○室生参考人　全国保険医団体連合会の室生でございます。
　当会は、開業医を中心に医師、歯科医師十万人が加盟する団体でございます。私自身は内科医でございまして、名古屋で百歳の姉妹、きんさん、ぎんさんの、ぎんさんの主治医をしておりました。本日は、そういう地域の医師の立場から意見を述べさせていただきます。
　本日は、多くの先生方、医療に関して多大の御関心をお持ちいただいており、また、このように発言の機会を設けていただきましたことを心から御礼申し上げて、意見を述べさせていただきます。
　本日は、国の補助金等の整理及び合理化等に伴う国民健康保険法等の一部を改正する法律案について述べさせていただくわけでございますが、御承知のように、市町村の国民健康保険は、国民の四割が加入する、国民皆保険制度を支える重要な柱でございます。残念ながら、現在、この大黒柱が危機的状況に陥っております。
　まず、保険料または保険税の滞納世帯の問題でございます。以下、保険料と略して発言させていただきます。
　配付資料を先生方にお配りしておりますが、その下に書いてあります一のように、二〇〇四年六月一日現在で四百六十一万世帯、加入世帯の一八・九％が滞納しております。非常に危機的な内容でございます。なぜかと申しますと、保険料の滞納が多いのは、払えるのに払わないという悪徳滞納者ではなく、保険料が高過ぎて、払いたくても払えないところに原因があるからであります。
　配付資料二「保険料と平均所得額の比率の変遷」の末尾をごらんいただきたいと思いますが、二〇〇二年度で平均所得が年百七十六万四千円、それに対して保険料は年十四万五千円何がしであります。所得の八・二三％が保険料として徴収されております。一九七七年まではそれが五％以下でしたが、一九八四年に国保の国庫負担割合が医療費総額の四五％から医療給付費の五〇％、医療費ベースで三八・五％に削減され、それ以降、国保料の引き上げが顕著になっております。月十五万円程度の収入の中から一割近い保険料を払うわけですから、大変な負担であります。
　さらに、サラリーマンは退職後に国保に加入します。必然的に、無職の人、高齢者が増加する構造的宿命を国保は負っております。厚生労働省の報告によると、無職世帯は五〇・九％、所得なしの世帯は二五・六％です。所得なし世帯でも、平均で二万五千六百二十七円の保険料が課せられております。
　このように、保険料を払いたくても払えない滞納世帯が増加しておるわけでございます。それにもかかわらず、二〇〇四年、国保法改定で、特別の事情がないのに一年間以上保険料を滞納した世帯主に対して、国保証の返還を求めることが市町村に義務づけられました。
　返還請求に応じた世帯主には国保被保険者資格証明書が発行されます。これを持って医療機関を受診した場合は、患者は医療機関の窓口で医療費の全額を支払い、保険給付分は、後日患者が市町村の窓口に領収書を添付して請求し、返還を受けることになります。滞納期間が一年半を超えている場合は、返還を受けたお金から滞納保険料を差し引いてもいいということになっており、実質的には医療費の全額を負担しなければならないこともあるわけです。この結果、資格証明書を交付された世帯の受診率は著しく低下しています。福岡県での私どもの調査では、資格証明書の世帯と一般の世帯の受診率は百倍もの開きがあります。
　現在、この資格証明書が交付されている世帯は、配付資料三にありますように、二〇〇四年六月一日現在で二十九万八千五百七世帯で、毎年増加しております。
　また、資格証明書とは別に、滞納世帯には、一般の更新期日より有効期限を短く設定した短期保険証を交付できるとなっております。配付資料四にありますように、百万世帯に交付されております。これは有効期限が切れて更新する際には滞納保険料の分納が求められるので、そのお金が用意できない人は更新手続ができず、有効期限が切れて保険証がなくなります。
　国民健康保険法は、その目的を「国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もつて社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする。」と定めております。憲法二十五条の社会保障制度に対する国の責任からするならば、健全な運営のために国は責任を負っていると言えます。
　私は、今日の国保の改革に求められている課題は、以上述べたような国保の危機的状況を打開し、健全な運営の回復に寄与すべきものでなくてはならないと考えております。この点からいたしますると、今回の改定は危機打開に結びつくものとは思えません。むしろ、市町村によっては国と都道府県の負担が減額となり、市町村の一般会計からの持ち出しや国保料の引き上げにつながることが危惧されます。
　今回の国保法改正の中心点は、給付費の七％に当たる都道府県財政調整交付金を新たに設けることであります。これにより、定率国庫負担は四〇％から三四％に、国の財政調整交付金は一〇％から九％となり、国庫負担は七％も引き下げられます。
