Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○古市政府委員　いろいろな対応が考えられると思います。例えば、従来から持っている病床数を維持するということでしたら、その分だけ部分的に新しくつくる、そして従来のところを広いスペースにするということがありましょう。それからまた、ある一定部分の人を付設しているか連係をとっている老人保健施設なり老人病院の方に移行するということで、自分の施設は療養型病床群というところをレパートリーとしてやっていくということがありましょう。その場合には大きくする必要はございませんで、その減った分は許可病床が減ってくるということになるわけであります。そういうことで、いろいろな対応があろうかと思います。
○五島委員　どうも話がよく見えてこないのですが、厚生省は、要するに療養型病床に変えることによって長期療養患者さんのベッド数を減らそうということが目的なんですか、それとも、今の居住環境が悪い、長期療養を必要とする患者さんのためには現在の病院の施設を改築させて、より快適な病室に変えさせていこうということにねらいがあるのですか、どちらなんですか。
○古市政府委員　今お尋ねの分類からいきますと後者になるわけでございまして、これから二十一世紀に向かって、日本の医療施設の中で、いわゆる病状が安定してかなりの長期間療養されるという人の施設としては、新しい基準が望ましいとしている、わけです。
　したがって、その地域に何か新しくそういうものを建てようとしたときには、こういう基準を持っておかないと従来基準のままいりまでもいくわけですから、新規に対してはこれでいいと思うわけです。ところが、既存の病棟を持っているところがどう転換していこうかといったときには、今度の法案が通ったときに、この施設の利用の仕方は医療機関によってまちまちであると申したわけです。従来どおりの百ベッドを持っておこうと思ったら、その分だけ広い別棟をもう一つつくらなければいけない。さらに、六人部屋を四人部屋にして、従来持っていたところは近くの施設にお願いすると、いうことで、より広い快適な療養型病床群の少ない規模でこれからいこうというところは、それを選択していただく、そういうことでいろいろな選択があるだろう。
　したがって、医療法の方は、これからの医療施設は従来の一律な基準ではなくて、いろいろなオプションをつくって、それを地域の中で、患者さんと医療機関の方で何が一番いいかということを考えて利用していただきたい。その幅を広げるということも今回の医療法改正の目的の一つであるわけでございます。
○五島委員　もう一度確認します。
　長期療養患者さんを入院させておられる医療機関が療養型病床に移行しようとする場合は、患者さんの数を減らしてその基準に合うようにするか、施設を改築してその基準に合うようにするか、いずれかでないといけないということですね。
○古市政府委員　具体的にはそういうことかと思いますが、もう一つは、先ほど申しましたように、老人保健施設というものを医療法人も設立てきるわけでございますから、そういう新しい総合的な施設の方に発展するということかと思います。その場合に、前に質問がございましたが、病床規制値というものが現在のところゼロでいっておりますから、いろいろな選択の道があるんじゃないかと申したのは、そういうことも含めてでございます。
○五島委員　実態から考えますと、新規の病院については別といたしまして、現在ある病床の場合に、そう簡単に局長が言うようにベッド数を三分の一削るという選択をされる医療機関は少ないだろう。だからといって、今日の状況の中において、病院の改築あるいは増築ということも非常にコストがかかる。あるいはその間の患者さんの処置という問題がございます。
　そういうことでなかなか進まないだろうということになりますと、療養型の病床群に対して老人病院なんかで手を挙げる医療機関というのは極めて少なくなってくるだろう。その場合はそれでいいということで厚生省はやっていかれるのか、それとも、厚生省は往々にしてお得意だろうと思うわけですが、医療機関が療養型病床に移行しないと医業経営が成り立たないように、診療報酬を使ってそういう方向へ追いやっていこうという手段をお使いになるのか、その本音のところをお伺いしたいと思います。
○古市政府委員　医療法改正の目的が、これから高齢化の進行する中で、国民により快適な、より良質な医療を提供するということから、施設基準、また機能分担を図っていこうということでございますから、今おっしゃったような意図は全く持っていないわけでございます。
　そういうことで、療養型病床群についてどういうメリットがあってそういう意向が推定されるのか、想定されるのかということになりますと、そういう快適な療養環境がそこでは保障されるということで、医療提供としては従来よりょくなるわけで、しかもその中に、廊下と部屋ということで申しましたが、それ以外に機能訓練室も附置する。それからまた、ベッドの上で食事をするということではなくて、そういうところでは食堂を設けて、談話室を設けてやっていく、こういう基準でございます。したがって、そういうような基準に対してどのような診療報酬体系が裏打ちされればそういう施設が伸びていくのかという話になろうかと思います。
○五島委員　大臣、今のやりとりをお聞きになって、客観的に現在の医療法に基づくところの施設。基準といいますか療養基準、一人が病室四・三平米でいい、あるいは長期療養される患者さんには談話室や食堂もない、それでいい、そういうふうに考えている国民はいかいと思うわけです。そういう意味で、そういうような施設構造に改めていきたい、そのことについては私も子とします。
　しかし、これまでの医療法の中において医療が行われてき、そして現実に患者さんがおられる。それをこの療養型の病床群を新たにおつくりになって、それで機能分類していこうということになりますと、古市局長おっしゃいますが、中身は確かに病床を減らして、あるいは老健施設に変えてという選択をされるところが仮にあるとしても、その多くはそれに対する改築あるいは増築が必要になってくるだろう。そういうことに対して厚生省は何らかの手当であるいは措置をお考えなんでしょうか。
○山下国務大臣　これから良質な医療を提供するという前提に立って厚生省としても今回の改革を思い立ったわけでございますから、そういう趣旨からすれば、その趣旨に御賛同いただいて、療養型病床等に改めて施設等を増改築される場合には、当然それに対する融資その他については国があっせんすべきだと思っております。
○五島委員　融資のあっせんというお話がございましたが、こうした病床の改築に対して、とりわけこの療養型の病床がもし成立するとするならば、それに対する改築、これは今日都市においては土地の問題もございます。非常に困難な問題もございます。そういう意味では、現在の施設基準の中をもう一度見直し、例えば昭和二十一二年の時代に基づく医療法によって、洗濯場まで病院の中に持たないといけないとか、いろいろあるわけでございますが、そういうようなものの運用上の見直しも含めて、こうしたスペースをどうつくっていくのか。
