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○政府委員（坂本龍彦君）　全国に三千余りの市町村がございますけれども、その中にただいまお尋ねになりましたように、国民健康保険の財政調整交付金の交付を受けるものと受けないものとがございます。
　最近の推移を申し上げますと、昭和六十年度におきましては、全体三千二百七十のうち交付団体が二千四百十九、七四％に当たります。それから不交付団体が八百五十一、二六％。六十一年度にまいりますと、交付団体が二千五百九十七で七九・四％、不交付団体が二〇・六％の六百七十三でございます。六十二年度は交付団体が二千五百八十四で七九％、不交付団体が六百八十五で二一％。六十三年度にまいりますと、交付団体が二千六百六で七九・九％、不交付団体が六百五十六で二〇・一％。平成元年度が交付団体二千六百三十六、八〇・八％、不交付団体六百二十六で一九・二％と、こういう結果でございまして、どちらかというと交付団体の割合が少しずつふえているという状況にございます。
　いずれにいたしましても、これは市町村ごとの財政状況に応じて調整交付金というものを配っておるわけでありますけれども、それぞれの交付団体、不交付団体別の平均保険料につきましての統計資料は現在とっておりませんので、その数字は具体的にお答えはできないわけでございますけれども、総体的に見まして、どちらかといえば交付団体の平均的な保険料の方が高いものと、私どもは推定をいたしておる次第でございます。
○糸久八重子君　それでは、医療制度の一元化の問題についてお伺いをいたします。
　医療保険制度の給付と負担の公平化措置、すなわち一元化については、一九八四年の健康保険法案の審議の際に、厚生省より出されたいわゆる長期ビジョンの中で、昭和六十年代の後半とされたわけですね。その後の国会答弁では、六十年代後半のできるだけ早い時期とされてきたわけでありますが、一昨年の措置を踏まえて、また今回の法改正において、最大の問題点とされました低所得者対策についての対応方針が保険基盤安定制度の継続という形で決定した今日時点で、その時期についてはどのように考えておられるのかお答えをいただきたいと思います。
○政府委員（坂本龍彦君）　医療保険制度の一元化の問題につきましては、将来の大きな目標ではございますけれども、その制度としての具体的な内容、さらにそこまでに至る道のりというような面におきまして、関係者の間に非常に多くの意見がございます。私どもとしては、この医療保険の関係者の方々の御意見というものも十分お伺いしながら、制度全体が将来に向けて安定的に運営できるように考えていかなければならないと思っておるわけでございますけれども、今回の国民健康保険制度の改正も、その一元化に向けての一つの段階として私どもは位置づけて考えております。
　六十三年の、つまり二年前の改正というのは暫定的な措置という形でございましたけれども、今回は、先ほども大臣からの御答弁もありましたが、社会保障制度審議会における幅広い角度からの御意見も十分私どもは踏まえまして、そして将来に向けての基本的な改革として考えておるわけでございます。これによりまして、今後いろいろな面で国民健康保険の運営面において安定が図られていくものと私ども期待しておりますけれども、そういった制度が改正されました際の実施状況、これも十分踏まえまして、そしてさらに今後の一元化における問題点というものも十分見きわめながら検討を進めてまいりたいと考えておる次第でございます。
　したがいまして、時期の問題、いろいろ従来から御意見もございましたし、私どももいろいろな考え方を述べてまいっておりますけれども、いずれにしても、今回の国民健康保険の改正状況というものの今後の推移というものを十分に見きわめながら検討を進めていきたいというのが現在の考え方でございます。
○糸久八重子君　後半の、できるだけ早い時期ということから言いますと、昭和に直せば六十五年でございますから、そういう意味ではその時期を一刻でも早く国民の前に明らかにされることを要望したいと思います。
　一元化においては、時期もさることながら、最大の問題点は、何といっても一元化の最終的な姿ではないかと思います。この点に関しては、二年前の答弁の中で、制度の完全な統合一本化ではなく、被用者保険と地域保険という現行制度の基本的な枠組みを維持しながら、制度間の給付と負担の公平化措置を図っていくという、そういう趣旨の答弁をされておるのですけれども、こうした最終的な一元化像というのは、今時点でも変わっていないと考えてよろしいのでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　この一元化の具体的な姿については、いろいろと関係方面にも御議論があるところでございますけれども、私どもは被用者保険と地域保険という現在の医療保険の大きな仕組みというのは、日本の医療保険の歴史あるいは被用者とそれから自営業者あるいは一般の地域の住民の方、それぞれ労働の形態あるいは収入の状況、生活の状況等において相違もありますし、現時点におきましても、被用者保険と地域保険から成る現行の国民皆保険の基本を維持していくべきであるという考え方においては変わっておりません。
○糸久八重子君　給付率の問題については、いろいろ答弁しにくい問題があると思いますけれども、この問題はまた後ほど伺うということにいたしまして、総合的な医療費の適正化対策についてはぜひとも積極的な取り組みをお願いしていきたい、そう思います。
　この際、八割か九割かは一応さておきまして、長期ビジョンという八割統一を前提に考えた場合に、最大の関門は、オール七割である国保の現在の給付率をどのような手法で八割に引き上げることかということがもう問題だと思うのですね。この問題については、八七年の十月に厚生省が当時の国保問題懇談会に提出をしたたたき台の中で、「国保本体について八割程度の給付水準に改善するために必要な措置を検討する。」ということになっていたにもかかわらず、今回は提案もなかったと。それらの問題については特別な検討はなされたのでしょうか、それとも基本的な考え方はどうなのでしょうか、お伺いいたします。
○政府委員（坂本龍彦君）　国民健康保険の給付率につきましては、実は法律に定める療養の給付の給付率と、現実には高額療養費という制度がございますから、この高額療養費の支給を合わせた実効給付率、こういう二つの考え方が大きく分けるとあるわけでございます。私どもはこの一元化の問題あるいは給付率の八割の問題に関しまして、この八割というのはどういうものを意味するかという点につきまして、必ずしも固定した考え方を持っているわけではございません。
　いずれにしても、国民が医療費を医療保険によって担保される際に、実際の医療に要する費用と、それから患者の負担と、そしてまた保険料の負担と、いろいろな負担のあり方を考えたときに、実際に患者になったときの自己負担というものも、これは余り大きなものでないようにすることが望ましいわけでありますけれども、その一方において、今度は保険料の負担というものも適正な水準に保たなければならない。そういう考え方からいたしますと、大体給付率が八割程度というのが妥当な水準であろう、こういう考え方で八割と申しておるわけでございます。
