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○北参考人　ただいま御紹介いただきました、北海道の奈井江町長の北と申します。また、空知中部広域連合を、介護保険、国民健康保険、老人保健ともに広域化を進めているところでございます。
　それでは、私からの意見を発表させていただきますが、まずは、本日、国民健康保険の保険者の立場から意見を申し述べる機会をいただきましたことに対しまして、厚くお礼を申し上げる次第であります。
　初めに、国保の現状について簡単に申し上げますが、今ほど山本会長から詳しくお話がございましたから、重なり合うところもございますので、簡潔に申し上げたいと思います。
　国保制度につきましては、国民皆保険を支える制度として、他の医療保険に属さない人をすべて受け入れる構造となっておりまして、その結果、高齢者や低所得者、さらには無職者を多く抱えておるところでございます。そのため、国保につきましては、医療費は限りなくふえ、財源は限りなく減っていく構造になっております。このようなことから、市町村は、やむを得ず、一般会計から約四千億円にも上る繰り入れを行っております。高齢化社会を迎え、今後も大きな赤字を計上していくことは、改めて説明するまでもございません。
　我が町におきましても、国保財政については毎年赤字でありました。単独で運営することが財政的にも事務的にも大変であることから、保険者機能の強化、給付と負担の平等、また事務の効率化を大いに推進するため、規模を大きくし安定した保険運営を目指して、平成十年八月に近隣一市五町で空知中部広域連合を設立いたしまして、国民健康保険及び介護保険、老人保健事業の効率的な運営を図ってきたところでございます。
　さて、一昨年三月に閣議決定いたしました基本方針においては、国保の保険者を都道府県単位にすることが示されましたが、私の経験からいえば、国保保険者の広域化は、国保財政の安定及び将来の医療保険制度一本化へのステップとして必要なことであると考えておりますが、いきなり都道府県単位や二次医療圏単位での保険者では、規模が余りにも大き過ぎる。特に、北海道のような広大な面積におきましては、地域住民の顔が見えにくくなると考えております。やはり、ある程度の地域コミュニティーが図られる規模での単位が望ましいということから、住民みずから判断し、住民みずから行動して、健康運動や疾病予防などにつなげることができるような身近なところに権限及び財源を移行していくことも大切であると考えます。
　次に、三位一体改革について意見を述べさせていただきます。
　今回の改革において国保に都道府県の負担が導入されましたが、市町村国保関係者は、長年、国保における都道府県の役割の強化を主張してきております。導入の経過はともかく、一定の評価はいたしておるところでございます。しかしながら、次のようなことが懸念されます。
　一つは、都道府県の負担についてであります。
　国は、都道府県が市町村へ交付する財政調整交付金に、給付費の七％でございますが、不足が生じないよう、確実に都道府県に税源移譲をすべきであり、その具体的方法等について早急に明らかにしていただきたいと考えております。
　また、市町村保険者といたしましては、現在国から交付されている財政調整交付金と余り金額に乖離の生じないように、都道府県に財政調整交付金を配分していただきたいと考えております。
　特に、我が北海道については、所得が低く医療費が高いことから、国から交付される財政調整交付金が多額となっておりますけれども、北海道庁の配分方法いかんでは、大幅な保険料の、いわゆる保険税もそうでございますが、増加を余儀なくされる保険者が出てくることは容易に想像がつくところでございます。国が示す都道府県財政調整交付金のガイドラインにつきましては、そのことを考慮したものとしていただきたいと強く考えております。
　基本的には、余り大胆にやらないで、地域みずから国民健康保険の必要性を認識することが一番大切であり、だんだんと広域化の規模を大きくしながら、最終的には都道府県単位に進めていくべきではないかと考えております。そうしていかなければ、保険料の、税もそうでございますが、徴収問題が発生いたしまして、年金の不払いと同じような事態にもなりかねないということでございます。
　二つ目については、保険者が行う健康づくり事業であります。
　今回の都道府県負担の導入につきましては、医療保険の保険者を都道府県単位に再編統合するステップであると言われております。現在、国民の健康づくりにつきましては、昭和五十三年に市町村の保健婦が一般衛生部門に一本化されたこと、及び平成九年の地域保健法施行によりまして地域住民の健康づくりの権限が市町村に移譲されたことに伴い、住民に最も身近な市町村が行っておりますが、保険者が都道府県単位となった場合においては、都道府県が効果的、効率的な健康づくり事業を行えるかが大きな課題でございます。この点については十分配慮をしながら進めていかなければいけない。
　私ども広域連合につきましては、国保での保健事業につきましては、構成市町の保健師が各市町の地域住民に合った事業をそれぞれ独自に展開しております。
　さらに、介護保険の安定のためには、健康寿命の長い健康老人をふやすことが不可欠でありますが、そのための介護予防、疾病予防を都道府県単位で実施できるかが大きな課題でございます。
　また、医療保険制度改革につきましては、基本方針を踏まえ、現在、社会保障審議会医療保険部会等で検討されておりますけれども、国民皆保険制度を将来にわたって堅持するためには、医療保険制度の一本化、一元化が必要であると考えております。
　最後に、地方財政を安定させるために、保健、医療、福祉の連携が重要であります。
　我が町は、平成六年六月より病診連携推進事業を展開しております。町立国保病院と地元診療所が連携をしながら高度医療機器や検査業務の共同利用を行っておるほか、町立病院のベッドを利用する連携事業を展開して、医療費の削減に努めております。
　あわせて、一昨年から、国保中央会が実施いたしておりますかかりつけ医推進モデル事業に神奈川県伊勢原市と長野県茅野市とともに参画しておりまして、かかりつけ医を中心とした各種施策を実施しております。
　先ほどお話し申し上げましたように、三位一体改革における国保への都道府県負担においても、都道府県は、住民の健康づくり、疾病予防対策、及び総合評価に対する経費等に特に配慮し、配分していただきたいと考えております。
　その結果、私ども、このかかりつけ医制度を実施したことで、子供からお年寄りを通じた健康づくり事業を積極的、効果的に行うことができるようになりまして、近隣の市町村と比べても医療費の伸びが低く抑えられております。
