Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○永井委員　そこで、いわゆるこの給付と負担の公平化という問題が政策課題として問われてくるわけですね。いわゆる医療保険制度の一元化という問題であろうかと思うのでありますが、一九八四年の四月に発表された厚生省の「今後の医療政策の基本的方向」というものがございますが、それによりますと、全制度を通じる給付と負担の公平化は昭和六十年代後半に実現するとしているわけですね。その後の国会答弁では六十年代後半のできるだけ早い時期にと明言してきているわけです。この一九九〇年、ことし平成二年というのは昭和でいいますと六十五年に当たっておりまして、これまでの経過から見て、政府としては一元化に向けた方針及びそのスケジュールを当然現在の段階では明らかにすべきときが来ているのではないかと思うのですが、これは大臣、いかがでございましょうか。
○津島国務大臣　老人医療費の高騰に伴います国民健康保険そして被用者保険、それぞれ抱える問題、そして、その中間に老人保健制度が介在するという今の問題のあり方については局長からお話ししたとおりでございますが、今回御提案をいたしております国民健康保険の改正につきましても、それからまた被用者保険の方で、先ほど申しました特別保健福祉事業で何とか加入者按分率一〇〇％に来たことに伴う、被用者保険の方を安定をさせていこうという、この現在の御提案を早くお認めいただく必要があるわけでありますが、これをしも基本的に制度全体が安定したとはいえないじゃないかという恐らく委員のお気持ちがあるであろうと思います。私はそれは率直にお認めをいたします。
　そして、それを改善していくためには六十年代後半の早い時期に一元化ということで抜本的にひとつ解決してほしいという考え方があるわけでございますけれども、そしてまた、六十年代後半の早い時期にということを何度も歴代の大臣が答弁していることも事実でございますが、今の私の気持ちを率直に申し上げますと、そういう目標に向かって進まなきゃならないけれども、当面まず一〇〇％加入者按分率が実現をしたところで、一体老人保健制度をこれからどういうふうに適正に運用していけるのだろうかということを真剣にまず議論することが次へのステップの第一歩ではないか、そういう意味で委員御指摘のお気持ちそのまま私も同感しつつ、これからの進め方としては老人保健制度について基本的に検討してもらいまして、その検討状況を踏まえて、我々の気持ちで一歩でも二歩でも進んでいく、次のステップをまた御提案をしたいというのが私の考え方でございます。
○永井委員　大臣の方のそういう姿勢を私どもも一応これからの展望として正しく受けとめて改善を図っていきたいと思うのですが、国保そのものは、今も問題にしておりますように、給付率は最低なのに保険料が一番高いのです。これはもう紛れもない事実なんですね。給付と負担の公平化というなら、この制度はいわば不公平のシンボルだと私は言わなければならないと思うのです。したがって、それは一体どのように認識されているのか、再度お伺いしたいことと、せめて国保の給付率を引き上げる方針をこの際明らかにすべきではないかと思うのですが、大臣どうでございますか。
○津島国務大臣　現状から見ますと、やはり負担と給付の問題について問題がございます。これはもう低所得者や高齢者の加入割合が高いというようなことから、どうしても宿命的に出てくる国民健康保険制度の今の現状でございますが、それであるからこそ、ここ毎年制度改正をお願いしてまいったわけでございまして、今後国庫助成の強化ということも含めまして、保険料負担の軽減、抑制に努めなければならないだろう、これは基本的に言えることであろうと思います。
　ただその場合に、それでは給付率を八割の線で、何というか公平化を図るという線があるからどうだと、こうおっしゃるわけでありますけれども、これは率直のところを申し上げまして、今七割給付で、そして高額療養費制度を加味いたしますと大体実際八割に近いところへ来ているわけでございますね。これ以上に給付率を上げるということは、私は本当に率直に言って非常に難しいと思います。そういうことで、負担面の公平化を図ることをどうしたらいいかということを重点にまず取り組んでいかなければならない。給付率のあり方につきましては、やはりその後の問題ではないだろうかというふうに受けとめておるところでございます。
○永井委員　今の大臣の御答弁は、七割給付だけれども実質的には高医療の負担額を入れますと八割負担に限りなく近づいているという趣旨だと思うのですね。私が求めている負担と給付の公平化、これは政府の立場でいいますと保険医療制度の一元化ということになっていくのですが、八割で一元化をせよと私どもは求めているのではないのです。日本のこの経済大国と言われている経済力から見て、国際的に見た場合にも、もっと給付率を高めるべきだという基本に私どもは立っているのですよ。一元化というのは、悪い方へそろえることが一元化では困るのです。限りなくいいようにしていく、その方向にそろえていくことが一元化だと私は思うのです。これはひとつ私は大臣に、厚生行政を担当する責任者に対してこのことを厳しく指摘をしておきたいと思うのです。
　実は、ことしの三月七日でありますが、朝日新聞の社説にこういうことが出ておりました。非常に興味深い内容でありますが、二十兆円と言われているこの医療費は果たして高いのかということで、長い社説でありますから全部を御紹介することはできませんけれども、そのさわりのところだけ言います。例えば、ＯＥＣＤから発表されている資料によりますと、先進二十四カ国のうち一人当たりの医療費の比較で見ますと、米国が日本の二・二倍、カナダ一・六倍、スウェーデン一・三倍、その後にずっと続いていくのですが、日本は十四番目になっているのですよ。しかも、日本の医療費には他の先進諸国では福祉が受け持つ経費まで含まれているわけですね。したがって、それを仮に他の先進諸国並みに線をそろえると、恐らく先進国中二十位あたりにランクされるであろうと指摘されているのですよ。これは朝日新聞の社説ですがね。私は朝日新聞の受け売りをしているのですよ。そういうふうに指摘をしているのです。「なぜ、日本人一人当たりの医療費が先進諸国に比べて安いのか。」それは、病室が狭い、人手が極端に少ない、こういうことを指摘しています。したがって、「心配なのは、厚生省が患者一人当たり、一日当たりの医療費を、さらに減らすことに熱中しているようにみえる」こう指摘をしています。
　後で大臣にこのことに対する感想を聞きますが、したがって、むしろ厚生省がまず手をつけるべきことは、医療従事員、いろいろな職種がありますけれども、この医療従事員を先進諸国並みに充実することが結果として診療報酬を厚くすることになっていかないか、よい医療を提供することになっていくのではないかと指摘しているのです。私は、これを読みまして本当にもっともだと思うのですね。私は、この二十兆円が高いからこれは早いこと何か削減をせないかぬ、抑制せないかぬということだけが先走りしているのではないかと思うのですが、大臣の御感想を聞きたいと思います。
