Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
平成九年四月二十二日（火曜日）
　　　午前九時二分開議出席委員
　　委員長　町村　信孝君
　　　理事　佐藤　剛男君　理事　住　　博司君
　　　理事　津島　雄二君　理事　長勢　甚遠君
　　　理事　岡田　克也君　理事　山本　孝史君
　　　理事　五島　正規君　理事　児玉　健次君
　　　　　　安倍　晋三君　　　　伊吹　文明君
　　　　　　江渡　聡徳君　　　　大村　秀章君
　　　　　　奥山　茂彦君　　　　嘉数　知賢君
　　　　　　桜井　郁三君　　　　鈴木　俊一君
　　　　　　田村　憲久君　　　　根本　　匠君
　　　　　　能勢　和子君　　　　桧田　　仁君
　　　　　　松本　　純君　　　　青山　二三君
　　　　　　井上　喜一君　　　　大口　善徳君
　　　　　　鴨下　一郎君　　　　坂口　　力君
　　　　　　福島　　豊君　　　　桝屋　敬悟君
　　　　　　矢上　雅義君　　　　吉田　幸弘君
　　　　　　米津　等史君　　　　家西　　悟君
　　　　　　石毛　鍈子君　　　　枝野　幸男君
　　　　　　瀬古由起子君　　　　中川　智子君
　　　　　　土屋　品子君　　　　土肥　隆一君
　出席政府委員
　　　　　　　　厚生政務次官　　鈴木　俊一君
　委員外の出席者
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（山形県最上町
　　　　　　　　長）　　　　　　中村　　仁君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（日本労働組合
　　　　　　　　総連合会事務局
　　　　　　　　長）　　　　　　鷲尾　悦也君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（日本医師会副
　　　　　　　　会長）　　　　　糸氏　英吉君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（一橋大学名誉
　　　　　　　　教授）
　　　　　　　　（国立社会保障・
　　　　　　　　人口問題研究所
　　　　　　　　所長）　　　　　塩野谷祐一君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（日本経営者団
　　　　　　　　体連盟社会保障
　　　　　　　　特別委員会医療
　　　　　　　　政策研究部会部
　　　　　　　　会長）　　　　　若杉　史夫君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（慶應義塾大学
　　　　　　　　医学部教授）　　池上　直己君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（全日本民主医
　　　　　　　　療機関連合会事
　　　　　　　　務局長）　　　　八田　英之君
　　　　　　　　参　　考　　人
　　　　　　　　（千葉大学法経
　　　　　　　　学部経済学科助
　　　　　　　　教授）　　　　　広井　良典君
　　　　　　　　厚生委員会調査
　　　　　　　　室長　　　　　　市川　　喬君
　　　　―――――――――――――
四月二十二日
　重度戦傷病者と妻の援護に関する請願（大野功
　統君紹介）（第二一一一号）
　同（大野功統君紹介）（第二一九四号）
　児童福祉法の理念に基づく保育の公的保障の拡
　充に関する請願（石井郁子君紹介）（第二一一
　二号）
　難病のための新国立病院のリューマチ科及び
　プール療法に関する請願（児玉健次君紹介）（
　第二一一三号）
　同（瀬古由起子君紹介）（第二一一四号）
　厚生省汚職の糾明、医療保険改悪反対に関する
　請願（石井郁子君紹介）（第二一一五号）
　同（石井郁子君紹介）（第二一五八号）
　同（大森猛君紹介）（第二一五九号）
　同（金子満広君紹介）（第一二六〇号）
　同（木島日出夫君紹介）（第一二六一号）
　同（児玉健次君紹介）（第二一六二号）
　同（穀田恵二君紹介）（第二一六三号）
　同（佐々木憲昭君紹介）（第二一六四号）
　同（佐々木陸海君紹介）（第二一六五号）
　同（志位和夫君紹介）（第二一六六号）
　同（瀬古由起子君紹介）（第二一六七号）
　同（辻第一君紹介）（第二一六八号）
　同（寺前巖君紹介）（第二一六九号）
　同（中路雅弘君紹介）（第二一七〇号）
　同（中島武敏君紹介）（第二一七一号）
　同（春名直章君紹介）（第二一七二号）
　同（東中光雄君紹介）（第二一七三号）
　同（平賀高成君紹介）（第二一七四号）
　同（不破哲三君紹介）（第二一七五号）
　同（藤木洋子君紹介）（第二一七六号）
　同（藤田スミ君紹介）（第二一七七号）
　同（古堅実吉君紹介）（第二一七八号）
　同（正森成二君紹介）（第二一七九号）
　同（松本善明君紹介）（第二一八〇号）
　同（矢島恒夫君紹介）（第二一八一号）
　同（山原健二郎君紹介）（第二一八二号）
　同（吉井英勝君紹介）（第二一八三号）
　同（志位和夫君紹介）（第二二二八号）
　国民健康保険制度の抜本改革に関する請願（中
　川昭一君紹介）（第二一一六号）
　同（中川昭一君紹介）（第二一八四号）
　同（福永信彦君紹介）（第二二二九号）
　医療等の改善に関する請願（畑英次郎君紹介）
　（第二一一七号）
　同（愛野興一郎君紹介）（第二一八五号）
　同（小澤潔君紹介）（第二一八六号）
　同（畑英次郎君紹介）（第二一八七号）
　同（平沼赳夫君紹介）（第二一八八号）
　同（瓦力君紹介）（第二二三〇号）
　子供の性的搾取・虐待をなくすための立法措置
　に関する請願（石井郁子君紹介）（第二一一八
　号）
　療術の法制化に関する請願（秋葉忠利君紹介）
　（第二一一九号）
　同（河村建夫君紹介）（第二一二〇号）
　腎疾患総合対策の早期確立に関する請願（金子
　一義君紹介）（第二一二一号）
　同（萩野浩基君紹介）（第二一二二号）
　同（森田一君紹介）（第二一二三号）
　同（愛野興一郎君紹介）（第二一九〇号）
　同（河村たかし君紹介）（第二一九一号）
　同（塚原俊平君紹介）（第二一九二号）
　同（中野寛成君紹介）（第二一九三号）
　同（愛野興一郎君紹介）（第二二三二号）
　同（臼井日出男君紹介）（第二二三三号）
　同（菊池福治郎君紹介）（第二二三四号）
　同（中野正志君紹介）（第二二三五号）
　同（野田毅君紹介）（第二二三六号）
　介護保障の確立に関する請願（穀田恵二君紹介
　）（第二一四八号）
　同（寺前巖君紹介）（第二一四九号）
　公的介護保障制度の早期確立に関する請願（石
　井郁子君紹介）（第二一五〇号）
　同（辻第一君紹介）（第二一五一号）
