Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○黒澤公述人　ただいま御紹介をいただきました群馬県上野村の村長、黒澤丈夫でございます。
　まずもって、先生方が国政のために日夜御努力を賜っておりますことに対しまして、深く感謝申し上げます。
　私は、国民健康保険制度の実施運営に携わる市町村の立場から、今回の健康保険法改正案に対する意見を述べさせていただきます。
　まず初めに、全体的な所感を申し上げますと、このたびの医療保険制度の改革案はなお物足りなく感ずる面がありますが、改革案を貫く基本的な考え方は評価すべきものと考えております。
　医療保険について今我々が真剣に考えなければならないことは幾つかありますが、
　その一つは、今後、我が国が急速に高齢化社会を迎え、長期にわたりかなりの医療費の増加が予想される中で、国民の負担の限界を考慮しつつ、国民医療費の水準を適正な規模に抑えていくことが必要であるということ。
　二つには、国民に等しく医療を保障すべき医療保険制度が、各種の制度に分立しておって、給付及び負担の両面において保険制度間の矛盾、不均衡が拡大しておりますので、これを早急に是正すべきこと。
　さらに三つ目といたしましては、国民の心に自立自助の精神を高めて、自分の健康はみずからの責任で維持し増進させる気風を涵養することであると思っております。
　これらの政策課題に真正面から取り組んで、国民の判断を仰ごうとしているのが今回の健康保険法改正案であると私は認識しております。
　改正案は、このような観点から具体的に、基本原理として、一、医療費の適正化、二、保険給付の見直し、三、制度間を通ずる負担の公平化を柱として掲げておりますが、この考え方は、今後、長期的な医療保険制度のあり方を考えていく上で極めて適切な方向を指向しているものと評価するものであります。
　以上、私が今回の改正案に対する基本的な見解として感じておりますところでありますが、以下、改正案に盛り込まれている個別の事項について意見を述べることといたします。
　第一は、給付率の見直し、すなわち健保本人の定率負担導入についてであります。
　この問題は今回の改正論議の争点ともなっておりますが、医療保険制度全体の立場で考えれば、過去の老人医療無料化の経験からしても、また国保や健保家族の給付率との不均衡是正、さらには自立自助の観点から考えましても、十割給付、いわゆるただの医療というものは速やかに是正されるべきであると思います。
　なお、これに関連して一言申し上げますが、なるべく早い将来に、全保険制度を通じて給付率を統一するという理念を明確にしていただきたいと考える次第であります。このことにつきましては、政府から抽象的な表現で、昭和六十年代後半に給付率統一の将来目標が示されてはおりますが、我々国保の立場からは、一層速やかな、かつ、明確・具体的な将来展望が示されることを強く期待するものであります。
　第二は、負担の公平化についてであります。
　この点で最も注目されますのは、退職者医療制度の創設であります。現行保険制度の中では、必然的に、国保は、その被保険者として多数の高齢者層と低所得者層を抱え込む宿命となっており、これに加えて被用者保険のＯＢも、高齢化退職して病気にかかりやすくなってから、こぞって国保に加入するという極めて不合理な姿となっております。この不合理の是正については我々が長く主張してまいったところでございますが、その一つは、老人医療費の制度間の調整問題であり、他の一つが、被用者保険ＯＢのための退職者医療制度の問題であります。前者につきましては老人保健法が施行され、なお若干の問題点は残してはいるものの、制度的には大きく前進を見たものと評価しております。他方、退職者医療制度につきましては、長年の懸案であるにもかかわらず、制度の構成、実務処理の面でいろいろな困難があって、今日まで実現を見なかったわけでありますが、今日、我々国保が実務を担当し、対象者を被用者年金の老齢あるいは退職年金受給者とする制度的な割り切りのもとに、ようやく提案されたものでありまして、ぜひとも実現させていただきたく切に希望するものであります。
　なお、翻って考えてみますと、そもそもこのような制度が必要とされるゆえんのものは、保険集団の間に、特に被用者保険と国保との間に極端なリスクの偏りがあるからであります。我々といたしましては、保険制度間のリスクの分散化という観点から、単に給付率の統一にとどまらず、さらに、医療保険制度全体を統合して地域保険に一本化するといった、抜本的な改革を行う必要があると思料しております。
　第三は、国保に対する国庫補助制度見直しの問題であります。
　今回、退職者医療制度創設との関連で、国保に対する国庫補助制度が見直されることとされておりますが、このことは保険料負担の大幅な増額をさせないことが基本であると考えております。つまり、今回の制度改正が、長期的視点に立った医療保険制度改革の第一ステップであるとの大局的見地からすれば、同じ医療保険を担う一員として互いに痛みを分け合うということはやむを得ないと考えますが、現在、国保では、毎年平均一二％程度もの保険料引き上げが措置されており、一世帯当たりの保険料を比較しても、国保世帯は既に組合健保等の世帯を上回っておる実情であることを考慮していただく必要があります。
　我々は、今回の一連の制度改正については保険料の負担増とはならないと説明を受けておりますが、実際にもそのとおりとなることを念願するとともに、仮に制度施行後、当初の見込みに反し大幅な負担増を来すような事態となりました場合には、政府において適宜適切な財政措置を講じていただくよう、この場をおかりして要望しておきたいと存じます。
　第四に、国保の保健施設活動について一言申し上げます。
　年々増大する医療費を抑制して負担増とならないようにするために、忘れてならないことは、事後的な治療同様に、事前の予防や体力強化等保健活動にウエートを置く必要があると思料いたします。このことは老人保健法において市町村の責任において実行することとなっておりますが、どの市町村も、この事業の担当医をどこに求めるか、保健婦の不足にいかに対処するか等に苦慮しております。このような問題点を抱えつつも、市町村行政は、この未熟な分野に積極的に対処して、保健予防活動を充実強化しようと努めておりますので、国政においても一層の指導と御援助を賜りたいと存じます。
　以上、私は、今回の健康保険法改正案の重要事項について率直な意見を述べさせていただきましたが、このような基本的な制度改正には、各分野、各団体の関心事項、利害得失において相反する部分が存在することは避けられまいと思います。しかし、このような個別的事項のみにとらわれていては、いかなる国民もまだ体験したことのない我が国の人口動態の激変に対処して、高齢化社会にたえ得る医療保険制度を確立することは困難ではあるまいかと考えます。