　したがいまして、現在の実効給付率を見ますと、国民健康保険におきましても、高額療養費制度が存在するために、実効給付率はほぼ八割近いところとなっているわけでございまして、また高額療養費制度としての患者負担の限度額、これは各制度を通じて共通の金額でございまして、原則として月額五万七千円まで、こういう状況でございますから、もちろん今後給付率のあり方については十分検討をする必要があろうかと存じておりますけれども、当面国民健康保険制度の安定化を図るという意味におきまして、今回のように保険料負担の軽減という面に焦点を当てて、まず所要の制度改正をいたしたい、こう考えたわけでございます。給付率のあり方につきましては、今後引き続いて検討課題としてまいりたいと考えておる次第でございます。
○糸久八重子君　政府の一元化の眼目は、被用者保険本人の九割給付を八割に引き下げて、そしてこの際国保の七割及び被用者家族、これは入院八割そして通院が七割ですけれども、これを八割に引き上げて、その給付を一元化しようとしているのではないかなという感じがするんですね。しかしこれ以上、今まで九割給付であったものを八割に引き下げてというのは大変問題なんですが、これ以上福祉を後退させるわけにはいかないわけですから、しばらく検討期間を置くと、そうおっしゃったわけですから、三年といいましょうか五、六年といいましょうか、少し時間をかけても段階的にその給付率を引き上げて、できれば九割にそろえるべきであるんじゃないかなと、私はそう思うんですけれども、その辺についてはいかがでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　この八割の考え方は、先ほど申しましたが、やはり医療を受ける際の自己負担としての負担額と、それから保険の財源としての保険料の負担、双方のバランスを考えまして、国民全体が同じような給付と負担を受けるとした場合には、給付率八割というのが妥当な水準であろうと考えたわけでございます。もちろん、御意見としては九割にすべきであるという御意見があることは私どもも承知しておりますけれども、何分にも国民全体にわたりまして九割給付というのは、財源的に見て極めて大きなものが必要になるわけでございまして、現実になかなかそれだけの財源を負担するということは極めて困難なことであろうと思っておる次第でございます。したがいまして、今後のいろいろな諸情勢を見ながら、この給付率というのは検討していかなければならない問題ではございますけれども、全部が九割給付というのは、私どもとしては極めて実現の可能性が少ないものと現地点では考えざるを得ないというのが率直なところでございます。
○糸久八重子君　それでは次は、高医療費市町村の運営の健全化のための措置についてお伺いをしたいと思います。
　前回の改正によって、国保医療費の地域間格差を是正するために、基準給付費の一・一七倍を超える指定市町村は安定化計画を策定じて、それでも一・二倍を超える市町村については、高額な医療費の一部分について新たに地方負担を導入することによって医療費を適正化するという手だてを講じたわけですね。それで、市町村の指定が三年目を迎えた今日、安定化計画の作成は順調に推移をし、こうした手法で医療費の地域間格差が是正できるという確信をお持ちになったのかどうか、いかがでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　高医療費市町村における安定化計画の策定という制度は、御承知のとおり、一昨年の国保法の改正によって新たに設けられたものでございますけれども、実際に施行になりましたのがおととしの十月からでございますので、実績といたしましては、六十三年度の後半が明確になったというところでございます。したがいまして、具体的にその効果と申しますか、成果という点について数量的に把握するというのは、現時点ではまだ困難でございますけれども、それぞれ市町村が、高医療費市町村として指定を受けたところはもとより、その他の市町村におきましても、それぞれ医療費の伸びの原因、あるいは特別に高医療費のところにつきましては、その要因というものについて十分分析をいたしまして、その結果に基づいて国、都道府県、市町村と一体となって医療費適正化等を講ずるという、こういう制度ができたこと自体が非常に今後の医療保険の運営にとっては大きな意味を持つものというように考えております。
　私どもも、いろいろ地方の方と話をしておりますと、この制度によって関係者が医療費のあり方あるいは国保制度の運営について相当関心を持って考えるようになったという話も伺っておるわけでございまして、今後こういった仕組みができたことによって、全体に医療費のあり方あるいは医療保険制度の運営の方法等についての熱意というものが高まってくるのではないかという期待を持っておるわけでございます。
　またさらに、この安定化対策の推進に当たりましては、単に医療あるいは医療保険というだけではなくて、保健でありますとか福祉でありますとか、そういった関連諸分野に関する施策との連携を図りまして、総合的な対策を講じながら事業の推進をしていく、こういう制度になっておりますので、そういった面からも国民健康保険の安定的な運営に対しまして効果が上がってくるものと私どもは期待をしているところでございます。
○糸久八重子君　二年前に指定された百四十六市町村のうち幾つぐらいの市町村が実際に負担するということとなって、そしてその額はどのくらいの額に上るのか。そして、市町村の都道府県別の分布状況はおわかりですか。
○政府委員（坂本龍彦君）　昭和六十三年度に高医療費市町村として指定されました市町村は、その中から平成二年度におきまして地域差指数が一・二〇を上回るということによって基準超過費用額に係る費用を負担するわけでございますけれども、その共同負担をいたします市町村の数は七十六市町村と見込んでおります。まだ最終的には決定しておりませんけれども、大体七十六市町村になるという見込みでございます。また、この共同負担額は五億九千六百万円になるであろうと、これも現時点での推計でございます。
　それから、都道府県別にどういうような状況になっておるかということでございますけれども、多いところは北海道の五十七でございますが、そのほかは大阪府が六、徳島県が四、その他の地域を合わせまして九、このような分布状況になっております。
