしていただきたい。今、産科医師が少なくなっているわけですよね。それなのに産科医師でなきゃ駄目という今までより厳しい縛りを付けることに、やはり私は疑問を感じます。
　それからさらに、これは開業助産師のことでしたけれども、病院の中にいる助産師さん、たくさんおります。その方々が病院の中に行きますと、なかなか助産師としての専門性が発揮できないという問題がございます。もっと積極的に、例えば助産師外来を助産師に任せるとか、お医者さんたちはもうリスクの多いところに、もうそちらに集中していただくにしても、もっと助産師さんたちを活用するということを是非やっていただきたいと思うんですよね。産科医師がいなくなったところには助産師さんでそのクリニックをやっても構わないと思いますし、そういうことをしながら、やはり安全なお産、広げていく、そういう体制をつくらなければ、この時期収まらないんじゃないかと思いますので、是非そこをよろしくお願いをしておきたいと存じます。
　保健師の問題にも一言触れたいんですね。
　この前、朝日先生からも随分いろいろ問題がありました。これから続くと思うんですけれども、老人保健事業がこれから実施者が医療保険者に替わるということになりました。これ、老人保健法のこの保健事業をなくしてしまう、そしてこれを移行する。今なぜなくさなきゃいけなかったのか、そしてまた、医療保険者にそれをやることによってどういうメリットがあるのか、ちょっとそこを教えていただきたいと存じます。
○政府参考人（中島正治君）　今回の医療制度改革の中におきまして、医療保険者においてより効果的に健診、保健指導を進めるということで、こういったものが義務付けられることとなったわけでございます。
　その関係で、これまで老人保健法にございました老人保健事業につきましては、その部分については医療保険者が責任を持って実施していただく、それからその他の部分につきましては市町村が引き続き実施をするという体制になったわけでございまして、こういった体制を取ることによりまして、より的確に対象者に対してこういった健診、保健指導のサービスが受けられるようになる体制がつくられるということだというふうに理解しております。
○清水嘉与子君　今局長が健診、保健指導というふうに軽くおっしゃいましたけれども、健診の部分は確かにやっているんだろうと思うんです。まあ半分ぐらいの方々、今まで受けていた。ところが、引き続く保健指導というのがどうも弱かったんじゃないかという印象をどうしても受けてならないんですね。そこの部分というのは非常に実は大事なことで、健診だけやって、ペーパーが来て、あなたどこかおかしいですなんて言われたって、逆に病気つくっちゃうことになっちゃうんですよね。やはりきちんと健診をした後、しっかりと保健指導していかなきゃいけないというふうに思います。
　ところが、この保健指導というのがなかなかまた難しいわけで、やっぱりきちんとエビデンスに基づいた保健指導、これをしなければいけないというふうに思うんですね。これを拝見すると、かなりアウトソーシングをするというふうに書いてありますよね。そうすると、その部分をアウトソーシングして、恐らくそうすると費用の負担なども出てくるんじゃないかなとも思うんですけれども、そうしますと、やっぱり相当エビデンスに基づいた、聞いてよかったというような保健指導をしてもらわなければいけないと思うんですけど。
　そういう中で、管理栄養士だとか保健師の役割が非常に大きくなると思うんですが、恐らく需要も多くなって働く場所も違ってくるのかも分かりませんが、この保健師、管理栄養士の確保みたいなことについてはどんなふうにお考えでしょうか。
○政府参考人（中島正治君）　医療保険者によります健診、保健指導が生活習慣病予防の効果を上げていくということを達成するためには、健診によって対象者の状況を十分把握した上で、対象者の健康課題に合わせた保健指導を提供していくということが必要でございます。
　市町村等の保健師、管理栄養士の役割は、そういった意味でますます大きくなっていくものと考えております。このため、医療保険者による保健指導を計画的に拡大していくに当たりましては、市町村の保健師に加えまして、在宅の保健師、管理栄養士や、保健指導を提供する外部の保健サービス機関等の活用によるマンパワーの確保とその有効活用を推進していくことが大切であると思っております。
　また、現在児童の虐待防止あるいは介護予防などにつきましても重要な役割を担っております市町村の保健師につきましては、今後とも地域におきまして様々な分野で活躍をしていただきたいというふうに考えてございます。
○清水嘉与子君　今、保健師、助産師、いろいろ出てきましたけど、これはもう需給計画に全く入ってないですよね。是非これから検討していただきたいと思いますし、潜在保健師の活用みたいなことも出ましたけれども、今言ったように、質の高い保健指導をするためには、やっぱりそれなりの専門性がなければ、そしてきちんと教育を受けてなければできない話でございますので、ただ潜在の保健師さんを掘り起こしてすぐに利用しようといったって、それはなかなかできないことでございます。是非その辺の研修体制もやっていただきたいというふうに思いますので、これはお願いしておきます。
　最後ですけれども、今、保健師、助産師、看護師のことを申しましたけれども、今度の保助看法の改正で、大学の卒業生が非常に増えてきたと。そういう中で、大学を卒業しますと保健師と看護師の国家試験を受ける、あるいは助産師と看護師の国家試験受けるという人が出てきているわけですね。その中で、例えば助産師の国家試験受かった、保健師の国家試験受かったという人が、今度の改正では、保健師として、助産師として働けなくなる、免許をもらえなくなるという改正でございます。つまり、看護師の国家試験も受かってなければ働けないということになるわけでございますけれども、これはどういうわけでございましょうか。