　何はともあれ、かかりつけ医を中心とした健康づくり、疾病予防を実践することは、医療保険財政の安定に寄与するばかりでなく、少子高齢化対策にも大きな影響を及ぼすことから、積極的に取り組んでいかなければならないと考えております。
　また、保健、医療、福祉一体的な取り組み、その中で最も大切なことは、医療制度改革、そして医療制度を含めた保険、介護保険、こういったものを、疾病予防、介護予防一体的に取り組めるシステムづくりが今後大きな課題となっているということを率直に申し上げて、私からの意見陳述を終わらせていただきます。
　御清聴ありがとうございました。（拍手）
○鴨下委員長　ありがとうございました。
　次に、辻山参考人にお願いをいたします。
○鴨下委員長　ありがとうございました。
　次に、室生参考人にお願いをいたします。
○石崎委員　自由民主党の石崎岳でございます。
　きょうは、参考人の皆様方、貴重な御意見を拝聴させていただきまして、本当にありがとうございました。
　先ほど、山本会長さんからは、国保制度はもう既に破綻しているんだ、これまで何度も約束した抜本改革を実行していないじゃないかという大変厳しいお言葉もございました。政治の責任は大変重いというふうに感じている次第でございます。
　また、きょうは、今次の改正にとっては重要なステークホルダーといいますかプレーヤーであります都道府県関係者が、地方議会のいろいろな御都合で出席がかなわないということでありまして、これはやはりこの法案の議論にとってはちょっと残念なことであります。今、知事会で議論されております浅野試案というものも拝見をさせていただいておりますが、こういうものも参考にしながら御質問をさせていただきたいというふうに思います。
　まず、河内山参考人にお聞きをしたいと思います。
　先ほど河内山さんからも、昨年末の三位一体改革の議論とこの医療改革の議論について、かなり優しい言葉で穏やかに御意見が開陳をされましたけれども、我々与党の議員も、三位一体の議論、大変なあの議論の中で一つの結論を出したわけであります。
　地方六団体からの提案があった、それに対して各省部分的な対案も出した、その中に医療の問題も入ってくるわけでありますけれども。国の方針としては近未来として保険制度を都道府県単位で改変したいという計画がある、その一方で三位一体の議論があった。そういう中で、厚生労働省としてこの補助金カットはのめないけれども、長期的には保険制度を都道府県単位にするのでこの三位一体の中に盛り込んでしまえというような、そういう抱き合わせの議論が、本当に短時間の間で昨年行われたわけでありますけれども、地方の現場を預かる側からすると、なかなかこれは短時間の議論で大変なことだったのではないか。
　あるいは、それぞれきょうは穏やかな表現でありましたけれども、腹の中ではいろいろなお考えをお持ちではないかというふうに思いますが、河内山参考人から、率直に、国の三位一体の流れとこの医療改革の流れ、本来はペースが違ったはずなのに突然合体してしまったということについての御感想をお聞かせいただきたいと思います。
○河内山参考人　石崎先生が御指摘の点は、これは浅野知事がここで参考人としてお話をされるのが一番わかりやすい例を出されるのではないかと思っております。
　社会保障審議会の医療保険部会の折にも、浅野知事一流の例え話で、医療制度改革は、二十時発の電車、いわゆる二十年度ぐらいの話、今回は十六年度ですから十六時の電車、二十時発の電車のつもりでいたら十六時の電車に乗るようなことになってしまった、こういうお話をされました。
　確かに、地方六団体が、三位一体の改革の補助金改革案というのは、本当に細かな何億円単位というようなものから非常に大きな義務教育費等々の一兆円を超えるものまでたくさん種類がございまして、やはり小異を捨てて大同につくということでないとまとまらないということでまとまった内容でございますので、地方六団体の方からすれば、先ほども言いましたけれども、その文脈でこの医療制度改革の話が出てくるのはおかしいのではないかという意見は、これは多々あると思います。
　私は、医療保険部会でもかねてより都道府県がもっと医療制度改革に利害関係者としてかかわりを持っていただきたいということを申し上げておりましたし、いずれは、以前と違いまして、都道府県の代表である浅野宮城県知事も、おいでにならないのに申し上げるのは大変失礼でございますけれども、やはり関心を持ち、決して議論に参加をしないという話ではないのだとおっしゃっておりましたので、今回の医療制度改革の中で都道府県を単位とした医療保険制度の改革、これについては、議論がこれから深まるちょうどそのときにあると思いますので、唐突ではありますけれども、予定調和説じゃありませんが、大体いい方向に行っているのではないのかなということが実は私の率直な感想でございまして、先ほど申し上げましたとおりでございます。
○石崎委員　うまくまとめていただきまして、ありがとうございました。医療保険に都道府県をもっと引っ張り込みたいという国の考えと市町村の考えが期せずして一致してこういう流れになったのかなという感じもしますが。
　山本会長の方は先ほど、これが都道府県を中心にするということの第一歩で意味があるというふうに御発言をしておられましたけれども、しかし山本会長がさっきおっしゃった、最終的には健康保険制度を国が保険者として一本化すべきだと。ところが、国の計画としては、基本方針としては都道府県中心に再編したいということでありますから、ちょっと国の考えと町村会、山本会長のお考えと食い違う。これはどのように整理しておられますか、山本会長にお聞きします。
○山本参考人　お答えします。
　国が保険者になるべきだと言ったのは、ちょっと私の言い過ぎというよりも、短くして言ったものですから。私どもが常々主張しておるのは、国単位での一本化が必要である、こういうことなんです。
　ですから、先生御存じのように、国民健康保険は中央会と各県の連合会とがございます。ああいうような組織にして、国単位で一元化、一本化をやった方がいい、こういう意味なんです。それを一括して国と私は言ったんですが、言うならば、国が保険者になるという意味でなくて、国単位での保険者になることが望ましい、そういう意味で言ったわけです。だから、やり方はいろいろあると思いますので、そのときに検討すればいいのです。私どもはそういうふうにずっと提言をしてまいりましたので、そういうことで訂正させていただきます。
○石崎委員　奈井江の北町長にお伺いしたいのですけれども、同じ北海道ということで日ごろからいろいろなお考えを聞く機会が多いわけでありますが、今山本会長の方は大きく大きくと。ところが北町長は、いきなり都道府県というのも大き過ぎるし、もっと小さな単位でというお考えをさっき披瀝されておりましたけれども、広域連合への取り組みということで全国的にも北町長のところは有名になっておりますが、その広域連合という単位、これでどの程度成果が上がっているのか、あるいは最終的な医療単位としてはやはり都道府県ということがベストかどうか、その辺をお聞きしたいと思います。
