Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○唐澤政府参考人　予防、健康づくりの自助努力のインセンティブということで、一つにはヘルスケアポイントというような形で、健診を受けていただいたり、あるいは保健指導を受けていただいたり、あるいはウオーキングをしていただくというような御自分の目標を設定していただくというようなことで、それを実施していただきながらその健康ポイントをためていただきまして、そしてそれを健康の増進のためにさらに活用していただく、そういう仕組みを導入させていただきたいと考えております。
　また、あわせて御指摘のございました、全国のデータベースを活用いたしまして、レセプトデータ、特定健診のデータというものが既にナショナルデータベースとして蓄積されておりますので、これを保険者ごとに分析、活用していただくデータヘルス計画というものも、全ての保険者で計画を策定していただくということを要請しているわけでございます。
　今回の法案では、こうした保険者の、ただいまのヘルスケアポイントのような取り組み、あるいはデータヘルスの取り組みというものを法律上にも位置づけているところでございまして、今後、保健事業の中で、保険者が、加入者の皆様の予防、健康づくりのための取り組みを一層推進していただけるように環境を整えてまいりたいと考えております。
○古屋（範）委員　ありがとうございました。
　税・社会保障一体改革の総仕上げともいうべき本法律案、一日も早く成立をさせなければいけない、このことを申し上げて質問を終わります。ありがとうございました。
○中島委員　中島克仁です。
　今回の法律案に関しまして二回目の質疑となります。順番を変えて、きょう午前中というか今までの質疑も聞いていて、大変重要なポイントに絞って質問をさせていただきたいというふうに思います。
　前回の質疑では、国保の再建として、今回の財政支援、今後、公費投入のあり方を明確化した上で構造的問題を解決するための道筋をしっかり示すべき、また、患者さんの受診行動の適正化また外来機能分化をさらに進めていくために、家庭医制度をしっかりと確立して、ふえ続ける医療費の効率化につながったり、医師と患者さんとの関係性も高めて質の向上に持っていくこと、これをしっかりと道筋を示すべきというふうに私から御指摘をさせていただきました。
　さらに、患者申し出療養に関しては、明らかに議論の観点が異なる、これは別途、個別にしっかりと審議をすべしということを私から提言をさせていただいたところであります。
　その上で、やはり患者申し出療養について、私からまず再度御質問させていただきたいと思うわけです。
　この制度案、ポイントを二つに絞って御質問をさせていただきたいと思うわけですけれども、この制度案の最大のポイントというか特徴は、やはり患者申し出、患者さんからの起点が最大の特徴ということになると思います。
　改めてちょっと確認なんですが、起点が患者さんなのか医師の誘導なのか、どのように判断するのか。誰が見ても客観的に判断できるようなフォーマットのようなもの、これは絶対必要だと思うんです。前回も何となく答えていただいておるわけですが、改めて確認のためにお答えいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　この患者申し出療養については、けさほども少し議論いたしましたけれども、患者が治療内容等を理解して納得をした上で申し出を行うということが極めて大事でございまして、国への申請に当たっては、患者の申し出によることを示す書類を添付することを予定しておるわけでございます。
　この書類は、医療機関が患者に対して十分に説明を行って、患者が有効性、安全性について理解、納得をした上で申し出るというものでございまして、そのことが確認できるものとなるように、引き続き検討をしてまいりたいというふうに思っているところでございます。
○中島委員　書類の添付、それは、患者さんが理解、納得されたかどうか、そういうものになる、これから検討ということなんですね。
　これはまさにこの法案の大変肝な部分で、そのフォーマットのあり方自体がそれに資するものかどうかということをやはり議論しなきゃいけないと思うんです。
　このポンチ絵の中を見ていて、原則六週間とか、国が定めた審議会のメンバー、もろもろあるわけですが、そういうざっくりとしたことよりも、やはりこのフォーマット、そういった患者さんの理解、納得が大前提になるわけですね、これは誰が見ても客観的に評価できるようなものにしなきゃいけない。今も大臣に答弁いただきましたが、そんなのは当然であって、その内容が本当にそういうものになるかどうかということが、この法律案というか、この制度の根幹の一つだと私は思うんですね。
　それがこれから検討ということであれば、やはりその中身をしっかりと示すべきだと私は思うわけです。そうでないと議論の土台ができないんじゃないかと私は思うわけですけれども、大臣、これはしっかりと、くしくも大臣が冒頭に言ったように、これは大前提、納得、理解されているかどうかということがそれを見てわかるものでなければいけないわけですから、やはり示していただかなきゃいけないと思いますが、いかがですか。
○塩崎国務大臣　確かに、情報の非対称性とよく言われるわけでございまして、患者さんは医師でないことがほとんどでありますから、患者さんがしっかりと理解することは大事なわけであります。
　一方で、今回の患者申し出療養というのは、本当に困難な病気と闘う患者の申し出に応える、あるいはその希望に応えるというのが出発点であって、先ほど阿部先生との議論の中でもありましたけれども、原則は、やはりちゃんと薬が承認をされるということが基本であり、また、先進医療という制度も今までのものがあるわけで、あくまでも例外ですけれども、それでもやはり、こういうもので何とか困難な病気に打ちかちたいという患者さんの思いに応えようということでございます。
　先進的な医療については、今申し上げたように患者の申し出を起点とするわけで、さらに、安全性、有効性を確認する、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするということで、先ほど申し上げたように、本人が希望しているんだということを申し出ることを示す書類というものが大事なんだという先生のお話はそのとおりでありますけれども、今申し上げたように、情報の非対称性ということを言われるように、医療機関が患者に対してきっちり説明を十分行って、患者が理解をし納得をしたということがわかるようにしなければいけないわけでございます。
　今、そのことがわかるようにすることが大事だということを申し上げているわけで、この仕組みを実現するためには、まずは、この制度の枠組みについての法律上の位置づけをすることが必要だというふうに考えているところでございます。
○中島委員　だから、やはりそういったものを示すべきだというふうに指摘をさせていただいておるわけです。これ以上やっても堂々めぐりになってしまいますが、そこが大変問題だということは指摘をさせていただきます。
