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○阿部（知）委員　今加藤大臣の御答弁にもありましたが、いたずらに長引かせる、すなわち、二〇一八年に仙台で今の各地の提訴につながる動きがあって、もう五年であります。実は、既に二〇一八年の段階で、坂口元厚労大臣も、国がしっかりと責任を認めて対応すべき事案であるというふうに述べられております。
　私は、皆さん御高齢化し、亡くなれば受給権はなくなる、請求権はなくなるわけですから、一日も早く、今おっしゃった札幌高裁、大阪高裁判決をどうするか、ここで確定させるんだという強い意思を持って臨んでいただきたいと申し添えます。
　では、本日予定されました質疑に移らせていただきますが、私は、まず一問目、この間、全世代型の社会保障に向けてという今回の審議であろうと思いますが、後期高齢者の保険料の引上げ問題についてお尋ねをさせていただきます。
　大臣も、当時、後期高齢者医療制度が大きな論議になった二〇〇八年、国会は揺れておりました、この問題でも。大臣は今のように与党、私たちは野党で、後期高齢者という七十五歳で区切ったグループをつくって、いわゆる経済的にも身体的にもいろいろ負荷が加わりやすいところで、保険という形にくくることの是非をめぐって様々な論議があったと思います。
　そのとき、政府は、保険料を多少軽減する、経過措置を取る等々おっしゃっておられましたが、今日、開いて二枚目の資料を見ていただきますと、制度発足時、五千三百三十二円であった保険料の平均は、今は六千四百七十二円。後期高齢者にとっては私は大きい負担だと思います。
　そして一方で、後期高齢者医療制度は若い世代からの支援金という形を取っておりまして、その支援金のいわば負担率の上昇というのが、下の赤いカーブでございます。
　これを見た政府は、上の後期高齢者の保険料の伸びの方が支援金の伸びよりも緩やかだから、支援金の伸びくらい後期高齢者に負担してもらってもいいんじゃないかというのが、簡単に言うと今回の改正なんだと思います。
　しかし、大臣、覚えておいでだったら、ちょっと記憶を呼び覚ませていただきたいんですが、下に置いてある、それまで老人保健制度だったものを後期高齢者医療制度にいたしますときに説明に使われたもの、後期高齢者制度には三つのポイントがあると、そのとき繰り返し言われました。
　若者と高齢者の分担ルールを明確化し、高齢者の保険料負担は一割、若い人が四割ですね。そして、保険料を納めるところとそれを使うところ、すなわち、都道府県単位でやる。都道府県の医療費の水準に応じて、例えば予防的なことに力を入れれば医療費は下がりますし、そうすると保険料も下がってくるだろうというふうな、三点を説明に使われました。
　さて、今回、この改正を実施された場合に、高齢者が一割という保険料の負担よりも更に、現状でも実は一割より多いのですが、今後、更に負担割合は増えていくと思います。
　例えば、よく言われる高齢化のピーク、二〇四〇年に、後期高齢者の保険料の負担率は幾らになるでしょう。
○伊原政府参考人　お答えいたします。
　高齢者負担率の御質問でございます。
　現行制度を前提にしまして、二〇四〇年の高齢者負担率は一四・八〇％と考えております。
○阿部（知）委員　ずっと一割一割と言われてきたものが、気がついたら一五％くらいになっていくと。その後も、この方式に従えば、更に、負担能力が本当に弱い御高齢者に対して、保険料負担が伸びていく。
　七十五歳で分けた理由は、国民健康保険が大変逼迫する、その中でも特に七十五歳以上は大変であろうから、そこを何とかカバーしていきましょうということでしたが、そもそも、一割負担、一割負担と言われてきたものは、保険料においては既に約束をたがえている現状にあります。
　大臣、このことについては、こうした改正というのは最初の説明と違ってくるのではないかと思いますが、いかがでしょう。
○加藤国務大臣　今委員からお示しをしていただいたように、後期高齢者に移ったとき、これはまさに、二〇二五年までに団塊の世代が全て後期高齢者となる中、人口動態などを見据えて、現役世代の負担上昇を抑制しつつ、負担能力に応じて全世代で増加する医療費を公平に支え合う仕組みを構築するとされていたわけであります。そして、実はこの仕組みの中においても、当初から、現役世代の人口減少に伴う分については調整されるという仕組みを実は設けられております。
　実は、その前に、委員御承知のように、介護保険制度がスタートして、介護保険制度はむしろ人口構成比で調整する仕組みになっています。そうした議論を、ちょっと私も全部つまびらかに覚えているわけじゃありませんが、当時、議論がある中で、幾つか調整の仕組みがあるけれども、例えば後期高齢者医療制度の保険料と当時の国民健康保険料、この上下を見ても、介護保険方式を取るとそれを凌駕してしまうんじゃないかというような懸念等が出されて、生産年齢人口の減少に伴う分だけの調整ということに当時はなったというふうに承知をしておりますが、ただ、その後の推移等を見ておりますと、既に、後期高齢者医療制度が平成二十年の創設以来一・二倍であるのに対して、現役世代の負担の支援金は一・七倍となっている。こうしたことを踏まえて、今回、介護保険を参考にこうした仕組みを入れさせていただく、ただし、この仕組みを入れるに当たっても、負担がやはり低所得の方に行かないように工夫をしながら対応させていただいておるところでございます。
○阿部（知）委員　それは政府の考えた今回の改正のことなんですけれども、私が申し上げたいのは、そもそも、後期高齢者医療制度を導入するに際しての説明と中身がどんどん違ってきているのではないかということです。これは、国民の理解、やはり医療政策ですから国民の理解がないと進まない。一割なんですよ、一割に負担をとどめますからと何度も私は言われた。でも、実際にやってみると、この制度が立ち行かないということなのかもしれませんが、若者の負担率の方が高いので、それに合わせてもっと負担をしてくれと。
　しかし、大臣、先ほど介護保険のこともおっしゃいましたが、介護保険でもこの年齢は保険料を負担しておられます。あるいは、七十五歳以上の御高齢者の医療費の窓口負担も二割になった。さらに今後、介護保険の改正も控えている。果たして現実に、この御高齢者層にそれだけの負担能力があるのかどうか。そのことは私は緻密に分析されるべきものと思いますが、今回、こういう若者のカーブに合わせましょうという改正に当たって、それをなさいましたかというと、やっていないということでありました。
　大臣、今後、もう来年です、介護保険の改正も迫っています。是非、御高齢者の生活実態を調べる、その上で負担能力を見る、そして必要な制度改正をする、当たり前のことなんですが、そういうお約束をしていただけませんか。
○加藤国務大臣　まさに負担は高齢者だけではなくて若者世代も負担があり、そして、その負担が増加している中で大変厳しい状況に至っているわけでありますので、そういった意味において、それぞれのまさに負担能力に応じて必要な、例えば今でいえば医療費とか介護に必要な費用、これを支え合う仕組み、これが医療保険制度であり、介護保険制度だというふうに思っております。