○北参考人　今石崎先生のお話でございますが、はっきり申し上げまして、最終的には都道府県ということについては山本会長と一致いたしますし、そういう点ではそのとおりでございます。
　ただ、その間のプロセスが大事である。これは、なぜ大事かといいますと、私の考えといたしましては、いわゆる健康づくりを含めた住民の認識、今介護保険では介護予防、これは適切なことでございますが、予防を含めた健康づくりというのは、それぞれの人たちが自分の健康は自分で守るという認識に立ってもらわなければいけない。特に、老人といいますか、高齢化対策の中でも、どう自立をしていくかということをどうみんなが支えていくかという政策をつくらなければいけない、私は基本的にそう思っております。
　ですから、広域化の中でどういうメリットがあったかといいますと、一つは、先ほどもちょっと申し上げましたが、いわゆる給付と負担の問題、それから事務の効率化、特に事務の効率化については、一市五町でやっておりますけれども、大変コンパクトにまとまって、単年度でいえば五千六百万ぐらい、今行財政改革に市町村は必死になっておりますが、これをいち早くやったということは大変大きかった、こういうふうに思います。
　それから、いま一つは、広域化による大きなメリットとしては、いわゆる安定した保険運営ができるということ、ただ小さな町で保険運営そのものが先ほどお話もいたしましたように赤字体質になる、やはり広域化して、連携して、そして広域連合で今日やることによっていわゆる保険財政基盤が安定したということも申し上げていいかと思います。
　それと、いま一つ大切なことは、私どもがやっている中の成果といたしましては、健康づくり運動、予防運動、先ほども申し上げましたけれども、一市五町で例えば医療費の分析などを、国保運営委員会で各市町から委員が集まってまいります、それを全部分析し合いながら、どう医療費を上げないか、そしてそのためにはどんな健康づくりをすることがプラスになるか、予防活動をすることがプラスになるか、この中でみんなで支え合いながら、協議をし合いながら、医療費抑制に大変な貢献がそういった意味であったということが言えるかと思います。
　そこで、都道府県に一気に持っていくのはいかがなものか。私は、最終的には都道府県に持っていく、先ほど申し上げましたとおりでございますが、地域、例えば二次医療圏の範囲内で、お互いに見える形で、それぞれ責任を持ち合いながら進めていくということが必要。特に、保険料の、税もそうでございますけれども、いわゆる未納解決に私ども空知中部広域連合は大きな貢献をしております。示唆に富んだことは言えませんが。
　いずれにいたしましても、それぞれの町で全責任を持つ、そして個々に医療費を抑制することによって国保税がこれだけ違いが出てきますよということもみんなに見える。こういう形によって健康運動、健康増進運動を大変大きな弾みになってできるということで、住民一人一人がなるほどなという説得力を持つためには、余り一気に大きなことにしないで、北海道のような範囲で、県単位なら別かもしれませんけれども、二次医療圏ごとにするだとか、そういったことの広域化によって、住民と市町村職員、市町村長の認識を一致した中で、いわゆる最終的に都道府県に一本化していくということが私の考えであるということを申し上げておきたいと思います。
　以上でございます。
○石崎委員　今、北町長がおっしゃった目に見える範囲での対策、健康づくりも、未納対策も、保険料の問題も、医療費の問題も、そういうことでかなり示唆に富む取り組みだというふうに思います。
　その上で、河内山参考人にまたお伺いをしたいと思いますけれども、先ほど申し上げました知事会の議論が今進んでおります。これから知事会でもんで、それから市町村にも議論が投げかけられるというふうに思いますけれども、いわゆる浅野試案というものに対する評価というか見解ですね。
　それから、スケジュールを見ますと、三月いっぱいということでありますから、知事会でもんで、市町村の意見を聞く時間というものが余りないように見受けられるわけであります。また、国と地方の関係の、国から地方へどんと強制的に行くような流れが、また都道府県から市町村に強制的に上から下へというような議論の流れになりはしないかという危惧を持ってしまうわけでありますけれども、この点、浅野試案の評価、それからこのきついスケジュールについてはどう認識しておられますか。
○河内山参考人　浅野試案というものを拝見いたしますと、今回の浅野試案のポイントは私なりに解釈しますと二つあります。一つは、やはり今回はまず暫定的な問題として対応せざるを得ないのではないかという点。それから調整交付金等につきましては、いわゆる国が今まで行ってきたそれを後追いするような形での固定的な部分と、それから都道府県が裁量性を発揮する部分と二つ分けましょう。それはなかなか、現実的な話としましては、市町村としましても、いわゆる実務的な部分でそう違和感のない試案だというふうに考えております。
　それで、浅野試案がこのタイミングで、もうそれは市町村、いわゆる保険者とすり合わせをしなければならないタイミングだろうとは思いますが、三位一体改革全体がやはり国の予算編成の時期等々との兼ね合いからしまして、地方でよく具体的な、実務的なところまでちゃんとすり合わせをしてということにはなかなか、三位一体改革といいますか、補助金改革は、すべての点でと言ってもいいと思いますけれども、きちんと合致しないというのはいたし方ないところだと思っておりますので、我々としましては、先ほど山本参考人がお話しになりましたようなことで申し上げますと、やはりちゃんと税源移譲の方も目に見える形でお示しをいただいて、それがちゃんと約束したとおりに進むのであれば、実務的な部分では少し後追いになっても仕方がないなというふうに考えております。
　極めて雑駁な感想でございますが、浅野知事がおいでになっておりませんので、これ以上は控えさせていただきたいというふうに思います。
　　　　〔委員長退席、北川委員長代理着席〕
○石崎委員　そこで、知事会の浅野試案の中に財政調整交付金のあり方についてお考えが述べられておりますが、浅野試案では、国の財政調整交付金を廃止する、そして都道府県の財政調整交付金に一本化するというお考えが示されております。