　つきましては、制度改革の全体像をいかに評価するかという観点から、本法案の御審議を賜りまして、速やかに成立が図られますことを強く期待申し上げまして、陳述を終わらせていただきます。（拍手）
○有馬委員長　ありがとうございました。
　次に、内山公述人にお願いいたします。
○有馬委員長　ありがとうございました。
　次に、水野公述人にお願いいたします。
○有馬委員長　ありがとうございました。
　次に、吉田公述人にお願いいたします。
○有馬委員長　これより公述人に対する質疑を行います。
　質疑の申し出がありますので、順次これを許します。浜田卓二郎君。
○浜田（卓）委員　公述人の皆様には、大変貴重な御意見を賜りまして感謝申し上げます。
　極めて時間が限られておりますので、二点だけ御質問申し上げたいと思います。
　最初に、黒澤丈夫公述人にお聞きしたいわけでございますが、今回の健保法の改正、それから私どもが先般やりました老人保健法の制定、これらはいずれも国保のあり方、あるいは経営をどうするかということが主眼になったものであると言っても過言ではないと思うわけであります。つまり老人保健法の制定により高齢者の医療問題を国保から一応外していく、さらに退職者についても今回の改正で別途の方途を講じていく、それはいずれも国保の負担軽減、さらにそれを通じて経営条件の改善を行っていくということになるわけであります。
　ところが、私ども、今回の審議を通じて、与野党通じて国保の経営の実態についていろいろな疑問やら危惧やらが出ているわけでございます。例えば保険料算定の基礎をちゃんと把握しておられるのか、あるいは医療費の適正化の面から通知制度とかそういうものの活用が十二分に行われていないのではないかとか、言葉はちょっと過ぎるかもわかりませんが、ある質問では、国保の経営というのは底が抜けているような危惧すら持たざるを得ない、そういうことも言われてきているわけでございます。
　今回の改正の趣旨を生かしていくためにも、こういった国保の経営に対する疑問にどうしたらこたえられるのか、あるいはそんなことはないんだ、しっかり経営はやっていて大丈夫なんだということなのか、そのあたりの御意見をひとつ承りたいと思うわけでございます。
○黒澤公述人　ただいまの御質問にお答えいたします。
　私どもは、保険税の算定に際しましては相当厳しくやり過ぎているくらいじゃなかろうかというふうに思うわけでございます。私ども、市町村長の立場から、税に対しまして厳しい注文を受けるのは、住民税よりも保険税の方が強く注文を受けるのであります。保険税の方が住民税よりも一般に平均してみるならば高くなっている。だから「村長、保険税高いじゃないか」、こういうふうなことを言われるほど、保険税はたくさん集めるように努めているんでありますが、それでも足らないものでありますから、なけなしの一般会計をはたいて繰り出しているというようにしているわけでありまして、この問題については相当神経を各市町村長とも使ってやっているというふうに思っております。
　それから、通知のごときも、今はやってない市町村はごく一部じゃなかろうか。ほとんどの市町村でやっているというふうに私は理解しております。
　以上であります。
○浜田（卓）委員　重ねて伺いますが、先ほど水野公述人の御意見あるいは吉田公述人の御意見の中にもありましたように、今後制度の一体化という問題を考えていく場合に、国保の実情とか国保の経営のあり方というのは我々の最も議論をしていかなければならない問題の一つだという認識を持っているわけですが、御自分の村の経営の経験を通じて国保経営について御意見があれば、一言お伺いしたいと思います。
○黒澤公述人　一言申し述べさせていただきます。
　私は、一番後の方のくだりで申し述べたのでございますが、老人保健法がうたっておりますように、ヘルスの問題を市町村長の責任において積極的に取り上げるという姿勢になってまいりますと、私は、自分の村におきまして四十三年から成人病に対する精密検診を三年に一回ずつ繰り返し繰り返しやってきた体験から見ましても、非常に効果が上がるというふうに考えるものであります。私の村は極めて山の中の重労働の村でありましたから、酒を飲んで、塩辛いものを食べて、どちらかというと健康に無関心な人が多かったわけでありますが、四十二年のときから保健所の先生の御指導をいただきつつ、四十三年からそういうことを繰り返しやってまいりましたところ、その精密検診に加わる人から順次健康水準が高まつてまいりまして、初めは私の村は、成人病関係の補助事業を受け入れることができるほど成人病にかかっておられる方が多かったわけですが、何年か繰り返しているうちに、成人病の補助事業の対象にはならないほど成人病にかかる人が少なくなったという実態をも私は経験しております。ですから、そういうことを通じまして、全国で最も模範とできるのは沢内村だと思いますけれども、ああいうようなやり方で我々が努めていくならば、それほど医療費を高めずに、しかも健康に一生を終わるという世の中を出来させることができるというふうに私は考えております。
○浜田（卓）委員　どうもありがとうございました。
　先ほど水野公述人のお述べになりました負担と給付のそれぞれの関係とか、各種の保険制度における問題点、私も賛成のところが多いわけでございますが、結論としては一部負担の導入には御賛成だ、それから吉田公述人もそのような御趣旨であったと思います。
　そこで、内山公述人に伺うわけでございますが、昭和二年以来の十割給付の原則を破るのはまことに暴挙であるという御意見でありまして、本来国保あるいは家族についてもむしろ十割というものを目指していけというような御趣旨に承ったわけでありますが、これは結局医療費というのは全部ただの方がいいんだというふうな御意見になるのかどうか、その点を重ねて聞かせていただきたいと思います。
○内山公述人　率直に申し上げて、ただほど高いものはないという言葉はございますけれども、先ほど水野公述人の言葉にもありましたように、全部がただになればそれほどいいことはないんだというふうに私は思っておりません。
　ただ問題は、医療費というのは人間の命と健康にかかわる問題ですし、有病率は高くなっておりますけれども、すべての人が病人であるというわけではないわけですね。つまり何らかの要因によって病気になったりあるいはけがをしたりする、その場合に、私どもが十割給付をどうしても守っていただきたいというのは、先ほど申し上げましたように、特に被用者保険の本人の場合には、全部がとは言いませんけれども一家の大黒柱であるわけですね。その人たちが今まで十割給付のもとである程度安心してきたものが、これが一割負担ということになった場合には、決して単なる既得権益の擁護ということではなしに、人間の命と健康にかかわる問題ですから、そこのところはほかのものと一緒に論ずることのできない性質のものがあるのではないか、そういうふうに私は考えますので、一割負担の導入あるいは二割負担の導入ということについては、私どもはどうしてもお考え直し願えないだろうかというふうに思っている次第でございます。