　あわせて、そういう病室の改築や廊下の改築ということになりますと、かなり多額の資金が要ります。そういうようなものに対する制度資金の適用を十分に検討していただきたいと思うわけですが、いいですね。
○古市政府委員　大臣からお答えがあったとおりでございますが、さらに追加の、現在の医療法で必置義務になっている施設についての見直しによって、スペースがもう少し医療機関にとって利用できるようにならないかということにつきましては、検討をさせていただきたいと思います。
○五島委員　次に、診療標榜科の問題についてお伺いしたいと思います。
　診療標榜科の問題につきましては、現行どおりということで、あとはたしか学会その他との協議の中において御検討になるということであったと思うわけです。学会あるいは医道審議会の意見を聞いて対応中るということであったと思うわけです。今、患者さんにとりまして一番提供される情報というのは、まず病院の所在場所と診療標榜科、診療時間、その程度でございますね。そういう意味では診療標榜科というのは非常に大きな情報なわけですが、この診療標榜科ということについて厚生省はどのようにお考えになっているのか。
　例えば、ある病院においては内科、外科、整形外科、小児科、こう名前が並んでいる。医師でございますから、一人の医師がそれを全部やったって何ら問題ございませんし、診療所なんかではやられることもあると思います。しかし、現実問題、病院などにおいて、標榜科があるけれども、その標榜科に対応する医療スタッフが整っていないというふうな場合がたくさんございますが、標榜科については、届け出によって認可さえあれば、その医療スタッフ、専門家、そういう者がいなくなってもそのまま続いているわけでございます。その点についてどのようにお考えか、お伺いしたいと思います。
○古市政府委員　確かに、現在日本の医療を行う上で診療科の標榜というのは自由標傍制になっておりまして、医療法で標榜が許される科が三十三科ということでございます。したがって、非常に極端な場合には一人が、小児科の先生が小児科だけをやる場合もあれば、いわゆる外科、小児科、内科と幾つもやるというのも、医療法の立場からは全く規制することではないわけでございます。
　そこで、標榜科のあり方に関しましては、先生御承知のように、関係学会また日本医師会等でも長年議論がされておりまして、いわゆるお医者さんが標榜する科と、そのお医者さんの本当のスペシャリティーというものとの関連がどうだという立場から見直さなかったらいけないという議論が高まっているわけです。そういう時期に、今回医療法の改正によりまして、この標榜科というものも、医療審議会でなくて医道審議会の方に諮って、関係学会等の意見を聞いて、新しい観点から、三十三以上にどういう科が必要か、また三十三の中で統合していい科があるかどうか、そういうものを御審議いただきたいというわけでございます。非常に大きな問題を持っているというのは、先生御指摘のとおりだと思っております。
○五島委員　私は、命ある標榜科というのはもう見直す時期だろう。内科、外科、そういう言い方というのは、具体的にどういう医療が提供されるかというものと結びついていない。そういう意味では、標榜科というのは根本的に変わっていかなければいけないんではないかというふうに思うわけです。
　そういうふうな関連の中で、今患者団体や医療団体の中からも、古市局長も御承知のように、実はリューマチ科というものの標榜の要請が強うございます。これは議員の間で話しましても、リューマチ科といったら一つの疾病に対する科でないかというふうに受け取られる向きもございます。しかし、局長は医者でございますから御承知のように、リューマチというのは一つの疾病と言っていいのかどうか。リューマチを一つの疾病と言うんであれば、例えば消化器科あるいは肛門科と言ったり、あるいは循環器科と言ったりするようなものと余り変わらないんではないか。
　しかし、患者さんとしていえば、リューマチという疾病は非常に多うございますが、それに伴いまして本当の意味で専門的に治療してくれる、そういう医療機関はどこにあるんだ。今までリューマチの患者さんは、内科へ行ったり整形へ行ったり、あるいはリューマチぐらいならどこでもいいだろう、おれだってできるよと言う先生方も少なくございません。しかし、患者さんが本当にリューマチについてきちっと治療を受けようとすると、正直言って四国でもそれほど多くない。それがどこなのかというのは患者さんからはなかなかわからない。
　そういうことの中から、リューマチ科を標榜科として入れてくれという非常に強い要請があったわけでございますが、このリューマチ科の標榜科という問題を含めて、患者さんが自分にとって必要な診療科はどこなのか、どこへ行けば自分にとって必要な医療が与えられるのか、それがわかるような形で標榜科というものを変えるべきではないか。あるいは、それを広告の規制緩和の中でやっていくべきでないかというふうに考えるわけでございますが、その点はどのようにお考えでしょうか。
○古市政府委員　現在三十三の診療科名というのがあるわけですが、これは歴史的にいろいろな経緯でこの数になってきている。今これを振り返ってみますと、よく言われているように、内科、外科、整形外科、そういうような分け方がございます。それからあと、医療の対象とする人の年齢と性で区別する。例えば小児科それから産婦人科、こういう見方がございます。それから、人間の器管、部位でもって見るもの、眼科科、さらには肛門科、こういうこまた、病名では唯一性病科というのがございます。そういうことで、いろいろな観点から、そのときどきの時代に応じて、これは必要だということで入ってきた経緯はあろうかと思います。
　今やどういう時代がといいますと、これだけでは患者さんの医療情報には的確に対応できないということで、今先生はリューマチ科を引用されましたけれども、そのほかの声としては、アレルギー科、それからまた心療内科、糖尿病科とたくさんございます。
　一番大事なことは、標榜科名を単純にふやすということだけじゃなくて、自由標榜である以上は、ふやしたら今度はだれでもそれを標榜できるということになると、結局正しい情報が流れずに、その標榜することによって患者さんが来るならば、どんな資格がなくても標榜できるということならば、標榜科名をふやすということはかえって国民の医療選択を迷わすことになる。そこで、適切な一つの資格と標榜というものをこれから一致させていかなかったらいけないのじゃないかという議論もある。
　ところが、従来の三十三科についてはそこがフリーで、自由標榜になっている。そこで、時代の要請に合った新しい制度で、国民に医療情報を提供する標榜科名というものを検討しよう、こういうことになったわけです。医療法の改正が通りましたら、そういう観点から真剣に検討していくことになろうかと思います。ただいまいろいろな標榜科名のことをおっしゃいましたが、そういう要望があるということは私どもも承知をしているわけでございます。