○政府参考人（松谷有希雄君）　かつては看護師免許を受けた方が保健師試験や助産師試験を受験するというのが一般的であったわけでございまして、そういった前提の下に、現行制度上、保健師及び助産師が看護業務を行うことが可能とされているわけでございますが、近年、今先生御指摘のように、四年制大学の急増等によりまして、看護師に加えて保健師及び助産師の同時受験が可能となる者が増加をいたしまして、結果として看護師資格を持たない保健師又は助産師が、少数ですけれども見受けられるようになってまいりました。
　看護師免許を持たない保健師及び助産師につきましては、看護教育は終了しているわけでございますが、真に看護業務に必要な知識及び技術があるかどうかについての公的な確認を経ないまま業務を行っていることにつきまして、医療安全の確保及び患者さんに対する正しい情報提供の観点などから改善を図るべきだという御指摘がされたところでございます。このため、現行法における資格の理念や業務実態を踏まえまして、免許付与要件を見直して、新たに保健師及び助産師の免許を取得する方については看護師国家試験にも合格していなければならないということといたすところでございます。
○清水嘉与子君　今、具体的にその保健師の資格、助産師の資格で働いている人が、国家試験受かってその資格で働いている人が何か問題起こしているんでしょうか。そんなことないんじゃないかと思うんですよね。もしそれをするんであれば、今はとにかく保健師も助産師も看護の教育を受けているわけですから看護業務をできるというふうになっているわけですけれども、むしろその三十一条の看護業務の制限、保健師、助産師は看護業務ができないというふうにしてしまえば、全く問題ないわけだと思うんですよね。始めから助産師になりたくて大学に入って助産師の資格取った、そして助産師になろうと思って国家試験も受かったにもかかわらず、助産師になれない。何かこれおかしいんじゃないかと私はどう考えても思えてなりません。実際、それで看護師の業務するんであれば、当然看護の資格がなければできませんから資格を取るでしょう。何かこの辺について矛盾を感じてなりませんので、是非これはもう少し実態を見ながら御検討いただきたいというふうに思います。
　以上、時間になりましたので、終わります。ありがとうございました。
○阿部正俊君　時間が二十分しかございませんので、端的にお伺いします。
　まず、今回の法律改正案の題名でございますが、「良質な医療を提供する体制の確立を図るための」という目標が書いてございます。というのは、裏返せば、質がもうどんどん悪くなっていると、医療が、ということなのか、あるいはこのままほうっておいたのではそういう危険性なしとしないということなのかなと、こう思うわけです。どうか羊頭狗肉に終わることのないように念願しております。
　と同時に、そういう目的を持った改正ということになりますと、皆さん方の役所としての、あるいは一人一人の心の中で何らかの志のある改正をしようということが基本になければならぬのじゃないかと思うわけですね。したがって、これから私、幾つかの要点に絞った質問をいたしますけれども、まあ皆様方もプロでしょうから、紙を読んで答弁するようなことはやめてくださいね。自分の志を語ってください、言葉で、個人として、ということではないかということを、まあ脅かしじゃありませんけれども、申し上げておきたいと思います。
　まず、医療の質といったときに、先ほど清水先生からも話がありましたけれども、何か難しい地域医療クリティカルパスなんてありましたね。あれ何で実現するんですか。それを実現もしするとすれば、大事なのは、あるいは今度の法律でもある種の柱になっていますが、県単位の医療計画になっているんですね、医療計画。
　私も山形でございますが、山形県が作った、六年前ぐらいに作った医療計画、拝見しました。でも、作ったときは一生懸命やったようですけれども、その後お蔵に入りっ放しで一度も表に出たことはないというのが実態でございます。本当に実効性のある地域医療の実現ということで、あれをどうするかということを、機能している医療計画というのは極めて少ないんじゃないかと、ひいき目に見て、もしかしたら一つもないんじゃないかというふうにすら思います。
　それは、例えば県立病院を何床作るとか何年度どう作るとか、それは書いてあるでしょう。これは箱物でございまして、先ほどの例えば診療のありよう、あるいは病診連携とか在宅医療の関係をどうするとか、あるいは福祉施設の関係、介護関係とどういうふうに連携を取るとか、公立病院と私的病院というか診療所との関係をどういうふうに患者さんをやっていくとかということについて、やはり公共財である医療である限り、そういったふうなリーディングマスターといいましょうか、というものがあって当然のことじゃないかと思うんですけれども、そういう機能している医療計画というのは、山形県も含めて全国でどこかの県でモデル的にやっている県があったら教えてください。お願いします。
○政府参考人（松谷有希雄君）　医療計画でございますが、昭和六十年の医療法の改正で導入をされたものでございまして、必須的な記載事項と任意的記載事項とその内容が分かれておりまして、必須的記載事項につきましては、地域の二次医療圏というものでございますが、入院医療が完結できる医療圏を設けて、そこでの基準病床数を定めておるところが必須的な記載事項でございまして、これについては、先生御指摘のとおり、それなりに機能、まあ強権的なものも含めて機能しているところでございますが、任意的記載事項につきましては保健事項等も含めて幅広く書かれてございますけれども、それはその地域での医療の状況等について、その整備の方向あるいは連携の方向を示すということでございますけれども、必ずしもそれを強権的に実施するというものではございませんので、計画の県としての合意を世に示すという形になっておるところでございまして、具体的にどこの県でどの程度まで行っているというところにつきましては今手元にございませんけれども、今までの医療計画についてはそのような実態でございました。