　山本会長にお聞きしたいと思いますが、国の財政調整交付金をやめる、都道府県だけにする、その場合に、例えば一つの県の中の市町村の調整というのはできるんですけれども、全国的に都道府県格差というものを調整するという方法がどうなるのかなという心配がありますけれども、山本参考人は、浅野試案の国の財政調整交付金をやめるという考え方について、いかがお考えでしょうか。
○山本参考人　財政調整金というのは、御承知のように、財源の基礎的なものになっているわけですね。直接に支払い費になっていないわけです。それが全体で一〇％になっているわけです。それを今回削減して、地方にその分だけ負担しろ、こういうことになっているわけですけれども、これを県へ渡しますと、県が全額そういうことで持つようになったとしますと、格差がございますから、格差によって、受ける方にまた同じように格差が出てくるのではないでしょうか。
　ですから、私は現在、都道府県に移すように決めてありますけれども、今回、四％と一％なんですが、トータルで十七年が五％ですね、十八年が七％になるわけですけれども。やはり、県に配分の事務を行っていただいて、最終的な調整の確定は国がやっていかないと、各県ごとの格差が出てくるおそれが出てくる、そのために、市町村が受ける調整金にまた格差が出てくる、こういうことになりますので、できれば、財源負担を県にさせるというよりも、県と国との交付のやり方についてのガイドラインをきちんと決めていただいて、やっていただくことが必要だと私は思います。
　だから、県が負担するのが嫌だからそれはもう廃止すべきじゃないかという論拠であるとするならば、これは私は間違っていると思います。県側が負担をしないでいこうという思いで、こういう意見が出されているとするならば、一番困るのは市町村だ、私はそう思います。ですから、最初に申し上げたように、地方という立場からいけば、県も市町村も同じやり方の中に入るべきだ、私はそういうふうに思います。
　以上でございます。
○石崎委員　この辺もまた、これからいろいろ議論になってくるかというふうに思います。
　最後に、北参考人にお聞きしたいんですけれども、地方の本当に小さな町の現場でずっと御苦労されてきて、国、都道府県、市町村、この連携というものがこの改革、この医療問題でも非常に重要だというふうに思いますが、現場で長らく地方行政に携わっておられて、これからの改革についてどういうことが大事かということをちょっとお聞かせいただきたいと思います。
○北参考人　私の率直なお話を申し上げたいと思いますが、医療改革を含めて、国、都道府県、市町村、それぞれ役割分担があると思います。
　今ほど、調整交付金等も含めてお話がございました。各県ごとに、また北海道もそうでございますが、格差がございます。その格差は、やはり国がしっかりと財政調整をしていかなきゃいけない、山本会長さん、おっしゃったとおりだ、この役目はそのとおりだと思います。
　都道府県は都道府県として、先ほど来、一本化の話はしておりますが、役割はやはりきちっと担っていかなければいけない。市町村は、それぞれ連合体を含めて、やはり市町村行政の中に、最も身近なところにある行政でございますから、健康づくり、介護予防、疾病予防、こういったものを含めて、保健、医療、福祉、そして介護をどう連携していくか、現場の市町村、基礎自治体の住民とのかかわり、そのことを、きちっと現場の意見を聞いていただきながら、そして都道府県と国との役割分担をきちっとやっていくということが私は何よりも必要だと。
　そのためには、基礎自治体の市町村に、都道府県にすべてを一本化するから、自分たちは知らない、そういうことはないと思いますが、そういう現象が起きることが私の心配していることの一つです。
　私は、市町村長は、都道府県に全部一本化することによって、我々の任務、役割というのは少し減ってくるのではないかというちょっと錯覚めいたところも、逆な立場でいいますと、あるかもしれません。しかし、それは基礎自治体の市町村といたしましては、健康づくりを含めて、疾病予防を含めて、そういったことに本格的に住民のニーズに応じて取り組むということと、徴収の問題がございます。負担と給付、やはり住民にきちっと説明責任があって、住民にその責任をきちっと全うできるような市町村行政をしなければいけない。これは国と都道府県と市町村の役割分担というのが極めて大きい、より連携していかなきゃいけない、私はそう思っております。
　以上でございます。
○石崎委員　貴重な御意見、ありがとうございました。終わります。
○北川委員長代理　次に、古屋範子君。
○古屋（範）委員　公明党の古屋範子でございます。
　本日は、参考人の皆様方、御遠方より、御多忙の中、国会においでいただき、貴重な御意見をお述べいただきまして、大変にありがとうございます。
　昨年、国と地方の税財源を見直す三位一体改革では、地方、国との激しいやりとりが展開をされました。公明党としましては、地方分権を強力に推進するため、国から地方へ、また地方にできることは地方に、そして地方団体の理解が得られるものをと一貫して主張してまいりました。そして、三位一体改革の方向につきまして、おおむね地方団体の理解が得られたかというふうに考えております。
　きょうの本題に入ります前に、先ほども河内山参考人より、構造的な問題というような問題提起がございました。こうした医療、介護、年金、社会保障、またその他さまざまな、我が国の今後の将来に向けまして、そうした表面に出てきた多くの問題、課題、その地殻の奥にはやはり少子高齢社会というものが存在をしていて、そしてそこの大きなマグニチュードというものが、今激震が走っていると考えております。この問題に関しまして、国のみならず、地方公共団体、そして国民も企業も、皆が真っ向からこのことを認識し取り組んでいかなければいけないと考えております。
　公明党におきましても、この問題を党のメーンのテーマとしまして、今、少子社会総合本部を立ち上げ、さまざまな積極的な活動を展開しているところでございます。また、自治体、企業における子育て支援の行動計画の策定を義務づけました次世代育成支援対策推進法が、十年間の集中的な取り組みとしてスタートすることになっておりますが、どのような施策を展開するにせよ、各地方自治体のトップの皆様の意識というものが大変重要であることは言うまでもありません。
　そこで、本日お見えになっていらっしゃいます市町村長の皆様、この少子化、少子社会への強力な支援体制を構築すべきであると考えております。それで、参考人の皆様にこの少子社会に対する危機意識、また取り組みへの御決意など、河内山参考人、また山本全国町村会長、そして北町長、三方にお伺いしたいと思います。
○河内山参考人　古屋先生御指摘のとおり、次世代の育成支援、これは名前は非常に前向きの計画でございますけれども、非常に我々は危機感を持っております。
