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○政府委員（下村健君）　医療費の地域差の要因はいろいろ考えられるわけでございまして、これに対してどの程度的確に対応していけるか、またそれによってどのように医療が変わってくるか、なかなか難しい問題でございます。
　ただ、御指摘のようなどんどん下がっていくんではないかということにつきましては、私どもの考え方といたしましては、確かに医療費の高い地域、低い地域、いろいろありまして、また逆にこれを伸び率という点から見るとこれも地域差があるわけでございますが、高い地域が幾らでもどんどん高くなっていく、これはどうもおかしいんではないかというふうに私どもは思っているわけでございます。
　したがって、こういった安定化計画の推進によりまして実際に起こってくることは、やはり伸び率に影響が出てくるのではないか。現実の医療費の額が直接にこれによって低下するというところまではなかなか難しい面があろうかと思います。ただ、全体的に平均化していくという方向に向かっていくべきではないかというふうに私どもは考えております。
　ただ、根底といたしまして供給体制の問題等いろいろございますのでなかなか一挙にそうはまいりませんが、全体として平均的な医療費の消費水準と申しますか、そういった形に向かっていくことが好ましいだろう、私どもとしてはそういった効果を期待したいと考えているわけでございます。
○山本正和君　これはお答えいただかなくても結構なんですが、今度の法案の関係資料の四ページに国民健康保険制度の都道府県別被保険者一人当たり医療費というのが載ってございます。ここで沖縄県が十万二千円。要するに、平均一〇〇に対して六二、こういう数値が出ているわけですね。ところが、沖縄県は恐らく四十七都道府県の中でもお年寄りが大変多い、そして長寿県としてこれはもうみんなが知っている事実です。
　ですから、私が思いますのは、国民健康保険が大変財政的に苦しくなってきた原因として高齢化の問題が常に言われる。しかし、現実に沖縄では高齢者が非常に多い、そして高齢者といいましてもまさに記録的なギネスブックに載るような方もおられるし、大家族制度というふうな名残も若干はありますから他の府県とは違います。ですから、医療費が高いから一定の基準を設けてその基準より高いところの市町村に対しては努力義務を負わせるんだ、こういう一般的な言い方はよくわからないでもないんですけれども、そういう条件によっての違いというものがある。したがって、基準医療費の設定とそれに伴う市町村の努力の問題も、こういうふうにいろんなケースによって違いが出てくる。
　そういうことも含めて基準医療費の問題、そしてこれに伴う市町村への自助努力といいましょうか、市町村が自分の市町村で一生懸命になって医療費の増高を防ぐためのさまざまな施策といって、先ほど同僚議員からも言いましたように、そのために患者がひどい目に遭うあるいはお年寄りがひどい目に遭うというようなことになったら大変だと思いますので、その辺を含めて基準医療費の設定については個々に市町村のそれぞれの事情に合わせて御指導いただく、こういうふうなことになってほしいと思うんですけれども、その辺の見解はいかがでございますか。
○政府委員（下村健君）　医療費の地域差の原因については、お話しのようにいろいろな原因が考えられるわけでございます。
　一番はっきりいたしておりますのは人口の年齢構成の相違といったことがあるわけでございますが、そのほかに住民の生活習慣でありますとか健康に対する意識、受診行動、あるいはヘルス事業の状況がどうなっているかとかあるいは医療機関の診療パターンがどうかとかベッド数がどうなっているかとかいろいろございます。
　したがって、私どもとしては、基準医療費を決める場合に、医療費の高低を判断するのに何を物差しとしてとればいいか、この辺も難しい議論があり得るかと思いますが、一応平均値で見ていこう、全国の平均的な医療費水準と比較してはどうか。これも、平均値という場合に、ただいま申しました高齢化の進展の違い等による年齢構成の相違ということは無視できませんので、こういったことをまず考慮に入れて全国平均というものをもとにして地域差を考えよう。しかも平均値ということで使いますと、これはあくまで平均値という以上の意味がないわけですから、それにある程度の偏差値というふうなものを考慮してある程度の幅を考える。その上に、さらに地域的な特殊事情、これは個別的にいろんなものが出てくるかと思いますが、一応私どもとして考えられるものはいろいろ拾った上でそういったものを考慮しようということで基準医療費というものを決めたらどうか、このように考えているわけでございます。
　沖縄の例が出てまいりましたけれども、沖縄の場合は主として離島というふうな事情が非常に大きく影響しているのではないかというふうに思っているわけでございます。最近の事情からいいますと、沖縄本島の医療費というのはかなりの程度に上昇してきているというふうに見ているわけでございますが、県内でもそういった差も出てまいります。
　そういった地域的な事情を十分考慮いたしまして、私どもとしては、現在の保険体制のもとでいきますと、老人保健制度等ができてそれぞれの保険が一本の保険体制というものにつながっているわけでございますので、そういったことから考えますと、医療費の消費の状況といいますか、負担の状況というものが地域によって大きな差が出てくるというのは決して好ましくない。当然負担の不公平感というものを生み出すもとにもなりますので、できるだけ根っこの医療費が全体として公平に使われているといいますか、そういった形に向かうように持っていきたいと考えているわけでございます。
○山本正和君　実は、参議院の国民生活調査会で沖縄に視察に参りまして、そこで老人施設にいろんな形で県を挙げて取り組みをしておられる、特に戦争の犠牲、こういう観点から地域住民の皆さん方の大変な理解を得てお取り組みいただいている。ですから、本土と比べて、本土といえばおかしいですが、本州あるいは九州等と比べまして随分いろんな意味での施設があるのを見てまいりました。確かにお年寄りが安心して暮らせる条件をどうつくるかということと絡むだろうと、こんなことも思って帰ってきたわけです。
　私は、医療費というものを考えるのに、何か数字だけでもってずっと出して平均してぽんと決めてしまって、これより高いものはだめだぞと、こういう言い方では逆に国民は納得しないんじゃないか。むしろ、いろんな地域の条件があるわけでありますから、例えばかつての公害と言われたようなところから発する病弱の方あるいは広島や長崎のように大変な被害を受けられた地域、それぞれ違ってくると思うんです。そういうふうなことも含めまして、この基準医療費の問題については今後とも十分な御配慮をお願いしておきたいと、こう思います。