○五島委員　それは、現在自由標榜科名となっている診療科以外については、いわゆる専門医療と結びつけた何らかの形での標榜、あるいは患者に対してその情報が伝わるような措置を講ずるというふうに考えていいわけでございますか。
○古市政府委員　私、そう端的に申したわけじゃございませんで、やる場合に非常に難しい問題がある。例えば、今私が御説明いたしましたように、ある時点でリューマチ科というのが何年間の経験、学会での発表ということで認定されたといたします。その先生がそれから向こう三年、四年、五年と何もせずに、そういうことはあり得ないと思いますけれども、そういう方と新しくまた勉強する先生と比べたら、その先生は一たんリューマチ科というものを標榜できる資格を取っているけれども、その後生涯教育が続かない限りは、今の医学の進歩によったら一年、二年で古くなってしまう。そういたしますと、専門科の標榜というのは単に一回学会が認定したということで済む問題か。
　それから、さらに言いますならば、医師の免許証は、一回取ったらそれで医者は死ぬまでやれるという制度でございますが、これ自体も問われていることでございます。まして一つのスペシャリティーについて専門だと標榜する以上は、絶えず生涯研修という裏打ちがないと、国民に対して正しい表示をしていくことにならぬじゃないか。ここまできますと非常に厳しい問題になりますので、国民に医療情報を提供するという立場と現実の姿というものと、どの辺でその標榜科名を考えたらいいのかということを、この法案が通りましたら、医道審議会の先生、関係学会にも十分御意見を聞きたいと思っておるわけでございます。
○五島委員　古市局長の今言われたような実態が現実にはあるわけです。しかも、それはリューマチ科とかアレルギー科とか、そういう新しい標榜科名についてだけ問題なのではなくて、これまであった自由標榜科についても、標榜科名は自由であったとしても、その標榜科を見て来られる患者に対しては、その標榜科に応じた医療を提供する義務が医療機関にはある。そこのところをきちっとせずに――私の言いたいのは、特定機能病院あるいは一般病院、療養型、そういう機能の分類だけでは患者さんにとってわからないじゃないか。標榜科に応じた形で必要な医療が提供できるということがやはり必要だろうと思うわけですね。
　それから、現在ある標榜科にいたしましても、今いみじくも古市局長言われましたので例に出すわけでございますが、性病科などというような診療科まであるわけです。性病科において流行性肝炎、Ｂ型肝炎あるいはエイズ、これは扱うんですか。今、実際上そういうものについては扱っていない。では一体性病科というのはどういうふうなことをするところなんだ、性病科の定義というのは何なのだとなってくると、医者だって明確に言えないわけです。それはたまたま標榜科があって、その標榜科を名のっているというだけになっていると思うんです。そういう意味ではもう少しこれを、標榜科名で扱っていくか、あるいは情報といいますか、広告規制の緩和の趣旨の中で、いわゆる専門医と連結した形でのどういう医療が提供できるかということについては、患者さんに対して的確に伝わるような措置を具体的に考えていただきたいと思うのですが、どうでございましょうか。
○古市政府委員　ただいま御説明で、そういう方向であるべきだというのは、私も全くそのとおりだと思います。
　ただ、問題は、先ほどから三十三の標傍科の上に新しくリューマチ、アレルギーと申しましたけれども、私自身はもっと大事なことは、あえて言うならばいわゆる家庭医科、プライマリーケアというのですか、かかりつけの医師というものこそ地域の中で、あそこに行けば全部のことを相談していただいて、必要な場合には専門医療機関に送っていただけるといった方が、いろいろな専門を標榜した医療機関がちまたにあふれるということより大事なことではなかろうか。そういう観点から考えますと、それぞれの専門学会の先生たちの御要望というのもわかりますけれども、医療を提供して国民にわかっていただくシステムを地域につくるという観点から見ると、いわゆる標榜科名を幾つかつくるということよりも、地域連係をどのようにして、専門医がちゃんと専門医として第一線のかかりつけ医から送られてくるのを受け取るか、そういうシステムにも絡む問題である。そういうことで、この問題は日本のこれからの医療に対して非常に大きな問題だと思いますので、十分御審議をしていただきたい、このように思っているわけでございます。
○五島委員　私が申しましたのは、主として病院について申し上げたわけでございますが、確かに局長がおっしゃるように家庭医の問題、これは非常に重要な問題でございますし、これからプライマリーケアの問題を強化していただきたいというのは、前回の質問でも触れたわけでございます。そういう意味では、そうした問題も今回の改正案の中には入っていないわけでございますから、ぜひ次の改正案に早急に、この問題に重点を置いた形でひとつ取り組んでいただきたいと思います。
　あわせまして、職員の配置基準の問題についてお伺いしたいと思うわけです。
　今出されてきておりますのは、療養型病床について看護婦の数を六人に一人、看護人を六人に一人という数字をお示しになっておられるわけでございます。この数というのは、例えば老人病院といいますか、長期療養を必要とする老人病院を想定してということであれば、それなりに私は納得できる。しかし、長期療養を必要とする患者さんの中には、老人だけでなくて、例えば急性症状を繰り返すであろうと予想される患者さん等もおられるわけですね。そういうふうなことを考えていきますと、果たして療養型病床の中においてこの六、一、六、一という比率でいいのかどうか、それは問題があるのではないかというふうに私は考えるわけでございますが、その点についてどのようにお考えでしょうか。
○古市政府委員　逆説的になりますが、療養型病床群の方で、お医者さんがここでいいと言ってそこで療養、治療を行われる患者さんは、その施設で医療を受けるのにふさわしい患者さんが入るわけでございますから、この基準でやっていただけると思うわけです。しかし、そうは言いましても、人間の病状でございますから日々変化をするでしょう。その場合には、緊急的にはその病棟の方にお医者さんや看護婦さんが集まって治療することもございましょうし、状況によっては、また一般病床の方に移っていただくということがあろうかと思います。しかし、大きな考え方としては、お医者さんが診て、こういう方が快適に療養できるといった方がこの療養型病床を利用していただくものだ、このように思っているわけでございます。
○五島委員　この療養型病床というのは老人医療を対象にしたものではないわけですね。そういう意味では、肝硬変の患者さんであったりあるいは腎不全の患者さんであったり、さまざまな患者さんが長期療養を必要とされるだろうと思うわけですが、そうした患者さんがその療養型病床の中で治療を受けていて急性期になった場合は、前回の質問では、一般病棟の方に移してもらえばいいんだというふうに局長はおっしゃいました。しかし、この療養型病床というのは、一部の病床だけを療養型病床に移すこともあれば、病院全体が療養型病床になることもあるのでございましょう。そのように考えますと、この療養型病床の中に入っている患者さんで急性症状を再々にわたって繰り返すだろうと予想される患者に対しては、一律の看護基準でいいのかどうか、そこをお伺いしているわけです。