○糸久八重子君　高額医療費の市町村については、適正化のためのインセンティブを働かせるために地方負担を導入するというのがこの制度の本質であると思うのですけれども、どうも前回の法案審議のときから、地域の実情に応じた適正化対策を進めるのはいいとしても、医療費が高いということについては、一体地方にどのぐらい責任があるのかということが一つ納得がいかないことなのです。高医療費市町村は、今おっしゃられたように、北海道、そして近畿圏に集中しておるようでありまして、これは必ずしも自治体の責任とばかりは言えないと思うのですけれども、この辺についてはいかがでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　高医療費が生じる要因というのは非常に複雑でございまして、比較的わかりやすいのは単純に医療費が高いか低いかという問題だけで考えますと、人口の年齢構成が高いというような要因がございます。しかしこれは、私どもといたしましても、市町村の責任であるとは考えておらないわけでございまして、こういった問題は医療費が高いといっても、それを直ちに市町村の責任においてどうしろということは申し上げるつもりはないわけでございます。
　そのほかに、例えば病床数が人口に比して多いとか、あるいは医療機関の診療パターンというものにいろいろ偏りがある。さらに住民の方で、例えば入院志向が強いというように、いろいろ考えられる要因がございます。このほかにも一律に言い切れないような地域固有の事情もございまして、そういった要因が相互に影響し合って高医療費というものが生じているものと考えております。
　したがって、この高医療費についてどこが責任を持つべきかという議論におきまして、なかなか単純な結論というものは得られないわけでございますが、いずれにしても、私どもは高医療費市町村を指定する際には、人口の年齢構成の差というものはこれを捨象いたしまして、そのほか地域における個別の事情もまた十分勘案し、そういった明確な理由によって高いという部分を除いてもなおかつ高い部分があった場合、そこにおいて市町村ごとにそれぞれその内容分析等を行っていただく、そしてそれに適した対策というものを考えていただくということによってできるだけ医療費の適正化を進めていきたいというものでございます。
　私どもとしても、単に市町村任せということではなくて、いろいろな分析の問題なり、あるいは対策の問題なりにつきまして、国としてもできるだけの指導も行っておりますし、また例えばこういった問題につきましては、単に医療の給付だけではなくて、保健施設事業というのがございまして、健康診断あるいは健康相談、そういった事業を市町村が行っておりますけれども、そういった事業についての助成等もあわせて行いまして、できるだけ高医療費市町村における安定化計画が順調に進むように配慮しているところでございます。
○糸久八重子君　今御説明の中に、例えば高齢化とか入院指向が多いとか、それから病床数の問題とか、いろいろ挙げられましたけれども、以前に地域医療制度の導入というのがありましたね。その辺のところは既に各地域医療制度というのは導入をされているのではないかと思いますが、これを導入したことによって何か変わった部分というのはありますか。
○政府委員（坂本龍彦君）　お尋ねの地域医療制度というのは地域医療計画のことかと存じますが、私直接担当しておりませんので詳しいことはお答えできませんけれども、これは各地域ごとに医療機関の配備というものをできるだけバランスをとってそれぞれその地域において必要な医療機関は充足をいたしますけれども、余り人口に比べて過剰な病床数が存在しないように調整をしていこうという趣旨でございます。したがいまして、これは各都道府県において地域医療計画が大体策定されたというふうに伺っておりますけれども、今後その成果というものはもう少し時間を見ないと判断ができないのではないだろうかという気がいたします。
　と申しますのは、直接にこれによって医療費そのものを左右するという制度ではございませんで、医療機関の適正な配置というようなことが基本でございますから、これは長い間にいろいろとそういう周囲の事情の変化等もあわせながらこの効果というものを判断していかなければならないものではなかろうか、このように考えております。
○糸久八重子君　高医療費地域のうち、北海道は入院日数が長いということで非常に高額になる、これは地域的な事情で、例えば冬の寒い間は雪が多いからしばらく入院させなければという長期化の問題というのは理解できるんですけれども、関西圏で非常に高いという理由、この辺はどういうふうに解釈をしたらよろしいのでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　昔から医療費の西高東低と言われておる言葉がございます。つまり、西日本が比較的高くて東日本はそれに比べると相対的に低いということをあらわしておるものと理解しておりますけれども、現実に各都道府県別の平均的医療費をとってみますと、傾向として西日本が高いということがわかるわけでございます。ただ、いわゆる東日本の中でも北海道のように個別に見ますと高いところもございますが、大体の傾向としてそういうことがわかるわけでございます。
　なぜそうなっているのかという問題につきましては、私ども昔からいろいろと研究をしておりますけれども、一律的な理由というのはなかなか見出しにくいというのが現状でございます。ただ、個別にいろいろ分析してみますと、例えば人口の高齢化というものは西日本の方が東日本よりも進んでいるということが言えるようでありますし、それから医療機関の数も関西以西に多い。これは県によって多少相違はありますけれども、押しなべて申しますとそういうような状況がございます。
　そのほかに、これも明確にはなかなか数量的に把握できませんけれども、住民のいわゆる病院に対する診療の行動と申しますか診療面における行動、さらに医療機関における診療のパターンと申しますか、そういう面においても微妙な差があるようでございまして、そういったいろいろな要件が相互に関連し合って西日本の方に医療費の高い地域が多いという状況が出ているのではないかというように感じております。
○糸久八重子君　どうしたらこういう高額医療費が適正化できるのでしょうかね。どうでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　大変難しい問題でございまして、ただ、地域差というものはある程度あってもやむを得ないのかなという考え方もございます。つまり、全国の都道府県なり市町村でいろいろな事情が異なるにもかかわらず、医療費そのものがほとんど変わりがないというのもまたなぜか、もしそういうことがあれば逆に問題ではないかなという気もしないでもございません。ただ、医療費の差というものが非常に大きい、あるいはどっかの地域に偏っているということになりますと、それについてはいろいろ原因を探求して適正な対策をとるべきであろうということになるわけでございますけれども、こういった対策については各地域ごとの実情というものを十分見きわめながらそれに見合った対策をとる必要があるわけでございますので、引き続き各都道府県なり市町村においてそれぞれの地域の実情の分析というものは実施して、それに見合う効果的な方法を考えていただきたいと思うわけでございます。
