Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○政府参考人（水田邦雄君）　お説のとおりでありまして、後期高齢者医療制度がないということを考えますと、結局これは各保険者が負担を何らかの形でするわけであります。したがいまして、この後期高齢者ができることによる受益を各医療保険者は受けていると。その受益のための負担でありますので、法律上は法律に基づく負担金と、このような考え方でございます。
○朝日俊弘君　物事の性格が一つが明らかになりました。
　それでは、その負担金について、特に健康保険組合、あるいは政管健保の負担増が問題になってきます。そのことをある程度見通すという意味で、この資料二の表を作っていただきました。後期高齢者支援金が二十年、二十三年、二十七年でどれくらいの負担になるのかということで作っていただきました。是非これをごらんいただきながら、今後の審議に役立てていきたいというふうに思います。
　心配していますのは、組合健保、政管健保、それぞれ保険料を決めていますよね。今回の改正で何か一般の保険料と負担をするための特定保険料率、率を二つ、二種類作るようでありますが、もし仮に法律の定めで負担することが求められているお金を出すのに足りなくなった場合、健保の財政が厳しくなって、その場合にはどうするんだろうかと。特定保険料率は際限なく引き上げるということになるのか、上限は決めないのか、その辺はどう考えていますか。
○国務大臣（川崎二郎君）　特定保険料の負担でございますけれども、高齢者医療制度においても過度のものとならないよう、後期高齢者支援金の割合は制度発足時は給付費全体の約四割になりますけれども、若い人口が減っていく、我々が後期高齢者になっていく、その割合が減少していく仕組み、我々が増えれば、若い人口の減少を勘案して、その割合が減少していくと。
　それから、個別の保険者ごとに見て支援金等の負担が著しく重い保険者については、著しく重い部分について全保険者で再案分する措置、負担調整措置を講ずることといたしております。
　また、健保組合等は医療給付や後期高齢者支援金等に要する費用の見込額等を勘案した上で医療給付等を不足なく行えるよう保険料率を定めることになりますが、特定保険料率と基本保険料率が特に高い水準となる健康保険組合に対しては、これまでと同様、給付費等臨時補助金も活用してまいりたいと。すなわち、事実上赤字になるところには国の方から調整をすると、このようなことを考えております。
　ずっとその後どうなるかと。そこにつきましては、将来における医療費の動向、健康保険組合等の財政状況を見極めた上で、中長期的な課題として今御指摘いただいたことは考えなければならないだろうと、このように考えております。
○朝日俊弘君　そうすると、結局、保険料として徴収するのに、こっちは基本保険料で、こっちは特定保険料だというふうに分けるわけにはいかないわけですから、結局、健康保険組合の財政そのものがどううまく回っていくのかというところに問題が帰着するわけで、そのときにしかるべき対応はそれはそれで考えなきゃいかぬと、こういうお答えだったと思います。
　ただ、私、それはそれでいいんですけれども、そうすると、何か今の老人保健制度とどこが違ってくるのかなという疑問にまた戻ってきちゃうんですが、ちょっとそれも宿題にしておきます。
　それで、非常に組合健保とか政管健保の皆さんへ、つまり現役の皆さんに負担をお願いしなきゃいけないという構造になっていると。それは法律の定めで決まっていると。どういうふうに負担を割り振るかということなんですけれども、各保険者への負担の割り振り方は、各保険者の全加入者数に応じて負担をすると、こうなっているんですね。
　そうすると、これ確かに一見合理的なんです。ただ、よく考えてみると、全加入者というのは子供の数とかあるいは障害を持った方たちとか、要するに扶養をしなければいけない人たちの数も全部全加入者にはなるんですよね。そういう人たちが多ければ多いほど、その保険者は負担割合が相対的に重くなると。これは、いや、従来からある議論だから、何を今更言うてんのやという話かもしれないけれども、ただ、これから次世代育成をどんどん進めなきゃいけないという政策方針が今かなり強力に打ち出されていて、一方で医療保険のところでは子供をたくさん産んだら負担金は増えるよと、これは整合性に欠けるんじゃないかということを私は思っているんです。だから、ある年齢で切るとか、あるいはちゃんと稼ぎのある人の頭数で割るとかいうふうにした方が合理的じゃないかと思うんですが、どうですか。
○国務大臣（川崎二郎君）　確かに一つの議論だろうと思っています。稼得能力のある者の数を見て負担すべきとの御指摘でございます。すなわち、負担能力のない者を除外するという考え方だろうと思いますけれども、負担能力を個別に見ていきますと、例えば今多いフリーター、ニートの問題、無職者、二十歳以上の者でも所得のない者がいる。一方で、二十歳未満でも就労して所得がある者がいる。これ一つの議論であります。
　一方、負担能力を勘案するためには所得調整をすべきとの議論がございますけれども、国保、被用者保険を通じた公平な所得把握が困難であることを考慮いたしますと、基本的に、御議論は議論として、加入者数に応じた負担とせざるを得ないと、このように考えております。
　子供の数が増えれば増えるほど組合の負担が増えることになるということでありますけれども、全体の問題とその少子化対策と必ずしもくっつく話なのかなと、こういう気がいたしております。
　一方で、今回の改正の中に入れてありますのは、二割負担の対象となる年齢を三歳未満から義務教育就学前までに拡大すること、出産育児一時金を三十万から三十五万円に引き上げると、このようなことで、少子化対策については別途の配慮をさせていただいたと考えております。
○朝日俊弘君　すり替えの議論の典型だと思うんですけど。それじゃ、提出いただいた資料の三枚目、色刷りの資料があります。退職者医療制度についてお伺いします。
　私は、どうも何で今回退職者医療制度を経過措置とはいえ存続させるのか、納得がいかないんですが、いろいろ聞いてみたら、何か二〇〇七年問題というか、団塊の世代がどっと出てくるからその間は何とかしなきゃいけないみたいな説明もあるんですけど、確かにちょっとこの図を見ていただくと、一時期退職者が増えるんですよね。ということは、この退職者医療制度を存続することによって拠出金の負担が一時期、二十三年ごろになりますか、増えるんですよね。それで、制度としては平成二十六年で終わるんだけれども、それまでに入っている人が完全に出ていくためには、それからまた数年掛かるんですよね。だから、この点々々々と書いてあるところまで影響は残るわけですよ。
　ということなんで、この退職者医療制度を存続させるということは、これまた現役の皆さんに今後十数年に渡って負担をお願いするということになるなと私は理解しているんですけど、そういう理解でいいんですかね。この図を見ながら説明してください。