　それから、それに絡みまして市町村が、現在一応納得をして、今度の法改正に対しても結構でございますという市町村がふえていることは事実です。しかし一方、本当の底を割った話をいろいろしてまいりますと、二年間はいいだろう、その後どうなるんだと、こういう大変な不安をお持ちです。市町村財政が苦しいというのはこれはずっと言われ続けているんですけれども、その一方で、財政需要というのは二十一世紀社会を迎えて市町村は大変なものを抱えている。ですから、この国民健康保険に対して保険税がどんどん高くなってきて、しまいには最高のところに全部の市町村がいくんじゃないかというぐらいの不安を抱えている。私は、これは本会議質問でも申し上げましたけれども、本来、国民健康保険というのは、被保険者が掛ける保険とそして国の負担とでもって、とにかく日本の国に住んでおる日本の国民であれば皆さん御安心くださいというのが建前だろうと思うんですね。そこで、市町村の役割は何かといったら、市町村もそれは日本の国の機関じゃないかと言えばそれでしまいですけれども、役割かきちっと別になっているというふうに私は思うんですね。
　そういう意味からいいまして、この六十五年度以降を一体どうお考えなんだろうか、これは三大臣が御協議を随分交わされて云々ということも聞いておりますけれども、当面の二年間はわかった、しかしそこから後のところが私どもにとっては一向に見えないわけですね。
　ですから、六十五年度以降のその辺の問題は、これは政府としての統一見解はできないでしょうけれども、厚生省としてはどういうふうに六十五年度以降対応しようと考えておられるのか、その辺を承りたいと思います。
○国務大臣（藤本孝雄君）　今回の国保改革は、御承知のように、国保が持っております構造上の問題を解決するために国と市町村が共同して取り組む、こういう仕組みをつくったわけでございます。
　まずはそういう取り組む仕組みをつくらしていただいたわけで、六十五年度までの間にこの実施状況を踏まえまして見直しを行います。その見直しを行いました上で、六十五年度にさらに制度が長期安定を図るために必要な措置を行うわけでございまして、そのようにお考えいただければ結構かと思います。
　また、この国保制度の長期安定の方策につきましては、現在社会保障制度審議会の御意見も承っておるわけでございまして、その御意見も十分に承り、それを十分に念頭に入れて六十五年度に長期安定のための改革を行う、こういうふうに考えておるわけでございます。
○山本正和君　厚生省の立場からいろいろと御主張いただきたいと私は思います。それで、確かに国全体という立場からいきますと、財政という観点から、そんなことを言うけれどもこうじゃないかという話が出てくるだろうと思うんですね。しかし、国民が今何を政府に期待しているかといえば、とにかくこの国に生きてこの国に住んで人生を全うしたいという中で、せめて病気になったときにはみんなでこういう国になっていますよというその安心感だと思うんですね。そこのところの原点は絶対に大臣に頑張っていただきまして、あるいは自治省や大蔵省と見解が違うかもしれませんけれども、これはひとつ頑張っていただきたい、こう思います。
　それからその次に、現在の中で直すべき問題点はやっぱり随分あるんじゃないか。実は、お医者さんの中でも国民健康保険制度についていろんな意見がありまして、こんなことを言うと大変語弊がありますけれども、あの医者は患者扱いが大変上手だ、短時間でちょんちょんちょんと診察をされて、そして多くの患者が殺到している。ところが少し偏屈なお医者さんがおって、患者の顔色を診て心配になっていろいろと症状を聞く、何時間もかかる。その場合に、これはもう大変な診療報酬の違いが山てくる。こういうふうな問題がお医者さんの仲間でも議論されるわけです。おまえまごまごしておるといかぬぞというような話が出ぬでもない。
　ですから、現行の国民健康保険制度が制度として公費でもっていろんなものを賄わなきゃいけない、あるいは財政的ないろいろな問題がある、こういうことからいきますと当然矛盾は生まれると思うんです。矛盾なしにはこれは成り得ないと思うんですけれども、とにかく今の国民健康保険制度の中での医療供給体制あるいは支払い方式はこれでいいんだろうかという声がかなりある。私は現行制度を全面的に否定する気持ちはありません。確かに、お医者さんが安心して患者を診ようという場合に、出来高払いということがなかったら安心して診療できないという側面があると思うんです。ですから全部悪いと言うんじゃないんですけれども、現行のこの医療供給体制あるいは支払い方式の中に幾つかの欠陥があるということはさまざまな議論があると思うんです。
　厚生省は、その現行制度の中での問題点、どういうところに問題があるとお考えでございましょうか、ちょっと聞かせてください。
○政府委員（下村健君）　現在の診療報酬の方式でございますが、出来高払い方式、こう言われているわけでございますが、出来高払い方式と申しますのは、結局、個別の医師の手間と申しますか医療行為、これに対しまして個別に評価をしていく。手間をかければその手間に応じて診療報酬を支払う、こういうことでございますので、医療の本質から見ますと、これは患者さんが個人個人違うわけですから、一人一人の病状に応じていろいろな処置をしたり検査をしたり投薬をしたりする。それが個別の事情に応じて医療費が算定されるという意味では非常に長所でありますけれども、逆に、そういったことで医療機関の収入をふやすということから、薬の多用あるいは検査を過剰にやるあるいは入院日数を延ばすというふうなことがあるんではないか、こういうことが言われております。
　現在の状況あるいは出来高払いの本質から考えてみますと、私どもやはり一番の欠点ということからいいますと、ただいま申しました薬の問題、それから検査の問題、それから入院の問題、この辺が一番動きやすいと言うと語弊があるかもしれませんが、欠点になりやすい部分だというふうに考えているわけでございます。
○山本正和君　こんなことがあってはならないと私は思ったんですが、健康保険組合連合会が「老人医療費出来高払方式問題事例集」というのを出しておられる。これを読んで、もしこれが事実という形で国民の間に広がったら、医療機関に対するあるいは現在の医療制度に対する不信というものはもう大変な勢いで広がるだろうと思うんですね。
　例えば、こんなことが書いてある。要するに、七十七歳の方、兵庫県。クモ膜下出血・脳梗塞で入院しておった。「毎日普通の食事を取っているにもかかわらず、毎日栄養補給のための点滴が行われております。
　さらに、この点滴の中には、内服が可能な薬も含めて行われているのです。栄養補給のための点滴は毎日行わなくてもよいのではないでしょうか。」そして、六十二年五月分の医療費が三十四万八千四百三十円となっている。こういうふうなことがこれは一番初めに書いてある。もっと大変ひどい例がずっと載っておるわけですね。こういうふうな問題点が国民の間に出てきた場合、医療に対する不信が大変なものになっていくだろう。
