Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○広野ただし君　そういう政策論はあって、そして私は次に組織論だと思っております。
　備蓄のことにつきましては、これはある意味で大いに胸を張っていただいていいんじゃないか、この備蓄があることによって、いざというときに非常に安心して国民生活が守れると、こういうところがあるんだと思うんですね。ですから、国家備蓄政策というのはある意味では成功したのかなと思いますが、その中においても、私はまだいろいろと不満を持っております。
　今、五千万キロリッター持っておりますが、このお値段を、買い付けたときの値段ですとか何かを見ますと、余りいいときに買っていないんですね。そして、ちょっとどうなっているか、石油の場合、キロリッター当たりの値段ですとかバレル当たりだとか非常に複雑であれなんですが、分かりやすいのはバレル当たり幾らで買っているか。大体三十ドルから三十二、三ドルで平均買っているんですね。今、お値段大体二十何ドルでしょう。非常に高値買いをしていると。私はこれはやっぱり国が自らやっているから、例えば商社にやってもらうとか、あるいは石油会社にやってもらうとか、何か工夫をして、そしてその代わり国がちょっとそれはちゃんとお金は出すんだという仕組みをやればぐっとお値段が下がるんだと。今、この値段が一兆三千億ですね、一兆三千億の大体二割ぐらいは安く持てると。そうしますと、二、三千億円もっと安い値段の備蓄を持っていればいいわけで、そういうようなやり方がやっぱりあるんじゃなかろうか。
　今回、備蓄会社を民営化をされると、こういうことであります。これはもう当然といえば当然のことで、どんどんやってもらいたいと、こう思いますが、単なる一つずつの備蓄会社じゃなくて、またいろんなことを考えていただいて入札に掛けていただく。だから、商社ですとか電力会社とか石油会社ですとか、いろんなところに場合によっては買ってもらうという、そして備蓄をしている維持費だとか何かはまた入札に掛けて、いいところでやっていくという、国家備蓄の中にも市場原理というものを入れる、これがやっぱりエネルギー政策の、エネルギー基本法の基本じゃないかと思うんですね。安定供給ともう一つ市場原理、それをよく入れませんと、国がやることを何でもいいということをやっていますと必ず高いものになってしまうんじゃないかと、このように思いますが、いかがでしょうか。
○副大臣（大島慶久君）　広野先生のまず前段の問いでございますけれども、とにかく国ばかりが関与しないで民間が、もっと任せる形を取れば安く購入ができるんじゃないか、こういう趣旨の問いかと思いますけれども、先生御案内のとおり、国家のこの備蓄事業というのは昭和五十三年度に設立をされて以来、我が国の石油の安定的な確保を図らなければいけない、何よりもまず……
○広野ただし君　そういうのは分かっています。
○副大臣（大島慶久君）　いいですか、はい。
　それで、とにかく油価が高い時期、あるいは為替が円安の時期にあっても備蓄石油を購入せざるを得なかったために、現在公団が保有している備蓄石油の平均コストは現在の為替や油価に照らしてみると高いということは事実かと思います。ただし、備蓄石油の購入価格を購入年ごとのドルベースで換算、平均いたしますと約二十三ドル、一バレル二十三ドルでございますから、ドルベースで換算してみれば必ずしも高いとは言えない、こういうことも言えるわけでございます。
　それと、仮に国以外の調達主体というものを想定いたしますと、いかなる価格であったかということを検証することはなかなか難しい、こういう面もございます。
　ただし、既に一定の水準を達成した現在においては、通常民間で行われている一般的な取引慣行を踏まえた上での、先生が御指摘のような競争入札により調達をさせていただいているところでございます。
　それから……
○広野ただし君　結構です。
○副大臣（大島慶久君）　いいですか、はい。
○広野ただし君　どういう計算をするかによってまた違うんだとは思いますが、何しろ高値買いをしているというやはりおそれもありますから、そういうことのないように、今度またＬＮＧを含めて、ＬＰＧですね、五百万キロリッター積み増すと、こういうようなことのようですが、やはり士商法というのは大体分かっていることで、やっぱり民間のセンスでやりませんと必ず高いものを買ってしまうと、こういうことではないかと思います。
　私もちょっとあれですので、せっかく今日は総務省の昔の行政監察局さんを所管しておられる若松副大臣も来ておられますので、石油公団あるいは金属事業団に行政評価、行政監察ということでやられたと思いますが、先ほどちょっと御紹介ありましたが、簡単にお願いしたいと思います。
○副大臣（若松謙維君）　石油公団及び金属鉱業事業団につきましては、平成十一年の財務調査をまず行い、要請いたしまして、そして本年七月一日にその後のフォローアップの結果を公表した次第でございます。
　まず、石油公団の財務調査におきましては、探鉱投融資・債務保証事業につきましては、利息が棚上げされている債権等が貸付残高の大半を占めるという状況が見られたことから、二点指摘させていただきました。
　一点は、油価及び為替の推移に注意を払いつつ、適時適切に損益の動向を見通し、出融資先会社について的確な措置を講ずること。二点目は、ディスクロージャーを一層推進することの二点でございます。
　これに対して、同公団としては、出融資先会社のキャッシュフローの分析結果等によりまして、出融資先会社の整理や損失処理を進めるほか、長期の損益見込みの公開、出資先会社との連結決算の公開等を行うなどの取組を今進めているところと理解しております。
　また、石油公団の石油備蓄事業につきましてですが、これは引き続き事業の一層の効率的な実施に努めるという指摘をさせていただきました。その後の状況を見ますと、備蓄基地に係る減価償却費は減少しているわけでありますが、タンクの開放点検工事に伴う費用の増加等の要因もございまして、全体として民間タンクの借り上げコストとの差が拡大しております。
　本事業におきまして、特殊法人等整理合理化計画によりますと、石油公団の廃止に伴い国の直轄事業として行うこととしておりまして、現行の国家石油備蓄会社八社、これを廃止して純民間企業に業務を委託する方針を決定しておりまして、この着実が、まずしっかりとやっていただくことが大事だと認識しております。
　一方、金属鉱業事業団の財務調査におきましては、探鉱資金融資事業につきまして多額の手元資金を保有しておりまして、一方、事業に財投資金を充当していたことから、財投資金の借入れを停止して余裕金を事業資金へ充当するなど、手元資金の効率的な運用を図ることを問題として提起させていただきました。
　その後の状況を見ますと、余裕資金の活用の結果、同事業団の国内探鉱融資の原資に占める財投資金の割合は大幅に減少しております。しかし、新規の貸付実績は低迷しておりまして、平成四年度以降、当期損失が発生する赤字基調の経営が続いていることから、事業の実績及び効果を評価した上で見直しをすることが必要と考えております。