　さらに、この制度の大変肝な部分、もう一点重要なところが、先日の質疑の中でもちょっと例示をして、誰もがよくなる、誰もが延命できる魔法のような抗がん剤があったとしたらという話をさせていただきましたが、現状で、日本の医療はすべからく保険で見る考え方、先ほども大臣おっしゃいましたが、確実に承認されることが必要、保険に収載されていくことが必要ということで、先日も、この制度の大前提、混合診療の実質解禁なのか、それとも保険外療養制度の一部ということなのかという問いに対しては、政府の方は、これは保険外療養の一つだというふうにお答えいただきましたから、原則として、すべからく保険で見る考え方に基づいているということになると思います。
　ということは、日本じゅうの患者さんが、それだけ魔法のような薬があった場合には、確実に保険適用で見ていけるということが前提でこの制度があるというふうに理解をいたしますが、もともと、この部分が非常に大事だというのは、やはり危惧するのは、すべからく保険で見るという基本的な考え方に穴があくかもしれないということが非常に危惧されているからこそ、国民の間でも非常に疑心に思われてしまう。
　悪い製薬会社が、絶対に寿命が延びる抗がん剤を仮に非常に高額で売りたいというふうなときに、そこで医者とつるんで、患者申し出療養制度を使って、使い始めてしまう。ここでは当然、言い値になりますから高額になってしまうわけですね。
　そのときに、一度それを患者申し出療養で認めてしまったら、二回目からは、前例がある場合には全国的に身近な医療機関で受けることができて、全国でそれが患者申し出制度の治療として広がっていく。そうすれば、製薬会社は、保険収載される必要もなくなってくるかもしれない。
　どういう判断の仕方をするかわかりませんが、例えば難病の患者さんに使う薬であれば、もともと難病の患者さんは数が余り多くない。そうであれば、保険収載をされるよりも患者申し出療養で治療をした方が、言い値で売れて、そのままの方がいいんじゃないかという判断をすれば、治験を申請してあったとしても、保険収載の道を製薬会社がわざと断ち切ってしまうかもしれない。そういったことが起こってしまうかもしれない、申請を取り消す可能性もあるわけですから。
　こうやって、事実上、本当にいい薬が保険に入らなくなってしまうという世界ができ上がってしまうんじゃないか、そういったことを危惧しているわけです。
　そのようなことは絶対させないと先日も政府の方で答弁はいただきましたが、では、具体的に今回の制度の中でしっかりとそのような仕組みが示されているのか。保険収載を目指すというふうに先ほど大臣も言われましたが、今回の制度の流れの中で、どこに具体的にこれは盛り込まれているのか。ちょっともう一度確認させてください。
○塩崎国務大臣　先日も答弁をしたわけでございますけれども、患者申し出療養というのは、法律上、保険収載に向けた評価を行うものとして位置づけておりまして、これを根拠として、保険収載に向けた実施計画の作成を医療機関に求めることとしているわけでありまして、健康保険法第六十三条の第二項第四号に、「高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの」、こういうことになって、これを患者申し出療養と呼ぶわけであります。
　少なくとも一年に一回は国に報告を求め、計画どおりに進んでいるかどうかということを見るわけでありますが、これが計画どおりに進んでいないという場合には追加的に報告を求めるなどの対応をとることとしておりまして、さらに、必要に応じて、患者申し出療養から場合によっては外すということも含めて対応を検討することを考えているわけであります。
　このような仕組みによって、製薬企業が開発を取りやめてしまったりとか、あるいは先進的な医療が保険外にとどまり続けることがないように、保険収載に向けて着実に進むようにしていくというのが私どもとして考えていることでございます。
○中島委員　それは先日も答えていただいたんですが、そのための仕組みですね。
　例えば、似たような仕組みであれば、未承認薬の治療は厚生労働省が対応していて、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議で審議されて妥当とされたものについては、国から製薬会社に対して、承認申請をするようにと、開発要請ということが明確に決められています。
　それと同様のものということで私は理解はしているんですけれども、そういったことが、先ほど言ったように、必要な薬は収載させるように指導していく、そして、一年間に計画が実行されているかどうかチェックはする、だけれども、そういう薬を確実に申請させていくという、それが義務なのか指導なのか、何なのかさっぱりわからないわけです。
　そうであれば、まず、この仕組みが未承認薬の仕組みと同様のものなのか、それとも違うものなのか、具体的に今回の患者申し出療養で新たにまた違う仕組みができるのか、お答えいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　基本的に同様のものと考えていただいて結構だと思います。
　保険収載までのロードマップというのをまず医療機関に提出をしていただくわけでございまして、それを、きちっと計画どおりに進んでいるかどうかというのをチェックするわけで、それが進んでいない、保険収載に向けてのロードマップどおりにいっていないということがあるようであれば、先ほど申し上げたように、まず第一に追加報告を求めて、それから、患者申し出療養から場合によっては外すこともあるということを先ほど申し上げたとおりでございます。
○中島委員　同様のものであれば、新たにこういう制度をつくらなくても、未承認薬のその制度でさらに運用を高めていけばいいだけのことじゃないかなというふうに私は思うんですよ。
　今回の法律を私もずっと読ませていただきました。やはり具体的に、私は、先ほど言った、患者に起点があるのか、もしくは医者の誘導なのか、さらには、すべからく保険で見るというその大原則が崩されないのか、この二点が本当に大きなポイントだと思うんです。それを防ぐためのシステムが何も決まっていない。
　おっしゃったように、理屈はわかります。ですが、そのために、確実にそういうことが防げるというそのシステムが大事なわけでして、先ほど言ったように、未承認薬の経過と同じ承認の申請、指示の仕方だというのであれば、何も無理やりこういう制度をつくらなくてもいいんじゃないかというふうに私は非常に思うわけです。
　この患者申し出療養は、混合診療なのか、それとも違うのかとか、本当に、難病患者さんの方とか、あらゆる社会の中で不安視されているわけです。だからこそこれは丁寧にやらないと、本当に誤解を招きます。