　もちろん、それぞれの制度の中でその負担を求める際には、今言ったそれぞれの負担の状況といったこと、まさに負担の能力、それに応じて検討していくことが必要だと思っておりますし、今回も、していないとおっしゃる趣旨が、個々の生活の家計まで調査して云々ということをおっしゃっているんだろうと思いますが、ただ一方で、現行の制度を踏まえながら、個々の能力に応じるような形で、一律に負担を設けるわけではなくて、所得あるいは負担能力に応じて負担をお願いするという仕組みも併せて盛り込ませていただいているところでございます。
○阿部（知）委員　大臣のおっしゃりたいのは、一定所得以下だと減免しますよということですが、そのやり方でやると、中間層に大変負担が重くなってまいります。
　やはり御高齢者の生活実態は、これだけ負担、負担、負担となっていくのですから、きちんと調べて、それで国民合意を取っていく。基本は応能負担でありますし。しかしながら、日本の社会保険制度は全てそうですが、中間層に重いのです。それによって逆に御高齢者層が、その負担ゆえに、更に貧困になってしまう。これはどの年代でもそうですが。私は、そういうことの分析もあった上で制度改革をしないと、表面の負担率だけで比べては、実態を見ない、木を見て森を見ずになると思います。
　あわせて、私が指摘したいのは、最初に説明した、高齢者医療制度はこういうものですよというものからどんどん逸脱している。
　もう一点指摘をさせていただきます。出産育児一時金、支援金のお話であります。
　今度は後期高齢者にもそれをお願いしようと。正直言って、日本の後期高齢者は優しいですし、子供たちが少ないことに心を痛めて、何とかという思いはないわけではないと思います。けれども、本来の趣旨をたがえたことをどんどんやり出せば、法が崩れていきます。
　私が大臣に見ていただきたいのは三枚目の資料で、出産育児一時金について、それぞれ、健康保険組合、協会けんぽ、共済組合、市町村国保、国保組合、その保険内で何人の出生があり、そこに給付がなされる、保険内の方への給付ということになっております。ただしかし、市町村国保だけは、財政的な弱体化、弱体ゆえに、地方交付税を入れて給付をサポートしております。また、国保組合についても国庫補助を行っておる。
　すなわち、これは保険の原理なわけです。いただいた保険料から、そのグループの中で生じた疾病あるいは出産などについて給付していく、これが保険と給付の明確な関係であります。
　先ほどどなたかがおっしゃいましたが、後期高齢者は残念ながら出産ということは、まあないわけですから、ないと思います。そうすると、保険料を納めるグループの中に発生することではないことに保険料を用いていくという、いわば一線を越えることになります。これがやはり、私は、考え方においておかしいと。
　そして、もしも出産育児一時金が足りなければ、国保や市町村国保でやっているように、国からの支援というものを増やしていく、それが本来であろうと思います。いかに何でも、七十五歳以上は別にしておいて、今度は、あなたたちのグループには給付はないけれども負担だけしてねということは成り立たないと思います。
　大臣、いかがですか。
○加藤国務大臣　委員が言われた後期高齢者医療制度も、ある意味では共同連帯ということでありまして、後期高齢者の医療制度から支給されるものは特段現役世代に支給されるわけではない、その分を現役世代がそれぞれの形で負担をしている。まさに共同連帯の精神に基づいているわけであります。
　一方で、少子化が進む中で、社会全体としてこれに対して対応していかなきゃならない。そういった意味において、後期高齢者医療制度への現役世代からの支援と同様に、子育てを国民全体で支えるべきという考え方に立ち、出産育児一時金の大幅な引上げに合わせて、後期高齢者医療制度に対しても、出産育児一時金に要する費用の一部の支援をお願いするという仕組みを入れさせていただいたところでございます。
　たしかに、国民健康保険などにおいては、出産育児一時金の財源の一部に地方交付税措置等を行っておりますが、これは、国民健康保険が厳しい財政状況にあることを踏まえて支援をしているものでありますので、医療保険の給付である出産育児金の財源、これは保険料で賄うことを基本と考え、今回の制度をお願いさせていただいたということでございます。
　また、この制度が始まる前においては、高齢者の方も含めてこうした出産育児一時金を負担していただいたものと承知しております。
○阿部（知）委員　そうですけれども、始まる前は七十五歳以上は分けていなかったんです。分けた上で、そこから本人たちには全く関係のない給付金、それを負担せよというのは保険の原理を逸脱しておると私は指摘したいんです。
　加えて、大臣、次のページを見ていただきますと、出産育児一時金はどんどん上がっております。
　この下からいきましょうか。平成六年、約三十年前は三十万円だったものが、今回は五十万円に。そうすると、どんどん上がっていくものに、御高齢者も含めて、自分たちの給付でないものを応援していくということになり、これは、私は、そうであれば、例えば、税はその人の所得に合わせていきますから、税から入れるという方が応能負担になります。保険料は論理が違いますから、保険料は保険者が払い、そのグループに生じた疾病のために使うということであります。
　続いて、もう一点。次のページは、出産費用の上昇と併せて地域差のことがグラフになっております。一番安い鳥取、そして高い東京。大体、都市部が高いわけですが、しかし、今回、政府にあっても、出産の保険適用ということをおっしゃっております。私は基本的に賛成をいたします。ただ、目的があると思います。
　今、政府でお考えの出産の保険適用の目的は何でしょう。
○加藤国務大臣　考えというか、まだたたき台を出しておりませんので、この段階でたたき台の内容に関わるような話については、答弁を差し控えさせていただきたいと思います。
○阿部（知）委員　目的もなくたたくことはありません。何をするために考えるかですから。
　私がお手元につけさせていただいた資料、実は人工妊娠中絶がいかに多いかであります。十二週以前の妊娠中絶が十三万件、そして十二週以降が約七千八百二十件。これらも、十二週以降であれば一時金の対象になります。そして、ここはとてもグレーゾーンです。実態が分からない。見える化ですね、ここが。
　もう一つの目的は、出産の安全性の担保です。
　お産は病気でないとよく言われますが、産む側は命懸けです。どんな出産だって楽な出産なんかないんです。産後の体も、体調も、あるいは心理的な負担もすごく大きいです。
　せめて、私は、これこそみんなで支える共助もあってほしいと思います。私が思う出産の保険適用は、見える化と安全性の担保です。安全性は、産科医療補償制度をつくったときに様々なデータが集まってくることによって、より安全なお産に近づいていったと思います。把握できないものをやっている限り、安全性は上がらない。
