Soma8622/kokkai_speech huggingface dataset:
○国務大臣（田村憲久君）　今委員おっしゃられたのは、Ｊ—ＡＤＮＩというような形で研究を今進めておる、言われたとおりアルツハイマー等のいろんなデータを集める、そういうような中においての観察、評価といいますか、そういうものを行っておる、そういう研究であります。でありますから、新規に、何かの薬に対して、どっかの製薬メーカーが作った薬に対してどうのこうのというような研究ではないわけであります。
　ただ、そうであったとしても、今般のこの研究自体が信頼性のないものであったらそれは許されない話であります。特に、新規の薬物を人に初めて投与していろいろとその状況を研究するというような、そういうようなファースト・イン・ヒューマン試験というようなものをやっておるわけでありまして、そういう意味からいたしますと、この早期・探索的臨床試験拠点というような中において今指定をされておるわけでありますが、仮にこの事業、補助金等々もあるわけでございますので、今般のＪ—ＡＤＮＩの研究が、今調査中でありますけれども、問題があれば当然のごとくそれに対して対応はしていかなければならない問題であろうと思っております。調査の結果次第で、我々といたしましても厳正な対処を考えておるような次第であります。
○東徹君　このデータを書き換えさせていたということが報じられておるわけですけれども、内密にてという口止めもあったとか、そういうメールもあったというふうな報道になっておるんですけれども、この報道によると、二十七日にも、五月の二十七日だと思うんですけれども、これ厚生労働省が教授から事情を聞くというふうな方針というふうになっているんですけれども、これ事情は聞かれたんですか。聞かれたんだったら、その結果、どのような結果だったのか教えていただきたいと思います。
○国務大臣（田村憲久君）　事情はお聞かせをいただいております。ただ、いろいろと主張をされるところがありますので、今それに基づいての調査を続行しておるということでございまして、ちょっと内容に関しては控えさせていただきたいというふうに思います。
○東徹君　これ東大ですからね、東大。本当にこういう、誰もが、東大でこういう研究していて、こういうのが発表されたら、東大でこういうふうなのあったんだったら、非常に本来なら信頼性のあるところだろうというふうに思うところが、こういうデータ改ざんがあったといったら、本当に何を信じていいのかなというふうに思ってくるわけですけれども、是非とも徹底した調査をしていただきたいというふうに思います。
　医療情報データベース基盤整備事業が平成二十三年度から五年計画で実施されていますけれども、現在では国費十億円と製薬企業などの拠出する安全対策拠出金十億円の、合わせて約二十億円程度を用いてレセプトデータや電子カルテデータなど、データベースを全国十か所の拠点病院に構築し、データを収集した上で、ＰＭＤＡにおいてそのデータを分析するということになっております。
　この事業については、データベースの規模や達成時期、費用負担などの抜本的な見直しが必要と、政府の行政改革推進会議によって行政事業レビューで指摘されているところであります。この事業を実施する必要性や事業の効果について、厚生労働省はどのように考えているのか。この事業によって集められたデータは将来的にも研究にも活用されるというふうに思いますが、今回の法案にある臨床研究中核病院による研究推進への取組との連携はどのようになるのか。それともう一点、全国十か所の拠点病院には、ディオバンに関する研究データ改ざん問題となった千葉大学、東京大学、それから徳洲会もこの中に含まれておりまして、データ収集に対する国民の信頼を確保するために、この十か所の拠点病院も、これも見直すべきじゃないですかというふうに思うんですが、いかがでしょうか。
○大臣政務官（赤石清美君）　質問が多分三種類にわたったと思いますので。
　最初の一つ目の質問でありますけれども、この医療情報データベース事業は、レセプトやカルテ、投薬等の大規模なデータベースを活用して、薬剤疫学的な手法によりまして、副作用の調査、分析を行い、医薬品等の安全対策を推進するものであります。政府の成長戦略でも、これを利活用できる十分な情報を確保すべきとされているところであります。
　他方、平成二十五年度の厚生労働省の外部有識者による行政事業レビューでは、データベースの規模や手法、それから費用負担の在り方などの検証を念頭に見直しを行うことが必要との指摘を受けております。このため、厚生労働省では、昨年十二月より医療情報や統計、薬剤疫学などの有識者から成る検討会を立ち上げまして、本事業の進め方や課題などについて検討を行っております。これまでの議論では、本データベースは、現在の副作用報告の限界を補い、医薬品等の安全対策をより一層進めるために有用であること、こうしたデータベースの有用性を積極的に示すとともに、早急に構築すべきであるとの意見が多いとのことであります。
　厚生労働省では、この検討会の結論を踏まえまして、今後の本事業の進め方に反映してまいりたいと、このように思っています。
　二つ目の質問でありますけれども、このデータベース事業については、現在システムを試行的に稼働させ、データの信頼性の検証等の作業を始めたところでありまして、この試行期間中に医薬品の安全対策及び今後の活用方策に関する課題について検討することとしております。
　他方、データベース事業の十拠点病院には四か所の臨床研究中核病院等、これは東大、東北大学、九州大学、千葉大でありますが、試行作業の中では、医薬品の安全対策以外にもその病院のデータを自らの研究に利用することも可能な取扱いとしております。今後、試行期間の中で研究事例を積み重ねることにより、データベースの有効かつ適正な利用が図られるよう検討していきたいと、このように思っています。
　三つ目の質問でありますが、医療情報のデータベース事業は、レセプトやカルテ、投薬等の大規模なデータベースを活用して、薬剤疫学的手法により副作用の調査、分析を行い、医薬品等の安全対策を推進するものであります。このため、厚生労働省では平成二十三年にデータベースを構築する拠点病院の選定に当たりまして、大規模な病院で電子カルテシステムの稼働実績があり、相当規模の医療情報の保有実績があること、そして医薬品の安全性に関する疫学調査、研究、人材育成の取組の実績があり、今後とも実施すること、そして地域の医療機関と協力してデータベースの構築と維持に取り組む、これらの条件を満たす病院を公募し、選定したものであります。
　御指摘の臨床研究の不正につきましては、我が国の医療施設の推進の前提となる研究の信頼性を揺るがすもので、あってはならないものだというふうに考えております。こうした研究不正の対策については、現在検討会で検討しているところであります。本事業で取り扱うデータにつきましても、安全対策に用いることが目的でありますが、各病院の研究で利用する場合は適正に利用するように求めていきたいと思っております。
　なお、十か所の拠点病院では、二十三年度以降データベース構築に取り組んでおり、既に各病院のシステムの構築は終了しているところであります。このデータの信頼性の検証等の段階に入っていることから、御指摘の事案を理由にこの拠点病院を見直しすることは大変難しいというふうに考えておるところであります。
　以上です。
