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○池端委員　次に、保険料の問題についてお尋ねをいたします。
　先ほど来の御答弁のように、さしたる不安材料もない、また、財政に余裕があるというならば、保険料率、今回の原案によりますと、八・四％から八・二％とわずかに〇・二％程度の引き下げになっておるわけでありますが、私はもっと引き下げることが可能ではないか、こういうふうに思うわけであります。厚生省は盛んにこれで実質減税をやったんだということを胸を張っておるようでありますけれども、標準報酬等級の改定によってこれも帳消しになることははっきりしているわけであります。このことについては余り触れないわけであります。そして、保険料率を引き下げることだけ宣伝をしている。これは私は本当にその全貌を国民の前に明らかにしていないのではないかと思います。羊頭を掲げて狗肉を売るのたぐいではないか、こう思うのでありますが、この点についてはどうですか。
○黒木政府委員　今回の保険料率の引き下げの考え方でございますが、基本的には、政管健保の財政運営が中期的にも安定が確保されるということが基本でございますけれども、その際、どこまで下げるかということについて考えてみました場合に、健保組合とか共済組合の保険料率とのバランス等をやはり勘案する必要があるということでございます。
　御案内のように、例えば健保組合の保険料率、特に比較するためには付加給付の料率部分を除きますと、八一パーミルになっているわけでございます。国庫補助なしで経営努力をされながら運営されている健保組合の料率よりも政管の料率の方が下回るということでは、健保組合の存立と申しますか、存在理由をなくすことにもなりかねないと私どもは判断をいたしまして、やはり健保組合の料率とのバランスぎりぎりのところで保険料率の引き下げを設定する必要があるという見地から、今回お願いしている料率にさせていただいているわけでございます。
　なお、平成四年度予算案におきまして三百二十億円の政管の実質黒字を見込んでおるわけでありますけれども、さらに例えば保険料率を〇・一％追加して下げますと約六百億円の減収になるわけでございまして、これ以上の保険料の引き下げは平成四年度の収支バランスからいっても赤字となりかねないわけでございまして、私どもは、申しわけございませんけれども、これ以上の保険料率の引き下げは困難であると判断している次第でございます。
○池端委員　健保組合や共済組合とのバランス、均衡も考えていかなければならないというそういう論理でございますと、改正後の法律でいきますと、第七十一条ノ四の六項で保険料率は六・六％から九・一％の範囲内で厚生大臣の告示で変更できる。いわゆる厚生大臣にこれが授権をされておるわけであります。しかし、今のお話でいきますと、こういう六・六というような数字は全く無意味になるのではないでしょうか。この六・六というのは、あるいは六・六から今回の八・二ですかまでの保険料率の引き下げは今後とも事実上不可能である、まさにこの法律は死文化した法律になっている、こういうふうに言わざるを得ないと思うのであります。均衡論を言われるのならば死文化している法律になるのではないか、こう思うのですが、その点いかがですか。
○黒木政府委員　御指摘のように、現行法の七十一条ノ四の規定に基づきまして、厚生大臣の機能といたしまして、六・六％から九・一％の範囲内で保険料率の変更ができることとされておるわけでございます。その結果として、現在八・四％の保険料率を設定しているところでございます。今回の改正でこれを八・二％ということに引き下げるわけでございますけれども、今回新たに中期的財政運営方式をとりましたことのスタートという意味で、法律上八・二％を規定させていただいているわけでございます。先ほど申し上げておりますように、健保組合との料率バランスということから、今回の改定の引き下げはそこで頭打ちにならざるを得ないと申し上げたわけでございます。
　そういう意味では、おっしゃるように死文化に近い形になるわけでございますけれども、観念的に万々が一健保組合の料率が、どんな要素がはちょっと例は挙げにくいわけでございますけれども、大幅に下がるような事態がありますと、その頭打ち壁がとられまして、場合によっては、観念的でございますけれども、この規定が生きることがあり得るということで御理解をいただきたいと思います。そういう意味で先生の御指摘も当たっているわけでございますけれども、ぜひこの規定は従来どおりの形で置かせていただきたいと思うわけでございます。
○池端委員　なかなか苦しい答弁のようでありますが、保険料率は少なくとも現行法でも六・六％まで引き下げることができるのだということを十分認識しておいていただきたい、このことは強く申し上げておきます。
　それで、保険料率は少なくとも向こう五年間、平成八年度までは引き上げることはない、こういうふうに理解しておりますが、それでよろしゅうございますか。また、平成九年度以降については保険料率についてどういう見通しを持っているのか、その点も明らかにしていただきたいと思います。
○黒木政府委員　今回の政管健保の中期的財政運営の目玉は、まさしく保険料率を安定させよう。景気が悪くなると料率を上げ、よくなると下げるということがないように、安定的な保険料率というものをまさしくねらった制度として構築をいたすわけでございますから、私どもとしては、向こう五年間、財政の見通しも出しておりますように、保険料率の変更はしないで済むものと考えております。もっとも、現時点で予測し得ないような事態でも起こりますれば別でございますけれども、現時点で私どもはいろいろな予測をしておりますが、予測し得る限りにおいては保険料率の変更はしないで済むものと考えております。
　さらに、五年を超えてその後はどうかというお尋ねでございます。これも先ほどちょっと触れましたように、老人人口の増加率、この増加率が一番医療費の増高に関連をするところでございますけれども、幸いなことに平成八年度をピークに老人人口の増加率が減少に転ずるという財政好転の要因があること等を考えますれば、五年度以降も現在の五年間の見通しよりも悪化する可能性は非常に少ない。よって、保険料もそういう見通しの中で推移すれば上げないで済むというふうに考えておるわけでございます。
○池端委員　上げないで済むというところは、どうも声が小さくなったようでちょっと不安でございますが、もうちょっときちっと胸を張ってその辺は答えていただきたいと思います。
　次に医療保険審議会のこと、先ほども自民党の委員から御質問がございましたが、今回の改正案によりますと、従来、公益、事業主、被保険者の各代表による三者構成の社会保険審議会でございましたものを、これを改組して政令で学識経験者で構成する医療保険審議会を創設する、こういうふうになっておるわけであります。我々は、この三者構成の妙というのはもう大事にしていかなければならないと思うわけでございますので、その構成については関係者の意見が十分反映されるようなそういう組織にするということで、現状を踏まえて対処すべきではないか、こう思うのでありますが、この点についてはどうですか。