　ちなみに、その次の資料につけさせていただきましたが、これは二〇〇八年の連合の主張の中にある、産科医療において、正常分娩は療養の給付ではないことから保険適用とはされないが、出産は常にリスクを伴うから、患者にとって安心、安全な産科医療を確保するために、正常分娩や事前の健康診査等についても現物給付、ここではすなわち保険適用です、保険適用とすべきであると。
　私は、保険適用をめぐっては、やはり、なぜそうするんだということをしっかり押さえないと、これこそ納得と合意が必要です。女性たちの健康をみんなで支え、安全なお産を実現する、私はそれに尽きると思いますので、大臣にはお伝えをしておきます。
　最後になりますが、今日は、国立病院機構の楠岡理事長に来ていただいていますので、私が以前から問題にしております、徳島病院と東徳島病院の基本的には統合という方向性について、いま一度、理事長とお話がしたいと思います。
　国立病院機構は、この間、実は、赤ちゃんたち、新生児医療が発達することによって、重度の障害のある子も、生き、暮らしていけるようになった。ただ、ＩＣＵがいっぱいになるので、ポストＮＩＣＵといって、赤ちゃんたちがＩＣＵを出て少し生活に中間移行していけるような場を持つということで、これは二〇〇八年、九年あたりから国立病院機構でやってくださっています。そのことに大変感謝しますし、国の政策医療を担うという大事な国立病院機構のミッションだと思って、実はこれからますます増えてくると思います。なぜならば、助けられる命が増えて、しかし障害を持って、しかし生きていく、その大きな流れを支えていただくために、国立病院機構には更に頑張っていただきたい。
　その上で、今回、徳島病院のポストＮＩＣＵ、今徳島病院にあるものを東徳島医療センターに移すという構想についてであります。
　実は、二〇一八年の二月に楠岡さんにも来ていただいて、この二つの病院の統廃合は地域の合意を得ていないとたくさんの反対が起こって、それではやはり国立病院機構として地域と生きていくことができなくなるということで見直しをお願いして、今日まで凍結状態になっている中、三月七日に発表されたのがポストＮＩＣＵの移転でありました。
　私がここで今日、理事長にお伺いしたいのは、これからコロナ感染症が、五疾病六事業の六事業目として国立病院機構のミッションに加わります。感染症と、こうしたいわば日々の生活のケア、生活を支えるケアということを、どうやってバランスを取りながらやっていくのか。これは、今この時点で立ち止まって考えていただきたい。単にポストＮＩＣＵを東徳島医療センターに移せばいいという問題では私はないと思っています。
　例を挙げると、東徳島医療センターは、コロナの患者さんも受け入れておられました。その結果、いわゆるショートステイ、短期にレスパイトで預かるということはどんどん件数が減って、中止をある時期せざるを得なくなった。しようがないんです、スタッフをそっちに、コロナに回さなきゃいけないから。どこの病院でもあったことです。しかし、またそういう事態が必ず起こる。そのときに、本当にこのポストＮＩＣＵにいる子たち、あるいは私は重心の子供たちもそう思いますが、きちんとケアがされるだろうか、これから増えていくこの子たちのケアがそういう急性のリスクを抱えたところでできるだろうかという懸念がございます。楠岡理事長のお考えを伺います。
○楠岡参考人　お答えいたします。
　まず、徳島県の小児医療に関しましては、徳島県医師確保計画令和二年度において、産科、小児科における医師の確保は喫緊の課題であるとされております。
　また、ポストＮＩＣＵ病床の専門医療については、合併症や在宅移行支援などの患者ニーズにも対応していくことが求められております。
　このため、徳島病院のポストＮＩＣＵ八床を、重症心身障害児病床や、あるいは短期入所、ショートステイなど、関連する医療機能をより広く持つ東徳島医療センターへ移し、合併症や在宅移行支援などの患者ニーズにより対応できるようにするということで、医療機能の持続可能性を高め、徳島県全体の医療体制に貢献していきたいというふうに考えております。それに基づきまして、今回の計画を出しているわけであります。
　しかし、そのポストＮＩＣＵ病床の移転先であります東徳島医療センターの重症心身障害児病棟は、議員が御指摘されるように、東徳島医療センターはコロナ病床も持っておりますけれども、その新型コロナウイルス感染症病床がある病棟とは全く独立した病棟でありまして、また新型コロナウイルス感染症の病床においてはゾーニングを行うなど、適切な感染防止策を講じた上での患者受入れを行っている状況でございます。
○阿部（知）委員　恐縮ですが、理事長はそのように現場から報告を受けたのでしょうか、本当に。
　例えば、重症児病床からも看護師さんたちを、ほかのコロナ病床に回さなくちゃいけないんです。これは、どこの病院でも起こりました。そうしますと、重症児病床の方は手薄になります。そうしますと、ポストＮＩＣＵとかを加えて迎え入れることができなくなります。もちろん、病床をゾーニングしてあるというのは当然です。そうしなければできませんから。
　私は、コロナ後の医療という中で、従来、重度心身障害者、あるいは今新しくやっていただいているポストＮＩＣＵ、本当に、国立病院機構に頑張っていただきたい。
　そのために、感染症のリスク、リスクは感染のリスクだけじゃなくて、そこに働く人の確保、どうしても異動させねばならない、数が減ってしまう。それゆえに、実は、東医療センターでのショートステイは現状減って、一時ゼロになっております。
　こういうことは、よくよく、私は、国立病院機構しかそういう分析はできないと思うんです。通常医療や、そういう慢性期医療に与える影響を加味した上でないと、今後の再編はないと思います。
　是非、理事長にあっては、リーダーシップを取って、例えば、北海道の医療センターでも八雲病院の筋ジスと重心を受け入れましたが、ここもやはりコロナのときは大変でした。筋ジスや重心は、比較的穏やかなというか、日常をどう管理するかという医療で、しかし、そこのスタッフにもコロナの方に行ってもらわないとできません。
　私どもも、普通の病院でもあった。例えば、慢性の病床から看護師さんを抜いてこないといけない。緩和ケア病床からも抜いてこないといけない。それがコロナでした。
　そこを十分考えていただいて、今後、私は今日問題提起させていただきましたから、是非、国立病院機構として、状況を分析して、よりよい重心医療、あるいはポストＮＩＣＵ医療を充実していただけますようお願いを申し上げて、質問を終わります。
　ありがとうございます。
○三ッ林委員長　午後一時から委員会を再開することとし、この際、休憩いたします。
　　　　午前十一時四十八分休憩
　　　　　――――◇―――――
　　　　午後一時開議
○吉田（統）委員　立憲民主党の吉田統彦でございます。
　本日は、健康保険法改正案に対する質疑ということで、早速質問に移らせていただきます。