　厚生省としては、一体どういう形でこの種の問題に今後お取り組みをされるのか、この辺ちょっとお答えにくいかもしれませんけれども、これはほうっておけない問題だろうと思うんです。その辺につきまして御見解を承りたいと思います。
○政府委員（岸本正裕君）　今、先生も御指摘になりまた保険局長からもお答え申し上げましたように、出来高払い制が陥りやすい欠点として薬の多用でございますとか検査の多用とかまた入院日数の長期化ということが挙げられているわけでございまして、この健保連の事例集ではそういう典型例が列挙されているんだと思うわけでございます。
　で、こういうことが非常に極端に走りますと、まさに先生御指摘のように、医療に対する国民の不信感というものがどうしてもぬぐい切れなくなってしまう、大変なことになるだろうと思います。
　私どもといたしましては、老人の医療ということにつきましては、老人というものは一般に病気にかかりやすい、それから一人で多くの病気を持っている、その病気というのは多くの場合に高血圧等の慢性疾患が多い、心理的な不安も伴いがちである、こういうような心身のいわば特性というようなものがありますので、そういうものを十分に踏まえて、そういう老人に最もふさわしい医療を提供するにはどうしたらよいかということから、常に検討を怠ってはいけないというふうに考えているわけでございます。
　で、今申し上げましたようなことで出来高の欠点をできるだけ是正をしていく、そして長所を生かす、また地域での在宅の医療といいますかそういうものを今後重点的に伸ばしていく、こういうような総合的な方策で今のような欠点を是正していきたいというように考えております。
○山本正和君　これは、私はお役所から云々ということ以前の、本当は医師の良心といいましょうか医療の本来の任務というものから、これはお医者さん仲間で、こんなばかなことをしたら承知せぬぞという声が随分出ていると思うんですね。それが今度はつまらぬことで新聞に載せられて、そしてまた脱税云々というような格好で出される、非常に情けないことだと思うんですね。そういう情けないことだと思う一方で、しかしそういう制度があればどうしても人間ですからつい陥りやすいという部分がありはせぬかと思うんです。
　例えば三重県に神島という離れ島があります。そこで、お医者さんが行かれて大変な御苦労を願って、まさにもう二十四時間いつ電話がかかってくるかわからぬ。一生懸命苦労されて、その神島の島の人たちから神様のようにあがめられているお医者さんを私自身もよく承知しております。
　しかし一方で、この前も申し上げましたけれども、何か知らないけれども金貸しがお医者さんの何人かの名前をかりて病院をでっち上げてその病院によって金もうけをした、こんなことが載ってくるとこれはもう非常に情けないことだと思うんです。何とかこれは行政としてお取り組みいただかないわけにいかないだろうと思います。ですから、こういう過剰診療等のこういうものが出ないように医療機関その他の関係団体との協議をぜひお願いしておきたいと思います。
　それからもう一つは、これも国民の間に必ずしも正しい認識じゃないところから生まれている誤解がかなりありますけれども、薬価の問題です。
　薬価基準と実勢価格との差がある。例えば三万円の薬が実は何と四千五百円で手に入る、残りはみんな医療機関の収入だと、こんなことが言われたりするわけですね。私自身もこの前の本会議質問に伴って三重県の医師会関係から、おまえは大分誤解しているぞというふうなことも聞きました。しかし、現実にそういうものがあることは否めない事実なんですね。
　本来、診療報酬の中で薬価基準でもってお金を払う。しかし、薬価基準と実勢価格の間の差額というものは診療報酬の中に入れて、これは収入として差し支えないというふうに考えているのかいないのか、この辺はどうでございますか。
○政府委員（下村健君）　私どもとしては、薬価については実勢価格を反映して適正な価格を設定していくということが基本だと思っているわけでございます。
　しかしながら、実際には、薬価の改定というのは一定の時期で行うわけでございますから、その間の差というふうなものもございます。薬の購入自体は全くの経済行為ということで一般の取引の中で行われるわけでございますので、どうしてもそこに薬価差というものが出てまいりますが、これは薬価差を診療報酬として認めているということではありませんで、結果としてそういうものがあるということで、診療報酬の本来的な構成要素として薬価差を認めているということではございません。
○山本正和君　いずれにしても、経営しようとすれば、薬価基準よりも安く入れば経営は安定するわけですからそれはやらざるを得ない。そうかといって国民健康保険制度の建前から、実勢価格で入ったものを仮に請求しなかったと、こうしますね。そうすると、実際はその医療機関は、何をばかなことをしているんだということにしかならないんですね。
　そういう矛盾というものは現在ここにあると、これは厚生省としても十分御理解でございますね。
○政府委員（下村健君）　これは薬価というものを診療報酬の中で決めていくか決めていかないかという辺の診療報酬の立て方の問題もあろうかと思いますが、保険制度のような形でやりますとどうしてもそこに薬価差のようなものが出てくる、ある意味では各国ともにある程度そういうものは存在していると。
　ただ、日本の場合にはそういった薬価差が極めて大きいというところがありまして、私どもとしては、できる限り適正な薬価基準を決めるということでその解消に努力をしてまいりたいと考えているわけでございます。
○山本正和君　国民の負担ということからいきますと、保険税がどんどん上がってきている。だけれども、それはみんなのために守っていこう、あるいは他の組合健保等も高齢化社会に対して一定の負担をしていかざるを得ぬじゃないか、こういう機運をつくろうとするならば、こういうところにはやっぱりメスを入れて、これはだめですと。将来の医療の安定のためには、また医療に携わる方々の将来も含めてみんなが相互信頼するためにはこういうものはなくしていくということについてのお取り組みをぜひいただきたい、これはなかなか一遍には解決しない問題だと思いますけれどもひとついろんな段階で議論を始めていただきたい、今までやっておられるわけでありますけれどももう少しいろいろ議論をしていただきたいというふうに思います。
　それと絡んで私、こんなばかなことはないと思うのは、何でお医者さんの初診料あるいは再診料がこんなに低いんだろうかということです。そして、診察に対する報酬というものが非常に低い。
　お医者さんというのは、患者の立場からいけばお医者さんの顔を見て、お医者さんからいろいろな話を聞いて、精神的にああよかったといって治癒に向かうということが随分大きいと思うんですよね。お医者さんの一番重要な部分は患者と接触することですよね。患者と接触する部分に対して大変安い。これは諸外国と比べてうんと安いというふうなことを言うんですけれども、この辺の初診料、再診料の問題についてはどうお考えでございますか。
