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○水田政府参考人　診療報酬改定の結果の検証についてでございますけれども、中央社会保険医療協議会、中医協の公益委員と専門委員で構成されます診療報酬改定結果検証部会というものが設けられてございます。平成十八年度改定の結果につきましても、四月に会合を開催したところでございまして、今後、検証作業を進めていくということにしてございます。
　具体的には、まず診療報酬改定全体の検証ということがございます。それから、個々の診療報酬改定が企図した効果を上げているかどうか、こういった観点からの検証。それから、診療報酬改定に係る基本方針、これは社会保障審議会から示されたわけでありますけれども、そういう方針に沿った改定が行われたかどうか、こういった観点から検証を進めることとしてございます。
　この結果につきましては、国民にわかりやすい形で公表することとしてございますが、さらに、その後の改定に係ります議論につなげていくことにしたい、このように考えてございます。
○大村委員　いずれにいたしましても、日本の医療制度の背骨、骨格というのは、この診療報酬の体系だというふうに思います。さまざまな医療政策の方向をつくっていく、裏打ちしていくのもこの診療報酬だというふうに思います。
　したがいまして、自分自身もこうした体系のあり方とか改定に責任を持って対応してきた者の一人といたしまして、引き続きこれをフォローして、そして支えていく、そういう責任があるというふうに思っておりますので、引き続きしっかりこれはチェックしてフォローしていきたいというふうに思います。そのつもりでぜひ対応していただきたいというふうに思いますが、最後に、大臣、その点についての御見解があれば、一言だけお伺いしたいと思います。
○川崎国務大臣　三％を超えるマイナス改定の中で、つけるべきところにつけたい、したがって、そこをプラスにいたしましたので、他の部分についてそれ以上のマイナスになっているというところは当然生じてきている、そういう意味では大変つらい改定をさせていただいたことは事実でございます。その結果というのをしっかり検証しながら次の体制を整えていかなければならない。大村委員の御指摘のとおり、常に現場を見ながらやってまいりたいと考えております。
○大村委員　そういうことでよろしくお願いします。
　以上、終わります。ありがとうございました。
○岸田委員長　次に、飯島夕雁君。
○飯島委員　自由民主党の飯島夕雁でございます。
　本日は、質問の時間を与えていただき、本当にありがとうございます。御礼申し上げます。
　さて、本日は、限られた時間ですので、政府、厚生労働省提案の療養型病床群の廃止案に絞っての質問をさせていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
　私もかつて現場で働いていましたのでよくわかるのですが、お年寄りの医療にはケアの視点がとても大切です。虚弱なお年寄りのケアの手を抜けば、それだけで病気になってしまうという実態を見てまいりました。そうした現実を踏まえて介護保険法が生まれ、その中に、ケアを大切にして、それとあわせて医療を行うという趣旨で、いわゆる療養型病床群、介護療養型医療施設があったと思うのです。
　今般、療養病床の再編ということで、介護療養型医療施設は廃止され、療養病床は医療保険ベッドだけになるわけですが、この廃止のために利用者の行き場がなくなってしまうということがあってはならない、また、そのための手だてを講じなければならないと考えています。
　介護保険、附則がつくこととなりましたが、これは、今後六年間をかけて、介護療養型医療施設を利用している患者さんの受け皿として、医療保険ベッドや特別養護老人ホーム、老人保健施設などの今ある施設だけでなく、現実の患者さんに必要な医療やケアについて検討をし、それにふさわしい医療、看護、介護、リハビリ、ソーシャルワークなどを適切に配置した施設をつくる、残す用意があるという意味だと理解しておりますが、それでよろしいか。いま一度、大臣にお伺いしたいと思います。
○川崎国務大臣　今回の療養病床の再編に当たりましては、入院している利用者の方々の追い出しにつながらないようにすることが大前提であり、その上で、患者の状態に応じた施設の機能分担を推進することとしております。
　療養病床については、医療の必要度の高い患者を受け入れるものに限定し、医療保険で対応させていただきます。医療の必要性の低い患者については、より居住環境のよい老健施設等の介護施設、居住系サービスまたは在宅で受けとめること、このような考え方で今回御審議をいただいているところでございます。
　そして、法案の附則の中で、入所者の状態に応じてふさわしいサービスを提供する観点から、老人保健施設等の基本的なあり方や入所者に対する医療のあり方等について検討を行う、二番目として、地域における適切な保健医療サービス及び福祉サービスの提供体制の整備の支援に努める、こう書かれております。
　今後、地方自治体の皆さん方の御意見、また、実際に運営されております皆さん方の御意見を聞きながら、必要な支援を進めてまいりたいと考えております。
○飯島委員　ありがとうございます。
　ぜひ、現実の患者さんに必要な医療やケアについての検討を行っていただきまして、六年という期間はある意味では大変短いと思います、ぜひ早い段階で、具体的内容を検討し、お示しくださいますようにお願いしたいと思います。
　引き続き、大臣にお尋ねいたします。
　これまで介護保険の療養病床では、お年寄りの自立、尊厳を守るという視点から、利用者をベッドや車いすに縛る身体拘束は禁止するという規定がございました。身体拘束がどうして禁止されたかといいますと、お年寄りは、縛られてしまうとすぐに床ずれができ、脱水を起こし、肺炎を起こすという状態になりまして、衰弱しながら死んでしまうという傾向が多分にございます。介護者の介護軽減のための安易な理由で、過去、何万、何十万という方が抑制に苦しめられて、とても惨めな状態で死んでいかれました。それがこの国の老人病院の歴史でもあります。介護保険では、その現実を踏まえて、身体拘束を禁止いたしました。
　厚生省の今回の改定の際の説明によりますと、医療保険ベッドでも介護保険ベッドでも同じような患者さんが入院しているとの説明でございました。今後、現在ある療養病床はすべて医療保険が適用されることになるわけですが、それらの説明からも、医療保険療養ベッドにも不必要な身体拘束は当然禁止されるべきと考えますが、いかがでしょうか。
○川崎国務大臣　指定介護療養型医療施設の指定基準におきまして、サービスの提供に当たっては、当該入院患者または他の入院患者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入院患者の行動を制限する行為は行ってはならないとする考え方でございます。病院などの医療機関においても共通するものであると考えております。