　同（春名直章君紹介）（第二一五二号）
　同（東中光雄君紹介）（第二一五三号）
　同（藤木洋子君紹介）（第二一五四号）
　同（藤田スミ君紹介）（第二一五五号）
　同（正森成二君紹介）（第二一五六号）
　同（山原健二郎君紹介）（第二一五七号）
　同（志位和夫君紹介）（第二二二七号）
　山西省残留犠牲者の救済措置に関する請願（石
　井一君紹介）（第二一八九号）
　医療保障の充実、介護保障制度の確立に関する
　請願（志位和夫君紹介）（第二二二六号）
　医療保険制度改悪反対、公的介護保障の確立に
　関する請願（木島日出夫君紹介）（第二二三一
　号）
は本委員会に付託された。
　　　　―――――――――――――
本日の会議に付した案件
　健康保険法等の一部を改正する法律案（内閣提
　出第三六号）
　　　　　――――◇―――――
○町村委員長　これより会議を開きます。
　内閣提出、健康保険法等の一部を改正する法律案を議題といたします。
　本日は、本案審査のため、参考人から意見を聴取することにいたしております。
　ただいま御出席の参考人は、山形県最上町長中村仁君、日本労働組合総連合会事務局長鷲尾悦也君、日本医師会副会長糸氏英吉君、一橋大学名誉教授・国立社会保障・人口問題研究所所長塩野谷祐一君、日本経営者団体連盟社会保障特別委員会医療政策研究部会部会長若杉史夫君、慶応義塾大学医学部教授池上直己君、全日本民主医療機関連合会事務局長八田英之君、千葉大学法経学部経済学科助教授広井良典君、以上八名の方々であります。
　参考人の方々には、大変御多用中にもかかわりませず御出席をいただきましたこと、委員一同を代表いたしまして心より御礼を申し上げます。本当にありがとうございます。どうぞ、きょうは、本法律案につきまして、忌憚のない御意見をお述べいただきますようお願いを申し上げます。
　次に、議事の順序について申し上げます。
　最初に、参考人の皆様方から御意見をそれぞれ、大変短くて恐縮でありますが、十分程度お述べいただきました後、委員より質疑を行うことになっておりますので、どうぞよろしくお願いを申し上げます。
　なお、御発言は着席のままお願いをいたします。
　それでは、最初に中村仁君から御意見をお述べいただきたいと思います。
○町村委員長　どうもありがとうございました。
　次に、鷲尾悦也君にお願いいたします。
○鷲尾参考人　御紹介賜りました連合の鷲尾でございます。
　陳述に当たりまして、お手元に、連合がまとめております福祉・社会保障政策全体についてのペーパーをお出ししておりますので、御参照願いたいと思います。
　今回の医療制度、医療保険制度の改革に対しまして、幾つかの点を指摘させていただきたいと思います。
　御案内のように、現在の医療制度の問題は、我が国の経済社会の構造変化、いわゆる少子・高齢化の一層の進行、日本経済の成熟化などというような動向を踏まえますと、これまでのように、単に負担増だけでは対応できなくなることは明白であります。現在提出されている政府案でも、三年後には各制度とも再び赤字になるのではないか、このようなことが言われているわけであります。
　したがいまして、私は、医療制度を小手先の費用問題に矮小化することなく、二十一世紀の超高齢社会においても必要かつ良質な医療が保障できるように、今から医療制度全体の見直しと改革を講じていくことを何よりも優先すべきだと思います。
　そして、費用問題についても、これらの改革方向と将来、最低でも二〇一〇年、あるいは二〇二〇年、二〇三〇年ということを頭に置きながら費用見通しをつくり、保険料、公費、患者負担の組み合わせを含めて国民的な合意形成を図るべきだ、このように考えているわけでございます。
　しかも、新たな費用負担を国民に要請するに当たりましては、負担増先行ではなく、具体的な改革の姿を明示することが最低限の要件であるということを特に強調したいと思います。私どもも、一切の負担がノーということではなく、こうした改革の方向を示すことによって国民に負担を求めるということが重要なのではないかと思います。
　具体的に、医療制度の三つの改革課題について、連合の考え方を述べたいと思います。
　まず第一番目には、医療提供制度の抜本的見直しの課題であります。
　これについては、これまでも随分議論がございました。私どもは、健康相談を含むプライマリー・ヘルスケアを担う診療所と二次、三次医療を担う病院との機能分担を制度上明確にすることをこれまで求めてまいりました。これまでこうしたことが問題視されていながら実現できなかった最大の要因は、それぞれの機能が制度化されていないまま放置されてきたところにあるのではないかと思います。
　御案内のように、診療所は十九床までは自由に開設でき、劣悪な医療環境のもとで長期間入院している実態も多くあります。一方、病院の外来が三時間待ち三分診療にもかかわらず、患者の大病院志向は改まっていないわけでありまして、全体的には大変非効率的な供給システムと言わざるを得ないわけであります。
　このような実態を改革し、医療機関のそれぞれに期待されています機能に特化できるよう、診療報酬の抜本的な見直しとあわせて新たな提供制度を構築していくべきであると思います。
　第二番目には、医療保険制度の改革課題であります。
　連合がこの課題について提起したいのは、保険集団のあり方と機能、そして薬価基準を含む診療報酬制度の抜本的な見直しについてであります。
　保険者が果たすべき機能は、まず第一に、加入者に必要かつ適切な医療サービスを保障することであります。第二番目に、医療機関の情報も含め、適切な情報を加入者に提供することであります。第三の究極の機能として、保険集団は医療機関に対して請求された診療報酬を支払うだけではなく、支払うべき報酬について医療提供側と交渉し、契約できるシステムを目指すべきであると考えます。
　こうした観点から現状を見ますと、保険者が約五千もの小集団に分立していることは大いに問題ありと言わざるを得ないわけでありまして、規模の適正化の面からも見直しを進める必要があるのではないかと考えております。
　我が国の医療費のむだ、非効率の元凶は、出来高払いの診療報酬制度にあると認識しております。この方式のもとでは医療提供側による需要誘発は避けられなく、公定薬価制度による薬価差益が医療費膨張に拍車をかけているということはいわば常識になっているのではないかと思います。諸外国では、御案内のように、疾患ごとあるいは治療群ごとの包括的支払い制度が主流になりつつあるわけでありまして、我が国もこの方式を中心とした支払い制度に転換する必要があるのではないかと思っております。