　まず、少し、トピックスでございますので、私も今回の質問の事前レクを先週の二十四日金曜日の午前中に行いましたが、同日の夕刻でしたね、出産費用を将来的に公的医療保険の適用対象として検討することを岸田政権が三月末にまとめる少子化対策のたたき台に盛り込む方向で調整しているとの報道がなされました。
　まず、端的にお答えいただきたいのですが、大臣、これは事実でしょうか。
○加藤国務大臣　まさにたたき台を現在検討しているところでございますので、今検討中の段階で、これが入っている、入っていないとまだ言えませんので、たたき台を公表したときに御説明をさせていただきたいと思います。
○吉田（統）委員　いや、なぜかというと、大臣、これは、この法律案と密接な関係がある話ですので、本来は、やはり、この審議を進める上で、関連ですからね、今回、出産育児一時金等の話をするわけですから、大臣、極めて密接な関係があることですので、本来は、この委員会の場で、正直なところを御開陳いただいて、質疑を進めるべきだと、まずは冒頭、では、申し上げておきます。
　私は、出産費用の保険適用をかなり慎重に行うべきだと考えます。歴史的に見ても、正常分娩というのは疾患の治療ではありません。そして加えて、様々な理由で産婦人科医、そして産婦人科医会は保険適用にずっと反対をしてきています。これには様々な、当然、理由があります。
　まず、そもそもの話として、医療保険は医療に対して支払われるものですね、大臣。ですから、医療は医療保険上の狭義には治療を行うものであります。つまり、予防も医療保険における医療ではありませんし、出産も同様であります。本当に保険適用にするということであれば、かなり配慮が必要だと思います。
　まず、産科医師がお産の保険適用を恐れるというか嫌がる理由の一つとして、本当に適正な診療報酬が設定されるかという心配がまず大きいんだと思います。
　例えば、地域医療の中でお産を取り扱うには、医師一人ではもう到底できないという事情があります。三百六十五日二十四時間一人の医師で対応するのはもはや困難であるのは、厚生労働省は御存じだと思います。基本的に、いつお産があるか分かりませんね。今、確かに、促進剤等々を使って、ある程度コントロールできるようになってきてはいますが、それでもなお、やはり、なかなかそう思うようにいかないのが自然分娩、正常分娩でありますので、当然、複数の産婦人科医で今はもうチームを組んでやるのが、これは開業医も当然そうなっていますし、助産師や看護師、その他様々なコメディカルの協力があって、お産を取り扱うことができます。
　各々の医療機関が置かれた状況の中で、適正と考えられる費用が存在するわけですよね、ですから。これが適正値段以下の保険適用ということになると、必然的にお産に関わる人員の削減をせざるを得ません。医療機関、医療現場での働き方改革にも明らかにマイナスのバイアスがかかってまいります。
　ですので、特にコメディカルの方々の意見、現場の意見を十分に聞く必要があると思います。
　これを避けるためには、大臣、当然、出産に対する診療報酬を高く設定する必要がありますよね、これを防ぐために、十分な報酬として。そうしなければ、先ほど申し上げたように、お産に関わる人材の確保はできない。さらには、産婦人科のなり手も更に減少していきます。出産に対してのリスクが高まって、産科医療がまた、以前、二〇〇九年の政権交代前は本当に産科医療は崩壊していましたね、実際には。更なる少子化の要因となりかねません。
　さらに、逆に、大臣、診療報酬に高額な点をつけた場合は、今度は、現状三割負担ですから、基本的に皆さん、お産をされる方は。出産される方の自己負担は極めて高額になります。これも当然、少子化の要因となります。
　さらに、今まさに議論をしている出産育児一時金が継続されるかどうかも大きな基になるんですよ、議論の。
　つまり、このお産に関する診療報酬と出産育児一時金の問題はパラドックスな問題なんです。だから、どうしていくべきなのかということは、やはり、今この議論をする前提で、保険診療をどうするかということをお考えなのであれば、その前提がないとこの議論がなかなか進まないと思うんです。本来やはり審議できないという声が上がってもしようがないと思います。
　大臣は、私が今るる申し上げた点、どのようにお考えになるかを教えていただければと思います。
○加藤国務大臣　まず、保険給付の対象には出産もなっているわけですよね。ただ、療養の給付の対象は、委員御指摘のように、疾病、負傷というふうになっている。したがって、そこには該当しない、こういった整理をさせていただいております。
　その上で、保険への適用の件でありますけれども、まず、現状は、妊婦自身の自由な選択により様々なサービスが利用され、出産費用も、よく地域差といいますけれども、地域差以上に施設差も結構あります。そうした実態がそれぞれであるということ。そういう中で、全国一律の診療報酬ということになりますので、医療保険は。そこをどうするのか、あるいは三割負担の自己負担をどうするのか、そういった課題があることはこれまでも申し上げてきているところではあります。
○吉田（統）委員　いまいち答えになっていませんけれども。
　じゃ、大臣、保険適用にした場合、例えば、十万点とすると百万円の診療報酬を得ますよね、医療機関は。そうすると、自己負担は三十万なわけですよ。そうすると、万が一保険適用をなさるという場合に関しても、出産育児一時金、今議論をして、大臣、以前私とお約束していただいたじゃないですか、出産育児一時金、そのうち上げますよとお約束していただきましたよね、大分前の話ですけれどもね。この出産育児一時金は、じゃ、継続をされるという理解でよろしいんですか。
○加藤国務大臣　まだ、先ほど申し上げたように、たたき台の中身については、検討しているところでありますから、こうなった、ああなったということを前提には申し上げられませんけれども、ただ、私どもが今申し上げている出産費用を上げようとしているこの時期、本年四月から出産育児一時金を大幅に増額をするわけでございますので、そうした意味において、そこを何か、やめるということではなくて、今年四月から出産育児一時金は大幅に増額する、このことは明確に申し上げられると思います。
○吉田（統）委員　大臣、私は、大臣は立派な大臣だし、どういう質問をしても一定程度明快な御答弁をいただけるので感謝をしているんですが、ただ、今まさにこの法案の審議をして、その出産育児一時金の話をしているときに、よもや、あさっていきなり、じゃ、保険適用にしますと。そこで、出産育児一時金は、保険適用になったら、やめるんですとか、大幅に削減するんですとか、そういった議論になる前提の議論を、その二日前のこの委員会の場でやるというのはやはり無理があると思いますよ。
　だから、もし、本当にそのたたき台をそういう形で、三月末とおっしゃっていますからね、総理は。三月三十一日ですよね、あと二日しかないんです。これは激変ですよね、ある意味。激変をするのであれば、法案はやはり出し直すべきだと。これは立法府に失礼だと行政は思わないんでしょうか。純粋な質問で、どう思いますか。