○政府参考人（水田邦雄君）　今回の退職者医療制度の取扱いについてでございますけれども、ただいま委員の方からお話しありましたとおり、二〇一四年、平成二十六年度までの間におきましては、この六十五歳未満の退職者被保険者につきまして、これらの方々が六十五歳に達するまでの間、経過的に現行の制度を存続させるということにしているわけでございます。
　正に御指摘のとおり、団塊の世代がこの年齢に差し掛かると、退職をするということでございまして、新高齢者医療制度施行時の二〇〇八年、平成二十年度以降増加を続けまして、人数としては二〇一一年の三百三十万人をピークとしております。また、財政的には、医療費の増加もございますので、二〇一二年がピークになるものと考えてございます。その上で、これは徐々に下がっていくわけでございます。六十五歳に達しますと退職者医療制度の対象では抜けていくわけでありまして、二〇一五年、平成二十七年以降は新規加入がないということでございますので、おおむね二〇一九年度、平成三十一年度には対象者がいなくなるということでございます。
○朝日俊弘君　以上、三つの資料を出していただきました。是非、同僚委員各位にも今後の審議の中で役立てていただければと思います。
　さて、それではいよいよ本題に入りまして、提案されています老人保健法の一部改正、全部改正について、一つ一つお尋ねしていきます。
　私は、結論的に言うと、老人保健法は全く変質させられたというふうに断ぜざるを得ません。なぜか。ちょっと幾つか私の意見を申し上げます。
　老人保健法はですね、一つは国民の老後における健康の保持と適切な医療の確保、この二つを目標、目的として制定されました。ところが、今度の改正では、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るためと、医療費の適正化を推進するための計画と、こういう書きぶりになっていまして、この法律の目的のところ、第一章第一条、これは老人保健法の目的の書きぶりと全然違うじゃないかと。特に、私は国民の老後における健康の保持というのが第一番に書いてあったのに、今度は適切な医療の確保と医療費の適正化を推進すると、こういうことに目的のところから変えられている。これは何だと。
　さらに、第三条、国の責務、第四条、地方公共団体の責務、ここのところを見ても、保健事業あるいは住民の健康の保持、こういう部分がすぽっと消えて、ほとんどすべて書きぶりは統一されていて、高齢期における医療に要する費用の適正化を図る、これでは老人保健法ではなくて高齢者医療費適正化法、もっと言えば高齢者医療費抑制法だというふうに言わざるを得ないじゃないですか。
　このことによって、私どもの同僚議員が本会議で質問をしたときに、この制度をつくることによって高齢者医療を切り捨てることにならないかということを指摘された。まさしく私はこの法律の目的の書きぶり、あるいは第三条の国の責務、地方公共団体の責務の書きぶりを見ると、明らかに高齢者医療費を適正化するための法律だという書きぶりになっていると。これはけしからぬではないかと思うんですが、これは大臣、どう思います。
○国務大臣（川崎二郎君）　まず、現行の老人保健法でございますけれども、七十五歳以上の後期高齢者等に対する医療の実施、四十歳以上の者に対する医療以外の健診等の保健事業を総合的に実施することを定めております。
　一方、現行制度における健診等の保健事業については、老人保健法のほか医療保険各法等に基づき市町村、企業、医療保険者がばらばらに実施しており、特に被保険者、被用者保険の被扶養者に対する取組が手薄であるという問題点があると認識しております。
　このため、今回の改正では、四十歳以上の加入者を対象とする糖尿病等の生活習慣病予防のための健診、保健指導については、保健事業の実施が医療費適正化につながることを考慮し、医療費適正化の推進の一環として位置付け、医療保険者に対してその実施を義務付けることとしたものでございます。
　こうした改正内容を踏まえ、法律の規定からは保険者が実施する生活習慣病予防のための保健事業以外は削除し、市町村等が実施するその他の保健事業については健康増進法にゆだね、高齢者の医療の確保に関する法律等法的連携を担保しつつ進めることとしたものでございます。
　今回の改正では、老人保健法の目的や趣旨を踏襲しつつ、これらを発展するものとして高齢者の医療の確保に関する法律と改正するものであり、現在実施されている各種事業を健康増進法等により漏れなく継続して実施すると、このように考えております。
○朝日俊弘君　お答えですけれども、全然納得できません。健康増進法はですね、あれはできの悪い法律なんですよ。ちょっと勉強してみてください。要するに、何をどうするかって項目だけ並べてあって、具体的に予算とか何か何も付いてない。まあ唯一評価できるのは、受動喫煙を公共の場所でやめましょうといったことぐらいなんですよ。だから、健康増進法に書いてありますという説明は全然説得力を持ちません。
　保健事業の在り方についてはまた今後逐次やりますから、楽しみにしてください。
　　　〔委員長退席、理事岸宏一君着席〕
　それで、その問題をちょっと別の観点から是非お答えいただきたいんですが、先日、この委員会で西島委員もほぼ同様の発言をされていたので気になったんですけど、去年の十二月にまとめられた大綱の中でこんなふうに書いてあるんです。ちょっと重要なんで読んでみます。「後期高齢者医療制度の創設に当たっては、後期高齢者の心身の特性等にふさわしい医療が提供できるよう、新たな診療報酬体系を構築する。」とあるんですね。その「新たな体系においては、終末期医療の在り方についての合意形成を得て、患者の尊厳を大切にした医療が提供されるよう、適切に評価する。また、地域の主治医による在宅の患者に対する日常的な医学管理から看取りまでの常時一貫した対応を評価する。」というふうに書いてあるんですね。そうすると、後期高齢者医療制度と書いてあるから七十五歳以上なんでしょうね。障害をお持ちの方は六十五歳から含まれると思いますが。
　それで、この後期高齢者医療の創設に当たっては、新たな診療報酬体系をつくる。その新しい体系の中では、読み方によっては終末期医療とみとりを重視すると、こういうふうに読める。
　　　〔理事岸宏一君退席、委員長着席〕
　そうすると、七十五歳以上になったら一般の医療はちゃんと診てもらえるんだろうか。つまり、一般成人に対する診療報酬体系と後期高齢者医療制度とは全く別枠にするんですかと。そうすると、これ全く別枠の極めて医療費抑制的な、まあ政府の言葉でいえば医療費適正化に資するという診療報酬体系になっちゃうんじゃないか。これは問題なんじゃないか。
　現に七十五歳以上でも、あるいはそれぞれの障害をお持ちで、六十五歳で、一生懸命人工透析を受けたり、暮らしておられる方がいるわけです。そういう方たちに何か新たな診療報酬体系を構築する、新たな体系では終末期医療とみとりの看護だと、こういうふうに言われちゃったら、もういいよと言われているように聞こえませんか。ここは、ちょっと非常に強い不安感を示されていますので、大臣から十分御理解いただけるような御答弁をいただきたいと思います。