○黒木政府委員　新しく改組されます審議会の構成でございます。これにつきましては、現在の社会保険審議会の中でも、それから先生御参画されております社会保障制度審議会の意見としても、関係者の意見が十分反映されるような現状を踏まえての慎重な配慮が必要という注文を私どもはいただいておるわけでございます。そういう関係審議会の意見に沿いまして、現在社会保険審議会に参画をしていただいております関係者、つまり具体的に申しますと、今の審議会に推薦をしていただく推薦母体から引き続き推薦を願う形をとりたいと思っておりますし、また三者構成の実を上げるように、部会の設置とか、あるいは部会の委員の構成については三者構成ということで十分配慮してまいりたいと考えております。
○池端委員　その点については、十分そういう配慮をしていただきたいということを重ねて申し上げておきます。
　次に、診療報酬の改定と看護婦さん等の労働条件の改善の問題についてお尋ねをしたいと思います。基本的にはこれは大臣からお答えを願いたいと思うのであります。
　昨年十月二日の当厚生委員会におきまして、当面緊急の課題となっております医療・保健・福祉マンパワーの確保に関する決議を全会一致で上げたところでございます。そのうち、看護職員の給与その他の勤務条件の改善について、このマンパワー確保に関する決議を受けでどのような対策を講じられようとしているのか、その基本的な方針を伺いたいと思います。
○山下国務大臣　看護職員の確保を図る上で、働きやすい職場をつくっていくことが最も重要であると認識をいたしております。この観点から、平成四年度予算案におきまして、週四十時間労働、夜勤月平均八回、そして育児休業等の事項も踏まえまして、養成力の強化、院内保育施設への助成の強化等を内容として、看護職員確保対策費について前年度に引き続き大幅な増額を図るとともに、業務負担を軽減するための機器について税制上の特別償却制度の創設、社会福祉・医療事業団融資の充実を図ってまいるつもりでございます。また、今回の社会保険診療報酬の改定に当たりましては、看護料の大幅引き上げのほかに、夜勤体制及び労働時間を勘案した診療報酬の加算等を行うことといたしております。
　さらに、中長期的視点に立って看護職員確保対策を進めるため、先般、看護婦等の人材確保の促進に関する法律案をこの通常国会に提出したところでございまして、今後とも看護職員の確保対策につきましては努力を重ねてまいりたいと思います。
○池端委員　今の大臣の答弁をお聞きしますと、予算、それから法律、さらに診療報酬、この三本立て、三本柱で対策を講ずるということでございますが、ここでは診療報酬の改定に関連をしてお尋ねをしたいと思うのであります。
　我々も、さきに申し上げた十月二日の決議で、「診療報酬の在り方についても検討を行うこと。」こういう本委員会の意思を明らかにしているところであります。したがって、診療報酬の改定について異論はないところでございます。この四月一日から実施される診療報酬の改定幅五％のうち、看護関連分は二・六％とされております。この二・六％分が極めて今日劣悪にして過酷な看護婦さん等の給与、その他の勤務条件の改善にストレートに結びつくものになっているのか。すなわち、看護職員等の給与改善や夜勤改善、二・八の実施あるいは完全週休二日制の実施等について実効のある措置となっているのかどうか、ここが非常に問題でありますので、この点についてははっきりとお答えをいただきたいと思います。
○黒木政府委員　診療報酬につきましては、先生も御承知のように、本来医療機関におきます使途を個別具体的に特定するものではないわけでございます。したがいまして、診療報酬上の措置が勤務条件の改善にストレートに結びつきますことを制度的に直接担保するということは、非常に困難な面があるわけでございます。
　そこで、どうするかということで私どもいろいろな知恵を絞っているわけでございますが、今回の改定におきましては、まず最も端的にわかりやすい看護料というものにターゲットを絞りまして、これを約二〇％という大幅な引き上げを行います。それから、あわせまして夜勤体制、おっしゃいましたように二・八とか週休二日制の問題、そういう勤務条件が整っている場合には加算点数を設定するというようなことによりまして、点数表上も勤務条件改善のインセンティブが働くように配慮いたしたところでございます。また、改定に際しましては、関係者に今回の改定の趣旨を十分周知をするように配慮したところでございますので、今回のこれらの措置によりまして看護職員の勤務条件の改善が図られていくものと私どもは考えております。
○池端委員　真に実効が上がるような措置がとられなければ、まさに絵にかいたもちに終わるわけでありますから、きめ細かな指導と監督を十分にやっていただきたいということを強く要求しておきたいと思います。
　そこで、診療報酬上基準どおりに措置していない医療機関に対してはどのように対処するおつもりなのか、その対処方針。基準に満たない医療機関についてはどういう対処をするのか、その点具体的にお尋ねをしたいと思います。
○古市政府委員　診療報酬上の基準に合わない、こういう御指摘ですが、診療報酬の方は、看護婦の職員基準に見合った段階で診療報酬が払われるということでございますが、それ以前の問題で、医療法の基準すら満たしていないという病院に対する御指摘かと思います。
　それに対しましては、私どもは全体的な考えとしては、今回提出させていただいております看護婦等の人材確保の促進に関する法律案でもって病院に要請をしていく。さらには、具体的には医療監視の現場でもって、そういうような医療機関にありましてはまず職員の確保を促す、それができない場合には入院患者を抑制していただく、そういうことも含めまして厳しい指導をしていきたいと思っております。
○池端委員　この診療報酬の問題や看護婦さん等の処遇改善、人材確保の問題については、後ほど同僚の外口、五島両委員からさらに詳しくお尋ねをいたします。
　そこで、診療報酬についてあと一点お尋ねをしたいと思うのであります。
　総合病院で複数科にかかっている患者さんについては、今回の診療報酬の改定では、初診料、再診料については各科ごとに算定する今日までのルールを改めて、一回限りで算定する、こういうことになっておるわけであります。そうなれば、当然のことながら患者さんの方の一部負担金も一回限りということになるのではないか、こう思うのでありますが、この点についてはどうでありましょうか。
　また、高額療養費制度では、総合病院の各科を別の医療機関とみなして、患者の一部負担金が個々に三万円を超えるときにのみ制度が働く、こういうことにされておりますけれども、これも今回の初診料、再診料の算定ルールの変更に伴って、高額療養費の算定ルールも変更して総合病院の各科を通じて計算する、こういうふうに切りかえて患者さんの負担軽減を図るべきではないか、こう思うのであります。診療報酬でもそういうふうにしたわけでありますから、負担の方もそういうふうに合わせるべきではないかと私は考えみわけでありますが、この点についてはどうですか。