○加藤国務大臣　先ほどから申し上げているように、本年四月からは出産育児一時金を大幅に増額して支給をするということ、これは明確に申し上げ、そうした予算も出させていただいているわけでございますので、その上に立って、その費用をどうするのかということを含めて、この法案の中で御相談をさせていただいているということであります。
○吉田（統）委員　だから、それはもうよく分かるんです。それはよく分かるんですが、またあさって保険適用にするという方針が出たとすると、そことの整合性を、今増額することが、そんなころころ変わるいいかげんな、いいかげんと言っては失礼かもしれませんけれども、ことを、二日前の委員会質疑でちゃんと御答弁いただけないような形ではやはりおかしいし、本来やはり、そういった前提があった中での議論をするということであれば、法案は、もっと遅く出されるなり出し直された方がいいんじゃないかと思いますよ、これは。
　だって、議論の前提がまた全て崩れていくわけですよね。だって、また今度、まだ来週、この質疑は続きますよね、あさって出てきた発表によっては全く内容が変わってくるわけですよね、我々が議論をする土台が。だから、そこは本当に真摯に行政としては御対応いただいた方がいいと私は思います。いろいろ議場からも声が上がっていますから、大臣、しっかり本当にお考えいただいて、また、逆に言うと、そういう話が出るのであれば、更に十分な質疑時間を取っていただく必要があるのかなと感想を述べて、次の質問に移ります。
　今回の法案について、内閣提出法案の条文において、憲政史上初めて、かかりつけ医機能という形でかかりつけ医という文言が法律に示されることになりました。
　もちろん、これまでも、政省令の中では、例えばかかりつけ医機能については、医療法施行規則において、医療法第六条の三第一項の規定に基づき病院及び診療所が報告する機能として、「地域医療連携体制」の中で、「身近な地域における日常的な医療の提供や健康管理に関する相談等を行う医療機関の機能として厚生労働大臣が定めるもの（以下「かかりつけ医機能」という。）」と定められていますし、かかりつけ医については、子ども・子育て支援法施行規則において使用されていると厚生労働省とも確認をさせていただいています。
　いずれにせよ、今回、かかりつけ医機能という文言が使用されたことは、以前から、立憲民主党の中で、自身も、ほくと診療所というところで地域医療に三百六十五日二十四時間、寝る間もなく従事している医師でもある中島克仁委員が議員立法成立のために本当に取組をずっとされていたもので、その思いが一部結実したものであるということと、そして、大きなインパクトがあるということで、同僚の議員としても心から敬意をまず表します。
　日本の医療はフリーアクセスであって、医療従事者の自己犠牲でやはり成り立っている部分があるものの、世界で最もいい医療だと私は思います。現場の医師と医療従事者、そして厚生労働省の皆様方も頑張っていただいています。結果、コストパフォーマンスはもう断トツで世界一です。ちなみに、一例を申し上げると、ＰＥＴはアメリカだと百万ぐらいしますね、一回やると。日本は十万でできますよね。これが本当に一例です。だから、ＰＥＴは撮らないですね、アメリカはほとんど。でも、フリーアクセスが守られている、世界でも類を見ない医療体制です。
　しかし、若干の綻びが出てきたところは、コロナの際の孤独死や、フォローアップがなされない中での自宅死、すなわち、医療が個々人へリーチできなかったことと、医療の本質に国家としての費用がかかるのではなくて、医療周辺産業の経営者が収益を上げ過ぎている。もうけるなとは言いませんが、ちょっと収益を上げ過ぎている部分がある。
　例えば、医療関係の、医療人材派遣の法外に高い紹介料、これは本当に問題です。これは、ハローワークの機能とかを拡大して改善してほしいです、本当に。医療との連携関係にある介護、調剤などは、経営者のみが余りにも収益を上げているということは、やはりもう従前から指摘をされています。その一方で、現場の人は大変困難な状況に置かれています。処遇改善が必要になっていますよね。大きな綻びです、これも。
　医院、病院は収益率はもう極めて低く抑えられています。これは診療報酬上、そして、国家として、医療のグランドデザインとして問題があります。総合病院は、大臣、ほとんどもうからないの御存じですよね。大半が赤字です。
　それに対して、同じく、公的に値段が決まって、パイが決まる介護、調剤、保育といったものも、企業努力を大いにしていただくのは本当にありがたいんですが、優良なオーナーもたくさん見ていますけれども、時として、やはり、オーナーが給与を低く抑えているということがあります。余力があるのにオーナーが収益に回してしまっているということは、本当に、実態でもあると私は指摘をしています。
　一言もう一度付言すれば、ある議員のところに、介護の経営者が、もっと介護の報酬を上げてくれ、従業員のスタッフの給与を上げてくれと言ってきたけれども、ポルシェで来て、ポルシェで帰っていったと。同席していたインターンの若者が、心に響きませんでしたと言っていたという事実も、これは事実として申し上げさせていただきます。
　そういったこともちょっとるる申し上げさせていただきましたが、このような綻び、そして、先ほど申し上げた、医療の手が届かなかったところ、この部分にかかりつけ医機能がどう対応していくのかを、大臣、教えてください。
○加藤国務大臣　この法案では、医療法に、かかりつけ医機能について、医療機関の機能として、身近な地域における日常的な診療、疾病の予防のための措置その他の医療の提供を行う機能と規定をすることにしています。
　これまでは、委員御指摘のように、省令の中にこうした書きぶりをして、それをベースに書かせてきていただきましたが、その背景には、これまでも御説明したように、複数の慢性疾患、また医療と介護の複合ニーズを有することが多い高齢者の更なる増加に合わせて、地域医療の担い手の確保が困難になる中、身近な地域における医療機関の役割が重要になっている、こういう事情がございます。
　そこで、この法案では、医療機能情報提供制度による情報提供を強化をしていく、また、医療機関にその機能の報告を求め、都道府県がそれを公表をする、そして、それらを踏まえて、都道府県と地域の関係者との協議の場で必要な機能を確保する具体的な方策を検討していく、そして公表する、こういうことで、今回、かかりつけ医機能を法律に位置づけ、こうした制度整備を進めることで、国民や患者の方が自らのニーズに応じて適切に医療機関を選択できるようになるということ、また、医療機関がかかりつけ医機能の内容を強化し、地域において必要なかかりつけ医機能の確保が進み、結果的に、国民、患者一人一人がよりよい医療サービスの提供を受けることになるということにつながるというふうに考えています。
○吉田（統）委員　ありがとうございます。
