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○政府委員（古市圭治君）　今回の特定機能病院につきましては、殊に審議の過程で、その外来に紹介制というものを導入するということから、御指摘のような不安というものが議論されたわけでございます。その結果、修正附則といたしまして「国民の必要かつ適切な受診が抑制されることのないよう配慮するものとする。という条項が付せられたということでございます。
　私どもも当初から必要かつ適切な受診が抑制されることのないようにこの制度創設については考えておりましたし、今後もそのように配慮をしていきたいと思うわけでございます。
　先生が具体的におっしゃいましたように、この制度を導入することによって果たして待ち時間が短くなるのかということでございますが、これが導入されますと、周辺の医療機関からその患者さんについて従来よりも詳しい紹介状をきちっとつけて、しかもその医療機関とは電話等で何月の何日の何時に行くという予約制というところに結びつけていただきたい。そういたしますと、その紹介状を持った患者さんというものは、特定機能病院の特別の窓口というものが設定されるということになろうかと思いますので、それは従来のように直接窓口に並ぶということじゃなくて、待ち時間はもう完全にそのグループについては私は著明に改善される、このように思います。
　しからば、その残りの人たちと申しましょうか、それはどうなるのかと、そういうことをやるために排除されるんじゃないかということかと思います。
　私は、例えばその病院の紹介というものが三割がそういうことでありますると、あとの七割というところは従来どおりフリーアクセスというわけでございますから、場合によっては同じ数が押しかけますと少し行列が長くなるということがあるかもしれません。そういうようなことでございますが、特段に受診が抑制される、不利になるということではなくて、その病院が外来患者についてどのような方針で整理をしていくかということにだんだんと落ちついてくる、このように思っております。
○菅野壽君　健康政策局長さんは衆議院での御答弁の中で、
　医療法の改正ということとは関係なく、大都市
　を中心として大病院の外来の混雑というのは非
　常に大きな問題になっておりまして、各病院で
　もそれぞれの工夫をして、外来の待ち時間の短
　縮という努力を重ねていっているわけです。そ
　の中には幾つかのいろいろな方法によって、著
　しく短縮したということも講ぜられていること
　は御承知のとおりでございます。したがいまし
　て、医療法によりましてこういう機能になって
　も、一般の紹介なしの窓口の方の待ち時間の短
　縮という努力は続けていかれることだと私ども
　は思っております。と答えられております。
　このような御答弁であれば、それぞれの病院の工夫で待ち時間の短縮ができるのでございましたら、特定機能病院制度をつくらなくてもできるのではないかというふうに思いますが、いかがでございましょうか。
○政府委員（古市圭治君）　私がそう御説明をさせていただきましたのは、先生御承知かと思いますが、いろいろな専門誌それからまた医学関係雑誌等で病院の業務改善事例というのが報告されております。それは非常な苦労をしてやっておられることでございますし、しかしまた、やったことが経営的にはややマイナスになるという場合も多いわけでございます。そういう中にあって、地域医療の中で自分の病院がどのような形で医療提供をすれば一番効率のいい、質のいい医療が提供できるかという観点から非常に御努力をされているということでございます。
　そういうことで、何も制度を直さなくてもやれる部分というのは当然あるわけでございまして、そういうことをやっていただいている医療機関には本当に敬意を表するわけでございますが、このような制度を預っている厚生省といたしましても、制度の側からこういうことを支援していく、そういう体制に持っていくということが大事ではなかろうか。そういうことで、個々の医療機関、地域の医療機関の工夫と、それからまた制度としてり改善というものが一体的にいくならば、もっと効率のいい医療制度というものが早く迎えられるのではないかということで、私どもは今回の制度もそういう現場の先生方の試みを支援していく、こういう立場ではなかろうかと思っているわけでございます。
○菅野壽君　詳しく御説明いただきました。
　特定機能病院に紹介制を導入しようというわけでございますが、この紹介制導入におきまして紹介率というものはどの程度の基準になるというふうなお考えでございましょうか。現在、大学病院等での紹介率といいますのはおよそ一五％程度であるとも言われております。紹介制導入ということであればこの紹介率以上を目指すということになると思われますが、いががでございましょうか。
○政府委員（古市圭治君）　この紹介制度の割合をどの程度にするのかということは、今日までいろいろ議論がなされてまいりました。結論的には、いわゆる特定機能病院の紹介率を一つの数値で全国一律的に決めるというのは実態に合わないということでございまして、それぞれの病院の置かれている地域医療の状況というものに非常に大きな差がある。端的に申しますと、先生が今おっしゃいました大学病院の平均の紹介率というのは、現在、抽出調査でございますが一四・六％ということで、これには幅がございまして、ほとんどゼロに近いパーセントから五十数％というところまでいっております。ちなみに、国立機関ではがんセンター、循環器病センターというのはもう七割以上の紹介ということで外来が占められている状況でございます。
　こういうような背景の中でこの制度を導入していくといった場合には、私どもが特定機能病院に期待する目指すべき機能というものが一度にはいかないとしても、例えば年次計画でこの紹介率を上げていく、また地域によってはその紹介率に差があるということは当然あってもしかるべきだと思っております。
　要は一律に決めないということでございますが、その過去の承認に当たりまして紹介患者の受け入れの実績というものを見るということになろうかと思いますし、そこからスタートいたしまして、将来に向けて紹介患者の割合を引き上げていくというような工夫がどのようにされていくかということで、本来の特定機能病院を設ける趣旨に合致するということで承認がされていく、このような扱いになるんではなかろうかと思っております。この辺は、法案が通った暁には関係審議会でいろいろ御議論をいただいて決まっていくということでございますが、私どもとしてはそのような観点から御審議をいただきたいと思っている次第でございます。
○菅野壽君　厚生省の御説明では、一般の病院、診療所の紹介による受診が基本というふうにございますが、一般の病院、診療所の医師は必要に応じ患者を紹介し、特定機能病院は紹介を受けた患者に対し医療を提供する、ただし救急患者は直接特定機能病院を受診することを想定するということでございます。