　そういったことの中で、今回の法律案、迅速にやって原則六週間でやるとか、この審議会のメンバー、恐らく治験をやっている研究分野の先生方を国が選ぶんでしょうが、その医療機関、研究分野の医者とそして製薬会社の不透明な関係が今まさに問題視されている中で、本当にこの有効性と安全性が担保できるのか。医者の誘導なのか。今回は、かかりつけ医の医者、開業医の医者も場合によったら入ってくる。患者さん、製薬企業、そして審議会のメンバー、どの時点でどういう事象があったときに一体誰の責任になるのか、そこが非常に不明瞭なんです。
　肝な部分が、先ほど大臣もくしくもおっしゃられた、患者申し出というぐらいですから、患者さんの理解、納得が一番重要なんですと。ただ、それが本当に担保できるかどうかというシステムが何も決まっていないわけです。
　やはり、冒頭にも言いましたが、さまざまな分野の方をしっかりと参考人として呼んで、参考人質疑の中で、そういった本当に問題のないシステムができるのかどうか、これを再度別議論するべきだと私は強く申し上げますが、大臣、いかがでしょうか。
○塩崎国務大臣　前回もたしか先生から、別に議論をした方がいいんじゃないかという御提案をいただいたと思っております。
　今回の患者申し出療養は、もう繰り返し申し上げておりますけれども、困難な病気と闘う患者の皆さん方の申し出に、何とかその思いに応えるために、先進的な医療についての患者申し出を起点として、安全性、有効性を確認しつつ、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするということでございます。
　例えば、このプロセスの中で、患者申し出療養に関する会議というのが設けられて、ここでさまざまなチェックを入れるわけでございまして、ここでいろいろ意見が分かれて、これは患者の本当に申し出ではなくて、先生おっしゃったように、単なる根拠のない誘導だったりするというようなことであってはならないのでありますので、それは御指摘のとおりで、そういうことについてもやはりこの会議の中で当然議論になるわけでございます。特に、医学的な判断が分かれるような場合には、必ずしもこの六週間という期間にはとらわれないということも明確に申し上げてきているわけでございます。
　こうした仕組みを実現するために、今回、制度の枠組みについて、この法律の中で位置づけさせていただいているわけでございます。
　有害事象が起きた場合どうするんだということがよく言われるわけでありますけれども、その対応など制度の詳細について、基本的な考え方は先ほど阿部先生にもお答えを申し上げたとおりで、そこまで言うなら何でもっと早くから資料を出さないんだと怒られましたが、答弁の中で申し上げることはよくあることで、もう少し丁寧にやれということは、事務方には先ほどの阿部先生のお話を聞いて私も指示をしておりますけれども、この制度の施行までに、患者の方々を含めて関係者の御意見を伺いながら、具体的な詰めを行っていきたいというふうに思います。
○中島委員　今話もありましたけれども、提案者は大臣なわけですから、今の発言は大変無責任だと言わざるを得ないと私は思います。もうこの話は堂々めぐりですから、とにかくこれは別議論。
　昨年の地域医療介護総合確保推進法のときの医療事故調と大変よく似ています。まさに今、医療事故調が、決まってしまってこれから始まろうとしているときに、物すごく問題になっているわけです。今現状で、東京女子医大のプロポフォールとか、群馬大学の保険適用外の肝切除の問題。私も医者をやっておりますから、緩和ケアをやっていれば丸山ワクチンとか高濃度ビタミンＣ療法とか。
　さまざまな問題が今現場では起こっていて、先ほども言ったように、製薬会社と医者との不透明な関係、さまざまな課題を一つ一つやはり検証して、整理して、本当に問題がない制度として成り立つのかどうかをまず丁寧にかつ慎重に進めていかないと、これは必ず将来にわたって禍根を残す、その可能性が非常に高いということを御指摘させていただきます。
　時間もございませんので次に進みますが、今回の法律案、持続可能な国民医療制度ということでありますが、私は、前回も前々回も、くどいぐらい介護報酬の話をさせていただきました。
　まさに、医療と介護は表裏一体。地域医療においても、私が専門として今やっております在宅医療においても、在宅医療を円滑に進めていくために、医者だけがやるわけじゃないんですよ。現状、ほとんどの方が介護認定を受けられて、御自宅で在宅療養を行っている。そこには、訪問ヘルパーさん、訪問看護、訪問介護の方、さまざまな分野の方がいて初めて在宅医療が成り立つわけです。まさに、地域包括ケアシステムを成り立たせていくために、この介護保険のサービス、何度もそういう言葉を使いますが、高齢化社会の命綱であるわけです。
　そんな中で、今回の介護報酬、物価上昇も勘案すれば史上最大幅のマイナス改定ということで、これはもう一から話は当然しませんが、圧倒的に介護人材が足りない中で今回のマイナス報酬。私も先週末に何軒もまた、今回は小規模のデイサービスに絞って回ってまいりました。ほとんどの事業所が、もうやっていけない、赤字に転落する、そのような悲鳴の中でいるわけです。
　そういった中で、前々回の質疑の中で三浦老健局長は、私が経営実態調査をもとに、あれを見ていくと、今回の介護報酬のマイナス改定で、もしかしたら半分近くの事業所が、特に小規模事業所に至っては赤字に転落してしまう、その上で、本当に介護従事者の処遇改善がなされるのかどうかという問いに対しては、中重度加算、認知症加算などをとることで、全てが赤字になるものではない、この収支差率をもって今後の介護報酬の改定の影響がそのまま出るものではないと答弁されるわけです。
　そして、大臣もしきりに、毎回、今回の介護報酬は一定の収支差率が維持できるように配慮していますというふうに答弁されるわけですが、そこまで自信を持っておっしゃるのであれば、絶対に介護従事者の処遇が改善されるんだと。我々はそういう、昨年とった経営実態調査をもとに危惧して、指摘するのがやはり我々の仕事でもあると思いますからあえて指摘をしているわけですけれども、それに対して、老健局長のお答え、そして大臣がしきりに、収支差率は一定維持できると自信を持っておっしゃる根拠をお示ししていただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　収支差については、先ほど来申し上げているように、必要な収支差は残るようにということを念頭に入れた上で、基本サービス費の適正化を図っているというのが今回の改定でございます。
　それは事前にいろいろな収支差の調査をした上で考えているわけでございますので、そういうことになっているわけでありますけれども、また一方で、私たちにとっての最大の課題だったのは、やはり人材確保のための処遇改善、これをちゃんと実現に向けて、どうそれを強化していくかということで、一人当たり月額一万二千円相当の加算というものを設けて、これはもう先ほども申し上げましたが、この加算については、今までも民主党政権時代も含めてやってまいりましたけれども、合理的な理由がないにもかかわらず賃金水準全体を引き下げることは認めないということに、今回は特に運用の見直しを強化することによってやっていこうというふうにしているわけでございます。
