Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○浦野委員　よろしくお願いします。
　質問に入る前に、一つだけ。
　きょうも、頻繁に自民党の筆頭理事が後ろを振り向いて、定足数が足りているか足りていないかを非常に心配されております。
　ただ、与党が定足数をちゃんとやるというのは僕は当然だと思いますので、よろしくお願いをいたします。余りにも出席者が少ないことが余りにも多いです。（発言する者あり）はい。その一番やられていた民主党が一番また欠席しているのが、また問題なんですけれどもね。
　それでは、質問に入りたいと思います。これから定足数が足りなくなったらすぐとめますので、よろしくお願いします。
　きょうは、足立さんと同じく、病院について。ただ、ちょっと足立さんの質問の内容とは違いますけれども。
　今回の法案の中に、地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保ということで、病床機能の報告制度と地域医療構想の策定というものが出てきています。この地域医療構想の目的というのが何なのかというのをまずお答えいただきたいと思います。
○原（徳）政府参考人　御質問にお答えいたします。
　地域医療構想の目的でございますけれども、二〇二五年には、団塊の世代が七十五歳以上となられる、そういうときには、三人に一人が六十五歳以上、五人に一人が七十五歳以上となると見込まれておりまして、こうした高齢化に伴い、医療サービスの需要の格段の増加が予想されるわけであります。それに対して現在の我が国の医療提供体制では十分ではないと考えております。
　このため、二〇二五年を見据え、限られた医療・介護資源を有効に活用し、必要なサービスを確保していくためには、医療機能の分化、連携を推進する必要があると考えております。
　このため、地域医療構想においては、将来人口推計や年齢階級別の入院・外来受療率等を用いて、二〇二五年時点での入院や外来別、あるいは疾患別の患者数等の医療需要をまず推計したいと考えております。
　これによって、この医療需要に対してどのような形で対応していくかということが必要になるわけでありますけれども、こうした目的を達成するための手段として、まずは、病床機能報告制度により医療機関から報告された情報を都道府県が活用する。
　その活用した現状の医療機能、これを将来の医療機能にどう当てはめていくかということになりますが、そのために、そういう構想をつくっていく。その医療構想の中には、後で申し上げますけれども、それぞれの機能に応じた必要な病床などが書かれることになるわけであります。それに向けて、それぞれの医療機関がどのような役割を果たしていくかをまずいろいろと考えていただく。
　そのようなことを考えてお互いに話をしていただく場として、都道府県が協議の場を設置していただく。それによって、医療機関の自主的な取り組みによって、また医療機関の相互の連携を推進していただく。
　そのような形で、必要となる医療機能を達成しよう、そういうような形を考えているわけであります。そのために、例えば今回の新たな財政支援制度なども活用できるようなことを考えているということでございます。
○浦野委員　二〇二五年問題ということが言われている中で、先ほどの局長の答弁の中にもありました、十分でないという部分なんですけれども、医療資源が十分でないのか、医療に対する予算とかそういうものが十分でないのか、十分でないと言われるその中身がまだちょっとわかりにくいなというふうに私は思うんですね。
　今回、いろいろお話を今回質問をするに当たって聞かせていただくと、結構実は思い切ったことを厚生労働省は考えているというふうには私も思うんですけれども、この十分でないという具体的な部分というのをもうちょっとわかりやすくお答えいただけたらと思います。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　例えば、単純に、今現在の入院しておられる方々の状況、これはそれぞれの年齢階級別におられるわけですね。この年齢階級の例えば六十歳から六十四歳の男性の十万人当たりの入院の方が何人というのは、これは数字として出てまいります。これを単純に、例えば二〇二五年、あるいはその先の年齢階級の構成は大体わかりますので、それに単純に合わせていきますと、ピークになる二〇四〇年以降になりますと、今の入院ベッドの一・数倍が必要に当然なってくるわけであります。今の状況が続くとしたら、そうなっていく。
　すなわち、ベッドの数も足りない、当然ながら、例えば医師や看護師の数も、単純に同じことをしていくと比例的に上がるわけですけれども、それだけの医師や看護師を養成することはできませんので、そういう意味では、人的や物的な面において、効率化をしてある程度の増加のところで抑えていく、そういう必要があるということで、足りないのは、人的や物的の両方の面からあるとは思います。
○浦野委員　このビジョンを策定するのは都道府県にお任せをすることになるわけですけれども、私もこの法案をいろいろ読ませていただいて、都道府県知事がこのビジョンを策定するに当たって、公立、民間、両方にいろいろ会議の中で調整をするわけですよね。
　どうしても、いろいろな利益の対立といいますか、恐らく意見の相違というのは出てくると思うんですけれども、そうなった場合の都道府県知事の、それに対する、こうしてください、ああしてくださいという強制力というのはどこまであるのかというのが疑問に思うんですけれども、その点について。
○原（徳）政府参考人　将来の姿を描いていくために、それぞれの医療機関がそれぞれの考えの中で、機能をどう分担していくか考えていただく必要があります。
　そのために、その地域の中にあるいろいろな方々に協議の場に出てきていただいて、その協議の場で、どういう姿を描くかということを話し合いで決めていただく。医療機関の自主性を十分に尊重した形でやりたいというのがまず第一点であります。
　ただ、御指摘のように、やはりそれぞれの考え方もございますので、その協議は必ずしも調わない可能性もございます。
　この場合に対して、今回法案の中では、公的医療機関に対しては、例えば、都道府県知事が、医療審議会の意見を聞いて、過剰な医療機能への転換の中止を命ずる。もう既に過剰になっているのにそういう機能をさらにやりたいという場合は、やめてくださいということを命ずることができる。またさらに、逆に、不足している医療機能、足りない部分について、提供することを指示することができる。公的医療機関に対しては、命令や指示ができることになっております。
　一方、いわゆる民間の医療機関に対しましては、同様の形で医療審議会の意見を聞いて、過剰な医療機能への転換については中止を要請するという形、また、不足している医療機能をやってくださいという要請をするという形を考えております。