○黒木政府委員　今回の診療報酬改定におきましては、総合病院につきましても一般病院と同様の区別ない措置として、初診料、再診料は一回限りということに改めたわけでございます。御案内のように、例えば産科を廃止したいというような病院等もありまして、そうしますと総合病院でなくなるということ等がございまして、病院側からの要請ということもありまして、一般病院、総合病院の区別はなくした形での診療報酬体系ということで、そういう改定をいたしたわけでございます。
　しかし、残念ながらということが当たっているかもわかりませんが、先生の御指摘でございますが、レセプトにつきましては、これもまた医療機関サイドの強い要望がございまして、どうしても実務的に各科単位での作成しか対応できないという御意見でございまして、したがいまして、現在健康保険における患者の一部負担の取り扱いにつきましても、レセプト単位での算定ということにしておることから、患者の一部負担金の取り扱いにつきましても、これまで同様の取り扱いにならざるを得ないわけでございます。
　また、高額療養費の取り扱いにつきましても、レセプトを基礎としております。したがいまして、御指摘の点につきましては保険者サイドの実務上の対応が困難であるなどの問題がございまして、高額療養費の支給方法の改善につきましては、保険者サイドにおけるレセプトの事務処理をどうするか、つまり、三万円以下のレセプトを保険者がどう名寄せができるかということが大事な点でございますけれども、そういった意味で、レセプトの機械処理等にまたなければならない面が多々ございまして、これらの進捗状況を踏まえながらこの問題は検討させていただきたいと思うわけでございます。
○池端委員　レセプトの関係から実務的に困難だというお話でございます。なかなか大変だとは私も思います。そう簡単にはいかないと思うのでありますが、これは機械化の問題、電算化の問題とも関連する問題でありますから、やはり早急にそういう体制整備を行っていただいて、これは患者負担の軽減につながるわけでありますから、可及的速やかに対処してもらいたいということを強く要望しておきます。
　次に、健康保険法の中に「日雇労働者」あるいは「日雇特例」といった文言が数多く見受けられるわけであります。私は別に「日雇労働者」というのは差別用語だとは思いませんけれども、その話感からいって必ずしも適切な言い方ではないのではないか、こういうふうに思うわけであります。こういう「日雇」という文言を変えた方がいいと私は思うのでありますが、これについてはどうでしょうか。
○黒木政府委員　現行法で私どもの法律、他省庁にもございますけれども、「日雇労働者」あるいは「日雇特例被保険者」といった用語を法律上用いているわけでございます。したがって、この表現を改めます場合には、他省庁の所管する法律にも絡みまして、幅広い見直しと申しますか、一緒の対応が必要になるというふうに思いまして、その点につきましては御指摘でございます。今後関係省庁とも相談をしながら検討してまいりたいと思っております。
　しかしながら、御指摘のように、一刻も早くできるだけできるところからやってまいるという方向をとるべきだという御意見を受けまして、厚生省といたしましては、被保険者の手に渡ります受給資格者票及び被保険者手帳等につきまして、本年四月一日からその名称を、「日雇」あるいは「日雇特例」という言葉を取りまして、健康保険被保険者受給資格者票及び健康保険被保険者手帳等に改めることにいたしまして、先生の趣旨に合わせたいというふうに考えます。
○池端委員　時間も参りましたので、最後に大臣にお尋ねをしたいと思うのであります。
　今回の改正法を見て率直に感ずることは、まず初めに健保法の改正ありきではなくて、診療報酬の改定ありきという印象を受けるわけであります。診療報酬改定の財源捻出のために目をつけたのが政管健保の黒字だ。そのためには国庫補助だけ引き下げたのでは世論の反発も招きかねない。そこで、若干の保険料率の引き下げと若干の給付改善に手をつける。私はこういった場当たり的な改正ということは、これは何としても了承できないのであります。そういう印象を私は率直に受けるわけであります。
　確かに、中期的な財政運営を行うということは前進面であり、これは一定の評価ができると思いますけれども、全体として医療保険制度をどういうふうに公平にして、より国民の側に立ったものに改革していくかという哲学、フィロソフィーがないのではないか、私はこういうふうに思うわけでございます。これは本会議で我が党の土肥議員も質問をしたところでありますが、その場しのぎではない長期的展望に立った医療保険制度のビジョンを示すべきではないか、それが今厚生省に強く求められているものではないかと私は思うのでありますが、この点についての大臣の所信を承って、私の質問を終わりたいと思います。
○山下国務大臣　今後本格的な高齢社会を迎える中で、すべての国民が安心して医療を受けられるようにするためにも、医療保険制度を長期的に安定したものとすることが大切であり、給付と負担の公平化を図ることが必要であると考えております。このため、医療保険制度の枠組み、給付の範囲、財源のあり方など幅広い観点から総合的な検討に着手する必要があると考えておりまして、医療保険審議会における議論を見守りながら、厚生省としても幅広い角度から検討してまいりたいと思っております。
○牧野委員長　外口玉子君。
○外口委員　私は、一昨年の第百十八特別国会の厚生大臣の所信表明に対する一般質問におきまして、高齢化社会に向けての施策、制度のすべてに共通する何よりも重要な課題として、保健医療・福祉サービスに従事する人たちの育成と確保、すなわちヒューマンパワーの確保の問題を取り上げ、早急な取り組みについて政府にただしてまいりました。その中で、人の命にかかわる仕事に携わる者が相も変わらず前近代的な労働環境に置かれ、その労働の密度に比べて劣悪な待遇のままにあることへの行政責任に言及いたしました。そして、不安定な身分保障や社会全体の看護・介護の労働への評価の低さなど、国としての施策的対応の立ちおくれを指摘し、思い切った労働条件等の改善を含めた抜本的な政策づくりの緊急性を繰り返し政府にただしてまいりました。
　また、さきの国会におきましても、医療・保健・福祉マンパワーの確保に関する件についての決議が採択されたことは周知の事実でございますが、それらを今度こそ実効性のあるものとするために一体どのような手だてを尽くしていかれるのか、具体的な施策の提示を多くの国民が今厳しく見詰めているところでございます。
　さて、今回の健康保険法の改正、診療報酬の改定は、このような看護婦不足問題に対する国民の危機感に便乗して国民の負担を高めていこうとするものであり、なおかつ、その財源が看護婦の人件費に回るかどうか詳しくは明らかにされていない点がまことに懸念される次第です。そこで、先ほど池端理事からは全般的な、根本的な問題が指摘されましたので、私はこの本改正案においては看護婦の確保がどのように担保されているのか、この緊急な国民的課題に沿って幾つかの点について質問をさせていただきたいと思います。