○古市政府委員　これは今の問題だけではございませんで、これからの医療というものは一開業医だけで地域の需要にこたえられない、また一病院だけでもできないということで、地域の連係によって地域医療でやるべきだ、このように私どもは思っております。
　そういたしますと、現在、老人保健施設や老人病院においては、そのほかのいわゆる総合的な医療ができる病院との契約というのですか、絶えず連係をとった形でやりなさい、そういうことで、その病院で手に負えない場合にはいわゆる提携病院の方にお願いする。また、急な場合にはそこから先生に来ていただく、そういう体制をとってその施設が運営されていくべきだ。これからは一個人、一法人であらゆる状態に対応するというのは無理でございますから、そういう形でやられるべきだと私は思います。
○五島委員　確かに老人施設については、在宅、訪問あるいは老健施設あるいは老人病院、重介護の病院等々一応のシステムができてきましたし、おっしゃるような形で進みつつあるかな、そういう感じは受けます。しかし、今局長のおっしゃったのは、それは局長の一つの思いでございましょうけれども、百歩譲ってその思いに私が同意したとしても、現状はまだそこまでいっていないわけですね。その地域の中の医療機関が提携し合う、それは非常に理想でございます。私もその点についてはそのように思います。提携し合って地域の患者さんをトータルに診ていくというシステム、厚生省として進めていく中においてこういう制度をつくっていくということなら、これはそれなりに筋は通る。
　しかし、まだそういうようなシステムというのはないわけです。そこにこの療養型が先行してつくられるということであれば、そこのところをきちっとしておかないと、それぞれの医療機関の中で全部責任をとるなどといったって、では患者さんの症状が悪化したからといってどこの病院がそれを引き受けてくれるのか。今のところそういうものはないですよね。そういうふうな実態から考えますと、やはり患者さんの治療に責任を持っているその病院において、まず責任ある医療が提供されるということが求められると思うわけですが、その点についてはどうお考えでしょうか。
○古市政府委員　確かに、私が言ったように割り切れない点は多々あるかと思います。そういうことで、この制度は強制じゃなくて医療機関からの申請制でございますから、その自分の状況に合った形で申請される。やはり一〇〇％転換しては無理だと思われるところは、三分の一なり半分ということでやられるでしょう。また、一〇〇％やっても周りとの連係が大丈夫だという医療機関は、こういう申請をされるでしょう。そこは私どもが一律にこうやれというわけではございませんで、先生の御指摘のような懸念というものは十分医療機関の方で考えて、また、県に申請された場合に県の行政としてもそれは大丈夫ですかということがあって、これは申請されてくることになるわけです。
　ちなみに、現在十四万人という方が老人病院で医療を受けておられますし、それからまた、たしか二十八万人の人が有床診療所で、もっと基準も何もないところで療養されている。しかし、それが特段問題を起こしたということではなくて、それなりに周りの医療機関からのバックアップを受けている、こういう状況である。そこをもっと連係をよくしていかなかったらいけない、このように思いますが、そういう形で、医療機関がよく考えて申請してくださるというのが原則であると御理解いただきたいと思います、
○五島委員　極めて無責任だと思うのですね。医療機関の申請だから、そこのところも含めて医療機関が考えろ、厚生省としては療養型病床群をつくってそこへ持っていきますよ、これは何ばにも無責任だろうというふうに思います。
　また、医療機関の職員配置につきましても、療養型病床において六、一、六、一、トータル三、一の看護・介護人を必要とするというふうに認められている以上、本来一般病院においても看護・介護人の比率あるいはキュアとケアに要する要員、それが三、一ぐらい、三人に一人ぐらいの人員が必要ではないかというふうに思うわけでございますが、この点は前回も随分やり合いしましたので、時間の都合上返答は要りません。
　ただ、一つ申し上げておきたいのは、ことしの春から付添看護につきまして、術後、重篤という人々についての付添看護というのは排除されたわけです。御案内のように、今基準看護をとっている公立病院において、付き添いが求められるというのは常態となっています。私はこの場をかりて医療機関の立場からも言わせていただきたいのですが、これは医療機関がひどいことをしているというふうに往々にして言われるわけですが、それは違う。僕は責任は厚生省にあると思うわけです。
　実は、私の娘がことし大学の看護学部を卒業いたしまして、ある大学の病院で看護婦をやっています。循環器科に入っているわけですが、四十五床で二十名の看護婦さん。手術やそうしたものが多うございますから、四人夜勤をしている。ですから、夜勤回数が月に十二、三回が平均だ。そして、その間忙しくて全然手が抜けない。だから、準夜帯が十一時半に終わって、申し次ぎをしてからしか記録はできない。だから帰ってくるのは大体朝の四時くらい。深夜であれば、朝終わって、それから記録して、職場を抜け出すのが朝の十一時ぐらい、そういうふうな勤務状態です。
　これは私は当然だと思うのです。現在の看護基準からいいますと、特三類の基準看護、二人に一人という基準看護が最高の看護婦の張りつき要員になっています。しかし、一脳外科の術後とか循環器の術後、そういうふうなところは本当に一対一の看護婦が必要になってくる。そういう意味では、基準看護の方も含めて、この特三類の基準看護ではどうしても手が回らない。だから、そこに基準看護をとっておりながら付き添いが公立病院でも求められるという要因があるわけです。これは不必要なものをつけているわけでもなければ、病院が法に決められた看護婦を配置していないために付き添いをつけているわけでもない。そのことを考えると、やはりもっとそういう診療の内容に応じた看護婦の配置基準、あるいは基準看護の見直しということも含めて必要なのではないかと思うわけでございますが、その点についてはどのようにお考えでしょうか。
○黒木政府委員　診療報酬上の基準看護の取り扱いにつきましては、絶えず私どもは見直しをしておりまして、先生御指摘のように、昭和六十三年の改定におきまして、看護サービスの高度化に対応するという観点から、入院患者二人に対して看護要員一人を配置する特三類を新設いたしたわけであります。さらに本年四月の改定におきましては、この要件の見直しというものを行ったわけでございます。