　ただ、いずれにしましても、公的にしろ民間にしろ、こういう命令や指示あるいは要請に、お願いしても聞いていただけなかった場合には、例えば、民間の方には、さらに勧告という形を考えております。さらにそれでも聞いていただけない場合は、医療機関名を公表するとか、あるいは助成制度の対象から外すとか、そのようなことを考えているということでございます。
○浦野委員　まず一つ、今、公立の病院に対してどういう権限があるか、民間に対してどういう権限があるかということを答弁していただきましたけれども、最初に、命ずる、指示する、要請する、この三つが大体出てきました。この三つの法的な拘束力の違いというのはどういうふうにあるのか、教えていただきたいと思います。
　資料を、きのう言ってすぐに、公的医療機関と民間医療機関、知事の対応がどういうふうに違うのかという公民の比較の表をつくっていただきました。きのう急に言ってつくってもらっていますので、本当はお手元に、皆さんにお渡しできたらよかったんですけれども、そこにも、命ずる、指示する、要請するというこの三つが大体出てくるわけですね。
　この三つの法的な強制力がどこまで違うのかというのが恐らくみそになるんですけれども、いかがですか。
○原（徳）政府参考人　お答えいたします。
　今言いましたように、指示をしたりあるいは命じたり、それから民間に対しては要請をする、それについては、そういう行為はそれぞれの形式でいっておりますけれども、結果としてどう動いていくか、それに対して、その結果が伴わなかった場合にどうなるか。
　結果が伴わなかった場合に、今回の場合は、例えば、医療機関名の公表であるとか、あるいは補助金の交付対象から外すとか、あるいは、例えば、これはないと思いますけれども、特定機能病院とか、いわゆる医療法の中での特定の名称のついた病院がございますので、そういう病院からの取り消しといいますか、そういうことも考えていく。そういうことを、結果としては、行き着く先はそのような形で考えているということであります。
○浦野委員　では、要は、病院の名前を公表していただいて結構ですということで、従わなかった場合は、それで終わりということになるんですか。
○原（徳）政府参考人　最終的には、公的病院の場合は、例えば、管理者を変えてくださいとか、いろいろな手段はほかの一連のものとしてもございますけれども、今回の中では、必要な機能を満たしていただくことが肝要なわけであります。
　当然、既存の医療機関ですので現にそこで医療が行われておりますので、病院自体を潰すというわけにはなかなかいきません、現にそこの患者がおられるわけですので。そこで提供されている医療が、そこの医療機関が将来担うものとしてふさわしくない医療であれば、変えてくださいということは、最終的にはお願いするしかないんだろうと思っておりまして、強制的な形で病院を動かしていくというのはなかなか困難な面がある。
　だから、そういう意味で、かなりソフトなような感じがしますけれども、やはり医療機関名の公表というのは、何々病院は悪い病院ですよというイメージを植えるということですので、そこはかなり大きな影響があると思います。
　基本は、そこまで至らない、それぞれの自主的な取り組みというのを重視したいというふうに考えております。
○浦野委員　議論させていただいたときも感じたのは、皆さん、やはりそれは性善説に立って話をされていると思うんですね。
　そうであってほしいですよ、ただ、ここで問題になるのは、都道府県でそういうビジョンをつくる段階で言うことを聞かないところが出てきたときに、都道府県の言うことを聞いてくれない、だから、ビジョンは策定できません。それに対して、では、知事は、都道府県は何もできない、結果的には。
　もう一つ心配なのは、公的病院は赤字の病院が半分ございます。
　その赤字の病院というのは、では何で今もずっと赤字かというと、昔は確かにその地域の医療を担っていた、完全にカバーをしてくれていた病院も確かに公的病院にはあります。市町村病院なんかは特に、やはり、医療資源に乏しいところは、もともと、公的な機関で病院を開設して、地域の医療のために頑張ってきてもらったといういきさつは多分あるでしょう。今は時代が変わって、民間病院もたくさんできた、医療資源がたくさんふえた、その中で、市民病院、市町村病院に行かない人たちもふえてきた。それもあって余計に赤字になりやすくなって、赤字が多いというのが一つ。
　それともう一つは、高コスト。これは、別に病院だけに限ったことじゃないです、公立のほとんどのものは大体が高コストです、民間に比べれば。だから赤字になるんです。赤字になると、市町村が一般財源で補填を大体しています。
　そこで、市町村の首長さんなんかは、自分の政治的な、政治の一つの政策として、市民病院は赤字やけれども頑張ります、やりますといって、やっているんです。今、そういう市町村がほとんどです。市民のために、この市民病院は赤字やけれども一般財源を入れながらやるんですというふうにやっています。
　もし、この公立病院が、いや、どう見ても民間病院でちゃんと回っていますやんか、もう公立病院の役目は要りませんねとなったときに、その人がわかりましたといってそれをなくすかどうかというのは、性善説に立てば、はい、わかりましたといって言うことを聞くかもしれません。でも、聞かない人もいるかもしれません。そうなったときにどうするんですか。
○原（徳）政府参考人　性善説といいますか、現にその病院に患者がいるということは、普通で考えれば、何らかの医療が必要だからそこに患者さんがおられて、医療が提供されている。そこには病気があるわけですね。ですから、それを無理やり潰すわけにはなかなかいかないというお話をさっきしました。
　それから、例えば、これは仮想的な、ある圏域で、民間病院もありました、公立病院もありました、民間病院は体力がないのでどちらかといったら慢性期をやりましょうというふうにしてくれ、いや、ここの地域は急性期が必要だといった場合に、例えば公立病院に急性期を担ってくださいと指示をするとか、そういうことはできますけれども、例えば医師が確保できなければやはり現実的にはできないわけですし、そこで必要な急性期医療は、ある場合だったらその隣の圏域で賄われているかもわからない。
　そういう中で、できればここでやってほしいけれども、指示を出しても現実的にできないという問題があったときに、無理やり、あなたのところは急性期ですよと位置づけても仕方がないことになる。それこそ絵に描いた餅だけになりますので。
　だから、それは、できるだけ急性期に、頑張ってもらうというのなら頑張ってもらうという形で全体構想を描いていく、あるいは、足りないときは隣の圏域で急性期を診るというような形も考えられるわけですけれども、無理やり、基本的には要請とか指示とか命令とかという言葉はありますけれども、基本的にはできる範囲でやってもらうしかないというのが現実的な問題だと思っています。
　ですから、みんなで考えてやはりやってもらおうということになったときに、努力はしてもらう必要があると思いますけれども、結果、できなかったからといって、何かペナルティー的にやるというのは、もともとの発想からいうと、余りそこまで至るようなことを考えたくはないということなんです。