　さらに、我が国の診療報酬にはランニングコストとキャピタルコストの区別がなく、薬価差益によって投資的費用を賄っているという医療提供側の主張も仄聞するわけであります。公定薬価制度を廃止した上で、薬価差益の一部については投資的費用として診療報酬にきちんと位置づけるということを検討しなければいけないのではないかと思っております。
　第三番目には、高齢者の医療保険制度上の位置づけであります。
　高齢者医療費の増大に伴いまして、老人保健制度への拠出金のウエートが年々高まり、結果的には医療保険の自律的運営を損ねる事態が拡大しているわけでありまして、私ども連合は、被用者健保制度を抜本的に改革し、現行の老人保健制度を廃止するように提起しているわけであります。
　その基本的な考え方は、給付と負担の関係を明確にしながら加入者相互でリスク分散を図る公的医療保険制度の内部に高齢者をきちんと位置づけるということが大事じゃないか、このように考えております。フランスやドイツなど、日本と同様に社会保険制度をとる各国がそうでありますように、退職サラリーマンについても、現役と同様に被用者保険制度の被保険者として継続し得るシステムを構築すべきではないか、このように考えているところでございます。
　具体的には、すべての退職高齢者を対象とした退職者健康保険の創設を提言としてまとめたところであります。この中で、退職者健保の給付と負担については健康保険法の一般ルールを基本的には適用し、退職高齢者の保険料の事業主負担当分については被用者健保全体で負担する仕組みを提起しているわけでありまして、ぜひこの制度について御検討願いたいと思います。
　最後に、繰り返しになりますが、医療制度改革の具体像を示した上で費用負担について合意を求めていくことでなければ国民の理解と納得は得られない、こういうふうに考えているわけでありまして、ぜひ、国会審議を通じ、与野党がこうした観点に立った論議と合意を図っていくことを強く要請して、私の発言を終わりたいと思います。
　ありがとうございました。（拍手）
○町村委員長　鷲尾さん、どうもありがとうございました。
　次に、糸氏英吉君にお願いいたします。
○町村委員長　糸氏さん、どうもありがとうございました。
　次に、塩野谷祐一君にお願いいたします。
○町村委員長　塩野谷先生、どうもありがとうございました。
　次に、若杉史夫君にお願いいたします。
○町村委員長　若杉さん、どうもありがとうございました。
　次に、池上直己君にお願いいたします。
○池上参考人　慶応大学の池上でございます。
　本日は、参考人としてこういう機会をいただきまして、ありがとうございます。
　私の意見を集約したものとしまして、事務局で御用意いただきました、日本経済新聞の三月三日の「経済教室」のコピーをお配りいたしましたので、きょうお話ししますのは大体その要旨に沿ってでございますので、機会がございましたらお読みいただければ幸いでございます。
　私は、全くの私人として、医療についての基本的な考え方を申し上げたいと思います。そして、特に三つの問題を提起したいと思います。その第一は保険者の問題、第二は患者の自己負担の問題、第三は包括化の問題、以上の三点について順に申し上げていきたいと思います。
　それでは、まず第一の保険者の問題でございます。
　所得水準も、病気にかかる確率もそれぞれ大きく異なる五千以上の保険者に、現在、日本人は加盟しております。それを反映しまして、保険料率、すなわち収入に占める医療保険料の割合、あるいは給付水準も異なる。したがいまして、こうした保険料率も給付水準も異なる中で個別の保険者の赤字、黒字を論じるのは本来おかしな問題でございまして、どの程度の保険料率が適当であって、どの程度の給付が適当であるか、それについての議論なしに赤字、黒字を論じるのは順序が逆ではないかと思います。
　しかしながら、こうした状況の中でも一応公平なサービスが可能でありますのは、診療報酬という公定料金による統一的な支払い、すべての保険者に適用され、すべての医療機関に適用されるというこの公定料金の制度と、それから一般財源からの補てん、すなわち財政力の弱い保険者に対する一般財源からの補てん、それから保険者間の財政調整、すなわち老人保健法に見られますような財政調整というのが柱となって、この五千の保険者の中でも一応公平な体制が成立しているわけです。
　そこで、今後の医療保険改革を考える場合に、今よりも格差を拡大する方向にあるのか、あるいは公平性を高めるのか、これが一つの今後の試金石となると思います。もし公平性を高めるのであれば、保険者を統合するか、保険者間の財政調整を高めるか、あるいは一般財源をふやすか、この三つの選択肢があるかと思います。
　さて、その中で緊切的な問題として、政管健保の保険料が上がって、それに対して被保険者あるいは企業の負担が非常に大きくなることが心配されておりますけれども、実は、政管健保に関しましては、昭和四十八年に国庫負担の定率化が導入されました際には、保険料を上げた場合にはそれに連動して国庫負担割合も上げるということが約束されたのではないかと記憶しております。そういたしますと、保険料が今回上がるのであれば、それに連動して国庫負担も上げる必要があるのではないかと考えております。
　次に、二番目の患者の自己負担の問題について考えていきたいと思います。
　まず、私は、患者の受診時の自己負担は最も逆進性の高い税金と考えます。つまりこれは、サービスに対して払うというのは、レストランやホテルのサービスと違いまして、不本意ながら受けるサービスでありまして、その不本意ながら受けるサービスに対して負担を強いるということは、非常に逆進性の高い税金と同等であると考えております。
　そして、患者にコスト意識を持たせるということがその論拠となっておりますが、患者に決められるのは受診するか否かでありまして、それ以後の医療費は医師の判断で決まっております。したがって、例えば医療費を事後的に通知しても、それは、コスト意識ではなく、罪責感を持たせるだけだと考えております。
　しかも、この患者の自己負担をふやしたとしても、財政効果は余りないと私は考えております。と申しますのは、医療費というのは、ごく一部の患者が医療費の大半を占めているという現状がありまして、例えば、高額療養費制度という制度がございまして、毎月の自己負担額が六万三千六百円を超えますと、全額、保険から賄われる仕組みになります。それはごく一部の患者でございますけれども、医療費ベースではそれは三割に達するわけでございます。