　この説明を見ますと、特定機能病院はその大部分は紹介患者で、例外が救急患者であるかのように考えられておりまして、紹介率はかなり高くなるものというようにも考えられますが、衆議院の御答弁ではこの点がはっきりされていないようにも私は思ったので、全国一律ではない、地域の特性も考慮する、また一〇〇％を目指すものではないという答弁がなされていましたが、具体的な数字は挙げておられません。特に紹介率を設定しないということでもないようですが、どのようなものでございましょうか。さらに、全国一律でもないということであれば、紹介率というのは特定機能病院にとってどのような意味を持つものか。
　また、健康政策局長さんは、逆紹介ということも考えられると御答弁なさいました。逆紹介がなされても、初めは大病院にやってくるわけですから、三時間待って三分診療の解消には有効ではないように思われます。この点もあわせて、紹介率の意味を先ほど来御説明はいただいておりますが、逆紹介をするためのインセンティブといいますか、誘導策はどのように考えられるのですか。紹介率が特定機能病院の承認要件にはならないようですが、存続要件にするお考えですか。存続要件が誘導の手段でございましょうか。その点をお伺いしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　紹介率につきましては、全国一律の一つの数字ということはないと申し上げました。しかし、今回の特定機能病院に期待されているところというものが、外来においても地域の中で高度医療を提供する機関としてふさわしい外来のあり方と考えたときには、一定割合の紹介制というものにこたえていくという機能が期待されるわけでございまして、そこで、地域の状況というものによりましょうが、現在過去の成績で何％の紹介であったかというのは、当然申請していただくときに書いていただくことになるんではなかろうか。
　その紹介率がその地域から見てどの程度あるのが望ましいのかというのは、病院自身も考えられましょうし、地域全体からも期待されるところがあろうかと思います。それがまた都会の真ん中にある病院と、それからまた地方の単科の医科大学のように離れたところにある大学では紹介も全然違います。
　もっと具体的にイメージとして申し上げますと、同じ東京の私立医科大学にいたしましても、慈恵医科大学と慶応の医学部とでは全然違う。慈恵医大の場合には、住民がほとんど昼間人口は多いけれども夜はいないということから、あそこはもう開業医さんもいなくなった。そうすると、あそこでは地域医療を担わざるを得ないという慈恵医大の役割がございます。一方、慶応医大の方は、いわゆる中央線、総武線の沿線にあるというところで、かなり広範囲の医療というものを請け負っていくということになろうかと思います。
　そういうことがいろいろございますので一律に決めませんが、審議会の中で、この病院はこの程度である、将来に向かってはこの程度ふやしていきたい、こういうようなことで御審議をいただくということから、一つの、これは具体的にはわかりませんが、グループ分けをして、ここはこの程度までいくんじゃないか、こんな御審議になるんではなかろうかとも思うわけでございます。
　それからそこで、紹介率に関しましては、非常に外来患者が少なくなるとか不利になるとか、いろんな私どもから申しますと誤解と申しましょうか、我々の説明する時間が短かったということもございますが、大学病院側それからまた特定機能病院に該当すると思われる病院側の不安、それからまた疑念がございました。
　そこで、その紹介率というのは、初診の外来患者さんを分母といたしまして、その分子に紹介した患者さん、また救急の患者さん、こう入るというのが一般でございますが、それだけでなくて、大学病院の外来にずっと再診で通っておられる方で、もう大学病院でなくてもいいという人を地域医療機関に戻したと、これを先生御指摘の逆紹介と申しますが、その数を分子に入れます。そうすると、かなり大学病院の中でも紹介率というものを高めることが可能なわけでございます。
　大学側の説明は、外来に通った患者さんが、風邪だ、腹痛だと結果的にはなるとしても、最初は非常に大きな悪い病気じゃないかと思って見える人を、紹介状を持ってこないとだめだというのは大体酷であるよと、こういう話もございますが、逆紹介というのは大学側で幾らでも外来患者をもう一遍整理することが可能である、そういう意味から逆紹介を入れたということでございます。
　さらに、このような制度を誘導していくためにはどのような方策があるかということでございますが、これは私どもは、この特定医療機関というのはこういう病院であるということで、そのことをとることによって病院機能が本来こうありたいと思っておったところに近づけるということが一つございましょうし、それからまた名称というものは独占的な名称になりますから、地域に向かっては病院の機能が明らかになってくる。
　さらには、これは保険局長の分野でございますが、診療報酬によってそういう病院の採算がさらに悪くなるということを避けて、それに集中すれば、それなりの機能に適合した報酬ができてくる、そういうような制度とそれから報酬とが結びつく一つの端緒にもなるんではなかろうか、このように思っておる次第でございます。
○菅野壽君　特定機能病院が真に良質な高度の医療を国民に広く提供するということでございますれば結構なことでございまして、その意味は大きなものと考えられます。
　ところで、高度の医療を提供することが承認要件となっていますが、この高度ということはどのようなことを指していらっしゃるのでしょうか。衆議院におきまする議論を会議録で見ますと、ファジーという言葉が使われておりますが、どうもよくわからないんで、高度の意味を御説明願いたいと思います。
　また、特定機能病院は医療審議会が承認するわけでありますが、法律で特定機能病院を規定するわけですから、この審査基準が公表されるべきであるとも私は思いますが、この審査基準を公表されることを確認いたしたいと思いますが、いかがでございましょうか。
○政府委員（古市圭治君）　これはちょっと抽象的で恐縮でございますが、特定機能病院の要件でございます高度医療というものはこのように考えております。
　一つは、広く一般医療機関において実施されることが医療水準の維持の観点からは難しい。また、所要のスタッフそれから機器を常にすべての医療機関において用意をするということも非効率的なことなので、そういうことで非常に高度な医療機器というものがそこには備わっている。それからまた無菌室とか、それから一つの骨髄移植等ができる施設とか、そういうものがあるということになろうかと思います。
　それからまた、我が国においてこれから開発されていくべき高度先進医療というものがその中では開発されている。これは学会の発表雑誌等でチェックしていくということになろうかと思います。
　それからまた、そのような高度な医療の研究開発というものが、ほかのお医者さんが来てそこで技術を習得して、また技術移転が行われると、こういうような体制も必要だというようなことでございます。
