○参考人（宮島渡君）　私は、長野県で特別養護老人ホームを運営している施設長の宮島渡と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、スライドに従いまして御説明をさせていただきます。（資料映写）
　長野県の上田市というところから車で二十分ほど離れた真田町のあります施設でございます。百八十一平方キロと、大変広大な土地の町でございます。そこで、平成五年四月に、私たちは施設を中心としてこの町づくりに取り組んでまいりました。来年三月には上田市、丸子町、武石村と合併し、およそ十五万人の上田市になります。
　一九九三年、平成五年、特別養護老人ホーム五十床、デイサービスセンター、在宅介護支援センターとを併設した施設でございました。私どもの理念は、自分の入りたい施設をつくろうということでした。
　平成六年、菅平という比較的中心地から離れたところで、お年寄りの一人が、不便なところだけれども、ふもとの施設には行きたくないという御意見をいただきまして、初めて公民館を使ったサテライトのデイサービスというのを運営させていただきました。
　平成六年四月から、菅平高原の公民館を使って運営をしております。そこで私たちは大変勉強になったのが、施設に集めるから地域へ出る、新築から既存の建物、大規模から小規模、意図的から自然に集まる、地域に集まるというような様々なヒントをいただきました。
　平成七年、また一方では、特別養護老人ホームには様々な資源がある。これらの資源を地域に出前をしたらどうだろうかということを考え、取りあえず三百六十五日、三食配食サービスを配ることをいたしました。また、訪問入浴サービスや訪問看護、ホームヘルプ等、特別養護老人ホームにある資源を一つずつ地域の生活をしている人たちのために提供してまいりました。
　また、特別養護老人ホームの中で最もケアの困難だというふうに言われております認知症の皆様に対しては小グループでのケアが有効ではないかということで、グループリビングケアを始めました。
　私たちは、介護と称してその方たちを至れり尽くせりお世話をすることは、むしろ本人の生きる力を奪っていた、生活する力を奪っていたのではないかというような仮説から、御利用者の皆さんに生活を返すという空間と時間をつくりました。これは最近ユニットケアというふうに呼ばれておりますが、生活を通じて利用者同士、職員との関係になじみ合ったものが生まれました。認知症の高齢者の方を治療、介護、指導によって変えるのではなく、適切な環境やかかわりを提供する、それがこれまでと違う専門性ではないかということに気付きました。
　そして、この取組をなるべく施設の中あるいは地域の中でもできないだろうかということで、特別養護老人ホームの入居者を一時、地域の民家をお借りしまして、そちらに出ていって、同じような小グループのケアを行いました。
　グループホームをつくられたスウェーデンのベックフリス女史は、意欲を引き出すには、何をするかではなくてどこでするかが重要だと言ってグループホームをつくったという話を聞きました。ユニットケアや逆デイサービスは意欲を引き出す、認知症高齢者の存在を明らかにする取組ということで大変勉強になりました。
　こちらの写真が特別養護老人ホームの入居者あるいはショートステイの御利用者です。施設の中でユニットケアを、今度は地域に出ていって、民家を使って活動しました。名付けて逆デイサービスというふうに命名いたしました。認知症を持つ施設入居者が、施設の中に閉ざされた環境から日中は地域の民家に出向く、そこで再び自分らしい生活を取り戻すのではないかということで、一年間この活動をさせていただきました。そして、特養の高齢者がわざわざ地域へ、地域の民家に出向くことで生活を取り戻す、失ったものを再び取り戻す、それは施設だけではなくて地域というものを考えていくべきであるということを学びました。
　そのことから、もう少しきめ細かく地域支援をすることはできないだろうかということを考えまして、平成六年にサテライトのデイサービスを行いましたが、小学校区に一つ、公民館あるいは生涯学習館を使ったサテライトのデイサービスを取り組みました。
　また、グループホーム、平成十年から国の方で制度化されましたが、グループホームを運営することにいたしました。これがグループホームであります。一見すると非常におんぼろなおうちでございますが、認知症の方の適する環境というのは、新しいものではなく、むしろこういった使い慣れているものの方が彼らには適するのではないかと思い、あえてこの古い民家を使っています。改築費は国、町の方から補助金をいただきまして、五百万円で改築しております。
　平成十一年、こちらもやはりもう一つの小学校区にグループホームを整備いたしました。同様に民家を改修して整備しております。これも国、県、町の方から補助金をいただきまして、五百万円で整備しております。