　今後の方向としては、私どもは、確かに医療内容の高度化等で医療サービスの質的変化があるだろう、それに対応する必要があるだろうと思っておりますけれども、片一方では、特三類等々含めまして特定の病院に看護婦さんが集中するというようなことで、今非常に厳しい看護職員の需給状況の中で、集中し過ぎるという批判のあることも事実でございます。私どもは、特三類以上の区分の新設をするかどうかという点については、今後の基準看護の普及定着の状況とか看護職員の需給状況とか、あるいは先生御指摘のように術後の看護サービスの実態等も勉強させていただきまして、中医協にお諮りをしながら、看護サービスの今後の姿ということで、その辺は今後の検討課題ということにさせていただきたいと思うわけでございます。
○五島委員　高齢社会ということで、この間医療の問題も、看護婦の業務につきましては少しケアの問題に集中して議論がされ過ぎたかな。極めて重要な問題ですが、そうした救急医療の問題あるいはキュアの面における看護労働の問題というのは今非常に問題になってきている。特に重労働の中において時間短縮を進めていかなければいけないという中にあっては、このあたりについての看護婦さんの確保というのは極めて重要になってきている。看護婦がいないために、必要があったとしても、手術をしたくても手術ができないということで、病院に入院を断られているという事例も幾つもあるわけでございます。そういう意味からも、今黒木局長おっしゃいましたけれども、この点についてもぜひ早急に御検討をお願いして、実施に踏み切っていただきたいというふうに思います。
　あわせまして、今看護婦全般の不足の中で御指摘があったわけでございますが、長期療養病棟もそうでございますが、一般病院においても看護労働の機能というものをもう一度見直していく必要があるのじゃないか。看護婦さんが足りない中で、看護婦さんでなければいけない仕事と、他の専門職あるいは専門職でない人によって置きかえられる仕事はどういうふうにあるのか。
　例えば病棟のクラークの仕事、これは病棟看護婦にとっても毎日毎日かなりの量があるわけでございますが、こうしたものを看護婦の仕事からクラークの仕事へと置きかえることによって看護婦さんの仕事の量を減らしていく。あるいは病棟の中に臨床検査技師やＭＳＷ、理学療法士や作業療法士、言語療法士や心理療法士といったような人々を看護婦の必要定数の中に配置していくというふうなことで、具体的にそれぞれの患者さんの質に応じて採用させ、それによってトータルな病棟における看護・介護労働に従事する人の数がふえるという方法を検討すべきではないかというふうに考えるわけでございますが、その点についていかがでございましょうか。
○古市政府委員　ただいまの五島議員の御指摘のとおりだと私どもも思っております。そういうことで、平成三年度から私どもの局で看護業務検討会というものを開催いたしておりまして、平成四年度の予算におきましては、単に検討会だけでなくて、全国のたしか七地区でモデル病院で実証的に検討して、その結果によってどのような業務が省力化できるか、また他職種の人たちの支援を得られるかということで報告書をいただきまして、マニュアルとしてそれを全国にも配りたい、このように考えているわけでございます。
　確かに、昨日がナイチンゲールの生誕日で、この週間が看護週間、こうなっておりまして、私どもは看護婦の人材確保法案等も出させていただいておりますが、これからの医療は看護職だけでなくて、いろいろな人たちのチームによって総合的に支えられるという観点から、今御指摘のようなことにつきましても検討を進めたいと思っております。
○五島委員　その検討の結果によりそうした人々が病棟に配属できるとなった場合に、現在の看護婦の四、一という基準については、病棟要員としてはもう少し手厚くしていくお気持ちはあるわけでございますか。
○古市政府委員　現在提出させていただいております医療法の改正案におきましては、先ほど来議論になっております療養型病床群のところでは、看護だけでなくて、看護・介護で全体的に患者さんへのケア、キュアが厚くなったらいいのじゃないかということで、患者に六対一の看護婦、六対一の看護補助者ということで全体で三対一、これも先ほど申した総合的なケア、キュアの手を厚くするということの一環ではあるわけでございます。
　そういうことで、今お尋ねの、この先さらに看護婦という要員の基準を厚くしていくかということでございますが、私どもは、看護婦の需給計画というものを昨年の末に発表させていただきまして、平成十二年に百十六万人体制というところに持っていこう、そのために毎年三万人ずつの純増というものに努めていこう、こうやっているところでございますから、これが順調に進行していくことによって必然的に医療機関の看護婦さんの層が厚くなってきて、現在の四対一の基準というものも見直せる時期が来る、このように思っております。
○五島委員　その基準を早急に見直すということをできれば約束していただきたいと思いますが、時間が参りましたので、最後に一つだけ。
　その問題とも関連をいたしますが、今箱核病院や精神病院に対する特例措置がございます。これらの疾病の動向からいいまして、これらの特例措置というものについていつまでも続けるつもりなのか、それとも基本的に廃止の方向に向けて検討していくのか、その将来的な見通しといいますか方向についてどういうふうにお考えなのか、その点を聞いて私の質問を終わりたいと思います。
○古市政府委員　看護職員の配置の基準につきましては先ほど申し上げましたようなことでございますが、精神・結核につきましても、今後とも医療施設の機能分化を検討する中で看護職員の増員も図り、入院患者の症状に照らして適切なあり方というものを検討していきたいと思っております。
○石田（祝）委員　まず最初に大臣にお伺いをしたいと思いますが、この法律案はい二十一世紀を控えて医療提供の枠組み自体を見直していく、こういうことで、医療を効率的に提供する体制の確保を目指す、そして医療を提供するに当たっての基本的な理念を提示する、医療を提供する施設をその機能に応じて体系化していくための必要な措置等を講ずる、こういうふうにうたわれているわけであります。
　今、古市局長からもお話ございましたけれども、昨日が看護の日、そして今週が看護週間、こういうことになっております。私は、今回の改正案を見まして、医療施設の提供の枠組みの中を抜け出てないのじゃないか、そういう気がしてならないわけですね。ですから、この医療の担い手の中では、責務は規定をされておりますけれども、その医療の担い手をどういうふうに育成をしていくのか、どういうふうに確保していくのか、このあたりが抜けているのではないか。そこのあたりがどうなっているんだろうかというのが大きな疑問点でございます。ですから、今後の二十一世紀の厚生行政を考えた場合に、どういう形で国とか自治体が医療の担い手の確保、育成に責任を持っていくのか、将来を見通しての大臣の答弁を最初にお伺いしたいと思います。