○国務大臣（川崎二郎君）　後期高齢者医療制度の創設に当たっては、後期高齢者の心身の特性等にふさわしい医療が提供できるよう、今御指摘いただいたような新たな診療報酬体系を構築することといたしております。
　ただ、後期高齢者の診療報酬は、当然必要かつ適切な医療は基本的に保険診療により確保するという国民皆保険制度の理念がまず大前提でございます。その上で、新たな体系においては、終末期医療の在り方について国民的な合意形成の下に患者の尊厳を大切にした医療が提供されるよう適切に評価する。地域の主治医の在宅の患者に対する日常的な医学管理からみとりまでの常時一貫した対応を評価するということでございます。基本は、適切な医療は保険診療により確保するという国民皆保険制度の理念、これが前提にあると思いますので、御懸念のないようにしっかりやってまいりたいと思います。
○朝日俊弘君　今のお答えで一定程度御理解をいただけると思いますが、ただ実は、いつごろだったかちょっと忘れましたけど、イギリスでも高齢者の人工透析はもう要らないとか制限するとか、社会的ステータスのある人だけやるとか、そういうばかげたことをやったことがあるんですよ。だから、そのことが頭の片隅にありながらこの文章を読むと、読めるんですね。是非そこは明確に、基本的な医療はちゃんと保険診療でできるようにするんだと。
　ただ、今まで、どちらかといえば、十分意を用いてこなかった終末期医療の問題とか、あるいは在宅におけるみとりの問題についてもこれから丁寧に対応していくんだと、こういう言い方というか、書き方にしなきゃと思います。ちょっと中身を十分踏まえた、より丁寧な表現をお願いしたいと思います。
　さて次に、先ほどの議論にちょっと戻りますが、国と地方公共団体の責務のところから保健事業の部分を保険者の方にやってもらうというふうにしましたと、こういうことで国、特に地方公共団体の責務が外れているんですね。ということは、これまで老人保健法に基づいて国が一定程度予算を確保して、市町村が実施主体で実施されてきた老人保健事業、これは今回の改正でその法的根拠を失って今後は実施されないと、こういうことになるんですか。
○政府参考人（中島正治君）　今回の老人保健法の改正案におきましては、国及び地方公共団体の責務規定から保健事業に関する部分が削除されておるわけでございますが、健康づくりにつきましては、国及び地方公共団体の責務に関しまして、健康増進法の第三条におきまして、健康の増進に関する正しい知識の普及、健康の増進に関する情報の収集、分析、提供、健康の増進に係る人材の育成及び資質の向上などに努めなければならないというふうに規定をされておるところでございます。
　また、同第四条におきまして、市町村を含む健康増進事業実施者の責務といたしまして、健康教育、健康相談その他国民の健康の増進のために必要な事業を積極的に推進するよう努めなければならないとされておりまして、これらの規定については何ら変わるところはございません。
　また、健康増進法十七条におきましては、市町村は、生活習慣の改善に関する住民からの相談に応じ、必要な保健指導等を行うこととされておりまして、市町村は引き続き健康増進法のこうした規定によりまして、医療保険者による健診、保健指導と連携を図りつつ、住民の健康増進に関する事業を実施することとなります。
　なお、御指摘ございました市町村が住民に対して行う健康増進に関する事業についての財政的支援の問題でございますけれども、現在、国庫補助及び地方財政措置がなされておるわけでございますが、今後、国としてこういった問題に対してどういう財政的支援が可能かについては更に検討してまいりたいと考えてございます。
○朝日俊弘君　今の説明でちょっと納得できないんですけど、老人保健法に基づく老人保健事業という事業はなくなるんですかと聞いているんです。
○政府参考人（中島正治君）　初めに申し上げましたように、今回の老人保健法の改正案におきまして、その保健事業に関する部分が削除されるということですので、そういう言い方でやれば、その老人保健法に基づく事業はなくなるということかと思います。
○朝日俊弘君　そうすると、老人保健事業を実施するための実施計画、五年ごとの、例えば保健師さんを何人増やすとか、そういう計画を作ってやってきましたよね。今、第四次ぐらいになっていますかね。その計画もパアになるんですか。なくなるんですか。
○政府参考人（中島正治君）　失礼いたしました。
　法律上の根拠規定がなくなるので、いわゆる老人保健法に基づくそういった計画についてはなくなるわけですけれども、同様の趣旨は健康増進計画の中に引き継がれるというふうに理解をしております。
○朝日俊弘君　今の、答えになってない。これも宿題にしますから、ちょっともう少しきちっと答えられるようにしてください。
　私、先ほど健康増進法のことについて言いましたけど、あれは具体的な予算措置を講ずるような法律じゃないんですよ。そこのところは、あなた、よく知っているはずじゃないですか。だから、それを、じゃ現在、健康増進法に基づいて、これこれの事業をやっていますと、国はこれだけ予算付けていますというのがあるんだったら、なるほどそうかというふうに得心もいくけれども、全然そんなものないじゃないですか。これ、ちょっと答弁を保留しておきます。次までにちゃんと答えを出してください。これから考えますじゃ駄目ですよ。
　例えば、保健所とか市町村で保健師さんたちの数をどうやって増やそうといって、一生懸命増やしてきたんですよ、自治体は。もちろん国が直接人件費を出したわけじゃないけど、交付税で措置するからということで少しずつ増やしてきて、毎年毎年、何人になった何人になったとやってきたわけじゃないですか。それを、これがぽっとなくなったら、増やしてきた保健師さんたちはどうするんですかという話ですよ。そういうことも含めてちゃんと答えを用意してください。
　ついでに健康増進法のことについて言うと、もっと私、健康増進基本法のようなものにつくり替えてほしいと思っているんです。これ、栄養改善法を一部手直ししただけの法律なんですよ、ほとんど。もうみんな分かっているんです、それは。健康増進法、健康増進法というんだったら、健康増進基本法というそれらしき、かちっとしたものを作ってもらって、その中に位置付け直しますというんだったら、それは納得できる。宿題。
　次に、話を変えます。
　医療費適正化、この適正化の意味するところは何か。私は、どう見ても、皆さんに説明するとき、厚生労働省が適正化というときは、削減とか抑制とか読んだらいいというふうに説明しているんですけど、医療費適正化の推進というときの適正化の意味するところは何かと。
　もう一つ納得いかないのは、医療費適正化計画を立てるとか、それを推進実行するとか、いろいろ書いてあるんですけど、それが何とこの高齢者の医療の確保に関する法律に書いてあるんですよ。ということは、六十五歳以上から、あるいは七十五歳以上から医療費適正化の対象になるんであって、それまではならないのかしらと読めるんですよ。健康保険法全体の中に位置付けられるんならいいですよ。新たな、高齢者の医療の確保に関する法律の中の第二章だったかな、医療費の適正化というのが入ってくるわけです。これ、法律の入れ方というか、おかしいんじゃないか。ちょっとそこのところが理解できないので説明してください。