　先ほど来申し上げているように、計画や実績報告、これの中身、報告の中身を、今までよりもはるかに明確に、賞与などを含めた額を正確に把握するようにし、なおかつ、先ほど議論になりましたが、従来の処遇改善加算でも認められていた、経営悪化等によってやむを得ず賃金水準を低下せざるを得ないような場合の取り扱いは、適切に労使の合意を得るなど適切な運用がなされていることが確認できるような資料についても、新たに届け出るということを求めています。賃金水準を引き下げた場合、もしそういうことが起きた場合にも、その状況が改善した場合には、また賃金水準を戻すということを考えているわけでございます。
　それと、事業所に関しては、介護報酬改定で、さっき申し上げたように、全体として収支差が残るように考えるとともに、この介護サービスがどういう方向に進んでいくべきなのかというのは、やはりニーズに応じていかなければいけないということで、加算を新たに幾つもつくっているわけでございます。
　それから、デイサービスの話がございました。
　小規模デイサービス事業所については、介護事業経営実態調査によります、通常規模型事業所と小規模型事業所におけるサービス提供に係る管理的経費の実態というのを踏まえて評価の適正化を行ったものでございまして、例えば、小規模事業所の基本報酬については、通常規模型に比べて改定前はプラス一七％でした。今回は改定後でプラス一二％……
○塩崎国務大臣　はい。ということで、それでもまだプラス一二％ということで、よく注意をしながら、こういうところにきめ細かく配慮をしたつもりでございます。
○中島委員　やはり卓上の議論でしかないと思うんです。私はやはり現場の、先ほど言いました、今後の方向性、ニーズを捉えてというところだけしか私には入りませんけれども、要するに、皆さん回っていただければわかると思うんです。多くの先生方も、地元へ帰られてデイサービスを回ってみてください。本当にそういう卓上の議論ではない状況だというふうなことが御理解できると私は思います。
　月々のトレンドとか、さまざまなデータを見るということですけれども、では、月々何件の事業所がなくなったら対応するんですか。さまざまな課題がたくさんある中で、どんなトレンドを判断して、今回の介護報酬によって疲弊を受けない、そういった悪影響が出ないということを評価するのか、もう全くわからないです。
　そんな中で、先ほども言ったように、介護従事者の処遇改善をしきりに強調されるわけですが、先ほど山井委員もおっしゃっておりましたけれども、経営が赤字に転落したり経営の状況によっては、届け出を出せば、介護従事者、職員の給与水準を下げても一定期間いいということが、一体どのくらいの事業所がやることになるのか。あの経営実態調査を見ると、もしかしたら半分ぐらいの事業所がその届け出を出す可能性があるわけですよ。
　だとしたら、予算委員会でも話をされていました、自信を持って介護人材、職員の処遇を改善する、これはうそっぱちになってしまうわけですよ。それを幾ら堂々めぐりしても、いや、大丈夫だ、大丈夫なはずですということになるわけですけれども。
　これは資料の一枚目です。介護職員の賃金の推移。全産業別、これはよく言われますが、十万円少ない。
　客観的に、一事業所は現場の判断によるかもしれませんが、問題視されているのは、全産業別の中で介護従事者の賃金が低いということが言われておるわけです。だとすれば、今回、自信を持ってもし処遇改善の加算をすると言うのであれば、単純に、この全産業別の介護従事者の賃金が一万二千円上がるという理解でよろしいんでしょうか。
○塩崎国務大臣　先ほど来申し上げているとおり、今回、この処遇加算をしっかりとってもらって、それが実現に結びつくようにしてもらうようにするというために、運用を強化して、それを見届けていくということを我々としては全力を挙げてやってもらおうということで、今仕組んでいるわけであります。
　それから、今お配りをいただいております、介護職員の賃金の全産業との比較というのがあります。これは、だからこそ、まずはホームヘルパーあるいは福祉施設介護員と書いてあります二十一万円台の、これはケアマネに比べても四万ぐらい違うわけでありますから、ここのところのギャップを少しでも縮めなければいけないということで、今回の一人当たり一万二千円相当の加算というものを設けて、それを確実にやるためにできる限りの運用の強化を図っていくということでございますので、なおよく注視をして、これから都道府県とも連携をしながらやっていくことが大事だというふうに思っております。
○中島委員　結局、上がるか上がらないか、わからないということなんですよ。
　だって、これを見たってそうじゃないですか。平成二十年から二十五年、今までだって加算がされているにもかかわらず、平均の給与は上がっていないんですよ。
　なおかつ、私がなぜそこにこだわるかというと、今、介護従事者が足りないのが喫緊の課題。そして、今までに、例えば介護福祉士、国家資格として成り立っております。それが、今の介護従事者の方々の処遇改善に本当につながっているのかどうか。さらには、平成二十四年に導入をされたキャリア段位制度等々あるわけでございますが、加算をつけても、介護福祉士が国家資格化されても、このキャリア段位制度をつくっても、一体何の効果があるのか、さっぱりわからない。今回も、処遇改善します、しますと大きな声で言っても、到底信用できないわけです。
　このキャリアアップ段位制度について、きょう内閣府の方からも来ていただいておるので、ちょっと御確認したいことがあるわけですけれども、これはそもそも、平成二十二年に閣議決定された新成長戦略、実践キャリア・アップ制度の一つとして計画されて、平成二十四年から始まりました。
　本年四月からは内閣府から厚労省に移管をされたわけですが、資料の四枚目、これは民主党政権のときでございましたが、評価プロセスにおいて、ここにも書いてありますように、さまざまな意見があって、廃止すべきが四名、大胆な改善を要するが二名、こういう評価プロセスがあった中で、その後、ゾンビのように生き残って事業が始まった。
　本年で三年目を迎えるわけですが、この公開プロセスでの評価結果が廃止であったにもかかわらず継続して実施されている経緯、まず、ちょっと御説明いただきたいと思います。
○岩渕政府参考人　実践キャリア・アップ戦略につきましては、今委員御指摘のように、平成二十二年に新成長戦略において国家戦略プロジェクトに位置づけられまして、検討が行われてきたものでございまして、介護プロフェッショナルキャリア段位制度は、介護分野における実践的なキャリアアップの仕組みを構築することを通じて、介護職員の定着や新規参入を促進することを目指すというものでございます。
　御指摘がございました、平成二十四年六月、行政事業レビューの公開プロセスにおきまして、実践キャリア・アップ戦略が評価対象となりまして、有識者による評決結果は、廃止すべきが過半数を占め、既存の資格制度との関係の明確化、事業成果、効果設定を行う必要があるとの意見があったことから、抜本的に再検討を行うとの取りまとめの結果でございました。