○東徹君　これは、国費が十億円と製薬企業などで安全対策拠出金十億円も合わせて二十億円ということで、税金も掛けて取り組んでおるわけですけれども、今回こういった研究データの改ざんが明るみに出て、千葉大学とか東京大学とか、徳洲会ですよね、これはちょっと見直すべきだと思いますけれども、これ変えれないんですか。なぜ変えれないのか、ちょっともう一度御答弁お願いします。
○大臣政務官（赤石清美君）　これは、なかなか難しいというのは、既に相当なデータの蓄積をしておりまして、システムも既に構築仕上がっているものですから、今これをいじりますと大変なまたコストが掛かって、その能力がそんなに高いところがいっぱいあるわけではありませんので、再編成するということは相当なコストが掛かることから大変難しいというふうにお答え申し上げたわけです。
　　　〔委員長退席、理事高階恵美子君着席〕
○東徹君　そうしたら、本当にこのデータが確かなものなのかどうかというのは、千葉大学とか東京大学、徳洲会では、一回ちょっときちんとこれ調査する必要があるんじゃないでしょうかね。
○大臣政務官（赤石清美君）　ここで言う医療情報データベースがおかしくなっているということではありませんので、それはあくまでも、ここのを一部使っているかもしれませんけれども、そこのある研究、一部の研究室がそういうメーカーと手を組んで臨床研究をやったということで、そういう意味でのメーカーと癒着みたいなことがあったということでありまして、この根本になる大学全体の情報データベースが何か侵されている、そういうことではないので、そういう御心配はないというふうに思っております。
○東徹君　非常にやっぱりこういう信頼が揺るぎかねないことが起こっていますので、やっぱりそこはチェックをしっかりとやっていただきたいなというふうに思います。
　続きまして、医療機関の勤務環境の改善についてお聞きいたしますけれども、今回の法案の中でも、国の指針に基づいて都道府県ごとの医療機関への総合的な支援体制を構築するということでありますけれども、具体的にはどのようなことを行うのかというふうなことを、まず一点お聞きしたいと思います。
　本来、こういった勤務環境の改善というのは医療機関が自らやっぱり行うべきでありまして、実際に医療機関も既に自らいろいろ取組を行っているところもあると思いますが、なぜ都道府県が介入するような形で、基金を活用して取り組まなければならないのか、その点についてお聞きしたいと思います。
○大臣政務官（赤石清美君）　今回の法案におきましては、医療機関の勤務環境改善を促進するために、国の定める指針に基づきまして各医療機関がＰＤＣＡサイクルを活用して計画的に勤務環境改善に取り組む仕組みを導入するということでありまして、都道府県ごとに医療勤務環境改善支援センター、これは早いところは今年の十月からスタートすることにしております、を設置するなどしまして、勤務環境改善に取り組む医療機関に対して、医業経営面それから労務管理面の双方から専門的、総合的な支援体制を構築することとしております。当然やられている機関もあるわけですが、それはそれで、更に推進するようにしていくということになろうと思います。
　さらに、こうした支援を効果的に行うために、都道府県が中心となり、医師会、看護協会、病院協会などの関係団体や関係行政機関との連携体制を構築しまして、各関係団体による取組と連携するなど、地域の医療機関の実情に応じ、そのニーズに合った効果的な医療機関に対する支援を行うことが必要だと考えております。
　医療機関の厳しい勤務環境は、医師、看護職員を始めとした医療従事者の離職の大きな原因の一つになっております。こうした中、医療機関の勤務環境改善は離職防止、定着促進を通じた医療従事者の確保対策はもとより、医療の質や医療安全の推進の観点からも重要であり、基金での対応や都道府県の関与を含めた政策的な支援が必要である、このように考えております。
○東徹君　じゃ、具体的には、具体的にですよ、例えばどういうような、勤務環境改善に向けて、どういったことをする分についてはお金を、この基金を活用しますということになるんでしょうかね。
○政府参考人（原徳壽君）　お答え申し上げます。
　具体的には、例えばこの勤務環境改善支援センターでアドバイスをする、社会保険労務士の方を使ってやるような場合はその方々の人件費等にも使っていただけますし、あるいは、先ほどから申し上げていますように、各都道府県でやり方、いろいろ工夫がありますので、例えばその支援センターの仕事を病院団体に委託することもできます。それが例えば病院団体の委託費にも使えると。その中身としては、例えば今言ったようないろいろな相談に乗る方々の人件費等々に充てられるようになるわけでありまして、そういうような形を考えております。そのほかにもいろいろ、都道府県の工夫によっていろいろな形があろうかと思います。
○東徹君　今のことから推察すると、社会保険労務士さん、多分どこの病院にもおるとは思うんですけれども、社会保険労務士とか医業経営とかコンサル系ですよね、そういったところということですか。
○政府参考人（原徳壽君）　必ずしもそれにこだわる必要はないとは思いますけれども。
　例えば、やはり病院というのは、例えば従来は日本は主治医制度でやってきた。医師の働き方として、一人の患者を持つと、ある方々は、やはりその方が例えば非常に状態が悪くなれば夜を徹して当然ながら診療もしている。そういう働き方が普通ですけれども、例えばそれを交代制で主治医・副主治医制を取ってそれぞれの負担を軽くするような働き方があるとか、そういうアドバイスはそれぞれのところがノウハウを持っておりますので、そういうようなものも含めてアドバイスをしていく。それは必ずしも社会保険労務士であるとか医業経営コンサルタントであるとか、その職種に限定しているわけではありませんけれども、そういうノウハウも私どもが持っているものは広く提供いたしますし、都道府県でそういうものもお互いに共有をしていただくというような事業にも使えるのではないかと思います。
○東徹君　やっぱり本来は病院、医療機関自らがこれ行っていなきゃならないことだと思うんですよね。それを何か都道府県ごとにこうした医療機関に対する総合的な支援体制を構築するということ自体が、ちょっと今まで、じゃどうだったんですかと、こういうふうに思ってしまうわけですし、わざわざ税金を使ってこれやるべき、どこの職場でも勤務環境の改善というのは当然やっているわけでして、こういった医療機関だけがどうしてもやれないというわけでもないと思いますので、ちょっとこの点については非常に、なぜやらなきゃいけないのかなと非常にちょっと余り納得のしないところではあります。
　　　〔理事高階恵美子君退席、委員長着席〕
　続きまして、今回の法案の中に、二〇二五年には年間で百五十万人以上が死亡するというふうな予測をされているデータがあります。終末期医療の適正化についてでありますけれども、地域完結型の医療サービス提供体制を改革する上で重要であるというふうには思いますが、終末期医療の在り方、これをどのように考えているのか。
