Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○前島英三郎君　大臣は、財政が窮迫しておるからということではないとおっしゃっておるわけですけれども、以下、いかにいろいろ問題点が多いかということは、私も質問をしながらまたただしていきたいと思っておりますけれども、老人医療費の問題は医療費の増高というきわめて深刻な問題の中の最大の問題である。大臣は否定はされておりますけれども、私はかなりそこにウエートがあるというぐあいに承知しているわけであります。
　しかしながら、その前に、わが国の社会の成り立ちを考えたとき、もう一つしっかりと踏まえておかなければならない点がある、私はそのように申し上げたいわけであります。
　老人福祉法は、その第二条で基本理念を次のように述べております。「老人は、多年にわたり社会の進展に寄与してきた者として敬愛され、かつ、健全で安らかな生活を保障されるものとする。」、はなはだ含蓄に富んだ条文でございますけれども、私は、この中に世代間の信頼と連帯の精神を感じ取るわけでございます。この世代間の信頼と連帯の精神を失ったとしましたら、わが国の社会はきわめて弱い、もろいものになると私は思いますし、また危惧するものでございます。
　昭和四十八年、七十歳以上の老人医療費の無料化を実施した背景には、そのような危惧があらわれていたことが一つの大きな要因であったはずでございます。当時の政府の提案理由には、老齢人口の増大、扶養意識の減退といった表現が見られますが、これはその危惧を指しているものと言えると思うんです。すなわち、老人医療費の無料化は、直接的には、老人が必要な医療を容易に受けられるようにするという現実的な目的を持つと同時に、世代間の信頼と連帯を回復して強化するという精神の一つのあかしでもあったはずでございます。
　このような世代間の信頼と連帯の精神の重要性について、昭和五十五年九月の中央児童福祉審議会の児童手当制度のあり方に関する意見具申が述べている点が大変注目に値すると思うんでございます。現行の児童手当制度については、いろいろな意味で各方面から批判も出ていることは承知しておりますし、また批判もあるわけなんですが、その批判の中には耳を傾けるべきものも少なくはございませんけれども、いま申し上げた中央児童福祉審議会の意見具申は、それに明確に、老後の問題と連帯をさせながら答えていると思うんです。厚生省としては重くこれは受けとめていると思うんですが、これは児童家庭局長に伺った方がいいかもしれませんが、その内容をお述べいただくとともに、できればその意味について見解を述べていただきたいと思います。
○政府委員（幸田正孝君）　御指摘のございました昭和五十五年九月の中央児童福祉審議会の「児童手当制度の基本的あり方について」の意見具申におきましては、「来るべき高齢化社会の担い手となる年少世代に対し現在の生産年齢世代が何らかの形で配慮し、全世代を通ずる国民全体の連帯感のきずなを作っておくことが」「極めて重要である」と。こういう御指摘と同時に、具体的には、「生産年齢世代は、年金の保険料負担等を通じて老人を社会的に扶養するとともに、児童手当制度を通じて児童の養育に参加し、老人になってからはその扶養を受ける」と。こういうことで児童手当制度の意義を考えるべきであると、こういう御意見でございました。
　私どもといたしましては、今後の児童手当制度の改正に当たりましては、この意見具申の御趣旨を十分に尊重しながら、また現在の社会経済情勢の動向を勘案しながら検討してまいりたいと、かように考えているわけでございます。
○前島英三郎君　児童手当制度の改正の問題ではなくて、その中でうたわれている言葉と老人に対する一つの連帯という問題をいま局長に伺ったわけですけれども、そこにその意義といたしまして、「世代間の信頼と連帯の醸成に資するものである。今日、老人扶養は年金等によりかなり社会化されているが、このような社会的扶養が円滑に維持されていくためには、将来の社会の担い手である児童を「社会の子」として社会的に配慮していくことが当然必要となる。特に高齢化社会においては」と、このあたりの一つの理念というものが私は非常に含蓄に富んでいるということでいま申し上げたわけでございますけれども、老人保健法案をまとめるに当たりましても、当然その世代間の信頼と連帯の精神という点を根底に据えておられたであろうと思うのでございますけれども、この辺をどのように配慮されたのか伺っておきたいと思います。
○政府委員（吉原健二君）　これからの高齢化社会を考える場合に、社会の構成員、それから国、地方公共団体、それから民間活動、個人、そういった相互の間の自己責任の原則と、それから相互に助け合うという相互扶助といいますか、連帯の考え方というものは非常に大切だと思います。そういう認識の上に立ちまして、この老人保健法案におきましても、いま御指摘のございましたように、第二条で自助と連帯の考え方を基本に置いているんだ、据えているんだということをはっきり規定しているわけでございますけれども、高齢化社会における老人医療というものをしっかりした制度にするためには、老人の医療費というものを国民みんなで負担をしていく、支えていく。
　具体的には、若い働いている人がその費用を負担するということになろうかと思いますけれども、そういうことと同時に、現在各医療保険制度がたくさん分立をしております。その分立している医療保険制度が、個々に自分の制度に加入をしている老人の医療費を負担するだけではなしに、もっと制度を越えた老人医療費の負担といったものを考えていく必要がある。現に個々の医療保険制度の中でやろうといたしますと、非常に不均衡なりアンバランスというものがございますので、そういったものも是正していく方向で、制度の枠を越えてその医療費というものをみんなで負担していく。そういう仕組みをつくろうというのがこの老人保健法案の基本的な考え方になっておるわけでございます。
○前島英三郎君　負担の公平を図るために工夫をする、あるいはまた世代間の信頼と連帯の精神を貫くためにこの法案がつくられたと、そういう大体の御説明ですけれども、医療費の一部負担の導入というのは、私は世代間の連帯にくさびを打ち込むものであると言わざるを得ないと思うのです。
　一部負担金、外来で一診療科当たりに原案では一カ月五百円、衆議院の修正では四百円になりましたけれども、老人の場合、一診療科で済まないケースというのが大変多いということを考えていきますと、これは四百円とは言っているけれども、実は八百円であり、あるいはまた千二百円であり、さらには千六百円であって、決して安くはないと思うんです。入院につきましても、一日三百円、一カ月にすれば九千円でございます。この金額を大したことはないと思えるような階層の人もありましょうけれども、そうでない人々も多いはずでございます。老人医療全体から見ると、ごくわずかな比重にしかならないはずですが、個々の老人から見ると、これは決して小さくはない、そういう問題があると思います。