○政府委員（下村健君）　医師の無形の技術料のようなものも大いに評価すべきではないかというふうな御意見ではないかと思いますが、私どもといたしましても、技術料重視という観点から御指摘の初診料、再診料といったものについては逐次改定を行ってきておりまして、今回、四月に改定を行ったわけでございますが、その中でも引き上げを行っているわけでございます。
　外国との比較は、診療報酬体系自体が違いますのでそこの部分だけを取り出してというのはなかなか難しゅうございますが、アメリカ等に比べるとまだ差があるという点はあろうかと思います。
　私どもといたしましては、今後とも中医協での御議論を踏まえながら技術料重視といった基本方針のもとに診療報酬の合理化を図ってまいりたい、そういった方向で今後もぜひとも努力を続けてまいりたいというふうに考えております。
○山本正和君　歯科の先生の中で、薬をもう扱わない、どうぞ薬局へ行って買ってくださいと、こういうことを言われるお医者さんがぼつぼつふえてきております。それからまた、個人医の方で、保険薬局へ行ってくださいよと、こういう方もおられるわけですね。ところが、そういう方々と話をいろいろしてみますと、処方せん料というのがべらぼうに安い。
　これは、処方せんというのはお医者さんのまさに技術そのものだと私は思うんです。この患者に対してどういう薬を与えるか、これは医の一番の根本だろうと思うんですね。あとは薬局が薬を管理して、そして持っているものを、このごろはこんなことはやらないんですが、袋に入れて渡すだけの問題ですよね。しかし、それは管理しなきゃいけない大変な役割が薬局にはあると私は思うんですね。ところが、お医者さんが患者のことで頭がいっぱいなのにもかかわらず、薬屋との折衝をする。何で薬屋がこの忙しいときにやってくるんだと、こう思っても、仕方がないからやっぱり薬屋と話をしなきゃいけない。そしていろんな時間をとられる。今度は薬の点数計算とかなんとかまで奥さんとしては大変苦労される。処方せん料をもっときちんと高くすれば、待てよと、そんなつまらぬ手数をかけぬでもいいじゃないかというようなことにもなりはせぬかと私は思うんです。
　この処方せんの点数、これはいつごろ決められて、今までどうなってきたんでしょうか。これはちょっと私質問の中になかったんですけれども、大ざっぱな形ですけれども現在のお医者さんの世界ではこの処方せん料がこんなに安くていいと思っておられるんでしょうか。この辺ちょっと承りたいんです。
○政府委員（下村健君）　ちょっと詳しい経過を覚えておりませんが、五十年前後であったかと思いますが、処方せん料をかなり思い切って引き上げて、現在はその価格を手直しするという形で推移いたしておると思います。今回も若干引き上げを行っておりますが、五百円程度、五十点に引き上げたというのがかなり処方せんについては大幅な改定だと。時期はたしか五十年前後ではなかったかというふうに覚えております。
　ただいま御指摘のような考え方も踏まえ、また医薬分業を推進していくというふうな考え方もございまして大幅に改定をして、現在はおおむねその水準を維持するような改定を行ってきている、こんな経過ではないかと思います。
○山本正和君　ぜひ処方せん、処方されるということのお医者さんの大変な知識といいましょうか、あるいはいろんな症例に当たられる中から、これはまさにお医者さんの本当の持ち前の技術だろうと思うんですね。それに対して五百円という、一枚五百円になるわけでしょう。マッサージしてもらって五千円取られる、お医者さんに処方せんを書いてもらって五百円。こういうことはちょっと、どうも医療そのものを軽視しているんじゃないかというふうに私は思えてならないんですね。この辺は今後の審議会の中で御論議いただくことだろうと思うんですけれども、ぜひともひとつこれからの御検討をいただきたいと思います。
　そこで、時間があとわずかになってまいりましたけれども、老人医療、いろんな議論がございます。老人医療のあり方というものは、これは一概にこうとはなかなか言い得ない難しい問題を抱えている。私自身も実は九十一歳の母親がまだ生きておりまして、時々やっぱりぼけるんです。時々ぼけます。だけれども、それぞれの人生を抱えて年をとってくるわけですから、それぞれいろんな人生経験を背負った中での老人の症状が出てくると思う。
　私、今大変心配しておりますのは、お年寄りを医療の世界で見る目とそれからお年寄りが長い間人生をお暮らしになってきてそして本当に最後の余生をせめて楽しく全うしたいという部分と、そこがいろいろまざって議論されているというような気がしてならないのですね。ですから、医療として老人問題を扱う部分とそれから高齢者問題として扱う部分、その辺のこれからの考え方というものが大変重要じゃないかというふうに思うんです。
　最近の議論の中で、老人医療について定額制度を、健保連なんかは中身はちょっと別にいたしまして、こう言っている。これは一体どういう趣旨のことを言っているのか、またこんなことに対して厚生省はどうお考えになっているのか、その辺ちょっと見解を承りたいんですが。
○政府委員（岸本正裕君）　定額制度というのはいろいろな形のものがあるだろうと思います。例えば、件数で定額、患者一人当たり定額であるとか一日の医療費が定額であるとかまたは疾病分類別の定額であるとか、いろんなことがあると思うんですが、健保連の御主張は、詳細には私もわからないところでございますけれども、老人の疾病が急性期を過ぎて慢性期に移ったような段階について出来高払いをやめて定額払い方式を導入したらどうか、こういうような改革の御提言であるというふうに考えているわけでございます。
　私どもといたしましては、先ほども申し上げましたけれども、一番大切なことは老人にふさわしい医療を提供するのにはどのような支払い方式が最もふさわしいかということを基本に据えなければいけないと思うわけでございまして、現在は、御承知のように出来高払い方式、これが非常に長期にわたって用いられておりますし定着をしているわけでございまして、いろいろな欠点は包含しつつも患者の病状に応じた診療行為を行いやすいことであるとか医学の進歩に対応した医療が取り入れやすいというようなことから医師と患者双方にとって大きな長所を持っているというふうに考えているわけでございまして、この出来高払い方式の欠点を是正しつつ良質な医療を効率的に提供するという方向で努力をいたしたいというふうに考えているところでございます。
　いろいろなお考えがこれからもあろうかと思います。私どもは、いろいろと多くの方々の御意見を伺いながらあるべき方向というものを検討はしていかなければいけないというふうに考えております。
○山本正和君　老人医療の問題はいろんな角度からぜひ御検討いただきたい。何かこう形を決めてしまって、年寄りだからこれでいいじゃないかというふうな発想ではないと思いますけれども、この定額という問題はそういういろんなことを含めまして十分な御検討をいただきたいと思います。