○津島国務大臣　ぜひ私の感想を聞いていただきたいと思います。
　今の新聞の社説でございますけれども、高齢化の現状を踏まえずに現状では十何番目であるというような議論をやっておりますと、私どもははたと気がついたときにはとても困ってしまうということになってはいけないということでございます。日本のこれからの高齢化のスピードというのは先進国のどの国よりも速いスピードで高齢化をしていって、これからもう目の届く先のところでＯＥＣＤのあらゆる国を追い越してしまう。それに耐えていくにはどうしたらいいかということを私どもやはり真剣に考えなければいけないと思うのでございます。
　我々は現在の二十兆の医療費そのものが多過ぎると言ったことはございません。私も国会でも言ったことはございません。医療従事者が一生懸命やっていただいておって、今優良な医療サービスを提供していてありがたい、これを二十一世紀まで守っていくにはどうしたらいいかということを真剣に考えているわけでございます。
　それで、実はオランダに私どもの次官が参りまして、ついこの間向こうの厚生省の高官と意見を交換したのでありますけれども、やはり医療費の高騰ということが大問題でございまして、そして日本と違いまして国民皆保険がない、全部がカバーされておらないものですから、公的保険制度にカバーされてない人々が非常に大きな問題を抱えているという御指摘がございました。私もポーランドにこの間出張いたしましたが、ああいう社会主義であった国におきましても、医療費のこれからの高騰をどうしたらいいかということを真剣に考えておりまして、私がびっくりいたしましたのは、やはり自己負担についてはある程度考えていただかないと我が国の医療制度はもたない、これはポーランドの厚生大臣から私におっしゃったことでございます。
　でございますから、この今の優良な医療制度を二十一世紀まで維持をしていくということについて私どもはあらゆる工夫をしてやっていかなければならない、ただ、国の間の一人当たりの医療費が現状ではどうであるかこうであるかということでは議論が進まないことは委員も御承知のことであろうと思います。
○永井委員　御感想をお聞かせいただいたわけでありますが、ともすれば膨脹し続ける医療費をどうやって抑制するかというところに視点が向きがちなんですね。そのことをこの朝日の社説が厳しく指摘していると私は思うのです。だから、今言われましたように背景はいろいろ違います。違いますけれども、少なくとも医療の充実ということから考えると、単に医療費が膨張し続けるから抑制しなくてはいけないというところだけには視点を持たないように、私はここでお願いをしておきたいと思うのですね。
　そこで、医療費の適正化に関する問題でありますが、実は医療費の適正化に向けた主な施策としては、医療保険サイドから見ましたら、医療機関に対する指導、監査の強化、レセプトの審査、点検及び医療費通知の充実あるいは診療報酬及び薬価基準の合理化、適正化、こういうものがあるわけですね。
　そこで、私はここでお伺いしておきたいと思うのでありますが、プライバシーにかかわる問題として、患者本人の疾病に関する記録もしくは記録に準じるものとしてカルテ、レセプト、健康手帳の三つがあるのですが、この医療保険制度の中にこれが定着していると私は思うのですが、これは間違いございませんか、一言で言ってください。
○坂本（龍）政府委員　ただいま御指摘のカルテ、レセプト、健康手帳、これは老人健康保険の場合健康手帳と言っておりますが、一般の場合には被保険者証というのがこれに該当するものでございまして、そういうものにつきましては患者の傷病等のプライバシーに関する情報が記載されている、この制度の中の記録文書でございます。
○永井委員　そうだといたしますと、本人の疾病記録なのに本人が管理できないというような性格を持っているわけですね。それはカルテとレセプトでありますが、このプライバシー保護の観点からこの二つについてどのように位置づけをされているのか、簡潔にお答えください。
○坂本（龍）政府委員　カルテは診療を行った医師が、その診療結果、治療法等を記載いたしまして医療機関において保管すべきものというふうになっております。一方、レセプトは保険医療機関が保険者に診療報酬を請求する際に作成いたしまして、最終的には保険者が保管するもの、こうなっておるわけでありますが、いずれにしても、患者の傷病等のプライバシーといったようなものが問題になりまして、医師が刑法上そういう秘密をゆえなく漏らしてはならないという規制をされております。その際には患者の秘密というのはその内容を指すものでありまして、このカルテ、レセプトという紙そのものとはまた別の考え方がとられているというのが現状でございます。
○永井委員　そうしますと、守秘義務のかかっている医療従事者及び公務員以外の目にその中身が触れる、そういう例として保険請求事務がありますね。保険請求事務をやろうとすれば、数で照合しないと保険請求はできないわけでありますから、そうすると、この保険請求事務とレセプト点検という問題について、やはりプライバシーとの関係で大きな問題を抱えていると私は思うのですが、これが、外部委託が最近盛んにされていると聞いておりますが、その実施状況を調査されたことがございますか。
○坂本（龍）政府委員　レセプト点検の保険者外への委託の実施状況につきましては、厚生省が平成元年七月に調査をいたしました。これによりますと、健康保険組合のうちで約一八％、それから国民健康保険のうちで約一〇％、老人医療の実施主体の市町村の九％におきまして外部委託が行われております。しかしながら、そこにおきましては秘密保持のために契約条項を設ける等、委託に関していろいろな配慮が行われておるというのが実情でございます。
○永井委員　今、例えば国保で言いますと外部委託されているものが一〇％程度だ、こういうわけですね。ところが、この外部委託が結果としてプライバシーの保護という問題から逸脱をしているのではないかという一つの心配がございます。
　もう一つは、この外部委託を受けた企業は、いえば営利企業ですね。この営利企業が保険者の意に沿うために、いえば診療内容にまで踏み込んでレセプト審査をしているという傾向が非常に心配をされているわけです。例えば保険診療システムというものの中に民間の営利企業が事実上介入することになる、医師以外の者に診療内容に立ち入る点検を行わせることになる、保険者による再審査請求増大というものは本来の審査委員会の機能というものを形骸化させる結果になっているのではないか、こういう問題が指摘をされているわけですね。これについてどのようにお考えになりますか。
○坂本（龍）政府委員　レセプト点検は、本来保険者が医療費を支払うためにその内容を確認するということで保険者みずからが行うべきものでございます。したがいまして、私どもも外部委託については、むしろ保険者が直接やる方が望ましいとは思っておりますけれども、いろいろな事務処理上の人手の問題、その他運営上の問題から保険者の判断において間違いのないように外部委託をすることはやむを得ないということを考えております。ただ私どもとしても、レセプトの点検につきましては、今御指摘のありましたような問題については十分これに留意をしながら行っていかなければならないと考えておりまして、ことしに入りましてから指導方針を明らかにして示しております。