　そういうことで高度の概念というものは時代とともに推移するわけでございますが、これをわかりやすい形で示す努力をしたいと思っております。具体的には特定機能病院につきまして医療審議会にお諮りした上で承認するということになりますが、この承認要件を満たすというようなことで医療機関側からもわかるようにしなかったらいけませんので、この評価に当たっての一つの明確な審査基準というものをお示しするようにお願いをしたい、このように思っております。
○菅野壽君　「特定機能病院の実施すべき事項」に、「高度の医療を提供」し、「高度の医療技術の開発及び評価を実施」し、「高度の医療に関する研修を実施」することが挙げられております。このことに関係いたしまして、衆議院に提出された医療法改正に関するメモの中で特定機能病院における診療科名が挙げられております。それによりますと、内科、外科、産科または婦人科、耳鼻咽喉科、眼科、小児科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、精神科、放射線科、麻酔科の十二診療科名のうち十以上の診療科を有するとされております。私はこの診療科名にぜひとも病理診断科を入れていただきたいと思いますし、入れるべきではないかというふうに思います。
　現在の医学におきまして、正確な病名を診断するには病理学の知識がなくては判断ができないということは御存じのとおりでございます。特定機能病院が高度の医療技術の開発及び評価をし、高度の医療に関する研修を実施するということであれば、病理診断科は私は必要不可欠なものではないかと思うのでございます。御承知おきのとおり、昭和天皇の御病気の確定診断は東京大学の病理学の故浦野教授によってなされました。また、十数年前に問題となりました某産婦人科病院事件、あるいは最近でございますが国立大学病院で起こった頸部リンパ節疾患の誤診における放射線治療の後遺症問題など、適切な医療を提供する上で病理診断が欠かせないものであることを如実に示しております。病理診断をしておるのならばこういうことはなかったというふうに思うのでございます。
　そういう点からいたしましても、現在、標榜科名の中には入っておりませんが、病理科の重要性がますます高まっていることを考えますと、病理科を標榜科目に入れるべきではないかと思います。標傍料名につきましては、同じメモによりますと、当面、現行の診療科名はすべてを規定し、追加については、医学医術に関する団体、医道審議会の意見を聞いて対応するということでありますが、ただいまのことにつきまして御質問申し上げる次第であります。
○政府委員（古市圭治君）　近代的な医療におきます病理というものはもう不可欠な要素でございまして、特定機能病院のような医療が期待されるところではこれはもう必置だと思います。現にまたそういうところでは病理専門の医師というのがいるわけでございますし、病理検査室もあることだと思います。
　ただ、先生御指摘のように、現在の三十三の標榜科名の中に入っていないということから、私どもの改正案におきましては、現行の体制のもとに一応枠を決めているものですから、このような標榜科名の診療科のうち十以上と、こうやったわけでございます。
　なお、この標榜科名につきましては、同じく今回の医療法改正が通りました暁には、関係学会等の意見を聞いて再度見直しをして必要なものはいれるということになっておりますので、今後の検討課題かと思います。
　また、先生が御指摘のような病理が必要であるということは、医療審議会等で議論になったときに、特定医療機関を指定する要件の中に一応入れる、診療科名がなくてもこういうものは当然であると、書くことは可能だと思いますし、それはまた関係の先生方の御意見も伺って検討を進めたいと思っております。
○菅野壽君　わかりました。
　特定機能病院は申請主義であるということでございますが、申請主義ということは病院からの自発的意思を待つということでございましょうか。それと、病院が特定機能病院として承認申請するようなメリットというのはどこにあるのでございましょうか。今までの議論をお聞きいたしておりますと、診療報酬につきましては、特段一般病院よりも点数を増額するということは考えられないというようなことですし、また、点数そのものの基準単価、現行の一点十円を変更することも考えておられないんではないかというふうに思いますが、このことをまず確認しておきます。
　そしてまた、特定機能病院になるというメリットというものは何であるかということも考えていただきたいと思います。
　また、特に特定機能病院では紹介制度を導入するということですから、外来の患者数は全体として減少すると思います。そういうことでありますならば、病院としての収入が減少する可能性が大きいと思いますが、再度お聞きするわけでございます。それともこれを中医協の論議にゆだねてしまうということでございましょうか。このように法律案が提出されているのでございますから、提出者としてこの点についてのお考えを伺いたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　特定機能病院は、再三御説明しておりますように、高度の医療を提供するために必要な人員、それから施設整備を備えた医療機関ということになります。
　そこで、診療報酬につきましては、その機能、それから人員配置基準等の具体的な内容が決まった上で、それを踏まえて中医協で御審議をしていただくということは保険局長からの答弁にあったとおりでございますが、この際に、点数単価の変更とか同一の医療行為自体に異なる点数がつけられるというようなことではなくて、施設全体の機能というものをどのように評価するのかというような御議論がなされるものだと思っております。
　そういうことで、御指摘のように特定機能病院になるメリットというものとしては、本来的な施設機能として高度な医療の提供を目指している病院にとりましては、いわゆる入院機能を重視した人員配置というものに対しまして特定機能病院の高度医療提供のための人員、施設構造による機能がフルに発揮される、このような体制がとれるわけでございます。従来から入院機能に中心を置きたいといいましても、いろんな制度、また診療報酬の上から外来にもかなりの精力を注ぐといった病院にとっては本来の趣旨に合った体制がしけると、このようになるんではなかろうかと思います。
　それからまた、外来患者の数が減って収入減になるということにつきましては、外来だけにつきますとそういう数の出入りというのは起こり得るかと思いますが、先生御承知のように、現在の診療報酬点数におきましても、紹介制というものは紹介の事実に対してそれなりの報酬がなされているということから、そういう面ではまたプラスというものも検討していただけるんではなかろうか、このように思うわけでございます。
○菅野壽君　非常に詳しく御説明いただきました。
　特定機能病院として申請してくると思われる、また申請を受けて承認されるであろうという病院はどのような病院でございますか。今までのお答えでは、国立がんセンター、循環器病センター、大学病院本院を想定されておるようでございますが、いかがでございましょうか。