　それから、よくコスト意識を持たせるということが言われておりますけれども、コスト意識というのは、自分の収入と、どのくらい病気が継続してコストを負担するかによって大きく変わるわけでございますから、コスト意識を真に持たせるためには、高額所得者ほど自己負担の金額を多くする必要があるわけです。ところが、高額所得者は高額の保険料を支払っているわけですので、そうなりますと、高額所得者は、多額の保険料を払った上、いざ患者として受診したときには自己負担額も多く払わなければいけないという意味で、別な意味での不公平が生じるのではないかと考えております。
　そこで、最後の、第三の包括化の問題について触れていきたいと思います。
　私は、包括化は薬剤の不相応な使用に対する最も有効な方法と考えております。しかしながら、包括化になりますと、医師にとってはできるだけサービスを提供しないことがよいことになりますので、今では、こんなに薬をもらったということが言われますけれども、もし包括化が実現したら、あの医者からは全く薬をもらえなかったということが問題になるかもしれないと思います。したがいまして、包括化を導入するのであれば、チェック機能とセットとして考える必要があると思います。
　そうなりますと、チェック機能がどういう形でなら合理的に導入できるかということが問題になると思いますけれども、私は、病院組織として実績の評価しやすいところから包括化を導入するべきだと考えております。その代表的なところの、公的病院を中心とした高次医療を提供する病院から包括化を導入していく。病院ごとに、入院一日当たり、外来一回当たりの包括料金を設定していくことが適当だと思います。そして、あらかじめ都道府県単位で合意した実績に応じてその料金を改定していく。つまり、医療というのは、なかなか医師の行動を変えることも患者の行動を変えることも難しいわけですので、実績を踏まえて変えていくことが妥当だと思います。
　したがいまして、その包括料金というのは、例えばその病院の入院一日当たりの料金が三万円だったら三万円から出発する、外来が八千円だったら八千円から出発する。そして、その業績がよければそれを高目に改定しますし、業績が悪ければ低目に改定していく。あわせて、補助金もそれに対して連動させていく。
　業績とは何かと申しますと、コストのかかるものはすべてが含まれます。例えば手術の件数であるとか、かかりつけ医への紹介、今いる患者を紹介していく、これを逆紹介と申しますけれども、そのように、コストのかかる患者を抱えれば抱えるほど業績としては満足することになります。その一方においては、コストがかかりますので、効率化が達成されるわけです。
　そして、このように各病院ごとに包括料金を決めていきますと、今、沈滞化しております地域医療計画を活性化し、その医療計画に基づいた施設整備を行うことができますので、資本コストという面においても適正な配分が可能になるかと思います。そして、今、国で一律的に設定される診療報酬を、都道府県レベルでこれらの病院については決めることになります。そして、実績の目標も決めることになりますので、地方の時代にふさわしい分権的な構造だと考えております。
　以上、意見を申し上げさせていただきました。
　御清聴ありがとうございました。（拍手）
○町村委員長　池上先生、どうもありがとうございました。
　次に、八田英之君にお願いいたします。
○町村委員長　どうもありがとうございました。
　次に、広井良典君にお願いいたします。
○町村委員長　どうもありがとうございました。
　以上で各参考人の方々の御意見の開陳は終わりました。
　　　　―――――――――――――
○町村委員長　これより委員からの質疑を行います。
　質疑につきましては、理事会の協議によりまして、一回の発言時間が三分以内となっておりますので、委員各位の御協力をお願いいたします。
　なお、質疑のある委員は、挙手の上、委員長の許可を得て発言されるようお願いいたします。また、発言の際は、所属会派及び氏名をお告げいただき、御意見をお伺いする参考人の方を御指名願います。
　なお、前回の例で、一遍に全員の方々からという質問のやり方がありましたが、あれはちょっと御容赦をいただきたいと思います。
　それでは、質疑のある委員は挙手をお願いいたします。
　それでは、自民党の奥山さん、どうぞ。
○奥山委員　自民党の奥山でございます。
　初めに、最上町長さんにお尋ねをしたいと思います。
　健康保険制度でいろいろ苦労をされておられると思います。先ほど聞かせていただきますと、高齢者の人口の割合が二三％になっておるということですが、国保の財政はどのようになっておるか。それから、隣接町村といろいろ連携されてということなんですが、我々、広域行政をこれからどんどん進めていかなければならないというふうに思いますが、それのメリット・デメリットを具体的に示してもらえればありがたいと思うのです。
　それから、糸氏先生と池上先生が先ほど医療費の、我々も特に出来高払い制度がもう既に限界にあるというふうに聞いておるわけでありますが、与党の協議会の中ででも、出来高払いと定額制をうまく組み合わせてこれからの医療を考えていかざるを得ないというふうに言っておるわけでありますが、この組み合わせをどのような形でされるのが一番いいか。我々もいろいろ苦労しておるのですが、先ほど池上先生の方からは少しそういう話も出たわけですが、その辺についてお尋ねをしたいのです。
○町村委員長　それでは、中村さん、糸氏さん、池上さん、この順序でお願いいたします。
○中村参考人　私は、昭和十七年から国保に携わってまいりました。言うなれば、大変経験もしてまいったわけでございますが、その間、いろいろ国保制度についても紆余曲折があったわけです。
　退職者医療制度なんか出た場合、大変苦労した、復活をするために国会に何回か陳情に参った経緯もあるわけです。
　昭和十三年に国保制度が制定されまして、昭和十七年から携わった中で、当時は保険税ではなかったわけです。保険料であったわけです。したがって、認識が足りないといいますか、非常に収納率が悪いというようなことで、給付をするについて大変苦労した経緯がございました。
　その後、昭和二十九年に町村合併をやって、ちょうど四十三年になりますけれども、その当時、村が大変貧乏だったものですから、合併条件の中で一番大変な問題は医療給付費を支払うということでございました、六カ月か七カ月ぐらいおくれておったわけですから。そんなことを考えまして、当時、私、収入役をやっておったのですが、町長と相談をいたしまして、約五百万の金をお借りしまして、そして支払いをした経緯がございます。
　そんなことから、合併してよかったという声が出てきたわけでございますが、振り返ってみますというと、確かに保険制度はいろいろ紆余曲折はありました。さらにまた、試行錯誤もあったのではないかと思います。私自身の経験でございますけれども。