　これらの指摘につきましては、是非とも指摘に従いまして着実な取組が進められることを期待しております。
○広野ただし君　もう一つ、会計検査院も来ていただいておると思いますから、石油公団あるいは金属鉱業事業団対象、どこまで検査されたのか、また、その見解についてお伺いします。
○説明員（円谷智彦君）　石油公団につきましては、まず昭和五十一年度の決算検査報告におきまして、石油等の探鉱開発を行う会社に対する投融資事業を取り上げまして、不良資産が累増している事態に対しまして注意を喚起いたしております。また、平成九年度の決算検査報告におきましても、同じく石油等の探鉱投融資事業を取り上げまして、公団が出資している会社の多くに欠損金が生じていたり債務超過となっていたりしている状況を分析いたしまして、採択や資金回収、開発会社の整理等、的確な措置を講ずる要があるとの所見を述べております。
　金属鉱業事業団につきましては、特に個別事項で取り上げたことはございません。
　なお、昨年の検査報告で四十五の財投機関の決算分析を行いました。これは平成元年度から十二年度までの分析を行いました。これは、昨年四月の財投改革によりまして、各法人は今後民間資金の割合を高めていくということが要請されることになりましたので、これまで以上に事業運営の効率化と財務内容の充実に努め市場の信認を得るということが重要になってまいりました。そこで、各法人ごとの資金調達や財政負担の状況、事業スキーム、採算性、リスク等について分析を行ったところでありますが、石油公団、金属鉱業事業団につきましてもその対象として分析をし、国会に御報告させていただいたところであります。
　以上です。
○広野ただし君　総務省さんも、また会計検査院も、いずれも堀内通産大臣が問題を指摘されてからいろいろとやられたんだと思うんですが、私は堀内さんの考え方は必ずしもすべて同調するわけではありません。しかし、いろんな無駄があったことは事実だと思いますし、見直しをしなきゃいけないことは事実だと思います。
　しかし、器のことばっかり言うんじゃなくて、やはりしっかりとした石油政策といいますか、そこのところがきっちりしておれば、防衛産業と一緒なんですよ、やっぱり少々高くなるかもしれないけれども、国で産業を持たなきゃならない、こういう考え方の下である程度高いものでもやむを得ない、それは安定のために、エネルギー安全保障のためにやむを得ないと、こういうことになるわけですが、私はどうも自主開発原油についてはそんなところがもう一つしっかりしていない。しかも、何も国がやらなくてもアラ石のように頑張っているところがあるじゃないか、今は商社があるじゃないか、石油業界もしっかりしてきたじゃないかというようなことを考えますと、やっぱりそこのところは政策上いろいろと考えなきゃいけない点があるんではないかと。
　まだたくさん質問があるんですが、次回に回させていただきまして、今日はありがとうございました。
○委員長（保坂三蔵君）　本日の質疑はこの程度にとどめます。
　　　　─────────────
○委員長（保坂三蔵君）　ここで、参考人の出席要求に関する件についてお諮りをいたします。
　石油公団法及び金属鉱業事業団法の廃止等に関する法律案及び独立行政法人石油天然ガス・金属鉱物資源機構法案の審査のため、来る十六日午前十時、本委員会に参考人の出席を求め、その意見を聴取したいと存じますが、御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
○委員長（保坂三蔵君）　御異議ないと認め、さよう決定をいたします。
　なお、人選等につきましては、これを委員長に御一任いただきたいと存じますが、御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
○委員長（保坂三蔵君）　御異議ないと認め、さよう決定をいたします。
　本日はこれにて散会いたします。
　　　午後四時十八分散会
平成十四年七月十一日（木曜日）
　　　午前十時一分開会
　　　　─────────────
　　　委員の異動
　七月九日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　櫻井　　充君　　　　　今井　　澄君
　　　　　大門実紀史君　　　　　井上　美代君
　七月十日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　今泉　　昭君　　　　　櫻井　　充君
　　　　　荒木　清寛君　　　　　草川　昭三君
　　　　─────────────
　　出席者は左のとおり。
　　　　委員長　　　　　　　　　阿部　正俊君
　　　　理　事
　　　　　　　　　　　　　　　　田浦　　直君
　　　　　　　　　　　　　　　　中島　眞人君
　　　　　　　　　　　　　　　　朝日　俊弘君
　　　　　　　　　　　　　　　　柳田　　稔君
　　　　　　　　　　　　　　　　沢　たまき君
　　　　委　員
　　　　　　　　　　　　　　　　狩野　　安君
　　　　　　　　　　　　　　　　久野　恒一君
　　　　　　　　　　　　　　　　佐藤　泰三君
　　　　　　　　　　　　　　　　斎藤　十朗君
　　　　　　　　　　　　　　　　伊達　忠一君
　　　　　　　　　　　　　　　　鶴保　庸介君
　　　　　　　　　　　　　　　　中原　　爽君
　　　　　　　　　　　　　　　　藤井　基之君
　　　　　　　　　　　　　　　　宮崎　秀樹君
　　　　　　　　　　　　　　　　今井　　澄君
　　　　　　　　　　　　　　　　櫻井　　充君
　　　　　　　　　　　　　　　　辻　　泰弘君
　　　　　　　　　　　　　　　　山本　孝史君
　　　　　　　　　　　　　　　　草川　昭三君
　　　　　　　　　　　　　　　　井上　美代君
　　　　　　　　　　　　　　　　小池　　晃君
　　　　　　　　　　　　　　　　西川きよし君
　　　　　　　　　　　　　　　　森　ゆうこ君
　　　　　　　　　　　　　　　　大脇　雅子君
　　　　　　　発議者　　　　　　今井　　澄君
　　　　　　　発議者　　　　　　櫻井　　充君
　　　国務大臣
　　　　　　　厚生労働大臣　　　坂口　　力君
　　　副大臣
　　　　　　　厚生労働副大臣　　宮路　和明君
　　　事務局側
　　　　　　　常任委員会専門
　　　　　　　員　　　　　　　　川邊　　新君
　　　政府参考人
　　　　　　　総務省自治行政
　　　　　　　局選挙部長　　　　大竹　邦実君
　　　　　　　厚生労働省医政
　　　　　　　局長　　　　　　　篠崎　英夫君
　　　　　　　厚生労働省社会
　　　　　　　・援護局長　　　　真野　　章君
　　　　　　　厚生労働省保険
　　　　　　　局長　　　　　　　大塚　義治君
　　　参考人
　　　　　　　東海大学医学部
　　　　　　　付属病院副院長　　堺　　秀人君
　　　　　　　東京女子医科大
　　　　　　　学病院長　　　　　林　　直諒君
　　　　　　　川崎協同病院小
　　　　　　　児科部長　　　　　佐々木秀樹君
　　　　─────────────
　　本日の会議に付した案件