　それから、国としましても、全体として医療費の適正化をどのように進めていくかという観点から、これは各地域の個別事情とは別に制度の一般論として適正化対策というものを考えていく必要があろうかと思っておりますけれども、これにつきましては、従来からレセプトの点検でありますとか、支払基金における審査の充実、あるいは指導監査の適正な執行、さらに薬価基準や診療報酬の合理化等、そのほかにもいろいろな対策を考えられるだけ講じておるわけでありますけれども、そういった中で最近は例えば長期入院の問題にいたしましても、単に病院における入院だけを取り上げて考えたのではなかなか効果も上がらないということから、例えば福祉面においても在宅医療の推進でありますとか、あるいは病院と個人の住宅以外の老人を適切に収容できる施設の整備というように、医療保険の周辺において福祉面あるいは健康増進や健康づくりといったようなそういう保健活動、こういったものとの連携において医療費のあり方というものも考えていかなければならない。そういう総合的見地に立っての施策が必要であるという考え方に立って、そういった新しい対策もこれから進めていきたいと考えておるところでございます。
○糸久八重子君　医療費が高いというのは、高齢化の問題とか、それから寒冷地とか過疎とかいう地域的な問題を除けば、医療の出来高払い制度というその支払い方式そのものに矛盾があるのではないかなというふうに感ずるんですね。
　そういうことで、どんな軽い病気であっても医療給付の提供の仕方によっては医療費を高めるということは可能なわけですよね。ここの委員会、お医者さんもいらっしゃるんですけれども、そういう医療給付の提供の仕方、その辺が非常に私も気にかかるところであるわけですが、かつては検査づけとか薬づけとかということを言われて久しいわけですけれども、しかし最近は場所によっては病院も多いわけでして、非常に多額の資本を投下しているものですから病床をあけておくわけにはいかないような、そういうような傾向もありまして、私が体験をしたことなんですが、三年ほど前にヘルペスを患いまして、大体発疹が出尽くした後、お医者さんに行く暇がなかったんで、出尽くした後でお医者さんに行ったわけですけれども、そのときにその病院は、後で肋間神経痛という形で残るといけないから血液製剤を点滴でもした方がよろしいだろうということで入院をしたわけですね。二日で点滴終わったんですが、まだ退院してよろしいというお医者さんの言葉がなかったんですが、そんなに長くいてもしょうがないと思って私は自発的に退院をしてしまったんですね。
　それから、私、花粉症なんです。それで、ことし花粉症で病院に参りました。ところが、お医者さんが、これは別のお医者さんなんですけれども、しばらく心電図や胸部レントゲンを撮ってないから撮ったらいかがですかということがあったんですけれども、私は心臓のぐあいも悪くないし、胸の方もそういうあれはないから結構ですというふうにしてお断りしたんですね。
　患者からしてみれば、自分の健康のためにいろいろお医者さんが手だてをしてくださるということは、決してこれは困ることではなくてむしろ感謝すべきことなんですね。そういうことで、先生がそうおっしゃれば、ありがとうございますということでいろいろ健診をしていただく。ひところ、水虫の治療に行ってもレントゲンを撮ったとか、いろんなお話があるわけですけれども、そういうようなことで、不必要な医療というのをある程度抑制しない限り、医療費というのはどんどんどん増加してしまうと思うんですね。
　そういう意味からいうと、これはお医者さんだけの問題ではなくて、患者の姿勢も必要だと思うんですね。風邪を引いても大学病院に駆け込むとか、軽い病気でも専門病院に行かなければ気が済まないとか、そういうこともあって、この前の改正の中には大学病院や高度専門病院の紹介の外来制導入ということも、恐らくこういうことで行われたのではないかと思うわけですけれども、そういう意味で患者も、それからお医者さんも、双方のモラル、それらを十分に考えていかなければ、どうしても医療費の高騰というのは防げないんではないかなという気がするんです。大変難しい問題なんですが、一体その患者やお医者さんのモラルを高めるにはどうしたらいいんでしょうね、これは。
○政府委員（坂本龍彦君）　大変難しい問題ではございますが、医療保険にとっては極めて重要と申しましょうか、もう基本的な問題であろうかと思います。それは、確かに御指摘のように現在の診療報酬の支払い方式が出来高払いになっておりますから、仮に不必要な医療をやって診療報酬を高くしようと思えば仕組みの上からはできるわけでございます。ただ、基本的には私どもは医師の専門的判断というものを信頼いたしまして、素人目にはあるいは不要と思われるようなものでも医師の判断というものをまず尊重したいという考え方で制度はできておるわけでございます。しかし、それも今度は別の専門家としてのチェックというものも必要になるわけでございますから、御承知のように支払基金における審査というものを通じて、これはいろいろと患者の病状あるいは医師の考え方によっても幅はございますけれども、医学常識からかけ離れたようなものについては減点査定をする、そして余り保険のルールに甚だしく逸脱するものについては指導監査なりあるいは極端な場合には保険医療機関の取り消しというようなことによって適正化を図っておるわけでございます。
　したがいまして、私どもはできるだけ医師の職業的診断というものに対して信頼を持ちたいとは存じておりますけれども、一方において、医療費の負担をする国民の側から見て不適正な使用とならないようなチェックというものも十分適正に働かせていかなければならないと考えておるわけでございます。
　その際に、そういう法律上の制度によって規制をするというよりは、自主的な判断によって適正な診療を行っていただくのが最も望ましいわけでありますから、私どもとしては関係団体ともいろいろ連絡をとり、共同の形で社会保険医療についての講習なり、いろいろな指導なり、こういったようなものも実施いたしまして、十分制度に対する御理解を持った上で診療に当たっていただけるようにお願いをしておるところでございます。
　また、患者の立場からいたしますと、これは自分の身体、健康に対していろいろ不安があるということから、大学病院でありますとか、大病院というところに行きたくなるというのもやむを得ない面もございますし、最終的には患者の選択という点で自由が認められておりますから、直接規制をするわけにはまいりませんけれども、国民が何らかの形で負担した保険料なり税金なりによって医療保険が運営されているということを十分認識していただくために、医療保険制度における医療の問題についてのいろいろな広報活動を行っております。
　また同時に、実際に医療を受けた場合にどれぐらいの医療費がかかったかということについても、御理解を得るために、医療費通知運動というものもやっておりまして、これはみんなの出し合った財源でこれだけの医療費を使った、そういう点について御理解をいただけるようにこの制度もあるわけでございます。