○政府委員（古市圭治君）　大学病院がすべてそうなるかどうかというのはちょっと問題でございますが、イメージとしては、全国の大学病院の本院の附属病院というのが数の上から対象になるということで説明をさせていただいておりました。
　そのほかにも、私どもの病院で言いますと、国立がんセンター、それから大阪の循環器病センター、さらには新宿の国立病院医療センター、それから名古屋、大阪、京都、大きな病院というものが対象になろうかと思いますし、また医療法人病院につきましても、そのクラスの病院というのは医師数それから看護婦数、病床数、診療科の数等から対象になるわけでございます。
　ただ、問題はその中で規定されますような高度医療というものが行われているかどうかというところがまた審査の対象になろうかと思うわけでございます。
○菅野壽君　これは文部省になるかと思います。ここにさきの北大の医学部長をされた高桑先生がおいでのことでございますが、これは国立大学でもどこでもよろしゅうございますが、大学附属の教育研究施設ということであります。そしてそこで患者の診療が行われているということでございますが、診療ということでございますれば、当然診療報酬という形で収入があると思います。
　そこで、問題といいますのは、教育研究と診療行為との区分であります。もちろん患者を治療することでありますから、どこまでが診療でどこからが教育研究という毅然とした区別ができないことは十分に承知しているつもりでございますが、どうも教育研究ということでいろいろな検査が行われ、また、研究ということで先進的な技術を開発されるについて、その費用が診療報酬から支払われているように見受けられます。
　診療をしているのですから、当然その対価として診療報酬を受けるのであるという説明でありますが、私は、研究、教育につきまして、当然国の予算で行うべきものであると考えます。
　実は、私も日本医師会の常任理事をしておりまして、厚生省にお供して、ある地方のある県の公立大学でしょうか、国立大学に保険診療の監査にお立ち会いしたことがございますが、大学病院による費用の使い方は単なる診療とは認めがたいものがかなりございまして、高額になっております。
　文部省の方は、収入の四割はきちんと予算で補てんしていると説明されているわけですが、どうも私は逆ではないかというふうにすら思うのであります。文部省では正当な対価を受けているだけであるという認識のようですが、それでよろしいのか。教育研究についてはきちんと国費を出すのが基本ではないかと思いますが、お答え願いたいと思います。
○説明員（喜多祥旁君）　お答えいたします。
　大学設置基準におきまして、医学または歯学に関する学部には、教育研究に必要な施設として附属病院を設置するというふうに定めておるところでございまして、大学附属病院は教育研究施設でございます。
　一方、大学病院も病院でございまして、ほかの病院と同じように患者の診療を行っておるところでございます。大学病院におきましては、診療の過程でございますとか、あるいは患者診療の結果というものを教育研究に役立てているところでございまして、大学病院の教育研究機能と診療機能を区分することは、先生御指摘のとおり、極めて困難なことでございます。
　大学病院が保険診療を行いました場合には、他の病院と同じように医療保険制度に基づきまして適正に診療報酬を請求させていただいております。そして、所定の審査機関の審査を受けまして、適正な報酬をいただいておるというところでございます。教育のために保険で請求すべきでないもの、あるいは技術の研究開発のため保険で請求できないもの、これらは含まれておらないところでございます。
　国立大学病院を例にとって説明させていただきますと、国立大学の附属病院、現在六十六病院ございますが、今年度予算におきましては、附属病院収入は四千百二十四億円でございます。これが診療報酬としていただく分でございます。
　一方、病院関係歳出予算でございますが、六千五百八十八億円を見込んでおりまして、この歳出に占めます診療報酬の割合は六割でございます。残り四割につきましては、一般会計からの繰り入れ、学生の授業料あるいは借入金等で補てんをいたしておるところでございまして、大学病院におきます教育研究に要する経費は、この残りの四割、これでもって賄っているというふうに私ども理解をいたしておるところでございます。
○菅野壽君　この大学病院におきます診療と研究、教育の費用負担のあり方の議論につきましては、保険局長さんもよく事情を御承知のようです。また、この点につきまして検討するという御答弁もなすっておられるようです。
　私は、本会議で臓器移植、延命医療等について質問をいたしました。高度な医療の研究、技術開発につきましては、その必要性は十分に認めるものでありますが、その費用を保険診療で負担するということは疑問を持っております。特定機能病院という新しい制度を創設なさるのならば、特定機能病院に医療体系の中でいかなる責務を受け持ってもらうか、その費用負担をどうするかということについて議論を深める必要があるんではないかと思います。
　これは医学の進歩にかかわる問題であると同時に、医療費問題の重要なポイントにもつながりますから、早急に結論を出すべきではないかというふうに思いますが、局長さん、結論を出すとなさるならばいつごろでございましょうか、お聞きしたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君）　これまでも医学教育あるいは研究にかかわる経費そのものについて、診療報酬で見ているんではないかというような議論を再三いただいておったわけでございます。その中で、私どももこれが問題については再三これまでも検討もし、あるいは医学関係者とも議論を重ねてきたところでございます。
　しかしながら、先生からも御指摘ありましたように、大学病院等で行われる医療につきまして、これが直接治療部分だ、これが医学教育あるいは医学研究のための部分だというのがなかなか明確に区別できない実態でございます。したがいまして、私どもとしては、診療と研究、教育の費用負担のあり方、これをどうするのかというのは診療の実際の中で検討を加えなきゃいかぬテーマではございますが、非常に難しい議論になるということでございまして、引き続き私どもは、医学教育研究と公的医療保険制度の関係をどう考えるかという観点、それからさらには、御指摘ありましたように、医学医術の進歩が大学病院等を中心にどんどん急激に進んでおりますので、さらに幅広い観点から十分私どもの医療保険とそれから研究、教育の費用負担、これをどうするかということにつきましては、さらに関係者も含めまして議論を深めていきたいというふうに思っております。
○菅野壽君　医療施設の体系化といたしまして療養型病床群が設けられることになると思いますが、この施設の性格について若干質問したいと思うのでございますが、類似の施設に老人病院、老人保健施設がございますので、それとの対比をわかりやすいように御説明をいただきたいと思います。
　まず、療養型病床群の機能でございますが、老人病院では治療機能、そして老人保健施設では家庭復帰、療養機能ということになっておりますが、療養型病床群ではどのような機能が求められるのでございましょうか、御説明いただきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　三つについてそれぞれ御説明させていただきます。
