Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○安恒良一君　縄張り争いでないと言うけれども、これも新聞報道ですが、雇用許可制度の創設には反対である、こう言って法務省側は早々と打ち上げた。例えば三月二十八日の参議院法務委員会でも、雇用許可制度は支持しない、こういう答弁をあなたたちはしているんです。私から見ると、まさに役所の縄張り争いとしか見られません。
　そこで、総理にお聞きをしたいんです。いわゆる外国人に対する雇用許可制度の導入は、現在の法的な不備から増大をしているこの不法就労を防止するという一つの対応策なんだ。ですから私は、この制度が導入されてもなお完全に食いとめることは難しいかもわかりません、しかし、非常に大きな一歩前進だと思います。なぜならば、企業に対して外国人労働者の名簿の備えつけを義務づけ、さらに雇用主の責任を明確にし、その結果雇用主と労働者の関係が明確となり、外国人の入国と在留管理をより厳しくすることができるわけです。
　そういう点を踏まえてこの研究会がいわゆる問題を指摘しているわけですが、残念ながら総理、今お聞きのとおり、労働大臣と法務大臣の間には若干の食い違いがあります。外務大臣は大体その方向を支持された。通産大臣は、座っておられません、どこへ行かれたか知りませんが、いわゆる労働省との間の慎重な調整がと、こういうことですが、やはりこの問題は非常に急を要する問題ですから、少なくとも総理として、いわゆる労働許可制度、この発行について、研究会が指摘をしていることについての総理のお考えをまず聞かせてみてください。
○国務大臣（竹下登君）　私ども、このいわゆる外国人労務者問題につきましては、研究会で今検討しておりますということを答弁してまいりました。その研究会が提言を出していただいたという限りにおいて、私はこれは貴重な提言であるという前提の上に立っておりますし、雇用主に責任を持たすと。
　ただ、私はあのものをちょっと拝見しましたときに、いわば出入国管理法の面と両方の面から罰則というようなものが議論をされていくとあるいは法体系上どんなものかなというような素朴な疑問を抱いたことはございますが、いずれにせよ、せっかく研究会で提言していただいたものを、これは今のところ両省でございますが、両省で十分話し合いをしていただきまして、やっぱり国民的コンセンサスの上に立った制度を樹立していきたいと思います。
○安恒良一君　例えば東京新宿区は、東京の中で最も外国人登録の多い区だと言われています。登録数が毎年千人以上の割合で増加しています。本年の一月三十一日現在で総数は一万四千五百九十九人、この四年間に六千四百人も増加しています。それで区役所の窓口は多忙をきわめている。それはなぜかというと、外国人の出入についての出入国管理法における管理はされますが、一たんそこを通過してしまうと後は全くコミュニケーション機構がないんです。それで、入国した人の管理はどこがやっているかということになると、いわゆる専門機関がありませんから、またそういう施策もないんですから、区役所が法的な裏づけがないままに医療保護等の申請の面倒を見ているんです。
　このような現状から見ても、総理、やはり私は雇用許可制度というものは、諸外国でもとっているわけですから、導入をされて、入国をされた後の管理も——でないと、この前新聞に出たように、じゃぱゆきさんということで連れてきて低賃金で徹底的に働かせるという実態すら出てくるわけですから、その意味からいうと私は今回の指摘は非常に正しいと思いますので、どうしても役人というのは、この前言いましたようにパーキンソンの法則がございますから、すぐ縄張り争いをするんですよ。ですからこの点は、総理、ぜひやはり政治家としてきちっと正していただきたいということを申し上げます。
　そこで、労働大臣にお聞きしますが、今回外国人労働者問題研究会の報告を受けて新たに政、労、使、学識経験者による調査会を設置して、外国人労働法の設定を含めて具体的検討に入ると言われておりますが、いつまで検討され、またこれに対する取り組み意欲、考え方を聞かしてください。
○国務大臣（中村太郎君）　御指摘の調査会につきましては、私どもとしましては早々にも発足をさせたいと考えております。その中で、今問題になっておりまする外国人労働者の受け入れの問題、あるいは不法就労の実態把握の問題、あるいは労働力需給のコントロールの問題、いろいろあるわけでございます。不法就労に対しましては、これが根絶を期するための必要な制度の整備充実とかいろいろあるわけでございますが、これらにつきまして遅くも年内をめどとして取りまとめをお願いいたしたいと考えておりますし、当然のことながら、それまでにおきましても政府部内の調整も図らなければいけないと考えておるわけでございます。
　報告が取りまとめられた結果におきまして立法措置が必要だということになりますれば、それなりの対応を急いでいかなければならない、このように考えています。
○安恒良一君　ぜひ、政、労、使でやられるときに、私がここでいろいろ指摘をした事項についても十分御検討願いたい。
　最後に、建設大臣にお聞きしますが、公共事業への外国企業の参加が進められています。とりあえずアメリカとの間は片がつきました。そこで、例えば仮に緯国等が安価な労働力を連れて参入してきた場合、我が国の建設業界は私は大打撃を受けるんじゃないかと思いますが、建設大臣のお考えをお聞かせください。
○国務大臣（越智伊平君）　御質問の要旨は建設業の外国企業の参入でありますが、これが参入いたしましても、ただいまは閣議了解に基づきまして労務者は外国人は使わない、使用しないと、こういうことになっております。この程度なれば外国無差別でありますけれども、ただいまもいろいろ技能労働者、例えば大工の賃金がうわさでは三万円、四万円と言われておりますけれども、実態を調べますと、三省協定で一万二千円とか三千円程度であります。二十日働きましても本当に所得が少ない、こういう状態でありますから、大変な混乱が起こる、率直に私はそういうふうに感じております。
　でございますから、建設労務者はただいまのところ私は閣議了解に基づいて、たとえ外国企業が入ろうとも労働者は日本人と、こういうことで進めておる次第であります。
○委員長（原文兵衛君）　以上で安恒良一君の質疑は終了いたしました。
　明日は午前九時から開会することとし、本日はこれにて散会いたします。
　　　午後五時五十六分散会
昭和六十三年四月五日（火曜日）
　　　　午後一時七分開議
　出席委員
　　　委員長　稲垣　実男君
　　　理事　高橋　辰夫君　理事　戸井田三郎君
　　　理事　丹羽　雄哉君　理事　野呂　昭彦君
　　　理事　畑　英次郎君　理事　池端　清一君
　　　理事　田中　慶秋君
　　　　　　相沢　英之君　　　　粟屋　敏信君