　そこで、まず大臣にお伺いいたします。きょうは働く仲間たちがたくさん応援に駆けつけて、大臣並びに関係者の答弁を見守っておりますので、責任あるきちんとした御答弁をお願いしたいと思います。
　さて、今後の看護婦の確保対策を進めていくに当たりまして、長年言い尽くされながら一向に実効が上がらず、今や深刻な社会問題となっている看護婦不足問題、これをどのように受けとめておられるでしょうか。まず、今日の看護婦不足に対する大臣の基本的な現状認識について問いたいと思います。
○山下国務大臣　ただいまの御意見のとおり、厚生省のいろいろな施策がございますが、現時点においてこの看護対策というのは最重要中の事柄であると私は理解をいたしております。
　そこで、現在不足しております看護職員の確保が大きな課題となっておりますことは今申し上げたとおりでございますが、「高齢者保健福祉推進十か年戦略」の推進、訪問看護婦の進展等を踏まえるとともに、今後ともその需要は増加していくものと考えられますので、国民に適切な医療を提供していくためには、資質の高い看護職員を十分確保する、これが一番大切な問題であろうと理解をいたしております。
　　　　〔委員長退席、平田（辰）委員長代理着席〕
○外口委員　資質の高い看護サービスをということで、それはどのように担保されるのかということについて後ほどお伺いしたいと思いますが、その前に、看護婦不足に対し厚生省は、一九七四年から一九八五年までに第一次、第二次看護婦需給計画を策定してきております。第二次計画の終了する一九八五年には、これからは看護婦の量ではなく質の時代であると、今大臣が申したようなことを言いまして、第三次計画策定には入りませんでした。しかし、一九八五年に実施されました医療法の改正によりまして、本来それが増床規制を目的としたにもかかわらず、第二次医療圏における必要病床という名の駆け込み増床が起こったことは、私がここで言うまでもございません。その数は七万床から八万床とも言われる数となり、需給計画は破綻し、今日に至っております。
　一九八九年には看護職員需給見通しという、計画から見通しという言葉に変え、あたかも当該局の責任を避けるかのようにあいまいな表現に変わっていたことも確かでございます。しかも、その見通しは、昨年十二月にはさらに見直しという言葉に置きかえられております。これら需給計画の評価に関しましては、看護婦等人材確保法案の審議の折に改めて詳しくお伺いすることといたしまして、ここでは看護婦不足が慢性的に続いてきている点、そしてさらに、なおかつ今日これだけの大きな社会問題となってしまっている点に対する行政責任が極めて大きいということを確認させていただきたいと思いますが、それでよろしゅうございますか。
○古市政府委員　将来に向かいまして医療関係従事者、殊に第一線の看護職員の確保についての行政責任は極めて重たいということにつきましては、御指摘のとおりでございます。
○外口委員　そのような一般的なお答えではなく、もう少し責任者としての回答をいただきたいと思いますが、では、この看護婦不足の原因について厚生行政の責任者としてはどのようにお考えなのでしょうか、もう一度お聞かせください。
○古市政府委員　第一点は、人口構造が非常に高齢化してきたということに伴いまして、病人、傷病というのが非常にふえてきた。また、それを供給する医療の方も、進歩によりまして非常に高度化して専門分化してきた。またさらには、看護に対する要望が、従来の保健医療の分野から福祉施設を含めまして看護職員の期待される活躍の場というのが非常に広がってきた。こういうことの総合で看護職員に対する需要がふえてきた。その中には、先ほど御指摘のように、医療計画の中でいわゆる病床数というものもふえまして、それに対
する病院の看護職員というものに対する需要がふえたということがございます。そういうようなことで、私どもは、それに対して先ほど御指摘がございましたように需給計画の見直しを行ったわけでございます。
○外口委員　私は、ただいまのお答えでは大変納得しかねます。このことは大変に重要な問題でして、後ほどまた改めて後半の質問で触れさせていただきますが、ここで一つだけもう一度お考えいただきたい点は、次の三つの側面からぜひ考えていただきたいと思います。
　一つは、この看護婦不足というのは、一体看護婦をふやしていきたいのにもかかわらずふやせないからなのか。いわゆる看護婦が雇えない問題、すなわち雇う側の責任、病院経営者の責任性、そういうものについてどう考えるかという問題。また、そういう病院の経営上、若年労働に頼って人件費を抑制してきた今までの医療のあり方、そういう医療経営のあり方についてどのようにお考えなのか。
　また、病床数に比べて看護婦が少な過ぎるからなのかという二点目ですが、やはり百六十九万床というのは確かに多過ぎます。そういうことに対しての定員基準の低さというものがありますが、そういうことに対する行政の責任、あるいはまた、これまでは家族の介護を大変当てにしてきた病院の付き添い等の問題、そういう家族介護力の低下によってそういう矛盾が浮上してきたためではないか。
　また、三つ目としましては、看護婦の希望者がますます減少していくことを食いとめられない、そういう不安感が関係者の中にやっと生じたためなのか。そのような問題であるとするならば、看護婦の教育あるいは現場の条件を一体どのように改善していくのかといった、そういう側面からの責任ある御答弁をお願いしたいというふうに考えます。またこの問題につきましては、後半にもう一度伺わせていただきたいと思います。
　次に、今回の診療報酬のあり方について、幾つかの懸念されている点についてお話しして、それが現在の診療報酬体系の大変大きな矛盾をはらんでいるのではないかというシンボリックな問題として提示したいと思いますし、関係者の御答弁をお願いしたいと思います。
　今回の診療報酬の改定に大きな位置を占める看護関連について見ますと、看護婦の人件費を反映した形で基準看護料が見直されていること、また、夜勤回数の制限、週休二日制などの勤務条件の改善への努力に対し基準看護料への加算がなされていることなどは、看護婦の労働環境の改善への突破口を開いたものとして受けとめております。
　しかしながら、目指すべき診療報酬体系とはどういうものなのか。すなわち、サービスの利用者である、いわゆるユーザーである国民にとって望ましいサービスがどのようにしたら提供されるものかどうか、それによって評価されるものでなければならないはずと考えます。近年ようやくにしてサービスの利用者、すなわち、ユーザーが質のよいケアを求めていくという新しい動きが出てきておりますが、このようなときに改定されるに当たって、例えば看護婦の人員数と資格さえそろえば、その経験、熟練度については全く加味されていないという従来のあり方は根本的に変わってはいないように思われます。また、サービスの利用者側からすれば、よい労働条件のもとで、経験を積んだ看護婦が適切に配置されているかどうかが極めて重要なはずであります。