　一番ピークである二〇二五年には、もう一度申し上げますが、年間で百五十万人以上が亡くなるわけですよね、百五十万人以上が。今までだったら、大体の方は病院で亡くなるのが恐らく当たり前というか、今の時代はですよ、昔はそうじゃなかった時代もあったとは思いますが、今は病院で亡くなるというのが大体だと思うんですけれども、病院機関もそういう終末期において本当に受け入れられるのかどうか、そういった状況にあるのかどうか。じゃ、病院が受け入れなかったら在宅へお返しして終末期を在宅の方で迎えるのか、そのときに提供できる医療体制というのが本当にあるのかどうか。この辺についてどのように考えておられるのか、お聞きしたいと思います。
○国務大臣（田村憲久君）　大変大きな問題でありまして、この委員会に所属されておられます高階委員も、以前、大変そのような大きな課題ということで、共に自民党の中で、私も、看護の小委員会というのがございまして、そこでいろんな議論をさせていただきました。
　まさにそういうような流れの中において、今般、やはり在宅でのみとりというものも一つ大きな役割をこれから担っていただかなきゃならないと。そのためのやはり医療資源、体制の整備、こういうことも進めていかなければならぬわけでありまして、このようなことも含めながら、今般の地域医療構想等々含めていろんな整備というものを進めていかなければならないわけであります。
　もちろん、病院で亡くなられる方々もおられますが、多くは在宅で生活をされていくという流れの中においては、これから在宅でのみとり医療、これはなかなか難しい課題もあります。しかし、それを乗り越えていかないことには、言われるとおり、どこで百五十万人、百六十万人の方々が亡くなられるんだというような大きな課題でございますから、そのような方向を見据えながらこれから政策を進めてまいりたい。
　あわせて、終末期という話になりますと、今自民党も含め超党派で終末期に関する考え方、いろいろ取りまとめていただいております。どのような医療を終末期に提供するか、これはまさに、何もかもフルスペックでやれば大変な医療費が掛かるという話はありますが、それ以上に、御本人が本当にそのようなものを望んでおられるのかというようなこともあるわけでございまして、これは医療従事者がやはり情報提供をしっかりやっていただきながら説明を十分にしていただいて、その上でやはり、ガイドラインというのは実は平成十七年に厚生労働省で作りました、あ、十九年です、作りました。ただ、これが十分に皆さんに御理解いただいていないということがございます。実は私も、この間、とある講演の帰りに新幹線に乗っておりましたら、とあるお医者様がやってこられまして、政府は何もやっていないじゃないかと言われまして、いや、実は十九年にガイドライン作ったんですと申し上げたんですが、そんなものあるわけがないと、私が知らないんだからというようなお叱りをいただきました。
　今年度は全ての医療機関にそのような形でこのガイドライン等々をしっかりと報告できるようにやってまいりたいというふうに思っておりますし、あわせて、相談員、これは直接相談をされるときの相談員、相談に乗る相談員でありますけれども、そのような相談員を配備するモデル事業のようなことも今年度やってまいりたいと考えておりまして、そちらの方の終末期に対するいろんなアプローチというものもこれからしっかり進めてまいりたい、このように考えております。
○東徹君　何か全然安心できないふうに聞こえるんですけれども。
　これは、社会保障制度改革国民会議の報告書、平成二十五年八月六日のなんですけれども、超高齢社会に見合った地域全体で治し、支える医療の射程には、そのときが来たらより納得し満足のできる最期を迎えることのできるように支援すること、すなわち、死すべき運命にある人間の尊厳ある死を視野に入れたＱＯＤ、クオリティー・オブ・デスを高める医療も入ってこようと。病院完結型の医療から地域完結型の医療へと転換する中で、人生の最終段階における医療の在り方について、国民的な合意を形成していくことが重要であり、そのためにも、高齢者が病院外で診療や介護を受けることができるような体制を整備していく必要があるというふうにあるんですけれども。
　これから、本当に独り暮らしの方というのがますます恐らく増えていくでしょうし、そんな中で、本当に地域で地域完結型というのができるのかなと本当に思うわけでありますが、やっぱりここは、ある一定、二〇二五年には年間で百五十万人の方が亡くなるということで、病院にいてると、次、患者さんが来て、やっぱりもう治療することがないからということで、できるだけ在宅でというふうなケースも恐らくたくさん出てくるんだろうというふうに思いますので、ここは本当にしっかりと、どういうふうにしていくのかという、これこそガイドラインを示すべきだというふうに思うんですが、いかがでしょうか。
○国務大臣（田村憲久君）　以前は自宅でお亡くなりになられる方々が圧倒的に多かったわけでありますが、戦後、急激にそれが逆転して、病院等で亡くなられる方々が多くなってきたと。
　いろんな、確かにあります、そのお亡くなりになられたときに主治医がおられなかったときにどのような形で、死亡診断書を書くときにどのような状況で作るのか、いろんな課題があります。しかしながら、そういうものも含めて対応していかなければならないことは事実でありまして、訪問看護ステーション等々も活用しながら、いろんな形でそのみとりに向かって、これ、みとりというのは亡くなったときだけではありませんから、みとりに向かってのプロセスというものをしっかりと医療的にもフォローしていくというような体制をつくるということは我々もこれから大きく取り組んでいかなければならない、今般の一つの考え方の中にもそういう考え方があるわけでございますので、しっかり我々対応してまいりたいと考えております。
○東徹君　これはもう本当に深刻な課題だというふうに思いますので、是非ともこれについて、具体的にどのようにしていくのか、また示していただきたいなというふうに思います。
　次の質問でありますけれども、非常に最近、地域医療の中に、接骨院というか、柔道整復師さんですよね、これが本当にどんどんどんどんと増えていって、商店街でも、何か空き商店街になったなと思ったら接骨院ができたりとか、非常にこれ多くなってきておるわけですけれども、この柔道整復師の数というのもすごくどんどんどんどん増えていっているんですよね。平成十八年では三万八千六百九十三人だったのが、平成二十四年度では五万八千五百七十三人ということで、本当にこの伸び率というのは物すごくあるわけですが、この柔道整復師の数と療養費、これがどのように推移していっておるのか、これに対してどのようなことを検討していっているのか、是非お聞かせいただきたいと思います。
○政府参考人（木倉敬之君）　お答えいたします。
　柔道整復師の方々、御指摘のように、数は、先生御指摘のように、二年ごとの調査でございますけれども、二十年の四万三千人余りから二十四年では五万八千人余りということでございます。
　療養費の方、保険の方で支払っています療養費についてでございますけれども、この五年を見ますと、十九年度で三千八百三十億、二十年度で三千九百三十三億、二十一年度で四千億台に乗りまして四千二十三億でございますが、その後はそんなに伸びておりません。二十二年度四千六十八億、二十三年度四千八十五億ということで、小さな伸びでございます。
　しかしながら、適正に療養費も使っていただく必要があるということで、柔道整復師に係る療養費の適正化につきましては、昨年五月の療養費の改定におきましても、社会保障審議会で御議論いただきました。部位ごとに施術をしていただいていますが、たくさんの部位に施術されている不適正な例もあるんじゃないかということで、三つ目からの部位、三部位以降の施術につきましては従来から逓減制を取っておりまして三割減ということでございましたが、これを四割減というふうにさせていただいたと。
