Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○委員長（岸宏一君）　ありがとうございました。
　次に、増子参考人にお願いいたします。増子参考人。
○委員長（岸宏一君）　ありがとうございました。
　次に、安岡参考人にお願いいたします。安岡参考人。
○西島英利君　自由民主党の西島でございます。
　本日は、それぞれの立場で非常に貴重な御意見をいただきまして、本当にありがとうございました。
　その中で、まず野中参考人にお伺いしたいんでございますが、実は私自身も介護保険がスタートする前からこの制度に深くかかわっておりまして、そのときに、大きな最初の問題は、介護認定審査会の中で、このような状況ではなかなかしっかりとした明確な認定ができないということで、大変な混乱が起きたというふうに考えております。
　今回、さらにこの要介護状態区分、新要支援一、要支援二という形で、これを介護認定審査会できちんとまた分けていくんだというような考え方も実は示されているわけでございますが、私はこの委員会でも、これはまた新たな混乱を起こすことになるというふうに言っているわけでございますけれども。
　先ほど参考人が経過措置を付けたらどうかというようなことをおっしゃったんですが、具体的にお教えいただければと思います。
○参考人（野中博君）　確かに要介護認定の現場ではまだまだ混乱が解消されたとは言えませんし、今回の見直しにおいて、また新予防給付という部分で、新予防給付とそれから介護給付に対するスクリーニングということの役目があるわけでございます。このことに関しましても新たな負担ということでございます。
　一つには、この問題の選別に関しましては、調査認定項目、七十九項目、現在の七十九項目に加えて約十項目ぐらいの調査項目を置く。さらには、主治医の意見書に対しても、生活機能に関する項目を加えて選別するということも現在検討されております。このことに関して、果たして選別が可能であるかどうかの検証がまだされていないということが一つございます。
　それからまた、この選別とともに、サービスが地域包括支援センターというところで実施されたケアマネジメントに対して行われるということから考えますと、その辺で、地域包括支援センターが約二年間の猶予期間があるということも考えますと、その認定、選別、スクリーニングに関しましても約二年間から検証が必要ではないかと思っています。
　最後にもう一つ加えますと、要介護度の認定にとって必要なことは、一つは、コンピューターによる一次判定も必要でございますけれども、適切なケアマネジメントのケアプランとの対比ということによって、その認定が適正に行われているかどうかと。その検証がまだまだ行われていませんので、その検証なくしては適切な要介護認定ができないという部分も付け加えさしていただきたいと思いますので、委員の御質問としては、私は少なくても三年間前後の経過措置というものが必要だろうというふうには考えておりますけれども。
○西島英利君　もう一点お伺いしたいんですけれども、先ほどからそれぞれの立場の参考人からも出てきたんですが、医療と介護の密な連携ということがよく出てくるんですけれども、ただ、介護報酬、医療保険の診療報酬上、その連携を阻むような、そういうやっぱり私は報酬制度になっているような気がするんですけれども、この辺り、どういうふうにしたらいいのかという具体的なものがありましたらお教えいただきたいと思うんですけれども。
○参考人（野中博君）　医療と介護との連携は非常に重要なことでございますし、先ほどほかの委員からも言われましたように、在宅における医療依存度の高い患者さんに対して様々な医療があるいは介護が提供できるかということに対しても問題がございますけれども、施設という部分で一つ、会員の方々から言われている苦情が一つございます。
　実は、特別養護老人ホームでございますけれども、そこに医師がいわゆる施設長から依頼を受けて往診をしてほしいという場合に、実際には診療報酬表にはみだりに往診してはならないという項目がございます。これは実は、配置医師であれば往診等の健康管理は必要でございますけれども、配置医師とされていない医師が施設からの依頼を受けて、その従来の患者だった、従来の患者に対して治療を行うために施設を訪問しますと、これに関しましてはみだりに訪問してならないという項目がございまして、適切に医療が提供できない現状がございます。
　一つは、いわゆる特別養護老人ホームの施設がその患者さんの医療依存度、医療の依存度におきまして適切に医療が提供できるような体制というのを整備することが必要でございますけれども、どうもそこが生活する場ということで医療の提供体制が不整備であるということが現状でございますので、この点に関しましては、外部の医師が要請に応じて適切に医療を提供できるような制度が、今後、その患者さんのいわゆる病状の重症度に加えては必要だろうというふうに考えておりますので、今後それに関しては是非御検討いただきたいということでございます。
○西島英利君　大川参考人にお伺いしたいんでございますが、先ほどからのお話の中で、生活機能低下のことをお話をしていただいたわけでございますけれども、今回の介護保険の見直しの中で新予防給付というのがどうして出てきたのかといいますと、やはりその不適切なケアプランの結果、要介護度が悪くなってきたというところからこの新予防給付という考え方が出てきたというふうに私は考えているわけでございますけれども、その中で、もう一枚の資料に生活機能モデルという、ＩＣＦということがございますが、これはまさしく参加活動というこの言葉があるわけでございますけれども、こういう参加活動という視点の中でどのようなケアプランを立てていけばいいのか。
　それから、やはりそのケアプランを立てるときにケアカンファレンスをしなければならないことになっているわけでございますが、そのためには、それぞれのサービス事業者がこのカンファレンスに参加をして、ケアプランを一緒になって立てていくという、そういう役割があるというふうに思いますけれども、それが縦割りになっていまして、それぞれのサービス事業者の役割が明確でないと。
　それから、先ほど安岡参考人が家事援助のお話をされましたけれども、どういう内容をしたのかの明確な指示がなかったのでというお話だったわけでございますけれども、しかしこの参加活動という一つの共通の理解の下で、じゃそれぞれのサービス事業者、サービスを提供される方がどのようなサービスをすればいいのか、それをやはりお互いに話し合って決めていけばこのような結果にならなかったんだろうというふうに私自身思うんでございますけれども、そういう視点から、このＩＣＦを使ったケアプランの考え方で何かお考えがあればお教えいただきたいと思います。
○参考人（大川弥生君）　先生がおっしゃいましたその不適切なケアプランというところからまず考えますと、一つは、いろいろな事業者さんなどが関与なさいますけれども、そのチームワークがきちんと発揮されていたのかという点があると思います。それから第二点目としては、やはり本当の意味の自己決定権がきちんと行使されていたかと、そういうその二つを基にしたケアプランであったかということだと思いますが、その観点をきちんとやるためには、このＩＣＦの考え方、生きることの全体像についての共通言語ということが非常に有効だというふうに考えております。