　例えばその要点を申し上げますと、保険者側の委託業者に対する監督責任というものを十分明確にする必要がありますので、そのような措置を行うこととか、あるいはレセプト点検は保険者の指示監督が容易な場所で行わせる、さらに委託契約書に守秘義務を明記いたしまして、その義務に違反した場合の契約解除の規定を明らかにするというようなことも指示しております。
　さらに、先ほど御指摘ありましたように、保険者の意に沿うようにいろいろと医療内容に沿って素人が審査をするという点につきましては、これはそれで内容が決まるわけではございませんで、やはり支払基金の専門家による再審査によって決まるわけでございますから、直接医療行為に介入ということにはならないわけでございます。ただ、例えばできるだけ点数の減額を行った場合に報酬が多くなるというようなシステムの契約はしないようにという指導もいたしております。
　また、支払基金における再審査につきましては、これは保険者と医療機関と双方から行われることになっておりまして、それぞれ疑義が生じた場合にもう一度それを明確にしておくという意味において、やはりこの活用については、もちろん乱用という弊害に陥らないようにしながら、適切に運用していく必要があらうかと思っております。
○永井委員　今局長が言われておりますように、部外委託をする場合のあり方というものは、都道府県の関係課長会議の席上でもことしの一月に指導されているわけですね。指導した以上は、それがどのように実施をされているか、その成果というものは当然点検すべきですね。指導のしっ放しではだめですね。なぜ私はここでこの問題を申し上げるかというと、ある保険者では、この外部委託をした場合にかなりの支出、経費が要るけれども、それによって減点効果が著しい、しかもその上に特別調整交付金が上乗せされて、いえば特別調整交付金を上乗せをしてもらおうと思えばやめられない問題だというふうなことを言っている保険者もいるのですよ。私はそのことが目的で守秘義務にまで突っ込んだり、本来医師の持つべき診療内容にまで立ち入るということがあったのでは大変ですから、せっかくここまで指導されたとすると、その後の点検だけはきちっとしてもらいたい、このことを要望しておきたいと思うのですが、どうですか。
○坂本（龍）政府委員　御指摘のように、この問題については非常に慎重に扱うべき問題でございますので、私どもとしても、外部委託の実施状況について適正を期するために今後とも継続的に実態把握をいたし、さらに指導に努めてまいりたいと考えております。
○永井委員　時間がありませんので、気にかかっておる問題だけちょっと走ってお伺いしたいと思うのですが、診療報酬の引き上げが行われました。これは、厚生省によると引き下げ改定ですね。薬価基準は引き下げられました。厚生省の言われていることは、そのことによって実質的に一％程度の診療報酬の引き上げになった、こう言われておるのですが、保険医の皆さんが調べられた資料がここにあるのです。全国を調べたわけじゃないのですよ。六医療機関六百五十七枚分のレセプトの二月分を今度の診療報酬の単価の改定と薬価基準の改定、これによって置きかえたら一・一％ダウンだった、こういう結果が出ているのです。ところによっては五％ダウンだったというところもあります。これについて、本当に診療報酬は結果として引き上げられたとお思いになっていらっしゃいますか、どうですか。
○坂本（龍）政府委員　診療報酬の改定につきましては、私どもはまず医療費の全体の枠で何％の改定をするということを決めるわけでございます。そして、その枠の配分を実際にどのような医療行為に当てはめるか、これは専門家の御意見も伺い、中央社会保険医療協議会でお決めをいただくことになっております。したがって、私どもは医療費全体としての枠の改定については実質一％を用意いたしております。ただ、個別の医療機関における点数の変化というものにつきましては、例えば一方において薬価基準を引き下げておりますから、薬価基準に載っている品目によってはいろいろ引き下げ率が違うという問題と、それから、例えばこの一％、あるいはその他の場合も同じでございますが、その改定の枠の中で新規に点数を設定したり項目の組みかえというものも行っております。この新規設定などは、例えば従来の請求では認められなかったものを認めるということもございますから、単なる置きかえということになりますと、その改定が反映してこない、こういう面もございます。いろいろとその診療内容に応じて影響度が個別には違っておりますので、個々の医療機関における現実の影響度というものは、これはある程度差があるのはやむを得ないだろうと思いますが、私どもは、全体としての医療費を実質一％改定いたした、このように考えておる次第でございます。
○永井委員　これは実態を調査してみないとわかりませんけれども、厚生省は一％上がったと言う、現場の方は一％以上下がったと言う、この乖離をどうやって整合性を持たせるのか。私は、これは診療報酬の改定を行った側としてやはりきちっと調査すべきものは調査をして、現場と行政の側との乖離を埋めるような形での診療報酬の改定でなければいかぬと思うのですね。薬価基準を引き下げて、そしてこの診療報酬を引き上げるということは私は前から言ってきました。例えば薬づけと言われてきたときがあった、薬価差益に頼るという医療であっては困る、人命を預かるのだから、その人命を預かる医師としての技術料をもっと高く評価すべきだということを私は何回も言ってきた経過がこの委員会でもございますが、そういう意味では、薬価基準が引き下げられて、引き下げられてというか適正化されて、そして診療報酬の単価が引き上げられるというのは、私は当然の筋道だと思っています。
　しかし、そうはいっても実態はそうなっていないよという現場の医師の皆さん方の実際の経営状態を聞きますと、果たしてこれでいいのだろうかなということになっていくのですね。やはり医師の皆さんが安心して医療を施すことができるという形をつくっていかないと、環境やそういう実態をつくっていかないと、本当の意味の国民の期待する医療になっていかないと私は思うのですね。だから、私はこの問題をここで提起しているわけです。
　ところで、特定の人の名前を挙げて恐縮でありますが、厚生省の松永さんという方が週刊社会保障に寄稿されています。これは今度の「診療報酬改定の内容と考え方」ということを記録されているのですが、その中で私は非常に気になることがあります。それは例えば、国民健康保険法の改正も医療法の改正についても、当初の厚生省が考えていたことよりも結果としてはかなり構想の中身を小さくした、小さくせざるを得なかった。それは国会における選挙の結果を受けてのことでありましょうけれども、そこで、「周囲」、その「周囲」というのはどこだか知りませんよ、「周囲からは、大臣告示のみで決定できる診療報酬改定に大きな期待の声が出されていた。」こう現状言われているわけですね。これは周囲から言われていることでありますから私はそれはそれなりに受けとめているのでありますが、その診療報酬の改定の中にこういうことが言われています。