　　　　　　大野　功統君　　　　片岡　武司君
　　　　　　木村　義雄君　　　　近藤　鉄雄君
　　　　　　佐藤　静雄君　　　　自見庄三郎君
　　　　　　高橋　一郎君　　　　堀内　光雄君
　　　　　　三原　朝彦君　　　　箕輪　　登君
　　　　　　持永　和見君　　　　伊藤　忠治君
　　　　　　大原　　亨君　　　　川俣健二郎君
　　　　　　河野　　正君　　　　田邊　　誠君
　　　　　　新井　彬之君　　　　大橋　敏雄君
　　　　　平石磨作太郎君　　　　吉井　光照君
　　　　　　塚田　延充君　　　　児玉　健次君
　　　　　　田中美智子君
　委員外の出席者
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（全日本自治団
　　　　　　　　体労働組合衛生
　　　　　　　　医療評議会事務
　　　　　　　　局長）　　　　　朝日　俊弘君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（国民健康保険
　　　　　　　　中央会理事長）　加地　夏雄君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（全国市長会国
　　　　　　　　民健康保険対策
　　　　　　　　特別委員会委員
　　　　　　　　長）
　　　　　　　　（気仙沼市長）　菅原　　雅君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（慶應義塾大学
　　　　　　　　商学部教授）　　庭田　範秋君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（医事評論家）　水野　　肇君
　　　　　　　　社会労働委員会
　　　　　　　　調査室長　　　　石川　正暉君
　　　　─────────────
委員の異動
四月一日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　塚田　延充君　　　　　塚本　三郎君
同日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　塚本　三郎君　　　　　塚田　延充君
　　　　─────────────
本日の会議に付した案件
　国民健康保険法の一部を改正する法律案（内閣提出第一九号）
　　　　　────◇─────
○稲垣委員長　これより会議を開きます。
　内閣提出、国民健康保険法の一部を改正する法律案を議題といたします。
　本日は、本案審査のため、参考人から意見を聴取することにいたしております。
　御出席を願っております参考人の方々は、全日本自治団体労働組合衛生医療評議会事務局長朝日俊弘君、国民健康保険中央会理事長加地夏雄君、全国市長会国民健康保険対策特別委員会委員長菅原雅君、慶應義塾大学商学部教授庭田範秋君、医事評論家水野肇君、以上でございます。
　この際、参考人の方々に一言ごあいさつを申し上げます。
　本日は、御多用のところ当委員会に御出席をいただきまして、まことにありがとうございます。本案につきまして忌憚のない御意見をお述べいただきたいと存じます。
　なお、議事の順序は、初めに参考人の方々から御意見を十五分程度お述べいただき、次に委員諸君からの質疑にお答え願いたいと存じます。
　それでは、まず朝日参考人にお願いいたします。
○稲垣委員長　ありがとうございました。
　次に、加地参考人にお願いいたします。
○加地参考人　御紹介をいただきました国民健康保険中央会理事長の加地でございます。
　社会労働委員会の諸先生方におかれましては、日ごろ国民福祉の充実向上のために格段の御努力を賜っておりますことに対しまして、衷心より敬意と謝意を表するものであります。
　また、本日は、当委員会が大変貴重な時間を割いていただきまして、国民健康保険法の一部を改正する法律案について、私どもの意見を申し述べる機会を与えられましたことに対しまして、心から感謝を申し上げたいと存じます。
　私は、今回の改正法案に賛成の立場から若干の意見を申し上げたいと思います。
　今回の改正法案は、かねてから国保の構造問題の一つとして解決を迫られておりました低所得者の対策につきまして、いわゆる保険基盤安定制度を創設するとともに、医療の地域格差問題の対応策として、医療費の高い市町村に対して、その計画的な解消措置を講ずるための仕組みをつくることを主軸とされまして、都道府県に対しましては、国保事業に対する新たな費用負担を求めるとともに、市町村に対する積極的な指導、関与を行うことを内容としたものでありまして、今日依然として厳しい財政運営を余儀なくされておる国保の保険者にとりましては、この改正案は当面の改善策として評価すべきものであり、ぜひともこの法案が早期に成立されるようお願い申し上げたいと思うのであります。
　次に、改正法案の内容につきまして二、三申し上げたいと思います。
　その一つは、いわゆる保険基盤安定制度についてであります。国保の財政運営の実態につきましては、改めて申し上げるまでもないところでありますけれども、特にここ三年ないし四年間、国保財政は急速に悪化をいたしまして、まさに崩壊の危機にさらされたのであります。ある著名な財政学者が、特定の市における監査委員としての経験を通して、国保事業はまさに財政的に完全に破綻している、こういう指摘をされたのを思い起こすのでありますが、このような事態の中で、さきの老人保健法の改正や退職者医療の見込み違いに対する財政的補てん措置などをお願いしながら、市町村におきましては、一般会計からの繰り入れをふやすとかあるいは基金の取り崩しを行うのは当然のことながら、保険料を大幅に引き上げるといったやりくりを繰り返しまして、何とか今日まで国保事業を支えてまいったのであります。
　特に、保険料の引き上げについて申し上げますと、昭和五十九年から六十一年の三年間、この時期は御承知のとおりデフレに近い経済環境でございましたが、この三年を通して全国平均で三六％という高率の引き上げを行わざるを得なかったのであります。このような保険料の引き上げについては、当然のことながら全被保険者の中で二三％を占める保険料軽減世帯にはほとんど及ばないわけでありまして、結局一般の被保険者が負担することになるわけであります。住民の保険料負担についての重圧感が最近急速に拡大してまいっておるのであります。例えば今の国保の保険料の最高限である三十九万円を負担しておる世帯所得の下限が三百万円という例が最近珍しくなくなってきておるわけであります。この負担率は被用者保険の場合に比べましても相当過重なものになっているのであります。そういう意味で今回の保険基盤安定制度は、このような被保険者の保険料負担の緩和に役立つものと我々は大きな期待をしておるわけであります。