　このレビュー結果を受けまして、慶応義塾大学の田中滋座長ほかの有識者で構成されます実戦キャリア・アップ戦略介護プロフェッショナルワーキング・グループにおきまして検討していただきまして、実践的なスキルの評価に重点を置くなど、既存の資格制度との関係の明確化や、キャリア段位認定者数の目標を、二〇二〇年度までに累計十三万人程度ということを設定したものでございます。
　その後、実施機関の公募を経て、平成二十四年十一月にキャリア段位制度を発足したという経緯でございます。
○中島委員　そういう経緯のもとで、廃止と言われたにもかかわらず、その目標を設定するとか、そういう再修正というか再検討の結果、そのまま継続されたということで、資料の五枚目にもその目標値を書いております。
　二〇二〇年、平成三十二年度までに累計十三万人、目標の達成に向けて、制度創設後三年間で二万人、二〇一五年度以降は各年度二万人程度のキャリア段位認定者の育成を目指すというふうにされておりますが、ことし二月末時点で、この資料の中にも一番下に書いてありますが、認定者、目標は二万人だったところが三百四十三人。目標を大きく下回っているわけです。
　この原因についても聞こうと思ったんですが、時間がないので飛ばします。
　今後、この事業をどうするのか。
　そもそも、この事業自体が現場の実情に全く合っていないわけです。評価者と言われるアセッサーが、講習を受けて、そして同じ職場で働いている介護従事者の方を百五十項目審査していく。実際に、今介護人材が足りない中で、その評価をする時間もない。三カ月でやる予定だった方が、六カ月、一年たっても、認定、その講習さえ受けられない。
　結果、二万人という高い目標を掲げながら、三百四十三人になってしまっている。まして、特別養護老人ホームとか大きな施設では成り立つかもしれませんが、小規模の、本当に職員が五、六人の事業所でまずこれがなじむわけがないんです。
　さらには、この事業を委託されているシルバーサービス振興会、これは初年度、平成二十四年度が一億三千九百万円、二十五年度が一億四千八百万円、二十六年度が一億二千五百万円が予算づけされています。本年度から、補助事業が終了して厚生労働省に移管されましたが、本年度も厚労省から二千九百万の予算づけがされています。
　これは、もともと目標を二万人にして、結果が三百人余り。この予算は一体何に使われたんですか。
　そして、私、昨日夜の時点で、このキャリア段位制度、今後、四月からどうするのかという問い合わせをしたら、今公募をしておりますと。そして、では、実際に今公募に手を挙げている事業所は幾つあって、どういう事業所かと言ったら、今公募中なので教えられないというふうに言われました。
　普通であれば、これだけ目標を下回って、莫大な予算が使われている中で結果も出せていない。まず、この事業自体の存続、その議論がされたのか。そして、本来であれば、一般企業であれば、事業がこんな結果を出している以上、事業所をかえるのが普通だと思いますが、今後この事業自体をどうしていくのか、お答えいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　二十七年度のキャリア段位制度の実施機関につきましては、今お話がございましたけれども、公募の上で、応募のあった団体について選定委員会による評価を経て、昨日、一般社団法人シルバーサービス振興会に決まったところでございます。
　また、レベル認定者数については、御指摘のようにまだ少ないわけでありますけれども、認定の前提となる評価を行うアセッサーについては約七千八百人と、かなり養成が図られてきておりまして、毎月のキャリア段位制度の認定者数もふえてきているところでございます。
　また、取り組んだアセッサーからは、ＯＪＴツールとして活用ができるのではないかとか、あるいは介護職員の能力を客観的に評価できる、あるいは人事評価や処遇決定に活用できるなどと積極的な評価も得ているわけでありまして、さらに、東京都において、介護職員の育成、定着を図るために、本制度を活用することで介護職員の処遇改善を図ることとしております。
　これらのことからも、本制度については、キャリアアップの仕組みとして国家的にこれを運用し、そしてまた事業所における処遇改善にもつながるのではないかということで、私どもとしては、これを、先ほどいろいろ内閣府からもありましたけれども、改善をしながら推進を図ってまいりたいというふうに思っております。
○中島委員　時間ですからあれですが、非常に雑駁で、いいかげんだと言わざるを得ないと思います。
　このシルバーサービス振興会、理事長は厚生労働省の元事務次官の水田氏、そして常務理事は中井氏ということで、これは、先ほどありましたが、できレースじゃないですか。そして、一億四千万近くの補助金が三年間出て、今回、厚生労働省に移管されて二千九百万に下がった。
　一方で、今度、認定、さらにはアセッサーをつくるため講習料、認定されるだけで七千円かかるんですよ。目標の二万人を本格的に力を入れるといったら、七千円を一人一人取ったら一億四千万円じゃないですか。
　これは、よく言われますが、今回の介護報酬も、内部留保の問題で社福はもうけ過ぎだとか、お泊まりデイサービス、囲い込みはけしからぬと。最もけしからぬのは厚生労働省じゃないですか。
　時間ですからやめますが、この問題については引き続き私も調べて議論をさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　ありがとうございました。
○岡本（充）委員　民主党の岡本です。
　きょう、三日連続で質問させていただいて、きのうは参考人質疑ですが、質問の機会をいただいておりますことを本当に感謝申し上げたいと思います。
　まず冒頭、大臣の方から御発言があると聞いておりますので、お伺いをできるのかなと思っております。
○渡辺委員長　具体的にひとつ質問をお願いしたいと思います。
○岡本（充）委員　前回までの質疑に関して御発言があると役所の方から聞いておりますので、御発言を求めたいと思います。
○渡辺委員長　岡本充功君、具体的にひとつ質問をお願いしたいと思います。
○岡本（充）委員　いやいや、それはちょっと。最初答えると言っているんですよ。通告している。これまでの質問の宿題に答えると。
○渡辺委員長　時間をとめます。時間をとめてください。
　　　　〔速記中止〕
○渡辺委員長　それでは、速記を起こしてください。
　岡本充功君。
○岡本（充）委員　前回までの質疑に関して、厚生労働省の方で、答弁の内容について、一部訂正ないしは修正があるというふうに私は聞いています。
　その中で、大臣の方から、修正、訂正がある箇所について御説明をいただけると聞いておりましたので、私はむしろ、どこが修正、訂正をされるのかお聞きをしたいと思って、こうお伺いをしております。全く修正、訂正をするところがないと言われるのであれば、ないとお答えいただければ結構ですし、あるというのであれば、あるということでお答えをいただきたい、そういうことです。