　一部負担金の老人医療費に占める比率はどのくらいになるのか、またこのような一部負担金を導入する目的、理由は何なのかお答えをいただきたいと思うんですが、どうですか。
○政府委員（吉原健二君）　一部負担を導入する理由でございますけれども、これはこの委員会でも繰り返し御説明をさせていただいているわけでございますが、現在の無料化制度のままですと、健康への自覚を弱めている、それからとかく行き過ぎた診療なり受診というものを招きやすいというような弊害があるということが言われているわけでございます。そういった弊害をなくして健康に対する自覚を持っていただく。それから行き過ぎた受診については御自制なり御注意をいただく。こういう趣旨。
　それから同時に、将来老人医療費というものは相当程度増加することは避けられないと思いますが、そういった老人医療費について、国民みんなが公平に負担をしていく、その中で老人の方々にも無理のない範囲内で一部を持っていただく、それがむしろ連帯の精神に私どもとしてはつながるのではないか。まあ前島先生、連帯の精神にくさびを打ち込むんじゃないかという御質問、御指摘でございましたけれども、私どもとしてはむしろそうではなしに、老人の方々にも一部を無理ない範囲で持っていただくことによって国民全体の、若い人もお年寄りの方も含めた、連帯の考え方をむしろ育てていくのではないか、むしろそういった考え方に基づいての一部負担ということでお願いをしたいと思っているわけでございます。
　それから老人医療費全体に占める一部負担金の額でございますけれども、五十七年度で推計をいたしますと、全部で四百八十億、満年度ベースで四百八十億円程度になろうかと思っておりまして、五十七年度の老人医療費総体で約三兆というふうに推計をいたしておりますので、それに対する比率といたしましては、一・六％というふうに思っております。
○前島英三郎君　三兆の中の四百八十億、全体の比率は一・六％というのは、従来から所得の多い老人などが支払っていた分と新たに導入する一部負担金とを合計したものでございましょうし、今度の法律によって新たに出てくる負担金の比率というのはその四分の一程度、〇・四％ぐらいではないかと思うんです。医療費全体から見てきわめてこれは小さい額だと思います。
　当委員会におきましても、石本委員に対する答弁で、老人医療の財政が苦しいから負担していただくという考え方ではないと、こう言っておりますし、先ほども健康への自覚を弱める、あるいは行き過ぎた診療に対する一つの問題点もある、こういう御答弁があったわけなんです。
　それでは、なぜかというと、自分の健康は自分で守るという自覚を持ってもらうということを再三繰り返しながら、私も聞いておったんでありますけれども、これは考え方、見解の違いと言えばそれなんですけれども、筋が違うのではないかという気がするんです。これではあたかもいまの老人は自分の健康に関してはまるで自覚を持っていない、そう決めつけていることになるような気がしてならないわけでありますが、厚生省はそのように思っているのかどうか、その辺も伺っておきたいところであります。それは老人に対して大変失礼というものだと思うんです。
　いまの七十歳以上の方々とはどのような時代を生きてきた人たちかといいますと、戦中から戦後にかけまして激動の時代を支えて生きてきた人たちでございます。そして戦後ヘルス対策がだんだんと軌道に乗る過程でも恐らく重要な役割りを果たした人が多いと思うんです。少なくともその過程に参加して目の当たりに見てきた人たちであると思うんです。それにもかかわらずというか、あるいはその時代に生きたからこそというべきか、七十歳を超えた現在、体のあちこちが完全とは言えない、病気がちである、医者通いをする、そういうことだと私は思うんです。それなのに、健康に対する自覚を持ってもらうというのは余りにばかにしているというか、何か老人に対して失礼ではないかという気を抱くのは私だけではないと思うんです。健康に対する自覚を持ってもらうというのは、結局余り医者に行ってほしくない、そういうことになるような気がしてなりません。
　この一部負担金の導入は、要するに受診抑制という、ただそれだけのことではないかと思います。だとすれば、病気はかえって重くなりまして、つまるところ医療費も余分にかかる、果てない悪循環が続くことになってしまうと思います。これが本案の目的にかなうかどうか、繰り返して質問したいと思うんですが、明確な答弁をお願いできればと思います。
○政府委員（吉原健二君）　現在の老人の方々が大変苦しい時期を、いろんな困難を乗り越えられまして、日本の社会なり経済の今日の発展に寄与されてきたということは、私ども十分認識をしておりますし、敬意を表しているわけでございますけれども、老人医療が無料化になりまして、率直に言いまして、よい面も確かに多かったと思いますし、基本的には医療費の心配なしに老人の方々がお医者さんにかかれるというような制度というものは、これからも基本的には維持していかなければならないと思います。ただ、先ほども申し上げましたように、いろんな弊害といいますか、あるいは弊害というと言い過ぎなのかもしれませんけれども、いろんな問題点というものが、率直に言って、各方面から指摘をされてきたということも事実だろうと思います。
　それから実際問題といたしまして、この制度ができましたのは四十八年でございますけれども、その後の社会経済情勢の変化、経済が低成長の時代に入ったというようなことでありますとか、あるいは今後も財政の面あるいはいろんな資源の面で制約の多い時代になっていく。反面、高齢者の人口がふえていくというような状況を考えますと、従来どおりの無料化制度というものをそのままの形で維持をしていくことが客観的になかなかむずかしい状況になってきたということは、私、率直に認めざるを得ないと思います。
　そういった中で、医療費の、お金の心配なしに必要な診療は受けられるという制度を今後十年、二十年維持していくためには、全くいままでのようにただでいいかどうかといいますと、その点については考え直す必要があるのではないかというような考え方に立ちまして、今回の一部負担をお願いしているわけでございます。
　なるべく医者に行ってほしくないとか、あるいは受診の抑制というようなつもりは毛頭さらさらございませんし、そういう結果になってはいけないというような考え方に立って、金額なり方法というものも十分私どもとしても考え、また審議会その他いろいろな方々、老人の方々、老人団体の御意見というものを十分に踏まえまして、今回のような案を提案さしていただいているわけでございます。