　そのようなことから、いろいろな方法を通じて、診療側においても、受診側においても、適正な医療資源の使い方というものに御関心を持ち、理解を高めていただくように、今後とも努力をいたしたいと考えております。
○糸久八重子君　それなりの努力をいろいろしていらっしゃることは今お伺いいたしました。
　その中で、医療費通知、これは国保の健全な運営をさせるために患者の認識を深めさせるという目的で行っているようですが、この医療費通知の効果というのはどうなんでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　まず、この医療費通知の目的でございますけれども、実際に被保険者あるいはその家族という方が利用した医療の額を被保険者に知っていただいて、そして医療費のコスト意識を持っていただくということが、相互扶助に基づく医療保険制度への理解を深めるという点で非常に大きな意味を持っていると思うわけでございます。と同時に、結果としてでございますけれども、医療機関からの請求の中に誤っているものとか、あるいは不適正なものというものが現実にあり得るわけでございまして、そういったものも発見する端緒となることもあるわけでございます。当初から、医療機関の請求等を私どもは不信の念を持って見ておるわけではございませんけれども、実際に医療費を負担する被保険者の側からすると、そういう誤りや不適正なものがあれば当然正すべきだということになりますので、この医療費通知によって結果としてそういう点も是正されるという面もございます。
　現在の実施状況でございますが、国民健康保険では全保険者のうちの九八・六％が実施をいたしております。また、健康保険組合におきましては全組合のうちの九五・二％が実施をいたしております。政府管掌健康保険は全国で一本の制度でございますけれども、大体年間に二カ月分のレセプトを対象といたしまして医療費通知を行っているというのが現時点での実施状況でございます。
　ただ、これによって医療費の面でどれぐらい効果があったか。これを数量的に把握するというのは極めて困難でございまして、この効果も、先ほど申し上げましたように、コスト意識でありますとか、制度への理解というような、いわば金銭に換算できない効果というものがございますので、そういった意味で私どもとしては制度の運営においては必ずしも金額的な把握はなされないまでも、いろんな面で効果が上がっているだろうというように考えております。
○糸久八重子君　私も国保の加入者でございますから、この医療費通知が来るわけですね。多くの郵便物にまじって、ダイレクトメールやなんかと一緒にまじって参りまして、しかも二月から三月ぐらい前のことなんですね。だから、そのときに行ったのかどうかというようなことはちょっと忘れてしまう。しょっちゅう行く人は三月前には何回行ったかなんというのはよくわからないという状況がありまして、私も余り詳しく中身は見ないのですが、そういう医療費通知を重ねるよりも、明細書を被保険者に渡すよう医療機関に指導する方が効果的ではないのかなと思うんですが、その辺はいかがですか。
○政府委員（坂本龍彦君）　医療機関から支払基金に提出されます診療報酬請求書は、実際に医師が行いました医療の内容をカルテに基づいて記載してあるわけでございます。医師の診療内容というものは非常に患者との関係、微妙なものでございまして、例えば患者には、病気の状況でありますとか、医療の内容というのを直接言わない方が適当であると治療効果上の問題あるいは病名上の問題、いろいろそういうケースもあり得るわけでございます。また、特に診療内容について、これは医師の職業的判断に基づいて行っているものでありますから、患者との関係である程度の説明ということはあり得ても、専門的な見地からこれを直接見せるということについては信頼感を損ねかねないという問題もありまして、非常に難しい問題があろうかと思うわけでございます。
　したがいまして、患者の方から医師の方へ照会をされることは一向に差し支えないと思いますけれども、一方的に医師の出した明細書を患者に見せるということは問題があろうかと思っております。そういう意味で、ただいま御指摘ありましたように、実際の受診時期と医療費通知の時期というのがずれるということはございますけれども、現在の医療費通知というものが考えられる方法としては一番適切な方法ではないだろうかというように考えておる次第でございます。
○糸久八重子君　安定化の問題の中で、保健施設事業について先ほど御説明がございましたけれども、これは予防面から住民の生活全体にアプローチするのがこの保健施設事業と受けとめてよろしいわけですね。
○政府委員（坂本龍彦君）　保健施設事業の目的といたしましては、これは疾病の予防というものが大きなものでございます。つまり、保険としてはできれば疾病が減って、そうしてそれによる給付も減り、そして保険料負担も軽減されるというのが望ましい姿でありますから、そういう意味でできるだけ病気にかからないようにしていくための効果的手段としての保健施設活動というものが考えられておるわけでございます。
○糸久八重子君　この事業として各市町村はどんな事業を主として行っておりますか。
○政府委員（坂本龍彦君）　実態は非常に多くのさまざまな状況に分かれておりますけれども、例えば具体的な例を申し上げますと、被保険者の健康管理のためのデータの収集、分析でありますとか、あるいは健康診断、さらに健康相談、あるいはスポーツ、レクリエーションの奨励、また各家庭に対する訪問指導サービス、あるいはこれも間接的には健康管理につながるわけでありますけれども、いろいろな広報活動でありますとか、講演会といったようなものというように、非常に広範多岐にわたっております。
○糸久八重子君　最近はり、きゅう、マッサージ事業を保険で見ているという自治体があると聞いているんですが、全国でどのぐらい行っておりますか。これは保健施設事業の中で行っているのでしょうか。その辺はいかがですか。
○政府委員（坂本龍彦君）　はり、きゅう、マッサージについて国民健康保険が、実際に医師が必要と診断した場合には給付として支給できることになっております。したがいまして、骨折とか打撲とかで医師の必要という診断を受けて、そしてはり、きゅう、マッサージの施術を受けたという場合には、これは本来の療養費の支給として患者に給付が行われるわけでございます。しかし、そのほかに私どもが聞いております例では、そういう実際の医療の給付とは別に国民健康保険の保健施設事業として費用負担をしている例があるということも聞いております。ただ、具体的にどのぐらい全国でそういうケースがあるかということは把握はいたしておりませんけれども、福岡県下の市町村には比較的そういう内容を持っているところが多いというようなことを聞いておるというのが現状でございます。
○糸久八重子君　その問題については、できましたら調査をお願いしておきたいと思います。