○塩崎国務大臣　前回、幾つか御質問があって、それについては私はお答えをしたと自分では認識をしております。
　再質問ということでさらに詳しくというようなことであれば、お答えをいたしますので、御質問していただければ、それについて少し拡張してでもお答えすることがあるならばお答えをしますけれども、そもそも、何をテーマにされているのかが質問されないとよくわからないものですから、ぜひ御質問をいただければありがたいというふうに思います。
○岡本（充）委員　では、冒頭、最初に聞くのは、健康保険の付加給付の差異についてであります。
　付加給付に差があるということについて、大臣から御答弁をいただきたい。
○塩崎国務大臣　そのことは、前回の御質問にあったという記憶はございません。
○岡本（充）委員　本会議で質問しています。
○塩崎国務大臣　先ほど、前回の委員会での質問で積み残しというか追加があるというふうに聞いていたとおっしゃったものですから、それは私は、前回の委員会での質問の中で足りないと先生が思っていらっしゃることについてさらなる御質問があるのかなというふうに思っておりました。
○岡本（充）委員　前回までの質疑ということで私は話をしていまして、これはもう事務方と話を詰めているんですよ。きちっと話が大臣に上がっていないとしたら、これは大問題ですよ。
○渡辺委員長　岡本充功君、具体的にひとつ質問をできませんか。
○岡本（充）委員　だから、今、付加給付についてと聞いているじゃないですか。
○塩崎国務大臣　今、健康保険組合とおっしゃいましたけれども、国保組合についての答弁はした記憶がございます。
○岡本（充）委員　健康保険組合と言ったのであれば、私は訂正します。国保組合です、おっしゃるとおり。
　国保組合の中における付加給付の差、もしくは国保との付加給付の差について聞いています。詳細を御答弁いただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　さっき申し上げたように、前回いろいろ御議論がここであったときの積み残し的な追加質問があると聞いておりましたが、そうではないということが出てまいりましたので、改めて、国保組合の問題として今お話をいただきました。
　確かに、十四日の本会議で、八割給付をかつて行っていたという付加給付の話がございましたけれども、窓口での負担割合が既に七割給付に統一されていることについてお答えをしたということでございます。
　例えば、葬祭費等の任意給付については、各市町村及び各国保組合において、それぞれの支給額等を決定しておりまして、その額等に差があることは事実でございます。
　御指摘の、本会議の議事録の修正をすべきだという御質問を前回いただいておりましたけれども、それについては、これは議運の場で話し合われるべきものだと思って、いずれにせよ、院の御判断に、その修正ということであるならば、申し上げたいというふうに思うところでございます。
○岡本（充）委員　国保組合と国保、付加給付の差をここで並べていただける、詳細をお話しいただける、こう聞いておるんですけれども、詳細をお答えいただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　まず、国保組合と市町村国保の給付の違いということで、療養の給付で、これは義務的なものでありますけれども、被保険者の疾病及び負傷に関しては療養の給付を行って、市町村、国保組合ともに窓口では給付は七割で統一をされています。ただし、医師国保組合、歯科医師国保組合は、それぞれの規約において、組合員が開設する診療所等で従業員や家族の診療を行った場合等において保険請求は行わない取り扱いというふうになってございます。つまり、自家診療の給付制限ということであります。
　それから、出産育児一時金でございます。これは、被保険者が出産したときに当該被保険者の属する世帯の組合員に対して支給をするものでございまして、四十二万円とする組合が一般的ではありますけれども、国保組合それから市町村ともに、上乗せをしている保険者が中にはございまして、国保組合では一件当たりの支給額は四十二万円、市町村国保の一件当たりの支給額は四十一・六万円というふうになっております。
　葬祭費は、被保険者が亡くなったときでございますけれども、その者の葬祭を行う者に対して支給するものでありまして、国保組合、市町村ともに、それぞれの保険者で葬祭費を定めているわけでありますが、国保組合の方が高く設定している組合が多いというふうに理解をしております。国庫補助は特になくて、国保組合によっては、加入期間や加入者の地位によって差を設けておりまして、五十万円としている組合、そういうものもあるということでありますけれども、平均でいきますと、一件当たりは、国保組合が八・七万円、それに対して市町村国保は四・五万円と、大分差がございます。
　傷病手当金について見てみますと、国保組合において、組合員が療養のため事業または業務に従事することができないときに一定期間支給するもので、これは、国保組合において、一件当たり六・七万円ということでございます。
　出産手当金につきましては、国保組合において、組合員が出産の前後における一定期間内において事業または業務に従事しなかったときに支給をするもので、一件当たり支給額は二十五・一万円というふうに理解しております。
　移送費というのがあって、これは、被保険者が療養の給付を受けるため病院または診療所に移送されたときに、保険者が必要であると認める場合に限って組合員に対して支給をするものでございまして、国保組合及び市町村国保において必要額を支給しておりまして、これには両者に差がございまして、一件当たり、国保組合が四・九万円、それから市町村国保は七・三万円ということでございます。
　大体そういうことでございます。
○岡本（充）委員　大体じゃなくて、全部差を答えてほしいですし、移送費は、これはたまたまかかった金額の差だけですよ。実際、システムに差があるんですか、移送費。差がないでしょう。したがって、そこは差じゃないんだと私は思いますよ。たまたまかかった費用が違うだけです。
　大臣、きちっと整理して。時間をかけて答弁していただくのも結構ですけれども、これは事前に言っている話ですからね。それ以外もうないんですね。また、ぞろぞろ出てきませんね、差が。はっきり言えますね。
○塩崎国務大臣　これ以上ございません。
○岡本（充）委員　移送費は、一件当たりかかったお金であって、差ではないということでいいですね。
○岡本（充）委員　きちっと整理をして。私は伝えているはずですから。大臣、そこは、申しわけありませんけれども、恐らく伝わっているはずですので、あらかじめお答えをいただきたかったと思っています。
　それ以外にも幾つか、私、質問をさせていただいている点があります。
　前回議論になりました保険者機能。保険者機能とは一体何なのか、大臣、改めてお答えいただけますか。
○塩崎国務大臣　突然の御質問で、十分な答えでなかったかもわかりません。