○前島英三郎君　だんだん冒頭の大臣のお答えと現場の意見との違いみたいなものを感じざるを得ないわけですけれども、一般論として、一定の自己負担をすべきだということは私は否定はいたしませんけれども、しかし健康保険は保険料という形ですべての世帯が自己負担をあらかじめしているわけでございます。老人につきましても、ある年代までは負担してきたわけですし、制度創設以前には、それにかわる形で社会的な蓄積に十分貢献してきた歴史があるわけでございます。そのことをきちんと評価して、必要な医療は安心して受けてくださいということが私は世代間の信頼と連帯の精神にかなっているのではないかと思うんです。一部負担金の導入は、その世代間の信頼と連帯にくさびを打ち込み、わが国社会の成り立ちを弱く、もろいものにするばかりである。そういうことをさっきも申し上げましたけれども、何かそういう感じを非常に強く抱いてしまうわけですけれども、この辺は特に再考をお願いしておきたいと思います。
　さて、今日の医療費の増高の問題に対処するには二つの道があると思います。一つは、医療内容及び医療費の支払いが適正であるように効果的な施策がなされること、もう一つは、国民の健康保持、疾病の予防に効果のある施策が展開されて、国民が健康だから医療費が少なくて済むという姿をつくり出すこと、この両面が並行して進むことが最も望ましいと思います。
　そこで、まず前者の問題について伺いたいと思うんですが、厚生省におきましても、医療費適正化対策に取り組んでいると思うんですが、老人保健法との関連で今後どのようにその辺を実施していくのか、伺いたいと思います。
○国務大臣（森下元晴君）　医療費の適正化につきましては、従来より指導・監査の強化、それからレセプト審査の充実改善、薬価基準の適正化、検査の適正化、それから高額医療機具の共同利用の促進、医療費の通知の充実等を推進してまいっておりますが、今後老人保健制度の創設の後も、一層これらの施策を充実強化していく、こういう方針でございます。
○前島英三郎君　そのレセプト審査の充実に関して伺いたいんですけれども、これまでの実績から見ますと、レセプト審査による財政的な効果は組合健保ではかなり大きなものがあったのに対しまして、国保の方ではほんのわずかしかありませんでした。国保の場合、レセプト審査が十分に行われていない、こういう指摘が多いわけでございます。逆に、組合健保におきましては、加入者の状況を把握しやすいという好条件はありますけれども、それなりの経営努力がレセプト審査の面でもはっきりあらわれている、そう言えるわけです。このレセプト審査は、医師の自由診療、自由裁量が認められている中にあって、保険者の側からはほとんど唯一の医療費適正化の手段であるという実情もあります。
　ところが、この老人保健法案の場合、医療費の支払いは市町村が行うことになっておりますために、レセプト審査もすべて従来の国保並みの甘い水準になってしまうのではないか、そういう危惧が出てきておるようであります。こうした点を踏まえて、レセプトの流れにつきまして、当初の案では、市町村を経由して保険者にレセプトが回ってくる、このシステムを予定したのに対しまして、保険者の方に先にレセプトを回すように流れの形態を改める考えであると聞いておるんですけれども、私は前の方が適切だと思うんですが、もう少し具体的にこの辺をわかりやすく説明していただければありがたいと思うんですが、お伺いします。
○政府委員（吉原健二君）　最初、レセプトの流れとして考えておりましたのは、老人の方が医療機関で診察を受けられたとします。そのレセプトは医療機関から支払基金、それから国保連合会、これが現在の社会保険の審査支払い機関になっておりますので、そこへレセプトが回るということになります。
　で、従来は、その後すぐ市町村にレセプトが返る、市町村が審査した上で医療機関にお金を支払う、費用を支払う、その後保険者の方にレセプトを回しまして保険者にも見ていただくというような仕組み、流れを当初は考えていたわけでございますが、その後、保険者自体のレセプト審査の迅速化といいますか、レセプト自体を市町村より先に早く回してほしいという御要望が強かったわけでございますので、その流れを変えまして、医療機関から支払基金等に行く、その後すぐに保険者の方にレセプトを回す、保険者としてのチェックなり審査をしていただいた上で再び支払基金等を経由して、本来の実施主体である市町村に戻すというような流れに変えたいと思っておるわけでございます。そうすることによりまして、従来被用者保険、特に健保組合におきまして、レセプトの審査というものをきちんとやっていただいていたその体制は、今後とも引き続き続けていけるようなことになりますので、そういったことにして、従来以上にレセプトの審査というものが全体としてしっかりしたものになるようにしたい。
　市町村ではレセプトの審査をしないとか、非常に甘いとかいう御意見もございますけれども、私はこの老人保健制度につきましては、市町村に、従来のようなやり方ではなしに、そういった甘いという批判を受けないように、市町村の方にも実施主体としてしっかりとした審査をやっていただきたいと思っておりますし、ぜひそういうことで強力にお願いをしたいと思っております。それはそれといたしまして、レセプトの流れというものも、市町村よりも先に保険者に回すということによりまして、保険者としてのレセプトチェックも従来以上にお願いしたいというふうに思っておるわけでございます。
○前島英三郎君　わかりました。
　次に、医療費適正化対策の中で、医療費通知について伺いたいと思うんですが、国保につきまして実施保険者の拡大を挙げております。しかし、その実施保険者といいましても、その中のほんのわずかの加入者について通知しておりましても、実施保険者の一つとして数えられるわけですね。これでは実施保険者一〇〇％であっても意味がないわけで、今後はその内容の充実ということに重点を移す必要があると思うんですけれども、その辺はいかがですか。
○政府委員（大和田潔君）　全く先生のおっしゃるとおりであろうと思います。この医療費通知は、国民健康保険におきましては、昭和五十五年度から始めたわけでございます。とにかくまず全保険者が実施するということが必要でございますので、それを目標に現在まで鋭意推進してまいったわけでございますが、昭和五十六年度末現在の国保の医療費通知の実施状況は九六・四％、一〇〇％実施の目標をおおむね達成したというようなことでございますので、これからは、いまおっしゃいましたように、内容の充実というものを図っていかにゃならぬ。医療費通知の定着化を図るということとともに、通知内容であるとか、あるいは回数、方法といったようなことにつきまして改善充実を図るようにしなきゃならぬと思います。そういったような方向で保険者を指導してまいりたいというふうに考えておるところでございます。
○前島英三郎君　さらに、これまで二、三の問いの中で国民健康保険について触れてきたわけですが、そこで伺いたいんですけれども、国保財政がなぜこんなに赤字というか、独立して成り立たなくなってしまったか。繰り返し説明される内容は、老人加入者が多く医療費の支出が多いからということになっております。