　診療報酬改定に当たって考えるべきコストの問題、三つの要素がある。そのコストアップの三つの要素というのは、「一つは、公務員の給与改定を勘案した医療従事者の人件費アップ、二つは、中医協意見の反映であり、社会全体の労働時間短縮や公務員の四週六休への移行等を考慮しての医療機関における週四十二時間労働体制の整備、」これは結構なことですね。「三つは、消費者物価の上昇に伴う物件費のアップ」、このようにコストの三つの要素というものをここで指摘されている。これは当然なことだと思うのですね。ところで、その後に言われていることは、「診療報酬のアップ分、薬価基準のダウン分によって、実質医療費増は久し振りに一・〇％にとどいた」、今厚生省が言われているとおりですね。一％上がりました、こう言われているわけですが、その一％上がったことを受けてこのように言われているわけです。「これは今回、四週六休への移行を考慮したことから大きなものになったものである。厚生省としては、すべての医療機関において四週六休を実施できるだけの財政的な手当てを行ったと考えており、次回以降の改定では、四週六休の要素で医療サイドが診療報酬改定要求を行うことは困難との考えである。」と断定されているのです。大臣、一％でそんなことは可能ですか。一％のアップでそれが可能ですか、どうですか。
○坂本（龍）政府委員　診療報酬の改定の考え方に関連するものでございますけれども、いろいろな要素を加味しまして、どういう医療費にするかということを専門家の御意見も聞きながら決めていくことになるわけでございます。先ほど御指摘がありましたように、物価の上昇でありますとか労働時間の短縮の問題でございますとか、最近におけるそういう社会経済状況等もいろいろ十分考慮いたしまして今回点数の改定を行っておりますが、その際に診療報酬以外に薬価基準も引き下げておりますので、その影響を勘案して、その薬価基準の引き下げ分に見合う財源を診療報酬の改定に振り向ける、そうして、さらにその上に一％の実質増を乗せる、こういうことでございます。
　したがって、診療報酬そのものにつきましては結果的に約三・七％の改定分という考え方もとれるわけでございまして、その三・七％相当分をどこにどれだけ振り向けるかについては、四週六休というものが実現できるような数字的な指標を用いてこの医療費の配分を決定いたしました、こういう趣旨でございますので、もちろん、医療機関ごとのそれぞれの事情について個別に一つ一つ、労働時間あるいは賃金までの対応も含めて決定したということにはならないわけでございまして、医療費の改定率の考え方として、そういうものが可能になるような要素を十分考慮して決めた、こういう意味におとりをいただきたいと思う次第でございます。
○永井委員　繰り返して恐縮ですが、コストの三つの要素の中に公務員の給与改定が入っています。これは、それぞれの医療機関においては医療従事員を抱えているわけですね。この人たちの待遇改善も図っていかなければいかぬ、そして四週六休と言われているように時間短縮も図っていかなければいかぬ。時間短縮を図ろうとすれば、医療従事員をさらにふやすことによって初めて可能になっていくわけですね。現実は看護婦さんが足りない。きょうは時間がありませんからこのことは触れませんけれども、圧倒的に看護婦さんが足りない。その看護婦さんが足りないときに、待遇をよくしないと看護婦さんは来ない、これは需要と供給の関係ですね。
　そう考えていくと、厚生省は一％の実質アップだと言っている、現場の医療機関は一％以上マイナスだと言っている、これは非常に大きな乖離がある。その乖離があることはさておいても、今回の改定によって例えば医療従事員の拡充をさらに必要とするような四週六休制を実施するについても、今度はこのことが理由での診療報酬の改定要求は行うことはできませんよと断定しているということは、私は現実と非常に大きなそごがあると思うのですね。
　これは生の資料でして、ここで全部読み上げるわけにいきませんけれども、私はある医療機関の四月分の実績をコンピューターに打ち込んだものを全部そこへ行ってもらってきました。これはうそも隠しもない内容です。三月分と四月分の比較をしてもらいました。膨大な、これは一つの項目に件数が入っていますから、この段は全部診療の内容の違いなんですね。これでいきますと、今度の薬価基準の引き下げと診療報酬の改定によって、上下の分がかなりありますけれども、総体的にいいますと診療件数の多いものほど実質はマイナスになっています。この資料で歴然と出てきます、三月分と四月分の比較ですから。
　しかし、この病院はかなり経営のいい方でございまして、それでも調べてみると、三月分と四月分の診療件数や中身はほとんど変わっていないのですよ、変わっていないのだけれども、そこでプラスになった分を全部計算をしますと〇・一五九％のアップにとどまっているのです。そこでその院長は嘆きました。ここは医師が三名、そのほか従事員全部含めて十二名の医院でございますが、嘆いておりました。一般の勤労者が五％、六％の賃上げをしてもらっているときに、〇・一五九％のアップで従事員の賃金の改善ができると思いますか、意欲を持って医療に当たれると思いますかということをここの経営されている院長は私に言いました。
　きょうは細かいことを言う時間はありませんけれども、私はこれは医療の現場の実態だと思うのですよ。だから、薬価基準を適正化することは結構、これはもう当然。薬価差益に頼るような医療は本来間違いですから。だから、薬価基準を適正化するのは当然なこと、そのかわり医師の技術料というものは的確に見てあげる、そして十分に医療行為ができるような、国民が信頼できるような医療体制をつくる、そのことが結果的に健康保険の財政にも影響を与えてくるわけです。病気が悪くなって過度の治療を必要とするようなことにならないようにすることも大事です。そうしますと、医療機関の体制というものは、もっとそういう面で現場の実態に合うような診療報酬の改定でなければいかぬと私は思うのです。
　きょうは国保の改正問題でありますから、直接このことは国保の問題と関係ないかもしらぬけれども、そこにはつながっている。しかも厚生行政に携わる皆さんと現場の、この診療報酬や薬価基準に対する問題あるいは腫瘍マーカーの一回限りということが非常に問題になって、腫瘍マーカーショックという言葉まで生まれているのですよ、これはきょうはもう触れる時間がありませんけれども。そう考えていくと、もっともっときめの細かいことをやって、せめて診療報酬の改定は、大臣告示だけでやれるとしても、それは国会で承認案件にするとかいうことも含めて国民の合意が得られるようにすべきではないか、私はこう思うのですね、医療行政の根本的なあり方かもしれませんけれども。
　もう時間が来ましたので、きょうはこれ以上議論を避けておきます。次の機会に譲りますけれども、最後に大臣のそのことに対する御答弁を伺って終わりたいと思います。
○津島国務大臣　永井委員の非常に詳細な御検証にまず敬意を表したいと思います。
