○山口参考人　私は、広島県御調町で公立病院の院長をやっております山口でございます。
　地域の病院、私どもは二十年前から在宅ケア、在宅医療に取り組んでまいりました。そして寝た
きりゼロを目指して保健、医療、福祉の連携システムを構築いたしました。私ども、これを地域包括ケアシステムと呼んでおりますが、そういう立場から今回の健康保険法等の一部を改正する法律案に関して意見を述べさせていただきたいと思います。
　なお、その前に、私どもの地域包括ケアシステムの概要を簡単に御紹介をさせていただきたいと思います。
　四点ほど申し上げさせていただきたいと思うのですが、第一点は、先ほど申し上げました在宅ケア、これはちょうど二十年前にさかのぼりますが、訪問看護、訪問リハビリというものを始めました。これは、私どもの広島県御調町には寝たきりが非常に多かった。それもその大半がつくられた寝たきり。対応がまずいためであり、介護力の不足、不適切な介護、そのようなものに基づくつくられた寝たきりが多いということから、在宅ケアを始めたわけであります。病院というのは患者さんがやってくるのを待って医療を提供する、いわゆる待ちの医療と私は呼んでおりますが、それだけでは寝たきりは幾らでもつくり出されていく。そこで、待ちの医療から地域へ出ていく医療に転換をしたわけであります。
　第二点は、行政部門である保健と福祉を病院の中へ健康管理センターというのを十年前につくりまして、そこへ持ってまいりました。まさに行政の機構改革を行って、病院の医療と保健と福祉がドッキングして、連携というよりも保健、医療、福祉の統合を果たしたわけであります。こういうことによって、従来別々に行われておりました保健、医療、福祉サービスが一緒になって提供することもできるようになりました。また、ケアコーディネーション、ケースマネジメントというような手法もそこに生まれてきたわけであります。私どもは、そういうことによってケースによって看護婦と理学療法士が一緒になって家庭訪問する、さらに保健医療スタッフと福祉スタッフが一緒になって行く、それに歯科衛生士も加わる、栄養士も加わる、あるいは薬剤師も加わる、このような在宅医療をずっと展開してまいりました。
　三点目は、そのような病院と行政の健康管理センターの周りにいろいろな保健福祉施設を建設してまいりました。いわゆる地域包括ケアシステムの構築でございますが、ハード面としては老人保健施設、痴呆専門棟、在宅介護支援センター、訪問看護ステーションあるいはケアハウス等々の保健福祉施設を合築または併設をしていったわけであります。
　このような地域包括ケアシステムのハード面の連携だけでなくて、ソフト面としては、先ほど申し上げました在宅ケア、さらに健康づくり、そして四点目に申し上げたいと思っております住民参加の問題、地域の今千三百人ほどのボランティアの方がいらっしゃいますが、住民参加しての地域ぐるみの地域ケア体制、このようなものを地域包括ケアシステムのソフト面として私どもは構築いたしました。
　そのような立場からこの二十年来やってまいりまして、一つの成果を得ることができました。それは、寝たきり老人が三分の一に減るという効果を得たこと、第二番目には、昔私どもの町はお恥ずかしいことですが非常に医療費が高かったのですが、それも伸び率がダウンしてきたというような成果を得ることもできました。そのような立場から、今回のこの法改正について意見を二、三述べさせていただきたいと思います。
　まず第一点は、付添看護・介護の解消の問題でございます。私は、二十一世紀はこの介護が非常に大きなウエートを占めてくる、障害者人がふえればふえるほど、この介護という問題はゆるがせにはできない問題であろうと思っております。
　そういう意味で、現在の付添看護というのは、本来病院、医療施設側がやるべき看護・介護を、患者さんと付添看護婦さんとの間で、あるいは業者との間で任意に契約して病院の中で付添看護・介護をやっていらっしゃる。これは私は余り望ましい姿ではないと思っております。やはり医療機関側の責任としてきちんとした計画のもとに看護・介護は行われるべきであろう。そういう意味からは、私は今回の、付添看護・介護も解消して、そして病院側の責任として病院側の業務の中に取り入れていく、この発想は大いに賛成というふうな考えを持っております。同時に、それはケアの質の向上にもつながっていくであろうと思いますし、従来基準看護の病院は看護計画を立てておりまして、今後私は、介護も介護計画を立て、そういうケアの質の向上を図るべきであろうと思っております。
　先ほど申し上げましたように、二十一世紀は介護の時代と私は思っておりますが、それにたえる仕組みを今こそつくっていただきたい。今回のこの法改正案はその第一歩であろう、このように評価をしております。
　二番目に、住宅医療の推進でございますが、これは先ほど申し上げましたように、私ども、二十年前からこういう在宅医療に取り組んでまいりました。そして、その結果寝たきりも減るというような効果も得たわけでございますが、従来の病院は、やはり患者さんがやってくるのを待って医療を提供する待ちの医療であったと思っております。今後高齢化が急ピッチで進む中で、特に二十一世紀を視野に入れますと、医療機関で患者さんがやってくるのを待っているだけでなくて地域へ出ていく、家庭の中へ医療を持ち込んでいく、私はこれをわかりやすく、住民の皆さんには医療の出前だと言っていますが、そのようなことが全国あちこちで行われるべきであろうと思っております。
　二十年前に私たちがやり出しましたときには、そうたくさん訪問看護等をやっている病院はございませんでした。しかし、今や国もいろいろな意味で制度化し、これが全国に広まりつつあるというのは、私は大いに評価し、またうれしく思っているわけでございます。