　それから、やはりこれは外傷性の、急性期の治療を主に行われるということでございますので、三か月を超えて頻度の高い施術を行ったような場合には、その部位ごとの経過、あるいは頻回に施術を行った理由を記載した文書を申請書に添付をして請求をしていただくような対応をしております。
　柔道整復師の方々の御活用をきちんといただきながらも、適正化に努めてまいりたいということで、しっかりとまた御議論させていただきたいというふうに思っております。
○東徹君　急激に伸びていって、今はちょっと一定、横ばいというふうなことでありますけれども、これやっぱり養成校が物すごく増えたと思うんですよね。それがために、非常に柔道整復師さんの数も言ってみれば倍近く増えてきておるというふうなことになっているわけですけれども。
　養成校、これ、ちょっと見直していくというふうな考えはあるのかないのか、お聞かせいただきたいと思います。
○政府参考人（原徳壽君）　柔道整復師等の養成所の数については、一定の基準に満たされているものについてはその許可を与えなければいけないということになっておりまして、その点でコントロールを直接的に行うのは大変難しゅうございます。
○東徹君　ちょっと時間になりましたので、これで終わらせていただきます。ありがとうございました。
○薬師寺みちよ君　みんなの党の薬師寺みちよでございます。
　十九本という大変複雑に入り組んだ今回の法案の中で、今日は私、一本のみに絞って質問をさせていただこうと思っております。自分でも何をやっていいのかがまず分からないということで、優先順位第一番、特定行為に係る看護師の研修制度、しっかりと議論させていただきたいと思いますので、局長、今日もよろしくお願いをいたします。
　実は、この特定行為に係る看護師の研修制度、平成二十一年三月三十一日に閣議決定をされました規制改革推進のための三か年計画の中に、専門性を高めた新たな職種の導入について、医療機関等の要望や実態等を踏まえ、その必要性を含め検討する。今が平成二十六年の六月でございますので、五年以上掛かってようやく出口が見付かった。しかし、本当にその出口が正しいものなのかどうか。私どもも弱小政党でございますので、これを全部変えてくれというわけにはまいりませんけれども、少しでも国民の皆様方のために何か大きな成果がここでつかめればと考えております。
　なぜこのような看護師の業務の範囲を拡大しなければならないのか。これは私が論ずるまでもございません。医療は高度化が進みました。専門性の程度というものも幅広く私ども医師に求められてまいります。それを全て一人の医師がカバーする、到底これは難しい。そんな時代の中で、医療従事者の役割分担を見直す、これは今回、看護師だけではありません、ほかの職種についてもその業務範囲の見直しも行われておりますけれども、シームレスな医療を提供していくことが必要だということは、今までも検討会、例えば安心と希望の医療確保ビジョン、五つの安心プラン、こういうものについてもしっかりと書き込まれて、報告書の中でも指摘をされておりました。
　しかし、なかなか具体化してこない。それを待っているうちに、何と一方では人口の高齢化が急速に進みました。私も登壇をいたしましてお話をさせていただきましたけれども、医療の地域格差というものはもう一年一年広がる一方です。でも、私どもは皆保険制度を持っております。国民は平等に医療を受ける権利がございます。しかし、公平に今医療が受けられているのかということなんですね。地域によって安全、安心、公平、効果的な医療サービスをタイムリーに提供できる体制、これを整備していく一環として私は今回のこの法案の改正があるというふうに認識をいたしております。
　では、少しずつ質問に移らせていただきたいと思います。
　まず、この看護師の皆様方に関わる法律としまして保助看法というものがございます。この保助看法で定められている看護師の業務というものはどのようなものか、教えていただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　保健師助産師看護師法第五条に、「「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくはじよく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行うことを業とする者をいう。」とありますので、看護師の業務というのは、傷病者若しくは褥婦に対する療養上の世話又は診療の補助、これを看護師の業務というふうに考えられます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　この保助看法ができましたのが昭和二十三年でございます。じゃ、この昭和二十三年からこの看護師の業務に関して何か変更ございましたでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　法律上の業務の定義については改正はされておりません。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　では、この昭和二十三年当時、大学・大学院卒の看護師の人数、そして最近の人数というものをちょっと比較して教えていただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　昭和二十三年の時点において学士や修士を持った看護師の人数というのは、ちょっと分かりかねます。現在においては、いわゆる看護大学等の大学を卒業して看護師国家試験受験資格を取得した者、このうち合格された方は今年の春では一万五千九百三人というのがいわゆる大学卒の看護師の数ということになります。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　全く業務が変わっていない、いつまでたっても療養上の世話と診療の補助。しかし、昭和二十三年って、これ大学があったんでしょうか、大学院があったんでしょうか。ちょっと、局長、教えていただけますか。
○政府参考人（原徳壽君）　看護に関する大学としては、制度としては昭和二十五年に短大、昭和二十七年から大学ということで、大学卒の看護師は昭和三十一年が初めてというふうに聞いております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　これって矛盾を、皆さん、感じませんか。大学もなかった時代のまだまだ役割と、今や、調べましたら、看護系の大学院の入学の定員というものは、修士課程において、これは専門職大学院も含むんですけれども、二千四百八十三名、博士課程は五百五十名ぐらいいらっしゃる。こんなに高学歴になって、国もそれのために予算費やしているわけですよね。
　しかし、一向に変わらぬこの療養上の世話と診療の補助という中で、どのような環境で働いていらっしゃるのか。それは劣悪だということは登壇しても申し上げました。