　しかし、今の国保制度を見ますというと、その当時から比較しますと隔世の感があるわけですね。いろいろ進歩をしてきているわけでございます。そういう状況の中で、今のような高齢者を抱える状況下に変わってまいりまして、その支払いが年々増加の傾向にあります。老人医療の方が、逆にもう四％から五％ぐらい特別会計が多くなってきているわけです。
　そういう状況の中で、どうしても一般会計の方から公費を投入しないというと収支のバランスがとれないという状況になっておるものですから、ある程度財調を持っておりますけれども、その財調も最近では底をつくような状況になってきております。しかも、最高限度額が五十三万にまた上がってきたわけですね。
　それらを考えるというと、一般の社会保険、いわゆる政府管掌保険とのバランスの問題なんかもこれから考える必要があるのではないかな、そんな感じがするわけです。いずれにしましても、今の制度を基本にしながら、さらに改革を早くやっていただきたいということ。
　それから同時に、各市町村がゴールドプランによって施設の整備なんかをやっているわけです。私の町の場合ですと、おかげさまで、厚生省あるいは県からの大変な御指導をいただきまして、一〇〇％完了したのではないかなというように思っております。
　あとは、ソフト面をどうするかという問題なんですが、それらについては、いろいろ問題はありますけれども、従来から、私どもの町は豪雪地帯でもございますので、お互いが助け合わなくちゃ生きていかれないという地域でございますので、そういう点においては非常に恵まれた地域ではないかなというふうに思っております。
　私に対して、最近、老人の方が、最上町に生まれてよかったなというように言われるようになってまいりました。私も長い間、行政に携わってまいりましたけれども、福祉、保健、医療という三位一体のハード面の施設整備が全部終わったということが、住民そのものも大変感謝をしているのではないかなというようにも思っています。
　しかし、これは金がかかるわけです。現に、私どもの一般会計は今六十億です。特別会計を含めますと大体百二十億程度になるわけなんですが、病院から老人医療からいろいろなものを含めますと百二十億ぐらいになるのですが、その中で、保健、医療、福祉のエリア整備、この三つの拠点整備に対しては大体六十億ほど投下しました。それから、今度の集約化した保健、医療、福祉の施設整備には大体六十億ぐらいかかっているわけです。したがって、百二十億ぐらいかかっているわけなんですが、一般会計の総予算が六十億ですから、相当莫大な経費を投入いたしたことになるわけでありますが、これは、国のいろいろな、福祉に対する施策の展開があるわけですから、それをうまく活用してそういう整備を終わったということになるわけです。
　それを各町村がこれからやろうと思っても、私は、これはなかなか大変だろうと思います、特に財政が厳しくなってきているわけですから。私どもはいち早く、もう何十年前から気がついておったものですから、それをやったことが非常に注目されるようになったわけなんですが。
　したがって、私はやはり、今どうしても車の時代でもございますので、できるならば類似町村との共同化、医療費についても高額医療については共同化をしているわけですから、それと同じように、施設についても隣接町村との共同による使用ということをこれから積極的に展開すべきではないかなというふうに思っておりまして、現に、私どもはそういう方向で今進めております。
○糸氏参考人　ただいま御質問のありました出来高、定額制、この問題でございますけれども、私どもは、今の診療報酬点数をごらんになればわかると思いますが、現在、出来高、出来高といっても、これはよく見ますと診療行為別の定額制と言っていいのじゃないかというふうに考えております。十五年、二十年にわたる医療費抑制政策の中で、今の診療報酬点数はかなり細かいところまで定額制がしみ込んできております。
　例えば胃がんの手術が、仮に二十万円なら二十万円という価格が点数で決まっている。これは、二、三時間で終わるものでも八時間以上かかっても、またその人数、難易度、そういうことにかかわらず、とにかく二十万円は二十万円という一つの決まった額になっております。また、診察料でも、仮に千円としますと、それは、三分、五分でも千円ならば、三十分、一時間かけて丁寧に診察してもそうでございます。
　こういうように、個別のものを見ますと、その中は実際は定額で、その上の回数払いという形が出来高というような形になっておるわけです。
　我々が、特に医療関係者が抵抗を示す最大の原因は、現在の包括払いというのは、はっきり申しまして、いい医療をできるだけ安く提供しろ、こういう話でございます。それが、できるだけ安くではなしに、いい医療を適正な価格で提供しろという、そういう包括制であれば我々も十分に検討はいたしますけれども、これだけ医学・医療が進歩し、人件費等の高騰するこの時代にあって、とにかく安ければいいのだ、しかも最高のものを出せ、こう言われましても、できないものはできないと申し上げるしか仕方ないわけでございます。それは、定額といっても、定額制度が適正な価格保障をきちっと計算のもとにやっていただければいいわけですが、従来の、厚生省がやってきたマルメといいますか、包括制というのは、非常に悪いイメージを与え続けてきた。そういうことから、我々医療関係者も、どうも定額というと、まず悪い、最高の医療を最低の価格でとにかく仕上げろと言われても、できないものはできないと申し上げるしかないわけです。
　ですから、ただ、基本的には、定額になじむ部分となじまない部分がありまして、急性期医療については、これを定額に持っていくというのは、よほど周到な準備をしなくちゃいけないし、それなりの評価をしなくちゃいけないというふうに考えておりますけれども、慢性期疾患、特に老人の医療については、これはやはり定額制のやり方も必要だろうというふうに考えております。
　ただ、人間というのは品物とか道具ではございませんで、生きている限りはしょっちゅう状態が変わっていくわけですから、それに柔軟に対応できるような制度、あるいは包括制度の中に適切な出来高をオプションとしてつけていく、例えば八十歳の高齢の人がいざ肺炎にかかった場合はそれなりの医療が提供できるような、そういう柔軟な組み合わせというものは、少なくとも包括制の上にある程度の出来高のオプションをつくっていくということであれば、我々は、必ずしも定額制に反対するものではございませんし、それは、その病気の種類によって当てはめていくものは当てはめていくべきだ、かように考えております。
　以上でございます。
○池上参考人　包括化と出来高の組み合わせとしてどういうのが適当かという御質問かと思いましたので、それについてお答えしたいと思います。
