Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○説明員（山本正堯君）　ただいま山下先生の資料にございますように、土砂災害の危険が想定される箇所につきましては土地利用の変化等によって増加する傾向にあるということであろうかと思います。こういうふうなところにつきまして、各種の国土保全事業によりまして危険箇所の整備に努めておるところでございますが、整備の状況につきましては、先ほども御答弁申し上げましたように、二割から約四割ぐらいの整備状況であるという状況であるわけでございます。
　予算全体に占めます防災関係予算のシェア、従来に比べまして約四％程度に減少してきておる、こういうことでございますが、内訳を見てまいりますと、災害復旧事業、災害復旧経費の比率は減少してきておるわけでございますけれども、災害の予防でございますとか、あるいは施設の、河川とか海岸の国土保全等の施設整備等の防災関係予算のシェアは従来から国の予算の全体の約四％程度で推移をしてきておりまして、国全体予算とほぼ同様の伸びを示しておるということでございます。
　災害復旧経費のシェアの減少につきましては、戦後間もなくは大変災害が多かったという状況もございまして、その後、治山治水事業の国土保全事業を行うとともに、いろんなソフト面の整備、制度面の整備等を図ることによりまして災害復旧経費は、だんだん災害が少なくなってきておるという状況で、シェアとしては落ちてきておるという状況であろうかと思います。
　私ども国土庁といたしましても、関係省庁においてそうした大変財政状況厳しい状況ではございますけれども、防災関係予算の確保に努めていただいておるところでございますが、国土庁としても関係省庁と十分連絡をとり合いまして、財政状況さらに厳しい状況でございますけれども、その確保にさらに努力していきたいというふうに考えておるところでございます。
○山下芳生君　私は、財政状況厳しい中だからこそ公共事業の質的転換が必要だと思います。ゼネコン、大企業奉仕の産業基盤整備優先を抜本的に見直して、災害から国民の生命、財産を守るための防災事業の比重を高めるなら公共事業の総額をふやさずとも防災対策事業のテンポを引き上げることはできる、この点も指摘をしておきたいと思います。
　次に、そういう公共事業のあり方とともに、しかしそうはいってもそうすぐ簡単にハード面が整備されるわけではございませんから、そういうもとで現にある危険をどう把握し、住民の生命、財産を守るのかという問題について二、三聞きたいと思うんです。
　まず、砂防ダムの位置づけについてであります。
　昨年末の長野県蒲原沢や今回の出水市の土石流災害の現場では、砂防ダムが機能していたにもかかわらず大きな犠牲を出してしまいました。出水市では、住民の方のお話を伺いますと、砂防ダムの本堤が完成しているんだから土石流が起きても大丈夫だろうと思っていたという声が実際に出されました。私は、土石流に対する砂防ダムの有効性、それから砂防ダムだけに頼る防災対策の危険性を今回の事故というのは浮き彫りにしたんじゃないかと思います。
　結論から言いますと、砂防ダムというのは土石流対策の一つの手段にすぎないんだ、この点をやはり政府としても改めてしっかり認識をし、そのことを住民に、とりわけ危険地域にある住民の皆さんに周知徹底することが重要だと思いますが、いかがでしょうか。簡潔にお願いします。
○説明員（池谷浩君）　先ほど先生からは砂防ダムが余り効いていないといいましょうか、効果のない方の例ということで二つ挙げられましたが、逆に砂防ダム等の砂防設備があることによりまして土石流をきちんと捕捉しまして、下流部の災害防止に役立った例は、例えばことしていいますと富士山の大沢川、それから雲仙の水無川でも土石流が出ておりますが、これは一切被害が出ていないというので、余り報道されていませんので御承知じゃないかと思いますが、各地でその効果を上げているのも事実でございます。しかし、自然現象というのはなかなか予測困難でございまして、常に土石流が計画規模の中で発生するということではないということも承知しております。
　そういうことで、従来から砂防ダムの整備、こういうハード面の対策と同時に危険渓流の周知徹底とか警戒避難体制の確立等、ソフト面の対策を総合的に実施してとうとい人命と貴重な財産の保全を図る、このように考えているところであります。
○山下芳生君　次に、避難体制の問題について伺います。
　出水市の災害でも的確な避難勧告により住民の犠牲を防ぐという点で大きな問題点を残しました。
　私どもの党でも独自に調査を行いまして、そのとき自治公民館の館長さんからお話を伺ったんですが、館長さんの証言では、災害が発生する前、夕方、夜九時ごろ、それから夜十二時ごろ、針原地区を巡回していた、住民の方々も土石流の前兆であるゴロゴロという石が転がるような音が山の方から聞こえてきたと言っていた、それから災害が発生する約一時間前には住民の方々と一緒に川の水が半分ぐらいに減っていることを確認している。これはもう土石流の前兆として知っている方ならそうとらえられた現象であります。ところが、この土石流の危険性あるいは前兆についての認識がなかったとおっしゃっており、土石流危険渓流に指定された地域で、しかもこういう前兆があったにもかかわらず認識不足から避難できなかったということを非常に悔やまれておりました。
　私は、こういう痛苦の教訓を踏まえて、まず緊急に、第一に現場の踏査に基づく危険箇所の総点検とその結果を危険度を含めて住民に公開すること、第二に危険箇所、避難勧告の基準や避難路など地域防災計画に掲げられた項目を地域住民の参加で具体的に点検し、地域の実情に合った計画としていくことが大事だというふうに思いますので、こういうことを提起したい。
　その点で、実際にそういう避難体制をどう住民参加で機能させるのかということが大事だと思うんですが、私いろいろお話を伺っておりますと、新潟県に地すべり災害巡視員制度というのがあるんですが、これがなかなか教訓的だなというふうに思いました。既に二十二年間の実績があるそうなんですが、地域の住民の方々を特別非常勤職員として任命し、平成九年度でいいますと新潟県で二百五十二名配置されている。その方々が地域を巡回して、平時、それから降雨時等、異常を発見したら行政に通報するシステムであります。そして、行政が危険度を判断し避難などの防災行動につないでいると。この巡視員さんの奮戦記というものを読ませていただきましたけれども、非常にそういう地域のみなさんの生命、財産を守るという使命感から献身的に行動されておりまして、実際にその行動によって被害を回避できたり大事に至らずに済んだということが幾つも報告されているそうであります。
　そういうことも含めまして、避難体制を実効あるものにするために、政府として生きた指導をする必要があるのではないかというふうに思いますが、いかがでしょうか。