　平均のこれ基本給与額ですか、これは日本の看護協会の、二〇一三年報告されておりますけれども、二十四万円、全くここ最近変わっていないんですよね。離職率が高いのも当たり前です。自分たちが一生懸命勉強をして、それでようやく看護師になれました。しかし、結局は診療の補助とそして療養上の世話と変わらない。劣悪な環境の中で、夜も眠れず夜勤。どんなにつらいか、私も当直したことがありますので、分かります。そんな中で、女性が多い職場ですので、体調を崩し、ホルモンのバランスを崩し、そして結局は辞めざるを得ない。今は常勤のナースで一〇・九％、新卒では七・五％が離職をしていると。この現状です。
　私は、せっかくこれを役割を拡大していくんだったら、もっと魅力的な職場としてこの看護師の市場というものをつくり上げていく必要があるのではないかという今日は提案をしていきたいと思うんです。
　平成二十一年八月、大変私どもにとりましても大きな会議が持たれました。チーム医療の推進に係る検討会、看護師の役割拡大というものが検討されるようになってまいりました。
　では、チーム医療というものの中で看護師の役割拡大が検討されるのであれば、チーム医療というのはどういうものとして国は設定したんでしょうか、教えていただけますか。
○政府参考人（原徳壽君）　チーム医療については、多種多様な医療スタッフが各々の高い専門性を前提として目的と情報を共有して業務を分担する、それとともに、互いに連携、補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供する体制であると考えております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　私、思うんです。チーム医療といいながら、今この日本の医療というのはグループ医療なんですよ。職種がいればいい。その職種が何職か集団として集まればグループとなる。しかし、チームというものは、本来は共通の使命、価値観、そして信念、ビジョンを持って患者様を、若しくは患者様の家族をケアしていこうじゃないか、治していこうじゃないかと。
　アメリカではなぜこのチーム医療というものが進んできたのか。それは、多くの今ドクター、アメリカに留学していらっしゃいますですよね。帰ってきたドクターから私も何人も話を伺いました。どうして日本ではチーム医療ではなく、いつまでたってもグループ医療を脱することができないんでしょう。回答はこうでした。看護師はもちろん、薬剤師なども医師と変わらぬような医学的知識を持っているんだ、だから対等に議論をして、いい医療をつくり上げていくことができる、だからこそチームが組めるんだと。
　私は、まさに今の日本の医療に足りないのはこれだと思います。医師だけがヒエラルキーの中でトップでリーダーシップを取るというものではなく、やっぱりフラットな組織の中で、多くの職種もボトムアップをして知識を得ながら議論をし、そして本当にいい医療とは何なのかというものをその現場でしっかりと議論をする、その環境整備だと思っております。
　ですので、このチーム医療をしっかりつくり上げていく上でも、今法案の中でも特定行為というものを行う看護師の存在というものは大きくなってくると思います。
　じゃ、今回、この特定行為を行う看護師というもの、名称独占ができるんですか。ちょっと教えていただけますか。
○政府参考人（原徳壽君）　今回、ちょっと法律、ややこしくなりますけれども、今回の研修制度は、特定行為を明確化をして、手順書により特定行為を実施する場合、それの研修の受講を義務付けるというのが法律上の流れでございます。
　したがいまして、特定行為を行う看護師さんについて名称の独占というようなものを、特段の資格を付与するということを考えているわけではございません。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　では、特定行為を行う看護師、手順書に基づいて特定行為を行う看護師というものに業務独占が許されているんでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　業務独占といった資格を付与するものは当然ないわけでありますが、今ほどの言われたように、手順書によって特定行為を実施する場合は研修を受けていただくというのが法律の流れです。端的に言うと業務独占ではないということでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　では、局長がおっしゃっている特定行為とは一体どういうものを指すのか、教えていただけますか。
○政府参考人（原徳壽君）　今回の法案の中で、保健師助産師看護師法の三十七条の二の第二項第一号で特定行為について定めております。それにつきまして、そこでは、診療の補助であって、看護師が手順書により行う場合には、実践的な理解力、思考力及び判断力並びに高度かつ専門的な知識及び技能が特に必要とされるものとして厚生労働省令で定めるものをいうということになっております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。ちょうど私もそこのページを開いて読んでおりましたけれども。
　じゃ、この特定行為というものは、医療行為なんでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　特定行為は、先ほど言いましたように、診療の補助の一部であるわけでございますので、そういう意味では診療の補助の一部であることから医療行為であるというふうに考えております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　では、医療行為を許されているのは看護師だけではございませんですよね。他の医療専門職種にも許可されているはずでございます。しかし、ここだけは絶対に医師にしか許されていないというような絶対的医行為と呼ばれるものもあるかと思いますが、その範囲について教えていただけますか。
○政府参考人（原徳壽君）　その表現方法は、法律でいきますと、医師法第十七条で、「医師でなければ、医業をなしてはならない。」と定められております。この中で、看護師等の医療関係職種については、医師の指示の下、診療の補助行為としてその一部の医行為が行うことが認められていると。そういう意味で、医行為のうち、常に自ら行わなければならないほど高度に危険な行為について絶対的な医行為と呼ばれておって、診断や手術、診断書、処方箋の交付などが該当するとされております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　だから、そこだけはほかの職種ではできない、診療の補助でもできないという確認でよろしゅうございますか。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　では、現時点で想定している特定行為というものが幾つかあるんだと、ワーキンググループでも多く話し合われている材料ではございますけれども、どのようなニーズから想定していらっしゃるのか、教えていただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　この特定行為の議論をしてくる中で、様々な場面で様々な方々から御意見を聞いてきております。