　まず第一に、私は、高次機能病院から包括制を導入するべきだと考えております。
　それは、確かに高次機能病院のサービスは標準化されないことは事実でございますけれども、組織として包括制に対応できる体制があって、そして、サービスの内容を評価できる体制を整えやすいからであると考えております。
　それからもう一つの理由は、高次医療ほど医師の裁量で圧縮可能な部分があると思いますし、特に医師教育、特に卒前卒後の医師の研修において医師にコスト意識を持たせることが重要であると考えておりまして、医師の研修というのは、今現在、高次機能病院を中心に行っていますので、そこで包括制を導入された場合には、その波及効果はやがてすべての医師に浸透すると考えております。
　それから、包括制というのは、評価とセットにしないと非常に危険でございますので、包括制を導入した際には、その包括料金を決めるのは、国のレベルではなく都道府県のレベルであるべきであると考えております。そして、医療の問題というのは非常に住民に身近な問題でございますので、このような国会の場ではなく、県議会レベルでのこのような議論、検討がしかるべきだと考えております。
　それから、第二の問題としては、高齢者に対する包括制の導入というのは、これも進めるべきだと思います。
　この問題に関しては、介護保険法が現在審議されておりますけれども、要介護度に応じて給付額が決まるということが導入されますと、それに対して介護サービスを提供する機関に対しても実質的な包括制が導入されると考えられますので、この問題は、むしろ介護保険との絡みでその介護部分については検討するべきだと考えております。
　以上でございます。
○町村委員長　ありがとうございました。
　岡田さん、五島さん、児玉さん、こんな順序でいきたいと思います。
　どうぞ、岡田さん。
○岡田委員　新進党の岡田克也でございます。
　まず、塩野谷委員にお聞きしたいと思います。
　医療保険審議会の方で昨年の十一月にお考えをまとめてお出しになったわけですが、その中で、先ほどの御説明にもありますように、今回の改正についてのポイントは、一つは高齢者の負担の問題、そしてもう一つは薬剤だったと思います。高齢者については、先ほど御説明のように、一から二割の定率負担ということでありましたが、現実には五百円、月四回ということで、基本的な考え方と違う政府の案になっているわけであります。薬剤についても、三から五割の定率負担というのは、それとは似ても似つかない形になってしまった。そういう意味では、医療保険審議会の考え方というのはほとんど否定されたのではないかというふうに私には思えるわけであります。
　かつ、その医療保険審議会の中で、いろいろ具体論についても、将来の改革の方向について御議論され、おまとめになっている。かなり議論をされた結果だと思います。それと比べた場合に、今度の与党協議会の結果というのは、かなり後退した、抽象化されてしまったというふうに私には思えるわけで、そういう状況の中で本当にこれから構造改革ができるのだろうか、そういう疑問を持たざるを得ないわけであります。
　今回の改正をしてしまえば、三年間何もやらないでまた三年後を迎えることになりかねないのではないか、そういう懸念をしておりますが、塩野谷委員としては、今のようなこういう政府案を通してしまって、それで構造改革が本当にこの三年間進んでいくというふうにお考えかどうか、お聞かせをいただきたいと思います。
　それから、鷲尾委員にお伺いいたします。
　先ほどの御説明にもありましたように、基本的に、具体的な方向を示した上で負担増を求めていくというお考えだと思います。一年以内に具体案を出せというふうに連合は言っておられるわけですが、その際に、それでは一年間はどうするのか。現実に赤字は出てまいります。その点についてどうお考えか、お聞かせをいただきたいと思います。
　最後に、糸氏委員にお聞かせをいただきたいと思います。
　先ほど、外来老人の負担増、これ以上の負担増はだめだ、それは患者と医師との間の信頼関係をだめにするという趣旨の御発言があったようにお聞きをしておりますが、どうして、外来患者に対して例えば定率で、医療保険審議会の言っているような定率の負担を求めていった場合にそういう信頼関係が壊れることになるのか。例えば、お年寄りであっても、お店に行けばお金を出して物は買うわけであります。電車に乗っても電車賃は原則払うわけであります。そういう中で、なぜ、国がきちんと枠組みを決めて、その枠組みに従って定率なら定率の負担を求める際に、それが医師とお年寄りとの信頼関係を損なうことになるのか。その辺がよくわかりませんでしたので、ぜひ御説明をいただきたいと思います。
　ちなみに、今提案中の介護保険法案も一割の負担を言っているわけでありまして、今のお話の延長線でいきますと、介護保険法案の一割負担もお年寄りとの信頼関係を壊してしまう、こういうことになるのかと思いますが、その点についてもあわせてお聞かせをいただきたいと思います。
○町村委員長　それでは、お三方、まず塩野谷さんからお願いします。
○塩野谷参考人　先ほど、政府が提出している改正案自身は医療保険審議会の建議書の立場よりははるかに後退しているという意味で、遺憾であると申し上げました。これは、建議書を出した後、どういうふうに事態が進行したかといえば、それは政治プロセスの問題であって、ぜひ、後退をこれ以上しないよう、あるいは少なくとも建議書の線に戻るよう、皆様にこの場でむしろ私がお願いしたいことでございます。
　それから、制度の抜本的な改革の方については、既に三党あるいは四党で議論が進められようとして、その問題点としては、老人保健制度とか薬価の問題あるいは診療報酬体系に取り組むということに合意がなされているようでございますので、ぜひ責任を持ってやっていただきたいというふうに思っております。
　私は、制度というものは、出来高払いにせよ、患者のフリーアクセスにせよ、結構だ、いいものだと言われますけれども、決してそれ自身で評価されるべきものではなくて、どういう社会的、経済的状況のもとに置かれているかによって、その制度がいいか悪いかが評価されなければならないと思うわけです。
　ですから、出来高払いとかフリーアクセスとか、これは立派な制度だから維持したいと言うけれども、それでは、それはどういう状況のもとでワーク、機能したのかといえば、非常に幸運なことに、高度成長によって保険料は非常に潤沢であったとか、医療をたくさん使う老人の数がそれほど多くなかった、そういういわば偶然的な状況のもとで、ある一つの制度が、出来高払いとかフリーアクセスというものがワークしたにすぎないわけであって、現在の経済あるいは人口の社会状況を考えれば、そういう制度というのは何の意味も持たなくなるわけであって、時代に応じた制度というものを考えなければいけないわけであって、かつてはこうであったとか、かつて国会でこう約束していたではないかというようなことは全く意味を持たないわけであって、絶えず制度というのは社会経済環境の中で見直していく、それが社会経済の進化、発展だというふうに私は思って