　しかし、前にも私が述べましたように、国保においてはレセプトの審査も甘い、あるいは医療費通知も十分でないなどの問題点を抱えているのも事実でございます。経営努力の不足とは申しませんけれども、老人加入者の比率が高いためだけだとはとても言えないと思うんです。国保財政の赤字の要因、あるいはどうしてそのようになったのかというようなことについては、どんなふうにお考えをお持ちでございますか。
○政府委員（大和田潔君）　国保の財政の悪化につきましては、加入者に低所得者が多い、ですから保険料負担につきましてもなかなか限度がありはせぬかというようなこと、あるいは老人が多うございますので老人医療費であるとか、あるいは高額療養費といったようなもののふえ方が著しいという問題がございまして、それらの要因で国保財政が厳しくなってきているということは、何といっても基本的な事柄であると思うんであります。
　しかしながら、国保につきましても、医療費適正化ということは強く推進していかにゃならぬというふうに考えておるわけでありまして、療養取扱機関等に対します指導・監査の強化であるとか、先ほどお話ございましたレセプト審査の充実、あるいは、これもお話ございました医療費通知の充実といったような医療費適正化対策を推し進めていくということによって、さらに国保の健全運営に努めていくということが必要であろうと思いますし、その方向で努力をいたしたいと思っておるわけであります。
○前島英三郎君　国鉄にいたしましても、いろいろな問題でいま経営努力という問題が出されておりますけれども、そういう点では若干経営努力の不足があったのではないかということも私は感じるんですけれども、国保財政が抱える問題点はいろいろあると思うんですけれども、明確な反省がなされなければ、それは老人保健法の中にも引き継がれてしまうという心配がございます。
　さて、新制度において市町村が重要な役割りを果たすことになっているわけですが、市町村の財政的あるいは事務的な負担がどのように増減するのか。これは大変重要だと思うんですが、具体的にどの程度まで予測できるか伺っておきたいと思うんです。いかがでしょうか。
○政府委員（吉原健二君）　まず医療について申し上げますと、基本的にはいままでより市町村の事務量がそれほど大きくふえるというふうには考えておりません。といいますのは、現在もうすでに七十歳以上の方々に対しまして老人福祉法によって医療費の公費負担というものが行われているわけでございまして、その事務は市町村がやっているわけでございます。今度の老人保健法案におきましては大体その医療の対象者は同じでございます。七十歳以上の者と六十五歳から六十九歳までの寝たきりの方が入るということになっておりまして、強いて対象者の違いを申し上げますと、被用者保険で七十歳以上本人の方、これはいままでは老人福祉法の公費負担制度の対象ではなかったわけでございますが、それが新たに今度の老人保健法の対象になるという違いがある程度でございます。
　それから事務的事務量といたしまして、従来は所得制限という事務がございまして、一定の所得以上の方には公費負担をしないという仕組みがありましたために、毎年の所得の把握と該当者の認定という事務が、市町村としては相当大きな事務であったわけでございますけれども、今度の老人保健法案におきましては、そういった所得制限という仕組みをとっておりませんので、そういった事務がなくなるということもあるわけでございます。
　そういったことでございますので、もちろん、先ほどの御質問にも関連いたしまして、市町村におけるレセプト審査というものは従来以上にきちっとやっていただきたいというふうに思っておりますけれども、医療の事務量全体としてはそんなにふえない、実質的にはほとんど従来と変わりないのではないかというふうに私は思っております。
　ただ、ヘルスの面につきましては、これは予防なりリハビリなり、そういった保健事業というものを従来とは全然比較にならないほど拡充をしていきたいというふうに思っておりますので、ヘルスについての市町村の事務量というもの、あるいは要員というものは相当ふえる、またふやしていかなければできないというふうに思っています。
○前島英三郎君　そうすると、事務的な負担がある程度減って、保健事業にそのエネルギーを投入するかどうかはこれから質問していきますけれども、そのようにエネルギーをそういう形で投入できればこれはベストであると思うんです。しかし保健事業つまりヘルス事業は、当面きわめて薄いものであること、これはもう明白だと思うんですね。したがって、ヘルス事業に関しては、従前に比べて各市町村とも、量としての仕事はともかく、質的には大幅に前進しなければならない、いまおっしゃったようにこれはもう当然そうならなければならないと思うんですが、それは本当にそうなることが期待できるかどうか、それはどうですか。
○政府委員（吉原健二君）　それは私ども期待をしておりますし、またそうしてもらわないと、この老人保健法案の最大のねらいといいますか、眼目が予防その他の保健事業を充実させることにあるというふうに考えておりますので、これはもう何としても市町村の方に、そのための要員の確保でありますとか、あるいは施設の整備、それにつきましては真剣に取り組んでいただきたいと思っておりますし、市町村長あるいは市町村会を通じて、この法案を出しますときにいろいろ御意見も伺ったわけでございますけれども、そういった保健事業につきましては市町村としては最大限の努力をしていきたい、こういうことであったわけでございますので、そういったことも信頼いたしまして市町村にお願いしたいと思っておりますし、また国としても最大限のバックアップをしたいというふうに思っておるわけでございます。
○前島英三郎君　私はかつて健康保険法改正案の審議のときに、疾病の予防そのほか保健事業の充実の必要性を強く訴えたことがございます。その一つは保健所のアンバランス、人口規模が著しく違っていること、保健所によってその機能の発揮の状況が著しく違ってきていること、そのようなことがありまして、答弁として、保健所はその地域の状況によってタイプ分けして目的に沿った機能を持つようにしていること、それから二つ目として、市町村に順次保健センターを設置して、全体としてネットワークを形成しつつあることなどでございました。
　今回、老人保健の実施に関してこれらが大きな役割りを果たすことになっているわけですが、市町村保健センターは五十三年から十年計画で整備することになっていたと思うんですけれども、その辺はどうなっておりますかね。
○政府委員（三浦大助君）　市町村保健センターにつきましては、五十三年度から国民健康づくり対策の一環として整備をしてきたわけでございますが、現在五十六年度までの四カ年間で三百九十一カ所整備をしてございまして、これから毎年百二十ぐらいずつ整備をしていきたい、六十一年までに、これからの五カ年間ですが、大体全国に千カ所ぐらいにしていきたい、最終的には全市町村に一カ所ぐらい置けるようにしたい、こういう計画でいま整備を進めているわけでございます。