　今回の改正におきましては、そのようなハードの面での医療計画としておおむね機能してきたものにつきまして、ソフトの面についてもそれぞれの、例えば小児医療あるいは救急医療といったようなことにつきまして、もう少し、県の役人だけではなくて地域の関係者が集まって合意をした上で連携体制をつくるといったようなソフト面での事業ごとの連携体制というものを組むような医療計画に変えていこうと、こういう内容の改正といたしているところでございます。
○阿部正俊君　ということは、率直に言って、いわゆる病床規制以外はほとんど実効性を持たない医療計画だったというふうに私は判断しますけれども、それで間違いだったら、いい医療計画があったら後で教えてください。
　それで、さて、医療計画というのを、今度の柱で医療計画というのをもう少し実効性の上がる医療計画にしていこうじゃないかというのが、まあ言わば松谷局長の志をそんたくすればね、ということじゃないかと思うんですけど、そうしたときに、県の事務局でああでもないこうでもない、あるいは偉い人を集めて審議させて何か案を出してこれでオーケーだというような紙切れをまとめるのが医療計画じゃないんですよ。そんなもの床の間に飾っておきゃいい話なんで、そうじゃなくて、地域医療を本当に実効を上げていくということにフォローしていく、それから病診連携に何にしろ、お互い医療人同士が約束事を交わすことが大事なんですよ、福祉施設との関係においても在宅医療の関係においても。何かありますかね。
　ということで、一つの提案ですけど、是非医療人同士の病診連携だとか、あるいは、あともう一つ言うと、小児科医療が、小児科医が少なくなってなんというのは、何か慌てているみたいですけど、医療計画の無策さというのを私は表現しているんじゃないかと思いますよ。こういうものこそ正に医療計画で実現していく目標なんじゃないですか。医師の偏在とか、こちらだと思いますね。余計なことが入りましたけど、提案ですけど、是非分野別に、項目ごとに、病診連携でも福祉施設の関係でも、在宅医療の振興のためにもこういう協定をしましょうと。お隣に中原さんおられますけど、歯科医療なんて本当にこれから予防とかなんとかというのは非常に重要ですよね。そういうときにどういうふうな、歯科医師会あるいは歯科診療所とどういうふうに約束事をするかとか、公立病院と私的医療機関の関係はどうだとかということについて協定を結び直してください。協定を作ると、その協定を県が認めて承認をして、その集約化したものが計画なんだと、こういうことなんじゃないですか。そこのところの計画の、実効性ある計画を作るためのプロセスが今まで何もなかったというのが率直なところじゃないですか。
　これは、何か事前にお話ししたときも検討しますという話ですけど、どうも計画を実行に移し、かつフォローしていって、目標達成を決めて、その実現度を考え、できたらそれを前提にして保険の方の点数も考えるというふうなのが順序なんであって、保険の点数が先にばあんと来て、三か月たったら追い出されるとかなんとかという議論がなるようじゃ、やっぱり医療計画として僕は落第だと思います。
　というようなことで、その辺についての、私は自分として協定承認方式とかと言っていますけどね、そう名前を付けて何とかできないかなと思っているんですけど、提案についてどう考えますか。
○政府参考人（松谷有希雄君）　先生御提案の医療機関同士、地域の医療機関同士が話し合った上で協定を結んで、都道府県がそれを医療計画に位置付けて住民に明示する方法というやり方につきましては、今回の改正の目的でございます医療機能の分化、連携の推進といったような観点からも、分かりやすい医療提供体制の構築という観点からも有意義な方策であるというふうに認識しております。
　先生御指摘のとおり、地域の医療というのはある意味では公共財でございますので、それを効率的にそれぞれ分化、連携をしていくということは大変大事でございますので、厚生省といたしましても、都道府県に対しまして、例えば先ほど議論がございました地域連携クリティカルパスの導入など医療連携に関する取組方法、それから先駆的な取組事例等を紹介するとともに、医療機関同士の役割分担あるいは連携を前提とした協定方式についても周知、指導して、ソフトの部分、医療計画のソフトの部分の実効性を担保するものにしてまいりたいと考えております。
○阿部正俊君　全体的にやはり県の主体性というのはほとんどないんですよね、今。今の時点で、県でどういう検討をしているかなんということ、反応は全然ゼロです。厚生省からまだ何も言われておりませんみたいな話になっちゃうんですね。
　本当は、医療とか福祉こそ自治の原点ですよ。これについてもっと県が責任持ってやりましょうというふうなことでいかないと駄目ですからね。ということは、逆に言いますと、国の言いなりになるということではなくて、県の自主性なり独自性なりというのを十分認めるというよりそれが当然だというような前提で対応してもらいたいと思いますけれども、医療計画については以上で終わって、次に、後期高齢者医療制度について二つほどお聞きします。
　後期高齢者医療制度、いいですか、これは保険ですか、保険でないのですか。保険だとするならば、保険者というのはだれですか。以上答えてください。
○政府参考人（水田邦雄君）　この後期高齢者の医療制度におきましては、七十五歳以上の高齢者につきまして、公的年金制度が成熟化してきたと、こういうことを踏まえまして、それぞれの高齢者の方を自立した存在というふうに位置付けまして、それぞれの方から保険料をいただくと、こういう意味で、これは社会保険方式を取っているわけでございます。