　いま一つの問題は、国保の医療費の伸びが老人、一般の被保険者を含めて被用者保険よりも相当高いという問題であります。しかもこの傾向はここ数年来定着してまいっておりまして、今日の国保財政の大きな課題になっております。今回の改正法案においては、高医療費の市町村に対する運営の安定策として、計画的な解決策を講ずることとされておりますが、いずれにいたしましても、国、地方が一体となって医療費の適正化対策に真剣に取り組まざるを得ない事態に置かれているのであります。
　次に、今回の主要改正事項がなぜ二年間の暫定措置にされたかという点につきましては、いささか私も疑義が残っておるのでありますが、私としては、さきの老人保健法の改正の際の見直し規定とあわせ考えまして、結果として六十五年度の老人保健、国保を中心にした医療保険全体の改革のスケジュールがまさにこの法律によって法定化されようとする趣旨である、こういうふうに受けとめたいと考えます。
　申し上げるまでもありませんが、高齢化社会の急速な進展、これは我が国社会が直面している最大の社会的変化の一つでありまして、その矢面に立っておるのが年金、医療を中心とした福祉政策であります。私は、国保が特にそうでありますけれども、広く医療保険全体にとってもこれからの最大の課題は老人医療費の問題であり、そのような意味で六十五年の改革には長期的な構想に立って、この問題の抜本的な改革を期待申し上げたいと思うわけであります。
　以上、まことに簡単でございましたが、今回の改正法案に賛同する立場から意見を申し上げました。重ねて今回の改正法案の早期成立に格別の御高配を賜りますようお願い申し上げ、意見の陳述を終わらせていただきます。まことにありがとうございました。（拍手）
○稲垣委員長　ありがとうございました。
　次に、菅原参考人にお願いいたします。
○稲垣委員長　ありがとうございました。
　次に、庭田参考人にお願いいたします。
○稲垣委員長　質疑の申し出がありますので、順次これを許します。高橋一郎君。
○高橋（一）委員　本日は、参考人の方々には御多忙のところをお出ましをいただき、ただいま貴重な御意見を拝聴させていただきまして、厚く御礼を申し上げます。
　国民健康保険制度は、我が国の国民皆保険体制の基盤となる制度として、地域住民の健康と生命を守るため重要な役割を果たしておりますが、経済社会が大きく変化し、人口の高齢化等を背景に医療費が増高する中で、運営上さまざまな問題を抱えてきており、その解決を図ることが重大な課題となっております。
　これまで、老人保健制度の創設や改革あるいは退職者医療制度の創設により、高齢者の医療費の過重な負担の問題については公平化が図られ、国民健康保険制度の安定化に大きく寄与してきたところでございますが、今回の国民健康保険法の改正案は、低所得者問題や医療費の地域差問題等の残された構造問題に、国と地方自治体が一体となって取り組む仕組みをつくり、長期的安定を図ろうとするものであり、地域住民の健康と福祉の向上に資するものと評価しているわけであります。
　そういう前提に立って、これから若干の質疑をさせていただきたいと思いますが、時間の制約もありますので、端的にお尋ねを申し上げます。
　まず、加地参考人と菅原参考人にお尋ねいたしますが、国民健康保険については、これまで制度的には国と市町村がその運営に責任を持つ形でありましたが、今回の改正案では、都道府県にも低所得者問題や高額医療費共同事業あるいは医療費の地域差について、一定の役割と責任分担のもとに積極的に参加願うことになっておりますが、この点についてどのようにお考えになっておられるか、お聞かせ願いたいと思います。
○加地参考人　御質問の点でございますが、先ほども申し上げましたように、私はかねてから、今日の国民保険の実情、いわゆる地域医療としての国保の役割、そういう点からいきまして、少なくとも大変大きな問題を持っておるこの国保の解決のためには、従来のように、国と保険者である市町村が中心になっていくというよりも、お話のように、国と地方公共団体、都道府県を含めたそれぞれの持てる力で協力してこの国保の運営を見ていただくべきではないか、こういうことをかねがね考えておったわけでありまして、御質問の点につきましては、私は、大変結構なことである、もっと都道府県が積極的にこの国保の問題に、持てる力として指導力を発揮されるとか、積極的に御関与をしていただくべきではないか、こう考えておるわけであります。
○菅原参考人　地域住民の医療確保をし、守っていくということのためには、国、都道府県、市町村が一体となって取り組んでいく必要があると私は思っておるわけであります。
　直接的に財政をどうするかというふうなことについていろいろ議論があろうかと思いまするけれども、何と申しましても、住民の三割以上が国保に加入をしておるというふうな点から申しますと、やはり国、都道府県、市町村一体の中で医療を確保していく、このことのために都道府県の参加ということがぜひとも必要だ、そういうふうに私は考えております。
○高橋（一）委員　次に、医療費の地域差問題について、水野参考人と朝日参考人にお尋ねいたしたいと思います。
　高医療費市町村におきます安定化計画につきましては、地方自治体には医療費適正化の十分な権限がないという御意見がございますけれども、例えば国保医療費においては老人医療費が大きなウエートを占めており、お年寄りについては、単に入院ばかりでなく、それぞれのお年寄りの状態に応じた適切な処遇を行うことによって、結果的に老人医療費の適正化にも資するものと考えられています。
　このようなきめ細かな施策は、地域住民と直接にかかわって総合的な行政サービスを展開できる地方公共団体の施策にふさわしいもので、従来の監督権限による適正化対策ばかりでなく、国と地方自治体が一体となって、ヘルス事業の充実や老人に対する在宅福祉の充実等、地域の実情に即した幅広い適正化対策を推進することが重要ではないかと考えますが、この点についての御意見をお聞かせ願いたいと思います。
○朝日参考人　お尋ねの件ですが、私自身も、幅広い意味での医療費適正化対策として、市町村や都道府県が国と協力をして積極的に行っていくということについては、ぜひとも必要なことだし、やらなければいけないと思っております。ただ、それを全部市町村でやりなさいというふうに言われますと、大変財政的にも苦しい状況にございます。
　例えば、先ほど私は、国保直営医療機関を地域医療の拠点として積極的に位置づけてほしい、こういうことを申し上げました。幾つかの自治体病院では、そのような努力をしております。しかしその一方で、大変財政が苦しくて病院自体が病床数を減らさなければいけない、あるいは病院を診療所に格下げをしなければいけないというような形で、病院財政を維持する観点からの合理化がかなりされていまして、自治体が自治体病院や国保直営医療機関を拠点として地域医療を展開しようにも、その拠点となるべき自治体病院の運営がこれまた極めて困難な状況になっている。その辺に対して、何らかの国なりあるいは都道府県なりの手だてを用意しないと、これを全部自治体の方で中心になってやったらどうかと言われても大変苦しい状態にある、こういう点だけは申し上げておきたいと思います。