○説明員（益本圭太郎君）　まず、土砂災害の前兆現象に関する住民の周知についてでございますが、各都道府県が作成しております土砂災害危険箇所マップにおきまして、「危険、こんな前ぶれに注意」と題しまして、例えば土石流につきましては、山鳴りがするとか、雨が降り続いているのに川の水位が下がる、あるいは川の流れが濁ったり流木がまざったりし始める、こういった前兆現象に対しての注意を促すとともに、毎年六月に土砂災害防止月間等に配布する広報用のパンフレットの中でも同様の注意を促しているところでございます。
　また、災害対策基本法におきまして、災害が発生するおそれがある異常な現象を発見した者は遅滞なくその旨を市町村長等に通報することとされておりまして、こうした法の趣旨も生かしまして、市町村長が避難勧告等を行うに当たっての情報を適切に得ることができるよう、また地域の実情に応じた措置を講じるとともに地域防災計画において市町村長が適時適切に避難勧告等を行うことができるよう、今後とも引き続き地方公共団体を指導してまいりたいというふうに考えております。
○山下芳生君　最後に、大臣に、前段で申し上げました防災事業のおくれを克服する決意、それから避難の体制を住民参加で実効あるものにする生きた指導という点での所見をいただきたいと思います。
○国務大臣（伊藤公介君）　こうした災害に対しましては、御指摘をいただいたり、先ほどもやりとりがございましたけれども、まずはハード面で危険地域に対します対策をできる限り急ぐことが大事だと思います。
　もう一つは、今御指摘をいただきましたように、ソフト面でその情報を公開し、そして適切な情報に基づいた指導をする、あるいは連絡をとっていく、関係省庁がそうした連絡がとれるような体制ということが大変大事なことだというふうに思います。
　しかし、先ほど私どもの局長から答弁をさせていただきましたように、日本全国には危険が起きても不思議でないような地域が数々あるわけですね。これは恐らく、万全な対策とは言うけれども、限りなく危険な状況は私はこれからもあるんだろうと思うんです。そのときに、そこに住んではいけないと言うわけにはいきませんけれども、これは防災集団移転促進事業などというものがございまして、私も実は自分自身の生地、生まれたふるさとでもそういう経験がございます。今東京が私の選挙区ですけれども、かつて、今は小選挙区ですからあれですけれども、中選挙区のときの奥多摩とか檜原村などというところも断崖のようなところに切り込んで住んでいるという状況なんですね。そういうところはこれからも私は非常に危険な状況だと思うんです。そういうところについてはもう少し防災集団移転促進事業というようなものを理解していただいて、これはもちろん国も現在支援をしているわけですけれども、もう少しそうしたことの啓蒙活動が必要なのではないのかなと、さまざまな災害現地を私も視察するたびに、避けて通れないそうした危険と、それから政治や行政がそういう努力をすることによって災害を避けていくことができる、そういうようなものもあろうかと思っております。
　いずれにいたしましても、ソフト・ハード面、そして今申し上げたようなことを含めまして、国民の皆さんの生命、財産を守るという立場から私どもはそれぞれの関係省庁と十分連絡をとって対応していかなければなりませんし、また新しい選択もしていかなければならないかと考えております。
○委員長（浦田勝君）　本日の質疑はこの程度とし、これにて散会いたします。
　　　午後零時三十九分散会
平成九年八月二十六日（火曜日）
　　　　午後一時開議
　出席委員
　　委員長　町村　信孝君
　　　理事　佐藤　剛男君　理事　津島　雄二君
　　　理事　根本　　匠君　理事　岡田　克也君
　　　理事　山本　孝史君　理事　五島　正規君
　　　理事　児玉　健次君
　　　　　　安倍　晋三君　　　　伊吹　文明君
　　　　　　江渡　聡徳君　　　　大石　秀政君
　　　　　　大村　秀章君　　　　奥山　茂彦君
　　　　　　嘉数　知賢君　　　　桜井　郁三君
　　　　　　鈴木　俊一君　　　　住　　博司君
　　　　　　能勢　和子君　　　　桧田　　仁君
　　　　　　松本　　純君　　　　青山　二三君
　　　　　　井上　喜一君　　　　大口　善徳君
　　　　　　坂口　　力君　　　　福島　　豊君
　　　　　　桝屋　敬悟君　　　　矢上　雅義君
　　　　　　吉田　幸弘君　　　　米津　等史君
　　　　　　家西　　悟君　　　　石毛　鍈子君
　　　　　　枝野　幸男君　　　　瀬古由起子君
　　　　　　中川　智子君　　　　鴨下　一郎君
　　　　　　土屋　品子君　　　　土肥　隆一君
　出席国務大臣
　　　　　　　　厚　生　大　臣　小泉純一郎君
　委員外の出席者
　　　　　　　　厚生政務次官　　鈴木　俊一君
　　　　　　　　厚生大臣官房長　近藤純五郎君
　　　　　　　　厚生大臣官房総
　　　　　　　　務審議官　　　　田中　泰弘君
　　　　　　　　厚生省健康政策
　　　　　　　　局長　　　　　　谷　　修一君
　　　　　　　　厚生省保健医療
　　　　　　　　局長　　　　　　小林　秀資君
　　　　　　　　厚生省医薬安全
　　　　　　　　局長　　　　　　中西　明典君
　　　　　　　　厚生省老人保健
　　　　　　　　福祉局長　　　　羽毛田信吾君
　　　　　　　　厚生省児童家庭
　　　　　　　　局長　　　　　　横田　吉男君
　　　　　　　　厚生省保険局長　高木　俊明君
　　　　　　　　厚生委員会調査
　　　　　　　　室長　　　　　　市川　　喬君
　　　　―――――――――――――
委員の異動
八月二十六日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　田村　憲久君　　　　　大石　秀政君
同日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　大石　秀政君　　　　　田村　憲久君
　　　　―――――――――――――
六月十八日
　一、精神保健福祉士法案（内閣提出第九〇号）
　二、厚生関係の基本施策に関する件
　三、社会保障制度、医療、公衆衛生、社会福祉
　　　及び人口問題に関する件
の閉会中審査を本委員会に付託された。
　　　　―――――――――――――
本日の会議に付した案件
　厚生関係の基本施策に関する件〔２１世紀の医療
　保険制度（厚生省案）〕
　　　　　――――◇―――――
○町村委員長　これより会議を開きます。
　厚生関係の基本施策に関する件について調査を進めます。
　この際、小泉厚生大臣から「二十一世紀の医療保険制度（厚生省案）」について説明を求めます。小泉厚生大臣。
○町村委員長　質疑の申し出がありますので、順次これを許します。松本純君。
○松本（純）委員　自由民主党の松本純でございます。
　ただいま小泉厚生大臣より、八月七日に公表されました「二十一世紀の医療保険制度（厚生省案）」について御説明をいただきました。国民皆保険体制を堅持していくための医療保険の抜本改革について、短期間にここまでおまとめになられ、御検討された厚生大臣の御苦労に対し、敬意を表させていただきたいと存じます。
　この案が真に国民に資する、また、将来に向けて長きにわたって機能する制度となってほしいという願いを込めまして、何点か御質問をさせていただきたいと思います。