○山下国務大臣　今御指摘のように、医療の担い手の確保という問題は、医療供給体制を確保する上において一番大切な問題であることは、もう御承知のとおりであります。そこで、今回の改正案の第一条の三には、医療供給体制について、国及び地方公共団体の責任として、今申し上げました人、物、金という面まで包括的に規定しているところでございます。
　さらに、将来の問題でございますけれども、お話がございました医療施設、現行医療法について、少なくとも人、物をざらにもっと具体的に包括していくという方向に位置づけていかなければならないというように思っております。
○石田（祝）委員　それでは、個々の内容についてお伺いをしたいと思います。
　今回、医療施設機能の体系化を図るということで、特定機能病院制度を設けられております。この中で、特定機能病院の管理者が行うべき事項として、「厚生省令で定めるところにより、他の病院又は診療所から紹介された患者のため医療を行うこと。」こういうことが定義をされております。
　そこでお伺いいたしますが、医療法上ではなくて医療保険上、いわゆる診療報酬上の制度として紹介外来型病院というのが現在もあるわけでありますけれども、この制度についてお伺いしたいと思います。これは、簡単で結構ですけれども、どういうふうなシステム、どういうふうな形になっておるのか、まずお伺いをしたいと思います。
○古市政府委員　ちょっと取り違えるかもしれませんが、紹介型病院の方のお尋ねでしょうか。
○石田（祝）委員　紹介外来型病院です。
○古市政府委員　これは医療法でございませんで、御指摘のように、現在の診療報酬における制度といたしまして一応基準が決まっておりまして、それに対して厚生大臣が指定を行う。そういうことで、紹介外来という機能に着目いたしまして、一〇〇％紹介というのを原則としてそこのところに診療報酬の点数が払われる、こういう制度でございます。一方、今回の法律の方はそういうことではございません。先生御承知のとおりの制度でございます。
○石田（祝）委員　これは一〇〇％外来ということが基準であるというように今お答えをいただきましたけれども、具体的には結果も一〇〇％なのかどうか、最終的にどれくらいのパーセントになってきておるのか、その数字がわかりましたらお答え願いたいと思います。
○黒木政府委員　診療報酬上定めております紹介外来型、これは理念的には一〇〇％紹介患者を受けるシステムとして考えておりますけれども、実際の運用上は、実績九〇％を超えれば指定対象ということでございますので、若干の紹介なし患者が来られているのじゃなかろうかと思っております。
○石田（祝）委員　今、実績として九〇％をクリアすればいいのじゃないか、こういうお答えでありましたけれども、今までの議論の中で特定機能病院の紹介率ということがいろいろ議論になってまいりました。一〇〇％ということを規定している病院であっても、実績を見てみるとそこまでどうしてもいかない。ですから、これからまた論議をしたいと思いますけれども、この紹介率というのは、最終的には結果がどうかという世界になっていくのじゃないか。目標をある程度決めるのは、それはそれとして当然かもしれませんけれども、紹介率は最終的に結果だ。その中で紹介率最初にありきという形でやっていくと、どうしてもゆがんだ形になってしまうのではないかと私は思います。
　そういう意味で、続いて質問いたしますが、その紹介という観点における紹介外来型病院と特定機能病院との関係性はどういうようになるのだろうか。片や紹介外来型病院というのがあって、そして特定機能病院、これも紹介という機能を持たせたいというお考えのようでありますけれども、この両方の関係は結局どういう形になるのか、お答えいただきたいと思います。
○古市政府委員　特定機能病院の制度の方は、紹介あるいは紹介率と先生が言われたのはその中の一つの要素でございまして、全体が入院治療の中で日本の中でも特段に高度な医療を受け持っていただく、また周りからも紹介の人が入ってくる、こういうことでございます。したがって、その外来も、地域医療の中核病院としてかなり難しい人を紹介されるということが期待される病院であるということで、紹介卒も一律に高度のパーセンテージということを決めるのはなじまない。一方の紹介外来型病院という保険の方でやっているのは、紹介外来一〇〇％を目指して、外来は紹介制でいきますよと、こういった違いでございます。
○石田（祝）委員　そうすると、紹介外来型病院という現在ある病院の制度と特定機能病院、これは紹介という部分があっても全く別の存在だ。ですから、今後ともそれは併存をしていくということでよろしいのですか。
○古市政府委員　片一方は医療法の制度でございますし、もう片一方は保険診療の方の世界でございますから、制度としては両方存在するということでございます。
○石田（祝）委員　そういたしますと、この特定機能病院、これは何度も質問していることかもしれませんけれども、直ちに紹介率一〇〇％、いわゆる紹介状なしの患者を受け入れないということではない。今までどおり、ある意味でいえば地域のプライマリーケアの担い手として、初診料等も考えてみたときに、紹介外来型病院みたいに全額自己負担に、いわゆる救急じゃない場合、紹介状なしで行ったときに紹介外来型は全部自己負担になるわけでございますけれども、そういうことではなくて治療が受けられる、特定機能病院はそういうふうな存在である、こういうことでよろしいのですか。
○黒木政府委員　診療報酬の面が主のお尋ねだということで、私の方からお答えいたします。
　紹介外来型病院、かなりの部分が医師会立病院みたいなものが多うございまして、地域の開業医さんがおつくりになった病院というようなことで、そこは一定の地域のシステムとして、紹介状を持って自分たちのおつくりになった病院に行かれる。ほかの紹介外来型もございますけれども、そういうものが一般といたしますと、そこは例外的な紹介のない患者は初診料相当を自己負担していただく、こういうルールが定着いたしておるわけであります。
　今回創設いたします特定機能病院につきましては、相変わらず地域に開かれた病院といいますか、紹介のない患者を受け入れることを前提にもいたしているというふうに私どもは考えておりますので、紹介なしの患者に初診料を全額自己負担お願いするということは無理ではなかろうかということで、いずれ中医協に諮って決めるわけでございますけれども、従来の紹介外来型病院と同じような取り扱いにはならないのではないかと考えております。
○石田（祝）委員　古市局長からも御答弁いただきたいのですが、そういたしますと、特定機能病院はある意味では地域のプライマリーケアを担っているという観点もあるわけですから、紹介状なしに来ても特に患者さんにペナルティーはない、こういうふうに理解してよろしいのでしょうか。
○古市政府委員　これは最終的に所管が支払いの方で、黒木保険局長の分野でございまして、私どももただいまの保険局長の答弁のとおりという理解で御説明させていただいております。
○石田（祝）委員　続きまして、同じく医療保険上、診療報酬上の制度として特定承認保険医療機関、これは健保法の制度でありますが、それから特定承認療養取扱機関、これは国保の方でありますけれども、この件についてお伺いいたします。