　役所の方の書いた御答弁書としてはよく大体分かるんですけれども、大臣、中島委員が法案化して、以前から委員会でも何度もしつこく言ってきましたね、かかりつけ医の重要性ということ、中島克仁委員、言ってきました。
　今回、この概念を特に法律に書き込んだわけですよね。それについて、このかかりつけ医機能が国民にどんなメリットがあるのかということを、もう一回大臣の言葉で、国民に語りかけるように、分かりやすく教えていただけませんか。ちょっと今の答弁書だと長くて、聞いていると、分かるんですけれども、もう少しコンパクトにそのメリットを、こういういいところがあるんだというのを教えてくれますか。
○加藤国務大臣　メリットというか、今回の法律の中においては、まさにそうしたかかりつけ医機能、これは今でもそれぞれの医療機関が持っておられると思うんですけれども、でも、どこの機関がどういうことを持っているかというのは必ずしも分からない、今の医療情報提供制度の中では分からないということもあり、まず、そういった中で、特に継続的に治療が必要な方に係る、いろいろな診療に係る話について、こういう機能を持っています、こういう機能を持っていますということをそれぞれお示しをしていただくことで、ではどこを選ぼうかということに資するということ、そして他方で、それぞれの機能がどうなっているかということを俯瞰することによって、その地域における医療体制が十分か十分でないのか、あるいは必要ならこういった機能がプラスアルファ必要だから、では誰かやってくれないかという意味で地域の医療体制が向上される、こういったことにつながっていく、そしてそれが、もっと、最初に戻りますけれども、各患者、国民にとってよりよい医療が地域において提供していただける環境に資するというふうに考えています。
○吉田（統）委員　大体分かりました。ありがとうございます。
　それでは、かかりつけ医機能を法定化するに当たって、今大臣よく御説明していただいたんですが、患者さんの医療へのアクセス制限、すなわちフリーアクセスを阻害することにつながる制度にしてはならないと考えています。というか、ここが一番大事だと思います。
　先ほど申し上げましたが、我が国は、国民皆保険の下でフリーアクセスを確保することにより、誰もが安心していつでも医療を受けることができる、世界に誇るべき医療制度を実現してきました。
　確認ですが、今回この法律により初めてかかりつけ医機能が定められるわけですが、今回の制度改正によってもフリーアクセスを阻害されることはないということでよろしいですか。これは榎本医政局長。
○榎本政府参考人　お答え申し上げます。
　政府としては、かかりつけ医機能に関する制度整備について、国民、患者さんから見て、一人一人が受ける医療サービスの質の向上につなげるものとする必要があるというふうに考えておりまして、必要なときに必要な医療を迅速に受けられるフリーアクセスの考えの下で、地域のそれぞれの医療機関が、地域の実情に応じて、その機能や専門性に応じて連携しながら、かかりつけ医機能を発揮するよう促すことが重要だというふうに考えているところでございます。
　このため、本法案におきましては、先ほども大臣から申し上げましたような、医療機能の情報提供制度の見直しでありますとか、医療機関からの機能報告を求めるというような仕組みを設けることとしているところでございます。
　こういったことで、本法案におきましては、患者の受療行動への介入について、これを規定するものではございませんでして、患者の医療へのアクセス制限につながるものではないというふうに考えているところでございます。
○吉田（統）委員　次も榎本医政局長に聞いていきますが、今回のかかりつけ医機能の法制化については、例えば、令和四年五月二十五日の財政制度等審議会が取りまとめた「歴史の転換点における財政運営」では、「地域の医師、医療機関等と協力している、休日や夜間も患者に対応できる体制を構築している、在宅医療を推進しているといったかかりつけ医機能の要件を法制上明確化すべきである。その上で、これらの機能を備えた医療機関をかかりつけ医として認定するなどの制度を設けること、こうしたかかりつけ医に対して利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを、段階を踏んで検討していくべきである。」と示されています。
　このような、患者とかかりつけ医を結びつける認定制度や登録制度を導入すべきとの考え方もあります。しかし、この点では現在の政府案とは大きな差があり、私は、現時点では政府案が優れていると考えています。
　すなわち、マネージドケア、管理医療を取る形になると、これを目的とするか否かにかかわらず、やはり人頭払いとか、検査や治療に関して医師の判断まで制限される、あるいはマルメとすべき検査が増えて、必要な検査や治療ができなくなるなど、これはアメリカで実際に起こっているんですよね、本当に。アメリカというのは、医師の裁量よりも保険会社の裁量の方が大きくて、悲惨なんですよ、本当に。こういったアメリカ型の管理医療に近づくという印象が私にはあるんですね、この財政審の考え方というのは。私は、これはあってはならないし、やらない方がよいと考えます。そして、厚生労働省も同じ考えであると認識を私はしています。
　そこで、改めてお聞きしますが、厚生労働省はなぜ認定、登録制度をやってはいけないと思うのか、問題点をどのように考えているのかを教えてください。
○榎本政府参考人　お答え申し上げます。
　今委員から御指摘ございました認定、登録制度についてでございますけれども、今回、かかりつけ医機能が発揮される制度整備に当たりまして、社会保障審議会の医療部会などにおきまして御議論いただきました。
　その中では、医療機関の選択権が患者側にあるという現時点の国民にとっての当たり前の意識に照らして抵抗感がある、強い、それから、既存の医師養成制度はかかりつけ医の登録を前提にした教育になっていないといったような御指摘をいただいているところでございます。
　その上で、政府としては、全世代型社会保障構築会議の報告書におきまして、必要なときに迅速に必要な医療を受けられるフリーアクセスの考え方の下で、地域のそれぞれの医療機関が地域の実情に応じて、その機能や専門性に応じて連携しつつ、かかりつけ医機能を発揮するよう促すべきであるとされたことを踏まえまして、今回の法案を提出させていただいたという次第でございます。
○吉田（統）委員　厚生労働省が大変に妥当なお考えをお持ちで、しっかりとした御答弁をいただいたことに私は安心をしましたし、これからもしっかりやっていただきたいと思います。
　我が国の医師の在り方は、世界でも特殊だと思います。
　私は以前から、特にアメリカにいたときによく感じたんです。やはりジョンズ・ホプキンスに夜中とか土日にいる人間というのは八割ぐらい日本人だったりするんですね。というか、もうワーカホリックですよね。だから、やはり一流のラボとかは、日本人研究者を結構好む傾向はありました。日本人は本当に特異に勤勉な民族であると、これは、アメリカ人の研究者たちもやはり言いますね、口に出して。