　その上で、医療機関における対応を考える際には、医療機関の役割は急性期の対応を含めた適切な医療を提供することが基本であることを踏まえ、それぞれの施設の性格や役割を考慮しつつ検討を行う必要があると考えております。
　なお、財団法人日本医療機能評価機構による医療機能評価においても、安全確保のための身体拘束を行うことは、これは否定しているわけではありません。これは診療を行う場合にやむを得ない場合はあるだろうと感じております。これを行う場合に、その適用基準や手順を明確にしているか、十分な説明を行い同意を得ているか、患者の状態を適切に観察しているかどうか、こうしたものを評価基準としながら判断をさせていただいているところでございます。
○飯島委員　ありがとうございました。
　今のは介護保険下においても例外規定が設けられていることであり、同じ内容であると認識しております。
　ただし、今回については、療養病床、介護保険下における患者さんが医療保険ベッドに移るということで、患者さん自体には変わりはないわけでございますので、その辺につきましては、高齢者に抑制をするということは、非常に体力を消耗する原因ともなることでありますので、緊急やむを得ない個々の場合というのはもちろんあると思いますけれども、原則は禁止という形にしておかないと、やはり病院側の都合による身体拘束がどんどんふえてしまうのではないかという懸念が感じられます。ぜひ、その辺も考慮した上で、個々の状態に合わせた身体拘束の例外規定というものを設けていただきたいと思います。
　続きまして、リハビリテーションスタッフやソーシャルワーカーの位置づけについてお尋ねしたいと思います。
　今回の医療保険では、リハビリテーションの方に大きなメスが入っております。算定上限日数が決められているため、例えば、脳血管疾患では発症から百八十日しか点数がつかない。療養病床に入ってくる方は、大体それ以上の時間を経てから転院されてくる方が多いでしょうから、その人たちにはリハビリテーションをしても点数がつかないという話がございます。
　また、医療区分二の内容で、リハビリテーションが必要な疾患が発症してから三十日以内の患者以外は医療区分一となるとされているとも聞いております。
　高齢者におけるリハビリテーションは、回復期のリハとは異なりまして、維持期のリハビリテーションであることが多く、また、目覚ましい回復が見込めなくとも、例えば硬縮を予防するといった例を挙げただけでも、長い目で継続的にリハビリテーションを行うことが必要だというのは御承知のとおりかと思います。
　また、今回の案においては、医療が必要なときには医療保険、介護だけでよくなれば介護保険に、そしてまた在宅へ行けるならば在宅へということで、目まぐるしく保険や医療やサービスが変化し、その都度調整が必要となってくることが予測されております。これらの状況に、患者さんや御家族の方、そういった方々が混乱することなくサービス活用をきちんとできるようにするには、現在のケアマネジャー制度だけでなく、病院内におけるソーシャルワーカー、ＭＳＷの存在は非常に重要なものと考えております。
　しかしながら、療養病床を医療の必要度が高い高齢者の病床と位置づけている一方で、これらリハビリテーションスタッフやソーシャルワーカーの配置を義務づけてはおられません。維持期や終末期のリハビリについては、一般病床のそれとは別枠で考えて点数をつけること、また、個人的には最低でも五十人に一人ぐらいリハやソーシャルワーカーのスタッフの配置が必要なのではないかと考えますが、いかがでしょうか。
○松谷政府参考人　リハビリテーションスタッフについての問いだと思いますけれども、高齢者医療におきましては、多くの職種の方が連携して患者さんに対して適切なケアを提供するということが望ましい、言うまでもないことでございます。したがいまして、各医療機関におきまして、必要な医療従事者が適切に確保されていることが重要であると考えております。
　医療法に基づく人員配置標準は、すべての医療機関が遵守すべき規制の一つでございます。例えば、療養病床に入院する患者さんがそれぞれどの程度のリハビリテーションを必要とするかといった、提供される医療の内容を標準化して規制の基準として数値を定めるということは難しい問題であると考えてございますけれども、今申し上げましたように、適切なケアを提供する上で、チームを組んで医療を提供するわけでございますので、当然それは大切なことだということでございます。
　医療法の人員配置標準におきましても、例えば、病床のＰＴ、ＯＴにつきましては、病院の実情に応じた適当数ということとして定めているところでございます。
　一方で、リハビリテーションなどの高齢者に対する医療は多職種連携のもとで適切に提供されるよう、病院等に対しまして経済的なインセンティブを与えるということは、良質な医療を提供する体制を構築していく上で必要と考えてございまして、このような観点から、診療報酬上、リハビリテーション医療の評価におきまして、理学療法士や作業療法士、ＰＴ、ＯＴといいますが、この配置を求めているところでございます。
○飯島委員　ソーシャルワーカーについての位置づけはいかがでしょうか。
○松谷政府参考人　病院の提供につきまして、これは、高齢者の医療だけではなくて、急性期の医療等につきましても、ソーシャルワーカーの配置というのは、その場面場面において大変大事なことだと思っております。
　医療法の規制は衛生規制でございますので、ソーシャルワーカーのことまでは規定してございませんけれども、各病院の医療の内容に応じて医療のケースワークを担当される職員を配置している病院が多いというふうに認識してございます。
　また、その資格の問題等につきましても、いろいろそれを行っている方について議論があるというふうに承知してございますけれども、例えば、精神科等、非常に特殊、特殊というか専門のケースワークが必要な方については、ＰＳＷといったような方の制度が制度化されているところでございます。
○飯島委員　御答弁の中で、診療報酬の中である程度は評価をしていって、そこで必要であるというような御見解かと今理解したんですけれども、そういうことでありましたら、医師や看護師の、何対何というふうに規定をされておりますように、リハビリテーションスタッフ、ソーシャルワーカーにつきましても、必要なものについて診療報酬としてきちんと評価していくんだということであれば、やはり文章の中での明言化をぜひとも行っていただきまして、そういった中でリハビリテーションスタッフの適正な配置を。