　この共通言語というのは共通の物の考え方ということでございまして、特に先生が御質問いただきましたように、活動、今日は生活動作というふうにお話ししましたし、参加は人生の豊かさというふうに言いましたけれども、この観点というのはやはり御本人がある意味私は専門家だというふうに思います。ですから、御本人の分かりやすいような表現できちんと議論をするということが大事かというふうに思います。
　そのときに、専門家といいますのはどうしても自分の専門の領域のことを中心として、ある意味自分の専門的な言葉で議論をするというところがございますので、やはりすべての専門職が、もちろん自分たちの専門的なところは深く掘り下げながらですけれども、このお手元の別刷りの資料の一の一にありますような、これがＩＣＦの全体像でございますが、このすべての生活機能の領域、それからそれに関与します、上でしたらば健康状態、それから、環境因子、個人因子がそれぞれどういうふうに関与するのかというのを、自分の専門分野だけではなくて、すべてのところに関してきちんと考えて、その上で相互の様々な専門家が持ち寄って議論をして一つの全体像をきちんととらえると。しかしながら、それはもちろん御本人と一緒にとらえてどのようにすべきかということを、特に参加活動を中心として決めていくということが大事かと思います。
　そういう際におきまして、このＩＣＦで共通言語としての、このモデル図として相互関係なんですけれども、具体的にはこの資料の一の二に何が特徴であるかということは書いておりますので、今日述べませんけれども、こういう観点で整理しながら議論していただくのが非常に有効かと思っております。
　以上です。
○西島英利君　久野参考人にお伺いしたいんでございますが、先ほどのあのすばらしいデータをお示しいただきましてありがとうございました。そのときにちょっと気になったのが、ウオーキングではなくという言葉が出てきたというふうに思うんですが、例えばウオーキングにもいろいろありまして、例えば階段とか坂とか、こういうのはやっぱり筋力向上には非常に有効であるというふうに私自身考えておるんですね。
　それはなぜかといいますと、これは実は前回の厚生労働委員会の質疑応答の中で、今日おいでになっています小池委員が、長崎は要支援が非常に多いということだったんですが、長崎は非常に坂が、坂といいますか階段が多いんですね。それから、先日実は地震の関係でお伺いしたところは島ですけれども、そこはもう自分の家に行くのには階段をずっと上っていかないと行けない。そこは余り寝たきりの方がいらっしゃらないというような状況もございまして、こういうような階段の上がり下りとか、そういう坂とか、そういうのをリハビリ的に考えてやれば、私は散歩というのも非常にそういう意味では効果があるのかなというふうに思うんですが、それを一点と。
　もう一つは、緊急のときには筋トレマシンを使っても意味があるというようなことを先ほど一言おっしゃいましたけれども、この緊急というのは何をお考えになっているのか、お教えいただければと思います。
○参考人（久野譜也君）　まず最初の御質問に関してですが、今日ちょっと途中で大腰筋という筋肉が非常にキーだというふうに申し上げましたが、実は階段を上ったりするときに非常にこの筋肉を使って実は上るわけです。そういう面では先生がおっしゃるような点はポイントだろうと。
　ただ、私が今日申し上げたかったのは、一般論的に考えたときには、実は筋肉を肥大あるいは維持させるのにはいわゆる有酸素的な、特にウオーキング的なものでは実は肥大しないというのははっきりと出ています。実は、ウオーキングよりもう少し運動強度としては強いジョギングですね、ジョギングをしても実は筋肉は増えないということも実は分かっているんですね。そういう意味では、一定のいわゆる有酸素的なウオーキングだけでは筋力系に関しては足りないということに関しては科学的に言えばそういう結論になるだろうと。
　ただ、気を付けたいのは、私はいろんな今全国呼んでいただくんですが、私が呼ばれていきますと、よく自治体の方が、今まではウオーキング教室をやっていたのを筋力トレーニング教室に変えましたとおっしゃるんですね。つまり、今日お話ししましたように、日本人の寝たきりの第一要因は脳卒中で、いわゆるウオーキングなどの効果というのはもうはっきりしているわけですね。そこを両方うまくやる、バランス良くやるというところが、下手すると一つのブーム的にどちらかに乗ってしまうという現状があるんじゃないだろうか。そういう面では、現在の介護、今度の新予防給付の筋力向上プログラムというふうに一つの筋力だけをフォーカスを当てた運動名を挙げていることには若干個人的には懸念を持っております。
　それから、緊急度という二つ目の御質問に対してですが、いわゆるマシンを使った筋トレの場合は、やはり相当、ＰＴの方やあるいは運動指導を相当経験を持った方じゃないとやはり危険度が高いだろうというふうに判断しております。
　現状、三百五十万人以上の要介護者がいらっしゃるわけですが、そういう中で果たして現状でそれが可能だろうかと。そういう点で考えると、まず、非常に可能性がある、しかもこのまま行くとどんどん要介護度が進む方を最初に、そういう意味で緊急度というふうには申し上げた、意味、意図は、そういう意図でございます。
○足立信也君　民主党・新緑風会の足立でございます。
　まず、大変勉強になりました。それからまた、あしたからの質疑にできるだけこれを有効に生かしていきたいと、そのように思っております。
　ところで、私は昨年まで茨城県医師会に属しておりましたし、一昨年までは筑波大学の大学院の教官でございましたので、まずはそのなじみの方々から質問させていただきたいと思います。
　野中先生にお伺いしたいんですけれども、介護予防の新介護予防給付と介護予防給付、これを峻別しなきゃいけないんだと、そして地域に対して医師の役割、関与を広げていかなきゃいけないんだと、そのようなお話があったと思います。
　私どもは、高齢者をスクリーニングして、その中の方々、選び出した方々を地域支援事業として、いわゆる介護予防という言葉を使っておりますけれども、それをやるんだということは非常にいいことだと思ってはいるんですけれども、実はそのスクリーニングという考え方が、どうも厚生労働省と我々が、普通一般の方が考えるのと大分違うような気がしまして、我々はできるだけ多くの方々、高齢者を対象にスクリーニングってやるものだと。その中から将来介護が必要になる可能性があるような方を抽出することによって、あるいは今は大丈夫だけれどもという方も選んでやるというのがスクリーニングかなと思うんですけれども、どうも厚生労働省は、要介護認定に手を挙げて非該当になった方、あるいは保健師さんが地域からどうもこの人は虚弱で危険性があるよという方をピックアップする、非常に限定された対象がスクリーニングと表されているんですね。