○浜田（卓）委員　もう時間ですから意見だけ申し上げて終わりますが、健保本人が大黒柱であるということは確かにそうでありましょう。しかし、国保の被保険者でも大黒柱はたくさんおられるわけでありますし、負担という問題を家計という単位でとらえれば、本人と家族とどこが違うのか、私どもはいささか疑問が残るわけであります。
　それと、水野公述人が御指摘になったように、要するに負担はどこまでが限度かという議論を私どもはしていく必要があるわけであって、一割であろうと二割であろうと高額医療費という問題がきちんと制度としてできているわけでありますから、高額医療費の負担の限度といいますか、そういう問題としてとらえて議論をしていった方がより建設的じゃないかなというふうに考えるわけであります。これは意見でございますので、以上で質問を終わらせていただきます。
　ありがとうございました。
○村山（富）委員　きょうは、公述人の先生方には御多用中にもかかわらず、貴重な意見を拝聴させていただきましてありがとうございました。限られた時間ですから、それぞれ若干の御質問をさせていただきたいと思うのです。
　まず黒澤公述人にお尋ねしたいと思うのですけれども、先ほどお話がございましたように、保険税というのは全国の市町村で十倍くらいの格差があって大分違いますね。現状でも違うわけです。しかも全体として保険税は毎年少しずつ負担が上がってきておる。そういう現状にあって、何とかもっと保険財政を健全化したい、こういう御努力をされていると思う。その御努力の一環として、老人医療の負担が余りにも国保にかかり過ぎる、こういう切実な要求から、今回退職者医療制度をつくったということに経過としてはなっているわけですね。ところが、退職者医療制度をつくることによって、今まで負担をしておった分がその分だけ軽くなるという理由で国の負担が二千三百五十五億円削減される。補助率が、今まで医療費の四五％というのが給付率の五〇％に変わって、実質的には三八・五％に下がる。それがまた逆に、保険財政を非常に苦しくしていくのではないかということが心配される。同時に、先ほど来意見が出ていますように、給付の公平化を図っていくためには、今の七割給付ではなくて早晩給付を上げなければならぬ。こういう状況にあるときに、退職者医療制度をつくるという名目で国保に対する国の補助率や負担を下げていく、削っていくというのは、今後の国保財政を考えた場合に大変心配があるのではないかというふうに思われるのですが、その点はいかがでしょうか。
○黒澤公述人　これも先ほど私が公述する中で申し上げたところでございますが、私どもも先生と同じような不安の念は持っております。でありますから、予算編成のときにおきましては、その点につきましてはそういう不安が残らないように対処していただきたいというお願いを申し上げたこともあります。しかし、その後、政府関係から先ほども申しましたように負担増にはならないんだという御説明がありましたので、それを御信頼申し上げているというのが偽らざる私どもの心情でございます。ですから、先ほども申し上げましたように、もし法の改正が行われ、現実にはこれが負担増になるというようなことが起こりました際には、政府におかれて適宜適切に予算措置を講じてもらえるようにお願いしたいと思っております。
○村山（富）委員　心配と不安がある、その場合には適切な措置を講じてもらいたいということですね。私はむしろ、退職者医療制度をつくることによって言うならば国保の財政に余裕ができる、余裕ができるこの機会に給付率を上げるというようなことをこそ考えるべきではないかというふうに思ったのですけれども、そういう意見に対していかがでしょうか。
○黒澤公述人　先生のおっしゃるように、給付率を同時に上げていただけるということは望ましいことであるというふうに思っております。しかし、それを今すぐやっていただくということは、そうでなくてもなかなか対立の激しい改正法案でございますので通しにくいであろうというふうに思って、先ほども申し上げましたように給付率の統一をなるべく早い時期に、また具体的に明示していただけるように御配慮いただきたいと申し上げたところでございます。
○村山（富）委員　次に内山公述人にお尋ねしたいのですけれども、昭和二年以来健保については本人の十割給付は守られてきた。これは御存じのように、従来三Ｋ赤字といいまして、健康保険財政が赤字を抱えて非常に厳しい抜本改革が叫ばれているときも、この十割給付だけには手をつけずにきたわけですね。それが今回手をつけられることになったわけです。その十割給付を九割給付にする、あるいは六十一年から八割給付にする。原則は八割給付にするというのが方針ですからね。その理由をいろいろ聞いてみますと、医療費がだんだん膨らんでいく、膨らんでいくことに対応して国の負担もふえていく、何としても医療費の抑制を図る必要がある、その医療費の抑制を図るためには、過剰診療や乱診乱療が行われる原因はやはり十割給付にある、そこで九割給付なり八割給付にすれば医療費の抑制ができる、こういう理屈を言っているわけですね。私はそうではなくて、医療保険制度というのは、医療を受ける側と医療を供給する側があって、それを保険で担保しているというのが保険制度ですからね。したがってそういう関係を考えた場合に、受ける患者の側は、私のこの病気に対してどの程度の治療が必要か、どの程度の薬を飲むことが必要なのか、どの程度の検査が必要であるかということは患者自体にはわからないわけですよ。全部医療を供給する側の診断と判断で行われるわけですね。その責任もない患者に負担をさせることによって医療費の抑制を図っていこうということは、まさに主客転倒ではないかというのが私の考えなんですけれども、それに対して内山さんはどういうふうにお感じになりますか。
○内山公述人　実は私も、去年の秋から若干体調を崩しまして、今でも医者にかかっているわけです。たまたま私の学生時代の友人に医者がいるものですから、ただ彼は臨床専門ではなしに病理専門なものですから、臨床に関しての知識は普通の臨床医と違ってそれほど多くはありません。しかし、率直に言って、何人かの医者に三つほどの病気についてかかりますと、今御指摘がありましたように、二時間くらい待たされて大体四、五分くらいの診療で終わってたくさんの薬をもらう、中には病状についてある程度私たちにも納得のいくような説明をしてくれるお医者さんもいますけれども、一体病気の程度がどういう状況なのか、あるいは今飲んでいる薬がどんな薬であるのか、そういう事情については、私の友人の病理専門の医者に聞いてみて初めてわかるというのが現状ではないかと思うのです。