○健康保険法等の一部を改正する法律案（内閣提
　出、衆議院送付）
○健康増進法案（内閣提出、衆議院送付）
○医療の信頼性の確保向上のための医療情報の提
　供の促進、医療に係る体制の整備等に関する法
　律案（今井澄君外四名発議）
○政府参考人の出席要求に関する件

　　　　─────────────
○委員長（阿部正俊君）　ただいまから厚生労働委員会を開会いたします。
　まず、委員の異動について御報告いたします。
　去る九日、櫻井充君及び大門実紀史君が委員を辞任され、その補欠として今井澄君及び井上美代さんが選任されました。
　また、十日、今泉昭君及び荒木清寛君が委員を辞任され、その補欠として櫻井充君及び草川昭三君が選任されました。
　　　　─────────────
○委員長（阿部正俊君）　健康保険法等の一部を改正する法律案、健康増進法案及び医療の信頼性の確保向上のための医療情報の提供の促進、医療に係る体制の整備等に関する法律案を一括して議題といたします。
　本日は、特に医療事故等の問題につきまして、個別事件ということではなくて、むしろ医療の安全、信頼性の確保のための施策の在り方などにつきまして中長期的な観点から議論を行い、今後の医療安全の確立に資するという観点から、現に医療機関でこれらの問題に直面しているお三名の方々から御意見を聴取することといたしております。
　参考人の方々を御紹介申し上げます。
　まず最初に、東海大学医学部付属病院副院長堺秀人さん、それから東京女子医科大学病院長林直諒さん、それから川崎協同病院小児科部長佐々木秀樹さん、以上の方々でございます。
　この際、参考人の方々に一言ごあいさつを申し上げます。
　本日は、御多忙のところ当委員会のために御出席をいただき、誠にありがとうございます。
　参考人の皆様にはどうか忌憚のない御意見をお述べいただきまして、三案の審査の参考にさせていただきたいと存じますので、よろしくお願い申し上げます。
　次に、議事の進め方でございますが、まず参考人の皆様からお一人二十分で順次御意見をお述べいただきまして、その後、委員からの御質疑にお答えいただきたいと存じます。よろしくお願いします。
　なお、意見の陳述、委員の質疑及び参考人の答弁とも、発言は着席のままで結構でございますので、どうか余り緊張なさらずに率直な御意見をお述べいただければと思っております。
　それでは、まず、順序でございますが、堺参考人から最初に意見をお述べいただきたいと思います。堺参考人、お願いいたします。
○委員長（阿部正俊君）　ありがとうございました。
　それでは続きまして、林参考人にお願い申し上げます。よろしくお願いします。
○委員長（阿部正俊君）　それでは次に、佐々木参考人、お願い申し上げます。
○委員長（阿部正俊君）　ありがとうございました。
　以上でお三方からの、参考人の方々からの御意見の聴取は終わりました。
　これより参考人に対しまして質疑を行います。
　質疑のある方は順次御発言願います。
○佐藤泰三君　自民党の佐藤泰三でございます。
　本日の委員会に際しまして、三先生のいろいろ医療事故中心の御意見ありがとうございました。
　なお、この委員会に際しまして、悲しみも新たと思われますが、平柳さんの御遺族の方から要望書が阿部委員長あてに提出されております。要点は、これからの医療のため、患者から本当に信頼される医療の実現のため、国会全体で医療事故に関する法整備等を是非進めていただきたい、要望させていただきますと。ありがとうございました。
　時間もございませんので、端的にお願い申し上げますが、まず堺先生にお願いでございますが、先生は医療事故関係の統計やっておられるわけでございますので、今、今朝ほど聞きましたら、日本医師会で現在係争中の医療事故が八百五件でございます。年々百件ぐらい増えているということでございますが、期間が三十二・七か月ということで、誠に長いという感じでございますが、これに対する、今後減りますように、いろいろまた御指導を賜ればと思いますし、また何かあったら御指摘賜りたいと思います。
　なお、次は、時間があれですので、三先生に一括してお願い申し上げます。
　林先生でございますが、昭和三十年ですか、榊原教授が日本で初めて心臓外科との形で女子医大に研究室を創設しまして、日本のパイオニアとして、特に幼小児の血管外科という形で大きな業績を残し、大勢の門徒を日本じゅうに卒業させたというわけでございますが、このたびの事件で誠に残念でございますけれども。よく新聞情報も聞きますと、どうしても組織が大きくなりますし、勤務三交代等ございます。多忙のため、お互いのコミュニケーションが不足していたんじゃないかと、医師と技術者、あるいはナースと医師という形で。我々もそうでございますが、そんな点も一応考慮されるのでございますが、どうぞこれからもその点を考慮しまして、今の特定機能病院として日本の代表的なる心臓外科のメッカでございますから、ひとつ回復して頑張って、更に更に今後とも国家のために頑張っていただきたいと、御要望と同時にお願いを申し上げる次第でございます。
　なお、記事記載云々と、瞳孔が六―七ミリが四ミリと、これは記載の間違いじゃないかなと思うのでございますが、やはりこれを、何といいますか、専門家に聞いたら、やはり六―七ミリが正常で四はおかしいんだということを聞きましたけれども、そんな形で、分かりません、記載のことですから。
　なおまた、人の死に関しまして、最近安楽死という言葉がよく使われております。どんなものかと思っていろいろ聞いてみました。裁判所の要件等がございましたが、安楽死は、死期が迫っているか、肉体的なる苦痛が激しいか、あるいは苦痛を除く処置、治療をしておったか、本人の意識があるかと。この四つが一応安楽死の四要件だろうという意見がありますと同時に、いま一つは、医者の方の立場として乱暴残虐な行為がなかったか、また注射処置は医者がすべて自分でやるべきであると。この六つが一応日本の安楽死の条件じゃないかなというふうなことをちょっと昨日聞いたのでございますが、それにつきまして、またどうぞ、川崎病院ですか、何かあったらお教え願いたいと思います。
　時間もございませんから、端的な質問で誠に恐縮でございますけれども、どうぞ、これからも我々大いに参考にしまして、また法整備等に委員長を中心に頑張るつもりでございますので、ただいまの三点、本当に簡潔で申し訳ございませんけれども、お知りでございましたらお教え願いたいと思っております。
○参考人（堺秀人君）　それでは、お答え申し上げます。
　医療紛争の国際比較のデータというものは、制度の違いもございまして直接の比較はできませんが、少なくとも我が国が諸外国に比べて多いというデータは全く存在いたしません。
　委員の先生方も御存じのように、日本の医療費はＧＤＰに対する比率がアメリカの半分でございます。このような経済状況下で、アメリカの病院では患者さん一人に対しての医療スタッフの数が日本の二倍若しくは三倍おります。そのような状況で医療が行われておりますが、日本では比較的少数の人間が医療に携わらざるを得ないという状況にございます。もちろん医療機関では更にこれを鋭意努力しなければいけませんが、今後国としても、今後日本の医療体制がいかにあるべきかということを御討議いただきたいと願っております。