　高齢社会問題は、どちらかといいますと、団塊の世代が来年以降どんどん定年になられて、二十年もたちますと、二〇二五年になりますと団塊の世代の方が大体八十歳ぐらいになられます。そのための備えというのが、医療も介護も年金もそうなんですけれども、今我々の関心度合いも強いので、国も地方自治体もこれまで集中的に随分いろいろなことをやってまいりました。介護保険が始まって丸五年たとうとしているわけでございますが、まだまだ課題があるにせよ、一定の仕組みというのができ上がって、これによって随分助かったなという方はたくさんおいでになると思います。
　ただ、その次世代育成のことにつきましは、私も時折感じますけれども、例えば子育て中のお母さん方、一歳のお子さんをお持ちのときの悩みと、三歳のときと、五歳のときと、十歳のときと、どんどん変わっていきます。高齢者の方の悩みはある程度固定化しまして、六十五歳のときの悩みも七十歳のときの悩みも余り変わりませんが、お子さんをお持ちの方はお父さんもお母さんもどんどん変わってまいります。
　したがって、忘れやすいということもありますので、我々自治体としましては、固定的にというか定点的に、忘れないように、やはり年齢に応じて適時適切に、今欠けているものについては重点化をしなきゃなりませんし、今ある程度、例えば私が市長を務めておりました柳井市におきましては、例えば保育所の数についてはもう大体充足をしているとすれば、今度は、レアなケースも含めてどういうふうにお子さんたちをケアしていくかとか、そういったところを、やはり指摘されたこと、あるいは悩みを忘れないようにするということが自治体にとっては非常に大事ではないかなというふうに考えております。
　非常に幅の広い問題でございまして簡単にはお答えできませんが、そういう所感を持っております。
○山本参考人　的確なお答えができるかどうかわかりませんが、高齢化の問題は、私はいつも思っているのですけれども、自分自身が自覚しておりますから、高齢化は何とか切り抜けることができるだろうと思います。
　一方、少子化の方は、これはもう大変でございまして、いろいろな現実的な制度や、それから施設をつくったからといって少子化が解消するとは考えられません。
　一番大事なことは、やはり少子化というのは意識革命じゃないでしょうか。少子化がいけないんだということがいわゆる若い人たちに浸透しなきゃいけない。なぜ少子化になったかという原因をやはり私どもは真剣に追求していく必要があると思いますね。この少子化の原因をつかむことができれば、ではそれに対してこうすればいいというものができるのですけれども、ところが、その当該者の皆さんたちが意識的に、いや、それに乗っからないよということになれば、いつまでたっても少子化というのは解消することは難しいと思います。
　だから、ここで一番大事なことはやはり教育じゃないでしょうか。したがって、皆さんが、少子化では国が今後大変なことになるよ、重大なことだよという認識をして、では、少子化の弊害をなくしていくことに私どもは努力していくんだ、そういう考えになることが大事じゃないかと思いますね。
　だから、やれることは幾らでもやりますよ。例えば、お子さんが生まれたときに幾らの祝い金や、あるいは小学校に行くまではこういうこともやりましょう、あれもやりましょうとやっています。我々のところもやっておりますけれども、それでもなおかつ少子化が続いていくということは、すなわち意識革命がないから。私はそういうふうに思っておりますので、そういうところに力を入れていけば、私は、少子化は何とか、ある意味では少しは解消できるのではないか、そういうふうに思っております。
　以上です。
○北参考人　今、古屋先生、非常に時の問題として大切なことをお聞きいただきまして、ありがとうございます。今、私は全くそのとおりだと思います。少子化時代をどうとめるか、私どもの一番現場として苦労のあるところでございます。
　そこで、我が町の内容について少しく申し上げたいと思いますが、一つは、子育てに対して、若い子育て中のお母さん方がみずから、キッズネット、私どもの町は奈井江ですから、「キッズネットないえ」というのをつくりまして、みんなで保育し合おう、そして預け合おう、こういうサポートシステムを確立いたしました。これが十三年度から始まったのですが、非常に広がってまいりまして、家庭でもう子育ての終わった五十歳、六十歳、また七十歳の人たちもこれに参加していただきまして、援助会員という言葉を使っているのですが、その人たちも皆さんで、地域総ぐるみ、町総ぐるみで子育てをみんなで協力し合っていこう、こういうことで、報道にもちょっと大きく取り上げられたのですけれども、今、そういうサポートシステム、お母さん方みずから、町としてもこれについては支援をしております。保育士を配置いたしまして全面的に協力する。これが非常に功を奏してきているな、こういうふうに思います。
　そして、いま一つは、高齢化時代。この高齢化時代とどう結びつけるか。私ども奈井江町に特別養護老人ホームがございますが、これを開放して遊びのフロアを設置いたしまして、入所者や通所者と乳幼児、母親等の交流を図りました。そういうことで、今年の十七年度、予算化もいたしまして、入所者の人たちは、幼児を見る、子供たちを見る、孫、ひ孫の顔を見る、これによって本当に元気が出てきます。もう目つきが変わってきます。そして、子供さんたちのさまざまな行いに関心を持っている。こういうことを含めて総合的に、幼保総合施設というのがありますが、私は老保総合施設的にしていこうという取り組みを今させていただいているところであります。
　そこで、ちょっと申し上げたいのです。余分なことかもしれませんが、今、少子化時代の中で、全国的には一・二九人でございます。一人の女性が産んでいただける数といいますか、一・三二から減って一・二九になりました。
　ただ、東京は一人を切ってきました。都市は、大阪もそうでございます。地方は健闘しているのです。私の町も、実は七千人ちょっとでございますが、一・四七人であります。隣町の浦臼町というところがありますが、これは二千五百人ぐらいの町でございます、一・四八人でございます。それから滝川市は、四万七千人ぐらい、一・四五人ぐらい。それから産炭地の上砂川でございますが、これも五千人ぐらいの人口でございますが、一・六三人でございます。驚くなかれ、北竜町、二千人ですよ、その二千人の人口のところで一・九三人。それは平成十五年です。
　ただ、子育てして大きくなっていったら、みんな都市へ行っちゃう。ですから、これはある面では流れとしてやむを得ない。働く場がございません。
　いずれにいたしましても、地方はそれだけ健闘している。これは支え合う制度なんです。向こう三軒両隣なんです。そして、その中で、今日の少子化時代を切り抜けるためにはもっともっと地方に目を向けていただきたいとお願いを申し上げて、私の発言にかえさせていただきます。