　それから、これはきのうの新聞でしたですか載っておりまして、私も気がついたんですけれども、歯科の診療報酬の改定が四月からずっと見送られてきておって、これは技工士に対する技術料の問題等があったと聞いておりましたら、新聞紙上に載っておりました。このごろ歯科に通う患者が随分ふえてまいりまして、それも昔の自由診療というのはほとんどなくなって、保険診療に切りかわってきている。それだけに、歯科の診療報酬の問題もなぜ延びたんだというようなことで、国民の間ではわからない。
　それで、今度は技術料の問題云々と、こんなことを言われているわけですけれども、今の段階はどういうふうな状況になっておるのか。大体合意ができたというふうな書き方を新聞はしておりますけれども、この辺の問題はいかがでございますか。
○政府委員（下村健君）　歯科につきましては、かねてから技工料問題の解決が中医協の懸案になってきたわけでございます。
　これは、前回の診療報酬改定の際にこの問題が出てまいりまして、その時点で解決を図るという合意ができていたわけでございますが、なかなか実際にはそれが実行できないということで、昨年末の予算編成期になりましてなお関係者間の協議が調わなかったということでございます。このため、中医協では、技工料問題の解決が図られた上で歯科診療報酬改定に取り組むべきであるという意見が大勢を占めまして、この意見を踏まえて昨年の診療報酬改定問題を予算の時期に決める場合に歯科の改定は見送るというふうな取り扱いにいたしたわけでございます。その後、関係者間でいろいろ協議が進められてきたわけでございますが、合意に達したということで新聞報道等につながったわけでございますが、その合意につきましては、きょう実はこの委員会と同時に十時から中医協が開かれまして、その席上で歯科診療の担当者を代表する委員の方から合意ができたというふうな御報告がなされまして、お尋ねの歯科診療報酬についてはこの報告を中医協が了解いたしまして、診療報酬改定について具体的に取り組むべきだというふうな御意見を賜ったと、実は、私、今報告を受けたばかりでございますが、そういう運びになったようでございます。
　したがいまして、厚生省といたしましては、具体的な改定幅、内容等につきましてこれから検討を続けまして、早期にその改定を実現すべく取り組んでまいるという段取りになってまいります。
○山本正和君　それじゃ、最後に大臣にお伺いして質問を終わりたいと思います。
　私は、こういう国民健康保険の制度改正ということは、単に今度の法律の一部改正問題ではなしに、国民の間に医療に対する関心が非常に高い、そして今後のあり方について二十一世紀はどうなるんだというようなことも含めて国民の間にいろんな不安が生まれてきている、こういうことが一方にあると思うんですね。それからもう一つは、現行の医療制度、今の診療制度、こういうものについてもこれでいいんだろうかという素朴な疑問がいろいろ生まれてきているというふうに思うんです。それからまた、先ほど同僚議員から出ておりましたけれども、僻地や文化的環境に恵まれていない地区の医療の問題、特に最近若いお医者さんで僻地医療に携わることを希望される方が少なくなってきている、結局大学で医学を学ぶ学生が、医療に対する使命感という言葉は余りいい言葉じゃないかもしれませんけれども、医療によし本当に自分で取り組もう、こんなことは大変きざな言い方かもしれませんけれども、田舎へ行ってあるいは離島へ行ってその人たちのために頑張ろう、こういう気概を持つような医学教育というものも必要じゃないかというようなことも思ったりするんですね。ですから、大学における医師の養成というものも含めて、そして医療に従事するということのとうとさという点も含めて国民全体が医療に対する信頼や尊敬の念をかち得るような形に持っていかざるを得ないんじゃないか。そういう意味で、診療報酬制度あるいはその他さまざまな問題についていろんな問題を抱えて厚生行政をおやりになる立場で、大臣から御所見を伺っておきたいと思います。
　私は、何といいましょうか、ちょっと差しさわりがあるから物を言わぬでおこうというふうな形では医療問題は解決しないと思います。私自身も、誤解を招くんじゃないかということで、医療問題というのはなかなか発言しにくい部分もあります。しかし、そうじゃなしに率直な疑問をぶつけていかなければいけない。特に私自身が心配しますのは、かつて地域では、お医者さんというのは自分たちの体の問題ばっかりじゃなしにその地域の文化あるいは教養、そういうものも含めてよき相談相手であったというそういう時代があるわけであります。ところが、今の診療報酬制度でいきますと、まじめにそういうことに取り組もうとしても、それに取り組んでいたのでは経済的に成り行かないということがもし制度から生まれるとするならこれは大変残念なことだと、こんなことを思っておるわけです。そういう意味でひとつ大臣から御所見を承りたいと思います。
○国務大臣（藤本孝雄君）　先ほどからいろいろ御意見を交えての御質問でございまして、私も拝聴いたしております中で非常に同感の点が多いわけでございます。
　これから人口の高齢化も進んでいくわけでございますし、医療また医学の高度化という問題もあるわけでございまして、そういう中で適切な医療、それにふさわしい医療が国民に提供される、これは極めて重要な課題だと思うわけでございます。
　そういう中で、先ほど御指摘がございましたように、診療報酬の改定もこれまた非常に重要な問題でございまして、今後とも十分に考えてまいることは無論でありますけれども、同時に在宅医療の問題やまた末期医療のあり方の検討、さらに老人医療のガイドラインの作成等によりまして医療の質の向上に努める、それから都道府県の医療計画の推進を通じまして地域医療のシステム化を図っていく、こういうことによりまして良質で効率的な医療が提供されるようにこれからも努力を重ねてまいりたいと、かように考えておるところでございます。
○委員長（関口恵造君）　本案に対する午前の質疑はこの程度にとどめ、午後一時四十分まで休憩いたします。
　　　午後零時四十四分休憩
　　　　　─────・─────
　　　午後一時四十七分開会
○委員長（関口恵造君）　ただいまから社会労働委員会を再会いたします。
　午前に引き続き、国民健康保険法の一部を改正する法律案を議題として質疑を行います。
　質疑のある方は順次御発言願います。
○中西珠子君　私は、四月十八日の本会議におきましても質問をさせていただいたわけでございますが、本日はもう少し細かい点につきましてお伺いしたいと思います。
　まず、私は、国民がすべてだれでもどこでもいつでも安心して医療が受けられるような医療保障制度の確立を願っております。そういう立場から御質問を申し上げるわけでございますが、保険料につきましてまずお聞きしたいと思うわけです。