　前回の、保険者機能ということでありますが、保険者機能という言葉は、まず第一に、法令上の用例とか、あるいは定義というものはないと理解をしております。一般に保険者が果たすべき役割、機能を指して用いられるわけでありまして、このところ、やはり保険者機能をもう少し強化しないといけないという考え方がふえていると理解をしております。
　一義的な役割、機能としては、これはこの間も申し上げましたけれども、被保険者の資格の管理、それから保険料を設定して、賦課をして徴収をする、そして保険の給付を行う、そして審査をして支払いも行うというふうな四つがあると思っています。
　さらに、医療保険者の場合には、この四つにとどまらずに、保健事業等を通じた被保険者の健康管理、それから、医療費削減なんかも含めて、医療の質や効率性の向上のための医療提供側への働きかけの役割、機能を適切に発揮することが求められるというふうに思っておりまして、これについては私はこの間申し上げたと思います。
　今日、レセプトや特定健診等の電子データ化が急速に進んでいることなどを踏まえて、これらを活用した被保険者の予防、健康づくりや、医療計画の策定への参画等の医療提供側への働きかけといった役割、機能を強めていく必要があると考えております。
○岡本（充）委員　前回は大臣は答えていませんよ、それは。言っていないですよ。議事録を確認してください。
　私は、これは本当に基本的な話だと思ったからお伺いをした話であって、確かに通告していなかったですけれども、この法案の核になる部分だと私は思っていますよ。それが、突然だったから答えられないというのではどうかと思っています。
　その上で、保険者機能の議論の中でも、今出ました医療費適正化の問題ですね。医療費適正化の問題で、血糖値がとか、血圧がとか、結果として医療費につながるから申し上げているのはもう言うまでもないわけでありますけれども、医療費について今確認したところ、有意な結果が、低下しているというふうに聞いておりますと言われましたが、これも訂正がありますね。
○塩崎国務大臣　訂正ではなくて、補充をしたいと思います。
　その前に、保険者機能について答えていないとおっしゃっていますけれども、私は、例えばこんなふうに言っています。基本的には保険システムというのはファイナンスの仕組みでもあるわけですから、それを通じてどういう医療を実現していくかということであろうかというふうに思いますということを申し上げて、英語ではよく保険者のことをペイヤーと言います。したがって、これはファイナンスの仕組みだということだと思います。
　今の血圧または血糖値と医療費の問題についてでありますけれども、この間も申し上げたわけでありますが、特定保健指導の効果ということでお話を申し上げて、二つあって、一つは血圧や血糖値などの検査値の改善効果であり、それから医療費の適正化に対する効果という二つの観点から、ナショナルデータベースのレセプト情報や健診情報を活用して、専門家の協力も得ながら検証作業を進めているわけであります。
　まず、血圧、血糖値、これの検査値については、約二百万人を対象として、平成二十年度から二十三年度までのデータを検証した結果、特定保健指導を受けた方々については、受けなかった方と比較して、血圧や血糖値等が有意に改善をしていたということでございます。
　それから、医療費については、特定保健指導を受けた方が受けなかった方よりおおむね低くなっており、例えば平成二十年度から二十一年度のデータで見ますと、特定保健指導を受けた四十から六十四歳の方々のメタボリックシンドローム関連疾病の入院外医療費は、受けなかった方々と比較すると三割程度低くなっているなどの、医療費適正化への一定の効果が示されたというふうに思っております。
　ただし、医療費への効果検証については、メタボ関連の高血圧症、糖尿病、脂質異常症の三疾患の入院外医療費に限定をしたものでございます。
　それから、特定保健指導を受けた方と受けなかった方のもともとの健康意識の違いが影響を及ぼしている可能性もあるということなどに留意が必要だと思っておりますので、引き続き、ナショナルデータベースを活用しながら、特定健診、保健指導の経年での効果の分析など、さらなる効果検証作業を進めていきたいというふうに思います。
○岡本（充）委員　その三疾患の入院外医療費以外が大きいんですよ、医療費の割合として。そこを含めて見なければ適正化とは言えないんじゃないかという指摘をしているわけですから、医療費適正化という観点で見れば、このデータがダイレクトに使えるものではない、それは大臣、認めますね。
○塩崎国務大臣　確かに、ダイレクトにこれだけで全てを語れるということはないと思います。
○岡本（充）委員　したがって、医療費適正化の根拠として大臣が提示をされたということは、私は不適切であったと思っています。
　それと、先ほどの、ファイナンスの話と言われましたけれども、お金がかかれば、お金のかかわることは大概ファイナンスの話なんですよ。だから、保険者としての役割、機能ということでではなくて、お金のやりとりの中でファイナンスの話はあると私は思っていますよ。
　そういう意味で、保険者機能という言葉に対して、大臣が前回十分答えていなかったということは事実だと私は思っています。
　さて、もう一つ、重要な観点で少し議論を進めていきたいと思っていますけれども、大臣、この議論の中で、同様に、ちょっと私、気になることがあると言って、最後に時間切れになりましたけれども、いわゆる協会けんぽの法定準備金を上回るお金が積み上がったときの国庫補助の減額の仕組みのケースでありますが、大臣がそのときに例示をされたのは、介護保険料率の話の中で、単年度で収支が均衡し、準備金残高ができるだけ生じない水準で料率を単年度でしてきておりまして、こう答えておりますが、これについてはいかがなんですか。
○塩崎国務大臣　前回の委員会のときには、協会けんぽが集めるのは、いわゆる二号被保険者の保険料、この問題というふうに解釈をして申し上げたわけでありまして、市町村における介護保険の積み上がる問題については、また別の問題だと思います。
○岡本（充）委員　私は、市町村で積み上がるお話をしているんです。それについてはいかがなんですか。
○塩崎国務大臣　介護保険というのは、三年に一回、報酬改定も保険料改定もあるのはもう御案内のとおりでありますけれども、三年の保険料を同一に保つことを主たる目的として市町村ごとに積み立てる介護給付費準備基金というものがあるわけで、これを先生が指しておられるんだろうと思います。
　これは、三年を一期とする財政運営の中で、一年目の剰余金を積み立てておいて、二年目、三年目にそれを取り崩して使う、充てるということを念頭に置いたものでございまして、予期せぬ医療費増に備えることを主たる目的とした協会けんぽの準備金、これとは趣旨が異なるということであることが第一点目。
　二点目は、平成二十七年度から、国庫補助率の安定化を図る中で、財政調整の措置をあわせて実施する協会けんぽとは異なって、介護保険の国庫負担割合というのは、二五％ですが、市町村を保険者とする前提としておりまして、制度創設当初から固定をされておりまして、これを見直す特段の事情もないということでございます。
