○廣瀬参考人　健保連の廣瀬でございます。
　最近、医学医術、薬学が非常に進歩してまいりまして、人生に非常に大きな貢献をしておられることについて、まず心から敬意を表するわけでございますが、一方、それに伴いまして医療費も年々大幅に増加しておるわけでございます。賃金の伸びあるいは国民所得の増をはるかに上回って伸びておるわけでございまして、今後ともこういう傾向が続くとすれば、遠からず医療保険制度が財政的に破綻するのではないかということを憂慮しておるわけでございます。今後とも医療は進歩するでありましょうし、また国民も高度の医療を要望するでありましょうが、やはりそれの裏づけの財源という問題を当然考えなくてはならないと思います。私は、この無限である医療と有限である財源とをどのように調和させるかということが数多くある問題の中で一番重要なことであろうと考えております。そういう立場から、時間の制約もありますので、三項目について意見を述べたいと思います。
　第一点は、医療の財源、医療費の効率的使用という問題でございます。そのためには、まず、この医療費の中にむだがあるとすれば、そのむだを排除するということが当面の問題として重要であろうと思います。これにはいろいろの問題がありまして、国民もまた自分自身の健康は自分で守るという自覚が大事でありましょうし、保険証を必要以上に乱用しないという心構えも必要であろうと思います。また、ごく一部のお医者さんであろうと思いますけれども、残念ながら多額の不正請求をしておるいわゆる悪徳医師というものが新聞にもときどき載るわけでございますが、やはり人命を取り扱うお医者さんは医の倫理というものを深く心に持って医療に従事していただきたいと思うわけでございます。
　それから、一番大事なことは、行政庁が医療に関する責任をもっときちっと果たしてほしいという点でございます。具体的に申し上げますと、厚生省の仕事として保険医療機関に対する指導監査という権限がございますが、それをもっと徹底強化してほしいということでございます。そのためにはこの監査官の人数をもっとふやすとともにその権限を明確にし、それから身分保障もし、待遇ももっと改善する必要があろうと考えます。
　また現在、薬価基準と実勢価格と、物によりましては相当の開きがありますので、薬価調査の方法をさらに改善をして極力実勢価格との乖離がないように措置をしていただきたいと思います。
　また現在、請求書いわゆるレセプトの審査は支払基金で行うことになっており、われわれも契約をし、手数料を払って審査をしてもらっておるわけでございますけれども、必ずしもその審査が十分に行われているとは考えられません。これは県ごとに審査委員がおりましてかなり厳正に審査しておる県もありますけれども、ほとんど無審査に近い状態で過ごされておるというところもありまして、県によりまして審査基準が非常に不統一、ばらばらであるという問題があるわけでございますが、やはりきちっと審査基準を統一して適正な審査をしてもらうように、厚生省が支払基金を指導していただきたいと思うわけでございます。
　それから、もう一つの問題は、こういうむだを排除すると同時に、限られた医療資源というものの配分を、効率的な使用をしていただきたいという点であります。医療保険の目的は、重病で非常にお金のかかる場合には手厚い保険給付を行う、反面、少額の経費で、自己負担をしてもそれによって家計に影響を及ぼさない程度のものは自己負担していいと私は考えておるわけでございます。これはよく例に出される問題ですが、火災保険等でも、たばこで畳を焦がしたとか障子が破れたというような程度のものは保険の対象にならないのと同じように、やはり医療保険も重病には手厚い給付、それから家計に影響がない程度のものは自己負担をする、医療保険の目的から見てそういうふうにあるべきだと思うわけでございますが、現実の姿を見ますと、重病で入院した場合には、いわゆる保険外負担ということで、大部屋に入りましても部屋代の差額を取られる病院がございます。また、基準看護の承認を受けている病院に入りましても、自分で自分のことができない患者はやむを得ず自分の費用で付添婦を雇わなければならないという問題もあるわけでございまして、こういう問題が現在もまだそのままになっておるということは医療保険の目的から見て私はゆゆしい問題であろうと思います。こういう問題を解決するためには、その財源措置も必要であろうと思いますけれども、やはり一部負担というものを適正化し、それで浮いた費用をそちらの方へ回すというようなことが、限られた財源を効率的に使用する一つの方法であろうと考えておるわけでございます。
　なお、特に部屋代の差額徴収で、非常に多いのは大学の付属病院であるというふうに聞いておりますが、大学病院は、御承知のように、文部省所管でありまして、単に治療のみならず教育研究等も目的にしておるわけでございまして、そういう費用が相当かかると思いますけれども、文部省の予算が十分でないためにそれの一部が保険者に請求されたり、部屋代という名目のもとに患者負担になっておるという問題もあろうかと思いますので、大学病院における必要な研究教育費というものは文部省の予算できちっととって、それが保険者なり国民の負担にならないような措置をしていただきたいと考えております。
　それから、その次の問題は、医療機関の整備の問題でございまして、ただいまもお話がありましたが、日本は皆保険でございますけれども、それにふさわしい医療供給体制が整備されていないことが一つの大きな問題であろうと思います。そのためには地域別の医療機関整備計画を策定すること、あるいは病院と診療所との機能を分化し、相互の連携を図ること、あるいは無医地区対策を講ずること、そういうことを一定の計画を持ってやることが、一方においては医療機関が乱立することによるむだを排除するとともに、無医地区対策もあわせてやっていただきたいと考えております。