　いろいろ御指摘がございましたが、私どもも、基本的には医療サービスの問題につきましては、医師の技術料、それから看護婦を初めとするマンパワーの確保というものを重点において診療報酬を検討をする。今回の診療報酬の改定もそういう立場から行われたというふうに報告を聞いておるわけでありますけれども、個々の医療機関におきましては、例えば我々があるべき医療の姿にふさわしい診療報酬を今回導入したわけでございますから、その結果マイナスの影響を受ける個々の医療機関があり得るということもこれはやむを得ないであろう。ただ、委員が御指摘のように、本当に医師の技術料の評価とか、それからマンパワーを充実するという方向で十分ではないということがございましたら、やはりこれは是正をしていかなければならないであろうと思っております。
　いずれにいたしましても、この改定の効果等については、医業経営の実態調査も行っておるわけでございまして、今後、中央社会保険医療協議会の御議論に適切に反映をさせまして、基本的には今先生の言われたような点を考慮して、これからも取り組んでまいりたいと思います。
　なお、この診療報酬の改定を国会の直接の審議の材料にしろという点につきましては、委員のような非常に詳しい方は例外かと思いますけれども、私は、国会議員が個々の診療報酬について責任を持てと言われましても、これはやはり非常に難しい問題であろうと思いますので、当委員会を通ずる問題の指摘等、適切に反映させつつ、中央社会保険医療協議会において十分審議をしていただく、厚生省としても一生懸命取り組むということがいいのではないかと思っております。
　なお、一言付言をいたしますと、いずれにしても予算に係ることでございますから、そういう意味では国会議員の議論の可能性は十分あるということも付言をさせていただきます。
○沖田委員　日本社会党・護憲共同の沖田正人であります。
　このたびの改正に当たりまして、いろいろと提案理由の説明を伺っておるわけでありますが、国民健康保険制度の安定化を図ることを目的としていると言われますけれども、その背景と内容について改めて大臣から明らかに説明をしていただきたいと思います。
○津島国務大臣　国民健康保険の制度は、被用者保険と並びまして我が国の医療皆保険を支える大きな柱でございます。この制度、国民健康保険の制度は、高齢者の比率が被用者保険等に比べて高い、そしてまた、老人医療費が高齢化に伴って高騰するというような構造的な問題がございまして、その安定が求められてきたわけでございます。そういう中で、昭和五十八年から老人保健制度が発足をいたしまして、老人保健制度に国民全体で参加をして支えるという立場から制度を支えていく、その結果として国民健康保険制度に過度にかかっている負担を軽減するということが行われ、そして、その制度の目的を達するためには、いわゆる加入者によってその制度への拠出金を決めるという按分割合をだんだんと上げてきて、本年度から一〇〇％加入者按分率で拠出をしていただくということになってきたわけでございまして、この制度の推移を見ますときに、全体として老人保健制度を構築していく中で国民健康保険制度の安定を図るということがねらいとしてあったことは事実でございます。
　こういう老人保健制度のみならず国民健康保険が市町村によって行われているということから、市町村における給付と負担のばらつきという問題も指摘をされておりましたし、それがまた低所得層の方々が地域によってばらつきがあるということから、国民保険制度の構造のゆがみと申しますか地域における不均衡をもたらす、こういう問題もあったわけであります。そういうことで、その低所得個に着目をする基盤安定制度が暫定的な制度として行われてきたわけでありますが、今回これを恒久的な制度として取り入れたいということが今回の改正の中心になっておるわけでございます。そういうことを通じまして保険財政基盤を安定化する、そして、結果として国庫補助制度を拡充するということをいたしまして、国民健康保険制度の一層の安定を図るというのが今回の改正案の趣旨でございます。
○沖田委員　保険料の平準化を図ることも大きな目的の一つだと言われているわけでありますけれども、その内容について簡明にひとつお尋ねをいたします。
　　　　〔委員長退席、持永委員長代理着席〕
○坂本（龍）政府委員　保険料を、市町村においてかなり格差がございますので、できるだけ市町村間において、これは医療費が異なることによってまた差がつくというのはやむを得ない面もございますけれども、できるだけ合理的な説明のできる範囲内での格差にむしろとどめたい、こういうことが関係者の間で従来から言われております。しかし、問題といたしまして、それぞれ市町村ごとにいろいろな状況が違いますために一律に同じような金額にするというのはまた困難でございますし、また徴収方法等も市町村の実情に応じて、いろいろ過去の経緯等もあり完全に形式的な一致をさせるというのも困難でございますが、できるだけ実質的に格差のない方向に持っていきたい、こういうことを今真剣に考えておる次第でございます。
○沖田委員　いわゆる格差是正といいましょうか平準化といいましょうか、この十年間に大変な開きが出てきたことは先ほどの永井理事の質問でも明らかなとおりでありますが、十年間もこのような実態というものが放置されてきた、その責任というものについて厚生省はどのようにお考えであるか、所見を伺いたいと思います。
○津島国務大臣　委員は十年間放置とおっしゃいましたけれども、私は先ほど入念にお答えをいたしましたように、厚生省としては、この問題への取り組みがやはり医療保険の取り組みの中心であったということは、委員も御専門でございますからある程度理解はいただけておるのではないかと思っております。国保制度が高齢者や低所得者を多く抱えるという、財政基盤が脆弱であるという点について先ほど申し上げましたような一連の制度改革を行い、その都度本院において御可決をいただいてきたわけでございます。
　今回の制度改正もそのような延長線上にあるものでございますので、どうか御理解の上、これによる国庫助成の強化等による保険料負担の軽減、抑制というものもねらいでございますから、御賛同賜りたいとお願いを申し上げます。
○沖田委員　保険料の賦課基準について伺いたいと思います。
　厚生省は、各市町村の条例で実施している保険料の賦課方法、特に応益割と応能割、所得割の比率について本年度を目途に基準を定めて行政指導すると言われておりますが、応能割が高い現状を改めて応益割、すなわち世帯人数に応じた負担の方法を現状より拡大する方向だと考えられているわけでありますけれども、一体これはどのようなお考えに基づくものなのか明らかにしていただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　保険料につきまして各市町村間で相当な格差があるという実情がございますが、それとあわせて、国民健康保険の保険料あるいは保険税の賦課の場合に応能割と応益割との関係というものをいかに考えるかというのも一つ大きな問題でございます。