　そういった面から、私はここでお伺い申し上げます。質のよいサービスを求めるユーザーの声を反映する新しい仕組み、システムをつくるために、ユーザーを初め関係者間での討議を深める場をどのように行政としては担保していかれるおつもりなのか、お聞かせ願いたいと思います。
○黒木政府委員　私どもにとりましても、医療の質の向上あるいは良質な看護サービスの安定的な供給というのは非常に大切に思っているわけでございます。
　そういうことから、今回の診療報酬改定につきましても、看護サービスの質あるいは配置等にふさわしいような形の診療報酬の改定を目指したつもりでございます。しかしながら、先生が御指摘のように、看護婦さんの熟練度だとか経験をどういうふうに織り込むかというのは非常に難しいテーマでございます。医師についても、経験とかあるいはいわゆる腕をどう評価するかという難しい課題があるわけでございます。どうしても診療報酬は外形的と申しますか、人数だとか設備の状況等々、外的な基準によって配分をせざるを得ないという現状にあるわけでございますけれども、私どもがねらっております良質な看護サービスの提供というのは国民にとっても必要だし、私どもの診療報酬も、そういうものが達成されるように考えていかなければならないというのは御指摘のとおりだと思います。
　今後、今回の改定及びこれから診療報酬体系全体をどうするかという検討を行っていくわけでございますけれども、そういう中で、一層質の高い医療が効率的に提供されるような診療報酬体系のシステムづくりに私どもは取り組んでまいりたいと思っているわけでございます。
○外口委員　どのような場を担保されているのかということをお伺いしております。今御答弁いただきましたようなことについて、今後どのような議論の場を設けようとしているのか。例えば、今回のように国庫負担を引き下げて、それを財源に充てるといった診療報酬改定による単なる利益誘導にのみ依拠するようなものではなく、今後の根本的な報酬体系のあり方について、より開かれた場で議論を進めていく仕組みをまずつくることが必要だと思いますが、そのことについて行政としては、責任者としてはどのようにお考えなのか、お聞かせください。
○黒木政府委員　看護サービスの質の向上というのが私どもの願いであるというのは、申し上げたとおりでござます。しかし、この問題は、看護婦の養成から研修も含めまして、さらには看護婦さんの業務の見直し等々、幅広い医療供給サイドからの検討も必要だと思いますけれども、診療報酬体系としても、そういう検討状況を踏まえながら、今後の看護サービスの質の向上という見地からの診療報酬のあり方というものにつきましては、関係者の御意見も聞きながら検討させていただくということで、ご理解をいただきたいと思うわけでございます。
○外口委員　私がなぜこのような開かれた討論の場を、あるいはどういうふうにこれからその仕組みづくりに取り組もうとしているのかということをお伺いするのは、例えば先般の老人保健法の改正によって、本年四月一日から指定老人訪問看護事業、いわゆる訪問看護ステーションを創設することになりました。この訪問看護ステーションをめぐっての看護の役割と機能に関する関係者の考え方や評価のあり方がさまざまな立場で食い違っておりまして、この点につきましては、新しい看護サービスの提供の仕組みをつくっていくという今後のモデルとして考えていくとき、看護職としては大変に注目しているところでございます。そして、その訪問看護ステーションが今回の診療報酬改定においてもどのように評価されているか、そういうことに関して多くの問題を感じておりますので申し上げているわけです。
　この訪問看護ステーションの中で、特に診療報酬改定の中で訪問看護指示料と明記されていることに関してお尋ねしたいと思います。
　今申し上げましたように、訪問看護ステーションは、看護職が初めて専門職として、従来の医療のヒエラルキー構造から相対的に自立していく方向を目指した新しいサービス提供形態と言えます。厚生省も、今何度も答弁の中で申しておられましたように、良質なサービスを提供するためにということでございますので、それぞれの専門職が経験と実績を積み上げて、チームワークによって医療の向上を図ろうとすることがどうしても必要だと考えます。
　そうした方向を目指した新しい試みである訪問看護ステーションに対して、診療報酬上の裏づけの一つとして老人訪問看護指示料が新設されていますが、その中で看護指示という明文化は、具体的な看護行為そのものに対して指示を行うものとして受けとめられかねません。このような明示は、これから新しい仕組みを拡充していくに当たって、関係者の意識あるいは看護の働きに対する社会全体の理解を阻みがちなものとなることを大変懸念しております。そうした面から、この看護指示という概念を明示したことは、コ・ワーカーとしての看護婦の自立の動きにどうも逆行しかねないようなものと考えられますが、この点に関して責任者の御意見と、今後の取り組みについての御決意をお聞かせいただきたいと思います。
○岡光政府委員　この訪問看護を行う際に、かかりつけの医師からその診察に基づいて指示書を交付してもらう、こういうわけでございますが、その趣旨は、在宅で療養生活をしている老人患者が、かかりつけの医師の治療方針に沿った方法で適切なケアが受けられるよう老人訪問看護に伴う指示を行う、こういう趣旨でございまして、その指示を行った際の診療報酬上の評価として、この訪問看護指示料をこの際設定したわけでございます。
　具体的には、この指示というのは、訪問看護の都度ではなくて、月一回程度行われるというものでございますし、その内容も包括的でございます。それから、老人に対する看護内容につきましても、個々の看護婦が決定をする訪問看護計画に基づいて行われるものでございまして、今先生が御懸念になりましたような訪問看護に当たる看護婦さん等の自立性を脅かすような、そういうものはないんじゃないかというふうに考えております。
　なお、こういった新しい形態のサービスの仕方は、いろいろ新しい問題を抱えるかもしれませんが、今後老人訪問看護制度が定着をいたしまして、関係者が経験と実績を積む中で、新しい連携関係がそれぞれの専門性に立脚しながらつくり上げられていくんじゃないだろうかというふうに期待をしているわけでございます。
○外口委員　その点につきましては、今後さらに看護職としましては経験と実績を積み上げ、そして、新しい質のよいサービスを利用者が受けられるような仕組みづくりに励んでもらいたいと思いますので、関係者の一層の御努力を期待するものでございます。
　次に、医療保険審議会について質問させていただきます。
　現行の医療保険制度は、これまでもお二方が指摘されましたように、健康保険、国民健康保険などの各保険間の保険料負担、医療給付費割合、国庫負担額など、さまざまな格差から不公平感を強く感じやすい制度になっています。また、各保険の中でも地域格差などの内部格差が大きく、さらなる不公平感を増していることは、繰り返し私がここで言うまでもありません。政府は、今後医療保険制度の一元化を考えるとのことですが、二重構造の大きな格差、そのために不公平感の強いこれら保険をまとめ上げていくための具体的な議論の場をつくっていくことが、これからますます求められてきているはずです。