　それから、今申し上げましたのは、急性期も含むソーシャルワークでなくて、今回の療養病床が一般医療保険の中に入るということでのソーシャルワーカーの位置づけについて御質問したのであります。これは、在宅というものをまず基本に据えていきたいという政府案、厚生省案の中で、在宅復帰に当たって入院期間中の状況、病院中はどういう状況であったかという、連携をしっかりとるために、病院内の医療ソーシャルワーカーの必要性が多いのではないかということから質問いたしました。
○水田政府参考人　現在の診療報酬体系の中では、ソーシャルワーカーの位置づけ、これははっきり明示的にはしてございません。病院全体の経営の中で、さまざま見るべき分野をどういうふうに見ていくかということで対応していただいているわけでございます。
　ただいま御指摘のような点につきましては、さらに在宅医療とのつなぎをどうするかという観点で、今回、退院時の在宅医療とのつなぎの点を評価することといたしましたけれども、その中で全体的に、個々に細分化して見るのではなくて、全体として医療施設としての機能を評価していくという中でとらえるべき問題かと思いますけれども、なお実態について関係学会等、現場の声もよく聞いてみたいと思います。
○飯島委員　ぜひ現場の実態を踏まえまして、御検討をよろしくお願いいたします。
　それでは次なんですけれども、終末期医療、高度認知症の患者さんに対する状況についてお尋ねいたします。
　これまで療養型病床群に入院していた高齢者の中で、老人ホームや老人保健施設がとかく敬遠するケースとして、終末期のお年寄り、これは病状変化が激しいということで、なかなか受け入れがありませんでした。また、高度認知症の患者さん等が上げられると思います。療養病床の削減に伴い、今後、ターミナルケアや重度認知症の患者さんに対する医療やケアについて、その受け皿となるものをどのように確保していくお考えでありましょうか、お尋ねしたいと思います。
　また、今回の案においては、在宅でのケアや終末期のみとりを希望する方への道を広く広げていこうという案が示されていますが、在宅サービスが十分に手が届かない、サービスがない過疎地や僻地についてはどのような見解をお持ちか、あわせてお尋ねしたいと思います。
○磯部政府参考人　御指摘の在宅におけるターミナルケアにつきましては、今回、介護保険において、昨年の介護保険法の改正によりまして、認知症の高齢者の方々が住みなれた地域で生活を続けることができますように、地域密着型サービスを創設するということとしております。
　それから、四月からの介護報酬改定におきましては、特別養護老人ホームにおける入所者の重度化やターミナルケアへの取り組みにつきまして、介護報酬上の評価を始めております。
　また、認知症高齢者グループホームにおきます医療連携体制につきましても評価することを新たに設けまして、こうしたことによりまして、在宅における、あるいは施設におけるターミナルケアの一層の取り組みを図っているところでございます。
○飯島委員　重度認知症の患者さんについては、まず、食事、排せつ、清潔、アクティビティーなどの基本的なケアを中心としまして、それを行った上で医療にかかわる。その際も、最低限の向精神薬の処方やその副作用のチェックなどが非常に大切であり、一般の精神病院の対応とは異なるものと考えています。性質は全く異なるものと思います。
　また、終末期医療においても、最後まで患者さんの尊厳が保たれ、家族もその死をきちんと受け入れることができるように、丁寧に寄り添うことが不可欠であり、治療して治すことが目的である一般病院とはおのずと病院や施設の役割は異なってくると考えます。
　こうした背景をぜひ踏まえた上で、今後六年間の経過措置もございますので、高齢者医療にふさわしい施設とはどういうものかということをさらに検討し、提供体制の整備をお願いしたいと思います。
　引き続きまして、医療療養病床の人員配置についてお尋ねしたいと思います。
　重度で変化や動きのある患者さんを集めるのであれば、まず、医師は二十四時間常時一病棟に一人張りつけが必要なのではないかと考えます。また、看護二十対一、介護二十対一で、医療区分二や三の人が八割以上いる病棟を真っ当に運営するということは、現段階で非常に困難ではないかと考えます。今であっても、医療保険の療養病床には実質配置二十五対一、二十対一という配置基準があるわけですけれども、これは、患者さん百人に対して看護、介護スタッフが合わせて四十五人いたというわけです。それで、医療区分一の人が六から七割を占めているような病院でさえケアが十分にいかないという現場がたくさん存在していたのが現実でございます。
　今度の改定では、そのスタッフ数を患者百人に対して五十人にしますよということだと思いますが、たった五人の増員で、医療区分二、三の方がほとんどの病棟をまともにできるわけがない、人員配置が余りに少な過ぎるのではないか、これでは、現場のまともな治療やケアができずに、患者さんは悲惨な状態になってしまうのではないかということが予測されますが、これについてはどのようにお考えでしょうか。
○水田政府参考人　現行の療養病棟入院基本料についてでございますけれども、現行の配置基準で、看護職員五対一、看護補助職員五対一以上の配置というものを算定要件としておりますので、改定後の入院基本料におきましてもこれを算定要件とすることとしてございます。
　ただ、お話にもありましたとおり、医療区分二または三に該当する患者さんが多い病棟、具体的には八割以上を入院させている病棟につきましては、看護職員四対一、看護補助職員四対一以上の配置を求めるところでございます。
　これは、御指摘がありましたとおり、医療の必要性が高い患者を多く入院させた場合にはより手厚い医療が必要となる、こういう観点から、このような人員配置を求めることとしたものでございます。
　この基準といいますのは、療養病棟入院基本料を算定するに際しての最低限満たすべき基準でございまして、医療現場におきましては、必要に応じて人員をさらに配置する等の措置が講じられておりまして、こういった現実的な対応も含めまして、十分に対応していけるもの、このように考えてございます。
　それからもう一つ、患者さんの病態ということでございますけれども、今回の医療区分を設定するに当たりましては、平成十五年五月から二年間かけて調査をいたしまして、約九十の病院、七千人の慢性入院患者、それから三千五百人につきましてはタイムスタディーを行ったわけでございますけれども、その患者の病態を見ますと、やはり、療養病床に入院されている高齢者の方々につきましては、概して安定的な、医療の必要性に関していえば安定しているということがありましたので、これを踏まえて全体を考えているわけでございます。
○飯島委員　さまざまなところからデータをとられているという御説明をいただいているのですが、現場に即した状況を考えたときに、医療現場では、やはり二、三の医療区分の方が八割もいてはとても難しい、あるいは、二、三の方に手をとられて残された医療区分一の方が、より介護が手薄になり、一の状態の方が悪化するのではないかという懸念も持たれております。