　終わります。
○古屋（範）委員　ありがとうございました。それぞれに貴重な御意見をちょうだいいたしました。
　河内山参考人にお伺いいたします。
　前という名前がついておりますが、山口県の柳井市の前市長をされていたということで、グラフを見ますと、山口県は一人当たりの医療費が、決して低くはないというか、高いレベルにありまして、この原因についてはどのように、県、市でも結構ですが、お考えになりますでしょうか。
○河内山参考人　国保の連合会の理事長も私は仰せつかってやっておりましたので、山口県の医療費の特性としまして幾つか言えることを申し上げたいと思います。
　一つは、例えば国保の被保険者だけに限りましても、高齢者の被保険者の率が非常に高い。これは多分、島根県に次いで山口県が高い。したがって、山口県全体がある意味では高齢化先進県でございます。非常に速いスピードで高齢化が進んでいる県の一つだ。いわゆるそういう人口構成上の問題として、医療費が高どまりになっている原因があると思います。
　もう一つが、これがなかなか、山口県の場合もどこの県の場合も、鶏が先か卵が先かの問題になるんですが、医療提供の体制、医療供給量、もっと簡単に言うと、ベッド数とアクセスの容易さ。
　山口県は今市町村合併が進んでまいりまして、多分来年には十三市六町ぐらいに再編をされると思いますけれども、余り中核的な大都市がございません。瀬戸内海側、日本海側、それぞれバランスのとれた人口構成になっておりますので、その町々にというか、その市ごとにある程度の能力を持った総合病院が大体そろっております。そうしますと、患者さんの方からしますと非常にありがたいわけでございますが、医療供給体制が充実をするとやはり医療費は高くなるのかなというようなことを考えておりますが、これがなかなか、果たしてそれだけなのかどうかわかりません。
　いずれにしましても、高齢化の問題と医療供給、医療提供体制の問題、これは医療費の問題として非常に密接な関係があるというふうに考えております。
○古屋（範）委員　非常に皮肉な現象と言えるかもしれませんが、こうした医療費の削減、抑制ということも含めまして、国民健康保険の広域化、また都道府県の役割についてどのようなことを期待されているか、河内山参考人にお伺いいたします。
○河内山参考人　これは私の一つの夢でもあるんですが、やはり三十歳、四十歳の人に適切な健康づくり、これをどうやってやってもらったらいいのだろうか。これができれば、大分、生活習慣病の問題あるいは高齢時におけるさまざまな生活の質の低下を押しとどめることができるのではないか。
　今、国保中央会でも、糖尿病の対策をもう一回しっかりとやっていこうという検討をされておりまして、私も一緒に勉強させていただきますが、大変いい勉強になります。
　国保の方だけで考えて、高齢者の方々の生活習慣病の言ってみれば結果のところの医療費の問題を云々しましても、やはりそれは余り国民的に幸せではございません。だれも病気になろうと思ってなる人は少ないわけですね。四十歳ぐらいでいろいろと気づいたり、あるいは適切な対応が始まる。ですから、例えば糖尿病の場合でいうと、境界域というよりは正常域にどうやってアプローチしていくかということだと思うんですね。
　そのときに、都道府県の役割というのは非常に大事だと思うんです。例えば、柳井の隣に光市というところがありますけれども、新日鉄光という大変大きな会社がございます。そこの健保組合の方に対しまして、私が、三十歳、四十歳のときから健康づくりをもっとやりましょうと言ったんです、企業は企業でやっておられますけれどもね。そうは言っても、それは別に市長さんに言われる筋合いはないですよということになりますけれども、これをやはり都道府県知事が音頭をとって、大県民運動ですね、糖尿病対策をとにかく山口県として徹底的にやっていく、そういうことをもし県の施策としてやるようになれば、これは大きな進歩があります。
　そのことにやはり関心を持たれるためには、先ほど少し触れましたけれども、負担なくして関心なしだと思うんですね。やはり医療費の問題が非常に気にかかるというふうに県当局、知事さんがお考えになる、そういう意味では、今回の改革は非常に意味があると私は思いますし、広域化というのはそういう意味で、財政基盤が安定するだけではなくて、県民、国民にとって非常にいいことではないかなというふうには考えております。
○古屋（範）委員　もう時間がなくなってきましたが、本当に生活習慣病を含めた予防というものが今回のこうした改革の中で進んでいけば、これは本当によい点であるというふうに考えております。
　そこで、先ほど北町長から御紹介がございましたかかりつけ医推進モデル事業、こういうことを実施された結果、近隣の市町村と比べ医療費の伸びが低く抑えられているということでございました。この具体的な施策内容、また住民の方々の参加の意欲とか反響、手短で結構ですがお話しいただきたいと思います。
○北参考人　今のお話でございますけれども、内容を簡単に申し上げますと、私ども取り組んでおる中で一番大切なこと、今ほど三十歳、四十歳代というお話が出ました。全くそのとおりでございますが、同時に、やはり家庭が大事だと思います。
　そのために、私どもは国保中央会の取り組みを行って、私も、この取り組みをひとつ認めていただきたいということでやっていることは、小学校の生徒、中学校の生徒、高校の生徒、さわやか健診をやっております。その中で、いわゆる食に対する、食事の偏向だとか、肥満だとか、それから、今生活習慣病の初兆というものが子供のときからあらわれているわけでございます。
　こういったものをいわゆる調査、健診した結果について、お母さんたちといろいろと話をするんです。お母さんたちというのは、やはり今少ない子供さんでございますから、子供の健康には物すごい関心。だんなの健康にはそれほどでもないんですけれども、まあお酒を飲んだりなんかするので。だけれども、子供の健康というと目の色変えますよ。ですから、家庭の料理が変わってくる。このことが町民総ぐるみの健康運動に大きな役目を果たしているということが言える。時間がないというメモが入ったようでございますから、余り申し上げませんけれども。
　いずれにいたしましても、そういったものを契機にいたしまして、食生活改善協議会などを通じてやっておりますし、健康づくり応援団というのは、町民、住民と今どういうかかわりがあるか、これは六十人、七十人、八十人と膨らんできておりますけれども、そういった中で、地域地域でみんなが食を中心とした健康運動を町民総ぐるみでやっている。したがって、高齢者医療もそれほど上がらない。抑制される。そして、介護保険の要介護率も奈井江町近隣としてはうんと低いんです。こういうことが成果としてあらわれてくる。