○浦野委員　そうしたら、都道府県によってはビジョンができませんでしたというところも、それはもうやむを得ないということになるんですか。だって、今、局長がおっしゃっているのは、調整ができなかったらそれはもうやむを得ないみたいなことを今おっしゃっていましたけれども。
　それを、そうじゃなくて、きっちりと数字に、これもいろいろ議論の段階でお話をいただきましたけれども、きちっとしたデータにのっとってそういうビジョンをつくってもらうということでしたので、データにのっとってやればこうなりますけれども、いや、私たちはこれはできませんというふうになった場合に、ビジョンができなくなりますけれども、それはいかがですか。
○原（徳）政府参考人　まずは、現状が把握されます。現状こういうような機能ですというのがあります。それから、将来の医療需要に合った機能別の必要な数が例えばこれだけありますと。これを、それぞれの機能をどの病院に具体的に担ってもらうかを、合計してそういう姿に持っていかないといけない。そこをどう描くかというのがビジョンの姿になるわけです。
　その際に、これは先の話ですので、こういう機能を担ってくださいといったときに、では、私どもはそれを頑張ってやりましょうと言っていただくような形には持っていく必要があると思います。そういう形で都道府県として全体としての、二次医療圏も、もちろん完結する必要もあるし、足りない分は隣の二次医療圏の力をかりるとか、そういうことも当然含めながら、全体として絵を描いていただきたいというふうに考えております。
○浦野委員　私は、これは前に進めてほしいというふうに実は思っているんですね。ですから、実は、厚生労働省が思っているよりも都道府県に権限を本来は与えた方がいいんじゃないかというふうに僕は思っているんですね。だから、こういう質問をしているわけです。某団体さんなんかは、そんなに権限を与えるなというふうにおっしゃっているということも小耳に挟みましたけれども。
　私は、そういうビジョンをちゃんと、ほんまに二〇二五年にたえ得る医療体制、そういうものをつくろうと思えば、やはり、ある意味、冷酷にデータにのっとって調整をしてビジョンをつくって、都道府県でやっていく、これができないと意味がないんですよ。そのためには、やはり都道府県には権限を与えないとビジョンがつくれないと思うんですけれども、権限を与える、与えないについては大臣はどう思われますか。
○田村国務大臣　委員は、権限がこれでは弱いという話でありますが、結構、私、これは今までの常識からするとすごい権限を与えているんだと思っています。
　公表というのは、先ほど局長が言ったとおり、これをされるとかなりダメージがあります。補助金がもらえないなんというのは、何かやろうと思ったときにできない。さらに、もし地域医療支援病院の指定、認定が取り消されるだとか、特定機能病院なんて、それは我々もそんなことをしたいとは思っていないわけでありますけれども、これは診療報酬にそのまま影響が出てくる話でありますので、もしそんなことになれば大変なことになるわけでありまして、これは、そういう意味では非常に強い力があるというのは事実だと思います。
　ただ、それを使うとなると地域医療が壊れちゃう可能性があるのは事実で、実際問題、地域医療を支えているのは、今病院を運営している、それは市民病院であり、民間の病院であり、それぞれの病院であるわけであります。
　今委員のおっしゃられたところからいえば、では、言うことを聞かないという理由は何なんだと。それぞれ今受け皿があるわけですよね。本当に急性期を受けておられるのならば、それはそれで地域医療構想をつくるときに必要なものだとなるわけでありますが、御承知のとおり、七対一看護というものに関しましても、余りにもふえ過ぎた、今三十六万床ぐらいありますが、予定していたもののかなり、何倍もの数字になっているんだと思うんですよね。
　そういうものは本来、そうじゃなくて、もうちょっと、それこそ回復期だとか療養期だとかと移れるのであるならば、それは現状でも移れるはずで、今回、病院全てというのではなくて、病棟ごとにそういうのを色分けしていこうということでありますから、一つの病院の中でもそういう色分けはしていただけるんだろうというふうに思います。
　それでもちゃんと病院が運営できるんですよということを、それは診療報酬とか人員配置だとか、いろいろなものを勘案しながら、ちゃんと御理解をいただければ、それならばそういう話でやりましょうというようなことになると思うので、要は、あんたのところはこれをやりなさいというんじゃなくて、みんなでどうやってこのニーズをそれぞれ役割分担していくか。
　それぞれ、やはり病院として、また地域医療として運営できますよということを細かく御説明をすれば、そこは、よほど、変な話、知事さんと市長さんがけんかしていて絶対言うことを聞かないなんという話になると、これはちょっと困るわけでありますけれども、そうでなければ、ある程度そこは話し合いの中で、お互いにそれぞれ理解をし合える中において地域医療構想というものはつくれてこられるんじゃないか、我々はそう思っております。
○浦野委員　本当に私も、今大臣がおっしゃったように、前に進めばいいなとは思っています。
　ただ、今提供している医療の現状でも、バランスが崩れているところはあるわけですね、ベッドの余裕があるのに稼働していない場所もありますし。そういったところも全部含めてこれから地域医療構想をつくっていくわけですから、かなりいろいろな議論が恐らく出てくるだろうと思うんです。
　私は、公立病院には強制的に、強制的にと言ったらあれですけれども、かなり指示ができる、命ずることができるということで、ある程度、実効性が担保できると思うんですね。
　ただ、私は、このビジョンをつくるときに、公立だから民間だからという、お互いが甘えるというのはしてはいけないと思って、厚生労働省さんも多分そういうふうに、運営主体はどこであろうと、ビジョンをつくったときに、皆さん、ちゃんと話をしてください、聞いてください、協力してくださいということになると思うんですね。
　ただ、民間の方からすると、やはり公立病院は、確かに、僻地とか、民間病院もそんなところには行けないというようなところの医療を担っている自治体病院で、もうやむを得ず赤字になっている、我々しかその地域の医療を支えられていないんだというようなところは別ですよ、別ですけれども、都市部で周りにたくさん病院があって、せやけれども、自治体病院としてずっと赤字が続いているというところは幾らでもあるわけですよね。そういったところの改革をまずしてくれよと民間病院は恐らく思うと思うんです、同じ土俵に乗って議論をする場合に。
　そういったときに、やはり公立病院改革というのはもっとスピードを出してやらないとだめだと思うんですけれども、きょうは、公立病院は総務省が管轄していただいているということでおいでいただいているんですが、この公立病院の改革がどこまで進んでいるのか、ちょっとお教えください。
○村中政府参考人　お答え申し上げます。
　公立病院の役割について端的に申し上げますと、地域において提供されることが必要な医療のうち、採算性の面などから民間医療機関による提供が困難な医療を提供することにございます。