　まず初めに、基本的考え方について小泉大臣にお尋ねをいたします。
　本案に対して医療関係団体等からさまざまな御意見があります。今回の案が財政偏重、財政主導となっていることに懸念を示す声も多く伺っております。国民負担の増加を求める一方で、被用者保険の見直しでは政管健保の国庫補助の全廃を提案したり、その一方、医療給付サービスの縮小や混合診療の拡大を想定したと思われる提唱もあるなど、国民の立場から見れば高負担・高福祉ならぬ高負担・低給付となるのではないかというような懸念もあるようであります。
　厚生省案の基本的考え方に言われているように、すべての国民が安心して良質な医療サービスを受けることができるような医療制度を次の世代に引き継いでいくということが大切であると思います。
　八月二十五日の新聞報道によれば、厚生大臣はテレビ番組において、医療保険へのこれ以上の税の投入は避けたいとの趣旨の御発言をされたとのことでありますが、やはり公費、保険者、そして国民がバランスある負担を担い合い、それぞれの責任を果たしていくことが必要ではないでしょうか。そして、必要な医療は公的医療保険制度によって給付するといり基本的姿勢を堅持することが国民皆保険体制を守っていくためには不可欠と私は考えますが、小泉大臣の基本的考え方をまずお尋ねをいたします。
○小泉国務大臣　基本的に日本の医療保険制度は、国民の努力によりまして、世界の医療水準に比べて遜色のないかなりすぐれた制度を構築してきたと私は思います。だれでもいつでもどこでも良質な医療サービスを受けられる国民皆保険制席である。この良質な医療サービスをだれでも受けられるという国民皆保険制度を堅持していきたい。
　そういう中で今の財政状況等を考えますと、増税はもうしない、赤字国債も発行しない、そういう中で良質な医療サービスをどうやって提供していくかつさらに、国民各自身が医療給付を受ける者とその給付を受ける負担をどうやって均衡していくか、若い世代に対して今後ともこの医療保険制度を引き継いでいくためにどういう改革が必要かという観点からいろいろ総合的な改革案を模索してきたつもりであります。
　これからいろいろ御議論いただきますが、我々といたしましては、それぞれの問題につきましてかなり幅のある柔軟な方針を示しております。いろいろな御議論があると思いますけれども、どのような制度を構築するにおきましても、国民の理解を得ていくということが大事でありますので、十分な御議論をいただきまして、将来にわたって、二十一世紀に向かつてこの国民皆保険制度を維持していく上において、高齢者も若い世代もお互いが給付と負担の公平をどうやって図っていきながら良質な医療サービスを受ける体制を構築していくかという点に十分配慮をいただきまして、これからのよりよき案をまとめる上において、皆様方の忌憚のない御意見、御批判をいただきたいと思っております。
○松本（純）委員　それでは、診療報酬体系についてお尋ねをいたします。
　現行の診療報酬支払い制度は、甲表、乙表等の点数表の設定や、同時に一点単価を一律十円に改正した内容で昭和三十三年十月から実施され、既に四十年が経過し、今回の改革の大きな柱の一つの診療報酬体系全般の見直しが必要とされているところでありますが、その中の一つとして、医療機関の機能の体系化を促進するための評価、急性疾患、慢性疾患等疾患の特性に応じた診療報酬の評価等が提案されており、特に慢性疾患等については定額制の拡大の方向が示されております。
　余り論議されていないように思うのですが、定額制による医療費の節減効果は一体どのようなものになっているのか。現在、定額制については三十一項目について設定されておりますが、これらの定額制の実施による医療費の抑制効果はどのような状況にあるのか、お調べいただいております結果があればお教えをいただきたいと思います。
○高木説明員　現在も一部定額払いの仕組みというものを診療報酬の中で導入しております。これにつきましては、これまで大部分、いわゆる老人保健の関係が多いわけでありますが、そういった意味で、平成二年になりますけれども、入院医療管理承認病院実態調査ということをやっております。この報告の内容を見てみますと、投薬あるいは注射、こういったものの薬剤料あるいはまた検査料というものがそれまでの状況に比べますとかなり合理化がなされておるという報告がなされております。
　これからかなりの時間がたっておりますし、また、今回厚生省案でもお示ししましたように、診療報酬のあり方としまして、できるだけ適正な医療費の伸びというものを確保していくというような視点等々に立ちまして、定額払い制等を取り入れることこしておるわけでありますけれども、これらの効果がどういうふうなものになっていくのかという検証が今後必要になってまいります。そういった意味で、本年度におきまして、この定額制の効果こ対する調査研究といりものを行うことにいたしておりまして、現在そのためのチームを編成し、そしてその調査研究の内容等について検討しているところでございまして、そういった意味では、今年度このフォローアップを含めまして調査研究をしてまいりたい、このように考えております。
○松本（純）委員　定額制については、医療機関のコスト意識を高め、また不必要な検査や投薬の抑制等に効果があると言われる一方で、医療の質の低下あるいは重症患者の敬遠等、デメリットを指摘する声も根強いところであります。
　厚生省は、定額制に関するこれらの指摘に対してどのように考えていらっしゃるか、またあわせて、定額制による医療の質の低下を防ぐためにはどのような施策が必要とお考えになっていらっしゃるのか、お尋ねをいたします。
○高木説明員　定額制に伴うデメリットというものがあるのではないかということが言われております。そういった中でよく指摘されますのが、いわゆる粗診粗療になりがちではないかということ、あるいはまた、できるだけ重症患者は扱わない方が有利になるというようなことから、重症患者が敬遠されるんではないかというようなことが挙げられるのでありますけれども、今回診療報酬体系のあり方としてお示ししましたのは、定額制一本やりとかそういうことではありませんで、それぞれの医療機関なりあるいはまたそれぞれの疾患の特性に応じてこの定額制になじむもの、それからまた出来高払いとの組み合わせ、そういった中で最適な診療報酬体系というものをつくっていこう、こう考えているわけでございます。
　これまでの出来高払い一本やりといいますか、これがほとんどであった形よりも、私はやはり全体の医療内容の質の向上が期待できるというふうに考えております。
　定額払いなりというものは、とかく医療経済面だけで見ますと、その中でできるだけ利益を上げるというようなことになりがちだというふうに言われますけれども、一方、医療行為ということを考えますと、出来高払いで一つ一つ常に積み上げて診療報酬を請求するという形に比べますと、やはり医師の裁量の中でゆとりのある医療というものも確保できるという面がございます。そういった意味では、その適切な組み合わせが確立てきるならば、よりよい質の高い医療というものを提供できると思っております。