○政府参考人（水田邦雄君）　医療費の適正化につきましては、高齢者の医療の確保に関する法律の目的規定におきまして、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、医療費の適正化を推進するための計画を作成すると、このように規定しているところでございます。要するに、医療費の高騰の要因、大変高齢者の増加に伴うところが多いということでございまして、高齢期における医療に要する費用を適正化をいたしまして、これによって高齢者医療制度の持続可能性を維持する、ひいては国民皆保険の体制を維持するということを目的とするものでございます。
　内容といたしましては、これは御存じのとおり、平均在院日数の短縮あるいは生活習慣病対策ということでございますけれども、要は、生活習慣病の患者さんを減らしていく、あるいはいったん患者さんになられてもできるだけ、高コストで低いＱＯＬの急性期のところから、コストが低くＱＯＬの高い在宅ないし在宅に近い環境に早く移っていただく、こういった構造対策を講じることによって、その結果として医療費の適正化が図られ、特にそれが高齢者についてきいてくるだろうということでこういった構成を取っているものでございまして、今説明申し上げましたとおり、対策といたしましては、これは若年者も含めた全体にかかわるものでございます。
○朝日俊弘君　それだったら法律の居場所というか書き方をもう少し考えた方がいいんじゃないですかね。医療費の適正化というのは、素直に使えばいろんな分野で必要だと思うんですよね。何も高齢期だけではない。私の専門としていた精神医療の分野でもそのこと言えるでしょう。だから、高齢者の医療の確保のための法律の中に、その第二章に医療費適正化計画と入ることがどうも私は得心がいかない。今の説明は、いやいや、若いうちからちゃんとやっておかないと高齢期になってから困るからという説明だけど、それはちょっと無理があるね、説明としては。じゃ、何でこんな組立てをしたのかというのが全然分からないということだけまず言っておきます。
　さて、その上で、この具体的なやり方も分かんないんです。第二章第一節の医療費適正化の推進に関する条文においては、計画を作りましょうと、実績を評価しましょう、その上で、都道府県が計画の評価を踏まえて目標の達成のために必要があるとき、都道府県は診療報酬に関する意見を提出することができる。その場合は、大臣は診療報酬上の特例を定めるように努めると、こう書いてある。これはどういうことなんですか。
　つまり、確かに、都道府県がそれぞれの都道府県における医療の状況を見て診療報酬に関して意見を出すことはできるというのは、これはこれでいいですよ。ただ、都道府県が出すのに、都道府県の計画の評価を踏まえ、目標の達成のために必要があるときと、こう書いてある。だから、どういう計画を作って、何を指標にして、どういう目標を立てるかによって全然違ってくるんだ、これ。だから、これは一体どういう場合のことを想定して言っているのかな。
　しかも、意見書が出されたら大臣は診療報酬を定めるように努めなければならない。結構縛りがきついですよね、これ。診療報酬を定めることができるぐらいだったら分かるけど、これ、意見書出されたら縛られちゃうわけ、大臣。当然、診療報酬の話は中医協もあるわけだから、中医協の議論も縛るのかな。何でこんな書きぶりにしたのかなと。全然分からない。説明してください。
○政府参考人（水田邦雄君）　まず、法律の第十三条においてでございますけれども、どういう場合に都道府県が意見を述べるかということでありますけれども、これにつきましては、医療費適正化計画、全国と都道府県と両方あるわけでありますけれども、それぞれ、例えば生活習慣病に関する患者の数を減らす、あるいは平均在院日数について二〇一五年に長野県と全国の差、その半分にすると、こういった政策目標を掲げてもらうわけでありますけれども、その目標の達成状況につきまして、二十年から五年を期間といたします適正化計画の中間年、それから終わった年の翌年度に行われます実績評価を踏まえて、そうした政策目標がなぜ達成できなかったのか、あるいは超過達成できたのか、そういったいろいろあろうかと思いますけれども、そういった分析を経まして、診療報酬上そこに何らかの手当てをするようなことがあれば、それは都道府県知事がその意見具申をすることができるということを決めたものでございます。
　言ってみますと、都道府県におきましてこういう計画達成について様々な支援措置、これから人材養成も含めて組み立てていこうと思っておりますけれども、診療報酬においてもこういった措置がとれるということを、都道府県に権限をある意味で創設をしたということでございます。
　それから、努めなければならないということできついじゃないかということでございますけれども、これは正に努めなければならないということでありまして、義務的に受けなきゃいけないということではございませんし、これは全国的な診療報酬にかかわるものでございますので、当然に中医協への諮問、答申という手続も経ることが必要なわけでありまして、最終的には厚生労働大臣が決定するということが権限上は担保されているところでございます。
○朝日俊弘君　今の質問に関連して、一つ忘れていました。ここで、大臣が意見を聞いた上で診療報酬を定めるように努めると、こういう診療報酬の中身というか範囲ですが、この十三条に続いて十四条では都道府県の特例というのがあるんですが、この十三条の診療報酬上の対応と十四条で書いてある都道府県の特例というのとはイコールですか。それとも全然違う話ですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　まず、十三条の規定でございますけれども、これにつきましては、対象がこれは全国に共通する診療報酬に対する意見具申でございます。それから、この意見具申をできる時点が、計画を始めた中間年と、それから最終年が終わったその翌年度にできるという期間を、ポイントを定めてございます。
　一方で、この十四条の方でございますけれども、これは五年の経過期間終了の翌年度に設けるものでございまして、これは厚生労働大臣が設けるものであるという点が違うのが一点。
　それからもう一つは、これは、各都道府県それぞれに、各都道府県別の、言ってみますと診療報酬の特例について定めるものであるということでございまして、大きく言いますと、十三条がまず全国で設定されるもの、十四条の部分につきましては、これは各都道府県の特例でやるということでございます。
○朝日俊弘君　おかしくないですか。都道府県が大臣に意見を出すことができると。それは診療報酬全体の改定にかかわる部分だと。一方、都道府県で他の都道府県とは異なる診療報酬を認めることができると。これは都道府県からの意見書ではなくて、大臣が知事と協議をして定めると。ちょっと納得いかないんですよ。