　その次の問題は、むだがないとしてもどうしても要るだけの金は要るわけでございまして、その金は公費、税金によるか保険料によるか自己負担によるか、この三つの方法しかないと思うわけでございますが、どういう部門を公費で持ち、どういう部門を保険料で持ち、どういう部分を自己負担で持つかということが一つの大きな問題ではなかろうかと考えております。私は、医療に関するマンパワーの養成、あるいは医療に関する研究教育、あるいは救急医療、僻地医療、その他国でなければ行えないような経費につきましては、税金による公費をつぎ込むべきであろうと考えております。それから、一般の医療につきましては、重病については手厚い給付をということで保険料で賄う。それから、一定の金額は自己負担ということが合理的ではなかろうかと考えております。その保険料でどの程度持ち、自己負担でどの程度持つかは、最終的には国民の選択の問題であろうと思いますけれども、自己負担を少なくすれば保険料がたくさん要るという相関関係を十分に考える必要があろうと思うわけでございます。
　それから、第二の問題といたしましては、医療費の支払い方式、いわゆる現物給付、出来高払いという制度が現在わが国では行われておるわけでございますが、この制度にはいろいろ長短があると思いますが、このままでいいかどうかについて私は非常に疑問を持っておるわけでございます。諸外国におきましては、皆様御承知のように、イギリスではホームドクターに対しましては人頭請負方式と申しますか、登録した人数で報酬を払うということが原則になっておりますし、フランスでは償還方式といわれておりますが、一応現金で払って、後ほど保険者から払い戻しをしてもらうという方法が行われているようでございますが、いずれも一長一短があると思います。
　わが国は当初から現物給付、出来高払いという制度で行われており、この制度が定着しておりますので、根本的にイギリス方式なりフランス方式に変えることはとてもできないことではなかろうかと思っておりますし、またそれぞれ長所、短所があるわけでありますので、やはり現物給付、出来高払い制度を前提としながら、最初に申しましたような無限に伸びる医療費というものについて何らかの歯どめをかける必要があるのではないかと考えております。御承知のように、ドイツでは日本と同じように、むしろ日本がドイツのまねをしたわけでございますが、こういう出来高払い制度をとっておりますけれども、年間の医療費総額というものを保険者団体と医師団体とで契約をして、その範囲内において出来高払いで払われておるようでございますが、それでもなかなか十分ではないので、一九七七年に疾病保険費用抑制法という法律をつくりまして、医療費の伸びは大体賃金水準の伸び程度に抑えるという立法がされたわけでございまして、今後わが国でも医療費の総額は一体どの程度が適正かという問題、それからどのようにして総額というものに抑えるかというような問題を真剣に考えなければならない時期であろう、そういうふうに考えております。
　それから、最後の問題といたしまして、医療保険制度のあり方につきまして意見を申し上げたいと思うのです。
　医療保険制度のあり方につきましていろいろな方面からいろいろの御意見がありますけれども、国民の勤労形態から考えまして、自営業者といわゆるサラリーマン、雇用者と分けまして、現在は地域保険である国民健康保険と健康保険制度に分かれておるわけでございまして、いわゆる二本立てが適当であろうと私は考えております。両者の間には勤労形態も違えば、また収入の形態も違うからであります。問題は、健康保険の中に、御承知のように、私どものような健康保険組合と、政府でやっております政管健保があるわけでございます。それぞれ長短はあると思いますけれども、医療保険もやはり一つの運営でございまして、そこでは保険者の努力によりましてかなりむだな医療費が排除できる要素が多分にあるわけでございます。たとえば、被保険者家族に健康教育をするとか、あるいは疾病予防活動をするとか、あるいはレセプトの点検をするとか、そういう非常にきめの細かい仕事は小集団である健康保険組合の方がやりやすいという長所もありますし、いずれにしてもこの健康保険組合は労使代表が組織いたしまして、自主的に自己責任において管理をし、運営をしているというところに非常に大きなメリットがあると思っております。したがいまして、今後ともこういう健康保険組合をつくり得る条件の整ったものはできるだけ速やかに、できるだけ多く健康保険組合方式を推進していくべきであろうと考えております。そういう健康保険組合方式のできないものをどうするかという問題が残るわけでございますが、最終的には、そういう組合方式のできないものを地域単位で自主的な組合をつくって、自己責任で管理をするということも将来の問題として考える必要があるのではないかというふうに考えております。ただ、欠点として、小集団であるがために格差ができるとか、あるいは危険分散が十分にできないという欠点も当然あるわけでございまして、そういう欠点を補うためには、健保組合間で共同事業としてお互いに危険分散につきましては再保険をやったり、あるいは非常に格差の大きいという問題につきましては、国の助成とあわせて組合内部でも相互扶助の精神に基づいて助け合いをやっていくことも必要であろうと考えておりますし、現在健保連といたしましては組合間で自主的にそういう共同事業をやっておるわけでございます。一部で言われておりますように、全く経営努力というような要素を無視した画一的な財政調整というものは、こういう組合の経営努力という意欲を阻害することになるだろうと考えておりますので、そういう画一的ないわゆる財政調整というものには私どもは反対をしております。
　以上でございます。