○水野参考人　お答えになるかどうかわかりませんが、私は、一部の御意見で、地方にやれ、やれと言うけれども、地方には権限がないということをおっしゃる方が確かにいらっしゃるのですが、それは何をおっしゃっていられるかというと、地方では健康保険の点数を決める権限がないということを主におっしゃっておるわけなんで、これはもういたし方がないので、私は中医協で決める以外にはそれは方法がないのではないかと思います。
　それから、もう一点のことでございますが、医療の原点というのは、やはりファミリードクターとか地域医療とか、あるいは救急とかいうところに医療の原点があるのでございまして、医療の原点が心臓移植にあるとは私は思っておらぬわけであります。
　したがいまして、地域というのは今でも結構いろいろとやっていただいているわけでして、一例を挙げますと、例えば老人医療費が、長野県ではよその県に比べて一人当たり十万円以上安いわけであります。これはいろいろ事情があると思うのですが、とにかく長野というのは日本の屋根みたいなところで、そう言うと長野選出の方は怒られるかもわかりませんけれども、非常に寒冷地であるわけですね。にもかかわらず平均寿命は、大体いつ調査をしましても、日本では、男は上から二番目か三番目におるわけです。平均寿命も長い、それから医療費も安いということは、イコール、健康な人が多いということになるのだろうと思うのです。それは食べておる物がどうとか、いろいろ意見もありますけれども、私は長野県には用があって割合よく行くのですが、私の感じでは、やっぱりほかの県よりも約十年早くから年一回の健診をやっているわけですね。それが実を結んできたという面も、何割かのファクターになっておるのではないかと思う。これはまさに医療の原点で行われたことでございまして、さっきの先生の御指摘では、まさにヘルス事業という分野に入るわけでございます。
　したがいまして、今のようなシステムでも十分にやっていける。ただ、ばらつきがあるということは事実であります。余りそういうことはできないというところ、例えば東京みたいなところもあるわけであります。これは人間が多過ぎるという問題もあるのですけれども、しかし、そういうふうに一部の県では非常にうまくやっているところもございますので、現行のままでそうはやれないということにはならないのではないか。
　それから、病院がいろいろとそういうことに協力いただいておるのも、やはり長野では非常にそういう傾向が強い。例えば五・三・二ということが長野では言われておる。それは何かというと、病院の仕事の中で、五が入院患者の治療、三が外来、それから二が地域医療の健診とか相談とか、そういうウエートでずっとやってきているという病院もありまして、それは病院によってそれぞれ違う。もっとはっきり言えば、院長のオピニオンがどうあるかということで左右されている要素の多い問題ではないかと私は思います。
○高橋（一）委員　時間が余りありませんが、最後に私は、老人保健制度のあり方は国民健康保険制度の上で大きな影響があるのですけれども、この老人保健制度について健康保険組合連合会から、「老人保健制度は、医療保険制度から切り離し、間接税による新税制により、全国民が公平に財源を負担する仕組み」にすべきであるとの提言があったそうですが、これについて時間の許す限り、加地参考人と水野参考人にお尋ねをしたいと思います。
○加地参考人　健康保険組合のこの前の提案につきましては、私は基本的には同じ考え方を持っておるのであります。先ほど来、参考人のお話にもございましたし、いろいろ話は出ておりますが、確かに、医療保険の問題というのは、医療費という財政だけの問題でないということは、私どもも重々承知をしております。あの健康保険組合の考え方は、一つは前回の老人保健法の改正の結果、加入者按分率の上昇によって相当負担が重くなった、こういうことを前提にお話がございますが、おっしゃっている中身というのはこういうことではないかと思うのであります。つまり国保の場合は非常にそれが象徴的に出ているのでありますけれども、医療保険とはいいながら、その中で例えば国保の例で申しますと、全国平均で老人医療費のシフトが今四〇％を超えておるわけであります。老人保健法の適用の被保険者が一三・五％で五〇％近いシフトを持っておる。それは御案内のとおり、一般の被保険者に比べて老人一人当たりの医療費が五倍を超えておるわけであります。そういう点を考えますと、長年の伝統的な社会保険の仕組みという中でそういう医療費を賄うのか、こういうことであります。
　たまたま、今大変な政治課題であります新しい税制改正の問題がございますけれども、私どもは、これからさらに老人がふえていく、こういう時代を考えますときに、通常の社会保険という仕組み、相扶共済という仕組みの中でこの老人医療費は賄えていけるのであろうか、こういう観点から、やはり老人については、それなりの国民に対する説得力もあるわけでありますから、そういう形の負担に切りかえていくべきではないか、こういう主張を非常に強くおっしゃっている中身であります。しかし、現実に医療保険という制度があり、改革の具体的なやり方についてはいろいろ考え方があると思いますけれども、私どももできればそういう方向に持っていっていただきたいと考えておるわけであります。
○水野参考人　今先生のおっしゃいました、老人保健部分については国民全部で持てというのは、一つの考え方ではあるであろうと私も思います。しかし、それがいいのかどうかということについては、私は若干疑問を持っておりまして、その点はちょっと加地さんとは違うのですが、私は医療費というものは、財源が物すごく裕福に確保されたらそれだけ全部使うという傾向のものだろうと思うのです。つまり医療費というのは、ある程度いろいろとそんなに使うなという制限をしょっちゅう加えていて初めて歯どめがかかるのであって、いや財源ありますよ、何か特定財源がこれだけありますよと言っちゃったら、それは大変なことになるのではないかと思うのです。