　ただ、そういった中でも懸念される問題に対する対応ということは、これは当然大事なことでありまして、そういった意味で一番大事なのは、迂遠のようなことかもしれませんけれども、医療内容につきまして患者さんに対する情報の提供なり情報の公開、こういったものがやはり適切に提供される、こういうシステムづくりというものが基本だというふうに思っておりまして、そういった意味で、医療提供体制のあり方の中でも掲げてございますけれども、開かれたそういった医療制度というものをつくっていこうというふうに考えております。
　それからまた一方、若干規制的な、基準的なことになりますけれども、看護体制の問題あるいは医療機器等に関する施設基準の設定とか、そういったある程度の基準なりというものを適正に設定することによって粗診粗療と言われるようなデメリット等を回避できるのではないかというふうに考えております。
　ただ、最終的にはやはりそれぞれの医師と患者との信頼関係、それからまた医師の倫理観というものに負うところが多いと思いますけれども、全体としては今よりもいい医療のシステムというものは確保できるのではないかというふうに考えております。
○松本（純）委員　さきの健保法の改正の審議におきましても、定額制による医療の質への影響について質問させていただいたところでありますが、そのときには厚生省は十分な資料を持っていないとのことでありました。定額制の拡大に当たってはこの点の十分な検証が必要であると思いますが、いかがでしょうか。
　厚生省は、定額制の影響について調査を実施することを計画されたとお聞きしておりますが、どのような調査を実施してしるのか、いつごろ調査結果がまとまるのか、お尋ねをいたします。
○高木説明員　先ほど申し上げましたように、本年度、定額払いの検証に関する調査研究ということを予定しております。現在は、検討委員会、この研究委員会の構成をどうするのか、それからまた具体的な調査項目というものをどうしたらいいのかということについて、専門家の先生方の御意見を伺いながら詰めておる段階でございます。
　今私ども念頭にありますのは、調査項目といたしましては、一つ、診療内容に対する影響といった意味で見てみますと、定額払い導入前後の検査の比率、それからまた薬剤の比率、そういったようなものの比較というようなことがございます。これは平成二年度の調査でもございますけれども、そういったものがございます。それからまた、定額払いを採用している医療機関とそうではない医療機関との検査回数なりあるいは投薬量なりのそういった比較というようなものがございます。
　それからまた、経営状況という面で見てみますと、これはそれぞれ定額払いというものを導入した場合、そうじゃない場合とにおける費用構造というものがどういうふうに変化してきているのかという問題がございます。それからまた、医業経営全体の収支率といいますか、経営状況というものにどういうふうに寄与してきたのかというようなこと等々でございまして、そういった意味では、診療内容そのものに対する影響、それからまた医業経営といった面に与える影響、こういった両面からそれぞれ具体的な調査項目ということを今詰めている段階でございます。
　それで、この調査研究がいつまとまるのかということでございますけれども、私どもとしましては、今年度着手をいたしまして、そしてその結果につきましては来年度中には取りまとめを行いたい、こんなようなめどで検討を行っているわけでございます。
○松本（純）委員　医療機関の医療の質の確保、向上を図っていく上で第三者による病院の機能評価が極めて重要であり、厚生省案でも取り上げています。平成七年度に財団法人医療機能評価機構を設立され、活動を開始されたと伺っておりますが、これまでの活動実績等についてお聞かせいただきたい。
　また、厚生省案でも御提案されているように、評価の結果が公表されなければ国民が医療機関を選択する際の情報とはなり得ないし、医療機関の質の向上を図る上でも公開することが重要であると存じます。先日　初めての認定病院が新聞で報道されていましたが、どのような評価結果であったのか、また公表の基準等はどうなっているのか、さらに今後は評価結果は必ず公表されることになるのか、あわせてお伺いをいたします。
○谷説明員　今お話のございました医療機能評価機構につきましては、平成七年に設立をされまして、二年間この評価事業に対する運用調査を行いました。全国百四十三の病院の協力を得まして訪問審査を実施いたしまして、評価手法というものを確立する、またあわせまして、この評価を担当していただく評価調査者の養成事業というものを行いまして、この二年間で二百八十七名の調査者の養成を行いました。
　本年四月から実際の事業を開始いたしまして、現在百四の病院につきまして申し込みがあるわけでございますが、このうち十七病院について審査を既に行いました。その審査を行った十七病院のうち、一定の診療機能を満たしているということで、この評価機構の方が判断をいたしました八つの病院につきまして認定証を発行いたしまして、八月の初めにこの八つの病院についての病院名が公表をされたところでございます。
　この公表の基準につきましては、今後詰めていかなければならない課題ではございますが、現時点では、認定証を発行した病院名は公表する。ただ、その内容こつきましては、評価病院等のプライバシーにかかわることについては現時点では公表は行わないというようなことになっております。
　この評価結果について、基本的にはやはり開かれた医療を目指す、また医療の質を確保していくという観点から、積極的に公表していくということが必要であるというふうに考えておりますが、一方、評価を受けてあるいは認定を受けた、認定証を発行された病院につきましては、病院みずからがその地域に情報提供していくということが必要なんではないかというふうに考えております。
　私どもといたしましては、今後、この事業がさらに拡大をしていく、普及定着をしていくということを通じて、できるだけ広く公表をしていくということで機構の方に話をしていきたいと考えております。
○松本（純）委員　医療機関の機能の体系化についてお尋ねをします。
　今回の厚生省案では、患者の大病院への集中の是正が課題の一つとされております。そこで、医療機関の機能の体系化の一環として、大病院については入院機能を重視、中小病院、診療所については外来のプライマリーケア機能を重視した診療報酬体系とするとの考え方が提唱されております。
　医療機関の機能の体系化については、これまでにも、患者の流れを変え、大病院集中を是正したいとして、平成四年の医療法の改正により、特定機能病院制度を創設し、特定機能病院の他の医療機関への紹介料加算を新設しました。さらに、病院の紹介患者の初診料加算の新設などが実施されてきておりますが、これらの施策により現実に患者の大病院集中の是正にどのような成果が得られているのか、調査結果等ありましたらお聞かせをいただきたいと思います。
○高木説明員　お尋ねのとおり、平成五年に特定機能病院というような形で診療情報提供料というようなものを新設してきたわけでありますが、これらの影響といいますか、これらに伴う外来の大病院集中というものがどの程度変わってきたかということについては、客観的に評価をしていくというのはこれはなかなか難しい面がございます。