　先生御指摘になったのは、税金によって積み上がった部分について、法定のレベルを超えているものについて返却を願うということが今回の仕組みでありますけれども、それに対して、同じことが起きるのじゃないかという御懸念をお示しになったというふうに理解をしました。
　そういうことであれば、介護給付費の準備基金について、一定水準を超えたために国庫補助が減額されるおそれがあるというような御懸念は当たらないのではないかというふうに私は考えておりますし、実際、これを変えるとなれば、法律改正をしない限りは無理でございますので、そのように理解をしております。
○岡本（充）委員　今回も、国庫補助率を減額する法律改正になっているじゃないですか。だから、同様の法律改正が来年出てこないとも限らないという意味で、私は強く懸念をしているわけです。
　だから、ここでしっかり、大臣、決意を込めて、この法律改正はあり得ないとお答えいただけますか。
○塩崎国務大臣　そのようなことは、先ほどの労働関係の法律と同じように、全く考えておりません。
○岡本（充）委員　同様に、ほかの制度で税金による準備金が積み上がる仕組みというのがあるのかどうか、それについて、他の制度についても述べていただきたいと思います。
○塩崎国務大臣　先ほど御説明したとおりであって、協会けんぽについては、税金で積み上がった部分については、法定のレベルを超えた場合にはお戻しをいただくということでありますので、今回のこの特例措置が他に応用されるということはないというふうに思います。
○岡本（充）委員　ぜひ、そこはしっかり、予算編成の中でそういう話が出てこないように。
　くぎを打つ話をもう一個だけしておきたいと思います。これは、よもや検討はされていないと思いますけれども。
　今回、全面総報酬割の話、支援金の話がありました。また、標準報酬月額を引き上げるという話が入っています。これは、今は比例ですけれども、累進にするなんということは、よもやあり得ませんね。
○塩崎国務大臣　ございません。
○岡本（充）委員　次はそういう話が出てくるんじゃないかということを、私は先んじて、大臣に、決意を今いただいて、ありませんと言っていただきましたから、塩崎大臣がこれからもずっと大臣をしていただけると思いますから、これはしっかり議事録に残っているので、その対応をお願いしたいと思います。
　続いて、国保財政のことについて少し聞きたいと思います。
　市町村のインセンティブというのは一体どこにあるのか。今回の新しい制度になると、市町村は一体どういうインセンティブがあるのか。つまり、収納率を上げたり、さまざまな保健事業をやったり、こういうことによって、では、市町村は一体どういうメリットがあると考えているのか、お答えをいただきたいと思います。都道府県は、財政責任を持つから、財政責任の中でさまざまな医療費適正化が進めばいいでしょう。では、市町村は一体どういうメリットがあるんですか。
○塩崎国務大臣　保険者は誰かという議論がこの間も大分ありました。そこで何度も申し上げてきているのは、先ほど先生から御指摘がありましたけれども、保険者は、都道府県は当該都道府県内の市町村とともに国民健康保険を行うということで、一義的には都道府県でありますが、やはり、市町村もかなりこの役割を担っているというふうに思うわけでありますけれども、今回の改革後においては、都道府県と市町村が連携してそれぞれが果たすべき役割を担うということが想定をされているわけで、それがまた重要であって、制度としても、この連携を後押しするということが必要だと考えています。
　保健事業の実施などによって医療費適正化等に取り組む自治体を支援する保険者努力支援制度を初めて創設するわけでありますが、それに加えて、保険料収納インセンティブを確保する観点から、市町村が保険料を徴収して、都道府県に納付金を納めるということにしています。
　それから、市町村が都道府県に納める納付金というのは当該市町村の医療費水準も勘案して決定をされるので、市町村が医療費適正化に取り組むことによって、後年度において都道府県に納めるべき納付金の額も抑制をされるということで、市町村が頑張るというインセンティブになっているのではないかというふうに考えているわけであります。
　いずれにしても、国保の事業運営については、不断の取り組みが重要であって、医療費の適正化ということ、それから、保険料の収納対策もしっかりと行われて、保険がうまく回っていくということが大事でありますけれども、そのうまく回っていくときに、やはり、健康増進のための保険者の努力ということも行われるようにしていくということで、今申し上げたようなインセンティブが働くということを想定して、私たちは今回、この制度を仕組んでいるということでございます。
○岡本（充）委員　大臣、それは、きのう随分事務方とやったんです。それも聞いてみえないのかもしれないですけれども、その話をしたら、お金は市町村の目の前を通り過ぎるだけなんですよ。結局、入るお金も少なくなるかわりに、出ていくお金も少なくなる、納付金も少なくなる、通り過ぎるだけ。また後ろでごそごそ秘書官と話し合っているけれども。
　きちっとそれは話をしたんですよ。その話は、そうじゃないでしょう、さらにインセンティブは何があるのかということを話してくださいという話をしているんだけれども。その話はきのうさんざんしたの。その話ではなくて、それは、目の前を通り過ぎるお金がふえようが減ろうが、市町村にとって何のインセンティブにもならないんですよ。
　何がインセンティブなのか、もう一度お答えください。
○塩崎国務大臣　保険料自体は市町村が決めるわけでありますから、そこにどういう作用が働くのかということが大事で、やはり市町村にとって、保険料を下げることができるようになるためにどういうことをやっていくかということで、保険者努力支援制度もそうでありますけれども、保険料を引き下げることにつながるのが医療費適正化でありますので、そういうことに役立つこの保険者努力支援制度は、やはり一つのインセンティブになるというのが例えであるわけでございます。
○岡本（充）委員　保険料を引き下げることがインセンティブと言ったら、その後の議論は違う方向に向かうよときのう事務方の人にも言ったんですよ。保険料を引き下げることが市町村のインセンティブだと言うんだったらこの話になっちゃうけれども、では、法定外繰り入れをまたやり始めたらどうするんですか。引き下げることがインセンティブだったら、市町村は法定外繰り入れをし始めるかもしれませんよ。
　安くすることがインセンティブじゃないでしょう。そうしたら、県も法定外繰り入れする、市町村も法定外繰り入れする、保険料引き下げ合戦が始まる。浮いた金をさらに保険料引き下げに向けていく、こんな話になったら、そもそも適正化にならないじゃないですか。この話を僕はしたんですよ。そんな話を、国会で議論する話じゃないから、私は、そうじゃないインセンティブがあるでしょうという話をしたはずですよ。
　そういう意味で、大臣、この話が伝わっていないのは大変残念でならないけれども、そういう話。
　では、市町村の法定外繰り入れをとめる仕組みはこの中にありますか。