　その辺のところも踏まえまして、そういった声もございますので、ぜひこの六年間の間にさまざまな状況を実態把握をしていただきまして、本当に適切な人員配置をさらに深めていただけるよう、またチーム医療が高齢者ケアについては必要でございますので、先ほどのＰＴ、ソーシャルワーカーも含め、医師、看護、介護の基準、それプラス人員ということもぜひ念頭に置いてまた考えていただけたらなと思います。
　時間の方も迫ってまいりましたようなので、質問の方は終えますが、今回の療養型病床群の廃止が提案されて以降、施設を利用されている方々からは、今後どうしたらいいのかという不安の声、それからまた施設従事者からは、このままでは医療、介護難民が続出するのではないかといった危惧がたくさん寄せられております。しかしながら、少子高齢化社会、超長寿社会というものを迎え、日増しに医療費が増大するという中で、この医療費をどうしていくかというのは重大なテーマでありまして、今回の改革はそうした観点から深く切り込んだものというふうに信頼をしております。
　二十年間も続いたこれまでの悲しい老人病院の歴史は、決して繰り返されることがあってはならないというふうに強く思っております。本当に今までの老人病院は悲惨な状況でございました。そのために、介護療養病床群が削減されて、一新して、新たなきちんとしたケアと医療が受けられる施設になる、この突破口になっていただけるように、この医療改革を機に、本当にお年寄りが安心して暮らしていける在宅や施設の、それから我が国の理想のあり方、そして仕組みの構築を実現していただけますように心から期待しまして、質問を終わりたいと思います。
　ありがとうございました。
○福島委員　大臣、副大臣、大変御苦労さまでございます。
　本日は、この委員会で繰り返し取り上げられてきました医師不足の問題についてお聞きをしたいと思っております。
　お手元にお配りしました資料、「小児救急医療問題のプロセス」ということで、総数としての小児科医は増加しているけれども問題は偏在だ、これは、厚生科学研究で小児医療の問題を取り上げてこられた田中先生の御著作をベースに私の意見を交えてつくったものでありまして、病院から診療所へというシフト、また地域から都市へというシフト、医療現場から家庭へというシフト、こういう三つのシフトというのがあるんじゃないか。ほかにもいろいろな要素は考えられると思うんですけれども、こうしたことが偏在をもたらしているんじゃないかというふうに理解をいたしております。
　一つは、病院から診療所へのシフトというのは、継続的な医療費の抑制政策、また小児科の診療報酬評価の相対的な低さ、こういったことが、病院の経営状態の悪化並びに小児科病棟の採算性の悪さ、これは端的に言うと赤字ですね。そうした状況が、小児科病床の閉鎖また小児科勤務医の削減ということをもたらしてきた。結果として、小児科医の過重労働が強化される、勤務医を継続することが困難になる、また希望がないということから開業にシフトするということが一つの流れかなというふうに私は思っております。
　二つ目は、地方から都市へということでありますけれども、臨床研修制度が開始をした。都市部の研修病院、これは大学病院ではなくて一般の公的な病院等に研修医が集中をした。人手不足に陥った、特に地方の大学病院の医局への医師の引き揚げが起こってきた。大学医局の医師派遣機能の不全が起こり、そして地方の中小病院の小児科の勤務医が減少した。結果として過重労働が悪化をし、さらに医師のシフトまた開業の促進ということが起こってきた。
　三番目は、医療現場から家庭へということで、小児科の女性医師の増加がある。小児科医師の勤務条件の悪さ、そしてまた女性医師の子育てと仕事の両立の困難さ、再就職プログラムの未整備、こういったことが、休職中の女性医師の増加、また小児科へ復職しない女性医師の増加というものをもたらしているんだろう。
　極めて複合的な要素でこういう現象が起こってきている。これは小児科だけの話ではなくて、内科においてすらこういう現象が起きつつあるんだろうと私は思っております。これを構造的にどうするかということが問われていると思いますし、今回のこの医療制度改革というのは、医療保険をトータルとしてどうするか、そしてまた医療提供体制をトータルとしてどうするか、大きく前進する内容を持っておりますし、早急にこれは成立させる必要がある。その上で、今後、五年後、十年後を見据えてどういうふうにこの問題に取り組んでいくのかということが大切だというふうに思っております。
　まず、研修制度の問題でありますけれども、臨床研修制度の開始によって、研修医が都市部の総合的な医療機関へ集中している。そのことが、地方の医科大学の附属病院での医師不足、また連鎖的に僻地の中小病院からの医師の引き揚げにつながっているというふうに思います。
　地方公聴会でも、東北大学の先生から御指摘がありました。大学医局の医師派遣機能というものは、今後もう期待をしないでほしいという話がありました。医師の適正配置を促すためには、今まで医局が担ってきたこの機能をどういうふうに代替するのかということは、これは非常に大事な問題だというふうに私は思っております。
　先ほども大臣の答弁で、医療対策協議会、これをどう活用していくのかという話がありました。協議をするのは大事なんでありますけれども、医師をどういうふうにして配置するか、人事の話になるわけですね、ここのところをどういうふうに組み立てるかということが出てくるんだろうというふうに思います。
　また、臨床研修も、後期臨床研修をどういうふうに組み立てるか、これも地方公聴会で東北大学の先生から御指摘がありました。僻地の中小病院の勤務というようなものをその中に組み込んではどうか、こういう話もあると思います。ですから、臨床研修制度がスタートして、これは長年の課題であったことを解決したんだと私は思います。その上で、今後、医師の適正配置を進めるためのマッチングをどう進めていくのか、そのシステムをどうつくるか、後期の臨床研修をどうするか、こういうことについて総体的に検討していただきたい、このように思いますけれども、大臣の御見解をお聞きしたいと思います。
○川崎国務大臣　今、小児科医の例をとって現実的な問題のお話をいただきました。私も、現実的に各地域でやっている話を聞かせていただいております。
　北海道では、医療対策協議会、道を中心にしながら、今言われましたように、大学の医局でお医者さんを派遣するという制度はもう無理だねという認識の中で、一方で、先ほど申し上げましたように、北海道は、十五年度が二百八十八名でありました研修医が三百二十八名、実数的にはふえている。北海道の内には新しいお医者さんになろうとする人たちが四十名ほどふえているというのが実態でございますので、そうした方々をどう適所に配置をしていくかということであろうと思います。