　老人特例許可病院は、主として六十五歳以上の老人慢性疾患の患者を対象とする施設でありまして、特例的に人員配置基準の適用を医療法から除外されている、これは入院治療を行う施設でございます。
　老人保健施設は、入院治療を行う場ということではなくて、家庭復帰を目指して医療サービスと日常生活上の世話をあわせて提供する、いわば医療機関から家庭への途中の通過型施設、このように言えるかと思います。
　今回の療養型病床群は、入院医療の提供を主といたしまして、疾病の入院治療を目的とする病院という治療機能、それと長期療養患者の医療にふさわしい人員配置、構造設備の基準を定め、これは年齢にかかわらず長期にわたり療養を要する患者をすべて対象とするという療養機能をあわせ持つ医療施設、このように言えるかと思います。
○菅野壽君　次に、療養型病床群の対象者でございますが、療養型病床群では老人のみを対象としないという御説明を受けておりますが、年齢については要件ではないということでありますが、そのほかの点ではどうでございましょうか。老人病院では、ただいま御説明がございましたが、病状の急性期または慢性期の治療を要する人、老人保健施設では病状安定期にありまして、入院治療をする必要はないが、リハビリ、看護・介護を必要とする寝たきり老人が対象とされております。年齢以外の対象者の姿はどのようなものでございますか。そしてまた、もちろん療養型病床群にもお年寄りの方が入院されることがあるわけですから、お年寄りと考えた場合、その対象者の姿がどのようになるのでございましょうか。お年寄りの場合は老人病院の患者とどう違うのでございましょうか。御説明願いたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　一言で申しますと、療養型病床群の方で入院治療をされるという患者さんは、結果的には入院期間が長くなるということがありましょうが、それによって一律に入院期間で決めるということでございませんで、主治医の先生が、病状が安定していて、入院医療と同時に療養という環境を整えて、そういう施設でやった方がふさわしいという患者さんが年齢を問わずにここに収容されるということになろうかと思います。
　と申しましても、具体的イメージが浮かばないということでございましょうから、一つ例を挙げますと、例えば脳血管疾患、心疾患等循環器系疾患の中でも症状が安定して急変が余りないという方がもうしばらく入院加療をするという場合がございます。それから、年齢を問わない例といたしましては、例えば下腿骨、大腿骨の骨折をした若い人たち、これは手術が終わりまして固定が終わったら特段感染にさえ注意すればあと日に日によくなるわけでございますが、かなり期間がかかる。こういう方はいわゆる急性治療用の病棟よりもずっと今度できます療養型病床群の方がふさわしいということが考えられます。それからまた、慢性関節リューマチとか変形性関節症という筋骨格系の患者さん等も、場合によってはこちらの方がふさわしいという状況があろうかと思います。
　そういうことで、いわゆる病気の種類、それから年齢ということじゃなくて、病状から見てこういう施設で療養するのが望ましい、症状が安定しているということが主治医の判断によって患者さんの了解のもとにこちらで治療を受ける、こういうことになろうかと思います。
○菅野壽君　次は、費用の支払いのことでございますが、老人病院は医療費ということで老人診療報酬による出来高払いと特定許可病院の入院医療管理料の二本立てとなっております。老人保健施設は、入所者基本施設療養費が老人保健から支払われております。療養型病床群では医療保険から支払われることになりますが、その支払い方法は出来高払いか定額方式いわゆるマルメか、あるいは併用方式か、お聞きしたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君）　療養型病床群の診療報酬上の取り扱いと申しますか、支払い方式にはいろいろの考え方があり得ると思っております。したがって、今後定めます人員配置基準等の具体的内容、その機能を十分見きわめながら、中医協で慎重に御審議をいただきながら結論を見出したいと思っているわけでございます。
　現時点における基本的な考え方は、衆議院でも申し上げたわけでございますけれども、対象者が主として病状安定期にあって長期の療養を必要とするということから見ますれば、基本的には定額払い方式がなじみやすいんではないかと考えております。しかし、個々の対象者につきまして、健政局長から答弁ありますように、年齢がさまざまな人が来られる、あるいは病状についてもいろいろ変動があり得る対象者が入所されるというようなこと等を考えますと、出来高払い一本の方式というのは少し無理があるかなというふうに考えておりまして、現時点では定額払い方式に出来高的な要素を組み合わせると申しますか、加味したような形というのがふさわしいんではなかろうかと思っております。
　しかし、再三申し上げておりますように、この問題いろいろの意見があり得るということを承知しておるわけでございまして、まずは中医協で十分な御議論をいただきながら、その御議論を踏まえながら適切に対処したいと思っておるわけでございます。
○菅野壽君　次に、財源についてでございますが、老人保健施設は御承知のとおり公費負担が前回の改正によりまして五割となっております。老人病院につきましては、介護力強化老人病院でもやはり五割公費負担となっております。
　そこで、ただいま御説明がございましたが、療養型病床群では老人保健法の適用というのはどのようになるのでございましょうか。療養型病床群に入院の患者は老人ばかりではないことから、公費負担について、療養型病床群に入院しているお年寄りについては三割負担ということなのでありますか。この療養型病床群における公費負担についてはどのようにされようとお考えでございましょうか。
○政府委員（岡光序治君）　療養型病床群は、先ほどからの御説明のように、年齢にかかわらず長期にわたり療養を要する患者を対象とするということでございますので、老人保健法による公費負担につきましては原則に基づきまして三割ということで整理をされるべきものと考えております。
○菅野壽君　利用者負担についてであります。
　それは一般の入院と同様に考えてよろしいのでしょうか。すなわち、それぞれの患者の加入医療保険制度における自己負担ということでよろしいのでしょうか。利用者の負担はこれだけと考えてよろしいんでしょうか。
○政府委員（黒木武弘君）　御指摘のように、この療養型病床群を利用される患者さんは、それぞれ加入されている保険の自己負担割合といいますか、自己負担の制度に沿って自己負担をしていただくことに相なると思っております。