　現実にも、先ほど先生がおっしゃったような僻地医療であるとか、あるいは救急、周産期、災害などの不採算・特殊部門に係る医療などを公立病院が提供する役割を担っているところでございます。
　したがいまして、一般的に言いまして、公立病院というものは、決してもうかるような事業ではないところでございます。
　しかしながら、そうした役割を担っております公立病院といえども、不断に経営の効率化を図って、持続可能な病院経営、言いかえますと、開設自治体にとっても財政的に支え得るような経営状況になっていただくということを目指してもらう必要があるということでございます。
　ところが、平成十年代の後半におきましては、多くの公立病院において経営が悪化している状況がございました。
　そこで、総務省といたしましては、平成十九年に公立病院改革ガイドラインというものを策定いたしまして、各自治体に対しまして、開設しております公立病院の経営改革に取り組むよう要請し、これに基づきまして、各自治体は公立病院改革プランというものを作成して、経営の効率化であるとか、再編・ネットワーク化であるとか、あるいは経営形態の見直しということに取り組んできていただいているところでございます。
　こうした取り組みによりまして、平成二十年度には、公立病院の中で黒字病院の割合は三割弱でございましたけれども、平成二十四年度には五割強が黒字となるなど、一定の成果が得られているところではございます。
　しかし、決してこれで十分ということではございませんで、各自治体には、引き続き公立病院改革に取り組んでもらっておりますし、総務省といたしましても、こうした動きを今後とも支援、促進してまいる所存でございます。
○浦野委員　今、公立病院改革もやっていただいているということで、私も、思ったよりは、赤字の病院が五割ということで、もうちょっと多いかなと思っていたんですけれども、頑張っておられる。
　ただ、これは、頑張っていただいた上で、もうどうしても、僻地医療とか、その地域にその病院でしか受けられない治療とか、そういうのが原因で赤字になってしまっている公立病院なんかは、僕は、そこはやはり行政としても最終的には助けてあげてほしいなと思ったりもするんですけれども、その分は、またこれからの議論でしていきたいと思います。
　この法案、私は、先ほども言いましたけれども、このビジョンがちゃんとつくれるにこしたことはない、応援をしたいと思っています。そのためには、僕は、都道府県知事がこのビジョンをつくるときに闘わないといけないのは、もちろん、その地域のいろいろな思惑と、あと、プラス、医局との闘いもあるわけですよ。
　そういったところも含めて、どこまで都道府県知事が力を発揮できるのかというのは、その実効性の担保にかかっていますので、もしこれで不十分じゃないかというふうになれば、絵に描いた餅になってしまいかねませんので、どうかその点はよろしくお願いをいたします。
　以上、質問を終わります。
○中島委員　みんなの党の中島克仁です。
　朝からの御審議で大変お疲れだと思いますが、いよいよというか、地域医療介護総合確保推進法案、四月一日、まさに消費税増税がされたその日に本会議に上程をされて、審議がスタートして、その間、難病と小児慢性疾患が挟みましたが、きょうからいよいよ本格的な審議ということで、本日は、本会議で質疑した内容について確認とともに、恐らく審議時間もたっぷり今後あると思いますから、総論的な御質問からさせていただきたいというふうに思います。
　何度も何度も言っているんですが、私は地元で、まさにこの地域医療を介護と連携を図るために、約十年間、平成十六年に診療所を開業して、やってきたわけです。そして、その現場の実情はなかなか届かないなという実感から、私は一人の医師から政治の道へ来た。
　まさに今回、法案の内容を見ておりますと、全てにおいて私はかかわった、今現在もかかわっているわけですが、そのような問題から、本会議のときに、まず冒頭に御質問させていただいたのは、やはり、医療、介護、そして医療事故調、特定行為にかかわる看護師制度は、全く異質の分野だと思います。
　もちろん、医療とか介護という言葉を使いますと、何となくどこかでつながるという意味はあるかもしれませんが、特に医療事故調の問題は、私も、もともと外科医でしたから、手術をしていて、現場の医師はいつも事故と背中合わせの中でチャレンジしていく。これは、安易な考え方をすると、やはり医療現場の萎縮を招く。現在の救急車のたらい回し等を含めて、医師の偏在、さまざまあると思いますが、やはり、この問題は、全く別な、異質のものとして私は捉えておりますから、そういった内容が入っていることは大変違和感を覚えます。
　そのことをまず冒頭に言わせていただいて、これは安倍総理にまず質問したわけですが、安倍総理の答弁は、今回の法律案は多くの内容を含んでいるが、いずれも医療、介護の基盤整備のために必要な内容であって、早期の法案成立が必要なためと答弁されました。
　先ほどから、たびたびその趣旨の発言は御答弁いただいておりますが、今回、なぜこのような盛りだくさんの、先ほども言ったような、象徴的なのは医療事故調、それ以外にも全く異質のものも入っていると私は認識しておりますが、改めて大臣に御答弁いただきたいと思います。
○田村国務大臣　大変盛りだくさんの法律案で、御審議も本当に時間をかけてやっていただくということで、そういう意味では大変申しわけなく思っておるわけであります。
　一方で、医療と介護という意味からいたしますと、まさに、この医療提供体制の見直し、地域包括ケア等々、言うなれば、社会保障と税の一体改革という流れの中で、社会保障制度改革国民会議でいろいろと御議論をいただいてきたもの、まずそれが今回の中身として医療、介護の中にはあるわけでありまして、医療と介護は別ではないかと言われるかもわかりませんが、これは、制度は別ではあります、保険制度は別ではありますけれども、しかし、これは密接に絡んでくる。まさに地域包括ケアシステムというのは、医療、介護、住まい、予防、さらには生活支援、これでございますので、そういう意味からいたしますと、要は、医療も介護もということであります。
　一方で、では、事故調査、これに対してはどうなのであろうと。
　確かに、おっしゃるとおり、この議論はもうかなり年数があるわけでありまして、我々が与党、野党をまたいで与党であったころであります。今の愛知県知事であります大村さんが自民党の責任者となって、これを自民党の案としてまとめて、そして、法律を出すか出さないかというところまで行きました。
　ただ、そのときに、医師法の問題がございまして、どうしてもそれは、警察等々に報告する、しないという部分で、これに関しては意見がまとまらなかった。また、重度の過失といいますか、そういうものは一体何なんだというふうな問題もあって、そこはまとまらなかったところはあります。