　います。
○鷲尾参考人　御指摘のように、構造改革、一年以内に案を出せ、その間は凍結しろ、こういう意見を申し上げておりますが、岡田先生御指摘のとおり、その間の赤字をどうするかという問題、今日のような財政状況の中で放置することはできない、こういう御意見は強いだろうと思います。
　私どもは、緊急避難措置としての医療費に対する総枠予算の設定という方式を提言したいと思っております。
　これは、御承知のとおり、現在、ドイツで、保険医である診療所について制度化されているものでありまして、細かい問題についてはもう少し研究してみなければいけないと思いますが、この医療費支払い方式は、各州ごとに設定されました医療費総額を各保険医ごとの診療報酬点数に応じて配分する方式というふうに聞いております。この制度ですと、診療報酬表に点数だけが示されて、年度末に、全保険医がその年度に得た総点数で総予算を割って点数単価が決まるという制度であります。
　したがいまして、医療機関は実際の報酬額を把握できないわけで、必ずしも費用効率化のインセンティブが働かないなどという欠陥を持っているわけでありますが、日本の点数単価出来高支払い制度は、一単価十円と固定されておりますから、理論的には医療費総額が青天井になってしまう、こういうことになっておるわけであります。この出来高払いのもとでは医療供給者による需要誘発が避けられないことから、ドイツでは、御存じのように、今議論になっておりますように、疾患ごとあるいは治療群ごとの包括支払い制度の採用に向けた検討が進められているわけでありまして、私どもも、包括支払い制度の採用など抜本改革を要求しているわけでありまして、その間、ドイツ方式のような総予算枠による抑制というものを考えてみたらどうか。
　あくまでも緊急避難的予算措置でありますが、来年度の医療費予算について、例えば対前年度比何％というふうに設定をいたします。九六年度の医療費改定は八年の四月実施でありますけれども、三・四％、医科が三・六％、歯科が二・二％、調剤が一・三％というふうに聞いておりますが、こうしたような数字を参考にしながら、対前年度比何％で総額を考えるということを設定いたしまして、年度末で締め切られる全医療機関の総点数で割って得られる一点単価で最終的に精算するということにしたらどうかなということでございます。これであれば医療費総額は抑制される。
　確かに、医療側からの御意見はあるだろうと思いますけれども、これは、抜本改革をすることによって適正な医療費単価が決まるということでありますから、そうした過渡的な状況について容認をしていただければ、医療費改定の総額で抑制して、その分については医療機関も、その分の増収と言ったら変ですけれども、収入増が図られるということでありますから、そういうやり方もあるのじゃないかということであります。
　年度末の精算というのは、一年で大変でありますので、月々、例えば一点単価九円で医療機関に概算払いをするというようなことで、後で精算するという方法も工夫としてあり得るのじゃないか、このように考えております。
○糸氏参考人　外来老人の負担についてでございます。
　医療保険審議会で、日本医師会は定額制で、ほかの方はほとんど定率制を主張されたということは、先ほど塩野谷先生おっしゃったとおりでございます。
　なぜ日本医師会はそれほどまでに定額というものに固執するのかといいますと、理由は幾つかあるわけですが、一つは、基本的には、抜本改革というものをやりながらいずれは全保険制度を定率制に持っていくということ自体には、日本医師会は反対しているわけではないのです。ただ、それまでのプロセスとして、一挙に激変を行うということについては、老人は大変だということを一つ申し上げておきたい。
　それと、定率制になりますと、従来と違いまして、その都度、医療費が幾らかかるかわからないというお年寄りに対する不安がございます。これが、ついもうやめておこうかということで受診のアクセスの低下につながっていく。そのことが病気の早期発見・早期治療というものをおくらせて、結局、重症化あるいは寝たきり老人という形へ悪化して、かえって結果的に医療費が高くつくのじゃないか、そういうことが一番心配されるわけです。
　例えば、老人の定率を行った場合どうなるかと申しますと、老人で、もう死の段階を迎えているような重症者ほど、あるいは寝たきりで寝ている方、こういう方の医療費というのは大体最低十万円から二十万円くらいになると思うのですね。入院しなくても、訪問看護を受けたり訪問診察を受けて、在宅のケアを受けておる方は非常に高い医療費がつきます。また、外来でも、幾つもの病気を持っている方はあちこちの医療機関にかかっているということで、トータルで医療費はかなり高くなります。結局、高い医療費のかかる人ほど、定率ですとペナルティー的に余計払わなくてはいけないということになる。
　例えば、私が往診しているある患者さんは、一カ月に、週に一回、ドクターが往診し、週二回、看護婦が訪問看護しますと、これは恐らく十四、五万円くらいになる。従来だったら千二十円で済んでいたものが、定率一割になりますと、一万四、五千円払わなくてはいけない。とたんに負担は十五倍になるわけですね。こういうことが現実に起こってくる。
　そうすると、非常に、定率の負担というのが一挙に――徐々にいくのだったらいいですよ。一挙に、千円だったものがいきなり今度一万五千円というような、寝たきりの、しかも死を間近にしている人がおちおち寝てもおられない、看護婦さんにも来てもらえないというようなことになっていいのか。そういう制度というのは、一遍にそこへ持っていくのにはちょっと問題があるのではないか、もう少し段階を経て徐々にやっていくべきじゃないかということを申し上げて、私は、医療保険審議会で、定額制というものをぜひお願いしたい、定率制はできるだけ今回は勘弁してほしい、もう少し段階を経て徐々にそちらへ持っていくのはもちろん反対ではございません、そういう意味で申し上げておったわけでございます。
　要は、お年寄りというのは、ちょっと最初に誤るとすぐに寝たきりになりますし、あれあれといううちに死んでしまうわけですね。そういうことで、若い人以上に早く受診させる、早くお医者さんに見せる、それによって寝たきりを少しでも防いでやる、あるいは、寝たきりになったら速やかに正常な状態へ何としてでも戻していくということが大事でございますので、そういう意味で、医療のアクセスというものを阻害するようなことはなるべく避けたいというのは、医療担当者としてのこれは本音でございます。