　国民健康保険の保険料はほかの保険に比べまして一番高いわけで、給付はまた一番低いわけでございます。それで、年々保険料が上がりまして、所得の伸び率よりも上回る伸び率を示しているということだそうでございます。そしてまた、地域によりまして非常に地域格差があるし、賦課方式も違っている。所得の捕促なども難しいし、地域によって所得の格差もあるわけですからなかなか難しいこととは思いますが、国民全体が一律の保険料を払うべきであるという要求だとかまた標準的な保険料というものを設定するべきであるとかというふうな要求もございますが、厚生省としてはこの保険料についてどのようなお考えをお持ちですか。
○政府委員（下村健君）　保険料の実態でございますが、相当の地域差がございまして、六十一年度の実績等で見ますと、一人当たり保険料で最高と最低で約八倍近い開きがあるというふうな状況になっております。
　賦課方式の方も九割程度が、四方式と言われておりますが所得割、資産割、均等割、平等割というふうなことでやっておりますが、そのほかに、資産割をとっていないところ、それから均等割をとっていないところというふうなものも少数ございまして、賦課方式にも差があるという点は御指摘のとおりでございます。
　私どもとしては、国庫負担を通じまして財政調整をやっておりまして、医療費と所得水準が同一水準にあるというところはおおむね保険料も同一水準ということで統一するような調整をやっているわけでございます。
　ただ、保険の方も、老人保健制度等を通じまして全体の保険制度としての公平性というふうなことが問題になってまいりますと、特に医療費との関係で保険料をどうするかというところがもう少し標準化できないか、また賦課方式の点についてももう少し、約一割足らずでございますが、その辺のところも統一的な方式というものができないかということで、その辺の課題についてこれは今回の改革に引き続きまして検討を進めてまいりたいというふうに考えているところでございます。
○中西珠子君　検討を進めてまいりたいとお考えで、早く検討を進めていただいてなるたけ国民が払えるような保険料水準というものにしていただきたいと思います。
　それから、今回の改正によって保険基盤安定制度というのができまして、厚生省の御説明では一世帯千七百円ぐらい保険料負担が軽くなる、こう言っておられますけれども、千七百円ぐらい保険料をお引き下げになる御予定でございますか。
○政府委員（下村健君）　今回の改正全体を通じまして、総額で二百四十億、国保の一世帯当たりで年間千七百円の保険料負担が軽減される効果があるというのはそのとおりでございます。
　ただ、一方で依然として医療費の増高も続いておりまして、国保の安定的な運営を確保していくためには医療費の増に見合った適切な保険料引き上げを図っていく必要があると考えておりまして、したがって千七百円というのは負担の緩和と申しますか、引き上げ幅がその程度少なくて済むんではないか、このように考えているわけでございます。
○中西珠子君　引き上げ幅が少なくなるということで、全然引き下げにはならないわけですね。
　保険料を引き下げてはいけないという通達を最近お出しになっているそうですけれども、本当ですか。
○政府委員（下村健君）　医療保険は短期保険ということになっておりますけれども、実際には保険料の上げ下げというのはある程度先のことも考えて保険料水準というものを設定した方がよかろうというふうな考え方をとっているわけでございます。
　そのような観点から、六十三年度につきましては、一千億円というふうな補正予算の財政影響も出てくるというふうなところもありまして一時的に相当な財政的な余裕が出てくるところも予想されますので、そういった一時的な事情のみで判断をしないで長期的な見通しのもとに保険の運営を考えるべきだということを申してあるわけでございます。
○中西珠子君　国民健康保険は国民皆保険の根幹をなしているわけですね。それで四千五百二十九万人に上る被保険者というものを擁しているわけです。
　この国民健康保険の保険料が、一番高くて、年年増加して所得の伸びを上回っているということは大問題だと思うんですね。昭和五十三年を一〇〇とすると、六十年は、一世帯当たりの必要経費を除いた平均所得は一三五になっている。一世帯当たりの保険料は一六七となっているわけですね。
　それで、とにかく何とかこの保険料を少し伸び率を抑える、少なくとも下げるということに今度の保険基盤安定制度でなるのかなと思ったんですけれども、今の御答弁だと長期的な見地から慎重にやるようにというふうなお考えでまたそのような通達をお出しになっているということで、せっかく地方負担を新たに都道府県などは導入されたわけですから少しこの保険料の負担というのが軽くなるということを大いに期待しているわけですけれども、なかなかそれも実現しそうもないということだそうですが、保険料の収納率も国民健康保険は悪いわけですね。
　これは、どういう理由で収納率が悪いのか、また滞納金額というのはどのくらいになっているのか、また収納率を上げるためにどういう努力を厚生省がやっていらっしゃるのか、そういう問題をお聞きしたいと思います。
○政府委員（下村健君）　保険料の収納率でございますが、国民健康保険は被用者保険と異なって保険料の源泉徴収ができないということになります。で、当然個別徴収ということに頼らざるを得ないというふうなことが制度的に一番大きな原因としてあろうかと思います。また、近年、都市化に伴いまして住所の異動が非常にふえてきているあるいは留守がちな単身世帯等が増加しているというふうな要因もございまして、これらが全体として収納率を低くする大きな原因になっているというふうに考えているわけでございます。
　滞納額が六十一年度で千二百九十二億円ということになっております。収納率が九三・七％ということでございます。これに対しまして収納率の向上を図るために従来から保険料収納率特別対策事業というふうなものも実施いたしまして、休日とか夜間訪問等格別の収納努力を行っている市町村に対して特別な助成措置を行うということとともに、収納率の上下ということで、国庫補助金の一部、これは普通調整交付金でございますが、それの差をつける、収納率の低いところが普通調整交付金の配分が少なくなるというふうな措置を実施しておりまして、最近三年間は収納率の低下傾向に歯どめがかかるといった傾向が出ているように見受けているところでございます。まあ若干でございますが収納率がやや上がってきているという格好でございます。
　今後とも、これらの措置に合わせましてまた悪質滞納者対策といった問題等も含めまして、適正な運営を行うことによりまして収納率の向上に努力をしてまいりたいと考えております。
○中西珠子君　収納率の向上のために大変御努力をなすっているということを伺いましたが、保険料と公費との、国保の医療費に対しまた事務費に対して、適切な負担割合というのはどの辺にあるんでしょうか、どの辺だとお考えですか。