　私は、現在の老人医療の問題では、それを国民全部で持てということの前に、老人医療はどうあるべきかということの議論の方が先ではないかと思うのです。つまり毎日のごとく病院に行って、そして病院の方は病院の方でお見えになりましたからということで、一回来れば三十種類の検査をして、何ぞエックス線かなにか撮る、時にはＣＴとかエコーとか撮るというふうなのが老人に対する医療なんだろうか。私は本当は違うというふうに思っておるのです。老人というのはやはりハンディがあるわけです。だから、残存能力をどう開発して社会に適応させるかという哲学で老人医療というものは行われなければならないというのが私の個人的な考えでございまして、それをやられた後でみんなで持てとおっしゃるんなら、それも結構でしょう。ただし、それをお決めになるのは先生方ですから、僕が決めるわけではないのでございますけれども、そういうふうな、つまり順番としてはそうなんではないか、そんなふうに理解しております。
○高橋（一）委員　各参考人から貴重な御意見を賜りましたことを心から御礼申し上げまして、質問を終わります。
○池端委員　日本社会党の池端清一でございます。
　参考人の皆様におかれましては、大変御多用中のところ、本日御出席を賜り、貴重な御意見をいただきましたことを厚くお礼を申し上げる次第でございます。
　時間の関係もございますので、参考人の皆さんに若干の点についてお尋ねをいたします。まず最初に、朝日参考人にお尋ねをいたします。
　朝日さんは、先ほど国は国の責任として、都道府県や市町村と共同して保健事業をさらに充実強化することが当面極めて重要である、とりわけ国保直営医療機関の役割を強化して、地域医療を担う拠点として位置づけることが緊急の課題である、このような趣旨のことをお述べになったと思うのでありますが、現場の第一線で御苦労をいただいている衛生医療労働者の代表者として、今日、保健事業なり国保直営医療機関の現状はどうなっているか、その実態についてまずお聞きをしたいと思うのであります。
○朝日参考人　まず、保健事業の問題について言いますと、保健所と市町村の保健従事者の二つが問題になろうかと思います。
　しかし、例えば保健所の問題で言いますと、昨年、昭和六十二年度に保健所運営費交付金の一部約五十八億円ですが、一般財源化されました。このようなことと相まって、今各都道府県では保健所の廃止あるいは統合が進んでいます。例えば、この三月三十一日には山形県の南陽保健所が廃止になりました。さらに新潟県では四つの保健所が廃止されようとしています。つまり国の予算編成方針あるいは地方行革の推進の方針に基づいて、自治体レベルでは残念ながら保健事業の拠点たるべき保健所の統廃合が進んできている。
　一方、市町村の場合、第二次老人保健事業基盤整備五カ年計画などに基づきまして徐々に保健婦さんなどの確保が進んできているわけですが、市町村保健婦さんといいますと、従来は国保の直属の保健婦さん、こういう方が多く市町村保健婦さんに身分移管をされていったわけですが、昭和六十一年十二月現在で見ても、保健婦さんが一人もいない市町村が百六十九市町村、いてもたった一人の保健婦さんが八百十四市町村、そして二人のところが九百八十三となっています。私は、保健婦さんが一人ないし二人では、とても市町村の保健事業を積極的に担うということはできかねる状況だというふうに思いますが、現実はそういうことになっています。したがって、保健所の問題もあるいは市町村の保健スタッフの問題も、市町村を基盤に保健事業を充実強化しようといっても、その条件が極めて乏しいという状況にあると言わざるを得ません。
　さらに、国保直営医療機関約千三百ございますが、その大半がいわゆる自治体の病院、医療機関という形になっているわけです。しかし、先ほども御質問がありましたように、病院は病院で財政の問題が大変苦しい状況にございます。病院財政が極めて苦しい中で、自治体の病院が今幾つか縮小あるいは診療所への格下げ、さらには廃止という提案を受けているところも少なくございません。大まかに言って約四割の自治体病院が赤字だというふうに言われています。これに対する自治体の一般会計からの繰り入れも大変重い負担になってきているわけです。
　もちろん、国は自治体病院に対して一定の交付金等の措置をしていますけれども、今のままでは大変困った事態になるんではないか。とりわけ、先ほどちょっと紹介をしました地域医療計画の推進の過程で、自治体病院をもっと縮小していこうという流れが幾つかの県でつくり出されてきています。そういう意味では、市町村の医療機関、国保直営医療機関を地域医療の拠点にといいましても、現実はなかなかそうはいかない、こういう状況にあるということをお答えしておきます。
○池端委員　これも、先ほど高齢化社会に対応する地域づくり、町づくりを急がなければならない、こういうお話がございました。具体的にはこれはどういうことをお考えでございましょうか。これに関連して、現在国保の財政調整交付金の中でヘルス・パイオニア・タウン事業という項目がございますが、この事業について参考人はどういうふうなお考えをお持ちか、それを承りたいと思います。
○朝日参考人　今御指摘のヘルス・パイオニア・タウン計画というものが実施されていることについては、私自身も承知をしておりますし、つい先日諏訪中央病院の方にも行きまして、いろいろ今井院長からもお話を伺ってまいりました。幾つかのところで積極的な取り組みがなされているわけですが、残念ながらそれを行っている機関、地域が非常に少ない。と同時に、先生も言っておられましたけれども、その予算額が極めて少ないので、どうしても実施をしていく事業に制約がある、自治体からの相当の繰り入れ負担をしていただかないと実施ができない、こういう状況にあるということをおっしゃっていました。したがって私は、例えば今あるヘルス・パイオニア・タウン事業についてもっと積極的に予算をふやし、積極的に市町村で実施ができるように拡大をされるということが、当面ぜひ必要なことだろうというふうに思います。
　二番目に、しかしやはり保健医療の分野だけではなかなか、とりわけ総合的な高齢化対策にはならないというふうに思いますから、福祉サイドのより総合的なサービスの提供できる行政の機構とその仕組みをぜひつくっていく必要があるのではないか、こんなふうに思っています。厚生省の方もことしの七月には老人保健福祉部という形で一定の機構改革をされるようですが、やはり自治体においても保健、医療、福祉の総合的なサービスの提供できるような行政のあり方を求めていく必要があるし、そのことを国がより積極的に推進する、こういう方向を打ち出す必要があるのではないかというふうに考えています。
○池端委員　重ねて朝日さんにお尋ねをいたしますが、先ほど配付いただきましたこの地域医療計画でございますが、この三月三十一日で二十五の県で策定が終わったようでございます。その他都道府県においては、現在策定の作業が進められておるようでありますが、この地域医療計画の策定に当たって果たして問題はないのかどうか、その点について問題ありとすればどういう点にあるのか、その点を承りたいと思います。
○朝日参考人　大変幾つかの問題があるわけですが、関連して三つほど指摘をしておきたいと思います。