　先生のお話の中で、要介護認定を受けて非該当になった方、これは私は、主治医としては関与があると思うんですね、医療を受けている方だと思うんです。ところが、医療を受けていない方々は仮にスクリーニング、我々が考えるようなスクリーニングの意味で介護予防給付に回った場合にどこで医師が関与するのか。医師の関与のシステムがこの場合成り立っていないんじゃないかと思うんですね。そこら辺の、峻別が必要だと先ほどおっしゃいましたが、峻別された場合は、医療機関に掛かっていない人は一体だれの指示でやるのかと。そこら辺のお考え、どうでしょう。
○参考人（野中博君）　お答えしたいと思いますけれども、ある面では大切な質問でございまして、一つは大事なことは、一つ介護予防で大事な視点は、私は治すという視点ではなくて支えるという視点が大事だということをまずお話をしていいかと。そういう中で、確かに非該当という方々に対して医師が関与していないケースがございます。しかし、要介護認定を受けたり、あるいはその場合には医師の、主治医の意見書もございますし、それからスクリーニング、地域から保健婦さんとか様々な方々が連れてくる方々に関してはそこに医師が関与していかない場合が確かにあるのは事実でございます。
　しかし、これから新予防給付としてサービスを提供されるときには、先ほども何人かの先生方が介護予防の中で言われましたけれども、やはり医療で安全にサービスが実行できるかどうかの鑑別は実際に必要でございますから、私は、最終的にはそれは、サービスを提供する時点で一回医師との関係を設定すべきだろうというふうに考えています。従来は、医療に関係なくても、サービスを設定するときにやはりそこで医師が地区でどう関与するか。ある面では医師にとって予防という理念で患者さんと接点をするということが生まれるということもございますので。その視点で制度設計に対しては意見具申をしてまいりたいと思っていますので。以上のことがお答えでございます。
○足立信也君　その中の、地域支援事業の中に、そこからサービスを提供するときになったら医師の関与もはっきりしなきゃいけないと今おっしゃいました。今回の改正案では、そこに医師の関与が書いていないんですね。その点だけ申し上げておきます。
　もう一つ、ちょっと話題が変わりますが、予防サービスについては久野先生にまたお伺いしますので、ちょっと内容を変えます、野中先生なんですが。
　今年の正月に広島県福山市の福山福寿園、ノロウイルスの感染で七名の方が亡くなりましたですよね。その後、厚生労働省からこれといった報告書みたいなものはないんですね、いまだに。
　もちろん、医師ですから私がお伺いしたいのは、先ほど三施設とそれから医療との関係なんですけれども、今回、この事件をどのようにとらえられて、どうあるべきだとお考えでしょうか。実はその後、調査で、ノロウイルスに関しては、感染性胃腸炎を起こした方が全国二百三十六施設で七千八百二十一人、そのうちノロウイルスの検出者は五千三百七十一人、死亡者十二人というデータが出ております。いかがでしょうか。
○参考人（野中博君）　私自身は一つは、これは適切に、こういう場所であれですけれども、やっぱり起きた施設における医療提供体制の不備が一番やっぱり大きいだろうと思いますし、先ほど西島議員から御質問にありましたように、ある、特に特別養護老人ホームに対する医療提供体制という部分が、配置医師という、健康管理の下に配備、設定されているということが大きな問題だろうと思っています。実際にはそこで、そこの患者さんに関しては集団的にそういう感染があるわけでございますから、そのときに対してどういうふうに対処するかということが特別養護老人ホームの中では設定されていない現状がございます。
　私も三月三十一日までは浅草というところで特別養護老人ホームの配置医師でございましたけれども、盛んに、そういう休日とかあるいは夜間とか、そういうことに対する医療体制に対して具申しますけれども、なかなかその辺に関しては興味が薄いというのが現状でございます。
○足立信也君　その辺の対処がちょっと足りないという解釈でよろしいかと。ありがとうございました。
　それでは、久野先生にお伺いいたします。
　先生の研究事業は私もずっと前から存じ上げておりますし、昨年やられました厚生労働省のモデル事業なんかに比べてはるかにすばらしい。研究としてもすばらしいし、きちっと解析されていると、そのように思っております。
　三点お聞きしたいんですが、一つだけまずは確認なんですけれども、先生の述べられたことの中で、自体重を利用した筋力トレーニングは個別プログラムであることが大事だと、個々の人にとって個別プログラムが大事だ、そして時間を掛けることが大事だと。その二点は私のそういう解釈でよろしいでしょうか。
○参考人（久野譜也君）　先生のおっしゃるとおりです。
　非常に個別性と、あと、状況に応じて時間を掛けることということが非常にポイントです。そのためには、だれがそれを判断するかというと、良い指導者がそこにいることということになると思います。
○足立信也君　おっしゃるとおりだと思います。
　そこで、良い指導者のことについてお伺いしたいんですけれども、今現在は、地域支援事業にしても、それから新予防給付にしても、機能訓練指導員という名前で職種が挙げられております、ＰＴ、ＯＴとか看護師さんだとかいろいろ入ってくるわけですけれども。先生の考える筋力トレーニング、自体重を利用した筋力トレーニングに必要な専門的な指導員という職種の方々はやはり今までのそういった国家資格を持たれた方々とは若干異なる、あるいはその方々に更に研修を加えるべきだ、そのように思われていますか。
○参考人（久野譜也君）　非常に対象者が多いと思っているんですね。いわゆる介護保険の適用者だけではなくて、その予備軍まで考えますと、一般的に高齢者、今、介護保険対象者が全体の二であり、そうじゃない方は八になるわけですね。すると、両方を視野に入れるとすると、今いる専門職だけではとても足りないだろうと。
　それからもう一つ、私が気になっておりますのは、いろんな講習会、資格のカリキュラムを精査、今しているところですが、非常にいわゆる指導法だけの講習会なんですね。いわゆるそこの評価をしてあげたり、あるいは非常にもう一つ気になるのは継続。先ほども申し上げましたが、始めて続けられなければ意味がないんですが、いかに続けていただけるかと。そういう指導法とか、そういう点では非常にまだ欠けている部分があると、そういう点が解決しないとなかなかうまくいかないだろうというふうに考えております。
○足立信也君　じゃ、久野先生に最後の質問なんですが、その自体重を利用した時間を掛けた個別プログラムの筋力トレーニング、これは、いわゆる高齢であるけれども自立された方あるいは今までの認定で要介護度一の方、それでもう一つ、いずれ要支援、要介護が必要になるであろうと思われるような方、このような方々にちゃんと群分けしてその有効性について検討されたことはありますか。