　それで、自治省の方いらっしゃっておりますので、地方財政措置についてお伺いしますが、今回基盤安定制度等が暫定措置から恒久制度化されることに伴いまして、従来行われていた地方負担の増加額六百九十億円という、その措置は一体どうなるんでしょうか。
○説明員（香山充弘君）　国保につきまして、私ども国民皆保険の一環ということで財源は国費と保険料で賄われるのが基本原則であるというふうに考えておりますけれども、国保の場合は低所得者が多いという特殊事情がございまして、こういう方々に対しましては保険料を軽減しなくちゃいけないという要請が強うございます。こういう形の保険料軽減を行いましたことによりまして国保に生じました影響につきましては、いわば福祉政策的な意味合いを持つということで、今回の見直しにおきましては、国、地方の一般行政の方で負担をしようということにいたした次第でございます。
　この仕組みは、委員も御承知のとおり、六十三年度より暫定制度として発足いたしておったものでございますので、その際は暫定ということもございまして、地方負担相当額を別途交付税総額に特例加算をするという仕組みをとっておったわけでございますけれども、今回の見直しにおきましては、地方団体の要請も非常に強いということで、さきのような福祉行政的な考え方を取り入れまして、この仕組みを安定的な制度にしていこうという見直しをしたわけでございます。
　その際に、この保険基盤安定制度に対します国費につきましては、これまで療養給付費に係る国庫支出金の総枠の中から充てられておりましたものを、今回の見直しに対応いたしまして別建てで措置をするというふうに国庫の拡充がなされました。それと引きかえに地方団体の負担の方も地方の一般財源で賄おうということで、今回特例加算を廃止することといたしたものでございますけれども、この地方負担分につきましては、地方財政計画の歳出に計上をいたしまして、その上で全体として必要な地方交付税を確保するということにいたしております。こうして確保されました交付税につきましては、個別の算定を通じまして個々の地方団体へも財源措置がなされる仕組みになっておりますので、地方財政としては支障なく対応ができるものと考えております。
○糸久八重子君　確認いたしますが、今後も引き続き同様の措置が行われるということでよろしゅうございますね。
○説明員（香山充弘君）　さようでございます。
○糸久八重子君　ありがとうございました。自治省の方、どうぞもう結構です。
　次に、事務費の超過負担についてお伺いしたいと思います。従来より国保事務の施行に要する費用の負担について、超過負担の論議がありました。昨年、自治、厚生両省で実態調査を行ったとのことですが、その結果はどうでしたでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　このたびの実態調査の結果でございますが、被保険者一人当たりの単価につきまして二千七百十円という結果が出ております。この金額は六十三年度補正後の予算単価の約二千二十円に対しまして三四％上回っている、こういう結果でございますけれども、このうちで国が国庫負担の対象として単価改善を図るべき金額につきましては、実施をいたしました省の間で調整を行いまして、約一六％相当額に当たるものの所要の措置を講ずる、こういうことを決定いたしております。
○糸久八重子君　この超過負担を三カ年で解消していくとの計画であったと聞いておりますが、その計画と総額は幾らになりますか。
○政府委員（坂本龍彦君）　被保険者一人当たりの国庫負担の対象といたしまして、単価改善を図るべき額が約三百二十五円と考えております。平成二年度以降三年計画で措置をすることにいたしまして、平成二年度におきましては、その初年度分の所要経費として、被保険者一人当たり百十一円の増額を行うことにいたしております。これは総金額にいたしますと四十四億円に相当をするわけでございます。
○糸久八重子君　自治省の一九八七年度の国保会計に対する繰入金の状況調べを見てみますと、事務費の補助不足額に充当するためとして約二百六十四億円が計上されております。ラスパイレス指数との問題も指摘されますが、これを一〇〇に直して試算しても、現在の職員数の五分の三の職員の給料にしか対応できないという状況なんですが、その辺についてはいかがでしょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　私どもちょっとラスパイレスの関係は余りよくわからない面もございますけれども、いずれにいたしましても、現在市町村が実施しております国民健康保険の事務に要する経費につきましては、まず実態を調査いたしまして、そしてその金額と現在の段階で国の予算上計上されております金額と、そしてさらに、実際の事務に要する経費の中でも、市町村が独自に負担すべき部分、さらに国が負担すべき部分とございますので、国の場合には人件費等について国家公務員の給与ベースあるいは物件費等その他について、国の予算単価というものによって国庫負担の対象経費を確定いたしますので、そういった実際に市町村が支出しておる経費との差というものはどうしても出てくるだろうと思います。
　しかし、私どもは、できるだけ実態に応じて国の方の事務費の単価というものも適正なものにしていこうという考え方で臨んでおるところでございまして、今回の改善につきましても、そういう見地から行っているものでございます。
○糸久八重子君　国保は現在さまざまな課題を抱えておりますね。高医療費指定市町村の安定化計画とか、それから資格証明書とか、そしてレセプトの点検とか、医療費の適正化等々、そういうものを解消していくためには、市町村も努力をしていると思うんですけれども、さらに国としてバックアップをしていっていただきたいと思いますし、それから特定の市町村の問題にとどまらないで、これらの問題は全部の市町村に該当するものと考えて、事務費の増額をお願いしたいと思うのです。
　そして、私のところに実はある自治体の職員の声が寄せられたんですが、ちょっと紹介させていただきます。
　「市町村の国保の窓口は大変である。とりわけ新年度の保険料納入通知書を発送した直後はすさまじい。この時期になるといまだにおじけづく。窓口には朝早くから大勢の被保険者が列をなし、電話は置けばすぐ鳴り響く。すべて新年度の保険料に関してである。保険料が高いというのである。説明をしても納得してもらうことは難しい。消化不良のままである。ここでは保険料を賦課する側と支払う側という形しかあらわれない。」つまりコミュニケーションがないということですね。「一体だれのための努力か、非常にむなしくなる。大阪の医療費が高い原因については、さまざまな意見があるが、芳しいものはない。高いことについての合理性も見当たらない。とにかく市町村の対応にしては手に余る。そして、きょうも職員は窓口で苦労している。」
　これは大阪の高槻市の職員の声なのです。