○参考人（林直諒君）　御指摘いただきました心研のことでございますけれども、あのころはとにかく技術優先ということで、医学が進歩することが主体の考えだったと思うんですけれども、現在世の中が変わってまいりまして、本当に心を大切にしないと医療が成り立たない時代になったと思います。私たちも、そういう中でこの小児心臓外科の先生方の意識は極めて時代が後れていたというふうに考えておりまして、これは徹底的に直す必要があろうかと思っております。
　また、心の問題というのは非常に難しいんですが、同時に、改ざんとかそういうことがないようにカルテ開示をすること、それからできるだけ自動記録装置とか電子カルテとか、そういう方向でやっていくこともある意味では負担を減らすことになるのではないかと思っております。
　あと、瞳孔の件ですけれども、これは調査委員会では隠ぺいする意図が見られて誠に残念だという記載がありまして、我々もそういうふうに判断しております。誠に申し訳なく思っております。
○参考人（佐々木秀樹君）　まず、先ほど御質問の安楽死ということでありますけれども、私どもはこのケースを安楽死というふうには考えておりません。それは、先ほど先生もお挙げになりましたような要因を全く満たしていないからであります。
　むしろ、もう少し広い意味での終末期医療とのかかわりでどう考えていくのかというのが非常に大事なところだと思っていますし、先ほどもちょっと申し上げましたけれども、現在、私どもの倫理委員会で病院としてのそういうものに対する基本的な考え方というのを整理しているところでありますので、そこでできるだけ現在の、また、日本では必ずしもそれが全面的なコンセンサスになっていないんだと思いますが、そういう場合の延命治療の中断の是か非かというような問題について考えていきたいというふうに考えております。
○櫻井充君　民主党・新緑風会の櫻井充です。
　亡くなった患者様の御冥福と、そして御遺族の方に心からお悔やみ申し上げたいと思います。
　正直なところ、私は林参考人からの説明を受けて非常にがっかりいたしました。なぜなら、事故のことに関してきちんとした報告が私はなされていないと思っているからです。
　まず、今回の問題で、私は一つ大きな問題というのは、この隠ぺいというものが組織ぐるみであったのかどうかということだったろうと思うんです。その点について何も御報告ございませんでした。このことについて、まず御説明いただきたいと思います。
○参考人（林直諒君）　これは内部調査では一応調査してきておりますけれども、これは非常に限界がありまして、御本人の言っていることがおかしくないという前提だと一応認める形で進んでおりましたので、実際にどのぐらいのことが行われていたかよく分からない面もございました。私自身も主任教授と話ししたりしたんですけれども、そこまではよく分かりませんでした。
　現在、警察の方の捜査が行われておりまして、それは被疑者としての扱いですから非常に捜査はきちんといくと思いますけれども、内部調査の限界、それはつくづく感じております。
　そして、あと、外部の人を入れなかったというのが非常に問題であったと反省しておりますし、今現在は、四月からは外部評価委員会でもう一度徹底調査をお願いしてあります。そして、今後こういうことが起こっても解明がきちんとできるようなシステム、構造も含めて外部評価委員会の方々に御答申いただきまして、それに相応じて組織をきちんとしていきたいと思っています。非常に外部評価ということの重要性を痛切に感じております。
○櫻井充君　済みません、時間がありませんので端的にお答えいただきたいと思います。
　なぜこんなことを申すかといいますと、この逮捕されたお医者さんが、手術でまずいことがあると記録類を直すことは病院でよくあった、なのになぜ私だけこうして責められるのか、こういうことを周りの人に漏らしているということなんですね。
　それから、心房中隔欠損というのは、私も内科の医者ですが、決して難しい手術じゃないと思うんですね。難しい手術でなかったのにこれだけのトラブルがあって、主任教授に対して手術中にこういうトラブルが起こったということを報告しているわけですよ。そうすると、それほど難しいと、私はそう思っているんですが、アイゼンメンジャー化とか起こしていなければ極めて簡単な手術だと思っています。そういうことがあったとすると、その主任教授はかなりの問題だという意識を持たれるべきだと思うんですよ。この主任教授も何も手当てもされていないんですね。
　その主任教授は、なぜこのときに安全管理委員会とか、そういうものがたしか女子医大の中にあったかと思います、そういうところに報告されなかったんでしょうか。どういう認識だったんでしょうか。
○参考人（林直諒君）　その点は誠に申し訳なく思っております。
　その主任教授の件につきましては、現在も外部評価委員会で調査しておりますと同時に、病院としても、この問題は個人責任ではなくて、そういう土壌を作っていった管理責任もはっきり追及してやっていこうということで、現在、懲戒委員会はその方向性で進めております。
○櫻井充君　内部の委員会でも分かると思うんですね。つまり、ここの今日の場の中で、この主任教授がどうであったかという報告も私はあってもいいと思うんですよ。その点もございません。
　それから、こういう報告もありますけれども、市民団体の医療事故市民オンブズマン、メディオからですけれども、私立大学病院が東京地裁でここ四、五年間の中で医療事故訴訟を抱えていた、その中の一番多いのが、申し訳ございませんが東京女子医大の十九件でございます。この中で、医療訴訟の多い医療機関は患者に対する事故後の対応に相当な問題があった、だからこういうことになるんだという指摘がありますけれども、この点についていかがでございましょう。
○参考人（林直諒君）　その記事に関しましては何度も院内で取り上げて話しているわけですけれども、とにかく、それだけ多いということは、理由は何であれ、そうであれば一層そういう事故がゼロになるように努力しようという強い意向をみんなで持たなければいけないというふうに思っております。
○櫻井充君　私は、医者も含めて、神様じゃありませんから、事故を起こすというのはこれは至極当然のことなんだと思うんですよ。至極当然と言うとちょっと皆さんに怒られるかもしれないけれども、どんなに努力しても解決できないことはあると思っています。事実、私もがんを見落としたこともございます。患者さんにその旨はきちんとお話しさせていただいたこともあります。そうなってくると、あとはその後にどれだけ誠意を尽くして患者様の方に説明をするかどうかということなんだろうと思うんですよ。そういう果たして体制ができているのかどうかということと、私は、先ほど川崎協同病院の話をお伺いしていて、結局、病院長が替わったら問題がはっきりしたわけですよ。
　私は、今の病院長の姿勢というものが物すごく問われると思っているんですけれども、その点に関していかがでございますか。
