○参考人（三上勝利君）　お手元にレジュメがお渡ししてありますけれども、それを見ながら御説明したいと思います。
　私は昭和四十三年に医学部を卒業しております。この四十三年というのは、いわゆるインターン制度が廃止になった年でありますし、同年五月に改正医師法が成立して現行の臨床研修制度が努力義務として始まった年です。学生時代及び青年医師連合時代を通じてインターン制度の廃止、大学医局の解体闘争に加わった者として、三十年余を経て今、医師の卒後臨床研修の必修化の議論にこのような場で意見を述べさせていただくということは非常に複雑な気持ちであります。と同時にまた、自分のこれまでの経緯も含めて、こういう場で発言できるということを感謝いたしております。
　私は、今回の改正の中で、特に医師の臨床研修の必修化のみに絞って私見を述べさせていただきたいというふうに思っています。
　先ほども申しましたように、インターン制度の廃止運動にかかわりましたけれども、三十年余が過ぎて、私自身は、医学部卒業後の臨床研修は絶対に必要であるというふうに現在考えております。
　我々の病院では、民間病院ですけれども、特定医療法人で、京都市内に三百六床の急性期病院を中心として、六つの診療所、九十六床の老人保健施設、百床の特別養護老人ホームを有する組織ですが、一九九一年から独自に研修委員会を発足させて、毎年一ないし二名の新卒医師の臨床研修二年間を実施しております。これは我々のところでは初期研修というふうな形で、五年間を研修期間として、最初の二年間を初期研修というふうにしているわけですけれども、それによって我々の病院の後継医師の育成を目指してまいりました。
　当院での臨床研修の経験と反省を踏まえながら、医師の臨床研修の必修化に関する法律案の問題点に触れたいというふうに考えます。
　項目は四点ありますけれども、まず第一点は、研修医の経済的保障と指導医に対する配慮ということです。
　昭和四十三年の医師法の改定でいわゆるインターン制が廃止されて、卒後臨床研修は努力規定になりました。その後、卒後臨床研修目標の設定であるとか研修プログラム等が導入されましたけれども、私の知る限りでは、ほとんどの大学でこのプログラムというのは機能しておりません。例外的に多少やっているところはあるわけですけれども、ほとんどの大学でこのプログラムは機能しておりません。
　したがって、インターン制が廃止されてから過去三十年以上というのは、卒業後の医師の研修というのは一つのプログラムにのっとってきちんとやられているということは実態が全くないというふうに考えていいんじゃないかというふうに思っています。
　ここに若手医師の会という会からの雑誌がありますけれども、これで見ましても、卒業後の研修をどうしたらいいかということで、いろいろな病院を探しているわけです。大学では少なくとも研修ができないということで、こういうパンフレットを各医学部に配付しています。そういう活動をされていますけれども、これで見ましても、卒後研修のできる病院というのが非常に限られているということを言っております。
　そういう意味で、僕が知らない点もあると思いますけれども、今の医学部の実態というのは、卒後研修に関して、少なくとも初期研修に関してはほとんど責任を果たしていないというのがこの間の実態だというふうに考えております。
　それから、それではその卒業した医師というのはどうしているかといいますと、ほとんどの卒業生というのは大学の医局に入局する、大学の医局で数カ月間の研修という名の、どの程度の研修をされるかというのはまちまちだと思うんですけれども、プログラムにのっとらない大学医局での数カ月の研修の後に、一部で指導医体制のないアルバイト医師として市中、町の中で劣悪な医療を行っているということが実態です。
　このことに関しては必ずしも彼らが悪いとか何かじゃなくて、生活保障がないということが裏面にあるわけですけれども、そういうことの中で自分の生活費を稼ぎながら何とか大学医局の中で生活しているというか、医療活動をしているというのが実態です。
　そういう意味では、先ほども述べましたように、その状態をこのままにしておくということは決してこれからの日本の医療にとっても好ましいことではないというか、そういう意味では今回の卒後の臨床研修を必修化するということに関しては、そういう面では僕は賛成なわけです。ただし、インターン闘争のときにありましたような経済的な保障がない、あるいは身分保障がないという形での研修の義務化であれば、それは絶対にうまくいかないし、廃止運動に加わった我々が今回それをつくるわけにはいかないというか、つくらせるわけにはいかないというふうに考えているわけです。
　そういう意味で、経済的保障とその指導医に対する配慮というのは絶対に必要であるということです。しかも、臨床研修に専念できるような生活の保障が絶対必要なわけで、我々のところでは二年間嘱託医師として常勤の医師に準じた給料を払っております。約三十万の初任給を払って医師を教育しております。もちろん、院外でのアルバイトは禁止ということを明記しております。
　実際に、一ないし二名の研修医ということで、二年間について言えば二、三名ということになります。しかし、それを五年間研修するということになると十名前後になるわけですけれども、それに対して七名の指導医が研修委員会をつくって、プログラム、進行状況、カルテの記載の方法、それから対人関係等々について、一週間に一遍のカンファレンスを含めて研修指導しているというふうな状態です。したがって、指導医の負担というのは非常に大きいということがありまして、これに対する配慮が欲しいということがあります。
　それから次に、研修指定病院に関する問題点、二ページのところです。
　現在、この法律案でもそうですけれども、研修指定病院というのは、特に厚生省の研修指定病院というのは大学病院と、現在であれば厚生大臣の指定する研修指定病院に限られているわけですけれども、及び病院群という少し緩和された項目がありますけれども、ここで問題になりますのは、一番に書いてありますように、大学の附属病院で果たして初期の臨床研修ができるのかどうかということについて僕は疑問を持っているわけです。