　そういう中で、具体的には、例えば在宅医療などの場面で、在宅療養中の、例えば脱水を繰り返す高齢の患者さんに対する補液といいますか、それに対する対処、あるいは逆に、病院の中で集中治療室に入院している患者に対して、手順書によって看護師が一定の検査結果や呼吸状態の改善を確認して、いわゆる人工呼吸器からのウィーニングですね、離脱をやっていくと、そのようなことを考えているわけでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　もう少し具体的に、特定行為、どのような内容を想定されていらっしゃるのか、今の在宅以外にも何か例があれば教えていただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　最終的には、法案成立後、特定行為をまた審議会の議論を経て決めていくことになりますけれども、これまでの議論の経過の中である程度絞られてきた今四十一行為を特定行為の案としてまとめていただいております。
　その中には、例えば人工呼吸器モードの設定条件の変更でありますとか、これは呼吸状態によって変えることができる、それから気管カニューレ、ここのカニューレの交換でありますとか、動脈穿刺、直接動脈穿刺による採血、それから胸腔や腹腔のドレーンの抜去、それから脱水の程度の判断と輸液による補正、これは先ほど申し上げました、また胃瘻チューブの交換などが挙げられているところでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　以前、私は、局長にも伺ったことがございます。皆様方、資料一に、これ皆様方にもお渡ししておりますけれども、日本外科学会から、「特定行為に係る看護師研修制度の早期法制化を」という要望書が上がっております。
　その真ん中のパラグラフのところにも出てまいります。外科医労働環境アンケート調査を行ったと。労働時間は週七十七時間から七十八時間、年々、悪くもなければ良くもない、過労死レベルを超えたまま。二十代、三十代の外科医では優に九十時間を超えた状況というものが続いていると。当直開けの手術も、いつもある、しばしばあるを合わせた割合が五七から六一。先日も登壇して言わせていただきましたけれども、医療安全というのを論じるその以前の問題ではないのかと。手術ミスを起こすなというんであれば、しっかりこういう状況から改善していかなければならない。そのためには、日本外科学会からは、一刻も早く特定行為に係る、少しでも自分たちの医業をパートナーとしてやってもらえるような、そういう職種つくってくれないかと。
　十二月の三日に私は局長に聞かせていただきました。このような要望書が上がっている、じゃ、この要望書の内容に沿ったような出口が準備できているのか。局長のお答えでは、「今回取り上げた特定行為の中にもその外科学会からの要望のある程度の部分は入っておりまして、」とお答えをいただきました。
　今回、本当にこの外科学会の要望に合致したような想定がされているのでしょうか、教えてください。
○政府参考人（原徳壽君）　外科学会からは、例えば硬膜外チューブからの鎮痛剤の投与、投与量の調整というような具体的な御提案もいただいておりますし、その行為についての病状の確認項目をこうしろというような追加的な御意見もいただいているところであります。
　外科学会からの御要望も大変切実な御要望だと承知しておりますし、できるだけ先生のおっしゃるようなチームとしてできるような環境を整えるのが非常に重要なことかとは思いますけれども、まず今回のステップとしては、診療の補助の中で手順書によって任せていける範囲を定めて、それを広げていこうという、ステップをまず踏ませていただきたいと。そういう中で、外科学会等からの御要望についてもお答えする部分があるということでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　現在想定されている特定行為というものは、日々進化をする医療界の中においても年々古くなっていく可能性もございます。審議会で議論をしますよということでございますが、今回この法案の見直しというものは年々行われません。ですので、ガイドライン等で示されていくと思うんですけれども、一年一年しっかり、この行為についてはガイドラインの見直しも必要なんではないでしょうか。大臣、御意見がございましたら、お伺いしたいと思います。
○国務大臣（田村憲久君）　特定行為の内容は今ほど来局長から話がありましたとおり、法律成立後、審議会等々、今までの議論のいろんな経過、これも含めてでありますけれども、この中で検討をしていくということであります。その後、特定行為等々が行われるようになった場合に、その状況等々を判断して、次いかなるものが必要かということも含めて議論していくわけであります。
　具体的には、これ五年の検討規定がございますので、その中において議論をしっかりやっていくということになってこようというふうに考えております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　法律は五年ごとですが、ガイドラインはもう少し短く、本当タイムリーな形で見直しをお願いをしていきたいと私は考えております。
　先ほど局長よりお答えいただきました業務独占でもなければ名称独占でもない、では、以前も看護師というものは医師の指示があれば、今回特定行為と想定されるようないわゆる医療行為、可能だったのか、教えてください。
○政府参考人（原徳壽君）　御指摘のように、先ほど、診療の補助の中の一部ということで、今回その中の一部を取り出して特定行為と言っておりますので、当然ながら医師の指示を受けて実施することは従来も可能であったということでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　じゃ、法改正がなされたということになった後のことをお伺いします。
　医師の指示があれば、研修を受けなくても特定行為を行うことは可能なんですね。
○政府参考人（原徳壽君）　おっしゃるとおり、医師の指示によって、先ほども申し上げましたように、従来も可能でありましたので、その行為をすることについては特段の変更がないということで可能であるということでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　本法案における特定行為、大体想定されていますよという話、またこれからももちろん練っていくんだという話も伺いましたけれども、どのような調査を行ってそのような想定、絞り込みをしていったのか、教えていただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　特定行為を現在四十一を候補として今考えておりますけれども、平成二十二年度の厚生労働科学研究による看護業務実態調査の結果、これによってどのような行為が行われているか、それから、関連学会や関連団体から累次にわたる募集した意見、これらを参考としつつ、当初は例えば二百ぐらいの行為がありましたけれども、その中で精査をしながら組合せを考えながら、最終的に四十一を今現在候補として持っていると、今後これについて更に増やす減らすも含めて、審議会の中で検討していきたいと考えております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　今回想定されている特定行為というものを、先ほどおっしゃいました調査の中で、実際に看護師何％ぐらいの方が行っていらっしゃるんでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　お答えいたします。