○参考人（林直諒君）　誠に申し訳なく思っております。
　私は、言い訳になってしまうかもしれませんけれども、病院長になったのが昨年の四月でございます。しかしながら、職務責任としてあるということで一生懸命改革に取り組んでおりますけれども、深く責任は感じております。
○櫻井充君　厳しいかもしれませんが、天下の女子医大ですから、そういうことを、その名前があるからこそ、多くの患者さん方がこの病院に行けば間違いないんだと思って通院されるわけですよね。だからこそあえて厳しいことを言わせていただいております。
　そして、その天下の女子医大でもこういうことが起こってくると、医療界全体が不信感に包まれてしまうということを是非改めて御認識いただきたいと思っておりますし、特定機能病院の返上だけではなくて、私は、正直なところ、今日のこの対策だけを見ていると、研修病院としてもおやめになった方がいいんじゃないかと思うんです。なぜかというと、どう見ても、これを見てもいわゆる大きな官僚組織がある個人だけに責任を押し付けて、それで終わらせてしまおうというような体質が見え隠れするからなんです。
　私は、先ほどの川崎協同病院の報告を聞いて、かなりきちんとした分析をされているところと大分違ってきているんじゃないだろうかという気がいたしますけれども、まあ余り厳し過ぎるかもしれませんけれども、いかがでございますか。社会の見る目はそのぐらい厳しいと思いますよ。
○参考人（林直諒君）　十分認識しております。
　私も、最近、この病院として今までの機能、特にセンター方式ということで技術優先で来たことが非常に問題だということで、こういうことも組織的な改革もしていかなければいけないというふうに考えております。
　その点は、今までの面では非常に反省しておりまして、センター方式とかそういう閉鎖性をとにかく取っていくという方向と、組織も少し変えなきゃいけないと、それと、医局制度を変えて病院部と医学部とを少し分けなきゃいけないかというふうにも思っております。非常にその認識が後れてきたために大変御迷惑をお掛けしていると深く認識しております。
○櫻井充君　是非、きちんとした対策を取っていただきたい。もう今までのことは今までのことで仕方がないと思いますが、これからこういうことが起こらないようにお願いしたいと思います。
　済みません、あと一点だけ川崎協同病院にお伺いしたいんですが、この方は今回まあ安楽死ではないと先ほどお話しになっていましたけれども、こういうことというのは今回が初めてのことなんでしょうか。つまりは、筋弛緩剤などの投与というのが行われたというのは今回が初めてのケースなんですか。
○参考人（佐々木秀樹君）　実は、私どもは、当該主治医が受け持って亡くなった患者さんすべてのカルテをもう一回見直す予定でおりました。ところが、途中で警察捜査の方でカルテを我々が見ることができなくなってしまいましたので、今その作業は中断した状態であります。
　ただ、我々の調査が開始する以前に病院管理部の方で、これは五年分についてですけれどもやっておりますけれども、そういうような注射などをしたケースというのはないというふうに聞いております。
○草川昭三君　公明党の草川でございます。
　恐らく国会始まって以来、参議院でもそうだと思いますが、今日のような不幸な審議は初めてではないだろうかと私は思います。大変亡くなった患者の方々の御冥福もあり、また今後の日本の医療をどう信頼すべきかという重大な役割を担った者として、若干の質問をさせていただきたいと思います。
　それで、時間が短いので佐々木参考人に二、三点集中してちょっと御質問させていただきたいんですが、先ほど法的には殺人事件に該当する可能性があること、安楽死の要件を明白に欠いていること、医療界の歴史に残るような深刻な事件であるということを認識したと。これはいつ認識をされたんでしょう。
○参考人（佐々木秀樹君）　その言葉につきましては、中間報告で見ていただきますと、昨年の十月末にこの問題が再発覚をしております。その後、管理部を中心にして少しいろいろ調査をしたりしているんですが、今、委員が挙げられましたような言葉につきましては、本年二月の時点でそういう認識に達したというふうに我々は聞いております。
○草川昭三君　ですから、私がちょっと申し上げたいのは、事件発生後かなりの日数がたっているわけでありまして、私ども、今日の報告と先生の方から川崎市の方に出されております中間報告書をちょっと見てみますと、川崎市に対して出しておる方がかなり詳しく書いてあるようでございます。今日のは要約されているところが率直にあるんですが、川崎市に出されましたこの中間報告書の中にはもう少し、生々しいというと大変恐縮でございますが、経緯が書かれてございます。それで、昨年の十月段階で事態を再認識しようというときにも、「副院長二名はいずれも本件は刑法上の問題がある深刻な事態と認識している。」という、こういう記述もございます。
　ですから、事件発生から少したったこの昨年の事態でも、私はこのような内部調査が行われるならば速やかに関係省庁に事態を届出をされるべきではないだろうか。それがどうしてずっと、私厳しい言葉で言えば隠ぺいというんですか、隠されてきているのかということをお伺いしたいと思うんですが。
○参考人（佐々木秀樹君）　その点につきましては、内部調査委員会の報告書にも書かれておりますように、私どもも昨年の十月以降のことに関しても問題がなかったということは全く申しておりません。
　そのときの評価として、ちょっと短いですので読み上げさせていただきますけれども、平成十年当時の院長らの態度に比べ、事態をより正しく認識し把握する努力がなされている、しかし病院管理会議できちっと事件の重大性を認識したのであるから、綿密かつ迅速な事実調査が求められていた、にもかかわらず十分な調査がなされていないということは、やはり事態認識が必ずしも十分ではなかったんだというふうに私たちも考えております。
○草川昭三君　最初の方へ戻りまして、当初、その患者に投与しました、「ミオブロック（量の記載なし）」という報告があるわけですが、これは後ほどになっても関係者の方を尋ねれば一体どの程度の量を投与したのかということが分かると思うんですが、それは今日まで量の記載なしのままに終わっているのですか、どうでしょうか。
○参考人（佐々木秀樹君）　量の記載がないというのは診療録の医師の記載する部分に記載がないということで、看護記録の方には、実際にそれが使用されたかどうかは分かりませんが、量としては記載されております。
　それで、当日その現場に居合わせた看護婦なんかの聞き取り調査もやっているわけですけれども、はっきりどれだけの量を詰めて打たれたかということに関してまでは明確な記憶が実際にはありませんでした。
○草川昭三君　その点が今日きちっとした形で中間報告をされている割には私どもがまだ疑問を持っているところであります。
　それで、死亡診断書にはたしか無酸素性脳症という記載になっていたと思うのでございますが、これは今日から考えればこの死亡原因は適切だとお思いになっておられるのかどうか、お伺いしたいと思うんです。