　でありまして、それ以降、民主党政権に移ってもこの議論はずっとやってきたわけでありますが、ここでちょうどまとまってきた。これは、もしかしたら、それはわかりませんが、社会保障制度改革国民会議においていろいろな議論がなされて、医療と介護、大改革をやらなきゃならない、これを機といたしましていろいろな意味で意見の集約というものが、そういう意味では、ここをターゲットにされてきたのかもわかりません。
　特定行為も同じでありまして、委員も御承知のとおり、これもずっと以前から議論になっておったわけでありまして、チーム医療という中において、いろいろなそれぞれの職種の中での調整というものがなされてきたわけであります。これも、軌を一にして、この時期にまとまってまいったというわけでございまして、ちょうどこの医療、介護の大改革にフォーカスを合わせるかのようにそれぞれが出てきた。
　別のときに出ていれば別の法案だったのでありましょうけれども、それぞれまさに医療の基盤のところにかかわってくる問題でございます。でありますから、これは、今ほども足立委員に申し上げましたけれども、一緒に御議論をいただいた方が、一本一本だとその側面からしか議論がないかもわからないけれども、まとまってくれば、それぞれの法案がそれぞれの立場からの、側面からの見方が出てくるであろう、いろいろな御議論をいただけるのではないか、こういうことで、今般、一緒に御議論をいただこうということで、一本化させていただいて提出をさせていただいたということでございます。
　足立委員には御理解いただいたんですけれども、中島委員には御理解いただいていない。どうか御理解いただきますように、よろしくお願いいたします。
○中島委員　総理からも御答弁いただいたわけですが、私は、その説明では全く納得いかない。
　恐らく、いろいろな御意見があると思います。例えば、先ほど足立委員もおっしゃっていました、法制化とかそういう意味からいけば、例えば前回の難病、私は大変理解、評価いたします。それは、やはり一歩前進するため、そういった意味では、制度というものは完璧な制度はあり得ないんだ、ですが、今後、やはり時代背景や社会背景の中で運用を高めていかなきゃいけない、そういった意味では、私は前回の難病法案に関しては大変評価をいたしました。
　しかし、今回は、それはそういう面から見ればそうかもしれませんが、冒頭にも言いました、私はまさにほとんど、先ほどの医療事故調、特定行為にかかわる看護師制度、大きな病院勤めもしておりました、公立の病院にもいました、私立の病院にもいました、そして開業した後、地域医療と。そういう中で、今回の法案、確かにいろいろな方向性を見出すという意味はあるとは思うんですが、やはり今の御説明では私はどうしても納得いかないんですね。
　それを前提に御質問を続けさせていただくわけですが、今回の法律案を見ていきますと、細かく分けると二十五項目あるわけです。
　単純にですが、本当に一項目について三問ずつしたとして、私ども野党は小さい政党ですから、一回の質疑時間は三十分として、全部で単純に七十五回になるんです。そして、もちろん、先ほど言った大きなテーマ、特定行為にかかわる看護師制度、医療事故調、まさに介護保険の部分も含めていきますと、最低でも百問必要。そうなってきますと、単純に三十分という割り振りの中でやっていったら、これは最低でも十日間必要ということになるんです。
　私は、まず冒頭に、それぐらいの質疑時間、これだけ多くの思い、まあいいです、いろいろな方向性から議論をする、そうやっていろいろな角度から御意見をいただきながら進めていくことがいいんだというのであれば、大前提としてやはりそれぐらいの時間はとっていただかなければ、私は先週の日曜日も現場へ戻って、今回の法案、大変、こんなのなんだよと。いや、何ですか、これはと。とても一つの議論にはおさまらない、現場の意見はほとんどそういう意見です。
　ですから、これは先ほど言ったように、法制化等、いろいろな意味での見方があると思いますが、これは、現場の声を反映させて、現場の意見を取り入れた内容、議論とはとても思えないというふうに私は申し伝えさせていただきます。
　そもそも、今回の法律案の趣旨、持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため、医療法、介護保険法等の関係法律について所要の整備等を行う、これが本法案の趣旨ということなんですが、これも大変耳ざわりのいい言葉が並べてあるというふうに私は思うんです。
　例えば、持続可能な社会保障制度の確立、これに関しては、例えば複雑怪奇になってしまった年金保険制度や医療保険制度、その徴収体制も含めて、その制度の持続性ということが論点になるんじゃないか。そういったことも含めてですよ。ですが、今回の法律案には全く同じ土俵では話し合われない。
　例えば、効率的かつ質の高い医療提供体制の構築のためであれば、私は、医療市場の改革、医師会の改革であったりとか、社会福祉法人、きょうも医療法人も出てまいりましたが、質のよい医療提供体制、例えば家庭医、総合診療医、そういったものの議論が必要だと思いますが、やはり、ここの中身では入っていない。
　さらに、地域包括ケアシステムの構築ということであれば、前回の難病のときにも話をしましたが、本来の地域包括ケアシステム、その本質というのは何だろうかというふうに考えたときに、私は、他制度、総合支援法も含めて、難病対策、がん対策、そういったものとの連動性を高めていくということが議論されないとなかなか、もちろん高齢者だけに限って言えばそうかもしれませんが、進められないのではないか。やはり、そういった内容が今回の二十五項目の中には含まれていない。
　一方で、臨床研究中核病院の医療法での位置づけ、この内容を見ますと、地域医療とは正直、地域の中核病院でやらせる内容だけれども、研究内容、そういったことが盛り込まれていたり、外国医師の臨床修練制度、これも本質とは全くかけ離れているような、そんなふうに思います。
　恨み節ばかりになってもあれなんですけれども、今挙げた趣旨についての私の意見や、さまざまなことについて、改めて大臣に答弁いただきたいと思います。
○田村国務大臣　高齢者医療と介護の問題は、これはしっかり連携をしなきゃならぬということで、地域支援事業の中でもこれを盛り込んで、しっかりバックアップしていかなきゃならぬというふうに思います。
　制度自体は、ちょっとなかなか、一緒にするのはかなり難しい。というのは、一方は出来高中心のものでありますし、一方は上限を組んでと。自己負担の構成も違うわけでありますし、なかなかこれを一緒の制度にすることは難しいんですが、それぞれの制度で、なかなか使い勝手が悪いというものに対してどう扱うか、これはいつも委員が問題意識をお持ちのところでありますけれども、これに関してはいろいろと我々は知恵は絞っていかなきゃならぬというふうに思いますが、この法律にはまだそこまではないわけでございまして、盛り込んでいないのは確かでありますが、しかし、連携という意味からすれば、やはり地域包括ケアシステムの中においてしっかり連携していく必要があると思います。