○参考人（久野譜也君）　今先生がおっしゃっていただいた群に関してはすべて検討しておりまして、いずれの群においても我々の研究室では効果を確認しておりますし、更に付け加えさしていただければ、いわゆる生活習慣病予備軍ですね、四十代、五十代に関しても効果は認められております。特に、いわゆる糖尿病対策として今非常に筋肉量の維持が重要だということが指摘されていますので、そういう面では幅広い層に対して必要だというふうに考えております。
○足立信也君　といいますと、できるだけ多くの方々に、生活習慣病の予防も含めて、できるだけ多くの方々が対象となるべきだということでよろしいですね。
○参考人（久野譜也君）　全くそのとおりだと思っております。特に私が気になっているのは、我々の、科学的には例えば三か月掛けて上げた筋力といいますか、生活機能は三か月やらなければ元に戻るということはもう科学的な常識なんですね。そうしますと、あるときだけやってその後の受皿というのが今非常に、指摘もされていますが、我々が全国いろいろ見ていて、あるいは調査を掛けても非常に不足をしていると。ですから、その点を同時にやはり進めていかないと、結果的にはうまくいかないだろうというふうに考えております。
○足立信也君　はい、ありがとうございます。
　宮島さんにお聞きいたします。
　長野県の取組としましては、私たちは、手前みそな民主党の話になって申し訳ないかもしれませんが、今井先生を始めとして、地域全体あるいは県全体で健康というものを考えて、そしてまずは啓蒙活動、啓発活動を住民にやっていくんだと、それから医師はできるだけ、あるいは看護師さんも地域へ入っていくんだと、そのような取組、私は先ほどおっしゃったことがその一環であるような気がするんですね。それを受け入れられるような県民の感覚もでき上がっているんだと思うんです。だから、やはり一人当たりの医療費が日本で一番少ないし、健康寿命は一番長くなっていると、そういうことだと思うんです。
　そこで、内閣府がやられている国民の意識調査というもので医療従事者、これは医師や看護師あるいは介護に携わっている方々の意識調査で、最後はどこで亡くなりたいかという質問に対して、医療従事者は自宅が一番なんです。で、次が介護施設、その次が療養型の医療施設、そういう順番なんですね。ところが、医療に全然関係ない一般の国民の方の意識調査では、自分がどこで亡くなりたいか、一番は病院なんですね。二番が老人ホーム、三番に自宅が出てくるんです。
　ということ、医療従事者と一般の国民の方は大分違うということなんですけれども、このような取組で、できるだけ地域へ、地元へ、我が家へという取組の中で意識が変わってきているという感覚はありますでしょうか、あるいはそのような分析をされたことがあるでしょうか、今の国民の意識としては、長野県民の意識として、あるいは「さなだ」の方の意識としては違いがあるでしょうか。
○参考人（宮島渡君）　大変申し訳ないんですけれども、まだそういった意識調査はしてございません。今後、ちょうど合併することを機会にして今の福祉サービスについての満足度を調べる調査を今年度行いたいというふうに考えておりますが、これだけ整備が進んでおりますので、どのような結果が出るのかは非常に楽しみにしておりますが、そういうふうに進めていきたいと思っております。
○足立信也君　残りのお三方、大変申し訳ありません。時間がなくなってしまいましたので、私の質問を終わります。
　どうもありがとうございました。
○遠山清彦君　公明党の遠山清彦でございます。今日は六名の参考人の皆さん、大変貴重なお話ありがとうございました。
　まず、大川参考人にお伺いをしたいというふうに思います。二点ございます。
　まず一点目は、参考人のお話で生活不活発病、いわゆる一般には廃用症候群と言われているものが原因でどんどん身体機能が低下していくということを正確に把握をした上で、生活不活発病という表現を取れば、それを治していくのは生活の活発化が大事であるという御趣旨のお話があったかというふうに思いますが、私はお話を伺って、問題は、確かに先ほど参考人おっしゃっていたとおり高齢者御本人が一番の専門家であると。自分の体の状況、生活の実態等、お分かりだという意味でそうだというふうに私も思うんですが、他方でメンタルな要素が生活が不活発になっていく過程で非常に強いのかなと。
　つまり、自分の体はかなり弱っていると。それが病気であれ、あるいはどこかの痛みであれ、あるいはけが等がきっかけであれ、それがだんだん固定観念化していって、仮に、参考人が資料の中で御指摘になっていたように、例えば本人がもう私は動けないというこの固定観念が強くなったときに、周囲の人間がそうではないということを言って、さらにその生活を活発化すべきであるということを言ったとしても、なかなか心理的に受容できない、それを認められないという状況があり得るのではないかというふうにちょっと想像をするわけでございますけれども、そういうメンタルな部分の御本人の固定観念がこの生活の活発化を妨げるような状況になっている場合はどのような対処をされたらいいのかというのが一点でございます。
　それから二点目は、参考人のレジュメの資料で十一ページ目のところに、いわゆる水際作戦ということでいろいろと対処が具体的に出ているわけでございますけれども、ここで生活動作が低下していることについて、発見をだれがするかということが書かれておりまして、本人・家族、それから医療関係者、それからまた介護の関係者、民生委員・地域住民グループ等々が発見のルートという形で挙げられているわけでございますけれども、実際に現在の介護保険制度の中でこの考え方を実行していく際に、例えばヘルパーさんが家に行きまして生活動作が低下しているということを仮に発見をしたといたしましても、ヘルパーさんは介護サービス提供者としてその家に来ているわけでございまして、なかなかこの生活動作の低下を指摘をして、そしてこの生活の活発化を促すような作業というのが、そもそもこのヘルパーさんの仕事の中に予定されてないのではないかと。
　先ほど、安岡参考人でしたかね、いろんな現場では作業があるけれども、それがいろいろ明記はされてないということが指摘あったんですが、そういう現状を踏まえて、現実にこういった早期発見とその対処というのが今の介護保険制度の中でも可能なのかどうか。また、今回改正をするわけでありますけれども、どのように改善していけばいいのか。少々質問が長くなりましたけれども、二点についてお教えいただきたいと思います。
○参考人（大川弥生君）　まず一点目でございますけれども、メンタル的に問題がある場合ということでございますが、確かに先生がおっしゃるように、高齢者は、私の今日の資料では消極化というふうに書いたんでございますけれども、年だからということで生活の活発性がかなり落ちるという方がある意味かなりいらっしゃる。ほとんどそういう面を持っていらっしゃいます。そういう方たち、細かく実は拝見しましてお話伺いますと、やはりそれなりの理由があるということがあります。そのベースになりますのは、やはり年だからとか病気があるからとかいうことがありますので、そういう基本的な誤解は解く必要があると思います。