　ただ、この後期高齢者医療制度の運営主体でございますけれども、これは、都道府県ごとに全市町村が参加をいたします広域連合が行うということとしてございますけれども、保険料を賦課するあるいは給付を行う、こういう意味で財政責任を負っているのは広域連合でございますので、そういう意味では、保険者は広域連合になると、このように考えております。
○阿部正俊君　端的に言ってください。保険であるということ、つまりみんなで出し合って運営するんだということ、基本はね。何か国庫負担なりあるいは公費負担なり、あるいは何とか支援金というのは結構多いようですけれども、基本は保険だということをしっかり踏まえてくださいね。そうでないと、負担が増える増えないというだけの話になっちゃうんですよ。みんなでそれを支えていきましょうという発想で物を考えてもらうのも保険ですからね。そこを忘れないでくださいね。
　そうすると、保険者は広域連合ということは、そこは何かもう一つはっきりしないんですけれども、何となく言い訳めかしいことを言って、その上で言ってみれば保険者はみたいな話なんです。保険者なんですよ。あと、そうなると、保険というのの場合に、保険者の機能は何でしょうか。私は、保険料と、それからその対価をどう支払うかというのが保険者の一番の基本的な機能だと思います。
　これについて、保険料はだれが決定をし、支払うべき対価というのは、診療報酬といいましょうか、というのはだれが払う、だれが在り方を決めるんですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　保険料の決定、賦課、これは広域連合が行いますし、また給付、診療報酬の支払も、これも広域連合が行うわけでございます。
○阿部正俊君　支払じゃなくて、どういう支払い方をし、どういうふうな評価をして、本来被保険者が払うべき医療費というのを保険が代わりに払うわけですから、払う金額を決めるのはだれですかということです。
○政府参考人（水田邦雄君）　これは通常の健保組合なり現在の市町村国保と同様の機能をこの点につきましては広域連合が果たすということでございます。
○阿部正俊君　そういうことを聞いているんじゃなくて、今の同じということは答えてないということだな。だれが、今、だれが決めているんですか。そこがはっきりしない。全国一律ですよね、少なくとも。なぜ保険者が都道府県別に後期高齢者の医療制度をつくるのに、診療報酬は全国一律みたいなことを前提にするようなしないようなことですけれども、違っていいんですね。保険者が、保険料、保険ごとに違うとあれば、診療報酬だって違って当たり前じゃないか、私は基本的にはそう思いますけれども、どうですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　診療報酬の話の問いでございますけれども、基本的に、新しい高齢者の心身特性にふさわしい診療報酬体系をこの後期高齢者医療制度では設けることとしてございます。
　これにつきまして、基本はやはり現在のものと同じでございますけれども、ただ、議論がございましたように、医療費適正化計画、これ五年ごとに定めるわけでありますけれども、その翌年に、実績を評価した上で都道府県ごとに、厚生労働大臣が都道府県知事と協議をいたしまして異なる特例というものを設けることができると、このような仕組みを導入させていただいているところでございます。
○阿部正俊君　そこをもう少ししっかり、法律上どうなっていますかねという点と、それから、何か特例を定めることができるとかいうことになっていますけれども、基本的に保険者が決めると、ただ、共通部分は厚生大臣が全国一律に決めるとか、原則をどっちに置くかというのは非常に大事なことだと思うんです。そこのところを、何か一律にやることがいいんだというような前提に立たないでください。だからこそ私は後期高齢者の医療制度というのがあるんではないかと思うんです。
　なぜ後期高齢者の人の医療保険制度を国民皆保険の中で別建てにするのかということを考えますと、これは、今までの何となくやってきた治す医療といいましょうか、ということだけではなくて、一説にみとりの医療という表現がありますけれども、私はもうちょっと表現を変えて、ラストランの医療だと思うんですね。ラストランの医療保険制度というのは、私はやっぱり医療というのは言わば一歩引いて、生活をまず成り立たせて、それを支えていくのが医療ですよというふうな医療で、私は、四十、五十、三十代の保険制度の医療と設計の仕方が違うというふうに思うんですよね。だからこそ、後期高齢者についてはやはり医療制度を別にしようじゃないかと、こういうことなんだと思います。
　うっかりしますと、高齢者医療というのはどうも金掛かるから、あれを保険から追い出して税金を中心にして別建てでやろうやという発想があるんだったら、僕は反対です。それじゃないと思います。これからの良質な医療ということもそのことを言っているんじゃないですか。
　そういうのも、尊厳ある死といいましょうか、人間はいつか必ず死にます。それをある種の流れの中で、ほったらかすんじゃなくて、もっとラストランの医療、人生というのを考えて、よりふさわしいパブリックな仕組みをつくろうじゃないかというのが後期高齢者の保険制度だと思うんで、そうなると、診療報酬体系なり生活習慣病の在り方なり、あるいは最期のケア、緩和についての在り方なりというのは地域によって様々私は違っていいんじゃないかというふうに思うんですけれども、そういう意味で、特例的にとおっしゃいましたけれども、そうじゃなくて、原則はむしろ都道府県です、ただ共通部分は一律で決める場合もありますというふうな表現になりませんかね。
　あれは、法律上どうなっているのか。厚生大臣、どうですか。大臣が決めると多分なっているはずでございますが、それについてのお考えを聞かせてください。
○国務大臣（川崎二郎君）　制度の基本的な議論をいただいたと思っております。