　そうしますと、現在の医師と患者の関係が、これもしばしば指摘をされているところですけれども、つまり患者の立場に立って医師との関係が成立をしているかどうかといえば、必ずしもそうではないのじゃないか。したがってその辺の関係をどういうふうにしていくのか、これは今後の医療供給制度の大変大きな問題だと思うのですけれども、そこらを明確にされないままに、十割給付をカットして本人に一割を負担させれば、現在の医療費高騰の問題が解決できるかどうかについては私は正直に申し上げて疑問を持っています。医者と患者の関係あるいは医療供給制度の関係、そういうものについて根本的にメスを入れていくような改革もやっていきませんと、一割負担あるいは二割負担によって高騰する医療費を抑制できるのかどうかということについては若干の疑問を持っております。
○村山（富）委員　重ねてお尋ねします。午前中の質疑の中で、自分の身内に大変難しい重症患者を抱えておる方から、いかに苦しいか、現状の医療は本当に困っている方々に十分こたえてもらえないものになっているというようなことについての切々たる訴えがあったわけですけれども、今の医療制度の中で、例えば一部負担とか、この法律が通れば一割負担、二割負担になるのですが、そういう保険の負担だけではなくて保険外負担が大変かかっていく、しかも単に医療費だけではなくて出費もそれによってかかっていく。収入が減って出費がふえて、しかも保険で見てもらえない保険外負担が大変多い、患者さんはこういう状況に追い込まれていくのです。しかも所得の高い方は、今は医療費控除がありまして税金の面では税額控除で相当控除してもらえるわけですが、税金を納めてないような所得の低い人は、何ぼ医療費がかかったって控除の恩典さえ受けられないわけです。全くマイナスになるわけです。そういう現状にさらされている労働者が大変多いという中で、私はいろいろな意味で矛盾を感じます。そういう現状を考えた場合に、この一割負担、二割負担というのは大変重荷になるのではないかと思うのですけれども、その点についてはどういうふうにお考えになりますか。
○内山公述人　今先生が御指摘になりましたように、一割負担なり二割負担の導入は、率直に言って、病気の軽い人にとってはそれほど大きな負担にはならないかもしれません。これは厚生省のモデル試算を見ても、二、三日程度の風邪とか軽い病気であればそんなに大きな負担にはならないと私は思うのです。しかし、実際に私たちの周辺にもおりますけれども、例えば糖尿病で余病を併発するという重症の患者といいますか難病の患者、そういう患者に対するしわ寄せというのはかなり大きなものになるのじゃないか。その意味では一割負担、二割負担は、全部の労働者にかかる負担ではありますけれども、患者の立場から見れば、重症患者あるいは難病患者に大きくしわ寄せされるであろう。そのことは、現在でもあるさまざまな保険外負担、差額ベッド料を初めとするさまざまな保険外負担が重くのしかかってくるということがまず第一番目には指摘できることではないだろうか。
　もう一つは、これは個々についても言えると私は思うのですけれども、毎勤統計でいきますと今平均賃金が約二十万円か二十二万円くらいでしょうか、傷病手当金によって六割とすれば十二、三万円ぐらいは傷病手当金から出るわけです。しかし、さっき言いましたように、例えば心筋梗塞で十日間入院したとすると四万三千円程度の負担がかかってきてしまう。そうしますと、これは高額療養費の対象にはならないわけです。そうすると十二万円から四万円ぐらいの出費をしてしまって、果たして八万円ぐらいで生活できるかどうかということになれば、これは賃金の高い労働者にとってはそれほど大きな負担にはならないとしても、賃金の安い労働者にとっては一割負担、二割負担というのはかなり大きな負担になってくるのではないか。そのために高額療養費制度があると言いますけれども、しかしそれ以下のすれすれのところでいった場合にはその対象にはならないわけですから、その意味では難病患者や重症患者へのしわ寄せ、あるいは賃金の安い労働者、サラリーマンヘのしわ寄せという事実を私は指摘しないわけにはいかないというふうに思います。
○村山（富）委員　内山さんだけに質問が集中して恐縮なんですけれども、あなたは健康保険の問題と関連の一番深い、直接関連のある働く労働者を組織したものの役員をされているわけですから、労働者の意識やら考え方に一番精通していると思いますから、そういうことでお尋ねしたいと思うのです。
　今度、退職者医療制度を新しくつくる、これは午前中でも申し上げましたけれども、今度の健保改正の目玉のように宣伝されているわけです。私は、退職者医療制度をつくるそのものについては別に異論はないのですけれども、ただ、つくり方について国民健康保険制度、市町村を事業主体にしてその中に退職者医療制度をこしらえて、ＯＢの方は皆そこに入っていただく、そして国民健康保険税は納めてもらう。そうしますと、同じ国民健康保険制度の中に七割給付の国民健康保険の適用をされている方と八割給付の恩典を受ける国民健康保険の組合員と両方存在することになるわけです。これは新しい格差をつくることになるのではないか。しかも、さっき申しましたようにいずれ国民健康保険の給付率は八割に上げたいという目標があるわけです。そうしますと、国民健康保険が八割に上がりますと退職者医療制度のメリットは、全く同じになりますから何もなくなるのです。ですから、制度としては今の任意制度を延長する、例えば六十五歳まで延長する、そして六十五歳からは老人保健に入っていくというつなぎの制度を考えていけばごく自然で、矛盾がないのではないか。先輩を後輩が全体としてお互いに責任を持ち合って面倒を見ようではないか、しかも若いときに健康保険に入っておって掛金は掛けて余り病気をしなかった、年をとって病気をし出したら、さっきもお話しがありましたけれども、罹病率が上がって、しかも負担が多くなって給付は下がるというのでは問題ではないかという意味で、退職者医療保険制度というものが問題になっているわけですから、そういう自然な姿でつくっていくことの方が労働者の気持ち、感情によりぴったりするのではないか、あるいは制度としては適正ではないかというふうに私は思うのですけれども、その点についてはどういうふうにお考えでしょうか。
○内山公述人　若干観点を変えて申し上げたいのですけれども、実は今高齢化社会への移行の中で、高齢者の雇用の問題というのが労働団体にとっては非常に重要な問題になっています。労働省・政府は、昭和六十年までに六十歳定年制を一般化するということで行政指導を強めておられまして、御承知のように六十歳定年制を採用する企業はかなりふえてきています。しかし、昭和六十年代以降の雇用失業情勢というものを考えますと、むしろ六十歳から六十五歳までの階層が、昭和六十年以降はいわば団塊世代として急速にふえる状況になっています。