　つまり、都道府県の特例を決めるために都道府県から何らかの意見が出されて、その部分について中医協にも諮って決めるんなら分かるんです。十三条は、今の説明だと、いやこれは診療報酬全体に係る話だと。診療報酬全体に係る話を都道府県知事から意見を出して、しかもそれに努めなければならないというふうに大臣に縛っておいて、一方、十四条では都道府県の区域の中における診療報酬と異なる定め、特例を作ることができると。これは、たしか大臣が定めることができる規定じゃなかったかと思うんですね。
　ちょっとおかしいんじゃないですか、この十三条と十四条。どう思います。
○政府参考人（水田邦雄君）　お答えになかなか難しいことでございまして、と申しますのは、これは都道府県に新たな責務をお願いを今回の法律改正でしようとしているわけでございますけれども、そこで、関係者間での協議で、その権限配分につきまして、やはり都道府県ごとの診療報酬の特例となりますと、やはり全国のレベルでの、法律にも書いてございますけれども、地域の実情を踏まえながら、適切な医療を各都道府県間において公平に提供する観点から見て合理的であると認められる範囲内において設定することができるというふうに、各都道府県の特例にいたしましても、やはりそれは全国的な観点から見る必要があるんだということで、これにつきましては厚生労働大臣の発議ということにしたということでございます。
○朝日俊弘君　出直してきてください、きちっと答えを持って。今日はたまたま時間ですから、この後に大臣の答弁も求めていたんですけれども、今のところの答弁がきちんとできないようではこれは話にならないので、ペンディングにしますから、私の質問をこれで終わります。
○委員長（山下英利君）　午後一時から再開することとし、休憩いたします。
　　　午後零時三分休憩
　　　　　─────・─────
　　　午後一時開会
○足立信也君　民主党・新緑風会の足立信也でございます。
　昨年の七月以来、十か月ぶりの厚生労働委員会の質問でございます。そこで、ちょっと、しばらくぶりに委員会に出席しました、どうも私気になることがございまして、そこだけちょっと最初に申し上げたいと。
　一つは、昨年は岸宏一委員長の御判断で、女性の委員をお呼びになるときはさん付けで呼ばれておって、私は非常に耳になじみやすく、戦後教育を受けてきた私としてはなかなか女性に君付けで呼ぶのはできない習慣で、ちょっと委員長も御一考されたらいかがかなと、そのように思っています。
　もう一点は、故あって先週私は院内テレビで、部屋でこの委員会を見ておりましたが、委員の御質問に対して大臣が御下問をいただきましたという発言が二回あったですね。これは川崎大臣がふだんからよくお使いになる言葉なのか、あるいは特段の意味があるのか。私、衆議院の議事録全部読みましたし、参議院の厚生労働委員会のも見ましたけれども、御下問というのはなかなか使う言葉じゃないなと。これちょっと気になりましたので、この点で御感想がありましたら。実は私、詳細にわたって質問したいと思っておりますので、しばらく大臣に、せっかくお越しいただいているんですけど、しばらく質問内容がございませんので、御感想を伺えたらと思います。
　そして、昨日、川崎大臣は決算委員会、参議院の決算委員会で大変御苦労されていると思うんですが、同時に私、行政監視委員会で厚生労働分野に対する、行政に対する質問も行いました。そこで、どうも二つ、法律違反の疑いが非常に濃いんではないかということを申し上げました。御報告がもう届いているかもしれませんが、そこをかいつまんでちょっとお話しします。
　二つというのは、障害者自立支援法と予防接種法です。
　障害者自立支援法では、だれもが利用する権利があって、国、都道府県、市町村は義務的負担をすると、そういうふうになっている児童デイサービス、これが途中で打ち切られている事態が続いているんですね。どうもその原因の一つが、三月に開かれた厚生労働省の全国主管課長会議で作成した資料、その解釈でどうもそういう事態に陥っているということがあります。これが一点目です。
　それともう一つは、予防接種法、これは四月一日から施行されているわけですけど、政令が改正されているわけですけど、市町村の義務とされている麻疹や風疹、百日ぜき、ジフテリア、破傷風、こういった疾患への予防接種が昨年の七月の政令の、省令の改正によって単品ワクチンが使われていない状況になっておるので、例えば麻疹に罹患した患者さんは風疹ワクチンを打てなくなっている事態が生じているんですね。これは市町村長の義務だと定められていることに対して省令が違反をしているんではないかと私は思いますので、その点を指摘しました。
　この二点が昨日のポイントだと思っております。先ほどの御下問の件と、何か御感想がありましたら、大臣、よろしくお願いしたいんですが。
○国務大臣（川崎二郎君）　私自身余り使わない言葉なものですから、何か言葉のやり取りの中で出たんでしょう。気を付けてまいりたいと思います。
　それから、一点目については、詳細についてはもう少し調べて、答弁する機会があれば答弁させていただきたいと。
　それから、二点目については、これは衆議院の厚生労働委員会で、二月だったでしょうか、御質問いただきまして、再検討を私が指示しまして、今日閣議決定をいたしたところでございます。単味でも使えるということで改正いたしましたので、そこはしっかりやらせていただいたと。
　いずれにせよ、委員会での議論聞きながら、なるべく行政に生かしてまいりたいと、この基本は守っていきたいと思います。
○足立信也君　どうもありがとうございます。早急そして的確な対処をお願いしたいと、そのように思います。
　さて、医療制度改革なんですが、私は、我が国の医療従事者の多くが世界的に見て非常に優れている、最も優れていると評価されている日本の医療制度において、自分たちが提供しているサービスを非常に評価が低くされている、こういう不満がまずあります。そして一方、国民やメディアは、我が国の医療には非効率的な無駄が多く、また質にも問題があると、そういうふうに感じています。多くの国民、八割以上というデータも出ていますが、不満を感じている。この認識のギャップが埋まらない限り、すべての国民が納得する医療改革への議論は進まないと、私はそう思っています。
　医療従事者あるいは保険者、医療を受ける者、どの立場で話をするんではなくて、そういう議論はもう通用しないと思っているんですね。すべての立場の人がこの国の医療をどの方向性に持っていくのか、そういった観点で臨まなければいけない事態だと私は思います。
　日本人の平均寿命及び健康寿命は世界一長い、それに達成するために費やされた医療費は、対ＧＤＰ比で最も低い、先進国中。これは、言わば世界一良好な費用対効果ですよ。これに対して不満を抱く人はないと思います。ただ、このことが知らされていない。これはある意味、情報の非対称、今日質問いたしますけど、情報の非対称の一部であると私は思います。患者さんにとっては、医師や看護師と触れ合う時間、得られる情報、疑問点の解消、いやされたい気持ち、すべてが不満なんです、今。そして、私も医療従事者の一人ですが、患者さんの心をいやすため、納得してもらえる説明をするための人と時間が欲しいんです。これは十分共有できることだと思っています。