　今後、そういった中でも努力していく必要はあると思いますけれども、現時点においては、そういった意味で、客観的な調査データというものはございませんけれども、しかし、この特定機能病院の外来というものを紹介患者に特化させる、そういう方向で、例えば紹介患者については点数上も加算を設ける、あるいはまた特定病院との関係での診療情報提供に伴う加算を設ける、提供料を設ける、こういうような仕組みを導入した、また、それが現在有効に機能しているということで考えてみますと、この特定機能病院のこういった外来の集中というものに対してはある程度、それなりの効果というものが出ているというふうに私どもは評価をいたしております。
○松本（純）委員　次に、償還基準額制についてお尋ねします。
　抜本改革の最も大きな柱の一つである薬価基準制度について、薬価基準の廃止、償還基準額制が提案されています。今の薬価基準制度は、昭和二十五年九月の点数表の改正により薬価基準が制定されてからほぼ五十年にわたって実施されてきただけに、薬価基準制度の廃止については懸念する声も大きいと聞いております。
　償還基準額制度については、医療機関が購入価格で請求することを本当に担保できるのかという指摘があり、これは制度の根幹にかかわる問題であると思います。この課題の解決いかんによっては、薬価差問題は解消困難ところか、償還基準が第二の薬価基準化し、現行薬価基準制度より悪い事態ともなりかねず、また、患者負担の急増にもつながりかねないとの指摘もあるところであります。
　このため、厚生省案においても、患者に対する医師等の説明などを初めとして幾つかの対策を提案されていますが、これらの対策の実現可能性についてどのように考えていらっしゃるのか、お考えを承りたいと存じます。
○高木説明員　新たな、いわゆる償還基準額制度というような方式を導入するに当たりまして、厚生省案の中でもそれに当たっての配慮すべき事項というものを載せておりますが、さらに細部にわたって詰めていかなきゃならない問題はたくさんあると思います。
　しかし、基本的な骨格は、厚生省案にございますように、保険医療機関と卸売業者との間の売買契約の透明性というものをきちっと確保する。そういうような手だてとして、いわゆる薬剤の購入伝票とかそういったものの保管あるいは保存というものの義務づけというようなことがございますし、それからまた、実際の請求の内容、いわゆるレセプトにおける請求の内容と購入伝票等の突合といったようなものもこれから指導監査等の際には行っていくというようなことがございます。
　それからまた行政サイドにおいても、それぞれこういった売買が適切に行われているかどうかといった意味での卸売業者に対する納入価格等の調査、そういった権限というものを与えていただくというような対応が要るだろうというふうに思います。
　ただ、こういった中でいわゆる不正あるいは不当といった状況が発見された場合に、どう厳正に対応するかという問題もございます。これまでも保険医療機関の不正、不当に対してはそれなりの、指定の取り消し等々の措置はございますけれども、今後ともこういった不正あるいは不当というものに対しては厳正に対応していく、そういったものとの関係というものが非常に、実際に実効上担保できる措置としては必要なのではないかというふうに思っております。
　それからまた、何よりもこういった新しい制度を導入した際に重要なのは、情報の提供ということでございます。そういった意味では、厚生省案の中にもございますように、積極的に医薬品に関する情報、これは医療機関における購入価格なりあるいはまた償還基準額等、実際の医療機関における購入価格に関する情報、こういったものをきちっと公開をしていく。そして、患者さんに負担を求める場合、患者さんへの説明は当然でありますけれども、さらにその明細書の発行というようなこともきちっとやっていただかなければいけないというふうに考えております。
　導入に当たっては、ある程度そういったような措置というものを講じていく中で、今後マーケットがさらに近代化されていく中で、こういったような内容が定着をしていく、そして適正な運用が行われていくというふうに私どもは考えておるわけであります。
　そういった意味で、今度の制度というのは、これまでの公定価格を定める薬価基準制度ではございませんから、薬価差というものは発生しない制度でございますけれども、そういった全体の環境づくりといいますか、それと同時に、制度的にも適正な売買が確保できるような手だてというものを法的にも講じていかなければならぬ、このように考えております。
○松本（純）委員　それでは次に、製薬企業の育成という観点から質問させていただきます。
　いわゆるゾロ新など、製薬企業の開発姿勢に対する批判もあるようですが、一方、国際的にも通用する開発研究力を持った製薬企業の育成、医薬品の安定的な供給ということも国民医療の上で重要な課題であると思います。新制度によって、急激な薬価低減による今後の医薬品開発に対する影響を懸念する声も強いと聞いておりますが、新制度の採用に当たっては、製薬企業の育成という観点から何らかの施策も必要と考えられます。厚生省のお考えをお尋ねします。
○高木説明員　製薬産業というのは、これからの時代においてかなり成長産業、有望産業であるというふうに目されているわけであります。そういった意味で、この産業の成長の芽を摘んでしまってはいけないわけでありますが、ただ、我が国も製薬産業のマーケットといったものはかなりグローバル化していっておるわけでありますから、そういった意味で、我が国の製薬産業に着目してその育成を図るというような視点ではなくて、やはり我が国における製薬産業のマーケットというものが健全に機能する、こういうような視点から考えるべきだろうというふうに考えております。
　ただ、そういった中で、いわゆる医薬品については、研究開発、国際的に通用するような医薬品というものが生まれてくる、これが最大の課題でございます。こういったような芽を摘んでしまう、こういったような方向を阻害する、こういうようなシステムにならないようにしなければいけないというふうに考えております。
　そういった意味では、新しい制度を導入するに当たりましては、いわゆる医薬品の研究開発というようなものを阻害しないというようなことから、画期的な新薬、それからまた必要な医薬品というものが市場から消えていかないようにするという意味から、希少疾病用医薬品というようなものに対する配慮というものはやはり必要であろうということでございまして、今申し上げたような観点から、新しい償還基準というものを設ける際には、これらの問題点というものを克服できるような、そういった配慮が必要であり、まだそういうような配慮というものをしていかなきゃならないというように考えております。
○松本（純）委員　時間になりましたので、最後に一つだけお伺いをさせてください。医薬分業についてお尋ねをします。