　まず一つは、地域医療計画を策定するに当たっての厚生省からの標準及びガイドラインが示されています。そのガイドラインあるいは標準そのものにかなり問題が含まれているというふうに思います。この問題については、各県の地域医療計画が一通り出そろったところで、ぜひ改めて見直しをしていく必要があるのではないかというふうに思います。具体的な点については省略をします。
　二つ目は、計画策定に当たって都道府県は市町村の意見を聞かなければならないということになっています。したがって、市町村の意見を十分に聞いた形でこの地域医療計画が策定されているのならいいわけですが、残念ながら多くの都道府県では、例えば計画案を示して一週間以内に意見を寄せろ、こういうような形でかなり形式的に行われています。したがって、現在つくられている地域医療計画が十分には市町村の意見を聴取できていない、むしろ行政当局と地域の三師会の意見を中心につくられてしまっていて、市町村やとりわけ住民の意見が十分に反映されていないという中身になっているということを指摘せざるを得ません。
　三つ目に、今度の地域医療計画では、病院の病床数だけがその規制の対象となっていまして、診療所の問題については一切取り上げられていません。したがって、診療所のあり方について今後どうしていくのか、現在の地域医療計画では、例えば診療所の適正な配置等々ができないということになりますので、今後の重要な課題だろうというふうに思います。
○池端委員　ありがとうございました。
　次に、加地参考人にお尋ねをいたします。
　実は、北海道の国保連合会では、老人の在宅療養にかかわる被保険者教育事業というものを全道二百十二の市町村において実施をいたしておるわけでございます。その内容は、同一医療機関に六カ月間継続入院している者のうち、その医療費が全国の老人医療費の前々年度一件当たり平均額以下で請求された月が三カ月以上あった入院患者をリストアップいたしまして、それぞれの市町村に連絡をしておる。その連絡を受けた市町村が主治医との相談や対象者の在宅移行の可能性についても調査を行った上で家族への教育を進める、こういうものでございます。
　この被保険者教育事業の中身を読みますと、プライバシーには十分留意しなさいということが再三書かれておるわけでございます。しかし、いろいろ見ますると、そうは言っているけれども、調査の対象として、例えば家庭内のトラブルはどうなっているか、そういうようなことも調査する、あるいは在宅療養に適する専用の部屋があるかどうか、こういうようなものも調査することになっているということで、現在北海道ではこれが大きな社会問題になっておるわけでございますし、市町村の国保担当者あるいは保健婦さんの方々も大変困惑をしておる。プライバシーの侵害につながるのではないか、あるいはこれはいわば老人の追い出し事業ではないかといったような批判も実は出ているわけでございます。御案内のように、北海道の医療費が高いということはもう周知の事実でございます。したがって、北海道の国保連としても、こういう事業の実施ということを行ったと思うのでありますが、まかり間違うと、これは国民の生命と健康に重大な影響を与える、あるいはプライバシーの侵害につながる、こういうような危惧を私は持つわけでございますが、この点についての理事長の御見解を承りたいと思います。
○加地参考人　北海道におきます具体的な問題については、実は今初めて先生のお話を承るわけでありますが、北海道のこの問題は非常に根深い問題でございまして、御承知のように、全国平均でずば抜けて北海道の医療費が高い、こういう事実がございます。地理的な条件等々を考えまして、まことにむべなる事情もあろうかと思いますが、先ほどお話ございましたように、例えば長野県の例で申しますと、これが全国平均より相当下回っておる、こういう実態もあるわけであります。そういう中で、何とか市町村の国保財政の健全化、安定化を図っていかなければいけない、恐らくこれが背景にある問題ではないかと思います。
　特に、これは先生方御承知のとおり、前回の老人保健法の改正におきまして加入者按分率が九〇、あるいはいずれ最終的に一〇〇％、こういうふうに変えていただいたわけでありますが、その際に、いわゆる調整対象外医療費という制度が法律に入っておりまして、全国平均の五割以上を超えた市町村については、せっかくできましたこの按分率が適用にならない、あるいはその按分率の効果が上がらない、こういうことが法律で実施になったわけであります。
　私は個人としては、北海道の実情を考えまして、昨年からのこの問題につきましては、そういう法理の趣旨からいっても、確かに急激な適用については地元にとっては大変困る問題であろう。なぜ医療費が高いかという問題でありますから、これはいろいろ難しい問題がございまして、単にそれは市町村あるいは医療機関、被保険者、こういうどこに特定をする問題でもございません。そういう意味で、もう一つは受け皿を整備しながらやっていく問題であって、北海道のそういう問題につきましては、北海道バッシングにならないように国保の補助金の面で考えていただきたい、こういうことで今続いておるわけであります。
　しかし、全国平均の二倍近い医療費の市町村の問題でありまして、今承りますと、一番大事なのはもちろんプライバシーの問題でございましょうし、受け皿が整備されるかどうかという問題であります。お話にございましたように、家族にそういうお話をしておるというのは、まさに受け皿を確認している措置ではないかと思いますし、これは北海道あるいは市町村、国保連合会を含めて頭の痛い問題でありますが、十二分にそういう環境整備をしながら、またよく話し合いをしながら解決をしていかなければいけない問題であろう。連合会も、大変その意味においては気配りをしながら何とか改善をしていきたい、こういう努力をしておるのではないかというふうに考えております。
○池端委員　ありがとうございました。
　それでは次に、菅原参考人にお尋ねをいたします。
　菅原参考人は気仙沼の市長さんとしても日ごろ大変厳しい国保財政の中で大変な御苦労をいただいておるということに、私も心から敬意を表する次第でございます。
　実は、ここに昨年十一月九日付の「国保制度にかかる厚生省改革案に対する決議」、これは全国知事会を初め全国市長会など地方六団体の地方自治確立対策協議会の決議を持ってまいりました。この決議の中で「地域差調整システムの導入は、厚生省の責任を放棄するものに外ならない。」また「老人保健医療費拠出金の見直しは、国庫負担率の引下げという単なる地方への負担転嫁に過ぎない。」という立場から絶対に反対である、こういう強い調子で態度を表明されておるわけでございます。また十二月七日の決議というのもございまして、ここでもいろいろありますが、特に「国保制度のあり方については、その安定運営を確保するため、医療費の適正化を強力に推進するとともに、今後、医療保険制度の一元化のなかで幅広く基本的な検討を行うこと。」こういう決議を上げられておるわけであります。