　自己負担はこれだけかというさらにお尋ねでございます。恐らくは保険外負担のことが念頭にあられるんではないかと思うわけでございますが、差額ベッド等保険外負担につきましては、これまでも私どもはその適正化に努力をしてきているところでございます。この病床群のベッドのみならず、一般ベッドその他のベッドを含めまして、今後とも不適切な保険外負担の是正に努めてまいりたいと思っているわけでございます。
○菅野壽君　次に施設でございますが、医療法改正に関する考え方メモによりますと、療養型病床群の構造設備に関しましては、病室面積及び廊下面積につきまして現行の基準のおおむね一・五倍程度、現行の病室は患者一人当たり四・三平米でございますので、病室はおよそ六・五平米程度でございますが、病室定員は原則として四人、そのほかに食堂、談話室、浴室等ということでございます。
　療養型病床群は、病院ですから当然病院としての施設ではあるわけですが、そうしますと、療養型病床群は病院としての設備と老人保健施設における設備をあわせ持つ必要があるということになりますが、どのように理解したらよろしいのでございましょうか、御説明願いたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　療養型病床群で治療を受ける患者さんのためには、それに向いた施設ということで、病室、廊下等を広くつくるということのほかに、機能訓練室、それから食堂、談話室等を求めることになっておりますが、老人保健施設のようにさらに細かい施設までを要求するということにはなっておりません。老人保健施設ではそのほかに、レクリエーションルームとかデイルームとか、そういう老人保健施設に特有な必要な施設がございますが、そこまでは要求していないということでございます。
○菅野壽君　スタッフにつきましては、老人病院、老人保健施設と異なるのが看護補助者というものでございます。老人病院、老人保健施設におきましては、看護婦のほかには介護職員という人員か配置されております。この介護職員と看護補助者とは異なるものでございましょうか。業務が異なるということでしたら御説明を願いたいじ、同様の業務を行うということでしたら名称を変えた理由を御説明願いたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　それぞれの業務についてはもうほとんど似ていると、このように思います。
　ただ、私どもが医療法の中で、医師が診断、治療を行い、また看護婦さんが看護をし、それだけで足りないので、法律の中では「看護の補助その他の業務の従業者」ということで、これを略称看護補助者と、こう言っているわけでございますが、医療機関の中にあってそういう人たちは看護補助ということになるんではなかろうかということから、仕事は同じでございますが、福祉的な色彩の強いところでは介護という言葉でございますが、医療施設の中で働くという立場から看護補助者と命名しているわけでございます。仕事につきましては、実態上同じことかと思います。
○菅野壽君　さらにスタッフにつきまして御質問を申し上げたいと思いますが、療養型病床群につきましては、医療法改正案におきまして機能訓練室を置くこととされております。機能訓練室を設置するということでございますれば、当然機能訓練のための専門家、すなわちＯＴ、ＰＴがスタッフとして置かれるものと理解するのですが、厚生省の御答弁では現在のところそう考えていないということでございます。
　また一万の御答弁では、療養型病床群導入の趣旨につきまして、入院の場が療養だけではなく同時に生活の場にもなっているという観点から、入院中の生活に配慮した医療が提供できるように、病室を広くして居住性を増し、またリハビリテーション機能を重視して機能訓練室を設置する、そういう配慮をして病棟を一般病院の中に導入しよう、これが趣旨でございますと答弁されておられます。リハビリテーション機能を重視して機能訓練室を設けるのに、そこに機能訓練の専門家であるＯＴ、ＰＴを配置することを考えていないということはどうもよくわからないのでございますが、その点を御説明をお願いいたします。
○政府委員（古市圭治君）　療養型病床群に医療法が改正された後移行するという例はいろんな場合が想定されます。かなり大きな、例えば百床、二百床という病院がその一部を療養型病床群という制度に利用されるという場合には、そういう病院には既に機能訓練室があったり、またＰＴ、ＯＴの人がおられたりということがありましょう。しかし、小さな規模の病院でそういうＯＴ、ＰＴという職種がいないというところでもこの療養型病床群というのは設置した方がいいという場合がございます。
　そこにまだ一律に、それは望ましいことでありますが、現在め段階でＯＴ、ＰＴというものの必置義務というところまではちょっとまだ行けないんじゃなかろうかということで、先生の御指摘は、先ほどの特定機能病院の中の病理診断科というのと同じように、それは望ましいことでございますが、必置にはしていない、今後の検討課題とさせていただきたいと思うわけでございます。
○菅野壽君　わかりました。
　療養型病床群についていろいろ細かく伺ってまいりましたが、まだまだ老人病院、老人保健施設と今回導入される療養型病床群等の差異がはっきりしないところがございます。先ほど来御説明いただいたので大体わかったつもりではおりますが、平成二年の入院患者の実態は、六カ月以上の長期入院者の中で六十五歳以上の人が四九。三％、七十歳以上の人でも四二・二％を占めておる。このようにお年寄りの長期入院者の割合が多いことを考えますれば、療養型病床群といっても老人病院、老人保健施設と比較して考えてもおかしくはないのではないでしょうか、お伺いしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　先生御承知のように、老人保健法ができましていろんな制度ができたわけでございますが、それに伴いまして老人保健施設なり老人病院というものが我が国に一つ規定をされてきたわけでございます。
　そういう背景のもとに、現在医療法の改正ということで考えてみますと、本来病人の収容施設というものは、端的に申しますと急性疾患用の病棟あるいは慢性疾患用の病棟という考えがあっていいんじゃないか。我が国では現在、一般病床、精神病床、結核病床、伝染病病床と、こういう区分けしかございませんが、そういう観点から今回療養型病床群というものを規定させていただいたわけでございます。
　したがいまして、既に先発しております老人病院等につきましてもこの中に将来は包含されていくということが当然考えられるわけでございまして、そういう意味からも、年齢というものはもう枠を取っ払って、症状に注目したこういう枠を一つつくったということでございます。
○菅野壽君　そこで、患者の一部負担について伺いたいのでございますが、老人病院では一カ月一万八千円くらい、それから老人保健施設ではおよそ五万円と言われておりますし、また特別養護老人ホームでは平均二万七千円程度となっておるわけでございます。ここに、一部負担は老人病院と同じようなところに療養型病床群が入っていくのでしょうか、お伺いしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　今回の医療法の改正によりまして療養型病床群というものが規定されるということは、先生がおっしゃるように、どのような支払い方式になるのかということがもう一つ決まっておりませんが、今のところ三つに分解しておっしゃったならばそれに一番近い分野になろうかと思います。