　そういうことで、非常に市町村の窓口の職員は苦労なさっているということなんですが、いろいろ私も今まで申し上げましたけれども、やはり国保の制度基盤の脆弱化というのはますます進行していく状況でありまして、無職の世帯とか特別に低所得である世帯などは、保険という枠、保険制度の中に閉じ込めておくこと自体がもはや限界に来ておるのではないかと思うんですね。そのためには、従来の発想を変えた制度の抜本的な改革が必要なのではないかなということをしみじみ感ずるわけです。
　そういうことについて、最後に大臣の御意見をお伺いして、私の質問を終わりたいと思います。
○国務大臣（津島雄二君）　ただいま糸久委員の国保の現場のお話、それから国保をめぐるいろいろな問題についての質疑を拝聴いたしまして、いろいろと御示唆に富む点があり、私もありがたく思っております。
　最後のお話でございますが、保険という発想方法を越えてとおっしゃったんですが、私はやはり我が国の医療保険は世界に冠たるものであると、国民皆保険、この制度を守ることが何よりも大切であり、欧米の先進国を歩いてみましても、こういう制度を維持できない、あるいは導入できない悩みをいろいろ聞いておりますので、私といたしましては、今の国保と被用者保険のこの二つの保険の柱を守っていくということでやらせていただきたいと思います。
　最後に一言、国も一生懸命やってもらいたいと、これはもうおっしゃるとおりでございまして、市町村にばかり負担をかけてはいけない、そのために例えば医療費の動向、すなわち限られた医療資源をどのように有効に生かすかということについても私どもいろいろやっておることは御理解いただけると思うんでありますが、診療報酬体系をだんだん工夫をしていると、特に老人の心身の特性に応じてふさわしい報酬体系をつくったという最近の動き、それから今度の十カ年戦略によりまして、在宅の福祉、介護を充実するということがいわゆる社会的入院というものを少しでも抑えていくと、御自宅で安心して介護をしていただくという方向、これもプラスになるでございましょう。
　それから、いずれ医療法等の改正をめぐって御議論いただくと思いますけれども、プライマリーケアを重視いたしまして、先ほどのどなたでもすぐ病院に駆け込んでいくというようなことも少しでも改善をする、各地域の専門家、お医者さん方にもっと地域で活躍をしていただこうという体制をつくる、そしてまたそのことによって早期診断もできると、こういう努力もしてまいらなければなりませんし、それからまた医薬分業もいわゆる薬歴の管理という形で不要な障害を除くことができるとか、私も就任以来いろいろな分野を見ますと、これすべて医療保険の安定に結びつく問題だなと、あらゆる点で一生懸命やらなければならないというふうに感じておりますので、どうかよろしくお願い申し上げます。
○菅野壽君　今般の国保改正に関する大臣の御意見を承りたいんですが、今回の法律改正はただいま糸久委員からも指摘がございましたように、国庫負担の強化等の改善は見られますものの、基本的には二年前の暫定措置を恒久化するようなものでありまして、抜本改正とは言いがたいように私には思われます。また、今日既に一九九〇年代に入りまして、政府が以前約束された医療保険制度一元化の時期を迎えようとしておりますが、今回の国民健康保険法の改正内容を見ましても、依然として一元化の姿が浮かび上がっておりません。政府は、今回の改正で本当に国保の長期的安定が図られるものとお考えでございましょうか。大臣の御見解を承りたいと思います。
○国務大臣（津島雄二君）　国民健康保険制度が、その財政基盤が脆弱で問題を抱えているという点は委員御指摘のとおりでございます。それがゆえに、医療保険各制度間の給付と負担の公平化を実現するためにさまざまな努力をしてまいったわけでございますが、こういう努力、そして今回御提案申し上げているものもそういう角度から言えば不可欠な改正であるというふうに受けとめておるところでございます。
　この改正を行った上で国民健康保険がどうなるかということにつきましては、老人保健制度の面でいわゆる老人保健拠出金が加入者案分率一〇〇％に移行することから、国保の負担がやや軽減されるという面もございまして、少なくとも一歩、二歩前進というふうに受けとめてございます。
　また、低所得層に対する今回の基盤安定制度というものも、これからずっと効果を発揮して将来に向けても安定化に寄与してもらえると思うわけでありますが、しかし、委員御指摘のとおり一元化の姿がまだはっきり地平線上に見えてこないというのは私もあえて否定はいたさないつもりでございます。ということは、裏から言えば、まだそこへ行くのに幾つかの課題があるということを私も率直にお認めいたします。
　そこで、これからの我が国の社会経済、医療環境の変化等見据えながら、どうやったら安定的な運営が図れるか、本院の御議論、それから必要に応じて審議会等の御議論も経まして、適切に対処してまいりたいと思います。
○菅野壽君　国民医療費の増加の要因についてちょっと伺いたいんでございますが、今日国民医療費は二十兆円を突破しようとしておりますが、今後の本格的高齢化社会に向けまして国民医療費の増高は大きく問題となってくるものと思います。さらに高齢者を多く抱える国保の場合、この伸びは国民医療費の伸びをさらに上回るものとなっております。医療費の適正化は国保制度の安定化のために避けて通れない課題と思います。
　さて、この国民医療費の増加の要因でありますが、人口の高齢化、診療報酬の改定等さまざまな要因が考えられますが、政府はこの増加の要因はどのように分析しておられますか、お伺いいたします。
○政府委員（坂本龍彦君）　医療費の伸びの要因というのは非常に複雑でございますが、例えば比較的わかりやすいものもございまして、昭和六十二年度の国民医療費の伸び五・九％を例にとってみますと、人口増が〇・五％、それから人口の高齢化による増が一・二％というように見ております。そこで五・九からこれらの要因を差し引きますと、残りはその他の要因として四・一％になるわけでございます。また、このほかに年によっては医療費の改定がございますので、そういう年には医療費の改定の率というものがここに登場してくるわけでございます。
　このその他の増というのが非常に難しい問題でございまして、私たちもいろいろ分析はいたしておりますけれども、数量的に把握するというのがなかなか困難という状況でございます。
○菅野壽君　ただいまおっしゃいましたその他の分析でございますが、六十二年度で言いますれば、医療費の伸びは五・九％のうち四・一％がその他ということであります。つまり入院医療費や病床数の増高等、これからの医療費適正化対策を考えていく上で重要な要因がその他で処理されておりますが、国民医療費の増加については、このその他の分析こそ非常に大切じゃないかと思いますが、いかがでございましょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　御指摘のとおり、このその他というのが重要な内容を持っているものと私ども認識をいたしております。定量的に示すというのはなかなか難しいわけでございますけれども、原因としてその他と一口に言ってもどういうものがあるかという点についていろいろと考えてみますと、例えば医学の進歩による医療内容の高度化というものもございますし、それから医療機器の、特に高額な医療機器の普及という点もございます。それから新薬の開発等によります薬剤費の増加というのも考えられますし、また病床数がふえてまいりますと、それによって医療費がふえていくということもございます。さらに検査の増加、それぞれ医療費を押し上げていく要因として考えられるわけでございます。