　今回の法律では、当然、厚生労働大臣が定めると。それに対して、一つの切り口は、意見具申をすることができる、それは全体の制度に対して、診療報酬に対して。もう一つは、自分の地域のことについては、一つの見解がまとまった時点で私と話合いを行い、そして私の方から中医協に督励をしたいという制度になっております。
　そういった意味では、阿部委員が御指摘の体制は、まだ中途半端だという御指摘なんだろうと思いますけれども、ひとつ方向性は、委員が今お示しいただいたような地域の特性というのをなるべく生かせる方向に考えていくべきだと、また、これからの医療のやはり一番主体になるのは都道府県が中心になりながら考えていくべきだと、こういう御趣旨だったろうと思います。私自身もそんな考え方を持っておる一人でございますので、方向性は同じような思いでおります。
○阿部正俊君　最後に一つだけ要望しておきます。
　七十五歳以降になりますと、何で年齢で切るんだということもありますが、私は、先ほど言いましたようにラストランの医療というものをどうするのかということで考えますと、一番大事なのは本人の意思なんですよ。
　日本の医療というのはお任せ医療の時代が非常に長いものですから、後期高齢期においても自分の意思を持ってラストランをどう過ごすかということについて意思決定している人は極めて少ないと思うんですよ。でも、別建てにする以上は、私はできますれば、七十五歳になってこの制度の対象になったときに意思確認を是非してもらいたい。被保険者証を出すでしょうから、そのときの備考か何かでも、何でも結構ですけれども、備考というより、御本人のお考えを書いておいてくださいというようなことを、どういう医療を受けたいのか、あるいは余り長生きさせない、長生きさせないというか苦しませないでくれとか、あるいは何というか、遺産相続までそこに書くわけにいかぬでしょうけれども、どういうふうなラストランの生活をしたいのかということの表現で意向を確認しておくというのは、私は、後期高齢者の医療の在り方についても日本の医療の在り方についても非常に大きな変革をもたらすものであり、絶対そこは避けては通れないことなんじゃないかと思いますので、そんなような制度の運用をお願いしたいと思いますが、お考えがありましたら一言聞いて、要望としておきます。
　終わります。
○下田敦子君　民主党・新緑風会、厚生労働委員の下田敦子でございます。よろしくお願いいたします。
　先週、君付けで呼ぶのはいかがかというお話も出まして、以前、岸理事、委員長のときにはさん付けで呼んでいただきまして、大変感謝を申し上げております。ありがとうございます。
　私はこのたびの同法案の一部改正を前にして思いましたことは、ニュージーランドの医療、行政改革の状況を思い出しました。ニュージーランドは巨大開発をすべて海外の借款によってしましたそうですから、いっときはかつてのブラジルより経済状況が悪化しまして、海外資本に押さえられたまず郵政民営化が始まり、公務員の削減、五千人おりましたのがいきなり六十人になったというところもあるそうです。それから、消費税が一一・五％、これは余り申し上げたくない話でありますが。所得税が二四％。それから、驚いたことは、こども銀行の貯金まで課税され始めた時期があったと聞きます。このように余りに急激な改革で、国民が何が何だか分からない現状があったと。
　ただし、このニュージーランドというのは、行政の透明化においては二〇〇二年度の世界の調査ではニュージーランドは第二位の情報公開国であります。それでもこういう行政改革の混乱を生んだと。ちなみに、非常に似たような状況なのであえて時間をいただいているわけですが、日本は第二十位でありますから、国民にしてみれば、今回の医療費の改正は何が何でどうなっていくのか、ただただひたすら心配をしているというのが肌で感ずる状況であります。
　結果、ニュージーランドの医療が一番影響を受けたと言われております。例えば、公立病院が公立病院企業体として名前を変えました。例えば、人口十一万人のダニーデンという市がありますが、そこの公立病院は八階建てだそうですが、一番の上の上階を別病院に貸して、先ほど清水先生がおっしゃられたように、非常に重要な産科、これがなくなったと。それから、乳がんの術後二日目で退院させるなど、手術数を年間で少なくさせられた。患者さんは一晩で二、三万円の請求を受けて、また医師は私立病院の手術場を借りて公立病院の手術を行うことも出現したと。それから、八十歳の老人が夜明けを待たないで午前三時に退院させられるなど、病院の回転を速くしたい結果を招いているがゆえに大変なことであります。
　それから、ただいまも市町村の問題が出ましたが、公益ということを考えたときに、これも当然日本も出てくるかなと思うんですが、公立病院がどんどん廃止されて、ヘリコプターで大都市へ搬送すると。ＣＴスキャンなし、それからＭＲＩの検査は数年待って、患者さんがしかも七、八万負担させられたと聞きました。言ってみれば、まさしくこれはアングロサクソン・スタンダードの行革でございまして、何やら日本も郵政民営化のところまでは似ているなという感じがしましたので、あえて申し上げます。
　今現在、我が国の国民の七割が健康や生活に不安を抱いて、患者負担がどれぐらい増えるんだろうかとか、受診の抑制で医療費がどれぐらい抑制されるんだろうかとか、更にいろんなことを不安を増していると聞きます。医療を受ける機会を更に奪うことになって、かえって健康を悪化させて、そしてまた医療費増を招くことになると私は考えます。ですから、早期受診、それから早期治療の促進や、国民の健康増進を図って病気になるのを少しでも早くから抑えると。日本はこういう意味では大変安い医療費、診療費の中で、大変近くにいろんな病院があって、この意味では有病率を下げてきた日本のすばらしい点が私はあると思っております。
　そこで、第一番目の質問に入らせていただきます。