　その中で、知事さんから今回御提案いただいたのは、開業される前に、一度、こういう急性期の医療なり過疎地域ということで、医療をそういう現場でしていただいて開業してもらったらどうだろうか。また、研修のスキームの中に入れることはできないか、こういう御議論もいただきました。しかし、現実問題としては、今回それを提案するところまで煮詰まらなかったことは事実であります。
　しかし、一方で、この議論、今福島委員から御指摘がありましたように、そうした地域へ医師をどうやって派遣をしていくかということになると、本人の職業選択の自由はあるけれども、一方で、多少強制機能というものを持たないとできないのではないか。それは今まで医局が果たしてきたけれども、医局がそれを果たせない状況になっていったときに、この対策協議会だけで果たし得るのか、こういう御下問を今いただいておるんだと思います。その辺は、まさにこの法律が通りました後、大きな課題として議論をしていかなければならないこと。同じ認識を持たせていただいております。（発言する者あり）
○福島委員　いろいろと不規則発言がございますけれども。
　今回の医療法の改正は極めて大きな改正であることは間違いがありません。その上で、今まで医局制度というものが、ある意味では真正面から取り上げられてこなかったんだと私は思います。そしてまた、それが日本の医療提供体制の底支えをしてきたことも事実なんですね。それをどう変えるか。これは、臨床研修がスタートしてある程度時間がたってどうなるかということを見ないと、議論が本当はできないんです。
　ですから、今回の法案に入れろという話もありますけれども、それは私は無理だと思います。その上でどうするかという話だと思います。今、余り演説していると質問ができなくなってしまうんですけれども。
　結局、医師のライフコースというのをどう考えるかという問題なんですね。開業に当たって地方勤務を義務づける。これは、逆に言いますと、一種のペナルティーみたいな話なんですよ。そうではなくて、自分の医師としての一生の中で、そういう地方勤務も位置づけられ、そしてそれが何らかのメリットでまた戻ってくる、こういうものが描き出されてこないと、はあそうですか、わかりましたという話にはなかなかならないんだと思いますよ。だから、トータルとして考えなきゃいけないと私は思っております。これはもうちょっと後で文科省にもお聞きしたいんですが。
　まず、当面は、勤務条件が医師の引き揚げによって悪化している。事実だと思います。過重労働が起こっている。そのことがまた開業へというシフトを促している。悪循環になっているわけですね。ですから、早急に地方の中小病院、これは小児科だけではなくて、統合集約化というようなことは、勤務状況を改善するためにも必要だというふうに思います。
　また、公的病院間だけではなくて、公的病院とまた民間病院との連携ということも当然あると思いますし、現にその取り組みをどう進めているのか、また、これからどうしていくのか。この点についてお答えいただきたいと思います。
○松谷政府参考人　御指摘の、医師の過重労働といった勤務条件を改善するためにも、病院における機能、役割を明確化して、病院の統合集約化等の見直しを行っていくということが大事だと思っております。
　そのため、昨年末に各都道府県に対して、その集約化、重点化の検討を早急に行って、具体的対策を講じることを要請したところでございますけれども、今御指摘のとおり、今後、公的病院はもとより、民間の医療機関にも協力を求めて、集約化のスピードを速めていかなければならないというふうに考えてございます。
　公民の統合も含めた取り組みにつきましては、公的病院とそれから民間病院の統合など、民間も含めた開設主体の異なる再編成への適用を可能とするため、現在、その施策についてのパブリックコメント、意見募集を行っているところでございます。これらの取り組みによりまして、集約化、重点化が促進されて、本来の目的でございます、質が高く、効率的な医療サービスの提供とともに、医師の過重労働の解消に寄与するというふうに考えている次第でございます。
　以上のような施策をさらに進めていきたいと考えております。
○福島委員　続いて、先ほど申し上げました医師の派遣機能といいますか、適正配置機能といったらいいんでしょうか、これをどう再構築していくか。これは厚生労働省だけではできないんですね。一つは文部科学省、大学の医学部を所管しておるところがどうするかということをしっかりと考えていただかなきゃいけない。それが一つあると思います。また、もう一つは総務省ですね。これは、地方自治体立の病院、たくさんあります、これをどういうふうな形で今後やっていくのかということももう一つあるわけですね。
　私の思いつきで恐縮なんですけれども、例えば、地方独立行政法人というものがつくれるようになりました。結構自由度があるんだと私は思います。そういうところに県立病院、そしてまた同じ県内の公的病院、例えば市立病院、また町立病院、こういうものをまとめて一つの固まりにする、プールにする。そういう大きなものを臨床研修が終わった後の医師の受け皿として魅力のあるものにする。そういう中で医師を派遣していく。そうすると中で回りますから。
　そこで、もう一つ言えば、大学も、医学部にやはり臨床教授をつくる制度というものをきちっとつくっていただきたい。臨床教授といいますか、そういうコースの中で、教授職につくような、教職につくようなプロセスも要るんじゃないかと私は思うんです。それは、ですから、文科省も総務省も厚生労働省も含め、それぞれができませんということじゃなくて、知恵を持ち合って、どういう医師のライフコースを新しくつくるのか、こういうことが問われているんだと思います。
　文科省そしてまた総務省、きょうお越しでございますので、それぞれ御見解をお聞きしたいと思います。
○磯田政府参考人　お答え申し上げます。
　大学病院は、地域の中核的な医療機関としての役割が求められておりまして、その一環として、医師の派遣ということがこれまで機能としてあったわけでございますが、御指摘のような状況の中で、結果として地域医療に影響を与えているという面もあるということを認識しております。
　三省で協力をしながら、医師確保の総合対策に取り組んでいるところでございますが、文部科学省といたしましては、今御指摘のようなさまざまな議論というものを十分高めていく必要があろうと考えておりまして、十七年度から地域医療等社会的ニーズに対応した質の高い医療人養成推進プログラムということを立ち上げまして、国公私立大学が地域医療を担う特色あるすぐれた取り組み、これを支援しているわけでございますが、そのような中で、さまざまな御議論を重ね、あるいは御助言をいただきながら方策を立ててまいりたいと考えております。