　それからもう一つは、周辺が、やはりお年だから、おばあちゃま、もう無理しないでとか言うようなこともありますから、そういうところに関しましても、やはり家族や周囲の方にもきちんとした対応をするということが必要でございます。
　そして三点目ですけれども、やはりなぜそのように消極化になったのかという原因はかなり丁寧に細かく聞いていきます。その場合も、やはりどうしても病気やそういうことを中心として聞きがちですけれども、例えば独り暮らしになったとか、それからお友達がいなくなったとか、それからそういう社会的な面も含めて細かく聞いて対応していくということになります。
　じゃ、結局は積極化するにはどうしたらいいのかということになると思いますけれども、ほら、こういうことができるじゃないですかということをやはり見付けてあげて、積極的に活動性が上がるということが大事だと思います。そのときに、やはり、動きなさい、外に出なさいというふうに漠然と言いましても、それは正直申しましてなかなか無理でございまして、やはり人生の豊かさというレベルで、楽しいことはどういうことだろうということを見付け出して、ほんのちょっとしたことができたということを認め合って、そして、それをきっかけとしてどんどん範囲を広げていくということが私どもの臨床の経験上も非常に効果的なものだと思っております。ほんのちょっとしたきっかけが非常に大きな扉を開くというふうなことを実感しておりまして、それを見付けるのが専門家の腕かなというふうにも思います。
　それから、二点目の早期発見のときの介護職の役割ということですが、厳密に法律的にどうなのかということに関しましては、私十分には把握していない面もあるかと思います。そこはもしかしたら問題があるようなことを申し上げるかもしれませんが、現実問題、介護職におきましても、ただサービスを提供する、介護をするというだけではなくて、そのいい介護を提供するためには、やはり診断的な、評価的なものをした上で、それは、毎日毎日、この方の状態はどうなのかという状況を見極めた上で、今日はどういう介護をするのが一番いいのかということを考えてやっていくわけですから、非常に低下をしたというのはともかくとしまして、軽度の低下や、今日は調子いいなとか、そういうことは日々の介護の中で実は本当は介護職はやっているというふうに考えていいんではないかと思います。
　ただ、水際作戦の対象となるような非常に大きな低下のときにはどうするのかということを考えますと、これはやはりあくまでも介護保険サービスというのはチームワークとしてやっているというふうに考えまして、やはりそういうふうにほんのちょっとでも問題かなと思ったときには介護支援専門員なりそのチームの中のお医者さんなりと相談して対応するというのは、これは必要ですし、ある意味義務ではないのかなというふうに考えております。
　以上でございます。
○遠山清彦君　ありがとうございます。
　次に、久野参考人にお伺いをしたいというふうに思います。
　先ほど足立委員とのやり取りも興味深く伺わせていただきましたけれども、私もお話を伺って、この筋力向上プログラム、トレーニングでも結構なんですが、介護予防事業の中に導入をして一定の効果をサービス利用者に上げていただくというためには、かなり専門性の高い指導、ガイダンスが必要であるというふうに私なりに理解をいたしました。
　他方で、参考人からも御指摘あったとおり、指導を誤ればリスクも高いというところは、例えばマシンなんかを使う筋力向上プログラムにはあるかと思いますが、厚生労働省はこの介護予防事業に関して新しい国家資格等をつくる予定はないということを言っておりますし、また実際にこの介護予防事業が実施されていくときにどういう条件を備えた業者が指定業者になれるかということも実は明示をまだしていないわけでございます。国会での審議の中身を反映をして省令等で決めていくというふうに言っておるわけでございますが。
　そこで、参考人が用意された資料を見ますと、ウエルネスマネジャーという名前が出てきまして、その養成を図るべきであるという御指摘がございます。一方、厚生労働省が今、現段階で提示をしておりますいわゆる介護予防マネジメントを実施をする主体者はだれかといいますと、この地域包括支援センター、中でも保健師等が具体的に明示をされておるわけです。そこに社会福祉士とか主任ケアマネジャーも入っていくわけでありますけれども、私がお聞きしたいのは、正にこの久野参考人がおっしゃっているウエルネスマネジャーというものが、恐らく厚労省の今の想定では、この主任ケアマネジャーとか保健師さんたちがそれなりの研修を受けて地域包括支援センターでやるという想定だというふうに思うんですが、参考人のお立場から、それが本当にうまくいくのかどうか、また、いや、それじゃうまくいかないから、やっぱりウエルネスマネジャーという職種をちゃんと発達させていかなきゃいけないのかどうか、その点について伺いたいと思います。
○参考人（久野譜也君）　非常に重要な御指摘だと思うんですが、一つは、今、多分、厚生労働省のお考えというのは、あくまでもこの介護予防給付、そこの中での仕組みだということで、我々が今養成していますウエルネスマネジャーといいますのは、そこももちろん一定部分は含んでいるというふうには考えているんですが、先ほど申し上げました、例えば高齢者だけ取っても二対八の割合で、八がいわゆるその予備軍だというふうにとらえれば、そこ全体を変えるための指導者といいますか、そういう人材育成という考え方でやっております。ですので、そこが今のところどうしても分かれているんですね。どうしても、こっち、介護保険というはっきりしている中での、今委員の御指摘というのはそこでの指導者資格だということで、そこを全体にもっと広げていく。
　あるいは、今、高齢者というのは六十五歳以上をいうわけで、先ほど足立先生からの御指摘もあるように、いわゆる三十代、四十代も含めてもう一体として本来考えるべきで、そういう点では、今我々一番先導的なモデルとしては千葉県においてそういう考え方で進めていますので、その辺りが今後参考になるのではないかと。
　あと、我々のウエルネスマネジャーも実は地域の保健師さんなんかが結構研修を受けて取っていただいておりまして、ただ、残念ながら、やはり介護予防といいますか、国で指摘されたところがまず第一優先で、大多数の八の方になかなか、なかなかそっちまで手が回らないという現状があります。その辺りがやはり今後の大きな課題だろうというふうに個人的には考えております。
○遠山清彦君　野中参考人に一点お伺いをいたします。
　参考人のお話の中で、要支援者の約八割がリハビリ系サービスを選択をしていないと。その要因としては、サービス担当者会議等でのケアマネジメントが適切に実行されていないという御指摘がございました。私もそういう問題意識を共有をしておるわけでございますが。
　そこでお伺いしたいのは、野中参考人のお話で一番強調されておったのは、徹底したケアマネジメントが必要だという表現がされているわけでございますが、今、国会の議論の中では、ケアマネジャーの独立性を高めていく、強化をしていくことがこれから介護保険制度を改善していく上で一つの重要な柱であるということが言われておるわけです。