　臨床研究中核病院に関しては、そこの成果がいろいろな意味で、医療という意味で広がっていくわけでありまして、これはこれで、今、保険外併用療養の話も出てきております。我々は混合診療とは絶対言わないわけでありまして、何でもいいとは絶対思っておりません。やはり一定の安全性と一定の有効性というもの、それがある程度見込めないことには、何かよくわけのわからない水を飲んでどうだというようなことまで入ってこられては困るわけでありますが、そういうものも含めて、やはり臨床研究中核病院というものは、大きな役割を担っていただくわけでありますから、それが新しい医療の技術や薬等々をつくるという意味では、健康を守るという意味で、一定程度、関係がないわけではないんだろうなと思います。
　医師会改革は、ちょっと、これは任意の団体でありまして、我々が医師会を何か変えるということは法律ではできないわけでありまして、それは医師会は医師会でいろいろと内部での改革はされておられると思いますし、何といいましても、医師会が中核になって地域の医療というものを支えていただかないことには、今回のこともそう簡単には進んでいかないことも事実でございますから、その点では期待をさせていただきながら、我々は、医師会は医師会で独自に、さらなる地域貢献のために改革をいただいていくんだろうなというふうに思っております。
　それぞれいろいろな議論はあります。徴収がどうだという御議論もありますが、これはこれで随時やっておることでございまして、法律を変えるというよりかは、今、現状の中でどうやって徴収率を上げていくかというような話でございますし、あわせて、この間から長妻先生とのいろいろなやりとりの中でもやっておるわけでありますけれども、例えば年金というような議論であれば、これはこれで財務省からのデータをいただきながら進めてまいる。全てが全て法律に載せなきゃいけないというものでもないわけでありまして、やれるものはしっかりとやっていくという形でございます。
　多分、他にもいろいろな御意見があると思います。同じ時期にやっていますけれども法律に載せずにやっている部分も、それは法律改正マターじゃないものもあれば、そもそも医療や介護とは違う法律の中でやっておるというものもありますから、それはそれで順次やっていくわけでありますが、いずれにいたしましても、今般は医療、介護というような分野の中で提案をさせていただいておるわけでございまして、ちょっと種類が違うじゃないかというようなこともおっしゃられるかもわかりませんが、全体としては関係が全くないわけではないものでありますから、このような形でお願いをさせていただいております。
　理解をお願いしますと言っても、なかなか御理解いただけないのかもわかりませんが、努力をしてまいります。
○中島委員　それだけでもどんどん広がっていくと思うんですよね、やはり医療とか介護という言葉で結びつけていくと。
　先ほど医療事故調の話も、その何年も前から大村議員を中心にやられた、その経緯も知っております。だからこそ、逆に、なぜこのタイミングなんだと。たまたままとまったからこの中に放り込まれてしまうということに違和感を感じるということなんです。
　先ほども言ったように、これは医師法の第二十一条、この問題なんですよね。それをどういうふうな捉え方をしていくかということになるので、そうなってくると、やはり、地域医療という、もちろんそれは地域医療の中核病院でも同じようなことが起こるわけですから、関係ないとは言いつつ、先端医療でのそういう事故も含めて、もっと違う土俵だというふうに私は、まあ、この話はまた改めてするので、きょうはそういうことなんですが。
　例えば、特定行為に関しても、私が以前から言っていますように、一人訪問看護師にかかわるわけです。要するに、私どもの政党はＮＰを目指しています。やはり、専門看護師という独自のものをつくる。そうしていけば、医師と同じように看護師が一人で開業していける。そこを拠点に、資源の足りない看護師さんたちを中心に、プライマリーケアからターミナルケアまで、医師と役割を連携しつつやっていけるんじゃないか。星降るほどの訪問看護ステーションをというようなことにつながる。やはり方向性がどんどん変わって、広がってくるわけですね。その大もととなるところということなんです。
　先ほど、要支援の地域支援事業への移行、たびたび議論にもなっておりますが、これも本会議のときに質問をさせていただきました。地域包括ケアの充実を図ろう、そういったことの中で、今回、要支援の部分を地域支援事業に移していく。
　その前にやらなきゃいけないことは、介護における経営主体間のイコールフッティングがまず大前提だというふうに思うわけです。
　デイサービスとかショートステイ、訪問介護、通所介護も含めてですが、同じサービスを提供しているにもかかわらず、その経営主体によって、社会福祉法人は税制上のさまざまな優遇を受けている、しかし、本当に民間と言ったらいいかわかりませんが、ＮＰＯとかそういう事業は、同じデイサービスをやっていても、そういう税制上の優遇がない。
　そういう市場の中で、やはり今回、地域支援事業に移していくということであれば、その前の大前提として、同じサービスを提供する母体に不公平感があってはいけない。社会福祉法人改革に踏み込んで、介護における経営主体間のイコールフッティングの確立の必要について、大臣のお考えをお聞かせください。
○田村国務大臣　もともと、介護、措置の時代は社会福祉法人が中心になってやってきたわけであります。それはやはり、社会福祉法人としての役割というものがあって、公益というものに対してどのように関与していくか。このために、税制上の優遇でありますとか、いろいろな特典があるわけであります。
　そういう意味からいたしますと、介護保険というのは、保険事業にしたということで、株式会社に、全てではありませんけれども、一部を開放いたしました。その株式会社自体、これは御承知のとおり、保険があってサービスなしというような、そういうような御批判が当初言われる中において、民間事業者、要するに株式会社にお力をおかしいただこうということもあってやり出したわけでありますが、イコールフッティングという意味からすれば、役割が違うわけであります。
　そのかわり、社会福祉法人に対してどういう役割が必要なんだ、本当にそれがやられているのかということも含めて、あり方検討会を去年の九月から開きまして、いろいろな関係者の方々に入っていただきまして議論をしていただいて、例えば、財務内容が余り透明にされていないということでございましたので、これは、理事等々の報酬の総額も含めて開示していったらどうだというような方向性であるわけでありますし、一方で、今もございました積立金というものが非常にわかりづらい。これは、要するに、本来施設の更新のための積立金が内部留保みたいな形で入っている。こういうのも透明化して、それでも内部留保というのがあるのではないかという中において、本来、社会福祉法人は地域貢献事業をするのがその役割であるから、それもしっかりやっていただかなきゃそれはおかしいではないか、こういう御議論も規制改革会議等々でもいただいてきておるわけであります。