　このたびの健康保険法改正では、社会保険審議会を改組し、仮称医療保険審議会を創設するとしております。この創設される審議会は、従来は法律で定められていたにもかかわらず、政令で定めるとしており、審議会が政府のコントロール下に置かれやすくなって、国民や当事者の意見が反映しにくいものになるのでないかと大変懸念されるところでございますが、これについていかがお考えですか。
○山下国務大臣　医療保険審議会は、現在国民健康保険につきましては専門審議会が設置されていないということから、社会保険審議会を発展的に改組いたしまして、健康保険、船員保険、国民健康保険等を通じた医療保険制度全般について審議する場として創設することといたしております。審議会の委員につきましては、学識経験者としての立場から参画いただくことになるわけでございますので一審議会の委員の具体的な構成につきましては、関係者の御意見が十分反映されるように、現状を踏まえて慎重に配慮をしてまいりたいと思っております。
○黒木政府委員　大臣に補足いたしまして、設置根拠が政令になったということから、自主性が阻害されるのではないかというお尋ねでございます。
　審議会の設置根拠につきましては、御案内のように、臨調の第三次答申におきまして「不服審査、個別具体的な行政処分に関与するもの、その他法律により規制すべき特段の事由のあるものを除き、その設置・改廃は政令事項」で定めるというような提言がなされまして、厚生省でも年金審議会その他、政令に根拠を置く審議会ができておるところでございます。したがいまして、法律に根拠を置くか政令に根拠を置くかということにつきましては、そのこと自体で審議会の自主性、重要性等には何ら差がないわけでございます。大臣から申し上げましたように、構成、人選等については、十分関係者の意見が反映できるように配慮してまいりたいと思っております。
○外口委員　私は、かねてより、医療関連の審議会のあり方について大変疑問を感じてきている者の一人でございます。結論から申しますと、基本的な考え方としては、先ほどから申し上げていますように、医療サービスの利用者の参画の仕組みをつくることがこれからの新しい時代における課題であると考えています。しかし、従来の審議会のあり方は、公益側、支払い側、診療側という利害関係者が折り合いをつけていくための場となりがちでありました。そこでは残念ながら、利害調整という関係でしか審議が進められてこなかったのではないでしょうか。そして、それぞれの案件の重要かつ具体的なことは、当事者はもちろん、広くは利用者の意見を反映することなく、とどのつまりは診療側と行政側とのこの二者の力関係で決定してしまってきているのが実情であります。
　このような現状のままでは、このたび創設される医療保険審議会の実効性も疑われるものとなってしまいます。今回の医療保険審議会というものをどのようなものとしていくおつもりなのか、お聞かせください。
○黒木政府委員　中医協についてのお尋ねだと思います。
　これは、診療報酬について中医協が専管事項でございまして、御指摘のように支払い者側と診療側、それから公益委員ということで、厳格な法律上の構成によって規定をされているわけでございます。いろいろ中医協の運営なりその他について御意見がただいまあったわけでございますけれども、少なくとも現在の中医協は、支払い者側それから診療者側の熱心なる御討議によりまして、それを公益の委員がさばかれると申しますか、調整する形で議論が熱心に進められておりまして、良質の効率的な医療あるいは診療報酬の構築という意味でも、今回の改定においてかなり思い切った新しい時代にふさわしい診療報酬の御答申をいただきましたように、私どもは十分中医協として機能をしておるというふうに思っているわけでございます。
　これからの診療報酬のあり方につきましては、その中で基本問題小委員会等も設けられておりまして、ここを中心に今後の診療報酬体系のあり方というものも熱心に審議されているところでございまして、そういう意見を私どもは聞かせていただきながら、望ましい診療報酬の構築に向かって努力をしたいというふうに考えております。
○外口委員　例えば、臨時脳死及び臓器移植調査会のように公開で行うなどの措置を講じられるべきと私は考えていますが、これらに関してはどのような見解をお持ちか、お尋ねしたいと思います。
○黒木政府委員　中医協の運営は、中医協自体がお決めになりながら運営されているわけでございます。総会につきましては公開の形でやっておりますけれども、あとの懇談会形式による意見交換は非公開になっているわけでございます。審議の内容によって、ケース・バイ・ケースで自由な意見ができる場の確保というのもまた大事でございますので、公開あるいは非公開の形式をとりながら、審議会あるいは中医協の運営が今後とも公平かつ適切に行われるものと期待をいたしておるわけでございます。
○外口委員　私は、今例えばということですので、審議会が当事者やユーザーの意見を反映するものになるための要件は、もっと具体的に明らかにしていく努力を行政に求めるものであります。
　私が今回の法改正を契機に、そのような議論の場を強く求めるということをここで強調いたしますのは、例えば先ほど述べました老人訪問看護事業、すなわち老人訪問看護ステーションに関して、その運営のための基準を審議決定する過程で、多くの看護職能の意見の反映に関し、また利用者からの声を反映することに関し、問題点を痛感させられてきたからであります。例えば、人員基準、運営基準は老人保健審議会の老人保健施設部会で検討されます。また、取り扱いや療養費など事業運営を左右する基準については、中央社会保険医療協議会、先ほどお答えになりましたいわゆる中医協ですね、それの老人保健施設などに関する小委員会でそれぞれ審議されました。
　その構成を見てみますと、老人保健審議会の老人保健施設部会では、九人のうち老人訪問看護事業の主体である看護職関係者は、日本看護協会会長と看護大学の教授とのわずか二名でございます。その結果いかんで事業運営を左右する中央社会保険医療協議会の老人保健施設などに関する小委員会に至っては、看護関係者は一人も含まれておりませんでした。さらに、審議は厚生省があらかじめ案を提出し、それを審議会委員が確認、検討するという、大変に厚生省主導型のものであったことも確かでございます。
　そこでお聞きいたします。厚生省所管の審議会の中に占める医師及び看護婦その他のコ・ワーカーのそれぞれの人数をお聞かせください。
○古市政府委員　まことに恐縮でございますが、非常にたくさんの審議会がありまして、現在手元に資料がございませんので、後ほど調べて報告をさせていただきます。