　これは、仮に応益割というものの部分が小さくなりますと応能割の比重が大きくなりまして、したがって、現在のように中間所得者の負担というものが相対的に重くなるという結果が出てまいりますので、私どもといたしましては、これはまだ私どもとしての一つの考え方でありますけれども、ある程度現在よりは応益割負担の比重を高くして、そして応能割負担の比重を低くすることによって中間所得者の保険料の負担軽減を図りたい、こういう気持ちでおります。
　ただ、そういう平準化の問題につきましては、これも今後関係市町村の御意見も十分聞きながら、この方向を決めていこうと思っておりますので、一つの考え方ということでございまして、方針を決定したというわけではございません。
○沖田委員　今から検討をされるということでありますけれども、第一に、国民負担、保険料負担の原則というものは応能負担でなければならないことへ、第二には、所得がない人や所得の低い人たちに対する保険料の軽減措置が応益割の六割から四割とされているために、応益保険料がふえれば軽減額もふえるかわりに軽減世帯の収入保険料もふえるということになってまいります。これらの二点についてどのようにお考えなのか、お伺いしたいのであります。
○坂本（龍）政府委員　先ほどお述べになりました国民負担の原則につきましては、これは考え方としてはいろいろあろうかと思いますし、応能負担というものが非常に重要なものであるということは私どもも十分認識しておりますが、国民健康保険の保険料負担という問題に限定して考えますと、やはり医療は同じ給付内容になっておりますので、その意味で各人が応益の負担というものもまたこれはしてしかるべきではなかろうか、こう思っております。問題は、その応益割と応能割のバランスをどうするかというところでありますので、そのバランスにつきましては十分関係者の御意見も伺い、これから検討をしてまいりたいと思っております。
　さらに、仮に応益割の負担をふやしますと、軽減措置が現行の制度のままでは軽減世帯の負担額がふえるではないか、確かにそういう結果が出るということは御指摘のとおりでありますけれども、仮に応益割を拡大する場合にはそういう結果が生じることも十分踏まえまして、保険料軽減制度の拡充等について検討をしていく必要があるというように考えております。
○沖田委員　もともと国保業務は市町村に対する団体委任事務であるわけでありますから、できるだけ地方自治体の自主性を尊重しなければならないということは言うまでもないと思います。
　しかしながら、先ほどの議論でもおわかりのように、八十一条の改正に伴っていわゆる標準的なものを定めるとお答えをされたわけでありますけれども、そのことは強制されるものか強制されないものか、さらに、地方自治体が自主性を持って条例などで保険料を決めたときに、その標準的なものに則しない形で定めたとしてもペナルティーを科すことのないように当然考えておられると思いますが、その点を明確にしておいていただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　先ほども永井先生の御質問に対してお答えもいたしておりますけれども、市町村の自主性という面については十分に尊重してまいりたいと考えております。
　保険料負担の平準化につきましては、市町村の側からもいろいろな考え方がございますから、私どもがこの問題の処理を進めるに当たってはその御意見も十分伺ってやっていく、さらに、この保険料賦課に関する政令につきましては、先ほど申しましたように一つの標準という性格を持つものと考えておりますので、それと別の条例をもって現実の保険料負担ということを市町村の判断でお決めになるならば、それはそれでしかるべき保険料負担のあり方であろう、このように考えておる次第でございます。
○沖田委員　将来にわたっても自主性の損なわれることのないように十分御配慮をいただきたいと思います。
　次に、保険料の収納率が一九八八年度の金額にして九四・一％などと発表されておりますが、保険料を軽減された者がそれでも払えないことによるのか、それとも政管の二倍近い保険料を取られる中堅所得層が高額の余り払えないことになるのか、そもそも保険料滞納者の人数がわからないというような状況であるようでありますけれども、これは不可解だと言わざるを得ないわけであります。どうぞその点については、公費による補てんの対象の実態が十分把握されなければならないわけでありますから、この辺どのようになさるのか、お考えを伺いたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　全体を通じまして、保険料の収納率は年々向上しているという事実がございます。また、この保険料滞納者につきまして、これは常に動いておる数字でございますから、国が全国通じて一時点で調査をするというのはなかなか難しい状況にもございますし、また、各市町村は保険者として保険料を徴収している立場上、当然滞納者については個別に把握をしておるわけでございまして、それぞれそれに対応して適切な徴収の事務をとっておるわけでございます。したがいまして、国といたしましては、市町村が保険料の徴収者あるいは国民健康保険の運営者として適切に対応をしていただくように今後とも支援をいたしたいと思っております。
　なお、国といたしましては、むしろ全国的に収納率がどうなってきたかということを知るということは非常に重要なことでございますから、そういう意味で収納率の把握についてはできるだけ正確に行ってまいりたい、こう考えております。
○沖田委員　悪質な滞納者は療養費払いでなければ受診できないようにしておるわけでありますけれども、これを実施しているのは一九八九年度でわずか六百九十七市町村にすぎないわけであります。他の地域には該当するものがないのか、それとも実施が困難なのか。加入者の権利の制限が行われているところと、そうでないところとがあるわけでありますが、不公平じゃないだろうか。実施が困難な事情にあるとすれば、このような制度はやめたらどうか、廃止したらどうかと思いますが、この点を伺います。
○坂本（龍）政府委員　やはり、国民健康保険制度が被保険者全体の相互扶助というものを基本にして成り立っておるということから、特別の事情がないにもかかわらず保険料あるいは保険税を滞納している方に対しては、できるだけその人に対して十分な納付相談とか指導を行い、あるいはやむを得ざる事情の解消に努める等、個別の指導も必要であろうかと思っております。
　そういうことで、この滞納者の実情というものの把握なり、それに対する個別の対応というものに市町村ともいろいろと意を用いておられると思うわけでありますけれども、ただいま御指摘のありましたような被保険者資格証明書を交付している市町村というのは六百九十七である。しかし、これは六十二年度に二百四十五でありましたものがふえておるわけでありますから、決して制度として意味がない、あるいは廃止すべきものとは私どもは考えておりませんが、できるだけ、ただいま御指摘のような公平という観点から、市町村が適切に運営をされるように私どもとしては期待をいたしておるところでございます。
○沖田委員　保険料の免除制度について伺いたいと思います。