○政府委員（下村健君）　私どもとしては、国保はいろいろな性格を持っておりますので、いろいろな構造的な要因も持っておりますので、社会保険としての基本的な機能を維持するために例えば今回の低所得者に対する措置等をやっておるわけでございますが、そういった要因に対する対策を前提といたしまして国庫負担については二分の一が社会保険という性格から見て適当ではないかと考えているわけでございます。
○中西珠子君　保険料をとにかく滞納している方もある一方、どうしても保険料が払えないという方もあって、そういう人たちに対しては保険料の軽減措置というのがあるわけですね。
　その保険料軽減対策というものは何世帯ぐらいあるのか、その数と割合、そして軽減額は全体でどのくらいになっているのかということをお教えください。
○政府委員（下村健君）　軽減基準につきましては、被保険者の所得の状況等を勘案いたしまして逐年引き上げを図っておりまして、その基準によりまして対象数等も動いてまいるわけでございますが、軽減世帯の割合が六十年度で二三・五％、六割軽減されているものが一七％、四割軽減が六・五％ということでございます。
　世帯の実数でございますが、三百七十五万世帯でございます。
○中西珠子君　大体、保険料軽減世帯の割合というのは全世帯の四分の一近い二三・五％に上っているわけですね。
　で、今のお話によりますと三百七十五万世帯ということだそうですが、この保険料軽減世帯の多い県というのはどこでしょうか。
○政府委員（下村健君）　全国で軽減世帯の割合が一番大きいのは沖縄県でございまして四三％、第二位が高知県四二・七％ということになっております。
○中西珠子君　その次に多いところはどこですか。沖縄と高知の次に多いところはどこですか。
○政府委員（下村健君）　鹿児島県で三九・三％ということになっております。
○中西珠子君　その次に多いのが大分なんですね。それから長崎県。大体九州が割と多いんですね。
　どういう事情でしょうか。
○政府委員（下村健君）　国保加入者に占める低所得者の割合がこういった諸県では多いということであると理解しております。
○中西珠子君　六割軽減世帯の中ではやはり高齢者が多かったり、無職の人が多かったり、単身で住んでいるひとり住まいが多いということを聞いていますが、どうなんでしょうか。
○政府委員（下村健君）　六割軽減については御指摘のような特徴が認められるというふうに考えております。
○中西珠子君　これから高齢者がどんどんふえていく中で、そういった高齢者世帯、ひとり暮らしの世帯、全然所得のない世帯というのはどんどんふえていくのではないかと思うんですね。
　それで、現在審議しております国保改正案の中で保険財政基盤安定化制度ということで都道府県、それから市町村、そして国ということで公費負担というものをお考えになっていて、それはまあ結構なんですが、結局、一番国庫の負担が減るわけで、そして地方は新たに負担がふえてくるわけです。
　こういう軽減世帯というものがどんどんふえてくるとこれは大変なことになって、これは本会議のときにもちょっとお聞きしましたけれども、こういう国保の構造的な問題である低所得者層というものの対策というのは保険だけでは対応ができなくなるときが来るんじゃないかと思うんですけれども、どうでしょうか。
○政府委員（下村健君）　低所得者についてはいろいろな議論があるいはいろんな見方があるわけでございます。その部分を保険という形でカバーし切れるのかどうかという点については国保制度発足のときから実は議論がございまして、高齢化の進行に伴って現状はさらにそれが深刻化しているというのが現状ではないかと思います。
　私どもとしては、しかしながらせっかくこれまで長い間にわたって皆保険体制ということで定着してまいりましたので、保険制度という形は保っていきたい。その中で、しかしながら低所得者に対しては特別な対策を講じて、全体としての皆保険体制というものは保っていこうという考え方で今回も改革をお願いしているわけでございます。
○中西珠子君　厚生省が六十二年の十月二十八日に国保問題懇談会に提出なさいました試案の中に福祉医療制度というのがありますね。この福祉医療制度で低所得者の問題に取り組むという御提案だったと思うんですが、これが今回は保険財政基盤安定化制度、こうなったわけですけれども、国保問題懇談会ではこの福祉医療制度についてはどのような議論があったんでしょうか。
○政府委員（下村健君）　昨年十月に国保問題懇談会にお示しをいたした案における福祉医療制度というのは、国保の被保険者のうちの低所得者の医療給付に要する費用について低所得者の支払う保険料のほかはすべて国、都道府県、市町村の公費負担で賄う制度を創設しよう、こういうものでございます。
　今回は、それはかわって保険料面から低所得者の問題に対応するということで、給付の面から対応をしようとした福祉医療制度とはその点で非常に異なっているわけでございます。ただ、低所得者の問題が国保の構造的問題という点について共通の認識は一応できたというふうに考えております。
　その際の御議論としては、給付で対応するということになりますと保険制度との関連がどうなるのか、給付面で何か差別的なことが出てこないかとかあるいは将来の給付の伸びが一体どうなるかとかといったいろいろな御議論もございまして、給付面からの対応ということにつきましてはなかなか意見が一致しなかったというふうなことでございます。
　したがって、今回の改正案におきましては、給付面からではなくて、現行の保険料軽減というふうな制度に着目した新しい制度をつくるということで対応するという結論になったわけでございます。
○中西珠子君　保険で対応してそして給付面の対応を主にやるということですと、保険料の方はどのようにお考えになったんですか。
○政府委員（下村健君）　福祉医療制度の考え方では、給付費の二分の一を福祉医療制度の方に移して、福祉医療の給付と保険給付と合わせて現行の水準を維持するというふうな考え方をとったわけでございます。
　それに対して、ただいま出ましたように保険料負担の問題をどう考えるか、これは先ほどの標準保険料というふうな議論とも絡みまして、さらに今後議論すべき問題点もあるというふうなこともございまして今回のような結論になったということでございます。
○中西珠子君　まあこれは研究課題ですね。
　今回の国民健康保険法の改正案に関連いたしまして、初めは地方からの反対が非常にあったわけですね。例えば六十二年の予算編成のときに、財政当局が現在の国庫負担のうちの一部について都道府県に肩がわりをしてもらいたいという申し入れをされて、都道府県の側から国の負担の肩がわりはのめないという強い反対運動が起きたと聞いております。その後、国保問題懇談会などが設置されたりしたのですが、国保制度というのは国民皆保険のもとにおける国の制度として基本的には国の責任において運営が行われるものだと理解しているのですが、今回の改正案でいわば地方負担の強化、そして地方交付税の特例加算をなさっているから地方への負担の転嫁ではないということをおっしゃって、地方負担強化はちゃんと埋め合わせをしているとおっしゃっておりますけれども、こういった地方負担全額補てんというふうな形のやり方がいつまでも続けられるものであるかどうか、大蔵省おいでになっていたら御答弁願いたいと思います。