　具体的には、多くのケアマネジャーが特定の介護サービス提供事業所に所属をしておりまして、それが公正なケアプランの作成を妨げているんではないかという指摘も一部あるわけでございまして、いずれにいたしましても、参考人のお立場からこのケアマネジャーの独立性を強化すべきであるという点をどう評価されるのか、また、そのことが徹底したケアマネジメントという御主張とどういうふうに関係があるのか、お答えをいただければと思います。
○参考人（野中博君）　介護保険の中で、実はサービスの公平性、不公平性というか、それを担保しているのは、私はサービス担当者会議だと思っております。
　実際には、確かに現場ではケアマネジャーが事業所に属していると。その事業所のいわゆる要望に応じてケアプランが作られているということはございますけれども、実際には御本人のいわゆる希望あるいはその生活の設定、そのことをきちっとサービス担当者会議が集まって協議をしていけば、実はそのサービスの偏向というものはないはずでございます。
　介護保険制度が設定された最初の設定の中に担当者会議が設定された理由は、私は正にそこにあると思っています。ケアマネジャーが、ある面では、そういう面で、見方として、ケアマネジャーが事業所に属しているから偏向しているという見方もあると思いますけれども、ケアマネジャー一人一人がそういうことをしようと思っているわけではないと思うんですね。そういう観点から考えますと、徹底して、サービス担当者会議ということの中で、患者さんの自己実現あるいは公平性を考えていくという作業が本来の姿だというふうに私は判断して、徹底したケアマネジメントということを言っております。
　以上でございます。
○遠山清彦君　ありがとうございました。終わります。
○小池晃君　日本共産党の小池晃です。
　増子参考人にお伺いしたいんですが、新予防給付の問題点、指摘していただきました。
　これ、マネジメントの主体が地域包括支援センターということになって、選択の自由を踏みにじるという先ほど御指摘もありましたが、これは専門家の関与は保健師ということを厚労省は主張しておりまして、これ大体、地域支援事業で二百ケースから三百ケース、それから新予防給付で二百四十ケースから三百六十ケースを一か所で持つと。これ、果たして可能なのかと。軽度のマネジメントというのは非常に大変だというふうに言われていますが、現実問題、こんなことができるのか。こういう別体系のシステムにマネジメント自体を移していくことも含めて御意見をお聞かせ願えればと思っております。
○参考人（増子忠道君）　今御指摘のとおり、新しい地域包括支援センターが、今の想定されている数がどうかということですが、私たちのところでも在宅介護支援センターで今後地域包括支援センターに立候補するか、やろうかというような議論をしているところでもありますが、今のような数字が想定されているとすると、現状から見て大変困難である、ほとんど不可能に近い。しかも、我々のケースでもそうですが、重度、重介護の人たちや、そういう人たちのケースマネジメントも大変難しいんですが、むしろ今後のことも考えれば、かなり軽度の方や、先ほどの予防介護の問題も含めてですが、そういう人たちは本当にあらゆるケースやあらゆる問題を十分把握するということが大変重要なわけで、そのために費やす時間はむしろ重症の人よりも多いかもしれないというのが私たちの現場からの意見であります。
　そういう点でいいますと、このような形のケースを担当するということになると非常に困難。しかも、専門性のことを先ほどいろいろ御議論聞かせていただいておりますが、そのことで適切な個別プランをするということは、まず大変困難だというふうに思わざるを得ないと思います。
○小池晃君　それから、参考人のお話の中で、ヘルパーの待遇改善がやはりこの問題では必須なんだというお話ありまして、早急な改善という御提言もあったんですが、具体的にどういう改善策が必要なのか、御提案いただければと思うんですが。
○参考人（増子忠道君）　私たちのところでもヘルパーの派遣の仕事をやっておりますが、現在いろいろ公募して、足りなくて公募しておりますが、非常に最近は応募者が少ない状況にあります。いろいろ事情を聞いておりますと、結局かなり身分が不安定、直行直帰型の勤務というもので大変困っていると。実際に一か月収入としていただける平均が十万そこそこであるというのが我々の調べで明らかであります。こういう状態で本当に本腰入れてといいましょうか、プロとしてヘルパーの仕事をやるということに本当に満足できない、やっていけないという声をたくさん聞いております。
　そういう点でいいますと、本来近代的な雇用関係で始まる予定だった介護保険が、最近は多少改善の動きがあるようには聞いておりますが、もっと徹底してまず身分とその待遇を改善するということが必須だと思いますので、その点で直行直帰型については一定の期間を設けて確実に改めるということが必要だと思いますし、実際に訪問するその中身の時間だけじゃなくて、訪問に行く行き帰りやまとめる時間等々のことも含めて考えると、相当の時間、あるいはカンファレンスや先ほどのサービス提供者会議の問題もありますが、そういうところに出る会議、相当ないろんなものが含まれてくるわけでありますから、そういうことをトータルとして見た待遇が必要であるというふうに思っております。
○小池晃君　野中参考人に続いてお伺いしたいんですが、ホテルコストの徴収の問題で、中身もともかく、これ十月一日からやるということで、ほとんど利用者には知られていないし、私は厚生労働省が本当に一人一人説明してほしいと思っているぐらいなんですが、これ大混乱生まれるんではないかと思いますが、その点、どのようにお考えでしょうか。
○参考人（野中博君）　ホテルコストに関しましては、議員の言われる、もっともそうだろうと思いますし、先ほど足立委員が言われましたように、いわゆる医療関係者じゃない患者さんの方々にどこで亡くなりたいですかというような話をされたときに、やはり病院、施設というふうに言われることは、やはりまだまだ在宅の、いわゆる家という部分の基盤というか、そのものに対する国民の認識が少ないわけで、やはり病気や障害を抱えたらやむなく施設に入るしかないという方々が多いわけでございます。
　そういう方々に対して一律に、特に十月からホテルコストを課すということは、本当に正におっしゃるように大混乱になりますし、そのために施設を出なければならない、そして不幸にも家族とともに在宅生活を余儀なくされるという部分では、やはり私は不幸な現状を認識しておりますので、それに関しては議員のおっしゃるとおりだろうと思っています。
○小池晃君　野中参考人は先ほど適切な公費負担が必要なんだという御発言もされまして、かつて介護保険制度始まる前は、高齢者介護に対する国庫負担五〇％でした。臨調行革前は八割でした。それが今の制度では二五％になっております。この国庫負担比率についてはどのような御見解をお持ちでしょうか。