　国保には加入者の所得に着目した制度としては保険料の軽減制度だけではないわけでありますが、免除規定そのものが火事や災害によって納付困難な事態となった場合に限られているわけであります。従来の政府答弁で低所得者の保険料免除制度に対するお考えでは納得がいかないのでありますが、この点をひとつ伺いたいと思います。
　そこで、一つには相互扶助に基づく社会保険制度は、保険料を納めて給付を受ける、そういうことが原則になっているわけでありますけれども、我々はその原則と例外の関係を逆転させようと言っているわけじゃありません。ただし、所得がないか、あっても低い人たちの多い国保にそれを導入したならば、事実上免除者の方が多くなってしまって、あたかも免除することが原則かのようになると言われるならば、それは例外の適用を間違えたことによるのじゃないか、国保の基本政策によるものではないと思うのでありますが、この辺のところの見解を伺いたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　国民健康保険が相扶共済の精神に基づく社会保険制度であるということから、やはり保険料を納めて給付を受けるということが大原則であるというのが私どもの基本的な考え方でございます。また、その際に、保険料につきまして軽減は制度があるわけでございますが、全額免除ということになりますと、国保の被保険者間の負担の公平という観点から適当でないというように考えられるわけでございます。また、所得が低い状態が継続的でありまして、かなりの期間継続して免除を必要とするというようなことになりますと、これはやはり保険制度としてなじまないというように考えるべきだと思うわけでございます。
　したがって、国保の低所得者が多いという特色につきましては、軽減制度をもって対応するのが適当であろうと考えておりまして、この軽減の方法等については今後ともいろいろ検討の余地はあろうかと思っておる次第でございますけれども、全額免除というのはごく例外的な場合を除いては基本的に取り入れるべきではないというのが私どもの基本的な考え方でございます。
○沖田委員　全額免除というものが被保険者の間に負担の不公平を招くことになるというような考え方のようでありますけれども、しかし、現在の軽減制度においても軽減分が他の加入者負担に転嫁されることになって、それがむしろ不公平だということになってくるわけでありますから、保険基盤安定制度の導入が図られたのではないか、このように考えるわけであります。保険基盤安定制度における国の負担をもっと増加をすれば、この不公平というものは解決できるのじゃないか、このように思いますが、所見を伺いたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　この問題は保険制度に関する基本的な問題でありまして、私どもとしては、先ほど申し上げましたように基本的に少なくとも一定額以上の保険料を御負担いただくというのが本筋であろうかと思っております。
　なお、軽減制度においても不公平といえば不公平ではないか、こういう御指摘でございますが、これはやはりある程度個人の経済能力においてその間の調整ということを行うことは保険制度としても考えられるわけでございますので、軽減制度につきましては国の制度として私は決しておかしくはないと思っております。したがいまして、保険基盤安定につきましても、そういう保険料の軽減制度に対応してこれを考えておるわけでございますので、全額免除ということについてはやはり基本的な問題として私どもは取り入れがたい、こう考えております。
○沖田委員　時間がないので、多少の意見の違いは置きまして、次の問題に入りたいと思いますが、その前に先ほどの質問に戻ります。
　いわゆる八十一条の関連で、標準的なものをつくる、そのことについてはペナルティーを科さないということについての見解がまだ落ちていたように思いますが、その点はペナルティーを科すのですか、科さないのですか、もう一遍明確にお答えをいただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　ペナルティーというようなものを科すということは考えておりません。
○沖田委員　昭和四十五年に日雇労働者健康保険法の擬制適用制度が突如として打ち切られたわけでありますが、その当時打ち切られた加入者数、被保険者数を明らかにしていただきたいと思います。
○坂本（龍）政府委員　ちょっと手元に資料がございませんので、正確なお答えは後ほどまた資料が出ましたらさせていただくことにいたしまして、これは私の個人的な記憶で甚だ不正確でございますけれども、四、五十万人であったかあるいはもう少し多い八十万か九十万であったか、何かその辺の記憶が極めて不正確でございますので、ちょっとこの点は後ほどまた資料によってお答えさせていただきたいと思っております。
○沖田委員　まさに数多くの人たちが突如として日雇い健康保険の適用を打ち切られたわけでありますけれども、この加入者の人たちがどんな思いであったとお考えでしょうか。生命と健康を守るためにどんな不安といら立ちを持っておっただろうか、このことを、大臣はその人たちの痛みをどのように理解されておるのか、ひとりお考えを聞かせていただきたいと思います。
○津島国務大臣　ただいま委員が御指摘の過去の経緯につきまして若干私も報告を受けまして、まさに人間の生存の基本である医療保険が一挙にして自分のところからなくなってしまうということ、大変なことであったろうと身につまされておるわけでございますが、ただその説明で、そうであるからこそ、これは委員も大変御尽力をいただいたそうでございますけれども、現行の国民健康保険組合の制度を組み立てていくのに随分行政の方も努力をし、ようやく今日に至ったということも承りまして胸をなでおろしたというのが私の率直な気持ちでございます。
○沖田委員　今大臣からお話もありましたように、この人たちの多くは建設関係の国保組合を設
立いたしまして、組合員数では約六十五万人、被保険者総数では約百九十万人と言われるような大きな国保組合に成長いたしていると思うわけでありますけれども、今日の状況についてどのように理解をされているか、お尋ねをいたしたい。
○坂本（龍）政府委員　今お話しになりましたような、ちょうど昭和四十五年の日雇い健保から国民健康保険組合への移行の際にはいろいろと各地で混乱もあったわけでございますけれども、政府側でもできるだけ円滑な移行をなし得るように、また、それまで日雇い健保の適用を受けてきた人々に急激な打撃を与えないように、こういうような方針を厚生大臣談話として出しております。そういった点からおよそ二十年後に今日関係者の方々の御努力もございまして、いろいろ問題はもちろんあろうかと思いますけれども、安定的な運営を続けておられるということは、国民健康保険組合の一つとして私どもも非常に好ましい状況にあろうと考えておるわけでございますが、いずれにしても、この国民健康保険組合というものについては、今後私どもも、できるだけ同業同士の方々が自主的に運営をしていくという利点を生かして医療保険の保険者として安定的な運営をされるように心から期待をするとともに、また、それに対する行政庁としての御支援もいたしてまいりたい、こう考えておる次第でございます。