　そういう意味では、それぞれ成り立ちが違いますから、それは成り立ちが違わなければ全部一緒にしちゃえばいいわけでありまして、そのかわり、社会福祉法人は利益の分配ができないという中において、その役割を果たしていただくべく、今、社会福祉法人改革をさせていただいておる。
　でありますから、イコールフッティングという考え方は、それであるならば、株式会社になれる、もしくは株式会社が社会福祉法人になればいいわけでございますので、それぞれ違う立場の中で、役割はちゃんとやっているか、やっていないならばやらせなきゃいけないじゃないかという改革を今進めておるということであります。
○中島委員　そうだと思うんです。ですから、やはり先ほど出た社会福祉法人の役割は、措置から契約、介護保険制度の導入によって随分さま変わりしたと思うんです。
　そんな中で、地域貢献、その評価、先ほど言った、財務諸表とか内部留保の問題以前に、その地域で同じ仕事をしているにもかかわらず、その母体によって、もしかしたら給料が違う可能性もあったり、その母体の経営状況が全く違う。そういう状況の中で、同じ仕事をするにもかかわらずこんなに差が出てしまう、先ほど言った株式会社にしていけば。まさにこの社会福祉法人改革というのは、今後の介護のあり方に非常に重要だと思うんです。
　一言で地域貢献度と言っても、例えば、措置の時代であれば、地域の困っているひとり暮らしの方とか経済的に困窮している人たちを積極的に取り入れるという役割があったわけですが、今、完全に個人との契約になっている以上、真ん中にケアマネジャーさんを挟んだり介護認定があったり、そういう中で、何をもって地域貢献度とするのか、その指標というものが明確になっていないんですね。
　例えば、不採算事業、私はなぜそういうことを言うかというと、先日の、医師会のあり方と言ったのは、私は医師会員だから中がわかるわけです。その中で、決して医師会が要らないと言っているわけではなくて、その改革のあり方というものは必要ですと。私の診療所も施設も、母体は社会福祉法人なんです。中にいるからこそ、真面目にやっていると言ったら変なんですが、しっかりと地域貢献としてやっているところと、今介護保険になっていますから、さまざま、言い方は悪いですが、都合のいい利用者さんをどんどん集めてどんどん運用しようとする、二つに分かれているわけです。
　これは、大きな母体の中、老施協とか、逆の、経営機関ですか、いろいろ母体があるわけですが、いろいろな議論がされているわけですね。ですが、なかなかそれが進まない。私は、やはり、地域において、今後、地域支援事業、その件はその件でまた私は異論があるわけですが、まず大優先としてこの社会福祉法人改革が前提にないと、地域支援事業といっても、さらにその格差が広がってしまうだけなのではないかと。
　これは、はっきり言いますが、その主たるものは社会福祉協議会。社会福祉協議会に至っては、もちろん、社会福祉法人ですから、さまざまな税制上の優遇も受けている、そしてなおかつ補助金もいただいている、なおかつ会員から会費も納められている。その中で、県の社協があって、市町村は各委託を受けながらやっている。にもかかわらず、民間と同じ土俵の中で、同じようなデイサービスをやったりショートステイをやっている。やはり、ここの問題は、ある意味、既得権化してしまっている。
　例えば、自治体、ある市で、小規模多機能、手を挙げさせたといたします。そのときに、社協さんが手を挙げた、そして一方では民間の小さい事業所が手を挙げた。ほぼ一〇〇％、社協さんがとります。そして、採算がなかなかとれないような部分に関しては手を挙げない。要するに、そうやって事業をえり好みする部分もある。
　そうなってきますと、やはり今回の介護保険の改革、あり方を考えるのであれば、社会福祉法人の改革、あり方そのものを見詰め直して、まずそちらが先ではないかなというふうに思います。
　イコールフッティングの問題ですけれども、資料の八枚目を見ていただければと思います。これは、山梨県北杜市、ありがたいことに、厚生労働省さんがうちの地域をモデルとして、成功例というか、今回、地域支援事業、民間のＮＰＯとかを活用して、地域ケア会議等を開いて合意形成をして、介護度を下げたということになっておるわけです。
　実はこれは、まさに私、ここへかかわっていたんです。このグラフを見ていただけると、私の診療所は平成十六年にできたんですが、そのときの要介護認定率は一四％だったのが、その後下がってきているんです。要するに、これはどういうやり方をしたかというのは、まさに私はやってきたので、小地域ケア会議、個別ケースのケア会議等、私は全部出ておりましたし、地域包括ケアセンター長と一緒にやってきたわけです。
　結果として、こういうふうに取り上げていただいたのは大変ありがたいことなんですが、一方で、これも本会議のとき質問した要介護認定、先ほども重徳議員の方から少し質問がありましたが、要介護認定審査、この地域間格差、これについて質問をさせていただいて、これは資料がいっぱいあるんですけれども、そのときに、大臣は答弁の中で、高齢化率が高い地域の方が要介護認定率が高い傾向があるというふうに、議事録を見ると書いてあるんです。
　ちょっと確認したいんですが、これは、介護認定の場でよく言われる、要介護度が高くなるというのは、三だった人が一に行くことが高くなるという言い方をするときもあります。三だった人が五になると要介護度が下がったという言い方もあるんですが、確認なんですが、大臣の御認識として、高齢化率が高い地域では要介護認定率が重く出やすいという認識でよろしいんでしょうか。
○田村国務大臣　これは、高齢化が進んでおる、そういう高い地域の方々が、要介護度一から五の方々の六十五歳に占める割合が高いという意味で申し上げたわけであります。
○中島委員　資料のグラフを見ていきますと、確かに、要介護度が高ければ高いほど高齢化率とリンクしてくるんですね。でも、これは当然といえば当然なんです。要支援になっていく部分では、加齢による変化、そこで、脳溢血とか、骨折とか、がんとか、そのような重い病気を併発した後、介護度は、四、五と重度化していきますから、介護度が高い部分ではそうだと思うんです。
　ただ、やはり、要支援、この資料の五枚目は要支援のグラフですけれども、ここは、要するに、非該当、自立とみなされた方と、要支援と認定された、現状の介護保険の適用となった方たちなんですね。そう見ていきますと、私の地元山梨県と一番高い長崎県では約四倍の開きがあるというふうに思うわけです。
　そうなってきますと、折れ線グラフが高齢化率ですけれども、やはり、介護認定に至っては、高齢化率は余り反映されていない。もちろん、重くなって、誰が見ても重度だなという方に関しては、先ほど言ったように、疾患が高齢になればなるほどふえますから、なるんですが、改めてこれもまた次回のときに続きをやりますけれども、介護認定審査、この地域間格差についてどのような認識を持たれているのか、そしてその原因について、お答えいただきたいと思います。