　しかしその後、御案内のように、十二月二十一日の三大臣合意によりまして、懸案でありました退職者医療制度の創設による未措置分一千八億が措置をされました。この間の補正予算でこれが通ったわけでありますし、六十三年、六十四年両年度につきましては、地方交付税の特例加算、そのほか幾つかの修正がなされました。しかし、修正があったとはいえ、基本的には当初の案の問題点はなお残っているのではないか。例えば地域差調整システムというのは、地域医療費適正化プログラムと名前を変えたにすぎないのではないか。あるいはまた老人保健医療費拠出金にかかわる国庫負担も、御案内のように大幅に縮減をされておるわけでございます。したがって、今回の改革案については、先ほどいろいろな立場からの御意見はございましたけれども、これは苦肉の折衷案ではないか、いわば国保改革の先送り、あるいは単なるびほう策にすぎない、こういうような御批判もあるわけでございます。絶対反対の立場を表明されておった全国市長会が、先ほどのように、法案の早期成立という態度をおとりになった、この辺の経過についてもう少し詳しくお知らせを願いたい、こう思うのであります。
○菅原参考人　昨年の厚生省案が出されました折には、私もその案に対しましては全面的に反対をいたした者の一人でございます。何となれば、福祉医療制度の創設あるいは老人保健の拠出金の見直し、それから地域差調整、こういうことによりまして二千二百億国が得をする、国の国庫支出金を減ずるということであります。その肩がわりといたしまして、都道府県に対しまして一千五百五十億、市町村に対しましても同じく一千五百五十億を加算する、そして保険料が八百五十億減ぜられる、こういうふうなことでございまして、国が本来やるべき保健事業を放棄して都道府県、市町村に対します負担金を増額するということは相ならぬ、こういう立場から私どもは反対をいたしたのであります。なおまた地域差調整の問題に関しましても、やはり国がみずからの責任で行うべきものを放棄して、地方自治体に地域差調整の責任を課することは相ならぬということで反対をいたしたわけであります。
　それに対しまして、政府はその制度を撤回いたしました。新たに保険制度の安定化という制度を持ってまいりました。私どもといたしましては、それが一応前の案は撤回されたものと認識をいたしております。厚生、大蔵、自治三大臣もこれに対してのコメントを与えておりますので、私どもとしては、前の反対というものを取り下げまして、今回提示されました制度なら、これならいける、こういうことで賛意を表しておるわけであります。
　なかなかこれからの地方自治体の運営も容易ではございません。私どもとしてはいかなる国庫の補助率の削減ということについても反対はしなければならぬわけでありますが、今回の老人拠出金に関します限りにおきましては、ただいま申し上げましたように、退職者医療制度の見直しにおける見込み違いの一千八億、これはおかげさまで全額補てんをされた、こういうこと、それからまた保険、医療の安定化の対策によりまして、一応の財源的な措置がなされ、そしてなおかつ不足財源につきましては、地方交付税の特例加算によって国が全面的に責任を持つということになりましたので、私どもとしては、今回の制度改正については、全面的な賛意を表しておるということであります。
　なお、一元化について、委員長は、国保の全面的な問題としてとらえるべきであって、今回のようなびほう的なことは相ならぬと言ったではないかということでございまするけれども、なかなか一元化と申しますのは、先ほど来各参考人お話しのとおり、一朝一夕にできる問題ではないと思います。国保の抱えております問題は、一つには年齢格差という問題がございますし、一つには所得格差の問題、そして地域格差というものがあるわけであります。こういう三つの問題が解決されて初めて一元化の方向が完全に打ち出されるわけでございますので、私どもといたしましては、一応老人保健法の見直しによって年齢格差は是正されてきた、所得格差につきましても、低所得者を対象にいたしました今回の制度によって一応の決着を見ることができるのではないか、まだ残っておる問題はありますが、そういうように一つ一つ一元化の方向に向かって制度が改革されてきておる、こういうふうなことをとらえまして、今回、私どもとしては政府が出しております一元化の方向を評価をいたしておる、こういうことでございますので、どうぞ昨年の私の発言と今回の発言の間の乖離につきましては誤解のないようにお願いを申し上げたいと思う次第であります。
○池端委員　ありがとうございました。
　それでは最後に、庭田参考人並びに水野参考人にお尋ねを申し上げます。
　さっき高橋委員もお取り上げになりましたが、本年二月に健康保険組合連合会が「医療保険制度改革の提言」というものをお出しになりました。その中で、出来高払い方式を改革すべきである、こういう提言があるわけでございます。特に、「老人の疾患は、長期化、慢性化しやすく、身心の機能回復、生活指導に重点をおいた医療を必要とするものが多い特性があり、診療報酬の現行出来高払をそのまま適用することは適正でない。」したがって定額支払い方式に移行すべきであるという具体的な提言、私はこれは傾聴に値するものがあると思うのでありますが、この診療報酬の改革の問題について両先生はどのようにお考えになっておられるか、御意見を承りたいと思います。
○庭田参考人　出来高払いの問題、診療報酬の支払い方式の問題の中の一つでございますけれども、これは老人医療の問題をめぐってだけ出たわけではございませんで、世界各国で、出来高払いといったようなものが果たして医療費節減にどういうマイナスの影響を与えるか、また出来高払いをとることが果たして医療保障の完全なる効果を発揮するのに適切であるかどうか、例えば薬づけとか検査づけとかというのが逆に病人の病状にショックを与えるようなこともあり得るのではないか、そのような幅広い見地から出来高払いの問題は論じられたことはございます。また現在も盛んに論じられているのではないかと思います。
　原則的に申しますと、あらゆる経済的な活動で、出来高払いというような方式をとれば必ず費用はかさむものであろう。あるいは過当競争のような状態になりまして、それに対する費用、出費というものはどんどんかさんでいくということは、これはもう経済法則でございまして、どうにも避けられないのではなかろうか、こういうふうには思えます。ただ、その出来高払いの問題を医療という特殊な、我々の生活にとって最も密接で、そして最も深刻な問題と絡めて論ずるときは、例えて言いますと、保険のセールスの人が出来高払いであらゆる手段を用いて保険をたくさん売りにかかって手数料を得たがるというような問題と医療の問題は、同じ出来高払いでもちょっと同日に論じてはいけないのではないか、こういうような気がいたします。