○参考人（野中博君）　国庫負担の額に関しまして私ちょっとコメントすることは差し控えたいと思いますけれども、やはり介護保険が始まりまして、従来の措置から変更されまして、利用される方が多くなり、気楽に利用されることになりまして、やはり介護というものがいわゆる国民に広く認識されたという部分でございます。
　その部分の、介護というものが適切に認識されるには、今言われるように公費がもうちょっとやっぱり増えることも必要でございますし、それから保険料もやっぱり適切に負担する、利用者が負担することが大事だろうと思いますし、それはむしろ、利用される方ではなくて、支える方々がそのことに対する理解という部分では、私は必要な認識というふうに思っております。
　額に関しましてはちょっとコメントを差し控えさせていただきたいと思います。
○委員長（岸宏一君）　小池参考人。
○小池晃君　久野参考人にお伺いしたいんですが、先ほど筋トレによって日常の歩行能力が改善されるというデータをお示しになりました。統計学的にいうと、やはりコントロールスタディーする場合は無作為化がどうしても必要になってくると思うんですが、この教室参加者、非参加者という母集団の選定に当たって無作為化の検証というのはされているのでしょうか。
○参考人（久野譜也君）　これはあくまでももう地域で自治体との共同事業でやっておりますので、いわゆる今先生がおっしゃったような無作為化はしておりません。
　ただし、データとして議論をするときに、いわゆる運動、トレーニングへ入る前のプレの段階で両方に関して十分な比較、同質な集団であるかの検定も含めてやった上で比較をしております。
○小池晃君　統計的に有意差ということを証明するのであれば、やはり私は無作為化というのは当然必要ではないかというふうに思っております。
　それからもう一点、医療保険と介護保険のすみ分けというお話が野中参考人、増子参考人からそれぞれ出されまして、ちょっとその点についてお伺いしたいんですが。
　野中参考人にお伺いしたいんですけれども、施設における医療保険と介護保険の給付で特養の例、出されました。私、よく聞くのは、老健も必要な医療サービスが報酬上保障されないんだという話聞くんですが、その点はどのようにお考えでしょうか。
○参考人（野中博君）　介護三施設は、やはりいわゆる施設の特性に応じていわゆる利用者さんが移動するというふうな条件になっておりますので、重症度、医療の重症度に関してはある面では制限は加えられているということは一面でございますけれども、現実にはやはり各特養あるいは老健、あるいは介護療養型の施設においても医療がある程度制限されておりますので、その現状から、五年間たった現状から考えると、中の利用者さんの病状が変わっておりますので、その辺に関しましては適切に医療が必要なときには医療が提供できるような体制というものは検討すべきだろうというふうに考えております。
○委員長（岸宏一君）　ちょっと待ってください。
　私、今、ただいま小池参考人と申し上げちゃいまして、大変失礼しました。訂正いたします。
○小池晃君　増子参考人にお尋ねしますが、医療保険と介護保険のすみ分けについて参考人からは在宅の問題でお話あったんですが、施設においてはどのような問題点あるとお考えか、お聞かせ願えますか。
○参考人（増子忠道君）　今回は余りそれを図式化してお話しすることができなかったので補足させていただきますと、私は三施設とも目的としては同様のものを持っているというふうに思いますが、医療の比重が確かに違うということは言えるわけであります。
　しかし、実際にそこに入所あるいは入院されている患者さん、御利用者を私たち直接見ておりますと、いずれの場合でも医療の部分が大変重要な役割をしている。特に老人保健施設におきましては病状の変化は大変頻繁に起こります。そういうところでそこにいる医者が対応できるかというとなかなかできない場面があり、しょっちゅう病院とのやり取り、行き来をしなければいけないということがあります。むしろ往診をするなりなんなりというようなことがあってもいいなというふうに時々思うのですが、それがなかなか難しいということがあって、本来はやっぱり老人保健施設においても介護保険と医療保険とという組合せで、医療保険も十分その場合には使えるような形の仕掛けをつくっていただくのがよろしいのではないかというふうに思っております。
　特養についても、我々が知っている特養についても同じ問題があります。それは野中先生がおっしゃったところと同じであります。
○小池晃君　安岡参考人にお伺いしたいんですが、参考人はいろんなサービスを地域で展開されているわけですが、今回、小規模多機能、地域密着型ということがある意味でいうと今度の制度改革の中で唯一前向きなところかなと思っているんですが、実態が全然伴っていないじゃないかと、先ほど増子参考人からもそういう御意見ありましたが。現場で事業を展開されている立場から、今言われている地域密着型、小規模多機能というのが実効性があるのかどうかという点、どのようにお考えか、お聞かせ願えますか。
○参考人（安岡厚子君）　現在のサポートハウス年輪の活動内容とか事業内容を小規模多機能だというふうに言ってくださる方が多くて、見学が非常に多くなっているんですね。地域密着というのは、もう既に私たちがやってきていることをこういう名前で呼ばれてきたのかなというふうに思っているんですけど、厚労省から出ている小規模多機能は、まあ十五人程度で、ちょっと自由度が余りない感じで、事業が本当に成り立っていくのかなというところはあります。
　あと、泊まりというのもあるんですけれども、なかなか、言葉は非常に、通って、泊まっていって、住んでというのは、あれはすごくいい言葉だとは思うんですけれども、事業の点からいきますとなかなか難しいかなというふうに思いますし、今宅老所をやっていらっしゃるところも、なかなかこれに介護保険外でやっていこうと選択される方も多いですので、制度的にこれが、小規模多機能と地域密着って非常にいいと思うんです。特に認知症の方にとっては見慣れた風景となじみの人間関係というのはいいことはもう現場で実証済みなので、もう少し自由度のある制度になっていかないと広がっていかないかなと。現在やっているところをもうちょっと取り入れられるような制度にしていくことが非常に大事なことだというふうに私は現場では思っております。
○小池晃君　増子参考人、この小規模多機能、地域密着型、実効が危ういというお話ありましたけれども、その点で何か付け加えることあれば、最後にお聞きしたいと思います。
○参考人（増子忠道君）　私も小規模多機能、地域密着型サービスのことの理念や発想は大変賛成をいたします。