○外口委員　私が過日政府委員室からいただいた資料によりますと、平成四年二月二十日現在の厚生省所管の審議会の委員が延べ六百三十八人中、医師、歯科医師が二百六十八人を占めているのに対し、看護婦はわずか十五人でございます。これだけ看護問題が社会問題化し、厚生省としても省を挙げて取り組んでいる今、なおこのような審議会の現状に、私は、本当に当事者や利用者の意見を反映していく審議会というものをつくり上げることができるのか、そういうような議論の場をつくり上げることができるのか、疑問を感じざるを得ません。このような実態に対してもう一度古市局長の見解、そして今後の改善への決意をお聞かせいただきたいと思います。
○古市政府委員　それぞれの委員会、審議会がその目的を持っておりまして、それに最適な構成ということでメンバーが選ばれているわけでございます。したがって、ただいま御指摘の数、後からチェックいたしますが、その数だけでその審議会に期待されている機能がはかられていないとは思っておりません。しかし、看護問題、保健医療問題は非常に重要な問題でございますので、先生の御期待に沿うようなことができるかどうかというものはそれぞれの委員会ごとに検討させてもらいたいと思いますが、私どもは、私どもの局で扱っている審議会については、数は別といたしまして、十分それぞれの職の人たちの意見というものは反映されている、このように思っております。
○外口委員　今回の本法案の改正の中でも、審議会というものが大変重要な機能を持つかに思われますし、この厚生省所管審議会、今二十二あるようですが、それぞれの審議会がどのように運営されていくかということに関しては、もう少し国民の知る権利というものを保障する。すなわち、その審議会のメンバーの公開はもとより、そこで行われた意見の公表、そして、それに対する国民からの意見を広く吸収していく、そういう仕組みをつくっていかなければ、この医療という閉鎖された社会の中でのデシジョンメーキング、意思決定のプロセスはなかなか民主化はされないというふうに思いますし、国民が自分が必要なときに医療を受けられる、そういうサービスの仕組みづくりに国民の声が反映するような方向に向かっていけないのではないかと大変危惧の念を持っておりますので、責任者のこれからの審議過程に対する一層の御努力、そして、国民の声を反映する議論の場づくりに努力していただきたいということをお願いして、次の質問に移らせていただきます。
　さて、利用者からのニーズにこたえる形で質のよい看護サービスを提供できる仕組み、評価の体系化の必要性を私はこれまでもさまざまな場で主張してまいっておるところでございますが、今回の診療報酬改定においていま一つ問題を感じでいることに触れておきたいと思います。時間がないので大変早口になっておりますが、ご了承ください。
　精神科の特例の問題でございます。精神は、結核とともに医療法の人員基準を根拠として例外的に扱われております。今、多くの精神病院がヒューマンパワーを吸収できない、そして、劣悪な労働環境にあることは大変憂えるところでございます。長年人員基準を低く抑え続けられたままに来ているという、そういう状況があって今日の結果に至っていると考えますが、そういう事態に至らしめた行政の責任は大変大きいと考えています。この特例を外していく方向をどのように目指しているのか、実効性のあるものにするための手だてを一体どのように備えていくおつもりなのか、お聞かせいただきたいと思います。
○古市政府委員　精神病院が、殊に一般の病院と比べまして、四対一の入院患者対看護婦比率に対して六対一ということになっておるわけでございますが、これは精神、結核、老人等の特例だけでなくて、やはり基本的には我が国における看護職員というものの絶対数を増加していくということによって解決するわけでございますので、その方向で、先ほど来御説明しておりますように、需給計画も見直して、西暦二〇〇〇年に向かって総合的な施策で絶対数をふやそうという努力が第一番目に必要だということで、現在検討を進め、努力しているわけでございます。
○外口委員　私がこの精神科の特例の問題を取り上げましたのは、私も精神保健の領域で長い間働き続けてきたという理由も一つでございます。そういう現場の切実な声をひしひしと受けながらこの場に立ってき続けているということも確かでございますが、それよりも何よりも、この現行の診療報酬の体系がまだまだ物を通して、すなわち、注射をするあるいは薬物を投与するということを通してしか報酬が上がらない、そういう評価。すなわち、精神科においては、人が人にかかわる、そういうことが最も重要なこの領域において、最も人の要素が大切な領域において人員がきちんと配置されない、低く配置されているという、そういう直接人がサービスを行うということを評価するシステムになっていない。その象徴的な問題としてこの精神科特例の問題を取り上げているわけでございます。
　そうした意味では、この診療報酬の矛盾が最もあらわれている精神科領域、しかも、そこで行われていることがなかなか目に見えないサービスである。そういうような目に見えない、しかし人にとって極めて重要なサービス、そういうようなサービスに対してどのような報酬の仕組みを、評価の仕組みをつくり上げていくかということがこれからの新しい時代のシステムづくり、政策づくりにおいて非常に重要ではないかと考えているわけです。そうした意味でお聞きしているわけですので、今のお答えでは大変私は納得しかねますので、もう一度御答弁いただきたいと思います。
　　　　〔平田（辰）委員長代理退席、委員長着席〕
○黒木政府委員　精神科の診療報酬についてのお尋ねでございます。
　御指摘のように精神科の診療報酬の問題、特に看護料の問題につきましては、医療法上、患者六人対看護婦または准看を一人という人員配置基準が現在決められているということを勘案いたしまして、一般病院と異なった取り扱いになっておるわけでございます。つまり、結核基本看護料が六対一を基本にいたしておるというところでございますが、これは医療法の取り扱いの差がこういう形で診療報酬上にも反映しているというふうに御理解いただきたいと思います。
　しかしながら、結核・精神病棟におきましても、六対一を五対一、四対一、三対一あるいは二・五対一というふうに看護婦さんの配置を高められますれば、一般病院と同じように高い評価で診療報酬を出しておるわけでございますので、現在ございます基本看護料のところの四対一と六対一というのは、医療法上の基準がそういう形で定められることを受けて、診療報酬上もそういう点数を基本として設定をせざるを得ないということにつき、御理解をいただきたいと思うわけでございます。
○外口委員　看護関連、このたびの健康保険法改正を見るときに、先ほど池端理事からも指摘されましたように、国庫補助率を一六・四％から一三・〇％に引き下げ、その利益で、利益というか、そこで生じた千三百億円を社会保険診療報酬の引き上げに見込まれる千三百四十億円の支出増に充てるという形をとっています。そして、その診療報酬の引き上げ幅五・〇％のうちの約二・六％を看護関連に充てるとの基本方針が打ち出されているわけですが、この数値の配分の根拠というのは一体どういうようなものなのでしょうか。