　薬価基準を廃止し、市場メカニズムにゆだね、自由な価格形成を促していくという意味では、今回の案は一つの方向を示されていると思います。
　ところで、薬剤選択における薬剤差益のインセンティブを排除するために、やはりその基盤として完全な医薬分業体制の整備が今こそ必要とされているのではないでしょうか。医薬分業は、平成八年度末には、社会保険で二六％を超え、地域によっては四〇％あるいは五〇％を超え始めております。
　厚生省案において医薬分業は、「医療費の適正化の推進等」の項でわずか一行のみ触れられておりますが、適正な医薬分業の推進のためにも、厚生省の考え方がもっと明確にされてよいのではないでしょうか。医療提供体制の見直しの観点から、厚生省の今後の医薬分業の推進対策についてお尋ねをいたします。
○中西説明員　医薬分業の推進についてでございますが、御承知のとおり、医薬分業の進展状況につきましては、分業率五〇％のところからわずか数％の県に至るまで、地域的格差が非常に大きゅうございます。したがって、やはりこれは、地域医療体制を考える上で、地域の実情に応じた体制づくりを行っていくということが必要であろうと考えております。
　そうした観点に立ちまして、私どもといたしましては、一つは、関係団体あるいは機関の協力のもとに、二次医療圏ごとに地域医療計画の一環として医薬分業計画を策定していただくよう指導いたしておるところでございまして、本年度からそのための予算措置も講じてきておるところでございます。
　それからまた、運用上の工夫等の実例を提供するとか、あるいはマニュアル化できるところ、例えば薬歴管理の方法でありますとか在庫管理の方法でありますとか、そういったマニュアルをお示しできるようなところについては、そういったものについても積極的に提供していくことによって医薬分業計画の実施を支援していきたいというふうに考えております。
　それからまた、現在国会で御審議いただいております医療法の一部を改正する法律案の中では、この医薬分業に関する事項が新たに医療計画の中の必要的記載事項として位置づけられるという内容を盛り込んでおりまして、そういったものが成立いたしますれば、さらに踏み込んだ形で医薬令業を推進する体制というものができてくるんじゃないか、引き続き努力いたしたいと考えております。
○松本（純）委員　以上で終わります。ありがとうございました。
○町村委員長　坂口力君。
○坂口委員　新進党の坂口でございます。
　大臣は、この医療の制度改革について九月までに皆さんの前に発表するということを約束されたわけでございますが、予定どおりここに案を示していただきました。改革の内容全般が我々と一致するわけではございませんけれども、評価する点も多いと私個人は考えております。
　そこで、この医療制度の問題をどのように考えてこの案をおつくりになったのかということは、この案を拝見し、また先ほど大臣の御説明をお聞きしてよく理解をさせていただいたところでございますが、医療制度は、個人にとりましては、その周辺の年金でございますとかあるいは福祉、とりわけ介護の問題でございますとか、そうした問題と非常に密接に結びついた問題でございます。
　そうした意味で、この医療制度を立案されるに当たりまして、その周辺の年金でありますとかあるいは介護でありますとかということとの関連でどんな議論をされたのかということについて、もしも何かございましたらひとつお聞かせをいただきたいと思います。
○小泉国務大臣　社会保障制度の根幹をなすもの医療であり、年金であり、それぞれの福祉諸制度であると思います。当然これから介護も入ってまいります。
　その際に、限られた財源をどのように生かしていくか。医療ばかりに財源を充当することはできません。既に国民の税金は医療費に対して、防衛費以上の、六兆円以上の額を投入しております。
　これから年金もふえてきます、介護もふえてきます。限られた財源を均衡ある形で年金にも医療にも介護にも福祉にも投入していかなければならないという観点から、医療においても整合性のとれた、公費の投入、国民の保険料の負担、いわゆる受益者、患者さんの負担、そして現在の医療関係者の負担、それぞれどの程度公平な負担をしていくか、その中で国民が適切な医療サービスをどうやって受けるかという視点が大事ではないか。
　前提は、もう増税はしない、若い世代にツケを回さない、赤字国債を発行しない。その中で適切な医療サービスをどうやって確保していこうかという点に重点を置いて今回の案をまとめた次第であります。
○坂口委員　医療制度ももちろん大事でございますが、やはり一番の基本になりますのは年金ではないかというふうに私は思っております。したがいまして、これから先、年金がこのままでいけるのか、あるいはこの年金を改正をし、そしてもう少し年金の額を下げていかなければならないのか、これから先大きな議論になるんだろうというふうに思っております。
　したがいまして、この年金を現在の形で存続をしていくということを前提にこの医療制度をそこにプラスするのと、あるいは年金制度をやはりもう少し変えなきゃならないんだということを前提にしてこの医療制度を考えるのとではかなり変わってくるのではないかというふうに思いましたので、今お聞きをしたところでございます。
　さて、少し話を拡大し過ぎましたから、それは結構でございます。また機会がございましたらお聞かせをいただくといたしまして、今回のこの改正案の中で一番大きい問題は、やはり何と申しましても医療保険制度だろうというふうに思います。
　医療保険制度の改正につきましては二つの案がここに示されております。一つは、いわゆる一本化の案でありますし、そして二つ目は、被用者保険とそれからいわゆる国民健康保険とを二本立てにしまして、そしてプラス高齢者保険というものを別途つくるという案の二つでございます。
　一番目のこの案こつきましてま、私もかつて一本化案というものをかなり主張した時期がございまして、大変魅力も持っているわけでございますが、これは、言うはやすくしてなかなか実現が難しい案でございました。厚生省の中こも僕はかなり反対の意見が過去にはあったというふうに思っております。大臣がかわりましたので厚生省も変わったら別でございますが、示しておみえになりますけれども、やはり厚生省の中には、第一案はつけ足しであって、本当は第二案でいきたいということではないのかなというふうに想像をいたしております。
　この第一案の問題は、ここにも若干指摘がございますが、一つには所得の捕捉の問題がございますし、これを実行するためにはどうしても納税者番号制等の問題を議論しなければならないというようなこともございまして、そうした面からもなかなか難しいということが言われたわけでございますが、それ以外に、今まで歴史的に日本の医療保険がずっと続いてきた今日までのその経過を洗い流してそして一本化するということへの抵抗もまた非常に強かったというふうに思っております。もし厚生省が本当に、いや、できたらこれをやるのだというふうに思っておみえになるとしたら大変大きな変わり方だというふうに思いますが、私は第一案よりも恐らく第二案の方向に行くのではないかというふうに考えておりますが、何かコメントがありましたらお聞きをいたします。