　平成十二年、ちょうど介護保険が始まった年でございますが、こちらももう一つの小学校区にグループホームを整備いたしました。こちらも同様に民家を改修したグループホームでございます。同じく補助金五百万円で整備をしております。
　平成十四年、長野県では宅幼老所支援事業というものが誕生いたしました。それをいただいて、こちらも民家を改修し、今度は在宅に暮らしていらっしゃる認知症の方たちが通所、宿泊、訪問の多機能なサービスを受けられる資源を、こちらも小学校区に一つずつ整備してまいりました。
　こちらが一つの小学校区にある宅幼老所でございます。定員は十二名、緊急宿泊や通所。緊急宿泊は自己負担で六千円でございますが、訪問介護と通所介護の方は介護保険制度を活用させていただいております。こちらの改築費は七百七十万円でございます。
　もう一つの地域の宅幼老所でございますが、平成十五年十一月、同じ年に開設いたしました。同じく通所十二名、緊急宿泊、訪問介護の多機能でございます。改築で五百五十万円でございます。
　平成十七年、今年度でございますが、左側のところに宅幼老所がすべて整備されたときの状況で、全部で七か所整備されます。また、グループホームを地域に三か所。そして、菅平地域には共生型住宅、障害を持っている方も独り暮らしの健常な方も介護保険を利用される方も住めるような共生型の住宅。そして、特別養護老人ホームの地域サテライト特区の認定を昨年度いただきまして、今サテライトの特別養護老人ホームを進めております。
　こちらも民家を改修した宅幼老所でございます。改築費八百三十万円、定員は十二名、緊急宿泊と通所と訪問でございます。
　こちらは真田町ではなく上田市の方に整備させていただきました宅幼老所でございます。通所十二名、緊急宿泊、訪問、改築費は七百万円でございました。
　そして、今年の四月でございますが、標高が千三百メーターから千五百メーターぐらい高い地にあります菅平高原というところに整備いたしました。こちらは新築で整備をいたしました。三千七百万円の宅幼老所でございます。通所十二名、緊急宿泊、訪問介護でございます。
　こちらが真田町に配置してあります施設群でございます。中学校区に応じて黄色、青、オレンジ、赤と分けておりますが、特別養護老人ホームが中心にあって、それぞれの地域に小規模なサービスをつくっております。
　なぜこのような考え方に私たちがなったのかということでございますが、私たちは経験から、施設にお入りになる皆さんたちは何を求めていらっしゃるのかというと、施設の中にある様々な資源と機能と環境ではないかと、このように考えております。これまで私たちは入居者の方にこれらのサービスを提供してまいりました。しかし、これと同様のものが地域の中にいらっしゃる方たちにも大変有効であると、このように考えました。
　そして、一方では、自宅と施設の中にはこのようにアンバランスな部分では、あるのではないか。生活の主体者と介護の客体者、主客転倒の矛盾を解消するためには、やはり自宅も施設も地域も改善をしていかなければならないんではないかと、このように考えました。すなわち、施設を自宅のように自分らしい生活ができる空間に、また自宅も施設のようにリアルタイムにサービスが提供される空間に、そして地域の中も多機能、地域密着のサービスが提供される、この三つの次元でサービスを提供することが必要ではないかと考えました。
　そして、これまでの特別養護老人ホームの考え方が、単に特別な場所で特別な人に特別な予算を使って特別に支援するというものから、ノーマライゼーションの考えに基づいて、当たり前に地域社会でだれもが社会連帯によって相互に支え合う仕組みを施設が運営していく必要があるんではないかと、このように考えております。
　これからの施設の役割は、施設にある豊富な人材、設備、資金を地域の福祉に活用することであると、このように考えております。そして、今後は重層的な支援による費用対効果を期待するためには、地域の規模を分け、そして特養が支援する規模、そして小学校区ではこのような小さなサービスで支援することでお互いが相乗効果を生み出すことができるのではないかと、このように考えております。
　また、投資するコストに関しましても、民家を改修したり、あるいは既存のものを造ることによって、こちらは、グループホーム、宅幼老所、それぞれ町民一人当たりの単価を出してございますが、三か所で町民一人当たり千二百八十円、宅幼老所におきましては四か所で五千五百九十円ということですので、特別養護老人ホームとこのようなグループホームや宅老所のようなものをうまく組み合わせながら地域づくりを進めるのが有効ではないかと考えております。
　一方、真田町の財源はいかがかと申しますと、このように高齢者が増えるに従って介護保険にかかわる費用も右肩上がりで増加するように予測されております。しかし、真田町と全国を比較してみますと、在宅給付と施設給付をごらんいただいたとおり、施設を特に五十床以上増床していないということも理由にありますが、在宅の給付が五七・二％ということでございます。