　また、先ほど御指摘がございました臨床教授という名称でございますが、法人化後の国立大学におきましては、そのような名称を活用するということによって、臨床の強化、あるいは責任を持って、自信を持って業務に携われる、そういう試みもしているところでございます。
○大谷政府参考人　お答え申し上げます。
　地方独立行政法人は、地方公共団体とは別に、その法人格として、公共上の見地から実施が必要な事業を効率的かつ効果的に行わせることを目的として地方公共団体が設立する法人であります。病院事業につきましても、平成十八年四月現在、全国において三法人が設立、スタートをしているところであります。
　この長所といたしましては、地方公共団体が主体的に設立できまして、役員の任免であるとか中期計画の認可等、設立者の意向を反映させることができる、あるいは業務内容の変化等に対応した職員配置、職員数等の柔軟な変更が可能、こういったメリットが上げられるところでございます。御提案にありましたように、地域における医師不足に対処するため、このような制度を活用しまして病院の再編あるいはネットワーク化を促すということも一つの有効な方策として真剣に検討すべきものと考えております。
　また、これとは別でありますけれども、今国会に提出させていただいております地方自治法の一部改正の中に、従来であれば他の地方公共団体に職員を派遣した場合には派遣元の団体が退職手当を全額負担するということになっておりますが、これを改めまして、医師の派遣などで一定の要件を満たす場合には関係団体の協議により派遣先団体がその一部を負担することができる、こういった改正もお願いしておるところでございます。これによりまして、都道府県が地域における医師不足に対処するために一定の医師をプールして採用しまして市町村へ派遣するということが容易になる、こういった効果も見込んでおるところであります。
　総務省といたしましては、こうした制度改正の周知を図り、あるいは今般の医療制度改正に盛り込まれた都道府県の調整機能の発揮に期待しながら、厚生労働省とも連携いたしまして、医療提供体制の見直しについて各地方公共団体における積極的な取り組みを促してまいりたいと考えております。
○福島委員　よろしくお願いいたします。
　次にお尋ねをしたいことは、診療報酬の問題です。診療科ごとに診療報酬の評価はそれぞれやはり格差というのがある。小児医療に関して言えば、小児の医療にかかわる薬剤費にしましてもそれほどたくさん使うわけでもありませんし、そしてまた季節変動も当然ありますから、やはり採算が悪いというのは事実で、端的に言うと赤字だということだと思います。
　ただ、これはこの国会でいろいろと議論されておりますけれども、厚生労働省も今まで放置してきたわけではなくて、私も何年も前からこれはやはり小児医療の評価を改善すべきだということを言い続けてまいりましたし、そのたびごとに、改定ごとに前進をしてきているということも事実だと思います。このあたりの経緯について少し御説明いただければと思います。
○水田政府参考人　小児医療に係ります診療報酬上の評価についてでございますけれども、これまで、入院医療につきましては、平成十二年度に小児医療の特性を踏まえた入院料といたしまして小児入院医療管理料を新設いたしました。その後も拡充を図ってきているところでございます。外来医療につきましては、小児科外来診療料あるいは乳幼児加算の引き上げを行ったほか、平成十四年度に地域連携小児夜間・休日診療料というものを新設いたしまして、その後も拡充を図ってきているところでございます。
　平成十八年度、今回の改定におきましては、先ほどもお話ございましたとおり、小児医療を重点領域と位置づけまして、小児入院医療管理料の引き上げ、地域連携小児夜間・休日診療料の充実、小児診療における深夜加算の充実、こういった措置を講じたところでございます。
○福島委員　このように逐次改善をしてきていただいている。事実だと思います。ただ、先ほども大臣から御説明ありましたように、今回も重点的に配分していただいた、その結果として、小児医療、病院におきまして病棟の採算性がどう変わったか、これはぜひまたフォローしていただきたいというふうに私は思っております。
　限られた財源の中でやりくりしているということは間違いがありませんので、診療報酬だけですべてをカバーできるわけではないと思います。田中先生も指摘しておりましたけれども、病院にとって小児科という診療科目を持つ、入院病棟を持つということが大きなメリットになるようなことをやはり考えてあげないといけない。また、私も病院で勤務しておりましたから、おまえのところは何でこんなに点数が低いんだとすぐ言われるわけでありまして、小児科の先生は大変だろうなと私は思います。
　かといって、患者をふやすわけにもいかぬわけですから、そう考えますと、小児医療というものが病院の総体の中できちっと評価されるようなこと、例えば、先ほど社会医療法人という話もありましたけれども、そういったようなツールもあるだろうと思います。税制の面の考え方もあるだろうと思いますし、そういった支援策をぜひとも考えていただきたいと思いますが、政府の見解をお聞きしたいと思います。
○松谷政府参考人　小児医療に対する理解というのはこの議論を通じて大分深まってきている、国民の中でもそれなりの理解を得てきているというふうに思っておりますけれども、今、診療報酬の面だけではなくて、例えば、国の小児救急医療についての補助であるとか、あるいはその整備に対する助成であるとか、あるいは今先生御指摘の社会医療法人に公的な役割を担っていただくといったような仕組みの創成であるとか、いろいろな面から小児医療を担っているそれぞれの主体、あるいはお医者さん、こういうものを支援していきたいと考えております。
○福島委員　もう時間がなくなりました。最後に一問だけお願いします。
　女性医師の問題ですね。これは大臣にぜひお尋ねしたいんですが、子育てと仕事の両立は困難だと先日の参考人の意見陳述の中にもありました。本当に大変な思いをしながら仕事をしていただいている。育児休業取得もほとんど難しい、院内保育も十分ではない、まして子供が病気になったときに自分は休めない、別の先生に診てもらわなきゃいけない、また、一たんリタイアした後、再就職プログラムというのもなかなかない。こういうことをやはりトータルで取り組みをぜひ進めていただいて、少子化対策ということにも通じる話でありますし、ぜひまとまった総合的な対策をしていただきたい、そう思いますけれども、大臣の御見解をお聞きします。
○川崎国務大臣　今、国家試験に合格される女性医師の数は三分の一になりましたけれども、その内容を見ますと、今回研修を終えられて産婦人科に進まれる七〇％を超えた方々は女性医師でございます。したがって、周産期医療の問題を議論していきますと、今言われた女性の医師の働き場、そして働く環境というものをしっかりつくり上げていかないと周産期医療の改善につながっていかない、これは間違いない事実だろうと思います。