○菅野壽君　療養型病床群へ移行する基準というものはどのようなものでございましょうか。衆議院における御説明ですと、特に入院期間ということではなくて、安定期に入った場合に移るという説明がなされ、骨折の場合を例に出されたわけでございますが、骨折のような外傷性のものは比較的よくわかるのですが、脳血管疾患の場合など、安定期に入ったという診断が簡単につけにくい病気の場合は患者はやはり不安ではないかと思います。この不安をどのように解消するか。また、一たん療養型病床群に入った後、病気が急変した場合の適切な対応等についてはどういうふうなお考えを持っておられるのでしょうか。個々の病院、療養型病床群で考えなさいということでございますか。新たに療養型病床群制度を導入するについて厚生省はどのようなことを考えていらっしゃるのか。
　療養型病床群に移行しても入院期間は判断の基準ではないということですが、入院における診療報酬点数が三カ月以後極端に低くなるということから、やはり三カ月ということが何か節目になるような不安がありますが、この点について不安を解消する御答弁をいただければありがたいと思いますが。
○政府委員（古市圭治君）　先生の後段の御質問の三カ月なりどこか月日でもって節目になるというようなことは私どもは全く想定しておりませんで、あくまでもその患者さんの病状が安定しておって、そこの療養型病床群の方が医療それからまた療養上都合がいいと主治医が判断し、患者さんが納得した方が入られるということを想定しているわけでございます。
　それから、入院いたしますと、また入院しなくても病気になると患者というものは絶えず不安なものでございまして、この医療法の改正にかかわらず、現在入院している人が、もう家に帰ってもいいですよとお医者さんから言われても、不安でもう少し置いてくださいと言う場合もありましょう。それはある程度ついて回ることでございますが、患者さんとそれから主治医の間の話し合いによってそれは適切に判断し、これを利用していただけるものだと、このように思っているわけでございます。
○菅野壽君　再度のお尋ねになると思いますが、療養型病床群という名称でございますが、病院全体が療養型病床群ということもあり得るわけでございますか。今までの御説明で確認をしておきたいと思いますが、一般病床と療養型病床群が同じ病院に併存するということもあり得るというふうに解釈してよろしいんでしょうか、教えてください。
○政府委員（古市圭治君）　あくまでも医療機関からの申請に基づきまして、それが妥当かどうかということを都道府県知事が判断してやることになるわけでございますが、私といたしましては、全体の病院病床の中の一部が療養型病床群という制度を利用していただく、こうなることが大半ではなかろうか、このように考えております。
○菅野壽君　次に、広告のことについてお伺いしたいのでございますが、今回の改正におきまして医業等に関する広告規制の見直しか一つの柱となっておるようでございますが、院外広告ができる事項、方法につきまして規制が緩和されているように思いますが、この規制緩和の趣旨につきまして御説明いただきたいと思います。「医療を受ける国民に対して必要な情報が提供されるようことありますが、規制緩和はその趣旨にのっとって行われるものと解釈してよろしいのでございましょうか、教えてください。
○政府委員（古市圭治君）　広告という言葉がちょっとまずいのかなという気もいたしますが、適当な言葉がございませんので、広報というところがいいんじゃないかという御意見もございますが、もう現在の国民の医療に対する知識、関心の高まりというものに対しては現在の法律での広告規制というものはきつ過ぎるということから、この情報をもっと提供しようという趣旨で、先生のおっしゃるとおりの趣旨で今回の改正をさせていただきたいと思うわけでございます。
○菅野壽君　こちらがお聞きする前に御説明いただきましたが、一般には広告と申しますと商業宣伝、新聞広告、テレビのコマーシャルというふうに思われますので、この医療法で言う広告というものは、医療が非営利的であることから、商業宣伝ではなく、情報を提供するという意味と理解してよいか、お答えいただきたいと思います。
　この広告ですが、院内表示義務づけ事項と院外広告可能事項とは事項の範囲が異なっておりますが、それぞれの考えられる事項を教えていただきたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　最終的には関係者の御意見を伺って決まることになりますが、現在考えておりますのは、病院の院内に表示をしていただくということには、現在の項目のほかに、例えばそれぞれの部屋の利用料金というものも明らかになった方がいいんではなかろうか、それから、休日・夜間の体制がどのようになっているのか、こういうことも必要ではなかろうかと思っております。
　それからまた、外に向かって広告できるということでは、例えば、現在許されておりませんが、予約制の有無、またその病院においては、診療所においては往診をやっていただけるのかどうか、また今回老人保健法でできまして訪問看護というものが実際できるのかどうか、さらには処方せん発行の有無、それから特定機能病院で問題になりました紹介制をとっているかどうかというようなこと、さらに病室の規模、人工透析をやっているかどうか。それから保険診療で言いますと、基準寝具、基準看護、基準給食、こういうもの、さらには支払い方法。こういうもので大方の関係者、専門家の御意見が一致すれば、その範囲内で適正な広告をしていただきたい、このように思っているわけでございます。
○菅野壽君　ただいまの御説明によりますと、院内表示事項でございますが、私はこの事項は、病院や診療所においでになる患者さんにとっては院外広告可能事項も表示義務事項に含めるべきではないかというふうに思うわけでございます。患者さんにとっては予約制の有無等々ただいま局長さんが述べられたことがおわかりにくい。この広告、院内表示義務の規定に関しては患者の立場を忘れている。これは院内だけの広告じゃなく、患者の立場を考えていただいて、院外広告もそういうふうなことお表示していただきたいと思うわけでございます。
　インフォームド・コンセントも患者の権利から見て非常に大切なことでございますが、患者の知る権利というふうなことも考えあわせますと、この広告ということも大事な一つの要件ではないかと思います。改正案第十四条の二第四号の規定では、「前三号に掲げるもののほか、厚生省令で定める事項」とありますが、少なくとも今述べました事項を厚生省令で規定していただきたいと思いますが、大臣はどういうお考えでございましょうか、お聞かせ願いたいと思います。