　私の今日の質問、それから委員会質疑への私のスタンスをちょっとあらかじめお伝えしたいと思うんです。
　日本の医療制度をどう変えていけばいいのか。その根底にあるものは多分、私、厚生労働省と共有できる部分が相当あると思っています。これ調査室で作成していただいた、いつも大変な御苦労で作成されていると思います、調査室の参考資料、これを読みましても、審議会や検討会の意見は私は納得できる部分が非常に多い、そのようにとらえています。ところが、それが法案になる段階で、優先順位の違いとか、あるいは審議会、検討会でこういうことを言われているその部分部分だけ抜き出して、結局は医療費抑制という筋道に向かってつなげていっている、そういう印象がしてならないんですね。
　八百兆円の負債があるといいながら、セーフティーネットは大事だと、しっかり張っていくんだと、そうおっしゃる割には、それを担う人材が診療報酬だけで支えられるシステムでいいのかということが大きな疑問として私は残っております。何より、衆議院の審議を終えて、国民の多くは十分な審議を期待しています。衆議院本会議で賛成討論をする議員がいなかったと、そういった法案です。そして、何より十分な議論がなされれば国民にとってより良い法案ができると国民は期待しているんですね。このことを私は強調しておきたいと、まずそう思います。
　本日、我が党から、我が会派からは三人質問が予定でございます。私以外の二委員は主に健康保険法の改正、これを担当することになっていますので、私は医療法の改正部分を今日は分担してやりたいと思います。
　その内容は、まずリハビリテーションについて、そして物議を醸していますメタボリックシンドロームについて、そして医療を高めるため、医療の質を高めるためにはどういった方策が必要なのかと、我が党が提示した案と対比させながら質問していきたいと、そのように思います。
　まず、リハビリテーションです。
　医療改革というのは、もちろん法の改正だけではなくて、診療報酬の改定も大きな役割を果たしているんです。私は、この委員会で今まで度々、高齢社会を迎えて活力ある老後のためにリハビリの重要性、このことをずっと訴えてきました。閉じこもりにならないために、寝たきりにならないために、これからこそリハビリが大事なんだということを申し上げてきました。
　皆さんも御存じだと思いますが、四月八日の朝日新聞、まあ私どもにとってはもう雲の上の人、免疫学の世界的権威ですね、多田富雄先生の投稿がございました。その中は、多田先生のことは、文章で書かれているから話してもいいと思うんですが、脳梗塞の後遺症で、重度の半身麻痺の状態、言語障害、嚥下障害がある、四年もう経過している。
　その彼の投稿の中で、別な病気で三週間リハビリを休んだら立ち上がることもできないという、四年たってそういう状況ですね。障害が百八十日で回復しなかったら死ねということかということを書かれている。「リハビリは単なる機能回復ではない。社会復帰を含めた、人間の尊厳の回復である。」、そのように結ばれております。同じような経験をされて、同じような思いを持っておられる方が傍聴席にもいらっしゃいます。
　要点は、リハビリについての要点は、まず算定日数の上限について、それから回復期リハビリテーションの対象について、そして介護との関係、この三点に、順に伺っていきます。
　まず資料をごらんください。上半分がリハビリテーション、告示の内容です。一ですね。この告示の内容によりますと、今回は新たに四つの疾患別リハビリテーション料を新設すると。その中で、対象疾患のところですね、脳血管疾患等リハビリテーション、対象疾患として高次脳機能障害と、背景を赤にしました。
　で、その下の部分ですね。この対象疾患というのは当然、そこに表に書かれている算定日数の上限百八十日、該当する疾患という意味だと思いますが、算定日数上限規定の対象から除外される疾患として、やはり告示で二番目に高次脳機能障害と。同じことが、対象疾患と除外される疾患と、両方の告示に書かれている。
　まずこのことについて、これはどういうふうに解釈するのか、そのことと、重度の頸髄損傷とありますけれども、この重度という定義は一体どうなっているのか、このことをお聞きしたいと思います。
○政府参考人（水田邦雄君）　今回の診療報酬改定におきまして、リハビリテーションにつきましては、これまで理学療法あるいは作業療法等の療法別の診療報酬体系でございましたけれども、これを新たに疾患別の体系に再編成するというのが一点。それから、疾患の特性に応じまして、標準的な治療期間を踏まえて算定日数に上限を設けるという改正を行ったところでございます。この上限の適用に当たりましては、失語症など、長期にわたって継続的にリハビリテーションを行うことが医学的に有用であると認められる疾患等を除外したところでございます。
　御指摘の点でございますけれども、まず初めに、この表の上の方でございますけれども、高次脳機能障害につきまして、これは脳血管疾患等リハビリテーション料の算定対象患者の一つの種類でありますよということを示しているわけでありまして、この二百五十点又は百点と、こういった診療報酬を受けられる疾患であるということをまず示しているわけであります。
　その上で、下の方につきましては、この当該リハビリテーションに関しましては、その百八十日の算定日数上限の適用除外とする患者でありますよということを示しているわけでありまして、物事を、まず上の方では点数のレベルを示し、下の方では、それが百八十日という日数が適用除外にされると、このように構成されているわけでございます。多少、そういう意味では二段階になっているので分かりにくいかもしれませんけれども、いずれにしましても、高次脳機能障害の患者は算定日数上限の除外対象とされているものでございます。
　それからもう一点、重度の頸髄損傷についてでございますけれども、これも適用除外になっているわけでありますが、この重度の頸髄損傷に該当するか否かについてでございますけれど、これは関係学会の診断基準等に基づく医学的判断によるということとしてございます。
○足立信也君　まず前半部分、同じ表の中で、該当するところと該当しないところを同じ表で出したと、そういうことですね。これはやはり誤解を生むし、分からないと思いますよ。普通は分かりませんよ、これ。
　それから、関係学会での診断基準によるということがございました。重度というのは、今現在もう診断基準があるということですね。
○政府参考人（水田邦雄君）　関係学会の診断基準等に基づくと申し上げましたのは、例えば高次脳機能障害につきましては診断基準があるわけでございますけれども、この重度の頸髄損傷につきましては、診断基準と申しますよりは、一般的な医学上の判断ということになろうかと思います。
○足立信也君　重要なポイントですよ。一般的な医学的判断、医師の判断ということですね。医師の判断で重度だと判断すればいいと。これは、リハビリ関係者、かなりの方が今日ごらんになっていますから、そのように今お答えだったと思います。