○参考人（佐々木秀樹君）　直接的な死因に関しては恐らく警察の方で鑑定を進めているところだと思いますので、この中間報告に関してもその点に関しては余り明確に書いておりませんので、ちょっと差し控えさせていただきます。
○草川昭三君　じゃ、そういう御答弁で、お伺いをするということにしておきます。
　それから、今回のこの中間報告の作成に当たって前院長からの事情聴取はなされたんでしょうか。
○参考人（佐々木秀樹君）　行っております。
○草川昭三君　やられた。
○参考人（佐々木秀樹君）　はい。
○草川昭三君　それで、現在の院長はお話をお伺いしますと前の副院長だったと聞いておりますが、それも間違いないわけですか。
○草川昭三君　じゃ、また続けますが、平成十年当時に事件を公表しないということをこの中間報告の中には言われておりますが、それを決められたのは前の院長なのか、あるいは現在の院長も入っておみえになります四役会議なのか。また、そのＳ医師に口頭で、言葉で厳重注意をしたということを決めたと書いてありますけれども、それは前院長でございましょうか、あるいは四役会議なのでしょうか。
○参考人（佐々木秀樹君）　その点についてはかなり現在分かっている事実経過としてはここに書かれていると思うんですね。と申しますのは、院長がその前に、先ほどもお話ししましたけれども、何人かの方と相談をしていると。ある程度推測が入ってしまうんですけれども、ほぼそれでその方向性みたいなものは考えられたんではないかというふうには推測できるんですね。
　それで、正式な、あるいは公式な会議としては、委員が挙げられましたようなその四役会議という、病院長、副院長、看護部長、事務長から成る会議があります。そのときの記録として残っているのが、議事録がありませんで、議題を並べてあるレジュメだけが残っておりまして、そこには口頭報告という形でこの例が挙げられているということはあります。院長の話、前院長の話を総合しますと、恐らく述べられてはいるんだろうと思うんですね。ところが、これも報告書に書いてありますけれども、それ以外の出席者に個別にお話を聞きますと、このことが議論されたということが全く記憶に実はないんですね。
　そういうことで、実は非常にそれは大事な点なので、現在、もう一回それぞれ関係した方への聞き取りを始めているところなんですけれども、今の段階ではその辺のところははっきり言えないと、結論が得られていないというふうにしか申し上げられないんです。
○草川昭三君　もう時間が来ましたので最後の一問ですが、結局患者の方々にも、その後、遺族の方々にも説明がなかったようでございますし、それから三年半にわたって、川崎さんのように協同組合で非常にしっかりとした組織の病院であるにもかかわらず、これが関係省庁に報告をされていない。これが私は、もう厳しい言葉で言うならば隠ぺいをされてきた。しかし、新聞社がいろいろと取材をされて、それで、大変恐縮ですが、重い腰を上げたというように私はこれを受け止めるわけですが、その点について最後に御答弁願って、私の質問を終わりたいと思います。
○委員長（阿部正俊君）　では佐々木参考人、簡潔にお願いいたします。
○参考人（佐々木秀樹君）　いろいろそれまでの経過というのはあると思いますが、少なくとも本年の二月の時点では、ここに書かれていますように、公表を前提に調査するということを確認しているということでございます。
○小池晃君　日本共産党の小池晃です。
　先ほどの櫻井委員の質問に引き継ぐような形になるかと思うんですが、林参考人にお伺いしたいと思うんですけれども、先ほど話題になりました主任教授、亡くなられた平柳明香さんが入院、手術した当時の循環器小児科の主任教授のお名前を教えていただきたいと思います。
○参考人（林直諒君）　今井康晴です。
○小池晃君　この今井教授は、事件当時の、この事故当時の東京女子医大心臓血圧研究所の所長だったということなんですね。
○参考人（林直諒君）　そうです。
○小池晃君　私、御遺族が証拠保全で入手をされた血漿分画製剤の申込書というのをちょっと見せていただいたんですね。これを拝見しますと、受持ち医の欄に今井と記載があるんですが、これはその当時の主任教授の今井教授のことなんでしょうか。
○参考人（林直諒君）　そうだそうです、私、ちょっと確認はしてなかったんですけれども。
○小池晃君　私、先ほど櫻井委員も指摘したんですが、これ重大だと思うんですね。
　というのは、主任教授といえば、特に大学病院ではもう神様みたいなものでありまして、すべて相談するわけですよね、普通はね。講師といえども、やはり主任教授に逐一報告しているはずなんです。しかも、これだけ重大な事故が起こった場合に、これは相談しないはずがない。しかも、この今井教授が受持ちということの、恐らく大学ですから一人で持っていたというんじゃなくてグループで診ておられたと思うんですが、恐らくそのチームの中のリーダー的な役割であったろうと推察をされるわけです。
　ところが、今日もお配りになっているこの死亡原因調査委員会の調査報告書には、一言もこの今井教授のことが登場しないわけですね。これは一体なぜなんですか。この問題を考える上で、再発防止というのであれば、今井教授がこの事件にどのような形でかかわったのか、どういうやり取りがあったのか、当然この指摘があってしかるべきだと思うんですが、この点、いかがですか。
○参考人（林直諒君）　この内部調査委員会というのは死因究明が主体でしたのでそこまで行かなかったということと、それから当時、今井、今名誉教授ですけれども、三月、この手術した日はちょうど退任教授の最終講義の準備に追われていて、教授室にいて準備をしていたと。それで、ざわざわする感じがあったので執刀医を呼んで聞いたら、特に問題はないと言ったのでまたその準備をしていたと。それで、月曜日に出勤されたときに亡くなったという報告を受けたというふうに、私は直接お聞きした範囲ではそうなっております。
　それで、先ほども申しましたけれども、この心研の主治医の問題は非常に大きな問題でして、まず内科が診ていて、カルテとか検査全部内科医がやっていて、手術だけ、まあ術前の手術説明は当然していると思うんですけれども、手術だけするような感じで、ＩＣＵに入っている間だけ診る、またすぐ後は内科が診ると。そういう非常に欠陥のある診療が行われたので、現在はそれは改正しておりますが、そういう事情があって、問題は非常にあったと思います。
　今井名誉教授については、今、懲戒委員会の方でも十分討論されると思いますし、外部調査委員会でも呼んで聴取を更にする予定になっていると思います。
○小池晃君　死亡原因の調査だからというのは言い訳にならないと思うんですね。これは、やはり主任教授に、これだけの人工心肺をめぐるトラブルで亡くなられたということが現場では明白に分かっている。そういうことであれば、これは主任教授に週明けまで相談しないなんということは、私は到底あり得ないと思うんですね。必ずこれは相談しているはずだと。
　この件について、じゃ死亡原因調査委員会は、今井前教授の事情聴取は全く行っていないということなんですか。