　また、利用者におきましては、およそ二〇％が施設の入居者、およそ八〇％が在宅の利用者というふうに、在宅の利用が非常に進んでおります。
　一人当たりの給付と保険料の比較でございますが、給付額は一人当たり二万一千三百二十六円、保険料も三千五百四十円と全国に比べると高いのですが、在宅給付が一万二千百九十八円と全国や長野県を超えております。また、施設給付の方は九千百二十八円と全国平均を下回っているというような状況です。
　こちらの方は真田町と長野県の特徴を表しておりますが、特に真田町、長野県、冬が長いものですから、短期や訪問系のサービスを使って在宅で生活する方が非常に多いというところでございます。
　施設の地域展開のメリットについてですが、要介護者の早い支援と長い支援が可能になる。高齢者と家族の地域生活を支えることが可能になるのではないか。地域にある既存施設の活用で、地域住民とのふだんの交流が可能になり、障害を持つ高齢者、特に認知症への理解が深まる。また、高額な投資を解消できる。多機能化によって種々の事業を持つリスクを法人で抱えることがなくなる、分散することができる。四番目といたしましては、施設で運営間接コスト、一般管理費を引き受ければ、一方で小規模多機能、サテライトは直接コスト、労務費、事業費に集中できる、小規模多機能のデメリットを解消できるのではないか。五つ目としましては、在宅事業収入の比率を上げることで施設経営が安定するのではないか。六つ目としましては、要介護者の多様な収入を活用できるのではないかということでございます。
　今後の課題につきましては、認知症が大半を占める要介護者、適切な環境とかかわりを断ち切らず、生活や人生を見る介護が主流になるべきではないでしょうか。
　二番目としましては、つまり、これまで隔離・分離型の介護ではなく、また身体介護中心ではなく、地域社会で、人、精神、社会、文化的側面を見る高齢者の尊厳に基づく介護を標準化すべきだと思います。
　したがって、これまでの環境や地域づくり、介護人材づくりを踏襲するのではなく、新しい地域支援システムや人材育成づくりが重点化されるべきだと思います。特に、施設のユニットケア、グループホーム、小規模多機能サービスには新しい人材が必要となり、しかも数多く必要となります。これが今後ケアの質を担保することになると思います。
　また、施設長等の管理者の資格や資質はもちろんですが、それ以上に、この新しい人材を束ねる人材、つまり現場のリーダーが数多く必要になると思います。この新しい人材育成の責任は是非国の方で持っていただければと、こういうふうに考えております。
　一方、今後育成される人材は貴重であります。人材がそれぞれが使い捨てにならないよう、労働環境や身分保障、資格の要件化、適正な報酬などによって健康でプライドを持って長く就労できる制度、キャリアアップや労働環境、介護労働の安全に関する法律なども整備していただきたいと、このように考えております。
　七番目としまして、施設の展開や地域密着サービスは地域の個性が重要な要素になります。施設は創意工夫によって財源を捻出したり人材の確保や育成を行ってきました。しかし、このように積極的に地域貢献を目指す施設と何もしない施設の評価が同じであることは、地域貢献の意欲を阻害し、何もしなくてもよいという悪貨が良貨を駆逐する状態が生まれてくると思います。積極的な地域展開が標準化するよう、正当な評価と介護報酬が備われるべきだと思います。
　一方、事業者、社会福祉法人が独力で事業を推進するには、これまでの様々な法規制が残存しており、今後の施設による地域展開や小規模施設の整備運営の足かせになる可能性があると考えております。
　これらは、国制度のみならず、地方公共団体の許認可や指導監査などで顕著に見られ、硬直的で画一的な制度解釈は刻々と変化する地域住民のニーズに柔軟に対応することを規制し、今後、地域サービスの事業の展開を阻むことになると思います。
　また、地域密着型の支援を基本とする場合、市町村保険者の理解が重要になると思います。しかし、市町村合併による行政区域の拡大は地域密着を推進することとは逆行し、そのため、市町村の事務的経費、経費的負担が増加になることと併せて、地域割りや小地域での支援について市町村が消極的になるということが私どもの心配でございます。
　最後に、地域の高齢者、障害者の生活を継続する、支援するためには、介護のみならず医療機関との連携が重要であります。医療機関の地域密着などトータルな仕組みが必要であると、このように考えております。そして、将来は、障害を持たれている方もこのようなサービスを共有することで共生的な社会が期待できるのではないでしょうか。
　以上で私の報告とさせていただきます。ありがとうございました。