　医療給付費の将来推移についてお尋ねいたします。二〇二五年度の政府見通し、政府予定の大綱案に、実施の場合です、諮問会議では管理目標の導入の場合、それぞれについてお伺いいたしますが、試案を出されました、四十九兆円という試案だったんですが、十二月のこの医療制度改革大綱におきましては四十八兆円と、わずか二か月の間で一兆円も下方修正されています。これはどういうことなのか、まずお尋ねいたします。
○政府参考人（水田邦雄君）　昨年十月、私ども厚生労働省で医療制度構造改革試案を発表したわけでございます。これは議論のためのたたき台ということでお示ししたものでございますが、十月時点でございましたんで、平成十八年度の診療報酬改定率は決定していなかったわけであります。したがいまして、制度改正の部分だけ織り込むような形で医療給付費の自然体の見通しは二〇二五年度で四十九兆円とお示ししたところでございます。
　その後、十二月に至りまして、予算編成過程で平成十八年度診療報酬改定率がマイナス三・一六％と決まったわけであります。国民医療費、ざっと三〇兆円の三％でございますので一兆円程度の違いというものが出てきたわけでございます。もちろん、そのほかに細かな制度改正の問題でありますとか差異はございますけれども、最大の要因はこのマイナス三・一六％という診療報酬、マイナス改定がその後決まったがためにこういう変更があったということでございます。
　それから、申されました諮問会議の民間議員の御主張としまして、高齢化修正ＧＤＰということもおっしゃっていたわけでありますけれども、これに基づくとどうなるかということは、これも実は十月の医療構造改革試案におきまして試算したものを出してございますけれども、それで、その段階におきまして二〇二五年度で四十二兆円という数字を試案でお示ししているわけでございます。
○下田敦子君　そのパーセンテージの違いということもあるんだと思いますが、ただいまのお話で私もいろいろ調べてみましたが、例えばドイツ、スウェーデンなどは既に九〇年代に達している水準があります。それから、社会保障給付費全体から見ても、厚生省が示されました二〇二五年度の対国民所得比二八・五％というのは、これはドイツでは既に一九八九年、水準に達して二八・四％という数字があります。
　大変ずさんな計算だとか予想だとかということは日本医師会がおっしゃって、パーセンテージが若干違いますが、この辺について、やたらに不安を国民に与えてはならないのではないかと私は個人的にそう思うのですが、御所見はいかがでしょうか。
○政府参考人（水田邦雄君）　我が国の医療費が国際的に見て、対ＧＤＰ比でそれを見ますと低いということはこれは広く知られた事実でございますし、繰り返し御答弁もさせていただきましたとおり、例えば二〇〇二年度のデータで見ますと、ＧＤＰ比が日本は七・九％、それに対しまして例えばアメリカであれば一四・六％、ドイツであれば一〇・九％と、このようになっていることは、これはもうつとに、ずっとお示ししたことであります。ただ、一方で、一人当たり医療費を見ますと、円換算しまして三十万七千円ということで、ＯＥＣＤの加盟国の中で九番目の位置にあるということでございまして、この医療費の水準をどう見るかということは様々な見方があろうかと思いますけれども、少なくともＧＤＰ比で見ればこういった位置にあるということは分かった上でのことでありまして、将来見通しにつきましては、またこれ別途、様々議論させていただきましたけれども、私どもとしてはそれはそれなりに妥当なものであると考えております。
○下田敦子君　これ、やはり川崎大臣にも今後また御尽力を賜りたいと思いますが、議論しても、やはり医療費の伸び率のパーセンテージの根源が違いますので、なかなか一致することはないと思うんですが、ただ、銀行救済のために七十兆円を予算したり、このたびもまた米軍再編でグアムに移転する、何のためにアメリカの軍隊が行くのに三兆円を出すということを優先させなければならないのか。国民の健康を守ることを厳しく制限していく政府の税金の使い方が、多分厚労省としても大変歯がゆく思う場面場面があったのではないかなと私はそう思っております。是非、大臣の御尽力をお願い申し上げたいと思います。
　さて、次に、二番目のお尋ねですが、このたびの国民年金保険料の免除、猶予申請を本人の申請のないままに社会保険事務所が手続をされた、この問題についてお伺いいたします。
　民間から登用された村瀬社会保険庁長官が全国的に納付率を二％アップということを文書で指示されたと報道されていますが、その内容と時期をお尋ねいたします。
○政府参考人（村瀬清司君）　ただいま御指摘ありました文書は、昨年の十一月八日に全国の事務局長、事務所長に私の方から出してございます。
　その内容は、全国の十二月末の納付率を対前年同期比プラス二％にすることとなっております。その中身につきましては、事務局、事務所、十二月末までで臨戦態勢で臨んでもらいたいと。それから、事務局長においては、対策本部の全職員を動かして事務所活動を全面的に支援してほしいと。実績についてはしっかり管理をしてもらいたいと。また、対策が不十分な事務所に対しては個別対策を打つようにお願いをしたいと。事務所長につきましては全職員のパワーを結集することと。それから所長自らが率先垂範で対策を実施すること、このような文書になってございます。
　ただ、その背景を一つ申し上げますと、一つは、九月末の納付率が対前年同期比プラス〇・六％であったと。六か月間掛けて〇・六％でございました。ただ、これをなぜ二％にできるのかということでございますけれども、実は、十六年の年金法改正で十七年から課税所得控除証明書ということで、十七年に保険料をお納めいただいた方々については納付の実額を御報告する仕組みをつくってございます。そして、十七年の税制改正で十八年度申告納付若しくは確定申告によります還付申告の段階でこの証明書がないと控除できないと、こういう仕組みをつくらさせていただいておりまして、その点で十一月、十二月は正に十七年の納付をしっかりやれば確実に保険料をお納めいただけると、こういう背景が一つございます。