　こういったものが具体的にどれぐらい医療費に影響を与えているかというのは、個別の検討としてはごく限られた例をとってみれば数字的に検証に近いものができないわけではございませんけれども、いろいろな対応がございますから、そういう意味で一律のコメントというのはなかなか難しい面がございます。しかし、いずれにしても、こういった面についてできるだけ増加要因の分析を行い、そしてそれに対応する対策というものを考えていくということが極めて重要な課題であると考えておりますので、引き続きこの問題に関する研究を進めてまいりたいと考える次第でございます。
○菅野壽君　医療費の適正化に関する御見解をちょっと承りたいんですが、二十一世紀の我が国の医療保険体制を考えるとき、私は医療費の適正化の問題を抜きにしては語れないものと考えております。
　政府はこれまで病床の削減や医療費自己負担の引き上げ等でこれに対処してまいりましたが、こうした方策は時期がたてば効果が薄れるものと考えざるを得ません。早期受診、早期治療を妨げ、かえって医療費の増高を招くおそれがあります。医療費適正化については、この際従来の発想を改め、保健事業や供給体制のあり方等も含めた広い意味での医療費適正化方策を進めるべきではないかと思いますが、いかがでございましょうか。
○政府委員（坂本龍彦君）　医療費の適正化という問題は幅広い角度から考えていく必要があると私どもは認識しております。例えば先ほど御指摘がございましたように、自己負担の引き上げ、あるいは病床の削減といったようなものにつきましては、私どもは直接医療費の額を減らすというような目的で実施したわけではございませんで、将来に向けて医療保険制度あるいは医療制度全体のあり方として一つのあるべき姿としての考え方から行ってきておるわけでありますけれども、結果として仮にそれが医療費の抑制につながるとしても、その効果自体においてはいろいろ限度があるというのは御指摘のとおりでございます。
　そこで、できれば病気になってから治療をするというよりは、病気にならないことを心がけるという、これはある意味では非常にわかりやすいことではございますけれども、なかなか実行面で具体的にはどのようにすれば効果が上がるかとなりますと、また相当考えなければならない面があるわけでございます。したがいまして、私どももできるだけ保健施設あるいは福祉施設といったような事業を充実いたしまして、健康増進、健康維持、そういったものに重点を置いた対策を考えたいというように思っているわけでございまして、この点につきましては、またいろいろと関係方面からの御意見も拝聴しながら充実を図ってまいりたいと考えております。
○菅野壽君　長期入院患者の家庭復帰及び在宅ケアの実施についてちょっとお伺いしたいんでございますが、医療費適正化対策のうち、厚生省が示した本年度の医療費適正化対策を見ますと、長期入院患者の家庭復帰及び在宅ケアの実施という項目があります。これは六カ月以上の長期入院患者について家庭復帰、または老人保険施設等への入所指導を行い、家庭復帰した者の家庭を対象として、保健婦等による在宅ケアを行うモデル事業と説明されておりますが、医療費適正化対策の中でこうした文言が出てくることに危惧を感ぜざるを得ません。
　本年度の診療報酬の改定におきましても、入院時医学管理料の見直し等が行われ、長期入院費の低減化が図られておりますが、これらは決して患者の視点に立ったものではありません。在宅の受け皿づくりが不十分な状況で、医療の側から見ますと、早期退院策のみが先行するのは問題であると思います。長期入院患者の家庭復帰の名のもとに、長期入院患者の安易な病院追い出しが行われるようなことは何としても避けなければなりません。
　政府は、モデル事業の実施に当たってどのような長期入院患者を対象に家庭復帰を図るのか、また在宅ケアを初めとして具体的にどのような受け皿を対策として考えているのか、お伺いいたしたいと思います。
○政府委員（坂本龍彦君）　ただいまお述べになりました国民健康保険における長期入院者の家庭復帰等促進モデル事業でございますけれども、これはその名のとおりモデル事業でございまして、今後、長期入院患者のうちで退院が可能と見られる人についてどうやって適切な処遇をしていくのが一番適切であるか、こういう受け入れ基盤の整備等の対策の検討に資することを目的として実施をしております。したがって、現在、長期入院患者であるからといって実態を無視して家庭に無理やり帰すというのではなくて、現実に在宅医療ができるように持っていくためにどうやったらいいかということをいろいろ考えるための事業でございます。
　この対象となります人は、担当医師によって医療の継続をする必要がないと認められましたけれども、家庭事情等のためになかなか退院が困難であると認められた人が第一でございます。それから、六カ月以上入院している長期入院者の場合で、担当医師によって在宅での療養が可能と考えられる人、こういった方を対象としておるわけでございます。
　現実に、家庭復帰促進のための具体的な条件整備が必要でございますので、そういった問題については、それぞれ地域の実情に応じた対策を今後考えていかなければならないわけでございまして、この点については単に医療保険という分野だけではなくて、社会福祉その他の面で十分この受け入れの条件を整備するための施策の充実が必要であろうと考えております。
　現在の家庭復帰等促進モデル事業につきましては、こういった人たちについて現時点で個別にどのような処遇が行えるかということを関係者の間で十分連絡をとり合い、またその患者の家庭等にも理解を求めながら、現実に病院以外のところで療養ができるような方法をとるように考えながら実施しているというのが現状でございます。
○菅野壽君　次に、いわゆる十カ年戦略における在宅ケア対策についてお伺いしたいんでございますが、在宅の受け皿づくりにつきましては、先般の高齢者保健福祉推進十カ年戦略によりまして、在宅福祉においておくればせながら施策の前進が図られようとしております。しかしながら、この十カ年戦略におきまして欠落しておりますのが保健婦による在宅ケア、訪問看護の視点であります。
　先般、厚生省は、訪問看護は医療施策だから十カ年戦略に含めなかったと説明しておりますが、医療、福祉、保健の連携強化が図られようとしている今日、そういう縦割りの説明では納得ができません。ましてヘルス事業の一環として保健婦等による在宅ケア、訪問指導が十カ年戦略から欠落しているのはどういう理由か、承りたいと思います。