　特に開業医も勤務医も、日本の話に戻りますが、極めて働き者である上に、特に内科医、外科医を中心に、世界でいう総合診療医的な知識と能力をそもそも持っていて、かつ、循環器だとか消化器といった専門医的な知識を持つ、そもそも希有な総合診療医が日本の大半の開業医であると実は私は考えますし、指摘をしています。
　日本では、ただ、総合診療医というと、実は一定以上の年の医師だと、研修医が行う外来か、ないしは奇病や不明熱、不定愁訴、こういった原因不明のものを探っていく総合内科というのが昔から日本にはございまして、そういったものを総合診療医と言ってきたんですよね。
　しかし、これと厚生労働省が立ち上げた総合診療専門医とはまた別のものであり、更にかかりつけ医機能というものが入ってくると、またこれは三者三様にちょっと違う概念だと私は認識しています。
　このように、かかりつけ医機能という言葉は国民にとって分かりにくい部分がどうしても出てくるんです。さっき申し上げた三者三様の概念が混ざってしまうことにもなるので、能力、資質をはっきり定義しておいた方がよいとも思います。
　そこで、お聞きしますが、かかりつけ医機能のうち、日常的な診療を総合的かつ継続的に行うと書いてありますよね。これは、どういった資質を持つことを想定しているのか。総合診療専門医という厚生労働省がつくったものとは完全に異なる概念なのか。その辺の理解をちょっと深めたく存じますので、榎本局長、お願いします。
○榎本政府参考人　お答え申し上げます。
　先ほど委員から御指摘ございました総合診療専門医でございますが、これは、小児科、救急科なども含めて幅広い領域について研修等を行っておりまして、そういう意味で、総合的な診療能力を有する医師ということで、日本専門医機構によって認定されている専門医というふうに承知してございます。
　一方で、今回御審議をお願いしております法案の第三十条の十八の四第一号で、先ほど委員も御指摘されました日常的な診療を総合的かつ継続的に行う機能でございますが、これは、地域において確保する医療機関のかかりつけ医機能の一つとして、風邪や外傷など比較的専門性が低い疾患のほかに、専門性が高い疾患であっても状態が安定しているような場合などの日常的な診療について総合的かつ継続的に行う機能を想定しているものでございます。
　こうした法の趣旨に基づいて、今後、有識者などの御意見をお聞きをして、この機能の具体的な範囲や報告項目などについて検討して、この機能に関する省令などを定めてまいりたい、このように考えているところでございます。
○吉田（統）委員　ありがとうございます。
　専門医制度もまだ、完全に制度の移行期間ですよね、局長。制度の移行期間中じゃないですか、全体的に。どの診療科もという意味です。これは、変な質問をしませんから大丈夫ですよ。安心してください。
　要は、ただ、ちょっとフレキシブルに運用したいとか、制度上の工夫が必要なところというのが、やはり過渡期で見えてきていますね。これは、ちょっと、通告をしていない話ですが。
　例えば、アレルギー専門医というのが、これからの時代、やはり、杉花粉症というのは一九六五年まで学会では発表されていなかったわけで、寄生虫と人間が共生していた時代にはほとんどなかったわけですね、アレルギーというのは。これが一九六五年に杉花粉症が報告をされているわけですが、今でも、広節裂頭条虫、サナダムシを飼うとアレルギーが治るなんて、そういう話がございますよね。
　ただ、このアレルギー専門医というのが、私がちょっと今仄聞している範囲で、ファクトチェックをして、また新たに質問するんですが、何か、内科と小児科医しかその専門医が取れないとか。耳鼻科とかが多いんですね、アレルギーね。眼科も多いですよね、アレルギー対応がね。こういったことも、やはり過渡期なのであれですけれども、私、またちょっとこれは、質問は改めてさせていただきますが、フレキシブルかつ実践的な運用をやはり専門医制度はしていってほしいと一言付言させていただいて、次の質問に移ります。
　今度は大臣に、やはり、また聞いていきます。
　介護を質問させてください。
　介護についての最大の問題は、介護の現場で働く方々の待遇が非常に低いまま抑えられているということ。だから、若者が入ってこないし、入ってきても辞めちゃうんですよね。寿退社なんて、本当に結構あるんですよね。結婚することでもう家族を食わせられないから辞めるとか。
　介護報酬を増やしてほしいとか、働く方も増やしてほしいという話も聞きますが、私から見ると、本質的な問題は、やはり、介護施設、介護関連企業が、オーナーの取り分がちょっと多いんじゃないかというところは感じます。
　確かに、報酬が公定で決まる業界ですので、個々、給料をずっと上げ続けることは難しいとは思うんですが、それでもやはり、なお最大限の支払いをしていく必要はあると思います、大臣。
　オーナーなどが取り分を、ちょっと一定程度まで、もうけるなとは言いません、もちろん、事業ですから、収益を上げていいんですよ。ただ、取り過ぎを抑えるためには、例えば人件費割合、その中から、オーナーやオーナーの一族、例えば三親等以内とか、そういう方を除いた割合を開示するとか、これを一定程度、あるいは一定程度下限をルール化するなどということをすれば、介護報酬そのものを無理に大きく引き上げたり、諸々の加算をしなくても、必然的に現場で働く方の報酬が上がってきて、様々な問題が一定程度解消するのではないかと思います。
　介護現場で働く方々の待遇を引き上げる方策について、私が今、一案を開陳させていただきましたが、厚生労働省はどのようにお考えになっていますか。これは大臣、全部大臣です。
○加藤国務大臣　まず、介護の関係でございますけれども、今回の法案で詳細な経営情報の提出等を義務づけることになっていますが、これはあくまでも政策決定に資するということで、個々の事業所の情報等を公表することはまず考えていないところであります。
　他方、人件費割合のお話がありました。各事業所、施設のサービス提供に当たって必要となる費用や経営状況に応じて、ただ、これはかなり変わるもので、これ以上、下限だからこれ以下ではいけないとか、そういったことを一律に設定するのは、これはなかなか難しいんじゃないかなというふうに考えていますが、ただ、介護職員の処遇については先般三％の引上げを行って、それがどう反映するかも検証しているところでございますので、そうした検証状況も踏まえながら、さらに、令和六年度は介護報酬改定の議論もございます、そういったことに当たっていきたいと考えています。
○吉田（統）委員　では、いろいろ聞いていきますけれども、介護の中のケアマネジャーの資質についてお伺いします。
　介護の世界では、ケアマネ、非常に大きな権限を持っています。利用者の介護全般に関する相談援助や関係機関との連絡調整などを行います。すなわち、どの施設を利用するかの決定権限もある程度持つということなんです。