○黒木政府委員　今回五・〇％の診療報酬改定枠をセットいたしたわけでございます。その際、私どもは、改定枠をセットします場合に病院の収支状況というものを見ているわけでございますけれども、その中で看護関連経費、つまり、一つは人件費が、これは公務員のベアを見ているわけでございますけれども、大幅に伸びているということを重要な要素として考え、かつまた政策的に、夜勤、二・八の問題とか週休二日制につきましてはこれを普及していかなければならないという、そういう政策配慮も加えまして、今回の改定枠五・〇の中の二・六％を看護関連経費として改定枠に織り込むことが必要だという判断をいたしたわけでございます。
○外口委員　私は、これは本来国が重要な施策として打ち出すべきものでありまして、国民の健康を守るヒューマンパワーに関する経費は別建てで保障するべきものであると思います。そういった意味では、このようなちょっと数字合わせのような、こそく的な手段で看護婦の人件費あるいは看護に回すというものではなく、きちっと国が責任を持って手当てすべきだと考えますので、これは看護婦人材確保法案等、これから提出される法案の審議過程においてより議論を深めてまいりたいと思います。
　具体的には、例えば看護婦の関連費引き上げ分が看護の人件費に充てられることが一体どのように担保されるのかどうかということについては、大変これはあいまいなものでございまして、例えば他の分野に比べて最も顕著な傾向として、看護婦の場合、中高年の給与レベルが横ばい状態に置かれ、熟練度に呼応して給与が上がっていかないという点が非常に大きいということは、もう繰り返し繰り返し述べられています。そうした意味では、自立した女性の職場をつくるという、そういう考え方の趣旨がまだこの領域には及んでいないということがわかります。そういった意味では、若年労働力を期待してきたそういうツケが回っているとも言えるわけでありまして、大きな問題と考えています。また、技術者としての経験の積み重ねが評価されない、あるいはキャリアとして正当に報われないということは、その労働、職場を魅力あるものには決していたしません。必然的に看護婦の定着率を低め、出産あるいは子育てを契機に離職しやすい不安定な職場を生み出していることは確かでございます。
　こういうようなはっきりとした原因が何度も言われておりますにもかかわらず、また、今回の健康保険法の改正案を受けた社会保険審議会の答申の中で、「この度の診療報酬改定に当たっては、特に看護婦等医療従事者の勤務条件の改善等を図ることが急務であり、その実効が期せられるよう格段の配慮と工夫について」と強く要望しておりますが、その趣旨が看護婦一人一人にまで効果が及ぶようにするために一体どのような方策を立てておられるのでしょうか、ぜひともここでお聞かせいただきたいと思います。
○黒木政府委員　どうしても診療報酬の性格について御理解をいただかなきゃいけないわけでございますけれども、本来診療報酬は、病院、診療所等が保険診療を担当しでいただいたそのことに対します報酬として、保険医療機関ということに対します報酬としてお支払いをしているわけでございます。ただ、そのお支払いする形として、初診から再診から手術料から、あるいは看護料からいろいろあるわけでございますけれども、そういった中のいわば配分基準といいますか、あるいは評価基準という形で現行の診療報酬体系なり点数表があるわけでございます。
　そういう意味におきまして、診療報酬というものは、まあ医療費がそれによって対価として入ってくるというメカニズムは果たすわけでございますけれども、その使途についてまで、その報酬によってこういう機械を買うべしとか、こういう人件費に充てるべしというところまでは診療報酬体系の性格上及ばないというのは、まず御理解をいただかなければならないことだと思っております。これは経営者なり病院の中の労使がいろいろとお決めになることが多々あるだろうと思うわけでございます。
　そういう中で、しかし、私どもはさはさりながら、今回の改定が何度も申し上げておりますようにかなり大きな改定枠をとったわけでございますし、その改定枠の中で看護対策というものを非常に重視した形で診療報酬改定を行うわけでございますから、今回の配分に当たりましても、具体的に看護料に二〇％振り向ける、あるいは勤務条件の改善ということで、二・八体制、夜勤勤務の改善なりあるいは週休二日制といった労働条件の改善が実現している医療機関については、加算した形でプラスの点数報酬を払いますよというような工夫をいろいろいたしまして、今回の診療報酬と点数表改定をセットいたしたということでございます。
　そういう私どもの考え方を十分関係者に周知徹底をいたしまして、大きな意味で看護婦さんの処遇改善の原資は与えているわけでございますから、それが看護婦さんの一人一人の処遇改善に結びつくように今回の改定の趣旨を周知徹底しながら、そういう意味では通知等も発しているわけでございますが、今回の改定が看護婦さんの勤務条件の改善につながっていくというふうに確信いたしております。
○外口委員　看護関連への配分について幾つか問題点に触れたいと思いますが、時間が限られておりますので、二つだけぜひともこれは特に問題と考えられますので触れておいて、最後に大臣の決意を述べて頂きたいと思います。
　今回創設された例えば基本看護料（Ⅱ）などに看護婦と准看護婦の比率を明記しておりますね。この比率を明記したということは、准看問題が廃止の方向に今向かいつつあるとき、准看護婦の定着を前提にしたものであって、今後の方向性からすると大変逆行したものであると考えますが、大臣、これについてはどのようにお考えでございましょうか。
○黒木政府委員　今回の診療報酬改定につきましては、かなり技術的な要素が強いわけでございますから、私から答弁をさせていただきます。
　特に基準看護の問題についてお取り上げでございます。本院においても再三御指摘がございますように、付添看護の適正化という観点が非常に重要でございます。付添看護の適正化を図るためには、できるだけ多くの病院で基準看護と申します
か、基本看護料以上の類別の承認を受けてもらう必要があるわけでございます。それをとりやすくするためには、看護婦さんだけの形での配置というのはなかなか現実的には無理がございますので、私どもは准看護婦の要素も入れながら、従来の基準看護の中で第二類というものをつくりまして、准看の確保によっても基準看護がとれるような形で付添看護の適正化を図っていきたいということでございます。もちろん今後看護婦の確保状況等を見ながら、こういった私どもの基準も見直していくべき事柄だというふうに考えております。
○外口委員　ただいま付添看護の適正化を図るということを伺いました。このことにつきましては今後また改めて検討したいところでございますが、いずれにいたしましても、このように今後多様な能力を持つさまざまな人々の導入が図られていく傾向が強まってくる中で、そこでのケアの質を低下させないためには、病棟看護管理の責任は大変大きくなるものと思います。そして、その任務は重要になってくると思いますが、それに対する積極的な評価が今回の診療報酬の中には見当たりません。例えば看護管理料といった形で、そちらの側面からの手当てを一方ではすべきではないかと考えますが、いかがでしょうか。