○参考人（林直諒君）　事情聴取はしていないそうです。申し訳ございません。
○小池晃君　これでは、私は、大学という組織の診療形態の在り方からいって、一人の患者さん亡くなられたと、チームで診ていたとはいっても、そこに主任教授がかかわっていないということは想像できない。しかし、その主任教授にこの経過について相談があったのかなかったのか、そのことすら聴取をしていない。これでは事件の真相に迫るということには到底ならないんじゃないですか。こういう調査の在り方には問題感じていらっしゃいませんか。
○参考人（林直諒君）　非常に問題を感じております。特に、外部委員を入れなかったということが一つ問題だと思っていますけれども、更に問題なのは、外部委員入れても、もし隠ぺいしている場合は摘発することがかなり難しいので、もっと本格的な外部調査委員会みたいなものが必要かもしれないと思っております。
○小池晃君　ちょっと余りに何か人ごとみたいに私には聞こえるんですね。外部調査委員会が入らなきゃ分からない問題じゃないじゃないですか。だって、所長だったわけですよね。それで、主任教授だったわけですよね。その人の話を聞くのに、何か外部調査委員会でないとできないというのは、私は、これは外部の問題、外部の人の話を聞くのであればそういう話はあるかもしれませんけれども、正にこれは内部中の内部じゃないですか。だって、当時の心研の所長だったわけですから。
　私は、この所長がこの問題に関与していなかったということは全く理解し難いし、これ正に組織ぐるみで隠ぺいしたんじゃないかと。この主任教授のことが一切触れられていない報告書が出されるということから見ると、これは正に心研ぐるみで隠ぺいしたんじゃないかという印象を大変強く受けるんですが、いかがですか。
○参考人（林直諒君）　それについては、今、外部調査、外部評価委員会の先生方に検討してもらっておりますけれども、調査したときにはさっき言ったような事情がございまして、直接タッチしていたとは思われなかったということだと思いますけれども、それは、今振り返って見ると、非常に調査のやり方に問題があったと思います。
　今後はそれも含めて改善していきたいと思います。
○小池晃君　教授が術場に入っていたか入っていなかったかという問題じゃないんですよ。これはもうすべて主任教授がオペに入るということはないですよね。ただ、その後でこれだけの重大な事件が起きたのであれば、主任教授であり所長であった以上、これは相談するということが必ずあったはずだし、その経過が全くこの調査委員会の報告にはない、そのことは外部調査でなければ分からないというのは、これは私は到底納得いきません。
　そういうことでいうと、本当にこれは、今日のお話聞いていまして、私ますます、先ほどの櫻井委員の質疑も含めて、これは組織ぐるみで隠ぺいしていたという印象を極めて強く持ちましたし、過去の清算、再発防止ということであれば、この問題についての解明なしに私は進まないんじゃないかなというふうに思いますので、そのことを申し上げて、質問を終わります。
○西川きよし君　御苦労さまでございます。
　そして、本日は傍聴席の方にも平柳明香さんの御両親様もお見えになっておられますし、本当にお亡くなりになった皆さん方に本当に御冥福をお祈り申し上げますし、御遺族の皆さん方にお見舞いを申し上げます。
　私の方からも東京女子医大の問題についてお伺いをしたいんですけれども、今回のこの事件によりまして小さな命を落とされた、そして大切に育ててこられた御両親様の本当にお気持ちを考えるといたたまれません。
　病気の患者、家族にとって、病院、医師の先生の存在は、病気を治し、そして命を預けて、命を救っていただける、そんな信頼、願いというものを常に我々は胸に抱きまして、そんな患者と医師との信頼関係を保つために必要なことは、それは何といいましても患者への十分な説明でないかなというふうに私は思います。しかし、今回の事件におきましては、手術前の患者さんへの説明、そして術後の患者さんへの説明、これが不十分であったように思いますし、それこそ諸先生方からも出ましたが、隠ぺい、つまり起こった事態を隠していたわけですから、そんなことはもう信じられないと思うわけですけれども、国民の医療に対する信頼を大きく失墜させることになったと思うわけですけれども、関係者の方々はその批判を真摯に受け止めまして、真相の究明、問題点の改善に全力を尽くしていただきたいと思います。
　そこでお伺いしたいんですけれども、この手術が行われたときに五人の医師の方がいらっしゃったそうでございますが、そのほかにも看護師さんの方も当然複数いらっしゃったと思います。そうした中からだれ一人として報告がなかった。それは、やはり病院の中にそういう風土があったのではないかなと。
　この点、社会保障審議会医療分科会で女子医大側がこのように言っておられます。実は、この心研ですけれども、心研の循環器外科と循環器小児科の間にはいろいろと十年にわたる確執があって、お互いに弱みを見せないというところで教室同士が張り合っているという関係があって、そういったところから、しばしばいろいろなミスを隠そうとか、相手に知らせまいと、そういった気持ち、気持ち的には働いていた可能性があるということでございます。こんな説明をされておるわけですけれども、教室同士の確執とか張り合っている関係とか、そんなことで大切な命を預かる資格が本当にあるのかなというふうに私は思います。
　そして、厚生労働省の審議会に、他の御家族や御遺族からも、その対応の悪さに、先ほど来先生方の御発言にもありました、裁判の数等々ございましたけれども、その対応の悪さに意見書が提出をされているそうでございますけれども、こちらの方は今後どういった改善をされていかれるのか。この二点についてお伺いしたいと思いますが、お願いいたします。
○参考人（林直諒君）　対応の悪さに関してですけれども、これ調べていくうちに、また最近になっても次々と患者様に対する対応の悪さが非常に浮き彫りになってきておりまして、非常に申し訳なく思っておりますし、最近はなるべく臨床部長会、教授会も頻繁に行うようにして、その辺の改革も進めていきたいと思っています。
　それで、特に一つ、この間、七月のですけれども、外部からの先生をお呼びして人権についてのお話を聞くということで、職員の六〇％以上が参加していましたのを見て、本当に医療というのは心の時代に入ってきたと。それで、我々も、医師だけではなくて看護師、臨床検査技師、そういう人たちとの十分な話合い、患者さんばかりではなくそういうことをやっていきたいということで、職員とは徹底的な話合いを今後とも進めていきたいと思っております。
　もう一点は……
○西川きよし君　もう一点は、循環器外科と循環器小児科、この間、十年間の確執ですけれども、これを詳しくお述べいただきたいと思うんですが。
○参考人（林直諒君）　ちょっと余り詳しくは分かりませんけれども……
○西川きよし君　これは社会保障審議会の医療分科会でちゃんと発言されておりますので。