　そこで、今、これは私どもだけではなしにすべての労働団体が要求をしていることは、六十歳代前半層の雇用保障をどうするのか。今の高齢化社会への移行の中で、六十歳定年だけでは対応できない。年をとりますと個人差がありますから、一律定年延長ということはできないにしても、少なくとも六十歳代前半層まで、六十五歳ぐらいまでは何らかの形で働けるような状態にすることが、本人にとってもあるいは国家経済、国民経済的な立場に立ってみても有効なことではないだろうか。そうしますと、今の任意継続制度、これはできるならばもう少し延ばしていただいて、老人保健法との間のつなぎをその中で考えていただくような、つまり六十歳で今は二年ということになっていますけれども、これを延ばしていただいてつなぐようなことを考える手だては当然検討していただいてしかるべきことではないだろうかというふうに思います。
○村山（富）委員　それから、もう一点お尋ねしたいと思うのですけれども、最近健保は財政的には黒字になっているわけですね。相当大幅な黒字を計上しているわけです。累積赤字も解消して、保険料率も下げたという状況にあるわけですね。健康保険が黒字になったために、その黒字になったことを背景にして、日雇健保を政管健保に吸収をする、なお退職者医療制度をこしらえて、そしてＯＢの面倒、面倒といいますかその医療負担を健康保険に負担をしてもらう、こういう仕組みになっておるわけですね。健康保険財政というのは国が出した金ではないんですよ。もちろん国の若干の負担もありますけれども、しかし大部分は労使が負担したものなんですね。その労使が負担したものを、こういうふうな制度をこしらえることを名目にして拠出をさせるというのは、やはりいかがかと私は思うのですね。しかも、そのために、被保険者本人に一割なり二割なりの負担をさせるということも筋違いではないかというふうに思われるのですけれども、その点についてはどういうふうにお考えでしょうか。
○内山公述人　私は、最初の陳述で申し上げましたように、一番心配をしておりますのは、今度の健保法の改正をめぐってさまざまな論議がさまざまな角度から行われている、このことは決して否定するものではないし、大いに論議をしなければならない問題だと私は思うのですね。しかし、そういう論議の中で、社会保障の基本的な理念、私は先ほど憲法二十五条を申し上げましたけれども、あるいはまたＩＬＯの特別研究報告を申し上げましたけれども、本来なら労使が折半して出して、折半でないところもありますけれども、労使が折半をして出しているものに対して、やはり国の責任というものをどういうふうに見るのか。国の財政が非常に窮迫をしているからということで、国庫の負担というものを後退させるということが、社会保障の基本的な理念の後退につながってしまうということについて、大変危惧の念を持っております。したがって、その意味で、先生の言われたことはそのとおりではないかというふうに私は思います。
○村山（富）委員　水野先生にちょっと御意見をお聞かせいただきたいと思うのですけれども、最近やはり医療費にはいろいろなむだがあるということがしばしば言われているわけですね。その医療費のむだの中には、先ほどもちょっとお触れになったかと思いますけれども、大変高額な医療機械が世界じゅうで日本がトップになっているぐらいに使われておる、配置されておる。富士見病院のような事件が起こる背景にも、やはりそういうものもあるのではないかというようなことさえ言われている。これは一つの例ですけれども、そういう意味で、もう少し適正な配置を考えるなりあるいは共同利用を考えるなり、これは薬も含めてですが、そういうことを真剣に考えていくならば、言われるような意味の医療費のむだもなくなっていくのではないかというふうに言われる意見もあるわけですけれども、そういうことについてはどのようにお考えになっているのでしょうか。
○水野公述人　この医療費のむだというのは、今先生のおっしゃった高額医療機器だけではないと私は思うのですけれども、高額医療機器というのは御指摘のようにやはりむだがかなりあるとは思います。例えばよく話題になりますＣＴスキャナーというのがある。要するにレントゲンの断層撮影を細かくして、それをコンピューターで連動して、脳の中がわかるという機械ですね。このＣＴスキャナーというのは今日本に二千台あるわけです。今から四年ぐらい前に五百台あったわけです。そのときに予想されたのは、現在では多分千台ぐらいになるだろうというのが実際はふえているわけですね。これは一体なぜそうなるかというのは、御指摘のように確かに医療機器の適正配置という問題が日本では余りないわけですね。例えば西ドイツなんかでは医療がピラミッド型になっているという問題もあるわけです。西ドイツでも州立の医科大学が完全に頂点に立っていまして、そこにしか原則としてＣＴスキャナーとか、向こうではＥＭＩスキャナーというのですが、そういうものがないわけですね。ところが日本ではどこにでもある、と言うと言い過ぎかもしれませんけれども、かなり多いわけですね。
　これは私は、一つは日本人の特性じゃないかと思うのです。日本人というのは図書館の利用の一番下手な国民だと言われるわけですね。つまりみんな自分が買い込んじゃうわけです。それで、図書館へ行けばあるような本でもみんなが持っているというようなことをよく医学部なんかでは指摘されるわけですね。そういう日本人自体の特有なものもあると思います。それからもう一つは、日本の産業というものが、あらゆるものが大体過当競争になっているわけですね。例えば原子力から電球までつくるメーカーが八社も九社もあるというのは、世界で日本だけなんです。そうするとどうしても競争が激しい。そこで、これはいけそうだと思うやつはやはり強烈に売り込むということ、それはあり得るわけでして、そういうことがあるわけです。
　これはもしも先生のおっしゃるようにやろうと思えば、私は法的措置をとる以外にはないんだろうと思うのですね。ある一定の区域を限って、その区域内でＣＴスキャナーを必要とする患者は年にどれくらい出るかということを調べて、それじゃこの地域にこれだけあればいいということをやる以外にはないと思うのですが、ただ、いわゆる医療費のむだと言われておりますものはそういうもの以外にもいろいろとございまして、それは御承知のとおりで、ここで申し上げるつもりはありませんけれども、高額医療機器というのは、イギリスも西ドイツも今先生のおっしゃったような一種の規制はしているわけです。各地域に高額医療機器購入委員会というのがありまして、それはお医者さんだけではなくて、いわゆる学識経験者みたいな人も入られて、そこでオーケーと言わなければ買えないという仕組みにしている国もある程度あるわけです。だから、日本で考えられる点としてはやはりそういうことだろうと思いますけれども、しかしＣＴスキャナーについては既にその枠をはるかに超えて、たくさん配置されておる。次は、それのもっと高額なものでポジトロンというのが出てくるのですが、どこかでやはり規制をしなくちゃいけないだろうと思うのです。しかし、これは診療の自由というふうなものとの絡みもございまして、医務局総務課でぱっと案を出して通すというわけにはなかなかいかないのじゃないかと思って、割合複雑な要素もあるだろうと私は思います。