　それで、介護保険が定率制じゃないかという話がございましたが、介護保険そのものは、これは定額でございます。したがって、そのうちの一割負担といっても、これは結局定額ということ、上がもう決まっているわけです。上が、介護保険の入院だったら幾らというふうに定額で決まっていますから、それの一割というのは当然定額になってくる。
　ただ、今後、介護保険の審議の過程で一部出来高を認めていくのかどうか、そこの過程を見なければわかりませんが、いずれにしても、どこまでが介護で、どこまでが医療かということを分けていくのは恐らく困難になってくるだろうというふうに考えますし、将来的には一本にしなくちゃいけない。そういう意味で、負担についても、この定額というものと定率というものの整合性をどういうふうにとっていくかということを考えますと、一応、今回は定額という制度でいっておりますが、実質負担は一割の定率とほとんど変わらないし、恐らく、薬剤負担がもし入ってくれば、一割以上の大きい負担、場合によっては、我々の試算では三割程度の負担になりかねないというふうに思っております。
　そういうことで、私たちがなぜ定額に固執し、定率を避けたかということについては、定率が全く頭から話にならないという意味ではございませんで、現在の状態からそっちの新しい制度へ移行する一つのプロセスとして、やはり激変緩和をとってほしいということで申し上げておるわけでございますので、御理解を賜りたいというふうに思います。
○町村委員長　ありがとうございました。
　次に、五島さん。
○五島委員　民主党の五島でございます。
　まず、塩野谷先生にお伺いしたいわけでございます。
　今先生、日本の医療保険制度のこれまでの非常にうまくいってきた経過についても、偶然の所産という部分もあるという御指摘でございましたが、世界各国の医療保険制度と比較してみた場合に、日本の医療費というのがイギリスと並んで非常に低く抑えられてきたことは事実でございますし、それから、イギリスのナショナル・ヘルス・サービスと比べましても、医療の普及という意味においては、日本の方がはるかに進んできている。また、イギリスが今日、二層制の、二つの医療制度と言われる、自費医療とナショナル．ヘルス・サービスという形の二つに分かれているという現状から見ても、これまでの日本の医療制度というのは、それなりに他国に比べて評価できるものがあったのだろう。もちろん、急激な経済の低調と高齢化ということで、今日、それの維持が極めて厳しくなっているということは十分理解した上でございますが、他国に比べて非常にパフォーマンスのよかった最大の理由はどのようなところにあると先生はお考えか、お伺いしたいということが一点でございます。
　もう一点は、先日の医療保険審議会におきましても御提言いただいたわけでございますが、その中で、私ども、不思議に思うわけでございますが、先ほど他の参考人の皆さんからも御指摘ございましたが、やはり日本の薬価そのものが余りにも高い。
　日本で製造されてフランスに輸出されている、例えばメバロチンが、厚生省の例でも、フランスで売られている価格に比べて日本は二・七倍、日本で売って海外へ輸出した価格がそうだ。また、アメリカで製造され日本に輸入されております、例えばプロテアーゼ阻害剤などの新しいエイズの治療薬が三倍を超えている。
　そういうふうな状況を見た場合に、日本の薬価というのは非常に高い。しかも、新薬の価格の決定が、ゾロ新が中心だということもありまして、ほとんど八〇％を超える分が同効薬価参考という形で新薬価が決まっていっている。そういう中で、構造的に極めて高い薬価が決められるその状況の中で、その負担の二割、三割を御本人に負担を願うということについては、これは大変問題があるのではないか。薬価の問題が大きな問題だということを理解しながらも、そこのところについてどういうふうにお考えなのか。
　あわせて、今の診療報酬の世界の中において、医療の統制経済の世界の中におきまして、医療に要するキャピタルコストや一部のランニングコストは診療報酬で措置されておりません。結果において企業努力という形で、さまざまな、薬価差益なり検査差益というところでこのキャピタルコストを担わなければいけないという現状があると思いますが、そこのところも御指摘のないままにおいて今回の答申をお出しになったわけですが、そのあたりについてどのようにお考えなのかというのをお伺いしたいと思います。
　続きまして、池上先生と広井先生にお伺いしたいわけです。
　今回、厚生省は、薬価の問題につきまして、一日一種類十五円というのを出してこられました。他のものであれば、本人の負担額というものは基本的に保険からの給付に置きかわる関係にあるはずでございます。しかし、薬剤に関してそういうことが言えるのか。
　過去十二年間に薬価が五一％に下がったにもかかわらず薬剤比率が下がっていないということは、高価格医薬品に対するシフトがえによってそれが起こりませんでした。今回、負担を求めることによって高価格医薬品へのシフトがえというものがどういう形で起こるとお考えでしょうか。その辺が、もし、全く効果がない、従来の薬価の引き下げと同じようなことになってくるとすれば、負担はふえたが保険財政上は全く効果がないということになりかねないという心配を私は持っているわけでございますが、その辺についてどうお考えか、お伺いいたしたいと思います。
　最後に、鷲尾さんと若杉さんに。
　お触れにならなかったわけですが、今回の改正案の中におきましても、政管健保の保険料率が千分の八十二から八十六という提案がございます。もちろん、医療保険は税と保険料と自己負担ということで成り立つわけでございますから、保険料率の引き上げを否定するわけではございませんが、これから先のさまざまな、高齢化に要する医療費の問題を考えた場合に、早晩、保険料というのは年収に対する保険料賦課ということでないと、今日でも社会保険料の負担が賞与の額によって大変大きな不公平になっております。そのことを考えますと、なぜ千分の八十六に引き上げるのか。
　私は、特別保険料、この部分を引き上げていく、もちろんこの中には税を二〇％投入しているという問題の処理をどうするかという問題はありますが、この問題はきちっと議論して賞与部分に対する保険料率を引き上げていくというところを先行させてやるべきではないかと考えるわけでございますが、お二人のお考えをお伺いしたいと思います。
○町村委員長　五人の方々の御指名がありました。それでは、塩野谷さんからお願いいたします。