○沖田委員　そこでお伺いしたいのは、ひとり建設国保組合のみならず、すべての国保組合の数は百六十七組合、組合員数にいたしまして約百五十万人、被保険者総数に至っては約四百万人を超えていると言われるわけであります。そこでこの人たちは、我が国における中小零細業者の方々やその従業員をもって構成しているわけでありますから、中小企業振興対策の立場からも、言うまでもなくこの国保組合の基盤の安定強化、国庫負担助成強化の努力をさらに強められるべきではないか、このように考えますが、この点をひとつ伺いたいと思いますし、蛇足でありますけれども、日雇い健保の擬制適用が昭和四十五年に突如として打ち切られたような悲劇は再び起こしてはならないことを明らかにしていただきたい、このように思います。
　　　　〔持永委員長代理退席、委員長着席〕
○津島国務大臣　我が国に国民皆保険体制が確立しているということは高く評価をしていただいておると思いますし、国民が安心して日常生活をやっていかれる大きな支えになっておると思います。そういう意味におきまして、今後とも安心して医療を受けることができるこの体制は堅持していかなければならない、二度とあの昭和四十五年のようなことがあってはならない、委員のお求めに応じてはっきりと私の決意を述べさせていただきたいと思います。
　ただ、ああいう事態になりますについてやはり問題がございましたのは、日雇い健保について給付と負担のほかの制度との間の大きなアンバランスがあったということが背景にあるのではないかと私は思っておりますので、今後の日本の医療保険の中心でございます国民健康保険、それから国民健康保険組合、また被用者保険、そのいずれも給付と負担のバランスがきちっととれて、皆様方に安心していただけるような医療制度を確立するために努力をしてまいりたいと思っております。
○沖田委員　国保組合の基盤の安定のために一層の御努力をお願いいたしたいと思います。
　さらに、今各種の審議会が存在をしているわけでありますし、設置されているわけでありますけれども、国民健康保険制度の確立という大眼目のためには専門的な立場からの審議会というものが設けられてしかるべきではないだろうか、そして、その対策はより強化をされなければならないと思いますが、大臣の見解をお伺いいたしたいと思います。
○津島国務大臣　国民健康保険の事業運営につきましては、市町村に国民健康保険運営協議会が設けられ、これで審議が行われているわけでございます。また、制度面からの検討はそのときどきの課題に即して国保問題懇談会や社会保障制度審議会において審議が行われてまいっております。国民健康保険制度についての専門的な審議会を設置せよというお話でございますが、御案内のとおり今審議会を全体としてむしろ整理合理化、統合の方向で求められている社会状況でございますので、なかなか容易に新しい審議会をつくるということはできないわけでございますが、今後社会保険に関する審議会全般についてのあり方も含めて、その必要性について検討を行ってまいりたいと思います。
○沖田委員　もちろん審議会の設置というものは容易ではないだろうとは思いますけれども、しかし、国民健康保険制度そのものの存在というものは極めて重要でありますから、ひとつ十分御検討を煩わしたい、このように思います。
　時間が少し余りましたけれども、私の質問は以上で終わります。
○畑委員長　この際、暫時休憩いたします。
　　　　午後零時二十分休憩
　　　　　────◇─────
　　　　午後一時三十分開議
○畑委員長　休憩前に引き続き、会議を開きます。
　質疑を続行いたします。五島正規君。
○五島委員　社会党・護憲共同の五島でございます。
　まず最初に、大臣にお伺いしたいのでございますが、疾病構造の変化あるいは急激な高齢化社会への変化によりまして、国民のニーズは、医療と福祉、治療行為と保健予防活動の垣根を越えて、一体のものとしてその充実を求めるようになってきております。こうした時代の要請によりまして、厚生行政もまた、保健福祉の活動の充実を早急に図る手段として医療の果たす分野を拡大し、そして、その中に福祉活動を含ませるようにしてこられたわけでございますが、これらの方策については一定のそうした必然性があったとは考えます。しかし、その結果、保健福祉活動のかなりの部分が医療保険制度によって賄われることにもなってきております。厚生省は、医療活動と福祉活動、あるいは治療活動と予防保健活動といったようなことに関する区別、あるいはその費用負担についてどのようにお考えになっておられるのか、まずお伺いしたいと思います。
○津島国務大臣　五島委員御指摘のとおり、疾病構造が変わってまいります、老齢の度合いが深まってまいります中で、慢性疾患と相当長い期間にわたって闘っていく高齢者がふえていく、そういう方々にとりまして、医療行為を施してさしあげると同時に、できるだけ能力を引き出してさしあげて、一定の疾患を持ちながらも日常活動をできるだけ積極的にやっていただくという必要があるわけでございまして、そういう目的を達するためには、いわゆるキュアと申しますか、直接の医療行為ばかりではなくて、介護の手を差し伸べてさしあげる、あるいは諸般の福祉の恩典を届けてさしあげるということ、さらにはまた日常の保健活動が必要だ。それぞれ一体となっていかなければ、いわゆる活力のある長寿社会はできないわけでございます。
　そういう認識に立ちましていろいろな施策を積み上げてきたわけでございますけれども、例えば福祉の面で申しますと、このたび打ち出しましたゴールドプランにおきましても、在宅であると施設におられるとを問わず、介護のサービスが適時適切に届けられるようにしようということでございますし、同時に、そのような仕組みは医療サービスもまた適時適切に届けられるということにつながっていくわけでございまして、全体としてよく組み合わされた、よく機能できる地域の医療とか保健とかいう制度をこれから十年間にわたってつくり上げていこうということでございます。一方、医療機関そのものにおきましても委員御承知のとおり、例えば慢性疾患の方々が多数入院をしておられる病院のあり方をどうするかとか、あるいは診療報酬につきましても、高齢者向きの医療にふさわしい診療報酬の立て方はどういうものであろうとか、みんな委員の言われたような問題意識に基づいてやってきているわけでございます。
　そこで、私どもの究極の目的は、医療、保健、福祉の各分野における施設が全体として相まって活力のある長寿社会をつくっていこうということでございますから、国民の多くの方々にこの点を理解をしていただいて、それぞれの地域で工夫をし、ニーズをくみ上げて、最後には日本型の福祉、医療制度というものをつくり上げていきたい、すべての地域、すべての国民に参加をしていただきたい、そういう努力の結果として、あるべき費用負担の姿も決まっていくのであろう、こういうふうに私は考えておるところでございます。大変険しい道のりでございますけれども、一生懸命やっていかなければならないと思います。