○国務大臣（山下徳夫君）　先ほど政府委員からもお答えいたしましたように、従来から広告という観念がややもすれば誤って伝えられておりますが、私は、患者に対する親切と申しますか、知らしめる意味においては広告は非常に必要なことであると思っております。したがいまして、院内の掲示につきましても義務づけまして、今、政府委員が申し上げましたように、例えば差額ベッドがどうであるかとか基準看護がどうであるとか、これは当然私はやるべきであると思います。
　院外におきましても私はこれは広告のできる範囲というものをあらかじめ明示しておくべきかと思います。
　ただ、余り細かな点まで規制するのはどうかと思うのでありまして、今や広告は例えばいろんな新聞やテレビその他ありますし、あるいはネオンサイン等もありますが、別にパチンコ屋みたいにそんなに病院が派手にやるという、知識産業としてそんなことはあり得ないと思いますから、これはある程度そういう知識産業の良識に任せて、細かなことまでは規定しなくても、大切なことだけは私は義務づけるように規定するべきだ、おおよそそういう感覚でやったらいいんじゃないかと思いますが。
○菅野壽君　院外広告の基準設定に関しましてですが、この点に関して、改正案第六十九条第二項ないし第四項によりますと、厚生大臣が学識経験者の団体、医療審議会の意見を聞いて広告の内容、方法等について基準を定めるということでございますが、この学識経験者の団体というのはどのような団体を示しておられるのでしょうか、お聞きしたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　私どもは、関係団体といたしましては一番身近ないわゆる医療団体である医師会、歯科医師会等がございますし、国の制度といたしましては医療審議会ということになろうかと思いますが、この医療審議会の構成メンバーと申しますのは、いわゆる医師、歯科医師、薬剤師等の医療の直接の担当者という方々と、それから医療を受ける立場にある方と、それからその他の学識経験者と、分類いたしますとちょうど大体同数の三者構成になっておりますので、この審議会の中で各種の政省令の基準、ただいまの広告、それから表示の問題も御検討いただければ、国民の意見も反映した一つの基準というものは決めていただけると思っております。
○菅野壽君　ただいまの御説明で、三者構成ということでございますので、わかったわけでございますが、基準設定に、消費者と言うのはちょっとおかしいんでしょうが、何と言いましょうか、患者代表と申しますか、そのような人々の意見も聞くということはしないのでございますか。医療審議会の意見を聞くことが消費者の意見を聞くことになるわけでございますか。利用される側、利用する側、両方の意見を聞いて、どうかひとつこの法律が立派なものにでき上がるように希望するものでございます。大臣の前向きの御答弁をいただければと思っております。
○国務大臣（山下徳夫君）　ただいま政府委員がお答え申し上げましたとおり、医療審議会にはあらゆるメンバーが入っておりまして一これを利用する、病院を利用する、医療機関を利用する人たちの意見もそれぞれ代表して入っておりますから、今、先生の御指摘のとおり三者構成と申しますか、それぞれ代表する分野でもって大体審議を尽くされるという点においては御心配ないかと思っておりますが。
○菅野壽君　次に、医療法人の業務範囲をお伺いしたいと思いますが、第四十二条の改正におきまして、医療法人が行うことができる業務に有酸素運動を行わせる施設及び温泉を利用させる施設の設置が追加されております。この改正の趣旨を御説明いただきたいと思います。
　健康増進の観点からしますと、健康増進施設認定規定により運動型健康増進施設が平成三年三月現在で八十五施設、温泉利用型健康増進施設が十施設認定されておるわけでございますが、これらの健康増進施設と今回の医療法人が行う新たな業務施設との関係はどのようなものでございましょうか。今回の改正では、医療法におきましては基本理念に入れられました疾病の予防及び医療と保健との連係という意味で大変重要であると思われますが、御説明を賜りたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　御指摘のように、今回の医療法の改正案におきましては、第一条の二で「医療」というものは、「医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき、」「医療を受ける者の心身の状況に応じて行われるとともに、その内容は、単に治療のみならず、疾病の予防のための措置及びリハビリテーションを含む良質かつ適切なものでなければならない。」と、こう規定したわけでございますが、それを受けることにも当たりますが、従来の医療法人の業務というものは医療法で限られておりましたが、その疾病予防というところを担当するということから考えますと、この疾病予防のための有酸素運動を行う施設というものは当然医療法人が行ってもいいという分野に入るのではなかろうか。従来からもこれは完全に禁止されていたわけでございませんが、これを明文化してそういうものをやっていただこうということにしたわけでございます。
　それから、御指摘の健康増進施設認定規定による施設との関係いかんということでございますが、これは健康増進施設認定規定によって認定されたものの中には医療法人が設置するものというものも含まれるということでございますし、既に、一カ所でございますが、これは含まれてやっているという事例もございます。
○菅野壽君　改正案の第四十二条の第六号の温泉利用施設ですが、この規定では診療所の設置の規定はございません。これは第五号におきまして有酸素運動施設では診療所設置の規定があります。第六号では有酸素運動場を置くことを規定しているので、当然に診療所も設置されていると読むのですか、それとも温泉利用施設においては診療所は必置ではないというお考えでございましょうか、お伺いいたします。
○政府委員（古市圭治君）　それぞれの施設の特徴から考えました結果、先生がおっしゃった後段のいわゆる有酸素療法の方には必置ということになっておりますが、温泉利用施設というものの方では必置ではございません。ただ、その場合も近くの医療機関との連係がとれておるようにと、その他のことは注意した規定を設けていこうというぐあいに考えておりますが、法律上の必置ということにはなっていないということでございます。
○菅野壽君　有酸素運動施設、温泉利用施設の利用料金、費用負担についてどのようなお考えを持っておられますか。
　料金は自由設定でしょうか、医療保険から利用についての補助は考えられますでしょうか、それとも全額自己負担になるのでございましょうか。御説明を賜りたいと思います。
○政府委員（古市圭治君）　これらの施設の利用料金につきましては、特段の定めをするということは現在考えておりません。ただ、疾病予防を目的とする施設というものを広く国民が利用することができるように社会通念上適切な料金設定がなされることが望ましい、このように考えております。
　また、これらの施設の利用につきましては、疾病や負傷の治療というものではないことから保険給付の対象とはならない、自由料金の分野であると、このように考えております。