　財政調整交付金は、主に所得の地域格差により生じる保険料収入の格差是正のために設けられるものです。政令指定都市などいわゆる財政力の豊かとされている市町村は交付されません。配付資料五に現在の不交付自治体を示しております。
　都道府県調整交付金が交付されない自治体は三四％の定率国庫負担のみとなり、現行より六％もカットされることになります。
　さらに、厚生労働省の資料によりますと、新たに都道府県が財政調整を実施し、保険運営の広域化や医療費の適正を促すよう市町村に配分、あわせて財政調整交付金の枠を拡大とされていることを考慮しますと、広域化の方針に従わない市町村や医療費が相対的に高い市町村への減額措置、いわゆるペナルティーが一層強まることを危惧します。
　これらの措置が保険料の引き上げ、滞納率の高まり、国保財政の悪化、さらなる保険料の引き上げという悪循環を生み出しかねないということで、さらに医療担当者として最も危惧するのは、資格証明書や短期保険証の発行の増加です。
　先ほど、財政力の豊かとされる政令都市への国庫負担の削減で保険料の引き上げが懸念されるということを申し上げましたが、実はそれらの政令都市では資格証明書の発行数が多いのです。配付資料の六に示したとおり、全国平均のほぼ二倍であります。短期保険証の方も一・二倍の交付率となっています。政令都市でこうした傾向がさらに拍車がかかりますと、医療を受ける権利が奪われるということになるわけです。
　資格証明書や短期保険証によってどのような実害が起きているか御紹介したいと思います。
　配付資料七は沖縄タイムスの記事です。二〇〇二年十一月に那覇市の四十八歳の男性が心筋梗塞で亡くなりました。男性は四年前に退職し国保に加入しましたが、仕事が見つからず、妻のパート収入で生活をしておりました。保険料が払えずに短期保険証の交付を受けておりましたけれども、更新は、分納金が用意できず、発作を起こして病院に運ばれたときには保険証は有効期限が切れておりました。妻が夫の病状を説明して短期保険証が発行されましたが、入院一カ月後に男性は死亡しました。男性は緊急入院の数日前から寝込んでおり、糖尿病の治療を受けておればこの悲劇は防げたわけであります。
　次の例は、二〇〇四年一月五日の夜、二、三日前から足の脱力があり、動けないということで、私の病院の救急外来に救急車で搬入され、即時入院となった資格証明書の患者さんです。
　話を聞くと、五カ月も前から右下肢の痛みがあったが保険が使えないので我慢していたということであります。精密検査で大腸がんの腰椎転移と診断しまして、一月八日、入院三日後に手術を行いました。病院の交渉で生活保護申請をしました。調査の結果、所持金が十数万あったために、国保を復活させて、一月は国保で行い、二月から生活保護となりました。そして、同年の五月八日に退院いたしましたが、一週間後にがん性の疼痛が激しくなって再入院して療養を病院で継続しておりましたが、本年一月にお亡くなりになりました。保険証が交付されていないため受診がおくれ、がんが転移し、病状が悪化し、不幸な転帰をとられた例でございます。
　医療現場では、そうした患者さんに対して、短期保険証は数カ月で有効期限が切れますから滞納保険料の分納を勧めたり、場合によっては今申しましたような生活保護の申請を助言するなどしておるわけでございますが、これらの患者さんは、病状が非常に悪化しているために医療費がかさむ上に、それにもかかわらず不幸な転帰をとられることが多いのであります。しかも、このような患者さんの背景には、受診を我慢している多数の方々がいらっしゃるということを御理解いただきたいのであります。
　最後に、低所得者に対する保険料の軽減額を補てんする保険基盤安定制度について述べさせていただきます。
　法案では、現行二分の一の国庫負担をなくして、都道府県の負担を四分の三にふやすことが提案されています。二〇〇一年度の国保実態調査では保険料軽減世帯の割合は四割に迫る勢いです。高齢化の進行などを考慮すると今後も軽減世帯は増加することが予想され、都道府県や市町村の負担が重くならないように配慮することや、該当者が漏れなく軽減措置を受けられるようにしていただきたいと思います。
　国民健康保険は、その構造から加入世帯の保険料だけでは運営が困難でありまして、社会保険の企業負担に相当する公費負担が欠かせないものでございます。これまで述べました国保の危機的状況を打開するためには、公費負担の増額が必要であります。当協会といたしましては、国庫負担を従前の医療費ベースで四五％に引き上げることを提言しております。
　医療費適正化を主目的として都道府県の財政調整交付金を新たに創設することについては、これまで述べてきたように弊害が予想され賛成できませんが、どうしても創設するのであれば、少なくとも定率国庫負担部分の削減でなく、国の財政調整交付金の範囲内でそれに充てることをお願いいたしまして、私の発言とさせていただきます。
　どうもありがとうございました。（拍手）