　しかし、実際私たちもいろいろ検討して、この事業が我々のところで可能かどうかというようなことでいろいろ検討しておりますと、先ほど言ったように、まずはリーダーがかなりきちっとしていなければいけないということで、リーダーの育成に相当時間が必要だということと、それから孤立してやるということはまず難しいのでサテライト形式でやろうというふうにすると、例えば泊まりの問題一つ取ってみても、これを実行するとなると、大変人手の問題や、それを待遇的にきちっと身分保障も含めて考えると経済的になかなか成り立っていない。元々点数がまだ出ていないので試算もできない状況ではありますが、そういう意味でいうと、本当にこれをやろうとすれば、一定の計算に基づいた、成り立ち得るような報酬体制を必要とするというふうに思います。
○福島みずほ君　社民党の福島みずほです。
　今日は本当にありがとうございます。
　まず、安岡参考人にお聞きをいたします。
　先ほど筋力トレーニングに関して勝ち組、負け組というふうにおっしゃいましたが、もう少し展開をしていただけますでしょうか。
○参考人（安岡厚子君）　ちょっと言い切って申し訳なかったんですけれども。
　利用者さんの方で、今でも要支援、要介護一、二、三、四、五でカテゴリーに分かれていることに対して、今の状況では軽度に判定された方ががっかりされる状況があるんですね。要介護三の方が二になりますとがっかりされるというような状況があって、これは、介護保険の元々の考え方、自立支援に向けてのことがなかなか利用者さんの方に伝わっていないのかなというふうに思います。
　ベースとしては、やはり介護保険の制度自体がまだまだ周知がされていないというところがあって、これを取り組むのはやはり国であり自治体であるというふうに私は思います。これがなくして介護予防のことも実施できないんではないかというところがまず一つありまして、自立になった方は、介護予防がどんどん進んでいきますと、介護予防をやらなかった人間だから要介護になったんじゃないかという負け組という形に、自分たちはやったから勝ったんだよみたいな感じになりはしないかということが非常に気になっているということを申し上げました。
○福島みずほ君　次に、増子参考人にお聞きをいたします。
　レジュメに「最重度の対象者への、全く不十分な救済に対して、改革なし。」、「介護度五の支給限度額を撤廃、もしくは二倍化」とありますが、この点についておっしゃってくださいますか。
○参考人（増子忠道君）　これはもっと資料を持ってくればよかったんですが、私たちが介護保険の前後からこのことについては地域で実践をしております。往診や訪問看護やありましたが、それ以外に二十四時間の巡回型のシステムをつくり、独りでもどんな障害を持っても最後まで家にいられるということを実現しようということでやってまいりました。その結果、私たちの地域では現在でも、その人が望めば、どんな重症の状態であっても独り暮らしでも在宅に住み続けられることが実現しております。
　しかし、そのときに私たちが統計を取ったりいろいろした結果、これは平均値でございますので、在宅で重介護の方々が必要な経済的な保障というものを平均値で取りますと大体五十万から六十万であるということが分かっております。もちろん、その中に百万以上の必要な方がおりましたし、三十万や二十万で済む方もおりました。独り暮らしということを前提にして考えると、本当に二十四時間、様々な形のサポートが必要であります。ケアだけではなく医療ももちろん必要でありますから、そういうことを、本格的にそれを保障しようということでありますと平均値がそのぐらいだということでございます。
　したがって、今の介護度五の支給限度額のおおよそ二倍程度であれば、介護度五の方々の大体八割から九割が救済できるだろうというふうに思っております。今では、大体今の支給限度額では半分以下しか救われていない、もうちょっと少ないですね、ということで、これが老人保健施設や療養型のことやあるいは特養の待機者をたくさん生んでいることになるというふうに思います。
　したがって、経済的な問題で財政上の保障がどうかということがあって危惧される面があろうかと思いますが、こういう介護度五の人で、しかも本当に最重度のような人の場合は、パーセンテージとしてはそれほど多くあるわけではございません。そういう人たちに保障することによって、実際は社会的入院や社会的な入所ということをかなり防げるということは私たちの実践で明らかでありますので、そういった面でもこの制度的な改革を是非お願いしたいと思っております。
○福島みずほ君　久野参考人にお聞きをいたします。
　二点ありまして、今日、話を聞くと、やはりかなり専門的なスキルやいろんなものが筋力トレーニングの指導には必要ではないかということをちょっと痛感をしたのですが、今回新予防給付という形でやると、果たしてそのことが間に合うのか、あるいは本当にいい、筋力トレーニングも含めてやることができるのかという点が一点です。
　二点目は、実は今日、大川参考人からもありましたが、かなり中年期から長い間掛けて訓練をすべきであって、六十五歳からという話ではないだろうというふうに思うんですね、筋力トレーニングなどについて。そうしますと、私は今回の新予防給付はどうしても保険と税の関係をあいまいにしてしまうのではないか。本来は、保険業務というのは、税でやるべきところを保険でやってしまう、あるいは地域包括センターに保険料をぶち込めば本来は税でやるべきことを保険でやると、個人に還元すべき点が違ってくるのではないかという、税と保険の関係が非常にあいまいになってくるということを思うのですが、ちょっとその二点について、いかがでしょうか。
○参考人（久野譜也君）　済みません、最初の質問をもう一度よろしいですか、ちょっと。
○福島みずほ君　ごめんなさい。
　専門的なことで十分できるかという。
○参考人（久野譜也君）　ああ、そうですね。
　間に合うかということですね。
○参考人（久野譜也君）　一つは、今いろんな、逆に過剰だという報道もありますが、いろんなグループといいますか機関がそういう指導者育成をしていると思います。そういう中で、我々、私の考えは、ずっと十年間こういうことをやってきた中で、基本的にもう待ったなしの状況であることは、もうそういう状況だというふうに考えています。という点では、間に合わせるためにどうするべきかという考え方をすべきではないかと。で、実際に今我々もそういう指導者の育成準備をしておりますが、十分、あるいは実際今まで育成してきた中でも成果を出していることを考えると、それをなるべく早く広げていくという、そういう施策を構築するべきではないかという私は立場に立って考えております。
　それから二点目の御質問なんですが、一つは、若いときからやった方が効果がある一方で、逆に、先ほど申し上げましたように九十歳で筋トレを始めても、実は筋肉というのは非常にいい臓器でして、効果があるということがはっきりしているわけですね。そういう点では、どの世代でも開始してよいという点がまず根底にあるだろうというふうに考えております。
　それから、税と保険のその問題に関しては、ちょっと私は専門ではないので、コメントを差し控えさせていただきたいと思います。
○福島みずほ君　宮島参考人にお聞きをします。
　地域で非常に様々なあるいは包括的な取組をされていらっしゃることに本当に心から敬意をいたします。
　ところで、今回の介護保険改正法案、評価どうですか。実際、現場で困るんじゃないか。いかがでしょうか。