○前島英三郎君　保健所に関して保健所医師の確保が困難であるという問題がありました。いまから一年半前のことですけれども、私がこの点を指摘したことがあるんですけれども、保健所医師の多くは所長であり、高齢化の傾向がきわめて顕著でございました。人数的にもトータルで千二百六人、とても充足している状態には遠く及ばないという実情でございました。今日、状況を聞いてみますと、トータルで千二百三人でしたか、千二百三人。ふえるどころか、わずかながら保健所医師の数が減ってしまっているんですね。減少してんですよ。こんな状況でいいのかどうかという問題だと思うんですけれども、保健所医師の必要数をどのくらいに考えておるのか、その充足はどう図るのか。五十三年から、答弁では、あしたには非常に希望が持てるような答弁を伺うんですけれども、実質的にはなかなかそれに伴ってないという心配があるんですね。その辺はどうなんですか、あわせて伺いたいと思うんです。
○政府委員（三浦大助君）　現在、保健所の医師は御指摘のとおり千二百三人ということになりまして、これは定員が千七百九十三名ございまして、充足率わずか六七％ということで大変申しわけなく思いますけれども、私どもともかくこの定員を満杯にするということを当面の努力目標にしておるわけでございまして、そのために私ども医学生に対する公衆衛生修学資金の貸与だとか、あるいはこういう予防医学に関心を持っていただくために大学の医学部の学生と保健所との共同研究とか、あるいは保健所職員の待遇改善とか、こういうことで私どもいまその増員を図っておるわけでございます。
　しかし、いま御指摘のように、五十から五十九歳ぐらいのところの先生方が大体半分を占めており決して、定年を迎えてやめていかれる方があるために、どうしても若干減りぎみでございますが、ただ一方で私ども希望を持てますのは、若い層の職員がだんだんふえてまいっておりますので、今後これからのこういう方向に進む人たちを確保するために最大の努力をしていこうというふうに考えておるわけでございます。
○前島英三郎君　だから、こちらの方では、市町村の事務的なものは軽減されて、それの見返りとしていろんな意味でのリハビリテーションあるいは疾病予防、そうした充実ということを叫ぶんですけれども、また現場の方になると非常にその充足率は低い。それから今後の見通しの中にはどうも余り期待ができそうもないという部分があるんですけれども、その辺が答弁の中でバランスを欠いているように私はさっきから感じてならないんです。
　マンパワーの確保対策の中でも、ＰＴ、ＯＴに関しては半分これはあきらめているようにさえ私は感じられるんですね。絶対的に不足しているという現状は私はよく承知しているつもりであるわけなんですが、地域の保健活動の中で新しい仕事をやってみたいという魅力のある何物かを生み出す必要があるのではないか、そういう気がいたします。現在でもそうですし、そして老人保健法が成立したとすれば、なおさら保健所におきましてはそういうＰＴ、ＯＴがどうしても必要になってくると思うんですね。マンパワー対策の中で、この老人保健法を絡めた形の中で今後の見通し、どういう対策を検討しておるのか、この辺を伺いたいと思うんですが、いかがですか。いま若年層という話が出ましたけれども……。
○政府委員（三浦大助君）　今度の老人保健対策でマンパワーの中心となりますのは、何といいましてもこれは保健婦でございます。これにつきましては、私どもこの老人保健対策のためにこの五年間で八千名を確保しようということでいまやっておるわけでございますが、その八千名の中身と申しますのは、現在一万五千人ぐらいの保健婦が全国におりますが、そのうちの二千名をこれに振りかえよう、それから新規に約三千名の保健婦を採用しよう、それから退職した保健婦さんを雇い上げて、これは主として訪問指導に充てるわけでございますが、これが三千名、合わせて八千名ぐらいの保健婦さんを確保しようと、こういうことでやっておるわけでございます。
　それから医師とかあるいはＯＴ、ＰＴ、こういう方につきましては、先ほど申し上げましたように、非常に足りないのが現状でございますが、これはお医者さんにつきましては、地元の医師会あるいは病院、こういう方々にひとつ応援をいただこうというふうに考えております。
　ＯＴ、ＰＴにつきましては、現在でもＰＴは全国に約三千名、それからＯＴが約千名しかありません。これは養成が少ない関係もございまして、六十年から六十五年にかけてＰＴが六千人、ＯＴが四千人ぐらいの養成をしようといういま計画はあるわけでございますが、当然これは足りませんが、これも地元の医療機関にひとつ応援をいただこう。それから簡単な機能訓練のようなものはなれた保健婦さん方にお願いしよう。こういう計画でいまやっておるわけでございます。
○前島英三郎君　いま日本に施設と名のつくものが四万二千ぐらいあるんだそうですね、いろんな施設、あらゆる施設を含めますと。専門のＰＴの人が必ずそういう中にはいなければならないというようなことが何となく言われているんですけれども、専門のＰＴの人がいま二千四百人ぐらいですかね、二千四百人か六百人ぐらいだと思うんです。とてもＰＴ、ＯＴというものは不足をして、しかも毎年二百人から三百人ぐらいしか新しい卒業生は埋めていないというような状況ですから、これはいろんな意味で僕はなかなか期待が持てないんです、正直言って。おっしゃることは、五年間で八千人なんて、言葉では数字でぽんと出てきますけど、果たしてそれが五年後八千人になるかというと、何か答弁に期待ができないような気がしてならないんです。
　保健婦さんについて伺いたいんですが、地域保健活動において中核的な役割りが期待されているんですけれども、このところ全体として、その訪問延べ人員というのは減少の一途をたどっているんですね。訪問だけが保健婦活動とは言えないにいたしましても、五十四年から五十五年にかけては、ほとんどすべての項目について訪問件数が減少したのは、保健婦活動の内容の変化ばかりと言えないのではないかと思うんです。訪問の減少についてはその理由はどう考えておられますか。それはいかがですか。
○政府委員（三浦大助君）　保健婦の家庭訪問につきましては、結核対策あるいは母子保健対策、こういうものの訪問件数は御指摘のとおりいま減っておるわけでございますが、ただ一方におきまして、成人病とかあるいは精神衛生、こういったものの訪問指導というものは増加をしてきておるわけでございます。
　特に、こういった成人病とか精神衛生の訪問指導と申しますのは、非常に専門的知識を要するために一件当たりの手間が非常に多くかかっておるということもございますので、全体として保健婦の家庭訪問業務が後退しているというふうに私ども見ておらないわけでございまして、特に成人病につきましては、家庭訪問というものは個別指導よりもむしろグループ活動とか、あるいは住民組織の活動の方がかなり効果があるんではないだろうか。