○小泉国務大臣　言うはやすく行うはかたしと言われましたけれども、この保険制度の第一案だけではないと思います。今まで、薬価にしても診療報酬体系にしても、それぞれ言うはやすく行うはかたしだったからなかなか踏み込んだ改革案はできなかった。それではいけないという御指摘にこたえて、今回いずれも、今までだったらば言うはやすく行うはかたしばかりだと私は思っております。
　そういう中で考えた案でありまして、確かに、この保険集団の改革案において、第一案に比べれば第二案の方が、どちらかといえば改革度は少ないかもしれません、現状を改善したということが言えるかもしれませんが、私は、第一案は全く想定していないということで出したわけじゃありません。第一案、第二案、それぞれ長所も短所もあると思いますけれども、私は、でき得れば、根本的な、総合的な、構造的な改革を、踏み込んでいただけるような、まとめていただけるような方向に持っていっていただければなと思っておりますので、私個人としては第一案の方により魅力を感じております。
　本来、保険とはそうあるべきではないか、高齢者も若い世代も、全国民がお互い支え合ってやるべきものではないかというと、第二案より第一案の方がすっきりして、わかりやすくて、お互い支え合う、私は、第一案により魅力を感じておりますということを率直に申し上げたいと思います。
○坂口委員　大臣の言葉に逆らうようでございますが、なかなかそうはおっしゃいましても難しいのだろうというふうに思っておりまして、恐らくまあ第二案の方に行くのだろうというふうに思います。
　それで、保険制度の改正の中で、これはいろいろな点から改正をしなければならないわけでありますが、その中の一つは、やはり超高齢化社会が訪れて、そして若年者と高齢者との間の負担の問題が大きくなっていることは今さら申し上げるまでもありません。若い人たちの保険の中から現在でも二六％の保険料を高齢者医療に回している。これが将来、もっともうとここが膨らんでいくということであります。医療保険は短期保険でありますし、保険という限りにおきましては、その前提としまして、やはりひとしく恩恵を受けるということが前提でありますから、そういうことからいきますと、余り多くの額を高齢者の方に回さなければならないということになりますと、保険本来の趣旨からかなり離れてくる、そうしたこともあっていかがなものか、若い人たちの保険ですべてを見るというのはどうかという問題提起があるわけでございます。そこをどのように改革をしていくかということが今回のこの医療保険改正の一つの大きな論点ではないかというふうに思っております。
　大臣が御指摘になりますように、第一案の方でいくということになりましたらこれはまた話は別になりますが、しかし第二案の方でいくということになりますと、そこをどうするかということが一番大事な問題になってくるというふうに思います。
　現在も老人保健制度があるわけですが、この現在あります老人保健制度と今度新しくつくります、名前がどんな名前になるかわかりませんけれども、高齢者保険ということにしておきましょうか、高齢者保険というものができたといたしまして、その内容がどう変わるのかということだろうと思います。
　それは、この厚生省案によりますと、一つは自己負担、それから一つは高齢者による保険、こうしたものを新設すると申しますか、当然のことながら高齢者保険という限りは保険料を高齢者からも出してもらう、そしてやはり自己負担もありますよという案になっております。
　この九月から改正になりますけれども、改正後の満年度ベースで見ました現在の老人保健の中身というのがこう示されておりまして、その平成九年度の改正後の満年度ベースで見ました内容を見ますと、老人保健として九・五兆円、そしてその中で拠出金、被用者保険と国民健康保険の両方からの拠出金が合計いたしまして五・八兆円ということになっている。この五・八兆円の中には一・五兆円の公費も含まれておりますが、こういう内容になっております。
　これは、厚生省の案によりますと、現在の老人保健と違いますのは、いわゆる保険料というものがここに、高齢者自身による保険料というものが入ってくるわけでございますが、これとてそんなに多くの額にすることはできないと思うのですね。
　介護保険がさきの国会で審議されまして、介護保険でございますから若干違いますが、一人当たり二千五百円でございますか、月二千五百円、夫婦で五千円という案が示されました。それで、全体で見ますと介護保険はそれが全体の一七％でございましたから、額にいたしまして六千二百億円でございました。もし仮に、介護保険と同じような保険料が平均いたしまして高齢者保険に導入されるといたしますと六千二百億円が入ってくる。これが九・五兆円。これは平成十年なり十一年なりになってきますと十兆円規模になるのだろうと思いますが、その中の六千二百億円ということになると六・二％の額になるということでございます。
　どの程度のことを考えておみえになるのかよくわかりませんけれども、この介護保険と比較をして考えました場合に、この介護保険を超えてそう多くを高齢者の皆さんこお願いをするということは無理なんだろうというふうに私は思います。一人月に介護保険として二千五百円、もしもまたこの医療保険として二千五百円といたしますと、一人に五千円、夫婦で一万円という額になってまいりますから、初めに申しました年金との関連も出てくるわけでございますけれども、これは、これ以上にするということはなかなか難しい額ではないかという気がいたします。
　そういたしますと、この保険料と、そして、患者負担と申しますか高齢者の自己負担の分がこの九月からのベースでいきますと〇・八兆円で八・四％でございますが、双方合わせて一五％を超えるということは、これは難しいこと、そんなに多くをお願いするということはできないことではないかというふうに私は思っております。
　そういった意味でいきますと、この厚生省が示されました案は、今まで国の方が公費として、国費として、国庫負担として出しておみえになりました分が自己負担になるということであって、若年層の皆さん方がこの保険から回しますところの拠出金はさほど変わらないということになると私は思うのです。
　確かに、高齢者は今まで以上に負担をすることになりますから、高齢者の負担と若年者の負担との割合はそれは詰まるかもしれませんが、若年層が負担をしなければならない額ま減らないというふうに私は思いますが、その辺、意見がありましたら、局長からで結構でございますけれども、お答えいただきたいと思います。
○羽毛田説明員　お答えを申し上げます。
　今先生御指摘のございましたように、第二案ということで、いわば被用者保険、国民健康保険を残した上で老人保健を別建ての制度にするという案をとりました場合でございますけれども、基本的には先生おっしゃいましたように、高齢者の医療費を高齢者の保険料ですべて賄うということは無理でございますから、基本的な構造の仕掛けとして、公費なり、あるいは若人からの拠出金あるいは負担金と申しますか、そういった若人のいわば負担において構成をされるという基本構造は新しい制度でも変わってこないという点ではそのとおりであろうと思います。