　予防介護運動がどれだけ必要か。疾病予防運動、このことにもっともっと力を入れていただきたいと私はお願いを申し上げておきたいと思います。
　以上でございます。
○古屋（範）委員　貴重な意見、ありがとうございました。以上で質問を終わります。
○北川委員長代理　次に、五島正規君。
○五島委員　民主党の五島でございます。
　本日は、参考人の皆さん方には、北海道から九州まで遠路おいでいただきまして貴重な御意見をちょうだいいたしまして、ありがとうございました。心からお礼申し上げたいと思います。
　私の方からも幾つかの点について質問をさせていただきたいと思うわけでございますが、まず、今回、三位一体改革の関係で厚生労働省はこの国民健康保険の問題について出されてきたわけですが、私は、これが必要があるかないかという前に、本来こういう形でこの問題が起こってきたことは大変不幸であったと思っております。
　先ほど山本参考人からもおっしゃっておられたわけでございますが、国保そのものが客観的に見て破綻の危機に瀕している。そういう状況の中で考えなければいけないのは、やはり医療制度をどう変えて国保制度をどうしていくかという議論であって、三位一体あるいは地方分権の議論でその問題が解決できるかどうか、何ら検証されないままにそこに行ったことは非常に不幸であったというふうに思っています。
　しかし、同時に、今、河内山参考人もたしか委員として参加しておられたと思いますが、社会保障審議会の医療保険部会においてこの問題について議論されています。そして、その議論が、国保の大変な緊迫の状況の中においてまだ十分な結論を得ていない。そういうふうな中で、この問題が突然出てまいりました。
　そうした状況の中で、具体的に二、三についてお伺いしたいと思うわけですが、今回問題になるのは財政調整の交付金の問題でございます。
　この財政調整の交付金は、簡単に言えば、国がガイドラインを出しますよ、それによって県がそれぞれの県内に配分してください、こういうふうな言い方をされています。ただし、厚生労働大臣は、このガイドラインは参考でございまして、それは、守るか守らないか、どうするかは知事さんの御自由です、そのお金はどう使っていただいても結構です、言いかえれば、そのことについて知事さん、県に対しては責任を負わせません。これは委員会でもそのように答弁されました。
　そこで、先ほどからも話題になっておりましたけれども、一部の知事さんの中では、では、うちの県では小児医療の自己負担の軽減のためにこれを使いますよというふうな話が出てまいります。事実、地方分権という形で県がそうした財源を国から移譲されて、県民の健康のために知事さんが独自に使うということであれば、そういう選択肢もあって不思議ではないと思います。
　問題は、この国保が、現状においても、法定外で一般財源から約四千億近いお金を投入しながら、なおかつ赤字であるという状況。その中で、この調整交付金が、保険医療の役割、県としてやれることで知事さんが自由に使うとした場合に、本当に国保の財政はもつのか。特に、大都市で豊かなところはいいのかもわかりません。しかし、多くの町村において、そうなれば国保はますます穴があいてしまうじゃないか、そういう問題が出てくると思います。
　この際、もし、こういうふうに県に調整交付金を持たせ、役割を果たすとするならば、ここまで厚生労働省が強引にされるのなら、思い切って、国保連合会に県も入って、県も保険者の一員になってくれとおっしゃれば、これはいろいろな事業をしても国保全体の決済にまで責任を持たないといけないわけですから、まだわからないわけではない。国保の議論からいえばそういうことになるかと思います。
　一方、地方分権の話からいえば、そんな形で県に責任を押しつけられたとしても、それは地方分権としてこの医療保険制度全体をどうするかということを出してくれないと、分権ということでの権限、あるいは独自の行政を展開するということにならない、それはどうも地方分権とは関係ない話じゃないですかというのが知事さんから出てくるのも当たり前なんだろうと思っております。
　そこが非常にあいまいなまま進んでいきますと、多くの県においては、地方分権と関係なしに、これまで国が果たしてきた役割、この交付金をそれぞれの保険者に配分するということに終わるか、それとも、非常に分権を重要な問題として考えておられる知事さんは、保険については保険者が市町村だから、そこで保険料を上げてもらえばいい、県としてはその財源でもって独自の費用に充てていくという話になってくるかと思うわけですが、そのあたりについて、まず、河内山参考人、山本参考人、北参考人、お三人にどのようにお考えかお伺いしたいと思います。
○河内山参考人　先ほど来繰り返し御質問にもございましてお答えを申し上げましたけれども、明らかに、この三位一体の改革の文脈と、背景には地方分権ですね、地方分権の文脈、そして医療保険制度の改革という文脈、これは似通っているというか同じようで、実はそれぞれ違うんだろうと思っております。
　しかしながら、私は、今回の医療保険制度改革、医療制度改革における県の役割というものは、今まで都道府県というのはなかなかガードがかたくて、この国保の問題についても余り触れたがられないというものが一歩ずつ動き始めたという意味で、非常によかったと思っているんです。
　これは、まさに、あるべき論からしますといろいろと議論はありますけれども、現実論といたしますと、今まで数十年にわたって、国保制度が始まって以来、なかなか都道府県がこの国保制度とのかかわりが深くならなかったという経緯もございますので、そういう点では、三つの文脈の中の前半二つを言いますと、それは私どもも、地方分権を推進すべし、地方の裁量をふやすべし、こう言い続けてきた経緯がございますので、すとんとは落ちない論理でございますけれども、繰り返しになるようでございますが、医療制度改革における県の役割を、一定の進歩、一定の歩みを進めていただくようになったことについては評価をしたいと考えております。
○山本参考人　調整金の地方への移譲のことですけれども、それによって分権がそこへついていくということにはならないのではないか、私は最初からそう思っております。
　ですから、これは三位一体の財政改革の中で、私どもが出しましたのは、厚生省には九千四百億円の補助金と交付金の削減を行ってほしいという地方計画案をつくりました。ところが、それに対して厚労省側は、言うならば余り賛成でないものですから、結局国保と生活保護という二つを出してきたわけですね、代替案として。