○村山（富）委員　医療機器の問題は一つの例として申し上げたのですけれども、言われるようにそれだけでなくて、薬の問題やら検査の問題やら、いろいろ伏在する過剰診療の要因になるようなむだがたくさんあるというふうに言われていると思うのですね。
　一番心配されますのは、医療費がどんどん膨らんでいって国民所得との関連が危なくなる、そして将来国民は負担にたえ得なくなるのではないか、こういう点が一番心配されているわけであります。そこで医療費の抑制をする必要がある。その医療費の抑制をする仕方が、一割負担なり二割負担なりをさせることによって抑制するというのではなくて、その前にもっとしなければならぬことがたくさんあるのではないか、その手を尽くすべきではないか。かかった患者に、今自分の医療費が何ぼかかったかということをわからせるというために一割負担やら二割負担が必要だというのなら、これは一割負担でなくて一部負担でもいいわけですからね、その理屈から言えば。領収証の発行とかいろいろな方法もあると思いますからね。ですから、そういう意味で、医療費のむだをできるだけなくしていくということが一つ。
　それからもう一つは、水野先生が最後に強調されましたけれども、やはり三十五歳ぐらいからチェックをして、そして健康管理なり健康指導なり、そういうものに十分配慮されていくことが医療費を適正化していく、抑制していく最大の要因だというふうに御指摘になりましたね。これは黒澤さんからも沢内村の例なんかも出されまして、ヘルス活動を活発化することによって相当医療費の抑制になるというふうに確信を持って言われたと思うのだけれども、そういう手だてをしっかり講じていくことによって医療費の総枠の抑制ができるのではないか。現に五十八年度は、老人医療やらあるいは薬価基準の引き下げやら等々の手だてが行われて、医療費は国民所得の伸びよりもずっと低くなっているわけですから、そういう努力をやはり総合的にやっていく。しかもなおかつ、財政がこういう状況だ、あるいは医療費が膨らんでいくというところで、十分皆さんと真剣に考えるということでもいいのではないかというふうに思うのですけれども、そういう点については先生はどういうふうにお考えでしょうか。
○水野公述人　私も、原則的には先生の御意見とそんなに違わないと思うのです。
　ただ、日本の政治なり官僚の組織というのは、局が違いますとなかなかうまくいかないわけですね、私はやはりそういうこともあるのじゃないかと思うのです。元来厚生行政というのは、もっと全体的に調整力を持って、いろいろな角度から医療費というものをできるだけ少なくしていくというふうにしていかなくちゃいけない。しかし、実際には、国会での審議でもそうだと思うのですけれども、健康保険の問題だけが突出してという言葉は穏当ではないかもしれませんが、突出してニュースになるわけですね。何かそういうエコロジーが日本全体にあるような気がいたすのです。しかし、私がもしそういう立場にあれば、当然やはり総合的に、つまりどこをどうシステム化していけば、今先生がおっしゃったように、トータルとしてこれだけ医療費が減るというふうな格好になっていくということが重要だと思うのです。
　これは私見ですが、今先生が挙げられたいろいろな問題の中で、一番医療費を減す可能性があるのは健康管理しかないのですよ。つまり医療費のむだというのは、たまに新聞あたりに出てくるのはとんでもないのがあるわけですよ。だけれども、それはすべての医者がそうだというのと全然違うわけですから、たまたまそういうのが一件だけあったという話なんですよ。だから私は、健康管理をきっちりとやるということだけでも老人医療費の三割とかは減せると思うのです。だから、今私どもが努力をいたしておりますのは、いかにして検診を受けさせるかという研究会をやっておりまして、まだ答えは出ておりませんが、なかなか奇手妙手はないみたいですけれども、やはり一種の健康に関する意識革命をやらなくちゃいけない。後はできるだけ規則正しい生活をするというもう一つの要素があるわけですけれども、一番金額的に効果があるのは僕はこれだと思うのですね。ただ、先生のおっしゃる総合的にやれという御意見は、私も個人的には全く賛成でございます。
○村山（富）委員　どうもありがとうございました。
　吉田先生にちょっとお尋ねしたいのですけれども、今度の改正の中で、高度承認医療という、例えば大学附属病院で高度な医療を受ける場合等、厚生大臣が承認した医療機関で受ければ、その高度医療を受けた分について一定の保険給付を行います、あるいは認めた材料とかサービスとかいうものについても一定の給付を行います、こういう制度に変えようとしているわけですね。私は、同じ医療機関で、厚生大臣が承認した医療機関で受けた場合には一定の給付を受けられる、そうでない医療機関で受けた場合には全部自分で払わなければならない、そういうふうに医療機関に差をつける、扱い方に差別をするということも問題ではないか、ここのところが一つですね。
　それからもう一つは、歯科の場合なんかに差額を取ることを認めて、そのために自由診療がどんどん拡大をされていった、保険で使える範囲がだんだん狭められてきたというようなことが一時言われたことがあるわけですけれども、そういう制度をとることによって差額ベッドを認めたり差額徴収を認めたりすることになってまいりますと、それをいいことにして自由診療の分野がだあっと拡大をされていって、保険で見てもらえる範囲がだんだん圧縮をされていくのではないか。私はそうではなくて、高度医療がどんどん進んでいけば、その医療の恩典をあまねく皆さんが受けられるような保険適用というものを拡大する考えを持つべきであるというふうに逆に思うのですけれども、そういう点についてはどのようにお考えでしょうか。
○吉田公述人　ただいま御質問受けました点、お答え申し上げたいと思います。
　私は、組織というのは時には自動的に歩きまして、意図したところと異なつだ方向へ行く傾向がしばしばあろうかと思います。そうした点で、今回のいろいろな官公庁によるコントロールというものは危険な一面を持っていると思います。そうした点で先生の御意見に賛成でございます。これが第一点でございます。