　確認ですが、この多田先生の投稿の中にも、口唇裂や口蓋裂、特に口蓋裂、この子たちは相当長い年月を掛けて、あるいはずっとリハビリを受けなきゃいけない、こういう事態、これに対して打ち切られるのかということをおっしゃっています。
　この口唇裂、口蓋裂に関する算定上限、算定日数の上限はあるのかという点と、それからもう一つ、構音障害。構音障害というのは、もちろん脳血管疾患でも起きますし、これも長い年月を掛けないとなかなか正常な発声にならない。あるいは、嚥下障害を起こす、そして誤嚥を起こしてしまう、そういう予防にはならないわけですね。
　この構音障害というのは、この除外規定に入っているんでしょうか、それとも失語症の中に含めるということでしょうか。
○政府参考人（水田邦雄君）　お答えいたします。
　まず、口唇口蓋裂の患者さんについてでございますけれども、これにつきましては、算定日数上限の除外対象となります障害児・者リハビリテーション料の対象患者ということでございますので、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合には、リハビリテーション料に係る算定日数上限の適用除外となるものでございます。
　もう一方で、構音障害というふうに申されましたけれども、これは失語症に該当するものとそうでないものがあろうかと思います。これはケースによって違うかと思いますけれども、失語症に該当する場合もあると、このように考えてございます。
○足立信也君　同じ構音障害、同じというか、病態としては構音障害と一くくりにされるわけです。
　算定日数上限に算定されてしまって切られる人とそうじゃない人がいるという今、回答だったと思いますが、その判断でよろしいんですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　それぞれのケースにより判断が分かれる場合があるということでございます。
○足立信也君　それは、この子にとって、あるいは構音障害を併発してしまった高齢者も含めて、個別の判断で、医師の判断で、この人はやればいい、やったら回復する見込みがあると、そういうことがあれば上限で切られることはないという判断でよろしいですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　これは通常の診療報酬請求あるいは審査の問題と同様でございますけれども、それにつきまして、その医学的判断が妥当であったかどうか、これは審査をして、その上で支払をするという手続を踏むことになります。
○足立信也君　その問題は後でまた触れようかと思ったんですが、それをいつ判断するんですか。月に一回レセプトを出す、その時点。そのレセプトが出た後、審査会の方で判断されて、これは査定ということになるんでしょうか。それとも、一回一回受診するごとに、これはやはり医療機関としてはその診療行為に対してきちんとお金はやっぱりいただきます。その時点ではお金をいただく行為をしていて、レセプトが出た時点で判断されるということなんでしょうか。
　それから、そこで打ち切られるということですか。その判断は医療機関には前もって知らされないということですか。やってしまった行為に対して後で査定して、これはいけないことだということを判断するという意味ですか。いつやればいいんですか、医療機関は。
○政府参考人（水田邦雄君）　これも一般的な診療報酬の審査、支払と同じルールが適用になります。通常の場合と申しますと、やはり形の上ではそれは事後的なものになろうかと思います。その上で、その前に疑義解釈等を通じて明らかにされるケースもあろうかと思います。
　したがいまして、疑いがある場合には、やはりそういったまず疑義解釈なりを通じて一般化することが妥当であろうかと思っております。それ以外につきましては、これは通常のルールが適用されて事後的に判断をするということになろうかと思います。
○足立信也君　矛盾が一杯あるというのはもう皆さん分かっておられると思うんですが、あと、引き続いてまた繰り返してお話をします。医師として、それは、この患者さんにはこのリハビリテーションが必要なんだという意思表示をどこですればいいかということです。
　次に行きます。
　また別の例で、脳血管障害や脊髄損傷の患者さん、私の例を出して申し訳ないんですが、胃がんの手術後、退院された後に頸椎の椎間板の炎症を起こして四肢麻痺になってしまった。この方は一年掛けてリハビリを入院してやられて、すっかり元の状態で戻られました。こういう方は実際にいらっしゃるんですよ。そのような方、これも上限で切られる、そういう事態になっているんだと思います。
　私は頸椎の今話をしましたけれども、やはり重度の判断というのは、そのときの状態が重度だというまた判断と、そしてこの人にはリハビリテーションを行ったら可能性があるという表示を、医師の判断、それをいつ出せばいいんですか。レセプトのときに、今の現在の症状詳記のように文章に書いて、この人は必要性があるんだということを出さなければいけないという意味ですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　まずその判断の時点でございますけれども、これは算定日数上限の日数の達したところでの医学的判断になろうかと思います。その上で、正にこの治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断可能な除外疾病に該当するかどうかという判断がそこで問題になり、そこで、先ほど申しましたように、基本的にはこれは診療報酬請求でございますので事後的判断になりますが、その前に疑義解釈等で明らかになれるものは一般的にはそれはした方がいいということになろうかと思います。
○足立信也君　じゃ、もっと一般的に、皆さん分かりやすいお話をします。
　ヤンキースの松井選手、御存じですよね。残念ながら左の橈骨骨折ですね。しかし、あのときのテレビで皆さんもお分かりのように、これ橈骨と尺骨が同時に折れて、しかも粉砕骨折のように骨片になっていたら、どんなに体力のある人でも最低六か月は掛かるとまずニュースで報じられましたね。彼の場合は運よく橈骨の単純な骨折だったので早ければ三か月という話がありましたね。ああいう骨折、仮に粉砕骨折だった場合は、やはり最低でも半年掛かると言われたのが百八十日、あるいは運動疾患ですと百五十日ですか、打切りですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　ちょっと松井選手の場合のリハビリの必要な期間というのが、日常生活上の機能を回復するために必要なものであるのか、あるいは運動選手としてのレベルまで回復するまでの期間なのか、そこはよく分かりません。
　したがいまして、一般的には、私ども関係学会等と協議の上、それぞれの疾患別に算定上限を示したところでございます。
○足立信也君　その人の到達地点によって個別に判断すると。実現可能性のあるお話をしているとお思いですか。