　これはなかなか行為によって随分違いますので、何とも言えませんけれども、例えば経口、経鼻の挿管チューブの抜管を看護師に指示を出してやらせているかどうかということについて、指示を出す医者側の回答では約一割、一〇・九％、それから実施する側の看護師による回答では六・〇％という形になっております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　これ、私聞き及びましたところ、最初は二百三行為というものが実態調査によって抽出をされた。そして、四行為を追加して、二百七行為というものの中から、第二十二回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループで提示をされた。この二百七行為のうち技術的な難易度、判断の難易度が高いと考えられる九十四行為を特定行為の分類に該当する可能性があるものとして、また次のワーキンググループに提示をしている。
　誰でも簡単にできるものじゃないんですよね。私も、この四十一項目、今手元に表がございます。人工呼吸器鎮静の管理ですね。ペースメーカーの操作、管理も入っております。腹腔ドレーンの抜去、胸腔ドレーンの抜去、心嚢ドレーンの抜去。これ、新人の医師でもどきどきしてしまいますですよね。かなり、局所だけが分かっていれば何かできるといったものでもございませんし、病態に応じたインスリン投与量の調節、こういった、いわゆる、先ほども局長お答えいただいたように、これは医療行為です。医療行為の中でも、やはり外科的にも本当に危険度が高いんじゃないかなと思われる。
　この実態調査の結果も私、見させていただきましたけれども、これドクターとナースではかなりパーセンテージが違うんですね。実際にやらせているんだ、やっているんだと。その中の、多分これは看護師の回答の方が正解だと思いますので読ませていただきますけれども、例えば腹腔ドレーン、二・六％の方しかやっていらっしゃらない。胸腔ドレーンは〇・七％です。心嚢ドレーン抜去は〇・三％で、ほぼやっていないに近いんですね。創部、いわゆる傷のドレーンの抜去は〇・六％。なぜやらないのか、怖いからですよ。その怖い行為というものを、先ほどお答えいただきました、研修はやらなくても医師の指示の下、可能となる、あるということを更に広報もしようというようなところで、この附則の二十九条には書いてございます、「妨げるものではないことの内容の周知その他の必要な措置を講ずるものとする。」。本当にこれでいいのか。
　今回の特定行為の、医療行為の危険性というものを、特定行為に係るですね、危険性というものをどのようにお考えなのか、大臣の方からもちょっとお言葉をいただきたいと思います。
○国務大臣（田村憲久君）　今般の特定行為の案は、今ほど来も話ありましたけれども、医師や看護師やそれぞれ専門家の方々が入っていただいたチーム医療推進会議、ここで議論をいただいたわけでありまして、これは医政局長の下につくった会議であります。言うなれば、一定の能力があって、その上で手順書にのっとってそれを、行為を行えばリスクというものが抑えられるというような観点からまとめていただいたわけであります。もちろん、この法律が成立後、審議会で御議論いただいて最終的な決定はしてまいるわけでありますが、そのような意味からいたしますと、そのような手順書にのっとって行うということでございますから、義務付けておるのがしっかりとした研修を受けるということでございまして、これは標準化した研修を受けていただくということになります。
　ただ一方で、この制度が動き出したとしても、当然その看護師の方の能力、さらには患者の方々の病状、こういう状況において、医師としてこれはなかなか任せられないというふうに考えた場合には、医師が自らこの特定行為を行うわけでございます。ですから、そのような意味で、医師の判断の下でこの特定行為を行わせるわけでございますから、リスクというものはその中において抑えていくと。
　ただ、今おっしゃられたのは、そうではなくて、今現状も行われているような、手順書にのっとらずに研修も受けずに医師の指示において行っている特定行為になるようなものに関してリスクはどうなんだというようなお話だったと思いますが、それは医師が、それだけの経験、能力というものをその看護師が持っておるということを御判断をなされて行われておられるということでございますので、現行も行われているその行為に関しまして、法律の中でそれは決してやっちゃいけませんよということは言わないということを法文に書かさせていただいておるということであります。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　先ほども何度も出ております、いわゆる医師の指示の下ということがここでしっかりと解釈をしていかなければならないと思いますけれども、医師の指示の下というものはどのような指示を示すんでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　今回の特定行為の研修制度に係る部分に関しましては手順書によって特定行為をさせるということになってきますので、この手順書で書かれているもの、それが医師の指示の形であるというふうに考えております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　しかし、医師の指示の下であれば、結局、手順書がなくてもできるんですよね。
○政府参考人（原徳壽君）　御指摘は、法律ではそのとおりでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　ということは、手順書は医師の指示ではないんですか。
○政府参考人（原徳壽君）　ここで改めてその手順書というものをわざわざ示しておりますのは、当然ながら医師の指示の部分として手順書というのは存在しているわけでありますので、それは指示の一部であるというふうには考えておりますけれども、これは文書として、文書といいますか形としてしっかりとしたものを明確に定めていくと。特定行為としての中身をどの手順でやるかということをしっかりと形にしていくということが重要だ。口頭であれこれやる指示とはまた違う形である。ある意味でいえば、例えば在宅の場面でいくと、医師の目から離れたところで行われますので、そこら辺を手続等も含めて手順を明確にしたい。それを、医師の指示のやり方としての方法としてその手順書というのを考えているということであります。
○薬師寺みちよ君　じゃ、本法案にある手順書とは一体何なんですか。具体的にどのようなことを書き込まれているんですか。
○政府参考人（原徳壽君）　今回ここで言っております手順書につきましては、例えば看護師に診療を行わす患者の病状の範囲でありますとか、診療の補助の内容等が定められるということでありますが、具体的にはまたこれは省令で定めることになってまいりますけれども、ここでいいますと、患者のある状態像のときにどうするかというような、そういう手順を具体的に書いていくと。それは、特定行為においてそれぞれ形違ってまいりますし、病院によって少しずつ書く内容は変わってくる場合も当然考えられます。ただ、省令の中で、どういうことをその手順書に書くべきかというものは明確に定めていきたいというふうに考えております。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございます。