　それから、二つ目に、所得情報ということで、十六年の年金法改正で未納者の方々については市町村の御協力を得られれば所得情報がちょうだいできるようになりました。したがいまして、その所得情報に基づきまして効率的な納付対策が講じられると。その中で、何回も免除申請を、納付をやりましても、なかなかお納めいただけない免除該当者につきましては免除という観点でのお仕事をさせていただく、これも我々の一つの仕事だろうと。それと同時に、十七年は大幅に収納率を上げたいということで、強制徴収を本格的に実施しようということで、年初十四万件を対象に強制徴収手続を取らせるようにしてございます。
　結果的に十八万件まで十七年度中に強制徴収の最終催告状を送付させていただきましたけれども、そういう背景があるということでこういう文書を出させていただきました。
○下田敦子君　このところの報道並びに様々な出来事に対して、長官始め大臣の御心労を拝察いたしております。私はそのことを申し上げているのではなくて、大変御苦労なことだなと思っております。
　失礼なんですが、村瀬長官がお出しになりました緊急メッセージを私、前もってちょっとコピーをいただきました。中を拝見しますと、非常に、〇・六％の収納率であるとか、またこれに対して事務局長、事務所長、危機感を持って自ら陣頭指揮を取っているのかとか、それから全国の十二月末における改善幅をプラス二％にするようにとか、皆さんも不退転の決意で臨んでもらいたい、御健闘を期待していると。これは全く、先に立つ者としては全くそのとおりで、これは何も問題のないというか、むしろ私はすばらしい気合の掛け方だなと思うのであります。
　今から、ここから申し上げますことは、ただ一行ちょっと気になることがあります。
　我々の組織が残る道であり、若い職員に組織を残すことができる唯一の道であるということを付け加えておられます。私は、これは大きく、やはり報道の方とか様々な方々に理解してもらえないというか、大変疑問を抱かせているものなのではないかなと思いました。
　それで、次に、特別会計がこの関係では三会計あるように私、承知しておりますが、この関連法人に流れていっている補助金額、これが幾らであるか。それから、天下りと言われている退職者の、厚労省の関係者が何人この関係する独立行政法人にいらしているのか。これをちょっとお尋ねしたいと思います。
○政府参考人（青柳親房君）　あらかじめ先生の方から御連絡のございましたものということで私ども伺っておりますのが、独立行政法人福祉医療機構への運営費交付金の件というふうに承っておりますので、まずはこれについてお答えをさせていただきたいと存じます。
　これは、平成十八年度の厚生保険特別会計業務勘定から福祉医療機構の方へ十七年度二・六億円の交付金、これが十八年度六十三・六億円というふうに大幅に増加をしているということで、その理由に絡んでというふうに伺っておりました。
　これは、御承知のように、年金の特別会計の中から年金資金運用基金という法人の方に積立金の関係の資金、それからそのほかに年金の住宅融資でありますとか年金の教育資金貸付けの仕事、このために交付金という形で従来お金を回しておりました。
　ところが、これを順次言わば分解をいたしまして、まずは年金の積立金につきましては、平成十八年の四月に年金積立金管理運用独立行政法人の方にこれを移換をしております。また、年金の住宅融資の方の事業は十七年度で廃止ということになりましたので、この廃止された事業のうち、既に貸付けをしておりまして言わば債権回収をしなければいけない部分、この仕事を独立行政法人の福祉医療機構の方へ引き継いだという事情がございます。また、年金教育資金の貸付けあっせん業務の方はそのまま言わば福祉医療機構の方へ仕事ごと継承したと。
　従来、社会福祉医療機構の方はいわゆる小口担保の貸付け業務を行っておりまして、これが十七年度二・六億でございました。それに対して、十八年度、ただいま申し上げました二つの仕事を承継させていただきましたので、その言わば交付金が六十三・六億円に言わば見掛け上増えたということでございますが、これは全体の仕事が増えたというんではなくて、別のところへ移したということで御理解を賜れればと存じます。
　事前に御通告いただきました範囲でちょっとお答えできることは以上でございますので、お許しをいただきたいと存じます。
○下田敦子君　退職者の数、答弁漏れです。
○政府参考人（青柳親房君）　これまた事前に御通告いただきましたのが、人件費のウエートどうなっているかというちょっとお尋ねだったというふうに……
○下田敦子君　それ、次に。それ、次ですけれども。退職者の。
○政府参考人（青柳親房君）　失礼しました。社会福祉医療機構は、例えばこの機構の中の役員の何人かは私どものＯＢが行っておることは私も個人的には承知をしておりますが、人数について正確なことを現時点でちょっと私、持ち合わせておりませんので、後ほどお許しいただければきちんとお届けをさせていただきたいと存じます。
○下田敦子君　通告してあります。しかも、全部私はこういう具合に質問の要旨を書いてお送りしてあります。よろしいです。時間がありませんので、これにばかりこだわっておりませんが。
　私が大変心配していることは、決して責め立てをしてどうこうとかいうことなのではなくて、心配しておりますことは、昨年というか、十七年度末の決算書を見ればこの運営交付金というのが大変けたが小さいんですが、今年度の予算を見ますと、いきなり六十三億になりまして、前年度の二億六千万余から見るととんでもない数字。それは、ただいま、今おっしゃっていただいたいきさつからだと思います。要するに、グリーンピアとか住宅の融資とかあるいは資金の運用事業等がこちらへ移換したということもありますので、それは分かるんですけれども、はてさて、これを将来土台とし、また一つの独立行政法人の福祉医療機構を抱えながらこの事業を進めていく長官にあっては、これは一つまた大変な問題だなと私は思うんです。