　じゃ、院長先生といたしましては、十年間の確執だとかというような、お互いに張り合っているとか情報交換をしない、お互いにミスを隠そうとかというようなことの何は、そういうお立場にあってお聞きしたことがないということでございますか。
○参考人（林直諒君）　私は、それはほとんど聞いておりませんでした、ちょっと組織が違うということもありましたんですけれども。
　でも、今度は心研の在り方も相当変えなきゃいけない。特に間を、一つ今度は、そういうこともありまして、小児外科の方と成人の方を一つの講座にまとめました。それで、その間の連絡を十分よくするように、組織としてはそう変えておりますけれども、ただ、私はもうちょっと、個々の先生方を見て、場合によっては組織を変えても人を変えないと無理な部分もあるかもしれないとは思っております。それはまた上層部とよく考えてやっていきたいと思います。
　本当に申し訳ございませんでした。
○西川きよし君　上層部という林参考人の御意見もよく分かるんですけれども、今日、こうして特別な委員会を設けて参考人としてお越しいただいたわけですから、今日を機に、お帰りになりましたらすぐにこういった部分に着手していただきたいと。でなかったら、全国の皆さん方が本当に命を預けてお世話になるというようなことにはなりませんので、是非よろしくお願いを申し上げたいと思います。
　終わります。
○大脇雅子君　本日は、東京女子医大で被害を受けられて死亡された小さな命の御冥福を心からお祈りいたしたいと思います。
　今、東京女子医大では十九件の裁判訴訟があるというふうに聞いております。被害者は、いつも五つの願いを持っていると言われております。失った命を取り戻してほしいという原状回復の祈り、それからどうしてこうなったのかという真相究明の願い、それから病院側に反省して謝罪してほしいという思い、そして二度とこういうことを起こしてほしくないという、再発の、願い、そしてしっかりと損害賠償をしてほしいという、この五つの願いを持っているというふうに言われます。
　私は、医療事故の防止というものと被害者の救済ということは実は深くつながっているんだということを思います。救済のシステムがしっかりしていないと事故の情報も集約されない。医療ミスで二度と死者を出してほしくないという遺族の思いに対して、私は、まだまだ被害者の方への対応とか報告書について新聞の報道などを見ますと、そうした道義的な責任を病院が果たしているというふうにはとても思えないのでございます。
　だから、私は、東京医大の方にお尋ねいたしたいわけですが、その医療事故の防止と被害者の救済ということは深くつながっているのだという考え方についての御見解を伺ってみたいと思います。
○参考人（林直諒君）　誠に、お聞きしたとおり、私たちも思っておりますし、やはり幾つか非常に欠けていた点があったと思っております。
　とにかく、この事件をきっかけにして正すべきところは正していきたいと思いますけれども、非常に欠けていてこれから反省してやっていくことは、確かに情報公開とそれからインフォームド・コンセントを本当にしなければいけない。それも形の上でなくて、人間尊重というか、心の通ったインフォームド・コンセントをしなければいけないということは十分思っております。そういう教育もしていきたいと思いますし、特に今、科学が非常に進んできておりまして、心が後になっているということ、それが端的にうちではそのそごが出たと、これを何とか変えていきたいとは思っております。
○大脇雅子君　被害者への対応を誠実に人間的に行われることが次の事故を予防するのだと、私も弁護士として医療過誤事件を取り扱ってきた経験から申しますと、心からそのように思いますので、私もお願いをさせていただきたいというふうに思います。
　次に、川崎の協同病院の佐々木参考人にお尋ねをいたしたいと思います。
　川崎協同病院の事故については、病院側は当時、医師に口頭で注意をされただけだったと。そして、長い間放置されていたけれども、今なおその男性患者の看護記録で筋弛緩剤のミオブロックと鎮静剤のいわゆる投与の量というものが食い違っていると。先ほど草川議員もお尋ねになりまして、しかし川崎病院の方ではこの点は調査するというふうに約束をされているわけですが、これはどのような経過をたどっておりますでしょうか。
○参考人（佐々木秀樹君）　実際には、物によっては主治医の記載の方には量が書いていない部分もございます。量の相違に関しては先ほどもちょっとお答えしたんですけれども、当時かかわった看護師の聞き取り調査の中では、はっきりどれだけ使ったかということまでは記憶していないということです。
　ただ、看護記録に書かれた量に関しては、通常は間違いがないように何かにメモをして書き記すので、恐らく間違いがないのではないかというのがそのときかかわった看護婦の供述でございました。
○大脇雅子君　医療事故は、いずれもその教訓を内包していると言われます。そして、その教訓を共有化していく、それを図るためにいろいろと整備をすることが必要だと考えるわけですけれども。
　堺参考人にお尋ねをいたしたいと思いますが、医療安全推進総合対策では非常にきめ細かく対策が提言されておりまして、ヒヤリ・ハット事例の収集や分析ということに大きくまた力点が置かれているということは重要なことだと思いますが、この医療事故に関する情報が隠ぺいされやすいというか、底に沈みやすい要因や背景というものについてどのようにお考えでしょうか。そして、それをどう防止したらいいかというふうにお考えでしょうか。
○参考人（堺秀人君）　お答えいたします。
　この対策検討会議の検討の過程でも、事故事例をどのように扱うかということは討議されました。現時点でその法的な問題が完全にはクリアできないという認識がございました。しかし、このままもちろん放置するということは検討会議としても考えておりませんし、今年度もこの対策検討会議、継続いたします。その中で、今御指摘の事故事例の収集、分析をいかに扱うべきかということが討議されるであろうと考えております。
○大脇雅子君　私がお尋ねしたのは、どうしてそういう情報が表に出てこなくて隠ぺいされ、沈殿させられている、その要因や背景についての御見解を重ねてお尋ねしたいと思います。
○参考人（堺秀人君）　この検討会議では、そこまでの事故事例の背景についての検討はまだ行われておりませんでして、ただ恐らく今年度にはそれが行われることになるであろうと考えております。
○大脇雅子君　参考人の御私見としては、いかがお考えでしょうか。
○参考人（堺秀人君）　では、私見を申し上げます。
　私は、この事故事例の分析は行うべきだというのが私見でございます。ただ、これについてはもう皆さんもよく御存じのとおり、社会的な制約が多々ございます。特に、最も今の日本の社会でまだ社会的な合意が成り立っていないと考えられますものが司法でございます。
　現時点では、その報告を行われますとこれが直ちに司法の場へ移されまして、すべての文書、書類が司法の場に移されて関係者の手を離れるということがございまして、これはやはり日本の社会全体として、今後の医療事故の対策をもっと実効あらしめるためにこの点をどうすべきかということを論議すべきだと考えております。これが私見でございます。