　出来高払いというものにも、それなりのメリットはあります。というのは、例えばまじめなお医者さん、研究熱心なお医者さんがおりまして、何とかしたいというときに、費用とか出費の問題は余り考えないで、ありとあらゆる知恵と技術とそれから経験を投入いたしまして治そうというような努力を展開するときには、出来高払いというのは、そのお医者さんなり病院なりに対しまして大変心強い一つの制度になる、こういうことにはなろうかと思います。しかしながら、それを裏返しますと、とにかくやたらに検査づけ、薬づけというような現象がないとも言えない。そして仮に薬づけ、検査づけで病人が治るならいいけれども、ほかの病気を誘発したり、決して治るようないい方向にも行かなかったというような現象でもありますと、出来高払いそのものも検討されなければならない、こういうことであります。したがいまして、出来高払いその他のいろいろの診療報酬の体系を我々は学理的に、かつ諸外国の経験を踏まえて検討しなければならない。
　ただ、とにかく費用がかさむ。そしてどうしてもお年寄りですから、手を抜いたり何かすると、それがもっと病気の深刻化、そういうものにつながりがちである。つまり自力をもって治癒する力のないお年寄りの病気のところで出来高払いの問題を後退させまして、ほかの方法でやってみるというようなテストをするのは大変危険ではないか。仮にやるならば、もっとほかのところでまず最初に考えるべきではなかろうか。出来高払いの改正の論議は、間違いなしにそれなりに学理的に意味がありますが、老人医療のところでまずそれを適用してみるということには、これはこれなりに大変な危険がある、そういうような気がいたしますので、軽率な出来高払いの後退ということを老人保健制度のところで試してみるような形のことには私はどうも簡単には応じ切れない、こういうような気がいたします。
○水野参考人　財政ということだけが至上だという見地に立てば、それは出来高払いはやめた方が医療費が安くなることはほぼ間違いはないと思いますけれども、私も、今直ちに出来高払いを廃止するといってみても、まずできるのかという問題は基本的にあると思うのです。これはお医者さんの方からいえば三十何年やっているわけでして、三十何年やっているのを、おまえ、あしたからだめだというのは、やはり政治の常識としてもなかなかラジカル過ぎてやれないのじゃないかという気がまず一つします。
　それから二番目には、私は、出来高払いを残しても、いろいろなやり方は現在の保険の点数表であると思うのです。むしろ私どもが非常に感じておりますことは、今の保険の点数の決め方というのは必ずしも合理的ではない面がある。保険局長がおられるから嫌な顔をされるかもわかりませんけれども、私は可及的速やかに一遍点数表の全面見直しをやっていただきたいという希望を持っております。それで方向としてはもう少し丸めてもいいところは丸める。これは現に厚生省でもやっているわけでして、臨床検査なんかはかなり丸めている。今のところは臨床検査を丸めるということと薬価基準を下げるということで医療費を下げるという方向で進んできているわけですけれども、例えばごく一部分何か取り入れるということは僕は可能だと思うのです。例えば初診の患者が最初に来たときは、いかなることがあっても、この範囲の診療をした場合には幾らという決め方は私はあると思うのです。しかし、それにプラス、レントゲンを一枚撮ったから幾らというふうに加算していくという方式だってとることは不可能ではないと思います。ただ、今直ちに出来高払いを全部やめて、西ドイツみたいに医師会と支払い側で話をして、ことしは幾らといって、風邪が多かったら医者が損をして、風邪が少なかったら支払い側が損をするというものに持っていくのは無理があるのじゃないかというのが私の感想でございますが、考え方としてあるということは十分承知しております。
○池端委員　貴重な御意見、どうもありがとうございました。以上で終わります。
○吉井委員　本日は、参考人の皆様方には、大変御多忙な中にもかかわらず本委員会に御出席をいただきまして、貴重な御意見を拝聴させていただきましたことを厚く御礼を申し上げる次第でございます。
　それではまず最初に、庭田参考人に三点についてお尋ねしたいと思います。
　まず最初は、医療保険制度の抜本改革についてでありますが、今回の改革案は、国保財政の危機的状態を脱するためのいわば緊急避難措置でありまして、抜本改革ではないわけです。ここ一連の政府改革案を見ましても、我が国の医療保険制度をどのような姿にするのか、どうもはっきりした姿が見えてまいりません。そこで、抜本的改革論議は一本化論、一元化論、また健保連の改革論と多様でありますが、真に国民が要望するのは安くて早くて安心できる医療ではないかと思います。こうした観点から、医療費保障制度としての保険制度についてどのようなお考えを持っていらっしゃるか、まず一点目にお尋ねしたいと思います。
　次は、医療保障システムについてでありますが、二十一世紀の本格的な高齢化社会に向かっての医療費保障システムづくりは重大かつ緊急課題であります。論議も、社会保険方式でよいとか、また税方式にすべきであるとか、いろいろと意見が出ておりますが、このシステムづくりについてどのような御意見をお持ちなのか、これが第二点目であります。
　それから三点目は、シルバー産業のあり方についてでありますが、今後増加傾向にあります老人医療費を抑制するためには、病気にかからないということ、すなわち健康な老人づくりということが非常に大事な問題ではないかと思います。それには、自助努力はもとより、官民一体となって取り組んでいかなければならない時代になってきておるわけですが、問題は、営利を目的とする民間の活力をどう取り入れていくか、また国の保障とどうかかわっていくのか、このシルバー産業のあり方についてのお考え、以上、三点についてお聞かせを願いたいと思います。
○吉井委員　ありがとうございました。
　次に、水野参考人にお尋ねをしたいと思いますが、医療費適正化対策についてでございます。
　厚生省は、先月都道府県に対しまして国保に関する六十三年度の指導監査方針を通知したわけですが、その中で、基本方針の最重点事項の一つとして、この「医療費適正化対策の徹底的推進」を挙げているわけでございます。先日私も山口県下の市の国保に関する実態調査をしたわけですが、やはり問題点として医療費増加という問題が非常に多かったわけですが、こうしたいわゆる安い医療が受けられるためには、医療費抑制策はどうあるべきなのか、その処方せんをひとつお聞かせ願いたいと思います。