　で、こういった方法で指導がふえてきておるということでございまして、一方また保健婦の本来の業務以外のいろんな附帯の業務がふえておるわけでございますが、こういう保健活動を行う上でどうしても必要な事務というのは、これは保健婦さんにやっていただかなきゃならぬわけですけれども、できるだけその附帯の事務というのは他の職員にお願いしまして、訪問事業といいますか、そういう保健婦の本来の業務が遂行できますように私ども都道府県をいま指導しておるわけでございます。
○前島英三郎君　確かに、保健婦さんは事務的な仕事が多くて、保健婦本来の仕事ができにくいという問題提起がいろいろ私のところにも寄せられております。保健婦さんの数の確保も重要ですけれども、現職の保健婦さんがみずからの能力を高めて、そして本来の業務をやりやすくするということも、これは今後大切に育てなければならないと思うんですね。ぜひそういう点では言葉に沿った施策が現実となるようにひとつ御努力をいただきたいと思います。
　健康診断についてお伺いいたしますが、循環器系の検診について見ますと、現状で二〇％、五十七年度で二三％の受診率、これを六十一年には五〇％に引き上げるという計画になっております。しかし、これこそ卓上の数字でありまして、何の裏づけもないような気がしてならないんです。実現していける保証がどの辺にあるのか伺っておきたいと思うんですが、いかがでございますか。
○政府委員（三浦大助君）　これにつきましては、現在御指摘のように二〇％程度でございますが、一応五年後には五〇％まで引き上げるようにということで私どもやっておるわけでございます。
　実現の可能性ということでございますが、これはいろんなマンパワーあるいはいろんな施設の関係もございますので、私どもは無理のない範囲で実現可能な範囲で五〇％という目標量を決めたわけでございまして、これに向かいましてひとつ全力を挙げたいと考えております。
○前島英三郎君　だから、いろいろないままでの経緯を見ますと、なかなか数字はかっこうよく出てくるんですけど、僕は伴わないんじゃないか。大臣どうですか、お聞きになってて、これ伴っていく、実現可能だというふうにお感じになりますか。どうですか、その辺は。
○国務大臣（森下元晴君）　簡単ではないと思います。私どもも地域地域考えましても、マンパワーをこれだけそろえていくことはそうなまやさしい問題じゃない。しかしこれをやらなければ、この地域医療また地域保健の問題は解決しないし、老人保健法の精神も実行に移せないわけでございまして、これが老人保健法の最大のむずかしい問題であると同時に、やらなければいけない重大な問題でもあると、このように実は受けとめておるわけであります。
○前島英三郎君　ぜひがんばっていただきたいと思います。
　さて、その健康診査の中で肺がん対策が立ちおくれているわけですけれども、現在の死亡原因の状況などを考えますと、このままでは済まないように思います。私のおふくろも肺がんで他界をいたしましたが、その肺がん対策について伺っておきたいと思います。いかがでございますか。
○政府委員（三浦大助君）　現在肺がんは、五十五年ですが、二万一千名ぐらい亡くなっておられますが、この十年間に倍増しておるわけでございまして、私どももこれは非常に問題として大きな問題ではないだろうかということで、いまいろいろ研究、調査などもやっております。
　こういうものは今度の老人保健法案にも含めて、本来なら対策にも含めて考えなきゃいかぬわけでございますが、何分その診断、集団検診の技術の確立、こういうものに対して学会の内部でもいろいろ意見がまだ分かれておるわけでございます。現在、都道府県とか市町村段階で、結核検診に合わせていろいろこの肺がん対策をやっておる都道府県がございまして、そういうところの調査資料などもいただきまして、もう少し集団検診でどうやって効果的に見つけたらいいかということを確立してから取り組んでいきたいというふうに考えておりまして、そのためにはここ一、二年はちょっと無理でございますが、本年度予算で約一千万ばかりその調査費を組んでおるわけでございます。私どもそういう意味で早く対策が軌道に乗るようにそういう集団検診の確立というようなものを確立していきたいというふうに考えておる次第でございます。
○前島英三郎君　ぜひがんばっていただきたいと思います。
　医療以外の保健事業に関して一部負担金を取ることができることになっておりますね。一般健診が百円、精密の場合は費用の三分の一負担金を徴収するというようなお考えがあると聞きますが、これはまさか七十歳以上の老人からも取るというようなことはないと、そう理解してよろしいですか。それはいかがですか。
○国務大臣（森下元晴君）　御指摘のように、七十歳以上の方々につきましては、一部負担を免除することといたしておりますし、蛇足でございますが、低所得者につきましても、免除について特別の配慮をすることにしております。
○前島英三郎君　いろいろと伺ってまいりましたけれども、特にヘルス事業について、厚生省の意気込みはわかりますけれども、実際に軌道に乗るのは数年先という感じがいままでの御答弁を拝聴いたしましてもいたします。本法案の附則第二条でも、市町村は「逐次これを行うことができる」としておりまして、間に合わない市町村が出てくることを予定しているほどでございます。
　一方、老人医療費の拠出をめぐって、青天井にいかに歯どめをかけるか、支払い方式はどうするのか等々検討すべき事項が多々残されておるように私は感じます。この際、保健事業が軌道に乗るまで新制度はじっくり検討してはどうかと、そう私は考えるんでありますが、最後にその辺を大臣にお考えを伺いまして、私の質問を終わりたいと思います。
○国務大臣（森下元晴君）　いろいろ問題があるから検討して、急ぐなというような発言の趣旨だと思いますけれども、この高齢化時代が大変なスピードで迫ってきておりますし、私は決して一〇〇％とは言いませんけれども、ここで老人保健法をぜひ制定していただきまして、できるものからでも早くどんどんやっていく。多少試行錯誤的なものもあるかもわかりません。これは全力を挙げてそういうことがないようにやりたい。そういう強い決意でやっておりますし、それが御老人の健康を守る、健やかに老いていただくためには最良の法案である、このように確信をいたしておるわけでございます。
○山田耕三郎君　老人保健法案についてお尋ねをいたします。
　今日の医療保険制度の運用のむずかしさはよくわかります。その上、現在のような財政事情や、社会を取り巻きますもうけ主義等までが加わって、さらにその困難性は倍加をされております。しかしながら、わが国の今日の医療には余りにも問題が多過ぎます。その上、対策を誤りますと、医療制度そのものの崩壊を招きかねないような重要な時点にきておりますことについて、大変な危惧を持っております一人です。そして、ただいま何よりも必要とされますことは、せっかくできておる制度が正しく運用されておらなければならないということであります。そのような立場から老人保健法案について質問をいたします。