　第二点、差額の問題でございますけれども、この点は日本の医師に対してはほとんど大部分信頼してよいと私は思うのです。ただ、ほんの一部分不心得な方が出て問題が起こるわけでございます。
　自由診療制につきましても、自由診療制と一定のコントロールのもとにあるものとが両方うまくかみ合っていただきたいと思いますが、現在、自由診療制の名のもとに差額ベッドその他、いろいろな形でなされているものは望ましくないと考えております。したがって私は、先生の御意見にこの点でも賛成でございます。
　ですから、その方向でそれではどうやって具体的に軌道に乗せていくのか。本当は一遍にぱあっと変えればいいのですけれども、私は一歩でも改善できるものならばそれを進めていただきたい、こう考えております。
○村山（富）委員　最後にもう一遍内山さんにお尋ねをしたいと思うのですけれども、先ほど来申し上げておりますように、今度の健康保険法の改正は、一番直接的には今働いている労働者の皆さんに影響が大きいわけですね。それだけに、私どものところにも毎日のように反対の文書が来たり、手紙が来たり、電報が来たりしているわけです。これは村長さんもおられますけれども、今度ほど地方自治体が反対の意見書の採択をしたり、反対決議がされたりなにかしている数が多いことはないのですよ。それくらい反対の空気が強まってきているわけですけれども、この改正案に対して労働者の皆さんが率直にどういう気持ちで受けとめておられるか、あなたはそうした組織の指導者的立場にあるわけですから、この機会に、そういう労働者の気持ちを代弁する意味で、御意見を承りたいと思うのです。
○内山公述人　これは率直に申し上げて、今度の健康保険法改正問題に対する職場の組合員といいますか職場の労働者の関心は、かつてないほどに、非常に強くあらわれてきているというふうに私は思うのです。例えば私どもが旗を振って動かすというようなことよりも、先生方は御存じでしょうけれども、社会労働委員会の厚生日にはたくさんの労働者が心配をして議員面会所に集まってくるとか、あるいは署名運動、これは県評段階、地域段階でも取り組んでいるところがありますけれども、私どもが把握している範囲では、国会に請願として受け付けられた分だけでも既に八百万人に達しているわけであります。それから寸地方議会への請願や関係各省への陳情署名も、今までを全部含めてみますと確実に一千万人くらいは超えているのではないだろうか。それから、社会保険審議会、社会保障制度審議会、審議会段階での審議が開始された段階では、私どもの本部に来ていただけばわかるのですけれども、段ボール箱六、七箱くらいのたくさんの要請のはがきが来ておりますし、それから、いろいろな方から何とかしてもらいたいという要請が大変たくさん参っております。
　したがって、見方はいろいろございましょうけれども、その意味では、今度の健保法改正問題ほど職場の労働者、サラリーマンの関心を呼び起こしている事態というものはいまだかってなかったのではないだろうか。先ほどもちょっと院外で音が聞こえましたけれども、実はきょうも、総評と中立労連で組織しております春闘共闘会議が集会をやって請願行動をやっているわけですけれども、中央だけではなしに地方、地域でもさまざまな集会、さまざまな行動というものがやられている事態というものを私たちは極めて重く受けとめて、組合の指導者としては何とかしなければならないという決意を持っていることだけは申し上げておきたいと思います。
○村山（富）委員　貴重な御意見を、先生方には大変ありがとうございました。その御意見を十分踏まえて、これからまた一層慎重な審議を進めていきたいというように思います。
　本当にどうもありがとうございました。
○沼川委員　本日は、先生方には大変貴重な時間、大変参考になる御意見を賜りましてまことにありがとうございます。時間も限られておりますので、特に私の質問は、医療の専門的な方でございます水野先生、また専門的な立場から吉田先生にお伺いいたしたいと思います。
　先ほどからいろいろと話が出ておりますけれども、現在の医療費高騰の要因として挙げられるのは、先ほども指摘されました、一つは人口構成の高齢化、特に水野先生は、その中でお年寄りの病気、これが一番の医療費の高騰だ。確かにおっしゃるように、医療保険の中で見ますと普通の方の四・一倍、こういう数字が示しているとおりでございます。また、疾病構造の変化ということが当然大きな要因でございますけれども、これも先ほどからお話がありましたがんとか循環器系疾患、こういった成人病が非常に増加しておりまして、これが全体の医療費の約三割、このようにも聞いております。特にこういった病気というのは治療に相当長時間を要しますので、これがやはり大きな一つの要因になっていることもよく理解できるわけです。
　さらに医学医術の進歩、先ほどはＣＴスキャナーの例を引いていろいろと御説明いただきました。
　確かにこういったのが要因でございますが、先ほども吉田先生がおっしゃいました中に、改革をやるんだったら国民に祝福されるようなそういう改革をやってほしい。そういう点であえてもう一つの要因を挙げますと、薬づけ、検査づけと言われている今の乱診乱療という医療に対してどうしても国民がすっきりしない、これが前提にあるためにまともに医療保険の問題が審議できない、これが一つの壁になっているような気もいたします。
　ですから、将来にわたって医療保険財政というのを考える場合に、みんなのものとして、やはりいっかはある最低限度の負担をしなければならぬ、こういう考えを私も理解できるわけでございますけれども、今回のようにいきなり財政対策というような形で出てきまして、そして限られた日数で上げてしまう、しかもその前提条件となる中長期ビジョンもはっきりしてない。さらに、今私が指摘しております乱診乱療といった問題が、どうも国民から見て、もちろん厚生省としてはいろいろな取り組みをやっていらっしゃいます、薬価基準の引き下げ、あるいは指導監視体制の強化、あるいはレセプト審査の強化、いろいろな対策を打ち出していらっしゃいますけれども、どうも国民の側から見ればいま一つすっきりしない。そういう前提条件を整備して、それでもなおかつ医療費が大変であるということになれば、そういう段階での負担の論議ならばもっと違った角度の論議が行われていたのじゃないか、こういう観点に立つものでございます。
　特に、この中で私がお尋ねしたいと思いますのは、日本の医療問題について、これは薬価だけがそれじゃございません、一部でございますけれども、薬づけ、検査づけという言葉に象徴されますように、極論しますと日本の医療問題は薬価問題だ、こういうふうに指摘する人もおります。
　そこで、ちょっと専門的な立場から、この薬価の問題について二、三お尋ねをしてみたいと思うのでございます。