　それで、ちょっと角度を変えますが、このたびのような、言ってみれば納付率の粉飾という問題の行為の中で、重なる督励にも応じない場合、強制徴収の財産差押え状況がいろいろあったと思いますが、これの平成十六年度、十七年度の件数、これをお伺いしたいと思います。
○政府参考人（青柳親房君）　ただいま強制徴収の件数についてのお尋ねがございました。
　この強制徴収は、一連の最終催告状から始まります手続をずっと続けておりますので、現在まだ進行中の部分でございますが、十八年の三月末現在でのいったん区切った実施状況を申し上げますと、まず平成十六年度に着手をいたしました部分につきましては、最終催告状を約三万一千件送付をしておりますが、これに対して督促状の送付が四千四百件、最終的に財産の差押えに至ったものが四百四十八件でございます。また、平成十七年度着手分につきましては、最終催告状送付が十七万二千件、督促状の送付に至ったものがこのうちの三万六千件、最終的に財産の差押えに至ったものが二千六百九十七件となっております。
○下田敦子君　差押えという行為は、やはり受ける側としては大変な思いだろうと思います。ですから、その前段階のお互いの双方の努力、これがあってしかるべきだと思います。最終的にどうにもこうにもならない、どこから見てもこの人はきちっとした強制徴収をしなきゃいけないということは分かりますが、十六年が四百四十八件であったものに対して十七年度に至ってはもう二千六百九十七件というのは、どう考えてもこれは何だったんだろうというふうに思います。ですから、このことをまず一つと。
　それから、社会保険庁自体の人件費、これは経費等の削減で徹底すべきだと私は思うんですが、これを損益計算書によってお尋ねをいたします。
○政府参考人（青柳親房君）　まず、社会保険庁の人件費ということでお尋ねがございました。
　これは社会保険庁の所掌いたします国民年金、厚生年金それから政府管掌健康保険の業務に従事いたします職員が約一万七千名、この人件費は一千三百四十億円になっております。また、これとは別に、国民年金推進員という形で国民年金の督励等に当たる非常勤の職員がございます。これが三千三百名ほどございまして、その人件費が七十一億円。合計で一千四百十一億円。いずれも平成十八年度の予算ベースの金額となっております。
○下田敦子君　済みません、委員長、私はパーセンテージを伺っているんです。
○委員長（山下英利君）　ちょっとそのままお待ちください。
○政府参考人（青柳親房君）　あわせまして、この比率でございます。
　社会保険庁の事務費はトータルで三千三十七億円となっておりますので、先ほどの一千四百十一億円と三千三十七億円の言わば比率を見ますれば、四六・五％という数字になっております。
　なお、先ほど下田先生の方からお尋ねございまして、私、遅れておりました、社会福祉医療機構の役員の数及びその中に占める厚生労働省ＯＢの数ということをこの場をかりてお答えさせていただきますと、役員七名に対しまして厚生労働省の出身の者は現在四名となっておることでございました。大変失礼いたしました。
○下田敦子君　お願いがあります。その先生という呼称はおやめいただきたいと思います。私は議員であり委員でございますから、それで呼び捨てで結構でございます。
　四六・五％ということは、これは損益計算書に沿っての計算でしょうか。
○政府参考人（青柳親房君）　ただいまの数字は、予算書の、予算ベースの数字でお答えをさせていただきました。
○下田敦子君　これは先回、能力開発法の一部改正のときも申し上げたんですが、経営診断という意味からいえば損益計算書で計算するのが普通です。入るものと出るものとのプラスマイナスを通して見るわけですから、予算書とか決算書ではこれは診断になりません。ですから、もう一度これは後でいいですからお知らせください。
　時間がこればかり取られませんので申し上げますが、やはり私は、社会保険庁自体の経営をいかにすべきかということが私は最大のテーマだと思いますので、御苦労もおありだし、お立場上大変な思いをなさっているのはよく分かりますが、是非このことをお願いを申し上げまして、次の質問に入らせていただきます。（発言する者あり）ああそうですか。じゃ、与党の皆さんから。
　四六・五％というのは全然今審議申し上げる数字でないものを提供されましたので、これ以上入り込んで議論はできません。場を移してまた第二ラウンド、第三ラウンドでお願いいたします。
　それから次、三つ目の質問です。
　私は、高齢者医療の中で薬剤費ということ、大変御専門の先生がいらっしゃいます。藤井先生、いつもお薬の方からいろいろ御指導いただくこと多いんですが、私、診療費とこの薬剤費の割合が日本は特別な状況にあるということを少し気になっておりましたので申し上げさせていただきます。
　我が国の医療費のうち薬剤費比率は幾らか、また診療費の比率は幾らか、これを直近の数字でお答えいただきたいと存じます。
○政府参考人（水田邦雄君）　我が国の医療費の中での薬剤費の比率についての御質問でございますけれども、平成十五年度の国民医療費、これ国民医療費としては最新のものでございますが、三十一・五兆円、うち薬剤費が約六・九兆円でございますので、約二一・九％となってございます。この率自体は実は十年間でかなり、十年前と比べましてかなり下がっておりまして、十年間で見ますと約三割から今日の約二割、六兆円強という姿に変わっているわけでございます。
　一方で、診療料とおっしゃいましたけれども、実はこれ、診療料あるいは技術料でこれ直接把握するデータがちょっと乏しいんでございますけれども、医療経済実態調査におきまして、医療機関の支出に占める医療サービス従事者の人件費ということで申し上げますと、この割合は約四八％でございまして、この十年間約五割という水準でほぼ横ばいになってございます。