　まず第一点は、先日の渡部議員の質問に対する答弁の中で大臣は、日本型福祉を確立すべき時代が来た旨お答えをしておられますけれども、大臣の考えられます日本型福祉とはどういうことでありますか、再度表明をしていただきたいと思います。
○国務大臣（森下元晴君）　日本型福祉という言葉で代表されておるわけですが、私は福祉、社会保障、この制度は、戦前、戦中、戦後と諸外国に比べて非常におくれておりまして、そして福祉元年といわれて全力を挙げ出したのが昭和四十八年でございまして、それ以降は飛躍的に進んでまいった、このように思っております。
　現在の福祉関係また社会保障関係におきましては、もうすでにかつて先進国と言われましたヨーロッパまたアメリカに比して決して遜色はない、むしろある面では進んでおる点があるんではないか、私はこのように実は思っておるわけでございますけれども、低成長時代そして高齢化時代等を迎えました今日においては多少見直しの必要もある。そしてまた、いままで行き過ぎた点も私はあると思いますし、また多少のむだ等もございまして、公平の中に不公平が生じておるのではなかろうか、このように実は考えておるわけです。
　西欧諸国に比べまして、日本の特殊性と申しますか、同じ民族が、小さな島でございますけれども、一億仲よくやっておるという特殊性もございまして、そこに日本型の福祉、たとえば御老人が、一番いいのは、自分の生まれた家で、自分の育った家で老後を安らかに暮らす、また病気の静養もできる、そこに家族的な温かみを感ずる。
　きょうの新聞にも載っておりましたけれども、もっと心温かな病院をつくってくださいというような患者の話も載っておるようなことでございまして、その一番いい形が家族的な病院で、それは言うべくしてなかなか行われることは少ないわけでございますから、いわゆる在宅福祉また在宅医療という面でひとつ、日本型の福祉という言葉に代表される、諸外国に比べて違った意味での世界一福祉大国としての日本の行き方を今後進めていきたい。その一つに、老人福祉、老人保健法があるべきである、このように実は考えておる次第でございます。
○山田耕三郎君　ただいまのお言葉の中で特徴的な言葉を二、三点私なりにとらえさせていただきますと、ただいまの福祉の中にはむだがあるとい御見解、もう一つは公平の中の不公平があるということ、さらには在宅、すなわちこの法案が示しております家族連帯、そういうようなことを意味しておられますと思います。いまはそのことについての意見の交換はできません。ただ、大臣がお答えになられましたのが今日の政府の持っておられます平均的な考え方、すなわち政府の方針だと理解をさせていただきます。そのような福祉に対する考え方の中から今日のこの老人保健法案が提案されておるというように理解することが正しいと思います。
　次に、先ほども前島委員の御質問の中にありましたように、この法案の持っております理念ですけれども、私は次のように要約をいたしておりますんです。すなわち、一つは、近い将来直面する高齢化社会に対応するために自助と連帯の精神は何としても基調とせなければならない。二つは、老人保健対策として、予防から治療、機能回復訓練に至る包括医療を実施をする。さらに第三点は、特に医療対策だけではなしに、健康づくりを壮年期より実施して病気にかからない老人をつくる、いわゆるヘルスの事業をあわせ行う。四番目は、これらを行うに当たっての経費は全部の国民が負担をする。以上のとおりだと理解をするのでございますけれども、その理解でよろしゅうございますか、お尋ねをいたします。
○国務大臣（森下元晴君）　そのとおりでございます。
○山田耕三郎君　それでは、昨日の参考人の意見を拝聴いたしました結果でもわかりますように、それぞれの分野についての問題があります。
　すなわち、老人保健対策としての包括医療でごいますけれども、これも前島委員の質問の中にもありましたように、数の少ない理学療法士や保健婦の現状において果たして包括医療が円滑に実施される見通しがあるのかということが一つ。
　もう一つの問題は、実施主体の市町村は、それを代表なさる方の意見として、完全実施ができる体制をつくってほしいという御要望がありました。市長さんの気持ちはわかりますけれども、これを本当に厚生省が主体的に条件づくりをやっていけるのかどうか。
　さらに、経費の負担の面におきましても、国民全部が負担をするという立場から、その七〇％を負担されます保険団体からは、納得するための条件整備ができておらないということで厳しい反対の御意見がありました。
　このように事業を進めていくに当たりましての見通しが大変暗いということ、関係団体の理解と納得が得られておらないということ、こういうことについて果たしてこのままでやっていけるというように思われるのかどうか、その辺の見解を承りたいと思います。
○政府委員（吉原健二君）　市町村が実施主体になりまして医療とヘルスを含めた包括的な医療保健サービスというものをやっていくということが、この法案の新制度のねらいでございますけれども、きのうの参考人の御意見にもございましたように、初めから完全な形で実施することは確かに無理があろうと思います。そういったことで五年程度の期間をかけまして、五十七年度から発足をし、六十一年を目標にいたしまして、この法案、この制度が考えております本格的な事業の実施体制というものができ上がるようにしていきたいというふうに思っているわけでございまして、私は、その体制ができるまでこの制度の発足を見合わせるということにいたしました場合には、この体制の整備というものはむしろ進まないと思います。
　新しい制度をつくり、一つの目標を掲げて、その目標を実現するために最大限の努力をしていく。こういうことでないと、一向に体制の整備というものはいまの現状のままでは進んでいかない。そういう考え方に立ちまして、最初から完全な形での実施は無理かと思いますけれども、五年ぐらいの期間をかけて市町村にも努力をお願いし、国も最大限のバックアップをして体制づくりをやっていく。そういった中で五年後、十年後にはこの制度が考えている本格的な事業というものが円滑に動いていくような形に仕上げていくということを考えているわけでございます。
　市町村の方々とも、この法案を出すに当たりまして、十分意見を交換いたしまして、最初から完全な形で市町村にやれと言ってはとても無理だ。ある程度の時間的な余裕をもらいたい。その余裕の中で市町村もそれぞれの市町村の実情に応じて努力をしていく。また国が画一的にこれで全部、全市町村一斉にやれと言われても無理なんで、市町村の地域の実情なり特色なりあるいは創意工夫というものが生かせるような形でひとつやってもらいたい。こういうのが市町村の強い御要望だったわけでございますし、そういう考え方であれば、市町村としても十分やっていきたいし、やっていけると思うというお話だったわけでございます。