　ですから、かなりきめ細やかな手順が書いてある、プロセスが書いてあるというふうに私は今の説明で理解をいたしました。かなり詳しく、そして看護師も理解しやすいように病状に合った手順書が手元にある。それを基に特定行為をやろうと思ったら研修を受けなければならない。
　じゃ、一方で、電話一本であれやっておいてねというようなドクターの指示、それを受ける人間は研修も必要がなく、そして医療行為もできるんだ。そこ、矛盾が生じないのかなと私自身がこの法案を読ませていただいて感じたところでございます。
　そこはゆっくりと説明をいただくというところで、私も、その説明をどのようにするんだろうということで、厚労省から説明を受けました。そのときに、具体的指示と包括的指示という言葉が出てきました。この二つの言葉について説明していただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　今回の制度の中ではその具体的、包括的というのはちょっと曖昧な部分もありますので使っておりませんけれども、一般的に言いますと、具体的指示といいますと、ある特定の患者さんに対して何かをするときに、特定の患者さんに具体的に何をするかということを看護師に指示をする、こういうようなのが具体的な指示であろうかと思いますし、包括的指示というような場合は、例えば一般的に通常の余り、何といいますか、重症でない患者さんに対して、例えば夜間に熱が出たときはこれこれの薬をあげてくださいというような指示をやっておくと、それに基づいて看護師が薬、解熱剤を投与すると、そういうようなものが包括的な指示ということになろうかと思います。
○薬師寺みちよ君　包括的指示というものが今回手順書が表すんだというような説明だったんですけど、その説明に対してはいかがですか。
○政府参考人（原徳壽君）　お答えします。
　包括的な指示という意味では、ある特定の患者さんに対してだけ定められているものではございませんので、手順書全体としては。ですから、そういう意味では、言わば今の分類でいくと包括的な指示というような形でも考えることはできると思います。
○薬師寺みちよ君　指示の話はちょっとこちらに置いておきまして、その具体的な指示を受ければ一定の医療行為というものが可能となっている職種がほかにもございます。どのような資格の方々が医療行為というものを医師の具体的な指示を受ければできるのか、教えていただけますでしょうか。
○政府参考人（原徳壽君）　多くの医療関係職種、これが診療の補助として医行為ができることになっております。
　具体的には、業として行うことができるのは、助産師、看護師、准看護師を始めとして、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、言語聴覚士、義肢装具士、臨床工学技士、救急救命士、歯科衛生士の十四職種ということでございます。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　本当に多くの皆様方が医療を支えてくださっているのが今の話からもよく分かると思うんですけれども。
　先ほどもちょっと申しました。医師の指示というものは遠隔でもよろしいんですか。
○政府参考人（原徳壽君）　遠隔というのはどれぐらい遠隔かという問題もありますが、例えば、在宅医療で訪問診療に行って患者さんの状態がこうこうだと、だから、例えばその訪問看護師にあれこれしてくださいというのを指示書を書いて、手順書じゃありません、指示書を書いて、訪問看護ステーションにファクスで送ってお願いすると、こういうことはよくあることですので、直接面と向かってやらなければいけないということではございません。
○薬師寺みちよ君　今の説明、ちょっと納得いかないんですけれども。
　例えば、遠隔でそのような指示を出す。先ほど申しました。この特定行為というものはかなり難しい行為ですよね、看護師が独断でやるには。そういった遠隔の指示があった場合に看護師がそこで単独ができると、その医療行為ができるんだということになりませんか。
○政府参考人（原徳壽君）　今の場合は、普通の行為の話をちょっと考えて申し上げました。
　特定行為でも手順書を、ちゃんとそれに、患者の状態をまずは医師が診察をする、その下で特定行為、特定行為というのは一つの行為じゃなくて、一旦、例えば脱水症状かどうかの判断を看護師にもさせますので、それを含めて輸液をするということになりますので、その一連のものが特定行為と言われるものですので、そういうことを看護師にやらせていいかどうか、それはまずは医師が判断をすると。その上で決められた手順書にのっとって、以降は、例えば必要な場合、脱水の状態の場合に輸液をしてくださいという、手順書に書かれた指示を出すということになります。
　ですが、その場合に、元々その手順書にあってチームでやる場合に、元々違う医療機関と訪問看護ステーションであっても、そこはしっかりとしたコミュニケーションをまずは持っておいてもらう必要があると。ただ、具体的な形についての指示について遠隔を必ずしも否定するものではないということであります。
○薬師寺みちよ君　ありがとうございました。
　ということは、看護師がアセスメントを行っていいということですよね。そのアセスメントを基に医師は指示を出すわけですよね。今の答弁はそうだったではないですか。結局、看護師がアセスメントをして、それを聞いた医師が指示を出し、医療行為を単独で看護師がそこで行うことになるわけですね、在宅であれば。
○政府参考人（原徳壽君）　例えば、ある意味では先生のおっしゃったこともそうなんですが、診療の例えば特定行為、先ほどからの例で、脱水になった場合に輸液をするという、こういう行為を手順書によってお願いをする場合に、手順書の中では、患者の病状が、例えば脱水になりますと脈が速くなったりとか、あるいは倦怠感が出ているとか、尿量が減少するとか、あるいは皮膚が乾燥しているとか、そういう症状が様々出てまいりますので、そういうような患者の状態を看護師が確認をします。その状態になったら、じゃ例えばこれこれの輸液をしましょうと、そういう手順書になるわけです。
　それにのっとって、この患者さんについてはその手順にのっとってやっていいですよということで、医師が前もって診察をした後、その手順にのっとっていいということを指示を出す、手順書によって指示を出すと、こういう形になるわけですので、看護師が勝手にあれこれ、医師の判断なしに、医師の診察なしに看護師が勝手に判断するというわけではないと。前もって、あらかじめ患者の状態像というのはある程度想定できますので、そういう状態かどうかというのを看護師が判断をするということであります。
○薬師寺みちよ君　ちょっと議論がかみ合っていないんですけれども。
　私は、手順書によって行うんであれば、研修を受けているからより高度な知識の中で判断をしていただける。しかし、局長がおっしゃっているのは、結局研修を受けなくても医師の指示があれば単独でできるんだ、看護師がアセスメントを行って、結局は医行為というものを電話一本で、これやってくれよという指示の下、行える、そういうことですよね。