　ですから、生保については今まだ決着を見ておりませんけれども、十七年度で五％ぐらいの国保の財源のうちからこの調整金分を削減する、地方へ移していくということで、ある意味では決着はついたんですが、これも、きちんとした、さっき言った理論的にこうしたら一番よろしいということでやったものではないと私は思います。恐らく、調整をしながら四％と一％という数字を出したものだ、そういう判断をしておりますが、私どもは、それで、ああ、いいと満足をしているわけではありません。
　ただ、この今回の十七年度から五％、十八年度は七％ですけれども、こういう調整金を県に移譲するということは、今までは、県は国民健康保険に対しては、市町村に対して指導的な役割だけしか分担をしておりませんでした。だから、口は出すけれどもお金は出さないという立場でした。ところが、今回はそれを、お金も出す、口も出すということになってきますから、県自体の役割分担というのが非常に高くなってきます。
　だから、私は、さっきも申し上げましたのですけれども、国保の財政というのは非常に厳しくなっておりますから、県だけがらち外であっていいということは考えられない、いわゆる同じ地方であるとするならば、県も同じように国保に関与してくることが大事じゃないか、そういうように思っておりましたので、今回の調整金の削減は、決してそれで満足をしているものではありません、しかし、切り口をつくったということで、ある意味では成果があるんじゃないかな、そういうように思っているところです。
　しかし、私どもの削減計画案の中には国保は入っておりませんでしたから、これは厚労省側から出されたものであって、だから、受け入れる方としては最初のときは大変困惑をしましたけれども、さっき申し上げたように、県も同じ地方であるとするならば、国保の運営が非常に苦しくて厳しいんだから、その一端を県も担うことはいいんじゃないか、そういう意味でこれは受け入れてもいいという、言うなら苦渋の選択をして、調整金を地方へ移すことに賛同したものでございます。
　ですから、今までは指導だけすればいい、言葉が悪うございますけれども、口だけ出してお金は出さないということでなくて、本当の意味での地方の国保の医療保険に対して県も積極的に関与して、よりよい制度の実施を行っていく、そういう切り口をつくったという意味では、私は、ある意味ではこの移譲は私どもにとっては一つの成果であった、そういうように思っているところでございます。
　以上です。
○北参考人　今のお話でございますが、山本会長と一致するところはございますが、いわゆる地方分権の流れをつくるということには、ちょっとこの内容については私は疑問を持っております。
　簡単に言いますと、先生のお話のとおりでございまして、定率国庫負担の四〇％を六％引き下げて都道府県に移譲されるということでございますし、その給付金をどこが負担するかで都道府県のいわゆる調整機能が全くなくなることと私は思っております。したがいまして、言いかえれば、都道府県独自政策で調整しますと、市町村に負担が来る可能性がございます。
　そのようにならないように、保険者としての現行の財源を維持できることと、市町村の国保財政が急激に変化し影響を及ぼさないように、市町村の意見を十分尊重してやっていかなければ、逆にそういった影響が加えられるということになりますと、市町村としては大変不本意でございます。
　今、山本会長さんがおっしゃったように、したがって、そういう意味では今回のは分権型にはならないと思いますよ、ただ、都道府県がそれぞれ権限の調整交付金にある程度関与しながらその中で調整するという、都道府県も関与をある意味でしてくるということについては、切り口としては大事な、大切なことの一つだろう、こういうふうに思っております。
○五島委員　ありがとうございます。おっしゃるお話については私もよく理解できるわけですが、ただ、全国的なさまざまな調整についてはやはり国でやらざるを得ないだろうし、それから、都道府県内における調整は県がやらざるを得ないんだろう、それは私もそのように思います。
　ただ、その調整をやる場合に、どういう形でやるのか。これまで国がやってきたように、保険者として参加せずに、県は県の中で、出せる範囲の中でやっていくということでいくのか、それとも保険者として国保というものに責任を持つ立場でもってやっていただくのかということは非常に大きな問題だと思います。
　もし国保というものに直接責任を持たないのであれば、むしろ、国保の調整ではなくて、例えば、国保の統一的な事業に責任を持つとか、人件費に責任を持つとかということの方がまだ理屈が立つんだろうな、しかし、それはいずれにしても分権とは余り関係ないねというふうに思うわけでございます。
　そういう意味では、今回の措置というのは、一方で、近々の課題として医療保険制度の見直し、中でも国保の見直しや老人医療の見直しが切迫している中において、そこの審議を急いでもらうということでなしにやられて、しかも保険者ではないという形でその財源を移され、それぞれの知事さんにお任せになったということについては、私は、非常に問題があるんじゃないか。知事さんに任せたから地方分権になるのかどうか。
　今、山本参考人も北参考人も、地方分権とは余り関係ないんだけれども、当面の措置としてまあまあというようなお話だったかと思うわけです。辻山参考人にお伺いしたいと思うんですが、三位一体の本来の建前は地方分権であったはずです。しかし、それが現実問題、六団体からの要求の中に、恐らく厚生労働省としてはいろいろと意見のあるものもあったかもわかりません。それに代替するものとして、こういうふうな国保に対する調整交付金を県に移すという形で措置してきたのは、私はむしろ地方分権の議論を抑制するものでしかないんじゃないかというふうに思うわけですが、そのあたりについて辻山参考人の御意見をちょうだいしたいと思います。
○辻山参考人　おっしゃられるように、今回のこの法案は、いわば三位一体改革という国の各府省と地方団体との間のやりとりの中で、いわばアリバイのような形でつくってしまったというところが私には危惧されるところでございまして、先ほど私が順序が逆だと申しましたのは、いわゆる県の単位、県に保険者としての役割を期待するのか、もっと大きなのか。
　山本参考人はいい言葉を使われましたが、国単位の組織、これになぞらえて言えば、県単位の組織というものと県がやるということはかなり違ってまいります。つまり、県がやるということになれば、いわゆる住民の信託を受けた統治団体として住民に責任を負っていくということになりますし、県単位でということであれば、広域連合であれあるいは国保連合会の改組であれ、違ったタイプの組織が可能なのでございます。
　そういうことの議論がきちっとなされないままに、とりあえず三位一体改革で厚生省に求められた補助負担金の額をはじき出すというところに今回のそもそもの出発点の間違いがあったのではないかというふうに私は考えているのでございます。
　以上でございます。