○山田耕三郎君　この問題にはいろいろ原因がありますと思いますけれども、このように各方面からの理解が得られておらないということだとか、関係者の中に危惧の念がかなり大きくありますということのその原因は、私なりに考えてみまして、国の財政がきわめて窮迫してきております中で老人医療費の膨張が依然として激しく、老人加入者の多い国民健康保険への国庫補助金が二兆円を超えるというような激増の状況を見過ごすことはできない、そういったことから厚生省が考え出されました。したがって、財政対策が先走って、法案全体を構成する他の重要な施策を具体化する場合の手法でありますとか、関係団体に対する対話がまだまだ不足しておったのではないか。そういう結果、いま申し上げましたようなことが依然不安として残っておって、昨日のような参考人の意見が出てきました。こういう状態だと私は思いますんですけれども、仮にこの法案を実施されるといたしまして、政府が予定をされます十月までに、そのような不安が全部取り除かれて、理解と協力が得られるとお考えになりますかどうかお尋ねします。
○政府委員（吉原健二君）　十月実施までに私としては理解が得られると思いますし、またそのための最大限の努力有しなくてはならないと思います。
　財政対策からこの新しい制度をつくろうとしているわけでは決してございません。もちろん、国の財政が御案内のような非常に厳しい状況にあるということが背景にはございますし、新しい制度を考える場合に、現在の国の財政の状況あるいは将来どうなるかということはもちろん念頭に置いて制度を立案したわけでございますけれども、財政対策というものを念頭に置いて、財政対策として新しい制度をつくるのでは決してないということは十分いままでも御説明してきたつもりでございますし、御理解をいただきたいというふうに思います。
○山田耕三郎君　吉原審議官のお答えでは、御理解をいただきたい、そのために一生懸命努力するということでありますけれども、私がお尋ねしましたのは、このまま法案を強行をなさるということで可能かどうか重ねてお尋ねします。
○政府委員（吉原健二君）　このままといいますのは、具体的にはどういう御質問なのか、あるいは取り違えておるかもしれませんが、私どもとしてはいま政府の考え方を御説明しているわけでございまして、昨日来いろいろ御意見があったわけでございます。千分当委員会で御審議をいただきまして、御賛成が得られれば、御可決を得られればそのような形で実施をしたいと、まあ私どものお願いでございます。
○山田耕三郎君　それでは、話をもとへ戻しますけれども、もう一つの問題として、老人医療費が国民医療費の二倍以上の増加率でふえ続けるということについては、この増加ぶりは異常であると常識的に考えられると思います。もちろん老人には老化現象による心身機能の衰えからくる特異性にも原因はありますけれども、その多くの部分は無料化という老人医療費制度にあるというように厚生省が御判断をしておられるように思うのですけれども、その点はいかがですか。
○政府委員（吉原健二君）　医療費の増大、いろいろな要因があると思います。老齢人口の増加、それから疾病構造の変化、成人病等が多くなっていることというような疾病構造の変化、それから医学医術の進歩によりまして、昔、従来は考えられなかったような高度な検査だとか治療だとか手術ができるようになった。それが大変高価なものになっているというようなこともあろうかと思いますし、それから新薬の開発等も医療費を増加さしている要因だろうと思います。医療費がふえておりますのは、老人だけではございませんで、国民医療費全体がふえているわけでございまして、あながち老人医療費だけの特別の原因というものはないと思いますけれども、老人医療費がふえております特別のものを強いて挙げるといたしましたならば、やはり老齢人口の増加とそれから疾病構造の変化というようなものが大きな要素になっているのではないかと思います。
　無料化制度が原因ではないかという御質問でございますけれども、確かに老人医療の無料化制度ができまして、老人の受診率がそれ以前に比べまして大変高くなったということは事実でございます。したがいまして、四十八年度以降の老人医療費の増高というものが決して無料化制度と無関係であったとは思いません。やはりそれも老人医療費の増高と大変大きな関係があるということは認めざるを得ないと思います。
○山田耕三郎君　私は、この問題が老人医療費の増加から出てきておるとすれば、老人医療費がなぜ増加するかということについての究明が徹底して行われる、その上に立って法案がつくり上げられてこなければいけない、このように思うのでございますけれども、われわれが社会にありましてよく聞きますことですけれども、医療機関の方にはいろいろ不心得な人もありますことによって、社会的な不正義が行われておりますことは、これは新聞にも報道されておりますとおりであります。患者側すなわちお年寄りの側に乱用があったとすれば、それは多くの場合には医学的無知に基づくものでありますと思います。
　私たちもこういった問題を担当をいたしましたその経験から申し上げまして、いろいろ原因探究に取り組んでまいりました。専門家でありませんからよくわかりませんけれども、たとえば男性の老人に特有の病気であります前立腺肥大症というのがございます。これはなかなか治りにくい病気でありますから、Ａのお医者さんに行かれましても一向にはかばかしくない、だからまたＢのところに行って検査を受けられる。同じ検査が繰り返されておって、その当時検査料だけでも六千円の支出であるというようなことに出くわしたことがありますけれども、こういったものであっても、医師側の方の適切な指導さえあれば、そういうむだは積み重ねられないで済んだのではないか、このように思います。
　先日の当委員会におきましても、厚生省側からは、一カ月に五十三日間受診をしておられるというようなことで、これは原因がどこにあるか知らないけれども、異常であるという立場からの報告がありました。そういうことがありましたら、それは徹底して究明をしていかれる必要があるのではないか。その原因が患者側にあるとすれば、これは諭していかなければなりませんでしょうし、これが医療の供給側にありとすれば、医学的な専門知識を持ったお医者さんとして、患者さんによく話をしてやっていただいたら、こういった結果は取り除かれていくのではないかと私は思います。
　こういった面で厚生省が、一人一人の患者さんというわけにはいきませんけれども——私は老人医療費制度というのはいい制度だと思っておりますんで、だからこの制度がいつまでも守られたい。だから、この制度を守っていくためにみんなが努力をしていかなければならないと思っておるんですけれども、そういう制度をつくられましたお立場から、その制度が崩れかけようとしておるのにかかわらず、問題点をなくしていくための強力な市町村指導や医療機関指導が余り感じられないんですけれども、その辺はいかがでしょうか。