○田村国務大臣　おっしゃるとおり、要支援に関して言えば、高齢者の年齢が高いというよりかは、日常生活に対して、社会の中でどういう参加をされておられる方とか、また、介護予防という意味でどのような地域が取り組みをしているか、こういうところが要支援の認定率にはかかわってくるわけでありまして、私が先ほど申し上げたのは、要介護一から五ということでございますので、どちらかというと重い方という認識をいただければありがたいというふうに思います。
○中島委員　時間なのでまた次に回しますが、資料七の方を見ていきますと、今度は要支援と要介護の差というところでもまだかなり開きがあるんですね。その要因について私なりの見解がございますので、次回また御質問させていただければと思います。
　ありがとうございました。
○井坂委員　結いの党の井坂信彦です。
　本日は、ようやく医療介護総合法案の審議入りということで、大変長い審議になることが予想されますので、まずは、本当にテーマを絞って、本当の入り口の入り口論、まず法案の出し方について、それからお金の出し方について、この入り口だけに絞って議論をさせていただきます。
　ほかの議員も本会議あるいは本日ともう重々指摘をしているところですから、ちょっと一問目を省いて二問目から伺います。
　今回、十九本の法案をまとめて、賛否までまとめて決めろ、こういう、総理も本会議で答弁されたとおり、過去に例のない、前代未聞の法案提出だというふうに認識をしております。自民党内でも実際抵抗が大きかったというふうに報道をされております。
　これは、百歩譲って審議はまとめてやるとしても、せめて、採決まで一つにまとめるいわゆる一本化ではなくて、採決はちゃんと法案ごとに分ける、一括審議にすべきだと考えます。
　審議は一括にして、賛否は別々に採決すると政府としてどのような不都合が生じるのか、大臣に伺います。
○田村国務大臣　一括といいますか、一本で御審議をいただきたい、それの理由は、先ほどから申し上げておりますからあえてここでは申し上げませんが、やはり一本で、何としても御議論を同じ場でやっていただきたいという思いで一本にしたわけであります。
　一括審議というのは、これは申しわけないんですけれども、我々政府の方から一括審議というものを議会に確約をとって出すというやり方はないわけでありまして、議会の方でいろいろな御議論をいただく中において、審議の仕方があるわけでございますので、政府としては、何としても一つの場所で議論をしていただきたい、そういう思いの中で一本化をさせていただいたということで、御議論をいただければありがたいと思います。
○井坂委員　一本化でないと、国会に出したときに、本当に同じ場で審議されるかどうか確証が持てない、こういう理由でありました。
　であれば、先週まで議論しておりました難病と小児慢性疾病、これはまさに同じ場でずっと議論をして、そして最後の採決だけ別々にしたという形になっておりますが、これはそういうおそれはなく、ばらばらにして、たまたま国会がうまいこと二つ同時にやってくれた、こういう考え方でしょうか。
○田村国務大臣　それぞれ法案というものは、国会の中で、国対間でのいろいろな御議論があられるという話だろうと思います。その中においてこの二本は一括で御審議をいただけたということでございまして、そのような意味からすると、難病、小児慢性特定疾病という、言うなれば、同じ、困っておられる方々に対しての制度の枠を広げる、それから中身を変える、こういうものであったわけでありまして、国会の中で、そのような関連性という中において一括で御審議をいただいたんだというふうに理解をさせていただいております。
○井坂委員　今の御答弁を伺っていると、難病と小児慢性は、国会議員の側も一括で審議しようというふうに言えるぐらい近い法案だったから、分けて出しても大丈夫だった、ただ、今回は、一本化しなければ、国会では恐らくばらばらに審議されてしまうおそれがあったのではないかな、そんなような御答弁だったわけであります。
　多くの法案をまとめて審議にかけ、しかも採決まで一本化をすると、私の立場からすれば、いろいろある中で、十九本ある中で、一つ、二つ、三つでも賛成できない法案があると、結果的に全部に反対票を投じなければならない、大変賛否の判断が難しくなるわけでありますが、それは、一つ、二つ賛成できなかったら反対してもらって構わない、こういうお考えでしょうか。
○田村国務大臣　いろいろなお考えがあると思いますけれども、我々は提出者でございます。御理解をいただいて、なるべく多くの方々に御賛同いただければありがたいというふうに考えております。
○井坂委員　大臣が野党議員でいらしたとき、もし今回のように十九本が一本化された法案が出てきたら、素直に審議ができましたでしょうか。
○田村国務大臣　私は現在提出者でございますので、野党議員、与党議員という立場で議会で法律を審議する立場ではないわけでございまして、これに対する答弁はちょっと差し控えさせていただきたいと思います。
○井坂委員　切りがないので、この出し方に関しての質疑はこれぐらいにいたしますが、大変問題のある法案提出だということは重ねて申し上げたいというふうに思います。
　続きまして、お金の出し方についてであります。
　今回は、基金という形で都道府県に財源を配分するわけでありますが、診療報酬や介護報酬ではできないので基金で行うという事業、あるいは、自治体への通常のこれまでの補助金ではできないので基金というやり方で行う事業、それぞれ明確な線引きと役割分担をまず大臣に御説明いただきたいと思います。
○田村国務大臣　診療報酬、介護報酬というのは、特定のサービス等々に対して対価というものを示していくものであります。でありますから、全国一律であるわけでございますから、そういう意味では、単価設定というもの自体、地域によって若干の加算はありますけれども、基本的には一緒であるということであります。
　一方で、基金という形になりますと、人材育成でありますとか機器、設備投資、こういうものにも使えるわけであります。
　いずれにいたしましても、これをうまく両方とも使っていただきたいというのが今回でありまして、例えば、この基金でいきますと、急性期の受け皿の整備でありますとか、それから人材育成でありますとか、また在宅医療、介護もそうでありますけれども、こういうものに対しての整備に向かってこれを使っていただける、つまり、目的を絞ってこの基金からいろいろなものにお使いをいただけるというような利点があるわけでございます。
○井坂委員　ちょっと細かい具体の話なので、次は参考人に伺います。
　これまで補助金で行っていた三十の事業が廃止をされて、そして、ほぼ同じ内容の、今度は基金事業となるというふうに伺っています。今回の基金九百四億円のうち、約三分の一に当たる二百八十億円はそのような看板かけかえである。
　平成二十一年から二十五年に地方に配られた、地域医療再生基金という似たようなものがあったわけでありますが、要は、この五年間、その基金があるころは、基金事業にせずに補助金事業にしていた。ところが、同じものを、今回は補助金事業から下げて基金事業に入れ直してきた。これは役割分担論と大いに矛盾するのではないかと思いますが、今回、基金事業とした理由は何か、参考人に伺います。