　その他の治療科でも女性の医師が特に多いところ、そういったものを見てみましたときに、やはり総合的な対策をしっかり打たなきゃならぬだろう。女性医師バンクの創設、また医療現場への復帰を希望する女性医師に対する再就業のための講習会等をさせていただいておりますけれども、こんな方策を、やはり実施状況を踏まえながら総合的な対応を打たなきゃならない、そういった思いでおりますし、また各県がどのような状況になっているかということも一つ一つの県を検証しながら見ていかなきゃならぬ、このように思っております。
○郡委員　民主党の郡和子でございます。
　連休明けの月曜日、福岡そして福島で地方公聴会が開かれました。私は福島の地方公聴会に参加をさせていただきました。政府・与党の招かれた公述人の皆様方も、今回政府が提案されております医療制度改革法案に対して、さまざまな危惧や、また不安や御要望を続出させておられました。
　私は次の日の報道を大変楽しみにしておりました。何というふうに書かれているんだろうと思いまして、新聞を見てみまして大変驚きました。きのうの朝刊でございますけれども、ああ、こういうからくりであったのかと。政府が出している法案の目玉の一つでありますメタボリックシンドロームについての厚労省の発表でございました。そういうからくりがあったからこそ、地方の声というのも現場の声というのもかき消されて、大勢の方々に知り得ないものになるんだなと。厚労省の皆様方はさぞかし胸をなでおろされたのかもしれません。
　私は田舎の、仙台のマスコミの出身でございますけれども、報道の、マスコミのあり方にも大変疑問を持ちました。きょうはジャーナリストの方々もこの傍聴席においでかと思いますけれども、政府の発表をそのまま報じるのであれば、これは政府の御用機関でございます。反対の視点を持つ、これこそがジャーナリストに求められている根源的な姿勢だろうと思っております。
　私は、きょうは、このメタボリックシンドロームの虚構性について御質問をさせていただきます。
　今回の医療制度改革ですけれども、生活習慣病対策によって、二〇二五年の推計医療費五十六兆円、この数字に対してもいろいろございますが、そのうちの二兆円は削減できるというふうにおっしゃっております。これは、糖尿病ですとか高血圧症の現在の通院患者数、脳血管疾患や虚血性心疾患の現在の患者数などから推計したものであるとして、きのう、この表をちょうだいいたしました。これによりますと、糖尿病の患者さんおよそ二百万人、高血圧症の患者さんおよそ五百万人。何とまあ大ざっぱな数字による計算であるのか。これを振りかざして大きな改革だと言っていること自体がまずもっておかしい。
　五月九日、全国紙の朝刊で各紙一面トップで報道されました。きのうのことであります。それによりますと、平成十六年度の国民健康・栄養調査の結果によれば、四十歳から七十四歳の男性の二人に一人、そしてまた女性の五人に一人が、生活習慣病対策の柱とされますメタボリックシンドローム、内臓脂肪症候群が強く疑われる者、または予備軍と考えられるということでございました。さぞかし、きのうは各地でこの話題で盛り上がったのではないかと思います。
　質問させていただきますが、男性の二人に一人、女性の五人に一人とは大変すさまじい数でございます。これらの方々すべてに保健指導を行ったり、また、発症した方々に対して薬物治療を行うといたしましたらば、大変なコストになるかと思われます。二兆円を削減するということでございますけれども、この中にはもちろんこれは含まれてはおりません。大臣、これは一体どういうふうにお考えになりますでしょうか。まずもって伺わせていただきます。
○川崎国務大臣　まず、マスコミの名誉のために申し上げておきますけれども、我々が画策して書かせたような御発言をされましたけれども、それぞれの情報をマスコミは判断して書かれる。我々与党からいいますと、なかなか我々の言うとおり書かないで、逆に書かれているのが実態でありますから、マスコミ出身者の皆さん方からそのようなお話が出るとは、私はちょっと、厚生省とはそれほど力のある役所かな、こう思わざるを得ません。
　今回の医療制度改革では、医療保険者に対して、メタボリックシンドローム、内臓脂肪症候群に着目した健診を実施するとともに、薬に頼るのではなく、適度な運動習慣やバランスのとれた食生活習慣など、個々人の行動変容をもたらすことができるような保健指導を実施することを義務づけるとしております。
　健診、保健指導の実施に当たっては、現在の取り組み状況も踏まえて、実現可能な目標を設定する必要があることから、当初の段階においてすべての被保険者、被扶養者に対しその健診、保健指導を実施することを想定せず、その後、医療保険者における体制整備を図りつつ、徐々に実施率を引き上げていく。実際、平成二十年度で六〇％、平成二十七年度で八〇％というような数値目標を上げさせていただいているところでございます。
　また、今回の新しい保健事業の取り組みは、糖尿病や高血圧症などの発症を予防することに加え、脳卒中や心筋梗塞などへの重症化を予防することをねらいとするものであります。
　そういう意味では、健診のコスト、実施率六〇％の場合に約一千六百億。ただし、これは全部保険で出るわけではありません。仕事をしておられる、お勤めになっている方々は会社の負担ということになりますから、これは全部ではないということは御理解を賜りたい。一千六百億かかります。一方で、最終的には医療費が適正化されていくことになるだろう。
　そういう意味では、予防というものは、初期投資としては確かにコストはかかるであろう、しかし、それは五年後、十年後に必ずリターンで返ってくる、こういう思想の中でやらせていただいているところでございます。
○郡委員　大臣からるる御答弁がございましたけれども、これは日経メディカルのことしの二月号でございます。ここに、二木日本福祉大学教授が「「健診で医療費抑制」への疑問」という論文を書かれております。よくお読みいただきたいと思います。
　メタボリックシンドローム、この内臓脂肪症候群に関しまして、もう少し詳しくお話を伺いたいと思います。
　生活習慣病対策にこの概念を導入して、この診断基準に当てはまる患者及び患者予備軍を健康診断で早期に発見することが生活習慣病対策の柱となっているわけですけれども、この診断基準と政策に導入された理由、これを簡単に御説明ください。
○中島政府参考人　ただいま御指摘のメタボリックシンドロームでございますが、我が国におけますメタボリックシンドロームについての定義、それからまた診断基準につきましては、日本内科学会、日本糖尿病学会など関連いたします八つの学会から構成されるところでありますメタボリックシンドローム診断基準検討委員会というものがございまして、ここで議論されまして、平成十七年の四月に取りまとめられ、発表されたというものでございます。この診断基準におきましては、内臓脂肪の蓄積というものを基本といたしまして、高血圧、高血糖、そして脂質の異常といううち、その二項目以上を満たす場合をメタボリックシンドロームということで定めているものでございます。