　もう一つ、それに関連して、今は粉砕骨折の話をしましたけど、例えば多発外傷ですね。これまた私の経験で申し訳ないですけど、私、工事現場五階から転落したという方、全身十七か所骨折で、内臓出血、肝破裂でショック状態で、手術中に心臓一回止まりました。で、一命は取り留めましたし、その後整形外科の手術もやり、これまた一年ぐらい掛けて今は仕事をされておられる方がいらっしゃいます。こういう方は、多発外傷がある場合は、もうベッドの上からリハビリは始まるんですよね。簡単に百五十日なんか過ぎてしまっているんですね。
　個別判断で個別判断でとまたおっしゃるかもしれませんが、明らかに除外疾患の中には入っていないわけですよ。そして、善かれと思ってやる、患者さんもそれに期待してリハビリをやる、ところが、後で査定されてもうこれは駄目ですということがあると、そういう解釈でよろしいでしょうか。
○政府参考人（水田邦雄君）　御指摘の事例について申し上げますと、これ多部位外傷の患者のことかと思いますけれども、この場合には、治療を継続することによって状態の改善が期待できると医学的に判断される場合には、算定日数上限の適用除外となるものでございます。
○足立信也君　ここの頭部外傷又は多部位外傷というのは、そういう意味ですべての外傷を含んで、医学的判断でこれはいいと思ったら除外になるということですね。そうすると、除外日程ですか、上限を設けた意味はどこにあるんですか。善かれと思って、回復すると思ってすべての外傷なんか今までもやっていますよ。これ、上限日数定めた意味が一体どこにあるのかと。
　私、ちょっと心配なのは、自分で言うのもなんですけど、結構医療機関、医療従事者って皆さんまじめなんですよ。こういうのが出ると、これ以上やっちゃいけないんだってまず反応するんですよ。そして、それを外来の患者さんへ、こうこうこういう理由でこれからはできないんですといったんみんな説明しているんですよ、全部。それなのに、例えば外傷の例を取ったら、すべての部位はオーケーだと、あとは医学的判断でいいと思えばいいんだと、でも途中で打切りがありますよというのは、これは告示を真剣に見て、正直者がばかを見るんじゃないかという気がしてならない、ちょっと悪い言い方かもしれませんけれども。やはり、これは何のために上限日数を設けたのかということが揺らいできているんですね、今の御答弁で。私はそう思います。
　もう一つは、あと日数の問題も当然あるんですけれども、今度、言語聴覚士のことをちょっと行きます、先ほど構音障害、嚥下障害の話もありましたけれども。
　言語聴覚士の役割がこれ重視されて、例えば失語症、高次脳機能障害、除外疾患になったのは私はいいと思うんですが、例えばこれに、脳血管疾患で失語症もあり運動障害もあると。除外されたのは失語症ですから、失語症は日数に関係なくリハビリ受けられる。ところが、同じ医療機関に行って、運動器のリハビリは百五十日でおしまいですという事態もあり得る。この点については、同じ医療機関で片や認められるリハビリがあれば、運動器のリハビリも同時にやっていいんでしょうか。
○政府参考人（水田邦雄君）　失語症につきましては、これは適用除外疾患でございますので、これは算定日数上限は課せられないということでございます。
○足立信也君　いや、失語症につきましてはとそれはおっしゃった、それはそうですよ。ですから、脳血管疾患という発症原因が同じで運動機能障害が残っていると、運動器のリハビリが必要だと。それは失語症に関してはオーケーだけれども、運動器は百五十日で終わりですというふうになるんですかと聞いたんです。
○政府参考人（水田邦雄君）　失礼いたしました。
　御指摘の失語症の場合で運動器のリハビリが必要だという方でございますけれども、この患者さんにつきましては、当該患者に行われたリハビリテーションが言語聴覚療法であるか理学療法、作業療法であるか否かにかかわらず、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合には算定日数上限の適用除外となるものでございます。
○足立信也君　非常に私は有り難い除外ですね、これも。算定日数の上限を決めた意味がどこにあるんでしょうね。
　先ほどの話に戻りますよ。さっき具体的におっしゃったんでしょうか、やっぱり月に一回のレセプト請求のときに医師が理由付けをちゃんと書く。そこから医学的判断が正しいかどうかの、あるいは違う言い方ですと査定を受けるかどうかの判断が始まる。その月に一回出すと、そこからスタートなんだと。それはオーケーですか、そのとおりですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　スタートに立つというのがどういう意味かよく分かりませんけれども、診療報酬請求があった時点でそのレセプトに基づいて審査をするということでございます。
○足立信也君　私は、算定日数を超えたときの医学的判断のことを言っているんですよ。どうぞ。
○政府参考人（水田邦雄君）　失礼いたしました。
　算定日数上限に到達した時点での医学的判断によるわけでございます。
○足立信也君　ですから、例えば、今日、五月三十日ですか、実は算定日数が五月一日で百五十日になったんだと。でも、この三十日間に何回かリハビリ、医師の判断でいいと思ってずっとやってきたんだと。そのことを示すのは月に一回の月末のレセプトで、この方はこうこうこういう理由でリハビリテーションを続けた方がいいと思うことを出すわけですね。その時点まで待てということですか。つまり、その判断、医学的判断でやってもいいかどうかの判断、医師に対して、医療機関に対して、どこでやればいいんですか。
○政府参考人（水田邦雄君）　診療報酬上の決めの中におきましては、医学的判断は、先ほど申したとおり算定日数上限に達した段階で行われるものでありますけれども、その後においても、治療を継続することにより先ほどの状態の改善が期待できるかどうかにつきまして日々適切に医学的判断がなされる必要があると、このようにしてございます。
○足立信也君　そこをきちっとやっぱり整理が必要だということを私申し上げているんですよ。今までリハビリを受けてきて、多分改善して良くなってきていると。もっと続けたらきっともっと良くなるだろうとだれもが思うわけですよ、受けている方は。そして、その途中で百五十日が今来たと。でも、もっと続けてほしいなと。医療者側ももっと続けたら更に良くなるんじゃないかと判断する。それで続ける。その月のレセプト請求で説明を書くんですかと聞いているんです。もしそこで査定された場合は、そこで、私は善かれと思ってやったんだけれども、駄目だという判断なんです、もうできませんということになるわけですよね。その継続していいか悪いかの判断は、これは最初の段階では医療機関あるいは医師はもう自分の判断だけで、結果が出るまでは自分の判断でやらざるを得ないと、そういうことですよね。
○政府参考人（水田邦雄君）　先ほどから申し上げておりますとおり、やはりレセプトに医学的判断、必要があればその判断の基になった根拠を書いていただきまして、審査上の判断が下されると。それに不満があるときにはそれについて返戻をすると、こういったプロセスを経るものと思っております。