　ここで言われております高度先進医療と特定機能病院における高度の医療、言葉が似ているようで似ていないような感じもありますけれども、この関連についてはどうなんでしょうか。全く別のものなんでしょうか、それとも高度の医療の一部が高度先進医療なんでしょうか。
○黒木政府委員　私どもの保険局サイドの制度として、お尋ねのような形の特定承認病院があるわけでありますけれども、これはまだ研究途上と申しますか、全国に普及していない高度の医療に対しまして、その基礎部分は保険で見、その先進部分については患者から負担を求めることができるという仕掛けをしているわけであります。したがいまして、この高度先進医療が全国に普及するということになりますと、これは保険にすべて導入いたしまして、ほかの例えば盲腸の手術とか、そんなものと全く同じような形での取り扱いになるわけであります。
　今回特定機能病院で考えております高度の医療は、詳しくは忘れましたが、例えば膵臓がんの全摘手術みたいなものが考えられているわけでありますけれども、これは既に保険診療の対象になっておりまして、高度先進医療の範疇よりも全国でできる治療ということで、私どもの保険の対象になっております。
　そういう意味で、今度の高度の医療というものは私どもの高度先進医療と概念が違っておりまして、技術的には高度であるけれども全国的には保険がおおむねきく、普及している治療内容だと承知しております。高度先進医療はまだ研究段階と申しますか、あるいは全国の病院でまだ実施が困難な疾病ということでございます。保険は全国の保険者からの保険料を集めているものですから、かなりの病院でその技術が使えるようにならないと、特定の医療機関だけしかできないような手術について全国から集めている保険で見ることはいかがかというようなこともございまして、そういうふうに高度先進医療はまだ全国に普及する前の、高度先進部分についてだけ患者の自己負担を認めているということでございますから、特殊な領域ということでお考えいただきたいと思います。
○石田（祝）委員　そういたしますと、特定承認保険医療機関等でやられている高度先進医療というのは、高度な上に先進的だ、こういうことですね。形容詞がもう一個かかるというか、さらに進んだ医療だ。ですから、高度の医療というのは保険の対象になる部分もあるけれども、高度先進医療というのは特定承認病院以外はできない医療なわけですね。そういう理解でよろしいのですね。
○黒木政府委員　おおむねそのとおりでございまして、高度先進という意味は、確かに高度でございますけれども、普通の病院と申しますか、一般的にはその治療を手がけることがまだ無理な、私どもが認めた病院しかできないような医療技術、こういうふうに御理解いただきたいと思います。
○石田（祝）委員　そういたしますと、この高度先進医療を承認されている病院と今回医療法で予定している特定機能病院の対象、手を挙げてもらいたいという病院が大分重なるような感じを私は受けておりますけれども、これは両方とも、例えば特定機能病院であり、なおかつ特定承認保険医療機関、こういう形で一つの病院で二つの資格というのでしょうか、そういう形を持って非常に混在したような治療また診療報酬上の位置づけというものになってくるのでしょうか。両方が併存することも不可能ではないというふうな感じもしますけれども、何となく整理がつかないような気もします。特定機能病院導入に当たってどうなんでしょう。
○黒木政府委員　対象は一致しているわけではございません。高度先進を手がけていただく病院は、例えば単科の病院も指定可能でございまして、片一方の特定機能病院は、かなり総合的な高度な診療機能を持っているということでございますから、対象病院も必ずしも一致しておりません。
　ただ、特定機能病院でありながら高度先進医療を取り扱われる病院も出てくることは事実だと思います。そのときの御説明でございますけれども、先ほど説明いたしましたように、一般的に特定機能病院で行われる高度な医療、これはすべて保険が適用可能でございますけれども、そこで行われる特定の医療技術があるわけでございます。新しい開発途上の、例えば耳に人工鼓膜をつけるとか、そういうような特定の医療技術についてだけは保険診療上別な扱いになりまして、その特定な技術について、高度先進の部分について費用を自己負担していただく、こういう仕掛けが違うだけでございますから、仮に重なっても、何らそごを来すものではないと私どもは思っております。
○石田（祝）委員　そうすると、重なる、併存をするということで不都合はないということであろうかと思いますが、特に特定承認の病院ですけれども、高度先進医療を受ける際に、いわゆる承認を受けた病院以外では治療を受けられない、受けられないと申しますか、受けた場合には一般の療養の給付が受けられない、こういう制度であろうと私は理解をしております。
　そういうことで特定の疾患、ここに私、表をいただいておりますけれども、例えば国立がんセンターでは電磁波温熱療法というのが高度先進医療の対象になっている。ですから、ある意味でいえば、その病気で保険を使いたいとなればそこに行くしかない。ですから、ある意味では高度医療がそこに集約される。集約されるということは、ほかのところから見れば高度医療を受ける機会、それを自分たちのところでやるチャンスを排除される。だから、高度医療が一極化するのじゃないかという心配があると私は思うのですね。これは、例えば一般的になってないから実験的にいろいろやって、そして広がっていけばいろいろな病院でも保険が適用になっていく、そういうふうなことを聞いております。
　そうすると、これと特定機能病院の制度というものを考えた場合に、一般の病院でなかなかやりにくい、特定機能というふうに名前がついているわけですから、結局高度医療を特定機能病院に限定してしまうのじゃないか。ですから、ほかの病院でそういう高度医療と言われるものをやるチャンスを排除してしまうのじゃないか、こういうふうな心配があるのではないか。そうすると、そういうことができる病院、できない病院といういわゆるランクというものがどうしても入ってくるのじゃないかというふうな心配が、これは杞憂かもしれませんけれども、私は感じるわけであります。ですから、そこのところをどういう形でとらえられているのか、お伺いをしたいと思います。
○黒木政府委員　高度先進医療の方は、確かに特定の病院しかできかねない技術開発みたいなものを含めた高度先進の医療でございますから、特定のところに集中します。しかし、これは特定機能病院と違いまして、単科の例えば外科なら外科あるいはがんならがんの専門治療、そういうところの病院もそれを受けられるわけでございます。