　このような権限を持つケアマネさん、公正中立性が高度に要求されます。しかし、現場の状況をお聞きすると、ケアマネさんからの金品の要求などが結構横行しています。施設側が手ぶらで挨拶に来ると、もうお前たちには仕事を回さないとか、そういったことを実際言っている話もたくさん仄聞します。これは介護の質を損ねかねない重要な問題であって、ケアマネの資質の担保は非常に重要だと思います。もちろん、一生懸命やっている方は多いんですよ。中にこういうちょっと悪質な方が交ざるとまずいんです。
　だから、ケアマネの資質の担保として、私が今るる申し上げた問題、厚生労働省としては、どのように考え、どのように対処していこうとお考えかを大臣にお伺いします。
○加藤国務大臣　まず、指定居宅介護支援事業の運営基準というのがございます。そこでは、ケアマネジメントは、利用者に提供されるサービスが特定の種類、特定の事業者に不当に偏する、偏ることのないよう、公正中立に行われなければならないとしております。
　居宅サービス事業者等からの利益収受、利益を受けることですね、また、居宅介護支援事業者の管理者が従業員であるケアマネジャーに対し特定の事業者によるサービスをケアプランに位置づける旨の指示を行うこと、これは禁止をされているところでございます。また、市町村が実施する居宅介護支援事業所への指導監査の結果、これらの基準に従って適正な事業運営がされていないことが確認された場合には、市町村から事業者に対して改善指導を行うこととしております。
　公正中立性を確保するための報酬上の対応としては、特定事業所集中減算を設け、ケアプランに位置づけられた訪問介護等のサービスのうち、同一事業者によって提供されたものが八割を超える場合には基本報酬を減額する、こんな仕組みも入れ込ませていただいているところでございます。
　こうした効果検証を踏まえながら、多くのケアマネさんは本当に介護者のためにいろいろ考えて対応していただいていると思いますけれども、こうしたケアマネジメントが今申し上げたように公正中立で行われるということ、これは実は介護保険制度のコアでありますから、それに向けて、我々もしっかりと方策を講じていきたいと思います。
○吉田（統）委員　是非、ちょっと調査をしっかりと役所もしてくださいね、実際起こっていますからね。
　次に、東京、大阪、名古屋の大都市圏で起こっている問題をちょっと申し上げます。
　高齢者施設等で医師の配置が義務づけられていない施設、つまり常勤の医師がいない施設で、往診に来る、往診で診察に来る医師に対して、いわゆるショバ代を要求するという話が横行しています。主治医というか、これもかかりつけ医の一種ですね、大臣。このような要求は許されないと思うんです。もっとひどいのは、こういった施設が、ショバ代を出さないこと、ないしはショバ代が安いことを理由に医師を交代させる例も最近起こっています。
　このような事態について、法律の趣旨からどのように考え、どのように大臣は対応されますか。
○加藤国務大臣　まず、有料老人ホームについては、国が都道府県に対しお示しをしている標準指導指針というのがございまして、そこで、入居者が医療機関を自由に選択することを妨げないこと、医療機関から金品等の経済上の利益を受けることにより、入居者が当該医療機関の診療を受けるように誘引してはならないこととしています。
　また、保険医療機関等に関しては、療養担当規則等の中で、事業者に対して患者を紹介する対価として金品等を提供することによって患者を誘引することは禁止をされているところでございます。
　このように、有料老人ホーム又は医療機関のそれぞれに対して必要な規制を設けているところでありますが、御指摘のような事案があるとすれば、都道府県において事実関係の確認が行われるとともに、必要に応じ改善指導等を適切に行うべきものというふうに考えております。
　現時点で具体的に把握しているわけではありませんが、現在、複数の自治体や関係団体に対し聞き取り調査を行っており、その結果を踏まえて必要な対応を検討していかなければならないというふうに思っております。
　なお、この法案とは直接は関わるわけではありませんが、御指摘のような事案があるとすれば、地域医療の確保や患者への適切な医療サービスの提供といった点からも適切なものではないというふうに思います。
○吉田（統）委員　もう、大臣や、さっきも局長もうなずいていらっしゃいますが、このおっしゃっている内容は私もよく存じ上げております、当然。その上で質問しているのは、そういう事案がどうしても横行していると。私は、本当に多くのケアマネさん、心から敬意を表します。今日そういう話を取り上げていますが、悪いとは全く思っていないんです。一生懸命頑張っていただく中で、本当にちょっと、一部そういったことが横行すると、これは本当に公平性、中立性、利用者の損益になることなので、是非御対応ください。
　もう時間的に最後の質問になっていくかもしれませんが、大臣、るる御説明は受けているのでよく分かっているんですけれども、ちょっとこれは、こういった事案があることをどうしても委員会の場で議論したいので申し上げます。
　大臣、逆に、介護施設などが自分たちに有利に配慮してもらうようにケアマネを接待するということが常態化していることもあります。先ほど申し上げていますが、これは介護施設が過度に収益を上げ過ぎているということも影響している可能性は実はあるんだと思います。
　ある介護施設のオーナーとお話をしたときに、各事業所は二割収益率を目指す、全て二割、二割稼がないところは所長を叱咤したり、所長に指導するとオーナーが言っていました。そうすると、売上げが百億だと、二十億、自分のポケットに入るということを言っているわけです。これは、幾ら何でも、国が進める政策の中で、正しい姿なのかなと私は感じます。
　是非、厚生労働省においては、実態把握をした上で、このような接待を禁止することもそうですし、やはり、禁止することはもうされているんですけれども、指導取締りを強化するなどをしていただきたいこと、そして、私が重ねて申し上げたいのは、事業ですのでもうけるなとは全く私は申し上げませんけれども、もう少し現場にお金が流れるように、これは現代版「蟹工船」じゃないですから、本当に。現場で一生懸命汗水垂らす皆さんに少しでも報いる形になるような制度を本腰を入れてやっていただきたいということを申し上げまして、この取締り強化、大臣、いかがでしょうか。どうしても局長が何か言いたければ、局長でもいいですよ。局長、一回ぐらいは。
○大西政府参考人　ありがとうございます。お答え申し上げます。
　指定居宅サービス事業等の運営基準におきまして、居宅サービス事業者等が居宅介護支援事業者に対し利益を供与することは、先生御指摘のとおり、禁止をいたしております。これらの基準に従って適正な事業運営がされていないことが確認されました場合には、市町村から事業者に対して改善指導を行うこととなるわけでございます。
　利用者に必要な介護サービスが適切に提供されることがもちろん重要でございまして、これらの基準を遵守して、市町村において適切に対処されるべきものでございますけれども、先生のこれまでの御指摘も踏まえまして、まずは自治体に状況を聴取してまいりたいと考えております。