　特に、ここ三年間で薬価基準が約四〇・一％引き下げられまして、三月時点から今日まで相当影響が出ております。例えば大阪の薬品卸屋さんでは、昨年の当時と現時点では薬の売り上げが二〇％減った、こういう報告を聞いておりますし、また医療機関等で、病院の収入の中で薬剤費の収入が一五％減った、これは問題だ。ですから、薬価基準について特に私が聞きたいのは、薬価差益という問題でございます。医療機関のサイドから言うならば、この薬価差益というのは、別名潜在技術料という言葉で表現されておりますけれども、例えば薬品の消耗とか管理とか、あるいは破損料とか流通マージンとか、こういった間接的経費として、ある医療機関あたりでは二〇％から三〇％くらい必要だ、薬価差益というのは必要だ、こういう主張がございます。ところが、これを国民サイドから見ますと、医療保険制度である以上、もし薬価基準と実勢価格、そういう中の薬価差というのがあるとするならば、それは当然患者である被保険者に返還されるべきものではないか、こういう論理があるわけでございますけれども、この薬価差益という問題につきまして、よろしければ水野先生、吉田先生の御意見を賜りたいと思うわけでございます。
○水野公述人　「薬価は厄介だ」と一般に言われておるわけでございますが、薬価基準と実勢価格の利ざやというのが結局どれくらい必要かという議論は、実はかつて余り行われたことはないわけであります。私どもの知っている範囲では、大体薬価基準と実勢価格の利ざやが三〇％を切った場合には、医薬分業にした方が収入はうまくいくということは一応あるわけなのですね。だから、すべての薬価を三〇％を切るところへ、薬価基準というのは国会の決議も要りませんし大臣の通達だけでやれるわけですから、それを強引にやれば自動的に医薬分業になるであろうということは一般に言われているわけです。それが実際にやれるかどうかは別として、僕は申し上げるわけです。
　それからもう一つ、薬価でぜひ考えなければいけない問題というのは、別に僕はお医者さんの味方をするわけではありませんけれども、日本の医師の技術料というのは実は先進国の中では最低なのですね。ところが医師の収入はどうかというと、必ずしもそんなに低くないのです。それじゃ一体どういうことになっているかというと、結局患者をたくさん診て薬をたくさん出すことによって、かなり労働時間が長いというふうなことによってなっているわけですね。ところが、今度はお医者さんの側から言いますと、何もおれたちは好きこのんで患者をたくさん診ておるんじゃない、待合室にいっぱいおるから、あれを全部診ぬわけにいきますか、診療拒否したら医師法でやられますよ、こういうことになるわけですね。けれども、私は、技術評価はきっちりやる、そのかわりむちゃくちゃ患者を診ないとかむちゃくちゃ薬は投与しない。僕はむちゃくちゃしていると言っているわけではなくて、そういうことはないようにするということが重要なのではないだろうかと思うのです。
　さっき先生がちょっとおっしゃったので、ついでに補足しますと、検査づけという方は、ある側面では、医師の側からいうと防衛診療だというわけなのですね。つまり訴えられたときにどれだけデータがあったか。これはいろいろな形で各国にありまして、例えばソ連では医師は確かに八時間働くのですけれども、診療しているのは四時間なのです。あとの四時間は書類の整理をやっているわけなのですね。それはなぜかというと、何か言われたときにこうですというのをさっと出すようにやっておるという実態を見たことがあります。そういうことをいろいろ見ますと、あながち検査をやたらにやってそれによってもうけようということだけなのではなくて、防衛診療というのはうまいこと名前をつけられたと思いますけれども、そういう要素が実際は一面にある。だから、薬価の問題と検査づけの問題とは非常に似ているのだけれども、ちょっとニュアンスが違うという側面があるということは一言申し添えておきたいと思います。
○吉田公述人　私、水野公述人と全く同じ意見でございますが、それと違った面だけをつけ加えて申し上げたいと思うのであります。
　乱診乱療ということが言われておりまして、一つの原因として、患者側でも薬をもらわないと安心できないという側面もないわけではありません。ただ、今問題になっているのは恐らく製薬メーカー並びに流通機構、この問題が焦点になってくるかと私は思います。私も幾つかの製薬会社の実態について直接見てまいりました。全部見たわけではございませんけれども、私は、製薬メーカーは今こうした厳しい中に立ちながらも一生懸命やっている、こう思うのであります。
　問題は企業と利潤の問題でございまして、私が企業が適正利潤を上げることは当然だと思うのであります。むしろ再生産するめどにもなりますし、適正な利潤は望ましい。現在の製薬メーカーのすべてが適正利潤かどうか、私はそれを申し上げる資格はございませんけれども、私が見ました幾つかの製薬メーカーは適正な利潤で一生懸命やっている、しかもその適正な利潤の中から新しい開発をやっておりまして、これには随分お金をかけております。我が国のこの薬の技術は世界でも非常に高いもの、私はこう確信いたしまして、そうした点で製薬メーカーの方では特に指弾されるようなことはないのじゃないか。
　問題は流通機構でございまして、巷間言われるようなこと、いろいろ言われているわけでありますが、そうしたことをできる限り効率的なものに改めるようにしてほしいと思うのでありますが、残念ながら私、そうしたことを直接調べておりませんし、ここで申し上げる資格はないようでございます。
○沼川委員　どうもありがとうございました。
　さらに、水野先生にちょっとお伺いしたいと思いますが、今、医者の技術料の問題が出てまいりました。この技術料を何を基準に見るかというのが非常に難しい問題だと思います。そこで医薬分業との絡みで、やはり今みたいに薬価引き下げを幾らやってもまた次の実勢価格が出ていく。要するにイタチごっこみたいな形で、厚生省の方は一生懸命薬価引き下げばかりやっている。それに今度はメーカー、卸が防衛するためにいろいろなことをなさっていると思います。ところが幾らやっても薬価差益はなくならない。恐らくなくならぬだろうと思います。そういう状態であるならば、やはり低いとされている医者の技術料を何かの形で評価して、物と分離する、やはり医薬分業という方向を本気で考えていくことが、もうずばり言いますと、ただ負担の論議の医療改革じゃなくて、もっと哲学のある医療改革になるのじゃないか。現在医薬分業率が一〇％前後だと聞いておりますが、先ほど先生、三〇％になればというお話もございましたけれども、それとあわせまして、医薬分業が本当に日本に定着するのかどうか、先生の率直な御意見もまたお聞かせいただきたいと思います。