　ただ、ではその負担の中身ということになってまいりますと、制度的にはやはり高齢者の方々につきましては、先ほど先生お挙げになりました拠出金という形あるいは保険料という全体の中に、今でも国保の世帯員として、あるいは世帯主の場合もあるでしょうし、それから被用者保険の被保険者として、高齢者の方々も現在も保険料を実は負担しておられます。先ほどお挙げになりました九年度のベースでいえば、大体トータルで七千億円ぐらいが高齢者御自身が御負担になっておられる保険料だということになってございます。したがいまして、これをえらくふやしてしまうというようなことは当然とれません。
　ただ、そうは申しましても、現在の高齢者の保険料負担ということを若人の保険料負担と比べました場合に、例えば年金収入は年金収入であるがゆえに、保険料の面で若人のほかの収入と比べていわば負担が軽いような形になっているというような点がございます。あるいは、被用者保険の被扶養者という形では保険料を負担していないというような点がございますから、そういった点を今回、年金収入にも一応着目した保険料を設定する、あるいは被用者保険の被扶養者についても保険料を賦課するというような点へ改善するという考え方を出しておるのでありまして、そういった考え方に立った上で、若人の場合といわば負担のバランスのとれた保険料を設定していくという考え方に立って、今回の高齢者保険料を設定したいというふうに思っております。
　そうしますというと、基本的な枠組みとしては、だれがこれを支え合っていくかという点については、やはり大きく支えるのは若人の負担ということに全体としてはなると思いますけれども、料の面において先はどのような若人との負担のバランスという中で、高齢者の方々にもどの程度相応の負担がしていただけるかというところが一つあると思いますし、それから負担の仕方につきまして、現在のいわゆる老人保健の仕組みの中では、高齢者の医療費を高齢者自身も、それからゼロ歳からの子供も、みんな加入者全部で頭割りで負担をするというやり方をとっておりますけれども、高齢者医療制度ということで今度御提案を申し上げております中では、まず高齢者の医療費につきましては高齢者御自身の保険料を充てていただく、それだけでは当然埋まり切りませんから、残りを従来の公費負担の水準を維持した公費負担を入れ、さらに若人からの負担金をちょうだいする。
　そういう形で、高齢者の保険料あるいは高齢者の位置づけというものを、制度の受け手であると同時に支え手でもあるということをはっきりさせると同時に、そのことの裏腹として若人からの拠出というものの位置づけもはっきりさせていくということで、言ってみれば、みんなで支え合うのですけれども、その支え合う姿というものがいわば納得的にといいますか公平に負担できる仕組みに、より合理的な仕組みに変えていくという視点で立っております。
　それにしましても、繰り返しになりますけれども、若人からの負担あるいは若人からの支援も含めないと成り立たないという基本構造は同じでございますし、それから、各医療保険制度で支え合ってということになれば、それぞれの医療保険制度における高齢者の加入率の差によります負担のばらつきとしりものを調整する仕組みというものも考えていかなければならないという意味では、現在の仕組みとそこらは考え方を同じくせざるを得ないというふうに思っております。
○坂口委員　そこが問題だというふうに指摘をしておきたいと思います。この医療保険という制度の中で余りにも多額の額を高齢者に回さなければならないということになれば、この保険という制度の意味するもの、基本の中で大変無理が生じてくる。そこをどうするかという問題は、新しいこの厚生省の案でもこれは直らないということだけを指摘しておきたいと思います。
　時間がございませんので、次の問題をもう一つお聞きしたいと思います。
　診療報酬の評価体系の中で、「一定の基準に基づき、診療料等について、一定の範囲内で医師及び歯科医師がその技術や経験に応じて患者から徴収できるような途を開く。」こう書いてございまして、これは、今までこの問題もいろいろ議論になってきたところでございますが、やり方によっては医療保険制度の崩壊につながる部分でございます。
　さりとて私も、今のままでいいかといえば、それは改革はしていかなければならないというふうに思っております。しかし、ここに余りにも多くの自由診療みたいな形になってまいりますと、財政的に負担のできる人はよい医療にかかることができるけれども、しかし負担のできない人はかかれないということになり、この保険制度というものが崩壊するというふうに思いますが、これはどの程度のことを想定してお考えになっているのかということをひとつお聞きをしたい。
○高木説明員　今回の提案の中で、診療報酬の関係ではここは新しい道を開くことになるというふうに考えております。まさにこの問題というのは先生御指摘のとおりでございまして、これは相当慎重にやっていかなければならないということを私どもとしては考えております。
　ただしかし、現在の医療保険制度、これは診療報酬もそうでありますが、御案内のとおりいわゆる統制経済のような形でかなり厳しく枠をはめられております。しかし、やはりそういった中で、医師等の技術とか経験というものも生かせるような仕組みというものをある程度導入するということもこれからの新しい時代に向けての方向としては適当なのではないかということでありまして、そういった意味では、医療の面でいうならば選択の幅が広がるということにもなりましょうし、また、医療機関の経営というのはそれほど大きなウエートではありませんが、弾力化というふうなものにもつながるということだろうと思います。
　しかしながら、やはりこういった道というのは、一歩間違えますとこれまでの医療保険制度の中でひとしく受けられてきた医療、いわゆる医療費負担を含めましくそういったものが崩壊をするといいますか不均衡を招くということにもなりかねないということでございます。そういった意味では、私どもとしては、一定の範囲内とかあるいは一定の基準でとかというふうに書いてございますとおり、かなり限定的に考えていかなければいけないというふうに考えております。
　ただ、そういった中で私どもの念頭にありますのは、まさに医師の経験と技術というものを評価し得る一つのものとして例えば初診料のようなもの、あるいは再診料のようなもの、こういったようなものが一つ念頭にございますけれども、そういった中でだれでもかれでもこういったものが取れるということではなくて、やはりそこにはかなり制約的な範囲というものを決めていかなければならないというふうに思っております。
　そういう意味で、例えば専門医の先生方というような形こしたらどうだというような御意見もございますけれども、これらの範囲等につきましては今後さらに詰めていかなければなりませんけれども、基本は、まさに保険診療というものが形骸化しないよりなそういった配慮といりものをしながら、この問題については慎重に取り組んでいかなければならないというふうな姿勢でおります。