　このことに関しては、この法案の素案になっている医療関係者審議会臨床研修部会の小委員会報告の中でもその点については多少触れております。いわゆる初期研修に関して大学の医局というのは必ずしも適当でない面がある、そういう面に関してはこれからの研修指定病院の緩和を含めて市中病院との協力関係の中でやらないとできないんじゃないかという非常に素直な意見もあるわけですけれども、法案の中では完全にそれは削除されまして、大学病院と研修指定病院に限るというふうなことになっておりまして、この点は非常に問題があるというふうに思っています。
　大学医局による研修というのは、いわば初期研修じゃなくて後期研修の場合には非常に有効な部分というのはあると思いますけれども、少なくとも大学の医局研修というのは基本的に臓器中心の専門医養成であります。そういう意味で初期の卒後研修には適していないというふうに思っています。そういう意味では、大学病院と市中病院との協力と連携というのをもっともっと模索するべきじゃないかというふうに考えます。この点に関しては、ここの資料に載せていますように、二十一世紀医学・医療懇談会の三次報告等についてもそれは触れられております。それから、ただいま指摘しました小委員会中間報告でも述べられております。
　それから、臨床研修対象者というのは約一万五千五百人いるわけです。臨床研修指定病院数というのは平成十年度で四百四十カ所ということで、平均の頭割りしてみますと三十五人ということになります。三十五人を研修させるということは実際には不可能です。我々のところで、先ほども言いましたように、一学年と二学年となれば二人でも四人になるわけです。それに対して指導医が七名で指導しているわけです。実際にはその三十五名を一施設で見るということはたとえ大学であっても僕はほとんど不可能というか、これは授業と同じということになります。そういう面では、研修指定病院を大幅にふやさなければ十分な研修というのは保証されないのは明らかです。
　少人数の研修医師に対する充実した指導体制がなければ、結局は昔のインターン制と同じように、プログラムがあって、ほとんどが卒業前のポリクリと同じようにただ見学して回るというだけのことになって、ほとんど義務化されたけれども実効がないというふうなことになってしまうわけです。僕はこのことを非常に懸念するわけです。
　それから、厚生大臣の指定する病院、臨床研修病院の指定基準にかかわる問題ということで、先ほどの点ともダブるんですけれども、臨床研修病院というのは非常に厳しい指定基準があります。例えば、眼科とか耳鼻科とか皮膚科とか、そういうマイナーの科については二名以上の常勤が必要であるとか、それから剖検率が三〇％以上あるいは病床数の一〇％以上の剖検数が必要と。これはほとんど達成できないわけです。したがって、我々のところも三百床以上ありますけれども、厚生省のこの施設基準というのはなかなかクリアできないし、一般の地方病院もそうではないかというふうに思っています。
　そういう意味で、研修の内容が次のページに書いてありますけれども、実際には内科、外科を中心として、しかもプライマリーケア、それから在宅医療、救急医療、リハ医療を含む全人的な医療を目指すということが基本的になると思いますし、また内科、外科を中心とした臨床研修プログラムに基づいて救急医療における全科対応の訓練ということが中心になると思います。
　そういう意味では、内科、外科がしっかりしている、あるいは指導体制ができている、教育指定病院を受けているという状況の中でマイナーの科に対する何らかの対応ができるのであれば、僕はこの指定病院の緩和をそういう形でお願いしたい。そうしなければ地方などの中小病院にとっては全く指導ができなくなってしまう。今の地方の地域医療というのは、中小病院を中心として若手の医師を育てながら実際には行われているわけです。そういうことで、このやり方によっては研修指定の基準をハードルを高くしますと、地方の中小病院の臨床研修ないしはその病院の医療というのは非常に悪化してしまうという懸念を持っています。そういう意味では、ぜひ研修指定病院の緩和をお願いしたい。それから、研修内容については、先ほど述べたようなことを中心に考えてほしいということです。
　五番目のところで当院における卒後臨床研修の概要ということが書いてありますけれども、その中で幾つかあります。かつて我々のところでは五年間内科医等の研修を終えた後、在宅医療等の総合的な診療を行うというふうにしていたわけですけれども、そうしますと、五年過ぎてしまいますと、ほとんどの医師というのは専門医志向の方に傾いてしまうということで、そういう反省も踏まえて、我々は初期研修の中で在宅医療であるとかそういうものを初めに徹底的に、医師とは何か、あるいはどうなければならないかということをオリエンテーションするという意味で、初期研修の中に在宅医療とか救急医療とかそういうものを入れたわけです。そういうことで、多少の参考になればと思いまして当院における卒後臨床研修の概要ということで書きました。
　その中の四番目のところですけれども、社会的常識、患者・医師関係、チーム医療についての教育、このことは一見ごく当たり前ですけれども、実は社会的常識とかが欠如している医師というのはたくさんいるわけです。これをまず病院に来たときに、新卒を採ったときにこの社会的常識とは何か、この辺からまずオリエンテーションしなきゃならないというのが実際の問題で、特に例外的にいるわけではなくて、かなりな部分がこういうことを持っているわけです。
　それから八番目のところですけれども、思いどおりに二年間で初期研修というのはできないことがあります。したがって、初期研修の一年六カ月目のところでまず研修の評価をして、その足りない部分を後の六カ月間で補習するというか、補習授業じゃないですけれども、その評価に基づいて、この点があなたは足りないというようなことでやらせているということと、そこまでスムーズにいった場合には、最後の四カ月間は集中治療室勤務として救急疾患及び重症患者の集中的な研修を行っているということで、約十年になりますけれども、我々としては非常に優秀な医師を育てているというふうに自負しております。
　そういう意味では、今度の法律案というのは問題がありますけれども、いわゆるポイントになる部分というか、それだけはしっかり保証した上でやってほしいというのが僕の意見です。
　どうもありがとうございました。