　私どもの調査では、お年寄りの本音は老後は家族に囲まれて我が家で過ごしたい、このように考えているお年寄りが三分の二以上いらっしゃいます。もっと本音も言えといえば私はもっと高い数字が出るのだろうと思いますが、やはりお嫁さんに気兼ねし、いろいろな周囲の状況を考えて施設へという方もいらっしゃいます。しかし、今後の高齢社会、さらに超高齢社会が来ることを考えますと、私は、このような在宅医療というのは積極的に推進していくべきである、今回の法改正の中でそれがうたわれているというのは、大いに評価をいたしたい。
　さらに、訪問看護事業を制度的に位置づけ、その対象範囲を広げる。老人以外にも難病、あるいはがんの末期、あるいは若い人でも脳卒中で倒れ重度障害を持った方、たくさんいらっしゃるわけでありますし、現在私どものところではこれを無料で訪問看護をやっておりますが、これが十月からの改正では少しでも対象が広がっていくというのは、私は大いにこれを期待をし、待っておるわけでございます。
　それから、こういう在宅医療は、私は医師の訪問診療だけじゃない、看護婦の訪問看護だけじゃない、いろいろな職種、医療スタッフはもちろんのこと福祉スタッフも一緒になってやるべきであろう、これはまさにケースマネジメントでありケアコーディネーションであろう、このように思っているわけであります。
　三番目に入院時の食事の改革の問題でございますが、私は、これはただ単に一部負担を上げる云々という問題でなくて、このようなとらえ方をしております。
　現在、患者さんの自己負担額はそれぞれ異なっております。病院で二万数千円、老健施設が五、六万円、特別養護老人ホームになりますと所得に応じてゼロ円から二十万、それぞれ異なるわけでありまして、在宅は幾らかかっているか。これが、むしろ食事に限らずいろいろな諸経費を考えますとかなりかかっていると私は思っておりますが、そのように療養する場所によって一部負担額が異なる、これは私は、老健施設ができる最初のとき
からこの自己負担額を公平にしていただきたい、このようにいろいろな場で申し上げてまいりました。
　どうしてかといいますと、本来ならば、もしこの負担額が平等であれば、その患者さんの病状あるいはＡＤＬの程度等々に基づいてお医者さんが、あなたは病院でやはり入院治療を受けなさい、あなたは老健施設が適当ですよ、あなたは在宅で訪問看護できちんと療養できますよ、こういうことが強く言えるのですけれども、現在のように負担額が異なりますと、やはり負担額の少ない方を選びたいというのは人情でございます。そうしまうと、本当は老健施設が適当だがなと思っても、ついつい負担額の少ない病院へ希望するというケースも私たち、数多く経験いたしました。
　そういうことを考えますと、今回のこの食事の問題にしましても、負担額がかなり公平化されるという意味では、私はこれを大きく評価をしているわけでございます。
　もちろん、それに伴って食事サービスを改善しよう、配ぜん時間あるいはメニューの多様化、食堂の設置等々をうたっております。私はこれはいずれも大いに結構なことだと思います。私どもの病院では、もう十数年前から朝食は七時半、夕食は六時配せんを実施しておりますし、六、七年前には患者さん専用の食堂を各フロアに一つずつつくりました。これは患者サービスであると同時に寝たきりゼロ作戦でもありまして、動ける人はみんな動いて食堂でとってもらおう、患者さんのＱＯＬの向上にもつながるものである、この数年間やってまいりまして、そのように考えておるところでございます。
　また、このような負担額の問題は、先ほど西村先生もおっしゃいましたけれども、これは私素人でございますので触れませんが、あくまでも客観的なデータに基づいてお決めいただきたい。その上で当面このような暫定的な措置をとろうというのは、これは政治の場で御判断をいただきたい、このように思っているわけであります。
　それと、病院食は治療の一環である、これは確かにそうでございまして、そういう意見があるのも承知しておりますし、私もいわゆる特別食に関してはそのように思っております。しかし、今回の改正は、私は、そういう医学的な問題でなくて単なる仕組みの改正である、このようにとらえておるわけでございます。
　それから四点目、老人保健福祉施策を推進していこうということで、老健施設あるいは老人訪問看護ステーションの整備に拠出金が充てられる、私は、これは非常に現場にとりましては大きな福音であろう。今まで、特に都市部ではこの老健施設の整備がなかなか進んでおりません。そういうようなところでも今後は一層促進されるのではなかろうかと思いますし、そのほか、在宅介護支援センターを制度的に位置づけようとか、あるいは老人保健福祉審議会、これが創設されようとしておりますが、私どもの保健、医療、福祉の統合から考えますと、審議会も当然これは統合していただきたいと思っておりましたし、今回それが構想として打ち出された、大いに評価をいたしたいと思います。
　最後に、医療保険のほかの分野でございますが、特に国保についてでございますけれども、施設へ入所する方の国民健康保険、これが住所変更と同時にその施設のある市町村へ移ってくる、するとそこの国保財政は非常に圧迫を受ける。従来から問題にされておったわけでございますが、これが今回、入所前の住居地でという一つの特例が設けられるということでございます。私は、これは小さな町村にとっては大きな福音であろうと思っておりますし、同じことが精神病院の長期入院者についても言えるのではなかろうか。これも今後脚勘案いただければ幸いだと思います。
　いずれにいたしましても、今回のこの改正が二十一世紀の医療あるいは医療保険制度につながっていくわけでございまして、その第一歩であろうと思っております。そういう意味で、国会におかれましてもぜひ妥当な線をお出しいただいて、私ども、十月からの診療報酬の改定も待ち望んでいるところでございますし、そういう点も御勘案いただければ幸いだと思います。
　以上で私の陳述を終わらせていただきます。（拍手）