　しかしながら、今回の特定機能病院は、確かに通常の病院では受けがたいような高度の医療をそこで提供することをねらった制度でございますから、そこにある意味では高度機能が集中をするということは避けられないと思いますけれども、しかし、ほかの病院がそういう医療をやってはならないということとは別でございます。私どもの方向としては、これは健政局長マターでございますけれども、どの病院も同じような機能を果たすよりも、それぞれが役割分担を持った機能というものを発揮していただくことの方が、患者にとってあるいは国民にとって幸せではないかということで、こういう形で、強制的な手段ではありませんけれども、一つの道をつくるわけでございます。
　したがいまして、保険診療上も高度先進医療という形で高度な診療を見ておりますけれども、あわせて今回の特定機能病院ができることによって先生御指摘のように集中するということは、私どもの全体の病院のシステムの効率化という意味では避けられないことでございますけれども、それを強制的にとか強権的にするということじゃございませんで、全国的にも高度の機能を果たせる病院というものは、やはりあちこちに存在をするのが実態ではなかろうかというふうに考えます。
○石田（祝）委員　それでは、特定機能病院ということで、先般の委員会でたしか健政局長は百から百数十予定をしている、できたら手を挙げてもらいたいというお考えを述べられておりました。その中で、特にきょうは文部省の方に来ていただいておりますので、大学病院の本院を特定機能病院にお考えのようである、そういうことを再々答弁でも言われておりますので、文部省の方からいろいろとお聞きをしたいと思います。
　まず、医療施設機能の体系化を図るということで、特定機能病院制度を今回医療法で導入しようとしておりますけれども、それの対象として大学病院がなっている。その観点から文部省の方の基本的な認識をお伺いしたいと思います。どういうふうに考えておられるのか。
○喜多説明員　お答えいたします。
　特定機能病院の要件の詳細につきましては、厚生省令で決められるということになっておりまして、明確でないところもございますが、大学附属病院、本院、分院合わせまして百六十三病院ございますが、九十近い病院が恐らくその要件に該当するのではないかというふうに見ておるところでございます。
○石田（祝）委員　私が聞いているのはそういうことではなくて、その特定機能病院という制度についてどういうふうにお考えなのかということでございます。
○喜多説明員　大学附属病院が高度医療を分担するということで、意義のあることだというふうに考えております。
○石田（祝）委員　意義のあるという御認識のようでありますけれども、大学病院は、設置法で一応研究機関ということになっておりますね。そして、その研究機関としての役割、また地域におけるプライマリーケアも担っている、こういう立場もあるわけでありますけれども、大学病院と地域医療についてどういうふうにお考えになっていらっしゃるのか。
○喜多説明員　医学または歯学に関する学部につきましては、教育研究に必要な施設として附属病院を置くということになっております。大学病院は先生御指摘のとおり教育研究機関でございます。ただ、教育研究機関でございますが、同時に診療を行っております。診療を行っておるということにつきましてはほかの病院と同じでございまして、診療を行いました途中経過あるいは結果等を教育研究に生かしておるというのが附属病院の役割といいますか、機能であるというふうに理解をいたしております。したがいまして、診療の中でプライマリーケア等につきましても、地域医療に十分貢献をしておるというふうに理解をいたしておるところでございます。
○石田（祝）委員　地域医療にも貢献をされているという御認識であります。私はそのとおりであろうと思います。
　今回、医療法改正一の審議が進んでおりますけれども、この中で特定機能病院は病院からの申し出による、こういうふうになっております。いわゆる手挙げ方式ということで予定をしております。この中で文部省が八十、防衛医科大学を入れまして八十あるそうでありますけれども、その病院が特定機能病院として申請をする、手を挙げる、その過程でいろいろ運営上非常に心配なことはないのかどうか。どういう点が心配だ、こういう点はどうなっていをのだ、この点がありましたらお述べをいただきたいと思います。
○喜多説明員　大学附属病院が特定機能病院として申請するかどうかに関しましては、厚生省令の具体的内容でございますとか、あるいは特定機能病院の制度化に伴って行われるであろう診療報酬の改定の内容等を見きわめまして、それぞれの大学附属病院におきます教育、研究、診療の実情も十分考慮いたしまして、大学病院関係者とも十分相談いたしまして適切に対処いたしたいというふうに考えております。
　ただ、特定機能病院の管理者は、厚生省令の定めるところによりまして、ほかの病院または診療所から紹介された患者に対して医療の提供を行わなければならないというふうにされておるところでございますが、特定機能病院におきます紹介患者の受け入れのあり方に関しましては、地域の実情でございますとか医学教育の現状なども考慮して適切に対処する旨、厚生省から答弁されておるところでございまして、文部省といたしましても、大学病院におきます教育、研究、診療に支障を来すことのないよう適切に定められることを期待し、かつ要望いたしたいというふうに考えておるところでございます。
○石田（祝）委員　今おおむね二点あったと思います。一つは診療報酬、もう一つは極端に言えば紹介率ではないか、私はこういうふうに受けとめたわけであります。
　先日の委員会の質疑で、四十二の国立大学等の予算はどうなっているのかという中で、分院等も含めまして年間大体六千五百八十億円、その中で保険機関に請求する金額が四千百二十三億、約六割の診療報酬を予算の中で見込んでいる。ですから、こういう形でいきますと、当然診療報酬が占める割合が大きいわけでありますから、診療報酬がどうなっていくのか、こういうことは予算編成上も非常に大事な部分ではないか。そういう部分がクリアできないと特定機能病院制度というのはうまくいかないのじゃないか、私はこういう危惧もするわけでありますけれども、予算として文部省が考えていく場合に、いつごろまでにはっきりさせてもらわなければならないのか。その点はいかがでしょうか。
○喜多説明員　一般論で申し上げますと、年末の予算査定が行われるまでというふうに思っております。
○石田（祝）委員　ごく当然のお答えでございます。当然だけれども動かせない、これは事実だろうと思います。
　四月二十二日の委員会で保険局長は、我が党の遠藤議員の質問に答えまして、診療報酬は施行に合わせるべく改定の準備をする、こういうお答えでございました。そういたしますと、例えば本年診療報酬改定がございましたけれども、私の記憶では二月十四日に最終決定したというふうに記憶しております。この施行は法案が成立して一年以内ですか、公布の日から一年以内ということですから、区切りのいいところを考えれば、この法案が上がれば通常来年の四月一日ということになると思いますけれども、実態的に他省庁との関係もある。そういう部分で、診療報酬はちゃんとできるのだろうかという疑問が私はあるのですが、この点についてはいかがでしょうか。