　今回の医療制度改革におけます生活習慣病対策につきましては、平成十六年の十月以降、厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会におきまして、これまでの生活習慣病対策の現状と課題、そして今後の方向性につきまして御審議をいただいて、平成十七年九月に取りまとめられましたこの部会の中間取りまとめの中で、メタボリックシンドローム、内臓脂肪症候群と言っておりますが、の考え方には、肥満者の多くが、糖尿病、高血圧等の複数の危険因子をあわせ持っているということ、それから、危険因子が重なるほど心疾患、脳血管疾患を発症する危険性が増大をするということ、これらの川上といいますか上流の原因として内臓脂肪の過剰な蓄積があるというようなことから、運動習慣の徹底と食習慣の改善、これらを中心とした生活習慣の改善によりまして内臓脂肪を減少することで高血糖、高血圧、高脂血症といった危険因子が改善をするという根拠があるということで、この疾患概念に着目をして生活習慣病対策の充実強化を図ることとしたものでございます。
○郡委員　議論させていただきたい項目がたくさんございますので、短く御答弁願います。
　今お話ありました九月の十五日に発表されました厚生科学審議会の地域保健健康増進栄養部会、「今後の生活習慣病対策の推進について（中間とりまとめ）」では、
　運動習慣の徹底と食生活の改善を中心とした生活習慣の改善により内臓脂肪を減少させることで高血糖、高血圧、高脂血といった危険因子のすべてが改善することといった科学的根拠を踏まえれば、今後、メタボリックシンドロームの考え方を取り入れた生活習慣病対策を推進し、国民や関係者の「予防」の重要性に対する理解の促進を図っていくことが有効と考えられる。
というふうにされているわけなんです。
　ここで言う危険因子のすべてが改善するという科学的根拠、これについて御説明ください。
○中島政府参考人　これにつきましては、このメタボリックシンドロームについて、これまで長いこと世界じゅうで研究が進められてきております。そういう中において、それぞれの、糖尿病なら糖尿病、それから高脂血症なら高脂血症ということで、いろいろな取り組みが行われてきたわけですけれども、そういうものの集積として今回の結果が得られているわけです。
　理論的には、欧米でも、糖尿病の、いわゆるインシュリン感受性といいますけれども、細胞のインシュリンに対する作用、こういったものの低下が一つ問題になっておるということ。それから、その一つの原因として、内臓脂肪というものが非常に大きな役割を占めていることが最近になって研究の結果わかってきたということを踏まえ、実際に現場でのデータも踏まえた上でこういったことになっているということでございます。
○郡委員　今御説明いただきましたけれども、それは、危険因子のすべてが改善されるということの科学的な根拠、エビデンスにはちっともなっていないということをここで重ねて申し上げさせていただきたいと思います。
　私、きょう配付させていただきました資料一、これは私の事務所でつくらせていただきました、メタボリックシンドロームの「欧米の権威ある学会の声明文と、日本の政策立案のギャップ」。実はここに、欧米の権威ある学会が、その後ろに英字のものが二枚挟まっているかと思うんですけれども、メタボリックシンドロームを基準とすることによって疾患の発症を減らすというエビデンスはないという、欧米の権威ある学会が発表したものでございます。
　これは、そしてまた日本の資料と対比したものなんですけれども、メタボリックシンドロームにはさまざまな定義があって、疾患概念、診断基準として確立しておらず、臨床的な価値は定まっていない、それから、過去の追跡データベースから、メタボリックシンドロームに該当する人としない人で死亡率は変わらないということが、このアメリカとヨーロッパの権威ある学会が共同で出した声明に載っております。
　日本の八学会がメタボリックシンドロームの国際的な診断基準を日本向けにアレンジして発表したのは二〇〇五年の四月のことでございますが、その同じ九月に、アメリカとヨーロッパの最も権威ある学会、米国糖尿病協会と欧州糖尿病研究協会で、このメタボリックシンドロームについては批判的に吟味すべきときであると、共同声明を権威ある雑誌に発表しております。
　この声明では、今申しましたように、定義は不正確であって、心血管疾患のリスクマーカーとしての十分なエビデンスはない、マーカーとしての価値も疑わしいというふうに明確に主張されているわけです。この欧米の権威ある学会の共同声明を生活習慣病対策に関する審議会や検討会で討論したのかどうか、検討したのかどうか。また、この共同声明を、これは日本の学会は日本版でアレンジしているものですから、それを厚生省は御存じになっているのか、そして知っていて検討会に出さなかったのかどうか、お尋ねしたいと思います。
○中島政府参考人　ただいま御指摘の点でございますが、まず日本独自の診断基準というものをつくりました関係八学会については、この高血圧、高血糖等の複数のリスクによって心血管等の発症リスクが高まるという診断基準の基本的な考え方については、世界的に共通認識されているものというふうに理解しております。（郡委員「違いますよ」と呼ぶ）まだこれからがございます。
　メタボリックシンドロームの具体的な診断基準につきましては、御指摘のようにＷＨＯや各国において若干異なっている面がございます。そしてまた、アメリカの糖尿病学会、そしてヨーロッパの糖尿病研究会が平成十七年九月に発表した共同論文というものについても承知を申し上げております。
　ただ、この中で指摘されておりますことは、メタボリックシンドロームそのものを否定するということではなくて、この診断基準の使われ方ですね、定義自体がやや団体によって異なっていて、幅広く使われているということがございまして、その因果関係も含めて、さらにその部分については検討する必要があるということが一つと、それからまた、このメタボリックシンドロームであるかないかということによって、過剰な診断、治療をしたり、あるいは過小な、基準を一個満たさないから治療しなくてもいいんだというようなことにならないように……（郡委員「質問に答えてください。検討会で検討したんですか」と呼ぶ）
　検討会そのものでは、この論文について議論したということは承知しておりませんが、先生方との意見交換はさせていただいておりまして、そのような見解をいただいております。
　以上でございます。