○説明員（中島義雄君）　ことしの御提案さしていただいております案は、六十三年度及び六十四年度の方式として私どもとしては考えているものでございます。
　こういった新しい制度の運用状況等を見ながらまたなお幅広い検討を踏まえまして、六十五年度において国保制度のあり方についてなお検討を重ねてまいりたいということでございまして、その後においてどのような制度とするかについては現段階ではまだ申し上げる段階ではございませんのでお許しいただきたいと思います。
○中西珠子君　それでは、自治省にお伺いしたいと思うんですが、自治省おいでになっておりますか。——今回の国民健康保険法改正案に関連して都道府県などの財政負担の導入をするということが伝えられましたときに全国知事会、全国町村会などからも反対運動が起きました。その反対の主な理由は何であったのか、自治省としてはどのような認識のもとに厚生省や大蔵省と話し合いをなすったのか、お聞かせいただけますか。
　私のところにも反対の陳情が来まして書類など持っているわけでございますが、ちょっとその間の事情をお聞かせいただきたいと思います。
○説明員（嶋津昭君）　お答えいたします。
　十月二十八日に国保問題懇談会におきまして厚生省がたたき台、試案を提示されたわけでございますが、その内容は、一定の幅を持って提案されたわけでございますので区々に別かれておりますけれども、地方団体の受けとめ側といたしますと、おおよそ三千億円ほど地方団体の負担がふえる、二千億ほど国庫負担が削減されて結果的に一千億ほどが国保会計の中でプラスになる、金額的に申しますとそういうようなたたき台であったわけでございます。
　そういう点につきまして都道府県の立場といたしますと、今委員御指摘のように、六十二年度の予算編成の経緯も踏まえまして、都道府県は国保の運営指導に当たっているわけでございますが、財政負担的にはこれは一切していないわけでございますが、そういうものを都道府県が財政負担をする、その結果、その分につきまして国庫負担が削減されるということでは、肩がわりということでもって国保の経営に前向きの案ではないのではないかという反発が一番強かったように考えております。
　　　〔委員長退席、理事曽根田郁夫君着席〕
　一方、市町村あるいは保険者のお立場といたしますと、一つは、地域差調整システムという御提案がございましたが、医療費というものを保険者なり市町村としてコントロールする力を持っていない、しかし結果的に財政負担なりをしなくちゃいけないという点についての市町村長さんなりあるいは保険者のサイドからの疑問が非常に強かったように考えております。
　さらにもう一点といたしますと、制度改正をいたしました退職者医療制度導入の際の見込み違いと申しますか計算違いにより国保会計に非常に大きな穴があいておる、そのことにより五十年代終わりから六十年代にかけて国保会計が非常に悪くなったわけでございますので、今回の制度改正に当たってはまずその点についてそれを回復していただくことが必要じゃないかというような御意見が強かったように考えております。
　それぞれの立場の御意見につきまして、たたき台が出された直後、六団体で集まりまして意見交換をいたしまして、基本的には、その懇談会の場に知事会の代表あるいは市長会、町村会の代表の方が参加しておられますので、それらの方々を通じて懇談会の場において議論として反映されているというふうに考えております。
○中西珠子君　今自治省のお話しになりましたような反対運動があって、いろいろ地方自治団体の方の言い分というものもわかるような気がするんでございますけれども、結局、自治省としては、初めは相当抵抗なさいましたけれども、自治大臣、大蔵大臣、厚生大臣の三者会談で「国保制度の見直しについて」という三大臣の合意事項ができたわけですね。
　その合意事項ができましたのに当たりましては、合意された最大の理由というのはどういうことですか。やはり地方財政の負担をなくして何とか補てんしてやるという点なんでしょうか。
○説明員（嶋津昭君）　先ほど委員も御指摘なされましたように、やはり、国保制度は国の保険制度でございまして、国民皆保険というものをもとに国の制度として行われているものでございますので、国の負担と保険料負担において賄われるものでは基本的にその根幹は維持されなくちゃいけないというふうに考えているわけでございます。
　しかし、都道府県も、地域行政を担当しております。市町村長さんも、いわば国保の保険者としてではなくて地域の保健を担当しているわけでございますので、住民の医療水準の維持、向上ということについて非常に御腐心されているわけでございます。そういうことから考えますと、国保会計が医療費の増高等が主因として非常に苦しい危機的な状況にあるという認識は、市町村長さん、都道府県知事さんも基本的な認識は同じではなかろうかと考えております。
　そういう状況に対してやはり地域行政として何らかの寄与をすることが必要ではないかという認識は、都道府県の知事さんなりあるいは都道府県のそういう担当の部局の方の意見としてもあったわけでございまして、そういう点で今回の改革は、六十三年度、六十四年度におきますところの暫定措置でございますので、試行という意味ではないかと考えております。そういう立場で都道府県も国保の経営のための環境整備に協力をすることができるのではないか、例えば保険基盤安定制度は保険料軽減補助制度でございますが、そういうものを通じて国保の低所得者が多いところにも外部から財源を入れることによりまして保険を自立させる方向、プラスの方向で働くんではないか、将来はそういうものが標準的な保険料というようなものをつくっていく一つの筋道になっていくのではないか、こういうふうな点も勘案いたしまして都道府県あるいは市町村の方々の今回の結論につきましては大方の御理解が得られているところだと考えております。
○中西珠子君　今おっしゃったところはよくわかったんですけれども、例えば、今度の国保改正案の中に、医療費適正化プログラムというのがありますね。
　地域については、医療費が非常に高いところを指定市町村にして、そして安定化計画をつくらせる。それからまた、それでもまだ医療費がなかなか適正化されないところは一種のペナルティーを課したように、一定部分というのは後から聞こうと思っているんですけれども、国と都道府県と市町村で六分の一ずつ負担することにするというふうなそういうやり方をしていくわけですが、医療費の適正化について都道府県、市町村、それぞれ役割が違います。実際には適正化に有効な手段とか権限というものを与えられていない地方団体というものが、果たして直接的に医療費適正化に対応ができて、医療費の抑制ができるのかという点について私は疑問に思っているし、またこの地方自治確立対策協議会なんかも非常に疑問は思っているわけですが、自治省としてはどのようにお考えでいらっしゃいますか。